＜第 1－１号様式＞
令和年月日

甲府市上下水道事業管理者職務代理者
甲府市上下水道局業務部長

功刀辰也

殿

公募型プロポーザル参加申請書
ＰＰＡ方式による甲府市上下水道局施設への太陽光発電設備等導入事業に係る公募型プロポーザル実施要領の趣旨等を理解し、参加資格要件の項目を全て満たしているため、参加を申請します。
なお、提出書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

所

在地

事 業 者 名

代表者職氏名㊞（ 担当者 ）
氏

名

電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
メ ー ル＜第１-２号様式＞
令和年月日

甲府市上下水道事業管理者職務代理者
甲府市上下水道局業務部長

功刀辰也

殿

公募型プロポーザル参加申請書兼共同事業体届出書
ＰＰＡ方式による甲府市上下水道局施設への太陽光発電設備等導入事業に係る公募型プロポーザル実施要領の趣旨等を理解し、参加資格要件の項目を全て満たしているため、次のとおり共同事業体を結成し、参加を申請します。
なお、提出書類の記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

共同事業体の名称

応募について代表事業者に一切の権限を委任します。
また、当該応募者が負う責務に関し、一切の責任を連帯して負うとともに、当該事業の事業者として選定された場合は、事業の遂行及びそれに伴う債務の履行に関し、一切の責任を連帯して負います。
（受任者）
代表事業者

所

在地

事 業 者 名
代表者職氏名

㊞

（委任者）
構成事業者

所

在地

事 業 者 名
代表者職氏名
構成事業者

所

在㊞

地

事 業 者 名
代表者職氏名※不足する場合は適宜追加すること。

㊞

＜第２号様式＞

会社 概 要事 業 者 名
代表者職氏名本社所在地
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ
設立年月日

資本金

売上高（円）
業 務 内 容従 業 員 数業務に携わることが可能な職員の総数

会社の特徴
Ｐ

Ｒ等担当者連絡先
所 在 地
所属部署
氏

名

電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
メ ー ル
※共同事業体により申請する場合は、構成員ごとに作成すること。

＜第３号様式＞

誓約書

私は、次の事項について誓約します。
なお、甲府市上下水道局が必要な場合には、３については甲府市税務所管部署へ、４及び５については山梨県警察本部へ照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が甲府市上下水道局と行う他の契約等における身分確認等に利用することに同意します。
１ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当する者ではありません。
２ 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく更生手続き開始の申立て、又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づく民事再生手続き開始の申立てがなされている者
ではありません。
３ 国税及び地方税を滞納している者ではありません。
４ 自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
（１） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）（２） 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）（３） 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者（４） 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与している者（５） 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（６） 下請契約又は資材、原材料の購入契約その他の契約に当たり、その相手方が上記（１）から（５）までのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結している者
５ ４の（２）から（６）に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
６ 告示日以降に、国及び地方公共団体から指名停止措置を受けている者ではありません。
令和（あて先）
甲府市上下水道事業管理者職務代理者
甲府市上下水道局業務部長 功刀 辰也

年月日

殿〔法人、団体にあっては事務所所在地〕
住所〔法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名〕（ ﾌﾘｶﾞﾅ ）

氏
名
生年月日年

月㊞
日

＜第４号様式＞
令和年月日

甲府市上下水道事業管理者職務代理者
甲府市上下水道局業務部長

功刀辰也

殿

施設見学参加申込書
所

在地

あ事 業 者 名

あ

代表者職氏名あＰＰＡ方式による甲府市上下水道局施設への太陽光発電設備等導入事業に係る公募型プロポーザルに関する施設見学について、次のとおり申し込みます。
氏名

役職

連絡先
電話番号

FAX
メール
※参加者は３名以内（共同事業体で申し込む場合は、各構成員につき３名以内）としてください。

１.希望日

第１希望

※施設の都合や申し込み状況により調整をお願いする場合があります。

第２希望
第３希望

２.所要時間※施設の都合や申し込み状況により調整をお願いする場合があります。

３.その他※見学を希望しない施設がある等あれば記載してください。

送付先：jougekeieik@city.kofu.lg.jp
甲府市上下水道局 業務部業務総室

経営企画課※見学時間については、各施設１～２時間程度を予定してください。

＜第５号様式＞
令和年月日

甲府市上下水道事業管理者職務代理者
甲府市上下水道局業務部長

功刀辰也

質殿

問 書

事業者名
担当者名
電話番号
メ ー ル
ＰＰＡ方式による甲府市上下水道局施設への太陽光発電設備等導入事業に係る公募型プロポーザルについて、次のとおり質問します。
No.

該当資料

該当項目

１

２

３

※ メールにて提出すること。
※ 不足する場合は適宜追加すること。

質問内容

＜第６-１号様式＞
令和年月日

甲府市上下水道事業管理者職務代理者
甲府市上下水道局業務部長

所

功刀辰也

企

画 提 案
在殿

書

地

あ

事 業 者 名あ

代表者職氏名㊞

あＰＰＡ方式による甲府市上下水道局施設への太陽光発電設備等導入事業に係る公募型プロポーザルの企画提案書について、次のとおり提出します。

（ 担当者 ）
所属氏名
電話番号
メール

＜第６-２号様式＞
事業実施内容ア 実施方針イ 太陽光発電設備容量
ウ 自家消費電力量及び温室効果ガス排出削減量
エ 設備設置仕様
オ 非常時・停電時に利用可能なシステム
カ 自家消費料金単価及び発電設備導入前後の電気料金（参考見積）
キ 本市の特性を踏まえた独自提案（ある場合記載）※適宜、様式の枚数を追加して差し支えない。
※任意様式での提出も可※企画提案書提出時、様式内の「※」の文章は削除して提出すること。

＜第６-３号様式＞
事業実施体制ア 事業実施体制図
イ 工事計画概要（設備導入工程表）、実施体制（本業務に従事予定の総括責任者、担当者、予定技術者経歴書、資格証の写し等を記載）、事業フロー及び運転期間における維持管理等のスケジュール
ウ 市内の事業者の活用の提案
エ 運転期間における維持管理・メンテナンス等の計画（定期点検、設備交換計画、遠隔監視の有無等）、実施体制
オ 代表事業者の経営状況（５年間）
カ 工事費、運転管理、維持管理及び撤去のための費用、資金調達を含めた事業資金計画
キ 故障、緊急時の対応体制図
ク 事業実施中のリスクに対する対策
ケ 事業実施に関する保証＜第７号様式＞
実施要領

提出内容（チェックリスト）

７(1)ア

実施方針

７(1)ア

システム構成図
太陽光発電設備の定格出力（kw）
パワーコンディショナーの最大定格出力（kw）

７(1)イ７(1)エ７(1)ウ
７(1)オ

７(1)カ７(1)キ
７(2)ア
７(2)イ７(2)ウ
７(2)エ７(2)オ
７(2)カ７(2)キ７(2)ク７(2)ケ

太陽光発電設備の設置場所、設置方法、設備仕様
JIS C8955 に定められている荷重（風圧、積雪、地震）に対する、太陽光発電設備の耐荷重（風速、積雪量、震度等）
太陽光発電設備の単位面積当たりの重量（㎏/㎡）※基礎、パネル重量込み
想定太陽光発電電力の自家消費量（kwh）
自家消費率（％）
設備設置容量及び自家消費率の考え方
温室効果ガス排出削減量（t-CO₂）
非常時・停電時のシステム構成図
非常時・停電時の利用、操作方法（特定負荷への供給の有無、停電時に必要な機器及び配線作業の要否等）
自立運転時時に太陽光発電設備から使用可能な出力（kw）
自家消費料金単価（円銭）
太陽光発電設備導入前後の電気料金概算（運転期間最長 20 年間分の電気料金シミュレーション等）
国補助金等の活用が可能な場合は、当該補助金を活用した場合の額
本市の特性を生かした独自提案（任意）
蓄電池導入等によって効率的かつ効果的な運用が見込まれる場合の考え方（任意）事業実施体制図
工事計画概要、実施体制、スケジュール
市内事業者の活用提案
運転期間における維持管理・メンテナンス等の計画（定期点検、設備交換計画、遠隔監視の有無等）、実施体制
代表事業者の経営状況（5 年間）
事業資金計画
故障、緊急時の対応体制図
事業実施中のリスクに対する対策
事業実施に関する保証記載確認（記載した項目には〇を記入）

＜第８号様式＞
令和年月日

甲府市上下水道事業管理者職務代理者
甲府市上下水道局業務部長

所

功刀

在辰也

殿

辞

退 届

地

あ事 業 者 名

あ

代表者職氏名㊞

あＰＰＡ方式による甲府市上下水道局施設への太陽光発電設備等導入事業に係る公募型プロポーザルについて、次の理由により参加を辞退します。
理由