ユニット型指定短期入所（介護予防）生活介護第二偕楽園ホーム

重要事項説明書＜5 年令和 7 月 1 日改正＞

１

２

施設が提供するサービスについての相談窓口
電話

０４２－６９１－０９１３ （9：00～18：00）

担当

生活相談員、ケアマネジャー

地域密着型介護老人福祉施設（ユニット型）第二偕楽園ホーム
併設型ユニット型指定短期入所生活介護事業所
空床型ユニット型指定短期入所生活介護事業所
併設型ユニット型介護予防短期入所生活介護事業所
空床型ユニット型介護予防短期入所生活介護事業所の概要（1） 施設の名称・所在地等
本体施設
名

称

所在地

偕楽園ホーム 特別養護老人ホーム 指定介護老人福祉施設
東京都八王子市宮下町 983 番地

サテライト型
名称
第二偕楽園ホーム

ユニット型地域密着型指定介護老人施設

併設型ユニット型指定短期入所生活介護事業所
空床型ユニット型指定短期入所生活介護事業所
併設型ユニット型介護予防短期入所生活介護事業所
空床型ユニット型介護予防短期入所生活介護事業所

（2）

所在地

東京都八王子市加住町１丁目－１８番地

事業所番号1３７２９０８５８０

施設の職員体制
厚生省令で定められた所定の職員をカッコ内で示しています。
施設長

１名

常勤

【1 名】

医師 必要数 【入所者に対し健康管理及び療養上の指導を行うために必要な数】
介護支援専門員
生活相談員

1 名以上（生活相談員と兼務）【本体施設との連携可】

１名以上 常勤【1 名 本体施設との連携可】

1

介護職員

３名以上 【介護・看護職員を合わせ、常勤換算で入所者数に対して３：１の基準による 短期入所 9 名/3=3】
１０名以上【介護・看護職員を合わせ、常勤換算で入所者数に対して３：１の基準による

特養 29 名/3=9.6 のみ】

１３名以上 【介護・看護職員を合わせ、常勤換算で入所者数に対して３：１の基準による

特養 29 名+短期入所 9 名=38 名

看護職員

38 名/3=2.6】【1 名以上（常勤換算）【本体施設との連携可】

栄養士又は管理栄養士 １名以上【本体施設との連携可】
機能訓練指導員

１名以上【本体施設との連携可】※

栄養士又は管理栄養士介護支援専門員

機能訓練指導員については、サービス提供が本体施設およびサテライト施設の利用者に適切に行われると認められるときは置かないことができる。
２

前項に定めるもののほか必要に応じてその他の職員を置くことができる。

3 利用定員が 20 人未満である併設事業所の場合であっては生活相談員 介護職員 看
護職員のいずれも常勤で配置しないことができる。
４

利用者の状態像に応じて必要がある場合には、病院 指定訪問看護ステーション、併設事業所にあっては、当該併設事業所を併設する特別養護老人ホーム等との密接かつ適切な連携により看護職員を確保する。
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本体施設又は他の社会福祉施設等のとの連携を図ることにより効果的な運営を期待できる場合で、入所者の処遇に支障がないときは、栄養士・管理栄養士・機能訓練指導員・介護支援専門員を置かないことを可能とする。また、生活相談員・看護師においては常勤換算方法で 1 以上の基準を満たしていれば非常勤の者であっても差し支えないものとする。

（3）施設の設備の概要
定員

併設型 9 名 空床型 3 名居室

個室

医務室1浴室

個浴槽と特殊浴槽

機能訓練室

1室

車両

４台 （リフト付き３台）

談話室

4室

避難場所
３

ホーム前庭

サービスの内容（１） 居室
原則 1 名の個室になります。お部屋の選択は、職員にお任せ下さい。ご利用者の心身の状態の変化から、お部屋の移動をお願いすることもあります。
（２） 施設サービス計画の作成

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個別のサービス計画を作成、説明し、同意の上交付します。
（３） 食事
調理業務を日本給食サポート株式会社 に委託、下記の時間に配膳します。

朝食

８：００～１０：００

昼食

１２：００～１４：００

おやつ

１５：００～１６：００

夕食

１８：００～２０：００（４） 入浴個浴・機械浴槽があり、週２回入浴できます。
ただし身体の状況から、やむを得ず入浴できない場合は、清拭対応させていただきます。
（５） 介護施設サービス計画に沿ってサービスに取り組みます。
食事、着替え、排泄、おむつ交換、体位変換、施設内移動の付添い等の介助を行います。
（６） 機能訓練
機能訓練指導員の評価と、計画に基づき、生活の場を含めた機能訓練を行います。
（７） 生活相談
日常生活に関すること等は、介護職員生活、相談員またはケアマネジャーにご相談ください。
（８） 健康管理薬（内服薬・点眼薬・貼り薬・塗り薬など）の管理や処置を行います。
（９） 協力医療機関
右田医院
高月病院
高輪会

八王子歯科医院（１０）理美容サービス
当ホームでは出張理美容サービスをご利用いただけます。ただし、料金は別途かかります。
（１１）食事の提供
一人ひとりの健康状態、摂食状況等の評価に基づき、内容や形態別の食事を提供します。
（１２）送迎サービス
入退所の際、八王子市、あきる野市、日野市の地域では別紙利用料金送迎サービスを行います（１３）所持品保管預かることのできる所持品の種類や大きさに制限があります。職員にお尋ね下さい。できるだけ居室の箪笥・床頭台に収まる範囲でお願いします。
（１４）レクリエーション
当ホームでは、ご利用者が交流する行事やクラブがあります。別途費用がかかるものも3あります。
（１５）洗濯
洗濯はホームで行います。外部にクリーニングをご希望の場合は、別途クリーニング代がかかります。

４利用料金
別紙「利用料金表」をご参照下さい。
(1)

利用料金
① サービス利用料
介護保険給付として、厚生労働省で定めた基準によります。
② 食費
介護保険給付外になりますが、額は厚生労働省で定めた基準費用額とします。
③ 滞在費
介護保険給付外になりますが、額は厚生労働省で定めた基準費用額とします。
④ 日用品費
別紙の「利用料金表」によります。
⑤ その他の料金
別紙の「利用料金表」に従い、月々の実費を徴収させて頂きます。

(2) 支払方法
原則、口座引き落としにて対応させていただいております。
毎月１５日頃に前月分の請求書を送付いたしますので、ご確認ください。口座引き落としの手続きを行いました銀行口座からお引落しさせていただきます。
口座振込みの場合は、請求書に記載してある口座にお振込下さい。
(3) 利用代金の変更
介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該利用料金を変更できるものとします。

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サービスの利用方法(1) サービスの利用申し込み①

要支援又は要介護度１以上の認定を受けた方は、このサービスを利用できます。担当の介護支援専門員を通してお申し込みください。利用の予約は、空き状況に応じて２か月前から受付させていただきます。
② 利用期間決定後、契約を締結いたします。
(2) 利用者のご都合でサービス利用契約を終了する場合
利用者は契約の終了を文書で申し出ることにより、いつでも契約を解約できます。この場合、その後の予約は無効になります。
(3) 契約の自動終了
以下の場合は、連絡がなくとも契約は自動的に終了し、予約は無効となります。
① 他の介護保険施設や認知症対応型共同生活介護施設等に入所した場合② 介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合

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③ 利用者の死亡または被保険者資格を喪失した場合(4) その他の事由による終了①

利用者が、サービス利用料金の支払いを正当な理由なく２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合、または、お客様が第二偕楽園ホームや職員または他の入所者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了の３０日前までに文書で通知いたします。

②

やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合、契約を終了し退所していただく場合がございます。この場合、契約終了の３０日前までに文書で通知いたします。

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当施設のサービスの特徴等（1）運営の方針① モットー②｢安心・安全・愛情｣

当ホームは、可能な限り居宅における生活への復帰を念頭において、施設サービス計画に基づき利用者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来るよう支援することを目的としています。地域や家庭との結びつきを重視しながら関係する区市町村や介護保険サービス提供者等と密接な連携を図ります。またホームにて提供するサービスの質の評価を行い常にその改善を図るものとします（2）サービス利用のために事

項有

同性介護

無有

備 考
ご利用者の意向をできるだけ尊重することとして取り組みます。

従業員への研修実施

有内・外研修に取り組んでいます。

身体的拘束

無

緊急やむを得ない場合は同意に基づいておこなうことがあります。

サービスマニュアルの作成

有（3）施設利用に当たっての留意事項
・面会

ご面会の時間は、９：００から１８：００までです。なお１８：００以降は、玄関を施錠しますので、ご連絡下さい。また面会にあたっては、受付に面会簿を備えてありますので、必要事項をご記入ください。

・起床・消灯

６:３０に起床放送、２１：００に消灯しますが、ご自分のリズムでお過ご下さい。

・飲酒、喫煙指定の喫煙場所をご利用下さい。また、アルコール類を持ち込まれる場合は、職員にお申しでください。

・金銭、貴重品 お持込の場合は、職員にお申し出ください。1F 事務所でお預かりする事は可能

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です。
・所持品の持込 食中毒等を防ぐため傷みみやすい食品のお持込みは避け、その召し上がる分だ
けお持ち下さい。ポータブルテレビやラジオはお部屋に持ち込めます
・通院

ご利用中に病院へ受診する必要があると判断した場合は、ご家族へ連絡し事前に伺っている病院に通院します。原則はご家族付き添いでの通院となります。
送迎についてはご相談ください。夜間や救急搬送が必要な場合は、かかりつけ病院を優先に連絡はしますが、受け入れられない場合は救急隊に搬送先をお任せします。

・宗教活動

ご自身の信仰は自由ですが、布教活動はご遠慮願います。

・その他

風邪、下痢等の症状のある方のご来園はご遠慮願います。職員への心付けは、お断りさせていただきます。

（４）連帯保証① 連帯保証人は、介護老人福祉施設

第二偕楽園ホーム契約書第７条に定める、利用者が事業所に対して負担する第７条に定める利用料金の支払いについて、利用者と連帯して保証するものとします。
②

利用者が第 7 条に定める利用料金の支払いを２ヵ月分以上滞納した場合は、事業所は、連帯保証人に滞納の事実を通知し、退所を求めるものとします。

③

利用者前項の連帯保証責務により連帯保証人が負う保証責務の限度額は金 50 万円とします。

(５）緊急時の対応
利用者に容体の変化等があった場合は、救急搬送等必要な処置を講ずるほか、家族または、緊急連絡先に速やかに連絡いたします。
また事前に救急搬送先などが解っている場合は指定の病院に連絡し対応を求めます。
（６）感染症対策① 感染症及び、食中毒の及びまん延の防止のための対策を検討し、感染症対策指針を作成する。また、「感染症対策委員会」を設置する。
② 委員会では、感染症が発症した場合の報告、職員に対する感染症の周知徹底、感染状況の調査とその具体的防止策、再発予防対策など協議し実行するとともに、研修や訓練（シュミレーション）を定期的に実施していきます。
(７) 口腔衛生➀利用者の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、口腔衛生の管理体制を整備し、各利用者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的に行います。
（８）褥瘡予防①褥瘡はつくらないものと心がけ、褥瘡を予防する介護を行います。

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② 好発部位を把握し、2 時間毎の体位交換を行い、皮膚状態をチェックし、局部の圧迫を取り除き、血流を抑止、予防に努めます。
（９）介護職員による痰の吸引・経管栄養の実施について①

嘱託医は作成した指示書を元に実施します。

➁看護職員と連携を密にし、絶えず報告・連絡・相談を行います。

③ 医療行為検討委員会を設置、管理体制を構築し、適切に処置を行えるように努めます。
（１０）看取りへの対応
入所者の看取りについて、医師の診断の下、本人又はご家族の同意を得ながら介護職、看護職などが協働して看取りを行います。また、職員へ看取りに対する研修を行います。
（１１）守秘義務に関する対策事業者及び従業者は、業務上知り得た入所者及び家族の情報を洩らしません。
また、退職後においてもこれらの情報を保守するべき旨を従業者との雇用契約の内容としています。
（１２）利用者の尊厳入所者の人権、プライバシー保護に努め、従業者の教育を行います。
（１３）業務継続計画の策定等
感染症や非常災害の発生時において利用者に対する指定地域密着型介護老人福祉施設の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画「事業継続計画」を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じていきます。
施設は従業者に対し業務継続計画について周知するとともに必要な研修及び訓練を定期的に実施していきます。
また、定期的に事業継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
（１４）介護サービスの質の評価と科学的介護の取り組みの推進
LIFE を活用した計画の作成や PDCA サイクルの推進、ケアの質の向上を進めていく（１５）会議や多職種連携における ICT の活用
運営基準において実施が求められる各種会議等（利用者の居宅を訪問しての実施が求められるものを除く）について、感染防止や多職種連携の促進の観点から、利用者等が参加せず、医療介護の関係者のみで実施するものについて、テレビ電話等を活用しての実施を認めます。また、利用者等が参加するものについて、利用者の同意を得た上で、テレビ電話等を活用しての実施を認めていきます（１６）身体拘束等を行う手続き
利用者又は他の利用者の生命または身体を保護するための措置として、緊急やむをえない、身体拘束を行う場合は信託拘束廃止委員会を中心に充分に検討を行い、身体拘束による心身の弊害よりも、身体拘束をしないリスクの方が高い場合は、利用者・家族の同意を得て行うものとすします。また、虐待防止も含めた研修を定期的に実施、従業員への意識の向上に努めます。

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（１７）高齢者虐待防止の推進
施設は、虐待の「発生又はその再発を防止するための対策を検討する安全管理・苦情解決・リスクマネジメント・拘束廃止・虐待防止委員会を設置し。委員会を月 1 回程度定期的に開催して、検討した対策を職員に周知徹底するものとする。
２

虐待防止のための指針の整備します

３ 虐待を防止するための定期的な研修の実施
４ 虐待の防止に関する措置を適切に実施するための担当者を定めます（１８）事故発生の防止及び発生時の対応① 不適合（事故・苦情）に対する緊急的処置および暫定処置を行う② 関係部署等に報告し応援を要請する③ 事故発生について自部署のリーダー→管理責任者に報告する④ 速やかに市町村、利用者の家族等に対して連絡を行う等必要な措置を講じる。
⑤ 事故が発生した場合には、事故の状況及び事故に際してとった処置を記録する。
＜発見者が「是正予防処置報告書」の不適合の内容および緊急的処置までと暫定的処置を記入し、当該部署管理責任者に提出する＞⑥ サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行う。
（１９）災害への地域と連携した対応の強化
災害への対応では地域との連携が不可欠であることを踏まえ、訓練の実施に当たって、地域住民の参加が得られるように取り組みます。
施設は非常災害に関する具体的計画を立て、研修を実施し、非常災害の時の関係機関へ通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業者に周知するとともに、定期的に避難、救出その他必要な訓練（シュミレーション）を行います。
非常災害対策防災時の対応自衛消防隊による消火、非常連絡、避難誘導、救護活動を行います。

防災設備

スプリンクラー、消火器、消火栓、避難橋、非常通報連絡装置完備

自衛消防隊

自衛消防隊による訓練を毎月実施しています。

防災計画・事業継続計画（BCP）
・洪水時及び土砂災害時の避難計画の策定済み（２０）ハラスメント対策の強化について）
ハラスメントに対する施設の方針等の明確化を図り、その周知・啓発 を行います。
また、ハラスメントに対する相談（苦情を含む。
）に応じ、適切に対応するために必要な体制の整備を行うこととします。
「介護現場におけるハラスメント対策マニュアル」、 「（管理職・職員向け）研修のための手引き」等を参考にして取組を行います
職場において利用者や従業者から行われるハラスメントを防止するために規定を定め、従業者が働きやすい職場環境を実現します。

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７

入退所について(1)

入退所の時間
午前１０時～午後５時(2）入所日の持参品
後期高齢者医療受給者証または国民健康保険証（コピー）
介護被保険証（コピー）介護保険限度額認定証 介護保険負担割合証
医療受給者証（障害等の各医療受給者証のある場合）
診療券（緊急時の病院指定がある場合）
上履き・その他ご本人が必要と思われるもの（時計・めがね・杖・補聴器等）
薬（内服薬・点眼薬・貼り薬・塗り薬など）
嗜好品

雑誌など

（なお衣類・持ち物には、必ずお名前をフルネームでお書きください）８

サービスの内容に関する相談・苦情
利用者は、提供されたサービス等につき苦情を申し出ることができます。その場合施設は、速やかに事実関係を調査し、その結果改善の必要性の有無並びに改善方法について、利用者またはその家族に報告します。
苦情受付窓口① 施設ご利用者相談・苦情担当（受付時間 ９:００～１８：００）
担当
生活相談員・介護支援専門員
電話
０４２‐６９１‐０９１３② 第三者委員荻島片岡哲治
潮③ 八王子市高齢者福祉課※八王子市の場合③

東京都国保連合会

０４２－６９１－４１４１
０４２－６９１－１８３８
相談担当

０４２－６２０－７４２０

０３－６２３８－０１７７

9

⑥

苦情対応手順
① 苦情を口頭又は文書にて施設の生活相談員又は介護支援専門員その他職員に苦情申出を行う② 苦情申出書を提出する→苦情申出書の受理→受理通知③ 事業所は不適合（事故・苦情）に対する緊急的処置および暫定処置を行う④ 緊急リスク会議を開催し事実確認・状況把握・情報収集を行い、不適合の要因及び要因を特定する。→暫定的措置・苦情解決委員会開催の有無の決定⑤ 不適合の再発防止を確実にするための是正策を検討し実施する⑥ 場合により第三者委員参加の苦情解決委員会を開催し苦情回答を行う。
⑦ 苦情の対応を迅速に行う。
⑧ 苦情申出者に対し決定事項の伝達及び提案内容の遂行結果を相談・苦情受付担当が記録し、進捗状況を監視する。
⑨ 個人を特定されないよう配慮した上で苦情について公表を行う。
⑩ 事業所として周知を図ることにより組織としてのサービスの質の向上を図る。

場合に９サービスの向上に向けた取組

第三者評価
ISO9001 サーベイランス審査
内部監査

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2022 年 8 月 23 日実施
2022 年 8 月１日～2 日実施
2023 年 2 月 21 日～22 日実施
2022 年 7 月 5 日～7 日実施
2022 年 12 月 20 日～22 日実施

事故発生時の対応について（１） 介護サービス提供時に事故が発生した場合の対応手順について
事故発生 必要に応じて救急車要請

家族に連絡・報告→医療機関受診 経過観察・事故報告書の作成 ※市町村等へ報告① サービス事業者が利用者の状況を把握し、必要に応じて救急車要請又は医療機関に受診します。
② サービス事業者から家族に利用者の状況及び事故発生時の状況を連絡・報告を受けます。
③ 施設職員の付き添いを行っていますが、入院・退院時は病院側からご家族様の同意書等の対応など、できる限りご家族の対応をお願いします。
④ サービス事業者から経過観察・事故報告書を提出します。
⑤ 事故発生の対応、利用者の状況等について支援経過に記録します。
⑥ サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

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施設の概要
社会福祉法人一誠会
代表者役職氏名

理事長

鈴木 康之

事業所

第二偕楽園ホーム事業所代表者

施設長

本部所在地

東京都八王子市加住町 1 丁目１８番地

電話番号

０４２－６９１－０９１３ＦＡＸ

０４２‐６９１‐１８７０Ｅ－Ｍａｉｌ

home@kairakuen2830.sakura.ne.jp

ホームページ

http://kairakuenhome.or.jp

水野 敬生

定款に定めた事業種別（１）第一種社会福祉事業
特別養護老人ホームの経営（２）第二種社会福祉事業
老人短期入所事業の経営
認知症対応型老人共同生活援助事業の経営
老人デイサービス事業の経営
老人居宅介護等事業の経営
看護小規模多機能型居宅介護事業の経営（３）公益を目的とする事業
居宅介護支援事業
訪問看護事業
企業主導型保育事業
サービス付き高齢者向け住宅事業
地域包括支援センターの経営
介護予防支援事業
生活支援体制整備事業
認知症地域支援推進事業

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緊急連絡先
令和

年

月日

住所 〒

電話

携帯電話等

氏名

続柄

住所 〒

電話

携帯電話等

氏名

続柄

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令和
年
月日
短期入所生活介護サービス利用にあたり、ご利用者に契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者

社会福祉法人一誠会（代表者名） 理事長 鈴木 康之

印（事業者名） 介護老人福祉施設 第二偕楽園ホーム（住所）

東京都八王子市加住町１丁目１８番地

説明者

所属
氏名

印

私は、第二偕楽園ホーム短期入所生活介護の契約の締結にあたり、事業者から契約書、契約書別紙、および本重要事項説明書の書面により、第二偕楽園ホーム短期入所生活介護についての重要事項の説明を受けました。
利用者
（住所）
（氏名）

印

身元引受人
（住所）

（氏名）

印

連帯保証人
（住所）
（氏名）

印

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