はじめに認定病院患者安全推進協議会

施設・環境・設備安全部会では、患者安全のために必要な施設・環境・設備と言ったいわゆる物的環
境に関する知見の共有や、多くの医療機関で陥っている課題の検討などを目的に 2015 年度から活動しています。
当部会では、活動を開始した 2015 年度から現在まで、物的環境が要因として関わっているインシデント・アクシデントにどのような事例があるかを把握するために、会員病院を対象として「物的環境に関連するインシデント・アクシデント事例の収集調査」を継続的に実施してきました。
その結果、会員の皆様からのご協力により、443 件（2022 年３月
末現在）の多種多様な事例を公表できる形でご提供いただきました。
本調査にご協力いただいた会員の皆様には改めて厚く御礼申し上げます。
そもそも、物的環境に関連するインシデント・アクシデントには、患者のまわりを直接取り巻く療養環境の不適切さに起因するものと、医療スタッフが業務を行う作業環境の不適切さに起因するものの２種類があると本部会では考えています。特に後者については、
これまであまり振り返られることの少なかった分野であり、こうした事例を丹念に収集・分析して公開していくことが本部会の大きな役割と位置づけているところです。ただ、前者に関連する事例も数多くあり、この視点への注意喚起も欠かすことができません。
これまで集まった事例の中から、2021 年度のセミナー（シンポジウム形式２回、グループワーク形式１回）で取り上げた事例を本冊子にまとめました。
本冊子には、転倒、転落、物の落下、閉じ込め、医療機器の破損などといった物的環境に関連する事例を掲載しています。是非ご覧いただき、貴院において安全対策を検討なさる際にお役立てください。
2022 年３月
認定病院患者安全推進協議会
施設・環境・設備安全部会
部会長

筧 淳夫

目

事例集の活用の仕方

次………………………………………………………………

4………………………………………………………………………

5

掲載事例の見方 ………………………………………………………………………

6

リスクの種類

第１回セミナー（事例発表、質疑応答のシンポジウム形式）
事例１

……………

8

………………………………………………

12

酸素ボンベの不適切な使用によるストレッチャー破損
医療法人並木会 並木病院 リハビリテーション科

事例２

エレベーター内での転倒

鈴木研

鳥取赤十字病院 患者相談センター（前・医療安全管理者） 田中由美子

事例３

エスカレーターからの転倒・転落による脳挫傷……………………

東京慈恵会医科大学附属病院 医療安全推進部 医療安全管理者

事例４

点滴棒の接触による案内板の落下
磐田市立総合病院 副病院長 兼 小児科部長

18

田村宏美

……………………………………

22

遠藤彰

第２回セミナー（事例発表、質疑応答のシンポジウム形式）
事例５

ベッドと壁の隙間に首がはさまり窒息しそうになる………………

国家公務員共済組合連合会 平塚共済病院 医療安全管理室 副室長

事例６

下田美和

病室入口スライドドアの取っ手につかまり、転倒・骨折

…………

30

トイレ内でスライドドアにもたれかかり、転倒・閉じ込め ………

34

国家公務員共済組合連合会 横須賀共済病院 医療安全管理部

事例 7

26

近畿大学病院 安全管理部 医療安全対策室 副看護長

村上弓子

美野美香

第３回セミナー（医療関係者と建築関係者で事例を検討したグループワーク形式）
事例 8

酸素流量計が患者の顔面に落下 ………………………………………

38

ベッドから車いすへの移乗時、左下腿にスキンテアが発生 ………

44

事例 10 車いす用体重計の不適切使用による転倒 ……………………………

50

小牧市民病院

事例 9

東京慈恵会医科大学附属病院

一般病床 300 床規模の病院

事例集の活用の仕方
医療安全の立場から当部会の活動の一環として物的環境に関連するインシデント・アクシデント事例を収集し、認定病院患者安全推進協議会のホームページに掲載している。ここには多くの事例が収載されており、自分の施設と同じような事例があったり、潜在的なリスクを発見することができたりするなど、安全な施設環境の推進に役立てることができる。
今回のセミナーでは、事例報告を受けたセミナー参加者からの質問に対して、発表施設の実際の対応や、医療機器・各製品メーカー、建築実務者等のアドバイスや最新の知見を聞くことで多くの学びが得られた。それだけでなく、質問自体が自分では気付き得ない別の視点で捉えられているものも多くあり、安全への感性を高めるきっかけの一つになると思われる。
今回取り上げた 10 事例の内容がそのまま役に立つこともあると思われるが、むしろ同じ事例がなくても各事例の施設がどのように事例に向き合い、どのようなプロセスで対応したのか、各専門家がそれぞれの視点で何を問題点として捉えたのか、これらを間接的に知ることは自施設の医療安全活動に役立つと考える。
本事例集を活用し、安全文化の醸成に役立てていただければ幸いである。

事務管理の立場から当部会が開催するセミナーは事務部門や施設管理部門の参加者が多いことが特徴の一つといえる。医療は労働集約性の高い業種といわれるが、近年建築費の高騰や高額医療機器の普及などから資本集約型産業の側面も併せ持つ傾向にあり、医療安全を考える上でもヒューマンエラーなどのソフト面だけでなくハード面でさまざまな工夫をすることが医療安全を守る手段になるという考え方が浸透しつつあるように思える。
特に医療行為とは直接関係のない日常生活の延長で発生するような事例については、施設の規模、予算、緊急度などによって考えられる対策の幅が広く、頭を悩ませる事務・管理部門担当者も多いのではないだろうか。
本冊子では、2021 年度のセミナーで共有された代表的事例に対する有識者のアドバイスや、通常医療業界のセミナーでは聞けない建築実務者、医療機器関連メーカー等の貴重な意見を掲載したので、施設設備の保守や点検をはじめ、今後
新築・増改築の予定がある医療機関等でも参考にして今後の医療安全活動に役立てていただきたい。

4

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

リスクの種類

患者による使い方・置き方のリスク

A【解説】患者が不適切な物の使い方や置き方をしたためにトラブルが発生した場合【具体例】患者がエスカレーターに禁止されているシルバーカーを乗せ、転倒した 等物の性能のリスクB【解説】患者やスタッフが使用した物の仕様に問題があったために、トラブルが発生した場合【具体例】フットレストの裏側に皮膚が引っかかり、患者（または医療スタッフ）が怪我をした 等

不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク

C【解説】建築や設備などの環境に問題があったり、メンテナンスなどに問題があることによりトラブルが発生した場合【具体例】歩行器等の車輪がエレベーターのドアの溝にはまり、患者（または医療スタッフ）が転倒した 等

スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

D【解説】スタッフが不適切な使い方や置き方などをしたり、確認不足
によってトラブルが発生した場合【具体例】ダブルパイピングシステムへの取り付け・取り外しの際に乱暴に扱い、一部が割れた・削れた可能性があり、ダブルパイピ
ングの目詰まりによる人工呼吸器の酸素供給不足となった 等

スタッフが作業する上での環境上のリスク

E【解説】スタッフが確実な作業をする上で作業環境上の問題があり、トラブルが発生した場合【具体例】壁に装着した吸引器の蓋がアウトレットカバーに引っかかり、
医療スタッフがライナー交換をスムーズにできないため、吸引が間に合わず曝露する心配がある 等

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5掲載事例の見方
事例タイトル

事例の分類表下段に記載の事例
内容にもとづき、
次の５つの項目に分類しています。
①リスク②発生場所③発生内容の分類④関連したもの⑤精神・意識障害の有無

リスクの種類概要
発生した事例の内容を詳しく記載しています。

リスクの内容事例８

酸素流量計が患者の顔面に落下
リスク

E

発生内容
発生した事例の内容を簡潔に記載し
ています。

事例番号

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

病室

物の落下

ベッド・機器なし

発生
内容

病室での酸素流量計の落下。

概患者の頭部側に設置された中央配管から酸素流量計を取り外す際に、誤って

要酸素流量計を顔面（右眼）に落とし負傷させた。

①ベッドの頭上に中央配管があること。

要因
当該病院が考えた
物的環境面の要因を記載しています。
対策
当該病院が考えた対策を記載しています。
参照（写真）
対策を実施した
前・後の発生場所の写真を掲載しています（掲載がない
場合もあります）。

要②扇型の４人病床の大部屋であり、各患者の部屋への出入りや搬送器具を出因とで、スペースが広くとれる。そのため、常時ベッドを頭側に寄せてしまっ

し入れする際のスペースが狭く、ベッドを中央配管のある頭側へ寄せるこていること。

対

酸素流量計や吸引器の取り外しの際は、ベッドを足元側に移動させる。

策参
照
中央配管の位置

実際の出入り口

38

2021- 0755

中央配管とベッドの間に１人が十分に作業できるスペースを確保すると、部屋の出入り口が狭くなる。

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収集年度と事例の識別番号

6

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書記内容
グループワークでの書記内容を要約して掲載しています。
【 事例８～ 10 】

第１グループの書記内容《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》・患者の頭のそばにものが無いように環境整備をおこなう。
→患者の視線を考慮して恐怖心をあたえないことが必要。
・患者の頭元に配管が設置されていることが多い。
→患者目線から大変危険、ベッドの位置の変更が必要。
→ナースコールも頭元にありコードもある。
・ベッドの真上に流量計があることで、操作側の姿勢が悪くなる。
→看護師が操作しやすいようにベッド移動を考える。

質疑応答
当日の質疑応答の要
旨 で す。 文末の《》内は発言者を表しています。
部会員からのフィード
バック・総括セミナーにおける質
疑応答を含め、本事例をどのように教訓としていけばよい
か、施設・環境・設
備安全部会がまとめました。

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．対策として「チェーンをつける」というのは具体的にどういうことか？《参加者》
Ａ．アウトレットとボトルの口の部分に直接チェーンをつけ、落ちても患者に当たらないようにする工夫。チェーンであれば消毒できるので衛生的である。《発表者》
Ｑ．「アウトレットを可動式にする」とはどのようなイメージか？《座長》
Ａ．アウトレットの位置を横にスライドできるような設備というイメージ。《発表者》
部会員からのフィードバック・総括
ベットの頭元に酸素流量計や吸引瓶の取り付け位置があることが多く、動線上、都合の良い場所であった。不具合で落下した場合、患者の頭上に落下することは予想できる。
器具に落下防止のワイヤーをつけることや施設の新設の場合には、器具を壁に埋め込んだ構造にするなどが考えられる。ベッド周りのスペースにも関係するがベッドを流量計のある壁から 30cm 以上離すことが望ましい。

酸素流量計が患者の顔面に落下
小牧市民病院

資料
事例１～７
セミナー当日の発表スライドです。
事例８～ 10
グループワークの題材となった事例
スライドです。

Slide 1

Slide 2

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7

事例１

酸素ボンベの不適切な使用によるストレッチャー破損
リスク

D・E

発生
内容

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

廊下

その他

ストレッチャー、酸素ボンベ、酸素ボンベカート

不明

酸素ボンベの不適切な使用によるストレッチャー破損。

要

病棟介護士は入浴業務で酸素使用中の患者を酸素ボンベ架が設置されていな
いストレッチャーに乗せ、酸素ボンベは専用カートに入れていた。病棟風呂場へ患者を移動させる際、ストレッチャーのサイドレールに酸素ボンベカー
トのフックを引っかけていた。ストレッチャーのベッド面の高さを調整（下げていた）したところ、酸素ボンベカートのキャスターがストレッチャーの下部フレームに入り込んでしまい、慌てた病棟介護士はストレッチャーの
ベッド面の上げ下げを数回繰り返した。その結果、ストレッチャーのサイド
レールは変形し、下部フレームの歪みにもつながり、ストレッチャーは適正な使用ができなくなってしまった。

要

介護士１人で酸素ボンベが必要な患者の移動を行おうとして、酸素ボンベ架

因方法で進めてしまい、結果、酸素ボンベの落下や破損、患者への不利益には概が設置されていないストレッチャーを使用し、本来は行うべきではない手順、
つながらなかったものの、ストレッチャーを破損させてしまった。

対策

当院の医療安全委員会から看護部に向けて、酸素ボンベ、酸素ボンベ専用カー
ト、ストレッチャーの酸素ボンベ架を適切に使用してもらうよう指導、お願
いした。

参
照
酸素ボンベカートのフックをストレッチャーのサイドレールにかけた。
今後は酸素ボンベ架が設置されているストレッチャーを選択、使用すること。
2020 - 0717

8

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．メーカーから「ストレッチャーは１名での搬送は危険なので２名で対応してほしい」と言われているが、他院では何名で対応しているか知りたい。《参加者》
Ａ．基本的には２名、酸素等を取り扱う場合はそれ以上で行う決まりになっている。
《発表者》《コメント》■

病院は色々な機器・装置を使用することから、ストレッチャーに限らず「ぶら下げる文化」が様々な場面で見られるのではないか。《座長》■

ベッドの上のオーバーテーブルを移動させずにベッドを昇降したところ、テーブルが割れてしまったという事例があった。ストレッチャーなど、昇降機能を持っている機器同士を使う際は考慮して使用しなければならないので難しい。《部会員》

部会員からのフィードバック・総括
本事例では酸素投与を必要とする患者をストレッチャーで搬送する際に、酸素ボンベ
をストレッチャーのサイドレールに引っかけ、その重さで曲がってしまった事例である。
救急ブースなどでは、酸素ボンベを収納する機能があるストレッチャーを使用していることが多いが、一般の病棟では酸素ボンベの使用頻度も低いため、必ずしも普及しているとは言い難い。
ストレッチャーに限らず車いすでは背板の部分にぶら下げる事例もあり、車いすの破損だけではなく後ろ向きに転倒するリスクもあるため、酸素ボンベを使用する患者の移送は、酸素ボンベを収納出来るものを使用するか、酸素ボンベの搬送用に介助者を１人追加するなどが対策となる。
夜間等では追加の介助が難しいこともあり、病棟に必要数の酸素ボンベ対応のストレッチャーと車いすを準備しておくことが望まれる。
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

92020 - 0717

酸素ボンベの不適切な使用によるストレッチャー破損
医療法人並木会 並木病院 リハビリテーション科 鈴木研

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10

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公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

112020 - 0717

事例２

エレベーター内での転倒
リスク

D

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

エレベーター

転倒、衝突・接触

点滴スタンド、
エレベーター

なし

発生
内容

概
要

要
因

対
策

2020 - 0711

エレベーター内での転倒。
患者は、胃癌手術後３週間目。腹腔内膿瘍のためドレーン挿入中ではあるが、発熱もなくバイタルサインも安定。ふらつきなし、食事は５分粥全量摂取出来ていた。点滴スタンドに輸液ポンプ設置し、1,500mL の中心静脈栄養実施
中、転倒時の輸液は約 1,200mL あり、患者は病棟からエレベーターで買い物に行こうとして単独で移動中、エレベーター内で転倒しているところを他の患者家族に発見された。看護師が駆け付けた時は既にエレベーターから降り、エレベーターホールの壁にもたれて立っていた。転倒時の状況を目撃した者はおらず、患者からの聞き取りではエレベーターの段差に点滴スタンドが引っ掛かったという事だった。点滴スタンドが曲がっており、患者は両前腕と両下腿に擦過傷を生じた。エレベーターかご内部、ドアの内外、外枠等、施設設備の損傷はなかった。点滴スタンドの曲がりがどのように生じたかの原因や状況も不明。
・2016 年設置後初めての転倒事例。エレベーター内のかごと外枠の段差・かごと外枠の間隙もほぼなく、施設設備上の大きな問題はなかった。
・一般乗用エレベーターのため、面会等で利用される方も同乗されるが、他患者の家族からの報告から、事故発生時、エレベーターの利用は患者１人だけであったと予測され、他者の関与する要因もなかった。
・エレベーターホールには外光は入らないが、照明も明るく、空調設備も整っている屋内であり、環境的要因も考えにくい。
・施設・環境に関する対策は特になし。
・設備面での対策：点滴スタンド（トップ IV スタンド タイプ N）使用上のチェック項目についての情報収集を行い、持ち手の高さと点滴ポンプの設置の高さ、輸液ポンプの設置方向、歩行時の点滴スタンドの進行方向等の注意事項について、看護師・看護助手・理学療法士へ周知した。
・その他の対策：単独で、点滴スタンドを引いて歩行する患者へ歩行時の注
意点や、エレベーター乗降時の注意・説明を行う事、職員が患者の護送時にも一般乗用エレベーターを使用する事があったため、職員とともに移動する場合は、一般乗用エレベーターを使用せず、職員エリアのエレベーターを使用し、一般乗用エレベーターが混雑しない事と、安全確保できるよう注意喚起した。
12

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．エレベーターのかごは目的階に到着し扉が開く前に、かごと乗り場との水平を合わせる「床あわせ動作」の機能がある。患者が乗り込む前に、ベッドや液体窒素のボ
ンベ等、重量が重いものが乗っており、重いものがかごから出た後、停止した階の床面よりかごが上昇して段差が発生したのではないか？《参加者》
Ａ．ベッド等の重いものはスタッフエリアの寝台用エレベーターで運んでおり、棲み分けしている。今回事例が起きた一般乗用エレベーターで重いものを運ぶということは考えにくい。《発表者》
Ｑ．監視カメラなど、エレベーターのかご内に事故の詳細が確認できるものは設置されていたか？《参加者》
Ａ．エレベーターのかご内に監視カメラは設置していない。エレベーターホールに設置してあるが、転倒の様子は分からなかった。《発表者》
Ｑ．入院患者への履き物の指定はしていたか？《参加者》
Ａ．踵のある、滑りにくい靴を使うようお願いしている。《発表者》
Ｑ．点滴スタンドはすべて同じものを使用しているのか？《参加者》
Ａ．院内には古いタイプのスタンドもあるが、患者が単独で移動する際は、今回の事例
で使用しているスタンドと同じものを使用している。《発表者》
部会員からのフィードバック・総括
エレベーター内での転倒事故は、多くの場合その乗り降りの際に発生している。今回の事例ではエレベーターとフロアとの段差は無かったようだが、点滴スタンドを伴っての乗り降りの際はレール部の僅かな隙間等でもバランスを崩して転倒リスクが生じることがある。
対策で実行されたように点滴スタンドの特性や正しい使用方法、また患者の状態や環境が関係して多数のリスクが存在することをまずは職員が共有し、使用する患者に対し十分に指導していくことが再発防止につながると考える。

参2016 年 １ 月 に 新 築 稼 働 し ているエレベーターの為、隙間・段差はほぼない。

照スタンドは６本脚で安定性はあり、キャスターも可動性が良く動きやすい。

転倒により約45度
曲がってしまった
点滴スタンド。

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13

メーカーからの使
用上の注意点はス
タンドに付けられていたが、熟知されていなかった。
スタンドに設置する持ち手は首の高さとし、進行方向・
スタンドを持って歩く時の足の位
置、 輸液・シリン
ジポンプの設置位置について看護師、助手に再度周知を行った。

2020 - 0711

エレベーター内での転倒
鳥取赤十字病院 患者相談センター（前・医療安全管理者） 田中由美子

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公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

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事例３

エスカレーターからの転倒・転落による脳挫傷
リスク

C・D

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

エスカレーター

転倒、転落

杖、エスカレーターなし

発生
内容

エスカレーターからの転倒・転落による脳挫傷。
患者は夫と外来受診のため、再来機で受付を済ませエスカレーターに向かい、

概
要

夫が先にエスカレーターに乗った。その直後、夫は左後方にバランスが崩れ、のけぞるような状態となった。後ろにいた患者は夫を両手で支えようとするが、エスカレーターは動いたままのため支えきれず、一度は手すりにつかまっ
たがそのまま頭部から転倒・転落した。夫もそのまま後方に、患者を下敷きに回転して転倒。他の外来患者が駆けつけ、エスカレーターの非常ボタンで停止、その後医療者にて救急搬送、脳挫傷にて緊急手術が必要となった。

要因

エスカレーターの速度（27m ／分）が通常より速い。外来棟正面玄関、再来機からエスカレーターが眼の前にあるため、エスカレーター利用の認識となりやすい。エレベーターの場所がわかりづらい。当院のエスカレーターは１～２階のみである。２階は、採血や心電図、一番受診科が多いフロアであり、容易に利用しやすい環境がある。

対策

新外来棟設置の際に以下の点に留意した。
・低速（20m ／分）に速度を変更。
・エスカレーター周囲のアナウンス、手すり・足元にシールにて注意喚起。
・視界でエスカレーターがわかりやすい環境にしないような場所に設置。

参左：外来棟正面玄関自動ドア
そば
右：エスカレーター側に２種のポスター掲示

照当院のエスカレーター設置状況（略図）2020 - 0732

注意喚起ポスターの掲示

18

エスカレーター側にアナウンス
放送実施
受付対応者への教育、発生時のフロー作成

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質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．２年間で発生したエスカレーターでの転倒転落３件は、それぞれ上りと下りとどち
らの場合に発生したものか？《参加者》
Ａ．いずれも上りで発生した。《発表者》
Ｑ．患者は杖を使用していたか？《参加者》
Ａ．来院時は杖を使用していたが、エスカレーター利用時は受付用紙を読むことに集中しており、杖は小脇に抱えた状態だった。《発表者》
Ｑ．エスカレーター安全対策の「人的対応」とは、具体的にどのようなことか？《参加者》
Ａ．エスカレーターに１名人員配置をして、乗り込む方の介助をした。《発表者》
Ｑ．エスカレーターの速度を落としたことでクレームは出なかったか？《建築系参加者》
Ａ．新築に合わせてエスカレーターの速度を落としたのでクレームはなかった。《発表者》《コメント》■

エスカレーターの直前で書類を渡すと、用紙を読みながら乗ってしまうというのは、建築計画的にも考える余地があると感じた。《部会員》

部会員からのフィードバック・総括
近年では建設工事費が高騰してきているために病院を建てる際に地下を造ることが少なくなってきた。そのために、外来診療部門が２階以上に設けられることが多くなってきており、必然と病院の外来においてエスカレーターを導入することが見受けられる。
このように外来患者が利用するエスカレーターを設置する場合には、エスカレーターのスピードを調節するなどのエスカレーター自体の安全性を確保すると同時に、そのエスカレーターにアクセスする際の患者の視線の中に、エレベーターを設置することにより（できればエスカレーターの横にエレベーターを設置する）、移動能力に不安のある患者がエレベーターを選択しやすくすることが必要である。
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

192020 - 0732

エスカレーターからの転倒・転落による脳挫傷
東京慈恵会医科大学附属病院 医療安全推進部 医療安全管理者

田村宏美

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Slide 5

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エスカレーター

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公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

212020 - 0732

事例４

点滴棒の接触による案内板の落下
リスク

C・D

発生
内容

概
要

要
因

対
策
2020 - 0744

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

その他

落下物、
衝突・接触

点滴スタンド、ベッド、
標識・表記

なし

案内板の落下。
外来にある検査・治療室からベ ッドで入院病棟へ移動中、196 ㎝の高さに設置してあった案内板に、ベ ッドの点滴棒の上部が接触し、およそ 30×50 ㎝
プラスチック製の案内板が破損し落下（幸い患者・スタッフにけがはなかった）。ベ ッドの高さは、検査・治療のベッド移動のために通常より上げていたが、ベ ッドの高さを下げることなくそのまま移動した。部屋のドアは 199㎝で、部屋の出入り口は問題なく通過していた。ベッドの搬送は２人以上で行われ、周囲の安全確認と患者の観察が行われていたが、すれ違う外来患者との接触予防に注意を払う必要があり、上部の環境にまで注意が払われにくい状況だった。
①案内板の高さ：接触した案内板は半年以内に外来検査室の案内のために設置されたもので、壁から縦 30 ×横 50 ㎝（案内板の最下部は高さ 196 ㎝）と、他の案内板（25 × 25 ㎝）と比べると壁際から大きく突き出しているため、案内板の下を通過する状況だった。また、部屋のドアの高さ（199 ㎝）を通過しても、案内板の高さ（196 ㎝）が低く、接触してしまう高さだった。
案内板を設置する際に院内の取り決め（大きさ・高さ・厚さ・素材等）がないことが分かった。
②ベッド・点滴棒の高さ：移動時のベッドの高さにルールはない（ベッドは複数の種類があり、高さは一定ではない）。点滴棒の高さにルールはない（点滴棒にも複数種類があり、高さは一定ではない）。
①案内板設置時の高さを決める（200 ㎝以上）。
②案内板の素材をより安全な物で検討する（落下した場合にけがをしにくい
素材選び）。
③案内板自体が必要か検討する。
22

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．院内全体の既存の掲示板の必要性の再確認などはしたか？《参加者》
Ａ．院内すべてではないが、外来を中心に再確認した。《発表者》
Ｑ．新設する案内表示は「壁付け型」を優先するとあったが、一方で「張り出し型」もサインそのものに直接照明を当てられるなど、視認性のメリットもある。その兼合
いをどの程度まで院内で検討したか？《部会員》
Ａ．外来は特に色々な案内板が所狭しと並んでいる状況だった。レイアウトを整理することで視認性を上げたいと思い、壁付け型の設置を優先することになった。《発表者》
Ｑ．案内板の掲示物を追加設置する際、院内で管理（検討・許可）している部署等はあるか？《参加者》
Ａ．管理している部署等はなく、それぞれの科に任されていた。そのため、病院移転時取り決めていた「案内板の高さは 200cm に統一」というルールは持続性がなかった。
《発表者》

Ｑ．病院ではコロナ対応等で臨時で動線を変えたり案内表示を変えたりしている。サイン計画を統一する業務はどの部署で担っているのか？《座長》
Ａ．保健所への届け出が必要な場合があるので総務課などの事務職が担っている。
《参加者》《コメント》■

最近はテレビも壁付けになっており、案内板より低い位置にあるのでぶつかる可能性も高く危険である。《部会員》■

最近では、竣工時はあえてサイン計画を入れず、紙張りで仮置きしておくことがある。使っていくうちに修正点が出てきたところで本設置することができるので参考にしてほしい。《部会員》

部会員からのフィードバック・総括
壁から張り出すように設置されている看板に、患者用ベッドに付けていた点滴棒の上端がぶつかり、看板が落下した事例である。
病院には数多くの張り紙や案内表示、掲示物（以下サインという）があふれているが、これらのサインは統括的に管理されていない場合がほとんどである。各部門において、まずは各サインが本当に必要な情報であるかどうか確認する必要がある。
張り出し型のサインを設置する場合は、設置する高さの検討をしたうえで、できれば落下してもけが等をしない素材を採用したいところである。
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232020 - 0744

点滴棒の接触による案内板の落下
磐田市立総合病院 副病院長 兼 小児科部長

遠藤彰

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252020 - 0744

事例５

ベッドと壁の隙間に首がはさまり窒息しそうになる
リスク

D

発生
内容

概
要

要
因

対
策

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

病室

転倒・
挟み込み

ベッド・
窓・壁

あり

ベッドと壁の隙間に首がはさまり窒息しそうになった事例。
80 歳代、男性。認知症あり。尿路感染症、敗血症で入院 5 日目。転倒・転落アセスメントスコア危険度Ⅱ。低床ベッド使用、ベッドを壁寄せしていた。
またベッド上で四つん這いになることがあったが、柵を乗り越えることはな
く赤外線センサーを設置していた。不整脈があるため心電図モニターを装着していた。深夜 1 時頃、心電図モニターのアラームが鳴ったため看護師が訪室すると、患者がベッド上で腹臥位、ベッド頭側のフレームに首がかかった状態で意識消失、呼吸減弱していた。仰臥位に戻し、下肢挙上、酸素投与で回復した。
・大部屋（４人床）の窓側の角に出ずみ（構造物の柱による出っ張り）がある。
・転倒転落予防のためにベッドを窓側に寄せていたが、出ずみがあるためベッ
ド頭側と壁の間に 30 ㎝程の隙間が生じた。
・患者がベッド上で四つん這いになり、そのまま何らかの拍子で倒れこみ、隙間に首がかかってしまったと推測される。
・赤外線センサーの感知範囲外で患者が動いたため、センサーが感知しなかった。
・ベッドを壁寄せする必要がある場合、窓側ではなく廊下側で行う。
・不必要な隙間が生じないベッド配置。
・過去に経験したことがない事例だったが、ベッドのどこでも同じ状況が発生する可能性があることが示唆された→行動予測、センサー選択方法の見直し。
・ベッド周囲の環境整備。

参照
ベッドと壁との隙間
2021- 0756

再現写真

赤外線センサーの感知範囲
26

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質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．「ベッドは壁から 10 ㎝離す」という院内ルールはなぜ設定されたのか？《参加者》
Ａ．電動ベッドの高さを上げようとすると、一度頭側にスライドしてから上昇するため、壁にぴったりと付けていたところに穴が開いてしまった（購入したときには分からなかった）。ベッドがスライドする範囲は 10 ㎝以内とメーカーから聞いたため、10 ㎝
離すことが院内ルールとして設定された。《発表者》
Ｑ．見守りカメラはプライバシーの問題が非常に強く、当院では治療上どうしても必要な場所に限って使用している。同意を得た上で設置しているのか？《参加者》
Ａ．詳細の運用は決めていないが、プライバシーの問題もあるため同意の取得も検討したい。《発表者》
Ｑ．赤外線センサー以外の機器を使用しているか？《参加者》
Ａ．赤外線に加えて、センサーマット、起き上がりセンサーの３種類を組み合わせて使用している。《発表者》
Ｑ．ベッドを窓際に寄せることは一般的に多いのか？《建築系参加者》
Ａ．「一般的」：22.8％ 「一般的ではない」：56.9％ 「わからない」：20.3％《参加者投票》
Ａ．左右どちらからでも介助ができるよう、ベッドを窓際に寄せないのが一般的だが、一方でリスクのある患者の場合は、片側にリスクを偏らせるために窓際に寄せることもある。《部会員》
Ｑ．リスクセンスを高めるためにはどうすればよいか？《座長》
Ａ．永遠の課題ではあるが、個人だけではなく部署やチームで継続してディスカッション
することで培っていきたい。《発表者》
部会員からのフィードバック・総括
高齢者や認知症患者が増える中、このような事例は回避したい事例である。
転倒転落予防策として壁側にベッドを付ける場面を目にするが、ベッドを壁に付ける行為は行動制限ともとれる行為であり、仮にベッドを低床にしても手前側に柵を２本設置することで患者の逃げ場所を塞ぐことになる。このことからベッド柵を乗り越える環
境を医療者が作ることになり大変危険である。
当該事例においては自力でベッドから降りないこと、四つん這いになること等、患者の行動をアセスメントし、抑制用具の選択として赤外線センサーではなく、起き上がりを検知して四つん這いになったことをキャッチする目的で用具を選択しても良いのではないだろうか。そもそも患者がなぜ四つん這いになったのか、患者のとった行動理由を本人に聞くことも未然に対策を取るための手段の一つと考える。
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2021- 0756

ベッドと壁の隙間に首がはさまり窒息しそうになる
国家公務員共済組合連合会 平塚共済病院 医療安全管理室 副室長

下田美和

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事例６

病室入口スライドドアの取っ手につかまり、転倒・骨折
リスク

Ａ・C

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

病室、洗面所・
浴室、トイレ

転倒

杖・ドア・
手すり

なし

発生
内容

概
要

要
因

対
策

病室入口スライドドアの取っ手につかまり、転倒、骨折した事例。
入院初日の夜間、病室入口の洗面台を使用した後、ベッドに戻る際に入口ドアの取っ手につかまったところ、スライドドアが動き、転倒、骨折した。患者は 80 歳代女性。杖歩行であったが、理解力はあったため、トイレ歩行の際などはナースコールで看護師を呼ぶように伝えていたが、単独で歩行していた。

・大部屋の入口は常時開放してあったため、ドアが開いた状態で洗面台の近くに取っ手があった。洗面台付近に手すりがなかった。
・入院初日であったため、患者にとって慣れない環境であった。

・入院時のオリエンテーションで注意喚起している。
・この報告をする際に、改めて見たところ、上記に記載したように手すりがないことに気付いた。

ドアを閉め、病室内側から撮影したもの。
入口に向かって左側に洗面台があり、右側にトイレがある。
４人床であり、病室内のトイレを使用した後、向かい側の洗面台で手を洗うようになっている。
距離があるが、病室内に手すり
はない。

参
照
病室入口のスライドドア。
常時開いている。
2021- 0749

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質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．洗面台の周囲に手すりはつけられないのか？《参加者》
Ａ．設計者の回答としては、右側の壁が戸袋になっているため右にはつけられない。左側の壁も直接手すりをつけられる強度がないため、壁の補強が必要とのことだった。
おそらく患者は右側のペーパータオルを取ろうと身体を右に向けたのだろうと推測されるが、身体の向きを変えることは転倒リスクなので、右側に手すりをつけるか、
ハンドペーパーを左側につける（左・病室側に意識を向けさせる）ことが必要と感じた。《発表者》
Ｑ．すべての病室のトイレに手すりを設置するのは金銭面で難しいとのことだが、患者のリスク別に手すりをつける部屋を決めるのはどうか？《参加者》
Ａ．車いす利用の患者には手すりの設置が逆に邪魔になる場合もあるので、手すりが必
要な患者の病室だけに設置することも考えられるが、どの部屋に設置するかの選定が難しい。《発表者》→右側に手すりがあっても右に麻痺がある患者には効果がない。患者を入院させる
際は、麻痺の有無や、転倒を防止する機材の配置、トイレの配置等を考慮してもよい。《座長》→当院も、戸袋のため手すりの設置が不可能とのことで、床からの立ち上げの手すりを検討したが、再検討の結果、壁付けが可能と返答があり、設置できた。《参加者》
Ｑ．病室の扉の取っ手は患者からみると手すりのように見えるのだと、改めて思った。
扉の取っ手には何か工夫できないのか？《参加者》
Ａ．院内の取っ手はほぼ同じ形状だが、一部精神科の病床は紐等がかけられないよう掴めない形状になっている。しかし壁から出っ張っているので掴まりやすく、現状では取っ手と認識されない工夫にはなっていない。《発表者》
Ｑ．取り急ぎ、取っ手に「動きます危険」と注意喚起のシールを貼ってみてはどうか？
《参加者》

Ａ．言葉で説明するだけだとその場だけで忘れてしまったり、説明を省いてしまったりするので、「視覚でわかる」というのは大事かと思う。《発表者》
Ｑ．リスクセンスを高めるためにはどうすればよいか？《座長》
Ａ．事例を共有して意見を出し合うことが勉強になると思う。《発表者》
部会員からのフィードバック・総括
スライドドアの事故は、どこの病院でも頭を悩ませる問題である。患者への更なる注
意喚起を解決策とする意見もあったが、患者の認知能力に期待するのは危険である。
本件では①病室入口の水回りの手すり設置、②取っ手につかまらせない工夫の二点が論点となった。いずれも設計者やメーカーに相談することで、対症療法ではなく原因療法的に解決できる可能性がある。戸袋の手すりは各病院と業者が協働し、空間にあわせて開発したい。また現状で多く見られる取っ手が手すりの形状と似ていることの危険性については、メーカーもより強く認識する必要があり、「体を支えられるように見えない」
取っ手の形状に変更していく工夫が求められる。
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2021- 0749

病室入口スライドドアの取っ手につかまり、転倒・骨折
国家公務員共済組合連合会 横須賀共済病院 医療安全管理部

村上弓子

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2021- 0749

事例７

トイレ内でスライドドアにもたれかかり、転倒・閉じ込め
リスク

C

発生
内容

概
要

要
因

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

トイレ

転倒

ドア

なし

トイレ内でスライドドアにもたれかかって転倒したことによる閉じ込め発生。
脳梗塞で左上下肢に麻痺のある 43 歳の患者。右から左にスライドさせて開けるドアの洋式トイレに看護師 2 人で便座へ移乗介助した。トイレ中は看護師 1 人がドアの外で待機し、排泄終了後に患者が健側で手すりを持っていること、便座に座った状態を確認したあとに、近くにいると思われたもう１人の看護師が不在であり、患者に「すぐに戻るので絶対に動かずにそのまま待っていてください」と声をかけてその場を離れた。看護師 2 人がトイレに到着
時、トイレ内から「転んだ。痛い、助けて」と声が聞こえたが、扉の前（便座の左側）で転倒しており、スライドドアが開けられなくなっていた。患者が一人で立ち上がることは不可能で、ヘパリンを使用していることから頭部打撲への影響も懸念され、速やかな救助のため、隣のトイレから天井を超えて救助を試みたが隙間は 20 ㎝程度でヒトは通ることができなかった。中央
監視盤室に連絡し、隣のトイレの天井を破壊してもらい、看護師が天井を通って患者のいるトイレ内へ入って救助できた。
・スライドドアに戸袋が設置されていないタイプであり、今回のようにもたれかかるかたちでヒトが転倒した際にドアの開閉が困難になることが予測できていなかった。
・他に、隣のトイレから天井側の隙間を通って救助することは以前にも何度か院内で発生していたが、今回の部署は天井側の隙間が極端に狭くて、隣室からヒトが入ることは不可能であった。

参照

2021- 0762

天井を破壊したあとの簡易修復写真。
天井の隙間が狭いことが分かる。
34

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．FMEA は実際にされたのか？その他に予想されるリスクはあったか？もしくは今後実施予定のテーマなどはあるか？《参加者》
Ａ．FMEA を用いての話し合いはまだ実施していないが、過去にトイレで起こった事例を集積し、施設課と一緒にラウンドを行った。今後は現場の看護師等にも声をかけ、考えうるリスクについて検討していきたい。《発表者》
Ｑ．トイレの閉じ込めをきたさない両開きやパニックオープンのような仕組みがあるか？
《参加者》

Ａ．「ある」

：

18.6％

「ない」

：

57.6％

「わからない」 ：23.7％《参加者投票》

Ｑ．トイレの環境は扉の問題も重要だが、スペースの問題も重要である。前方に台を用意したりトイレ周囲に手すりを設置する等の環境設定は検討したか？《参加者》
Ａ．手すりの設置については、数年後に新病院の建設を控えているため、各病棟に判断を任せた。《発表者》
Ｑ．リスクセンスを高めるためにはどうすればよいか？《座長》
Ａ．安全管理者として各部署に自分事化してもらうことが大切と感じる。《発表者》

部会員からのフィードバック・総括
トイレは、狭い空間でかつ使用者への配慮を必要とする環境である。また施設内では設置される場所で、面積、設備、扉など構造・様式が異なる様々なトイレが設置されていることが多い。これまでも病院、施設内でトイレ使用者の転倒事例を、多くの医療者が経験し、その事例を基に、施設ごとで既に様々な議論と対策がなされてきたものと考える。
しかし、その対策では、転倒事故を防ぐことに焦点があたりがちで、今回のような転倒者の救出や扉のパニックオープンなど、転倒後の二次災害的な問題を想定した場合の対策は、経験をしないとその一歩を踏み出しにくい視点でもある。
今後の可能性を想定した問題解決に対して、出費が伴う改築を積極的に検討・実施し難いかもしれない。本事例は、管理者そして医療者が、設備・環境面で安全管理上の問題を想定した視点を持ち、今一度院内の施設・設備の環境を確認、改善する必要がある
こと、そして将来、新たな病院建築を行う場合に活かすことが出来る対策や視点が集約された代表的な事例と考える。
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

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2021- 0762

トイレ内でスライドドアにもたれかかり、転倒・閉じ込め
近畿大学病院 安全管理部 医療安全対策室 副看護長 美野美香

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公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

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37

2021- 0762

事例８

酸素流量計が患者の顔面に落下
リスク

E

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

病室

物の落下

ベッド・機器なし

発生
内容

病室での酸素流量計の落下。

概患者の頭部側に設置された中央配管から酸素流量計を取り外す際に、誤って

要酸素流量計を顔面（右眼）に落とし負傷させた。

①ベッドの頭上に中央配管があること。

要②扇型の４人病床の大部屋であり、各患者の部屋への出入りや搬送器具を出因とで、スペースが広くとれる。そのため、常時ベッドを頭側に寄せてしまっ

し入れする際のスペースが狭く、ベッドを中央配管のある頭側へ寄せるこていること。

対

酸素流量計や吸引器の取り外しの際は、ベッドを足元側に移動させる。

策参
照
中央配管の位置2021- 0755

実際の出入り口38

中央配管とベッドの間に１人が十分に作業できるスペースを確保すると、部屋の出入り口が狭くなる。

公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会

第１グループの書記内容《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》・患者の頭のそばにものが無いように環境整備をおこなう。
→患者の視線を考慮して恐怖心をあたえないことが必要。
・患者の頭元に配管が設置されていることが多い。
→患者目線から大変危険、ベッドの位置の変更が必要。
→ナースコールも頭元にありコードもある。
・ベッドの真上に流量計があることで、操作側の姿勢が悪くなる。
→看護師が操作しやすいようにベッド移動を考える。
・中央配管の位置を横列ではなく縦列の設計が必要であった。
→かえって足元が狭くなってしまう。
・採光を考えての設計であった。
→ベ ッド位置を変えるという視点はなかった。
→アウトレットがスライドできるようにできないか？
→窓を付けたいという設計側の思い。
《どのような対策が考えられるか》・アウトレットを可動式に変更する。
→手術室や心臓カテーテル室には可動式がある。
→急性期の部署での使用が多いが安全優先！
・“注意”を呼びかける掲示版（風化する）。
・受け皿を設置する。
・流量計にチェーンを付けて患者に当たらない仕様にする。
・流量計を外さない運用。→メーカーは推奨しない。
・ベ ッドの移動。
・ベッド位置を 50 ㎝離すことは看護師の作業への影響はどうか？
緊急時に吸引などにリスクあり。
《どのような維持管理が望ましいか》
・運用上の対策。
・流量計にチェーンの装着。
→マニュアルによる設置方法を周知。
・50cm ベッド位置を離すことは別のリスクを生むと思われる。
→患者が 50cm の隙間に入り首の圧迫による事例があった。
・設備系のメーカーと相談し対策を考える。
・ベ ッドをギャッチアップした時に吸引瓶にあたる。
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392021- 0755

第２グループの書記内容《事例検討（各施設の状況等）》
・患者ベッド頭部の上に酸素流量計等がある状況。
→多くの病院が患者ベッド頭部側にアウトレット配管等がある。
・使い勝手だけを考えるとアウトレット配管が患者ベッド頭部側にあるのは便利。
→緊急時などの対応がしやすい。
・医療者が取り外しの際に患者頭部に落下させてしまった。
→酸素流量計等は管理上アウトレットに常時接続しないルールとなっている（パッキン等の劣化を防ぐ為）。
・扇形の病室は、患者の療養環境をよくするためにどのベッドにいても採光できるという利点がある。
→四角形の病室であっても頭部側アウトレット配管がある状況が多い。
・ベッドとアウトレット配管のある壁とベッドの間を離しておくスペースがない。
→ベッド位置をずらすことで他の危険性が生まれる。
《どのような対策が考えられるか》・アウトレット等の場所を変更するなど設備側の対策が出来ない現状。
→ベッド位置の変更。
→ベッドの位置変更が難しい場合は、酸素吸入が不必要な患者を配置。
→酸素流量計の取り付け、取り外し時など患者頭部で作業する際は、ベッドを一旦動かして患者安全を確保して作業する（約 50cm のスペースで作業はできる）。
→事例を共有し落下しないよう注意し業務にあたる。
《どのような維持管理が望ましいか》
・事例について風化させない。
→対策の周知を定期的に繰り返す。
・日々使用している機器に対しての日常点検を実施。
→機器の不具合を事前に予防する。
・最近は、新たに病院を設計する際はモデルルームを作って確認をしている。
→インシデント事例を提示し機能を確認。
・落下しても患者に怪我がないような軽い素材の酸素流量計があればいい。
→使う側、作る側が意見を出し合いより安全で機能的な製品作製のための医工連携の推進に期待。
《まとめ》
現場での当たり前が、他職種、他業種で話し合うことで違った視点での解決策を考えることができる。
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質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．対策として「チェーンをつける」というのは具体的にどういうことか？《参加者》
Ａ．アウトレットとボトルの口の部分に直接チェーンをつけ、落ちても患者に当たらないようにする工夫。チェーンであれば消毒できるので衛生的である。《発表者》
Ｑ．「アウトレットを可動式にする」とはどのようなイメージか？《座長》
Ａ．アウトレットの位置を横にスライドできるような設備というイメージ。《発表者》
Ｑ．今まで、可動式のアウトレットを設置した設計者はいるか？《座長》
Ａ．設置したことはないがニーズはある。裏側（壁の中）をフレキシブルにしなければいけないのでお金がかかる。《建築系参加者》■

写真を見ると、左から吸引・酸素という順番だが JIS 規格では逆である。患者の頭の近くに吸引ビンが来ないように配慮されたつくりだと思うが、今回のように酸素流量計が落下してしまうケースや、現場の混乱も考えると JIS 規格通りに作り、別の方法で工夫した方が良いと感じる。《建築系参加者》→「患者の頭上に来ないように」とした工夫が、一方で標準化をずらしてしまうことになり新たなリスクを生んでしまうことになる。《座長》

Ｑ．酸素流量計を付けっぱなしにするのは良くないのか？付け外しがなくなれば落とすこともないのではないか。《参加者》
Ａ．パッキンの緩み等が起こるので、必要時付けるのがルール。《参加者》
Ｑ．もっと軽い（当たっても大きな怪我になりにくい）材質の流量計はないのか？《参加者》
Ａ．かなり高圧の酸素に耐えられる材質でないと劣化するため、金属製なのではないか。
臨床工学技士会ではメーカーと連携して製品開発の協力をしているので、要望を出してみたい。《参加者》
Ｑ．壁を出窓のように引っ込めて扉をつけるようにはできないか？《参加者》
Ａ．事例のあった施設では、ベッドを壁から数十 cm 離すことで同様の対策を取ってい《部会員》た。しかし作業しにくい、病室が狭くなるというスペースの問題も発生した。

部会員からのフィードバック・総括
ベットの頭元に酸素流量計や吸引瓶の取り付け位置があることが多く、動線上、都合の良い場所であった。不具合で落下した場合、患者の頭上に落下することは予想できる。
器具に落下防止のワイヤーをつけることや施設の新設の場合には、器具を壁に埋め込んだ構造にするなどが考えられる。ベッド周りのスペースにも関係するがベッドを流量計のある壁から 30cm 以上離すことが望ましい。
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 施設・環境・設備安全部会41

酸素流量計が患者の顔面に落下
小牧市民病院

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中央配管のある壁から、 人が充分作業できるスペース（
開けてベッドを設置すると出入り口が狭まる。

）を

ベッドを壁に寄せている時の出入り口

ベッドを壁から開けて設置した時の出入り口

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無断転載・二次利用禁止

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2021- 0755

事例９

ベッドから車いすへの移乗時、左下腿にスキンテアが発生
リスク

D

発
生
内
容
概

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

病室

その他療養上
の世話

車いす

なし

車いすのフットレストによる皮膚損傷。

ベッドから車いすへ移乗する際、下腿がフットレストに接触した。下腿から出血していることを発見し消毒、ガーゼにて圧迫止血の処置を要した。

要

要

移乗技術の未熟。

因2020 - 0739

44

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第３グループの書記内容
・移乗するには狭いスペースだと思った。
・オーバーテーブルを移動したり、車いすの角度を調整できるとよかった。
・ベッドスペースの使い方・・・病院設備の視点。
・施設・環境・設備上の問題と実施者の技術的な問題もある。
・車いすの状態も確認していく必要がある。
・衣服で皮膚を保護する。
・四肢をカバーで保護する。
・複数名で移乗する。
・患者さんの ADL の状態で車いすの種類を考えることも必要。膝が曲がるかどうか
で介助方法が違う。スペースが狭いので通常の車いすしか入らないかもしれない。
・車いすへの工夫。
→アームやフットレストが外せるタイプの物を使用するとか、スライティングボー
ドを使用するとか・・・→科によって車いすの種類は違うこともある（保有台数が違う）。
・フットレストカバーをつける。
→フットレストの裏が危ない！
→フットレストの裏の加工・・・シリコンなどで対応はできるように思う。
・スライディングボードの使用は、スキルや使用頻度にもよる。
→スライディングボードやアームレストによる事故などは？
・移乗のトレーニング・・・新人・既卒・看護補助者さんに実施している。
・スキンテアだけでなく、膝折れなどの事故事例もある。
・力任せで移乗するのは危ない！
・床の種類でも違いがあるのか？
→感染性を考慮して拭けるものや、転倒したときのことを考えてクッション性があるもの。滑りにくいものなど・・・
・病室の壁と床の色は変える？
→窓側だと光（西日）の入り具合によって足元が暗くなることがある。
・スペースが広いとリスク軽減になるのか？・・・スペースはあった方がいい。環境の整備などもされるといい。
→広くなっただけではなくならないと思う。実施者のスキルが大きいかもしれない。
→広ければ、二人で介助できるとか、別の物品が使えるとか、選択肢が広がる。
→施設環境の整備は必要。狭いスペースをどう有効的に使用するかは課題。

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第４グループの書記内容《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》・日本医療福祉設備協会より病室の推奨スペースがある。
→ 10.5 ㎡が必要（実際は足りていない）。
・何もない病室は広く見える（これから開院するような病院）。
・移乗の時、冬場はいいが夏場は肌が露出している。
→フットレストの固い部分に当たりスキンテアが発生する。
・フットレストを取り外しになるよう工夫してほしい。狭いところで移乗することが多い。車いすを 30 度傾けるとよいと言われている。
・ベッドの向きで解決できるか？
→真四角の部屋にきれいにベッドが配置されていることはない（シャワーやトイレがある）。
・リハビリテーション病院を見学した時フットレストカバーを使用していた。
→緩衝材？プチプチ使用（布は感染的によくない）。
《どのような対策が考えられるか》
・患者の足にガードは？
→患者の足にストッキネットを靴下代わりに履く。
・企業はなぜ作らない？企業も環境、設備を作ってほしい。
→車いすのフットレストは危険。
→そのためにメーカーや設計業者がこの部会に参加。
→フットレストの角を取るなど、発信して企業と取り組むことが必要。
・ストッキネットも使うがスキンケアも大事（保湿）。
→乾燥した皮膚はスキンテアしやすい。
《どのような維持管理が望ましいか》・この事例は４床室で多いか？
→環境が悪いと決められるか？データ取りも大事。
・部屋の作りや配置に問題は？
→車いすへ移乗時は 30 度の角度が必要。オーバーテーブルが置いてあったことが原因のひとつではないか。環境面はボディメカニクスも考慮して広さが必要。個室でも狭いこともある。
・ベッドの高さは車いすと同じくらいが望ましい。合わせたほうがいい。
・リハビリが中心になってベッドの高さを調整する取り組み。移乗動作の時、注意が向けられていない。体を支えないといけない患者だと足元に注意がいかない。全介助の場合、特に注意が足にいかない。
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質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．車いすから移乗する際に「スライディングボードを使用する」という案はどのようなイメージか？《座長》
Ａ．車いすとベッドの間にスライディングボードを置き、お尻を滑らせて移乗するイメージ。今回の事例は肘掛けが外れないタイプの車いすだが、肘掛けやフットレストが外れるタイプの車いすを選定すればスライディングボードを使用できる。《部会員》
Ｑ．フットレストの裏側はなぜ凹凸があり怪我しやすいつくりなのか？《部会員》
Ａ．プラスチックの板を全面にすると、重くなり材料も多くなる。裏側を格子状にすれば、強度も保たれ、軽くなり、材料も少なくできるので、このようなつくりになっているとのこと。《部会員》
Ｑ．車いすフットレストのカバーを検索するとたくさんの商品がヒットするが、使わないのはなぜか？《座長》
Ａ．車いすの数が限られており、使い回しをするので、カバーも使い回しになってしまう。数が必要なので買えない現状があり、患者に靴下を履かせたりして代用している。《部会員》
Ａ．足を乗せるので感染等の懸念もあったが、患者一人に対して一つ配布し、退院時洗濯して返却するという運用で採用になった。《参加者》
Ａ． 介助の事例は人的な問題にされがちで、要望しても買ってもらえない。《参加者》→個人的には「買ってもらえない」と経営側を部外者にするのではなく、買ってくれる側も巻き込んで医療安全の仲間にしてほしい。そのような体制づくりを目指してほしい。《座長》

部会員からのフィードバック・総括
車いすのフットレストによる皮膚損傷は病院等各施設で度々発生している。各施設の対策（工夫）が報告されたが、新しい情報として持ち帰ることが出来た方もいたので、これらの情報を取りまとめて共有できれば自施設にあった工夫につなげることができるのではないか。
また、車いすのフットレストのモノ（裏面の形や材質）が大きく関わっていることから、当部会や学会等からメーカーに強く呼びかけ続けていくことも必要ではないかと考える。
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ベッドから車いすへの移乗時、左下腿にスキンテアが発生
東京慈恵会医科大学附属病院

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事例 10車いす用体重計の不適切使用による転倒
リスク

C・D

Ａ．患者による使い方・置き方のリスク
Ｂ．物の性能のリスク
Ｃ．不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｄ．スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｅ．スタッフが作業する上での環境上のリスク

発生場所

発生内容の分類

関連したもの精神・意識障害の有無

病棟内
デイルーム

体重計

転倒

なし

発生
内容

車いす用体重計の不適切使用による転倒事例。

病棟内シルバーカー歩行をしている心不全の高齢女性の患者。体重測定のた

概め、看護師付き添いでシルバーカーを使用しデイルームにある体重計へ移動。

要

うとした。しかし、患者は体重計のサイドにあるフレームに足を引っかけて車いす用体重計を使用。測定後、体重計の右側からシルバーカー側に降りよ
バランスを崩した。傍にいた看護師が体を支えたが、しゃがみこむように転倒した。CT で左大腿骨遠位端骨折を認め、後日手術となった。

要因①車いす用体重計の不適切使用。本来は車いすに乗った状態で体重測定するための体重計だった。
②車いす用の体重計と周知されていなかった。
③この病棟には手すり付きの体重計は車いす用体重計しかなかった。
④フレームが黒く見えにくかった。

対策

要因①②に対して【対策①】車いす用体重計と表示をつけた。
要因③に対して 【対策②】手すり付きの体重計を購入予定。
要因④に対して 【対策③】フレームを黄色のテープで被覆。

参
照改善後の車いす用体重計
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第５グループの書記内容《どのような施設・環境・設備上の問題があるか》
・体重計の設置場所はデイルームなのか。
・置いてある場所（廊下）。
・本来の用途は違ったのではないか。
・使い方の周知はどうだったか。
・体重の測り方、シルバーカーごとは測れないのか。
・シルバーカーを置いた位置。
・体重計はデイルームに置いてあるのか？
・スタッフステーションの設置。
→デイルームだと目が行き届かないため。
《どのような対策が考えられるか》・乗ったら目に入るような注意喚起があるといい。
・横に降りられないような対策。衝立や物を置くなど。
・体重計には車いすに乗って測定する。
・透析室では両サイドに手すりがついているものを使用している。
→選択の余地があるのではないか。
・手すりをつけるには壁の中の問題がある。
→コの字状（３面）の壁に手すり→少なくとも正面や側面につける。２方向にあったほうが良い。
・高齢者は後ろに向かう動作はしにくい。前に行くようなものが良い。
《どのような維持管理が望ましいか》
・用途以外での使用についての問題。
→設置場所は病院の中でも検討してはどうか。
・通過式の体重計だといいが。介助者の立ち位置の検討。
・対策③の黄色いテープをもっと強く表示できればいいのではないか。

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質疑応答・コメント《質疑応答》
Ｑ．車いす用体重計は車いす以外の方を計測してはいけないのか？《参加者》
Ａ．立位の方も同じ体重計を使用して構わないと思う。立位用は手すり付きが多いが、車いす用体重計に手すりがついていないのは、手すりにつかまると体重が減ってしまうから。《参加者》
Ａ．手すり付きの車いす用体重計も販売されている。《参加者》
Ｑ．車いす用の体重計で、車いす以外の方を計測する際に気をつけていることはあるか。
《座長》

Ａ．使う時だけ倉庫から出し、必ず側に介助者がつくようにしていた。《参加者》
Ａ．使用時以外はポールを立てて、立ち入りできないようにしていた。《部会員》
Ａ．手すりがある体重計を使用するようにしていた。《参加者》

部会員からのフィードバック・総括
この事例は、手押し車を利用している患者が手押し車を体重計の側方に置いて体重を測定した後に、手押し車側に降りようとしたところ、側方にある低いフレームに足が引っ掛かり転倒、骨折したものである。
本製品は、車いすに乗ったままでも体重が測定できるように風袋重量を差し引く機能を持つ多機能電子体重計である。取扱説明書によれば、車いすを使用しない人の体重を測定することを禁止してはおらず、自立している人や車いす以外の歩行補助具を利用している人の体重測定は目的外使用とはならない。しかし、側方のフレームは体重計の台から車いすが落ちることを防ぐことを目的としていると考えられ、かなり低く、立位の患者が体を支えるために利用できる高さではない。
手押し車や歩行器を使用している患者のように、体重を測定する短い間であれば自立できる場合は高い手すりつきの体重計が有用である。また、手すりがなくても台の奥と片方の側面に手で体を支えることができる壁などがあれば転倒しにくいと考えられる。
なお、体重計の前方に手すりや壁があると、患者は体重測定後に後ろへさがることにな
り、姿勢の保持が不安定となるので、側面にも支持体が必要である。また、前方にも降りることができる体重計も市販されているようである。さらに、介助者なしに使用しないようにスタッフの目の届く場所に体重計を設置することや使用時以外はポールを立てて立ち入らないようにするといった安全対策を講じている施設もある。
新たに導入した機器を使用したり、インシデントが発生した場合は、使用時にどのような危険があるか検討し、リスクが最小となるような設置や運用方法を考えることが必要である。
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車いす用体重計の不適切使用による転倒
一般病床 300 床規模の病院

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2021 年度
氏

名

筧 淳夫《部会長》
楠本 茂雅
小菅 瑠香

施設・環境・設備安全部会
所

属

部

工学院大学

部会員一覧

署

役

建築学部
建築デザイン学科

学部長
教授

社会医療法人生長会 クオリティ・マネジメント本部
帝塚山大学

職

部長

現代生活学部
居住空間デザイン学科

准教授

小林 健一

国立保健医療科学院 医療・福祉サービス研究部 上席主任研究官

柴田 康宏

社会医療法人同仁会

役員室

専務補佐

土田 真人

医療法人社団藤聖会
富山西総合病院

院内感染対策室

院内感染管理者
兼 看護師長樋口 広行

社会医療法人喜悦会

深澤 美由記医療法人社団愛友会
上尾中央総合病院

三浦 雅博

三浦雅博アトリエ一級建築士事務所

三澤 純

公益財団法人操風会
岡山旭東病院

薬剤部

薬剤部長

宮崎 浩彰

関西医科大学

医療安全管理センター

副センター長 兼理事長特命教授

法人本部長
情報管理部
医療安全管理課課長
主宰（2022 年３月末現在）

物的環境に関連するインシデント・アクシデント事例集
2021 年度版〜 セミナー発表内容の紹介 〜
Vol .42022 年 5 月発行
事務局 公益財団法人日本医療機能評価機構 教育研修事業部 認定病院患者安全推進課〒 101- 0061 東京都千代田区神田三崎町 1- 4-17 東洋ビル
TEL 03- 5217-2373
非売品
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