第１８号
平成 22 年２月１日

横浜市中区富士見町３−１

TEL 045−241−7000

FAX 045−241−1464

10年間の神奈川県支払基金審査員を終えて− 小児科診療報酬雑感 −神奈川小児科医会

副会長

大 山 宜 秀（相模原市

神奈川県社会保険診療報酬支払基金の診療報酬請

大山小児科）

私にとっては横浜を知るいい機会となりました。

求書審査委員会審査員を昨年５月をもって退任しま

保険審査は，社会保険・老人保険診療報酬「医科した。平成11年６月に就任しましたから10年間務め点数表の解釈」俗に言う「青本」と投薬治療についたことになります。あっという間の10年でした。審

ては「日本医薬品集」俗に言う「赤本」を根拠とし査員に成り立ての頃はよくわからず大矢主任審査員て審査にあたることになります。ほかに支払基金のに色々教わりました。前会長の寺道先生には大矢先

審査会および各科での申し合わせに基づいて医学的生が退任された後，主任審査員になられ今日の私のに判断することとなります。請求明細書は的確に且

医会における活動の礎を導いていただきました。

つ素人にわかるよう作成する必要があります。医療寺道先生が神奈川小児科医会会長に就任された機関より提出されたレセプトに傾向が窺われなけれ頃，幹事がそれぞれの分野で活動できるよう４つのば認められます。必要に応じて摘要欄に注釈を付記

委員会を立ち上げられました。その中の社会保険委する樣心がけたい。一次審査では審査の段階で疑義員会を任され委員長となりました。次いで日本小児があればなるべく医療機関に返戻するように努めて

科医会社会保険委員会に出席するようになり，小児います。返戻されたレセプトについては該当箇所の科診療報酬に関わることとなりました。診療報酬に不備を加筆(傷病名の追加を傷病名欄に記載）摘要

ついての要望は関西方面では会員の皆さんの関心が欄に「失礼しました」の文言は不要です。調剤審査

高く即座に反応があり，社会保険委員会にはまとま（院外処方）の場合，「病名漏れ」が圧倒的に多い傾った意見がでてきます。神奈川にもメーリングリス向です。しかも特定の医療機関に集中する傾向があトがありますから日頃よりご意見・ご要望などをおります。医師のチェックが十分でない可能性があり寄せ戴きたく思います。「言っても無駄」というこます。調剤一次審査の返戻については，その資料はとはありません。
是非神奈川県下での声を集めたい。

保険者（組合）よりでているので返戻しても医療機

そして日本小児科医会社会保険委員会に反映させま

関に戻るわけではありません。その間相当時間がかしょう。

かることにより原則，一次審査で査定となっていま

審査員として月３−４回山下町に足を運びましす。

た。楽しみはスターホテル１階レストランの山下公審査員になり数年経過した頃「診療報酬請求の要園，氷川丸を望める窓際の席で「小野リサ」のＢＧ点」をまとめました。審査で返戻・査定を受ける事

Ｍを聴きながらゆっくり昼食を摂ることでありまし

例，調剤審査で査定となる事例，保険者より再審査た。新宿，銀座など都心に出かけることが多かった

請求が多い事例など記録にとどめていたもの，診療−1−

報酬改定に伴う改正点，社保と国保審査員との打ちしても何らかの意思表示をしたいものです。以前は合わせ会の事柄をまとめました。診療報酬改定ごと医療費助成制度の請求に対しては市町村から手数料に改訂を行い改訂４版に至りました。審査員の皆さが支払われていたが既に廃止になったところが多んはこれを「バイブル」と称しました。活用された

い。元々予算措置があったのですから行政は前向きものと思います。

に考えていただきたいものです。

乳幼児医療費助成制度平成18年３月に厚労省告示

２月中旬，中央社会保険医療審議会より４月からが改正され地方単独医療費助成制度の診査支払い事の診療報酬改定についての答申がありました。小児

務が支払基金で一本化できるようになりました。し科関係については，日本小児科医会，日本小児科学

かし現状，医療費助成分は国保連合会に請求してい会からの要望事項のうち病院では（特に規模の大きます。県，市町村では委託事務費が基金と国保ではい）受けいれられた様です。診療所については相変倍近い相違があり未だに実現されていません。県医わらず厳しい内容であろうと思います。残念ながら師会ではその働きかけを各郡市医師会にしています

プラス改定でいい風が吹いたとはいえない状況でが遅々として進んでいません。神奈川小児科医会と

す。

−2−

｜｜ 第26回神奈川小児科医会総会

特別講演 ｜｜
平成21年３月21日開催「私 の 腎 臓 手 帳 よ り」
リポ蛋白糸球体症
聖マリアンナ医科大学
この度，36年間奉職いたしました聖マリアンナ医

名誉教授

小板橋

唱された。ミニワークショップでは自験例

靖
２）

を含

科大学を定年退職いたしました。神奈川小児科医会

めて５症例が提示された。1995年に WHO の腎病理にて特別講演の機会をいただき，心から感謝もうし

組織分類

あげます。

例の投稿が相次ぎ，現在世界で70症例を数える。

３）にも登録され，その後国際雑誌にも症

２．臨床像の特徴

講演では小児ネフローゼ症候群の update な診断と治療について概説し，症例を提示させていただき1997年までの22症例のまとめでは，発症時，発見ました。その中から，本誌ではリポ蛋白糸球体症

時の年齢は４歳から60歳代に分布し，15歳未満の小（lipoprotein glomerulopathy）について解説させて児期発症例は４症例で，性差は男性優位である。発

いただきます。

見の動機は chance proteinuria が多く，経過中にネ

リポ蛋白糸球体症は欧米に先駆けて，我が国でフローゼ症候群（ネ症）が確認できたのは19症例，

1987年以降報告が相次ぎ，わが国発の新しい糸球体

高血圧は10症例で，腎不全は７症例である。移植は疾患として世界的にも注目され，WHO の腎病理組

その時点までに２症例に施行され，いずれも移植後

織分類にも1995年に登録されました。現在までに70にもとのリポ蛋白糸球体症が再発している。
自験例

症例が報告され，多くが本邦から，特に東日本を中

２）も８歳時に学校検尿で蛋白尿で発見さ心に，中華民国，北米，ヨーロッパからも報告されれ，治療抵抗性のネ症が持続し，15歳時から高血圧，ています。

糸球体機能低下が目立ち15年の経過で血液透析導入となった。

私どもが経験した症例が新しい疾患を世界に発信概括すると，治療抵抗性のネ症を呈し，徐々に腎する引き金にもなりましたので，本疾患について自験例を中心に文献をまじえて概説いたします。

不全に陥る可能性の高い進行性の疾患といえる。

１．歴史的背景３．脂質代謝の特徴

私共が1975年ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群

脂質代謝の特徴は臨床像の如何によらず，アポ蛋の９歳男児を腎生検したところ，その特異な病理組

白Ｅが10mg/dl と持続的に高いことである。当然の織像が国立小児病院（現成育医療センター）検査科

ことながら，高コレステロール血症，高トリグリセ病理科長の清水興一博士（博士は当時厚生省のネフリド血症は他の原因によるネ症や腎不全期にも共通

ローゼ研究班の班員で私はその協力者になっていの所見で，本症では著明に高値となる。ネ症を呈した）によって初めて指摘された。同標本が慶応義塾ていないリポ蛋白糸球体症例では，アポ蛋白Ｅの高大学病理学坂口弘教授（故人）に紹介され，特異な値にもかかわらず他の脂質代謝の異常は左程目立た

病理像より，当時 Mount Sainai Hospital 病理学

ない。超遠心法でのリポ蛋白分析では，very low

１）に診断が仰がれ，1988年31回日本

density lipoprotein（VLDL）や intermediate

腎臓学会総会（奈良）で坂口教授の司会により同疾density lipoprotein（IDL）の増加もほぼ蛋白尿の患のミニワークショップが企画され，新しい糸球体程度と相関しネ症期には著増する。

J. Churg 教授

疾患として確認され，リポ蛋白糸球体症

アポ蛋白Ｅの等電点電気泳動によるフェノタイプ

（lipoprotein glomerulopathy）と呼称することが提の分析では，Ｅ2/3が13症例，E2/4が５症例，E1/3−3−

が１症例，E1/4が１症例で，正常な日本人の出現当すると推察される。症例により多少は脂肪滴の頻度（90%がE3/3）とは異なる。さらにアポＥのシ

大きさが異なるとの印象を持つが，すべての症例ークエンス分析が行われ，アポ蛋白Ｅの変異体はアに共通する所見である。

ポＥ遺伝子のエクソン４における point mutation

様の構造物は認められず，糸球体内 foam cell は（グアニン→シトシン）によりアポ蛋白Ｅの145番目

目立たない。

なお，細胞質内には同のアミノ酸がアルギニン→プロリンへ置換した新し
５．発症機序を推察する

いタイプのの変異体によるとして，その遺伝子をE-Sendai と名称した。その他の変異体の変異部位
も図３４）

本疾患の発症機序は現在のところ，不明といわざに示すようにアポ蛋白Ｅの LDL 受容体接るをえない。以下諸因子について考察する。

合部位に集中するが，遠く離れた部位の変異体も報

１）遺伝性疾患の可能性

告されており，家族例の中には E-Sendai が確認さ散発例もあるが，自験例を含めて兄弟例，姉妹れながら腎障害を伴わない健常 carrier も存在する。

例，親子例も確認されている。同じアポ蛋白Ｅの変異が存在しながら腎炎を発症していない症例も

４．腎組織像の特徴確認されているが，遺伝的素因の強い疾患といえ

１）光顕像の特徴（図１）る。

糸球体は一般的に腫大し，軽度から中等度のメ

２）病気の本質は脂質代謝異常といえるか

サンギウム細胞の増殖と基質の増加が目立つ。す本症のすべての症例に共通した脂質代謝異常

べての糸球体に共通して２〜５個の糸球体血管腔

は，血中アポ蛋白Ｅの上昇（10mg/dl以上）であは mesangiolysis を伴って開大し，一部 balloon

る。症例のこれまで報告のアポＥのフェノタイプ

様を呈する。一部糸球体基底膜の肥厚と２重化構

はＥ２，Ｅ１，Ｅ４のいずれかがヘテロあるいは造を伴って分葉化を呈する。開大した糸球体血管

ホモタイプで含まれており，Ｅ３に比較して肝臓腔内には，エオジンで淡く染まる物質が充満し，のレセプターに対する親和性が低いと説明されて凍結標本の薄切切片を Sudan red Bで染色するいる。そのため，アポＥが運んでいる VLDL やと，赤く染まる脂肪滴が開大した糸球体血管腔にIDL が肝臓で処理されにくく，アポ蛋白Ｅの上昇，充満し，lipid thrombi であることが確認される。

VLDL や IDL の上昇が惹起されると考えられる。

臨床像の進展とともに病理組織像の進展増悪が

特に，LDL 受容体結合部位（肝臓におけるレセ

確認され，尿細管間質病変を伴った全糸球体性のプターに結合する部分）の変異は親和性がさらに硬化像（global sclerosis）の出現頻度が増加する。

低くなるのではないかと推測される。しかし，血血管病変は目立たない。

中のアポ蛋白Ｅがさらに高い家族性Ⅲ型高脂血症（E2/2）がリポ蛋白糸球体症を惹起したとの報告

２）蛍光抗体所見の特徴は１例のみである。

抗ヒトβリポ蛋白家兎血清を用いた間接蛍光抗その後の研究で，ノックアウトマウスに遺伝子体法で，balloon様に開大した糸球体血管腔内に

E-Sendai を取り込むと，ヒトのリポ蛋白糸球体

貯 留 し て い る lipid thrombiは β リ ポ 蛋 白症と同一の腎病変が惹起されたが，全く腎病変を（lipoprotein thrombi）であることが確認された。

起こさない個体も存在した。ヒトでも E-Sendai

報告ではアポＥの抗血清でも染色されることかの遺伝子変異を持つ家族に腎炎の惹起を認めない

ら，アポＥの変異体が貯まっている可能性は否定

事実と一致する。

できない。免疫グロブリンやＣ３の沈着は特異的

３）高アポＥ血症が腎炎発症の必要条件かではない。

Ｅ-Sendai の遺伝子異常を持ち血中アポ蛋白Ｅレベルが高いにもかかわらず，リポ蛋白糸球体を

３）電顕像の特徴（図２）

発症しない，いわゆる carrier 例が存在すること

開大した糸球体血管腔内には，小さな多数の小から，また，さらに血中濃度が高い家族性Ⅲ型高空砲（径が0.1〜1.0μm）を含む顆粒状物質が充脂血症例でリポ蛋白糸球体症を併発したのは１例満している。これらの小空砲は小さな脂肪滴に相のみの報告にとどまることなどから，高アポ蛋白−4−Ｅ血症は腎炎発症の必要十分条件ではない。
報告のリポ蛋白糸球体症例はすべて高アポ蛋白
Ｅ血症を呈すること，腎移植後の再発が報告されているなど，高アポ蛋白Ｅ血症が腎炎発症の必要条件になっていると推測された。
４）lipoprotein thrombi は何故糸球体のみに形成されるか
糸球体内血管腔内に形成された lipoprotein
thrombiは固まっているのではなく，ある程度流動性があると考えられる。赤血球が溶血すること
２）

なく，そのままの姿で lipoprotein thrombi の中

図１に取り込まれている像が電顕で確認されている。

体血管腔は mesangiolysis を伴って balloon 様に開自験例の腎糸球体の光顕像，（左）：糸球

また，全身の諸臓器で形成された lipoprotein

大し，糸球体基底膜は部分的に二重化を呈する。Ｈ

thrombi が腎糸球体に運び込まれたものでないこ

Ｅ染色では開大した糸球体血管腔内にはエオジンでとは，他の臓器障害を伴っていないことからほぼ淡く染色される lipoprotein thrombi が充満してい明かになっている。それでは何故，腎糸球体のみる。（PAM染色×200），（右）：左の３年後の腎糸に lipoprotein thrombi が特異的に形成されるの球体像で，糸球体は一部全球性の硬化像（global

か，現在のところ不明といわざるをえない。しかsclerosis）を呈し，糸球体血管腔の balloon 様開大し，糸球体での限外濾過や蛋白尿に伴う heparinは目立たない。局所的に尿細管間質の線維化と細胞

sulfate の漏出などの関与も推測される。

浸潤が認められる。（PAM染色×100）

以上，リポ蛋白が糸球体血管腔内に何らかの機序により貯留し，lipoprotein thrombi が形成され，
mesangiolysis を中心とした糸球体障害により，糸球体血管腔の balloon 様開大が惹起され，リポ蛋白
糸球体症が形成されると推測される。
６．症例から何を学び，伝えたいか
故山田兼雄小児科学前教授の言葉「一生，臨床を続けていると，必ず２〜３症例，本邦で，世界で稀な症例に遭遇するものです。ただ，稀な症例と気づ
２）

くかどうかです」は真実の言葉です。私どもが，経図２

験した本症例が新しい疾患としてリポ蛋白糸球体症

した糸球体血管腔は微細な顆粒状の lipoprotein

として世に送り出す契機となりましたことは，幸運

thrombi によって占有されている。左端に赤血球がとしかいいようがありません。清水興一博士，坂口

原型を留めており，この lipoprotein thrombi が流

弘教授そして J.Churg 教授と連携され，その病理像

動性に富んでいることが窺える。（電顕×3000）の特異性から「今まで報告のない新しい糸球体疾患である」ことが確立され，脂質代謝異常やアポ蛋白の変異体の発見は東北大学内科斉藤喬雄先生（現福岡大学医学部腎臓・膠原病内科学教授）の研究グループ成果によるものです。臨床医一人では真実のヴ
ェールをはがすことはできません。連携，何よりも協調・融和の心が大切と実感いたしました。

−5−

自験例

の腎糸球体の電顕像，著しく開大文献１）Faraggiana T andA review.

Human

Churg J. Renal lipidosis:
Pathology 1987 ；18:661-

679.
２） Koitabashi Y, Ikoma M, Miyahira T, Fujita R,
Mio H, Ishida M, Shimizu K and Sakaguchi
H. Long-term follou-up of a paediatric case of
lipoprotein glomerulopathy. Pediatr Nephrol
1990; 4:122-128.
３） Churg J and Bernstein J.

Lipoproteinglomerulopathy. In: Renal Disease; Classification
and Atras of glomerular Diseases, 2nd ed,
Igaku-Shoin, New York・Tokyo, 1995:
図３

アポＥ蛋白の構造と変異

４），アポ蛋白Ｅの中央部には LDL 受容体結合部位が存在し，肝細胞

４）斉藤喬雄．第19回腎と脂質研究会シンポジウ

等のレセプターと結合することにより，アポＥ蛋白

ム：リポ蛋白糸球体症（Lipoprotein

自身が運んでいた VLDL や IDL は細胞内に取り込

Guromerulopathy）. Therapeutic Research 2007;

まれ代謝される。結合部位の変異はレセプターとの28:44-47.

結合に障害を生じさせ，結果的に血中アポ蛋白ＥやVLDL，IDL 等の脂質の上昇を招来する。下線の変異はリポ蛋白糸球体症例で発見されたもので，結合部位に限定されず，多数報告されているが，
E-Sendai の遺伝子変異の報告が圧倒的に多い。

−6−

日本脳炎ワクチンについて
神奈川小児科医会

副会長

竹 本 桂 一（川崎市

竹本小児科医院）

公衆衛生担当として，原稿の依頼を受けたのが，た。その後，４年間が経過し，「予防接種に関する大分前の話であった。昨年ゴールデンウィークの始検討会」において検討が行われたが，結論は出されまり頃から，新型インフルエンザの流行がみられ，なかった。しかし，平成21年２月23日に組織培養法

その対応に踊らされ続けた。

による日本脳炎ワクチンが薬事法に基づく承認を受

原稿を書こうかと思うと，厚生労働省の省令・通けたことから，「日本脳炎の予防の進め方に関する達が変更になり，いつになったら平静化するのかと提言」
が平成21年３月19日の委員会でまとめられた。

思うと，さらに，新型インフルエンザ，季節型イン

平成21年６月２日付で，予防接種実施規則及び関フルエンザともに，ワクチンの供給が間に合わず，

連通知等の改正が行われ，乾燥細胞培養日本脳炎ワ

また，接種対象者の選別と，終止符が打てない状態

クチン（商品名：ジェービックV）が第Ⅰ期の予防で，原稿が今まで遅れてしまった。

接種に使用できるワクチンとして位置づけられた。

これ以上待てないということで，今年１月16日，

今回，第３回まで日本脳炎小委員会が開催された

１月27日，２月９日と３回続けて行われた日本脳炎

が，新型インフルエンザワクチンの製造のため，日ワクチンの委員会の報告で勘弁願うことにした。

本脳炎ワクチンの製造及び減産がされ，必要量に支

平成21年12月25日，厚生労働省内に，厚生科学審
議会感染症分科会に予防接種部会（部会長

障を来たすこととなった。

加藤達

５年間の空白による未接種者及びⅡ期を対象とす

夫先生）が設置されたことを契機として，今後の日る児童増加には，対応できないのが現状である。供

本脳炎の定期接種の円滑な実施に向けた検討を行う

給量の増加を図るとともに，接種対象者を限定しなため，「日本脳炎に関する小委員会」が設置された。

がら，より多数の対象者に接種の機会を与えるよう○予防接種の積極的な勧奨の取り扱い

工夫がなされなければならない。４月から勧奨接種○積極的勧奨を差し控えたことにより接種料金をになるにもかかわらず，絶対量が不足では，Hibワ

逃した者に対する対応

クチンのパニックを引き起こすやも知れず，慎重な○乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンに係る第Ⅱ期の態度で臨むことになった。今後，数回小委員会が開

予防接種として用いた場合の有効性・安全性等催され，実質的な接種量の集積を基に対象年齢の児についての知見の集積

童の枠が拡げられていくのではないかと思われる。

の３点について検討されることとなった。

また，Ⅱ期に関しては，マウス由来ワクチンから

平成17年にマウス脳による製法の日本脳炎ワクチ

乾燥細胞培養ワクチンに変更となるための安全調査

ンを接種した後に重症ADEM（急性散在性脳脊髄がなされておらず，先送りとなった。21年度内に報炎）を発生した事例があったことから，より慎重を告書が提出されれば，Ⅱ期に対象となる児童にも，期するため，平成17年５月30日健康局結核感染症課

接種機会が与えられるようになるのではないかと推長通知により，積極的な勧奨の差し控えが求められ

察される。

−7−

新型インフルエンザの検証
神奈川小児科医会

公衆衛生委員会委員長

t 宮

（横須賀市

（１）国内流入および拡大

光t宮小児科）

1,770万人であった。

Ｈ５Ｎ１がパンデミックを起こすかもしれないと

今シーズンの推定患者数は１月10日現在，1,875

考えられていた時期に，海外で発生したウイルスは万人で，人口の15％近くを占めている。米国の推定

２〜４週間で国内に流入し，その後２週間程度で全患者数では8,000万人で人口の27％を占めている国に拡大すると予測されていた。

（表１）。新型の流行当初から25％近くまで罹患する

あくまで上記の予測はＨ５Ｎ１の場合であるがＨのではと予想されていた。我が国では37週をピーク

１Ｎ１の新型インフルエンザでも４月13日にメキシに12月に入ると患者数が減り続けているが，あとコで発生（報道は４月24日）し，５月８日に成田検10％程度の患者が発生するのだろうか。

疫でカナダから帰国した高校生と引率の教師から検我が国の患者数を年齢別にみると５〜９歳が最も出された。その時は水際で阻止できたが，航空機時

多く481万人で，次に10〜14歳の449万人，15〜19歳

代の現代では，４週以内に国内流入の予測は本当での262万人，０〜４歳の205万人で，患者の2/3が未あったと実感した。更に５月16日に海外渡航歴のな

成年者である。但し，この推定患者数はサーベイラ

い神戸の高校生が国内初の感染者となったが，それンス定点より割り出した値であり，患者数が多い医以前の感染経路は不明ながらＧ.Ｗ.頃には国内に流療機関が定点になっているケースが多いため，実数入していた可能性が高いと考えられている。最近に以上になっている可能性が高いことは国立感染症研

なって東京大学の研究チームが「空港検疫では９割究所も認めているところである。これを人口比でみがすり抜けていた可能性が高い」と発表した。

ると５〜９歳は481万人/567万人で85％，10〜14歳

その後関西地域を中心に感染が拡がっていき，７は449万人/593万人で76％となる。これらの年齢層

月15日の山形県での発生で全都道府県に波及した。

に入る小学生と中学生の患者数を横須賀市（以下当国内感染の拡大は上記の２週間という予測よりもか市とする。）の教育委員会と保健所の協力を得て調なり長く２カ月を要した。学校閉鎖，様々なイベン査した。

ト中止や修学旅行をはじめとする旅行の自粛など，

当市の全ての公立小学校48校（生徒数22,010人）

莫大な経済的損失をもたらし行き過ぎとの非難もさと公立中学校24校（生徒数10,501人）を対象とした。

れたが，これらの自粛により国内まん延を遅らせる

当市では新型も治癒証明提出を義務づけ，その数をことが出来たとも考えられる。

調査した。昨年９月〜12月における小学生の罹患率（２）患者数と死亡者数（3,294/10,501）だった。今シーズンは学級閉鎖の基は41.3％（9,097/22,010），中学生の罹患率は31.4％
まだ新型インフルエンザの流行は終息していない準を決めたこともあり学級閉鎖が非常に多かった。

が，既に推定患者数はここ10シーズンのインフルエ

学級閉鎖期間中に治癒した場合は治癒証明を提出しンザの流行では最高となった。サーベイランス定点ていない者もいたと考えられる。そのため実際の罹当たり10人以上が13週間，定点当たり30人以上が６

患率はもう少し高いと考えられるが，５〜９歳の週間続いた。
どちらもここ10シーズンでは最も長く，85％，10〜14歳の76％は高すぎるように思う。すな

２番目は2004/05年シーズンで定点当たり10人以上

わち全体の推定患者数も実際よりも多く捉えているが９週間で，30人以上が５週間である。流行極期の可能性が高いと思われる。

最高の定点当たりの人数に関して今シーズンは

入院患者数は１月12日現在15,615例で，患者数同

2004/05年シーズンについで２番目の39.63人だっ様５〜９歳が最も多く全年齢の４割以上を占め，未た。ちなみに2004/05年シーズンの推定患者数は成年者が９割近くを占めている。季節性インフルエ−8−

ンザの場合，患者数は小児が多いものの，重症化す

く診ている大病院の医師とでは，新型の患者に対するのは老人が多いが，新型の場合，重症化するのもる印象が大きく違っているようだ。

小児に多いのが特徴である。これが以前獲得してい外来で診るほとんどの新型の患者に重症感はな

る免疫が関与しているのではないかと考えられていい。診断された患者自身が，「周りで流行っているる根拠にもなっている。ただ，諸外国の入院患者のから来たけど，新型だとは思わなかった。」と驚く

年齢の中央値は20〜30歳代で，それに比べても更に程軽い症例が多い。発熱期間が短く，抗インフルエ

我が国の入院患者の年齢が低いようで，これには医ンザ薬を２回服用すると翌朝には解熱しているケー

療環境の違いも関係していると思われる。

スが多い。

死亡者数は１月10日現在155人で，人口100万人当

①

有熱時間

たり1.22人で，死亡率は0.0008％である。死亡率は毎シーズン当院では患者全員に熱型表を渡し，年間でみるものであり，減少傾向にはあるものの終服用時刻と37.5℃未満に解熱した時刻を記入して息もしていない現段階で論じるのは早いことは承知

もらっている。また今シーズンは解熱して２日後しているが，それにしても死亡者数が少ない。流行の咳の状態も記入してもらった。今シーズン（１当初，新型の死亡率はアジア風邪並の0.4％と考え

月末現在）に当院で新型と診断した1,197例の内，られていた。しかし，９月下旬にハーバード大学が熱型表を持参した1,065例を検討したところ，服死亡率は0.04〜0.05％で季節性並である訂正した。

用してから解熱までの（服用後有熱）時間は平均

季節性の死亡率は0.005〜0.1％と考えられているが，23.5時間だった。Ｈ１Ｎ１は季節性ではＡソ連型

現段階の我が国の死亡率は季節性の1/50である。我である。2007/08年シーズンは24年ぶりにＡ香港

が国ではインフルエンザの死亡数を超過死亡数で割型が流行せず，Ａ型のほとんどがソ連型の特異なり出しているが，１月10日現在の超過死亡数を見てシーズンだった。そのシーズンのＡ型の服用後有も予測死亡数のペースライン（非流行時の死亡数）

熱時間は平均30.7時間だった。すなわち新型は季にも届いていない状態である。米国では16,000人が節性Ｈ１Ｎ１に比べて服用後有熱時間が７時間短死亡し，死亡率は0.02％である（表１）。米国も流かった。新型の出席停止期間は「発病してから１行のピークは過ぎたものの，超過死亡数も閾値週間」と定められたが，季節性と同様，「解熱後（95％信頼区間の上限）を越えている状態が続いて２日まで」で十分だと考える。

いる。我が国は毎シーズン，全世界のタミフルの②咳嗽

3/4を使用しているにもかかわらず今回の備蓄に関今シーズン，熱型表に解熱して２日後の咳の状

しては欧米に比べ少なかった。米国の死亡者数が多態を記入してもらったのは，季節性の咳の状態といのは医療制度の違いで病初期に受診出来ない者が比較する上で判定時期を一致させるためである。

多いためだろうか。

新型，季節性（2007/08年）ともに解熱後２日の時点で咳の状態を比較検討した（図１）。

表１ 新型インフルエンザ患者数と死亡者数の日米
の比較

日

本

米

国

病初期と比べて咳が「増強」しているか，変わ（2010年１月10日現在）っていない（「持続」）か，「軽減」しているか，

推定患者数

死亡者数

「消失」しているか，または病初期から咳がない

（人口比）

（人口比）

（「なし」）かを調査した。季節性は「増強」と1,875万人

155人「持続」で７割以上を占め，新型は「軽減」，「消（15％）（0.0008％）

失」と「なし」で半数以上を占め，経過中咳を伴8,000万人

16,000人

わなかった症例が２割あった。このように多くの（27％）（0.02％）

患者は咳が季節性より軽いが，中には肺炎を起こし，突然呼吸状態が悪くなるケースがある。今シ

（３）症

状

ーズンは季節性に比べ小児が肺炎で入院するケー

現段階で新型の症状が季節性より強いか弱いかをスが多く，最大１万人と推計されている。特に大論じるのは早いことは承知している。インフルエン

病院の医師は季節性に比べ肺炎の入院患者が多い

ザ患者を多く診ている開業医と重症の入院患者を多印象を持っていると思われる。喘息を持病として−9−いる場合はもちろん，基礎疾患のない場合も呼吸例もない。（その後，接種後40分で死亡し，ワクチ

状態の急変に注意すべきだ。どういうケースが急ンと関連ありとされた持病ありの80歳の症例が出変するのか不明で，特に病初期に起こることが多た。）もちろん持病の悪化の可能性が高い。ただ，

いため，重症化を防ぐ唯一の方法はワクチン接種

そもそも基礎疾患を有する優先接種者の接種目的はであると考える。

罹患による持病の悪化防止のはずだ。１月17日現在の推定患者数が推定接種者数とほぼ同じ1,923万人

増強

増強

で，死亡者数が167人を考えた場合，114人の接種後なし

死亡者数は多いように思う。

なし

消失
軽減

（５）今後

持続
持続

消失

今後，新型の第二波は来るのか，また季節性は流行するのかという点では，専門家の間でも意見が分かれるところである。スペイン風邪の時は第一波よ軽減

2007/08年

り半年後の第二波の方が被害は甚大であった。もち2009/10年

ろん第二波は来ると思うが，今シーズンではなく，

図１ インフルエンザの咳嗽の経過

来シーズンになる可能性が高いと思う。その根拠として南半球はパンデミック発生当初，これから冬を（４）ワクチン迎える時期で，その後大流行したが，８月には南ア

新型のワクチンは第一波の流行には間に合わない

フリカ以外流行は下火になり，その後も第二波は無ことを実感した。これは，もし鳥インフルエンザがく，季節性も流行しなかった。南アフリカでは季節流行した際も肝に銘じておかなければならない事で性（Ｈ３Ｎ２）が６月中旬をピークに流行し，そのある。強毒型の鳥インフルエンザの場合は季節性を

後新型が流行したために８月に流行がずれ込んだだ

犠牲にして全て新型ワクチン製造に当たる必要があけで，その後終息に向かった。つまり今迄のパンデると思う。

ミックの時と同様，他のＡ型は流行しない可能性が多くの者は接種前に罹患してしまった。また優先

高いと思う。Ｂ型に関しては過去20年間，2001/02

順位に捉われすぎて接種開始が遅れた。ただ，もし年シーズンの例外を除いて１シーズンおきの流行で優先順位を付けなかったとしたら，殺到して更なるあり，今シーズンは流行のシーズンに当たっていな混乱を招いただろう。軽症例が多い中，ワクチンのい。Ｂ型に関しては散発例は見られるものの流行に副反応を懸念して接種を望まない者も多かった。特は至らないと思われる。すなわち，今シーズンは第二に外国製のワクチンは副反応の報告もあったため，

波も季節性の流行も無く，終息に向かうと予想する。

ほとんどの人が希望しなかった。国産ワクチンは

新型の流行でＨ１Ｎ１はＡソ連型から新型に置き

5,400万人分で12月末までに1,650万人が接種を受け換わったと考えられる。今シーズンのように，新型

た。1,000億円以上かけて輸入ワクチンを9,900万人と季節性の２つのワクチンではなく，来シーズンは分購入したが，そのほとんどが余りそうだ。流行当

季節性ワクチンの中にＡソ連型の換わりに新型が入

初は２回接種のところ１回接種になったため，余っると思われる。そういう意味では今シーズン程煩雑たのはある程度仕方ないとしても大きな誤算であっにはならず，不人気だった10mlバイアルも無くなた。

ることだろう。

重症化を防ぐ唯一の方法はワクチン接種だと考え

新型の流行は高病原性の鳥インフルエンザのパンるが，第一波には間に合わず，今シーズンはその効

デミックに備える予行演習になった面もあるが，予果を判定することは出来ない。そして１月17日現在

行演習にさえならなかった部分も残った。特に発熱の推定接種者数は1,947万人で接種後の死亡は114例

外来に関しては，多くの地域で十分機能しないまま報告されている。その半数近くが80歳以上で，小児廃止となった。今回は低病原性だったからいいよう

例の１例（ＳＩＤＳ疑い）を除いて全て基礎疾患がなものの，発熱外来については，その意義から検討あり，ワクチンとの因果関係ありとされたものは１し直す必要があると思われる。

−10−

小児科医会と新型インフルエンザ
神奈川小児科医会会長

横 田 俊一郎（小田原市

横田小児科医院）

昨年４月にメキシコから始まった新型インフルエ

間や治癒証明の必要性，ワクチンの配布方法や接種

ンザは，瞬く間に日本に上陸し，今や流行のピーク

体制などについて情報の交換を行っている。各地区を迎えている。当初はトリインフルエンザを想定しで当たり前に行っていることが目新しかったりする

た対策がそのまま適用され，マスコミの過剰な報道ことも経験した。メーリングリストやホームページ

もあって多くの人々を混乱させた。また，厚生労働を利用して，更に迅速で正確な情報交換ができるよ

省の方針も大きく揺れ動き，国，県，自治体の対応

う検討しなければならないと感じている。

も少しずつ違いがあって，私たち小児科医も戸惑い

第三は様々な決断に関する責任の所在の問題であの連続であった。この原稿も何度も書きかけたが，る。たとえば新型インフルエンザワクチンの配布に状況が変わって筆を停めた。しかし原稿締め切りもは納得のいかない様々な問題があり，医師会の会員

とっくに過ぎてしまい，現時点での反省点をまとめからも多くのクレームをいただいている。「厚生労てみたい。

働省へ抗議をしてほしい」，「医師会がもっとしっか

今回の騒動の中で第一に感じたことは，情報伝達

りしなくてはならない」というご意見も多い。まさの難しさである。情報が多いことは悪いことではなにその通りではあるが，行政の方々もいい加減に決

いが，どれが正確な情報か，何が最も重要な情報かめているのではないだろう。限られたワクチンを短を判断することが，情報量が多すぎると難しくなる。

期間に効率良く配布するために，国民のことを考え

また，情報量が多いと読む気力がなくなり，何が大て決めたに違いないのである。しかし，結果として切かも分かりにくい。適切な量の，しかも重要な情

いろいろな問題を残してしまった。行政を非難する

報だけを伝達することがいかに重要であるかを感じ

だけでは何も解決しない。私たちは今，何が問題でたが，誰が情報の整理を行うかという問題が残る。

あったのかをきちんと考えないと，次に想定されて行政が主導で行うのであれば，その点を改良してほいる強毒性のトリインフルエンザへ実効性のある対しいものである。

応はできないであろう。そのためには行動決定の過第二は各地区の情報交換の必要性である。私たち

程を公表して，どこに問題があったかを検証する必は厚生労働省の通達をそのまま実行すれば事足りる要がある。行動計画を作る過程に，小児科医の声をというわけではない。独自に委員会，検討会などをもっと反映させるシステムができることを願ってい立ち上げ，地域ごとの対策を立てることが不可欠でる。

あることもわかった。保健福祉事務所だけに任せる

今回の新型インフルエンザは小児の罹患率が高のではなく，郡市医師会や小児科医会の活動がどうく，合併症や死亡も小児に多いことが分かってきた。

しても必要だ。そして，各地域がお互いに情報を交

まだ解決すべき問題は多い。子どもたちのために今換することにより，より良い対策を立てることがで後も神奈川小児科医会の力を結集して対策を考えてきる。神奈川小児科医会でも流行状況，急患診療所

いきたい。

の対応，抗インフルエンザ薬の使用法，出席停止期−11−神奈川小児科医会ホームページと講演会カレンダーについて
神奈川小児科医会

公衆衛生委員

（川崎市

片 岡

正

かたおか小児科クリニック）

横田俊一郎会長から県下各地の小児科医会で開催

それは，まあいいのだが，この Google Apps.，そしている講演会の日時や内容をグーグルカレンダー

もそもの用途は企業の顧客管理で，小児科医会のよでまとめて管理できないだろうか，と言う相談を受

うな小規模のグループ向けではなかったことが後にけたのは一昨年の秋のこと。

なってわかった。

各地区の責任者が自分の地区のカレンダーに講演

グーグルカレンダーで「神奈川小児科医会」のカ会の演題，演者，日時，場所等を入力すればグーグ

レンダーを作成する。

ルカレンダーの「共有」機能で，神奈川県小児科医

当初のもくろみでは「横浜」「川崎」「小田原」な会のカレンダーの中に反映される。

どの地区小児科医会のカレンダーを表示色を変えて会員は神奈川小児科医会のカレンダーのアドレス

作り，各地区のスケジュールを「神奈川小児科医会」

をクリックすれば，県下各地で行われる講演会の開のカレンダーの中にまとめて表示するということだ

催状況を知ることができる。こうして，県下の小児った。おおざっぱには色分けでわかるし，予定の詳

科医会の講演会開催情報は一元的に管理される。話

細はタイトルをクリックするとポップアップする仕はとても簡単なものに思えた。しかもグーグルカレ組みである。

ンダーは無料で使える。

ところがカレンダーを「公開」するときはひとつ

筆者のクリニックのホームページでもグーグルカのカレンダーしか公開できない仕様になっている事

レンダーを使って診療スケジュールを表示していがわかった。「横浜」のカレンダーと「川崎」のカる。こんなの簡単，簡単，と思ったがそうでもなか

レンダーを一緒にひとつの「神奈川小児科医会」のった。

グーグルカレンダーとして公開できないのである。

グーグルカレンダーに講演会の予定を記入しても複数のカレンダーを公開するためにはホームペー

らうためには各地区の責任者にグーグルアカウント

ジに埋め込むための HTML 文を作成する仕組みをを取得してもらわなくてはならない。アカウントの使う。これは筆者のクリニックのホームページで実取得自体はネットにある程度慣れていればさほど面証済みだったのだが Google site では<iframe>とい倒なことではないのだが，幹事会のメンバー全員にうタグがセキュリティの関係で使えないといってはお願いするというのはなかなか大変なことに思え

じかれてしまう。結局，まとめて表示できないことた。

がわかった。

カレンダーを表示するホームページも必要でこれ仕方ないので，各地区のカレンダーとは別に「講もグーグルのサービス Google site を使うことを考演会カレンダー」というカレンダーを作り，各地区

えていた。ホームページが使えてカレンダーやドキのカレンダーの予定を全部このカレンダーに手動でュメントの共有もできる Google Apps. というサーコピーして公開する方法に変更。この結論に達する

ビスを利用するのが便利と考えた。

までにかなりの時間と労力を使った。

このサービスもドメイン管理料が年間10ドルかか

Google の無料サービスでは Help の質問は英語だ

る が ， 発 生 す る 費 用 は そ れ だ け で ，「 p e d -け。キーワードを自動的にチェックしてヘルプのど

kanagawa.org」というドメイン名を取得できる。

こそこを見ろという自動返信が来るだけなのでさっ

これで幹事会のメンバー全員のグーグルアカウント

ぱりわからないのである。

を作って配ることができるようになった。メールア

カレンダーと並行してホームページを Google

ドレスも「○○@ped-kanagawa.org」という Gmail

Apps.の中のGoogle site で作成。これは簡単にでき（グーグルのメールサービス）が使えるようになっる。

ているのだが，たぶんどなたも使っておられない。

−12−

会長の挨拶・写真なども用意できたので会長挨拶

のページを作る。役員の名簿も掲載。なんか表組みとができるようになった。

が使いにくい。もっといい作り方があるはずだが，とりあえずこれで行く。

神奈川小児科医会は日本小児科学会神奈川地方会の下部組織となっているので，ホームページもそれ

Google site を使ったホームページでは，幹事にに従った構成にしないといけないらしい。そのご意

アクセス権を設定してあるので，新しいページを作

見に従い，サイトのタイトルも「日本小児科学会神ったり，編集したりすることができる。是非この仕

奈川地方会・神奈川小児科医会」と長ったらしいも組みを利用して小児科医会の各委員会のページを作のになった。

って充実させたいと思う。公衆衛生委員会のページ

http://sites.google.com/a/ped-kanagawa.org/

はt宮先生に作っていただいた。

kanagawa/

こうしてホームページは予定とはだいぶ違った形

会員の皆様，一度アクセスしてみて下さい。

にはなったが一応完成。講演会カレンダーも見るこ−13−

｜｜ 神奈川県内各地域小児科医会からの活動報告 ｜｜（第 2 回）

川崎市小児科医会の活動について
川崎市小児科医会（川崎市
川崎市小児科医会は，設立42年を迎えました。昭会長

田 角 喜美雄

たつのこどもクリニック）

方面にわたり協力しています。

和42年「小児科医としての学識，技能の向上と，会さらに救急業務においては南部における市立川崎員相互の親睦を図り，もって小児の健康と福祉に寄

病院における一次，二次救急に加えて，平成14年６与すること」を目的として発足しました。

月にはじまった北部小児急病センターは川崎市及び現在会員数162名を数え，開業医が中心となり市

川崎市医師会の協力のもと，小児科医会が中心とな

内の３ヶ所の大学病院，２カ所の市立病院等の協力

りたちあげられ，現在も医会会員が毎日子どもたち

を得て，日々の活動がなされています。市外からもの救急医療に携わり毎年１万人以上の受診に対応し医会の学術活動に共鳴され入会されている方もいま

ています。

す。

医会から小児科医の代表として厚生労働省の予防学術研修として毎月１回前述の各病院小児科が中接種検討委員会委員，日本小児科医会理事，委員，

心となり行われている症例検討会や講演会，年４〜

代議員，日本小児科学会代議員等にて活躍していま

５回の講師を招いての学術講演研修会があります。

す。

他の地域と同様ですが，川崎市で行っている定期

川崎市小児科医会は子どもたちの健康状態把握は予防接種や個別の乳幼児健診（７カ月児，10カ月児，

もとより，行政や関係団体との協力のもと，昨今問

４歳児，５歳児）への協力，各区健康福祉センター

題となっている虐待，不登校，軽度発達障害などので行われている予防接種（ポリオ，BCG）や集団相談医としても，今後も小児にかかわる全ての分野

健診（３カ月児，１歳６カ月児，３歳児）も医会のに携わり，医会員は小児科専門医として，かかりつ

小児科医を中心に行われている事業であり，地域住け総合医として地域医療の担い手として努力，研鑽

民に密着した健康管理，保健指導，育児支援など多を積んでいきたいと思います。

−14−

横須賀・三浦小児科医会の活動について
横須賀・三浦小児科医会 会長 福 永謙（横須賀市 ふくなが小児科）
横須賀・三浦小児科医会は横須賀市と三浦市で日庭，地域に目をむけた子育て支援医療が重要である

本小児科学会会員からなる開業医と病院勤務医の集と話されました。横田俊一郎先生が会長に就任されまりです。両市合わせて人口46万人，15歳未満が６て県内小児科医会で講演されたのが横須賀・三浦小万人，年間出生数3,600人程度です。会員数は45人

児科医会が最初とのことで光栄に思っております。

で18人が開業医，27人が勤務医です。

対外的には神奈川小児科医会幹事であるt宮光先生

この会は古くからありましたが，平成17年前任のが中心に活動しています。課題の一つ，予防接種率

会長中野猛夫先生のもとに規約が制定され，執行部向上化に関し，特に昨年から行政（市役所こども健体制が確立し，年会費の徴収を決定すると共に，横康課）と協力して麻疹風疹混合ワクチンⅢ期接種の須賀市医師会の中の分科会としてもスタートしまし小学校前倒し接種を実施しています。この取り組みた。この度，平成21年4月より福永が会長を引き継に関して日本小児科医会総会で評価され優秀賞を授ぐことになりました。

与されました。一緒に仕事する仲間としてはげみに

学術活動として年３回，講師を招いて定期講演会

なります。

を行っています。昨年６月に15回目を行いました。

日本の将来を担う子供たちが健全に育つために小テーマによって，看護師，市役所職員，学校の先生

児科医として如何に役割を果たしたらよいか，予防等も参加され毎回盛会になっております。また病院

接種以外にも虐待児への対応，心身障害を持つ子供

勤務医と開業医の先生との親睦の大事な場でもあたちへの対応，小児救急医療の対応などを行政，教り，患者さんの紹介，逆紹介がスムーズになってい育の場とどのように一緒に実践していくか，課題はます。昨年３月三浦・横須賀小児科医会総会で神奈

まだまだたくさんありますが一歩ずつ進めたいと思川小児科医会会長横田俊一郎先生に「これからの小っております。他地区小児科医会の諸先生方のご指児医療と小児科医会」というテーマで御講演頂きま導よろしくお願い申し上げます。

した。われわれ小児科医は診療だけでなく子供，家編 集 後 記広報委員長

大 川 尚 美（横浜市港北区

大川小児クリニック）

神奈川小児科医会

新型インフルエンザに振り回されているうちに，発行がどんどん遅れてしまった。新型インフル
エンザ関連の原稿をお願いした先生方，執筆なされたい内容が週単位で変わってしまう状況の中，有難うございました。
それにしても，今クリニックの冷蔵庫の中で眠っている余った新型インフルエンザワクチンを見るにつけ，まるでトランプのゲームでジョーカーでもつかまされた気分になる。やはりワクチン接種事業の最終責任は国にあることを，現民主党政権は再認識して欲しい。そして私たち民間の小児科医は，日本小児科医会が先頭に立ち，一日も早い日本版ACIP設立に向け活動すべきだと思われる。
それと並行し，子宮頸癌予防ワクチン，７価肺炎球菌ワクチンに対する啓蒙活動を活発化し，ワクチン後進国日本の汚名を少しずつそそいで行きたいものである。

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