硬膜動静脈シャントによる痴呆：
早期診断、早期手術の重要性
Dementia due to dural arteriovenous shunts:
importance of early diagnosis and surgery
広南病院

脳神経外科*1)

社本清水 宏明広南病院

博*

血管内脳神経外科

松本 康史
東北大学

**神経外科学冨 永 悌 二 ***または本来静脈洞に注ぐ脳静脈であり、広い範囲はじめに痴呆を呈する疾患のうち、正常圧水頭症、慢性の脳の静脈灌流を障害することが病態の本質で硬膜下血腫は treatable dementia として比較的よくある。これにより、静脈性梗塞や脳出血をきたし知られている。頻度は低いが、硬膜動静脈シャンたり、髄液吸収を阻害して頭蓋内圧亢進をきたし

トも同様に早期外科治療により劇的に改善するたりすることで症状を呈する。
成因は何らかの原因で静脈洞に狭窄や閉塞が可能性をもった treatable dementia の側面を有している。硬膜動静脈シャントについて紹介し、我々おこり、その末梢側の硬膜内のもともと存在するの経験した痴呆様症状を呈した症例を呈示する。

微小な動静脈シャントが開大して生ずると言われる1）。頻度は頭蓋内AVMの12％程度とされ、海1. 硬膜動静脈シャントの概要

綿静脈洞部が約半数を占めて最も多い。ついで

硬膜動静脈シャント dural arteriovenous shunt

横・S状静脈洞部30％であり、前頭蓋底、頭蓋頚(dAVS) は、硬 膜 動 静 脈 奇 形 dural arteriovenous

椎移行部、上矢状洞がそれぞれ4・5％を占める1）。

malformation (dAVM)、硬膜動静脈瘻 dural

中年以上に後発し、海綿静脈洞部は女性に多く、arteriovenous fistula (dAVF) などとほぼ同義の疾患

前頭蓋底部は男性に多いなど、部位による男女差である。脳AVMと対比し硬膜内に生じたAVMでが大きい。

あると言えるが、流入動脈（feeder）は複数の硬脳静脈への逆流状態を把握することが重要で、膜動脈であり、AVM（シャント）部位は硬膜内にその部位と多寡によって症状、重症度、脳出血のあって通常直視できない上、潜在的に硬膜の広い危険性が異なる。そのための分類がいくつかある範囲に存在しうる。導出静脈（drainer）は静脈洞が、そのうちBorden分類2） はTypeⅠ：シャント血*Hiroaki Shmizu, M. D., Hiroshi Shamoto, M. D.: Department of Neurosurgery, Kohnan Hospital1）現 東北大学大学院医学系研究科神経病態制御学分野／准教授** Yasushi Matsumoto, M. D.: Department of Neuroendovascular therapy, Kohnan Hospital*** Teiji Tominaga, M. D. (professor): Department of Neurosurgery, Tohoku Graduate School of Medicine− 42 −硬膜動静脈シャントによる痴呆：早期診断、早期手術の重要性

図2A-D：硬膜動静脈シャント症例の T2 強調 MRI。
矢印で示す脳表静脈の flow void が見られる。
E：同症例の MRA。左外頚動脈系と横静脈洞の描出が強調されている。

A, B：右総頚動脈撮影。海綿静脈洞部硬膜動静脈シャントの診断。
C, D：海綿静脈洞のシャント部を血管内からコイル塞栓。
E, F：塞栓術終了時の右外頚動脈撮影。海綿静脈
洞部硬膜動静脈シャントは消失。

流は静脈洞を順行性に流れ、静脈洞内や脳静脈へす。横・S 状静脈洞部では高度耳鳴り、脳出血・の逆流がない、TypeⅡ：シャント後の血流は静脈

くも膜下出血、静脈性梗塞、慢性頭蓋内圧亢進、洞を逆流し脳静脈へも逆流する、ほとんどの場合けいれんなどがみられ、当院で経験した29例中3シャント部よりも心臓側に静脈洞の閉塞や狭窄例で経過中に痴呆様症状がみられた。中年以降のがある、TypeⅢ：シャント部位付近で静脈洞は完皮質下出血や血管雑音性耳鳴りでは必ず本疾患

全に閉塞し、シャント血流は脳静脈にのみ逆流すを念頭に置くことが必要である。MRIで拡張したる、の三つに分けている。TypeⅢが最も出血リス

脳静脈が T2 強調画像の flow void としてみられる

図1

クが高く、TypeⅡが次に危険とされ、脳出血のほことが多く、MRA では外頚動脈とその側の静脈か、広い範囲の静脈灌流を障害して静脈性梗塞や洞の描出が亢進する（図1）。脳血管造影で確定診

頭蓋内圧亢進をきたしうる。TypeⅠは通常耳鳴り断する。
治療は血管内手術によりシャント部静脈洞を程度の軽微な症状のみであり手術適応となるこ閉塞する手術が第一選択となる（図2）。それが困とはほとんどない。
症状は部位によって異なり、海綿静脈洞部で難な場合は、開頭手術で閉塞するか、逆流静脈をは、眼静脈に逆流により眼球充血や外眼筋麻痺等切断する。いずれも困難な場合はガンマナイフをを呈する。まれに脳静脈に逆流し脳出血をきた施行する。

図3A：入院時 T2 強調 MRI。両側視床に高信号域を認める。
B：横・S 状静脈洞硬膜動静脈シャントを手術したあとの T2 強調 MRI。
両側視床の高信号域は消失した。術前みられた認知症も改善した。

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老年期認知症研究会誌 Vol.16 2010

術後経過は良好で、MRI上の両側視床病変は消失し（図・B）、痴呆も改善したが、両上肢不随意運動は残存した。
結語
硬膜動静脈シャントによる痴呆は稀であるが、早期診断・外科的治療により改善の可能性がある
一方、時期を逸すると不可逆的脳損傷をおこしうる病態であるため注意が必要である。急速に進行する痴呆、痴呆以外の症状がある場合、MRIで血図4A（側面、4 枚組）, B（正面、2 枚組）：図 3 と同一症例の術前左外頚動脈撮影。左横・S 状静脈洞硬膜動静脈シャントを認める。

管支配と一致しない病巣や脳表のflow voidがみられる場合、MRA で外頚動脈や静脈洞が目立つ揚合、などに必ず念頭に置くべき疾患と思われた。

2. 痴呆様症状を呈した症例
72歳男性、半年前より両上肢不随意運動、物忘

文献

れ、見当識障害等の痴呆様症状出現。徐々に進行

1） 桑山直也、遠藤俊郎 7 章、硬膜動静脈瘻するため精査目的に当院紹介入院。意識及び見当識障害（Japan coma scale 3)、両上肢不随意運動が脳神経外科学大系 Vol. 8 346-359, 2004
2） Borden JA, Wu JK, Shucart WA. A proposed

みられた。MRIにて両側視床の高信号を認め（図classification for spinal and cranial dural3・A）、脳血管撮影では典型的な左横・S 状静脈

arteriovenous fistulous malformations and洞のdAVSを認めた（図4）。

implications for treatment. J Neurosurg 82: 166179, 1995

大腿静脈経由で経静脈的に横・S 状静脈洞を閉塞したところ、シャントは減少したが、完全消失にはいたらず、開頭手術を追加した。開頭手術では左横・S 状静脈洞につながる逆流脳静脈を凝固

この論文は、平成17年11月19日(土) 第16回東北老切断し、静脈洞を切離した。術中血管撮影で、年期痴呆研究会で発表された内容です。

シャントおよび脳静脈への逆流消失を認め、閉創した。

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