令和２年１月２７日（月）13:45～16:15（うち30分）
令和元年度全国保健所長会研修会

先駆的な活動を行っている保健所からの報告と提案
アウトブレイク事例を発端にした地域感染症ネットワーク事例への取り組み、ワンヘルス対策も佐賀県鳥栖保健所長

中里 栄介（元・唐津保健所長）
地域保健総合推進事業
薬剤耐性（AMR）対策事業

事業協力者

1

本日のお話• 保健所のAMR対策 と 全国保健所長会による支援活動• 唐津でのＡＭＲ対策への取り組み• Ｏne Heaｌth への取り組み• 地域で対策を進めるために必要な要因• まとめ
タイトル：濃紺のスライド→配布、黄色等のスライド：映写のみ
なお、スライド番号は映写の都合により配布番号とずれます。

2

先ほど、
「ＡＭＲの世界的な状況と対策の動向」及び「日本のＡＭＲ対策の現状について」のご講演がありましたが・・・

薬剤耐性(AMR)対策「地域内」の連携がもっとも必要な対策の一つ【スライド】令和元年AMR対策国民啓発会議（山中会長出席）より【 作 成 】地域保健総合推進事業（全国保健所長会協力事業）
薬剤耐性（AMR）対策事業班
班長：豊田誠先生（高知市保健所長）

3 3保健所のAMR対策 と 全国保健所長会による支援活動
感染症法，医療法に基づく保健所のAMR対策◎ 平時の感染症対策• 国民へ– 手洗い，咳エチケット– 抗微生物剤適正使用• 医療機関へ– 院内感染対策の向上◎ AMR感染症発生時の対応• 感染症法に基づく対応• 医療法（院内感染対策通知）に基づ
くアウトブレイクの対応

全国保健所長会による保健所のAMR対策支援活動「薬剤耐性（AMR）対策等推進事業」
課題：医療機関でのAMR対応支援には，専門的な知識や技術が必要であり，保健所だけでの対策には限界がある。
事業班の特徴：メンバーに保健所長だけでなく，感染管理等専門家の参加を得て，共同で保健所のAMR対策支援活動に取り組む。

保健所の地域感染症対策ネットワーク構築の支援• ネットワーク構築の手引き書を作成（平成29年度）– 感染管理専門家へのアンケートで，保健所には中小病院支援とネットワーク支援を期待する意見が出された。
– 保健所が主体となって中小病院の感染症対策に取り組むためのネットワーク構築の手引書を作成。

• ネットワークへの保健所の関与の現状を把握し，その取り組み状況をまとめる（平成30年度）
保健所連携推進会議，全国保健所長会で，手引き書やネットワークへの保健所の関与の現状を報告することで，保健所のネットワーク構築の支援を図っている。
全国保健所長会は，保健所のAMR対策の取り組みを支援することで，国民のAMR対策推進に寄与するようにつとめています。
【参考】全国保健所長会ホームページ http://www.phcd.jp/

検索5

全国保健所長会

地域における薬剤耐性(AMR)対策のイメージ
地方衛生研究所

地域感染症対策ネットワーク（仮称）整備に向けた取組の推進
地域における感染予防・管理等に一体的に取り組むため、関係機関間（医療機関、診療所、薬局、高齢者施設、保健所、地方衛生研究所等）の地域におけるネットワーク形成し、地域において薬剤耐性（ＡＭＲ）対策に取り組む。

中小規模の医療機関

医師会

ネットワーク会議

保健所薬剤師会

大規模な医療機関
高齢者施設

地域感染症対策ネットワーク （仮称）
保健所におけるネットワーク会議の模様（市長、議長等）鹿児島県伊集院保健所

6唐津でのAMR対策への取り組み

7唐津・中核病院でのCREアウトブレイク事例• 唐津東松浦地区（人口：13万人）の中核病院において、平成27年3月からCRE※の集団発生が認められ、一時救急患者の受け入れを中止する等、地域医療に大きな影響があった。
• これに対し、同院では大学、国立感染症研究所等院外の専門家や保健所の協力を得ながら対策を行った。
• 平成28年3月までに計37例の症例が認められ、病院の新築移転（28年8月）後、院内での新たな感染事例はないが、入院時のスクリーニング検査で新たな症例が確認されている。
※CRE：メタロ-βラクタマーゼ（Metallo-β-lactamase：MBL）産生カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae）

8

【参考】薬剤耐性（AMR）対策事業班事業（続き）
薬剤耐性菌感染症発生時の保健所の対応を支援保健所が院内感染に対応する
際，相談できる専門家の有無
n=254

34.3%

• アウトブレイク対応支援
アウトブレイク対応を行う保健所から要請があった場合，エリアの感染管理の専門家が出向いて，保健所を支援する。

• 相談受付事業
65.7%

いるいない

AMR対策や院内感染対策等についての保健所からの質問を事業班で受け付け，アドバイスを行う。
全国でも共有すべき相談内容については，保健所での感染対策に役立つQ&A集として作成。

対応支援事業やQ&A集を全国保健所長会HPで周知

9

Risk communication
行政の立場から ー 記者会見に関する補足 ー（私見）◎ 県（保健所長）の会見への関与について• 同院は公的色彩が強く、また会見の実施を行政から促したこともあり、保健所長が会見に同席することを県庁医務課と協議した。
• 協議の結果、県（保健所長）が会見に同席することは、県もこのアウトブレイクに大きく関与しているという印象を与える可能性が大きく、今後の行政対応に影響を与える可能性があるので好ましくないと判断がなされた。
• そのため、保健所長（演者）は会見のテーブルには着かず、会場内にて会見を見守ることとした。
• （会見には「行政が回答すべき質問には回答するというスタンス」で臨んだが、結果そのような質問はなかった。）
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行政の立場から ー 記者会見に関する補足２ ー（私見）◎ 記者会見（公表）が同院に与えた影響• 幸い、患者発生医療機関での患者激減ほか、大きな混乱は生じなかった。
• 理由として、この地区においては唐津ｋ病院は地域での救急医療他大きな役割を担っていて、他の医療機関ではその代替ができないことも考えられた。

◎ この時点で公表していなかった場合• その後も件数が増えていったので、もしこの時点で公表していなければ公表のタイミングを失い、同院及び行政は厳しい立場に置かれていたと思われる。

◎ 次の記者発表時期に関する検討を合わせて行った。
• 例）救急外来を一時止めるなど、地域医療への影響があった
ときとした（単に届出数の増加としない方針）

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FETPによる調査の目的
唐津Ｋ病院で発生したCRE検出症例の疫学的な全体像、感染源・感染経路、リスク因子を明らかにし、今後の対策への提言を行っていただく。

スライド；実地疫学調査報告書（暫定）平成28年6月
国立感染症研究所 実地疫学専門家養成コースより作成

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対象と方法1. 集団発生の確認
2. 症例定義の設定と積極的症例探索
3. 観察調査
4. 職員への聞き取り調査
5. 環境培養検査
6. 細菌学・分子疫学的解析
7. 症例対象研究（今回は実施なし）
8. 対策

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スライド；実地疫学調査報告書（暫定）平成28年6月
国立感染症研究所 実地疫学専門家養成コースより作成

ラウンドによる指摘事項• 手指衛生剤の配置が不十分• 清潔、不潔区域が不明瞭• 整理整頓がなされていない• 交差汚染の可能性• 感染症識別表示への配慮、等

ＦＥＴＰによる疫学調査結果◎ ICTの活動体制：マンパワーの不足◎ 細菌検査体制の構築
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ＦＥＴＰによる疫学調査結果◎ ICTの活動体制• 感染防止対策加算1、病床数337床の施設であるものの、専任ICDと細菌検査技師はおらず、専任ICNも一人体制での活動であったため、本事例のような院内集団発生の対応においてはマンパワーの不足が課題となったと考えられ、十分な支援が必要であった。

◎ 細菌検査体制• 細菌検査専任の検査技師が配置されていないことに加え、CREの判定に旧式パネルを用いていたことが、耐性菌の判断に少なからず影響があった可能性は否定できず、現行のCRE判定基準に適した検査体制を構築することが望まれた。
スライド；実地疫学調査報告書（暫定）平成28年6月
国立感染症研究所 実地疫学専門家養成コースより作成

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FETPによる提言① 病院および各医療従事者の意識改革② 感染管理体制の強化③ 外部専門家から提案された改善案に対する継続的対応④ 感染防止対策における適切な地域連携の実施⑤ 基本的な標準・接触感染対策の強化⑥ 器具や物品における交差汚染の防止対策の強化⑦ 具体的な業務手順に関するマニュアル（包交、吸引、洗浄等）の見直しと定期的な訓練と実施状況の確認体制の構築
特に⑤～⑦については、〇〇本部からの継続的な支援体制の元で実施されることが期待された。
16
スライド；実地疫学調査報告書（暫定）平成28年6月
国立感染症研究所 実地疫学専門家養成コースより作成

意識改革のための教育（講演会）

17

【参考】薬剤耐性（AMR）対策事業班事業（続き）
保健所・医療機関の資質向上のための支援
AMR対策公衆衛生セミナー（H30年度6か所，R1年度継続実施）
・AMR臨床リファレンスセンターとの共催
・保健所・地方衛生研究所等の行政職員，ICD・ICN等医療機関スタッフを対象
内容
・講義
AMR対策の基礎知
識，医療法・感染症法に基づく行政対応
・事例の合同グルー

プワーク
成果・保健所，医療機関がお互いの対応を知る機会となる
・地域の感染症対策
ネットワーク構築のきっかけとなる

実際のアウトブレイクを想定した医療機関と保健所の合同グループワーク

医療機関お互いの対応を知る機会に

具先生

保健所・地衛研18

院内感染対策 行政の経緯とネットワークの広がり

19院内感染対策 行政の経緯
医療法

H3.6
「医療施設における院内感染の防止について」通知
H17.2
上記H3.6の通知改正

健康保険法
診療報酬

H8.4
院内感染対策
加算

H19.4
医療法改
正
院内感染対策

H16.4
基本診療料に含まれる

感染症法

H11.4
感染症法施行

H23.6「医療機関における院内感染対策について」
通知
アウトブレ
イク対応

H18.4
医療安
全対策
加算として復活

H26.12
同左 通知
薬剤耐性遺伝子を持った細菌でのアウトブレイ
ク対応

H22.4
感染防止
対策加算
ＩＣＴを評価H19.4
結核予防法を統合

H27.3

H27.4

事務連
絡
インフルエンザ，ノロウイ
ルスの院内感染事務連
絡「薬剤耐性菌対策に関する提言」

H24.4
感染防止対策加算 １ ２
地域でのネットワークを評価
H26.9

CRE,MDRAを５類全数に

H26.4
JANIS検査部門
参加 加
算１必須

H29.3CRE
耐性遺伝子検査

H28.4
AMR
対策
アクション
プラン

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拡がる地域の感染症対策ネットワーク
診療報酬上の算定要件により感染防止対策加算（加算１施設と加算２施設）
・年4回程度の合同カンファレンスを実施
・加算１は必要時に院内感染対策の相談を受ける
感染防止対策地域連携加算（加算１の施設間）
・年1回互いに赴いて、感染防止対策を相互評価する
抗菌薬適正使用支援加算（平成30年新設）
・他の医療機関から抗菌薬適正使用に関する相談を受ける
21

拡がる地域の感染症対策ネットワーク
加算算定外の医療機関も参加可能なネットワーク
院内感染地域支援ネットワーク相談事業
・平成16年度から開始された厚労省モデル事業、都道府県単位で実施されている。
大学病院等の拠点病院が中心となって・東北感染症危機管理ネットワーク
・ＡＩＣＯＮ（青森県感染症対策協議会）
専門家と行政機関が連携して・鳥取県感染制御地域支援ﾈｯﾄﾜｰｸ運営事業
22

地域感染症ネットワークを進め
るには・・

23

地域感染症ネットワークに必要な要素（私見）• 取り組みの初めに必要な要素• 所内の体制（知識、担当の意欲？、組織内連携等）• 専門家の支援• 地域の関係者の理解• 取り組みを進めるうえで必要な要素• 無関心者が関心を持つこと
24

地域での取り組みを進めるために必要な要素：人的要因

25

「地域ネットワーク構築」に必要な要素
いかに関係者の理解・協力を得るか？
薬剤耐性(ＡＭＲ)対策は、みんなで取り組まないと成果がでない。
• 地域（⇒地域医療に取り組まれている多くの先生方）に取り組んでいってもらう必要がある。
• いかに関係者の行動変容を起こすか・・・（難しい課題）26

地域医療機関の理解・協力を得るために開業医が抱える悩み（患者の声）の例をもとに○ 開業医の先生が困られる「患者さん」の声
Ａ：あの先生は抗生剤もくれなかった・・・。
Ｂ：この前、○○の薬が良く効いたので、同じものをください。
（狭い抗菌薬スペクトラムを first choice とした場合）
Ｃ：別の病院では何にでも効く良く効く薬をすぐに出してくれる。

○ 県医師会担当理事の考え
抗菌薬適正使用のガイドライン等があり、全ての医療機関が順守する状況であると、これら課題に対応しやすい。
⇒ネットワークで大学教授による研修を開催
厚生労働省

27

• 保健所の場合• 自ら外に出て行き、公衆衛生活動を行う。
• 昔からの「地域づくり」？

• 医療機関の場合• 患者の来院を迎え入れ、医療を提供

今でこそ、医療機関は外に出て行っていますが・・・「地域」にも働きかけられる

保健所の活動の特徴（医療機関との違い）

公的機関としての中立性と信頼、そして機動力が武器 28

これからの地域の感染症対策の例

感染制御の専門家等
医療機関の協力を得て保健所は地域へ出ていく。

地域へ

保健所：公的役割等

医療機関：専門性､人材等

医療機関にもメリットが・・・
１．薬剤耐性(AMR)分野：抗菌薬が守れる。
２．感染症分野の医療サージの軽減：流行規模縮小による救急医療確保

３：社会貢献＋α29

地域で進める感染症対策ネットワーク構築

保健所が果たす役割とは• 保健所は感染症法，食品衛生法，医療法などを根拠に感染症に関する業務を関連機関と連携して行っている。
• よって，地域で進める感染症対策に力を発揮するポテンシャ
ルが保健所にはある。
• 入り口として既に地域で進められている「院内感染（医療関連感染）」のネットワークに関わることから始めては？
• 地域の専門家と連携し，対応困難例の支援を受けることで，保健所職員の資質向上も図られる。
• 医療関連感染対策のネットワークを，感染症全体のネットワークに発展させるには，保健所の繋ぐ力が大切。

30

地域のネットワーク
重層的なネットワーク
One Health への取り組み

31地域における感染症対策のネットワーク構築 (案)◎ 地域感染症対策ネットワークの全体像
・全ての地域で必要・都道府県単位と医療圏等で重層的に構築（役割分担と連携）
１．都道府県単位の感染症ネットワーク
・実施主体：都道府県庁(医療法、感染症法所管部署等）と大学医学部感染制御部などが協力
・役割：①都道府県の役割：ネットワーク形成支援、啓発等②大学：技術的支援
２．医療圏単位のネットワーク
・実施主体：保健所と感染防止対策加算１医療機関等
・参加機関：中小病院（顔の見える関係のもとで行う）※保健所の役割：啓発、情報交換、研修、（模範的）ラウンド、感染症専門家の協力によるアウトブレイク対応等
32
スライド：緒方剛先生の提言を元に作成

地域における感染症対策のネットワーク構築 (案)

都道府県全体のネットワーク※
・構成：大学（感染制御部）※国立国際医療研究センター
AMRCRC教育ツール等も活用
県庁（医務,感染症部局）他
・役割：ネットワーク関係機関の連絡・調整、財政的支援等

医療圏単位のネットワーク

スライド：緒方剛先生の提言を元に作成

・保健所がハブ機能
・利益享受者は中小病院・保健所と病院の関係は対等院内・感染制御の専門的指導はアドバイザーによる33

地域における総合的な感染症ネットワーク構築の例「佐賀県(→感染防止対策地域連携協議会)」及び「唐津」
でも、重層的な地域でのネットワークづくりが始まりました。
第1回佐賀感染防止対策地域連携セミナー
世話人会発足会（平成29年11月18日）

唐津東松浦地域感染症対策
ネットワーク事業【目的】地域における感染予防・管理等に一体的に取り組むため、関係機関間（医療機関、診療所、薬局、高齢者施設、保健福祉事務所（保健所）、地方衛生研究所、畜水産関係施設等の地域におけるネットワーク形
成し地域の感染症対策及び薬剤耐性（ＡＭＲ）対策を推進する

補足：唐津では、One Health を念頭に家畜保健衛生所と水産センターを追加

・34

Ｏne Heaｌth への取り組みについて35唐津東松浦地域感染症対策ネットワーク• 【目的】 地域における感染予防・管理等に一体的に取り組むため、関係機関間による地域におけるネットワーク形成し、地域の薬剤耐性（ＡＭＲ）対策を推進すること• 【実施主体】 保健所• 【構成】 医療機関：大学、医師会、第二種感染症指定医療機関、院内感染対策加算１，２対象施設 関係機関：歯科医師会、薬剤師会、北部家畜保健衛生所※１、玄海水産振興センター※２、衛生薬業センター、等• ※１：従前から鳥インフルエンザ対策で連携あり※２：新たに協力を依頼• 【事業】（１）唐津東松浦地域感染症対策ネットワーク会議
水産分野における薬剤適正使用に関する取り組みを紹介（２）院内感染等感染症対策に係る研修会
テーマ:抗菌薬の適正使用にかかるガイダンス（案）講 師：佐賀大学医学部感染制御部長 青木洋介教授（３）医療機関等立入検査などの機会を活用した啓発活動

36Ｏne Heaｌth への取り組みの課題（私見）• 地域レベルでの課題• 人と動物の分野での地域での共通のテーマ• 集まる場（顔の見える関係の構築）• 目に見える成果or指標• 志気の維持？

• 都道府県・国レベルでの課題• 都道府県レベルの担当課が関心を持ち、都道府県・国レベルで現地機関を巻き込んだ取り組み推進の動きが必要

37

これからの地域の感染症対策の例

感染制御の専門家等
医療機関の協力を得て保健所は地域へ出ていく。

地域へ

保健所：公的役割等

医療機関：専門性､人材等

医療機関にもメリットが・・・
１．薬剤耐性(AMR)分野：抗菌薬が守れる。
２．感染症分野の医療サージの軽減：流行規模縮小による救急医療確保

３：社会貢献＋α38保健所の役割の「原点は地域づくり」
専門家の協力を得ながら、地域の関係者を繋げ、地域のネットワークを構築していく。
保健所は、関係者を繋ぐ「橋」のような役割
保健所

医療地域

○ ネットワーク構築に伴う更なる恩恵
・感染症対策で作った地域ネットワークは、地域包括ケア等、他の分野でも役に立つ。

3939

大切なこと• 院内感染対策• 抗菌薬適正使用• 地域での感染症のアウトブレイクの未然防止と発生時の対応
どれも全て、「関係者みんなで取り組む」こと○ ネットワーク構築に伴う更なる恩恵
・感染症対策で作った地域ネットワークは、地域包括ケア等、他の分野でも役に立つ。

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