令和３年度

第３回 射水市在宅医療・介護連携推進協議会（書面開催）議事録

１

日時：令和４年２月２５日（金）～令和４年３月８日（火）２

委員：島多会長、松浦副会長、矢野委員、北林委員、稲田委員、永野委員
毛利委員、櫻田委員、森委員、阿部委員、長谷委員、新谷委員

３

報告事項
在宅医療・介護連携推進協議会各ワーキング部会の実施報告について

４

５

会議資料
・在宅支援ワーキング部会

資料１

・情報共有ワーキング部会

資料２

・普及啓発ワーキング部会

資料３

・令和３年度ワーキング部会実施状況について

参考資料１

・思いを伝えるノート（射水市終活支援ノート）

参考資料２

書面開催概要令和４年２月２５日、委員宛に書面による審議について通知し、意見の回答を依頼した。報告事項について２月２５日から３月８日までの期間中、１２名の委員に審議いただき、１２名から回答が得られた。委員からの意見を取りまとめ、送付した。

６

委員からの意見

別紙１参照

１．在宅医療・介護連携推進協議会

別紙１

委員からの意見在宅支援ワーキング部会

資料番号
資料１・P1

意見

・筋力をつけるためには運動だけでなく、食事も大切と考えるので、栄養、食事に関する研修会が必要と思う。
・「在宅療養者の食支援モデル事業」は介護保険で足りない部分を補うものとなるが摂食、嚥下や栄養の問題は重要な事であり継続していくことが大切と思う。

資料１・別紙１・P2

・介護認定を受けている患者さんで栄養不良の方おられる。
ケアマネジャーとの状況共有を図れば、在宅療養者の栄養・食事指導モデル事業の事例数は増えると思われる。
・在宅療養者の栄養・食事指導モデル事業の対象者選定については、入院中の患者の了解をもらうことが難しいという課題がある。ケアマネジャーや地域包括支援センターが訪問している中で、低栄養やフレイルのリスクがある方を選定していくのが良い。

資料1-1・P3

・介護者支援のアンケート項目（３）で、介護者がリフレッシュできていない理由を聞く項目を追加することで、介護負担軽減のための調整ができるのではないか。
情報共有ワーキング部会

資料番号
資料２・別紙３・P5

意見・看取り事例報告会、情報交換会の必要性を感じた。
・在宅における看取りの意味や意義は、今後、専門職から一般住民の方々へ説いていくことが必要と考える。

資料２・P１

・多職種連携支援システムの登録施設数、ID発行数が増加しており、更に利用頻度が多くなって欲しい。
・射水市訪問歯科診療等実施一覧の更新は良かったと思う。利用の評価を行って欲しい。
・多職種連携を強めていくためには連携支援システムの運用、face to faceの関係がこれからも大切であり、事業所やケアマネジャーとの密な連携を続けていくこと、特に医師が積極的に前に出て進めていくことが必要です。
普及啓発ワーキング部会
・2年間ケーブルテレビでの普及啓発となりましたが、いろいろなテーマでの講演会を繰り返し行っていくことで人々の中に在宅ケアが当たり前になってゆくことを望みます。
全体を通しての意見・今後も引き続き、多職種連携を進めていきたい。
・歯科医師や栄養士さんとの連携を考えていきたい。

2．在宅医療・介護連携推進協議会

委員からの質問
情報共有ワーキング部会

資料番号
資料２・別紙４・P６

質問・令和3年度多職種連携研修会の申し込み数を教えていただきたい。
【回答】
在宅医療いみずネットワーク事務局にて集計中のため、次年度に実績報告させていただきます。

令和３年度１

第３回射水市在宅医療・介護連携推進協議会（書面開催）

報告事項（１） 各ワーキング部会の実施報告について
ア 在宅支援ワーキング部会

資料１

・在宅療養者の食支援について
・介護者支援について
イ 情報共有ワーキング部会

資料２

・多職種連携支援システムについて
・診療情報提供書の様式改正について
・訪問歯科診療等実施一覧の作成について・看取り事例報告会・情報交換会について
・多職種連携研修会について

ウ 普及啓発ワーキング部会
・在宅医療と介護を考える市民講座について

資料３

参考資料１

令和３年度ワーキング部会実施状況について参考資料２

思いを伝えるノート（射水市終活支援ノート）2022 年 2 月発行

別紙１

令和２年度 在宅療養者の栄養・食事支援モデル事業（１）モデル事業の経過【A 病院の対象者選定に当たっての課題】
・栄養指導の対象者として、①介護認定がある方、②軽症での入院の方、③独居や高齢者世帯の方、④認知機能がある程度維持できている方の選定を行ったが、該当となる方はいなかった。
一方、介護認定がない方の中で栄養指導が必要な事例がみられたため、介護認定の有無についての条件をなくして対象者選定を行った。
＜対象として検討した事例＞①介護認定のない骨折の事例②〃糖尿病の事例③要介護１の経口摂取困難の事例

本人の了解が取れなかった。
〃
本人及び介護者である妻の了解がとれ、＊原因不明の食欲不振（86 歳 男性） 訪問予定でいたが、介護者の妻が入院となり訪問ができなくなった。
④経口摂取不良の事例（90 歳 女性） 本人の了解が取れなかった。
⑤胸椎圧迫骨折の事例（83 歳 女性） 自宅に退院できず、短期入所⇒施設入所【B 病院の対象者選定に当たっての課題】
・嚥下障害があり退院前に栄養食事指導を実施した方で、その後、通院をしない場合に在宅訪問をして欲しい。
・家族の了解を取るにあたり、新型コロナウイルス感染症予防のため病院内で家族と会えるのは退院時のみであり、説明の機会が限られる。
・ケアマネジャーより栄養指導内容の情報を共有することが必要なケースをモデル事業の対象にしてはどうか。
（２）事業の課題及び今後の方向性
今年度はモデル事業の対象者として 1 事例選定したが、訪問まで実施できなかった。
低栄養やフレイル予防を目的とした本モデル事業の対象者については、医療現場にて栄養・食支援が必要と考えるケースに差がみられた。モデル事業の対象者選定にあたっては医療機関からだけでなく、地域で高齢者支援をしているケアマネジャーからの事
例を栄養士につなげることも検討していく必要がある。
次年度は、モデル事業の対象者選定方法の再検討を行い、引き続き在宅療養者の栄養・食事支援モデル事業に取り組む。

資料1-1

２

介護者支援について

今後、更なる「介護者支援」を検討するにあたり、家族介護教室に参加する介護者にアンケートを実施する。
現在、各事業所で実施しているアンケートに以下の項目を追加する。

以下、アンケート項目★在宅で介護をされている方にお伺いします。
（１）介護に関する悩みや心配事を相談する人がいますか。
いる⇒下記のあてはまるもの全てに〇をお願いします。
家族、ケアマネジャー、介護施設のスタッフ、その他（いない（２）同じ立場の介護者と交流する機会がありますか。
ある⇒どのような方法で交流しておられますか。

ない（３）ご自身がリフレッシュすることができていますか。
できている ⇒どのような方法でリフレッシュをしていますか。

できていない◆◇◆ 医療や介護について困ったら、一人で抱え込まずに射水市役所・地域福祉課や地域包括支援センターに相談しましょう。◆◇◆

射水市では、認知症の人やそのご家族等が情報交換したり、専門職に相談することができる場として、「認知症カフェ」や「なごもっと」を開催しています。
詳しくは、射水市役所・地域福祉課にご相談ください。（電話：５１－６６２５））

資料２
情報共有ワーキング部会
１

射水市多職種連携支援システムの運用状況（R4.2.14 現在）（１）登録施設数・ID 発行数
区分

登録施設数

ID 発行数R3.2.1R4.2.14R3.2.1R4.2.14１

医療機関（医科）

141860113２医療機関（歯科）513715３薬局

20214352４

居宅介護支援事業所

24316477５

地域包括支援センター

552426６

介護保険サービス事業所

5078155222

援事業所・マッサージ事業所・ふくし総合相談センターすてっぷ）

34510

計

121170358515

その他（行政書士事務所・障がい者相談支

７R3.2.1 現在の数値は参考値として掲載（２）情報共有開始者 127 名(R3.2.1 現在 50 名)
内訳：看取り 50 認知症 17 難病 9 障害 2 等
２

診療情報提供書の様式改正（別紙１）
診療情報提供料(Ⅰ)が算定できるよう、宛先・目的の項目を追加。胸部エックス線や感染症の検査項目、障害高齢者の日常生活自立度・認知症高齢者の日常生活自立度を記載する様式に改正した。

３

訪問歯科診療等実施一覧の作成（別紙２）
射水市歯科医師会員へ「訪問歯科診療に関するアンケート」を実施し、内容について一覧表を作成し、地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・訪問看護等の介護保険事業所へ相談対応用として情報提供する。

４

看取り事例報告会・情報交換会の開催（別紙３）５

多職種連携研修会の開催（別紙４）

６ 今後の取組みの方向性（１）情報共有ツール活用ガイド第３版の作成と情報共有ツールの普及（２）射水市多職種連携支援システムの普及・活用の推進
射水市多職種連携支援システムの多目的な活用（同職種連携、情報の一覧表の掲載、便利機能の掲載・活用、災害時の活用等）について検討する。
（３）ACP の普及
コロナ禍における ACP の普及方法を検討する。

別紙１（令和３年９月作成様式）

診療情報提供書の依頼
ふりがな

利用者（）様について、介護保険サービス（ 開始・継続・再開・施設入所 ）の目的で、診療情報提供書の作成をご依頼申し上げます。
病院・医院・クリニック
先生

利用者情報
要介護認定 要支援 1・2
要介護 1・2・3・4・5 申請中
認定有効期間(年月日～年月日)《 検査の実施について 》 ※該当番号に○印
・胸部Ⅹ線① 必要 ② 1 年以内の検査結果があれば検査不要（無ければ必要）③ 不要

・感染症検査（HBｓ抗原、HCV） ① 必要 ② 過去の検査結果があれば検査不要（無ければ必要）③ 不要
・感染症検査（〈 作成期限 〉）※MRSA・TPHA 等必要な検査名を記入
年

月

① 必要

② 不要

日頃まで

〈連絡欄〉
情報提供先（事業所名）

年

月日【依頼者】事業所名
サービス名

担当者名
連絡先 TEL
電話番号

FAX

（令和 3 年 9 月作成様式）

診療情報提供書 <射水市介護保険サービス用>※宛先（事業所名）

作成日
年
医療機関名・所在地

月日

医師氏名
男・女

明治 ・ 大正 ・ 昭和年月
日生（電話番号（ふりがな氏 名住 所）歳）―

要 介 護 認 定

要支援 □１ □２ 、 要介護 □１ □２ □３ □４ □５ 、 □申請中 、□未申請

障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）

□自立

□J1

□J2

認知症高齢者の日常生活自立度

□自立□Ⅰ

□Ⅱa

□A1

□A2 □B1□Ⅱb □Ⅲa

診断名

既往症

□B2

□Ⅲb

□C1

□Ⅳ

□C2

□不明

□M

□不明

発症年月日

年

月頃

発症年月日

年

月頃

発症年月日

年

月頃

発症年月日

年月頃

発症年月日

年月頃

治療経過及び治療内容(特に注意が必要な薬剤情報)

麻身体状
況

□ 無

□ 有→

皮膚疾患

□ 無

□ 有→

褥

□ 無

□ 有→

食物 ・ 薬ｱﾚﾙｷﾞｰ

□ 無

□ 有→

栄養状態

□ 良

□不良 →ｱﾙﾌﾞﾐﾝ

瘡HBＳ抗原（ ＋・－ ）
感染症

精神症
状

胸部 X 線所見

痺検査名 （中核症状

認知症

HCV（ ＋・－ ）□ 有 →行動・心理 □ 無症状□ 有 →□ 無年月日ｇ/ｄl （参考：6 か月以内値）

検査日

年月日

□ 異常なし □ 異常あり
□ 検査不能） 結果：□ 無

精神・神経症状

撮影日

□ 重度
□ 中度
□ 軽度
□ 幻視・幻聴 □ 妄想
□ 昼夜逆転□ 徘徊□ 不潔行為□ 異食□ その他（□ 暴言 □暴行□ 介護への抵抗）□ 有 →

介護サービス提供における留意事項
入浴上の注意食事上の注意□ 無 □ 有 →（入浴可能範囲の血圧値□ 無□ 有 →

送迎 ・ 移動上の注意

□ 無

□ 有 →

その他、特記事項など

□ 無

□ 有 →

（治療食 ・ 制限食など）※目的～ｍｍHｇ ）【依頼者】事業所名（担当者名（））

書類作成依頼の際は、別紙 「診療情報提供書の依頼」（A5 版）を必ず添付。
※所定の内容の記載により「診療情報提供料(Ⅰ)」が算定できます。

別紙３
令和３年度 包括会議での看取り事例報告・情報交換会 実施報告
１ 目的
在宅における看取りの事例を通して、多職種の連携・ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の実際について学ぶ。
また、地域包括支援センター圏域の多職種が集まる事で顔の見える関係性づくりを行う。
２ 内容①ケアマネジャーより看取り１事例の報告（約２0 分間）②主治医からの助言・情報交換（約４0 分間）
３ 開催結果日時・会場

事例提出事業所

R4.1.18（火）１3:30～1４：40
救急薬品市民交流プラザ１階研修室

ケアサークルひばり居宅介護支援事業所

R4.1.19（水）13:30～1４：３０
クリーンピア射水２階
R4.1.20（木）14:00～15:１５
クロスベイ新湊２階 ICN ホール

原ケアマネジャー
ケアホーム新湊あいの
風看護小規模多機能型
居宅介護

國永ケアマネジャー
射水万葉苑居宅介護支
援事業所

石田ケアマネジャー

主治医

圏域地域包括支援センター

参加者数

白やぎクリニック八木 清貴先生

小杉・下３２名のざわクリニック
野澤 寛先生新湊東２５名矢野医院
矢野 博明先生

新湊西

２８名

４ 参加者の学び・感想・何度も話し合って信頼関係を構築していくことが重要。コロナ禍で緩和ケア病棟が閉鎖される現状の中で、在宅療養の支援者がチームとなる事で緩和ケアができる。
・ケアマネジャーが本人・家族との関係性を築けていたので、他の職種が関わりやすかった。
・状態の変化が大きくタイムリーな対応が必要な場合、ICT ツールは有用。在宅ケア連携ノートは、本人が亡くなった後も家族が振り返って見る事ができ、意味がある物である。
・ケアマネジャーは医療関係者への遠慮がある。知りたいと思った場合は図々しく聞き、支援者で共有していく事が重要。
・看取りの経験が少ないので、事例が参考になった。日々の関わりの中に ACP がある。
５ 今後の開催予定
日時・会場

事例提出事業所

主治医

R4.3.15（火）13:30～1４:３０

太閤の杜居宅介護支援センター

真生会富山病院

中太閤山コミュニティセンター

奥多ケアマネジャー

本多 正治先生

ニチイケアセンターいみずのざわクリニック
野澤 寛先生R4.3.17（木）１3:30～1４：３０
射水市大門総合会館
４階 402 会議室

國分ケアマネジャー

圏域地域包括支援センター
小杉南

大門・大島別紙４

令和３年度 多職種連携研修会
テーマ
参加費無料
事前申込制
「ICT を活用した多職種連携と ACP、コロナ禍における在宅医療・介護について」
YouTube による動画配信での研修です。
ＰＣ・タブレット・スマートフォンの各デバイスから参加できます。

配信期間

令和４年３月１４日（月）正午 12：00 ～ ３月２５日（金）正午 12：00 まで
アンケート回答期限は、令和４年３月３１日（木）です。

申込締切 令和４年３月４日（金）【申込方法】 メール本文に①～④の項目を記載し、下記のアドレスへお送りください。

E-mail : za-imizu@imizu.weblike.jp〇メールタイトル「多職種連携研修会申込」〇本 文①所 属 （病院名、薬局名、事業所名等）②参加代表者氏名③参加者氏名 （複数名も可）④電話番号、FAX 番号
届いたメールアドレスに、動画へのアクセス方法と資料等を返信いたします。
必ず受信可能なメールアドレスから送信してください。

動画コンテンツ
挨拶 在宅医療いみずネットワーク
動画

１

野澤 寛 代表

事例紹介「多職種連携を行った胃癌終末期看取り事例の紹介」
・看取りの事例を通して、ICT を活用した多職種連携・食支援の実際を知る
・「人生会議の記録」について学ぶ
出演：のざわクリニック 野澤 寛 先生
射水市小杉在宅介護支援センター池多 池原 浩史 ケアマネジャー

講演「ICT の活用はその人の望む暮らしを守る」
動画

２

・看取りの事例からみる在宅療養における歯科医師の役割と多職種連携・射水市歯科医師会の在宅歯科医療の取組み
出演：真生会デンタルクリニック 稲田 雅一 先生

Q＆A「コロナ禍における在宅医療・介護」
動画

３

・新型コロナウイルス感染症の知識
・コロナ禍における在宅療養の課題
出演：のざわクリニック 野澤 寛 先生
白やぎ在宅クリニック 八木 清貴 先生

挨拶 射水市居宅介護支援事業者連絡協議会 長谷 英寿 会長

在宅医療いみずネットワーク・射水市居宅介護支援事業者連絡協議会

資料３
普及啓発ワーキング部会

令和３年度在宅医療と介護を考える市民講座～この街で この家で ずっとあなたといたいから～ 実施報告

１

ケーブルテレビを活用した普及啓発について（１）放送日

令和４年２月１４日（月）～２月２７日（日） ２週間（２）時 間

１日２回

１５分番組

１回目

９：４５～１０：００

２回目

１６：４５～１７：００（３）内 容「ワクチン打ったから～えー！知らなんだ～」・コロナワクチンの効果ってどのようなもの？
・コロナワクチンの接種後、どのように過ごしたらいいの？
・コロナ禍でも、元気にいきいきと暮らすためにできること
出演者：松浦部会長、嶋歯科医師、矢野医師、毛利氏（富山福祉短大）、上田氏（サエラ薬局新湊店）、荒井氏（厚生センター射水支所）、林氏（大門・大島包括）※全編手話通訳付き（益塚：地域福祉課）

２ 射水市ホームページでの配信について
ケーブルテレビで放送した市民講座を動画（YouTube）配信予定

参考資料 １
令和３年度 ワーキング部会実施状況について・在宅支援ワーキング部会
月日会場

R3 年 8 月 27 日（金）ハイブリッ

19：00～20：00

ド形式

R3 年 12 月 13 日（月）射水市役所

19：00～20：00

202 会議室

出席者数
７名

検討内容
・在宅療養者の栄養、食支援モデル事業の検討
・家族介護教室における介護者支援の検討
・栄養、食支援モデル事業の進捗状況

６名

・認知症の介護者支援事業の紹介
・家族介護教室参加者アンケート内容の検討
・保険年金課の栄養相談窓口の活用状況の報告

R4 年 2 月 8 日（火）19：00～20：00

ハイブリッ
ド形式

６名

・栄養、食支援モデル事業の経過と課題
・家族介護教室参加者アンケートについて・食支援に関する研修会の紹介・情報共有ワーキング部会
月日
R3 年 8 月 31 日（火）19：15～20：12

会場

出席者数

検討内容
・射水市多職種連携支援システムの運用状況

オンライン

７名

・診療情報提供書様式改正
・多職種連携研修会の内容
・射水市多職種連携支援システムの普及・推進

R3 年 10 月 29 日（金）射水市役所

19：15～21：00

304 会議室

６名

における課題・ACP の取組みと課題
・訪問歯科診療実施一覧の作成
・訪問歯科診療アンケート結果

R4 年 1 月 31 日（月）19：15～20：05

・射水市多職種連携支援システムの活用
オンライン

６名

・看取り事例報告会・情報交換会の報告・情報共有ツール活用ガイドの内容更新
・今後の取組みの方向性

・普及啓発ワーキング部会
月日会場

R3 年 8 月 31 日（火）ハイブリッ

19：00～20：00

ド形式

出席者数

検討内容

７名
・
「在宅医療と介護を考える市民公開講座」に代わる普及啓発の方法と内容

R3 年 11 月 1 日（月）射水市役所

18：55～19：45

303 会議室

R3 年 12 月 16～R4 年
1 月 13 日

７名

救急薬品
市民交流プラザ 他

7名・普及啓発動画の撮影