介護老人保健施設「ケア新小岩」
短期入所療養介護利用契約書
様（以下、「利用者」という。）と医療法人丸山会（以下、「事業者」という。）
は、介護老人保健施設ケア新小岩（以下「事業所」という。
）が利用者に対して行う介護老人保健施設短期入所療養介護について、次の通り契約します。
第１条 目的事業所は、利用者に対し、介護保険法令の主旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように短期入所療養介護を提供し、利用者は、事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条 期間１．この契約期間は、年月日から利用者の要介護認定または要支援認定の有効期間満了日までとします。ただし更新手続きを済ませて要介護者（要介護１～５）または要支援者と認定された場合には契約は継続できます。
２．利用者は、利用開始予定日から１４日間以上の猶予をおいて、事業所に対し、利用期間の変更を申し入れることができます。また利用者は、契約期間中であれば短期入所療養介護の追加利用を申し込むことができます。これに対し、事業所は、居室が確保できないなど正当な理由がない限りこれを断りません。
第３条 短期入所療養介護計画
利用期間が４日間以上の場合、事業所は、介護支援専門員に「居宅サービス計画書」に沿って、「短期入所療養介護計画」を作成します。また、その内容を利用者及び家族に説明します。
第４条

短期入所療養介護サービス

１．事業所は、利用者に対し介護保険法令の定める必要な援助を提供します。また「短期入所療養介護計画」が作成されている場合には、当該計画に沿ってサービスを提供します。
２．また、サービス提供にあたり利用者・他入所者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、〈車椅子やベッドに胴や四肢を縛る〉〈上肢を縛る〉〈ミトン型手袋をつける〉〈腰ベルトや Y 字抑制帯をつける〉〈介護服を着せる〉〈車椅子をテーブルにつける〉〈ベッド柵を４点つける〉〈居室の外から鍵をかける〉〈向精神薬を過度に使用する〉等の方法による身体拘束を行いません。
第５条 サービス提供の記録
１． 事業所は、毎回のサービスの終了時に、利用者から書面によりサービス提供の確認を受けます。
２． 利用者の利用終了に際し、事業所は実施したサービス内容等をその家族等に説明します。
３． 事業所は、短期入所療養介護の提供に関する介護記録を作成し、契約終了後２年間保存します。
４． 利用者は、事業所の営業時間内において、その事業所において、当該利用者に関する第３項の介護記録の閲覧や複写物の交付を受けることができます。

1

第６条 料金
１． 利用者は、サービスの対価として、要介護度に応じた利用単位ごとの料金のほか食費、日用品費等をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
２． 支払方法は、現金または銀行振込で行います。
３．事業所は、当月の合計額を翌月の１０日以降に（請求書に明細書を付して）（ 窓口 ／郵送先：郵送様 ）にて通知します。

４．利用者は、当月の合計額を翌月２４日までに（現金 ／引き落とし の方法で）支払います。

５．事業所は、利用者からの料金の支払いを受けた時には利用者に領収書を発行します。
第７条 利用開始前のサービスの中止
１． 利用者は、事業所に対して、利用開始予定日の前日午後５時までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
２． 利用者が利用開始予定日の前日午後５時までに通知することなく、サービスの中止を申し出た場
合は、事業所は、利用者に対して１日分の利用料の２０％を請求することができます。この場合、事業所は、明細を付した請求書を利用者に交付し、利用者は請求書の交付を受けてから１４日間以内に（現金／ 引き落とし の方法で）支払うものとします。

第８条 利用期間中のサービスの中止
１． 利用者は、事業所に対して、前日までに申し出ることにより、利用期間中でも、退所することができます。この場合の料金は実際の退所の日までの日数を基準に計算します。
２． 事業所は、利用者の体調が良好でなく、施設での生活に支障があると判断した場合、利用期間中でもサービスを中止することができます。この場合の取り扱いについては〔重要事項説明書〕に記載した通りです。
３．１項、２項に定める他、利用期間中に利用者が入院した場合、短期入所療養介護は終了となります。この場合の料金は入院日までの日数を基準に計算します。
第９条 契約の終了
１． 利用者は、現にサービスを利用している期間を除き、事業所に対して文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２． 事業所は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３． 次の事由に該当した場合は、事業所は、利用者に対して文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。ただし、利用者が現にサービスを利用している期間中は１４日間の予告期間をおきます。
①

利用者が事業所に支払うべきサービス利用料金を正当な理由なく２ヶ月以上遅延し、催告したにもかかわらず、１４日間以内に支払われない場合②

利用者またはその家族が、事業所やサービス提供者または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの重大な背信行為を行った場合

４． 次の事由に該当した場合、この契約は自動的に終了することがあります。
①

利用者が介護保険施設に入所した場合②

利用者の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合③

利用者が死亡した場合、又は被保険者資格を喪失した場合

2

第１０条 秘密保持
１． 事業所は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及び家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２． 事業所は、利用者およびその家族から、予め文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者等に対し、利用者の個人情報を提供しません。
３． 事業所は、利用者およびその家族から、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者およびその家族の個人情報を用いません。
第１１条 賠償責任
事業所はサービス提供にともなって、事業所の明らかな責めに帰すべき事由によって利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、利用者に対してその損害を賠償します。
第１２条 事故発生時の対応
事業所は、短期入所療養介護の提供を行っているときに、事故が発生した際は、看護師が事故の状況を的確に把握し、その内容を総看護師長に報告する。総看護師長は、その内容を施設長、事務長及び理事長に報告のうえ、その対応策を協議し、その内容を速やかに家族等に連絡します。但し、緊急の場合、その場の責任者が応急的に対処し、その後上記と同様の対応をします。
また、骨折や入院等の重大な事故の場合、すみやかに、葛飾区および当該保険者に報告します。
第１３条 連携
事業所は、短期入所療養介護の提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
なお、第１０条２項に基づいて、解約通知をする際は、事前に介護支援専門員に連絡します。
第１４条 相談・苦情対応
事業所は利用者からの相談・苦情に対する窓口を設置し、施設の設備またはサービスに関する利用者の要望・苦情に迅速に対応します。
第１５条 本契約に定めのない事項
１． 利用者および事業所は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２． この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところに従い、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第１６条 裁判管轄
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業所は、利用者の住所を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

3重要事項説明書

１． 介護老人保健施設の目的
介護老人保健施設は、看護医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、利用者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、一日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援することを目的とした施設です。さらに、家庭復帰の場合には療養環境の調整など退所時の支援も行っています。
２． 施設の概要
事 業 所 名介護老人保健施設 ケア新小岩

開設年月日

平成１３年３月１２日

所

葛飾区東新小岩２丁目１番１２号

在地

管 理 者 名井上 達哉

介護保険事業所番号

１３５７０８０９８９

３． 苦情処理
苦情があった場合、苦情対応委員会（責任者 井上達哉）で苦情内容の確認や改善方法を検討し解決に向けて迅速に対応する。
＜苦情 受 付＞
①事務所

事務長

鈴木 誠

フロア

総看護師長

岩田 公江

相談室

相談員

渡辺 克欣

石田 有理奈 浦中 優平 林 弥生 谷本 修

石川 靜子

秋元 敦江

齊藤山上 ルミ子

介護支援専門員
リスクマネージャー裕加

富田 淳

中島 亮

田島 こず江② その他区役所・国保連の窓口でもご相談を受付します。
・ 葛飾区 福祉管理課 企画係（福祉サービス苦情調整委員事務局）

内線２３０９介護保険課
葛飾区立石５－１３－１
０３－３６９５－１１１１（代表）・ 東京都国民健康保険団体連合会 介護保険部 相談指導課
千代田区飯田橋三丁目 5 番 1 号

東京区政会館１１階

０３－６２３８－００１１（代表）
４． 事故発生時の対応
事故が発生したとき、契約書、第 12 条の「事故発生時の対応」により、処理を行いますが、葛飾区の要領に基づき、葛飾区へ報告すべき事故が発生した場合、速やかに葛飾区および当該保険者に報告します。また、同時に家族等に連絡します。

4５．相 談電窓 口

話

０３－５６７１－６００３

FAX ０３－５６７１－６００４

営業時間

月曜日～土曜日・祝日

担 当 者

渡辺

克欣 石田有理奈 浦中 優平 林 弥生

石川靜子

敦 江 中島 亮 齋藤 裕加 山上 ルミ子

秋元

９時～１７時谷本 修

６．施設の職員体制（基準数による）
常勤

非常勤

夜 間業 務 内 容

医師

２

医療看護職員

１５

薬剤師

1

介護職員

３７

支援相談員

４

相談業務

介護支援専門員4

サービス計画作成

理学作業療法士

３

管理栄養士

１

栄養指導

事務職員

６

事務会計

2

看護業務
薬剤業務

６

介護業務

１

その他

機能訓練業務５１

用務

７．施設の設備等の概要
定員

１５０名

居室

４人部屋

３０室

診察室

１

２人部屋

９室

食堂

３

レクリエーション室

３

個室
浴室１２室

一般浴室

１機能訓練室

１

特別浴室

１

談話コーナー

１

ADL 訓練室

１

理美容コーナー１相談室

１

ボランティアルーム

１

８．サービスの内容① 居室

基本的には４名
ご希望により個室・２人部屋をご利用頂けますが特別室料金が必要となります。

② 食事

朝食は午前７時３０分。昼食は１２時。夕食は１８時頃となります。

③浴

週に最低２回。ただし、身体の状況に応じ特別浴または清拭となる場合があり入ます。
④介

護

食事・着替え・排泄・口腔清拭・おむつ交換・体位交換・施設内の移動の付添い等です。

⑤ 機能訓練各階の機能訓練室で日常生活動作訓練を中心とした作業療法・理学療法等です。

⑥ レクリエーション
集団レク・合唱・合奏・散歩・誕生会・季節行事等⑦ 生活相談行政手続代行、入退所相談など
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⑧ 健康管理＊医師・看護師が心身の状態を毎日観察し対応します。
＊利用中は、医師の判断により同じような効用のある別の薬を使う場合があります。
＊比較的安定した病状についての医療を提供します。
＊病状の急変などで治療が必要な場合には、協力病院で必要な治療を受けることができます。

⑨ 毎日口腔ケアを行っております。
⑩ 送迎（ご希望により居宅サービス計画により行います。
）⑪ 理 美 容

月４回理容・美容師の出張があります。ご希望によりご利用頂けます。

＊＊以上、これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料金を頂くものもありますので具体的にはご相談下さい。＊＊
９．利用料金
別紙「利用料の内訳」のとおり
１０．短期入所療養介護利用の中止① 利用開始予定日以前の中止
入所前にお客様の都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料が必要です。
・ 入所日の前日午後５時までにご連絡を頂いた場合・・・・・・無 料
・ 入所日の前日午後５時までにご連絡を頂かなかった場合・・・一日当たりの利用料の２０%② 利用期間中の中止
利用途中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの日数を基に計算します。
＊以下の場合には利用途中でもサービスを中止する場合があります。
・ 利用者が中途退所を希望した場合
・ 入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合
・ 利用中に体調が悪くなり、短期入所療養介護の継続が困難になった場合
・ 他の利用者の生命または健康に重大な影響を与える行為があった場合
１１．協力医療機関
・亀有病院

葛飾区亀有３－３６－３

３６０１－０１８６

・川本歯科医院

葛飾区柴又６-１４-１

３６５８－２５９１

１２．サービスの特徴① 運営の方針
高齢者の自立を支援し、家庭復帰を目指す施設として明るく家庭的な雰囲気のもとで地域や家庭との結びつきを重視した施設運営を行います。また、地域に対する公共性・公益性の重要な役割を踏まえて、利用者やその家族に安心・満足・可能性を追求できるケアを提供します。
② サービス利用のために・男性職員の有無

有・従業員への研修の実施

有（年１回以上の専門研修を実施）

・サービスマニュアル作成

有＊身体拘束は、生命・身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除いては行いません。
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１３．利用にあたっての留意事項
面会午前８時から午後９時まで。受付の面会簿にご記入下さい。

外

出施設様式に記入して下さい。

設備備品の利用備え付けの物を利用。普段使い慣れている物があれば持参可能。
持参する場合には必ず名前をつけて下さい。

金銭・貴重品の管理

個人管理。金銭や貴重品の持ち込みは責任を負いかねます。

１４．非常災害対策①

防災時の対応消防計画規定により生命の安全を最優先します。

② 防 災 設 備

スプリンクラー・消火器・防火戸・粉末消火設備・避難用すべり台等③ 防 災 訓 練

年２回以上

④ 防火管理者

鈴木誠

１５．虐待防止に関する事項①

介護老人保健施設は、利用者の人権擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとする。
・虐待を防止するための従業者に対する研修の実施
・利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
・その他虐待防止のための必要な措置②

介護老人保健施設は、サービス提供中に、介護老人保健施設従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを区に通報するものとする。

１６．緊急時の連絡事故が発生した際には速やかにご連絡をいたします。必ず連絡が取れる所を２ヶ所ご記入下さい。
①氏名

②氏 名
（続柄住）

（続柄所住 所

電話番号電話番号）

１７．主 治 医
病院又は診療所名
医師

住
電名
所

話 番号

7

１８．当法人の概要

法人

名

医療法人

丸 山 会

代表者役職・氏名

理 事 長丸

法 人 所 在 地

長野県上田市中丸子１７７１番地１

法人電話番号

０２６８－４２－１１１１

定款の目的に定めた事業

１．病院の経営

丸子中央病院

２．診療所の経営

上田透析クリニック

山 和 敏

３．介護医療院の経営
丸子中央病院介護医療院 ケアあおぞら
介護医療院 ケア大宮花の丘
４．介護老人保健施設の経営
御所苑

ケアまるこ

ケア新小岩

ケア東久留米５．その他これに付随する業務
訪問看護ステーション
そよ風訪問看護ステーション
御所苑訪問看護ステーション
御所苑訪問看護ステーション あおきサテライト
居宅介護支援事業所
丸子中央病院居宅介護支援センター
御所苑居宅介護支援センター
ケア新小岩居宅介護支援センター
ケア大宮花の丘居宅介護支援センター
ケア東久留米居宅介護支援センター
地域包括支援センター
城下地域包括支援センター
在宅介護支援センター
東久留米市在宅介護支援センター
事業所数
＊病 院

１ヶ所
一般病床 ９９床

地域包括ケア病床 ５０床

療養病床 ５０床（医療型）
介護保険サービス：通所リハビリテーション（介護予防含む）
通所型サービス A（総合事業）
訪問リハビリテーション（介護予防含む）＊診 療 所

１ヶ所（透析専門診療所）＊介護医療院

２ヶ所
介護保険サービス：介護医療院＊介護老人保健施設

短期入所療養介護４ヶ所

介護保険サービス：介護老人保健施設
短期入所療養介護（介護予防含む）
通所リハビリテーション（介護予防含む）
訪問リハビリテーション（介護予防含む・２ヶ所）＊訪問看護ステーション

２ヶ所（サテライト事業所 １ヶ所）

介護保険サービス：訪問看護（介護予防含む）
8＊居宅介護支援事業所

５ヶ所

介護保険サービス：居宅介護支援（介護予防含む）＊地域包括支援センター

１ヶ所

介護保険サービス：介護予防支援＊在宅介護支援センター

１ヶ所

１９．実習生の受け入れ
大学や専門学校等の実習生を受け入れています。その際、入所・通所の利用者様の身体等の個人情報を提供することがありますが、秘密保持に努め、外部に情報を漏らさないこと等の誓約書を実習生から取り、個人情報保護法を遵守させることを徹底します。

9様

その他利用料希望確認表
項

目

料

金

１８０円／日日用品費
４４０円／日内容別紙の A セット(180/日)または、B セット(440/日)からお選
びください

備考

A セット・B セット

８時間以上使用の電気製品に限る

電気器具使用料

100Ｗあたり

電気掛毛布

１０円／日

希望する・しない

電気敷毛布

１０円／日

希望する・しない

電気あんか

１０円／日

希望する・しない

その他

１０円／日

希望する・しない

テレビ貸出料

９０円／日

希望する・しない

特別療養室料（消費税込みの金額です）
個室

３,３００円／日

希望する／２人部屋空くまで／４人部屋空くまで／希望しない

２人部屋

１,５４０円／日

希望する ／ ４人部屋空くまで ／ 希望しない

私物衣類洗濯料金
施

設

洗濯

施設洗濯を希望しない方で衣類の不足や汚れによる洗濯

１５０円／日

希望する・希望しない

１５０円／回

希望する・希望しない

10

以上、契約書・重要事項説明書・その他利用料金確認表などの説明を了解し、契約します。
またこれを証するため、本書２通を作成し利用者・事業者が署名・捺印し、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

年月日

事 業 者 名医療法人 丸山会

事 業 所 名介護老人保健施設 ケア新小岩

事業所所在地東京都葛飾区東新小岩２丁目１番１２号

管丸 山 和 敏

理者

説明者

ケア新小岩
氏名

利用者

印

住所
氏名

代理人印

印

住所
氏名

印

11