当院の呼吸器外科の特徴

2017.07.24

5肺癌の標準術式は肺葉切除およびリンパ節郭清です ( 図 10)。当院では進行癌などの症例を除き、内視鏡 ( 胸腔鏡 ) を用いた、低侵襲な手術を積極的に行っています。最新の胸腔鏡 ( 現行最高機種のハイビ ジョン内視鏡システム ) を導入し、明るく、詳細なモニター画像を見て手術を行
いま す ( 図 11)。
安全かつ精度の高い手技が当院は、地域医療支援病院・地域がん診療連携拠点病院として、地域の医療機関と連携をとりながら、診療体制をより良いものにするため日々努力しています。『がん治療センターだより』は、がん診療に関する情報を発信し、当院をより身近に感じていただくため隔月で発行します。
さて、第 5 号は、呼吸器内科・呼吸器外科から『肺がん』に関する最新の話題や当院で行っている 治療のご紹介です。

可 能となります。

肺がん治療新時代の幕開け ~ 個別化医療の重要性 ~第二呼吸器内科部長 倉石 博

図 10: 肺癌の切除法 (「ハンドブックよくわかる肺がん」より )傷は、鉗子や自動縫合器を入れるため の創(3cm) を 2 カ所と、切除した肺を摘出 するための創(5cm)を 1 カ所、合計 3 カ所 を設けます。肋骨を切離した従来の開胸 手術と比較すると、整容性に優れ、はじめに回復が 早いのが利点です
肺がんは非小細胞肺がんと小細胞肺がんに分類され、約 85% が非小細胞肺がんで、そのうち 70% が胸腔鏡下肺葉切除術の実績腺がんといわれています。日本のがんの中では最も死亡数が多く ( 図 1)、2014 年には約 72,000 人が肺過去 7 年間に行った完全胸腔鏡下肺葉療は手術、放射線治療、化学療法 ( 分子標的薬、免疫療法を含む ) が 3 本柱です。非小細 胞肺がんの約切除 88 例では、平均的な手術において、70% が発見時に進行がんで、手術ができません。小細胞肺がんは病期が進んでいない がんでも必ずなん

手術時間約 4 時間 (264 分 )、出血量 90g、らかの内科治療が必要になります。また、合併症や年齢のために手術ができない 患者さんもいます。こ

在院日数は 13 日でしたのように、様々な理由により手術ができない患者さんはすべて呼吸器内科の 守備範囲となります。

がんで死亡しています。禁煙の啓蒙活動、検診による早期発見・早期治療が非常に重要です。がんの治( いずれも中央値 )。

●2014 年がん死亡数1位
図 11: 胸腔鏡手術の風景。精細なモニターを見ながら手術を行う。

第 17 回 がん診療市民公開講座『肺がんの診断と治療 - 病期と組織型 -』発行：長野赤十字病院
がん治療センター・がんサポートセンター
事務局 がん診療連携課（地域がん診療連携拠点病院事務局）

日時：7 月 28 日 ( 金 )18:00~19:00
座長：感染症内科部長 増渕 雄 医師
講師：第一呼吸器内科部長 小山 茂 医師

北信緩和ケアセミナー ( 長野赤十字病院主催 )日時：8 月 26 日 ( 土 )・27 日 ( 日 ) (2 日間 )医療従事者対象 詳細はファックスにてご案内いたしますTEL

026-226-4131
026-226-6114
ganshinryo@nagano-med.jrc.or.jp

後列左から、医学生、熊谷研修医、中嶋研修医、熊木研修医、廣田呼吸器内科医師、
小澤呼吸器内科医師、金子薬剤師
前列左から、若林がん専門薬剤師、増渕感染症内科部長、小山第一呼吸器内科部 長、倉石部長、山本呼吸器内科医師

http://www.nagano-med.jrc.or.jp

81

男性
肺

女性

男女計

肺

大腸

胃

胃

大腸

肺

2位

胃

3位

大腸

4位

肝臓

膵臓

膵臓5位

膵臓乳房

肝臓

図１（表の出典：国立がん研究センター がん情報サービス
web サイト http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html）

肺がんの診断

肺がんの手術療法について 第二呼吸器外科部副部長 小林 宣隆

肺がんの発見は検診と自覚症状による受診に分けられますが、自覚症状で受診された場合には多くのV

小林 理 ( こばやし おさむ )場合で進行がんですので、肺がん検診を受けることが最も重要です。長野市でも 2016 年度から C T による検診を行っており、早期発見が期待されています。

呼吸器外科 部長

胸部 X 線や CT で肺がんが疑われた場合、診断には必ず病理診断が必要になります。場所や大きさの日本外科学会専門医

問題で細胞や組織を採取することが難しい場合もありますが、様々な技術を駆使して診断しています。

日本胸部外科学会認定医 ( 呼吸器 )主に 3 つの方法でがん細胞を採取しています。通常の気管支鏡検査に加えて超音波気管支鏡検査、局所呼吸器外科専門医

麻酔下胸腔鏡検査、CT ガイド下肺生検です。最近では個別化医療が進んでおり、がん 細胞の遺伝子変異や特殊蛋白の染色を必要とするケースがほとんどのため、確実に、かつ多くのがん細胞を採取する必要があります。

小林 宣隆 ( こばやし のぶたか )呼吸器外科 副部長
日本外科学会専門医・指導医

とりあえず胸部 X 線の読影が肺がんの早期発見に重要ですから、日本呼吸器外科学会専門医ワンポイントレッスンを。

日本がん治療認定医

胸部 X 線読影のためのヒント 第一呼吸器内科部長 小山 茂

肺がん CT 検診認定医

肺癌の陰影は比較的淡く、見つけにくいことがあります。胸膜に到達する線状影は胸膜陥入像の可能性があり、線状影を見た時は、周辺を注意深く観察して下さい。

肺癌の外科治療
呼吸器外科は、呼吸器科と放射線科とのカンファレンスで治療方針を決定するチーム医療を実践しています。

肺癌手術の実績
2006 年から 2015 年までの肺癌手術症例数と胸腔鏡手術数を示します ( 図 9)。症例数および胸腔鏡手術の実施率が伸びています。
605040
開胸手術
開胸手術
胸腔鏡…
胸腔鏡手術

3020100

肺癌を見逃さないための一口ヒント

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

①胸膜に到達する線状影に注意②デジタル X 線写真の読影は、医療用高精細モニターで( ノートパソコンや安価なモニターは不可 )2

図92010 年から 2016 年の肺癌切除例は 272 例で、平均年齢 70 歳、性別は男性 58%、女性 42% でした。組織型は腺癌が 72%、扁平上皮癌が 17%、その他が 11% でした。術死 ( 術後 30 日以内の死 亡 )0 例、術後 30 日以降の在院死 0 例でした。(2010 年全国集計 : 術死 0.4%、在院死 0.4%)。
7

気管支鏡検査

LC-SCRUM JAPAN プロジェクト ( 図 7)

気管支鏡検査http://epoc.ncc.go.jp/scrum/

V

当院では国立がん研究センター東病院 ( 呼吸器内科 後藤功一先生 ) を中心とする全国の病院と多施設共同研究を行っています。これは 2016 年 11 月 20 日の NHK スペシャルでもプレシジョンメディスンとして取り上げられ、反響を呼んでいます。
肺がんの患者さんから採取した 組織検体を国立研究の流れがん研究センター 東病院へ送り、まだ研究段階の遺 伝子変異を検査して、その患者さ んの治療に役立てよう ! という研 究です。通常では検査できない遺 伝子変異を検査して陽性になった 場合、開発中の効果が高い分子標 的薬の臨床試験に参加できる進行肺がんと診断可能 性があります。患者さんのメリットが非常に大きいプロジェクトな のです。当科では患者さんの同意 が得られた場合には、できる限り 検体を提出すべく努力を続けてい ます。患者さんで参加希望のある 方がいらっしゃいましたら当科医 師にご相談ください。

図7

当院では直径 5mm 程度の気管支鏡を経口で挿入し、気管支内を観察し、病変部分を X 線と超音波で確認 しながらがん細胞を採取します。
検査時間はおおむ ね 20 分程度ですが、静脈麻酔を用いて楽に検査がで きるように心がけています ( 図 2)。

超音波気管支鏡
図２

気管支鏡で使用する超音波には 2 種類あります。末梢のがんに対するガイドシース併用気管支腔 内超音波断層法 (EBUS-GS) と縦隔リンパ節の生検に用いる超音波気管支鏡下針生検法 (EBUS-TBNA) です。
前者は通常の気管支鏡のチャンネルから超音波を挿入し、ガイドシースが病変内に到達しているか確認するための超音波です。病変部の真ん中に入れば図 3 のように確認できます。
後者は特殊な超音波気管支鏡を用いて、その超音波所見をガイドに安全に縦隔リンパ節を穿刺する方法です。縦隔リンパ節のみしか病変がない場合には、以前は外科的に生検もしくは切除しなけ れば診断できませんでした。長野県北信地区でこの方法が可能な施設は北信総合病院と当院の 2 施 設しかありません。図 4 に超音波気管支鏡とその超音波画像を示します。
EBUS-TBNA 法

EBUS-GS 法

当科赤羽順平医師が第 57 回肺癌学会学術集会(博多)で 発表しました!

ガイドシース内に超音波の端子を挿入

病変部

穿刺針の予定経路

タイトル
超音波でみた病変部「当院での非小細胞肺がんにおける再生検得られた超音波画像
ここしか病変がない！の検討」

図4

図3

治療に迷ったときの再生検の重要性について 報告しました ( 図 8)

局所麻酔下胸腔鏡

局所麻酔下胸腔鏡検査

胸部 X 線で胸水が認められた場合、まずはその胸水を 採取して解析し、診断を試みるのが普通です。しかしな がら、胸水からの悪性腫瘍による胸膜炎の診断は報告に より様々で 40-87%とされています。胸水の採取のみで は診断できない症例が多く存在します。そこで当院では 局所麻酔下に内視鏡で胸腔内を観図8察し、確実に病変部分 から検体を採取することにしています。
これにより格段 に診断率が向上します。図 5 はクリプトコッカ

クリプトコッッカス胸膜炎

スによる 胸膜炎の内腔所見です。この症例は胸腔鏡でなければ診 断が難しかったと思います。
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図５進行非小細胞肺がんの治療②分子標的薬

今回は我々がもっとも遭遇する機会の多い進行非小細胞肺がんの治療についてお話しします。手 術
Vや根治的放射線治療の適応のない、最も進行した患者さん達の治療です。基本的には化学療法を 行う

分子標的薬とはある分子を特異的に標的にする薬剤を指します。EGFR 遺伝子、ALK 融合遺伝子、Rことになりますが、治療は大きく分けて 3 つあります。①殺細胞性抗がん剤、②分子標的薬、③免疫療法

OS1 融合遺伝子はドライバーオンコジーンと呼ばれ、これらの分子単独でがん細胞の増殖 を強く促進です。進行非小細胞肺がんと診断したら、今度は非扁平上皮がんと扁平上皮がんに分け ます。非扁平します。従って、これらを阻害することでがん細胞の増殖を抑制し、がんを縮小し ます。しかし、腺上皮がんの多くを占めるのは腺がんということになります。組織型の確認が終了した ら、今度は図 6

がんのうち遺伝子変異を有するがんは、＜EGFR 遺伝子 約 30-40％、ALK 融合遺伝子 約 4％、ROS1 融合のごとく個々の患者さん達のがん細胞の性質を調べ、一次治療を選択することにな ります。現在では、

遺伝子 約 1％＞です。これらを患者さんのがん細胞で調べることになりま す。もし陽性になれば、そ非扁平上皮がんの場合は、まず EGFR 遺伝子変異、ALK 融合遺伝子、ROS1 融合遺伝子を検査することの患者さんの分子標的薬の効果は非常に高く、生存期間も 3 年以上 との報告があります。現在日本でになっています。これらが陽性になった場合にはそれぞれに対する分子標的薬を投与します。すべて使用可能な上記ドライバーオンコジーンを抑制する薬は以下 の通りです。

陰性であった場合には PDL1 という蛋白の発現を調べます。がん細胞の表 面にこの蛋白が多く発現し◆EGFR チロシンキナーゼ阻害薬ている場合には免疫療法ということになります。扁平上皮がんの場合に はまず PDL1 を調べます。
個々の患者さんにおけるがん細胞の性質を検査することによって、いわ ゆる個別化医療 ( オーダーメ
イド治療、プレシジョンメディスン ) を可能にしています。それぞれ の治療について簡単に説明します。

ゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニブ、オシメルチニブ◆ALK 阻害薬
クリゾチニブ、アレクチニブ、セリチニブ◆ROS1 阻害薬

①殺細胞性抗がん剤

クリゾチニブ

これは従来から使われているいわゆる抗がん剤で、最も適応が広いです。現在ではプラチナ製剤 ( シスプラチン、カルボプラチン、ネダプラチン ) にその他の殺細胞性抗がん剤を組み合 わせ、さらに腺がんの場合にはベバシズマブという血管新生阻害薬を足して 2 剤もしくは 3 剤 併用療法で行うのが一般的です。過去の抗がん剤の効果は奏効率 30% 程度でしたが、それを上 回る結果が出ています。プラチ
ナ製剤は消化器毒性が強いため、以前は激しい嘔吐に悩まされ ながら治療を続け、かつあまり効果がないという時代がありましたが、現在はアプレピタント や 5HT3 阻害薬といった支持療法が発達した

VFGF という血管新生物質に着目した分子標的薬もあります。いわゆる血管新生阻害薬で、が んの転移を抑制するといわれています。これはベバシズマブ、ラムシルマブという薬で、いず れも殺細胞性抗がん剤に併用して使用します。
骨転移に対する分子標的薬もあります。RANKL という破骨細胞に関係した蛋白に対するモノ クロナール抗体でデノスマブという薬です。破壊された骨を骨折しない強い骨にします。

こともあって、多くの患者さんが消化器毒性なく、快適に治療ができるようになっています。

③免疫療法
これは昨年より承認され、非常に高価な薬として話題となりました。進行非小細胞肺がんに おいて、一部の患者さんでは殺細胞性抗がん剤に比べて効果が高いことが明らかとなっていま す。がん細胞とT 細胞はいわゆる癒着の関係が成り立っており ( 免疫寛容 )、T 細胞ががん細胞 を悪いものと認識しなくなり、がん細胞に対する自己免疫が働かなくなります。この鍵を握っ ている蛋白が PDL1 であり、要は PDL1 を介して手をつないだ関係ということになります。これ を断ち切るのが PDL1 抗体です。
現在のところニボルマブ、ペンブロリズマブの 2 種類が使用可 能ですが、いずれも作用機序は同じでがん細胞の PDL1 の発現が高いほど効果が高いといわれて います。殺細胞性抗がん剤のような血液毒性や消化器毒性は非常に少ないのですが、免疫を活 性化するために潰瘍性大腸炎や甲状腺疾患などの膠原病類似の副作用が出ることが知られてい ます。
免疫療法を行うにはどうにかがん細胞をできる限りたくさん採取して検査を行わなくてはなりません。そのために気管支鏡検査などによる組織診は非常に重要です。
図６
肺癌診療ガイドライン 2016( 日本肺癌学会 ) より

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