住宅改修が必要な理由書＜基本情報＞
年齢歳

生年月日

被保険者
氏名

要介護認定
（該当に○）

要支援

年月

現地確認日

日

・ 要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

作成者

利用者

被保険者
番号年月 日

作成日

年月 日

所属事業所
資格

（作成者が介護支専門員でないとき）

氏名
住所
連絡先

年月日

評価欄

保険者

確認日

氏 名

＜総合的状況＞

利用者の身体状況

介護状況（主な介護者含む）

住宅改修により、利用者は日常生活をどう変えたいか

たとえば、移動や立ち上がり、姿勢保持といった生活動作に関する身体状況を記述する。屋内及び屋外での移動方法（自立歩行・つたい歩き・介助歩行・歩行器利用など）を記述する。

家族の状況、主な介護者を含む介護状況を記述する。

住宅改修によって利用者・家族は、介護状況、ＡＤＬ、社会参加など、日常生活をどう変えたいと思っているのか（特に何を希望しているか）また、その効果を記述する。

福祉用具の現状の利用状況と改修後の想定改修前●車いす□(車いす付属品を含む)●特殊寝台□
改修前と改修後(特殊寝台付属品を含む)想定される福祉●じょく瘡予防用具□
用具の利用状況●体位変換器□を確認する。□
●手すり
●スローブ
□
●歩行器
□
●歩行補助つえ□●痴呆性老人徘徊感知機器□●移動用リフト□(つり具の部分を除く)
●腰掛便座
□
●特殊尿器
□
●入浴補助用具□●簡易浴槽□●移動用リフトのつり具部分
□
●その他
□
（）
（）

改修後

□□
□
□
□□
□
□
□□
□
□
□
□
□
□

住宅改修が必要な理由書＜Ｐ１の「住宅改修により、日常生活をどう変えたいか」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的・期待効果④改修項目 を具体的に記入してください。>①改善をしようとしている
生活動作

排泄□トイレまでの移動□トイレ出入口の出入(扉の開閉を含む)□便座への着座・車いす等からの移乗□衣服の着脱□排泄時の姿勢保持□後始末
現状の改善を必□その他（要とする動作に ）入浴

ついてレ点チェックをする。
□浴室までの移動□衣類の着脱今回改修の対象□浴室出入口の出入でない項目には(扉の開閉含む)
レ点チェックす□浴室内での移動る必要はない。
□浴槽の出入□洗い場での姿勢保持(洗体・洗髪含む)□浴槽内での姿勢保持□その他（）

外出□出入口までの屋内移動□上がりかまちの昇降□車いす等、装具の着脱□履物の着脱□出入口の出入(扉の開閉含む)□出入口から敷地外までの屋外移動□その他（）② ①の具体的な困難な状況(･･なので･･で困っている）を記入してください

生活動作で困っていること、問題点について、その状況や介護の現状を具体的に記述する。
・改修案の検討の際は全ての行為についてチェックが必要だが、理由書では改善しようとする行為に限定したコメントでよい。
・生活のどの場面、どの動作が利用者・介助者にとって大変なのか、動作の流れに沿って、一つずつ見極めること。寝たきりならば「座位が保てるか」、歩行ができれば「段差を越えられるか」などについても記入する・
・①のレ点評価と②のコメントの両方を合わせて利用者の状況が伝わるようにする。
・移動について各行為（排泄・入浴外出）に共通する内容は、たとえば｢排泄｣の欄のみに記入し、各行為の欄に重複して記入する必要はない。

③改修目的・期待効果をチェックした上で、改修のコメント(･･することで･･が改善できる)を記入してください□できなかったことをできるようにする□転倒等の防止、安全の確保□動作の容易性の確保□利用者の精神的負担や不安の軽減□介護者の負担の軽減①②を記入し、現状の問題点をふまえた上□その他 で、改修目的の項目をチェックする。各行

為の困難事項を改善するために、どのような改修を行うのか、その方針を記述する。
□できなかったことをできる
改修によって利用者や介助者の動作がどのようにする
ように改善されるのか、その効果について□転倒等の防止、安全の確保も記載する。
□動作の容易性の確保□利用者の精神的負担や・改善方法は｢手すり設置｣や｢段差解消｣という表現で不安の軽減はなくてもよい。｢つかまれる所を｣｢つまずかない工□介護者の負担の軽減
夫｣｢立ち上がりの支えを｣などの表現でも良い。
□その他 ・一つの改修項目が複数の目的のために行われる場合はまとめて記述してもよい。
・具体的手段については当事者を含め、施工者や専門□できなかったことをできる家と一緒に考えることが望ましい。

ようにする□転倒等の防止、安全の確保□動作の容易性の確保□利用者の精神的負担や不安の軽減□介護者の負担の軽減□その他行為その他 の動作□できなかったことをできるようにする□転倒等の防止、安全の確保□動作の容易性の確保□利用者の精神的負担や不安の軽減□介護者の負担の軽減□その他④改修項目（改修箇所）□手すりの設置（）（）（）（ ・様々な角度から検討し、）決定された改修内容の項）
目をチェックし、詳細な内□段差の解消
容を記述する。
・改修箇所は、場所だけで（はなく｢手すり｣なら、｢便）（ 器横壁面｣等その取付箇所）まで記述する。
（（）□引き戸等への扉の取替え（）（）□便器の取替え（）（）□滑り防止等のための床材の変更
（）

（）

□その他
（）

（）

（）

()

住宅改修が必要な理由書

例１＜基本情報＞○○○○○○

被保険者
氏名

介護 花子

住所

年齢

72 歳

生年月日

要介護認定
（該当に○）

要支援

年月

現地確認日

日

・ 要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

作成者

利用者

被保険者
番号

令和○○年○月○日

令和○○年○月○日

○○事業所

所属事業所
資格

作成日

（作成者が介護支専門員でないとき）

氏名

○○ ○○

連絡先○○－○○○○－○○○○○ ○ 市 ○ ○ 町 1-2-3

令和○○年○月○日

氏 名

○○ ○○

評価欄

保険者

確認日

＜総合的状況＞

利用者の身体状況

介護状況（主な介護者含む）

住宅改修により、利用者は日常生活をどう変えたいか

右大腿骨頸部骨折により人工骨頭置換術術後。
令和 2 年 6 月に廊下で転倒し入院。人工骨頭置換術後、6 月 30 日に退院。
室内は杖でゆっくりではあるが歩行可能。ただし見守りが必要。屋外は車いすを使用。

骨折前より長男夫婦と同居しており、排泄と入浴の介助については主に長男の妻が行っている。
日中は、本人しかいない場合もある。

長男の妻の介助と見守りにより何とか生活できているが、生活動作や家事（調理）なども含め自分でできることはしていきたい。
できることは自分で行っていきたいとの思いを支援していく。
玄関にはすぐに手すりと踏み台があり、一人で上がりかまちの昇降ができるので、今回は排泄と入浴動作及び、調理動作について改善したい。できればお風呂には毎日入りたい。

福祉用具の現状の利用状況と改修後の想定●車いす(車いす付属品を含む)●特殊寝台(特殊寝台付属品を含む)●じょく瘡予防用具●体位変換器
●手すり
●スローブ
●歩行器
●歩行補助つえ●痴呆性老人徘徊感知機器●移動用リフト(つり具の部分を除く)
●腰掛便座
●特殊尿器
●入浴補助用具●簡易浴槽●移動用リフトのつり具部分
●その他
（）
（）

改修前

改修後

住宅改修が必要な理由書＜Ｐ１の「住宅改修により、日常生活をどう変えたいか」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的・期待効果④改修項目 を具体的に記入してください。>①改善をしようとしている
生活動作

排泄

トイレまでの移動
トイレ出入口の出入(扉の開閉を含む)
便座への着座・車いす等からの移乗
衣服の着脱
排泄時の姿勢保持
後始末
その他（）② ①の具体的な困難な状況(･･なので･･で困っている）を記入してください

居室からトイレの移動は、杖歩行だが杖を立てかける適切な場所がなく、また、歩行バランスも若干不安定で「見守り」が必要。
便所からの立ち上がりの際に、支持する所がないため、介助が必要。

③改修目的・期待効果をチェックした上で、改修のコメント(･･することで･･が改善できる)を記入してください
できなかったことをできるようにする
転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減
介護者の負担の軽減
その他④改修項目（改修箇所）
手すりの設置

廊下の移動が一人で（「見守り」なしで） （廊下の移動経路 横手すり２本）行えるように、連続した手すりを設置する。
手すりの高さについては実際に歩行しても （便器横壁面 Ｌ字型手すり１本）らって決める。
（脱衣室 横手すり１本縦手すり 1 本）
一人で便座からの立ち上がりができるように、つかまれるものなど工夫する。
（浴室内の移動経路 横手り 1 本）
段差の解消

入浴

浴室までの移動衣類の着脱
浴室出入口の出入(扉の開閉含む)
浴室内での移動
浴槽の出入り洗い場での姿勢保持(洗体・洗髪含む)
浴槽内での姿勢保持
その他（）

居室から浴室への移動は「排泄」と同じ。
浴室内では杖は使えず、つかまる場所がないため、移動に不安がある。
浴槽の 50cm の縁高を一人でまたぐことができず、介助を必要としている。

できなかったことをできるようにする
転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減
介護者の負担の軽減
その他

外出行為
その他 の動作出入口までの屋内移動
上がりかまちの昇降
車いす等、装具の着脱
履物の着脱
出入口の出入(扉の開閉含む)
出入口から敷地外までの屋外移動その他（）できなかったことをできるようにする
転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減
介護者の負担の軽減
その他

調理
台所での移動、姿勢保持できなかったことをできるようにする
転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減
介護者の負担の軽減
その他（廊下 3cm かさ上げ）（浴槽をエプロン高40cm、深さ50cmのものに取替え ）居室から浴室の動線は「排泄」と同じ。
浴室内での移動の安全を確保するために、 （）移動の経路に手すりを設置。
浴槽を浅いものに取替え、バスボードを併引き戸等への扉の取替え用して一人で浴槽への出入りができるよう（）にする（ただし「見守り」は必要か）。
（）便器の取替え（）（）

滑り防止等のための床材の変更
（）

（）

その他
杖でなんとか台所へ行けるが、調理は杖なしで長時間立位作業をしなければならず、現状では困難。

杖なしで長時間の作業が可能なように、車い （す作業を可能とするため、廊下と台所との床（段差を解消する。

）

（）

）

()

住宅改修が必要な理由書

例２＜基本情報＞○○○○○○

被保険者氏名保険 花子

住所

年齢76 歳

生年月日要介護認定（該当に○）

要支援

年月

現地確認日

日

・ 要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

作成者

利用者

被保険者
番号

令和○○年○月○日

所属事業所
資格

作成日

令和○○年○月○日○○ケアプランセンター（作成者が介護支専門員でないとき）

氏名

○○ ○○

連絡先

○○－○○○○－○○○○○ ○ 市 ○ ○ 町 4-5-6

令和○○年○月○日

氏 名

○○ ○○

評価欄

保険者

確認日

＜総合的状況＞

利用者の身体状況

介護状況（主な介護者含む）

住宅改修により、利用者は日常生活をどう変えたいか

脳梗塞、両変形性膝関節症。
令和 2 年 5 月 4 日、A 病院に入院し、脱水による脳梗塞との診断を受けたが麻痺はなく、6 月 1 日に退院。
現在、起き上がりはものにつかまれば可能。立ち上がり時に左膝疼痛あり。
屋内歩行はゆっくりだが、つたい歩きが可能。屋外移動は車いすを介助により使用。リハビリにて回復の可能性あり。

福祉用具の現状の利用状況と改修後の想定●車いす(車いす付属品を含む)●特殊寝台(特殊寝台付属品を含む)独居だが、同一敷地内に長女夫婦が居住。近隣に長男家族が居住。
●じょく瘡予防用具
長女、長男が交代で介護可能。今は排泄についてはポータブルトイレを利用している。入浴は、訪問入浴利用の週 2●体位変換器回のみである。特に上がりかまち段差の昇降は介助がないと難しい。
●手すり
●スローブ
●歩行器
●歩行補助つえ●痴呆性老人徘徊感知機器●移動用リフトトイレで排泄させたい。入浴については訪問入浴を利用しつつ、休日はバスボードの利用で長男長女による介助入浴(つり具の部分を除く)の負担の軽減を図る。
●腰掛便座
通所介護への送り出し時も含めて、外出時の介護負担を軽減したい。
脱水に留意し、在宅生活を長くできるよう配慮する。長男長女の援助を受けることとするが、介護疲労に注意し、介 ●特殊尿器護サービスの導入と通所介護・通所リハビリテーションの利用につなげていく。
●入浴補助用具
福祉用具と住宅改修を導入することにより、排泄の自立を第一目標とし、さらに介護者の希望である通所介護時や、 ●簡易浴槽
休日の外出介助時の負担軽減を図り、外出機会の増加を検討していく。
●移動用リフトのつり具部分
●その他
（）
（）

改修前

改修後

住宅改修が必要な理由書＜Ｐ１の「住宅改修により、日常生活をどう変えたいか」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的・期待効果④改修項目 を具体的に記入してください。>①改善をしようとしている
生活動作

排泄

トイレまでの移動
トイレ出入口の出入(扉の開閉を含む)
便座への着座・車いす等からの移乗
衣服の着脱
排泄時の姿勢保持
後始末
その他（）② ①の具体的な困難な状況(･･なので･･で困っている）を記入してください
移動はつたい歩きでなんとか可能。左膝に痛みが生ずることあり。居室から廊下に３cmの段差あり、段差の昇降が不安定。
便座への座位はつかまるものがないため困難。特に立ち上り動作に苦慮している。
出入り口にもつかまるところがないので、扉の開閉動作が危なっかしい。

③改修目的・期待効果をチェックした上で、改修のコメント(･･することで･･が改善できる)を記入してください
できなかったことをできるようにする
転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減
介護者の負担の軽減
その他④改修項目（改修箇所）

手すりの設置居室と廊下に 3cm の段差を解消すること
で、安全な歩行ができるようにしたい。居 （廊下の移動経路 横手すり１本 ）室とトイレの動線には連続してつかまれ （トイレ内立ち座り用、衣服着脱用るもの(手すり)が必要。
ドア開閉時のために手すり設置。
Ｌ字型手すり １本）
トイレ内には、衣服の着脱及び便器への立ち座りを容易にするための工夫をする。 （上がり框横壁面 縦手すり１本 ）（ 玄関扉付近の内外壁面 縦手すり

入浴浴室までの移動衣類の着脱
浴室出入口の出入(扉の開閉含む)
浴室内での移動
浴槽の出入
洗い場での姿勢保持(洗体・洗髪含む)
浴槽内での姿勢保持
その他（）

外出

出入口までの屋内移動
上がりかまちの昇降
車いす等、装具の着脱
履物の着脱
出入口の出入(扉の開閉含む)
出入口から敷地外までの屋外移動
その他（）

居室から浴室までの移動は｢排泄｣と同じ。
浴槽をまたぐ際に転倒の不安があり危険。

上がり框に 40cm の段差があり、介助がないと昇降できないので、困っている。
玄関の扉の開閉時につかまるところがないので、動作が不安定。

できなかったことをできるようにする
転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減
介護者の負担の軽減
その他できなかったことをできるようにする
転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減
介護者の負担の軽減
その他行為
その他 の動作できなかったことをできるようにする
転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減
介護者の負担の軽減
その他

内１本外１本）段差の解消
居室から浴室までの移動は｢排泄｣と同じ。 （廊下 3cm かさ上げ
バスボードを利用して安定して浴槽に入（上がり框に踏み台設置れるようにする。
（）））

引き戸等への扉の取替え（（上がり框に縦手すりと踏み台設置により、 便器の取替え上がりの昇降を一人で行えるようにする。
玄関扉の内と外の壁面に手すりを取りつ （けることにより、扉の開閉を安定して行え（るようにする。

））））

滑り防止等のための床材の変更
（）

（）

その他
（）

（）

（）

()

住宅改修が必要な理由書

例３＜基本情報＞○○○○○○

被保険者
氏名

住宅 太郎

住所

年齢

60 歳

生年月日

要介護認定
（該当に○）

要支援年月

現地確認日

日

・ 要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

作成者

利用者

被保険者
番号

令和○○年○月○日

所属事業所資格

作成日

令和○○年○月○日○○ケアプランセンター（作成者が介護支専門員でないとき）

氏名

○○ ○○

連絡先

○○－○○○○－○○○○○ ○ 市 ○ ○ 町 4-5-6

令和○○年○月○日

氏 名

○○ ○○

評価欄

保険者

確認日

＜総合的状況＞

利用者の身体状況

高血圧症の診断であるが、全身の筋力低下と立位・歩行のバランス低下がある。
移動は屋内ではつたい歩き、屋外では杖歩行。転倒の経験が数回ある。
ADL は更衣のみ一部介助で他は自立しているが、不調時は見守り、声かけが必要。

介護状況（主な介護者含む）

妻と二人暮し。妻は高血圧症だが健常である。
時々娘が遠方より様子を見に来る。

住宅改修により、利用者は日常生活をどう変えたいか

自宅敷地内で転倒を繰り返しており、外出意欲が低下している。自宅内でも横になっていることが多く、活動が低下傾向にある。
昔から囲碁クラブへの参加のためよく外出をしていたので、動線を整備することで安全性を確保し、身体的・精神的負担の軽減を図り、生活に活気をもたせ、現状の身体機能を維持したい。

福祉用具の現状の利用状況と改修後の想定●車いす(車いす付属品を含む)●特殊寝台(特殊寝台付属品を含む)●じょく瘡予防用具●体位変換器
●手すり
●スローブ
●歩行器
●歩行補助つえ●痴呆性老人徘徊感知機器●移動用リフト(つり具の部分を除く)
●腰掛便座
●特殊尿器
●入浴補助用具●簡易浴槽●移動用リフトのつり具部分
●その他
（）
（）

改修前

改修後

住宅改修が必要な理由書＜Ｐ１の「住宅改修により、日常生活をどう変えたいか」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的・期待効果④改修項目 を具体的に記入してください。>①改善をしようとしている
生活動作② ①の具体的な困難な状況(･･なので･･で困っている）を記入してください

排泄

トイレまでの移動
トイレ出入口の出入(扉の開閉を含む)
便座への着座・車いす等からの移乗
衣服の着脱排泄時の姿勢保持
後始末
その他（）

③改修目的・期待効果をチェックした上で、改修のコメント(･･することで･･が改善できる)を記入してください
できなかったことをできるようにする
転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減
介護者の負担の軽減
その他

入浴
外出

浴室までの移動衣類の着脱
浴室出入口の出入(扉の開閉含む)
浴室内での移動
浴槽の出入
洗い場での姿勢保持(洗体・洗髪含む)
浴槽内での姿勢保持その他（）

できなかったことをできるようにする
転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減
介護者の負担の軽減
その他

出入口までの屋内移動
上がりかまちの昇降
車いす等、装具の着脱
履物の着脱
出入口の出入(扉の開閉含む)
出入口から敷地外までの屋外移動その他（）できなかったことをできるようにする
転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減
介護者の負担の軽減
その他

敷地外と玄関との高低差が大きく、駐車場スペースを兼ねたスロープと 25cm の段差 2 段を通っての動線で手すりもないため、不安定で転倒の危険性が高い。

行為
その他 の動作できなかったことをできるようにする
転倒等の防止、安全の確保
動作の容易性の確保
利用者の精神的負担や不安の軽減
介護者の負担の軽減
その他④改修項目（改修箇所）
手すりの設置（玄関ポーチ～道路までの連続横手すり１本 ）
（）

（）

（）

（）

段差の解消
（敷地外と玄関の階段を 25cm２段から 10cm５段に変更）（）（）

引き戸等への扉の取替え（）（）

便器の取替え段差を 5 段の階段にし、玄関から敷地外まで連続した手すりを設置することで、安全性が向上し、本人の身体的・精神的負担も （軽減される。
（））

滑り防止等のための床材の変更
（）

（）

その他
（）

（）

()