［参考書式］

一戸建て等（一般用・機構承認住宅（設計登録タイプ）用共通）

各工法共通
記入日： 令和年月日

工事監理・施工状況報告書
検査機関名：御中
氏名

申請者

住所

電話

事務所名
工事監理者

(資格・氏名)） 登録第級建築士事務所（号級建築士（大臣・知事）第所在地

電話

(号)

（工事監理者がいない場合は、工事施工者が記名してください。）（申請者が工事監理者と同一の場合は工事監理者欄の記名は不要です。）

私は、フラット３５の竣工済特例を申請するに当たり、次の施工内容が設計図書等のとおりであることを報告します。
建物の名称
建築場所
確認済年月日・番号（元号）

検査済年月日・番号

（元号）

年
年

床面積
工事
概要

構造
戸建型式

□ 準耐火

日

・(番号）

日・(番号）

敷地面積

□ 耐火㎡

階数

□ 一戸建て □ 連続建て □ 重ね建て

フラット３５Ｓの希望 □ 有断熱工事月㎡
□ 木造

地上工法

写真の有無

施工内容
屋根・天井（種類厚さmm )壁（種類床（種類厚さmm )防湿層（（木造）

耐久性□ 厚さ（階□ 在来木造 □ 枠組壁工法 □ その他mm )厚さ)

土台（木造の場合） 樹種又は薬剤処理（床下防湿地下階有の場合は、フラット３５Ｓ用の「工事監理・施工状況報告書」を添付すること。 ただし、省エネルギー性（※１）、耐久性・可変性（金利Aプラン）及びバリアフリー性の場合は不要です。

項目
共通

月

□ 無適合証明検査
機関確認欄□ 有 □ 適 □ 不適) □ 有 □ 適 □ 不適）ｃｍのコンクリート□ 厚さ（)mmの防湿フィルム□ 有 □ 適 □ 不適

外壁の軸組（下地材を含む）のうち、地面から１ｍ以内の部分
木部の防腐・防蟻措置
基礎内周部の地盤の防蟻措置
浴室等の防水措置□ 耐久性の高い樹種（□ 薬剤処理（) □ 有 □ 適 □ 不適

□ 外壁通気層構造□ その他（)□ 防蟻措置が不要な地域（※２）□ 鉄筋コンクリート造のべた基礎□ コンクリートが基礎内周部等に打設□ 土壌処理（浴室） □ 浴室ユニット□ その他（)（脱衣室） □ 防水上有効な仕上げ□ その他（)）□ 有 □ 適 □ 不適
□ 有 □ 適 □ 不適

屋根の裏側・屋根直下の天井（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

天井

（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

梁（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

（室内側 防火被覆材の種類厚さmm)（屋外側 防火被覆材の種類厚さmm)

軒裏（防火被覆材の種類

厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

内壁

（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

（柱（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

※３床（防火被覆材の種類厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

階段（仕様厚さmm)□ 有 □ 適 □ 不適

準耐火構造・耐火構造外壁）

その他
その他

□ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適
□ 有 □ 適 □ 不適注） 申請者、工事監理者又は工事施工者は、太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
※１「認定低炭素住宅であることを証する書類」、「性能向上計画認定住宅であることを証する書類」又は「札幌版次世代住宅であることを証する書類」を提出する場合に限ります。
※２ 北海道、青森県、岩手県、宮城県、秋田県、山形県、福島県、新潟県、富山県、石川県及び福井県※３ 準耐火構造・耐火構造の場合は対象事項に限り記入してください。

2022年10月

[参考書式]一戸建て等（一般用・機構承認住宅（設計登録タイプ）用共通）

フラット３５Ｓ
各工法共通

工事監理・施工状況報告書（省エネルギー性）[第一面]

私は、フラット３５の竣工済特例を申請するに当たり、次表の施工内容が設計図書等のとおりであることを報告します。
基準の概要

項目

写真の 適合証明検査
有無
機関確認欄

施工内容
屋根・天井（種類厚さｍｍ）□ 有 □ 適 □ 不適

壁（種類厚さｍｍ）□ 有 □ 適 □ 不適

・外気に接する部分（種類厚さｍｍ）□ 有 □ 適 □ 不適・その他の部分（種類厚さｍｍ）

厚さｍｍ）

床

躯体の断熱性能等

ッ

フ
ラ

断熱材の
種類

土間床等の外周部・外気に接する部分（種類ッ又・その他の部分（種類厚さはトフ３仕様 （ラ ５窓等
Ｓ 開口部の仕様 （ト断熱性能３金仕様 （等ドア５利仕様 （Ｓ Ｂプ状態 （Ｚラ
ひさし・軒等Ｅン
状態 （Ｈ
開口部の設置状態（の フ 日射遮蔽 付属部材設置状態（措置
基ラ
準仕様 （にト窓・ドア
適３仕様 （合５繊維系断熱しＳ材等を使用 防湿層等の設置（ □ 屋根・天井□壁□ 床 ）てい 金 結露発生 する場合
る利の通気層の設通気層の設置（ □ 屋根（屋根断熱の場合） □ 壁 ）こ Ａ 防止対策
置と プ （断熱等 鉄筋コンクラ 性能等級 リート造等の □ 構造熱橋部の断熱補強
ン による場 住宅を内断（断熱材の種類厚さ合）熱工法により施工する場（補強範囲ｍｍ）
合□ 有 □ 適 □ 不適ｍｍ））□ 有 □ 適 □ 不適（））□ 有 □ 適 □ 不適（））□ 有 □ 適 □ 不適）、）））□ 有 □ 適 □ 不適ッ））□ 有 □ 適 □ 不適）（□ 有 □ 適 □ 不適
□ 有 □ 適 □ 不適。

）

通風の利用 □ 通風を確保する措置あり
躯体、開□ 蓄熱の利用あり
口部にお蓄熱の利用
ける省エ
蓄熱材の種類 （ネ措置
床下換気 □ 床下空間を経由して外気を導入する換気方式の利用ありｍｍ） □ 有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適）□有□ 適 □ 不適□ 有 □ 適 □ 不適注） 申請者、工事監理者又は工事施工者は、太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
2022年10月

工事監理・施工状況報告書（省エネルギー性）[第二面]
基準の概要項目

写真の 適合証明検査
有無
機関確認欄

施工内容
【主たる居室】

暖冷房設備

ッフ
ラ

換気設備

ッ又はトフ３ラ ５Ｓ
ト３金５利
Ｓ ＢプＺラＥン
Ｈ

暖房設備の仕様

（）

型番

（）

冷房設備の仕様

（）

型番

（）

暖房設備の仕様

（）

型番

（）

冷房設備の仕様

（）

型番

（）

換気設備の仕様

（）

型番

（）

給湯設備の仕様（）

型番（（（）、）□有 □ 適 □ 不適

□ 有 □ 適 □ 不適）（ □ 配管径13A以下□ 節湯型水栓を採用（ 場所：・ 手元止水機能
・ 水優先吐水機能 （ 場所：・ 小流量吐水機能 （ 場所：□ 高断熱浴槽を採用））□ 有□ 適 □ 不適□ 有

□ 適 □ 不適□ 有

□ 適 □ 不適））

【主たる居室】□ 全てＬＥＤ

ッのフ
基ラ
準にト適３合５
しＳてい金る利こＡとプ
ラン

設備の設
置状況

有 □ 適 □ 不適

【その他の居室】□ 配管方式にヘッダー方式を採用
給湯設備

□（

□ 全て白熱灯なし□ 調光制御を採用□ 白熱灯あり□ 多灯分散照明方式を採用）【その他居室】

照明□ 全てＬＥＤ（（□ 全て白熱灯なし□ 調光制御を採用□ 白熱灯あり）【非居室】□ 全てＬＥＤ。

（□ 全て白熱灯なし□ 人感センサーを採用□ 白熱灯あり）□ 太陽光発電設備を採用）

パワーコンディショナーの型番 （）太陽電池モジュールの型番 （）太陽電池アレイのシステム容量（）kW

太陽電池アレイの設置方式

その他設備（ □ 架台設置型
パネル設置方位角 （□ 屋根置き型□ その他）） パネル設置傾斜角 （）□ コージェネレーション設備を採用
型番 （）□ 上記以外の設備を採用
型番・仕様

（）

注） 申請者、工事監理者又は工事施工者は、太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
2022年10月