事業所名：

事業所番号：（枝番）

基本情報調査票：訪問介護

計画年度

2024年度

記入年月日

2024 年 10

記入者名

財団 花子

所属・職名

公表担当

月 01日

１．事業所を運営する法人等に関する事項
法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先

記入年月日は、調査票を入力（記入）した日、または、記入開始日から調査票を提出するまでの期間内で基準とする日付を入力（記入）してください。
入力（記入）の時点は、調査票を入力（記入）した日現在です。

社会福祉法人（社協以外）
法人等の種類は該
当する種類を選択してください・

社会福祉法人（社協）
医療法人
社団・財団

「医療法人」は医療法人社団
医療法人財団「営利法人」は株式会社
有限会社
合同会社
「その他法人」は学校法人
宗教法人
独立行政法人
企業組合
日本赤十字社 等

営利法人
ＮＰＯ法人
農協

法人等の種類

生協
その他法人
法人等の名称

地方公共団体（都道府県）
地方公共団体（市町村）地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）
その他（その他の場合、その名称）（ふりがな） ざいだんほうじんふくししんこうざいだん
名称
財団法人福祉振興財団
法人番号の有無
法人番号

法人等の主たる事務所の所在地

法人等の連絡先○ 法人番号の指定を受けていない● 法人番号の指定を受けている

1234567890123〒 163-0718
東京都新宿区西新宿2丁目7番1号
電話番号03-3344-8630

ＦＡＸ番号

03-3344-8594○ なし ● あり

ホームページ（ホームページアドレス） https://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/

法人等の代表者の氏名及び職名
法人等の設立年月日

氏名

財団太郎

職名

理事長
2001/04/01

法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」 を選択し、法人番号 (国税庁から通知されている１３ケタの番号)を入力してください。

※国税庁法人番号検索サイト（https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/ ）で、確認の上、公表されている法人番号を入力してください。
※法人番号を入力すると、国税庁法人番号公表サイトに紐づけられた「法人名称（ふりがな含む）」と「法人の主たる事業所の所在地」が自動で入力されます。

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法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類

事業所等の名称 （主な 所 在 地 （主な事業所1か所数
事業所1箇所分を記載）箇所分を記載）＜居宅サービス＞
訪問介護○ なし ● あり

訪問入浴介護● なし ○ あり

訪問看護● なし ○ あり

訪問リハビリテーション● なし ○ あり

居宅療養管理指導● なし ○ あり

通所介護● なし ○ あり

通所リハビリテーション● なし ○ あり

短期入所生活介護● なし ○ あり

短期入所療養介護● なし ○ あり

特定施設入居者生活介護● なし ○ あり

福祉用具貸与● なし ○ あり

特定福祉用具販売● なし ○ あり

1 財団事業所

サービスの種類のか所数・事業所名称・所在地について※ 入力（記入）する場
合、合計の「か所 数」と代表の事業所名称及び所在地を１つ入力（記入）してください。
※ 空白のままでも可＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護● なし ○ あり

夜間対応型訪問介護○ なし ● あり

地域密着型通所介護● なし ○ あり

認知症対応型通所介護● なし ○ あり

小規模多機能型
居宅介護● なし ○ あり

認知症対応型共同生活介護● なし ○ あり

地域密着型特定施設入居者生活介護● なし ○ あり

地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護● なし ○ あり

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）● なし ○ あり

居宅介護支援東京都新宿区西新宿2丁目7番1号

東京都内で指定、又は許可を受けているサービスの種類ごとに「あり」を選択してください。
なお、当該対象事業所分も入力（記入）してください● なし ○ あり

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＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護● なし ○ あり

介護予防訪問看護● なし ○ あり

介護予防訪問リハビリテーション● なし ○ あり

介護予防居宅療養管理指導● なし ○ あり

介護予防通所
リハビリテーション● なし ○ あり

介護予防短期入所
生活介護● なし ○ あり

介護予防短期入所
療養介護● なし ○ あり

介護予防特定施設
入居者生活介護● なし ○ あり

介護予防福祉用具貸与● なし ○ あり

特定介護予防福祉用具販売● なし ○ あり＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護● なし ○ あり

介護予防小規模
多機能型居宅介護● なし ○ あり

介護予防認知症
対応型共同生活介護● なし ○ あり

介護予防支援介護予防支援について※下記の場合のみ入力（記入）してください。
・法人が運営している
地域包括支援センター
・介護予防支援の指定を受けている居宅介護支援事業所● なし ○ あり＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設

● なし ○ あり

介護老人保健施設● なし ○ あり

介護医療院● なし ○ あり※地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事所は除いてください。

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２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項「東京都」から入力（記入）してください。なお、番地の後にビル名等がある場合は(建物名・部屋番号等)欄に入力（記入）してください。

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称(ふりがな)

ざいだんじぎょうしょ

財団事業所〒 163-0718

事業所の所在地

市区町村コード

新宿区（都道府県から番地まで）東京都新宿区西新宿2丁目7番1号
ホームページがある場合
は 「あり」を選択した上で、「半角英数字」にて「https://」から入力（記入）してください。
なお、「メールアドレス」と間違えないよう気をつけてください。

（建物名・部屋番号等）

事業所の連絡先

電話番号

03-3344-8630

FAX番号

03-3344-8594○ なし ● あり

ホームページ（ホームページアドレス）
https://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/
介護保険事業所番号
事業所の管理者の氏名及び職名

1234567890
氏名

財団 太郎

職名

所長

事業の開始年月日は当該サービスの提供を開始した日または、開始予年月日を入力（記入）してください。

事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日

2001/04/01

指定の年月日2001/04/01

指定の更新年月日（直近）（未来の日付は入らない）

2019/04/01

指定の更新年月日は新規の事業所やまだ更新手きを受けていない事業所は「指定の年月日」と同日を入力（記入）してください。

生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定● なし ○ あり

社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者● なし ○ あり 生活保護法指定介護機関として指定を受けている場合は｢あり」を選択してください。
なお、2014年7月以降の指定事業所は指定を受けたと見なされています。

事業所までの主な利用交通手段
JR新宿駅より徒歩10分

高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス

● なし

○ あり

介護保険サービスの指定状況○ 通常の指定 ○ 共生型

障害福祉サービスの指定状況○ なし○ 通常の指定○ なし

ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

最寄りの公共機関駅名等の名称、最寄駅等から事業所までの主な交通手段、所要時間について分かりやすく入力（記入）してください。
（例）○○線○○駅より徒歩○○分○○線○○駅より △△バス△△停留所下車徒歩□分※自転車・自動車等は入力（記入）しないでください。

○ 共生型
○ あり

・ 同一事業所において、「介護保険サービス」と「障害福祉サービス」の両方を提供している場合は「あり」を選択してください。
※「なし」を選択した場合は、指定状況は空白のままで回答不要です。

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３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項
職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
常勤実人数

非常勤専従

兼務

専従

常勤換算人数

合計

兼務

2人

4人

4人

0人

10人

8.5人

1人

0人

0人

0人

1人

1人

事務員

1人

0人

0人

0人

1人

1人

その他の従業者

0人

0人

0人

1人

1人

0.5人

訪問介護員等（うちサービス提供責任者）

40

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

時間※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である訪問介護員等が有している資格
常勤延べ人数

常勤従業者1名分の1週間の勤務すべき時間数を入力（記入）してください。

非常勤

専従

兼務

専従

うちサービス提供責任者

うちサービス提供責任者

うちサービス提供責任者

兼務

介護福祉士

1人0人

0人

0人

0人

0人

0人

実務者研修

1人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

介護職員初任者研修

2人

―2人

―4人

―0人

生活援助従事者研修

0人

―2人

―0人

―0人

訪問介護員養成研修に相当するものとして都道府県知事が認めた研修の修了者

記入日現在における常勤及び非常勤の勤務形態別に、専従及び兼務に該当する人数を入力（記入）して下さい。

実務者研修
・実務者研修修了者
・介護職員
基礎研修修了者
・訪問介護員１級（旧ヘルパー１級）

0人

―0―人

0人

―0

● なし ○ あり

管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等

人

介護職員初任者研修
・訪問介護員２級○ なし ● あり（資格等の名称）
訪問介護員等１人当たりの1か月のサービス提供時間数（要介護者）

88.2 時間

訪問介護員1人当たりの1か月のサービス提供時間（要介護者）「サービス内容」の項目の中の「身体介護中心型の１か月の提供時間」と「生活援助中心型１か月の提供時間」の合計時間数を「実人数」の訪問介護員の常勤換算人数で割った時間数のことです。
なお、介護サービス情報報告システムにてご報告の際は自動計算されます。

常勤換算人数の求め方①常勤の方々の1週間の勤務時間数を計算します。
②非常勤の方々の1週間の勤務時間数を計算します。
（①②ともに「1日の時間数×1週間の勤務日数」で計算）③上記で計算した「①と②の勤務合計時間数」を「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべ き時間数」で割る。
計算式 ： （一日の勤務時間数×１週間の勤務日数×人数）÷常勤の勤務すべき時間数※1週間での計算が困難な場合は1か月（4週間）での計算をしてください。
※管理者としての勤務時間数は含めません。

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（旧ヘルパー２級）

従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
訪問介護員等

前年度の採用者数と退職者数について

常勤区分

非常勤

うちサービス提供責任者
前年度の採用者数

3人

0人

2人

前年度の退職者数

2人

0人

1人

・前年度とは２０２３年４月1日から２０２４年３月３１日の期間のことです。

１年未満の者の人数

2人

0人

3人

※法人内の異動は含みません。

１年～３年未満の者の人数

1人

0人

1人

３年～５年未満の者の人数

2人

1人

0人

５年～１０年未満の者の人数

1人

0人

0人

１０年以上の者の人数

0人

0人

0人

当該職種として業務に従事した経験年数※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。

業務に従事した経験年
数について○ なし ● あり

従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況「 実 人 数 」 に 入 力（ 記入）した従業者のキャリ
ア年数合計(当該職種として他の事業所で勤務した年数を含める)を入力（記入）してください。

事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況（その内容）※「 実人 数」と「 経験 年数」の人数が一致するよ
うに入力（記入）してください。

実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組アセッサー（評価者）の人数
段位取得者の人数

人
レベル２①

レベル２②
人

レベル３
人

レベル４人

人

● なし ○ あり

外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数人

認知症介護実践リーダー研修修了者の人数人

認知症介護実践者研修修了者の人数

人

それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）

人「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修」とは・認知症対応型サービス事業管理者研修
・小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修・認知症対応型サービス事業開設者研修

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４．介護サービスの内容に関する事項
事業所の運営に関する方針○○○○○○○○○○○○○○○

介護サービスを提供している日時

事業所の営業時間

平日

9時

0分～

17時0分

土曜

9時

0分～

17時0分

日曜時分～時分

祝日時分～時分「事業所の営業時間」に受付対応が可能な通常の時間帯を入力（記入）してください。

定休日
留意事項

サービスを利用できる時間

平日

9時

0分～

17時0分

土曜

9時

0分

～

17時

0分

日曜時分～時分

祝日

時分～時分

通常以外の時間帯について特筆すべき事項がある場合は「留意事項」欄に入力（記入）してください。

留意事項
事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
新宿区

介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
特定事業所加算(Ⅰ) ※体制要件、人材要件及び重度対応要件に適合● なし ○ あり

特定事業所加算(Ⅱ) ※体制要件及び人材要件に適合● なし ○ あり

特定事業所加算(Ⅲ) ※体制要件、人材要件及び重度対応要件に適合● なし ○ あり

特定事業所加算(Ⅳ) ※体制要件及び人材要件に適合● なし ○ あり

特定事業所加算(Ⅴ) ※体制要件及び人材要件に適合● なし ○ あり

特別地域訪問介護加算● なし ○ あり

中山間地域等における小規模事業所加算● なし ○ あり

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算● なし ○ あり

緊急時訪問介護加算● なし ○ あり

生活機能向上連携加算（Ⅰ）● なし ○ あり

生活機能向上連携加算（Ⅱ）● なし ○ あり

認知症専門ケア加算（Ⅰ）● なし ○ あり

認知症専門ケア加算（Ⅱ）● なし ○ あり

口腔連携強化加算● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）○ なし ● あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）○ なし ● あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）○ なし ● あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）○ なし ● あり

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介護報酬の加算
状況について記 入年 月 日の 前月 から
過去１年間 において該当する加算を受けた実績がある場合は「あり」を選択してください。
※加算において変更（追加加算項目）のあった場合は変更前の実績でなく、当該年度４月以降に加算を受けた実績により、「あり」または「なし」を選択してください。

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１）○ なし ● あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４）● なし ○ あり

通院等乗降介助の実施● なし ○ あり

頻回の２０分未満の身体介護の実施● なし ○ あり

記 入日 前 月の 請求 実
績をもとに入力（記入）してください。
※「身体１生活１」の場合、「身体１」分のみ入力（記入）してください。
※「身体介護中心」と「生活援助中心」を別々に算出できない場合は、「身体介護中心」に合算してください。

介護サービスの利用者（要介護者）への提供実績（記入日前月の状況） ※総合事業利用者は含めないこと
身体介護中心型の１か月の提供時間414 時間

生活援助中心型の１か月の提供時間

336 時間

通院等乗降介助中心型の１か月の提供回数

13

利用者の人数（通院等乗降介助中心型の利用者を除く）

要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４回
要介護５

合計

32人

11人

9人

10人

8人

70 人

30人

10人

8人

7人

6人

61 人

平日

9時

0分

～

17時

0分

土曜

9時

0分

～

17時

0分

（前年同月の提供実績）
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称

振興財団事務所

電話番号03-3344-8630

対応している時間

日曜時分～時分

祝日

時分～時分

定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み○ なし ● あり

損害賠償保険の加入状況
介護サービスの提供内容に関する特色等○○○○○○○○○（その内容）

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記入日前月の請求実績をもとに入力（記入）してください。
「身体１生活１」の場合、「生活１」分のみを生活援助中心型の提供実績に合算してください。

利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）○ なし ● あり○ なし ○ あり

当該結果の開示状況○ なし ● あり

第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）実施した直近の年月日（評価結果確定日）

2020/11/03

記入日前４年間以前の実施は「なし」を選択し、日付を入力（記入）しないでください。
※介護サービス情報の公表における訪問調査や区市町村の実地調査等のことではありません。

実施した評価機関の名称 ○○評価機関○ なし ● あり

当該結果の開示状況（その開示内容を確認できる【ホームページアドレス】を記入）

https://○○○○○○○○ なし ● あり

当該結果の一部の公表の同意評価機関による総評

ホームページ上で評価結果を公表している場合は、そのホームページアドレス（メールアドレスではありません）を入力（記入）してください。

事業所のコメント※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

当該結果の一部の公表の同意について第三者による評価等を実施していない場合は、「なし」を選択してください。

第三者による評価についてはこちらをご参照ください。
５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項
介護給付以外のサービスに要する費用
利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及びその算定方法○○○○○○○○○○○○○○○
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴
収状況

○ なし

● あり

○ なし

● あり

（その額、その算定方法）
社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無

社会福祉法人による利用者負担軽減制度について区市町村が生活困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業を実施している
場合で、なおかつ事業所において実施している場合、「あり」を選択し、実施していない場合は「なし」を選択してください。

※社会福祉法人以外の事業所は「なし」を選択してください。
※生活保護受給者のことではありません。ご注意ください。

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