1）意思決定の共有と医師と親のコミュニ
ケーション: 真実の伝え⽅と、最近では意思決定の構造、すなわち、意思決定がどのように分析され、潜在的な意思決定者に提⽰されるのか、また、情報の提⽰の仕⽅によって⼈々が下す意思決定がどのように形成されるのか、その予測可能性に焦点をあてた研究である。例えば、⾚ちゃんが死亡する確率が 70％なのか、それとも⽣きる確率が 30％なのかによって、⼈々は異なる決定を下す傾向がある。
2) 新⽣児科における研究の倫理: ⼩児科における研究は倫理的に問題のある⾏いである。というのも、すべての医学研究の基本原則は、⼈間を⼿段として利⽤するため、完全な同意が必要な、重⼤な医学的侵害を犯すことになるからである。しかし、⾚ちゃんの場合、同意を得ることができないため、医学的に重要な問題に答えつつ、倫理的に必要な研究を⾏うにはどうすればよいのかという疑問が⽣じる。

Development of Artificial Womb : From aPediatrician's Perspective.

小児科医からみた人工子宮開発

Dr. John D. Lantos

Q. 自己紹介をお願いします。
⼩児科医として、研修医時代に新⽣児集中治療室で多くの時間を過ごしたことが、新⽣児集中治療に関連する倫理的問題に関⼼を抱くきっかけになった。当時、新⽣児集中治療は⽐較的新しく、そこで⽣じる倫理的ジレンマについての研究はほとんどなかった。さらに、未熟児に対する救命処置の継続や中⽌に関する論争が、国内でもいくつか起こっていた。⽣存可能性の境界で⽣まれた⾚ちゃんにも同じような課題があるのではないかと興味を持つようになった。それ以来、主に妊娠 22〜23 週で⽣まれた⾚ちゃんに焦点を当て、NICU での治療について医学的、倫理的、法的、哲学的側⾯を探求してきた。
現在、⼈⼯⼦宮技術はフィラデルフィ
アやその他の地域で開発されている。この技術が NICU の治療を⼀変させ、中絶や胎児の道徳的地位、⼥性の⽣殖の⾃由に関する議論を巻き起こす可能性があると考えている。

Q. これまでに行った研究、とくに生殖医療や新生児医療、人工子宮に関する研究について教えてください。
研究は⼤きく 2 つに分類される：

Q. 小児科医の立場から、人工子宮(partialectogenesis)はどのように評価されますか? どんな倫理的問題がありますか?
フィラデルフィアをはじめ、世界各地で⾏われているこの研究は、極端な早産児の予後を改善するために過去 50 年にわたって新⽣児学で⾏われてきたことの論理的延⻑線上にあるように思える。⼈⼯⼦宮テクノロジーは、少なくとも 100 年以上前から SF の世界で語られてきたアイデアだが、臨床や医学研究の世界では、ここ 50 年ほどのことである。このアイデアは、NICU の治療成績は決して良いとは⾔えないが、改善されつつあり、より⽣1@YURI HIBINO

理的な 「⼦宮のような 」技術を開発できれば、さらに改善されるだろうというものである。フィラデルフィアの研究チームが⾏った動物実験は、新⽣児学における⼤きな進歩の可能性を⽰すものであったが、動物実験が必ずしも⼈間にうまく反映されるとは限らない。
倫理的な問題は、集中治療技術の⾰新の際に⽣じる問題と似ている。つまり、科学的な疑問に答えるのに⼗分な厳密さを持ちながら、最初の研究参加者を倫理的に許容できないほど⾼いレベルのリスクにさらさないような研究デザインを、どのように考え出すか、ということである。例として⾚ちゃんの陽圧換気の開発を振り返ってみると、多くの⼈が「そんなことはできない」「⾚ちゃんの肺は繊細すぎる」などと⾔った。この技術のパイオニアは、最初に死亡宣告を受けた⾚ちゃんに挿管し、⼼拍を取り戻すという最初の研究を⾏った。彼⼥はこれを承認なしに⾏ったが、コンセプトの証明となった。その結果、この処置の理想的な候補者をどのように選ぶか、同意をどのように得るかという次の問題が⽣じた。そのためには、⾰新的な治療法のリスクと治療しないリスクとが釣り合うような「⼗分な病気」のスイートスポットを定義する必要があった。歴史上、このような形で技術が導⼊された例が数多くある。
また、成功か失敗かを判断するためには、何⼈の⾚ん坊の治療を成功させる必要があるのかを考える必要がある。無作為化試験を⾏うべきか？どのような短期的・⻑期的転帰を研究する必要があるのか？この技術を研究領域から臨床領域へどのように移⾏させるべきか。答えるべき疑問はたくさんある。

Q. 小児科医の立場から、人工子宮(fullectogenesis)はどうでしょうか?
現時点では、これは現実というより SFの世界のように思える。普段の仕事から考えると、現実的な障壁ばかりに⽬を奪われてしまう。
もし完全な体外発⽣が実現すれば、ヒトの⽣殖に関する考え⽅がもっと根本的に変わることになる。胚発⽣学と体外受精を⼀⽅に、新⽣児学をもう⼀⽅に考えてみれば、これらがいつか融合することは想像に難くない。
つまり、体外受精やその関連技術を必然的に伴うような、⾚ちゃんを 「デザイン 」する完全な⾃由の世界へと。それは、フェミニズム、中絶、⼥性の役割をめぐる考え⽅を完全に、そして劇的に変えるだろう。このテーマについて⼗分に読み、それがフェミニストたちの間で⼆極化していることを知っている。ある者はそれが解放につながると信じ、またある者はそれが⼥性を否定し、切り捨てることになると恐れている。このことは、誰がその技術を所有し、誰がその技術にアクセスできるのかという問題を提起している。このようなテクノロジーは、おそらく常に途⽅もなく⾼価で、平等にアクセスすることはできないだろう。

Q. 完全な人工子宮で育った子供の場合、妊娠中の母体と胎児の間の物質のやりとりがなくなることで何か影響を受けると思いますか? それはどのように現れると思いますか?
唯⼀の正直な答えは、わからないということだ。これは、⽣殖医療における技術⾰新のたびに出てきた議論と同じである。例えば、胎児の超⾳波検査について、そのような画像技術が⺟体との相互作⽤を「妨害」するのではないかという

2@YURI HIBINO

疑問がかつて提起された。同様に、社会学者のバーバラ・ロスマンは 1980 年代に『⼀時的な妊娠』(The Tentative Pregnancy)を書き、もし⼥性が、⾚ちゃんが元気で特定の病気にかかっていないことを確認するまで⾚ちゃんと絆を結ばないとしたらどうなるか（そして、もし健康でなかったら、その⼦を中絶することになる）について⾔及した。
この 50 年間で、胎児は以前には不可能だった⽅法で患者になったということを、ほとんどの⼈が受け⼊れている。新⽣児集中治療は、胎内で過ごした時間が胎児の発育に与える重要性が何であれ、明らかに⼤きな挑戦である。新⽣児集中治療が胎児に与える影響はいくつかあるが、それは絆を深め、⾝体的相互作⽤を⾼めることに細⼼の注意を払うことで補うことができる。⾃分の推測では、完全な体外発⽣でも同じようなことが起こると思われるが、確かなことは誰にもわからないので、重要な研究課題である。
⽣まれないことよりは、障害があっても⽣まれてくること（例えば、体外受精を利⽤して、それまで存在しなかった⼦どもを授かる）を⽐較すると、障害があっても⽣まれて来た⽅が良いように思える。
しかし、もし体外受精が形質の変更などに使われるのであれば、有害な出来事や結果を正当化することは難しくなるかもしれない。遺伝⼦編集技術の使⽤について語られるとき、未知の副作⽤を伴う
この技術の使⽤を正当化するためには、⼦供の遺伝⼦がどれほど悪いものであればいいのかを問わなければならない。この研究を既成の枠を超えて推し進めた中国⼈研究者に対する批判は、彼が遺伝形質として「HIV に感染しやすい」というものを選んだことであり、これは間違いなく、このような過激な介⼊を正当化するほど深刻なものではない。もし⼦供が治療不可能な病気にかかり、神経が荒廃して早死にするのであれば、このような技術の使⽤は倫理的に正当化されるかもしれない、というのが⼤⽅の意⾒であろう。

Q.人工子宮の人工羊水内の胎児と、新生児治療室で肺呼吸をしている胎児、母親の子宮内にいる胎児とで、異なる道徳的地位や権利があると思いますか?
まず道徳があり、次に法律がある。フィラデルフィア・モデルに関連して提起された疑問のひとつは、⼦どもの誕⽣⽇はいつかということである。⼈⼯⼦宮に⼊れられた⽇なのか、それとも⼈⼯⼦宮から出した⽇なのか？ ⼈⼯⼦宮で死亡した場合、それは新⽣児死亡なのか胎児死亡なのか？すなわち、⽣命はいつ始まり、胎児の道徳的地位は何なのか？
⽶国では、最近の最⾼裁判決が出るまで、妊娠中の⼥性の権利が胎児の権利に優先するという枠組みが存在していた。
胎児は中間的な道徳的地位にある。この区別は、おそらく何らかの形で残るだろう。もちろん、⼈格は受胎時に始まると考える⼈々は、体外発⽣の環境にあるすべての胚や胎児が、法的にも道徳的にも⼀⼈前の⼈間であると信じ続けるだろう。つまり、体外発⽣がプロナタリスト的な⽬的で使⽤されることは容認されるようになるかもしれない(体外受精の時のように)。それは研究の時のように厳格ではないかもしれない。
⼈⼯⼦宮で⾚ちゃんの世話をするという感情的な体験は、通常の妊娠出産と根本的に異なるものであり、それが法律や道徳の枠組みに影響を与えるだろうと想像している（これらは感情的な体験から流3@YURI HIBINOれ出るものであり、その逆ではない傾向がある）。体外発⽣ではない NICU も、同様の課題に直⾯している。⽣存可能かど
うかの瀬⼾際で⽣まれた⾚ちゃんは、チューブや機械につながれており、私たちが幼い⾚ちゃんに連想するような感情的反応を呼び起こすことはない。恐ろしく、ほとんど⾮⼈間的に⾒えるのだ。これが、極端な早産児の治療に関する議論が、年⻑児や成⼈の治療に関する議論としばしば異なる理由のひとつだ。ちっぽけな未熟児が感情を引き起こすことはない。

Q. 14 日ルールについてどのように考えますか。人工胚や人工配偶子の活用は考えられますか?
14 ⽇間というルールは明らかに恣意的だ。⼈々は、⾏き過ぎた実験は許されるべきではないという道徳的直感を持ち、
14 ⽇間という議論を考え出したが、実際には道徳的な意味はない。最優先される倫理的問題は、体外発⽣の試みが倫理的に許されるかどうかということだろう。
もしそうでなければ、14 ⽇間であろうとなかろうと、⽇数は無意味である。もし、著名な委員会が⽇数の延⻑を⽅針として採⽤するならば、科学者の更なる前進への欲求と、制限を設けたがる⼀般⼤衆の反発との間の価値ある妥協点として、誰もがそれを受け⼊れるだろう。
⾃分の推測では、⽇数延⻑はまず動物から始まるだろう。もし実験が⽇常的で平凡なものになり、科学的に⼗分に理解されるようになれば、ヒトで実験しようという動きが出てくるだろう。
この禁⽌令がいかに広く浸透し、研究者たちが他の科学的探求の分野では⼀般的でない 14 ⽇間ルールを遵守してきたかは注⽬に値する。胚とヒトの⽣殖についてはどうなのだろう？罰を受けるからというよりも、悪い結果になることへの恐れがあるのは確かだ。ある意味で、⽣物医学研究は以前よりも慎重になっていると考えている。体外受精や臓器移植が今⽇提案され、導⼊されることを想像してみる。私たちは⼀般的に、科学の進歩に対して懐疑的になっている。その懐疑⼼と⽣殖に関する論争を重ね合わせれば、多くのことが説明できる。

Q.その他、このテーマに関して特に議論すべきこと
自分の直感によれば、ほとんどの小児科医はこの技術を知らないか、あまり考えていない。極端な早産児の救命は非常に専門的な分野なので、小児科医の意見を調査しても、一般住民の意見と同じような結果が返ってくるかもしれない。
新生児科医の場合、1970 年代から 1980年代にかけて、新生児科医は、もっと早い妊娠週数で生まれた赤ちゃんを救い始めていた。そのうちに、22 週から 24 週が生存可能性の境界線として認められるようになった。多くのセンターが 22 週で生まれた赤ちゃんに蘇生術を施すことはなかったが、世界各地の NICU ではかなり良い結果が報告されていた。にもかかわらず、ほとんどの新生児科医は懐疑的で、22 週の未熟児のための技術開発を自分た
ちの診療に取り入れることに抵抗があった。しかし、ここ 3-4 年で、振り子は反対方向に振れたようで、今ではアメリカのすべての NICU が 22 週で生まれた赤ちゃんに蘇生術を提供している。つまり、アーリーアダプターが成功を収め、その成果を報告し続ければ、やがて従来の新生児科医も納得するようになる、ということである。

4@YURI HIBINO

Q. その他
ゲノムと AI が小児科に及ぼす影響について、また、ゲノムと AI から得られる膨大なデータが組み合わさって、医師が世の中でなすべきことを完全に変えてしまうのかどうかについて、本を書こうとしている。かなり思索的な仕事である。

(2024 年 7 月)

Dr. John D. Lantos
⼩児科医として研修医時代に新⽣児集中治療室で多くの時間を過ごしたことが、新⽣児集中治療に関連する倫理的問題に関⼼を抱くきっかけとなった。主に妊娠 22〜23 週で⽣まれた⾚ちゃんに焦点を当て、NICU での治療について医学的、倫理的、法的、哲学的側⾯を探求してきた。
Lantos JD. Neonatal research ethics after
SUPPORT. Semin Fetal Neonatal Med. 2018
Feb;23(1):68-74.
Swinton CH, Lantos JD. Current empiricalresearch in neonatal bioethics. Acta Paediatr.
2010 Dec;99(12):1773-81.

5@YURI HIBINO