P.1
計画変更等承認申請書を提出するときは、● 提出様式センターの指示のもと事業完了前に提出するようにしてください。

この入力シートでは多数の式が入って事業年度と様式提出日いるため，原則上から順番に記入する事業年度令和4年度補正

提出様式

様式第6ようにしてください。

様式第1

申請日

令和5年6月1日

理事長

野倉 史章

様式第6

計画変更等承認申請日

令和5年10月1日

理事長

野倉 史章

様式第7

計画変更等届出日

様式第12

実績報告日

理事長

計画変更申請書の作成をする際は理事長「様式第6」の欄に申請日を記入してくだ【 区分 】 ～〇申請する事業内容に「〇」を入力すること

1

スマートメーター等導入事業

2

配送車両導入事業

3

充填所自動化設備導入事業

さい。提出様式が自動で選択されます

計画変更申請時点の振興センターの理事長名を記入してください。

● 申請基本情報（様式共通の情報です。基本情報に変更が発生した場合は、最新化し計画変更の手続きを行って下さい。）
計画変更承認申請書の作成をする際は１．申請事業者

申請時に入力した項目を編集するので申請者
事業者

実務担当者

はなく、Ｐ.４以降から該当の項目に変
法人番号（13桁）

1234567891234

法人名株式会社 振興

法人名カナ

カブシキガイシャ シンコウ

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

振興 一郎

住所（〒番号）

105-0001

住所（都道府県）東京都

住所（都道府県以下）

港区虎ノ門1-10-5

所属部署

営業部

役職

部長

氏名

振興 次郎

氏名カナ

シンコウ ジロウ

更内容を記入してください。

ハイフンを含む8桁

メールアドレス

shinkou1@co.jp

電話番号

03-1234-5678

ハイフンを含む12桁

FAX番号

03-2345-6789

ハイフンを含む12桁

登録番号(販売)or 認定番号(保安)or製造許可番号

第12A3456号※振興センターからの通知書類等は実務担当者へ送付します。
※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

２．共同申請事業者
共同申請者
共同申請の有無
事業者

なし
法人番号（13桁）
法人名
法人名カナ
代表者役職
代表者氏名
住所（〒番号）

ハイフンを含む8桁

住所（都道府県）住所（都道府県以下）
実務担当者

所属部署
役職
氏名
氏名カナ
メールアドレス
電話番号

ハイフンを含む12桁

FAX番号

ハイフンを含む12桁

登録番号(販売)or 認定番号(保安)or製造許可番号※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

※編集不要

P.2
３．履行補助者（履行補助者（手続きを補助する者）を選任することを推奨します）
履行補助者
法人名
担当者

所属部署
役職
氏名
氏名カナ
住所（〒番号）
住所
メールアドレス
電話番号

ハイフンを含む12桁

FAX番号

ハイフンを含む12桁

携帯電話番号● 申請内容（今回の申請内容を記載して下さい。）
1
１．事業の概要
1 スマートメーター等導入事業

事業の概要
区分

3

充填所自動化設備導入事業

2 配送車両導入事業

株式会社ＬＰＧＣ商事

メーカー名

本補助金を申請するにあたり、配送合理化に伴う価格抑制に協力します。

3 充填所自動化設備導入事業

はい２-1．スマートメーター等導入に関する計画及び基準
顧客件数

件

直近の液化石油ガス販売事業報告に記載した一般消費者等の数件

補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

スマートメーター等を導入したい場合① 導入済の集中監視件数
ａ． 現行導入率は②今回、補助事業で導入したい件数% になります
通信端末件

ガスメーター件システムを導入したい場合

1 検針データ取込システム① 今回、新規導入したいシステム

2 販売管理システム
3 配送合理化のための管理システム

２-2．配送車両導入に関する計画及び基準
1）バルクローリー
導入予定台数
導入事業所名台

申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

1 バルクローリー（充てん設備）

種別
下記表より確認の上選択・・・液石法＆高圧法双方取得の場合も該当

2 バルクローリー（移動式製造設備）
2）容器配送車
導入予定台数
導入事業所名配送受託件数（事業報告書から）台申請する車両の合計台数
新規、入替の別新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

1 容器配送車（需要家向け 2ｔ・3ｔ・4ｔ）
2 容器配送車（需要家向け その他）
3 容器配送車（横持ち用）

種別
下記表より確認の上選択

２-３．充填所自動化設備導入に関する計画及び基準導入予定充填機台数

8 台

導入事業所名虎ノ門商事

年間充填数量8,000

導入事業所所在地ｔ

申請する充填機の合計台数
種別
下記表より選択

東京都港区丸の内1-10-5

入替更新の場合
現在のメーカー名○○株式会社

設置年月日

2

平成2年5月10日

1 充填所の新設により「電子式充填機」と「充填システム」を導入する
2 現在の機械式充填機を「電子式充填機」に変更し、「充填システム」も導入する
3 現在の電子式充填機の「更新」で、「充填システム」も併せて更新する
4 現在の電子式充填機を電子式充填機に「更新」する

２-４．充填所自動化設備導入に関する機器の概要
導入予定機器設備・台数

充填機

8台

回転テーブル

1台

機器操作部

1台

バーコードリーダー

1台

チェーンコンベア

15台

防爆モーター

2台

バーローラー

15台

充填システム

1台
台
台
台

P.3
３．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額
補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要する経費

41,496,000（イ）物品購入費

補助対象経費補助率

37,000,000

補助金交付申請額

24,666,666
0（ロ）消耗品費等

0（ハ）その他

41,496,000

計

37,000,000

2/3

24,666,666※充填所自動化設備の場合は、「補助事業に要する経費」は工事全体金額、「補助対象経費」は設備機器の金額を記載すること基準適合です４．スケジュール、事業効果など
補助金交付申請額（単位：円）

補助事業に要する経費

41,496,000

補助対象経費37,000,000

補助金交付申請額

24,666,666

事業の計画
事業完了日

令和5年2月15日

注） 事業完了日は、公募回毎に定められている「完了期限」を記載してください。

５．導入するシステム/車両/機器等について導入する機器・システムに関する特徴等（自由記述）

P.4● 計画変更（計画変更等が必要となった場合に記載して下さい。）
交付決定内容交付決定日

令和5年6月1日

補助金交付番号

ZXXXX

エルピーガス振興センターより送付された交付決定通知書(様式第2)の日付と「補助金交付番号」を記入してください。

以下は計画変更等の承認を受ける際に記載して下さい。（様式第6）
計画変更等の概要
計画変更等の事項
チェーンコンベアの変更

変更前

変更後

全長40ｍ

全長15ｍ

変更前と比較して10％を超える計画変

簡潔に変更点を記入してください。

更であることを確認してください。
計画変更等の理由
申請時に予定していたチェーンコンベア設置部分の内、２５ｍについては一昨年オーバーホールを行い入替の必要はないと判断したため、設備機器費に加え、工事費の減額となる。

変更前と比較して10％を超える計画変更であることを確認してください。
添付資料

計画変更等承認申請書(様式第6)を提出するにあたり添 付

見積書

資料がある場合はこちらに 記入してください。価格 変更等に伴う見積書がある場合は金額根拠が明確に分 かるよ

計画変更等承認申請書(様式第6)のみを提うに別途注釈をつけ送付してください。

出する場合はＰ.５に進んでください。

以下は計画変更等の届出を行う際に記載して下さい。（様式第7）※記入不要

計画変更等の概要
計画変更等の事項

計画変更等の理由

添付資料

変更前

変更後

P.5
●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業完了日の変更の有無に関らず必ず「事業完了日欄」を記載してください。

事業の計画
事業完了日

令和6年2月15日●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、新規導入件数の変更の有無に関らず必ず「② 今回、新規導入したい件数欄」を記載してください。
顧客件数件

直近の液化石油ガス販売事業報告に記載した一般消費者等の数件

補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

1) スマートメーター等を導入したい場合① 導入済の集中監視件数
ａ． 現行導入率は% になります②今回、補助事業で導入したい件数

通信端末件

ガスメーター件① 今回、新規導入したいシステム

1 検針データ取込システム
2 販売管理システム
3 配送合理化のための管理システム

配送車両について
1）バルクローリー
導入予定台数台

導入事業所名申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

1 バルクローリー（充てん設備）

種別
下記表より確認の上選択・・・液石法＆高圧法双方取得の場合も該当

2 バルクローリー（移動式製造設備）
2）容器配送車
導入予定台数台

導入事業所名申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

種別
下記表より確認の上選択

1 容器配送車（需要家向け 2ｔ・3ｔ・4ｔ）
2 容器配送車（需要家向け その他）
3 容器配送車（横持ち用）

充填所自動化設備導入の計画及び基準導入予定充填機台数

8 台

導入事業所名虎ノ門商事

年間充填数量8,000

導入事業所所在地ｔ

申請する充填機の合計台数
種別
下記表より選択

東京都港区丸の内1-10-5

入替更新の場合
現在のメーカー名○○株式会社

設置年月日

平成2年5月10日

1 充填所の新設により「電子式充填機」と「充填システム」を導入する
2 現在の機械式充填機を「電子式充填機」に変更し、「充填システム」も導入する
3 現在の電子式充填機の「更新」で、「充填システム」も併せて更新する
4 現在の電子式充填機を電子式充填機に「更新」する
充填所自動化設備導入の概要
導入予定機器設備・台数

充填機

8台

回転テーブル

1台

機器操作部

1台

バーコードリーダー

1台

チェーンコンベア

15台

防爆モーター

2台

バーローラー

15台

充填システム

1台
台
台
台●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業費の変更の有無に関らず必ず「計画変更の補助金算出明細欄」を記載してください。変更がない場合には、「申請時の事業費欄」をコピーしてください。
計画変更の補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要する経費

33,996,000（イ）物品購入費

補助対象経費補助率

29,500,000

補助金交付申請額

19,666,6660（ロ）消耗品費等

これより以下は計画変更申請時には記入不要です。 「様0（ハ）その他

式第６」のシートに誤りがないかを確認してから 「様式計第６」シートをPDFとして別途保存し、このExcel ファイ
当初計画との差異ルとは別に送付してください。

33,996,000

29,500,000

2/3

7,500,000 円

20.300%10%以上の減少です。承認を受けて下さい。

19,666,6662P.6● 実績報告（事業が完了した際に記載して下さい。）
交付決定内容交付決定日
補助金交付番号

事業期間
事業開始日
事業完了日

今回の補助金交付後における価格抑制に資する見込める効果（必須項目）

実施内容
区分１ スマートメーター等を導入した場合
交付申請書で計画した新規導入件数（通信端末）件 交付申請書で計画した新規導入件数（ガスメーター）件

変更した新規導入件数（通信端末）

件 変更した新規導入件数（ガスメーター）

件

件

件

差異（通信端末）②今回、補助事業で導入した件数

差異（ガスメーター）

通信端末

件

ガスメーター件システムを導入したい場合

1 検針データ取込システム① 今回、新規導入したシステム

2 販売管理システム
3 配送合理化のための管理システム

配送車両について
1）バルクローリー
導入予定台数
導入事業所名台

申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

1 バルクローリー（充てん設備）

種別
下記表より確認の上選択・・・液石法＆高圧法双方取得の場合も該当

2 バルクローリー（移動式製造設備）
2）容器配送車
導入予定台数
導入事業所名配送受託件数（事業報告書から）台申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

1 容器配送車（需要家向け 2ｔ・3ｔ・4ｔ）
2 容器配送車（需要家向け その他）
3 容器配送車（横持ち用）

種別
下記表より確認の上選択

充填所自動化設備導入の計画及び基準導入予定充填機台数台

導入事業所名申請する充填機の合計台数
種別
下記表より選択導入事業所所在地

年間充填数量ｔ

入替更新の場合
現在のメーカー名

設置年月日
1 充填所の新設により「電子式充填機」と「充填システム」を導入する
2 現在の機械式充填機を「電子式充填機」に変更し、「充填システム」も導入する
3 現在の電子式充填機の「更新」で、「充填システム」も併せて更新する
4 現在の電子式充填機を電子式充填機に「更新」する

充填所自動化設備導入の概要
導入予定機器設備・台数

充填機

台

回転テーブル

台

機器操作部

台

バーコードリーダー

台

チェーンコンベア

台

防爆モーター台

バーローラー台

充填システム台
台
台
台

実績報告の補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要した経費

補助対象経費

補助率

実績報告額（イ）物品購入費

0（ロ）消耗品費等

00（ハ）その他

0計

0

当初計画または計画変更との差異
項目02/3（単位：円）
補助事業に要した経費

補助対象経費

補助率

実績報告額（イ）物品購入費

33,996,000

29,500,000

19,666,666（ロ）消耗品費等000（ハ）その他

0033,996,000

29,500,000

計

02/3

19,666,666