令和６年度

第１回射水市在宅医療・介護連携推進協議会議事録

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２
３

開催日
令和６年７月８日（月）午後１時３０分～２時４５分
開催場所
市役所本庁舎４０１会議室
出席者〈委 員〉 野澤委員、矢野委員、深原委員、稲田委員、永野委員、宮城委員、荻浦委員、森委員、阿部委員、紺谷委員、松浦委員、新谷委員〈ワーキング部会長〉
松岡部会長（情報共有ワーキング部会）
野村部会長（在宅支援ワーキング部会）〈事務局〉 山口福祉保健部次長、小見政策調整監、菓子介護保険課長
藤井保険年金課長、酒井保険年金課主査、柏嶋射水市民病院看護部長
村中地域福祉課長、長谷川地域共生推進班長、種村課長補佐、
田中主査、島倉主査、黒田主事
４ 欠席者
なし
５ 議題（事務局説明項目）（１）令和６年度射水市在宅医療・介護連携推進事業実施計画（案）及びワーキン
グ部会実施計画（案）について（資料１－１、１－２）（２）在宅医療・介護連携推進事業に係る評価指標の状況について（資料２）（３）令和５年度在宅医療・介護連携支援相談窓口の実施状況について（資料３）（４）高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業について（資料４－１、４－２、４－３）６ 質疑応答内容（１）令和６年度実施計画（案）及びワーキング部会実施計画（案）について
質疑なし
⇒ 承認
（２）在宅医療・介護連携推進事業に係る評価指標の状況について
委 員： 多職種連携支援システムの利用者数は、患者本人か、医療関係者なのか確認したい。
事務局：
会

患者本人の数である。延べ人数を記載している。

長： 多職種連携支援システムに関わっている関係機関数は、この後の資料で改めて確認していただきたい。なお、利用者数は、このシステムが開始されてからの延べ人数の積算数である。現在利用者、利用終了者も含めて 261 名である。
1

このシステムは、2019 年から始まり、今年で 5 年経過し 6 年目になる。利用者は年間約 50 人増えていると思われる。
委員： 終活支援ノートを職場で回覧したところ、家族の利用希望者が約10 人おり配布したことがある。市や地域包括支援センターは、出前講座などで終活支援ノートを周知・配布をしていると思うが、一般の方へ渡す方法はないのだろうか。終活支援ノートは、相手に趣旨を説明したうえで渡すものと聞いている。医師の外来時など、本人へ個別に話ができれば終活支援ノートを渡すことができるが、一般の方に渡すアイデアがない。この思いを共有させていただきたい。

事務局： 医師から本人やご家族へ終活支援ノートについて説明することも必要だが、このノートは、もしもの時のことを考えるきっかけでもある。終活支援ノートの紹介の仕方は難しい。自分は今健康だから終活は考えていない方もいる。今後、どのような普及啓発を進めた
らよいのか、また関係各位の意見を伺いたい。
会長：

終活支援ノートについては、ワーキング部会でも話がでている。
このノートをどの場面でどのように渡すのがよいのか、ACP そのものとは少し違うと思うが、その布石となるようなものだと思われる。
その中で、医療機関での配布や薬局での配置の意見も出ているのではないか。終活支援ノートの配布は、主にどこが関わっているの
か。

事務局：

終活支援ノートは、出前講座での配布の機会が多いが、市の窓口での配布のほか、市民病院、居宅介護支援事業所、社会福祉協議会の窓口においても行っている。

（３）令和５年度在宅医療・介護連携支援相談窓口の実施状況について（４）高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業について
委員:

射水市終活支援ノートは平成 31 年 3 月から作成・配布されており、配布実績によると毎年配布数が増えているが、配布後、本人や家族がどのように活用しているのか確認されているのか。また、終活支
援ノートの内容について見直しが必要な場合は、どのように対応されているのか伺いたい。

2

事務局： 終活支援ノートを配布した後の活用状況は、現在確認していない。
一度ノートに書くだけで終わらず、何度も終活について考えることが必要である。家族や本人から希望があれば、再度配布することも行っていく。
私たちの生活状況は変化していくことから、終活支援ノートの内
容の見直しは必要であると考えている。ノートは毎年印刷しているため、そのタイミングで見直しを対応していく。
会

長： 終活支援ノートの配布状況までは把握しているが、配布後にノートがどのように使われているのかは把握されていない。今後、検討していく必要があるかもしれない。終活支援ノートの記入は ACP につながる話である。ACP について考える機会を持つことが大事である。

委員： 新型コロナの感染拡大により、在宅医療、特に看取りが非常に多くなったと思っている。コロナ禍では、病院に入院すると、家族は本人に会えない、本人自身は入院中ひとりで不安になることから、家族や医師は退院して在宅での療養を勧める。ここ数年間の間に、在宅での看取りの人は末期がん患者を中心にかなり増えており、訪問看護師の方の活動や活躍には非常に感謝している。
また、在宅医療が長期間となる場合は、家族が介護で疲弊するた
め、病院でレスパイトケアを依頼し地域包括ケア病棟で受け入れしてもらうなど、多くのご支援・ご協力をいただいた。本当に感謝申し上げたい。コロナ禍で、在宅医療に対する意識が関係機関に次第に深まってきたと非常に感じる。
今後、コロナが収束していく中で、在宅療養は軽い状態の人であればショートステイで対応できるが、多くの医療行為が必要な人の場合は、レスパイトケアが必要となる。制度の問題もあるが、射水市民病院やその他の病院でのレスパイトケアの利用頻度が、数日、１週間など回数が多くなれば、家族の介護負担の軽減につながるのではないか。
また、いわゆる脳性麻痺などの障がい者は、障がい者総合支援法のサービスが対象で介護保険サービスを受けることができない。両親が高齢化している 40 代、50 代の重度障がい者が受けられるサー
ビスは、利用できる施設も少ない。重度障がいのある方と関わる機会は、3 年に 1 度の障がい支援区分認定時の意見書作成の時期以外あまりない。障がい者利用できる訪問リハビリやデイサービスなどの制度がもっとないのだろうかと感じている。

3

会

長： コロナ禍を経て、在宅療養者が増えている。がん末期の方などの家族は、一定期間であれば頑張ることができるが、長期間になると介護負担が非常に増えて、最初の勢いだけではやっていけない部分がある。そうした時に、レスパイトケアや地域包括ケア病棟の活用が効果的に行われたらよいのではないか。
脳性麻痺の方の話は、10 月に予定されている会議の中でも出てくるだろう。
また、4 つの場面のうち、「入退院の支援」「看取り」の体制がコロナ禍で進められてきた。退院支援を継続に向けて、病院と地域の医療機関がトリトラスを活用し、色々な情報を共有できるようになってきている。こうした状況は前回の協議会から見て一歩ずつ前に進んでおり、大変嬉しく思っている。

委

員： 病院の地域包括ケア病棟でのレスパイト入院は受け入れ可能であり、利用がもう少し増えてもいいのではないかと思っている。レス
パイトケア入院は、旅行やお子さんの入試などの理由により、介護者が一時的に家を離れなければいけない場合によく利用されている。
また、患者の病状自体は時間とともに変化するので、変化した時
点で地域包括ケア病棟へ入院し、今後必要となる介護、注意点、支援などに関する評価を行う場としても、利用していただきたい。

会

長：

委

員： 口腔機能低下防止事業に関することは、県歯科衛生士会が実施しており、その中で優先度の高い方を掘り起こして歯科医院の受診に繋げる流れだと考えている。
資料 4-2 の中段にあるような、「食べ物が食べにくい」「汁物などでむせる」の両方に回答した者のうち、過去 1 年間受診していない方をぜひ歯科医院へ繋げていただきたい。同時にこうならないようにする仕組み、予防が一番大事であると考えている。
気になったのは、資料 4-3 のうち、高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施の項目の中で、今後 100 歳体操の参加率が低い地域振興会から優先して教室を実施すると記載されている。
きららか射水 100 歳体操の参加率が低いのは、どういう基準で低いのか。対象者が 75 歳以上の後期高齢者であることから、地域の 75
歳以上の人の 100 歳体操の参加率で優先して教室を実施するのか、

貴重なご意見をいただいた。
また、口腔機能低下防止事業は県歯科衛生士会が関わってるようだが、今後も同じようなパターンでやっていくのか。市歯科医師会が深くかかわっていくことがあるのか。

4

それとも違う基準で実施するのか伺いたい。参加率の低い意味が分からないので、説明してほしい。
事務局：

市が把握している地域ごとの 100 歳体操の参加率を確認し、参加
人数の少ない地域から教室の実施を考えている。

委員： 参加人数が少ないことは、参加率が低いという意味ではないと思われる。

事務局： 人数のほかに、地域の 75 歳以上の高齢者人口に対する参加人数をもとに算出した参加率も確認している。対象地域の選定方法の一つ
として、100 歳体操の参加人数を確認したところである。
委員：

参加人数が少ないことは、参加率が低いという意味ではない。
100 歳体操は私も参加したことがあるが、参加人数だけを見て 100
歳体操やその地域の行事自体の負荷率は出てこない。個々の参加者のレベルは、かなり違う。参加するだけでなく、継続してその人の健康度がどれくらいアップしてるのかというところまで見ないと、地域の健康事業の浸透状況は分からないのではないかと正直感じている。
資料を見聞きすることと、実際に自分が体験し感じたことはかなり違いがある。いろいろな地域の 100 歳体操に参加して、これはいい事業だと感じたが、同時に、活動の中心が誰なのか、それをサポートしている人が男性か、女性か、参加率として男性がどれくらい多いのか、それから女性の占める割合はどれくらいなど、状況によってかなり差が開いていると思う。
100 歳体操は、高齢者の保健事業と介護予防の大事な一体的な実施事業だと思うので、もう少し掘り込んで資料として出していただけれ
ば、健康率は非常に上がるのではないか。こうした事業は、口腔と直接関係なさそうだが、実は関係が深い。口腔の状態は、全身の状態と不可欠であり、口から関わることももちろんあるが、その中で口の中もしっかり見ると効果があり、不健康、サービスできてない方を少なくすることができる思うので、しっかりやっていただきたい。

会

長： 大事なポイントはご指摘いただいたので、意見を生かしていくことができるか検討してみてはどうか。

事務局：「みんな元気教室」は開始して開始後 5 年経過し、見直しを考える時期でもある。100 歳体操等の通いの場の情報も加味しながら検討していく。
5令和６年度 第１回射水市在宅医療・介護連携推進協議会 次第
日時 令和６年７月８日（月）午後１時３０分～２時３０分
会場 市役所本庁舎４階 会議室４０１

１ 開会
２ 挨拶
３ 委嘱状交付、委員紹介
４ 正副会長の選任について
５ 議題
（１）

令和６年度射水市在宅医療・介護連携推進事業実施計画（案）及びワーキング部会実施計画（案）について（資料 1-1）（資料 1-2）（２） 在宅医療・介護連携推進事業に係る評価指標の状況について（資料 2）（３） 令和５年度在宅医療・介護連携支援相談窓口の実施状況について（資料 ３）（４） 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業について（資料４-1、資料４-2、資料４-3）

６ 閉会

【資料１－１】
令和6年度 射水市在宅医療・介護連携推進事業 実施計画（案）
事業内容（地域支援事業実施要綱より）
ア 現状分析・課題抽出・施策立案（計画）
地域の医療・介護サービス資源の把握

実施計画〇医療機関、介護事業所等の情報の把握

地域の医療機関、介護事業所等の機能等の社 ○リストの作成・管理とデータ更新（ア） 会資源及び在宅医療・介護サービス利用者の ○市ホームページでのデータ公開
情報を把握し、これまでに自治体等が把握している情報と合わせて、リスト又はマップを作成、＊在宅医療・介護連携支援相談窓口担当者が実施活用する。

在宅医療･介護連携の課題の抽出と対応策の検討
地域の医療・介護関係者等が参画する会議を（イ） 開催し、在宅医療・介護連携の現状把握と課題の抽出、対応策等の検討を行う。
将来の人口動態や地域特性に応じた在宅医
療などのニーズの推計や課題の抽出を行い、対応する施策を立案する。

切れ目のない在宅医療と介護の提供体制
の構築推進

（ウ）

地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、切れ目なく在宅医療と介護が一体的に提供される体制の構築を目指した取組を行う。

実施
主体

市

射水市在宅医療・介護連携推進協議会（年2回）【実施時期】 7月、2月【検討内容】
・在宅医療・介護連携の現状把握と課題の共有、対応策の検討、評価の実施、改善のための検討・ワーキング部会からの提案事項の検討

市※ 射水市在宅医療、介護・障がい福祉連携推進協議会を10月に開催予定○在宅医療いみずネットワーク（射水市医師会）
在宅訪問診療における主治医・副主治医体制づくり
病院及び診療所の連携体制整備等

医師会

在宅支援ワーキング部会（年2回）【検討内容】
・在宅療養者の歯科・口腔に関する研修会の開催
・介護者支援について市

イ 対応策の実施
在宅医療･介護連携に関する相談支援（ア） 地域の在宅医療と介護の連携を支援する相談窓口の設置・運営を行い、地域の医療・介護関係者からの相談の受付を行う。

○在宅医療・介護連携支援相談窓口の設置・運営【設置場所】市地域福祉課内【内 容】保健師1名、社会福祉士1名を配置し、射水市医師会、
地域包括支援センター等の協力を得て、医療機関や介護支援専門員との連携調整や情報提供を行う。

市○地域ケア会議等への参加による相談支援
地域住民への普及啓発（イ） 在宅医療・介護連携に関する講演会・シンポジ
ウム開催、パンフレットの作成・配布、ウェブサイトの作成等により、地域住民の在宅医療・介護連携の理解を促進する。

○在宅医療と介護を考える市民公開講座（年1回）○パンフレットの配布による普及啓発○終活支援ノートを活用した地域での出前講座を開催

医師会
市

普及啓発ワーキング部会（年2回）【検討内容】 ・住民への普及啓発方法の検討
・市民公開講座等の企画開催

市

医療・介護関係者の情報共有の支援、知識の習得のための研修などの地域の実情 ○射水市版情報共有ツール活用ガイドの普及に応じた医療・介護関係者の支援① 在宅での看取り、急変時、入退院時にも活 情報共有ワーキング部会（年２回）
用できるような情報共有の手順等を定めた情【検討内容】（ウ） 報共有ツールを整備し、地域の医療・介護関係 ・射水市多職種連携支援システムの普及・活用
者の情報共有を支援を行う。
・アドバンス・ケア・プランニング(ACP)の普及② 多職種が連携するための事例検討会の開
催
医療・介護関係者に対する研修を行う。

〇射水市医師会委託による研修会の実施（年3回）
・事例検討会・多職種連携研修会（射水市居宅介護支援事業者連絡協議会共催）
・講演会

ウ 対応策の評価の実施、改善の実施

年度終了後に実施内容の進捗状況を確認し、改善のための検討を行う。

在宅医療･介護連携に関する関係市町村の連携○地域包括ケア推進支援事業
在宅医療・介護連携推進支援事業
認知症施策推進支援事業○地域リハビリテーション支援事業

市

医師会

厚生
センター

【資料１－２】

令和6年度 ワーキング部会実施計画（案）
３つのワーキング部会で在宅医療・介護連携の推進に向けた具体的な取組等を検討する。
ワーキング部会の進捗状況を射水市在宅医療・介護連携推進協議会で共有し、内容について協議する。

射水市在宅医療・介護連携推進協議会（年2回）
委員１２名

ワーキング部会の進捗状況の共有・連携に向けた協議

在宅支援

情報共有

普及啓発

ワーキング部会（部会員７名）

ワーキング部会（部会員8名）

ワーキング部会（部会員７名）実施計画
在宅支援ワーキング部会

情報共有ワーキング部会

普及啓発ワーキング部会

1 在宅療養者に対してケ１ 射水市多職種連携支援

医療や介護が必要とアマネジャーの歯科・口腔システムの普及・活用及びなっても本人、家族の状況に関するアセスメント力向多目的な活用を検討する。

に応じて生活の場を選択上のために、研修会を開催する。

2 家族介護者支援のためできるように住民意識を
２ ｱﾄﾞﾊﾞﾝｽ･ｹｱ･ﾌﾟﾗﾝﾆﾝｸﾞ向上させるため、普及啓（ACP）に関する普及方法

発方法について検討する。

を検討する。

また市民公開講座等を企のツールの活用状況につ画、開催する。

いて、調査・評価・更新する。 ３ 射水市版情報共有ツー
ルガイド第３版の普及・活用について検討する。

【実施時期】
8月、12月【実施時期】
8月、12月１【実施時期】
7月、10月

令和６年度 射水市在宅医療・介護連携推進協議会ワーキング部会員名簿
１ 在宅支援ワーキング部会
役職

委員名

1 医師会代表

射水市医師会 理事

西森 弘

2 公的病院

射水市民病院 看護師長

森 初代

3 歯科医師会代表

射水市歯科医師会 理事

山崎 史晃

4 厚生センター

高岡厚生センター射水支所 地域健康課長

野村 和代

5 富山県栄養士会

栄養ケア・ステーション コーディネーター

島崎 榮子

6 地域包括支援センター代表

大島地域包括支援センター 所長代理

中川 利枝

7 ケアマネジャー代表

射水市居宅介護支援事業者連絡協議会 副会長（居宅介護支援事業所 雅小杉）

平良 智子

備考

部会長
（案）

新

○

新

２ 情報共有ワーキング部会
役職

委員名

備考

部会長
（案）

1 医師会代表

射水市医師会 会長

野澤 寛

2 歯科医師会代表

射水市歯科医師会 副会長

岩井 健治

3 薬剤師会代表

射水市薬剤師会 副会長

青塚 保志

4 訪問看護ステーション代表

訪問看護ステーションひよどり 管理者

森 陽子

5 病院地域連携室代表

真生会富山病院 地域医療連携室 主任

濱名 寛子

6 ケアマネジャー代表

射水市居宅介護支援事業者連絡協議会 書記（七美ことぶき苑居宅介護支援事業所）

池上 恵子

7 地域包括支援センター代表

新湊西地域包括支援センター 所長

新谷 千春

8 地域包括支援センター代表

小杉・下地域包括支援センター 社会福祉士

松岡 伸佳

新

○

委員名

備考

部会長
（案）

新

新

３ 普及啓発ワーキング部会
役職
1 医師会代表

射水市医師会 医師

矢野 博明

2 歯科医師会代表

射水市歯科医師会 会長

中沖 一人

3 学識経験者

富山福祉短期大学 准教授

宮城 和美

4 薬剤師会代表

射水市薬剤師会 会長

上田 利幸

5 厚生センター

高岡厚生センター射水支所 地域健康課 保健師

鹿島 桃子

6 介護サービス提供事業者代表

特別養護老人ホーム大江苑 施設長

松浦 佳紀

7 地域包括支援センター代表

小杉南地域包括支援センター 社会福祉士

竹林 久留美２

新○新【資料 2】

在宅医療・介護連携推進事業に係る評価指標の状況について
１ 日常の療養支援■目指すべき姿
医療・介護関係者の多職種協働によって患者・利用者・家族の日常の療養生活を支援することで、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が住み慣れた場所で生活が出来るようにする。
■指標
項目

当初
（年度末時点）

多職種連携支援シ
ステム（トリトラス）の現状（年度末時点）

204 人（２０２２年）説明

２61 人 医療・介護関係者間で情報（２０２3 年） 共有できる体制を評価（P）

利用者数
在宅療養高齢者及在宅療養患者の満足度によび家族の生活満足度
居宅療養管理指導
算定回数―
６，７９７件（2022 年）

り、提供体制や仕組みを評価(O)7,923 件 医師、歯科医師、薬剤師、管（2023 年） 理栄養士、歯科衛生士の療養上の管理及び指導量により、在宅での療養生活の連携を評価（P）【評価】
・トリトラスの利用者数は、前年より 57 人（約 28％）増加している。
・居宅療養管理指導算定回数は、前年より 1126 件（約１７％）増加している。
【取組】
・在宅療養者の生活支援や認知症ケアパスの普及啓発、トリトラスの利用促進を図る。
＜在宅療養高齢者及び家族の生活満足度について＞

在宅介護実態調査の利用（介護保険事業計画策定に向けて、在宅で生活する要支援・要介護認定を受けている方を対象とした調査。3 年に 1 回実施。次回は令和７年度）「在宅療養高齢者及び家族の生活満足度」を測定するための設問（案）（１）現在利用している日常の医療や介護サービスに満足していますか。
（２）入院時や退院時のサービス調整に満足していますか。
（３）急変時に適切な対応してくれる体制ができていると思いますか。
（４）人生の最終段階の過ごし方について、ご自身の希望がご家族や関係者と共有できていると思いますか。
①②③

大変満足している（できている）
まあまあ満足している（ある程度できている）
あまり満足していない（あまりできていない）④

大変不満である（できていない）

1

２ 入退院支援■目指すべき姿
入退院の際に、医療機関、介護事業所等が協働・情報共有を行うことで、一体的でス
ムーズな医療・介護サービスが提供され、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、希望する場所で望む日常生活が過ごせるようにする。
■指標
項目
退院支援（退院調整）を受けた患者数（算定回数）（人口１

当初

現状（年度末時点）（年度末時点）
575.1 回

582.5 回
（２０１９年）（２０22 年）750.7 回

801.5 回

（２０２1 年）

（２０２２年）

説明
病院等の在宅療養に向けた
退院調整実績により退院支援の連携状況を評価(P)０万対）※
退院・退所加算の算
定回数（人口 10 万対）※
入院時情報連携加算（介護報酬）算定
回 数 （ 人 口 10 万
対）※

８０．６回

87.5 回（202１年）（2022 年）

ケアマネジャーの居宅サービ
ス利用調整実績により退院支援の連携状況を評価(P)ケアマネジャーから病院等への利用者の情報共有等の調整実績により入院支援の連携状況を評価(P)【評価】・退院支援（退院調整）を受けた患者数は、前回より 7.4 回（約１％）減少している。
・退院・退所加算の算定回数は、前年より 50.8 回（約７％）増加している。
・入院時情報連携加算（介護報酬）算定回数は、前年より 6.9 件（約 9％）増加している。
【取組】
・情報共有ツールの活用など、円滑な入退院時の情報共有に関する普及啓発を図る。

３ 急変時の対応■目指すべき姿
医療・介護・消防（救急）が円滑に連携することによって、在宅で療養生活を送る医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者の急変時にも、本人の意思も尊重された対応を踏
まえた適切な対応が行われるようにする。
■指標
項目
24 時間体制を取っている訪問看護ステーション数
緊急時訪問看護加
算算定者数（認定者1 万対） ※

当初
（年度末時点）現状（年度末時点）

１３か所

１２か所

(2022 年)(202３年)

459.36 回(2019 年)

説明
在宅療養患者に対する医療資源の量により、提供体制を評価(S)
緊急対応を行った介護サービ
スの提供により、急変時の連携を評価（P）【評価】
・24 時間体制を取っている訪問看護ステーション数は、前年より 1 か所減少している。
【取組】
・本人（家族）と関係者へ ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の普及啓発を図る。
2

４ 看取り■目指すべき姿地域の住民が、在宅での看取り等について十分に認識・理解をした上で、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、人生の最終段階における望む場所での看取りを行えるように、医療・看護・介護関係者が、対象者本人（意思が示せない場合は、家族）と人生の最終段階における意思を共有し、それを実現できるように支援する。
■指標項目
在 宅 看取 り （タ ー ミ
ナル ケア）を実施している診療所・病院
数

当初（年度末時点）現状（年度末時点）

１６か所

１７か所

在宅療養患者に対する医療資源の量により、提供体制を(2022 年)(202３年)

評価(S)

在宅ターミナルケアを受けた患者数（算定回数）（人口１０万対） ※看取り介護加算算
定者数（認定者 1 万対）※説明

在宅療養患者の看取りに取り
149.5 回

103.4 回
（2019 年）

（2021 年）

14.75 回
（2019 年）組んでいる実績により支援体制を評価(S)
介護老人福祉施設等特定施
設での看取りに関する医療機
関との連携を評価（P）【評価】
・在宅看取りを実施している診療所・病院は、前年より 1 か所増加している。
・在宅ターミナルケアを受けた患者数は、前回より 46.1 回（約４５％）増加している。
【取組】
・本人（家族）と関係者へ ACP や終活支援ノートの普及啓発と、看取りに関する認識・理解の促進を図る。
〈説明〉
指標中の※の項目 データ出典： 地域包括ケア「見える化」システム、NDB より（S）ストラクチャー：構造指標、（P）プロセス：活動指標、（O）アウトカム：成果指標3

【資料３】
令和５年度在宅医療・介護連携支援相談窓口 実施状況
１ 相談対応件数
平成 29 年 6 月に在宅医療・介護連携支援相談窓口を地域福祉課内に設置
住民相談

医療機関・包括等からの相談

延件数

月平均

延件数

月平均

令和３年度

52

4.3

41

3.4

令和４年度

１１５

9.6

71

5.9

令和５年度

１0５

8.8

100

8.３

２ 相談内容
受診、介護保険制度、サービス調整、施設入所、退院調整、家族支援、心の相談 等
【相談例】
対象

ケース内容

対応

６０歳代

医療機関（地域連携部門）より

・医療機関地域医療連携部門、地域包括支

男性

独居
無断欠勤により社員が自宅を訪問、玄関

援センターと連絡調整、ケース会議の実施
・成年後見制度の利用のための支援

先で倒れていた本人を発見し救急搬送された。脳梗塞による高次機能障害があり、退院後の生活について、在宅療養可能かを含め調整が必要

・要介護４

７０歳代

医療機関（地域連携部門）より

・医療機関地域医療連部門、地域包括支援女性

独居
転倒し救急搬送された。子宮頸がん末期、センター、社会福祉協議会と連絡調整
・成年後見制度の利用のための支援

親族は関り拒否、経済的な理由等により、医療機関の受診が困難なため、退院後の在宅療養に向けての調整が必要

・要介護１

３ 連携支援に関する業務（１）医療・介護サービス資源の把握
市ホームページで「いみず医療介護情報」を公開、内容更新（２）射水市終活支援ノートの配布（平成 31 年 3 月開始）
・医療や介護が必要となっても本人や家族の状況に応じて自分らしい暮らしを選択していけるよう住民意識の向上を図ることを目的に「射水市終活支援ノート“思いを伝えるノート”」を作成
・射水市民病院、地域福祉課、地域包括支援センター窓口、居宅介護支援事業所、社会福祉協議会にて配布
・地域の団体へ出前講座を実施

1

【配布実績】
年度

内

配布数

窓口

訳

出前講座等

高齢者実態把握調査

令和 3 年度

858

664

194

-

令和 4 年度

1,680

1,２６８

138

274

令和 5 年度

2,169

９６０

884

325

（３）射水市多職種連携支援システムの運用管理（令和元年１０月運用開始）
施設からの利用登録および在宅療養者の情報共有のための登録等を行うなどのシステム管理やシステムを活用するための運用支援① 登録施設数・利用登録者数（令和 6 年３月末現在）
区分

登録施設数

利用登録者数１

医療機関（医科）

20

153

２

医療機関（歯科）

14

26

３

薬局

21

５4

４

居宅介護支援事業所

33

83

５

地域包括支援センター

5

３3

６

介護保険サービス事業所

90

277

７

その他※

１6

36

199

662

計

※行政書士事務所、司法書士事務所、成年後見センター、障がい者相談支援事業所、社会福祉事業所、マッサー
ジ事業所、医療機器メーカー、ふくし総合相談センターすてっぷ、高岡厚生センター射水支所②情報共有者開始延数：261 件

2令和５年度 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施 事業実績と評価

資料 ４－１

１ 個別的支援（ハイリスクアプローチ）
令和3年度

令和4年度

令和５年度

実施
者数

実施
延件数

実施
者数

実施
延件数

実施
者数

実施
延件数

33

75

36

85

52

103

4

8

29

46

1

低栄養防止事業2

口腔機能低下防止事業

3

糖尿病性腎症重症化予防事業

23(2)※171

22（1）※１

55

20(１)※１55

4

生活習慣病（循環器系）重症化予防事業

36

104

32

79

39

66

5

健康状態不明者への支援事業

71

124

67

139

141

165

計

163

374

161

366

281

435

9

15

17

30

6

服薬（重複投薬・多剤投与等）※1 （）は再掲：受診勧奨と保健指導の2回カウント

地域の関係団体と連携し協力を得ることで事業が拡大し、低栄養防止事業・口腔機能低下防止事業・健康状
態不明者への支援事業の実施者数及び実施延件数が増加した。
健康状態不明者への支援事業については、５年度から地域包括支援センターの協力を得て事業を実施している。今年度は優先度の高い者に支援が実施できるよう、事前に高齢者へ質問票を送付し、アセスメント結果を考慮して訪問する方法に変更した。今後も関係課や関係団体と連携しながら支援を実施していく予定である。

２ 通いの場等への積極的な関与（ポピュレーションアプローチ）
令和3年度
関与し
た通い
の場数

実施
回数

令和4年度
関与し
参加者
た通い
累計
の場数

実施
回数

令和５年度
関与し
参加者
た通い
累計
の場数

実施
回数

参加者
累計

1

100歳体操3年目支援

28

28

429

9

9

150

8

8

67

2

みんな元気教室

8

16

199

10

20

301

10

20

289

計

36

44

628

19

29

451

18

28

356

みんな元気教室は令和２年度から６年度までに、市内の２７地域振興会を一巡できるよう計画しており、毎年計画書どおり実施できている。
令和４年度からオーラルフレイルの講義を追加し、５年度は歯科衛生士を新たなスタッフとして追加すること
で内容の充実を図った。
フレイル予防の教室は市関係課及び地域包括支援センターで実施しているため、一体的に事業を実施できるように、地域包括支援センターや関係課等と協議していく予定である。

令和６年度 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施 事業計画

資料４－２

1 個別的支援事業(ハイリスクアプローチ)

低栄養防止事業
保健指導

事業
①－㋐

健康
課題

口腔機能低下防止事業

①－㋑

②

受診勧奨
保健指導

・健診の質問票において「やせリスク者」は9.2％おり、「BMI18.5未満及 ・健診の質問票において、「口腔機能のリスク者」がび20以下」の割合がR５に増加したことから、低栄養防止対策が必要で 40％以上おり、75歳歯科健診受診率も一昨年より低下したことから、口腔フレイル対策が必要であ
ある。
る。
健康診査
（R５）

情報

介護支援専門員から
の情報

85歳未満
健康診査を受診した者で、下記に該当する者

健康診査・レセプト（R５）

介護支援専門員が栄養 85歳未満
指導を必要と判断した者 健康診査を受診した者で、下記に該当する者
で本人の同意が得られた
者

・BMI18.5未満で、後期高齢者質問票でNo6「半年以対象者の 内に2ｋｇ以上体重減少がある」と回答した者
抽出基準

・後期高齢者質問票No4「硬い物が食べにくい」No5「汁物等でむせる」の両方に回答した者のうち、過去1年間歯科受診していない者
・要介護認定者及びがん・うつ・認知症の者を除く

要介護認定なしで、認 要介護２以下で、本人の かかりつけ医が保健指導 支援履歴のある者を除いた者のうち、優先度の高知症・うつ・がんの既往 同意が得られ、かかりつけ の必要性を認める者
い者（BMI20未満者またはHbA1c7.0%以上の者）
がない者、R5支援履歴 医が保健指導の必要性を対象者の のある者を除く
認める者
選定基準

実施
方法

目標

評価
指標

・案内文と後期高齢者 ・介護支援専門員が「管理栄養士訪問依頼票」を市 ・案内文と後期高齢者質問票を送付
質問票を送付
へ提出
・市管理栄養士と県歯科衛生士会（歯科衛生士）が・県栄養士会（管理栄養 ・市が「保健指導確認書及び指示書」をかかりつけ医 同行訪問士）が初回訪問へ配付
・約２～３か月後、2回目訪問
・約３か月後、２回目訪 ・かかりつけ医が「保健指導確認書」を市へ提出
問・担当栄養士を決定し、介護支援専門員と管理栄養
・半年後、３回目訪問 士が同行訪問
・約３か月後、２回目訪問
・半年後、３回目訪問

・要歯科医療者を歯科医の受診へつなげる
・口腔機能低下を防止する・やせ（BMI18.5未満）の者の体重を維持・改善させる

・体重維持・改善できた者の割合
・後期高齢者質問票No6（体重減少）、No3（食習慣）の項目の割合の変化
・やせ（BMI18.5未満）及びやせ傾向（BMI20以下）の者の割合の変化
・1年後の要介護認定の状況
・簡易栄養状態評価表で栄養状態が維持・改善できた者の割合

・歯科医療機関の受診状況
・後期高齢者質問票No4、5（口腔）の項目の割合の変化
・1年後の要介護認定の状況
・口腔機能が維持・改善できた者の割合（嚥下機能・オーラルディアドコキネシス）の変化）

担当課

保険年金課

保険年金課

保険年金課

主な関
係機関

県栄養士会

県栄養士会・介護支援専門員

県歯科衛生士会

1令和６年度 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施 事業計画

服薬（重複投薬・多剤投与等）

身体的フレイル

保健指導

保健指導

事業

健康
課題

情報

・要介護者の有病状況は、糖尿病、脳疾患、筋・骨・医療費分析では、循環器系疾患（心疾患、腎不全、糖 格、精神が国・県より高く、医療費分析では骨折は入尿病）が占める割合が高く、重複投薬や多剤投与者の 院の要因の上位である。健診の質問票においても「運動・転倒リスク者」が7割以上おり、身体的フレイ
ポリファーマシーが懸念される。
ル対策が必要である。
レセプト
（R５）

R６みんな元気教室

富山県後期高齢者医療広域連合が実施する服薬通知事業対象者（下記）のうち、広域連合（委託業者）が選定した要訪
問対象者

介護支援専門員からの情報

みんな元気教室のフレイル 介護支援専門員が運動指導度チェックで、フレイルの可 を必要と判断した者で本人の能性が高い者
同意が得られた者<服薬通知事業対象者抽出基準値>
対象者の ア 多剤服薬者：3か月医療機関を受診した者で投与14日以抽出基準 上かつ10剤以上処方された者（生薬を除く）
イ 重複服薬者：アの者のうち２医療機関以上で同一薬効の薬を処方されている者
ウ ２医療機関以上から定期的に処方されている薬剤に併用禁忌とされる薬剤がある者

上記のうち優先度の高い者

同上

同上

対象者の
選定基準

実施
方法

・広域連合（委託業者）がレセプトをもとに服薬通知対象者リ ・みんな元気教室（初回）か ・介護支援専門員等が市地
ストを作成
ら２～３か月後に管理栄養 域福祉課（理学療法士）へ「リ・広域連合（委託業者）がその中から要訪問対象者を選定
士が訪問指導を実施
ハビリ依頼書」を提出
・市が市薬剤師会へ訪問者の選定について相談し、訪問者を ・2回目教室で評価を実施
・市理学療法士等が訪問指決定・必要時、理学療法士と同行 導を実施
・市保健師が訪問指導を実施し、薬局での相談を勧奨
訪問や介護予防事業へつな ・必要時継続訪問や介護予・薬局での相談を希望された場合、担当薬剤師へ訪問時の状 ぐ防事業等へつなぐ況等を情報提供し、薬剤師が薬局での相談を実施

目標

・薬剤の服薬状況等を確認し、ポリファーマシーを回避する・フレイル予備群の者のフレイル状態を維持・改善させる

評価
指標

・多剤処方服薬数が10剤以上の者の割合
・重複服薬が改善された者の割合
・薬局への相談に繋がった人数（割合）・地域支援事業に繋がった者の割合
・1年後の要介護認定状況
・フレイル度（2回目の教室）が維持・改善した者の人数（割
合）

担当課

保険年金課

保険年金課

地域福祉課（理学療法士）

主な関
係機関

県薬剤師会
介護支援専門員

県栄養士会
地域福祉課（理学療法士）

介護支援専門員2令和６年度 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施 事業計画

糖尿病性腎症重症化予防事業
受診勧奨（手紙・訪問）

事業

①未治療者

健康
課題

保健指導
③－１未治療者
治療中断者②治療中断者③－２糖尿病治療中・要介護者の有病状況は、糖尿病、脳疾患、筋・骨格、精神が国・県より高く、医療費分析では、循環器系疾患（心疾患、腎不全、糖尿病）が占める割合が高い。また高血圧患者、糖尿病の合併症患者、腎不全患者の割合が県よりやや高く年々増加している。生活習慣病の重症化予防対策が重要である。

健康診査・
レセプト（R５）

情報

健康診査・レセプト
（R５）

レセプト
（R５）

85歳未満
85歳未満
健康診査を受診した者で下記 糖尿病治療中断者のいずれかに該当する者で、レセプト情報で糖尿病治療歴がない者①②のうち、糖尿病性腎症 85歳未満、糖尿病で治療中
第3期と想定される者（下 ア 糖尿病性腎症と想定される者
記）
HbA1c7.5％以上
かつ尿蛋白1＋以上 かつ/またはeGFR30～44mL/分/1.73㎡

ア HbA1c7.0～7.9％
かつ対象者の尿蛋白1＋以上
抽出基準
かつ/またはeGFR 45mL/分/1.73㎡未満
イ HbA1c8.0％以上

HbA1c7.5％以上
尿蛋白1＋以上
かつ/または
eGFR30～44mL/分/1.73㎡

イ 血糖値及び血圧値の両方が高値な者
HbA1c7.5％以上
かつ血圧150ｍｍHgかつ/または90ｍｍHg以上の者

ウ 国保や前年度からの支援継続者

同上
対象者の
選定基準

実施
方法

糖尿病の最終の受診日から 本人及びかかりつけ医が 本人及びかかりつけ医が保健指導を必要
３か月以上受診記録のない 保健指導を必要と認める者 と認める者
者
前年度保健指導者及びがん、認知症、要介護者を除いた優先度の高い者

・年度当初、受診勧奨案内を送付
・３か月後、レセプトで受診状況を確認
・未受診者へ再度案内文を送付し訪問等により強く受診勧奨の実施
・医療機関未受診の場合、訪問等で受診勧奨を継続

・保健指導依頼書・指示書
をかかりつけ医へ配付
・保健師等がかかりつけ医の指示のもと、継続的な保健指導の実施・初回訪問（保健指導の同意を確認）
・保健指導依頼書・指示書をかかりつけ医
へ配付
・保健師等がかかりつけ医の指示のもと継続的な保健指導の実施

目標

・糖尿病未治療者及び治療中断者の医療機関受診率を増加させる
・糖尿病治療中の者における保健指導実施率を増加させる

評価
指標

・未治療者のうち医療機関を受診した者の割合
・HbA1c値が維持・改善した者の割合
・未治療者のうち治療が開始になった者（服薬開始、傷病名
・医師との連携者数（割合）がついた）の割合
・保健指導実施率
・治療中断者のうち健診に繋がった者の割合
・治療中断者のうち医療機関を受診した者の割合

担当課

保険年金課

保険年金課・保健センター

主な関
係機関

かかりつけ医

かかりつけ医3令和６年度 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施 事業計画

生活習慣病（循環器系）重症化予防事業
事業

健康
課題

情報

受診勧奨（手紙・訪問）

保健指導

受診勧奨（手紙・訪問）④未治療者⑤－２高血圧症治療中

腎未治療者

・要介護者の有病状況は、糖尿病、脳疾患、筋・骨格、精神が国・県より高く、医療費分析では、循環器系疾患（心疾患、腎不全、糖尿病）が占める割合が高い。また高血圧患者、糖尿病の合併症患者、腎不全患者の割合が県よりやや高く年々増加している。生活習慣病の重症化予防対策が重要である。

健康診査・レセプト（R５）

健康診査・レセプト（R５）

健康診査・レセプト
（R５）

85歳未満
85歳未満、高血圧で治療中
腎機能不良かつ医療機関への受診が健康診査を受診した者で下記のいずない者
れかに該当する者で、レセプト情報で ア 高血圧と腎機能低下の両方に該当
高血圧症治療歴がない者
する者

ア 血圧150mmHg または
90mmHg以上
対象者の

抽出基準

イ 血圧140mmHg かつ/または90mmHg以上
かつ尿蛋白1＋以上 かつ/またはeGFR30～44mL/分/1.73㎡

血圧150mmHg または 90mmHg以上
かつ尿蛋白1＋以上 かつ/またはeGFR30～44mL/分/1.73㎡

尿蛋白1＋以上
または
eGFR44mL/分/1.73㎡ 以下

イ 前年度からの支援継続者

上記のうち、優先度の高い者（下記の 本人及びかかりつけ医が保健指導を必 同上
両方該当する者）
要と認める者
血圧150mmHg または
前年度保健指導者及びがん、認知症、対象者の 90mmHg以上
要介護者を除いた優先度の高い者
選定基準 かつ
尿蛋白1＋以上 かつ/またはeGFR30～44mL/分/1.73㎡

実施
方法

・年度当初、対象者へ受診勧奨案内 ・初回訪問（保健指導の同意を確認）
・年度当初、受診勧奨案内を送付
を送付
・保健指導依頼書・指示書をかかりつけ ・レセプト等で受診状況を確認
・３か月後、レセプトで受診状況を確 医へ配付
・訪問等で受診勧奨を実施
認・保健師等がかかりつけ医の指示のもと ・必要に応じ、受診勧奨を継続・優先度の高い者へ訪問等で受診勧 継続的な保健指導の実施
奨の実施
・必要に応じ、訪問等で受診勧奨を継続目標

・高血圧未治療者の医療機関受診率を増加させる
・高血圧治療中の者における保健指導実施率を増加させる

・腎機能不良者の医療機関受診率を増
加させる

評価
指標

・医療機関を受診した者の割合
・血圧値が維持・改善した者の割合
・治療が開始になった者（服薬開始、・医師との連携者数（割合）
傷病名がついた）の割合

・健診及び医療機関の受診状況

担当課

保険年金課

保険年金課

主な関
係機関

かかりつけ医

かかりつけ医4令和６年度 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施 事業計画

健康状態不明者への支援事業
事業
受診勧奨

健康
課題

保健指導

・健康状態不明者が、500人以上存在し、重症化（死亡・要介護認定）しやすい。

健康診査・レセプト（R５ともになし）

情報
85歳未満で健康状態が不明な者

対象者の
抽出基準

R５健康診査、医療及び介護レセプトのない者

76～79歳及び74歳以下の者のうち支援の必要性の高い 75歳及び80歳のうち、支援の必要性の高い者（独居また者
は高齢者のみの世帯）
対象者の
選定基準

実施
方法

目標

評価
指標

・案内文と後期高齢者質問票を送付
・案内文と後期高齢者質問票を送付
・質問票の返信状況を確認
・質問票の返信状況を確認
・質問票の返信のない者及び返信内容で支援の優先度 ・質問票の返信結果を含めた対象者名簿を、地域福祉課の高い者から、管理栄養士及び看護師が訪問指導を実 を通して地域包括支援センターへ送付
施・支援の優先度の高い者から地域包括支援センターが訪・必要時継続訪問
問指導を実施・必要時継続訪問

・対象者の健診受診率を向上させる
・必要な者を医療や介護保険サービス等へつなぐ・健診受診者の割合
・医療や保健、介護保険サービス等に繋がった者の人数（割合）・75歳歯科検診受診者の割合

担当課

保険年金課

保険年金課・地域福祉課

主な関
係機関

地域包括支援センター

地域包括支援センター

5

資料４－３
令和６年度 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施
2 通いの場等への積極的関与 （みんな元気教室 実施要項)
１ 目的
地域で生活する高齢者に対し、フレイル予防の健康教育を行うと同時に、フレイル予備群等を把握し、低栄養・筋力低下や摂取機能低下等の状態に応じた保健指導や生活機能の向上に向けた支援を行う。高齢者の状態に応じて、必要な医療や介護サービス等につなぐ。または通いの場等への参加のきっかけ作りを行う。
２ 目標
高齢者が自分の健康状態を理解し、フレイルを予防する行動（100歳体操に参加する等）をとることができるようにする。また、必要な医療や介護サービスにつなぐ。
３ 対象地域
市内７つの日常生活圏域の地域振興会（８地区９会場）※市内27地域振興会を4年間で1巡する。
きららか射水100歳体操の参加率が低い地域振興会から優先して教室を実施。
４ 対象者
・概ね75歳以上の後期高齢者
・外出の機会が少ない者やフレイルについて関心のある者
・医療や栄養、介護についての相談希望者 等 （約１５人/回）
５ 場所
地区公民館等
６ 実施方法時期

教室２か月前内容

担当

打合せし、日程や場所等を決定する。
保険年金課
地域の民生委員等ボランティアへ事業の説明と、対象者
地域振興会への参加勧奨の依頼を行う。
理学療法士会・県栄養士会・県歯科衛生士会へ派遣依頼書を送付する。

保険年金課

教室１か月半前 対象者へ教室の案内文を配布し、参加を確認する。

保険年金課
地域振興会

教室2週間前 教室の参加申込書を市保険年金課へ提出する。

地域振興会

当日

「みんな元気教室（初回）」

保険年金課
理学療法士
県栄養士会等

初回教室の２～３か月後継続支援が必要な者を訪問し、必要時医療や介護サー
ビス等につなぐ。

初回教室の
４か月後

初回参加者へ2回目の教室の案内通知を行う

保険年金課「みんな元気教室（2回目）」

保険年金課
県歯科衛生士会
県栄養士会等

初回教室の
５か月後

1

資料４－３
７ 評価指標・フレイル状態（チェック3個以上）が維持・改善した者の割合
・BMI２０以下（やせ気味）が維持・改善した者の割合
・行動目標が「70％以上達成できた」と回答した者の割合
・栄養バランスチェックが6点以下（栄養状態不良）の者の割合
・オーラルフレイルチェックが4点以上（口腔状態不良）の者の割合
・「フレイルを知っている」と回答した者の割合
・医療・介護サービス等が必要と判断される人数、医療・介護サービスへの連携者数

８ 教室内容、担当者
回

初回

２回目
（初回教室の４～５か月後）

時間

内容

担当

40分

フレイル度チェック（握力・筋肉量・５ｍ歩行）後期高齢者質問票の記入

市保健師又は看護師（2名）
市管理栄養士（1名）
理学療法士（1名）
県栄養士会（2名）

15分「フレイルとその予防法を知ろう」

市保健師

15分

「フレイルにならない食事の摂り方part①」

市管理栄養士県栄養士会

15分「フレイル予防に効果的な運動は」

理学療法士

35分

結果説明（個別相談）

スタッフ全員30分

フレイル度チェック（握力・筋肉量・５ｍ歩行）後期高齢者質問票の記入

市保健師又は看護師（2名）
市管理栄養士（1名）
歯科衛生士会（1名）
県栄養士会（2名）

25分

オーラルフレイルチェックとその予防

歯科衛生士会15分「フレイルにならない食事の摂り方part②」

市管理栄養士県栄養士会

10分「地域の健康課題とその予防」

市保健師

40分

結果説明（個別相談）

スタッフ全員フレイル度チェックの内容
・体重・筋肉量・・・体組成計で測定・握力・・・握力計で測定
・５ｍ歩行・・・歩行速度の測定

2