第2 1号
平成25年３月１日

横浜市中区富士見町３−１

TEL 045−241−7000

FAX 045−241−1464

神奈川小児科医会会長₃期目を迎えて
神奈川小児科医会 会長 横 田 俊一郎（小田原市 横田小児科医院）
2012年４月より，神奈川小児科医会会長３期目を会設立の際にいろいろな経緯があり，現在の形に務めさせていただいています。寺道会長と交代してなったと伝え聞いており，それに対し運営上今の形

４年以上が経過しましたが，なかなか思うようにはがよいという意見や，独立して活動すべきであると活動が進まないというのが本音です。この４年間のいう意見もあります。実際には，神奈川県地方会会

活動を振り返り，今後の課題について考えてみたい

員のうち，主に開業している小児科医を中心に神奈と思います。

川小児科医会が成り立っているというのが現状です。県医師会から様々な援助を受けているのは，地（１）県内の情報交換，伝達方会の下部組織になっているからでもあり，ここから抜けると県医師会の援助を受けられない可能性も

これは会長に就任したときに一番の目標に掲げたあるのです。

ことです。横浜，川崎を一つの小児科医会とすると，県内には活発に活動している小児科医会が14ありま

今までは地方会との共同の活動はあまりありませす。各地区小児科医会から幹事を出していただき，んでしたが，新しく地方会幹事に就任した瀧正志先

メーリングリストを作成したことにより，情報の伝生の発案で，地方会活性化委員会が設置され，私も達はかなり早くなったと実感できます。しかし，ま委員に加えていただきました。その結果，共同で事だ充分ではなく，新たに機能的なホームページの作業を検討するという機会ができ，地方会幹事に各地

成，各地区小児科医会内での情報伝達の活性化など

区小児科医会会長を加えていただく，救急委員会のが求められる所です。情報は医師会や行政からも届

中に小児科医会のメンバーを加えていただく，といきますが，内容を充分に咀嚼し，会員に役立つ情報

うような新たな展開もみられるようになっていま

提供を行いたいと考えています。小児科医会幹事のす。小児科医会内部でも組織の改編を行い，新たに何人かは，神奈川県医師会公衆衛生委員会のメン

救急・病診連携委員会を作りました。全国の小児科

バーでもあり，また日本小児科医会公衆衛生部予防医会の活動をみると，神奈川県の地方会と小児科医

接種委員会にも委員を送っており，情報の収集には会の仕事をまとめたような事業を行っている所が多大変有利な状況になっています。

く，神奈川の子どもたちを守るためには，地方会と小児科医会が一緒になって活動していくことが，こ（₂）日本小児科学会神奈川県地方会との関係

れからはより大切になるものと考えています。

神奈川小児科医会は全国の都道府県小児科医会の中でも特異な立場にあり，日本小児科学会神奈川県（₃）神奈川県（行政）との関係
県行政との関わりの中で神奈川小児科医会の代表

地方会の下部組織として存在しています。小児科医−1−

として委員を送っているものがいくつかあります。

科医会に入会していない会員がかなりいます。日本

医療対策協議会，神奈川県救急医療問題調査会小児小児科医会が進めている小児保健法の制定のよう救急部会，小児救急電話相談事業運営協議会，神奈

な，政治的な活動を進めるためにはどうしても会員

川県周産期医療協議会，神奈川県特別支援学校医療

数を増やすことが大切です。しかし，日本小児科医ケア等支援事業運営協議会，先天性代謝異常対策委

会では高齢で退会される会員が入会者を上回り，会

員会などです。また，神奈川県医師会の委員会につ員数は減少の一途です。より多くの方に日本小児科

いても，公衆衛生委員会，母子保健地域対策委員会，医会に入会していただき，日本小児科医会の発言力

タンデムマス法導入検討会などに委員を送っていまを強めることが，これからは喫緊の課題であると考す。これらの会合でも小児科医会の立場をより強くえています。まだ日本小児科医会に未入会の方は，主張できるようになればよいと考えています。

この機会にぜひご検討いただきたいと思います。

（₄）日本小児科医会との関係（₆）今後

一般社団法人への移行に伴い，日本小児科医会は小児科医会としての活動を活性化し，会員のまと各都道府県に代議員選出を目的とした選挙区を置く

まりを作るためには，実際に多くの患者さんに接すことになりました。当該地域に主たる勤務地を有す

る小児科医でなければできない調査・研究を進める

る正会員から代議員を選出することになっており，

ことが一つの方法だと考えています。ありふれた病

現在神奈川県には約240名の日本小児科医会会員が気や問題を題材にして，小児科医会としてまとまっいます。また，地区ごとにブロックを作り，連絡協て活動できるよう，広報・学術委員会のこれからの議会が開催されています。神奈川県は関東ブロック

活動に期待します。

小児科医会に属しており，年２回会合が開かれます。

また，予防接種の接種率を向上させるために，神この会合の中で，各地区小児科医会の活動報告とと奈川県予防接種推進協議会を神奈川小児科医会幹事

もに日本小児科医会への委員の派遣などが協議されの有志により立ち上げましたが，このような活動がています。神奈川県では私が広報担当の常任理事を

全県下に広がっていくことも小児科医会の活性化に務めているほか，大山副会長が副議長の要職を任さ繋がると思われます。

れており，いくつかの委員会に委員を送っています。

神奈川小児科医会は昭和59年（1984年）に発足しましたので，間もなく30年を迎えることになります。

（₅）会員の増強

組織を強化し，より若い会員が活動に参加して，神神奈川県地方会の会員数と比較すると，神奈川小奈川県の子どもたちのために活躍できる体制を築け

児科医会の会員はかなり少ないことが判ります。まるよう，今期も微力を尽くしてゆきたいと思います。

た，神奈川小児科医会の会員であっても，日本小児皆さまのご支援をよろしくお願いいたします。

−2−

特集1

『感染症対策における最近の変化』～保育保健から小児科医会へ期待するもの～
日本保育園保健協議会・会長 遠 藤 郁 夫（小田原市 浜町小児科医院）

１．学校保健における変化

はじめに
平成21年４月から保育所では新しい保育所保育指平成24年４月には学校保健安全法の施行規則の一針が施行され，それに伴って「保育所における感染部改正が行われ，学校における出席停止の基準が見症対策ガイドライン」が発出されました。それ以前

直されました。

の感染症対策は保育所も学校保健法に準じて運用さ

１）髄膜炎菌性髄膜炎

これまでわが国でも発症はれており，出席停止期間と登園基準は全く同じもの

みられていたが，学校における集団発生は認めらでした。

れなかった。平成23年高校生での集団発生が報告

上記ガイドラインが出されたことにより，幼稚園

され，しかも死亡者を含む重症例が報告され，本（学校保健安全法に準じている）と保育所における症が飛沫感染であることから，今後学校保健でも感染症対策に多少ずれが生じてしまう結果となりま感染拡大に注意を払う必要があるということかした。

ら，第２類の感染症に規定されました。
２）インフルエンザ

こども園構想が浮上してくると，幼稚園と保育所

小学生以上の児童はこれまでにおける感染症対策は，全く同じでなければ対応に

通り “発症後５日を経過し，かつ解熱後２日を経苦慮する問題が生み出され，平成24年には学校保健

過してから” と変りません。ただ幼稚園児はウイと保育保健（集団保育を行っている，保育所およびルスの排泄期間も長いことから保育所の園児と同幼稚園などにおける保健の意）の両者の関係者が協様 “発症後５日を経過し，かつ解熱後３日を経過議し，学校保健も保育保健も改訂されました。

してから” と改訂された。

本稿では，今回の改定の中で感染症対策にかかわ また，出席停止期間の数え方に混乱があったこる問題を中心にとりあげ，保育保健の現状と，これとから，数え方も具体的に示されました。確認しからの園医，多くは小児科医会の先生たちへの期待てください。

について触れてみたい。

例）インフルエンザ：発症した後５日を経過し，かつ，解熱した後２日を経過するまで
解熱

発症

２日

３日

この日は

（発熱した日）

発症

１日

登校できる

数えない
１日

２日

この日から

３日

４日

（発熱した日）

５日

この日から
登校できる

この日は数えない

−3−

解熱した後
２日を経過するまで発症した後５日を経過するまで

３）流行性耳下腺炎

これまでの登校基準では耳下見直し作業がおこなわれ，平成24年11月2012年改腺，顎下腺，舌下腺の腫脹が消失するまで（７－訂版「保育所における感染症対策ガイドライン」

10日はかかっていた）と長かった規定が，唾液腺が発出されました。その改訂のポイントを下表にの腫脹が発現してから５日を経過するまで，かつ示す。

かなり短くなった。
全身状態が良好になるまでと，改訂のポイント この根拠としては，ムンプスウイルスは唾液腺が腫れる２－３日前から感染力が強く，腫れて４2012年改訂版

日もするとその感染力が非常に低下するとされて「保育所における感染症対策ガイドライン」いるためである。これまでの基準より一気に休養

改訂のポイント

期間が半減したため，当り前ではあるが “かつ全

１．学校保健と保育保健における感染症対策に

身状態が良好になるまで” が特に入れられている。

ついて この文言をここに入れると，その他の感染症す２．幼稚園と保育園の “登園のめやす” がまった

べてに入れるべきとも思える。

く同じものになった
３．保育所におけるガイドラインの果たす役割

₂．保育保健における変化

４．集団保育における乳幼児の問題点

１）平成24年11月感染症対策ガイドラインが改訂さ

５．激動する予防接種への対応

れた

６．新しい話題 平成21年８月に「保育所における感染症対策ガ

７．保育園における看護職の役割

イドライン」が発出され，保育園における保育保健としての感染症対策が始まった。

①学校保健と保育保健における感染症対策のズレを そして，平成24年４月には学校保健安全法の施無くした

行規則の一部改正が行われ，また，この１～２年

 幼稚園と保育園の “登園のめやす” がまったくの間の予防接種の大きな変化に対応するための，同じものになった。

○医師が記入した意見書が望ましい感染症（12疾患）
保育園における感染症対策

登園のめやす医師の意見書が望ましい感染症
病名

登園のめやす麻しん（はしか）解熱後３日を経過してから

インフルエンザ

発症した後５日を経過し，かつ解熱した後３日を経過するまで

風しん

発しんが消失してから水痘（みずぼうそう）

すべての発しんが痂皮化してから

流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）

耳下腺，顎下腺，舌下腺の腫脹が発現してから５日を経過するまで，かつ全身状態が良好になるまで

結核

医師により感染の恐れがないと認めるまで

咽頭結膜熱（プール熱）

主な症状が消え２日経過してから流行性角結膜炎

感染力が非常に強いため結膜炎の症状が消失してから

百日咳
腸管出血性
大腸菌感染症特有の咳が消失するまで又は５日間の適正な抗菌性物質製剤による治療を終了するまで症状が治まり，かつ，抗菌薬による治療が終了し，48時間をあけて連続２回の検便によって，いずれも菌陰性が確認されたもの

急性出血性結膜炎

医師により感染の恐れがないと認めるまで

髄膜炎菌性髄膜

医師により感染の恐れがないと認めるまで−4−

この改訂で変った点は，先のガイドラインでは “意

また，めやすの内容が上記学校保健の改正に伴って，見書が必要な感染症” となっていた感染症が，“意インフルエンザおよび流行性耳下腺炎が変っていま見書が望ましい感染症” になり，対象疾病に急性出す。

血性結膜炎および髄膜炎菌性髄膜が加わりました。
○医師の診断を受け，保護者が記入する登園届が望ましい感染症（９疾患）
保護者の届出が望ましい感染症
病名

登園のめやす

溶連菌感染症

抗菌薬内服後24 ～ 48時間経過していること

マイコプラズマ肺炎

発熱や激しい咳が治まっていること

手足口病

発熱や口腔内の水疱・潰瘍の影響がなく，普段の食事がとれること

伝染性紅斑

全身状態が良いこと

ウイルス性胃腸炎（ノロ，ロタ，アデノウイルスなど）

嘔吐，下痢等の症状が治まり，普段の食事がとれること

ヘルプアンギーナ

発熱や口腔内の水疱・潰瘍の影響がなく，普段の食事がとれること

RSウイルス感染症

呼吸器症状が消失し，全身状態が良いこと帯状疱疹

すべての発しんが痂皮化してから突発性発しん

解熱し機嫌が良く全身状態が良いこと○登園までの日数の数え方（学校保健と同様です）
例）インフルエンザ：発症した後５日を経過し，かつ，解熱した後３日を経過するまで
解熱

発症

２日

３日

この日は

（発熱した日）

発症

１日

登校できる

数えない
１日

２日

この日から

３日

４日

５日

（発熱した日）

この日から
登校できる

この日は数えない

解熱した後３日を経過するまで発症した後５日を経過するまで③集団保育における乳幼児の問題点② 保育所におけるガイドラインの果たす役割○乳幼児の問題点○保育保健にとって重要な問題に関して，ガイド

学校保健とは異なる，乳幼児の集団保育に関する問題点が明示されている。

ラインを発出して，具体的な道筋を示ている。

○乳児の生理的特徴○全国的に標準となる対応策を示している。ただ感染症に罹り易い， 呼吸困難に陥り易い，脱水症をおこしやすい など

し，地域の特性を否定するものではない。
○保育所の職員や保護者，さらにそれを支援する

解説されている。

地域の人々が，保育保健に関する協議を行う際④激動する予防接種への対応○保育所の子どもたちにとって必要な予防接種 ，にはガイドラインを共通認識として，使ってい入園までに済ましておきたい予防接種

ただきたい。

○これまでの予防接種に関する常識が変ってきています，注意しましょう。

−5−

の向上が求められ，ガイドラインが矢継ぎ早に発出⑤新しい話題されてきています。

１）Ｂ型肝炎しかし，保育現場は全くこれまでと変わっておら

２）ＲＳウイルス感染の流行
３）髄膜炎菌髄膜炎

ず。すばらしいガイドラインが示されても，絵に描

４）急性出血性結膜炎

いた餅になっています。
保育所における健康および安全の対応は，園全体

５）流行性耳下腺炎などがあげられている。

で組織だって，しかも計画性をもって対応する，さ⑥保育園における看護職の役割

らにその実施に際しては地域との連携を密にするこ○看護師の役割として大切なものの１つとして，ととされている。
そのためには，保育園内に保育保健に関するリー

ガイドラインを十分読みこなし，その内容を他ダーが必要となる。

の職種のひとたちや保護者にやさしく伝える必また，これからの保育保健に関するガイドライン

要がある。
○園医や地域の専門家などからの意見・助言など

は，医学的にも専門性の高い問題が多く含まれるよを正確に理解し，その内容を他の職種のひとた

うになり，その内容を正確に理解し，それを園のス

ちや保護者に正しくやさしく伝える。

タッフや保護者に分かり易く伝えることのできる看護師の役割が不可欠なものとなっている。

○園内の保育保健のリーダーとなり，園医や地域の専門家たちとの交流の窓口とし機能する。

それにも増して，園医への期待は大きく膨らみ保以上が，今回の改訂のポイントです。詳しくはガ

育保健の専門職としての園医，園の一員として保育
保健のリーダーとして機能すること，さらに地域とイドラインで確認してください。

の連携の調整役も務めて欲しい。
おわりに地域の園医の中心的存在である小児科医会の先生

感染症対策を中心に学校保健と保育保健の最近の方には，この保育保健における大きな変革の流れを問題をとりあげましたが，特に保育保健は平成21年

しっかり掴み，良い方向へ導いていただくことをお度改訂された保育所保育指針により，一気にその質願いしたい。

−6−

特集2

食物アレルギー：新しい考え方
神奈川県立こども医療センター

アレルギー科部長

栗

原

和

幸

れた存在となっている２）。

はじめに
ほんの数年前まで，食物アレルギーの患者指導はさらに，免疫学の領域では経口免疫寛容という確除去食と誤食時の対応の２点に限定されていた。ア

立した概念があり，経口摂取された（そして経腸的レルギー疾患の患者指導の原則は「アレルゲンとのに吸収される）抗原に対しては基本的に免疫反応が接触を避ける」であり，食物アレルギーにおいては，（従ってアレルギー反応も）強く抑制される３）。近除去食の徹底を意味する。幸い，乳幼児に多い卵，

年はさらに，フィラグリン産生遺伝子の異常に関す

牛乳，小麦のアレルギーは数年のうちに寛解する傾る知見も加わって，食物アレルゲンの感作経路とし向が強いが，微量の誤摂取によって急速にアレルて経皮感作の重要性が認識され始めた ４）。すなわ

ギー症状が誘発される不安を抱えながら，寛解を期

ち，食物アレルギーは従来考えられてきたように「食待して年余にわたる除去食を継続することは容易でべてなる」のではなく，「皮膚を通して発症する」

はなく，時には生涯にわたる努力を必要とする。積ことが示唆されるようになり，そしてこれらの現象

極的な治療法のなかった食物アレルギーにおいて，も，免疫学における動物実験では過去に確認されて近年，経口免疫療法の成果が報告され，注目されていることである。これらを背景にここ数年，食物アいる。選択肢が広がったが，「食べてはいけない」

レルギーに対する経口免疫療法の成果が注目されてと「食べて治す」の二つの真逆の対応法が示されている。

非常に混乱した状態をきたしている。しかし，よりⅡ．経口免疫療法の実施方法

確実で安全な対応法，予防法の確立に向けて避けら

経口免疫療法には実に様々な様式がある（表１）。

れないステップを通過中であると言えるであろう。

さらに，具体的な実施方法は施設ごとに異なっていⅠ．経口免疫療法の歴史るのが実情である。当科の具体的な実施方法につい

食物アレルギーを食べて治す試みは，古くは1908ては別稿５） に譲るが，最重症例は必然的に入院で年のロンドンの小児科医 Schofileld の報告まで遡るの治療となり，急速法で実施することになる。症状ことができ，その後も，間欠的に繰り返し報告されが軽く，極端に微量の食品で誘発されるのでなけれてきた。しかしその都度，安全性を最優先する風潮

ば家庭で実施することも可能で，その場合，安全性の中で激しく非難され，ごく最近まで発展する機会に恵まれなかった１）。

しかしながら，アレルゲ
ンを皮下注射や舌下に繰返し 投 与 す る 免 疫 療 法 は，
IgE 抗体とアレルゲンの反応が直接症状を誘発するアレ
ルギー性鼻・結膜炎や蜂毒アレルギーにおいては確立した根治療法であり，これも す で に100年 の 歴 史 が ある。 但 し， 我 が 国 で は， 特に小児科領域では，忘れら−7−

認するための確実なマーカーは存在せず，いつまでどの程度の摂取を続ける必要があるのか，理論的な指針は現時点では立てられていない。維持療法中には，様々な問題の可能性があり，注
意深いフォローが必要である。治療後10カ月経過して，体調不良や摂取後の激しい運動によってアナフィラキシー
を経験した例がある。摂取量を減らしたり，摂取後数時間の運動を控える，
学校給食では除去を続ける，予防薬を投与する，などの対応が必要となる。
極めて順調な経過の症例が，歯の生え換わり時に強い症状が誘発されたこともある。97例の rush SOTI 終了例にを優先して，緩徐法で行う。また，これらを組み合おいて，経過は最長で５年を超えたが，現時点で治わせた治療も考えられる。卵，牛乳，小麦などはそ

療後の維持量を継続できているのは69例（71.1%）で，の食品を日常的に摂取できることを目標としている

再び完全除去に戻った例が，牛乳で２例，卵で１例ので，通常は経口摂取する方法で治療が行われるが，あり，卵の１例で好酸球性食道・胃腸炎を発症し，ピーナッツの場合は，ピーナッツ含有食品の誤食に一度摂取を中止した後に少量の摂取を再開していよって症状が誘発されることを防ぐのが目的である

る。
また，これまで厳密に除去していた食品を食べ続場合が多く，海外では舌下法の報告もある。

けなければいけないという精神的な圧迫や負担を訴

Ⅲ．急速経口免疫療法の成果
当科では2007年に急速経口免疫療法を開始した。

える例もあり，中には折角食べられるようになった

筆者は急速特異的経口耐性誘導，rush specific oral

食品の味を好まず，摂取の継続に大きな困難を伴う

tolerance induction; rush SOTI と命名している。

例もある。

これまでの成績としては，99例（卵43例，牛乳29例，Ⅳ．積極的経口摂取の試み

ピーナッツ18例，小麦９例）の患者に実施し，ピー

従来，除去食が最良の対応法であるとされ，念のナッツと小麦で１例ずつ中断したが，他は一部で目ためにやめておこうという考えが，医師の指導にお標量を変更したがほぼ全例で日常生活での摂取が可

いても，患者の意識・行動としても，強く作用して能となった。卵アレルギーで加熱卵１個（60g）にいた。しかし，経口免疫療法が話題になるにつれ，到達するのに平均14.9日かかり（図１），牛乳アレ

必ずしも除去食が唯一絶対の対応策ではないという

ルギーでは増量に苦慮する例があり200mlに到達す

考えに変わり，積極的に食べてみる方向性が生まれるまでの日数は７～ 29日（平均15.7日）と幅が広かっつつある。勿論，安易な解除や試食は事故につながた。経過中，全摂取回数4449回の内，32.4%に副反る危険性をはらんでいることを十分に認識しなけれ応が認められたが，その内の65.7%は軽微な症状で，ばいけないが，今でもまだ非常に多く見られる不必

多くは経過観察で軽快している。アドレナリン筋肉

要な除去が多少とも改善されることを期待したい。

注射の使用は２回のみである。大部分の症例がアナこうした動きがさらに進むと，本格的な経口免疫療

フィラキシー型重症例であり，入院して医師の監督

法と，食べられるものを食べ始めるという栄養指導下で実施する治療であることを考慮すれば，これらの境界は曖昧になってくる。
現時点での「教科書的な指導」は，経口負荷試験の副反応は許容範囲と考えている。
但し，急速期後，経口摂取を継続しないと効果がを行って，摂取できることが確認された量以下の摂減弱・消失する場合があり，その間に，予期せぬ反取は許可してもよい，と言うことになるが，筆者自応を経験することがある。経口免疫療法の効果を確

身は，これまでの既往歴，加工品の摂取の経験，検−8−査数値などから判断して，危険が少ないであろうと

レルギーの頻度は0.17%であるのに対して，英国に判断できる症例には，経口負荷試験をしないで，ご移住してピーナッツを離乳期から摂取することのな

く少量（例えば，固ゆで卵黄数mm角，牛乳１滴，くなったユダヤ人ではその頻度は1.85%と高くなる

うどん数mmなど，さらに少量にするなら卵ボーロことが報告されている ６）。我が国においても，人を砕いて１片，牛乳を含む食パン１片，など）から

工 栄 養 児 は 母 乳 栄 養 児 と 比 較 し て， 総 IgE 値

家庭で摂取を開始し，繰り返しても問題がなければ（p<0.01），卵白特異的 IgE 値（p<0.02），そして牛

少量ずつ増量することを指導している。患者には経乳特異的 IgE 値（p<0.005）が有意に低いことが報

口負荷試験が可能であること，しかし負荷試験の危告されている ７）。これらは，経口免疫寛容がヒト険性もあることを説明し，負荷試験実施の希望の有の乳児期の通常の食事においても機能しており，離無を確認している。長期医的な対応に関しても，除乳期からある食品を積極的に摂取することで食物ア去の継続と積極的摂取の二つの選択肢があり，それレルギーを予防できる可能性を示しているが，経口ぞれの長所，短所，危険性，などを十分に説明する

免疫寛容を効果的に誘導できる期間は限定されておことは必要である。アトピー性皮膚炎があるだけ，り，しかも，食品によって異なる可能性もあるので，

あるいは検査をしたら特異的 IgE が陽性である，とこの方針は現時点では，患者指導として実践できる

言うだけで「やめておきましょう」と指導されていレベルにはない。海外ではこの点を検証すべくいくる例は今でも多いが，もう少し，「ちょっと食べて

つかの大規模コホート研究が既に進行中である８）。

みましょう」と言う指導に変わってもよいのではな

例えば，イギリスで計画されたEAT study では，

いかと個人的には感じている。但し，患者に除去を３ヵ月から牛乳，卵，小麦など高アレルギー性食品

指導していて誤食をすればそれは患者の責任であるを開始する群と，６ヵ月まで完全母乳栄養の群を比が，食べる指示をした以上は，万一症状が出た場合較するというプロトコールである ９）。これらの研には医師の責任になるので，起こりうる危険性とそ究の成果を踏まえて，食物アレルギーに対する予防の対策について十分な説明と指導が求められる（図的対応，一般的な対応法について一歩進んだ指針が２）。

確立されていくことが期待される。これらの成果に

近年，しばしば話題に登る経皮感作と経口免疫寛注目すると同時に，我々も，日常の臨床において，容の概念に沿って，食物アレルギーの発症段階で予公平で真摯な観察を続けることが重要である。

防対策を考えるならば，図３に示すように，早期のⅤ．経口免疫療法の適応

皮膚バリアの改善と，離乳期からの積極的経口摂取

これまで述べてきたように，食物アレルギーの経が考えられる。
イスラエルでは，離乳期からピーナッ

口免疫療法は，除去食という消極的な対応しかな

ツを与えることが普通であり，小児のピーナッツア

かった領域において，新規の治療法として非常に大きな期待を持たれている。しかしながら，現時点では研究段階の治療であり，解明されていない部分が多い。
筆者の施設では，rush SOTI の適応
を表２のようにまとめている。これは流動的なものであり，変化していく可能性がある。患者側に過大な期待を持たせないこと，治療が達成できた後に定期的に摂取を続けることが必要であること，食べられる状態になることはアレルギーが消えてなくなったことを意味する訳ではない
こと，などを十分に説明する。実際，ある患者の保護者が急速治療を終えて退院するときに，「これまではや−9−

の臨床応用，Visual Derma，11：246-250,2012.
４）Irvine AD, McLean WH, Leung DY. Filaggrin
mutations associated with skin and allergic
diseases. N Engl J Med 2011;365:1315-1327.
５）栗原和幸，アレルギー疾患の新常識，食物アレ
ルギーの経口免疫療法，治療，2012:94:1900-1905.
６）Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, et al, Early
consumption of peanuts in infancy is associatedwith a low prevalence of peanut allergy. J
Allergy Clin Immunol. 2008;122:984-991.
７）関根裕司，木村光明，山出晶子，他，人工乳のIgE 抗体産生抑制作用，日児学誌，2002;106:360-

めていればよかったけど，今度は食べないといけな

367.

いんですね」と語ったことがあった。
Ⅵ．実施に際しての注意点

８）Palmer DJ, Prescott SL. Does early feedingpromote development of oral tolerance? Curr

日本小児アレルギー学会でまとめた「食物アレル
10）

ギー診療ガイドライン2012」

では，「第９章

Allergy Asthma Rep.12:321-331,2012.

治９）EAT study

療」の末尾に「追記．経口免疫療法について」を載

ホームページ

http://www.eatstudy.co.uk/

せているが，その冒頭に「経口免疫療法は，現時点では専門医により研究的に行われている段階であ10）日本小児アレルギー学会食物アレルギーガイド

り，一般診療の場において行うことは推奨しない。」

ライン委員会，食物アレルギー診療ガイドラインと書かれている。しかし，図２に示したように，完2012，協和企画，東京，2011

全除去から急速経口免疫療法まで，それぞれ独立し11）原和幸

なぜ食物アレルギーが増えているのか―最近の考え方―た手技があるわけではなく，実際は連続したスペク

1852

トラムが広がっている。食べることに関連する危険について十分な説明を行ったうえで，食べないでいることの問題の可能性11） にも触れ，より多くの小児科医が食べる指導に一歩踏み出すことを筆者は期待している。
１）栗原和幸，特異的経口
耐性誘導（SOTI）の歴史，（栗原和幸）食べて直す
食物アレルギー，特異的
経口耐性誘導（SOTI），
診 断 と 治 療 社， 東 京，
56-59，2010
２）栗原和幸，van Bever H,
合同シンポジウム₈免
疫療法/Immunotherapy
座長のまとめ，日本小児ア レ ル ギ ー 学 会 誌，
26:146-148,2012３）栗原和幸，経口免疫寛－古くからある概念とそ

−10−

小児内科

2011;43，1849-

特集3

第22回日本外来小児科学会年次集会を振り返って
年次集会事務局 山 本
淳（横浜市 星川小児クリニック）

はじめにしゃっていましたが，それを「子ども環境」という2012年８月24〜26日，パシフィコ横浜で行われた，言葉と組み合わせ，実にスマートなスローガンがで

第22回日本外来小児科学会年次集会ですが，横田俊きあがったと満足しています。このスローガンに込一郎会長のもと，学会史上最高の3022人が全国からめられた思いは年次集会の企画を考える上で常に意

集い，何とか成功と言ってよい成果をあげることが識していましたが，参加者にもその思いは伝わったできました。

と思います。

日本外来小児科学会は，1991年に，日本外来小児科学研究会として発足しました。必ずしも開業医だ

子どもたちの絵で学会のポスターや封筒づくりからけの学会ではありませんが，やはり会員の多くは開たくさんの人に関心を持っていただきたい……と業小児科医が占めています。開業後は，ともすればいう思いから，まず横田先生が発案したのは，年次

過去の知識にしがみつき，独善的になってしまうの集会のロゴを作ること。そのロゴを活かしてポスではないかという不安がありますが，この学会はそターも作りました。特にクリニックで募集した子どういった開業医の不安をうち消し，むしろ現場からもの絵をちりばめたポスターや封筒は，とても可愛

わき出る最新の知識や疑問，そして工夫の情報交換

らしく大好評。ガイドブック，プログラムにも同じをし，give and take の精神で成長してきたようにデザインを使いました。デザイナーや印刷所の方も思います。そして，外来診療の質を高めるため，ワー

この仕事をとても楽しんでくださいました。学会のクショップの開催や，調査研究など，多彩なプログ

中身ももちろん大切ですが，「デザイン」の持つ力

ラムが日常的に行われているのも本学会の特徴でを感じました。

す。今回の年次集会は学会の創生期より，学会の中コメディカルをもっと誘いたい心メンバーとなって活躍された横田俊一郎先生に会
長職をお引き受けいただきました。横田先生は私に

私たちの目標のひとつは，ふだん一緒に働いてい事務局を任せると言ってくださいましたが，最初はる，ナース，医療事務などのコメディカルスタッフ

やはりご不安もあったかと思います。しかし，横田を年次集会に誘いたいということでした。医学の学先生のお人柄を慕って多くの先生が実行委員として会でコメディカルスタッフが積極的に参加する学会

集まってくださり，私も安心して，実行委員会を３というのはほとんど無いと思いますが，日本外来小年前にスタートすることができました。

児科学会は非常に多くのコメディカルが参加します。

本稿では学会を振り返り，皆さまにご報告をさせ

今回はプログラムの中にも，コメディカルを意識ていただくとともに，今後の学会活動へのお誘いにしたものが多く，中でも「コメディカルミーティンもさせていただければと思っております。

グ」は，コメディカルが他の医療機関のスタッフと自然にわき出てきたスローガン

日常のいろいろなことを自由に話し合う機会を提供するというもので，日本外来小児科学会の地方会で年次集会のスローガンは，「クリニックから地域～これからの子ども環境のために～」。学

ある東日本外来小児科学研究会ではすでに人気メ会の２年ほど前に，実行委員会で，横田先生の思い

ニューになっていますが，これを年次集会で行おうを拝聴しながら決まったコピーです。横田先生は以としたもので，初の試みでした。

社会へ前から，小児科医が地域社会に出ていって活動する

その他，小児ぜんそくの診療に大切なピークフ

ことが，これからの社会では求められているとおっローモニタリングの小児看護的なノウハウを，看護−11−

師同士で話し合う試みもあり，これも100名を越す

開始から２週間で乗船定員オーバーになるという想参加があり，人気の企画でした。

像もしていないほどの人気でした。普段はクリニッ

この他にも多数のコメディカル向けの企画が，クで医療事務をしているスタッフも本格的なバンド

セッションやワークショップにもちりばめられ，コを編成して歌手になり，実行委員もフォークシン

メディカルの参加意欲をかき立てるように，工夫をガーに，そして横田先生は小田原医師会の合唱団としました。

一緒に舞台に立って歌ってくださいました。クルーズの90分はあっという間でしたが，本当に楽しい時

実は，今回はじめて看護師が実行委員に加わりま間でした。

した。星川小児クリニック（当院）の看護師の川本さんです。彼女はまだ若く，小さな子どもを育てな

このクルーズだけでは懇親会が足りないという事がらだったのですが，一緒に準備してみようという態になり，同じ時間帯に，マリンタワーホールでの気持ちだけでも嬉しいものでした。ガイドブックをビュッフェパーティも急遽企画しました。こちらも，会員に送るときには，小さくて可愛い封筒を用意し，実行委員の家族も加わった弦楽四重奏や，実行委員

表に「コメディカルの皆さんへ」と書いて，中に彼が大道芸人と一緒に盛り上がったりして，クルーズ

女からのメッセージを入れました。こんな心配りがに負けず劣らず楽しい時間を過ごしました。

功を奏したのか，年次集会当日には，多くのコメディ

この他，土曜の夕方には短い時間でしたが，総会後にビアパーティも行い，全国のお客様とお話しす

カルの笑顔があふれました。

ることができました。

当日はアフタヌーンセミナーで講演をしたり，懇親会で中華街の店を駆け回って挨拶をしたりと，一

このように書いてしまうと，なんかこの学会は懇生懸命活躍してくれました。私のクリニックの看護

親会ばかりで遊んでいるように思われてしまうかも師なので，誉めすぎてもいけないのですが，彼女かしれませんが，学会活動で知り合った全国の仲間のら元気をもらったコメディカルは多いのではないか

先生，その先生のクリニックで生き生きと働くス

なあと思っています。

タッフの皆さんとの交流は，普段はひとりで働く私たちにとって非常に大切な機会です。最近はクリニックのスタッフ同士の交流もさかんになり，年次

懇親の場をたくさん提供したい
第16回（６年前）に，「懇親会は中華街で分散開催」

集会の後はみんなが元気を持ち帰っています。

という企画をいたしました。店を６店舗ほど貸し切

会長の横田先生が懇親会好きだからこんなに懇親

り，それぞれ100 ～ 200名の宴会をするものです。

会が増えてしまったのではないかということは，誰遠方から来られる方は「横浜に来たら中華街」といも否定しませんが（笑），外来小児科学会の懇親会

うイメージが強いのですが，学会の懇親会で本格的には，そんな不思議な力もあるのだと思います。

な中華料理のフルコースが味わえるというのが大好
充実した₂時間半のセッション

評でした。
この企画を今回（第22回）も土曜日の夜に行うと今回の年次集会では，セッションという時間を作いうのは，学会の中味が決まる前から決まっていたりました。予防接種，在宅医療，子どもの貧困，調ようなもので，全国からの期待も大きく，はずせな査研究，学校医，外来看護，在宅医療と，多彩な企いものでした。

画を各セッションリーダーに任せ，２時間半のプロ会長や次期会長などは各店舗の宴会場に行って挨グラムを自由に構成してもらいました。セッション

拶をしなくてはなりませんが，中華街を走り回ってリーダーは，これまでワークショップや，外来小児

いただきました。（当日道を迷わないように，私の科学会の部会で活躍されているメンバーにお願いし息子と娘が１週間前に下見をして横田先生たちを先ました。
はじめての企画でしたが，これらのセッションは導しました）

参加者も多く，大成功でした。セッションのコーディ

順番が前後しますが，金曜の夜にも大人気の懇親

ネーターにはとても感謝しています。

会がありました。前夜セミナーに引き続いて，パシフィコ横浜に隣接したぷかり桟橋から出向するディ
ナークルーズは，大型船を貸し切ったものの，登録−12−すばらしい講演が結集

机や椅子の並べ方を工夫してなんとか収容人数を増

会長講演は，「学会のこれからを考える」というやそうと努力いたしましたが，十分とはいえません

もので，将来計画委員会のアンケートなどをもとに，でした。それにしても例年にないほどの盛り上がり

これからの学会の行くべき方向を横田先生からお示で嬉しい悲鳴でした。

しいただきました。子どもに関わる地域の人々ととユニークな一般演題

もに，小児医療を担うことの楽しさを共有し，楽し一般演題は，クリニックの日常診療に役立つさま

い学会活動をと，参加者の心に優しく語りかけられ

ざまな工夫や研究成果などの発表の場です。医師だ

ました。
その他，成育医療センター総長の五十嵐先生，横けでなく，コメディカルスタッフの発表も多く，質浜市立大学医学部小児科の横田教授の教育講演のほも高かったと思います。すべての演題について，ポか，盲目のピアニスト辻井伸行さんのお母様の講演

スターも掲示していただきました。

など，参加者に感銘を与える講演が目白押しでした

また，参加者に１人２票の投票用紙を配り，特にが，大変多くの講演がありましたので，紹介は割愛

関心を集めた演題をピックアップして，秋季カンさせていただきます。

ファレンス（後述）に来てもらい，少し時間を長くして，さらにグレードアップして，もう一度発表し大盛況だったランチョンセミナーていただきました。こんな仕掛けは，外来小児科学会ならではだと思います。

3000人もの参加者の昼食をどうするかは，非常に大きな問題です。近年は企業の協賛も得にくくなっ

大好評だったお土産販売ていて，どうしようかと思っていたのですが，幸い予想以上の企業からランチョンセミナーの協賛応募

学会に行くと，クリニックにお土産を……当然でがあり，土曜，日曜とも各９企業がランチョンセミ

すね。横浜で開く学会ですが，横田先生の地元，小ナーを開催してくれました。ワクチン関係が多かっ田原や箱根のお土産を販売できたらいいなあと思いたのですが，喘息，アトピー性皮膚炎，インフルエ

つきました。思いついたら即実行。小田原といえば，ンザ，発達障害，起立性調節障害など，プログラム

蒲鉾や干物，それに箱根のお饅頭や寄木細工のお店，も多彩になり，参加者の満足度も高いセミナーにな

地元横浜からも洋菓子のお店に，横田先生と私が声りました。

をかけ，学会最終日に出張販売をしていただきました。これが大好評で，お土産をかかえて嬉しそうに

手作り感あふれるワークショップは満員御礼

帰っていく参加者を見送ることができました。

ワークショップは外来小児科学会年次集会の華と笑顔があふれた年次集会も言えます。学会に来たからには，講演を聴くだけではなく，自分も発言し，議論の輪に自然に入って学会が終わり，多くの方から学会の感想をいただ

いけるのがワークショップ。そこからプロダクトがく機会がありました。異口同音におっしゃるのは「と生まれ，また能動的に参加しているという実感も生て も 楽 し か っ た！」。 学 会 が 楽 し い と い う の は，まれます。今年も約40のワークショップが開催されちょっと不思議ですが，学会を準備した私たちにました。学会員や学会員のクリニックで働くスタッ

とっては最高の賛辞でした。

フがリーダー，サブリーダーとなり，自主的に運営

日本外来小児科学会の年次集会は，他の学会とはされます。事務局としては，参加希望者の受付，会

明らかに雰囲気が違います。小児科の現場で働く医議室の配分など，手間のかかる作業になりますが，師，コメディカルが出会い，語り合い，元気になっ参加者の期待に応えるためにがんばりました。

て帰っていく，そういう役割があります。「会場はしかし，人気のあるワークショップは募集開始か混んでいたけれど，みんなが笑っていたね」というら１週間で満員となり，希望のワークショップに参言葉を聞いて，年次集会は成功したな，と，思いま

加できないというクレームが多く寄せられました。

した。

リーダーにワークショップの雰囲気を壊さない範囲
で定員を増やしていただけるようにお願いしたり，−13−最後は秋季カンファレンスを箱根で開催

生のご心配をよそに，全国から多くの医師，コメディ

第22回 日 本 外 来 小 児 科 学 会 年 次 集 会 と い っ て

カルが集まり，秋の一日を楽しみました。

も，春季カンファレンス，夏の年次集会，そして秋

夏の年次集会で予想以上の方に来ていただいたの季カンファレンスがありました。秋季カンファレン

で，こちらもちょっと余裕ができましたので，箱根スは，前述の一般演題の中から優秀演題を選び，再名物のお饅頭のお土産付きの研究会にもなりまし度グレードアップして発表していただいたり，セッ

た。

ションやセミナーの報告も兼ねて，いわば夏の総集
おわりに編のような企画でした。
大きな学会ですと，どうしても会場も複数で聞き準備の期間も含め，最初から最後まで，本当に楽逃してしまう演題も多いものですが，夏の感動をもしい３年間でした。「別表」にお示しする実行委員とにした秋の企画は，内容も充実して好評でした。

ばかりでなく，多くの医療機関のコメディカルス

前日から箱根の温泉で宿泊して集まった方々もいら

タッフが会の成功のために力を貸してくださいましして，リゾート開催の楽しさが感じ取れました。

た。心から感謝するとともに，このつながりが今回

そして何より会長である横田先生の地元で開催しで終わりではなく，今後の小児医療，子ども環境のたいという，実行委員たちの気持ちがありました。

ために，役立てられるようにと願っております。

箱根で開催して来てもらえるのかなあという横田先第22回日本外来小児科学会年次集会実行委員一覧
会長

横田俊一郎

医

横田小児科医院

神奈川県小田原市

事務局

山 本

淳

医

星川小児クリニック

神奈川県横浜市保土ヶ谷区委員

伊 藤 純 子

医

虎の門病院

東京都港区

50音順

太 田 文 夫医

おおた小児科千葉県千葉市美浜区

岡 本 裕 一医

おかもと小児科

神奈川県綾瀬市

奥 山 健 一医

おくやま小児科

神奈川県足柄上郡大井町

尾 登

誠

医

おのぼり小児科アレルギー科クリニック

神奈川県伊勢原市

片 岡

正

医

かたおか小児科クリニック

神奈川県川崎市高津区

門 井 伸 暁医

愛育こどもクリニック

神奈川県大和市

川 本 加 奈看

星川小児クリニック

神奈川県横浜市保土ヶ谷区

栗 山 智 之医

中標津こどもクリニック

北海道標津郡中標津町

佐 藤 順 一医

上大岡こどもクリニック

神奈川県横浜市港南区

高 宮

光

医

高宮小児科

神奈川県横須賀市

田 中 秀 朋医

あかちゃんとこどものクリニック

埼玉県川口市谷 村

聡

医たにむら小児科山口県周南市豊 川 達 記医

豊川小児科内科医院

東京都町田市中 野 康 伸医中野こどもクリニック

神奈川県横浜市港北区

西 巻

滋

医

横浜市立大学医学部附属病院小児科

神奈川県横浜市金沢区

原 木 真 名医

まなこどもクリニック

千葉県千葉市緑区

拓 磨

医横浜市立大学医学部附属市民総合医療センター小児科

神奈川県横浜市南区

半 澤 典 生医

下永谷こどもクリニック

神奈川県横浜市港南区

三浦健一郎

医

東京大学医学部附属病院小児科

東京都文京区

渡 辺

医

帝京大学医学部附属溝口病院小児科

神奈川県川崎市高津区

原

博

−14−

パシフィコ横浜に掲示した看板

子どもの絵をちりばめた封筒

コメディカルが歌声で歓迎（前夜のディナークルーズ）

ディナークルーズに小田原医師会合唱団が来てくれま
したマリンタワービュッフェで室内楽

マリンタワービュッフェで盛り上がる−15−

実行委員もバンドを編成（ディナークルーズ）受付の準備（学会旗を飾る）

朝の受付の準備本部で会長＋事務局

ランチョンセミナーの受付はすごいにぎわいコメディカルミーティングの様子−16−ビアパーティビアパーティで横田先生がビールサーバーをしょっているところ

懇親会受付スタッフ（ビンゴカード付）

懇親会で挨拶をする横田先生と次期会長の下村先生懇親会で挨拶をする看護師で実行委員の川本さん

懇親会のビンゴで盛り上がる−17−

横田先生＋西巻先生

中華街懇親会の二次会

日曜朝のジョギングも楽しいプログラムのひとつ

お土産販売

実行委員会

閉会式

−18−

ＳＡＧＰＪ ２０１２ ポスター−19−

 第29回神奈川小児科医会総会

特別講演 
平成24年３月17日開催

川

崎

病

最

近

の

知

見

北里大学医学部小児科学・教授

石１．基本病因井正浩

炎症細胞が中膜に入り込み，外側からの炎症細胞と病因は，未だ不明であるが臨床像や疫学的研究か

合流し汎血管炎となるのが見られる。その後，内・ら何らかの感染因子が最も疑わしい。近年，遺伝的外弾性板が断片状となり動脈瘤の形成となる。動脈素因としてITPKＣ遺伝子の関与が報告された。

瘤の形成は，血管の分岐部を含み，近位部に好発する。動脈瘤は冠動脈以外の体動脈0.1％発症する。

₂．基本病態

また，弁膜炎によると思われる僧帽弁閉鎖不全症が全身の中小動脈を主体とした血管炎で主に乳幼児1.2％に（図４），大動脈弁閉鎖不全症が0.3％に認め期に発症する。最も重要な心血管の合併症は，冠動られる（図５）。この中には，急性心不全で発症す脈瘤で免疫グロブリン治療が発達した現在においてる重篤な症例も含まれ，原因不明の弁膜症を見た場も約３％に発症し，その約４％は虚血性心臓病へ進合川崎病も念頭に置く必要がある。

行する。その他，弁膜症，心筋炎なども発症する。

心電図
急性期一過性にＩ度からⅡ度のAVブロックがみ

₃．病態生理から見た臨床症状られることがある。また回復期以後に異常Ｑ波の出

本稿では，最も重要な合併症である冠動脈瘤の病

現で無症状の心筋梗塞に気づかれることが冠動脈閉態について述べる。図１に示したように血管炎によ塞例の約1/3にあるが，そのＱ波も出現後１ヶ月かり冠動脈の内弾性版の破壊がおこり冠動脈瘤が形成

ら2.5年までの間に約40％の例で消失する。

される（図２）。これらの冠動脈瘤は，発症後２年

冠動脈造影検査以内に約半数が内膜の肥厚のため造影上は正常に見冠動脈造影は動脈瘤の携帯が正確に観察でき，そえ る よ う に な る。 こ の 現 象 を， 血 流 の 正 常 化れにより冠動脈障害の長期予後が推定可能となるた

regressionと呼ぶ。残りの半数は，血栓形成と再疎め，初回冠動脈造影は，動脈瘤の縮小化や退縮をき通をおこし，石灰化に富んだ硬い動脈硬化病変に似たす以前に行うことが望ましい。遠隔期においては，た構造となる（図２）。この血管病変が，成人期に進行性局所性狭窄所見が心エコー図法などの非観血動脈硬化病変となり虚血性心疾患の危険因子になる的検査法で検出されにくいため繰り返し行う必要が可能性が示唆されている。

あった。現在では，CTやMRIである程度診断可能となり，冠動脈造影が減らせることが期待されてい₄．病態生理からみた診断のための臨床検査る。

心エコー図検査（図₃）₅．治療目標とその手順

急性期の冠動脈は冠動脈周囲のエコー輝度の増強

急性期治療が認められる。この時期，組織では血管炎が中膜外層から始まり，内膜に及ぶことが観察される。10病

急性期治療の目標としては４つの目標である⑴炎日前後より冠動脈の拡大が見られてくる。この時期症をいかに保護するか，⑵血管炎の消炎をいかに図の組織では炎症が進行し内弾性板が破綻し，内膜のるか。⑶内皮細胞をいかに保護するか，⑷サイトカ−20−

イン上昇をいかに遮断するかを中心にして治療をす

症状を呈したり，運動負荷や薬物負荷試験にて虚血る。急性期治療は，まずアスピリン（30−50ｍｇ/

所見を呈する者に対して径皮的カテーテル治療や冠kg）と大量免疫グロブリン治療（２g/kg/day）を動脈バイパス手術がおこなわれる。冠動脈バイパス中心に行う。この治療は，上記の４つの治療目標を

手術では静脈グラフトを用いた手術では遠隔期の開満たしており，血管炎の消炎および内皮細胞の保護存率は充分であるとは言えないが，動脈グラフトをに関してアスピリンが有効であり，サイトカインの用いた手術は遠隔期の開存も満足がいく結果が得ら

上昇を免疫グロブリン治療が抑える。また，ウリナ

れている。径皮的カテーテル治療は，病変部を削りスタチンは好中球のエラスターゼ活性を抑制する。

取ることができるローターブレーターの出現によ

大量免疫グロブリン治療に反応しない症例が約15％

り，石灰化が強い病変においても治療が可能となっ－20％存在し，それらの症例に対して，ステロイドた（図７）。しかし，バイパス手術と比較すると経パルス療法や免疫グロブリン追加治療，血漿交換お皮的カテーテル治療は再施行が必要となる症例が多よび抗サイトカイン療法が行われているが，現時点いとする報告もある（図８）。長期の予後について

では，これら不応例に対する治療は確立されていな

今後の検討が必要である。

い。最近，本邦から新しい急性期治療の試みが発表
₆．遠隔期の予後された。Ogataらは，Egami scoreを用いて免疫グ
ロブリン不応予測例に対してステロイドパルス療法

川崎病の遠隔期については動脈硬化病変への進展を初回より投与して解熱および冠動脈病変の出現にの危惧など未だ不明の点が多い。Mutaらの報告においても免疫グロブリン単独より良い結果であった

よると年齢が上がるにつれ全体的健康感が低くなる（Pediatr 2013）．また，KobayashiらはKobayashiとされている。初回造影で，巨大動脈瘤を持つ者は，

scoreを用いて免疫グロブリン不応予測例に対して予後が悪いこと知られている。しかし，巨大冠動脈

非パルスのステロイド治療を併用し同様の結果で瘤を持つ症例においても時期を逃さず何らかの治療あった（Lancet 2013）。しかし，これらのスコアリ

的介入を行えば予後は改善するとの報告もある。家ングシステムは北米の患者においては感度，特異度

村らは，初回造影で４mm以上の大きさの動脈瘤をともに低いとの報告もあり今後のさらなる検討が必持った症例でregressionした症例では遠隔期の血管要である。

内皮機能が悪いことを報告している（図９）。遠隔急性期以降の治療

期の血管機能については観血的および非観血的な手動脈瘤が残存した症例に対しては抗血栓療法が行法により諸家から報告されている。この様に川崎病われる。これは，動脈瘤内の血栓性閉塞の予防のみの心血管障害は急性期のみならず遠隔期にも及ぶこならず，遠隔期にみられる局所性狭窄の出現，進行とを認識した上で急性期治療および経過観察の必要の予防を目的とする。すなわち，血管内皮の保護，性を患者の保護者に教育する必要がある。

動脈瘤内の血流の乱れ，内膜刺激が血小板を活性化させ内膜肥厚を促進するのを防ぐことを意図している。通常少量のアスピリン（３－５mg/kg）を１
日１回投与する。ワーファリン投与については，至適投与量の問題などもあり，現時点では使用について議論が残っている。しかし，我々の経験では，巨大冠動脈瘤を持つ症例に関しては，ワーファリン投
与を至適INR1.5－2.5で行うことにより予後を改善することが証明された（図６）。これは，巨大動脈瘤では，瘤内の血流が停滞するため血小板凝集能だ
けでなく線溶系全体を抑制しておく必要があるとおもわれる。
虚血性心疾患に対する治療

図１

冠動脈に高度の狭窄や閉塞を生じた症例で，虚血−21−

川崎病の病態仮説

図２

図４

川崎病血管炎の自然歴

図３

川崎病急性期に重症僧帽弁閉鎖不全症を来たし冠動脈エコーの啓示的変化

図５

５病日

冠動脈

川崎病急性期の大動脈閉鎖不全症

急性心不全を来した症例のカラードプラ心エコー
図法。

図６

巨大冠動脈瘤の管理：アスピリンを中心とした

図７

川崎病狭窄病変に対するロータブレーター療法。

抗血小板療法とワーファリンを併用した抗凝固療

図に示すような石灰化が強い病変に対しても有効

法の比較

である。

−22−

図８

secondary endopointとして再治療を設定した場

図９

合経皮的カテーテル治療（PCI）はバイパス手術（CABＧ）に比べて有意に再治療が多かった。

−23−

４mm以上の大きさの動脈瘤からregressionした例の方が遠隔期の血管内皮機能が悪い。

 神奈川県内各地域小児科医会からの活動報告 
その１：鎌倉小児科医会活動報告
鎌倉小児科医会 生 田 孝一郎（鎌倉市 いくた小児クリニック）
鎌倉小児科医会は昭和37年頃に始まりました。最倉小児科医会は医師会とはかかわりなく運営されて初は患者の奪い合いをせずに仲良くやっていこうと

おり逗子，横浜市栄区などの近隣の有志の小児科医いうことで夕食をともにし年数回集まっていたようも参加しております。場所は現在も小町園で継続しです。その後，講師を呼び勉強会の形式になったよております。代が変わりすこし味が変わったといううです。場所は昔風のエビフライ，チキンソテーな話もありますが，レトロなエビフライ，チキンソテー

どをだす昭和初期の和建築の小町園で午後６時に集は変わりがありません。現在のメンバーは小児科専

まり食事をしながら，11時ごろまで話しあっていた門医が中心で13名程度です。メンバーは高齢化してようです。当初はメーカーに協賛をいただいておりおり，先日（25年１月18日）ながく鎌倉小児科医会

ましたが，平成になってからは寄付は勿論，肉体的，をひっぱってこられた増田稔先生がご逝去されまし

物理的援助は段々なくなり，お呼びする講師の謝礼た。

も自分たちで賄うようになりました。しかしながら，一方，医師会専門医部会分科会としての医師会小奇数月隔月の医会は平成23年３月の大地震１回の休児科分科会が昭和38年から始まり，昭和61年に分科会を除いて現在まで進行中です。１月は新年会を兼会を医会と改称し現在に至っております。こちらはね，以前は一泊し奥湯河原温泉にある高級料亭旅館

小児科専門医のみでなく，小児科を標榜する内科医

海石榴で行っておりましたが現在は由比ヶ浜のかいも参加しております。こちらはメーカーとの協賛で

ひん荘鎌倉で行っております。７月は納涼会を兼ね年２回程度の講演会を行っております。メンバーは鎌倉山ローストビーフで行っております。納涼会は上記の小児科専門医を含めて31名程度です。
鎌倉市のなかに２つの小児科医会が存在するとい保育園部会との合同開催で眼科，耳鼻科医との意見う難解さや内科の先生にも小児科医会に積極的に参交換を行っております。
歴代の講師の先生方は近隣の大学病院小児科教授

加していただくために，25年４月から２つの医会をや大病院の高名な先生方や日頃お世話になっている

合同して新たに鎌倉市医師会小児科医会として出発

近隣の病院の先生など様々な分野の先生方に来ていすることとなりました。会の運営は従来の小児科医

ただいております。会では講演を拝聴するのみでな

会の伝統を引き継いで会員が講師に依頼して隔月にく，予防接種，感染症などその都度の話題・問題点

講演会を行い，他に年１～２回メーカー協賛の講演などについて熱心な討論を行っております。この鎌会を行っていく予定です。

−24−

その₂：横浜市小児科医会の活動報告
横浜市小児科医会会長 藤 原 芳 人（横浜市 ふじわら小児科）の小児科准教授に「思春期における子宮頸癌ワクチ

本年12月現在で横浜市医師会員を中心に272名のンの重要性」のお話をいただきました。そして2012

会員です。
年２回の医会ニュースを発行しています。

年６月１日には「新規ロタワクチンへの期待〜産婦

当会は春の総会時と秋の研修会の２回に講演会を

人科医と小児科医との連携でえられること〜」川崎
医科大学尾内一信教授にご講演をいただきました。

開催しています。
本年度の総会（５月22日）時の講演は千葉大学皮

来春は2013年２月１日で，産婦人科医会が担当です膚科の神戸直智先生に「痒みを伴う皮膚病診療の醍

が，SIDSがテーマで多摩北部医療センター小保内

醐味と責任−アトピー性皮膚炎診療ガイドラインに

俊雄先生にお願いしております。

準じてー」を講演いただきました。アトピー性皮膚炎にてのプロトピック軟膏の使用をためらう小児科

追記として６月９，10日に日本小児科医会総会

医は多くいます。今後，ステロイドに頼らない治療フォーラム（札幌）に参加してきて印象に残った事

法が定番になるのでしょうか?

項を紹介したいと思います。

10月17日の研修会の演題は「ロタウィルス感染症

まずワクチンのシンポジウムではワクチンを意味の現状と対策」で社会福祉法人北海道社会事業協会のあるものにするためには乳幼児早期の徹底接種が小樽病院小児科医長辰巳正純先生と「なぜ今，B型必要であり，日本小児科学会や「VPDの会」のス

肝炎ワクチンの定期接種化なのか？」当会幹事の済ケジュール表に照らして実施することが薦められて

生会横浜市東部病院子どもセンター肝消化器部門顧いました。これを実現するためには生，不活化ワク

問；藤澤知雄先生の２題をお願いしました。（今回チンの区別無く，そしてできるだけ多種類の同時接から日本小児科学会の専門認定医の単位の獲得の為種も勧めていました。さらに，情報として米国ではに複数演題としました）ロタウィルスワクチンの重「できるだけ多くの適応があるワクチンを同時に接要性と複数あるワクチンの選択に有益なお話をいた

種するようにこころがける」そして，米国ではワクだけました。そして，Hibワクチン，肺炎球菌ワク

チン接種のバリアを極力排除するとして，発熱につチン，子宮頸がんワクチンさらにムンプスと水痘のいては問わないとか「理学的所見は，日常診療にお生ワクチンの定期接種化への動き，そしてポリオ不いては重要な部分を占めているが，予防接種の前に活化ワクチンの導入などワクチンラッシュのなか，要請してはいけない：患者をただ観察し，当日の健HBワクチンも定期接種化の働きかけがなされてい康状態，予防接種歴，禁忌事項を問診するだけで十ます。このワクチンに関しては小児科医の中でもま分である」としているそうです。

だ導入する事への疑問視をする方もいます。コンセ（N a t i o n a l V a c c i n e A d v i s o r y C o m m i t t e e

ンサスを得るためにも是非，本ワクチンに着目してPediatrics:112;958-963,2003）

いただきたいと思いました。
追伸；私の医院では乳幼児のワクチン時の問診票にまた本会では平成８年から産科小児科両医会の協SIDS の「紛れ込み」を減らすために，「家族内の喫働で横浜市産科小児科研究会（産小研）という交流

煙者の有無，紛れ込み，特に SIDS についての情報会を隔年の当番制で年度２回開催しています。

周知の有無」というハンコを押印しています。

本年度の産小研は小児科担当で2012年３月７日に
以上，横浜市小児科医医会ニュースの「医会通信」

は横浜市立大学付属市民総合医療センター母子医療の一部を転用しました。

センターの奥田美加准教授に「現代の妊娠，分娩のリスク」と横浜市立大学付属市民総合医療センター−25−

編 集 後 記  
神奈川小児科医会


広報委員会

委員長

（横浜市港北区

大

川

尚

美

大川小児クリニック）

今回は特集１，２，３を企画してみた。どの特集も迫力の内容で充実した紙面となった。著者の先生方に厚く御礼申し上げます。
Ｈib ，肺炎球菌，子宮頚ガン予防ワクチンの定期接種化に向けて，県内各地でさまざまな準備掛け
引きが行なわれていると思われるが，これを書いている２月中旬現在は，末端の私たち一般開業医には確実な情報が少ない。
こどもにとっても，私たちにとっても，改悪にならないことを祈るのみである。
  −26−