（本業務以外の記載事項の転用および第三者への開示は禁止）

成年用

スノーケリング・ツアー参加前の確認書

日本国内で実施するプログラムで、成年の参加者の場合に限る
参加者の記録参加者氏名：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ フリガナ：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
生年月日：̲̲̲̲̲̲̲̲ 年 ̲̲̲̲̲̲̲̲ 月 ̲̲̲̲̲̲̲̲ 日

年齢： ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

ご住所：〒̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
自宅電話：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

メールアドレス：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

緊急連絡先電話：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

氏名：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ 関係：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

よく読んでご記入ください。
私 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲（参加される方のお名前）は、スノーケリング・ツアーについての説明を受け、内容を十分に理解したうえで参加することを証明いたします。
私（参加者）は、スノーケリング・ツアーに参加するにあたり、このプログラムが海や湖、プールなどの 水域で 実施されることを理解しており、したがって、安全のためにガイドやインストラクターの指示にしたがうことに同意いたします。
私は、このプログラムがスポーツであり、参加するためには健康でなくてはならないことを知っています。特に、耳や呼吸器系及び循環器系の障害はなく、今までの病歴に関しては
すべてガイドやインストラクターに説明し、もし不明な点、ガイドやインストラクターの指示があった場合には、医師の診断を受けることに同意いたします。
さらに、現在薬剤の服用はしていないこと、体調の良い健康な状態であることが参加する条件であることを知っています。
私は、安全にプログラムを楽しむには、上記のことを全て守る必要があることを十分理解し、インストラク
ターやガイドの指示に従わないことや、重大な病歴について説明しないことその他重大な不注意等が原因となり事故が発生しても、それは全て 私の責任であることを了解しています。
私は上記の内容をよく読み、確認して署名いたします。

参加者署名： （直筆 / 楷書）̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

日付 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

参加者情報欄：身長 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲ ㎝ ／ 体重：̲̲̲̲̲̲̲̲̲ ㎏ ／ 足のサイズ ̲̲̲̲̲̲̲̲̲ ㎝
12/19（ver1.0）

（本業務以外の記載事項の転用および第三者への開示は禁止） 中学生以上の未成年者用

スノーケリング・ツアー参加前の確認書
日本国内で実施するプログラムで、中学生以上の未成年者の参加者の場合に限る

参加者の記録参加者氏名：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ フリガナ：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
生年月日：̲̲̲̲̲̲̲̲ 年 ̲̲̲̲̲̲̲̲ 月 ̲̲̲̲̲̲̲̲ 日

年齢： ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

※住所・連絡先は代表者のみご記入下さい
ご住所：〒̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

自宅電話：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

メールアドレス：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

緊急連絡先電話：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

氏名：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ 関係：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

よく読んでご記入ください。
私 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲（親権者名）／私の子供 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲（参加される方のお名前）は、スノーケリング・ツアーについての説明を受け、内容を十分に理解したうえで参加することを証明いたします。私（親権者）／
私共（親権者及び参加者）は、上記で選択したプログラムに参加させる／参加するにあたり、このプログラムが海や湖、プールなどの水域で実施されることを理解しており、したがって、安全のためにガイドやインストラクターの指示にしたがうことに同意いたします。
私／私共は、このプログラムがスポーツであり、参加するためには健康でなくてはならないことを知っています。特に、耳や呼吸器系及び循環器系の障害はなく、今までの病歴に関してはすべてガイドやインストラクターに説明し、もし不明な点、ガイドやインストラクターの指示があった場合には、医師の診断を受けることに同意いたします。
さらに、現在薬剤の服用はしていないこと、体調の良い健康な状態であることが参加する条件であることを知っています。

私／私共は、安全にプログラムを楽しむには、上記のことを全て守る必要があることを十分理解し、

インストラクターやガイドの指示に従わないことや、重大な病歴について説明しないことその他重大な不注意等が原因となり事故が発生しても、それは全て私／私共の責任であることを了解しています。
私／私共は、上記の内容をよく読み、確認して署名いたします。

参加者署名：（直筆 / 楷書）̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

日付 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

親権者署名：（直筆 / 楷書）̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

日付 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

参加者情報欄：身長 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲ ㎝ ／ 体重：̲̲̲̲̲̲̲̲̲ ㎏ ／ 足のサイズ ̲̲̲̲̲̲̲̲̲ ㎝

12/19（ver1.0）

（本業務以外の記載事項の転用および第三者への開示は禁止） 中学生未満の未成年者用

スノーケリング・ツアー参加前の確認書
日本国内で実施するプログラムで、中学生未満の未成年者の参加者の場合に限る

参加者の記録参加者氏名：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ フリガナ：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
生年月日：̲̲̲̲̲̲̲̲ 年 ̲̲̲̲̲̲̲̲ 月 ̲̲̲̲̲̲̲̲ 日

年齢： ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

※住所・連絡先は代表者のみご記入ください
ご住所：〒̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

自宅電話：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

メールアドレス：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

緊急連絡先電話：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

氏名：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ 関係：̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

よく読んでご記入ください。
私 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ は、私の子供 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲（お子様のお名前）がスノーケリング・ツアーについての説明を受け、内容を十分に理解したうえで参加させることを証明いたします。
私は、上記で選択したプログラムに私の子供を参加させるにあたり、このプログラムが海や湖、プールなどの水域で実施されることを理解しており、したがって安全のためにガイドやインストラクターの指示にしたがうことに同意いたします。
私は、このプログラムがスポーツであり、参加するためには健康でなくてはならないことを知っています。特に、耳や呼吸器系及び循環器系の障害はなく、今までの病歴に関しては
すべてガイドやインストラクターに説明し、もし不明な点、ガイドやインストラクターの指示があった場合には、医師の診断を受けることに同意いたします。さらに、現在薬剤の服用はしていないこと、体調の良い健康な状態であることを了解しています。
上記の内容をよく読み、確認して署名いたします。

親権者署名： （直筆 / 楷書）̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

日付 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

参加者情報欄：身長 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲ ㎝ ／ 体重：̲̲̲̲̲̲̲̲̲ ㎏ ／ 足のサイズ ̲̲̲̲̲̲̲̲̲ ㎝
12/19（ver1.0）