訪問看護サービス

利用契約書（介護保険）

医療法人（社団）寺田病院
訪問看護ステーション「コスモス」

訪問看護（訪問リハビリテーション）【要介護】【要支援】重要事項説明書（２頁～６頁）

利用契約書（７頁～９頁）

個人情報使用同意説明書

（１０頁）

1重要事

項説 明

書

事業所の概要事

業 所 名所

在地

医療法人（社団）寺田病院
訪問看護ステーション「コスモス」
三重県名張市夏見 3260 番地 1
寺田 病院内提供サービス
及び介護保険事業所番号

訪問看護サービス
三重県 2461390029 号

管 理 者
連 絡 先

石 倉 たまみ
TEL 0595-61-2300
FAX 0595-61-2301

サービス
提供地域

名張市・伊賀市旧青山町・津市美杉町太郎生・
奈良県宇陀市室生区一部・奈良県山辺郡山添村

事業所の職員
従業者の職種

職務の内容

職員体制

管 理 者

職員及び業務管理

訪問看護員

訪問看護サービス
医師の指示に基づき看護師が利用者の自宅を訪問し、必要な看護サービスなどを行う

訪問リハビリ職員

看護師（常勤訪問看護員兼務）
１名

訪問リハビリサービス
医師の指示に基づき療法士が利用者の自宅を訪問し、必要なリハビリテーションを行う

看護師（常勤専従）

３名

理学療法士（非常勤専従）4 名
作業療法士（非常勤専従）1 名

営業時間

営 業 日
営業時間

訪問看護ステーション「コスモス」
月曜日～土曜日（祝日も営業）（但し、年末年始 12/30～1/3 を除く）

午前８時４５分～午後５時４５分

サービス利用料及びサービス内容並びに利用者負担金
サービス利用料は、介護保険の適用がある場合、厚生労働省が定めた額（１月の総単位数に10.21 円を乗じた金額）とし、利用者の負担額は、「介護保険負担割合証」の負担割合に基づ
きお支払いただきます。
サービス利用料は、要介護度に関係なく下表の単位数に基づき計算され、サービス内容は下表のとおりです。
なお、介護保険の適用がない場合や介護保険での給付範囲を超えたサービス費は、全額が利用者負担となります。

2【訪問看護サービス 基本単位及び加算単位表】
所 要 時 間単 位 数
30 分未満◇（上段：要介護、下段：要支援）

30 分以上 60 分未満◇（上段：要介護、下段：要支援）

60 分以上 90 分未満◇（上段：要介護、下段：要支援）

90 分以上訪問看護を行った場合（要介護）（要支援）理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う場合 ◆（上段：要介護、下段：要支援）★1 日に 2 回を超えて行った場合、
要介護 90/100、要支援 50/100 各算定★利⽤を開始した⽇の属する ⽉から起算して 12 ⽉を 超えた期間に介護予防訪問看護を⾏った場合（要支援）→15 単位減／回

４７１単位／回
４５１単位／回
８２３単位／回
７９４単位／回
１,１２８単位／回
１,０９０単位／回（1 単位 10.21 円）
サービス内容病状の管理、褥瘡・ｶﾃｰﾃﾙ処置、清拭・清潔の保持、日常生活の世話、療養生活などの指導家族支援+３００単位／回 特別な管理を必要とする利用者に対し、60 分以上 90 分未満に引続き訪問看護を行った場合算定
２９４単位／回（20 分当り）（※）

２８４単位／回（20 分当り）（※）

日常生活上で必要な機能訓練・動作等の指導及び必要な援助（※）上記単位数は、要介護・要支援共、前年度の理学療法士等の訪問回数が、看護職員の 訪問回数 を超えて いる場
合、１回につき、８単位減算となります。

★新型コロナウイルス感染症に対応する特例的評価として、令和３年９月３０日までの間、上記基本報酬に0.1％が上乗せされます。
新規に訪問看護計画書を作成した利初回加算Ⅰ※1
３５０単位／月用者に対して、退院・退所日に初め（月 1 回）
（要介護）（要支援）て訪問看護を提供した場合に算定
初回加算Ⅱ※1（要介護）（要支援）加退院時共同指導加算※1算

看護体制強化加算Ⅱ（要介護）看護体制強化加算（要支援）
複数名訪問看護加算Ⅰ
所要時間３０分未満
所要時間３０分以上
複数名訪問看護加算Ⅱ
所要時間３０分未満
所要時間３０分以上

ターミナルケア加算 ※２

新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対して、退院・退所日の翌日以降に初めて訪問看護を提供した場
合に算定
病院・診療所・老人保健施設等の入６００単位／回 院・入所中の方に対して主治医等と連携し在宅生活に向けて退院時共同指導を行った後初回の訪問看護を行った日に１回算定（特別な管理を必要とする方は２回可）（ただし初回加算を算定する場合は算定しません）
前 6 月で緊急時訪問看護加算算定
２００単位／月 50％以上、特別管理加算算定 20％以
上、前 12 月でターミナルケア加算算
１００単位／月
定 1 名以上３００単位／月（月 1 回）

同時に２人の看護師が 1 人の利用者
２５４単位／回に対して、利用者・家族の同意を得４０２単位／回て訪問看護を行った場合に算定同時に看護師等と看護補助者が 1 人
２０１単位／回の利用者に対して、利用者・家族の３１７単位／回 同意を得て訪問看護を行った場合に算定
２,５００単位3

死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日訪問看護を以上ターミナルケアを行った場合算定。「人生の最終段階におけ（死亡月）
緊急時訪問看護加算（24 時間対応） ※２

夜間又は早朝加算
深夜加算
特別管理加算Ⅰ ※２

特別管理加算Ⅱ ※２

サービス提供体制
強化加算 （Ⅰ） ※２◇

る医療の決定プロセスにおけるガイドライン」等の内容を踏まえ対応すること利用者・家族等から電話等により看護５７４単位 に関する意見を求められた場合に常時対応でき、必要に応じて緊急訪問を（月 1 回）行う。
所定単位数の夜間訪問：午後 6 時～午後 10 時
25/100 加算
早朝訪問：午前 6 時～午前 8 時
所定単位数の深夜訪問：午後 10 時～午前 6 時
50/100 加算
在宅悪性腫瘍患者指導管理等を受け
５００単位 ている状態や留置カテーテル等を使（月 1 回） 用している状態である利用者に対し訪問看護実施に関する計画的な管理を行う
２５０単位 在宅酸素療法指導管理等を受けてい（月 1 回） る状態や真皮を超える褥瘡の状態等である利用者に対し訪問看護実施に関する計画的管理を行う
６単位／回 研修等を実施し勤続年数が７年以上の看護師等が 30％以上いる

准看護師が指定訪問看護を行なった場合は、所定単位数の９０／１００を算定します。

◆ 理学療法士等が行う訪問看護は、看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものであり、看護職員の代わりに訪問するものです。尚、看護職員は、初回及び定期的な訪問を行うことにより利用者の状態の確認と適切な評価を行いサービスに繋げます。
※1※2

初回加算Ⅰ・Ⅱ又は退院時共同指導加算のどちらか１つのみ算定します。
区分支給限度基準額の算定対象外です。

★主治医の指示及び利用者様の病状等により、介護支援専門員の計画に基づいてサービス内容に変更が生じる場合もあります。

【その他の費用】交 通 費
通常のサービス提供地域にお住まいの方の交通費は無料です。
それ以外の地域にお住まいの方は、通常のサービス提供地域を超えた地点から居宅までの往復の距離に対し、次の交通費実費をいただきます。
１㎞につき ：３０円（自動車利用の場合）
利用者負担金は、次のいずれかの方法によりお支払いいただきますようにお願いいたします①
銀行口座振替（原則、口座振替でお願いします）
毎月、月締めにて請求書作成し、訪問月から２ヵ月後の６日に口座より引き落とします。
例（訪問月 H17 年 11 月訪問――12 月に請求計算し請求書作成持参――
1 月 6 日に口座より引き落とし、記帳はテラダビョウインとなります）②
現金払い
毎月、月締めにて請求書作成し持参します。そのとき支払いをお願いします。
介護保険外のサービスとなる場合( サービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える場合を含む)には、法定利用料金（料金）となります。
（介護保険外のサービスとなる場合には、居宅サービス計画を作成する際に居宅介護支援専門員から説明のうえ、利用者の同意を得ることになります。）§領収書の再発行はできません。万が一領収書を紛失されました場合は「領収証明書」を発行致しますが、その際 1 か月分につき３３０円をいただきます4

エンゼルケア利用料（死後のケア料金） ２０,０００円【その他】
サービス提供の際の事故・トラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
看護師などは、年金の管理、金銭の貸し借りなどの金銭の取り扱いはいたしかねますのでご了承ください。
【キャンセル】
利用者がサービス利用を中止する場合には、速やかに下記あてご連絡ください。
連絡先
訪問看護ステーション「コスモス」
0595-61-2300
担当の居宅介護支援事業所
利用者様の都合でサービスを中止される場合は、必ずサービス利用前日までにご連絡ください。
利用予定日の直前にキャンセルをした場合は、下記のキャンセル料をいただきます。
但し、利用者の容態の急変や急な入院等、緊急やむを得ない事情がある場合は請求しません。
利用日の前日１７時までに連絡があった場合

無料

利用日の当日に連絡があった場合

当該基本料金の １０％の額

連絡がなかった場合当該基本料金の １００％の額【衛生管理等】① 事業所は、訪問看護職員の清潔の保持及び健康状態について必要な措置を講じます。
② 事業所は、訪問看護職員が使用する備品等について衛生的な管理に努めます。
③ 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
イ． 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
ロ． 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
ハ． 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
【虐待の防止について】
事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者

管理者 石倉 たまみ（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（3） 虐待防止のための指針の整備をしています。
（4） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
【身体的拘束の適正化】
事業所は、当該利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行いません。やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を把握し記録するものとする。
【個人情報の取り扱い】① 個人情報は、個人の人格尊重の理念をもとに慎重に取り扱い、関係法令を遵守し当該個人の権利・利益を保護することに努めます。
5

② 事業所では、あらかじめ明示した範囲を除いて、個人情報を事前に本人の同意を得る事なく第三者に提供しません。
③ 当事業所では、個人情報を保護するために適切な管理体制を講じるとともに職員に個人情報保護に関する意識啓発に努めます。
④ 管理者は、現任職員に対して業務上知り得た情報を第三者に漏らさないように指導を徹底すると共に、退職者に対しても必要な措置を講ずるものとします。

【相談窓口 苦情対応】
サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
事業所窓口
連絡先
Tel

訪問看護ステーション「コスモス」
０５９５－６１－２３００
FAX
管理者
石 倉 たまみ

０５９５－６１－２３０１

公的機関においても、次の機関において苦情申し出ができます。
名張市福祉子ども部 介護・高齢支援室
所在地： 三重県名張市鴻之台 1-1

電話： ０５９５－６３－７５９９三重県国民健康保険団体連合会 保健介護福祉課介護障害福祉係
所在地： 三重県津市桜橋 2 丁目 96 番地
電話： ０５９－２２２－４１６５

緊急時対応
当訪問看護ステーションは、２４時間対応事業所となっております。
利用者様に変化が生じた場合、訪問看護ステーションにご連絡ください。
内容・状態に応じて訪問、または主治医に連絡、相談し対応させていただきます。

緊急時は下記に連絡ください。
訪問看護ステーション「コスモス」
電話
０５９５－６１－２３００
ＦＡＸ ０５９５－６１－２３０１
事業所は、午後５時 45 分以降翌朝午前８時 45 分までは不在。
日曜日、夜間は不在になります。下記の携帯電話にご連絡下さい。
訪問看護師携帯電話
０９０－２１３９―８１９０
以上に連絡して頂いても連絡がつかない場合は
寺田病院

電話：０５９５－６３－９００１ へご連絡下さい。

その際は、必ず「訪問看護を受けている。○○です。」と名乗っていただきご用件をお話ください。私たち訪問看護スタフに連絡が入ります。
訪問看護スタッフ：石倉

京井村田

6岡田

利用

契

約書

様（以下、「利用者」といいます。）と医療法人（社団）寺田病院（以下、「事業者」といいます。
）は、事業者が運営する訪問看護ステーション「コスモス」（以下、「事業所」といいます。
）において、利用者に対して行う訪問看護サービスについて、次のとおり契約します。
＜サービスの目的と内容＞
第１条 事業所は介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者に対して可能な限り居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように、介護保険給付・予防介護保険給付の対象となる訪問看護サービス・訪問リハビリテーションサービスを提供します。
＜契約期間及び更新＞
第２条 本契約の契約期間は、契約締結日から利用者の要介護認定（要支援の場合は要支援認定）の有効期限満了日までとします。
２ 契約満了日の７日前までに、利用者から事業所に対して、文書等による契約終了の申し出が無い場合には、本契約は、同じ条件で自動更新されるものとし、以後も同様とします。
＜居宅サービス計画変更の援助＞
第３条 事業所は、利用者が居宅サービス計画(ケアプラン)の変更を希望する場合は、速やかに担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）に連絡するなどの必要な援助を行います。
＜サービス内容＞
第４条 利用者がこの契約で利用するサービスの内容、利用回数、利用料及び介護保険適用、予防給付適用の有無については、サービス提供票の通りである。
２ 利用者は、いつでもサービスの内容を変更するように申し出ることができます。事業所は、利用者方の申し出があった場合は、居宅介護サービス契約の目的に反する等変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更する。
３ 病状等に応じてサービス内容が変更になる場合、事業所は利用者・主治医・居宅介護支援事業所（要支援の場合は地域包括支援センター）と連携して変更する。
＜利用者負担金及びその滞納＞第５条 サービスに対する利用者負担金は、サービスごとに別紙に記載する通りとします。なお、利用者負担金は関係法令に基づいて定められるため、契約期間中に関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用するものとします。
２
利用者が正当な理由なく事業所に支払うべき利用負担金を３ヶ月以上滞納した場合には、事業所は１ヶ月以上の期間を定めて、利用者負担金を支払わない場合には契約を解除する旨の催告をすることができます。
３
前項の催告をしたときは、居宅サービス計画(ケアプラン)を作成した居宅介護支援事
業所（要支援の場合は地域包括支援センター）と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から、居宅サービス計画変更、介護保険外の公的サービスの利用などについて必要な調整を行うように要請するものとします。
４
事業所は、前項に定める協議などを行い、かつ契約期間に定める期間が満了した場合には、文章によりこの契約を解除することができます。
５
事業所は、前項の規定により解除に至るまでは、滞納を理由として訪問看護サービス・訪問リハビリテーションサービスの提供を拒むことはありません＜利用者の解約権＞
第６条 利用者は、事業所に対していつでもこの契約の解約を申し入れることができます。この場合には、１週間以上の予告期間を持って届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解7

約されます。ただし契約の解約により生じた不測の損害がある場合はこれを賠償しなければなりません。
＜利用者の解約＞
第７条
利用者は、以下の場合には、直ちにこの契約を解約できます。
①
事業所が、正当な理由もなく、本契約に定める居宅サービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらずこれを提供しようとしない場合。
② 事業所が第１１条に定める守秘義務に違反した場合。
③ 事業所が、利用者の身体・財産・名誉などを傷つけ、また著しい不信行為を行うなどの、本契約を継続しがたい重大な理由が認められるとき。
＜事業所の解約権＞
第８条 事業所は、利用者の著しい不信行為により契約を継続することが困難となった場合は、その理由を記載した文章により、この契約を解約することができます。この場合、事業所は居宅サービス計画(ケアプラン)を作成した居宅介護支援事業者にその旨連絡します。
＜契約の終了＞
第９条 次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。
１ 契約期間の規定により事前に更新の合意がなされないまま契約の有効期間が満了したとき。
２ 事業所は、利用者が以下の事情に該当する場合には、本契約を文書で通知することにより解約することが出来ます。
① 利用者によるサービス利用料金の支払いが２ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらす、これが支払われない場合。
② 事業所は、利用者もしくは介護者等が事業所や訪問看護職員等に対して本契約を継続し難いほどの不信行為等を行った場合、又はパワーハラスメント（暴言・暴力・威嚇・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為）やセクシャルハラスメント（身体や手を必要なく触る・性的な言動をする等）などの行為等により適切なサービス提供の継続が困難であると判断できる場合。
３ 次の理由により利用者にサービスを提供できなくなったとき。
① 利用者が介護保険施設や医療施設に入所または入院されたとき。
② 利用者の要介護認定区分が自立とされたとき。
③ 利用者が死亡されたとき。
４ 前３項の場合、利用者はすでに実施した訪問看護サービスについて、所定のサービス利用料金を事業所に支払うものとします。
＜損害賠償＞
第１０条 事業所は、利用者に対するサービスの提供に当たって、事故が発生し、利用者または利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者に対して損害を賠償します。
ただし、事業所に故意過失がなかった場合はこの限りではありません。
２ 前項の場合、利用者または利用者の家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減額することができます。
＜秘密保持及び個人情報保護＞第１１条 事業所及びその職員は、業務上知り得た利用者及びその家族に関する秘密及び個人情報については、利用者または第三者の生命・身体などに危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて契約中および契約後、第三者に漏らすことはありません。
２ 事業所は、その従業員が退職後、在職中に知り得た利用者または家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。
３ 事業所は、利用者の個人情報を用いる場合、または利用者の家族の情報を用いる場合は利用者、家族の同意を得ない限り、サービス担当者会議においてそれらの個人情報を用いません。

8

＜苦情対応＞
第１２条 利用者または利用者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合、事業所、介護支援専門員、名張市介護・高齢支援室または三重県国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業所は、苦情対応の窓口責任者及び連絡先を明らかにするとともに、苦情申し立てまたは相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
３ 事業所は、利用者が苦情申し立てなどを行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
【事業所相談・苦情窓口】

サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
連絡先Tel

訪問看護ステーション「コスモス」
０５９５－６１－２３００
FAX
管 理 者
石 倉 たまみ【公的機関窓口】

０５９５－６１－２３０１

連絡先 ： 名張市福祉子ども部 介護・高齢支援室
電 話 ： 0595－63－7599
連絡先 ： 三重県国民健康保険団体連合会
保健介護福祉課介護障害福祉係
電 話 ： 059－222－4165＜信義誠実の原則＞
第１３条 利用者と事業所は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令・その他の関係諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議を行った上、定めます。
＜裁判管轄＞
第１４条 利用者と事業所は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第１管轄裁判所とすることを予め合意します。

9個人情報使用同意説明書
医療法人（社団）寺田病院訪問看護ステーション「コスモス」は、利用者及び代理人（ご家族等）の個人情報については、下記「個人情報使用規程」により、必要最小限の範囲内で使用いたします。

記
医療法人（社団）寺田病院訪問看護ステーション「コスモス」
個人情報使用規程
１．個人情報使用対象者

利用者及び代理人（ご家族等）

２．個人情報使用目的（１） 居宅サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会
議及び介護支援専門員との連絡調整等において必要な場合（２） 利用者が自らの意思によって介護保険施設に入所されることに伴う必要最小限度の情報の提供（３） 在宅療養をサポートする病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業
所その他の関係機関と連携を図るため、医療従事者や介護従事者その他の関係者が共有すべ
き介護情報を含む個人情報の提供

３．使用する事業者の範囲

利用者が提供を受けるすべてのサービス事業者

４．使用する期間

契約で定める期間

５．使用条件（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと（２） 個人情報を使用した会議等においては、出席者名、議事内容等を記録しておくこと10私は、訪問看護・訪問リハビリテーションサービスの提供に際し、利用者及び代理人（ご家族等）に対し、上記「重要事項説明書」、「利用契約書」により重要事項の説明を行いました。
医療法人（社団）寺田病院 訪問看護ステーション「コスモス」
説明者

氏 名

１．私（利用者及び代理人）は、本書面に基づいて医療法人（社団）寺田病院訪問看護ステーショ
ン「コスモス」の上記職員から重要事項の説明を受け、理解したうえで訪問看護・訪問リハビリテーションサービスの提供開始に同意し、本契約を申し込みます。
契約日：

年

月日

２．上記「個人情報使用同意説明書」により、個人情報使用対象者、使用目的及び情報の開示・提供する範囲等について説明を受け、会議等で必要な場合に限り、私及び代理人（ご家族等）の個人情報を用いることにつき予め同意します。

（利用者）
住

所 ：

氏

名 ：

（代筆者氏名）
（代理人）
住

所 ：

氏

名 ：

（続柄）

利用者との関係 ：

（事業者）
所 在 地
名
称
代表者名

： 三重県名張市夏見３２６０番地１： 医療法人（社団）寺田病院： 理事長 寺 田 紀 彦

（事業所）
所 在 地
名称管 理 者

： 三重県名張市夏見 3260 番地 1
： 医療法人（社団）寺田病院 訪問看護ステーション「コスモス」： 石 倉 たまみ印

本契約を証するため本書を 2 通作成し、利用者の署名、事業者の記名押印の上、各 1 通を保有するものとします。

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