＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南京都病院事務部企画課医事室の名称
入院申込者、身元引受人、診療費支払義務者並びに個人情報ファイルの利用目的

連帯保証人を確認し患者の転帰、引受先、診療費の請求先を確認する

患者、入院申込、身元引受人、支払義務者、連帯保
記録項目

証人の1.氏名、2.生年月日、3.住所、4.電話番号、5.患者との続柄

記録範囲
記録情報の収集方法

南京都病院に入院した患者様（平成12年度以降）
患者、入院申込者、身元引受人、支払義務者、連帯保証人が記載

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）南京都病院事務部管理課（所在地）〒610-0113 京都府城陽市中芦原11

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南京都病院事務部企画課医事室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録作成のために利用する

1.受診者氏名、2.生年月日、3.住所、4.電話番号、
5.受診科、6.当院受診の有無、7.紹介先病院名

記録範囲

南京都病院で受診した患者様及び患者様の家族等

記録情報の収集方法

患者様及び患者様の家族等の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）南京都病院事務部管理課（所在地）〒610-0113 京都府城陽市中芦原11

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南京都病院事務部企画課医事室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

1.氏名、2.性別、3.病歴、4.診療経過、5.身体状況

記録範囲

南京都病院で受診した患者様（平成5年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険情報、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）南京都病院事務部管理課（所在地）〒610-0113 京都府城陽市中芦原11

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外来診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南京都病院事務部企画課医事室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

1.氏名、2.性別、3.病歴、4.診療経過、5.身体状況

記録範囲

南京都病院で受診した患者様（平成5年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険情報、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）南京都病院事務部管理課（所在地）〒610-0113 京都府城陽市中芦原11

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南京都病院事務部企画課医事室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

1.氏名、2.性別、3.病歴、4.診療経過、5.身体状況

記録範囲

南京都病院で受診した患者様（平成24年8月以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険情報、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）南京都病院事務部管理課（所在地）〒610-0113 京都府城陽市中芦原11

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南京都病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

薬品の調剤、医療保険事務のために利用する

記録項目

１氏名、2生年月日、３性別、４保険情報、５処方記録範囲

南京都病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療録、患者様から提出された保険証

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）南京都病院事務部管理課（所在地）〒610－0113 京都府城陽市中芦原11

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線治療診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南京都病院診療部放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

放射線治療記録の保存のため利用

1.氏名、2.現病歴及び既往歴、3.治療開始日時、
記録項目

4.治療部位、5.予定線量、6.分割数、7.線質、
8.手技、9.治療経過、10.治療終了日

記録範囲
記録情報の収集方法

南京都病院で放射線治療をした患者様（平成4年1月以降）
治療患者様の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）南京都病院事務部管理課（所在地）〒610-0113 京都府城陽市中芦原11

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南京都病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者状況の把握1.手術患者、重症患者、要注意患者、入院･退院患者、記録項目

転入･転出患者、夜間外来患者の氏名・年齢・主治医・病名・病状
2.勤務者氏名記録範囲

南京都病院入院患者及び夜間外来患者

記録情報の収集方法

診療録及びスタッフからの報告

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）南京都病院事務部管理課（所在地）〒610-0113 京都府城陽市中芦原11

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南京都病院診療部の名称

個人情報ファイルの利用目的

病院経営、手術分析などの統計資料作成のために利用する
1.手術月日、2.病棟、3.患者氏名、4.生年月日、5．年齢、6.病名、7.手術術式、8.麻酔時間、9.手術

記録項目

時間、10.麻酔方法、11.病理標本提出の有無、12.手術医、13.介助医、14.麻酔担当医、15.直接介助看護師、16.間接介助看護師

記録範囲

南京都病院で受診・手術した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療録・手術要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）南京都病院事務部管理課（所在地）〒610-0113 京都府城陽市中芦原11

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考