被扶養者状況届《被扶養者認定について》
この用紙は被扶養者(異動)届に添付する書類です。被扶養者認定基準を満たしているかを判断する書類となりますので、必ず事実に基づいてご記入ください。 なお、状況により、追加書類を依頼することがあります。
健康保険被保険者証
記号

被保険者番号

氏
名

被扶養者（申請対象者）
氏
名

続
柄

被扶養者（申請対象者）について該当する項目全てに○をしてください。
【1】今回、申請することになった理由
1. 被保険者がLIXIL健康保険保険組合に加入した為
5. 離職した（年

2. 被保険者が結婚した為（年月日） 6. 失業給付受給終了した為

3. 被保険者が離婚した為（年月日） 7. 雇用形態の変更により収入が減った為

4. 出生した為

8. その他（理由：【2】現在までに加入していた（している）健康保険
1. 国民健康保険 （年月2. 健康保険組合 （3. 協会けんぽ日）

月（年年【3】同居・別居について
1. 被保険者と同居）

日 喪失 ） 4. 共済組合

（年月日 喪失 ）月日 喪失 ） 5. 任意継続保険（年月日 喪失 ）月日 喪失 ） 6. その他（理由：）

4. その他の別居（理由：）

2. 被保険者単身赴任による別居仕送り額（年間：円・計回）

3. 在学による別居↓被保険者から被扶養者への送金証明をご提出ください。
※送金証明の例：金融機関の振込控え、通帳の写し等【4】被扶養者の配偶者について※被扶養者（申請対象者）が「夫」「妻」「16歳未満の子」以外の場合は回答してください。
1. 配偶者あり ⇒配偶者の年収の確認できる書類を添付してください。（例：年金収入あり ⇒ 直近の年金振込通知書の写し）
2. 配偶者なし【5】被保険者の配偶者について※被扶養者（申請対象者）が「夫」「妻」以外の場合は回答してください。
1. 配偶者あり ⇒配偶者が被扶養者として認定されていない場合には、配偶者の年収の確認できる書類を添付してください。
2. 配偶者なし【6】家族構成扶養有無や同居・別居に関わらず兄弟姉妹ほか家族全員について記入してください。
氏名続柄
年齢
職業年収（万円）

同居・別居区分被保険者本人
同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居

裏面もご記入お願いいたします⇒被扶養者状況届（裏面）【7】添付書類＜A＞必須書類※被扶養者（申請対象者）の続柄に関係なく全員添付してください。

「世帯全員の住民票(原本)」・ 「この写しは世帯全員の住民票の原本と相違ないことを証明する」と記載があり、発行日から3ヶ月以内のもの
・ 続柄・性別・筆頭者が記載あり、マイナンバー(個人番号)が記載されていないもの※ 別居の場合は、被保険者と被扶養者の両方の世帯全員分が必要(被保険者の単身赴任による別居を除く)※ 国内居住要件が追加されたことにより、日本国内に住所を有していない場合は原則として被扶養者の認定不可（詳しくは、健保ホームページに記載あり）
被扶養者（申請対象者）について該当する項目全てに○をして、記載の必要書類を添付してください。
＜B＞被扶養者の状況

必要書類

1.

学生である（年度年齢16歳以上）「在学証明書(原本)」または「学生証(両面の写し)」

2.

障がい者である「障がい者手帳(写し)」3.

外国籍である＜A＞に国籍、在留の資格・期間・満了日の記載があること

4.

配偶者、子以外である「戸籍謄本(原本)」被保険者との関係、配偶者の有無が確認できるもの※ ＜A＞で確認できる場合には省略可

被扶養者（申請対象者）の年度年齢が16歳以上の場合はご記入ください。
該当する項目全てに○をして、記載の必要書類を添付してください。
＜C＞被扶養者の収入状況

必要書類

1.

収入がないまたは退職してから2年以上経過している2.

現在、収入がある「課税・非課税証明書(原本)」次の1）～ 4）の該当する収入の種類全てに〇をしてください。
1） 給与「給与明細の直近3ヶ月分(写し)」または「勤務先発行の通勤費を含めた給与支払・見込証明書(写し)」等

2） 自営業「収支内訳書を含む確定申告書類(写し)」

① 事業

② 農業

④ 配当

⑤ その他（③ 不動産※ 総収入金額－直接的経費＝健保が認める収入）

3） 年金

健保ホームページをご確認ください。
「課税・非課税証明書(原本)」

① 老齢

② 障害

④ 個人

⑤ その他（③ 遺族4） 上記以外の収入（例：手当金、給付金等）「直近の年金振込通知書(写し)」）「支給金額の確認できる通知書(写し)」 等

3. 退職してから2年以内である雇用保険の加入（失業給付）状況について1）～ 5）のいずれか該当するものに〇をしてください。
1） 受給をしない(放棄する)または受給資格がない「離職票1・2(写し)」または「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書(写し)」2） 受給期間を延長する
3） 現在、受給中である（基本手当日額3,611円以下） 「雇用保険受給資格者証(両面の写し)」
4） 受給が終了した
5） 雇用保険に未加入「退職日の確認できる書類(写し)」※ 退職した会社の発行した退職証明書等【誓約欄】
記載事項は全て事実と相違ありません。事実と相違があった場合は認定日に遡って認定取消をします。
今後、被扶養者の年収が130万円（60歳以上・障がい者：180万円）以上となった場合や就職等により扶養の実態がなくなった場合には速やかに扶養から削除する手続きを行います。
令和年月日

被保険者氏名LIXIL健康保険組合

被扶養者状況届

記入例《被扶養者認定について》
この用紙は被扶養者(異動)届に添付する書類です。被扶養者認定基準を満たしているかを判断する書類となりますので、必ず事実に基づいてご記入ください。 なお、状況により、追加書類を依頼することがあります。
健康保険被保険者証
記号

131番号

被保険者
氏
名xxxx

被扶養者（申請対象者）
氏
名

健保 太郎

続柄健保 花子

被扶養者（申請対象者）について該当する項目全てに○をしてください。
【1】今回、申請することになった理由
1. 被保険者がLIXIL健康保険保険組合に加入した為
5. 離職した（令和x 年

2. 被保険者が結婚した為（年月日） 6. 失業給付受給終了した為

3. 被保険者が離婚した為（年月日） 7. 雇用形態の変更により収入が減った為

4. 出生した為

xx長女月xx日）

8. その他（理由：【2】現在までに加入していた（している）健康保険
1. 国民健康保険 （年月2. 健康保険組合 （3. 協会けんぽ年（ 令和x 年月xx月xx）

日 喪失 ） 4. 共済組合

（年月日 喪失 ）日 喪失 ） 5. 任意継続保険（年月日 喪失 ）日 喪失 ） 6. その他（理由：【3】同居・別居について
1. 被保険者と同居別居の場合は生計維持確認の為、被保険者から）

4. その他の別居（理由：）ひとり暮らしの為

2. 被保険者単身赴任による別居仕送り額（年間：3. 在学による別居↓被保険者から被扶養者への送金証明をご提出ください。
※送金証明の例：金融機関の振込控え、通帳の写し等被扶養者への仕送り額の記載の上、送金証明の添付も必要です。

600,000円・計回）

10【4】被扶養者の配偶者について※被扶養者（申請対象者）が「夫」「妻」「16歳未満の子」以外の場合は回答してください。
夫婦ともに収入ある場合、子どもは収入の多い方の
1. 配偶者あり ⇒配偶者の年収の確認できる書類を添付してください。（例：年金収入あり⇒ 直近の年金振込通知書の写し）扶養に入るとされています。被保険者（ご本人）の2. 配偶者なし配偶者（奥様）の添付書類も必要です。

【5】被保険者の配偶者について※被扶養者（申請対象者）が「夫」「妻」以外の場合は回答してください。
1. 配偶者あり ⇒配偶者が被扶養者として認定されていない場合には、配偶者の年収の確認できる書類を添付してください。
2. 配偶者なし【6】家族構成扶養有無や同居・別居に関わらず兄弟姉妹ほか家族全員について記入してください。
氏名
続柄
年齢
職業
被保険者本人52

年収（万円）

同居・別居区分

500

健保 ハナ

妻

50

パート

200

同居

・別居

健保 次郎

長男

25

会社員

300

同居

・別居

健保 花子

長女

23

無職

0

同居

・別居

健保 桜子

二女

19

大学生

50

同居

・別居

健保 一郎

父

80

無職

120

同居

・別居

健保 元子

母

76

無職

50

同居

・別居

裏面もご記入お願いいたします⇒被扶養者状況届（裏面）

記入例【7】添付書類＜A＞必須書類※被扶養者（申請対象者）の続柄に関係なく全員添付してください。

「世帯全員の住民票(原本)」・ 「この写しは世帯全員の住民票の原本と相違ないことを証明する」と記載があり、発行日から3ヶ月以内のもの
・ 続柄・性別・筆頭者が記載あり、マイナンバー(個人番号)が記載されていないもの※ 別居の場合は、被保険者と被扶養者の両方の世帯全員分が必要(被保険者の単身赴任による別居を除く)※ 国内居住要件が追加されたことにより、日本国内に住所を有していない場合は原則として被扶養者の認定不可（詳しくは、健保ホームページに記載あり）
被扶養者（申請対象者）について該当する項目全てに○をして、記載の必要書類を添付してください。
＜B＞被扶養者の状況

必要書類

1.

学生である（年度年齢16歳以上）「在学証明書(原本)」または「学生証(両面の写し)」

2.

障がい者である「障がい者手帳(写し)」3.

外国籍である＜A＞に国籍、在留の資格・期間・満了日の記載があること

4.

配偶者、子以外である「戸籍謄本(原本)」被保険者との関係、配偶者の有無が確認できるもの※ ＜A＞で確認できる場合には省略可

被扶養者（申請対象者）の年度年齢が16歳以上の場合はご記入ください。
該当する項目全てに○をして、記載の必要書類を添付してください。
＜C＞被扶養者の収入状況

必要書類

1.

収入がないまたは退職してから2年以上経過している2.

現在、収入がある「課税・非課税証明書(原本)」次の1）～ 4）の該当する収入の種類全てに〇をしてください。
1） 給与「給与明細の直近3ヶ月分(写し)」または「勤務先発行の通勤費を含めた給与支払・見込証明書(写し)」等

2） 自営業「収支内訳書を含む確定申告書類(写し)」

① 事業

② 農業

④ 配当

⑤ その他（③ 不動産※ 総収入金額－直接的経費＝健保が認める収入）

3） 年金

健保ホームページをご確認ください。
「課税・非課税証明書(原本)」

① 老齢

② 障害

④ 個人

⑤ その他（③ 遺族4） 上記以外の収入（例：手当金、給付金等）「直近の年金振込通知書(写し)」）「支給金額の確認できる通知書(写し)」 等

3. 退職してから2年以内である雇用保険の加入（失業給付）状況について1）～ 5）のいずれか該当するものに〇をしてください。
1） 受給をしない(放棄する)または受給資格がない「離職票1・2(写し)」または「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書(写し)」2） 受給期間を延長する
3） 現在、受給中である（基本手当日額3,611円以下） 「雇用保険受給資格者証(両面の写し)」
4） 受給が終了した
5） 雇用保険に未加入「退職日の確認できる書類(写し)」※ 退職した会社の発行した退職証明書等【誓約欄】
記載事項は全て事実と相違ありません。事実と相違があった場合は認定日に遡って認定取消をします。
今後、被扶養者の年収が130万円（60歳以上・障がい者：180万円）以上となった場合や就職等により扶養の実態がなくなった場合には速やかに扶養から削除する手続きを行います。
令和
被保険者氏名x

年月xx

xx

日

健保 太郎
LIXIL健康保険組合