Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11

2003

SERIES ● インフォーミング・ジャッジメント（6ヵ国におけるヘルスポリシーと研究のケーススタディ）

V. NICE と NHS によるリレンザの保険給付■

The National Institute for Clinical Excellence andCoverage of Relenza by the NHS
Andrew Dillon1)

Trevor G. Gibbs2)

Tim Riley3)

Trevor A. Sheldon4)

訳
熊谷
北里大学東病院雄治
治験管理センター

エグゼクティブ・サマリー（Executive Summary）
国立クリニカルエクセレンス研究所（National Insti-

として，1999 年 4 月に英国政府により設立された。

tute for Clinical Excellence, 以下NICE）
は，患者にとっNICEは30人の専任スタッフと，初年度は約1千万ポて最良で，しかも費用対効果的である治療法についンド（1,430 万ドル）の予算を有しており，年間 30 〜て医師に助言し，最善の医療を確立することを目的

50 のテクノロジーを評価する計画である。

1) Andrew Dillon: 1997 年 7 月 NICE の初代 chief exective。前職は学部生教育病院 St.Georges Health Care のチーフエグゼクティ
ブであった。NHS の種々の管理ポスト，王立ロンドン，王立自由病院を歴任，マンチェスター大学 1975 年卒，地理学学士。
2) Trevor Gibbs: グラクソウエルカム社国際メディカルオペレーション部長として全世界の臨床薬理，医学データ学，ファーマコ
ビジネス，ヘルスアウトカムを担当。エドワード・ジェンナーワクチン研究所および NICE 評価委員会のメンバー。1995 年に現職。1981 年ウエルカムに肺 / 麻酔部門の senior physician として入社。1992 年国際臨床研究部長。1975 年に King’s 医科大学
にて医師免許取得。
3) Tim Riley: 北トラッフォード・プライマリケア NHS トラスト chief exective。前保健省公衆衛生およびサービス戦略担当の責任者で，NICE 設立チームを率いた。1991 年保健省に入省し，NICE R&D プログラム，HTA を作成した。これ以前は UK・ア
フリカの医学研究委員会 HIV/AIDS 臨床研究/疫学プログラム責任者。1987年 MRC 実験・分子生物学研究所およびケンブリッ
ジ大学キングスカレッジより分子生物学博士号授与。
4) Trevor Sheldon: UK ヨーク大学ヘルススタディ講座教授兼部長、講座にレビューおよび配布の NHS センターを設置。医学，経済学，統計学を専攻。イギリス規制当局の資源分配プログラムのための新しい基準を作成した。また，ヘルスケア領域のデシジョンメーキングにエビデンスを用いることを積極的に推進しており，Effective Health Care Bulletin の編集，癌治療のガイダ
ンスの作成に携わっている。サービス実施および R&D プログラム委員会の副委員長。
993

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政府はNICEにより，全患者が最新の治療を平等にれる。

受けられる体制が確立されることを望んでおり，一このケーススタディーではNICEが英国内外に与え

般に 郵便番号による配給の違い と批判されている

る影響の潜在的な大きさを述べる。この結果，関係者

地域ごとの医療格差の現状を改善するためにNICEはに何が求められているのかを示すために，NICE は設立された。国民保健サービス（The National Health

ゲームのルール（rule of the game） を明確にするこService: NHS）が，包括的で良質のサービスをすべてとに力を注ぐこととなった。レビューと評価のプロの人に無料で提供することは不可能である。配給

セスには，高度に科学的な厳密性が必要であり，その（rationing）は避けられないことであるが，政府はこ過程においてユーザーも含めた利害関係者とのピアれを避けられないと認めること，および意味をもっレビューと協議も行うべきである。

た配給をすることに困難を感じてきた。

医薬品業界は，通常の第Ⅲ相試験ではNICEの要求

このケーススタディーでは，NICEがどのように機を満たさず，経済性に関する情報とそれを扱う方法

能しているのか，および研究者とポリシーメーカー論について理解が必要であるとの認識に至った。まが政策立案の際に用いる研究エビデンスを増やすこ

た，経済的に実現可能（affordability）であることがとについて，NICE がどの程度寄与したかを検討す

NICE の方針決定の要因になることは明白であった。

る。この検討では，特に新しい抗インフルエンザ薬と患者団体が組織されている疾患における治療ガイして注目されているザナミビル（リレンザ）
について，

ドラインの場合，NICEによる薬剤選択のガイダンス

NICE が最初に行った評価に焦点を当てる。

は受け入れられることが難しいであろう。明確なエ1999 年 10 月，NICE は，ザナミビルがインフルエ

ビデンスが存在する場合，それにもとづいてNICEがンザ症状以外は健常である人に対して中等度の効果

周囲から支持されない不人気な勧告を作成できるか，しか得られなかった，という臨床試験から得られたあるいは作成する意志はあるかは明らかではない。

エビデンスにもとづき，NHS に対しザナミビルの使

これはNICEの信頼性と，研究者との協力関係に影響

用を反対する決定を行った。高リスク患者に対するを与えることになる。

ザナミビルの効果については明確なエビデンスが得

NICE の設立により，NHS Research and Develop-

られないことから，NICEは一般開業医（general prac-

ment
（R&D）
プログラム，とくにヘルステクノロジー

titioner: GP）に対し，1999 〜 2000 年のインフルエン

評価プログラムは医療の実践へ影響を与えることのザの時期にザナミビルを処方しないように勧告した。

できる手段を手にした。この意味でNICEは規制手段

この決定は，その後2000年11月に高リスクグループ

としてのみでなく，知識とその運用の手段であるとに関するいくつかの新しいエビデンスにもとづいていうことができる。

変更された。
NICE によるこれら最初の決定は，方針決定の基

障害要因（Barriers）

準，費用，NICEの決定や保健長官（secretary of state）の決定が臨床医をどれだけ拘束（bind）するかについて，重要な問題を提起した。

・異なる目的：研究者は，知識と学問的な評価を得ることを目的としている。ポリシーメーカーは情

それ以来，NICEは薬剤，医療器具やその他のヘル報提供や，決定が正当化されることを目的として

ステクノロジーについて勧告（recommendation）をいる。したがって，アカデミックにみても有用な行ってきた。これらは，契約を結んだ学者によりレ成果が得られなければ，ヘルステクノロジー評価

ビューされ，その内容は研究者，医師，政策立案者（ポを行う研究者を集めることは困難となる。

リシーメーカー），一般の代表者から構成される・疑問の違いとリサーチエビデンスの利用方法：ポNICE委員会が評価（appraisal）を作成する際の資料にリシーメーカーは比較的に特定の疑問をもち，そなる。このピアレビューと協議（cosultation）の後，最して主に活動の影響（implicaton）について関心を終評価（final appraisal）
が作成され，それにもとづき，

もつ一方，研究者は，エビデンスが何であるかに薬の保険給付と適応症に関してNHSへの勧告がなさ

関心をもっている。研究エビデンスは，それだけ994

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で十分となることはまれである。ポリシーは，価いう事実が大きな励みとなっている研究者もいる。

値，情報，政策方針によって変動する不確実な状

英国では，National Service Frameworks という国況下での判断を必要とする。研究者は，研究その家的戦略の一要素であるNICEと，NHS R&D Pro-

ものに従事しており，データから何かを外挿する

gramとの連携が，研究者とポリシーメーカーとのことには積極的ではなく，確実性，エビデンスに間の協力関係という，独自の組織構造を打ち出し

ついてより厳密である。

た。しかし，自分の仕事が 正しい方法 で用いら・異なるタイムフレーム：英国のポリシーメーカー
は，非常に短いタイムフレームで仕事を行うようれないかもしれない，という不信感は協力に対する意欲を低下させかねない。

になってきているが，研究者はもっと長いタイム

・資源：ポリシーにかかわる研究は，研究者達に対しフレームで仕事をすることを好む。研究者はテクて，比較的保護された重要な収入源となった。まノロジー評価を行うのに望まれている時間的なた，研究の潜在的価値と影響力は大臣や他に対し

ペース，それによって起こる誤りの可能性，低水てアピールするために役立っている。

準のエビデンスにもとづく決定の質などについて・参加のための明確なルール：協力関係はあらかじ

懸念を有している。またこれらに関連する問題とめ明確に合議されたフレームにより向上した。

して，NICEの代表であるNHS Health Technology
Assessment Programから委託された大量の評価作

学んだレッスン（Lessons Learned）

業を正確に，かつ迅速に行うこと，およびNICEへ提出する各症例データを企業のために作成するに・NICEに対しては，医薬品製造業界や，医療技術業あたって必要な研究能力の不足があげられる。

界から疑問の声が挙がっている。この原因の1つに：研究・公開性（publicity）vs 機密性（confidentiality）

は，未知のものに対する恐れもあったが，これら者は新しいアイデアをお互いに共有することを好は NICE が決定内容を明確にしていく過程で減少

むが，ポリシーにおいて研究は機密であり，容易していくものと考えられる。

に公表されてはならない。NICEでは，検討を行う

・すべての関係者が基本的なルールを知るためには，者が企業の科学者と直接連絡を取ることを制限し明確で透明な意思決定のプロセスが必要不可欠でており，これは研究の質を低下させる要因となり

ある。

うる。

・すべての関係者がコミュニケーションをとること
は，常に必要である。
推進要因（Facilitators）

・プロセスが立証される過程において，アイデアの機密を保つことは，ほぼ不可能であることがわか・疑問に答えるために研究を使うことに対する共通の関心：NICEの設立により，研究者はポリシーに直接影響を与える機会や，研究を実践する機会をり，現在は放棄された。
・NICEの評価の影響は，（少なくとも医薬品業界に
おいては）国内外で多大であろう。

得た。自分の研究アイデアが影響を与えている，と序論（Introduction）

英国のヘルスケアシステム（The UK Health Care System）

度に差はあるが，それぞれ権限を譲渡した議院制民主主義国家である。
国民保健サービス（National Health Service: NHS）

英国は，中央政府の権限を，独自の議会をもつウ

は，労働党（中央よりやや左より）政府により 1948

エールズ，北アイルランド，スコットランドに，程年に設立された。その後，NHSは国民へのヘルスケ
995

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アサービスの財政提供部門となり，いくつかの例外

そのほか基礎診療手当，ワクチンやスクリーニング

を除き一般治療を無料で提供してきた。英国の財源および処置ごとに治療請求されるものなども含まれは主に一般税収と国家の保険負担金である。残りのる。

部分は，歯科，眼科サービス利用者がNHSに対して病院での治療は，NHS 基金により提供されてい支払う自己一部負担金，処方箋のような品目に対する。医師を含むスタッフの収入は月給制である。病る定額請求（flatrate charge）である（しかし利用者の院の予算は，必要に応じて中央ヘルスサービス

多くは，処方箋に対する定額請求の免除が認められ（Central Health Service）の資金が割り当てられていている）。
一般的なヘルスケアは税収に依存していることが好ましいという点に関しては，政治的にも意見は一る，Health Authorities やPrimary Care Groups，Primary Care Trusts から支払われている。すべてのヘルスケアは処方箋料を除き無料である。

致しているが，サービスをどのように組み立てるの英国における医師の治療方針は，伝統的に政府やか，および民間保険による給付について対立する意

地方自治体にもコントロールされていない。その代見がある（基本的には左よりの政党と右よりの政党

わり強力な臨床上のオートノミー（裁量，autonomy）

間の対立）。英国において民間保険の占める割合は小が伝統的に存在している。これは，この2，3年で徐々さく，人口の約11％が民間保険を購入あるいは何らに変化しているが，NICEが診療（clinical practice）とかの形で利用している程度である。民間保険の支出

国全体へのヘルステクノロジーの普及を調整しよう

は，英国の全ヘルスケア支出の約 15％を占めておとする初めての試みである。

り，2 次治療の際に，主に緊急時に行われる治療に利用されている。
1998年〜1999年にかけて，370億ポンド以上の予財政と費用の問題（Financing and Cost Issues）

算を保有した保健省（The Department of Health:
DoH）は，公衆衛生と安全を含む，全ヘルスケアサー

他のヘルスケアシステムと同様に，NHSは新しいヘビスと個人への社会サービスに関するポリシー全般

ルステクノロジー，特に高額な薬剤が開発されてきたを担当している。1999 年7 月以降のヘルスケアサー

ことにより，必要な資金の増大に直面している1）。NHS

ビスや予算決定については国民投票の結果，ウエーで処方される薬剤に対して，病院で処方を受けるか，

ルズ議会とスコットランド議会に権限が委譲された。

または患者が 1 つないし複数の免除を適用（たとえNHSは利用者の要求と期待に応えるために，すみば，雇用状態，年齢，特定の病状，特定の社会保障

やかな進歩の必要があるという点について全政党がなど）されない限り，患者は処方箋1枚につき約6ポ合意している。現在の政府（労働党）
は， ヘルスサー

ンドの定額負担金を薬局で直接支払う。大多数の患

ビスは近代的で，かつ頼りがいがなくてはならない

者はこれらの免除により自己負担をする必要がない。

と指摘している。また，現状はどちらかというと患NHS は毎年，薬剤に予算の 12％以上を費やしてい者ではなくスタッフのニーズにあわせて組織されてる。ヨーロッパの水準では，これは高い数字ではな

おり，患者 / 提供者関係を迅速に再構築すべきであいが，近年上昇を続けており，ポリシーメーカーのるとした。2000年には，NHSに対する支出の割合を関心の種となっている。NHSの会計上の危機感によ今後 5 年間で国内総生産の 6.5％から 8％に引き上げ

り，政府によって上昇幅が設定されている。予算要るという重要なプログラムを今後 3 年間のうちに開求額の増大と財源の確保の必要性が生じている。

始するとの発表がなされた。

英国における処方薬の価格は薬剤価格調節計画

英国でのプライマリーケアは，NHSと契約を結ん（Pharmacentical Price Regulation Scheme: PPRS）にだ一般開業医（GP）が行っている。彼らの収入は，主より影響されている。PPRSはイギリス保健省と，イに登録患者の数をもとにした人頭割料金（capitation）

ギリス製薬協の合意にもとづくものであり，これにである。95％以上の住民が個人もしくはグループでよりNHSへ販売する際の利益率（研究開発費用の約開業しているGPに登録されている。GPの収入には，

17〜21％）が決められている。プログラムの目的は，

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NHSに対して安全で効果のある薬剤を適切な価格でカナダの一部で行われているように，NHSは新薬や確実に提供すること，英国に強力な医薬品業界を築

他のヘルステクノロジーに対して支払いを同意する

くこと，および効率的で競争力のある薬剤開発と，前に費用対効果がある製品である，という証明をす

世界への薬剤供給を促すことなどである。プログラ

べきだという声があがった 3）。これは，薬剤が認可

ムは，経済的にも科学的にも研究開発の基盤としてされるための段階としてフェーズ I 試験，フェーズも重要な英国の医薬品業界の維持に成功しているが，II試験，フェーズIII試験に加え，ヘルステクノロジー

プログラムの目的は他のヘルスケアポリシーの目的が認可を受けるために必要な，いわゆる「第4番目のと時に対立することもある。

ハードル」（fourth hurdle）となった。

特に，N H S の支出を管理しようとする保健省「このような体系の下で，製品が代価に値する価（DoH）と研究開発のために業界に対して助成金を支値（value for money）をもつか否かを判定するため払うプログラムとの間に対立が生じている。英国にに，増分費用対効果（incremental cost effectiveness）

おける薬価は他の国々に比べて高額である。もし，の評価は必要不可欠となるだろう。英国において，ジェネリック薬の使用の促進や，処方箋のための

このような段階を定め，実行するためには償還されデータ提供，GP の処方に関するその他の政策などる薬物をポジティブリストにより，制限する必要がのような費用削減政策が利益を減少させることになある。現在，英国では除外の決定が行われない限り，

るなら，価格を規制するプログラムは企業が薬剤の承認（license）された薬剤は公に処方を受けること価格を上げることを認めるであろう。結局，処方とが可能である（ネガティブリスト）。これは国家が定費用対効果をリンクさせる試みは行われず，費用対める薬物治療の優先順位付けを容易にすることに加効果のある薬品とそうでないものが同等に使用されえ，新薬への（差別的）アクセス（differential access）

2）の問題を減少させることにつながる」2）。

ている状況である 。
薬剤支出が増加したことから，オーストラリアや国立クリニカルエクセレンス研究所（NICE）（National Institute for Clinical Excellence（NICE））
ポリシーの論拠（Rationale for the Policy）

第 2 の要因は，どのように新薬に対し給付されるかについて，「配給」（rationing）の決定に関し不満が

NICEを設立するためのポリシーは，3つの圧力か生じていることである。そのような意思決定は地域ら生じたものである。すなわち，費用に対する圧力のHealth Authoritiesに委託されているが，患者の新増加，過去においてヘルスケアの提供決定が不平等

薬へのアクセスには地域格差が生じ，NHSの大原則であったこと，治療の質が向上することに対する期である平等性（equity）に反することとなった。これ待である。さらに国内的にはNHS R＆Dプログラム

は「郵便番号による配給の違い」（postcode rationing）

によって，国際的にはヘルステクノロジーの評価にと呼ばれている。中央政府で決定が行われる場合によってもたらされたエビデンスをさらに有効利用すは，その決定プロセスの場当たり的な部分や不透明べきだという圧力もあった。これらの詳細は，次章

性に不安があった。これらの問題は多発性硬化症のにて述べる。

治療に対するβインターフェロンと勃起不全に対すポリシーの面からみて第 1 の要因，おそらく最も重要な要因は，前述のように特に薬剤など新しく，るバイアグラの使用に関するケーススタディーで別に述べる（ケーススタディー 1，2 参照）。

そしておそらくは高価な（価格，量的にも）ヘルステ

第3の要因は，NHSが治療の質を向上させることクノロジーによってもたらされる費用による（継続にいっそう力を注ぐ必要性があることから生じた。

的な）圧力であった。

政府は，NHSによる治療の向上を政府の方針の最優997

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ケーススタディ1．郵便番号による配給の違い（Postcode Rationing）
英国では，インターフェロンベータIb（βインターフェロン）
は再発-寛解型多発性硬化症（relapsing-remitting multiple sclerosis: MS）の患者のために1995年12月に認可された。NHS執行部（The NHS Executive）
は，処方に関する
特定のガイダンスを発行する初めての薬剤として1995年にβインターフェロンを選定し，神経内科医によって適切であると判断された場合にのみ，治療が行われるべきであると勧告した。ガイダンスの目的は処方に関する方針を決定することではなく，医療関係者に意思決定のプロセスについてより多くの情報を提供するためであるとしたため，このガイダンスに関する解釈は関係者の間で大きく異なっていた。
このガイドラインの結果として，MS患者がβインターフェロン治療費用の給付を地域当局に不平等（unfairly）に拒否されたとし（神経内科医はその適切性を評価している），最高裁判所で争われることになった。裁判官は裁決の中で「全面的に禁止（blanket ban）することは，治療によって最大限の利益を得られる患者に対し薬剤を提供6)するという国家のポリシーに反する」とした 。それにもかかわらず，βインターフェロンは郵便番号による配給の違いの典型例であり，要求は証明されておらず，費用対効果のよい治療ではないとして，ある地域当局は給付を拒否した。
βインターフェロンの使用に関する最初のガイダンスでは，費用対効果に関する情報（当時，情報は限られていた）の必要性を考慮していなかった。治療は高額であり，1人の患者につき年間約1万ポンドである。1995年の時点
で，英国の約8万5千人のMS患者のうち，もしも45％が再発-寛解型MSであり，βインターフェロンの治療を受けるとすると，コストは約3億8千万ポンド，いいかえれば薬剤予算の10％を占めることになる。しかし，βインター
フェロンの需要に関する状況は複雑であり，医療関係当局者に臨床試験以外での処方を拒んでいるところもある。
結果として，βインターフェロンは，評価の対象としてNICEに提出された。当初の勧告ではNHSによってカバーされるべきではないとしたが，異議申し立てを受け，さらに研究が進められ現時点では決定は延期されている。

ケーススタディ2．中央政府による配給への不十分なアプローチ（Poor Approach to Central Rationing）
バイアグラ（シルデナフィル）は，勃起不全のために欧州医薬評価局（European Medicines Evaluation Agency:
GMEA）
によって1998年9月にヨーロッパで認可された。発売に対する高い関心，乱用や要するコストへの懸念の中で，DoHは最終的なガイダンスが準備されるまでバイアグラを処方しないよう英国の医師らに伝えた。これはDoH のStanding Medical Advisory Committeeによって決定された。多数の人々に利益をもたらすことから医薬品
としては承認されたもののNHSにより，コストを主たる理由に給付が認められなかった初めてのケースであった。
これに対する批判は，バイアグラの処方者や使用を希望する者からのみではなく，配給の原則には全体として支持的であるが，閉じたドアの向こうであいまいな基準で決定するようなことに懸念を抱く人達からでもあった。
その後（1999年6月）に，最高裁判所は，NHSの給付に対する拒否は「医師らの臨床的な判断（clinical judgment）にもとづく義務遂行を妨げる」
ため，英国の法律に反するとした。またヨーロッパ法（European law）
においても，EU
参加国で使用されている薬剤を各国がブラックリストに掲載する決定にあたっては，「客観的で確証可能な基準にもとづいて」その理由を述べなければならないとする，いわゆる医薬品の透明性に関するEU指令に反するとされた。
その後1999年1月に発表されたガイドラインの試案は，1つまたはそれ以上の狭い範囲での適応症に限定にして患者に処方することを認めた。これは明らかな配給を指向するものであった。しかし，ガイダンスは明確な論理に欠けるとして厳しく批判された。たとえば，勃起障害の異なる原因疾患の鑑別は明らかに恣意的であった（たとえば，前立腺切除が原因とされる際には処方されることがあるが，動脈疾患が原因と考えられる場合には処方されないことがあった）。1999年5月，長期間にわたる審議の後，適応症の範囲をわずかに広めた最終的なガイドラ
インが発表された。
バイアグラの問題は，配給がいまや公の課題であるという，大きな変革をもたらしたが，その問題に対する不十分な対処は，1999年4月に設立されるNICEに大きな影響を与えることになった。

998

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NICE
National Service
Frameworks

標準設定

標準の普及

専門家の
自己規制
Professional
Self-regulation

モニタリング

図1

2003

臨床上の統治ClinicalGovernance

生涯学習
Lifelong
Learning

実施評価フレームワーク
Performance Assessment Framework
健康改善委員会
Commissin for Health Improvement
全国患者とユーザー調査
National Patient and User Survey

ヘルスケアの質のためのフレームワーク

先事項とするとしている。この政策はブリストルで外部の活動（標準設定と外部評価など。ヘルスケアの小児心臓手術事件をはじめとする一連の医療上の組織に要求される）と，より地域管理される内部活

4）

不祥事により，強化促進されることになった 。
この方針は，「一等席のサービス：質と新NHS」（A
5）

動（地域組織や個々の臨床家のいずれかのレベルで品質の文化を作ることを目的とする）とを組み合わFirst Class Service: Quality and the New NHS） にせて実行されている。臨床統治（clinical governance）

示されており，個別だが関連しあった項から構成さのような品質向上を志向するものは，これまで英国れている。

では行われてこなかった新しい試みである。このよ

その内容は・患者と一般市民の参加（調査を含む）
・NICE

うな質向上に関する一連の介入は，おそらく世界で唯一のものである。
品質向上に関する戦略の鍵となるのは，「臨床統・国家サービスのフレームワーク

治」のシステムにより，提供者側がそれに達しよう

・臨床統治（clinical governance）とする明確な基準の作成を政府が NHS に対し望ん・継続教育と生涯学習でいることにある。専門家の自己規制はまだ存在し・専門家による自己規制（professional self-regulation）ているが，質の劣る医療に対し，より効果的に対応

・健康改善委員会（Comission for Health Improve-

するようにという圧力下にあり，NHSの組織は定期

ment）

的に査察をされることになっている。1999 年4 月に・実施評価フレームワーク（Performance Assessment

設立された NICE は，最善の医療について医療専門

Framework，高度な運用指標と臨床上の評価指標）

家と患者へのガイダンスとして，臨床的なエビデン

これらは，つぎの 3 つの独立した，しかし関連しスと費用対効果に関するエビデンスを用いている。

あう機能を達成するための一連のメカニズムである

NICEの重要な作業の1つに，新薬やその他の医療技とみなすことができる。すなわち基準の設定，その術に対する迅速な評価がある。新製品はNHSの償還基準の普及と実施，およびその実施と質の効果をモ

を承認されることも，却下されることもあり，またニターすることである（図1参照）。これらの機能は「継続研究が必要」（continuing research）という保留999

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11 2003

テクノロジーの管理

National
Institute forClinicalExcellence

ヘルステクノロジー
評価プログラム

NHS R & D
Program

新規＆出現しつつあるテクノロジー
サービス供給/組織プログラム

ポリシー/基準

知識/エビデンス

臨床ガイドラインとプロトコル
組織モデル

National Service
Frameworks

図2

コクラン・ライブラリー

データベース・情報システム

NHSレビュー・普及センター（NHS CRD）

国立電子図書館
National
Electronic
Library

NHS R&D プログラムと NICE の関係の状態となることもある。

供給する NHS 要員に対し，医療技術に関する費用，効果，そのさらに広い影響に関する高い品質の研究

知識ベースのヘルスサービス−研究者との共同作業の確成果の利用を確保することである。毎年，HTAプロ

立と強化

グラムとその委員会は，NHSとそのユーザーによる（A Knowledge-Based Health Service-Building on and

提案の中からどの研究を優先させるかを決定する。

Extending Collaboration with Researchers）

その中のテーマから生じる疑問点に答える研究計画

NICE が設立されたもう一つの理由，もしくは少を公募し研究を委託する。リサーチの結果は，HTA

なくともその設立の促進要因となったのは，前述のモノグラフシリーズとして公表されている。
（http:/

ように NHS R&D プログラムの存在と影響である。

/www.ncchta.org/htapubs.htm）

意思決定を支援するために，質の高い研究を基にしHTAプログラムの存在とNHS R&Dプログラムのたエビデンスを得ることが，近年ではNHSの重要な力と文化は，NICEの構成，運用方針とくに医療技術役割となっている。1988 年の House of Lord Selectに関する情報をとりまとめる手法について重要な役

Committee on Science and Technologyの報告に続き，割を果たした。NICEはHTAプログラムに評価作業

1999 年 DoH は NHS の研究と開発に関する戦略を発を委託しており，それらは N I C E 評価委員会表した。その目的は研究成果と科学の進歩に関する（Appraisal Committee，臨床的有効性と，費用対効

健全な情報にもとづいて，臨床的，管理的，かつ政果のエビデンスのレビューに責任を有している）に

策的な決定を行うことのできる，知識にもとづいたより活用されている。言い換えると，HTAプログラ

ヘルスサービスを支えることである。したがって，

ムは何よりも，NHSに助言するためにNICEが必要

NHS R&D プログラムは，ヘルスサービスの必要性とするエビデンス，知識，方法が入手できる手段をに焦点を当てている。

確保しなければならない。評価委員会（Appraisal

NHS の R&D 戦略の重要なものとして医療技術評

Committee）の仕事をサポートする他のエビデンス

価（Health Technology Assessment: HTA）プログラ

は，NICEにより，医薬品業界，保健専門家，その他

ムがある。その目的はヘルスケアを使用し，管理し，の関心ある団体から得られるものである。

1000

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11
92003

大学迅速レビューチーム（サウザンプトン，
シェフィールド， バーミンガム，ヨーク）

2000.9.29 NHSへ
ガイドライン発行

3

1999.12.15 企業
および関係者から資料提出を求める

10

HTA

2000.11.22 HTA
モノグラム出版2

1999.11.19 レビューの計画内容を合意

トピック提案援助
迅速レビューの再起草と訂正8

Appeals Board

2000.1.10
迅速レビュー依頼4

2000.8.22 委員会から最終評価討議と省の承認後，トピック決定保健省

1

7

企業およびその他の関係者からのコメント受理

迅速レビューの結果をモニター

2000.6.28 委員会から暫定評価受理
NICE

NICE, HTA と迅速評価チーム（埋め込み型除細動器に関するガイドライン作成時）

6

2000.5.25
迅速レビュー配布5

2000.4.15
企業からの資料受理

図 3 大学，HTA プログラムと NICE のリンク

R&D プログラムと NHS の執行部は，研究結果がヨークの各大学により設立された。これらは正式な国家の勧告やガイドラインとして明確に反映される契約のもとに NHS の中で優先順位が高い医療技術

ことにより，研究成果が実地臨床に伝えられるについて年間40までの至急評価を行うことになって（inform）
可能性が増えるだろうと考えた。特にヘルいる（http://www.ncchta.org/nice.htm参照）。これ

スケア研究とNHS R&Dプログラムの緊密な連携や，らの迅速評価（rapid review）は，同意されたフォー

NICE の活動と他の質向上のための部門，たとえばマットで，3ヵ月〜 6ヵ月という短期枠（ほとんどのNational Service Frameworksは，ポリシーと研究の

ヘルステクノロジーに関する評価より短い）に作成

間に強力で新しい関係を築く可能性を与えているされる。図3は，埋め込み型電気細動除去器の評価（図 2 参照）。

に関して，大学との共同作業がどのように行われた

NICE が評価すべき医療技術を同定し，ガイドラ

かを示している。

イン発行までの時間的スケジュールに同意したのち，NICEの業務予定に対応するには，年間約40の 迅

HTAプログラムは NICEと契約を結んだ評価報告書

速レビュー が必要である。これらの例としては，以作成グループの間の仲介役となる。HTAプログラム

下のものが含まれる。智歯の抜歯の適応，臀部プロ

は，下記の点につき NICE およびレビューグループ

テーゼ法，卵巣がんや乳がんに対するtaxanes療法，とのリエゾン（liaison）役を行う。

子宮頸部スクリーニングのための体液による細胞診，・評価報告書（Assessment report）を作成するのに最運動ニューロン疾患に対するリルゾール治療についも適したグループを決定する。

て，自家軟骨移植，不安定狭心症や冠動脈疾患とグ・NICE に代わり正式に作業を依頼する。

リコプロテインIIb/IIIa受容体作用薬，多発性硬化症

・グループの有する利害関係（conflict of interest）をに対するβインターフェロン治療，アルツハイマー

明らかにするために，書類作成，レビューを行う。

症に対するドネペジル，リバスチグミン，ガランタ

初年度に，全国的な学術センターネットワークがミン治療について，関節炎に対するCOX II阻害薬治バーミンガム，シェフィールド，サウザンプトン，

療についてなどがある。NICEへの提出に続き，HTA
1001

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11 2003

プログラムは，レビューグループによる評価報告を

確な戦略および政治と医療間の具体的な連携手段

HTAモノグラムシリーズに発表する。これらの報告を有していなかったことによる。NICEのガイドラ

は，関連する NICE ガイダンスが発表される前に発インと勧告は，National Service Frameworkのガイ

行されてはならない。

ダンスとともに，リサーチエビデンスを医療の実

NICE の設立により，研究者とポリシーメーカー

践に導入するひとつの方法と考えられている。

が共同作業をする機会が増えた。大学により運営さ・NHS のためのより多くの財源確保：あらたな資金れている HTAは，NICE評価委員会の意思決定の根が医療効果と費用対効果のある方法のために利用

拠として直接的に利用されている。研究とポリシーされていると示すことができれば，公共資金に関の直接的な連携は極めてまれである。しかし，いくする政府の各部門間の競争でも強いカードをもっつかの問題もある。第一に，NICEにより求められてていることになる。NICEのための財源（テクノロ

いる過密なスケジュールは，自らの報告の質に関す

ジー評価のために用意されたもの，すなわちレる不安を研究者に与えることになる。第二に過密なビューと経済評価のための費用の約半分を含む）

スケジュールや機密性を保持しながら，状態への介は，すでに確保されている。NICEは，投資以上に入よりもむしろ , 独立したテクノロジーに焦点をお大きな効果が期待できる機関であるとみなされてくことで，研究結果を高レベルの雑誌に掲載する機いる。

会が減ることになる。研究内容を発表することは，研究者の学術的功績の生命線であり，発表の機会がNICE の政策確立と実施方法増加しない限り，研究者はHTAプログラムに継続し（Establishing NICE Policy and Mode of Operation）て参加しようとしないことが予想される。最後に，

NICEは，イングランドとウエールズのNHSのた

ヘルステクノロジーの評価を高い水準で行うのに必めに活動しており，1999 年 4 月 1 日にヘルスケアの要な訓練を受け，十分な能力をもつ研究者の数は少公共機関として設立され，1999年から2000年にわたないことがあげられる。NICE による迅速評価の要

り1060万ポンドの予算を確保した。この予算は2001

求は急速に増加している。それとともに，製薬会社

年から 2002 年には 1260 万ポンドに増額される予定

が，NICE へ症例を提出する準備を行う能力のあるであるが，これは勧告とガイダンス普及およびヘル研究者を必要としている状況もあり，研究者の不足

ステクノロジー評価と医療ガイドラインプログラムが明らかになっている。これは早急に対応できるも拡大のために必要とされる資金も考慮したものであのではなく，すでに多忙である研究者の作業量を一る。NICEの役割は，イングランドおよびウエールズ

層増すことになった。研究能力の限界は，NICE設立のNHSの医師に対して，疾患の管理，新規または既時には予想されていなかったが，対処が必要である。

存のテクノロジー利用に関するガイダンスを提供することにある。また NICE は，患者と介護者向けのNICE を設立したポリシー上の理由をまとめると，ガイドラインを作成することも要請されている。

・客観性：政治的影響のないことが明らかにわかる

わずかな予算（約100万ポンド）が英国全体の新規方針決定が必要である。このことによりポリシー

テクノロジーに対する評価費用に充てられており，メーカーを，相反する面のある困難な決定の場か

残りは他のガイダンス作成と活動資金に充てられてら 隔離 し，同時に彼らにも医師のサポートと尊いる。

敬をもたらすことになる。

NICE 会長（chairman）である Michael Pawlins は・実行の統一性：臨床効果のみでなく費用対効果も「NICE は NHS による医療サービスの質向上を目的考慮に入れ，最新のエビデンスにもとづいたテクとする。NICEはこれを実行するために3つの手段をノロジーの合理的使用に関する NICE の意思決定用いる。つまり，NHSにおいて新薬と技術が費用対は医療関係者と NHS により受け入れられた。

効果をもっているかという評価を行うこと，医師，・R&D プログラムとの連携：これは，現状のHTAの介護者，患者のためにガイドラインを作成し普及さ最重要課題であり，HTAは今まで普及のための明せること，医療監査の発展と促進に努めること，で1002Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 117）ある」と述べた 。当時の保健長官Frank Dobsonは，

2003

するように法的手段を行使することはない。

端的に，「（NICEは）
もみがらから小麦をより分ける

NICE による審査結果が保健長官，あるいはウ作業を行う，つまり旧式で非効率的な処置から患者

エールズ議会により最終決定されるということは，を守り，NHSが患者によりよい仕事を行うことを可NICE の独立性を損ない，NHS および社会からの信能にする」と述べた。この際に示されたNICEのもう

頼性に影響するかもしれない。これまでに 22 件が一つの目標は，質と価格に対する異なる解釈から生NICE による審査が必要であると発表されたが，そじた，ヘルスケアの地域格差を減少させることであのうちの11件は薬剤であり，インフルエンザに対する。

る新薬や，再発―緩解性多発性硬化症の患者に対す

Faster Access to Modern Treatment: How NICE
8）

Appraisal Workには，臨床効果と，費用対効果に関するガイダンス作成と技術の評価をどのように行るβインターフェロンを含んでいた。最初の評価は抗インフルエンザ薬であるザナミビルに対するものであった。

うかについて詳述されている。NICE のガイドライ

NICE によって行われる評価は，一般的に医薬安ンでは，企業 / 製造者が目的，価格，臨床効果と費全委員会（Committee of Safety in Medicines）による用対効果の詳細についてNICEの要請後12週間以内

承認後に行われ，承認とは異なるものであることはに提出するよう求めている。現在，新薬の評価は特強調されるべきである。医薬品の承認決定は一般にに難しい。なぜなら新薬は比較的に少数の臨床効果

安全性と効果にもとづいて行われる。しかし薬剤にをみる試験により評価が行われており，患者に対す対して公的資金を用いるか否かの判断は，臨床効果

る有効性については不明確な点がしばしば認められや費用対効果など，患者の生活の質に与える影響や，

9）

るからである 。試験結果は，薬剤が発売された後入手可能な同効薬の価格との関連で決定されるのでに発表されることもあり，すべてのアウトカムにつある。

いてデータが十分でないこともある。したがって，製薬会社に未発表のデータの提出を求めることは重政策開始の理由：リレンザの評価要である。

（Why Was the Policy Initiated?

レビューのためのデータは，製薬会社から入手す

The Relenza Appraisal）

る場合と同様に公的（public domain）にも入手可能である。NICE は製薬会社に関連あるすべてのデー

リレンザは NICE に提出された最初のヘルステク

タの提出を要求する。NICE は製薬会社にデータをノロジーである。ザナミビル（リレンザ）
は，インフ提出したことを文書として残すことを勧めており，

ルエンザの症状を抑え，回復を早める薬剤として認その対応として NICE は企業秘密を第 3 者に漏らす可された10）。冬期およびインフルエンザが流行することがないことを確約する。NICEは評価，ガイドラ

シーズンの前に NHS において準備を行う必要性が

イン作成いずれの場合にも製薬会社に関連データをあることから，NICE は特別にファスト・トラック

提出するよう強制する法的権限はもっていない。こ（fast-track appraisal）による評価を行い，報告書を保の点が新薬の安全性，効果，質を判断するために，関健大臣に提出するように要請された。約 3ヵ月を要係するすべてのデータの提出を法的に強制できる

するファスト・トラックによる評価はアプローチとMedical Control Agency（医薬調整局）と異なってい時間的な面で通常の評価手順と異なっていた（ファる。

スト・トラックのプロセスに関する詳細は http://

ほとんどの評価においてこれまで NICE は，必要

www.nice.org.uk/nice-web/Cat.asp?c=426参照）。通とするデータにアクセスすることは可能であった

常評価は終了するまでに10ヵ月から12ヵ月を要する（とはいえ，すべてのデータを使用できていたかは知（詳細は http://www.nice.org.uk/ 参照）。

りようがないが……）。1，2件のケースでNICEが匿

Faster Access to Modern Treatment 8）において名の症例データ提出を要請しても，拒否されたこと認められている迅速評価（rapid appraisal）の使用は，もあった。しかし NICE は，製薬会社に情報提供を

NICE のオプションとして受け入れられている。リ1003

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11 2003

レンザの評価は，NHSにとって有意義であると同時

は，NICE のガイダンスを考慮することが求められに，NICE にとっても技術の評価や組織を構築するている。NICE はインフルエンザの予防接種が合併原則を試みるよい機会であった。

症予防に最も効果があるということを勧告した。ワ

NICEはその最高責任者であるAndrew Dillonを議

クチン接種率は，今もなお低いが，2000年初秋から長に，秋冬のインフルエンザ流行前に薬剤について

65歳以上の人や，高リスクの患者に対して接種を行の予備的なガイダンスを作成するために，短期の迅う場合には，GPは1回の接種ごとに料金を受け取れ

速評価委員会を設けた。委員会は 1999 年 9 月に 2 回るようになった。

開催され，2 回目の委員会には製造者である Glaxo

NICEはGlaxo Wellcomeが行う高リスク患者に対Wellcome の代表も招いた。1999 年 10 月，NICE はするザナミビルの臨床的効果および費用対効果のエ

N H S のリレンザ使用に反対する決定を下した。

ビデンスを得るための試験に，NHSが実践的協力を

NICE は企業による臨床試験結果からは，インフルすることを提案した。NHS は GP のリサーチネット

エンザ以外には病気のない健康な個人において必要

ワークとインフラを Glaxo Wellcome に提供するととするコストは明らかでなく，中等度ほどの効果，いう方法で，援助することに同意した。

症状を 1 日間短縮する程度のエビデンスしか存在し

NICEは2000年〜2001年の冬期のインフルエンザ

ないと判断した。ザナミビルに関する議論の中心は，流行の前に，ガイダンスの見直しを行った。これは高齢者，喘息患者，慢性呼吸器疾患患者のような高1999年10月の迅速評価終了時に，NICE自身が行うリスク患者に対しても薬剤が効果的であるか，生命ことを決めていたもので，製薬企業がさらに臨床試を救うことができるかということが，臨床試験で証験を追加し，また薬剤がプライマリ・ケアの仕事量

明されているか否かであった。高リスク患者に対すにどのように影響するかを検討する試験を行いたい

る効果に明確なエビデンスが存在しないため，NICEとしたことを受けたものである。

はGPに対して，1999年〜2000年のインフルエンザ

既存データの見直しおよび新しい試験結果を含むの流行時期にザナミビルを処方しないよう勧告した

改訂報告書が製薬会社から提出され，NICE はこれ（付録 1，2 参照）。

らを全く新しい評価としてレビューを行った。このNICE の決定に関し評価を受けた製薬会社には，
中間ガイダンスが保健長官に提出される前に委員会

新しい試験は，リスクを有する患者に対する薬剤の効果を検討している（trial reference NAI30008）。

へ異議を申し立てる権利がある。Glaxo Wellcomeは

この新しい試験データはリレンザを審議する最初

異議を申し立てたが，決定を覆すことはできなかっのミーティング終了時までには評価委員会に提出さた。

れなかった。製薬会社と，患者，専門家グループが

これが，NICEによる初めての勧告であり，意思決含まれたミーティングでの仮決議では，既存のガイ定の基準，コストの役目，NICEと保健長官の方針決

ダンス（1999 年 10 月）の変更は提案されなかった。

定に医師がどの程度従うべきなのか，などの重要な

このことは重要である，なぜならば前回の迅速評価

問題を喚起した。現実的には，NICEの勧告に法的な委員会のメンバーの少数が新しい評価委員会に重任根拠はない。しかし，NICE の倫理性，学問上の権していたのみで，両者の構成が異なっていたにもか威，さらにひきつづいて保健長官により決定される

かわらず結論が同じだったからである。すなわち今保険の給付は，法律的なものであることから，専門回の評価委員会は前回の迅速評価委員会の結論を家はこれらの勧告に従うことが望まれている。

「認証」（validate）
したのである。2回目の会議では評

保健長官とウエールズ議会大臣は，NICE の助言

価委員会はバーミンガム大学の学術研究チームにを受け入れ，NHSの医師向けのガイダンスを発行す

よって作成された NAI30008 トライアルのレビューるよう要請した。これは処方を禁止（ban）することと既存の試験における高リスク群をプールした解析を意味するものではない。なぜなら医師らは患者個結果を評価資料として用いることができた。このレ人の状態に応じて，自分自身の医学的判断を下す責

ビューでは，リレンザは，統計学上はボーダーライ

任があるからである。しかし医学的判断を行う際にンの有意性であるものの，高リスクグループ患者の1004

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 112003

合併症を減少させることにより，入院数や死亡数をいう観点から，NICEを支持している。しかし，研究減少させるエビデンスがあると結論していた。評価者らは，評価の方法論と評価プロセスの質について

委員会は下記の重要な点を含む改訂版ガイダンスを懸念を表明している9）。医薬品業界は，NICEの役割，

発行するように NICE に勧告した。

意思決定の方法，NICE の勧告内容の位置づけに対・インフルエンザの症状を有する以外には健康であして少なからぬ疑問を抱いていた。製造者側の専門る人へのザナミビルの使用はすすめられない。

家と研究者らは NICE をヘルスケアの取り組みにお・ザナミビルの使用はインフルエンザが地域的にける合理性を増すための手段というよりは，単に費流行している場合に，危険 因子を有する成人患者用コントロールのメカニズムと考えていた。

のうちインフルエンザ様症状（ILI）が現れてから
36 時間以内で，ILI が現れてから 48 時間以内に治療が開始できる場合に推奨される。
危険因子をもつ成人患者とは下記のうち，1 つ以

リレンザのポリシー（Relenza as Policy）

評価はいずれにせよ順調に進むであろうと考えた
製薬企業のGlaxo Wellecomeと，DoHは評価に同意上の項目が該当する者を指す。

した。製薬会社は，ファスト・トラックによる評価

・65 歳以上に限界があることから，この申請に対する評価も現

・定期的薬物治療を要する慢性呼吸器疾患（COPD，

実的な視野から行われると確信していた。

喘息を含む）患者
・重篤な心血管疾患患者（高血圧は除く）

リレンザのポリシー実行の過程

・免疫不全（History of Implementing the Policy on Relenza）

当初からポリシーは GP や議員から支持されてい・糖尿病
地域的にインフルエンザが流行していることを示た。処方価格評議会（prescription pricing authority,

すには，その地域のウイルス調査プログラムが使用

PPA）の1999年から2000年冬期のリレンザ処方に関されることが望ましい。

するデータからも，リレンザの処方数が少ないこと

インフルエンザに罹患する可能性が高い危険因子が明らかで，勧告が守られたことがわかった。しかをもつ成人患者に限定してザナミビルを使用するこし，以下の点に関して，製造会社から強い批判が寄とが，この治療の臨床効果と，費用対効果を最大限せられた。

にするために必要不可欠である。

・審査過程と異議申し立てのスピード

この改訂されたガイダンスはNICEにより2000年
11 月に発行され，2002 年 11 月に再び改訂される予・審査を行う専門家の場当たり的な（adhoc）選択方
法
・評価委員会に提出される情報に対するガイドライ

定である。

ンの欠如
ポリシーに対する支持者と批判者

・社会的利益に対する関心の明らかな欠如。たとえ（Who Was for the Policy, and Who Opposed It?）

ば，追加作業により増加する仕事量や新しい技術
が NHS にもたらす費用面での利益など

ポリシーとしての NICE（NICE as Policy）

全体的にNICE設立に対する批判はわずかである。

・当初からプログラムで検討するようにデザインされていなかったサブグループ解析への関心

NHSの多くのものは，ヘルステクノロジーの使用にこれらのうち，最後の問題については特に関心が関する国家レベルでのリーダーシップとガイダンス

よせられた。なぜなら，ザナミビルの保険給付につを望んでいた。またその期待はNHSが質に関する問

いてNHSの議論は，高齢者や慢性呼吸器疾患のよう題に取り組むためのより大きな戦略の一部でもある

な高リスク患者における薬剤効果に集中していたた5）ことから支持されていた 。特にヘルステクノロ

めである。しかし，試験データには高リスク患者は，ジー評価に関る研究分野の人々も，評価作業，ポリ

少数例しか含まれていなかった。一般に試験は，でシー，実地医療を相互に結びつける手段となる，ときる限り広い範囲から患者を集めて行われることが1005

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11 2003

理想とされるが，ザナミビルのケースでは高リスク実行された政策の評価

患者群が必要とされた。それは，この群で効果があ（Evaluation of the Policy as Implemented）

るのならば NHS にとって最も費用対効果と価値の高いものとなるからである。これは薬剤の評価にあNICEたり，方針決定をどのように行うべきかについて問

NHS 自身の質の評価は，これまで行われていな

題を提起することとなった。また，R&D とマーケい。しかし NICE ガイダンスの普及とその影響に関

ティングにかかわっている者が，エビデンスにもとする研究は 2001 年 6 月に募集が開始された。Com-づくアプローチを行っているヘルスサービス側と規

mission for Health Improvement と Medical Royal

制側が必要とする情報について十分な意識をもってColleges は NICE ガイダンスの実行を監督するよういない可能性がある。NICE および他の国々でのに命じられたが，今のところまだデータは作成されNICE に類する機関のプロセスにより費用対効果，ていない。

経済性，対象集団の重要性が増大し，これらは第III相試験のデザインにも影響を与えることになろう。

リレンザ（Relenza）

薬剤の不評は英国外でのリレンザの販売に悪影響

リレンザのガイダンス評価はこれまでに，発表さを与えることから，製造会社の懸念は高まっていた。

れていないが，冬期のリレンザの処方率は低く，

世界各地，たとえば米国のマネージメントケアグ

NHS での処方数は合計で 212，合計コストはわずか

ループや，日本の規制当局などから関心を示されて5,544 ポンドであった。医療関係者らの批判の一ついた。強い関心が集まる中で，製薬会社はNICEの英に，NICE の決定には法的権限が与えられるべきで国における研究開発に関する評価が長期的に及ぼすあった，というものがある。薬剤を「ブラックリス

影響，たとえば医薬品業界が英国ではなく外国で新ト」に収載できないことは，患者の要求からGPを保薬を開発，申請を行うようになることなどについて護できないことになると考えられる。NICE の勧告

懸念を示した。これらの懸念は，総理大臣がPharma-

が他のガイドラインよりも大きな影響をもつために

ceutical Industry Competitive Taskforce の設立に資はどうすればよいか，スコットランドと北アイルラ

金提供を決定する際の重要な要因となった。しかしンドの NHS ガイダンスとの矛盾にどう対応するかながら，1 年後のリレンザの改訂ガイドラインの発については今後の状況をみる必要がある。ガイドラ

行は，逆の反応を引き起こした。製薬会社は，ガイ

インは強制ではなく，個々の裁量でヘルスケアサー

ダンスには満足であり，異議申し立てをしなかった。

ビスへの最終的な決定を行うことになろう。医学的

しかし，処方を行う側のGPの反応は異なっていた。

裁量が批判を受けることはないが，ガイダンスはすGP の代議員（national representative）はガイダンス

べての人に受け入れられることが望まれる。相反すに対して異議申し立てをしなかったものの，評価委る問題がどのように解決されるかに関してはまだ不員会の新しい試験にもとづくエビデンスの解釈は不明確である。

十分である，との疑問を示した。しかし GP の主なガイダンスが示された後の，医薬品業界（評価の懸念は，冬期の緊急時の対応が時間的に不十分なまためのコストを負担する部分である）の影響は無視

まに終わってしまうことにあった。これらの懸念にできない。特に市場へのアクセスが厳格に制限され対応するために，保健省はhealth authorityにPatient

る場合には，ガイダンスは法的に提訴される可能性

Group Direction, PGD を使うように求めた。PGD とがある。バイアグラのケースでもみられるように，

は地域看護師や地域薬剤師が指定された薬剤を，特提訴が成功に終わった場合，DoHによって法令が下定の患者グループに処方することを認めるものであされることもありうる。提訴が不成功に終わってもる。この場合，特定の患者グループとはNICEのガイ

長期的にはガイダンスが不確実なものとなり，NICE

ドラインで示されたリスクをもつとされるカテゴの有用性を損なう可能性がある。この新しい評価プリーに属する人である。それにもかかわらず，GPは

ロセスは製品の商品価値を減じ，医薬品業界に英国

改訂ガイダンスを以前版よりも歓迎していない。

で製品を評価申請することに意義はないと思わせる

1006

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11

可能性がある。これは，EUレベルでNICEのような組織を構築する一つの理由となる。

2003

第二に，ファスト・トラック評価プロセスのス
ピードは双方にとって非常に困難をもたらした。たとえば，与えられた短時間の枠の中で，評価委員会

ポリシーメーカーと研究者のコミュニケーションについが入手したすべての情報を使用しているのかすら確て（Issues of Communication between Policymakers

かではなかった。
また，Glaxo Wellcome は十分な説明のないまま，and Researchers）

Glaxo WellcomeとNICEの間のコミュニケーショ

追加情報を提出するよう求められ，個々の社員に大ンは良好なものであった。Glaxo Wellcome は NICE

きなプレッシャーが与えられた。しかも，その情報にすべてのデータを提供し，それは会社にとってもがプロセスに必要不可欠なものであるかどうかは不最も大きな利益となった。Glaxo Wellcomeは，評価明であった。Glaxo Wellcomeは評価委員会に対してのプロセスに関し，特に時間的な制限と異議申し立

意見を直接述べる機会（以降のレビューでは許可さてのために与えられた時間の短さについて懸念をれなかった）を与えられたが，レビューのうえで問もっていた。そのため，Glaxo Wellcomeにはガイダ

題になっている重要な部分について企業に理解を与ンスの草案が提供され，迅速評価委員会（Rapid Ap-

えるものではなかった。

praisal Committee）に意見を述べるための機会が与えられた。

資金源 （Sources of Funds）

しかし，それは製薬会社にとり「裏切られ（l e t

最初の研究およびその後の研究は，製造会社から

down）」，見せかけの再評価を与えられたように感じ

資金提供を受けている。NICE は評価や審査に関すさせるものであった。これは医薬品分野が，ゲームる資金を提供し，NICEは DoHおよびウエールズ議のルールが変わったことをはっきりと認識していな会から直接資金を受けている。

かったことと，ドアの向こうでのこっそりとした交NICE の現状 （Current Status of NICE）

渉によって決定されるような体制のプロセスではなかったことが原因である。たとえば，G l a x o
Wellcomeは，ファスト・トラックに提出する資料内

NICE の評価プログラムは完成した（詳細は http:/

容について NICE のメンバーと議論のうえ同意した/www.nice.org.uk/.）。2000 年 1 月現在，9 種の評価

が，評価委員会の側では最終的な分析にあたり，企が終了し，年間 50 種の評価を 18 項目のクリニカル

業の全体的な作業姿勢と，事前に同意を得たはずのガイドラインとともに作成することを目的にしていプロセスが企業に対して特別な影響力をもっていなる。

かったことに大きな懸念をもっていた。

考察と概括 （Reflection and Generalization）
目標（What was Expected?）

NICE との会談で保証されたように感じていた。しかし実際には，Glaxo Wellcomeの提出資料は，現在NICE はリレンザのアウトカムについて一切偏見

入手可能な薬剤の情報にもとづいて純粋に審査されをもっていない。その効力と迅速評価委員会の満場た。これは研究者の見解や「第四のハードル」タイプ

一致の結論は印象的なものであった。NICEは，ガイの規制を行っている国からすると当然のことである

ダンスが確固としたものであるとの確信をもっていが，英国ではそれまでのアプローチからの脱脚に等たが，製薬会社は結果について驚き，不満を感じてしく，企業を驚かせるものであった。G l a x oいた。なぜなら決定内容は現実的なものになるだろ

Wellcome は，NICE のプロセスの最初の「試験運転

うし，またファスト・トラックでの申請であること（test-run）」であり，NICE はそのプロセスについても考慮に入れられるだろうと Glaxo Wellcome は，Glaxo Wellcome と率直に意見交換を行ってきたた
1007

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11 2003

め，Glaxo Wellcomeにとっては容易な「ひとっ走り

はレビューの目的とされていなかったが，意思決（easy ride）」であると感じていたように思われる。

定の際の一つの要因であることは明確だった。

おそらく NICE は，力こぶを作ってその力を見せつ

・意思決定（decision-making）のプロセスでは機密のけ，また医療関係者や市民に対し大した役に立ちそ保持が重要である。報道関係や一般社会への「リー

うもない薬とともに，NICE が登場したと高らかにク」とそれに続く政治的な画策およびメディアの宣言するよい機会だと考えたのだろう。NICE と報道は NICE との議論とその後の異議申し立てを

Glaxo Wellcome の目的は明らかに異なっていた。

困難にした。これは少なくとも一つの評価作業（β

医薬品業界は，NICE 自体およびコストとプライ

インターフェロン）中に実際に起こったことであマリーケアにかかる負担に関する NICE の関心は，る。

現在十分な治療法が存在しない分野での新薬の出現を妨げるとの懸念をもった。新たな開発を妨げるこポリシーの成功要因と失敗理由となく，適切な規制を設けることは，これまで以上（What Has Made the Policy Succeed or Fail?）の検討を要する困難な問題であった。
NICE は，作成したガイダンスが広く支持され実学んだレッスン （What was Learned?）施されたことからリレンザのポリシーは成功だったと判断している。ガイダンスは必要とされ，望まれ，

NICEは，審査，評価，ガイダンスの普及のプロセ

適切な時期に作成され，また効果的に普及した。こスに関して，医薬品業界と直接接触することにより，

れがNHSの見方でもあろう。しかし医薬品業界の間多くを学んだ。NICEは自身の潜在的な可能性と，英では，この成功がガイダンスの正当性によるものな

国内外において与える影響の大きさに驚いたことでのか，または NICE をとりまくメディアによるものあろう。NICE はメディアと政治の監視に直面するなのかは議論の余地があると考えられている。リレことになった。これらすべては NICE に雇用されたンザは効果がないため禁止されたと考える人々がい

全人員の 4 人にとり，有益な経験であった。結果とるが，それは真実ではないし，ガイドラインにもそして NICE は，関係者すべてに何が求められているのような記述はない。

のかを周知させるために，「ゲームのルール」を明確より明確で一般からの関心が高い，たとえば MSなものにすることに全力を注ぐことになった。NICE

や癌のように組織化された患者団体があるような疾は，短期間に行うプロセスは望ましいものではなく，患の NICE ガイドラインが容易に受け入れられ，認より広範囲で徹底した評価プロセスが採用されるべ

められるということは考えにくい。つまるところ，

きであるとの結論に達した。

インフルエンザに患者のロビー活動はほとんどない

また NICE との最初の共同作業は，医薬品業界にのである。NICE には，卵巣がんや乳がんの治療にとっても大きな学習経験となった。プロセスに関し，

taxanes などの抗がん剤の使用を進める傾向があっ

医薬品業界が学んだ最も重要な学んだレッスンは下た。しかし MS に対するインターフェロン処方に反記のものである。

対する勧告は，報道機関での議論，異議申し立てを・ 現在の第III相試験ではNICEの要求を満たさない。

引き起こし，その結果エビデンスと費用対効果モデ

すなわち，特定のサブグループに関する検討，症

ルのレビューに時間を要し，最終決定が遅れること

例のプール解析，比較試験が必要であるが，このになった。

ことにより薬剤開発のコストは増大する。

この報告書が準備されている時点では，NICEは，・医薬品業界は，経済的情報や手法に関する要求を強いエビデンスを有していたとしても，どの程度ま理解すべきであり，特にサービス自体へ影響を及で人気のない勧告を行う意思があり，またそれを実ぼす分野では，不確実性をどのように扱うかにつ行できるかは明確ではない。Biritish Medical Journal

いての理解も必要である。

の最近のエディトリアルでは，NICE は審議された・価格面でまかなえるものか（affordability）
について
1008

ほとんどのテクノロジーに関して否認を行わないたJpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11

め，ヘルスケアを効果的に配給することに失敗していると批判した11）。この否定的なコメントは，NICEの信用と，研究者との将来の共同作業に影響を与えることになるであろう。
NICE の設立とそのプロセスは，英国における研究活動に少なからぬ影響を与えた。NICE の大胆なAppraisal Will Work（discussion paper）. London.1999（January）.
9） Freemantle N, Mason J. Not Playing with a Full DEC: Why Development and Evaluation Committee Methods for Appraising
New Drugs May Not Be Adequate. Br Med J 1999;318:148-2.
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11） Smith R. The Failings of NICE. Br Med J 2000;321:1363-4.

タイムテーブルに基づいた評価は，研究のアクティ

用語集（Glossary）

ビティを大きく増加させ，それによって英国の研究能力の必要性が高まることとなった。NICE は 1999
年から2000年にかけて約1千万ポンドの予算を有しているが，今後は研究のシスティマティックレ
ビュー，経済分析，またそのモデル化に対する要求を厳しくする予定である。この要求は NICE のみによるものではなく，製薬会社からのものでもある。
会社は NICE に支持される案を提出するためには，高度な方法論が必要であることを認識しはじめてい

2003

DoH
Department of Health: 保健省
GDP
Gross Domestic Product: 国内総生産
GP
General practitioner: 一般開業医。日本とは制度が異なるためGP のままが望ましい。
HTAる。
もし英国の比較的限られた研究能力が，NICE への提出にはリスクが高いと考えられるような革新的な研究から遠ざかり，NICE に関する活動に投入されるとすれば，この部門で増加する研究者の需要は短期的にはマイナスである。またこの状況は，NHS& RD プログラムに悪影響を与えることにもなる。
しかし長期的には費用対効果と新しいテクノロジーを評価するための，より強固でフレキシブルな手法の構築を促すものと考えられる。
文

献

Health technology assessment: 医療技術評価
ILI
Influenza-like illness: インフルエンザ様症状
MS
Multiple sclerosis: 多発性硬化症
NHS
National Health Service: 国民保健サービス。文中では基本的に NHS を用いた。
NICE
National Institute for Clinical Excellence: 国立クリニカルエク
セレンス研究所。文中では基本的に NICE を用いた。
NSF

1） Stevens A, Milne R, Lilford R, Gabbay J. Keeping Pace with New
Technologies: systems Needed to Identify and Evaluate Them.
Br Med J 1999;319:1291-3.
2） Maynard A, Bloor K. Regulating the Pharmaceutical Industry.
Br Med J 1997;315:200-1.
3） Bloor K, Maynard A, Freemantle N. Lessons from International
Experience in Controlling Pharmaceutical Expenditure III: regulating Industry. Br Med J 1996; 313:33-5.
4） Smith R. All Changed, Changed Utterly. Br Med J 1998;316:19178.
5） NHS Executive. A First-Class Service: Quality and the New NHS.
London: Stationery Office. 1998.
6） Dyer C. Ruling on Beta Interferon Beta Will Hit All Health Authorities. Br Med J 1997;315:143-4.
7） Rawlins M. National Health Service: In Pursuit of Quality: The
National Institute of Clinical Excellence. Lancet 1999;353:107982.
8） NHS Executive. Faster Access to Modern Treatment: How NICE

National Service Framework（訳注：健康政策の枠組みでNICEもこの政策により設立された）
PES
Public Expenditure Survey: 公共資金研究
PGD
Patient Group Directions（訳注：ある患者群における治療法の指示。本章では医師以外にも処方権を与えるものであった）
PPA
Prescription Pricing Authority: 処方価格評議会
PPRS
Pharmaceutical Price Regulation Scheme

1009

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11 2003
（訳注：あえて訳すならば，薬剤価格規制要項）

R&D
research and development: 研究と開発

付録 1．初回ガイダンスからの抜粋：ザナミビル（Appendix 1. Extract of First Guidance: Zanamivir）
発行：1999 年 10 月
改訂：2000 年 09 月

3. サマリー（Summary）
3.1

インフルエンザは，インフルエンザウィルス A，B，またはCの感染による呼吸器の急性疾患である。

1.

NICE は，保健省およびウェールズの議会から，

主な初期感染の部位は明確ではないが，ウィルス

NHSのインフルエンザ治療におけるザナミビル（リは気道を通じて複製する。インフルエンザでは全身レンザ）のガイダンスを，きたる冬期までに準備す

痛，食欲不振，嘔気，嘔吐，激しい乾性の咳などをるよう要請された。このガイダンスは 2000 年から

伴う急な発熱がみられる。ほとんどの患者は，合併2001年にかけてのインフルエンザの時期の前に再レ症を伴わず，急性症状は3日から5日でおさまる。基

ビューが行われる。新しいガイダンスは，ザナミビ

礎疾患を有する患者は合併症を起こすことがあり，

ル（リレンザ）と来年認可されると予測されるオセ

重篤な疾患や死に至ることがある。

ルタミビル（タミフル）
をカバーするために発行され3.2

る予定である。

適切な複数の臨床試験からのエビデンスによれ

2. ガイダンスのステータス

ば，ザナミビル（リレンザ）を，症状が現れてから（The Status of This Guidance）

48 時間以内に使用することで有病期間を 1 日程度短2.1

ザナミビル（リレンザ）は，インフルエンザが地

縮し，中央値で 6 日間から 5 日間に減少させる。
3.3

域で流行している時期に，インフルエンザの典型的臨床試験においてザナミビル（リレンザ）で治療な症状をもつ12歳以上の青年期および成人の患者にされた，危険度の高リスク患者（高齢者，心臓血管おけるインフルエンザ A と B の治療のために，処方疾患患者，喘息，慢性呼吸器疾患，または免疫不全

箋による投与のみが英国で承認された薬剤である。

状態の数は限られており，NICEは，薬剤が重篤な二2.2

次的合併症の頻度を減らすという結論を下すことはザナミビル（リレンザ）は NHS において処方が可できない。

能である。個々の専門家は，インフルエンザの症状3.4をもつ患者に，どの治療が適切でまた必要であるか

NICE は知見と結論にもとづき専門家に 1999 年とを決める臨床的な判断に責任を有している。このガ2000 年のインフルエンザの時期にはザナミビル（リイダンスは個人の裁量権を損なうものでない。現在レンザ）を処方するべきではないと助言する。NHSの最善の治療とともに，ザナミビル（リレンザ）のは製薬会社に対し，現在進行している 4 つの追加の適切な使用についてアドバイスを与えようとするも臨床試験を促進するべきである。

のである。ガイダンスは NICE の迅速評価委員会の意見の要約であり，入手可能なエビデンスに基づく…………

慎重な審査の結果である。専門家は，個人の臨床的な判断を行う際にこのガイドラインも考慮に入れる

6.8

ことが求められている。

NICEのガイダンスは1999年と2000年のインフル
エンザの時期のみに適用される。ザナミビル（リレ1010Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11

2003ンザ）は来年の NICE による追加評価となるだろう。

ンスのサマリーは，N I C E のウェブサイト

新しいガイダンスは 2000 年と 2001 年のインフルエ

www.nice.org.uk で入手が可能である。

ンザの時期に配布される予定である。

Andrew Dillon

7. その他の情報（Further Information）

Chief Excecutive

Rapid Assessment Committee に使用されたエビデ12 October 1999

付録 2．2001 年エビデンスのサマリー：ザナミビル （リレンザ） のファスト・トラック評価（APPENDIX 2. Summary of Evidence 2000: Fast-Track Appraisal of Zanamivir （Relenza））
これは，NICEによって行われたザナミビル（リレされた適応症は，地域においてインフルエンザが流ンザ）の迅速評価に利用されたエビデンスの要約か行している時期に，インフルエンザの症状をもつ成らの抜粋である。この文書は，保健大臣とウェール

人と 12 歳以上の青年期（adolescents）のインフルエ

ズ議会に提出されたInterim Guidance をサポートすンザ A と B の治療である。薬剤の形は，吸入器るものである。

（Diskhaler）により服用される粉末の製剤である。1

1.0 イントロダクション（Introduction）

日2回の吸入を5日間，1日あたり合計20 mgが投与

1.1 背景（Background）

される。治療は症状が現れてから48時間以内に開始

1.2 疫学（Epidemiology）

されるべきであるとしている。

1.3 現在のサービスの状況

2.0 方法（Methods）（Current service provision）

2.1 エビデンスの内容（Identification of Evidence）

現在のインフルエンザの管理の主な内容は，対症コンピュータによる文献検索（Cochrane Library,

療法と臥床安静である。インフルエンザに罹患した

HealthStar, PharmLine, Medline, Embase, National

患者の多くは，不快な症状に対する薬剤治療に頼っ

Research Register）を，インフルエンザの治療としている。これは風邪やインフルエンザの市販薬てのザナミビルの臨床効果と費用対効果の研究を収（OTC）である。

集するために用いた。ファスト・トラック評価の手

インフルエンザに対し，NHSではワクチンによる続きの一つとして，NICE は製薬会社とスポンサー

予防注射と，アマンタジンを用いた抗ウィルス予防らに対するガイダンスのフォーマットにのっとって，

法 / 治療法といった 2 つの一般的な対策が行われて製薬会社の Glaxo Wellcome にザナミビルの内容にいる。

ついて正式に提出するよう求めた。これは企業提出

1.4 ザナミビル（Zanamivir）

ザナミビルは，選択的インフルエンザウイルスノ物としてこの報告書の他の部分で言及されている。
2.2

エビデンスの選択 （Selection of Evidence）

イラミダーゼ阻害薬という新しい薬効群の最初の薬

ランダム化比較試験を用いて，ザナミビルとプラ剤である。それはリレンザという商品名で Glaxo

セボあるいは成人のインフルエンザ A か B に感染しWellcome から発売された。ザナミビルはウイルスた患者の通常治療法と比較している研究を採用した。

複製に必須であるインフルエンザ A，B のウィルス研究が（1）ザナミビルをインフルエンザの予防に使のノイラミダーゼに選択的な阻害薬であり，細胞膜用している場合と（2）ザナミビルの承認された用糖鎖のシアル酸からのウイルス脱出を抑制する。続法・用量でないものは除外された。

いて，感染した細胞の表面から新しく形成されたウィルスの拡散を防止することにより感染を予防し，

2.3 エビデンスのクオリティの評価（Assessment of
the Quality of Evidence）

また呼吸器の粘液へのウィルスの拡散を防止する。

ザナミビルの研究のクオリティは，（1）ランダム

ザナミビルはEuropean Licensing Authoritiesにより化の手法が明確であること，（2）盲検の完全性，（3）

承認され，英国では1999年9月に承認された。承認

ITT（intention to treat）解析，（4）脱落症例に関する
1011

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11 2003
表 1 検討した試験のサマリー
NAIB3001

NAIA3002

NAIB3002

南半球（SH）

北アメリカ（NA）

ヨーロッパ（EUR）

10 mg IH

10 mg IH

10 mg IH

2 × / 日 5 日間

2 × / 日 5 日間

28 日

208 日

28 日

男性被験者数（％）

241（53）374（4B）

165（46）

平均年齢（範囲）

37（12-82）

35（12-84）

37.5（12-81）

症状発現時期<=36 時間

1-2 日

1-2 日

治療
（プラセボ対照）
試験期間

選択基準

2×/日

Total

5 日間

1. 発熱

1. 発熱

（i.e., 体温 37.8℃以上）（i.e., 体温 37.8℃以上）（i.e., 体温 37.8℃以上）

and/or2. 頭痛，筋肉痛，咳，2. 頭痛，筋肉痛，咳，780（49）

1. 発熱

2. 熱感

咽頭痛のうち咽頭痛のうち3. 頭痛，筋肉痛，咳，少なくとも 2 つ少なくとも 2 つ

455

777

356

1588

プラセボ＝ 228

プラセボ＝ 365

プラセボ＝ 182

プラセボ＝ 775

実薬＝ 227

実薬＝ 412

実薬＝ 174

実薬＝ 813

高リスク患者数（％）

76（16.7）

109（14.0）32（9.0）217（l3.7）

65 歳以上の患者数（％）

14（3.0）44（5.7）l3（3.7）71（4.5）

その他

62（13.6）65（8.4）19（5.3）146（9.2）

症状軽減までの時間

症状軽減までの時間

症状軽減までの時間

咽頭痛のうち少なくとも 2 つ
全患者数

主要なアウトカム
インフルエンザ診断法

インフルエンザ

培養

培養

培養

蛍光抗体迅速診断

PCR

PCR

321（71）569（73）277（78）1167（73）

陽性者数（％）

記述の明確性，などをもとに評価された。
3.0
3.1

結果（Results）
除外された試験 （Excluded Trials）

なる 3 つの大陸で行われた。
（1）NAIB3001 - 南半球，（2）NAIA3002 - 北アメリ
カ，（3）NAIB3002 - ヨーロッパである。すべての試

11のランダム化比較試験が見出されたが，そのう験はランダム化二重盲検プラセボ対照比較試験でちの1つは未発表であった。このうち，7つの試験はあった。南半球での試験（NAIB3001）の内容のすべ除外された。4つは用法・用量が異なることが理由でては発表され，北アメリカ（NAIA3002）とヨーロッあり，3 つは予防法に関する研究であったことによパ（NAIB3002）の試験は学会のアブストラクトとしる。このうち 1 つは実験的に誘発されたインフルエて発表されていた。3 つの試験をプールしたンザを対象にしていた。

（integrated）分析については，企業からも提出され3.2使用された試験 （Included Trials）

た。またプール分析の結果については論文がすでに3 つのザナミビルの試験がこのレビューのためのアクセプトされているが，この報告書の時点では未条件を満たしていた。これらはすべて G l a x o

刊行である。これらの試験の主要評価項目は，症状

Wellcome による第III相試験であり，それぞれが異が緩和する時期である。またそれ以外のアウトカム

1012

Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11
表2

2003

結果: 症状軽減までの時間
ITT 解析群
プラセボ 実薬
中央値 中央値n

インフルエンザ陽性者群
差(95% CI)nプラセボ 実率
中央値 中央値

高リスク群

差(95% CI)nプラセボ 中央値
中央値
実率

差(95% CI)

NAIB3001
SH

455

6.5

5.0

1.5
(0.5 to 2.25)
p ＝ 0.011

321

6.0

4.5

1.5
(0.5 to 2.25)
p ＝ 0.004

76

8.0

5.5

2.5
（− 1.0 to 8.0)
p ＝ 0.048

NAIA3002
NA

777

6.0

5.5

0.5
(− 0.5 to 1.0)
p ＝ 0.228

569

6.0

5.0

1.0
(0.5 to 1.5)
p ＝ 0.078

109

6.5

7.5

＋1
(CI not given)
p ＝ 0.710

NAIB3002
EUR

356

7.5

5.0

2.5
(0.75 to 3.5)
p ＜ 0.0001

277

7.5

5.0

2.5
(1.0 to 4.0)
p

32

11.5

9.0

2.5
(CI not given)
p ＝ 0.178

Total

1588

6.0

5.0

1.0
(0.5 to 1.5)
p ＜ 0.001

1167

6.5

5.0

1.5
(1.0 to 2.0)
p ＜ 0.001

217

8.0

6.0

2
(95％ CI–0.5
to 4.25)
p ＝ 0.127

表 3 結果：合併症
ITT 解析群
プラセボ(％)
NAIB3001
SH

実薬
(％)

64/228(28％) 49/227
(28％)

(22％)

インフルエンザ陽性者群
差の絶対値(95％ CI)

差の絶対値(95％ CI)

高リスク群

プラセボ
(％)

実率
(％)

6％

48/16038/161

6％

18/39

5/37

32％

(−2％ to 15％)

(30％)

(24％)

(−4％ to 17％)

(46％)

(14％)

(11％ to 54％)

p ＝ 0.135

プラセボ
(％)

実率
(％)

p ＝ 0.243

p ＝ 0.004

NAIA3002

86/36574/412

6％

57/25748/312

7％

17/60

17/49

NA

(24％)

(l8％)

(0％ to l2％)

(22％)

(15％)

(0％ to 14％)

(28％)

(35％)

p ＝ 0.066

差の絶対値(95％CI)p ＝ 0.049＋ 6％(CI not given)
p ＝ 0.612

NAIB3002

61/182

40/17411％

47/141

33/136

9％

11/19

4/13

27％

EUR

(34％)

(23％)

(l％ to 20％)

(33％)

(24％)

(−2％ to 20％)

(58％)

(31％)

(CI not given)

p ＝ 0.037
Total

p ＝ 0.125

p ＝ 0.250

211/775

163/8137％

152/558

119/6098％

46/118

26/99

13％

(27％)

(20％)

(3％ to 11％)

(27％)

(20％)

(3％ to 13％)

(39％)

(26％)

(CI −1％ to

p ＜ 0.001

p ＝ 0.00226％)
p ＝ 0.065には，合併症，抗生物質の使用，また通常の生活にに示す。すべての研究はランダム化の方法が明確で，戻る時期などを含んでいた。

患者，医師らスタッフ，評価者は，薬剤割付が盲検

3.3 経済評価 （Economic Evaluation）

ザナミビルの経済分析は見出されなかった。ザナ
ミビルの費用対効果のモデルと予算の影響は，医薬品業界からの提出資料に示されている。

化されており，解析は ITT であった。
3.5

医学的効果（Clinical Effectiveness）

結果はITT解析により評価され，解析対象群は（ラ
ンダム化されたすべての患者と臨床的効果を評価可

3.4 研究の詳細（Details of Selected Studies）

能例）
インフルエンザ陽性群と，高リスク群（慢性呼この報告書に含まれた 3 つの試験の詳細は，表 1

吸器疾患，高血圧を除く心血管疾患，代謝疾患，ま1013Jpn Pharmacol Ther（薬理と治療）vol. 31 no. 11 2003

た免疫不全患者，および65歳以上の高齢者）などで52ポンド（1日あたり）の増加であった。ザナミビル

ある。

の直接的なコストが24ポンドならば，このコストは3.5.1 症状の緩和（Symptom Relief）

ザナミビルは症状を中央値で 1 日（95％CI：0.5 から 1.5 日）短縮していた（表 2 参照）。

24 ポンドまで上昇する。
4.0

ディスカッション（Discussion）

4.1 結論（Conclusion）

ITT 解析では，インフルエンザ陽性群と高リスク

インフルエンザ治療におけるザナミビルは，約群におけるザナミビルの症状の緩和の程度は，試験1500 人を対象とした，3 つのランダム化二重盲検多により異なっていた。北アメリカにおける試験では，施設試験により評価された。現在これらの試験のう有意な症状の緩和はみられなかった。

ちの 1 つに関して完全なデータが入手可能である。

3.5.2 合併症 （Complications）

3 つの試験結果から，ザナミビルが症状の緩和ま全体では，ザナミビルを用いた場合に合併症の発でに要する時間と合併症の減少に関して有効である

生に明らかな減少がみられた（7％，95％CI：3％からというエビデンスが認められた。最も大規模の試験

11％）（表 3 参照）。高リスク群では合併症は 13％のであった北アメリカの研究では，症状の緩和までの減少がみられたが，北米での試験では 9％の増大が時間の有意な短縮はみられなかった。パラセタモー

みられた。インフルエンザ陽性群と高リスク群でのル錠と鎮咳配合剤使用の平均値は北アメリカの試験

抗生物質の使用減少，［4％（0％から8％），5％（0％が他の 2 つの試験より高かったというエビデンスがから 9％，p ＝ 0.037），7％（CI は不明，p ＝ 0.33）]

報告された。しかし北アメリカの試験で，ザナミビ

からも合併症の減少がうかがわれた。

ルとプラセボ群を比較した際には，対症療法に用い

3.5.3 コストとその削減 （Cost and Savings）

られる薬剤使用に差があるというエビデンスはほと

英国におけるザナミビルの予測されるコストは，

んどなかった。これらの結果は，英国においても，イ

5日間の治療で 24 ポンドである。企業からの提出資

ンフルエンザ患者の管理に対症療法薬を使用してい料は詳細な経済分析を示しており，ザナミビルのヘることを考慮に入れる必要がある。

ルスサービスへの直接コストはこの数字より低いも費用対効果の割合は（ザナミビルによって短縮さのとされる（18.52 ポンド）。この企業から提出されれた症状のある日数に要するコスト）企業の提出資

たコストの減少は抗生物質にかかるコスト，GP の料で示されているが，症状の緩和までの時間やコス診療コスト，また再入院に伴う入院患者のコストのトの計算の多くは仮定にもとづくものであるなど矛減少の結果であった。この分析は多数の仮定を用い盾があるため，そのような分析は疑わしいものであた経済モデルにもとづいている。たとえば，再入院るとされた。

は第Ⅲ相試験により直接観察したものでなく合併症

4.2．NHSのための考察（Implication for the NHS）の割合から予測したものである。早期に通常の生活

4.4 現在と将来の研究に戻る場合の間接的なコストもモデル化された。ザナミビル により，社会に対し，各患者につき 21.51（Current and Planned Research）

Glaxo Wellcomeは現在行われているもの，またはポンドが削減されると報告された。

今後着手される予定のものを含めてザナミビル治療

3.5.4 費用対効果と費用対有用性の 4 つのランダム化二重盲検プラセボ対照試験の存（Cost Effectiveness and Cost Utility）

在を把握している。これらは高リスク患者，高齢者，医薬品業界からの提出資料では，ザナミビルに対小児患者グループへの効果と影響を検討するデザイ

する直接的なコストは 18.52 ポンドで，インフルエンである。Glaxo Wellcomeは，これらの試験におけンザの有症状期間を 1 日減少するとしている。費用

る症例登録は遅れており，最終結果が発表されるの対効果の割合は，ザナミビルによる症状緩和の 18．

は，早くて 2000 年の 10 月としている。

1014