＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
1
2345
6
7
8
910
11
1213
14
15
1617

個人情報ファイルの名称
診療録
医事会計システム
総合介護支援システム
薬剤管理指導記録
特定生物由来製品に関する記録
検査報告書
画像情報システム
照射録
食事箋システム（コクラン）
病歴管理システム
院内がん登録システム
医療相談ケース記録
健康管理センター 健診システム
廃用症候群評価表
リハビリテーション実施計画書
地域連携パス
リハビリカンファレンス

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

含む含む含む含む含む
含む
含まない
含まない含む
含む
含む含む
含む
含む
含む
含む
含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当非該当非該当非該当
非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当
非該当

無無無無無無無無無無無無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称独立行政法人名称

1

診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター事務部医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５保険情報、６病歴、７診療経過、８身体状況

記録範囲

下関医療センターで受診した患者さん

4

5 記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者さんの診療

6 記録情報の経常的提供先

紹介先の病院、裁判所（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

2

医事会計システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター事務部医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務（診療費の計算、診療報酬請求事務）、診療、病院経営のための統計資料作成

記録項目

患者基本情報、保険、住所、会計情報、病名、算定情報、算定履歴、収納情報、予約情報、入院カレンダー、入退院歴情報、受診歴情報、ＤＰＣ情報、レセプト情報、レセプト請求情報、統計情報

記録範囲

下関医療センターで入院した又は外来受診した患者さん

4

5 記録情報の収集方法

患者さんから提供された保険証、診療申込書、患者さんの診療

6 記録情報の経常的提供先審査支払機関（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

3

総合介護支援システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター附属介護老人保健施設の名称
介護サービス提供、介護保険事務、ケアプラン作成、ケア記録、
3 個人情報ファイルの利用目的
事故報告
記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５診療経過、６身体状況、７家族状況、８他の介護保険サービス事業所名及び医療機関名

記録範囲

下関医療センター附属介護老人保健施設の利用者

4

5 記録情報の収集方法

利用者から提供された介護保険証、利用申込書、介護記録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

4

薬剤管理指導記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター 薬剤科

3 個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

患者ID,患者名、性別、年齢、生年月日、病棟、病室、診療科、退院日、転帰、医師名、薬剤師名、配薬の有無、初回面談の有無、持参薬の有無、継続の有無、 薬物禁忌、食物禁忌、ｱﾚﾙｷﾞｰ歴、副作用発現歴、総合判断（理解力、視力、聴力、手技力）、自宅（郵便番号、住所、電話番号）患者背景（職業、身長、体重、体表面積、BMI、CLｃｒ、e-GFR、血液型、喫煙、飲酒、妊婦、授乳婦、体質）その他、調剤上の注意点、 薬に関する知識、服薬状況、退院時処方、アレルギー、薬剤副作用の経験の有無、調剤上の工夫、その他

記録範囲

最終記入日より３年（療担規則）

4

5 記録情報の収集方法

下関医療センターに受診した患者さん-

6 記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

5

特定生物由来製品に関する記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター 薬剤科

3 個人情報ファイルの利用目的

薬事法による記録保存義務

記録項目

実施日、医薬品コード、医薬品名、単位、ロット番号、数量、患者ID、氏名、部署コード、部署、処方番号、医師コード、医師名、診療科コード、診療科名、患者住所、電話番号

記録範囲

下関医療センターに受診した患者さん

4

5 記録情報の収集方法

処方箋、診療録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

6検査報告書独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター事務部医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

患者さんの検体検査結果

記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４検査結果

記録範囲

下関医療センターで検体検査した患者さん

4

5 記録情報の収集方法

患者さんから提供された保険証、診療申込書、患者さんの診療-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称7

画像情報システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター 放射線部

3 個人情報ファイルの利用目的

当院受診患者の検査画像データのストレージ

記録項目

１氏名、２生年月日、３ＩＤ、４撮影部位、５画像データ

記録範囲

当院の放射線検査を行った受診患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療-6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

8照射録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター 放射線部

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、医療監視提出書類として使用

記録項目

1.患者氏名 ２.性別 ３.生年月日 ４.患者ID ５.照射部位

記録範囲

当院の放射線検査を行った受診患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

9食事箋システム（コクラン）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター 栄養治療部

3 個人情報ファイルの利用目的

主治医が患者さんの食事を指示した内容の確認

記録項目

患者ＩＤ、氏名、生年月日、性別、身長、体重、病名、主治医名、食種、病棟、開始日、主食

記録範囲

下関医療センターで入院し、食事をした患者さん

4

5 記録情報の収集方法

診療記録、下関医療センターで入院し、食事をした患者さん-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

10

病歴管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター事務部医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

患者さんの病歴管理のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５診療経過記録範囲

下関医療センターで入院した患者（平成２６年度以降）

4

5 記録情報の収集方法

診療記録-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

11

院内がん登録システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター事務部医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

院内がん登録の登録・管理を行う。

記録項目

腫瘍番号、患者番号、氏名、性別、生年月日、住所、診断名、組織診断名、腫瘍初診日、診断日、来院経路、発見経緯、発見前自覚症状、診断区分、診断施設、治療方針、症例区分、受診目的、病期分類、進展度、壁深達度、診断根拠、病理組織標本由来、実施検査、治療実施歴、告知状況、診療科、病棟、主治医、紹介元、紹介先、死亡日、予後調査結果、死因、死因部位、死亡診断書発行場所、解剖の有無、予後調査方法

記録範囲

下関医療センターに受診したがん患者（頭蓋内腫瘍については良性腫瘍も含む）

4

5 記録情報の収集方法

診療記録

6 記録情報の経常的提供先

山口県がんサーベイランスセンター（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

12

医療相談ケース記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター医療支援室

3 個人情報ファイルの利用目的

患者さんの退院支援及び経済支援のための資料

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６入院、７退院日
８入院病棟、９診療科、１０主治医、１１家族状況、１２身体状況
１３経済状況、１４既往歴、１５住宅状況

記録範囲

下関医療センターに受診した患者さん及び外部からの相談者

4

5 記録情報の収集方法

患者さん又はその家族、関係者との面接及び電話による聞き取り-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

13

健康管理センター健診システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター附属健康管理センター

3 個人情報ファイルの利用目的

健診結果の管理のため

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６続柄、７保険情報

記録範囲

下関医療センター附属健康管理センターの利用者

4

5 記録情報の収集方法

事業所・本人からの申込書-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称14

廃用症候群評価表
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター リハビリテーション部

3 個人情報ファイルの利用目的

廃用症候群評価・経過管理の為

記録項目

１氏名、２年齢、３術名等、４担当療法士、５ADL、６訓練内容

記録範囲

当院リハビリテーション部で廃用症候群を算定した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者の訓練・診療に基づく-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

15

リハビリテーション実施計画書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター リハビリテーション部

3 個人情報ファイルの利用目的

ﾘﾊﾋﾞﾘ評価・経過管理、患者説明の為

記録項目

１氏名、２年齢、３病棟、４担当療法士、５評価内容・活動状況等

記録範囲

当院リハビリテーション部でリハビリテーション料を算定した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者の訓練・診療に基づく-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

16

地域連携パス
独立行政法人地域医療機能推進機構2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター リハビリテーション部

3 個人情報ファイルの利用目的

脳卒中・大腿骨地域連携の為

記録項目

１氏名、２年齢、３疾患名、４発症日、５手術名、６担当療法士
７リハ開始日、８ADL、９訓練内容、１０問題点

記録範囲

脳卒中及び大腿骨頚部骨折

4

5 記録情報の収集方法

患者の訓練・診療に基づく-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等-

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10

独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

17

リハビリカンファレンス
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター リハビリテーション部

3 個人情報ファイルの利用目的

リハビリカンファレンスの為

記録項目

１氏名、２年齢、３術名等患者情報、４担当療法士、５ADL、６訓練内容

記録範囲

当院リハビリテーション部でカンファレンスした患者

4

5 記録情報の収集方法

患者の訓練・診療に基づく-

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構 下関医療センター総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）７５０－００６１ 山口県下関市上新地町３－３－８

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等-法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない