別紙様式１
Form 1

相互協議申立書Application for the Mutual Agreement Procedure※ 整 理 番 号
（フリガナ）

法 人 名 又 は 氏 名Name of corporation or individual↓個人番号の記載に当たっては、左端を空欄とし、ここから記載してください。
(In the case of individual number, enter it from here.)

法人番号又は個人番号
Corporate number or individual number

納税地

〒－

（局署）

－

（内線 ex.

Place of tax payment

年月日

相手国等における納税者番号

Date of submission

Tax ID number in treaty partner jurisdiction(year/month/day)（フリガナ）

法 人 の 代 表 者 氏 名(役職名 Position)

Name of the corporate representative（国税庁長官 殿
To the Commissioner,National Tax Agency

フリガナ）

責任者
氏
名
Name of the person in charge
事業種Type of business(役職名 Position)
電話 Tel（）目）

百万円

資 本 金
Amount of stated capitalMillion yen

租税条約の規定に基づき、権限ある当局間の相互協議を申し立てます。
I request a mutual agreement procedure between competent authorities pursuant to the provisions of the relevant tax treaty.
相互協議申立ての理由
Reason forthe MAP request□ 事前確認 Advance pricing arrangement□ 我が国課税 Taxation in Japan□ 相手国等課税 Taxation in treaty partner jurisdiction（課税年月日 Date of taxation：年月□ その他 Other日）

相互協議の相手国等 Treaty partner jurisdiction relevant to the MAP request
名称 Name

本店所在地等 Address of the head office of foreign affiliated corporation / permanent establishment, etc.

国外関連者等
Foreign affiliatedcorporation /permanentestablishment,etc.

申立ての対象となる取引等を有する申立者との関係
Relation to the applicant engaged in transactions that are the subject of the MAP request

相手国等での相互協議申立ての有無 Have you also submitted a MAP request to treaty partner jurisdiction?

□ 有 Yes. （申立日 Date of the MAP request年月日）□ 無 No.
申立ての対象となる所得金額等 Amount of taxable income and tax that are the subject of the MAP request
事業年度（年分）
Taxable year
年月日～

年月日

・合 計
Total amount

円貨による表示（我が国課税及び相手国等課税の場合）

相手国等通貨による表示（相手国等課税の場合）

In Japanese yen (Taxation in Japan or in treaty partner)

In currency of treaty partner (Taxation in treaty partner)

所得金額
Amount of taxable income

所得金額
Amount of taxable income

百万円 Million yen

税額
Amount of tax

百万円 Million yen

通貨単位 Unit

税額
Amount of tax

通貨単位 Unit

（次葉）(Page 2)
租税特別措置法第 66 条の４の２第１項《国外関連者との取引に係る課税の特例に係る納税の猶予》等に規定する納税の猶予の希望の有無I request for grace of tax payment prescribed in paragraph 1 of Article 66-4-2［Grace of Tax Payment under Special Provisions forTaxation on Transactions with Foreign Affiliated Persons］of the Act on Special Measures Concerning Taxation, etc.
地方税法第 55 条の 2 第 1 項《租税条約に基づく申立てが行われた場合における法人の道府県民税の徴収猶予》等に規定する徴収猶予の希望の有無
I request for grace of tax collection prescribed in paragraph 1of Article 55-2［Grace of Tax Collection for Prefectural Inhabitants Tax onCorporations Where a Mutual Agreement Procedure Has Been Requested Pursuant to the Provisions of an Applicable Tax Treaty］of theLocal Tax Act, etc.

□有 Yes□無 No□有 Yes□無 No

申立ての対象となる事実の概要及び申立ての理由等 Summary of the facts that are the subject of the MAP request and reason for the request

添付書類 Attachments(国外関連者等が複数ある場合の追加記入欄）(Additional information form to be used for multiple foreign affiliated corporations, etc.)
名称 Name
本店所在地等 Address of the head office of foreign affiliated corporation / permanent establishment, etc.
国外関連者等
Foreign affiliatedperson / permanentestablishment, etc.

申立ての対象となる取引等を有する申立者との関係
Relation to the applicant engaged in transactions that are the subject of the MAP request
相手国等での相互協議申立ての有無 Have you also submitted a MAP request to treaty partner jurisdiction?

□ 有 Yes. （申立日 Date of the MAP request□ 無 No.

年月日）

名称 Name
本店所在地等 Address of the head office of foreign affiliated corporation / permanent establishment, etc.
国外関連者等
Foreign affiliatedperson / permanentestablishment, etc.

申立ての対象となる取引等を有する申立者との関係
Relation to the applicant engaged in transactions that are the subject of the MAP request
相手国等での相互協議申立ての有無 Have you also submitted a MAP request to treaty partner jurisdiction?

□ 有 Yes. （申立日 Date of the MAP request□ 無 No.

年月日）○税理士等に関する事項
Details of the agent□ 税理士
Certified publicaccountant□ 納税管理人
Tax agent(代理権限等の届出をした税務署名
Name of the tax office where the tax agent isregistered

氏名（名称）
Nametax

住所（居所・所在地）
Address)

電話 Tel（整理番号備考※ For official use only

身 元確認番 号確認※相互協議室処理欄□ 済□ 未済）－

確認書類
個人番号カード／通知カード・運転免許証
その他（）