Income and Assets
収入と資産

MOD

J/AUS1

Purpose of this form

If you have a partner

From 1 July 2009, Centrelink recognises both opposite-sex and same-sex relationships. This
includes de facto relationships and relationships registered under Australian state or territory law.

IA

あなたにパートナーがいる場合

本用紙の目的This form is part of your claim for an Australian Age Pension.
本用紙は、オーストラリアの老齢年金申請の一部です。

You must answer all questions and provide all requested information about your partner, even if
your partner has never been to Australia or is not claiming or receiving an Australian Age Pension.
2009年7月1日より、Centrelinkは異性間および同性間の両方の関係を認めます。これには内縁の関係やオーストラリアの州、準州、特別地域の法令に基づき登録された関係も含まれます。
あなたは全ての質問に回答しなければならず、あなたのパートナーについては、たとえオース
トラリアに一度も来たことが無かったり、オーストラリアの老齢年金の請求や受給を行ったりしていない場合でも、そのパートナーに関して必要な情報を全て提出しなければなりません。

For more information
さらに詳しい情報

Call Centrelink International Services on +61 3 6222 3455. If you call between 0800 and 1700
hours (Australian Eastern Standard time), Monday to Friday, you may reverse the charges throughyour local operator (if they provide this service) and you will not have to pay for the call. If you call
us and need to speak Japanese, there may be a delay while an interpreter is arranged.
If you call outside these hours you can leave a message and we will return your call. Please leave
your name, your Australian Centrelink Reference Number (CRN) and your phone number (including
country and area code).
Information online – If you would like further information on Centrelink services and payments,
you can go to our website at www.centrelink.gov.au
電話番号 +61 3 6222 3455 のCentrelink 国際サービス部までお電話下さい。
月曜から金曜日までの8:00から17:00の間（オーストラリア東部標準時間）にお電話いただく場合は、（お住まいの国で利用可能な際は）コレクトコールを利用すれば、通話は無料になります。お電話をいただ
き日本語での対応が必要な場合は、通訳を手配する間お待たせするかもしれません。
上記の時間帯外にお電話いただく際は、メッセージを残していただければ、こちらから折り返しお電話します。お名前、あなたのオーストラリアのCentrelinkレファレンス番号(CRN)と電話番
号（国番号と市外局番を含む）
を残して下さい。
オンラインでの情報 ‒ Centrelinkのサービスと支給について詳しい情報をご希望の際は、www.centrelink.gov.auをご参照下さい。

Mod(IA)_CIS_JP.0907

1 of 31

What else you willneed to provide
他に提出の必要なもの

Centrelink may not be able to pay you until you provide this form and the documents requested.
Please provide documents relating to your, and your partner’s (if you have one) investments and/or
income, as requested in this form (e.g. investment certificates/share certificates).
Centrelinkは、本用紙と必要書類の提出があるまで給付を行えない場合があります。
本用紙で求められる通り、あなたと（パートナーのいる方は）
あなたのパートナーの投資および/または収入に関する書類を提出してください（例：投資証明/株式証書）。

Filling in this form

Please use black or blue pen.

本用紙の記入Note: Please complete form in CAPITAL LETTERS and in pen.
For questions 1 and 10 please complete in both English and Katakana or Kanji, if possible.
Mark boxes like thiswith a tick ✔ or ✘.

Go to 5 skip to the question number shown. You do not need toWhen you see a box like thisanswer the questions in between.
If you need more space for answers, use a separate sheet.
黒か青色のペンをご使用下さい。
注: 用紙はペンを使用し、大文字で記入して下さい。
質問 1 および 10 については、可能な限り、英語および漢字またはカタカナで記入して下さい。
左のような枠内には✔または✘の印をつけて下さい。

質問5へ 左のような枠については、表示された番号の質問にまで進んで下さい。途中の質問に回答する必要はありません。
回答に記入欄が不足する場合には別紙をご使用下さい。

Returning your form(s)
用紙の返送• Submit your completed Claim for Australian Age Pension form (PART 2), Income and assets
form (Mod(IA)) and any supporting documentation to a Japanese competent institution (i.e.
Social Insurance Office or Mutual Aid Association for public officers or private school personnel).
When requested, a Japanese competent institution will copy any original supporting documents
and return them to you. The claim forms do not need to be copied. If you do copy the claim
form, please ensure you keep the copy, not the original. The Japanese competent institution will
forward PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to Centrelink International Services
in Australia.
OR• Post PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to:Centrelink International Services
GPO Box 273
Hobart TAS 7001
AUSTRALIA
If you send original documents Centrelink International Services will copy these and return
original documents to you.
If you need advice call Centrelink International Services on +61 3 6222 3455. You may reverse
charges through your local operator if they provide this service.

Mod(IA)_CIS_JP.0907

2 of 31• 記入済のオーストラリアの老齢年金請求用紙(第2部)、収入と資産用紙 (Mod(IA))および添
付書類を日本の実施機関（社会保険事務所、公務員共済組合または私立学校振興・共済事
業団）に提出して下さい。その実施機関は、要望がある場合には、提出した添付書類の写しを作成し、原本を返却します。請求用紙の写しを作成する必要はありません。もし写しを作成する場合には、原本ではなく、必ず写しを保管用にして下さい。日本の実施機関が第2部とMod(IA)と添付書類をオーストラリアのCentrelink国際サービス部へ転送します。
または• パート2、Mod(IA)および添付書類を次の住所まで郵送して下さい:
Centrelink International Services
GPO Box 273
Hobart TAS 7001
AUSTRALIA
書類の原本を送付する場合には、Centrelinkがこれをコピーし、原本を返却します。

Centrelink 国際サービス部への問い合わせは電話 +61 3 6222 3455までお寄せ下さい。お住
まいの国で利用可能であればコレクトコールを通じておかけいただけます。

Mod(IA)_CIS_JP.0907

3 of 31

6

Personal details
個人の情報

1

あなたにはパートナーがいますか（配偶者、登録済パートナーまたは異性もしくは同性の内縁の関係）？

Your nameNo

あなたの名前

Mr

Mrs

Miss

Ms

Yes

Go to 14
質問14へGo to next question

はい

次の質問へ

いいえ

Other
その他

Family name7

姓

Please read this before answering the questions.
説明文を読んでから質問に答えて下さい。

If you are CURRENTLY in a relationship, Centrelinkrequires your partner’s details to assess yourentitlement.

First given nameファーストネーム（名）もしあなたが現在パートナーとの関係を有している
場合には、Centrelinkはあなたの受給資格を審査す
るのにあなたのパートナーの情報を必要とします。

Second given name8

セカンドネーム（名）2Do you have a partner (married, registered partner, orde facto of the opposite-sex or same-sex)?

Is your partner also claiming an Australian Age Pension?
あなたのパートナーもオーストラリアの老齢年金を請求していますか？

NoYour sex

いいえ

あなたの性別あなたはやはりパートナーに関する全ての質問に答えなければなりません。

Male
男性

Yes

Go to next question

Female

はい

次の質問へ

女性

3

You must still answer all the questions
about them.

9Your date of birth
あなたの生年月日
Day/日

Month/月Is your partner using this form or a separate form toprovide their details?
情報提供のためにあなたのパートナーは本用紙を使用していますか、
それとも別の用紙を使っていますか？

Year/年This form

4

本用紙

Your Customer Reference Number (if known)
あなたのカスタマレファレンス番号（判明している場合）

Separate form
別の用紙

5Your contact phone number
あなたの電話番号

It is important that you include the complete number(including the country and area codes) as Centrelink
may need to contact you on this number.
Centrelinkが連絡する必要が生じた場合に備えて、完全な番号(国番号と市外局番を含む)を記入することが大切です。
Country(国

Mod(IA)_CIS_JP.0907

code () Area
市外局番)

4 of 31

10 Your partner’s nameEarnings

あなたのパートナーの氏名

Mr

Mrs

Miss

所得

Ms

Other

14 Do you (and/or your partner) CURRENTLY receive any

その他

income from work?

Family nameあなた (および/またはあなたのパートナー) は、現在仕事から収入を得ていますか?

姓

No
Yes

Go to 16
質問16へ
Give details next pageはい

次頁に詳細を記入して下さい

いいえFirst given nameAND

ファーストネーム（名）さらにPlease attach a copy of your mostrecent payslip(s).

Second given name

最新の給与明細の写しを添付して下さい。

セカンドネーム（名）11 Your partner’s sex
あなたのパートナーの性別

Male
男性

Female女性

12 Your partner’s date of birth
あなたのパートナーの生年月日
Day/日

Month/月Year/年

13 Do you give your partner permission to make enquiries on
your behalf with Centrelink?
あなたのパートナーがあなたの代理としてCentrelinkに問い合わせを行うことを許可しますか?

You can change this authority at any time.
この許可はいつでも変更することができます.

No
いいえ

Yes
はい

Mod(IA)_CIS_JP.0907

5 of 31

14 Continued

14 Continued

続き

続き

1 Name of employer

2 Name of employer

雇用者名

雇用者名

Address of employer

Address of employer

雇用者住所

雇用者住所

Country
国Country国

Job description

Job description

職種

職種

Workplace (if different from your employer’s address)

Workplace (if different from your employer’s address)

職場 (雇用者の住所と異なる場合)

職場 (雇用者の住所と異なる場合)

Who works for this employer?

Who works for this employer?

この雇用者の下で働いているのはどちらですか？

この雇用者の下で働いているのはどちらですか？

YouYour partner

You

Your partner

あなたあなたのパートナー

あなた

あなたのパートナー

Type of work/勤務形態

Type of work/勤務形態

Full time

Full time

フルタイム

フルタイム

Part time
パートタイムPart time

How many hours do you work?

パートタイム

何時間勤務しますか？

How many hours do you work?
何時間勤務しますか？

per week

per week

一週間あたり一週間あたりAmount earned before tax and other deductions

Amount earned before tax and other deductions

税およびその他の控除前の所得額

税およびその他の控除前の所得額

per week

per week

一週間あたり一週間あたりAmount earned annually including all bonuses andadditional payments, before tax and other deductions

Amount earned annually including all bonuses andadditional payments, before tax and other deductions

ボーナスおよび追加支給全てを含む、税およびその他の控除前の年間所得額

ボーナスおよび追加支給全てを含む、税およびその他の控除前の年間所得額

per yearper year

1年あたり

1年あたり

Currency

Currency

通貨

通貨

Do you plan to stop working soon?

Do you plan to stop working soon?

近日中に仕事を辞める予定ですか？

近日中に仕事を辞める予定ですか？

No

No

いいえ

いいえ

Yes

Date you plan to stop working

Yes

Date you plan to stop working

はい

仕事を辞める予定の日

はい

仕事を辞める予定の日

Day/日

Month/月Year/年

Day/日

Month/月Year/年

If you (and your partner) work for more than 2 employers,
attach a separate sheet with details.
もしあなた（およびあなたのパートナー）の勤務先の数が2件を超える場合には、別紙に記入の上添付して下さい。
Mod(IA)_CIS_JP.0907

6 of 31

15 Do you (and/or your partner) receive a fringe benefit

Household contents

provided by this employer?
あなた (および/またはあなたのパートナー) は、
この雇
用者からフリンジベネフィットを受け取っていますか?

家財

16 Please read this before answering the question.
説明文を読んでから質問に答えて下さい。

Fringe benefit means a benefit you receive as part of yourearned income but not as a wage or salary(e.g. use of a car as part of a salary package).
フリンジベネフィット とは、給与所得の一部でありな
がら、賃金や給与に該当しない手当を意味します(例:給与パッケージの一部としての車の使用) 。

No
いいえ

Yes
はい

Market value is what you would get if you sold yourhousehold contents and personal effects. It is not the
replacement or insured value.
Household contents include• all normal furniture such as soft furnishings(e.g. curtains)• electrical appliances (other than fixtures such as
stoves and built-in items)• antiques and works of art.
Personal effects include• jewellery for personal use• hobby collections (e.g. stamps, coins).

Go to next question
次の質問へ
Please attach documents which indicate
the type of fringe benefit and its value.
フリンジベネフィットの種類とその額を示す書類を添付して下さい。

市場価格とは家財と所持品を売却した際に得る額を意味します。取替価額や保険価額ではありません。
家財は以下を含みます• 室内装飾品（例：カーテン）等の全種類の一般の家
具• 電化製品（調理用コンロや等の備品や固定品は除く）• アンティークや芸術作品
所持品は以下を含みます• 個人的使用のための宝飾品• 趣味の収集品（例：切手、コイン）。

What is your estimate of the net value of your (and yourpartner’s) normal household contents and personal
effects?
あなた (およびあなたのパートナー) の一般家財および所持品の推定正味価格はいくらですか?

Mod(IA)_CIS_JP.0907

7 of 31

AmountCurrency

額通貨17 Continued

Life insurance policies

続き

生命保険契約

3 Name of insurance company

17 Do you (and/or your partner) have any life insurance

保険会社名policies that can be cashed in?
あなた（および/またはあなたのパートナー）は、換金可能な生命保険契約を結んでいますか?

Policy number

Do NOT include details of life office or friendly society
insurance bonds in this question. You will be asked
about these in a later question.

Surrender value

Currency

解約払戻金

通貨

この質問には、生命保険会社や共済組合の保険証券は含めないで下さい。それらについては後述の質問で尋ねられます。

契約番号

Owned by:No
いいえ

Go to next question

所有者:

次の質問へ

Yes

Give details below

はい

詳細を下に記入

You

Your partner

あなたあなたのパートナー

4 Name of insurance company

AND

保険会社名

さらに
Please attach the policy document andthe latest statement for each policy
listed below.
下記の契約それぞれの契約書類
および最新の明細書を添付して下さい。

Policy number
契約番号1 Name of insurance company

Surrender value

Currency

解約払戻金

通貨

保険会社名

Owned by:
所有者:

Policy number
契約番号

Surrender value

Currency

解約払戻金

通貨

さらに記入欄の必要な場合には、別紙に記入の上、添付し
て下さい。

所有者:

You

Your partner
あなたのパートナー

2 Name of insurance company
保険会社名

Policy number
契約番号

Surrender value

Currency

解約払戻金

通貨

Owned by:
所有者:

You

Your partner

あなたあなたのパートナー

Mod(IA)_CIS_JP.0907

Your partner
あなたのパートナー

If you require more space, attach a separate sheet withdetails.

Owned by:
あなた

You
あなた

8 of 31

18 Continued

Vehicles

続き車

3 Make (e.g. Ford)

18 Do you (and/or your partner) own any motor vehicles,

Model (e.g. Laser)

メーカー (例: フォード) モデル (例: レーザー)boats, caravans or trailers?
あなた (および/またはあなたのパートナー) は、
自動車、ボート、キャラバン、
トレーラーを所有していますか?

Year

Market value

製造年

市場価格

Amount owing

Currency

未払いの額

通貨

次の質問へ

Your sharePartner’s share

Yes

Give details below

あなたの保有率

パートナーの保有率

はい

詳細を下に記入%%

4 Make (e.g. Ford)

Model (e.g. Laser)

Do NOT include a vehicle, boat, caravan or trailer inwhich you live
住居目的に使用している自動車、ボート、キャラバ
ン、
トレーラは含めないで下さい。

No

Go to next question

いいえ

1 Make (e.g. Ford)

Model (e.g. Laser)

メーカー (例: フォード) モデル (例: レーザー)Year

Market value

製造年

市場価格

Amount owing

Currency

未払いの額

通貨

Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率%

メーカー (例: フォード) モデル (例: レーザー)

%

Year

Market value

製造年

市場価格

Amount owing

Currency

未払いの額

通貨

Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率%

2 Make (e.g. Ford)

Model (e.g. Laser)

If you require more space, attach a separate sheet withdetails.

メーカー (例: フォード) モデル (例: レーザー)Year

Market value

製造年

市場価格

Amount owing

Currency

未払いの額

通貨

Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率%

Mod(IA)_CIS_JP.0907%

さらに記入欄の必要な場合には、別紙に記入の上、添付し
て下さい。

%

9 of 31

19 Continued

Bank accounts

続き

銀行口座

3 Name of institution

19 Give details of all your (and/or your partner’s) bank

金融機関名

accounts, including term deposits, joint accounts andaccounts you hold under any other name inside andoutside Australia.

Type of account(e.g. savings, cheque)あなた (および/またはあなたのパートナー) の全ての銀行口座の情報を記入して下さい。
これには、定期預金、共同名義口座、オーストラリア国内外であなたがその他の名義で保持する口座を含みます。

口座の種類(例: 預金、小切手)

Account number
口座番号

Account balance
Please attach the latest statement for each account.
各口座の最新の明細書を添付して下さい。

残高

Currency
通貨

1 Name of institution

Name of account holder(s)金融機関名

口座の名義人氏名

Type of account(e.g. savings, cheque)
口座の種類(例: 預金、小切手)

Account number

4 Name of institution

口座番号

金融機関名

Account balanceType of account(e.g. savings, cheque)

残高

Currency

口座の種類(例: 預金、小切手)

通貨

Name of account holder(s)Account number

口座の名義人氏名

口座番号

Account balance
残高

Currency
通貨

2 Name of institution

Name of account holder(s)金融機関名

口座の名義人氏名

Type of account(e.g. savings, cheque)
口座の種類(例: 預金、小切手)

Account number

If you require more space, attach a separate sheet with details.

口座番号さらに記入欄の必要な場合には、別紙に記入の上、添付して下さい。

Account balance
残高

Currency
通貨

Name of account holder(s)口座の名義人氏名

Mod(IA)_CIS_JP.0907

10 of 31

Bonds and debentures

Money on loan

公社債

貸付金

20 Do you (and/or your partner) have any bonds or

21 Do you (and/or your partner) have money on loan todebentures?

another person or organisation?

あなた (および/またはあなたのパートナー) は、公社債を持っていますか?

あなた（および/またはあなたのパートナー）は、他の個人または団体にお金を貸付けていますか？

Include investments inside and outside Australia.
Do NOT include friendly society bonds or life insurance
bonds. You will be asked about these in a later question.

Include all loans, whether they are made to family
members, other people or organisations or trusts.
家族、他者、団体、信託等への貸付全てを含みます。

これはオーストラリア国内外の投資を含みます。
民間共済の証書や生命保険の証書を含めないで下さい。
それらについては後述の質問で尋ねられます。

No
いいえ

No

Go to next question
次の質問へ

いいえ

Go to next question

Yes

Give details below

次の質問へ

はい

詳細を下に記入

Yes

Give details below

はい

詳細を下に記入

AND
さらに

AND

Please attach a document which gives
details for each loan (if available).

さらに(もしある場合には)それぞれの貸付の詳細を示す書類を添付して下さい。

Please attach the latest statement
for each investment listed below.
下記の投資それぞれの最新の明細書を添付して下さい。

1 Who did you lend the money to?
貸付先は誰ですか？

1 Type of investment
投資の種類

Date lent

Amount lent
貸付額

貸付日
Day/日

Name of company
会社名Current amount invested

Currency

現在の投資額通貨

Partner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率

Year/年

Current balance of loan

Currency

貸付の現在の残高

通貨

Lent by you

Your share%

Month/月

あなたの
貸付

%

Lent by your partner
パートナーの貸付%

2 Who did you lend the money to?

%

貸付先は誰ですか？

2 Type of investment
投資の種類

Date lent

Amount lent
貸付額

貸付日
Day/日

Name of company
会社名Current amount invested

Currency

現在の投資額通貨

Month/月Current balance of loan

Currency

貸付の現在の残高

通貨

Lent by you
Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率

%

あなたの
貸付

%

If you require more space, attach a separate sheet with details.
さらに記入欄の必要な場合には、別紙に記入の上、添付して下さい。
Mod(IA)_CIS_JP.0907

11 of 31

Year/年%

Lent by your partner
パートナーの貸付%

If you (and/or your partner) have more than 2 loans, attach aseparate sheet with details.
あなた（および/またはあなたのパートナー）の貸付先が2件を超える場合には、別紙に記入の上添付して下さい。

Shares

22 Continued

株式続き

2 Name of company

22 Do you (and/or your partner) own any shares, options,

会社名rights, convertible notes, warrants or other securities
LISTED on any stock exchange inside or outside
Australia?

Type of share/investment (e.g. ordinary share, option)

あなた (および/またはあなたのパートナー) は、
オース
トラリア国内もしくは国外の証券取引所で上場された株式、オプション、新株引受権、転換ローン、
ワラント、その他の債券のいずれかを所有していますか?

Include shares traded in exempt stock markets.
* ASX means Australian Stock Exchange.
これには、登録免除取引所で取引された株式を含みます。
* ASX は、オーストラリア証券取引所を意味します。

No

Go to next question
次の質問へ

いいえ

Yes

Give details below

はい

詳細を下に記入

株式/投資の種類 (例: 普通株式、オプション)

Current market value(if share is NOT listed on
the ASX*)ASX* code (if known)
ASX* コード(判明している場合)

現在の市場価格(株式がASX*に上場されていない場合)Country (if share is NOT
listed on the ASX*)

Number of shares or othersecurities

国 (株式が ASX*に上場されていない場合)株式もしくはその他の債
券の数

AND
さらに

Your sharePartner’s share

Please attach the latest statement(s)detailing your share holding for eachshare listed below.

あなたの保有率

パートナーの保有率

下記の各株式の株式所有の詳細を示す最新の明細書を添付して下さい。

3 Name of company%

会社名

1 Name of company

Type of share/investment (e.g. ordinary share, option)
株式/投資の種類 (例: 普通株式、オプション)

会社名Type of share/investment (e.g. ordinary share, option)

Current market value(if share is NOT listed on
the ASX*)

株式/投資の種類 (例: 普通株式、オプション)

ASX* code (if known)
ASX* コードCurrent market value(if share is NOT listed on
the ASX*)ASX* code (if known)
ASX* コード(判明している場合)

現在の市場価格(株式がASX*に上場されていない場合)Country (if share is NOT
listed on the ASX*)

Number of shares or othersecurities

国 (株式が ASX*に上場されていない場合)株式もしくはその他の債券の数(判明している場合)

現在の市場価格(株式がASX*に上場されていない場合)Country (if share is NOT
listed on the ASX*)

Number of shares or othersecurities

国 (株式が ASX*に上場されていない場合)株式もしくはその他の債
券の数

Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率%
Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率%

Mod(IA)_CIS_JP.0907%%

If you require more space, attach a separate sheet with details.
さらに記入欄の必要な場合には、別紙に記入の上、添付し
て下さい。

%

12 of 31

23 Do you (and/or your partner) own any shares, options orManaged investments and superannuationrights, issued in a PUBLIC company NOT listed on any
stock exchange inside or outside Australia?

運用投資とスーパーアニュエイション

あなた (および/またはあなたのパートナー) は、
オース
トラリア国内外いずれの株式取引所でも非上場の株式公開会社の株式、オプション、新株引受権のいずれかを所有していますか?

24 Do you (and/or your partner) have any managed

Include shares traded in exempt stock markets.

Go to next question
次の質問へ

いいえ

Yes

Give details below

はい

詳細を下に記入

あなた (および/またはあなたのパートナー) は、運用投資を持っていますか?

Include investment trusts, personal investment plans,
life office and friendly society bonds.
Do NOT include life insurance policies orsuperannuation and rollover investments.
* APIR is a commonly used code for fund managers inAustralia to identify individual financial products.

これには、登録免除取引所で取引された株式を含みます。

No

investments?

AND
さらに

Please attach the latest statement(s)detailing your share holding for eachshare listed below.
下記の各株式のあなたの株保有を詳述した最新の明細書を添付して下さい。

投資信託、個人的投資計画、保険や民間共済の債券を含みます。
生命保険契約やスーパーアニュエイションとロール
オーバーの投資は含めないで下さい。
* APIR は、オーストラリアのファンドマネジャーが個々の金融商品を識別するために一般に用いられているコードです。

No

Go to next question
次の質問へ

いいえ

1 Name of company/会社名

Yes

Give details below

はい

詳細を下に記入

AND

Type of shares/株式の種類

さらにPlease attach documents whichshow details for each investment
listed below.

Number of shares/株式数
Current market value

Currency

現在の市場価値通貨

下記の投資それぞれの詳細を示した書類を添付して下さい。

1 Name of company
Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率

%

会社名

%

Name of product (e.g. investment trust)
製品名 (例: 投資信託)

2 Name of company/会社名

Type of product/option (e.g. balanced, growth)Type of shares/株式の種類

製品/オプションの種類 (例: バランス型、成長型)

Number of shares/株式数

APIR*code (if known)
APIR* コードCurrent market value

Currency

現在の市場価値

通貨

Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率%%

If you require more space, attach a separate sheet with details.
さらに記入欄の必要な場合には、別紙に記入の上、添付して下さい。
Mod(IA)_CIS_JP.0907

13 of 31

Number (if applicable)(判明している場合)

番号 (該当する場合)

Current market value ofinvestment

Currency

投資の現在の市場価格

通貨

Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率%%

24 Continued

25 Please read this before answering the following
questions.

続き

説明文を読んでから質問に答えて下さい。

2 Name of company
会社名Answer this question only if you are over age pension
age. If you have a partner, your partner should answer
this question only if over age pension age.
This question relates to Australian funds ONLY.
Include any money held in a Self Managed
Superannuation Fund (SMSF) and Small APRA Fund(SAF) only if these are a complying fund.
These are funds in the accumulation phase from which
payments are not being made.

Name of product (e.g. investment trust)
製品名 (例: 投資信託)

Type of product/option (e.g. balanced, growth)
製品/オプションの種類 (例: バランス型、成長型)

APIR*code (if known)
APIR* コード

Number (if applicable)(判明している場合)

番号 (該当する場合)

Current market value ofinvestment

Currency

投資の現在の市場価格

通貨

Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率%

老齢年金受給年齢以上の方のみ、
この質問にお答え下さい。パートナーがいる方は、そのパートナーが老齢年金受給年齢以上の場合にのみパートナーの方もこの質問に答えて下さい。
管理型スーパーアニュエイションファンド (SMSF) や
小型APRA ファンド (SAF) に預けているお金については、基準に適合したファンドである場合にのみ含めて下さい。
これらは、支給が行われていない積立段階のファン
ドです。

Do you (and/or your partner) have any money invested
in approved deposit funds, deferred annuities, or
superannuation funds (where you do not receive asuperannuation pension from the fund)?

%あなた (および/またはあなたのパートナー) は、認可
預金ファンド、据置年金、またはスーパーアニュエイシ
ョンファンド (あなたがスーパーアニュエイションの年金を受け取っていないファンド) にお金を投資していま
すか?

3 Name of company
会社名Name of product (e.g. investment trust)No

製品名 (例: 投資信託)

いいえType of product/option (e.g. balanced, growth)
製品/オプションの種類 (例: バランス型、成長型)

Go to next question
次の質問へ

Yes

Give details next pageはい

次頁に詳細を記入して下さい

AND
さらに

APIR*code (if known)
APIR* コード

Number (if applicable)(判明している場合)

番号 (該当する場合)

Please attach documents whichshow details for each fund listed
below.
下記の投資それぞれの詳細を示した書類を添付して下さい。

Current market value ofinvestment

Currency

投資の現在の市場価格

通貨

Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率%%

If you require more space, attach a separate sheet with details.
さらに記入欄の必要な場合には、別紙に記入の上、添付して下さい。

Mod(IA)_CIS_JP.0907

14 of 31

25 Continued

Income stream products

続き

インカムストリーム商品

1 Name of company

26 Please read this before answering the following

会社名questions.
説明文を読んでから質問に答えて下さい。

Name of product (e.g. investment trust)An income stream is a regular series of payments
which may be made for a lifetime or fixed period by afinancial institution or employer subject to Australianprudential regulations.
Where the income stream is from a country other thanAustralia it will be assessed differently than if it werefrom a source inside Australia.

製品名 (例: 投資信託)

Type of product/option (e.g. balanced, growth)
製品/オプションの種類 (例: バランス型、成長型)

APIR*code (if known)
APIR* コード

Number (if applicable)(判明している場合)

番号 (該当する場合)

Current market value ofinvestment

Currency

投資の現在の市場価格

通貨

Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率%

インカムストリームとは、生涯もしくは特定期間中 に金融機関または雇用者がオーストラリア健全性規則
に従い定期的に行う継続的支給です。
オーストラリア以外の国からのインカムストリームの場合は、オーストラリア国内の収益源の場合と異なる査定が行われます。

Do you (and/or your partner) receive income from income
stream products?
あなた (および/またはあなたのパートナー) は、インカ
ムストリーム商品から収入を得ていますか?

No

%

いいえ

2 Name of company
会社名

Go to next question
次の質問へ

Yes

Give details next pageはい

次頁に詳細を記入して下さい

AND
さらに

Name of product (e.g. investment trust)

Please attach your latest scheduleof information for each income
stream product you currently hold.
(A schedule is a document usually
given to a customer by the productprovider showing details of theinvestment purchased such aspurchase price, payment frequencyetc.)

製品名 (例: 投資信託)

Type of product/option (e.g. balanced, growth)
製品/オプションの種類 (例: バランス型、成長型)

APIR*code (if known)
APIR* コード

Number (if applicable)(判明している場合)

番号 (該当する場合)

Current market value ofinvestment

Currency

投資の現在の市場価格

通貨

Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率%

あなたが現在保有しているそれぞれのインカムストリーム商品の情報の最新のスケジュールを添付して下さい (スケジュールとは、通常商品供給業者が顧客に発行する書類で、購入価格や支給頻度等の投資の詳細を示すものです。)%

If you require more space, attach a separate sheet with details.
さらに記入欄の必要な場合には、別紙に記入の上、添付して下さい。

Mod(IA)_CIS_JP.0907

15 of 31

26 Continued

26 Continued

続き

続き

1 Please indicate which kind of income stream

2 Please indicate which kind of income stream

product you receive

product you receive

受給しているインカムストリーム商品の種類に印をつけて下さい。

受給しているインカムストリーム商品の種類に印をつけて下さい。

Allocated pension

Allocated pension

アロケイテッドペンション

アロケイテッドペンション

Rollover immediate annuity

Rollover immediate annuity

ロールオーバー即時年金 (アニュイティ)ロールオーバー即時年金 (アニュイティ)Superannuation pension (defined benefit)

Superannuation pension (defined benefit)

スーパーアニュエイション年金 (確定給付)

スーパーアニュエイション年金 (確定給付)

Allocated annuity

Allocated annuity

アロケイテッドアニュイティ

アロケイテッドアニュイティ

Ordinary annuity

Ordinary annuity

普通年金 (アニュイティ)普通年金 (アニュイティ)Superannuation pension

Superannuation pension

スーパーアニュエイション年金

スーパーアニュエイション年金

Other (give details below)

Other (give details below)

その他 (詳細を下に記入)

その他 (詳細を下に記入)

Received by:

Received by:

所有者:

所有者:

You

Your partner

You

Your partner

あなたあなたのパートナー

あなた

あなたのパートナー

Income stream provider’s details

Income stream provider’s details

インカムストリーム供給業者の詳細

インカムストリーム供給業者の詳細

Provider’s name

Provider’s name

供給業者名

供給業者名

Provider’s address

Provider’s address

供給業者住所

供給業者住所Country
国Country国

If you (and/or your partner) receive income from morethan 2 providers, please attach a separate sheet withdetails.
あなた（および/またはあなたのパートナー）が2件を超える供給業者から所得を受け取っている場合には、別紙に記入の上添付して下さい。

Mod(IA)_CIS_JP.0907

16 of 31

27 Continued

Other investments

続き

その他の投資

27 Do you (and/or your partner) have any money invested in,or do you receive income from, any other investments notdeclared elsewhere on this form?
あなた (および/またはあなたのパートナー) は、本用紙のその他の箇所で未申告のその他の投資物件にお金を投資していたり、もしくはそれら投資から収入を得た
りしていますか?

Include all investments inside and outside Australia notdeclared elsewhere on this form.
Do NOT include real estate inside or outside Australia,
private trusts, private companies or businesses. You will
be asked about these in later questions.
本用紙のその他の箇所で未申告のオーストラリア国
内外の投資全てを含みます。
オーストラリア国内外の不動産、個人信託、民間企業
や事業は含めないで下さい。
これらについては後述の質問で尋ねられます。

No

Go to next question

Yes

Give details below

はい

詳細を下に記入

投資の種類

Name of organisation/company
機関/会社名Current value of investment
投資の現在価値

Income received inlast 12 months
過去12ヶ月に受け取った収益

Currency

Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率

通貨

%

次の質問へ

いいえ

2 Type of investment%

3 Type of investment
投資の種類

AND
さらに

Name of organisation/company

Please attach documents whichshow details for each investment
listed below.

機関/会社名

下記のそれぞれの投資の内容を詳述した書類を添付して下さい。

Current value of investment
投資の現在価値1 Type of investment
投資の種類

Income received inlast 12 months

Name of organisation/company
機関/会社名Current value of investment
投資の現在価値

過去12ヶ月に受け取った収益

Currency

Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率%
Income received inlast 12 months
Currency

Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率

Mod(IA)_CIS_JP.0907%

If you require more space, attach a separate sheet with details.

過去12ヶ月に受け取っ
た収益

%

通貨

さらに記入欄の必要な場合には、別紙に記入の上、添付し
て下さい。

通貨

%

17 of 31Gifting

28 Continued

贈与

続き

28 In the last five years have you (and/or your partner) given
away, sold for less than their value, or surrendered a rightto, any cash, assets, property or income?
過去5年間にあなた (および/またはあなたのパートナー) は、現金、資産、不動産、収入のいずれかを寄贈する
か、実際の価値よりも安価で売却するか、またはそれら
に対する権利を放棄しましたか?

2 What you gave away or sold for less than its value(e.g. money, car, second home, land, farm)
寄贈もしくは実際の価値よりも安価で売却した物品 (例:金銭、車、セカンドハウス、
土地、農場)

Date given or sold

What it was worth

寄贈もしくは売却日

Include forgiven loans and shares in privatecompanies.

Day/日

Month/月

元の価値Year/年免除済み貸付や民間企業の株式を含みます。

Amount you received forthe itemNo
いいえ

Go to next question

その物品であなたが受け Currency
取った額
通貨

次の質問へ

Yes

Give details below

はい

詳細を下に記入

Gift made by

1 What you gave away or sold for less than its value

贈与をした人物:

You(e.g. money, car, second home, land, farm)

Date given or soldDay/日Month/月

あなたのパートナー%

Was this gift to a Special Disability Trust (SDT)?
これは特別障害信託 (SDT) ですか？
No
Yes
いいえ

What it was worth

寄贈もしくは売却日Your partner%

あなた

寄贈もしくは実際の価値よりも安価で売却した物品 (例:金銭、車、セカンドハウス、
土地、農場)

元の価値

はい3 What you gave away or sold for less than its value

Year/年(e.g. money, car, second home, land, farm)
寄贈もしくは実際の価値よりも安価で売却した物品 (例:金銭、車、セカンドハウス、
土地、農場)

Amount you received forthe item
その物品であなたが受け Currency
取った額
通貨

Date given or sold

What it was worth

寄贈もしくは売却日

Gift made by

Day/日Month/月

元の価値Year/年贈与をした人物:

You

あなた

%

Your partner
あなたのパートナー%

Amount you received forthe itemWas this gift to a Special Disability Trust (SDT)?
これは特別障害信託 (SDT) ですか？
No
Yes
いいえ

その物品であなたが受け Currency
取った額
通貨

はい

Gift made by
贈与をした人物:

You

あなた

%

Your partner
あなたのパートナー%

Was this gift to a Special Disability Trust (SDT)?
これは特別障害信託 (SDT) ですか？
No
Yes
いいえ

はい

If you require more space, attach a separate sheet with details.
さらに記入欄の必要な場合には、別紙に記入の上、添付して下さい。

Mod(IA)_CIS_JP.0907

18 of 31

29 Continued

Other pension-type payments from outside Australia

続き

オーストラリア国外からの年金型支払

29 Do you (and/or your partner) receive income from outside

1 Type of payments
給付の種類

Australia?
あなた (および/またはあなたのパートナー) は、
オース
トラリア国外から収入を受け取っていますか?

Include:• payments for retirement or old age• payments for disability or invalidity• payments for widowhood or survivorship• payments for children• superannuation payments• payments for war injury• payments for war service• payments as a war widow• war restitution payments• compensation payments• other pensions, benefits or allowances from outside
Australia.

いいえ

支払名義人

Authority paying it
支給元の官庁含まれるもの：• 退職者または老齢者給付• 障害または傷病給付• 寡婦または遺族給付• 子供給付• 積立年金(スーパーアニュエイション)給付• 戦傷者給付• 戦時勤務給付• 戦争寡婦給付• 戦争賠償給付• 損害賠償給付• オーストラリア国外からのその他の年金、給付
金、手当。

No

Paid in name ofCountry paying it

Reference number

支給元の国

参照番号

Amount of payment
before deductions

Currency of payment

控除前の支給額

支払通貨

How often paid?

Received by:

支給の頻度

所有者:

You
あなた

Your partner
あなたのパートナー

2 Type of payments
給付の種類

Paid in name of
支払名義人

Authority paying it
支給元の官庁

Go to next question
次の質問へ

Yes

Give details in the next column

はい

詳細を次の欄に記入

Country paying it

Reference number

支給元の国

参照番号

Amount of payment
before deductions

Currency of payment

控除前の支給額

支払通貨

How often paid?

Received by:

支給の頻度

所有者:

AND
さらに

Please attach the most recent
document showing payment details
for each of the pensions, benefits
or allowances paid (e.g. pension
certificate).
支払われた年金、給付金、手当の詳細が示された最新の書類を添付して下さい (例:年金証書)

You
あなた

Your partner
あなたのパートナー

If you (and/or your partner) have more than 2 types of
payments, please attach a separate sheet with details.
あなた（および/またはあなたのパートナー）が2種類を超える給付を受けている場合には、別紙に記入の上添付して下さい。
Mod(IA)_CIS_JP.0907

19 of 31

30 Will you be claiming any pension, benefit, allowance,

Money from boarders and lodgers

superannuation, compensation or similar payment in thenext 12 months?
今後12ヶ月間に年金、給付金、手当、積立年金、補償金
もしくは類似の給付の請求を行う予定ですか?

No
いいえ

下宿人や宿泊者からのお金

31 Do you (and/or your partner) receive money from any

Go to next question

あなた (および/またはあなたのパートナー) は、あなたと同居している下宿人や宿泊者からお金を受け取って
いますか?

次の質問へ

Yes

Give details below

はい

詳細を下に記入boarders or lodgers living with you?

Include boarders or lodgers who live with you or inaccommodation at the property you live in (e.g. grannyflat).

1 Type of payment
給付の種類

Do NOT include family members (e.g. son, daughter,parent).
あなたと同居しているか、
あなたが住む不動産にある宿泊施設で生活する下宿人や宿泊者を含みます（例：老人用付属住宅）。
家族は含めないで下さい (例:息子、娘、親) 。

Country claiming from
請求先の国

When are you going to claim?

No

いつ請求の予定ですか?
Day/日Month/月

いいえ

Year/年

Who is claiming this payment?
YouYour partner
あなたのパートナー

次の質問へ

Yes

Give details below

はい

詳細を下に記入

1 Name of boarder or lodger

この給付請求はどちらが行っていますか？
あなた

Go to next question

下宿人・宿泊者の氏名

Relationship to you (e.g. friend, cousin)

2 Type of payment

あなたとの関係 (例:友人、いとこ)

給付の種類

Number of meals you provide each day

Country claiming from

一日にあなたが提供する食事の数

請求先の国

each day
一日あたり

When are you going to claim?
いつ請求の予定ですか?
Day/日Month/月Year/年

Amount paid for board or
lodging

Currency of payment

下宿代または宿泊料

支払通貨

Who is claiming this payment?

Date boarder or lodger
started paying

この給付請求はどちらが行っていますか？

YouYour partner

あなたあなたのパートナー

How often paid
料金支払の頻度

下宿人・宿泊者の支払開
始日
Day/日

If you (and/or your partner) have more than 2 types of
payments, please attach a separate sheet with details.
あなた（および/またはあなたのパートナー）が2種類を超える給付を受けている場合には、別紙に記入の上添付して下さい。

Mod(IA)_CIS_JP.0907

20 of 31Month/月Year/年

31 Continued

Lump sum payment

続き

一括支払

2 Name of boarder or lodger

32 In the last 12 months, have you (and/or your partner)

下宿人・宿泊者の氏名

received a lump sum payment that is not declaredelsewhere on this form?

Relationship to you (e.g. friend, cousin)

過去12ヶ月の間にあなた (および/またはあなたのパー
トナー) は、本用紙の他の箇所で未申告の一括支払を受けましたか?

あなたとの関係 (例:友人、いとこ)

Do NOT include compensation, insurance or damages
lump sum payments. You will be asked about these in alater question.

Number of meals you provide each day
一日にあなたが提供する食事の数
each day

補償、保険金、損害賠償の一括支払は含めないで下さい。
これらについては後述の質問で尋ねられます。

一日あたり

Amount paid for board or
lodging
下宿代または宿泊料

No

Currency of payment

いいえ

支払通貨

Date boarder or lodger
started paying
How often paid

Day/日Month/月

次の質問へ

Yes

Give details below

はい

詳細を下に記入

1 Type of lump sum
一括払いの種類

下宿人・宿泊者の支払開始日

料金支払の頻度

Go to next question

Year/年

Amount paid

Currency of payment

支払額

支払通貨

Date paid

Received by:

3 Name of boarder or lodger
下宿人・宿泊者の氏名

支払日

Relationship to you (e.g. friend, cousin)

Day/日

所有者:
Month/月Year/年You

あなたとの関係 (例:友人、いとこ)

あなたYour partner
あなたのパートナー

Number of meals you provide each day
一日にあなたが提供する食事の数

2 Type of lump sum

each day

一括払いの種類

一日あたり

Amount paid for board or
lodging

Currency of payment

Amount paid

Currency of payment

下宿代または宿泊料

支払通貨

支払額

支払通貨

Date boarder or lodger
started paying

Date paid

Received by:

How often paid
料金支払の頻度

支払日
Day/日

下宿人・宿泊者の支払開
始日
Day/日

Month/月

所有者:
Month/月Year/年You
あなたYear/年Your partner
あなたのパートナー

If you (and/or your partner) have more than 3 boarders
or lodgers, attach a separate sheet with details.

If you (and/or your partner) have more than 2 lump sum
payments, attach a separate sheet with details.
あなた（および/またはあなたのパートナー）が2種類

あなた（および/またはあなたのパートナー）の下宿
人や宿泊者の数が3名を超える場合には、別紙に記入の上添付して下さい。

Mod(IA)_CIS_JP.0907

を超える一括払いを受けた場合には、別紙に記入の上添付して下さい。

21 of 31

Other payments

33 Continued

その他の支払続き

1 Type of payment

33 Do you (and/or your partner) receive any income from

支払の種類

other sources?
あなた (および/またはあなたのパートナー) は、
その他の収入源からの所得を得ていますか?

Who pays it
支払者

Include income from:• gratuities• other government departments (e.g. study
allowance, War Widow’s/Service Pension)• match or sporting payments• other payments made from inside or outside
Australia• any other income you have not included elsewhereon this form.
Note: Income includes any payment in kind, such as
non-monetary payments for services.

Amount received before
tax and other deductions
税金およびその他の控除 Currency
通貨前に受け取った額

If part of amount is forchildren—how much
How often paid
料金支払の頻度

支払額の一部が子供用の場合には、その額

Do NOT include compensation or damages payments.
You will be asked about this in a later question.
以下からの収入を含みます：• 祝儀• その他の官庁 (例:学習手当、戦争寡婦/兵役年金)• 試合や競技出場の支払• オーストラリア国内外からのその他の支払• 本用紙のその他の箇所で未記入のその他の収入
注: 収入には、サービスに対する非貨幣的支払等の現物給与を含みます。
損害賠償支払は含めないで下さい。後述の質問で尋ねられます。

No
いいえ

Paid to:
支払先:

YouYour partner

あなたあなたのパートナー

2 Type of payment
支払の種類

Who pays it
支払者

Go to next question
次の質問へ

Yes

Give details in the next column

はい

詳細を次の欄に記入

Amount received before
tax and other deductions
税金およびその他の控除 Currency
通貨前に受け取った額ANDさらにPlease attach documents whichshow details of the payment(e.g. statement from other
Government departments).

If part of amount is forchildren—how much
How often paid

支給の内容を詳述する文書を添付して下さい (例:その他の官庁発行の明細書) 。

料金支払の頻度

支払額の一部が子供用の場合には、その額

Paid to:
支払先:

YouYour partner

あなたあなたのパートナー

If you (and/or your partner) have more than 2 otherpayments, attach a separate sheet with details.
あなた（および/またはあなたのパートナー）が2種類を超える支払を受ける場合には、別紙に記入の上添付して下さい。

Mod(IA)_CIS_JP.0907

22 of 31

Cash holdings

Property

現金保有高

不動産

34 Do you (and/or your partner) have any cash holdings?

36 Do you (and/or your partner) own or partly own any

あなた (および/またはあなたのパートナー) は、現金を保有していますか?

あなた（および/またはあなたのパートナー）は、あなたが居住している家屋以外にオーストラリア国内外に不動産を所有していますか?

Include notes and coins you have in a safety deposit
box, or you are holding instead of putting it into a bankaccount, or someone else is looking after for you.
Do NOT include cash you have for shopping and otherday to day expenses.

No
いいえ

金庫に保管していたり、あるいは銀行口座に預金する替わりに自分で保有していたり、他者があなたに替わり管理している紙幣及び貨幣を含みます。
買い物やその他の毎日の出費用の現金は含めない
で下さい。

No

Go to next question

いいえ

次の質問へ

Yes

Give details below

はい

詳細を下に記入

Total amountCurrency

合計額

通貨Your sharePartner’s share

あなたの保有率

パートナーの保有率%%

Compensation
損害賠償

35 Are you (and/or your partner) receiving or entitled to claim
an insurance payout, damages, or compensation (if madewholly or partly in respect of lost earnings or lost capacity
to earn resulting from personal injury)?
あなた (および/またはあなたのパートナー) は、保険金支払、損害賠償もしくは補償の支払を受けているか、
またはこれらの請求権を有していますか (身体傷害の結果として所得喪失もしくは収益力の喪失に関し、その全てもまたは一部について行われる場合) ?

No
いいえ

Yes
はい

Mod(IA)_CIS_JP.0907

property inside or outside Australia, other than the homein which you live?

Go to next question
次の質問へ
You will need to complete and attacha Compensation and damages form
(Mod C). If you do not have this form,
contact Centrelink International Services
or go to our website atwww.centrelink.gov.au
用紙 Compensation and damages(Mod C)を記入し添付して下さい。
この用紙を持っていない場合
は、Centrelink国際サービスに連絡するかウエブサイト
www.centrelink.gov.au からダウンロードして下さい。

23 of 31Yes
はいGo to next question
次の質問へ
You will need to complete and attach a
Real estate details form (Mod R).
A separate form must be used for each
property. If you do not have this form,
contact Centrelink International Services
or go to our website atwww.centrelink.gov.au
用紙 Real estate details (Mod R)を記入し添付して下さい。不動産
一件毎に別の用紙を使用して下さい。
この用紙を持っていない場合
は、Centrelink国際サービスに連絡するかウエブサイト
www.centrelink.gov.au からダウンロードして下さい。

38 Are, or have you (and/or your partner), been involved in a

Private trust/private company/businessprivate company?

個人信託/民間企業/事業

37 Are, or have you (and/or your partner), been involved in a
private trust?
あなた (および/またはあなたのパートナー) は、個人信託に関与しているか、もしくは関与したことがありま
すか?

You may be, or have been:• a trustee• an appointor• a beneficiaryor have:• made a loan to a private trust• made a gift of cash, assets, or private property to a
private trust in the last five years• relinquished control of a private trust since
1 January 2002
• a private annuity• a life interest• an interest in a deceased estate.

No
いいえまたは以下に該当する:• 個人信託へのお金の貸付けを行ったことがある• 過去5年間に個人信託への現金・資産・私有財産の贈与を行ったことがある。
• 2002 年1月1日以降の個人信託の管理放棄を行ったことがある• 個人年金を有している• 生涯利益を有している• 故人の遺産への権利 を有している

No
Yes
はい

Mod(IA)_CIS_JP.0907

You may be, or have been:• a director• a shareholder
or have:• made a loan to a private company• transferred shares in a private company since
1 January 2002
• made a gift of cash, assets or property to a privatecompany in the last five years.
以下のいずれかに該当するか、該当していた:
• 役員
• 株主
または以下の行為を行ったことがある:• 民間企業へのお金の貸付け• 2002年1月1日以降民間企業株式の書き換え• 過去5年間に民間企業への現金・資産・私有財産の贈与行為

以下のいずれかに該当するか、該当していた:• 受託者• 指名権者• 受益者

いいえ

あなた (および/またはあなたのパートナー) は、民間企業に関与しているか、もしくは関与したことがありま
すか?

Go to next question
次の質問へ
You will need to complete and attach a
Private Trust form (Mod PT). If you do
not have this form, contact Centrelink
International Services or go to our
website at www.centrelink.gov.au
用紙 Private Trust (Mod PT)を記入
し添付して下さい。
この用紙を持っていない場合
は、Centrelink国際サービスに連絡するかウエブサイト
www.centrelink.gov.au からダウンロードして下さい。

24 of 31Yes
はいGo to next question
次の質問へ
You will need to complete and attach a
Private Company form (Mod PC). If you
do not have this form, contact Centrelink
International Services or go to our
website at www.centrelink.gov.au
用紙 Private Company (Mod PC)を記入し添付して下さい。
この用紙を持っていない場合
は、Centrelink国際サービスに連絡するかウエブサイト
www.centrelink.gov.au からダウンロードして下さい。

39 Are you (and/or your partner) involved in any type of

Other assets

business?
あなた（および/またはあなたのパートナー）は、何らかの種類の事業に関与していますか？

その他資産

40 Do you (and/or your partner) own or partly own any otherassets not previously mentioned on this form?

Include:• farming• self-employed• sole trader• partnership• sub-contractor.

あなた (および/またはあなたのパートナー) は、本用紙でこれまでに触れていないその他資産を所有もしくは一部所有していますか?

Include assets inside or outside Australia.
オーストラリア国内外の資産を含みます。

含まれるもの：• 農業• 自営業• 個人業主• パートナーシップ• 下請業者

No
いいえ

Yes
はい

No
いいえ

Go to next question
次の質問へ

Yes

Give details below

はい

詳細を下に記入

1 Description of asset
資産の種類

Go to next question
次の質問へ
You will need to complete and attach a
Business details form (Mod F). If thebusiness owns real estate you will alsoneed to complete and attach a Realestate details form (Mod R) for each
property.
If you do not have these forms, contact
Centrelink International Services or go to
our website at www.centrelink.gov.au
用紙 Business details (Mod F)を記入し添付して下さい。
もし事業が不動産を保有している場合には、各不動産につきReal estate details
用紙 (Mod R)を記入して添付して下さい。
同用紙をお持ちでない場合には、Centrelink国際サービス部まで連絡するか、
ウエブサイトwww.centrelink.gov.auをご覧下さい。

Current market value

Currency

現在の市場価値

通貨

Asset owned by:
資産所有者:YouYour partner

あなたあなたのパートナー

2 Description of asset
資産の種類

Current market value

Currency

現在の市場価値

通貨

Asset owned by:
資産所有者:YouYour partner

あなたあなたのパートナー

If you (and/or your partner) have more than 2 otherassets, attach a separate sheet with details.
あなた（および/またはあなたのパートナー）が所有するその他の資産の数が二つを超える場合には別紙に記入の上添付して下さい。

Mod(IA)_CIS_JP.0907

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Accommodation

Your principal home

宿泊

あなたの居住住宅

41 Which of the following best describes where you live?

42 Is your principal home, or the land on which yourprincipal home stands, used for commercial (business)
purposes?

あなたの居住場所の記述として最も適切なのは以下のどれですか?

In a home you (and/or your partner) own
This includes paying it off (mortgage).
あなた (および/またはあなたのパートナー) が所有する家
これにはローンの返済中の住宅も含みます。

In a place where you pay private rent orboard and lodging
通常の家賃または下宿代を支払っている場所

In a retirement village
退職者村

In accommodation which you have theright to use free for life
Such as a granny flat to use for life.
あなたが生涯無料で利用できる権利を有している宿泊施設
生涯利用できる老人用付属住宅等。

In a residential aged care home (nursing
home or hostel) which provides nursingcare
介護の提供を行う居住型高齢者介護施設 (老人ホームやホステル)

Other (give details below)
その他 (詳細を下に記入)

あなたの居住住宅またはあなたの居住住宅が立地している土地は、商業 (事業) 目的に使用されていますか?

Go to 42
質問42へ

Go to 56
質問56へ

No
Yes

Go to 44
質問44へ
Go to next question

はい

次の質問へ

いいえ

43 Have you previously told Centrelink about your principal
home, or the land on which it stands, which is used forcommercial (business) purposes?
商業 (事業) 目的に使用されているあなたの居住家屋
または同家屋が立地している土地についてCentrelinkにこれまで伝えていますか?

Go to 46
質問46へ

No
いいえ

Go to 48
質問48へ

Attach a copy of the latest Balance
Sheet, Profit and Loss Statements,
Tax Returns and your (and/or yourpartner’s) latest personal Tax Return.
最新の賃借対照表、損益計算表、納税申告およびあなた（および/またはあなたのパートナー）の最新の個人の納税申告の写しを添付して下さい。

Go to 49
質問49へ
Go to 56
質問56へ

Yes

Go to next question

はい

次の質問へ

44 Is the land on which your principal home stands morethan two hectares (five acres) in area?
あなたの居住住宅が立地している土地の面積は2ヘク
タール(5エーカー)以上ですか?

No
いいえ

Yes
はい

Mod(IA)_CIS_JP.0907

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次の質問へ
You will need to complete and attach a
Real estate details form (Mod R). If you
do not have this form, contact Centrelink
International Services or go to our
website at www.centrelink.gov.au
用紙 Real estate details (Mod R)を記入し添付して下さい。
この用紙を持っていない場合
は、Centrelink国際サービスに連絡するかウエブサイト
www.centrelink.gov.au からダウンロードして下さい。

45 Is the land on which your principal home stands on moreLife interest

than one title?

生涯不動産

あなたの居住住宅が立地している土地には複数の土地所有権が存在しますか?

No
いいえ

48 Did you pay a sum of money or transfer any assets to

Go to 60
質問60へ

Yes

another person in return for this accommodation for life?

You will need to complete and attach a
Real estate details form (Mod R). If you
do not have this form, contact Centrelink
International Services or go to our
website at www.centrelink.gov.au
用紙 Real estate details (Mod R)を記入し添付して下さい。
この用紙を持っていない場合
は、Centrelink国際サービスに連絡するかウエブサイト
www.centrelink.gov.au からダウンロードして下さい。

はい

この生涯利用できる宿泊設備の代償として、あなたは他者にお金を支払ったか、もしくは資産を譲渡しまし
たか?

No
Yes

Go to 56
質問56へ
Give details below

はい

詳細を下に記入

いいえ

Name of person or organisation
人物または組織の名前

Address
住所

Go to 60
質問60へ

Retirement village
退職者村Country
国

46 Did you pay an entry contribution for your

Date paid/transferred

accommodation in the retirement village?

支払/譲渡の日Day/日

退職者村のあなたの宿泊施設に入居負担金を支払い
ましたか?

No
いいえ

Month/月Year/年

Go to next question

Amount paid

Currency

次の質問へ

支払額

通貨

Yes

Give details below

はい

詳細を下に記入

How much?

Currency

OR

いくらでしたか?

通貨

またはWhat assets were transferred
譲渡した資産47 Do you still own your former home?
前の住宅を今でも所有していますか?

No
いいえ

Yes
はい

Go to 56
質問56へ
You will need to complete and attach a
Real estate details form (Mod R). If you
do not have this form, contact Centrelink
International Services or go to our
website at www.centrelink.gov.au
用紙 Real estate details (Mod R)を記入し添付して下さい。
この用紙を持っていない場合
は、Centrelink国際サービスに連絡するかウエブサイト
www.centrelink.gov.au からダウンロードして下さい。

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質問56へ

Mod(IA)_CIS_JP.0907

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Market value of assets
transferred

Currency

資産の市場価値

通貨

Go to 56
質問56へ

54 Did your partner leave your former home more than two

Residential aged care home (nursing home or hostel)which provides nursing careyears ago?
あなたのパートナーがあなたの前の住宅を退居したのは2年以上前ですか?

介護を提供する居住型高齢者介護施設 (老人ホームまたはホステル)No

49 On what date did you move into your accommodation in

いいえ

the nursing home or hostel?

Yes

老人ホームまたはホステルの宿泊施設に入居した日付
はいつですか?
Day/日Month/月

はいYear/年

50 Do you still own your former home?
前の住宅を今でも所有していますか?

NoYes

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質問56へ
Go to next question

はい

次の質問へ

いいえ

You will need to complete and attach a
Real estate details form (Mod R). If you
do not have this form, contact Centrelink
International Services or go to our
website at www.centrelink.gov.au
用紙 Real estate details (Mod R)を記入し添付して下さい。
この用紙を持っていない場合
は、Centrelink国際サービスに連絡するかウエブサイト
www.centrelink.gov.au からダウンロードして下さい。

Go to 56
質問56へ

51 Do you have a partner?

55 Did you leave your former home more than two years

パートナーがいますか?

No

Go to 56
質問56へ

ago?
あなたがあなたの前の住宅を退居したのは2年以上前
ですか?

Yes

Go to 55
質問55へ
Go to next question

はい

次の質問へ

いいえ

いいえ

No
Yes
はい

52 Does your partner still live in your former home?
あなたのパートナーはあなたの前の住宅に今でも居住していますか?

Go to next question

No

次の質問へ

いいえ

Yes

Go to 56
質問56へ

はい

53 What date did your partner leave your former home?
あなたのパートナーがあなたの前の住宅を退居した日
付はいつですか?
Day/日Month/月Mod(IA)_CIS_JP.0907

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次の質問へ
You will need to complete and attach a
Real estate details form (Mod R). If you
do not have this form, contact Centrelink
International Services or go to our
website at www.centrelink.gov.au
用紙 Real estate details (Mod R)を記入し添付して下さい。
この用紙を持っていない場合
は、Centrelink国際サービスに連絡するかウエブサイト
www.centrelink.gov.au からダウンロードして下さい。

Go to next question
次の質問へ

Year/年

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56 Continued

Checklist

続き

チェックリストYou

56 Use this checklist to remind you which documents you

あなた あなたの
パートナー

must attach.
添付書類確認のためにこのチェックリストを 利用して下さい。

If you are unsure, check the question to see if you
should attach the documents.
不明な場合は、質問を確認して、書類添付の必要があるかどうかを判断して下さい。

You

Your
partner

あなた あなたの
パートナー

Most recent payslip(s)(if you answered Yes at question 14)
最新の給与明細（質問14に「はい」と答えた場合）Latest statements for shares listed
on a stock exchange(if you answered Yes at question 22)
証券取引所に上場された株式の最新の明細書（質問22に「はい」と答えた場合）Latest statements for shares NOT
listed on a stock exchange(if you answered Yes at question 23)
証券取引所非上場の株式の最新の明細書（質問23に「はい」と答えた場合）Documents which show details ofmanaged investments(if you answered Yes at question 24)

Documents which show details offringe benefits(if you answered Yes at question 15)

運営投資の詳細を示す書類（質問24に「はい」と答えた場合）フリンジベネフィットの詳細を示
す書類（質問15に「はい」と答えた場合）Latest statements which show
details of approved deposit
funds, deferred annuities andsuperannuation funds(if you answered Yes at question 25)

Latest insurance policy documents
and latest statements(if you answered Yes at question 17)

認可預金ファンド、据置年金、スー
パーアニュエイションファンドの内容を詳述した書類（質問25に「はい」と答えた場合）最新の保険契約書類および最新の明細書（質問17に「はい」と答えた場合）Latest schedule of information forincome stream products(if you answered Yes at question 26)

Latest bank account statements(if required at question 19)
最新の銀行口座明細書（質問19で必要な場合）

インカムストリーム商品の情報の最新のスケジュール（質問26に「はい」と答えた場合）Latest statements for bonds anddebendutures(if you answered Yes at question 20)

Documents which show details ofother investments(if you answered Yes at question 27)

公社債の最新の明細書（質問20に「はい」と答えた場合）その他の投資の内容を詳述した
書類（質問27に「はい」と答えた場合）Loan contract and latest statements(if you answered Yes at question 21)
貸付契約と最新の明細書（質問21に「はい」と答えた場合）Documents which show details of
payments from inside and outside
Australia(if required at question 29)
オーストラリア国内または国外からの支給につき詳述した書類（質問29で必要な場合）

Mod(IA)_CIS_JP.0907

Your
partner

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56 Continued

Statement

続き

You

宣言

Your
partner

あなた あなたの
パートナー

57 Statement
宣言

Documents which show details ofother payments(if you answered Yes at question 33)

I declare that:• the information I have given on this form is complete
and correct.

その他の支給につき詳述した書類（質問33に「はい」と答えた場合）I understand that:• giving false or misleading information is a serious
offence.
• Centrelink can make relevant enquiries necessary toensure I receive my correct entitlement.

A Compensation and damages
form (Mod C)(if you answered Yes at question 35)
用紙 Compensation and damages(Mod C)（質問35に「はい」と答えた場合）I give permission:• for Centrelink and the Japanese competent institutions(i.e. Social Insurance Office or Mutual Aid Association
for public officers or private school personnel) to
exchange any information in their possession, on an
ongoing basis, to enable correct assessment of myAustralian and Japanese pensions.

A Real estate details form (Mod R)(if you answered Yes at questions
36, 39, 44, 45, 47, 54 and 55)
用紙 Real Estate details (Mod R)（質問36、39、44、45、47、54、55で「はい」と答えた場合）私は以下を宣告します:• 本用紙に私が記入した情報は、完全かつ正確である。

A Private Trust form (Mod PT)(if you answered Yes at question 37)
用紙 Private Trust (Mod PT)（質問37に「はい」と答えた場合）私は以下を理解します:• 虚偽もしくは誤解を招くような情報を与えることは重大な違法行為である。
• 私が正確な給付を受けていることを確認するために、Centrelinkは関連の調査を行うことができる。

A Private Company form (Mod PC)(if you answered Yes at question 38)
用紙 Private Company (Mod PC)（質問38に「はい」と答えた場合）私は以下を許可します:• センターリンクと日本の実施機関（社会保険庁、公務員共済組合または私立学校振興・共済事業団等）
が、私のオーストラリアと日本の年金の査定を正確に行えるように、所有する情報を継続的に交換すること。

A Business details form (Mod F)(if you answered Yes at question 39)
用紙 Business details (Mod F)（質問39に「はい」と答えた場合）Your signature
署名✍

A copy of the latest Balance sheet,
Profit and Loss Statements, Tax
Returns and your (and/or yourpartner’s) latest personal Tax Return(if you answered Yes at question 43)

Date
日付
Day/日

最新の賃貸対照表、損益計算表、納税申告およびあなた (および/またはあなたのパートナー) の最新の
個人の納税申告の写し。
（質問43に「はい」と答えた場合）Month/月Year/年Your partner’s signature
あなたのパートナーの署名

✍
Date
日付
Day/日

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30 of 31Month/月Year/年

What to do now
次にやるべきこと• Submit your completed Claim for Australian Age
Pension form (PART 2), Income and assets form
(Mod(IA)) and any supporting documentation to a
Japanese competent institution (i.e. Social Insurance
Office or Mutual Aid Association for public officers or
private school personnel). When requested, a Japanesecompetent institution will copy any original supporting
documents and return them to you. The claim forms do
not need to be copied. If you do copy the claim form,
please ensure you keep the copy, not the original.
The Japanese competent institution will forward PART2, Mod (IA) and any supporting documentation toCentrelink International Services in Australia.
OR• Post PART 2, Mod (IA) and any supporting
documentation to:Centrelink International Services
GPO Box 273
Hobart TAS 7001
AUSTRALIA
If you send original documents Centrelink International
Services will copy these and return original documents
to you.
If you need advice call Centrelink International Services
on +61 3 6222 3455. You may reverse charges throughyour local operator if they provide this service.
• 記入済のオーストラリアの老齢年金請求用紙(第2部)、収入と資産用紙 (Mod(IA))および添付書類を日本の実施機関（社会保険事務所、公務員共済組合または私立学校振興・共済事業団）に提出して下さい。
その実施機関は、要望がある場合には、提出した添付
書類の写しを作成し、原本を返却します。請求用紙の写しを作成する必要はありません。
もし写しを作成する場合には、原本ではなく、必ず写しを保管用にして下さい。
日本の実施機関が第2部とMod(IA)と添付書類をオーストラリアのCentrelink国際サービス部
へ転送します。
または• パート2、Mod(IA)と添付書類を次の住所へ郵送して下さい

Centrelink International Services
GPO Box 273
Hobart TAS 7001
AUSTRALIA
書類の原本を送付する場合には、Centrelinkがこれをコピーし、原本を返却します。

Centrelink 国際サービス部への問い合わせは電話+61 3 6222 3455までお寄せ下さい。お住まいの国で利用可能であればコレクトコールを通じておかけいただけます。
Mod(IA)_CIS_JP.0907

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