【記載例】（別記様式第１）市町村記載用

番号

令和 〇年 〇月 〇日
一般財団法人地域総合整備財団
理事長

様
市町村名

ふるさと市

市町村長名

ふるさと市長印

令和７年度ふるさとものづくり支援事業補助金交付申請書
ふるさとものづくり支援事業補助金の交付を受けたいので、ふるさとものづくり支援事
業実施要綱第９条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１．事業名〇〇〇〇〇〇開発事業

２．企業等の名称〇〇〇〇〇〇株式会社

３．交付申請額

10,000 千円

４．補助金の種類□✔ 新商品開発等支援補助金(該当にレ点)５．地域指定(該当にレ点)□販路開拓支援補助金✔
□過疎地域・みなし過疎地域（旧過疎地域に限る）□離島地域□特別豪雪地帯□該当なし

６．補助企業等について(該当にレ点)（１）法人格を有する✔
□（２）債務超過に該当しない□✔

（３）連携（共同研究等）機関からの計画書がある□✔

（４）金融機関からの意見書がある□✔
□✔

（５）市町村等との関わりがある（産学官及び金融機関と連携した取組や市町村が補助を行った事業を記入）
例：

評価・加点のポイントとなる部分がわかるように記載してください。

・株式会社ふるさとは令和〇年○月から〇〇大学と連携し、新商品開発のための基礎研究を行った。引き続き新商品開発にあたっては、○○大学が試作品の効果分析を行う。
また、事業の資金調達について、〇〇銀行から融資を受け、意見書も提出してもらっている。
・新商品開発後においても、商品評価を〇〇大学が行い、販路開拓のアドバイス、生産設備への融資を〇〇銀行が行う連携体制が整っている。開発する新商品については、市広報誌での情報発信や、市主催の観光物産展への出品など、販路展開を支援していく。
・同社の〇〇工場建設事業がふるさと市内で実施され、雇用創出や地域振興への貢献が期待されたため、令和○年度に市が同事業に対してふるさと融資の貸付を行っている。令和〇年○月に操業を開始し、業績も順調に推移している。
記載項目が多い場合は行数を適宜増やしてください。

７．市町村の見解（市町村の総合計画や各種施策等における位置づけ、申請事業を補助することによる地域振興への期待等）

評価・加点のポイントとなる部分がわかるように記載してください。

例：・本市は地方創生への取組みの一環として地域資源を活用した新産業創出を掲げており、本事業はこの趣旨に合致するものである。これまで焦点を当てられていなかった〇〇が、本市の新たな地域資源となることを期待している。
・新商品を展開することで、同社だけではなく、〇〇の生産規模の拡大や生産者の意欲向上、それらに伴う雇用創出効果など、地域産業の活性化が期待されることから、新商品開発に向け、市としても支援していく方針である。
記載項目が多い場合は行数を適宜増やしてください。

８．補助金支出の根拠規程の有無✔
□有（名称 ふるさと市補助金の交付に関する規則）

９．予算措置の状況（予定を含む）✔
□当初予算□補正予算（６月）
10．連絡先所属○○部 ○○課 ○○係

役職・氏名

主査・○○

TEL

○○○-○○○-○○○○

E-mailxxx@pref.xxxx.lg.jp○○□無（別記様式第２）企業等記載用
補助対象事業概要書
補助金の種類
企業等の名称

新商品開発等支援補助金 （ 10,000 千円）
株式会社〇〇〇〇〇〇

代表者 役職・氏名 代表取締役社長 ふるさと太郎
企
業等概
要住所

（事業実施場所）
企業等の概要ふるさと県ふるさと市ふるさと町１丁目１番１号（ふるさと県ふるさと市ふるさと町１丁目１番２号）
設立年月日：〇〇〇〇年〇〇月〇〇日

資本金：〇〇百万円

従業員数 ：〇〇名

担当者 所属・氏名 総務部人事課・ふるさと花子

事業
計
画の概
要連 絡 先ＴＥＬ：○○○-○○○-○○○○

事 業 名〇〇〇〇〇〇開発事業

事業期間
事業内容

令和７年 ４月 １日 ～ 令和８年 ２月２０日
例：※詳細は別記様 ふるさと市で生産されている○○を加工、利用した○○商品の開発
式 第 ３ - １ ま た ・〇〇の加工技術の確立
は、３-２に記載 ・○○を用いた試作品の開発
事業内容が分かる程度で簡潔に記載してください

経費の区分

資金調達内訳

資金
収支計
画

金額（千円）

主な内容・積算

本補助金10,000

自己資金

2,000

そ の 他

1,000 金融機関から借入

合計

13,000

謝金

200

旅費

400

〇〇アドバイザー５回×40 千円=200 千円
ふるさと市－東京
20 千円×4 人×5 回〇〇購入費 100 円/kg×

原材料費

3,000 10t=1,000 千円､〇〇:2,000 千円/t

支払内訳

機械装置費

3,000

工具器具費

1,500

〇〇装置リース６ヵ月×500 千円=3,000 千円○○器具改良費=1,500 千円
試験分析（〇〇大学）４回×

委

託 費

1,500

250 千円=1,000 千円、
ブランドデザイン委託=500 千円

技術指導費

1,000 〇〇大学 技術指導員産業財産権導入費
ｻﾝﾌﾟﾙ運搬費 100 千円､会議事務費

400 販路開拓費 200 千円､消耗品費

人件 費

広報 費

1,100

計

月約 100 千円×11 ヵ月=1,100 千円

500 ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ作成費

その他経費

合100 千円

400
13,000

主な内容・積算を詳細に記載してください。

※ 記載項目が多い場合は様式が複数枚になっても構いません。

〇〇費

200 千円､〇〇代

200 千円（別記様式第３-１）企業等記載用
補助対象事業計画書（新商品開発等支援補助金）
１．事業名（研究開発内容を端的に表す適切な名称を記載すること）〇〇〇〇〇〇開発事業
２．事業目的
例：地元で収穫される〇〇を新しい地域の特産品とするために、○○をベースとして従来商品とは全く異なる〇〇〇〇で、△△△△な□□を開発する。本事業では新商品開発～商品化後の販売を目的とし、事業完了後は量産化、広域的な販路開拓を行っていく。
３．事業内容(循環経済への取組などグリーン社会の実現に寄与する事業、ＡＩ技術の活用など生産性向上に資するデジタル技術の活用事業に該当する場合は、詳細を具体的に記載)
・新商品の開発に向けた取組内容を、具体的に記載してください。
・新商品の開発を行うための作業工程を、具体的に明記してください。
４．新商品の研究開発と認められる点（商品の市場における新規性や特徴、または地域特産物の市場における生産規模や生産割合）
・新商品の新規性や特徴を具体的に記載してください。
・新商品開発に係る地域資源について、特徴や現在の生産規模など記載してください。
５．従来技術・製品との比較（同種の技術、競合する製品について、会社名・製品名・価格等を具体的に記載）※図・写真等を用いて、出来るだけ商品イメージのわかるものを添付
例：新商品の類似商品との比較
新商品

類似の商品

A

会社名

B

C

株式会社□□

株式会社△△

製品名○○○□□□△△△

価格○○○円□□□円△△△円

特徴

６．開発商品の予想される市場規模、経済効果（数値等を用いて具体的に記載）
・算定方法や根拠も併せて記載してください。
７．商品化後の販売戦略（できるだけ具体的に記載）

・予定している単価、利益率、損益分岐点販売数量等及び販売方法等分かる範囲で記載してくだ
さい。
８．実施体制、役割分担及びスケジュール
例：〇〇〇〇〇〇株式会社・・・試作品開発製造、展示会出展、技術検討、５名
株式会社○○○・・・・加工機械の試作改良、２名
デザイン会社○○・・・商品パッケージ開発、２名○○大学・・・・・・・技術アドバイス、試作品の効果分析、商品評価アドバイス、２名○○銀行・・・・・・・販路開拓支援、事業促進アドバイス、資金融資、２名
ふるさと市・・・・・・販路開拓支援、関係機関との調整、２名○○商工会・・・・・・販路開拓支援、１名
例：年間スケジュール表
4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

１月

2月

○○加工技術開発
試作品開発
パッケージ開発
市場調査、販路開拓
量産化に向けた技術検討

９．雇用への波及効果
・新商品の開発を行うことで見込まれる雇用数の増加等について具体的に記載してください。
10．その他（量産化、設備投資の予定等）
・上記項目のほか新商品の開発後の見込みについて記載してください。
※１

記載項目が多い場合は様式が複数枚になっても構いません。

※２

申請の際は以下の書類を添付してください。

・申請する企業等の定款（定款のない場合はこれに類するもの）
・申請する企業等の直近 3 期分の決算書（貸借対照表、損益計算書、販売費及び一般管理費明細等）
・申請する企業等の沿革が記載されたパンフレット等
・その他申請に当たり必要な補足資料

（別記様式第３-２）企業等記載用
補助対象事業計画書（販路開拓支援補助金）
１．事業名（過去に採択された事業名が異なる場合は、その事業名も併記すること）○○○○販路開拓事業
本事業の目的と、その後の目標を記載してください。

２．事業目的

例：本補助事業では、これまでの取組みで完成した試作品について、商品化に向けた改良、類似商品の市場調査、販路開拓を行い、試作品の商品化、販売を目的とする。事業完了後はネット販
売や通販など販路拡大を目指す。
３．新商品の研究開発の進捗状況（これまでの事業実施状況、商品化へ至らなかった理由を記載）
・試作品を作成する上で、これまでに各種補助事業等の利用実績がある場合は、それらの事業名、利用した年度、事業内容等を具体的に記載のうえ、内容が分かる資料を添付してください。
・試作品を作成した経緯やこれまでの取組み（作業工程）、商品化への課題、問題点を（数値的分析結果も踏まえて）具体的に記載してください。
・試作品の写真やパンフレット等、状況が分かる資料を添付してください。
４．事業内容（商品化に向けて取組む内容を具体的に記載）(循環経済への取組などグリーン社会の実現に寄与する事業、ＡＩ技術の活用など生産性向上に資するデジタル技術の活用事業に該当する場合は、詳細を具体的に記載)
例：
・試作品について、〇〇〇の改良を行い、新商品の生産コスト削減に取り組む。
・商品パッケージ、パンフレットのデザインの製作、印刷を行う。
・類似商品の性能や価格の市場調査を行う。
・展示会出展や、取引先への営業、新規開拓等の販路開拓を行う。
５．従来技術・製品との比較（同種の技術、競合する製品について、会社名・製品名・価格等を具体的に記載）※図・写真等を用いて、出来るだけ商品イメージのわかるものを添付
例：新商品の類似商品との比較
新商品A
会社名

類似の商品

BC株式会社□□株式会社△△

製品名○○○□□□△△△

価 格○○○円

□□□円

△△△円

特 徴６．開発商品の予想される市場規模、経済効果（数値等を用いて具体的に記載）・算定方法や根拠も併せて記載してください。
７．商品化後の販売戦略（できるだけ具体的に記載）
・予定している単価、利益率、損益分岐点販売数量等及び販売方法等分かる範囲で記載してください。
８．実施体制、役割分担及びスケジュール
例：〇〇〇〇〇〇株式会社・・・試作品開発製造、展示会出展、５名
デザイン会社○○・・・商品パッケージ作成、２名
株式会社○○・・・・・パンフレットデザイン作成、印刷、２名△△△株式会社・・・・類似商品市場調査、２名○○大学・・・・・・・商品評価アドバイス、２名○○銀行・・・・・・・販路開拓支援、事業促進アドバイス、資金融資、２名
ふるさと市・・・・・・販路開拓支援、関係機関との調整、２名○○商工会・・・・・・販路開拓支援、１名
スケジュールは表などを用いて具体的に記載してください。

例：年間スケジュール表
4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

１月

2月

試作品改良
パッケージ開発
商品パンフレット作成
市場調査
販路開拓

９．雇用への波及効果
・新商品の開発を行うことで見込まれる雇用数の増加等について具体的に記載してください。
10．その他（量産化、設備投資の予定等）
・上記項目のほか新商品の開発後の見込みについて記載してください。
※１

記載項目が多い場合は様式が複数枚になっても構いません。

※２

申請の際は以下の書類を添付してください。

・申請する企業等の定款（定款のない場合はこれに類するもの）
・申請する企業等の直近 3 期分の決算書（貸借対照表、損益計算書、販売費及び一般管理費明細等）
・申請する企業等の沿革が記載されたパンフレット等
・その他申請に当たり必要な補足資料