記入例

様式第１

補助金交付申請書兼実績報告書
令和

福井商工会議所会頭

年月日

様
住

法人で申請する場合は、登記住所を記載して下さい。
個人事業主の場合は、代表者の住所をご記入下さい。

提出日をご記入下さい。

所

事業者名
代表者名
担当者名
連絡先

TEL:

FAX:

E-mail:新規連携創業支援事業補助金交付要領８の規定により、下記のとおり実施する事業に対する補助金の交付を申請します。
記１

補助金交付申請額

金△△△円

２

事業実施計画３

事業に要する経費（１）事業費総額金●●●円（別紙２（１）⑤合計欄）（２）補助対象経費金○○○円（別紙２（２）（Ｂ））（３）補助対象外経費総額

金×××円（１）－（２）４

別紙２のとおり

添付書類

提出時には、成果物のコピーや購入物の写真を添付して下さい。

（１）申請者の概要（別紙１）（２）事業実施計画（別紙２）

例．補助対象経費にチラシ制作を計上した場合、そのチラシのコピーをつけて下さい。

（３）補助対象経費にかかる請求書の写し（４）補助対象経費にかかる領収書または口座振替控等の写し（５）開業届の写し（税務署の受付印のあるもの）（個人事業主の場合）、履歴事項全部証明書の写し（法人の場合）（６）福井県の県税に滞納がないことを証明事項とする納税証明書（７）申告所得税および復興特別所得税、消費税および地方消費税の滞納がない旨の証明書（個
人事業主の場合）、法人税、消費税および地方消費税に滞納がない旨の証明書（法人の場合）（８）事業を行うために必要な許認可、届出または免許の写し（該当する場合のみ）

５

その他☑ 県および（公財）ふくい産業支援センターに対し申請書の内容を共有することに承諾する。
※企業支援施策の検討資料および企業支援施策の情報提供以外に使用しません。
☑ 交付要領で定める内容の全てについて同意する。
☑ 福井商工会議所に入会している。

チェックを忘れずに。

1

記入例

（別紙１）

申請者の概要（１）申請者
ふ り が なふくい氏 名たろう

福井 太郎

（代表者氏名）〒000－0000

連絡先住所等

本事業以外の事業経営経験
職 歴

生年月日（年齢）□昭和 ☑平成●年 ●月 ●日（●歳）

本事業創業直前の職業□1. 会社役員□2. 個人事業主 該当するものに☑
□3. 会社員をお願いします。
□4. 専業主婦・主夫□5. ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ□6. 学生該当するものに☑
□7. その他（）

必ず連絡が付くものを記載して下さい。

福井県福井市○○○T E L

0000-00-000

F A X

0000-00-0000

E-mail○○○＠○○○をお願いします。

□ 事業を経営したことがない。
□ 事業を経営していたが、既にその事業をやめている。
（やめた時期：□昭和・□平成・□令和□昭・□平・□令年月□昭・□平・□令年月□昭・□平・□令年月年月）

職歴を簡単にご記入下さい。

個人事業主の場合、開業日をご記入下さい。
令和年月日（２）事業実施形態
開業･法人設立日

屋号もしく は○○コーポ―レーション
法人名

法 人 番 号

決算月

※法人の場合のみ記載※個人事業の場合は 12 月

●月

〒000－0000
事業実施地
（予定地）

福井県福井市○○○

主たる業種

小売業

個人事業主の場合は記入不要です。

資本金又は千円
出資金（うち大企業からの出資：千円）（会社・組合）株主又は名出資者数名）（会社・組合） （うち大企業からの出資：①役 員：
合
内 （法人のみ）役 員 ・●名
従業員数計
訳 ②従業員：③ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ：
事業に要する許認可・届出・免許等（必要な場合のみ記載）

許認可・届出・免許等
名称：取得日・届出日：

2☑1. 個人事業□2. 会社設立
該当するものに☑
┗□2-1 株式会社をお願いします。
□2-2 合名会社□2-3 合資会社□2-4 合同会社

事業形態

名(うち大企業の役員又は職員を兼ねている者：名名名)

記入例

（別紙２）

複数ページにわたっても構いません。

事業実施計画書（１）補助事業の内容（事業全体について、詳しく記載してください。枠に収まらない場合は適宜広げてください。
複数ページになっても構いません。）①事業の具体的な内容（フランチャイズ契約を締結し、行う事業ですか → □はい ・☑いいえ ）「どのような商品・サービス」で、「どのような方をターゲット」に、「どのような方法」で販売するのか、特に、取り扱う商品・サービスは「どのような点で特徴があり」、他の商品・サービスと比べて「どのような強み」があるか を、分かりやすく記してください。

②本事業の動機・きっかけ及び将来の展望「なぜ創業したのか」、「顧客や社会が抱える、どのような課題を解決したいか」「創業後に自分（もしくは会社）がどうなりたいか」を記してください。

③本事業の知識、経験、人脈、熱意
これまでの経験で、どのような知識や人脈を培ってきたか、事業を成功させるための熱意を記してください。

④事業実施にあたっての課題、支援機関や行政への要望など事業を継続させるための課題、例えば、競合他社にどう打ち勝つか、商品・サービスの強みを顧客にどう伝えるかなど、を記してください。
加えて、支援機関や行政に対して求めることがあれば、記してください。

⑤本事業全体に係る資金計画（新事業の立ち上げに必要な全ての資金と調達方法を記載してください。）
創業時の資金計画を記してください。
（消費税込で記載、単位：千円）
必要な資金

金額

調達の方法

（内訳）

設
備資金

店舗改装
不動産敷金
ホームページ作成

2,000

金融機関からの借入金（内訳・返済方法）

1,580

1,100
220550

日本政策金融公庫

設備資金の合計

その他（本事業の売上金、親族からの借入金等）（内訳）

チラシ印刷費
人件費（他人従業員）
仕入

110
600
1,000

運転資金の合計

1,710

合計
補助対象にしたい経費を必ず計上して下さい。

8 年返済（6 か月据置）

1,870

（内訳）

運転資金

金額自己資金3,580

3合

計3,580記入例⑥事業スケジュール
実施時期
１年目

具体的な実施内容○月に店舗オープン。顧客数○人を目指して販路開拓に取り組む。設備導入により生産体制を整える。
軌道に乗ってきた時点で人材雇用を予定。
新たな顧客層を開拓していく為、○○のような新商品を開発する。既存商品から新商品への切り替えに２年目より、売上高○%増を目指す。
○○○
事業を継続させるために、今後どのような取り組み３年目をしていくか、目標をご記入下さい。例えば、①売上高の向上や販路開拓のための取り組み⑦売上・利益等の計画（決算期毎）②粗利率を上げるための取り組み③経費を抑えるための取り組み
１年目（●年●月～●年●月期）
２年目（●年●月～●年●月期）
３年目（●年 ● 月～ ● 年● 月 期）
④人材雇用の取り組みなど(a)売上高○○千円
千円
千円(b)売上原価○○千円(c)売上総利益(a-b)○○千円(d)販売管理費○○千円

営業利益(c-d)
従業員数

○○千円
○人
(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ人)
売上高：単価●円×●人＝○○円
売上原価：○%にて計算
販売管理費の内訳は以下の通り
・・・・

積算根拠

ここには補助対象にしたい経費のみを計上して下さい。

千円

千円

上記の事業スケジュールに基づいて、売上・利千円
千円
益等の推移を記してください。その算出根拠も千円千円
しっかりご記入ください。

(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ千円
人人)(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ千円
人人)（２）経費明細表（「（１）⑤本事業全体に係る資金計画」の設備資金及び運転資金の内容の中から、補助事業期間中に補助対象とするものを記載してください。
）

費

経費区分

目

補助対象経費(消費税込）(交付要領別表から選択)

事業拠点開設販路開拓事
業（単位：円）
補 助 金
交付希望額(消費税抜）

事務所等改装費1,100,000

1,000,000

小計1,100,000

1,000,000

550,000

500,000

ホームページ作成費
小計

交付要領（別表）「２．補助対象経費」にある「内容」からお選び下さい。

550,000

500,000(B×2/3 以 内 )（B）× 2/3 を計算して 200,000 円を超える場合は、「200,000」と記してください。

小計合計

(A)

(B)
1,650,000

交付要領（別表）「２．補助対象経費」にある「経費区分」からお選び下さい。

(C)
1,500,000

200,000（３）事業実施計画書作成の指導を行った支援機関
当機関は、当該申請者の補助事業の実施および補助事業終了後の事業実施についてフォローアップします。

支援機関名：

担当者職氏名：連絡先：

福井商工会議所の担当者が記入するので、空欄で構いません。

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