令和３年度

第２回 射水市在宅医療・介護連携推進協議会

１

開催日

２

開催場所 射水市役所 ４階４０１会議室（議事録）

令和３年１１月２２日（月）午後１時３０分～２時１０分

３ 出 席 者
＜委 員＞

島多会長、矢野委員、稲田委員、永野委員、櫻田委員
阿部委員、長谷委員、新谷委員＜ワーキング部会長＞

若杉部会長（在宅支援ワーキング部会）＜事務局＞ 福祉保健部

小見部長、福祉保健部

北次長、介護保険課

保険年金課

明課長、射水市民病院

柏嶋看護科長

地域福祉課

山口課長、杉谷副主幹、作道係長、大久保主査

轟課長

安元主査、益塚主任、荒木社会福祉士
４

欠席者

５

議題

毛利委員、森委員、松浦委員（１）ワーキング部会実施状況について①在宅支援ワーキング部会

資料１（若杉部会長より説明）

矢野委員 ・在宅療養者には低たんぱく、低アルブミン、貧血などの問題がみられたんぱく質を上手く摂取できていないと思われる。そこで、どのような食事を摂ればよいのか栄養士から具体的に指導して欲しい。
稲田委員 ・在宅療養者の食支援は、家族構成、調理担当者、弁当の利用状況、本人の食事に対する意欲、摂っている食事が本人の体の状況にプラスになっているのかなど様々な要素が絡み合っており、非常に難しいと感じている。体が不自由な独り暮らし高齢者の場合は、自分で弁当を温めて、みそ汁を準備して摂取するまでに約 90 分かかり、食べる時に弁当が冷めてしまっている。栄養面のアセスメントに加えて、食事の支度担当者や家族の状況なども加えて、総合的に評価していただきたい。
島多会長 ・栄養アセスメント・モニタリングはどのくらいの期間を経て実施するのか。
事務局

・モニタリング票の記入時期は初回訪問時（10 月）、最終訪問時（1 月）に計画していた。なお、現在、訪問対象者選定に時間を要しており、介護認定を受けていない方も視野に入れて検討していきたい。

②情報共有ワーキング部会
永野委員

資料 2（新谷部会長より説明）

・多職種連携支援システムの利用をさらに普及するために薬剤師会と居宅介護支援事業者連絡協議会と合同の研修会を 12 月に計画している。

長谷委員 ・精神疾患や認知症の方の支援について情報共有を目的に使用している。
今後もシステムを使って支援者の連携をさらに進めていきたい。
1

③普及啓発ワーキング部会

資料 3（事務局 益塚主任より説明）

矢野委員 ・15 分の寸劇を予定している。ウイズコロナの中で高齢者がどのように生活をしていけば良いのかをわかりやすく伝えていく予定でいる。
栄養士、ケアマネジャー、薬剤師、医師からの助言をおじいちゃんがもらうシナリオになっている。
島多会長 ・寸劇でお伝えすると市民の方も分かりやすいと思う。何を伝えたいかをしっかり考えてケーブルテレビ放送番組を作成して欲しい。

2令和３年度

第２回射水市在宅医療・介護連携推進協議会

次第

日時 令和３年１１月２２日（月）午後１時３０分～２時３０分
会場 射水市役所 ４階 ４０１会議室

１

開会

２

議

題

（１） ワーキング部会実施状況について

３

ア

在宅支援ワーキング部会

（資料１）

イ

情報共有ワーキング部会

（資料２）

ウ

普及啓発ワーキング部会

（資料３）

閉会

ア１

資料１

在宅支援ワーキング部会
実施状況
月日

会場

出席者数

検討内容
（１）在宅療養者の食支援について・支援者の食支援スキル向上を図るための研修会の開催について

R3 年 8 月 27 日

ハイブリッド形式

（金）

射水市役所

19：00～20：00

401 会議室

・在宅療養者の栄養・食事支援モデル事業
７名について（２）介護者支援について・認知症の介護者支援事業について
・「家族介護教室」における介護者支援の検討

２

支援者の食支援スキル向上を図るための研修会の開催について

射水市医師会（在宅医療いみずネットワーク）と射水市居宅支援事業者連絡協議会において、毎年合同開催をしている研修会の中で、「食支援における多職種連携事例について」紹介する予定でいる。（令和４年１月頃に動画撮影し、You Tube での動画配信予定）
３

在宅療養者の栄養・食事支援モデル事業について
・在宅療養者の栄養・食事支援モデル実施要項・・・・・（別紙１）・栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング票・・・・・（別紙２）

・栄養ケア計画書・・・・・（別紙３）【今後の予定】病院から紹介のあった在宅療養者宅へ栄養士による訪問を令和４年１月まで実施し、食支援に関する効果や課題について検討する。
４認知症の介護者支援事業について認知症とその家族が集う場「なごもっと」を、令和３年７月より開催している。

５ 家族介護教室における介護者支援の検討について【家族介護教室の目的】
介護方法や療養方法等の知識や技術の指導を行うとともに、介護者自身の健康保持や介護予防に関する援助、指導を行う。
【今後の予定】介護者支援を検討していくため、教室参加者に実施しているアンケート内容の見直しを行う。

別紙１
在宅療養者の栄養・食事支援モデル事業実施要項
１ 目 的

高齢者は、入院を機にその疾患や手術による侵襲、また、環境の変化などにより、容易に低栄養状態に陥る。さらに退院時に、身体機能や体力を十分獲得できない場合も多い。このような高齢者に退院後、集中的に食支援を実施し、栄養状態の改善を図り、フレイルや生活習慣病の重症化を予防する。

２ 対 象 地域包括ケア病棟を持つ、市内２つの医療機関を退院する 65 歳以上の高齢者で、以下の①～⑤のいずれかの項目に該当する者① BMI が 18.5 未満② １～6 ヶ月間に 3%以上の体重減少が認められる又は 6 ヶ月間に２～３㎏の体重減少がある③ 血清アルブミン値が 3.5g/ｄｌ以下④ 食事摂取量が不良（75%以下）⑤ その他低栄養状態にある又はその恐れが認められる者
３ 内 容 入院中の栄養アセスメントや課題について、在宅で食支援を担当する栄養士と連携し、在宅訪問により栄養や食事に関する評価と支援を実施する。
（令和 3 年１０月～令和 4 年 1 月に、１～２事例の訪問を行う。）
４ 流 れ
医療機関

射水市地域福祉課

栄養士

ケアマネジャー

・対象者の抽出・本人と家族への説明
R3 年度訪問実施栄養士
訪問依頼票の作成・提出

・訪問依頼票の受理

・市保健センター

・栄養士への依頼

・高岡厚生センター

医療機関へ連絡担当栄養士の決定

ケアマネジャーへ連絡

担当者打合せ（情報共有・訪問日程および回数の決定）

・訪問指導の実施
報告書の確認報告書の受理・終了後に報告書の提出

報告書の確認

５ 評 価
別紙「栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング票」により、訪問最終日に評価する。

別紙

2

栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング票
記入者名（氏名

□男

主な病名

□女

年

生年月日

月日生

（（年齢）歳）

特記事項
要支援１

介護度

・２

介護サービス

要介護１・２・３・４・５の利用状況
食事の支度

家族状況

実）

担当者
施日

年

月日

年

月日

身長（㎝）

（㎝）

（㎝）

低

体重（kg）

（kg）

（kg）

栄

BMI（kg/㎡）(kg/㎡）(kg/㎡）

養3%以上の体重減少

無・有（kg/か月）

褥瘡の有無

況その他

無・有（リスクレベル※１

低・中

栄 食事摂取量・）無・有（高低）

・中％
主食％

主食％

補・副食の摂取量

副食％

副食％

給 ・その他（補助食品等）
況・高％・主食の摂取量

必要栄養量か月）(g/dl)

養状kg/(g/dl)の 血清アルブミン値（g/dl)
状

無・有（無・有（）

無・有（）

エネルギー

kcal

エネルギー

kcal

たんぱく質

ｇ

たんぱく質

ｇ

１

安定して姿勢が自分で取れない １

安定して姿勢が自分で取れない

２

食事に集中できない

２

食事に集中できない

３

食事中に傾眠・意識混濁あり

３

食事中に傾眠・意識混濁あり

４

歯（義歯）がない状態で食事を ４歯（義歯）がない状態で食事を摂取している

摂取している（該当する項目の番号

５

食物を口腔に溜め込む

５

食物を口腔に溜め込む

全てに〇）

６

固形物を咀嚼中にむせる

６

固形物を咀嚼中にむせる

７

食後、口腔内に残渣がある

７

食後、口腔内に残渣がある

８

水分でむせる８

水分でむせる９

食事中や食後に咳をする

９

食事中や食後に咳をする

10

その他（食事時の摂食・嚥下状況食欲
食事の満足感
食事の意欲

1大いにある） 10）

3ふつう

1大いにある

2ややある

3ふつう

4ややない 5ない
1大いにある 2ややある

3ふつう

4ややない 5ない
1大いにある 2ややある

3ふつう

4ややない 5ない
1大いにある 2ややある

3ふつう

4ややない 5ない
1大いにある 2ややある

3ふつう

4ややない

2ややある

その他（5ない

4ややない5ない

実施日

年月日

年

無・

有無・

有無・

有無・

有月日

その他食事上の留意事項の有無（療養食の指示、嗜好、禁忌、アレルギー）

その他（食習慣、生活習慣、食行動等の留意事項）

本人の身体機能、生活機能、健康感、意欲等

多職種による栄養ケアの問題①褥瘡下②口腔及び摂食・嚥 無・③吐気・嘔吐

⑤便秘

⑥浮腫

感染・発熱
養④下痢があれば記載する）⑦脱水

有（該当数字を記入し、必要事項があれば記載する）⑧⑨経腸・静脈栄⑩生活機能低下こもり

有（該当数字を記入し、必要事項 無・

⑫うつ

⑭医薬品

⑪閉じ

⑬認知機能⑮その他

評価・判定
問題点：

無・有（該当数字を記入し、必要事項 無・①臨床症状（体重、検査デー があれば記載する）

有（該当数字を記入し、必要事項があれば記載する）

ター等）②栄養補給の状況（食事摂取量等）③摂食・嚥下機能

④意欲

⑥身体機能

⑤食習慣

⑦その他

総合評価
サービス継続の必要性※１

1

1改善

２

改善傾向

３維持

４

改善なし

無（終了）

2 有（継続）低栄養のリスクレベル判定基準
リスク分類

低リスク

中リスク

BMI（kg/㎡）

18.5～29.9

18.5未満

体重減少率

変化なし（減少３％未満）

1か月に3～5％未満

1か月に5％以上３か月に3～7.5％未満

３か月に7.5％以上

６か月に3～10％未満

６か月に10％以上
3.0未満

血清アルブミン値（g/dl)

3.6以上

3.0～3.5

食事摂取量76～100％75％以下

栄養補給法
褥瘡高リスク

結腸栄養法・静脈栄養法
褥瘡あり①低リスク：全ての項目が低リスクに該当する場合②高リスク：高リスクに一つでも該当する場合③中リスク：①と②以外の場合◆厚生労働省「栄養改善マニュアル」より抜粋

別紙 3
栄養ケア計画書（初回作成日：年月日）

年

月日生

計画作成者
氏

□名男

利用者と家族の意向解決すべき課題

長期目標

栄養ケア提供経過記録
月日

内容

□

女

（歳）

資料２
イ 情報共有ワーキング部会
１ 実施状況
月日
R3 年 8 月 31 日（火）19：15～20：12

R3 年 10 月 29 日（金）19：15～21：00

会場

出席者数

検討内容
・射水市多職種連携支援システム運用状況について

オンライン

７名

・診療情報提供書様式改正(案)について・研修会開催について

射水市役所
304 会議室・ICT の普及・促進における現状と課題の検討
６名

・ACP の取り組みについて課題の検討
・訪問歯科診療実施一覧作成について

２ 射水市多職種連携支援システム運用状況（R3 年 11 月 1 日現在）
（１）登録施設数・ID 発行数
区分
１２３４５６

医療機関（医科）医療機関（歯科）薬局
居宅介護支援事業所
地域包括支援センター
介護保険サービス事業所
その他

７（行政書士事務所・障がい者相談支援事業所・ふくし相

施設数17132130567

ID 発行数
10115517526
203

410157481

談センター・マッサージ事業所）

計（２）情報共有開始者 99 名
【主な内訳】がん・心不全・腎不全等で看取り 40 人、認知症 12 人、脳血管疾患 7 人、
がん 6 人、骨折・転倒 6 人、糖尿病 4 人、難病 3 人、慢性閉塞性肺疾患 2 人、精神疾患 2 人
３ 多職種連携研修会の開催
射水市医師会（在宅医療いみずネットワーク）と射水市居宅介護支援事業者連絡協議会の合同研修会を開催する。新型コロナウイルス感染症対策のため、R4 年 1 月頃撮影し、YouTube での動画配信にて開催予定。
【テーマ】「ICT を活用した多職種連携と ACP、コロナ禍における在宅医療・介護について」【内容】①事例紹介（20～30 分間）
看取りの事例を通して、ICT を活用した多職種連携・食支援の実際、「人生会議の記録」の活用について学ぶ。
②コロナ禍における在宅医療・介護 Q＆A（20～30 分間）
新型コロナウイルス感染症の知識、コロナ禍における在宅療養における課題について Q＆A 形式で学ぶ。

４ 看取り事例報告会・情報交換会の開催
在宅における看取りの事例を通じて、多職種の連携・ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の実際について学ぶ。また、地域包括支援センター圏域の多職種が集まる事で顔の見える関係性づくりを行う。令和 4 年 1・3 月の包括会議で開催予定。
※開催２週間前の新型コロナウイルス感染症拡大状況により、県独自の警戒レベル「ステージ２」以上が発令されている場合オンライン開催とする。

【内容】①ケアマネジャーより看取り事例の報告（30 分間）②情報交換（30 分間）
在宅での看取りの現状、多職種の連携の現状について情報交換を行う。
【参加者】
在宅診療を実施している事例の主治医にアドバイザーとして出席を依頼する。
また、歯科医師、薬剤師、訪問看護ステーション、介護保険サービス事業所等の関係機関へ開催案内する。
５ 「射水市訪問歯科診療等実施一覧」の作成
平成 29 年 11 月に、射水市歯科医師会員を対象に「訪問歯科診療に関するアンケート」を実施し、「射水市訪問歯科診療等実施一覧」を作成した。内容更新のため、再度同様のアンケートを実施し、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、訪問看護ステーション等の介護保険事業所と情報共有を行い、歯科の相談体制の強化・多職種連携体制の強化を行う。令和 3 年 12 月アンケート実施予定。

資料３

ウ 普及啓発ワーキング部会
１ 実施状況
月日会場

R3 年 8 月 31 日（火） オンライン19：00～20：00

会議

出席者数

検討内容

７名
「在宅医療と介護を考える市民公開講座」に代わる普及啓発の方法と内容

R3 年 11 月 1 日（月） 射水市役所
19：00～20：00

201 会議室

７名

２回の部会を経て、新型コロナウイルス感染症拡大防止の観点から、昨年と同様「在宅医療と介護を考える市民公開講座」の開催を中止し、それに代わる普及啓発として、高齢者等が在宅で安心して暮らしていけるよう広く情報発信をすることを目的に、ケーブルテレビの番組を制作し放送することを決定した。
２ ケーブルテレビを活用した普及啓発について（１）タイトル 「この街で この家で ずっとあなたといたいから…
～コロナ禍でもいきいきと暮らすために～」（１５分番組）（２）内容・コロナ禍でも在宅で安心、安全に暮らすために、ワクチン接種後の正しい感染症予防対策を知る。
・フレイルや認知症の予防について、正しい知識を持ち、介護が必要になっても在宅で暮らし続けることを選択できるよう、多職種による支援の方法を知る。
以上２点をふまえ、分かりやすく寸劇を交えた内容とする。
（３）放送日・時間
1 月下旬から２月上旬頃の２週間
1 日２回 時間は未定
３ 周知方法チラシの配布、広報いみず１月号への掲載