令和５年度

第３回射水市在宅医療・介護連携推進協議会議事録

１
２
３

開催日
令和６年２月２２日（木） 午後２時～２時５０分
開催場所 市役所大島分庁舎大会議室
出席者〈委 員〉 矢野委員、野澤委員、島多委員、稲田委員、永野委員、
櫻田委員、阿部委員、山本委員、松浦委員、新谷委員〈ワーキング部会長〉水上部会長（在宅支援ワーキング部会）〈事務局〉 福祉保健部 小見部長、轟次長、介護保険課 菓子課長
保険年金課 明課長
射水市民病院 柏嶋看護副部長
地域福祉課 山口課長、長谷川課長補佐、大久保主査、安元主査
益塚主査、島倉主査
４ 欠席者
毛利委員、森委員
５ 議題（事務局説明項目）（１）ワーキング部会の実施報告について
ア 在宅支援ワーキング部会（資料１）
イ 情報共有ワーキング部会（資料２）
ウ 普及啓発ワーキング部会（資料３）（２）在宅医療に必要な連携を担う拠点について（資料４）
６ 質疑応答内容（１）ア 在宅支援ワーキング部会報告について
委員：先日の歯科・口腔の研修会では基本的な内容から講義をしてほしいと依頼があり話をさせていただいたが、非常に熱心に話を聞いておられ、的確な質問を受けた。皆さんが大事なことだと認識されていることがよく分かった。一人でも多くの方が最後まで口から食べられるようにするには、日頃の口腔アセスメントがとても大事であるが、施設でも在宅でも、その他の部分の比重が大きく口腔まで目を向ける余裕がなくなっている。
在宅の患者さんも口の中までのことを言われない状況なので、掘り起こしてもらい歯科医療従事者につないでいただければ一定の底上げができると思う。オーラルフレイルから始まりフレイルに移行していく。フレ
イルに至るまでに口を診ていく必要があり、色々な面で協力させていただきたい。
会長：フレイルに至る前の歯科口腔関係者の介入が大切である。
委員：栄養支援体制の評価について、機能改善につながったという結果も見えるが、課題には継続的な支援体制が必要と書いてある。抽出された方は栄養面で色々問題がある方だが、指摘を受けた方の支援を継続すること1

についてどのように考えているか。
事務局：訪問は３回を想定して実施しているが、訪問結果は毎回先生にも報告書としてお伝えしており、継続して栄養の指導をする必要がある場合、先生と相談しながら継続する体制を取っている。
会長：継続が大切である。フレイルの方は介入している時はよいが、外れると落ちていく傾向にあり、医療を提供する立場としても、口腔の問題や低栄養はがん免疫にも関係すると言われているので頑張って続けてもらいたい。
イ 情報共有ワーキング部会報告について
委員：多職種連携支援システムに医療機関の登録が少し増えた。病院からの退院支援等では病院の医師に関わっていただくことも重要である。今回は厚生連高岡病院の主治医、認定看護師に加わってもらった。射水市民病院や真生会富山病院には既に入ってもらっているが、今後も総合病院に入っていただければと思っている。
会長：当院も件数は少ないが少しずつ増やしていければと思う。
委員：末期がんの場合は、サービス担当者会議の名称でＡＣＰに取り組むことがよくある。ＡＣＰは最期の延命のための挿管等を行うかということだ
けではない。実際には家族も含めて、現状の共有と同時に今後どうなっていくかということを話した上で、家族の思いも聞きながら話し合っている。挿管や人工呼吸、胃ろうをするかということに注目されたこともあったが、今はできるだけ家族も含めて何回も話し合うことができるよ
うになってきている。
会長：臨床の場では挿管するかということが問題になるが、ＡＣＰで重要なのは、患者さん個人の歴史やその人の意思や考え、言葉を傾聴するのが基本であるという点で、委員の言葉は意義のあるものだと思う。
委員：射水市終活支援ノートの活用について、今後どのように取り扱うかが大切だと思っている。次年度は介護保険制度の改正によりターミナルケア
加算の対象が広げられ、末期がん以外の方にも加算が取れるようになる。
現在、終活支援ノートは地域包括支援センターで配布しているがあまり配れていない現状がある。終活支援ノートがケアマネジャーにも普及し、広く使用される機会があれば、ＡＣＰの取組が進むのではないかと思う。
会長：終活支援ノートがＡＣＰにつながるツールとして広まればと思う。当院
2

の認定看護師の緩和ケアナースも加わって作成させていただいた経緯もあるが、市、医師会、地域と共通で取り組んでいることは病院機能としても評価されている。病院も地域の中の一員であるという意識を持ちながら取り組むことが必要であると思う。
委員：災害時の活用という点では、１月１日に被災した際に医師から各医療機
関や施設に状況確認の一斉メールが送られたことで、情報共有ができた。
このようなシステムがあるのだから、行政が中心となってルール作りを行い、行政が把握する体制はできないか。
事務局： 災害時の活用については、ルール作りも含めて検討したが、トリトラス
に関しては個人のケースについて多職種で連携するものという使い方をしている。その他には専門職の方同士がつながれるように、今年度からは看護協会の方の部屋が作られている。災害時はインターネットの復
旧が他のインフラ整備より早いこともあり、日々連携することで、災害時にも多職種の方が連携し個人を支援していければよいと、部会の中では協議した。
委員：今回のようなことができるように活用できたらよいと思う。ＦＡＸや電話より早く、電源があればスマホでも見られる。被災地でもスマホを使って情報を得ている。現状では、部屋がないと見られないが、折角のシステムをどう活用するかを話し合う場がワーキング部会である。今回のケースを教訓にして、委員のシステム活用に対する提案に対して行政としてどう対応していくか答えていただければと思う。
事務局：今回の地震については、福祉施設など公共施設の確認は行ったが、在宅医療についてもこの後しっかり考えていかなければならない。災害時の確認のあり方について、ご相談しながら取り組んでいきたいと考えている。
委員：厚労省が作っているシステムで、ＤＭＡＴ等が災害時の医療機関の状況確認に使うＥＭＩＳ(イーミス)というシステムがある。これは医療機関
だけではあるが情報を入れる仕組みである。今回の地震の際にも、富山県、石川県の病院に情報を入力していただいており、県庁の医務課が状況を把握することができる。システムに医療機関の情報が入っていなけ
れば、県の医務課から医療機関に電話をして病院の状況を確認している。
しかし病院以外の施設は対象となっていない。病院以外の医療機関や介護の施設の把握は重要であるので、意見があったことを伝えたいと思う。
ＥＭＩＳは医療情報システムや薬局情報システムなどの県が運営しているシステムとデータがつながっているので、活用できるかもしれない。
貴重な意見をありがとうございました。
3

会長：能登半島地震においては、災害ＢＣＰを地域で包括的に考えることが必要だと感じている。病院だけで考えても限界があり、地域の中で考え、どこが主体となり情報の把握を行うかが重要である。病院からも市にお願いに行くことがあると思うが、市の担当者の方も耳を傾けて進めていただければと思う。
ウ 普及啓発ワーキング部会報告について
会長：市民公開講座のアンケートの中でも訪問看護や訪問介護の重要性を再認識されたということである。これから若い世代にも広め、地域の中で介護を考える風潮になることが理想である。
委員：医師や歯科医師、薬剤師の説明を、寸劇のおじいちゃんが分かりやすい
内容でフォローしていて良かったので、今後もこのスタイルを継続していきたい。
（２）在宅医療に必要な連携を担う拠点について
委員：在宅医療を行う中で、地域包括ケアシステムは２０２５年が一つのゴールとして順調に進んでいると思っているが、問題もあり、それは地域包括支援センターの方が一番感じていると思う。独居老人の増加や、二人世帯であっても老老や認認世帯、高齢者と障がい者など少しのことで倒れてしまうような世帯が増加している。食生活においても、経済的な問題もあると思うが、１つの弁当を昼と夜に分けて食べるなど生活そのものが成り立っていない状況の人も見られる。今後認知症の人も増加する
中で、高齢者の支援には介護保険の利用だけでは賄えなくなっているが、それでもやっていかなくてはならない。医療は一部であると感じている。
支援の一番の担い手が地域包括支援センターであるので、状況を教えてもらえればと思う。
委員：介護保険だけでは賄えないということが起こっているのはよく感じている。高齢者と障がいのある人たち、障がい者手帳を持ち支援を受けられる人ではなく、支援を受けられないグレーの人たちが取りこぼされているケースがたくさんあると感じている。国において共生社会を目指す上で、地域包括支援センターの役割がこれ以上増えると大変だと思うし、どのような形がふさわしいかは分からないが、高齢者と障がいのある方たち、また狭間にある方たちを統括的にフォローしていけるようなシステムが射水市にできればよいと思う。そのためには、地域福祉課、社会福祉課、介護保険課の各部署の横の連携を強化していき、実際に必要なところに必要な専門職が配置されているかを含めて検討してもらいた4

い。生活保護の部署は、人の生命に密着している。保護を受けている方が家で孤独死をするケースもある。より専門性の高い人が支援することが、この先大事になってくると感じている。誰もが最後まで人間らしい生活が送れるようになればと思う。
会長：老老介護だけでなく、社会的に支援の必要な方をレスキューできない問題がある。障がい福祉も含め、部局横断的に取組を進めていけば共生社
会の実現となる。医療においても共生型の医療と言われている。１つの病院がすべてやればいいという時代は終わって、お互いに協力して行うことになるので、今回のような取組はよいと思う。

5令和５年度 第３回射水市在宅医療・介護連携推進協議会 次第
日時 令和６年２月２２日（木）午後２時～３時
会場 射水市役所大島分庁舎
3 階大会議室

１ 開 会

２ 議 題
（１） ワーキング部会の実施報告について
ア 在宅支援ワーキング部会

資料１

・在宅療養者の食支援について
・介護者支援について
イ 情報共有ワーキング部会

資料２

・多職種連携支援システムについて・多職種による連携研修会の開催について
・ACP の取組について
ウ 普及啓発ワーキング部会

資料３

・在宅医療と介護を考える市民公開講座について（２） その他
・在宅医療に必要な連携を担う拠点について

３ 閉 会
参考資料１

令和５年度ワーキング部会実施状況について参考資料 2

思いを伝えるノート（射水市終活支援ノート）2024 年 2 月発行

資料４

資料１
令和５年度 在宅支援ワーキング部会
1 目的（１）在宅療養者の食支援について①在宅療養における疾患の重症化・フレイルを予防し、住み慣れた自宅での生活を継続できる
よう、低栄養者とその介護者を持続的に支援できる体制を整備する。
②フレイル予防・疾患の重症化予防のため、介護支援専門員の歯科・口腔関するアセスメント
力の向上を図る。
（２）介護者支援について①家族介護者が正しい介護の知識を得る事で介護負担を軽減し、また介護者自身の健康を維持するため、家族介護教室の充実と参加者への声かけ・周知方法の検討を行う。
②介護者のニーズに合わせて介護支援専門員が介護者に相談先を紹介できるよう、射水市
介護者支援パンフレット「介護お助け隊」を更新する。
２ 実施内容（１）令和５年度在宅療養者低栄養支援体制整備事業の実施（別紙１）①対象者の状況
NO

選定時
の年齢

性別

介護度

BMI

1

84

男

要介護１

19.0 R4.6.22

入院により中止

2

75

女

事業対象者

32.3 R4.12.6

R5.2.27

R5.7.5

減塩、ＭＮＡ改善

3

86

女

事業対象者

16.6 R4.10.26 R5.1.23

R5.6.30

体重３ ｋｇ 増、 握力 ・ 上
腕・ ふく らはぎ周囲長・
ＭＮＡ改善

4

91

女

要介護２

17.1 実施なし（介護者が入院）

5

82

男

要介護３

18.9 実施なし（本人が転倒・骨折）

訪問日①

訪問日②

訪問日③

支援結果
―

―
―
握力維持、上腕周囲長・ＭＮＡ改善
上 腕 ・ ふ く ら はぎ 周囲
長・ＭＮＡ改善

6

77

女

要支援２

24.1 R4.12.20 R5.3.6

R5.7.18

7

91

女

要支援１

21.8 R4.12.12 R5.3.3

R5.8.28

8

74

男

要支援１

14.8 R5.5.11

体調悪化により調整中

未実施

9

79

女

要介護１

21.8 R5.5.22

R5.10.6

R6.２月予定

未実施

10

80

女

要介護１

34.7 R5.8.29

R5.10.27

R6.２月予定

未実施

11

89

男

要介護２

16.1 R5.7.26

R5.11.2

R6.２月予定

未実施

12

85

女

要介護１

17.1 R5.7.26

R5.11.2

R6.２月予定

未実施

13

89

男

要支援１

19.9

実施なし（主治医より、医療機関の栄養指導を受ける様指示有）―②効果
・介護支援専門員と対象者の信頼関係が構築されており、管理栄養士の具体的な食生活改善
方法の提示が実践につながりやすい。対象者や家族の状況を踏まえて、個別性の高い支援ができる。
・管理栄養士の介入により、訪問３回終了者全員に簡易栄養評価表（MNA）の項目の改善が
見られた。
1

③課題
・高齢者は体調の変化が起こりやすく、継続的な支援体制が必要である。
・介護支援専門員に事業を周知し、支援につなげていく必要がある。
・健康診断の受診勧奨を行い、血液検査のデータの推移を見ていく必要がある。
・歯科・口腔（義歯）に関する知識の普及が必要である。
④今後の実施介護申請の際の主治医意見書の低栄養に関する項目について、介護支援専門員が資料請求をした際に確認し、本人・家族の状況等を把握した上で、保険年金課の「低栄養防止事業」
を支援の一つとして位置づけて活用し、保険年金課の管理栄養士が訪問・指導を実施する。
【実施の流れ】ⅰ居宅介護支援事業所・地域包括支援センターの介護支援専門員が、担当利用者の中から栄養・食事の支援が必要な方を選定
ⅱ介護支援専門員より保険年金課へケースの相談・日程調整を行い、保険年金課の管理栄養士が訪問を実施（２）歯科・口腔に関するアセスメント力の向上のための研修会の開催①開催予定
令和６年２月２０日（火） 介護支援専門員等スキルアップ研修会
主 催：地域福祉課
目 的：歯科・口腔のアセスメント力の向上
テーマ：在宅療養における高齢者の口腔機能と口腔ケア
対象者：介護支援専門員 等
講 演：「高齢者の口を・みんなで・かんがえてみよう！お口の機能 きほんのキ～あいうべ体操の秘密とは～」
講 師：真生会デンタルクリニック 院長 稲田 雅一 氏
（３）介護者支援について（別紙２）①令和４年度在宅介護実態調査結果と昨年度ワーキング部会での意見をもとに、令和５年度
は家族介護教室の内容の充実と参加者への声かけ・周知方法の検討を行った。
②在宅介護実態調査の結果をもとに介護者の現状と課題の抽出を行った。
・在宅で介護をする介護者への身体的・精神的サポートが必要であることから、平成３１年度に作成した介護お助け隊を更新するため、市内介護保険サービス事業所へアンケート調査を実施した。
・アンケート調査結果の集約を行い、更新した介護お助け隊を今年度配布予定。
3 令和６年度在宅支援ワーキング部会での検討事項①歯科・口腔（義歯）に関する研修会の開催②介護者アセスメント票の活用状況について③介護お助け隊の評価・更新について2

【別紙１】
令和５年度 射水市在宅療養者低栄養支援体制整備事業実施要項
１ 目 的

在宅療養における疾患の重症化・フレイルを予防し、住み慣れた自宅での生活を継続できるよう、低栄養者とその介護者を恒常的に支援できる体制を整備する。

２ 内 容 介護支援専門員が選定したケースを訪問し、栄養や食事に関する評価と課題の抽出を行い、情報提供・助言指導等の支援を実施する。支援を実施の上、評価・分析を行い、ケースの関係者で共有・評価し、事業実施内容・方法については在宅支援ワーキング部会内で検討する。
３ その他
低栄養防止事業について（１）対象者 射水市に住所を有する在宅療養中の７５歳以上の後期高齢者で、以下の①～⑤のいずれかの項目に該当し、介護支援専門員のアセスメントにより栄養・食事の支援が必要と思われる者① BMI が 18.5 未満② １～6 ヶ月間に 3%以上の体重減少が認められる又は 6 ヶ月間に２～３㎏の体重減少がある③ 血清アルブミン値が 3.5g/ｄｌ以下④ 食事摂取量が不良（75%以下）⑤ その他低栄養状態にある又はその恐れが認められる者（２）流 れ介護支援専門員射水市地域福祉課

射水市保険年金課

医療機関 等①対象者の抽出
本人と家族への説明「低栄養防止事業」②訪問依頼票の作成・提出③訪問依頼票の受理④担当栄養士の決定

名簿の作成⑤「保健指導実施確認書」・「保健指導指示依頼書」の送付

栄養士への依頼⑨本人・家族と訪問日時の調整⑥ ⑤の記載・返信⑧訪問日時の調整⑦ ⑥の受理ケアマネジャーへ連絡⑩基本情報の提出⑪ ⑩の受理⑪ ⑩の受理⑫訪問記録表の準備⑬訪問指導の実施・記録⑯報告書の確認⑭「保健指導報告書」の記載・提出⑮ ⑭の受理⑮ ⑭の受理ケア会議（多職種での情報共有・支援方針の検討・ICT の活用）

（３）ケースの選定
居宅介護支援事業所介護支援専門員が、担当利用者の中から栄養・食事の支援が必要な方を選定。
３

【別紙２】
介護者支援について
１ 家族介護教室での令和 5 年度の取り組み
・家族介護教室の開催数がコロナ禍で減少したことから、市内事業所への案内方法を検討。
⇒市内のケアマネジャーに事業説明を行う予定。
・家族介護教室の参加人数が少ないことから、周知方法を検討。
⇒射水市民病院でチラシを配布。希望する事業所は市のホームページや LINE で周知する。
２ 在宅介護実態調査から抽出した現状と課題、具体的な取り組み（１）在宅介護実態調査の概要（実施主体：射水市介護保険課）
調査対象 在宅で生活している「要支援、要介護認定を受けている方」で、「更新申請、区分変更申請」に伴う認定調査を受けた方調査期間 令和 4 年 12 月 1 日～令和 5 年 3 月 31 日
調査方法 認定調査員の聞き取り
調査数6２３人（２）現状と課題、具体的な取り組み
現状と課題

介
護
者
の
健
康
・
生
活
の
質
の
向
上

介
護
者
支
援
の
体
制
づ
く
り

対応方法・役割分担

１．主な介護者の年齢は 60 歳代が最も高く、70 歳代、80 歳代と合わせると約 7 割が 60 歳以上となることから、介護者の健康・生活の質の向上が重要。

・訪問時ケアマネジャーが介護
者に「介護をしているあなたへ」のアンケートの記入を依頼
し、介護の問題点を把握する。
・ケアマネジャーから介護者へ
特定健診のチラシを配布する。

２．今後介護者となる方や高齢者の要介護区分が変更し介護方法が変わる方等、環境が変化する方への支援が必要。（令和 4 年度在宅支援ワーキング委員の意見）・退院前カンファレンスや要介
護度が変更のタイミングで家族介護教室を周知してもらう。
・入退院などにより環境が変化する方に病院やケアマネジ
ャーから家族介護教室の紹介をする。

１．介護者が不安に感じる介護の調査結果から、認知症状への対応の割合が高いことから本人の状態に応じた介護者への支援が必要。

・認知症状への対応を学ぶ機
会や認知症の本人・家族が参加、相談できる場について周知する。
・ケアマネジャーから介護者に既存事業の周知を行う。

２．就労状況別・介護の状況より、
いずれも「ほぼ毎日」の割合が最も高く、フルタイム勤務者の67.5％がほぼ毎日介護を行っていることから介護者の介護に係る虐待リスクを早期発見し、介護者
やケアマネジャーが気軽に専門職へ相談できる体制づくりが必要。

・ケアマネジャーが介護者に相談先の情報提供を行えるよう、
介護お助け隊の情報を追加・更新する。
２．介護お助け隊を最新版に更新し、ケアマネジャーに配布することで介護者支援に活用する。

4

第 9 期計画期間中の取り組み
アセスメント票「介護をしているあなたへ」の普及啓発を行う。実際に使ってもらい内容を修正していく。
・家族介護教室の情報を分かりや す い 形
で公表する。
・事業所に家族介護教室の事業説明を行う。
・医療機関にチラシを配布する。

介護お助け隊を更新し、実際にケアマネジ
ャーに使用してもらい内容を修正していく。

介
護
者
へ
の
経
済
的
支
援

１．就労継続の見込みより、フルタ
イム勤務もしくはパートタイム勤務をしている主な介護者の就労継続の見込みを要介護度別にみると
要介護 2 以上では「問題なく続けていける」の割合が低く、「問題はあるが、何とか続けている」の割合が高いことから介護者の離職より、介護者の経済的負担が大きい。

・介護お助け隊に経済面の情報を追加し、ケアマネジャーが介護者に社会保険制度や年金制度、介護者が再就職等のキャリア支援の相談先などの情報提供を行う。

介護お助け隊を更新し、実際にケアマネジ
ャーに使用してもらい内容を修正していく。

(3)介護お助け隊内容更新のためのアンケート調査の実施（実施主体：射水市地域福祉課）
調査対象：射水市内介護保険サービス事業所
調査期間:令和 5 年１1 月 1 日～１1 月２2 日
内
容:「令和 5 年度在宅介護者への支援に関するアンケート調査の実施について」
回答状況：9８事業所より回答あり（回答率８０．９％）5資料２
令和５年度 情報共有ワーキング部会
１ 射水市多職種連携支援システムについて（１）運用状況（R６.2.1 現在）①登録施設数・ID 発行数
登録施設数

区分

ID 発行数R5.2.1R６.2.1R5.2.1R６.2.1

１

医療機関（医科）

17

２０

140

1５３

２

医療機関（歯科）

14

１４

18

２６

３

薬局

21

21

51

5５

４

居宅介護支援事業所

29

３３

79

８２

５

地域包括支援センター

5

5

34

3３

６

介護保険サービス事業所

84

９4

255

2８９

７

その他（行政書士事務所等）

9

１１

22

2５

179

1９８

599

６６３

計
②情報共有開始者数

R５.2.1R６.2.1
情報共有者数（累計）
1８９名
２５３名
R６.2.1 現在内訳：看取り９５ 認知症３5 難病 1８ 障害３ 等（２）活用について検討
・災害時の活用、普及啓発を続ける必要性について
２ 多職種による連携研修会の開催（１） 多職種連携研修会の開催（別紙１）（２） ケアマネジャー・射水市薬剤師会合同研修会の開催
令和５年１２月１４日（木） １９：10～２０：５０ クロスベイ新湊「在宅医療におけるケアマネジャーと薬局薬剤師の相互理解を目指して」 参加３５人
３ ACP の取組み
（１） 看取り事例報告会・情報交換会の開催（別紙２）（２） 「人生会議の記録」、「射水市終活支援ノート」の活用について
４ 射水市版情報共有ツールガイド第３版の活用
５ 訪問歯科診療の一覧表の更新（令和５年８月更新）
６ 今後の取組みの方向性（１）射水市多職種連携支援システムの普及・活用の推進（２）ACP の普及（３）射水市版情報共有ツールガイド第３版の普及・検討６

【別紙１】
令和 5 年度 多職種連携研修会
日時 令和５年１１月２日(木) １９：３０～２１：００
場
所 射水市役所 ３階会議室
参加人数 83 名
共催
目的
対象者

在宅医療いみずネットワーク及び射水市居宅介護支援事業者連絡協議会
医療・介護互いの関係性が深められる場、顔の見える関係性の構築
医療機関、薬局、訪問看護ステーション、地域包括支援センター圏域の介護保

内容

険事業所等
１．事例発表「力をあわせて、笑顔の花を咲かせたい～医療と介護、家族の底力～」
講師

真生会富山病院 内科医師 佐々木 彰一先生
すずらん介護支援センター介護支援専門員 橋本
２．きららかカフェ

茎子氏「他の職種のここがすごい！～褒めあおう、称えあおう、認めあおう～」（ワールドカフェ）
事例発表の様子きららかカフェの様子

参加者の学び・感想（事例）・在宅医療・介護を支える多職種の連携が、本人の在宅で暮らしたい思いを叶え、安心して生活できる支えになっていることが再確認できた。
・医師とケアマネジャーのそれぞれの視点からの事例で、視点の違いはあるが目指す方向は一緒であるとわかった。
（きららかカフェ）・各職種互いに尊敬し認め合うことで、多職種の連携が築けていると感じ、さらに連携を図っていきたいと感じた。
・自分では気づかなかった多職種との連携について理解が深まった。

7

【別紙２】
令和５年度 包括会議での看取り事例報告・情報交換会 実施報告
１ 目的
在宅における看取りの事例を通して、多職種の連携・ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の実際について学ぶ。また、地域包括支援センター圏域の多職種が集まる事で顔の見える関係性づくりを行う。
２ 実施方法
地域包括支援センター毎に実施している事例検討会（困難事例）を、看取り事例報告会・情報交換会として実施する。
３ 内容①ケアマネジャーより看取り１事例の報告（約２0 分間）
看取りの事例を通して、多職種の役割、ACP の実際について理解を深める。
②主治医からの助言・情報交換（約４0 分間）
在宅での看取りの現状・ACP について主治医から助言をいただき、参加した多職種で連携の現状について情報交換を行い、役割の確認・顔の見える関係性づくりを行う。
４ 参加者
地域包括支援センターより、事例の主治医１名に出席を依頼。介護保険サービス事業所、歯科医師、薬剤師、訪問看護ステーション等の関係機関にも声かけし、在宅での看取りの現状・多職種連携の現状について情報交換・共有を行い、ACP の理解を深め、顔の見える関係性づくりを行う。
５ 開催結果
日時・会場
R５.11.1６（木）14：00～15：00
射水市大門総合会館
R５.11.21（火）１3:30～1４：３０
救急薬品市民交流プラザ
R６.1.16（火）１3:30～1５：００
太閤の杜研修室
R6.1.1７（水）１3:30～1４：３0
ミライクル館R6.1.18（木）１3:30～1４：３0
クロスベイ新湊

事例提出者

主治医

射水市大門在宅介護支援センター

薬師ケアマネジャー
射水市小杉在宅介護支援センター大江賣間ケアマネジャー
太閤の杜居宅介護支援事業所

西野ケアマネジャー
七美ことぶき苑居宅介護支援事業所

冨田ケアマネジャー
ぶどうの木居宅介護支援事業所

飯田ケアマネジャー

圏域地域包括支援センター

参加者数のざわクリニック大門・大島地域包括

野澤 寛 先生

支援センター

真生会富山病院
河相 覚 先生

小杉・下地域包括支援センター

22 名のざわクリニック野澤 寛 先生

小杉南地域包括支援センター

１９名

矢野医院
矢野 博明 先生

新湊東地域包括支援センター

２２名

真生会富山病院
真野 鋭志 先生

新湊西地域包括支援センター

２３名

２５名

６ 参加者の学び・感想・本人・家族への言葉を拾い人生会議に繋げることや、多職種で共有することの大切さ、トリトラスの活用などヒントになることが多くあった。
・ACP の意味を再確認でき、またそのタイミングについても学び、今後生かしていきたい
・医師の見方、接し方を知ることができて、知らなかったことがわかり、大変勉強になった。
・人生会議は、日ごろのかかわりから実はできることに気がついた。
8

資料３
令和５年度 普及啓発ワーキング部会
１ 目的
医療や介護が必要となっても本人や家族の状況に応じて生活の場を選択し、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで送ることができるよう、住民の在宅医療と介護についての理解の促進と意識の向上を図る。

２ 実施内容（１）在宅医療と介護を考える市民公開講座 ～この街で この家で ずっとあなたといたいから～①日 時 令和５年１２月１０日（日）午後１時３０分～４時００分②会 場 救急薬品市民交流プラザ １階ふれあいホール 研修室③来場者 １０１名（関係者含む）④内 容（午後１時３０分～４時００分）〇開会あいさつ 射水市在宅医療・介護連携推進協議会 島多会長
〇講 演（午後１時４０分～３時２０分）
講 師

医療法人社団ナラティブホーム理事長 佐藤 伸彦 医師

演 題 「地域で最期まで生ききるために」
内 容

佐藤医師が砺波市でナラティブホームを開設した経緯から、個人の「ものがたり」を紡ぎながら「いのち」を大切にしていくこと、自分の最期の時をどう迎えていくのか等の内容で講演いただいた〇関係者パネル展示等（午後１時～４時）
パネル展示団体
射水市民病院、真生会富山病院、矢野医院、訪問看護ステーションひよどり、
だいもん訪問看護ステーション
チラシ設置団体
射水市医師会、富山福祉短期大学、訪問看護ステーションひよどり、訪問看護ステーシ
ョン haru style〇福祉用具展示（午後１時～４時）
展示団体
展示用品

ダスキンレントヘルス、（株）ウィル
車椅子、特殊寝台、特殊マット、手すり、歩行器、介護用靴、オムツ類

〇相談会
協力団体
射水市民病院、射水市薬剤師会、射水市保健センター、認知症地域支援推進員〇アンケート結果
別紙参照
9令和５年度射水市在宅医療と介護を考える市民公開講座

この街で この家でずっとあなたといたいから…
５年12月10

開場１３：００日（日）開演１３：３０

日時 令和

会場 救急薬品市民交流プラザ ふれあいホール

射水市戸破4200番地11

プログラム
１３：３０

開会の挨拶

島多

射水市在宅医療・介護連携推進協議会長

１３：４０

参加
無料
申込不要

勝夫

★講演★

「地域で最期まで生ききるために」
講師 ものがたり診療所

佐藤

伸彦

医師

※普及啓発爆笑劇団の寸劇もあります
１６：００

閉会
【イベント】 １２：３０〜１６：００
関係団体によるパネル展示、福祉用具展示後催
援

射水市在宅医療・介護連携推進協議会

射水市医師会至新湊

射水市

射水市歯科医師会←高岡

射水市薬剤師会

小杉駅

アルプラザ
小杉

←高岡

富山県高岡厚生センター射水支所

射水市居宅介護支援事業者連絡協議会

北陸
銀行

臨港線

共

催

会場

主

等
救急薬品市民交流プラザ
県道富山・高岡線
小杉中学校
文

あいの風とやま鉄道

ラポール

射水市消防本部
至小杉 I.C

富山→

小杉体育館

歌の森
運動公園

※会場の駐車台数が限られていますので、乗合せや公共交通機関のご利用をお願いします。

問合せ先：射水市地域福祉課 地域支援係

TEL 0766 51 6625

【別紙１】

令和５年度射水市在宅医療と介護を考える市民公開講座 アンケート結果
アンケート対象者：１０１名
アンケート回収数： ６５名

回収率：64.6％

１ 講演会の内容はいかがでしたか？
大変参考 参考になった

あまり

全く

無記入

計

39

25

1

0

0

65

60.0%

38.5%

1.5%

0.0%

0.0%

100.0%

２ パネル展示の内容はいかがでしたか？
大変参考 参考になった

あまり

全く

無記入

計

15

36

2

0

12

65

23.1%

55.4%

3.1%

0.0%

18.5%

100.0%

３ 福祉用具展示の内容はいかがでしたか？
大変参考 参考になった

あまり

全く

無記入

計

15

33

2

0

15

65

23.1%

50.8%

3.1%

0.0%

23.1%

100.0%

４ 相談会の内容はいかがでしたか？
大変参考 参考になった

あまり

全く

無記入

計

21

20

3

0

21

65

32.3%

30.8%

4.6%

0.0%

32.3%

100.0%

５ 在宅での介護に対して不安を感じることはありますか？
感じている

多少不安

感じていない

無記入

計

12

34

9

10

65

18.5%

52.3%

13.8%

15.4%

100.0%

具体的な内容（抜粋）・自宅では食事が大変重要だと考えますが、栄養士の派遣や訪問があれば良い。
・寸劇でいろいろな専門職の方の説明があったが、管理栄養士としても参加したかった（専門職の方より）・本音の部分で（家族に）どこまで頼っていいのかわからない。遠慮してしまう。
・医療は病院では管理されているが、急な変化の対応が心配。家族だけでは不安です。
・仕事と介護の両立が続けられるかが不安です。
・在宅介護は２４時間で家族や本人の不安は計り知れないと思う。そんな中でもその人らしく生き抜くことができるサポートを、サービス事業所ばかりでなく、地域全体でサポートできたら良いと思います。
・家族との関係で深く関われず、悩むことがあります。
・最後の質疑応答でのやりとりを聞き、射水市にも熱心な先生がいらっしゃることがわかり頼もしく思いました。
・佐藤先生の話で、「いのち」についての話が大変胸に響きました。
・寸劇が面白かった。射水市にもたくさんの関係機関が連携していることがわかり安心しました。
10

６ 在宅医療や介護について、知りたいと思う情報は何ですか？（複数回答可）
訪問診療・看護

訪問介護

介護方法

9

17

25

看取り

体験談

20

相談機関
9

認知症

12

介護予防

10

その他

5

0

７ あなたについて教えてください①所属の団体等 （複数回答）
民生委員・児童委員 ヘルスボランティア

0

老人クラブ ふれあいサロン 地域振興会 介護サービス事業所

6

6

9

1

学生

その他

9

0

特になし

19

14

その他
病院職員、管理栄養士、市職員、教員、障害福祉施設職員
②性別
男

女

無記入

計

12

48

5

65

18.5%

73.8%

7.7%

100.0%

③年代
20歳未満

20歳代

30歳代

40歳代

50歳代

60歳代

70歳代

80歳以上

計

1

0

2

12

22

7

18

3

65

1.5%

0.0%

3.1%

18.5%

33.8%

10.8%

27.7%

4.6%

100.0%

11

無記入
131

資料４
在宅医療に必要な連携を担う拠点について
１ 在宅医療の提供体制構築に向け目指すべき方向【R５．６．２９付け医政地発 0629 第 3 号「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制」
在宅医療の体制構築に係る指針より抜粋】（１）円滑な在宅療養移行に向けての退院支援が可能な体制【退院支援】
・入院医療機関と在宅医療に係る機関と協働による退院支援の実施（２）日常の療養支援が可能な体制【日常の療養支援】
・多職種協働により患者やその家族等の生活を支える観点からの医療の提供
・緩和ケアの提供
・家族等への支援（３）急変時の対応が可能な体制【急変時の対応】
・患者の病状急変時における往診や訪問看護等の体制及び入院病床の確保（４）患者が望む場所での看取りが可能な体制【看取り】・住み慣れた自宅や介護施設等、患者が望む場所での看取りの実施
２ 在宅医療に必要な連携を担う拠点（１） 目標・多職種協働による包括的かつ継続的な在宅医療の提供体制の構築を図る。
・在宅医療に関する人材育成を行う。
・在宅医療に関する地域住民への普及啓発を行う。
・災害時及び災害に備えた体制構築への支援を行う。
（２） 在宅医療に必要な連携を担う拠点に求められる事項
拠点の役割

本市の取組内容(案)①地域の医療及び介護、障がい福祉の関 ・(仮称)在宅医療・介護・障がい福祉係者による会議を定期的に開催し、在宅 連携推進協議会の開催
医療における提供状況の把握、災害時対 ・医療ニーズの高い重度の障がい者、応を含む連携上の課題の抽出及びその 難病患者、医療的ケア児等への在宅対応策の検討等を実施
医療の提供状況の把握
・避難行動要支援者に対する「個別計画」の作成において把握した課題の共有②地域の医療及び介護、障がい福祉サー ・障がい福祉サービス事業所の情報
ビスについて、所在地や機能等を把握

12共有

③地域包括支援センターや障がい者相談 ・個別ケースのニーズに応じた連携し支援事業所等と連携しながら、退院時か た対応
ら看取りまでの医療や介護、障がい福祉 ・高齢障がい者の介護保険移行期のサービスにまたがる様々な支援を包括的 関係機関が連携した対応
かつ継続的に提供するよう、関係機関との調整④関係機関の連携による急変時の対応や ・多職種連携支援システム（トリトラ
24 時間体制の構築や多職種による情報 ス）を活用した情報連携の普及
共有の促進
・急変時の対応についての情報共有
・在宅療養者へ対応できる後方支援
病院等の周知⑤在宅医療に係る医療及び介護、障がい ・介護、障がい福祉関係者、保育施設
福祉関係者に必要な知識・技能に関する や学校の職員に対する医療的ケア児研修の実施や情報の共有

対応、難病等についての研修の実施
等⑥在宅医療に関する地域住民への普及啓 ・かかりつけ医の必要性等在宅医療発を実施に関する啓発方法の検討

３ (仮称)射水市在宅医療・介護・障がい福祉連携推進協議会について（１）開催
令和 6 年度（２）構成員(案)委員

1 回開催予定
下線を追加

・在宅医療・介護連携推協議会の委員
・障がい福祉サービス事業者
・消防機関
事務局
・射水市社会福祉課(障がい福祉担当)
・射水市地域福祉課
各機関の担う役割等
関係機関

役割

射水市医師会

・在宅医療を推進する中核となる存在
・在宅医療いみずネットワークの推進（主治医・副主治医体制づくり等）
・在宅医療を担う医師の確保及び育成・専門職に対する在宅医療に関する研修及び支援
・市民に対する在宅医療に関する普及啓発13

射水市歯科医師 ・訪問歯科診療・口腔ケア推進のための人材確保・育成
会
・専門職に対する口腔機能の維持・管理の推進に関する研修及び支援
・市民に対する口腔ケアの普及啓発
射水市薬剤師会

・在宅医療における服薬管理推進のための人材確保・育成
・専門職に対する服薬管理に関する研修及び支援
・市民に対する薬に関する普及啓発

富山福祉短期大 ・介護・福祉の人材確保・育成
学
高 岡 厚 生 セ ン タ ・関係市町村の連携・広域調整の支援
ー射水支所
・医療的ケア、難病等の避難行動要支援者に関する「個別計画」の策
定支援
病院地域連携室

・医療機関と在宅療養、介護のコーディネーター
・専門職に対する在宅療養に関する支援

訪問看護事業者

・在宅療養を推進する訪問看護師の確保・育成
・在宅医療と介護のコーディネーター
・他職種に対するアドバイザー

射水市居宅介護 ・在宅医療と介護のコーディネーターとなる人材の確保・育成
支援事業者連絡 ・適切なケアプランの作成、ケアマネジメントの推進協議会
介 護 サ ー ビ ス 提 ・介護サービスの普及と介護人材の確保・育成
供事業者
・関係機関と連携した効果的・効率的なサービス提供
・家族介護者に対する普及啓発及び支援
地域包括支援セ ・市民に対する相談支援
ンター

・在宅医療・介護の推進のための関係機関との連携調整

射水市民病院

・公的病院
・かかりつけ医等の地域医療機関の協力病院
・市内医療機関、福祉・介護機関との連携強化

障がい 福祉サー ・障がい福祉サービスの普及と人材の確保・育成
ビス事業者
・関係機関と連携した効果的・効率的なサービス提供
・家族介護者に対する普及啓発及び支援
消防機関

・急変時、災害時の連携した対応

射水市(社会福祉課)

・医療機関や障がい相談支援事業所など関係機関間の連携調整及び情報提供支援・障がい者の在宅医療提供体制、避難行動要支援者に関する「個別計
画」の策定

射水市

・在宅医療・介護連携支援相談窓口の運営(地域福祉課)

・医療機関や介護支援専門員など関係機関間の連携調整及び情報提供支援・多職種連携支援システムの運用支援
・市民に対する在宅医療・介護に関する普及啓発

14

参考資料
１

令和５年度 ワーキング部会実施状況について・在宅支援ワーキング部会
月日会場

R５年 9 月５日（火）19：00～20：25

射水市役所
30３会議室R６年 1 月 9 日（火）射水市役所

19：00～20：２５

３０３会議室

出席委員数

検討内容

６名

・射水市在宅医療・介護連携推進協議会およびワーキング部会の実施計画
・在宅療養者の食支援
・介護者支援７名

・在宅医療・介護連携推進協議会の進捗状況
・在宅療養者の低栄養支援体制整備事業
・高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実
施・介護者支援の課題と具体的取組案
・令和６年度に向けた検討事項

・情報共有ワーキング部会
月日

会場

出席委員数

R５年８月２２日（火）19：15～20：4０

射水市役所
30３会議室

６名

R5 年 12 月 12 日（火）射水市役所

19：15～20:30

304 会議室

７名

検討内容
・令和５年度ワーキング部会実施計画
・射水市多職種連携支援システムの活用
・令和５年度多職種連携研修会
・ｱﾄﾞﾊﾞﾝｽ･ｹｱ･ﾌﾟﾗﾝﾆﾝｸﾞ（ACP）の普及（看取り事例報告会）
・射水市版情報共有ツール活用ガイド第３版の活用
・射水市多職種連携支援システムの活用
・多職種連携研修会
・ACP の普及（看取り事例報告会）
・令和６年度実施計画・取組内容

・普及啓発ワーキング部会
月日

会場

出席委員数

検討内容
・射水市在宅医療・介護連携推進協議会及びワーキング部会の実施計画
・普及啓発の方法
講演会の内容、パネル展示、相談ブース・福祉機器展示

R５年７月２５日（火）19：00～20：３0

射水市役所
30６会議室７名

R５年 1０月 2３日（月）19：３0～2１：00

射水市役所
201 会議室

３名

・市民公開講座
・相談コーナー、パネル展示、福祉用具展示
・当日の役割分担
・広報

R5 年１2 月 1０日（日）１３：３０～１６：００

救急薬品
市民交流
プラザ

６名

・市民公開講座