資料３．

これは実際の診療計画書の1例です。
この診療計画書例では冒頭に、オンライン診療についての基本的な考え方が記されています。

指針に沿って実際の例をお示しします。
まず、オンライン診療導入時の説明について。
オンライン診療の導入にあたっては診療計画書を作成します。そして、診療計画書をもとにオンライン診療におけるさまざまな事項を手順に沿って説明します。

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こうしてオンライン診療医ついての基本的な考え方を説明し、患者が理解したかどうか確認します。

まず繰り返しになる部分はありますが、指針の基本的な考え方を説明します。
確認してください。

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34まず4点、指針に沿った説明です。
• 原則として初診は直接の対面による診療を行います。
• オンライン診療は触診当を行うことができないため,得られる情報が限られています。そのため初診以後も同一の医師による対面診療を適切に組み合わせることが必要です。
• オンライン診療を実施する都度,医師が実施の可否を慎重に判断し,オンライン診療が適切でないと判断した場合には,対面診療のみに切り替えます。
• オンライン診療は,患者がその利点と生じるおそれのある不利益などについて理解した上で,患者が求める場合に実施するものであり,研究を主目的としたり,医師側の都合のみで行うことはありません。

上記の項目に加え,以下の診療計画をよくご確認いただき,オンライン診療の実施に同意される場合は,別紙同意書の署名欄にご署名ください。
として、

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具体的な診療計画としては、
オンライン診療で行う診療内容および期間
オンライン診療と対面診療,検査等の組み合わせに関する事項
診療時間(予約)に関する事項
オンライン診療の方法･使用する機器
オンライン診療を行わないと判断する条件
患者の情報伝達への協力
急変時の対応方針
複数の医師がオンライン診療を行う予定
情報漏洩等のリスクを踏まえた
セキュリティに関する責任分界点
オンライン診療の映像や音声等の保存の10項目について書き込みます。

具体的な診療計画を説明します。

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オンライン診療で行う診療内容および期間については、その時点で明らかなことを記入するとともに、見通しなども説明するといいでしょう。

オンライン診療の方法･使用する機器については、患者側と医療者側そして使用するシステムについても具体的に示しておきましょう。

オンライン診療と対面診療,検査等の組み合わせに関する事項としては、初診は対面診療であり、あくまでも対面診療との組み合わせ診療であることを明確にしておく必要があります。

オンライン診療を行わないと判断する条件については具体的に• 患者の心身の状態について,十分に必要な情報が得られていないと判断した場合。
• 体調に変化が現れ,対面診療の必要性が認められる場合。
• 情報通信機器の障害等によりオンライン診療を行うことができない場合。
これらいずれかの条件に該当した場合は,直接の対面診療に切り替えることを明記しておきます。

診療時間に関する事項としては予約診療であり、予約の確定方法について具体的に示しておくと混乱がないでしょう。

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情報漏洩等のリスクを踏まえたセキュリティに関する責任分界点については、まず、想定されるセキュリティ･リスクとして、医療機関およびオンライン診療システム提供事業者に対するサイバー攻撃等による患者の個人情報の漏洩･改ざん等を挙げておきます。

患者の情報伝達への協力の重要性についても記載します。オンライン診療の実施に際して,患者は診療に対して積極的に協力し,自身の心身に関する情報を医師に伝達する必要があります。
急変時の対応方針として、対応できない場合の紹介先医療機関を具体的にしておきます。

医療機関及びオンライン診療システム事業者に課される事項としては• オンライン診療の適切な実施に関する指針に定める情報セキュリティに関するルールを遵守したシステムを構築し,常にその状態に保つこと。
を明記しておきます。

複数の医師がオンライン診療を行う予定があるかどうか、予定がある場合にはどのような場合にどこのどの医師が担当するか、明確にしておきます。
また、そういった際には自分が同席してのD to P with Dであることも明示しておきます。

601112情報漏洩等のリスクを踏まえたセキュリティに関する責任分界点の3点目として医師に課される事項について記載しておきます。具体的には• セキュリティ･リスクを十分に勘案したうえでオンライン診療システムを選択すること。
• 患者及び医師がシステムを利用する際の権利,義務,リスク等を明示し,かつ情報漏洩等のセキュリティ･リスク,医師･患者双方のセキュリティ対策の内容,患者への影響等について,平易に説明できるオンライン診療システム提供事業者を選択すること。などを挙げておきます。
そして、オンライン診療の映像や音声等の保存に関しては、患者、医師ともに行わない、と明記しておきます。

そして、患者が行うべき事項と行ってはいけない事項を説明します。

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オンライン診療に伴うセキュリティおよびプライバシーのリスクに関し,受診患者として以下の注意事項を守っていただくようお願いします。
• 患者は,使用するシステムに伴うリスクを把握する。たとえば、生じ得るリスク：スマートフォンの紛失やウィルス感染に伴う医療情報の漏洩等
これらに対して取り得る対策：パスワードの設定,生体認証設定,ウィルス対策ソフトのインストール等• 患者には,オンライン診療を行う際は,使用するアプリケーション,OSが適宜アップデートされていることを確認していただきます。
• そして、,医師側の了解なくビデオ通話を録音,録画,撮影してはならない。と明記します。

十分理解しているかどうか確認しながら進めます。

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つづきです。
• 患者は,医師のアカウント等の情報を診療に関係のない第三者に提供してはならない。
• 患者は,医師との通信に,医師の同意がない限り第三者を参加させない。
• 患者は,原則として医師側が求めない限り,または指示に反して,チャット機能の利用やファイル送付などは行わない。特に外部URLへの誘導を含むチャットはセキュリティ･リスクが高いため粉わない。
• 対面診療の例外として初診がオンライン診療となる場合,患者は,顔写真付きの身分証明書で本人証明を行う。顔写真付き身分証明書がない場合は,二種類以上の身分証明書を用いて本人証明を行う。
こういったことを明確にしておきます。

これは同意書の様式の例です。
押印がなくとも、署名で十分ですが、当然のことながら基本的に患者本人に理解し、同意したことを明確にしてもらいます。
日付も重要です。

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疾病の種類,病状とともに,仕事の環境等から,治療継続が必要なのに,通院の難しい患者さんがしばしば見受けられます。
疾病に対するリテラシー,オンライン診療の特性への理解が十分な場合は,オンライン診療の併用によって,治療中断を回避できることがあります。

オンライン診療の導入には,日頃から対面診療を重ねて,医師と患者との間に直接的な関係が既に存在することが基本です。
信頼関係のある患者だから,オンラインの画面越しでも意思疎通ができるのです。
指針の趣旨に沿ってオンライン診療を適用できる患者かどうか判断します。
それではどのような患者にオンライン診療で治療効果が期待できるか,症例を紹介します。

62192040歳

52歳男性
いびきの指摘と日中過眠,高血圧により受診しました。
検査の結果,重症睡眠時無呼吸症候群と診断し,CPAP導入後,無呼吸低呼吸指数,自覚症状,血圧も改善し,月１回の通院となっていましたが海外出張などで仕事が多忙となり, 診療の予約キャンセルが重なって,月1回の受診が確保できなくなったため,オンライン診療を提案しました。
オンライン診療２か月と3か月目の対面診療の組み合わせにしたことでCPAP中断も未受診も回避できています。
CPAPには就寝時にマスク装着が必要ですが,帰宅後の疲労や眠気, マスクの違和感のため装着を怠る例がしばしば見受けられます。いかに中断を防ぐか,モチベーションを維持するよう,診療の中で装着を促すか,オンライン診療が有効な場合があります。

男性

治療開始から半年経過し病状は安定しています。問診により病状の変化が確認できると判断しました。
そこで,2週間～1ヶ月に1回の頻度で,対面とオンラインを交互に利用することとしました。
会社を休む必要がないので,通院にっよる負担を大きく軽減でき,治療への主体的な姿勢も生み出すことができました。
オンライン診療では患者が受信場所を選び,日頃の外来では相談をためらいがちなこと,こんなことを質問していいのかということもきくことができる場合があります。

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57歳男性
数年前から慢性蕁麻疹で複数の医院を断続的に受診していました。その都度,一時的には軽快するものの通院が継続できず再発を繰り返していました。
本人がオンライン診療による蕁麻疹治療を希望して来院しました。
まず,オンライン診療は本人の希望や都合で行うものではなく,診療上の必要性を医師が判断して行うものであることを説明し,通院で内服薬の調整を開始しました。
３ヶ月後,症状が安定しているのを確認できたので,主治医としてオンライン診療は可能であり,今後の治療継続性を考慮するとオンライン診療の導入が望ましいと判断しました。オンライン診療の導入ににより自宅での服装,運動,入浴,睡眠など対面診療に比べて得る情報は多く,具体的な生活指導ができるようになりました。
状態は改善して膨疹は出現しなくなり,投薬継続でコントロールできています。

47歳 男性２年前に足爪白癬と診断され受診を開始しました。
外用治療に抵抗性のため,内服新薬の使用を検討しましたが,２週間毎の受診は難しいということで,治療を断念してしまいました。
毎月の対面診療の間にオンライン診療を１回挟むことを提案したところ,新薬使用のために定期的に血液検査が必要であること,副作用に関する問診などの厳重な観察が重要であることの説明を理解し,合意を得たので,内服新薬による治療を開始しました。
治療の選択肢が広がるとともに,オンライン診
療によって患者の自宅などでの生活史を知ることができ治療上有益な情報を得ることができています。

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症例は50歳 女性 高血圧症・糖尿病・資質異常症,パニック障害,頭痛症,耳鳴症です。
糖尿病等生活習慣病については他院に通院していましたが,パニック発作と頭痛,耳鳴では当院を受診していました。
パニック発作のため通人自体が大きな困難であるうえに,複数の医療機関に通院することは負担が大きいため,当院でまとめて治療を受けることを希望してきました。
当院で複数の病態全体が把握できていること,病状も安定して3ヵ月以上経過していること,パニック発作はコントロールできているものの,本人は通院に負担感が大きいこと,またテレビ画面上で診療できる状態であると判断したことから,オンライン診療を提案しました。

通院自体が患者の心身の大きな負担となっている場合です。

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12歳 男子 注意欠如・多動症
一年前から当院に通院中で,治療方針はほぼ確立していました。月一回の外来通院を継続していましたが,学校の行事などが忙しくなり,通院のために学校を欠席したくはない,という気持ちも強く,次第に通院が負担になっているようでした。そこで,オンライン診療を提案し,外来受診は1か月おきとしました。
導入時には,本人のスマホを提示させて,スマートフォン画面に向かう話し方も本人に説明し,自宅のネット環境も確認,普通のスマートフォンによるチャットとは異なり,診察であるからにはアクセスするのにふさわしいのはどういう場所か,具体的に説明しました。12歳ともなれば十分に理解できます。

60歳男性
専門病院で悪性腫瘍の治療を受け,現在は寛解状態で,かかりつけ医としてフォローしています。
定期受診にオンライン診療を併用したところ,本人として,対面診療では相談することを躊躇していた日常生活での些細な不安,たとえば,「首のリンパ節が触れる,再発ではないか。」「怠い,風邪なのか重病なのか」などを,オンライン診療でのチャット機能を利用して,受診前に送ってくるようになりました。対面ではなかなか言い出せないことも訊けるようで,患者の安心,かかりつけ医との信頼関係の強化に役立っています。

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専門医が近くにいないために遠くの専門医に通院している例があります。こういった場合にもオンライン診療を導入することで、患者の通院負担が軽減されます。

34歳 女性 鎮痛剤連用による慢性頭痛の患者です。
14歳の頃から,ほぼ毎日頭痛があり市販薬を連用する状態が20年にわたり続いていました。
33歳から治療を開始し,ほぼ1か月に1回の受診で,市販の鎮痛薬を使用しないっで漢方薬と頓用の挫薬のみで頭痛に対処することができるようになりました。しかし,通院を中断すると再び市販の鎮痛薬を使い始める恐れが強いため,通院継続を勧めました。
近隣での治療につなげようとしましたが,通院の容易な範囲に専門医がいないため, オンライン診療を併用することとしました。

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15歳 男性アレルギー性鼻炎に対して,舌下免疫療法を開始しました。通院は遠距離でしたが専門医の対面診療を毎月受けていました。しかし,高校進学後は通院が困難となるため治療が継続できるかどうか,主治医に相談がありました。
舌下免疫療法では治療継続が極めて重要で,舌下免疫療法継続中には口腔内違和感が出ることもあり,治療継続への意欲の維持が必要です。舌下免疫療法初回～増量時は対面診療,維持量になり特に問題なければ隔月でのオンライン診療と対面診療を組み合わせることで効果が期待できます。
この例では,治療の継続が必要と説明したところ本人は理解しましたが,通院は厳しいということで,オンライン診療を隔月で導入しました。進学後も対面とオンラインの併用で治療意欲は維持できており,治療を継続しています。

患者がひとりで通院することが困難で,介助者にとって通院が大きな負担となっている場合があります。
治療継続の必要性とオンライン診療の特性を理解できる介助者であれば,オンライン診療を導入することで,介助者の負担を軽減し,ひいいては治療継続につながることが期待できます。

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症例は3歳女児。中等症持続型の喘息で,長期管理が必要な状態でした。当院からは10㎞離れており,母親は,上の子や双子の同胞の世話と仕事も忙しく,定期的には通院できず,投薬も不規則になっていました。このため,症状が増悪して発作が起きると病院の救急外来に駆け込むといったことを繰り返していました。喘息は管理を確立すれば,発作で救急外来へ駆け込むようなことはなくすことができること,そのため,定期的な受診が重要なこと,通院が難しいことは理解できるので,通院とオンライン診療を組み合わせてはどうか,と提案しました。具体的にはリーフレットを示しながら, 喘息発作, 発熱などの急変時には呼吸の状態を直接観察したり聴診したり,他の病気が隠れていないか診察する必要があるため,受診が必要であることをあらためて説明したうえで,保護者のスマートフォンを確認し,カード決済であることの承諾を得てURLを示してインストールの方法,予約コードの入力方法まで,丁寧に説明しました。
この症例ではオンライン診療を併用することで受診が継続でき,薬のアドヒアランスが向上して病状は安定しました。

全介助の状態で,自宅で生活している14歳の重症心身障がい児です。便秘･反復性気管支炎･嚥下障害などのため継続的な医療が必要な患者です。
通院には保護者と介助者の二人が付き添うことが必要で,10年来通院を継続していました。
保護者と介護者の負担が大きいため,オンライン診療を提案しました。
この症例では,保護者がスマートフォンやPCの操作に不慣れでオンライン診療へのアクセスがうまくいかなかったが,介助者の助力でアクセス可能となり,一度オンライン診療でうまくいくと,その後は隔月で交互に継続するようになりました。
通院負担が軽減され,大変感謝されました。

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例２．轟音が聞こえる。

最後に,オンライン診療において,医師側の想定しない行動を患者がとることが残念ながら珍しくないことをご紹介しておきます。

予約時刻にアクセスを開始すると異常な騒音で言葉が聞き取れません。画面に映る患者は美容院で整髪されているではありませんか。ただちに診療を中断し, 導入時だけでなく,オンライン診察が診療行為であることを伝えるようにします。

例１．画面が揺れている。
画面に映る背景の画像から運転中と判明しました。ただちに診療を中断し,安全な場所に駐車してから受診するよう指導しました。

オンライン診療自体を再検討しなくてはなりません。

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オンライン診療は患者の理解のうえで患者の受診を支援する診療形態です。予め,受診態度についても患者さんにじゅうぶん説明し,理解を確認しておくことが重要です。
医師側では通常の対面診療と同様かそれ以上の時間と準備が必要です。オンライン診
療は予約制でのみ成立します。
当然のことながら、その時間はその患者にのみ向き合う時間です。
以上、実際に使用している診療計画書や症例をご紹介しました。実際に診療では患者に合わせた対応が必要なことはいうまでもありません。指針に準拠しつつ、それらの意味を患者さんに理解させながら診療にあたってください。

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