健康保険

被保険者・家族①健康保険証の海外療養費支給申請書②事業所の名称

記号・番号

事業所の所在地③治療を受けた

氏

生年

該当者の名

月日

④傷病名の年月日

続月日

柄年月日

（負傷の場合：時頃）

⑥発病又は

険

負傷の原因者⑦診療の内容が年⑤発病又は負傷

被保昭・平・令（※ケガの場合は、別紙負傷原因の回答を添付ください）⑧傷病の経過治療中・完治 ・ 経過観察中 ・ その他（）

記
入す
るとこ

⑨診療を受けた⑩病医院の病医院の名称

所在地⑪診療に従事した⑫病医院の医師の氏名

電話番号⑬診療の期間

ろ

自平・令年

月日

至平・令年

月日

⑭診療を受けた

日間⑮診療に要した費用の国名

額と通貨

上記の通り申請いたします。
令和年月日
被保険者 住 所
氏 名
伊藤忠連合健康保険組合

理事長殿【受付日付印】
上記の金額の受領方を令和年月

殿 に委任します。

日
被保険者氏名【健保使用欄】

決定日／レート
診療に要した費用
決定額
病類コード／病名
海外療養費基準額□例外的認定事由届出 確認済み

□レセプト作成□海外赴任者・その他（出張・帰省・旅行等）□決定通知書送付先（自宅・事業所）

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1. Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3. One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式 1 枚が必要です。

Attending Physician’s Statement
Form A(様式 A)

1.

診Name of Patient (Last , First)

療 報 酬 明 細書

患者名

Age (Date of Birth)

年齢（生年月日）

Sex (Male・Female)

性別（男 ・女）

2.

Name of Illness

傷病名

3.

Date of First Diagnosis

初診日

4.

Days of Diagnosis and Treatment 診療日数5.

Type of Treatment 治療の分類□Hospitalization

入院：From□

Outpatient or Home Visit

入院外:.

.
days(実際に受診した日数)

.

.

to.

.

(days)(days)↑Please list number of the days and the actual dates that you got the medical care at a clinic/hospital.
(実際に受診した日付と日数を記載ください。)

6.

Nature and Condition of Illness or Injury (in brief) 症状の概要

7.

Prescription operation and any other treatments(in brief) 処置、手術、その他の概要

8.

Was the treatment required as a result of an accidental injury?

□Yes

□No

治療は事故の傷害によるものですか。
9.

Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician: Fill in form B
医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳：様式 B による

10.

Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

Last(姓)

Address

Home(自宅)

Phone(電話)Office(病院または診療所)

Phone(電話)Date(日付).

First(名).

Title(称号)

Signature(署名)Attending Physician（担当医）

Reference Number of your Medical Record (if applicable) 診療録の番号

Request Attending Physician or Superintendent of Hospital / Clinic
担当医又は病院事務長へのお願い

1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2. This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent of a hospital/clinic.
この様式は担当医又は病院の事務長が書き、かつ署名してください。
3. One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に付この様式 1 枚が必要です。
4. If not in dollars, please specify the unit used. ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。

Form B

Itemized Receipt

様式 B

領収明細書
(1) Fee for Initial Office Visit

初診料＄(2) Fee for Follow-up Office Visit

再診料＄(3) Fee for Home Visit

往診料＄(4) Fee for Hospital Visit

入院管理料

＄

(5) Hospitalization

入院費＄(6) Consultation

診察費＄(7) Operation

手術費＄(8) Professional Nursing

職業看護婦費＄(9) X-Ray Examinations

Ｘ線検査費

＄

(10) Laboratory Tests

諸検査費

＄

(11) Medicines医薬費＄(12) Surgical Dressing

包帯費＄(13) Anesthetics

麻酔費＄(14) Operating Room Charge

手術室費用＄(15) Others (Specify)

その他（項目明記）＄Unit is(16) Total

合計＄Important: Exclude the amount irrelevant to the treatment for a luxurious room charge.
注意：高級室等治療に直接関係ないものは除いてください。
Name and Address of Attending Physician/Superintendent of Hospital or Clinic

担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name 名前：Last 姓First 名Title 称号

Address 住所：Home 自宅

Tel 電話Office 病院又は診療所

Tel 電話Date 日付：Signature 署名

貨幣単位

☆ 邦訳
診療内容明細書（様式Ａ）
2.傷病名

6.症状の概要

7.処方、手術その他処置の概要

領収明細書（様式Ｂ）
10.諸検査費の内訳（検査の内容）

11.医薬費の内訳（薬の名称、量等）

15.特記事項

☆翻訳者
住所：
名前：
TEL：