社会技術研究論文集

Vol.10, 11-23, April 2013

製品安全知識の社会技術化−石油ストーブのトラブル情報分析による製品
安全設計と使用者への安全教育−
SOCIO-TECHNOLOGIZING OF CONSUMER PRODUCT SAFETY KNOWLEDGE-PRODUCT SAFETY DESIGN AND SAFETY EDUCATION FOR USERS BASEDON ANALYSIS OF TROUBLE INFORMATION ON OIL STOVE加藤 省吾 1・水流 聡子 2・飯塚 悦功 3・藤井 健人 4・岡元 大輔 5・下野 僚子 61

博士（工学）

東京大学大学院特任助教 工学系研究科化学システム工学専攻(E-mail: kato@tqm.t.u-tokyo.ac.jp)2
医学博士 東京大学大学院特任教授 工学研究科化学システム工学専攻(E-mail: tsuru@tqm.t.u-tokyo.ac.jp)3
工学博士 東京大学大学院上席研究員 工学系研究科化学システム工学専攻(E-mail: iizukay@tqm.t.u-tokyo.ac.jp)4
修士（工学） 住友化学株式会社 愛媛工場新居浜第一製造部 (E-mail: fujiik1@sc.sumitomo-chem.co.jp)5
学士（工学） 東京大学大学院 学際情報学府学際情報学専攻 (E-mail: qq126402@iii.u-tokyo.ac.jp)6
博士（工学） 東京大学大学院特任助教 工学系研究科化学システム工学専攻(E-mail: shimono@tqm.t.u-tokyo.ac.jp)

製品自体や使用者の使い方の問題によって，様々な製品事故が発生している．安全・安心社会の実現のためには，製品事故の低減が不可欠である．事故防止には，使用者側，提供者側，事故対応側など，様々なプレーヤーのもとに散在しているトラブル情報や暗黙知を構造的に可視化し，再利用していくための社会技術が必要であるが，そのような方法論は確立していない．
本研究では，製品安全に関わる関係者から製品安全知識を抽出し，製品安全設計と使用者への安全教育にフィードバックを行いながら，製品安全知識を社会技術化する方法論の全体像を提案する．また，具体的な製品として石油ストーブを取り上げ，提案する方法論の適用例を示す．

キーワード：暗黙知，知識の構造化，知識の再利用，不具合予測，未然防止

1.

研究の背景

事故であって，明らかに製品に起因しない事故，2.消費者の誤使用，不注意であって，明らかに製品に起因しない事故は，消安法上の製品事故に該当しないとされる 1）．
原山 2）は，製品事故を「製品に起因する事故」と「製品に起因しない事故」に分類し，前者を「(a)設計・構造上の問題による事故」と「(b)製品の長期間の使用により，性能が劣化したため生じた事故（経年劣化事故）」に，後者を「(c)誤使用や不注意による事故」と「(d)業者による工事，修理又は輸送中の取り扱い等に起因する事故」に分類した．
本研究では，製品を使用する人を使用者と呼ぶ．原山の分類による(a)(b)(c)を合わせて「製品事故」という言葉を用いる．製品安全達成のためには，使用者の誤使用や不注意を防ぐような製品安全設計が求められると考えるためである．(d)については，使用者による製品使用時とはまた別の観点が必要であり，本研究では対象外とする．

1.1. 製品事故とは
消費生活製品（以下，「製品」）の使用時に，多くの事故が発生している．安全・安心社会実現のためには，製品の使用時に発生する事故の低減が不可欠である．
「製品事故」とは，消安法第２条第４項において，「消
費生活用製品の使用に伴い生じた事故のうち，1.一般消費者の生命又は身体に対する危害が発生した事故，2.消費生活用製品が滅失し，又はき損した事故であって，一般消費者の生命又は身体に対する危害が発生するおそれのあるもの，のいずれかに該当するものであって，消費生活用製品の欠陥によって生じたものでないことが明ら
かな事故以外のもの（他の法律の規定によって危害の発生及び拡大を防止することができると認められる事故として政令で定めるものを除く．
）」と規定されている．この定義によると，1.偶発的に発生した，又は不可抗力の11

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1.2. 事故防止へのアプローチと課題
製品事故を低減して製品安全を実現させるためには，
2
つのアプローチがある．1 つは事業者による製品自身へのアプローチである．壊れにくい設計，誤作動しにくい設計，ミスがあっても事故につながりにくい設計等を製品設計に盛り込むことにより，製品自身の安全性を高めていく必要がある．もう 1 つは事業者・業界・消費者団体等による，使用者へのアプローチである．適切でない使用法や，それによる事故の情報などを注意喚起するな
どの安全教育により，使用者による誤使用や，当該製品の本来の目的以外の使用法（以下，「目的外使用」）を防止していく必要がある．
いずれのアプローチでも，事故情報をはじめとする製品のトラブル情報を有効活用することが重要であるが，製品のトラブル情報は複数の場所に分かれて収集・蓄積されており，一元管理されていないのが現状である．
製品事故のうち，重大事故（死亡，重症，一酸化炭素
中毒，後遺障害，火災など危害が重大な事故）について
は，消費生活用製品安全法によって国への報告が義務付
けられており，経済産業省に情報が集められている 3）．
報告義務のない事故は，NITE（製品評価技術基盤機構）
によって情報が収集・蓄積されている 4）．
ただし，使用者による目的外使用による事故の情報は，必ずしも NITE では蓄積していない．例えば，本来暖を採る目的で使用される石油ストーブの上で洗濯物を乾かしていた際に，洗濯物が石油ストーブの上に落下して火災が起こった事故などの情報は，NITE でも一部は蓄積されているが，事故対応にあたる消防庁等で収集・蓄積されている（基本的に非公開）．
消費者事故情報を一元的に収集・分析・発信するためのシステムの開発が進められ 5），消費者庁と独立行政法
人国民生活センターが連携して，事故情報データバンク
として情報収集・蓄積を行っている 6）．この事故情報データバンクには，事故には至らなかったインシデントも含めて情報が収集・蓄積されている．
これらのデータベースには，
例えば 2011 年度に発生した石油ストーブに関する事故情報は，経済産業省のデー
タベース 3）には 48 件，NITE のデータベース 4）には 83
件，事故情報データバンク 6）には 96 件登録されている（2012 年 9 月現在）
．また，事故に至らなかったインシ
デントやトラブル情報は，使用者の体験談としてのみ存在していることも多い．このように，製品のトラブル情報は複数の場所に散在している状況である．

わる情報を再利用可能な形で集約した知識を「製品安全知識」と呼ぶ．
社会技術とは，社会問題を解決し，社会を円滑に運営するための広い意味の技術である 7）8）9）．Iizuka et al. 10）
は，知識の社会技術化のためには，当該技術分野に関する知識体系（Body of Knowledge: BOK）の確立，BOK へのアクセス可能化，BOK の改善可能化が必要であるとしている．
製品安全を達成するには，製品安全知識の社会技術化が必要である．まずは当該製品に関する製品安全知識を構築し，次に，事業者・業界が製品安全知識をよく理解して製品開発に取り組むとともに，監督者たる行政が適切な規制・ガイドラインを制定し，使用者が製品の安全な使用法に努めるという，統合的な取り組みが必要である．このような取り組みで「製品安全知識を社会技術化する」ことにより，製品事故の蔓延という社会問題を解決することが可能となる．
このような課題に対して，各プレーヤーに対する各論
や，情報の一元管理に関する取り組み 5），知識化による事故情報の循環を含めたサーベイランスシステム 11）などは報告されているが，関係者と事故情報から製品安全知
識を抽出し，関係者に然るべきフィードバックを行いながら製品安全知識を社会技術化する方法論の全体像は整理されておらず，
具体的な取り組みは報告されていない．

1.3. 製品安全知識の社会技術化
安全を担保するために製品に備えるべき技術的特性，
製品の安全な取り扱い方，間違った使い方とその影響，
不具合事象，適切な製品の選定方法など，製品安全に関本章では，製品安全知識の社会技術化モデルを提案す
る．3.1 節でモデルの全体像を提示した後，モデルにおける機能の概要を以降の節で記述する．

2.

研究の目的

本研究では，製品安全知識を社会技術化するための，方法論の全体像を提案することを目的とする．
すなわち，製品のトラブル情報や，関係者が保有している暗黙知を集約し，行政や使用者を含む関係者全体を巻き込んで社会全体のレベルを上げ，製品安全を実現していくための方法論の全体像を提案する．
方法論の前提として，製品を製造する事業者が日本国
内に継続的に存在し，製品の生産量・使用量や類似の事
故事例が一定数以上存在する製品を対象とする．
3 章で，方法論の全体像を記述する．4 章で，具体的な製品として石油ストーブを取り上げ，提案する方法論の適用例を示す．5 章で，提案内容について考察する．

3.

12

製品安全知識の社会技術化モデルの提案

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1.体制の整備
暗黙知
知識の
構造化手法
事故データ
ベース

行政

事業者・業界

事故対応者

使用者

研究者

2.知識化
使用 イン アクティ アウト トラブル
製品 使用者 環境
未然 影響
留意点
・・・
・・・
手順 プット ビティ
プット モード
属性 属性
因子
防止 緩和

使用手順

トラブル

リスク因子

対策

使用手順のフロー
使用手順に沿って集約したトラブル・リスク因子・対策情報
製品安全
知識ベース

3.関係者へのフィードバック
3.1 専門家へのフィードバック

3.2 使用者へのフィードバック

ガイドライン・法規制

製品安全設計DR等

参加型学習ツール

一般広報ツール

使用状況
データベース

4.知識ベースへのフィードバック
リスク因子
事故

影響度解析

因子の定量的評価

Fig. 1 製品安全知識の社会技術化モデルの全体像

3.1. モデルの全体像
モデルの全体像を Fig. 1 に，モデルにおける機能の概
要を Table 1 に示す．Fig. 1，Table 1 に示すように，モデ
ルは大きく 4 つの機能から構成され，さらに 10 個のサブ機能から構成される．
機能 1 で，必要な関係者と情報ソースを集めて体制を整える．機能 2 で，情報ソースと関係者が保有している暗黙知から，
製品安全知識ベースを構築する．
機能 3 で，構築した製品安全知識ベースを利用して，関係者にフィードバックする．機能 4 は，一通りの知識利用が終わった後の段階で，関係者へのフィードバックを通して得られた情報を製品安全知識ベースにフィードバックすることで，第 2 の改善サイクルを回していくものである．
以降の節で，各機能の概要を記述する．各機能間には厳密な順序性があるわけではない．後の機能の結果によって，前の機能の不備が明らかになることもある．1 つの機能内のサブ機能についても，同様の関係がある．以下では，必要に応じて前の機能に戻りながら全体を進めていく という前提で記述する．
3.2. 機能 1 体制の整備
機能 1 体制の整備は，当該製品に関係する関係者を集め，製品安全知識を整理するために必要な情報ソースを集めることで，当該製品に関する安全知識を社会技術化するための体制を整備する機能である．機能 1-1 関係者の組織化，機能 1-2 製品情報・トラブル情報・事故情報の収集から構成される．
機能 1-1 関係者の組織化では，必要な情報を保有していると考えられる適切な関係者を組織化する．製品提供側の関係者として当該製品を製造・販売する事業者や業

13

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Table 1 モデルにおける機能の概要
機能

サブ機能

概要
必要な情報を保有している関係者を組織する
・提供側の関係者：事業者，業界など
1-1.関係者の組織化
・仕様側の関係者：消費者団体など・事故対応に関わる関係者：消防など
1.体制の整備
・規制・管理に関わる関係者：関係省庁，NITEなど異なる情報ソースから必要な情報を収集する
1-2.製品情報・トラブル情報・事・製品情報（事業者，業界）
故情報の収集・トラブル情報（事業者，業界，消費者団体など）
・事故情報（経産省，NITE，消防など）製品が使用者に使用される手順・状況を可視化する・製品の脆弱性を考慮する
2-1.使用手順・状況の可視化
・使用者の特性などを考慮する
・通常の手順に加えて，正しくない手順も考慮する
使用手順に沿って，起こり得るトラブルモードを整理する
・正しい手順内で発生するトラブルモード
・正しくない手順内で発生するトラブルモード
2-2.トラブル情報の整理
・トラブルモードを発生させないための留意事項
・トラブルモードの連鎖
・トラブルモードに影響を与える因子を考慮しながら行う
2.知識化
トラブルモードに影響を与えると考えられるリスク因子を挙げる
・製品の属性・使用者の属性
2-3.リスク因子とその関係性の・環境や状況に関わる因子
整理
リスク因子がトラブルモードに与える影響を整理する
・可能なら定量的に整理する・定量化が難しければ，最初の段階では定性的な整理でよい
取り得る対策と想定される効果を整理する
・事故の発生メカニズムに注目して，対策の構造を決定する
2-4.対策案の整理・対策は，製品の構造に関するものと，使用者の使用法に関するものに大別する・構造に沿って具体的な対策をトラブルモードごとに整理する
知識ベース
・知識ベースを製品設計DR等に活用することにより，製品の安全設計に活かす
・効果，コスト，副作用を考慮しながら，検討する
3-1.専門家へのフィードバック
ガイドライン・規制（事業者，業界，消防，関係省
・効果の高い対策案については，ガイドライン（業界）・規制（法律）に組み込む
庁，NITEなど）
参加型学習ツール・知識ベースを見やすく工夫したツールを用いる
3.関係者への・注目する状況に特化した知識を抽出し，シミュレーションすることができる
フィードバック
一般広報ツール
・広告やパンフレットなどにより，不特定多数の使用者への一般的な注意喚起を行う
・知識ベースの内容から厳選し，理解しやすい形に変換する必要がある
3-2.使用者へのフィードバック
・対象とする使用者に届くよう，配布手段を検討する（一般使用者，能動的・積極的
参加型学習ツール使用者）
・知識ベースを見やすく工夫したツールを用いる
・自身の使用状況などを入力することにより，的確なアウトプットを得る
・広く周知してアクセス可能にすることにより，情報収集が可能となる使用者の使用状況に関するデータを蓄積，整理，分析する・多くの使用者がアクセスできるようにし，多くのデータを収集する
4-1.使用状況データの収集・分・どのようなリスク因子が多く該当するか
析
事故発生データとの組み合わせによる分析
・影響度の大きいリスク因子を特定する
4.知識ベースへ
・各リスク因子の影響度を定量化するのフィードバック使用手順，トラブルモードへのフィードバック
・起こりやすいトラブルモードを明示する
4-2.知識ベースへのフィードバッ ・起こりやすいトラブルを回避するようなプ手順設計を組み込む
ク
因果関係へのフィードバック
・定量化した各リスク因子の影響度を知識ベースに組み込む
・影響度の大きいリスク因子に対する対策を重点的に検討するは，散在している情報ソースから，必要な情報を手元に集める．製品情報は主に事業者・業界，トラブル情報は
主に事業者・業界・消費者団体から，事故情報は主に経産省・NITE・消防から収集する．

界関係者等，使用者側の関係者として消費者団体等，事故対応に関わる関係者として消防等，規制・管理に関わる関係者として関係省庁や NITE 等が挙げられる．この他，知識の構造化を専門とする研究者が加わることで，取り組みを効果的に進めることができる．
機能 1-2.製品情報・トラブル情報・事故情報の収集で14社会技術研究論文集

3.3. 機能 2 知識化
機能 2 知識化は，手元に集めた情報ソースと関係者が保有している暗黙知から，製品安全知識を構造的に整理する機能である．機能 2-1 使用手順・状況の可視化，機能 2-2 トラブル情報の整理，機能 2-3 リスク因子とその関係性の整理，機能 2-4 対策案の整理から構成される．
機能 2-1 使用手順・状況の可視化では，製品が使用者に使用される手順・状況を可視化する．その際，通常の正しい使用手順・状況に加えて，想定される正しくない
手順・状況も記述する．すなわち，製品の脆弱性や使用者の特性などを考慮して記述する．
機能 2-2 トラブル情報の整理では，製品が使用者に使用される手順・状況に沿って，各手順で想定されるトラ
ブルモードを整理する．実際の事故情報に加えて，使用者の体験などからも情報を抽出する．正しい手順内で発生するトラブルモードと正しくない手順内で発生するト
ラブルモードを区別し，トラブルモードを発生させないための留意事項やトラブルモードの連鎖も記述する．また，次の機能 2-3 のため，各トラブルモードに影響を与えるリスク因子を考慮しながら行う．
機能 2-3 リスク因子とその関係性の整理では，トラブ
ルモードに影響を与えると考えられるリスク因子を挙げ，トラブルモードとリスク因子の関係性を整理する．リス
ク因子は，製品の属性，使用者の属性，環境や状況に関わる因子などに構造化しながら整理する．リスク因子がトラブルモードに与える影響は，可能であれば定量的な関係を整理するが，最初の段階では定性的な関係でよい．
機能 2-4 対策案の整理では，各トラブルモードに対して，取り得る対策と想定される効果を整理する．対策を整理するにあたっては，事故の発生メカニズムに注目して，製品の構造に関する対策と，使用者の使用法に関する対策に大別し，構造化しながら整理する．
3.4. 機能 3 関係者へのフィードバック
機能 3 関係者へのフィードバックは，整理した製品安
全知識を利用して各種のツールを構築し，ツールを通じて関係者にアウトプットをフィードバックする機能である．機能 3-1 専門家へのフィードバック，機能 3-2 使用者へのフィードバックから構成される．
機能 3-1 専門家へのフィードバッでは，製品提供側，規制・管理側，事故対応側の関係者に対するフィードバ
ックを行う．これらの専門家に対しては，構築した知識
ベースそのものを見やすくしたものや，知識ベースを用いた参加型学習ツール等を提供することにより，種々の成果が期待できる．製品提供側は，製品安全設計 DR（デザインレビュー）に活用することができ，製品属性の改良に関する対策について，その効果・コスト・副作用を見極めながら設計に組み込んでいく．規制・管理側は，

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効果の高い対策を規制・ガイドラインに組み込むことができる．事故対応側は，あらかじめ発生しやすい事故を予想し，防止活動への材料とすることができる．
機能 3-2 使用者へのフィードバックでは，使用者を，
一般使用者と能動的・積極的使用者に分類して，フィードバックを行う．一般使用者に対しては，広告やパンフ
レットなど，一般的な広報物を用いてフィードバックする．これらのツールの作成にあたっては，製品安全知識
ベースそのものではなく，エッセンスを抜き出してポン
チ絵風に分かりやすく解説したものにすることが重要である．一方，能動的・積極的使用者に対しては，情報収集や探究の意欲が期待できるため，専門家に提供したものと同じ参加学習型ツールを提供することが考えられる．
参加学習型ツールを広くアクセス可能な状態にしておくことにより，使用者の使用状況に関するデータを同時に収集することが可能となり，次の機能 4 で第 2 の改善
サイクルを回すための基礎データとなる．
3.5. 機能 4 知識ベースへのフィードバック
機能 4 知識ベースへのフィードバックは，関係者へのフィードバックを通して得られた情報を製品安全知識ベースにフィードバックすることで，第 2 の改善サイクルを回していく機能である．機能 4-1 使用状況データの収集・分析，機能 4-2 知識ベースへのフィードバックから構成される．
機能 4-1 使用状況データの収集・分析では，使用者の実際の製品使用状況に関する情報を収集・分析する．情報収集にあたっては，機能 3-2 で使用した参加学習型ツールを用いるのが効果的である．このツールを広くアクセス可能な状態にして，使用者からの入力情報を収集可能にすることで，情報を広範囲に収集・蓄積することができる．ツールへの入力項目として，使用している製品の情報や実際の使用状況を設ける．その後，使用状況データと事故データを関連付けることにより，各リスク因子の効果を定量化するなど，様々な分析が可能である．
機能 4-2 知識ベースへのフィードバックでは，機能 4-1の分析結果を製品安全知識ベースにフィードバックする．
知識ベース全体に渡って，項目や構造，コンテンツの修正を行う． 修正した知識ベースに基づいて，次の改善サ
イクルが開始し，継続的な改善を行っていく．

4.

石油ストーブへの適用

本章では，具体的な製品として石油ストーブを取り上げ，3 章で提案した製品安全知識の社会技術化モデルを適用した適用例を示す．これは主に，2010 年度製品に係る広報・普及事業安全知識構造化検討委員会，および

15

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Table 2 体制の整備の結果
年度

2010年度

整理した内容の概要「給油」を中心に，手順・状況を整理起こり得るトラブル，留意事項を整理

規制・管理側
研究者
提供者側
使用者側 事故対応側
経済産業省 NITE 事業者・業界 主婦連合会
消防庁
大学 その他

3名

2名

製品，人，環境に構造化

関係者間のディスカッションにより抽出した暗黙知．

事業者2名（業界兼務）－

1名（途中から）

2名

1名

業界2名

典型的な部分のみ記述
目的外使用を追加，サイクルの観点を追加
プロセスフローの整理に合わせて修正全体を精緻化，状況因
2011年度
子を追加

3名

1名

事業者1名
（業界兼務）

情報ソース

数名（途中から）

定性的な関係を整理

NITEの事例9件，消防の事例22件（重大事故で，かつ状況が詳細に記録されているものから，NITEと消防がそれぞれ選別したもの）．

主婦連へのヒアリングにより抽出し
た暗黙知．
1名

3名

－
関係者間のディスカッションにより抽出した暗黙知．

対策構造を整理し，対策案を列挙

要な情報が明らかになり，それに応じて関係者を組織しながらモデル適用を進めていった．次の改善サイクルを回す際には，消費者庁や厚生労働省等の関係者を増やすことを考えている．

2011 年度商取引適正化・製品安全に係る事業（消費者への製品安全情報の周知の在り方等に関する調査研究）安
全知識構造化検討委員会の活動の成果 12）13）によるものである．ただし，機能 4 についてはまだ一部しか実施していないため，途中結果を示す．

4.2. 機能 2 知識化の結果
機能 2 は，表 1 に示した 4 つの機能から構成される．
2010 年度に機能 2-1〜2-3 を実施した．2011 年度に目的
外使用の観点を整理して再度機能 2-1〜2-3 を実施し，さらに機能 2-4 を実施した．最終的に整理した使用手順・状況のフロー13）を Fig. 2 に，製品安全知識ベースの一部
13）
を Table 3 に示す．
Fig. 2 において，
生涯サイクルは購入〜廃棄のスパン，
シーズンサイクルはシーズンの使い始めから使い終わりまでのスパン，日々のサイクルは，毎日給油しながら石油ストーブを使用するスパンを意味する．使用者の手順を真ん中にフロー形式で整理し，右側にさらに詳細を記述している．また，手順の中で特に事故が発生しやすい箇所である 使い始めの給油 と 灯油を追加する給油を黄色の四角で示している．さらに，本来は実施すべきだが使用者によって省略されやすく，その後の事故につながる可能性が高い 消火 を赤色の四角で示しており，消火 を省略してしまう使い方を赤い矢印による遷移で示している．
Table 3 では，左側に各手順の詳細を，インプット，アクティビティ，アウトプットとして記述している．その右側に，トラブル情報をトラブルモード，トラブルモー
ドを防ぐための留意点として記述している．また，対策情報を各トラブルモードに対して構造的に整理している．
さらに，リスク因子と各因子がトラブルモードの発生に与える影響度を，定性的な表現で整理している．
プロセスのある単位を UP（ユニットプロセス）と呼び，使用手順を階層表現で表している．最も下位の単位

4.1. 機能 1 体制の整備の結果
2010 年度〜2011 年度に渡って，体制を整備しながらモデルの適用を進めた．各年度の実施内容，組織した関係者，用いた情報ソースを Table 2 に示す．
2010 年度は，当初経済産業省から 3 名，NITE から 2
名，ガス石油工業会に所属する事業者から 2 名，ガス石油工業会から 2 名，大学から 2 名，その他研究者 1 名の体制とした．その後，製品起因でないと考えられる事故情報に関しては消防庁が保有していることが明らかになり，消防庁から 1 名を新たに加えた体制とした．情報ソースとしては，関係者間のディスカッションによる暗黙知をベースとして，NITE が保有していた事故事例 9 件と消防が保有していた事例 22 件を用いて知識を補完した．事故事例は，重大事故でかつ状況が詳細に記録されているものから，NITE と消防がそれぞれ選別したものを用いた．NITE の事故事例は主に製品起因と思われるもので，消防の事故事例は製品起因と消費者起因が混在していたものである．
2011 年度は，知識ベースの完成度に合わせて，経済産業省から同じく 3 名，NITE から 1 名，ガス石油工業会に所属する事業者から 1 名，消防庁から 1 名，大学から3 名の体制でスタートした．その後，目的外使用に関する情報がさらに必要との判断から，消費者団体の 1 つである主婦連合会から数名を加えた体制とした．情報ソースとしては，関係者間のディスカッションによる暗黙知をベースとして，新たな事故事例は用いなかった．
このように，機能 2 の知識化が進むにつれて新たに必16

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購入

新規購入物の開梱

Vol.10, 11-23, April 2013
・梱包材を外す
・取扱説明書確認・梱包材を外す・ほこりを拭く
・残油（変質灯油）の確認
・運搬・配置保管物の開梱設置
使い始めの給油

生涯サイクル シーズン
サイクル 日々のサイクル

日々のメンテナンス

点火

暖を採る

換気

消火
使用場所の変更
灯油を追加する給油

シーズン毎のメンテナンス

掃除・保管

廃棄

・カートリッジの取出し
・給油場所への運搬
・給油場所への設置
・給油口を開ける・カートリッジへの給油
・給油口閉める・周囲を拭く・器具の収納・ストーブへの運搬
・カートリッジの装着
・点火
・炎の調整
・通常使用
・ストーブの前を通過
・目的外使用・消火確認・カートリッジの取出し
・給油場所への運搬
・給油場所への設置
・給油口を開ける・カートリッジへの給油
・給油口閉める・周囲を拭く・器具の収納・ストーブへの運搬
・カートリッジの装着
・消火確認・運搬・配置・残油を取り除く
・掃除
・梱包
・運搬
・保管

Fig. 2 使用手順・状況のフロー13）

を EP（エレメントプロセス）と呼び，この単位でトラブ
ルモードを捉える．
リスク因子は，製品の構造に関する「製品属性」，使用者の性質に関する「人属性」，
使用環境の条件に関する「環境属性」，使用する状況に関する「状況因子」の 4 種類に分類して整理されている．リスク因子がトラブルモードの発生に与える影響としては， ↑ は当該因子によって当該トラブルモードの発生可能性が高まること意味する．
同様に， ↑↑ は非常に高まること， ↓ は低まること， − はゼロになることを意味する．
対策は，トラブル発生までの時系列に沿って，未然防止（機会減少），未然防止（リスク低減），直前検出，影響緩和，早期発見，即時対応，連鎖防止の 7 種類に分類されている．
このように，適切な構造を定めた上でリスク因子や対策を整理することにより，関係者が保有している暗黙知を抽出することが促進され，適切な要素を過不足なく挙げることが可能となる．

17

4.3. 機能 3 関係者へのフィードバックの結果（1）専門家へのフィードバック
構築した製品安全知識ベースそのものを，製品安全設計 DR に利用することが考えられる．対策のうち，「製品
属性」を改良するものが製品安全設計へ直接的に活用できるものである．
また，使用者の性質に関する「人属性」，
使用環境の条件に関する「環境属性」，使用する状況に関する「状況因子」についても，それらの発現や影響を抑えるような設計を考慮することができれば，製品安全設計に活かすことができる．具体的には，製品設計によりリスクを下げられるトラブルモードとリスク因子を特定し，その設計を取り入れるのに必要なコスト，副作用などを検討することで，DR を実施する．例えば，「シーズ
ン始め＞給油＞給油口を開ける」という手順では，「給油
漏れ（問題モード）＞灯油への引火（引火モード）」というトラブルモードが発生し得る．このトラブルモードの発生には，製品属性のうち，「ふたの形式」というリスク因子が関連している． ワンタッチ式 であれば発生しにくくなり， ねじ式 であれば発生しやすくなる． ワン

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Table 3 製品安全知識ベースの一部 13）

留意事項

力
視
不
力
足

・・・

・・・

重
い

１
８
L
程
度

）

・・・

ね ね
じ じ
ワ
式 式
ン
タ
つ つ
ば ば
チ
あ な
式
り し

）
）

購入

・・・

高
齢
者
に
は
や
や
厳
し
い

・・・

給油ポンプ
駆動
方式

対策

蛇
腹
ホ

電
動

ス
を
使
う
・・・

未然防止
未然防止
直前検出
（機会減少） (リスク低減)

・・・

）

生涯
購入
（購入
時）

能力の大きい機器を小さい部屋で，ダイ
ヤルを絞りすぎると，燃焼が悪くなり，においが強くなる．長時間の使用でカーボン・タールが付
着（不具合発
生）．

）

・・・

ス
ポ
イ
ト
を
使
用
可
能

耐
震
自
動
消
火
装
置

ポリタンク
容 構
量 造

ー

トラブルモード トラブルモード(問題モード) (引火モード)

他
の
作
出 業
勤 中
，
外 食
出 事
前 準
備
等

給
油
給 場
油 所
場 に
所 火
が の
暗 気
い が
あ
る

製品属性
カートリッジの属性
容量 ふたの（重さ） 形式
重
い

（

EP

本体の属性
安全装置
構造
の有無

状況因子

（
（

下位
UP

環境属性

ッ

上位
UP

人属性

（

サイク
ルの
単位

トラブル情報(手順・・・

使用する部屋の大きさにあった能力の機器を購入する．
予算に合った価格のものを
購入する．
使用目的に
あった構造
（カートリッジの形式等）のス
トーブを選ぶ．

部屋のサイ 製品に備わズと用途に る安全機構あったもの を確認．必要を購入する な安全機構
のある製品
を選択する

：
・ダンボールやガムテームな
どの緩衝材をきちんと取り除く・本体と置台の間に物が挟まっていないか包んで保管物 いるもの開梱 のを取
り外す

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

：
ふたを開ける
給油口
を開け
ふたを置く
る
シー
ズン
始め

・灯油漏れ

・他のカートリッ・灯油への引 ジのふたと混
火
同しないこと

・・・

・・・

・・・

↓ ↑ ↑

他のカート ふたをとる
リッジのふた 際にカート・・・と混同しない リッジを傾ように管理す けないよう
に注意する
る

：

給油
カート
カートリッジのリッジのふたを閉める装着

・カートリッジのふたを斜めに締めないこと・灯油こぼれ・ふたの閉め・ふたのネジ部と灯油流出部忘れにゴミが付着し・ふたの閉め・灯油への引↑ていないこと不足
火・ふたを下にし・ふたの閉めすぎて灯油が漏れないこと
・カートリッジ
給油後すぐに（ふた）の変形
ふたの変形がないかを確認

・・・

・・・ ↑

・・・

・・・

・・・

↓ ↑ ・・・

・・・

・こぼれた
灯油をふき
とれるように滑らないよう雑巾などをに軍手などを・・・ 用意してお着用してしっ
く
かり締める
・力の弱い

・・・

人は給油を
行わない

：
：
シー
ズン
終わ
り

残油を
取り除く
掃除・
保管 掃除

・・・

燃焼筒周辺の
ゴミ・ホコリ
反射板

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

：
：

点火

装着後しばらく待つ・燃焼筒のまわりなどにゴ・燃焼筒が正 ・点火後に赤 ・燃焼筒が正し点火
ミ・ホコリがな
しくすわってな 火ですすけて くすわっている
いか確認する
い状態になる 異常燃焼こと・燃焼筒のすわりを確認
・消火時のにおいがつよく・炎が燃焼筒よなり，すすがり伸びている時発生
は芯を下げる．
炎を調整する ・一酸化炭素
・燃焼筒の上の発生部が黒いとき・しんにカーボ
は芯をあげる．
炎の調ンが付着し燃整焼不良
・燃焼筒が正しくすわってな・点火後に赤い状態になる・燃焼筒が正し
燃焼筒のすわ火ですすけて・燃焼筒がくすわっている
異常燃焼りを確認する
マッチを噛みこと・異常燃焼
込み正常に座

↑

↑

点火前は燃
燃焼筒の周
焼筒が正しくりは常にきすわっている
れいにして
かを確認す
おく
る

↑

・・・

・・・

↑

↑

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

換気する
際，カーテ
・・・
ンが燃えな
いように気
を付ける

点火前は燃
燃焼筒の周
焼筒が正しく 燃焼筒のりは常にきすわっている 状態を確認
れいにしてかを確認す する
おく
る

↑

らない
日々

：
：
格納庫のふたを開ける
・持ち手をしっ
かり持って引き上げること
・カートリッジ・カートリッジを持ち手を持って （ふた）の変形 ・灯油への引落とさないこと ↑
引き上げる
火
カート
・灯油のしずく
リッジのを機器にかけ
取出し
ないこと
給油
（追加）

・・・
残量の確認

・（カートリッジの油量計が確認できる場合）負荷を与え持ち手の確 ないよう認をきちんと ゆっくり引
行う
き上げるよ
うにする

↑

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

・・・

↑

格納庫のふたを閉める
運搬・カートリッジをぶつけたり落と
給油場所まで ・カートリッジ ・灯油への引したりしないこ ↑持っていく（ふた）の変形 火
と

↑

↑
：
：

18

経路に障害
周囲に気を
力の弱い人 物となるもの
付けてゆっは運ばない を置かないよ
くり運ぶ
うにする

社会技術研究論文集

質問意図

質問項目

家族構成

現在の家族構成(選択，複数可）

安全装置の確認

石油ストーブの購入時期（選択）（保有台数）

石油ストーブの保有台数（選択）

環境属性

石油ストーブの使用場所（選択，複数可）

ガード柵の有無

石油ストーブにガード柵を使用しているか

環境属性

ポリタンクの置き場所（選択）状況因子

灯油以外の燃料（ガソリン）を保管しているか
ポリタンクの容量（選択）
給油用蛇腹ホースがあるか
ポリタンクへの（灯油）ラベル付け
給油ポンプの駆動方式は電動式か給油ポンプは給油が終わると勝手に止まるタイプか
ストーブについているスポイトは使用可能か
ストーブは一人で持ちやすい形状か
消火レバーの位置は分かりやすいか
カートリッジに燃料を入れた状態で持つと重く感じるか
カートリッジの残油量は確認しやすいか

ポリタンクの属性
給油ポンプの属性
本体の属性

カートリッジの属性

カートリッジのふたの形式（選択）

選択肢
１人暮らし
幼児（小学校前）がいる
小学生がいる
ペットがいる
脳卒中後遺症の人がいる
一年以内（PSCマークあり）
30年以上前1台
作業場（狭い）寝室
使用している
屋内・作業場
屋外・勝手口保管している
大きくて重い（18L程度）
蛇腹ホースがある
ラベル付けしている
電動式
止まらないタイプ
スポイト使用可能
持ちやすい
分かりにくい重い
確認しにくいワンタッチ式
ねじ式（つばあり）

Vol.10, 11-23, April 2013

チェック

チェック

大人が二人以上いる
お年寄りの方がいる
1 認知症の人がいる

診断結果を表示頻尿の人がいる1 2年前～30年前くらい持っていない複数
1 キッチン・台所
リビング

クリア

1 屋内・玄関
屋外・物置
1

1

ねじ式（つばなし）

Fig. 4 診断システムの入力画面の一部 13）
該当知識
の抽出

プロセス構造
サイ
クル

上位
UP

下位
UP

EP

注意事項

日々

・ふたを下
給油 こぼれにして灯口を ないか
油が漏れ閉め 確認す
ないこと
る
る

日々

周囲 こぼれ ・こぼれたを拭 た灯油 灯油は拭くを拭く き取ること・カートリッ
ストー
ジをぶつ
ブまで
日々
運搬
けたり落と
給油
持って
したりしな
（追加）
いく
いこと

全て表示
チェックポ
イント

トラブル情報トラブルモード(問題モード)・灯油こぼれ日々日々

ダイヤ
ル・レ ・ツマミが消火
バー位 消火位置
確認
置の確 にあること
認

・消火忘れ

対策

トラブルモード
関連する属性(引火モード)未然防止（機会減少）

・こぼれた灯油
人の能力(認 をふきとれるよう・灯油への引 知能力）、ふ に雑巾などを用
火
たの締めやす 意しておく
・力の弱い人はさ
給油を行わない
こぼれた灯油を・灯油への引 人の能力(認 ふきとれるように
火知能力）
雑巾などを用意しておく

・カートリッジ（ふた）の変形
・灯油こぼれ・運ぶ時に落とす・灯油への引 運搬経路の・運ぶ時に本人が火環境
転ぶ・運ぶ時に倒れる・運ぶ時に他の物にぶつける・持ち手を セットがう
しっかり
まくいかな
・カートリッジ（ふ持ってゆっ い場合，なた）の変形
くりとセット なめ締め
すること の恐れがあるカー
トリッ セットジの する装着

アセスメントに戻る

未然防止
直前検出 影響緩和(リスク低減)

即時対応

連鎖防止

逆さにす
灯油がこぼ
る直前に
給油は火の
下に雑巾 れた場合はふたの締を強いて ふたの締め 締め直す 気のないとこ
まり具合
付けを確認
ろで行う
おく
を確認す
する
る
こぼれた
給油は火の
周囲に灯油
灯油は必
気のないとここぼしがない
ずふき取
ろで行う
か確認する
る

周囲に気
経路に障害物を ・障害物のあを付けて置かないように る場所を通ら
ゆっくり運
する
ない
ぶ

・火災（装填を人の能力(筋 ・力の弱い人は繰り返すこと力など）給油を行わない
で）

診断
結果
早期発見

ぶつけな
いように
ゆっくりと
セットする

・灯油への引火

ふたが変
ふたがきち 形した場
変形したものんと閉まるか 合ストーブ
は取り換える
の使用を
確認する
やめる

・変形したもセットがうまふたが変のは取り換
くいかないと
形した場
える
きはふたが
合ストーブ
・消火状態をきちんと閉の使用を確認してからまっているか
やめる
セットする
確認する
消火状態に
なり、熱が引いたことを確
消火を目視
消火する
認してから
で確認する
カートリッジを
引き抜く

備考

要注
意

要注
意

要注
意

注意
が必
要

注意
が必
要

Fig. 5 診断システムの出力結果の一部 13）することが期待できる．本研究では，このような参加型
学習システムの一形態として，使用者の使用状況に関する状況を入力することで，当該使用者の使用状況において起こりやすいトラブルモードと対策を絞り込んで出力する機能を持つ診断システムを設計した 13）．
Fig. 4 に診断システムの入力画面の一部を，Fig. 5 に診断システムの出力結果の例の一部を示す．入力画面で入力された使用状況の情報に基づいて，製品安全知識ベースを検索し，当該使用者の状況に対して発生しやすいト
ラブルモードに絞り込んだ結果が出力される．製品安全知識ベースにおいて，該当するリスク因子によって発生確率がやや高くなる（Table 3 で ↑ の関係が該当）
トラブルモードは「注意が必要」，発生確率が大幅に高くなる（Table 3 で ↑↑ の関係が該当）トラブルモード

タッチ式 にすることで，他のトラブルモードが発生しやすくなることはないため，この設計を取り入れるのに必要なコストについて検討し，設計変更を検討していく．
製品属性に関する対策のうち，効果が十分に高いと分かっており，常識的なコスト，副作用の範囲内で実施できるものについては，規制・ガイドラインとして組み込
んでいくことが考えられる．例えば，上述した「ふたの形式」については， ワンタッチ式 にすることの効果が十分に高いことが今後実証されれば，規制・ガイドラインとして組み込んでいくことが考えられる．
また，製品安全知識ベースを利用して参加型学習シス
テムを構築し，それによって専門家が自身の保有知識を洗練することで，製品安全設計 DR や規制・ガイドライン制定に対する能力が向上し，全体としてレベルアップ

19

社会技術研究論文集

Vol.10, 11-23, April 2013

Fig. 6 作成したパンフレットの一部 14）に示すようなパンフレットを作成した 14）．主婦を中心とするお年寄りや子供を含む家庭を想定して製品安全
知識ベースからコンテンツを選定し，内容をわかりやすくポンチ絵風に仕立てた．
対象者の手に適切に届くよう，主婦連合会に作成と配布を依頼した．
能動的・積極的を対象とする参加学習型ツールとしては，専門家へのフィードバック同様，診断システムを利用することとした．このシステムを WEB 掲載するなどして広くアクセス可能にすることで，能動的・積極的使用者の学習意欲を刺激し，事故防止に対する意欲が高まることが期待できる．また，広く普及していけば，一般使用者による診断システムの利用も期待できる．

は「要注意」として出力される．ただし，リスクの絶対的な大きさは評価できていないため，機能 4 で使用状況
データによる分析を通して評価していく必要がある．
このような診断システムを用いることにより，注目しているトラブルに関連する手順，リスク因子を特定し，効果的な対策を選定する作業を効果的に行うことができる．また，具体的な使用状況を想定しながら使用することにより，ターゲットとなる家庭環境における有効な対策に特化して検討することなどが可能になる．
（2）使用者へのフィードバック
使用者に対してフィードバックする際には，専門家へのフィードバックとは少々事情が異なり，構築した製品
安全知識ベースそのものではなく，分かりやすい表現に
デフォルメしたものを用いる方が有用な場合が多い．
本研究では，製品の設計やその周辺情報にはあまり興味のない一般ユーザーに対しては，製品安全知識ベースのうち重要な内容を易しく解説した一般広報が有効であり，製品の設計や自体やその周辺情報にも興味がある能
動的・積極的使用者に対しては，製品安全知識ベースの内容をあまりデフォルメしないで分かりやすく提示できる，参加学習型ツールが有効であると考えた．
一般使用者を対象とする一般広報ツールとして，Fig. 6

4.4. 機能 4 知識ベースへのフィードバックの途中結果（1）参加学習型ツールによる使用状況データの収集・蓄積
4.3 節で提示した診断システムを広くアクセス可能にして運用することにより，データを収集・蓄積する．本
研究では，活動に参加した事業者の社員 30 名に診断シス
テムの利用を依頼し，診断システムの実用性について検討した．その結果，いずれも数分で入力可能であり，使用に耐えうるとの評価を得た．
構築した診断システムは，WEB 設置が可能であり，今後広くアクセス可能にすることにより，使用状況デー

20社会技術研究論文集

Vol.10, 11-23, April 2013

情報収集可能にし，知識ベースのアップデートを可能にしていく必要がある 10）．
（2）使用状況データの分析によるリスク因子の評価
知識ベース，フィードバックツールをアクセス可能に収集・蓄積した使用状況データを分析することで，発するためには，予算・インフラの確保が必要である．コ
生しているトラブルモードの傾向や人の傾向，環境・状ストを誰が負担すべきかは製品や分野の状況に依存する．
況の傾向などを明らかにすることができる．
提供者側，使用者側に適切な負担配分となるよう，規制・
4.2 節で構築した製品安全知識ベースでは，
リスク因子
管理側も制度や法規制を整える必要がある．
とトラブルモードの関係は定性的な表現にとどまってい
アクセス可能になった後に，実際にアクセスを増やしる．事故データとの対応付けにより，各リスク因子のトて情報収集可能にするためには，提供者側，規制・管理
ラブルモード発生に対する影響度の定量化が可能となる． 側に加えて，使用者側，第三者評価機構，研究者など様々
この関係を知識ベースにフィードバックすることにより， なプレーヤーによる普及活動が必要である．同時に，セ
第 2 段階の改善サイクルを回していく予定である．
ミナー，WEB ガイド，コンサルテーションなど，適用に関する各種ファシリテーションも重要である．
知識ベースのアップデートを可能にするためには，適切な情報収集の仕組みを整えた上で，収集した情報を分
5. 考察
析して知識ベースをアップデートする仕組みを設計する必要がある．この部分に関しては，研究者が大きな役割
5.1. 「製品安全知識の社会技術化モデル」の適用可能性を果たすことが期待される．
4章で記述した2010年度〜2011年度の石油ストーブにこのように，提案モデルの社会実装には提供者側であ関する活動により，実際に使用者側，提供側，事故対応る事業者や業界だけでなく，様々なプレーヤーが連携し側，行政側の関係者が組織化され，散在していたトラブながらそれぞれの役割を果たしていくことが求められる．
ル情報・暗黙知を集約し，製品安全知識ベースを構築して関係者にフィードバックすることができた．
5.3. 提案モデルの適用範囲
当初は提供者側と行政側の関係者だけで十分と考えて提案モデルの適用範囲としては，成熟段階にある製品
いたが，その後，使用者側に主な問題があると予想されがまず考えられる．今回適用した石油ストーブという製るトラブル情報については，主に事故対応側が把握していることが明らかになり，
事故対応側の関係者を加えた． 品は数十年前から存在し，基本となる製品技術については今後あまり技術革新のない分野であると考えられる．
さらに議論を進めるうちに，提供側が想定していないよ
しかしながら，安全技術に関してはまだまだ開発途上でうな使い方を使用者がしていることが明らかになり，使あり，提案モデルを適用することは有用である．
用者側の関係者を加えて情報を補完した．使用者側を含発展途上で技術革新の続く分野では，刻々と製品仕様めて議論を進めるうちに，構築した知識ベースは，提供が変化していくため，提案モデルの適用には工夫が必要
側や事故対応側などの専門家には理解しやすいが，使用であろう．しかしながら，安全に関わる要素を適切に抽者側からするとやや理解が難しく，フィードバックの方象化して抽出することができれば，規制やガイドライン法を工夫する必要があることが確認できた．4 章で示しの制定に大きく寄与するものと期待できる．
た適用例は機能 4 の途中までであるが，提案モデルの適提案モデルは，トラブル情報から得られた知識ベース
用可能性が一部示されたものと考えることができる．
やフィードバックツールを用いて，主に事業者による製活動が終了する時期に関係者に対してアンケートを行品安全設計と使用者への安全教育にフィードバックしなったところ，知識を集約するモデルやプロセスが明確でがら全体のレベルアップを図っていくものである．したある点，専門家と使用者双方にフィードバックする点ながって，製品を製造する事業者が日本国内に継続的に存どが特に有意義であったという意見が得られた．また，在し，製品の生産量・使用量や類似の事故事例が一定数
活動が進むにつれて関係者の参加姿勢が積極的になり，以上存在するような製品でないと適用が難しい．それ以活動の意義に対して理解が深まっていることが観測され外の製品に対しては，提案モデルを直接的に適用するこた．これらのことから，提案モデルの妥当性が一部示唆とは難しいが，他製品への適用を通した使用者教育によされたものと考えられる．
り，間接的な効果は期待できる可能性がある．
5.2. 提案モデルの社会実装に向けて
5.4. 提供者側の利害関係の克服
提案モデルの機能 4 以降も含めて社会に実装するためある製品に関する安全技術は，主に提供者側の企業努
には，知識ベース・フィードバックツールを WEB 公開
力によって進歩する．
製品の安全性が優れていることは，
して広くアクセス可能にし，実際にアクセスを増やしてタの収集・蓄積を行っていく予定である．

21

社会技術研究論文集

Vol.10, 11-23, April 2013

抑えることができるというメリットがあり，業界全体の競争力が向上することが期待できる．

当該分野における競争優位要因の 1 つであり，提供者側の間には安全技術に関する利害関係が生じる．
しかしながら， 安全 や 環境 などの社会的影響が大きい要素に関しては，ある事業者が独占するよりも，社会全体で共有して向上させていった方が社会全体のメリットが大きい．安全知識の社会技術化は社会にとって重要であり，提供者側の間に生じる利害関係という阻害要因を克服していく必要がある．
今回の石油ストーブに関する活動では，企業秘密に近い情報も含めて暗黙知の集約ができた．この理由について考察すると，業界内外の関係があげられる．ある製品については，業界内で複数の企業が競争しているが，業界間競争がある場合には，業界内で協力した方が業界全体として有利になる．そのため業界間競争がある場合には業界内での協力に合意形成がしやすく，利害関係を克服できる可能性が高まる．今回の活動においても，関係者全員が必ずしも最初から積極的に関わっていたわけではないが，研究者が中心となって知識構造化の方法論を示し，社会技術化の意義等を示すことにより参加者の多くに行動変容が見られた．提案モデルに明示されていな
いが，当該製品に関する専門家に加えて，学識経験者・研究者が間に入り調整することは重要な要素であろう．
業界間競争が現時点でない場合，既に存在する規制をクリアすることや，製品としての競争優位を探し求める方に注力してしまいがちである．自社の製品が売れること以上に，業界全体の製品が安全であることが重要であるという方向に意識改革を進めることが必要であり，社会的合意形成の要素がより重要となる．
そのための方法論としては，例えば外国や他の地域，
あるいは将来想定される技術などの仮想敵を設定することは有効であろう．また，安全は経済に優先してものであることが浸透するように社会の価値観を変えていくこ
とも必要であり，規制・管理側が制度や法整備によって適切に誘導することや，研究者が世論醸成の役割を果た
すことが重要であると考えられる．

6.

まとめ

本研究では，製品事故を低減して安全・安心社会を実現するための方法論として，製品安全に関わる関係者から製品安全知識を抽出し，製品安全設計と使用者への安全教育にフィードバックを行いながら，製品安全知識を社会技術化するモデルを提案した．具体的な製品として
石油ストーブを取り上げ，提案モデルの適用例を示した．
機能 1 から機能 3 までを適用した結果，当該製品に対する製品安全知識ベースを，関係者を適宜増やしながら，構築することができた．また，構築した知識ベースに基づいて，専門家による製品安全設計と，使用者の安全教
育にフィードバックするツールをそれぞれ構築し，実際にフィードバックを行うことができ，適用可能性が一部示された．提案モデルの効果を実際に計測して妥当性を評価するには至っていないが，活動に参加した参加者からは好意的な評価を得ており，提案モデルの妥当性が一部示唆されたものと考えることができる．
提案モデルを実装することにより，提供者側の安全設計レベルが向上する，使用者側がより安全な製品を選べるようになる，規制・管理側がより適切な制度設計をできるようになるなど，社会全体としてのレベルアップが期待できる．
今後は，構築したフィードバックツールを運用することにより，使用者の使用状況に関する情報を収集・蓄積
し，分析結果を知識ベースにフィードバックする機能 4を実施していく．また，関係者や知識ベースへのフィー
ドバックにより，実際に製品事故の防止に効果があるのかを評価し，
提案モデルの妥当性を検証する必要がある．

参考文献
5.5. 使用者への安全教育の意義
提案モデルでは，製品安全知識の知識ベースを構築した後のフィードバック対象として，専門家と使用者の 2
種類を考慮している．専門家内での調査・分析による製品安全設計へのフィードバックはよく行われているが，使用者の安全教育にフィードバックすることは，提案モデルの特徴といえる．
製品安全設計だけで製品事故を防ぐことは，様々な使用者層を想定した過剰品質を求められることになり，コ
スト面で難しい．使用者の安全教育によって使用者全体のレベルを上げることができれば，過剰な製品機能・構造や分厚い説明書を省くことができ，製品全体の価格を

1)

経済産業省（2012）『製品事故」の定義』
http://www.meti.go.jp/product_safety/producer/point/03-1.html[2012. September 24]

2)

原山保人（2008）『製品事故の防止に向けて』，平成 20 年度製品安全総点検セミナー講演資料3)

経済産業省（2012）『製品安全ガイド』
http://www.meti.go.jp/product_safety/kensaku/index.html [2012,
September 24]

4)

製品評価技術基盤機構（2012）『事故情報の検索』，
http://www.jiko.nite.go.jp/php/jiko/index.html [2012, September
24]

22

社会技術研究論文集

5)

内閣府国民生活局消費者企画課・安全課（2009）『消費者

平成 23 年度安全知識構造化検討委員会（2012）『平成 2313)

事故情報を一元的収集・分析・発信するためのシステム

年度商取引適正化・製品安全に係る事業（消費者への製構築について』第 21 国民生活審議会第 12 回消費者政策

品安全情報の周知のあり方等に関する調査研究）報告書』

部会・第 7 回消費者安全に関する検討委員会合同会議配6)

Vol.10, 11-23, April 2013

経済産業省，主婦連合会（2012）『なにげなく していま14)

布資料 4-参考 1，1-4

せんか こんなこと 〜石油ストーブを安全に使うため

消費者庁，独立行政法人国民生活センター（2012）『事故に〜』パンフレット

情報データバンクシステム』
http://www.jikojoho.go.jp/ai_national/ [2012, September 24]
7)

謝辞

堀井秀之(2004)『問題解決のための「社会技術」
』中公新
書

8)

本研究は，2010 年度製品に係る広報・普及事業安全知
識構造化検討委員会，および 2011 年度商取引適正化・製品安全に係る事業（消費者への製品安全情報の周知の在り方等に関する調査研究）安全知識構造化検討委員会で実施した結果を出発点として，その過程・意義について再度考察することから始まったものです．したがって，
安全知識構造化委員会における活動内容そのものが，直接的・間接的に本研究に広く反映されています．
安全知識構造化委員会の委員をはじめとする関係者のみなさま（特に，恒川勝己氏・小田泰由氏・大高浩氏）にこの場をお借りして謝意を表します．

堀井秀之(2006)『安全・安心のための社会技術』東京大学出版会

9)

堀井秀之(2012) 『社会技術論：問題解決のデザイン』東京大学出版会10)

Yoshinori Iizuka, Masahiko Munechika and Satoko Tsuru(2011). Concept of Socio-technology for Healthcare, Proc.
55EOQ (CD-ROM)

11)

本村陽一，西田佳史，山中龍宏，北村光司，金子彩，柴田康徳，溝口博（2006）「知識循環型事故サーベイランスシステム」『統計数理』54(2)，300-309

12)

平成 22 年度安全知識構造化検討委員会（2011）『平成 22
年度製品に係る広報・普及事業 安全知識構造化検討委
員会報告書』SOCIO-TECHNOLOGIZING OF CONSUMER PRODUCT SAFETY KNOWLEDGE-PRODUCT SAFETY DESIGN AND SAFETY EDUCATION FOR USERS BASEDON ANALYSIS OF TROUBLE INFORMATION ON OIL STOVE1

2

3

4

5

Shogo KATO , Satoko TSURU , Yoshinori IIZUKA , Kento FUJII , Daisuke OKAMOTO ,6
and Ryoko SHIMONO
1

Ph.D. (Engineering) Assistant Professor, The University of Tokyo Dept. of Chemical System Engineering(E-mail: kato@tqm.t.u-tokyo.ac.jp)
2
Ph.D. (Medicine) Professor, The University of Tokyo Dept. of Chemical System Engineering(E-mail: tsuru@tqm.t.u-tokyo.ac.jp)
3
Ph.D. (Engineering) Senior Fellow, The University of Tokyo Dept. of Chemical System Engineering(E-mail: iizukay@tqm.t.u-tokyo.ac.jp)
4
M.A. (Engineering) Sumitomo Chemical Co., Ltd. Ehime Plant (E-mail: fujiik1@sc.sumitomo-chem.co.jp)
5B.A. (Engineering) Master Course Student, The University of Tokyo Graduate School of Interdisciplinary
Information Studies (E-mail: qq126402@iii.u-tokyo.ac.jp)
6
Ph.D. (Engineering) Assistant Professor, The University of Tokyo Dept. of Chemical System Engineering(E-mail: shimono@tqm.t.u-tokyo.ac.jp)

There are many product accidents caused by both poor considerations on product design and inappropriate way ofuse by users. It is crucial to reduce product accidents to achieve “safe and secure society.” It is effective to visualize,
structure, and reuse both trouble information and implicit knowledge, which lies scattered among users, providers,
accident responders, and so on. However, a well-defined methodology for such activities has not been established.
In this study, we propose a comprehensive methodology for socio-technologizing product safety knowledge,
through extracting the knowledge from various players and feeding back them to product design and safety education
for users. We also show an example of the application of the proposed methodology, by applying it to oil stove.

Key Words: implicit knowledge, knowledge reuse, structured knowledge, trouble prediction, trouble
prevention

23