平成３０年度

歯科保健活動事業助成交付に関する報告書

平成３０年４月２２日
報告者：市川市歯科医師会総務担当理事
障がい者歯科担当 浜田 寛

1．事業名：障がい者施設、特別支援学校を中心とした摂食・嚥下調査及び指導
2．申請者名：一般社団法人 市川市歯科医師会会長

石井広志

3．実施組織：一般社団法人 市川市歯科医師会
4．事業の概要
現在でも障がい者施設等での窒息事故は起こっている。今までは肢体不自由者の施設では問題とされて来たが、知的な障害を持つ方にも同様の注意が必要であると思う。特に障がい者の高齢化が問題になっており、オーラルフレイルが注目を集めている。また昨年に行った調査では、障害を持つ子供の親御さんでも、自分の子供が安全に食事できているかどうか、分からない事が多いようである。そこで我々は幼児障がい者施設、特別支援学校、成人障がい者施設に対して、摂食・嚥下知識啓発のために５つの柱を計画した。

５.事業の内容① 市内の特別支援学校、障がい者施設へのアンケート調査② 知識啓発のための市民、団体関係者への講習会③ 歯科医師会会員への講習会④ 現場での摂食嚥下指導⑤ 地域の団体、市職員との連絡協議会⑥ 普及活動及び啓発活動

① 市内の特別支援学校、障がい者施設へのアンケート調査
摂食・嚥下指導を行う際の参考としてどの程度、自分の家族に対しての意識があるか確認するために、以下のアンケートを行った。
摂食・嚥下に関するアンケート〜お子さんについてお答えください〜項目に○をしてください
１、食事についてきになることがありますか？
（）はい（）いいえ

２、気になる項目に○をしてください。
（）むせる（）舌がでる（）かまない（（）口にためている（）こぼす（（）口をあいている（）食べない（（）早食い（（）時間がかかる（（）その他）丸呑み）よだれがでる）食べられない（）偏食（）つめこむ）つまる）姿勢がわるい

３、本人のお口について、該当するものに○をしてください（）口びるが閉じない（（）舌がでている（）唇が動かない）歯並びがわるい（）噛み合わせがわるい

４、お子さんの年齢と性別を教えてください。
歳 男、女
アンケート結果
アンケート実施日平成 31 年 1 月１６日
手をつなぐ親の会医療プロジェクト講習会前
総数：有効アンケート総数

３０名

男女比

男性２２名

女性８名

年齢層

０から５歳（幼児）

１名

６から１２歳（小学生）７名

１２から１６歳（中学生）
１６歳以上（成人）

７名

１５名

１、食事についてきになることがありますか？
はい：２８名いいえ：２名２、気になる項目に○をしてください。
むせる：３名舌がでる：２名

かまない：１７名

口にためている：５名

こぼす：５名口をあいている：５名

食べない：１名

つめこむ：

９名 早食い：１６名

時間がかかる：６名

丸呑み：１３名

よだれがでる：６名
食べられない：１名

偏食：４名

つまる：４名

姿勢がわるい：１５名

３、本人のお口について、該当するものに○をしてください
口びるが閉じない：５名
舌がでている：２名

唇が動かない：３名

歯並びがわるい：１０名

噛み合わせがわるい：７名

考察
１、食事についてきになることがありますか？
いいえ
7%

はい
93%

９割以上の方が子供の摂食や嚥下で問題があるのでは？と考えていた。障害のある子供を持つ親は「とりあえず好きなものを食べてくれて、栄養も取れているようなので」と考えて、その食べ方や安全性についてはあまり気にかけていない人が多いように考えられる。

２、気になる項目について
181614121086420

人数

かまない、丸呑み、早食いなど咀嚼をしている様子についての感想が多い。特に「かまずに早く食べる」ことに対して不安を感じているご家族が多いように思う。かむまでの捕食についても意見が見られ、こぼす、よだれ、口をあいているなどもあれば、一度に口の中につめこんだりする事が気になる家族もいるようである。この方達の多くは実際に摂食について施設から学んでいる方々が多く、知識をお持ちである事がわかった。現在、窒息事故は交通事故よりも多いと言われており、知的な障害を持つ家族がいる方々にもこのような、危険な摂食の仕方などを啓発していく必要があると感じた。

３、本人のお口について、該当するものに○をしてください
121086420
口が閉じない唇が動かない舌が出ている

歯並びが悪い噛み合わせが悪い

人数

設問２のような気になる項目があった時に、親御さんが１番に考えるのはどこに連れて行けばいいのか、分からない事であると思う。しかしながら食べることに大きく関与するお口のことで気になることは、歯並びや噛み合わせであった。実際の診療をしていても、障害を持っている方は歯列不正が多いように感じられる。
それは疾病による歯牙の先天性欠如によるものや、てんかんによる口腔周囲筋の過度な緊張、悪習癖によるもの、自閉症などのこだわりなど理由は多岐にわたるが、どれも肢体不自由などではなく知的な障害により二次的に起こるものであり、知的障害を持つ人特有のものや、ダウン症ん特有のものもある。当然、過度の歯列不正があれば口は閉じないし、噛み合わせも悪くなる。昨今の歯列矯正はマウスピースなどを使用する矯正も行われている。少しでも早いタイミングで歯科医院を受診でき、歯列矯正の説明や摂食・嚥下に関係する情報を、障害を持つ子供の親が、知っていれば、将来的な事故を少なくする事もできるのではないかと感じた。

アンケートについての評価障害を持つ子供のご家族は、多かれ少なかれ食事の仕方に不安を感じている方が多い事がわかった。しかしながら「食べられているから」との理由で、あまり重要視せず、日常の危険な摂食が窒息事故につながるとのイメージはあまりないようである。どのような飲食の仕方が危険なのか、疾患によってどのような口腔内の異常が起こり得るのかを、最もわかっているのは我々、歯科医師であり、その経験と知識を障がい者に関わる全ての人に伝えていかなくてはいけないと感じた。摂食・嚥下の分野は我々歯科医師が、多くの面でリードをしていく必要があり、それができるのは歯科医師以外にはいないであろうと感じた。

② 知識啓発のための市民、団体関係者への講習会
市民に向けて口腔ケア・口腔保健情報を提供するために研修会を開催した。
〔市民公開講座〕
日時：4 月 8 日
テーマ

午後 12 時 30 分～

参加者：208 名

第 1 部「口腔がん、早くみつければ怖くない場所：全日警ホール

講師：山根源之（東京歯科大学名誉教授）
第 2 部「妊産婦（妊娠期と出産後）の歯と口の健康サポート」

講師：井上美津子（昭和大学歯学部客員教授）〔「サロンでの講話」（敬称略）〕
①

②

③

④

大野サロン
日時：5 月 25 日 午後 1 時 15 分～

参加者：17 名

場所：大野公民館

執務者：大谷担当理事・紺野・杉山本会衛生士

ハッピーサロン稲越
日時：9 月 20 日 午前 10 時～

参加者：18 名

場所：稲越自治会

執務者：大谷担当理事・杉山本会衛生士

おたがいさま広場
日時：11 月 11 日 午前 10 時～

参加者：100 名

場所：宮久保小学校

執務者：大谷担当理事

てるぽサロンまつり
日時：12 月 1 日

午前 10 時～

場所：市川市勤労福祉センター⑤

午後 2 時～

場所：全日警ホール⑥

執務者：大谷担当理事

平成 30 年度 在宅医療・介護連携に関する専門職向け研修会
日時：12 月 1 日⑤

参加者：150 名

参加者：80 名
執務者：浮谷得子

和田衛生士

和洋女子大学主催、市民向け公開講座
日時：12 月 6 日 午前 10 時 40 分～

参加者：22 名

場所：和洋女子大学看護学部

出席者：大谷担当理事・杉山本会衛生士

幼児と母親対象、講演会
日時：平成 31 年 2 月 25 日 午前 10 時

参加者：12 名～
場所：社協第 1 ケアふれあい館

執務者：八木幹彦《 第 3 回 口腔ケアネットワーク会議》日時：平成 31 年 3 月 27 日
「障がい者(児)の摂食嚥下指導（仮題）」「市川市における障がい者(児)歯科の現状（仮題）」
講師：市川市歯科医師会ー）

障がい者歯科担当理事

浜田 寛先生・篠塚 光久先生（アドバイザ【出席関係各所一覧】
・市川市医師会

・市川市薬剤師会

・市川市保健センター健康支援課

・市川市福祉部地域支えあい課

・国立国際医療研究センター国府台病院

・市川市介護支援専門員協議会

・東京歯科大学市川総合病院

口腔外科

・市川市社会福祉協議会

・東京歯科大学市川総合病院

地域連携・医療福祉室

・ハートケア市川・らいおんハート整形外科リハビリクリニック言語療法

・セコム医療システム株式会社部門〔「障がい者歯科講習会」（敬称略）〕

執務者：浜田寛○日時：5 月 9 日

場所：かしわい苑

時間：午後 1 時～

参加者：4 名

○日時：5 月 16 日

場所：かしわい苑

時間：午前 11 時～

参加者：10 名○日時：8 月 23 日

場所：かしわい苑

時間：午後 5 時～

参加者：40 名○日時：10 月 18 日

場所：フォルテ行徳

時間：午前 10 時 30 分～

参加者：2 名○日時：11 月 6 日

場所：かしわい苑

時間：午前 11 時～

参加者：2 名

〇日時：11 月 7 日

場所：急病診療ふれあい

時間：午後 7 時～

参加者：22 名

センター〇日時：11 月 22 日

場所：フォルテ行徳

時間：午前 10 時 30 分～

参加者：2 名

〇日時：11 月 28 日

場所：かしわい苑

時間：午前 11 時～

参加者：2 名

○日時：11 月 30 日

場所：船橋市西部公民館

時間：午後 7 時 30 分～

参加者：15 名○日時：平成 31 年 1 月 16 日

場所：市川市勤労福祉会

時間：午前 10 時～

参加者：３１名

館〇日時：平成 31 年 1 月 30 日

場所：フォルテ行徳

時間：午前 10：30 分～

参加者 2 名

〇日時：平成 31 年 2 月 21 日

場所：フォルテ行徳

時間：午前 10:30 分～

参加者 4 名知識啓発のための市民、団体関係者への講習会について評価
今年度内だけでも２０回以上の講習会や勉強会を市民に対して、啓発事業として行ってきた。そのうちの多くは障がい者に関わる職種の方々であり、上記の市民公開講座もそのような方々多くお招きして、開催にいたった。以前、口腔がんでなくなった障害をお持ちの方がいらしたそうで、我々も口腔がん検診の先鋭的な事業をしている関係で、口腔がんについての話も盛り込んだ。多くの職種の方が我々の事業に賛同してくださり、時間を割いてご協力いただいた。特に講習会については、市内の障がい者施設において、何度かに分けて摂食の話をさせていただいたり、実習を行った。歯科以外の職種の方は情報の不足に悩んでいる事もこの事業を通して確認する事が出来た。講習会のたびに資料を作成してコピーして渡していたが、一冊の本にまとめる事ができれば、より他職種間での意見交換もしやすくなるのではないかと感じた。

③ 歯科医師会会員への講習会
市川市における障がい児(者)の歯科医療を向上させるために歯科医療従事者に向けた研修研鑚の場を提供した。
○「第 1 回摂食嚥下症例検討会」

日時：7 月 25 日

午後 8 時～場所：歯科医師会館

出席者数：出席者：35 名・懇親会：20 名
講師：日本大学松戸歯学部障害者歯科学講座専任講師 遠藤眞美先生
内容：「成人障がい者施設における摂食嚥下症例検討会」○「第 2 回摂食嚥下症例検討会」

日時：12 月 12 日

午後 8 時～場所：歯科医師会館

出席者数：出席者：35 名・懇親会：20 名
講師：日本大学松戸歯学部障害者歯科学講座専任講師 遠藤眞美先生
内容：「成人障がい者施設における摂食嚥下症例検討会」
講師：千葉県歯科医師会社保委員 上田慎也先生
内容：「口腔機能発達不全症の算定方法等について解説」○「障害者歯科講習会」

日時：平成 31 年 2 月 23 日

午後 7 時～場所：歯科医師会館
出席者数：出席者：29 名

講師：明海大学歯学部教授

大岡貴史先生

内容：「小児の摂食嚥下機能障害 ～摂食嚥下機能の発達と問題点～」○「第 3 回摂食嚥下症例検討会」

日時：平成 31 年 2 月 27 日

午後 8 時～場所：歯科医師会館
出席者数：出席者：20 名・懇親会：13 名
講師：日本大学松戸歯学部障害者歯科学講座専任講師 遠藤眞美先生
内容：「成人障がい者施設における摂食嚥下症例検討会」
講師：千葉県歯科医師会社保委員 柴田康則先生
内容：「口腔機能発達不全症の算定方法等について解説」

歯科医師会会員への講習会についての評価
今年度の事業の中で最も特徴的なのが本事業ではないか。普通に大学病院で摂食嚥下を専門にやられている先生に指導をお願いすると、時間的、金額的な制約があり、なかなか実現する事が難しいが、我々は動画を撮影して歯科医師会で行う症例検討会という形でその問題を解決し、歯科医師会会員への知識の向上を目指した。実際の施設に多くの人が行く事も出来ないし、普段は診療をしており、昼食の時間に多くの歯科医師会会員が現場での指導を見ることはできない。しかしながら症例検討会であれば時間の制約なく実現する事が出来た。また、口腔機能発達不全症や口腔機能低下症と話をリンクして行う事で普段は障がい者事業に興味のない人にも参加してもらう事ができた。参加者にも概ね好評で、同一の患者を時系列で検討する事で、効果が実感できてわかりやすかったとの意見があった。

④ 現場での摂食嚥下指導⚫

日時：5 月 16 日

場所：かしわい苑⚫

日時：10 月 18 日

場所：フォルテ行徳⚫

日時：11 月 6 日

場所：かしわい苑⚫

日時：11 月 22 日

場所：フォルテ行徳⚫

日時：12 月 12 日

場所：須和田の丘特別支援学校小学部

教師から相談があった生徒への指導４名⚫

日時：12 月 19 日

場所：須和田の丘特別支援学校小学部

前回の生徒への指導⚫

日時：平成 31 年 2 月 21 日：フォルテ行徳⚫

日時：平成 31 年 3 月 6 日：須和田の丘特別支援学校小学部（かしわい苑、須和田の丘特別支援学校
フォルテ行徳摂食指導

昼食時にミールラウンドスクリーニング検査および４名への指導
昼食時にミールラウンド

問題をスクリーニング

前回の４名への指導後の経過観察
前回のミールラウンド時に問題のあった利用者へ指導指導者

千葉県歯科医師会

前回の指導者へ経過観察

カットコップ提供

市川市歯科医師会
掘角達郎

年間の総括先生

浜田

前回の続き寛

市川市歯科医師会浜田寛）

現場での摂食嚥下指導について今年度から歯科医師会へ相談、問い合わせのあった施設へ訪問して、実際の指導をする事ができた。今年度は３カ所を対象とした。

フォルテ行徳
生活介護および B 型施設。通所の成人施設で市川市が経営母体。給食はお弁当で、調理室がないため、再調理不可。以前から千葉県歯科医師会で摂食指導をしており、その活動に市川市歯科医師会が参加する形で、去年は行った。今年度からは市川市歯科医師会が主体となり、千葉県歯科医師会の助けを得て、指導をおこなった。時間は昼食時で、事前に施設担当者から気になる利用者をピックアップしてもらい、事前間カンファランス後にミールラウンドを行った。千葉県歯科医師会から派遣していただいた堀角先生は経験が豊富で施設からも大変わかりやすいとの意見があった。摂食嚥下を専門としている人の介入の必要性を感じた。舌の突出、口唇の閉鎖不全、咀嚼の回数が少ないなど多くの問題が見られた。千葉県歯科医師会の歯科検診事業対象施設であり、口腔内の状態、利用者の状態がつかみやすく指導はしやすい。

かしわい苑
生活介護施設。通所で民間経営。歯科医師会に昨年、問い合わせがあり、今年度から対象施設をした。調理室があり給食制。大きな食堂で食事をするスタイル。生活介護施設のため、食事の介護をする人数はいるが、いままで施設として統一した決まりがないため、食事の介助に苦労していたとのこと。まずは施設の担当者が気になる利用者をピックアップして指導をおこなった。舌の突出、口唇の閉鎖不全など様々な原因が見られた。特に今年度は早食いの利用者を多くピックアップして、現場の職員と相談してマニュアル作りをおこなった。最初は職員も意義を見出せずにいたが、少しづつ変わっていく利用者をみて、最終的には興味をもっていただけた。特に講習会と同時に行うことで、その日のうちに指導の意味や疑問点を解消できた須和田の丘支援学校小学部
市川市立の特別支援学校。知的な障害を持つお子さんが多く在籍している。指導にあたる上で親の許可と学校の許可を得るために、全体的にミールラウンドをすることはできなかったが、相談があった児童に個別に指導をおこなった。対象は低学年が多かったが、高学年にも指導はおこなった。原始反射の残存もあり、指導は難しい場面が多かった。またダウン症の生徒さんも多く、舌の突出や口唇の閉鎖不全が多く見られた。
しかしながら担任の先生方は、以前、肢体不自由の学校に赴任されていた先生もいた、話し合いながら、指導を進める事ができた。また、カットコップの使用を希望されたため、歯科医師会で用意して使っていただくようにした。給食は調理場で作られているが、近くの学校との共同のため、再調理は難しく、食形態の選択は難しく思えた。指導にあたる際に親御さんの許可がいるため、指導している生徒より、危険な食べ方をしている生徒が前にいたケースもあった。特に筋ジストロフィーの生徒さんなどは、もっとも指導が必要であるように思えたが、親の承諾が得られずに断念するケースがあった、今後は対象の学校教諭や親御さんへの摂食についての講習会を開いたり、実際の食事指導の現場を見ていただき、理解を得たいと思った。また
大学病院などで摂食を専門にしている先生にスクリーニング検査をしていただき、個別に対応していく事も考えたいと思った。

現場での摂食嚥下指導の評価
現場での摂食指導は大変に重要であり、これがなければ本事業も成り立たないし、意味が半減してしまうと考えた。本事業の最大の目的は市内の障がい者施設で摂食事故を起こさない事であり、そのためには実際の現場で、毎日、食事に立ち会っている教師、スタッフの理解と賛同を得る必要がある。幸いにも特別支援学校の教師の中には摂食指導の重要性を理解してくださる方がいたし、施設にいる看護師は本事業の重要性に気がつき賛同してくれた。周りのスタッフは日々の過重な業務とプレッシャーの中で積極的に取り組んでくれる方とそうでない方がいたが、実際に我々が足を運ぶ事で賛同を得られたケースもあった。他職種連携では顔の見える関係が大切であり、出てきた疑問にすぐに応えられるようなスピードも大切であると感じた。
しかしながら我々GP だけでは摂食の指導には限界がある。直接指導のように実際に食材を使って指導する際は、担当者のスキルが問われる事があるし、氷山の一角のように見える部分は少しでもその下に大きな問題を抱えているケースも少なくないと感じた。日々の臨床で摂食の指導にあたっている、専門の歯科医師や言語聴覚士、作業療法士などの手助けがある事で指導も大きく変わるし、調理室がある場合は栄養士の協力が必要であると感じた。特に障害のある方は早食いの方もいるが、食べる事が苦手な人もいる。食事量の調整や、栄養価、カロリーの計算など、本事業をすすめていく上で我々が必要な部分も見えてきたと思えた。

⑤ 地域の団体、市職員との連絡協議会
高次医療機関との連携障がい児(者)の歯科診療が適切に行われるように､一般歯科診療所と高次医療機関との連携を行った｡○「障がい者歯科連絡協議会」

日時：平成 31 年 3 月 28 日

午前 10 時～場所：歯科医師会館
演題：こどものことばの発達について～医療、教育、福祉に関わる言語聴覚士の経験から～
講師：認定言語聴覚士（言語発達障害領域） 木下

亜紀様

地域の団体、市職員との連絡協議会の評価
昨年から開催している協議会では講習会と会議の２本立てで事業を行っている。実際に参加してくださる方は市の職員だったり、障がい者施設の代表者や看護師である。昨年の協議会に参加した施設で今年度から本格的に摂食嚥下事業を開始したところもあり、非常に手応えを感じている。特に昨年から連絡協議会に参加している施設や担当者からは、この一年で大きく変わったとの意見も聞かれた。今回の協議会では成功している施設の実例や今年度、歯科医師会で行なってきた取り組みなどをお話しさせていただき、意見の交換をおこなった。このような取り組みを年に一度でも定期的に行う事で、現状抱えている問題点が見えてきたり、解決策が成功事例より導き出される事がわかった。今後もこのような連絡協議会は続けていきたい。

⑥ 普及活動及び啓発活動⚫

J:com チャンネル「いちかわデンタルランド」を制作放送。歯科保健に関わる啓発活動を実施。
H30.6 月放送分

1 日（金）～15 日（金）放送回数 15 回

テーマ：「歯科医師会の社会貢献」「ヘルシースクールとは」「災害時における歯科医師会の役割」
H30.11 月放送分

1 日（木）～15 日（木）放送回数 15 回

テーマ：「市川市歯科医師会口腔サポートセンターの活動」「てるぽサロンでの活動」「障がい者歯科への取り組み」⚫

いちかわ新聞行徳新聞への掲載や新聞折込を利用し、イベント・健診事業の周知など口腔衛生活動・啓発活動を実施した。

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会員診療所の情報（成人、障がい者（児）など）を Web サイト・印刷物等を通じ広報告知した。

普及活動及び啓発活動の評価
予定にはなかったが上記のような活動も行った。活動をしていく中で本会の広報担当者よりテレビでの啓発や新聞での啓発を提案された。これも会での活動が会員に対して認められた証であると考えている。