令和元年度

第１回 射水市在宅医療・介護連携推進協議会議事録
日時

令和元年 5 月 22 日（水）午後 1 時 30 分～2 時 40 分

会場 射水市役所 3 階 302 会議室○議題（１）令和元年度射水市在宅医療・介護連携推進事業実施計画(案)

資料説明（事務局）

・ワーキング部会員及び部会長の承認〔意見交換〕
・骨粗しょう症治療に伴う服薬で顎骨壊死に至るケースあるが、歯科受診することでそれを予防し、服薬ができる。医師会と歯科医師会の間では情報共有ツールを使用していくことを既に決定していることの情報提供があった。
（２）射水市多職種連携支援システム構築及び運用保守業務に係る公募型プロポーザルについて
・審査要領：資料説明（事務局）
・第一次審査：応募のあった２社について書類審査を行った。2 社とも書類に不備はなかったため、2 社とも一次審査を通過とし、次回、6 月 5 日に第二次審査（事業者のプレゼンテーション）を実施する。
（３）その他（各委員より）・人間の当たり前の行動である「食べる」ということができないのは不幸なことであり、これからの在宅療養においてこのことを考えていかなければならない。医科歯科連携が大切である。
・射水市民病院では訪問診療を平成 25 年 5 月から開始している。地域包括ケア病棟を平成29 年 5 月に 2 病棟体制へ変更した。院内での在宅を中心とした体制づくり、運営協議会
でも話合いをしながら少しずつ在宅に力を入れていこうと考えている。
・薬局のホームページに在宅訪問ができるかどうかについて掲載がある。薬剤師会でも在宅医療について実績も増えてきている。これからも在宅訪問を進めていきたいと思うので、薬局を紹介して欲しい。
・ガン末期の方に麻薬の処方が滞るということがあってはならない。麻薬の安定供給のために薬剤師会から県に意見を上げてもらいたい。
・高岡厚生センター射水支所では入退院支援ルールやパスを作成し情報提供を行っている。
・真生会富山病院では患者支援センターを設置した。看護師 2 名が常駐し、入院前より看護師等が面談し、リスクの高い患者はソーシャルワーカーにつなぎ介護申請等の支援を行っている。
・訪問看護ステーションでは病院との連携を進めている中で、看取りの問題で連携がとりづらいケースがあり検討が必要と感じている。ガン末期患者で、最後は自宅で看取りた
いと希望があった場合で急変時にどう対応するのかが課題である。
・富山福祉短期大学では地域つくりかえ講座を開催し、教員と地域をつないでいきたい。
共創福祉センターにて受け付けている。

令和元年度

第１回射水市在宅医療・介護連携推進協議会

次第

日時 令和元年５月２２日（水）午後１時３０分～２時３０分
会場 射水市役所 ３階 ３０２会議室

１

開会

２

委員紹介

３

議

（資料１）

題

（１） 令和元年度射水市在宅医療・介護連携推進事業実施計画（案）（資料２）

ア ワーキング部会実施計画（案）（資料２－１）

イ 在宅医療と介護を考える市民公開講座実施計画（案）（資料２－２）（２） 射水市多職種連携支援システム構築及び運用保守業務に係る公募型プロポーザ
ルについて
ア 審査要領イ 第一次審査４その他

５

閉会＜参考資料＞ 平成３０年度在宅医療・介護連携支援相談窓口実施状況（資料３）

射水市在宅医療・介護連携推進協議会及び認知症初期集中支援チーム検討委員会委員名簿
団体名

医師会代表

委員名

役職

備考

副会長

北 林

正 宏

副会長

髙 橋徹

射水市医師会

公的病院

射水市民病院

院長

島 多

勝 夫

歯科医師会代表

射水市歯科医師会

副会長

奥 村

俊 晴

薬剤師会代表富山県薬剤師会

副会長

永 野

康 己

学識経験者

富山福祉短期大学

学

長

炭 谷

靖 子

厚生センター

高岡厚生センター射水支所

支所長

竹 内

智 子

訪問看護ステーション代表

富山県看護協会
訪問看護ステーションひよどり

管理者

森

陽 子

病院地域連携室代表

真生会富山病院
地域医療連携室室

長

阿 部

素 子

ケアマネジャー代表

射水市居宅介護支援事業者連絡協議会会長長 谷

英 寿

介護サービス提供事業者代表

特別養護老人ホーム 太閤の杜
太閤の杜デイサービスセンター施設長

松 浦佳 紀センター長中 沖

清 美

地域包括支援センター代表 新湊西地域包括支援センター会長

新副会長

委員委嘱期間：平成３０年（２０１８年）４月１日～令和２年（２０１９年）３月３１日

令和元年度

射水市在宅医療・介護連携推進事業 実施計画（案）

事業内容（地域支援事業実施要綱より）
地域の医療・介護サービス資源の把握（ア）地域の医療機関、介護事業所等の住所、機能等を把握し、これまでに自治体等が把握している情報と合わせて、リスト又はマップを作成、活用する。

在宅医療･介護連携の課題の抽出と対応策の検討（イ）

地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状と課題の抽出、対応策等の検討を行う。

切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進（ウ）地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、切れ目なく在宅医療と介護が一体的に提供される体制の構築を目指した取組を行う。

医療・介護関係者の情報共有の支援（エ）

情報共有の手順等を含めた情報共有ツールを整備し、地域の医療・介護関係者間の情報共有の支援を行う。

在宅医療･介護連携に関する相談支援（オ）

実施計画(案）〇市ホームページの公開、リスト等の管理と情報収集
医療機関、介護事業所一覧表等のデータ更新

実施主体

市

＊在宅医療・介護連携支援相談窓口担当者が実施

射水市在宅医療・介護連携推進協議会（年3回）【実施時期】 5月、6月、2月【検討内容】・在宅医療・介護連携の現状把握と課題の共有、対応策の検討・ワーキング部会からの提案事項の検討○在宅医療いみずネットワーク（射水市医師会）
在宅訪問診療における主治医・副主治医体制づくり
病院及び診療所の連携体制整備等

在宅医療介護提供体制ワーキング部会（年3回）【検討内容】 ・介護者アセスメントや支援の強化
・介護者支援の体制づくり

市

医師会

市

○射水市版情報共有ツール活用ガイドの作成・普及

情報共有ツールワーキング部会（年3回）

市【検討内容】 ・情報共有ツール（ＩＣＴツール）を導入し、利用するための体制づくり○在宅医療・介護連携支援相談窓口の設置【設置場所】市地域福祉課内【内容】保健師1名、社会福祉士1名を配置し、射水市医師会、地域包括支援センター等の協力を得て、医療機関や介護支援専門員との連携調整や情報提供を行う。

地域の在宅医療と介護の連携を支援する相談窓口の運営を行い、地域の医療・介護関係者からの相談の受付を行う。
○地域ケア会議等への参加による相談支援

市

医療･介護関係者の研修〇射水市医師会委託による研修会実施（年3回）
・事例検討会（カ）・多職種連携研修会（射水市居宅介護支援事業者連絡協議会共催）
多職種が連携するための事例検討会の開催
・講演会

医師会

医療・介護関係者に対する研修

地域住民への普及啓発○在宅医療と介護を考える市民公開講座（年1回）○パンフレットの配布による普及啓発○【新】終活支援ノートを活用した地域での出前講座を開催

医師会

（キ）

在宅医療・介護サービスに関する講演会開
催、パンフレットの作成・配布等により、地域住民の在宅医療・介護連携の理解を促進する。

住民普及啓発ワーキング部会（年3回）【検討内容】 ・住民への普及啓発方法の検討
・市民公開講座の企画開催○地域包括ケア推進支援事業
在宅医療・介護連携推進支援事業
在宅医療･介護連携に関する関係市町村
認知症施策推進支援事業（ク）の連携○地域リハビリテーション支援事業

市

厚生センター

令和元年度 ワーキング部会実施計画（案）
３つのワーキング部会で在宅医療・介護連携の推進に向けた具体的な取組等を検討する。
ワーキング部会の進捗状況を射水市在宅医療・介護連携推進協議会で共有し、内容について協議する。

射水市在宅医療・介護連携推進協議会（年３回）
委員１２名

ワーキング部会の進捗状況の共有・連携に向けた協議

在宅医療介護提供体制ワーキング部会（部会員６名）

情報共有ツールワーキング部会（部会員７名）

住民普及啓発ワーキング部会（部会員７名）在宅医療介護提供体制ワーキング部会
ひとりひとりの状態に応じた最適な医療と介護を継続的、包括的に提供できる体制の推進【実施計画】 在宅介護者への支援に関する取組【実施スケジュール】
1 介護者アセスメントや支援の強化
・射水市版介護者アセスメント票の作成
第1回在宅医療・介護連携推進協議会
5月
・ケアマネジャーへの啓発
第2回在宅医療・介護連携推進協議会
6月
アセスメント票の活用方法や介護者支援に関する研修会を開催
7月
第1回ワーキング部会
2 介護者支援の体制づくり
8月「射水市介護お助け隊（仮称）」として介護者支援のできる事業所などを掲載したパンフレットを作成
9月【ワーキング部会員（６名）】

10月

白やぎ在宅クリニック 院長

八木 清貴 氏

射水市民病院看護科 主幹

西野 崇乃 氏真生会デンタルクリニック 院長

稲田 雅一 氏にの井屋薬局 管理薬剤師

摂津 樹 氏高岡厚生センター射水支所 地域健康課長 福井貴実子 氏
小杉南地域包括支援センター 所長

山本 征史郎 氏

第2回ワーキング部会

11月
12月

第3回ワーキング部会

1月
2月

第3回在宅医療・介護連携推進協議会

情報共有ツールワーキング部会
顔の見える関係を目指した多職種ネットワーク体制の強化と情報共有の推進【実施計画】
多職種連携推進のため、情報共有ツール（ICTツール）を導入し、利用するための体制づくりを行う。
《予定》 6月
システム業者決定
8月
説明会（市内事業者向け）
10月～ システム運用開始【実施スケジュール】
5月

第1回在宅医療・介護連携推進協議会

6月

第2回在宅医療・介護連携推進協議会

7月

第1回ワーキング部会【ワーキング部会員（７名）】

8月

第2回ワーキング部会のざわクリニック

9月

射水市民病院院長

野澤 寛 氏

歯科口腔外科部長

チューリップ新湊薬局薬剤師

高櫻 大輔 氏青塚 保志 氏

訪問看護ステーションひよどり 管理者

森 陽子 氏真生会富山病院 医療福祉相談室 副主任 濱名 寛子 氏
射水市居宅介護支援事業者連絡協議会
新湊西地域包括支援センター 所長

柴田 芳之 氏中沖 清美 氏

10月
11月
12月

第3回ワーキング部会

1月
2月

第3回在宅医療・介護連携推進協議会

住民普及啓発ワーキング部会
住み慣れた地域で自分らしい生活を送るための住民への普及啓発の推進【実施計画】【実施スケジュール】

医療や介護が必要となっても本人、家族の状況に応じて生活の場を選択できるように住民意識を向上させるため、普及啓発方法について検討する。また市民公開講座を企画、開催する。

5月

第1回在宅医療・介護連携推進協議会

6月

第2回在宅医療・介護連携推進協議会

7月

第1回ワーキング部会【ワーキング部会員（７名）】

8月

矢野神経内科医院

9月

院長

矢野 博明 氏高岡厚生センター射水支所 支所長 竹内 智子 氏
富山福祉短期大学社会福祉学科介護福祉専攻 講師 毛利 亘 氏
特別養護老人ホーム太閤の杜 施設長

松浦 佳紀 氏高岡厚生センター射水支所 地域健康課 主任 松岡 佳奈子 氏
射水市居宅介護支援事業者連絡協議会

10月
11月
12月
1月

第3回ワーキング部会

2月

在宅医療と介護を考える市民講演会
第3回在宅医療・介護連携推進協議会

橋本 茎子 氏新湊東地域包括支援センター 主任介護支援専門員 冨田 克実 氏

第2回ワーキング部会

令和元年度 射水市在宅医療・介護連携推進協議会ワーキング部会員名簿
１ 在宅医療介護提供体制ワーキング部会
役職委員名

1 医師会代表

白やぎ在宅クリニック 院長

八木 清貴

2 公的病院

射水市民病院看護科 主幹

西野 崇乃

3 歯科医師会代表

真生会デンタルクリニック 院長

稲田 雅一

4 薬剤師会代表にの井屋薬局 管理薬剤師

摂津 樹

5 厚生センター

高岡厚生センター射水支所 地域健康課長

福井 貴実子6 地域包括支援センター代表

小杉南地域包括支援センター 所長

山本 征史郎

地域福祉課地域支援係 主任

松井 美夏

事務局

備考

部会長
（案）

○
新

２ 情報共有ツールワーキング部会
役職

委員名

1 医師会代表のざわクリニック 院長

野澤 寛

2 歯科医師会代表

射水市民病院歯科口腔外科 部長

高櫻 大輔

3 薬剤師会代表

チューリップ新湊薬局 薬剤師

青塚 保志

4 訪問看護ステーション代表

訪問看護ステーションひよどり 管理者

森 陽子

5 病院地域連携室代表

真生会富山病院医療福祉相談室 副主任

濱名 寛子

6 ケアマネジャー代表

射水市居宅介護支援事業者連絡協議会 参与（下村デイサービスセンター）

柴田 芳之

7 地域包括支援センター代表

新湊西地域包括支援センター 所長中沖 清美

地域福祉課地域支援係 主査

島崎 真理

事務局

備考

部会長
（案）

新

○

３ 住民普及啓発ワーキング部会
役職

委員名

1 医師会代表

矢野神経内科医院 院長

矢野 博明

2 歯科代表高岡厚生センター射水支所 支所長

竹内 智子

3 学識経験者

富山福祉短期大学 社会福祉学科介護福祉専攻 講師

毛利 亘

備考

新

4 介護サービス提供事業者代表 特別養護老人ホーム太閤の杜 施設長

松浦 佳紀

5 厚生センター

高岡厚生センター射水支所 地域健康課 主任

松岡 佳奈子

新6 ケアマネジャー代表

射水市居宅介護支援事業者連絡協議会 書記（すずらん介護支援センター）

橋本 茎子

新

7 地域包括支援センター代表

新湊東地域包括支援センター 主任介護支援専門員

冨田 克実

地域福祉課地域支援係 主査

城石 幸代

事務局

部会長
（案）

○

令和元年度在宅医療と介護を考える市民公開講座実施計画（案）

日時

令和２年２月会場（仮称）市民交流プラザ

来場者見込
内

（旧小杉社会福祉会館）

約３００名（スタッフ含）容○開会あいさつ○ステージ
特別講演会 等

○関係団体パネル展示・相談会
展示団体 医師会、歯科医師会、薬剤師会、射水市民病院、真生会富山病院
訪問看護ステーションひよどり、富山福祉短期大学
認知症地域支援推進員、射水市

相談会

お口の健康相談会
もの忘れ・認知症相談会等

等

射水市在宅医療・介護連携推進協議会及びワーキング部会の取組経過
H28年度 （協議会設立、2回開催）

高齢者をとりまく
現状の把握と課題抽出

在宅医療・介護ニーズの増加

射水市
在宅
医療・介
護連
携
推進協議
会
で課
題の共有と連携に向けた協議

H29年度 （協議会3回開催、ワーキング部会 3部会×3回開催）

H30年度 （協議会3回開催、ワーキング部会 3部会×3回開催）

ワーキング部会を設置（①在宅医療介護提供体制ワーキング部会②情報共有ツールワーキング部会③住民普及啓発ワーキング部会）① 在宅医療介護提供体制ワーキング部会

在宅で最期を迎えたい高齢者の増加

課題①
ひとりひとりの状態に応じた最適な医療と介護を継続的、包括的に提供できる体制の整備

要介護３以上の方を介護している家族、市内事業所に勤務する介護支援専門員へアンケートの実施（H29.11）

多職種連携の必要性

課題②
顔の見える関係を目指した多職
種ネットワーク体制の強化と情報共有の推進

在宅での介護をできる限り続けることができるよう介護者への身体的・精神的サポートが必要
認知症を理解し、家族だけでなく、地域皆で受け入れ支え合いながら生活できる体制づくりが必要

市内歯科医院へ訪問歯科診療に関するアンケート調査の実施（H29.12）
本人や家族を支援する職種の増加や支援内容の多様化＜アンケート調査結果等から考えられる課題＞

医療や介護の提供体制についての現状把握と課題の抽出

市歯科医師会と相談体制に関する協議

歯科医院への相談フ
ローチャート、訪問歯科診療申込書の作成

介護者支援として
１ 介護者アセスメントや支援の強化
要介護者だけでなく、介護者本人の生活にも視野を広げた
アセスメントを実施し、介護ニーズの把握を行う。
２ 介護者支援の体制づくり
具体的な介護ニーズ合わせ、介護者やケアマネジャーが気軽に相談できる体制づくりを行う。
市内歯科医院・地域包括支援センター・ケアマネジャーへ周知② 情報共有ツールワーキング部会
多職種連携のために使用している情報共有ツールの活用を推進する体制づ
くりの検討

現在使用している情報共有ツールの内容見直し
・診療情報提供書
・認知症情報共有ツール
・在宅ケア連携ノート
・入院時情報提供書

射水市共通様式「多職種連絡表」の作成

射水市版情報共有ツール活用ガイドの作
成・発行（H30.3月）

多職種連携支援システム（ICTツール）に関する勉強会 ※実際のシステム紹介
・たてやま医療連携ネット（富山市地域医療連携システム）・いきいきメディケアサポート（市内訪問看護ステーションで利用のシステム）・バイタルリンク （帝人ファーマ株式会社）

情報不足による在宅医療・介護への不安＜課題への具体的な取組の検討＞

多職種連携支援システム（ICTツール）の導入に向けた検討＜目的＞
多職種（医師、歯科医師、薬剤師、ケアマネジャー、介護保険サービス事業所等）間の情報共有の促進及び連携の強化を図り、在宅療養者が安心した生活を送ることを支援する。
＜内容＞
射水市が管理者となり、システム利用者がパソコンやモバイル端末からシステムにアクセスし、リアルタイムに在宅療養者への支援状況を把握する。（在宅療養者の支援グループを作成し、グループ内で情報を共有する。）＜今後のスケジュール＞
H31年度にシステム業者を選定し、10月からのシステム運用を目指す。

③ 住民普及啓発ワーキング部会

家族の介護力を高める支援が必要

課題③
住み慣れた地域で自分らしい生活を送るための住民への普及啓発

医療や介護が必要となっても本人、家族の状況に応じて生活の場を選択できるように住民意識を向上させるため、普及啓発方法についての検討

第1回在宅医療と介護を考える市民公開講座～この街で この家で ずっとあなたといたいから～ を開催
H30.1.21（日） 12：00～16：15
アイザック小杉文化ホール ひびきホール 約400名参加
特別講演 自宅で大往生 ～ええ人生やったと言うために～講師 福井県おおい町国保名田庄診療所所長 中村伸一氏

・市民向け講演会の企画、開催

寸劇、フォーラム、関係団体パネル展示、相談会

第2回在宅医療と介護を考える市民公開講座～この街で この家で ずっとあなたといたいから～ を開催
H30.12.2（日） 12：30～15:30
アイザック小杉文化ホール ひびきホール 約220名参加
特別講演 健康長寿はオーラルフレイル予防から講師 地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター
歯科医師 平野 浩彦氏
ワークショップ、関係団体パネル展示、相談会 等

射水市多職種連携支援システム構築及び運用保守業務に係る公募型プロポーザル審査要領
１

目的
射水市多職種連携支援システム構築及び運用保守業務に係る事業者の選定に当たり、公正かつ公平に審査を行うため、「射水市多職種連携支援システム構築及び運用保守業務公募型プロポーザル方式選定会議（以下「本会議」という。）」を開催する。

２

委託業務の内容
別紙仕様書のとおり

３

審査方法
書類による第一次審査を行い、業務の確実性及び価格について評価し、上位３社を選定する。その選定者によるプレゼンテーション及びヒアリングで第二次審査を行い、その結果を総合し、最も優れた提案を行った事業者に決定する。
４

審査基準
市が作成する提案内容評価表に基づき、評価を行い、第一次審査、第二次審査を総合し、順位を決定する。評価の結果、複数の事業者の合計点が同じ場合は、「確実性評価」の得点が高い事業者を上位とする。
「確実性評価」についても同じ場合は、本会議の委員による多数決で決定する。
５

６

審査日時
(1) 第一次審査

２０１９年５月２２日（水）１３時３０分から(2) 第二次審査

２０１９年６月 ５日（水）１３時から

審査委員
射水市在宅医療・介護連携推進協議会委員１２名を審査委員とする。

７

運営(1) 本会議の委員長は、射水市在宅医療・介護連携推進協議会長が務める。
(2) 本会議は、委員の１０名以上の出席をもって成立とする。
(3) 本会議の庶務は、射水市福祉保健部地域福祉課において処理する。
８

選考結果
審査結果については、参加事業者に別途通知する。なお、審査結果に対する異議申し立て及び合計点、順位以外の評価内容の開示請求には応じない。
９その他
本要領に定めのない事項及び本要領に疑義が生じた場合は、本会議の協議により定める。

参考資料
平成３０年度在宅医療・介護連携支援相談窓口
１実施状況

相談対応件数
住民相談

２

医療機関・包括等からの相談

延件数

月平均

延件数

月平均

Ｈ29 年度（Ｈ29.6 窓口設置）

222.2

434.3

Ｈ30 年度

534.4

92

7.7

相談内容の抜粋
対象

１２内容

対応

７２歳男性と病院連携室より

６５歳女性の夫婦

夫婦とも妄想の傾向があり、治療の判断ができ 退院に向けて支援調整（面９２歳男性

包括支援センターと連携しるのか不安あり。生活状況も悪く、入院費の支談同席や自宅訪問、生活保払いができず、対応支援について相談

護申請等）

病院連携室より虐待の事実確認や支援調整

妻の関わりが得にくく、虐待も疑われる。入院（本人面談や転院支援等）

継続の相談や支援の方向性についての相談
３４５０代男性

ケアマネジャーより（２号保険者）

脊髄小脳変性症で訪問歯科診療の必要あり。相 や歯科医院との連携方法に９１歳女性

訪問歯科診療申込書の利用談できる歯科医院について確認

ついて支援

ケアマネジャーより現状の課題や娘の要求内容娘（精神科通院中）からケアマネジャー、介護や対応の確認。娘の精神疾者等への要求が止まらず、周囲が疲弊してい患の理解と対応支援る。どのように対応すべきかの相談
３

その他の業務（１）医療・介護サービス資源の把握
市ホームページで「いみず医療介護情報」を公開、内容更新（２）射水市在宅医療・介護連携推進協議会の開催（H30.5.21、H30.10.22、H31.2.20）
・在宅医療介護提供体制ワーキング部会（年３回）
・情報共有ツールワーキング部会（年３回）
・住民普及啓発ワーキング部会（年３回）（３）射水市終活支援ノートの作成
医療や介護が必要となっても本人や家族の状況に応じて自分らしい暮らしを選択していけるよう住民意識の向上を図ることを目的に、射水市民病院緩和ケア認定看護師の協力を得て「射水市終活支援ノート“思いを伝えるノート”」を作成した。