結核 2022
監修

東京都立多摩総合医療センター

呼吸器・腫瘍内科部長

髙森幹雄

結核は、かつて私たちの国において国民病といわれた時代がありましたが、国民の生活水準の向上、医学・医療の進歩や結核対策の推進等により、著しく減少しました。
国は平成28年11月に結核に関する特定感染症予防指針を改正し、令和２年までに低まん延国化（罹患率10以下）を目標として患者中心のDOTS（直接服薬確認療法)の推進、病原体サーベイランスの推進、低まん延国化に向けた体制の検討など総合的な対策を進めてきました。
そして、令和２年は、全国で12,739人、東京都においては1,589人の新たな患者が登録され、人口10万人当たりの罹患率は全国で10.1、東京都で11.4と目標値まであと少しのところまで来ております。
しかし、10以下である欧米先進国と比較すれば、未だ高い状況にあり、このことからも結核は決して過去の病気ではなく、今でも主要な感染症の一つだということがわかります。
本冊子は、結核に関する制度、結核の現状と課題、最新の医療情報等を取りまとめたものです。結核の医療の現場で活躍される皆様、将来、医療職に就くことを目指している方々などに、広く御活用いただければ幸いです。
最後になりますが、2020年版まで監修を務めていただいた藤田明先生、今版より務めていただいている髙森幹雄先生に厚く御礼申し上げます。

令和４年３月東京都健康安全研究センター所長

吉村 和久結核は過去の病気と考えられがちであり、鑑別診断にあがらず見落とされることもある。令和2年の結核の統計では、初診から診断までに1か月以上を要した患者の割合が約 20%（東京都）を占めている。高齢者では、特有な症状が出ないことや、喀痰がとれないこともある。総合的に判断し、早期発見を心掛けたい。

※※ガフキー号数は現在では使用しない。
日本結核・非結核性抗酸菌症学会「抗酸菌検査ガイド2020」で行うのが理想だが、ない場合には、個室等で窓を開けて、採痰する。

早朝に採取することが望ましいが、食後の場合は口の中をすすいでもらう。
深呼吸を3回行う。痰を出やすくするため、よく息を吸い込む。

水吸入や排痰誘発装置使用

服薬に問題がなければ、ピラジナミド

昔の結核治療は、きれいな空気、安静、栄養が中心だった。

保健所は、結核患者への服薬支援や感染の拡大防止対策などを行う行政機関である。
結核患者が一人出た場合には、家族に感染している人もいるかもしれない。感染源や二次感染を発見し適切に対策をとるのが、保健所の役目である。このため、医療機関の医師が結核患者と診断したときには、直ちに最寄りの保健所に届け出ることが法律で規定されている。
病気を治すのはまず第1に患者の責任だが、感染症の場合は、周りへの広がりを抑えるためにも患者治療の支援が重要である。
「結核が治らなかったのは患者の責任」「自分の病気は自分で治す」だけでは、周りに感染が起こることを食い止められない。患者本人と、医療と、行政が協力して結核対策をすすめることが求められる。

患者が結核患者であると診断した医師は、感染症法第１２条により直ちに最寄りの保健所に届け出なければならない。治療を要する潜在性結核感染症（LTBI）と診断した場合も同様である（２５ページ参照）。届出を怠った医師には罰金が科せられる。手元に届出用紙がなければ、最寄りの保健所に電話連絡する。
また、東京都健康安全研究センター（東京都感染症情報センター）のホームページからも用紙をダウンロードできる。
https://idsc.tmiph.metro.tokyo.lg.jp/assets/survey/kobetsu/yT0009.pdf

結核の医療費の一部を公費で負担する制度がある。対象者は、結核と診断され周りの人に感染させる可能性があるため、入院勧告を受け入院されている方、または、結核（潜在性結核感染症を含む）と診断され、治療を受けている方である（※潜在性結核感染症の治療は25ページ参照）。公費負担の申請には、「結核医療費公費負担申請書」に申請者（患者又はその保護者）と主治医が必要事項を記入し、胸部エックス線写真を添付して診断後すみやかに患者の居住地の保健所に提出する。

DOTS（Directly Observed Treatment Short-courseの略。
「直接服薬確認療法」等と直訳される）とは世界保健機関（WHO）が結核制圧を目指して提唱した包括的な治療戦略である。
世界保健機関（WHO）はDOTS 戦略として、
1 広範囲な結核対策活動を維持することを政府が合意すること
2 受診した有症状者の喀痰塗抹検査による患者発見を行うこと
3 適切な化学療法剤を必要期間投与する
4 必要な抗結核薬を規則的に、中断することなく供給すること
5 個々の患者の発見、治療成績、ならびに全体の結核対策の実施状況を評価する標準的な報告、分析を行うという5要素を挙げている。
抗結核薬を6か月から9か月の間、毎日飲み続けることは、患者にとって非常に難しいことである。患者の服薬の場面に毎日立ち会うことで、服薬継続の励みとなり中断しがちな治療を確実に進めることができる。

れており、予防の総合的な推進を図る指針として平成19年に「結核に関する特定感染症予防指針」が策定された。

平成23年10月に通知の一部改正が行われ､DOTS対象者は潜在性結核感染症を含む全患者となった｡すなわち､外来で治療を開始する患者も含まれる｡また､入院患者に対する院内DOTSでは､患者指導として結核の知識､服薬の重要性を十分に説明することが強抗結核薬を6か月から9か月の間、毎日飲み続けることは、患者にとって非常な努力調されている。平成27年5月には通知の一部改定が行われ、処方された薬剤を確実に服が必要となる。患者の服薬の場面に毎日立ち会うことで、服薬継続の励みとなり中断用する指導等の実施を依頼する先が定められた。また、保健所長は省令に定める施設及びしがちな治療を確実に進めることができる。
事業者に対して、必要に応じて結核患者に対する服薬指導等の実施を依頼することが可能になった。さらに平成28年11月にも通知の一部改定が行われ、患者の生活環境に合わせて地域の関係機関への積極的な調整を図ることや、潜在性結核感染症の者に対するDOTSの徹底など、「患者中心のDOTSの推進」を強化することが定められた。

また、効果的な地域DOTSを推進していくために、医療機関、保健所、感染症の診査に関する協議会委員が参加して、コホート検討会を開催し、治療成績 · 患者支援の評価・DOTS事業全体の評価を行う。東京都では平成31年3月に「東京都DOTSマニュアル」の改正を行い、DOTSの推進を図っている。

東京都における新登録結核患者に占める外国出生者の令和2年の割合は12.9％と、全国の11.1％を上回っている。多くは、中国、ネパール、フィリピンなどアジアの高まん延国からの入国者で、その他の国からの入国者も少なくなく、東京都では、外国人結核患者に対する治療・服薬支援員制度、多言語動画・リーフレット・療養の手引・服薬ノートを作成して、服薬支援を行っている。

全結核患者及び潜在性結核感染症の者

入院している患者

入院していない患者（通院で治療を開始する患者）

DOTS カンファレンスの実施及び個別患者支援計画の作成

患者のリスク等に応じて服薬確認頻度と方法を選択

服薬確認の方法を選択
それぞれの患者の治療中断リスク、背景、環境等を考慮して、本人又は保護者に十分説明し、理解を得た上で、病院・診療所及び薬局等と連携しながら、最適な服薬確認方法を選択する。状況に応じて、1）〜3）の方法を弾力的に組み合わせて実施する。

DOTS カンファレンスの実施及び個別患者支援計画の評価・見直し

保健所は、結核の届出や公費負担申請書を受け取ると、保健師が患者や家族と会い、発病の経過、家族の状況を確認し、療養についての相談を行っている。また、医療機関等と協力し、服薬確認を軸とした治療支援を行っている。
東京都では各保健所、各医療機関に共通の「服薬ノー ト」を作成し、服薬支援を進めている。

（感染症法第17条の健康診断・接触者健診）
感染したかもしれない、患者の家族や職場の同僚等の健康診断を行うのも保健所の役目である。
その目的は、隠れた感染源を発見すること、発病者を早期に見つけ感染が拡大するのを防ぐこと、感染者を見つけ発病を予防することなどである。
発病は感染後６か月から２年までの間が最も多いので、健診は１回だけでは終わらない場合もある。健康診断の内容と時期を決めて計画的に行っている。
（感染症法第17条の健康診断・接触者健診）
学校や職場の集団を対象に健診を行うこともある。保健所は、結核について誤解や不安を取り除くように説明会を開き、IGRA（クォンティフェロン等）、胸部エックス線検査等の健診を行う。

結核発生届について正しいものは、どれか。
a 感染症法に基づいて規定されている。
b 医師は診断後1週間以内に、最寄りの保健所に届け出る。
c インターフェロンγ遊離試験の結果が陽性のものは、全て届け出る。
d 感染性がない肺外結核の場合は届出の必要はない。
e 結核菌が検出されなければ届け出なくてよい。

院内感染対策の基本は、感染のサーベイランスを行うことである。結核感染を絶えずモニターして、危険を分析し、感染が起こらないように事前に対策を立て、発病する前の感染段階で対処する。そして、対策の有効性を検証する。万一、院内感染が発生した場合には、もう一度感染対策を見直す必要がある。

感染源対策の基本は、早期診断と患者の治療である。４剤で治療を始めれば、２週間程度で咳が減り、感染性も少なくなる。必要に応じて、結核菌を確認できていない患者に対しても迅速に治療を検討する。最近は悪性腫瘍、糖尿病等他の病気で入院した時に結核が発見される例も少なくない。

患者が咳をするときには、マスクの着用や、手で口を押さえるように指導する。ハンカチやマスクで口をおおうことによっても、結核菌の飛散は少なくなる。

換気をコントロールすることが重要である。結核が疑われる患者は個室に隔離し、病室全体を陰圧にして空気が廊下に逃げないようにする｡陰圧室が整備されていない病院
では､窓が開けられる場合には､窓を開ける。窓が開けられない場合には､換気回数を増やすように工夫する｡患者の病室のドアは通常閉めておく。
患者と接する場合は､結核菌を透過させない特殊フィルターのついたＮ９５マスクを使用する｡正しく装着しないと効果がないので､必ずフィットテストを行い、顔とマスクの間の隙間から空気が入らないように装着の際にはシールチェックをすること。
尚、患者は結核菌の拡散予防には N95 マスクではなく通常の医療用のサージカルマスクを装着する。

感染した場合に、適切に潜在性結核感染症の治療を行えば、発症をかなり抑えることができる。(25 ペー ジ参照）
BCG は、乳幼児期の結核発病・重症化防止には有効であるが、成人への再接種については、有効性を証明するデータに乏しい。

○クォンティフェロン
試験管内で血液と結核菌特異的な蛋白（ESAT-6,CFP-10)抗原を作用させ、約２４時間培養後、血液中のリンパ球から放出されるインターフェロン濃度を測定する方法である。
①専用チューブ４本に正確に各１ｍｌずつ採取し（陰性コントロール、TB１、TB2 及び陽性コントロールの４種類で全血計４ｍｌが必要）、３７℃で１６〜２４時間培養する。ヘパリンリチウム真空
採血管で採取した血液を各チューブに１ｍｌずつ分注することも出来る。
②血漿中に放出されたインターフェロン 濃度を酵素免疫測定法（ELISA）により測定する。

結核菌特異的な蛋白（ESAT-6,CFP-10）抗原と血液から分離したリンパ球を作用させ、培養後、遊離されたインターフェロン を捕捉し、ELISPOT法の原理を用いてインターフェロン 産生T細胞数をスポット（斑点）として測定する方法である。
診断性能はクォンティフェロンとほぼ同等であるとされている。
①ヘパリンリチウム真空採血管で採取した血液から末梢単核球の数を調整し、手順に従って処理後、プレートに移し抗原等の試薬を加え、16 〜 20 時間培養する。
②プレート解析装置を用いて青色のスポット（インターフェロン ）数をカウントする。

治療中にイソニコチン酸ヒドラジドへの薬剤耐性が判明することがある。もし、初回治療をイソニコチン酸ヒドラジド、リファンピシン、エタンブトール、ピラジナミドの４剤併用で行っていれば、まずイソニコチン酸ヒドラジドを中止する。

集団生活の中で結核患者が発生した場合、接触者にツ反を行うと、感染の有無を正確に判断することが困難な場合も少なくない。

少なくともイソニコチン酸ヒドラジド（ＩＮＨ）とリファンピシン（RFP）の2剤に耐性があ
試験管内で血液と結核菌特異的な蛋白（ESAT-6,CFP-10)抗原を作用させ、その後る結核菌を「多剤耐性結核菌 : MDR-TB」という。単に複数の抗結核薬に耐性がある
約２４時間培養後、血液中のリンパ球から放出されるインターフェロン 濃度を測定するという意味ではない。

方法である。
この２剤に耐性があると判明した場合には、治療が難しい。感受性のある薬剤を5剤組み合わせて治療するが、18か月以上の治療期間が必要である｡外科的療法の適用となることもある。
また、この2剤に加え、他の重要な抗結核薬に耐性がある菌を｢広範囲多剤耐性結核菌（超多剤耐性結核菌 :XDR-TB）｣という。

胸部エックス線写真で淡い陰影のある患者が来院した。患者は細菌性肺炎を疑われ抗菌薬を内服したが、薬の効き目は良くなかった。医師は、間質性肺炎を疑って、ステロイドを使用した。結核も否定できないと考えて、INH と RFP を使った。いったん良＜なったように見えたものの、治療半年後、病状は悪化した。
医師が薬剤感受性検査の結果を確認すると、結核菌はそもそも INH に耐性だったのだ。しかも、この結果は医師に報告されていなかった。2 剤を使用したつもりでも、実際は RFP の１剤しか使っていなかったことになる。もう一度検査すると、患者の結核菌は、INH と RFP の両方に耐性、つまり「多剤耐性菌」となっていた。

高齢者と結核近年、80歳以上の高齢者の結核患者数が、増加傾向である。高齢者の結核の多くは、結核に新たに感染したことが判明した場合、発病を防ぐために抗結核薬を服薬する。潜
結核患者が多かった若いころに結核感染をうけ、高齢になって免疫力が低下して再燃し在性結核感染症を診断した医師は、最寄りの保健所へ届け出ることが義務付けられていたものである。一方、高齢者でも新たに感染した結果、発病することがあり、高齢者施設る。
において診断の遅れ等により集団感染となった事例もみられる。
治療はイソニコチン酸ヒドラジド（INH）の単独療法を、少なくとも6か月間か、INHとリ高齢者では肺結核であっても、食欲不振、全身衰弱など非呼吸器症状が少なくないのファンピシン
（RFP）の2剤併用療法を3〜4か月間行う。
で注意が必要である。胸部エックス線検査は診断の糸口となるが、高齢者ではしばしば、服薬により発病は70%程度予防でき、その効果は少なくとも10年以上続くと考えら空洞性陰影などの結核に典型的な画像を呈さないことを忘れてはならない。
結核菌のれている。
検査をすることも必要である。
平成３０年４月２７日に出された厚生労働省健康局結核感染症課長通知「高齢者における結核発病患者の早期発見対策について」の中で、受診率向上に向けた啓発や受診勧奨時において伝えるべき要点として３点があげられている。
１．
結核健診は個人の健康のためだけではなく、早期発見によって家族や社会への感染を防ぐまん延を防止するという観点から特に重要であること。
２．
高齢者が結核発病の高リスク層であること。とくに８０歳以上の高齢者の罹患率は全年齢層平均の約５倍であるということ。
３．
高齢者では自覚症状の訴えが乏しいことや非典型的であることから、結核発病時に発見が遅れやすいこと。
高齢者に対しても、原則として標準治療法（12ページ）を行う。確実な治療完遂のためには、医療機関と保健所のみならず、患者背景、環境等を考慮して介護福祉関係者等の服薬支援者と連携をとることが重要である。
最近関節リウマチ等の治療に導入されたTNF阻害剤は、優れた治療効果をもたらしたと同時に結核などの感染症を発病しやすいという副作用が知られている。
そのため､薬剤投与前に結核スクリーニングを行うことが必要である｡胸部エックス線撮影(必要に応じてCT)､IGRA(またはツベルクリン反応)を行い､総合的に結核発病リスクがあると診断された患者には､潜在性結核感染症の治療を行う｡この場合にも医療費公
1990年代、アメリカで結核患者が急増した。
その原因の一つがHIV（ヒト免疫不全ウ費負担制度（15ページ参照）の対象として適用される。なお､日本リウマチ学会のガイド
イルス、human immunodeﬁciency virus）だ。
ラインでは､ＴＮＦ阻害剤投与3週間前からINHを投与すると記載されている。
HIVに感染して免疫機能が落ちている人では、結核に感染した場合の結核発病率が一般人口の20倍から２００倍にも上昇する。免疫機能正常の人では、感染者が発病するのは生涯累積で約10％といわれるが、HIVに同時に感染していると、結核発病率は年間７ＴＮＦ阻害剤:TNF(Tumor necrosisfactor) は関節リウマチにおける炎症に強く関％から１０％にも上る。

わっているという知見に基づき､これを抑える治療法が開発された｡しか発病した時もしばしば重症となり、また、肺外結核を合併しやすい。
し､ＴＮＦは結核や感染症の免疫にも関与しており､これを制御することにHIV感染者でも、免疫機能が保たれていれば、典型的な結核の臨床像と変わらない。
より結核発病のリスクが高まることが知られている。
しかし、免疫機能が低下してくると、縦隔・肺門のリンパ節の腫脹、中下葉の病変や、粟粒結核、肺外結核等が見られるようになる。縦隔腫脹や、ニューモシスティス肺炎と疑われる病変が結核であることもあり、結核菌検査を忘れてはならない。
高齢者の結核の多くは、結核患者が多かった若いころに結核感染をうけ、高齢になって免疫力が低下して再燃したものである。一方、高齢者でも新たに感染した結果、発病することがあり、高齢者施設において診断の遅れ等により集団感染となった事例もみられる。

6
Q5の患者の胸部エックス線所見を示す。また、喀痰塗抹検査は抗酸菌が3＋だった。この患者の治療のため処方する薬剤で肝障害に注意すべきものはどれか。

キノロン剤は、代表的な合成抗菌薬で、日本ではレボフロキサシンが抗結核薬として承認されているが、結核には単剤で使用しないこと。
また、肺炎等に使用する場合には結核の可能性がないかどうかを考慮する。

粒子

空気感染は、空気の流れに乗って１メートル以上（ときに５０メートル）まで、感染が拡
ま しんすいとう大しうるものとされている。麻疹、水痘、結核は、院内で空気感染する代表的な疾患である。
レジオネラ症はエアロゾルによって感染が拡大する。細菌性赤痢は、経口感染が主で、空気感染は起こらない。

胸部エックス線検査は、結核発病診断の糸口であり、喀痰の菌検査は、結核発病の確定診断につながる。他の検査は症状の有る患者に対して最初に行うべき検査ではない。インターフェロンγ遊離試験は結核の接触者健診において積極的に行われる。胸部エックス線検査や喀痰検査で結核が否定されれば、喫煙者（前喫煙者）の場合、慢性閉塞性疾患を疑って呼吸機能検査を実施する。

視力低下に注意する。

14ページを参照。保健所への届出は直ちに行う。潜在性結核感染症については治療が必要な場合に届け出るので、インターフェロンγ遊離試験陽性であっても治療の必要がないと医師が判断した場合には届出の必要はない。感染性の有無にかかわらず結核患者（発病）であると診断した場合には全て届け出る。

6空気感染は、空気の流れに乗って１メートル以上（ときに５０メートル）まで、感染が拡大しうるものとされている。麻疹、水痘、結核は、院内で空気感染する代表的な疾患で症 レジオネラ症はエアロゾルによって感染が拡大する。細菌性赤痢は、経口感染がある。
主で、空気感染は起こらない。

結核20２2
令和4年3月発行

登録番号（3）27