指定介護老人福祉施設重要事項説明書◎ 当施設が提供するサービスについての問い合わせや相談は、以下にお願いします。
電話：０３（３３３６）６２５５(直通)

午前８:３０～午後５:３０まで

担当：生活相談員

１、 介護老人福祉施設「しらさぎホーム」の概要
事 業 者 の 名 称

中野区福祉サービス事業団

代 表 者 の 氏 名

理事長

髙橋信

一

事業者の所在地

東京都中野区白鷺２－５１－５ しらさぎホーム内
Tel：03(5356)6617

事 業 者 の 種 別

社会福祉法人施 設 の 名 称
施設 の 所 在 地
施 設 長 氏 名
介護保険指定番号

特別養護老人ホーム

しらさぎホーム

東京都中野区白鷺２－５１－５
Tel：03(3336)6511
Fax：03(3336)5220
川島

雅

明

介護老人福祉施設 東京都第 1371401546 号

２．運営方針入所者の心身状態を的確に把握し、その人らしく生活できるように支援します。また、残存能力を生かせるように機能訓練や日々のケアに生活リハビリを取り入れていきます。楽しみながら生活できるよう行事の開催やクラブ活動などの余暇活動の実施や地域行事への参加などで地域交流を行います。
３．介護老人福祉施設「しらさぎホーム」の職員体制
・職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職 種指 定 基 準
管理者（施設長）１人
医師（嘱託）※
必要数
生活相談員
１人以上
介護支援専門員
１人以上
介護職員
２９人以上
看護職員
３人以上
管理栄養士
１人以上
機能訓練指導員
１人以上
事務職員
適当数
調理員（委託）適当数※医師（嘱託）は内科医２名と精神科医１名

４．当施設の設備の概要
定員 ８５名
４人部屋
１７室
居室 ２人部屋
２室
個室
１３室
静養室
１室
食堂・デイルーム
２室
医務室
1室
談話室
1室
浴室
介護職員室
相談室
機能訓練室

2室
1室

１階, ２階，３階
２階, ３階
１階，２階, ３階
２階２階, ３階
２階
３階
一般浴、リフト浴
機械浴
２階, ３階
１階
１室(1 階)

３階
２階

・ 各居室内にトイレと洗面所が設置されています。
・ ご入所時に提供する居室（個室 多床室 利用階）は空き状況により調整させていただきます。
・ 利用期間中にご入所者様の心身の状況等の変化により居室（個室 多床室 及び利用階）を変更する必要があります。その際には入所者（家族等）とご相談の上変更させていただきます。居室変更は、入所者の皆様が安全に快適に生活する上では不可欠な措置であるため基本的には施設からの提案をご理解いただき対応していただきます。また、入院の場合は、ショートステイ事業にベッドを使用させていただきます。
５．施設サービスの概要(１)
介護保険の給付の対象となるサービス
種 類
内容
週に２回入浴していただけます。但し、身体状況に応じ清拭となる場合が入浴あります。
適切な方法により、自立に必要な援助をします。また、おむつを使用せざ排泄るを得ない入所者のおむつを適切に取り替えます。
離床・着替離床･着替え･整容等の日常生活上必要な援助を適切に行います。
え・整容
施設サービス計画にそって、寝返り介助、シーツ交換、施設内移動の付きその他添いなどの介助を行います。
施設サービス計画にそって、理学療法士、作業療法士又は看護師による機機能訓練能訓練を行い、身体機能の低下を防ぎます。
生活相談
生活相談員が介護以外の日常生活に関することも含めご相談に応じます。
当施設では年 1 回健康診断を行います。日程については、別途ご連絡します。日常的には、以下のことを行います。
① 診察日を設けて嘱託医師による健康管理に努めます。
② 急変時の救急搬送または施設近隣の外部医療機関に受診する場合の付
健康管理
添いは、基本的に施設にて対応します。但し、状況や必要に応じてご家族等に対応していただくことがございますのでご協力をお願いします。
また、夜間入院になった場合付き添いの職員が帰ホームするためのタクシー代等を請求することがあります。
③ 看護師が日常のバイタルチェックや必要な処置を行います。

※ サービス利用料及び、介護保険外サービス内容については『介護老人福祉施設料金同意書』を参照下さい。

利用

６．協力医療機関等（１）協力医療機関
名 所
住所
電 話 番 号 入院設備
中野総合病院
中 野 区 中 央 ４ － ５ ９ － １ ６ 03(3382)1231 有り（２）協力歯科医療機関
名 所
住所
東 京 医 科 歯 科 大 学 病 院 文 京 区 湯 島 １－５－４５

電 話 番 号03(3813)6111

７．非常災害時の対策
非常時の対策近隣との協力関係
防災設備
リネン類他
備蓄食料
消防計画

別途定める｢しらさぎホーム消防計画｣に則り、対応をおこないます。
白鷺町会防災会、白鷺 3 丁目防災会、鷺宮西住宅防災会と近隣防災協定を締結し、非常時においてはお互いに協力します。
スプリンクラー､防火扉・防火シャッター､屋内消火器，非常通報装置，非常階段(屋内・野外)､緩降機
居室カーテン､布団､のれん等は防災加工のものを使用しております。
１８０人×３食×３日間
消防届出日：平成８年５月１５日
防火管理者：施設長

８．衛生管理等
施設は、感染症の予防及びまん延の防止のため、事業所における指針を整備し、マニュアルの策定、委員会の定期開催、職員に対する研修や訓練を実施します。
９．事業継続に向けた措置
施設は、感染症や災害が発生した場合でも、必要なサービスが継続的に提供できる体制を構築するため、事業継続に向けた計画等の策定、研修や訓練等を実施します。
１０．当施設ご利用の際ご留意いただく事項
面会の際には、面会時間（午前１０時～午後５時）を遵守し、面会票に必要事項をご記入下さい。
あらかじめ生活相談員に連絡のうえ、外泊・外出表に必要事項を記入外泊・外出し、職員に提出してください。
施設内の居室や設備、器具は本来の用途に従ってご利用下さい。これ居室・設備・器に反した利用により破損が生じた場合、賠償していただくことがあり具の利用ます。
騒音等、他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、他の入所者の居室を訪れる際には時間等配慮をお願いします。尚、他の入迷惑行為等
所者や職員への暴力行為があった時には、契約を解除することもあります。
来訪・面会

現金等の管理貴重品などの預りは責任を負いかねます。現金については「預り金管理契約」の契約がないときは責任を負いかねます。
宗教活動・政治
施設内での他の入所者に対する宗教活動や政治活動は、ご遠慮下さい。
活動
紛失することがありますので貴重品等はホームに持ち込まないで下さ所持品の保管い。破損した場合施設では、責任を負いかねます。
飲酒・喫煙
当ホームは、禁酒・禁煙です。
施設・職員への心遣いは一切お断り致します。また、施設に対するおその他中元､お歳暮等送られましても、受け取りかねます。
１１．緊急連絡先
サービスの提供中に状態の変化があった場合は、医師、救急隊、緊急連絡先等へ連絡をします。

入所者名
氏名
第１連
絡
先

続柄

住所
電話番号
携帯電話等
勤務先名
勤務先電話番号
氏名

第２連絡先

続柄

住所
電話番号
携帯電話等
勤務先名
勤務先電話番号

１２．身体拘束の原則禁止
施設は、入所者または他の入所者の生命及び身体を守るため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等の行動の制限を行いません。入所者の行動を制限する行為を行う場合は、緊急やむを得ない理由を記録し説明の上同意を得ます。
１３．虐待防止について（１）施設は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、指針及び必要な体制の整備を行うとともに、虐待の防止を啓発・普及するための職員に対する研修を実施します。また、これらの措置を適切に実施するための担当者をおくこととします。

（２）施設は、サービス提供中に、当該職員又は養護者（利用者の家族等利用者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、保険者に通報します。
１４．職員の認知症対応能力の向上
すべての職員が、認知症介護に係る基礎的な研修を受講するために必要な措置を講じます。また、職員の資質向上のために研修（採用時及び定期研修）を設けます。
１５．ハラスメント対策
ハラスメントによって職員の就業環境が害されることを防止するため、施設における方針の明確化及びその周知・啓発、相談に対応するための体制の整備等、必要な措置を講じます。
１６．見守り対策
施設は、見守り対策として対象の利用者に見守り支援機器とそれと連携するカメラを導入し、ケアの質を向上させていくための措置を講じます。
１７．第三者による評価の実施状況
実施の有無
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況

有
２０２４年 ２月 １３日
一般社団法人 特養ホームマネジメント研究所
・「とうきょう福祉ナビゲーション」で開示
http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/
・施設内に掲示

１８．苦情・相談の窓口
１．施設サービスに関する苦情・相談などは，下記の窓口にお申し出下さい。
（１）苦情等の窓口 苦情解決責任者
苦情受付 生活相談員

しらさぎホーム施設長
電話 03(3336)6255（２）各区市町村等の介護保険担当
中野区においては 介護・高齢支援課（３）東京都国民健康保険団体連合会

介護事業者係

介護相談指導課

電話 03(3228)8878電話 03(6238)0177

２．苦情・相談発生時の対応と手順については次のとおりです。
（１）苦情・相談の受付
ア．口頭または文書で受け付けます。
（２）苦情・相談の内容確認
ア．苦情等申出人等と内容の確認等を行います。
（３）事実の調査と再発防止策の立案
ア．苦情・相談の発生要因の分析を行います。
イ．苦情解決委員会または苦情解決責任者により具体的な防止策等の検討・立案を行います。

ウ．従業者への対応策の周知と再発防止策等の実施を指示します。
エ．関連部署への対応策の周知と再発防止策等の実施を指示します。
（４）再発防止策等の実施（５）苦情・相談申出人への再発防止策等の説明及び実施内容の報告

介護老人福祉施設サービス提供に当たり，入所者に対し契約書および書面に基づいて重要な事項を説明致しました。

年月日

【事業者】
東京都中野区白鷺 2-51-5
社会福祉法人

中野福祉サービス事業団理事長

髙橋信

一印

担当者(職・氏名)印

私は契約書及び本書面により，上記担当者から介護老人福祉施設サービスについての重要事項の説明を受け、同意しました。
【入所者】
住所氏名印

【代理人】
住所氏名
入所者との続柄印