様式第５の２（第９条の２関係）
収入印紙
４，７００円

特種電気工事資格者
認定証交付申請書
認定電気工事従事者
令和（消印をしないこと）
年月日

中部近畿産業保安監督部長 殿
申請者 住所(フリガナ)

氏

名

生年月日

昭和平成年月日生

特種電気工事資格者
電気工事士法第４条の２第１項の規定により認定証の交付を受けたいので、認定電気工事従事者
次のとおり申請します。
◎ 特種電気工事資格者認 １ 電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定めるネオ定証又は認定電気工事ン工事に関する講習を修了した従事者認定証を受ける ２
資格

経済産業大臣が定めるネオン工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した

３

電気工事士免状の交付を受け、実務経験を有し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習を修了した

４

経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に関する講習の課程を修了し、かつ、経済産業大臣が定める非常用予備発電装置工事に必要な知識及び技能を有するかどうかを判定するための試験に合格した

５

第一種電気工事士試験に合格した

６

第二種電気工事士免状の交付を受け、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した

７

電気主任技術者免状の交付を受け又は旧電気事業主任技術者の資格を有し、かつ、実務経験を有し又は講習を修了した

８

※

受付

上記５から７までの者と同等以上の知識及び技能を有すると認定された

欄

※

経過欄

（備考）１ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄には、該当する事項を○で囲み、これを証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ この申請書には、中部近畿産業保安監督部長が住民基本台帳法第30条の5第1項に規定する本人確認情報の提供を受けることができないときは、住民票の写し及び写真（この申請書提出前６月以内に撮影した縦４センチメートル、横３センチメートルのもので、裏面に氏名を記入すること。）１枚を添付すること。

連絡先（電話番号）

様式第１の５（第５条の２関係）
第３項
電気工事士法第４条の２の認定申請書
第４項
令和

年月日

中部近畿産業保安監督部長 殿
申請者 住所

氏

名

生年月日

昭和
平成年月日生第３項
電気工事士法第４条の２の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
第４項
申 請 に 係 る 認 定 証 の 種 類◎ 電気工事に関して合格した試験

特殊電気工事資格者
試験の種類

電気工
事 電気工事士又は電気主任技術に 者の免状
関す
る
資
格

資格取得年月日

昭和
平成
令和年月日

昭和
平成
令和年月日

平成
令和年月日

免状の種類

資格取得年月日
講習の種類
修 了 し た 講 習
終了年月日
電気工事士法施行規則第４条

ネオンに関する工事の２第１項の表の下欄に掲げる電気工事の種類及びその経験年数

非常用予備発電装置に関する工事
年

電気工事士法施行規則第２条の４第１項に規定する電気に関する工事の経験年数

年

電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務の経験年数
※

受付欄

年
※

経過欄

（備考）１ この用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。

実 務 経 験 証 明 書
ふりがな
生年

昭和月日

平成年
氏

名
〒

現住所
℡

現在の勤務先の名称及び所在地

名

称
℡

所在地
実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
所属部署及び役職名

期間年

職 務 の 内 容

月日

月日

～年

通 算 期 間年月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
令和年

所 在 地

〒月日

※１
法 人 名
※２
代表者氏名
※１

法人以外の場合にあっては、事業所名を記入すること。

印月日

※２

法人以外の場合にあっては、任命権者の氏名を記入すること。

（非常用予備発電機の場合）

実 務 経 験 証 明 書（記 載 例）
ふりがな

けいざいたろう
生年

昭和元年

氏

名

経済太郎

月日

２月４日

平成

〒４６０－８５０１
現住所

名古屋市中区三の丸３－１－２℡ ０５２－９５１－９８０２

現在の勤務先の名称及び所在地

名称

中部経済株式会社℡ ０５２－９５１－２８１７

所在地

名古屋市中区三の丸２－５－２
当文章は記載例です。期間内にどのような工事を行ったか具体的に記載してください。

実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
所属部署及び役職名

期工事部工事課係員
電気工事士、電気主任技術者、旧電気事業主任技術者
免状取得後または、高圧電気工事技術者試験に合格した後で実務経験証明者が証明できる期間を記載してください。

間職 務 の 内 容

左記期間中、契約電力５００kW以上の自家用電気工作物の平成
２８年 ４月 １日 非常用予備発電装置として設置される原動機、発電機、分電盤、（他の需要設備との間の電線との接続部分を除く。）～
及びこれらの附属設備を設置し、又は変更する工事の新
令和２年 ７月３１日 設、改修工事に作業者として従事した。

実務経験期間が長期に渡り、欄内に記述しきれない
場合、最短でも３年以上の実務経験を記載してください。
ただし、通算工事件数は期間内における工事件数の総数を記載してください。

通 算 期 間４年

【自家用電気工作物】
平成30年度 経済㈱第１工場(600kW)改修工事 他５件
平成31年度 経済㈱第２工場(560kW)改修工事 他７件
平成元年度 経済㈱第３工場(750kW)新設工事 他１０件
通算 ５０件実務に従事した。
自家用電気工作物に係る実務経験は最大需要電力が500kW 以上であることを確認し、工事物件毎の最大需要電力値を記載してください。

４月

各年度の代表工事の他、何件工事に従事したか件数を記載してください。

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
令和 ２年

８月１日
（愛知県知事届出第１２３４５号）

所 在 地
※１
法 人 名
※２
代表者氏名
※１
※２

〒４６０－８５１０
名古屋市中区三の丸２－５－２

電気工事業の届出番号を記載してください。（建設業許可番号とは異なります）

中部経済 株式会社之社
印長
代表取締役社長 中部次郎

法人以外の場合にあっては、事業所名を記入すること。
法人以外の場合にあっては、任命権者の氏名を記入すること。

代表者印を捺印してください。

（ネオン工事の場合）

実 務 経 験 証 明 書（記 載 例）
ふりがな

けいざいたろう
生年

昭和元年

氏名

経済太郎

月日

２月４日

平成

〒４６０－８５０１
現住所名古屋市中区三の丸３－１－２℡ ０５２－９５１－９８０２

現在の勤務先の名称及び所在地

名

称

中部経済株式会社℡ ０５２－９５１－２８１７

所在地

名古屋市中区三の丸２－５－２
上記文章は記載例です。左記期間中において、どのような工事を行ったか具体的に記載してください。

実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
所属部署及び役職名

期工事部工事課係員
電気工事士、電気主任技術者、旧電気事業主任技術者
免状取得後または、高圧電気工事技術者試験に合格した後で実務経験証明者が証明できる期間を記載してください。

間職 務 の 内 容

左記期間中、一般用電気工作物のネオン用として設置され平成２８年 ４月 １日 る分電盤、主開閉器（電源側の電線との接続部分を除く。）、タイムスイッチ、点滅器、ネオン変圧器、ネオン管及びこ～れらの附属設備に従事した他、契約電力５００kW以上の自令和２年 ７月３１日 家用電気工作物のネオン用として設置されるものの新設、改修工事にも作業者として従事した。
【一般用電気工作物】
平成30年度 竹内塗装店 新築工事
他５件
平成31年度 西谷ストア 新築工事
他２６件
令和元年度 鈴木商店事務所改築工事 他１０件
【自家用電気工作物】
平成30年度 経済㈱第１工場(600kW)改修工事 他５件
平成31年度 経済㈱第２工場(560kW)改修工事 他７件
平成元年度 経済㈱第３工場(750kW)新設工事 他１０件

実務経験期間が長期で、欄内に記述しきれない場合、直近３年以上の実務経験を記載ください。
ただし、通算工事件数は左記
期間における工事件数の総数を記載してください。

通算 ２３４件実務に従事した。
通 算 期 間４年４月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
令和 ２年

８月１日

自家用電気工作物に係る実務経験は最大電力が 500kW以上であることを確認し、工事物件毎の最大電力値を記載してください。

各年度の代表工事の他、何件工事に従事したか件数を記載してください。

（愛知県知事届出第１２３４５号）
所 在 地
※１
法 人 名
※２
代表者氏名
※１

〒４６０－８５１０
名古屋市中区三の丸２－５－２

電気工事業の届出番号を記載してください。

中部経済 株式会社之社
印長
代表取締役社長 中部次郎

法人以外の場合にあっては、事業所名を記入すること。

代表者印を捺印してください。

※２

法人以外の場合にあっては、任命権者の氏名を記入すること。

ご注意事項○申請者の連絡先を必ず申請用紙１枚目「認定証交付申請書」に記載してください。

○第一種又は第二種電気工事士免状の交付を受け、５年以上の実務経験を有しかつ講習を修了し、申請する方へのお願い
あらかじめ実務経験証明書を確認させていただきます。
作成後、以下のアドレスまで実務経験証明書を送付してください。担当者確認後、ご連絡いたします。
（bzl-s-chubu-denryokuanzen@meti.go.jp）○書留又は簡易書留等（宅配便可）で郵送してください。

○返信先の郵便番号、住所、氏名を記載した返信用封筒（認定電気工事従事者認定証８．５㎝×６．５㎝が入る定型封筒（長型３号））を同封してください。
なお、返信用切手は不要です。

提出先〒４６０－８５１０
名古屋市中区三の丸２－５－２
中部近畿産業保安監督部

電力安全課

宛

℡０５２－９５１－２８１７