患者本人の場合個人情報に関する開示請求書（見本）
大 分 県 済生 会 日田 病 院
院長 林 田 良 三 殿＊患 者 IＤ
サイセイカイ（フリガナ）

個人情報の開示を希望する患者氏名等

済生会 太郎住大分県日田市大字三和 643 番地の 7

所
明項（該当するものの番号を○印で囲み、詳細を記入）

診療記
録
等

タ ロ ウ

患者氏名

生年月日

開示を希望する項目等

－

目

大昭○

平

30

年

1 月

診療日、部位、内容等の指定

1 日 生まれ
閲覧※必要な内容をご記入下さい１

診療録（カルテ）２

検査記録、検査報告書等

３

付随する他の諸記録

４

画像診断フィルム

（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）

複写
○
○
○
○

その他

＊当院
使用請求者・本人確認

１ 運転免許証２ 健康保険証

請求者・資格確認

１ 全部事項証明書（戸籍謄本）

３ パスポート

４ 印鑑証明書

２ 登記事項証明書

５ その他（３ その他（

私は、上 記 のとおり個 人 情 報の開 示を請求します。

））

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
請 求 者
氏

名

済生会 太郎本人

患 者 との関 係
住所

電 話 番 号

大分県日田市大字三和 643 番地の 7

XXX－XXXX－XXXX（本 人 委 任 状）
私 は、上 記 のとおり、（ 請 求 者 ）委任します。に対 して、貴 院 が保 有 する私 の個 人 情 報 が開 示 されることを患 者 本 人 （自 署 ）注） 1 身分証明書等をお持ちでなく、請求者の身分確認ができない場合は、受付けできません。
2 代理人へ開示を行う場合、事前に患者本人へ開示を行う旨の説明をしますので、必ず本人の了解を得たうえ、請求してください。
3 開示手数料（1.100 円）は請求受付時にお支払いいただきます。複写を希望される場合は開示実施手数料（実費相当額）を複写のお渡し時にお支払いいただきます。

任意代理人の場合個人情報に関する開示請求書（見本）
大 分 県 済生 会 日田 病 院院長 林 田

良 三 殿＊患 者 IＤ
サイセイカイ（フリガナ）

住開示を希望する項目等（該当するものの番号を○印で囲み、詳細を記入）※他の医療機関等、第三者から提供された情報・文書等は原則として開示対象外としています

＊
当院
使
用診療記
録等

タロウ

済生会 太郎

患者氏名

個人情報の開示を希望する患者氏名等－所

大分県日田市大字三和 643 番地の 7

生年月日明項目大昭○平

令30 年

1月

1 日 生まれ

診療日、部位、内容等の指定※必要な内容をご記入下さい１

診療録（カルテ）２

検査記録、検査報告書等

３

付随する他の諸記録

４

画像診断フィルム

（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）

閲覧

複写
○○○
○

その他

請求者・本人確認

１ 運転免許証５ その他（２ マイナンバーカード） ・ （請求者・資格確認

１ 全部事項証明書（戸籍謄本）

３ パスポート

２ 登記事項証明書

４ 写真付き住民基本台帳カード）
３ その他（

私は、上 記 のとおり個 人 情 報の開 示を請求します。

）

令和 ○年 ○ 月 ○ 日
請 求 者

電話番号については、患者本人の方に確認をさせていただきますので、任意代理人の方の電話番号と患者本人の方に連絡が取りやすい電話番号を併記して下さい。
本人委任状の記載については、必ず氏名任意代理人 氏名

患 者 との関 係

任意代理人

住所△△△△△
電 話 番 号 ×××－×××－×××（任意 代 理人）□□□－□□□－□□□（患者 本 人）

直筆で本人が記載されるか、又は委任状（任意の様式でも可）の原本を添付して下さい。
私は、上 記のとおり、（ 請 求 者 ）委任します。

（本 人 委 任 状）に対して、貴院 が保 有する私の個 人 情 報が開 示されることを患 者 本 人 （自 署 ）注） 1 身分証明書等をお持ちでなく、請求者の身分確認ができない場合は、受付けできません。
2 代理人へ開示を行う場合、事前に患者本人へ開示を行う旨の説明をしますので、必ず本人の了解を得たうえ、請求してください。
3 開示手数料（1.100 円）は請求受付時にお支払いいただきます。複写を希望される場合は開示実施手数料（実費相当額）を複写のお渡し時にお支払いいただきます。

患者が依頼した弁護士の場合

個人情報に関する開示請求書（見本）
大 分 県 済生 会 日田 病 院
院長 林 田良 三 殿＊患 者 IＤ
サイセイカイ（フリガナ）

住開示を希望する項目等（該当するものの番号を○印で囲み、詳細を記入）※他の医療機関等、第三者から提供された情報・文書等は原則として開示対象外としています

＊
当院
使
用

診療記
録等

タロウ

済生会 太郎

患者氏名

個人情報の開示を希望する患者氏名等－所

大分県日田市大字三和 643 番地の 7

生年月日明項

目

大昭○

平

令30 年

1月

1 日 生まれ

診療日、部位、内容等の指定※必要な内容をご記入下さい１

診療録（カルテ）２

検査記録、検査報告書等

３

付随する他の諸記録

４画像診断フィルム（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）

閲覧

複写
○○○○

その他

請求者・本人確認

１ 運転免許証５ その他（２ マイナンバーカード） ・ （請求者・資格確認

１ 全部事項証明書（戸籍謄本）

３ パスポート

２ 登記事項証明書

４ 写真付き住民基本台帳カード）
３ その他（

私は、上 記 のとおり個 人 情 報の開 示を請求します。

令和 ○年 ○ 月 ○ 日
請 求 者○○法律 事 務所
弁護 士 ○○ ○○電話番号については、患者様本人に確認をさせていただきますので、法律事務所の番号と患者様に連絡が取りやすい番号を併記して下さい。

本人委任状の記載については、必ず）氏名

患 者 との関 係

任意代理人

住所
電 話 番 号△△△△△×××－×××－×××（法律 事 務所）□□□－□□□－□□□（患者 連 絡先）

直筆で本人が記載されるか、又は委任状（任意の様式でも可）の原本を添付して下さい。
私は、上 記のとおり、（ 請 求 者 ）委任します。

（本 人 委 任 状）に対して、貴院 が保 有する私の個 人 情 報が開 示されることを患 者 本 人 （自 署 ）注） 1 身分証明書等をお持ちでなく、請求者の身分確認ができない場合は、受付けできません。
2 代理人へ開示を行う場合、事前に患者本人へ開示を行う旨の説明をしますので、必ず本人の了解を得たうえ、請求してください。
3 開示手数料（1.100 円）は請求受付時にお支払いいただきます。複写を希望される場合は開示実施手数料（実費相当額）を複写のお渡し時にお支払いいただきます。

法定代理人の場合個人情報に関する開示請求書（見本）
大 分 県 済生 会 日田 病 院
院長 林 田良 三 殿＊患 者 IＤ
サイセイカイ（フリガナ）

住開示を希望する項目等（該当するものの番号を○印で囲み、詳細を記入）※他の医療機関等、第三者から提供された情報・文書等は原則として開示対象外としています

＊
当院
使
用

診療記
録
等

タロウ

済生会 太郎

患者氏名

個人情報の開示を希望する患者氏名等－所

大分県日田市大字三和 643 番地の 7

生年月日

明

項

目

大昭○

平

令30 年

1月

1 日 生まれ

診療日、部位、内容等の指定※必要な内容をご記入下さい１

診療録（カルテ）２

検査記録、検査報告書等

３

付随する他の諸記録

４

画像診断フィルム

（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）

閲覧

複写○○○
○

その他

請求者・本人確認

１ 運転免許証５ その他（２ マイナンバーカード） ・ （請求者・資格確認

１ 全部事項証明書（戸籍謄本）

３ パスポート

２ 登記事項証明書

４ 写真付き住民基本台帳カード）
３ その他（

私は、上 記 のとおり個 人 情 報の開 示 を請求します。

）

令和 ○年 ○ 月 ○ 日
請 求 者

電話番号については、判断能力が認められる患者本人の方に確認をさせていただきますので、法定代理人の方の電話番号と患者本人の方に連絡が取りやすい電話番号を併記して下さい。
本人委任状の記載については、必ず氏

名

患 者 との関 係

済生会 次郎父親

住所△△△△△
電 話 番 号 ×××－×××－×××（法定 代 理人）□□□－□□□－□□□（患者 本 人）

直筆で本人が記載されるか、又は委任状（任意の様式でも可）の原本を添付して下さい。
私は、上 記のとおり、（ 請 求 者 ）委任します。

（本 人 委 任 状）に対して、貴院 が保 有する私 の個 人 情 報が開 示されることを患 者 本 人 （自 署 ）注） 1 身分証明書等をお持ちでなく、請求者の身分確認ができない場合は、受付けできません。
2 代理人へ開示を行う場合、事前に患者本人へ開示を行う旨の説明をしますので、必ず本人の了解を得たうえ、請求してください。
3 開示手数料（1.100 円）は請求受付時にお支払いいただきます。複写を希望される場合は開示実施手数料（実費相当額）を複写のお渡し時にお支払いいただきます。

患者の判断能力に疑義がある場合や死亡している場合

個人情報に関する開示請求書（見本）
大 分 県 済生 会 日田 病 院院長 林 田 良 三 殿＊患 者 IＤ
サイセイカイ（フリガナ）

個人情報の開示を希望する患者氏名等

済生会 太郎住大分県日田市大字三和 643 番地の 7

所
明項（該当するものの番号を○印で囲み、詳細を記入）

診療記
録等

タ ロ ウ

患者氏名

生年月日

開示を希望する項目等

－目

大昭
○

平

30

年

1 月

診療日、部位、内容等の指定

1 日 生まれ
閲覧※必要な内容をご記入下さい１

診療録（カルテ）２

検査記録、検査報告書等

３

付随する他の諸記録

４

画像診断フィルム

（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）※必要な内容をご記入下さい（例：令和○年○月○日～○月○日入院分等）

複写
○○○
○

その他

＊
当院
使
用

請求者・本人確認１ 運転免許証

２ 健康保険証

請求者・資格確認

１ 全部事項証明書（戸籍謄本）

３ パスポート

４ 印鑑証明書

２ 登記事項証明書

５ その他（３ その他（私は、上 記 のとおり個 人 情 報の開 示を請求します。

））

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日
請 求 者
氏

名

済生会 花子長女

患 者 との関 係
住所

電 話 番 号

大分県日田市大字三和 643 番地の 7

XXX－XXXX－XXXX（本 人 委 任 状）
私 は、上 記 のとおり、（ 請 求 者 ）委任します。に対 して、貴 院 が保 有 する私 の個 人 情 報 が開 示 されることを患 者 本 人 （自 署 ）注） 1 身分証明書等をお持ちでなく、請求者の身分確認ができない場合は、受付けできません。
2 代理人へ開示を行う場合、事前に患者本人へ開示を行う旨の説明をしますので、必ず本人の了解を得たうえ、請求してください。
3 開示手数料（1.100 円）は請求受付時にお支払いいただきます。複写を希望される場合は開示実施手数料（実費相当額）を複写のお渡し時にお支払いいただきます。