再発濾胞性リンパ腫に対する治療方針は、年齢、初回治療の効果、再発までの期間などを参考に決2018.4.27

定されます。当院では、放射性同位元素にモノクローナル抗体をラベルして投与することにより、標10的細胞に対し選択的に放射線を照射するという治療概念である放射免疫療法の薬剤である 90Y- ibritu
momab tiuxetan（90YIT）（ゼヴァリン）療法を積極的に行っています。ゼヴァリン療法は一連の治療が 8 日間で完了するため患者さんの QOL 維持に明らかに有利です。治療可能な施設は限られており、当院は全国的にも早くからゼヴァリン療法を導入し、2017 年末日まで 32 例の濾胞性リンパ腫患者さんに対し治療してきました。奏効率は 93.8%( うち完全寛解 78.1％)、全生存率 (overall survival: OS)、
無増悪生存率 (progression-free survival: PFS) は 3 年でそれぞれ、91.3%、55.3% でした ( 図 5)。
有害事象は grade 3 以上の好中球減少 (<1,000/μl) が当院は、地域医療支援病院・地域がん診療連携拠点病院として、地域の医療関係機関と連携をとりながら、診療体制をより良いものにするため日々努力しています。『がん治療センターだより』は、がん診療に関する情報を発信し、当院をより身近に感じていただくため隔月で発行します。
さて、第 10 号は、血液のがんのうち『悪性リンパ腫』について、血液内科からご紹介します。

31.2%、grade 3 以上の血小板減少 (<50,00/μl) が 40.6%

悪性リンパ腫診療についてで、非血液毒性は軽微であり有害事象のほとんどは外来血液内科部副部長 / 住 昌彦

診療で対応可能でした。

はじめにおわりに高齢化社会を反映し、悪性リンパ腫の罹患率は年々増加し 2017 年の国立がん研究センターの推計新規

今回紹介した話題はリンパ腫診療のごく一部です。ま罹患数は膵臓がんに次ぐ第 8 位となっており ( 図 1)、日常臨床で遭遇する一般的な疾患となりつつありた当院は、同種移植を行うことができる県内では数少なます。病理学的形態診断、分子生物学的情報、臨床情報を統合し診断されますが、2016 年に示されたい施設の一つで、難治性悪性リンパ腫に対し同種移植もWHO 分類では B 細胞性 42 種類、T/NK 細胞性 27 種類、ホジキンリンパ腫 / その他が 17 種類の合計 86

積極的に行っています。今後も県内外の各施設と連携し種類が規定されています。治療方針は組織型と病期診断 ( 表 1) に基づき決定されます。

質の高いリンパ腫診療を提供していきたいと考えています。

血液内科部医師・病棟師長・担当薬剤師（一番左が筆者）

発行：長野赤十字病院
がん治療センター・がんサポートセンター
事務局 がん診療連携課（地域がん診療連携拠点病院事務局）

骨髄移植センター開設 20 周年記念
第 18 回 がん診療市民公開講座
平成 30 年 6 月 16 日 ( 土 )15：30〜17：30
慶應義塾大学より岡本真一郎教授、近藤咲子師長をお招きし、血液がんに関する最新の情報をご講演いただきます。
詳細は添付のリーフレットをご参照ください。
4026-226-4131
026-226-6114
ganshinryo@nagano-med.jrc.or.jp
http://www.nagano-med.jrc.or.jp1

表 2. 代表的な B 細胞リンパ腫

Ｂ細胞リンパ腫についてろ胞性リンパ腫(FL)の特徴と治療方針
表 3.

FL は低悪性度リンパ腫の代表格で、慢性的主な B 細胞リンパ腫を表 2 に示します。
『悪性度』は腫瘍細胞の増殖スピードをに経過し最初は治療に反応しますが次第に治表し、低悪性度リンパ腫は進行が緩徐療抵抗性となり、生命を脅かすようになってで化学療法のみでの治癒は困難なタイプいきます。また治療経過中に DLBCL へ移行です。一方、高悪性度リンパ腫は細胞（組織学的移行：transform）し、急激な経過増殖が極めて速く急激に病状が悪化しまをたどる場合もあります。化学療法を繰り返すが、化学療法への感受性は良好なタイし行う事で長期生存することも可能ですが、プです。今回は代表的な B 細胞リンパ腫

化学療法のみで治癒することは無く、治癒をである、び漫性大細胞型 B 細胞リンパ腫

目標とする場合は、造血幹細胞移植 ( 自家・(diﬀuse large B-cell lymphoma: DLBCL)

同種 ) を行う必要があります。そのため患者とろ胞性リンパ腫 (follicular lymphoma: FL) の診療に関して解説いたします。

さんの希望、年齢、全身状態に応じて、適切び漫性大細胞型B細胞リンパ腫(DLBCL)の特徴と治療方針
中等度悪性群に分類され、表面抗原 CD20 を標的とした抗体医薬である rituximab を併用した R-CHO
P 療法で治癒も期待できるタイプです。

ろ胞性リンパ腫治療開始基準 (GELF 基準 )な治療を選択することが重要です。
FL は、病初期は無症状で緩徐に進行するため、診断時には病期Ⅲ、Ⅳの進行期となっている場合が圧倒的に多いとされています。幸いに非ホジキンリンパ腫治療で最も頻用される化学療法は、1970 年代に開発された cyclophosphamide、して限局期 ( 病期Ⅰまたは隣接する病期Ⅱ) でhydroxyldaunomycin (adriamycin)、oncovin (vincristine)、prednisolone の 4 つの薬剤からなる CHOP

診断できた場合は、IFRT により治癒の可能性療法です。その後、治療成績向上に向け、様々な化学療法開発が試みられた時代を経て、約 40 年経過があり 20 年無病生存率は 63％と報告されてした現代においてもゴールド・スタンダードとされています。DLBCL では 2000 年代に rituximab が導います。

入され、R-CHOP 療法が標準療法として確立されました。
DLBCL 病期Ⅰ、Ⅱの場合は、R-CHOP 療法 3 コース + 放射

進行期 ( 病期ⅢまたはⅣ) の場合、通常化学療法を行っても治癒は見込めませんので、病線療法 (involved-ﬁeld radiotherapy: IFRT) または R-CHOP 療状のコントロールが治療の目標となります。無症状である場合は経過観察が原則で、GELF 基準 ( 表 3)

法 6〜8 コース、病期Ⅲ、Ⅳの場合は、R-CHOP 療法 6〜8 コを参考に治療適応を決定します。患者さんの中には『せっかく無症状で見つかって、しかも進行期 ( 患ースを行います。最近は高齢 DLBCL 患者さんが増えています

者さんの中には進行期 = 末期ととらえる方がいます ) なのに治療しないで本当に大丈夫なの？』と不安が、当院では 80 歳以上の場合は強度を約 50％に減弱した、を訴える方もいらっしゃいます。患者さんには『進行期』は『末期』ではないことは説明し、診断後早R-miniCHOP 療法で治療しています。

期に治療介入した場合と、経過観察した場合の生存率は変わらないとする研究（図 3）があることを十R-CHOP 療法で完全寛解を達成できなかった場合や再発し分説明します。実際に、無治療でも自然経過で縮小する場合も経験され（図 4）、年単位にわたり増大た場合は、大量化学療法併用自家末梢血幹細胞移植を行いますることなく経過する例はしばしば経験されます。治療適応進行期 FL の標準治療は確立されていませす。超大量の抗がん剤を用いた治療法であるため適応年齢上んが、当院では DLBCL と同様の R-CHOP 療法 6〜8 コースで治療を行ってきました。しかし新規抗がん限は 65 歳で、救援化学療法により部分寛解以上が得られた症例が適応となります。

剤である bendamustine と rituximab を

DLBCL の予後予測モデルは、international prognostic index (IPI) が広く用いられていますが、rituximab併用する RB 療法は、R-CHOP 療法と比導入前の 1993 年に提唱されたモデルであるため、現在のリンパ腫診療を十分反映していない可能性がし治療成績は同等で、脱毛、吐き気、末あります。2007 年には IPI の改訂版である revised-IPI (R-IPI) が提唱され、こちらの方が rituximab 時代

梢神経障害等の有害事象が、明らかに少である現在のリンパ腫診療に沿ったモデルと言えます。R-IPI は①60 歳以上、②LDH 高値、③performanceないことが報告され、現在は RB 療法 6

status (PS) 2 以上、④病期ⅢまたはⅣ、⑤節外病変 2 個以上、の 5 つの因子からなり、いずれも満たさなコースを初回治療としています。

い場合を『very good』、1〜2 個満たす場合を『good』、3-5 個満たす場合を『poor』と 分類することで、予後を 3 群に層別化することができます（図 2）。
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