様式例一覧【農業用ため池の届出】様式第１号（第４条第１項／附則第２条第１項関係）農業用ため池の届出様式第２号（第４条第２項／附則第２条第２項関係）農業用ため池の変更届出
様式第３号（第４条第２項／附則第２条第２項関係）農業用ため池の廃止届出【勧告】【特定農業用ため池の指定等】
様式第９号（第７条第４項関係）特定農業用ため池の指定の申出【行為制限】
様式第 12 号（第８条第１項・第３項関係）行為制限に関する許可申請・協議【防災工事計画】
様式第 15 号（第９条第１項関係）防災工事計画の届出
様式第 17 号（第９条第３項関係）既施行の防災工事計画の届出【裁定申請】
様式第 24 号（第 13 条第２項関係）施設管理権の設定に係る裁定申請の申出
様式第 27 号（第 14 条第１項第４号関係）裁定の申請に係る異議申出
様式第 32 号（第 17 条第２項関係）施設管理権の存続期間延長に関する裁定申請の申出

様式第 35 号（第 17 条第２項関係）施設管理権の存続期間延長に関する裁定申請の異議申出【立入調査】

様式第１号（第４条第１項／附則第２条第１項関係）農業用ため池の届出

農業用ため池の届出書
年〇〇都道府県知事

月日

殿
届出者氏名 （法人・団体にあっては、名称及び代表者の氏名）
印
住所

電話番号
農業用ため池の管理及び保全に関する法律第４条第１項／附則第２条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

ふりがな
ため池の名称ため池の所在地
氏名（名称）
住所
所有者
代表者（法人の場合）共有者

他

氏名（名称）
住所
管理者

代表者（法人又は団体の場合）

管理の内容
管理の権原の種類 委任・賃借・共同（入会）・その他（事務管理など）

堤高(m)

堤頂長(m)

総貯水量(m3)［添付資料］（案）（１） 法人の定款又は寄附行為の写し（所有者又は管理者が法人である場合）（２） 団体の規約等（管理者が法人でない団体である場合）（３） その他参考となるべき書類（備考）
１ 附則第２条第１項は、既存農業用ため池の所有者等が都道府県知事へ届出を行う場合。
２ 管理の権原の種類は該当する項目を○で囲むこと。
３ 管理者は、所有権以外の権原に基づいて管理を行う者である。

名（別紙）別紙 共有者一覧
氏名

住所

様式第２号（第４条第２項／附則第２条第２項関係）農業用ため池の変更届出
農業用ため池の変更届出書
年〇〇都道府県知事

月日

殿
届出者氏名（法人・団体にあっては、名称及び代表者の氏名）
印
住所

電話番号

農業用ため池に関する届出事項に変更が生じたので、農業用ため池の管理及び保全に関する法律第４条第２項（附則第２条第２項）の規定により下記のとおり届け出ます。

記１

農業用ため池の名称

２

農業用ため池の所在地

３

変更の年月日

４

変更の内容

５

変更の理由

[備考]
１ 附則第２条第２項は、既存農業用ため池の所有者等が都道府県知事へ届出を行う場合

様式第３号（第４条第２項関係）農業用ため池の廃止届出
農業用ため池の廃止届出書
年〇〇都道府県知事

月日

殿
届出者氏名（法人・団体にあっては、名称及び代表者の氏名）
印
住所

電話番号

農業用ため池を廃止したので、農業用ため池の管理及び保全に関する法律第４条第２項の規定により下記のとおり届け出ます。

記１

農業用ため池の名称

２

農業用ため池の所在地

３

廃止の年月日

４

廃止の理由

５

廃止後のため池、敷地の利用計画

様式第９号（第７条第４項関係）特定農業用ため池の指定の申出申出書〇〇都道府県知事

年

月

○○
○○○○
○○日

殿
住所
氏名

印

下記の農業用ため池について、農業用ため池の管理及び保全に関する法律第７条第１項に規定する要件に該当し、特定農業用ため池として指定する必要があると思料しますので、同条第４項の規定により申し出ます。
記１

農業用ため池の名称

２

農業用ため池の所在地

３

申出の理由

４

申出人の利害関係の内容

様式第 12 号（第８条第１項又は第３項関係）行為制限に関する許可申請・協議

特定農業用ため池における行為

許可申請
協議書

年
都道府県知事

月日

殿
申請者氏名（法人・団体にあっては、名称及び代表者の氏名）
印
住所

電話番号

農業用ため池の管理及び保全に関する法律第８条
許可を申請します。
協議記

１

特定農業用ため池の名称

２

特定農業用ため池の所在地

３

行為の内容及び施行方法

４

行為の着手予定年月日

５

行為の完了予定年月日

６

その他必要な事項

第１項の規定に基づき、下記の行為について
第３項

[備考]
１
２

許可申請
協議

第１項
第３項

許可を申請
協議

については、該当するものを○で囲むこと。

行為の計画については、行為の内容の記述の末尾に、「（計画の詳細は、別様の計画書及び計画図等による）」と記載し、それぞれ計画説明書及び計画図を添付すること。
３ 「その他必要な事項」の欄には、当該行為を行うことについて、森林法、地すべり等防止法、河川法、砂防法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続きの状況を記載すること。

様式第 15 号（第９条第１項関係）防災工事計画の届出
特定農業用ため池の防災工事計画届出書
年〇〇都道府県知事

月日

殿
届出者氏名（法人・団体にあっては、名称及び代表者の氏名）
印
住所

電話番号

農業用ため池の管理及び保全に関する法律第９条第１項の規定により、下記のとおり防災工事に関する計画を届け出ます。

記１

特定農業用ため池の名称

２

特定農業用ため池の所在地

３

防災工事の種類＜老朽化対策・豪雨対策・耐震化対策・廃止・その他＞

４

防災工事の内容及び施行方法

５

防災工事の着工予定年月日

６

防災工事の完了予定年月日

７

その他必要な事項

[備考]１ 防災工事の種類は、該当するものを○で囲むこと。
２ 防災工事の内容及び施行方法については、概要の記述の末尾に「（計画の詳細は、別様の計画説明書及び計画図等による。）」と記載し、それぞれ必要な計画説明書及び図面等を別様とすること。
３ 「その他必要な事項」の欄には、当該行為を行うことについて、森林法、地すべり等防止法、河川法、砂防法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続きの状況を記載すること。
４ 本届出書は、防災工事に着手する日の 30 日前までに届け出ること。

様式第 17 号（第９条第３項関係）既施行の防災工事計画の届出
特定農業用ため池の防災工事計画届出書
年〇〇都道府県知事

月日

殿
届出者氏名（法人・団体にあっては、名称及び代表者の氏名）
印
住所

電話番号

農業用ため池の管理及び保全に関する法律第９条第３項の規定により、下記のとおり防災工事に関する計画を届け出ます。

記１

特定農業用ため池の名称

２

特定農業用ため池の所在地

３

防災工事の種類＜老朽化対策・豪雨対策・耐震化対策・廃止・その他＞

４

防災工事の内容及び施行方法

５

防災工事の着工年月日

６

防災工事の完了予定年月日

７

その他必要な事項

[備考]１ 防災工事の種類は、該当するものを○で囲むこと。
２ 防災工事の内容及び施行方法については、概要の記述の末尾に「（計画の詳細は、別様の計画説明書及び計画図等による。）」と記載し、それぞれ必要な計画説明書及び図面等を別様とすること。
３ 「その他必要な事項」の欄には、当該行為を行うことについて、森林法、地すべり等防止法、河川法、砂防法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続きの状況を記載すること。
４ 本届出書は、当該農業用ため池が特定農業用ため池に指定された日から 30 日以内に届け出ること。

様式第 24 号（第 13 条第２項関係）施設管理権の設定に係る裁定申請の申出申出書
年〇〇市町村長

月日殿
住所：〇〇〇〇
氏名：〇〇〇〇

印

下記の特定農業用ため池について、農業用ため池の管理及び保全に関する法律第 13 条第２項の規定により、施設管理権の設定に関し同条第１項の規定による申請をすべき旨を申し出ます。
記１

特定農業用ため池の名称

２

特定農業用ため池の所在地

３

申出の理由

４

申出人の利害関係の内容

様式第 27 号（第 14 第１項第４号関係）裁定の申請に係る異議申出
申出書

年〇〇都道府県知事

月日殿
住所○○〇〇
氏名〇〇〇〇

印○年○月○日付けで公告（通知）のあった〇〇市町村長による申請について、下記のとおり異議を申し出ます。
記１

特定農業用ため池の名称

２

特定農業用ため池の所在地

３

申出者による特定農業用ため池の管理の状況

４

申出の趣旨及びその理由

５

その他参考となるべき事項［添付資料］
１ 申出者の所有権を証する書類

様式第 32 号（第 17 条第２項関係）施設管理権の存続期間延長に関する裁定申請の申出申出書
年〇〇市町村長

月日殿
住所：〇〇〇〇
氏名：〇〇〇〇

印

下記の特定農業用ため池について、農業用ため池の管理及び保全に関する法律第 17 条第２項において準用する第 13 条第２項の規定により、施設管理権の設定に関し同法第 17 条第１項の規定による申請をすべき旨を申し出ます。
記１

特定農業用ため池の名称

２

特定農業用ため池の所在地

３

申出の理由

４

申出人の利害関係の内容

様式第 35 号（第 17 条第２項関係）施設管理権の存続期間延長に関する裁定申請の異議申出

申出書

年〇〇都道府県知事

月日殿
住所○○〇〇
氏名〇〇〇〇

印○年○月○日付けで公告（通知）のあった〇〇市町村長による申請について、下記のとおり異議を申し出ます。
記１

特定農業用ため池の名称

２

特定農業用ため池の所在地

３

申出者による特定農業用ため池の管理の状況

４

申出の趣旨及びその理由

５

その他参考となるべき事項［添付資料］
１ 申出者の所有権を証する書類