精神障がい者の地域包括ケアシステム構築へ向けて～地域移行・地域定着の実践～
令和２年1月２８日
全国保健所長会研修会

兵庫県豊岡保健所 柳尚夫

これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会報告書(概要)（平成２９年２月８日）
新たな医療計画等の策定に向けた精神保健医療のあり方及び精神保健福祉法の3年後見直し規定の検討事項について議論するとともに、措置入院後の医療等の継続的な支援のあり方や、精神保健指定医の指定のあり方等を検討し、今後の取組について取りまとめた。次期医療計画・障害福祉計画等の策定に向けて、次期診療報酬改定・障害報酬改定等の必要な財政的方策も含め、具体的な改正内容について検討を進め、その実現を図るべき。(通常国会に関係法律の改正案を提出)
１．新たな地域精神保健医療体制のあり方について（１）精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築○ 精神障害の有無や程度にかかわらず、誰もが安心して自分らしく暮らすことができるよう、障害福祉計画に基づき、障害保健福祉圏域ごとの保健・医療・福祉関係者による協議の場を通じて、精神科医療機関、その他の医療機関、地域援助事業者、市町村などとの重層的な連携による支援体制を構築することが適当。
（２）多様な精神疾患等に対応できる医療連携体制の構築○ 統合失調症、認知症、児童・思春期精神疾患、依存症などの多様な精神疾患等に対応できるように、医療計画に基づき、精神医療圏ごとの医療関係者等による協議の場を通じて、圏域内の医療連携による支援体制を構築することが適当。
（３）精神病床のさらなる機能分化○ 長期入院精神障害者のうち一定数は、地域の精神保健医療福祉体制の基盤を整備することによって、地域生活への移行が可能であることから、平成32年度末（第5期障害福祉計画の最終年度）、平成37（2025）年の精神病床における入院需要（患者数）及び地域移行に伴う基盤整備量（利用者数）の目標を明確にした上で、計画的に基盤整備を推進することが適当。
２．医療保護入院制度について但馬圏域の状況
但馬圏域：豊岡市、香美町、新温泉町、養父市、朝来市
人口：164,753人（H30.2.1)
65歳以上人口：58,038人
高齢化率：35.2％
面積：2133.3㎢精神科医療機関及び関係機関【医療機関】
総合病院 １カ所51床
単科病院 2カ所505床
クリニック 2カ所
【指定一般相談支援事業所】
7カ所【県地域移行推進事業委託事業所】
生活支援センターほおずき
かるべの郷ドリーム相談所
【保健所】
2カ所

精神障害者地域移行・地域定着支援協議会
精神障害者地域移行・地域定着戦略会議
ピアサポーター養成講座
院内説明会

普及啓発

入院患者への個別支援

ピアサポーターのフォローアップ・交流会
定例ミーティング、研修会、交流会
障害者の居住支援研修

アウトリーチ訪問
初期家族教室

訪問看護との連絡会
障害者相談支援事業所・訪問看護への連携に関するアンケート

ピアサポーター養成講座

院内説明会で退院後の生活を報告マスコミの活用

NHK（関西地域）で放送

取組みの成果
地域移行支援利用者数（退院者数）
平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度
但馬内
合計

05（１）

24（13）

28(16)

25(10)

圏域内精神科病院の1年以上入院患者の推移
Ｈ２６

Ｈ２７

Ｈ２８Ｈ２９Ｈ３０入院患者数

529499447451423

1年以上入院患者数

377354337315

291

71.3％

70.9％

75.4％

69.8％

68.8％

（厚生労働省 630調査）

但馬圏域の精神科入院患者の推移（＊精神保健福祉資料（630調査）より）
H25年

H26年

H27年

H28年

H29年

H30年

全入院患者数

５１９５２９ ４９９ ４４７（+10） （-30） （-52）

1年以
上入院
患者数

３７２

３７７ ３５４ ３３７ ３１５ ２９３（+5） （-23） （-17） （-22） （-22）

H31年

４５１ ４２３ ４４４（+4） （-28） （+21）
２８４（-9）＊630調査とは精神科病院、精神科診療所等及び訪問看護ステーションを利用する患者の実態を把握し、精神保健福祉施策推進のための資料を得ることを目的に、毎年6月30日付で厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課が実施しているもの
19入院期間別在院患数 （精神保健福祉資料（630調査）より）
H24年 H25年 H26年 H27年 H28年 H29年 H30年 H31年

但馬内
3
医療機
関合計

1年未満

167

147

152

145

110

136

130

160

1年以上

388372

377

354

337

315

293

284

1年以上
入院患者
割合

69.9%

71.7%

71.3%

70.9%

75.4%

69.8%

69.2%

63.9%

計

555

519

529

499

447

451423444

地域移行を利用した者の退院先（ ）内はピアサポーターの支援を受けた者の数

H25年度 H26年度 H27年度 H28年度 H29年度 H30年度
障害ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ

合計

５（４）

８（８）

５(４)

６(４)

２４（２４）

４（４）

３（１）

２(２)

２(１)

１２（９）

アパート

１

１（１）

１

０

３（１）

障害者入所施設

２

２（１）

１(１)

５（２）

養護老人ﾎｰﾑ

１

１（１）

１(１)

１３（８） １５(１２)

９（７）

自宅

合計

１（１）

0

１（１）

３（２）
９(６)

４７（３４）

地域移行支援を利用した退院者の入院期間※（）内はピアサポーターの支援を受けた者の数

1年未満

1～10年未満

10～20年未満

20年以上

合計

H26年度

１（１）

１(１)

H27年度

５（４）

３（２）

４（１）

１（１）

１３(８)

H28年度

２（１）

９（７）

１（１）

３（３）

１５(１２)

H29年度

６（４）

３（３）

H30年度

２（２）

６

合計

１６（１２）

２１（１２）

９(７)

４（２）

１（１）

９(６)

５（５）

４７（３４）

＜前提>地域移行・地域定着支援は必須サービス
１．地域相談支援は、１年以上入院患者に取って、利用の権利があるサービス（オプションではない）
２．その地域にこのサービスがなければ、障害者の権利侵害になる（市町村の責任）
３．指定を受けながら、実質的に地域相談支援を行っていない相談支援事業者は、社会的責任を果たしていない
４．病院だけの努力では、退院支援が困難な入院患者を支援するためのサービスで、病院は対象者にこのサービスを紹介する義務がある（地域援助事業者紹介義務）23

地域移行の仕組み（１病院）
１．院内説明会を受け入れて、入院患者の地域移行申請を支援する（本気で）２．院内説明会参加者の確保や、地域移行候補者リストアップに積極的に取り組む
３．病院は、長期入院患者が減少するに合わせて、病床機能転換や減床を行う（地域移行機能強化病床の活用）
24地域移行の仕組み（２事業所）
１．地域相談を受けている保健所の中で、実際に取り組める事業所を明確にする
２．保健所と協力して、ピアサポーターの養成をし、その中から地域移行支援員を雇用する
３．ピアサポーターを活用して、院内説明会や地域移行の個別支援を行う
４．退院後は、地域定着を行う
25

地域移行の仕組み（３保健所）
１．圏域内に複数の地域相談を実際に行う事業所を確保する
２．病院の管理者を含めた協議会と実務者の連携会議を開催し、地域移行目標の設定と実際の地域移行事例の検討を行う
３．事業所と協働でピアサポーター養成と研修を行う。
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地域移行の仕組み（市町）１．地域移行申請をスムーズに受け入れて、支給決定を迅速に行う（会議に出席して即決）
２．地域移行のための地域基盤づくり（相談体制、生活保護、生活支援<住居、家事居場所> 就労支援、自立支援協議会、障害福祉計画）
３．権利擁護金銭管理、虐待防止（退院に反対する家族）
27

４．生活保護事例の支援
単身の生活保護事例は、市担当者が地域移行を提案しなければ、一生入院の可能性
５．措置事例のフォローアップ
統合失調症は、措置処遇から、医療保護や任意入院を経て、退院する割合が高い→ 地域移行。定着支援の制度を活用して多くの事例の支援が当たり前に行える

28

地域移行支援の効果的な実施方法＜条件＞
１．ピアサポーターを養成し、雇用していること
２．保健所が、連携会議等を効果的に運営していること
３．病院が、対象患者のリストアップと事業者の院内への受け入れに協力的
４．病院毎に、一人ではなく、数人以上の地域移行申請者がいること（患者が多いほど効率のいい支援ができる）
５．アパート等への退院が一定できること（退院月加算）
６．GHや福祉施設への受け入れが可能なこと【経営上の試算】

10人の支援：3万円×10人＝30万円/月 360万円/年

29都道府県・市町村を選択

30

自市の1年以上入院患者の入院先市町村と人数が分かる

31

精神障がい者を地域で支えるための保健所の役割に関する実践事業■分担事業者
柳 尚夫■事業協力者（兵庫県豊岡保健所長）

中原 由美（福岡県宗像・遠賀保健所長）
遠藤 浩正（埼玉県本庄保健所長）
向山 晴子（中野区保健所長）
清水 光恵（兵庫県伊丹保健所長）
川原 明子（福岡県南筑後保健所 副保健監）
山口 文佳（鹿児島県加世田・指宿保健所長）
宮崎 英明（富山市保健所 保健予防課長）■アドバイザー
野口 正行（岡山県精神保健福祉センター所長）
山之内芳雄（国立精神・神経医療研究センター精神保健計画研究部長）
高橋 郁美 （新宿区保健所長・全国保健所長会副会長）

事業実施目的2017年度から国が進めている「精神障害にも対応した地域包括ケア推進事業（本事業）」には、保健所の関与が重要であるが、昨年本研究班で作成した本事業の保健所マニュアルの活用状況、特に保健所のピアサポーターの養成雇用の課題について把握し、保健所がより効果的に本事業に係わるための課題を検討する

事業実施内容ⅠⅡⅢ

全国保健所対象のアンケート調査の実施積極的取り組み事例調査の実施
ピアサポーター活用研修

本事業の推進のためには、保健所の積極的な参画が不可欠であるにもかかわらず、保健所の役割が病院や相談支援事業所に理解されていなかったり、保健所が自分たちに求められている役割を十分には認識していないために、事業が進まないという事態が、多くの自治体で見受けられています。
そこで、本事業において保健所が行うべき役割を明確にするために、地域保健の充実強化に関する委員会として、具体的な方法論を記載したマニュアルを提案することにしました。なお、このマニュアルは、全国保健所長会平成30年度地域保健総合推進事業「精神障がい者を地域で支えるための保健所の役割に関する実践事業」（分担事業者 中原由美）で作成されたものです。

～保健所マニュアルの作成～「精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築事業」における保健所マニュアル
【構成】
Ⅰ 概論
Ⅱ 各論
１ 保健所の持っている精神保健関連情報の整理と分析
２ 相談支援事業所への働きかけ
３ ピアサポーターの養成及び雇用体制づくりへの支援
４ 病院への働きかけ
５ 地域移行推進の会議開催と運営※それぞれ、
１）導入期、２）継続期、３）発展期、４）保健所長の役割の項目を設けている
Q&A Q1～Q19

～保健所マニュアルの作成～【平成30年度での配布及び周知】
・10月1日開催の国のアドバイザー会議にて配布
・全国保健所長会ホームページに掲載
・アンケート調査資料として、全国保健所長会一斉メールにて、調査票とあわせて送付。
・平成30年度日本公衆衛生学会総会示説の際に配布、紹介

～全国保健所へのアンケート調査～
◆調査対象
◆調査方法

全国保健所（474ヵ所 一部支所を含む）
全国保健所長会会員一斉メールにて自記式調査票を送付。メールにて回収。
令和元年9～10月

◆調査時期
◆調査項目
○マニュアルの活用状況〇ピアサポーターの養成・雇用への関与◆回収状況 277保健所（回収率58.4％）

等

所属の自治体は本事業に参加しているか
その場合、保健所も参加しているか

地域移行支援申請実績
年度 平均値
人
273.0

283.3

293.5

304.6
今回
調査

地域移行の体制作りに取り組んでいる行政の部門は？
主に取り組んでいる従の部門

保健所が地域移行に係わっている
場合の保健所の役割

精神障害者当事者が、地域移行・定着にピアサポーター活動をしているか＜活動あり地域＞
ピアサポーターの働き方
雇用形態は具体的活動内容

＜活動あり地域＞評価と保健所の養成研修での関わり
ピアサポーターは有効か養成研修での保健所の役割

＜活動あり地域＞

ピアサポーターの保健所の活用

＜ピア活動のない保健所＞
ピアの必要性と養成の取り組み方針
ピア活動の必要性

ピア活動支援の方針

精神障害にも対応した地域包括ケア構築推進事
業における保健所マニュアルを活用しているかアンケートのまとめ○本事業が3年目を迎え、多くの自治体が参加し、保健所も事業への関わりを通じ、徐々に地域移行・定着に関わっている○地域移行の申請実績も、数は少ないが増加傾向である○保健所は、国が必須している「協議の場」は72％が取り組んでいるが、ピアサポーターの養成は17％しか取り組めていない○46.5％の地域でピアサポーターは地域移行・定着に活用されており、その評価は高いが、雇用されているのは１／３で、個別支援を行っているのは30％である○活動がない地域でも、78％は必要性を感じており、１／３は保健所も関与して養成をしたいと考えている○マニュアルの活用は、ピア活用を除くと「している・できそう」でほぼ8割を占めており、活用は進んでいる

～ピアサポーター活用研修～◆対象
地域移行にピアサポーターの活用に取り組んだり、取り組もうと考えているが、まだ十分な実績を得られていない保健所・相談支援事業所、精神保健福祉センター等◆日時・会場
令和元年11月11日～12日、神戸市◆参加者 県型保健所
12人
市型保健所
8人
精神保健福祉センター 6人
相談支援事業所
9人
県庁担当者
1人
計 36人
◆複数職員が参加した地域
神戸市、徳島県、鳥取県、滋賀県、北九州市、高知市、西宮市、和歌山県、兵庫県

まとめ
１．本事業への保健所の関わりは進んでいる
２．ピアを活用している地域での評価は高く、活用できていない地域でも必要性を感じている
３．ピア活用を効果的にするには、養成と雇用の体制作りが必要であるが、保健所及び相談支援所職員の理解は不十分である
４．研修参加地域でのピア活用を支援するとともに、その成果を分析する必要がある