Claim for Survivors Pension

You can find the deceased person’s
Japanese Basic Pension Number or
Number on Pension Handbook on his/her Notice of Basic Pension Number oron his/her Pension Handbook.
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番
号は基礎年金番号通知書又は年金手帳に書いてあります。

- ① and ②: Please capitalize in Romanletters. (Same for the rest of this form)- Also, you may fill them in “in Katakanaletters”, if they are available. (Same forthe rest of this form)
・①及び②のローマ字は、大文字で記入してください。
・①及び②の「カタカナ」欄には、カタカナ及び漢字氏名を記入してください。

Please enter the four-digit year andtwo-digit month, such as “1955 1215” for December 15, 1955.
(Same for the rest of this form)
生年月日の年は、西暦4桁を記入してください。(例：1955年12月15日）

If the deceased person has eligible
child(ren), please fill in this section.
If the claimant is the child and hassister(s) and/or brother(s), please enter
them here.
An eligible child is a child who, on
March 31, is age 18 or younger, or isaged under 20 if he/she is disabled.
請求者に子（請求者が子の場合は他の兄弟姉妹）がいる時に記入してください。
なお、子とは、18歳到達日以後の最初の3月31日」までの間にある子又は障害の状態にある20歳未満の子に限ります。

Please capitalize in Roman letters thebank name and branch name.
銀行の名前及び支店名は、アルファベットの大文字で記入してください。

Please indicate whether the claimant isreceiving or in the process of filing a claim
for another Japanese public pension for oldage, disability or death. (Refer to the list ofapplicable pension systems) If so, please
enter the name of the public pension
system, type of pension benefit, date ofentitlement, Pension Code or Number onPension Certificate.
If the claimant is receiving one of the Mutual
Aid pensions, please enter the name of theMutual Aid Association under “Name ofsystem”.
申請者が日本の公的年金制度等（一覧を参照のこと）から老齢、障害又は死亡を支給事由とする年金を受給しているか又は申請しているか記入し、受給している場合は、その制度名、種類、受けることとなった年月日、年金コード又は年金証書の記号番号を記入してください。
なお、共済組合等から受けているときは、制度名には支給している共済組合等の名称を記入してください。

Applicable public pension systems
A. National Pension Law
B. Employees’ Pension Insurance Law
C. Seamen’s Insurance Law (Only before April1986)
D. Law concerning Mutual Aid Association for
National Public Officials(Including the Laws concerning theImplementation of Long Term Benefits
enacted before April 1986)
E. Law concerning Mutual Aid Association for
Local Public Officials(Including the Laws concerning theImplementation of Long Term Benefits
enacted before April 1986)
F. Law concerning Mutual Aid for Private School
Personnel
G. Law concerning Mutual Aid Association for
Agricultural, Forestry and Fishery Institutions’
Employees
H. Law concerning Public Servants’ Pension
I. Local Government Ordinance concerning
Retirement Pension for Local Public Officials
J. Law concerning Mutual Aid Association for
Miners at Government-owned YAWATA
Works of Nippon Steel Co.
K. Supplementary Provision Article No. 13 of theDistrict Court Special Officials Law
L. Law concerning Special Measures for Former
MAAs’ Beneficiaries
M. Law for Relief of War Victims and Survivors
N. Law Concerning Mutual Aid Associationfor Officials of Municipalities

ア 国民年金法イ 厚生年金保険法
ウ 船員保険法（1986年4月以後を除く）
エ 国家公務員共済組合法（1986年4月前の長期給付に関する施行法を含む）
オ 地方公務員等共済組合法（1986年4月前の長期給付ニ関する施行法を含む）
カ 私立学校教職員共済法
キ 農林漁業団体職員共済組合法
ク 恩給法
ケ 地方公務員の退職年金に関する条例
コ 日本製鉄八幡共済組合
サ 執行官法附則第13条
シ 旧令による共済組合等からの年金受給者 のための特別措置法
ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法
セ 旧市町村職員共済組合法

If you are not sure of the specific dates, enter as
much information as you know, such as month orseason, e.g. summer of year xxxx.
詳しくわからないときでも、年月まであるいは何年の夏までといったように記入します。

- Please enter the deceased person’s history ofcoverage under the public pension systems inchronological order from the oldest/first coverage tothe most recent one.
- If the deceased person’s address changed during
the time he/she was covered by the National
Pension, please specify the old address and theterm of residence.
- If there was any change in the name or address ofthe deceased person’s workplace or if he/she wastransferred between branch offices while he/she
was covered under the Employees’ Pension
Insurance and such, please enter the individual
workplace’s name, address, period of coverage andname of pension system respectively.

Please enter the corresponding number toeach system, which is provided at thebottom of section 6.
欄外の該当する年金制度の番号を記入します。

Please enter the address. You must atleast provide the name of the county, cityor ward, if you do not know the details.
Some employees who are actuallyworking in the Osaka branch office of acompany may have been enrolled in theEmployees’ Pension Insurance (EPI) at
the Social Insurance Office in Tokyo
where the workplace’s headquarters islocated. If this was applicable to thedeceased person, enter the address of
the workplace where he/she was enrolled
in the EPI.
Please do the same for workplaces of a
Mutual Aid Association.
・詳しくわからないときでも、郡市区名までは記入します。
・また、実際には大阪で勤務していたが、厚生年金保険は東京の本社などで一括して東京の社会保険事務所に届け出いたようなときは、東京の本社の所在地を記入するといったように、厚生年金保険の適用があったところの所在地を記入します。

Please enter the official name of the workplace
which was reported to the Social Insurance Officeor the Regional Social Insurance Bureau during
the time he/she was covered.
As for workplaces, enter the specific name of thebranch offices or factories as well, such as Tokyo
branch office of corporation A.
Please do the same for workplaces of a Mutual
Aid Association.
If available, enter the Japanese name.
・被用者年金制度に加入していたときに社会保険事務所に届出された正式な名称を記入します。
・また、社名などだけではなく、Ａ株式会社東京支店というように、支社、支店、出張所、営業所、工場名などについても記入します。
・なお、共済組合等についても同様に記入します。日本
語がわかる場合は日本語名で記入します。

From ① through ⑤: Please refer to the document providing the date of death such as the deceasedperson’s postmortem certificate.
７．①から７．⑤については、死亡診断書等で確認して記入します。

Please complete section 8 if there are persons whose priority is the same order.
8．同順位の方がいる場合に、記入します。

cf. priority order(1) The deceased person’s wife
(2) The deceased person’s child(ren) under age 18* (20 if with a certain grade of disability specified by law)(3) The deceased person’s husband aged 55 or older(4) The deceased person’s father or mother aged 55 or older(5) The deceased person’s grandchild(ren) under age 18* (20 if with a certain grade of disability specified by law)
(6) The deceased person’s grandfather or grandmother aged 55 or older* The benefit is paid until the first March 31 since his/her 18th birthday.
（参考） 順位
１. 配偶者
２. 18歳未満の子
３. 55歳以上の夫
４. 55歳以上の父母
５. 18未満の孫６. 55歳以上の祖父母

In signing, you attest to the truth of the information given in theapplication. You also authorize the Netherlands’ competentinstitution to provide to the Japanese competent institutions
information which may affect your entitlement to the Japanese
benefits for which you are applying.
下線部に署名をしてください。
署名に際して、あなたは申請書で提供した情報が真実であることを証明します。また、あなたはオランダの実施機関に対し、あなたが申請している日本年金の給付を受ける資格に影響を与えうる情報を日本の実施機関に提供する権限を与えます。
※この欄は最終ページにあります。

Documents of evidence required

7. A document to prove the fact that the deceased person had been i n a de facto marital status(common-law union) with the claimant, if not officially registered to be married

1. The deceased person’s original Pension Handbook or Certificate of Insured Person (If you
cannot attach one, please submit a note stating why you cannot do so.)

8. A photocopy of the claimant’s public pension certificate or any substitute e v i d e n c e , s u c h a s
payment notice, in case the claimant answers YES in section 5.

2. A copy of Family Registry or any valid substitute to prove the dates of the birth and death of thedeceased person and the dates of birth of the claimant and the child(ren) and their relationshipto the deceased person

9. A photocopy of the pension certificate or other evidence, such as payment notice, in case theclaimant is eligible for a survivor’s compensation benefit from another benefit system, due to deathcaused on the job or while commuting to/from the workplace

3. A copy of Resident Registry or any valid substitute to prove that the claimant and the deceased
person lived in same household and shared the living. (If they lived in separate address, pleasesubmit a note stating the reason.)

Certificate of Diagnosis or Medical Evidence

4. A certificate of the surviving spouse’s and dependant child(ren)’s income or earnings (thechild(ren)’s student registration certificate is also acceptable)
5. A document to prove the name of the claimant’s financial institution and account number towhich benefits will be sent, e.g., a photocopy of his/her bank note showing the information.

If there is any applicable child with a specified disability indicated in section 3., we will send theclaimant a standard format of the Certificate of Diagnosis at a later date. At that time, the certificate ofdiagnosis for the child must be prepared in accordance with the standard format, and returned to us.
If the claimant has any medical evidence regarding his/her injury or disability (at the time of filing thisclaim), please attach the document to this form.
For claim for the Mutual Aid Survivors Pension

6. A certificate issued by the Mayor of the appropriate city, town or village regarding the contentsof the deceased person’s postmortem certificate or his/her autopsy report, or any validsubstitute- If a member or former member of the Mutual Aid Associations dies without completing payback of theretirement lump-sum grants which he/she had received in the past, the outstanding repayment
amount will be deducted from the survivors pension benefit.

(1) A document to prove the date when the deceased person’s disappearance was officiallyadjudicated, in case he/she was presumed dead after disappearance(2) A document to prove that the deceased person is missing, in case he/she has been missing
while on board an airplane or a ship. Or a document to prove he/she is dead in case you know
the fact he/she is dead but the date of death is unknown.

- 8. Nomination of the representative in case of more than one eligible claimant
If there is more than one equally eligible claimant, such as the deceased person’s wife and children,
his/her children or his/her parents, please nominate one representative to receive the Mutual AidSurvivors Pension.

この請求書に添えなければならない書類等
１． 死亡した方及び請求する方の年金手帳又は被保険者証（添えることができないときは、その事由書）
２． 請求する方及び子の生年月日並びに死亡した方との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本又はそれに代わるもの

７． 請求する方が、婚姻の届出はしていないが、死亡した方と事実上婚姻関係と同様の事情にあった方である
ときは、その事実を明らかにすることができる書類
８． 記入欄５で「はい」と答えた方は、年金証書、恩給証書又はこれらに準ずる書類の写し
９． 死亡した方の死亡の原因が業務上、公務上又は通勤による場合であって、請求する方が他の制度から遺族補償給付を受けることができるときは、その年金証書の写し等のその事実を確認できる書類

３．請求する方と死亡した方の生計が同じであることを確認できる住民票又はこれに代わる書類（請求する方と死亡した方の住所が異なるときは、その理由書を提出してください。）
４． 配偶者又は子の収入等を確認できる収入又は所得証明書（子については在学証明書でも可。）
５． 支払金融機関の銀行名、口座番号等を確認できる書類（預金通帳の写し等）
６． 死亡診断書、死体検案書若しくは検死調書等に書いてあることについての市区町村長の証明書又は記入欄３で「障害の状態にある」とされた子については、こちらから送付する様式に基づいた診断書を後日提出していただくこととなります。ただし、この請求書の提出時に傷病名や障害の状態を確認することができる書類を持っている場合は、この請求書に添付してください。

それに相当する書類（１） 失踪宣告によって死亡したと見なされた方にかかる裁定の請求については、失踪宣告を受けたことを明らかにすることができる書類（２） 死亡した方が、船舶又は航空機に乗っていて行方不明となっているときは行方不明となっている事
実を、死亡の事実がわかっていて死亡日がわからないときは死亡した事実を、それぞれ明らかにすることができる書類○過去に退職一時金を受けたことがある組合員（加入者）又は組合員（加入者）であった方が死亡し、その方に退職一時金の未返還額が残っている場合は、退職一時金の返還を年金の支給から行います。
［８ 代表者選任に関する情報］○請求する方に遺族同順位である方が複数いる場合（請求する方が死亡した方の妻及び子である場合、複数の子である場合、父母である場合など）には、遺族共済年金の支払を受ける代表者を１名選出してください。