め ぐ み在 宅地 域 緩和 ケ ア 研究 会
N EWS L ET T ER

2010 NO．33

Jan.

めぐみ在宅クリニック（在宅療養支援診療所） 〒246-0031 神奈川県横浜市瀬谷区瀬谷 4-30-2
TEL:045-300-6630 FAX:045-300-6631

今井洋史先生にお越しいただきました。

年頭にあたってあけましておめでとうございます。皆様にとって良い

２００９年１０月より、毎週火曜日に今井洋史先生に、非常勤医

年であることを祈ります。年頭にあたり、次の聖句が、師としてお越しいただいております。２０１０年１月からは、担当

私の課題として与えられました。

の患者さんもお願いしておりますので、地域の皆様との連携も新約聖書ペトロの手紙一 5b「神は、高慢な者を敵とし、謙遜な者には恵みをお与えになる」からです

増えてくると思います。みなさまどうぞよろしくお願いいたします。

めぐみ在宅クリニックは、皆様のおかげをもって開業

診 療 状 況4 年目を迎えました。昨年は 1 年間に 159 名の在宅看取2009 年 1～12 月の診療報告りに関わることとなりました。入院で最期をお迎えした

1～1１月計12 月

合計40 人をあわせると合計 199 名の患者さんとお別れをし

訪問診療回数（回）

2600

272

2872

たことになります。非常勤の先生方の援助があるとはい

永眠者（在宅）（名）

135

16

151

え、常勤医１名でよくやってきたと思います。しかし、永眠者（介護施設等）（名）

5

3

8

昨年までの実績に満足せず、高慢にならずに、さらに謙永眠者（病院）（名）

38

2

40

虚さをもって、上を目指していきたいと思います。
今年与えられた大きなビジョンに、めぐみ在宅クリニ

今 後 の 予 定ックの移転計画があります。来る 4 月には 1 名の常勤医

次回の第 34 回地域緩和ケア研究会は 2 月 16 日（火）18 時が増え、さらに年内にもう 1 名の常勤医が増える予定です。
現在 100 名前後の在宅患者さんを担当していますが、30 分からの開催となります。
なお、一般に公開されている小澤院長の講演予定は下記にさらに多くの患者さんを、めぐみ在宅クリニックとしてなります。

受け持つことができることでしょう。あわせて医師、看１月２３日（土） １３時３０分～東京・生と死を考える会

護師、薬剤師のみならずケアマネやヘルパーも含めて多1 月２３日（土） １８時 30 分～ベグライテン・定例会

職種の人が、在宅終末期ケアを研修できる施設として充1 月２４日（日） １３時３０分～大阪南医療センター 講演会

実していきたいと考えています。そして、広い意味での

1 月３０日（土） １３時３０分～第 17 回城南緩和ケア研究会

人材育成として「ホスピスから学ぶいのちの教育」部門の充実も課題です。さらには、在宅ホスピス・ボランテ

第１０回神奈川緩和医療研究会を応援していますィア活動の拠点としての働きも取り組んでいきたいと考

平成 22 年 3 月 27 日（土） ワークピア横浜にて第 10 回神奈

えています。これらの課題を考えたとき、現在の場所で

川緩和医療研究会が開催されます。今回は第 10 回ということで、は手狭になってきました。そこで、さらに広い場所への

午前中に学生向けのイベントが企画されました。テーマは、緩移転を祈っていました。すると、クリニックの近くにあ和医療の魅力を語る～緩和医療のスペシャリストを囲んで～、った自動車会社のショールームが空き店舗として売りに対象は医学生・薬学生・看護学生及び現在・今後緩和医療をでていることがわかりました。そしていろいろ調整した

志す医療関係者です。小澤院長もファシリテーターとして参加

結果、この 1 月に無事に落札することができました。順します。応募締切：平成 22 年 1 月 31 日（日）募集定員８０名連

調に進めば、年内に 285 坪の土地と 30 台以上駐車場を

絡先 FAX：045-662-7133

完備し、床面積 100 坪の広さを誇るクリニックに移るこ

e-mail：masahiro-nishida@ds-pharma.co.jp：氏名、所属、学年ととなるでしょう。その道のりは決して平坦ではありま（学生の場合）、住所、℡№、FAX№、E-mail アドレス、年代、職

せんが、高慢にならず、謙遜な気持ちを大切にし、志を業、午後の部も併せてお申し込みご希望の方はお弁当の手配

高く持って望みたいと考えております。

の都合上必要の旨ご記入願います。
（小澤竹俊）

めぐ み 在 宅 地 域 緩 和 ケ ア研 究 会
NEWS LETTERF e b.

めぐみ在宅クリニック（在宅療養支援診療所）

2010 NO．34〒246-0031 神奈川県横浜市瀬谷区瀬谷 4-30-2
TEL:045-300-6630

訪問診療サポーターの役割と募集について

FAX:045-300-6631

新しいテナントに向けて

めぐみ在宅クリニックの特徴の一つに訪問診療サポー

１月のニューズレターでもアナウンスしましたが、めぐみ在宅クターの存在が挙げられます。何をするかと言えば、訪問

リニックは、年内に新しいテナントに移転する計画があります。

診療に同行し、診療のサポートを行う…ということです

今後の在宅緩和ケアの需要が増えていくことだけではなく、質が、単に医師のカバン持ちではありません。めぐみ在宅の高い緩和ケアを学ぶことのできるクリニックとして整備していきクリニックの真髄であるスピリチュアルケアの根幹をなたいと願っております。毎月第 3 火曜日夜 6 時 30 分から開催しす「支え」を意識して、医師と一緒に「支えをキャッチている地域緩和ケア研究会だけではなく、将来的には 1 日研修

して強めるためのサポート」を行う大切な役割を担いまを開催したり、訪問診療に同行できるプログラムなどを企画した

す。実際には、訪問前に紙カルテの整備、電子カルテのりする予定です。特に終末期のケアを学びたいと希望する医確認、訪問に必要な物品の確認などを行い、訪問診療中

師・看護師・薬剤師のみならず、介護系の職場で看取りまで関には、電子カルテの入力補佐を行い、会話記録などを記

わりたいと願うケアマネや相談員、介護士にも研修の機会を提録することで、医師の診療、特に終末期に於けるコミュ

供していきたいと考えています。“症状緩和”と“病状説明”だけ

ニケーションについて、振り返り学ぶことのできる役割ではなく、たとえ病気を治すことが困難であったとしても、励ましを担います。そして、医師とともに患者さん・家族の支ではない方法で援助の可能性があることを学ぶことのできるクリ

えをともにキャッチして言語化する作業を担います。まニックとして、活動の幅を広げていきたいと願っております。

た、多職種・他事業所との連携役としても医師の補佐を行います。また、訪問終了後には、次回の予約確認、物講 演 予 定品の補充、訪問服薬のための処方箋の手配、介護保険意2 月 21 日（日） １3 時～ 小田原市薬剤師会 市民講座

見書や訪問看護指示書などの確認を行います。職種とし

3 月 5 日（金） 10 時～ 藤沢市立片瀬中学校 講演会ては、医療を専門とする看護師や薬剤師だけではなく、

3 月 6 日（土） 15 時～ 瀬谷第二地区講演会

ケアマネやヘルパー、あるいは一般事務しか経験のないものでも、訪問診療サポーターができるようにめぐみ在

於：瀬谷第二小学校 体育館
3 月 28 日（日） １3 時～ 町田市地域福祉向上事業 講演会

宅クリニック内で研修を行っていく予定です。訪問診療
サポーターは総合的な力を必要とします。すぐにはでき

診 療 状 況なくても、経験を積みながら、質の高い在宅緩和ケアを

2010 年 1 月の診療報告提供できるサポートができるように、整備していきたい

1月と考えています。

訪問診療回数（回）254

永眠者（在宅）（名）12人へ増えて行く予定です。同時に 4 方向、5 方向に訪問

永眠者（介護施設等）（名）1

診療を行う時期も遠くなく来るでしょう。そのための準永眠者（病院）（名）32010 年 4 月より常勤医が増え、年内には常勤医が 3備として、訪問診療サポーターを増員していきたいと考
えております。在宅緩和ケアというフィールドにおいて、

代 診 の お 知 ら せ苦しむ人と向き合い、ともに働く仲間を募集します。資3 月 2 日（火）の緩和ケア外来は、小澤院長がよこはま看護学

格は問いませんが、パソコン操作を必要としますので、校授業のため、今井先生の代診となります。あらかじめご了承く

ワード・エクセルの操作、タイピング速度が正確である

ださい。

水準を保てることが条件となります。詳細は、めぐみ在宅クリニック院長小澤までお問い合わせください。
（小澤竹俊）

今 後 の 予 定
次回の第 35 回地域緩和ケア研究会は 3 月 16 日（火）18 時
30 分からの開催となります。

めぐ み 在 宅 地 域 緩 和 ケ ア研 究 会
NEWS LETTER
めぐみ在宅クリニック（在宅療養支援診療所）

Maｒ.

2010 NO．35〒246-0031 神奈川県横浜市瀬谷区瀬谷 4-30-2
TEL:045-300-6630

FAX:045-300-6631

めぐみプロジェクト

そして、真の援助者を育てるための一環として、苦し開業して 3 年 6 ヶ月が経とうとしております。わずかむ人と向き合える人材が欠かせません。将来的な視野に

42 ヶ月ですが、2010 年 2 月 16 日までに在宅の看取り数立って行ってきた「いのちの授業」も、めぐみプロジェ

が 424 人となりました。入院されて亡くなられた患者さクトの一環として連携して行きたいと考えます。具体的ん 99 人をあわせれば 523 人となります。本当に多くのには非常勤講師の養成と教育、できればクリニックに併志のある仲間と仕事ができることを感謝しています。最設する強みとして、実際の臨床の現場に携わりながら、

近では独居でご高齢のがん患者さんの看取りをあたりま

いのちの授業を行う環境を整備していきたいと考えていえのように地域の多職種・他事業所で関わることができます。夢はつきませんが、願うと一つずつ実現していく

るようになりました。お互いの信頼関係がしっかり築け

ように思えてなりません。

（小澤竹俊）ているからこそ、安心してゆだねることができます。
今年の課題の一つに、めぐみ在宅クリニックとしてのメ ディ ア 掲 載

教育パッケージを確立することがあります。以前にもご体験派医療人マガ報告をいたしましたが、めぐみ在宅クリニックは、新し

ジン『Lattice2010』

いテナントに移動する計画があります。計画は順調に進に掲載されました。

み、5 月中には引き渡しが終了する予定です。改修工事

医学部を目指す学などの期間をへて 8 月から 9 月にかけて新テナントでの生さん 2 名が小澤院

活動が始まることでしょう。一番の目玉としたいテーマ

長の訪問に同行したは、在宅での緩和ケアを学ぶことのできる教育プログラ

ときのレポートです。

ムです。医療者が 24 時間そばにいない在宅で、安心し二人とも無事に今春て患者さんや家族が過ごせるためには、どのような条件がそろえば良いのでしょうか？医療面だけではなく、生医学部に入学されま

活面での配慮も欠かせないテーマです。そして、どのよした。今後の活躍をうな私たちであれば、安心して最期まで過ごせる地域の祈っております。

援助者になれるのでしょうか？
具体的な項目として、１．緩和ケア一般の知識（自然診 療 状 況経過に熟知した上で、緩和ケアの相談に乗ることができ、2010 年 1～2 月の診療報告

適切な予測指示を行うことができる、適切な症状緩和を

1月

2月

合計

訪問診療回数（回）

254

249

503

永眠者（在宅）（名）

12

18

30

永眠者（介護施設等）（名）

1

1

2

永眠者（病院）（名）

3

0

3

行う事ができる、など）、２．生活面の支援（ADL 低下に伴う保清困難に対する介護援助について他事業所と連携できる、など）、３．めぐみ在宅クリニック援助モデル（苦しみのキャッチ、支えのキャッチ、どんな私たちであれば、相手の支えを強めることができるのか、支えようとする私たちの支えを知る）。このほかにも経済的に困窮しているケースに対する対応なども含めて対応できる可能性を学ぶことを、教育ツールとして開発してみたいと思います。そして医師のみならず全ての職種で共有してみたいと思います。さらには、内容を吟味した上で、将来的には新しいテナントでの研修のみならず、出版、
e-learning なども考えてみたいと思います。

今 後 の 予 定
次回の第 36 回地域緩和ケア研究会は 4 月 20 日（火）18 時
30 分からの開催となります。なお、一般に公開されている小澤院長の講演予定は下記になります。
3 月 28 日（日）13 時～ 町田市地域福祉向上事業 講演会
5 月 11 日（火）19 時～ 上智大学コミュニティカレッジ

めぐ み 在 宅 地 域 緩 和 ケ ア研 究 会
NEWS LETTER

Aｐｒ.

めぐみ在宅クリニック（在宅療養支援診療所）〒246-0031 神奈川県横浜市瀬谷区瀬谷 4-30-2
TEL:045-300-6630

どんな私たちであれば良い援助者になれるのか2010 年 5 月より研修医を受け入れることとなり、研修プログラムを作成することになりました。作成にあたって、こだわっているテーマは、「どんな私たちであれば、良い援助者になるのか？」ということです。適切な問診と診察、そして必要な検査にて正しい診断を行い、適切な治療を提供することは、医療従事者として大切なことです。しかし、ただ、診断と治療を行うだけでは、治療抵抗性になった患者さんと向き合うことは困難に

2010 NO．36

FAX:045-300-6631

研修医の受け入れ
めぐみ在宅クリニックでは、2010 年度より臨床研修の地域枠として研修医を受
け入れることとなりました。そして 5 月 6 日（木）～5 月 30 日（日）まで、聖マリアン
ナ医科大学より、岡村裕子先生が来ます。めぐみ在宅クリニック在宅緩和ケア研修プログラムを受ける第一号となります。研修プログラムのオプションとして、連携している事業所に研修を依頼することが今後出てくるかもしれません。そのときにはなにとぞ、よろしくお願いいたします。

なるでしょう。たとえ、苦しみの原因である病気が治らないとしても、な
お励ましではない方法で援助を行うことを考えて行く必要があります。
では、苦しむ人への援助とはどのようなことなのでしょうか？
私がいのちの授業で使う事例を紹介してみたいと思います。小学校 6 年
生のサクラさんは、大切に飼っていた犬を亡くしてしまいました。いつもは明るく陽気なさくらさんですが、犬を亡くしてからの毎日は、学校でも笑顔がありません。さて、ここでサクラさんの援助を考えてみたいと思います。永年、ホスピス・緩和ケアで働いてきた経験から、一つヒントを出します。それは、“苦しんでいる人は、自分の苦しみをわかってくれる人がいると嬉しい”ということです。では、もし、あなたがサクラさんだったら、どんな人があなたの気持ちをわかってくれるでしょうか？実際の授業では、次の 4 つの選択肢から選んでもらいます。

研 究 報 告2009 年 9 月までめぐみ在宅クリニックの非常勤看護師として働いていた逢坂
容子さん（東京大学大学院修士課程卒）が、無事に修士論文「遺族からみた在宅終末期がん患者の家族介護者の困難感と関連要因の探索」が認められ、大学院修士課程を卒業されました。横浜市内の在宅ケア提供施設 20 施設の終末期がん患者の遺族 280 名から得られた質問紙調査の結果を丁寧に分析してまとめたものです。研究結果のオプションとして、めぐみ在宅クリニック（以下めぐみ在宅）と横浜市内の訪問診療を行っている医療施設（以下他施設）を比較することができました。有意差のあった項目を紹介します。家族の困難感の比較では、めぐみ在宅の患者さんご遺族は、『介護の負担』『家族介護者と親族との関係』に対する困難感が有意に少ないという結果が得られました。終末期がん患

１．「 がんばってね、すぐに元気になるから！」と励ましてくれる人
２．いのちにはいつかは終わりが来ることを説明する人

者のケアの質の評価においても、めぐみ在宅の患者さんご遺族の方が、『往診医は家族への将来の見通しについて十分に説明した』『往診医は患者のつらい３．おもしろい話や楽しい話をして、笑わせてくれる人

症状に速やかに対処していた』『患者の希望がかなえられるようにスタッフは努

４．そばで話をきいてくれる人力していた』と有意差をもって評価していました。望ましい死の指標評価におい

さて、あなたは何番を選んだでしょうか？多くの生徒は 4 番を選びます。
なぜ 4 番が多いのでしょうか？子どもたちでも、本当に苦しいときには、“励まされた”としても、“説明をされた”としても嬉しくないことを直感的に知っています。楽しい話で笑うことは時には必要です。しかし、たては、めぐみ在宅の患者さんご遺族の方が、『患者は体の苦痛が少なく過ごせた』『患者は望んだ場所で過ごせた』『患者は往診医を信頼していた』『患者は身の回りのことはたいてい自分でできた』と有意に評価していました。この結果に甘んじることなく、さらに誠実に診療に努めていきたいと思います。

だ笑わせるだけで、本当の援助を継続的に行えるかというと、現実的には

診 療 状 況

厳しいものです。そばで聴いてくれる人の存在は、苦しみを抱えた人にと2010 年 1～3 月の診療報告って、とても大切な援助です。

1月

2月

3月

合計

訪問診療回数（回）

254

249

262

765

永眠者（在宅）（名）

12

18

16

46

永眠者（介護施設等）（名）

1

1

2

4

永眠者（病院）（名）

3

0

5

8

従来の緩和ケアの教育は、どちらかと言えば“緩和医療学”といった体系化されたものが多かったように思います。特に緩和ケアにおいてコミュ
ニケーションといえば、悪い情報をどのように伝えるのかといった“伝えるコミュニケーション”に重点が置かれております。そこから生まれてくる援助の可能性は、犬を亡くして悲しんでいるサクラさんに、“いのちには、いつか終わりが来ることを説明する”2 番を行うように思えて仕方が今 後 の 予 定ありません。本当に必要なことは、治療抵抗性になった患者さん・家族をどのように援助していくかが、問われてくると思うのです。このテーマこそ、めぐみ在宅クリニックとして大切にしたい鍵です。

（小澤竹俊）

次回の第 37 回地域緩和ケア研究会は 5 月 18 日（火）18 時 30 分からの開催となります。

今月はコラムが 2 本です

めぐ み 在 宅 地 域 緩 和 ケ ア研 究 会
NEWS LETTER

Ma y

めぐみ在宅クリニック（在宅療養支援診療所）

2010 NO．37〒246-0031 神奈川県横浜市瀬谷区瀬谷 4-30-2
TEL:045-300-6630

ホスピス・緩和ケア協会関東支部大会

FAX:045-300-6631

より良い援助者を目指して

先日、ホスピス・緩和ケア協会関東支部大会に参加して参りました。ホス

映画「のだめカンタービレ」をごらんになった方はいるでしょうか？昨年

ピス・緩和ケア協会とは、日本緩和医療学会や死の臨床研究会と異なり、ホスピス・緩和ケア病棟で働く医療従事者の集まりです。日本緩和医療学
会が、癌治療の初期から始まる症状緩和から終末期までの広い範囲をカバの秋の前編に続き、この GW に後編をみて感動した私は、地上波の番組 1
話から 11 話とヨーロッパ編 2 話を 2 日間で繰り返し何度もみておりましーするとすれば、日本ホスピス・緩和ケア協会は、いわゆる看取りのプロた。主人公の“のだめ”は、敬愛する指揮者の千秋先輩と同世代の女性ピ集団ということとなります。ですから、おのずからそこでの話し合いは、

アニスト孫ルイに、お気に入りのラベルのピアノコンチェルトを想像以上ある程度のクオリティーを期待するものでありたいと思いました。

に素晴らしい演奏をされてしまったことで精神的な葛藤に陥ってしまい

前半はリバプールケアパスウェイ（LCP）についての解説がありました。
残念ながら、クリニックの残務に追われて、後半の事例検討からの参加となりました。事例検討は、X 県の緩和ケア病棟の事例でした。
（特定できな
いように情報をマスクします。）発表された先生は、個人的にもよく知っます。失意の中、巨匠シュトレーゼマンの指揮者とショパンのピアノコン
チェルト 1 番を演奏します。渾身の演奏は高い評価を受けますが、これ以上の演奏はもうできない…と再び落ち込んでしまいます。本当は、大好きている先生で、この業界ではベテランの緩和ケアの専門医師です。その発な千秋先輩と一緒にピアノコンチェルトを演奏したいと思っても、もし良表された内容は、きわめてインパクトのある出だしから始まります。最期

い演奏ができなければ、千秋先輩のことを好きでいられなくなる、と引きを迎え、死亡確認をしたあとで、声をかけようとしたら、娘さんから「父こもってしまいます。それでも、千秋が見つけ出し、2 人が出会った頃には病院に殺されました」と言われた…というのです。

一緒に弾いたモーツァルトの 2 台のためのピアノソナタを弾く中で、再び患者さんは 70 代男性で、消化器の末期がんでした。1 ヶ月前には歩いて音楽に向き合っていく様子が描かれています。どんなに良い演奏をしたといたにもかかわらず、診断を受けたときには治療方法がなく、入院先から
緩和ケア病棟を紹介されてきました。頭では、治療がないことをわかってしても、これで終わりと言うことはない。さらに、もっと良い演奏をする

いても、「何で 1 ヶ月前には歩いていてお父さんが、こんなに弱ってしまために、努力を続けていく。音楽を専門とするプロの職人としてのこだわ

ったのだろう」と訴えていました。入院後、痛みの緩和を得て一時期は食りが伝わってきます。映画を観ながら、医療も同じ事にこだわっていると事なども少量摂れるようになります。しかし、まもなく倦怠感が強まり、感じました。在宅という状況で、様々な苦しみを抱えながら人生を全うし間欠的なセデーションが始まります。このときには、症状緩和として耐えようとする患者さん・家族のケアを多職種・他事業所で行い、とても良か難い苦しみの時には眠くなる治療を選択すること、そのリスクなどについったと患者さん・家族から評価を頂いても、そのことのみで満足し続けるて説明と同意を書面で娘さんと交わされていました。やがて、病状は進み、深いセデーションが導入され、最期を迎え、先に紹介した言葉が娘さんかことは避けたいと思うのです。たとえこれ以上のケアはできないと思ったとしても、さらに良いケアを行うことができることを目指して努力し続けら発せられます。
検討事項として、セデーションの導入についてと家族へのアプローチがていきたいと願うのです。たぶん、何年経っても、同じ事を繰り返し、繰

グループ毎に話し合われました。少ない情報での話し合いはどうしても抽り返し学び続けていく必要があると思います。人ひとり看取ることの難し

象的になりがちですが、気になった点は、“医療者から適切な説明が家族さ、独りよがりではない援助、苦しむ人と逃げないで向き合い続けていくになされたのかと”いう問いかけでした。大切なお父さんが、わずか 1 ヶこと、この思いを大切にこれからも人生を献げていきたいと思います。

月で急に病状が進行し、床に伏せ、やがてお迎えが来てしまう。そんな理診 療 状 況不尽な苦しみの前で、いったい医療者が何を説明したら援助が行えるので2010 年 1～4 月の診療報告

しょうか。苦しみを抱えながらも、それぞれが大切にいている支えを強め

1月

2月

3月

4月

合計

訪問診療回数（回）

254

249

262

261

1026

永眠者（在宅）（名）

12

18

16

13

59

永眠者（介護施設等）（名）

1

1

2

2

6

永眠者（病院）（名）

3

0

5

5

13

ることを意識したとき、援助の可能性が見えてきます。「娘さんにとって大切なお父さんなんですね」、と聴く姿勢が、なぜ援助となるのかをきちんと言語化する必要があります。看取りのプロ集団であるホスピス・緩和ケア協会の討論としては、ある意味では残念な思いがしました。どんな私たちであれば、良い援助者になれるのでしょうか？この問いかけを常に意識していきたいと思うのです。苦しみをキャッチし、支えをキャッチし、
そしてどんな私たちであれば、相手の支えを強めることができるのか、そして支えようする人の支えを知る。このめぐみ在宅援助モデルを、改めて広めていく必要性を感じました。

小澤竹俊めぐ み 在 宅 地 域 緩 和 ケ ア研 究 会
NEWS LETTER

June

めぐみ在宅クリニック（在宅療養支援診療所）

2010 NO．38〒246-0031 神奈川県横浜市瀬谷区瀬谷 4-30-2
TEL:045-300-6630

FAX:045-300-6631

新テナントに向けた夢
この 5 月に新しいテナントを無事に購入することができました。日産ショールームの空き店舗で、土地は 285
坪、事務所は約 100 坪の広さがあります。屋上が駐車場になっているので、駐車スペースも十分に確保できます。
現在、改修工事に向けた設計を調整しているところです。
まだもう少し時間がかかりますが、秋には新テナントに移ることができるようにと、努力しております。新テナントに向けたビジョンとして、現在の常勤医師 1 名、非常勤医師 6 名体制から、将来的には常勤医師 7-10 名、非常勤医師 10 名以上でも十分に活動できる拠点にした

上條武雄先生にお越しいただきました。

いと考えています。めぐみ在宅援助モデルを学ぶことの2010 年 6 月より、毎週木曜日、上條武雄先生に、非常勤医師できる研修プログラムを整備し、在宅緩和ケアを学びたとしてお越しいただきました。木曜日の午前、午後と訪問診療をいと考える多くの医療者・介護者に、学ぶ機会を提供し行っておりますので、地域の皆様との連携も増えてくると思いまていきたいと思います。月 1 回の地域緩和ケア研究会、す。みなさまどうぞよろしくお願いいたします。

月 2 回のデスケースカンファレンス以外にも、教育研修
プログラムを企画してみたいと思います。150 人は入る

学生のためのホスピス緩和ケアの集い in 盛岡

ショールームですので、運用しだいでは、可能性が広が（日本死の臨床研究会企画委員会主催）

ります。そして将来の人材育成に欠かせない「いのちの【学生のためのホスピス緩和ケアの集い】の季節がやってきま

授業」を行うことのできる講師を養成し、訪問診療の現した。今年は下記の要領で、盛岡にて開催します。

場と連携しながら、終末期医療の現場に基づいた「生き日時： 平成 22 年 8 月 28 日(土) 13 時～17 時 30 分

る支えを育む教育」の可能性を展開してみたいと思いま

29 日（日） 9 時～12 時 30 分す。そして、現在は年間在宅看取り 160 から 180 人です

場所： 岩手医科大学附属病院 循環器医療センター

が、将来的には 300 人から 400 人を在宅や介護施設で看8 階 研修室 （宿泊に関しては、各自でご用意ください。）

取ることのできる体制を整えたいと思います。もちろん

対象： 学生（医療系・福祉系・教育系など）約 100 人

数だけではなく、一人一人の質を高める工夫にも、こだ

参加費：学生 1000 円

わってみたいと思います。めぐみ在宅クリニックの特徴

申込み、問合せ： E-mail： megumi_zaitaku@miracle.ocn.ne.jp
FAX：

は、会話記録にあります。何気ない会話、何気ない一言

045-300-6631

で、支えを強めることもあれば、逆に弱めてしまうこともあります。ただ症状緩和を行い、看取るだけではなく、診 療 状 況苦しみを抱えながら、一人ひとりの支えをキャッチして、2010 年 1～5 月の診療報告
1月

2月

3月

4月

5月

合計

訪問診療回数（回）

254

249

262

261

273

1299

永眠者（在宅）（名）

12

18

16

13

10

69

永眠者（介護施設等）（名）

1

1

2

2

3

9

永眠者（病院）（名）

3

0

5

5

1

14

強めていく「めぐみ在宅援助モデル」を学ぶことのできる施設として、新テナントをしっかりと整備していきた
いと思います。そして、いつの日にか、どんな病気であったとしても、どこに住んでいても、安心して最期を迎えることのできる社会を目指したいと思います。
小澤竹俊

めぐみ在宅地域緩和ケア研究会
N EWS L ET T ER

Juｌｙ

2010 NO ．39

めぐみ在宅クリニック（在宅療養支援診療所） 〒246-0031 神奈川県横浜市瀬谷区瀬谷 4-30-2
TEL:045-300-6630 FAX:045-300-6631

日本ホスピス緩和ケア協会年次大会報告

新テナントの外観（仮）2010 年 7 月 17 日 18 日に浜松で日本ホスピス・緩和ケア協会の年次大会が開催され、参加してきました。簡単に報告します。
基調講演では、志摩先生から、緩和ケアの中で、支持療法、基本的緩和ケア、そしてエンドライフ・オブ・ケアの言葉の定義をイラストとして紹介されました。支持療法とは、比較的癌に特化した診療の一つのスタイルとして紹介され、基本的緩和ケアは、広く治療の初期から終末期まで関わるとしたとき、エンドライフ・オブ・ケアという概念として、がん、非がん問わずして終末期を専門に関わる領域を紹介されました。そして、ホス
ピス緩和ケア協会が、このエンドライフ・オブ・ケアに関わるスペシャリ
ストという意識を持つことを提唱されました。この流れは、最近の社会の情勢を考えれば、必然というべきものと感じました。
そのあとのシンポジウムは、どちらかというと総論だけで、実際に看取りを専門とするプロ集団としてのシンポジウムにしては、いささか内容の新テナントの外観（仮）ができました。秋には完成予定

乏しい印象でした。課題は、人材育成に向けた教育研修のあり方につきるです。ご期待下さい。

でしょう。今の緩和ケア教育が、症状緩和と病状説明に重点を置くなかで、“説明だけでは援助にはならない”という意識が教育・研修を担当されて学生のためのホスピス緩和ケアの集い in 盛岡（日本死の臨床研究会企画委員会主催）

いる先生には感じないということが残念でした。
2 日目の午前は、在宅緩和ケアについての分科会に参加しました。協会【学生のためのホスピス緩和ケアの集い】の季節がやってきま

では、この 2 年間をかけて在宅ホスピス緩和ケア基準を作成してきました。

した。今年は下記の要領で、盛岡にて開催します。

その最終版というものが完成し、内容についての説明がありました。とは

日時： 平成 22 年 8 月 28 日(土) 13 時～17 時 30 分

いえ、総論的な内容で、具体的なケアの手順などについては、ほとんど触29 日（日） 9 時～12 時 30 分

れられていないものでした。2 日間を通して感じたことは、あらためて、

場所： 岩手医科大学附属病院 循環器医療センター

人材育成の大切さ、特に、終末期の利用者さんの援助をこれから始めたい

8 階 研修室 （宿泊に関しては、各自でご用意ください。）と考える地域の事業所が、取り組むべきわかりやすい手順書がないという対象： 学生（医療系・福祉系・教育系など）約 100 人ことでした。難しい言葉ではなく、なるべくわかりやすい言葉で、徐々に参加費：学生 1000 円

お迎えが近づいていく人に対する援助について、シンプルに伝える方策を、申込み、問合せ： E-mail： megumi_zaitaku@miracle.ocn.ne.jp

診 療 状 況めぐみ在宅クリニックとして言語化してみたいと思いました。

2010 年 1～6 月の診療報告

小澤竹俊

がん

支持療法

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2

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5

6

月

月

月

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合計

訪問診療回数（回）

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永眠者（在宅）（名）

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3

0

5

5

1

5

19

エンドオ

ブライフ

基本的緩和ケア
ケア

非がん
永眠者（介護施設
等）（名）死

永眠者（病院）（名）めぐ み 在 宅 地 域 緩 和 ケ ア研 究 会
NEWS LETTER

Aug.

めぐみ在宅クリニック（在宅療養支援診療所）

2010 NO．40〒246-0031 神奈川県横浜市瀬谷区瀬谷 4-30-2
TEL:045-300-6630

緩和ケアは生まれたときから始まる！

FAX:045-300-6631

診 療 実 績緩和ケアはいつから始まるのでしょうか？最近の流れ
では、緩和ケアは、病気の診断から始まることとなっています。従来では、治療が困難になってから、緩和ケアが始まるという考えに対して、新しい緩和ケアのあり方
として、打ち出されてきた流れです。
確かに、診断と治療において、苦痛を緩和しながら行うことに異議を唱えるものではありません。しかし、緩和ケアが、症状緩和の域から脱していない感じがあり、個人的には残念な思いをしています。緩和ケアは単に痛「在宅療養支援診療所」の届出を行っている医療機関として、
神奈川社会保険事務局保険課へ報告書の提出を行いました。毎年、確実に在宅での看取りの数は増えてきております。ご協力いただ
きました関係事業所の皆様に、心から感謝申し上げます。
期間：平成21 年7 月1 日～平成22年6 月30 日
平均診療期間：2．7ヶ月

合計患者数（訪問診療）：338名

うち死亡患者数：211名（看取り加算を行った在宅看取り数：141名）『内訳：医療機関等での死亡数
亡数

174名（自宅

161名、自宅以外

37名、医療機関以外での死13名）』

診 療 状 況み止めの医療でもなく、単に看取りの医療でもないと考2010 年 1～7 月の診療報告えるからです。
私にとって、緩和ケアとは、“苦しみと向き合うこと”

1

2

3

4

5

6

7

を本質としたいと考えています。実際の在宅緩和ケアの

月

月

月

月

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合計

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261

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0

5

5

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5

3

22

現場では、治療が困難になった患者さん・家族の苦しみ

訪問診療回数と向き合うこと、というテーマになります。この考えで（回）

いけば、病気の診断から苦しみが始まるわけではないこ

永眠者（在宅）とに気づきます。苦しみは、こうであれば良いという希（名）

望と、実際には異なる現実との開きと取るとき、苦しみ

永眠者（介護施を抱えている人は、病気の患者さん・家族だけではあり

設等）（名）

ません。PK 戦を外して落ち込んでいる子供であったり、永眠者（病院）

リストラにあって悩んでいる大人であったり、家族に迷（名）

惑をかけたくない悩みを抱えているお年寄りまで、生きている人、すべてが苦しみを抱えていると考えて良いで

新テナント引っ越しと外来休診のお知らせ

しょう。そして、緩和ケアの本質は、たとえ苦しみを抱

おかげさまで、新テナントの改修工事も順調に進んでおります。

えながらも、生きていくための支えを育む援助を行うこ

予定では 10 月より新テナントで活動を開始する予定です。外来はとするとき、もっと範囲が広がっていくと考えています。

10 月 4 日より新テナントでの診療となります。つきまして、9 月

私たちの人生は決して平坦ではありません。様々な困30 日（木）は、引っ越し作業により外来休診とさせていただきま

難や苦しみの連続です。その苦しみを背負いながらも、す。あらかじめご了承ください。

人が生きるための支えを、誠実に応援していくことを緩追 想 の 集 い （遺族会）

和ケアの本質とすれば、私は、緩和ケアは、生まれたと

めぐみ在宅クリニックでは、毎年亡くなられたご遺族を対象にきから始まると言いたいと思うのです。このアイディア

追想の集いを開催して参りました。今年も下記日程で予定してが定着するまでには、たぶん、あと 30 年近く時間がかおります。関わって頂いた事業者の方にもお声をかけるかと思いかるかもしれません。しかし、めぐみ在宅クリニックでます。よろしくお願いいたします。

は、こだわって、このテーマを大切にしたいと思います。

2009 年10 月

院長

小澤竹俊

3日（日） 12:00～15:00

三ツ境相鉄ライフ ４F コミュニティサロン

めぐ み 在 宅 地 域 緩 和 ケ ア研 究 会
NEWS LETTER

2010 NO．41

Sep.

めぐみ在宅クリニック（在宅療養支援診療所）〒246-0031 神奈川県横浜市瀬谷区瀬谷 4-30-2
TEL:045-300-6630

新テナントに向けて

FAX:045-300-6631

クリニック移転のお知らせ

おかげさまで、めぐみ在宅クリニックを開設して 5 年

10 月 1 日をもって、下記住所に目を迎える 2010 年 10 月より、旧日産自動車ショールー

移転となります。電話・FAX 番ムの跡地を利用した新テナントでの活動を開始いたしま

号は変わりません。

す。医師一人、看護師 1 人、医療事務 1 人で始めたクリ〒246-0037

ニックも、気がつくと常勤医 1 人、非常勤医師 6 名、看横浜市瀬谷区橋戸２－４－３

護師 3 名、医療事務 3 名、事務 2 名の大所帯となりました（非常勤スタッフを含む）。臨床研修の地域枠として定診 療 状 況期的に研修医が来るようになりました。毎月の地域緩和

2010 年 1～8 月の診療報告

ケア研究会も、常時 40 人以上の参加者が続いております。患者さんも常に 120 人を越え、毎月 30 人近い新規

1

2

3

4

5

6

7

8

の相談を受けます。そして、この 2 ヶ月は、毎月の在宅

月

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合計

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249

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261

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3

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2

1

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3

0

5

5

1

5

3

5

27

看取り数が 21 人となりました。比較的大きめのテナン

訪問診

トを借りて始めた在宅クリニックではありましたが、こ療回数

こ数ヶ月の動きを思うと、明らかに手狭になってきまし（回）

た。新テナントを購入することを悩んだ時期、一部には永眠者

大きすぎるとの意見もありましたが、今になって考えて（在宅）みると、思い切って決断して良かったと確信しておりま（名）す。改めて自分に与えられたミッションを覚えます。も永眠者

し、自分と自分の家族だけを考えれば、こんなに大きな（介護施

テナントを購入したり、大勢のスタッフを雇ったりする

設 等 ）

必要はないでしょう。毎月の地域緩和ケア研究会を開催（名）

する必要性もないことでしょう。しかし、自分に与えら永眠者

れたミッションは、もっと大きなものが与えられている（病院）と感じています。今はやりのドラッカーのマネージメン（名）

ト的な表現をすれば、めぐみ在宅クリニックの顧客は、“苦しむ人と、苦しむ人を支えようとする人”と表すこ

追 想 の 集 い （遺族会）とができます。そして、緩和ケアの極意は、単に痛み止

めぐみ在宅クリニックでは、毎年亡くなられたご遺族を対象にめを提供するだけの医療ではなく、単に病状が悪いと言追想の集いを開催して参りました。今年は、思いがけず多くの方

うことを伝えるというコミュニケーションでもなく、からご出席いただくことになり、急遽、12時からの部と15時30分

様々な苦しみを抱えながら、生きようとする人を誠実にからの部の2回にわけての開催と変更させていただくことになり応援する姿勢そのものにあるとしたとき、めぐみ在宅クました。ご出席の皆様には改めてご案内をお出ししております。

リニックとして取り組むテーマが見えてきます。苦しむ

ご面倒をおかけいたしますが、ご了承いただきますよう、お願い

人の力になりたいと思います。そして、苦しむ人を支え申し上げます。

ようとする人を応援しようと思います。この思いを、新しいテナントに向けて大切にしていきたいと思います。
これからも応援をよろしくお願いいたします。
院長

小澤竹俊

2009 年10 月3日（日） 12時～、15時30分～

三ツ境相鉄ライフ ４F コミュニティサロン

めぐ み 在 宅 地 域 緩 和 ケ ア研 究 会
NEWS LETTER

Oct.

めぐみ在宅クリニック（在宅療養支援診療所）

2010 NO．42〒246-0037 神奈川県横浜市瀬谷区橋戸２－４－３
TEL:045-300-6630

新テナント移動を終えて

FAX:045-300-6631

新テナントでの診療を開始しました

おかげさまで 2010 年 10 月より新しいテナントでの活動を開始いたしました。心新たに、地域で苦しむ人に向き合い、援助を提供できるように、励んでいきたいと決意しております。新テナントに移動して取り組んでいき
たい課題がいくつかあります。
１．複数医師体制に向けた院内整備：
この 4 年間は、常勤医 1 名体制で活動を続けてきました。これからのクリニックの活動を考えたとき、1 名体
制から、複数医師で当直を行い、24 時間、365 日をさらに確立していきたいと思います。
２．地域で活動している各事業所とのさらなる連携：
特に病院・診療所との連携や、介護施設でこれから看取りを取り組みたいと思う事業所への支援に努めていきたいと思います。
３．人材育成に向けたクリニック内外での研修会の整備と教育プログラムの確立：
痛みをやわらげるだけの緩和ケアから、苦しむ人を支えようとする真の援助者を育てる教育プログラムを提供

診 療 報 告していきたいと思います。

2010 年 1～9 月の診療報告

４．将来の社会を支える若い人への働きかけ、いのちの授業としての展開：
30 年先を意識しての人材育成として、また、苦しみと

1

2

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4

5

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7

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合

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月

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月

月

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月

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計

向き合う文化を形成するために、ホスピスから学ぶいの

訪問回数(回)

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249

262

261

273

306

333

377

318

2633

ちの授業を広く展開していきたいと思います。

在宅永眠（名） 12

18

16

13

10

19

19

20

26

153

５．緩和ケア認定施設としての働き：

施設永眠（名）

1

1

2

2

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0

2

1

1

13

病院永眠（名）

3

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5

5

1

5

3

5

1

28

医師の人材育成は、めぐみ在宅クリニックとしての大切な役割と認識しています。そのために、将来、めぐみ
在宅クリニックで働く若い医師に、緩和医療学会専門医としてのキャリアを積むために、臨床経験を積むだけではなく、教育、研究活動も展開していきたいと考えています。何だが所信表明になってしまいましたが、これからも夢を追いかけていきたいと思います。

追 想 の 集 い （遺族会）
10月3日（日）三ツ境相鉄ライフ ４F コミュニティサロンにおいて、第4回追想の集いを開催いたしました。1部、2部あわせて105
名の方のご出席をいただきました。関わりのあった事業所の皆様にもご協力を得て、有意

院長

小澤竹俊

義な時間を過ごせましたことを感謝いたします。

めぐ み 在 宅 地 域 緩 和 ケ ア研 究 会
NEWS LETTER

2010 NO．43

Nov

めぐみ在宅クリニック（在宅療養支援診療所）〒246-0037 神奈川県横浜市瀬谷区橋戸２－４－３
TEL:045-300-6630

日本死の臨床研究会盛岡大会に参加して

FAX:045-300-6631

地域別訪問件数

11 月 6 日 7 日、盛岡市で第 34 回日本死の臨床研究会年次大会が開催されました。
“地域で看取る”をテーマに蘆野先生、長澤先2006 年 10 月開院から 2010 年 9 月末までの 4 年間に永生両大会長のもと、大勢の参加者にも恵まれました。私は、企画

眠された患者さんの地域別訪問件数は下記のようになりま

委員会委員長という役を仰せつかっておりまして、“会員の声を聴す。

く”というコーナーと“医療職のための学生の集い”というコー

地域別訪問件数ナーを担当しました。特に、学生向けの企画では、“どんな私たち（2006.10～2010.9 在宅永眠者）

であれば、良い援助者になれるのか？”をテーマに参加者による地域

件

ワークショップ形式の企画を行いました。具体的には 8 人程度の

瀬谷区

249

グループを 3 つ作り、良い援助者の条件を黄色のタッグシールに、

旭区

103

その条件を獲得するためには、どのような勉強をすればよいかを

泉区

87

赤色のタッグシールにそれぞれ記入して頂きました。

大和市

52

条件として挙がった項目は、感性、やさしい、よりそう、客観

戸塚区

8

性、共感、学習、教養のある、内観、人間性、傾聴、信頼できる、

座間市

8

母性、見捨てない、などなどです。そして、どのようにしてそれ

その他

19

合計

526

ぞれを獲得するかとして、落語をきく、読書をする、人と良く関わる、人生経験をつむ、一人の時間を大切にする、専門的な知識

座間市 その他
戸塚区 2%
4%
2%
大和市
10%
泉区
17%

526 件

瀬谷区
46%

旭区
19%

診 療 報 告を学ぶ、子育てをする、苦労をする、ボランティアをする、恋を2010 年 1～10 月の診療報告

する…、などなどでした。
各グループの発表をうけて、参加者にも意見を伺ってみました。

1～6

7

8

9

10

合

たとえば、信頼できる人とはどんな人でしょうか？ときくと、ウ

月

月

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計

ソをつかない人、きちんと目を見て話を聴いてくれる人、一緒に訪問回数(回)

1605

333

377

318

261

2894

いて安心できる人、何でも言える人、本当のことを言える人、秘在宅永眠（名）

88

19

20

26

12

165

密をお互いに言い合える人。では、どのようにしたら、この内容

施設永眠（名）

9

2

1

1

0

13

を獲得することができるのでしょうか？このような話を持つこと病院永眠（名）

19

3

5

1

2

30

持つことができたことは、何よりの収穫でした。どこかの大学の授業のようですが、短い時間であったとしても、とても楽しい時

メディア掲載間でした。
このように、横浜を離れて研究会に参加できた背景には、連携している訪問看護ステーションや、バックアップして頂いている
みひらクリニックの三平先生の存在がとても大きいと感じていま

10 月 30 日に行われました小澤院長の講演がタウンニュース戸塚区版
No．295 に掲載されました。

す。というのも、今年は盛岡を含めて 3 回ほど三平先生に留守をお願いして横浜以外に泊まることがありました。その 3 回とも在宅の看取りをお願いすることとなりました。あらためて、感謝です。来年は、10 月 9 日 10 日に幕張メッセで開催です。来年も楽しみです。

外来休診のお知らせ
年内の一般外来は 12 月 27 日（月）、緩和ケア外来は12 月 28 日（火）までとなります。年始は 1 月 4 日（火）

院長

小澤竹俊

から診療いたします。

めぐ み 在 宅 地 域 緩 和 ケ ア研 究 会
NEWS LETTER

2010 NO．44

Ｄｅ ｃ ．

めぐみ在宅クリニック（在宅療養支援診療所）〒246-0037 神奈川県横浜市瀬谷区橋戸２－４－３
TEL:045-300-6630

FAX:045-300-6631

反復だけで援助者になれるのでしょうか？

スタッフ募集 看護師 若干名

2010 年 11 月 6 日 7 日盛岡で開催された日本死の臨床研究会に

在宅療養者及び家族へのサービスの向上を目指し、めぐみ在宅クリ

参加してきました。今回は、事例検討の座長を仰せつかっておりニックの趣旨をご理解くださる熱意ある方の応募を期待しています。電まして、その様子を簡単に報告したいと思います。
下咽頭がんの患者さんは、気管切開を受け、話をすることがで子カルテによるモバイル PC を利用した訪問在宅医療を行っている診

きません。そのために、担当された緩和ケアチームのスタッフは、療所なのでパソコン操作をしながら医師が動きやすいように色々なこと相手が書いていく筆談ノートの内容を声を出して反復することをに気配りしながらの仕事となります。自動車運転、パソコン使用、そして中心に関わっていきました。筆談ではない場合のコミュニケーシ
ョンでは、相手が伝えたいメッセージを意識しながら聴くため、一言一句を聞き逃さないようにしなくてはいけません。しかし、在宅医療の理解者や経験者が好ましいです。
● 臨床経験 5 年以上、特に癌患者・ターミナルの看護業務を経験

筆談ノートに書かれた内容を読み上げる反復は、要約して反復すされ、日常的にパソコンを使用することができて、普通自動車のる必要がありません。相手の書いた筆談ノートを反復するだけで運転免許をお持ちの方。

果たして援助になるのか？が、事例検討での課題でした。
フロアーからは、たとえ筆談ノートの反復であったとしても、援助になれるとの意見が大多数でした。その理由として、関わってくれる人がいることそのものが援助である、自分の伝えたいことを要約して書かれた内容は、大事なメッセージであり、そのメッセージを共有する人がいることは、援助である、などでした。
座長の立場では、なかなか自分の意見を述べることが難しく、時間切れとなってしまったため、この場でコメントしたいと思いま●看護業務の中には、他事業所との連携や患者さんからの電話相談などを含みます。
◆提出書類（返却は致しません）：
・履歴書
・応募理由
・自己推薦書 （パソコン利用のレベル、運転免許の有無、在宅す。

医療への関心を含む）

傾聴の技法には、反復、沈黙、問いかけ、とあります。ただ相手のメッセージを反復だけではなく、沈黙（少し待つこと）も大切です。さらには、問いかけという技法は、重要になってくると◆勤務：平日 8：30 から 18：30◆書類審査の上で、個別に採用面接を行います。

感じています。特に、この問いかけこそ、援助の質を深める大きなヒントが隠されていると、現場では感じているからです。

診 療 報 告在宅で献身的に介護した後、ご主人を亡くした奥様が、次のよ2010 年 1～11 月の診療報告

うに話をされました。
A：奥様、S：訪問看護師

1～6

7

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10

11

合

月

月

月

月

月

月

計

訪問回数(回)

1605

333

377

318

261

297

3191

Ａ２「ええ、そうなんです…」

在宅永眠（名）

88

19

20

26

12

14

179

しばらく間を持ってから施設永眠（名）

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1

1

0

1

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病院永眠（名）

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5

1

2

2

32

Ａ１「私、主人の介護をしてきましたが、何もできなかったと思うのです」
Ｓ１「ご主人様の介護をしてきたのですね…、何もできなったと思うのですね」

Ｓ２「どんなことをしてみたいと思っていたのですか？」Ａ３「本当は、もっとおいしい食事を作ってあげたかった、もう
1 回二人で行った思いでの場所に旅行に行きたかった…。」
いかがでしょうか？ただ、反復だけではこの展開はありません。

年末年始のお知らせ

反復は、援助的コミュニケーションの基礎に違いありません。し年内の一般外来は 12 月 27 日（月）、緩和ケア外来はかし、実際には、ただ反復するだけではなく、相手のメッセージ、
特に希望と現実の開きである苦しみを、ていねいに反復しながら、

12 月 28 日（火）まで、年始は 1 月 4 日（火）から診療時に相手の希望について問いかけることが、鍵となることがありです。年末年始に急に退院が決まる緊急の場合には、対ます。反復だけではなく、相手のメッセージに含まれる希望につ

応いたします。ご連絡ください。

いて、問いかけていくことを意識したとき、さらに深いレベルでの援助の可能性が拓けるでしょう。
院長

小澤竹俊

本年も大変お世話になり、ありがとうございました。
来年もどうぞ宜しくお願いします。