きつかわクリニック一般健康診断を受けるにあたっての説明同意書
下記お読みいただき内容にご理解・ご了承いただけましたら□に☑をご記載ください。
全てのチェック事項に同意いただけない場合は当院での健康診断の受診をお断りしますが、診療上の不利益が生じることは一ありません。
なおご不明点等は担当スタッフまたは医師までご相談ください。
□ 今回お受けになる健康診断の項目は労働安全衛生規則第 43 条、第 66 条に基づいております。すな
わち労働者が労働できるか、又は他の労働者に感染させる可能性がないかを判断するものです。したがって個人の精密な健康状態の把握や、「がん」などの慢性消耗性疾患の検出を目的とはしておりません。
□ 健康診断の所要時間は概ね 30 分を予定しています。他の診療の都合等で予定時間を超える場合があります。
□ 当院の健康診断は日本人間ドック学会作成の判断区分を採用しております。今回の健康診断の最終的な判定は事業所の判断となります。
□ 健康診断の結果にて、就労判断が必要で要精密検査の項目がある場合は、就労判断は産業医あるいはかかりつけ主治医の判断に一任と記載させていただき当院での判断は行いません。
□ 結果はご本人様用結果冊子 1 冊になります。当院所定の用紙の以外に記載が必要な場合 2,000 円（税込み）の書類作成費用を頂きます。また、複数部はご用意できませんのでご了承ください。
□ ご記入いただいた問診票や診察によって当方が知り得た既往歴、自覚症状等は診断書に記載いたします。また検査の結果、有意な所見が認められる時は、就業に影響がある場合でも所見として記載させていただきます。
□ ご指定の用紙がある場合、当方で実施していない項目は斜線を引かせて頂きます。他施設での結果の書き込みはいたしません。
□ 診断書は 3 営業日以降診療時間内でのお渡しとなります。特殊検査やオプション項目がある場合は、3 営業日以上の日数がかかる場合があります。
※契約企業の方は、結果のお受取についてご不明点がある場合、御社のご担当者さまへお問い合わせください。
□ 採血は細心の注意を払って実施しています。採血のために注射針を静脈に刺すときに不快感や痛みがあります。また、あざ、変色、腫れ、注射針を刺した時の傷や意識低下、気分不快が起こる可能性があります。採血後に採血に伴う疼痛や神経痛が残存する可能性があります。
□ 職員が急な体調不良等で欠勤した場合、心電図検査が後日になる場合があります。
□ 健康診断書（以下、診断書）に必要な項目については細心の注意を払って漏れ、誤りのないように努力しております。時に再度受診頂き、不足する部分について検査させて頂く事または訂正させて頂く事があります。
□ 診断書のお渡しには常に細心の注意を払って期限を厳守しております。しかし当方の力の及ばぬ事態により遅延する場合もあり得ますので、余裕をもって健康診断をお受けください。
《当方の力の及ばぬ事態の例》①地震、災害など②血液・尿検査工程でのアクシデント（検査センターまでの輸送、検査センターでの処理、検査センターから結果の受信、その他検査センター側のアクシデントによりデータを時間までに受領できない場合など）（次ページあり）（前ページあり）□ 診断書をお渡しする際、内容をご確認いただきますので時間に余裕をもってお越しください。 また、説明が必要な場合は診察の御予約が別途必要になります。
□ ご本人以外の受け取りの場合は、あらかじめ受け取りする方のお名前、ご関係をご連絡頂き、お受け取りの方の写真付き身分証および委任状、当院の診察券をご提示頂いた場合のみ対応させて頂きます。
□ レターパックでの発送も（実費にて）お受けしております。（レターパックの記載はご自身でおねがいしております。）□ ご本人が受け取りに内容を十分に確認して頂いた上でお引き取りお願い致ししており、お渡し時の修正、訂正は無料で承りますが、それ以外は別途料金が発生いたします。ご本人のご確認なくしてお受け取り頂いた場合、理由によらず万が一訂正が必要であった場合、別途費用をご負担頂いた場合にのみ訂正に対応させていただきます。内容により対応出来ない事もございますのでご了承ください。
□ 診断書の受け取り期限は受診日から 3 ヶ月間です。3 ヶ月以上お受取のない場合は破棄いたします。
□ 費用お支払い以後の返金には応じられません。また不測の事態によりお渡し期限などに支障がでた場合や再度の来院をお願いする場合でも返金はいたしません。
□ いかなる場合も領収書の再発行はいたしません。費用お支払い時にお渡しする当方発行の領収書は絶対に紛失しないようご注意ください。
□ 検査結果及び今回お答え頂いた質問に関し、個人を同定できない形で受診者様全体の傾向を分析する統計・集計処理の上、場合によっては公表いたします。つきましては左記以外には一切他の目的に利用いたしませんのでご了承ください。
私は上記の健康診断に関する注意事項、免責事項、危険性を十分に理解し、自由意志により同意し健康診断の施行を希望します。
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患者署名：

生年月日

年

年

月日

月日

（以下余白）きつかわクリニック
東京都港区芝 5-31-16

健康診断問診票

YCC 田町ビル 4F 03-3451-1731

年月日

ふりがな

生年月日

氏名

大・昭・平

〒
電話番号
会社員月日（）歳

男 ・女

自宅：

住所
ご職業年/

大学生

業務歴/主婦/□特になし

パート・アルバイト/

無職

携帯：/ その他（□あり（薬品や有機溶媒などの接触）□なし□あり・具体的に：）□薬品や有機溶媒などの接触あり具体的に（）

自覚症状

□特になし

□あり・具体的に（）現在治療・通院中の病気

病名□脳卒中（脳出血、脳梗塞等）□心疾患（狭心症、心筋梗塞等）

□緑内障

□高血圧

□喘息

□骨粗鬆症

□がん

□アトピー

□精神疾患

□なし

□あり

□糖尿病

□貧血

□コレステロール・中性脂肪が高い□不整脈□尿酸が高い□その他（現在飲んでいる薬□なし

薬の名前（具体的にお薬手帳があればお見せください。）□あり

過去にかかった病気
□なし）

病名

□あり

□脳卒中（脳出血、脳梗塞等）□心疾患（狭心症、心筋梗塞等）

□不整脈

□貧血

□痛風

□胆石

□胃・十二指腸潰瘍

□虫垂炎

□がん

□肺炎

□気胸

□喘息

□尿管結石

□精神疾患

□骨折

□その他（）□あり・具体的に（）過去に大きな手術・ケガ□なし

家族の既往歴病気のあった家族（○で囲んでください。）

□なし

□あり

病名

□腎疾患

□高血圧

□糖尿病

父
□心疾患

□コレステロール・中性脂肪が高い

・

母・

□不整脈

兄・弟

□がん・姉

□結核

□なし）

□あり
□やめた（
□吸う

1 日平均（飲酒□飲まない□精神疾患

該当する薬や食べ物の名前

喫煙□吸わない妹□尿酸が高い□その他（薬・食べ物アレルギー・まで吸っていた）
）本×（

□やめた（
□飲む

飲酒回数：□時々）年間まで飲んでいた）□週（）日

平均飲酒量/日（清酒換算）：□毎日□1 合未満□2 合未満□3 合未満□3 合以上清酒 1 合 180ml の目安：ビール中瓶 1 本 500ml、焼酎 35 度 80ml、ウイスキーダブル 1 杯 60ml、ワイン 2 杯 240ml＊女性の方のみお答えください。

生理中ですか□いいえ□はい

現在妊娠中および妊娠の可能性

□なし

□あり

ご来院のきっかけについてお聞かせください。
1．家の近くで見て

2．会社の近くで見て3.学校の近くで見て

4.ｲﾝﾀｰﾈｯﾄを見て

5.駅の広告を見て

7.知人からの紹介

8.ﾀｳﾝﾍﾟｰｼﾞを見て

9.病院からの紹介

10.学校からの紹介

12.その他（

6. ご家族からの紹介）