広島県立病院医誌49⑴37頁～ 40頁，2017

安全に先行的腎移植を施行し得た拡張型心筋症を伴う腎不全の一例
森本博司１）

札場保宏１）

石本達郎１）漆原貴１）

山本将輝１）

松原啓壮梶原遼太郎１）

倉脇壮２）

清水優佳２）

内藤隆之２）

卜部洋司３）

新畑知子４）

卜部智晶４）

板本敏行１）

１）

入院時現症：身長171.5 ㎝，体重69.0 ㎏，血圧130/81

Ⅰ．はじめに㎜Hg，脈拍83/分整，体温36.0 ℃,下肢浮腫なし，意識拡張型心筋症（DCM）を合併した末期腎不全患者

清明の血液透析導入には，AV fistula造設に伴う心負荷の増

入 院 時 検 査 所 見：RBC 397×10 /㎜ ，Hb 12.1g/dl，大をはじめ様々なリスクを伴う。一方で，透析療法を

WBC 6900/㎜ ，Plt 18.6×10 /㎜ ，BUN 64.3 ㎎/dl，導入することなく腎移植を行う先行的腎移植は，生存S-Cr 5.55 ㎎/dl，Na 141mEq/l，K 5.0mEq/l，Cl 110mEq/l，率や生着率の改善，Vascular accessが不要であるなど

Ca 7.9 ㎎/dl，P 4.4 ㎎/dl，UA 6.3 ㎎/dl，TP 6.3g/dl，［１］。今回我々はDCMの利点から近年増加傾向にある

43

43

3

Alb 3.7g/dl，intact-PTH 395pg/ml，hANP 43.2pg/ml，を合併した末期腎不全患者に先行的生体腎移植術を施

NT-pro BNP 600pg/ml，血液型A＋行し，心機能の増悪なく良好に経過した症例を経験しHLAタイピング：２ミスマッチたので文献的考察を加えて報告する。

リンパ球クロスマッチ試験：T細胞陰性，B細胞陰性
フローサイトクロスマッチ試験：抗T細胞抗体陰性，Ⅱ．症

例

抗B細胞抗体陰性
Flow PRA：classⅠ陰性，classⅡ陰性

患者：45歳男性

胸部レントゲン：心胸郭比53.4 ％，胸水なし

主訴：生体腎移植希望

心臓超音波検査：左室駆出率（LVEF）39 ％，左室内現病歴：16歳時に検診で尿蛋白を指摘された。腎生検腔拡大は未施行であった。26歳頃にDCMと診断されプレドドナー手術：右臥位左腎体位をとり，吊り上げ法を併

ニゾロン５㎎の内服治療を開始された。徐々に腎機能用した単孔式後腹膜鏡下左腎採取術を行った。腎動静の増悪を認め，45歳時に移植外科へ紹介された。母親

脈は自動縫合器を用いて切離した。

（ 73歳，血液型O＋）をドナーとする血液型適合生体レシピエント手術：ドナー腎の動静脈は１本ずつ，レ腎移植を希望し，入院した。

シピエントの右外腸骨動脈，右外腸骨静脈へそれぞれ既往歴：39歳
家族歴：弟

結腸腺腫に対し内視鏡的粘膜切除術

端側吻合した。血流再開後16分で初尿を確認し，尿管膀胱吻合を行った。吻合尿管内にはSingle Jカテーテ

DCMルを留置し，外瘻とした。術中の心機能評価として，
１）県立広島病院

消化器・乳腺・移植外科

FloTrac™/Vigileo™を用いた動脈圧心拍出量モニタリ

２）県立広島病院

腎臓内科

ングを行った。１回拍出量係数（SVI；stroke volume

３）県立広島病院

循環器内科index）によって心拍出量の評価を，１回拍出量変化

４）県立広島病院

麻酔科量（SVV；stroke volume variation）によって循環血― 38 ―

広島県立病院医誌

454035302520151050の増悪因子である体液量の増加，高血圧，尿毒素，700600

電解質異常，貧血，そして血液透析を行う場合はAV

500

fistulaの造設など数多く抱えることになり，予後はさ400300200らに下がるものと予想される。DCMを合併した末期腎不全患者の血液透析導入を考えた場合，AV fistula造設が心機能に及ぼす影響は少なくないため

100
術前術後2週間 術後1か月 術後3か月第１号（平成30年３月）ていると思われるが，腎不全を合併した場合はDCM

NT-proBNP(pg/ml)

NT-pro BNPLVEF

LVEF(%)

第49巻［４］，導入には慎重にならざるを得ない。動脈表在化や長期留置

0カテーテルの挿入などA-V shuntを伴わないVascularaccessを検討するか，腹膜透析や腎移植などその他の

図１

LVEF: left ventricular ejection fraction
NT-proBNP: N-terminal pro-B-type natriureticpeptide

腎代替療法を選択することなどが考えられる。
一方で，透析療法を経由することなく最初の腎代替療法を腎移植とする先行的腎移植は，生存率や生着率の高さ，Vascular accessが不要，透析関連の有害事象

液量の評価を行った。手術開始時のSVIは41ml/beat/の回避など多くの利点が存在することから近年増加傾㎡（基準値33 ～ 47ml/beat/㎡），SVVは９％（基準値向にあり，2015年には本邦で実施された生体腎移植症

10 ～ 15 ％）であった。移植腎血管吻合開始時のSVIは例の内，実に15.3 ％の症例に先行的腎移植が施行され50ml/beat/㎡，SVVは15 ％であった。血流再開し，初ている

尿確認後のSVIは58ml/beat/㎡，SVVは10 ％であった。

腎移植による腎機能の正常化は水分調節異常や電解質

手術時間６時間14分，出血量55ml，温阻血時間２分51

異常，尿毒素など心機能増悪因子を一掃し，結果とし秒，総阻血時間109分38秒，グラフトサイズ10.5×6.0て心機能の改善につながるため，有効な治療手段の一×4.5 ㎝，重量153g，麻酔開始から血流再開までの約つである。実際，腎移植によって心機能が改善した

５時間で，総輸液量は約1,600ml（ 生理食塩水700ml，という報告は多数存在する。MelchorらはLVEF 50 ％５％ブドウ糖液700ml，ソリタT１Ⓡ200ml）。

以下の慢性腎不全患者29人に腎移植を施行し，平均免疫抑制：手術２日前からタクロリムス（Tac），ミLVEFは 術 前37.8 ％ か ら 術 後 １ か 月 で52 ％， １ 年 でコフェノール酸モフェチル（MMF）を内服し，術後58.2 ％まで改善したと報告した。またWaliらも，LVEF［１］。心不全を伴う末期腎不全患者にとって，はTac，MMF，バシリキシマブ，メチルプレドニゾロ

40 ％以下のうっ血性心不全を合併した末期腎不全患ンの４剤併用療法を行った。

者103人に対して腎移植を施行し，LVEFが腎移植前術後経過：術後より尿量流出は良好で，血清Creは術31.6±6.7 ％から移植後１年で52.2±12.0 ％まで改善し後１日目には3.39 ㎎/dl，６日目には1.36 ㎎/dlとなり，たと報告した［５］。Mimuraらは，NYHA gradeⅢの心17日目に軽快退院した。

不全症状を伴う尿毒症性心筋症の患者に腎移植を施行

心機能：LVEFは術前39 ％であったが，術後３か月でし，心不全症状はNYHA gradeⅠまたはⅡへ改善し，40 ％とほぼ横ばいであった。心不全の指標とされる心筋の自律神経機能を示す

NT-pro BNPは術前600 pg/mlから術後３か月292 pg/域へ改善したと報告した

123

I-MIBG取り込みも正常［６］。

しかし，DCMを伴う末期腎不全患者への手術にはmlに改善した（図１）。

高いリスクを伴う。麻酔方法に関しては，①麻酔薬にⅢ．考よる心筋抑制を最小限にする，②後負荷の上昇を避け察る，③循環血液量を維持する，の３点が大原則とされDCMは左室のびまん性収縮障害と左室拡張を特徴
［２］

［７］

る。特に腎移植においては移植腎へのreflow，そ。平成11年の厚生省のれに続く移植腎機能発現による尿量増加に伴う循環血調査によると，本邦における有病率は人口10万人あ液量の減少があり，dynamicに変化する循環血液量にとする症候群と定義される［３］。

対応して術中輸液量の管理を行うことが大切である。

DCMの治療として，βブロッカーやACE阻害薬など

本症例ではFloTrac™/Vigileo™を用いて動脈圧ラインが用いられるようになり，近年ではその予後は改善しを利用した動脈圧心拍出量モニタリングを行った。心たり14人とされ，５年生存率は76 ％といわれる

安全に先行的腎移植を施行し得た拡張型心筋症を伴う腎不全の一例― 39 ―

拍出量の指標であるSVIと，循環血液量を反映すると報告と追跡調査結果．移植，2016 ．51（ 2-3 ）：されるSVVをモニタリングすることにより適正な輸液

p.124-144.

［８］管理を行うことができた。

２．北畠顕，友池仁暢，特発性心筋症調査研究班：心また，術後の輸液管理も重要である。腎移植では腎筋症 ：診断の手引きとその解説．2005：［北海道

機能発現後の利尿期に多量の希釈尿が流出するため，大学大学院医学研究科循環病態内科学］．142p.

脱水による腎血流低下を来さぬようそれに見合った補

３．河合忠一，矢崎義雄，安田寿一ほか：厚生省特定液が必要となるが，過剰輸液は心不全につながるため疾患特発性心筋症調査研究班研究報告集．1975：

補液量の細やかな調整が重要である。我々の施設では［厚生省特定疾患特発性心筋症調査研究班］.

術後より２時間毎に尿量測定を行い，溢水状態でなけ

４．Iwashima, Y., T. Horio, Y. Takami, et al., Effects

れば前の２時間尿量と同等の輸液を行っている。たof the creation of arteriovenous fistula for

だし尿量が300 ml/時を超える場合は輸液量を尿量のhemodialysis on cardiac function and natriuretic

80 ％とし（最大500 ml/時まで），尿量が150ml/時以peptide levels in CRF. Am J Kidney Dis, 2002. 40

下の場合は輸液量を尿量＋40ml/時としている。溢水（ 5 ）: p. 974-82.

状態の評価はスケールベッドによる体重変化や心胸郭

５．Wali, R.K., G.S. Wang, S.S. Gottlieb, et al., Effect

比などで行い，体液量過剰と判断した場合は利尿薬のof kidney transplantation on left ventricular

持続静注などを行い，可能な限り心負荷をかけないよsystolic dysfunction and congestive heart failureう心掛けている。

in patients with end-stage renal disease. J Am CollCardiol, 2005. 45（ 7 ): p.1051-60.

Ⅳ．まとめ

６．Mimura, I., H. Kawarazaki, T. Momose, et al.,Improvement of cardiac function after kidney

DCMを合併した末期腎不全患者に対し，腎代替療

transplantation with dilated cardiomyopathy and

法として心機能への悪影響が懸念される血液透析を回

long dialysis vintage. NDT Plus, 2009. 2（ 6 ):避し先行的生体腎移植を選択した。周術期の輸液管理

p.479-81.

を慎重に行うことで安全に施行可能であった。術後３７．張京浩，花岡一雄：拡張型心筋症を合併する患者

か月が経過したが心機能の増悪なく良好に経過しての非心臓手術の麻酔管理．麻酔，2004 ．53（ 12 ):いる。

p.1360-1368.
８．矢田部智昭，山崎理絵，山下幸一ほか：FloTrac/

引用文献
１．湯沢賢治，八木澤隆，三重野牧子ほか：腎移植臨床登録集計報告（ 2016 ） 2015年実施症例の集計

Vigileoを用いて麻酔管理を行った拡張型心筋症合併患者の１例．日本臨床麻酔学会誌，2010 ．30（４): p.638-641.

― 40 ―

広島県立病院医誌

第49巻第１号（平成30年３月）

A case of preemptive kidney transplantation in a patient with dilated cardiomyopathy
１）

Hiroshi Morimoto

１），Yasuhiro Fudaba

Masaki Yamamoto

１），Tatsurou Ishimoto１）

Yuka Shimizu

１），Keiso Matsubara

２）

Tomoaki Urabe

１），Ryotaro Kajiwara

２），Takayuki Naito

１），Takashi Urushihara，Sou Kurawaki

３），Youji Urabe，

４），Tomoko Niihata

４）

，２）

，

１）

，Toshiyuki Itamoto

１）Department of Gastroenterological, Breast and Transplant Surgery, Hiroshima Prefectural Hospital２）Nephrology and Dialysis Division, Hiroshima Prefectural Hospital３）Cardiovascular medicine, Hiroshima Prefectural Hospital４）Anesthesiology, Hiroshima Prefectural Hospital

Summary
A 45-year-old man with both chronic renal failure and dilated cardiomyopathy (DCM) visited our department
for preemptive kidney transplantation (KT). The left ventricular ejection fraction (LVEF) and N-terminal proB-type natriuretic peptide (NT-proBNP) were 39% and 600 pg/ml, respectively. We carefully adjusted the volumeof infusion by monitoring the blood pressure, body weight, cardiothoracic rate, and stroke volume variation during
and after surgery. He had an uneventful clinical course and was discharged from our hospital on postoperative day
17. Three months after KT, the LVEF and NT-proBNP were 40% and 292 pg/ml, respectively. In conclusion, anappropriate perioperative volume of infusion allowed for safe KT in a patient with DCM.