社会保障に関する日本国とオランダとの間の協定

NL/J 2VERDRAG INZAKE SOCIALE ZEKERHEID TUSSEN HET KONINKRIJK DER
NEDERLANDEN EN JAPAN

オランダ実施機関記入欄
Gebruikt door de bevoegde
instituion van Nederland

国民年金・厚生年金保険裁定請求書（死亡を支給事由とする年金給付）（共済年金決定請求書兼用）

Claim voor de Nationale Pensioenstelsels / Werknemers "Pensioenverzekering( Voor nabestaanden pensioen)
日本の照会番号(Ook voor het gebruik voor het hulpfonds Pension)
Japanse referentienummer※この請求書は、オランダの実施機関の窓口提出用です。
This claim form is only for submission to competent institution of the

受付日が入ったスタンプ/
Datum-stempel ontvangen op
bevoegde instituion van Nederland※日本保険者により記入される欄
To be completed only by
Japanese liaison agencies

Netherlands.

死亡者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Overledene de Japanse Basic Pension Aantal of Aantal op
Pension Handbook

蘭→日

死亡者のオランダの市民サービス番号(BSN)De Nederlandse Burgerlijk service nummer (BSN) van deoverledene

１．死亡者に関する情報 / Overledene
ローマ字 / in Romeinse letters①氏Achternaam③性別
Geslacht

カタカナ/ in Katakana letters

男 / Mannelijk

ローマ字/ in Romeinse letters

漢字/ in Kanji letters

女 / Vrouwelijk②名Voornaam④生年月日
Geboortedatum

カタカナ/ in Katakana letters

年 /J

漢字/ in Kanji letters

月 /M

日 /D

2．申請者に関する情報 / Eiser (vertegenwoordiger)
ローマ字 / in Romeinse letters①氏
Achternaam

カタカナ/ in Katakana letters

ローマ字/ in Romeinse letters

漢字/ in Kanji letters②名
Voornaam

カタカナ/ in Katakana letters

年 /J

③性別
Geslacht

男 / Mannelijk

女 / Vrouwelijk④生年月日
Geboortedatum

ローマ字 / in Romeinse letters

⑤住所
Adres

カタカナ / in Katakana letters⑥死亡者との続柄 / Relatie met de overledene⑦申請者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Eiser Japanse basis-pensioen-nummer of het nummer op pensioen
handbook⑧申請者のオランダの社会保険番号
Eiser Nederland Civil service nummer (BSN)⑥電話番号 (国番号、エリアコードを含む)
Telefoonnummer inclusief land-en netnummer

1/5

漢字/ in Kanji letters

月 /M

日 /D３．子に関する情報 / Eiser kind (eren)
ローマ字/ in Romeinse letters

ローマ字/ in Romeinse letters①氏Achternaam

１ ③性別
Geslacht

カタカナ/ in Katakana letters

漢字/ in Kanji letters

男 / Mannelijk

女 / Vrouwelijk②名
Voornaam

カタカナ/ in Katakana letters

年 /J

漢字/ in Kanji letters

月 /M

日 /D④生年月日
Geboortedatum⑤障害の状態にありますか / Kinderen met een handicap

はい / Ja

いいえ / Nee

はい / Ja

いいえ / Nee

⑥年収が850万円未満ですか
De jaarlijkse inkomsten uit hoofde van 8,5 miljoen yen
ローマ字/ in Romeinse letters

ローマ字/ in Romeinse letters①氏Achternaam

カタカナ/ in Katakana letters

漢字/ in Kanji letters

２③性別
Geslacht

男 / Mannelijk②名
Voornaam

カタカナ/ in Katakana letters

年 /J

④生年月日

女 / Vrouwelijk

漢字/ in Kanji letters

月 /M

日 /D

Geboortedatum⑤障害の状態にありますか / Kinderen met een handicap

はい / Ja

いいえ / Nee

はい / Ja

いいえ / Nee

⑥年収が850万円未満ですか
De jaarlijkse inkomsten uit hoofde van 8,5 miljoen yen

４．支払金融機関に関する情報 / Benoeming van een financiële instelling om die voordelen worden verzonden①銀行の名前Naam van deBank②本店又は支店名
Maatschappelijke
zetel ofnaam van hetbijkantoor③口座番号
Rekeningnummer
ローマ字 / in Romeinse letters

本店 / Maatschappelijke zetel

支店④銀行の住所
Bank Adrestak

５．申請者が現在受給している日本の公的年金に関する情報 / Japanse publieke pensioen dat de eiser is ontvangen
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Is de eiser de ontvangst van een Japanse publieke pensioen ofeen momenteel beweren?

③支給を受けることとなった年月日
Datum van het recht①制度名
Naam vanhet systeem②年金の種類
SoortPension

はい / Ja

老齢を支給事由とする年金/AOW

障害を支給事由とする年金/ invaliditeit④年金コード又は年金証書の記号番号
Pension code of het nummer op pensioen-certificaat

2/5

いいえ / Nee
年 /J月 /M

死亡を支給事由とする年金/ Nabestaanden

日 /D

６．死亡者の日本の保険加入期間に関する情報 / Overledene de geschiedenis van de Dekking onder Japanse Pensioen-systemen
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Vul in zijn / haar gedetailleerde geschiedenis van de dekking uit hoofde van de openbare pensioenstelsels zo nauwkeurig mogelijk
加入期間（年／月／日）
Periodes van Dekking
Van J/M/D
Aan J/M/D//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名 / Naam van de werkplek of een
reder in het geval hij / zij was een lid van debemanning aan boord van een schip

事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所 / Adres van de werkplek of de reder of zijn /haar oude adres wanneer hij / zij die deelNaamn
aan de Rijksdienst voor Pensioenen

加入していた年金制度等（注）Pensioenstelsel op
grond waarvan hij /zij werd gedekt (*)

(＊)

(注）

- Vul het nummer als volgt: "1" voor de Rijksdienst voor
Pensioenen, "2" voor de werknemers Pension Insurance, "3"voor de werknemers Pension (Zeeliedenwet) verzekeringen en"4" voor Mutual Aid Pension○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。
○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。

- Wanneer u in te vullen "4", schrijf dan de naam van Mutual Aid
Association u behoorde.

○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

- Vul hier uw vroegere naam in deze kolom, als uw vroegere
naam verschillen van uw huidige naam door huwelijk of andere.

最後に勤務した事業所又は現在勤務している事業所についてOver het werk van de overleden persoon de laatste werkgelegenheid in
het kader van de Japanse pensioenstelsels① 名称
Naam van deWerkplaats②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）
Code-nummer op zijn / haar gezondheid van de werknemers Insurance
Certificate (indien beschikbaar)
個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
Heeft hij ooit een Type 4 verzekerde die op grond van de Werknemers"Pension Insurance of een vrijwilligersdienst en Continu verzekerde inhet kader van de Zeeliedenwet Insurance?

はい / Ja

いいえ / Nee

①被保険者の整理記号番号
Verzekerde de referentie-code-nummer
年 /J②保険料を納めた期間
Periodes waarin de premies zijn betaald

自 / Van
至 / Aan③保険料を納めた社会保険事務局名又は社会保険事務所名Naam van het Regionaal Bureau voor sociale verzekeringen of het Sociaal
Insuranre Bureau voor de Verzekeringen die bijdragen zijn betaald

3/5

月 /M日 /D

７．死亡を支給事由とする年金に関する情報 / Informatie voor een vordering tot nabestaandenuitkeringen
年 /J

月 /M

日 /D

年 /J

月 /M

日 /D

①死亡年月日 / Datum van overlijden②死亡の原因である疾病又は負傷の名称
Naam van de ziekte / letsel, die de dood
③疾病又は負傷の発生した日

年/J

月/M

Datum van de eerste symptomen
van de ziekte / letsel

日/D④疾病又は負傷の初診日
Datum van de eerste
medisch onderzoek⑤死亡の原因である疾病又は負傷の発生原因
Oorzaak van de ziekte / letsel, die de dood
⑥死亡の原因は第三者行為によりますか？
Was de dood veroorzaakt door een derdepartij?

はい / Ja
いいえ / Nee

⑦申請を行うものは死亡者の相続人になれますか？
Is de eiser een wettelijke erfgenaam van deoverledene?

はい / Ja
いいえ / Nee

⑧死亡した人は次の年金制度の被保険者、組合員又は加入者となったことがありますか。あるときは番号を○で囲んでください。
はい / Ja
Had de overledene ooit ingeschreven in een van de openbare pensioenstelsel?
いいえ / NeeZo ja, cirkel van het aantal systemen van toepassing.
１． 国民年金法 / Nationaal pensioen recht
２． 厚生年金保険法 / Werknemers pensioen recht
３． 船員保険法（１９８６年４月以後を除く）/ Zeeliedenwet verzekeringsrecht (alleen voor april 1986)
４． 国家公務員共済組合法 / Wet Ceoncerning Mutual Aid Association voor de nationale ambtenaren
５． 地方公務員等共済組合法 / Wet Ceoncerning Mutual Aid Association voor de lokale openbare ambtenaren
６． 私立学校職員共済法 / Wet Ceoncerning Mutual Aid Association forPrivate school personeel
７． 旧市町村職員共済組合法 / Vorige wet betreffende de wederzijdse steun vereniging voor ambtenaren van gemeenten

８． 地方公務員の退職年金に関する条例 / Lokale regering met betrekking tot het ouderdomspensioen voor de lokale openbare ambtenaren
９． 恩給法 / Wet betreffende de publieke dienaren 'pensioen１０．その他 / Anderen ()⑨死亡者は⑧の年金制度の年金を受給していましたか。受けていたときは、下欄に記入してください。
Was de overledene een pensioen ontvangt uit een pensioenstelsel in ⑧ boven?
Zo ja, vul dan hieronder.
制度名
Naam van het systeem
年金コードまたは年金証書の記号番号
Pension code of het nummer op pensioen-certificaat

4/5

はい / Ja
いいえ / Nee

８．代表者選任に関する情報 / Benoeming van de vertegenwoordiger in het geval van meer dan een eiser in aanmerking komen
ローマ字 / in Romeinse letters

請求代表者の氏名
Naam van devertegenwoordiger

カタカナ/ in Katakana letters

漢字/ in Kanji letters

請求代表者の生年月日
Vertegenwoordig
er van degeboortedatum

年 /J月 /M日 /D

請求代表者の元受給者との続柄
Representative’s
Relatie met deoverledene

請求代表者の住所
Adres van devertegenwoordiger
上記の者を請求代理人とします。
We benoemen de bovengenoemde persoon onze vertegenwoordiger.
ローマ字 / in Romeinse letters

氏名
Naam

カタカナ/ in Katakana letters

漢字/ in Kanji letters

生年月日
Geboortedatum

年 /J

月 /M日 /D月 /M日 /D

元受給者との続柄
Relatie met deoverledene

住所Adres
ローマ字 / in Romeinse letters

氏名
Naam

カタカナ/ in Katakana letters

漢字/ in Kanji letters

生年月日
Geboortedatum

年 /J

同順位者記入欄

元受給者との続柄
Relatie
metdeoverledene

住所
Adres
ローマ字 / in Romeinse letters

氏名
Naam

カタカナ/ in Katakana letters

漢字/ in Kanji letters

生年月日
Geboortedatum

年 /J

List of claimants

月 /M

日 /D

月 /M

日 /D

月 /M

日 /D

元受給者との続柄
Relatie met deoverledene

住所
Adres
ローマ字 / in Romeinse letters

氏名
Naam

カタカナ/ in Katakana letters

漢字/ in Kanji letters

生年月日
Geboortedatum

年 /J

元受給者との続柄
Relatie met deoverledene

住所
Adres
ローマ字 / in Romeinse letters

氏名
Naam

カタカナ/ in Katakana letters

漢字/ in Kanji letters

生年月日
Geboortedatum

年 /J

元受給者との続柄
Relatie met deoverledene

住所
Adres

９．署名 / Verklaring van de eiser (vertegenwoordiger)
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はオランダの実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Ik verklaar dat de informatie die ik heb gegeven in dit formulier juist en volledig zijn. Ik machtig de Nederlandse bevoegde orgaan te verstrekken
aan de Japanse bevoegde organen van alle informatie en documenten die betrekking hebben of zouden kunnen betrekking hebben op dezeaanvraag voor uitkeringen.
申請者の署名Handtekening van de claiman (vertegenwoordiger):

5/5