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総合相談支援体制の充実、ワンストップサービス、まちづくり協議会

総合相談の拠点を基盤にした地域包括支援ネットワーク構築
愛知県 高浜市【この事例の特徴】

地域包括支援センターが中心となり、高齢者・障害者・子どもなど、制度の枠にとらわれずワンストップサービスが提供できる総合相談の拠点を設置しながら、福祉対応、健康づくり、生涯学習、まちづくり事業まで総合的に推進している。

地域概要
総人口：
65 歳以上人口：
75 歳以上人口：
要介護(要支援)認定者数：
地域包括支援センター数：
第 5 期介護保険料：

45,990 人
8,129 人(17.7%)
4,051 人 (8.8%)
1,357 人(16.7%)
1 ヵ所
5,260 円背景・経緯
【背景】
 当市は、2 ヵ所目の在宅介護支援センターを基幹型とし、高浜市の「生涯福祉健康プロジェクト」構想による、「いきいき広場」の中に市役所の福祉部門と社会福祉協議会、マシンスタジオ、福祉用具ショールーム、日本福祉大学高浜事業室を含めた福祉の総合拠点を平成 8 年に創設した。福祉のことなら、全て対応できる仕組みと、サービス調整やワンストップサービスが提供できる総合相談・ケアマネジメント機関となった。
 介護保険開始に向けた平成１１年に保健師を配置し、介護予防や介護保険外の自立支援にも対応できるような総合窓口として、それまでの役割を強化した。介護保険開始時には、国のモデル事業を積極的に受けてきた経験を生かし、地域のサービス事業者とともに、スムーズにサービス利用への移行ができた。
 平成 18 年には、在宅介護支援センターを統合する形で、直営の地域包括支援センターに再編し、いきいき広場 1 ヵ所の体制をとり、さらに障害者相談支援事業所を包括する形をとり、高齢者・介護問題と障害者の支援など、世帯全体の支援が行政の福祉部門と連携し、全て対応できる形となり、同時期に保健福祉グループも同じフロアに入ったため、保健・医療の相談対応も可能となった。
 予算等：
地域包括支援センター機能強化事業補助金 2,014,000 円(平成 22 年度)7,844,000 円(平成 23 年度)
 平成 24 年度 在宅医療連携拠点事業費補助金 10,576,000 円取り組み内容と方法
１．地域包括支援ネットワーク事業
 いきいき広場（地域包括支援センターなど）の課題を明らかにすべく、地域包括支援センター職員をはじめ、地域の 5 ヵ所の居宅介護支援事業所にヒアリングし、評価や課題・意見などをとりまとめた。
 地域の団体である各小学校区単位の「まちづくり協議会」の事業などへの参加を通じた関係づくり、新聞店や郵便事業、金融機関などへの見守り協力依頼を通じて、地域包括支援センターとのネットワークづくりを推進した。
 いきいき広場内外の関係者との連携により、高齢者・障害者などを含め、生まれてからのライフステージに沿った高浜市総合福祉ガイドブックを作成することができた。
 平成 21 年に開始した安心生活創造事業（安心生活応援プラン）と、地域包括支援ネットワーク強化推進事業を一体的に進めていくための、合同会議を開催し、各グループリーダー以下必要な職員の参加のもと、協議することができた。
 約 1 年間の事業の取り組みの集大成である「高浜市地域包括ケア推進フォーラム」を平成 24 年 3 月に地域住民と専門職合わせて、100 名を超える参加者のもと、開催した。内容は、①先進市の報告と対談、②見守り支援と地域ケア会議開催のいきいき広場職員による模擬事例演技、③見守りネットワーク関係の地域と専門職によるシンポジウムの 3 部構成とした。西三河南部圏域にある複数の地域包括支援センター職員の参加もあり、地域包括支援センター間のネットワークづくりに向けた取り組みにもすることができた。
2. 地域包括支援センター等広域連携事業
 西三河南部圏域は 7 市 4 町（合併前）で構成されているが、当面、衣浦 6 市（碧南市、刈谷市、安城市、西尾市（旧一色町・旧幡豆町・旧吉良町含む）、知立市、高浜市）の地域包括支援センター、行政職員が参加する連携協議会を開催し、各センターの情報交換を行った。また、運営上の課題や悩みなどを共有し、今後の方向性についても検討し、今後、協議会を継続的に実施する方向となった。
3. 地域の実情に応じた事業(1) 「認知症高齢者を介護する家族会」の支援
 会員 20 名程度の家族会であり、会発足後 20 年近く経過、近年の高齢化の進展により、認知症状を有する高齢者も増加、微増ではあるが、会員数も増えている。
 活動は毎月１回の定例会や、介護施設等の見学、時節に応じた食事会などが開催され、認知症高齢者を介護する家族の情報交換や、悩み事の解消、気分転換等の効果が得られている。
 この家族会定例会に、地域包括支援センター職員が毎回参加することにより、専門的見地からのアドバイスや会の育成を側面から支援することができている。
 また、介護者の抱える悩み事、心配事を解消するため、平成 23 度 2 回にわたり、認知症介護指導者・認知症ケア専門士の資格を有する専門家を招き「認知症の基本的な理解」、「認知症の人との関わり方」のセミナーを開催する等、新たな施策への展開が図られた。
(2) 介護者講習会の開催
 市内の介護保険事業所共催により「介護教室」を平成 23 年度 2 回開催、今後も継続開催することにより、介護者への知識の普及は元より、事業所との共催実施により、事業所間の連帯意識が向上した。

(3) ハートフルセミナーの開催
 愛知県市町村振興協会の協力を得て、セミナーを 2 回開催、「高齢者の排泄・尿失禁について」等の内容で実施することにより、家庭介護力の向上につながった。
※上記、セミナー、講習会はともに市民向けに実施(4) 市民後見人養成研修の実施
 国のモデル事業を受けての研修会ではあるが、実施に至る経過は、「地域包括支援ネットワーク強化」の一環としてのものであり、本年 1 月から 3 月にかけての研修会を実施した。
 研修日程は、説明会を含め延べ 10 日間、裁判所等の見学の実習研修を含め、通常 1 日 6 時間の研修であるが、受講者のうち 20 人程度は、研修時間の 5 割以上を受講し、そのうち７割の 14 名の受講生が、研修課程の 7 割を受講している。
たかはま版地域包括ケアシステム
病気になったら本人・家族への包括的マネジメント

刈谷豊田総合病院

高浜市いきいき広場

救急・手術など高度医療・グループホーム・小規模多機能・デイサービス など

退院したら

医療介護

地域包括支援センター
地域ケア会議早期退院

・医療と介護の顔の見える関係・事例検討会の実施
刈谷豊田総合病院
高浜分院
亜急性期・回復期・リハビリ・がん通院・医師・歯科医師・薬剤師・ケアマネージャー
・地域包括支援センター職員

かかりつけ医元気で家に帰れました

認知症
初期集中支援チーム

在宅医療連携機能

医療連携ネットワーク

在宅医療通院

通所
訪問介護・看護２４時間対応の定期巡回・随時対応サービス

自宅

権利擁護センター

こども発達センター

障がい者相談
支援事業所

教育委員会等○介護・福祉・医療の連携による在宅生活の支援拠点「いきいき広場」○発症から入院・回復期・退院までのスムーズな病診連携と医療と介護の連携による在宅支援

いきいきクラブ・町内会・まちづくり協議会 等

生活支援・介護予防

取り組みの成果と課題【成果と課題】
１．地域包括支援ネットワーク強化推進事業
 いきいき広場の地域包括ケアを進める上での課題が明確となり、今までの振り返りと地域のニーズが把握でき、今後の計画を具体的に立案することができた。また、事業途中から、地域ケア会議の見直しの試みが始まり、地域連携が平成 24 年度から始まっている まちづくり協議会には、すでに関わっている行政の特派員や、社会福祉協議会職員とともに、必要時に地域包括支援センター職員も関わる契機となった。新聞店と郵便事業、金融機関とは、見守りの協力依頼ができ、新聞店を通じて異変の通報や、障害者の捜索依頼をすることができ、未然に事故を防ぐことができた。また、これが契機となり、「地域包括支援センター」職員を地区担当制とし、「まちづくり協議会」事業への積極的な参加により、地域とのネットワークを図るとともに、「住みやすい地域づくり」を地域の方々とともに進めることができるようになった。
 総合福祉ガイドブックを作成する中で、高浜市や近隣市にある社会資源の整理や地域包括ケアの資源の現状を把握することができた。
 安心生活創造事業（安心生活応援プラン）と地域包括支援ネットワーク強化推進事業の合同会議の開催ができ、モデル事業と担当グループだけでなく、一体的な事業として進めることができた。このことにより、地域住民自らが地域の要援護者を「見守り呼びかける」という「互助」の活動が始まった。
 高浜市地域包括ケア推進フォーラムをいきいき広場全体で開催することで、ふたつのモデル事業の位置づけや地域住民を意識した「たかはま版地域包括ケア」を進めるスタートラインに市民とともに立つことができた。また、見守り協力支援や生活支援サポーターなどのさまざまな役割があることを伝えることができた。回収したアンケートからは、市民の意見・要望を把握することができ、地域住民のニーズに応えられ、ともに協働できるいきいき広場である必要性が明確となった。
 全般を通じて、「たかはま版地域包括ケア」を進めていくために、今後の課題も明確となり、「たかはま版地域包括ケア」を確立していくためには、さらに人材育成が必要であることや、地域住民の力とつながる専門職の力をつけていくことが明らかとなった。今後も実務的な会議の場以外に、自由な発想で発言ができる場が必要であることがわかった。
 また、地域包括支援センター内部意見交換会を実施したことにより、朝のミーティングの短い時間だけでなく、多職種連携の横のつながりを持って、意見交換ができ、地域包括支援センターが目指していくものなどの目合わせや情報共有が必要であることがわかり、質の向上につながった。
2. 地域包括支援センター等広域連携事業
 衣浦 6 市の地域包括支援センター、行政職員が参加する連携協議会を開催することにより、相互の情報交換ができ、年 2 回、各市持ち回り開催により協議会を継続的にされている。
3. 地域の実情に応じた事業(1) 「認知症高齢者を介護する家族会」の支援
 センター職員が定例的に「家族会」に参加することにより、会員との信頼感、連帯感が生れ、講演会開催など新たな施策の展開となった。
(2) 介護者講習会の開催
 介護者への知識の普及は元より、事業所との共催実施により、事業所間の連帯意識が向上した。
(3) 市民後見人養成研修の実施
 同研修を実施することにより、後見制度の市民意識が再認識でき、新たな人材発掘につながった。
 また、研修実施より、権利擁護体制の検討を進める基盤となり、平成 24 年度に、弁護士、司法書士、社会福祉士等専門職等 7 名により構成された「権利擁護推進センター設置検討会」を設置、平成 24年度から 25 年度にかけて 8 回の検討会や、先進地である伊丹市、芦屋市、品川区の「権利擁護センター」等の視察を行った。

 今後は、検討会内容、先進地の状況を踏まえ、平成 26 年度に「（仮称）高浜市権利擁護推進センター」を設置する予定である。
参考 URL、連絡先


高浜市役所 福祉部 介護保険グループ
http://www.city.takahama.lg.jp/grpbetu/kaigo/index.html
0566-52-9871