グループホーム初音の杜契約書（認知症対応型共同生活介護）様（以下「利用者」といいます。）とグループホーム初音の杜（以下「事業者」といいます。
）は、事業者が利用者に対して行う認知症対応型共同生活介護サービス（介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを含み、以下「共同生活介護サービス」といいます。
）について、次のとおり契約を締結します。
（目的）
第１条 事業者は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に定めるところに従い、利用者に対し、共同生活住居において家庭的な環境のもとで、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう共同生活介護サービスを提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスの料金を支払います。
２ 事業者は、利用者の要介護状態及び利用者の被保険者証に記載された認定審査会意見等に応じて、利用者に対し共同生活介護サービスを提供します。
（契約期間）
第２条 この契約書の契約期間は、令和年月日から令和年月日までとします。ただし、上記の契約期間満了日前に、利用者が要介護区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了日までとします。
２ 前項の契約期間の満了日の３０日前までに、利用者から更新拒否の申し出がない場合には、この契約は同一の内容で自動更新され、その後もこれに準じて更新されるものとします。
３ この契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日までとします。
（事業の概要）第３条 事業の概要、職員の体制、サービスの内容、利用料等は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。
（認知症対応型共同生活介護計画の作成）
第４条 事業者は計画作成担当者に、利用者のための認知症対応型共同生活介護計画（以下「介護計画」という。
）を作成する業務を担当させます。
２ 計画作成担当者は、利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の心身の状況、意向及びその置かれている環境等を踏まえて、援助の目標、その目標を達成するための具体的な

サービス内容とその期間等を記載した介護計画を作成します。
３ 事業者は、次のいずれかに該当する場合は、第１条に定める共同生活介護サービスの目的に従い、介護計画の内容を変更します。
一 利用者の心身の状況等の変化により、当該介護計画を変更する必要がある場合。
二 利用者が介護計画の変更を希望する場合。
４ 事業者は、介護計画を作成又は変更した際には、これを利用者及びその後見人、家族又は身元引受人に説明し、その同意を得るものとします。
（共同生活介護サービスの内容及びその提供）
第５条 事業者は、介護計画に沿って、別紙重要事項説明書に記載した内容の共同生活介護サービスを提供します。
２ 事業者は、前条の介護計画が作成されるまでの間は、利用者がその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう配慮し、適切な共同生活介護サービスを提供します。
３ 事業者は、利用者の共同生活介護サービスの提供に関する記録を整備し、その完結の日から２年間保存します。
４ 利用者及びその後見人（後見人がいない場合は、利用者の家族又は身元引受人）は、前項の記録の閲覧及び自費による複写を求めることができます。ただし、この閲覧及び複写は、事業者の業務に支障のない時間に行うこととします。
（身体的拘束その他の行動制限の廃止）
第６条 事業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束、その他利用者の行動を制限することは行いません。
（苦情対応）
第７条 事業者は、苦情対応の責任者及びその連絡窓口を明らかにします。
２ 事業者が提供した共同生活介護サービスについて、利用者、利用者の後見人、利用者の家族又は利用者の身元引受人から苦情の申し出がある場合は、迅速かつ誠実に対応します。申し出を理由にして、利用者に対し不利益な取扱いをすることはありません。
（緊急時の対応）
第８条 事業者は、利用者に容態の急変が生じた場合その他必要な場合は、必要な救急処置及び速やかに主治医に連絡を取るなど、必要な対応を講じます。
（費用）
第９条 事業者が提供する共同生活介護サービスの要介護状態区分毎の介護サービス費及びその他の費用は、別紙重要事項説明書に記載のとおりです。
２ 利用者はサービスの対価として、前項の費用の額をもとに月ごとに算定された利用者負担額を、事業者に支払います。
３ 事業者は提供する共同生活介護サービスの内容及び利用料金を説明し、利用者の同意を得ます。
４ 事業者は、共同生活介護サービスの要介護状態区分ごとの利用料及びその他の費用の額を変更する場合は、１か月前までに利用者に対し文書により通知し、変更の申し出を行います。
（他の居宅サービスの利用）
第１０条 利用者のための共同生活介護サービスの提供に必要がある居宅サービスで、事業者により提供ができない場合に、利用者が他の指定居宅サービス事業者からサービスを受けるときの費用は、利用者が負担します。
（秘密保持）
第１１条 事業者は、正当な理由がない限り、その業務上知り得た利用者、利用者の家族又は身元引受人の秘密を漏らしません。
２ 事業者は、居宅介護支援事業者等必要な機関に、利用者、利用者の家族又は身元引受人の情報を提供する場合は、利用者、利用者の家族又は身元引受人に使用目的等を説明し、文書により同意を得ます。
（利用者の解除権）
第１２条 利用者は、３０日間以上の予告期間をもって、いつでもこの契約を解除することができます。
（事業者の解除権）
第１３条 事業者は、利用者が次の各号に該当する場合は、３０日以上の予告期間をもってこの契約を解除することができます。
一 利用者が正当な理由なく、利用料その他事業者に支払うべき費用を３か月以上滞納したとき。
二 利用者が共同生活住居を損傷する行為を反復したとき。
三 利用者が入院治療を必要になるなど、利用者が自ら介護サービスを利用することが困難な状況になったとき。
四 利用者が他の利用者の生活又は健康に重大な危険をおよぼし、又は他の利用者との共同生活の継続を著しく困難にする行為をなしたとき。
（契約の終了）
第１４条 次に掲げる事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。
一 利用者が要介護認定において、非該当又は要支援１となったとき。
二 第２条第１項及び第２項の規定により、契約期間満了日の３０日前までに利用者から更新拒否の申し出があり、かつ契約期間が満了したとき。
三 利用者が第１２条の規定により、契約を解除したとき。
四 事業者が第１３条の規定により、契約を解除したとき。
五 利用者が共同生活住居を離れて３か月を経過したとき、又は３か月以上離れることを予定して他所に移転したとき。
六 利用者が他の介護保険施設に入所することとなったとき。
七 利用者が死亡したとき。
（退去時の支援）第１５条 利用者が当共同生活住居を退去するときは、事業者は、利用者の退去後の生活環境及び介護の継続性に配慮し、利用者及び利用者の家族に対し必要な援助を行うとともに、居宅介護支援事業者への情報提供、保健医療サービス又は福祉サービス機関などとの必要な連携に努めます。
（清 算）第１６条 この契約が終了したときに、サービスの未給付分について事業者がすでに受領している利用料があるときは、事業者は利用者に、それに相当する額を返還します。
（事故発生時の対応及び損害賠償）第１７条 事業者は、共同生活介護サービスの提供にあたり事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族または身元引受人に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
２ 前項において、利用者の生命、身体、財産に損害が生じた場合には、事業者は速やかに利用者の損害を賠償します。ただし、事業者に故意・過失がない場合にはこの限りではありません。
３ 前項の場合において、当該事故発生につき利用者に過失がある場合は、損害賠償の額を減額することができます。
（利用者代理人）
第１８条 利用者は、代理人を選任してこの契約を締結させることができ、また契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。
２ 利用者が代理人を選任するに際して必要がある場合は、事業者は成年後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。
（身元引受人）第１９条 事業者は利用者に対し、身元引受人の選任を求めることができます。ただし、利用者に身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合は、この限りではありません。
２ 身元引受人は次の責任を負います。
一 利用者が医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
二 契約終了の場合、利用者と連携して利用者の状態に見合った適切な受入先の確保に努めること。
三 利用者が死亡した場合、遺体及び遺留金品の引き受けその他必要な措置を行うこと。

（連帯保証人）第２０条 事業所は、利用者に対して連帯保証人を定めることを請求できます。ただし、連帯保証人を定めることができないやむを得ない理由であって、事業所がそれを認める場合にはその限りではありません。
２ 連帯保証人は身元引受人を兼ねるものとし、本契約に基づく利用者の事業者に対する責務について、事業所が必要ありと認め要請したときは、これに応じて事業所と協議し、身上監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、残置物の引き取り等を行うことに責任を負います。
３ 連帯保証人は、利用者が事業所に対して負担する第９条に定める利用料金の支払いについて、利用者と連帯して保証するものとします。
４ 前項の連帯保証責務により連帯保証人が負う保証責務の限度額は金７５万円とします。
５ 利用者が第９条に定める利用料金の支払いを２か月分以上滞納した場合は、事業所は、連帯保証人に滞納の事実を通知し、退所を求めるものとします。
（合意管轄）
第２１条 この契約に起因する紛争に関して訴訟が生じたときは、東京地方裁判所立川支部を管轄裁判所とすることに合意します。
（協議事項）
第２２条 この契約に定めのない事項については、介護保険法等の関係法令に従い、利用者及び事業者の協議により定めます。

この契約の成立を証するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者それぞれが署名又は記名押印して、１通ずつを保有します。
令和年月日

事 業 者

東京都八王子市宮下町９８３番地
社会福祉法人一誠会
理事長

利 用 者

印

住 所
氏 名

連帯保証人

印

住 所氏 名

身元引受人

鈴 木 康 之印

住 所氏 名印