馬渡の眼 ４

当事者運動の力

職種は異なれど、お互いに「同志」だと認識していた Y 医師を、今年お看送りした。
今回、①本誌への掲載、②文脈中に、Y医師と表現することについて、ご家族の方に口頭にて承認を頂いた。
(承認日 2021 年 2 月 2 日)

<エピソード 1>
夜明けとともに起床する習慣の Y 医師は、毎朝 6 時半には出勤し、各病棟の申し送り時間帯前には、全ての担当患者さんの回診を終えていた。そして、各病棟看護師長に気付きを伝え、指示を出し、外来診察室にも一番に席についていた。
Y 医師に「当直明けでもないのに、何故早朝に回診をするのか」と、訊ねたことがある。すると、「昨日と同じ病室で、翌朝を迎える患者さんの気持ちを慮ってみて。ヒントは、カルテの夜勤帯の看護師記録にあるよ。」と、宿題をもらった。横で、病棟看護師長が、うんうんと頷いていた。
当時、私は、気付きや、医療用語や略語、印象深いスタッフや患者さん・家族の言葉を書き留めていた「ノート」に、新たに夜勤帯の患者さんの言葉を、書き留めてみることにした。すると、日勤帯の患者さんの146姿や言動からは想定できないような身体言語知に出逢えた。
一カ月ぐらい経った頃、病棟看護師長が声をかけてくれた。
「Y 先生の宿題、真面目にやってたんだ。で、どんなことに気付けた?」と訊かれた。私は、「家に帰りたい」「早くお迎え来んかな」「なんで、助けてくれたん?」
「寂しい」
「不安」
「苦しい」
「カーテンや看護師さんの靴の音が気になる」「お願い行かないで」「臭いが辛い」「眠れない」
・・・といったネガティブな表出ばかりが目について胸が苦しくなった。一方で、「無言で負傷していない片手で合掌」「ありがとう」「また夜勤なのね、子どもさん偉いね」「いつも布団をきちんと直してくれていて嬉しい」「夜中の訪問、気が付かなかった。
久しぶりによく寝れた」「もう、随分家に帰っていない。新しい年だけは、家で迎えたいな」「喫茶店のカナリア、どうしてるかな」「男性看護師さんが、お風呂場で暖簾をくぐる手は、役者さんみたいで色っぽいな」
・・・といった記録を読んで、患者さんの病状だけでなく、療養環境や様々な人々との関係性について気付きを頂きました。と当時応えたと記憶している。
病棟看護師長の言葉「新人看護師もね、夜勤帯の患者さんの観察を、五感を働かせて、しっかり把握するように育ててるのよ。
『患者の患は、心に串が刺さる』と書くよね。
『看護の看という字は、その状態を手と目でしっかりケアして護る』のが、看護。
だから、Y 先生は、昨日と同じ朝が来たことの両義性(悲しみと喜び)に寄り添いたいと考えて、早朝に回診されるのだと思うよ。
」
病棟看護師長さんは、今年十三回忌を迎えた。おそらく、先に逝かれた沢山の患者さんや家族、先輩医師やスタッフとともに、Y医師の水先案内人を務めておられると思う。

<エピソード 2>
Y 医師は、とにかく手元や机にものを残すことが大嫌いだった。指示書、紹介状、診断書等の書類作成が、要点を的確に捉えて無駄な記述がなく、速いので、患者さんに直ぐに手渡せて、助かった。
当院は、主として維持期のリハビリテーション病院であり、リウマチ・膠原病や難病、脳血管疾患の方が多く、とりわけ新規・定期的に医師意見書・診断書を記載する機会が非常に多かった。Y 医師が医局長の際、「依頼書類の遅延」への医師毎の対処のバラツキと苦情への対応が、リスクマネジメント委員会で議題になった。すると、Y 医師より、すかさず、各部署の職場責任者に対し、①医師が記載すべき書類にはどのようなものがあるか、②その期限は、通常いつなのか、その期限が遵守できないと、患者さんにどのような不利益が生ずるのか、③依頼から患者への手渡しルート等の変更による遅延を防ぐ可能性の検討、④系列他
病院・クリニックの仕組みのリサーチ、⑤参考にすると良い文書例が掲載された書籍や、自病院の過去文書例のリサーチ、⑥全
医師は、一週間のうち、書類作成に取り組める時間を開示する。
以上の合議を経た会議の最後に、Y 医師
より「MSW は、自組織に患者の福利向上につながる仕組みを創るのも、ソーシャルワ147ークの機能の一つやからね。心して。」と言われ、「これは後輩 MSW とともに取り組むべき課題」だなと姿勢を正した。
それぞれの職場責任者が、重点の置き方は異なるも、①から⑤の課題に真剣に取り組んだ。この取り組みにて、他部署の年・月・週・日単位での業務特性の共通理解と、相互の繁忙時を意識してのコミュニケーションツール(電話・メール・対面・文書)を適時選択するようになった。
「ISO の認証機関」であったことも、奏効したと思う。とりわけ、全面的に電子カルテ化した時期と重なり、より促進した。
MSW よりは、②の社会保障制度活用のための各種診断書・意見書には、申請日・受理日により、支給決定開始日に患者の福利に大きく差が出る具体的な事実を明示。そのため、自治体毎の定期各審査会に、確実にのせてもらうために必要な、逆算式文書完成期限を明示した。⑤MSW・社会保険労務士・弁護士・保険医協会のネットワークを活用し、推薦文献を購入し、外来診察室に配置。自病院の参考にするとよい過去文書
例は、連結不可能匿名化して、病歴記録管理士とともに作成した。

<エピソード 3>
差額ベット代金を取らない全国方針を持つ公益社団法人の病院にて、個室は 2 部屋あったが、基本的に四人部屋だった。個室運用には、患者さんの個人因子による療養上の必要性から、決定していた。従って、能力的にベットから移動不可能な患者さんの診察や面接の際には、同室の他三人の患者さんに、検査・リハビリ、レクリエーション参加を配慮し、「患者さん自身の自己決定場面に、個別化の場のマネジメント」を、指し示す医師でもあった。
場のマネジメントの要素には、環境因子のみならず、「当事者抜きに当事者の事を決めない」という揺るがない倫理性が貫かれていたと思う。

<エピソード 4>
Y 医師より、本気で戒められたことが、二回ある。
一回目は、結婚を機に、現在地に移住した MSW として駆け出しの頃。病院の規模が全く異なるが、前職場にあった社会福祉専門職手当はなく、医療事務兼務である。県内同期の MSW には、自分のような兼任者も見当たらず、賃金もかなり差があったので、正直かなり葛藤していた。そんな時に、「若手医師・看護師対象の夜の勉強会に参加しないか。医学部・看護学部・薬学部の奨学生も参加するので、石川県ではまだまだ周知されていない MSW のことを理解してもらうチャンスにもなるよ。」と誘われた。内容
は、基礎医学で、患者さんの主訴や家族からの情報と検査値から、想定される疾病と予後予測、心理・社会的な状況をアセスメントすることだった。しばらくして、Y 医師から「どう? だいぶ、こっちに慣れた? 大阪とは病院の規模も地域特性も違うので、戸惑ったよね。でも、君は、この病院の初代 MSW。専任でないことは不満かもしれな
いが、医療事務を兼任するからこそ学べる事、ルーチンの仕事から得られる患者さんの情報を、MSW としての支援に活かして欲しい。例えば、レセプト事務。どんな病気の患者さんには、どんな検査や薬が治療行為としてなされるのか。そして、医療保険から職業もわかるし、自己負担はどのくらいなのか? とかね。」
ハッとした。私は、自分を恥じた。自分の置かれた環境を嘆いていても、何も変わらない。逆に、異なる環境を活かして、自分の専門性を活かし、患者さんや地域住民148の福利向上につながることを見つけ、なければ創ればいいんだ!と、やっと気付いた。
それからは、被用者保険の内、協会けんぽ(当時は政府管掌保険)の被保険者番号の一番は、会長・社長さんだったので、職員検診の広報とともに、中途障がいの患者さんの再就職支援をお願いしたり、福祉作業所(現在の就労支援 B 型)への下請け作業を頂けないかと交渉したり、不動産業の方には、行政の方とともに困難ケースの相談をした。病院は、地域の中小企業の出張職員検診もしており、問診担当として同席すると、外国の方の雇用を多くされておられる会社に遭遇することがあった。公益社団法
人にて、外国語が堪能の医師が複数いることから、国際交流機関の窓口、自治体の県内への移住担当通訳職員からの紹介も多かった。聴覚言語機能障がいのある方の雇用に積極的で、手話のできる職員が複数おられる会社、手話のできる方のいる郵便局や銀行、JA、理・美容院。視覚障がいのある方と多く雇用契約をしておられるビジネスホテルのリストも作った。車椅子でも移動しやすい公共施設や理・美容院、訪問美容の可能な店、面倒見の良い不動産屋さん、面倒見の良いお店・・・そして、医療福祉関係機関の情報(例えば、何曜日の何時に入院・入所受け入れ会議とか。職場会とか。
この時間帯は連絡を避けるべきとか)リストを作成していった。
こうして、レセプトを読み取る力を付け、公費負担医療や福祉制度につなげることもできたし、地域の社会関係資本マップも創っていけた。
二回目は、2008 年の事。Y 先生は、既にセンター病院に転勤していて、私が 5年間担当させて頂いていた患者さんが、救急搬送された時の事である。
「君には、がっかりした。患者さんの生活歴を大切に聴き取り、支援に活かしているな、後輩もよく育てているな、頑張っているなと感心していたし、誇りに思っていた。
なのに、今日の患者さんと、５年のお付き合いがありながら、生活史を聴きとる信頼関係を築いて来れなかったのか!」
Y 医師より、①問診の際に、『実は、ずっと誰にも内緒にしてきましたが、<公害病>の公費負担医療の受給者証を持っている(毎年更新されていた)』と自分から明かされた事、②その病気が関連しての急変だった事、③医師、看護師、CM(MSW)よりの紹介状にも、全くそのことが書かれていなかった。
「しかしながら、会話をすればその方の特徴的な方言や、生活史・職歴を聴いていれば、推測できたはず。今一度、自分の仕事ぶりに、おごりがないか、真摯に一人一人の患者さんと向き合っているか、振り返ってみるべき。
」と。
頭をガツンと打たれたような気がした。
それから、改めて一人一人の患者さんの生活史を拝聴し、その後の支援計画に活かすことを改めて意識するようになった。丁度、金沢大学の非常勤講師が始まった時期
でもあり、授業の一コマに手帳の後ろにある「西暦和暦干支年表に、日本史年表を添えて、特徴的な出来事と社会保障制度の歴史を並列記載」し、一人一人の患者さんが、どのような時期を、どこでどのように歩んで来られたのかに、思いを馳せることができるものを作成するようにした。中には、その後も主体的に年表を更新し、手元に置いてソーシャルワーク実践に活かして下さっている後輩ワーカーもいるので、嬉しい。
また、2007 年 3 月に能登半島大地震、7月に金沢市内の大水害が発生。公益社団法人である当病院は、その年の 2 月にクリニック併設の公益社団法人立の住宅型有料老人ホームに転換していたことを活かし、大規模災害に遭遇された方々を、自治体よりの要請により、とりわけ地縁血縁の脆弱な患者さんの受け入れ先となった。そのため149に、次第に、権利擁護事業の利用者の割合が必然的に増加し、権利擁護センター職員から、「ここに支部を創ろうかな」との冗談が出るほどになる。こうして、「療養生活の上で、自らの意思表示が困難となった時、そして最期をどのようにお看送りするか」が、施設課題となっていった。
その後、①公益社団法人として推進していた「臨床倫理の 4 分割法」を活用しての意思表示が困難な患者さんの今後の療養生活の方向性を患者さんの権利擁護事業担当者も交えた合議で決定していく「倫理委員会」、②当時の管理職・職責の提案で話し合いを重ね、「一人一人のオーダーメイドのひだまり葬」を、行政関係者、権利擁護事業担当者、ボランティアさんも交えての実施を積み重ねていった。
そのひだまり葬の様子を観て、「私の時も、こんながにして欲しい。覚えとってや。
」と、要望される患者さんが増えていった。
次ページは、そのひだまり葬のために、私が作成した替え歌だ。段々と積み重なって、何人かのエピソードをまとめたものになっている。当時のひだまり葬の際には、その方に限定したエピソードを歌わせて頂
き、ご家族の選択にて他の葬儀法を選ばれた折には、印刷してお渡ししてきた。
Y 医師よりの「最期まで、患者さん一人一人の生活史・時代背景を大切に」というバトンは、これからも、後輩や学生さんに引き継いで参りますと、Y 医師に誓いたいと思う。
合掌。

ヨイトマケの唄
ひだまり(公益社団法人立の住宅型有料老人ホーム)バージョン
馬渡徳子
父ちゃんのためなら エンヤコリャ
母ちゃんのためなら エンヤコリャ
子どものためなら エンヤコリャ
仲間のためなら エンヤコリャ
現在(いま)も聴こえる ひだまりの唄
たくましく生きる 魂の讃歌
戦中戦後を 生きぬいた
たゆまぬ努力の 物語
戦火を逃れ 疎開の地(むら)で納屋に隠れて 着の身着のまま
いつかわが子に腹いっぱいの 飯を食わすと 星に誓う
自慢の髪を 散切りにして乳飲み子抱え 胸にさらしを男のなりで 逃げてきた
帰国の船は あふれかえり
むせ返るよな船底の中諦めまいと 天に祈る
目隠しされて 戦車の荷台
ソ連の地で 振り落とされる暗闇の中 さ迷い歩き
力尽きて 倒れこむ
夢か幻か 母の声「線路を南に行け」と 声が聞こえる
我に返り 一目散に難を逃れて 帰国の船に踏みしめた大地、そこは『舞鶴』お迎えの握り飯に漬物、みそ汁、着替えと、その温かさに母を想う
異国の人々と共に、心より、合掌「もう二度と 戦争はしてはならない」と心に誓う

150

作

入居者のためなら エンヤコリャ
仲間のためなら エンヤコリャ
現在(いま)も聴こえる ひだまりの唄
寄り添う仲間の 真実(まこと)の物語
夜中にさまよい 父ちゃん探す
明け方近くに 子どもを探す「父ちゃん 母ちゃん どこ行った？」「うちの大事なもの どこ行った？」癌の痛みで 朦朧となり「堪忍して」と身をよじる「よう頑張ったよな。もう迎えに来てもらっても、ええよね」「大丈夫。私らここにいるよ」と手を握る「大丈夫。きっと見つかるよ」と肩を抱く「大丈夫。もうすぐ楽になるよ」と背中をさする
いよいよ最期(わかれ)の時が近づき力が尽きて 眠る場所
先逝く人は、皆 スタッフルームの窓の横
白いソファベットに抱(いだ)かれて行きかう人が 声をかけ労いの涙で 顔を撫でる「大丈夫。私も、もうすぐそちらに行くよ」と励まして好みの音楽が 静かに流れ季節の花が 静かに香る「ありがとうございました」「私に順番がきたら、水先案内人を頼みましたよ」
人生の終焉を 伴に過ごした先輩方に心を込めての 看送りの儀式
ここはひだまり もう一つのふるさと151