情報工学部合格者用

別記第六号の三様式（第六条の二関係）

記入例 SAMPLE

申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY

法

務大臣

殿

写 真

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域

2 生年月日Tiwanese

Nationality/Region

3 氏 名

Family name

男

4 性 別

MaleSex7 職 業

Occupation

5 出生地Female/(1)番 号

Cellular phone No.

(2)有効期限

A123456789

Number"Professor""Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」□ Ｊ 「文化活動」□ M 「経営・管理」□ Ｎ 「研究」"Business Manager”"Researcher""Technical Intern Training ( i )"□ Ｔ 「日本人の配偶者等」

2022

年

Year

16 査証申請予定地□ 「高度専門職（1号ハ）」4日

1Month□ Ｕ 「その他」"Highly Skilled Professional(i)(c)"

13 上陸予定港

DayOthers

Fukuoka Airport

Port of entry15 同伴者の有無

4 years

Intended length of stay"Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)""Long Term Resident""Highly Skilled Professional(i)(b)"月"Dependent"□ Ｔ「定住者」□ 「高度専門職（1号ロ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)"

14 滞在予定期間"Technical Intern Training ( ⅲ )""Designated Activities(Dependent of EPA)""Spouse or Child of Permanent Resident"□ 「高度専門職（1号イ）」"Trainee"□ Ｒ 「家族滞在」□ Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National"□ Ｑ 「研修」□ Y 「技能実習（3号）」□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"

Date of entry"Engineer / Specialist in Humanities / International Services""Student""Technical Intern Training ( ⅱ )"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」

12 入国予定年月日□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」"Designated Activities (Graduate from a university in Japan)""Entertainer"□ Y 「技能実習（2号）」"Journalist"■ Ｐ 「留学」□ Ｏ 「興行」"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) "□ Y 「技能実習（1号）」

Day□ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｖ「特定技能（2号）」"Specified Skilled Worker ( i ) "日6Month□ Ｌ「報道」"Religious Activities"□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Skilled Labor"□ Ｖ「特定技能（1号）」□ Ｋ 「宗教」"Cultural Activities""Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「技能」

月

7

Year

Purpose of entry: check one of the followings"Artist"□ Ｌ 「研究（転勤）」"Intra-company Transferee"

年

2029

Date of expiration

11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」

有 ・ 無

Accompanying persons, if anyYes/

NoTaipei

Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴

有 ・ 無Past entry into / departure from Japan
Yes / No（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数

Single/

携帯電話番号

0948-29-7524"Nursing Care"

無・福岡県飯塚市川津680番4 国立大学法人 九州工業大学 大学院情報工学研究院教務学生支援課学生係

電話番号□ Ｎ 「介護」

Day

2-2 Sensui Tobata Taipei Taiwan

Home town/city

Telephone No.
Passport

MarriedMarital status

8 本国における居住地

Address in Japan

10 旅券

有

6 配偶者の有無

Taipei Taiwan

Place of birthStudent

9 日本における連絡先日16MonthGiven name

女・

月

1Year

HANAKOYAMADA

Name年

1999

Date of birth

回

1time(s)直近の出入国歴

18 過去の在留資格認定証明書交付申請歴年

2022

The latest entry fromYear月2Month日

24

Dayから
to2022年

Year2月Month27日

Day

有 ・ 無

Past history of applying for a certificate of eligibility

Yes（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

/No

回

回数

time(s)回（うち不交付となった回数）（Of these applications, the number of times of non-issuance）

time(s)19 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容）

Yes ( Detail:・ 無)20 退去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

/No

有 ・ 無

Yes

回数/No回

time(s)年

直近の送還歴The latest departure by deportation

Year月

Month日Day

21 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無

Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄氏 名

生年月日国 籍・地 域 同居予定の有無

Relationship

Name

Date of birthNationality/Region

Intended to residewith applicant or not/No

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/school

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

申請人等作成用 ２

記入例 SAMPLE

Ｐ （「留学」）

For applicant, part 2 P ("Student")
Place of study
22 通学先(1)名 称(3)電話番号福岡県飯塚市川津680番4

Address

For certificate of eligibility

国立大学法人 九州工業大学

Name of school(2)所在地

在留資格認定証明書用

23 修学年数 （小学校～最終学歴）□ 在学中

Graduated□ 休学中

In school□ 大学院 （博士）□ 大学院 （修士）

■ 高等学校□ 中学校(2)学校名□ 短期大学□ 小学校□ その他 （□ 専門学校

Junior college

Elementary school

College of technology）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月

Sensui High School

Name of the school

Withdrawal□ 大学

Bachelor

Junior high school□ 中退

Temporary absence

MasterSenior high school

Years

Education (last school or institution) or present school

24 最終学歴 （又は在学中の学校）■ 卒業(1)在籍状況
Doctor年

12

Total period of education (from elementary school to last institution of education)

Registered enrollment

0948-29-7524

Telephone No.

年

2019

Date of graduation or expected graduation

3Year

月
Month

25 経歴（直近５年の職歴及び学歴（高等学校卒業以降のものに限る）を記入）

Personal history(Work experience and educational background for the last 5 years (limited to those after graduating from senior high school))

始期

終期

Start

年

Year

始期

Finish月年MonthYear

Personal history

月

Month

終期

Start

経歴年

Year

Finish月Month年

経歴

Personal history

月

Year

Month26 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）

Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language))
Proof based on a Japanese language test
□ 試験による証明
Name of the test
Attained level or score（１）試験名（２）級又は点数

Organization and period to have received Japanese language education□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間
機関名
Organization

期間：Period

年月

YearfromMonthから年

toYear

月まで

月まで

Month□ その他Others

27 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）

Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間

Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名

Organization

期間：

Period年月

Yearfrom

Monthから
to年

Year

Month

28 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃について記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible
Method of support and an amount of support per month (average)(1)支弁方法及び月平均支弁額□ 本人負担■□ 在外経費支弁者負担円

SelfYen□ 在日経費支弁者負担

Supporter living abroad円

Yen

Supporter in Japan

□ その他

円

OthersYen■ 奨学金Scholarship〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇(2)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記入すること。）※任意様式の別紙可
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

①氏 名

Yamada Ichiro

Name②住 所Address

2-2 Sensui Kokura Taipei Taiwan③職業 （勤務先の名称）
Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

Sensui Corporation〇〇〇〇〇〇〇円
Yen

電話番号
Telephone No.

電話番号
Telephone No.

+886-123-1234+886-123-6789

円

Yen円

Yen

申請人等作成用 ３

記入例 SAMPLEＰ （「留学」）

For applicant, part 3 P ("Student")

在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility(3)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 27(1) is supporter living abroad or Japan)

□ 夫

■
□ 父

□ 妻

HusbandWife□ 母Father□ 兄弟姉妹

□ 祖父Mother□ 祖母Grandfather□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister

Foster father□ 受入教育機関

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 養父Grandmother□ 養母
Foster mother□ 友人・知人

Educational institution

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 27(1) is scholarship) * multiple answers possible□■ 外国政府Foreign government□ 日本国政府□ 地方公共団体Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （29）

Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation
Plans after graduation
卒業後の予定□ その他 （）Others■ 日本での進学□□ 帰 国Return to home country

Enter school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in JapanOthers）

30 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）

×

Actual guardian in Japan ( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )(1)氏 名Name(3)住 所Address

電話番号
Telephone No.

(2)本人との関係

Relationship with the applicant

携帯電話番号

Cellular Phone No.

31 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人

Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名Name(3)住 所
Address

電話番号
Telephone No.

(2)本人との関係

Relationship with the applicant

携帯電話番号

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

記入不要
No need to fill out

注 意Attention年月日YearMonthDay

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（代理人）が自署すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct
the part concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (representative).

Agent or other authorized person※ 取次者(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所

Address
Organization to which the agent belongs

電話番号Telephone No.