本書には送付状をつけず、本書のみ単独でFAXして下さい（最優先で手続きするため）

０5【 AMS 】 FAX：098-951-1472【 ETC 】 FAX：098-951-1473

オート･マネージメント･サービス株式会社 AMS/ETCカードセンター宛

共通書式③ 「AMSカード」「ORIX ETCカード」紛失・盗難届出書

記 入 例

届出日

20 24 年5 月 10 日

AMSカード/ORIX ETCカード会員規約に基づき、下記のカードにつきまして下記の通り届出致します。

太枠内は必ずご記入ください。「ご担当者様名」「日中連絡可能電話番号」欄もお忘れなくご記入ください。
ご依頼カード
届出理由
カードの再発行『ご依頼カード』『届出理由』『カードの再発行』
それぞれにつきまして必ず該当に○をしてください○○

会員様名 （法人名）

オート・マネージメント・サービス株式会社 印

ご住所（本社もしくは拠点）〒105-5135 東京都港区浜松町２－４－１

ETCカード○紛 失再発行する

盗 難山田山田 太郎

ご担当者様名○AMSカード印

再発行しない（担当印がある場合不要）

日中（平日 9:00～17:00）連絡可能電話番号

電話番号

03-9999-9999

AMSカード(16桁）『ご依頼カード』に「〇」をした
カード番号※カード番号は正確にご記載ください

3 1 - 2 3 4 5 - 6 7 8 93643-10

ORIX ETCカード（19桁）
80-20000

9 - 0 0 9 8 - 7 6 5 4 - 3 2 1

自動車登録番号 ※1※1 カード番号が不明の場合のみご記入ください。

■紛失・盗難の状況・・・わかる範囲で構いませんので、できる限り詳細にご記入ください。
カード通常保管場所

事務所内の金庫

紛失・盗難日 ※必須

20 24

紛失・盗難時の状況

下記ガソリンスタンドで給油後に紛失

カードの最終利用日

20 24

年

年

AMSカード

5 月

10 日

5 月

9 日

警察への届出 ※2

20 24

届出警察

カード盗難保険の適用には本届出書の送付と、受付番号

年

東京5 月）

区間

池袋IC～

板橋IC

10 日 （ 午前 ・ 午後 10 時頃）

都・道・府・県1002

その他 （ENEOS Dr. Drive高島店

首都高速

ORIX ETCカード 路線名

自宅

18 時頃

ガソリンスタンド名／駐車場名

カードの最終利用場所
届出日

14 時頃 紛失・盗難場所 レ勤務先

品川警察署・派出所 届出済み号

お客様による警察への届出が必要です【ご注意】◆ ※2：警察への届出をお願いします。警察への届出の記載内容に漏れがあった場合には保険が適用されません。
◆ AMSカードの場合本書到着日の前後各60日合計121日の不正利用につきましては一枚当り上限30万円まで
ORIXETCカードの場合本書到着日以降、および本書到着より遡って30日以内の不正利用につきまして、会員規約に基づき所定の条件を満たす場合に保険が適用されます。保険手続による補填は請求金額のみに限定されますので、不正利用の中にマイレージポイント還元額（無料走行分）が含まれていた場合は補填対象外となります。
◆ カード再発行には500円（税法所定の消費税額、地方消費税額別途加算）の手数料がかかります。
◆ カード再発行の場合、新しいカードがお客様のお手元に届くまで10日前後お時間がかかりますのでご了承ください。
◆ ORIXETCカードは再発行しない場合、マイレージサービスのポイント・還元額は失効いたしますのでご了承ください。
◆ 紛失・盗難のお届け後に、対象カードが見つかったとしても、再利用頂く事は出来ません。
AMSカードは磁気部分に、ORIXETCカードはICチップ部分にハサミを入れて廃棄して頂きます様お願いいたします。
（お問合せ先）（お問合せ先）オート･マネージメント･サービス株式会社
TEL：０１２０－４５６－７０９オリックス㈱ ETCカードセンター宛（月～金 9：00～17：00 土日祝休）（2024.5）

本書には送付状をつけず、本書のみ単独でFAXして下さい（最優先で手続きするため）

０5【 AMS 】 FAX：098-951-1472【 ETC 】 FAX：098-951-1473

オート･マネージメント･サービス株式会社 AMS/ETCカードセンター宛

共通書式③ 「AMSカード」「ORIX ETCカード」紛失・盗難届出書
届出日

20年月日

AMSカード/ORIX ETCカード会員規約に基づき、下記のカードにつきまして下記の通り届出致します。

太枠内は必ずご記入ください。「ご担当者様名」「日中連絡可能電話番号」欄もお忘れなくご記入ください。
ご依頼カード
届出理由
カードの再発行『ご依頼カード』『届出理由』『カードの再発行』
それぞれにつきまして必ず該当に○をしてください

AMSカード紛 失

再発行する

ETCカード

盗 難

再発行しない印

会員様名 （法人名）（担当印がある場合不要）

ご住所（本社もしくは拠点）印

ご担当者様名日中（平日 9:00～17:00）連絡可能電話番号

電話番号

AMSカード(16桁）『ご依頼カード』に「〇」をした
カード番号

3643-10--ORIX ETCカード（19桁）※カード番号は正確にご記載ください-80-20000-

自動車登録番号 ※1-※1 カード番号が不明の場合のみご記入ください。

■紛失・盗難の状況・・・わかる範囲で構いませんので、できる限り詳細にご記入ください。
カード通常保管場所
紛失・盗難日 ※必須

20年

月日時頃 紛失・盗難場所

20年月日時頃

勤務先

自宅

その他 （）

紛失・盗難時の状況
カードの最終利用日

AMSカードガソリンスタンド名／駐車場名

カードの最終利用場所
ORIX ETCカード 路線名

届出日
警察への届出 ※220区間
年日 （ 午前 ・ 午後

月

届出警察

都・道・府・県

受付番号号～時頃）
警察署・派出所 届出済み

【ご注意】
◆ ※2：警察への届出をお願いします。警察への届出の記載内容に漏れがあった場合には保険が適用されません。
◆ AMSカードの場合本書到着日の前後各60日合計121日の不正利用につきましては一枚当り上限30万円まで
ORIXETCカードの場合本書到着日以降、および本書到着より遡って30日以内の不正利用につきまして、会員規約に基づき所定の条件を満たす場合に保険が適用されます。保険手続による補填は請求金額のみに限定されますので、不正利用の中にマイレージポイント還元額（無料走行分）が含まれていた場合は補填対象外となります。
◆ カード再発行には500円（税法所定の消費税額、地方消費税額別途加算）の手数料がかかります。
◆ カード再発行の場合、新しいカードがお客様のお手元に届くまで10日前後お時間がかかりますのでご了承ください。
◆ ORIXETCカードは再発行しない場合、マイレージサービスのポイント・還元額は失効いたしますのでご了承ください。
◆ 紛失・盗難のお届け後に、対象カードが見つかったとしても、再利用頂く事は出来ません。
AMSカードは磁気部分に、ORIXETCカードはICチップ部分にハサミを入れて廃棄して頂きます様お願いいたします。
（お問合せ先）（お問合せ先）オート･マネージメント･サービス株式会社
TEL：０１２０－４５６－７０９オリックス㈱ ETCカードセンター宛（月～金 9：00～17：00 土日祝休）（2024.5）