協力承諾書の記入見本

最後の「確認事項」についても記入忘れがないよう確認をお願いいたします。
この書類については「写し」を機構に提出し、原本は貴社にて保管ください。

様式第１－１の別紙 （選任代理人に依頼しない場合は不要）
令和６年月日株式会社○○○○
代表取締役
（申請者）

○○○○

様
選任代理人

住所

名古屋市中区栄○-○-○

名称○○特許事務所
代表○○○○

令和６年度中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）への協力承諾書
令和６年度中小企業等海外展開支援事業費補助金（海外出願支援事業）間接補助金交付申請にあたり、同補助金の交付にかかる諸手続について、下記事項に協力することを承諾いたします。
記
協力事項
１．外国出願完了後の補助事業者宛ての実績報告における下記書類の提出（１）外国特許庁からの出願受理に関する応答書類①外国特許庁からの出願受理通知書等（出願日・出願番号記載のもの）※ハーグ協定のジュネーブ改正協定に基づく意匠の国際出願（ハーグ出願）の場合＜国際事務局（WIPO）に直接提出した場合＞①「ACKNOWLEDGEMENT OF RECEIPT THROUGH E-FILING」等②国際事務局（WIPO）発行の「国際登録証明書」（INTERNATIONAL REGISTRATIONCERTIFICATE）＜日本国特許庁を通じて提出した場合＞①意匠の国際登録に関するハーグ協定のジュネーブ改正協定に基づく共通規則第１３規則（１）に基づく日本国特許庁発行の通知（ハーグ出願の願書【DM/1】及び付随書類を含む）②国際事務局（WIPO）発行の「国際登録証明書」（INTERNATIONAL REGISTRATIONCERTIFICATE）※マドリッド協定議定書に基づく国際商標登録出願（マドプロ出願）の場合①日本国特許庁長官発行の商標法第６８条の３第３項に基づく通知（マドプロ出願の願書【MM2】及び付随書類を含む）※電子出願の場合、商標法第６８条の３第３項に基づく通知が発行されません。
「出願の控え」、「国際登録出願が提出された自動通知メール」、「国際登録出願が WIPO 国際事務局へ提出された旨の自動通知メール」を提出。
なお、事後指定の場合は、マドプロ出願の願書【MM4】のみで可②国際事務局（WIPO）発行の「国際登録証明書」（CERTIFICATE OF REGISTRATION）（２）外国特許庁への出願に関する経費の支出根拠及び支払実績となる書類①現地代理人からの請求書（銀行口座名・口座番号及び助成対象経費内訳記載のもの）②現地代理人への送金金融機関発行の送金計算書・送金実行通知書③送金時の為替レートが客観的にわかる金融機関の為替レート表※現地通貨で立替えた経費で、現地代理人が送金を希望する他の通貨に換算して請求している場合は、根拠となる参考レート④外国特許庁への出願手数料（オフィシャルフィー）のエビデンス（領収書、料金表
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※交付決定を受けた申請者の選任代理人が、同申請者の代表者に対して、選任代理人が仲介した現地代理人からの請求内容を確認し、様式第６の別紙（証明書）を提出する場合は、上記の③・④の提出は不要とする。
※ハーグ出願の場合①国際事務局（WIPO）への送金に係る金融機関の送金計算書・送金実行通知書等②国際事務局（WIPO）発行の国際手数料の領収書（QUITTANCE/RECEIPT）③その他、外国特許庁への出願に関する経費のエビデンス（請求書、領収書等）④「実績報告書」の「２．間接補助事業の収支決算（２）（イ）経費の内訳」における経費区分ごと出願国ごとの計算過程及び助成対象経費か否かわかる内訳書※発行する請求書には、国内代理人費用、 外国特許庁費用、翻訳費用（「1WORD の単価×WORD の数」等の内訳を明示）を分けて記載すること。また、国際事務局（WIPO）への送金の際の為替レート（１CHF＝○円等）も記載すること。
※マドプロ出願の場合①国際事務局（WIPO）への送金に係る金融機関の送金計算書・送金実行通知書等②国際事務局（WIPO）発行の国際手数料の領収書（QUITTANCE/RECEIPT）③その他、外国特許庁への出願に関する経費のエビデンス（請求書、領収書等）④「実績報告書」の「２．間接補助事業の収支決算（２）（イ）経費の内訳」における経費区分ごと出願国ごとの計算過程及び助成対象経費か否かわかる内訳書※発行する請求書には、国内代理人費用、外国特許庁費用、翻訳費用（「1WORDの単価×WORDの数」等の内訳を明示）を分けて記載すること。また、国際事務局（WIPO）への送金の際の為替レート（１CHF＝○円等）も記載すること。
※出願国において、日本の中小企業も利用できる出願料等の減免制度がある場合は、積極的に活用すること。
２．上記提出書類における日本語以外の言語の日本語訳の提出外国特許庁及び国際事務局（WIPO）が発行する出願受理通知や領収書等の書類については、最低限、外国出願が受理された日、外国特許庁等が付与した出願番号及び補助対象となる外国特許庁への支払費用の日本語訳を付し、また、現地代理人が発行する請求書についても、補助対象経費となる支払費用が分かるよう日本語訳を付して提出すること。
３．申請者・補助事業者からの上記提出書類に関する修正や問合せ等への対応
４．その他、補助事業者が公募時等において予め提示している事項
補助事業者宛ての実績報告の提出が円滑に実施され、申請者に同補助金の交付に関する不利益が生じないよう上記の協力をすることを同意します。
「確認事項」について必ず確認を代理人にしていただき、チェックをお願いします。

確認事項（□にチェック）☒当補助金の事業において、外国出願に関する代理人契約、出願準備、出願手続きなどすべての作業は採択（交付）決定後に行い、事前着手を行わないことを確認した。
☒実施要領第４条第１項第１号、第２号及び第１３条第１項に定める事項（本補助金に申請・採択された内容と異なる出願（出願の変更）は認められない点、計画変更が必要な点）に2

ついて確認した。
☒実施要領第２３条第１項に定める事項（放棄又は取下げ等を行わないこと）を確認した。
☒出願費用の他に、出願後の中間応答費用等が発生する可能性がある旨を申請者に対し明確に説明した。

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役員等名簿の記入見本
様式第１－１の別添
役員等名簿
氏名カナ
ｸﾝﾚﾝ ｼﾞｯｼ
ﾄｳﾎｸ ｲﾁﾛｳ
ｶﾝｻｲ ｼﾞﾛｳ
ﾄｯｷｮ ﾊﾅｺ

氏名漢字
訓練
東北
関西
特許

実施一郎
次郎
花子

生年月日
和暦 年 月
S
30 03
S
40 01
S
45 12
S
55 04

日
0401
24
18

性別
M
M
M
F

会社名
株式会社訓練株式会社訓練株式会社訓練株式会社訓練

役職名
代表取締役
取締役
取締役
監査役

（注）
役員等名簿については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正は T、昭和は S、平成は H、数字は２桁半角）、性別（半角で男性は M、女性は F）、会社名及び役職名を記載する。（上記記載例参照）。
また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。なお、役員等には監査役を含む。

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