Aanvraag om ouderdomspensioen op grond van de Algemene Ouderdomswet (AOW)
オランダ一般老齢年金法（AOW）に基づく老齢年金の請求書
J/NL 1A
202A
Verdrag inzake sociale zekerheid tussen Japan en Nederland
社会保障に関する日本国とオランダ王国との間の協定
In te vullen door het bevoegde Japanseorgaan

日本の実施機関が記入すること

Datum indiening aanvraag

請求書の提出日Japan / 日本
Nummer van basispensioen / 基礎年金番号:

Nederland / オランダ
Burgerservicenummer / 市民サービス番号:

Lees eerst de toelichting voordat u dit formulier invult. Voor aanvragers met de Japanse nationaliteit: namen zowel in Kanjikarakters als in Romeins schrift vermelden.

注記を読んでから請求書をローマ字で記入してください（氏名については漢字を併記してください）。

1.

Uw persoonlijke gegevens (zie de toelichting) / あなたの個人情報（注記参照）

Achternaam
姓
Meisjesnaam
出生時の姓
Voornamen (voluit)
名（省略せずに）
Geboortedatum
生年月日Plaats en land van geboorte
出生地/ 国Geslacht
性別
Nationaliteit
国籍
Straatnaam en huisnummer番地
Postcode en woonplaats
郵便番号および市町村
Provincie
州/県
Woonland国
Telefoonnummer
電話番号...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Vrouw
Man
女
男
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

-1-

Nummer Japans basispensioen............................................................................................................................
日本の基礎年金番号
Nederlands burgerservicenummer (BSN)............................................................................................................................
オランダの市民サービス番号
Voeg een kopie bij van een geldig identiteitsbewijs, zoals een paspoort, rijbewijs of verklaring uit het gezinsregister
パスポート、運転免許証、戸籍謄本など有効な身分証明書の写しを同封してください。

2.

Correspondentieadres (zie de toelichting) / 連絡先住所（注記参照）

Vul deze vraag alleen in als u onze correspondentie op een ander adres dan uw woonadres wilt ontvangen.
自宅の住所と異なる住所への連絡を希望する場合のみ記入してください。
Naam, indien p/a............................................................................................................................
～様方の場合は、その氏名
Straatnaam en huisnummer/Postbus............................................................................................................................
番地/ 私書箱番号
Postcode en plaats............................................................................................................................
郵便番号および市町村
Provincie............................................................................................................................
州/県Land............................................................................................................................
国
Telefoonnummer
電話番号

3.

Woonverleden (zie de toelichting) /住所（注記参照）

Vermeld uw woongegevens (periode en adres) vanaf uw 15e verjaardag
あなたの 15 歳の誕生日以降の住所（オランダ国内および国外）と居住期間を記入してください。
van(dag/maand/jaar)
自（日/月/年）

tot
Straat en huisnummer/Postbus(dag/maand/jaar)
番地/ 私書箱番号
至（日/月/年）

Provincie en woonland
州 / 県および国Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 18 記入欄が足りない場合は、項番 18 に続きを記入してください。

-2-

4.

Werkverleden (zie de toelichting) 雇用（注記参照）

Vermeld waar en wanneer u gewerkt heeft sinds uw 15e verjaardag (vul dit gedeelte ook in als u zelfstandige bent geweest)
あなたの 15 歳の誕生日以降の就業地（オランダ国内および国外）を記入してください。（自営業を営んでいた場合も記入してください）van(dag/maand/jaar)
自（日/月/年）

tot(dag/maand/jaar)至（日/月/年）

Naam en adreswerkgever/werkadres als
zelfstandige

Provincie en landa.

州 / 県および国事業主の名称と所在地/ 自営業を営んでいた場所b.

verzekeringsinstelling of-regeling
保険制度
registratienummer
登録番号

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

Voeg bewijsstukken bij van de perioden waarin u in Nederland heeft gewerkt (werkgeversverklaring, Nederlandse belastingaanslag,
etc.)
オランダにおける就業期間を証明する書類を同封してください（事業主の陳述書、オランダの納税証明書など）。
Ontving u voor 1 januari 2000 een
pensioen of uitkering uit Nederland?
あなたは 2000 年 1 月 1 日以前にオランダから年金または給付を受給していましたか。

Nee
いいえ

Ja
はい

Soort pensioen/uitkering............................................................................................................................
年金/ 給付の種類
Naam van pensioen- of uitkeringsinstantie............................................................................................................................
年金/ 給付機関名称
Registratienummer............................................................................................................................
登録番号
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 18 記入欄が足りない場合は、項番 18 に続きを記入してください。

-3-

5.

Vrijwillige verzekering (zie de toelichting) /任意保険（注記参照）

Bent u verzekerd geweest op grond van
vrijwillige verzekering?
Nee
Ja
あなたは任意保険に加入したことがありますか。 いいえはいZo ja, in welk land?
「はい」の場合、どの国で任意保険に加入していましたか。
Land/uw registratienummer
国/ あなたの登録番号

van - tot
(dag/maand/jaar)（日/月/年）から（日/月/年）まで.......................................................................... .................................................
.......................................................................... .................................................
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 18 記入欄が足りない場合は、項番 18 に続きを記入してください。

6.

Zeevarende / 航海

Heeft u gewerkt als zeevarende aan boord van een schip
onder de Nederlandse vlag?
あなたはオランダ船籍の船上で船員として勤務したことがありますか。

Nee
いいえ

Ja
はい

Zo ja, stuur een kopie mee van het volledige
monsterboekje「はい」の場合、船員手帳全体の写しを送付してください。
7.

Kinderen (zie de toelichting) / 子（注記参照）

Ontvangt u Nederlandse kinderbijslag?
あなたはオランダの児童給付を受給していますか。

Nee
いいえ
Kind 1子１Ja
はいKind 2
子２Registratienummer bij de SVB.............................................................. .............................................................
SVB 登録番号
Achternaam en voornamen (voluit).............................................................. .............................................................
姓名（省略せずに）
Geboortedatum.............................................................. .............................................................
生年月日
Als het kind niet bij de aanvrager woont,vermeld hiervan de reden.............................................................. .............................................................
子が請求者の住所に居住していない場合は、その理由
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 18 記入欄が足りない場合は、項番 18 に続きを記入してください。

-4-

8.

Uw persoonlijke omstandigheden (zie de toelichting) / あなたの家庭状況（注記参照）

Bent u gehuwd of ongehuwd?
あなたはongehuwd
未婚
gehuwd *, sinds ...........................................................................................
既婚、婚姻日
Gemeente/plaats waar het huwelijk is voltrokken .............................................

結婚式が行われた自治体または町/市* = vermeld de gegevens van uw huwelijkspartner bij vraag 10, 11, 12, 13, 14, 15 en 16.
10～16 項に配偶者の個人情報を記入してください。
Bent u of is uw huwelijkspartner opgenomen in een verpleegtehuis of instelling?
あなたまたはあなたの配偶者は老人ホーム/ 介護施設に入所していますか。
U
あなた自身

Nee
いいえ

Ja, sinds ..............................................................................
はい（入所日）adres van verpleegtehuis/instelling
老人ホーム/ 介護施設の所在地...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

Uw huwelijkspartner
あなたの配偶者

Nee
いいえJa, sinds ..............................................................................
はい（入所日）adres van verpleegtehuis/instelling
老人ホーム/ 介護施設の所在地...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

ALS U ONGEHUWD BENT OF GESCHEIDEN BENT VAN UW HUWELIJKSPARTNER, DAN MOET U OOK DE
ONDERSTAANDE VRAGEN BEANTWOORDEN

あなたが未婚または配偶者と離別した場合は、以下の質問にも回答してください。
Woont u alleen?
Nee
Ja
あなたは独りで暮らしていますか。
いいえはい
Wonen er nog andere mensen op uw adres?
Nee
Ja
あなた以外にあなたの住所でいいえ
はい暮らしている人がいますか。
Zo ja, wie zijn deze personen? 「はい」の場合は、同居している人について具体的に記入してください。
Indien gevraagd, geef aan sinds welke datum u een woning deelt
必要に応じて、同居開始日を記入してください。
Partner *,sinds ..................................................................................................................
パートナー
同居開始日
Broer en/of zus *sinds ..................................................................................................................
兄弟および/または姉妹
同居開始日
Kleinkind *,sinds ..................................................................................................................
孫
同居開始日

-5-

Kind
子
Voornamen (voluit)
名（省略せずに）
Geboortedatum
生年月日............................................................................................................................
............................................................................................................................
voeg een kopie bij van de geboorteakte of het adoptiebewijs
出生証明書または養子縁組を証明する書類の写しを同封してください。

Vader en/of moeder
父および/または母...........................................................................................................................
Kostganger of (onder)huurder
下宿人または賃借人（転借人）(vermeld nadere gegevens bij vraag 9)（項番 9 に詳述してください）
Huisbaas
家主(vermeld nadere gegevens bij vraag 9)（項番 9 に詳述してください）
Andere persoon die hierboven niet genoemd is *, sinds ..................................................................................................................
その他の人
同居開始日
Meer dan één andere persoon,
sinds ..................................................................................................................
2 人以上と同居
同居開始日
Vermeld de namen van deze personen en uw relatie tot deze personen.
同居人の氏名、あなたとの関係...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
* = Als u heeft aangegeven dat u niet alleen woont, moet u de gegevens van uw partner of huisgenoten invullen bij vraag 10,
11, 12, 13, 14, 15 en 16.

独り暮らしではないと答えた場合は、項番 10～16 にパートナーまたは同居人の詳細を記入してください。
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 18 記入欄が足りない場合は、項番 18 に続きを記入してください。

9.

Huur/kostganger (zie de toelichting) / 賃貸借/下宿（注記参照）

Vul deze vraag alleen in als u huisbaas bent of huurder/kostganger
この項は、あなたが家主または賃借人/下宿人である場合にのみ記入してください。
Als u de huisbaas bent, vermeld dan het bedrag aan huur of kostgeld dat u ontvangt van:

あなたが家主の場合、家賃または下宿代として受け取った金額を記入してください。
1e (onder)huurder/kostganger
1 人目の賃借人（転借人）/下宿人
Bedrag ..........................................................
金額
Valuta ...........................................................
通貨
Per 4 weken / 4 週間ごと
Per maand / 毎月Andere periode, namelijk:
その他の期間（具体的に）

2e (onder)huurder/kostganger
3e (onder)huurder/kostganger
2 人目の賃借人（転借人）/下宿人
3 人目の賃借人（転借人）/下宿人
Bedrag ..................................................... Bedrag .......................................................
金額
金額
Valuta ..................................................... Valuta ........................................................
通貨
通貨
Per 4 weken / 4 週間ごと
Per 4 weken / 4 週間ごと
Per maand / 毎月
Per maand / 毎月Andere periode, namelijk:
Andere periode, namelijk:
その他の期間（具体的に）その他の期間（具体的に）...................................................................

...........................................................

.............................................................

Als u de huurder of kostganger bent, vermeld dan het bedrag dat u betaalt aan huur of kostgeld.
あなたが賃借人/下宿人の場合、家賃または下宿代として支払った金額を記入してください。
Bedrag
金額
In welke valuta betaalt u dit bedrag?
上記の金額を払う通貨
Periode van betaling............................................................................................................................
............................................................................................................................
Per 4 weken / 4 週間
-6-

支払の間隔Per maand / 1 カ月
Andere periode, namelijk: / その他の期間（具体的に） ........................................................

Als een andere situatie van toepassing is, geef hier dan een nadere toelichting: ......................................................................................
他の状況が当てはまる場合は、具体的に記入してください。
Voeg kopieën bij van de meest recente documenten die aantonen dat bovenstaande bedragen daadwerkelijk zijn betaald of
ontvangen
上記の金額を実際に支払った/受け取ったことを示す最新の書類の写しを同封してください。
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 18
記入欄が足りない場合は、項番 18 に続きを記入してください。

10. Persoonlijke gegevens van uw partner of huisgenoot (zie de toelichting)
あなたのパートナーまたは同居人の個人情報（注記参照）
Achternaam............................................................................................................................
姓
Meisjesnaam............................................................................................................................
出生時の氏名Voornamen (voluit)............................................................................................................................
名（省略せずに）
Geboortedatum............................................................................................................................
生年月日
Plaats en land van geboorte............................................................................................................................
出生地/ 国Geslacht
Vrouw
Man
性別
女
男
Nationaliteit............................................................................................................................
国籍
Straatnaam en huisnummer............................................................................................................................
番地
Postcode en woonplaats............................................................................................................................
郵便番号および市町村
Provincie............................................................................................................................
州/県
Land
国
Telefoonnummer............................................................................................................................
電話番号
Nummer Japans basispensioen............................................................................................................................
日本の基礎年金番号
Nederlands burgerservicenummer (BSN)............................................................................................................................
オランダの市民サービス番号(BSN/sofi)
Voeg een kopie bij van een geldig identiteitsbewijs, zoals een paspoort, rijbewijs of verklaring uit het gezinsregister
パスポート、運転免許証、戸籍謄本など有効な身分証明書の写しを同封してください。
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 18 記入欄が足りない場合は、項番 18 に続きを記入してください。

-7-11. Woonverleden van uw partner of huisgenoot (zie de toelichting)
あなたのパートナーまたは同居人の居住期間（注記参照）
Geef hieronder aan waar uw partner of huisgenoot heeft gewoond sinds zijn/haar 15e verjaardag
あなたのパートナーまたは同居人の、15 歳の誕生日以降の住所（オランダ国内および国外）を下に記入してください。
Provincie en landvantot
Straat en huisnummer/Postbus(dag/maand/jaar) (dag/maand/jaar) 番地/ 私書箱番号
自（日/月/年） 至（日/月/Postcode en woonplaats年）
郵便番号および市町村

州 / 県および国Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 18 記入欄が足りない場合は、項番 18 に続きを記入してください。

12. Werkverleden van uw partner of huisgenoot (zie de toelichting)
あなたのパートナーまたは同居人の就業期間（注記参照）
Geef aan waar uw partner of huisgenoot heeft gewerkt sinds zijn/haar 15e verjaardag (vermeld ook perioden van werkzaamheden als
zelfstandige)
あなたのパートナーまたは同居人の、15 歳の誕生日以降の就業地（オランダ国内および国外）を記入してください。
（自営業を営んでいた期間も必ず記入してください）van(dag/maand/jaar)
自（日/月/年）

tot(dag/maand/jaar)至（日/月/年）

Naam en adres werkgever/werkadres als zelfstandige
事業主の名称と所在地/ 自営業を営んでいた場所

Provincie en landa.

州 / 県および国b.

verzekeringsinstelling of-regeling
保険制度
registratienummer
登録番号

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

-8-

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

Voeg bewijsstukken bij van de perioden waarin uw partner in Nederland heeft gewerkt (werkgeversverklaring, Nederlandsebelastingaanslag, etc.)
あなたのパートナーのオランダにおける就業期間を証明する書類を同封してください。（事業主の陳述書、オランダの納税証明書など）
Ontving uw partner voor 1 januari 2000 een
pensioen of uitkering uit Nederland?
NeeJa
あなたのパートナーは 2000 年 1 月 1 日以前にいいえ
はいオランダから年金または給付を受給していましたか。
soort pensioen/uitkering............................................................................................................................
年金/ 給付の種類
Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie............................................................................................................................
年金/ 給付機関名称
Registratienummer van het pensioen of de uittkering ............................................................................................................................
登録番号
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 18 記入欄が足りない場合は、項番 18 に続きを記入してください。

13. Vrijwillige verzekering van uw partner of huisgenoot (zie de toelichting)
あなたのパートナーまたは同居人の任意保険（注記参照）
Is uw partner of huisgenoot verzekerd geweest
op grond van vrijwillige verzekering?

Nee (ga naar vraag 14) いいえ（項番 14 へ進んでください）
Ja はい

あなたのパートナーまたは同居人は任意保険に加入したことがありますか。
Zo ja, in welk land?
「はい」の場合、どの国で任意保険に加入していましたか。
Land/zijn/haar registratienummer
国/ 登録番号van - tot
(dag/maand/jaar )（日/月/年）から（日/月/年）まで.......................................................................... .................................................
.......................................................................... .................................................
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 18
記入欄が足りない場合は、項番 18 に続きを記入してください。

-9-14. Zeevarende
航海
Heeft uw partner of huisgenoot gewerkt als zeevarende
aan boord van een schip onder de Nederlandse vlag?
あなたのパートナーまたは同居人はオランダ船籍の船上で船員として勤務したことがありますか。

Nee
いいえ

Ja
はい

Zo ja, stuur een kopie mee van het volledige
monsterboekje「はい」の場合、船員手帳全体の写しを同封してください。
15. Inkomen van uw partner of huisgenoot / あなたのパートナーまたは同居人の所得
U hoeft het inkomensopgaveformulier (202B) alleen in te vullen als uw partner of huisgenoot jonger is dan 65
あなたのパートナーまたは同居人が 65 歳未満の場合は、所得通知書(202B) に記入するだけで結構です。
Werkt uw partner of huisgenoot in dienstverband?
あなたのパートナーまたは同居人は雇用されていますか。
Ontvangt uw partner of huisgenooteen pensioen of uitkering?
あなたのパートナーまたは同居人は年金または給付を受給していますか。

Nee
いいえ

Ja, vul het bijgevoegde inkomensopgaveformulier (J/NL 1B) in
はい（同封の所得通知書(J/NL 1B)に記入）

Nee
いいえ

Ja, vul het bijgevoegde inkomensopgaveformulier (J/NL 1B) in
はい（同封の所得通知書(J/NL 1B)に記入）

Als u geen informatie geeft over het inkomen van uw partner of huisgenoot, dan heeft u geen recht op toeslag.
パートナーまたは同居人の所得が記入されていない場合は、追加手当の受給資格が与えられません。

16. ex-echtgenoot/echtgenote (zie de toelichting) /前夫・前妻（注記参照）
aanvrager

partner of huisgenoot

請求者

パートナーまたは同居人

Bent u of is uw huwelijkspartner
Nee (ga naar vraag 17)
Nee (ga naar vraag 17)
eerder gehuwd geweest?
いいえ（項番 17 へ進んでください） いいえ（項番 17 へ進んでください）
あなたまたはあなたの配偶者は以前にJa
Ja
他の人と結婚していたことがありますか。
はいはいVermeld de achternaam (indien van toepassing, meisjesnaam)
van de voormalige huwelijkspartner.............................................................. .............................................................
前夫・前妻の姓（該当する場合は、旧姓）
Voornamen (voluit).............................................................. .............................................................
名（省略せずに）
Geboortedatum.............................................................. .............................................................
生年月日
Geboorteplaats.............................................................. .............................................................
出生地
Geboorteland.............................................................. .............................................................
出生国
Huwelijksdatum.............................................................. .............................................................
婚姻日

-10-

Woont niet meer samen met devoormalige huwelijkspartner sinds
前夫・前妻と同居しなくなった日
Huwelijk ontbonden op
婚姻解消日
Huwelijk ontbonden door
婚姻解消の理由.............................................................. .............................................................
.............................................................. .............................................................
echtscheiding / 離婚
andere reden, namelijk:
その他の理由（具体的に）

echtscheiding / 離婚
andere reden, namelijk:
その他の理由（具体的に）................................................

.......................................................

Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 18
記入欄が足りない場合は、項番 18 に続きを記入してください。

17. Betalingsgegevens / 支払の詳細
Het AOW-pensioen moet worden overgemaakt op:
AOW 老齢年金の送金先
Rekeningnummer............................................................................................................................
口座番号
Naam rekeninghouder............................................................................................................................
口座名義人
Bank
............................................................................................................................
銀行
Naam van de vestiging............................................................................................................................
支店名
BIC/Swift-code............................................................................................................................
BIC/Swift コード
Straatnaam en huisnummer/Postbus............................................................................................................................
番地/ 私書箱番号
Postcode en plaats............................................................................................................................
郵便番号および市町村
Provincie............................................................................................................................
州/県Land............................................................................................................................
国
Voeg een kopie bij van een document waarop uw volledige bankgegevens staan vermeld (bv. een overschrijfboekje)
あなたの銀行口座の詳しい情報を示す書類の写しを同封してください。

18. Ruimte voor opmerkingen en aanvullende informatie / 追記欄
Vermeld het nummer van de vraag waar uw opmerking of aanvullende informatie betrekking op heeft
追記する項目の番号を必ず記入してください。
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
-11-

19. Ondertekening (zie de toelichting) / 署名（注記参照）
Als u onjuiste informatie geeft of een wijziging in uw persoonlijke omstandigheden te laat doorgeeft, krijgt u een boete.

虚偽の情報を提出した場合、または家庭状況の変化に関する報告が遅れた場合は、罰金が課されます。
De Sociale Verzekeringsbank is wettelijk verplicht te veel betaalde of onterecht betaalde bedragen terug te vorderen.
社会保険銀行は、過分または不正に支払われた金額の返還を要求することを法令によって義務付けられています。
Aanvrager / 請求者
Ik verklaar dat ik dit formulier juist en volledig heb ingevuld. Ik ben mij ervan bewust dat de Sociale Verzekeringsbank mijn
gegevens bewaart, en ik ben op de hoogte van mijn verplichting om veranderingen in mijn persoonlijke situatie te melden (ziebijlage).

私は、この様式に記載された情報が真実であり、欠落がないことを宣言します。私は、社会保険銀行が私のデータを記録・保管することを承知しており、私個人の状況に変化があった場合は報告する義務がある
ことに十分注意しました（同封物を参照）。
Plaats/ 場所............................................................................................................................

Datum / 日付............................................................................................................................

Handtekening van de aanvrager / 請求者の署名............................................................................................................................

Partner of huisgenoot van aanvrager / 請求者のパートナーまたは同居人
Ik ben mij ervan bewust dat de Sociale Verzekeringsbank mijn gegevens bewaart.
私は、社会保険銀行が私のデータを記録・保管することを承知しています。
Plaats / 場所............................................................................................................................
Datum / 日付............................................................................................................................

Handtekening van de partner ofhuisgenoot van de aanvrager............................................................................................................................

請求者のパートナーまたは同居人の署名-12-

20. Machtiging (zie de toelichting) / 情報開示に関する承諾（注記参照）
1. Verstrekken van informatie door andere instellingen / 他の機関による情報開示
Ik en mijn partner/huisgenoot geven hierbij toestemming aan: 私自身および私のパートナーまたは同居人は、- onze voormalige werkgevers / われわれの元雇用主- pensioenfondsen / 年金基金
- uitvoeringsinstanties voor sociale zekerheid / 社会保障制度の実施機関- de bevolkingsregisters / 人口登録機関- de belastingautoriteiten / 税務署
om alle informatie te verstrekken over mij en mijn partner of huisgenoot die de Sociale Verzekeringsbank nodig heeft voor devaststelling van mijn recht op AOW-pensioen of ter controle van de verstrekte gegevens.
が、私自身および私のパートナーまたは同居人に関する情報で、社会保険銀行が私の AOW 年金受給資格を評価する際、または提出されたデータを検証する際に必要な情報を開示することを承諾します。
Datum / 日付

Datum / 日付....................................................................................................... .........................................................................................................
Naam en voorletters van de aanvrager
請求者の氏名とイニシャル

Naam en voorletters van de partner/huisgenoot van de aanvrager
請求者のパートナーまたは同居人の氏名とイニシャル....................................................................................................... .........................................................................................................
Handtekening / 署名

Handtekening / 署名....................................................................................................... .........................................................................................................

2. Verstrekken van informatie door de Sociale Verzekeringsbank / 社会保険銀行による情報開示
Hierbij geef ik toestemming aan de Sociale Verzekeringsbank om informatie betreffende mij en mijn partner of huisgenoot op
verzoek te verstrekken aan andere instellingen ten behoeve van de uitvoering van socialezekerheidsregelingen.

私は、社会保険銀行以外の機関が社会保障制度を実施するために、私自身および私のパートナーまたは同居人に関する情報を要求した場合に、社会保険銀行がそのような情報を開示することを承諾します。
Datum / 日付

Datum / 日付....................................................................................................... .........................................................................................................
Naam en voorletters van de aanvrager
請求者の氏名とイニシャル

Naam en voorletters van de partner/huisgenoot van de aanvrager
請求者のパートナーまたは同居人の氏名とイニシャル....................................................................................................... .........................................................................................................
Handtekening / 署名

Handtekening / 署名....................................................................................................... .........................................................................................................

-13-

3. Onterecht betaalde/te veel betaalde bedragen / 不正な支払/ 過分の支払
Hierbij geef ik toestemming aan de Sociale Verzekeringsbank om alle onterecht betaalde of te veel betaalde bedragen van mijn
rekening terug te boeken.

私は、AOW 老齢年金が不正または過分に支払われた場合に、社会保険銀行が私の口座から引き落とすことによって過分に支払われた金額を回収することを承諾します。
Datum
日付
Naam en voorletters van de aanvrager
請求者の氏名とイニシャル............................................................................................................................

Handtekening
署名............................................................................................................................

............................................................................................................................

-14-

Bijlage bij het aanvraagformulier voor een ouderdomspensioen op grond van de Algemene Ouderdomswet (AOW)
オランダ一般老齢年金法（AOW）に基づく老齢年金請求書の同封物

J/NL 1AOVERZICHT VAN VERPLICHTINGEN / 義務の概要：
WIJZIGINGEN IN UW PERSOONLIJKE OMSTANDIGHEDEN / あなたの家庭状況の変化
U bent verplicht de wijzigingen in dit overzicht aan de SVB te melden.
以下は、変更があった場合以下に社会保険銀行（SVB）への報告を義務付けられている事項です。
Wijzigingen die u moet melden ongeacht uw persoonlijke situatie:
家庭状況に関わらず報告しなければならない変化：- u gaat verhuizen /転居;
- uw nationaliteit wijzigt/国籍の変更;- u verhuist naar een ander land (vakanties e.d. hoeft u niet te melden) / 外国への転居（短期の旅行は報告不要）.
Extra wijzigingen die u moet melden als u gehuwd bent of samenwoont met een partner:
結婚している場合またはパートナーと同居している場合に報告すべき追加的変更事項：- de nationaliteit van uw partner/huisgenoot wijzigt (*);
パートナーまたは同居人の国籍の変更- het adres van uw partner/huisgenoot wijzigt (*);
パートナーまたは同居人の住所の変更- u en uw partner/huisgenoot (*) wonen niet meer op hetzelfde adres;
あなたとパートナーまたは同居人がもはや同じ住所に居住していない場合- u gaat duurzaam gescheiden leven;
法的別居- u gaat scheiden;離婚- u en uw partner leven duurzaam gescheiden en
あなたとパートナーが別居しており、さらに- u en uw partner gaan weer samenwonen, of
あなたがパートナーとの同居を再開した場合、または- u gaat duurzaam samenwonen met een andere partner;
あなたが他のパートナーと期間の定めなく同居し始めた場合- u en uw partner/huisgenoot (*) voeren niet langer een gezamenlijke huishouding;
あなたとパートナーまたは同居人がもはや家計を共有していない場合- uw partner of huisgenoot overlijdt (*);
パートナーまたは同居人の死亡- het inkomen van uw partner/huisgenoot (*) wijzigt (alleen als uw partner/huisgenoot nog geen 65 jaar oud is).
パートナーまたは同居人が 65 歳未満である場合は、その所得の変化
Extra wijzigingen die u moet melden als u ongehuwd bent:
あなたが未婚の場合に報告すべき追加的変更事項：- u gaat trouwen;
結婚- u gaat duurzaam samenwonen met een partner;
パートナーとの期間の定めのない同居の開始- het kind in verband waarmee u recht heeft op een eenouderpensioen:
父子/ 母子家庭年金の受給資格である子が- bereikt de leeftijd van 18, of
18 歳に達した場合、または- voldoet niet langer aan de voorwaarden voor kinderbijslag.
児童給付の受給資格を失った場合* = onder ‘partner’ en ‘huisgenoot’ wordt verstaan: 「パートナー」および「同居人」は、以下を含む。
1. uw echtgenoot/echtgenote;
配偶者
2. een ongehuwde partner met wie u een gezamenlijke huishouding voert;
あなたと同居し、家計を共有している、婚姻関係にないパートナー
3. een persoon die op uw adres woont en met wie u een gezamenlijke huishouding voert.
あなたの住所に居住している人で、あなたが家計を共有している相手-15-

Toelichting bij het aanvraagformulier voor een pensioen op grond van de Algemene Ouderdomswet (AOW)
オランダ一般老齢年金法（AOW）に基づく年金請求書の注記
J/NL 1A
Toelichting bij de vragen / 質問の注記
Geef data aan in de volgende volgorde: dag, maand, jaar.
日付に関する項については、日、月、年の順で記入してください。
Als u meer ruimte nodig heeft voor het antwoord op een vraag, maak dan gebruik van de ruimte voor opmerkingen en
aanvullende informatie bij punt 18.
質問の回答欄が足りない場合は、項番 18 の追記欄に続きを記入してください。
2. correspondentieadres / 連絡先住所
Vul deze vraag alleen in als:
この項は、以下の場合のみ記入してください。
- u onze correspondentie op een ander adres wilt ontvangen dan uw woonadres, of op een postbusadres.
自宅住所以外の住所、または私書箱宛に連絡を受けたい場合- u onze correspondentie via iemand anders wilt ontvangen. In dat geval moet u de naam en het adres van deze persoon
vermelden.
だれか別の人を通じて連絡を受けたい場合。この場合、その人の氏名と住所を記入してください。
- u onder een of andere vorm van wettelijke voogdij bent geplaatst. Vermeld in dat geval ook de naam en het adres van
uw wettelijke voogd.
なんらかの法的後見を受けている場合。この場合、法定後見人の氏名と住所を記入してください。
3. Woonverleden / 住所
4. Werkverleden/ 雇用
U moet deze vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. De Sociale Verzekeringsbank stelt uw
verzekeringsperioden vast op basis van de informatie die u verstrekt.
できるだけ正確に記入してください。社会保険銀行はあなたが提供する情報に基づいて AOW 保険記録を作ります。
5. Vrijwillige verzekering / 任意保険
U bent verplicht verzekerd geweest voor de AOW als u in Nederland heeft gewoond of gewerkt. U kunt vrijwillige
verzekering afsluiten vanaf de dag waarop uw verplichte verzekering eindigt. In de meeste gevallen is dit de dag
waarop u buiten Nederland bent gaan wonen of werken. Door middel van vrijwillige verzekering kunt u voorkomen dat
er op uw AOW-pensioen een korting zal worden toegepast in verband met de perioden waarin u buiten Nederland heeftgewoond of gewerkt.
あなたがオランダで居住または就労したことがあれば、強制 AOW 保険に加入していたはずです。任意保険は、強制 AOW 保険の脱退日から加入できます。大抵の場合、これはオランダから転出する日またはオ
ランダ以外の国で働き始める日です。任意保険に加入することによって、外国での居住期間または雇用期間に起因する AOW 年金受給額の減少を防ぐことができます。
7. Kinderen / 子
Als u een alleenstaande ouder bent die een of meer kinderen onder de 18 verzorgt en u ontvangt kinderbijslag voor
deze kinderen, dan heeft u wellicht recht op een eenouderpensioen.
児童給付を受けることができる 18 歳未満の扶養児童を 1 人以上持つひとり親は、父子/ 母子家庭向けの年金給付額を受給する資格があります。
Een kind kan uitwonend zijn om de volgende redenen:
子が家庭を離れて暮らす理由には、以下のものが含まれます。
- het kind voert zelfstandig een huishouden of huurt een kamer;子が独立した世帯を持つ場合または下宿している場合- het kind studeert;
子が進学中の場合- het kind woont in een verzorgingstehuis;
子が保健施設に入所している場合- het kind woont bij iemand anders.
子がだれか他の人と同居している場合-16-

8. Uw persoonlijke omstandigheden / あなたの家庭状況
De hoogte van uw AOW-pensioen is afhankelijk van uw persoonlijke situatie, bijvoorbeeld of u samenwoont met een
partner, of een kamer huurt bij een huisbaas.
AOW 老齢年金の給付額は、パートナーと同居しているかどうか、家主と同じ住所かどうかなど、家庭状況
によって異なりますMet ‘partner’ wordt bedoeld:「パートナー」には以下のものが含まれます。
- de persoon met wie u wettelijk getrouwd bent;
法的に婚姻関係にある配偶者- de persoon met wie u een huishouden deelt en met wie u de kosten van het huishouden deelt.
パートナー：あなたと同居し、あなたと共同で世帯支出を負担している人
U bent duurzaam gescheiden als u nog steeds officieel getrouwd bent maar niet langer met uw echtgenoot/echtgenotesamenwoont. U leidt dan in feite ieder uw eigen leven als ware u niet gehuwd.
法的別居とは、正式にはまだ婚姻関係にあるが、もはや配偶者と同居してはいない状況を指します。つまり、あなたとあなたの配偶者が、婚姻関係にないかのように別々の生活を営んでいる状況です。
U deelt een woning als u met één andere persoon op hetzelfde adres woont en u de kosten van het huishouden deelt ofop een andere manier voor elkaar zorgt.
住居の共有とは、あなたの世帯支出を負担するもう一人の人と同じ住所に暮らすこと、または他のなんらかの方法で互いに養い合うことを意味します。
U wordt voor de AOW niet als samenwonend beschouwd als u samenwoont met uw kind, vader of moeder. Dezesituatie heeft geen invloed op de hoogte van uw AOW-pensioen.
あなたが自分の子、父親、または母親と暮らしている場合は、同居とはみなされません。この状況は AOW
老齢年金の給付額に影響しません。
Als u samenwoont met uw tante, oom, neefje, nichtje, stiefkind, pleegkind, of ander familielid, dan moet u dit aangevenbij ‘iemand anders, namelijk:...’.
あなたが自分の叔父、叔母、甥、姪、継子、里子、その他の親戚と同居している場合は「その他の人（具体的に）」として報告してください。
9. Huur/kostganger / 賃貸借/ 下宿
Huur / 賃貸借
Er is sprake van een huurrelatie als u een kamer of deel van uw woning huurt of (onder)verhuurt tegen een
commerciële prijs. In dat geval moet u de SVB kopieën sturen van de volgende documenten:
あなたが料金を取って部屋または家屋の一部を転貸または賃貸している場合は、賃貸借関係が存在します。
その場合、以下の書類の写しを SVB に送付してください。
- een schriftelijk (onder)huurcontract waarin de huurprijs is vermeld;
賃料を記す賃貸借（転貸）契約書- documenten die aantonen dat de huur daadwerkelijk wordt betaald, zoals bankafschriften of ontvangstbewijzen;
銀行取引明細書または領収書など、賃料が実際に支払われていることを示す書類- indien nodig, een aangifteformulier inkomstenbelasting.
銀行取引明細書または領収書など、賃料が実際に支払われていることを示す書類
Kostganger /下宿U wordt beschouwd als kostganger als u een vast bedrag bent overeengekomen voor kost en inwoning. In dat gevalmoet u de SVB kopieën sturen van de volgende documenten:
あなたが下宿または間借りに対して一定の金額を支払うことに同意した場合は、あなたは下宿人とみなされます。その場合、以下の書類の写しを SVB に送付してください。
- een document waaruit blijkt dat u aan uw huisbaas een overeengekomen vast bedrag betaalt voor kost en inwoning;
下宿または間借りに対して一定の金額を家主に支払うことにあなたが同意したことを示す書類- documenten waaruit blijkt dat dit bedrag daadwerkelijk wordt betaald, zoals bankafschriften of ontvangstbewijzen;
銀行取引明細書または領収書など、それが実際に支払われたことを示す書類- indien nodig, een aangifteformulier inkomstenbelasting.
必要に応じて、所得税申告書
Ook als u zelf de huisbaas bent, moet u kopieën van bovenstaande documenten sturen, om aan te tonen dat u periodiek-17-een bedrag ontvangt voor kost en inwoning.
あなた自身が下宿を提供している場合は、あなたが定期的に一定額の下宿代を受け取っていることを示す
上記の書類の写しも送付しなければなりません。
10. persoonlijke gegevens van uw partner/huisgenoot
あなたのパートナーまたは同居人の個人情報
Als u bij vraag 8 heeft aangegeven dat u niet alleen woont, moet u bij vraag 10 de gegevens verstrekken van de persoon
met wie u een woning deelt.
項番 8 で独り暮らしではないと答えた場合は、同居人に関する情報を 10 項に記入しなければなりません。

11. woonverleden van uw partner/huisgenoot
あなたのパートナーまたは同居人の居住期間
12. werkverleden van uw partner/huisgenoot
あなたのパートナーまたは同居人の就業期間
De informatie die u verstrekt over uw partner of huisgenoot dient zo gedetailleerd mogelijk te zijn. De SVB gaat na of
hij/zij verzekerd is op grond van de AOW. Als hij/zij jonger is dan 65, dan stellen wij op basis van de informatie die uverstrekt bij vraag 11 en 12 vast of u recht heeft op een toeslag op uw pensioen.
あなたのパートナーまたは同居人に関する情報をできるだけ正確に提供してください。SVB はパートナーまたは同居人
が AOW 年金制度に加入しているかどうかを確認します。パートナーまたは同居人が 65 歳未満の場合は、あなたが 11
項と 12 項で提供する情報は、SVB があなたの AOW 年金および追加手当の受給資格を評価する際に不可欠です。

13. vrijwillige verzekering van uw partner/huisgenoot
あなたのパートナーまたは同居人の任意保険
Zie de toelichting bij vraag 5.
5 項の注記を参照のこと。
14. ex-echtgenoot/echtgenote / 前夫・前妻
Als u eerder gehuwd bent geweest, moet u onder het kopje ‘aanvrager’ de gegevens van uw voormaligeechtgenoot/echtgenote vermelden.
Als uw partner/huisgenoot eerder gehuwd is geweest, moet u onder het kopje ‘partner/huisgenoot’ de gegevens vanzijn/haar voormalige echtgenoot/echtgenote vermelden.
あなたが以前に結婚していた場合は「請求者」の欄に以前の配偶者に関する情報を記入してください。あなたのパートナーまたは同居人が以前に結婚していた場合は、パートナーまたは同居人の以前の配偶者に関する情報を「パートナーまたは同居人」の欄に記入してください。
Als u nog getrouwd bent, maar duurzaam gescheiden leeft van uw huwelijkspartner, moet u de eerste vraag met ‘Ja’
beantwoorden en de gevraagde gegevens verstrekken. U moet deze gegevens ook verstrekken als uw
partner/huisgenoot nog steeds getrouwd is met iemand anders.
あなたが今も婚姻関係にある配偶者と別居している場合は、最初の質問に「はい」と答え、必要な詳細を記入してください。また、あなたのパートナーまたは同居人が、現在もまだだれか他の人と婚姻関係にある場合は、その詳細も記入してください。
15. Ondertekening / 署名
Als er wijzigingen optreden in de gegevens die u aan de SVB heeft verstrekt, moet u dit direct doorgeven aan de SVB,
ook als u nog geen beslissing op uw aanvraag heeft ontvangen. De wijzigingen in uw persoonlijke situatie die u moet
melden, staan vermeld in de bijlage bij dit aanvraagformulier.
Wij bewaren uw gegevens.
あなたが提出した情報になんらかの変更がある場合は、あなたの請求についてまだなにも決定が下されていなかったとしても、すみやかに SVB に通知しなければなりません。あなたの個人的な状況に関わる変化
で報告しなければならないものは、この AOW 年金請求書の付属書に記載されています。
SVB はあなたのデータを記録・保管します。
16. Machtiging / 情報開示に関する承諾
In sommige situaties kan de SVB besluiten een onderzoek uit te voeren om na te gaan of de opgeslagen informatie nog
correct is. Als u een AOW-pensioen ontvangt of heeft aangevraagd, bent u verplicht uw medewerking te verlenen aandergelijke onderzoeken. De machtiging stelt de SVB in staat de informatie die u heeft verstrekt, te controleren. Zorg
ervoor dat zowel u als uw partner/huisgenoot de machtiging ondertekent.
一定の状況において、SVB は、記録にある情報が正しいかどうかを確認するために調査を実施する場合があります。あなたが AOW 老齢年金を受給または請求している場合は、調査に協力する義務があります。情報開示に関する承諾によって、SVB はあなたが提出した情報を確認することができます。必ずあなた自身-18-

とあなたのパートナーまたは同居人がこの項に署名してください。

-19-