長野赤十字病院 がん治療センターだより第24号 （2022年09月30日発行）
発行 ・ 連絡先：長野赤十字病院 がん治療センター 事務局 がん診療連携課℡ 026（226）4131 内線2205
E-mail ganshinryo@nagano-med.jrc.or.jp

頭頸部癌について
耳鼻咽喉科・頭頸部外科部長

根津 公教

1．科名を変更しました
昨年日本耳鼻咽喉科学会が日本耳鼻咽喉科頭頸部外科学会に名称を変更しました。世界
的にも Head and Neck Surgery が標準となり、 日本でも手術を行っている大学や病院の耳鼻咽喉科が頭頸部外科も合わせて標榜するようになってきました。
世間一般の人々には耳鼻咽喉科の開業医のイメージが定着しており、処置がメインで手術せず、がん診療をするなど思いもよらないようです。実際、大学や基幹病院の診療は手術がメインで、がん治療も行っていると話をすると驚かれることがあります。
当科は年間550件ほど手術を行っておりますので、外科系であることをアピールするために頭頸部外科を追加標榜し、 今年の4月から耳鼻咽喉科・頭頸部外科としました。

2．長野赤十字病院での頭頸部癌診療

耳鼻咽喉科・頭頸部外科医師
 左から、根津（筆者）、大島、中平、謝当科の2021年の手術件数は547件でしたが、 癌関連の手術は28件と実はあまり多くあり
ま せ ん。 し か し 新 入 院 数 を み る と359人 の う ち41％ が 癌 関 連 で、 延 入 院 患 者 数 で み る と3,430人に対しては52％と半数以上が癌関連の入院でした。 つまり常にベッドの半分が癌患者さんということです。
入院目的は多くが放射線と化学療法、緩和 【表1】などです。最近の傾向として抗癌剤の種類が 頭頸部癌（がん登録から）増えて選択肢が広くなったこと、臓器と機能年
2011～20152016～2020の温存を目指して放射線に化学療法を追加し口腔15492た治療がメインになって来たことを反映して咽頭100116います。
6772
2011年から2020年までのがん登録から頭頸 喉頭部癌（甲状腺は除外） のデータを5年ごとで 鼻・副鼻腔1727抽出してみました。当科と歯科口腔外科をあ唾液腺
1918わせた数字です。【表1】口腔癌の減少は他施
その他012設に分散した結果と思われますが、他は微増
合計357337
傾向です。

【図1】頭頸部の構造

出典：国立がん研究センターがん情報サービス

がん登録の分類では咽頭が116例と最も多くなっていますが、 これは性質の異なる癌を全てごちゃ混ぜにした数字です。咽頭は【図1】のように上・中・下の3部位に分類し、それぞれの部位で大きく性質が異なります。
非常に大雑把ですが、上咽頭癌は EB ウイルス関連の場合があり、下咽頭癌はお酒やタバコの影響が強く、食道咽頭粘膜に IPCL（intrapapillary capillary loop）が多発し食道癌 を し ば し ば 合 併 し ま す 。 中 咽 頭 癌 は 側 壁 の 扁 桃 か ら 発 生 し た 時 は HPV （ humanpapilloma virus）感染が関与していることがほとんどです。5年ごとのカウントでは中咽頭癌が37例から54例と46％の増加との結果となりました。 今回は増加傾向の中咽頭癌に絞って少し解説したいと思います。
〈中咽頭癌について〉
頭頸部癌は全癌の5％程とマイナーな癌です。ただ感覚器が集中している頭頸部に癌が発生すると QOL が非常に損なわれます。また同じ扁平上皮癌でも部位ごとに放射線や抗癌剤への感受性が異なり、進展範囲で治療方針が大きく変わります。口腔癌は手術が第1選択になりますが、中咽頭癌に関しては放射線化学療法がメインになります。以前から中咽頭癌は放射線の感受性が良いことがわかっていましたが、ここ10年ほど子宮頚癌と同じHPV 感染に伴う発癌がクローズアップされ、 マーカーの p16タンパクの発現の有無で予後 が大きく変わ る こ と が 指 摘 さ れ る よ う に な り、 そ の 結 果 を 反 映 し TMN 分 類 の 改正が2018年に行われました。【表2～表5】
2018年の頭頸部癌取り扱い規約の変更では病理組織診断で p16タンパクが陽性になればHPV 感染に伴う癌と診断し、 ステージが大幅に下げられます。T 分類はわずかな変更のみですが、N 分類が大きく変更されており表の通りです。

極端な例ですが、「一側多発リンパ節転移があり6cm 以下で節外浸潤がある。腫瘍は扁桃で3cm 大、 遠隔転移無し」 の場合、N 分類は p16陰性で N3b になりますが p16陽性ならば N1です。T2 M0は共通です。病期分類は p16陰性では病期Ⅳ B の進行癌で、p16陽性では病期Ⅰの早期癌になり非常に大きな違いとなります。
実際の p16での分類が採用された2018年から3年間の当院でのがん登録の中咽頭癌の結果は32例中 p16陰性は11例で Stage Ⅲ、 Ⅳが8例で73％でした。 重複癌が多く、 照射後の発癌や、 口腔、 下咽頭癌に合併したケースが多い結果でした。 経過観察中の CR は6例です。
一方 p16陽性は21例と p16陰性の2倍でした。 側壁が17例と多く、Stage Ⅰ、 Ⅱが17例81％で、 Ⅲ、 Ⅳは2例ずつでした。Stage Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲの19例のうち観察期間中の CR は15例で79％です。死亡例は4例ありましたが、原病死は1例のみでした。
【表2】中咽頭がんの TNM 分類（p16陰性/検査未実施）【表4】中咽頭がんの TNM 分類（p16陽性）
上皮内がん

T1

最大径が2cm 以下

T1

最大径が2cm 以下

T22cm＜最大径≦4cm

T22cm＜最大径≦4cm

T34cm＜最大径
喉頭蓋舌面へ進展

T34cm＜最大径
喉頭蓋舌面へ進展

T4a,b

喉頭や舌深層へ浸潤
周辺臓器への浸潤

T4喉頭や舌深層へ浸潤
周辺臓器への浸潤

N0領域リンパ節転移なし

N0領域リンパ節転移なし

N1

同側単発、節外浸潤なし
最大径≦3cmN1

一側
最大径≦6cm

N2a同側単発、節外浸潤なし
3cm＜最大径≦6cm

N2対側または両側
最大径≦6cm

N2b

同側多発、節外浸潤なし
最大径≦6cm

N36cm≦最大径

N2c

反対側、両側、節外浸潤なし
最大径≦6cm

M0

遠くの臓器に転移がある

N3a6cm＜最大径、節外浸潤なし

M1

遠くの臓器に転移がない

N3b

臨床的節外浸潤あり

M0

遠くの臓器に転移がない

M1

遠くの臓器に転移がある

日本頭頸部癌学会編「頭頸部癌取扱い規約第6版（2018年）」（金原出版）より作成

Ｍ分類

Ｍ分類

Tis

Ｎ分類

Ｎ分類

上皮内がんＴ分類

Ｔ分類

Tis

日本頭頸部癌学会編「頭頸部癌取扱い規約第6版（2018年）」（金原出版）より作成

注：表記を簡略化してあります【表3】中咽頭がんの病期分類（p16陰性/検査未実施）【表5】中咽頭がんの病期分類（p16陽性）

日本頭頸部癌学会編「頭頸部癌取扱い規約第6版（2018年）」（金原出版）より作成

日本頭頸部癌学会編「頭頸部癌取扱い規約第6版（2018年）」（金原出版）より作成
出典：国立がん研究センターがん情報サービス

〈中咽頭癌の治療〉
p16陽性の中咽頭癌には放射線と抗癌剤が著効することが多く、機能温存するため必然的に第1選択が放射線になります。腫瘍の大きさに応じて放射線治療単独ないし、シスプラチンを同時併用した化学放射線治療となります。放射線の感受性を高めるためのシスプラチンは80～100mg/m2 で3週毎3回投与します。放射線は70Gy/35分割が標準です。シスプ
ラチン投与の時は入院し、他は外来通院で放射線治療を行います。原発巣はコントロール出来ることが多く、リンパ節転移が残存する場合は放射線治療終了後3ヶ月以内を目処に頸部郭清術を行います。写真のように多発リンパ節転移がある症例でも治療後はきれいに消失することがしばしばです。
手術のみで根治を目指すケースはまれですが、扁桃内に癌が留まり、扁桃摘出と選択的頸部郭清で済むような場合がこれにあたります。咽頭側壁を切除して再建し、全頸部郭清を行うといった大きな手術を行う症例は少なく、特殊な事情があるケースになります。
遠隔転移が元々ある場合や治療後に再発転移が出現した場合は、PD-L1の発現状況を調べ免疫チェックポイント阻害剤のキイトルーダやオプジーボを単独、あるいはシスプラチン＋5FU を追加した化学療法を行います。 中咽頭癌の場合 PD-L1発現率が高い場合が多く、非常に有効なケースがあります。再発や転移後に免疫チェックポイント阻害剤を使用することで、かつてはあり得なかった腫瘍消失例も出現し、最近の化学療法の進歩を実感します。

〈治療前〉

〈治療後〉

3．まとめ
今回はここ数年で治療戦略が大きく変化した中咽頭癌の解説を行いました。手術より放射線化学療法がメインになっています。頭頸部外科を標榜し、もちろん10時間に及ぶ再建を含む手術も行いますが、病棟の半分は放射線化学療法の入院が占めているのが実際のところです。
今後も引き続きがん治療に積極的に取り組んでいきますので、患者さんを診察されて違和感や疑問点がありましたら、お気軽にご紹介ください。