様式１０

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書
2023 年

4月

18 日

都道府県知事 殿
病院名 愛知県厚生農業協同組合連合会 海南病院
開設者 代表理事理事長 宇野修二

医師法第１６条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成１４年厚生労働省令第１５８号）第１２条に基づき、年次報告書を提出いたします。
また、併せて、同省令第９条に基づき、１．研修プログラムの変更、２．研修プログラムの新設を届け出ます。
（研修プログラムを変更する場合には「１．
研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけてください。
）

１.基幹型臨床研修病院 ２.協力型臨床研修病院（報告又は届出を行う臨床研修病院の型の番号に○をつけてください。
）

・項目番号１から２５までについては、年次報告において記入してください。
・研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号２６から３６までについても記入してください。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－１－
病院施設番号：

０３０４１８

臨床研修病院の名称：

病院施設番号

愛知県厚生農業協同組合連合会

海南病院

記入日：西暦2023 年

臨床研修病院群の名称

０３０４１８

名称

海南病院臨床研修病院群

番号03041818 日（基幹型、協力型記入）（基幹型、協力型記入）

既に臨床研修病院群番号を有している臨

既に番号を取得している臨床研修病院については

床研修病院群については、番号も記入し病院施設番号を記入してください。

てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ キクチ

ミツヨ

（基幹型、協力型記入）

氏名（姓）

（名）

役職

菊地

教育研修係長（内線 6650）（直通電話（0567） 55 ― 7631）
e-mail：sogokyouiku@kainan.jaaikosei.or.jp

本報告書の問合せに対して回答できる作成
責任者について記入してください。

4月

光代（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

１．病院の名称

ﾌﾘｶﾞﾅ

ｱｲﾁｹﾝｺｳｾｲﾉｳｷﾞｮｳｷｮｳﾄﾞｳｸﾐｱｲﾚﾝｺﾞｳｶｲ

ｶｲﾅﾝﾋﾞｮｳｲﾝ

（基幹型、協力型記入）愛知県厚生農業協同組合連合会
２．病院の所在地及び二次医〒 ４ ９ ８ -８ ５ ０ ２（
療圏の名称(基幹型・協力型記入)
弥富市前ケ須町南本田 396 番地

愛

知

海南病院
都・道・府・県）

電話：（0567）65―2511

ＦＡＸ：（0567）67―3697

三次医療圏の名称：海部津島３．病院の開設者の氏名（法 ﾌﾘｶﾞﾅ
ｱｲﾁｹﾝｺｳｾｲﾉｳｷﾞｮｳｷｮｳﾄﾞｳｸﾐｱｲﾚﾝｺﾞｳｶｲ ﾀﾞｲﾋｮｳﾘｼﾞﾘｼﾞﾁｮｳ ｳﾉｼｭｳｼﾞ
人の名称）(基幹型・協力型記入)愛知県厚生農業協同組合連合会 代表理事理事長 宇野修二
４．病院の開設者の住所（法〒 ４ ８ ０ -１ １ ５ ５（ 愛 知
都・道・府・県）人の主たる事務所の所在地）(基幹型・協力型記入)
長久手市平池 901 番地
電話：（0561）62―3161
ＦＡＸ：（0561）62―3182
５．病院の管理者の氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｵｸﾑﾗ
ｱｷﾋｺ
(基幹型・協力型記入)
姓
名
奥村
明彦
６.研修管理委員会の構成員の氏名 ＊ 別紙１に記入
研修管理委員会のすべての構成員(協力型臨床研修病院及び臨床研修協力施設に所属する者を含む。)について記入してください。
及び開催回数（基幹型記入）７．病院群の構成等

＊

別表に記入

（基幹型記入）病院群を構成するすべての臨床研修病院、臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について記入してください。

８.病院のホームページアドレス（基幹型・協力型記入）

http:// www.kainan.jaaikosei.or.jp/

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－２－
病院施設番号：０３０４１８

臨床研修病院の名称：愛知県厚生農業協同組合連合会

海南病院※
９．医師（研修医を含む。）の員数(基幹型・協力型記入)

常勤：１４７ 名、非常勤（常勤換算）：２４.８ 名計（常勤換算）：１７１.８ 名、医療法による医師の標準員数：５９.８＊

１０．救急医療 救急病院認定の告示の提供の実績 医療計画上の位置付け（基幹型・協力型記入）

研修医の氏名等について様式３に記入

告示年月日：西暦２０２３年２月３日、告示番号：愛知県告示第３９１．初期救急医療機関

２．第二次救急医療機関（１２８．４３）ｍ２

１．有

救急専用診療（処置）室の有無

救急医療の実績

３．第三次救急医療機関

０．無

診療時間外の勤務体制

前年度の件数： 19,362 件（うち診療時間外： 15,130 件）
１日平均件数： 53,0
件（うち診療時間外： 41.5 件）
救急車取扱件数：
9,402 件（うち診療時間外：
6,445 件）医師：
６名、看護師及び准看護師：
４名

指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科
１１．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）

名

別紙４に記入内科系（１．有 ０．無） 外科系（１．有 ０．無） 小児科（１．有
その他（
）
1.一般：
534 床、2.精神：0 床、3.感染症：
6 床
4.結核：
0 床、5.療養：
0 床、9.その他：
0 床

０．無）

（基幹型・協力型記入）

１２．診療科ごとの入院患者・外来患者・
研修医の数

＊

別紙２に記入（基幹型・協力型記入）

１３．病床の種別ごとの平均在院日数（小数第二位四捨五入）

1.一般：
4.結核：

12.0
0.0

日、2.精神：日、5.療養：0.0
0.0

日、3.感染症：
日

10.4

日

（基幹型・協力型記入）

１４．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

381

件、異常分娩件数：146

件※報告・届出病院の主催の下に開催した回数を記載（基幹型・協力型記入）

１５．臨床病理 開催回数
検討会（ＣＰ 指導を行う病理医の氏名等Ｃ）の実施状剖検数況剖検を行う場所（基幹型・協力型記入）

前年度実績： ７＊ 別紙４に記入

回、今年度見込：

１２回

前年度実績： ７ 件、今年度見込：
当該医療機関の剖検室 １．有

１２

件

０．無

（

）大学、（

）病院

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

１６．研修医の 研修医の宿舎
ための宿舎及び研修医室の有無
研修医室

１．有（単身用： ５７
０．無（住宅手当：（基幹型・協力型記入）

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

１７．図書、雑誌、インター
ネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況

戸、世帯用：
円）

３

戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

１．有（

室）

０．無

図書室の広さ
医学図書数（２６．０２１）ｍ２
国内図書： 3,537 冊、国外図書：1253 冊

医学雑誌数
図書室の利用可能時間

国内雑誌：
０：００

文献データベース等の利用環境

Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、教育用コンテンツ（１．有 ０．無）、1,676 種類、国外雑誌：772 種類～ ２４：００
24 時間表記

その他（

利用可能時間（（基幹型・協力型記入）

医学教育用機材の整備
状況

）

０：００

～

２４：００

医学教育用シミュレーター（１．有その他（）24 時間表記

０．無）、）年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－３－
病院施設番号：０３０４１８
１８．病歴管理体制(基幹型・協力型記入)

臨床研修病院の名称：愛知県厚生農業協同組合連合会
病歴管理の責任者の氏
名及び役職

ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾔﾏｸﾞﾁ
氏名（姓）山口
役職

１９．医療安全管理体制

ﾀｹｼ
（名）武

医療情報室長

診療に関する諸記録の管理方法

１．中央管理 ２．各科管理その他（具体的に：診療録の保存期間
診療録の保存方法

２０年保管
１．文書 ２．電子媒体
その他（具体的に：１．有（１名）

安全管理者の配置状況(基幹型・協力型記入)

海南病院

）

）
０．無

有を選択した場合には、安全管理者の人数を記入してください。

安全管理部門の設置状
況

職員：専任（３ ）名、兼任（
１ ）名
主な活動内容：医療事故等の分析及び対応策の検討、職員に対する研修、教育等の実施患者からの相談に適切に応じる体制の確保状
況

患者相談窓口の責任者の氏名等：
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｼﾏﾀﾞ
氏名（姓）
役職

ｶｽﾞﾋﾛ

嶋田

（名）和寛

0 地域連携部地域連携室長

対応時間（ ０：００ ～ ２４：００ ）24 時間表記
患者相談窓口に係る規約の有無： １．有 ０．無医療に係る安全管理のための指針の整備状況

１．有医療に係る安全管理委
員会の開催状況

年（１２）回医療に係る安全管理のための職員研修の実施
状況

年（ ２）回
研修の主な内容：医療事故に関する事例報告及びその対応策等

医療機関内における事
故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策

医療機関内における事故報告等の整備：

２０．前年度に臨床研修を修了又は中断した研修医の数(基幹型・協力型記入)

０．無指針の主な内容：各種マニュアルを作成し周知徹底する。

活動の主な内容：医療事故等の分析及びその対応策

２２．受入可能定員(基幹型・協力型記入)

許可病床数（歯科の病床数を除く。）から算出

患者数から算出
２３. 当該病院からの医師派遣実績※募集定員を変更する場合は、別紙５も提出すること。

０．無

その他の改善のための方策の主な内容：インシデント、アクシデント報告に基づき、マニュアルを整備し、周知徹底を図る。
修了：
中断：

１２
１

２１．現に受け入れている研修医の数(基幹型・協力型記入)

１．有

名
名

前々年度

前年度

当該年度

１

年

１２

１２

１２

２

年

１３

１２

１１

許可病床数（５４０）床÷１０＝（

５４）名

年間入院患者数（ 178,647）人÷１００＝（ 1,786.47）名○ 派遣実績
募集定員加算０ 名
０ 名※ 募集定員加算の人数は、報告・届出年度の翌年度の募集定員を算出する際に用いる医師派遣等の加算人数を記入すること。（記入要領 25を参照）○地域医療対策協議会等の意向の把握（ 有 ・無 ）※ 該当する方を○で囲むこと。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：０３０４１８

臨床研修病院の名称：愛知県厚生農業協同組合連合会

項目 27 までについては,報告時に必ず記入してください。

２４.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況(基幹型・協力型記入)
精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

海南病院※
1.精神保健福祉士：

９

2.作業療法士：

１４
４3.臨床心理技術者：

名（常勤：

９

０

名）

名（常勤：１４

名、非常勤：０名）

名（常勤： ４名、非常勤： ０名）

名、非常勤：名）

9.その他の精神科技術職員：
０
名（常勤：

０

名、非常勤：

２５．第三者評価の受審状況

１．有 （評価実施機関名：卒後臨床研修評価機構 (（基幹型記入）０．無０2019 年 11 月 28 日）)

有を選択した場合には、評価実施機関名及び直近の受審日を記入してください。

２６．前年度に育児休業を取得した研修医の数(基幹型・協力型記入)

２７．研修医の妊娠・出産・育 院内保育所
児に関する施設及び取組に関する事項(基幹型・協力型記入)

保育補助

女性
男性

１年次研修医（
１年次研修医（院内保育所の有無

0
0

）名
）名

２年次研修医（
２年次研修医（

（１．有

0
0

）名
）名

０．無）

有を選択した場合、開所時間を記入してください （

時

分

～

時

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（各種ハラスメントの相
談窓口

分）

（１．有
（１．有

）
０．無）
０．無）
）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（ 教育研修室、総務課）
窓口の専任担当 １．有（ ３ 名） ０．無
窓口の名称を記入（ 事務管理室、厚生連本部コンプライアンス統括部署 ）窓口の専任担当 １．有（ １ 名） ０．無※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
２８．研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：海南病院卒後臨床研修プログラム(基幹型・協力型記入)
プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

２９．研修医の募集定員(基幹型記入)プログラム番号：030418402
１年次：
12 名、２年次：

12名

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号：０３０４１８
臨床研修病院の名称：愛知県厚生農業協同組合連合会※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３０．研修医の募集及び採用の 研修プログラムに関す
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｽｽﾞｷ
ｻﾄｼ
方法
る問い合わせ先
氏名（姓）（名）(基幹型記入)鈴木聡
所属
役職
愛知県厚生農業協同組合連合会

海南病院

海南病院

副院長兼臨床研修科部長兼総合診療部長兼腎臓内科代表部長

電話：（0567）65―2511

ＦＡＸ：（0567）67―3697

e-mail：sogokouiku@kainan.jaaikosei.or.jp

資料請求先

URL
：
http//www.kainan.jaaikosei.or.jp/recruit/resident/index.html
住所〒 ４ ９ ８８ ５ ０２ （ 愛知 都・道・府・県）
弥富市前ケ須町南本田 396 番地
担当部門

担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｷｸﾁ
姓
菊地

電話：（0567）65―2511

ﾐﾂﾖ
名
光代

ＦＡＸ：（0567）67―3697

e-mail：sogokouiku@kainan.jaaikosei.or.jp
URL：
http://www.kainan.jaaikosei.or.jp/recruit/resident/index.html
募集方法
応募必要書類（複数選択可）
選考方法（複数選択可）募集及び選考の時期
マッチング利用の有無
３１．研修プログラムの名称及び概要(基幹型記入)３２．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)＊＊プログラム責任者の履歴を様式２に記入
副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式２に記入

１．公募
２．その他（具体的に：）
１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、
４．健康診断書、５．その他（具体的に：事前に病院見学・実習を行っていること）
１．面接
２．筆記試験
その他（具体的に：適正検査）
募集時期： ７月
選考時期： ８月
１．有 ０．無概要：＊ 別紙３に記入（作成年月日：西暦 2023 年（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｽｽﾞｷ
氏名（姓）
鈴木
所属

4月

21 日）
ｻﾄｼ

氏名（名）
聡
役職

愛知県厚生農業協同組合連合会
部長

３３．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

１日頃から
１２日頃から

海南病院/副院長

臨床研修部長

血液浄化センター長（副プログラム責任者）
１．有（
３名） ０．無＊ 別紙４に記入(基幹型記入)すべての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

３４．インターネットを用いた評価システム

１．有（

３５．研修開始時期

西暦(基幹型、地域密着型記入)

・EPOC
2024

年

・その他（
4月

1日

）

）

０．無

腎臓内科代表

３６．研修医の処遇

処遇の適用

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入
してください。)

２．病院独自の処遇とする。

常勤・非常勤の別

１．常勤１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．非常勤

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号：０３０４１８
臨床研修病院の名称：愛知県厚生農業協同組合連合会 海南病院
※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３７．研修医の処遇（続き） 研修手当
一年次の支給額（税込み）
二年次の支給額（税込み）(基幹型・協力型記入)
基本手当／月 400,000 円）
基本手当／月（430,000 円）
賞与／年（ 1,080,000 円）
賞与／年（ 1,080,000 円）
時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間
基本的な勤務時間（ 8：30 ～17：30）24 時間表記
休憩時間（50 分）
時間外勤務の有無：１．有 ０．無休暇
有給休暇（１年次： 10 日、２年次：
20 日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：長期休暇・出産休暇・育児休暇・子の看護休
暇・介護休暇等、各種休暇制度あり）
当直
回数（約 ４回／月）
研修医の宿舎（再掲）
１．有（単身用：
戸、世帯用：戸）
０．無（住宅手当：円）
有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

１

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（

健康保険組合）公的年金保険（ 厚生年金 ）労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年２

その他（具体的に回）
8 月、3 月に実施、インフルエンザ予防接種あり

ストレスチェックの実施（年 1 回））

医師賠償責任保険の扱
い病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有院内保育所の有無（１．有
０．無）

院内保育所（再掲）

有を選択した場合、開所時間を記入してください （保育補助（再掲）
体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）
その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（再掲）
各種ハラスメントの相談窓口（再掲）

8 時

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か
ベビーシッター・一時保育等利用時の補助
その他の補助（具体的に：休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）
（

30 分

０．無
～

17 時 00 分）

（１．可
（１．有

０．不可）
０．無）
）

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（ 教育研修室、総務課）
窓口の専任担当 １．有（ ３ 名） ０．無
窓口の名称を記入（ 事務管理室、厚生連本部コンプライアンス統括部署 ）窓口の専任担当 １．有（ １ 名） ０．無

３８．研修医手帳 (基幹型記入)

１．有３９．連携状況 (基幹型記入)※欄は、記入しないこと。

＊

１

０．無

様式６に記入研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけること。

２

報告又は届出を行う臨床研修病院の型に応じて、「１．基幹型臨床研修病院 ２.協力型臨床研修病院」の番号に○をつけること。

３

特に定めのあるもののほか、原則として、報告・届出日の属する年度（以下「報告・届出年度」という。
）の４月１日現在で作成すること。

４
５
６
７
８
９
10

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入し、前回提出した報告書の内容と異なる項目について記入すること。
各項目に、記入が必要な臨床研修病院の型を記載しているので、臨床研修病院の型に合わせて、記入が必要な項目について記入すること。
（基幹型・協力型記入）と記載されている項目は、基幹型臨床研修病院・協力型臨床研修病院のすべての臨床研修病院が記入対象となること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけること。
項目番号１から２５までについては、年次報告において記入すること。
研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号２６から３５までについても記入すること。
※欄は、記入しないこと。

11「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。

12「病院群の構成等」欄は、病院群を構成するすべての臨床研修病院、大学病院及び臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について別表に記入すること。

13「病院のホームページアドレス」欄は、当該病院がホームページを有する場合にのみ記入することで差し支えないこと。

14「医師（研修医を含む。
）の員数」欄について（１）「医療法第２１条の規定に基づく人員の算定に当たっての取扱い等について」（平成１０年６月２６日付け健政発第７７７号・医薬発第５７４号）に基づき、当該病院に勤務する医師（研修医を含む。
）について記入すること。なお、歯科医師は算定しないこと。
（２）「常勤」とは、原則として当該病院で定めた医師の勤務時間のすべてを勤務する者をいうものであること。
（３）「非常勤」については、常勤以外の医師について、次に掲げる換算式により常勤換算をした数を記入すること。
※

換算式
非常勤医師の１週間の勤務時間数＝常勤換算をした数（小数第二位を四捨五入）

常勤医師の１週間の勤務時間数（４）「計（常勤換算）」については、常勤医師数と非常勤医師を常勤換算した数の合計を記入すること。
（５）「医療法による医師の標準員数」は、医療法施行規則第１９条第１項第１号の規定に従い、次に掲げる算出式により算出すること（患者数は、入院及び外来とも報告・届出年度の前年度の１日平均とすること。）。
※

算出式
精神病床及び療養病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。
）＋精神病床及び療養病床以外の病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。）
３＋ 外来患者数（精神科、耳鼻咽喉科、眼科及び歯科の外来患者数を除く。） ＋ 精神科、耳鼻咽喉科及び眼科の外来患者数 －52 × １ ＋３＝医師の標準員数
2.5５16
ただし、医療法施行規則第４３条の２に該当する病院については、上記算出式によらないものとする。
（６）当該病院の研修プログラムで研修を行っているすべての研修医の氏名等について、様式３に記入すること（歯科医師は記入しない。）。
15「救急医療の提供の実績」欄について（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和３９年厚生省令第１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、すべての件数）、「１日平均件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（３６５又は３６６）で除した数、また、「救急車取扱件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
16「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、当該病院の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

17「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、次に掲げる算出式により算出した、報告・届出年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、報告・届出年度の前年度の毎日午後１２時現在の在院患者数を合計した数とすること。なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数1／2（新入院患者数＋退院患者数）＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

18「前年度の分娩件数」欄は、報告・届出年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。

19「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄について（１）「開催回数」欄は、報告・届出病院の主催の下に開催したＣＰＣの報告・届出年度の前年度の開催回数及び報告・届出年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、報告・届出年度の前年度の剖検件数及び報告・届出年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
20）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄について（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該病院の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
21「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄について（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
22）」にその内容を記入すること。

「病歴管理体制」欄について（１）「診療に関する諸記録の管理方法」欄は、診療に関する諸記録（診療録、病院日誌、各科診療日誌、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約等）に関する管理方法について、主に中央管理を行っている場合には「１．
中央管理」、主に各科管理を行っている場合には「２．各科管理」に○をつけること。また、いずれにも該当しない場合は「その他」欄にその内容を具体的に記入すること。
（２）「診療録の保存方法」欄は、診療録を文書により保存している場合には「１．文書」、電子媒体により保存している場合には「２．電子媒体」に○をつけること。また、双方併用で保存している場合等は「その他」欄に具体的に記入すること。
23「医療安全管理体制」欄について（１）「安全管理者の配置状況」欄は、安全管理者を配置している場合は「１．有」に○をつけるとともに、その人数を記入すること。また、安全管理者を配置していない場合には「０．無」に○をつけること。
（２）「安全管理部門の設置状況」欄は、安全管理部門の専任職員及び兼任職員の数をそれぞれ記入するとともに、安全管理部門の主な活動内容を記入すること。
（３）「患者からの相談に適切に応じる体制の確保状況」欄は、患者相談窓口の責任者の氏名及び役職並びに患者相談への対応時間を記入するとともに、患者相談窓口に係る規約を有する場合は「１．有」に○をつけ、有さない場合には「０．無」に○をつけること。
24 「受入可能定員」欄は、医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）からの算出（÷１０）及び年間入院患者数（報告・届出年度の前々年度からの繰越患者数＋報告・届出年度の前年度の新規入院実患者数）からの算出（÷１００）の双方とも記入すること。
25 「当該病院からの医師派遣実績」欄は、「加算する数値については、研修医の募集を行う年度の前年度末の時点で医師派遣等が行われている常勤の医師数が２０人以上の場合を１とし、５人増える毎に１を加え、８０人以上の場合を１３」とする。
26「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該病院が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

27「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

28「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

29「研修医の募集定員」については、当該病院で臨床研修を行っている１年次及び２年次の合計が受入可能定員を超えないこと。

30「研修医の募集及び採用の方法」欄について（１）「募集方法」欄は、研修医を公募により募集する場合には「１．公募」に○をつけ、その他の方法とする場合にはその他欄にその内容を具体的に記入すること。
（２）「応募必要書類」欄は、研修医が選考に応募する際に必要な書類すべてに○をつけ、その他に必要な書類がある場合には、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（３）「選考方法」欄は、研修医の選考方法について該当するものすべてに○をつけ、その他に選考方法を設ける場合には、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（４）「募集及び選考の時期」欄は、募集及び選考の時期について、具体的に記入すること。
（５）「マッチング利用の有無」欄は、マッチングを利用する場合には「１．有」に○をし、マッチングを利用しない場合には「０．無」に○をすること。
31「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院は、２に○をつけ、以降の研修医の処遇の各項目について記入すること。また、協力型臨床研修
病院は、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、病院独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。

臨床研修病院群の想定時間外・休日労働時間の記載

別紙２

基幹型臨床研修病院の名称（所在都道府県）：愛知県厚生農業協同組合連合会

海南病院 (

愛知県)

研修プログラムの名称：
海南病院卒後臨床研修プログラム

病院名
愛知県厚生農業協同組
合連合会 海南病院
愛知県厚生農業協同組合
連合会 稲沢厚生病院
名古屋市立大学病院
医療法人宝会七宝病院

病院施設番号

種別

所在都道府県030418基幹型

愛知県031681030413033987

協力型
協力型
協力型

愛知県
愛知県
愛知県

時間外・休日労働（年単位換算）最大想定時間数
300時間

おおよその当直・日直回数※宿日直許可が取れている場合はその旨を記載

当直 約4回/月、日直 1～2回/月※宿日直許可の取得あり
0 当該期間中における日当直無し
0 当該期間中における日当直無し
0 当該期間中における日当直無し

参考
時間外・休日労働（年単位換算）
前年度実績
269時間
391時間
対象となる研修医4名のうち1名は6ヶ月の研修期間（2022年度）

適用
申請なし
(A水準)
適用
申請中
申請予定

―

適用
申請なし

―

適用
申請なし

協力型
協力型
協力型
協力型
協力型

※

C-1水準
適用

適用
申請中
申請予定
適用
申請中
申請予定
適用
申請中
申請予定
適用
申請中
申請予定
適用
申請中
申請予定

該当する項目について、基幹型臨床研修病院を筆頭にして、協力型臨床研修病院については施設番号順に詰めて記入すること。

※

病院群を構成する基幹型臨床研修病院及びすべての協力型臨床研修病院の病院施設番号、病院種別（基幹型・協力型）、所在都道府県、時間外・休日労働（年単位換算）の最大想定時間数、おおよその当直・日直回数（宿日直許可が取れている場合はその旨）、前年度の時間外休日労働の年単位換算実績及び、Ｃ-１水準適用の状況を記入すること。

※

想定時間数は、プログラムに従事する臨床研修医が、該当する研修病院において実際に従事することが見込まれる時間数について、前年度実績も踏まえ、実態と乖離することのないよう、適切に記入すること。

※

臨床研修医においては、従事するすべての業務が研修プログラムに基づくものとなるため、Ａ水準またはＣ-１水準しか適用されない。

様式１０

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書
令和５年

４月

２１日

都道府県知事 殿
病院名
開設者

愛知県厚生農業協同組合連合会
代表理事理事長

稲沢厚生病院

宇野修二

医師法第１６条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成１４年厚生労働省令第１５８号）第１２条に基づき、年次報告書を提出いたします。
また、併せて、同省令第９条に基づき、１．研修プログラムの変更、２．研修プログラムの新設を届け出ます。
（研修プログラムを変更する場合には「１．
研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけてください。
）

１.基幹型臨床研修病院 ２.協力型臨床研修病院（報告又は届出を行う臨床研修病院の型の番号に○をつけてください。
）

・項目番号１から２７までについては、年次報告において記入してください。
・研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号２８から３９までについても記入してください。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－１－
病院施設番号：

０３１６８１

臨床研修病院の名称：

愛知県厚生農業協同組合連合会
記入日：西暦病院施設番号

臨床研修病院群の名称（基幹型、協力型記入）（基幹型、協力型記入）

０３１６８１

既に番号を取得している臨床研修病院については

既に臨床研修病院群番号を有している臨

稲沢厚生病院
２０２３年

４月１９日

名称

稲沢厚生病院臨床研修病院群番号０３１６８１床研修病院群については、番号も記入し病院施設番号を記入してください。

てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾜﾀﾅﾍﾞ

（基幹型、協力型記入）

氏名（姓）

ｼﾝｲﾁ

役職

（名）
（内線 575 ）（直通電話（0587）97 ―2131 ）e-mail：somuka-syomu@inazawa.jaaikosei.or.jp

本報告書の問合せに対して回答できる作成
責任者について記入してください。

事務管理室長渡邉

真一（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

１．病院の名称

ﾌﾘｶﾞﾅ（基幹型、協力型記入）

２．病院の所在地及び二次医〒療圏の名称

ｱｲﾁｹﾝｺｳｾｲﾉｳｷﾞｮｳｷｮｳﾄﾞｳｸﾐｱｲﾚﾝｺﾞｳｶｲ

ｲﾅｻﾞﾜｺｳｾｲﾋﾞｮｳｲﾝ

愛知県厚生農業協同組合連合会

稲沢厚生病院

４ ９ ５ -８ ５ ３ １（

愛知

都・道・府・県）(基幹型・協力型記入)

稲沢市祖父江町本甲拾町野７番地
電話：（0587）97―2131
二次医療圏の名称：尾張西部医療圏
３．病院の開設者の氏名（法 ﾌﾘｶﾞﾅ
ｱｲﾁｹﾝｺｳｾｲﾉｳｷﾞｮｳｷｮｳﾄﾞｳｸﾐｱｲﾚﾝｺﾞｳｶｲ
人の名称）
愛知県厚生農業協同組合連合会

ＦＡＸ：（0587）97―3633

ﾀﾞｲﾋｮｳﾘｼﾞﾘｼﾞﾁｮｳ

ｳﾉｼｭｳｼﾞ代表理事理事長宇野修二(基幹型・協力型記入)

４．病院の開設者の住所（法〒４ ８ ０ -１ １ ５ ５
人の主たる事務所の所在地）(基幹型・協力型記入)
長久手市平池 901 番地（

愛知

都・道・府・県）

電話：（0561）62―3161
５．病院の管理者の氏名(基幹型・協力型記入)

ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

ｲﾄｳ
伊藤

名

ＦＡＸ：（0561）62―3182
ｺｳｲﾁ
浩一

６.研修管理委員会の構成員の氏名 ＊ 別紙１に記入
研修管理委員会のすべての構成員(協力型臨床研修病院及び臨床研修協力施設に所属する者を含む。)について記入してください。
及び開催回数（基幹型記入）７．病院群の構成等

＊

別表に記入

（基幹型記入）病院群を構成するすべての臨床研修病院、臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について記入してください。

８.病院のホームページアドレス（基幹型・協力型記入）

http://www.jaaikosei.or.jp/inazawa/年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－２－
病院施設番号：

０３１６８１

臨床研修病院の名称：

愛知県厚生農業協同組合連合会

稲沢厚生病院※
９．医師（研修医を含む。）の員数(基幹型・協力型記入)

常勤： 40 名、非常勤（常勤換算）：11.1 名計（常勤換算）： 51.1 名、医療法による医師の標準員数：＊

１０．救急医療 救急病院認定の告示の提供の実績 医療計画上の位置付け

研修医の氏名等について様式３に記入

告示年月日：西暦

２０２０年

１．初期救急医療機関（基幹型・協力型記入）

１．有

救急専用診療（処置）室の有無

救急医療の実績

１１月４日、告示番号：第２．第二次救急医療機関（ 40.670 ）ｍ２

４１２

号

３．第三次救急医療機関

０．無

診療時間外の勤務体制

前年度の件数：
5,512
件（うち診療時間外：
１日平均件数：
15.1
件（うち診療時間外：
救急車取扱件数：
1,229
件（うち診療時間外：
医師：
1 名、看護師及び准看護師：
2 名

指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科
１１．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）

23.10 名

4,984
13.6
701

件）
件）
件）

別紙４に記入内科系（１．有 ０．無） 外科系（１．有 ０．無） 小児科（１．有その他（）
1.一般： 151 床、2.精神： 51 床、3.感染症：床
4.結核：
床、5.療養：
床０．無）（基幹型・協力型記入）

１２．診療科ごとの入院患者・外来患者・
研修医の数

＊

別紙２に記入（基幹型・協力型記入）

１３．病床の種別ごとの平均在院日数（小数第二位四捨五入）

1.一般：
4.結核：

16.4 日、2.精神：. 日、5.療養：

92.9 日、3.感染症：
. 日

.

日

（基幹型・協力型記入）

１４．前年度の分娩件数

正常分娩件数：97

件、異常分娩件数：30

前年度実績：
1＊ 別紙４に記入

回、今年度見込：

1回

前年度実績：
2 件、今年度見込：
当該医療機関の剖検室 １．有

2

件

件

（基幹型・協力型記入）

１５．臨床病理 開催回数
検討会（ＣＰ 指導を行う病理医の氏名等Ｃ）の実施状剖検数況剖検を行う場所（基幹型・協力型記入）

０．無※報告・届出病院の主催の下に開催した回数を記載

（

）大学、（

）病院

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

１６．研修医の 研修医の宿舎
ための宿舎及び研修医室の有無
研修医室

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：（基幹型・協力型記入）

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

１７．図書、雑誌、インター
ネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況

2戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

１．有（

室）

０．無

図書室の広さ
医学図書数（ 56.4 ）ｍ２
国内図書：
1,263

医学雑誌数
図書室の利用可能時間

国内雑誌：
0：00 ～

文献データベース等の利用環境

Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、教育用コンテンツ（１．有 ０．無）、医学教育用機材の整備
状況

89

冊

54
種類、国外雑誌：
24：00
24 時間表記

3

種類

その他（

利用可能時間（（基幹型・協力型記入）

冊、国外図書：）：～

医学教育用シミュレーター（１．有その他（：）24 時間表記
０．無）、）年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－３－
病院施設番号：

０３１６８１

１８．病歴管理体制(基幹型・協力型記入)

病歴管理の責任者の氏名及び役職

臨床研修病院の名称：

愛知県厚生農業協同組合連合会

ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾜﾀﾅﾍﾞ
氏名（姓）渡邉

ｼﾝｲﾁ
（名）真一

役職

１９．医療安全管理体制

事務管理室長

診療に関する諸記録の管理方法

１．中央管理 ２．各科管理その他（具体的に：診療録の保存期間
診療録の保存方法（
20 ）年間保存
１．文書 ２．電子媒体
その他（具体的に：１．有（1名） ０．無安全管理者の配置状況(基幹型・協力型記入)

稲沢厚生病院））有を選択した場合には、安全管理者の人数を記入してください。

安全管理部門の設置状
況

職員：専任（1）名、兼任（1）名
主な活動内容：院内で発生したインシデント、アクシデント事例の報告
情報の収集と分析、事故発生防止対策、マニュアルの作成、研修及び教育、院内巡視患者からの相談に適切に応じる体制の確保状
況

患者相談窓口の責任者の氏名等：
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾐｽﾞﾉ

ｶｽﾞﾔ

氏名（姓）水野
役職（名）一也

地域連携室医療福祉相談課長

対応時間（ 8：30 ～ 17：00 ）24 時間表記
患者相談窓口に係る規約の有無： １．有 ０．無医療に係る安全管理のための指針の整備状況

医療に係る安全管理委
員会の開催状況

医療に係る安全管理のための職員研修の実施
状況
医療機関内における事
故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策
２０．前年度に臨床研修を修了又は中断した研修医の数(基幹型・協力型記入)

１．有

０．無

指針の主な内容：医療安全に関する目的・姿勢、医療事故防止の為に留
意点、体制、報告制度、事故発生時の連絡体制
年（ 12 ）回
活動の主な内容：インシデント・アクシデントレポートの収集と分析、事故防止対策、マニュアルの作成、院内巡視、広報活動
年（ 2 ）回
研修の主な内容：
安全管理に対する対策、具体的な事例に対する対応
医療機関内における事故報告等の整備： １．有 ０．無その他の改善のための方策の主な内容：
事故防止の原因究明と再発防止対策の検討・改善・評価、マニュアルの
整備
修了：
3
名
中断：
0
名

２１．現に受け入れている研修医の数(基幹型・協力型記入)

２２．受入可能定員(基幹型・協力型記入)

許可病床数（歯科の病床数を除く。）から算出

患者数から算出
２３. 当該病院からの医師派遣実績※募集定員を変更する場合は、別紙５も提出すること。

前々年度

前年度

当該年度

１

年

2

1

3

２

年

3

3

1

許可病床数（250）床÷１０＝（

25）名

年間入院患者数（ 3,160 ）人÷１００＝（ 316 ）名○ 派遣実績
募集定員加算0 名
0名※ 募集定員加算の人数は、報告・届出年度の翌年度の募集定員を算出する際に用いる医師派遣等の加算人数を記入すること。（記入要領 25を参照）○地域医療対策協議会等の意向の把握（ 有 ・無 ）※ 該当する方を○で囲むこと。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：

０３１６８１

臨床研修病院の名称：
愛知県厚生農業協同組合連合会 稲沢厚生病院
項目 27 までについては,報告時に必ず記入してください。
※
２４.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配1.精神保健福祉士：
9 名（常勤：
8 名、非常勤： 1 名）
置状況
2.作業療法士：
11 名（常勤：
11 名、非常勤： 0 名）
(基幹型・協力型記入)
精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

3.臨床心理技術者：

4

名（常勤：

4

9.その他の精神科技術職員：
0 名（常勤：
２５．第三者評価の受審状況

１．有名、非常勤：(

名）

名、非常勤：（評価実施機関名：特定非営利活動法人（基幹型記入）0名）

卒後臨床研修評価機構

R3 年 10 月 20 日）)

０．無有を選択した場合には、評価実施機関名及び直近の受審日を記入してください。

２６．前年度に育児休業を取得した研修医の数(基幹型・協力型記入)

２７．研修医の妊娠・出産・育 院内保育所
児に関する施設及び取組に関する事項(基幹型・協力型記入)

保育補助

女性
男性

１年次研修医（ 0 ）名
１年次研修医（ 0 ）名

院内保育所の有無

２年次研修医（ 0 ）名
２年次研修医（ 0 ）名

（１．有

０．無）

有を選択した場合、開所時間を記入してください （

時

分

時

分）

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（各種ハラスメントの相
談窓口

～

（１．有
（１．有

）
０．無）
０．無）
）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（
総務課
窓口の専任担当 １．有（名） ０．無窓口の名称を記入（
事務管理室
窓口の専任担当 １．有（ 1 名） ０．無））※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
２８．研修プログラムの名称
研修プログラムの名称：(基幹型・協力型記入)
プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

２９．研修医の募集定員(基幹型記入)プログラム番号：
１年次：
名、２年次：

名

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号：
臨床研修病院の名称：※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３０．研修医の募集及び採用の 研修プログラムに関す
ﾌﾘｶﾞﾅ
方法る問い合わせ先
氏名（姓）（名）(基幹型記入)

所属

役職

電話：

ＦＡＸ：

e-mail：
URL：
資料請求先

住所
〒

担当部門

担当者氏名
姓

名

電話：

ＦＡＸ：

e-mail：
URL：
募集方法
応募必要書類（複数選択可）
選考方法（複数選択可）募集及び選考の時期
マッチング利用の有無
３１．研修プログラムの名称及び概要(基幹型記入)３２．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)プログラム責任者の履歴を様式２に記入
副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式２に記入

１．公募
２．その他（具体的に：
１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、
４．健康診断書、５．その他（具体的に： 応募願書 ）１．面接
２．筆記試験
その他（具体的に：募集時期： 7 月頃
選考時期： 7 月 から 9 月 頃
１．有 ０．無概要：＊ 別紙３に記入（作成年月日：西暦（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名（姓）

年

月

）

）

日）

氏名（名）

＊
＊

所属

３３．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等（副プログラム責任者）
１．有（名） ０．無＊ 別紙４に記入

役職(基幹型記入)すべての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

３４．インターネットを用いた評価システム

１．有（

３５．研修開始時期

西暦

・EPOC

・その他（

年

月

）

）

０．無

日

(基幹型、地域密着型記入)

３６．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入
してください。)

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
２．病院独自の処遇とする。

常勤・非常勤の別

１．常勤１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．非常勤

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号：
臨床研修病院の名称：※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３７．研修医の処遇（続き） 研修手当
一年次の支給額（税込み）
二年次の支給額（税込み）(基幹型・協力型記入)
基本手当／月（円）
基本手当／月（
円）
賞与／年（
円）
賞与／年（
円）
時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間
基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記
休憩時間（分）
時間外勤務の有無：１．有 ０．無休暇
有給休暇（１年次：日、２年次：日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
）
当直
回数（約
回／月）
研修医の宿舎（再掲）
１．有（単身用：
戸、世帯用：戸）
０．無（住宅手当：円）
有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無））雇用保険（１．有健康管理
医師賠償責任保険の扱
い
外部の研修活動
院内保育所（再掲）０．無）

健康診断（年回）
その他（具体的に病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）
学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有院内保育所の有無（１．有
０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください （時

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か
保育補助（再掲）
体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）
その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（再掲）
各種ハラスメントの相談窓口（再掲）
３８．研修医手帳 (基幹型記入)
３９．連携状況 (基幹型記入)※欄は、記入しないこと。

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助
その他の補助（具体的に：休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）

分

０．無
～

時

分）

（１．可

０．不可）

（１．有

０．無）

（

）

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（
総務課
窓口の専任担当 １．有（名） ０．無窓口の名称を記入（
事務管理室
窓口の専任担当 １．有（ １ 名） ０．無
１．有 ０．無＊）様式６に記入））（記入要領）１

研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけること。

２

報告又は届出を行う臨床研修病院の型に応じて、「１．基幹型臨床研修病院 ２.協力型臨床研修病院」の番号に○をつけること。

３

特に定めのあるもののほか、原則として、報告・届出日の属する年度（以下「報告・届出年度」という。
）の４月１日現在で作成すること。

４
５
６
７
８
９
10

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入し、前回提出した報告書の内容と異なる項目について記入すること。
各項目に、記入が必要な臨床研修病院の型を記載しているので、臨床研修病院の型に合わせて、記入が必要な項目について記入すること。
（基幹型・協力型記入）と記載されている項目は、基幹型臨床研修病院・協力型臨床研修病院のすべての臨床研修病院が記入対象となること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけること。
項目番号１から２７までについては、年次報告において記入すること。
研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号２８から３９までについても記入すること。
※欄は、記入しないこと。

11「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。

12「病院群の構成等」欄は、病院群を構成するすべての臨床研修病院、大学病院及び臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について別表に記入すること。

13「病院のホームページアドレス」欄は、当該病院がホームページを有する場合にのみ記入することで差し支えないこと。

14「医師（研修医を含む。
）の員数」欄について（１）「医療法第２１条の規定に基づく人員の算定に当たっての取扱い等について」（平成１０年６月２６日付け健政発第７７７号・医薬発第５７４号）に基づき、当該病院に勤務する医師（研修医を含む。
）について記入すること。なお、歯科医師は算定しないこと。
（２）「常勤」とは、原則として当該病院で定めた医師の勤務時間のすべてを勤務する者をいうものであること。
（３）「非常勤」については、常勤以外の医師について、次に掲げる換算式により常勤換算をした数を記入すること。
※

換算式
非常勤医師の１週間の勤務時間数＝常勤換算をした数（小数第二位を四捨五入）

常勤医師の１週間の勤務時間数（４）「計（常勤換算）」については、常勤医師数と非常勤医師を常勤換算した数の合計を記入すること。
（５）「医療法による医師の標準員数」は、医療法施行規則第１９条第１項第１号の規定に従い、次に掲げる算出式により算出すること（患者数は、入院及び外来とも報告・届出年度の前年度の１日平均とすること。）。
※

算出式
精神病床及び療養病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。
）＋精神病床及び療養病床以外の病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。）
３＋ 外来患者数（精神科、耳鼻咽喉科、眼科及び歯科の外来患者数を除く。） ＋ 精神科、耳鼻咽喉科及び眼科の外来患者数 －52 × １ ＋３＝医師の標準員数
2.5５16
ただし、医療法施行規則第４３条の２に該当する病院については、上記算出式によらないものとする。
（６）当該病院の研修プログラムで研修を行っているすべての研修医の氏名等について、様式３に記入すること（歯科医師は記入しない。）。
15「救急医療の提供の実績」欄について（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和３９年厚生省令第１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、すべての件数）、「１日平均件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（３６５又は３６６）で除した数、また、「救急車取扱件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
16「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、当該病院の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

17「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、次に掲げる算出式により算出した、報告・届出年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、報告・届出年度の前年度の毎日午後１２時現在の在院患者数を合計した数とすること。なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
18「前年度の分娩件数」欄は、報告・届出年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。

19「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄について（１）「開催回数」欄は、報告・届出病院の主催の下に開催したＣＰＣの報告・届出年度の前年度の開催回数及び報告・届出年度の開催見込数を記入する

こと。
（２）
「剖検数」欄は、報告・届出年度の前年度の剖検件数及び報告・届出年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
20）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄について（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該病院の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
21「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄について（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
22）」にその内容を記入すること。

「病歴管理体制」欄について（１）「診療に関する諸記録の管理方法」欄は、診療に関する諸記録（診療録、病院日誌、各科診療日誌、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約等）に関する管理方法について、主に中央管理を行っている場合には「１．
中央管理」、主に各科管理を行っている場合には「２．各科管理」に○をつけること。また、いずれにも該当しない場合は「その他」欄にその内容を具体的に記入すること。
（２）「診療録の保存方法」欄は、診療録を文書により保存している場合には「１．文書」、電子媒体により保存している場合には「２．電子媒体」に○をつけること。また、双方併用で保存している場合等は「その他」欄に具体的に記入すること。
23「医療安全管理体制」欄について（１）「安全管理者の配置状況」欄は、安全管理者を配置している場合は「１．有」に○をつけるとともに、その人数を記入すること。また、安全管理者を配置していない場合には「０．無」に○をつけること。
（２）「安全管理部門の設置状況」欄は、安全管理部門の専任職員及び兼任職員の数をそれぞれ記入するとともに、安全管理部門の主な活動内容を記入すること。
（３）「患者からの相談に適切に応じる体制の確保状況」欄は、患者相談窓口の責任者の氏名及び役職並びに患者相談への対応時間を記入するとともに、患者相談窓口に係る規約を有する場合は「１．有」に○をつけ、有さない場合には「０．無」に○をつけること。
24 「受入可能定員」欄は、医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）からの算出（÷１０）及び年間入院患者数（報告・届出年度の前々年度からの繰越患者数＋報告・届出年度の前年度の新規入院実患者数）からの算出（÷１００）の双方とも記入すること。
25 「当該病院からの医師派遣実績」欄は、「加算する数値については、研修医の募集を行う年度の前年度末の時点で医師派遣等が行われている常勤の医師数が２０人以上の場合を１とし、５人増える毎に１を加え、８０人以上の場合を１３」とする。
26「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該病院が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

27「前年度に育児休業を取得した研修医の数」は、当該年度に育児休業を取得した研修医がいる場合は、男女、年次別にその人数を記入すること。

28「研修医の妊娠・出産・育児に関する施設及び取組に関する事項」欄については、（１）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。
「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（２）「保育補助」欄は、ベビーシッターや一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（３）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（４）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（５）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（６）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
29「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

30「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

31「研修医の募集定員」については、当該病院で臨床研修を行っている１年次及び２年次の合計が受入可能定員を超えないこと。

32「研修医の募集及び採用の方法」欄について（１）「募集方法」欄は、研修医を公募により募集する場合には「１．公募」に○をつけ、その他の方法とする場合にはその他欄にその内容を具体的に記入すること。

（２）「応募必要書類」欄は、研修医が選考に応募する際に必要な書類すべてに○をつけ、その他に必要な書類がある場合には、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（３）「選考方法」欄は、研修医の選考方法について該当するものすべてに○をつけ、その他に選考方法を設ける場合には、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（４）「募集及び選考の時期」欄は、募集及び選考の時期について、具体的に記入すること。
（５）「マッチング利用の有無」欄は、マッチングを利用する場合には「１．有」に○をし、マッチングを利用しない場合には「０．無」に○をすること。
32「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院は、２に○をつけ、以降の研修医の処遇の各項目について記入すること。また、協力型臨床研修
病院は、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、病院独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。

別紙 ２

１２．診療科ごとの入院患者・外来患者の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：愛知県厚生農業協同組合連合会
病院施設番号：

内
区

救
急
部
門

分

科

年間新外来患者数

１日平均外来患者数（ ）内は年間外来診療日数
平均在院日数
常勤医師数
数）

科

０３１６８１

病院で定めた必修

小
児
科

産
婦
人
科

又は
産
科

婦
人
科

精
神
科

科目の診療科

脳
外
科

整
形
外
科

その他の研修を行う診
療科
耳
鼻
咽
喉
科

眼
科

泌
尿
器
科

皮
膚
科

215

19

合

259

138

42

3,160

14,340

計237

年間入院患者実数（）内は救急件数又は分娩件数（うち臨床研修指導医（指導医）

外

麻
酔
科
（
部
門
）

稲沢厚生病院

(

1,568

296

138

(127)

248

5,603

791

3,139

616

287

234

1,511

535

434

268

912

169.0

20.6

56.6

31.0

86.5

9.8

71.2

22.8

47.0

34.2

39.5

(243)

( 243)

（243）

（243）

（243）

(243）

(243）

(243） (243)(243） (243）

18.0

13.8

4.3

6.7

92.9

31.4

4.3

11.7

11.7

21.0

10

4

2

4

4

3

2

1

1

( 4 )

（ 2 ）

（ 3 ）

（ 2 ）

( 1 )

( 1 )

( 0)

8

)

（

）

（ 3 ）

（ ）

31
(

24 )

※ 「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。
「年間新外来患者数」とは、申請年度の前年度中に来院した外来患者のうち、初診料を算定した患者数とすること。「１日平均外来患者数」とは、年間外来患者延数÷年間外来診療日数による数（小数第二位を四捨五入）とすること。「病院で定めた必修科目の診療科」欄等が足りない場合には、続紙（様式自由）に記載し添付すること。「救急件数」及び「分娩件数」とは、１１．の救急医療の実績の前年度の件数及び１５．
の正常分娩件数と異常分娩件数の合計とすること。
※ 「内科」とは、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科等を含めた広義の内科のうち基本研修科目の内科分野の研修を行う診療科であり、「外科」とは、心臓血管外科、呼吸器
外科、脳外科等を含めた広義の外科のうち基本研修科目の外科分野の研修を行う診療科であること。
※

基幹型指定申請においては、内科及び救急部門に係る患者の症例リストを添付すること。(様式任意)

１２．診療科ごとの研修医の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：（ 令和６年度分）

愛知県厚生農業協同組合連合会

病院施設番号：
基幹型病院名愛知県厚生農業同組合連合会
稲沢厚生病院
愛知県厚生農業同組合連合会
稲沢厚生病院
愛知県厚生農業同組合連合会
稲沢厚生病院
愛知県厚生農業同組合連合会
稲沢厚生病院
愛知県厚生農業同組合連合会
稲沢厚生病院
愛知県厚生農業同組合連合会
稲沢厚生病院
愛知県厚生農業同組合連合会
海南病院

担当分野
内科

1～
4週
1

5～
8週

9～
12 週

13～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

2

0.75

1.25

1.25

0.5

1

0.25

1

0.75

1

1

0.5

救急
外科

0.5

1

小児科

0.5

産婦人科

0.5

1

0.25
0.5

精神科
精神科

0.5

津島市民病院

精神科

1

稲沢市民病院

精神科

0.5

稲沢市民病院

産婦人科

0.5

※
※

1

0.25

0.5

0.5

0.5

0.5

2.25

3

0.5

0.75

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

1

０３１６８１

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

49～
52 週

2

2

1.5

2

2.5

1

1

1

0.25

0.5

1

0.5
0.5

29～
32 週

1.5

3

3.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5
0.25

0.5

0.5

稲沢厚生病院

0.5

3

2

1
0.25

0.5
1

申請年度の次年度分、次々年度分を別葉で作成すること。
「基幹型病院名」欄には、当該病院が申請年度の次年度又は次々年度に研修医を受け入れる基幹型病院の名称及びそのプログラムにおける自病院の担当分野をすべて記入し（自病院が基幹型病院の場合は、自病院を一番上に記入すること）、基幹型病院及び担当分野ごとに各週に受け入れる研修医の延人数（研修期間４週について１人とすること）を記入すること。また、複数の基幹型病院の研修医を受け入れる担当分野がある場合には、その担当分野ごとの合計を記入すること。
※ 「担当分野」欄には、内科、救急部門、地域医療、外科、麻酔科、小児科、産婦人科及び精神科のみを記入し、選択科については記入しないこと。ただし、一般外来については、他科との並行研修ではなく、単独で実施する場合に限り記入すること。

１２．診療科ごとの研修医の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：（ 令和７年度分）

愛知県厚生農業協同組合連合会

病院施設番号：
基幹型病院名愛知県厚生農業同組合連合会
稲沢厚生病院
愛知県厚生農業同組合連合会
稲沢厚生病院
愛知県厚生農業同組合連合会
稲沢厚生病院
愛知県厚生農業同組合連合会
稲沢厚生病院
愛知県厚生農業同組合連合会
稲沢厚生病院
愛知県厚生農業同組合連合会
稲沢厚生病院
愛知県厚生農業同組合連合会
海南病院

担当分野
内科

1～
4週
1

5～
8週

9～
12 週

13～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

2

0.75

1.25

1.25

0.5

1

0.25

1

0.75

1

1

0.5

救急
外科

0.5

1

小児科

0.5

産婦人科

0.5

1

0.25
0.5

精神科
精神科

0.5

津島市民病院

精神科

1

稲沢市民病院

精神科

0.5

稲沢市民病院

産婦人科

0.5

※
※

1

0.25

0.5

0.5

0.5

0.5

2.25

3

0.5

0.75

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

1

０３１６８１

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

49～
52 週

2

2

1.5

2

2.5

1

1

1

0.25

0.5

1

0.5
0.5

29～
32 週

1.5

3

3.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5
0.25

0.5

0.5

稲沢厚生病院

0.5

3

2

1
0.25

0.5
1

申請年度の次年度分、次々年度分を別葉で作成すること。
「基幹型病院名」欄には、当該病院が申請年度の次年度又は次々年度に研修医を受け入れる基幹型病院の名称及びそのプログラムにおける自病院の担当分野をすべて記入し（自病院が基幹型病院の場合は、自病院を一番上に記入すること）、基幹型病院及び担当分野ごとに各週に受け入れる研修医の延人数（研修期間４週について１人とすること）を記入すること。また、複数の基幹型病院の研修医を受け入れる担当分野がある場合には、その担当分野ごとの合計を記入すること。
※ 「担当分野」欄には、内科、救急部門、地域医療、外科、麻酔科、小児科、産婦人科及び精神科のみを記入し、選択科については記入しないこと。ただし、一般外来については、他科との並行研修ではなく、単独で実施する場合に限り記入すること。

様式１０

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書
令和 5 年 4 月 19 日
都道府県知事 殿
病院名

名古屋市立大学病院

開設者 理事長 郡 健二郎

医師法第１６条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成１４年厚生労働省令第１５８号）第１２条に基づき、年次報告書を提出いたします。
また、併せて、同省令第９条に基づき、１．研修プログラムの変更、２．研修プログラムの新設を届け出ます。
（研修プログラムを変更する場合には「１．
研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけてください。
）

１.基幹型臨床研修病院

２.協力型臨床研修病院（報告又は届出を行う臨床研修病院の型の番号に○をつけてください。
）

・項目番号１から２７までについては、年次報告において記入してください。
・研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号２８から３９までについても記入してください。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－１－
病院施設番号：030413

臨床研修病院の名称：

名古屋市立大学病院
記入日：西暦 2023 年 4 月 119 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

030413（基幹型、協力型記入）

既に臨床研修病院群番号を有している臨

既に番号を取得している臨床研修病院については

名古屋市立大学病院

番号0304133

床研修病院群については、番号も記入し病院施設番号を記入してください。

てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ（基幹型、協力型記入）

氏名（姓）

ﾘｮｳ

ｴﾝｴﾝ

役職

育休代替事務系職員（名）（内線 8545）（直通電話（052）853―8545）
e-mail： kensyu-c@sec.nagoya-cu.ac.jp

本報告書の問合せに対して回答できる作成
責任者について記入してください。

名称（基幹型、協力型記入）

梁

艶艶（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

１．病院の名称

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾅｺﾞﾔｼﾘﾂﾀﾞｲｶﾞｸﾋﾞｮｳｲﾝ

（基幹型、協力型記入）

名古屋市立大学病院
２．病院の所在地及び二次医
〒
療圏の名称

4

6

7-

8

6

0

2

（

愛知

都・道・府・県）(基幹型・協力型記入)

名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄 1
電話：（052）853―8545

ＦＡＸ：（052）842―0863

二次医療圏の名称：名古屋医療圏
３．病院の開設者の氏名（法 ﾌﾘｶﾞﾅ ｺｳﾘﾂﾀﾞｲｶﾞｸﾎｳｼﾞﾝ ﾅｺﾞﾔｼﾘﾂﾀﾞｲｶﾞｸ ﾘｼﾞﾁｮｳ ｺｵﾘ ｹﾝｼﾞﾛｳ
人の名称）(基幹型・協力型記入)
公立大学法人 名古屋市立大学 理事長 郡 健二郎
４．病院の開設者の住所（法〒467- 8 6 0 2（ 愛知 都・道・府・県）人の主たる事務所の所在地）(基幹型・協力型記入)
名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄 1
電話：（052）853―8545
ＦＡＸ：（052）842―0863
５．病院の管理者の氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾏｾ
ﾐﾂﾋﾄ
(基幹型・協力型記入)
姓
名
間瀬
光人
６.研修管理委員会の構成員の氏名 ＊ 別紙１に記入
研修管理委員会のすべての構成員(協力型臨床研修病院及び臨床研修協力施設に所属する者を含む。)について記入してください。
及び開催回数（基幹型記入）７．病院群の構成等

＊

別表に記入

（基幹型記入）病院群を構成するすべての臨床研修病院、臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について記入してください。

８.病院のホームページアドレス（基幹型・協力型記入）

http:// w3hosp.med.nagoya-cu.ac.jp

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－２－
病院施設番号：030413

臨床研修病院の名称：

名古屋市立大学病院※
９．医師（研修医を含む。）の員数(基幹型・協力型記入)

常勤：
301 名、非常勤（常勤換算）：242.1 名計（常勤換算）：543.1 名、医療法による医師の標準員数：＊

１０．救急医療 救急病院認定の告示の提供の実績 医療計画上の位置付け

研修医の氏名等について様式３に記入

告示年月日：西暦

2021 年

１．初期救急医療機関（基幹型・協力型記入）

１．有

救急専用診療（処置）室の有無

救急医療の実績（

4月

２．第二次救急医療機関）ｍ２

183.23

2 日、告示番号：第213号

３．第三次救急医療機関

０．無

診療時間外の勤務体制

前年度の件数： 12,954
件（うち診療時間外： 10,363
１日平均件数：
36
件（うち診療時間外：
29
救急車取扱件数：
6,081
件（うち診療時間外： 4,075
医師： 5～6 名、看護師及び准看護師： 8名

指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科
１１．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）

名

件）
件）
件）

別紙４に記入内科系（１．有 ０．無） 外科系（１．有 ０．無） 小児科（１．有その他（ 線診療科（歯科を除く））
1.一般： 767
床、2.精神：28 床、3.感染症： 0床
4.結核：
0 床、5.療養：
0 床

０．無）

（基幹型・協力型記入）

１２．診療科ごとの入院患者・外来患者・
研修医の数

＊

別紙２に記入（基幹型・協力型記入）

１３．病床の種別ごとの平均在院日数（小数第二位四捨五入）

1.一般：
4.結核：

10.3 日、2.精神：. 日、5.療養：

32.7.

日、3.感染症：日.

日（基幹型・協力型記入）

１４．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

339

件、異常分娩件数：509

件（基幹型・協力型記入）

１５．臨床病理 開催回数
検討会（ＣＰ 指導を行う病理医の氏名等Ｃ）の実施状剖検数況剖検を行う場所（基幹型・協力型記入）

前年度実績：
7＊ 別紙４に記入

回、今年度見込：

10

前年度実績：
22 件、今年度見込：
当該医療機関の剖検室 １．有
０．無回※報告・届出病院の主催の下に開催した回数を記載

20 件

（

）大学、（

）病院

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

１６．研修医の 研修医の宿舎
ための宿舎及び研修医室の有無
研修医室

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：（基幹型・協力型記入）

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

１７．図書、雑誌、インター
ネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況

戸、世帯用：
0円）

戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

１．有（

1

室）

０．無

図書室の広さ
医学図書数（ 1,726 ）ｍ２
国内図書：
65,245冊、国外図書：31,065冊

医学雑誌数
図書室の利用可能時間

国内雑誌：
9：00 ～

種類、国外雑誌：
24 時間表記

1,408

種類

文献データベース等の利用環境

Medline 等の文献データベース（１．有

医学教育用機材の整備状況０．無）、教育用コンテンツ（１．有 ０．無）、その他（

利用可能時間（（基幹型・協力型記入）

1,630
21：00

）

0：00

～

24：00

医学教育用シミュレーター（１．有その他（）24 時間表記
０．無）、）年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－３－
病院施設番号：030413

臨床研修病院の名称：

１８．病歴管理体制

病歴管理の責任者の氏名及び役職(基幹型・協力型記入)

名古屋市立大学病院
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名（姓）
役職

１９．医療安全管理体制

ﾆｲﾐ
新実

（名）

診療情報管理部長

診療に関する諸記録の管理方法

１．中央管理 ２．各科管理その他（具体的に：診療録の保存期間
診療録の保存方法

（
10
）年間保存
１．文書 ２．電子媒体
その他（具体的に：
１．有（1 名） ０．無安全管理者の配置状況(基幹型・協力型記入)

ｱｷｵ
彰男

）

）

有を選択した場合には、安全管理者の人数を記入してください。

安全管理部門の設置状
況

職員：専任（10 ）名、兼任（
5）名
主な活動内容：例）「院内において発生した医療事故又は発生する危険があった医療事故についての情報の収集」「医療事故の防止のための研修及び教育」等

患者からの相談に適切に応じる体制の確保状
況

患者相談窓口の責任者の氏名等：
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾄｻﾞﾜ
氏名（姓）
役職

ｹｲｲﾁ

戸澤

（名）啓一

医療安全管理部長

対応時間（８：３０～１７：００）24 時間表記
患者相談窓口に係る規約の有無： １．有 ０．無医療に係る安全管理のための指針の整備状況

医療に係る安全管理委
員会の開催状況

医療に係る安全管理のための職員研修の実施
状況
医療機関内における事
故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策
２０．前年度に臨床研修を修了又は中断した研修医の数(基幹型・協力型記入)

１．有

０．無

指針の主な内容：安全管理に関する基本的な考え方、安全管理委員会・その他の組織に関する基本的事項
年（１２）回活動の主な内容：安全管理体制の確保(教育・研修の計画、事故防止等の審議・医療事故に関わる検討・再発防止策審議)
年（１０）回
研修の主な内容：医療事故防止講演会、危機管理研修会、新規採用者研
修会、中途採用者研修会、医薬品安全管理研修会等
医療機関内における事故報告等の整備： １．有 ０．無その他の改善のための方策の主な内容：
事例収集後の分析、再発防止策立案、マニュアルの改訂、職員の教育、研修の強化等
修了：
34
名
中断：
1
名

２１．現に受け入れている研修医の数(基幹型・協力型記入)

２２．受入可能定員(基幹型・協力型記入)

許可病床数（歯科の病床数を除く。）から算出

患者数から算出
２３. 当該病院からの医師派遣実績※募集定員を変更する場合は、別紙５も提出すること。

前々年度

前年度

当該年度

１

年

35

31

37

２

年

38

35

31

許可病床数（795）床÷１０＝（

79.5）名

年間入院患者数（
19,582）人÷１００＝（ 195.8 ）名○ 派遣実績
募集定員加算102 名
10名※ 募集定員加算の人数は、報告・届出年度の翌年度の募集定員を算出する際に用いる医師派遣等の加算人数を記入すること。（記入要領 25を参照）○地域医療対策協議会等の意向の把握（ 有 ・無 ）※ 該当する方を○で囲むこと。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：030413

臨床研修病院の名称：

項目 27 までについては,報告時に必ず記入してください。

２４.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況(基幹型・協力型記入)
精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

名古屋市立大学病院※
1.精神保健福祉士：

1

名（常勤：

1

名、非常勤：

0名）

2.作業療法士：

4

名（常勤：

4

名、非常勤：

0名）

3.臨床心理技術者：

6

名（常勤：

2

名、非常勤：

4名）

9.その他の精神科技術職員：
0 名（常勤：
２５．第三者評価の受審状況

１．有（基幹型記入）(2022 年 1 月 14 日）)

名、非常勤：（評価実施機関名：特定非営利活動法人名）

卒後臨床研修評価機

０．無有を選択した場合には、評価実施機関名及び直近の受審日を記入してください。

２６．前年度に育児休業を取得した研修医の数(基幹型・協力型記入)

２７．研修医の妊娠・出産・育 院内保育所
児に関する施設及び取組に関する事項(基幹型・協力型記入)

保育補助

女性
男性

１年次研修医（
１年次研修医（院内保育所の有無

0
0

）名
）名

２年次研修医（
２年次研修医（

（１．有

0
0

）名
）名

０．無）

有を選択した場合、開所時間を記入してください （7 時 30 分

～ 18 時 00 分）

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（特になし

各種ハラスメントの相
談窓口

（１．有
（１．有

）
０．無）
０．無）
）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（男女共同参加推進センター）
窓口の専任担当 １．有（1 名） ０．無窓口の名称を記入（病院管理部管理課庶務係）
窓口の専任担当 １．有（名） ０．無※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
２８．研修プログラムの名称(基幹型・協力型記入)

研修プログラムの名称：名古屋市立大学臨床研修病院群医師臨床研修プログラム１（大学病院基盤研修）

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

２９．研修医の募集定員(基幹型記入)プログラム番号： 030413305
１年次：５名、２年次：５名

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号：030413
臨床研修病院の名称： 名古屋市立大学病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３０．研修医の募集及び採用の 研修プログラムに関す
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｾｵ
ﾖｼﾋﾛ
方法
る問い合わせ先
氏名（姓）（名）(基幹型記入)瀬尾
由広
所属
役職 副病院長 循環器内科部長
名古屋市立大学病院
総合研修センター長
電話：（052）853
e-mail：―8545

ＦＡＸ：（052）842

―

0863

kensyu-c@sec.nagoya-cu.ac.jp

URL：http:// www.med.nagoya-cu.ac.jp/kensyu-c.dir/index.html
資料請求先

住所
〒 467-8602（
愛知
名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄 1

担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾘｮｳ
総合研修センタ 姓ー
梁

都・道・府・県）

担当部門

電話：（052）853
e-mail：

―

8545

ｴﾝｴﾝ
名
艶艶
ＦＡＸ：（052）842―

0863

kensyu-c@sec.nagoya-cu.ac.jp

URL：http:// www.med.nagoya-cu.ac.jp/kensyu-c.dir/index.html
募集方法
応募必要書類（複数選択可）
選考方法（複数選択可）募集及び選考の時期
マッチング利用の有無
３１．研修プログラムの名称及び概要(基幹型記入)３２．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)＊＊プログラム責任者の履歴を様式２に記入
副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式２に記入

３３．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

１．公募
２．その他（具体的に：
１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、
４．健康診断書、５．その他（具体的に：
受験申込書
１． 面接
２． 筆記試験
その他（具体的に：募集時期： 5 月 1 日頃から選考時期： 8 月 1 日頃から
１．有 ０．無概要：＊ 別紙３に記入（作成年月日：西暦 2023 年 4 月 1 日）
（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｶﾈﾏﾂ
氏名（姓）
氏名（名）
兼松

ﾀｶﾖｼ
孝好

所属
役職 総合研修センター副センター長名古屋市立大学病院
救命救急センター副センター長（副プログラム責任者）
１．有（名） ０．無＊ 別紙４に記入(基幹型記入)すべての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

３４．インターネットを用いた評価システム

１．有（

・EPOC

・その他（

３５．研修開始時期

西暦 2023 年 4 月 1 日

）

）

０．無

(基幹型、地域密着型記入)

３６．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入
してください。)

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
２．病院独自の処遇とする。

常勤・非常勤の別

１．常勤１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．非常勤

）
）

）

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号：030413
臨床研修病院の名称： 名古屋市立大学病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３７．研修医の処遇（続き） 研修手当
一年次の支給額（税込み）
二年次の支給額（税込み）(基幹型・協力型記入)
基本手当／月（ 384,300円） 基本手当／月（ 384,300円）
賞与／年（円） 賞与／年（円）
時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間
基本的な勤務時間（ ８：３０ ～ １６：４５ ）24 時間表記
休憩時間（１２：００ ～ １２：４５）
時間外勤務の有無：１．有 ０．無休暇
有給休暇（１年次：２０日、２年次：２０日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：）当直回数（約 4 回／月）
研修医の宿舎（再掲）
１．有（単身用：
戸、世帯用：戸）
０．無（住宅手当：
0円）
有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

1

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（全国健康保険協会健康保険）
公的年金保険（厚生年金）
労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有健康管理
医師賠償責任保険の扱
い
外部の研修活動
院内保育所（再掲）０．無）

健康診断（年 1回）
その他（具体的に病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）
学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有院内保育所の有無（１．有
０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください （時

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か
保育補助（再掲）
体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）
その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（再掲）
各種ハラスメントの相談窓口（再掲）
３８．研修医手帳 (基幹型記入)
３９．連携状況 (基幹型記入)※欄は、記入しないこと。

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助
その他の補助（具体的に：休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）
（

特になし

分

）

０．無

～

時

（１．可

０．不可）

（１．有

０．無）

様式６に記入

）

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（男女共同参画推進センター）
窓口の専任担当 １．有（1 名） ０．無窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（名） ０．無１．有 ０．無＊分））

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：030413

臨床研修病院の名称：

項目 27 までについては,報告時に必ず記入してください。

２４.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

名古屋市立大学病院※
1.精神保健福祉士：

1

2.作業療法士：(基幹型・協力型記入)
精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

3.臨床心理技術者：

名（常勤：
4

1

6

名（常勤：
名（常勤：

名、非常勤：
42

名、非常勤：

１．有（基幹型記入）(2022 年 1 月 14 日）)名）
0名、非常勤：

9.その他の精神科技術職員：
0 名（常勤：
２５．第三者評価の受審状況

04

名、非常勤：（評価実施機関名：特定非営利活動法人

名）
名）

名）

卒後臨床研修評価機

０．無有を選択した場合には、評価実施機関名及び直近の受審日を記入してください。

２６．前年度に育児休業を取得した研修医の数(基幹型・協力型記入)

２７．研修医の妊娠・出産・育 院内保育所
児に関する施設及び取組に関する事項(基幹型・協力型記入)

保育補助

女性
男性

１年次研修医（
１年次研修医（院内保育所の有無

0
0

）名
）名

２年次研修医（
２年次研修医（

（１．有

0
0

）名
）名

０．無）

有を選択した場合、開所時間を記入してください （7 時 30 分

～ 18 時 00 分）

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（特になし

各種ハラスメントの相
談窓口

（１．有
（１．有

）
０．無）
０．無）
）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（男女共同参加推進センター）
窓口の専任担当 １．有（1 名） ０．無窓口の名称を記入（病院管理部管理課庶務係）
窓口の専任担当 １．有（名） ０．無※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
２８．研修プログラムの名称(基幹型・協力型記入)

研修プログラムの名称：名古屋市立大学臨床研修病院群医師臨床研修プログラム２（協力型病院連携研修）プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

２９．研修医の募集定員(基幹型記入)プログラム番号： 030413306
１年次：２８名、２年次：２９名

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号：030413
臨床研修病院の名称：名古屋市立大学病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３０．研修医の募集及び採用の 研修プログラムに関す
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｾｵ
ﾖｼﾋﾛ
方法
る問い合わせ先
氏名（姓）（名）(基幹型記入)瀬尾
由広
所属
役職 副病院長 循環器内科部長
名古屋市立大学病院
総合研修センター長
電話：（052）853
e-mail：―8545

ＦＡＸ：（052）842

―

0863

kensyu-c@sec.nagoya-cu.ac.jp

URL：http:// www.med.nagoya-cu.ac.jp/kensyu-c.dir/index.html
資料請求先

住所
〒 467-8602（
愛知
名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄 1

担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾘｮｳ
総合研修センタ 姓ー
梁

都・道・府・県）

担当部門

電話：（052）853
e-mail：

―

8545

ｴﾝｴﾝ
名
艶艶
ＦＡＸ：（052）842―

0863

kensyu-c@sec.nagoya-cu.ac.jp

URL：http:// www.med.nagoya-cu.ac.jp/kensyu-c.dir/index.html
募集方法
応募必要書類（複数選択可）
選考方法（複数選択可）募集及び選考の時期
マッチング利用の有無
３１．研修プログラムの名称及び概要(基幹型記入)３２．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)＊＊プログラム責任者の履歴を様式２に記入
副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式２に記入

３３．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

１．公募
２．その他（具体的に：
１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、
４．健康診断書、５．その他（具体的に：
受験申込書
３． 面接
４． 筆記試験
その他（具体的に：募集時期： 5 月 1 日頃から選考時期： 8 月 1 日頃から
１．有 ０．無概要：＊ 別紙３に記入（作成年月日：西暦 2023 年 4 月 1 日）
（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾀｶﾊｼ
氏名（姓）
氏名（名）
髙橋

ﾋﾛｷ
広城

所属
役職 総合研修センター副センター長名古屋市立大学病院（副プログラム責任者）
１．有（2 名） ０．無＊ 別紙４に記入(基幹型記入)すべての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

３４．インターネットを用いた評価システム

１．有（

・EPOC

・その他（

３５．研修開始時期

西暦 2023 年 4 月 1 日

）

）

０．無

(基幹型、地域密着型記入)

３６．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入
してください。)

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
２．病院独自の処遇とする。

常勤・非常勤の別

１．常勤１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．非常勤

）
）

）

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号：030413
臨床研修病院の名称： 名古屋市立大学病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３７．研修医の処遇（続き） 研修手当
一年次の支給額（税込み）
二年次の支給額（税込み）(基幹型・協力型記入)
基本手当／月（ 384,300円） 基本手当／月（ 384,300円）
賞与／年（円） 賞与／年（円）
時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間
基本的な勤務時間（ ８：３０ ～ １６：４５ ）24 時間表記
休憩時間（１２：００ ～ １２：４５）
時間外勤務の有無：１．有 ０．無休暇
有給休暇（１年次：２０日、２年次：２０日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：）当直回数（約 4 回／月）
研修医の宿舎（再掲）
１．有（単身用：
戸、世帯用：戸）
０．無（住宅手当：
0円）
有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

1

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（全国健康保険協会健康保険）
公的年金保険（厚生年金）
労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有健康管理
医師賠償責任保険の扱
い
外部の研修活動
院内保育所（再掲）０．無）

健康診断（年 1回）
その他（具体的に病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）
学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有院内保育所の有無（１．有
０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください （時

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か
保育補助（再掲）
体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）
その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（再掲）
各種ハラスメントの相談窓口（再掲）
３８．研修医手帳 (基幹型記入)
３９．連携状況 (基幹型記入)※欄は、記入しないこと。

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助
その他の補助（具体的に：休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）
（

特になし

分

）

０．無

～

時

（１．可

０．不可）

（１．有

０．無）

様式６に記入

）

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（男女共同参画推進センター）
窓口の専任担当 １．有（1 名） ０．無窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（名） ０．無１．有 ０．無＊分））

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：030413

臨床研修病院の名称：

項目 27 までについては,報告時に必ず記入してください。

２４.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況(基幹型・協力型記入)
精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

名古屋市立大学病院※
1.精神保健福祉士：

1

名（常勤：

1

名、非常勤：

0名）

2.作業療法士：

4

名（常勤：

4

名、非常勤：

0名）

3.臨床心理技術者：

6

名（常勤：

2

名、非常勤：

4名）

9.その他の精神科技術職員：
0 名（常勤：
２５．第三者評価の受審状況

１．有（基幹型記入）(2022 年 1 月 14 日）)

名、非常勤：（評価実施機関名：特定非営利活動法人名）

卒後臨床研修評価機

０．無有を選択した場合には、評価実施機関名及び直近の受審日を記入してください。

２６．前年度に育児休業を取得した研修医の数(基幹型・協力型記入)

２７．研修医の妊娠・出産・育 院内保育所
児に関する施設及び取組に関する事項(基幹型・協力型記入)

保育補助

女性
男性

１年次研修医（
１年次研修医（院内保育所の有無

0
0

）名
）名

２年次研修医（
２年次研修医（

（１．有

0
0

）名
）名

０．無）

有を選択した場合、開所時間を記入してください （7 時 30 分

～ 18 時 00 分）

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（特になし

各種ハラスメントの相
談窓口

（１．有
（１．有

）
０．無）
０．無）
）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（男女共同参加推進センター）
窓口の専任担当 １．有（1 名） ０．無窓口の名称を記入（病院管理部管理課庶務係）
窓口の専任担当 １．有（名） ０．無※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
２８．研修プログラムの名称(基幹型・協力型記入)

研修プログラムの名称：名古屋市立大学臨床研修病院群医師臨床研修プログラム３（小児科重点研修）プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

２９．研修医の募集定員(基幹型記入)プログラム番号： 030413307
１年次：２名、２年次：２名

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号： 030413
臨床研修病院の名称：
名古屋市立大学病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３０．研修医の募集及び採用の 研修プログラムに関す
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｾｵ
ﾖｼﾋﾛ
方法
る問い合わせ先
氏名（姓）（名）(基幹型記入)瀬尾
由広
所属
役職 副病院長 循環器内科部長
名古屋市立大学病院
総合研修センター長
電話：（052）853
e-mail：―8545

ＦＡＸ：（052）842

―

0863

kensyu-c@sec.nagoya-cu.ac.jp

URL：http:// www.med.nagoya-cu.ac.jp/kensyu-c.dir/index.html
資料請求先

住所
〒 467-8602（
愛知
名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄 1

担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾘｮｳ
総合研修センタ 姓ー
梁

都・道・府・県）

担当部門

電話：（052）853
e-mail：

―

8545

ｴﾝｴﾝ
名
艶艶
ＦＡＸ：（052）842―

0863

kensyu-c@sec.nagoya-cu.ac.jp

URL：http:// www.med.nagoya-cu.ac.jp/kensyu-c.dir/index.html
募集方法
応募必要書類（複数選択可）
選考方法（複数選択可）募集及び選考の時期
マッチング利用の有無
３１．研修プログラムの名称及び概要(基幹型記入)３２．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)＊＊プログラム責任者の履歴を様式２に記入
副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式２に記入

３３．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

１．公募
２．その他（具体的に：
１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、
４．健康診断書、５．その他（具体的に：
受験申込書
５． 面接
６． 筆記試験
その他（具体的に：募集時期： 5 月 1 日頃から選考時期： 8 月 1 日頃から
１．有 ０．無概要：＊ 別紙３に記入（作成年月日：西暦 2023 年 4 月 1 日）
（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｻｲﾄｳ
氏名（姓）
氏名（名）
齋藤
所属
役職
名古屋市立大学病院
小児科（副プログラム責任者）
１．有（名） ０．無＊ 別紙４に記入

ｼﾝｼﾞ
伸治

部長

(基幹型記入)すべての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

３４．インターネットを用いた評価システム

１．有（

・EPOC

・その他（

３５．研修開始時期

西暦 2023 年 4 月 1 日

）

）

０．無

(基幹型、地域密着型記入)

３６．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入
してください。)

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
２．病院独自の処遇とする。

常勤・非常勤の別

１．常勤１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．非常勤

）
）

）

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号：
030413
臨床研修病院の名称： 名古屋市立大学病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３７．研修医の処遇（続き） 研修手当
一年次の支給額（税込み）
二年次の支給額（税込み）(基幹型・協力型記入)
基本手当／月（ 384,300円） 基本手当／月（ 384,300円）
賞与／年（円） 賞与／年（円）
時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間
基本的な勤務時間（ ８：３０ ～ １６：４５ ）24 時間表記
休憩時間（１２：００ ～ １２：４５）
時間外勤務の有無：１．有 ０．無休暇
有給休暇（１年次：２０日、２年次：２０日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：）当直回数（約 4 回／月）
研修医の宿舎（再掲）
１．有（単身用：
戸、世帯用：戸）
０．無（住宅手当：
0円）
有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

1

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（全国健康保険協会健康保険）
公的年金保険（厚生年金）
労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有健康管理
医師賠償責任保険の扱
い
外部の研修活動
院内保育所（再掲）０．無）

健康診断（年 1回）
その他（具体的に病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）
学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有院内保育所の有無（１．有
０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください （時

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か
保育補助（再掲）
体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）
その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（再掲）
各種ハラスメントの相談窓口（再掲）
３８．研修医手帳 (基幹型記入)
３９．連携状況 (基幹型記入)※欄は、記入しないこと。

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助
その他の補助（具体的に：休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）
（

特になし

分

）

０．無

～

時

（１．可

０．不可）

（１．有

０．無）

様式６に記入

）

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（男女共同参画推進センター）
窓口の専任担当 １．有（1 名） ０．無窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（名） ０．無１．有 ０．無＊分））

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：030413

臨床研修病院の名称：

項目 27 までについては,報告時に必ず記入してください。

２４.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況(基幹型・協力型記入)
精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

名古屋市立大学病院※
1.精神保健福祉士：

1

名（常勤：

1

名、非常勤：

0名）

2.作業療法士：

4

名（常勤：

4

名、非常勤：

0名）

3.臨床心理技術者：

6

名（常勤：

2

名、非常勤：

4名）

9.その他の精神科技術職員：
0 名（常勤：
２５．第三者評価の受審状況

１．有（基幹型記入）(2022 年 1 月 14 日）)

名、非常勤：（評価実施機関名：特定非営利活動法人名）

卒後臨床研修評価機

０．無有を選択した場合には、評価実施機関名及び直近の受審日を記入してください。

２６．前年度に育児休業を取得した研修医の数(基幹型・協力型記入)

２７．研修医の妊娠・出産・育 院内保育所
児に関する施設及び取組に関する事項(基幹型・協力型記入)

保育補助

女性
男性

１年次研修医（
１年次研修医（院内保育所の有無

0
0

）名
）名

２年次研修医（
２年次研修医（

（１．有

0
0

）名
）名

０．無）

有を選択した場合、開所時間を記入してください （7 時 30 分

～ 18 時 00 分）

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（特になし

各種ハラスメントの相
談窓口

（１．有
（１．有

）
０．無）
０．無）
）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（男女共同参加推進センター）
窓口の専任担当 １．有（1 名） ０．無窓口の名称を記入（病院管理部管理課庶務係）
窓口の専任担当 １．有（名） ０．無※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
２８．研修プログラムの名称(基幹型・協力型記入)

研修プログラムの名称：名古屋市立大学臨床研修病院群医師臨床研修プログラム４（産科婦人科研修）プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

２９．研修医の募集定員(基幹型記入)プログラム番号： 030413308
１年次：２名、２年次：２名

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号： 030413
臨床研修病院の名称：
名古屋市立大学病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３０．研修医の募集及び採用の 研修プログラムに関す
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｾｵ
ﾖｼﾋﾛ
方法
る問い合わせ先
氏名（姓）（名）(基幹型記入)瀬尾
由広
所属
役職 副病院長 循環器内科部長
名古屋市立大学病院
総合研修センター長
電話：（052）853
e-mail：―8545

ＦＡＸ：（052）842

―

0863

kensyu-c@sec.nagoya-cu.ac.jp

URL：http:// www.med.nagoya-cu.ac.jp/kensyu-c.dir/index.html
資料請求先

住所
〒 467-8602（
愛知
名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄 1

担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾘｮｳ
総合研修センタ 姓ー
梁

都・道・府・県）

担当部門

電話：（052）853
e-mail：

―

8545

ｴﾝｴﾝ
名
艶艶
ＦＡＸ：（052）842―

0863

kensyu-c@sec.nagoya-cu.ac.jp

URL：http:// www.med.nagoya-cu.ac.jp/kensyu-c.dir/index.html
募集方法
応募必要書類（複数選択可）
選考方法（複数選択可）募集及び選考の時期
マッチング利用の有無
３１．研修プログラムの名称及び概要(基幹型記入)３２．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)＊＊プログラム責任者の履歴を様式２に記入
副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式２に記入

３３．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

１．公募
２．その他（具体的に：
１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、
４．健康診断書、５．その他（具体的に：
受験申込書
７． 面接
８． 筆記試験
その他（具体的に：募集時期： 5 月 1 日頃から選考時期： 8 月 1 日頃から
１．有 ０．無概要：＊ 別紙３に記入（作成年月日：西暦 2023 年 4 月 1 日）
（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾆｼｶﾜ
氏名（姓）
氏名（名）
西川

ﾘｭｳﾀﾛｳ隆太郎

所属
役職
名古屋市立大学病院
総合研修センターセンター長補佐（副プログラム責任者）
１．有（名） ０．無＊ 別紙４に記入(基幹型記入)すべての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

３４．インターネットを用いた評価システム

１．有（

・EPOC

・その他（

３５．研修開始時期

西暦 2023 年 4 月 1 日

）

）

０．無

(基幹型、地域密着型記入)

３６．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入
してください。)

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
２．病院独自の処遇とする。

常勤・非常勤の別

１．常勤１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．非常勤

）
）

）

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号： 030413
臨床研修病院の名称： 名古屋市立大学病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
３７．研修医の処遇（続き） 研修手当
一年次の支給額（税込み）
二年次の支給額（税込み）(基幹型・協力型記入)
基本手当／月（ 384,300円） 基本手当／月（ 384,300円）
賞与／年（円） 賞与／年（円）
時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間
基本的な勤務時間（ ８：３０ ～ １６：４５ ）24 時間表記
休憩時間（１２：００ ～ １２：４５）
時間外勤務の有無：１．有 ０．無休暇
有給休暇（１年次：２０日、２年次：２０日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：）当直回数（約 4 回／月）
研修医の宿舎（再掲）
１．有（単身用：
戸、世帯用：戸）
０．無（住宅手当：
0円）
有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

1

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（全国健康保険協会健康保険）
公的年金保険（厚生年金）
労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有健康管理
医師賠償責任保険の扱
い
外部の研修活動
院内保育所（再掲）０．無）

健康診断（年 1回）
その他（具体的に病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）
学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有院内保育所の有無（１．有
０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください （時

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か
保育補助（再掲）
体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）
その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（再掲）
各種ハラスメントの相談窓口（再掲）
３８．研修医手帳 (基幹型記入)
３９．連携状況 (基幹型記入)※欄は、記入しないこと。

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助
その他の補助（具体的に：休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）
（

特になし

分

）

０．無

～

時

（１．可

０．不可）

（１．有

０．無）

様式６に記入

）

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（男女共同参画推進センター）
窓口の専任担当 １．有（1 名） ０．無窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（名） ０．無１．有 ０．無＊分））

（記入要領）１

研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけること。

２

報告又は届出を行う臨床研修病院の型に応じて、「１．基幹型臨床研修病院 ２.協力型臨床研修病院」の番号に○をつけること。

３

特に定めのあるもののほか、原則として、報告・届出日の属する年度（以下「報告・届出年度」という。
）の４月１日現在で作成すること。

４
５
６
７
８
９
10

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入し、前回提出した報告書の内容と異なる項目について記入すること。
各項目に、記入が必要な臨床研修病院の型を記載しているので、臨床研修病院の型に合わせて、記入が必要な項目について記入すること。
（基幹型・協力型記入）と記載されている項目は、基幹型臨床研修病院・協力型臨床研修病院のすべての臨床研修病院が記入対象となること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけること。
項目番号１から２７までについては、年次報告において記入すること。
研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号２８から３９までについても記入すること。
※欄は、記入しないこと。

11「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。

12「病院群の構成等」欄は、病院群を構成するすべての臨床研修病院、大学病院及び臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について別表に記入すること。

13「病院のホームページアドレス」欄は、当該病院がホームページを有する場合にのみ記入することで差し支えないこと。

14「医師（研修医を含む。
）の員数」欄について（１）「医療法第２１条の規定に基づく人員の算定に当たっての取扱い等について」（平成１０年６月２６日付け健政発第７７７号・医薬発第５７４号）に基づき、当該病院に勤務する医師（研修医を含む。
）について記入すること。なお、歯科医師は算定しないこと。
（２）「常勤」とは、原則として当該病院で定めた医師の勤務時間のすべてを勤務する者をいうものであること。
（３）「非常勤」については、常勤以外の医師について、次に掲げる換算式により常勤換算をした数を記入すること。
※

換算式
非常勤医師の１週間の勤務時間数＝常勤換算をした数（小数第二位を四捨五入）

常勤医師の１週間の勤務時間数（４）「計（常勤換算）」については、常勤医師数と非常勤医師を常勤換算した数の合計を記入すること。
（５）「医療法による医師の標準員数」は、医療法施行規則第１９条第１項第１号の規定に従い、次に掲げる算出式により算出すること（患者数は、入院及び外来とも報告・届出年度の前年度の１日平均とすること。）。
※

算出式
精神病床及び療養病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。
）＋精神病床及び療養病床以外の病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。）
３＋ 外来患者数（精神科、耳鼻咽喉科、眼科及び歯科の外来患者数を除く。） ＋ 精神科、耳鼻咽喉科及び眼科の外来患者数 －52 × １ ＋３＝医師の標準員数
2.5５16
ただし、医療法施行規則第４３条の２に該当する病院については、上記算出式によらないものとする。
（６）当該病院の研修プログラムで研修を行っているすべての研修医の氏名等について、様式３に記入すること（歯科医師は記入しない。）。
15「救急医療の提供の実績」欄について（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和３９年厚生省令第１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、すべての件数）、「１日平均件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（３６５又は３６６）で除した数、また、「救急車取扱件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
16「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、当該病院の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

17「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、次に掲げる算出式により算出した、報告・届出年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、報告・届出年度の前年度の毎日午後１２時現在の在院患者数を合計した数とすること。なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
18「前年度の分娩件数」欄は、報告・届出年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。

19「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄について（１）「開催回数」欄は、報告・届出病院の主催の下に開催したＣＰＣの報告・届出年度の前年度の開催回数及び報告・届出年度の開催見込数を記入する

こと。
（２）
「剖検数」欄は、報告・届出年度の前年度の剖検件数及び報告・届出年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
20）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄について（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該病院の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
21「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄について（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
22）」にその内容を記入すること。

「病歴管理体制」欄について（１）「診療に関する諸記録の管理方法」欄は、診療に関する諸記録（診療録、病院日誌、各科診療日誌、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約等）に関する管理方法について、主に中央管理を行っている場合には「１．
中央管理」、主に各科管理を行っている場合には「２．各科管理」に○をつけること。また、いずれにも該当しない場合は「その他」欄にその内容を具体的に記入すること。
（２）「診療録の保存方法」欄は、診療録を文書により保存している場合には「１．文書」、電子媒体により保存している場合には「２．電子媒体」に○をつけること。また、双方併用で保存している場合等は「その他」欄に具体的に記入すること。
23「医療安全管理体制」欄について（１）「安全管理者の配置状況」欄は、安全管理者を配置している場合は「１．有」に○をつけるとともに、その人数を記入すること。また、安全管理者を配置していない場合には「０．無」に○をつけること。
（２）「安全管理部門の設置状況」欄は、安全管理部門の専任職員及び兼任職員の数をそれぞれ記入するとともに、安全管理部門の主な活動内容を記入すること。
（３）「患者からの相談に適切に応じる体制の確保状況」欄は、患者相談窓口の責任者の氏名及び役職並びに患者相談への対応時間を記入するとともに、患者相談窓口に係る規約を有する場合は「１．有」に○をつけ、有さない場合には「０．無」に○をつけること。
24 「受入可能定員」欄は、医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）からの算出（÷１０）及び年間入院患者数（報告・届出年度の前々年度からの繰越患者数＋報告・届出年度の前年度の新規入院実患者数）からの算出（÷１００）の双方とも記入すること。
25 「当該病院からの医師派遣実績」欄は、「加算する数値については、研修医の募集を行う年度の前年度末の時点で医師派遣等が行われている常勤の医師数が２０人以上の場合を１とし、５人増える毎に１を加え、８０人以上の場合を１３」とする。
26「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該病院が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

27「前年度に育児休業を取得した研修医の数」は、当該年度に育児休業を取得した研修医がいる場合は、男女、年次別にその人数を記入すること。

28「研修医の妊娠・出産・育児に関する施設及び取組に関する事項」欄については、（１）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。
「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（２）「保育補助」欄は、ベビーシッターや一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（３）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（４）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（10）～（12）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（５）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（６）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
29「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

30「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

31「研修医の募集定員」については、当該病院で臨床研修を行っている１年次及び２年次の合計が受入可能定員を超えないこと。

32「研修医の募集及び採用の方法」欄について（１）「募集方法」欄は、研修医を公募により募集する場合には「１．公募」に○をつけ、その他の方法とする場合にはその他欄にその内容を具体的に記入すること。

（２）「応募必要書類」欄は、研修医が選考に応募する際に必要な書類すべてに○をつけ、その他に必要な書類がある場合には、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（３）「選考方法」欄は、研修医の選考方法について該当するものすべてに○をつけ、その他に選考方法を設ける場合には、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（４）「募集及び選考の時期」欄は、募集及び選考の時期について、具体的に記入すること。
（５）「マッチング利用の有無」欄は、マッチングを利用する場合には「１．有」に○をし、マッチングを利用しない場合には「０．無」に○をすること。
32「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院は、２に○をつけ、以降の研修医の処遇の各項目について記入すること。また、協力型臨床研修
病院は、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、病院独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。

別紙 ２

１２．診療科ごとの入院患者・外来患者の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：名古屋市立大学病院
病院施設番号：030413

内
区

救
急
部
門

分

科

外
科

121

麻
酔
科
（
部
門
）

小
児
科

12

987

産
婦
人
科

精
神
科

又は
産

婦
人
科

科
2,090

病院で定めた必修 その他の研修を行
科目の診療科
う診療科

整
形
外
科

眼
科

耳
鼻
科

259

1,163

663

991

計

年間入院患者実数（）内は救急件数又は分娩件数

6,491

年間新外来患者数

4,686

3,159

1,128

10

837

2,519

308

2,110

783

1,677

559.9

12.9

159.4

4.5

70.9

138

68.8

132.9

82.3

98.7

(244)

(244)

(244)

(244)

(244)

(244)

(244)

(244)

(244)

11.5

4.3

11.8

10.5

12.5

5.8

31.4

15.2

8.2

9.3

79

7

39

24

15

16

11

16

8

12

（14）

（5）

１日平均外来患者数（ ）内は年間外来診療日数(12,954)

平均在院日数常勤医師数（うち臨床研修指導医（指導医）
数）

2,548

(

53

)

(

5

)

(

26

)

(

3

)

(848)

（

（

（

合

）

）

）

（

（

）

）

(244)

（11）

（

（

）

）

（

（

）

）

（

（

）

）

（ 7 ）

（

5

）

（

7

）

(

)

※ 「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。
「年間新外来患者数」とは、申請年度の前年度中に来院した外来患者のうち、初診料を算定した患者数とすること。「１日平均外来患者数」とは、年間外来患者延数÷年間外来診療日数による数（小数第二位を四捨五入）とすること。「病院で定めた必修科目の診療科」欄等が足りない場合には、続紙（様式自由）に記載し添付すること。「救急件数」及び「分娩件数」とは、１１．の救急医療の実績の前年度の件数及び１５．
の正常分娩件数と異常分娩件数の合計とすること。
※ 「内科」とは、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科等を含めた広義の内科のうち基本研修科目の内科分野の研修を行う診療科であり、「外科」とは、心臓血管外科、呼吸器
外科、脳外科等を含めた広義の外科のうち基本研修科目の外科分野の研修を行う診療科であること。
※

基幹型指定申請においては、内科及び救急部門に係る患者の症例リストを添付すること。(様式任意)

１２．診療科ごとの入院患者・外来患者の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：名古屋市立大学病院
病院施設番号：030413
その他の研修を行う診療科

440

665

19,582

439

10

3,671

367

24,710

12.8

46.3

4.8

75

36.9

(244)

(244)

(244)

(244)

(244)

小
器 児
科 泌
尿

放
射
線
科

年間入院患者実数（）内は救急件数又は分娩件数

231

729

1,671

207

314

年間新外来患者数

250

1,431

1,108

217

21.9

155.1

114.8

(244)

(244)

(244)

１日平均外来患者数（ ）内は年間外来診療日数

合

－

泌
尿
器
科

分

リ
ハ
ビ
リ
テ

脳
神
経
外
科

皮
膚
科

区

ー
シ
ョ
ン
科

歯
科
口
腔
外
科

形
成
外
科

病
理
診
断
科

計

（
（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

）

平均在院日数

9.3

9.1

8.5

5.8

1.8

－

4.2

16.6

常勤医師数
（うち臨床研修指導医（指導医）

2

7

13

3

19

3

5

11

10

（13）

（2）

（4）

（2）

（4）

(

2

)

(

3

)

(

11

)

(

2

)

300
（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

(

179

)

数）
※ 「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。
「年間新外来患者数」とは、申請年度の前年度中に来院した外来患者のうち、初診料を算定した患者数とすること。「１日平均外来患者数」とは、年間外来患者延数÷年間外来診療日数による数（小数第二位を四捨五入）とすること。「病院で定めた必修科目の診療科」欄等が足りない場合には、続紙（様式自由）に記載し添付すること。「救急件数」及び「分娩件数」とは、１１．の救急医療の実績の前年度の件数及び１５．
の正常分娩件数と異常分娩件数の合計とすること。
※ 「内科」とは、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科等を含めた広義の内科のうち基本研修科目の内科分野の研修を行う診療科であり、「外科」とは、心臓血管外科、呼吸器
外科、脳外科等を含めた広義の外科のうち基本研修科目の外科分野の研修を行う診療科であること。
※

基幹型指定申請においては、内科及び救急部門に係る患者の症例リストを添付すること。(様式任意)

１２．診療科ごとの研修医の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：名古屋市立大学病院（令和 5 年度分）
基幹型病院名名古屋市立大学病院

病院施設番号：030413
1～
4週

5～
8週

9～
12 週

13～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

49～
52 週

内科

11

11

11

11

11

11

11

11

11

11

11

11

11

救急部門

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

外科

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

麻酔科

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

小児科

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

産婦人科

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

精神科

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

担当分野

※別紙参照

地域医療
※
※

申請年度の次年度分、次々年度分を別葉で作成すること。
「基幹型病院名」欄には、当該病院が申請年度の次年度又は次々年度に研修医を受け入れる基幹型病院の名称及びそのプログラムにおける自病院の担当分野をすべて記入し（自病院が基幹型病院の場合は、自病院を一番上に記入すること）、基幹型病院及び担当分野ごとに各週に受け入れる研修医の延人数（研修期間４週について１人とすること）を記入すること。また、複数の基幹型病院の研修医を受け入れる担当分野がある場合には、その担当分野ごとの合計を記入すること。
※ 「担当分野」欄には、内科、救急部門、地域医療、外科、麻酔科、小児科、産婦人科及び精神科のみを記入し、選択科については記入しないこと。ただし、一般外来については、他科との並行研修ではなく、単独で実施する場合に限り記入すること。

１２．診療科ごとの研修医の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：名古屋市立大学病院（令和 6 年度分）
基幹型病院名名古屋市立大学病院※※

病院施設番号：030413
1～
4週

5～
8週

9～
12 週

13～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

49～
52 週

内科

11

11

11

11

11

11

11

11

11

11

11

11

11

救急部門

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

外科

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

麻酔科

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

小児科

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

産婦人科

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

精神科

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

地域医療

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

担当分野

申請年度の次年度分、次々年度分を別葉で作成すること。
「基幹型病院名」欄には、当該病院が申請年度の次年度又は次々年度に研修医を受け入れる基幹型病院の名称及びそのプログラムにおける自病院の担当分野をすべて記入し（自病院が基幹型病院の場合は、自病院を一番上に記入すること）、基幹型病院及び担当分野ごとに各週に受け入れる研修医の延人数（研修期間４週について１人とすること）を記入すること。また、複数の基幹型病院の研修医を受け入れる担当分野がある場合には、その担当分野ごとの合計を記入すること。
※ 「担当分野」欄には、内科、救急部門、地域医療、外科、麻酔科、小児科、産婦人科及び精神科のみを記入し、選択科については記入しないこと。ただし、一般外来については、他科との並行研修ではなく、単独で実施する場合に限り記入すること。

１２．診療科ごとの研修医の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：名古屋市立大学病院（令和 7 年度分）
基幹型病院名名古屋市立大学病院※※

病院施設番号：030413
1～
4週

5～
8週

9～
12 週

13～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

49～
52 週

内科

11

11

11

11

11

11

11

11

11

11

11

11

11

救急部門

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

外科

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

麻酔科

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

小児科

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

産婦人科

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

精神科

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

地域医療

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

担当分野

申請年度の次年度分、次々年度分を別葉で作成すること。
「基幹型病院名」欄には、当該病院が申請年度の次年度又は次々年度に研修医を受け入れる基幹型病院の名称及びそのプログラムにおける自病院の担当分野をすべて記入し（自病院が基幹型病院の場合は、自病院を一番上に記入すること）、基幹型病院及び担当分野ごとに各週に受け入れる研修医の延人数（研修期間４週について１人とすること）を記入すること。また、複数の基幹型病院の研修医を受け入れる担当分野がある場合には、その担当分野ごとの合計を記入すること。
※ 「担当分野」欄には、内科、救急部門、地域医療、外科、麻酔科、小児科、産婦人科及び精神科のみを記入し、選択科については記入しないこと。ただし、一般外来については、他科との並行研修ではなく、単独で実施する場合に限り記入すること。

※別紙（R5 年度地域医療）

足助病院
笠寺病院
志摩市民病院
大隈病院
大須病院
知多厚生病院

様式１１－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦２０２３年４月２４日

病院施設番号

０３３９８７

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群の名称

名称

臨床研修病院群を構成する場合に記入し海南病院臨床研修病院群てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ オクムラ ミツヨ

所属

氏名（姓）

教育研修室

（名）

（直通電話（0567）55―7631）

役職

本調査表の問合せに対して回答できる作成責任者について（内線 6650）

菊地

係長

光代

e-mail：sogokouiku@kainan.jaaikosei.or.jp

記入してください。

１．臨床研修協力施設の名称
２．臨床研修協力施設の所在地（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ イ）タカラカイ シッポウビョウイン
医療法人宝会 七宝病院
〒

４９７

００１２

（ 愛知 都・道・府・県）

愛知県あま市七宝町下田矢倉下１４３２
電話：（０５２）４４３― ７８００ ＦＡＸ：（０５２）４４３―７９９７

３．臨床研修協力施設の開設者の氏名（法ﾌﾘｶﾞﾅ イ）タカラカイ リジチョウ カクマエ アツシ
医療法人宝会 理事長 覚前 淳

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法

〒

４９７

００１２

（ 愛知

都・道・府・県）

愛知県あま市七宝町下田矢倉下１４３２

人の主たる事務所の所在地）
電話：（０５２）４４３
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及ﾌﾘｶﾞﾅ カクマエ
姓覚前

― ７８００ ＦＡＸ：（０５２）４４３― ７９９７

ユウ

役職名：院長名 遊

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ﾌﾘｶﾞﾅ カクマエ
姓

覚前

ユウ

役職名：院長名 遊

http://takarakai.or.jp※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

内科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

器外科

11. 心 臓 血 管 外 科

食道外科

15. 肛 門 外 科

科

6. 神 経 内 科

3. 循 環 器 内 科

7 .心 療 内 科

19. 美 容 外 科

23. 小 児 科
婦人科
放射線科

29. 眼 科

8.性 感 染 症 内 科

12. 消 化 器 外 科
16. 整 形 外 科

2 0. 精 神 科

24. 皮 膚 科

4.消 化 器 内 科

3 0. 耳 鼻 咽 喉 科

33.病 理 診 断 科

9 .外 科10. 呼 吸13. 小 児 外 科

14. 気 管1 7. 脳 神 経 外 科

21 . ア レ ル ギ ー 科

25. 泌 尿 器 科

5. 気 管 食 道

1 8. 形 成 外22 . リ ウ マ チ 科

26 . 産 婦 人 科

27. 産 科28.

3 1. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

32.

34.臨 床 検 査 科

35.救 急 科

99.その他（次に記入してください。）

901

科

902

科

903

科

904

科

905

科

906

科

907

科

908

科

909

科

910

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号： ０３３９８７
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称： 医療法人宝会 七宝病院

救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：

名指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神： 184

床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神： 238.0 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

床

. 日、

. 日

件、異常分娩件数：件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：４名（常勤：

４名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：

４名（常勤：

４名、非常勤：名）

臨床心理技術者：

１名（常勤：

１名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号： ０３３９８７

臨床研修協力施設の名称：

医療法人宝会 七宝病院※
18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無※欄は、記入しないこと。

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要なすべての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
（医療機関のみ）と記載されている項目は、当該施設が医療機関である場合にのみ記入してください。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７

臨床研修協力施設の種類に応じて、「１.医療機関２.その他の機関」の番号に○をつけること。

８ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
９「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

10「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和３９年厚生省令第１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、すべての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（３６５又は３６６）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のう
ちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
11「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

12「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。

13 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日午後１２時現在の在院患者数を合計した数とすること。なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
14 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
15「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
16）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場 合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
17「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入す
ること。

（１）
「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
18）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

19「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

20「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

21「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

22「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。

別紙 ２

１２．診療科ごとの入院患者・外来患者の数

内
区

救
急
部
門

分

科

年間入院患者実数（）内は救急件数又は分娩件数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

麻
酔
科
（
部
門
）

外
科

小
児
科

産
婦
人
科

臨床研修病院の名称：

医療法人宝会

病院施設番号：

０３３９８７

産

婦
人
科

科

病院で定めた必修 その他の研修を行
科目の診療科
う診療科

精
神
科

又は

七宝病院

合
計

３３０
(

)

（

）

（

）

年間新外来患者数

７６６

６２．７

１日平均外来患者数（ ）内は年間外来診療日数

（
(

)

(

)

(

)

(

)

（

）

（

）

（

）

（

294

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

）

平均在院日数

２３８

常勤医師数（うち臨床研修指導医（指導医）
数）

6
(

)

(

)

(

)

(

)

（

）

（

）

（

）

（

）

（

2

）

(

)

※ 「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。
「年間新外来患者数」とは、申請年度の前年度中に来院した外来患者のうち、初診料を算定した患者数とすること。「１日平均外来患者数」とは、年間外来患者延数÷年間外来診療日数による数（小数第二位を四捨五入）とすること。「病院で定めた必修科目の診療科」欄等が足りない場合には、続紙（様式自由）に記載し添付すること。「救急件数」及び「分娩件数」とは、１１．の救急医療の実績の前年度の件数及び１５．
の正常分娩件数と異常分娩件数の合計とすること。
※ 「内科」とは、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科等を含めた広義の内科のうち基本研修科目の内科分野の研修を行う診療科であり、「外科」とは、心臓血管外科、呼吸器
外科、脳外科等を含めた広義の外科のうち基本研修科目の外科分野の研修を行う診療科であること。
※

基幹型指定申請においては、内科及び救急部門に係る患者の症例リストを添付すること。(様式任意)

様式１１－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2023 年 4 月 24 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入し海南病院臨床研修病院群てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及びﾌﾘｶﾞﾅ キクチ

ミツヨ

所属

（内線 6650）

連絡先

氏名（姓）

（名）

教育研修課

本調査表の問合せに対して回

菊地

光代

役職

（直通電話（0567）55―7631）

係長

答できる作成責任者について

e-mail：sogokouiku@kainan.jaaikosei.or.jp

記入してください。

１．臨床研修協力施設（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ

カトウイチョウカナイカドビシマコドモクリニックの名称
２．臨床研修協力施設の所在地

加藤胃腸科内科とびしまこどもクリニック〒

490-1431 （愛知県）

海部郡飛島村服岡 4-8
電話：（0562）52―2000FＡＸ：（0567）52―2400

３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ イリョウホウジン リョウサイカイの開設者の氏名（法医療法人 良斎会

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法〒490-1431（愛知県）

海部郡飛島村服岡 4-8

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及

電話：
（
ﾌﾘｶﾞﾅ

アラカワ

姓

荒川

ﾌﾘｶﾞﾅ

アラカワ

姓

荒川

）

―

ナオユキ

ＦＡＸ：（

）

―

役職名： 理事長

名 直之

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ナオユキ

役職名： 理事長

名 直之

http://※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

6. 脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

5. 腎 臓 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8. 血 液 内 科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9. 皮 膚 科 10 . ア レ ル ギ ー 科 11. リ ウ マ チ 科 12. 感 染 症 内 科 13 . 小 児
科 14. 精 神 科 15. 心 療 内 科 1 6. 外 科

17. 呼 吸 器 外 科

18. 心 臓 血 管

外 科 19. 乳 腺 外 科 20. 気 管 食 道 外 科 21. 消 化 器 外 科 ( 胃 腸 外 科 ) 22.
泌 尿 器 科 23. 肛 門 外 科 24. 脳 神 経 外 科 2 5. 整 形 外 科 26 . 形 成 外 科
27. 美 容 外 科 28 . 眼 科 29. 耳 鼻 い ん こ う 科 30. 小 児 外 科 31. 産 婦 人
科32. 産 科33. 婦 人 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

38.臨 床 検 査 科

39.救 急 科

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：加藤胃腸科内科とびしまこどもクリニック
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：

名指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

床件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：加藤胃腸科内科とびしまこどもクリニック※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

別紙 １

１１．診療科ごとの入院患者・外来患者の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：加藤胃腸科内科とびしまこどもクリニック
病院施設番号：

内
区

救
急
部
門

分

科

麻
酔
科
（
部
門
）

外
科

小
児
科

産
婦
人
科

精
神
科

又は
産

婦
人
科

科

病院で定めた必修 その他の研修を行
科目の診療科
う診療科

合
計

（

年間入院患者実数（）内は救急件数又は分娩件数

(

)

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

）

年間新外来患者数

１日平均外来患者数（ ）内は年間外来診療日数

365

464

66

32

(290)

(

)

(

)

(

)

（

(290）
）

平均在院日数常勤医師数（うち臨床研修指導医（指導医）
数）

1
(

1
)

(

)

(

)

(

)

（

（
）

(

）

※ 「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。
「年間新外来患者数」とは、申請年度の前年度中に来)院した外来患者のうち、初診料を算定した患者数とすること。「１日平均外来患者数」とは、年間外来患者延数÷年間外来診療日数による数（小数第二位を四捨五入）とすること。「病院で定めた必修科目の診療科」欄等が足りない場合には、続紙（様式自由）に記載し添付すること。「救急件数」及び「分娩件数」とは、１１．の救急医療の実績の前年度の件数及び１５．
の正常分娩件数と異常分娩件数の合計とすること。
※ 「内科」とは、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科等を含めた広義の内科のうち基本研修科目の内科分野の研修を行う診療科であり、「外科」とは、心臓血管外科、呼吸器
外科、脳外科等を含めた広義の外科のうち基本研修科目の外科分野の研修を行う診療科であること。

様式１１－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2023 年 4 月 25 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入し海南病院臨床研修病院群てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及びﾌﾘｶﾞﾅ ｾｷﾔ ﾅｵﾄ

所属

（内線

連絡先

氏名（姓）

（名）

訪問診療部

本調査表の問合せに対して回

関谷

直人

役職

（直通電話（0567）98―7788）

事務長

答できる作成責任者について

e-mail：yamamoto.zaitaku73@gmail.com

記入してください。

１．臨床研修協力施設（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ ｲﾘｮｳﾎｳｼﾞﾝﾌｭｰﾁｬｰ ﾔﾏﾓﾄｲｲﾝの名称
２．臨床研修協力施設

医療法人フューチャー
〒

497 -

山本医院

0040

（愛知県）海部郡蟹江町城 4 丁目 399 番地の所在地
３．臨床研修協力施設）

電話：（0567）98―7788

ＦＡＸ：（050）3588―4549

電話：（0567）95―9311

ＦＡＸ：（0567）95―0055

ﾌﾘｶﾞﾅ ｲﾘｮｳﾎｳｼﾞﾝ ﾌｭｰﾁｬｰ ﾔﾏﾓﾄ ｱﾘｷの開設者の氏名（法医療法人フューチャー

理事長 山本 有機

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法

〒

497 -

0040

（愛知県）

海部郡蟹江町城 4 丁目 423 番地

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及ﾌﾘｶﾞﾅ ﾔﾏﾓﾄ ｱﾘﾂﾖ
姓

山本

役職名：
訪問診療部 部長

名 有厳

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ﾌﾘｶﾞﾅ ﾔﾏﾓﾄ ｱﾘﾂﾖ
姓

山本

役職名：
訪問診療部 部長

名 有厳

http:// future-yamamoto-clinic.com/index.html※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

内科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

器外科

11. 心 臓 血 管 外 科

食道外科

15. 肛 門 外 科

科

6. 神 経 内 科

3. 循 環 器 内 科

7 .心 療 内 科

19. 美 容 外 科

23. 小 児 科
婦人科
放射線科

29. 眼 科

8.性 感 染 症 内 科

12. 消 化 器 外 科
16. 整 形 外 科

2 0. 精 神 科

24. 皮 膚 科

4.消 化 器 内 科

3 0. 耳 鼻 咽 喉 科

33.病 理 診 断 科

9 .外 科10. 呼 吸13. 小 児 外 科

14. 気 管1 7. 脳 神 経 外 科

21 . ア レ ル ギ ー 科

25. 泌 尿 器 科

5. 気 管 食 道

1 8. 形 成 外22 . リ ウ マ チ 科

26 . 産 婦 人 科

27. 産 科28.

3 1. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

32.

34.臨 床 検 査 科

35.救 急 科

99.その他（次に記入してください。）

901

老年科

902

老年精神科

903

科

904

科

905

科

906

科

907

科

908

科

909

科

910

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：

名指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

床件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：

医療法人フューチャー 山本医院※
18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称： 医療法人フューチャー 山本医院※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要なすべての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
（医療機関のみ）と記載されている項目は、当該施設が医療機関である場合にのみ記入してください。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７

臨床研修協力施設の種類に応じて、「１.医療機関２.その他の機関」の番号に○をつけること。

８ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
９「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

10「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和３９年厚生省令第１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、すべての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（３６５又は３６６）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のう
ちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
11「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

12「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。

13 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日午後１２時現在の在院患者数を合計した数とすること。なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
14 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
15「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
16）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
17「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入す
ること。

（１）
「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
18）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

19「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

20「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入 すること。

21「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

22「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。

別紙 ２

１２．診療科ごとの入院患者・外来患者の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称： 医療法人フューチャー

山本医院

病院施設番号：

内
区

救
急
部
門

分

科

年間入院患者実数（）内は救急件数又は分娩件数

(

麻
酔
科
（
部
門
）

外
科

小
児
科

産
婦
人
科

婦
人
科

科

)

（

精
神
科

又は
産

）

（

病院で定めた必修 その他の研修を行
科目の診療科
う診療科

合

205

205

計

）

年間新外来患者数

１日平均外来患者数（ ）内は年間外来診療日数

訪
問
診
療
部

18
(

)

(

)

(

)

(

)

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（243）

（

）

（

）

平均在院日数常勤医師数（うち臨床研修指導医（指導医）
数）

3
(

)

(

)

(

)

(

)

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（3）

3
（

）

（

）

(3)

※ 「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。
「年間新外来患者数」とは、申請年度の前年度中に来院した外来患者のうち、初診料を算定した患者数とすること。「１日平均外来患者数」とは、年間外来患者延数÷年間外来診療日数による数（小数第二位を四捨五入）とすること。「病院で定めた必修科目の診療科」欄等が足りない場合には、続紙（様式自由）に記載し添付すること。「救急件数」及び「分娩件数」とは、１１．の救急医療の実績の前年度の件数及び１５．
の正常分娩件数と異常分娩件数の合計とすること。
※ 「内科」とは、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科等を含めた広義の内科のうち基本研修科目の内科分野の研修を行う診療科であり、「外科」とは、心臓血管外科、呼吸器
外科、脳外科等を含めた広義の外科のうち基本研修科目の外科分野の研修を行う診療科であること。
※

基幹型指定申請においては、内科及び救急部門に係る患者の症例リストを添付すること。(様式任意)

様式１１－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦病院施設番号

臨床研修病院群の名称

名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入し海南病院てください。

号を記入してください。

2022 年 4 月 24 日

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ オガサワラ マコト
氏名（姓）

所属

（内線

役職
小笠原

の名称
２．臨床研修協力施設

e-mailoga-clin@clovernet.ne.jp

誠（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ オガサワラクリニック
小笠原クリニック
〒

の所在地

4

9

0

4

9

0

（ 愛知
1 4

都・道・府・○
県）

0 6

弥富市鍋平 2－6
３．臨床研修協力施設の開設者の氏名（法

0487）

院長

記入してください。

１．臨床研修協力施設）（直通電話（080）6947 ―（名）

本調査表の問合せに対して回答できる作成責任者について

小笠原クリニック

電話：（0567）56―5533

ＦＡＸ：（0567）56―5535

ﾌﾘｶﾞﾅ オガサワラ マコト
小笠原 誠

人の名称）
４．臨床研修協力施設〒の開設者の住所（法人の主たる事務所

（ 三重
5

1

2

0 9

都・道・府・○
県）

2 1

四日市市尾平町 3772－28

電話：（059）332―0487 ＦＡＸ：（059）333―6723の所在地）
５．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ オガサワラ

マコトの管理者の氏名及

姓

名

び役職名

小笠原

誠

院長

ﾌﾘｶﾞﾅ オガサワラ

マコト

役職名：

姓

名

小笠原

誠

６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

役職名：

院長

http://web.clinicn.jp/oga-clinic/※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）○
1 .内 科2. 呼 吸 器 内 科

当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

道内科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

吸器外科

11. 心 臓 血 管 外 科

管食道外科

15. 肛 門 外 科

外科

6 .神 経 内 科

3. 循 環 器 内 科

19. 美 容 外 科

23.小 児 科
○
婦人科
放射線科

7.心 療 内 科

29. 眼 科8. 性 感 染 症 内 科

12. 消 化 器 外 科
16. 整 形 外 科

20. 精 神 科

24. 皮 膚 科

3 0. 耳 鼻 咽 喉 科

5. 気 管 食

9. 外 科10.呼13. 小 児 外 科

14. 気

17. 脳 神 経 外 科

21. ア レ ル ギ ー 科

25. 泌 尿 器 科

33.病 理 診 断 科○
4 .消 化 器 内 科

18. 形 成22. リ ウ マ チ 科

26. 産 婦 人 科

27. 産 科28.

3 1. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

32.

34.臨 床 検 査 科

35.救 急 科

99.その他（次に記入してください。）

901

科

902

科

903

科

904

科

905

科

906

科

907

科

908

科

909

科

910

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：

名指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

床件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無※欄は、記入しないこと。

）

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要なすべての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
（医療機関のみ）と記載されている項目は、当該施設が医療機関である場合にのみ記入してください。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７

臨床研修協力施設の種類に応じて、「１.医療機関２.その他の機関」の番号に○をつけること。

８ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
９「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

10「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和３９年厚生省令第１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、すべての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（３６５又は３６６）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のう
ちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
11「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

12「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。

13 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日午後１２時現在の在院患者数を合計した数とすること。なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
14 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
15「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
16）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
17「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入す
ること。

（１）
「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
18）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

19「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

20「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

21「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

22「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。

別紙 １

１１．診療科ごとの入院患者・外来患者の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：

小笠原クリニック

病院施設番号：137191

内
区

救
急
部
門

分

科

科

0

年間入院患者実数（）内は救急件数又は分娩件数

0

年間新外来患者数665

１日平均外来患者数（ ）内は年間外来診療日数

外

(

0

麻
酔
科
（
部
門
）

小
児
科

0

0
（

0

0

産

0

)

0

222

精
神
科

又は
婦
人
科

科

35
(281)

産
婦
人
科

0
）

（

0

病院で定めた必修 その他の研修を行
科目の診療科
う診療科

合
計

0

0

0

0

）

0

887

11
(

)

(

)

(

)

(281)

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

平均在院日数常勤医師数（うち臨床研修指導医（指導医）
数）

１
(１)

１
(

)

(

)

(

)

(

１
)

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

(１)

※ 「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。
「年間新外来患者数」とは、申請年度の前年度中に来院した外来患者のうち、初診料を算定した患者数とすること。「１日平均外来患者数」とは、年間外来患者延数÷年間外来診療日数による数（小数第二位を四捨五入）とすること。「病院で定めた必修科目の診療科」欄等が足りない場合には、続紙（様式自由）に記載し添付すること。「救急件数」及び「分娩件数」とは、１１．の救急医療の実績の前年度の件数及び１５．
の正常分娩件数と異常分娩件数の合計とすること。
※ 「内科」とは、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科等を含めた広義の内科のうち基本研修科目の内科分野の研修を行う診療科であり、「外科」とは、心臓血管外科、呼吸器
外科、脳外科等を含めた広義の外科のうち基本研修科目の外科分野の研修を行う診療科であること。

様式１１－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2023 年 4 月 24 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入し知多厚生病院臨床研修病院群

番号0309414てください。

032815号を記入してください。

名称

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入してください。

ﾌﾘｶﾞﾅ ｲｼｸﾞﾛ

ﾅｵﾋｻ

連絡先

氏名（姓）

（名）

本調査表の問合せに対して回石黒直寿

作成責任者の氏名及び所属

愛知県厚生農業協同組合連合会知多厚生病院（内線 4523）

役職

総務課（直通電話（0569）82-0395）
e-mail：c-hospital@chita.jaaikosei.or.jp

答できる作成責任者について記入してください。

１．臨床研修協力施設の名称
２．臨床研修協力施設の所在地
３．臨床研修協力施設の開設者の氏名（法（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ ｱｲﾁｹﾝｺｳｾｲﾉｳｷﾞｮｳｷｮｳﾄﾞｳｸﾐｱｲﾚﾝｺﾞｳｶｲﾁﾀｺｳｾｲﾋﾞｮｳｲﾝﾌｿﾞｸｼﾉｼﾞﾏｼﾝﾘｮｳｼﾞｮ
愛知県厚生農業協同組合連合会知多厚生病院附属篠島診療所〒

470－3505（ 愛知県 ）

知多郡南知多町大字篠島字神戸 301 の 1
電話：（0569）67-2267

ＦＡＸ：（0569）67-2267

電話：（0561）62-3161

ＦＡＸ：（0561）62-3182

ﾌﾘｶﾞﾅ ｱｲﾁｹﾝｺｳｾｲﾉｳｷﾞｮｳｷｮｳﾄﾞｳｸﾐｱｲﾚﾝｺﾞｳｶｲ
愛知県厚生農業協同組合連合会

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法〒480-1155（ 愛知県 ）

長久手市平池 901 番地

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及

ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

ホリ

ケイイチ
名

保里
ﾌﾘｶﾞﾅ

惠一
ホリ

姓

ケイイチ

ジアドレス

役職名：診療所長

姓保里

７．施設のホームペー

役職名：診療所長

惠一

http://※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

内科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

器外科

11. 心 臓 血 管 外 科

食道外科

15. 肛 門 外 科

科

6. 神 経 内 科

3. 循 環 器 内 科

7 .心 療 内 科

19. 美 容 外 科

23. 小 児 科
婦人科
放射線科

29. 眼 科

8.性 感 染 症 内 科

12. 消 化 器 外 科
16. 整 形 外 科

2 0. 精 神 科

24. 皮 膚 科

4.消 化 器 内 科

3 0. 耳 鼻 咽 喉 科

33.病 理 診 断 科

9 .外 科10. 呼 吸13. 小 児 外 科

14. 気 管1 7. 脳 神 経 外 科

21 . ア レ ル ギ ー 科

25. 泌 尿 器 科

5. 気 管 食 道

1 8. 形 成 外22 . リ ウ マ チ 科

26 . 産 婦 人 科

27. 産 科28.

3 1. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

32.

34.臨 床 検 査 科

35.救 急 科

99.その他（次に記入してください。）

901

科

902

科

903

科

904

科

905

科

906

科

907

科

908

科

909

科

910

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：032815
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：愛知県厚生農業協同組合連合会知多厚生病院附属篠島診療所
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：

名指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

0 床、2.精神：0 床、3.感染症：

4.結核：

0 床、5.療養：0床

0床

11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

0 件、異常分娩件数：

. 日、

0件

（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

0 回、今年度見込：0回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎

0 件、今年度見込：

１．有（単身用：

0件
）大学、
（

戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：032815

臨床研修協力施設の名称：愛知県厚生農業協同組合連合会知多厚生病院附属篠島診療所※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：知多厚生病院医師臨床研修プログラム

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号： 030941403
19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無※欄は、記入しないこと。

）

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要なすべての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
（医療機関のみ）と記載されている項目は、当該施設が医療機関である場合にのみ記入してください。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７

臨床研修協力施設の種類に応じて、「１.医療機関２.その他の機関」の番号に○をつけること。

８ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
９「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

10「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和３９年厚生省令第１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、すべての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（３６５又は３６６）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のう
ちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
11「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

12「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。

13 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日午後１２時現在の在院患者数を合計した数とすること。なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
14 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
15「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
16）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
17「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入す
ること。

（１）
「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
18）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

19「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

20「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

21「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

22「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。

別紙 １

１１．診療科ごとの入院患者・外来患者の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：篠島診療所
病院施設番号：032815

内
区

救
急
部
門

分

科

年間入院患者実数（）内は救急件数又は分娩件数

(

麻
酔
科
（
部
門
）

外
科

小
児
科

産
婦
人
科

婦
人
科

科

)

（

精
神
科

又は
産

）

（

病院で定めた必修 その他の研修を行
科目の診療科
う診療科

合

377

377

計

）

年間新外来患者数

１日平均外来患者数（ ）内は年間外来診療日数

地
域
医
療

14.9
(

)

(

)

(

)

(

)

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（242）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

平均在院日数常勤医師数（うち臨床研修指導医（指導医）
数）

1
(

)

(

)

(

)

(

)

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（1）

1
（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（1）

※ 「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。
「年間新外来患者数」とは、申請年度の前年度中に来院した外来患者のうち、初診料を算定した患者数とすること。「１日平均外来患者数」とは、年間外来患者延数÷年間外来診療日数による数（小数第二位を四捨五入）とすること。「病院で定めた必修科目の診療科」欄等が足りない場合には、続紙（様式自由）に記載し添付すること。「救急件数」及び「分娩件数」とは、１１．の救急医療の実績の前年度の件数及び１５．
の正常分娩件数と異常分娩件数の合計とすること。
※ 「内科」とは、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科等を含めた広義の内科のうち基本研修科目の内科分野の研修を行う診療科であり、「外科」とは、心臓血管外科、呼吸器
外科、脳外科等を含めた広義の外科のうち基本研修科目の外科分野の研修を行う診療科であること。

１１．診療科ごとの研修医の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修協力施設の名称：篠島診療所（2023 年度分）

病院施設番号：032815

基幹型病院名担当分野

知多厚生病院

地域医療常滑市民病院

地域医療名古屋市立大学病院

地域医療

碧南市民病院

地域医療

蒲郡市民病院

地域医療名古屋大学病院

地域医療

国立長寿医療研究ｾﾝﾀｰ

地域医療

海南病院

地域医療

※
※

1～
4週

5～
8週
1

9～
12 週

13～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

0.3

0.3

0.25

0.25

49～
52 週

1
0.3

0.3
0.3
0.3
0.3
0.3

0.25

0.5

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

申請年度の次年度分、次々年度分を別葉で作成すること。
「基幹型病院名」欄には、当該病院が申請年度の次年度又は次々年度に研修医を受け入れる基幹型病院の名称及びそのプログラムにおける自病院の担当分野をすべて記入し（自病院が基幹型病院の場合は、自病院を一番上に記入すること）、基幹型病院及び担当分野ごとに各週に受け入れる研修医の延人数（研修期間４週について１人とすること）を記入すること。また、複数の基幹型病院の研修医を受け入れる担当分野がある場合には、その担当分野ごとの合計を記入すること。
※ 「担当分野」欄には、内科、救急部門、地域医療、外科、麻酔科、小児科、産婦人科及び精神科のみを記入し、選択科については記入しないこと。ただし、一般外来については、他科との並行研修ではなく、単独で実施する場合に限り記入すること。
※

地域密着型病院の場合も同様の記入をすること。

１１．診療科ごとの研修医の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修協力施設の名称：篠島診療所（2024 年度分）

病院施設番号：032815

基幹型病院名担当分野

知多厚生病院

地域医療常滑市民病院

地域医療名古屋市立大学病院

地域医療

碧南市民病院

地域医療

蒲郡市民病院

地域医療名古屋大学病院

地域医療

国立長寿医療研究ｾﾝﾀｰ

地域医療

海南病院

地域医療

※
※

1～
4週

5～
8週
1

9～
12 週

13～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

0.3

0.3

0.25

0.25

49～
52 週

1
0.3

0.3
0.3
0.3
0.3
0.3

0.25

0.5

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

申請年度の次年度分、次々年度分を別葉で作成すること。
「基幹型病院名」欄には、当該病院が申請年度の次年度又は次々年度に研修医を受け入れる基幹型病院の名称及びそのプログラムにおける自病院の担当分野をすべて記入し（自病院が基幹型病院の場合は、自病院を一番上に記入すること）、基幹型病院及び担当分野ごとに各週に受け入れる研修医の延人数（研修期間４週について１人とすること）を記入すること。また、複数の基幹型病院の研修医を受け入れる担当分野がある場合には、その担当分野ごとの合計を記入すること。
※ 「担当分野」欄には、内科、救急部門、地域医療、外科、麻酔科、小児科、産婦人科及び精神科のみを記入し、選択科については記入しないこと。ただし、一般外来については、他科との並行研修ではなく、単独で実施する場合に限り記入すること。
※

地域密着型病院の場合も同様の記入をすること。

１１．診療科ごとの研修医の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修協力施設の名称：篠島診療所（2025 年度分）

病院施設番号：032815

基幹型病院名担当分野

知多厚生病院

地域医療常滑市民病院

地域医療名古屋市立大学病院

地域医療

碧南市民病院

地域医療

蒲郡市民病院

地域医療名古屋大学病院

地域医療

国立長寿医療研究ｾﾝﾀｰ

地域医療

海南病院

地域医療

※
※

1～
4週

5～
8週
1

9～
12 週

13～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

0.3

0.3

0.25

0.25

49～
52 週

1
0.3

0.3
0.3
0.3
0.3
0.3

0.25

0.5

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

申請年度の次年度分、次々年度分を別葉で作成すること。
「基幹型病院名」欄には、当該病院が申請年度の次年度又は次々年度に研修医を受け入れる基幹型病院の名称及びそのプログラムにおける自病院の担当分野をすべて記入し（自病院が基幹型病院の場合は、自病院を一番上に記入すること）、基幹型病院及び担当分野ごとに各週に受け入れる研修医の延人数（研修期間４週について１人とすること）を記入すること。また、複数の基幹型病院の研修医を受け入れる担当分野がある場合には、その担当分野ごとの合計を記入すること。
※ 「担当分野」欄には、内科、救急部門、地域医療、外科、麻酔科、小児科、産婦人科及び精神科のみを記入し、選択科については記入しないこと。ただし、一般外来については、他科との並行研修ではなく、単独で実施する場合に限り記入すること。
※

地域密着型病院の場合も同様の記入をすること。

様式１１－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2022 年 4 月 22 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入し名称てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

ﾌﾘｶﾞﾅ タジマ ミツヒロ

所属

連絡先

氏名（姓）

（名）

名駅ファミ

本調査表の問合せに対して回

田島

光浩

リアクリニ

作成責任者の氏名及び（内線答できる作成責任者についてック

記入してください。

役職 院長

１．臨床研修協力施設の名称
２．臨床研修協力施設の所在地（直通電話（052）459―3312）
e-mail：meifami.clinic.01@gmail.com（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ メイエキファミリアクリニック
名駅ファミリアクリニック〒453-0013
愛知県名古屋市中村区亀島 1-4-4 モテット名古屋 1 階
電話：（052）459―3312

３．臨床研修協力施設の開設者の氏名（法）ＦＡＸ：（052）459―3313

ﾌﾘｶﾞﾅ タジマ ミツヒロ
田島 光浩

人の名称）
４．臨床研修協力施設の開設者の住所（法〒467-0042
愛知県名古屋市瑞穂区八勝通 2-23-2Epoch IKAI101

人の主たる事務所の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及電話：（090）7778―8322
ﾌﾘｶﾞﾅ タジマ ミツヒロ
姓

田島

ＦＡＸ：（

）

―

役職名：
院長

名 光浩

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

ﾌﾘｶﾞﾅ
姓

同上

役職名：
名

https://meifami-cl.net/※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）

内科、小児科

1. 内 科

当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

内科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

器外科

11. 心 臓 血 管 外 科

食道外科

15. 肛 門 外 科科

2. 呼 吸 器 内 科
6. 神 経 内 科

7 .心 療 内 科

19. 美 容 外 科

23. 小 児 科
婦人科
放射線科

4.消 化 器 内 科

8.性 感 染 症 内 科

12. 消 化 器 外 科
16. 整 形 外 科

2 0. 精 神 科

24. 皮 膚 科

29. 眼 科3. 循 環 器 内 科

3 0. 耳 鼻 咽 喉 科

33.病 理 診 断 科

9 .外 科10. 呼 吸13. 小 児 外 科

14. 気 管1 7. 脳 神 経 外 科

21 . ア レ ル ギ ー 科

25. 泌 尿 器 科

5. 気 管 食 道

1 8. 形 成 外22 . リ ウ マ チ 科

26 . 産 婦 人 科

27. 産 科28.

3 1. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

32.

34.臨 床 検 査 科

35.救 急 科

99.その他（次に記入してください。）

901

科

902

科

903

科

904

科

905

科

906

科

907

科

908

科

909

科

910

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：名駅ファミリアクリニック
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：

名指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

床件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称：※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無※欄は、記入しないこと。

）

（記入要領）１

特に定めのあるもののほか、原則として、申請日の属する年度（以下「申請年度」という。）の４月１日現在で作成すること。

２
３
４
５

初めて概況表を提出する施設の場合は、記入が必要なすべての項目について記入してください。
既に病院施設番号を取得している施設については病院施設番号を記入し、前回提出した申請書の内容と異なる項目について記入してください。
（医療機関のみ）と記載されている項目は、当該施設が医療機関である場合にのみ記入してください。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけてください。

６※欄は、記入しないこと。

７

臨床研修協力施設の種類に応じて、「１.医療機関２.その他の機関」の番号に○をつけること。

８ 「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。また、「所属」欄には、作成責任者の所属施設名を記入すること。
９「診療科名」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当する診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

10「救急医療の提供の実績」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、救急医療を提供している場合に記入するものであること。

（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和３９年厚生省令第１８６号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、すべての件数）、「１日平均件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（３６５又は３６６）で除した数、また、「救急車取扱件数」は申請年度の前年度の救急取扱件数のう
ちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
11「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合であって、許可病床を有している場合に、当該施設の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

12「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に、当該施設で行う研修分野に係る診療科について記入することで差し支えないこと。

13 「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合に記入するものであって、次に掲げる算出式により算出した、申請年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、申請年度の前年度の毎日午後１２時現在の在院患者数を合計した数とすること。なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

1／2（新入院患者数＋退院患者数）
14 「前年度の分娩件数」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、産婦人科の研修を行う場合に、申請年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。
15「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関であって、臨床病理検討会を開催している場合に記入するものであること。

（１）「開催回数」欄は、申請年度の前年度の開催回数及び申請年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、申請年度の前年度の剖検件数及び申請年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
16）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入すること。

（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該施設の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
17「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄は、臨床研修協力施設が医療機関である場合には必ず記入す
ること。

（１）
「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
18）」にその内容を記入すること。

「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該施設が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

19「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

20「研修医の指導を行う者の氏名等」欄については、研修医の指導を行う者について臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入すること。

21「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

22「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、施設独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。

別紙 １

１１．診療科ごとの入院患者・外来患者の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：名駅ファミリアクリニック
病院施設番号：178589

内
区

救
急
部
門

分

科

年間入院患者実数（）内は救急件数又は分娩件数

(

麻
酔
科
（
部
門
）

外
科

小
児
科

産
婦
人
科

婦
人
科

科

)

（

年間新外来患者数

精
神
科

又は
産

）

（

病院で定めた必修 その他の研修を行
科目の診療科
う診療科

合
計

）

1040

4318

3278

23.9

１日平均外来患者数（ ）内は年間外来診療日数

27.3

(291)

(

)

(

)

(

)

（291）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

(

(

)

(

)

(

)

（1）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

平均在院日数常勤医師数（うち臨床研修指導医（指導医）
数）

2

)

(

)

※ 「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。
「年間新外来患者数」とは、申請年度の前年度中に来院した外来患者のうち、初診料を算定した患者数とすること。「１日平均外来患者数」とは、年間外来患者延数÷年間外来診療日数による数（小数第二位を四捨五入）とすること。「病院で定めた必修科目の診療科」欄等が足りない場合には、続紙（様式自由）に記載し添付すること。「救急件数」及び「分娩件数」とは、１１．の救急医療の実績の前年度の件数及び１５．
の正常分娩件数と異常分娩件数の合計とすること。
※ 「内科」とは、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科等を含めた広義の内科のうち基本研修科目の内科分野の研修を行う診療科であり、「外科」とは、心臓血管外科、呼吸器
外科、脳外科等を含めた広義の外科のうち基本研修科目の外科分野の研修を行う診療科であること。

様式１１－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2023 年 4 月 24 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入し海南病院臨床研修病院群てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及びﾌﾘｶﾞﾅ キクチ

ミツヨ

所属

（内線 6650）

連絡先

氏名（姓）

（名）

教育研修課

本調査表の問合せに対して回

菊地

光代

役職

（直通電話（0567）55―7631）

係長

答できる作成責任者について

e-mail：sogokouiku@kainan.jaaikosei.or.jp

記入してください。

１．臨床研修協力施設（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ

の名称
２．臨床研修協力施設の所在地

マエダホームクリニック
前田ホームクリニック

496-8015 （愛知県）
愛西市草平町江ノ田 53 番地 1〒

電話：
（0567）23―2414 FＡＸ：（0567）97―3630
３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ マエダ トモユキの開設者の氏名（法

前田 知幸

人の名称）

496-8015 （愛知県）の開設者の住所（法 愛西市草平町江ノ田 53 番地 1

４．臨床研修協力施設〒

人の主たる事務所

電話：（0567）23―2414 FＡＸ：（0567）97―3630の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及

ﾌﾘｶﾞﾅ

マエダ

姓

前田

ﾌﾘｶﾞﾅ

マエダ

姓

前田

トモユキ

役職名： 院長

名 知幸

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

７．施設のホームペー
ジアドレス

トモユキ

役職名： 院長

名 知幸

http:// https://maeda-homeclinic.com/※

８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

6. 脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

5. 腎 臓 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8. 血 液 内 科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9. 皮 膚 科 10 . ア レ ル ギ ー 科 11. リ ウ マ チ 科 12. 感 染 症 内 科 13 . 小 児
科 14. 精 神 科 15. 心 療 内 科 1 6. 外 科

17. 呼 吸 器 外 科

18. 心 臓 血 管

外 科 19. 乳 腺 外 科 20. 気 管 食 道 外 科 21. 消 化 器 外 科 ( 胃 腸 外 科 ) 22.
泌 尿 器 科 23. 肛 門 外 科 24. 脳 神 経 外 科 2 5. 整 形 外 科 26 . 形 成 外 科
27. 美 容 外 科 28 . 眼 科 29. 耳 鼻 い ん こ う 科 30. 小 児 外 科 31. 産 婦 人
科32. 産 科33. 婦 人 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

38.臨 床 検 査 科

39.救 急 科

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：前田ホームクリニック
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：

名指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

床件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称： 前田ホームクリニック※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称： 前田ホームクリニック※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

別紙 １

１１．診療科ごとの入院患者・外来患者の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：前田ホームクリニック
病院施設番号：

内
区

救
急
部
門

分

科

年間入院患者実数（）内は救急件数又は分娩件数

麻
酔
科
（
部
門
）

外
科

(

)

(

)

小
児
科

産
婦
人
科

精
神
科

又は
産

婦
人
科

科

（

）

（

）

（

）

（

）

病院で定めた必修 その他の研修を行
科目の診療科
う診療科

合計

年間新外来患者数

15.5

１日平均外来患者数（ ）内は年間外来診療日数

(260)

(

)

(

)

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

0

平均在院日数常勤医師数（うち臨床研修指導医（指導医）
数）

1
(

1
)

(

)

(

)

(

)

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

(

)

※ 「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。
「年間新外来患者数」とは、申請年度の前年度中に来院した外来患者のうち、初診料を算定した患者数とすること。「１日平均外来患者数」とは、年間外来患者延数÷年間外来診療日数による数（小数第二位を四捨五入）とすること。「病院で定めた必修科目の診療科」欄等が足りない場合には、続紙（様式自由）に記載し添付すること。「救急件数」及び「分娩件数」とは、１１．の救急医療の実績の前年度の件数及び１５．
の正常分娩件数と異常分娩件数の合計とすること。
※ 「内科」とは、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科等を含めた広義の内科のうち基本研修科目の内科分野の研修を行う診療科であり、「外科」とは、心臓血管外科、呼吸器
外科、脳外科等を含めた広義の外科のうち基本研修科目の外科分野の研修を行う診療科であること。

様式１１－１

臨床研修協力施設概況表－１－
医療機関用

記入日：西暦 2023 年 4 月 24 日

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

名称

既に番号を取得している施設については病院施設番臨床研修病院群を構成する場合に記入し海南病院臨床研修病院群てください。

号を記入してください。

既に臨床研修病院群番号を有している臨床研修病院群については、番号も記入し番号てください。

作成責任者の氏名及びﾌﾘｶﾞﾅ キクチ

ミツヨ

所属

（内線 6650）

連絡先

氏名（姓）

（名）

教育研修課

本調査表の問合せに対して回

菊地

光代

役職

（直通電話（0567）55―7631）

係長

答できる作成責任者について

e-mail：sogokouiku@kainan.jaaikosei.or.jp

記入してください。

１．臨床研修協力施設（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

ﾌﾘｶﾞﾅ

の名称
２．臨床研修協力施設の所在地

ノドカザイタククリニック
のどか在宅クリニック

496-0912 （愛知県）
愛西市東保町西河原２３２ ＩＺビル３階〒

電話：（0567）23―6433 FＡＸ：（0567）23―6434
３．臨床研修協力施設

ﾌﾘｶﾞﾅ ハラゾノ シンタロウの開設者の氏名（法原薗 晋太郎人の名称）

496-0912 （愛知県）の開設者の住所（法 愛西市東保町西河原２３２ ＩＺビル３階

４．臨床研修協力施設〒

人の主たる事務所

電話：（0567）23―6433 FＡＸ：（0567）23―6434の所在地）
５．臨床研修協力施設の管理者の氏名及

ﾌﾘｶﾞﾅ

ハラゾノ

姓

原薗

ﾌﾘｶﾞﾅ

ハラゾノ

姓

原薗

シンタロウ

役職名： 院長

名 晋太郎

び役職名
６．研修実施責任者の氏名及び役職名

シンタロウ

役職名： 院長

名 晋太郎

７．施設のホームペー
ジアドレス※
８．診療科名

標ぼう診療科（番号に○をつけてください。）
1. 内 科2. 呼 吸 器 内 科

3. 循 環 器 内 科

6. 脳 神 経 内 科

4. 消 化 器 内 科 ( 胃 腸 内 科 )当該病院の医療法上の標ぼう診療科について該当する番号すべてに○をつけ、該当す

5. 腎 臓 内 科

7. 糖 尿 病 内 科 ( 代 謝 内 科 ) 8. 血 液 内 科

る診療科がない場合は「99.その他」欄に記入すること。

9. 皮 膚 科 10 . ア レ ル ギ ー 科 11. リ ウ マ チ 科 12. 感 染 症 内 科 13 . 小 児
科 14. 精 神 科 15. 心 療 内 科 1 6. 外 科

17. 呼 吸 器 外 科

18. 心 臓 血 管

外 科 19. 乳 腺 外 科 20. 気 管 食 道 外 科 21. 消 化 器 外 科 ( 胃 腸 外 科 ) 22.
泌 尿 器 科 23. 肛 門 外 科 24. 脳 神 経 外 科 2 5. 整 形 外 科 26 . 形 成 外 科
27. 美 容 外 科 28 . 眼 科 29. 耳 鼻 い ん こ う 科 30. 小 児 外 科 31. 産 婦 人
科32. 産 科33. 婦 人 科

34. リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 科

36.麻 酔 科 37. 病 理 診 断 科

38.臨 床 検 査 科

39.救 急 科

35. 放 射 線 科
99.その他（次に記入してください。）

991

科

992

科

993

科

994

科

995

科

996

科

997

科

998

科

臨床研修協力施設概況表－２－
病院施設番号：
９．救急医療の提供の実績

臨床研修協力施設の名称：のどか在宅クリニック
救急病院認定の告示

告示年月日：西暦

年

医療計画上の位置付け

番号に○をつけてください。

月日、告示番号：第号

１．初期救急医療機関
２．第二次救急医療機関
３．第三次救急医療機関）ｍ２

救急専用診療（処置）室の有無

１．有 （

０．無

救急医療の実績

前年度の件数：件（うち診療時間外：件）

１日平均件数：件（うち診療時間外：件）

救急車取扱件数：件（うち診療時間外：件）

診療時間外の勤務体制

医師：名、看護師及び准看護師：

名指導を行う者の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

救急医療を提供している診療科

内科系（１．有 ０．無）外科系（１．有 ０．無）、小児科（１．有 ０．無）その他（
10．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。
）

）

1.一般：

床、2.精神：床、3.感染症：

4.結核：

床、5.療養：床11．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊ 別紙１に記入

12．病床の種別ごとの平均在院日数(小数第二位四捨五入)

1.一般：. 日、2.精神：. 日、3.感染症：

4.結核：. 日、5.療養：. 日

13．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

床件、異常分娩件数：. 日、件（産婦人科の研修がある場合のみ）

14．臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施

開催回数

前年度実績：

回、今年度見込：

回指導を行う病理医の氏名等＊ 臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

剖検数

前年度実績：

剖検を行う場所

当該医療

１．有

機関の剖

０．無 （

検室

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

状況（臨床病理検討会を実施している場合のみ）

15．研修医のための研修医の宿舎件、今年度見込：

１．有（単身用：

件）大学、（戸、世帯用：）病院
戸）

宿舎及び研修医

０．無（住宅手当：

室の有無有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室

１．有（

円）

室） ０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

）ｍ２

16．図書、雑誌、イ

図書室の広さ（ンターネット等

医学図書数

国内図書：

冊、国外図書：が利用できる環

医学雑誌数

国内雑誌：

種類、国外雑誌：

境及び医学教育

図書室の利用可能時間

用機材の整備状

文献データベース等の利用環境

況

：

～

：

冊
種類

24 時間表記Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、
教育用コンテンツ（１．有

０．無）、

その他（
利用可能時間（医学教育用機材の整備状況

）
：

～

：

）24 時間表記

医学教育用シミュレーター（１．有 ０．無）、その他（）

17．精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況

精神保健福祉士：名（常勤：名、非常勤：名）（精神科の研修を行う施設については記入してください。）

作業療法士：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床心理技術者：名（常勤：名、非常勤：名）

その他の精神科技術職員：名（常勤：名、非常勤：名）

臨床研修協力施設概況表－３－＊ここからは研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称： のどか在宅クリニック※

18.研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：

プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

プログラム番号：19．研修医の指導を行う者の氏名等＊

臨床研修病院指定申請書の別紙４に記入

臨床研修協力施設に所属する研修医の指導を行う者の氏名等は、基幹型臨床研修病院の申請書の別紙４に記入してください。

20. インターネットを用いた評価システム

１．有（ ・EPOC ・その他（

21．研修医の処遇

１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。

処遇の適用） ） ０．無１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．施設独自の処遇とする。
常勤・非常勤の別

１．常勤 ２．非常勤

研修手当

一年次の支給額（税込み）

二年次の支給額（税込み）

基本手当／月（円）

基本手当／月（

円）

賞与／年（

円）

賞与／年（

円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
勤務時間

基本的な勤務時間（：～：）24 時間表記

休憩時間（）

時間外勤務の有無：１．有休暇

有給休暇（１年次：

０．無日、２年次：日）

夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：
当直

回数（約

研修医の宿舎（再掲）

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：）

回／月）戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（）

公的年金保険（）

労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）
健康管理

健康診断（年回）

その他（具体的に：医師賠償責任保険の扱い）

病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）

外部の研修活動

学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有 ０．無

院内保育所

院内保育所の有無（１．有有を選択した場合、開所時間を記入してください （

病児保育
夜間保育
保育補助

（１．有
（１．有

時

分

～

時

分）

０．無）
０．無）

上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：※欄は、記入しないこと。

０．無）

）

臨床研修協力施設概況表－４－＊研修プログラムごとに記入してください。
病院施設番号：

臨床研修協力施設の名称： のどか在宅クリニック※

21．研修医の処遇（続き）

体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（）

研修医のライフイベントの
相談窓口

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（）

各種ハラスメントの相談窓
口※欄は、記入しないこと。

（１．有
（１．有

窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

０．無）
０．無）

名）

０．無
）

名）

０．無

別紙 １

１１．診療科ごとの入院患者・外来患者の数

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入してください。

臨床研修病院の名称：のどか在宅クリニック
病院施設番号：

内
区

救
急
部
門

分

科

年間入院患者実数（）内は救急件数又は分娩件数(

年間新外来患者数

麻
酔
科
（
部
門
）

外
科

小
児
科

産
婦
人
科

婦
人
科

科

)

（

精
神
科

又は
産

）

（

病院で定めた必修 その他の研修を行
科目の診療科
う診療科

訪
問
診
療

合
計

）

191

4318

10.1

１日平均外来患者数（ ）内は年間外来診療日数

(240)

(

)

(

)

(

)

（

）

(

)

(

)

(

)

（1）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

（

）

（

）

（

）

（

）

平均在院日数常勤医師数
1（うち臨床研修指導医（指導医）
数）

(

2

)

（

）

(

)

※ 「年間入院患者実数」とは、申請年度の前々年度の繰越患者数に申請年度の前年度中における新入院患者数を加えた数とすること。
「年間新外来患者数」とは、申請年度の前年度中に来院した外来患者のうち、初診料を算定した患者数とすること。「１日平均外来患者数」とは、年間外来患者延数÷年間外来診療日数による数（小数第二位を四捨五入）とすること。「病院で定めた必修科目の診療科」欄等が足りない場合には、続紙（様式自由）に記載し添付すること。「救急件数」及び「分娩件数」とは、１１．の救急医療の実績の前年度の件数及び１５．
の正常分娩件数と異常分娩件数の合計とすること。
※ 「内科」とは、呼吸器内科、消化器内科、循環器内科、神経内科等を含めた広義の内科のうち基本研修科目の内科分野の研修を行う診療科であり、「外科」とは、心臓血管外科、呼吸器
外科、脳外科等を含めた広義の外科のうち基本研修科目の外科分野の研修を行う診療科であること。