管理番号 No．

重要事項説明書(居宅介護支援事業)

利用者：様

事業者：ケア新小岩居宅介護支援センター

居宅介護支援事業所重要事項説明書[２０２４年４月１日現在]
1. 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電 話 ０３－５６７１－６０６１（又は０３－５６７１－６００３）（受付時間：月～土曜日 午前９時～午後５時３０分）
担 当 介護支援専門員
０／ 管理責任者 中川 悦子※ ご不明な点は、何でもおたずねください。
2. 居宅介護支援事業所の概要（1） 居宅介護支援事業所者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名

ケア新小岩居宅介護支援センター

所在地

葛飾区東新小岩 2 丁目 1 番 12 号

事業所の指定番号

居宅介護支援事業 １３７２２０１５６４

サービスを提供する （地域名）
実施地域※
葛飾区 江戸川区※ 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（2） 事業所の職員体制
管理者兼主任介護支援専門員

１名介護支援専門員
事務員

２名
１名

（3） 営業時間
月～土曜日 午前９時から午後５時３０分まで
但し、１２月３０日から１月３日までを除く
3. 居宅介護支援の内容（1）申し込みからサービス提供までの流れ
・介護サービス計画作成の依頼
・アセスメント（状態・ニーズ・問題）
・居宅サービス計画案（ケアプラン）作成
・サービス担当者会議の開催（居宅サービス計画確定）
・サービスの調整・サービスの提供
・継続的管理、モニタリング（2）主な事業内容
・居宅サービス計画書（ケアプラン）の作成
・介護保険被保険者の要介護認定に係る申請について、申請代行等必要な協力
・要介護認定調査（自治体からの委託業務）
・要介護状態にある利用者、又は、その家族の相談及び苦情処理
・介護保険施設への紹介、その他の便宜の提供
・その他、居宅介護支援事業に関すること
・地域包括支援センターとの再委託事業

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（3）サービス利用のために事

項有無

備考

介護支援専門員の変更－

変更を希望される場合はお申し出ください

課題（課題把握）の方法－

厚生労働省の原則による介護支援専門員への研修実施

有年 1 回以上実施

契約後、居宅サービス計画の作成段階途中でお客様のご都合により解約した場合の解約料

無4. 利用料金（1） 利用料
要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
※保険料の滞納等により保険給付金が直接事業者に支払われない場合は、１ヶ月につき下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日保険者の窓口に提出しますと、全額払戻しを受けられます。
（居宅介護支援利用料）（ア）介護支援専門員取扱件数 45 件未満の場合
要介護１・２ １２,３８０円
要介護３・４・５ １６,０８５円（イ）介護支援専門員取扱件数 45 件以上 60 件未満の場合
要介護１・２６,２０１円
要介護３・４・５
８,０２５円（４０件以上６０件未満の部分のみ適用）（ウ）介護支援専門員取扱件数 60 件以上場合
要介護１・２３,７１６円
要介護３・４・５
４,８１０円（４０件以上の部分のみ適用）（エ）加算を算定した場合（初回加算）
３，４２０円（退院・退所加算）
連携１回
５，１３０円（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ不参加）
６，８４０円（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加）
連携２回
６，８４０円（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ不参加）
８，５５０円（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加）
連携３回
１０，２６０円（ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ参加）（入院時情報提供加算）
入院後当日中に情報提供を行った場合
２，８５０円
入院後３日以内に情報提供を行った場合
２，２８０円（通院時情報連携加算）
５７０円（緊急時等居宅カンファレンス加算）
２，２８０円（ターミナルケアマネジメント加算）※
４，５６０円（特定事業所医療介護連携加算）
１，４２５円（特定事業所加算）（Ⅰ） ５，９１６円（Ⅱ）４，７９９円（Ⅲ）３，６８２円（A）１，２９９円

2※看取り期における本人の意思を尊重したケアの充実
・看取り期の本人、家族との十分な話し合いや他の関係者との連携を一層充実させる観点から、基本報酬や看取り関係の加算の算定要件に「人生の最終段階における医療・ケア決定プロセスに関するガイドライン」などの内容に沿った取り組みを行う。
※看取り期でのサービス利用前の相談・調整などに係る評価・ケアマネジメント業務を行ったものの、利用者の死亡によりサービス利用に至らなかった場合に、モニタリングやサービス担当者会議における検討など、必要なケアマネジメント業
務や給付管理のための準備が行われ、介護保険サービスが提供されたものと同等に取り扱うことが適当と認められるケースについて、居宅介護支援の基本報酬算定を行う。
（オ）減算
運営基準減算減算要件に該当した場合（減算発生１ヶ月迄）※上記減算が２ヶ月以上継続の場合は所定単位数を算定できない。
特定事業所集中減算 所定単位数から２００単位減算する。
※要介護１・２
１０,１００円
要介護３・４・５
１３,８０５円（2） 交通費
前記 2 の（1）のサービス提供地域にお住まいの方は無料です。それ以外の地域の方は、介護支援専門員がお訪ねするための交通費の実費が必要です。
（3） 解約料
お客様はいつでも契約を解約することができ、いっさい料金はかかりません。
（4）その他
支払方法
料金が発生する場合、月ごとの精算とし、毎月 10 日までに前月分の請求を致しますので、30日以内にお支払ください。お支払いただきますと、領収書を発行します。お支払い方法は、銀行振込、現金集金、口座引き落としの３通りのなかからご契約の際に選べます。
5. サービスの利用方法（1）サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申込みください。当事業所職員がお伺いいたします。契約を締結したのち、サービスの提供を開始します。
① 利用者は、居宅サービス計画に位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求める事が可能です。また、居宅サービス計画書に位置付けた事業所の理由を求める事が可能です。
事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおりです。
② 病院に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援等するため、早期に病院等と情報共有や連携をする必要がありますので、病院等には担当する介護支援専門員の名前や連絡先を伝えて下さい。
（2）サービスの終了① お客様のご都合でサービスを終了する場合文書でお申し出下さればいつでも解約できます。
② 当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします。

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③ 自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了致します。
・お客様が介護保険施設等に入所した場合・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が非該当（自立）、要支
援 1・2 と認定された場合※この場合、地域包括支援センターの管轄となります。
・お客様がお亡くなりになった場合④ その他
お客様やご家族などが当事業所や当事業所の介護支援専門員に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、サービスを終了させて頂く場合があります。

6．当法人の居宅支援事業所の特徴（1）運営の方針①当事業所は高齢者虐待防止の推進を行います。
当事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
・虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催します。
・利用者の人権擁護、虐待防止等の観点から、虐待の発生またはその再発を防止するための指針を整備します。
・従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施します。
・虐待に関する責任者を選定します。
・成年後見制度の利用を支援します。
・サービス提供中に、当該事業所従業者または擁護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合、速やかにこれを市区町村に通報します。
虐待防止に関する責任者 管理者 中川 悦子②当事業所は感染症対策や災害の対応力を強化します。
感染症や災害が発生した場合にあっても、利用者が継続して指定居宅介護支援の提供が受けられるよう、非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定します。当該業務継続計画に従い、介護支援専門員その他従業者に対して、必要な研修及び訓練（シュミレーション）を実施し、感染症が発生、またはまん延しないように次の措置を講じるものとします。
・感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底をします。
・感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備をします。
・感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
③当事業所はハラスメント対策を行います。
・雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律 第１１条第１項
及び労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律第３０条の２第１項の規定に基づき、セクシャルハラスメントやパワーハラスメ
ントの防止のための雇用管理上の措置を講じます。

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・利用者及びその家族はサービス利用にあたって、次の行為を禁止します。
ア．介護支援専門員その他従業者に対する身体的暴力（直接的、間接的を問わず危害を及ぼす行為）
イ．介護支援専門員その他従業者に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）
ウ．介護支援専門員その他従業者に対するセクシャルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求、性的な嫌がらせ行為等）（2）居宅介護支援の実施概要等
・公正な立場から利用者の皆様に明瞭且適正な課題分析手法をもちい、ご希望にそった支援計
画をお作りいたします。
・第三者評価の実施状況については、実施なし。
7．個人情報の取り扱いについて
当事業所は「当法人における個人情報の利用目的」に定めた範囲においてのみ、個人情報を利用いたします。とりわけプライバシー情報に関しましては、職員の研修につとめ漏洩に注意を払います。また、情報を第三者に提供する場合を別紙にてご提示し、事前にお客様のご承認をいただいております。あらかじめお示しした用途以外には利用いたしません。
（1）守秘義務
当事業所の介護支援専門員および当事業所の使用する者は、サービス提供をする上で知り得たお客様およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
（2）個人情報の使用・提供に関する注意事項① 当事業所はお客様から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、お客様の個人情報を用いません。
② 当事業所はお客様のご家族から予め文書で同意を得ない限りサービス担当者会議等において、ご家族の情報を用いません。
（3）情報開示について当事業所は、お客様の求めに従って、お客様ご自身に関する情報（ご利用者記録、サービス提供記録、その他）を開示しております。
ただし、ご本人あるいは身元引受人でない方（他の家族等）からのご請求につきましては、書面にてご本人様のご了解を得てからになります。あらかじめご了承ください。
8．事故発生時の対応
・当事業所のサービス提供にあたり事故が発生した場合は、家族に報告するとともに適正かつ誠実な対応を行います。
・事故が生じたときには、直ちに事故に至った経緯及び態様を調査し、事実を正確に把握します。
・事故発生後はできるだけ速やかに市区町村や関係期間へ正確に事故発生の連絡および報告をします。
・当事業所の責任の在否に関わらず、発生した事故を二度と繰り返さないための対策を検討し、予防措置を早期に実施します。
・当事業所の責めに帰すべき事由によりお客様の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

59．緊急時の対応
・当事業所のサービス提供にあたり、けがや体調の急変等の事態が発生した場合は、適切かつ迅速な応急措置を講じます。
・お客様の生命・身体・健康に危険またはその恐れがあるときは、直ちに医師及び家族に連絡して必要な措置を講じます。
・緊急事態が発生に至った経緯及び態様を速やかに精査し、正確な状況把握に努めます。
10．サービス内容に関する苦情（4） 当事業所の相談・苦情窓口
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。
・ケア新小岩居宅介護支援センター
葛飾区東新小岩２－１－１２
担当 管理者 中川 悦子
電話 ０３－５６７１－６０６１（2） その他区役所・国保連の窓口でもご相談を受付します。
・葛飾区 福祉部 介護保険課
葛飾区立石５－１３－１
０３－３６９５－１１１１（代表）・江戸川区 福祉部 介護保険課
江戸川区中央１－４－１０３－３６５２－１１５１（代表）・東京都国民健康保険団体連合会 相談指導課苦情相談窓口
千代田区飯田橋３－５－１ 東京区政会館１１階
０３－６２３８－００１７（代表）
11．当法人の概要
法人
名
医療法人
丸 山 会
代表者役職・氏名理事長
丸 山 和 敏
法人所在地
長野県上田市中丸子１７７１番地１
法人電話番号
０２６８－４２－１１１１
定款の目的に定めた事業
１．病院の経営
丸子中央病院
２．診療所の経営
上田透析クリニック
３．介護医療院の経営
丸子中央病院介護医療院 ケアあおぞら
介護医療院 ケア大宮花の丘
４．介護老人保健施設の経営
御所苑
ケアまるこ ケア新小岩 ケア東久留米
５．その他これに付随する業務
訪問看護ステーション
そよ風訪問看護ステーション
御所苑訪問看護ステーション
御所苑訪問看護ステーション あおきサテライト
居宅介護支援事業所
丸子中央病院居宅介護支援センター
御所苑居宅介護支援センター
ケア新小岩居宅介護支援センター
ケア大宮花の丘居宅介護支援センター
ケア東久留米居宅介護支援センター

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城下地域包括支援センター
在宅介護支援センター
東久留米市在宅介護支援センター
事業所数
＊病 院

１ヶ所
一般病床 ９９床
地域包括ケア病床 ５０床
療養病床 ５０床（医療型）
介護保険サービス：通所リハビリテーション（介護予防含む）
通所型サービス A（総合事業）
訪問リハビリテーション（介護予防含む）＊診 療 所
１ヶ所（透析専門診療所）＊介護医療院
２ヶ所
介護保険サービス：介護医療院
短期入所療養介護＊介護老人保健施設
４ヶ所
介護保険サービス：介護老人保健施設
短期入所療養介護（介護予防含む）
通所リハビリテーション（介護予防含む）
訪問リハビリテーション（介護予防含む・２ヶ所）＊訪問看護ステーション
２ヶ所（サテライト事業所 １ヶ所）
介護保険サービス：訪問看護（介護予防含む）＊居宅介護支援事業所
５ヶ所
介護保険サービス：居宅介護支援（介護予防含む）＊地域包括支援センター
１ヶ所
介護保険サービス：介護予防支援＊在宅介護支援センター
１ヶ所

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年月日

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び重要事項について説明しました。
（この規定は 2024 年 4 月 1 日より施行する）

事業者

所在地
名 称
管理者

東京都葛飾区東新小岩 2 丁目 1 番 12 号
ケア新小岩居宅介護支援センター
中 川悦 子印

説明者

印

私は、本書面により事業者から居宅介護支援についての契約書及び重要事項の説明を受け、内容に同意し交付を受けました。

利用者
住所

氏名

印

（代理人又は立会人）
住所

氏名印

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