平成３０年度

第２回 射水市在宅医療・介護連携推進協議会議事録

日時

平成３０年１０月２２日（月）午後１時３０分～２時３０分

会場

射水市役所 ２階 ２０１会議室〇議題（１） ワーキング部会実施状況について

資料説明（事務局）（２） 各部会の検討内容について
ア 在宅医療介護提供体制ワーキング部会

部会長より説明

意見交換
・認知症の支援について、住民への啓発が十分ではないと感じる。
・相談窓口は、人が集まるところに相談所を設けるとよいのではないか。地域包括支援センターをまだ知らない人もいるため、周知を図っていく。
イ 情報共有ツールワーキング部会

部会長より説明

意見交換
・多職種連携支援システム（ICT ツール）は、インターネット環境下で利用するシステムが多い。各事業所にあるインターネットにつながるパソコンやモバイル等に、市統一のシステムを入れるとイメージしていただきたい。
・厚生労働省のガイドライン（医療情報システムの安全管理に関するガイドライン）に沿ったシステムを選定することが必須。
・あくまでも連携ツールであり、カルテの代わりになるものではない。また、診療情報提供料の対象にはならない。
・公募は来年度を予定。システム納入業者が決定した後、市内事業所に説明会を行う。
市内事業所はシステムの説明を聞いたうえで、利用を申請し、システムを導入するという計画である。
ウ 住民普及啓発ワーキング部会

部会長より説明

意見交換
・今年度は展示コーナーに、医師会から骨粗しょう症検査のブースを設ける。
・薬剤師会でフレイル予防の取組（展示コーナーで測定や相談など）を行う。
・今回は口腔をテーマにした講演のため、福祉用具はコップやスプーンなどの小さいものを受付前に展示する。受付は一ヶ所にし、展示コーナー全体の配置を検討中。
・展示スペースや測定ブースを設けると、順番待ちとなるほど盛況となった場合、講演会の途中に会場を出入りされる方がいる。前説等での誘導が必要。
（３） その他

資料説明（事務局）

平成３０年度

第２回射水市在宅医療・介護連携推進協議会

次第

日時 平成３０年１０月２２日（月）午後１時３０分～２時３０分
会場 射水市役所 ２階 ２０１会議室

１開会

２議題

（１） ワーキング部会実施状況について（資料１）（２） 各部会の検討内容について
ア

在宅医療介護提供体制ワーキング部会（資料２）

課題に対する具体的な取組（案）について

イ

情報共有ツールワーキング部会（資料３）

多職種連携支援システム（ＩＣＴツール）の導入についてウ

住民普及啓発ワーキング部会（資料４）

在宅医療・介護連携推進事業住民普及啓発講演会実施要項（３） その他
・ 射水市終活ノートの作成について
・ 平成２９年度在宅医療・介護連携支援相談窓口実施状況

３

閉会

（資料５）

資料 １

（１）ワーキング部会実施状況について
・在宅医療介護提供体制ワーキング部会
月日会場

Ｈ30 年 8 月 21 日（火） 射水市役所
19：00～21：00

304 会議室

出席者数６名検討内容
・在宅医療介護提供体制に関する課題の取組について検討

・情報共有ツールワーキング部会
月日会場

Ｈ30 年 7 月 3 日（火）射水市役所

19：00～21：00

304 会議室

Ｈ30 年 9 月 13 日（木） 射水市役所
19：00～21：00

302 会議室

出席者数５名

６名

検討内容・多職種連携支援システム（ＩＣＴツール）の内容検討、導入に向けたスケジュール確認

・他市のシステム運用方法の共有・システムの導入に向けた課題の共有

・住民普及啓発ワーキング部会
月日会場

Ｈ30 年 7 月 11 日（水） 射水市役所
19：00～21：00

305 会議室

出席者数

検討内容

７名
・「在宅医療と介護を考える市民公開講座」の実施について（講師、内容等の協議）

Ｈ30 年 8 月 9 日（木）射水市役所

15：00～17：00

302 会議室

・住民への普及啓発方法の検討
７名

資料 ２

【在宅医療介護提供体制ワーキング部会】

課題に対する具体的な取組（案）について
１ 介護者支援の考え方
介護者を「要介護者の家族介護力」として支援するのではなく、介護者本人の「生活・人生の質を維持向上させる」という視点を持ち、要介護者及び介護者への総合的な支援を目指す。

２ 具体的な取組（案）（１）在宅での介護をできるだけ続けることができるよう介護者への身体的・精神的サポートが必要
項目

介護者アセス
メン
ト
や
支援の強化

介
護者
支援の体
制
づ
くり

Ｈ30 年度

Ｈ31 年度

要介護者だけでなく、介護者本人の生活にも介護者のアセスメンアセスメントを実施

視野を広げたアセスメントを実施し、介護とト（介護者自身が自するケアマネジャー

仕事の両立や介護に係る健康リスクや虐待リ

己チェックできるもに対し、研修会を実スクを早期発見し、必要な支援を行う。の等）を検討する。

施する。
（アセスメン

特に介護者が自分の介護ペースを作れるようトシートの利用等家に介護を始めた最初の１か月間の集中的な支族支援の視点を強化

援や要介護者の状態変化に応じた介護者支援する。
）を行う。
介護者が自らの困り事に気づいていなかった介護者の支援として「射水市介護お助けりどんな事を誰に相談したら良いか分からな各専門職では具体的隊（案）」として、相かったりする場合もある。また、ケアマネジにどんなことができ談窓口や相談事例をャーが把握した具体的な介護ニーズに合わ

るのか射水市内の関紹介したパンフレッ

せ、介護者やケアマネジャーが気軽に専門職係機関へアンケートトを作成し、ケアマへ相談できる体制づくりを行う。

調査を行い、情報収ネジャーや本人・家集する。

族へ配布する。

（２）認知症を理解し、家族だけでなく地域皆で受け入れ支えあいながら生活できる体制づくりが必要項目

Ｈ30 年度

Ｈ31 年度【本人・地域・職場】

市や地域包括支援センターで行っている普認知症は誰でもかかる可能性があるため、自及啓発活動の中で「認知機能の低下に早期に普分や家族のこととして考え、認知機能が低下気づき、対応できること」「認知症を受け入及した時には早期に気づいて対応できるよう普れ支えあうこと」を繰り返し伝え、普及を図

啓及啓発を継続・強化する。

る。

発【関わる多職種】
認知症の人への適切な対応や家族への支援が各専門職で、認知症に関する課題を共有し、できるよう資質向上や体制づくりを行う。

取組を強化する。

【在宅医療介護提供体制ワーキング部会】ひとりひとりの状態に応じた最適な医療と介護を継続的包括的に提供できる体制の整備

在宅
介で護の者介へ護のを身で体き的る
・だ
精け
神続的け
サる
ポこーとトががで
必き要る
よう

地認
生域知活皆症ででをき受理るけ解体入し制れ、づ支家
くえ族
り合だがいけ必なで
要がな
らく

介護に対する漠然とした不安から施設入所や入院を選択してしまう場合も多い＜不安＞
・家族で介護できる？

いざ介護が必要となった時にどうするか？
介護を経験していろいろな困りごとが出てくる

在宅療養をつづけるには･･･
本人の状態は変化していくので介護者を支える人が必要

・どうやって介護技術を身につけるか？間違った方法では負担ばかりが強くなる。

・本人の状態が変化し、介護の困りごとも変わっていく。認知症の対応や排泄介助など介護負担感が大きいものもある。

・病院で退院支援を行うが、在宅生活をイメージできない人が多い。

・入浴介助や排泄介助なんてどうやるの？

・介護申請やサービスの契約などの手続きもあり、慣れないことに介護者は疲労。

・家族はみんな勤めているし、介護なんて無理だよね

・オムツはいろんな種類があり、うまく使用すれば介護負担を軽減できるが、上手な使用方法を知らない人も多いのでは。
・介護者が自らの困りごとに気づかないまま無理に毎日の介護を続け、問題が大きくなってからでは対応できず、介護が続けられなくなってしまうことも・介護するときは仕事を辞めなければいけないんじゃ･･･

介護スタートから１か月間の支援が重要！！

介護者への支援

介護者への支援（介護を始めた時の集中的な支援）（在宅介護を継続するための支援）

在宅療養の実際やメリット（良い点）を広く普及する（いざとなった時に在宅療養をイメージできる）（介護に対する様々な不安を取り除く）

介護者が自宅での介護ペースを作れるよう介護を始めた最初の期間に集中的な支援を行う。

困ったときに相談できる体制があれば、介護者の精神的サポートにつながる → 多様な相談先（窓口）・はじめは大変だが、介護の技術が身につき慣れてくると、家族のペースで過ごすことができる。

・ケアマネジャーが、本人の状態や家族の力をしっかりアセスメントして関わる。

普及啓発

・施設や病院のような集団生活のルールがないので本人や家族が選択しながら家族の暮らしができる。
・家族だけでなく訪問診療や訪問看護、在宅介護サービスを利用することで負担を軽減できる。

・介護サービスをうまく利用し、何かあれば相談できる安心感があると在宅介護を続けられる・ケアマネジャー、主治医、訪問介護、訪問看護等
日ごろ本人や家族に関わる人に困ったことを相談できる体制が必要

・具体的な介護技術を学ぶ機会（状態に合わせた正しい実施方法）があれば･･･

・病院でのレスパイト入院が活用できる体制づくり

・介護者が在宅での介護のペースをうまく作ることができれば長く在宅療養をすることができる。

・困ったときや緊急時は在宅医やケアマネジャー、多職種のサポートを得ることができる。

家族だけでなく地域、職場、関わる多職種全ての人が６５歳以上高齢者の５人に１人が認知症
誰もが認知症にかかる可能性がある認知症を知っている人は増えたが「認知症になりたくない」「介護が大変」「自宅では暮らせない」という考えの方が多い。
認知症は誰でもかかる可能性があるため、・認知機能の低下に早期に気づき、対応できること・認知症を受け入れ、支え合うこと等の普及啓発がもっと必要！

本人・地域職 場

関わる多職種・普及啓発（認知症サポーター養成講座等
地域への出前講座、市報、ケーブルテレビでの普及等）

・普及啓発（職場での認知症サポーター養成講座の実施）・各職種での資質向上（認知症に関する研修会、対応事例検討会）

・介護休暇制度の整備と利用促進・各職種での支援体制強化

・認知症相談窓口の利用（地域包括支援センター）・認知症の人や家族を支える場（認知症カフェ、地域の集いの場）

医師会（認知症サポート医）
射水市民病院（認知症チーム）
認知症ケア専門士

認知症の人への適切な対応ができる
家族への支援ができる資料 ３【情報共有ツールワーキング部会】

多職種連携支援システム（ＩＣＴツール）の導入について
１

目的
多職種連携支援システム（ＩＣＴツール）を導入・活用することで多職種間の情報共有の促進及び連携の強化を図り、在宅で医療や介護を受けている在宅療養者が安心した生活を送ることを支援する。

２

対象者
射水市に住所がある在宅療養者の内、多職種が関わり支援を行っている人や身体状況の変化が著し
く、連絡調整が頻回に必要な人等（システム利用想定人数は 2019 年度 約 50 人、2020 年度 約 100 人、2021 年度以降 約 200 人）

３

情報共有の内容
対象者となる在宅療養者に対して、システム内に支援者グループを作成し、グループ内で対象者に関する下記の情報を共有する。

（１） フェースシート
・基本情報 氏名、生年月日、性別、住所等
・身体状況 既往歴、現病歴、服薬情報、ケアプラン等
・生活歴

家族状況、本人の性格や好きなこと等（２） 支援記録
・バイタルデータ、身体状況、精神状況、主訴等・多職種への連絡事項（画像データ含）等
４

システムの設置場所
医療機関（医科、歯科）、薬局、居宅介護支援事業所、介護保険サービス事業所
地域包括支援センター、市地域福祉課 等

５

実施主体（管理者）
射水市 ※地域福祉課が事務を取り扱う。

６

システム導入に向けたスケジュール
日
Ｈ30程

内

11 月

Ｈ31 年度射水市予算要求

12 月

情報共有ツールワーキング部会

容

システム業者の候補選定条件の検討や導入にあたっての準備

Ｈ31

4月

富山県医療・介護連携促進基盤整備事業（補助金）申請

5月

在宅医療・介護連携推進協議会においてシステム業者の決定（業者選定審査委員会等を検討）

6月

情報共有ツールワーキング部会等
システム導入に向けた準備

７

8月

市内事業所を対象としたシステム利用説明会の開催

9月

事業所にてシステム導入等の準備

10 月

システム利用開始

システム業者の選定について下記の条件（案）を基に、システム業者を決定する。

（１） 安全性（セキュリティ）厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン（第 5 版）Ｈ29.5 月」に準拠しているもの（２） 簡便性
業務の効率化ができるよう簡単で使いやすいもの（３） 費用対効果
毎月の利用料ができるだけ安価で継続して使用できるもの
８

その他
・富山県医療・介護連携促進基盤整備事業（補助金）についてＨ31 年度申請予定
対象者

対象経費

補助率補助上限額

地域の多職種連携に必
県内の市町村または郡市医師会

要な適正規模の医療介護連携システムを新たに導入するために必要な経費（初年度のみ）

開発・構築費、運用費
10/10

5,000 千円

多職種連携支援システム（ICTツール）の利用イメージ
システム利用説明会→

射水市内事業所からシステム利用の申込システム導入（Ｈ31.8月予定）

準
備
医療機関

歯科医院

薬局

居宅介護支援事業所

介護保険サービス事業所

事業所で使用している既存のパソコンやモバイルにシステムをインストール

包括・行政

できるだけたくさんの事業所にシステム導入してもらえるよう働きかけ

医師

①

随時申込
受付可

支援者例

在宅療養中の「射水さん」

薬剤師

ケアマネジャー

訪問看護

ヘルパー

本人（家族）へシステム利用の提案・システムの説明・同意書記入
射水さんの支援のためにICTツールを利用したいと思いますがいかがですか？
医師

ケアマネジャー

説明用
パンフレット②システムの利用により、情報共有がスムーズになり、今まで以上に多職種が連携をとりながら支援することができます。

利用同意書

管理者：システムの利用者登録・支援グループの作成
利用者の登録・ システム内の支援者グループの作成（フェースシートの入力）

医師

③

管理者
（市）
へ提出

薬剤師

ケアマネジャー

訪問看護

ヘルパー

システムを利用していない事業所があれば導入のすすめ

システム利用開始（1対1から多対多のコミュニケーションが可能）

連携ノートに記載してあるご家族の記録を写真で撮って共有します。
訪問看護ケアマネジャー

薬の飲み残しがないよう服薬の方法について提案します。

薬の飲み残しがありましたので、システムで状況を相談します。
ヘルパー

薬剤師

訪問に行かなくても本人の様子や支援状況が把握できます。情報を集約し、多職種間で共通認識を持つことで一貫した支援が可能となります。
医師

訪問時の身体状況を記録入力します。
褥瘡部分の写真をシステムで共有し、変化がないか医師に確認できます。

・情報共有がスムーズ
・連携相手の状況や時間を気にせず情報伝達ができる・来所や電話、FAXなどを使用した情報伝達の時間削減、事務効率化

資料 ４【住民普及啓発ワーキング部会】

在宅医療・介護連携推進事業住民普及啓発講演会実施要項
１

目 的
医療や介護が必要となっても本人や家族の状況に応じて生活の場を選択し、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを最期まで送ることができるよう、住民の在宅医療と介護についての理解の促進と意識の向上を図る。

２

テーマ

在宅医療と介護を考える「この街で この家で ずっとあなたといたいから…」

３

対象者

一般市民（約５００名）

４

日 時

平成３０年１２月２日（日）開 場 １３：００～
開 演 １３：３０～

５

会 場

アイザック小杉文化ホール（ひびきホール）

６

主 催
共 催

射水市在宅医療・介護連携推進協議会
射水市医師会
富山県高岡厚生センター射水支所
射水市

後 援

射水市歯科医師会
射水市薬剤師会
射水市居宅介護支援事業者連絡協議会

７

内 容
【開 会】

《１３：３０～１３：３５》

あいさつ 射水市在宅医療・介護連携推進協議会長 髙橋 徹氏【特別講演】《１３：３５～１５：０５》「健康長寿はオーラルフレイル予防から～口のささいなトラブルを見逃すな！～」
講師 平野 浩彦氏
地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター 歯科口腔外科部長【ワークショップ】《１５：０５～１５：３０》「みんなで考えるＱ＆Ａ 私らしく暮らすには…」
座長 竹内 智子氏（富山県高岡厚生センター射水支所長）
演者

矢野 博明氏（矢野神経内科医院院長）
炭谷 靖子氏（富山福祉短期大学学長）
松浦 佳紀氏（エスポワールこすぎ施設長）
高桑 早奈恵氏（射水万葉苑居宅介護支援事業所主任介護支援専門員）
冨田 克実氏（新湊東地域包括支援センター主任介護支援専門員）
宮本 節子氏（射水市福祉保健部地域福祉課地域支援係長）

【相談コーナー・展示コーナー】（１）相談コーナー
骨密度測定・相談会《１２：３０～１６：３０》
射水市医師会

薬剤師による健康相談会 射水市薬剤師会
お口の健康相談会
歯科衛生士２名
もの忘れ・認知症相談会 認知症地域支援推進員５名（地域包括支援センター）
保健師による健康相談会

射水市保健センター（２）展示コーナー《１２：３０～１６：３０》
福祉用具展示、多職種関係団体の展示
８

周知方法 広報いみず１１月号掲載、ホームページ掲載、ケーブルテレビ（福祉の時間）
ポスター、チラシの配布（医療機関等関係団体、民生委員等各種団体）
ラジオでの広告９その他

平成３０年度「とやま呉西圏域健康ポイントサービス事業」対象事業
所管 射水市保健センター

在宅医療・介護連携推進事業住民普及啓発講演会【相談・展示コーナーの内容について】
１ 相談コーナー（１２：３０～１６：３０）（１） 骨密度測定・相談会
ア スタッフ
射水市医師会イ 内容

骨密度を足で簡単に測定する装置により測定を行い、整形外科医による相談を行う。
（２） 薬剤師による健康相談会
ア スタッフ
射水市薬剤師会
イ 内容

要介護状態とならないために、薬剤師等によるフレイル予防等の相談・啓発を行う。
（３）お口の健康相談会
ア スタッフ
歯科衛生士２名
イ内 容
高齢者の口腔ケアは様々な病気の予防につながるため、正しい口腔ケアの方法を再確認し、口腔機能のチェックを行う。
要介護状態となった時の口腔ケアの方法や入れ歯の管理の指導をする。
相談来所者には、パンフレット及び口腔ケアグッズを進呈する。
（４）もの忘れ・認知症相談会
アスタッフ
認知症地域支援推進員５名（地域包括支援センター）

イ内 容
もの忘れや認知症に関する相談
認知症を身近な病気として理解してもらうためのパンフレット等の配布（５）保健師による健康相談会
ア スタッフ
射水市保健センター保健師・栄養士
イ 内容

保健師・栄養士による健康づくりに関する相談を行う。

２ 展示コーナー（１２：３０～１６：３０）（１）福祉用具展示（株）ウィル
ダスキンヘルスレント射水ステーション（２）在宅医療や介護を支える多職種について、理解を深めてもらうための関係団体のパネル展示（受付前スペース）資料 ５
射水市終活支援ノートの作成について
１

目的
医療や介護が必要となっても本人や家族の状況に応じて自分らしい暮らしを選択していけるよう住民意識の向上を図ることを目的に射水市終活支援ノートを作成する。

２

実施主体
射水市地域福祉課及び射水市民病院（射水市では、射水市民病院緩和ケアチームが既にオリジナルの終活支援ノートを作成しており実績があるため、医療的な視点も含めた内容構成等について緩和ケア認定看護師の協力を得る。
）

３

終活支援ノートの概要【Ａ４版、フルカラー２４ページ】（１）在宅医療や介護の情報ページ（２ページ）（２）自己記入ページ（１７ページ）
・本人の基本情報、健康状態
・病気の告知や終末期医療、介護等の希望
・葬儀等の希望や財産管理に関すること（３）広告（５ページ）
・県内企業を中心に広告を募集し、その掲載費を作成費用にあてる。

４

作成部数
２，５００部（平成３１年２月頃完成予定）

５

配布方法

（１） 下記の講座で住民へ普及啓発し、終活支援ノートを配布する。
・市政出前講座（射水市民病院）「今日から始める終活」Ｈ３１.２月～
・市政出前講座（地域福祉課） Ｈ３１.４月～
・出前講座（地域包括支援センター） Ｈ３１.４月～（２） 地域福祉課、地域包括支援センター等の窓口にて希望者へ終活支援ノートの活用について説明
し、配布する。
６

終活支援ノートの活用により考えられる効果（１） 終活支援ノートを記入することで、自分自身の人生の最期について考える機会となり、希望を文章で残すことができる。
（２） 家族や支援者が終活支援ノートを通して本人の希望を共有することができ、心構えや備えをすることができる。
（３） 医療や介護が必要となった時に、終活支援ノートを活用することで本人の希望を尊重した支援（アドバンスケアプランニング）を行うことができる。
（４） 終活支援ノートの活用により住民全体の在宅療養や看取りに関する意識が高まり、地域包括ケアシステム構築の目的である住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けられる地域づくりにつながる。

平成２９年度在宅医療・介護連携支援相談窓口
１

実施状況

相談対応件数

住民相談
医療機関、ケアマネジャー等から相談

６月

７月

８月

９月

10 月

11 月

12 月

１月

２月

３月

合計

１２３０１１８１３２２２８５２４３２８５４２４３＜相談内容抜粋＞対象
１81 歳女性

内容

対応

担当ケアマネジャーより身体状況、ケアプランの確認、訪問看護の導入にあたり主治医との連携が主治医との連携支援

うまくいかない２

３

２82 歳男性

82 歳女性病院連携室より包括支援センターと連携し退家族支援のない独居高齢者の退院後支援に院に向けて支援調整（面談や退ついて院時カンファレンス等）

担当ケアマネジャーより包括支援センターと連携し、息息子と二人暮らしだが息子の関わりが得に子への支援調整（面談、関係者くく、施設入所や病院入院への手続き等へ会議、入院申込等の同行支援、の支援が必要

成年後見の申立て）

窓口の普及啓発
射水市の在宅医療・介護連携推進事業の実施内容をまとめたチラシを作成し、下記の会議等で説明し、配布した。
・H29.5.23 射水市居宅介護支援事業者連絡協議会総会にてケアマネジャーへ配布
・H29.5.31 射水市在宅医療・介護連携推進協議会にて委員へ配布
・H29.6.14 地域包括支援センター会議にて包括職員へ配布

３・H29.6各包括圏域の包括会議にて圏域事業所職員へ配布

・H29.6

射水市、高岡市の総合病院等地域連携室へ配布

医療・介護サービス資源の把握
市ホームページで「いみず医療介護情報」を公開＜内容＞ 射水市民病院、射水市医師会、とやま医療情報ガイド（県 HP）
在宅受入れ可能薬局、訪問歯科診療の情報
老人福祉施設及び介護サービス事業所等一覧
その他専門職向けの情報共有ツール（多職種連携用シート）様式ダウンロード等