さまが安心しておうちですごすために

公益社団法人京都府看護協会
南丹地域在宅療養推進会議・地域行政部会

＜まえがき＞総人口が減少に転じる中で、少子高齢化が進み、京都府の高齢化率は全国平均を上回り、確実に増加しています。
京都府の中でも丹後、中丹、南丹圏域の高齢化率は高く、2025年には団塊の世代が75歳以上の後期高齢者となり、地域において医療や介護を必要とする高齢者は増加します。また、地域医療構想に基づく病床の機能分化等もあり、病病連携、医療介護連携が、強く求められています。
高齢社会においては、病気の悪化等で入院しても、完治を目指すことは難しい疾患が多くなっています。病気や加齢に伴う生活のしづらさと折り合いをつけながら、地域で暮らしていくことを、整えていくことが大切です。
高齢者が、住み慣れた地域で病気や障害による生活のしづらさを抱えていたとしても、それを抱えながら暮らし続けることができる南丹地域をつくりたいと2018年度から2021年度まで、在宅医療・療養サービス支援体制整備事業（京都府基金事業）を南丹地域で展開してきました。
事業目標に向け南丹地域の関係機関が協働し、地域づくりや連携体制の整備を目指すこととし、資源の少ない南丹地域ではありますが、保健・医療・福祉関係機関の看護職等で、地域の課題を抽出し、具体的に対策を検討してきました。
そして、入院が地域生活を遮断しないように、その人を中心に多職種が協働して連携体制をとることが重要だと確認しました。この地域で、その人がその人らしく生ききるために、必要な情報を誰と共有してつなぐのかを検討し、これまでの暮らし方を変える必要が出てきたときに、住民の目線で、分からないこと、困っていることの相談の手がかりとなるよう「事例で紹介!おうちにかえろう」～地域包括支援センターがサポートします～を作成しました。
また、2020年に南丹圏域の3病院では、その人の生活を軸に外来通院時（生活時）から退院後まで病院内で他職種で行っている在宅療養支援をフロー図にして可視化し、シームレスな在宅チームとの連携を行っています。
2021年には、未完成であった病院について、引続き在宅ケア移行支援オフィス代表
宇都宮宏子氏、口丹地区村上理事、南丹保健所、看護協会が入り作成を支援しているところです。
今回「事例で紹介!おうちにかえろう」～地域包括支援センターがサポートします～をホームページにアップしていますので、地域の実情に合わせてご参考、ご活用いただき、今後も地域の中で顔の見える関係を構築し、相互に学び合い「暮らしと医療を支える」活動が拡がっていくことを応援させていただきます。

令和4年3月公益社団法人京都府看護協会

目

次

はじめに

１

１．住環境は大丈夫ですか？

３

２．住みなれた地域でのつながりを大切に！

５

３．本人の思いをかなえるためにチームで一緒に考えよう♪

７

相談があれば、まずは地域包括支援センターへ

９

はじめに亀岡市・南丹市・京丹波町にお住まいのご入院中の方へ治療が一段落し、退院後の生活を考える時期を迎えられている頃かと思います。
ご本人のお身体の状態によってはご本人やご家族の生活の仕方を変えなければならなかったり、不安を感じることもおありではないでしょうか。
この冊子は、高齢者の医療や介護の相談を受けている地域包括支援センターや、行政の窓口でよくある相談事例を取り上げご紹介しています。
地域包括支援センターは、みなさんからの相談を受け、病院や施設などと連絡を取り合い、介護保険制度、障害福祉制度、介護予防事業、地域の集まりなど、幅広い関係機関と連携し、ご本人とご家族のくらしをサポートしています。
ぜひ、お読みいただき、相談先やそのタイミング、内容の整理など、様々な不安の解決につながれば幸いです。
★この冊子の中には、わからないこと、困っていることなど相談の手がかりとなる、メモ欄を設けていますのでご活用ください。

南丹圏域の病院地域医療連携のご担当者へ
本冊子は、退院や転院の方向性が示されたご本人とご家族の今後の生活について、貴院と連携を深めながらサポートができるツールとして作成しましたのでご活用ください。
－１－

★病院には、それぞれの専門分野、役割に特徴があります！

妻の花子が脳梗塞で入院した。おかげさまで落ち着いてきたのだが、病院から、リハビリテーション病院への転院の話があったので、びっくりしているんだ！
入院している病院で、このままリハビリは、できないのかなぁ？
相談者

花子さんは、病状が落ち着き、リハビリ専門の病院（回復期機能）への転院と言われたのですね。
相談員

このような戸惑いや相談は多くの方から聞かれます。
早期の転院や退院がすすめられている理由は、２つあります。
一つは、医療の技術が進み、入院による治療期間そのものが短くなったことがあります。二つめは、国の制度ではありますが、急性期治療・リハビリ・在宅復帰のための準備や調整等、必要な時期に集中して提供できるよう病院機能が分かれていることです。
病棟・病院の機能と特徴（参考）機能特徴

病気やケガを発生して間もない時期で、急激に健康が損なわれ、高度急性期機能 不健康になった状況に対し、特に密度の高い、高度な医療を提供します。
病気やケガを発生して間もない時期で、急激に健康が損なわれ、急性期機能不健康になった状況に対し、医療や必要に応じたリハビリテーションを提供します。
急性期を過ぎた患者さんに対し、退院に向けた医療やリハビリ
回復期機能テーションを提供します。
急性期を過ぎて、長期にわたり治療や療養が必要な患者さん（重慢性期機能度の障害を持つ場合も含め）に、医療や療養を提供します。
－２－１. 住環境は大丈夫ですか？
花子さん 75歳
疾患名：脳梗塞 （左半身麻痺）
経過：花子さんは、夫の太郎さん80歳と2人暮らし。
こうそく

ある日、花子さんが自宅で倒れ、A病院に救急搬送。脳梗塞と診断、治療後、状態は安定しましたが、左半身に麻痺が残り、一人では歩行が難しくなりました。その為、機能回復のリハビリを継続するためにB病院へ転院となりました。
花子さんは、懸命にリハビリに取り組み、杖があればなんとか一人で歩けるようになりました。しかし、太郎さんは段差だらけの我が家につれて帰ることが不安でたまらないと看護師に話していました。
そこで、病院の地域連携室の相談員に相談したところ、住んでいる地域の地域包括支援センターを教えてもらい、相談しに行きました。
さっそく、地域包括支援センターの職員が、花子さんの試験外泊の際に、自宅を訪問、そこにB病院のリハビリ担当者も同行しました。退院後の生活環境について、手すりの設置や段差解消など、必要な住宅改修について話し合いました。
また、入浴のときも浴槽に1人で入ることに自信がつくまで、ヘルパーさんに来てもらえるようサービス調整してもらうことも決まりました。
こうそく

花子さん脳梗塞治療・経過㋄中旬・転院㋄上旬↓約2週間↓Ａ（急性期機能）病院

ターに相談

－３－

介
護
保険
申
請

住宅改
修調
整←

試
験
外
地域包括支援セン 泊

←リ
ハビリ

←

緊急入院

Ｂ（回復期機能）病院
←治療

約７週間

ヘル
パー
利用調
整↑
介
護
保険
認
定

おうちに帰るために、どんなことが気になりますか ？
「転倒しないか心配だが、日中ずっとついてあげることは無理だ」「自分はどこまでしてやらんならんのかなぁ。外仕事もあるのに」家族「おじいさんに世話かけんと、家で1人でお風呂はいれるやろかぁ」「家のトイレは洋式だけど、病院みたいにつかまる所ないなぁ」
本人★介護度が判定される前でも介護保険認定の申請をした日から、住宅改修などのサービスを利用できる場合があります。

★介護認定を受けていない人が、対象となっているサービスもあります。
地域包括支援センター

介護認定の申請は急がず、まずは退院に向けて、気になる事を病院の相談室や地域包括支援センターに相談しましょう。
♪チェックしてみよう♪
～何にお困りですか？～・住環境のこと（浴室・トイレ・寝室・玄関など）
□段差
□手すり

・生活・暮らしのこと
＜ご本人＞
□排泄
□食事（調理）□入浴□外出・室内での移動など
□掃除
□洗濯

＜ご家族＞
□介護等の負担□金銭面の不安□住居地のこと（遠方である等）

・病気、通院、治療のこと□治療期間□通院の頻度や移動手段□病気の今後について－４－2. 住みなれた地域でのつながりを大切に！
南子さん ８5歳
経過：半年前に夫を亡くした後、お隣さんと買い物へ出かけたり、民生委員が定期的に訪問してお話相手になったりと、ようやく1人暮らしになれてきたところ。
ある日の猛暑の日に、熱中症になり、見つけた近所の人の通報で緊急入院となりました。
入院後は、治療を受け回復し、病院の相談員に「1人で頑張ります」と言い、何もサービス利用の申請をせずに退院しました。
ところが、退院後、南子さんは思うように動くことができず、トイレに行くほかはベッドで横になるばかり。
遠方から様子を観に来た娘さんは心配になり、地域包括支援センターの職員に電話で相談をしたところ、自宅に訪問してくれることになりました。
南子さんは困っていることや家族やご近所さんに助けてもらっていることなど色々な話をしました。
南子さんは、介護保険サービスは利用せず、配食サービスと介護予防の体操教室を利用することになりました。ご近所さんは、南子さんの様子を毎日見に来てくれ 住み慣れた地域でのつながりを大切に、生活を続けることができています。

南子さん熱中症治療・経過
８月下旬
↓８月中旬
↓８月上旬
↓Ａ（急性期機能）病院－５－配食
サービス

←

緊急入院

↑
地域包括支援センターに娘が相談←

治療体操教室おうちに帰るために、どんなことが気になりますか ？
「夫との思い出があるこの家で、最期まで過ごしたいんです」
本人「退院後は、ベッドで横になるばかりでこのまま動けなくなるのかと心配です。」「お母さんにこっちに来てもらって、同居しようかとも考えているんです」

家族★地域包括支援センターでは、地域住民のつながりや資源の把握に努めており、その方の住む地域にあった、地域のつながりを生かした支援を、地域包括支援セン
ター

一緒に考えていきます。

ご近所でつながりがある方は、定期的に連絡をとってお互いの状況を確認しておられる方やゴミ出しなどをお互いに助け合いながらされている方もいます。また、お買い物に行くことが難しくなった方でも、移動販売などを利用できることもあります。
地域の中で利用できるものがないか、地域包括支援センターで相談してみてください。

♪書いてみましょう♪
～ご本人の望む生活はどんな暮らしですか？～□買い物や食事、ゴミ出し等、日常生活について
・・□地域の人との関わりについて（声掛けや見守りなど）
・・□楽しみや生きがいはありますか？（趣味など）
・・－６－３. 本人の思いをかなえるためにチームで一緒に考えよう♪
五郎さん ５０代の男性。妻と娘の3人暮らし
疾患名：大腸癌（末期）経過：仕事中に下血し、会社近くの病院を受診したところ、緊急入院となり、進行した大腸癌と診断を受けました。
手術を受け人工肛門を造設し、今後も抗がん剤治療を継続する予定です。肺にも転移があり、ベッドからトイレに行くと息苦しさがあります。

五郎さんのがん発症後の経過

退院↓

A（急性期機能）病院
←受診
下血

本人

地域包括支援センターに相談緊急手術！！

肺転移
人工肛門造設治療（抗がん剤治療）

住調宅整改
修

外来移行

かかりつけ医・
訪問看護師訪問「私は、家族と住み慣れた自宅で、一緒に過ごしたいです。今年大学生になった娘の学園祭のステージを見に行ってみたい」「がんと分かり、とてもショックだ。まだやりたいことがたくさんあるのに・・。治療はつらいが、頑張りたいと思っている。でも早く家に帰りたい」「夫がやりたいことを一緒に叶えたいと思っているので、早く家に帰ってきてほしいです。でも、家で何かあったら・・と心配もあります。」「一人でいると、色んなことを考えてしまい、涙が止まらなくなります。夫が家に帰ってきたら明るく迎えたいけど、自信がないんです。家で急に具合が悪くなったらどうしたらいいのか・・と思うと介護ができるのかと不安でになります」

家族★突然のがん告知、そして転移している事実の中で、五郎さんはどんな気持ちでいるのだろう？
★奥さんや娘さんは、この状況にどう向き合っているだろうか ？
担当看護師

－７－

チームでつなぐことでかなえられた思い
病院の地域連携室の相談員は、五郎さんの了解を得て地域包括支援センターに連絡をしました。
地域包括支援センターの職員は、病院に出向き、本人や家族の思いを伺い、今後の生活について相談を始めました。五郎さんの退院に向けたカンファレンスが開かれることになりました。
カンファレンスには、主治医、地域連携室の職員、地域包括支援センターの職員だけでなく、かかりつけ医や訪問看護師、薬剤師、福祉用具の相談員も参加しました。
カンファレンスの結果、２週間後の退院が決まりました。自宅には、ベッドと手すりを設置し、退院後は、かかりつけ医と訪問看護師が訪問することになりました。
主治医、訪問看護師と相談し、体調が落ち着いていたため、娘の学園祭のステージを妻と一緒に見に行くこともできました。
★ご本人や家族の思いが一番大切です。その思いに合わせて、今後どうしていくかを一緒に考えましょう。一人で考え込むことはせず、相談してください。
★退院後もご本人の状態に合わせて、ご本人、ご家族を含めたチームで相談をしていきましょう。また、最期をどう迎えたいかは人それぞれ違います。お住まいの場所によって、サービスに違いがあります。家族やチームで十分に相談して決めましょう。

♪書いてみましょう♪
～ご本人・ご家族の思いを伝えられていますか？～★本人★家族－８－

★相談があれば、まずは地域包括支援センターへ
身近で相談出来る
ケアマネジャーが…

いるいない

担当ケアマネジャーへ

地域包括支援センターへ【亀岡市・地域包括支援センター】
名称

対象地域

亀岡

亀岡地区

南部

東別院町・西別院町・曽我部町

中部

吉川町・ 薭田野町
大井町 ・千代川町

西部
川東

本梅町・畑野町
宮前町・東本梅町
馬路町・旭町・千歳町
河原林町・保津町

篠

篠町

つつじケ丘

東つつじケ丘・西つつじケ丘・南つつじケ丘

電話番号29-5155 旅籠町29番地
0771-

23-1600
0771-

29-00150771-

26-00560771-

25-08630771-

25-38410771-

22-9336【南丹市・地域包括支援センター相談窓口】
名称
対象地域
電話番号

園部事務所

園部町

八木事務所

八木町

日吉事務所

日吉町

美山事務所

美山町

【京丹波町・地域包括支援センター】
名称
対象地域

京丹波町

全域

住所

0771-

0771-68-3150
0771-

43-05510771-

72-02140771-

曽我部町西条下檀ノ上3番地１
コーポ光 １階102 ２階205

余部町宝久保１番地１
ガレリアかめおか内
本梅町平松ナベ倉12番地
河原林町河原尻上砂股１００番地

篠町篠下中筋45番地３
西つつじケ丘大山台1丁目
16番３号
住所
南丹市園部町小桜町４７番
地（南丹市福祉事務所内）
南丹市八木町西田山崎17番地
南丹市日吉町保野田垣ノ内
11番地

75-1006

南丹市美山町安掛下８番地

電話番号

住所

0771ー

82-0001－９－蒲生蒲生野487番地１

製作〈南丹地域在宅療養地域推進会議行政部会〉

京都府南丹保健所
亀岡市健康福祉部健康増進課
南丹市保健福祉部保健医療課・地域医療室
京丹波町福祉支援課地域包括支援センター（地区理事）
村上恵子

亀岡市立病院副看護部長（アドバイザー）
佐藤裕見子

宇都宮宏子

明治国際医療大学看護学部看護学科教授

在宅ケア移行支援研究所宇都宮オフィス代表（事務局）
公益社団法人京都府看護協会

2021年 3月 初版発行
2022年 3月 改定
発 行 元 公益社団法人京都府看護協会

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