令和３年度

第１回 射水市在宅医療・介護連携推進協議会議事録
日時

令和３年７月８日（木）午後１時３０分～２時２５分

会場 救急薬品市民交流プラザ３階
会議室１A・１B
１

委員紹介

２

議題

人事異動により交代のあった委員の紹介（稲田委員、櫻田委員）（１） 令和３年度射水市在宅医療・介護連携推進事業実施計画（案）及びワーキング部
資料 1-1、1-2（事務局説明）会実施計画（案）について（２）令和２年度在宅医療・介護連携支援相談窓口実施状況について
資料 2（事務局説明）
多職種連携支援システムの活用事例について紹介 （森委員より）・難病、脳梗塞後のリハビリ期、認知症末期、看取りの方、高齢者世帯等に活用している。
・タイムリーに多職種と連絡が取れること、看護方針を支援者で共有しやすいこと、サービスの空き状況確認がスムーズにできること等の利点がある。
・今後は病院の連携室と、退院直後や再入院といった受診時の情報共有に利用していきたい。
【多職種連携支援システムに関する意見内容】
矢野委員：連携ノートの記載内容は確認するまでに数日かかるが、システムを利用することで、すぐ確認できることが利点である。また、多職種による書き込みで療養者の日常生活を理解することができる利点もある。
稲田委員：療養者や家族の心理状況を事前に理解した上で訪問し、ケアに活かすことができる利点がある。
森委員 ：連携ノートは家族が記入することにより気持ちの整理ができる、看取りの後に家族が見ることができる等の利点があるのでシステムと一緒に活用したい。
（３）高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業について
資料 3-1、3-2、3-3（事務局説明）【資料３に関する質疑応答内容】
櫻田委員：フレイル予防が必要な対象者は何人と見積もっているのか。また、4 年計画で全地区を実施するとなるとマンパワーに問題はないのか。
1

事務局： 対象者については、各地域振興会を通じて地区の高齢者に声掛けをしていただいており、定員は約 15 名である。参加者はフレイルの方だけではなく、元気な高齢者もおられ地区によって格差がある。
矢野委員：外来患者の方に糖尿病の血糖コントロール不良者がいる。食生活や間食運動不足等の問題がみられる。医院には管理栄養士がいないので、保険年金課に依頼すれば生活指導の訪問は可能か。
事務局： 医療機関から血糖コントロール不良者を紹介いただいた場合、訪問指導を実施可能である。
保険年金課には管理栄養士が配置されており、栄養相談窓口を設置している。75 歳以上の方で栄養指導が必要な方の相談窓口として、地域包括支援センターや介護支援専門員にも周知したところであり、今後、連携を図っていきたい。
島多会長：資料 3-2 について、令和３年度の各事業対象者数はどのくらいなのか。
また、糖尿病に関する対象者は、昨年度に比べかなり増えるのではないか。
事務局： 資料の「対象者の選定基準」欄に記載ある数字が対象者数となる。
低栄養防止事業については、34 名である。
糖尿病に関しては、昨年度対象としていなかった「治療中断者、糖尿病治療中」を対象としたので対象者は増加している。

2令和３年度

第１回射水市在宅医療・介護連携推進協議会
日時次第

令和３年７月８日（木）午後１時３０分～２時３０分

会場 救急薬品市民交流プラザ３階
会議室１A・１B

１

開会

２

委員紹介

３

議題

（１）令和３年度射水市在宅医療・介護連携推進事業実施計画（案）及びワーキング部会実施計画（案）について（資料 1-1）（資料 1-2）（２）令和２年度在宅医療・介護連携支援相談窓口の実施状況について（資料２）（３）高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施事業について（資料 3-1）（資料 3-2）（資料 3-3）

４

閉会

参考資料１

射水市在宅医療・介護連携推進事業実施要綱

令和3年度

射水市在宅医療・介護連携推進事業 実施計画（案）

事業内容（地域支援事業実施要綱より）
地域の医療・介護サービス資源の把握（ア）地域の医療機関、介護事業所等の住所、機能等を把握し、これまでに自治体等が把握している情報と合わせて、リスト又はマップを作成、活用する。

【資料１－１】

実施計画(案）〇市ホームページの公開、リスト等の管理と情報収集
医療機関、介護事業所一覧表等のデータ更新

実施
主体

市

＊在宅医療・介護連携支援相談窓口担当者が実施

在宅医療･介護連携の課題の抽出と対応
射水市在宅医療・介護連携推進協議会（年3回）
策の検討【実施時期】 7月、10月、2月【検討内容】・在宅医療・介護連携の現状把握と課題の共有、（イ）
地域の医療・介護関係者等が参画する会議
対応策の検討を開催し、在宅医療・介護連携の現状と課・ワーキング部会からの提案事項の検討

市

題の抽出、対応策等の検討を行う。

切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進○在宅医療いみずネットワーク（射水市医師会）
在宅訪問診療における主治医・副主治医体制づくり
病院及び診療所の連携体制整備等

医師会（ウ）地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、切れ目なく在宅医療と介護が一体的に 在宅支援ワーキング部会（年3回）【検討内容】 ・在宅療養者の栄養・食支援モデル事業の実施提供される体制の構築を目指した取組を行・介護者支援についてう。

医療・介護関係者の情報共有の支援（エ）○射水市版情報共有ツール活用ガイドの普及

情報共有ワーキング部会（年3回）

情報共有の手順等を含めた情報共有ツール【検討内容】
を整備し、地域の医療・介護関係者間の情 ・射水市多職種連携支援システムの普及・活用方法の検討報共有の支援を行う。
・アドバンス・ケア・プランニング(ACP)に関する事例報告会・研修会の開催

在宅医療･介護連携に関する相談支援

（オ）

市

市

○在宅医療・介護連携支援相談窓口の設置【設置場所】市地域福祉課内【内容】保健師1名、社会福祉士1名を配置し、射水市医師会、地域包括支援センター等の協力を得て、医療機関や介護支援専門員との連携調整や情報提供を行う。

地域の在宅医療と介護の連携を支援する相談窓口の運営を行い、地域の医療・介護関係者からの相談の受付を行う。
○地域ケア会議等への参加による相談支援

市

医療･介護関係者の研修〇射水市医師会委託による研修会実施（年3回）
・事例検討会（カ）・多職種連携研修会（射水市居宅介護支援事業者連絡協議会共催）
多職種が連携するための事例検討会の開催
・講演会

医師会

医療・介護関係者に対する研修

地域住民への普及啓発○在宅医療と介護を考える市民公開講座（年1回）○パンフレットの配布による普及啓発○終活支援ノートを活用した地域での出前講座を開催

医師会

（キ）

在宅医療・介護サービスに関する講演会開普及啓発ワーキング部会（年2回）
催、パンフレットの作成・配布等により、【検討内容】 ・住民への普及啓発方法の検討
地域住民の在宅医療・介護連携の理解を促
・市民公開講座等の企画開催
進する。

○地域包括ケア推進支援事業
在宅医療・介護連携推進支援事業
在宅医療･介護連携に関する関係市町村
認知症施策推進支援事業（ク）の連携○地域リハビリテーション支援事業

市

厚生センター

令和３年度

ワーキング部会実施計画（案）

資料１－２

３つのワーキング部会で在宅医療・介護連携の推進に向けた具体的な取組等を検討する。ワーキ
ング部会の進捗状況を射水市在宅医療・介護連携推進協議会で共有し、内容について協議する。

射水市在宅医療・介護連携推進協議会（年３回）
委員１２名

ワーキング部会の進捗状況の共有・連携に向けた協議

在宅支援

情報共有

普及啓発ワーキング部会

ワーキング部会

ワーキング部会（部会員７名）（部会員７名）（部会員７名）

在宅支援ワーキング部会

実施計画
情報共有ワーキング部会

普及啓発ワーキング部会

1 在宅療養者の栄養・

1 多職種連携推進のた医療や介護が必要と食支援モデル事業を行い、 め、射水市多職種連携

なっても本人、家族の状

食に関する医療・介護連支援システムの普及・況に応じて生活の場を選携の取り組みを検討する。 活用方法について検討択できるように住民意識する。
2 介護者支援の場であを向上させるため、普及啓発方法について検討する「家族介護教室」にお2 アドバンス・ケア・ける介護者の意見をプランニング（ACP）に集約して、介護者支援に関する事例報告会・研ついて協議する。

修会を開催する。

【実施時期】
8月、11月、1月【実施時期】
8月、10月、12月る。また市民公開講座等を企画、開催する。

【実施時期】
8月、10月令和３年度 射水市在宅医療・介護連携推進協議会ワーキング部会員名簿（案）
１ 在宅支援ワーキング部会
役職

委員名

1 医師会代表

白やぎ在宅クリニック 院長

八木 清貴

2 公的病院

射水市民病院看護科 科長

西野 崇乃

3 歯科医師会代表

やまざき歯科医院 院長

山崎

4 厚生センター

高岡厚生センター射水支所 主幹 地域健康課長

若杉 央

5 富山県栄養士会

栄養ケアステーション 管理栄養士

島崎 榮子

6 地域包括支援センター代表

小杉南地域包括支援センター 所長

山本 征史郎

7 ケアマネジャー代表

射水市居宅介護支援事業者連絡協議会 書記（すずらん介護支援センター）

橋本 茎子

史晃

備考部会長
（案）

新〇

２ 情報共有ワーキング部会
役職

委員名

1 医師会代表のざわクリニック 院長

野澤 寛

2 歯科医師会代表

なかおき歯科医院 院長

中沖 一人

3 薬剤師会代表

射水市薬剤師会 副会長

青塚 保志

4 訪問看護ステーション代表

訪問介護ステーションひよどり 管理者

森 陽子

5 病院地域連携室代表

真生会富山病院地域医療連携室 室長

阿部 素子6 ケアマネジャー代表

射水市居宅介護支援事業者連絡協議会 会計（なでしこの里居宅介護支援事業所）

森 祥子

7 地域包括支援センター代表

新湊西地域包括支援センター 所長

中沖 清美

備考

部会長
（案）

新
〇

３ 普及啓発ワーキング部会
役職

委員名

備考

1 医師会代表

矢野神経内科医院 院長

矢野 博明

2 歯科医師会代表

嶋歯科クリニック 院長

嶋 直毅

3 学識経験者

富山福祉短期大学 准教授

毛利 亘

4 薬剤師会代表

射水市薬剤師会 副会長

上田 利幸

新

5 厚生センター

高岡厚生センター射水支所 地域健康課 主任

米田 芳恵

新

6 介護サービス提供事業者代表

太閤の杜 施設長

松浦 佳紀

7 地域包括支援センター代表

大門・大島地域包括支援センター 看護師

林 英吏子

部会長
（案）

〇

【資料２】
令和２年度在宅医療・介護連携支援相談窓口 実施状況
１

相談対応件数
住民相談

２

医療機関・包括等からの相談

延件数

月平均

延件数

月平均

Ｈ29 年度（Ｈ29.6 窓口設置）222.2434.3

Ｈ30 年度

534.4927.7

R 元年度

514.3

82

6.8

R２年度

796.6

98

8.2

相談内容
受診、介護保険制度、サービス調整、施設入所、退院調整、近隣トラブル、家族支援、心の相談 等
【相談例】

３対象

内容

対応

80 歳男性医療機関（地域連携室）より独居。自宅で動けない状況になっており、友人の支援で入院。介護サービスの利用が必要な状
況のため、退院に向け連携を図りたい。

関 係 機関 と の支 援方 針の 協議。サービス担当者会議の開催。

78 歳男性

地域包括支援センターより関係機関との連絡調整。地域独居。公共料金・市税等滞納あり、介護サービ ケア会議の開催。
スにつながらない。食事が十分摂れていない。
ストマ設置しているが定期受診に来ない。

連携支援に関する業務（１）医療・介護サービス資源の把握
市ホームページで「いみず医療介護情報」を公開、内容更新。

（２）射水市多職種連携支援システムの運用管理（R 元.10 月開始）
市内施設からの利用登録および在宅療養者の情報共有のための登録等を行うなどのシステム管理やシステムを活用するための運用支援。
【R3 年 3 月末現在】登録施設数：129 箇所

ID 発行数：384 名

情報共有者開始数：60 件（３）射水市終活支援ノートの配布（H31.3 月開始）
医療や介護が必要となっても本人や家族の状況に応じて自分らしい暮らしを選択していけるよ
う住民意識の向上を図ることを目的に「射水市終活支援ノート“思いを伝えるノート”」を作成し、射水市民病院、地域福祉課、地域包括支援センター窓口、居宅介護支援事業所にてノートを配布。
また地域の団体へ出前講座を実施し、普及啓発。
【R2 年度】窓口：1,292 人 出前講座等：26 回

807 人 計 2,099 人

令和２年度 高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施 事業実績

資料３－１

１ 事業内容（１） 個別的支援（ハイリスクアプローチ）
実施者数

医師へ 連携医 包括へ その他支援の連携 療機関 の連携 連携者
件数者数
数者数 数※１1低栄養防止事業

215900102

糖尿病性腎症重症化予防事業

72975103

生活習慣病（循環器系）予防事業

356333004

健康状態不明者への支援事業

586400315110010126

226

108615フレイル予防事業（みんな元気教室からの事後支援）

計※１ その他連携機関：生活保護係（２） 通いの場等への関与（ポピュレーションアプローチ）関与し 関与し医師へ 包括へ その他
参加者
た圏域 た通いの連携 の連携 ※紹介
累計数 の場数
者数 者数 者数
1

100歳体操3年目支援

7759800002

みんな元気教室

1※２4366010計

8791346010※２ R２年度は７圏域中１圏域（大門地区）で実施
２ 庁内関係課等との連携状況内容
1

関係課※３との打合せ

・５月・１０月・１月：事業計画や実績等
・１２月：KDBシステムデータの見方

2

各事業の打合せ

・随時：教室の進め方や分担等※３ 関係課：地域福祉課・保健センター
３ 関係団体との連携状況
関係団体名

内容

1

市医師会またはかかりつけ医（企画時）
・５月：市医師会長と打合せ（連携方法）
・６月：担当医師と打合せ（対象者の選出基準や連携シート等）（実施時）
・随時：かかりつけ医へ相談（対象者の治療状況等）（評価時）
・翌年５月：全医療機関へ報告（事業実績や次年度の方向性等）

2

地域包括支援センター

・５月：連携シートの作成
・６月：センター職員へ説明（事業内容等）

3

富山県栄養士会

・７月：業務内容等について協議
・８月：協定書を結び、事業を一部委託

令和３年度 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施 事業計画

資料３－２

＜個別的支援事業＞
糖尿病性腎症重症化予防事業

低栄養防止事業受診勧奨（手紙・訪問）事業

生活習慣病（循環器系）予防事業
保健指導

健康状態不明者への支援事業

受診勧奨

保健指導

④未治療者

⑤高血圧症治療中

保健指導
①未治療者

健康課題

情報

②治療中断者③－２糖尿病治療中・健診結果より、「血糖」の有所見者の割合は国より高い。また「脂質」の有所見者の割合が、国・県より高い。「血糖・血圧」など複数の項目の有所見者の割合が国・県より・前年度健診受診者のうちBMI 18.5未満
・前年度、健診受診率は約38.1％。
高い。非肥満高血糖者の割合は国より高い。の者が406名（7.8％）、18.5～20未満は・健診も医療もどちらも未受診の者は・糖尿病による死亡率は、国・県より高い。
522名（10％）であり、65歳～74歳の前期642名（4.7％）であり、前年度よりやや多・医療データより、高血圧患者の割合が若年時より県より高い。糖尿病治療患者のうち、脳血管疾患・虚血性心疾患・腎不全などの合併症を発症している患者の割合が、若高齢者に比べ、やせの者が多い。
い。
年時から県より高い。
健康診査
（R2）
85歳未満
健康診査を受診したで、下記の何れかに該当する者

健康診査・レセプト
レセプト
（R2）
（R2）
85歳未満
85歳未満
健康診査を受診した 糖尿病治療中断者者で下記の何れかに該当する者

抽出基準値
抽出基準値
BMI18.5未満で体重減少が2キロ以上の ア HbA1c7.0～7.9％
者
かつ対象者の尿蛋白＋以上
抽出基準
または
eGFR30～45未満
イ HbA1c8.0％以上

46名

介護認定者を除く

108名

レセプト情報で糖尿病治療歴がない者

対象者の選定基準
34名

実施
方法

③－１未治療者

受診勧奨
保健指導・案内文と後期高齢者質問票を送付。
→数日後、初回訪問→２か月後、２回目訪問→半年後、３回目訪問

5名

健康診査・レセプト（R2）①のうち、糖尿病性腎症第 85歳未満
3期と想定される者のうち 糖尿病性腎症と想定される
下記に該当する者
者
国保からの支援継続者

健康診査・レセプト
（R2）
85歳未満
85歳未満
健康診査を受診した者で下記の何 下記に該当する者
れかに該当する者で、レセプト情報で高血圧症治療歴がない者

抽出基準値
HbA1c７.0％以上
尿蛋白＋以上かつ/または
eGFR30～45未満

抽出基準値
ア 収縮期血圧150mmHg以上
または拡張期血圧90mmHg以上
イ 収縮期血圧140mmHg以上
または拡張期血圧90mmHg以上
かつ
eGFR30～45未満

127名

抽出基準値
HbA1c7.0％以上
尿蛋白＋以上かつ/または
eGFR30～45未満

108名

19名

健康診査・レセプト
R2ともになし
85歳未満
健康診査・レセプトともにない者のうち、独居または高齢者世帯の者で介護認定者を除く者

抽出基準値
拡張期血圧160mmHg以上
または拡張期血圧100mmHg以上
かつ中性脂肪300以上
かつ/またはHL比3.0以上

218名

141名

13名

糖尿病の最終の受診 本人及びかかりつけ医が 本人及びかかりつけ医が保 拡張期血圧160mmHg以上
本人及びかかりつけ医が保健 80～84歳を除く
日から３か月以上受 保健指導の必要性を認め 健指導の必要性を認める者 または指導の必要性を認める者
診記録のない者
る者
拡張期血圧100mmHg以上
レセプト情報で疾病名やレセプトのない者
9名

5名

19名

・年度当初、上記要 ・年度当初、上記要件 ・対象者がかかりつけ医を ・候補者リストをかかりつけ件を満たす者に受診 を満たす者に、受診勧 受診医に持参
勧奨案内を送付
奨案内を送付→かかりつけ医が保健指 →かかりつけ医が保健指導→３か月後、レセプト
導の要否を判断の要否を判断で受診状況を確認→要の場合、患者の同意 →要の場合、患者の同意をし、未受診者へ受診を得て、市に連絡得て、市に連絡
勧奨訪問→保健師等による継続的 →保健師等による継続的なな保健指導の実施
保健指導の実施目標

・やせ（BMI18.5未満）が改善する者の割 ・糖尿病腎症未治療者や治療中断者が医療機関を受診する者の割合を増加させる
・糖尿病治療中の者で保健指導を実施する者の割合を増加させる
合を増加させる

評価
指標

・事業前後の健診結果（BMIの平均値)
・介入前後の平均体重、介入後体重維持・増加の割合
・医療や介護サービスへの連携者数

担当課

保険年金課

・事業前後の健診結果（HbA1cやeGFRの平均値）
・未治療者が受診した割合
・医師との連携者数（割合）、保健指導の実施割合
・受診勧奨開始から１年後の通院継続者数（割合）
保険年金課・保健センター

34名

67名

13名

・年度当初、上記要件を満たす者 ・候補者リストをかかりつけ医 ・案内文と後期高齢者質問票を送付に受診勧奨案内を送付に持参→数日後、初回訪問→３か月後、レセプトで受診状況を →かかりつけ医が保健指導の →必要時継続訪問を実施
確認し、未受診者のうち優先順位 要否を判断の高い者へ受診勧奨訪問→要の場合、患者の同意を得て、市に連絡→保健師等による継続的な保健指導の実施

・未受診者の介入後の健診受診率を向・高血圧未治療者が医療機関を受診する者の割合を増加させる
上させる
・高血圧治療中の者で保健指導を実施する者の割合を増加させる ・必要な者を医療や介護サービス等へつなぐ・事業前後の健診結果（血圧の平均値）
・未治療者が受診した割合
・医師との連携者数（割合）、保健指導の実施割合
・受診勧奨開始から１年後の通院継続者数（割合）
保険年金課

・健診を受診した者の割合
・医療や介護サービス等への連携者数

保険年金課

令和３年度 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施

資料３－３＜通いの場等への積極的関与（みんな元気教室）＞
１ 目的
地域で生活する引きこもりや虚弱な高齢者等に対し、フレイル予防の健康教育を行うと同時に、フレイル予備群等を把握し、低栄養・筋力低下や摂取機能低下等の状態に応じた保健指導や生活機能の向上に向けた支援を行う。高齢者の状態に応じて、必要な医療や介護サービス等につなぐ。または通いの場等への参加のきっかけ作りを行う。
２ 目標
・外出の機会が少ない高齢者等が、自分の健康状態を理解し、フレイルを予防する行動（100歳体操に参加する等）をとることができるようにする。また、必要な医療や介護サービスにつなぐ。
・地域振興会が外出の機会の少ない高齢者等を把握し、地域の困りごとを知る。
３ 対象地域
市内７つの日常生活圏域の地域振興会（７地区８会場）※市内27地域振興会を4年間で1巡する。
きららか射水100歳体操の参加率が低い地域振興会から優先して教室を実施。
４ 対象者
・外出の機会が少ない高齢者やフレイルについて関心のある者
・医療や栄養、介護についての相談希望者 等 （約１５人/回）
５ 場所
地区公民館等
６ 実施方法時期

内容

担当

地域振興会等と打合せし、日程や場所等を決定する。
保険年金課
教室２か月前 地域の民生委員等ボランティアへ事業の説明と、対象者
地域福祉課等への参加勧奨の依頼を行う。
教室１か月半対象者へ教室の案内文を配布し、参加を確認する。
前
当日
教室後
１か月後

保険年金課
地域振興会

「みんな元気教室（初回）」

保険年金課
地域福祉課
継続支援が必要な者を訪問し、必要時医療や介護サー 県栄養士会
ビス等につなぐ。

教室の４か月後

1回目参加者へ2回目の教室の案内通知を行う

教室の４か月半後

民生委員等ボランティアが、初回参加者へ、2回目の教地域振興会室の案内を配布し、参加を確認する。

教室の５か月後

保険年金課
地域福祉課
県栄養士会

「みんな元気教室（2回目）」

保険年金課

７ 評価指標・介入前後のフレイル度、平均体重・握力、介入後体重維持・増加の割合
・参加者を医療や介護サービス等につないだ割合
・参加者を100歳体操等通いの場につないだ割合
８ 教室内容、担当者
回

初回時間

内容

担当40分

フレイル度チェック（握力・筋肉量・５ｍ歩行）後期高齢者質問票の記入

保険年金課（保健師・栄養士）
地域福祉課（理学療法士・看護師）県栄養士会（2名）

15分「フレイルとその予防法を知ろう」

保険年金課（保健師）

15分「フレイルにならない食事の摂り方」

15分「フレイル予防に効果的な運動は」35分

結果説明（個別相談）

保険年金課（栄養士）
県栄養士会
地域福祉課（理学療法士）
スタッフ全員フレイル度チェック（握力・筋肉量・５ｍ歩行）後期高齢者質問票の記入

保険年金課（保健師・栄養士）
地域福祉課（理学療法士・看護師）
県栄養士会（1名）

20分「フレイル予防のおさらいクイズ」

保険年金課（保健師・栄養士）
地域福祉課（理学療法士）

40分

結果説明（個別相談）

スタッフ全員40分
２回目（初回教室の５か月後）