令和４年度

第２回射水市在宅医療・介護連携推進協議会（議事録）

１
２
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開催日
令和５年２月１６日（木） 午後１時３０分～２時３０分
開催場所
射水市役所大島分庁舎 大会議室
出席者
〈委 員〉 矢野委員、野澤委員、島多委員、稲田委員、永野委員、毛利委員、
櫻田委員、森委員、阿部委員、松浦委員、新谷委員〈ワーキング部会長〉谷口部会長（在宅支援ワーキング部会）〈事務局〉 福祉保健部 小見部長、轟次長、介護保険課 田中課長補佐、保険年金課 明課長、 射水市民病院 柏嶋看護副部長、地域福祉課 山口課長、長谷川課長補佐、大久保主査、
益塚主査、島倉主任、荒木社会福祉士

４

欠席者

山本委員

５ 議題
（１）ワーキング部会の実施報告について（部会長からの報告事項）
ア 在宅支援ワーキング部会 （資料１）
イ 情報共有ワーキング部会 （資料２）
ウ 普及啓発ワーキング部会 （資料３）（２）その他
６

質疑応答内容ア 在宅支援ワーキング部会について
委員：食支援の在宅療養者低栄養支援体制整備モデル事業の今後の進め方について、令和４年度は対象者が８名であったが、令和５年度はどのくらいまで増えると見込んでいるか。対象者はどの程度おられるのか。
部会長：研修会後のアンケートで、介護支援専門員の方が、口腔、嚥下の対応をきちんと行わないと結果的にフレイルになったり誤嚥性肺炎の危険性があったりすることは理解しているが、なかなかアセスメン
トができず指導ができなかったと聞いている。アセスメント力を上げることによって支援の必要な方のセレクトができるようになってきている。今回は８名だけであるが、今後そのようなケースがあれ
ば、令和５年度は地域福祉課で調整をし、必要と判断ができれば保険年金課の事業を利用する。予算的には８人以上になってもできると聞いている。来年度の予算によって何人までできるかは決まって1

くる。
会長：コロナ禍で対面が厳しいという事情があって、対象者の見積もりは難しいところはあるが、今後、介護支援専門員が訪問する中で、同意を得ながら対象者を絞り込んでいくことになると思われる。
委員：栄養の支援体制については、もともと入院患者が在宅に戻るときに栄養状態の悪い人をリストアップして支援する話の流れであったと記憶している。なかなかモデルがいない中で、今回は８名を選び人
数的にはかなり増えたと理解している。
私自身が診た在宅患者のケースが１つある。在宅の医科の主治医からの紹介で緊急に診てほしいと依頼があった。寝たきりの在宅患者を訪問診療したところ、２か月間の入院後、帰ってきたら寝たきりの状態になっている。入院前は、かかりつけ医まで歩いて受診していた。診察すると口の中のブリッジが完全に脱落していて、寝たき
りでも誤嚥の可能性があり危険な状態であった。往診している医師がブリッジにたこ糸をつないで外に出す対応をしていた。全身状態を確認しすぐに抜歯し、今後歯を作る予定となっていたが結果的に２か月後に亡くなられた。２か月の入院期間と入院前の栄養状態が悪かったことが推測される。病院に入院している間に歯科に診てもらうなど、事前に何かアクセスがあればもう少し対応ができたのではないかと感じたケースである。そういう患者は在宅にかなりいると思われる。口に問題があり食べられなくなって栄養が取れなくな
り、誤嚥性肺炎を起こし入院したら寝たきりになるというようなケースをできるだけ少なくしていかないといけない。モデル事業は力を入れて行っていく必要があると思っている。前段階からそのような患者を診る、掘り起こしすることが必要ではないかと感じた。
会長：適切な時点でアセスメントし、早期に介入していく必要があることが分かった。対象者の絞り込みの際にはヒントにしながら進めていただければと思う。モデル事業で課題を把握し、今後事業化していくということでよいか。
部会長：もともと高齢者の保健事業に低栄養防止事業があり、在宅療養者の栄養問題があるということから、リンクをして事業化している。令和３年度は入院患者で退院する方を対象としていたが、コロナ禍で
病院での面談ができず対象者の選定ができなかったため、今年度は2

退院後ある程度経過し在宅で落ち着いている方という形に対象者を変更した。令和５年度は地域福祉課が調整し、令和６年度からは介護支援専門員が保険年金課の事業を直接利用できるように、１年間かけて体制を整えていく予定である。
会長：事業化するにあたり、介護者の負担軽減がどのくらいあったかということも考え、アンケートをしながら改善していってもらいたい。
委員：家族介護教室について、介護保険開始前は、自分は在宅介護家族の会をつくって旅行や会食を実施していた。介護する家族には横のつながりができることが大事で、家族が納得したり自分だけではないと感じたりできる。家族介護教室も色々な内容で実施しているが、簡単な会食や茶話会をしながら話ができる場があればよい。12 月に救急薬品市民交流プラザで実施している認知症の人と家族が集まる「なごもっと」に参加させてもらった。非常に和やかで楽しい場であった。認知症だからということではなく交流をしながら日々の辛いことも和むような場がよかった。家族介護教室も参加することで、友達ができ話のできる関係性が作られる。できればお手伝いもした
いし、充実した教室が月１回でも開かれるようになればよいと思う。
会長：認知症の家族の会などは色々なところで実施している。和みの場の提供が重要で、介護者の集まりや教室の内容についても検討をお願いしたい。
イ 情報共有ワーキング部会について
委員：多職種連携支援システムの利用によって、患者を見守る体制はうま
くいっている。課題としては、入院中は退院カンファレンスがあり情報共有されるが、外来経由の方で例えば、化学療法をしていたが、通院が難しくなったときに紹介状をもらい地域に戻ってくる方がおられる。その時に慌てて地域で連携するケースとなるが、足りないと思うのは、その時点で連携が始まると、紹介された主治医がリーダーとなるが、主治医としても通院していた病院とのつながり、病院からの情報がないと感じる。
最近の取組としては、高岡医療圏のＡＣＰの事業として、人生会議の記録を作り、多職種連携支援システムが各市で活用されるようになってきたので、病院から地域に向けての一貫したＡＣＰの流れを3

しっかり作ることと、支援システムを活用する方向性を考えている。
射水市内には市民病院、真生会富山病院があるので、担当の方とともにＡＣＰと連携支援システムを結び付けて、いかに支援していけるかを一緒に考えている。外来から紹介されたときに困らないように、トリトラスを開始した時に、病院の先生方や看護師の方からのメッセージや情報を地域で共有できるように進めていけば、より一層充実したものになる。来年度から取り組んでいきたいので、協力していただきたい。
会長：がんの積極的治療が終わった時に、地域の医院で診てもらうことは多い。入院患者はカンファレンスで個人の医療情報の共有化が図られているが、外来患者の情報は委員のおっしゃるとおりである。外来患者の情報共有については、フォーマットしたツールを標準化したものを教えていただければありがたいと思っている。
委員：トリトラスは１年後に導入したが、すべての患者ではなく、医療的問題や環境的に問題がある人を中心に利用している。連絡帳や連携
ノートは次の訪問時まで見ることはないが、システムはリアルタイ
ムに情報が得られることや、画像が鮮明に見えるところがよい。訪問看護のときの褥瘡や発疹の状態などを患者宅に訪問せずに医師が確認し対処できる。また、ヘルパーの状況が詳細に書いてあり、外来診療では分からない日常生活の状況や家族の状況などを知ることが出来る。在宅で平穏に過ごす患者の場合に利用したらよいかは、
これからの課題だと思う。高岡市の病院はバイタルリンクを利用しており、がん患者の薬の取扱いなど医師との受け答えが即時にでき、在宅にいながら先生の意見も聞けてよい。
会長：医療従事者でない方の生活の視点での情報など多方面から見られる
ところがよい。システムの普及も継続的に進めていただければと思う。
委員：思いを伝えるノートの配布方法の検討について、年度末に毎年いただいている。これまで連携室部署内でしか回覧していなかったが、病院職員に対し周知を図った。関係外来からは患者にも配りたいというリクエストや親に渡したいという希望があった。まず職員に存在を分かってもらえて良かったと思う。

4

会長：ノートはＡＣＰの取組として周知に役立っている。意見を踏まえ検討し、よりよいものを作り普及していってもらいたい。
委員：市役所からスタッフを招いて、ケアマネジャー、薬剤師会でトリトラスの研修会を実施した。資料に記載がないので実施報告に是非記載してほしい。内容は、トリトラスをどのように使うかということで、在宅医療や介護保険に関与していないとトリトラスに入れないのではないかという認識があった。介護保険に関与していなくても患者さんを取り巻く環境に携わる人はトリトラスに参加してもらいたいということである。ケアマネジャーから紹介があり、薬を渡している患者さんに対して参加するケースが増えてきており徐々に広まってきている。研修会は行政も参加しており、次年度も実施すると思うので報告書に記載してもらいたい。
会長：介護にかかわる数多くの職種の方の参加を募りながら取り組んでいるということで、情報共有ワーキング部会の方で前向きに検討してもらいたい。
ウ 普及啓発ワーキング部会について
委員：市民公開講座について、素晴らしい内容でアンケートでもよい評価
であり、よい取組であったと思う。参加できなかった方や振り返り受講できるようなオンデマンド配信などの方法を今後考えてもらいたい。
事務局：来年度以降検討したい。
委員：アンケート結果の３番、４番は在宅での介護経験の有無、在宅介護に対しての不安の有無である。在宅支援ワーキング部会で報告のあった家族介護教室において、今後介護する予定のある方の掘り起こ
しの場の参考にもなると思う。
会長：講演会では、食に対する理解をしたいという市民の強い思いを感じた。食は重要なポイントである。おいしいものを食べる、食を契機に色々なことを理解し学んでもらうのがよいと感じた。寸劇で和みながら講演できたのが印象深かった。市民公開講座は今後も継続していただきたい。
5令和４年度 第２回射水市在宅医療・介護連携推進協議会 次第
日時 令和５年２月１６日（木）午後１時３０分～２時３０分
会場 射水市役所大島分庁舎
3 階大会議室

１ 開 会

２ 議 題
（１） ワーキング部会の実施報告について
ア 在宅支援ワーキング部会

資料１

・在宅療養者の食支援について
・介護者支援について
イ 情報共有ワーキング部会

資料２

・多職種連携支援システムについて
・多職種連携研修会について
・ACP の取組について
ウ 普及啓発ワーキング部会

資料３

・在宅医療と介護を考える市民公開講座について（２） その他

３ 閉 会
参考資料１

令和 4 年度ワーキング部会実施状況について参考資料 2

思いを伝えるノート（射水市終活支援ノート）2023 年 2 月発行

資料１
令和 4 年度 在宅支援ワーキング部会
1 目的（１）在宅療養者の食支援について①地域で高齢者を支援する介護支援専門員が、栄養支援の必要なケースを選定し管理栄養士につなげるための仕組み作りを行う。
②在宅におけるフレイル予防・疾患の重症化予防のため、介護支援専門員の口腔・栄養に関するアセスメント力の向上を図る。
（２）介護者支援について①家族介護者が正しい介護の知識を得る事で介護負担を軽減し、また介護者自身の健康を維持するため、家族介護教室の充実を図る。
２ 実施内容（１）令和４年度在宅療養者低栄養支援体制整備モデル事業の実施（別紙１）①対象者の状況
NO

選定時
の年齢

性別

介護度

BMI

1

84

男

要介護 1

19.0

R4.6.22

入院により中止

2

75

女

事業対象者

32.3

R4.12.6

R5.3 月予定

R5.6 月予定

3

86

女

事業対象者

16.6

R4.10.26

R5.1.23

R5.4 月予定

4

91

女

要介護 2

17.1

調整中（介護者入院中）

5

82

男

要介護 3

18.9

調整中（歯科治療後実施予定）

6

77

女

要支援 2

24.1

R4.12.20

R5.3 月予定

R5.6 月予定

7

91

女

要支援 1

21.8

R4.12.12

R5.3 月予定

R5.6 月予定

8

74

男

要支援 1

14.8

R5.2 月予定

R5.5 月予定

R5.8 月予定

訪問日①

訪問日②

訪問日③

②効果等
・介護支援専門員より対象者へ訪問指導について説明し同意を得ているため、主治医より「保健指導指示依頼書」の記載の協力が得られやすく、最新の検査結果や治療状況といった医療情報を基に栄養指導が実施できる。
・管理栄養士の具体的な食生活改善方法の提示により、実践につながりやすい。
・低栄養だけでなく、糖尿病や肥満といった方に管理栄養士による訪問・指導が実施できた。

（２）栄養・口腔に関するアセスメント力の向上のための研修会の開催①開催状況
令和４年１２月１６日（金） 地域包括支援センター合同研修会（オンライン）

１
回
目

担 当：新湊西地域包括支援センター（共催：地域福祉課）
目 的：口腔・栄養のアセスメントの視点を理解し、利用者に適切なサービスが提供できるようにする
内 容：適切なケアマネジメントにつなげましょう～口腔・栄養の専門職の視点を学ぶ～
対象者：地域包括支援センター圏域の介護保険事業所、医療機関、薬局、訪問看護ステーション
等
講 師：わかばケアセンター 歯科衛生士・介護支援専門員 佐藤 市子 氏
射水万葉苑 管理栄養士 神田 美佐子 氏
参加者：４３人

1令和５年２月１日（水） 介護支援専門員等資質向上研修会

２回目

主 催：地域福祉課
目 的：栄養のアセスメント力の向上
テ ー マ：栄養・口腔のアセスメントの視点を理解した上での、在宅療養における具体的な栄養指導の方法、専門職へのつなぎ方について
内 容：高齢者の在宅栄養支援について～自信が持てる栄養ケアマネジメントとチーム連携を考える～
対象者：介護支援専門員 等
講 師：射水万葉苑 管理栄養士 神田 美佐子 氏
行政説明：低栄養防止事業について説明（保険年金課）、低栄養支援体制整備モデル事業の実
施結果について報告（地域福祉課）
参加者：４６人②アンケート結果
・栄養アセスメントの視点を改めて学ぶ事ができた。利用者・介護者に具体的に助言していきたい。
・歯科の基礎知識や訪問歯科診療の実際、口腔ケアに関する研修を受講したい。

（３）介護者支援について（別紙２）①介護者支援に必要な事業を検討するため、令和３年度に統一したアンケート様式を作成し、令和４年度の家族介護教室参加者にアンケートを実施した。新型コロナウイルス感染症の影響により、教室の開催回数が減少し、参加者も減少している。介護者は７５％であった。
②今後介護をする人の教室への参加や介護者のリフレッシュ等、教室の内容について検討が必要。
③令和４年度在宅介護実態調査結果より、介護者の現状と課題の抽出を行い、令和５年度内容の充実、参加者への声かけ・周知方法について検討する。
3 令和５年度の予定①在宅療養者に対する低栄養支援体制の構築⇒・在宅療養者低栄養支援体制整備モデル事業の評価
・在宅療養者低栄養支援体制整備事業として継続実施②歯科・口腔に関する介護支援専門員のアセスメント力の向上⇒介護支援専門員等資質向上研修会の開催③介護者支援のための教室の充実⇒・アンケートにおける、設問の統一
・家族介護教室アンケート及び在宅介護実態調査結果に基づいた家族介護教室の実施
・家族介護教室の啓発・普及方法の検討及び実施

2

【別紙１】
令和 4 年度 在宅療養者低栄養支援体制整備モデル事業実施要綱
１ 目 的

在宅療養における疾患の重症化・フレイルを予防し、住み慣れた自宅での生活を継続できるよう、
低栄養者とその介護者を恒常的に支援できる体制を整備する。

２ 内 容

モデルケースへの訪問を行い、栄養や食事に関する評価と課題の抽出を行い、情報提供・助言指導等の支援を実施する。支援を実施の上、評価・分析を行い、在宅療養者の低栄養支援体制整備のための課題を検討する。

３ 方 法（１）対象者

在宅療養中の 75 歳以上の後期高齢者で、以下の①～⑤のいずれかの項目に該当し、介護支援専門員のアセスメントにより栄養・食事の支援が必要と思われる者① BMI が 18.5 未満② １～6 か月間に 3%以上の体重減少が認められる又は 6 か月間に 2～3 ㎏の体重減少がある③ 血清アルブミン値が 3.5g/ｄｌ以下④ 食事摂取量が不良（75%以下）⑤ その他低栄養状態にある又はその恐れが認められる者（２）流 れ介護支援専門員射水市地域福祉課

射水市保険年金課

医療機関 等①対象者の抽出
本人と家族への説明「低栄養防止事業」②訪問依頼票の作成・提出③訪問依頼票の受理④担当栄養士の決定

名簿の作成⑤「保健指導実施確認書」・「保健指導指示依頼書」の送付

栄養士への依頼⑨本人・家族と訪問日時の調整⑥ ⑤の記載・返信⑧訪問日時の調整⑦ ⑥の受理ケアマネジャーへ連絡⑩基本情報の提出⑪ ⑩の受理⑪ ⑩の受理⑫訪問記録表の準備⑬訪問指導の実施・記録⑯報告書の確認⑭「保健指導報告書」の記載・提出⑮ ⑭の受理⑮ ⑭の受理ケア会議（多職種での情報共有・支援方針の検討・ICT の活用）

（３）ケースの選定（４）評価方法

居宅介護支援事業者連絡協議会へ協力依頼

体重・体格指数（BMI）・食事内容の変化について評価する。簡易栄養状態評価表（MNA）
を使用し、3 か月後に 2 回目、初回から半年後に 3 回目の評価をする。

3

４ 今後のスケジュール【令和 4 年度】
①在宅療養者低栄養支援体制整備モデル事業として、12 月末までに 10 件を目安にケースを選定、訪問を実施。
介護支援専門員がケースを選定。地域福祉課が調整役となり保険年金課（管理栄養士）と日程調整し訪問を実施。初回は介護支援専門員と同行訪問。
②令和 4 年 12 月 19 日第２回ワーキング内で実施状況について報告。
③令和 5 年 2 月 1 日の介護支援専門員等資質向上研修会において介護支援専門員へ説明。
居宅支援協
介護支援専門員
ケース選定

地域福祉課

保険年金課

調整

管理栄養士

【令和 5 年度】
①居宅介護支援事業所介護支援専門員が担当利用者の中から栄養・食事の支援が必要な方を選定。
②介護支援専門員より地域福祉課へ選定ケースの相談。
③地域福祉課が調整役となり保険年金課と日程調整し訪問を実施。
④支援内容についてケースの関係者で共有・評価し、事業実施内容・方法についてはワーキング内で検討。
居宅介護支援事業所
介護支援専門員
ケース選定

地域福祉課

保険年金課

調整

管理栄養士

【令和 6 年度】
①居宅介護支援事業所介護支援専門員が担当利用者の中から栄養・食事の支援が必要な方を選定。
②介護支援専門員より保険年金課へ選定ケースの相談・日程調整の上訪問を実施。
居宅介護支援事業所
介護支援専門員
ケース選定

保険年金課
管理栄養士

4

【別紙２】
射水市の介護者の現状と課題の抽出について
１ 射水市の介護者の現状及び課題（射水市高齢者保健福祉計画・第８期介護保険事業計画より）
・主な介護者は子や配偶者であり、介護者の年齢が 50～70 歳代でほぼ２０％を超えていることから、在宅介護の負担軽減と介護者のリフレッシュの充実が求められる。
・在宅生活の継続に向けて介護者が不安に感じていることとして、認知症状への対応、日中や夜間の排泄、
外出の付き添い・送迎等であることから、不安を軽減できる支援の提供が重要。

２ 家族介護教室の実施（１）目的
高齢者や介護者の精神的負担の軽減を図る事業の 1 つとして家族介護支援事業がある。要介護高齢者を介護する家族が、認知症やその他適切な介護知識・技術を習得する。

（２）実施内容
居宅介護支援事業所名・参加人数
海王居宅介護支援事業所
・23 人

１

片口サポートセンターわが家
・47 人

２

射水市大門在宅介護支援センター・14 人
射水万葉苑居宅介護支援事業所・16 人

３
４
５

内容
歩行補助具や自分に合った靴選びで転倒予防
貯筋運動で介護予防に役立てる
より自立した生活を行うために～介護保険制度を理解し、住宅改修・福祉用具をうまく活用しよう～
介護相談及び情報交換
疾病別の福祉用具の選び方、福祉用具の活用、体験・実技
きららか射水 100 歳体操、歌って踊ってリフレッシュ認知症について思いを伝えるノートについて

和の郷射水（中止）（３）アンケート結果
回収数（％）

設問

100（100％)

性男

７人（７％）別女

93 人（93％）

介護者数

７５人（75％）

介護に関する悩みや心配事を相談する人
同じ立場の介護者と交流する
機会
ご自身がリフレッシュすること

回答（％）
いる 53 人（71%）
いない 21 人（28%）
無回答 1 人（1%）
ある 19 人（25%）
ない 41 人（55%）
無回答 15 人（20%）
できている 53 人（71%）
できていない 7 人（9%）
無回答 15 人（20%）

３ 令和 4 年度在宅介護実態調査
射水市高齢者保健福祉計画・第 9 期介護保険事業計画（案）を策定するため、アンケート調査を実施している。調査結果から課題を抽出し、家族介護教室へ反映していく。

（１）目的
介護している家族の生活実態や抱える問題等を把握し、要介護者の在宅生活の継続と介護離職の防止に資するサービスの検討のための基礎資料とするため、要介護認定者の家族を対象とした調査を行う。
調査は射水市が、要介護認定調査と併せて認定調査員により実施する。

（２）アンケート調査の実施
対象者：認定調査の対象となる高齢者の家族（600 人）
期間：令和 4 年 12 月から令和 5 年 3 月
5

資料２
令和 4 年度 情報共有ワーキング部会
１ 射水市多職種連携支援システムについて（１）運用状況（R5.2.1 現在）①登録施設数・ID 発行数
区分

登録施設数

ID 発行数R4.2.14R5.2.1R4.2.14R5.2.1

１

医療機関（医科）

18

17

113

140

２

医療機関（歯科）

13

14

15

18

３

薬局

21

21

52

51

４

居宅介護支援事業所

31

29

77

79

５

地域包括支援センター

5

5

26

34

６

介護保険サービス事業所

78

84

222

255

７

その他（行政書士事務所等）

4

9

10

22

170

179

515

599

計
②情報共有開始者数

R4.2.14R5.2.1
情報共有者数（累計）
127 名
189 名
R5.2.1 現在内訳：看取り 75 認知症 25 難病 14 障害 2 等（２）アンケート結果について（別紙１）
２ 多職種連携研修会の開催（別紙２）
３ ACP の取組み
（１） 看取り事例報告会・情報交換会の開催（別紙３）（２） 終活支援ノート「思いを伝えるノート」の普及について
４ 射水市版情報共有ツールガイド第３版の作成・改正した診療情報提供書の掲載、訪問歯科診療についての内容を追加し、令和４年１０月に関係機関（医療機関、薬局、事業所等）へ配布
５ 訪問歯科診療の一覧表の更新（毎年５～６月更新とする）
６ 今後の取組みの方向性（１）射水市多職種連携支援システムの普及・活用の推進
ID 取得者が利用しやすい環境を整える、災害時における活用などを検討する。
（２）ACP の普及
看取り事例報告会での事例の共有、「思いを伝えるノート」の配布方法の検討等（３）射水市版情報共有ツールガイド第３版の普及・活用

６射水市多職種連携支援システムアンケート結果【別紙１】

回答１９６件（R4.10.1現在ID取得者５７２名）
１ システムを利用したことがありますか【システム利用者の職種】
50

43

40

ない
28.6%

33

30
20

ある
71.4%

15

13

9

10

1
0

医 看 歯
師 護 科
師 医
師

1

0

11
2

3

2

歯 薬 介 介 介 社 リ 福 生
科 剤 護 護 護 会 ハ 祉 活
衛 師 支 福 士 福 ビ 用 相援 祉生祉 リ 具 談専 士士士 専 専 員
門 門
門
職 相
員
談
員

5

2

管 そ
理 の
栄 他
養
士

2 システムの利用頻度を教えてください
（人）
35

32

30

26

25

21

19

20
15

14

13

11

10

4

5
0
毎日

週に4～5回

週に2～3回

週に1回程度

2週間に1回程度

月に1回程度

3 システムを利用したことで多職種の連携が充実しましたか
未回答
2.9%

変わらない
13.6%

はい
83.6%

7

数か月に1回程度

未回答

4 多職種の連携が充実した効果はどのようなものですか（複数回答）
0

10

20

30

40

50

60

70

業務の効率化及び連絡調整に係る時間の減少

80

90

67

サービスの質の向上

45

支援者間のコミュニケーションの円滑化

88

支援者が欲しい情報が得られる

68

過去の支援経過が把握できる47

家族とのコミュニケーションがスムーズ
家族の満足度が向上

123

システムで担当者会議が開催できる
その他

14
3

4-1 減少した時間はどのくらいですか
50

43

45
40
35
30
25

17

20
15
10

7

5

4

週1～2時間

週2時間以上50
週30分以内

週30分～1時間

未回答

4-2 増加した事業所数や職種数はどのくらいですか
16

15

15

14
12

10
10

9

8

6
6

4
4
2

1

0
1事業所
（職種）増加2事業所（職種）増加3事業所（職種）増加4事業所（職種）増加85事業所（職種）増加6事業所（職種）以上増加

未回答

100

4-3 情報共有の回数はどのくらい増加しましたか
60
50

49

40
30

18

20

14
8

10

4

2

1

週4回程度

週5回程度

0
週1回程度

週2回程度

週3回程度

週6回以上

未回答

30

40

５ システムを利用していて不都合なことはありますか（複数回答）
0

5

10

使い方が難しい

15

20

25

35

45

9

パソコンなど端末を開く時間がない

39

システムに入力する時間がない

37

返事がすぐ返ってこない

10

その他

29

６ システムを利用していない理由はどのような理由ですか
0

5

10

使い方がわからない

25

30

35

40

45

3

システムに入力する時間がかかる

4

対象者がいない

その他

20

11

システムにアクセスするまで時間がかかるシステムを利用するためのパソコンがない

15

43
1
6

9

■自由記載意見まとめ
🎤家族からの声はどのようなものがありましたか・対応が早くなった・スムーズに連絡が伝わる
・相談しやすくなった・安心した・家族の想いを共有できる
・体調がよくなった✔システムを利用する前と比較して向上したこと‣患者の状況に対する理解が深まることでチームとして支援がスムーズにできる。
・訪問前に患者様の状況がわかるので、患者様とのコミニケーションが取りやすくなった。
・多職種での情報共有がスムーズにでき、対応がスピーディーに出来るようになった。
・当方の訪問日以外の様子がわかるので、対応が迅速に可能となる。
・自分が得る以上の情報を得られるため、本人の状態や状況が分かりやすくなった。
・文章に書くことにより、自身も利用者の状態をより理解できた。
・通所サービスでの状況や訪問時の状況など当事業所で把握できない状況が確認できる。
・服薬情報、知ってほしい副作用、初期症状などについて情報共有することができた。
・情報を共有することで利用者の全体像の理解が深まった。
・直接やりとりすることで、より福祉用具に関する相談がしやすい環境になった。
・業務がスムーズに行えるようになった。
・支援内容が確認できるため、今後の支援を想定することが可能。
・訪問する前の心構えが出来る。

‣画像などを掲載することで情報伝達がスムーズ
・写真データを掲載することで電話では伝わりにくいことが伝わりやすい。
・タイムリーに情報共有できること、医師への報告や指示が確認しやすいこと。

‣事業所間の交流が増えた・事業所の熱意や特徴を知ることができる。
・支援者同士のコミュニケーションが増えた
・いろんな視点から情報交換ができる。

‣業務の効率化が図れた・情報共有するための電話やFAXなどの手間が減少し、業務の効率化が図れた。
・時間を気にせず報告、情報を得ることができた。
・訪問看護やリハビリでの様子をもとに福祉用具を選定でき、検討時間が大幅に削減できた。

10💢システムを利用していて不都合なことはありますか‣パソコンに対する不安・PCの操作や、トリトラスに対して、不慣れや抵抗感のある方が多くいる。
・パソコン環境が整っていない。
・パソコンが、足りない。

‣システムを使う時間がない
・サービスにも出ておりなかなか見る時間がない。
・時間と手間がかかる。

‣システムに対する認識の差によって、システムを活用しきれない・システム利用に消極的な事業所がいると、チーム全体でシステムを有効に活用できない。
・主治医が確認しない・参加されてない事業所があった
・対象者が少ない・主治医が市外の場合はシステム利用がしにくい。

‣記載することに時間がかかる
・どの程度の事を載せればいいのか？記載する内容を考えて記載することに時間がかかる。
・多忙にて、入力できない。
・訪問記録と重複する為、やや時間を要する
・書く時間がなく、後日に記入することもある。

‣機能の活用、環境を整えられてない。
・メッセージが届いているかどうか、サイトを開いて確認しないとわからない。
・登録したパソコンからしか確認できない。
・タイムリーに入れられない。
⇒メール通知、スマホで使えるようにする。

✋その他システムに対するご意見・Zoomを利用した担当者会議を積極的に利用したい。
・場合にもよりますが、家族も一部は入れるシステムがあっても良い。
・市内での活用事例があれば聞かせてほしい。
・もっと対象者を増やせば良い。
・活用しておられる事業所とそうでない事業所の差が大きい
・もっと簡便、手軽に使えるようにしてほしい。セキュリティの問題もあるのでしょうが。

11

【別紙２】
令和４年度 多職種連携研修会実施報告（在宅医療いみずネットワーク及び射水市居宅介護支援事業者連絡協議会共催事業）

１ 日 時 令和４年１２月１日（木）１９：１５～２１：００
２ 場 所 真生会富山病院大講堂での集合型及び Zoom によるオンライン型のハイブリッド開催
１２月２３日（金）よりミニレクチャー部分のみオンデマンド配信
３ 参加人数 ６９名（集合型３９名、Zoom３０名）
４ 内 容 ミニレクチャー「射水市多職種連携支援システムの３年間の活用を振り返って」
座 長 のざわクリニック 野澤 寛 先生
演題１ 「トリトラスの活用が有効であった例」
講師 真生会富山病院 豊田 茂郎 先生
演題２ 「多職種間の連携の重要性とコミュニケーション」
講師 矢野医院 矢野 博明 先生
井戸端会議「多職種連携と TRITRUS～とまどい、そしてこれから～」
１１グループに分かれ、グループワークを実施
グループワークでの意見
・写真は褥瘡や処置、経過が目に見えて有効、連携ノートの写真も活用できる。
・本人や家族の思いも共有できる。
・看取りや重症事例だけでなく、生活支援、虐待、ネグレクトなどで取り入れるケースがある。
・ZOOM で顔を見てオンラインで話すことも有効であり、今後利用が進むとよい。
５ アンケート結果 回答数・・・４４名（回収率６３．８％）
感想・グループワークのディスカッションで、トリトラスについて意見を交わすことができ、他職種の使用状況や活用方法がわかり参考になった。
・訪問歯科診療について、今後はCMと歯科との連携をもっとしていかなければということを伝えていきたい。

12

【別紙３】
令和４年度 包括会議での看取り事例報告・情報交換会 実施報告
１ 目的
在宅における看取りの事例を通して、多職種の連携・ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の実際について学ぶ。また、地域包括支援センター圏域の多職種が集まる事で顔の見える関係性づくりを行う。
２ 実施方法
地域包括支援センター毎に実施している事例検討会（困難事例）を、看取り事例報告会・情報交換会として実施する。
３ 内容①ケアマネジャーより看取り１事例の報告（約２0 分間）
看取りの事例を通して、多職種の役割、ACP の実際について理解を深める。
②主治医からの助言・情報交換（約４0 分間）
在宅での看取りの現状・ACP について主治医から助言をいただき、参加した多職種で連携の現状について情報交換を行い、役割の確認・顔の見える関係性づくりを行う。
４ 参加者
地域包括支援センターより、事例の主治医１名に出席を依頼。介護保険サービス事業所、歯科医師、薬剤師、訪問看護ステーション等の関係機関にも声かけし、在宅での看取りの現状・多職種連携の現状について情報交換・共有を行い、ACP の理解を深め、顔の見える関係性づくりを行う。
５ 開催結果
日時・会場

事例提出者

主治医

圏域地域包括支援センター

参加者数

R５.1.18（水）１3:30～1４：３０
ミライクル館

片口サポートセンターわが家
酒井ケアマネジャー

白やぎクリニック八木 清貴 先生
（欠席）

新湊東地域包括支援センター

20 名

R５.1.19（木）1４:００～1５：００
クロスベイ新湊

矢野居宅介護支援事業所
森越ケアマネジャー

矢野医院
矢野 博明 先生

新湊西地域包括支援センター

３３名

R５.1.19（木）１４：００～１５：００
射水市大門総合会館

射水市大島在宅介護支援センター
京谷ケアマネジャーのざわクリニック野澤 寛 先生

大門・大島地域包括支援センター

２５名

６ 参加者の学び・感想・看取りに関わった職種の声を聴けて心を打たれた。意思決定支援が重要だと改めて感じた。
・実際の事例を聴く事ができて良かった。多職種との連携をしていきたいと思った。
・在宅における医師・介護支援専門員・事業所の関わりを知る良い機会となった。それぞれの職種の思いに共感できた。
・今後、緩和ケアに関わる事が多くなると思われる。参考になった。
・多職種連携・ACP について学ぶ機会となった。TRITRUS も積極的に活用していきたい。
・医療的な事を優先してしまいがちだが、本人・家族の意思を傾聴することが大切だと学んだ。
・口腔ケアが大切だと知った。在宅訪問栄養士を活用していきたい。
・コロナ禍での在宅介護・入退院の状況について分かりやすく報告いただいた。
13

資料３
令和 4 年度 普及啓発ワーキング部会
１ 目的
医療や介護が必要となっても本人や家族の状況に応じて生活の場を選択し、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで送ることができるよう、住民の在宅医療と介護についての理解の促進と意識の向上を図る。

２ 実施内容（１）在宅医療と介護を考える市民公開講座 ～この街で この家で ずっとあなたといたいから～①日 時

令和５年２月１２日（日）午後１時３０分～３時３０分②会 場

救急薬品市民交流プラザ １階ふれあいホール③来場者 １２３名（予定）④内 容（午後１時３０分～３時３０分）〇開会あいさつ 射水市在宅医療・介護連携推進協議会 島多会長
〇講 演（午後１時４０分～３時１０分）
講 師

地方独立行政法人 東京都健康長寿医療センター研究所
管理栄養士 本川 佳子氏

演 題 「フレイル予防のための栄養と食生活のポイント」
内 容

高齢者の食べる意義やフレイル・低栄養対策の栄養ケアについてわか
りやすく解説し、簡単に食事の多様性を上げる方法を紹介〇関係者パネル展示（午後１時～４時）
展示団体

薬剤師会、射水市民病院、真生会富山病院、射水市

14令和4年度射水市在宅医療と介護を考える市民公開講座 アンケート結果

資料３ー２

アンケート対象者：１４１名
アンケート回収数： ９５名

回収率：６７.３％

１ 講演会の内容はいかがでしたか？
大変参考

参考

あまり

全く

無記入

計

71

24

0

0

0

95

74.7%

25.3%

0.0%

0.0%

0.0%

100.0%

２ パネル展示の内容はいかがでしたか？
大変参考

参考

あまり

全く

無記入

計

27

52

2

0

14

95

28.4%

54.7%

2.1%

0.0%

14.7%

100.0%

３ 在宅での介護経験はありますか？
ある

ない

無記入

計

38

57

0

95

40.0%

60.0%

0.0%

100.0%

４ 在宅での介護に対して不安を感じることはありますか？
大変

多少

ない

無記入

計

22

47

11

15

95

23.2%

49.5%

11.6%

15.8%

100.0%

具体的な内容（抜粋）・夫婦ともに介護状態になった時が不安。
・夜間に不安を感じたことがある。
・今は入浴以外は自分で介護できるが、今後の事を考えると老老介護で不安を感じる。
・家族に負担をかけることになる。
・仕事と介護の両立が続けられるかが不安です。
・父親を介護し看取りました。自分は1人暮らしで介護をしてくれる身内がいないのが不安です。突然体調不良になったらどうしたらよいのか。
・具体的な介護方法がわからない。
・本人が介護されることに引け目を感じていいたり、自分は大丈夫だと思っていたりと、なかなか本人自身が今の現状を受け入れないことに対して、どう接していいかわからない。
・夫婦2人暮らしなので、片方が都合が悪くなると誰が面倒を見てくれるのかと思う。だんだん年齢を重ねていくと力もないしお金のことも気になる。大変不安を感じています。

15

５ 在宅医療や介護について、最も知りたいと思う情報は何ですか？（複数回答可）
訪問診療・看護

訪問介護

介護方法

看取り

相談機関

体験談

特になし

その他

無記入

31

19

27

15

21

15

2

4

15

149

20.8%

12.8%

18.1%

10.1%

14.1%

10.1%

1.3%

2.7%

10.1%

100.0%

具体的な内容（抜粋）・その都度ケアマネジャーさんに相談している。
・今は健康だが、突然体調が悪くなった場合、どうしたらよいのか。
６ あなたについて教えてください
所属の団体等 （複数回答）
民生委員・児童委員 ヘルスボランティア

老人クラブ ふれあいサロン 介護サービス事業所

学生

その他

特になし

計

12

9

19

30

7

3

21

12

113

10.6%

8.0%

16.8%

26.5%

6.2%

2.7%

18.6%

10.6%

100.0%

その他
病院職員、栄養士、市職員
性別
男

女

無記入

計

19

74

2

95

20.0%

77.9%

2.1%

100.0%

年代
64歳以下 65～74歳 75歳以上

無記入

計

30

41

24

0

95

31.6%

43.2%

25.3%

0.0%

100.0%

16

無記入

参考資料
１

令和４年度 ワーキング部会実施状況について・在宅支援ワーキング部会
月日

R4 年 9 月 16 日（金）19：00～20：25

会場

射水市役所
305 会議室

R4 年 12 月 19 日（月）射水市役所

19：00～20：30

201 会議室

出席者数

検討内容

７名

・在宅療養者低栄養支援体制整備モデル事業の実施
・栄養・口腔に関するアセスメント力向上のための研修会の実施・家族介護教室における介護者支援アンケートの実施

６名

・在宅療養者低栄養支援体制整備モデル事業の進捗状況
・栄養・口腔に関する研修会の結果・介護者支援アンケートの内容
・今後の取組みの方向性

・情報共有ワーキング部会
月日

会場

出席者数

R4 年 9 月 13 日（火）19：15～20：45

射水市役所
304 会議室

７名

R4 年 12 月 13 日（火）射水市役所

19：15～21：00

304 会議室

検討内容
・射水市多職種連携支援システムの運用状況
・射水市版情報共有ツール活用ガイド第３版の作
成・訪問歯科診療一欄表の更新
・看取り事例報告会
・看取りで使用しているツール
・ACP の取組みについて

７名

・射水市多職種連携支援システムアンケート結果
について
・多職種連携研修会
・ACP の取組みについて（終活支援ノートの普及）・今後の取組みの方向性

出席者数

検討内容

６名

・普及啓発方法について
・市民公開講座を開催する場合の場所、日程、講師等
・普及啓発のテーマについて・普及啓発ワーキング部会
月日会場

R4 年 9 月 12 日（月）19：00～20：00

射水市役所
305 会議室

R4 年 11 月 22 日（火）19：00～20：00

射水市役所
201 会議室

６名

・市民公開講座の募集定員について・展示コーナー、相談コーナーの実施について
・当日の役割分担について
・広報方法、チラシについて

R5 年 2 月 12 日（日）

救急薬品
市民交流
プラザ

７名

・市民公開講座