Aanvraag om ouderdomspensioen op grond van de Algemene Ouderdomswet (AOW): aanvullende vragen over
het inkomen van de partner of huisgenoot van de aanvrager
オランダ一般老齢年金法（AOW）に基づく年金の請求書：請求者のパートナーまたは同居人の所得に関する追加質問
J/NL 1B
202B
In te vullen door het bevoegde Japanseorgaan

日本の実施機関が記入すること

Datum indiening aanvraag

請求書の提出日Japan /日本
Nummer basispensioen / 基礎年金番号:

Nederland / オランダ
Burgerservicenummer / 市民サービス番号:

Dit formulier wordt gebruikt om informatie te verstrekken over het inkomen van de partner of huisgenoot van de aanvrager.
Vul dit formulier in in Romeinse letters. Voor aanvragers met de Japanse nationaliteit: namen zowel in Kanji karakters als in
Romeins schrift vermelden. Lees eerst de toelichting.

この請求書には、請求者のパートナーまたは同居人の所得に関する情報を記入してください（氏名については漢字を併記してください）。必ず注記を読んでから請求書をローマ字で記入してください。
1. Persoonlijke gegevens van de aanvrager / 申請者の個人情報
Achternaam...........................................................................................................................
姓
Meisjesnaam............................................................................................................................
出生時の姓
Voornamen (voluit)............................................................................................................................
名（省略せずに）
Geboortedatum............................................................................................................................
生年月日
Nummer Japans basispensioen............................................................................................................................
日本の基礎年金番号
Nederlands Burgerservicenummer (BSN)............................................................................................................................
オランダの市民サービス番号（BSN）
Persoonlijke gegevens van de partner of huisgenoot van de aanvrager
申請者の配偶者、パートナー又は同居人の個人情報
Achternaam...........................................................................................................................
姓
Meisjesnaam............................................................................................................................
出生時の姓
Voornamen (voluit)............................................................................................................................
名（省略せずに）
Geboortedatum............................................................................................................................
生年月日-1-

Nummer Japans basispensioen
日本の基礎年金番号
Nederlands Burgerservicenummer (BSN)
オランダの市民サービス番号（BSN/sofi）

2.

............................................................................................................................
............................................................................................................................

Huidige dienstbetrekking (zie de toelichting) / 現在の雇用（注記参照）

Ontvangt uw partner/huisgenoot inkomen uit
dienstbetrekking?
あなたのパートナーまたは同居人は雇用による所得を受け取っていますか。
Hoe vaak wordt dit betaald?
支払の間隔

Brutobedrag van het inkomen
所得総額Valuta通貨Soort inkomen
所得の種類
Sinds welke datum ontvangt uw
partner/huisgenoot dit inkomen?
所得の受取開始日

NeeいいえJa
はいEens per 4 weken
4 週間
Eens per maand
1 カ月
Anders, namelijk .........................................................................................
その他の期間（具体的に）............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

............................................................................................................................

Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit inkomen, zoals salarisspecificaties of belastingpapieren
この所得に関する最新の証明書（給与明細、納税証明書）の写しを必ず同封すること。
Aanvullend inkomen uit dienstbetrekking

雇用による追加的所得
Hoe vaak wordt dit betaald?
支払の間隔

Brutobedrag van het inkomen
所得総額
Valuta
通貨
Soort inkomen
所得の種類
Sinds welke datum ontvangt uw
partner/huisgenoot dit inkomen?
所得の受取開始日

Eens per 4 weken
4 週間
Eens per maand
1 カ月
Anders, namelijk .........................................................................................
その他の期間（具体的に）............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

............................................................................................................................

Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit inkomen, zoals salarisspecificaties of belastingpapieren
この所得に関する最新の証明書（給与明細、納税証明書）の写しを必ず同封すること。

-2-

3.

Vroegere dienstbetrekking (zie de toelichting) /以前の雇用（注記参照）

Ontvangt uw partner/huisgenoot inkomen uitvroegere dienstbetrekking?
あなたのパートナーまたは同居人は以前の雇用による所得を受け取っていますか。
Hoe vaak wordt dit betaald?
支払の間隔

Brutobedrag van het inkomen
所得総額
Valuta
通貨
Soort inkomen
所得の種類
Sinds welke datum ontvangt uw
partner/huisgenoot dit inkomen?
所得の受取開始日

Nee
いいえ

Ja
はいEens per 4 weken
4 週間
Eens per maand
1 カ月
Anders, namelijk: ........................................................................................
その他の期間（具体的に）............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

............................................................................................................................

Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit inkomen
この所得に関する最新の証明書の写しを必ず同封すること。
Aanvullend inkomen uit vroegere dienstbetrekking

以前の雇用による追加的所得
Hoe vaak wordt dit betaald?
支払の間隔

Brutobedrag van het inkomen
所得総額
Valuta
通貨
Soort inkomen
所得の種類
Sinds welke datum ontvangt uw
partner/huisgenoot dit inkomen?
所得の受取開始日

Eens per 4 weken
4 週間
Eens per maand
1 カ月
Anders, namelijk .........................................................................................
その他の期間（具体的に）............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

............................................................................................................................

Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit inkomen
この所得に関する最新の証明書の写しを必ず同封すること。

-3-4.

Pensioenen en uitkeringen (zie de toelichting) / 年金と給付（注記参照）

Ontvangt uw partner/huisgenoot een pensioen?
あなたのパートナーまたは同居人は年金を受給していますか。
Hoe vaak wordt dit betaald?
支払の間隔

Brutobedrag van het pensioen
年金総額
Valuta
通貨
Soort pensioen
年金の種類
Ingangsdatum van het pensioen
発効日Naam van de pensioeninstelling
年金機関名称
Registratienummer van het pensioen
年金登録番号
Straatnaam en huisnummer/Postbus
番地/ 私書箱
Postcode en plaats
郵便番号、町/市
Provincie
州
Land
国
Telefoonnummer
電話番号

Nee
いいえJa
はいEens per 4 weken
4 週間
Eens per maand
1 カ月
Anders, namelijk ..........................................................................................
その他の期間（具体的に）............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit pensioen
年金に関する最新の証明書の写しを必ず同封すること。
Ontvangt uw partner/huisgenoot een uitkering?
あなたのパートナーまたは同居人は給付を受給していますか。
Hoe vaak wordt deze betaald?
支払の間隔

Brutobedrag van de uitkering
給付総額
Valuta
通貨
Soort uitkering
給付の種類
Ingangsdatum van de uitkering
発効日
Naam van de uitkeringsinstantie
給付機関名称称
Registratienummer van de uitkering
給付登録番号
Straatnaam en huisnummer/Postbus
番地/ 私書箱
Postcode en plaats
郵便番号、町/市

Nee
いいえJa
はい

Eens per 4 weken
4 週間
Eens per maand
1 カ月
Anders, namelijk ..........................................................................................
その他の期間（具体的に）............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
-4-

Provincie
州
Land
国
Telefoonnummer
電話番号............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende deze uitkering
給付に関する最新の証明書の写しを必ず同封すること。
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 9
記入欄が足りない場合は、項番 9 に続きを記入すること。

5.

Eigen onderneming/zelfstandige / 所有企業 / 自営業

BEANTWOORD DEZE VRAAG ALLEEN ALS UW PARTNER OF HUISGENOOT INKOMEN ONTVANGT UIT EIGEN
ONDERNEMING OF ALS ZELFSTANDIGE
あなたの配偶者、パートナー、または同居人が自営業によって所得を得ている場合のみ、この質問に答えること。
Ontvangt uw partner/huisgenoot inkomen uit
eigen onderneming of als zelfstandige?
あなたのパートナーまたは同居人は自ら所有する企業または自営業によって所得を得ていますか。
Hoe vaak wordt dit inkomen betaald?
支払の間隔

Brutobedrag van het inkomen
所得総額
Valuta
通貨
Soort onderneming/zelfstandig werk
企業/ 自営業の種類
Sinds welke datum heeft uw
partner/huisgenoot dit inkomen?
所得の受取開始日NeeいいえJa
はいEenmaal per jaar
年
Anders, namelijk .........................................................................................
その他の期間（具体的に）............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

............................................................................................................................

Voeg kopieën bij van de meest recente belastingaangifte en belastingaanslag van uw partner/huisgenoot
最新の所得税申告書と課税通知書の写しを必ず同封すること。

-5-

6.

Gezamenlijke onderneming (zie de toelichting) /共同事業（注記参照）

Beantwoord deze vraag alleen als u en uw partner of huisgenoot een gezamenlijke onderneming hebben
あなたの配偶者、パートナー、または同居人があなたと共同事業を行っている場合のみ、この質問に答えること。

Werkt uw partner/huisgenoot samen met u
In een gezamenlijke onderneming?
あなたのパートナーまたは同居人はあなたと共同事業を行っていますか。
Hoe vaak ontvangt uw partner inkomen
uit dit werk?
所得の支払頻度

Brutobedrag van dit inkomen
所得総額
Valuta
通貨
Soort onderneming
企業の種類

Nee
いいえ

Ja
はいEenmaal per jaar
年
Anders, namelijk .........................................................................................
その他の期間（具体的に）............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Voeg kopieën bij van de meest recente belastingaangifte en belastingaanslag van de persoon die de winst als belastbaar
inkomen heeft opgegeven
課税所得として利益を計上した人名義の最新の所得税申告書と課税通知書の写しを必ず同封すること。
Geef een korte omschrijving van de werkzaamheden van u en uw partner/huisgenoot en vermeld voor ieder van u hoeveel uren u per
week in de onderneming werkt
事業におけるあなたとパートナーまたは同居人の職務について簡潔に説明し、それぞれの週当たりの労働時間数を記入すること。
Uw werkzaamheden............................................................................................................................
あなたの職務Aantal uren per week............................................................................................................................
週当たりの労働時間数
Werkzaamheden van uw partner/huisgenoot
あなたのパートナーまたは同居人の職務...........................................................................................................................
Aantal uren per week

週当たりの労働時間数7.

.....................................................................................................

Overige inkomsten (zie de toelichting) / その他の所得（注記参照）

Heeft uw partner/huisgenoot
nog overige inkomsten?
請求者のパートナーまたは同居人はその他の所得を受け取っていますか。

NeeいいえJa
はい-6-Hoe vaak ontvangt hij/zij deze inkomsten?
支払の間隔

Eens per 4 weken
4 週間
Eens per maand
1 カ月
Anders, namelijk .........................................................................................
その他の期間（具体的に）

Brutobedrag van deze overige inkomsten
所得総額
Valuta
通貨
Soort inkomsten
所得の種類
Sinds welke datum ontvangt uw
partner/huisgenoot deze inkomsten?
所得の受取開始日............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

............................................................................................................................

Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende deze inkomsten
この所得に関する最新の証明書の写しを必ず同封すること。
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 9
記入欄が足りない場合は、項番 9 に続きを記入すること。

8.

Wijzigingen (zie de toelichting) / 変化（注記参照）

Is het salaris, inkomen, pensioen of de uitkering
van uw partner/huisgenoot gewijzigd sinds uw
65e verjaardag?
あなたの 65 歳の誕生日以降、あなたのパートナーまたは同居人の給与、所得、年金または給付になんらかの変化がありましたか。
Soort wijziging
変化の種類

Soort wijziging
変化の種類

Soort wijziging
変化の種類

Nee
いいえ

Ja
はい............................................................................................................................
Datum van de wijziging ....................................................................................
変化した日............................................................................................................................
Datum van de wijziging .....................................................................................
変化した日............................................................................................................................
Datum van de wijziging .....................................................................................
変化した日Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende deze wijzigingen
変化に関する最新の証明書の写しを必ず同封すること。
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 9
記入欄が足りない場合は、項番 9 に続きを記入すること。

-7-

9.

Ruimte voor opmerkingen en aanvullende informatie / 追記欄

Vermeld het nummer van de vraag waar uw opmerking of aanvullende informatie betrekking op heeft.
追記する項目の番号を必ず記入すること。
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................

10. Ondertekening (zie de toelichting) / 署名（注記参照）
Aanvrager / 請求者
Ik verklaar dat ik alle vragen naar waarheid heb beantwoord.
私はすべての質問に正直に答えたことを宣言します。
Plaats場所Datum
日付............................................................................................................................

Handtekening van de aanvrager
請求者の署名............................................................................................................................

............................................................................................................................

-8-Aanvraag om ouderdomspensioen op grond van de Algemene Ouderdomswet (AOW): toelichting op deaanvullende vragen over het inkomen van de partner of huisgenoot van de aanvrager
オランダ一般老齢年金法（AOW）に基づく年金請求：請求者のパートナーまたは同居人の所得に関する追加質問の注記
J/NL 1BToelichting op de vragen / 質問の注記
U heeft op de aanvraag om een pensioen op grond van de Algemene Ouderdomswet (AOW) aangegeven dat uw
partner/huisgenoot werkt of een pensioen of uitkering ontvangt. Als uw partner/huisgenoot jonger is dan 65, moet u op
dit formulier aanvullende gegevens verstrekken over het inkomen van uw partner of huisgenoot.
オランダ一般老齢年金法（AOW）に基づく年金請求書に、あなたのパートナーが就労しているまたは年金あるいは給付を受給していると記入し、なおかつあなたのパートナーまたは同居人が 65 歳未満である場合は、この様式に追加情報を記入しなければなりません。
Wij gebruiken de informatie die u verstrekt om vast te stellen of u recht heeft op een toeslag op uw AOW-pensioen.
所得について記入が必要な情報は、AOW 老齢年金の追加手当を評価するために使用されます。
Als u meer ruimte nodig heeft voor het antwoord op een vraag, maak dan gebruik van de ruimte voor opmerkingen en
aanvullende informatie bij 9.
質問の回答欄が足りない場合は、項番 8 の追記欄に続きを記入してください。
Geef data aan in de volgende volgorde: dag, maand, jaar.
日付に関する項については、日、月、年の順で記入してください。
2. Huidige dienstbetrekking / 現在の雇用
3. Vroegere dienstbetrekkingen / 以前の雇用
Naast het reguliere inkomen zoals loon en salaris moet u ook alle andere inkomsten vermelden die uw
partner/huisgenoot ontvangt uit zijn/haar huidige dienstbetrekking. Hieronder vallen een jaarlijkse bonus of anderebonussen, provisie, honoraria of vergoedingen, winstdeling, achterstallige betalingen of betalingen voor overwerk. Ook
overige aanvullende inkomsten kunnen van invloed zijn op de toeslag op uw AOW-pensioen en moeten worden
vermeld. Vakantiegeld wordt niet in aanmerking genomen bij de berekening van de toeslag.
給与、賃金などの定期的な収入だけでなく、あなたのパートナーまたは同居人が現在の雇用によって受け取っているその他の所得も報告すること。その他の所得とは、賞与またはその他のボーナス、手数料、利益配当、未払い給料、残業手当などです。その他の追加的所得も AOW 年金の追加手当に影響する場合があるため、報告しなければなりません。休日手当は追加手当の計算に算入されません。
4. Pensioenen en uitkeringen / 年金と給付Onder pensioenen en uitkeringen wordt onder meer verstaan:
年金と給付は、以下のものを含みます。
- Arbeidsongeschiktheidsuitkeringen;
障害給付- Werkloosheidsuitkeringen;
失業給付- Ouderdomspensioenen of invaliditeitsuitkeringen;
退職年金または傷病年金- Nabestaandenuitkeringen;
遺族年金- ontslaguitkeringen;
解雇手当（離職手当）- vervroegd pensioen;
早期退職給付- Pensioenen en uitkeringen uit een ander land dan Nederland.
オランダ以外の国の社会保障給付
Ook andere soorten pensioen of uitkering kunnen van invloed zijn op uw toeslag en moeten op dit formulier worden
vermeld. Eventuele vakantie-uitkering die bovenop een pensioen of uitkering wordt betaald, wordt niet beschouwd alsinkomen.
その他の種類の給付または年金も追加手当に影響する場合があるため、報告しなければなりません。年金または給付の休日手当は所得とみなされません。
6.

Gezamenlijke onderneming / 共同事業
-9-

Als u en uw partner/huisgenoot samenwerken in een gezamenlijke eigen onderneming, moet u de volgende gegevens
verstrekken:
あなたとパートナーまたは同居人が共同で企業を所有し、事業を営んでいる場合は、以下の情報を提供しなければなりません。
- de totale brutowinst uit de onderneming;
企業の総利益- een omschrijving van uw werkzaamheden en de werkzaamheden van uw partner/huisgenoot.
あなた自身とパートナーまたは同居人の職務の説明
7. Overige inkomsten / その他の所得
Bij deze vraag moet u informatie verstrekken over inkomen uit werk anders dan uit dienstbetrekking, zelfstandige
arbeid, eigen bedrijf, gezamenlijke onderneming of beroepswerkzaamheden.
この項では、雇用、自営業、所有企業、共同事業または職業上の活動による収入以外の就労所得に関する情報が求められています。
Onder overige inkomsten uit arbeid wordt onder meer verstaan:就労に由来するその他の所得には、以下のものが含まれます。
- inkomsten uit thuiswerk;
自宅で働く人々- inkomsten van artiesten en musici;
芸能人および音楽家- vergoedingen die betaald worden aan gekozen overheidsfunctionarissen.
公選された政府役職者
Andere inkomsten dan de inkomsten die hierboven staan vermeld, kunnen ook van invloed zijn op de toeslag, enmoeten daarom ook worden vermeld. Bijvoorbeeld, als uw partner/huisgenoot inkomen ontvangt uit uw eigen
onderneming zonder daar werk voor te verrichten.
上記以外に由来する所得も追加手当に影響する場合があるため、報告しなければなりません。たとえば、
あなたのパートナーまたは同居人が、あなたの企業で働いていないにもかかわらず、あなたの企業から所得を得ている場合、その所得も報告しなければなりません。
8. Wijzigingen / 変化
Bij deze vraag moet u aangeven vanaf welke datum uw partner/huisgenoot aanvullende inkomsten ontvangt of vanafwelke datum er een wijziging in zijn/haar inkomen heeft plaatsgevonden.
この項には、あなたのパートナーまたは同居人が追加的所得を受け取り始める日付、または所得が変更される日付を記入すること。
9. Ondertekening / 署名
Als er wijzigingen optreden in de gegevens die u heeft verstrekt, moet u dit direct doorgeven aan de SVB, ook als u noggeen beslissing op uw aanvraag heeft ontvangen. De wijzigingen in uw persoonlijke situatie die u moet melden, staanvermeld in de bijlage bij het aanvraagformulier.
あなたが提出した情報になんらかの変更がある場合は、すみやかに SVB に通知しなければなりません。また、あなたの請求についてまだなにも決定が下されていなかったとしても、変化について SVB に通知する義務があります。あなたの個人的な状況に関わる変化で、報告しなければならないものは、この AOW 年金請求書の同封物に記載されています。
Wij bewaren uw gegevens.
SVB はあなたのデータを記録・保管します。

-10-