★検査当日は、この用紙を必ずご持参ください★

造影剤使用のための問診票
記載日：年月日

患者番号：様（ 性別：）

（ 年齢：）

検査を行うための参考といたしますので、下記の質問についてお答えください。
１．以前に造影剤を用いた検査を受けたことがありますか？
なし［ありCT造影

MRI造影

血管造影

その他 （）］

嘔吐発赤）］

・ありの場合、副作用がありましたか？
なし
あり

［じん麻疹

吐き気

その他 （・副作用があったのはいつですか？
検査中

検査後

２． アレルギー体質と言われたことがありますか？
なし

あり

じん麻疹
薬剤（３． 次の病気はありますか？
なしあり

ぜん息花粉症）・ 食べ物（アトピー）

またはかかったことがありますか？

気管支ぜん息糖尿病
甲状腺疾患
多発性骨髄腫
褐色細胞腫
腎臓の病気
肝臓の病気
膵臓の病気
心臓の病気（心不全・狭心症等）
その他（）

４． 今までに注射や薬で気分が悪くなったり、じん麻疹等が出たりしたことがありますか？
なし）］

あり［ 薬品名（

５． 現在薬を服用していますか？
なし

あり

血圧の薬（糖尿の薬（）・ 抗癌剤（）・ その他（））

６． 女性の方へ ：現在妊娠またはその可能性がありますか？
なし

あり

7． その他、お気付きの点やご不明な点がありましたら、ご記入ください。
［］
1ページ

病院控え
★検査当日は、この用紙を必ずご持参ください★

造影CT検査に関する説明・同意書
患者番号：

様

患者氏名：

私は、様に造影CT

検査で造影剤を使用するにあたって、以下の説明を行いました。
【造影検査とは】造影検査とは、造影剤の注射をして行う検査です。
この検査により病変の性状や部位などがわかりやすくなり、診断に大変役に立ちます。
注入時、全身に熱感を感じますが、直接の反応であり心配ありません。
腎機能が正常であれば、造影剤は注射後約６時間で９０％が尿となって排出され、やがて全てが体外へと排出されます。
【副作用について】
造影剤は安全な薬剤ですが、他の薬と同様に造影剤による副作用が生じる場合があります。
また副作用には、検査中や直後に生じる即時性副作用と、検査終了後数時間から数日後に起きる遅発性副作用があります。
● 即時性副作用：ほとんどが、くしゃみや一時的に気分が悪くなったり、吐き気、じん麻疹が出たり、かゆみがおきたりといった軽いものです。
まれに冷や汗が出たり、胸が苦しくなったりすることがあります。
また約４０万人に１人程度の割合で、ショックなどの重い副作用を生じることがあり、極めてまれですが死に至る報告もあります。
● 遅発性副作用：まれに、検査終了後数時間から１０日後くらいの間に頭痛や、体がだるくなったり、じん麻疹が出たりすることがあります。
これらの副作用が生じた場合には、処置や治療が必要なことがありますので申し出てください。
また、他に何か異常が現れた場合には、すぐに来院されるか病院にご連絡ください。
説明医：印

コープおおさか病院長殿年月日

私は、この度予定された造影剤使用検査の必要性と、検査で使用する造影剤の説明を受け、十分に理解しましたので造影剤の使用に同意いたします。
また、緊急の事態が発生した場合には、それに対する処置を受ける事にも同意いたします。

本 人 署 名：保護者 または代 理 人 署 名：

（続柄：2ページ）

病院控え★検査当日は、この用紙を必ずご持参ください★

造影CT検査を受けられる患者様で、糖尿病薬を服用確認
患者番号：様

患者氏名：

糖尿病薬のうち、ビグアナイド系の糖尿病薬（下記一覧表参照）を服用されている方の場合、頻度としてはまれですが、造影CT検査後に、乳酸アシドーシスという重篤な副作用が起こることがあります。
乳酸アシドーシスとは、初期症状として食欲不振、嘔気・嘔吐、腹痛、下痢などの胃腸症状が急激に出現し、進行すると倦怠感、筋肉痛・痙攣、脱力感、腰痛、胸痛、過呼吸、脱水、低血圧などを引き起こし、昏睡状態に陥ることもあります。
万一の副作用を防止するため、ビグアナイド系の糖尿病薬を服用されている方は、造影CT検査48時間前から服用せず、検査後も48時間は服用なさらないでください。
この間これらの糖尿病薬を服用しないことにより血糖値が一時的に上昇する可能性がありますので、この用紙を持参するなどして、処方医にご報告し、許可をいただいておいてください。
この用紙は、検査日に必ずご持参ください。

ビグアナイド系糖尿病薬
一般名

商品名

メトホルミン塩酸塩

メトグルコ、メトホルミン塩酸塩、グリコラン

ブホルミン塩酸塩

ジベトス、ジベトンS

メトホルミン塩酸塩含有の配合薬 メタクト配合錠、イニシンク、エクメット、メトアナ

1）糖尿病薬の服用
2）「あり」の方でビグアナイド系糖尿病薬の服用
3）ビグアナイド系糖尿病薬服用中であれば、検査48時間前から検査後48時間（検査日含め5日間）中止してください。
中止期間～●検査48時間前から休薬をしていない場合は検査を延期させていただくこともあります。
説明医：

印
年月

本 人 署 名：保護者 または代 理 人 署 名：

（続柄：3ページ）日患者様控え造影CT検査に関する説明・同意書
患者番号：

様

患者氏名：

私は、様に造影CT

検査で造影剤を使用するにあたって、以下の説明を行いました。
【造影検査とは】造影検査とは、造影剤の注射をして行う検査です。
この検査により病変の性状や部位などがわかりやすくなり、診断に大変役に立ちます。
注入時、全身に熱感を感じますが、直接の反応であり心配ありません。
腎機能が正常であれば、造影剤は注射後約６時間で９０％が尿となって排出され、やがて全てが体外へと排出されます。
【副作用について】
造影剤は安全な薬剤ですが、他の薬と同様に造影剤による副作用が生じる場合があります。
また副作用には、検査中や直後に生じる即時性副作用と、検査終了後数時間から数日後に起きる遅発性副作用があります。
● 即時性副作用：ほとんどが、くしゃみや一時的に気分が悪くなったり、吐き気、じん麻疹が出たり、かゆみがおきたりといった軽いものです。
まれに冷や汗が出たり、胸が苦しくなったりすることがあります。
また約４０万人に１人程度の割合で、ショックなどの重い副作用を生じることがあり、極めてまれですが死に至る報告もあります。
● 遅発性副作用：まれに、検査終了後数時間から１０日後くらいの間に頭痛や、体がだるくなったり、じん麻疹が出たりすることがあります。
これらの副作用が生じた場合には、処置や治療が必要なことがありますので申し出てください。
また、他に何か異常が現れた場合には、すぐに来院されるか病院にご連絡ください。
説明医：印

コープおおさか病院長殿年月日

私は、この度予定された造影剤使用検査の必要性と、検査で使用する造影剤の説明を受け、十分に理解しましたので造影剤の使用に同意いたします。
また、緊急の事態が発生した場合には、それに対する処置を受ける事にも同意いたします。

本 人 署 名：保護者 または代 理 人 署 名：

（続柄：4ページ）

患者様控え造影CT検査を受けられる患者様で、糖尿病薬を服用確認
患者番号：様

患者氏名：

糖尿病薬のうち、ビグアナイド系の糖尿病薬（下記一覧表参照）を服用されている方の場合、頻度としてはまれですが、造影CT検査後に、乳酸アシドーシスという重篤な副作用が起こることがあります。
乳酸アシドーシスとは、初期症状として食欲不振、嘔気・嘔吐、腹痛、下痢などの胃腸症状が急激に出現し、進行すると倦怠感、筋肉痛・痙攣、脱力感、腰痛、胸痛、過呼吸、脱水、低血圧などを引き起こし、昏睡状態に陥ることもあります。
万一の副作用を防止するため、ビグアナイド系の糖尿病薬を服用されている方は、造影CT検査48時間前から服用せず、検査後も48時間は服用なさらないでください。
この間これらの糖尿病薬を服用しないことにより血糖値が一時的に上昇する可能性がありますので、この用紙を持参するなどして、処方医にご報告し、許可をいただいておいてください。
この用紙は、検査日に必ずご持参ください。

ビグアナイド系糖尿病薬
一般名

商品名

メトホルミン塩酸塩

メトグルコ、メトホルミン塩酸塩、グリコラン

ブホルミン塩酸塩

ジベトス、ジベトンS

メトホルミン塩酸塩含有の配合薬 メタクト配合錠、イニシンク、エクメット、メトアナ

1）糖尿病薬の服用
2）「あり」の方でビグアナイド系糖尿病薬の服用
3）ビグアナイド系糖尿病薬服用中であれば、検査48時間前から検査後48時間（検査日含め5日間）中止してください。
中止期間～●検査48時間前から休薬をしていない場合は検査を延期させていただくこともあります。
説明医：

印年月

本 人 署 名：保護者 または代 理 人 署 名：

（続柄：5ページ）日