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地域ケア会議、ネットワーク構築「高岡市中央地域ケア会議」を通じた地域包括ケア体制づくり
富山県 高岡市【この事例の特徴】

地域包括支援センターが抱える課題を洗い出して共通認識とし、「医療との連携」「困難事例への対応」「地域課題を踏まえたネットワークづくり」などの課題について、対応する体制を構築した。

地域概要
総人口：
65 歳以上人口：
75 歳以上人口：
要介護(要支援)認定者数：
地域包括支援センター数：
第5期介護保険料：

177,551 人
51,068 人 (28.8%)
25,457 人 (14.3%)
8,878 人(17.4%)
10 ヵ所
5,310 円

背景・経緯
 本市では、従来から、高齢者支援に関わる保健・医療・福祉等の関係機関の連携体制を構築するために、各年度、テーマを掲げ、関係者が集まり、課題や解決策を協議する会議を年 2～3 回開催してきた。
 平成 23 年度当初、当会議のテーマを決めるために、地域の高齢者の総合相談窓口であり、地域の高齢者支援ネットワークづくりの拠点である地域包括支援センターが抱える活動の課題（特に他機関との連携における課題）について調査を実施した（＊高岡市は、委託型地域包括支援センターを市内10 ヵ所に設置している）。
 調査の結果、10 ヵ所の地域包括支援センターにおける他機関との連携に関する課題を以下のとおり把握した。
 医療との連携が不十分（特に認知症高齢者の早期発見や支援において）
 知的障害や精神障害を持つ高齢者やその家族、身寄りのない高齢者等の支援困難事例が増加しており、他機関との連携支援の必要性が高まっている 地域包括支援センターにおいて地域の課題を踏まえたネットワークづくりが不十分 これらの課題を共有し、対策を検討することを目的に平成 23 年度から「高岡市中央地域ケア会議」を開催してきた。

取り組み内容と方法【高岡市中央地域ケア会議への参加機関】
 市内 10 ヵ所地域包括支援センター
 医師会
 訪問看護ステーション
 居宅介護支援事業者
 警察署
 社会福祉協議会
 民生委員協議会
 厚生センター
 市関係課職員
 大学教授（アドバイザー） その他、会議のテーマに応じ、関係機関職員が参加【検討の経過】 地域包括支援センターにおける他機関との連携に関する課題「①医療との連携が不十分」「②支援困難事例の増加と連携支援の必要性の強まり」「③地域包括支援センターにおける地域課題を踏まえたネットワーク構築」のそれぞれについて、検討し、取り組みを行った。
検討・取り組みの経過
23年度

「
高岡
市中央地域
ケア会
議」
で課
題
共有・
意
見交換

①地域包括と医療との連携②知的・精神・身寄りのない事例等への連携支援

24年度
・医師会で「認知症相談医」の設置について検討開始
・市と医師会が包括と認知症相談医の連携体制や内容を検討する
・会議において知的・精神障害の支援関係機関の職員より役割・機能を報告してもらい理解を深める

25年度

・医師会で「認知症相談医」の登録→包括毎に担当医師を設置
・認知症相談医と包括職員の会議・研修会を開催

事業連
携開始

・会議において関係機関と地域で孤立している高齢者への支援や孤立化防止について検討する

市
が医助師成会開の始活動に対し26年度～
◎連携充実

各包括の地
域ケア会議、事例検討会へ相談医が出席、事例の相談体制がつくられる

医本
療事と業介を基護にの連
携推進

関係者間の顔がつながる・・・

個々の事例において連携支援が行われる

事例を通じ、関係機関との連携方法等を検討

・市が包括用
③地域包括地域課
題の把握「地域アセスメントシート」を作成し、地域のネットワークづくりを進めるための研修を企画※会議のアドバイザーである大学教授より助言を得る

・市が研修を実施⇒
各包括で、地域アセスメントを実施

・市が「地域支援計画シート」を作成、各包括で地域アセスメントにて抽出した
地域課題の解決策を検討

各包括は、地域の関係機関・住民との協働の基、取り組むづま各
くえ地りた域をネの進ッ課
めト
題るワーをク踏【会議の結果からつながった取り組み】
 課題認識「①医療との連携が不十分」 に対する取り組み


高岡市医師会「認知症相談医」（地域の認知症相談窓口医師）と地域包括支援センターの事業連携体制を整備。

平成 23 年度会議に参加していた高岡市医師会理事を担う医師が認知症相談医の設置に向けて医師会の中で検討を開始した。併せて認知症相談医と地域包括支援センターの事業連携内容・体制について医師会と市が検討した。



平成 24 年度
高岡市医師会において認知症相談医（登録医）を設置。地域包括支援センター圏域毎に担当する認知症相談医を配置し、認知症相談医と地域包括支援センターの事業連携がスタートする。地
域包括支援センターからの相談事例に対し認知症相談医から助言が得られるようになるとともに、地域包括支援センターが開催する事例検討会等に認知症相談医の参加が得られるようになる。



平成 25 年度
市として、認知症相談医（医療）と地域包括支援センター（介護）が相互に連携する在宅支援体制の強化を図ることを目的とした事業を立ち上げ、医師会への活動費の助成を開始する。

 課題認識「②支援困難事例の増加と連携支援の必要性の強まり」 に対する取り組み

中央地域ケア会議において知的障害、精神障害、身寄りのない高齢者への支援における課題を共有する。また、知的、精神障害の支援に関わる各機関の役割・機能を報告してもらい理解を深める。さらに、関係機関との連携の取り方等を検討し、具体的な連携方法について共有する。



地域包括支援センター、厚生センター、障害者支援機関等の関係職員間の顔がつながり、個々の事例において連携支援が行われるようになってきている。

 課題認識「③地域包括支援センターにおける地域課題を踏まえたネットワーク構築」に対する取り組み


市内 10 ヵ所地域包括支援センターの担当地域の課題を把握するために地域資源の把握、データの整理を行う「地域アセスメント」の実施、及び地域課題の解決に向けて取り組みを進めるための「地域支援計画」の作成について市が支援する。

平成 24 年度
市保健師が地域包括支援センター用「地域アセスメントシート」を作成し、アセスメントの手順について研修を行う。各地域包括支援センターで地域アセスメントを行い、地域の課題を抽出し、住民と共有を図る。



平成 25 年度各地域包括支援センターで抽出した課題を解決するために、市が「地域支援計画シート」を作成し、計画の立案、解決策の取り組みを関係機関や住民と協働で進めていくための研修を行い、各地域包括支援センターで取り組みが進められる。

地域ケア会議で課題を共有した結果、繋がった取り組み及び市の関わり①医療との連携が不十分（特に認知症高齢者の早期発見・支援において）②知的障害、精神障害、身寄りのない高齢者等の困難事例の増加により、関係機関との連携が必要③地域包括支援センターにおいて地域課題を踏まえたネットワークづくりが不十分

繋がっ
た
取り組
み

「高岡市医師会認知症相談医」と地域包括支援センターの連携体制を構築「高岡市中央地域ケア会議」において関係機関の役割について学び、連携の取り方等について検討する

地域包括支援センターにおいて「地域アセスメント」「地域支援計画」の作成を行い、住民・関係機関とのネットワークづくりを進める

市の関
わり

・医師会と検討を重ね、連携体制を構築する
・平成25年度より医師会の活動に対し助成をする

・会議に障害者支援関係機関職員を招き、活動や事例の紹介を依頼する
・事例を通じ、厚生センター等の関係機関との具体的な連携方法等について意見交換を促す

・市職員が、各シートを作成し、取り組みの標準化を行う
・会議のアドバイザーとして出席を依頼している大学教授から地域づくりの取り組み方等について助言を得る

課
題

取り組みの成果と課題【成果】
 地域包括支援センターが抱える課題を会議で共有することにより、関係機関に地域包括支援センターの役割・機能を周知することができた。
 会議を通じて、関係者間の顔がつながり、相互に連絡がとりやすくなったり、個別事例への支援においてスムーズに多機関で関わることができるようになった。
 会議において、課題の共有や対策の検討を行うのみにとどまらず、課題解決に向けた実際の取り組みを関係機関と連携し積極的に進めた。会議では、各取り組みの進捗状況を報告し、関係者に周知した。
 地域包括支援センターにおける「地域ケア会議」と市が開催する「高岡市中央地域ケア会議」の各々の役割及び、これらの会議開催を通じた地域包括ケア体制構築の流れを整理することができた。
【今後の取り組み】
 平成 25 年度から、「高岡市中央地域ケア会議」から「高岡市地域ケア推進会議」へと発展した。
 これは、平成 25 年度から、市内 10 ヵ所地域包括支援センターにおいて多職種協働による「地域ケア会議（個別事例会議）」を開催し、個別事例の検討を通じて、支援ネットワークの構築、地域課題の把握等を行っている。各地域包括支援センターの「地域ケア会議」で把握される地域課題を市が集約し、広域的な課題解決に向けた協議の場として「高岡市中央地域ケア会議」の機能を充実させ、名称を「高岡市地域ケア推進会議」に変更し開催している。
 平成 25 年度は、当会議の重点テーマとして、医療と介護の連携推進を掲げ、各関係機関の役割・機能の共有、課題解決に向けた協議を行っている。

地域課題の把握～地域包括ケア体制構築へ・・・(平成 25 年度以降の体制)

地域包括ケア体制の構築
政策形成※多職種在宅チーム医療「地域リーダー」を構成員に含む

医師会
代表

H25は在宅医療の推進を重点テーマとする

社会基盤整備・介護保険事業計画等に反映

地域づくり・資源開発の検討

ケアマネジャー代表
地域包括支援センター
代表

地域課題の把握

訪問看護ST代表

市へ報告
薬剤師会
代表

理学療法士代表

圏域ごとの地域ケア会議
Ａ地域包括支援センター

連絡調整

圏域ごとの地域ケア会議

社会福祉協議会
代表

Ｂ地域包括支援センター
民生委員
代表（※地域包括支援センター市内10カ所）
多職種協働によるネット
ワークづくり高岡市地域ケア推進会議

行 政
県・市

参考 URL、連絡先


高岡市 保健福祉部 介護保険課 介護予防・地域ケア推進担当
http://www.city.takaoka.toyama.jp/joho/shise/gaiyo/soshiki/fukushihoken/kaigo.html
0766-20-1165