契約者貸付申込書(法人用)
エヌエヌ生命保険株式会社 御中!

平成6年4月1日以降､初めて契約者貸付をご利用の場合のみご提出ください

社用欄

貴社の保険約款･契約者貸付条項にしたがって､下記契約の契約者貸付を申し込みます。

記入日
保険証券番号

請求書を記入される日付(未来日付は不可)

年

月

第

日

オレンジ枠内をご記入
または押印ください｡

号

法人名および代表者職位･氏名

申込印

契約者
登
記
印

〈申込者〉
(ゴム印可)
日中連絡先 ()－
(担当者名/部署名
ご記入いただいた電話番号に当社から照会･確認のお電話をさせていただく場合があります。

)※別添の＜貸付条項＞を必ずご確認ください。
※平成6年(1994年)4月1日以降､初めて契約者貸付の請求をされる場合は､必ず｢契約者貸付請求書､および保険証券もしくは本人確認書類｣とともに本申込書をご提出ください。
(ご提出がない場合はお手続きのお取り扱いができません｡ただし､2回目以降のお手続きの際は､本申込書は不要です｡)※本申込書のご提出にあたり､印紙税(200円)を納付していただく必要がありますが､貸付金より同額を差し引き､当社が代行納付いたします。
もし､貸付金の満額着金をご希望される場合は､以下の点線枠内に｢収入印紙:200円｣を貼り付け､申込印と同一印にて割印を押印ください。

印紙税(２００円)は貸付金より差し引いて当社が納付します。

※お客さまご自身で本請求書類をプリントアウトされる場合､「契約者貸付請求書｣と本申込書を両面コピーしないでください。

保
険
会
社
使
用
欄

拠点受付

本社完備

申込書

□必 要
□不 要
COLI-POS 202_R (2024.07)

契約者貸付請求書(法人用)保険証券または本人確認書類を必ずご提出ください

エヌエヌ生命保険株式会社 御中

社用欄

貴社の保険約款･契約者貸付条項にしたがって､下記契約の契約者貸付を請求します｡
確認書を同時提出する場合は､請求書に記載の証券番号に加え､確認書記載の証券番号の契約についても同様に手続することに同意します｡
請求書を記入される日付

記入日

年(未来日付は不可)

保険証券番号

月

オレンジ枠内をご記入
または押印ください｡

日

第

号

契約者貸付する場合の注意事項について､別紙｢重要事項のご説明｣の内容を確認し､了知しました｡

請求･確認･同意印

法人名および代表者職位･氏名

契約者
〈請求者〉

登
記
印

(ゴム印可)

日中連絡先 ()－

(担当者名/部署名)

ご記入いただいた電話番号に当社から照会・確認のお電話をさせていただく場合があります。

!

いずれかをご指定ください(確認書添付時のみ下記指定は不要)

最高限度額

請求金額

百万

千

送金口座

円

０ ０ ０ ０

右記金額を指定

ご注意

ご記入いただいた指定金額が貸付可能な最高限度額を超える場合は､自動的に最高限度額での貸付となります。
左欄の両方へ記入があり､かつ指定金額が最高限度額
より少額である場合は､自動的に指定金額での貸付となります｡

ご契約者である法人様名義の口座をご指定ください
銀行

フリガナ

信組

金融機関名

支店

支 店 名
信金

農協

出張所

口座番号(右詰めでご記入ください▼)

普通(総合)※カタカナでご記入ください。

預金種目

口座名義人
当座

貯蓄

※預金種目に○がない場合は｢普通(総合)｣とみなします。
※ゆうちょ銀行への送金をご希望の場合は､支店名欄に振込用の店名(３桁の漢数字)をご記入ください。
※口座のご指定がない場合は､保険料振替口座へ送金いたします。

新 住 所

住所変更時のみ

フリガナ

〒

保
険
会
社
使
用
欄

－

都 道

市 区

府 県

郡

拠点受付時チェック欄

本人確認チェック欄

TEL.

拠点受付

本社完備

(

)

入力

PAYBACK承認□ 印鑑□ 有効中契約である□ 口座名義が契約者本人名義である□ 契 約 日:平成2年10月31日以前□ 保険種類 :EN､EF､JA､VE､VA□ 試算システムにて試算が可能である
COLI-POS 202_R (2024.07)

必要書類
必要書類
書類名

ご説明

平成６年４月１日以降初めて契約者貸付を請求される場合

契約者貸付申込書

一保険証券につき､申込書一枚が必要となります｡その場合､対象の保険証券番号を記載のうえ必要枚数を必ずご提出ください。
(但し､契約当時は一括保険証券扱いで､その後契約内容の変更等により個別証券扱いへ変更された場合は､保険証券番号毎に申込書が必要となります｡)

契約者貸付請求書記入方法をご参照のうえ､必要事項をご契約者様ご自身で ご記入･押印ください｡

保険証券(※)
または法人の本人確認書類

保険証券を紛失された場合､もしくはご提出されない場合､ご契約者様に関する右記本人確認書類の いずれか をご提出ください。

法人の本人確認書類
法 人 の 印 鑑 証 明 書(発行後６ヶ月以内) コピー可
履歴事項全部証明書(発行後６ヶ月以内) コピー可

対象のご契約によりご提出が必要な場合

お取引時確認に関するお願い

記入例と｢ご提出のご案内｣をご参照のうえ､ご記入ください｡

請求書1通で複数件の手続きを請求する場合
確認書に記載した証券番号のうち1枚目の№1に記載した証券番号を請求書の証券番号欄にご記入ください｡

同封の確認書※一括証券に関しては､原本ご提出のかわりにコピーでもお取扱いをいたします｡なお､コピーをご提出いただく際には保険証券の保険証券番号記載面の全面をコピー のうえ､ご提出ください｡あわせて､保険証券番号･保険契約者名･保険証券の(再)発行日が特定できることをご確認ください｡

重要事項のご説明
下記重要事項をご一読いただき､内容を確認のうえご了知ください｡(本頁はお手元に保管ください｡)

契約者貸付の元利合計額(保険料自動振替貸付の元利金残額がある場合､これらを合算した金額)が解約返戻金額を上回った場合､当該保険契約は
普通保険約款の規定にもとづき失効します｡

貸付利率および貸付金の返済について貸付利率について貸付利率は､該当契約の契約日によって適用される利率が異なりますのでご注意ください。(令和4年(2022年)4月1日より下記利率に改定)
契約者貸付を請求するご契約の契約日 (契約日は保険証券にてご確認ください｡)

貸付利率一覧

貸付利率

平成7年(1995年)4月1日 以前のご契約

年 6.25％ 複利

平成7年(1995年)4月2日 から 平成8年(1996年)4月1日 までのご契約

年 5.00％ 複利

平成8年(1996年)4月2日 から 平成11年(1999年)4月1日 までのご契約

年 3.10％ 複利

平成11年(1999年)4月2日 から 平成22年(2010年)3月1日までのご契約(但し､保険種類が終身ガン保険(10)であるご契約を除く)
および 平成11年(1999年)4月2日以降の変額保険のご契約

年 2.50％ 複利

平成22年(2010年)3月2日以降のご契約(変額保険を除く)
および平成22年(2010年)2月15日以降の終身ガン保険(10)のご契約

年 1.85％ 複利

なお､貸付金に対する利息は､適用される貸付利率により日割計算され､年単位の貸付日の応当日毎に元金に繰り入れられます｡

貸付金の返済について貸付金の返済については､全額一括返済でも一部返済でもどちらでも可能です｡但し､一部返済の場合は返済日時点における利息額以上の金額をご返済いただく必要があり､返済金は利息の返済から充当します｡
なお､同一契約において､保険料自動振替貸付と契約者貸付の両方の元利金残高がある場合は､以下の順にて返済金を充当します｡① 保険料自動振替貸付利息② 保険料自動振替貸付元金③ 契約者貸付利息④ 契約者貸付元金

個人情報等の取扱いについて
当社は個人情報保護に対する取組み姿勢として､｢個人情報保護方針(プライバシー･ポリシー)｣を策定しております｡
お手続の前に、当社ホームページにてご確認ください（右記の二次元コードからもアクセスできます)｡
URL:https://www.nnlife.co.jp/company/policies/cldata
当社ホームページにて確認ができない場合は､説明資料を送付します｡当社サービスセンターまでお問合せください｡
エヌエヌ生命サービスセンター：0120-521-513 ［受付時間］9:00 ～17:00(土･日･祝日および 12/31～ 1/3を除く)

契約者貸付申込書／契約者貸付請求書(法人用)記入例
記入は黒色のボールペンをご使用ください｡消えるボールペンは使用できません。
枠内をすべてご契約者様が自署のうえ､押印してください。
● 記載内容を訂正する場合は､二重線で抹消のうえ必ず｢請求･確認･同意印｣と同一の印を押印してください。
●●※平成6年4月1日以降､初めて契約者貸付をご利用の方のみご提出

契約者貸付申込書(法人用)申込書を記入される日付をご記入ください。

エヌエヌ生命保険株式会社 御中

平成6年4月1日以降､初めて契約者貸付をご利用の場合のみご提出ください

法人名･代表者職位･代表者名･電話番号をご記入ください｡(法人のゴ
ム印可)
申込印は登記印を押印してください。

社用欄

貴社の保険約款･契約者貸付条項にしたがって､下記契約の契約者貸付を申し込みます。
請求書を記入される日付(未来日付は不可)

記入日

証券番号をご記入ください｡(印字されている場合は必ずご確認ください｡)!

保険証券番号

2024 年 7 月 1 日

1 2 3 4 5 6 7 8 号

第法人名および代表者職位･氏名申込印

株式会社 エヌエヌ商事

契約者

登代
締
役
記表
印
印取

(ゴム印可)

1111

総務部 田中2222

申込書をご記入される担当者のお名前･所属部署名･日中に連絡可能な電話番号もご記入ください。

ヌ商03(担当者名/部署名
日中連絡先 ()－
ご記入いただいた電話番号に当社から照会･確認のお電話をさせていただく場合があります。

エヌエ

会社

代表取締役 山田 太郎

〈申込者〉

株式
事

契約者貸付申込書のご記入方法)

契約者貸付請求書のご記入方法
請求書を記入される日付をご記入く
ださい｡

契約者貸付請求書(法人用)
エヌエヌ生命保険株式会社 御中

社用欄
貴社の保険約款･契約者貸付条項にしたがって､下記契約の契約者貸付を請求します｡
確認書を同時提出する場合は､請求書に記載の証券番号に加え､確認書記載の証券番号の契約についても同様に手続することに同意します｡

2024 年 7 月 1 日
1 2 3 4 5 6 7 8 号

請求書を記入される日付(未来日付は不可)

記入日

証券番号をご記入ください｡(印字されている場合は必ずご確認ください｡)

保険証券または本人確認書類を必ずご提出ください

保険証券番号

第契約者貸付する場合の注意事項について､別紙｢重要事項のご説明｣の内容を確認し､了知しました｡

請求･確認･同意印

法人名および代表者職位･氏名

契約者

株式会社 エヌエヌ 商事
03

日中連絡先 (－

総務部 田中(担当者名/部署名

登代
締
役
記表
印取

山田 太郎

1111

)

株式
事

代表取締役

(ゴム印可))

ご記入いただいた電話番号に当社から照会･確認のお電話をさせていただく場合があります。

!

請求金額

円

ご契約者である法人様名義の口座をご指定ください

○×

金融機関名

銀行

信組

信金

農協

役表
印取

1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1※預金種目に○がない場合は｢普通(総合)｣とみなします｡
ヌ商

貯蓄

支店

渋谷

別紙｢重要事項のご説明｣の内容を確認･同意のうえ､｢請求･確認･同意印(登記印)｣を押印してください。

出張所※※カタカナでご記入ください。

口座番号（右詰めでご記入ください▼）
締代

普通(総合)

預金種目

当座

シブヤ

フリガナ

支 店 名

会社

株式
事

送金口座

千

エヌエ

口座名義人は､カタカナでご記入ください。

百万￥3 0 0 0 0 0 0

右記金額を指定

ご注意

・ご記入いただいた指定金額が貸付可能な最高限度額を超える場合は､自動的に最高限度額での貸付となります。
・左欄の両方へ記入があり､かつ指定金額が最高限度額より少額である場合は ､自動的に指定金額での貸付となります｡

最高限度額

法人名･代表者職位･代表者名･電話番号をご記入ください｡(法人のゴム印可）請求書をご記入される担当者のお名前･所属部署名･日中に連絡可能な電話番号もご記入ください｡

2222

いずれかをご指定ください (確認書添付時のみ下記指定は不要)

送金口座には､必ずご契約者である法人様名義の口座をご指定ください｡
同一法人名義以外の口座への送金については､一切承ることができません｡

印

ヌ商

〈請求者〉

会社

エヌエ

請求金額を以下よりどちらか選択のうえ､チェックをご記入ください｡①最高限度額②金額を指定(金額を10,000円以上かつ10,000円単位にてご記ください｡)

カ）エヌエヌショウジ

口座名義人※ゆうちょ銀行への送金をご希望の場合は､支店名欄に振込用の店名(３桁の漢数字)をご記入ください。
※口座のご指定がない場合は､保険料振替口座へ送金いたします。

当社にお届けいただいているご住所に変更がある場合のみ､新住所をご記入ください。
ご記入いただいた新住所を､今後のご契約者様住所として登録させていただきます。

新 住 所

住所変更時のみ

フリガナ

〒

保
険
会
社
使
用
欄

－

都

道

府

県

市

TEL.

区

（

)

郡

訂正した箇所には二重線で抹消のうえ､
必ず｢請求･確認･同意印｣を押印ください。
拠点受付時チェック欄

拠点受付

本人確認チェック欄

本社完備

入力

PAYBACK承認□ 印鑑□ 有効中契約である□ 口座名義が契約者本人名義である□ 試算システムにて試算が可能である□ 契 約 日 :平 成 2年 10月 31日 以 前□ 保険種類 :EN､EF､JA、VE、VA

COLI-POS 202_R (2021.02)!

お手続きについて

１.契約者貸付は､該当契約(契約者貸付の取扱が可能な保険種類に限る)の貸付日時点の解約返戻金の９割までを貸付限度としてお取り扱いします｡
なお､該当契約に未経過保険料等がある場合であっても､これを契約者貸付の担保とすることはできません｡
２.請求を行うご契約が失効している場合は､契約者貸付のお手続きはできませんので､復活手続きのうえ､ご請求ください｡また､保険契約のその他状況によっても､契約者貸付のお手続きができない場合があります｡
３.貸付金は､請求書を当社の本社にて受付した日(必要書類に不備がある場合､当該書類が完備となった日)の翌日からその日を含めて５営業日以内に､ご指定の口座宛に送金処理を行います｡

ご不明点のお問い合わせは､こちらで承ります。

エヌエヌ生命サービスセンター

0120-521-513 https:/ / www.nnlife.co.jp
9:00～17 :00 (土･日･祝日および12/31～1/3を除く)

マイページ にご登録ください｡
スマホやパソコンで､簡単に契約内容の照会や住所変更のお手続きなどをご利用いただけます。

マイページのご登録にはこちらのコードからお手続きには・・・

本人確認書類のご提出が必要です｡
STEP１
該当契約の保険証券をお持ちですか？
※被保険者名簿でのお手続きはできません。

YES

NO

STEP２

本人確認書類として､どちらかの書類をご準備ください｡
印鑑証明書

法人の印鑑証明書

コピー可

株生エ
式命ヌ
会保エ
社険ヌ

(発行後６か月以内)

会社法人番号
商
号
本
号

貴社でご登録されている印鑑の印鑑証明書をご提出ください｡

1500-5210-00
エヌエヌ生命保険株式会社
東京都○○区○○町○丁目○番○号
代表取締役 ○○ ○○昭和○○年○○月○○日

これは提出されている印鑑の写しに相違ないことを証明する｡(東京法務局渋谷出張所管轄)○○年○○月○○日
東京法務局 登録官

または

○○

○○

公印

履歴事項全部証明書
東京都○○区○○町○丁目○番○号
エヌエヌ生命保険株式会社

履歴事項全部証明書 コピー可会 社 法 人 等 番 号 1500-5210-00
商 号(発行後６か月以内)

エヌエヌ生命保険株式会社

本 号

東京都○○区○○町○丁目○番○号

公告をする方法

官報に掲載してする

設立年月

昭 和 × 年 3月 1日

目 的

1.生 命 保 険 募 集 に 関 す る 業 務
2.前 各 号 に 附 帯 関 連 す る 一 切 の 業 務
3.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○4.△ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △ △一部分のみではなく全ページをご提出ください｡

発行可能株式総数 1000株※登記情報サービスは本人確認書類としてのご利用はできません。

株式を発行する旨 当 会 社 の 株 式 に つ い て は ､株 券 を 発 行 す る
の定め
資本金の額

金 10000万 円

これは登記簿に記録されている閉鎖されていない事項の全部であることを証明した書面である(東 京 法 務 局 渋 谷 出 張 所 管 轄 )○○年○○月○○日

東京法務局 登録官

○○

○○

公印

今回ご提出いただく書類は･･･

今回ご提出いただく書類は･･･

保険証券 と 請求書

本人確認書類 と 請求書(コピー可)

初回貸付時は､申込書もご提出ください｡

初回貸付時は､申込書もご提出ください｡
印鑑証明書

株生エ
式命ヌ
会保エ
社険ヌ

会社法人番号
商
号
本
号

1500-5210-00
エヌエヌ生命保険株式会社
東京都○○区○○町○丁目○番○号
代表取締役 ○○ ○○昭和○○年○○月○○日

これは提出されている印鑑の写しに相違ないことを証明する｡(東京法務局渋谷出張所管轄)○○年○○月○○日
東京法務局 登録官

○○

○○

公印

(お客様用）お手元に保管ください。

－ 貸 付 条 項 －１．貸付金の利息は､当社の定める利率で計算し､ご返済のない場合は貸付の日から１年毎に元金に繰り入れます｡但し､追加で貸付を受ける場合は､追加貸付日に元金繰り入れを行い､この日を新たな貸付日とし､既貸付元利金との合算額を新たな貸付金とします｡
２．前項の利率は､毎年1月および7月の最初の営業日において見直しを行い､直前の利率変更後の金融情勢の変化､その他相当の事由がある場合に､その利率を変更することがあります｡利率を変更する場合は､1月の見直しの時は4月1日から､7月の見直しの時は10月1日から､既契約および新たな貸付に対し変更後の利率を適用します｡
３．貸付金は､いつでも全額または一部返済することができます｡なお､期間の中途でご返済の場合には､利息を日割計算します｡
４．貸付金の元利合計額(保険料の振替貸付金がある場合は､その元利合計額を加えたもの)が保険契約の解約返戻金額を超えた場合
は､普通保険約款の規定にもとづき､該当の保険契約は効力を失います｡
５ ．保険契約の消滅事由(無効､解約､または死亡･高度障害･満期保険金支払等の事由)が発生した場合､またはご契約内容の変更(保険金の減額､保険料払込期間の変更､保険期間の変更等)を行った場合には､保険契約者もしくは保険金等を受け取るべき者に対して支払う金額から貸付元利金を差し引いて精算します｡
６．保険契約者について､特別清算開始の命令､破産手続･民事再生手続･会社更生手続開始の決定がなされた場合､その他当社の債権保全を必要とする相当の事由が生じたと認められる場合は､その事由が発生した日に貸付金の返済期日が到来し､かつ保険契約は効力を失うものとします｡その場合､貸付元利金は当社が支払うべき金額と相殺して精算します｡
７．平成11年4月2日の約款改訂に伴い､定期保険およびガン保険の約款に契約者貸付に関する規定が追加されました。なお､この規定は平成11年4月1日以前に締結された契約にも適用されます｡契約日が平成11年4月1日以前のご契約については､お手元の普通保険約款に加え､下記の規定をご確認ください｡【平成１１年４月２日改訂の定期保険普通約款より抜粋】【平成１１年４月２日改訂のガン保険普通約款より抜粋】

第１７条 (保険契約者に対する貸付)第２０条 (保険契約者に対する貸付)

１．保険契約者は､会社の定めるところにより､会社の承諾を得て､解約返戻金額(本条の規定による貸付金があるときは､その元利金を差し引いた残額)の範囲内で､貸付を受けることができます｡ただし､貸付金が会社所定の金額に満たない場合には､本条の貸付は取り扱いません｡

１．保険契約者は､会社の定めるところにより､会社の承諾を得て､解約返戻金額(本条の規定による貸付金があるときは､その元利金を差し引いた残額)の範囲内で､貸付を受けることができます｡ただし､貸付金が会社所定の金額に満たない場合には､本条の貸付は取り扱いません｡

２．本条の規定によって貸付を受けるときは､保険契約者は､別表3に定める必要書類を会社に提出することを要します｡

２．本条の規定によって貸付を受けるときは､保険契約者は､別表6に定める必要書類を会社に提出することを要します｡

３．本条の規定による貸付金の利息は､会社の定めた利率で計算します｡

３．本条の規定による貸付金の利息は､会社の定めた利率で計算します｡

４．保険契約者は､本条の規定による貸付金がある場合には､会社の定めるところ
により､いつでも貸付元利金の全部または一部を返済することができます｡
ただし､会社は､次のときに､支払うべき金額から貸付元利金を差し引きます｡

４．保険契約者は､本条の規定による貸付金がある場合には､会社の定めるところ
により､いつでも貸付元利金の全部または一部を返済することができます｡
ただし､会社は､次のときに､支払うべき金額から貸付元利金を差し引きます｡(1) 保険金が支払われるとき(2) 保険金額が減額されたとき(3) 保険期間または保険料払込期間が変更されたとき(4) 第１号以外の事由によって保険契約が消滅したとき(1) 保険金または診断給付金が支払われるとき(2) ガン入院給付金日額が減額されたとき(3) 保険期間または保険料払込期間が変更されたとき(4) 第１号以外の事由によって保険契約が消滅したとき

５．本条の規定による貸付元利金が解約返戻金額をこえた場合には､保険契約者
は､会社の定める金額を払込むことを要します｡この場合､会社は､その旨を保険契約者に通知します｡

５．本条の規定による貸付元利金が解約返戻金額をこえた場合には､保険契約者
は､会社の定める金額を払込むことを要します｡この場合､会社は､その旨を保険契約者に通知します｡

６．会社の指定した期日までに前項の払込みがなかった場合には､保険契約は効力を失います｡

６．会社の指定した期日までに前項の払込みがなかった場合には､保険契約は効力を失います。

※上記別表3および別表6に定める書類とは､(1)当社所定の請求書､(2)保険契約者の印鑑証明書､(3)最終の保険料領収証､(4)保険証券を指します。
会社は､上記以外の書類の提出を求め､または上記の書類の一部の省略を認めることがあります。

法人のご契約者さまへ～ご提出書類のご案内～

当社においては､マネー･ローンダリング対応策の一環として､ お手続きをされる保険種類が下記の保険種類に該当する場合は「お取引時確認に関するお願い」および下記必要書類のご提出をお願いしております。
ご不明な点がある場合は､当社サービスセンターまでご連絡ください。
【対象保険種類】
一時払変額年金保険･一時払変額終身保険･低解約返戻金型一時払終身入院保険･低解約返戻金型一時払終身入院保険(死亡保険金逓増型)･養老保険･生存年金付定期保険･終身年金付夫婦保険･変額保険(有期型)･変額年金保険

ご提出いただく書類
お取引時確認に関するお願い

ご記入･押印ください｡

保険証券

保険証券
または
契約者法人様の本人確認書類

または

右記 １ または ２ をご提出ください｡

発行後６ヶ月以内の原本またはコピーをご提出ください｡

１ 法人の印鑑証明書

２ 履歴事項全部証明書

履歴事項全部証明書
印鑑証明書
東京都○○区○○町○丁目○番○号
エヌエヌ生命保険株式会社
会社法人等番号 1500-5210-00
商 号

会社法人番号
商
号
本
号

1500-5210-00
エヌエヌ生命保険株式会社
東京都○○区○○町○丁目○番○号

エヌエヌ生命保険株式会社

本 号

東京都○○区○○町○丁目○番○号

公告をする方法

官報に掲載してする

設立年月

昭和×年3月1日

目 的

1.生命保険募集に関する業務
2.前各号に附帯関連する一切の業務
3.○○○○○○○○○○○○
4.△△△△△△△△△△△△

代表取締役 ○○ ○○昭和○○年○○月○○日

発行可能株式総数 1000株
これは提出されている印鑑の写しに相違ないことを証明する｡(東京法務局渋谷出張所管轄)○○年○○月○○日
東京法務局 登録官

○○

○○

公印

株式を発行する旨 当会社の株式については､株券を発行する
の定め
資本金の額

金10000万円

これは登記簿に記録されている閉鎖されていない事項の全部であることを証明した書面である(東京法務局渋谷出張所管轄)○○年○○月○○日○○ ○○東京法務局 登録官

公印

そのほかのお手続きに必要な書類は各種請求書｢必要書類｣ページをご確認ください。
なお､ご提出いただいた書類等により､追加で書類の提出をお願いすることがあります｡予めご了承くださいますようお願いいたします。
ＭｰPL

お取引時確認に関するお願い／

平素は弊社に格別のご高配を賜り､厚く御礼申し上げます｡
弊社では､｢犯罪による収益の移転防止に関する法律(犯罪収益移転防止法)｣｢租税条約等の実施に伴う所得税法､法人税法及び地方税法の特例等に関する法律(実特法)｣およびマネー･ローンダリング等対応に関する当社規定に基づき､お手続きの際には契約者様より以下の質問事項に対する回答をお願いしております｡
つきましては､大変お手数ではございますが､趣旨をご理解頂きましたうえで､以下の質問事項にご回答および書類のご提出をお願い申し上げます｡
なお､誠に恐縮ではございますが､ご回答および書類提出にご協力いただけない場合はお手続きを承りかねますので､ご協力の程お願い申し上げます｡

記

入

日

年

月

日

１.ご契約者様について
同意印と同一印
法人
登記
印① 請 求 者 名
(法人の名称)③住

具体的にご記入ください｡②事業内容

弊社お届け住所と同一の場合､省略可能

所

④居住地国

(本店または主たる事務所所在地)(④が日本以外の場合)※発行国の法令により､納税者番号の金融機関等への提供が禁止されている場合は､その旨を記載してください｡

日

本

日本以外

⑥上記③の住所と④の居住地国が異なる場合は､その理由をご記入ください｡⑤居住地国および外国納税者番号

２.代表者様情報について (複数名いる場合は､全員の情報をご記入ください｡３名以上の場合は､別紙にご記入ください｡)
フリガナ

氏

昭
男

名

平

生年
月日
年

フリガナ

氏

昭

名

ー

〒

ー

現住所

女

男

〒

月

日生

平

生年
月日

現住所

女

年

月

日生

３.取引担当者様の本人確認について
フリガナ

氏

〒

男

名

※権限確認のため当社よりお電話を差し上げる場合がございます。

ー

現住所

女
生年月日 昭

平

年

月

役職

日 生

４.法人の実質的支配者について 契約者との関係に ✓のうえ､実質的支配者の情報をご記入ください｡ (複数名いる場合は､全員の情報をご記入ください｡)
契約者との関係については､別紙１にてご確認ください｡

Ａ 25％超の議決権等(※)を有する者
Ｂ 支配的な影響力を有する者※資本多数決法人の場合･･･議決権
上記以外の法人の場合･･･収益/事業に係る財産総額､収益の配当等の分配を受ける権利

Ｃ 法人を代表し､その業務を執行する者

貴法人の実質的支配者について下記項目①～⑦をご記入ください｡
①
氏名

フリガナ

④
税務上の
居住地国
①
氏名

②

昭 平

男 生年月日
女

日本
日本以外

年

男

②
生年月日

昭 平

年

女

①
氏名

日本
日本以外

②
男 生年月日
女

日本
日本以外

月

日生

〒
③
現住所

⑦

昭 平

年

月

日生

〒
③
現住所

※発行国の法令により､納税者番号の(④が日本以外の場合) 金融機関等への提供が禁止されている ⑥ ③現住所と⑤居住地国
場合は､その旨を記載してください｡ が異なる場合､その理由を⑤居住地国およびご記入ください｡
外国納税者番号

貴法人が日本法人でかつ実質的支配者の税務

法人番号 上の居住地国が日本以外である場合､貴法人の法人番号通知書の写しをご提出ください｡

ー※発行国の法令により､納税者番号の(④が日本以外の場合) 金融機関等への提供が禁止されている ⑥ ③現住所と⑤居住地国
場合は､その旨を記載してください｡ が異なる場合､その理由を⑤居住地国およびご記入ください｡
外国納税者番号

フリガナ

④
税務上の
居住地国

日生

ー

※発行国の法令により､納税者番号の(④が日本以外の場合) 金融機関等への提供が禁止されている ⑥ ③現住所と⑤居住地国
場合は､その旨を記載してください｡ が異なる場合､その理由を⑤居住地国およびご記入ください｡
外国納税者番号

フリガナ

④
税務上の
居住地国

月

〒
③
現住所

⑦

貴法人が日本法人でかつ実質的支配者の税務

法人番号 上の居住地国が日本以外である場合､貴法人の法人番号通知書の写しをご提出ください｡

ー⑦

貴法人が日本法人でかつ実質的支配者の税務

法人番号 上の居住地国が日本以外である場合､貴法人の法人番号通知書の写しをご提出ください｡

５.外国PEPsに関する確認法人の代表者および実質的支配者､またその家族(配偶者､父母､子､兄弟姉妹､配偶者の父母および子)が現在および過去において外国PEPs※に該当しますか｡

該当しない

該当する

※外国PEPsとは､外国において特に重要かつ公的な機能を任せられている
または任せられてきた個人をいいます｡(例) 国家元首､首相､高位の政治家､政府高官､司法当局者､軍当局者､
国有企業の上級役員【ご注意事項】＊本届出書をご提出後にお客様の税務上の居住地国が変更となった場合には､変更となった日から９０日以内に本届出書を再度提出いただく必要がございます。
＊お客様からご提供いただいた情報について､ご契約者様または実質的支配者(一定の法人のみ)の居住地国が日本以外である場合など一定の要件を満たした場合､当社はお客様のご契約情報を国税庁(所轄税務署長)に報告いたします。
＊ご提出いただいた法人番号通知書の写しは､本届出書の一部を構成するものとしてお取扱いいたします｡
POS SC-496_HM（2024/07)

法人の実質的支配者の確認チャート

別紙 １

以下のチャートに沿って､契約者法人の実質的支配者をご確認ください。

法人形態をご確認のうえ､質問１へ進んでください。
資本多数決法人 の場合
株式会社

有限会社

特定目的会社

資本多数決法人以外 の場合
一般社団
学校法人
医療法人

投資法人

等

質問 議決権の２５％超を直接･間接的(※１)に保有する

１

個人がいますか｡

質問

１

Yes

ただし､他に５０％超の議決権を直接または間接的に有している個人がいる場合には
その個人1名のみ記入
ください｡

２５
５％
％超
超の 議 決 権
２
保有と同等の支配力保有と同等の支配力を有する(※２)個人を有する(※２)個人がいますか｡
をがいますか｡

質問

２

Yes

No

該当する
個人名を
全て記入

契約者法人の代表者名を全て記入

収益総額の２５％超の配当を受ける個人または、
収益総額２５％超の配当を受けるものと同等以上の支配力を有する(※２)個人がいますか。

Yes

No

該当する個人名を全て記入(※３)

契約者法人の代表者名を
全て記入

No

該当する個人名を全て記入(※３)

ただし､他に収益総額の５０％超の配当を受ける個人がいる場合にはその個人1名のみ記入ください｡

契約者との関係

契約者との関係

A

財団法人
特定非営利活動法人
宗教法人
合名､合資､合同会社
社会福祉法人
等

B

A

C

C

※１ 間接的に保有とは､｢議決権の５０％超を保有する支配法人｣を通じて保有することをいいます｡(下記例参照)※２ 出資､融資､その他取引等を通じて契約者法人の事業活動に支配的な影響力を有する状態※３ 事業経営を実質的支配する意思または能力を有していないことが明らかな場合は除きます｡※１ 実質的支配者が直接または間接に２５％超の議決権を保有する例

実質的支配者Ｂ氏(個人)(５０％超保有)１０％【直接保有】

Ｂ氏は…
Ａ社の議決権１０％を直接保有
法人Ｃ社を通じて議決権２０％を間接保有

法人Ｃ社【間接保有】
２０％

法人の契約者Ａ社

合計３０％の議決権を直接または間接に保有するＡ社の実質的支配者※法人Ｃ社は､実質的支配者Ｂ氏が議決権の５０％超を保有する支配法人

お取引確認に関するお願い 記入例
記入者：取引担当者(お手続き担当者)様にご記入をお願いいたします。
法人代表者が複数(３名以上)いる場合：法人代表者様が３名以上の場合､お手数ですが事前にコピーをお取りいただき､２枚目にご記入ください。
● 訂正は二重線で抹消のうえ､必ず｢同意印｣を押印ください｡●●

ご提出が複数枚の場合､１/２､２/２のようにご記入ください｡

書類を記入した日をご記入ください。
4

2

会社
締代
役表
印取

ヌ商

弊社お届けご住所と同一の場合は省略
できます｡

101

ヤマダ タロウ

山田

太郎

（自署）

【３名以上の場合】
新たな｢お取引時確認に 関 す る お 願 い ｣にご記入ください｡
そ の 場 合 ､法 人 名 のご記入と同意印の押印をお願いいたします｡

請求書の同意印を押印
してください｡
訂正した箇所には二重線で抹消のうえ､同意印を押印ください。
主たる業種をご記入ください｡

該当する場合､ご記入ください｡

登録されている代表者
様全員についてご記入
ください｡

卸売業

エヌエ

株式会社 エヌエヌ商事

株式
事

2024

法人名をご記入ください｡

39 10 3042

東京都渋谷区渋谷１ｰ２ｰ３
渋谷中央マンション102

101

ヤマダ アイコ

山田

愛子
一郎

55

8

４ ２

101

ヤマダ イチロウ

山田1111

東京都渋谷区渋谷１ｰ２ｰ３
渋谷中央マンション102
1111

1111

法人の現在の登記上の所在地を選択ください｡
今回のお手続き担当者
様についてご記入ください｡

東京都渋谷区渋谷３－２－１

5

取締役

✓
ヤマダ タロウ

山田 太郎

39 10 30

101 1111

東京都渋谷区渋谷１ｰ２ｰ３
渋谷中央マンション102

別紙１の確認チャート
をご確認のうえ､ご記ください｡

該当の有無について選択してください｡

ご不明点のお問い合わせは､こちらで承ります。

エヌエヌ生命サービスセンター

0120-521-513 https:/ / www.nnlife.co.jp
9:00～17 :00 (土･日･祝日および12/31～1/3を除く)

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スマホやパソコンで､簡単に契約内容の照会や住所変更のお手続きなどをご利用いただけます。

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