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AUS/J1

社会保障に関する日本国とオーストラリアとの間の協定(Do not write in this space)
Centrelink to date stamp

Agreement between Japan and Australia on Social Security
国民年金・厚生年金保険裁定請求書（豪→日を支給事由とする年金給付）（共済年金決定請求書兼用）

Claim for National Pension / Employees' Pension Insurance(For Old Age Pension)(Also for use for the Mutual Aid Pension)※この請求書は、オーストラリアのセンターリンクの窓口提出用です。
This claim form is only for submission to Australian Centrelink .
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Japanese Basic Pension Number or Number onPension Handbook

日本の照会番号Japanese reference number※日本保険者により記入される欄
To be completed only byJapanese liaison agencies

オーストラリアのセンターリンク照会番号
Australian Centrelink Reference Number

１．申請者に関する情報 / Claimant
ローマ字 / in Roman letters①氏
Last name③性別Sex

ローマ字 / in Roman letters

カタカナ / in Katakana letters

漢字/in Kanji letters

男 / Male

女 / Female②名
First nameカタカナ/ in Katakana letters

年 / Year④生年月日
Date of birth

漢字/ in Kanji letters

月 / Month

日 / Day

ローマ字 / in Roman letters⑤住所Address

カタカナ / in Katakana letters⑥電話番号(国番号、エリアコードを含む )Telephone number including countryand area code

２．配偶者に関する情報 / Claimant's spouseローマ字 / in Roman letters

ローマ字 / in Roman letters①氏
Last name③性別Sexカタカナ/ in Katakana letters

漢字/ in Kanji letters

男 / Male

女 / Female②名
First name

④生年月日
Date of birth

カタカナ/ in Katakana letters

年 / Year

漢字/ in Kanji letters

月 / Month⑤日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Japanese Basic Pension Number or Number on Pension Handbook⑥年収が850万円未満ですか
Annual income under 8.5 million yen

はい / Yes

1/4

いいえ / No日 / Day

３．子に関する情報 / Claimant's child(ren)ローマ字 / in Roman letters①氏
Last name

ローマ字 / in Roman letters②名
First name

カタカナ / in Katakana letters 漢字/ in Kanji lettersカタカナ / in Katakana letters 漢字/ in Kanji letters

１
③性別
Sex

男 / Male

年 / Year④生年月日
Date of birth

女 / Female

月 / Month⑤障害の状態にありますか。 / Child with disability

はい / Yes

いいえ / No

⑥年収が850万円未満ですか
Annual income under 8.5 million yen

はい / Yes

いいえ / No

ローマ字 / in Roman letters①氏
Last name日 / Day

ローマ字 / in Roman letters②名
First name

カタカナ / in Katakana letters 漢字/ in Kanji letters

カタカナ / in Katakana letters 漢字/ in Kanji letters

２
③性別
Sex

男 / Male

年 / Year④生年月日
Date of birth

女 / Female

月 / Month⑤障害の状態にありますか。 / Child with disability

はい / Yes

いいえ / No

⑥年収が850万円未満ですか 。
Annual income under 8.5 million yen

はい / Yes

いいえ / No日 / Day

４．支払金融機関に関する情報 / Nomination of a financial institution to which benefits will be sent
①銀行の名前Name of bank
②本店又は支店名

Head office orname of branch
office③口座番号
Account number④BSB番号
BSB number

本店 / Head office

支店 / branch⑤銀行の住所
Address of bankローマ字 / in Roman letters

５．現在、受給している日本国の公的年金に関する情報 / Japanese public pension which the claimant is receiving
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Is the claimant receiving a Japanese public pension or presently
claiming one?
①制度名
Name of system

はい / Yes③支給を受けることとなった年月日
Date of entitlement

いいえ / No
年 / Year

月 / Month 日 / Day

１②年金の種類Type of pension

老齢を支給事由とする年金/Old age

障害を支給事由とする年金/Disability

死亡を支給事由とする年金/Survivors④年金コード又は年金証書の記号番号
Pension Code or Number on Pension Certificate
配偶者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Is the claimant's spouse receiving a Japanese public pension orpresently claiming one?
①制度名
Name of system

はい / Yes③支給を受けることとなった年月日
Date of entitlement

いいえ / No
年 / Year

月/ Month 日/ Day

２②年金の種類Type of pension老齢を支給事由とする年金/Old age

障害を支給事由とする年金/Disability④年金コード又は年金証書の記号番号
Pension Code or Number on Pension Certificate

2/4

死亡を支給事由とする年金/Survivors

６．日本の保険加入期間に関する情報 / History of coverage under Japanese pension systems
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入して下さい。
Fill in your detailed history of coverage under the public pension systems as accurately as possible.
事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名 / Name of the workplace or

加入期間（年／月／日）
Period of coverage
From Y/M/DTo Y/M/D

shipowner in case you were a crew member onboard a ship//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

加入していた年金事業所（船舶所有者）の所在地又は国民年金加制度（注）入時の住所 / Address of workplace or shipowner,Pension systemor your address when you were enrolled in theunder which you
National Pension
were covered(*)(＊)(注)○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員） - Fill in the number as follows: "1" for National Pension, "2" for Employees' Pension
Insurance, "3" for Employees' Pension (Seamen's) Insurance and "4" for Mutual Aid
保険は「３」、共済組合は「４」を記入して下さい。
Pension.
○ 共済組合「４」の時は加入した共済組合の名称もこの欄に記入- When you fill in "4", please write the name of Mutual Aid Association you belonged.
してください。
○ 婚姻等により加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、こ - Please fill in your former name in this column, if your former name is different fromyour current name by marriage or other reason.の欄に加入当時の氏名を記入して下さい。

最後に勤務した事業所又は現在勤務している事業所について
About the workplace of your latest employment under the Japanese pension
systems①名称
Name②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）
Code-number on your Employees' Health Insurance Certificate (if available)
個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
Have you ever been a Type-4 Insured Person under the Employees' Pension
Insurance or a Voluntary and Continuous Insured Person under the Seamen's
Insurance?

はい / Yes

いいえ / No

①被保険者の整理記号番号
Insured person's reference code-number
年 / Year

自 / from②保険料を納めた期間
Period during which the insurance contributions were paid

至 / to③保険料を納めた社会保険事務局名又は社会保険事務所名

Name of the Regional Social Insurance Bureau or the Social Insurance Office towhich the insurance contributions were paid

3/4

月 / Month

日 / Day

7．署名および同意 / Declaration and authorisation of claimant

私は、私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真性かつ完全であることを宣誓します。
私はオーストラリアのセンターリンクが有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報および文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。

I declare that the information I have given in this form is true and complete. I authorise Australian Centrelink tofurnish to the Japanese competent institutions all information and documents which relate or could relate to thisclaim for benefits.

私は、私のオーストラリアの年金を正しく裁定できるように、日本の実施機関およびオーストラリアのセンターリンクが、継続的にその所有する情報を交換することに同意します。

I authorise the Japanese competent institutions and Australian Centrelink to exchange any information in theirpossession, on an ongoing basis, to enable correct assessment of my Australian pension.

Signature of claimant :4/4