クリニカルパス
ーその歴史と意義ー
済生会熊本病院
院長
TQMセンター長
副島秀久
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1©済生会熊本病院

クリニカルパスの歴史• １９８５年：Karen Zanderによるクリニカルパス(CareMap®)開発• １９９０年始め：郡司らによる日本への紹介• １９９０年代後半：急性期病院を中心にパスが普及• １９９８年：日本版DRG/PPS試行• １９９９年：日本クリニカルパス学会発足• ２００３年：DPC導入によりパスの普及が加速
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1©済生会熊本病院

クリニカルパスの定義
検査や治療を効率よく組み合わせた予定表

治療経過中のアウトカム、タスクをあらかじめ設定、リスク対応、個別性対応（バリアンス）を可能とし臨床データ、コストなどを効率的に収集できる
総合医療管理ツール（副島）第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1©済生会熊本病院

クリニカルパスの目指すもの
医療の標準化

同じ言葉、同じ治療方針、同じ治療目標（アウトカム）でパスを作成する（チームで治療の基本型を作る）

バリアンス対応

医療の工程管理

バリアンスが発生したら情報を分析し適切な対応をとり論理的に記録する（失敗の分析と対策）

バリアンス収集と分析

医療のPDCAcycle

バリアンス収集・分析し改善点を探る（工程中の欠陥を見つけ改善する）

医療の質向上効率的で安全かつ満足度の高い医療の提供、治療成績の向上（不良品発生 ０！）

医療の見直しパスの改訂
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1©済生会熊本病院

パスの用語解説• アウトカム：望ましい成果・目標
タスク：やるべき仕事 患者アウトカム：患者の望ましい状態• バリアンス：アウトカムが達成できない状態
通常、負のバリアンスとして捉えるがアウトカム達成が目標以上であれば正のバリアンスとなる• クリティカルインディケーター：治療経過に重大な影響を与えるアウトカム• アセスメント：アウトカムが達成したかどうかの判
断基準
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1©済生会熊本病院

パスの全体構造
日めくり記録
患者用パス
D1

D2

アルゴリズム
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1

適応決定

ユニットパス

オーバービュー
重症

D3

D4

D5

検査・手術

オーバービュー
中等症
体温表 NST©済生会熊本病院

医療の標準化と効率化
同じ病気
同じ治療

なのに

１０通りあると
１０通りの作業リスク発生

１０人医師がいると１０通りの処方がでる
ひとつではいけないのか（標準化）？
患者はひとり一人違うのに

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1

治療に影響のある違い？
©済生会熊本病院

医療の標準化と画一化の違い
標準的な治療経過を辿っている場合は標準的な治療で良い

同じ病態

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1

同じ経過

同じ治療

違う経過

違う治療

○バリアンスは患者の個別性をあらわしており
画一的治療ではない○標準的治療＝型・基本形同じアウトカム

違う治療©済生会熊本病院

診療・治療のプロセス

症状

診察技術

説明技術

診断技術

治療技術

診察手順

情報化

診断手順

治療手順

技術・業

手順・マニュアル

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1

質の向上

標準化しにくい標準化することで質向上・リスク回避

修練！

基本
アウトカム

©済生会熊本病院

アウトカムの分類
処置

ドレーン
点滴

Intervention outcome
検査
介入のアウトカム
指導
説明
アウトカム

血圧

Patient outcome

患者状態

尿量

日常動作
患者アウトカム知識
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1

合併症©済生会熊本病院

Critical indicatorの重要性
治療経過に重大な影響を与えるアウトカム
個々の疾患によって異なるが合意・共有すべき情報
すぐ対処すべきバリアンス

社会復帰の
意欲・環境
鬱状態

疼痛緩和
手術の受容
と成功
疾患の理解
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1

手術の必要性を理解
ドレーン抜去可

術後感染が無い
早期離床

発熱無し©済生会熊本病院

バリアンス分類と対策
A：患者・家族要因（糖尿病で治癒遅延、家族の理解不足）
適応・治療内容の見直し
B：スタッフ要因（誤薬、患者取り違え、指示ミス）
教育・OJT
C：システム要因（機器の故障、予約満杯）
機器・設備の効率的利用
D：社会要因（転院先確保不能、家庭内介護不足）
病診連携・病床規制の見直し
訪問看護＊C,Dは管理者、行政の責任範囲
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1©済生会熊本病院

バリアンスの分布と質の向上
在院日数、ドレーン抜去日、抗生剤投与日数、手術時間などパスによる標準化

標準化による質の保証と向上が期待できる適応症例全体の質の向上
パスが無いとき

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1

逸脱例©済生会熊本病院

バリアンス分析で得られた改善
‘96

‘97

‘98

‘99

‘00

‘01

‘02

‘03

‘04

剃毛廃止
予防抗生剤投与時期（術直前）抗生剤適正使用
術前入院期間の見直し
根拠の無い検査の廃止
NST活動
早期離床・リハビリ
創痛管理強化皮内テスト廃止
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1©済生会熊本病院

パスの進化
データベースとしての電子カルテ
質管理

バリアンス収集と分析
アウトカムの明確化
EBM
予定表 / 現行医療の見直し

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー1 ベーシックコース1

標準化©済生会熊本病院

第10回日本クリニカルパス学会
教育セミナー ベーシックコース２

パスの作成方法
福井総合病院

勝尾 信一

第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

目

次

１．全科統一フォーマット
２．パスの形式
３．パスバラエティー
４．アウトカムの考え方
５．アウトカム・パス内容の設定方法
６．適用基準・除外基準・終了基準
７．明日の演習に向けて
第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

フォーマットの統一
パス全体の構成
パスのそれぞれのページの構成

フォーマット以外の統一
パスの作成方法・使用方法
パスの認可方法・認可基準
入院カルテ全体の構成
第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

オーバービュー式パス
入院から退院までを1枚に記載する治療行為・ケア内容を明記する
チェックリストを兼ねることも可能
別に医師記録・看護記録等が必要

第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

日めくり式パス
オーバービュー式パスとセットで使用する記録用紙
基本的に1日分を1枚に記載する
チェックリストを兼ねることも可能
別に医師記録・看護記録等が必要な都道府県あり

第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

オールインワンパス
基本的に1日分を1枚に記載する
医師指示・治療行為・ケア内容・患者状態・
医師記録・看護記録・コスト等を網羅する
チェックリストも兼ねる
別に記録用紙は不要
第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

検査パス
特殊な検査に対する指示や観察項目を盛り込む
最終アウトカムは、検査が終了し結果が出ること
例：心カテパス、大腸内視鏡検査パス

処置・小手術パス
処置・小手術に対する指示や観察項目を盛り込む
最終アウトカムは、処置・小手術が終了すること
例：胃瘻造設パス、透析パス
第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

手術室パス
手術室で使用するパス
安全に手術が終了することが目的
最終アウトカムは、手術が終了し退室すること
例：麻酔別パス、術式別パス

第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

患者状態に合わせたパス
検査・治療行為を標準化しアルゴリズムを作成
検査・治療行為にあわせた短期のパスを作成
アルゴリズムにあわせて短期のパスを組み合わ
せていく
適応
診断パス
治療行為で治療方針が変更するもの
第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

アウトカム志向の発想：達成目標の設定
中間達成目標平行棒内歩行が5往復できる

中間達成目標1本杖で平地
歩行が50mできる

最終達成目標
手すりを利用して2階まで階段昇降ができる

中間達成目標理学療法室
でリハビリが開始できる

人工股関節全置換術

第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

達成目標の解析
中間達成目標理学療法室
でリハビリが開始できる

理学療法室でリハビリが開始できる基準が充たされる

車椅子に乗車できる
新たな感染徴候がない
問題発生
熱が37℃以下である
創部に発赤がない
股関節が脱臼しない
創部から浸出液がない
肺塞栓症を起こさない
これらをぜーんぶフォーマットに流し込んだらパス完成
第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

アウトカムの考え方最終アウトカム
スタート

患者状態のみをアウトカムにする

必ずしも毎日アウト
カムを設定しない

退院基準のみをアウトカムにする
退院基準に結びつく重要な患者状態のみをア
ウトカムにする

クリティカル
インディケーター 入院経過をいくつかの病期に分け、各病期のよく言われる 終了基準をアウトカム
にする
アウトカム
必ず毎日アウトカムを設定する

オールアウトカム

全ての患者状態を
アウトカムと捉える

医療者の介入行為もアウトカムに入れる

パスにアウトカムの欄がいらなくなる

第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２

毎日のアウトカムのおおよその数を決める

患者状態の目標設定
をする©福井総合病院クリティカルパス委員会

話し合いによるアウトカム・パス内容設定
簡単にできる
パスを量産するにはお勧めの方法
現実に即したものかは疑問が残る
後に必ず検討が必要

強引な医者がいたら、即完成
でもでも・・・
第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

標準化によるアウトカム・パス内容設定
これまで行ってきた過去のデータを元に検討受け入れやすい
標準化の作業は大変話し合いで作ったパスも、結局、標準化が必要でも実際はどうやるの？

第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

標準化によるアウトカム志向のパス作成
・・・
ク
ス
タ

中間達成目標最終達成目標達成基準の設定

ト
ン
メ
ス
アセ

達成させるための介入
指導・検査・・

達成したか確認の介入
検査結果・観察項目

標準化
EBMの導入不必要項目の削除
過去のデータの洗い出し
第１０回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー２ ベーシックコース２©福井総合病院クリティカルパス委員会

第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3©四国がんセンター

教育セミナー【ベーシックコース3】「パスの運用」
みんなで使ってこそ生きるパス！～運用のつぼ～

四国がんセンター

パス推進委員会
舩田千秋

第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3

パスの作成©四国がんセンター

パスの運用

第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3©四国がんセンター

Regimen
運用のつぼ 其の一
記録との関係を考えるべし
運用のつぼ 其の二
“私にできること”を考えるべし
運用のつぼ 其の三組織のことを考えるべし第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3

運用の

其の一

©四国がんセンター

プロセスと記録
記録に関する知識を持ちましょう

パスの運用上最も問題となるのは“記録”＜Factor＞■記録理念（医師・パラメディカル）■パスの形態■バリアンス記録■安全管理（感染管理）■情報共有第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3

運用の©四国がんセンター

其の一＜Factor＞ 記録理念
パスの形態
■記録(理念)の問題は、パスの形態に影響される。
パスに、どこまで記録の機能を持たせるか。
■パスの形態が決まれば、パスにできる事がきまる。
（パスで何を“目指す”かを明確にする事が重要）第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3

運用の＜Factor＞©四国がんセンター

其の一

バリアンス記録
安全管理（感染管理）■何のためにバリアンスを集めるのか、集めやすい方法は？、を検討する。
■医療を提供することで、どんなリスクがあるのかを検討し、リスクを回避するための仕組みが必要

運用の

其の一

第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3©四国がんセンター＜Factor＞ 情報共有
パスの効果、前提となるもの
医師指示・経過記録、
看護記録

チームで協同するために、
もっとも重要な要素

医師経過記録看護記録

情報共有の近道は、情報の一元化

共有経過記録・看護計画

共有記録

第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3

運用の

其の一

©四国がんセンター

プロセスと記録

まとめ
前提として■情報共有■があり、＜Factor＞
が職種によって■記録理念 違うことを認識しておく！
その上で、■パスの形態■バリアンス記録■安全管理（感染管理）に留意し、自分の立場でできる事を考える事

運用の

其の二

第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3©四国がんセンター

人の動き カバーする範囲＊施設長＊
パス作成励行
運用励行
パス管理(組織)

誰が責任者(リーダー)か
誰が考え、誰がサポートしているか＊幹部管理者＊
パス作成指示運用支援（周知徹底）
パス管理（部門）＊中間管理者＊
パス作成指示・支援
運用支援・指導（適正運用）
パス管理＊スタッフ＊
パス作成と伝達（使用方法作成と伝達）

命
令
系
統

其の二

第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3

人の動き©四国がんセンター

パスのカバーする範囲？
横のつながり
技師

SW

栄養士

看護師

医師

薬剤師

PT/OT

事務

･
･
･

・それぞれの役目と登場場面を明確化
・速やかに登場いただくよう根回し
・時には、時間調整や役割調整が必要

･
･
･

運用の

運用の

其の二

第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3©四国がんセンター

私にできることは？
誰を、どう、動かしたいですか？は、立場によって変化するのですが

チーム医療である以上、① 各職種は、専門職として対等② 病院組織には、職種を超えた命令系統あり
活用しない手は無い！
まずは、足を運びましょう。
＜顔の見える(院内)連携＞
電話ではなく会いに行く。

運用の

其の三

第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3©四国がんセンター

本当に使えるクリニカルパスって何？
あなたの組織は• パスの精度を高める活動をしていますか？
• 其の活動は有効ですか？
組織が有機的に活動している指標として• パス委員会の有無• パス審査会の有無がありますが･･･第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3

運用の©四国がんセンター

其の三（パス普及の方法、組織論の詳細はアドバンスコースで）“私にできる範囲”で組織へ働きかける
・パス委員（会）に提案、お願い・情報委員（会）へ提案、お願い
個人の思いだけでは動かないことも、
決まりごとを利用すればスムーズに運ぶ第10回日本クリニカルパス学会学術集会教育セミナー３ ベーシックコース3©四国がんセンター

みんなで使ってこそ生きるパス！
～運用のつぼ～自分のこと、自分の施設のことを考えてみて★
●パスの運用のために・パスでできることは？
⇒⇒・私にできることは？
⇒⇒・組織に働きかけることは？
⇒⇒ｱﾄﾞﾊﾞﾝｽｺｰｽ１「パスの見直し」の講義内容


医療における質管理
臨床・財務・満足度ｱｳﾄｶﾑ
 質保証・継続的改善・質測定 ﾌﾟﾛｾｽｱﾌﾟﾛｰﾁとｱｳﾄｶﾑｱﾌﾟﾛｰﾁ

クリニカルパスと質管理
アウトカム志向パスの有用性
 患者・介入ｱｳﾄｶﾑの検証と修正
 DPC対策とパス




質管理！
パス
臨床指標

事例紹介


急性心筋梗塞（救急外来診療）と肺炎（内科入院診療）
 臨床指標の活用
 ベンチマーキング：DPCデータの活用

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４ アドバンスコース１©トヨタ記念病院

パスの見直しって、何故必要なの！？


パス導入の目的は？（←メリットを享受するため）
診療プロセスの標準化、業務改善
 チーム医療推進、インフォームドコンセントの充実
 リスクマネジメント、コストマネジメント etc.


パスの使用と運用使用（作成したパスを漫然と使う）だけでは・・・
 運用してこそ！ （PDCAｻｲｸﾙを回す）

見直しがなければメリットの享受は限定的
 場合によっては、弊害（質の低下）すら招く
 PDCAｻｲｸﾙを回し見直していくことで、パスの内容だけ
でなく、その運用に関わる「ヒト」も成長！


第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４ アドバンスコース１©トヨタ記念病院

パスの見直しって、何を見直すの！？
 パスの運用

目的（病院方針）
 組織横断的活動
 パスの定義・書式

ｱｳﾄｶﾑの定義、ﾊﾞﾘｱﾝｽ抽出・分析・・・
 ｵｰﾊﾞｰﾋﾞｭｰ、ｵｰﾙｲﾝﾜﾝﾊﾟｽ、日めくり式・・・
 紙パス→電子パス
 パスの中身

今回はコレ！

患者ｱｳﾄｶﾑと介入ｱｳﾄｶﾑ

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４ アドバンスコース１©トヨタ記念病院

病院における質向上

３つの視点のアウトカムをバランスよく高める

臨床アウトカム（治療成績、合併症など）
 財務アウトカム（コスト、生産性費用、収益） 満足度アウトカム（患者および医療従事者満足）

時間アウトカム（入院期間など）は？

組織運営

健全な病院経営を継続させていく
質向上には「質を管理していく」ことが必要！
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４ アドバンスコース１©トヨタ記念病院

質管理(Quality Management)
ｺﾝﾄﾛｰﾙ ではなく ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ
 質保証

QA；Quality Assurance 継続的改善CQI；Continuous Quality Improvement 質の測定第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４ アドバンスコース１

３本柱©トヨタ記念病院

医療における質保証

患者に必要とされる医療を的確に安全に実施

標準診療プロセスの提供
 標準化（ムリ・ムダ・ムラをなくす）→ﾘｽｸﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ



合併症対策（感染・褥瘡など）
 発生後対策は非効率で高コストを生む
患者満足度を著しく低下させる
 医療従事者も大変！


組織的な発生予防対策が望まれる

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４ アドバンスコース１©トヨタ記念病院

医療における質改善のアプローチ


プロセスアプローチ

最適と考えられる治療法を取り入れて行くことで質改善を図る
具体的に何をすべきかが分かりやすい反面、最適な治療法＝最良の結果とは限らない、という問題を有する



診療ガイドライン、クリニカルパスなど



両者は連携して進められる必要がある！


アウトカムアプローチ


患者データベースなどにより治療結果を提示し、事後的にその結果を高めることで質改善を図る
結果を示されるのみでは、どのような方法（プロセス）を実行すれば結果の改善が得られるかが不明である、という問題を有する臨床指標（クリニカルインディケーター）など

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４ アドバンスコース１©トヨタ記念病院

医療における質の測定

医療行政・政策立案の基礎情報

国民（患者）が知りたい情報（主に治療成績）

病院経営（マネジメント）に役立つ情報
 自施設の医療レベルを知る（現状把握）
 改善の方向性を知る（インセンティブの付与） 異常値（傾向）を知る（早期対応によるリスク↓） 客観的指標（＝臨床指標）

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４ アドバンスコース１©トヨタ記念病院

あくまでツール！
上手に使いこなすためには
正しい「理解･知識」と「組織的運用」が必要
 標準診療プロセス提供ツール（質の保証）
 ガイドライン、EBMの展開ツール
 自施設の治療方針の公開
 治療方針・目標の共有化ツール（チーム医療） 診療プロセス改善ツール（質の改善、プロセスの見える化） バリアンス分析（データ、根拠に基づく改善） ｸﾘﾃｨｶﾙｲﾝﾃﾞｨｹｰﾀｰ（中間アウトカムから抽出）
 対策展開ツール（トップダウン、前提条件：パスが普及）
 組織横断的対策（医療安全、感染、褥瘡、栄養など）の展開
 組織的なコスト軽減対策の展開

クリニカルパス

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４ アドバンスコース１©トヨタ記念病院

クリニカルパスの作成って！


患者アウトカムの設定
 最終アウトカム
 中間アウトカム

あくまで仮目標
漠然として結構いいかげん？

コレまでのやり方の踏襲？
患者ｱｳﾄｶﾑとの整合性？

介入アウトカムの設定
 患者アウトカム達成のために必要なタスク
 患者アウトカム達成の確認に必要なタスク

最初に作成するパス
患者・介入アウトカムを意識して作成して欲しいが、あまりこだわるとなかなかできない
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
実際の現状とかけ離れると 使いにくい（→使わない）©トヨタ記念病院
教育セミナー４アドバンスコース１

クリニカルパスの見直しって！
初期設定の妥当性を検証
 患者アウトカムの評価・修正 それに基づく目標の修正

最終アウトカム 中間アウトカム

コレまでのやり方の検証
患者ｱｳﾄｶﾑとの整合性

介入アウトカムの評価・修正
 患者アウトカム達成のために必要なタスク
 患者アウトカム達成の確認に必要なタスク

真のDPC対策
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４ アドバンスコース１

本当に必要なタスクは？
ムダ・ムラ・ムリを無くす
患者アウトカムが修正されれば、当然変更するべき！
©トヨタ記念病院

ｸﾘﾃｨｶﾙｲﾝﾃﾞｨｹｰﾀｰ


プロセスの進行やアウトカムに大きな影響を及ぼす要因を指標化（アウトカム関連プロセス指標）



アウトカム志向のパスであれば最終アウトカムに大きな影響を及ぼす
中間アウトカムを指標化

バリアンスデータから抽出可能

この指標達成を中心に！（効率的・効果的）

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４ アドバンスコース１

具体的改善への足がかり
医療現場での働きを評価©トヨタ記念病院

見直しの視点（きっかけ、動機付け）

アウトカム志向を目指す

アウトカムの評価・検証

患者アウトカムの充実
 患者アウトカムと介入アウトカムとの整合性


アンケート調査（現場の声）

CS と ES

患者：患者目線からのプロセス改善
 職場：業務改善（効率化） 質を落とさず、楽に働く！


組織横断的質改善活動
医療安全対策
質保証とDPC対策
 感染対策・褥瘡対策・NST活動
 コスト低減活動：ジェネリック薬への転換
慣習的な（根拠の無い）処置や検査の排除・見直し


第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４ アドバンスコース１©トヨタ記念病院

見直しの根拠と改善成果
バリアンス分析結果
 臨床指標（ｸﾘﾆｶﾙｲﾝﾃﾞｨｹｰﾀｰ）
 アウトカム指標
ベンチマーキング プロセス指標
ベンチマーク（基準） DPC
 財務アウトカム向上
 DPCデータの活用
 他施設（優れたアウトカム）のパス

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４ アドバンスコース１©トヨタ記念病院

病院経営における質管理とTQMのイメージ＝

トップマネジメント

病院組織全体に質管理の風土が根付く

診療プロセス改善（パス見直し）
医療安全対策栄養管理（NST）
コスト管理

褥瘡対策
感染管理（ICT）

患者サービス

Act

Plan
PDCA
サイクル

ムリ・ムダ・ムラをなくしながらステップアップ

Check
バリアンスデータ

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー４アドバンスコース１

臨床指標

DPCデータ©トヨタ記念病院

Do第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２

バリアンス分析
帰ったらやってみようね！バリアンス分析

2009年12月5日
武蔵野赤十字病院
医療標準化委員会
田中 良典

二種類のアウトカム
介入のアウトカム＝医療者のおこなうタスク（介入行為）– 採血、画像検査、輸液、処置、清拭、ストマケア、栄養指導、服薬指導、リハビリ

患者アウトカム＝患者状態– 体温、尿量、食事摂取量、歩行、創の状態、血液検査の結果、レントゲン検査の結果
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２©武蔵野赤十字病院

バリアンスの定義
バリアンス＝達成されなかったアウトカム
したがって、
何をアウトカムとするかにより、
バリアンスも異なってくる

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２©武蔵野赤十字病院

医療の標準化と画一化の違い
標準的な治療経過を辿っている場合は標準的な治療で良い

同じ病態

同じ経過

同じ治療

これこそが
違う経過
バリアンス

違う治療

バリアンスは患者の個別性
バリアンス対応は個別性への対応
従って画一的治療ではない
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２

同じ治療

同じアウトカム

違うアウトカム©済生会熊本病院 副島先生を改編

バリアンスの概念
退院

退院

退院

達成目標（
アウトカム）

脱落
標準的経過
正のバリアンス
負のバリアンス
入院経過

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２©済生会熊本病院 副島先生

バリアンス分析は何故必要か？
生産的な失敗負のバリアンス

問題の検証

問題解決と普遍化

Ex.「感染症合併」「なぜ起こったか」「感染対策」

非生産的な成功「治療はうまくいったようだ」「一般化できない」「なぜうまくいったのか」の検証をしない・・・
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２©済生会熊本病院 副島先生

バリアンスへの対応とバリアンス分析の関係
バリアンス発生（アウトカム未達成）
その場

その後

患者への対応パスへの対応バリアンス分析
パスの改善
医療の質の向上

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２©福井総合病院勝尾先生

もし全くパス通り経過したら
患者側

医療者側

治療ケア等の予定がわかる

予定の治療やケアを行う

順調に経過

日常業務の簡素化

患者満足

医療者満足

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２©福井総合病院勝尾先生

バリアンスが発生したら
ここに
パワー集中

アウトカム設定をきちんとしてないとわかりづらい

適切な対応

もし気づかなければ良好な経過

経過不良・医療事故

患者満足
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２

個別性に対応したケアの提供©福井総合病院勝尾先生

アウトカムの定義とバリアンス収集方法の関係
アウトカムの定義

バリアンス収集方法

重要な達成目標（クリティ
カルインディケータ）センチネル方式

日々の達成目標

ゲートウェイ方式

全ての患者状態 および医療者の介入行為

オールバリアンス方式

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２©武蔵野赤十字病院

バリアンス収集方法と特徴
判断する時

判断する人

バリアン
ス数

分析による
改善対象

センチネル方式

バリアンス分析 バリアンス分析 少ない
する時
担当者

ゲートウェイ方式

毎日の決まった アウトカム判断 それほど多く アウトカム内
時間
担当者
ない
容による

オールバリアンス方式

毎日の業務中

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２

在院日数
医療ケア行為バリアンスに携 多い（膨大） 医療ケア行為
わった人
医療者、病院©武蔵野赤十字病院

バリアンスシート

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２©武蔵野赤十字病院

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２

バリアンス分析 基本方針表©福井総合病院勝尾先生

パスによる医療の質の保証と向上
Plan
パスの作成

Act

Do

バリアンス分析

パスの使用

Check
バリアンス収集

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー５ アドバンスコース２©福井総合病院勝尾先生

第10回日本クリニカルパス学会学術集会 教育セミナー６
アドバンスコース３ パスを普及させる手法

みんなで取り組む
パスの進化実践マ
パスの進化実践マニュアル
アル黒部市民病院

今田 光一

Ⅰ
Ⅰ．
ＴＱＭアップ・パス大会マニュアル～よりよいパスへの進化～
作成されたパスの内容は「最大の治療効果を得るためにはこれがおそらく最良の医療ケアプランであろう」 という仮説に過ぎない

パスの内容が適当かどうかは検証してパスを改善しなければならない①②

アウトカムの設定が適切か？
アウトカムを達成させるためのタスク設定（投薬内容、検査内容、看護介入内容）
が適切か？
適切

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー6 アドバンスコース3©黒部市民病院

（１）自院のパス大会のコンセプトを決める（ ）パ 大会準備はどのようにすればよいか（２）パス大会準備はどのようにすればよいか（３）各部門に具体的に何を発表してもらう？

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー6 アドバンスコース3©黒部市民病院

（４）パスがない科にも発表してもらうには？

（ ）パ 大会におけるパ 委員会の役割（５）パス大会におけるパス委員会の役割（６）院外への公開

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー6 アドバンスコース3©黒部市民病院

Ⅱ
Ⅱ．
連携パス分析マニュアル～連携パスだって進化する～
連携パ
を
連携パスを
ただ
「連携がうまくいくようになって連携がうまくいくようになってよかったね」と言う低レベルな目的のためだけに作成、運用するわけではない！！
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー6 アドバンスコース3©黒部市民病院

（１）連携の３つのパターンと連携パス
疾患ごとに連携には３パターンがある
これによりパスの特徴が違ってくる（ ）連携パ と院内パ
（２）連携パスと院内パスの分析の違い
分析 違
院内パスの分析方法は連携パスでは通用しない
キーワードは・「その連携パスのコンセプト」
・「出来るだけ少ない指標設定」
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー6 アドバンスコース3©黒部市民病院

（３）連携パスの実際の分析のための手順
紙ベースでも分析は充分行える！

① 連携の目標達成度をみるための指標の設定
・日数、治療成績
日数、治療成績
予後・スコア・満足度

・合併症、トラブル発生率
治療継続率
・治療継続率

第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー6 アドバンスコース3©黒部市民病院

② パスの記入方法、データ収集方法のパスの記入方法、デ タ収集方法の運用手順の確認
運用方法は文書化しよう③ 分析、検討の具体的方法
指標を・・
指標を
・医療ケア環境の違いで比較する
手術病院別、回復期・維持期施設別
住所別 連携パターン
住所別、連携パタン、家族構成別
家族構成別

・患者個別性の違いで比較する
性別、年代別、既往症別
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー6 アドバンスコース3©黒部市民病院

連携のタイプ対象疾患

連携パス使用期間

設定する指標の例

転院時もしくはパス終了時
比較的一定。
一方向型
・予定日数で転院した
大腿骨頚部骨折 例）（双六上がり型、予定状態（杖移動など）で転院した・予定状態（杖移動など）で転院したや脳卒中の急性 ・連携病院退院まで連携病院退院までリハビリ経由・予定状態でパス終了した期
・在宅維持期一定期型）
・合併症の発生、発生兆候がない
間後まで
・予定治療ケアが継続できた

双方向型
（循環型）

在宅支援型

糖尿病、乳がん
長期もしくは不定期 ・治療コンプライアンス良好
治療コンプライアンス良好
術後例）（薬をきちんと飲んでいる、
循環器疾患
・がん術後5年まで
定期検査を受けている等）
増・疾患治療終了時も ・病状増悪がない
一方向型疾患の方向型疾患の・連携間トラブルがない
しくは死亡時まで
安定期

在宅終末期、
在宅終末期
在宅栄養管理第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー6 アドバンスコース3

・治療コンプライアンス良好（薬をきちんと飲んでいる、
不定期
定期検査を受けている等）
定期検査を受けてる等）
例）
・病状増悪がない
・疾患治療終了時も・予定管理が順調に行われている
しくは死亡時まで（疼痛コントロール良好等）
・連携間トラブルがない©黒部市民病院

Ⅲ
Ⅲ．
パス電子化マニュアル～紙から電子への大変身～
現場でちゃんと使える電子化パスか？？

① 栄養科部門からパス画面が見えるか？
② パス画面への展開が10秒以内か？
③ アウトカム達成度が記録できるか？
④ パス改善のためのデータ抽出ができるかデ
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー6 アドバンスコース3©黒部市民病院

（１）電子化パスの現状●必要な機能、不要な機能●先行病院はどこに苦しんだのか？
（２）実用的電子化パス構築のための必須事項●パスには2種類のものがある
が●電子化しようとするとアウトカムは４種類必要！
電
う する
ウ
種類必
●電子化パスでアウトカム分析するための運用フローの原則を知る●オリジナリティを追いかけるのはもうやめる
第10回日本クリニカルパス学会学術集会
教育セミナー6 アドバンスコース3©黒部市民病院