重要事項説明書（介護医療院）
あなたに対する介護医療院サービス提供開始にあたり、厚生労働省令に基づいて、当事業所があなたに説明すべき事項は次のとおりです。
１．事業者の概要（１）事業者の名称（２）事業者の所在地（３）代表者名（４）電話番号（５）設立年月日
２．ご利用事業所（１）事業所の名称（２）事業の種類（３）介護保険指定番号（４）事業所の所在地（５）管理者名（６）連絡先（７）交通機関案内

医療法人社団 豊明会
石川県七尾市御祓町ホ部２６の５
理事長 北村 勝
電 話 ０７６７－５２－１１７３
令和２年４月１日

医療法人社団 豊明会
介護医療院
１７Ｂ０２１０９３７石川県七尾市御祓町ホ部２６の５
北村 勝
電 話 ０７６７－５２－１１７３
ＦＡＸ ０７６７－５４－０６１６
ＪＲ西日本 七尾線七尾駅より徒歩５分

３．事業所の目的と運営方針（１）事業の目的
北村病院介護医療院において行なう介護医療院サービスの適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、施設の管理や従業者が要介護状態にある高齢者に対し、適正なサービスを提供することを目的とする。
（２）運営の方針
１．介護医療院は、長期にわたる療養を必要とする要介護者に対し、施設サービ
ス計画に基づいて、療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護その他の世話及び機能訓練その他の必要な医療を行なうことにより、その者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るように目指す。
２．入所者の意思及び人格を尊重し、常に入所者の立場に立った介護医療院サービスの提供に努める。
３．地域や家庭との結びつきを重視した運営を行ない、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者との密接な連携に努める。

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４．病院の概要（ １ ） 敷地及び建物
敷地
建物
構造
延べ床面積
利用定員

３０８．２９㎡
鉄筋コンクリート造６階建（耐火建築）
３０６．３２㎡ （ ５ 階 ）
１７名 （ ５ 階 ）（２）居室及び利用定員
入所者の定員は１７人です。
居室の種類
部屋番号
面積
４人部屋
５０１号室
２９．８８㎡
２人部屋
５０２号室
１６．３４㎡
２人部屋
５０３号室
１５．０２㎡
個 室
５０５号室
８．１９㎡
個 室
５０６号室
８．１９㎡
個 室
５０７号室
７．９９㎡
２人部屋
５０８号室
１７. ６７㎡
４人部屋
５１１号室
２５．６０㎡（注）指定基準は、居室1人あたり６．４㎡です。

1人あたりの面積
７．４７㎡
８．１７㎡
７．５１㎡
８．１９㎡
８．１９㎡
７．９９㎡
８．８３㎡
６．４０㎡

（３）その他主な設備
設備の種類
数
面積
食堂兼談話室（病院共用）
１室
４２．００㎡
機能訓練室（病院共用）
１室
４５．２５㎡
一般浴室 （病院共用）
１室
４．６０㎡
機 械 浴 室 （病院共用）
特殊浴槽１台
７．８７㎡
サービス・ステーション １室
５．０９㎡
車椅子トイレ
１個
４．７６㎡
汚物処理室
１室
１．８５㎡
（注）食堂等の指定基準は、1人あたり１㎡です。

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1人あたりの面積１㎡

５．従業者の職種、員数
代表者（理事長）、管理者（病院長）
１名（医師）
医師
１名以上（兼務）
看護職員
３名以上（兼務）
介護職員
３名以上（兼務）
理学療法士
１名以上（兼務）
薬剤師
１名（兼務）
栄養士
１名（管理栄養士）（兼務）
介護支援専門員１名（常勤）
事務職員
２名
６．従業者の勤務体制
従業者の職種勤 務 体 制医 師
正規の勤務時間帯（８：３０～１８：００）常勤で勤務
看護職員
標準的な時間帯の最低配置人員
日勤（ ８：３０～１７：３０） ２名
当直（１６：３０～ ９：３０） １名
介護職員
標準的な時間帯の最低配置人員
早番（ ６：３０～１５：３０） １名
日勤（ ９：００～１８：００） １名
遅番（１０：００～１９：００） １名
理学療法士
正規の勤務時間帯（８：３０～１７：３０）常勤で勤務
薬剤師
正規の勤務時間帯（８：３０～１７：３０）常勤で勤務
栄養士
正規の勤務時間帯（８：３０～１７：３０）常勤で勤務
介護支援専門員
正規の勤務時間帯（８：３０～１７：３０）常勤で勤務
事務職員
正規の勤務時間帯（８：３０～１７：３０）常勤で勤務※日曜日、祝日は上記と異なります。
７．事故発生時の対応
事故防止には最善を尽くします。万が一、事故が発生した場合は以下の点に留意して対応させていただきます。
（１）事故が発生した場合、速やかに予めお知らせいただいている「緊急連絡先」
保険者（市町村等）に連絡します。
（２）事故を調査した結果に基づいて、ご家族等にその発生状況やその後の対応について事実を十分に説明します。
（３）事故後の対応にあたっては、ご利用者本人やご家族等の気持ちを考え、誠意ある態度で対応します。
（４）利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。但し、利用者に重大な過失がある場合は、事業者は賠償責任を免除され、または損害額を減額されることがあります。
- 3 -８．非常災害時の対応（１）非常時の対応
別に定める「医療法人社団 豊明会 消防計画」により対応します。
（２）防火管理者
事務長 敞田 庸介（３）避難訓練
年２回総合防災訓練を行います。また、避難訓練を実施しています。
（４）消防用設備
パッケージ型消火設備、消火器、消防用水、火災感知器（煙・熱）、漏電警報器、自動火災報知設備、ガス漏れ火災警報設備、防火扉、誘導灯、誘導標識、避難器具、放送設備、スプリンクラー
９．緊急時の対応
緊急時診療等を求める医療機関
病院名 特別医療法人董仙会 恵寿総合病院
住 所 〒９２６－８６０５石川県七尾市富岡町９４番地
電話番号 （０７６７）５２－３２１１
病院名 公立能登総合病院
住 所 〒９２６－８６１０
石 川 県 七 尾 市 藤 橋 町 ア 部 6番 地 4
電話番号 （０７６７ ）５２－６６１１

１０．身体拘束について（１）事業所サービスの提供にあたっては、ご利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他ご利用者の行動を制限する行為を行いません。
（２）緊急やむを得ず身体拘束を行う場合、ご利用者またはそのご家族に対して事前に口頭および文書による説明を行い、併せて文書による同意を得ます。
（３）理事長を長とする身体拘束対策委員会を随時開催し、緊急やむを得ず行う身体拘束について判断を行うと共に、常にその解消のため検討に努めます。

- 4 -１１．苦情相談窓口（１）当事業所における苦情の受付
窓口責任者
宮田 邦子
受付時間
午前９時００分～午後５時００分（日曜、祝祭日は除きます）（２）その他行政機関
七尾市健康福祉部保険課石川県七尾市御祓町１番地（パトリア３階）
０７６７－５３－８４５１
石川県国民健康保険団体連合会
石川県金沢市幸町１２番１号
０７６－２３１－１１１０- 5 -１２．介護保険給付サービス○自己負担 １割の場合（１）施設利用料① 多床室（相部屋）
要介護度１ １日あたりの自己負担分
８２５単位／日 (目安８２５円／日)
要介護度２ １日あたりの自己負担分
９３４単位／日 (目安９３４円／日)
要介護度３ １日あたりの自己負担分 １,１７１単位／日（目安１,１７１円／日)
要介護度４ １日あたりの自己負担分 １,２７１単位／日 (目安１,２７１円／日)
要介護度５ １日あたりの自己負担分 １,３６２単位／日 (目安１,３６２円／日)② 個 室
要介護度１ １日あたりの自己負担分
７１４単位／日 (目安７１４円／日)
要介護度２ １日あたりの自己負担分８２４単位／日 (目安８２４円／日)
要介護度３ １日あたりの自己負担分 １,０６０単位／日（目安１,０６０円／日)
要介護度４ １日あたりの自己負担分 １,１６１単位／日（目安１,１６１円／日)
要介護度５ １日あたりの自己負担分 １,２５１単位／日 (目安１,２５１円／日)（２）施設加算（１日につき）経口移行加算（該当者のみ）
２８単位 (目安 ２８円／日)
経口維持加算（Ⅰ）（該当者のみ） ４００単位 (目安４００円／月)
経口維持加算（Ⅱ）（該当者のみ） １００単位 (目安１００円／月)
療養食加算（該当者のみ）
６単位 (目安６円／食)
初期加算（入所から３０日まで）
３０単位 (目安 ３０円／日)
サービス提供体制加算（Ⅲ）
６単位 (目安６円／日)
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
1 月の総単位数の２．６％に相当する単位数
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） 1 月の総単位数の１．１％に相当する単位数（３）特別療養費
理学療法（Ⅱ）（１０回目まで）
７３単位 (目安 ７３円／回)
理学療法（Ⅱ）（１１回目以降）
５１単位 (目安 ５１円／回)
短期集中リハビリテーション
２４０単位（目安２４０円／回）
感染症対策指導管理
６単位 (目安６円／日)
褥瘡対策指導管理
６単位 (目安６円／日）
初期入所診療管理
２５０単位（目安２５０円／１回)
摂食機能療法
２０８単位（目安２０８円／回）- 6 -○自己負担 ２割の場合（１）施設利用料① 多床室（相部屋）
要介護度１ １日あたりの自己負担分
８２５単位／日 (目安１,６５０円／日)
要介護度２ １日あたりの自己負担分
９３４単位／日 (目安１,８６８円／日)
要介護度３ １日あたりの自己負担分 １,１７１単位／日（目安２,３４２円／日)
要介護度４ １日あたりの自己負担分 １,２７１単位／日 (目安２,５４２円／日)
要介護度５ １日あたりの自己負担分 １,３６２単位／日 (目安２,７２４円／日)② 個 室
要介護度１ １日あたりの自己負担分
７１４単位／日 (目安１,４２８円／日)
要介護度２ １日あたりの自己負担分
８２４単位／日 (目安１,６４８円／日)
要介護度３ １日あたりの自己負担分 １,０６０単位／日（目安２,１２０円／日)
要介護度４ １日あたりの自己負担分 １,１６１単位／日（目安２,３２２円／日)
要介護度５ １日あたりの自己負担分 １,２５１単位／日 (目安２,５０２円／日)（２）施設加算（１日につき）経口移行加算（該当者のみ）
２８単位 (目安 ５６円／日)
経口維持加算（Ⅰ）（該当者のみ） ４００単位 (目安８００円／月)
経口維持加算（Ⅱ）（該当者のみ） １００単位 (目安２００円／月)
療養食加算（該当者のみ）
６単位 (目安 １２円／食)
初期加算（入所から３０日まで）
３０単位 (目安 ６０円／日)
サービス提供体制加算（Ⅲ）
６単位 (目安 １２円／日)
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
1 月の総単位数の２．６％に相当する単位数
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） 1 月の総単位数の１．１％に相当する単位数（３）特別療養費
理学療法（Ⅱ）（１０回目まで）
７３単位 (目安１４６円／回)
理学療法（Ⅱ）（１１回目以降）
５１単位 (目安１０２円／回)
短期集中リハビリテーション
２４０単位（目安４８０円／回）
感染症対策指導管理
６単位 (目安 １２円／日)
褥瘡対策指導管理
６単位 (目安 １２円／日）
初期入所診療管理
２５０単位（目安５００円／１回)
摂食機能療法
２０８単位（目安４１６円／回）- 7 -○自己負担 ３割の場合（１）施設利用料① 多床室（相部屋）
要介護度１ １日あたりの自己負担分
８２５単位／日 (目安２,４７５円／日)
要介護度２ １日あたりの自己負担分
９３４単位／日 (目安２,８０２円／日)
要介護度３ １日あたりの自己負担分 １,１７１単位／日（目安３,５１３円／日)
要介護度４ １日あたりの自己負担分 １,２７１単位／日 (目安３,８１３円／日)
要介護度５ １日あたりの自己負担分 １,３６２単位／日 (目安４,０８６円／日)② 個 室
要介護度１ １日あたりの自己負担分
７１４単位／日 (目安２,１４２円／日)
要介護度２ １日あたりの自己負担分
８２４単位／日 (目安２,４７２円／日)
要介護度３ １日あたりの自己負担分 １,０６０単位／日（目安３,１８０円／日)
要介護度４ １日あたりの自己負担分 １,１６１単位／日（目安３,４８３円／日)
要介護度５ １日あたりの自己負担分 １,２５１単位／日 (目安３,７５３円／日)（２）施設加算（１日につき）経口移行加算（該当者のみ）
２８単位 (目安 ８４円／日)
経口維持加算（Ⅰ）（該当者のみ） ４００単位 (目安１,２００円／月)
経口維持加算（Ⅱ）（該当者のみ） １００単位 (目安 ３００円／月)
療養食加算（該当者のみ）
６単位 (目安 １８円／食)
初期加算（入所から３０日まで）
３０単位 (目安 ９０円／日)
サービス提供体制加算（Ⅲ）
６単位 (目安 １８円／日)
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
1 月の総単位数の２．６％に相当する単位数
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ） 1 月の総単位数の１．１％に相当する単位数（３）特別療養費
理学療法（Ⅱ）（１０回目まで）
７３単位 (目安２１９円／回)
理学療法（Ⅱ）（１１回目以降）
５１単位 (目安１５３円／回)
短期集中リハビリテーション
２４０単位（目安７２０円／回）
感染症対策指導管理
６単位 (目安 １８円／日)
褥瘡対策指導管理６単位 (目安 １８円／日）
初期入所診療管理
２５０単位（目安７５０円／１回)
摂食機能療法
２０８単位（目安６２４円／回）- 8 -１３．サービス内容（１）介護保険給付サービス
種 類
内容
食事の介助
・栄養士の立てる献立表により、栄養と利用者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供します。
・食事はできるだけ離床して食堂でとっていただけるように配慮します。
（食事時間）
朝食 ７：３０～
昼食１２：００～
夕食１８：００～
排せつの介助・利用者の状況に応じて適切な排せつ介助を行うとともに、排せつの自立についても適切な援助を行います。
・おむつを使用する方に対しては、適宜の交換を行います。
入浴の介助
・週２回の入浴または清拭を行います。
・寝たきり等で座位のとれない方は機械を用いての入浴を行います。
着替え等の介助 ・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・生活のリズムを考えて、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。
・シーツ交換は週１回行います。
機能訓練
・医師の指示を受けた理学療法士を中心としたスタッフが共同して在宅への復帰を目指した日常生活動作を維持改善するリハビリテーションを行います。
・患者様の解決すべき課題の把握（アセスメント）を適切に行い、改善に係る目標を設定し、計画を作成した上で、必要な時期に必要なリハビリテーションを提供することにより、生活機能の維持改善に努めます。
（当施設の保有するリハビリ器具）
姿勢矯正用鏡、平行棒、手首運動器、肩関節輪転機、交互牽引滑車運動器、角度計、握力計、杖、歩行器、自動間欠牽引機、高・低周波治療器、治療用ベッド
医療・看護・あなたの病状に合わせた医療・看護を提供します。
医師による定期診察を、１日に１回行います。
（日曜、祝日 除く）
それ以外でも必要がある場合には適宜診察します。

- 9 -（２）介護保険給付外サービス
種 類
内食 費
・食材料費と調理費

容利用料
・朝食３００円
昼食６００円
夕食６００円(１日あたり１，５００円)※１食ごとに計算します。
※入所者の事情により食事をとらない場合は、食費を頂くことがあります。
居住費
・多床室は、光熱費相当・多床室（相部屋）・従来型個室は、室料と光熱費相当４００円
・従来型個室※入退所の日も１日分の滞在費を頂きま
１，７００円す。
特別な居室利用 ・ご利用者様の希望により、１人室をご利 ・1日あたり１，６００円（１人室）用頂けます。その際、特別な室料として滞在費に含まれない追加費用としてご負担頂きます。
複写物の交付・ご利用者様は、サービス提供について ・１枚に付き１０円の記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
テレビ貸出料・ご希望により病院のテレビをお貸しい ・１日に付き２００円
たします。
電気器具電源使 ・私物持込みの電気器具につきまして・１日に付き１３～４５円
用料
は,電源使用料を頂きます。
病衣貸出料
・ご希望の方に病衣をお貸しいたしま
・１日に付き７０円
す。
レクリエーショ ・当施設では、年１回（10月）にレクリエン行事ーション行事を企画します。

※特定入所者介護サービス費について所得が一定額に満たない方は、各市町村の介護保険課に申請すると自己負担が軽減される場合があります。その場合の負担額は、厚生労働大臣の定める負担限度額額になります。
詳しくは、１Ｆ事務窓口まで、お問い合わせください。
１４．利用料等のお支払方法
利用料は月末で締め切り、翌月の１０日頃に請求させて頂きます。その都度、１階事務窓口にてお支払いください。
なお退所の場合は、退所当日に費用計算をしますので１階事務窓口にて清算後お帰りくだ
さい。

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１５．サービス利用に当たっての留意事項
入所者は次の行為をしてはいけません。
１．宗教や信条の相違などで他人を攻撃し、又は自己の利益のために他人の自由を侵すこと。
２．他の入所者に対する宗教活動及び政治活動
３．けんか、口論、泥酔などで他の入所患者等に迷惑を及ぼすこと。
４．施設の秩序、風紀を乱し、安全衛生を害すること。
５．指定した場所以外で火気を用いること。
６．故意に施設もしくは物品に損害を与え、またはこれを持ち出すこと。
７．喫煙及び飲酒

令和年月日

介護医療院サービスの提供開始にあたり、本書面に基づいて重要事項の説明を行いました。
事業者
所在地
説明者

医療法人社団 豊明会
石川県七尾市御祓町ホ部２６の５
役職名
氏

名

印

私は、本書面により、事業者から重要事項の説明を受け、介護医療院サービスの提供開始に同意しました。
利用者

（代理人）

住所

氏

名

住所

氏

名

続柄印

印

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