事業所名：

事業所番号：（枝番）

基本情報調査票：小規模多機能型居宅介護（予防を含む）

計画年度

2024年度

記入年月日

2024 年 10

記入者名

財団 花子

所属・職名

公表担当

月 01

日

１．事業所を運営する法人等に関する事項

記入年月日は、調査票を入力（記入）した日、または、記入開始日から調査票を提出するまでの期間内で基準とする日付を入力（記入）してください。
入力（記入）の時点は、調査票を記入した日現在です。

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
社会福祉法人（社協以外）
法人等の種類は該
当する種類を選択してください・

社会福祉法人（社協）
医療法人
社団・財団

「医療法人」は医療法人社団
医療法人財団「営利法人」は株式会社有限会社
合同会社「その他法人」は学校法人
宗教法人
独立行政法人
企業組合
日本赤十字社

営利法人（株式会社等）
NPO法人
農協
法人等の種類

生協
その他の法人

法人等の名称

地方公共団体（都道府県）
地方公共団体（市町村）地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）
その他（その他の場合、その名称）（ふりがな） ざいだんほうじんふくししんこうざいだん
名称
財団法人福祉振興財団
法人番号の有無
法人番号

法人等の主たる事務所の所在地

法人等の連絡先○ 法人番号の指定を受けていない● 法人番号の指定を受けている

1234567890123〒 163-0718
東京都新宿区西新宿2丁目7番1号
電話番号03-3344-8630

ＦＡＸ番号

03-3344-8594○ なし ● あり

ホームページ

https://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/（ホームページアドレス）
法人等の代表者の氏名及び職名
法人等の設立年月日

氏名

財団太郎

職名

理事長
2001/04/01

法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」 を選択し、法人番号 (国税庁から通知されている１３ケタの番号)を入力してください。
※国税庁法人番号検索サイト（https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/ ）で、確認の上、公表されている法人番号を入力してください。
※法人番号を入力すると、国税庁法人番号公表サイトに紐づけられた「法人名称（ふりがな含む）」と「法人の主たる事業所の所在地」が自動で入力されます。

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等

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類

か所数

事業所等の名称 （主な事業所1箇所分を記載）

所 在 地 （主な事業所1箇所分を記載）＜居宅サービス＞
訪問介護○ なし ● あり

訪問入浴介護● なし ○ あり

訪問看護● なし ○ あり

訪問リハビリテーション● なし ○ あり

居宅療養管理指導● なし ○ あり

通所介護● なし ○ あり

通所リハビリテーション● なし ○ あり

短期入所生活介護● なし ○ あり

短期入所療養介護● なし ○ あり

特定施設入居者生活介護● なし ○ あり

福祉用具貸与● なし ○ あり

特定福祉用具販売● なし ○ あり

1 財団事業所

新宿区西新宿2丁目7番1号

サービスの種類のか所数・事業所名称・所在地について※ 入力（記入）する場合、合計の「か所 数」と代表の事業所名称及び所在地を１つ入力（記入）してください。
※ 空白のままでも可＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型
訪問介護看護● なし ○ あり

夜間対応型訪問介護● なし ○ あり

地域密着型通所介護● なし ○ あり

認知症対応型通所介護● なし ○ あり

小規模多機能型
居宅介護○ なし ● あり

認知症対応型共同生活介護● なし ○ あり

地域密着型特定施設入居者生活介護● なし ○ あり

地域密着型介護老人
福祉施設入所者生活介護● なし ○ あり

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）● なし ○ あり

居宅介護支援東京都内で指定、又は許可を受けているサービスの種類ごとに「あり」を選択してください。なお、当該対象事業所分も入力（記入）してください。

1 財団事業所● なし ○ あり

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新宿区西新宿2丁目7番1号

＜介護予防サービス＞
介護予防訪問入浴介護● なし ○ あり

介護予防訪問看護● なし ○ あり

介護予防訪問リハビリテーション● なし ○ あり

介護予防居宅療養管理指導● なし ○ あり

介護予防通所
リハビリテーション● なし ○ あり

介護予防短期入所
生活介護● なし ○ あり

介護予防短期入所
療養介護● なし ○ あり

介護予防特定施設
入居者生活介護● なし ○ あり

介護予防福祉用具貸与● なし ○ あり

特定介護予防福祉用具販売● なし ○ あり＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症
対応型通所介護● なし ○ あり

介護予防小規模
多機能型居宅介護○ なし ● あり

介護予防認知症
対応型共同生活介護● なし ○ あり

介護予防支援1 財団事業所

介護予防支援について※下記の場合のみ入力（記入）してください。

● なし ○ あり

・法人が運営している
地域包括支援センター
・介護予防支援の指定を受けている居宅介護支援事業所＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設

● なし ○ あり

介護老人保健施設● なし ○ あり

介護医療院● なし ○ あり

新宿区西新宿2丁目7番1号※地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事所は除いてください。

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２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先(ふりがな)

事業所の名称

ざいだんじぎょうしょ「東京都」から入力（記入）してください。なお、番地の後にビル名等がある場合は(建物名・部屋番号等)欄に入力（記入）してください。

財団事業所〒 163-0718

事業所の所在地

市区町村コード

新宿区（都道府県から番地まで） 東京都新宿区西新宿2丁目7番1号（建物名・部屋番号等）

事業所の連絡先

電話番号

03-3344-8630

FAX番号

03-3344-8594

ホームページがある場合
は 「あり」を選択した上で、「半角英数字」にて「https://」から入力（記入）してください。なお、「メールアドレス」と間違えないよう気をつけてください。

○ なし ● あり

ホームページ

https://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/（ホームページアドレス）● なし

サテライト事業所○ あり（そのか所数）か所

事業所の所在地
1234567890

介護保険事業所番号
事業所の管理者の氏名及び職名

氏名

財団 太郎

職名

所長

事業の開始年月日は当該サービスの提供を開始した日または、開始予年月日を入力（記入）してください。

事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日

2001/04/01

介護サービス

2001/04/01

介護予防サービス

2001/04/01

指定の更新年月日 介護サービス（直近）（未来の日付は入ら介護予防サービスない）

2019/04/01

指定の年月日

指定の更新年月日は新規の事業所やまだ更新手きを受けていない事業所は「指定の年月日」と同日を入力（記入）してください。

2019/04/01※介護予防サービスのみ実施している場合は「指定の年月日」の「介護サービス」には「-」を入力し、「介護予防サービス」の欄に入力してください。
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定● なし ○ あり

社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者● なし ○ あり

事業所までの主な利用交通手段
ＪＲ新宿駅より徒歩１０分

高齢者の方と障害者の方が同時一体的に利用できるサービス

● なし

○ あり

介護保険サービスの指定状況○ 通常の指定 ○ 共生型

障害福祉サービスの指定状況○ なし○ 通常の指定 ○ 共生型 ○ 基準該当○ なし ○ あり

ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無

最寄りの公共機関駅名等の名称、最寄駅等から事業所までの主な交通手段、所要時間について分かりやすく入力（記入）してください。

（例）○○線○○駅より徒歩○○分○○線○○駅より △△バス△△停留所下車徒歩□分※自転車・自動車等は入力（記入）しないでください。

生活保護法指定介護機関として指定を受けている場合は｢あり」 を選択して くだ さい。なお、2014年7月以降の指定事業所は指定を受けたと見なされています。

・ 同一事業所において、「介護保険サービス」と「障害福祉サービス」の両方を提供している場合は「あり」を選択してください。
※「なし」を選択した場合は、指定状況は空白のままで回答不要です。
・ 「介護保険サービス」と「障害福祉サービス」の指定状況をそれぞれ選択してください。

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３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項
職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間等
常勤

実人数

非常勤

専従

管理者

1

介護支援専門員

1

介護職員

2

看護職員

0

その他の従業者

3

兼務

専従人

0人

0―人

2人

0人

3人

0人

0人

0人

2人

0人

3人

0人

3人

0人

6人

0人

9人

常勤換算人数

合計

兼務
―

1人

1人人

2.7人

人

2人人

2.6人

人

8.2人

40

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

時間※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数

常勤兼務

専従

兼務

介護福祉士

2人

0人

0人

0人

実務者研修

0人

0人

0人

0人

介護職員初任者研修

0人

0人

0人

0人

介護支援専門員

0人

0人

0人

0人

夜勤

2人

（うち併設施設等との兼務）

0人

宿直

1人

（うち併設施設等との兼務）

0人○ なし ● あり

管理者の他の職務との兼務の有無

実務者研修
・実務者研修修了者
・介護職員
基礎研修修了者
・訪問介護員１級（旧ヘルパー１級）

介護職員初任者研修・訪問介護員２級（旧ヘルパー２級）○ なし ● あり

管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等（資格等の名称）

常勤従業者1名分の1週間の勤務すべき時間数を入力（記入）してください。

非常勤

専従

夜勤・宿直を行う従業者の人
数

記入日現在における常勤及び非常勤の勤務形態別に、専従及び兼務に該当する人数を入力（記入）してください。

介護福祉士

常勤換算人数の求め方①常勤の方々の1週間の勤務時間数を計算します。
②非常勤の方々の1週間の勤務時間数を計算します。
（①②ともに「1日の時間数×1週間の勤務日数」で計算）③上記で計算した「①と②の勤務合計時間数」を「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべ き時間数」で割る。
計算式 ： （一日の勤務時間数×１週間の勤務日数×人数）÷常勤の勤務すべき時間数※1週間での計算が困難な場合は1か月（4週間）での計算をしてください。
※管理者としての勤務時間数は含めません。

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従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
介護支援専門員区分

常勤

前年度の採用者数0

前年度の退職者数

0

非常勤人

0人

0

常勤

当該職種として業務に従事した経験年数

前年度の採用者数と退職者数について

その他の従業者
常勤

非常勤人

0人

0人

0人

0

非常勤

常勤

・前年度とは人

２０２３年４月1日から２０２４年３月３１日

人の期間のことです。

非常勤

１年未満の者の人数

0人

0人

0人

0人

１年～３年未満の者の人数

0人

0人

0人

0人

３年～５年未満の者の人数

0人

0人

3人

6人

５年～１０年未満の者の人数

1人

2人

0人

0人

１０年以上の者の人数

0人

0人

0人

0人

※法人内の異動は含みません。

業務に従事した経験年数について※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。

「実人数」に入力（記入）した従業者のキャリア年数合計(当該職種として他の事業所で勤務した年数を含める)を入力（記入）してください。

○ なし ● あり

従業者の健康診断の実施状況
従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況（その内容）※「実人数」と「経験年数」の人数が一致するように入力（記入）してください。

実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組アセッサー（評価者）の人数
段位取得者の人数

人
レベル２①

レベル２②
人

レベル３人

レベル４人

人

● なし ○ あり

外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況
認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数人

認知症介護実践リーダー研修修了者の人数人

認知症介護実践者研修修了者の人数

人

それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）

人「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修」とは・認知症対応型サービス事業管理者研修
・小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修・認知症対応型サービス事業開設者研修

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４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
事業所の運営に関する方針○○○○○○○○○○○○

介護予防および介護度進行予防に関する方針○○○○○○○○○○○○※介護予防サービスを実施していない場合は「介護予防および介護度進行予防に関する方針」には「-」を入力してください。
営業時間等

営業時間

通いサービス

9時

0分

～

17時0分

宿泊サービス

17時

0分

～

8時

0分

訪問サービス

24時間「事業所の営業時間」に受付対応が可能な通常の時間帯を入力（記入）してください。

時間外対応の実績（記入日前月の前１年間の状況）
通常の事業の実施地域

東京都新宿区利用者の送迎の実施

この欄が必要では？

● なし ○ あり介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
特別地域小規模多機能型居宅介護加算○ なし ● あり

中山間地域等における小規模事業所加算○ なし ● あり

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算○ なし ● あり

認知症加算（Ⅰ）（予防を除く）○ なし ● あり

認知症加算（Ⅱ）（予防を除く）○ なし ● あり

認知症加算（Ⅲ）（予防を除く）● なし ○ あり

認知症加算（Ⅳ）（予防を除く）● なし ○ あり

認知症行動・心理症状緊急対応加算○ なし ● あり

若年性認知症利用者受入加算○ なし ● あり

看護職員配置加算（Ⅰ）（予防を除く）○ なし ● あり

看護職員配置加算（Ⅱ）（予防を除く）○ なし ● あり

看護職員配置加算（Ⅲ）（予防を除く）○ なし ● あり

看取り連携体制加算（予防を除く）○ なし ● あり

訪問体制強化加算（予防を除く）○ なし ● あり

総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）● なし ○ あり

総合マネジメント体制強化加算（Ⅱ）● なし ○ あり

生活機能向上連携加算（Ⅰ）○ なし ● あり

生活機能向上連携加算（Ⅱ）○ なし ● あり

口腔・栄養スクリーニング加算○ なし ● あり

科学的介護推進体制加算○ なし ● あり

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）● なし ○ あり

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）● なし ○ あり

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）○ なし ● あり

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）○ なし ● あり

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）○ なし ● あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）● なし ○ あり

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介護報酬の加算
状況について記入年月日の前月から過去１年間 において該当する加算を受けた実績がある場合は「あり」を選択してください。
※加算において変更（追加加算項目）のあった場合は変更前の実績
でなく、当該年度４月以降に加算を受けた実績により、「あり」または「なし」を選択してください。

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（２）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（３）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（４）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（５）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（６）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（７）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（８）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（９）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１０）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１１）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１２）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１３）● なし ○ あり

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（１４）● なし ○ あり● なし ○ あり

短期利用居宅介護の提供
介護サービスの提供内容
に関する特色等
サービス利用に当たっての留意事項○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
体験利用の内容
協力医療機関の名称○○○○○○○○○○○○○○○○○（協力の内容）● なし ○ あり

協力歯科医療機関（協力の名称）（協力の内容）バックアップ施設の名称○○○○○○○○○○○○○○○○○（協力の内容）運営推進会議の開催状況（前年度）（開催実績）

6月1日・12月1日（参加者延べ人数）（協議内容等）

地域・市町村との連携状況

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30人

小規模多機能型居宅介護の登録者の状況（記入日前月の状況）
登録定員
通いサービス利用定員15

登録者の人数

宿泊サービス利用定員人

25人

5人

要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３

要介護４

要介護５0人

0人

0人

0人

2人

2人
人
人

６５歳未満

0人

６５歳以上７５歳未満

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

合計

７５歳以上８５歳未満

0人

4人

0人

5人

2人

5人

1人

17

８５歳以上

0人

0人

0人

0人

3人

0人

0人

3

※該当する利用者がいない場合は0を入力してください。
登録者の平均年齢
男性

登録者の男女別人数

3

女性

人

83.5

歳

19人

介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）
要支援１ 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３

利用者の人数

要介護４

要介護５

合計

通いサービス

0人

0人

9人

15 人

95 人

55 人

65 人

239

人

（前年同月の提供実績）

0人

0人

0人

40 人

90 人

25 人

20 人

175人

宿泊サービス

0人

0人

0人

0人

40 人

26 人

28 人

94人

（前年同月の提供実績）

0人

0人

0人

15 人

42 人

0人

8人

65人

訪問サービス

0人

5人

7人

10 人

25 人

10 人

5人

62人

（前年同月の提供実績）

0人

5人

0人

1人

30 人

15 人

2人

53人

※該当する利用者がいない場合は0を入力してください。
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況

● 単独型

建物形態
建物構造

鉄筋コンクリート 造り

2 階建ての敷地面積
99

1～2 階部分

延床面積

居間及び食堂の面積

180 ㎡

㎡

○ 併設型

66㎡

宿泊室について

広さ等

個室

9

１室当たりの居室面積

7.42 ㎡

上記以外の宿泊室
便所の設置数

1室

か所

0室（うち手すりの設置がある数）

1

か所（うち車いす等の対応が可能な数）

1

か所

バリアフリーの対応状況○○○○○○○○○○○○（その内容）○ なし ● あり

消火設備等の状況（その内容）
事業所の敷地に関する事項
180 ㎡

敷地の面積

○ なし

事業所を運営する法人が所有● あり● なし ○ あり

貸借（借地）
契約期間○ 一部あり○ なし ○ あり

抵当権の設定始終○ なし ○ あり

契約の自動更新

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利用者の人数
記入年月日を含む
月の前月において、介護報酬を請求した介護サービスの利用者について入力（記入）してください。

事業所の建物に関する事項
900 ㎡

建物の延床面積（併設している施設等を含む）○ なし

事業所を運営する法人が所有○ 一部あり○ なし ○ あり

抵当権の設定● なし ○ あり

貸借（借家）
契約期間

● あり

始

終

○ なし ○ あり

契約の自動更新
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称

財団事業所

電話番号03-3344-8630

対応している時間

平日

9時0分

～

17時0分

土曜

9時

0分～

17時0分

日曜時分～時分

祝日時分～時分

定休日
○○○○○
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み○ なし ● あり

損害賠償保険の加入状況
利用者等の意見を把握する体制、評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）○ なし ● あり○ なし ○ あり

当該結果の開示状況● なし ○ あり

地域密着型サービスの外部評価の実施状況実施した直近の年月日（評価結果確定日）
結果の内容又は開示方法

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
利用料等（利用者の負担額）○ なし ● あり

食費○ なし ● あり

宿泊費

朝食

400円

昼食

500円

夕食

600円

おやつ100円

（その額）

2500円

その他の費用①その他 （）● なし ○ あり（その額）円）● なし ○ あり（その額）円）● なし ○ あり（その額）円）● なし ○ あり（その額）円）● なし ○ あり

（その額）

円

（算定方法）②その他 （（算定方法）③その他 （（算定方法）④その他 （（算定方法）⑤その他 （（算定方法）

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運営推進会議を活用した外部評価を実施している場合は「あり」を選択し、 実施した直近の年月日（ 評価結果確定日 ）と、結果の内容又は開示方法について入力（記入）してください。