第 1 号様式-1

令和年月日

甲府市上下水道事業管理者 様

住所又は所在地
商号又は名称代表者職氏名㊞

サービスセンター業務委託プロポーザル参加申込書
令和４年１０月３日付けで公告のありました「甲府市上下水道局サービスセンター業務委託」の公募型プロポーザルに参加したいので関係書類を添えて申し込みいたします。
なお、公告に示す参加資格を全て満たしているとともに、申込書及び添付書類の記載事項に事実と相違ないことを誓約いたします。

１ 添付書類⑴ 会社概要関係書類（第１号様式－２）⑵ 財務諸表（任意様式）⑶ 労働条件関係書類（任意様式）⑷ 必要資格関係書類（任意様式）⑸ 賠償保険加入状況関係書類（任意様式）⑹ 同種又は類似業務受託実績表（第１号様式－３）⑺ 同種又は類似業務受託実績における委託契約書の写し（任意様式）⑻ 国税及び地方税に滞納がないことの証明書⑼ 個人情報保護に関する第三者認証取得を証明する書類⑽ 誓約書（第１号様式－４）⑾ 共同企業体により参加を申込む場合の追加提出書類
ア プロポーザル参加申込書構成員調書（第１号様式－５）
イ 共同企業体協定書（任意様式）（本業務を共同企業体により受託する意思を明確にした協定書）
ウ 共同企業体のすべての構成員に係る⑴から⑽までの書類
２ 連絡先⑴住所 〒⑵担当部署
⑷氏

⑶役職名

⑸電話番号

⑹メールアドレス第 1 号様式-2
第 1 号様式-

会社概
会社概要関係書類
要書
１

会社概要

会社概会

社

名

要書代 表 者 氏 名
2

所

在地

設立年月日
総従業員数
総事業所数
資

本社

金

名【うち社員名】

事業所（営業所含む）
円

歴

２

業務内容

３

個人情報保護への取組み※社歴、業務内容、個人情報保護への取組みについては別紙可としますが、その際は別紙と記載してください。
また、会社の概要等が記載されたパンフレット等があれば添付してください。

第 1 号様式-3第 1 号様式-

会社概
同種又は類似業務受託実績表
要書
会社名【No会社概事】
業 体 名（記入例）

要書 甲府市上下水道局
212345

給水人口（人）委

託 期 間

主な 業 務 内 容

従業員数（うち地元雇用数）

234,008 人

平成３１年 ４月 １日～

開閉栓受付及び転居精算業務、窓口業務、検針業務、調定業務、収納業務、

令和 ６年 ３月３１日

滞納整理業務、通知書等発送業務、宅地内簡易漏水調査業務

年月日～

年月日

年月日～年月日

年月日～年月日

年月日～

年月日

年月日～年月日※受託実績は、給水人口 15 万人以上の事業体を最大 5 か所まで記載してください。
※過去 3 年以内に受託実績があり、かつ甲府市上下水道局に受託実績がある場合は、甲府市上下水道局を除いた受託実績を記載してください。
※業務内容は簡素に分かりやすく記載してください。
※受託実績が確認できる書類（契約書等）の写しを添付してください。
※地元雇用数の地元とは、給水区域内に住所を有するものとします。

第 1 号様式-4

誓約書

私は、下記の事項について誓約いたします。
なお、甲府市上下水道局が必要な場合には、下記１及び２については山梨県警察本部へ、下記３については甲府市の税務所管部署へ照会することについて承諾します。

記１

自己または自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
⑴

暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）⑵

暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）⑶

自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者。

⑷

暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与している者。

⑸

暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者。

⑹

下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約に当たり、その相手方が上記⑴から⑸までのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結している者。

２

１の⑵から⑹に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。

３

市税の滞納はありません。

令和
甲府市上下水道事業管理者

様〔法人、団体にあっては事務所所在地〕
住所【法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名】（ふりがな）
氏

名

生年月日

㊞

（明治・大正・昭和・平成）

年月日

年月日

第 1 号様式-5

プロポーザル参加申込書構成員調書

法 人 名
代表者名
構成員
（代表法人）

〒
所 在 地

電話番号

法 人 名
代表者名
〒

構成員
所 在 地

電話番号

法 人 名
代表者名
〒

構成員
所 在 地電話番号
注１

共同企業体により参加を申し込む場合は，本調書をプロポーザル参加申込書（第１号様式-1）に添付し提出してください。

第 2 号様式

令和年月日

甲府市上下水道事業管理者 様

住所又は所在地
商号又は名称代

表者

名㊞

サービスセンター業務委託プロポーザル参加辞退届
この度、甲府市上下水道局「サービスセンター業務委託」の公募型プロポーザルへの参加について、辞退したく届け出いたします。

連絡先⑴

住所又は所在地⑵

担当者部署名

⑶

担

当者

名

⑷

電話番号

⑸

メールアドレス

第 3 号様式

甲水発第令和号
年月日

住所又は所在地
商号又は名称代

表者

名様

甲府市上下水道事業管理者

サービスセンター業務委託プロポーザル参加資格確認通知書
先に参加申込みいただきました、「甲府市上下水道局サービスセンター業務委託」の公募型プロポーザルについて参加資格を確認した結果、貴社におかれましては参加資格を有すると認められましたのでプロポーザルへの参加を要請いたします。
つきましては、サービスセンター業務委託公募型プロポーザル実施要領により、企画提案書及び提案見積書を指定の期間内に提出してください。
なお、審査の公平性を確保し適切な事業者選考を図るため、業務部長、業務部業務総室長、業務部経営企画課長、業務部給排水課長、工務部工務総室長に対する本件提案についての接触は禁止いたします。

１

提出書類及び提出期間
サービスセンター業務委託公募型プロポーザル実施要領による。

２

資料の閲覧日時
令和年月日（）時分から時分まで※資料の閲覧については、「 閲覧希望資料届出書」(第 5 号様式)を期日までに提出してください。

３

質問書受付期間
令和年月日（）から令和年月日（）まで【問い合わせ先】〒400-0046

甲府市下石田二丁目２３番１号

業務部 営業管理室 営業課 営業係
電 話 番 号 ０５５－２３６－８２５０(直通)第 4 号様式

甲水発第令和号
年月日

住所又は所在地
商号又は名称代

表者

名様

甲府市上下水道事業管理者

サービスセンター業務委託プロポーザル参加資格確認結果通知書
先に参加申込みいただきました、「甲府市上下水道局サービスセンター業務委託」の公募型プロポーザルについて参加資格を確認した結果、貴社におかれましては次の理由により参加資格を有しないと認められましたので通知いたします。

１

参加資格を有しないと認めた理由【問い合わせ先】〒400-0046

甲府市下石田二丁目２３番１号

業務部 営業管理室 営業課 営業係
電 話 番 号 ０５５－２３６－８２５０(直通)第 5 号様式

令和

年月日

甲府市上下水道事業管理者 様

住所又は所在地
商号又は名称代

表者

名㊞

サービスセンター業務委託閲覧希望資料届出書
番号

閲

覧

希望

資料

※閲覧を希望する資料について、なるべく具体的に記載してください。

担当者部署名
担当者

名担当者連絡先
メールアドレス

第 6 号様式

令和年月日

甲府市上下水道事業管理者 様

住所又は所在地
商号又は名称代

表者

名㊞

サービスセンター業務委託質問書
番号

質問項目・ページ

質担当者部署名
担当者

名担当者連絡先
メールアドレス問内容第 7 号様式

甲府市上下水道局サービスセンター業務委託

企

画

提案

書

【正本】
住所又は所在地

商号又は名称

代

表

提提者

出

出部

名

㊞

日

令和

数

正本

１年

月

部

副本

日

９部

連絡先
担当者部署名
担当者

名担当者連絡先
メールアドレス【 正本

第 １ ／ １ 部 】

第 8 号様式

甲府市上下水道局サービスセンター業務委託

企

画

提案

書

【副本】

提

出日

令和

年

月日

【 副本 通し番号

第／ ９ 部 】

第 9 号様式

令和年月日

甲府市上下水道事業管理者 様

住所又は所在地
商号又は名称代

表者

名㊞

サービスセンター業務委託提案見積書
令和６年４月１日から令和１１年３月３１日までの提案見積書を次のとおり提出します。
なお、年度別の内訳は、別添積算内訳書のとおりです。

１

提案見積額

２

積算内訳書

金円

別紙のとおり注）金額は、消費税及び地方消費税を含まない金額とし、委託業務期間である５年間の総額を記載すること。

連絡先⑴

住所又は所在地⑵

担当者部署名⑶

担 当 者 名⑷

電 話 番 号⑸

Ｆ Ａ Ｘ 番 号⑹

メールアドレス

第 10 号様式

甲水発第令和号
年月日

住所又は所在地
商号又は名称代

表者

名様

甲府市上下水道事業管理者

プレゼンテーション及びヒアリング参加要請書
先に参加申込みをいただきました、「甲府市上下水道局サービスセンター業務委託」の公募型プロポーザルについて、プレゼンテーション及びヒアリングの開催日程が決定したので参加要請をいたします。
つきましては、直ちにプレゼンテーション及びヒアリングの出席者について「プレゼンテーション及びヒアリング出席者届出書」（第１１号様式）により報告してください。

１ 日時

令和

年

月

２ 場

所

甲府市上下水道局

日（）午前時分から３階大会議室（東）※甲府市下石田二丁目２３番１号【問い合わせ先】〒400-0046

甲府市下石田二丁目２３番１号

業務部 営業管理室 営業課 営業係
電 話 番 号 ０５５－２３６－８２５０(直通)
ＦＡＸ番号 ０５５－２２８－３７７３

第 11 号様式

令和年月日

甲府市上下水道事業管理者 様

住所又は所在地
商号又は名称代

表者名㊞

プレゼンテーション及びヒアリング出席者届出書「甲府市上下水道局サービスセンター業務委託」の公募型プロポーザルに係るプレゼンテーション及びヒアリングの出席予定者について次のとおり届け出します。

部署名注）出席者は４名までとします。

連絡先⑴

住所又は所在地⑵

担当者部署名⑶

担 当 者 名⑷

電 話 番 号⑸

Ｆ Ａ Ｘ 番 号⑹

メールアドレス役

職

氏名

第 12 号様式

甲水発第令和号
年月日

住所又は所在地
商号又は名称代

表者

名様

甲府市上下水道事業管理者

サービスセンター業務委託優先交渉権者決定通知書
甲府市上下水道局が実施した「甲府市上下水道局サービスセンター業務委託」の公募型プロポーザルの審査において、御社の企画提案が総合的に最も優れているとの結果になりました。
この審査結果に基づき、御社を優先交渉権者と決定いたします。
なお、今後の日程等については後日改めて連絡いたします。
また、契約前までの間に次に掲げる事由が生じた場合は、優先交渉権者の決定を取り消すことがありますので留意されるよう願います。

１

参加申込書及び企画提案書等の作成に関して不正行為が認められた場合

２「甲府市上下水道局物品供給（入札等）制度要綱」、「甲府市上下水道局建設工事等請負契約に係る指名停止等措置要綱」及び「甲府市建設工事等請負契約に係る指名停止等措置要綱」 による指名停止となった場合

３

その他参加資格を満たさない事実が発覚した場合【問い合わせ先】〒400-0046甲府市下石田二丁目２３番１号

業務部 営業管理室 営業課 営業係
電 話 番 号 ０５５－２３６－８２５０(直通)
ＦＡＸ番号 ０５５－２２８－３７７３

第 13 号様式

甲水発第令和号
年月日

住所又は所在地
商号又は名称代

表者

名様

甲府市上下水道事業管理者

サービスセンター業務委託次点交渉権者決定通知書
甲府市上下水道局が実施した「甲府市上下水道局サービスセンター業務委託」の公募型プロポーザルの審査において、御社の企画提案が優れているとの結果になりました。
この審査結果に基づき、御社を次点交渉権者と決定いたします。
なお、優先交渉権者との契約が成立しなかった場合には、御社と協議させていただくことになりますが、その際の日程等については後日改めて連絡いたします。
また、契約前までの間に次に掲げる事由が生じた場合は、次点交渉権者の決定を取り消すことがありますので留意されるよう願います。

１

参加申込書及び企画提案書等の作成に関して不正行為が認められた場合

２「甲府市上下水道局物品供給（入札等）制度要綱」、「甲府市上下水道局建設工事等請負契約に係る指名停止等措置要綱」及び「甲府市建設工事等請負契約に係る指名停止等措置要綱」 による指名停止となった場合

３

その他参加資格を満たさない事実が発覚した場合【問い合わせ先】〒400-0046

甲府市下石田二丁目２３番１号

業務部 営業管理室 営業課 営業係
電 話 番 号 ０５５－２３６－８２５０(直通)
ＦＡＸ番号 ０５５－２２８－３７７３

第 14 号様式

甲水発第令和号
年月日

住所又は所在地
商号又は名称代

表者

名様

甲府市上下水道事業管理者

サービスセンター業務委託選考結果通知書
甲府市上下水道局が実施した「甲府市上下水道局サービスセンター業務委託」の公募型プロポーザルの審査において、次の事業者を優先交渉権者として選考しましたので通知いたします。
この度は、サービスセンター業務委託の公募型プロポーザルへご参加いただきましたことに厚く御礼申し上げます。
１

優先交渉権者に決定した事業者

２

選考結果の説明請求
選考結果の説明を書面により請求することができます。

３

請求方法
サービスセンター業務委託公募型プロポーザル実施要領１４に規定する方法により請求してください。

４

請求書提出期限
令和年月日（）【問い合わせ先】〒400-0046

甲府市下石田二丁目２３番１号

業務部 営業管理室 営業課 営業係
電 話 番 号 ０５５－２３６－８２５０(直通)
ＦＡＸ番号 ０５５－２２８－３７７３