キーワード

支えあい体制づくり、認知症ケア、かんたんチェックシート、みまもりたい、商店との連携

圏域ごとの地域課題に基づく高齢者支援と見守りネットワーク構築
静岡県 静岡市【この事例の特徴】

圏域ごとに地域課題を抽出し、多職種連携による高齢者支援の活動の実施や、地域住民自身による見守り体制づくりなどの、圏域の課題に即した取り組みを実施している。また、連携先の関係機関も、病院・診療所・医師会等の専門職や、企業・商店等、圏域に合わせた地域資源の活用を図っている。

地域概要
719,188 人
186,353人(25.9%)
65 歳以上人口：
90,834 人 (12.6%)
75 歳以上人口：
29,876 人(16.0%)
要介護(要支援)認定者数：
23 ヵ所
地域包括支援センター数：
5,000円
第5期介護保険料：
総人口：

背景・経緯
【背景】
1. 城西・城東圏域
 城西圏域では市中心部にありながら 29.9％と高い高齢化率、また城東圏域では市内の統計から要支援者が多い等地域に特徴がある。
 そこで、地域の医師からの「地域で高齢者を支え、医療・介護・福祉機関の関係者の連携を強化し、地域の高齢者が嬉しいと思える仕組みづくりを小さいことから始めていこう！」の声かけで、地域包括支援センターが核となり、訪問看護ステーション職員・居宅ケアマネジャー・介護士・行政が入り、平成
24 年 2 月に「城西 地域の高齢者を支える会」、平成 24 年 11 月に「城東 地域の高齢者に虹をつなげ隊」の会が立ち上がった。
 また、段階を踏んで最終的には地域に住まう地域関係者にも入ってもらい、地域の高齢者を支える仕組みづくりに参加してもらい地域の声がさらに反映させられるような会となるよう、進めている。
 地域課題を抽出し、さらにそこから波及する課題も含め共有し、課題解決に至るように検討(システムづくり等)を重ね、最終的に地域の高齢者へ還元していくことを目指し、医療・介護・福祉の視点から、地域の高齢者が安心して地域で生活できるよう支援と活動を行うことを目的としている。
2. 大谷久能圏域
 平成 20 年 徘徊で対応に苦慮したケースがあり、地域包括支援センター・民生委員・ケアマネジャーと事例検討、捜索の体制づくりの必要性を共通の課題としてケア会議を重ねた。
 平成 21 年 地域包括支援センター・民生委員・ケアマネジャーと「徘徊のある認知症高齢者の見守り体制の構築」に向けて具体的な連携方法と、情報の整理と分析を行うためのツールとして「情報シート」を作成。システム化を図ることで、各機関との関係の構築ができた。
 平成 22 年 地域包括支援センターの役割が地域に浸透する中で、地域包括支援センターが関わりをもった地域住民がセンターからの情報を伝達、あるいは相談者の発掘など、センターと地域の高齢者をつなぐ「アンテナ」の役割を務めるようになる。
 平成 23 年 自治会連合会の協力を得て民生児童委員協議会と大谷久能地域包括支援センターが共同しステッカーを活用した「みまもりたい」活動を発足。
 平成 24 年 協力員として 250 名以上の個人、商店、企業等が賛同。
 平成 25 年「みまもりたい」活動の好事例を、広報紙「みまもりニュース」で紹介。活動の効果を、地域で共有している。
3. 蒲原由比圏域
 高齢化率 30.5％。圏域の特性として、山の奥まで世帯があり、移動販売や小売店を利用している高齢者が多い。高齢者の見守りネットワークの１つとして小売店への働きかけの必要を感じていた。
 平成 23 年 地域包括支援センターから地区の商工会に高齢者の見守りについて協力依頼、相談をする。各小売店へ、個別訪問し関係を深めることとなった。
 平成 24 年 個々の小売店へ個別訪問し、地域包括支援センターパンフレットとポスターを配布してのPR、初期の認知症高齢者の生活面に現れるサインについて伝え、該当する場合は相談につなげてほしい状況について伝えた。また、各小売店の特徴・サービスの情報収集を実施。高齢者の見守りへの意識を高めた。
 実施していく中で、民生委員・団体代表者と相談・話し合いを実施した。
取り組み内容と方法【概要】
1. 城西・城東圏域① 実施主体地域の医師（開業医）、介護支援専門員、訪問看護師、介護福祉士、城西・城東地域包括支援センター② 関係団体・組織
静岡県医師会、静岡市医師会、静岡県立総合病院、静岡赤十字病院、静岡厚生病院、行政③ 内容
 医療・介護・福祉の関係者の顔の見える関係づくりと資質向上と会の周知のために勉強会（講演会）を広く地域の保健医療福祉関係者や市民を対象に開催。
 多職種協働の視点から、地域で活動する専門職同士の意見交換会および勉強会の開催。地域の高齢者のために、嬉しいと思えることを少しずつ行うことで、高齢者が住みやすい地域づくりを行う。
④ 自治体としての関わり
 会への担当者参加により、会であがる地域の声、実情を吸い上げ、把握することにより、地域包括ケア構築における市（行政）の役割、また市の施策への反映ができないかともに考えている。

地域の高齢者を支援する医療・介護の連携（静岡市城西圏域）
H23
発足「地域の高齢者が嬉しいと思えることを小さいことから始めていこう」と地域関係者から声が上がった。

包括の役割

H24
地域関係者へ発信

意識共有「声」を拾い、この「声」を地域内の他関係者へ広め、意識共有・統一を図った。

地域の声を拾いきっかけをつくる

H25
具体策の検討地域課題に則した、医療・介護・福祉関係者向けの講演会（勉強会）の開催（３回）､市民向け講演会の開催（１回）を実施し「会発足の思い」を発信

地域課題に則した勉強会・講演会の開催により関係者や地域住民の意識づくり

広げる

具体的な、関係者の資質向上や連携強化のための方法を検討。事例・事象の検討からの資質向上と連携のためのツールづくりを目指す。会員のみでなく地域の専門職関係者へ広く広げて…

会員、非会員に限らず地域の専門職関係者間の事例・事象検討を重ねる

2. 大谷久能圏域① 実施主体 駿河区大谷久能圏域の住民・企業・商店② 関係団体・組織 主体：静岡市大谷久能地域民生・児童委員協議会 静岡市駿河区大谷久能地域包括支援センター
 協力：大谷地区、久能地区各連合自治会③ 内容
 見守りに賛同する地域住民・企業・商店は、「大谷久能 高齢者のくらし『みまもりたい』」となり、外から見えるところにステッカーを張る。
 ステッカーを張ることで「みまもりたい」の高齢者の見守り意識高揚・悪徳商法の防止を図る。
 「みまもりたい」が高齢者のいつもと違う様子に気が付いた際には、適切な相談につなげる。そのタイミングや相談場所は、「かんたんチェックシート」を用いて判断する。
 「みまもりたい」には、見守りに必要な情報や、支援の実例などの情報提供を地域包括支援センターから随時行う。
④ 自治体としての関わり
 活動における助言 予算等：地域支え合い体制づくり事業費補助金（728,000 円）

地域住民が行う、高齢者の見守り体制づくり（静岡市大谷久能圏域）
H20

H21

H22

H23

H24

H25

住民と支援策を検討

住民と情報シートを作成

住民がアンテナの役割になる

みまもりたいステッカー活用

個人・商店企業が賛同

生活を「見守る」
意識に発展

包括の役割

＜こんな変化が生まれました＞※ ひとり暮らしの高齢者に、おかずのお裾分け。
回覧板はポストでなく、手渡しで・・・そっと見守る地域になりました。
※地域での見守りがなされることで、民生委員の負担が軽くなりました。
※大谷久能圏域だけでなく、他の圏域にも広がっていきました。

「みまもりたい」発足を機に、住民が主体となり活動が広げられるようになりました。

「認知症の高齢者をどう支えるか？」それがきっかけでした。

話し合いのきっかけづくり

事例検討を重ねる

補助金利用の勧め

チェックシー
トの作成

好事例を地域に伝える

取り組みを他圏域にも情報提供

3. 蒲原由比圏域① 対象者
 清水区蒲原由比圏域の住民・小売店② 関係団体・組織
 静岡市清水区蒲原由比地域包括支援センター
 民生委員、市福祉事務所、地区商工会（地域の商店）③ ねらい 地域の中で、見守りの意識を高めること。ネットワークの構築④ 内容
 商店が把握した心配な高齢者の情報を民生委員や地域包括支援センターへ相談してもらい、対応の中で、見守り等の協力を依頼する。また、地域包括支援センターが商店の特徴を情報収集し、地域資源として活用していく。
⑤ 自治体としての役割
 地域包括支援センターの活動への助言（地域包括支援センター運営部会で委員から）
地域の商店との見守りネットワーク（気づく・連絡する・ともに関わる）構築（静岡市蒲原由比圏域）
イメージ「高齢者の生活を支える小売店も、見守りネットワークにかかせない！」と連携を考える。
地域包括支援センターの役割一緒に考える

巻き込む

つなぐ

小売店をとりまとめている商工会等関係者に、連携方法を相談する。

小売店への戸別訪問を実施し、小売店の捉えている状況を把握。地域包括支援センターが把握している状況を報告。相談機関のＰＲ。

小売店では、すでに個々の見守りを行っている。地域の支援者とつなぐ方法を考える。

考える

情報提供

現状を伝える広げる

地域で得られた情報を、住民に還元する。
生活の場を、見守りの場としていく。「住民の見守り意識を高めるためには・・・」を考え、地区組織を巻き込んでいきたい。

地域資源の共有取り組みの成果と課題【成果と課題】
1. 城西・城東圏域① 達成状況
 地域の専門職に向けた研修会には、計 3 回 述べ 494 名の参加があった。また、「認知症」をテーマとした市民向け講演会については、約 600 名の参加があった。市民向け講演会アンケートでは、「家族や身近な人の関わりが大切」と 63.0％の方が答え、「見守りや声かけ等地域の結びつきが、地域で支えるために大切」と 66.5％の方が答えた。地域での見守り意識の向上につながった。
 地域で活動する多職種のアセスメント力の向上、アセスメント結果を関係者に伝える力をつけることが、地域の高齢者を支えるためには必要だ、という声が参加者からあがり、事例をまじえた勉強会を実施し、多職種による事例の見立て方やアセスメント方法を共有している。
② 取り組みの成果
 多職種で、実際の事例や事象からアセスメント方法や見立てを言語化する方法を共有し、また参加している医師等からの専門的なアドバイスも得る機会となり、支援者の力量の底上げにつながっている。
③ 苦労点・課題
 現在の限定された参加メンバーのみでなく、地域の他職種関係者全体に声をかけ、この勉強会を広めていくことを考えているがその広め方や展開方法、その中で連携のしやすさにつながるツールづくりができないか等、検討を重ねている。また、地域の他職種関係者にさらにこの会を知ってもらい、業務上高齢者と関わる上で困難さを感じた時に本会が相談できる窓口にもなるようなシステムができ上がると良い。
 地域住民も巻き込みインフォマールなメンバーの参加も推進していけるよう会の展開を検討する。
2. 大谷久能圏域① 達成状況
 地域の中で、以下のような変化がある。
 見守り意識が強まった（特別なことをするのではなく、普段の関わりを大事にする意識）。
 相談窓口が明確となった（「高齢者の相談は民生委員や包括に」「この段階は相談する」ことが周知された）。
 相談につなげる「見守り」から生活を支える「見守り」へ発展している（「困った時には相談すれば良いよ」から、「みんなで助け合おう」の意識へ）。
 地域で「支援チーム」の自然形成などの効果が現れている。また、民生委員から、「負担が軽減された」という話もある（おかずのお裾分け、回覧板を手渡ししながら気にかけ・声をかけ合う地域ができてきている）。
 静岡市の先駆的活動として、大谷久能地域包括支援センターや民生委員に静岡市内の他圏域から、「みまもりたい」について活動紹介を求められるようになっている。
② 苦労点・課題
 「やらなくてはならない」「見張り」や「監視」ではなく、「できる人ができることを」「普段の生活の中で行うもの」という考え方に変えていくことに、時間を要した。
 将来的に「みまもりたい」がなくなっても、当たり前に地域住民が見守りを行う地域を目指し、協力員の掘り起しと育成・意識継続のための啓発を続けていく。
3. 蒲原由比圏域① 達成状況
 移動販売店や小売店が、買い物難民となる高齢者に対し、きめ細かな対応を行っていることが改めて確認できた（例えば、小銭の支払いを手伝う、何度も同じものを買いに来る高齢者にアドバイスする、買い物に出てこない高齢者を気にかけ対応する等）。
 個別ケースの相談がつながりはじめた。（移動販売時にいつもと違う様子の高齢者について、地域の民生委員に連絡を入れてくれ、相談につながった。）② 課題
 小売店訪問で情報収集した移動販売等の各店の特徴を社会資源として、地域の関係者に還元していくこと。
 小売店の店主が高齢化しており、後継者に地域を支える意識を伝える必要がある。
 小売店が気にかけ把握した高齢者の心配ごとが、相談機関や支援者につながっていない状況も把握されたため、各機関との関係を構築し、地域で高齢者を支える体制に結び付けたい。
 自治会、地区社会福祉協議会、市社会福祉協議会までを含めた、活動としていきたい。
参考 URL、連絡先


静岡市保健福祉局福祉部 高齢者福祉課
http://www.city.shizuoka.jp/deps/koreishafukusi/index.html
054-221-1203