令和５年度

第２回射水市在宅医療・介護連携推進協議会（書面開催）議事録

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開催日

令和５年７月６日（木）～９月１５日（金）２

委員（１２名）矢野委員、野澤委員、島多委員、稲田委員、永野委員、毛利委員
櫻田委員、森委員、阿部委員、山本委員、松浦委員、新谷委員

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議題

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書面開催の概要
令和５年７月６日に、委員宛てに評価指標案について意見の回答を依頼し、７月３１日までに委員１２名から回答を得られた。
８月２３日に、委員からの意見を取りまとめた評価指標の修正案について、９月１５日まで意見の回答を依頼し、委員１２名から回答を得られた。
評価指標の修正案について委員全員の承認を得た。

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委員からの意見及び評価指標修正案
別紙のとおり評価指標の設定について

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資料１

在宅医療・介護連携推進事業に係る評価指標の修正（案）
１ 「在宅医療・介護連携推進協議会」において報告する指標
医療と介護の双方のニーズを有する高齢者の増加を踏まえ、医療と介護を効果的かつ効率的に提供する体制の確保、医療と介護の連携強化が一層重要となる。
(1)日常の療養支援、(2)入退院支援、(3)急変時の対応、(4)看取りの場面において、次のとおり、高齢者の目指すべき姿及び指標を設定し、進捗状況の把握と施策の評価を行う。
（１）日常の療養支援■目指すべき姿
医療・介護関係者の多職種協働によって患者・利用者・家族の日常の療養生活を支援することで、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が住み慣れた場所で生活が出来るようにする。
■指標項目

現状（時点）

多職種連携支援システム（トリトラス）の利用者数

説明・考え方２０４人 医療・介護関係者間で情報共有（２０２２年度末） できる体制を評価（P）

在宅療養高齢者及び家族の生― 在宅療養患者の満足度により、活満足度提供体制や仕組みを評価(O)

居宅療養管理指導算定回数

６，７９７件 医師、歯科医師、薬剤師、管理栄（2022 年） 養士、歯科衛生士の療養上の管理及び指導量により、在宅での療養生活の連携を評価（P）【変更点】
・「居宅療養管理指導算定回数」を追加（２）入退院支援■目指すべき姿
入退院の際に、医療機関、介護事業所等が協働・情報共有を行うことで、一体的でスムーズな医療・介護サービスが提供され、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、希望する場所で望む日常生活が過ごせるようにする。
■指標
項目

現状（時点）

説明・考え方退院支援（退院調整）を受けた患582.5 回 病院等の在宅療養に向けた退院調者数（算定回数）（人口１０万対）（２０１９年） 整実績により退院支援の連携状況※
退院・退所加算の算定回数（人口10 万対）を評価(P)
750.7 回
（２０２1 年）※

ケアマネジャーの居宅サービス利用調整実績により退院支援の連携状況を評価(P)1

入院時情報連携加算（介護報酬）算定回数（人口 10 万対）

８０．６回 ケアマネジャーから病院等への利用（202１年） 者の情報共有等の調整実績により※入院支援の連携状況を評価(P)【変更点】
・「退院支援（退院調整）を受けた患者数（算定回数）」を人口 10 万対に変更
・「退院・退所加算の算定回数（介護報酬）」を人口 10 万対に変更
・「入院時情報連携加算算定回数」（入院時の連携に関する項目）を追加（３）急変時の対応■目指すべき姿
医療・介護・消防（救急）が円滑に連携することによって、在宅で療養生活を送る医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者の急変時にも、本人の意思も尊重された対応を踏まえた適切な対応が行われるようにする。
■指標
項目

現状（時点）

24 時間体制を取っている訪問看説明・考え方

１３か所 在宅療養患者に対する医療資源の護ステーション数(2022 年) 量により、提供体制を評価(S)

緊急時訪問看護加算算定者数

459.36 回 緊急対応を行った介護サービスの提（認定者 1 万対）(2019 年) 供により、急変時の連携を評価（P）※【変更点】
・「緊急時訪問看護加算算定者数（認定者 1 万対）」を追加（４）看取り■目指すべき姿地域の住民が、在宅での看取り等について十分に認識・理解をした上で、医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、人生の最終段階における望む場所での看取りを行えるように、医療・看護・介護関係者が、対象者本人（意思が示せない場合は、家族）と人生の最終段階における意思を共有し、それを実現できるように支援する。
■指標
項目

現状（時点）

在宅看取り（ターミナルケア）を説明・考え方

１６か所 在宅療養患者に対する医療資源

実施している診療所・病院数(2022 年) の量により、提供体制を評価(S)

在宅ターミナルケアを受けた患者

103.4 回 在宅療養患者の看取りに取り組ん数（算定回数）（人口１０万対）※（2019 年） でいる実績により支援体制を評価(S)

看取り介護加算算定者数（認定14.75 回 介護老人福祉施設等特定施設で者 1 万対）（2019 年） の看取りに関する医療機関との連※携を評価（P）
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【変更点】
・「在宅ターミナルケアを受けた患者数（算定回数）」を人口 10 万対に変更
・「看取り介護加算算定者数（認定者 1 万対）」を追加〈説明〉
指標中の※の項目 データ出典： 地域包括ケア「見える化」システムより（S）ストラクチャー：構造指標、（P）プロセス：活動指標、（O）アウトカム：成果指標〈参考〉・国の保険者機能強化推進交付金等の活動指標を評価する項目（令和 5 年度（令和 6年度評価））
入退院支援の状況：「入院時情報連携加算算定者数」「退院・退所加算算定者数」
人生の最終段階における支援の実施状況：「在宅ターミナルケアを受けた患者数割合（管内在宅死亡者数における割合）」「在宅での看取り加算算定者数割合（管内在宅死亡者数における割合）」

２ 「高齢者保健福祉計画・第 9 期介護保険事業計画」に掲載する内容
基本目標４ 支え合いみんながつながる社会の推進
基本施策（２） 在宅医療と介護連携の推進■目指すべき姿(1)日常の療養支援、(2)入退院支援、(3)急変時の対応、(4)看取り■指標
情報の共有支援

令和４年度

多職種連携支援システムの利用者数累計

204 人

在宅医療・介護連携推進事業において、進捗状況を把握する項目のうち、市が実施する取組内容を活動指標として設定する。

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評価指標（案）に対する委員からのご意見及び変更理由

資料２（１）日常の療養支援
委員からの追加案①レスパイト入院の数②居宅療養管理指導料（職種別）③在宅総合医学管理算定/施設総合医学管理算定①、③は独自調査が必要であるため、追加しませんでした。
変更 ②は、職種別の集計はできませんが、「居宅療養管理指導（介護報酬）」は、通院が困難な方の理由 居宅での療養生活の質の向上を図るものであり、専門職の連携につながると考えられることから、全体の算定回数を指標として追加しました。
事務局 指標修正案（2項目→3項目）「多職種連携システム（トリトラス）の利用者数」 ： 204人（2022年度末）「在宅療養高齢者及び家族の生活満足度」：−
追加 「居宅療養管理指導料算定回数」： ６，７９７件(2022年）（２）入退院支援
委員からの追加案等①退院時共同指導を受けた患者数②退院支援を実施している診療所・病院数③入院時情報連携加算（介護報酬）④入院後の元の生活へ戻れる評価⑤入院時情報提供率⑥退院・退所加算の算定回数→重複しているので削除①は数値が小さいため（2019年の人口10万対：18.3回）、②は市内の訪問指導料を算定した医療機関数が少ないため、④、⑤は独自調査が必要であるため、追加しませんでした。
入院時の連携に関する指標がなかったため、「③入院時情報連携加算」を指標として追加しまし変更 た。
理由 ⑥「退院・退所加算算定者数」については、国の交付金の活動指標項目とされたため、事務局案のとおりとしました。
算定回数は、他市と比較しやすくするため、実数ではなく人口10万対等に変更しました。

事務局 指標修正案（2項目→3項目）「退院支援（退院調整）を受けた患者数（算定回数）」 :582.5回 （2019年）「退院・退所加算の算定回数」：７５０．７回 （2021年）
追加 「入院時情報連携加算算定回数」： 80.6回 (2021年）(いずれも人口10万対)

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資料２

評価指標（案）に対する委員からのご意見及び変更理由（３）急変時の対応
委員からの追加案①緊急時等居宅カンファレンス加算②在宅療養者の救急搬送数③緊急時訪問看護加算④思いを伝えるノートの活用状況⑤消防・介護・医療関係者の連携が分かる指標①は数値が小さいため（2019年の認定者1万対：０）、②は、在宅療養者（看取り）の対応としては病院への搬送ではなく、緊急時の訪問看護の方が指標として適切と考えられるため、④、⑤
変更
は独自調査が必要であるため、追加しませんでした。
理由
急変時の対応として、「③緊急時訪問看護加算」を指標として追加しました。

事務局 指標修正案（１項目→２項目）「24時間体制を取っている訪問看護ステーション数」
追加 「緊急時訪問看護加算算定者数」（認定者1万対）:13か所：４５９．３６回（２０１９年）（４）看取り委員からの追加案①看取り介護加算②ターミナルケアマネジメント加算③在宅死亡者数（人口１０万対）②は数値が小さいため（2019年の認定者1万対：０．３５回）、③は在宅死亡者数の死亡原因を把握できないため、追加しませんでした。
変更①は介護老人福祉施設等での加算ですが、施設も居住の場であるため、「看取り介護加算算理由定者数」を指標として追加しました。
算定回数は、他市と比較しやすくするため、実数ではなく人口10万対等に変更しました。
事務局 指標修正案（２項目→３項目）「在宅看取り（ターミナルケア）を実施している診療所・病院数」：16か所「在宅ターミナルケアを受けた患者数（算定回数）」（人口１０万対） ：１０３．４回
追加 「看取り介護加算算定者数」（認定者1万対）：１４.７５回

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