＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

1

診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例および3研究のために利用する。
的
記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

群馬中央病院で受診した患者様（法定保管期限内）

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 群馬中央病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）群馬県前橋市紅雲町１－７－１３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

2

入院申込書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、医療保険事務のために利用する。
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６保険情報、
７受診科、８身元引受人、９、診療費支払義務者

記録範囲

群馬中央病院に入院した患者様およびご家族様（法定管理期限内）

4

5 記録情報の収集方法

患者様またはそのご家族様が記載した書面の提出

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 群馬中央病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）群馬県前橋市紅雲町１－７－１３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

3

診療報酬請求明細書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。
3
的
記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

群馬中央病院で受診した患者様（法定保管期限内）

4

5 記録情報の収集方法

業務委託先、審査支払機関

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 群馬中央病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）群馬県前橋市紅雲町１－７－１３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

4

債権管理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療保険事務のために利用する。
3
的
記録項目

１氏名、２住所、３電話番号、４保険種別、５診療機関、６診療額、７、受診科、８入院病棟

記録範囲

群馬中央病院で受診した患者様及び債務者

45 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 群馬中央病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）群馬県前橋市紅雲町１－７－１３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

5

診療申込書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療録の作成のために利用する。
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６保険情報、
７受診科

記録範囲

群馬中央病院で受診した患者様および患者様のご家族

4

5 記録情報の収集方法

患者様またはそのご家族様が記載した書面の提出

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 群馬中央病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）群馬県前橋市紅雲町１－７－１３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

6

医事会計システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、医療保険事務のために利用する。
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３診療内容、４、診療費記録範囲

群馬中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者の診療

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 群馬中央病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）群馬県前橋市紅雲町１－７－１３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

7

健診結果
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 健診管理課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例 研究
3のために利用する。
的記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所、5.保険証番号、6.申込み事業所、7.
問診情報、8.受診歴、9.健診結果、10.画像

記録範囲

群馬中央病院健康管理センターで受診した健診者様

4

5 記録情報の収集方法

健診の申込者から提出された申込書（受診者名簿）、受診者様から提出された問診票、受診者様の健診

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 群馬県前橋市紅雲町１丁目７番１３号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

8

健診請求書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 健診管理課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療保険事務、業務統計、会計・経営のための資料作成のために利用
3
する。
的
記録項目

1.氏名、2.保険証番号、3.申込み事業所、4.検査項目、5.請求金額

記録範囲

群馬中央病院健康管理センターで受診した健診者様

4

5 記録情報の収集方法

健診の申込者から提出された申込書（受診者名簿）、保険証、受診券、受診者様の健診

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 群馬県前橋市紅雲町１丁目７番１３号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

9

健診申込書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 健診管理課
織の名称
個人情報ファイルの利用目
健診実施、医療サービスの提供のために利用する。
3
的
記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所、5.保険証番号、6.申込み事業所、7.
問診情報、8.受診歴、9.検査項目

記録範囲

群馬中央病院健康管理センターで受診した健診者様

4

5 記録情報の収集方法

健診の申込者から提出された申込書（受診者名簿）

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 群馬県前橋市紅雲町１丁目７番１３号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称10

健康診断問診票
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 健診管理課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 健診、医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例 研究のために利用する。
3
的
記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所、5.保険証番号、6.申込み事業所、7.問診情報、8.受診歴

記録範囲

群馬中央病院健康管理センターで受診した健診者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者様から提出された問診票

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 群馬県前橋市紅雲町１丁目７番１３号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称11

特定生物由来製剤管理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 特定生物由来製品利用歴の保存、血液製剤副作用や使用後感染症の管理
3
的
記録項目

１氏名、２登録番号（ID）３性別、４生年月日、５住所、６診療科・病棟、７使用年月日、８血液型、９血液

記録範囲

群馬中央病院で血液分画製剤の投与を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

特定生物由来製剤（血症分画製剤）使用報告書

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
群馬県前橋市紅雲町１丁目７番１３号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

12

処方箋・注射箋・麻薬処方箋
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 処方箋に基づく調剤を行うため
3
的
記録項目

１．ID ２．氏名 ３．性別 ４．生年月日 ５．年齢 ６．身長 ７．体重 ８．処方医 ９．処方内容 １０．処

記録範囲

群馬中央病院の院内処方を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ・オーダリングシステム・診療

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 群馬県前橋市紅雲町１丁目７番１３号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

13

向精神薬管理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 向精神薬の受け払い管理を行うため
3
的
記録項目

１．ID ２．氏名 ３．処方日 ４．薬品名 ５．数量 ６．科名 ７．病棟

記録範囲

群馬中央病院の向精神薬の院内処方を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

処方箋・注射箋6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 群馬県前橋市紅雲町１丁目７番１３号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

14

麻薬管理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 麻薬の受け払い管理を行うため
3
的
記録項目

１．ID ２．氏名 ３．処方日 ４．薬品名 ５．数量 ６．科名 ７．病棟

記録範囲

群馬中央病院の麻薬を使用した患者様

4

5 記録情報の収集方法

麻薬処方箋・麻薬譲受証・麻薬廃棄届・施用票・調剤済廃棄届・事故届-

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 群馬県前橋市紅雲町１丁目７番１３号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

15

覚せい剤原料管理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 覚せい剤原料の受け払い管理を行うため
3
的
記録項目

１．ID ２．氏名 ３．処方日 ４．薬品名 ５．数量 ６．科名 ７．病棟

記録範囲

群馬中央病院の麻薬を使用した患者様

4

5 記録情報の収集方法

処方箋・覚せい剤原料譲受証・覚せい剤原料廃棄届

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 群馬県前橋市紅雲町１丁目７番１３号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号16

1 個人情報ファイルの名称

プレグランディン膣坐剤施用明細書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 母体保護法に基づくプレグランディン膣坐剤の管理
3
的
記録項目

１氏名、２登録番号（ID）３生年月日、４使用年月日、５施用理由、６施用ロット

記録範囲

群馬中央病院でプレグランディン膣坐剤の投与を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

プレグランディン膣坐剤施用報告書-

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
群馬県前橋市紅雲町１丁目７番１３号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

17

輸血台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 輸血歴の保存、輸血副作用や輸血後感染症のある場合は厚生労働
3
省・日赤に報告義務
的記録項目

１氏名、２登録番号（ID）３性別、４生年月日、５住所、６診療科・病棟、７
使用年月日、８血液型、９血液製剤番号

記録範囲

群馬中央病院で輸血を受けた、または輸血を受ける予定であった患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査依頼伝票、測定結果

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 群馬県前橋市紅雲町１丁目７番１３号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

‐
‐
‐
‐
‐

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号18

1 個人情報ファイルの名称

臨床検査結果台帳（検体系・病理・細菌）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 検査結果の時系列参照等医療サービスの提供、検査結果保存のため
3
利用
的
記録項目

１氏名、２登録番号（ID）３性別、４生年月日、５住所、６診療科・病棟、７
使用年月日、８血液型、９検体材料、１０検体番号

記録範囲

群馬中央病院で検査を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査依頼伝票、測定結果

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 群馬県前橋市紅雲町１丁目７番１３号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

‐
‐
‐
‐
‐

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称19

剖検台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 構群馬中央病院 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目
解剖記録保存のため利用
3
的
記録項目

１氏名、２登録番号（ID）３性別、４生年月日、５診療科・病棟、６剖検年
月日、７臨床診断、剖検記録

記録範囲

群馬中央病院で病理解剖を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

剖検依頼書、剖検結果

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 群馬県前橋市紅雲町１丁目７番１３号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

‐
‐
‐
‐
‐

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

20

照射録台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 放射線部
織の名称
個人情報ファイルの利用目
病院経営のための統計資料・機器稼働状況・医療サービス提供資料
3
的
記録項目

1．患者氏名 2．生年月日 3.性別 4.受診科 5.検査部位（胸部・膝等）
6.検査日 7.診療に対してのコメント

記録範囲

撮影した患者様本人

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療オーダー

6 記録情報の経常的提供先

‐

（名称）
7

群馬中央病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒371-0025 群馬県前橋市紅雲町1-7-13

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

21

画像診断レポート
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 放射線科
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療サービス提供資料
3
的
記録項目

1．患者氏名 2．生年月日 3.性別 4.受診科 5.検査部位（胸部・膝等）
6.検査日 7.検査Ｋｅｙ画像 ８．画像診断記録

記録範囲

撮影した患者様本人

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療オーダー

6 記録情報の経常的提供先‐

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

訂正及び利用停止につい
8 て、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手（名称）

群馬中央病院事務部総務企画課（所在地） 〒371-0025 群馬県前橋市紅雲町1-7-13‐
法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

22

リハビリ処方箋独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 リハビリテーション部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービス（リハビリ）実施のため
3
的
記録項目

1.氏名 2.性別 3.患者番号 4.年齢 5.疾患名 6.合併症 7.リハビリ目
的 8.主治医 9.リハ処方内容

記録範囲

当院で受診し、リハビリを行う患者様4

5 記録情報の収集方法

診療、医師の診療記録

6 記録情報の経常的提供先－（名称）群馬中央病院
7

総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）群馬県前橋市紅雲町1-7-13

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

23

リハビリ患者名簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 リハビリテーション部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 統計把握 患者管理 担当把握
3
的
記録項目

1.氏名 2.患者 ID 3.リハ開始日 4.病棟 5.病室 6.診療科 7.疾患別リ
ハ 8.担当 9.主治医 10.年齢 11.主治医 12.診断名

記録範囲

群馬中央病院 リハビリテーション部でリハビリを受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

リハビリ依頼入力

6 記録情報の経常的提供先

－

電子カルテ

（名称）群馬中央病院
7

総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）群馬県前橋市紅雲町1-7-13

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

24

助産録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 ４階病棟
織の名称
個人情報ファイルの利用目
分娩記録の保存のため
3
的
1母氏名、2年齢、3住所、4職業、5妊娠分娩歴、6母体基礎疾患、7妊娠
経過、8分娩時間、9分娩の状況、10出血量、11新生児記録、12アプ
記録項目
ガースコア、13胎盤・臍帯・羊水の状態、14使用薬品、15検査、16妊娠
4
記録範囲

群馬中央病院で分娩した患者様

5 記録情報の収集方法

患者様の診察6 記録情報の経常的提供先－（名 称） 群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 前橋市紅雲町１－７－１３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

－

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

25

分娩台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 ４階病棟
織の名称
個人情報ファイルの利用目
分娩記録の保存のため（分娩・産婦・新生児の状況の把握）
3
的
1氏名、2生年月日、3年齢、4予定日、5初産・経産、6分娩日、7分娩形
式、8クリステル、9時刻、10身長・体重・頭囲・胸囲、11性別、12アプガー
記録項目
ル、13立会医師、14助産師、15介助者、16出血量、17所要時間、18母
4
記録範囲

群馬中央病院で分娩した産婦・新生児

5 記録情報の収集方法

産婦・新生児の診療録

6 記録情報の経常的提供先－（名 称） 群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 前橋市紅雲町１－７－１３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

－

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

26

手術室管理日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 看護部
織の名称
個人情報ファイルの利用目手術をした患者様の概要の記録・保存
3
的
記録項目

手術をした患者様の診療科・氏名・年齢・確定術式・手術時間

記録範囲

群馬中央病院で手術した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の手術6 記録情報の経常的提供先－（名 称） 群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 前橋市紅雲町１－７－１３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

－

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

27

麻酔記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 手術室
織の名称
個人情報ファイルの利用目
手術中の患者様の状態の記録・保存
3
的
記録項目

1患者ＩＤ、2手術日、3手術室、4氏名、5生年月日、6診断名、7術前術式・術式、8麻酔科医、9術中バイタルサイン、10術者、11看護師

記録範囲

群馬中央病院で手術した患者様

4

5 記録情報の収集方法

医師が入力

6 記録情報の経常的提供先－（名 称） 群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 前橋市紅雲町１－７－１３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

－

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称28

手術記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 手術室
織の名称
個人情報ファイルの利用目
手術患者様の確認、術前チェック、手術内容の申し送り
3
的1患者ＩＤ、2患者氏名、3性別、4年齢、5術者、6助手、7麻酔科医、8術前診断、9手術術式、10術後診断、11麻酔、12手術時間、13麻酔時間、14
記録項目
手術所見
4
記録範囲

群馬中央病院で手術した患者様

5 記録情報の収集方法

医師が電子カルテに入力

6 記録情報の経常的提供先－（名 称） 群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 前橋市紅雲町１－７－１３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

－

無

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称29

手術台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 群馬中央病院 手術室
織の名称
個人情報ファイルの利用目
手術件数、術式の確認、手術検索
3
的
1手術日、2室、3科、4患者ＩＤ、5患者氏名、6性別、7年齢、8病名、9術式、10実施麻酔、11申込、12申込数、13麻酔医、14執刀医、15助手、16
記録項目
感染、17入室、18退室、19手術所要時間、20器械出し、21外回り、22病
4
記録範囲

群馬中央病院で手術した患者様

5 記録情報の収集方法

手術記録、手術申込伝票

6 記録情報の経常的提供先－（名 称） 群馬中央病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 前橋市紅雲町１－７－１３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

－

無

含まない