（注）該当する方をチェックしてください

申込日

年月日

入所申込受付日年月日

変更届出

特別養護老人ホーム入所申込（変更届出）書
特別養護老人ホーム

施設長 様

私は、次のとおり現在の私および私の介護者の状況に関する情報を付して、貴施設に入所申込（変更届出）を行います。
入所申込者（本人）の状況
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ氏

名

生年月日

住

月

３ ・ ４ ・ ５

要介護度

１ ・２

男・女

有効期間

令和
令和

日
（〒住
現年

（*１）

性別
印
明･大･昭･平特 例

年
年

月月日から日まで

保険者名
（市町名）

歳）

所

所
電話番号
（）
ファックス番号（）
携帯電話番号 （本人・家族）（）
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（本人・家族）□ア 認知症のため常時の見守り、介護が必要□イ 過去３カ月以内に何らかの在宅サービスを利用したことがある□ウ 医療サービス等介護保険外のサービス（医療保険のリハビリテーション等）を利用したことがある。（利用した内容を記載してください）

本人の状況(該当する項目をすべてチェックしてください)□エ 施設や病院に入所（入院）中入所（入院）期間
年 月～ 現 在
年 月～ 年 月
年 月～ 年 月
年 月～ 年 月
年 月～ 年 月

種 別施 設（病 院）名（注）複数の施設等を連続して利用している場合は、新しい順から記入してください。
種別：特養、老健、療養型、病院、軽費、養護、ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ、有料、サ高住、障害施設等□オ ３カ月以上入院したため、貴施設を退所（契約解除）になった□カ 胃ろう、人工肛門、カテーテル、在宅酸素、インシュリン注射、たんの吸引、褥そうの処置、その他（）の医療的ケアを要する□キ 障害者手帳等の交付を受けている（＊2）
手帳の種類（判定（障害名：級（度）・年月）日認定）【添付書類】①要介護１または２の方は、別記様式「特例入所申込理由書」を添付してください。（＊1）②「介護保険被保険者証」の写し③イに該当する場合は、過去３カ月間の「サービス利用票」および「サービス利用票別表」の写し④キに該当する場合は、障害者手帳等の写し（＊2）

介護者の状況（施設等入所中の場合は、在宅に戻ったとした場合に予想される状況を記入）該当する項目をすべてチェックしてください。
□ア 介護者がいない（独り暮らし）□イ 独り暮らしではあるが、介護者がいる。
□ウ 本人を含む家族全員が６５歳以上の世帯（高齢者世帯）□エ 介護者はいるが、疾病、傷病、認知症、障害、複数介護、育児、就労、家族が病気、介護放棄等の介護困難事情のため十分な介護ができない
イ～エに該当する場合の記入欄
本人と同居 別居の場合の主 氏
名 年齢
介護困難事情の関係
別居 住所（注）１ すべての介護者・すべての世帯構成員について記入してください。
２ 介護困難事情の欄は、具体的に記入してください。
３ 主の欄は、主たる介護者について○を記入してください。

主たる介護者の意見介護上の悩みや困っていることなどを記入してください。
□常時の介護や見守りが必要である。
□認知症を原因とする昼夜逆転・徘徊等の問題行動があり、介護者の日常生活に支障がある。
□寝たきりにより食事・排せつ・入浴等日常生活を通じ、介助が必要である。
□在宅サービスを利用しても在宅生活に支障がある。
□近くに在宅サービス事業者がなく、その利用が困難。
□介護疲れがひどい。 □慣れた人でも意思疎通は困難。
その他
（）
（）
（）

同意書（本人）介護保険サービスの円滑な運営を支援するため、滋賀県または県内市町から要請があった場合または入所決定に関して保険者へ報告および意見を求める必要がある場合は、当施設が保有する入所申込に関する情報を提供することに同意します。
令和年月日

氏

名

印

代行者（本人に代わってこの申込（届出）書を記入された場合は、次の欄を記入してください。）
氏
住名
所

〒
住所
電話番号
携帯電話番号（（印

本人との関係））

ファックス番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（）

注１ 氏名を記入する欄は全て自署（サイン）または記名押印をしてください。
注２ この申込書の提出後に介護者の状況や本人の状況などに変更が生じた場合、要介護認定を更新した場合、要介護認定区分が変更となった場合には、変更届出書を提出する必要があります。
ただし、要介護認定の更新時の場合、要介護度その他申込書に記入した事項に変更がない場合は、更新後の介護保険被保険者証の写しの提出をもって変更届にかえることができます。これらの提出が無い場合は、施設が確認の上、辞退されたものとみなすことがあります。

別紙

担当ケアマネジャー等の意見書
記入者氏名
事業所名

印

職種

□介護支援専門員 □その他（電話番号（））※ 特別養護老人ホームに入所する必要性などについて意見を記入してください。

入所申込者氏名

記入日

年月日【本人の日常生活自立度の状況】（該当する日常生活自立度を○で囲んでください。）（認知症高齢者の日常生活自立度）

自 立 ・ Ⅰ ・ Ⅱ a・ Ⅱ b・ Ⅲ a・ Ⅲ b・ Ⅳ ・ M（日常生活自立度）

Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２【本人の心身の状況】□常時の介護や見守りが必要である。
□認知症を原因とする昼夜逆転・徘徊等の問題行動があり、介護者の日常生活に支障がある。
□寝たきりにより食事・排せつ・入浴等日常生活を通じ、介助が必要である。
□ほとんど自立による日常生活が可能である。
〔その他特記事項〕【介護者の状況】□介護者が全くいない。
□介護者はいるが、他に介護や育児が必要な者がいる。
□介護者はいるが、十分な介護が困難（高齢、疾病、傷病、認知症、障害、就労）（その他）□介護者が遠隔地にいる。
□介護者が近隣にいる。
□同居の介護者がいる。（人）〔その他特記事項〕【在宅生活継続の可能性】□極めて困難□在宅生活への復帰が困難である。（施設等へ入所している場合）□在宅サービスを利用しても在宅生活に支障がある。
□在宅サービスの利用により、在宅生活の継続が期待できる。
〔その他特記事項〕

【在宅生活に支障のある状況】□近くに在宅サービス事業者がなく、その利用が困難。
□十分なケア（ナイトケア等）が受けられない。
□病院等の入所者で帰る家がない。
〔その他特記事項〕【家族の負担感】□介護疲れがひどい。
□ほとんどかかわっていない。
□在宅サービスを利用しているが、介護疲れがある。
〔その他特記事項〕【意思疎通】□慣れた人でも意思疎通は困難。
□家族など慣れた人なら問題はない。
□特に問題はない。
〔その他特記事項〕【入所について】□拒否傾向□意思確認が困難□希望していないが、同意している。
□同意している。
□強く望んでいる。
〔その他特記事項〕【その他記載欄】

別記様式

特例入所申込理由書
入所申込者氏名

要介護１または２の方で、次の①から④のいずれかの要件に該当するため、特例入所申込をされる場合は、その具体的な状態をできるだけ詳しく記載してください。

【特例入所の要件】①

認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、在宅生活が困難な状態である。

②

知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られ、在宅生活が困難な状態である。

③

家族等による虐待があるもしくは虐待の可能性があり、在宅サービス等を利用しても生活環境の改善の見込みが立たず、在宅生活が困難な状態である。

④

単身世帯であるもしくは同居家族が高齢または病弱である等により、家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援サービスが十分に提供されないことにより、在宅生活が困難な状態である。

〔記入にあたっての留意事項〕
１ 要件①②の場合は、日常生活に支障を来すような症状・行動の具体的な状態（異食、徘徊、大声をあげる、不潔行為、妄想等）やその頻度（日中が中心、夜間が中心、常時等）、意思疎通の状況等を記載してください。
２ 要件②の場合は、知的障害・精神障害等を伴うことを証する書類（療育手帳や精神障害者保健福祉手帳の写し、医師の診断書等）を添付してください。
３ 要件③の場合は、虐待の内容や程度、申込者の健康状態、在宅サービス等の利用状況、介護者の心身の状態等を記載してください。
４ 要件④の場合は、家族等による支援が期待できない具体的な状況や、地域での介護サービスや生活支援サービスが十分に提供されない状況（近くに在宅サービス事業者がなくその利用が困難、ナイトケア等が受けられない等）等を記載してください。

【具体的な状態】

ゆいの里用
入所申し込み別紙 2

入所の希望等に関して、お伺いさせて頂きます。ご記入お願い致します。
１． 入所の時期などについて考えておられますか。☑を付けてください。
□

早急に入りたい□

将来的に入りたい（頃には入りたい）

２． 入所する部屋の希望はありますか。☑を付けてください。
□個室（ユニット型個室の居住費がかかります）□多床室（四人部屋）□

個室・多床室の両方を希望する

３． “ゆいの里特養”以外に申し込まれている特養はありますか。
□ある□

ない「ある」の場合、差し支えなければ、他に申し込まれている特養のお名前をお教えください。

４． ゆいの里を希望する理由に☑を付けてください。
（該当するものすべてに印を付けてください）□特になし□

守山市内に、申込者（本人）が以前から住んでいるから□守山市内に、家族（親戚）が住んでいるから□

ゆいの里の、ショートステイ・デイサービスセンター・ホームヘルパーや居宅を利用している（利用していたことがある）ので、ゆいの里のことを知っているから。

上記以外に、理由のある方は下記にご記入ください。