クラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポートのご案内
クレジットカードのお手続きが不安なとき、本会員さまに代わり、あらかじめご登録いただいた代理人さまにお手続きいただくことができます。

お申し込み対象（株）セブンＣＳカードサービス発行のクラブ・オン／ミレニアムカード セゾンをお持ちの65歳以上の本会員さま

代理人さまとしてご登録いただける方
本会員さまの第二親等以内の方※ご登録いただける代理人さまはお一人とさせていただきます。※未成年を除く。

代理人さまから承ることのできるお手続き（代理権の範囲）● 永久不滅ポイント交換 ※交換商品の送付先は本会員さまの登録住所宛となります。

● ご利用に覚えのない請求へのお問い合わせ ※調査の結果により代理人さまへご連絡する場合があります。

● ご住所･お電話番号･ご利用明細書送付先の変更● お引き落とし口座の変更● カードの磁気不良などによる再発行● 各種証明書発行（解約証明書、お支払い完了通知書）● ご利用可能枠変更 ※可能枠の引き下げに限ります。

● 紛失・盗難によるカード停止 ※再発行を承ることはできません。
● カードの解約※クラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポートご利用中の場合でも、上記お手続きは本会員さまからも承ります。
※すでに利用覚えのない請求や紛失･盗難でお困りの場合には、すみやかに下記お問い合わせ先までご連絡ください。

ご登録に必要なもの● クラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポート 代理人申請書● 代理人さまの本人確認書類（運転免許証など）※申請書には本会員さま・代理人さまの自署およびご捺印が必要です。※申請書の記入方法や代理人さまの本人確認書類など、詳細は「クラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポート 代理人申請方法」および「代理人さま本人確認書類 貼付台紙」をご確認ください。

留意事項● クラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポートは、終了の申請をいただくまで有効です。

● お手続きが完了しましたら、本会員さま宛に「登録完了のご案内」をお送りいたします。

● 申請書や本人確認書類に不備がある場合、本会員さま宛にご連絡させていただきます。

● 代理人さまの変更やクラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポート終了の際は、本会員さまから下記お問い合わせ先までご連絡ください。

● 会員資格喪失や法定代理人選任を当社が把握した場合には、当該サービスは終了となります。

お問い合わせ先

カード裏面に記載の電話番号へお問い合わせください。

8-05-01-21

クラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポート 代理人申請書
株式会社セブンCSカードサービス
ご記入日

年

御中月

※該当するご申請内容に □ をご記入ください。

ご申請内容日□ 新規ご登録□ 代理人さま情報の変更□ クラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポート終了

1.本会員さま情報※カード番号が15桁の場合は左詰めでご記入ください。

カード番号
フリガナ

お名前
‐

〒

ご住所
生年月日

大正 ・ 昭和

電話番号

自宅 ・ 携帯

都 道
府 県
年月日 （満歳）※65歳以上の方が対象です。
※ご住所・電話番号が当社へのお届け内容と異なる場合、ご記入の内容に変更させていただきます。

2.代理人さま情報
フリガナ

お名前
〒ご住所

‐

都 道
府 県

生年月日

大正 ・ 昭和 ・ 平成

電話番号

自宅 ・ 携帯本会員様との続柄

１．配偶者

年

２．子（子の配偶者含む）

４．兄弟姉妹（兄弟姉妹の配偶者含む）

月日 （満歳）※未成年の方は申請いただけません。

３．孫（孫の配偶者含む）
５．配偶者の兄弟姉妹

本会員さま、代理人さまにそれぞれ自署いただき、ご捺印をお願いいたします。
私は別紙「クラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポートのご案内」に記載の事項（代理権の範囲含む）を確認し、留意事項を承諾のうえ、上記の代理人に委任します。
本会員さま

印

私は別紙「クラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポートのご案内」に記載の事項（代理権の範囲含む）を確認し、留意事項を承諾します。

代理人さま※「代理人さま本人確認書類

印

貼付台紙」に代理人さまの本人確認書類を貼付してください。
8-05-01-22

代理人さま本人確認書類

貼付台紙

以下枠内に代理人さまの本人確認書類①〜⑤のコピーまたは⑥のいずれか1点を貼付してください。
※①〜⑤は有効期限内の書類をご準備ください。⑥は発行日から6カ月以内の書類をご準備ください。
※代理人さまの本人確認書類は、新規申請及び代理人さま情報の変更の際にご提出ください。当サービス終了の際はご提出不要です。
※氏名・生年月日・現住所（申請書に記入された住所と一致するもの）の記載がある部分をすべてご提出ください。

本人確 認書 類の種 類

注 意事 項①運転免許証 または 運転経歴証明書②在留カード または 特別永住者証明書

表面をコピーしてください。裏面に変更情報の記載がある
場合は、裏面もコピーしてください。

③住民基本台帳カード（写真付）④個人番号カード（マイナンバーカード）⑤各種健康保険証⑥住民票の写し表面をコピーしてください。裏面に変更情報の記載がある場合は、裏面もコピーしてください。

※個人番号（マイナンバー）は黒塗りするなどして個人番号が見えないようにしたうえでご提出ください。※通知カードは本人確認書類として受付することができません。

氏名・生年月日・現住 所のページ（ カードタイプの場 合は両面）をコピーしてください。住所を記入していない場合は、ご自身でご記入のうえコピーしてください。

※各種健康保険証（介護保険証を除く）に記載された、被保険者等記号・番号および保険者番号は、黒塗りするなどして見えないようにしたうえでご提出ください。

個人番号（マイナンバー）の記載がある場合は、黒塗りするなどして個人番号が見えないようにしたうえでご提出ください。

※発行日から6カ月以内の原本貼付欄※代 理 人さまの本人確認書類をご準備ください。
本会員さまの本人確認書類は不 要です。

クラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポート 代理人申請方法
1 代理人申請書へのご記入・ご捺印をお願いいたします。
新規ご登録の場合

2024

2

ご記入日をお書きください。
ご申請内容欄は「新規ご登録」に □ をご記入ください。

14 5 4 1 7 7 7 7 7 7 7 7 X X X X「１.本会員さま情報」をもれなくご記入ください。

マルタ マルコ※65歳未満の方はご申請いただけません。

○田 ○子
2450000

神奈川横浜市泉区◯◯町77-77193080

7771579××××

マルタ マルヨ「２.代理人さま情報」をもれなくご記入ください。

○田 ○代
1700000

東京※代理人さまのご登録は、本会員さまの第二親等以内の方に限らせていただきます。
※未成年の方は代理人さまとしてご申請いただけません。

豊島区池袋1-23-456
50080

8777

3148

××××

○田○田 ○子本会員さま、代理人さまの自署とご捺印（認印）をお願いいたします。

○田○田 ○代代 理人さま情報を変更する場合● ご申請内容欄は「代理人さま情報の変更」に□ をご記入ください。

●「1.本会員さま情報」「 2.代理人さま情報」にもれなくご記入ください。
● 本会員さま・代理人さまの自署とご捺印（認印）をお願いいたします。

当サービスを終了する場合● ご申請内容欄は「クラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポート終了」に●「1.本会員さま情報」にもれなくご記入ください。

□ をご記入ください。

●「2.代理人さま情報」のご記入、本会員さま・代理人さまの自署とご捺印は不要です。

2 代理人さまの本人確認書類を「代理人さま本人確認書類 貼付台紙」に貼付してください。
● 以下①〜⑤のいずれか1点（コピー）または⑥（原本）をご準備ください。

①運転免許証 または 運転経歴証明書 ②在留カード または 特別永住者証明書③住民基本台帳カード（写真付） ④個人番号カード（マイナンバーカード） ⑤各種健康保険証⑥住民票の写し（発行日から6カ月以内の原本）●「代理人さま本人確認書類貼付台紙」の注意事項を併せてご確認ください。

● シニアサポートを終了する場合、代理人さまの本人確認書類のご提出は不要です。

3 以下内容をご確認のうえ、封筒に返信用ラベルを貼付し、ポストに投函してください。
※別紙「クラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポート 返信用ラベル」
をご確認ください□代理人申請書のご記入□本会員さま、代理人さまの自署とご捺印□「代理人さま本人確認書類 貼付台紙」への本人確認書類貼付

代理人申請書

代理人本人確認書類

封筒返信ラベル※ご提出いただきました代理人申請書および代理人さまの本人確認書類はお返しできませんのであらかじめご了承ください。
※お手続きが完了しましたら、本会員さま宛に「登録完了のご案内」をお送りいたします。
※代理人申請書や代理人さまの本人確認書類に不備がある場合、本会員さま宛にご連絡させていただきます。

クラブ・オン／ミレニアムカード セゾン シニアサポート 返信用ラベル

点線に沿って切り取って、お手持ちの封筒にお貼りください。

料金受取人払郵便

中野北局
承認

2875

差出有効期間2025年12月31日まで

16 5 - 873 3（受取人）

東 京都中野区江 原町1丁目13番地22号 ユビキタス＜事務処理代行＞
総合登録課 シニアサポート係 行

16 0

返信用ラベルについてのご注意
1 必ず定型の封筒をご使用ください。※切手は不要です。

（白色）に、黒色の印字でお願いいたします。
2 印刷はA4普通紙（拡大・縮小）をしないでください。
3 印刷する際はサイズ変更
4 点線の切り取り線に沿って裁断してください。
5 はがれないようにしっかりと糊付してください。

幅 9〜12cm

差出有効期間2025年12月31日まで

165 - 873 3
16 0

A4普通紙

総合登録課 シニアサポート係 行

中野北局
承認

2875

東 京都中野区 江 原町1丁目13番地 22号 ユビキタス

料金受取人払郵便

（受取人）

16 0

165 - 873 3

総合登録課 シニアサポート係 行＜事務処理代行＞

中野北局
承認

東 京都中野区 江 原町1丁目13番地 22号 ユビキタス＜事務処理代行＞

料金受取人払郵便

2875

差出有効期間2025年12月31日まで

（受取人）

封 筒

長さ 14〜23.5cm