Aanvraag om wezenuitkering op grond van de Algemene nabestaandenwet (Anw)
オランダ国一般遺族補償法（Anw）に基づく孤児給付の請求書
Verdrag tussen Japan en het Koninkrijk der Nederlanden inzake sociale zekerheid
社会保障に関する日本国とオランダ王国との間の協定
J/NL 2C
203C
Datum indiening aanvraag

請求書の提出日In te vullen door het bevoegde Japanseorgaan

日本の実施機関が入力すること。
Japan /日本
Nummer basispensioen / 基礎年金番号

Nederland / オランダ
Burgerservicenummer / 市民サービス番号:

Lees eerst de toelichting voordat u het formulier invult. Vul daarna het formulier in in Romeinse letters. Voor
aanvragers met de Japanse nationaliteit: namen zowel in Kanji karakters als in Romeins schrift vermelden.
注記を読んでから申請書をローマ字で記入してください（氏名については漢字を併記してください）。

1.

Persoonlijke gegevens van de wees (zie de toelichting) / 孤児の個人情報（注記参照）

Achternaam
姓
Meisjesnaam
出生時の姓
Voornamen (voluit)
名（省略せずに）
Geboortedatum
生年月日
Geboorteplaats en -land
出生地/国Geslacht
性別
Nationaliteit
国籍
Straatnaam en huisnummer番地
Postcode en plaats
郵便番号および市町村
Provincie
州/県
Land
国
Telefoonnummer
電話番号............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Vrouw
Man
女
男
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

-1-

Nummer Japans basispensioen...........................................................................................................................
基礎年金番号
Nederlands burgerservicenummer (BSN)............................................................................................................................
オランダの市民サービス番号（BSN/sofi）
Voeg een kopie bij van de geboorteakte 出生証明書の写しを同封してください。

2.

Persoonlijke gegevens van de wettelijke vertegenwoordiger van de wees (zie de toelichting)

孤児の法定代理人の個人情報（注記参照）
Achternaam............................................................................................................................
姓
Voornamen (voluit)............................................................................................................................
名（省略せずに）
Geboortedatum............................................................................................................................
生年月日
Geslacht
Vrouw
Man
性別
女
男
Straatnaam en huisnummer............................................................................................................................
番地
Postcode en plaats............................................................................................................................
郵便番号および市町村
Provincie............................................................................................................................
州/県Land............................................................................................................................
国
Telefoonnummer............................................................................................................................
電話番号
Voeg een kopie bij van een geldig identiteitsbewijs, zoals een paspoort, rijbewijs of verklaring uit het gezinsregister
パスポート、運転免許証、戸籍謄本など有効な身分証明書の写しを同封してください。
Op grond van welke gerechtelijke uitspraak
is de wettelijke vertegenwoordiger aangewezen?
............................................................................................................................
どの裁判所の命令によって法定代理人が選任されましたか。
Voeg een kopie bij van de gerechtelijke uitspraak
裁判所の命令書の写しを同封してください。
Als er nog geen wettelijke vertegenwoordiger
is aangewezen, wie dient dan deze aanvraag invoor de wees?
法定代理人がまだ選任されていない場合、孤児に代わって請求書を提出しているのは誰ですか。...................................................................................................................
Achternaam van de aanvrager
請求者の姓
Voornamen (voluit)
名（省略せずに）
Geboortedatum
生年月日
Geslacht
性別
Straatnaam en huisnummer番地............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Vrouw
Man
女
男
............................................................................................................................

-2-

Postcode en plaats............................................................................................................................
郵便番号および市町村
Provincie............................................................................................................................
州/県Land............................................................................................................................
国
Telefoonnummer............................................................................................................................
電話番号
Voeg een kopie bij van een geldig identiteitsbewijs, zoals een paspoort, rijbewijs of verklaring uit het gezinsregister
パスポート、運転免許証、戸籍謄本など有効な身分証明書の写しを同封してください。

3.

Persoonlijke gegevens van de eerst overleden ouder (zie de toelichting)
パスポート、運転免許証、戸籍謄本など有効な身分証明書の写しを同封してください。

Achternaam
姓
Meisjesnaam
出生時の姓
Voornamen (voluit)
名（省略せずに）
Geboortedatum
生年月日
Geboorteplaats en -land
出生地/国Geslacht
性別
Nationaliteit
国籍
Nummer Japans basispensioen:
日本の基礎年金番号
Nederlands burgerservicenummer (BSN)
オランダの市民サービス番号 (BSN)
Overlijdensdatum
死亡日Plaats en land van overlijden
死亡地/国
Woonplaats op de datum van het overlijden
死亡日における居住地
Voeg een kopie bij van de overlijdensakte
死亡証明書の写しを同封してください。

4.

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Vrouw
Man
女
男
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Persoonlijke gegevens van de laatst overleden ouder (zie de toelichting)
後から亡くなった親の個人情報（注記参照）

Achternaam
姓
Meisjesnaam
出生時の姓
Voornamen (voluit)
名（省略せずに）............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

-3-

Geboortedatum
生年月日
Geboorteplaats en -land
出生地/国Geslacht
性別
Nationaliteit
国籍
Nummer Japans basispensioen:
日本の基礎年金番号
Nederlands burgerservicenummer (BSN)
オランダの市民サービス番号 (BSN)
Overlijdensdatum
死亡日Plaats en land van overlijden
死亡地/国
Woonplaats op de datum van het overlijden
死亡日における居住地
Was het overlijden het gevolg van: / 死因
- een daad van geweld? / 暴力行為
- een verkeersongeval? / 交通事故
- een ander ongeval? / その他の事故
Voeg een kopie bij van de overlijdensakte
死亡証明書の写しを同封してください。
Huwelijksdatum
婚姻日
Indien gescheiden, datum van echtscheiding
離婚している場合は、離婚日5.

............................................................................................................................
............................................................................................................................
Vrouw
Man
女
男
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Nee / いいえ
Nee / いいえ
Nee / いいえ

Ja はい
Ja はい
Ja, namelijk: / はい（具体的に） ..............................

............................................................................................................................
............................................................................................................................

Woonverleden van de laatst overleden ouder (zie de toelichting)
後から亡くなった親の住所（注記参照）

Geef hieronder aan waar de laatst overleden ouder heeft gewoond tussen zijn/haar 15e verjaardag en de datum van het overlijden
後から亡くなった親の 15 歳の誕生日から死亡日までの住所(オランダ国内および国外)を下に記入してください。
tot
Straatnaam en huisnummer/Postbus
van(dag/maand/jaar) (dag/maand/jaar) 番地/ 私書箱番号
自（日/月/年） 至（日/月/年） Postcode en plaats

Provincie en land
州 / 県および国

郵便番号および市町村-4-

Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 15
記入欄が足りない場合は、項番 15 に続きを記入してください。

6.

Werkverleden van de laatst overleden ouder (zie de toelichting)
後から亡くなった親の雇用（注記参照）

Geef hieronder aan waar de laatst overleden ouder heeft gewerkt tussen zijn/haar 15e verjaardag en de datum van het overlijden.
後から亡くなった親の 15 歳の誕生日から死亡日までの就業地(オランダ国内および国外)を欄に記入してください。
tot
Naam en adresvan(dag/maand/jaar) (dag/maand/jaar) werkgever/werkadres als
自（日/月/年） 自（日/月/年） zelfstandige
事業主の名称と所在地/ 自営業を営んでいた場所

Provincie en landa.

州 / 県および国b.

Verzekeringsinstelling of-regeling
保険制度
Registratienummer
登録番号

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….
-5-

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

a.

……………………….….

b.

……………………….….

Voeg bewijsstukken bij van de perioden waarin de overledene in Nederland heeft gewerkt (werkgeversverklaring, Nederlandsebelastingaanslag, etc.)
死亡者のオランダにおける就業期間を証明する書類を同封してください。（事業主の陳述書、オランダの納税証明書など）
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 15
記入欄が足りない場合は、項番 15 に続きを記入してください。

7.

Vrijwillige verzekering van de laatst overleden ouder (zie de toelichting)
後から亡くなった親の任意保険（注記参照）

Is de laatst overleden ouder verzekerd geweest
Nee (ga naar vraag 8) いいえ（質問 8 へ進んでください）
op grond van vrijwillige verzekering?
Ja,はい
後から亡くなった親は任意保険に加入していましたか。
Zo ja, in welk land?
「はい」の場合、どの国で加入していましたか。
Land/registratienummer
国/ 登録番号van - tot
(dag/maand/jaar)（日/月/年）から（日/月/年）まで.......................................................................... .................................................
.......................................................................... .................................................
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 15
記入欄が足りない場合は、項番 15 に続きを記入してください。

-6-8. Zeevarende / 航海
Heeft de laatst overleden ouder gewerkt als zeevarende
aan boord van een schip onder de Nederlandse vlag?
後から亡くなった親は、オランダ船籍の船上で船員として勤務したことがありますか。

Nee
いいえ

Ja
はい
Zo ja, stuur een kopie mee van het volledige

monsterboekje「はい」の場合、船員手帳全体の写しを送付してください。
9. Pensioen of uitkering van de laatst overleden ouder / 後から亡くなった親の年金または給付
Ontving de laatst overleden ouder
een pensioen of uitkering in deNee (ga naar vraag 10)
maand van overlijden?
いいえ（項番 10 へ進んでください）
後から亡くなった親は、死亡した月にJa
年金または給付を受給しましたか。
はい
Zo ja, uit welk land?
Nederland / オランダ「はい」の場合、どの国から受給しましたか。
Japan / 日本
Een ander land, namelijk: / その他の国（具体的に） ..............................
Soort pensioen of uitkering............................................................................................................................
年金または給付の種類
Sinds welke datum ontving de laatst overleden
ouder dit pensioen of deze uitkering?
............................................................................................................................
後から亡くなった親は、この年金または給付をいつから受給していましたか。
Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie............................................................................................................................
年金または給付機関名称
Registratienummer van het pensioen of de uitkering ............................................................................................................................
年金または給付の登録番号
Straatnaam en huisnummer/Postbus............................................................................................................................
番地/私書箱番号
Postcode en plaats............................................................................................................................
郵便番号および市町村
Provincie............................................................................................................................
州/県Land............................................................................................................................
国
Telefoonnummer............................................................................................................................
電話番号
Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit pensioen of deze uitkering
この年金または給付に関する最新の証明書の写しを同封してください。
Tweede pensioen of uitkering, indien van toepassing
該当する場合は、第 2 の年金または給付
Uit welk land ontving de laatst overleden
ouder dit pensioen of deze uitkering?
後から亡くなった親は、どの国から
この年金または給付を受給していましたか。

Nederland / オランダJapan / 日本
Een ander land, namelijk: / その他の国（具体的に） ..............................

-7-

Soort pensioen of uitkering............................................................................................................................
年金または給付の種類
Sinds welke datum ontving de laatst overleden
ouder dit pensioen of deze uitkering?
............................................................................................................................
後から亡くなった親は、この年金または給付をいつから受給していましたか。
Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie............................................................................................................................
年金または給付機関名称
Registratienummer van het pensioen of de uitkering ............................................................................................................................
年金または給付の登録番号
Straatnaam en huisnummer/Postbus............................................................................................................................
番地/ 私書箱番号
Postcode en plaats............................................................................................................................
郵便番号および市町村
Provincie............................................................................................................................
州/県Land............................................................................................................................
国
Telefoonnummer............................................................................................................................
電話番号
Voeg kopieën bij van de meest recente documenten betreffende dit pensioen of deze uitkering
この年金または給付に関する最新の証明書の写しを同封してください。
Als u meer ruimte nodig heeft, ga dan verder bij 15
記入欄が足りない場合は、項番 15 に続きを記入してください。

10. Niet-Nederlandse uitkering van de wees (zie de toelichting) / オランダ以外の国の孤児給付（注記参照）
Ontvangt de wees een uitkering uit een ander landdan Nederland in verband met het overlijden
van een van zijn/haar ouders?
孤児は両親いずれかの死に関連してオランダ以外の国から給付を受給していますか
Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie
年金または給付機関名称
Registratienummer van het pensioen of de uitkering
年金または給付の登録番号
Straatnaam en huisnummer/Postbus
番地/私書箱番号
Postcode en plaats
郵便番号および市町村
Provincie
州/県
Land
国
Telefoonnummer
電話番号
Zo nee, wordt er een aanvraag om een dergelijk
pensioen of een dergelijke uitkering ingediend?
「いいえ」の場合、給付を請求する予定がありますか。

Nee
いいえ

Ja
はい

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Nee
いいえ

Ja
はい

-8-

Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie............................................................................................................................
年金または給付機関名称
Registratienummer van het pensioen of de uitkeringvan de laatst overleden ouder............................................................................................................................
後から亡くなった親の年金または給付の登録番号
Straatnaam en huisnummer/Postbus............................................................................................................................
番地/ 私書箱番号
Postcode en plaats............................................................................................................................
郵便番号および市町村
Provincie............................................................................................................................
州/県Land............................................................................................................................
国
Telefoonnummer............................................................................................................................
電話番号

11. Onderwijs (zie de toelichting) /就学（注記参照）
Beantwoord deze vraag alleen als de wees 16 jaar of ouder is
孤児が 16 歳以上の場合のみ、この質問に答えること。
Volgt de wees onderwijs of stage gedurende
gemiddeld 213 uur of meer per kwartaal?
Nee
孤児は（4 学期制の）1 学期当たり
いいえ
平均 213 時間以上の教育または実習を受けていますか。

Ja
はい

12. Arbeidsongeschiktheid (zie de toelichting) /就労不能（注記参照）
Beantwoord deze vraag alleen als de wees 16 of 17 is
孤児が 16 歳または 17 歳の場合のみ、この質問に答えること。
Is de wees volledig arbeidsongeschikt als gevolg
van een ziekte of aandoening?
NeeJa, sinds ..............................................................................
孤児は疾病または慢性疾患が原因で、
いいえ
はい（就労不能になった日）働くことがまったくできないか
部分的にできない状態にありますか。
Verwachte duur van de arbeidsongeschiktheid 就労不能の期間
Permanent / 永久
Minder dan 3 maanden / 3 ヶ月未満
Tijdelijk, maar langer dan 3 maanden /一時的だが 3 カ月以上

13. Verzorging van het huishouden (zie de toelichting) / 家事（注記参照）
Beantwoord deze vraag alleen als de wees 16 jaar of ouder is
孤児が 16 歳以上の場合のみ、この質問に答えてください。
Is de wees gehuwd?
Nee
孤児は結婚していますか。
いいえ
Woont de wees samen met een partner?
Nee
孤児はパートナーと同居していますか。
いいえJa, sinds ..............................................................................
はい（婚姻日）Ja, sinds ..............................................................................
はい（同居開始日）-9-

Hoeveel uur per week besteedt de wees aanhuishoudelijke taken?
孤児は週に何時間、家事をしますか。
Zorgt de wees voor een of meer andere wezen
in hetzelfde huishouden?
孤児は同じ世帯において 1 名以上の他の孤児の世話をしていますか。

............................................................................................................................

Nee
いいえ

Zo ja, heeft deze andere wees/een van deze andere
wezen recht op een wezenuitkering uit
Nederland of een ander land?
「はい」の場合、この孤児（孤児のうちの 1 人）にはオランダまたは別の国の孤児給付の受給資格がありますか。
De gegevens van de andere wees:
他の孤児の個人情報
Voornamen (voluit)
名（省略せずに）
Geboortedatum
生年月日
Geslacht
性別
Naam van de pensioen- of uitkeringsinstantie
年金または給付機関名称
Registratienummer van het pensioen of de uitkering
年金または給付の登録番号
Straatnaam en huisnummer/Postbus
番地/ 私書箱番号
Postcode en plaats
郵便番号および市町村
Provincie
州/県
Land
国
Telefoonnummer
電話番号

Ja
はい

Nee
いいえ

Ja
はい

............................................................................................................................
............................................................................................................................
Vrouw

Man

女
男
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

-10-

14. Betalingsgegevens / 支払の詳細
De wezenuitkering moet worden overgemaakt naar:
オランダの孤児給付の送金先
Naam rekeninghouder
口座番号
Rekeningnummer
口座名義人
Bank
銀行
Naam van de vestiging
支店
BIC/Swift-code
BIC/Swift コード
Straatnaam en huisnummer/Postbus............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

番地/ 私書箱番号
Postcode en plaats............................................................................................................................
郵便番号および市町村
Provincie............................................................................................................................
州/県Land............................................................................................................................
国
Voeg een kopie bij van een document waarop uw volledige bankgegevens staan vermeld (bv. een overschrijfboekje)
銀行口座の詳しい情報を示す書類(例: 預金通帳)の写しを同封してください。

15. ruimte voor opmerkingen en aanvullende informatie / 追記欄
Vermeld het nummer van de vraag waar uw opmerking of aanvullende informatie betrekking op heeft
追記する項目の番号を必ず記入してください。
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................

-11-

16. Ondertekening (zie de toelichting) / 署名（注記参照）
Als u onjuiste informatie geeft of een wijziging in uw persoonlijke omstandigheden te laat doorgeeft, krijgt u een boete.
虚偽の情報を提出した場合、または家庭状況の変化に関する報告が遅れた場合は、罰金が課されます。
De Sociale Verzekeringsbank is wettelijk verplicht te veel betaalde of onterecht betaalde bedragen terug te vorderen.
社会保険銀行は、過分または不正に支払われた金額の返還を要求することを法令によって義務付けられています。
Aanvrager / 請求者（孤児および/または法定代理人）
Ik verklaar dat ik dit formulier juist en volledig heb ingevuld. Ik ben mij ervan bewust dat de Sociale Verzekeringsbank mijn
gegevens bewaart, en ik ben op de hoogte van mijn verplichting om veranderingen in mijn persoonlijke situatie te melden (ziebijlage).
私は、この様式に記載された情報が真実であり、欠落がないことを宣言します。私は、社会保険銀行が私のデータを記録・保管することを承知しており、私個人の状況に変化があった場合は報告する義務があることに十分注意しました（同封物を参照）。
Plaats
場所.........................................................................................................

Datum
Datum
日付
日付
....................................................................................................... .........................................................................................................
Naam en voorletters van de wees
孤児の氏名とイニシャル

Naam en voorletters van de wettelijke vertegenwoordiger/aanvrager*
法定代理人/請求者の氏名とイニシャル....................................................................................................... .........................................................................................................
Handtekening van de wees
孤児の署名

Handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger/aanvrager*
法定代理人/請求者の署名....................................................................................................... .........................................................................................................

-12-

17. Machtiging (zie de toelichting) / 情報開示に関する承諾（注記参照）
1. Verstrekken van informatie door andere instellingen / 他の機関による情報開示
De wees en/of de wettelijke vertegenwoordiger van de wees geven hierbij toestemming aan:
孤児、孤児の法定代理人、または孤児およびその法定代理人は- de voormalige werkgevers van de wees en de laatst overleden ouder
孤児または後から亡くなった親の元雇用主- uitvoeringsinstanties voor sociale zekerheid
社会保障制度の実施機関- personen of instellingen die medische onderzoeken uitvoeren
医学検査の実施機関または実施者- scholen
学校- de bevolkingsregisters
人口登録期間- de belastingautoriteiten
税務当局
om alle informatie te verstrekken over de wees of de laatst overleden ouder die de Sociale Verzekeringsbank nodig heeft voor devaststelling van het recht op wezenuitkering of ter controle van de verstrekte gegevens.
が、孤児または後から亡くなった親に関する情報で、社会保険銀行が孤児の給付受給資格を評価する際、または提出された詳細情報を検証する際に必要な情報を開示することを承諾します。
Datum
Datum
日付
日付
....................................................................................................... .........................................................................................................
Naam en voorletters van de wees
Naam en voorletters van de wettelijke vertegenwoordiger/aanvrager*
孤児の氏名とイニシャル
法定代理人/請求者の氏名とイニシャル....................................................................................................... .........................................................................................................
Handtekening van de wees
Handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger/aanvrager*
孤児の署名
法定代理人/請求者の署名....................................................................................................... .........................................................................................................
* Streep door wat niet van toepassing is. Als er nog geen wettelijke vertegenwoordiger is aangewezen, moet de persoon die deaanvraag namens de wees indient zijn/haar handtekening plaatsen.
該当しないものは削除してください。法定代理人がまだ選任されていない場合は、孤児に代わって請求書を提出する人がここに署名してください。

-13-

2. Verstrekken van informatie door de Sociale Verzekeringsbank / 社会保険銀行による情報開示
Hierbij geeft de wees en/of de wettelijke vertegenwoordiger van de wees toestemming aan de Sociale Verzekeringsbank om
informatie betreffende de wees of de laatst overleden ouder op verzoek te verstrekken aan andere instellingen ten behoeve van deuitvoering van socialezekerheidsregelingen.
孤児、孤児の法定代理人、または孤児およびその法定代理人は、社会保険銀行以外の機関が社会保障制度を実施するた
めに孤児または後から亡くなった親に関する情報を要求した場合に、社会保険銀行がそのような情報を開示することを承諾します。
Datum
Datum
日付
日付
....................................................................................................... .........................................................................................................
Naam en voorletters van de wees
Naam en voorletters van de wettelijke vertegenwoordiger/aanvrager*
孤児の氏名とイニシャル
法定代理人/請求者の氏名とイニシャル....................................................................................................... .........................................................................................................
Handtekening van de wees
Handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger/aanvrager*
孤児の署名
法定代理人/請求者の署名....................................................................................................... .........................................................................................................
3. Onterecht betaalde/te veel betaalde bedragen
不正な支払い/ 過分の支払い
Hierbij geeft de wees en/of de wettelijke vertegenwoordiger van de wees toestemming aan de Sociale Verzekeringsbank om alle
onterecht betaalde of te veel betaalde bedragen terug te boeken van de rekening waarop deze zijn betaald.
孤児、孤児の法定代理人、または孤児およびその法定代理人は、孤児給付が不正または過分に支払われた場合に、社会保険銀行が給付送金先口座から引き落とすことによって過分に支払われた金額を回収することを承諾します。
Datum
Datum
日付
日付
....................................................................................................... .........................................................................................................
Naam en voorletters van de wees
Naam en voorletters van de wettelijke vertegenwoordiger/aanvrager*
孤児の氏名とイニシャル
法定代理人/請求者の氏名とイニシャル....................................................................................................... .........................................................................................................
Handtekening van de wees
Handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger/aanvrager*
孤児の署名
法定代理人/請求者の署名....................................................................................................... .........................................................................................................
* Streep door wat niet van toepassing is. Als er nog geen wettelijke vertegenwoordiger is aangewezen, moet de persoon die deaanvraag namens de wees indient zijn/haar handtekening plaatsen.
該当しないものは削除してください。法定代理人がまだ選任されていない場合は、孤児に代わって請求書を提出する人がここに署名してください。

-14-

Bijlage bij het aanvraagformulier voor wezenuitkering op grond van de Algemene nabestaandenwet (Anw)
オランダ一般遺族補償法（Anw）に基づく孤児給付請求書の付属書

J/NL 2CWIJZIGINGEN IN PERSOONLIJKE OMSTANDIGHEDEN DIE DE WEES OF ZIJN/HAAR WETTELIJKEVERTEGENWOORDIGER VERPLICHT ZIJN TE MELDEN
報告を義務付けられている、孤児またはその法定代理人の状況の変化
De wees of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger moet de Sociale Verzekeringsbank (SVB) op de hoogte stellen:
孤児またはその法定代理人は、以下の事項について、社会保険銀行（SVB）に通知しなければなりません。
- als de wees of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger verhuist naar een nieuw adres;
孤児またはその法定代理人の転居- als de wees wordt geadopteerd;
孤児が養子になったとき- als de wees een andere voogd krijgt toegewezen;
孤児が別の後見人を選任したとき- als de wees erkend wordt door een man;
孤児が男性によって認知されたとき- als de wees overlijdt;
孤児が死亡したとき- als een rechtbank vaststelt wie de vader van de wees is;
裁判所が孤児の父親を確定したとき- als de wees een uitkering uit Nederland of een ander land krijgt toegekend;
孤児がオランダまたは別の国から給付を受給しているとき- als het recht op een uitkering uit Nederland of een ander land wijzigt.
オランダまたは別の国からの給付の受給資格に変化があったとき
Voor wezen van 16 tot en met 20 jaar, moet de wees of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger de SVB ook op de
hoogte stellen:
孤児が 16～20 歳の場合、孤児またはその法定代理人は、以下について SVB に通知しなければなりません。
- als de wees niet langer 213 uur of meer per kwartaal besteedt aan het volgen van onderwijs of stage.
孤児が（4 学期制の）1 学期当たり 213 時間の教育または実習を受けなくなったとき

Voor wezen van 16 en 17, moet de wees of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger de SVB ook op de hoogte stellen:
孤児が 16 歳または 17 歳の場合、孤児またはその法定代理人は、以下について SVB に通知しなければなりません。
- als de wees niet langer voor ten minste 45% arbeidsongeschikt is.
孤児の就労不能状態が 45%未満になったとき
Voor wezen die het huishouden verzorgen, moet de wees of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger de SVB ook op de
hoogte stellen:
孤児が世帯を支えている場合、孤児またはその法定代理人は、以下について SVB に通知しなければなりません。

- als de wees gaat trouwen;
孤児が結婚したとき- als de wees gaat samenwonen met een partner;
孤児がパートナーとの同居を開始したとき- als de wees niet langer een andere wees verzorgt;
孤児が他の孤児の世話をしなくなったとき- als de wees niet langer 19 uur of meer per week besteedt aan de verzorging van het huishouden.
孤児が世帯を支えるために費やす時間が週当たり 19 時間未満になったとき-15-

Toelichting bij het aanvraagformulier voor een wezenuitkering op grond van de Algemene nabestaandenwet(Anw)
オランダ一般遺族補償法（Anw）に基づく孤児給付請求書の注記
J/NL 2C
Algemeen / 一般
Een wezenuitkering op grond van de Algemene nabestaandenwet kan aangevraagd worden door de wees of zijn/haarwettelijke vertegenwoordiger, dat wil zeggen: de voogd van de wees. Als de wezenuitkering wordt aangevraagd door
de wees, moet de wees de aanvraag ook ondertekenen.
オランダ一般遺族補償法（Anw）に基づく孤児給付を請求できるのは孤児またはその法定代理人（孤児の後見人）だけです。孤児が孤児給付を請求する場合は、孤児が請求書に署名しなければなりません。
Toelichting bij de vragen / 質問の注記
Geef data aan in de volgende volgorde: dag, maand, jaar
日付に関する項については、日、月、年の順で記入してください。
Als u meer ruimte nodig heeft voor het antwoord op een vraag, maak dan gebruik van de ruimte voor opmerkingen en
aanvullende informatie bij punt 15.
質問の回答欄が足りない場合は、項番 15 の追記欄に続きを記入してください。
1. Persoonlijke gegevens van de wees / 孤児の個人情報
Als de wees 18 jaar of ouder is of is gehuwd, dan wordt hij/zij niet langer beschouwd als minderjarig. In dat geval heeft
de wees geen wettelijke vertegenwoordiger nodig, en er hoeven dan geen gegevens van de wettelijke
vertegenwoordiger te worden ingevuld.
孤児が 18 歳以上である場合または結婚している場合は、未成年とはみなされません。その場合、孤児は法定代理人を必要としないため、法定代理人に関する情報は不要となります。
2. Persoonlijke gegevens van de wettelijke vertegenwoordiger van de wees / 孤児の法定代理人の個人情報
De wettelijke vertegenwoordiger is de voogd van de wees. Alle correspondentie van de Sociale Verzekeringsbank(SVB) wordt naar het adres van de wees gestuurd. Als de correspondentie van de SVB naar een ander adres moet
worden gestuurd, moet u dit aangeven bij vraag 15.
法定代理人は孤児の後見人です。社会保険銀行（SVB）からの通知はすべて孤児の住所に送られます。別の宛先への送付を希望する場合は、項番 15 にその旨を記すこと。
De aanvraag mag alleen door iemand anders worden ingediend als er nog geen wettelijke vertegenwoordiger isaangewezen. In dat geval moet de aanvrager een kopie van een geldig legitimatiebewijs bijvoegen, zoals een paspoort,rijbewijs of een kopie van het gezinsregister dat afgegeven wordt door de gemeente. De SVB zal later de gegevens vande wettelijke vertegenwoordiger opvragen.
法定代理人がまだ選任されていない場合に限り、法定代理人以外の人が請求書を提出できます。その場合、請求者はパスポート、運転免許証、自治体が発行する戸籍謄本など有効な身分証明書の写しを同封しなけ
ればなりません。SVB は後日、法定代理人に関する詳細を問い合わせます。
3.

Persoonlijke gegevens van de eerst overleden ouder / 先に亡くなった親の個人情報-16-

4. Persoonlijke gegevens van de laatst overleden ouder / 後から亡くなった親の個人情報
De vraag met betrekking tot de oorzaak van het overlijden is bedoeld om vast te stellen of er kosten kunnen wordenverhaald op degene die het overlijden heeft veroorzaakt. Als het overlijden het gevolg is van een daad van geweld of
een verkeersongeval, kruis dan het van toepassing zijnde hokje aan. Als het overlijden het gevolg is van een ander
ongeval, zoals zelfdoding, arbeidsongeval of medische fout, kruis dan het hokje "ander ongeval" aan en omschrijf deoorzaak van het overlijden.
死亡の原因となった人からなんらかの費用を回収できるかどうかを判定するために、死因について質問します。死亡が暴力行為または交通事故に起因する場合は、該当する箇所をチェックしてください。自殺、労災、医療過誤など他の事故の場合は「その他の事故」をチェックし、死因を記入してください。

De huwelijksdatum die gevraagd wordt bij vraag 4 heeft betrekking op het huwelijk waaruit de wees is geboren. Als dit
niet van toepassing is, moet u hier niets invullen.
項番 4 でたずねる婚姻日は、孤児の出生の原因となった婚姻を指します。該当しない場合は、なにも記入しなくて結構です。
De term ouders heeft betrekking op de wettelijke ouders van een kind. Elk kind dat tijdens een huwelijk geboren wordt
is een wettig kind, en de vader en moeder zijn de wettelijke ouders van het kind. De term wettelijke ouders kan ook
betrekking hebben op adoptieouders. Wanneer een kind wordt geadopteerd, wordt het kind het wettig kind van deadoptieouders.
親とは、嫡出親子関係にある親を指します。婚姻期間中に出生した子は嫡出子であり、その父母は嫡出親子関係にある親です。嫡出親子関係にある親には、養父母も含まれます。養子縁組によって、子は養父母の嫡出子になります。
Daarnaast heeft de term wettelijke ouder ook betrekking op de biologische moeder van een kind of op de man die eenkind wettelijk heeft erkend en vanaf dat moment wordt beschouwd als de wettelijke vader van het kind. Als de man die
het kind heeft erkend en de moeder van het kind vervolgens gaan trouwen, wordt het kind het wettig kind van beiden,en worden de vader en moeder de wettelijke ouders van het kind.
また、嫡出親子関係にある親には実母、子を法的に認知し、法的に子の父親として扱われる男性も含まれます。子を認知した人と子の母親がその後結婚した場合は、子は両者の嫡出子となり、嫡出親子関係が成立します。
Een kind wordt beschouwd als een ouderloos kind als:
孤児とみなされるのは、以下のケースです。
- beide ouders van het kind zijn overleden;
両親共に死亡している場合- niet is vastgesteld wie de vader is van het kind, en de moeder is overleden;
父親が確定されておらず、母親が死亡している場合- een van de ouders is overleden terwijl de andere ouder is ontzet uit de ouderlijke macht.
一方の親が死亡し、もう一方の親の親権が剥奪されている場合
Een wees wordt niet langer gezien als een ouderloos kind als:
孤児とみなされない場合- hij/zij wordt geadopteerd;
養子になった場合- een man de wees als kind heeft erkend;
父親によって認知された場合- een rechtbank heeft vastgesteld wie de vader is van het kind.
裁判所が父親を確定した場合
5. Woonverleden van de laatst overleden ouder / 後から亡くなった親の住所
6. Werkverleden van de laatst overleden ouder / 後から亡くなった親の雇用
U moet deze vraag zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. De Sociale Verzekeringsbank gebruikt de gegevens die uverstrekt om vast te stellen of de overledene verzekerd was op grond van de Algemene nabestaandenwet (Anw).
社会保険銀行（SVB）は死亡者がオランダ一般遺族補償法（Anw）に基づく保険に加入していたかどうかをこれらの項に記入された詳細に基づいて評価するため、できるだけ正確に記入してください。

-17-

7. Vrijwillige verzekering van de laatst overleden ouder / 後から亡くなった親の任意保険
De laatst overleden ouder is verplicht verzekerd geweest voor de Anw als hij of zij in Nederland woonde of werkte.
Iemand kan vrijwillige verzekering afsluiten vanaf de dag waarop zijn/haar verplichte verzekering eindigt. In de meeste
gevallen is dit de dag waarop hij/zij buiten Nederland gaat wonen of werken. Door middel van vrijwillige verzekeringkan worden voorkomen dat de Anw-uitkering moet worden verminderd. Perioden van vrijwillige verzekering in andere
landen kunnen ook van invloed zijn op het recht op Anw-uitkering.
後から亡くなった親がオランダで就労または居住したことがあれば、強制 Anw 保険に加入していたはずです。強制保険を脱退する原因は、大抵の場合、オランダ以外の国での居住または就労ですが、任意保険は強制保険の脱退日から加入できます。任意保険に加入することによって、Anw 給付の減少を防ぐことができます。また、外国での任意保険加入が Anw 給付受給に影響する場合があります。
10.
Niet-Nederlandse uitkering van de wees / オランダ以外の国の孤児給付
Wellicht heeft de wees ook recht op een nabestaandenuitkering uit een ander land dan Nederland, maar wordt dezeuitkering nog niet betaald. Als dit het geval is, moet u dit aan ons doorgeven, omdat een dergelijke uitkering van
invloed kan zijn op de vaststelling van het recht op Nederlandse wezenuitkering.
孤児には、オランダ以外の国の遺族給付で、まだ支払われていない給付の受給資格があるかもしれません。
その場合、オランダの孤児給付の受給資格評価に影響する可能性があるため、それについて情報を提供しなければなりません。
11.
Onderwijs / 就学U hoeft deze vraag alleen te beantwoorden als de wees tussen de 16 en 21 jaar oud was toen de laatst overleden ouder
overleed. De wees moet gemiddeld ten minste 213 uur per kwartaal besteden aan onderwijs. Een kwartaal bestaat uit 13
weken. Reistijd en tijd besteed aan huiswerk tellen niet mee voor de berekening van het aantal uren.
後から死亡した親の死亡日に孤児が 16～21 歳だった場合のみ、この項に記入してください。孤児は（4 学期制の）1 学期当たり平均 213 時間以上の教育を受けなければなりません。1 学期は 13 週間です。通学時間と自宅学習時間は、算入されません。
12. Arbeidsongeschiktheid / 勤労不能U hoeft deze vraag alleen te beantwoorden als de wees 16 of 17 jaar oud was toen de laatst overleden ouder overleed.
後から死亡した親の死亡日に孤児が 16 歳または 17 歳だった場合のみ、この項に記入してください。
Een wees is arbeidsongeschikt als hij/zij als gevolg van ziekte of een aandoening niet in staat is ten minste 55% teverdienen van het bedrag dat een gelijksoortige gezonde persoon kan verdienen.
疾病または慢性疾患が原因で、孤児と同程度の健常者が通常、雇用によって得る収入の 55%を得ることができない場合は、就労不能に該当します。

-18-

13. Verzorging van het huishouden / 家事U hoeft deze vraag alleen te beantwoorden als de wees tussen de 16 en 21 jaar oud was toen de laatst overleden ouder
overleed. De huishoudelijke taken moeten worden verricht in het huishouden waar de wees deel van uitmaakt en waarin
nog ten minste één andere wees verblijft die recht heeft op een wezenuitkering. Het vereiste aantal uren dat aan deverzorging van het huishouden moet worden besteed is vastgesteld op 19 uur per week.
後から死亡した親の死亡日に孤児が 16～21 歳だった場合のみ、この項に記入してください。これらの家事は、孤児が構成員となっている世帯で行われるとともに、孤児給付の受給資格を持つ子が世帯内にあと 1
人以上いなければなりません。家事に要する時間は週 19 時間と設定されています。
12. Ondertekening / 署名
Als er wijzigingen optreden in de gegevens die u heeft verstrekt, moet u dit direct doorgeven aan de SVB, ook als u nog
geen beslissing op uw aanvraag heeft ontvangen. De wijzigingen die u moet melden, staan vermeld in de bijlage bij dit
aanvraagformulier.
あなたが提出した情報になんらかの変更がある場合は、あなたの請求についてまだなにも決定が下されていなかったとしても、すみやかに SVB に通知しなければなりません。報告しなければならない変化は、このオランダ孤児給付請求書の付属書に記載されています。
Wij bewaren de gegevens die u aan ons verstrekt.
あなたが提供するデータは記録・保管されます。
13. Machtiging / 情報開示に関する承諾
In sommige situaties kan de SVB besluiten een onderzoek uit te voeren om na te gaan of de opgeslagen informatie nog
correct is. Als u een wezenuitkering ontvangt of heeft aangevraagd, bent u verplicht uw medewerking te verlenen aandergelijke onderzoeken. De machtiging stelt de SVB in staat de informatie die u heeft verstrekt, te controleren.
一定の状況において、SVB は、記録にある情報が正しいかどうかを確認するために調査を実施する場合があります。あなたがオランダの孤児給付を受給または請求している場合は、調査に協力する義務があります。情報開示に関する承諾によって、SVB はあなたが提出した情報を確認することができます。

-19-