⽇本学術会議哲学委員会公開シンポジウム
テーマ：コロナ禍における⼈間の尊厳―危機に向き合って
⽇程：2021年12⽉5⽇（⽇）13:30-17:00
開催⽅式：オンライン（Zoomウェビナー）

危機に瀕する⼈間の尊厳ー臨床の現場からー
⿑尾武郎
フジ⻁ノ⾨整形外科病院 内科・精神科

利益相反開⽰
本発表に関して、申告すべき利益相反はない。

はじめに• ⽇本学術会議哲学委員会「コロナ禍におけるトリアージの問題〜世界の事例から⽇本を考察する〜」(2021年本年8⽉29⽇）を聴いて• コロナ禍は戦争か？
• トリアージは19世紀のフランスの軍医が軍事傷病者を医学的な重症度で選別して治療したことに始まる。

• コロナ禍で⼈⼯呼吸器不⾜が問題となった。
• 患者が装着している⼈⼯呼吸器を外して、別の患者に装着しても良いのか。

新型コロナと私• コロナは⾝近ではあったが、遠くもあった• 流⾏初期に疑診例。
• 発熱外来はなし。
• 「コロナうつ」• 復職判断・職域接種• 論⽂• long COVID（『臨床評価』誌）、ワクチン・治療薬（『現代思想』誌）、他• 学会発表• コロナ治療薬としての抗うつ薬、コロナ感染後躁状態、ワクチン忌避問題など。

コロナ禍をどう感じたか• 「とうとう来たか」• 正義感で⽴ち上がるだけでは蛮勇に過ぎない。

• 医学界の混乱• 新型コロナを診ようとしない特定機能病院。

• 2020年1⽉時点で87ヶ所の特定機能病院中、コロナ患者受け⼊れゼロが22、4⼈以下が62、10⼈以上が６(塩崎恭久⽒メルマガ）。

• 世界⼀ベッドがある国なのに、⼊院できないコロナ患者が多数。

• 公衆衛⽣上の指標：有病率、発⽣率• プッシュ型情報、プル型情報• ⼀般⼈⼝からのサンプリング

⼈間の命が粗末に扱われている！

『⼈⼯呼吸器配分提⾔』感想• ⽣命・医療倫理研究会有志『COVID-19の感染爆発時における⼈⼯呼吸器の配分を判断するプロセスについての提⾔』(令和2年3⽉30⽇)• 命の助からない可能性が⾼い⼈が命の助かる可能性の⾼い⼈に⼈⼯呼吸器を譲ることを主導するもの。
• 実際に⼈⼯呼吸器不⾜になってから悩むような性質の問題を先回りして論じる？
• ⼈⼯呼吸器が⽇本で不⾜するのだろうか• 酸素不⾜、治療薬不⾜、ベッド不⾜(医療従事者不⾜）のほうが先なのでは？
• ⼈⼯呼吸器が⾜りなければ、外国から借りても良いはず(流⾏には波がある）

『⼈⼯呼吸器配分提⾔』特徴（1）
基本原則：平等主義的トリアージ• 「性別，⼈種，社会的地位，公的医療保険の有無，病院の利益の多寡（例：⾃由診療で多額の費⽤を⽀払う患者を優先する）等による順位づけは差別であり，絶対に⾏ってはならない．患者が医療従事者であるか否かは考慮しない」• 「救命の可能性がきわめて低い状態」に対して，①⼼停⽌時の⼼肺蘇⽣，②⼈⼯呼吸器の装着，③⼈⼯呼吸器の装着の継続、を差し控える。
• 「急性期医療における救命の可能性がきわめて低い状態」は「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン〜 3 学会からの提⾔〜」の「終末期の判断」に例⽰されている4類型（以下，「終末期4 類型」）
• 終末期4 類型：①不可逆的な全脳機能不全（脳死診断後や脳⾎流停⽌の確認後などを含む）であると⼗分な時間をかけて診断された場合，②⽣命が⼈⼯的な装置に依存し，⽣命維持に必須な複数の臓器が不可逆的機能不全となり，移植などの代替⼿段もない場合，③
現状の治療に追加的に⾏うべき治療⽅法がなく，近いうちに死亡することが予測される場
合，④回復不可能な疾病の末期，例えば悪性腫瘍の末期であることが積極的治療の開始後に判明した場合の４つ『⼈⼯呼吸器配分提⾔』特徴（2）
医学的末期状態：功利主義的トリアージ
⼈⼯呼吸器を装着する段階で患者本⼈に以下を説明する。
• 実際に⼈⼯呼吸器が必要な状態になった場合に• ①⼈⼯呼吸器による治療を継続しても救命の可能性がきわめて低い状態になった場合には⼈⼯呼吸器を取り外すこと• ②より救命の可能性が⾼い患者に使⽤するため，⼈⼯呼吸器を取り外すことがありえること

⼈⼯呼吸器装着中の患者から⼈⼯呼吸器を取り外し，他の患者に⼈⼯呼吸器を装着するという「⼈⼯呼吸器の再配分」が「⼈⼯呼吸器配分提⾔」の最⼤の特徴

『⼈⼯呼吸器配分提⾔』特徴（3）救命できるかもしれない患者からも⼈⼯呼吸器を外す！
• 「救命の可能性がきわめて低いとまでは⾔えない患者から，⼈⼯呼吸器の再配分のために⼈⼯呼吸器を取り外す場合には，本⼈の同意（本⼈の事前の意思表⽰や家族等による意思の推定を含む）を前提とすることを原則とする」『提⾔』は，治療を継続すれば救命できるかもしれない患者からも⼈⼯呼吸器を取り外すことを許容している。

『⼈⼯呼吸器配分提⾔』註における「免責」
註︓
1. この提⾔は⽣命・医療倫理研究会世話⼈の有志が作成した試案であり、何らの拘束⼒もなく、また、法的、倫理的な妥当性を保証するものではない。
2. 有志はそれぞれ個⼈の⽴場で提⾔の作成に関与しており、所属施設の⽅針等とはまったく関係はない。
3. 誰でもこの提⾔を⾃由に利⽤・参照することができる。個⼈や団体がこの提⾔を参照して、よりよいガイドライン等を作成することを歓迎する。
4. 実際の診療上の判断にこの提⾔を⽤いる場合は、それぞれの病院の責任において⾏うこと。⽣命・医療倫理研究会およびその構成員は⼀切の責任を負わない。

『⼈⼯呼吸器配分提⾔』の問題点• 刑法に抵触しないか。
• 意思能⼒に問題がある状態での承諾、⼈⼯呼吸器下では鎮静剤が⽤いられており苦痛は⼼⾝に耐えがたい重⼤なものとまでは⾔えない、など、違法性を阻却しない。
• 犯罪をそそのかしていることにならないか？

• ⽴場が弱く意思能⼒が減弱している⼈に酷な判断を求めているので、その時の患者の意思表⽰は無効なのではないか。
• ⼈⼯呼吸器を他⼈に譲ることは、患者の本意なのだろうか。

• 瀕死の重傷の患者に、助かりそうになかったら他⼈の治療を優先すると宣告することは、患者を絶望させうる。
• 治療を継続すれば救命可能性のある⼈の⼈⼯呼吸器を外すことを『提⾔』は許容している。
⼈⼯呼吸器の再配分を図ることが⼈間の尊厳を貶めている

⼈⼯呼吸器配分、治療中⽌・差し控え• 2020.3.30 ⽣命・医療倫理研究会有志（作成：⽵下啓、堂囿俊彦、神⾕惠⼦、⻑尾式⼦、三浦靖彦、査読：荻野美恵⼦）．COVID-19の感染爆発時における⼈⼯呼吸器の配分を判断するプ
ロセスについての提⾔．（4.1専⾨家会議記者会⾒で紹介）• 2020. 4 船後靖彦．新型コロナウイルスの感染拡⼤に伴う「命の選別」への声明 2020年4⽉• 2020.4.25 ⿑尾武郎．COVID-19⼈⼯呼吸器配分提⾔を巡って．臨床評価．2020; 48(1): 161-6.
（2020.4.25 Preprint公表、2020.5.25受理、2020.6.15最終版公表）• 2020.8.7 ⽇本医師会COVID-19有識者会議．島薗 進．コロナ禍での医療資源配分をめぐる問い―⼈⼯呼吸器の配分とトリアージ―• 2020.10.22 ブラジル⽣命倫理学会勧告（⽇本⽣命倫理学会COVID-19タスクフォース＋ブラジル⽣命倫理学会Webinar「COVID-19と⽣命倫理 Part 3」臨床評価. 2020; 48(3).）• 2020.11.1 澤村匡史, 則末泰博, 美⾺裕之, 他. 新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease2019, COVID-19）流⾏に際しての医療資源配分の観点からの治療の差し控え・中⽌についての提⾔. ⽇集中医誌．2020; 27(6): 509-10. （2020.8.18受付、2020.9.2採択、2020.11.1公開）• 2021.7.1 ⿑尾武郎、栗原千絵⼦. Coronavirus disease 2019（COVID-19）治療の差し控え・中⽌の提⾔に対する疑義[レター]．⽇集中医誌．2021;28(4):297. （2020.11.30受付、2020.12.23採択、2021.7.1公開）• 2021.7.1 ⽇本集中治療医学会臨床倫理委員会，日本集中治療医学会．Coronavirus disease 2019
（COVID-19）治療の差し控え・ 中⽌の提⾔に対する疑義 中⽌の提⾔に対する疑義 回答．⽇
集中医誌．2021;28(4):298-9. （2020.12.11受付、2021.1.5採択、2021.7.1公開）

2020.8.18受付、2020.9.2採択、2020.11.1公開

⿑尾武郎，栗原千絵⼦

1. 社会的⾮難からの保護
2. 本提⾔が⽰す基準
3. 判断能⼒がなく代諾者がいない患者の場合の3点につき意⾒2020.11.30受付、2020.12.23採択、2021.7.1公開
2020.12.11受付、2021.1.5採択、2021.7.1公開

学会提⾔：1. 社会的⾮難からの保護

⿑尾ら意⾒

治療の中⽌を余儀なくされた医療機関・医療従事者が，「社会的⾮難から保護される必要があります」とあるが（1）「社会的⾮難」の意味が不明確。「医療資源の配分の観点からの治療の中⽌」の判断の倫理的妥当性に未だ社会的合意はない。
（2）「社会的⾮難」には，合法的な不利益処分や⺠事訴訟・刑事訴追は含まないことは当然だが，本提⾔によってそれを回避できるものではない。
回答• 社会的合意はないことには同意。合意がないなかで，個⼈，世論，マスコミ，団体、コミュニティからの肯定と否定を含めた様々な反応の中で、極限状態で決断をした現場の医療従事者を個⼈的に⾮難するようなものも含まれるかもしれない。医療者が現場で⾏った決断に対して責められていると感じる社会の反応を全て含めて「社会的⾮難」と表現している。
• 現場の医療従事者が個⼈の独断や価値観のみで判断しないためにも，様々な⽴場を考慮に⼊れた合意形成のための議論を経た上で判断するべき。

学会提⾔

2 ．治療の中⽌基準⿑尾ら意⾒（1）他の患者に資源を振り分けることを⽬的として，ある患者の治療中⽌を正当とする「無益性」の基
準，医学的適切性・妥当性の基準は，医学的にも社会的にも⽇本において合意された基準はない。
（提⾔では、無益性についての説明なしに、無益性も考慮してよりよい結果が得られると期待される患者に優先的に資源を振り分けることからの差し控え・中⽌を想定、とある。）（2）「医療・ケアチームの議論を経て⾏われること」とあるが，倫理・法的妥当性の検討が捨象されている。
（3）威圧や誘引によらない「患者の意思表⽰やその推定」の判断が倫理的・公正に⾏われるための⼿続
きが明⽰されていない
決定プロセスの妥当性・公正性、弱者が排除されないための仕組みがない。
回答「医学的適切性・妥当性，患者の意思またはその推定，公正性などを考慮する」というのは，倫理的・法的妥当性を念頭に，また⾃律を尊重する意味を含んでいます。
適切な議論の過程を経て判断することにより，明⽩な違法事例の発⽣を回避し，実際の決定内容の質が⾼まるという効果が期待できる「無益性」について回答なし
後に検証できるように記録を残すことも提⾔。
妥当性を「念頭に」、適切に議論、記録 のみ

学会提⾔

3 ．判断能⼒がなく代諾者がいない患者

⿑尾ら意⾒• 提⾔3. の①（患者に判断能⼒がある場合），②（判断能⼒がない⇒家族らの合意に基づく代諾）では「医療を進めること」としており治療中⽌には⾔及していない。⼀⽅，③「判断能⼒がなく，代諾者もいない場合」に限って，上記1（医療・ケアチームの議論），および2（医学的適切性・妥当性，患者の意思，公正性なども考慮）の過程を経て治療中⽌の可否を判断する，としている。判断能⼒を⽋き⾝寄りのない患者の⽣きる権利を奪い，判断能⼒があるか，または代諾者がいる患者に優先的に医療資源を配分することは，倫理的に正当化できない。
回答• ③のみを治療差し控え・中⽌の対象としているわけではない。判断能⼒を⽋き，代諾者がいない場合にも医学的適切性・妥当性と，患者本⼈の推定意思，公正性を含めて，医療・ケアチームで⼗分な議論をした上で決定することを提案，治療中⽌を否定することもありうる
なぜ、本⼈に判断能⼒があるか、代諾者がいる場合に、「医療を進めること」とあるのに対して、判断能⼒を⽋き、代諾者がいない場合には、「治療中⽌の可否を判断」となっており、回答にて「治療中⽌を否定することもありうる」という、治療中⽌が原則であるかのような表現に使い分けるのだろうか？

まとめ• コロナ禍では、医学界も⾏政も混乱するばかりで、国⺠・⼀般市⺠の命が粗末に扱われた。
• 広義の⽣命倫理学者たちが公表した『⼈⼯呼吸器配分提⾔』
は、⼈⼯呼吸器の再配分をするために、呼吸が困難な患者に無理な判断を強いて苦痛を与えている。
• 『学会提⾔』は医療従事者が集団討議して、治療の無益性を判断すれば治療を中⽌しても良く、また⾝寄りのない⼈は治療を打ち切られやすい。
⼈間の命はかくも軽く扱われるのか？