小児発達支援外来

★

問診票

（初診時）

★

ふりがな

名前
年齢歳か月
記入日
年月日
生年月日 : H･R
年
月日（男・女） 記入者名
続柄
所属
保育園・幼稚園（年少・年中・年長）、小学校・中学校（学年）

１．受診の際、ご相談されたい内容について教えてください。

（いつ頃から誰が気づいた）２．お子様のことで困っていることがあれば具体的にお書きください。
家庭で保育所・幼稚園・学校で３．名張市立病院の小児発達支援外来をどのようにして知られましたか？
紹介（）

院内の案内

インターネット

その他（）

４．ご家族の状況について教えてください（兄弟、姉妹、同居されている方もご記入ください。）
名前

生年月日

年齢

職業・学校（学年）父母５．

ご両親からみた、お子さんの性格を教えてください。

かかっている病気や障害など

小児発達支援外来
６．

お子様の出生時の状況について教えてください。

（在胎週数週日 ）（出生時体重g ）分娩様式（○をして下さい）：頭位分娩

骨盤位分娩（逆子）

栄養方法（○をして下さい）：母乳栄養

人工乳（ミルク）（元気に泣いた／集中治療を受けた ）

吸引分娩

帝王切開

その他（）

混合栄養

出生時の状況について当てはまるものがあれば○をつけてください
お子様について：高ビリルビン血症（黄疸）
お母様について：早期破水

７．

高血圧

浮腫

仮死

前置胎盤

妊娠高血圧症

臍帯巻絡

双胎

その他（）

その他（）

乳幼時健診は受けられましたか？その時に、お子様の発達について指摘はありましたか？

あれば、具体的にその内容について教えてください。
１ヶ月健診（ある／ない） ４ヶ月健診（ある／ない）
３才半健診（ある／ない）８．

後期健診（ある／ない） １歳半健診（ある／ない）

５才健診（ある／ない）

今までに、お子様の発達のことでご相談されたことはありますか？

（ある／ない）

相談機関：
相談内容：

９． お子様の発達のことで、検査を受けられたことはありますか？（ある／ない）脳波 （年月頃）

CT・MRI 検査（年月頃）

発達検査（年月頃）

１０．お子様の発達について教えてください。
（くびが座るヶ月）（あやすと笑う（つかまり立ちヶ月）（つたい歩き（親以外の人への人見知り：ありヶ月）（ねがえりヶ月）（ひとり歩きヶ月）（はいはいヶ月）（興味のあるものへの指さし；ありヶ月／なし）（お母さんの後追い：あり＊今まで、病気にかかって入院されたことや、現在ヶ月）（おすわりヶ月／なし）

慢性の病気で通院中の病院はありますか？

（ある/ない）具体的に：

１１． 子育ての様子（○をつけて下さい）について教えてください。
1 歳になるまで（育てやすかった／育てにくかった）具体的に

1 歳になってから（育てやすかった／育てにくかった）具体的に集団生活（保育園や幼稚園）に入ってから（育てやすかった/育てにくかった具体的にヶ月）ヶ月/なし）

小児発達支援外来
集団生活を始めたのは（）歳のとき保育園・幼稚園・その他（）

集団生活に入り始めたときの様子はいかがでしたか。○をつけてください。
入園してから、行き渋りが（ひどかった/多少あった/なかった）すぐに友達と（なじめた/なじめなかった）友達と遊ぶことが多かった/一人で遊ぶことが多かった

友達とのトラブルが（多かった/トラブルは少なかった/まったくなかった）
お子様が言うことを聞かないとき、思わず怒鳴ったり手が出てしまったりすることがありますか？（ある／ない）

１２．人とのかかわり（対人関係）・社会性について、あてはまるものに○をつけてください。
話をするときに目が（合う／少し合いにくい／合わない）表情が（豊かである／乏しい）

あそびや興味があるものを、友達や先生と一緒に楽しめない

同年代の子どもに関心が少ない

自分より年齢の大きな子どもや大人と遊ぶ

友達と遊びたいが関わり方がわからない

友達と協力したり助けあうことができない

自己主張が強くとてもがんこである

勝負事は自分が一番でないと気がすまない

友達とうまく関われない
一人で遊ぶのを好む

友達とのけんかやトラブルが多い
仲のよい友達がいるごっこ遊びをする（ままごと、お店屋さんごっこなど役割のある遊び）

１３．お子様のことばの発達・コミュニケーションについて教えて下さい。
始語（意味のある単語の始まり）(二語文（)ヶ月；具体例（マンマ、ワンワンなど）；ヶ月）：具体例（ワンワンいた、など）：＊あてはまるものに○を付けてください→

話し言葉に遅れがある

意味のある言葉が出ていない

オウム返し・同じ言葉やフレーズの繰り返し、独特の言葉などがある
会話ができる

会話がかみ合わない

会話が一方通行

自分の名前が言える

ひとり言が多い

あいさつができるお母さんの手を「道具のように」使う

伝えたいことは（言葉で伝える／指差しで伝える／手や服をひっぱる／泣く、わめく／その他）

思い通りにならないときは（言葉で伝える／泣く、わめく／パニックになる／固まる／その他）

指示の理解（できる／集団場面ではむずかしいが個別に言われると理解できる／むずかしい）
相手がとまどうようなことでも平気で言ってしまう（例：太っている大人に対して「デブ」と言うなど）場の雰囲気や状況がわからず、ふさわしくない言動をする人の気持ちに（敏感だ／鈍感だ）

お友達とおもちゃの貸し借りが（できる／できない）

空気を読むのが（上手だ／下手だ）

文字が読める（ひらがな、かたかな、漢字、ローマ字）数がわかる

知らない人に平気で話しかける

時計が読める（アナログ、デジタル）

１４．興味やこだわりについて、あてはまるものに○をつけてください。
興味や関心の幅がせまい（具体的に）自分なりの習慣や手順にこだわる（具体的に）急な予定変更や予想に反した状況になった場合、（ぜんぜん平気／混乱する／パニックになる／固まる）
新しい場所や集団に慣れるまで、時間が（かかる／かからない）

１５．注意・行動面のことやその他のコミュニケーションについて、あてはまるものに○をつけてください。
外からの刺激に反応しやすく気が散りやすい

集中力が続かない

課題をやり遂げることができない

特定のこと（ゲームやテレビなど）には驚くほど集中することがある（具体的に物をよくなくす

忘れ物が多い不注意による失敗が多い

手を離すとどこに行くか分からない）
よく迷子になる小児発達支援外来
絶えず動き回っている

落ち着きがなくつねにそわそわしている

考えるより先に行動している

とてもおしゃべりである

順番が（わかる／わからない）

よくけがをする

順番が（待てる／待てない）

いやなことを我慢することが（できる／苦手）

１６．感覚の過敏さ（敏感すぎること）について教えてください（あれば具体的に記述してください）。

音に敏感ですか、耳をふさぐような嫌いな音がありますか
極端な偏食（好き嫌い）がありますか
触られるのを嫌がる、衣服（肌触り）の敏感さなど

１７．生活状況について教えてください（あてはまるものに○をしてください）。
衣服の着脱：衣服のひとりで着ることができる
ひとりで靴がはける
排泄

一人でぬぐことができる

着たがらない服がある（具体的に）：おむつ使用（出ても教えない／出たら教える）

大小便をもらした時に（教える／教えない）大小便をしたい時に(事前に知らせる／知らせない／自分で用をたせる)
食事：てづかみ スプーンを使って食べる

おはしを使える

生活リズム：就寝、起床時間は決まっている
睡眠：よく寝る

危険の予測：わかる

手伝うと衣服の着脱ができる

食事の介助が必要

コップに飲み物を注げる

就寝、起床時間が定まらない

なかなか寝てくれない
ある程度わかる

排泄後一人でトイレットペーパーが使える

途中で起きる

わかっているが不十分

寝ぼける

夜泣きがある

あまりわからない わからない

目が離せない＊お子様が、生活の中でこだわっていること、お家の方が対応に困られていることはあれば具体的にご記入ください。

＊ご家庭や外出先で、お子様がパニックになりやすい状況、その時にどのように対応されているかをご記入ください。
状況
対応方法

１８．運動面について、現在あてはまることに○をつけてください。
歩ける

走れる

階段を上れる

ジャンプができるスキップができる

階段を降りることができる

よく転ぶ

片足で立てる

物によくぶつかる

片足ケンケンができる
つま先で歩く走ったりジャンプしたりする時、体の使い方が不自然である

姿勢がすぐに崩れる（体がグニャグニャしている）

じっといすに座ることができない

手先が不器用である（ボタン、ひも結びなど）

鉛筆を正しくもてる
はさみが使える

いすに座る姿勢が悪い

筆圧が（弱い／適切／強すぎる）

折り紙を折れるなぐり書きができる

丸、三角、四角などを描ける

利き手は（右／左／定まっていない））

運動面で気がかりなことがありますか（１９．今、お子様が一番興味のある物、楽しんでいることはどんなことですか？
あそび
おもちゃ・キャラクターなど
テレビ・絵本など

誰と遊ぶのが好きですか小児発達支援外来
２０．お子様のことで心配されていること、医師に相談したいこと、その他何でも自由にご記載ください。

ご協力ありがとうございました。この問診票は、受診当日に持参してください。
名張市立病院

小児発達支援外来（2019.4.24 作成）

小児発達支援外来

学童用

追加問診表

＜学校生活について＞
以下の点について、日頃感じていること（得意・普通・苦手、理解しづらい・定着しない、など）をご記入ください。
ご家族のご意見
全 般 的 な 聞く
学力について
話す
読む
書く
計算する
推論する
得意な教科
特定の教科について不得意な教科運動

粗大運動（大きくからだを使う運動）

微細運動（手先などの細かい運動）

学校生活

規則正しい生活決まり
計画立てた行動

現在の登校状況１)．特に問題なく登校している
２)．登校しているが時々、遅刻・早退や保健室の利用がある
３)．症状がある時欠席している（月に日ぐらいの欠席）４)．症状がない日も欠席している（月に日ぐらいの欠席）
５)．長期間、連続して欠席している（約か月間）
過去の以前に明らかな病気がないのに、園や学校を休んだことがありますか。
登校状況１）ない ２）ある[ 年生の頃]
先生の1).良い子 2).ふつう
評価3).問題のある子
友 人 と の 1).友人は多い 2)．特定の友人と遊ぶ
関係
3).一人のことが多い 4)．けんかやトラブルが多い小児発達支援外来＊お子様の学校生活の状況を教えてください

あてはまるものに○をつけて下さい

学年

友達との関係

学習の状況

小学校
1 年生
2 年生

問題なし・あり

問題なし・あり

支援学級の利用などなし・あり

問題なし・あり問題なし・ありなし・あり

3 年生

問題なし・あり問題なし・ありなし・あり

4 年生

問題なし・あり問題なし・ありなし・あり

5 年生

問題なし・あり

問題なし・ありなし・あり

6 年生

問題なし・あり

問題なし・ありなし・あり

中学生

問題なし・あり

問題なし・ありなし・あり

学校に相談しやすい先生はおられますか？

いる（その他先生）・いない

その他、気になったことがありましたらご記入ください。

＜趣味、習い事＞
通われている塾や習い事、サークルなどについて教えてください。

＜その他＞
他に何か伝えておいたほうがよいと思われることがございましたら、ご記入ください。

名張市立病院 小児発達支援外来 （2012．3．29 作成）

小児発達支援外来

ＰＳＣ日本語版健康調査票
お子さんの状態について最もよく合っていると思う所に印（✔）をつけて下さい。
全くない
1 何らかの体の痛みを訴える
2 一人で過ごすことが多い
3 疲れやすい、あまり元気がない
4 そわそわして、じっと坐っていられない
5 先生とトラブルがある
6 学校にあまり興味がない
7 まるで "モーターで駆られるように”ふるまう
8 空想にふけることが多い
9 気が散りやすい
10 新しい状況をこわがる
11 悲しい、幸せでないと思う
12 いらいらしたり、怒ったりする
13 希望がないように見える
14 一つのことに集中できない
15 友達と遊びたがらない
16 他の子供達と喧嘩をする
17 学校を休む
18 学校の成績が悪くなっている
19 自分を卑下する
20 （体調の不調を訴え）診察してもらってもどこも悪い所はないと言われる
21 よく眠れない
22 心配性である
23 以前と比べて親と一緒にいたがる
24 自分は悪い子だと思っている
25 必要がないのに危険なことをする
26 よくケガをする
27 あまり楽しそうに見えない28 自分の年齢よりも幼稚にふるまう
29 規則を守らない
30 気持ちを表さない
31 他の人の気持ちを理解しない
32 他の人をからかう
33 都合の悪いことを人のせいにする
34 他人の物をとる
35 物を分けあうのをいやがる時々ある しばしばある