個人番号入力日（基本自動）届書受付日(不備完了日)

担
当証作成
台 帳
共 済 保険課長
手動
記入例・子（扶養手当なし）の場合
組 合
加入者登録完了
高被扶養者申告書（認定）、扶養事実申立書Ⅰ（記入例２種）、扶養事実申立書Ⅱ使用欄
証交付

被扶養者申告書（認定）〔一般等・短期・任意継続〕

太枠内に必要事項をすべて記入し、必要書類を添付のうえ、所属所の共済組合事務担当課へ提出してください。
退職後、任意継続組合員となっている方が申請する場合は、共済組合へ直接提出（郵送）してください。
山口県市町村職員共済組合理事長

下記の者について、被扶養者の認定を申告します。
記入した事項は事実と相違ありません。
被扶養者の収入の詳細及び他の扶養義務者の状況は別紙「扶養事実申立書」のとおりです。
これらの記入内容に重大な誤りがあったことにより被扶養者資格取消となることが認定後に判明したときは、速やかに取消手続きを行います。
申告

組合員等
記号・番号
組 合氏員名組住員
所合〇 市△△△－△△△△

山 口 花 子〒△△△－△△△△○○市○○町△丁目△△番

標準報酬
月額

令和△年△△月△△日日

○

所属機関名

様

2024.08.
YS06△△△,△△△円

被扶養者認定を希望する者（認定対象者）について、詳細を記入または該当項目に〇を付してください
認定対象者
氏
名

ふりがな やまぐち ふようたろう

生年月日等

昭和・平成・令和

個 人 番 号△

組合員との続柄①配偶者 ②子⑥孫 ⑦祖父母

住民票の状況

Ａ.組合員と同一世帯

山口△△同時に申告する人数

全１人中１人目□

はい△△日（男・扶養太郎△年 △△月

△△

③養子
⑧兄姉

△△

資格確認書の交付希望する△△△歳）△△

令和 6 年 12 月 2 日
以降に有効

女△

④実父母 ⑤養父母⑨弟妹⑩配偶者の子⑫その他（⑪配偶者の親

Ｂ.組合員と別世帯※続柄⑩～⑫の者は、組合員と同一世帯かつ同一住所で同居の場合のみ認定可能）

Ｃ.組合員と同一住所で同居している
Ｄ.組合員と別居だが、組合員の仕送りにより生計を維持している。
（別居住所・仕送り額を記居住等の実態入）（別居住所）〒－

仕送り月額万円

なし

現在の職業
年間収入の推計額
被扶養者の要件を備えるに至った日及びその理由0 万円

直近の健康保険

Ｅ.健康保険、共済組合、任意継続に本人加入
Ｆ.家族の健康保険等の被扶養者
Ｇ.市町村の国民健康保険
Ｈ.その他（

11.組合員の資格取得 12.出生
13.婚姻 14.無職・無収入
15.収入の減少 16.失業給付満了
17.同居 19.その他

組合員の資格取得（家族種別）「扶養事実申立書Ⅰ,Ⅱ」の提出（該当に〇）所属所
受付印※共済組合文書受付）※共済組合使用欄

令和△年△△月△△日

所属所受付印※Ｅ及びＦのときは健康保険の資格喪失証明書を添付

「Ⅰ」

「Ⅱ」

大学 短大 無職 パート
専門学校 雇保制限 雇保延長
高専 年金 事業 障害年金
その他（）

なし
証明者

所属所給与事務担当者の証明

担当者署名

上記の者に対する扶養手当の支給 あり ・ なし

年月日認定

上記及び別紙「扶養事実申立書」の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和△年△△月△△日
○○市長

氏名

○

※任意継続は証明不要

職名
所属所長

※記入上の注意点を裏面に記載しています。

○○○

様式の裏面を必ず御確認ください。

2023.2.
YS219

扶養事実申立書Ⅰ（認定対象者と扶養義務者との状況等）

例１ 子（扶養太郎）に組合員以外の親（父・山口次郎）がいる場合・認定対象者が 組合員の配偶者（続柄①） 又は 配偶者以外の者で扶養手当を受給の者 のとき、この申立書は提出不要です。

※この例では、基本の提出書類に加え、父母の収入を比較するための確認書類が必要
・この申立書は、被扶養者申告書（認定対象者）を扶養すべき者（扶養義務者）の状況を確認するための書類です。
認定対象者からみて、配偶者や父母、子等に当たる者について「いる・いない」等及びその者の状況を記入してください。
・父（山口次郎）と母（組合員）の所得証明書・認定対象者の年齢に関わらず、全ての設問を回答してください。
・所得証明書に記載された父母の給与収入の額と、現在の給与収入（年額）に隔たりがある
ただし、「５.その他の扶養義務者の状況」は、認定対象者の続柄が②子③養子⑩配偶者の子のときは記入不要です。
・住民票の状況にかかわらず、実態が同居のときは「A.実態同居」、実態が別居のときは「B.実態別居」に〇をしてください。
ときは、現在の見込額がわかる書類（雇用契約書、労働条件等証明書など）
・組合員本人のほかに扶養義務者がいるときは、組合員及び各扶養義務者の所得証明書等を添付してください。

・父に事業等収入があるため、その詳細がわかる書類（確定申告書一式）

・給与収入は所得証明書に記載の収入額としますが、変動がある場合は変動後の見込額がわかる契約書等を提出してください。
・年金、各事業収入等がある場合は、確認書類を添付ください。確認書類及び収入の計算方法は、被扶養者の収入と同様です。
組合員等組合員△△△－△△△△
記号・番
氏 名
号
１．認定対象者を税法上、扶養にとっている者

認定対象者の氏名

山口 花子

山口扶養太郎

Ａ.組合員 Ｂ.組合員以外の者 Ｃ.扶養にとっている者はいない

２．認定対象者の配偶者の有無及び状況

扶養太郎の配偶者について記入
認定対象者とは扶養太郎は未婚なので、「いない」欄の「Ａ．未婚」（年月日生・歳） A.実態同居 B.実態別居

氏名配偶者の氏名等
配
偶者がいる

農業・事業・不動産
A.市町村の国民健康保険
給与年金
他収入
B.後期高齢者医療制度
年間万円万円万円万円
扶養太郎の親（組合員ともう一人の親）について記入
C.その他収入（）・収入が高い方を主たる生計維持者とする。

配偶者の加入している健康保険万円

ただし、収入の合計の差が、高い方から見て１割以内の場合、申告を行った方を主たる生計維持者とする。
A.未婚
B.離婚（年 万×１割＝20月頃）
・例の場合、300万円
C.死別（年月日死亡／遺族年金はあり ・ なし ）父母の収入差は 20 万円で１割以内のため、組合員を主たる生計D.その他（）維持者として認める認定対象者を扶養できない理由
いない

合計

理由に〇を付し、詳細を記入

３．認定対象者の親・養親の状況
氏名A.実態同居 B.実態別居
C.死別
D.その他

山口次郎
父別居のとき・認定対象者への仕送額万円
氏名

組合員
母別居のとき・認定対象者への仕送額万円

認定対象者を扶養できない理由

年間収入

A.実態同居 B.実態別居
C.死別
D.その他

農業・事業・不動産万円

他収入

合計万円

万円22030

年間
収入

給与万円

年金万円

農業・事業・不動産万円

他収入合計万円万円

200

200

Ａ.いない

年間収入万円

年金万円

Ｂ.いる（下欄に記入）
農業・事業・不動産万円

他収入

農業・事業・不動産万円

他収入

農業・事業・不動産万円

他収入

合計万円

万円

認定対象者を扶養できない理由

氏名

扶養太郎の子について記入
A.実態同居 B.実態別居

年間
収入

給与万円

年金万円

合計万円

万円

別居のとき・認定対象
扶養太郎には子はいないので、「Ａ．いない」認定対象者を者への仕送額扶養できない理由
万円
氏名

子
３万円

190

給与

A.実態同居 B.実態別居
別居のとき・認定対象者への仕送額万円

年金

認定対象者を扶養できない理由

氏名

子
２万円

組合員が主たる生計維持者のため

４．認定対象者の子・養子（生存中の者）の有無及び状況子
１

給与

A.実態同居 B.実態別居
別居のとき・認定対象者への仕送額
万円

年間収入

給与万円

年金万円

合計万円

万円

認定対象者を扶養できない理由

５．その他の扶養義務者（生存中の者）の有無及び状況
組合員からみた認定対象者④実父母 ⑤養父母 ⑧兄姉⑨弟妹⑫配偶者の親⑥孫 ⑦祖父母認定対象者からみて次の続柄の者
兄弟姉妹、（同居の）子の配偶者

Ａ.いない兄弟姉妹、（同居の）子の配偶者、父方及び母方の祖父母、孫Ｂ.いる（下欄に記入）⑬その他※共済組合へ確認のこと
氏
1

名
続柄
続柄

2
続柄
3
続柄
4

いずれかに〇

認定対象者を扶養できない理由
認定対象者との関係・状況・別居のときの仕送り
年間収入
認定対象者が記載の続柄のときのみ回答が必要
万円
仕送額
A.実態同居 B.実態別居万円

扶養太郎は組合員からみて②子のため、５．は記入不要
万円
仕送額

A.実態同居 B.実態別居万円

A.実態同居 B.実態別居

仕送額万円万円

A.実態同居 B.実態別居

仕送額万円万円

2023.2.
YS219

扶養事実申立書Ⅰ（認定対象者と扶養義務者との状況等）
・認定対象者が 組合員の配偶者（続柄①） 又は 配偶者以外の者で扶養手当を受給の者 のとき、この申立書は提出不要です。
・この申立書は、被扶養者申告書（認定対象者）を扶養すべき者（扶養義務者）の状況を確認するための書類です。
認定対象者からみて、配偶者や父母、子等に当たる者について「いる・いない」等及びその者の状況を記入してください。
例２ 子（扶養太郎）の父（山口次郎）と母（組合員）は離婚しており、・認定対象者の年齢に関わらず、全ての設問を回答してください。
子も父と関係を断っている場合
ただし、「５.その他の扶養義務者の状況」は、認定対象者の続柄が②子③養子⑩配偶者の子のときは記入不要です。
・住民票の状況にかかわらず、実態が同居のときは「A.実態同居」、実態が別居のときは「B.実態別居」に〇をしてください。

※この例では、父子の間に生計維持がないため、父の収入がわかる書類は不要
・組合員本人のほかに扶養義務者がいるときは、組合員及び各扶養義務者の所得証明書等を添付してください。
・給与収入は所得証明書に記載の収入額としますが、変動がある場合は変動後の見込額がわかる契約書等を提出してください。
・年金、各事業収入等がある場合は、確認書類を添付ください。確認書類及び収入の計算方法は、被扶養者の収入と同様です。
組合員等組合員△△△－△△△△
記号・番氏 名号
１．認定対象者を税法上、扶養にとっている者

認定対象
山口 扶養太郎者の氏名
Ａ.組合員 Ｂ.組合員以外の者 Ｃ.扶養にとっている者はいない

山口 花子

２．認定対象者の配偶者の有無及び状況
氏名

配偶者の氏名等配
偶者がいる

扶養太郎の配偶者について記入（年月日生・

A.実態同居 B.実態別居

A.市町村の国民健康保険
給与年金
農業・事業・不動産
他収入
扶養太郎は未婚なので、「いない」欄の「Ａ．未婚」
B.後期高齢者医療制度
年間万円万円万円万円
C.その他
収入（）

配偶者の加入している健康保険認定対象者を扶養できない理由

いない認定対象者とは歳）

A.未婚
C. 死別（
D.その他（理由に〇を付し、詳細を記入

合計万円

扶養太郎の親（組合員他方の親）について記入
・生計維持がない場合はその旨及びその理由を明記のこと
B.離婚（年月頃）
・関係を断っているときに限り、年間収入の記入及びその者にか
年
月日死亡／遺族年金はあり ・ なし ）かる添付書類は不要）

３．認定対象者の親・養親の状況
氏名A.実態同居 B.実態別居
C.死別
D.その他

山口次郎
父別居のとき・認定対象者への仕送額万円
氏名

組合員
母別居のとき・認定対象者への仕送額万円

認定対象者を扶養できない理由

年間収入

A.実態同居 B.実態別居
C.死別
D.その他

年間収入万円農業・事業・不動産万円

他収入

合計万円万円

万円

年金万円

農業・事業・不動産万円

他収入合計万円

万円

200

200

Ａ.いない

年間収入万円

年金万円

Ｂ.いる（下欄に記入）
農業・事業・不動産万円

他収入

農業・事業・不動産万円

他収入

農業・事業・不動産万円

他収入

合計万円

万円

認定対象者を扶養できない理由

氏名

扶養太郎の子について記入
A.実態同居 B.実態別居

年間
収入

給与万円

年金万円

合計万円万円

別居のとき・認定対象認定対象者を扶養太郎には子はいないので、「Ａ．いない」
者への仕送額
扶養できない理由
万円
氏名

子
３

給与

給与

A.実態同居 B.実態別居別居のとき・認定対象者への仕送額万円

年金

認定対象者を扶養できない理由

氏名

子
２万円

組合員との離婚により関係を断っており、認定対象者との生計維持はない

４．認定対象者の子・養子（生存中の者）の有無及び状況子
１

給与

A.実態同居 B.実態別居
別居のとき・認定対象者への仕送額
万円

年間収入

給与万円

年金万円

合計万円

万円

認定対象者を扶養できない理由

５．その他の扶養義務者（生存中の者）の有無及び状況
組合員からみた認定対象者④実父母 ⑤養父母 ⑧兄姉⑨弟妹⑫配偶者の親⑥孫 ⑦祖父母認定対象者からみて次の続柄の者
兄弟姉妹、（同居の）子の配偶者

Ａ.いない兄弟姉妹、（同居の）子の配偶者、父方及び母方の祖父母、孫Ｂ.いる（下欄に記入）⑬その他※共済組合へ確認のこと
氏
1

名
続柄
続柄

2
続柄
3
続柄
4

いずれかに〇

認定対象者を扶養できない理由
認定対象者との関係・状況・別居のときの仕送り
年間収入万円
仕送額
認定対象者が記載の続柄のときのみ回答が必要
A.実態同居B.実態別居万円
仕送額万円

A.実態同居 B.実態別居

仕送額万円万円

A.実態同居 B.実態別居

仕送額万円

万円

扶養太郎は組合員からみて②子のため、５．は記入不要
A.実態同居
B.実態別居万円

2023.2.
YS33

扶養事実申立書Ⅱ（認定対象者の収入の詳細）・認定対象者が、扶養手当の支給対象となっている子又は養子（続柄②又は続柄③）のうち、認定日の属する年度の到達年齢が18 歳以下の者で、収入がない者のとき、この申立書は提出不要です。
・被扶養者認定を希望する者（認定対象者）の各収入について、事実に基づき「ない・ある」等に〇をしてください。
・収入が全くない場合・収入が「ある」又は「手続中」の場合は詳細を記入のうえ、事実確認ができる書類を添付してください。
事実確認ができる書類は各項目の右側の欄に記載していますが、状況によっては追加書類の提出をお願いすることがあります。

組合員等
組合員
認定対象△△△－△△△△
山口 花子
山口
記号・番氏 名者の氏名号
１．給与、賞与、賃金、報酬、アルバイト、手伝い収入など、雇用主から労働の対価として支払われる収入
給与月額

年額見込

ない・ある

万円円

扶養妻

「労働条件等証明書」※勤務先が複数のときは、全勤務先分※所得証明書に退職した勤務先の収入が載っている場合は、退職日がわかる書類（源泉徴収票、退職証明等）が必要

２．年金収入ない・ある・手続中・繰下中ない・ある・手続中・繰下中ない・ある・手続中・繰下中①老齢年金②老齢厚生年金
③共済年金
④遺族年金

ない・ある・手続中ない・ある・手続中⑤障害年金

ない・ある・手続中⑥恩給、農業年金、その他公的年金⑦企業年金

ない・ある・手続中

決定額円
決定額円
決定額円
決定額

添付書類
・最新の決定額がわかる書類（決定通知書または改定通知書）の写し
・決定額に変更がなく、改定通知等がな
い年度は、最新の送金通知の写し

円
決定額円
決定額円
決定額

（注）
・決定額が０円の場合も、決定通知を提出のこと
・源泉徴収票は決定額がわからないた
め、確認書類として認めない円

３．農業、事業、不動産、その他営利収入ない・ある・廃業⑧農業収入

ない・ある・廃業⑨事業収入

ない・ある・廃業⑩不動産収入ない・ある・廃業⑪雑収入のうち、営利収入（謝礼、報酬、料金、売上等）

４．利子、有価証券、株式等⑫利子所得、有価証券等利ない・ある
息、株式等の配当金
ない・ある⑬株式等の譲渡所得

収入額
円
収入額
円
収入額
円
収入額
円
収入額
円
収入額
円

（注）収入額は、直近の確定申告の総収入から共済組合の認める経費のみをひいた額。マイナスは０円とする。
添付書類・次の①②の写し（税務署の受付印があるもの。メール提出のときは税務署に提出した日付がわかるもの）①確定申告書または市民税の申告書②収支内訳書または青色申告書等の経費がわかる書類
・廃業の場合は、廃業届の写し添付書類
確定申告書、証券会社からの通知等の金額が確認できる書類（写）５．雇用保険等ない・ある⑭受給中の失業給付ない・ある⑮失業給付の受給資格ない・ある⑯雇用保険のその他給付

日額

円

受給予定

年日額月頃から円

添付書類
・雇用保険受給資格者証（全面）の写し
・給付期間の延長申請をしている場合
は、その事実がわかる書類も写し

６．休業給付⑰受給中または受給見込の日額円
傷病、出産、休業その他の給付⑱災害補償基金からの受給中ま
ない・ある
日額円
たは受給見込の給付
７．公的年金、営利収入以外の雑収入（⑳は具体的に内容・金額を記入）⑲個人年金、(円ない・ある生命保険の払戻金等）
ない・ある

ない・ある

添付書類
給付日額および給付期間等がわかる証明書※被扶養者の収入額に含めないが、その事実を証明する書類（通知書の写し等）が必要⑳
９．の事実確認について、認定対象者が小さい子ども等で自身の収入の有無を確添付書類円

内容・金額等がわかる書類
認できない場合は、組合員が事実確認を行い〇をつけてください。

８．その他の収入等（具体的に内容・金額を記入）
㉑円

ない・ある

添付書類
内容・金額等がわかる書類９．
【確認事項】の内容について、該当に〇をしてください
はい・いいえ【確認事項】 収入の有無について、組合員が認定対象者本人に事実確認をしましたか。
記入内容に誤りがあったときは、認定後であっても直ちに訂正の申告を行ってください。