補助金別紙様式３－１

東京都

提出先

介護職員処遇改善支援補助金実績報告書
１

基本情報
フリガナ

シャカイフクシホウジン

法人名

社会福祉法人トウキョウソウセイカイ

東京蒼生会

法人所在地

〒 189－0024
東京都東村山市富士見町２－１－３

フリガナ

コミヤマ

書類作成担当者

小宮山

連絡先
２

ヒロユキ
弘行

電話番号 042-391-9246

実績報告についてFAX番号042-392-1733

E-mailh.komiyama@t-souseikai.or.jp※詳細は別紙様式３－２に記載※本様式では２つの要件を確認しており、オレンジセル３カ所が「○」でない場合、補助金支給のための要件を満たしていない。
Ⅰ補助金による賃金改善を行う総額が補助金による収入額以上であること
Ⅱ賃金改善の合計額の３分の２以上は、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てること①介護職員処遇改善支援補助金の総額(h)11,225,552円

要件Ⅰ②賃金改善所要額(ⅰ-ⅱ）(右欄の額は①欄の額以上であること）

12,473,488円<- ○610,814,697円

598,341,209円

ⅰ）賃金改善実施期間（④）に補助金により賃金改善を行った介護職員等の賃金の総額((i)+(j))ⅱ）令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額【基準額】③ベースアップ等による賃金改善の総額
ⅰ）介護職員の賃金改善額（うち、ベースアップ等による賃金改善額）

8,637,162円

6,935,102円 （ 80.29 ） ％ <- ○866887.75円）

3,836,326ⅱ）その他の職員の賃金改
2,826,826（うち、ベースアップ等善額による賃金改善額）（一月あたり353353.25円（一月あたり④ 補助金による賃金改善実施期間要件
Ⅱ円 （ 73.69 ） ％ <- ○円）

令和４年

2月～9月

※②ⅰ）「賃金改善実施期間（④）に補助金により賃金改善を行った介護職員等の賃金の総額」には、補助金により賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
※②ⅱ）「令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額」【基準額】には、計画書別紙様式２－１の２②ⅱ)の額を記載すること。この【基準額】については、職員構成が変わった等の事由により修正することが可能である。
※②ⅰ)及び②ⅱ)には、処遇改善加算及び特定加算を取得し実施される賃金の改善額を含む額を記載すること。

※給与明細や勤務記録等、実績報告の根拠となる資料は、指定権者からの求めがあった場合に速やかに提出できるよう、適切に保管しておくこと。
※補助金の請求に関して虚偽や不正があった場合は、支払われた補助金を返還することとなる場合がある。

実績報告書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和5年1

月 19 日（法人名） 社会福祉法人（代表者名）

理事長

松田

東京蒼生会雄二補助金別紙様式３－２

介護職員処遇改善支援補助金実績報告書（施設・事業所別個表）

法人名 社会福祉法人 東京蒼生会［円］
２① 介護職員処遇改善支援補助金の総額(h)11,225,552

２②ⅰ） 令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額

610,814,697※本表に記載する事業所は、処遇改善支援補助金計画書の（参考）別紙様式２－２に記載した事業所と一致しなければならない。
※事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、適宜、行を追加すること。
介護職員処遇改善支援補助金
事業所の所在地
介護保険事業所番号

指定権者 都道府県

市区町村

事業所名

サービス名

1

1 3 7 2 1 0 0 7 8 2 東京都

東京都

足立区

特別養護老人ホームさの 介護老人福祉施設2

1 3 7 2 1 0 1 4 9 1 東京都

東京都

足立区

足立区日の出デイ・サービスセンター

3

1 3 7 2 1 0 1 4 6 7 東京都

東京都

足立区特別養護老人ホームさの 短期入所生活介護4

1 3 7 2 1 0 1 4 7 5 東京都

東京都

足立区

足立区さのデイ・サービスセンター

5

1 3 7 2 1 0 1 4 7 5 足立区

東京都

足立区

61 3 7 2 1 0 1 4 8 3 足立区

東京都

71 3 7 2 7 0 0 0 7 8 東京都

8算定する介護職員処
遇改善加算の区分 ①（Ⅰ～Ⅲを算定しない 介護職員処遇改
事業所は補助金を取 善支援補助金の総額［円］(h)得できません）

別紙様式３－１

介護職員(i)

その他の職種(j)２実績報告について（列ごとの合計が２③に転記）②ⅰ）賃金改善実施期間に補助金により賃金改善を行った介護職員等の賃金の総額(f-1)③ⅰ）介護職員の賃金改善額
［円］

(f-2)
左記のうち、ベースアップ等による賃金改善額［円］(g-1)③ⅱ）その他職種の賃金改善額［円］(g-2)
左記のうち、ベースアップ等による賃金改善額［円］

加算Ⅰ

3,347,623

111,076,922

65,240,425

2,467,690

2,011,158

1,233,446

980,048

加算Ⅰ

406,4119,800,500

6,734,360

347,946

298,12250,03632,711

加算Ⅰ

165,983

5,846,154

3,433,707

129,878

105,850

64,91851,581

通所介護

加算Ⅰ

494,176

15,429,345

9,716,954

436,670

355,753

280,215

243,840

足立区さのデイ・サービスセンター

認知症対応型通所介護

加算Ⅰ

581,098

18,172,341

11,444,412

514,299

418,997

330,033

287,190足立区

足立区谷中デイ・サービスセンター

認知症対応型通所介護

加算Ⅰ

425,178

11,108,056

2,184,402

427,186

383,291

36,00028,800

東京都

東村山市

第二万寿園

介護老人福祉施設

加算Ⅰ

3,455,913

143,712,556

98,956,533

2,462,891

1,907,142

1,509,669

1,008,036

1 3 7 2 7 0 0 0 7 8 東京都

東京都

東村山市

第二万寿園

短期入所生活介護加算Ⅰ273,435

10,817,074

7,448,341

185,379

143,548

113,63175,8749

1 3 7 2 7 0 0 2 1 9 東京都

東京都

東村山市

寿ヘルパーステーション 訪問介護加算Ⅰ556,804

7,616,482

0236,115

156,2780010

1 3 7 2 7 0 0 2 4 3 東京都

東京都

東村山市

寿デイ・サービスセンター 通所介護加算Ⅰ

479,581

22,568,674

9,876,744

583,248445,536

95,61636,86411

1 3 9 2 1 0 0 0 4 4 足立区

東京都

足立区

足立区日の出デイ・サービスセンター

認知症対応型通所介護

加算Ⅰ

830,129

20,213,530

13,889,617

717,639

614,877

103,197

67,46512

1 3 7 2 7 0 0 2 1 9 東村山市 東京都

東村山市

寿ヘルパーステーション 訪問型サービス（総合事業）

加算Ⅰ

142,153

1,928,223

059,776

39,5640013

1 3 7 2 7 0 0 2 1 9 東大和市 東京都

東村山市

寿ヘルパーステーション 訪問型サービス（総合事業）

加算Ⅰ

3,148

00000014

1 3 7 2 7 0 0 2 1 9 小平市

東京都

東村山市

寿ヘルパーステーション 訪問型サービス（総合事業）

加算Ⅰ

3,68296,411

02,989

1,978

0015

1 3 7 2 7 0 0 2 4 3 東村山市 東京都

東村山市

寿デイ・サービスセンター 通所型サービス（総合事業）

加算Ⅰ

21,308940,361

411,531

24,302

18,564

3,984

1,536

16

1 3 7 2 1 0 1 4 9 1 足立区

東京都

足立区

足立区日の出デイ・サービスセンター

通所型サービス（総合事業）

加算Ⅰ

21,790612,531420,897

21,747

18,633

3,127

2,044

17

1 3 7 2 1 0 1 4 7 5 足立区

東京都

足立区

足立区さのデイ・サービスセンター

通所型サービス（総合事業）

加算Ⅰ

17,140685,749

431,865

19,407

15,811

12,454

10,837

通所介護