訪問看護サービス

利用契約書（医療保険）

医療法人（社団）寺田病院
訪問看護ステーション「コスモス」

訪問看護（訪問リハビリテーション）【医療保険】
重要事項説明書（２頁～６頁）

利用契約書（７頁～９頁）

個人情報使用同意説明書

（１０頁）

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重 要 事 項 説 明 書 （医療保険）
事業所の概要医療法人（社団）寺田病院
訪問看護ステーション「コスモス」

事業所名

所 在 地

三重県名張市夏見 3260 番地 1
寺田 病院内提供サービス
及び介護保険事業所番号

訪問看護サービス
三重県 2461390029 号

管 理 者
連 絡 先

石 倉 たまみ
TEL 0595-61-2300
FAX 0595-61-2301

サービス
提供地域

名張市・伊賀市旧青山町・津市美杉町太郎生・
奈良県宇陀市室生区一部・奈良県山辺郡山添村

事業所の職員
従業者の職種

職務の内容

職員体制
看護師（常勤訪問看護員兼務）
1名

管 理 者

職員及び業務管理

訪問看護員

訪問看護サービス
医師の指示に基づき看護師が利用者の自宅を訪問し、必要な看護サービスなどを行う

訪問リハビリ職員

訪問リハビリサービス
医師の指示に基づき療法士が利用者の自宅を訪問し、必要なリハビリテーションを行う

看護師（常勤専従） 4 名

理学療法士（非常勤専従）4 名
作業療法士（非常勤専従）1 名

営業時間

営業日

訪問看護ステーション「コスモス」
月曜日～土曜日（祝日も営業）（但し、年末年始 12/30～1/3 を除く）

営業時間

午前８時４５分～午後５時４５分

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サービス内容
病状の観察（血圧・体温・脈拍など）
日常生活看護・介護の指導
褥瘡の予防・処置
緩和ケア
療養生活や介護・看護方法の指導・相談
介護用品の紹介

服薬の管理・指導
清拭・洗髪による清潔の保持
日常生活上で必要な機能訓練・動作等の指導及び必要な援助
ターミナルケアチューブ・カテーテルや医療器具の管理・観察
社会資源の活用相談・指導
家族支援

訪問看護利用料
医療保険の自己負担は、かかった医療費の１～３割です。尚、医療保険には月間の支給限度額はありません。
（医療保険別の自己負担割合表）
後期高齢者（75 歳以上の方）
健康保険

国民健康保険

１割、現役並み所得者の方は３割２割、現役並みの所得者の方は高齢受給者（70 歳～74 歳）
３割
一 般（70 歳未満）
３割（6 歳未満は 2 割）

【基本療養費】
訪問看護基本療養費Ⅰ（１日につき）
A 看護師及び准看護師（◆）による場合（B を除く）B 悪性腫瘍の利用者に対する緩和ケア、褥
瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る研修を受けた看護師による場合
C 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による場合

週３日まで５,５５０円
週４日以降６,５５０円（◆）５,０５０円（◆）６,０５０円

１２,８５０円（月 1 回限度）

５,５５０円

訪問看護基本療養費Ⅲ

８,５００円 （基本入院中 1 回限りの外泊時に算定、但【試験外泊】
難病等複数回訪問加算

し、厚生労働大臣が定める疾病等の利用者は２回まで可）（厚生労働大臣が定める疾病等の利用者又は特別指示書の交付を受けた利用者）

４,５００円（１日に訪問２回）
８,０００円（１日に訪問３回以上）複数名訪問看護加算（看護職員）

４,５００円（週１日を限度） ３,８００円（▲）

特別地域訪問看護加算

所定額に５０％加算
２,６５０円×緊急訪問日数（月１４日目まで）
２,０００円×緊急訪問日数（月１５日目以降）

緊急訪問看護加算（1 日につき）※利用者様（ご家族）より緊急の求めに応じて主治医が訪問看護事業所に対して行った指示を受けて計画外の訪問看護を行った場合に算定します。

早朝訪問看護加算（6 時～8 時）
夜間訪問看護加算（18 時～22 時）
深夜訪問看護加算（22 時～6 時）

２,１００円（１日に１回限度）
２,１００円（１日に１回限度）
４,２００円（１日に１回限度）（▲） 看護職員が他の准看護師と同時に訪問看護を行った場合算定します。

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【訪問看護管理療養費】
訪問看護管理療養費（１） 月の初回の訪問日（ニ）（２） 月の２日目以降の訪問（イ）（1）７,６７０円（1 日につき）（2）訪問看護管理療養費１：３,０００円（1 日につき）（1）24 時間対応体制における看護業務の負担軽減の

２４時間対応体制加算（１月につき）取り組みを行っている場合

６，８００円（2）上記以外の場合

６，５２０円※２４時間連絡体制をとった上必要に応じ緊急時訪問看護を行う体制にあると地方厚生局に届け出受理さ
訪問看護医療 DX 情報活用加算☆１
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）☆２
特別管理加算（１月につき）特別管理指導加算

退院時共同指導加算（１回につき）れている。
５０円（月１回限り）
７８０円（月１回限り）
利用者様の状態により２,５００円又は５,０００円
２,０００円（月１回限度）
８,０００円（利用者様の状態に応じ月２回限度）（指定訪問看護を受けようとする者であって、保険医療機関
又は介護老人保健施設若しくは介護医療院に入院中又は入所中のものの退院または退所に当たり、当該訪問看護ステーシ
ョンの看護師等（准看護師を除く。
）が、当該保険医療機関、介護老人保健施設又は介護医療院の主治医又は職員と共同し、当該者又はその看護に当たっている者に対して、在宅での療 養上必要な指導を行い、その内容を文書により提供し、退院又は退所後の最初の指定訪問看護が行われた場合。）

６,０００円

退院支援指導加算（１回につき）在宅患者緊急時等カンファレンス加算
訪問看護ターミナルケア療養費１

訪問看護ターミナルケア療養費２
訪問看護情報提供療養費１
訪問看護情報提供療養費２
訪問看護情報提供療養費３★イ★ロ★ハ（指定訪問看護を受けようとするものが、退院支援指導を要する者として別に厚生労働大臣が定めるものに該当する場合に、保険医療機関から退院するに当たって、訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く。
）が、退院日に在宅での療養上必要な指導を行った場合（長時間の訪問を要する者に対して指導を行った場合にあっては、１回の退院支援 指導の時間が 90 分を超えた場合又は複数回の退院支援指導の合計時間が 90 分を超えた場合に限る。
）に初日の指定訪問看護の実施日に１回に限り訪問看護管理療養 費に加算する。ただし、当該者が退院日の翌日以降初日の指定訪問看護が行われる前に死亡あるいは再入院した場合においては、死亡若しくは再入院日に算定する。なお、訪問看護管理療養費を算定する月の前月に退院支援指導を行った場合においても算定できる。
）

８,４００円（長時間指導を行った場合）
２,０００円（１月につき２回限度）
２５,０００円（※在宅で死亡した利用者又は、特別養護老人ホーム等で死亡した利用者のうち看取り介護加算等を算定していない利用者に対してターミナルケアを行った場合）
１０,０００円（※特別養護老人ホーム等で死亡した利用者
で、看取り介護加算等を算定している利用者に対してターミナルケアを行った場合）

１,５００円（１月につき）
１,５００円（各年度１回につき）
１,５００円（１月につき）★イ：厚生労働大臣が定めた疾病等の利用者について、市町村等から求めに応じて情報提供した場合に算定★ロ：厚生労働大臣が定めた疾病等の利用者で保育所・幼稚園・小中学校等へ通園又は通学する利用者について、利用者の同意を得て学校等からの求めに応じて情報提供した場合に算定。又入園若しくは入学又は転園若しくは転学等により初めて在籍した月に 1 回に限り、別途算定（1500 円）可能。
★ハ：保険医療機関、老人保健施設等に入院又は入所する利用者について、訪問看護情報を提供した場合算定☆１：電子資格確認により利用者の診療情報を取得等した上、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合算定。
☆２：地方厚生局長等に届出た訪問看護ステーションが、主として医療に従事する職員の賃金の改善を図る体制にある場合算定。
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【保険適用外料金】
死後の処置料
交通費（事業所からの往復の費用）
事業所から往復５㎞まで
事業所から往復１０㎞まで
事業所から往復２０㎞まで
事業所から往復３０㎞まで
事業所から往復３０㎞を超える場合

２０,０００円
１00 円
２00 円
３00 円
４00 円
６00 円

ご利用者負担金は、次のいずれかの方法によりお支払い頂きますようにお願いいたします① 銀行口座振替（原則、口座振替でお願いします）
毎月、月末締めにて請求書作成し、訪問月から２ヵ月後の６日に口座より振替ます。
例：（訪問月 H30 年 8 月訪問――9 月に請求計算し請求書作成持参――
10 月 6 日に口座より引き落とし、記帳はテラダビョウインとなります）②
現金払い
毎月、月末締めにて請求書作成し持参します。そのとき支払いをお願いします。
領収書の再発行はできません。万が一領収書を紛失されました場合は「領収証明書」を発行致しますが、その際 1 か月分につき３３０円をいただきます

その他
サービス提供の際の事故・トラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
看護師などは、年金の管理、金銭の貸し借りなどの金銭の取り扱いはいたしかねますのでご了承ください。
キャンセル
利用者がサービス利用を中止する場合には、速やかに下記あてご連絡ください。
連絡先訪問看護ステーション「コスモス」 0595-61-2300
担当の居宅介護支援事業所
利用者様の都合でサービスを中止される場合は、必ずサービス利用前日までにご連絡ください。
利用予定日の直前にキャンセルをした場合は、下記のキャンセル料をいただきます。
但し、利用者の容態の急変や急な入院等、緊急やむを得ない事情がある場合は請求しません。

利用日の前日１７時までに連絡があった場合

無料

利用日の当日に連絡があった場合

当該基本料金の １０％の額

連絡がなかった場合

当該基本料金の １００％の額

個人情報・利用目的
訪問看護・リハビリ申し込み、訪問看護・リハビリサービス提供を通じて得た個人情報は、利用者様のために必要に応じて利用いたします。
また利用者様・ご家族様の個人情報は、訪問看護・リハビリの提供以外にも以下のような場合に、必要に応じて、提供される場合があります。
病院・診療所・薬局及びその他居宅サービス事業所・居宅介護支援事業所などとの会議・連携・照会への回答、施設入所などの照会への回答
個人情報の使用あたりましては、利用者様・ご家族様の同意を得るものとします。

5相談・苦情窓口
サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
事業所窓口
連絡先
Tel

訪問看護ステーション「コスモス」
０５９５－６１－２３００
FAX
管 理 者
石 倉 たまみ

０５９５－６１－２３０１

公的機関においても、次の機関において苦情・相談の申し出ができます。
三重県医療安全支援センター
所 在 地：
電話：
受付日時：

医療相談窓口〒514-8570 津市広明町 13 番地（本庁 4 階）
０５９－２２４－３１１１
月曜日～金曜日（祝日、年末年始（12/29～1/3）の期間は除く）
午前８：３０～午後０：００
午後１：００～午後５：００

緊急時対応
当訪問看護ステーションは、２４時間対応事業所となっております。
利用者様に変化が生じた場合、訪問看護ステーションにご連絡ください。
内容・状態に応じて訪問、または主治医に連絡、相談し対応させていただきます。

緊急時は下記に連絡ください。
訪問看護ステーション「コスモス」
電話
０５９５－６１－２３００
ＦＡＸ ０５９５－６１－２３０１

午後５時４５分以降翌朝午前８時４５分までは不在。日曜日、夜間は不在になります。下記の携帯電話にご連絡下さい。
訪問看護師携帯電話
０９０－２１３９―８１９０

以上に連絡して頂いても連絡がつかない場合は寺田病院

電話０５９５－６３－９００１

へ

その際は、必ず「訪問看護を受けている。○○です。」と名乗っていただきご用件をお話ください。私たち訪問看護スタフに連絡が入ります。
訪問看護スタッフ：

石倉

京井村田

6岡田

利用

契 約書

（医療保険）＜サービスの目的と内容＞
第１条 事業者は医療保険法に基づきこの契約書に従い、利用者に対して可能な限り居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように、医療保険の対象となる訪問看護サービスを提供します。
＜契約期間＞
第２条 この契約の契約期間は、年月日より開始とします。
以下の場合、契約解約になります。
１ 利用者様からの契約中止の申し出でがあった場合。
2
主治医より中止の連絡が入った場合
3
利用者様が亡くなられたとき＜居宅サービス計画援助＞
第 3 条 訪問看護ステーションは、訪問看護（リハビリテーション）計画を立てそれに沿って訪問援助行います。
（訪問看護）
訪問曜日
月・火・水・木・金・土回（訪問リハビリ） 訪問曜日
月・火・水・木・金回＜サービス内容＞
第４条 事業者がこの契約で利用するサービスの内容は、以下の通りである(ア) 病状の観察(イ) 服薬の管理・指導(ウ) 療養上の指導(エ) 日常生活の介護・看護の指導(オ) 清拭・入浴介助(カ) 日常生活上で必要な機能訓練・動作等の指導及び必要な援助(キ) 褥瘡などの処置(ク) チューブや医療器具の管理
２ 利用者様は、いつでもサービスの内容を変更するように申し出ることができます。
３ 病状に応じて、サービス内容が変更になる場合もあります＜利用者負担金＞
第５条 サービスに対する利用者負担金は、医療保険法よる負担額に応じて請求させていただきます。
＜利用者の解約権＞
第６条 利用者は、事業者に対していつでもこの契約の解約を申し出することができます。
この場合には、１週間以上の予告期間を持って届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解約されます。ただし契約解約により生じた不測の損害がある場合はこれを賠償しなければなりません。
＜利用者の解約事由＞
第７条
利用者は、以下の場合には、直ちにこの契約を解約できます① 事業者が、正当な理由もなく、本契約に定める居宅サービスを提供せず、利用者の請求にもかかわらずこれを提供しようとしない場合。
② 事業者が第１１条に定める守秘義務に違反した場合。
③ 事業者が、利用者の身体・財産・名誉などを傷つけ、また著しい不信行為を行うなどの、本契約を継続しがたい重大な理由が認められるとき。

7＜事業者の解約権＞
第８条 事業者は、利用者の著しい不信行為により契約を継続することが困難となった場合は、その理由を記載した文章により、この契約を解約することができます。
＜契約の終了＞
第９条 次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。
１ 第２条の契約期間の規定により、契約解約となったとき。
２ 事業者は、利用者が以下の事情に該当する場合には、本契約を文書で通知することにより解約することが出来ます。
① 利用者によるサービス利用料金の支払いが２ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらす、これが支払われない場合。
② 事業者は、利用者もしくは介護者等が事業者や訪問看護職員等に対して本契約を継続し難いほどの不信行為等を行った場合、又はパワーハラスメント（暴言・暴力・威嚇・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為）やセクシャルハラスメント（身体や手を必要なく触る・性的な言動をする等）などの行為等により適切なサービス提供の継続が困難であると判断できる場合。
３ 次の理由により利用者にサービスを提供できなくなったとき。
① 利用者が医療施設に入院されたとき。
② 利用者が他府県等通常の事業実施地域外に転居されたとき。
４ 前３項の場合、利用者はすでに実施した訪問看護サービスについて、所定のサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
＜損害賠償＞
第 10 条 事業者は、利用者に対するサービスの提供に当たって、事故が発生し、利用者または利用者の家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者に対して損害を賠償します。ただし、事業者に故意過失がなかった場合はこの限りではありません。
２ 前項の場合、利用者または利用者の家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減額することができます。
＜秘密保持及び個人情報保護＞
第 11 条 事業者及びその職員は、業務上知り得た利用者及びその家族に関する秘密及び個人情報については、利用者または第三者の生命・身体などに危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて契約中および契約後、第三者に漏らすことはありません。
２ 事業者は、その従業員が退職後、在職中に知り得た利用者または家族の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。
３ 事業者は、利用者の個人情報を用いる場合、又は利用者の家族の情報を用いる場合は利用者、家族の同意を得ない限り、サービス担当者会議においてそれらの個人情報を用いません。
＜衛生管理等＞
第 12 条 事業者は、衛生管理等に関する必要な措置を講じます。
① 事業者は、訪問看護職員の清潔の保持及び健康状態について必要な措置を講じます。
② 事業者は、訪問看護職員が使用する備品等について衛生的な管理に努めます。
③ 事業者において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
イ． 事業者における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
ロ． 事業者における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
ハ． 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

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＜虐待防止に関する事項＞
第 13 条 事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者

管理者 石倉 たまみ（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（3） 虐待防止のための指針の整備をしています。
（4） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業者従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
＜身体的拘束の適正化＞
第 14 条 事業者は、当該利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行いません。やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を把握し記録するものとする。
＜苦情対応＞
第 15 条 利用者または利用者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合、事業者、三重県国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます
２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及び連絡先を明らかにするとともに、苦情申し立てまたは相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
３ 事業者は、利用者が苦情申し立てなどを行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いすることはありません。
【相談・苦情窓口】
サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
連絡先Tel

訪問看護ステーション「コスモス」
０５９５－６１－２３００
FAX
管 理 者
石 倉たまみ０５９５－６１－２３０１＜契約外の事項＞
第 16 条 この契約及び医療保険法などの関係法令で定められていない事項については、関係法令の趣旨を尊重して、利用者と事業者の協議により定めます。

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個人情報使用同意説明書
医療法人（社団）寺田病院訪問看護ステーション「コスモス」は、利用者及び代理人（ご家族等）の個人情報については、下記「個人情報使用規程」により、必要最小限の範囲内で使用いたします。

記
医療法人（社団）寺田病院訪問看護ステーション「コスモス」
個人情報使用規程
１．個人情報使用対象者

利用者及び代理人（ご家族等）

２．個人情報使用目的（１） 医療保険法に基づき医師の指示に従って円滑にサービスを提供するために実施されるサー
ビス担当者会議及び介護支援専門員等の関係専門職との連絡調整等において必要な場合（２） 利用者が自らの意思によって介護保険施設等に入所されることに伴う必要最小限度の情報の提供（３） 在宅療養をサポートする病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業
所その他の関係機関と連携を図るため、医療従事者や介護従事者その他の関係者が共有すべ
き介護情報を含む個人情報の提供

３．使用する事業者の範囲

利用者が提供を受けるすべてのサービス事業者

４．使用する期間

契約日より訪問看護・訪問リハビリテーションサービスが終了するまでの期間

５．使用条件（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと（２） 個人情報を使用した会議等においては、出席者名、議事内容等を記録しておくこと10私は、訪問看護・訪問リハビリテーションサービスの提供に際し、利用者及び代理人（ご家族等）に対し、上記「重要事項説明書」、「利用契約書」により重要事項の説明を行いました。
医療法人（社団）寺田病院 訪問看護ステーション「コスモス」
説明者

氏 名

１．私（利用者及び代理人）は、本書面に基づいて医療法人（社団）寺田病院訪問看護ステーショ
ン「コスモス」の上記職員から重要事項の説明を受け、理解したうえで訪問看護・訪問リハビリ
テーションサービスの提供開始に同意し、本契約を申し込みます。
契約日：

年月日

２．上記「個人情報使用同意説明書」により、個人情報使用対象者、使用目的及び情報の開示・提供する範囲等について説明を受け、会議や連携等で必要な場合に限り、私及び代理人（ご家族等）の個人情報を用いることにつき予め同意します。

（利用者）
住

所 ：氏

名 ：

（代筆者氏名）
（代理人）
住

所 ：氏

名 ：

（続柄）

利用者との関係 ：

（事業者）
所 在 地
名
称
代表者名

： 三重県名張市夏見３２６０番地１： 医療法人（社団）寺田病院： 理事長
寺 田 紀 彦

（事業所）
所 在 地
名
称
管 理 者

： 三重県名張市夏見 3260 番地 1
： 医療法人（社団）寺田病院 訪問看護ステーション「コスモス」：
石 倉 たまみ印

本契約を証するため本書を２通作成し、利用者の署名、事業者の記名押印の上、各１通を保有するものとします。

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