平成３０年６月１日改訂

指 定 介 護 老 人 福 祉 施 設
特別養護老人ホームとよさと黄金の里（ユニット型ホーム）
重要事項説明書・同意書

社会福祉法人

1

松 輪 会

１
・

基本方針
当ユニット型ホームは、入居者一人一人の意思及び人格を尊重し、入居者へのサービスの提供に関する計画に基づき、その居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入居前の居宅における生活と入居後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいて入居者が相互に社会的関係を築き、自立的な日常生活を営むことができるよう必要な支援を行います。

・

入居者へのサービスの提供は、入居者が自らの生活様式や生活習慣に沿った自律的な日常生活を営むことができるように、一日の生活の流れの中で支援を行います。

・

当ユニット型ホームは、市町村保険者、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行います。

２

事業者及びユニット型ホーム（施（１）事業者の概要① 法人名設）の概要

社会福祉法人

松輪会

②

法人所在地

大阪府高槻市黄金の里１丁目１４番８号③

電 話 番 号

０７２－６８７－３６８１④

代理 事 長⑤

設 立 年 月表者松井彬

平成 元年 ３月１３日（２）ユニット型ホームの概要① 施設の種類 ユニット型指定介護老人福祉施設(指定番号 2773001819）②

施設の目的 身体上又は精神上、著しい障害があるため常時介護を必要とし、在宅介護が困難なお年寄りに、居室及び共同生活室等を提供し、基本方針に基づくサービスを提供します。

③

施設の名称

ユニット型指定介護老人福祉施設
特別養護老人ホームとよさと黄金の里（とよさと黄金の里ユニット型ホーム）④

施設の所在地

⑥

電話番⑦

管理

⑧

開

⑨

入居定員設

大阪市東淀川区大桐１丁目７番１６号

年号

TEL 06－6990－6881 FAX 06－6990－6880

者

施設長

笠井康孝

月

平成 19 年 4 月 1 日
95 名（内訳 １１ユニット 各ユニットの入居定員）

2定員

Ａ

１１名

Ｂ

１１名

① ２室

③ ９室

Ｃ

９名

① ４室

③ ５室

Ｄ

６名

③ ６室

Ｅ

１１名

③ １１室

Ｆ

１１名

① ２室

③ ９室

Ｇ

９名

① ４室

③ ５室

Ｈ

６名

Ｉ

９名

② ９室

Ｊ８名

② ４室

Ｋ

４名

② ２室

２階

３階
４階

３居室タイプ
便所なし

ユニット

便所あり

二人室・便所あり

③ １１室

③ ６室
④２室

⑤1 室
⑤1 室

職員の配置状況

当ユニット型ホームでは、サービスを提供する職員として以下の職員を配置しています。
職 種員数
基準数 配置数

施設長(管理者) １名 １名
生活相談員

勤務形態

職務

平常

ユニット型ホームの業務を統括します。

２名 ２名

平常入居者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。

６名

早出

14名

平常

入居者の日常生活上の介護、健康保持のための相遅出 談・援助を行います。
夜間2ﾕﾆｯ６名
ﾄに1名
主に入居者の健康管理や療養上の世話を行います
看護職員
５名 ５名 平常が、日常生活上の介護・介助等も行います。
機能訓練指導員 １名 １名 平常 入居者の機能訓練を担当します。
介護職員

32名 ６名介護支援専門員 ２名 ２名

平常

介護保険上の手続、サービス計画の作成を行います。

師
・医
管理栄養士

１名 １名

平常

入居者の健康管理、疾病時の応急治療を担当します。

２名 ２名

平常給食管理、入居者の栄養指導を担当します。

事務職員

１名 １名

平常事務業務に従事します。

平常 9:00～18:00 ・早出 7:30～16:30 ・遅出 10:00～19:00 ・夜間 16:30～9:30

４サービスの概要（１） 食 事①管理栄養士が作成する献立表により、入居者の心身の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。

3

②入居者が相互に社会的関係を築くことができるよう、また、入居者の自立支援のため共同生活室にて食事をお取りいただくことを原則とします。
（食事時間）
朝 食（２）入7:30～9:30

昼 食

12:00～13:45

夕 食

18:00～19:00

浴

身体の清潔を保ち、精神的に快適な生活を営むことができるよう、入居者の意向等に配慮した適切な方法で入浴の機会を提供します。ただし、やむを得ない場合には清拭をもって代えることがあります。
（３）排泄排泄の自立を促すため、入居者の心身の状況等に応じて適切に援助を行います。
また、入居者がおむつを使用せざるを得ない場合には、適切に随時取り替えます。
（４）その他の自立への支援①寝たきり防止のため、離床に向けてできる限り身体機能の維持を図ります。
②清潔で快適な生活が送れるよう、着替えや適切な整容が行われるよう援助します。
５サービス利用料金（１） 保険給付サービス
食事、入浴、排泄、着替えの介助等の日常生活上の世話、日常生活の中での機能訓練、健康管理、相談・援助等は包括的に提供され、要介護度別に応じて定められた金額が自己負担となります

要介護度
１

自己負担額

２割(円／日) １割
９１２円

３割

２９９８円

１８２４円
１９９６円

２７３６円
２９９４円

３

１０８９円

２１７８円

３２６７円

４

１１７６円

２３５２円

３５２８円

５

１２６０円

２５２０円

３７８０円

※料金には、次の体制加算を含んでおります。
① 介護職員処遇改善加算Ⅰ(新加算)
介護職員の賃金の改善の為に介護サービス料の１４．０%の料金。
② 看護体制加算Ⅱ/日（自己負担額

１割９円

２割１８円

3 割２７円）・看護職員数が常勤換算方法で入所者数が２５又はその端数を増すごとに１以上を4配置します。
・ 看護職員により病院等との連携により、入居者に対して 24 時間連絡体制を確保し、かつ必要に応じて健康上の管理等を行います。
・ 看取りに関する指針を定め、内容を説明し同意を得ます。また、看取りに関する職員研修を行います。
③ 日常生活継続支援加算/日（自己負担額１割４９円 ２割９８円 3 割１４７円）

・介護福祉士資格を有する職員を手厚く配置することにより、可能な限り個人の尊厳を保持しつつ日常生活を継続することが出来るよう支援します。
④ 栄養マネージメント強化加算/日（自己負担額１割１２円 ２割２４円 3 割３６円）

・管理栄養士を２名以上配置し、栄養アセスメントに基づいて関係する職員と共同して栄養ケア計画を作成し、入所者ごとに心身の状況によって適切な食事を提供します。
⑤ 科学的介護推進体制加算/月(自己負担額１割５４円２割１０８円３割１６２円)
・入所者ごとの基本的な情報を厚生労働省に提出し、サービス提供にあたってその情報やその他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用します。
⑥ 自立支援促進加算/月(自己負担額１割３０１円 2 割６０２円３割９０３円)

・定期的に入所者に対する医学的評価とそれに基づくリハビリテーションや日々の過ごし方について計画を策定し自立支援、重度化防止の推進、廃用や寝たきりの防止に努めます。
（２）

入居者の状況により、個別に必要として提供されるサービス①初期加算
・入居後 30 日に限り、１日１割３３円

２割６６円

３割９９円の自己負担があります。
②療養食加算（自己負担額 1 食あたり１割７円 ２割１４円 3 割２１円）
・入居者の病状等に応じて、主治医より利用者に対して疾患治療の直接手段として発行された食事箋に基づき、当ホームの管理栄養士によって適切な食事が提供された場合。
③外泊時加算（自己負担額１割２６４円

２割５２８円 ３割７９２円）

・居宅への外泊や病院・診療所に入院した場合。（月 6 日限度）
④ 看取り加算・医師が終末期にあると判断し、本人または家族の同意を得ながら施設職員が共同して、看取りを行った場合。

5２割

3割

７８円

１５６円

２３４円

死亡日以前 4 日以上 30 日以下

１５５円

３１０円

４６５円

死亡日前日または前々日

７２９円

１４５８円

２１８７円

１３７３円

２７４６円

４１１９円

自己負担額
死亡日 45 日前から 31 日前

死亡日

１割

⑤ 口腔衛生管理加算/月（自己負担額 1 割１１８円

2 割２３６円

３割３５４円）歯科衛生士の指示を受けた歯科衛生士が入所者に対し、口腔ケアを月 2 回以上行います。
⑥ 安全対策体制加算(自己負担 1 割２２円 2 割４４円 3 割６６円)
・外部の研修を受けた担当者が配置され施設内に安全対策部門を設置し、安全対策を実施します。入所時に 1 回算定します。
⑦ 経口維持加算Ⅰ・Ⅱ/月(自己負担 1 割５３６円２割１０７２円３割１６０８円)
・誤嚥を防止しつつ継続して経口による食事摂取を進めるために医師、または歯科医師の指示に基づき管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種のものが共同し栄養管理を行います。
※上記の加算にはさらに介護職員処遇改善加算Ⅰ(新加算)が上乗せされます。
※おむつ代、寝具代は保険給付サービス料に含んでいます。
(３） 保険対象外サービス
① 居住費
第１段階

１日当たり８８０円

第２段階

１日当たり８８０円

１日当たり

１,３７０円

第３段階①
第３段階②

第４段階

居室タイプ① ２,０８０円

室内便所あり居室タイプ② ２,２７０円

同上

居室タイプ③ ２,０６６円

室内便所なし居室タイプ④ ２,２２０円

同上

居室タイプ⑤ ２,２５０円（一人当たり）

2 人仕様
便所あり

＊入院又は外泊中の居住費についても同額の料金が必要です。

6○契約終了日の翌日から、現実に居室が明け渡されるまでの期間がある場合、所定の費用（居住費）が必要となります。
②食 費
第１段階

１日当たり３００円

第２段階

１日当たり

３９０円

第３段階①

１日当たり６５０円

第３段階②

1 日当たり１,３６０円

第４段階

１日当たり

１,４４５円

③ 理 美 容 代

実費額

1,800 円～2,300 円（税込）④ 入居者の希望により、教養娯楽として日常生活に必要な実費額（例：生け花材料費、書道消耗品費、記念写真 等）⑤ 上記以外に入居者からの依頼により購入する物品、嗜好品、食品及びサービス等については、実費額が必要となります。
（例：クリーニング店でのクリーニング費用、医療費等）⑥ 料金の変更についてサービス利用料について、経済状況の著しい変化、その他やむを得ない事由がある場合、入居者に対して変更を行う１ヶ月前までに説明を行い、当該料金を相当額に変更させていただく場合があります。
６

利用料等の支払い
利用料等は１ヵ月ごとに計算のうえ請求します。事業者は原則として請求した翌月の末日までに、入居者等の名義で開設された郵便貯金口座から振替で支払いを受けます。（※
振替手数料は、事業者負担です。）
請求書には、請求する金額を保険給付対象と対象外の費用に分けた明細書を添付します。
また、利用料等の支払いを受けたときは、領収書を発行します。

７

ユニット型ホーム利用にあたっての留意事項（１） ケガ・病気について①サービス提供に際しては、職員は細心の注意をはらいますが、予測しえない事故がおこることがあります。 例 え ば 、・歩行できない人がベッドから降りようとして転落する。
・少しの段差で転倒し骨折する。
・状態に則した食事を提供しているにもかかわらず喉に詰めたりする等。
②集団生活上、感染の問題が起こり得ます。
例えば、①風邪、②インフルエンザ等

7

③残存機能を維持し、レベルアップをはかる為、個々のプログラムを計画し援助を行いますが、加齢に伴い家族の予想できない機能低下や認知症状が発生することもあります。
（２）外出・外泊について①必ず家族または身元引受人の付添いを必要とします。
②体調によっては、外出・外泊できない場合もあります。
③外出や外泊に際し、入居者または家族・身元引受人は所定の書類に記入のうえ事前提出してください。
④薬を服用している方は外出・外泊に際し、施設内診療所等から薬を受取り指示通り服用してください。
（３）面会・食品の持込みについて①最低１ヵ月に１回は、面会にお越し下さい。
面会時間は原則として１０時～１８時とします。ただし、緊急時はその限りではありません。
②面会時に食品を持ち込まれる場合は、必ず職員に連絡してください。
ただし、持ち込み食品から発生した食中毒については責任を負いませんので生ものはご遠慮ください。
③食事療法等を行っている方もおられますので、他の入居者及び利用者へのお心遣いはご遠慮ください。
（４）嗜好品について①基本的には可能ですが、入居者の身体状況その他の理由により制限させていただくこともあります。
②タバコについて施設内の所定の場所以外での喫煙は禁止します。
③アルコールについて居室等での飲酒はご遠慮していただきます。
（５）所持金品等について①入居者の所持金管理はしていませんので、紛失した場合も責任は負いません。また、衣類・生活用品等の持ち物には万一の紛失時に備えて、すべて名前を油性マジックで記入してください。
②入居者同士のお金の貸し借りについては、責任は負いません。
③貴重品の管理はできませんので、高価な物や大切な物は持参しないでください。
家族のいない方については相談に応じます。
（６）持ち込み物品について①刃物、ライター、マッチ、危険な洗剤、冷蔵庫、タンス、仏壇、高額な物 品等は禁止しています。
②ラジオカセット、テレビは持ち込み可能ですが、他の入居者の迷惑にならないよう に使用してください。

8

（７）薬、他科受診について①薬は施設内の診療所にて管理しています。体に合わない薬や飲み合わせしてはいけない薬がありますので、売薬は持参しないでください。
勝手に服用され体調が悪くなっても責任は負いません。
②他科受診する場合は、その病状や担当医の求めにより、家族の付添いをお願いすることがあります。
③他科受診に際し、病院側より投薬を受けた場合は必ず施設内の診療所にご持参ください。また、主治医より継続服用の指示がある場合は、服薬治療が途切れないよう、ご持参ください。
（８）入居者の健康管理について①緊急時以外の入所者の健康管理はとよさと黄金の里特別養護老人ホームの管理医師が「うえのクリニック」で行います。
②とよさと黄金の里特別養護老人ホームの管理医師が病院への受診や入院が必要と判断した場合は家族に連絡し、協力病院を紹介させていただきます。
③急病に際しては入居者の病状を優先しますので、本人または家族が希望する病院に入れない場合があります。

・当事業所の協力病院等は次のとおりです。

医科

歯 科

８

うえのクリニックTEL 06-6323-0011
大阪市東淀川区大桐 1 丁目 7 番 16 号
外科、内科、消化器科、リハビリテーション科
医誠会国際総合病院
TEL 0570-099166
大阪市北区南扇町 4－14
内科、消化器内・外科、心臓外科・循環器内科、呼吸器科、脳神経外科、糖尿病科、泌尿器科、婦人科、眼科等
牧病院
TEL06-6953-0120
大阪市旭区新森 7 丁目 10 番 28 号
整形外科、内科、消化器科、外科、麻酔科、放射線科
光井歯科診療所
TEL 06-6327-6366
大阪市東淀川区大桐 1 丁目 16 番 11 号和光ハイツ 1F

緊急時における対応
入居者に病状の急変、その他緊急事態が発生したときは、速やかに主治医又はユニット型ホームが定める協力医療機関に連絡し、必要な措置を行います。
入居者へのサービス提供により事故が発生したときは、市町村、入居者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を行います。

9

入居者へのサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
損害賠償責任保険加入先
９三井住友海上火災保険株式会社

相談・苦情窓口等
ホ ー ム (担 当) 窓口担当者
桂 田 美奈子
相 談 ･ 苦 情 (責任者) 施設長
笠井 康孝
窓口
受付時間９：３０～１８：００
大阪 市 東淀 川 区保 健 福 祉 セン タ ー福 祉 担 当
大阪市東淀川区豊新２－１－４
受付時間９：００～１７：３０大阪府国民健康保険団体連合会
大阪市中央区常盤町１－３－８
外 部 苦 情 申 受付時間９：００～１７：００
大阪市福祉局高齢者施策部介護保険課(指定・指導グループ)立機関
大阪市中央区船場中央 3-1
受付時間９：００～１７：３０
保険（大阪市東淀川区保険福祉センター福祉担

電話 06-6990-6881
F A X 06-6990-6880
電話 06-4809-9859

電話 06-6949-5418

電話 06-6241-6310

電話 06-4809-9859

当）住所（ 大阪市東淀川区豊新２－１－４）
受付時間９：００～１７：３０

第三者委員

川﨑昭

博（龍谷大学短期大学部教授）

・ 入居者及び家族から苦情の申し出があった場合には速やかに事情を聞 いたうえで対応策を検討し、必要に応じ申出者に説明を行います。
・外部評価等
・介護サービスの質の改善を図るために、事業所自らが行う自己評価や外部の者による外部評価があります。
当事業所では、毎年自らが行う自己評価を実施して質の改善を図っています。

10

提供する第三者評価の実施状況

実施の有無
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況1１

無無身体拘束の禁止
入居者及び他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動を制限する行為は行いません。
緊急やむを得ず身体拘束等がいる場合には、次の手続きを取ります。

10

①

身体拘束廃止委員会を設置する。

②「身体拘束に関する説明書・経過観察記録」に身体拘束にかかる態様及び時間、その際の入居者の心身の状況並びに緊急やむを得なかった理由を記録します。

③
1２

入居者又は家族に説明し、その他方法がなかったか改善方法を検討します。

高齢者虐待防止高齢者の人権の擁護・虐待の防止等の為、職員の人権意識や知識・技術の向上に努めるとともに、権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
(１)虐待防止に関する責任者を選定しています。
・虐待防止に関する責任者

施設長

笠井康孝

(２)成年後見制度の利用を支援します。
(３)虐待等に関する苦情解決体制を整備しています。
(４)従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
1３

非常災害対策・ 非常災害に備えて、避難、救出、夜間想定を含め、その他必要な訓練を年２回以上実施します。
・ 消防法に準拠して防災計画を別に定めます。
1４

秘密の保持サービスを提供する上で知り得た入居者又は入居者代理人等家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します

1５

身元引受人
・

緊急事態を考慮し、できるだけ連絡先を多く知らせてください。また、連絡先を変更する場合は、速やかに連絡してください。

・

身元引受人が何らかの理由で引受人を辞退する場合は、早急に次の身元引受人を決定し連絡してください。

1６

ターミナルについて入居時に比して本人の状態が著しく変化する場合がありますので、ターミナルについて病院を希望されるか施設を希望されるかは、入所時に本人及び家族の判断で行ってください。ただし、病気の内容や症状によっては病院に入院することがあります。また、老衰など高齢のため予兆なく亡くなられる場合もあります。

1７

葬儀、その他身元引受人もしくは、連絡先に連絡します。

11

1８

遺留金品
契約者から前もって意向が知らされている場合は、その旨申し出てください。

1９

その他
・ 入居者の体調不良や入浴拒否によって入浴できない時があります。無理強いはできませんので、清拭等で清潔を保ちます。
・ ご家族の面会については、行事をはじめ時間の許す限りおいでください。

12

令和
指定介護老人福祉施設

年月日とよさと黄金の里ユニット型ホームの利用開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事 業 者

所 在 地
名

高槻市黄金の里１丁目１４番８号

称

社会福祉法人

松輪

代 表 者

理 事 長

松

井説明者

会
彬印とよさと黄金の里ユニット型ホーム
職 名
氏 名

私は、契約書及び本書面により、事業者から指定介護老人福祉施設とよさと黄金の里ユニット型ホームの入居について重要事項の説明を受け同意しました。
入居者

代理人又は住

所氏名

住所

氏

名

印

身 元 引 受 人印

※本重要事項説明書と同時に「契約書」もよく読んで、署名・押印して頂き、それをもって契約開始となります。
◆連 絡 先◆◇ 第１連絡先

氏

名

住所

続柄 〈〉

続柄 （）

続柄 （）

電話番号
勤 務 先
◇ 第２連絡先

氏

名

住所

電話番号
勤 務 先
◇ 第３連絡先

氏

名

住所

電話番号
勤 務 先

13