Notes for claiming Australian Age Pension
Social Security Agreement between Australia and Japan

オーストラリアの老齢年金請求説明書
日豪社会保障協定

以下の説明の日本語版は11頁からです。

J/AUS 1
Purpose of this form

Use this form to claim an Australian Age Pension.
If you are not sure if you qualify for an Australian Age Pension call Centrelink International
Services in Australia. If you need to talk to us in Japanese, please email
international.services@centrelink.gov.au with your name, phone number (including country
and area code) and a brief summary of your question. We will arrange to call you back with aJapanese-English interpreter.
Note: The date from which we start paying you may depend on how soon you contact
Centrelink. If you call Centrelink to register your intent to claim and return your completed
claim to Centrelink or a Japanese competent institution (i.e. Social Insurance Office or Mutual
Aid Association for public officers or private school personnel) within 14 days, Centrelink maytreat your claim as being lodged on the day you called Centrelink. If you cannot return yourclaim within 14 days because of a reasonable circumstance, you can request an extension, of
up to 13 weeks, from Centrelink.

For more information• Call Centrelink International Services on +61 3 6222 3455. If you call between 0800 and
1700 hours (Australian Eastern Standard time), Monday to Friday, you may reverse thecharges through your local operator (if they provide this service) and you will not have to
pay for the call. If you call us and need to speak Japanese, there may be a delay while aninterpreter is arranged.
If you call outside these hours you can leave a message and we will return your call.
Please leave your name, your Australian Centrelink Reference Number (CRN) and your phone
number (including country and area code).
• You can write to us by:
mail at:Centrelink International Services
GPO Box 273
Hobart TAS 7001
Australia
email at:international.services@centrelink.gov.au

fax to:+ 61 3 6222 2799

Please include your phone number (including country and area code), so we can quickly
respond to your query.
• Information online – If you would like further information on Centrelink services andpayments, you can go to our website at www.centrelink.gov.au

Please keep these Notes for claiming Australian Age Pension (Part 1),
pages 1 to 20, for your future reference.
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Notes—1 of 20

Forms in your claim
pack

In your claim pack, you should have the following forms:
PART 1 Notes for claiming Australian Age Pension
This part tells you important information about claiming, your rights and obligations.
You should read this informaiton and keep it for future reference.
PART 2 Claim for Australian Age Pension
You and your partner (if you have one) must answer ALL questions in the claim form.
Mod (IA) Income and assets
You and your partner (if you have one) must answer ALL questions in the Income andassets form.

Your partner

For Centrelink purposes a person is considered to be your partner if you and the person areliving together, or usually live together, and are:• married, or• in a registered relationship (opposite or same-sex), or• in a de facto relationship (opposite or same-sex).
From 1 July 2009 Centrelink recognises all couples, opposite-sex and same-sex.
A registered relationship is one that is registered under certain prescribed Australian state andterritory laws that provide for registration of relationships – opposite or same-sex.
Same-sex marriages and relationships registered in other countries are not recognised byAustralian social security law. However, you will be recognised as partnered (de facto) for
Centrelink purposes.
A de facto relationship is where two people who are not married are living together – or usually
live together – and are members of a couple. A de facto relationship can be between people ofthe opposite or same-sex. Centrelink considers a couple to be in a de facto relationship fromthe time they commence living together as a member of a couple.
If you identify yourself as a member of a couple Centrelink will not generally undertake anassessment of your relationship. Where an assessment is required, establishing whether two
people are members of a couple involves consideration of the financial and social aspects of
the relationship, nature of the household, presence or absence of a sexual relationship, andnature of the commitment. Evidence relating to these factors is considered, although not all
factors need to be present for a decision that a person is in a de facto relationship to be made.
You can get more information from the factsheet titled Are You a Member of a Couple? from our
website at www.centrelink.gov.au

To claim an AustralianAge pension

The date from which we start paying you depends on how soon you contact us.
Call Centrelink International Services as soon as possible (between 0800 to 1700 hours
Australian Eastern Standard time, Monday to Friday). Alternatively, you can leave your contact
details on the answering machine which will be available outside normal business hours on thesame telephone number.
If you need to talk to us in Japanese, please email us with your name, phone number (including
country and area code) and a brief summary of your question. We will arrrange to call you backwith a Japanese-English interpreter. If you call us and need to speak Japanese, there may be adelay while an interpreter is arranged.
Tell us you wish to claim an Australian Age Pension and Centrelink International Service
staff will provide you with advice on the best way for you to proceed with your claim for an
Australian Age Pension.
You can contact Centrelink International Services by telephone, post, email or fax.

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Notes—2 of 20

Filling in this form

Please use black or blue pen.
Mark boxes like thiswith a tick ✔ or ✘.

When you see a box like this
Go to 5 skip to the question number shown. You do not needto answer the questions in between.
If you need more space for answers, use a separate sheet.

Returning your form(s)• Submit your completed Claim for Australian Age Pension form (PART 2), Income andassets form (Mod(IA)) and any supporting documentation to a Japanese competentinstitution (i.e. Social Insurance Office or Mutual Aid Association for public officers or private
school personnel). When requested, a Japanese competent institution will copy any original
supporting documents and return them to you. The claim forms do not need to be copied. If
you do copy the claim form, please ensure you keep the copy, not the original. The Japanesecompetent institution will forward PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation toCentrelink International Services in Australia.
OR• Post PART 2, (Mod (IA)) and any supporting documentation to:Centrelink International Services
GPO Box 273
Hobart TAS 7001
AUSTRALIA
If you send original documents Centrelink International Services will copy these and return
original documents to you.
If you need advice call Centrelink International Services on +61 3 6222 3455. You may reverse
charges through your local operator if they provide this service.

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Notes—3 of 20

Australian Pension – what you can claim
Requirements

If you have never lived in Australia you cannot be paid an Australian pension.
The amount of pension you get paid will depend on how long you have lived in Australia with
Australian citizenship or permanent residence visa status between the ages of 16 and age
pension age.
The amount of pension usually also depends on your (and/or your partner’s) income and assets.
You should claim Age Pension if:• you are male and over 65 years of age, OR• you are female and over age pension age (please refer to the table below), AND• you have lived in Australia for more than 10 years, OR• the period of time you have lived in Australia and the period of time that you contributed to
the Japanese pension system adds up to more than 10 years.
Pension age and claim lodgement rules
You can lodge your claim for Age Pension up to 13 weeks before you reach age pensionage.
A claim lodged more than 13 weeks before you reach age pension age does not meet
Australian legislation provisions and another claim will be required.
Date of birth

Qualifying age

Earliest age claim canbe lodged

Males:

65 years

64 years 9 months

You are age
pension age now

Lodge immediately

Females:
Before: 1 January 1946

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On or between:
1 January 1946 and 30 June 1947 64 years
1 July 1947 and 31 December 1948 64 years 6 months

63 years 9 months
64 years 3 months

On or after:
1 January 1949

64 years 9 months

65 years

Notes—4 of 20

Information about claiming Australian Age Pension
What you will need

When claiming an Australian pension you will need to prove your identity. If you and yourpartner are residents of Japan you must provide a certified copy of the Family Register(or a certificate of alien registration if you are not a Japanese national) to the Japanesecompetent institution.
If you, and/or your partner, are not a permanent resident of Japan or are going to send yourclaim directly to Centrelink you must provide documents to show proof of birth in Australia(e.g. Australian birth certificate) OR proof of arrival in Australia (e.g. port and stamp in passport)
AND any other documents listed below which add up to 100 points. (This list is not complete,
other documents may be accepted). Original documents will be copied and the originals
returned to you.
Note: You cannot use the same documents to make up the 100 points if you are using them for
proof of birth in Australia or proof of arrival in Australia.
Australian documents

PointsPassport (current)

70

Citizenship Certificate

70

Birth Certificate

70

Certificate of Evidence of Resident Status

70

Australian Entry Visa

70

Driver’s Licence

40

Marriage Certificate

40

Divorce Papers

40

Birth Certificate(s) of any of your child(ren)40

Education Examination Certificates

40

Bank Card or Statements

40

Mortgage Papers

40

Certificate of Name Change

40

Rates Notices

20

Financial Papers (incl. share or superannuation statements)

10

Taxation Assessment Notice10

Non-Australian documents

PointsPassport stamped with an entry into Australia

40

Identity Card20

Other non-Australian documents that match the Australian documents
listed above (e.g. marriage certificate, birth certificate, driver’s licence etc.)

20

Note: Only a maximum of 3 non-Australian documents (excluding a current passport) canbe used.

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Notes—5 of 20

Information about claiming Australian Age Pension
Your rights•

continued

If you think we have made a wrong decision, contact us and we will check the facts andexplain the decision.
If you still do not agree you may ask for Centrelink’s Authorised Review Officer (ARO) to lookat it. The ARO is an officer who has no previous involvement in your case and, if the decision
is wrong, the ARO can correct it. The ARO can also tell you how you can appeal to the Social
Security Appeals Tribunal (SSAT) if you still do not agree. Both the ARO review and the SSAT
appeal are free. If you do not ask for the decision to be reviewed within 13 weeks of being told
about it, you can only get back payment from the date you ask.
Personal information is treated as confidential and can only be released to someone else in
special circumstances, where the law requires or where you give permission. If you haveconcerns about your personal information contact us. We will look into the matter and tell
you about your rights to see and amend your information. If you are still not satisfied, you cancontact the Privacy Commissioner at GPO Box 5218, Sydney NSW 2001, Australia.

Your obligations

Australian Age pension is paid subject to an income and assets test.
Most forms of income will affect the amount of Australian Age pension that you can be paid.
The income test allows you to receive an amount of income before your Australian Age pension
will be affected. You are required to tell us about all of the income that you receive and we will
work out how it affects the amount of Australian Age pension that you can be paid.
The assets test allows you to have a certain level of assets before your Australian Age pension
will be affected. As with income, you are required to tell us of all of your assets and we will tell
you how they affect your Australian Age pension.

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Notes—6 of 20

Australian Age Pension – income and assets
Income

The amount of payment you can get from Centrelink may depend on your (and your partner’s)
total income.
Income includes money received from employment and money deemed to be earned frominvestments. It also includes money from sources inside and outside Australia. You can haveincome up to certain limits without having your Australian Age pension reduced. These income
limits are known as ‘allowable income limits’. For more information, please contact Centrelink.
Income can include:• gross income from pensions (before tax and other deductions) (e.g. old age, anticipatory,
disability, survivors, and others)• gross money earned from employment (before tax or other deductions)• rent (or board) paid to you• compensation or damages payments• income replacement insurance (personal accident and sickness insurance)• profit from withdrawal of money from superannuation or rollover investments• income from allocated pensions and allocated annuities• income from immediate annuities (including investments in a country other than Australia)• income from superannuation pensions• income from life interests• gratuities, tips, honoraria• other payments from Australian government departments (e.g. DVA pensions)• other payments from the country you live in• income from any other country• income from trusts• income from a business• deemed income – deeming assumes that bank accounts and other financial investments are
earning a certain amount of income regardless of what income they are actually earning –deemed income can include money from financial investments such as:

AUS140_JP.0907– bank accounts– managed investments– cash– listed shares, securities, futures– term deposits– loans and debentures– cheque accounts– shares in unlisted public companies.

Notes—7 of 20

Australian Age Pension – income and assets
Assets•continued

The amount of payment you can get from Centrelink may depend on the total net value of your(and your partner’s) assets (inside or outside Australia.)
Calculating your Australian pension rate is more complicated if you have an interest in a farm,a business, a trust or if you own real estate, other than the house in which you live. Generally,
any debt owing on an asset is deducted from the value of the asset.
Assets can include:• cars• boats and caravans (unless it is where you live)• real estate other than your home (e.g. holiday homes, land, farms)• some of the money you receive from a loan secured against your home (as long as you did
not use it to purchase your home)• home furniture• jewellery• stamp collections• money in the bank
• shares, bonds or debentures• money in trust or insurance accounts• money in other financial institutions• money you have loaned• gold and other bullion.
Assets DO NOT include:• the family home (i.e. the home in which you live and up to 2 hectares of surrounding land –on the same title document as the home – that is used for domestic purposes).
If your home and adjacent land is on a single title block, larger than 2 hectares, the wholeproperty may be exempt from the assets test. To be eligible:• you must be of age pension age,• you must qualify for Age Pension, Carer Payment or Service Pension (from the Department of
Veterans’ Affairs),• the pension must be payable,• you must have a long term (20 years) continuous attachment to the land and the principal
home, and• you must be making effective use of productive land to generate an income, given yourcapacity to do so.
If you are unsure about what counts as an asset, please check with Centrelink International
Services.
The value of your assets should be the MARKET VALUE. This means money that you would get
if you sold the asset, but not counting any money that you still owe on the asset.
We use the current market value not the replacement cost or the insurance value.

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Notes—8 of 20

Changes you must tell us about
As soon as you have lodged your claim for Australian pension, you must tell us within 28 days
if any of these things happen or may happen. You can tell us by writing to us, by telephoning us
on +61 3 6222 3455 or by contacting us by email at international.services@centrelink.gov.au
or by facsimile on +61 3 6222 2799.
Income:• if you and/or your partner start to receive a pension from a country, other than Australia, oryou are already getting one and it increases (e.g. annual reviews)• if you and/or your partner claim or receive compensation for work related accidents orillnesses• if you and/or your partner start work or recommence work, or start any form of profession,
trade, business or self employment• if you and/or your partner receive a private pension or superannuation pension, or theprivate pension or superannuation pension you are already getting increases• if you and/or your partner start to receive rent, or the rent you are getting increases• if you and/or your partner’s combined income from any source other than investments
increases• if you and/or your partner buy or sell any shares or managed investments• if you and/or your partner receive any bonus shares.

Assets:• if you and/or your partner’s combined assets other than financial investments increase• if you and/or your partner’s combined financial investments increase by more than $AUS1,000• if you and/or your partner open any new accounts• if you and/or your partner give away assets or sell them for less than their value.

Other things you must tell us:• if you marry; are in or commence an opposite or same-sex registered or de facto relationship;reconcile with a former partner; start living with someone as their partner• if you separate from your partner• if you divorce• if your partner dies
• if you and/or your partner move into or out of a nursing home, hostel or retirement village• if you and/or your partner or any of your dependent children/students are charged with an
offence and are in custody or remanded in a psychiatric institution or in jail• if you and/or your partner sell, rent out or dispose of the home you live in• if you and/or your partner leave your home for more than 12 months• if you change your address you should tell us straight away. If mail is returned to us because
you are not at the last address you gave us, payment may stop, or be rejected• if you are paid by direct deposit, you must advise us before you close or change your bankaccount• if you and/or your partner return to Australia, as your rate will probably change from the date
you arrive• you must also tell us if you and/or your partner leave the country you live in, either
permanently or temporarily, as your Australian Age Pension may no longer be payable.

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Notes—9 of 20

About the information you givePrivacy and yourpersonal information

Personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988. The authority to collectthis information is contained in the Social Security (Administration) Act 1999.
The information you provide on this form will be used to determine your eligibility for, andprovide payments and services to you, and where relevant, third parties. This information may
also be used to detect or prevent fraud and/or recover overpayments.
Centrelink may give some or all of your information to the Department of Families, Housing,Community Services and Indigenous Affairs (FaHCSIA), the Department of Education,
Employment and Workplace Relations (DEEWR) and Job Services Australia providers or service
providers working on behalf of DEEWR.
Centrelink may disclose limited information (for example, income and assets) about you toother individuals when your circumstances affect their entitlement to payments and services.
In order to collect relevant immigration records, Centrelink will disclose information needed
to identify you, and where applicable your partner and child(ren), to the Department of
Immigration and Citizenship.
Limited personal information collected from you may be used to conduct customer researchrun by the Department of Human Services, Centrelink, the Department of Families, Housing,Community Services and Indigenous Affairs (FaHCSIA), or by research organisations on theirbehalf. Your participation in customer is valued, however, if you do not wish to take part pleasecall Centrelink International Services, or refer to the factsheet ‘Market research and you’ formore information.
Centrelink can give your information to other persons, bodies or agencies without yourpermission in circumstances where Commonwealth legislation requires or authorises thedisclosure. For example, Centrelink usually gives some or all of your information about income
and taxation matters to the Australian Taxation Office and the Child Support Agency for theiruse. Information is also data matched with other government agencies, and in some cases withthe social security authorities in countries with which Australia has international social security
agreements, to ensure you are receiving your correct entitlement.
You can get more information from the factsheet titled ‘Your right to privacy’ on the Centrelink
website www.centrelink.gov.au or you can call Centrelink International Services to request a
copy.

Please keep these Notes for claiming Australian Age Pension (Part 1),
pages 1 to 20, for your future reference.
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Notes—10 of 20

オーストラリアの老齢年金請求説明書
日豪社会保障協定

J/AUS 1
本用紙の目的

本用紙は、オーストラリアの老齢年金を請求するのにお使い下さい。
ご自身がオーストラリアの老齢年金受給資格があるかどうか不明な場合には、オーストラリアのCentrelink（センターリンク）国際サービス部までお電話下さい。日本語での対応が必要な場合には、お名前、電話番号（国番号と市外局番を含む）と質問の概要をinternational.services@centrelink.gov.au まで電子メールで送って下さい。日英語の通訳を手配して折り返し電話します。
注: 給付開始日は、あなたが最初にCentrelink に連絡した時期により左右されることがあります。Centrelink に電話連絡をして請求の意思を登録した後14日以内に記入済の請求用紙を Centrelink または日本の年金実施機関（社会保険事務所、公務員共済組合または日本私立学校振興・共済事業団）に提出する場合は、Centrelink はあなたが Centrelinkに電話連絡した日を請求の提出日として取り扱うことができます。合理的な事情を理由として請求用紙を14日以内に提出できない場合には Centrelink に最長13週間までの延長を要請することができます。

さらに詳しい情報• 電話番号 +61 3 6222 3455 のCentrelink 国際サービス部までお電話下さい。月曜から金曜日までの08:00から17:00の間（オーストラリア東部標準時間）にお電話いただ
く場合は、（お住まいの国で利用可能な際は）コレクトコールを利用すれば、通話は無料になります。お電話をいただき日本語での対応が必要な場合は、通訳を手配する間お待たせするかもしれません。
上記の時間帯外にお電話いただく際は、メッセージを残していただければ、こちら
から折り返しお電話します。 お名前、あなたのCentrelinkレファレンス番号(CRN)と電話番号（国番号と市外局番を含む）を残して下さい。

• 当方連絡先：Centrelink International Services
GPO Box 273
Hobart TAS 7001
Australia
電子メール： international.services@centrelink.gov.au
ファクス： + 61 3 6222 2799
郵便：

質問に迅速にお答えできるように、あなたの電話番号（国番号と市外局番を含む）
を明記して下さい。

• オンラインでの情報 ‒ Centrelinkのサービスと支給について詳しい情報をご希望の際は、www.centrelink.gov.auをご参照下さい。

今後の参考のため1頁から20頁までのオーストラリアの老齢年金請求説
明書(第1部)を大切に保管して下さい。
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Notes—11 of 20

請求パック内の用紙

あなたの請求パックには以下の用紙が含まれています:
第1部 オーストラリアの老齢年金請求の説明書
この部分では、年金の請求および請求者の権利と義務についての大切な情報が記載されています。この情報をご一読の上、今後の参考のために保管して下さい。
第2部 オーストラリアの老齢年金請求書
あなたとパートナーの方（パートナーのいる場合）は、 請求用紙の全ての質問に回答しなければなりません。

Mod (IA) 収入と資産
あなたとパートナーの方（パートナーのいる場合)は、「収入と資産」用紙の全ての質問に回答しなければなりません。

あなたのパートナー

Centrelinkにおいては、あなたが誰かと同居中かもしくは通常は同居状態にあり、あな
たとその人物の関係が以下のいずれかに該当する場合には、その人物はあなたのパートナーと見なされます：• 既婚、または• 登録済の関係（異性間または同性間）、または• 内縁の関係（異性間または同性間）。
2009年7月1日より、Centrelinkは異性間と同性間の全てのカップルを認知します。
登録済関係とは、関係の登録を規定するオーストラリアの州・準州・特別地域の所定の法令下で登録された異性間または同性間の関係です。
他国で登録された同性間の結婚や関係は、オーストラリアの社会保障法では認知されません。しかしながら、Centrelinkにおいてはパートナー有り（内縁の関係）として認められます。
内縁の関係とは、結婚していない同居中の（または通常は同居状態にある）ふたりがカップルを構成している場合が該当します。内縁の関係は、異性間と同性間のいずれの場合もあり得ます。Centrelinkはふたりがカップルとして同居を始めた時点からそのカップルは内縁の関係にあるものと見なします。
あなたがカップルの一員であることを自認する場合は、Centrelinkは通常あなたの関係の査定は行いません。査定が必要とされる場合、二人がカップルを構成しているか否かを確定するには、その関係の財政的・社会的側面、世帯の状況、性的関係の有無、お互いの関係の本質等が審査されます。こうした要素についての証拠が検討されますが、内縁の関係にあることを決定するのにこれらの要素全ての提示を要するわけではありません。
更に詳しい情報は、ウエブサイトwww.centrelink.gov.auから入手可能なファクトシー
ト「Are You a Member of a Couple?」をご覧下さい。

オーストラリアの老齢年金の請求方法給付開始日は、あなたがどれだけ早くにCentrelinkに連絡するかにより左右されます。
よって、できる限り早めにCentrelink国際サービス部に連絡して下さい (受付は月曜日から金曜日のオーストラリア東海岸標準時間時間で08:00から17:00の間)。通常の受付時
間外にお電話いただく場合には、留守番電話にあなたの連絡先を残しておくことができます。
日本語での対応が必要な場合は、氏名、電話番号（国番号と市外局番を含む）および照会概要を電子メールで送って下さい。日英語の通訳を手配して後日電話します。電話をいただき日本語での対応が必要な場合は、通訳を手配する間お待たせするかもしれません。
オーストラリアの年金の請求をご希望の旨お伝えいただければ、Centrelink国際サービ
ス部の職員がオーストラリア年金請求の適切な手続きの方法につき説明いたします。

Centrelink国際サービス部には電話、郵便、Eメール、ファクスにてご連絡いただけます。

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Notes—12 of 20

本用紙の記入

黒か青色のペンをご使用下さい。
左のような枠内には✔または✘の印をつけて下さい。

質問5へ 左のような枠については、表示された番号の質問まで進んで下さい。途中の質問に回答する必要はありません。
回答に記入欄が不足する場合には別紙をご使用下さい。

用紙の返送• 記入済のオーストラリアの老齢年金請求用紙(第2部)、収入と資産用紙 (Mod (IA))および添付書類を日本の実施機関（社会保険事務所、公務員共済組合または私立学校振興・共済事業団）に提出して下さい。その実施機関は、要望がある場合には、提出した添付書類の写しを作成し、原本を返却します。請求用紙の写しを作成する必要はありません。もし写しを作成する場合には、原本ではなく、必ず写しを保管用にして下さい。日本の実施機関が第2部とMod(IA)と添付書類をオーストラリアのCentrelink国際サービス部へ転送します。
または• 第2、部と(Mod (IA))および添付書類を次の住所まで郵送して下さい:
Centrelink International Services
GPO Box 273
Hobart TAS 7001
AUSTRALIA
書類の原本を送付する場合には、Centrelink国際サービス部がこれをコピーし、原本を返却します。
アドバイスの必要な場合には電話 +61 3 6222 3455のCentrelink国際サービス部までお電話下さい。その際は、お住まいの国で利用可能であればコレクトコールを通じておか
けいただけます。

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Notes—13 of 20

オーストラリアの年金 ‒ 請求可能な内容

条件

オーストラリアに一度も居住したことがない場合には、オーストラリアの年金の受給は不可能です。
年金の受給額は、16歳から老齢年金受給年齢までの間にオーストラリア国民または永住者としてオーストラリアに居住した期間の長さにより左右されます。
年金の受給額は、通常あなたおよび/またはあなたのパートナーの収入と資産の額にも左右されます。
以下に該当する場合には、老齢年金を請求すべきです:• 男性で65歳以上の方, または• 女性で老齢年金受給年齢（下の一覧表をご覧下さい）以上の方で、さらに• オーストラリアに10年以上居住している方, または• オーストラリアの居住期間と日本の年金制度への保険料納入期間との合計が10年以上の方。
年金受給年齢と裁定請求書提出の規則

老齢年金請求書の提出は、受給資格発生日の13週間前から可能になります。
老齢年金受給年齢に達する日より13週以上前に提出された請求は、オーストラリアの法律条項を満たしておらず、再度請求が必要となります。

生年月日

年金受給年齢請求が可能となる年齢

男性:

65才

64年9ヶ月

すでに老齢年金受給年齢

64才

現時点で可能63才9ヶ月64才6ヶ月64才3ヶ月65才

64才9ヶ月女性:

1946年1月1日より前
1946 年1月1日から
1947年6月30日までの間
1947年7月1日から
1948年12月31日までの間
1949年1月1日以降

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Notes—14 of 20

オーストラリアの老齢年金請求に関する案内

必要事項

オーストラリアの年金請求の際は、自分の身元を証明する必要があります。あなたとあなたのパートナーが日本の居住者である場合は、戸籍謄（抄）本（日本国籍者でない場合は外国人登録証明書）を日本の実施機関に提出しなければなりません。
あなたおよび/またはあなたのパートナーが日本の永住者でない場合や、あなたの請求書類をCentrelinkに直接送付する場合には、オーストラリアでの出生証明を示す書類(例:オーストラリア出生証明書)またはオーストラリアへの入国証明(例:旅券の入国スタンプ)に加えて、下記の内合計で100点となる書類を提示して下さい(このリストは完全に網羅するものではなく、掲載されていない書類でも認められる場合があります)。書類
は写しをとった上で、原本をお返しいたします。
注: オーストラリアでの出生証明もしくはオーストラリアでの入国証明に用いた書類は100点を構成する書類として使用することはできません。
オーストラリアの書類

点数

旅券 (現在有効なもの)

70

国籍証明

70

出生証明

70

居住資格の証拠証明

70

オーストラリアの入国査証

70

運転免許証

40

婚姻証明

40

離婚書類

40

子供の出生証明40

教育・試験証書

40

銀行カードまたは明細書

40

抵当証書

40

名前変更証明40

レート(固定資産税を含む地方税)通知20

金融関係書類 (株式やスーパーアニュエイションの明細書等)

10

納税通知書

10

オーストラリア以外の書類

点数

オーストラリア入国のスタンプが押された旅券

40

身分証明書

20

上記のオーストラリアの書類に相当するオーストラリア以外の国の書類 (例:婚姻証明、出生証明、運転免許証等)

20

注: オーストラリア以外の書類は3点までしか使えません (ただし現在有効な旅券は除く) 。

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Notes—15 of 20

オーストラリアの老齢年金請求に関する案内 •あなたの権利続きCentrelink の下した裁定が誤りであるとお考えの際は、私どもにご連絡下さい。事実関係を確認の上で、決定事項の説明をいたします。
それでもなお納得できない場合には、Centrelink 指定の再審職員(Authorised Review
Officer、略してARO)に調査を依頼することができます。AROは、あなたのケースにはこれまで関与していない職員で、決定が誤りである場合には、AROがこれを是正することができます。さらにAROからは、社会保障控訴裁判所(Social Security Appeals Tribunal、
略してSSAT)への控訴の方法につき説明を受けることも可能です。AROの再審およびSSATへの控訴はどちらも無料です。決定を知らされてから13週間以内にその決定の再審を要求しない場合には、再審を要求した日からの遡及払いしか認められません。
個人情報は機密扱いとされ、法律で求められるか、またはあなたが許可する特殊な状況でのみしか他者に渡されることはありません。あなたの個人情報につき心配な場合は、私共までご連絡下さい。こちらで調査の上、個人情報を確認し訂正することのできるあなたの権利につき説明いたします。それでも納得できない場合には、下記のプ
ライバシー保護長官までご連絡下さい。Privacy Commissioner, GPO Box 5218, Sydney
NSW 2001, Australia。

あなたの義務オーストラリアの老齢年金は、収入と資産のテストに従い支給されます。
大部分の形態の収入は、オーストラリアの老齢年金の支給額に影響します。収入テス
トでは、認められた限度額の収入までは、オーストラリアの老齢年金受給額に影響を及ぼしません。あなたには受け取る全ての収入を申告する義務があり、Centrelink側であなたの収入があなたのオーストラリアの老齢年金の受給額にいかに影響するかを判断します。
資産テストでは、特定の限度額までの資産保有はオーストラリアの老齢年金受給額に影響を及ぼしません。収入同様、全資産の申告が義務付けられており、こちらで資産があなたのオーストラリアの老齢年金受給額にいかに影響するかを判断します。

AUS140_JP.0907

Notes—16 of 20

オーストラリアの年金 ‒ 収入と資産

収入

Centrelinkからの受給額は、あなた(およびあなたのパートナー)の収入の合計額に影響される場合があります。
収入には、賃金や給与、投資からのみなし収益等を含みます。さらにはオーストラリ
ア国内外の収入源からのお金を含みます。特定の限度額までは、オーストラリアの年金受給を減額されることなく収入を得ることができます。これらの収入限度は「許容収入限度」と呼ばれています。詳しくはCentrelinkまでお問い合わせ下さい。
収入に含まれるもの:• 年金からの総収入 (税その他の控除前) (例:老齢、早期退職、障害者、遺族その他)• 雇用から得られる総収入 (税その他の控除前)• あなたに支払われる家賃(または下宿代)• 補償または損害賠償• 保険による収入補填 (個人傷害・疾病保険 )• スーパーアニュエイションまたはロールオーバー投資の引出金からの収益• アロケーテッドペンションやアロケーテッドアニュイティからの収入• 即時年金(アニュイティ)からの収入 (オーストラリア国外の投資からの収入を含む)• スーパーアニュエイション年金からの収入• 終身利益からの収入• 祝儀、チップ、謝礼金• オーストラリア政府の他省庁からのその他支給 (例: DVA 年金)• あなたの居住国からのその他支給• その他の国からの収入• 信託からの収入• 事業からの収入• みなし収入 ‒ みなしでは、銀行口座やその他の金融投資が、実際の収益額に関わらず、特定額の収益を稼いでいると想定します。みなし収入には、以下のような金融資産投資での収入が含まれます:‒ 銀行口座‒ 運用投資‒ 現金‒ 上場株、債券、先物‒ 定期預金‒ 貸付や社債‒ 小切手口座‒ 未上場の株式公開会社の株

AUS140_JP.0907

Notes—17 of 20

オーストラリアの年金 ‒ 収入と資産 •資産

続きCentrelinkからの受給額は、あなた(とあなたのパートナー)の(オーストラリア国内外の)資産の純総額に左右されます。
農場、事業、信託の権利を有している場合や、自分の居住する住宅以外の不動産をお持ちの場合には、オーストラリアの年金支給額の算出方法はより複雑になります。一
般的には資産に掛かっている負債額は、資産価値から控除されます。
資産に含まれるもの:• 車• ボートやキャラバン（ただしこれに居住する場合は除く）• 自分の居住住宅以外の不動産 (例:別荘、土地、農場)• 自宅を担保にした融資からの収益の一部(それを自宅の購入に用いた場合は除く)
• 家具
• 宝飾品
• 切手コレクション• 銀行に預けたお金• 株式や公社債• 信託や保険口座に預けたお金• その他の金融機関に預けたお金• あなたが貸し付けたお金• 金やその他の金属の塊資産に含まれないもの:• 自宅 (すなわちあなたが居住している住宅で、周囲の土地は同一の権利書に属し、2ヘクタール以下の居住用住宅)。
あなたの住宅および隣接する土地が単一の権原区画に属し、面積が2ヘクタール以上の場合は、その物件全体が資産テストから免除される場合があります。そのためには、:• あなたは老齢年金受給年齢に達しており、• 老齢年金、介護者支給、(退役軍人関係省の)兵役年金のいずれかの受給資格があり• 年金は支払満期となっており• その土地と居住住宅を長期(20年)に渡り継続的に所有しており、さらには• 収益力のある場合には、収益を生み出すために、生産力のある土地の効果的な活用を行っていなければなりません。
何が資産に含まれるか不明な場合には、Centrelink国際サービスに確認して下さい。
資産価値は、市場価格でなければなりません。つまりその資産を売却した時に得る額ですが、ただしその資産にかかる負債額は除きます。
用いるのはあくまでも現在の市場価格で、取替原価や保険価値ではありません。

AUS140_JP.0907

Notes—18 of 20

報告を要する変更事項

オーストラリアの年金請求書を提出した時点から、以下のいずれかの事柄が発生、もしくは発生する可能性がある場合には、28日以内にCentrelinkに報告しなければなりません。報告は、手紙、電話(+61 3 6222 3455)、Eメール
international.services@centrelink.gov.au ファクス +61 3 6222 2799で受け付けています。

収入:• あなたおよび/またはあなたのパートナーがオーストラリア以外の国からの年金受給を開始するか、または既に受給中でその額が増加する場合(例:年次見直し)• あなたおよび/またはあなたのパートナーが、労働災害もしくは労働疾病の補償請求を行うか、またはそれら補償の支払を受ける場合• あなたおよび/またはあなたのパートナーが、仕事を始めるか、または何らかの形態の職業、商売、事業、自営業を開始する場合• あなたおよび/またはあなたのパートナーが、個人年金もしくはスーパーアニュエイ
ション年金の受給を開始するか、または現在受け取っている個人年金またはスーパーアニュエイション年金の受給額が増額する場合• あなたおよび/またはあなたのパートナーが、家賃の受取を開始するか、または受け取っている家賃が増額する場合• あなたおよび/またはあなたのパートナーの投資以外の収入源から得る所得の合計額が増加する場合• あなたおよび/またはあなたのパートナーが、株式または運用投資を売買する場合• あなたおよび/またはあなたのパートナーが、特別配当株を受け取る場合

資産:• あなたおよび/またはあなたのパートナーの金融資産投資以外の資産の合計額が増額する場合• あなたおよび/またはあなたのパートナーの金融資産投資の合計額が$AUS 1,000以上
増額する場合• あなたおよび/またはあなたのパートナーが、新しい口座を開設する場合• あなたおよび/またはあなたのパートナーが、資産を贈与するか、またはその価値よりも安価で売却する場合報告すべきその他の事柄:• 結婚する場合、異性または同性の相手と登録済もしくは内縁の関係を保っていたり、開始したりする場合、以前のパートナーと復縁する場合、誰かとパートナーとして同居を開始する場合• パートナーと別居する場合• あなたが離婚をする場合• あなたのパートナーが死亡した場合• あなたおよび/またはあなたのパートナーが、老人ホーム、ホステル、退職者村に入居またはそこから退居する場合• あなたおよび/またはあなたのパートナーもしくはあなたの扶養する子女/学生が不法行為の容疑をかけられて告発され、拘留されるか、または精神障害者施設もしくは刑務所に送還される場合• あなたおよび/またはあなたのパートナーが、あなたが居住する住宅を売却、賃貸、処分する場合• あなたおよび/またはあなたのパートナーが、あなたの住宅を12ヶ月以上離れる場合• 住所を変更する場合は、すぐに報告しなければなりません。最後に報告した住所に居住していないが故に郵便物がCentrelinkに返送される場合は、支給が停止したり、拒否されることもあります。
• 自動振込で受給する方は、銀行口座を解約または変更する前に通告して下さい;• あなたおよび/またはあなたのパートナーが、オーストラリアに帰国する場合は、入国日より支給額が変更になる可能性があります。
• さらにあなたおよび/またはあなたのパートナーが、現在居住している国を出国する
場合は、オーストラリアの老齢年金が支給不可能となることもありますので、出国が一時的であれ、恒久的であれ、必ず通告して下さい。

AUS140_JP.0907

Notes—19 of 20

あなたが提出する情報について

プライバシーとあなたの個人情報

個人情報はPrivacy Act 1988を初めとする法律で保護されています。この情報を収集する
権限に関しては、Social Security (Administration) Act 1999の中に規定されています。
この用紙であなたが提出する情報は、あなたと、該当する場合には第三者への支給とサービスの受給資格を決定し、それらの提供を行うために用いられます。同情報は不正行為の発覚・防止や、過大給付分の回収目的に利用されることもあります。

Centrelinkはあなたの情報の一部または全てを、家族・住宅・地域社会・先住民関係省(FaHCSIA)、教育・雇用・職場関係省 (DEEWR)、およびジョブサービスオーストラリア
提供者もしくはDEEWRの代理として活動するサービス提供者に提供する場合があります。

Centrelinkは、あなたの状況が他者の給付金やサービスの受給資格に影響する場合には、あなたに関する情報の一部（収入と資産等）を該当者に開示する場合があります。
関連する出入国の記録を収集するために、Centrelinkは、あなたと、該当する場合にはあなたのパートナーと子供の身元確認に必要な情報を移民・市民省に開示します。
あなたから収集した個人情報の一部は、福祉サービス省、Centrelink、家族・住宅・地
域社会・先住民関係省 (FaHCSIA)、またはそれらの代理の調査機関が実施する顧客調査に用いられることがあります。顧客調査へのあなたの参加は大変価値あるものですが、もし参加を希望しない場合には詳しい情報についてCentrelink国際サービスにお電話いただくか、ファクトシート「Market research and you」をご参照下さい。

Centrelinkは、連邦政府の法律が情報開示を要求もしくは許可する状況においては、あなたの情報をあなたの許可なく他者、機関、官庁に開示することができます。例えばCentrelinkは通常、収入および税務に関しての情報の一部もしくは全てを国税庁やチャ
イルドサポート局による使用のためにこれら機関に開示しています。さらに給付額が正確であることを確認するために他省庁や、一部のケースではオーストラリアが国際社会保障協定を結ぶ国々の社会保障庁との情報の照合も行われます。
更に詳しくはCentrelinkのウエブサイトwww.centrelink.gov.au内のファクトシート「Your right to privacy」をご覧頂くか、Centrelink国際サービス部にお電話いただければ、同ファクトシートを送付します。

今後の参考のため1頁から20頁までのオーストラリアの老齢年金請求説明書(第1部)を大切に保管して下さい。
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Notes—20 of 20

Claim for Australian Age Pension
Social Security Agreement between Australia and Japan

オーストラリアの老齢年金請求書
日豪社会保障協定

OFFICE USE ONLY—Date of receipt
at Japanese competent institution

Date stamp
日付印

当局記入欄−日本の実施機関での受理日

J/AUS 1
Note: Please complete form in CAPITAL LETTERS and in pen.
For questions 5, 6, 9 and 10 please complete in both English and Katakana or Kanji, if possible.
注:1

用紙はペンを使用し、大文字で記入して下さい。
質問 5，6，9 および 10 については、可能な限り、英語および漢字またはカタカナで記入して下さい。

You/ あなたYour partner/ あなたのパートナー

If Centrelink needs to contact you what is your preferredlanguage?
Centrelinkがあなたに連絡する必要がある場合、あな

If your partner is now deceased, please fill in‘Your partner’ details at questions 4, 5, 6, 7, 8, 13 and
20 ONLY.
あなたのパートナーが故人の場合は、質問4、5、6、7、8、13、20のみの「あなたのパートナー」

たの希望の言語は何語ですか?

1の箇所に記入して下さい。

2
2

Is your partner also claiming an Australian pension?
あなたのパートナーもオーストラリアの年金を請求していますか？

No
いいえ

Yes
はい

3

Is your partner using this form or a separate form for aclaim or to provide their details?
請求または情報提供のためにあなたのパートナーは本用紙を使用していますか、それとも別の用紙を使っていますか？

This form
本用紙

Separate form
別の用紙

4Japanese Basic Pension Number (if known)

Japanese Basic Pension Number (if known)

日本の基礎年金番号 (ご存知の場合)

日本の基礎年金番号 (ご存知の場合)

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5

You/ あなたYour partner/ あなたのパートナー

Your nameYour name

あなたの名前

あなたの名前

Mr

Mrs

Miss

Ms

Other

Mr

Mrs

Miss

Ms

その他

6

Other
その他

Family name

Family name

姓

姓

First given nameFirst given nameファーストネーム（名）ファーストネーム（名）Second given name

Second given name

セカンドネーム（名）セカンドネーム（名）Have you ever used or been known by any other names(e.g. name at birth, maiden name, previous married
name, Aboriginal or tribal name, alias, adoptive name,foster name)?

Have you ever used or been known by any other names(e.g. name at birth, maiden name, previous married
name, Aboriginal or tribal name, alias, adoptive name,foster name)?

あなたは、これまで別の名前を使ったり、別の名前で知られたりしたことはありますか(例：出生時の名前、旧姓、以前の婚姻名、アボリジニや部族の名
前、別名、養子名、里子名)？

あなたは、これまで別の名前を使ったり、別の名前で知られたりしたことはありますか(例：出生時の名前、旧姓、以前の婚姻名、アボリジニや部族の名
前、別名、養子名、里子名)？

No
いいえ

Go to next question

No

次の質問へ

いいえ

Go to next question
次の質問へ

Yes

Give details below

Yes

Give details below

はい下に詳しく記入

はい下に詳しく記入

1 Other name

1 Other name

Type of name (e.g. name at birth)Type of name (e.g. name at birth)

2 Other name

2 Other name

Type of name (e.g. maiden name)

Type of name (e.g. maiden name)

If you have more than 2 other names, attach a separate
sheet with details.

If you have more than 2 other names, attach a separate
sheet with details.

1 別の名前

1 別の名前

名前の種類 (例：出生時の名前)

名前の種類 (例：出生時の名前)

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6

7

8

You/ あなたYour partner/ あなたのパートナー

Continued

Continued

続き

続き

2 別の名前2 別の名前

名前の種類 (例：旧姓)

名前の種類 (例：旧姓)お持ちの別名の数が二つを超える際は、別紙に記入の上添付して下さい。

お持ちの別名の数が二つを超える際は、別紙に記入の上添付して下さい。

Your sexYour sex

あなたの性別あなたの性別

Male

Male

男性

男性

FemaleFemale

女性

女性

Your date of birthYour date of birth

あなたの生年月日

あなたの生年月日

Day/日

9Month/月Year/年

Day/日

Month/月Year/年Your permanent addressYour permanent addressCountryCountry

あなたの定住所

あなたの定住所国国

10 Your postal address (if different to above)Your postal address (if different to above)

CountryCountry

郵送住所（上記と異なる場合）

郵送住所（上記と異なる場合）

国

国

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You/ あなたYour partner/ あなたのパートナー

11 Your contact details

Your contact details

あなたの連絡先

あなたの連絡先It is important that you include the complete number(including the country and area codes) as Centrelink
may need to contact you on these numbers.
Centrelinkが連絡する必要が生じた場合に備えて、

It is important that you include the complete number(including the country and area codes) as Centrelink
may need to contact you on these numbers.
Centrelinkが連絡する必要が生じた場合に備えて、完全な番号(国番号と市外局番を含む)を記入することが大切です。

完全な番号(国番号と市外局番を含む)を記入することが大切です。

Home phone numberHome phone number

自宅電話番号

自宅電話番号Country (code () Area
市外局番

国番号

Country ()

code () Area
市外局番

国番号

Mobile phone number

Mobile phone number

携帯電話番号

携帯電話番号

Fax number

Fax number

ファクス

ファクス

Country () Area code (

国番号

市外局番

Country ()

code () Area
市外局番

国番号

Alternative phone number

Alternative phone number

その他の電話番号

その他の電話番号

Country () Area code (

国番号

市外局番

Country (

)

Email

Eメール

Eメール

@

@

12 Are you currently receiving an Australian pension?

))

Are you currently receiving an Australian pension?

あなたは現在オーストラリアの年金を受給していますか？

No

code () Area
市外局番

国番号

Email

いいえ

)

あなたは現在オーストラリアの年金を受給していますか？

Go to next question

No

次の質問へ

いいえ

Go to next question
次の質問へ

Yes

Give details below

Yes

Give details below

はい下に詳しく記入

はい下に詳しく記入

What payment are you receiving?

What payment are you receiving?

何を受給していますか?

何を受給していますか?

Your Customer Reference Number (if known)

Your Customer Reference Number (if known)

あなたのカスタマレファレンス番号（判明している場合）

あなたのカスタマレファレンス番号（判明している場合）

Name payments are made in

Name payments are made in

受給者の名義受給者の名義Go to 14
質問14へGo to 14
質問14へ

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You/ あなたYour partner/ あなたのパートナー

13 Have you claimed or received an Australian pension or
benefit in the last 10 years?
過去10年間にオーストラリアの年金もしくは給付金

Have you claimed or received an Australian pension or
benefit in the last 10 years?
過去10年間にオーストラリアの年金もしくは給付金の請求または受給を行いましたか?

の請求または受給を行いましたか?

No
いいえ

Go to next question

No

次の質問へ

いいえ

Go to next question
次の質問へ

Yes

Give details below

Yes

Give details below

はい下に詳しく記入

はい下に詳しく記入

What payments did you last claim or receive?

What payments did you last claim or receive?

最後に申請または受給した給付の種類

最後に申請または受給した給付の種類

Your Customer Reference Number (if known)

Your Customer Reference Number (if known)

あなたのカスタマレファレンス番号（判明している場合）

あなたのカスタマレファレンス番号（判明している場合）

Name claim was made in

Name claim was made in

請求者の名義請求者の名義AUS140_JP.0907

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14 What is your CURRENT relationship status?

15 What is your date of marriage or relationship registration?

あなたの現在の関係の状況は？

結婚または関係の登録を行った日はいつですか？

Please read this before answering the question.

Day/日Month/月Year/年下の説明を読んでから質問に答えて下さい。

From 1 July 2009, Centrelink recognises both oppositesex and same-sex relationships. This includes de facto
relationships and relationships registered under Australianstate or territory laws. If you and your same-sex partner
have married or had your relationship registered outside
Australia, please indicate your relationship as ‘partnered’in the list below.
Selection ONE option below that best describes yourcurrent relationship status.
2009年7月1日より、Centrelinkは異性間および同性間の両方の関係を認めます。これには内縁の関係
やオーストラリアの州、準州、特別地域の法令に基づき登録された関係も含まれます。オーストラ
リア国外であなたとあなたの同性のパートナーが結婚したか、またはお二人の関係を登録した場合には、下のリストでは「パートナー有り」を選択して下さい。
あなたの現在の関係の状況を表すのに最適な項目を一つ選択して下さい。

Married
既婚

Registered relationship(opposite-sex or same-sex relationshipregistered under Australian state or
territory laws)
登録済の関係Country where you married
あなたが結婚した国

Go to 17
質問17へ

16 When did you and your partner start living together?
あなたとパートナーが同居を始めたのはいつです
か？
Day/日

現在あなたはあなたのパートナーと同じ家に住んで
いますか？

No

Go to next question
次の質問へ

いいえ

Yes

Go to 23
質問23へ

はい

18 Why are you not living with your partner?
パートナーと同居していない理由は何ですか？

Partner’s illness
パートナーの疾病（オーストラリアの州、準州、特別地
域の法令に基づいて登録を行った異性間または同性間の関係）

Partnered(living together in an opposite-sex or same-sex
relationship, including de facto)
パートナー有りYour illness
自分自身の疾病

Partner in prison

Go to 16
質問16へ

パートナーの懲役

Partner’s employment
パートナーの仕事（内縁を含む同居中の異性間または同性間の関係）

Separated(previously lived with an opposite-sex orsame-sex partner, including in a marriage,
registered or de facto relationship)
別居

Go to 21
質問21へ

（結婚、登録済み、内縁の関係を含み異性または同性のパートナーと同居していた）

Divorced
離別

Widowed(previously partnered with an opposite-sex orsame-sex partner, including in a marriage,
registered or de facto relationship)
死別

結婚歴もパートナーとの同居歴も無し
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Other

Give details below

その他

下に詳しく記入19 Period not living with your partner.
パートナーと同居していない期間

Go to 21
質問21へ

From

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

Month/月Year/年

自Go to 20
質問20へ

To
至

OR
または

（結婚、登録済み、内縁の関係を含み異性または同性のパートナーと同居していた）Never married or lived with a partner

Year/年

17 Do you currently live in the same home as your partner?

Go to 15
質問15へ
Go to 15
質問15へMonth/月

Go to 25
質問25へ

6 of 18

Indefinite不定

Go to 23
質問23へ

20 Please give the following details about your deceased

24 Does your partner give permission for you to makepartner.

enquiries on their behalf with Centrelink?

あなたの故人のパートナーについて以下の情報を記入して下さい。

あなたのパートナーは、あなたが代理人としてCentrelinkに照会を行うことを許可していますか？

No

Date of death

いいえ

パートナーの死亡日
Day/日

Month/月Yes

Year/年

はいCountry were partner died
パートナーが死亡した国25 Do you live with anyone else, other than members of yourfamily?
あなたは自分の家族以外の誰かと同居していますか?

Go to 25
質問25へ

No
いいえ

Yes

21 Do you live in the same home as your former partner?
あなたは、あなたの以前のパートナーと同じ家に住んでいますか？

26 Do you (and/or your partner):

No
いいえ

Yes
はい

22 Please give the following details about your former partner.
あなたの以前のパートナーについて以下の情報を記入して下さい。
氏名

Date of birth

あなた（および/またはあなたのートナー)は：• 自分の家を購入中である、のいずれかに該当しま
すか?

Date relationship ended

生年月日

No

関係が終焉した日付
Month/月Year/年

Day/日

Month/月• own your own home,• have a life interest in your home,or
are you (and/or your partner):• buying your own home?
あなた (および/またはあなたのパートナー)は:• 自分自身の家を所有している 、• 自分の家に生涯不動産権を有している、

Full name

Day/日

Year/年

いいえ

Yes
Current address (if known)

はい

現在の住所（判明している場合）

Country国

Go to 25
質問25へ

23 Do you give your partner permission to make enquiries on
your behalf with Centrelink?
あなたのパートナーがあなたの代理としてCentrelinkに問い合わせを行うことを許可しますか?

You can change this authority at any time.
この委任はいつでも変更可能です。

No
いいえ

Yes
はい
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Q

はい7 of 18

27 Continued

Dependent children

続き

扶養子女

2 Child’s name

27 Do you (and/or your partner) have any dependent children

子の氏名

or students?
あなた (および/またはあなたのパートナー)は扶養中の子供または学生がいますか?

Date of birth
生年月日

A dependent child is a young person under age 16 ora full-time student under age 22 who is in your careand has limited income. A young person cannot be
dependent if they are not studying full-time or are
earning income.

Day/日

No

次の質問へ

Yes

Give details below
下に詳しく記入

No

Yes

フルタイムで就学中ですか？ いいえ

はいDoes the child live with you?

No

Yes

あなたと同居していますか？ いいえ

はいHas the child lived in Australia
with you OR been an Australianresident?

Go to next question

はいYear/年

Is the child in full-time study?

扶養子女には、あなたの保護下にあり、収入の限られた16歳未満の青少年、または22才未満のフル
タイムの学生が該当します。フルタイムの学生でない場合や、収入を稼いでいる青少年は、扶養子女には該当しません。

いいえMonth/月

No

Yes

いいえ

はい

No

Yes

フルタイムで就学中ですか？ いいえ

はいこれまでオーストラリアであなたと同居したことがあるか、もしくはオーストラ
リアの居住者であったことがありますか？

AND
さらに3 Child’s nameIf any child is in full-time study, you
should provide a statement from theeducational institution confirming
their enrolment.

子の氏名

Date of birth

子供がフルタイムの学生の場合には、子供の学ぶ教育機関からの子供の就学を証明する旨の文書を提出して下さい。

生年月日
Day/日

Month/月Year/年

Is the child in full-time study?

1 Child’s name
子の氏名

Does the child live with you?

Date of birth
生年月日
Day/日

Month/月Year/年

Is the child in full-time study?

No

Yes

フルタイムで就学中ですか？ いいえ

はいDoes the child live with you?

No

Yes

あなたと同居していますか？ いいえ

はいHas the child lived in Australia
with you OR been an Australianresident?
これまでオーストラリアであなたと同居したことがあるか、もしくはオーストラ
リアの居住者であったことがありますか？

AUS140_JP.0907

No

Yes

いいえ

はい

No

Yes

あなたと同居していますか？ いいえ

はいHas the child lived in Australia
with you OR been an Australianresident?

No

Yes

いいえ

はい

これまでオーストラリアであなたと同居したことがあるか、もしくはオーストラ
リアの居住者であったことがありますか？

If you have more than 3 children, attach a separate
sheet with details.
子供の数が3人を超える場合には、別紙に記入の上添付して下さい。

8 of 18

Residence details
居住の詳細

Please read this before answering the questions.
下の説明を読んでから質問に答えて下さい。

To claim an Australian Age pension, a period of permanent Australian residence must be proved.
‘Permanent’ means you lived in Australia on a long-term basis, with a permanent residence visa or as an Australian
citizen. Holidays in Australia are not included. Holidays or short trips outside Australia while you were living in Australia
are included as part of your residence in Australia.
A list of suitable documents is shown in PART 1 for proof of identity and proof of residence in Australia. If you have no
documents to confirm your residence in Australia a benefit may not be granted.
Please attach to your claim certified copies of any documents which verify your residence in Australia.
オーストラリアの老齢年金を請求するためには、オーストラリアでの居住期間が立証されなければなりません。
「恒久的」とは、オーストラリアに永住査証またはオーストラリアの国籍で長期間居住したことを意味します。オーストラリアでの休暇は含まれません。オーストラリア居住中のオーストラリア国外での休暇や短期旅行は、オーストラリアでの居住に含まれます。
身元証明とオーストラリアでの居住証明として適切な書類のリストは第1部に提示されています。オースト
ラリアでの居住を確認できる書類をお持ちでない場合には、給付金は認められない可能性があります。
オーストラリアでのあなたの居住を立証する書類の証明済み写しをあなたの請求用紙に添付して下さい。

You/ あなたYour partner/ あなたのパートナー

28 What is your country of birth?

What is your country of birth?

あなたの出生国はどこですか?

あなたの出生国はどこですか?

29 What are your countries of citizenship or nationality?

What are your countries of citizenship or nationality?

あなたが市民権または国籍を持つ国はどこですか？

Australia
オーストラリア

Date of grant

その他

Australia

国籍付与の日付
Day/日

Other

あなたが市民権または国籍を持つ国はどこですか？

Month/月

オーストラリア
Year/年

国籍付与の日付
Day/日

Please list all other countries where
you have citizenship or nationality.
あなたが市民権または国籍を持
つ国全てを記入して下さい。

AUS140_JP.0907

Date of grant

Other
その他

Month/月Year/年

Please list all other countries where
you have citizenship or nationality.
あなたが市民権または国籍を持
つ国全てを記入して下さい。

9 of 18

You/ あなたYour partner/ あなたのパートナー

30 Give details of all countries (including Australia) where
you have lived since birth.

Give details of all countries (including Australia) where
you have lived since birth.

出生してから居住したことのある国全て(オーストラ
リアを含む)を記入して下さい。

出生してから居住したことのある国全て(オーストラ
リアを含む)を記入して下さい。

‘Lived’ means you lived permanently or long term inthat country (don’t include holidays or short trips.)‘Lived’ means you lived permanently or long term inthat country (don’t include holidays or short trips.)「居住」とはあなたがその国に恒久的もしくは長期的に住んだことを意味します (休暇や短期滞在は含めません。)「居住」とはあなたがその国に恒久的もしくは長期的に住んだことを意味します (休暇や短期滞在は含めません。)

1 Country of residence

1 Country of residence

居住国

居住国

From

To

From

To

居住開始日

居住終了日

居住開始日

居住終了日

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

2 Country of residenceMonth/月Year/年

Day/日

Month/月

2 Country of residence

居住国

居住国

From

To

From

To

居住開始日

居住終了日

居住開始日

居住終了日

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

3 Country of residenceMonth/月Year/年

Day/日

Month/月

居住国

From

To

From

To

居住開始日

居住終了日

居住開始日

居住終了日

Month/月Year/年

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

4 Country of residenceMonth/月Year/年

Day/日

Month/月Year/年

4 Country of residence

居住国

居住国

From

To

From

To

居住開始日

居住終了日

居住開始日

居住終了日

Day/日

Year/年

3 Country of residence

居住国

Day/日

Year/年Month/月Year/年

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

Month/月Year/年

If you have more than 4 countries, attach a separate
sheet with details.
4カ国を超える場合には、別紙に記入の上添付してIf you have more than 4 countries, attach a separate
sheet with details.
4カ国を超える場合には、別紙に記入の上添付して

下さい。

下さい。

AUS140_JP.0907

10 of 18

You/ あなたYour partner/ あなたのパートナー

31 For each of the arrivals in, and departures from Australia
identified in Question 30, please provide the following details.
質問30に記入したオーストラリアのそれぞれの出入For each of the arrivals in, and departures from Australia
identified in Question 30, please provide the following details.
質問30に記入したオーストラリアのそれぞれの出入国につき、その詳細を記入して下さい。

国につき、その詳細を記入して下さい。

Be as accurate as possible, even if you can only
remember the year you first arrived in Australia.

Be as accurate as possible, even if you can only
remember the year you first arrived in Australia.

たとえオーストラリアに最初に入国した年しか覚えていない場合であっても、出来る限り正確に記入して下さい。

たとえオーストラリアに最初に入国した年しか覚えていない場合であっても、出来る限り正確に記入して下さい。

1 Arrival date

1 Arrival date

Ship or Airline

入国日
Day/日

船もしくは航空会社
Month/月Ship or Airline

入国日Year/年Day/日

船もしくは航空会社
Month/月Year/年

Place of arrival

Place of arrival

入国の場所

入国の場所

Visa details on arrival

Visa details on arrival

入国のビザ詳細

入国のビザ詳細

Visa sub-class

Date visa granted

Visa sub-class

Date visa granted

ビザサブクラス

ビザ交付日

ビザサブクラス

ビザ交付日

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

Departure date

Ship or Airline

Departure date

出国日

船もしくは航空会社

出国日

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

Place of departure

出国の場所

出国の場所

Day/日

船もしくは航空会社
Month/月Ship or Airline
Year/年

2 Arrival date

Ship or Airline

入国日

Ship or Airline

入国日Year/年Day/日

船もしくは航空会社
Month/月Year/年

Place of arrival

Place of arrival

入国の場所

入国の場所

Visa details on arrival

Visa details on arrival

入国のビザ詳細

入国のビザ詳細

Visa sub-class

Date visa granted

Visa sub-class

Date visa granted

ビザサブクラス

ビザ交付日

ビザサブクラス

ビザ交付日

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

Departure date

Ship or Airline

Departure date

出国日

船もしくは航空会社

出国日

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

Year/年船もしくは航空会社
Month/月Place of departure

2 Arrival dateMonth/月Month/月Year/年

Ship or Airline
船もしくは航空会社

Month/月Year/年

Place of departure

Place of departure

出国の場所

出国の場所

If you require more space, attach a separate sheet withdetails.

If you require more space, attach a separate sheet withdetails.

さらに記入欄が必要な場合には、別紙に記入の上添付して下さい。

さらに記入欄が必要な場合には、別紙に記入の上添付して下さい。

AUS140_JP.0907

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32

You/ あなたYour partner/ あなたのパートナー

If Centrelink is unable to verify your Australianresidence Centrelink will need to contact people who
knew you in Australia.
Centrelinkがオーストラリアでのあなたの居住を確認できない場合には、Centrelinkはオーストラリア

If Centrelink is unable to verify your Australianresidence Centrelink will need to contact people who
knew you in Australia.
Centrelinkがオーストラリアでのあなたの居住を確認できない場合には、Centrelinkはオーストラリア

でのあなたの知人に連絡する必要が生じます。

でのあなたの知人に連絡する必要が生じます。

Give the names, addresses and telephone numbers of
3 people, not related to you, who are currently living inAustralia and can confirm your residence in Australia.

Give the names, addresses and telephone numbers of
3 people, not related to you, who are currently living inAustralia and can confirm your residence in Australia.

現在オーストラリアに居住中で、あなたのオースト
ラリアでの居住を確認できるあなたと親戚関係にない人物三名の氏名、住所、電話番号を記入して下さい。

現在オーストラリアに居住中で、あなたのオースト
ラリアでの居住を確認できるあなたと親戚関係にない人物三名の氏名、住所、電話番号を記入して下さい。

1 Full name

1 Full name

氏名

氏名

Address

Address

住所

住所

Postcode

Postcode

郵便番号

郵便番号

Contact phone number

Contact phone number

連絡先電話番号

連絡先電話番号Area code (市外局番

Area code (

)

市外局番

2 Full name

2 Full name

氏名

氏名

Address

Address

住所

住所)

Postcode

Postcode

郵便番号

郵便番号

Contact phone number

Contact phone number

連絡先電話番号

連絡先電話番号Area code (市外局番

Area code (

)

市外局番

3 Full name

3 Full name

氏名

氏名

Address

Address

住所

住所)

Postcode

Postcode

郵便番号

郵便番号

Contact phone number

Contact phone number

連絡先電話番号

連絡先電話番号Area code (市外局番

AUS140_JP.0907

Area code (

)

市外局番

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Bank account details
銀行口座詳細You/ あなたYour partner/ あなたのパートナー

33 Please read this before answering the questions.

Please read this before answering the questions.

下の説明を読んでから質問に答えて下さい。

下の説明を読んでから質問に答えて下さい。

Centrelink will need your bank account details to pay
your Australian pension.
Payment will be issued directly to your bank account inJapan.
Please confirm with your bank, building society or
financial institution that your account is capable ofreceiving direct deposits.
Centrelinkはあなたのオーストラリアの年金支払

Centrelink will need your bank account details to pay
your Australian pension.
Payment will be issued directly to your bank account inJapan.
Please confirm with your bank, building society or
financial institution that your account is capable ofreceiving direct deposits.
Centrelinkはあなたのオーストラリアの年金支払を行うためにあなたの銀行口座の詳細を必要とします。
支給はあなたの日本の銀行口座に直接行われます。
あなたの口座が直接振込の受領が可能であることをあなたの銀行、住宅金融組合、金融機関等に確認して下さい。

を行うためにあなたの銀行口座の詳細を必要とします。
支給はあなたの日本の銀行口座に直接行われます。
あなたの口座が直接振込の受領が可能であることをあなたの銀行、住宅金融組合、金融機関等に確認して下さい。

Is your bank account capable of receiving direct deposit
payments?

Is your bank account capable of receiving direct deposit
payments?

あなたの銀行口座は、直接振込の支払の受領が可能ですか？

あなたの銀行口座は、直接振込の支払の受領が可能
ですか？

No
いいえ

If you are granted an Australian pension
you will have to open a suitable accountbefore you can receive any payments.

No
いいえ

オーストラリアの年金が認められる際は、受給する前に適切な口座を開設する必要があります。

Yes
はい

AUS140_JP.0907

If you are granted an Australian pension
you will have to open a suitable accountbefore you can receive any payments.
オーストラリアの年金が認められる際は、受給する前に適切な口座を開設する必要があります。

Please give details on the next page.
If you are not sure of the details pleaseask your bank to complete the details in
BLOCK letters and in ink.

Yes
はいPlease give details on the next page.
If you are not sure of the details pleaseask your bank to complete the details in
BLOCK letters and in ink.

次頁に詳細を記入して下さい。詳細が不明な場合には、該当欄にインクにて活字体で記入するように、あなたの銀行に依頼して下さい。

次頁に詳細を記入して下さい。詳細が不明な場合には、該当欄にインクにて活字体で記入するように、あなたの銀行に依頼して下さい。

AND

AND

さらに

さらに

Please attach a copy of a bankstatement or other document thatshows your bank details including
your account details and the name(s)of the account holder(s).

Please attach a copy of a bankstatement or other document thatshows your bank details including
your account details and the name(s)of the account holder(s).

口座名義人氏名や口座番号等が記載されたあなたの銀行口座の詳細を確認できる銀行明細またはその他の書類の写しを添付して下さい。

口座名義人氏名や口座番号等が記載されたあなたの銀行口座の詳細を確認できる銀行明細またはその他の書類の写しを添付して下さい。

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You/ あなたYour partner/ あなたのパートナー

33 Continued

Continued

続き続き

Name of bank – Write the full name of the bank, building
society or other financial institution.

Name of bank – Write the full name of the bank, building
society or other financial institution.

銀行名 ‒ 銀行、住宅金融組合、または金融機関の正式名称を記入して下さい。

銀行名 ‒ 銀行、住宅金融組合、または金融機関の正式名称を記入して下さい。

Name of bank branch – Write the full name of the bank,building society or other financial institution branch.

Name of bank branch – Write the full name of the bank,building society or other financial institution branch.

銀行支店名 ‒ 銀行、住宅金融組合、または金融機関の支店の正式名称を記入して下さい。

銀行支店名 ‒ 銀行、住宅金融組合、または金融機関の支店の正式名称を記入して下さい。

Address of bank branch

Address of bank branch

銀行支店住所

銀行支店住所

Number/Street

Number/Street

番地/市町村番地/市町村Town/City/Postcode

Town/City/Postcode

都道府県/郵便番号

都道府県/郵便番号

CountryCountry国

国

Bank SWIFT/Bank Identifier Code (BIC) – Write the SWIFT/
BIC code of the bank or other financial institution.
銀行SWIFT/金融機関識別コード (BIC) ‒ 銀行またはその他金融機関のSWIFT/BICコードを記入して下さい。

Bank SWIFT/Bank Identifier Code (BIC) – Write the SWIFT/
BIC code of the bank or other financial institution.
銀行SWIFT/金融機関識別コード (BIC) ‒ 銀行またはその他金融機関のSWIFT/BICコードを記入して下さい。

Account number

Account number

口座番号

口座番号

Name of account holder – Write the exact name(s) inwhich the account is held.

Name of account holder – Write the exact name(s) inwhich the account is held.

口座名義人 ‒ 口座名義人の名前は正確に記入して下さい。

口座名義人 ‒ 口座名義人の名前は正確に記入して下さい。

Bank/Financial institution stamp

Bank/Financial institution stamp

銀行/金融機関の印

銀行/金融機関の印

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Person permitted to enquire
代理人による照会

Please read this before answering the questions.
下の説明を読んでから質問に答えて下さい。

Completing this section allows a person to make enquires ONLY, not to change your personal details or receive paymentsfrom Centrelink. If you wish a person to receive payments or change your personal details on your behalf, you will haveto complete a Authorising a person or organisation to enquire or act on your behalf form (SS313). This form can be
downloaded from www.centrelink.gov.au, or contact Centrelink International Services.
この欄の記入はあくまでも代理人が照会を行うことを許可するためのものであり、代理人があなたの個人情報を変更したりCentrelinkからの支給を受け取ることを可能とするものではありません。もし代理人に支給の受取や個人情報の変更を委任したい場合にはAuthorising a person or organisation to enquire or act on your behalf 用紙(SS313)に記入して下さい。この用紙はwww.centrelink.gov.auからダウンロードするか、またはセンターリンク国
際サービス部にご連絡いただければ送付します。

You/ あなたYour partner/ あなたのパートナー

34 Do you wish to nominate a person to make enquiries on
your behalf with Centrelink?
• You do not have to nominate a person to enquire.
• The person you nominate to enquire on your behalf
can be living in Australia.
• You can change this arrangement at any time.
Centrelinkに照会を行う代理人を指名することを希望

Do you wish to nominate a person to make enquiries on
your behalf with Centrelink?
• You do not have to nominate a person to enquire.
• The person you nominate to enquire on your behalf
can be living in Australia.
• You can change this arrangement at any time.
Centrelinkに照会を行う代理人を指名することを希望

しますか?
• 照会を行う代理人を指名する義務はありません。
• あなたが指名する照会を行う代理人は、オースト
ラリアに居住していても構いません。
• この委任は何時でも変更可能です。

しますか?
• 照会を行う代理人を指名する義務はありません。
• あなたが指名する照会を行う代理人は、オースト
ラリアに居住していても構いません。
• この委任は何時でも変更可能です。

No
いいえ

Go to next question

No

次の質問へ

Yes

Give details below

はい下に詳しく記入

いいえ

Go to next question
次の質問へ

Yes

Give details below

はい下に詳しく記入

Person’s full name

Person’s full name

代理人の氏名（フルネーム）

代理人の氏名（フルネーム）

Person’s date of birth

Person’s date of birth

代理人の生年月日

代理人の生年月日

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

Month/月Year/年

Person’s relationship to you

Person’s relationship to you

あなたとの関係

あなたとの関係

Person’s address

Person’s address

代理人の住所

代理人の住所Country
国Country
国

AUS140_JP.0907

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You/ あなたYour partner/ あなたのパートナー

34 Continued

Continued

続き

続き

Person’s contact phone number

Person’s contact phone number

代理人の連絡先電話番号

代理人の連絡先電話番号

Country () Area code (国番号Country ()

市外局番code () Area
市外局番

国番号

Person’s fax number

Person’s fax number

代理人のファクス番号

代理人のファクス番号

Country () Area code (国番号Country (

)

市外局番

)

code () Area
市外局番

国番号

)

Person’s Email

Person’s Email

代理人の電子メール

代理人の電子メール@@

Person’s preferred language when dealing with Centrelink
Centrelinkと連絡する際に代理人が希望する言語

Person’s preferred language when dealing with Centrelink
Centrelinkと連絡する際に代理人が希望する言語

Period of authorisation

Period of authorisation

委任期限

委任期限

Indefinite

Go to next question

Indefinite

Go to next question

期限なし

次の質問へ

期限なし

次の質問へ

Set Period

Give details below

Set Period

Give details below

期限あり

下に詳しく記入

期限あり

下に詳しく記入

From

To

From

自

至

自

Day/日

AUS140_JP.0907

Month/月Year/年

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

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To至Month/月Year/年

Day/日

Month/月Year/年

Other information

36 Please read this before answering the question.

その他の情報下の説明を読んでから質問に答えて下さい。

Australian Pension News is sent every six months
to Centrelink customers living outside Australia. It
contains important Centrelink information and articles
of interest to Australians living away from Australia. It
is mailed to customers in April and October each year
「Australian Pension News」 はオーストラリア
国外に居住のCentrelinkの利用者を対象とした

35 Please read this before answering the question.
下の説明を読んでから質問に答えて下さい。

Age Pension (blind) may be paid if you are legally
blind. For Centrelink purposes this means that yourvisual acuity:• after correction by suitable lenses, is less then 6/60
on the Snellen Scale in both eyes, OR• has a field of vision constricted to 10 degrees orless of arc around central fixation in the better eye
irrespective of corrected visual acuity (equivalent to
1/100 white test object), OR• has a combination of visual defects resulting in thesame degree of visual impairment as that occurringin the above points.
Age Pension (blind) may be paid at a higher rate thanAge Pension, depending on your circumstances.

雑誌で、半年に一度発行されています。同誌には、Centrelink からの重要な情報や国外に住んでいるオーストラリア人に関心のある記事が掲載されています。毎年4月と10月に郵送されます

What is your preferred language to receive the AustralianPension News?
「Australian Pension News」を購読する際の希望言語
は何ですか？

Australian Pension News is published in Arabic, Croatian,Dutch, English, German, Greek, Italian, Macedonian,Portuguese, Serbian, Spanish and Turkish.
「Australian Pension News」は、アラビア語、クロ

法的盲の方には、老齢年金（盲人用）が支払われる可能性があります。 Centrelinkにおいては、法的盲とは以下のいずれかに該当することを意味します：• 適切なレンズによる矯正視力が、両眼でスネレ
ン視標の6/60未満である。
• 矯正視力に関わらず、良い方の眼で視野が中心
固視周辺の弧度10度以下に限られる（1/100の白色視標に相当）。
• 上の項目で生じる視覚損失と同程度の視覚損失をもたらすような重複する視覚障害を有する。
あなたの状況によっては、老齢年金よりも高額の老齢年金（盲人用）が支払われる可能性があります。

アチア語、オランダ語、英語、ドイツ語、ギリシャ語、イタリア語、マセドニア語、ポルトガル語、セルビア語、スペイン語、トルコ語版が発行されています。

Do you (and/or your partner) meet the definition of legal
blindness as stated above?
あなた（および/またはあなたのパートナー）は、上記の法的盲の定義に該当しますか？

No
いいえ

Yes
はい

Go to next question
次の質問へ

Please attach an ophthalmologist
report confirming that you (and/or
your partner) meet the Australiandefinition of legal blindness as
stated above.
あなた（および/またはあなたのパートナー）が上記の通り
オーストラリアの法的盲の定義を満たしていることを認定する
旨の眼科医の報告を添付して下さい。

AUS140_JP.0907

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Statement

What to do now

声明書

次にやるべきこと

37 Statement

1

I declare that:• the information I have given on this form is correct.
• I have read and I understand the ‘Your rights’ and ‘Your
obligations’ sections in PART 1 of this claim.
I authorise:• Centrelink to make enquiries necessary to establish
my correct entitlement to pension or allowance.
• the Japanese competent institution (i.e. Social
Insurance Agency or Mutual Aid Association for public
officers or private school personnel) to release any
information or evidence in its possession which relates
or could relate to my application for pension.
• Centrelink and the Japanese competent institution(i.e. Social Insurance Agency or Mutual Aid Association
for public officers or private school personnel) to
exchange any information in their possession, on
an ongoing basis, to enable correct payment of myAustralian and Japanese pensions.
I understand that:• giving false or misleading information is a serious
offence.

のために、保管して下さい。

2

私は以下を宣言します:• 本用紙で私が記入した情報は正確である。
• 本用紙第1部の「あなたの権利」と「あなたの義務」の箇所を読み、理解している。
私は以下を許可します:• Centrelinkが、私の年金もしくは手当の正確な受給資格を確定するために必要な調査を行うこと。
• 日本の実施機関（社会保険庁、公務員共済組合または私立学校振興・共済事業団）が所有する私の年金申請に関係するか、または関係し得る情報もしくは証拠を公開すること。
• Centrelinkと日本の実施機関（社会保険庁、公務員
共済組合または私立学校振興・共済事業団）が、私のオーストラリアおよび日本の年金が正しく支給されるために、保有する情報を継続的に交換すること 。
私は以下を理解します:• 虚偽もしくは誤解を招く情報は、重大な不法行為
である。

✍
Day/日

Month/月Your partner’s signature / あなたのパートナーの署名

Month/月Year/年

日付
AUS140_JP.0907• 記入済のオーストラリアの老齢年金請求用紙(第2部)、収入と資産用紙 (Mod (IA))および添付書
類を日本の実施機関（社会保険事務所、公務員共済組合または私立学校振興・共済事業団）に提出して下さい。その実施機関は、要望があった場合には、原本で提出した添付書類の写しを作成し、原本を返却します。日本の実施機関が第2部とMod(IA)と添付書類をオーストラリアのCentrelink
国際サービス部へ転送します。
または:• 第2、部と (Mod (IA))および添付書類を次の住所まで郵送して下さい:

さらにアドバイスの必要な場合には電話+61 3 6222 3455のCentrelink国際サービス部までお電
話下さい。

✍
Day/日

用紙の返送

ービス部がその写しを作成し、原本に従って真正な書類である旨証明の上、原本を本人に返却します。

Year/年

日付

Date

Return your form(s).
• Submit your completed Claim for Australian Age
Pension form (PART 2), Income and assets form
(Mod (IA)) and any supporting documentation to a
Japanese competent institution (i.e. Social Insurance
Office or Mutual Aid Association for public officers
or private school personnel). At your request, theJapanese competent institution will copy any original
supporting documents and return them to you. The
Japanese competent institution will forward PART 2
and Mod (IA) and any supporting documentation toCentrelink International Services in Australia.
OR• Post PART 2, (Mod (IA)) and any supporting
documentation to:Centrelink International Services
GPO Box 273
Hobart TAS 7001
AUSTRALIA
If you send original documents Centrelink International
Services will copy and authenticate them according tothe originals and return original documents to you.
If you need advice call Centrelink International Services
on +61 3 6222 3455.

Centrelink International Services
GPO Box 273
Hobart TAS 7001
AUSTRALIA
書類の原本を送付する場合には、Centrelink国際サYour signature / あなたの署名

Date

Keep the Notes for claiming Australian Age Pension(PART 1) for your future reference.
オーストラリアの老齢年金請求説明書 (第1部)は今後

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