預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書

金融機関用

収

委託者名

加

私が支払うべき料金を預金口座振替によって、代金回収受託会社「みずほファクター株式会社」を通じて支払うことにしたいので、下記の預金口座振替規定を承認のうえ依頼します。（自動払込みの場合を除く）
代金回収受託会社
Ａ
Ａ

番号

通帳をご確認のうえ、漏れなく記入・ご捺印ください
Ｂ

記入必須＝ １記号

1 6 6 3 0 1

ど
ちらか
全て記
入

記
入・
捺印
必須

契約種別
コード

種目コード

Ｂ

２

ゆうちょ銀行

みずほファクター株式会社

１

６桁目がある場合は※欄にご記入ください。

5

金融機関（除くゆうちょ銀行）
銀

農２

引落口座は契約者名義の口座でご提出ください。

記入必須＝4
金融機関使用欄
支信用組合

0店

出張所

協

（不備返却事由）
１．預金取引なし
２．記載事項等相違

労働金庫

預金種目

払込先口座番号 ０ ０ １ ３ ０ － １ － １ ４ ４ ０ ３普通【】

当座の場合は「普通」に二重線+訂正印を押印のうえで【 】に記入してください。

払込先加入者名 み ず ほ フ ァ ク タ ー 株 式 会 社

口座
名義人

6信用金庫

※

（右詰めで記入）

5

行

口座番号

家賃、保証料等

料金の種類等

３．印鑑相違
４．その他

店名、預金種目、口座番号、口座名義

8（（右詰めで記入）

金融機関
コード備考）

店番号

お届出印

フリガナ

法人名義の場合は、肩書き及び代表者名までご記入ください。

振（払替込日日）

5日（継続保証料）
26日（月額総賃料／毎月保証料）
検※金融機関休業日の場合は翌営業日

印 印 鑑 照 合 受付印

・自動引落のご指定口座はゆうちょ銀行もしくはゆうちょ銀行を除く金融機関のどちらか一方を漏れなくご記入ください。
・訂正する場合は二重線のうえにお届出印で訂正印を押印ください。ただし、口座名義人欄は訂正印では訂正できません。

記入漏れ、記入ミスがないようご注意ください 。
(預 振 ゆ １．銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払って下さい。この場合、預金規定または当座勘定規定に関わらず、預金通

みずほファクター株式会社
決済事業本部契 約 者 名

契約者名・ご住所・電話番号をご記入ください。

（ 賃 借 人 名 ）
9 7
〒ご

住ＴＥＬ

口座振替
シス
テム
特約

契約番号

協 定 業 者 名

所

賃貸人、賃借人（以下「甲」という）、連帯保証人（以下「乙」という）及びジェイリース株式会社（以下「保証会社」という）は、甲と保証会社の保証委託契約表面（以下「表面」という）記載の「口座振替システム」が利用される場合には、以下の特約を適用することを確認する。
第１条 支払委託(1)甲は、保証会社に対し、本特約の定めるところに従い、賃貸人に対する、表面記載の家賃収納開始月以降の月額総賃料の支払いを委託し、保証会社はこれを受託する。
(2)保証会社は前項の受託事務の全部又は一部を第三者に再委託をすることができるものとする。
(3)賃貸人が月額総賃料の集金業務を第三者に委託している場合は、保証会社は月額総賃料を当該第三者に支払うことができるものとし、この場合、当該第三者に支払われた時点をもって、賃貸人に支払ったものとする。
(4)甲は、保証会社指定の方法により、指定預貯金口座の登録手続きをするものとする。
(5)保証会社は善良な管理者の注意をもって、(1)により受諾した事務を遂行するものとする。
(6)甲は、表面記載の家賃収納開始月の月額総賃料及び初回保証料・毎月保証料（以下「月額総賃料等」という）については、保証会社が指定する次のいずれかの方法により保証会社に支払うものとする。
①保証会社が指定する日までに、月額総賃料等を保証会社が指定するコンビニエンスストアにおいて支払う。
② 表面記載の家賃収納開始月の、表面記載の振替日（払込日）（同日が金融機関休業日の場合にはその翌営業日）に、甲指定の預貯金口座より自動引落しを行うものとし、甲は引落しの前営業日までに当該預貯金口座に月額総賃料に相当する金員を入金して支払う。
③ その他、保証会社が指定する方法により支払う。
(7) 甲は、表面記載の家賃収納開始月の翌月以降の月額総賃料等・継続保証料については、前項②と同じ方法により、保証会社に支払うものとする。
(8)保証会社は、(6)又は前項の支払いがあったときは、保証会社と賃貸人又は(3)の委託先の第三者（以下「賃貸人等」という）の間で別途定めた期日までに、賃貸人等に対して当該月額総賃料を支払うものとする。この場合、原契約に基づく賃料の支払い日は同日に変更される

店 日 附

ジェイリース使用欄)

9 7

扱

印

帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
金 替 ょち ２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
銀 ３．この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、行
口規銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
除
４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
く座 定 ＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。＞
う（不備返却先）〒165-8694 日本郵便中野北郵便局私書箱25号

取！ ・不備返却で再提出が必要な場合は、通常引落開始まで数ヶ月かかる可能性があり、その間手数料を加算してのご請求となる場合がございますので、ものとする。
第２条 費用負担
甲は、口座振替システム利用料／月額300 円（消費税別）を月額総賃料と同時に、甲指定の預貯金口座から自動引落し、その他保証会社が指定する方法により、保証会社に支払うものとする。但し、甲が保証料毎月支払型契約又は毎月毎年支払型契約のいずれかを利用する場合には、この支払いを要しないものとする。
第３条 紛議甲は、原契約に関し賃貸人等との間で紛議が生じたときは、甲の責任において甲と賃貸人等との間の協議でこれを解決するものとする。甲は甲と賃貸人等の間で紛議が継続している間は、本特約に基づく支払いを停止することができず、保証会社が賃貸人等の承諾なく本特約に基づく月額総賃料の自動引落しを停止しないことを承諾する。
第４条 月額総賃料の変更
原契約が存続する間は、表面記載の月額総賃料が変更されたときは、甲が保証会社に支払委託する月額賃料も当然に変更されるものとし、特に変更書面等の取り交わしは行わないものとする。
第５条 本特約の解除
本特約は原契約の存続期間中は継続するものとし、甲は、原契約が存続する間に本特約を解除することは出来ないものとする。
第６条 本特約の終了
前条にかかわらず、次の各号に定める事由が発生したときは、保証会社は本特約の全部又は一部を終了させることができる。この場合、本特約の終了日以降に支払期日が到来する当該月額総賃料については、賃貸人等への支払いを停止することができる。なお、本特約が終了した場合といえども、甲の保証会社に対する本特約に基づく支払債務が存するときは、当該債務については本特約の各条項が適用されるものとする。
①原契約が解除・解約・取消、その他の事由により終了したとき。 ②本契約の一部又は全部が解除されたとき。 ③賃貸人等の変更により口座振替システムが利用出来なくなったとき。

不動産業者さま：本申込書の原本は、金融機関へ提出いたしますので、ジェイリースへお渡しください。控えが必要な場合は、コピーをお渡しください。

担当発物賃（支店送日件名料）

委 託 者 コ ー ド

ジェイリース/006054 □801393※委託者コードが801393の場合は□に✔が入っています。
お好きな時間にＰＣやスマホで口座登録ができる便利なネット口座振替受付サービスもご利用いただけます！！
©J-LEASE CO., LTD. 202309

カンタン便利な ネット口座振替受付サービス
ご契約者さまへ〇ご指定口座は賃借人さま名義の口座をご登録ください。
〇ご契約手続き完了後の初回家賃は、コンビニエンスストアでお支払いいただく場合がございます。
・家賃収納開始月は各契約者さまで異なりますので、不動産会社さまへご確認ください。
〇ご指定口座の変更をご希望の場合はcontract-inq@j-lease.jp までメールでご連絡く
ださい。

操作方法はこちら■新規契約のお客さま専用■
不備・再提出の場合はＵＲＬが異なります。

※法人口座、フィーチャーフォン（ガラケー）ではご利用いただけません。
記入式の口座振替依頼書をご提出ください。
※ジェイリースの審査が「承認」になると登録手続きが可能になります。

STEP1

専用ページへアクセスし同意確認

専用ページＱＲコード①QRコードを読み取り、専用ページへアクセスします。
https://collect.j-lease.net/New/②「個人情報基本方針」および「注意事項」をお読みいただき、同意するにチェックを入れ「次へ」をクリックします。

〇法人口座の場合は、本サービスはご利用いただけません。
またフィーチャーフォン（ガラケー）を使ったお手続きはできませんので予めご了承ください。

STEP2

基本情報の入力と金融機関および口座選択③申込番号（契約番号）と生年月日を入力し、その他情報を入力確認後「次へ」をクリックします。 次に口座振替を利用する金融機関と口座を指定します。

インターネット手続きが便利！！
〇24時間365日、いつでもスマホ・ＰＣからお手続きが可能です！
〇口座振替依頼書への記入が必要なくなります！
〇必要なのは口座情報とキャッシュカード暗証番号！
〇銀行印間違いや記入ミスがなくなります！
〇【新規お手続きの方】
毎月10日までに手続き完了すれば、同じ月の口座振替からスタートが可能です！
※10日までに手続きが出来なかった場合、口座振替が翌月からになりますのでご注意ください。

ご利用可能な金融機関について全国の金融機関・普通預金口座（ゆうちょ銀行含む）がご利用いただけます。
※お申込者さま名義の銀行口座のみご利用いただけます。法人名義口座はご利用できません。
※一部ご利用いただけない金融機関がございます。
※取り扱い金融機関は、以下URLから事前にご確認いただけます。
みずほファクター株式会社

STEP3

選択した金融機関のサイトで口座登録④選択いただいた各金融機関の専用サイトで口座情報の登録を行います。
⑤口座情報を入力後、銀行印の変わりとなるお客様確認情報（生年月日や暗証番号等）を入力しお手続きを完了していただきます。
※お客様確認情報は金融機関によって異なります。
⑥正式にご登録が完了しましたら、ＳＴＥＰ２でご入力いただいたメールアドレスへ完了通知メールが届きます。
●基本情報必須項目
申込番号（契約番号）・生年月日
お申込者氏名（全角カナ）・メールアドレス

申込番号（契約番号）が不明な場合
は、保証委託契約書をご確認いただくか不動産会社様にご確認ください。

http://www.mizuho-factor.co.jp/dl/pdf/ec-service-01.pdf※片面印刷の場合、１枚目の口座振替依頼書をジェイリースご提出いただき、２枚目の本書面はジェイリースにご提出いただく必要はございません。
両面印刷の場合は、いずれもジェイリースへご提出ください。

©J-LEASE CO., LTD. 202406

預金口座振替 依頼書・自動払込利用 申込書

専用送付状作成日 20

年月日

対象のご契約情報についてご記入ください。申込番号がわかる場合は申込番号をご記入ください。
申込番号または賃借人様名

物件名

号室

＊申込番号は8桁の数字で承認番号と同一です。

貴社名およびご担当者様名を必ずご記入ください。
会社名
ご担当者様
ＴＥＬ
ⒸJ-LEASE CO., LTD. 202408