受付日

様式第１号（第７条関係）
令和
沖縄県知事

年

□ 新規殿

月日

□ 区間変更バス通学費等支援事業認定申請書（バス・モノレール通学費支援）
次の５点を確認の上、□にレ点を付けてください。（この欄にチェックがない場合は、認定できません。）□ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
□ この申請書に虚偽の記載があった場合は、沖縄県の求めに従い、沖縄県が負担した通学費全額を即時返還します。
□ 生活保護の生業扶助（高等学校等就学費）または教育扶助を受給していません。
この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等□ を除く））の支弁対象ではありません。

必要な場合に限り、沖縄県が手当の受給状況、在学状況、バス・モノレールの利用状況等を市町村、学校、交通事業者等の関係機□ 関に確認を行い、当該関係機関が県へ回答することに同意します。
１【申請者】（保護者等）
ふりがな

□親権者

生徒との関係※該当する□にレを記入

申請者
氏名□未成年後見人□主たる生計維持者□生徒本人〒
申請者住所等ＴＥＬ：（）－

２【対象となる生徒】
ふりがな

□

男

□

女

昭和
生年月日

氏名

年月日

平成

※申請者住所と同じ場合は、「申請者と同一」と記入して下さい。寮に入る場合は、寮の住所を記入して下さい。（寮から学校までが支援対象です。）

生徒住所

在学する学校

沖縄県立那覇工業高等学校

学校名：年生 課程

学年

全日制
その他（定時制）

３【バス利用区間等①】

利用バス事業者

利用区間いずれか１つの□にレ点を付けてください□①琉球バス交通□②那覇バス
□③沖縄バス□④東陽バス□⑤琉球バス・沖縄バス共同運行 □⑥高速バス(系統番号111,117）□⑦やんばる急行バス □⑧平安座総合開発□⑨国頭村営バス□⑩宮古協栄バス□⑪八千代バス・タクシー□⑫共和バス□⑬東運輸□⑭久米島町営バス□⑮護佐丸バス
□⑯Ｎバス
（）

～

系統番号

①～⑤のバス事業者：主に利用する系統番号を１つ記入して下さい⑥～⑯のバス事業者：系統番号があれば記入して下さい（）※①～⑤のバス事業者を選択した場合、記入した系統番号以外で利用可能な系統番号があればOKICA発行時にお知らせします【バス利用区間等②】※乗り継ぎがある場合に記入して下さい

利用バス事業者

利用区間いずれか１つの□にレ点を付けてください□①琉球バス交通□②那覇バス
□③沖縄バス□④東陽バス□⑤琉球バス・沖縄バス共同運行 □⑥高速バス(系統番号111,117）□⑦やんばる急行バス □⑧平安座総合開発□⑨国頭村営バス□⑩宮古協栄バス□⑪八千代バス・タクシー□⑫共和バス□⑬東運輸□⑭久米島町営バス□⑮護佐丸バス
□⑯Ｎバス
（）

～

系統番号

①～⑤のバス事業者：主に利用する系統番号を１つ記入して下さい⑥～⑯のバス事業者：系統番号があれば記入して下さい（）※①～⑤のバス事業者を選択した場合、記入した系統番号以外で利用可能な系統番号があればOKICA発行時にお知らせします４【モノレールの利用区間】
利用区間（）～（※バスとモノレール両方を申請する場合、利用区間の重複は認められません（バスとモノレールを乗り継ぐ場合のみ可））様式第１号（第７条関係）

５【利用予定回数】１週間あたりのバスまたはモノレールの利用予定回数を記入して下さい。
行き①
利用予定回数回／週

帰り②

合計①＋②回／週回／週※現時点での予定回数を記載して下さい。実際の利用回数が記載した予定回数を上回っても問題ありません。

６【該当する認定要件】※該当する認定要件の記入欄に○印をつけてください。（区間変更の場合は添付書類の省略可）
記入欄

認定要件

添付が必要な書類

今年度に「沖縄県高等学校等奨学のための給① 付金」の支給決定を受けた者

高校生等奨学給付金支給決定通知書（写）※一部給付は除く

今年度に「沖縄県高等学校等奨学のための給② 付金」を受給できる者と同等の収入状況であ 最新の課税証明書または非課税証明書（写可）る者

前年度に「沖縄県高等学校等奨学のための給③ 付金」の支給決定を受けた者

高校生等奨学給付金支給決定通知書（写）※一部給付は除く「児童扶養手当」または「母子及び父子家庭④ 等医療費助成」受給世帯「児童扶養手当証書」または「母子及び父子家庭等医療費受給者証」（写）

離職等の家計急変により①，②と同程度の収入状況（保護者等全員）と見込まれる世帯 ア～エの書類を提出してください。
※「高校生等奨学給付金（家計急変）受給申請書」を同時に提出し、【家計急変の理由】
ア～エの書類を添付している場合は省略可
ア．保護者等の家計急変の発生事由を証明する書類
離職票、雇用保険受給資格者証等 破産宣告通知書・廃業等届出書等
イ．家計急変前の収入を証明する書類（保護者全員分）
最新の所得課税証明書（全項目が記載されているもの）⑤
ウ．家計急変後の収入を証明する書類
最新の源泉徴収票、給与見込証明書（家計急変後３ヶ月分の給与の記載があること)
ただし、年間で賞与がある場合は賞与（見込額）を記載すること）、税理士又は公認会計士の作成した証明書類（家計急変後）等
エ．保護者等の扶養親族の人数・年齢を確認する書類
扶養親族分の健康保険証の写、扶養親族の記載が省略されていない課税証明書

７【保護者等】保護者等の氏名及び対象生徒等との続柄を記入して下さい。（親権者が２名の場合は、２名分ご記入下さい）
保護者等の氏名

生徒との続柄保護者等の氏名

生徒との続柄※ここから下は、上記６【該当する認定要件】①、③、④に該当する場合は記載の必要はありません
８【保護者等の所得状況】
該当するいずれかの□にレ点をつけ、最新の課税証明書または非課税証明書を添付してください。
親権者（両親）２名分□ 生徒が未成年（１８歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合
親権者１名分（ア又はイまでのいずれかの□にレ印を付けてください。）

□ ア
□ イ

親権者の１人が、日本国内に住所を有したことがない場合※親権者が課税期日に日本国内に住所を有していない場合、課税額の確認ができないため、交付対象外となります。

離婚、死別、未婚により親権者が１名の場合親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の所得課税証明書等を提出できない場合

未成年後見人（）名分□ 親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）
保護者
等の状
況

※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

生徒の生計をその収入により維持している者（以下「主たる生計維持者」という）（両親等）２名分□ 生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点で生計を維持する者に変更がない場合
主たる生計維持者１名分（ア又はイまでのいずれかの□にレ印を付けてください。）（※）に該当する場合は生徒の保険証の写し、国民健康保険の場合は扶養誓約書を添付して下さい。

□ ア

主たる生計維持者の１人が、日本国内に住所を有したことがない場合※主たる生計維持者が課税期日に日本国内に住所を有していない場合、課税額の確認ができないため、交付対象外となります。

生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合（※）□ イ

入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合（※）
生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合又は成人後に主たる生計維持者が１人になった場合
生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しない場合（※）等

生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない）□ 成人に達しており、自身が主たる生計維持者である場合□ 親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合

等（生徒が里親に養育されている、児童福祉施設に入所している等を含む）