2020/1/27

令和元年度 全国保健所長会研修会

薬剤耐性（AMR）の世界的な状況と対策の動向
国立国際医療研究センター病院
AMR臨床リファレンスセンター
具 芳明
本講演に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などはありません不十分な量のペニシリンを用いると簡単に耐性菌が生じる。これは実験レベルだけでなく体内でも同様である。
X氏がペニシリンの内服を自己判断で中途半端にやめてしまうとペニシリン耐性菌が生じる。これがX氏の妻に感染して肺炎をおこせばペニシリンでは治療できず死亡するかもしれないのだ。ペニシリンを使うのなら十分に使わなくてはならない。
https://www.nobelprize.org/uploads/2018/06/fleming-lecture.pdf

抗菌薬の発売年（米国）

耐性菌の報告年1943 ペニシリン

1940 ペニシリン耐性黄色ブドウ球菌
1965 ペニシリン耐性肺炎球菌

1950 テトラサイクリン

1959 テトラサイクリン耐性赤痢菌

1953 エリスロマイシン

1968 エリスロマイシン耐性肺炎球菌

1960 メチシリン

1962 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌1967 ゲンタマイシン

1979 ゲンタマイシン耐性腸球菌

1972 バンコマイシン

1988 バンコマイシン耐性腸球菌
2002 バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌

1985 イミペネム

1998 イミペネム耐性腸内細菌科細菌1985 セフタジジム

1987 セフタジジム耐性腸内細菌科細菌

1996 レボフロキサシン

1996 レボフロキサシン耐性肺炎球菌

2000 リネゾリド

2001 リネゾリド耐性黄色ブドウ球菌
2000 超多剤耐性結核菌
2004/5 汎耐性アシネトバクター・緑膿菌2009 汎耐性腸内細菌科細菌
US CDC. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013 より一部改変

新たな抗菌薬の開発は滞っている

WHO “The evolving threat of antimicrobial resistance Options for action” (2012)

黄色ブドウ球菌菌血症死亡率の推移

Dancer SJ. J Antimicrob Chemother. 2008;61:246-53.

• 米国で年間280万人以上が薬剤耐性菌に感染し、少なくとも3.5万人以上が死亡1• 欧州全体で年間67万人以上が薬剤耐性菌感染症を発症、うち3.3万人が感染症により死亡2• 日本は...？

1.
2.

Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic / Antimicrobial Resistance (AR / AMR).
https://www.cdc.gov/drugresistance/biggest_threats.html
Cassini A et al. Lancet Infect Dis. 2018 Nov 5. pii: S1473-3099(18)30605-4.

黄色ブドウ球菌・大腸菌による菌血症の推定死亡数
2011年

2012年

2013年

2014年

2015年

2016年 2017年

黄色ブドウ球菌(MRSAを含む)

17,412

16,951

16,78916,517

16,443

16,565

17,157

MRSA

5,924

5,365

4,755

4,380

4,357

4,298

4,224

大腸菌
(FQRECを含む)9,044

9,650

10,896

11,621

12,587

13,356

14,016

FQREC

2,045

2,317

2,753

3,012

3,377

3,678

3,915

MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌
FQREC：フルオロキノロン耐性大腸菌
Tsuzuki S, Matsunaga N, Yahara K, Gu Y, Hayakawa K, Hirabayashi A, et al.
National trend of blood-stream infection attributable deaths caused by Staphylococcus aureus and Escherichia coli in Japan.
Journal of Infection and Chemotherapy. (in press)

大腸菌に占める第3世代セファロスポリン耐性の割合

The Center for Disease, Dynamics Economics & Policy. ResistanceMap: Antibiotic resistance. 2019.
https://resistancemap.cddep.org/AntibioticResistance.php. Date accessed: August 15, 2019.

世界各国における薬剤耐性分布の推測

下水サンプルのメタゲノム解析結果と社会経済・健康・衛生状態・環境などの要因との相関を見出し、それに基づいて世界各国におけるAMR分布を推測した
Hendriksen RS et al. Nat Commun. 2019;10(1):1124.

薬剤耐性による死亡者数は将来がんを上回る可能性が...
世界のがんによる死亡者数（2013年）

薬剤耐性による死亡者数（2013年）70万人

2000年から2015年に世界の抗菌薬使用量は65％増加

Klein EY et al. PNAS April 10, 2018 115 (15) E3463-E3470

1人あたり国民総所得と薬剤耐性率

第3世代セファロ
スポリン耐性E. coli

第3世代セファロ
スポリン耐性Klebsiella sp.

MRSA
Alvarez-Uria G et al. Int J Infect Dis. 2016;52:59–61.

2013年の論文（NEJM）• 米国で用いられている抗菌薬の80%が畜産業・水産業・農業で用いられている• 例）家畜の餌に成長促進目的で混入、農薬として使用 など
N Engl J Med 2013; 369:2474-2476

耐性菌が生まれる原因は･･･
抗菌薬への耐性化（細菌/ばい菌が抗生物質に効かなくなる現象）は細菌/ばい菌そのものが突然変化したり、病院などの医療機関で処方される抗菌薬(抗生物質)が身体に投与されることで起こります。

抗菌薬の過剰投与/過剰処方

患者が処方された抗菌薬を途中でやめてしまう

畜産業、養殖などにおける抗菌薬の過剰投与

医療機関における不十分な院内感染対策

手指衛生や環境整備が不十分

新しい抗菌薬の開発の遅れ
WHOのポスターを根井貴仁先生（日本医科大学附属病院感染制御部）が日本語訳

https://antibiotic.ecdc.europa.eu/en

2011

2012
2014
2014

2014年6月

2014年7月

https://www.bbc.com/news/health-28098838

2014年12月

5つの目標を立てるとともに、各国にアクションプラン策定を求めた• 教育啓発• サーベイランス、研究• 衛生状態や感染予防策の改善• ヒト・動物領域における抗菌薬の適正使用• 新規薬剤、診断機器、ワクチンなどの開発

2015https://amrcountryprogress.org/

• 統一された基準による薬剤耐性のサーベイランスシステムを構築しつつある• キャパシティビルディングなど課題は多い2018• 統一された基準による抗菌薬消費量サーベイランスシステム• 参加国は不十分：東南アジア、南アジアの国々がほとんど参加していない

2018西太平洋地域6カ国の抗菌薬消費量

WHO Report on Surveillance of Antibiotic Consumption. 2016-2018 Early implementation

https://resistancemap.cddep.org/AntibioticUse.php• 開発中の抗菌薬は薬剤耐性の増加に対応するには不十分• 結核や薬剤耐性GNRの治療薬により多くの投資が必要新しい系統の薬剤、GNR治療用の経口抗菌薬が求められる

2017

12

3

1.
2.
3.

Lancet Infect Dis. 2018;18:242-244.
https://accesstomedicinefoundation.org/newsroom/drug-resistance-and-antibiotic-shortages-new-white-paper-makescase-for-fixing-the-antibiotic-market
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/311288/WHO-MVP-EMP-IAU-2019.02-eng.pdf

抗菌薬消費量と腸内細菌科細菌の耐性の推移（欧州）Euro Surveill. 2019;24(46):pii=1900656

家畜に使用する抗菌薬販売量（米国）

https://www.fda.gov/animal-veterinary/cvm-updates/fda-releases-annual-summary-report-antimicrobials-sold-or-distributed-2018-use-food-producing

「時間は残されていない」• 2050年までに1000万人/年が死亡する恐れ• 2008-09年金融危機に匹敵する世界経済へのダメージの恐れ（国連事務総長への報告書）

2019https://www.who.int/antimicrobial-resistance/interagency-coordination-group/final-report/en/

https://www.who.int/antimicrobial-resistance/interagency-coordination-group/final-report/en/

https://g20-meeting2019.mhlw.go.jp/health/jp/

保健大臣宣言（全5章、52項目）のうち、1章10項目が薬剤耐性（AMR）に関する記載となっている

Take Home Messages• 薬剤耐性（AMR）の問題は先進国、開発途上国のいずれにおいても大きな問題となっている• 国際社会はWHOを中心に取り組んでおり、保健医療の枠を超えた課題と捉えられている• 一部は成果が見えつつあるものの、全体としては対策の入り口に立ったばかりの段階であり、今後長い取り組みが必要となる