組合連絡会資料

平成２１年６月３０日（財）関西情報・産業活性化センター

健康保険に関わる法改正内容（概要）平成２１年４月

平成２１年５月

平成２１年１０月
・高額介護合算療養費制度の新設

・７５歳到達月の高額療養費の支給要件及び支給額等に関する変更
・高齢者の医療の確保に関する法律施行令等の一部を改正する政令の施行に伴う高齢受給者証の更新
・産科医療補償制度の開始に伴う出産育児一時金等の支給額変更

・７０歳前半の被保険者等の高額療養費の算定基準額及び高額介護合算療養費の介護合算算定基準額に関する経過措置の継続
・７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の取扱い・特定疾患治療研究事業及び小児慢性特定疾患治療研究事業に係る高額療養費の見直し → ②

・出産育児一時金等の引き上げと直接支払制度の導入 → ③→ ①

平成２１年１月

法改正 内容平成２０年４月
施行時期

平成２１年１０月 施行）～

健康保険に関わる 法改正内容 （平成２０年４月

Copyright 2009@KIIS.ALL rights reserved健康保険に関わる法改正内容（概要）①高額介護合算療養費制度の新設①高額介護合算療養費制度の新設

制度内容
制度内容

施行：平成２０年４月１日

事務連絡：平成２１年４月３０日「医療保険上の世帯」を単位として、計算期間（前年８月１日～７月３１日）の末日に、その世帯に属する者に関し、「費用負担者」である被保険者等が、当該計算期間に負担した「自己負担額」の合算額が、「介護合算算定基準額」に「支給基準額」を加えた額を超える場合に支給する。
ただし、医療に係る自己負担額又は介護に係る自己負担額のいずれかが０円である場合は支給しない。

医療保険上の世帯被保険者及びその被扶養者

費用負担者

被保険者及びその被扶養者が受けた療養に係る一部負担金等は、すべて当該被保険者が負担したものとして算定する。

自己負担額

保険給付の対象となる療養について、当該療養に要する費用に係る定率の負担割合に応じた一部負担金等の額の合算額。ただし、高額療養費又は付加給付の支給を受けることが出来る場合は、当該支給額を控除した額とする。

Copyright 2009@KIIS.ALL rights reserved健康保険に関わる法改正内容（概要）①高額介護合算療養費制度の新設①高額介護合算療養費制度の新設

介護合算算定基準額
介護合算算定基準額
初年度計算期間（１６箇月間） ： 平成２０年４月１日 ～ 平成２１年７月３１日

所得区分後期高齢者医療制度 + 介護保険

被用者保険又は国保 + 介護保険
（７０歳～７４歳のみ）被用者保険又は国保 + 介護保険
（７０歳未満を含む）

現役並み所得者（上位所得者）

８９万円

８９万円

１６８万円

一般

７５万円

７５万円（※）

８９万円

Ⅱ

４１万円

４１万円

Ⅰ

２５万円

２５万円

低所得者

４５万円

（※）
平成２０年度については、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置をふまえた対応によって、高齢受給者に係る高額療養費の算定基準額が平成２０年４月の改正前の額に据え置かれることから、一般所得者に係る７０歳以上介護合算算定基準額についても、改正前の高額療養費の自己負担限度額に応じた水準の額（560,000円の４／３）となるよう設定している。

Copyright 2009@KIIS.ALL rights reserved健康保険に関わる法改正内容（概要）①高額介護合算療養費制度の新設①高額介護合算療養費制度の新設

介護合算算定基準額
介護合算算定基準額
次年度以降計算期間（１２箇月間） ： 前年８月１日 ～ ７月３１日

所得区分後期高齢者医療制度 + 介護保険

被用者保険又は国保 + 介護保険
（７０歳～７４歳のみ）被用者保険又は国保 + 介護保険
（７０歳未満を含む）

現役並み所得者（上位所得者）

６７万円

６７万円

１２６万円

一般

５６万円

６２万円（※）

６７万円

Ⅱ３１万円

３１万円

Ⅰ１９万円

１９万円

低所得者

３４万円

（※）
平成２１年度については、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置がとられる
ことを踏まえ、平成２１年８月１日から平成２２年７月３１日までに療養を受けた場合の一般所得者に係る７０歳以上介護合算算定基準額については５６万円とする。

Copyright 2009@KIIS.ALL rights reserved健康保険に関わる法改正内容（概要）①高額介護合算療養費制度の新設①高額介護合算療養費制度の新設

事務手続きの流れ
事務手続きの流れ《計算期間内に加入している保険者に変更がない場合》⑤ 計算結果（支給額）の送付② 自己負担額証明書交付③ 支給申請書（②の証明書を添付）

被保険者及びその被扶養者
介護保険者① 支給申請書兼自己負担額

医療保険者証明書交付申請書④ 支給額の計算⑥ 支給決定通知書の⑥ 支給決定通知書の送付及び現金の支給送付及び現金の支給

Copyright 2009@KIIS.ALL rights reserved健康保険に関わる法改正内容（概要）②特定疾患治療研究事業及び小児慢性特定疾患治療研究事業に係る高額療養費の見直し②特定疾患治療研究事業及び小児慢性特定疾患治療研究事業に係る高額療養費の見直し

改正内容
改正内容

施行：平成２１年５月１日

事務連絡：平成２１年３月５日

改正前
公費負担医療に係る高額療養費の自己負担限度額については、所得にかかわらず一律の額

改正後
特定疾患治療研究事業等の対象療養に係る自己負担限度額については、原則どおり所得に応じた額

１

同一の医療機関における過去１２月の当該対象療養（入院に限る）に係る高額療養費の支給月数が３月以上ある場合（ただし、平成２１年５月以降の月数に限る）には、４月目から多数回該当により軽減された自己負担限度額（入院に限る）を適用する

２

現行と同様にレセプト単位での現物給付を行い、公費負担後のなお残る負担額については、世帯合算により高額療養費を償還払いする

Copyright 2009@KIIS.ALL rights reserved健康保険に関わる法改正内容（概要）②特定疾患治療研究事業及び小児慢性特定疾患治療研究事業に係る高額療養費の見直し②特定疾患治療研究事業及び小児慢性特定疾患治療研究事業に係る高額療養費の見直し

高額療養費の自己負担限度額高額療養費の自己負担限度額
現行制度
７０歳以上

所得区分
一律

外来

入院

12,000円

44,400円

７０歳未満
80,100円 +( 医療費 – 267,000円 ) × 1%

改正後
７０歳以上

所得区分

７０歳未満

外来

入院

現役並み所得者（上位所得者）

44,400円

80,100円 +( 医療費 – 267,000円 ) × 1%
＜多数回該当 44,400円＞

150,000円 +( 医療費 – 500,000円 ) × 1%
＜多数回該当 83,400円＞

一般

12,000円

44,400円

80,100円 +( 医療費 – 267,000円 ) × 1%
＜多数回該当 44,400円＞

低所得者

ⅡⅠ

24,600円
8,000円
15,000円※多数回該当については入院についてのみ適用
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35,400円＜多数回該当 24,600円＞

健康保険に関わる法改正内容（概要）②特定疾患治療研究事業及び小児慢性特定疾患治療研究事業に係る高額療養費の見直し②特定疾患治療研究事業及び小児慢性特定疾患治療研究事業に係る高額療養費の見直し

事務手続きの流れ
事務手続きの流れ部分が今回改正となる部分

⑩支払

⑨請求

③所得区分情報回答⑩支払

保険者名、記号番号、所得区分を記載⑨請求⑥所得区分、多数回該当（入院分のみ）の把握⑦請求
所得区分、該当回数（入院分のみ）に応じた
高額療養費の額で請求

医 療 機 関⑧支払

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審 査 支 払 機 関④受給者証の発行

都 道 府 県患 者

（現行に加えて、追加書類が必要な場合あり）⑤受療窓口提出（受給者証、医療保険証）

保 険 者②所得区分情報の照会①申請

健康保険に関わる法改正内容（概要）③出産育児一時金等の引き上げと直接支払制度の導入③出産育児一時金等の引き上げと直接支払制度の導入

施行：平成２１年１０月１日

改正内容
改正内容

事務連絡：平成２１年５月２２日
平成２１年５月２９日○出産育児一時金及び家族出産育児一時金の金額

現行制度
平成２１年９月まで ３８万円
（加算が行われる出産でない場合は３５万円）

改正後
平成２１年１０月から平成２３年３月まで

４２万円（加算が行われる出産でない場合は３９万円）

直接支払制度

平成２１年１０月から

当該医療機関等から被保険者等又は被扶養者に対して請求される出産費用について、保険者が当該医療機関等に対し出産育児一時金等を直接支払う

被保険者等があらかじめまとまった現金を用意した上で医療機関等の窓口において出産費用を支払う経済的負担の軽減を図る

受取代理は平成２１年９月で廃止される

Copyright 2009@KIIS.ALL rights reserved健康保険に関わる法改正内容（概要）③出産育児一時金等の引き上げと直接支払制度の導入③出産育児一時金等の引き上げと直接支払制度の導入

事務手続きの流れ
事務手続きの流れ②出産⑧明細書（差額分ある時）や付加給付支給申請書提出

被保険者等

・４２万未満で安く収まった場合等、被保険者等に支払うべき差額がある場合には医療機関等から交付された明細書等を保険者に提出
保険者が専用請求書を追って受理すると見込まれる場合は、差額を早期支給する。

⑤費用請求（④で請求された額に限る。）

保険者

支払業務を委託⑥支払①保険証等の提示・入院③専用請求書と同内容である旨（直接払いを用いていない場合はその旨）を記した明細書の交付

・保険者独自の付加給付については、保険者の定めるところにより償還払い。

④医療機関等から専用請求書に 基づき費用請求（４２万円まで）

病 院 ・ 診 療 所 ・ 助 産 所⑦医療機関等へ支払

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支払機関（国保連）

健康保険に関わる法改正内容（概要）③出産育児一時金等の引き上げと直接支払制度の導入③出産育児一時金等の引き上げと直接支払制度の導入

医療機関等への入金
医療機関等への入金＜ 例：入院期間 10／10 ～ 10／17 ＞【 １０ 月 】【 １１ 月 】

10／10【 １２ 月 】

10／17

現行

これまでは、医療機関等が退院時に出産費用を請求。被保険者は窓口で現金払い。
※被保険者は後日、出産育児一時金を医療保険者に請求。

医療機関等
退院

出産入院

10／17
医療機関等

11／10

出産育児一時金相当額を国保連へ請求（10月分の請求を11/10までに提出）

11／20頃目処

支払機関

医療保険者支払機関※ 出産育児一時金相当額を超える費用は、退院時に被保険者より現金徴収。

・専用請求書の受付、額の請求
支払
チェック・保険者ごとに・請求額確認請求額まとめ・審査支払機関へ入金

10／10

11／10

10／17
出産育児一時金相当額を請求（10月分の請求を11/10までに提出）
提出先はレセプトと同じ※ 出産育児一時金相当額を超える費用は、退院時に被保険者より現金徴収。

医療機関等支払審査支払機関
・専用請求書の受付、額のチェック
・保険診療に係る審査・一部負担金等との突合・保険者ごとに請求額まとめCopyright 2009@KIIS.ALL rights reserved

請求

12／10～
12／20頃

12／20～
12／25頃

12／21～
12／31頃

医療保険者

支払機関

医療機関等

支払・請求額確認・審査支払機関へ入金

支払

入金

退院

出産

入院

異常分娩

医療機関等

12／5日目処11月末日目処

入金

退院

出産

入院

正常分娩 （国保連扱い）

10／10