生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
衣アセスメント用紙2《各項目とも文例がない場合には手書きで入力する》

衣生活について本人の望み・意欲･関心

現状・状態・本人の対処□自立
汚 □見守りれ □一部介助
・ □全介助清 汚れの種類潔
洗濯すること
□自立
□見守り
□一部介助
洗 □全介助
濯 □不要

整
理

干すこと
取り込むことたたむこと衣類の整理できない理由衣類の状態
着
替 着替えの準備
えの用 誰が意できない理由
現状
購入
□自立
□見守り
購 □一部介助
入 □全介助
リフォｰム

着脱
□自立
□見守り
着 □一部介助
脱衣 □全介助誰ができない理由□常時清潔な状態□衣服の一部が汚れている□衣服全体が汚れている□着替えがされてない□埃･汗･垢染み等 □食べこぼし □よだれ □尿失禁
□便失禁 □疾病･外傷による汚れ □洗濯が不十分□その他□洗濯機使用 □コインランドリーを使用 □手洗い
□洗濯機がない □洗濯機が壊れている □意欲がない□洗濯機の使用方法が理解できない□洗濯機のところへ行けない□家族が行うので必要がない□身体が不自由でできない□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □不要□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □不要□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □不要□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □不要□意欲がない □身体が不自由でできない□本人は行っているつもりだが整理されてない□整理はしているが､収納が不十分である□家族が行うので必要がない□十分にある □ある程度は間に合う □衣類が足りない□ボタンがとれていたりほころびがある□手入れがされている□自立 □見守り □一部介助 □全介助
□自分で行う必要がない□本人 □家族 □ヘルパー □看護師
□その他
□身体の機能低下でできない □意欲がない□整理整頓ができていないので探せない□購入の必要はない □衣類等が不足している□家族 □ヘルパー □その他
□貰いもので間に合せる□購入の意志はない□通信販売を利用□リフォームの必要なし □リフォームが必要□できる □できない（できない場合の対処方法□その他□自分でできるが順序を間違える□用意されていたらできる□声かけすればできる □身体が不自由なためできない□意欲がない □認識がない□家族 □ヘルパー □看護師 □その他□介助者がいない □その他

衣生活について
生活機能向上の促進因子

衣生活について
生活機能向上の阻害因子
汚れていても着替える判断ができない
汚れている認識がない
便意・尿意の感覚がない
食べこぼしや失禁があるが放置されている

No.1
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

いつも清潔にしていたい
清潔面に関する意欲は低い
衣類に関しては無関心である

以前はきれい好きでおしゃれだった
身体が不自由で汚れやすいが、自力でこぼさない
ように頑張っている
声かけすれば失禁しないで排泄できる
いつも清潔にしたいと思っている

いつも清潔な衣類を身につけたい
衣類を汚さないように、食事をこぼさないで食べられるようになりたい

洗濯は自分でしたい
洗濯物は自分で干したい
洗濯物は自分でたたみたい
取り込めないので部屋の中に干しておきたい
洗濯物は自分で収納したい
家族に頼みたい

住環境を整備すれば、自力でも洗濯できる
身体機能的に洗濯等は困難
洗濯機の使い方が紙にわかりやすく書いてあれば 洗濯機の使い方がわからない
理解できる
全自動洗濯機の使い方が覚えられない
洗濯場の環境整備に家族が協力的である
洗濯場の環境が整っていない
たたんだりすることはできる
洗濯する意欲がない
介護者と一緒に洗濯物を干したりたたんだりはで 立位保持が困難で洗濯物が干せない
きる

排泄のリズムができ、いつもさっぱりとした衣類を身につけたい洗濯を人まかせにせず、自分のできるところからやっていきたい身体が不自由になったが、環境を整備して以前のように自分で洗濯したい
洗濯機が使えるようになりたい

片付けると忘れてしまうので目の前に置いておきたい
自分で取り出せるようなところに置いておきたい

タンスに入っている衣類の名称のラベルを貼ると自分で選べる
乱雑に置かれている衣類を整理したいと思っている

身体が不自由なため整理や取り出しができない
自分で整理する習慣がない
収納する家具やスペースがない
自分で収納しても忘れてしまう

衣類を整理して、自分の好みの洋服を選びたい
衣類の整理を手伝って欲しい
自分でも片付けたり整理できるようにしたい
好みの洋服を着て外出したい

季節の衣替えをして欲しい
着替えの準備は自分でしたい
自分の好みの服を準備したい
デイサービスの着替えの準備をして欲しい

介護者と一緒に洋服を選び、準備ができる
好みの洋服を着ている時は、生き生きしている

着替えを持ち出し、袋や風呂敷に包んで片付けて 毎日着替えることにより、清潔で快適な生活を送り
しまい、探すのが大変たい
何を着て良いのか自分ではわからない
自分の身体機能に合う衣類を身につけたい
好みの服を準備して欲しいが頼めない
身体が不自由で着替えの用意ができない
一人暮らしで援助する人がいない

衣類を自分で購入したい
自分の希望に沿う衣類を買ってきて欲しい
テレビショッピングを利用したい
通信販売を利用したい
着脱しやすい衣類を選んで買って欲しい
リフォームを自分で行いたい

以前は洋服を購入することがストレスの発散に
自由に外出することができず、衣類を自分で選ん 自分の希望に沿う衣類が整う
なっていた
で買えない
自分で衣類を買いに行きたい
洋服の好みがはっきりしていて、購入には意欲的 お金がなく必要なものが買えないである
お金を使いたがらないので、衣類が十分整っていもともと衣服に関する関心が高い
ない
古い衣服に愛着があり、リフォームのアイデアが豊 同じものばかり買ってきて、偏った衣類しかない
富である
和服を着ると、気分良くしっかりする
できることは自分でやりたい意欲がある

水、電気代を節約したい
社会的サービスを利用したい）
着脱は自分でできるようになりたい
リフォームすれば自力で着脱できる
身体が不自由で着替えができない
着脱を手伝って欲しい
介護者の指示があれば着脱できる
身体が不自由で着脱には依存的
着替えやすいようにマジックテープ等で工夫し着替 デイサービスなど出かける時は着替えに意欲的に 立位保持ができないので、ズボンの履き替えがで
えたい
なれる
きない
着替えの介助を夫には頼める
前かがみができないので靴下がはけない
一人では着脱しにくい衣類が多い
声かけしないと、ずっと着替えないままでいる
認知症のためちぐはぐな着方をする
着替えをすることを忘れている

着替えが一人でできるようになりたい
見守りや声かけで、着替えができるようになる
身体が不自由だが、一人で着替えができるように工夫したい
朝晩着替えて、生活のリズムを整えたい

連

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
食現状・状態・本人の対処
1日

食□規則的 □ある程度規則的 □不規則
□お腹がすけば食べる □間食が多い □いつも食べている回□自分からは食べない □食べたことを忘れてしまう
数
配食サービス利用 週 回
曜日 朝･昼･夕
形態
内 内容
容

調理
□自立
調 行わない理由
理
誰が

配
膳
・
片
付
け

配膳･片付け□自立
行わない理由
誰が

購入・調達
購 □自立
入 行わない理由
・
調
達 誰が
摂食
摂 □自立
食 行わない理由
・
こ
誰が
ぼ
し

アセスメント用紙2《各項目とも文例がない場合は手書きで入力する》

食生活について本人の望み・意欲・関心
薬を飲むためにきちんと食事をしたい

健康のためにバランスのとれた食事をしたい□普通食 □軟食 □粥食 □きざみ食 □ミキサー食
特に希望はなく普通の食事がしたい□流動食 □高カロリー補助食 □注入食 □レトルト食品 好きなものが食べたい□バランスがとれている □好き嫌いが多い□出来合いのもの □佃煮類が多い □野菜類が多い□肉食類が多い □魚介類が多い□外食中心 □その他
□見守り □一部介助 □全介助
□意欲がない □身体が不自由なためできない□する必要がない □調理する人がいない □調理場に問題がある□同居の家族 □別居の家族 □ヘルパー □お手伝い□近所の人 □誰もいない □その他
□見守り □一部介助 □全介助
□意欲がない □身体の機能低下のためできない□する必要がない □その場で食べる□同居の家族 □別居の家族 □ヘルパー□手伝いの人 □近所の人が運ぶ □誰もいない □その他
□見守り □一部介助 □全介助
□意欲がない □身体の機能低下のためできない□必要がない □その他
□同居の家族 □別居の家族 □ヘルパー □お手伝いの人□近所の人 □誰もいない □その他

食生活について
生活機能向上の促進因子

食生活について
生活機能向上の阻害因子

No.2
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

以前は１日３回の規則正しい食事をしていた
くいしんぼうで食べることが生きがいである

食事のセルフコントロールができない
バランスのとれた食事をして、健康を維持したい
自分で準備ができず食事がきちんととれない
１日３回規則正しい食事をして、生活リズムを作り
朝･昼･夕の認識がなく、用意された食事はすぐ食 たい
べてしまう
自分から食事をとろうとしない
家族と一緒に食事がとれず、食べる時の楽しみがない

好き嫌いがない
便通も良く、食欲がある
自ら食べたいものを注文できる

好きなものばかり食べてしまう
菓子を好む
食欲がない
好き嫌いが多い
毎日決まったものしか食べない

やわらかく食べやすい食事をしたい

食を楽しみながら、はりのある生活を送りたい

自分で調理をしたい
弁当は飽きるので家で食事を作って欲しい
食事の準備をして欲しい
手伝ってもらい、少しでも調理をしたい
家族に頼みたいヘルパーさんを頼みたい
毎回温かい食事をとりたい

身体が不自由で自分では調理できないが、調理方 身体が不自由で食事の準備ができない法や味付けは指示できる
調理の仕方を忘れている
温かいものを食べるために調理をしたい意欲があ 調理をしたことがないる
火の始末ができない。近所から苦情がくる
援助者と一緒に調理ができる
主婦としての役割をなくし、意欲をなくしている
台所等の環境を整えて、自分で調理をしたい
冷蔵庫から出したりレンジで温められる
台所が不便で、調理･配膳･片付けができない
主な副食を作ってもらえば、ご飯や味噌汁は自分で用意できる

一部援助を受けて、自分でも調理ができるようになる
献立を考えたり好みの味付けをしたい
以前のように調理をするために、伝い歩きや立位保持ができるようになりたい
調理ができるように台所を改造したい

自分でできないので配膳・片付けを頼みたい
後片付けが面倒だ

洗いものは自分でできる身体が不自由で自力で食事を運べない
手の届く範囲なら、テーブルを拭いたり食器の片付 片付ける習慣がない
けができる
一人暮らしで援助してくれる人がいない

できる範囲で準備や片付けをしたい

配食サービスを頼みたい
重いものが持てないので買物を頼みたい
買物は自分でしたい
宅配サービスを利用したい
広告に印をつけて計画的に購入したい

買物はできないが品物を指示できる
自分の目で食材を選んで献立を考えたい要望がある

一人で外出できない
お金の管理ができない
お金がない

自分の目で食材が選べるように、外出ができるようになりたい
自分で買物や献立を考えていきたい

ゆっくりと自分のペースで食べたい
人とおしゃべりしながら食べたい
こぼさないで食べたい

食べるように促すと、自分で食べてくれる
食べることが一番の楽しみ
こぼしても自分で食べようとする意欲がある
身体が不自由でも、自力で食べる意欲がある
経管栄養だが、経口摂取の可能性がある
補助具を使用すれば食べられる

嚥下がうまくできない
座位保持ができない
声かけや促しがないと食べない
経口で食べられず生きる意欲が低下している
身体が不自由で一人でうまく食べられない
食堂に本人の場がなく、ベッドで食べている

自力で食事がとれるようになりたい
以前のように口から食べられるようになりたい
なごやかで楽しい食卓にしたい

治療食により病気の悪化を防げる
同じ疾病の仲間との交流がある
栄養指導をしてくれる主治医を信頼している
食事のことを気にかけてくれる人がいる

治療食の理解ができない
バランスのとれた食事や制限食について、介護者の理解が得られない
食事制限が必要だが、欲求を抑えられない
味覚の低下があり味の濃いものを好む
物忘れが目立ち食事内容･量が把握できない
経管栄養の管理をする人がいない

病気が悪化しないように、食事療法を続けたい
薄味でも美味しく食べられるようにして欲しい
在宅でも経管栄養を管理して欲しい
栄養ケアマネジメントをして欲しい

食べ物を粗末にしない
メモを書いておくと、思い出せる
現物をみて納得すれば処分できる

食べ物を処分できない
腐ったものを食べてしまう
食品管理ができない
冷蔵庫の中の保存されたものを忘れる

食事の保存管理ができる□見守り □一部介助 □全介助
□意欲がない □身体の機能低下のためできない□経管栄養 □鼻腔 □胃痩 □併用□同居の家族 □別居の家族 □ヘルパー □お手伝い□家族 □ヘルパー □その他
こぼし□ない □少しある □ある
治療・制限食□ない □ある（内容） 食事制限に不満がある
好きなだけ自由に食べたい
薄味は好まなく自分の好みの味にしたい
制 守られているか □守られている □多少は守る □守られていない
限 不満 の有無□ない □納得している □ある食 自分で行えている □できている □できていない
その理由
□その他
きちんと腐らせることなく保存したい
保存食□ある □少しはある □ない
賞味期限が過ぎても捨てたくない保
いつも余分にないと不安
場所・状態
□冷蔵庫
□ラップ
□そのまま
□卓上
□その他
存
少しのものでも大切に保存したい
管理□できている □できていない

家庭での調理が不十分だが、食生活を充実させたい

移動が困難だが、自分で取り出せるように環境を整えたい生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
住-1
現状・状態・本人の対処
日照□日当たりが良い □少しは日が当たる □日が当たらない□暗い □西日が強く入る □窓がない □窓があかない□遮光できない □雨戸をしめ切っている日□カーテンをしめている □その他
照 通風
□風通しが良い □少しは風が通る □風通しが悪い等□隙間風が入る □窓があかない □窓がないの□窓をしめ切っている □その他
環
境 照明
□明るい □暗い □常時照明を点けている □その他
環境
□騒がしい □静か□暖かい □冷え冷えとする □湿気が多い □かび臭い□その他
居室□専用居室がある □専用居室はない□一室ですべて賄っている □寝食分離している□適度な広さがある □狭い □家具等が多いため狭い□家族のいる場所に近い □家族のいる場所と離れている本□時々覗いてくれる □ほとんど一人でいる人□孤立している､孤立感がある □その他の□トイレに近い □トイレが遠い □専用のトイレがある
場 トイレ
緊急時の対策 □外部に連絡ができる □外部に連絡ができない□ブザｰ等で家族等に連絡ができる□家族等に連絡ができない
現状に□満足 □特に不満はない □不満足
ベッド環境
□高さが合っている □高さが合っていない □安定 □不安定
□使いやすい □使いにくい □ベッド上にものが多い□位置が悪い □その他
□自分で操作ができる □自分で操作ができない
寝 電動ベッド
具 和式布団□毎日布団を上げる □時々布団を上げる □布団は万年床
寝具□湿っぽい □汚れている □手入れが良い□失禁対策がされている □失禁対策がされていない□掛け布団が重い □羽毛等軽い布団 □その他
汚れ
□汚れはない□汚れている □ごみ □埃 □油等 □ダニ □ペットの毛等□ゴキブリ □鼠 □その他
掃除□自立
汚□見守り □一部介助 □全介助
れ
誰が□家族が行う □してない □その他
ごみ出し
□自立
□見守り □一部介助 □全介助
誰が□家族が行う □誰もしないで放置 □その他
整理整頓
□自立
□見守り □一部介助 □全介助
誰が□家族が行う □誰もしない □その他
整
整理状況
□ラベル等の表示がありわかりやすい理□何がどこにあるかわからない □取り出すのは大変□部屋中に荷物が積み上げてある □ものが多すぎる□雑然としている □不用品が多い □その他

アセスメント用紙2

No.3-1《各項目とも文例がない場合は手書きで入力する》

住生活について本人の望み･意欲･関心

住生活について
生活機能向上の促進因子

住生活について
生活機能向上の阻害因子

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

日当たりの良いところで、日光浴をしたい
風に当たりたくないので部屋をしめ切っている

こまめに窓をあけて換気している
自分で室温の調整ができない
日当たりは悪いが、散歩に出かけて日に当たるよ 危ないのでストーブが使えない
うにしている
自分で窓の開閉ができない
劣悪な環境だが引越しできない

風通しや室温調節をして暮らしやすい住環境を整えたい
疾病があるので、健康的で暮らしやすいところに住みたい

ゆっくりできる自分の場が欲しい
家族と団欒の場を持ちたい
２階から１階に部屋を移りたい
自分の部屋はゆっくりできて落ち着く

住み慣れた部屋で精神的に落ち着いている
自分の部屋があるので、自分の好きなことに没頭できる
自分の部屋を自分の好みで整理している
自分の大切なものを飾っている
リビングにベッドがあるので、団欒の場にいつもいられる

安らげる自分の部屋がない
自分の部屋に閉じこもり、家族との交流がない
２階に住んでいるが、足腰が不自由になってから外出することが減ってきた

穏やかに落ち着いて暮らせる場を持ちたい
家族との団欒の場を持ち、自分でも家族に役立つことをしたい定期的に布団を干して欲しい
寝室を人にみられたくない

電動ベッドが自分で操作できる
日中はベッドから離れて生活している
ベッドや布団からの起居動作を工夫している

足腰が弱って、自分で布団が干せない
年中コタツで寝ている

清潔な寝具を整えたい
日中はベッドから離れた生活をして、生活のリズムを持ちたい
起居動作が自力でできるような寝具を整えたい

布団やシーツを清潔にしておきたい
足腰が弱ってきたので、掃除を手伝って欲しい

こまめにシーツやパジャマを洗濯している
ペットで部屋は汚れるが、心の支えとしている

シーツなど大物の洗濯ができない
身体が不自由だが、清潔な環境で暮らしたい
寝たきりで、シーツや布団が湿気っている
整理整頓されて、清潔な環境になるように声かけ畳が腐ってきているや援助をして欲しい
布団のうえで食事をするので食べこぼしで汚い
掃除機がかけられず、部屋が埃っぽい
ペットを飼っており、毛や排泄物で部屋が汚れている

昔はきれい好きだったが、今は何もする気になれない
自分の大事なものが一杯あるので、掃除をして欲しくない
ものは一杯あるが自分なりに整理している
整理整頓して、不要なものを捨てたい
自分のしまったところがわからなくなるので、一緒に探して欲しい

身体が不自由だが、整理整頓して部屋をきれいに 心臓病で前屈みの姿勢がつらくて、掃除が十分で 自分で整理整頓しても忘れないように工夫したい
したい意欲がある
きない
少しずつでも部屋が片付けられるようになりたい
自分でできる範囲は自分なりに整理したり掃除も 手の届く範囲に必要なものが山積されていて整理
頑張っているや掃除ができない
昔はきれい好きで、花を飾ったり、きちんとしていた 掃除や整理をヘルパーにすべてまかせている
片付けた場所を忘れるのでメモを書いている
玄関の上がり框や居室の出入口に段差がある
自分で取り出せるように、引き出しにラベルを貼っ 室内の通路にものが散乱しているている

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
住-2

アセスメント用紙2

住生活について本人の望み･意欲･関心

現状･状態・本人の対処
玄関□問題はない □本人にとって問題が多い

玄関外□段差はない □段差がある

廊下□有効な手すりがある □手すりがない

自宅まわり
段
差 居室
等 台所
の
障 浴室
害 浴槽
物
トイレ
階段

□間口が広い㎝㎝ □間口が狭い

No.3-2《各項目とも文例がない場合は手書きで入力する》

住生活について
生活機能向上の促進因子

住生活について
生活機能向上の阻害因子

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

転倒しないで移動できるように、段差をなくして欲し 手すりや段差解消ができれば自力でトイレに行け
いる
入浴や排泄は自力でできるように、住宅を改修して欲しい
自力でポータブルトイレに移って排泄したい

トイレや風呂場に段差がある
廊下・便所・風呂場に手すりがない
住宅改修はされているが、移乗・移動の具体的なリハビリ訓練ができていない

玄関に段差があり外出が困難だが、外出できるよ
うになりたい自力で排泄できるように、トイレの改修や排泄方法を教えて欲しい

車いすでも移動できるようにして欲しい
這ってでも自分で動きたい
手すりや杖を使って、自分で歩きたい
一人でも外出したい
外出の時は付き添って欲しい

車いすで移動しているが、歩きたい意欲がある
排泄の自立心が強く、トイレまで遠いが自力で移動したい要望が強い
介助があれば、室内移動や外出ができる
介助歩行や自立歩行の可能性があると医師からいわれている目を離すと一人で外出して戻れなくなる
自力では歩行できない

身体が不自由だが、室内では自力で歩きたい
室内で自力で自由に移動できるようになりたい
できるだけ介助量が少なくなるように移動できるよ
うになりたい狭いが、ベッドを置いて生活したい
じめじめして暮らしにくい
花や動物に囲まれて生活したい

賃貸住宅だが、住宅改修の許可を得ている
快適な住環境で、在宅の継続を希望している
住み慣れた自宅に戻ってきたら、穏やかに落ち着いた生活になった

新しい住環境になれない
自分の好みを生かした快適な住まいにしたい
賃貸住宅で手すりが付けられない
玄関・便所・風呂場の入り口が狭く、車いすが通れない㎝□改善されていない□改善されている箇所（）□段差解消 □スロープ □手すり □シャワーチェアー□リフト □スロープ □手すり
□段差解消 □スロープ □手すり □洋式便器□階段昇降機 □玄関昇降機 □リフター
□その他

屋内移動

□自立 □杖歩行 □介助歩行 □車いす □押車□尻移動 □這う □転がる □歩行不可

福祉機器等□不要 □必要□歩行器 □車椅子 □杖 □その他

移
外出
動
・
移
乗 福祉機器等□自立 □杖歩行 □介助歩行 □車いす □電動車いす□押車□不要 □必要□杖 □シルバーカー □歩行器 □車椅子□自転車 □電動車椅子 □電気三輪車 □その他

移乗

□自立
□声かけ､準備 □一部介助 □全介助（介助者住居□満足 □特に不満はない □不満足

環境

□冷暖房などが完備している □冷暖房などが完備していない

快
適 安全性
さ

□採光・遮光がしやすい □採光・遮光ができない□外部との連絡がとれる □外部との連絡がとれない□障害に合わせた工夫がされている□障害に合わせた工夫がされていない□その他）

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
体の健康-1

アセスメント用紙2

体の健康について本人の望み･意欲･関心

現状・状態・本人の対処
疾病
病名
①
②
③
④
⑤
疾
病 感染症
・ 症状等
病
名
自覚症状
の訴え

身体障害者手帳
症状とその部位

障
害
・
痛
み

痛み

痛みの緩和
□通院
受
診 □往診
・
治
療 □受診状況処方薬

服薬
等 処方薬の服用
売薬の服用□ない □ある □不明
医師より
医師より
医師より
医師より
医師より

年
年
年
年
年

月ごろ（医療機関名
月ごろ（医療機関名
月ごろ（医療機関名
月ごろ（医療機関名
月ごろ（医療機関名

No.4-1《各項目とも文例がない場合は手書きで記入する》

治療を受けたい病気を治したい病名を知りたい病気を人に知られたくない） 病気はあっても楽に暮らしたい） 自分の気持ちをしっかり持ちたい
自立するために病気を治したい

体の健康について
生活機能向上の促進因子

体の健康について
生活機能向上の阻害因子

病気について理解できる
病気について相談できる人がいる
栄養状態が良い症状を伝えられる治療について理解できる治療に対して意欲がある

病気についてまわりの過干渉を断れない
家族が本人に病気を知らせたくない
家族と本人の考えが違う
病気に対する不安や心配がある
治らない疾病に対して、不安と落胆がある

定期的に通院して、病気を治療したい
病気に対する治療方針や将来的な見通しを知り、病気と向き合っていきたい
疾病について情報や不安を相談して前向きに治療に取り組みたい疾病に対する家族の理解を得て、穏やかに療養生活を送りたい将来的な見通しができている
周囲の人の励まし・支えがある
中途障害者の会に参加している障害を持ちながら社会活動をしている
障害を受け止めて、家族に心配をかけないようにしている
痛みを薬でコントロールし、自立した生活を送っている

痛みがあり、薬に頼っている
痛みがあり、助言を受け入れる余裕がない
障害が受容できない
障害発症後、家に閉じこもりがちで他人の介護を拒否する
腰痛が激しく、寝たきりの生活になっている

痛みをコントロールして、自立した生活を送りたい
障害を受け入れて、社会活動を通してはりのある生活を送りたい同じ障害や病気を持つ仲間との交流を持ち、悩みを共有したい
病態管理ができ、病状が安定する
進行性の疾病だが、医療と連携で進行を遅らせた
い
薬に頼らずに、痛みを緩和したい

一人で通院できる
通院時に介助してくれる人がいる
通院が便利である
頼れるかかりつけ医がいる

身体が不自由なため通院ができない
介助者がいない
一人で通院できない
お金がないので受診できない、したくない
本人がお金を使いたがらない
医療に不信感を持っている受診を拒否する
受診する医療機関を転々と変えている

受診をして、痛みの原因を知りたい
信頼できる医療機関に受診したい薬の自己管理ができる
薬の名前・効能等把握している薬の服薬を介護者がきちんとしている
薬が分包されている
薬カレンダーや薬箱で仕分けされている

自力で薬を飲めない薬の管理ができない
薬のシートをはずすことができない
薬に不信がある
薬を捨ててしまう薬を飲んだかどうか忘れてしまう
薬がないと心配でいつも売薬を持っている

適切な服薬で、疾病を治療したい
薬の管理をして欲しい）））□ない □ある（） □不明□本人が悩んでいる □本人自身は悩んでいない□家族や周辺の人が悩んでいる□家族や周辺は悩んでない□ない □ある □あるが訴えない□痛み □かゆみ □息切れ □めまい □浮腫 □耳鳴り
□尿の出が悪い □尿が近い □顔色が悪い □動悸
□血圧が高い □血圧が低い □しびれ □食欲がない□疲労感 □便秘 □咳こみ □のみ込みが悪い □下痢□その他
疼痛を治したい□ない □ある
種
級
障害はあるが工夫して家事をしたい□まひ □不全まひ
部位.
□内臓疾患 □内部障害
部位
.
□切断
部位
.
□鈍痛
部位
.
□激痛
部位
.
□しびれ
部位
.
□かゆみ
部位
.
□感覚がない□その他□痛みの緩和がされている □痛みの緩和がされてない□処置されているが痛む
受診をしたい□なし □年月から通院はしていない
定期的に通院がしたい
往診の医師を待ちわびている□あり（医療機関名）
月／週回
積極的に受診したい□なし
医師にかかったことがない
ほかの医療機関で受診したい□あり（医療機関名
）
月／週
回
□自立
□見守り □一部介助 □全介助 （介助者）
薬を飲みたくない□ない □ある □不明
薬が足りなくなることが怖い
薬をきちんと飲みたい□内服薬 □外用薬 □点鼻 □吸入 □湿布 □点眼
痛みを緩和するために座薬を使いたい□軟膏 □その他
薬品名.
□できる□見守り □一部介助 □全介助 （介助者）
□常時服用 □時々服用
薬品名.

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
体の健康-2
現状･状態･本人の対処

アセスメント用紙2

体の健康について本人の望み･意欲･関心

体の健康について
生活機能向上の促進因子

洗面はきちんとしたい
身だしなみは気を遣っている□自立
髪を整えたい食後、口腔内を気にしている□声かけ､準備 □一部介助 □全介助（介助者） 食後にうがいをしたい
義歯の調整箇所の希望がいえる
口臭が気になるので歯磨きをしたい
義歯の手入れができる□自立
口 義歯のケア
義歯の調整をしたい
残存歯の手入れができる□声かけ､準備 □一部介助 □全介助（介助者）
腔
残った歯を大切にしたい・ 義歯の状態 □合っている □合っていない
今まで歯磨きは１日に１回と決めている
人と話すのが好き
整□食事時のみ使用□使用していない
容 嚥下・咀嚼
□障害なし □多少困難 □障害あり □よだれが多い
治療状況□治療してない □治療中（医療機関名）症状□う触 □歯ぐきの腫れあり □口臭がある □義歯調整 □その他
皮膚の掻痒について相談できる疾患□ない □ある（病名）（医療機関名） 掻いて欲しい
自分で掻きたい薬を自分で工夫して塗れる
部位□頭部 □顔面 □上半身 □背中 □腹部 □上肢皮膚病を治したい
治療について理解できる
爪の治療をしたい□仙骨部位 □臀部 □陰部 □下半身 □下肢 □かかと
薬を塗って欲しい□手指 □足底 □爪痛み□ある □時々ある □ない □感覚がない □自覚がない
皮 かゆみ□ある □時々ある □ない □感覚がない膚 受診□していない □している□改善されている □改善されていない □その他
薬の使用□ない□ある □内服薬 □外用薬
□自立
□声かけ､準備 □一部介助 □全介助（介助者）
失禁を隠したい
尿意・便意がある
排泄□自立
失禁で汚れたらすぐに取り替えたい
トイレが使いやすい□声かけ □後始末のみ □一部介助 □全介助
いつまでも自力で、トイレで排泄したい
排泄方法についての希望がいえる
トイレで排泄したい気持ちが強い（介助者） 夜、何回もトイレへ行きたくない
排尿意□ある □時々ある □あるが間に合わない □ない泄
便意□ある □時々ある □あるが間に合わない □ない
排泄用具□トイレ □ポータブルトイレ □尿器 □おむつ □パッド
□導尿 □その他
入浴したい
入浴したいと思っている
保清□自立
入浴が待ち遠しい
浴室が改造されている□声かけ､準備、後始末 □一部介助 □全介助
病気の時は入浴しない習慣がある
浴室の温度調節ができる
入浴介助できる介護者がいる
（介助者
）
入浴
□自立
週
回
保
□声かけ､準備、後始末 □一部介助 □全介助
清□家族 □ヘルパー □その他
入浴場所
□自宅 □施設など利用 □訪問入浴□銭湯 □デイサービス □デイケアサービス
その他□清拭のみ 週回 □シャワー浴 週回 □保清行為なし
これ以上動けなくなると困るから、できることは自 つかまるところがあれば立てる
寝返り□自立 □見守り □つかまりで可 □一部介助分でしたい
動くための住宅の改造ができている□全介助（介助者） □不可
動きたくない外出への意欲がある
動けない姿を人にみせたくない
座って食事をしたいと思っている
起き上がり□自立 □見守り □つかまりで可 □一部介助
動けるようになるならリハビリしたい
介助があれば歩行できる□全介助（介助者） □不可
寝たきりになりたくない
手すりがあればトイレまで歩ける立ち上がり□自立 □見守り □つかまり立ち □支え立ち
社会的サービスを利用して動ける範囲を広げたい 歩行器を使用すれば移動できる□一部介助 □全介助（介助者
） □不可
起 座位
□長座位 □端座位 □正座 □支えが必要
居
歩行
□自立
動
□声かけ、見守り □一部介助 □全介助
作
（介助者
）
歩行状況
屋外
□自立 □杖歩行 □介助歩行 □車いす □電動車いす□押車
室内□自立 □杖歩行 □介助歩行 □車いす □押車□尻移動 □這う □転がる □歩行不可

全体ケア

No.4-2《各項目とも文例がない場合は手書きで記入する》

体の健康について
生活機能向上の阻害因子

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

身だしなみに関心がない
歯科通院の介助者がいない
口腔の手入れができない
義歯の手入れができない
義歯をはずしているので合わなくなる
栄養状態が悪い
食欲がない

身だしなみを整えたい
口腔内を清潔にしたい
義歯の手入れをしたい
義歯の調整をして欲しい
寝たきりだが歯の治療をして美味しく食事をとりたい
歯の治療を行い、バランスの良い食事をとり、健康な生活を送りたい薬の管理ができない薬を塗ってくれる人がいない褥瘡を治したい皮膚の痒みが和らいで早く皮膚病を治したい

尿意・便意がない
後始末ができない
トイレが使いにくい、トイレが寒い
家族の援助が受けられない
トイレでの排泄に消極的

ポータブルトイレや便所で排泄したい
便意や尿意を伝えられるようになる
身体機能に応じた排泄方法を身に付けるようになる

自分では入浴できない
入浴は面倒くさい
身体が不自由で入浴できない
浴室の改造ができていない
入浴補助具がない

身体を清潔にしたい
身体を清潔にして、感染症を防ぎたい
入浴できるように浴室を改修したい
自宅に風呂はないが入浴したい
自宅の風呂に入りたい

日中座位にしてくれる人がいない
起きたり動き回ることを制限される
起きたり動くことが一人でできない
下腹部に力が入らない
補助具を付けたがらない
支えがないと立っていられない
座っていると疲れてすぐ横になる
歩けずお尻で移動している
移動は車いすに頼っている
移動動線に手すりがない
歩行不安定で転倒しやすい

ものにつかまって立てるようになりたい
自分で立ち上がれるようになりたい
車いすに移れるようになりたい
ベッドから自分で起き上がりたい
座位が保持できるようになりたい
寝たきりになりたくない
座位の姿勢で食事ができるようになりたい
転倒しないで歩けるようになりたい
住環境を整備して、自力で移動できるようになりたい生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
心の健康-1

アセスメント用紙2《各項目とも文例がない場合は手書きで記入する》

心の健康について本人の望み･意欲･関心

現状・状態・本人の対処
疾病□ない □ある □不明

受診□している □していない□以前は受診していた 最後の受診は病名病名について
薬の投与

年

月頃

□

医師より

年

月頃

と診断

□

医師より

年

月頃

と診断

□本人は

と言っている□家族等はと言っている□ない □ある □不明

処方薬の服用等 □できない □できる □不明 □声かけ､見守り □一部介助
症状等

病気を治したい病名を知りたい受診をしたい定期的に通院したい
病気を人に知られたくない
薬をきちんと飲みたい
薬の飲み方を教えて欲しい
薬を飲みたくない
家族に気にかけて欲しい
家族に心配して欲しい

心の健康について
生活機能向上の促進因子
病気と治療について理解しようとしている
医師を信頼している
薬を医師の指示通りに服用している
家族や友人が病気に対して理解がある
家族との会話で自分の気持ちが伝えられる
自分の疾病や障害に関わる気持ちを話せる人がいる
同じ疾病の人々との交流がある

心の健康について
生活機能向上の阻害因子
病気を理解できない
病気を自覚していない
治療方法がわからない
受診を拒否する
医療不信がある
介助がないと通院できない
医師が病名や的確な治療法を示していない
薬をきちんと飲めない
薬の飲み方がわからない

No.5-1
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）
疾病について理解を深めて、療養生活を送っていきたい
信頼できる主治医のもとで、病気の管理をしたい
薬の服用を理解し、病気の管理ができるようになる
心配事や不安を受けとめてもらい、安心して穏やかに暮らしていきたい
家族や友人の理解を得て、自分なりに決めた生活を送っていきたい

楽しく暮らしたい
話し相手が欲しい
自分の気持ちをしっかりさせたい
自分のすることに手出しされたくない□本人が悩んでいる □本人は悩んでいない□家族や周辺の人が悩んでいる□家族や周辺は悩んでない

疾
病
・
障
害
・
受
診

自覚症状の訴え □ない□常時ある □時々ある□だるい □やる気がでない□イライラする □不安でしょうがない□眠れない □疲れる
□その他
客観的な症状□ない□常時ある □時々ある□他人の話を受け入れない □執拗に自己弁護する□作話する □むやみに泣く □むやみに動き回る□誇大視する □薬に依存している □アルコールに依存□意味もなく怒る□自閉 □妄想 □幻聴 □幻覚 □幻視□無為な状態に陥る □顕著な意欲の低下 □独語が多い□同じことを繰り返し言う □他人を無視する □不潔不衛生□執拗にこだわる □ちぐはぐなことを言う□生活の行為がちぐはぐ □ひどい物忘れがある□暴力をふるう □ものを盗られたと言う
□その他

本人の訴え

□常時ある □ない □時々ある
□不満

不
満
・
落
ち 客観的に見て込み□身体 □心 □家族 □近所の人□医療関係者 □福祉関係者 □社会
□その他

□落ち込み
□常時ある □ない □時々ある□不満□身体 □心 □家族 □近所の人□医療関係者 □福祉関係者 □社会
□その他

□落ち込み

迷惑をかけるので用事を頼みたくない
死にたい
死にたくない病人だと思いたくない
自分のことを理解して欲しい
嫌いな人に会いたくない
好きな人にはいつも来て欲しい
他人と関わりたくない

気を許して話せる人がいる
自分の不安な気持ちを伝えられるまわりが理解を示さず、受け入れてもらえない
苦情が言えない
家族と本人の考え方が違う
他人の援助を受け入れない
家族や他人に不信感を持っている人の世話になることを拒む

毎日の生活が混乱しないように穏やかに過ごしたい生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
心の健康-2

アセスメント用紙2《各項目とも文例がない場合は手書きで記入する》

心の健康について本人の望み･意欲･関心

現状・状態・本人の対処
楽しみ

□ない
□ある
□デイサービス等□その他

心の健康について
生活機能向上の促進因子

心の健康について
生活機能向上の阻害因子

No.5-2
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

入院することでペットと離れたくない
楽しみを持ちたい
おしゃれをしたい
ペットの世話をしたい
趣味活動を続けたい
楽しく過ごしたい

以前はペットをそばに置いていた
趣味活動を少しだけ続けている
以前は地域の役員をしていた
以前はカルチャースクールで教えていた
以前は花を育てていた人と話すことが好きである

自分にとっての楽しみがわからない
趣味活動が続けられない
外出が困難になって、楽しみが減った
親しくしていた仲間が亡くなる

体調が安定し、趣味活動を続けて心豊かに暮らしたい
ペットの世話等自分でも役立つことをしたい
趣味や得意なことを再開して、生き生きとした生活を送りたい

寝たきりになりたくない
施設に入りたい子どもと同居したい
心の安定を図りたい

病気に対する理解がある
疾病に対する不安を話せる人がいる
将来の不安はあるが、状況を受け入れる

身体が不自由になって将来が不安だ
物忘れや判断力の低下が気になる
子ども夫婦と疎遠になっている
近所との付き合いがない
在宅で介護する者がいない

援助が必要になっても、安心して暮らせるような支
援体制を整えたい

人の役に立ちたい
人に迷惑をかけたくない
自分のことは自分でしたい

明るく気丈な性格
穏やかで受け入れが良い几帳面で理解力も高い
いつまでもくよくよしない

依存心が強い人見知りをする
すぐに落ち込んでしまう

不安はあるが、持ち前の明るさと我慢強さで、在宅生活を継続していきたい

□外出
□おしゃれ
□人に会う

楽
し
み
・
趣
味

□人の訪問
□家族の訪問□孫の成長□若い頃からの趣味（具体的に）□飼い猫等のペット□料理を作り､まわりに配る□子どものことを楽しそうに話す□近所の人との会話□ショッピング
不安の訴え□ない□ある □身体(IADL)□身体（ADL）

将
来
の
不
安

□病気
□家族
□一人暮らし□施設入所□その他□くよくよしない

□粘り強い

□前向き

□家族を大切にする□几帳面□感謝の気持ちを持っている□話をよく聞く□ものを粗末にしない
性
格
・
長
所

□人の世話をやく□温厚□しっかりしている□朗らか□意見をはっきりと言う□悪口を言わない□まわりに気を配る□その他

生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
家族関係
現状・状態・本人の対処
本
人
と
家
族
と
の
関
係

同居家族

人

同居家族との関係□良い □普通 □悪い

介護者□いない □いる□同居 □勤務 □時々外出

介護者は□協力的である□介護者とほかの家族との関係が悪い□最低限度の介護はしている

アセスメント用紙2

家族関係について本人の望み･意欲･関心

家族関係について
生活機能向上の促進因子

家族関係について
生活機能向上の阻害因子

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

言いたいことを言い合える関係で介護を受けたい
家族の介護で在宅の生活を継続したい
厄介者になりたくない
良い関係を保ちたい
自分を大切にして欲しい
最低限度の介護は受けている
家族と団欒の時を持ちたい

家族と楽しく暮らしたい
家族の世話になることに遠慮がある
お互いのストレスを解消したい
家族と言い争いになる
家族と何か言い合って理解できる関係でいたい
家族との会話がほとんどない
良い関係を保ちたい
家族で争いたくない
家族を介護から解放してあげたい
介護者には趣味を続けてもらい、常に明るくいて欲しい

在宅でみていきたい
介護に協力的である
義務感で介護をしている
介護者同士の関係は良好で、交代で介護してくれている

適切に介護したい
介護者にストレスがある
社会資源を使って、介護者も自己実現できるような介護が生きがいになっている
不安やうつの状態になっている
介護環境にしたい
がんばれる限り在宅で介護したい
介護方法がわからない
介護者を支援して虐待を防止したい
家族の一員として役割を果たしたいという意欲があ 家族が介護する意思が感じられないる
介護の負担が大きく、はけ口が利用者に向けられる
介護のため生きがいを失っている
暴言・暴力がある
介護を放棄している
精神的・肉体的に大変な介護をしている

家族の一員として役割を果たしたい
孫の世話がしたい
自分でできる家事をしたい
得意な料理を作りたい

自分の興味あることなら何かやりたい
身体は不自由だが、助言ならできる
自分の得意料理を教えてやりたい
留守番として電話や訪問者の応対をする
孫の遊び相手自分は厄介者と思っている
自分の居場所がない世話になるばかりで早く死にたい
今まで十分役割を果たしてきたので何もしたくない
仕事を辞めてすることがない
現在の心身の状況では遂行できない

時々電話をかけて欲しい
会いにきて欲しい
仕事を辞めて自分の面倒をみに来て欲しい
遠く離れた子どもに何か送ってあげるのが楽しみ

別居の家族が交代で介護している別居の娘が電話でいろいろ話を聞いてくれて、精神的支えになっている
外孫と手紙のやりとりをしている
別居の家族が訪ねてきても、家族が快く受け入れてくれる

電話が近くになく、電話できない家族の協力が得られるようにする
別居家族と話したくても、遠慮して話せない
同居したいと自分からは言い出せない
別居家族に何か送ってあげたいが、買物に行けない
兄弟仲が悪いので、訪ねてくれない□精神的にも肉体的にも大変な介護をしている

主
な
介
護
者
の
態
度

No.6

《各項目とも文例がない場合は手書きで記入する》□義務感で介護をしている□介護が生活の張り・生き甲斐に思っている

家族の介護を受けながら、お互いの精神的交流の中で家族観の信頼関係を深めていきたい
在宅で安心して介護を受けたい
本人も家族も支えるネットワークができる□直接介護はしてないが、精神的な支えとなっている□介護者同士の関係良好、交替で介護している□介護方法が理解できていない□在宅でみていきたい□暴言・暴力・放棄等がある
□その他

本 役割
人
の
役
割

□ない □ある

訪問□ない □ある□留守番 □精神的支え □家族の話相手□自分の介助方法の指示 □家族の指南役

家族の中で自分の役割をみつけて、家族のために役立ちたい
身体は不自由だが、介護者に助言しながら家庭生活を営んでいきたい□金銭管理 □家長としての威厳□定期的 □時々 □たまに□息子 □娘 □子どもの配偶者 □その他
別居 電話□ない □ある家□定期的 □時々 □たまに族と□息子 □娘 □子どもの配偶者 □その他の関 □電話はこちらからかけるのみ □息子 □娘 □子どもの配偶者 □その他係 □緊急時のみ対応 □息子 □娘 □子どもの配偶者 □その他
□経済的援助のみ □息子 □娘 □子どもの配偶者 □その他
□その他
介
護
者
の
健
康
と
負
担
度

疾病

□ない □ある 病名

社会参加□勤務あり □地域の活動に参加□趣味活動あり □介護に専念

負担□多い □それほどでもない □ない

疲労□多い □それほどでもない □ない

愚痴□多い □それほどでもない □ない. 介護者に持病があり、世話になるのがつらい
介護者の機嫌を損ねたくない
自分のためにもっと世話して欲しい
迷惑そうなので、用事を頼みたくない
介護者に負担をかけたくない

介護者の健康を心配している
介護者の負担が大きく、本人が望むこともいえない 各々の介護者が無理をしないで介護できるような介護の負担を軽減するための話し合いがなされて 介護者に負担が集中し、倒れる心配がある
介護環境になるいる
介護者の健康が心配だが、受診を拒否する
本人と各家族との信頼関係が築け、豊かな生活を
介護者は定期的に健康診断にかかっている
介護に時間をとられ、ストレスを発散する時がない 送りたい
介護者の愚痴を聞いたり、支える人がいる
介護者が心身の疲れやストレスを共感できる場を持って、穏やかな介護を受けていきたい生活７領域からとらえた援助の必要性（ニーズ）〔B〕
社会関係
現状・状態・本人の対処

外
出
の
機
会

外出

□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □していない

要望□ある □あまりない □ない

頻度□毎日 □週に2〜3回 □週1回

アセスメント用紙2

No.7《各項目とも文例がない場合は手書きで入力する》

社会関係について本人の望み･意欲･関心

社会関係について
生活機能向上の促進因子

社会関係について
生活機能向上の阻害因子
一人で外へ出かけられない
デイサービス等、外へ行きたくない
徘徊があり他人や警察に世話になっている

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）

いつでも自由に人に会いたい
家族と一緒に外出したい
外出の時はおしゃれをしたい
自分では外出できないので、家族と近所に遊びに行きたい
現状では人前に出られない

毎日の買物が楽しみ
デイサービスを楽しみにしている
近所の散歩が日課になっている
近隣の人と話をするのが楽しみ

家の中に閉じこもらず、外に出て活気ある生活を送りたい
外出の機会を持ち、話し相手をつくって社会と交流を持ちたい

人と会うのが好き
家族以外の人が来るのを拒む
ヘルパーが来るのを楽しみにしている
出かけるのは億劫だが、訪問は歓迎してくれる人と会うのが好きで、よく話す人に会うのを拒む人との交流を持ち、ハリのある生活を送りたい
出かけるのは億劫だが、人が来るのは好む
近所に馴染みの人がいない
人とのコミュニケーションで信頼関係が深まり、心ヘルパーが来るのを楽しみにしている人との交際は好まない
穏やかに過ごしたい
庭仕事が好きで、近所の人がよく声をかけてくれる 誰かが訪問しても、家の鍵があけられない
自分の気持ちを共感・受容してもらえる場を持ちた
別居の息子が仕事帰りに訪問してくれる
訪問者が来ると緊張して、準備だけで疲れてしまう い
自分から会いに行けず、訪ねてくれる友人もいな
い

友人と会うのを楽しみにしている
電話をかけたいがダイヤルを回せない
電話をかけて友達を呼びたい
楽しい交流の時を持ちたい

電話で時々話す
手紙のやりとりをしている
たまに会って一緒に食事をする
近所に若い頃からの友達がいる
同窓会には参加している

仲良くしていた友人が病気で会えない
亡くなる方も多く、友人が少ない
友人との交際を夫が嫌う心が通じ合える友人との交流を継続し､心の支えとしたい

近隣との関係を挨拶程度にとどめたい
道行く人にも気軽に話しかけたりする
毎日のように近所の人と話しこむのが習慣となっている
近隣の人と関わりたくない

時々近所の人が声をかけてくれる
惣菜を持ってきてくれる毎日声をかけ合っている人がいる
老人会やサロンに誘ってくれる
緊急時に備えて、家の鍵を預かってくれている
地域の役員をしている
ボランティアグループに入っている
趣味のサークルに入っている
友人や仲間とメールでやりとりしている

困った時に声をかけてくれる人はいない
挨拶程度の近所付き合いしかない
近所との付き合いがほとんどない
困った時に頼れる人が近所にいない
引っ越したばかりで知り合いがいない
仕事を辞めてから社会との関係がない転居したが、新たな出会いの場となる
近隣の人との交流を持ち、困った時にも助け合えるようになりたい
老人会やサロンに参加して、自分でも楽しめるもの
を持ちたい

付きっきりの介護が必要で、介護をまかせる人がいない

介護者に外に出て楽しめる時間を持たせたい
介護者が介護と仕事を両立できるような支援体制
を築きたい□月1回 □月に2〜3回 □半年に1回□2〜3月に1回 □年1回 □しない □その他
行き先・目的□散歩 □通所サービス □親戚の家□近所の知人の所 □買物 □病院 □その他

人の出入りを人 来てくれる人の出 どんな人入り□受け入れる □誰でも入れてしまう □拒否的□多い □特定の人のみ □少ない □ない□家族 □親族 □友人 □セールスマン□地域の人 □民生委員 □福祉関係者 □医療関係者□宗教関係者 □その他

□いない
□いる

□近所 □遠方 □以前住んでいた所 □学生時代の友人□子どもの親 □宗教を通じての人 □趣味を通じての人

友人□戦友 □病院で知り合った人□頻度□頻繁に会う □たまに電話等で話す □一緒に出かける□年賀状程度の交流 □その他

□交流なし
近 □交流あり
隣との関係□毎日訪問あり □おかず等を届けてくれる□見守っていてくれる □用事があれば来てくれる□緊急連絡先の協力員の関係 □支え合う関係がある□監視の状態でみている□その他□介護のみに専念している □勤務している

介
護
者
の
社
会
関
係

□趣味活動を行っている □町内会の役を引き受けている□介護者の会等に参加している□近隣の相談役となっている□商売を営んでおり､近隣との付き合いが多い□近隣との関係が良くない□その他

介護と仕事を無理せずに続けて欲しい
介護者も趣味活動で外出している
介護者にも気晴らしして欲しい
介護に専念してばかりいないで自分の生活も楽し
んで欲しい
外出が多く、家にいて欲しい