令和６年度共同募金助成事業
地域助成記入例＆様式集

記入例
助成金の交付申請
赤い羽根募金（令和 6 年 5 月 31 日（金）まで）
地域歳末たすけあい募金（令和 6 年 10 月以降随時）
令和 6 年度共同募金助成事業交付申請書＜①＞P1

地域歳末募金助成事業実施計画書＜添付様式１号＞

P3

助成事業の結果報告（令和 7 年 7 月 31 日（木）まで）
令和 6 年度共同募金助成事業結果報告書＜②－１＞

P5

助成事業結果報告明細書＜②－２＞

P7

助成決定事業の変更・延期
共同募金助成事業変更申請書＜③－１＞

P9

変更申請事業計画書＜③－２＞

P11

様式集
様式名

ファイル名

令和 6 年度共同募金助成事業交付申請書＜①＞
地域歳末募金助成事業実施計画書＜添付様式１号＞
令和 6 年度共同募金助成事業結果報告書＜②－１＞
助成事業結果報告明細書＜②－２＞
共同募金助成事業変更申請書＜③－１＞
変更申請事業計画書＜③－２＞

助成事業の広報

別添 Excel ファイル
「共同募金助成事業交付申請書」
別添 Excel ファイル
「共同募金助成事業結果報告書」
別添 Excel ファイル
「共同募金助成事業変更申請書」
別添 Word ファイル

ありがとうメッセージ

申請書及び報告書はエクセルデータで本会ホームページに掲載されています。
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助成金の交付申請
期限：赤い羽根
地域歳末

令和６年５月３１日（金）令和６年１０月以降随時交付

最終期限：令和７年３月末

提出書類「共同募金助成事業交付申請書」（左上に①と書かれた用紙）
添付書類
・赤い羽根の場合「赤い羽根共同募金助成事業実施計画書」
・地域歳末の場合 実施要領P2の事例に応じて地域歳末募金助成事業実施計画書（交付申請時提出用）＜添付様式1号＞※１

社会福祉協議会の代表アドレスを記入してください。

※２

決定通知記載の番号「２０２３○○○」または「２０２４○○○」を記入してください。

※３

各事業の助成充当額の合計を記入してください。

※４各事業の事業費総額の合計を記入してください。

※５

リストで各財源を選択できます。地域歳末たすけあい募金は、助成金充当額を変更する
場合、「地域歳末募金助成事業実施計画書」を選択のうえ、必要書類を添付してください。

※６ 「金融機関名」及び「預金種目」については、該当するものを○で囲んでください。
特に名義の欄は、「フリガナ」に記載されたとおり送金手続きを行いますので、「フリガナ」は左づめで、濁点（゛）、半濁点（゜）も一字として記入してください。
法人の場合は、略号（例：社会福祉法人…フク）、特定非営利活動法人…トクヒ））で記入してください。

-1-

①
発番号

赤羽社協発第４号
令和６年○○月○○日

社会福祉法人埼玉県共同募金会 会長
法人・団体・運営主体名

様

社会福祉法人
赤羽市社会福祉協議会

代表者職氏名

会長

担当者氏名
TEL

羽根一郎

地域福祉係

012-345-6789

E-mail羽赤daihyou@akahane.or.jp

２０２３

整理番号【印】
公印

○○○

※１

※２

令和６年度共同募金助成事業交付申請書
共同募金助成事業について、下記のとおり申請します。
記
１

交付申請額
【交付申請額】【事業費総額】

1,300,000円
２

※３

※４

2,330,000円

助成決定資金（該当する資金を選択）※５

地域歳末たすけあい募金 「地域歳末募金助成事業実施計画書」のとおり

３

助成金送金口座（通帳を確認し、正確に記入してください）
金融機関名

店舗名

銀行
農協
信用金庫

共同

普通
浦和支店
当座

1234567

口座番号

フリガナ

名義

※６
預金種目

フイカク
フイ）
ク
チ

ア
シ
ョカ
キ
ウ

ハ
ョ
ハ

ネ
ウ
ネ

社会福祉法人赤羽市社会福祉協議会
-2-シ
キ
イ

シ
゛
チ

ャカロ

会長

羽根カイウ

一郎

地域歳末募金助成事業実施計画書（交付申請時提出用）＜添付様式1号＞○助成決定通知書の事業内容に変更はなく、助成決定額の範囲内で助成金充当額を変更して実施する場合※１

助成決定時の事業名を記入してください。

※２「実施回数」、「総対象者数」、「部数・個数」は確定数や見込み数などを記入してください。
※３

使途明細の金額が自動計算されます。

-3-

<添付様式１号>

地域歳末募金助成事業実施計画書（交付申請時提出用）※充当額の増減が発生する事業のみ記入してください※事業数が多い場合は複写して記入してください（ 1 / 1 ）※助成決定時の事業名を記入してください

№ 1

事業名
実施回数

【共同募金会使用欄】※１

広報紙「ふれあい赤羽だより」発行事業※２

1,000,000

助成金充当額【使途明細】＜積算明細＞
広報費
通信運搬費

50,000 人 部数・個数

4 回 総対象者数円

事業費総額80,000 部・個2,000,000

※３

金額内訳
1,760,000 20円×1.1×20,000部×4回
240,000 団体会員向け郵送料※助成決定時の事業名を記入してください№ 2

事業名【共同募金会使用欄】

お掃除てつだい隊事業
30 回 総対象者数

実施回数300,000

助成金充当額【使途明細】＜積算明細＞
謝金
材料等購入費
消耗品費

30 人 部数・個数円

部・個330,000

事業費総額金額

円

内訳
90,000 3,000円×30回分
150,000 5,000円×30回分
90,000 お掃除グッズプレゼント

3,000円×30回分※助成決定時の事業名を記入してください№円【共同募金会使用欄】

事業名
実施回数回 総対象者数

助成金充当額【使途明細】＜積算明細＞

人 部数・個数円

0

事業費総額

金額

内訳-4-部・個円

助成事業の結果報告
提出書類「令和６年度共同募金助成事業結果報告書」（左上に②－１と書かれた用紙）「助成事業結果報告明細書」（左上に②－２と書かれた用紙）★赤い羽根と地域歳末の結果報告書は、合算せず、分けて提出してください。
★また、地域歳末でも、財源としている募金の実施年度が異なる場合は、結果報告書を分けて提出してください。
※１

社会福祉協議会の代表アドレスを記入してください。

※２

決定通知記載の番号「２０２３○○○」または「２０２４○○○」を記入してください。

※３

各事業の助成金充当額の合計を記入してください。

※４

各事業の事業費総額の合計額を記入してください※５

返還金がある場合は、返還金額を記入してください。

※６

返還予定日は、厳守してください。
なお、日にちに変更があるときはあらかじめご連絡ください。

-5-②－１
発番号

赤羽社協発第７号
令和7年6月30日

社会福祉法人埼玉県共同募金会 会長

法人・団体・運営主体名

様

社会福祉法人
赤羽市社会福祉協議会

代表者職氏名

会長

担当者氏名
TEL

羽根一郎

地域福祉係

012-345-6789

E-mail羽赤※１

daihyou@akahane.or.jp

２０２３

整理番号

【印】
公印○○○

※２

令和６年度共同募金助成事業結果報告書共同募金助成事業について、下記のとおり報告します。
記
１執行額【助成金充当額】※３【事業費総額】

1,260,000円
２※４

1,700,000円

助成決定資金及び助成事業（該当する資金を選択）
赤い羽根共同募金
別紙②－２「助成事業結果報告明細書」のとおり

３

執行残及び返還予定日【執行残（返還額）】【返還予定日】240,000円

令和7年7月16日

※５

４

※６

返還金送金口座
埼玉りそな銀行

浦和中央支店

普通459443-6-

ｼｬｶｲﾌｸｼﾎｳｼﾞﾝｻｲﾀﾏｹﾝｷｮｳﾄﾞｳﾎﾞｷﾝｶｲ
社会福祉法人埼玉県共同募金会

「助成事業結果報告明細書」（左上に②－２と書かれた用紙）※１

助成決定している事業名を記入してください。事業名は、変更しないでください。

※２

実施時期にチェックをしてください。短期、シーズンの事業は「月」も入力してください。

※３

事業の開催回数、対象者の延べ人数、広報誌の発行などにおける部数は、全国に公表を行いますので必ず入力してください。

※４

使途明細の金額欄を入力すると、事業費総額欄に自動計算されます。

※５

事業を実施して得られた効果や参加者の感想などを記入してください。

-7-

助成事業結果報告明細書

②－２
事業名

※１

ふれあいサロン運営事業

※２
※３

実施時期

通年

実施回数

24 回

短期（総対象者数

助成金充当額260,000 円【使途明細】
項目
消耗品費

金額

Ｎｏ.
共同募金使用欄月）シーズン（720 人月～部数・個数月）部・個260,000 円

事業費総額

内訳
90,000 アルコール消毒液60,000円、筆記具等30,000円

材料等購入費120,000 お茶菓子等80,000円、手芸レク代

広報費50,000 参加者募集チラシ印刷代

40,000円【事業の成果や効果】
ふれあいサロンを月に4回、計48回開催しました。気軽にお話しができる場所を開くことができ、参加者からは、「身近で気晴らしができる場所があることを再認識できました。」などの感想が寄せられました。

事業名
実施時期

通年短期（実施回数4回

総対象者数

助成金充当額【使途明細】
項目
広報費
通信運搬費

共同募金使用欄

広報紙「ふれあい赤羽だより」発行事業

1,000,000 円

月）
50,000 人

シーズン（月部数・個数

事業費総額

金額
内訳
1,320,000 20×1.1×15,000部×4回～月）

60,000 部・個1,440,000 円※４120,000 団体会員向け発送料【事業の成果や効果】
市民、団体会員向けに社協だよりを年4回発行しました。社協が主催している講座の広報を行った
ところ、昨年を上回る参加者数となりました。

※５

１２

記入欄が不足する場合は、この用紙をコピーしてください。
添付書類（結果報告書、この用紙の後に順番に左とじにしてください。）（１）納品書（写）、請求書（写）、領収証（写）（２）助成対象事業の完了写真（標示が入ったもの）、助成事業を紹介した
広報媒体（広報紙やホームページのプリントアウト、チラシ等）-8-

助成事業の変更申請提出書類「共同募金助成事業変更申請書」（左上に③－１と書かれた用紙）「変更申請事業計画書」（左上に③－２と書かれた用紙）★赤い羽根と地域歳末の結果報告書は、合算せず、分けて提出してください。
※１

社会福祉協議会の代表アドレスを記入してください。

※２

新規事業がある場合、変更後に記入してください。

※３

増減、助成金、合計欄は自動計算になります。

※４

審査の参考とするため、理由は詳細な内容を記入してください。

-9-

③－１

発番号

赤羽社協発第６６号

令和

社会福祉法人埼玉県共同募金会

法人・団体・運営主体名

６会長

年

６日

様会長

担当者氏名

羽根一郎

地域福祉係

012-345-6789
整理番号月

社会福祉法人赤羽市社会福祉協議会

代表者職氏名TEL

６E-mail【印】
公印

羽赤daihyou@akahane.or.jp

２０２３

※１０００

共同募金助成事業変更申請書
令和６年度事業として助成決定を受けている事業について下記のとおり変更を申請します。

記１

助成決定資金名（該当する資金を選択）
赤い羽根共同募金

２

事業内容の変更（変更する事業のみ記入すること）
変更前（助成決定時）
変更後
増減(自動計算)
助成金充当額
助成金充当額
事業名
事業名
広報紙「ふれあい赤羽だより」発行事業
1,200,000 広報紙「ふれあい赤羽だより」発行事業 1,050,000-150,000
孤食解消みんな食堂事業
150,000※２

助成金合計（自動計算）
自己資金総合計（自動計算）

３

1,200,000 助成金合計（自動計算）
1,000,000
自己資金
2,200,000 総合計（自動計算）※３

1,200,000
1,305,000
2,505,000

0305,000305,000

変更理由（決定事業の減額理由や新規事業を計画した理由）
広報紙「ふれあい赤羽だより」事業が、年４回の発行予定だが、印刷業者の相見積もりを行った結果、予定してい金額より、安価に契約ができたため、助成充当額を減額し、代わりに、赤羽市内で、独居等により、１人で食事をする方が多く加えて冬休みに子どもたちが家で留守番をすることが多くなることが予想されるため、子どもから高齢者まで参加できる食堂「孤食解消みんな食堂」を行う。

※４
４

添付書類
（１）変更申請事業計画書（２）変更事業の見積書（写）、カタログ等（備品等を購入する場合は必須）-10-

「変更申請事業計画書」（左上に③－2と書かれた用紙）※１「実施回数」、「総対象者数」、「部数・個数」は確定数や見込み数などを記入してください。
※２

別シートの分類表から対象者分類、目的分類、分野・テーマ分類、機能・形態分類で該当する項目を選択してください。

※３

自主財源やその他の金額に入力している場合は、「社協会費」、「利用料収入」などを明細に入力してください。

※４

明細に入力すると自動計算されます。

-11-

変更申請事業計画書③－２※事業数が多い場合は複写して記入してください.

Ｎｏ. １
共同募金会使用欄※事業内容が具体的にイメージできる事業名を記入してください

№1

事業名

孤食解消みんな食堂事業事業実施希望時期実施回数

通年2
※１回

短期（11月）30

総対象者数

シーズン（人月～月）

部数・個数部・個事業説明
独居の高齢者や冬休みに家で留守番をしている子ども等を対象に、昼食を提供する。市民同士のつながりが希薄になってきている中、この事業を行って、子どもから高齢者まで分け隔てなく関わり合える関係を作ることができる。

※誰に対して、どのような事業を提供するのか、事業の目的や期待される成果などを記入してください。

【事業概要】
対象者分類※最大八つまで選択可能（主となる対象を先頭に入力してください。）

住民全般

目的分類

高齢者世帯

※一つ選択

※２

分野・テーマ分類

社会参加・まちづくり支援【資金計画】
事業実施の財源
助成金充当額
自己資金
その他
収入計【実施計画】
積算明細
食材費
広報費
通信運搬費

児童

※一つ選択 機能・形態分類

その他の地域福祉金額

明細120,000
20,00015,000

内訳
円 1回あたり60,000円×2回円 チラシ印刷代10,000円×2回円 チラシ郵送料円
円
円
円
円

155,000 円 ※４円

事業費総額

つながり支援150,000 円
5,000 円 社協会費
0円
155,000 円 ※３
金額-12-※一つ選択