秋田県後期高齢者医療広域連合告示第９号
秋田県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療被保険者資格証明書等の交付に関する要綱を次のように定める。
平成２１年６月３０日
秋田県後期高齢者医療広域連合長

穂積志

秋田県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療被保険者資格証明書等の交付に関する要綱
（目的）
第１条

この要綱は、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８０号。以下「法」という。）第５４条第４項及び第５項の規定による被保険者証の返還並びに法第９２条の規定による保険給付の一時差止め並びに高齢者の医療の確保に関する法律施行規則（平成１９年厚生労働省令第１２９号。以下「省令」という。）第２０条第２項の規定による短期被保険者証の交付に関して法、高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成１９年政令第３１８号。以下「政令」という。）、省令に定めるもののほか必要な事項を定め、被保険者間の負担の公平を確保し、もって健全な後期高齢者医療財政の運営に資することを目的とする。
（定義）
第２条

この要綱における用語の意義は、法、政令及び省令の例による。ただし、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
(1) 滞納者

保険料を納期限までに納付していない被保険者(2) 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成６年法律第１１７号）の規定による医療等法第５４条第４項に規定する原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給その他規則で定める医療に関する給付をいう。
(3) 被保険者証

省令第１７条第１項に規定する被保険者証をいう。

(4) 被保険者資格証明書(5) 短期被保険者証

省令第１７条第２項に規定する被保険者資格証明書をいう。

省令第２０条第２項に規定する被保険者証につき通例定める期日より前の期日を定めた被保険者証をいう。
(6) 医療給付

療養の給付、入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、特別療養費、移送費、高額療養費、高額介護合算療養費、一部負担金の減額に係る差額支給、他法との給付調整に係る差額支給その他の任意給付のうち現金で支給されるものをいう。
(7)

弁明の機会

行政手続法（平成５年法律第８８号。以下「手続法」という。）第１３条第１項第２号及び秋田県後期高齢者医療広域連合行政手続条例（平成１９年秋田県後期高齢者医療広域連合条例第５号）第２７条に規定する弁明の機会をいう。
1

（広域連合長の責務）
第３条

広域連合長は、被保険者の理解のもとに後期高齢者医療事業の運営が健全に行われるよう広報活動を実施し、また、あらゆる機会を通じて後期高齢者医療制度の啓もう普及に努めるとともに、この要綱で規定する被保険者資格証明書の交付など不利益処分の実施事務に当たっては、被保険者間における給付と負担の公平の確保を図るため、十分な納付相談及び納付指導を行うものとする。
（特別の事情等の届出）
第４条

被保険者は、政令第４条に定める特別の事情が発生したことにより保険料が納付できないとき、又は省令第１６条第１項の規定により広域連合長から求めがあった場合において、政令第４条に定める特別の事情があるときは、直ちに後期高齢者医療特別の事情（発生）届書（様式第１号）を広域連合長に届け出なければならない。
２

省令第１６条第２項に規定する届出は、前項の規定を準用する。

３

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等を受けることができるときは、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等に関する届書（様式第２号）により、直ちに広域連合長に届け出なければならない。ただし、届出すべき事項について、公簿その他の書類により調査して確認することができるときは、その届出を省略させることができる。

４

前３項に規定する届出書には、省令第１６条第３項の規定により、特別の事情があることを明らかにするための必要な書類を添付させるものとする。
（特別の事情の運用）

第５条

政令第４条各号に定める特別の事情の運用については別に定める。

（短期被保険者証の交付対象被保険者）
第６条

短期被保険者証の交付対象となる被保険者は、次の各号のいずれかに該当する者とする。
(1) 被保険者証の検認又は更新時において、保険料を滞納している被保険者(2) 新規被保険者で、過去に被保険者であったときに課された保険料を滞納している被保険者（短期被保険者証の交付）
第７条

広域連合長は、前条に規定する被保険者に対し被保険者証の検認、更新又はその他の理由により被保険者に被保険者証を交付するときは、被保険者証に代えて短期被保険者証を交付する。
（短期被保険者証の更新及び有効期限）
第８条

短期被保険者証の更新時期は２月及び８月とし、有効期限は６か月を超えない期間で到来する更新月の前月末日までとする。
２

前項の規定にかかわらず、納付誓約書による納付履行状況等その他の理由により広域連合長が必要と認める場合は、更新時期を適宜定めることができる。
（被保険者証返還対象滞納者）

第９条

被保険者証の返還対象となる滞納者は、省令第１４条に規定する期間を経過しても保険料を納付しない滞納者とする。ただし、次に定める滞納者を除く。
2

(1) 政令第４条に規定する特別の事情のある世帯主で、第４条第１項の規定により届出のあった者(2) 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等を受けることのできる被保険者で、第４条第３項の規定により届出のあった者（被保険者証の返還予告）
第１０条

広域連合長は、前条の規定により被保険者資格証明書の交付対象となる滞納者に対し、省令第１４条に規定する期間経過後、直ちに被保険者証返還命令予告（保険料納付相談）通知書（様式第３号）により返還予告通知をする。
２

前項の被保険者証返還命令予告通知書には、省令第１６条の規定による特別の事情（発生）届出書を併せて求めるものとする。
（納付相談及び分割納付誓約書）
第１１条

広域連合長は、前条の規定により返還予告通知をした滞納者から被保険者証返還命令通知書を送付する日までに保険料の納付相談があった場合は、滞納者の生活実態を十分勘案し、後期高齢者医療保険料分割納付誓約書（様式第４号）の作成を助言するものとする。
２

保険料分割納付誓約書を作成する場合は、滞納保険料額の５分の１以上の即時納付を求め、残りの滞納保険料額について分割納付計画を作成するよう助言するものとする。
（弁明の機会の付与）

第１２条

次条の規定により被保険者証の返還を求めようとするときは、手続法第１３条

第１項第２号の規定により当該返還対象被保険者に弁明の機会を付与することとし、秋田県後期高齢者医療広域連合行政手続条例第２８条で定める後期高齢者医療弁明の機会付与通知書（様式第５号）により通知する。
２

前項の弁明の機会付与通知書は、第１０条に規定する被保険者証返還命令予告通知書と併せて通知することができる。
（被保険者証の返還命令）

第１３条

第１０条の規定により返還予告通知された滞納者が、被保険者証返還命令予告通知書に記載された納付期限までに保険料を納付しないとき、又は次の各号のいずれかに該当するときは、法第５４条第４項の規定により、被保険者証の返還を命じ、後期高齢者医療被保険者証の返還通知書（様式第６号）により通知する。
(1) 第１０条第２項の規定により提出を求めた特別の事情（発生）届出書の届出がないとき、又は届出のあった内容が政令第４条に規定する特別の事情に該当すると認められないとき。
(2) 前条の規定により通知した提出期限までに弁明書（様式第５号の２）の提出がないとき、又は弁明の内容が政令第４条に定める特別の事情に該当すると認められないとき。
（被保険者資格証明書の交付）
第１４条

滞納者が被保険者証を返還したときは、その被保険者に係る被保険者資格証明書を交付する。
２

前条の規定により返還命令を通知された被保険者に係る被保険者証が省令第２０条第3５項の規定により無効となったときは、当該被保険者証は返還されたものとみなし、前項の規定を準用する。
（被保険者資格証明書の更新及び有効期限）
第１５条

被保険者資格証明書の更新時期は８月とし、有効期限は１年を超えない期間で到来する更新月の前月末日までとする。ただし、被保険者資格証明書を交付する被保険者が、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等を受けることができる者になるとあらかじめ見込まれるときは、見込まれる日の属する月の前月末日を有効期限とする。
（被保険者資格証明書交付措置の解除）
第１６条

被保険者資格証明書の交付を受けている被保険者が次の各号のいずれかに該当したときは、被保険者資格証明書の交付措置を解除する。
(1) 滞納している保険料が完納されたとき。
(2) 納付誓約書に基づき、滞納している保険料の２分の１以上の納付があり、また今後とも確実に納付が履行されると見込まれるとき。
(3) 政令第５条に規定する特別の事情があったとき。
(4) 被保険者が原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等を受けることができる者となったとき。
(5) 前各号に定めるもののほか、広域連合長が特に必要と認めるとき。
２

前項の規定により被保険者資格証明書の交付措置の解除を決定したときは被保険者証を交付する。ただし、被保険者資格証明書の交付を受けている者が、前項第２号又は第５号により解除を受けた者であるときは、保険料が完納されるまでは短期被保険者証を交付する。
（医療給付の任意納付）第１７条

広域連合長は、滞納者から医療給付の支給申請があったときは、医療給付費から滞納している保険料に充てるため、医療給付費からの保険料納付同意書（様式第７号）により同意を求めなければならない。
（特別療養費の支給）
第１８条

被保険者は、法第８２条第１項の規定による特別療養費の支給を受けようとするときは、省令第５４条の規定により後期高齢者医療特別療養費支給申請書（様式第８号）を提出し、当該申請書の審査を受けなければならない。
２

広域連合長は、審査の結果特別療養費の支給を決定したときは、速やかにこれを支給する。

３

第１項の申請書には、療養につき算定した費用の額に関する証拠書類を添付させるものとする。

４

特別療養費の支給申請に係る診療報酬の審査は、秋田県国民健康保険団体連合会に委託するものとする。
（医療給付の一時差止め）

第１９条

第４条第１項に規定する特別の事情（発生）届出書の届出がない滞納者から医療給付の支給申請があり、当該医療給付費が支給決定されたときは、第１７条の規定に4

より任意納付の同意をした滞納者を除き、直ちに法第９２条第１項又は第２項の規定により当該医療給付の全部又は一部を差し止める。
２

前項の規定により医療給付の全部又は一部の一時差止めしたときは、後期高齢者医療給付一時差止通知書（様式第９号）により、当該被保険者に通知する。

３

被保険者は、医療給付が一時差止めされた場合において、政令第４条に定める特別の事情があるときは、直ちに第４条第１項の規定により広域連合長に届け出なければならない。

４

省令第７５条に規定する通知は、後期高齢者医療保険料控除通知書（様式第１０号）とする。
（医療給付の一時差止解除）

第２０条

前条の規定により医療給付の支払を一時差し止められている滞納者が、次に該当するときは、医療給付の一時差止めを解除する。
(1) 第１６条第１項各号に該当したことにより、被保険者資格証明書の交付措置が解除されたとき。
(2) 前条第３項の規定により、特別の事情（発生）届出書の提出があり、その内容が相当と認められるとき。
(3) 法第９２条第１項及び第２項の規定により一時差止めされている滞納者で、広域連合長が特に必要と認めるとき。
２

前項の規定により、医療給付一時差止めの解除を決定したときは、後期高齢者医療給付一時差止解除通知書（様式第１１号）により当該被保険者に通知し、速やかに支給するものとする。
（保険料への控除）

第２１条

被保険者資格証明書の交付を受けている被保険者が、第１９条の規定により医療給付の一時差止めを通知された日から起算して１か月を経過してもなお滞納している保険料を納付しない場合は、当該一時差止めに係る医療給付の額から滞納している保険料額を控除する。
（被保険者証返還等審査委員会）
第２２条

この要綱に定める被保険者証の返還及び保険給付の一時差止めその他の事務執行について必要な審査を行うため、被保険者証返還等審査委員会（以下「審査委員会」という。）を設置する。
２

審査委員会の委員の構成は、事務局長、事務局次長、総務課長、業務課長及び会計室長とし、委員長には事務局長が当たる。

３

審査委員会の事務局は、広域連合事務局に置くものとする。

４

審査委員会の運営について必要な事項は、別に定める。
附則

この訓令は、平成２１年７月１日から施行する。

5様式第１号

後期高齢者医療特別の事情（発生）届書（第４条関係）様式第２号

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等に関する届書（第４条関係）様式第３号

被保険者証返還命令予告（保険料納付相談）通知書（第１０条関係）

様式第４号

後期高齢者医療保険料分割納付誓約書（第１１条関係）

様式第５号

後期高齢者医療弁明の機会付与通知書（第１２条関係）

様式第５号の２弁明書（第１３条関係）

様式第６号

後期高齢者医療被保険者証の返還通知書（第１３条関係）

様式第７号

医療給付費からの保険料納付同意書（第１７条関係）

様式第８号

後期高齢者医療特別療養費支給申請書（第１８条関係）

様式第９号

後期高齢者医療給付一時差止通知書（第１９条関係）

様式第１０号

後期高齢者医療保険料控除通知書（第１９条関係）

様式第１１号

後期高齢者医療給付一時差止解除通知書（第２０条関係）

6

様式第１号（第４条関係）

後期高齢者医療特別の事情（発生）届書
年
月日付け賦課通知のあった後期高齢者医療保険料について、次の事由により納付することができないので、高齢者の医療の確保に関する法律施行規則
第１６条第１項（第１６条第２項）の規定により、届出します。
被保険者

氏名

被保険者証の番号(第１６条第１項)

被保険者資格証明書記号番号(第１６条第２項)

納付できない後期高齢者医療保険料の内訳
年第期円 （納付期限年第期円 （納付期限年第期円 （納付期限合計円

年年年月月月日）日）日）

保険料を納付することができない理由（具体的に記入してください。）

特別の事情を明らかにする添付書類年月日
秋田県後期高齢者医療広域連合長届出者様
住氏

裏面の記載事項をよくお読みください。

所名㊞

（裏面）
注

高齢者の医療の確保に関する法律施行令第４条の規定により、「特別の事情」とは後期高齢者医療保険料を納付することができないと認められる次のような場合を指します。
参考 高齢者の医療の確保に関する法律施行令第４条
１ 保険料を滞納している被保険者又はその属する世帯の世帯主（以下この条において「滞納被保険者等」という。）がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかったこと。
２ 滞納被保険者等又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷したこと。
３ 滞納被保険者等がその事業を廃止し、又は休止したこと。
４ 滞納被保険者等がその事業につき著しい損失を受けたこと。
５ 前各号に類する事由があったこと。

様式第２号（第４条関係）
原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等に関する届書
高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第１３条に規定されている、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等を受けることができるので、次のとおり届出します。

被保険者の氏名

住所

被保険者証の番号

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等の名称

被保険者資格証明書の記号番号

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等を受けることができる者であることを証する書類
１２（別紙添付書類のとおり。）
年
秋田県後期高齢者医療広域連合長
届出者

月日

様

住所氏名

㊞

注
１２

被保険者資格証明書の交付を受けている場合は、当該被保険者資格証明書の記号番号を記載してください。
原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等とは、裏面に記載された法律等により医療に関し給付を受けることができる場合を言います。

（裏面）
原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等の名称
１ 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による一般疾病医療費の支給
２ 児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第６３条の３の２第１項又は第２項の規定により障害児施設給付費等を支給することができることとされた者に対する同法第２４条の２０第１項に規定する障害児施設医療費の支給
３ 予防接種法（昭和２３年法律第６８号）第１２条第１項第１号又は第２項第１号の医療費の支給
４ 障害者自立支援法（平成１７年法律第１２３号）第５８条第１項の自立支援医療費、同法第７０条第１項の療養介護医療費又は同法第７１条第１項の基準該当療養介護医療費の支給
５ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和２５年法律第１２３号）第３０条第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付
６ 麻薬及び向精神薬取締法（昭和２８年法律第１４号）第５８条の１７第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付７ 独立行政法人医薬品医療機器総合機構法（平成１４年法律第１９２号）第１６条第１項第１号又は第２０条第１項第１号の医療費の支給
８ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成１０年法律第１１４号）
第３７条第１項又は第３７条の２第１項の規定により費用の負担が行われる医療に関する給付又は当該医療に要する費用の支給
９ 石綿による健康被害の救済に関する法律（平成１８年法律第４号）第４条第１項の医療費の支給
10 沖縄の復帰に伴う厚生省関係法令の適用の特別措置等に関する政令（昭和４７年政令第１０８号）第３条又は第４条の医療費の支給
11 長期特定疾病（いわゆる血友病、人工透析を必要とする慢性腎不全及び抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（ＨＩＶ感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。））による高額療養費の支給
12 児童福祉法第２２条第１項の助産の実施、同法第２７条第１項第３号の措置（知的障害児通園施設への入所措置を除く。）、同条第２項の指定医療機関への委託措置若しくは同法第３３条の一時保護に係る医療の給付又は児童福祉法施行令（昭和２３年政令第７４号）
第２３条の２第２項第１号の医療の給付若しくは同項第２号の医療に要する費用の支給
13 身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）第１８条第２項の障害者自立支援法第５条第５項の厚生労働省令で定める施設又は指定医療機関における医療の給付
14 昭和４８年４月１７日衛発第２４２号厚生省公衆衛生局長通知「特定疾患治療研究事業について」による治療研究に係る医療の給付15 昭和５９年４月１０日衛発第２６６号厚生省公衆衛生局長通知「毒ガス障害者救済対策事業の実施について」による医療費の支給
16 平成元年７月２４日健医発第８９６号厚生省保健医療局長通知「先天性血液凝固因子障害等治療研究事業について」による治療研究に係る医療の給付
17 平成４年４月３０日環保業第２２７号環境事務次官通知「水俣病総合対策費の国庫補助について」による療養費及び研究治療費の支給
18 平成１５年６月６日環保企発第０３０６０６００４号環境事務次官通知「「茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱」について」による医療費の支給
19 平成１７年５月２４日環保企発第０５０５２４００１号環境事務次官通知「メチル水銀の健康影響に係る調査研究事業について」による研究治療費の支給
20 平成２０年３月３１日健発第０３３１００１号厚生労働省健康局長通知「感染症対策特別促進事業について」による肝炎治療特別促進事業に係る医療の給付

様式第３号（第６条関係）
第年月号
日

様
秋田県後期高齢者医療広域連合長

印□

被保険者証返還命令予告（保険料納付相談）通知書
後期高齢者医療は秋田県後期高齢者医療広域連合が保険者となり、県内に住所を有する方を被保険者として、疾病、負傷又は死亡に関して必要な保険給付を行っております。
後期高齢者医療は被保険者が保険料を納付することにより運営されておりますが、本日まであなた様の次の保険料が納付されておりません。
滞納している保険料を月日までに納付していただかない場合は、法律で定める災害等の特別な事情があり、保険料を納付することができない場合を除き、高齢者の医療の確保に関する法律第５４条第４項の規定により、交付している被保険者証の返還を求めることとなります。
なお、被保険者証の返還後は、後期高齢者医療被保険者資格証明書を交付します。
この場合、病院等で診療を受けるときは、当該証明書を提示し、診療等に要した費用の全額を一旦病院等に支払うこととなります。
直ちに滞納している保険料を納付してください。また、納付できない事情があるときは納付相談に応じますのでご連絡をお願いします。
１ あなた様が滞納している保険料
年 度 期 別保険料金額

延滞金

手数料

納付期限

なお、延滞金は、納付した日において額が確定し、計算します。
２

保険料の納付がない場合に被保険者証返還命令を通知する日
年月日（納付相談をしようとする場合は、上記の日までに役所（役場）課までおいでください。）

３

連絡先
電話番号

役所（役場）課

様式第４号（第１１条関係）

後期高齢者医療保険料分割納付誓約書
年市町村長

月日

様

住氏

所名㊞

私が滞納している後期高齢者医療保険料について、一括して納付することができないことから次のとおり分割納付したいので、承認くださるようお願いします。
なお、分割納付は、誠意をもって履行し、納付計画期日まで納付できなかった場合
は、直ちに高齢者の医療の確保に関する法律第５４条第４項により被保険者証の返還を求められても異議ありません。
１ 滞納している保険料の内訳
年 度
期 別金 額(円)合延滞金(円)

手数料(円)

納付期限

計

２ 分割納付計画
区 分
分割納付期限
第１回
月日
第２回
月日
第３回
月日
第４回
月日
合
計

納付金

額

延滞金等(円)備考様式第５号（第１２条関係）
第年号
日

月

様

秋田県後期高齢者医療広域連合長

印□

後期高齢者医療弁明の機会付与通知書
次のとおり、弁明の機会を付与しますので、行政手続法第３０条の規定により通知します。
被保険者番氏号
名

後期高齢者医療被保険者証の返還及び被保険者資格証明書の交付について
被保険者資格証明書の交付による医療給付の本人予定される不利益処分の内容
１０割負担
弁明の件

名

不利益処分の根拠となる法令の条項 行政手続法第１３条、第３０条
災害その他の高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成１９年政令第３１８号）第４条で定める特別の事情がないにもかかわらず、保険料の納不利益処分の原因となる事実期限を過ぎても当該保険料を納付しないこと。

弁明

弁明書
書のの提
提出出

先

期

限

役所（役場）
年

口頭による弁明の機会付与の有無
口頭による弁明の機会の日時
口頭による弁明の機会付与の場所
問い合わせ先役所（役場）
〒
住所
電話番号課

月日

課

様式第５号の２（第１３条関係）

弁明書

年

秋田県後期高齢者医療広域連合長

月日

様

住氏

所名㊞

高齢者の医療の確保に関する法律第５４条第４項（第５項）の規定による被保険者証返還命令の処分については、行政手続法第２９条第１項の規定により、次のとおり弁明します。
１

事実の内容以上弁明します。

２

上記弁明の事実を証するため、次の書類を併せて提出します。
（１）
（２）
（３）

様式第６号（第１３条関係）
第年

月号
日様

秋田県後期高齢者医療広域連合長

印□

後期高齢者医療被保険者証の返還通知書
あなた様が納付しなければならない後期高齢者医療保険料について、未納の状況や災害など法律で定める特別な事由により保険料を納付することができない場合を除き保険料を滞納している場合は、被保険者証を返還してもらうことがあることを事前に予告し、速やかに納付していただくようお願いしていましたが、いまだに納付されておりません。
つきましては、高齢者の医療の確保に関する法律第５４条第４項の規定により、あなた様に交付している後期高齢者医療被保険者証の返還を求めますので、次により速やかに返還してください。
なお、期日までに返還されないときは、秋田県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例（平成１９年秋田県後期高齢者医療広域連合第２５号）第２５条により１０万円以下の過料が科せられます。
医療機関等で受診するときは、被保険者資格証明書が必要となりますので、被保険者証の返還と同時にこれを交付します。
また、あなた様が原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等の給付を受けることができるときは、別紙「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律の規定による医療等の届出書」を提出してください。
記
１

返還場

所

役所（役場）

２

返

還期限

３

返還を求める理由
災害など法律で定める特別な事由がないのに保険料を滞納しているため。

年月課日

不服申立て及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分を受けた日の翌日から起算して60日以内に、秋田県の後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の決裁を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても決裁がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、決裁を経なくても提起できます。この訴えは、決裁の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、秋田県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、秋田県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、決裁の日から１年を経過すると訴えを提起できません。

問い合わせ先役所（役場）
〒
住所
電話番号

（）

課

様式第７号（第１７条関係）
第年

秋田県後期高齢者医療広域連合長

月様

住氏

所
名

㊞

医療給付費からの保険料納付同意書

私に支給される医療給付金費円については、当該支給金額から円を後期高齢者医療保険料に充当することに同意します。

医療給付申請者
住所
氏
名（申請者が納付義務者と異なる場合に記入してください。）

号
日

月年日

支給決定円

支給決定額

様式第８号（第18条関係）

後期高齢者医療特別療養費支給申請書
資 格 証 明 書 の記

号番号

資格区分

被保険者証の資−

記

一般
氏

一定以上

低Ⅱ

保傷

険

病者

番号

低Ⅰ

福祉医療該当有・無性 別

男・女名

療 養 を 受 け た被号

明治
大正
昭和

生年月日

名

年

月

診 療 期 間

発病・負傷年月日

年

診療、薬剤の支給又は手当

名

称

氏

名

月日

年

月日から

年

月日まで

日

を受けた病院、診療所、薬局その他の者の名称及び所
在地並びに診療又は調剤に従事した医師、歯科医師又は薬剤師の氏名

所在地

療 養 に 要 し た 費 用

円

被 保 険 者 が円支払った治療費

上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。
年 月 日
秋田県後期高齢者医療広域連合長様
住所申請者 氏 名㊞

電 話
D
1 2 ,｢ ﾏ4P

支払区分

1.口座振込
2.窓口支払支店・本店□秋田県信用組合

支店・本店

□北都銀行

支店・本店

□ＪＡ

支店・本店

□労働金庫

支店・本店

□支店・本店

口

1.普通

預金種別

□秋田銀行

座 番 号（フリガナ）

口座名義

2.当座
3.その他! !

本請求に基づく給付金の受領を代理人に委任します。
申請者

氏

q #代理人の氏
名
代理人の住所

年名㊞
㊞

〒月日

年月日提出

受付日付印

様式第９号（第１９条関係）
第年号
日

月

様
秋田県後期高齢者医療広域連合長

印□

後期高齢者医療給付一時差止通知書
年月日付け申請のあった医療給付支給申請について、下記金額の支給が決定されましたが、あなた様が納付すべき後期高齢者医療保険料が納付されておりませんので、高齢者の医療の確保に関する法律第９２条第１項（第２項）の規定により、医療給付額の一部（又は全部）の支払を一時差し止めましたので通知します。
記
１ 差し止めした医療給付金額
２ 支給決定された医療給付の種類
３ ２ の 医 療 給 付 金 額
４ 差
引支払金額
５ 差 し 止 め し た 事 由
滞納保険料円円円円
後期高齢者医療保険料の滞納のため年度期円年度期円
年度
期円
合計円

差止事由に係る後期高齢者医療保険料を完納した場合又は当該後期高齢者医療保険料の滞納につき災害その他法律で定める特別な事情があると認められる場合等は一時差し止められている医療給付を支払います。
後期高齢者医療保険料を納付することができない災害など法律で定める特別な事由がある場合は、本通知及び納付できない事由を明らかにする書類を持参のうえ、役所（役場）課までご相談ください。

不服申立て及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分を受けた日の翌日から起算して60日以内に、秋田県の後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の決裁を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても決裁がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、決裁を経なくても提起できます。この訴えは、決裁の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、秋田県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、秋田県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、決裁の日から１年を経過すると訴えを提起できません。

問い合わせ先役所（役場）
〒
住所
電話番号

（）

課

様式第１０号（第１９条関係）
第年号
日月様
秋田県後期高齢者医療広域連合長

印□

後期高齢者医療保険料控除通知書
あなたの後期高齢者医療の保険給付につきまして、一時差止を行い、その後も納付をお願いしていたところですが、未だに後期高齢者医療保険料が納付されていません。
高齢者の医療の確保に関する法律では滞納の方に対し、一時差止の対象となっている後期高齢者医療給付費から滞納保険料を控除する措置が第９２条第３項において定められています。したがって同項に基づき、下記のとおり、あなたの一時差止となっている保険給付から保険料を控除することに決定しましたので通知します。
記
被保険者番号

被保険者氏名一時差止の給付の内容(A)控除保険料(B)
診療年月 入外 種類
給付額(A) 相当年度 賦課年度 期別 保険料額(B)

納期限給付額合計
控除保険料合計滞納保険料控除後の保険給付費支給額（A−B）
不服申立て及び取消訴訟
この処分に不服があるときは、この処分を受けた日の翌日から起算して60日以内に、秋田県の後期高齢者医療審査会に対して審査請求をすることができます。
なお、この処分の取消の訴えは、審査請求の決裁を経た後でないと、提起できませんが、審査請求があった日から３か月を経過しても決裁がないときや処分の執行等による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき、その他正当な理由があるときは、決裁を経なくても提起できます。この訴えは、決裁の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に、秋田県後期高齢者医療広域連合を被告（代表者は、秋田県後期高齢者医療広域連合長）として提起できます。ただし、原則として、決裁の日から１年を経過すると訴えを提起できません。

問い合わせ先役所（役場）
〒
住所
電話番号

（）課

様式第１１号（第２０条関係）
第年号日

月様

秋田県後期高齢者医療広域連合長印□

後期高齢者医療給付一時差止解除通知書
年 月 日付けで申請のあった後期高齢者医療給付支給申請については、高齢者の医療の確保に関する法律第９２条第１項（第２項）の規定により医療給付の一部（全部）の支払を一時差し止めておりましたが、次の事由により
年 月 日付けで解除しましたので通知します。
記
１

一時差し止めした医療給付（１）医 療 給 付 の 種 類（２）差止め医療給付金額

費円

２

解除の事由

３

解除年月日

４

支払方法
次により支払いますので受領してください。
□
役所（役場）窓口より直接払□ 口座振込

５

支払期日

年年月月日

日

問い合わせ先役所（役場）〒住所
電話番号（）課