出願書

UIA インターナショナルスクール オブ 東京
2023 – 2024 年度 入学願書
出願日:

入学日：

申請者の最近の証明写真貼付

お父様の最近の証明写真
貼付

お母様の最近の証明写真
貼付

1. 応募者の情報
学年は右記リンクをご参照ください。https://www.uia.jp/class-placement-2/
キンダーガーデン
プライマリーカブス（年少）グレード 1

IGCSE

グレード 6グレード 9A レベル

グレード 11

セカンダリー

パンダ コーン（年中）グレード 2

ドルフィン（年長）グレード 3グレード 7グレード 4グレード 5グレード 8グレード 10グレード 12

プライマリー、セカンダリー、IGCSEに入学希望のお子様はご希望の第 2 言語クラスをお選びください。

第２言語

日本語

ヒンディー語

国語*

フランス語

ご希望の第二言語クラスにつきましては、入学時の空き状況により決定致します。

氏名＊ふりがなもご記入ください

名

姓

年

生年月日
年齢

月日
2023 年 4 月 1 日時点

現在

自宅電話番号
申請者のメールアドレス（お持ちであれば）

住所
郵便番号
性別

男女

国籍
母国語
（ご家庭での使用言語）

出願書

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© UIA インターナショナルスクール オブ 東京

2. 保護者様の情報
父
氏名＊ふりがなもご記入ください

職業
勤務先
勤務先電話番号
自宅電話番号
携帯電話番号
メールアドレス

住所

母氏名＊ふりがなもご記入ください

職業
勤務先
勤務先電話番号
自宅電話番号
携帯電話番号
メールアドレス
住所3. 応募者の在学記録
直近からの順で、在学した全ての保育園、幼稚園、学校についてご記入ください。
学校名

入学年月日

学年

終了日

学年

指導言語

所在地

ごきょうだいの情報
きょうだいはいない。
氏名

性別

年齢

現在の学校

学年

UIA にご入学の予定はございますか
はい

いいえ

在学中

はい

いいえ

在学中

はい

いいえ

在学中

はい

いいえ

在学中

はいの場合予定の年

4. 全般的な情報
1) 応募前に本校にお越しになったことはありますか。
はいいいえ

はいの場合、どのような機会にお越しいただきましたか。
___________________________________________________________________
2) お子様は以前本校に応募されたことはありますか。
はいいいえはいの場合、当時ご応募いただいた学年度とクラスをご記入ください。
___________________________________________________________
3) 以前本校からご入学が認められ、ご入学されなかったご経験がおありでしたら、その理由についてご記入ください。
__________________________________________________________________________________________
4) 現在お子様は日本在住ですか。
はいいいえ

5) どれくらいの期間、ご家族様は日本に在住予定ですか。
__________________________________________________________________________________________
6) 同年度の入学に関して、本校以外にもご応募されていますか。
はいいいえ7) お子様は同じ学年を繰り返したことがありますか。
はいいいえ

はいの場合、具体的にご記入ください。
________________________________________________________________________
8) お子様は停学もしくは退学処分を受けたことはありますか。
はいいいえ
はいの場合、具体的にご記入ください。
__________________________________________________________________
9) お子様が現在東京或いは近隣の学校にご在学の場合、本校ご応募の理由についてご記入ください。
__________________________________________________________________________________________
10) どのように学校をサポートしていただけますでしょうか（複数回答可）。
寄付

PTA

クラス保護者代表

野外学校行事でのサポート

その他（具体的にご記入ください）___________________________________________________________
11) どこで本校をお知りになりましたか。
UIA の生徒や保護者から紹介者: _________________________________
インターネット

友人、同僚

ソーシャルメディア

引っ越し業者

その他（具体的にご記入ください）___________________________________________________________
12) スクールバスでの送迎をご希望ですか。
はい
はいの場合
片道

いいえ
往復

5. 健康状態に関する確認
1) お子様の健康状態や体重、発達、行動について心配な点を、関係者から話されたことがありますか。
はいいいえ
はいの場合、具体的にご記入ください。

2) お子様は何かアレルギーをお持ちですか。
はい

いいえ

はいの場合、詳細をご記入ください。

3) お子様は食物に制限はございますか。
はい

いいえ

はいの場合、詳細を具体的にご記入ください。

4) お子様の認知、社会的発達、行動に関してご心配や、或いは診断を受けたことはありますか。
はいいいえはいの場合、その詳細を、専門家の診断と共にご記入ください。

6. 応募者に関する質問項目
保護者もしくは後見人による評価を下記にご記入ください。
個人の資質

大人の指示を受け入れる、或いは反応する
適応や柔軟性を示す
自信が見られる
注意したり集中することができる
他者に配慮する
自分自身をコントロールする
自立して行動する
責任感を示す他者の違いを尊重できる

ほとんどない

たまに

大抵

いつも

7 . 保護者様もしくは後見人の同意書
申請者氏名
姓

名

下記をお読みいただき、ご理解、ご同意の上、ご署名をお願いします。
❖ この願書の全ての項目について、私は完全で真実、正確な情報を記入しました。また私は、私の子どもに関する必要とされる全ての情報をここに提供しました。
❖ 私が提供した情報が誤りであったり誤解を招く情報であったり、私が或いは必要な情報を全て提供しなかった場合は、子どもの入学前、入学後、授業開始後に関わらず、入学を取り消されることを理解します。
❖ 必要な情報は自発的に提供しますが、もしも必要情報を提供できない、もしくは提供を拒否する場合には、応募手続きを進めることができないかもしれないことを理解します。
❖ インターナショナルスクールオブ東京が、応募書類の内容確認のため、必要に応じて、応募者の現在或いは過去在籍した学校の教師やカウンセラー、管理者に連絡をとることに、私は同意し許可します。
❖ 応募書類は審査を経ること、その結果面接や入学適性試験の過程に進まないこともある、と理解します。
❖ UIA インターナショナルスクールオブ東京は方針に基づき、応募からその結果に至るまで、審査の詳細を提供したり、それを保護者と話し合うことはしない、と私は理解します。
❖ 必要な際は、学校が私の子どもに医学的或いは心理的検査を受けるよう求める場合があるということを、私は理解します。
❖ 私は、UIA インターナショナルスクールオブ東京の払戻しに関する方針を読み、出願の合否に関わらず、出願料は払い戻されないことを理解しました。
❖ スクールは、私の子どもに学習における特別なサポートが必要か否か、いつでも再審査し決定することがあることを、私は理解します。また、私の子どもがそのようなサポートが必要な際、在籍を継続するため、追加の在籍要件に関して審査されることを理解します。
❖私は、アドミッション（入学）ハンドブック及び、(1) 年間計画 (2) 支払いに関する方針 (3) クラス割当て を読み、記載されている規則や手続きに従い、学校指定の支払いスケジュールに従うことに同意します。
父/後見人氏名

日付

母/後見人氏名

日付

父/後見人 署名

母/後見人 署名

8. 応募必要書類チェックリスト
応募に必要な書類：
入学願書
最新のパスポートサイズの写真

背景が白の応募者の写真を願書に貼付
出願料11,000 円（税込） 入学試験当日に、現金でお釣りの必要がないよう支払いをお願いします。
生年月日の証明

例：出生証明書或いはパスポート
応募者と保護者の在留カード*

日本国籍の場合：保護者の運転免許証
応募者の健康保険証のコピー*
学校からの成績表等レポート

パンダコーン（年中）以上の応募者の場合：過去 2 年間の成績のコピー及び直近の成績表
転学証明書及び conduct certificate （行動の記録、指導要録等）

パンダコーン（年中）以上の応募者の場合：直近在籍した学校発行のもの
現在の教師の推薦書

パンダコーン（年中）以上の応募者の場合□ 就学時健康状態確認書 - Student Health History Form□ キンダーガーデンの生徒：4 ヶ月以内発行の健康診断書□ （該当があれば）スクールが知っておくべき健康診断の結果、或いは既往症に関する情報*確認の為 原本をお持ちください。

9. 出願条件
1.

全ての必要書類が確実に学校に受領されることは、応募者の責任において確実にお願いします。全ての書類（上記）が受領され、出願料の支払が確認されるまでは、入学願書の審査は開始されません。

2.

出願の為提出された全ての書類（写真を含む）は一切返却されません。確認の為に原本をご持参ください。

3.

全ての出願書類をはっきりと明瞭に記入してください。記入上の誤りや不明瞭な連絡先によるミスコミュニケーションが生じた際は、UIA は一切責任を負いません。

4.

学校からの書類は全て英語表記にて提出してください。応募者の保護者或いは後見人によって翻訳手配の上、提出してください。

5.

申請書類は、メールにて admissions@uia.jp に送信、もしくは郵送や宅配にて、或いは持参の上（要予約）提出してください。ファックスによる提出は受け付けておりません。

各種同意書以下は面談中に UIA インターナショナルスクールオブ東京の担当者のもと、保護者或いは後見人によって署名してください。

第1 条

お迎えに関する同意書

キンダーガーデンの生徒：大人（保護者或いはは法定後見人）によるお迎えが必須 。
プライマリーの生徒：大人（保護者或いは法定後見人）によるお迎えが必須。但し、お子様がバスを使うか、1 人で帰宅するという承諾書に、大人（保護者或いは法定後見人）が署名した場合は、この限りではない。

お子様の氏名：________________________________
学年：________________
該当する項目にチェック（✔）してください：
私の子どもはスクールバスを利用し、大人（保護者や法定後見人）が迎えに行きます。
私の子どもはスクールバスを利用し、下車後、1 人で帰宅します。
私は私の子どもが自身で学校から帰宅することを許可しません。子どもは、大人（保護者/後見人）によるお迎えまで、教師と一緒に待機しなければなりません。待機時間が許容時間以上になる場合は、子どもはアフターケアに参加し、その時間分のアフターケア料金を支払います。
私の子どもは年上の生徒と帰宅することを許可します。
年上のお子様の氏名：____________________________________________
年齢：_________
関係：_________________________________
私の子どもが自分で帰宅することを許可します。
私の子どもが学校から 1 人で帰宅するか、年上の生徒と一緒に帰宅することを許可するにあたり、学校を出た後の子どもの安全や状態については、私が責任を負うことを理解します。

第2 条

個人情報保護方針とソーシャルメディアに関する同意書

私はここに、学校の個人情報保護方針に同意し、そこに記載されている規則に従うことを約束致します。
私は、UIA インターナショナルスクールオブ東京による個人情報保護方針に同意し、そこに規定されている規則に従います。私はUIA が、生徒の身分確認書類、出生証明書、法定後見人、該当する場合裁判所命令、保護者の勤務先の電話番号やメールアドレス、生徒の行動や成績、健康の記録、直近の成績表、緊急連絡先氏名と電話番号、医師の氏名と電話番号、健康保険証番号、その他登録に必要な同様の情報等を含む個人情報を収集することに同意します。さらに、この入学願書に記載した情報及び、UIA イン
ターナショナルスクールオブ東京、或いはその代理で収集された情報を、以下の場合において使用、開示することに同意します。
(1) UIA インターナショナルスクールオブ東京の生徒や保護者との関係確立、維持、及び終了の目的において(2) 個人情報収集の際、または収集前に、特定の追加項目を求められた場合(3) UIA インターナショナルスクールオブ東京スクールの個人情報保護方針に別途定めがある場合、要求に応じて情報を開示する。
また、UIA インターナショナルスクールオブ東京と契約を結ぶエージェントや業者、及びサービスプロバイダーによる個人情報の収集、使用、および開示に同意します。私は学校関連の活動目的の為に連絡先の詳細を UIA インターナショナルスクールオブ東京の他の保護者と共有することに同意します。
UIA インターナショナルスクールオブ東京の保護者及び生徒の連絡先情報を、個人情報保護方針に従って使用することに同意します。私は学校のソーシャルメディア規定に同意し、ここに規定されているルールに従うことを約束します。私はソーシャルメディ
ア規定を読み、理解しました。

第3条

写真の使用に関する同意書

私は UIA インターナショナルスクールオブ東京が学校での活動中に教育目的として、学校紹介として、または学校教育促進の目的で私の子どもの写真を撮影することを許可することに同意します。学校は様々な方法を通じ、私の子どもの写真及び作品を公開することがあります。これらは学校のニュースレター（オンラインや紙媒体）、UIA インターナショナルスクールオブ東京のインターネット及びイントラネットのウエブサイト、Facebook や YouTube などのコンテンツ共有サイト、年刊スクール刊行物、新聞などが含まれ、これらに限定されません。公開された写真や作品は、第三者が閲覧可能となります。
私は以下について同意します：(1) 学校は、上記の方法で、私の子どもの写真及び作品を必要な回数、公開することがあります。
(2) 子どもの写真は、編集することがあります。

(3) 学校は教育、または一般的な学校教育促進の目的以外で私の子どもの写真または作品を使用することはありません。
写真は上記の目的に必要な期間を超えて保管することはありません。学校で撮影され写真は責任を持って一定期間保管され、上記目的のため必要でなくなった場合には、責任を持って安全に処分します。子どもの身元を保護すべく最善の努力が払われますが、UIA インターナショナルスクールオブ東京は写真や作品から私の子どもを特定される可能性がないかについては保証できません。

第４条

体育の授業や運動、課外活動参加に関する同意書

全人教育や人間としての成長を目的とし、UIA インターナショナルスクールオブ東京は、多岐に亘る課外体育やスポーツの機会を提供しています。スクールバスやその他のバスでの移動や、校外の会場での競技会等参加を含みます。その都度、お子様の参加許可手続きでご負担をおかけすることがないよう、下記同意書の署名を持って、上記に同意いただいたものとさせていただきます。
この同意書は、お子様が学内外で行われるリスクの低い課外スポーツイベントやその他アクティビティに参加される際の全般的な同意書です。学校の開講日に競技会やアクティビティへの参加がある際には、学外のよりリスクが高いと思われるアクティビティに関しては、別途情報や許可の文書を発行します。スクールが、適切な全てのリスク調査を行いますので、ご安心ください。

連絡先や医療情報に変更があった場合には、必ずスクールにその旨をご連絡ください。また、お子様が催しやクラブ活動に参加する際は、必要な薬などを持参するようにしてください。
同意します。

私の子どもが UIA で課外体育のアクティビティや催しに参加することを許可します。また、緊急連絡先や子どもに関する医療情報に変更があれば、スクールに連絡します。また、子どもが必要な薬は競技会やクラブ等に必ず持参するようにさせます。

緊急連絡先
医療情報（該当の場合）同意しません。

他の生徒が屋外のアクティビティに参加する間、私の子どもはライブラリーを使用することを理解します。
署名

第 5 条 学校の規則や方針に関する違反
UIA インターナショナルスクールオブ東京では、学校と保護者或いは後見人の両者がお子様の教育に責任を負うべきと考えています。両者間の緊密な協力関係があってこそ、お子様の教育及び生活を最良の結果へと導くことができます。学校の規則や方針への違反があった場合、学校は保護者と話し合いの場を設け、場合によってはメールにより退学通知をすることを含む適切な行動をとります。私は、上記第 1-5 条を読み、理解し、上記の規則や規制を遵守することに同意します。また、アドミッションハンドブッ
クに記載されている入学の契約の諸条件、及び (1) 教育の年間計画 (2) 支払いに関する方針 (3) 学年度末のクラス分けについても同意します。
年月日
お子様の氏名
保護者或いは後見人の氏名
署名

UIA インターナショナルスクールオブ東京
電話： 03-5646-5280
メールアドレス： info@uia.jp