≪別添資料１≫

選挙公営関係書類様式集【記載例】

福智町選挙管理委員会（令和５年２月１日 作成版）

【問い合わせ先・書類等送付先】
福智町選挙管理委員会事務局（福智町役場本庁舎３階 総務課庶務係）
住所 ： 〒822-1292

福岡県田川郡福智町金田937番地2

TEL ： 0947-22-0555

FAX ： 0947-22-0782

1

---

目

第１

次

---

選挙公営制度について

１．はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

3

２．選挙公営制度の概要（１）公費負担の種類（２）対象となる候補者（３）対象となる期間

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

4

３．公費負担の上限額等について（１）公費負担の考え方・・・・・・

5

・・・・・・・・・・・・

6（２）選挙運動用自動車の使用に関する公費負担の上限額等（３）選挙運動用ビラの作成に関する公費負担の上限額等（４）選挙運動用ポスターの作成に関する公費負担の上限額等

第２

選挙公営関係書類様式集【記載例】

・・・

7

・・・・・・・・・・・・

12

３．選挙運動用自動車関係（燃料代）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

17

４．選挙運動用自動車関係（運転手）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

24

５．選挙運動用ビラ作成

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

29

６．選挙運動用ポスター作成

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

36

１．選挙運動用自動車関係（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約）
２．選挙運動用自動車関係（自動車の借入れ）

2

第１

選挙公営制度について

１．はじめに
この手引は、福智町議会議員及び福智町⾧の選挙における、選挙運動用費用の一部を、条例に基づき福智町が負担すること（以下「選挙公営制度」という。）について、その対象、上限額、請求手続き等を説明したものです。
候補者及び候補者と選挙公営制度に基づく契約を結んだ事業者等は、この手引きや別添資料の説明及び記載要領等により、書類の提出、記載方法など間違いのないよう、手続きをしてください。

２．選挙公営制度の概要（１）公費負担の種類
選挙公営制度は、「福智町議会議員及び福智町⾧の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例（以下「条例」という。）」及び「福智町議会議員及び福智町⾧の選挙における選挙運動の公費負担に関する規程（以下「規程」という。）」に対象、上限額等の基準や手続きを定めています。公費負担の対象は次の３つです。
①

選挙運動用自動車の使用②

選挙運動用ビラの作成③

選挙運動用ポスターの作成（２）対象となる候補者
公職選挙法の規定により、町議会議員選挙の立候補の届出に当たっては、１５万円またはこれに相当する額面の国債証書を、町⾧選挙の立候補の届出に当たっては、５０万円の現金またはこれに相当する額面の国債証書（以下「供託物」という。）を供託しなければなりません（法第 92 条）。
選挙の結果、候補者の得票数が、次の計算式による数（供託物没収点）に達する場合に公費負担の対象となります。
なお、有効投票総数とは、各候補者の得票数をすべて加えた数です。
◆

町議会議員選挙における供託物没収点
有効投票総数◆÷（供託金１５万円）

議員定数（福智町議会議員１８人）

町⾧選挙における供託物没収点 （供託金５０万円）
有効投票総数

×

１／１０

3

×

１／１０

候補者の得票数が供託物没収点に達しないときは、この供託物は没収され、福智町に帰属することになります（法第９３条）。供託物を没収された候補者には、この選挙公営制度は適用されません。
なお、供託物は得票数が供託物没収点に達する場合や無投票当選も含めて当選となった場合は、返還請求することができます。

（３）対象となる期間
立候補の届け出のあった日から選挙期日の前日（＝選挙運動のできる期間）までが公費負担の対象となります。
また、無投票当選となった場合は、立候補の届け出のあった日から無投票当選となる事由が生じた日までの使用分に限り、公費負担の対象となります。選挙期日の告示日において候補者が定数内であることによって無投票当選となった場合は、告示日の１日分が公費負担の対象となります。無投票当選となった場合の対象経費の取り扱いは次のとおりです。
選挙運動用自動車の使用

無投票当選の事由が生じた日までが対象

選挙運動用ビラの作成

投票の有無にかかわらず対象

選挙運動用ポスターの作成

３．公費負担の上限額等について（１）公費負担の考え方
選挙公営制度の適用を受けようとする候補者は、それぞれの業者と有償契約を締結する必要があり、無償の場合は公費負担の対象となりません。
公費負担額については、対象となる公費負担の種類ごとに単価、日数または作成枚数等の制限による上限額が定められており、上限額を超える額については、公費負担の対象となりません。また、対象経費ごとの上限額を定額で交付するのではなく、上限額までの範囲内で実際に要した費用を交付します。
業者との契約額が上限額を超えた場合の支払い等については、候補者と契約の相手方との間で十分に協議をしておいてください。
【例】選挙運動用自動車の燃料代の例（上限額は38,500円）

上限額(事例A)では、上限額の38,500円までが公費負担の対象。
上限額を超える11,500円は自己負担。

(事例A)

(事例B)

燃料代

燃料代

50,000円

30,000円

438,500円(事例B)では、実際の燃料代である
30,000円が公費負担の対象。

（２）選挙運動用自動車の使用に関する公費負担の上限額等同一の日においては、下記の①か②、どちらかの選択となり併用はできません。

① 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（ハイヤー、タクシーの借上げ）
区分

公費負担の対象

一般乗用旅客自動車運送事
業者との運送契約

公費負担の上限額

選挙運動用自動車として使用した各日の料金の合計額

各日について
5日間合計（１日１台に限る）

64,500円

322,500円② 上記①以外のその他の契約
区分

公費負担の対象

自動車の借入れ契約

選挙運動用自動車として使用しア （レンタル、個人、会社等からの借り上げ）

公費負担の上限額

た各日の料金の合計額

各日について
5日間合計（１日１台に限る）

16,100円

80,500円

選挙運動用自動車に供給した燃 7,700円×
イ 燃料の供給契約

料の代金

選挙運動期間の日数（確認を受けた金額）

5日間合計

選挙運動用自動車の運転に従事
ウ 運転手の雇用契約した各日の報酬の合計額

各日について5日間合計（１日１人に限る）

38,500円

計

12,500円

62,500円

181,500円（３）選挙運動用ビラの作成に関する公費負担の上限額等
作成単価の上限

7円73銭 … ①

作成枚数の上限

公費負担額【議員】1,600枚 … ②【町⾧】5,000枚 … ②（実際の作成単価と①の少ない方の額）

×（実際の作成枚数と②の少ない方の数）（４）選挙運動用ポスターの作成に関する公費負担の上限額等
作成単価の上限

7,729円 … ①

作成枚数の上限

公費負担額【議員・町⾧】（実際の作成単価と①の少ない方の額）

44枚 … ②

×

(福智町ﾎﾟｽﾀｰ掲示場数)（実際の作成枚数と②の少ない方の数）

5

第２

選挙公営関係書類様式集【記載例】
書類名

様式

頁

１．選挙運動用自動車関係（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約）
選挙運動用自動車 使用契約書

参考様式1の1

7

選挙運動用自動車の使用の契約届出書

様式第1号その1

8

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）様式第4号その1の1

9請求書（選挙運動用自動車の使用）

様式第5号その1

10

請求内訳書（一般運送契約による自動車の使用）

様式第5号(別紙)その1の1

11

選挙運動用自動車 賃借契約書

参考様式1の2

12

選挙運動用自動車の使用の契約届出書

様式第1号その1

13

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）様式第4号その1の1

14

請求書（選挙運動用自動車の使用）

様式第5号その1

15

請求内訳書（自動車の借入れ）

様式第5号(別紙)その1の2

16

選挙運動用自動車 燃料供給契約書

参考様式1の3

17

選挙運動用自動車の使用の契約届出書

様式第1号その1

18

選挙運動用自動車燃料代確認申請書

様式第2号その1

19

選挙運動用自動車燃料代確認書

様式第3号その1

20

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）様式第4号その1の2

21

請求書（選挙運動用自動車の使用）

様式第5号その1

22

請求内訳書（燃料代）

様式第5号(別紙)その1の3

23

選挙運動用自動車 運転手契約書

参考様式1の424

選挙運動用自動車の使用の契約届出書

様式第1号その1

25

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）

様式第4号その1の3

26

請求書（選挙運動用自動車の使用）

様式第5号その1

27

請求内訳書（運転手）

様式第5号(別紙)その1の428

選挙運動用ビラ作成契約書

参考様式2

29

選挙運動用ビラ作成契約届出書

様式第1号その230

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

様式第2号その2

31

選挙運動用ビラ作成枚数確認書

様式第3号その2

32

選挙運動用ビラ作成証明書

様式第4号その2

33

請求書（選挙運動用ビラの作成）

様式第5号その2

34

請求内訳書（選挙運動用ビラの作成）

様式第5号(別紙)その2

35

選挙運動用ポスター作成契約書

参考様式3

36

選挙運動用ポスター作成契約届出書

様式第1号その337

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書

様式第2号その338

選挙運動用ポスター作成枚数確認書

様式第3号その339

選挙運動用ポスター作成証明書

様式第4号その340

請求書（選挙運動用ポスターの作成）

様式第5号その3

41

請求内訳書（選挙運動用ポスターの作成）

様式第5号(別紙)その3

42

２．選挙運動用自動車関係（自動車の借入れ）

３．選挙運動用自動車関係（燃料代）

４．選挙運動用自動車関係（運転手）

５．選挙運動用ビラ作成

６．選挙運動用ポスター作成

6

選挙運動用自動車

参考様式１の１
福智町

議会議員（もしくは）町長〇〇タクシー株式会社 代表取締役

選挙候補者

使用契約書
福智

太郎

ハイヤー方式記載例（以下「発注者」という。
）と、〇〇 〇〇（以下「受注者」という。
）は、公職選挙法第 141 条に定める選挙運動用自動車の使用について次のとおり契約を締結する。
通称ではなく戸籍どおりに
１

使用目的

公職選挙法第 141 条に基づき選挙運動のために使用する。

２

車種及び自動車登録番号又は車両番号
筑豊
数

〇〇〇

い 〇〇〇〇

３

台

１台

４

契約期間

令和５年 ４月 ２５日 から 令和５年 ４月 ２９日

５

契約金額

金 ２７５，０００ 円（消費税を含む）（内訳 １日につき ５５，０００ 円（税込） × ５

６

までの ５

日間

日間）

請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、発注者に係る供託物が公職選挙法第 93 条の規定により福智町に帰属することにならない限りにおいて、受注者は、福智町議会議員及び福智町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき福智町に対し請求するものとし、発注者は請求に必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。この場合において、受注者が福智町に請求することができる金額
が契約金額に満たないときは、発注者は受注者に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、発注者に係る供託物が公職選挙法第 93 条の規定により福智町に帰属することとなった場合
は、発注者は受注者に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。
７

その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他法令に従い、発注者受注者協議の上、決定する。
この契約を証するため、この契約書を２通作成し、発注者受注者記名押印の上、各自その１通を保有す
るものとする。
令和５年 ４月 １８日
発注者 福智町 議会議員（もしくは）町長 選挙候補者
住所 福智町福智〇－〇－〇

氏

名 福智

太郎

契約は告示日前でも可
受注者 住 所 福智町福智〇〇－〇〇
名

称 〇〇タクシー株式会社

代表者 代表取締役

7

〇〇 〇〇

ハイヤー方式

記載例

様式第１号（第２条関係）
その１

令和５年 ４月 ２５日
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
告示日以降で最初の使用日以前

福智町選挙管理委員会委員長 様

令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
通称ではなく戸籍どおりに

候補者

福智

太郎

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１

一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契
約
年 月 日

契約の相手方の氏名又は
契約
名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名 運 送 契 約 期 間〇〇タクシー株式会社
令和5年
福智町福智〇〇－〇〇
4月18日
代表取締役 〇〇 〇〇
年

２

月

日

契約書と同一の内容を記載

令和5年4月25日
から
令和5年4月29日
まで

内

容

備

考

運送契約金額(円)

２７５，０００

1 日につき５５，０００円（税込）で、４月２５日から５日間の契約をした場合の記載例

１に掲げる場合以外の場合（前記１の場合は記載不要）
契
約
内
容
契
約 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人に
年 月 日 あってはその代表者の氏名 借 入 れ 期 間 等 契 約 金 額 ( 円 )
自
動
車
の
借
入
れ
燃
料
代
運
転
手
の
雇
用

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

備

考

備考
１ この契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」の「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入れの期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください。
（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約見込額を記載して差し支えありません。
）
４ 候補者本人が届け出る場合にあっては、本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場
合にあっては、委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他措置がある場合はこの限りではありません。

ハイヤー方式

記載例

様式第４号（第５条関係）
その１の１
選挙運動用自動車使用証明書（自動車）
次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
令和５年 ５月 １日
令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
使用最終日以降
通称ではなく戸籍どおりに運 送 等 契 約 区 分（該当する番号に〇印をしてください）
運 送 事 業 者 等 の 氏 名 又 は
名 称 及 び 住 所 並 び に 法 人にあってはその代表者の氏名

候補者

福智

太郎

１

一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合

２

上記１に掲げる場合以外の場合〇〇タクシー株式会社
福智町福智〇〇－〇〇
代表取締役 〇〇 〇〇車種及び自動車登録
番号又は車両番号

運送等年月日運送等金額

筑豊 〇〇〇 い 〇〇〇〇

令和５年４月２５日

５５，０００円

筑豊 〇〇〇 い 〇〇〇〇

令和５年４月２６日

５５，０００円

筑豊 〇〇〇 い 〇〇〇〇

令和５年４月２７日

５５，０００円

筑豊 〇〇〇 い 〇〇〇〇

令和５年４月２８日

５５，０００円

筑豊 〇〇〇 い 〇〇〇〇

令和５年４月２９日

５５，０００円

選挙運動期間中で実際に使用した年月日

備考

上限額ではなく契約書と同一額

備考
1 日につき５５，０００円（税込）で、１ この証明書は、使用の実績に基づいて運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に４月２５日から５日間の使用をした場合の記載例
提出してください。
２ 運送事業者等が福智町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、福智町に支払を請求することはできません。
４ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してくだ
さい。
５ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
６ ４の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び５の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車
以外の選挙運動用自動車については、福智町に支払を請求することはできません。
７ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
(１) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合
64,500 円(２) (１)以外の場合
16,100 円

9ハイヤー方式

記載例

様式第５号（第６条関係）
その１

令和５年 ５月 １日
請求書（選挙運動用自動車の使用）

選挙期日後の日付

福智町長 様福智町福智〇〇－〇〇〇〇〇〇－〇〇－〇〇〇〇〇〇タクシー株式会社代表取締役 〇〇 〇〇（法人にあっては、その代表者氏名も記入すること）

住所
電 話 番 号
氏名又は名称㊞

福智町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１

請求金額
内

公費負担限度額以下で別紙の請求内訳書の合計額と同額

２７５，０００ 円

訳(１) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(２) (１)以外の者との契約（いずれかに○）
ア

２ 内

自動車の借入れ

イ 燃料代

ウ 運転手

訳 別紙請求内訳書のとおり

３

選 挙 名 令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙

４

候補者氏名

福智 太郎
通称ではなく戸籍名を

５ 振 込

先

金融機関名
フリガナ
口座名義
預金種別

〇〇

銀行

〇〇ﾀｸｼｰｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ〇〇タクシー株式会社
普通・当座

口座番号

代表取締役

〇〇

支店・支所

〇〇

〇〇

〇〇 〇〇

〇〇〇〇〇〇〇

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代を請求するときは、この他に選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条
第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以
下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。
）の写しとともに選挙期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、福智町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

10

様式第５号（別紙）その１の１ハイヤー方式

記載例

請
求
内
訳
書
（一般乗用旅客自動車運送業者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）
選挙運動期間中で実際に使用した年月日と金額

候補者氏名

福智

太郎

使 用 年 月 日(Ａ)運送金額(Ｂ)基準限度額(Ｃ)請求金額

令和 5 年 4 月 25 日

５５，０００円×1 台＝ ５５，０００円

64,500 円×1 台＝ 64,500 円

５５，０００円

令和 5 年 4 月 26 日 ５５，０００円×1 台

64,500 円×1 台

５５，０００円

令和 5 年 4 月 27 日 ５５，０００円×1 台

64,500 円×1 台

５５，０００円

令和 5 年 4 月 28 日 ５５，０００円×1 台

64,500 円×1 台

５５，０００円

令和 5 年 4 月 29 日 ５５，０００円×1 台

64,500 円×1 台

５５，０００円

備考

２７５，０００円

計

備考「(Ｃ)請求金額」欄には、(Ａ)又は(Ｂ)のうちいずれか少ない方の額を記載ください。
請求書の金額と一致

11

選挙運動用自動車

参考様式１の２
福智町

レンタカー方式

賃借契約書

記載例

（自動車借入れ）議会議員（もしくは）町長

選挙候補者〇〇レンタカー株式会社 代表取締役

福智太郎（以下「発注者」という。）と、〇〇 〇〇（以下「受注者」という。
）は、公職選挙法第 141 条に定める選挙運動用自動車の車両の賃貸借について次のとおり契約を締結する。
通称ではなく戸籍どおりに
公職選挙法第 141 条に基づき選挙運動のために使用する。

１

使用目的

２

車種及び自動車登録番号又は車両番号
筑豊
数

〇〇〇

わ 〇〇〇〇

３

台

１台

４

契約期間

令和５年 ４月 ２０日 から 令和５年 ４月 ２９日

５

契約金額

金 １３２，０００ 円（消費税を含む）（内訳 １日につき １３，２００ 円（税込） × １０

６までの １０ 日間日間）

使用上の義務等
発注者は、法令に従い当該自動車を運行する義務及び受注者の定める約款に従う義務を負う。

７

請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、発注者に係る供託物が公職選挙法第 93 条の規定により福智町に帰属することにならない限りにおいて、受注者は、福智町議会議員及び福智町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき福智町に対し請求するものとし、発注者は請求に必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。この場合において、受注者が福智町に請求することができる金額
が契約金額に満たないときは、発注者は受注者に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、発注者に係る供託物が公職選挙法第 93 条の規定により福智町に帰属することとなった場合
は、発注者は受注者に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。
８

その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他法令に従い、発注者受注者協議の上、決定する。
この契約を証するため、この契約書を２通作成し、発注者受注者記名押印の上、各自その１通を保有す
るものとする。
令和５年 ４月 １８日
発注者 福智町 議会議員（もしくは）町長 選挙候補者
住所 福智町福智〇－〇－〇

氏

名 福智

太郎

契約は告示日前でも可
受注者 住 所 福智町福智〇〇－〇〇
名

称 〇〇レンタカー株式会社

代表者 代表取締役 〇〇 〇〇12

様式第１号（第２条関係）
その１

レンタカー方式 記載例
自動車借入れ、燃料供給、運転手雇用の契約を 1 通の届出書に記載
令和５年 ４月 ２５日
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
告示日以降で最初の使用日、供給日、雇用日以前

福智町選挙管理委員会委員長 様

令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
通称ではなく戸籍どおりに

候補者

福智

太郎

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１

一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約の相手方の氏名又は
契約内
容
名称及び住所並びに法人に備考
あってはその代表者の氏名 運 送 契 約 期 間 運送契約金額(円)
自動車借入れ 1 日につき 13,200 円で 4/20 から 4/29 までの 10 日間
年 月 日
燃料供給 1 リットルにつき 150 円（税込）の単価
年 月 日
運転手雇用 1 日につき 10，000 円で 4/25 から 4/29 までの 5 日間の契約をした場合の記載例

契
約
年 月 日

２

１に掲げる場合以外の場合（前記１の場合は記載不要）

契約書と同一の内容を記載

契
約
内
容
契
約 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人に
年 月 日 あってはその代表者の氏名 借 入 れ 期 間 等 契 約 金 額 ( 円 )
自
動
車
の
借
入
れ

燃
料
代

〇〇レンタカー株式会社
令和5年
福智町福智〇〇－〇〇
4月18日
代表取締役 〇〇 〇〇年日〇〇〇〇石油株式会社
令和5年
福智町福智〇〇－〇〇
4月18日
代表取締役 〇〇 〇〇
年

運
転
手
の
雇
用

月

月

月

考

令和5年4月20日
から
１３２，０００
令和5年4月29日
まで
この車両（契約書で指定）のみ
燃料供給公費負担の対象
筑豊 〇〇〇
わ 〇〇〇〇

１５０円／ℓ（税込）

日

令和5年 富久知 次郎
4月18日 福智町福智〇〇－〇〇
年

備

令和5年4月25日
から
５０，０００
令和5年4月29日まで

日単価を確定しない契約の場合は、「給油日の店頭単価による」などと記載

備考

１ この契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」の「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入れの期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください。
（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約見込額を記載して差し支えありません。
）
４ 候補者本人が届け出る場合にあっては、本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場
合にあっては、委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他措置がある場合はこの限りではありません。

13

レンタカー方式 記載例（自動車借入れ）様式第４号（第５条関係）
その１の１

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）
次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
令和５年 ５月 １日
令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
使用最終日以降
通称ではなく戸籍どおりに運 送 等 契 約 区 分（該当する番号に〇印をしてください）
運 送 事 業 者 等 の 氏 名 又 は
名 称 及 び 住 所 並 び に 法 人にあってはその代表者の氏名

候補者

福智

太郎

１

一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合

２

上記１に掲げる場合以外の場合〇〇レンタカー株式会社
福智町福智〇〇－〇〇
代表取締役 〇〇 〇〇車種及び自動車登録
番号又は車両番号

運送等年月日運送等金額

筑豊 〇〇〇 わ 〇〇〇〇

令和５年４月２５日

１３，２００円

筑豊 〇〇〇 わ 〇〇〇〇

令和５年４月２６日

１３，２００円

筑豊 〇〇〇 わ 〇〇〇〇

令和５年４月２７日

１３，２００円

筑豊 〇〇〇 わ 〇〇〇〇

令和５年４月２８日

１３，２００円

筑豊 〇〇〇 わ 〇〇〇〇

令和５年４月２９日

１３，２００円

選挙運動期間中で実際に使用した年月日

備考

上限額ではなく契約書と同一額

備考
契約期間全体ではなく公費負担に該当する期間について記載。
１ この証明書は、使用の実績に基づいて運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に１日につき１３，２００円（税込）で、提出してください。
４月２５日から５日間の使用をした場合の記載例。
２ 運送事業者等が福智町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、福智町に支払を請求することはできません。
４ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してくだ
さい。
５ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
６ ４の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び５の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車
以外の選挙運動用自動車については、福智町に支払を請求することはできません。
７ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
(１) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合
64,500 円(２) (１)以外の場合
16,100 円

14

レンタカー方式 記載例（自動車借入れ）様式第５号（第６条関係）
その１

令和５年 ５月 １日
請求書（選挙運動用自動車の使用）

選挙期日後の日付

福智町長 様福智町福智〇〇－〇〇〇〇〇〇－〇〇－〇〇〇〇〇〇レンタカー株式会社代表取締役 〇〇 〇〇（法人にあっては、その代表者氏名も記入すること）

住所
電 話 番 号
氏名又は名称㊞

福智町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１

請求金額
内

公費負担限度額以下で別紙の請求内訳書の合計額と同額

６６，０００ 円

訳(１) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(２) (１)以外の者との契約（いずれかに○）
ア

２ 内

自動車の借入れ

イ 燃料代

ウ 運転手

訳 別紙請求内訳書のとおり

３

選 挙 名 令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙

４

候補者氏名

５ 振 込

福智 太郎

通称ではなく戸籍名を

先

金融機関名
フリガナ
口座名義
預金種別

〇〇

銀行

〇〇ﾚﾝﾀｶｰｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

支店・支所

〇〇

〇〇

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ〇〇レンタカー株式会社
普通・当座

〇〇

口座番号

代表取締役

〇〇 〇〇

〇〇〇〇〇〇〇

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代を請求するときは、この他に選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条
第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以
下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。
）の写しとともに選挙期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、福智町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

15

レンタカー方式 記載例（自動車借入れ）様式第５号（別紙）その１の２
求
内
訳
書
請
（一般乗用旅客自動車運送業者以外との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）
選挙運動期間中で実際に使用した年月日と金額

候補者氏名

福智

太郎

備

（ア）自動車の借入れ
使 用 年 月 日(Ａ)借入れ金額(Ｂ)基準限度額(Ｃ)請求金額

令和 5 年 4 月 25 日

１３，２００円×1 台＝ １３，２００円

16,100 円×1 台＝ 16,100 円

１３，２００円

令和 5 年 4 月 26 日 １３，２００円×1 台

16,100 円×1 台

１３，２００円

令和 5 年 4 月 27 日 １３，２００円×1 台

16,100 円×1 台

１３，２００円

令和 5 年 4 月 28 日 １３，２００円×1 台

16,100 円×1 台

１３，２００円

令和 5 年 4 月 29 日 １３，２００円×1 台

16,100 円×1 台

１３，２００円

考

６６，０００円

計

備考「借入金額「(Ｃ)請求金額」欄には、(Ａ)又は(Ｂ)のうちいずれか少ない方の額を記載ください。

請求書の金額と一致

16

選挙運動用自動車

参考様式１の 3

レンタカー方式

燃料供給契約書

記載例

（燃料代）
福智町

議会議員（もしくは）町長〇〇〇〇石油株式会社 代表取締役

選挙候補者

福智

太郎

（以下「発注者」という。）と、〇〇 〇〇（以下「受注者」という。
）は、公職選挙法第 141 条に定める選挙運動用自働車の燃料供給について次のとおり契約を締結する。
通称ではなく戸籍どおりに
１

業務内容

公職選挙法第 141 条に基づき選挙運動のために使用する自動車に燃料を供給する。

２

供給を受ける自動車登録番号又は車両番号
筑豊

３

供給場所

〇〇〇

わ 〇〇〇〇

この車両のみ所在地 福智町福智〇〇－〇〇

燃料供給公費負担の対象

名 称 〇〇〇〇石油株式会社
４

契約期間

令和５年 ４月 ２５日 から 令和５年 ４月 ２９日

５

契約金額

単価１リットル当たり税込み

１５０

までの ５

日間

円とし、契約期間中の供給総量に単価を乗じて得た金額とする。
６

請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、発注者に係る供託物が公職選挙法第 93 条の規定により福智町に帰属することにならない限りにおいて、受注者は、福智町議会議員及び福智町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき福智町に対し請求するものとし、発注者は請求に必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。この場合において、受注者が福智町に請求することができる金額
が契約金額に満たないときは、発注者は受注者に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、発注者に係る供託物が公職選挙法第 93 条の規定により福智町に帰属することとなった場合
は、発注者は受注者に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。
７

その他
燃料供給当日の店頭価格による契約の場合は、この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他法令に従い、発注者受注者協議の上、決定「契約期間中における燃料供給当日の店頭価格（税込み）に燃料供給量を乗じて得た金額とする。
」
する。
などと記載。
この契約を証するため、この契約書を２通作成し、発注者受注者記名押印の上、各自その１通を保有す
るものとする。
令和５年 ４月 １８日
発注者 福智町 議会議員（もしくは）町長 選挙候補者
住 所 福智町福智〇－〇－〇
氏

名 福智

太郎

契約は告示日前でも可
受注者 住 所 福智町福智〇〇－〇〇
名

称 〇〇〇〇石油株式会社

代表者 代表取締役

17

〇〇 〇〇

様式第１号（第２条関係）
その１

レンタカー方式 記載例
自動車借入れ、燃料供給、運転手雇用の契約を 1 通の届出書に記載
令和５年 ４月 ２５日
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
告示日以降で最初の使用日、供給日、雇用日以前

福智町選挙管理委員会委員長 様

令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
通称ではなく戸籍どおりに

候補者

福智

太郎

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１

一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約の相手方の氏名又は
契約内
容
名称及び住所並びに法人に備考
あってはその代表者の氏名 運 送 契 約 期 間 運送契約金額(円)
自動車借入れ 1 日につき 13,200 円で 4/20 から 4/29 までの 10 日間
年 月 日
燃料供給 1 リットルにつき 150 円（税込）の単価
年 月 日
運転手雇用 1 日につき 10，000 円で 4/25 から 4/29 までの 5 日間の契約をした場合の記載例

契
約
年 月 日

２

１に掲げる場合以外の場合（前記１の場合は記載不要）

契約書と同一の内容を記載

契
約
内
容
契
約 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人に
年 月 日 あってはその代表者の氏名 借 入 れ 期 間 等 契 約 金 額 ( 円 )
自
動
車
の
借
入
れ

燃
料
代

〇〇レンタカー株式会社
令和5年
福智町福智〇〇－〇〇
4月18日
代表取締役 〇〇 〇〇年日〇〇〇〇石油株式会社
令和5年
福智町福智〇〇－〇〇
4月18日
代表取締役 〇〇 〇〇
年

運
転
手
の
雇
用

月

月

月

考

令和5年4月20日
から
１３２，０００
令和5年4月29日
まで
この車両（契約書で指定）のみ
燃料供給公費負担の対象
筑豊 〇〇〇
わ 〇〇〇〇

１５０円／ℓ（税込）

日

令和5年 富久知 次郎
4月18日 福智町福智〇〇－〇〇
年

備

令和5年4月25日
から
５０，０００
令和5年4月29日まで

日単価を確定しない契約の場合は、「給油日の店頭単価による」などと記載

備考

１ この契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」の「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入れの期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください。
（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約見込額を記載して差し支えありません。
）
４ 候補者本人が届け出る場合にあっては、本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場
合にあっては、委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他措置がある場合はこの限りではありません。

18

様式第２号（第３条関係）

レンタカー方式 記載例

その１

（燃料代）

令和５年 ５月 １日

選挙運動用自動車燃料代確認申請書
契約届出日以降
福智町選挙管理委員会委員長 様
令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
通称ではなく戸籍どおりに

候補者

福智 太郎

次の選挙運動用自動車燃料代につき、福智町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

１

契

２
契
約
の
相
手
方

３

４

約

年

月

令和５年

日

４月 １８日(１) 氏名又は名称〇〇〇〇石油株式会社(２) 住

福智町福智〇〇－〇〇

所

契約届出書に(３) 法人の場合は代表者の氏名代表取締役 〇〇 〇〇燃料の供給を受ける選挙
運 動用 自動 車の自 動 車
登 録番 号又 は車両 番 号

筑豊 〇〇〇 わ 〇〇〇〇

確 認 申 請 金 額

１３，８００円

申請が1回目の場合は0円

燃料の購入金額

区

購

分

入

金

額

記載されたもの

購入金額のうち、
今回確認申請する金額で同額を記載
左 の う ち 確 認 済 又 は
確
認
申
請
金
額

前回までの累積金額(Ａ)０円

０円

今 回 の 購 入 金 額 (Ｂ )１３，８００円

１３，８００円

燃 料 代 計 (Ａ )＋ (Ｂ )１３，８００円

１３，８００円

備考
１５０円／ℓ の単価で契約し９２ℓ の燃料供給を受けた場合

備考
上限額以内
１ この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
２ この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から福智町選挙管理委員会に提出してください。
３ 「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４ 「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。
５ 公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。
６ 候補者本人が届け出る場合にあっては、本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場
合にあっては、委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他措置がある場合はこの限りではありません様式第３号（第３条関係）その１

燃料代確認申請書の提出を受け
町選挙管理委員会から交付

確認番号 第 〇 号

選挙運動用自動車燃料代確認書

福智町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条２号イの規定に基づき、次の選挙運動用自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認した。

令和５年 ５月 ２日
福智町選挙管理委員会
委員長

中村 龍二

１ 令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
２ 候補者の氏名

福智 太郎

３ 自動車登録番号又は車両番号

筑豊 〇〇〇 わ 〇〇〇〇

４ 確認金額

１３，８００円
１５０円／ℓ の単価で契約した９２ℓ の燃料供給の確認申請を受理した場合

備考
１ この確認書は、選挙運動用自動車燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、
選挙運動用自動車使用証明書（燃料）とともにこの確認書を請求書に添付してください。なお、公費の支払いの請求ができるのは、この確認書に記載された
選挙運動用自動車への燃料の供給に限られます。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、福智町に支払を請求することはできません。
４ 「確認金額」には、消費税等が含まれています。

20

レンタカー方式 記載例（燃料代）

様式第４号（第５条関係）
その１の２

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）
次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
令和５年 ５月 ２日

供給最終日以降

令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
選挙運動期間中で実際に供給した年月日で燃料供給日ごとに記載

通称ではなく戸籍どおりに燃 料 供 給 業 者 の 氏 名 又 は
名 称 及 び 住 所 並 び に 法 人にあってはその代表者の氏名〇〇〇〇石油株式会社
福智町福智〇〇－〇〇
代表取締役 〇〇 〇〇

候補者

福智

太郎

契約書と同一額
供給日の店頭価格による契約の場合は店頭価格

上限額ではなく実際の供給額
燃料供給年月日

燃料の供給を受けた選挙
運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

令和５年４月２５日

筑豊〇〇〇わ〇〇〇〇

令和５年４月２７日
令和５年４月２９日

燃料供給量

燃料供給金額

備

考

３０.５L

４，５７５円

１５０円/ℓ

筑豊〇〇〇わ〇〇〇〇２６.３L

３，９４５円

１５０円/ℓ

筑豊〇〇〇わ〇〇〇〇

３５.２L

５，２８０円

１５０円/ℓL
円
年月日（添付する給油伝票の写しは下記の事項が確認できるものである必要があります）
１．契約業者の給油所から発行されたものであること
L
円
年
月
日
２．供給日、供給車両（契約届出書に記載されたもの）のナンバー下４桁の数字、供給量、供給金額

備考 ３．給油伝票と使用証明書の記載内容がすべて一致していること
１ この証明書は、使用の実績に基づいて燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和 45
年運輸省令第 7 号)第 13 条第 1 項第 4 号に規定する 4 けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和 26 年運輸省令第 74 号）第 36 条の 17 第 1 項第 4 号若しくは第 36 条の18 第 1 項第 3 号に規定する 4 けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ 「燃料の供給を受けた選挙用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量(ℓ)」欄及び「燃料供給金額(円)」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４ 燃料供給業者が福智町に支払の請求をするときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付
してください。
５ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、福智町に支払を請求することはできません。
６ 公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
７ 公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。

レンタカー方式 記載例（燃料代）

様式第５号（第６条関係）
その１

令和５年 ５月 ２日
請求書（選挙運動用自動車の使用）

選挙期日後の日付

福智町長 様福智町福智〇〇－〇〇〇〇〇〇－〇〇－〇〇〇〇〇〇〇〇石油株式会社代表取締役 〇〇 〇〇（法人にあっては、その代表者氏名も記入すること）

住所
電 話 番 号
氏名又は名称㊞

福智町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１

請求金額
内

公費負担限度額以下で別紙の請求内訳書の合計額と同額

１３，８００ 円

訳(１) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(２) (１)以外の者との契約（いずれかに○）
ア

２ 内

自動車の借入れ

イ 燃料代

ウ 運転手

訳 別紙請求内訳書のとおり

３

選 挙 名 令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙

４

候補者氏名

福智 太郎
通称ではなく戸籍名を

５ 振 込

先

金融機関名
フリガナ
口座名義
預金種別

〇〇

〇〇

銀行

〇〇〇〇ｾｷﾕｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ〇〇〇〇石油株式会社
普通・当座

口座番号

代表取締役

〇〇

支店・支所

〇〇

〇〇 〇〇

〇〇〇〇〇〇〇

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代を請求するときは、この他に選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条
第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以
下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。
）の写しとともに選挙期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、福智町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

22

レンタカー方式 記載例（燃料代）
様式第５号（別紙）その１の３
請
求
内
訳
書
（一般乗用旅客自動車運送業者以外との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）
選挙運動期間中で実際に供給した年月日と金額（税込）等

候補者氏名

福智

太郎

（イ）燃料代
燃料の供給を受けた選挙運動用

販

売

年

月

販売金額
(Ａ)

日 自動車の自動車
登録番号又は

基準限度額
(Ｂ)

請求金額
(Ｃ)

備考

車両番号

令和５年４月２５日

令和５年４月２７日

令和５年４月２９日

年 月 日

筑豊〇〇〇
わ〇〇〇〇

150 円× 30.5 ℓ＝ ４，５７５円

筑豊〇〇〇

150 円× 26.3 ℓ＝ ３，９４５円

わ〇〇〇〇
筑豊〇〇〇
わ〇〇〇〇

150 円× 35.2 ℓ＝ ５，２８０円
円×
＝

円×
年 月 日
＝
確認書（様式第３号その１）に記載された
選挙運動用自動車に限られる
円×
年 月 日
＝
年 月 日

年 月 日

円×
＝
円×
＝

ℓ
円
ℓ
円
ℓ
円
ℓ
円
ℓ
円

円×
ℓ
年 月 日確認書（様式第３号その１）に記載された確認金額
＝
円
年 月 日
計

円×
＝

販売金額(Ａ)と基準限度額(Ｂ)の少ない方の金額
請求書の金額と一致ℓ
円

１３，８００円 １３，８００円 １３，８００円

備考
１ 「基準限度額(Ｂ)」の計欄には確認書に記載された額の合計を記載してください。
２ 「請求金額(Ｃ)」の計欄には「販売金額(Ａ)」の計と、「基準限度額(Ｂ)」の計欄のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」の欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」の欄及び「販売金額（Ａ）」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

選挙運動用自動車

参考様式１の４

レンタカー方式

運転手契約書

記載例

（運転手）
福智町

議会議員（もしくは）町長

選挙候補者

富久知 次郎福智太郎（以下「発注者」という。）と、（以下「受注者」という。）は、公職選挙法第 141 条に定める選挙運動用自動車の運転について次のとおり契約を締結する。
通称ではなく戸籍どおりに
１

業務内容

公職選挙法第 141 条に基づき選挙運動のために使用する自動車を運転する。

２

運転する車の自動車登録番号又は車両番号
筑豊〇〇〇

わ 〇〇〇〇

３

契約期間

令和５年 ４月 ２５日 から 令和５年 ４月 ２９日

４

契約金額

金 ５０，０００ 円（内訳 １日につき １０，０００ 円 × ５

５

までの ５

日間

日間）

請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、発注者に係る供託物が公職選挙法第 93 条の規定により福智町に帰属することにならない限りにおいて、受注者は、福智町議会議員及び福智町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき福智町に対し請求するものとし、発注者は請求に必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。この場合において、受注者が福智町に請求することができる金額
が契約金額に満たないときは、発注者は受注者に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、発注者に係る供託物が公職選挙法第 93 条の規定により福智町に帰属することとなった場合
は、発注者は受注者に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。
６

その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他法令に従い、発注者受注者協議の上、決定する。
この契約を証するため、この契約書を２通作成し、発注者受注者記名押印の上、各自その１通を保有す
るものとする。
令和５年 ４月 １８日
発注者 福智町 議会議員（もしくは）町長 選挙候補者
住 所 福智町福智〇－〇－〇
氏
契約は告示日前でも可

名 福智

太郎

受注者 住 所 福智町福智〇〇－〇〇
氏

24

名 富久知

次郎

様式第１号（第２条関係）
その１

レンタカー方式 記載例
自動車借入れ、燃料供給、運転手雇用の契約を 1 通の届出書に記載
令和５年 ４月 ２５日
選挙運動用自動車の使用の契約届出書
告示日以降で最初の使用日、供給日、雇用日以前

福智町選挙管理委員会委員長 様

令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
通称ではなく戸籍どおりに

候補者

福智

太郎

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１

一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約の相手方の氏名又は
契約内
容
名称及び住所並びに法人に備考
あってはその代表者の氏名 運 送 契 約 期 間 運送契約金額(円)
自動車借入れ 1 日につき 13,200 円で 4/20 から 4/29 までの 10 日間
年 月 日
燃料供給 1 リットルにつき 150 円（税込）の単価
年 月 日
運転手雇用 1 日につき 10，000 円で 4/25 から 4/29 までの 5 日間の契約をした場合の記載例

契
約
年 月 日

２

１に掲げる場合以外の場合（前記１の場合は記載不要）

契約書と同一の内容を記載

契
約
内
容
契
約 契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人に
年 月 日 あってはその代表者の氏名 借 入 れ 期 間 等 契 約 金 額 ( 円 )
自
動
車
の
借
入
れ

燃
料
代

〇〇レンタカー株式会社
令和5年
福智町福智〇〇－〇〇
4月18日
代表取締役 〇〇 〇〇年日〇〇〇〇石油株式会社
令和5年
福智町福智〇〇－〇〇
4月18日
代表取締役 〇〇 〇〇
年

運
転
手
の
雇
用

月

月

月

考

令和5年4月20日
から
１３２，０００
令和5年4月29日
まで
この車両（契約書で指定）のみ
燃料供給公費負担の対象
筑豊 〇〇〇
わ 〇〇〇〇

１５０円／ℓ（税込）

日

令和5年 富久知 次郎
4月18日 福智町福智〇〇－〇〇
年

備

令和5年4月25日
から
５０，０００
令和5年4月29日まで

日単価を確定しない契約の場合は、「給油日の店頭単価による」などと記載

備考

１ この契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」の「借入れ期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入れの期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください。
（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約見込額を記載して差し支えありません。
）
４ 候補者本人が届け出る場合にあっては、本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場
合にあっては、委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他措置がある場合はこの限りではありません。

25

レンタカー方式 記載例（運転手）

様式第４号（第５条関係）
その１の３

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）
次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。
令和５年 ５月 １日
令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
雇用最終日以降
通称ではなく戸籍どおりに住

所 福智町福智〇〇－〇〇

氏

名 富久知

運 転 手

雇

用

年

月

日

次郎
報 酬 額

候補者

１０，０００円

令和５年４月２６日

１０，０００円

令和５年４月２７日

１０，０００円

令和５年４月２８日

１０，０００円

令和５年４月２９日

１０，０００円太郎

選挙運動期間中で実際に運転した年月日

備

令和５年４月２５日

福智考

上限額ではなく契約書と同一額

備考
１日につき１０，０００円で１ この証明書は、運転の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出
４月２５日から５日間の雇用をした場合の記載例
してください。
２ 運転手が福智町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、福智町に支払を請求することはできません。
４ 同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定をした１人のみについて記載してください。
５ 候補者の指定した運転手以外の運転手は、福智町に支払を請求することはできません。
６ 公費負担の限度額は、１日につき 12,500 円までです。

26

レンタカー方式 記載例（運転手）

様式第５号（第６条関係）
その１

令和５年 ５月 １日
請求書（選挙運動用自動車の使用）

選挙期日後の日付

福智町長 様住所
電 話 番 号
氏名又は名称

福智町福智〇〇－〇〇〇〇〇〇－〇〇－〇〇〇〇
富久知 次郎㊞（法人にあっては、その代表者氏名も記入すること）
福智町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１

請求金額
内

公費負担限度額以下で別紙の請求内訳書の合計額と同額

５０，０００ 円

訳(１) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(２) (１)以外の者との契約（いずれかに○）
ア

２ 内

自動車の借入れ

イ 燃料代

ウ 運転手

訳 別紙請求内訳書のとおり

３

選 挙 名 令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙

４

候補者氏名

５ 振 込

福智 太郎

通称ではなく戸籍名を

先

金融機関名

〇〇

〇〇

銀行

フクチ

フリガナ

富久知

口座名義
預金種別

普通・当座

口座番号

支店・支所

ジロウ
次郎
〇〇〇〇〇〇〇

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代を請求するときは、この他に選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条
第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和26年運輸省令第74号）第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以
下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。
）の写しとともに選挙期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、福智町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

27

レンタカー方式 記載例（運転手）
様式第５号（別紙）その１の４
請
求
内
訳
書
（一般乗用旅客自動車運送業者以外との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）
選挙運動期間中で実際に運転業務に従事した年月日と金額

候補者氏名

福智

太郎

（ウ）運転手

雇用年月日

報

酬(Ａ)

基準限度額(Ｂ)請 求 金 額(Ｃ)

令和 5 年 4 月 25 日

１０，０００円

12,500 円

１０，０００円

令和 5 年 4 月 26 日

１０，０００円

12,500 円

１０，０００円

令和 5 年 4 月 27 日

１０，０００円

12,500 円

１０，０００円

令和 5 年 4 月 28 日

１０，０００円

12,500 円

１０，０００円

令和 5 年 4 月 29 日

１０，０００円

12,500 円

１０，０００円

計

備考

５０，０００円

備考「請求金額(Ｃ)」欄には、(Ａ)欄又は(Ｂ)欄のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

請求書の金額と一致

28

選挙運動用ビラ作成契約書

参考様式２
福智町

議会議員（もしくは）町長

株式会社〇〇印刷 代表取締役

選挙候補者

福智

太郎

記載例

（以下「発注者」という。）と、〇〇 〇〇 （以下「受注者」という。）は、公職選挙法第 142 条に定める選挙運動用ビラの作成について次のとおり契約を締結する。
名

ビラ作成

１

品

２

作成枚数

２，０００ 枚３

契約金額

金 １３，２００ 円（消費税含む）

通称ではなく戸籍どおりに

公職選挙法第 142 条に定めるビラ（ ２ 種類） ※２種類以内（単価 ６.６ 円（税込）
４

納入期限

５

請求及び支払× ２，０００ 枚）

告示日前でも可（契約日以降）

令和５年 ４月 ２１日

この契約に基づく契約金額については、発注者に係る供託物が公職選挙法第 93 条の規定により福智町に帰属することにならない限りにおいて、受注者は、福智町議会議員及び福智町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき福智町に対し請求するものとし、発注者は請求に必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。この場合において、受注者が福智町に請求することができる金額
が契約金額に満たないときは、発注者は受注者に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、発注者に係る供託物が公職選挙法第 93 条の規定により福智町に帰属することとなった場合
は、発注者は受注者に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。
６

その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他法令に従い、発注者受注者協議の上、決定する。
この契約を証するため、この契約書を２通作成し、発注者受注者記名押印の上、各自その１通を保有す
るものとする。
令和５年 ４月 １４日
発注者 福智町 議会議員（もしくは）町長 選挙候補者
住所 福智町福智〇－〇－〇

氏

名 福智

太郎

契約は告示日前でも可
受注者 住 所 福智町福智〇〇－〇〇
名

称 株式会社〇〇印刷代表者 代表取締役

29

〇〇 〇〇

ビラ作成

記載例

様式第１号（第２条関係）
その２

令和５年 ４月 ２５日

選挙運動用ビラ作成契約届出書
福智町選挙管理委員会委員長

告示日以降

様

令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
通称ではなく戸籍どおりに

候補者

福智

太郎

次のとおり選挙運動用ビラの作成契約を締結したので届け出ます。
契約書と同一の内容を記載

契契 約

名 称 及 び 住所 並 び に 法 人 に

年月日

あ っ て は その 代 表 者 の 氏 名

株式会社〇〇印刷
令和5年
福智町福智〇〇－〇〇
4 月 14 日
代表取締役 〇〇 〇〇

年

月

約

内

容

契約の相手方の氏名又は
備
作成契約

作成契約

枚

金

数

額

２，０００枚

１３，２００円

枚

円

日

考

1 枚あたり６.６円（税込）

単価契約の場合や契約書に単価について記載がある場合に記載

備考
１

契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

２

候補者本人が届け出る場合にあっては、本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては、委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他措置がある場合はこの限りではありません。

30

ビラ作成

様式第２号（第３条関係）

記載例
令和５年 ４月 ２５日

その２
選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

契約届出日以降

福智町選挙管理委員会委員長 様
令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
通称ではなく戸籍どおりに

候補者

福智 太郎

次の選挙運動用ビラ作成枚数につき、福智町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。

１

契

約

年

２
契
約
の
相
手
方

(１) 氏名又は名称
(２) 住
(３)

月

令和５年

日

４月 １４日株式会社〇〇印刷所

福智町福智〇〇－〇〇

法人の場合は代表者の氏名代表取締役 〇〇 〇〇作成枚数のうち、

３ 確 認 申 請 枚 数
申請が1回目の場合は0枚区

分

１，６００枚

枚数で同数を記載

実際の作成枚数
作 成 枚

今回確認申請する

左 の う ち 確 認 済 又 は
確
認
申
請
枚
数

数

前回までの累積枚数(Ａ)０枚

０枚

今 回 の 枚 数(Ｂ)２，０００枚

１，６００枚枚

２，０００枚

１，６００枚数

備考
上限枚数（議会議員1,600枚、町長5,000枚）以内

備考
１

計(Ａ)＋(Ｂ)

この申請書は、選挙運動用ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
２

この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から福智町選挙管理委員会に提出してください。

３「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。
４

候補者本人が届け出る場合にあっては、本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては、委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。
ただし、候補者本人の署名その他措置がある場合はこの限りではありません。

31

様式第３号（第３条関係）その２

ビラ作成確認申請書の提出を受け
町選挙管理委員会から交付

確認番号 第 〇 号

選挙運動用ビラ作成枚数確認書

福智町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定に基づき、次の選挙運動用ビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認した。

令和５年 ４月 ２６日
福智町選挙管理委員会
委員長

中村 龍二

１ 令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
２ 候補者の氏名
３ 確認枚数

福智 太郎
１，６００枚

備考
１ この確認書は、選挙運動用ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、
選挙運動用ビラ作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、福智町に支払を請求することはできません。

32

ビラ作成

記載例

様式第４号（第５条関係）
その２
選挙運動用ビラ作成証明書
次のとおり選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。
令和５年 ５月 １日

契約履行日（納品日）以降
かつ契約届出日以降

令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
通称ではなく戸籍どおりに氏名又はビラ作成業者の 名

候補者

福智

太郎

株式会社〇〇印刷称

氏名又は名称及び住所並びに法人 住所 福智町福智〇〇－〇〇にあってはその
代 表者の 氏名

法人の代表

代表取締役

〇〇 〇〇

者の氏名

作

成

枚

２，０００枚数
上限枚数、上限金額ではなく契約に基づいて実際に作成した数量と額を記載

作

成

金

１３，２００円

額

備考
１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ ビラ作成業者が福智町に支払の請求をするときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、福智町に支払を請求することはできません。
４ １人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
(１) 枚 数
長の選挙
5,000 枚議会の議員の選挙
1,600 枚(２) 限度額
7.73 円×（１）の枚数＝限度額

33

ビラ作成

様式第５号（第６条関係）
その２

記載例
令和５年 ５月 １日

請求書（選挙運動用ビラの作成）

選挙期日後の日付

福智町長 様福智町福智〇〇－〇〇〇〇〇〇－〇〇－〇〇〇〇
株式会社〇〇印刷代表取締役 〇〇 〇〇（法人にあっては、その代表者氏名も記入すること）

住所
電 話 番 号
氏名又は名称㊞

福智町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１ 請求金額２ 内

１０，５６０ 円

訳

３

選 挙 名

４

候補者氏名

５ 振 込

公費負担限度額以下で別紙の請求内訳書の合計額と同額

別紙請求内訳書のとおり
令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙

福智 太郎

通称ではなく戸籍名を

先

金融機関名
フリガナ
口座名義
預金種別

〇〇

銀行

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ〇〇ｲﾝｻﾂ

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ

株式会社〇〇印刷 代表取締役
普通 ・ 当座

口座番号

〇〇

支店・支所

〇〇

〇〇

〇〇 〇〇

〇〇〇〇〇〇〇

備考
１

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証

明書とともに選挙期日後速やかに提出してください。
２

候補者が供託物を没収された場合には、福智町に支払を請求することはできません。

３

この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類ある場合は各１枚）を添付してください。

34

35

A×B

金額

額

円

２，０００ １３，２００

枚

金

記載例

円

準

枚

度

C×D

金額

円

額

１，６００ １２，３６８

D

枚数

限

候補者氏名

求
内
訳
書
（選挙運動用ビラの作成）

７.７３

C

単価

基

請

ビラ作成

E

確認書（様式第３号その２）に記載された確認枚数

円

枚

金

E×F

金額

円

額
備 考

枚数(Ｂ)と枚数(Ⅾ)の少ない方の枚数

請求書の金額と一致（請求金額計に１円未満の端数があるときは端数は切上げ）

１，６００ １０，５６０

F

枚数

太郎

作成金額と請求金額の差額は公費負担対象外であり、候補者の負担となりますので、事業者より候補者に直接請求してください。

単価(Ａ)と単価(Ⅽ)の少ない方の金額

求

福智

６.６

単価

請

備考
１ D 欄には、選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
２ E 欄には、Ａ欄と C 欄とを比較して少ない方の金額を記載してください。
３ F 欄には、Ｂ欄と D 欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

契約に基づき実際に作成した単価、枚数、金額

６.６

B

A

円

枚数

成

単価

作

様式第５号（別紙）その２

選挙運動用ポスター作成契約書

参考様式３
福智町

議会議員（もしくは）町長

株式会社〇〇印刷 代表取締役

選挙候補者

福智

太郎

ポスター作成記載例（以下「発注者」という。）と、〇〇 〇〇 （以下「受注者」という。）は、公職選挙法第 143 条に定める選挙運動用ポスターの作成について次のとおり契約を締結する。
１

品

名

２

作成枚数

３ 契約金額通称ではなく戸籍どおりに

公職選挙法第 143 条に定めるポスター
５０ 枚
金 ９３，５００ 円（消費税含む）（単価 １，８７０ 円（税込） × ５０ 枚）

４ 納入期限５

令和５年 ４月 ２１日

告示日前でも可（契約日以降）請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、発注者に係る供託物が公職選挙法第 93 条の規定により福智町に帰属することにならない限りにおいて、受注者は、福智町議会議員及び福智町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき福智町に対し請求するものとし、発注者は請求に必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。この場合において、受注者が福智町に請求することができる金額
が契約金額に満たないときは、発注者は受注者に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、発注者に係る供託物が公職選挙法第 93 条の規定により福智町に帰属することとなった場合
は、発注者は受注者に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。
６

その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他法令に従い、発注者受注者協議の上、決定する。
この契約を証するため、この契約書を２通作成し、発注者受注者記名押印の上、各自その１通を保有す
るものとする。
令和５年 ４月 １４日
発注者 福智町 議会議員（もしくは）町長 選挙候補者
住所 福智町福智〇－〇－〇

氏

名 福智

太郎

契約は告示日前でも可
受注者 住 所 福智町福智〇〇－〇〇
名

称 株式会社〇〇印刷代表者 代表取締役 〇〇 〇〇36

ポスター作成

様式第１号（第２条関係）
その３

記載例

令和５年 ４月 ２５日

選挙運動用ポスター作成契約届出書
福智町選挙管理委員会委員長

告示日以降

様

令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
通称ではなく戸籍どおりに

候補者

福智

太郎

次のとおり選挙運動用ポスターの作成契約を締結したので届け出ます。
契約書と同一の内容を記載

契契 約

名称及び住所並びに法人に年月日あってはその代表者の氏名

株式会社〇〇印刷
令和5年
福智町福智〇〇－〇〇
4 月 14 日
代表取締役 〇〇 〇〇

年

月

約

内

容

契約の相手方の氏名又は
備
作成契約

作成契約

枚

金

数

額

５０枚

９３，５００円

枚

円

日

考

1 枚あたり１，８７０円（税込）

単価契約の場合や契約書に単価について記載がある場合に記載

備考
１

契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

２

候補者本人が届け出る場合にあっては、本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては、委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他措置がある場合はこの限りではありません。

37ポスター作成 記載例

様式第２号（第３条関係）

令和５年 ４月 ２５日

その３
選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書

契約届出日以降
福智町選挙管理委員会委員長 様
令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
通称ではなく戸籍どおりに

候補者

福智 太郎

次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、福智町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定による確認を受けたいので申請します。

１

契

約

年

２
契
約
の
相
手
方

(１) 氏名又は名称
(２) 住
(３)

月

令和５年

日

４月 １４日株式会社〇〇印刷所

福智町福智〇〇－〇〇

法人の場合は代表者の氏名代表取締役 〇〇 〇〇作成枚数のうち、

３ 確 認 申 請 枚 数
申請が1回目の場合は0枚
区

分

４４枚

今回確認申請する枚数で同数を記載

実際の作成枚数
作 成 枚

左 の う ち 確 認 済 又 は
確
認
申
請
枚
数

数

前回までの累積枚数(Ａ)０枚

０枚

今 回 の 枚 数(Ｂ)

５０枚

４４枚

枚

５０枚

４４枚

数

計(Ａ)＋(Ｂ)備考
上限枚数４４枚以内

備考
１

この申請書は、選挙運動用ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
２

この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から福智町選挙管理委員会に提出してください。

３「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。
４

候補者本人が届け出る場合にあっては、本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては、委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。
ただし、候補者本人の署名その他措置がある場合はこの限りではありません。

38

様式第３号（第３条関係）その３

ポスター作成確認申請書の提出を受け
町選挙管理委員会から交付

確認番号 第 〇 号

選挙運動用ポスター作成枚数確認書

福智町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定に基づき、次の選挙運動用ポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認した。

令和５年 ４月 ２６日
福智町選挙管理委員会
委員長

中村 龍二

１ 令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
２ 候補者の氏名
３ 確認枚数

福智 太郎
４４枚

備考
１ この確認書は、選挙運動用ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。
２ この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ポスター作成証明書とともにこの確認書を請求書に添付してください。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポス
ター作成業者は、福智町に支払を請求することはできません。

39

様式第４号（第５条関係）
その３

ポスター作成記載例

選挙運動用ポスター作成証明書
次のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。
令和５年 ５月 １日

契約履行日（納品日）以降
かつ契約届出日以降

令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙
通称ではなく戸籍どおりに氏名又はポスター作成業者 名

候補者

福智

太郎

株式会社〇〇印刷

称の氏名又は名称及び住所並びに法人 住所 福智町福智〇〇－〇〇にあってはその
代 表者の 氏名

法人の代表

代表取締役

〇〇 〇〇

者の氏名
作

作

成

成

枚

金

５０枚

数

額

上限枚数、上限金額ではなく契約に基づいて実際に作成した数量と額を記載

当 該選挙 区におけるポスター掲 示 場 数

９３，５００円

４４箇所

備考
１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
２ ポスター作成業者が福智町に支払の請求をするときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、福智町に支払を請求することはできません。
４ １人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
(１) 枚 数
ポスター掲示場数に相当する枚数(２) 限度額
単価×確認された作成枚数＝限度額
単 価＝（541.31 円×ポスター掲示場数）＋316,250 円
ポスター掲示場数※40

単価の１円未満の端数は切上げ

ポスター作成

様式第５号（第６条関係）
その３

記載例
令和５年 ５月 １日

請求書（選挙運動用ポスターの作成）

選挙期日後の日付

福智町長 様福智町福智〇〇－〇〇〇〇〇〇－〇〇－〇〇〇〇
株式会社〇〇印刷代表取締役 〇〇 〇〇（法人にあっては、その代表者氏名も記入すること）

住所
電 話 番 号
氏名又は名称㊞

福智町の議会の議員及び長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１ 請求金額２ 内

８２，２８０ 円

訳

３

選 挙 名

４

候補者氏名

５ 振 込

公費負担限度額以下で別紙の請求内訳書の合計額と同額

別紙請求内訳書のとおり
令和５年 ４月 ３０日執行 福智町議会議員（もしくは）福智町長 選挙

福智 太郎

通称ではなく戸籍名を

先

金融機関名
フリガナ
口座名義
預金種別

〇〇

銀行

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ〇〇ｲﾝｻﾂ

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ

株式会社〇〇印刷 代表取締役
普通 ・ 当座

口座番号

〇〇

支店・支所

〇〇

〇〇

〇〇 〇〇

〇〇〇〇〇〇〇

備考
１

この申請書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスタ

ー作成証明書とともに選挙期日後速やかに提出してください。
２

候補者が供託物を没収された場合には、福智町に支払を請求することはできません。

41

42

円

成

７，７２９

単価 C

準

５０ ９３，５００

A×B

額

基

円

枚

金

額

円

枚数 B

金

契約に基づき実際に作成した単価、枚数、金額

１，８７０

単価 A

作

記載例

枚

金

度

C×D
円

額

額

４４ ３４０，０７６

枚数 D

限

候補者氏名

請
求
内
訳
書
（選挙運動用ポスターの作成）

ポスター作成

円
１，８７０

単価 E

請

福智

求

枚

金
金

E×F
円

額

額

４４ ８２，２８０

枚数 F

太郎

備 考

３
４
５

確認書（様式第３号その３）に記載された確認枚数

枚数(Ｂ)と枚数(Ⅾ)の少ない方の枚数

作成金額と請求金額の差額は公費負担対象外であり、候補者の負担となりますので、事業者より候補者に直接請求してください。

※（単価の１円未満の端数は切上げ）
D 欄には、選挙運動用ポスター作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
E 欄には、A 欄と C 欄とを比較して少ない方の金額を記載してください。
F 欄には、B 欄と D 欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

備考
請求書の金額と一致
１ 「ポスター掲示場数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の「当該選挙区におけるポスター掲示場数」を記載してください。
（請求金額計に１円
２ C 欄には、次により算出した額を記載してください。
未満の端数があると単価(Ａ)と単価(Ⅽ)の（541.31 円×ポスター掲示場数）＋316,250 円
きは端数は切上げ）
少ない方の金額
単 価＝
ポスター掲示場数

４４

示る選
場ポ挙
数ス区
タに
ーお
掲け

様式第５号（別紙）その３