重要事項説明書
１ 当事業所が提供する訪問リハビリテーション等についての相談窓口
電話
０３－５６７１－６００３（午前９時００分～午後５時３０分）
FAX
０３－５６７１－６００４（２４時間受付）担当
栗崎 忠元（技士長）＊ ご不明な点は、何でもお尋ねください。
２ 訪問リハビリテーション等の概要（１） 事業所の名称・所在地等
事 業 所 名ケア新小岩所
在地
葛飾区東新小岩２丁目１番１２号
介護保険事業所番号
１３７２２０８７００
通常の事業の実施地域＊
葛飾区、江戸川区の一部＊上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（２） 職員体制 （基準数による）
区分
資格
管 理 者
医師 ＊
医師 ＊
従 業 者
ＯＴ・ＰＴ・ＳＴ＊＊施設入所と兼務

常勤
１
１１名以上

非常勤

業務内容
業務に関する管理
医 療
機能訓練業務（３） 営業日、営業時間
緊急連絡先：０３－５６７１－６００３
月曜日～金曜日（祝日も含む）
営 業 日
12 月 30 日～翌年 1 月 3 日を除く
営 業 時 間 午前９時～午後５時３０分
３ サービス内容① 家庭でのリハビリ訓練② 介護方法の指導③ 主治医との連携④ 福祉用具の提案⑤ 生活相談等
４．利用料金（１）訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション利用料
介護報酬の告示上の額に対し、介護保険負担割合証に記載の割合に応じた額の支払いとします。
（２）利用者がまだ要介護認定を受けていない場合等には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
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（３）キャンセル料
お客様の都合でサービス利用を中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。
① ご利用日の前営業日午後５時までに無料ご連絡いただいた場合② ご利用日の当日午前８時３０分までに訪問リハビリテーション等利用料のご連絡いただいた場合
２０％③ ご利用日の当日午前８時３０分までに訪問リハビリテーション等利用料のご連絡がなかった場合
５０％＊ご利用日が月曜日の場合はご注意ください。
（４）利用料の他、料金に変更が生じた場合は、施設内に掲示するとともに、利用者の皆様に文書をもって周知します。
（５）支払い方法
毎月１０日以降に前月分の請求をいたしますので、１４日以内にお支払いください。
お支払いいただきますと、領収書を発行します。
お支払方法は、現金払い、口座振替のいずれかからご契約のときにお選びください。
預金からの口座振替の場合は、当月２７日の引き落としとなります。
５ 健康上の理由による中止① 風邪等、病状によりサービスの提供をお断りすることがあります。
② 当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合､サービスの内容の変更または中止することがあります。その場合､ご家族に連絡の上、適切に対応します。
③ ご利用中に体調が悪くなった場合､サービスを中止することがあります。
その場合、ご家族に連絡の上適切に対応します。また、必要に応じて速やかに主治の医師または歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。緊急連絡先・主治医の記載欄は、重要事項説明書にあります。
＊ サービスを中止した場合、同月内であれば、ご希望の日に振り替えることが出来ます。
ただし、定数分の予約が入っている日には、振り替え出来ませんのでご了承下さい。
６ サービスの特徴等（１）運営の方針① 利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、リハビリテーションを行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図るものとする。
② 利用者の要介護状態の軽減若しくは悪化防止、または、要介護状態となることの予防に資するよう、目標を設定し計画的にサービスを提供する。
③ サービスの提供にあたっては、質の評価を行い、常に改善を図るものとする。
（２）サービス利用のために＊ 男性職員の有無
有＊ 職員の変更
有＊ 従業者への研修の実施
有＊ サービスマニュアルの作成
有6

（３）サービス利用にあたっての留意事項
・体調確認・・・・・・・・当日、ご利用の際に血圧測定などの健康チェックをします。
・体調不良によるサービスの中止・変更・・・当日の健康チェックの結果、体調が悪い
場合は、サービス内容の変更または中止することがあります。その場合は、ご家族に連絡の上、適切に対応します。
・時間の変更・・・・・・・利用者の皆様のご都合による利用時間の変更があった場合も規定の利用料金をいただきます。継続的に利用時間を変更される場合は、居宅サービス計画の変更が必要となります。事前に当事業所または担当の介護支援専門員にご相談ください。
・設備、器具の利用・・・・当事業所の設備、器具の利用の際は、当事業所の従業者の指示に従ってください。
・機能訓練の内容・・・・・作業療法士、理学療法士、言語聴覚士が利用者の状態に応じた計画を立て個別訓練を行います。
・その他・・・・・・・・・ご不明なことは担当職員にお問い合わせください。
７ 緊急時の連絡サービスの提供中に、事故等が発生した際には、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、ご家族、居宅介護支援事業者に連絡をいたします。
主 治 医
病院又は診療所名
医師名
住所
電話番号
緊急連絡先
①氏 名

②氏 名
（続柄）

（続柄住 所

住 所

電話番号

電話番号）

８ 苦情処理苦情があった場合、苦情対応委員会（責任者 井上達哉）で苦情内容の確認や改善方法を検討し、解決に向けて迅速に対応する。
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（１）当事業所の相談・苦情の受付窓口
事務室で受け付けています。
〔担当職員〕
事 務 長 鈴木 誠
総看護師長 岩田 公江
技 士 長 栗崎 忠元
電話
０３－５６７１－６００３（２）その他
葛飾区役所、東京都国民健康保険団体連合会の介護保険担当の窓口でもご相談いただ
けます。
主な窓口
◇葛飾区 福祉管理課 企画係（福祉サービス苦情調整委員事務局）
葛飾区立石５－１３－１
０３－３６９５－１１１１ 内線２３０９◇東京都国民健康保険団体連合会 介護保険部 相談指導課
千代田区飯田橋３－５－１ 東京区政会館１１階
０３－６２３８－００１１（大代表）

１０ 事故発生時の対応
葛飾区の要領に基づき、葛飾区へ報告すべき事故が発生した場合、速やかに葛飾区および当該保険者に報告します。また、同時に家族等に連絡します。
１１ 秘密保持（１）事業所及び事業所の使用する者は、サービス提供をする上で知り得たご利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
（２）事業所は、ご利用者から予め文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者等に対し、ご利用者の個人情報を提供しません。
１２ 虐待防止に関する事項（１）事業所は、利用者の人権擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとする。
① 虐待を防止するための従業者に対する研修の実施② 利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備③ その他虐待防止のための必要な措置（２）事業所は、サービス提供中に、事業者設従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを区に通報するものとする。
１３ 当法人の概要
法人名
代表者役職・氏名
法 人 所 在 地
法人電話番号

医療法人
丸 山 会
理事長
丸 山 和 敏長野県上田市中丸子１７７１番地１０２６８－４２－１１１１
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定款の目的に定めた事業

１．病院の経営
丸子中央病院
２．診療所の経営
上田透析クリニック
３．介護医療院の経営
丸子中央病院介護医療院 ケアあおぞら
介護医療院 ケア大宮花の丘
４．介護老人保健施設の経営
御所苑 ケアまるこ ケア新小岩 ケア東久留米
５．その他これに付随する業務
訪問看護ステーション
そよ風訪問看護ステーション
御所苑訪問看護ステーション
御所苑訪問看護ステーション あおきサテライト
居宅介護支援事業所
丸子中央病院居宅介護支援センター
御所苑居宅介護支援センター
ケア新小岩居宅介護支援センター
ケア大宮花の丘居宅介護支援センター
ケア東久留米居宅介護支援センター
地域包括支援センター
城下地域包括支援センター
在宅介護支援センター
東久留米市在宅介護支援センター

事業所数
＊病 院

１ヶ所
一般病床 ９９床
地域包括ケア病床 ５０床
療養病床 ５０床（医療型）
介護保険サービス：通所リハビリテーション（介護予防含む）
通所型サービス A（総合事業）
訪問リハビリテーション（介護予防含む）＊診 療 所
１ヶ所（透析専門診療所）＊介護医療院
２ヶ所
介護保険サービス：介護医療院
短期入所療養介護＊介護老人保健施設
４ヶ所
介護保険サービス：介護老人保健施設
短期入所療養介護（介護予防含む）
通所リハビリテーション（介護予防含む）
訪問リハビリテーション（介護予防含む・２ヶ所）＊訪問看護ステーション
２ヶ所（サテライト事業所 １ヶ所）
介護保険サービス：訪問看護（介護予防含む）＊居宅介護支援事業所
５ヶ所
介護保険サービス：居宅介護支援（介護予防含む）＊地域包括支援センター
１ヶ所
介護保険サービス：介護予防支援＊在宅介護支援センター
１ヶ所
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