ВІЗАВАЯ АНКЕТАРЭСПУБЛIКА БЕЛАРУСЬ

査証（ビザ）申請書
ベラルーシ共和国ЗАПАЎНЯЕЦЦА ДРУКАВАНЫМІ ЛІТАРАМІ

大文字でご記入ください
4. Пол/ 性別

1. Прозвішча/ ローマ字姓

2. Імя/ ローマ字名

 мужчынскі/ 男

3. Іншыя імѐны, прозвішчы, у тым ліку дзявочае/ その他の名称（旧姓名など）

 жаночы/ 女

5. Дата нараджэння/ 生年月日

6. Месца нараджэння/ 出生地краіна/ 国名 .............................................................................................................................................................

日

月горад/ 市（町） .........................................................................................................................................................

年（西暦）вобласць (раѐн)/ 都道府県（地域） .............................................................................................................
7. Цяперашняе(ія) грамадзянства(ы)/ 現保有の国籍Фотаздымак/ 写真Службовыя адзнакі/官用欄
Дата звароту:................................................
Падставы: сапраўдны пашпарт.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 візавая падтрымкаКалі Вы мянялі грамадзянства(ы), назавіце грамадзянства(ы), якое(ія) было(і) ў Вас раней, i вызначце дату(ы) яго(iх)  фінансавыя сродкі
змены/ 国籍変更があったら旧国籍、日付を記入してください інтэрв’ю.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Рашэнне по звароце:8. Тып пашпарта/ 旅券種類

ад ...........................................

9. Нумар пашпарта/ 旅券番号

11. Дата выдачы/ 発行年月日

 станоўчае日

10. Кім выдадзены/ 発行機関

 звычайны/ 普通（一般） дыпламатычны/ 外交官

月年（西暦）

12. Тэрмін дзеяння/ 有効期限

 службовы/ 公用 адмоўнаеТып візы:BC іншы дакумент/ 他の渡航書類：日

月年（西暦）

D......................................................................................

Кратнасць візы:13. Адрас сталага месца жыхарства/ 現住所1краіна/ 国名 ............................................................................................................... вобласць(раѐн)/ 都道府県 ..................................................................................
горад/ 市区町村 ...................................................................................................... вуліца/ 地名、番地 ....................................................................................................

2 шмМэта візіту:індэкс/ 郵便番号 .........................................................................................................................................................................................................................................................  транзіт дыпламатычная

нумар дома/ 建物マンション名 ........................................................................ нумар кватэры/ 部屋番号 ....................................................................................  службовая
нумар тэлефона/ 電話番号 ............................................................................. e-mail .................................................................................................................................
14. Месца працы/вучобы i cлужбовы адрас/ 勤め先と勤め先の住所прадпрыемства/ 会社名 .................................................................................. пасада/ 役職 .................................................................................................................

 дзелавыя стасункi спорт/культура/навука/адукацыя гуманітарная рэлігійныя стасункiкраіна/ 国名 ............................................................................................................... вобласць (раѐн)/ 都道府県 ................................................................................  прэса прыватная

індэкс/ 郵便番号 .........................................................................................................................................................................................................................................................  вучоба
горад/ 市区町村 ...................................................................................................... вуліца/ 地名、番地 ....................................................................................................

 праца турызм

нумар дома/ 建物マンション名（番号） ........................................................ нумар тэлефона/ 電話番号 ................................................................................  сталае жыхарства
15. Тып візы/ ビザタイプ

16. Колькасць уездаў/ エントリー回数

 транзітная/ トランジット аднаразовая/ シングル

 кароткачасовая/ 短期 двухразовая/ ダブル доўгатэрміновая/ 長期 шматразовая/ マルチプル№ ..........................................
Сапраўдная:з .............................................
па ..........................................

17. Тэрмін дзеяння візы/ ビザ有効期間
з/ から

Віза:

на тэрмін знаходжання/予定滞在日数па/ までтэрмін знаходжання ...........
Спагнаны збор:日月年（西暦）日月年（西暦）сутак/ 日間................................................

18. Назва запрашаючай арганiзацыi або iмя запрашаючай асобы/У выпадку запыту транзітнай візы пакажыце, у якую краіну Вы едзеце і якіяпадставы для ўезду ў гэтую краіну Вы маеце / 受け入れ先機関（招待者）名、トランジットの場合は行き先国名と入国書類について記入してください

19. Адрас запрашаючай арганізацыі або асобы/ 受け入れ先機関（招待者）住所індэкс/ 郵便番号 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
вобласць (раѐн)/ 州 ................................................................................................................................................. горад/ 市（町） .......................................................................................................................
вуліца/ 通り名 ................................................................................................................................................................ нумар дома/ 建物マンション番号 ...............................................................................
нумар факса/ ファクス番号 .................................................................................................................................... e-mail ..........................................................................................................................................
20. Адрас знаходжання ў Беларусі/ ベラルーシにおける宿泊先
індэкс/ 郵便番号 .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
вобласць (раѐн)/ 州 ................................................................................................................................................. горад/ 市（町） .......................................................................................................................
вуліца/ 通り名 ................................................................................................................................................................ нумар дома/ 建物マンション番号 ...............................................................................
нумар кватэры/ 部屋番号 ..................................................................................................................................... гасцiнiца/ ホテル名 ............................................................................................................
21. Падрабязнае тлумачэнне мэты візіту/ 渡航目的（詳細）22. Ці былі Вы на працягу апошніх 3 гадоў у Рэспубліцы Беларусь / 過去３年以内にベラルーシに渡航したことがありますか так/ はい не/ いいえкалi так, вызначце, у якіх гадах / もしある場合、いつですか（年）................................................................................................................................................................................................................
23. Ці падпадалі Вы падчас ранейшага знаходжання на тэрыторыі Рэспублікі Беларусь пад адказнасць за парушэнне беларускага заканадаўства/ベラルーシ共和国滞在中、ベラルーシ共和国の法律に違反する行為に対し処分されたことがありますか。
 так/ はい не/ いいえкалі так, вызначце калi/ ある場合、いつですか ........................................................... i дзе/ どこで .........................................................................................................................................................
Станоўчы адказ на пытанне не вядзе да абавязковай адмовы ў выдачы візы, аднак у гэтым выпадку пажадана Ваша асабістая прысутнасць з мэтайправядзення інтэрв’ю з консульскім работнікам/ 肯定の回答は必ずしもビザ発給拒否とはなりませんが、領事担当との面接を申し込むことを勧めます24. Сродкі да існавання падчас знаходжання ў Рэспубліцы Беларусь/ ベラルーシ共和国滞在中の生計手段
 наяўныя сродкі/ 現金 банкаўскiя чэкі/ 銀行の小切手

 зваротны білет/ 帰りのチケット дарожныя чэкі/ トラベラーズチェック крэдытныя карткі/ クレジットカード
 пражыванне/ 宿泊

25. Я заяўляю, што iнфармацыя, якая змешчана ў гэтай анкеце, з'яўляецца дакладнай i праўдзiвай. Я ведаю, што паведамленне непраўдзiвыхзвестак альбо адмаўленне ад прадстаўлення неабходных дакументаў можа служыць падставай для адмовы ва ўездзе ў Рэспублiку Беларусь. Ятаксама папярэджаны, што, калi гэтая iнфармацыя будзе прызнана недакладнай, вiза можа быць анулявана ў любы момант. Я абавязуюся папрыбыццi ў Рэспублiку Беларусь ва ўстаноўленым парадку аформiць рэгiстрацыю i пакiнуць яе тэрыторыю да заканчэння тэрмiну дзеяння вiзы. Япапярэджаны аб неабходнасцi мець у час паездкi медыцынскую страхоўку, якая адпавядае заканадаўству Рэспублiкi Беларусь. Я даю згоду назбор, захоўванне, апрацоўку і перадачу маіх асабістых дадзеных у мэтах, звязаных з выдачай віз і выкананнем міжнародных дагавораў РэспублікіБеларусь.
私の知っている限り、私が提供したデータは全て、正しく完全だと誓います。 誤った申告及び要求された書類不提出は、私の申請が拒否されたり、既に発給されたビサが取消になったり法的責任を取らされることもあることを承知します。もし、発給されれば、ベラルーシ共和国に入ってから法律に基づいて外国人登録を行い、ビサの有効期限終了に伴いベラルーシ共和国域内から去ることを約束します。旅行中、ベラルーシ共和国の法律に準拠する海外旅行保険に入ることが必要であることを理解します。私は、ビザ発給及びベラルーシ共和国国際条約履行に関連し私の個人情報が収集、保存、処理及び譲渡されることについて同意します。
26. Асабісты подпіс (подпіс законнага прадстаўніка)/ 署名（本人又は法定代理人）

27. Дата падпiсання/ 署名日日月年（西暦）