J/NL 4
207
Social Security Agreement between the Netherlands and Japan
社会保障に関する日本国とオランダ王国との間の協定
Doel/目的 ouderdomspensioen
老齢年金
 nabestaandenuitkering
遺族年金 invaliditeitspensioen
障害年金

To:送付先Sociale Verzekeringsbank
Postbus 1244
6040 KE Roermond
The Netherlands

To:送付先UWV
Postbus 57002
1040 CC Amsterdam
The Netherlands

VERKLARING BETREFFENDE DE LOOPBAAN VAN DE VERZEKERDE

オランダの法令に基づく被保険者の保険期間に関する証明書の請求書
In te vullen door de verzekerde of diens echtgenoot, partner, persoon met wie een huishouden wordt gevormd ten behoeve van hetvaststellen van de Nederlandse verzekeringsloopbaan.

オランダの保険記録を審査するために、被保険者、その配偶者またはパートナーもしくは生計同一者が記入してください。
Inlichtingen betreffende de verzekerde
被保険者に関する情報

Familienaam/ 姓: ……………………………………………………………….

Familienaam bij de geboorte/ 出生時の姓: ……………………………………………………………….

名: ……………………………………………………………….

性別: ………………………………………………………………..

Voornamen/

Geslacht/

Nationaliteit/ 国籍: ………………………………………………………………..

Geboorte

出生Geboortedatum/

生年月日

Geboorteplaats/ 出生地

Land/国Adres/住所: …………………………………………………….(dd/mm/yyyy).

: ………………………………………………………………..

: ………………………………………………………………..

Straat en huisnummer/ 番地等………………………………………………………………..

Postcode en stad/ 郵便番号および市町村………………………………………………………………..

Provincie/Land/州/県………………………………………………………………..

国

Telefoonnummer/………………………………………………………………..

電話番号………………………………………………………………..

Japans basis pensioen nummer/ 日本の基礎年金番号………………………………………………………………..

Nederlands burgerservicenummer (BSN)/
オランダの市民サービス番号(BSN)………………………………………………………………..

Ondertekening/ 署名
Ik verklaar dat de informatie die ik op dit formulier heb gegeven waar en compleet is. Ik geef het Japanse bevoegde orgaan
toestemming om alle informatie en documenten die samenhangen met de aanvraag om een uitkering aan het Nedelrandse bevoegde
orgaan ter beschikking te stellen.
私は、この請求書に記入した情報が真実であり、欠落がないことを宣言します。私は、日本の実施機関が当該給付の申請に関連する情報および文書をオランダの実施機関へ提供することを承諾します。

Datum/

日付

Handtekening van de verzekerde/申請者の署名: ……………………………………………………..(dd/mm/yyyy)

6Gegevens betreffende alle vervulde tijdvakken (tijdvakken als werknemer of zelfstandige en/of tijdvakken van wonen) vanaf uw 15e verjaardag
すべての期間に関連する情報（雇用期間、自営期間および/または１５歳の誕生日からの居住期間）
Periodenvan/
自(dd/mm/yyyy)t/m至(dd/mm/yyyy)

12Naam, adres en vestigingsplaats van de werkgever of aard
van de werkzaamheden als zelfstandige
事業主の名称と所在地/ 自営業を営んでいた場所

Plaats en land waar de werkzaamheden zijn verricht
活動が行われた場所および国Adres en woonplaats van de verzekerde
被保険者の居住地および住所3451234567Voeg schriftelijk bewijsmateriaal bij over de perioden van werken of wonen in Nederland (werkgeversverklaringen, belastingaanslagen e.d).
オランダにおける就業期間および居住期間を証明する書類を同封してください（事業主の陳述書、オランダの納税証明書など）。

3/3

Om te kunnen onderzoeken gedurende welke periode men in Nederland verzekerd is geweest is het voor de Nederlandse uitvoeringsinstellingen heel belangrijk dat u dit formulier
zorgvuldig en compleet invult. Voor de Nederlandse instellingen is het van belang dat u elk tijdvak waarin u in Nederland heeft gewerkt opgeeft. Ook de perioden dat u in Nederland
heeft gewoond, maar niet gewerkt, zijn van belang voor het vaststellen van een eventueel recht op Nederlands ouderdomspensioen of een (gedeeltelijk) Nederlands
nabestaandenpensioen. Voor de perioden dat u in een ander land dan Nederland heeft gewoond en/of gewerkt kunt u volstaan met deze perioden in te vullen zonder
オランダの社会保障に関する実施機関が、あなたのオランダにおける保険期間を確定するために、この書類を正確に、かつ、できる限り完全に記入する必要があります。オランダの実施機関は、あなたがオランダで就労した期間について知る必要があります。さらに、オランダの老齢年金又は（部分）遺族給付の受給資格に関連する機関など、あなたがオランダ国内で居住していたが、就労していない期間についても知る必要があります。あなたがオランダではなく他の国で居住および/または就労していた期間については、さらに詳しい情報は不要で、期間を記入するだけで結構です。
In kolom 1 vult u in wanneer u in Nederland of een ander land bent gaan wonen en/of werken
項番１には、オランダまたは他の国で居住および/または就労を開始した日付を記入してください。
In kolom 2 vult u in wanneer u in Nederland of een ander land gestopt bent met werken of wanneer u uit Nederland of een ander land bent vertrokken
項番２には、オランダまたは他の国で就労を終了した日付、または、オランダまたは他の国を出国した日付を記入してください。
In kolom 3 vult u, als u werknemer bent geweest, in bij welke werkgever u heeft gewerkt en waar deze werkgever gevestigd was. Tevens vult u in wat voor werkzaamheden u heeft
vervuld. Wanneer u als zelfstandige heeft gewerkt moet u dit expliciet aangeven en aangeven waar u als zelfstandige werkzaam bent geweest en welke werkzaamheden u heeftverricht. Ook perioden dat u een Nederlandse uitkering heeft ontvangen (bv. ziekte, werkloosheid, arbeidsongeschiktheid) moet u vermelden.U dient zoveel mogelijk ondersteunende
informatie omtrent uw werkzaamheden als werknemer of zelfstandige in Nederland mee te sturen, zoals belastingaangiften, inschrijving bij de Nederlandse Kamer van Koophandel,salarisspecificaties.
項番３には、被用者であった場合には、雇用主の名称、所在地およびあなたの就労の種類を記入してください。自営業者であった場合には、名称、就労地および事業の種類を明確に記入してください。あなたは、オランダの給付を受給した期間を記入してください（例：疾病給付、失業給付、障害給付）。また、あなたは、可能な限り、確定申告書、オランダ商工会議所の登録書、支払明細書などのオランダ国内での被用者または自営業者としての就労に関する書類を添付してください。
In kolom 4 vult in waar u uw werkzaamheden heeft verricht.
項番４には、あなたがどこで就労していたかを記入してください。
In kolom 5 vult u in op welk adres en in welke gemeente u heeft gewoond.
項番５には、あなたが居住していた住所（市町村名を含む）を記入してください。

3/3