療養費等代理受領方式による保険者間調整の手引き

振替先国保保険者編
令和４年３月○ はじめにこの手引きは、全国健康保険協会（以下「協会けんぽ」という。）又は国保保険者との間で療養費等代理受領方式による保険者間調整（船員保険分や、健康保険組合が解散したことに伴い協会けんぽが権利義務を引き継いだ分等も含む）を行う際に使用します。
※本文中で使用する用語について・ 国保連合会とは、保険者が所在する都道府県の国民健康保険団体連合会を指します。
・ 療養費（柔道整復含む）の場合、以下の箇所を読み替えてください。
医療機関等 ⇒ 施術所
レセプト ⇒ 療養費支給申請書
・ 本文中記載の帳票名は一部略称を使用しています。
本文中略称

正式名称

申請書

療養費申請書、高額療養費申請書、移送費申請書、出産育児一時金等申請書

同意書

国民健康保険資格喪失後受診に伴う返納金精算に係る同意書（兼委任状）

送付文書

国民健康保険資格喪失後受診に伴う返納金精算に係る療養費の支給申請に係る送付文書

支給額決定通知書

療養費等支給額決定通知書

資格確認一覧表

療養費等振替調整資格確認一覧表

支給決定一覧表

療養費等支給決定一覧表○ 運用上の留意事項
保険者・連合会間において保険者間調整に要する書類等を授受する際は、送付物の内容（送付書類の枚数、該当保険者数等）が分かるよう、送付文書等を必ず添付してください。
※ システム処理の詳細については、システム機能リリース時にお示しするマニュアル等を参照してください。

1

○ 本手引きの範囲
この手引きでは、療養費等代理受領方式による保険者間調整に係る処理のうち、振替先国保保険者における処理について記載しています。各処理との相互関係（概略）は、以下のとおりです。
振替元国保保険者編

国保連合会編

振替先国保保険者編

資格確認

資格確認

資格確認

振替調整対象データの準備

振替調整対象データの作成

申請書類・データ等の送付

申請書類・データ等の送付

保険者間調整実施に係る事前準備（被保険者等からの同意書等の取得など）

申請書類・データ等の受領支給判定→支給決定（又は返戻）支給決定額分の請求支給決定額の払込
他県交換（全国決済）処理
支給判定結果等の送付
支給判定結果等の受領支給決定額の請求支給決定額分の払込
被保険者等への精算完了通知※ 上表中の処理フローは主な内容のみを記載しており、一部の表記を省略しています。

⃝ 本手引きでは、上表中の太枠内について記載しています。

2

〇 療養費等代理受領方式による保険者間調整とは？
被保険者資格喪失後受診による医療給付費等の返還金については、被保険者等が旧保険者等に対して、保険給付費等分に当たる返還金を支払い、併せて、現保険者等に対して療養費等を請求することが原則とされています。
旧保険者等

医療機関等
② 医療給付費等の過誤払

現保険者等（本来の保険者等）⑤ 療養費等の請求

被保険者等⑥ 療養費等の支給決定・支払

しかしながら、後ほど現保険者等から療養費等が支給されるとしても、被保険者等は、一度、医療給付費等の全額（10割）を支払うととなり、負担が大きいことから、精算方法の一つとして、旧保険者等が被保険者等から同意及び委任を受けて、被保険者の代わりに現保険者等へ療養費等を請求し、返還金債権に充当する方法（療養費等代理受領方式による保険者間調整）が設けられました。
医療機関等② 医療給付費等の過誤払

旧保険者等

現保険者等
（本来の保険者等）

被保険者等
平成26年12月5日付け厚生労働省通知を参考に作成

3

★調整対象者の現在の資格状況等について、振替元保険者から照会があります。
処理手順①【 １．資格確認（資格照会） 】○ 国保連合会を介して、振替元保険者から「資格確認一覧表」が送付され、調整対象者の資格保持等の状況について照会があります。
○ 自庁の資格管理システム等で被保険者の資格保持等の状況を確認し、振替元保険者から送付された「資格確認一覧表」に確認結果を記入し、回答します。
○ なお、療養費等請求権の消滅時効の完成が近く、緊急を要すると判断される場合に限り、この方法に依らず文書等で振替元保険者から直接照会されることもあります。

振替元保険者

照会・回答（緊急時のみ ※次頁参照）

振替先保険者（国保保険者）

国保連合会「資格確認一覧表」

照会

療養費等振替調整資格確認一覧表
（年月）
年

新保険者
（保険者番号：殿）

旧保険者（保険者番号：月／日頁照会）

下記被保険者にかかる振替調整を行いたいので、下記の被保険者等について資格の確認をお願いいたします。
被保険者等氏名
12345回答

診療年月日

資格確認結果

備考

有 ・ 無

資格確認の結果【有・無】を記載
有 ・ 無（その他特記事項については備考欄に記載）
有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

7

有 ・ 無

8

有 ・ 無

9

有 ・ 無

10負担割合 所得区分
（※1）
（※2）

有 ・ 無

6

※1
※2

同意書の記載内容を振替先保険者に確認

被保険者証 記号
被保険者証 番号

回答

有 ・ 無
法定給付割合（２割（* 指定公費負担医療除く）又は３割）【平成30年7月まで】70歳未満（ア・イ・ウ・エ・オ）／ 70歳以上75歳未満（1. 現役並み所得者 2. 一般所得者 3. 低所得者Ⅰ 4. 低所得者Ⅱ）【平成30年8月から】70歳未満（ア・イ・ウ・エ・オ）／ 70歳以上75歳未満（A. 現役並み所得者Ⅰ（課税所得145万円以上） B. 現役並み所得者Ⅱ（課税所得380万円以上）
C. 現役並み所得者Ⅲ（課税所得690万円以上） D. 一般所得者 E. 低所得者Ⅰ F. 低所得者Ⅱ）※ 資格の有無以外で、保険料滞納等により療養費の支給決定に支障がある場合には、その旨を備考欄に記入してください。（この場合、資格の有無については記入しません）

資格保有状況を確認し回答4

《※緊急で、時効の更新が必要と判断される場合》○

療養費等請求権の消滅時効の完成が近く、緊急を要すると判断される場合に限り、被保険者から受領した療養費等申請書が振替元保険者から直接送付されます。受領した申請書に受付印を押印して振替元保険者へ返送します。
（受付を行うことにより、その時点にて療養費等請求権の消滅時効が更新されます。）○ 受付を行った申請書は、後日、処理手順②にて提出される他の書類とともに、改めて振替元保険者から送付されてきますので、通常の支給決定の判定処理を行ってください。

振替元保険者

振替先保険者
療養費等
申請書

直接送付

療養費等申請書

時効の更新を要する療養費等申請書を振替先保険者へ直接送付します。

受領した療養費等申請書に受付印（日付）を押印し、振替元保険者へ返送します。

返送送付文書03.01.01

受付

療養費等申請書（イメージ）※ 受付印を押印することで権利の承認が行われ、時効の更新が成立することとされています。

同意書
レセプト（写）・その他証拠書類：：

振替先保険者で受付した申請書は、他の申請書類とともに標準スケジュールに基づき、国保連合会へ送付します。

送付

送付 （振替先保険者へ）
国保連合会

5

★振替元保険者から、支給申請に係る書類等が送付されてきます。
処理手順②【 ２．受領、内容確認 】○ 国保連合会を介して、振替元保険者から支給申請に係る書類一式が送付されます。
○ 内容を確認し、支給決定の判定に際して書類等の過不足等がある場合は、送付元の国保連合会に確認してください。
受領する書類等

送付文書（振替先保険者あて）

送付国保連合会

確認同意書

療養費等申請書※ 振替元保険者からは送付文書が添付されないこともあります。

レセプト・
その他証
拠書類

確認

（例）

確認
CD-R

振替元保険者
一覧表

振替調整対象データ
ファイル

出産育児
一時金等
振替調整一覧表

振替元保険者
 送付文書に記載の申請件数と、書類の数（「振替先保険者一覧表（写）」も受領した場合は、診療報酬明細書等件数と診療報酬明細書等の枚数）が合っているか？
 書類と振替調整対象データ等の内容が合っているか？
6

★療養費等の支給判定を行います。
処理手順③【 ３．支給判定 】○ レセプト（写）、療養費等申請書、その他の証拠書類等により資格情報や調整金額等を確認し、「支給決定」または「返戻」を判定します。通常実施している療養費等の支給決定の判定に必要な作業を行ってください。

判定中…
レセプト
レセプト
写レセプト
写レセプト・
写その他証拠書類

レセプト
レセプト
写
レセプト
写
レセプト・そ写の他証拠書類

レセプト
レセプト
写レセプト
写レセプト・
写その他証拠書類

レセプト
レセプト
写
レセプト
写
レセプト・そ写の他証拠書類※ 同意書１枚に対して複数のレセプト等が添付されている場合で、判定の結果、支給申請の対象となるレセプト等のうち、一部のレセプトが返戻になる場合は、同意書単位で全てのレセプトを、一旦、返戻としてください。

7

★振替調整データファイルに判定結果を登録します。
処理手順④【 ４．判定結果を登録 】○ 支給判定処理の結果及び支給決定通知を送付する被保険者の氏名を、振替調整データファイル（Excel形式）に登録します。

医療機関
コード

確認 同意書作成 同意振替先保険 振替先保険
振替区分
対象
対象
状況
者番号
者名称

1234567890 対象
1234567890 対象
1234567890 対象
1234567890 対象
1234567890 対象
1234567890 対象
1234567890 対象
1234567890 対象
1234567890 対象
1234567890 対象

対象
対象
対象
対象
対象
対象
対象
対象
対象
対象

振替先被保険者証
記号

振替先被保険者証
番号

同意
同意
同意
同意
同意
同意
同意
同意
同意
同意

②

③

調整結果

返戻理由番号

返戻理由詳細99,999,999
99,999,999
99,999,999
99,999,999
99,999,999
99,999,999
99,999,999
99,999,999（記入内容）
99,999,999
99,999,999①調整結果

支給決定処理の結果を「支給決定」、「返戻」から選択します。返戻の場合は、返戻理由番号欄・返戻理由詳細を記入します。

④
基本情報_氏名

調整金額①

基本情報_住所（管理用）

基本情報_番地（管理用）

基本情報_方書（管理用）

被保険者氏名１
被保険者氏名２
被保険者氏名３
被保険者氏名４
被保険者氏名５
被保険者氏名６
被保険者氏名７
被保険者氏名８
被保険者氏名９
被保険者氏名１０※振替調整データファイル（Excel）には以下を入力しないようお願いします。
・改行（Alt+Enter）
・「@」（半角アットマーク）

基本情報_電話番号（管理用）②返戻理由番号支給決定処理の結果を「返戻」の場合、「1:資格なし」、「2:書類（申請）不備」、「3:金額相違」、「4:その他」から選択します。

③返戻理由詳細支給決定処理の結果を「返戻」の場合、返戻理由の詳細な内容を記入します。

④基本情報_氏名支給決定通知を送付する被保険者 （国保の場合は世帯主）の氏名を記入します。
（ファイル上に表示されている氏名（療養を受けた者の氏名）と、「支給決定通知を送付する被保険者の氏名」が同一の場合は更新不要です）※当該セルの氏名を、支給決定額通知書の宛名として出力します。

8

《参考》 出産育児一時金に係る調整を行う場合の判定結果登録○ 出産育児一時金に係る調整を行う場合は、振替調整対象データ（Excel形式）の代わりに「出産育児一時金等振替調整対象一覧表」（Excel形式）を作成して、データの授受が行われます。
○ 出産育児一時金に係る支給判定結果は、「出産育児一時金等振替調整対象一覧表」（Excel形式）に登録します。
（記入内容）
出産育児一時金等振替調整対象一覧表
令和
保険者番号年月
／

保険者名称

振替元

①支給決定件数、金額支給決定した件数を記入します。

②支給対象外（返戻）件数

振替先

支給申請

支給決定件

数件

金額円

件

数金額

被保険者等氏名
1日頁①件円
被保険者証 記号
被保険者証 番号

出産年月日支給対象外とした件数を記入します。

③支給結果
返戻支給結果③件

数金額②申請（決定）金額（円）件

支給決定の結果【決or未】を記入します。

円
返戻理由等

④④返戻理由
返戻となった理由を記入します。

23456789《参考》 振替元保険者からの申請額と、振替先保険者において支給決定できる額が一致しない場合の取扱いについて（平成26年12月5日付け厚生労働省通知に基づく取扱い）(1) 振替元保険者の調整依頼額 ＜ 振替先保険者の支給決定可能額 の場合① 振替先保険者は、振替元保険者からの調整依頼額で支給決定する。
② 振替先保険者は、支給決定額と振替元保険者からの調整依頼額との差額を、被保険者本人へ支給する。
(療養費等の支給申請の勧奨を行う)

例）振替元保険者：給付割合７割、 振替先保険者：給付割合８割 の場合など⇒ 振替先保険者は７割分を支給決定するとともに、１割分を被保険者へ支給する。

(2) 振替元保険者の調整依頼額 ＞ 振替先保険者の支給決定可能額 の場合① 振替先保険者は、「金額相違」により一旦、振替元保険者へ返戻する。
② 振替元保険者は、振替先保険者において支給決定が可能な額にて、再度調整依頼を行う。
③ 振替先保険者は、振替元保険者からの調整依頼額で支給決定する。
④ 振替元保険者は、被保険者本人に対し、不足額の返還請求を行う。（なお残る不当利得の返還請求を行う）
例）振替元保険者：給付割合８割、 振替先保険者：給付割合７割 の場合など⇒ 振替先保険者は「金額相違」により一旦返戻。振替元保険者は、改めて７割分の調整依頼を行い、振替先保険者は７割分を支給決定する。振替元保険者は、被保険者に対し、差額の１割分の返還請求を行う。
10

《参考》 振替元保険者からの申請額と、振替先保険者において支給決定できる額が一致しない場合の取扱いについて（平成26年12月5日付け厚生労働省通知に基づく取扱い）

医療機関等

旧保険者等
② 医療給付費等の過誤払

現保険者等（本来の保険者等）

被保険者等 現保険者（振替先保険者）における判定処理の結果、支給決定できる療養費等の額が、旧保険者（振替元保険者）から調整依頼された額（②の額）よりも多い場合は、旧保険者に対しては調整依頼額（②の額）を支払い（⑥）、残額は被保険者等本人に対して支給されるべき療養費等であるため、現保険者から支給勧奨を行います（⑦-2）。
※ 支給決定できる療養費等の額が、調整依頼された額（②の額）よりも少ない場合は、旧保険者は、現保険者が支給決定できる額を受領し、なお残る返還金債権の額を、旧保険者から被保険者等本人へ、返還請求することとなります（⑦-1）。

11

★返戻分の申請書類等を返送するための準備を行います。
処理手順⑤【 ５．編てつ 】○ 支給判定の結果、返戻となった分については、療養費等申請書、同意書、レセプト（写）をホチキス留めし、振替元保険者ごとに一つの束にします。

送付する書類等返戻となった申請書類等
療養費等申請書綴じる

療養費等申請書

同意書

同意書

レセプト（写）※・その他証拠書類

レセプト（写）・その他証拠書類

療養費等申請書

療養費等申請書
綴じる

同意書

同意書

レセプト（写）・その他証拠書類

レセプト（写）※・その他証拠書類

振替元保険者ごと

12

★判定結果を登録したデータファイル及び返戻分の申請書類等を、国保連合会へ送付します。
処理手順⑥【 ６．送付 】○ 支給判定処理の結果が登録された「振替調整対象データファイル」（出産育児一時金等の場合は「出産育児一時金等振替調整対象一覧表」）は、個人情報の取扱いに配慮してパスワードを設定し、国保連合会が指定する方法で送付してください。
○ 併せて、返戻分の療養費等申請書、同意書、レセプト（写）等の証拠書類を、国保連合会に送付します。

送付する書類等
出産育児一時金等振替調整一覧表

振替調整対象データファイル

返戻分の書類

療養費等申請書
（返戻分）

レセプト・
その他証拠書類
（返戻分）

送付

同意書
（返戻分）

返戻理由書
（※）

国保連合会

（例）

CD-R

※ 支給判定処理の結果、「不支給」と判断された場合には、その理由を記載した「療養費等支給申請返戻理由書」を併せて添付してください。
13

★国保連合会で作成した支給額決定通知書等を出力し、押印して返送します。
処理手順⑦【 ７．受領、支給額決定通知書等の印刷・押印】○ 支給判定処理の結果が登録された振替調整対象データファイル等を基に、国保連合会において「支給額決定通知書（Excel）」、「支給決定一覧表（Excel）」と「払込請求書」を作成し、送付されてきます。
○ 受領した払込請求書の金額が、支給決定した額と一致することを確認します。
○ 支給額決定通知書及び支給決定一覧表の発出日欄を、実際の発出日に更新します。
○ 適宜、内容の修正を行い、内容に問題が無ければ、支給額決定通知書及び支給決定一覧表を印刷し、押印します。
受領する書類送付支給額決定通知書※（保険者向け）（Excel）

払込請求書

支給額決定通知書※（被保険者向け）（Excel）

支給決定一覧表（Excel）（例）※出産育児一時金の場合は「出産育児一時金等支給額決定通知書」となります。

国保連合会

CD-R

出力・押印
支給額決定通知書

外字による文字化け等で、氏名等に修正が必要な場合は、適宜修正を行った上で出力してください。

支給決定されたものが無い場合（全て返戻となった場合）は、支給額決定通知書は作成せず、支給決定一覧表のみを作成します。

（保険者向け）㊞



支給額決定通知書（被保険者向け）支給決定一覧表㊞

支給額決定通知書、支給決定一覧表を印刷します。
払込請求書の金額と、支給決定額が一致することを確認します。
支給額決定通知書に押印します。

14

処理手順⑧【 ８．送付 】○ 印刷、押印した支給額決定通知書、支給決定一覧表を国保連合会に送付します。

送付する書類支給額決定通知書（保険者向け）㊞

支給額決定通知書（被保険者向け）㊞

支給決定一覧表

送付

国保連合会

15

★支給決定した額を国保連合会へ振り込みます。
処理手順⑨【 ９．振込 】○ 処理手順⑦で国保連合会から送付された払込請求書に基づき、調整額（支給決定額）を国保連合会へ振り込み、必要に応じて国保連合会から領収済通知書（受領証）を受領します。

調整額（支給決定額）の振込み

振替先保険者

国保連合会
領収済通知書（受領証）

領収済通知書（受領証）の受領

16

★振替先保険者として調整した内容が記載された帳票が、国保連合会から送付されます。
処理手順⑩【 １０．受領 】○ 振替先保険者として実施（支給決定）した振替調整の内容が記された「療養費等調整内訳書」が、国保連合会から送付されます。

療養費等調整内訳書

国保連合会

送付

振替先保険者

17