様式第７（第１１条関係）

安 城 市 長介護保険

要介護認定・要支援認定申請書

新規要支援者の要介護新規申請

次のとおり申請します。
<注意> １ 必要項目全てを記入してください。

✓ 区分変更更新

２ 申請時は介護保険被保険者証を添付してください。

介 護 保 険
被 保 険 者 番 号

０ ０ ０ ０名

保名

住所

０００

９９
アンジョウ タロウ記号

被 フ リ ガ ナ
氏

０

安城

太

令和〇〇年

個人番号

１２３４５６７８９０００

保険者番号

９９９９９９９９０９９９９

番号

者

性

請

理

由

認定後のサービス利用

申
請者
提出代
行者

氏

名

住所

所 在 地

称等０５６６)７６－(０５６６)〇〇－

令和〇〇年 〇〇月 〇〇日

手有(術〇〇月〇〇日)

要支援（要介護（状 態 区 分・））

１

１１１１

□介護医療院□特定施設等☑利用中□更新のため

城病棟

３３０１階〇〇月〇〇日未定

在地

郎

被と④保の（１）状態区分 ➡ 対応する状態区分の横の（）内に数値を記入(※)（２）有効期間 ➡ 前回認定時の有効期間を記入(※)※不明の場合は記入不要。

険続者
柄次男(０５６６)

７１－⑤⑥□居宅介護支援事業者 □指定介護老人福祉施設 □介護老人保健施設 □指定介護療養型医療施設 □介護医療院□地域包括支援センター

－

電話番号

安城市役所病院

在地

()

電話番号

(０５６６－)〇〇－（１）氏名 ➡ 申請者氏名を記入（申請者が被保険者本人の場合は「本人」と記入）（２）被保険者との続柄 ➡ 被保険者に対する続柄を記入（申請者が被保険者本人の場合は記入不要）（３）住所 ➡ 住民票上の住所と連絡先電話番号を記入（被保険者と同じ場合は「被保険者と同じ」にチェック）

〇〇〇〇

⑦

愛知県安城市桜町〇〇番〇〇号

今回の申請について主治医は意見書の作成を了承していますか。
☑ 了承している。
→ 必ず主治医の了承を得てください。
次回受診予定日
年月日□ 了承していない。
▼ 以下は、第２号被保険者（４０歳から６４歳までの医療保険加入者）のみ記入してください。
最終受診日

特 定 疾 病 名

年月日

▼ 以下は更新申請の場合で、希望の場合は記入してください。
同意する

同意しない

介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、安城市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。

安 城 太 郎本人(被保険者)氏名□被保険者証回収□資格者証発行□健康保険証(写)添付(２号被保険者)
調査予定

ｼｽﾃﾑ入力

調査依頼

⑨

施設依頼

保険者確認

年月

調査日時
受 付 者

AM・PM

意見書手数料：日() 調査
員⑨、個人番号ｶｰﾄﾞ・運転免許証・居宅介護支援専門員証
身元確認 その他(※写真がないものは2つ以上で確認第２号被保険者（４０歳～６４歳までの方）は、特定疾病名を記入してください。
申請書裏面の「特定疾病一覧」を参考に特定疾病名を記入

情報の閲覧等に同意いただける場合は、被保険者本人の署名をお願いします。
枠内の説明をお読みいただき、同意をいただける場合に「本人（被保険者）氏名」横に被保険者本人が署名(※)

連絡事項
事
個人番号ｶｰﾄﾞ・通知ｶｰﾄﾞ・住民票の写し
番号確認
務
住民票記載事項証明書・その他
処
理 代理権確認 本人・法定代理人(登記事項証明書等)・任意代理人(委任状)
介護保険被保険者証・その他（）
欄

主治医意見書を作成していただく主治医氏名等を記入してください。

介護認定には、主治医意見書という書類が必要となります。そのため、意見書の作成を依頼したい主治医について、以下の（１）～（６）のご記入をお願いします。
（１）医療機関名 ➡ 主治医が所属する病院、クリニック名等を記入（２）医師氏名 ➡ 医師氏名を記入（必ずフルネームで記入）（３）所在地 ➡ 医療機関の住所、電話番号を記入（４）最終受診日 ➡ 最後に受診された日を記入（入院中の場合は記入不要）（５）次回受診予定日 ➡ 次回の受診予定日を記入（入院中の場合は記入不要）（６）主治医の了承 ➡ 事前に主治医に介護認定の申請について相談されている場合は「了承している」にチェック
事前に相談していない場合は「了承していない」にチェック⑧■裏面もご記入ください。
※点線
以下〇介護保険法に基づく代行申請を行う場合は、「提出代行者」欄に名称等を記入してください。
（１）名称等 ➡ 区分にチェックの上、事業者名等を記入（２）担当者名 ➡ 担当者名を記入（窓口等への提出者と担当者が違う場合は提出者名も記入）（３）所在地 ➡ 住所と電話番号を記入⑦⑧（４０歳から６４歳までの医療保険加入者のみ記入） 脳血管疾患

現在の有効期間内に認定がされる場合、認定延期の通知をしないことに同意しますか。

今回の申請理由とサービス利用の予定について、該当項目をチェックしてください。

（１）申請理由 ➡ 該当項目にレ点を記入（複数選択可）（２）認定後のサービス利用 ➡ 該当項目にレ点を記入⑥ 申請者の情報を記入してください。
〇申請者が本人又はご家族等の場合は、「申請者」欄に氏名等を記入してください。

〕

安城三郎

医師氏名

初めて申請する方以外は前回（現在）の要介護認定の状態等を記入してください。

２２５７

愛知県安城市桜町１８番２３号 北庁舎１階４６号室〒

被保険者の入院（入所）の状況を記入してください。

（１）現在の施設等への入所・入院状況 ➡ 入院、入所中の場合は「有」、在宅の場合は「無」に〇を記入（２）「有」に〇を記入した場合のみ、以下のア～カを記入
ア 施設名 ➡ 入院・入所中の施設名を正式名称で記入
イ 特別養護老人ホーム等の区分 ➡ 記入した施設に対応する区分にチェックウ 所在地 ➡ 住所、電話番号等を記入
エ 入院（所）日 ➡ 入院（所）日と入院（所）中の病棟、階、部屋番号を記入
オ 手術 ➡ 施設に入院（所）時に手術があった又は予定されている場合は「有」に〇を記入し、日付を記入。無い場合は「無」に〇を記入
カ 退院予定日 ➡ 退院予定日が決まっていれば月日を記入。決まってない場合は「未定」に〇を記入□当面利用は考えていない

電話番号〒４４６－８５０１

申請年月日と被保険者本人（介護認定を受けたい人）の情報を記入してください。

⑤)〒４４６－８５０１

所④□住宅改修、福祉用具貸与等を希望□利用を考えている次号室〕

・

平成〇〇年〇〇月〇〇日～令和〇〇年〇〇月〇〇日□その他(□至急利用したい安北②③〇〇〇〇

③

退院予定日

有効期間

□ヘルパー、通所介護等のサービスを希望☑状態が変化〔
無希望の申請区分について、チェックしてください。

（１）申請年月日 ➡ 申請書を提出する年月日を記入（２）介護保険被保険者番号 ➡ 介護保険被保険者証に記載の１０桁の番号を記入（３）個人番号 ➡ マイナンバーカードに記載の個人番号を記入（申請時に個人番号がわかる書類の提示が必要）（４）医療保険 ➡ 国民健康保険被保険者証や後期高齢者医療被保険証等、医療の各種保険証に記載の保険者名等を記入（記号や枝番は、記載がない場合は記入不要）（５）被保険者本人（介護認定を受けたい人）の氏名、生年月日、性別、住民票上の住所、電話番号を全て記入

女

担当者名〔所②〇〇 ）歳・□特別養護老人ホーム □老人保健施設□介護療養型医療施設 ☑医療機関

電話番号

入院(所)日

医療機関名

主
治
医

(〇〇日

愛知県安城市桜町〇〇番〇〇号□被保険者と同じ名

男

電話番号〒４４６－８５０１〔 無 ・ 有 〕

申別

安城市役所病院

施 設 名(短期入所を除く)

前 回 の 要 介 護
認 定 の 結 果 等〇〇月(郎〇〇日

９昭和〇〇年①

・初めて申請する方、前回非該当の方又は介護認定の有効期限を過ぎて申請される方 ➡ 「新規」にチェック
・要支援１又は２の方で状態変化に伴って要介護１以上を希望の方 ➡ 「要支援者の要介護新規申請」にチェック・有効期限期日が近づき更新申請をする方 ➡ 「更新」にチェック
・要介護１～５の方で状態変化に伴って介護度の変更を希望する方 ➡ 「区分変更」にチェック
・要支援１又は２の方で状態変化に伴って要支援区分内で変更を希望する方 ➡ 「区分変更」にチェック
・他市区町村等から安城市に転入されてこられた際の申請の方 ➡ 「転入」にチェック

愛知県安城市桜町１８番２３号

現 在 の 施 設
等 へ の 入 所
・ 入 院 状 況「有」の場合は、右欄に詳細を記入してください。

〇〇月

枝番

生年月日

〒４４６－８５０１

険

①

転入

申請年月日

愛知県

医療 保 険 者 名
保険被保険者証

氏

０

表面の記入要領（以下の①～⑨を参考に必要な部分をご記入ください）)※被保険者本人の状態により本人署名が困難な場合は、被保険者本人に同意の確認の上で、被保険者本人の介護保険被保険者証を管理している者が代理で記入も可