環境感染誌

Vol. 36 no. 4, 2021

〈原 著〉

新人看護師教育における The Health Action Process Approach（HAPA）理論を適用した手指衛生遵守のための介入と効果
容子 1）・室田昌子 1）・滝下幸栄 1）

西内由香里 2）・原田

清美 1）・岩脇

陽子 1）

山本

Intervention to Improve Hand Hygiene Compliance Based on the Health Action Process Approach(HAPA) Theory in the Education for Novice Nurses and Its Effects
Yoko YAMAMOTO1）, Masako MUROTA1）, Yukie TAKISHITA1）,
Yukari NISHIUCHI2）, Kiyomi HARADA1）and Yoko IWAWAKI1）
1）School of Nursing, Kyoto Prefectural University of Medicine, 2）
Division of Nursing, University Hospital, Kyoto Prefectural University of

Medicine（2020 年 10 月 30 日受付・2021 年 3 月 17 日受理）
要旨
本研究は，新人看護師教育における the Health Action Process Approach（HAPA）理論を適用した手指衛生遵守のための介入の効果を検討した．
新人看護師を同じ病院で年毎に介入群と比較群に割り付けた．介入は，手指衛生の計画を立案するアクションプランニング，予想される障害と対処を立案するコーピングプランニング，臨床での実践と自己評価を含んだ．
介入群 19 名，比較群 21 名を分析した．HAPA 理論を用いた新人看護師の手指衛生認知尺度の比較では，コーピングプランニング，アクションプランニング，アウトカム予期の得点が介入 2 か
月後において介入群に高かった（p =.025, .029, .001）．場面の適切性のみで判定する手指衛生の実施率はベースラインから介入直後の差が介入群に大きかった（p =.045）．場面の適切性と手指衛生の手技を所要時間から判定した実施率では両群に有意差は認めなかった．グループワークからは〈忙しさから時間がとれない〉等のサブカテゴリーからなる【行動化を妨げる個人外の要因】等が抽出された．
本介入は手指衛生に関する認知的側面を強化し，適切な場面における手指衛生の実施に一定の効果を示した可能性が示唆された．しかし，手技の判定を含めた実施についての明らかな効果は認められず，手指衛生の時間を十分にとることができないといった個人外の要因の影響が推察された．
Key words：the Health Action Process Approach（HAPA），手指衛生，介入，新人看護師

序理論の多くは，行動の直近の認知の因子を「意思」と仮文
医療従事者の手指衛生遵守率の向上を目指し，感染対

定しその組成を説明するものである．中でも，計画的行策に関する世界標準のガイドラインには行動変容を目的

動理論が多く用いられているが，意思は必ずしも行動をとした戦略の推進が掲げられている１，２）．しかし，行動科反映していなかった４）．そこで，このギャップを埋める学の理論を用いた手指衛生研究において未だ決定的な成因子の特定が必要とされた．この仲介因子に焦点を当て

果は示されていない３）．手指衛生研究に適用されているる理論の一つに，the Health Action Process Approach（HAPA）がある５〜９）．従来の意思までの構造に加え，意1）京都府立医科大学医学部看護学科，2）
京都府立医科大学附属病院

看護部

思から行動までの間の因子を想定している１０）．この理論
では，意思までのプロセスを Motivational（動機づけ）― 222 ―

環境感染誌
相，意思からを Volitional（意志）相とする．動機づけ

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（1）手指衛生実施率（以下，実施率と略す）

相を構成する因子は，現在の健康行動においてリスクは

手指衛生実施率は， 適切な場面と所要時間を満たす

どの程度かという「リスク知覚」，健康行動を変化させ

手指衛生の実施数/手指衛生機会の総数×100．で算出したときに得られるアウトカムである「アウトカム予期」，

た．場面と手技の二つの側面から評価される手指衛生の

健康行動を変化させる自己の能力はどれくらいかという遵守であるが，今回は，ホーソン効果を防ぐため，また，「アクション自己効力」，これらから予測される「意思」

患者や研究参加者への倫理的配慮として後方から観察すである．次に，意志相では，いつ，どこで，どのようにることになるため，手技については WHO１）に示される

行動するのかという計画を立案する「アクションプラン

すべての要素を正確に判定することは難しいことが想定

ニング」，行動変化に際して障害が出現したときにどのされた．そこで，最も客観的で信頼性のおける判定基準

ように対処するかという計画を立案する「コーピングプと考えられ，擦式手指消毒の場合には，手指消毒剤の使ランニング」，障害に対処する能力である「維持自己効

用量，乾燥状態をも反映する手指衛生の所要時間を手技力」，たとえ行動変化が後戻りしても回復することがでの判定に用いた．したがって，手指衛生遵守率と区別す

きるという「回復自己効力」，自己制御の性質を特徴的るために手指衛生実施率と定義した．

に持つ「アクションコントロール」が行動の開始と維持（2）手指衛生場面実施率（以下，場面実施率と略す）を支える．自己制御とは，人がなんらかの基準に合致す

手指衛生場面実施率は， 適切な場面を満たす

手指るように，自己あるいは自己の側面を変化させることで衛生の実施数/手指衛生機会の総数×100．で算出した．

あり，基準，監視，動機づけの要素をもつ１１）．また，ここれは，介入の効果の分析のために算出した，場面の適の理論に特徴的な構造として，動機づけ相から意志相に切性のみに着目し手技の達成度は問わない実施率である．

移行する段階にある者をノンインテンダー，意志相を二

これには，不十分な所要時間による実施に加え，適切なつに分割し，最初の段階にある者をインテンダー，後戻所要時間を満たす実施も含めた．

りに打ち勝ちながら行動の維持に取り組んでいる者をア

2．期 間クターと定義する．そしてインテンダーに必要とされる

2018 年 4 月〜2019 年 10 月．

介入は，動機づけ介入ではなく，意志相における因子，

3．対象者

つまりプランニングと自己効力を適用・強化することで対象者は，急性期病床を 100 床以上有し感染防止対策あると説明する．手指衛生研究への HAPA 理論の適用

加算 2 を取得している病院の日本の看護基礎教育を受けは，青年期や大学生を対象とした研究１２〜１５）のほか，HAPA

た新人看護師研修を受講する看護師であった．急性期病

理論そのものではないが，Gollwitzer の実行意思１６）ある

床を 100 床以上有する病院としたのは，WHO の手指衛

いは HAPA 理論の要素であるアクションプランニング

生が必要な 5 つの場面（以下，WHO の 5 つの場面と略

１７）に相当する技術を用いたパイロット研究 で，看護師のす）での手指衛生が実施できる環境が整っているであろ手指衛生行動の改善に成功したことを報告している．まうとの判断から，感染防止対策加算 2 の取得に関しては，

た，病院をあげての手指衛生キャンペーンに取り入れら

本介入と類似した先駆的な手指衛生教育が剰余変数となれる試みがなされている１８，１９）．

らないための統制として設定した．従って，これらの標

そこで，本研究では，HAPA 理論の適用が最も効果

本抽出基準の判定にあたっては，手指衛生を行う環境に的なインテンダーの段階にある，日本の看護基礎教育をついて，手指消毒剤を携行またはワゴンに配置できる環

受け，手指衛生の動機づけができている新人看護師を対境にあることを確認した．また，手指衛生に関する従来

象に，HAPA 理論を適用した手指衛生遵守のための介の研修の内容が，手指衛生の必要性，WHO の 5 つの場

入を行い，その効果を，HAPA 理論を用いた新人看護面の説明，手洗いと擦式手指消毒の選択についての説明，師の手指衛生認知尺度２０）（以下，HAPA 尺度と略す）と

蛍光塗料による手洗いの手技の評価にとどまっている内

手指衛生の実施率から検討する．

容であることを確認した．便宜的標本抽出法を用い，3材料と方法が研究参加者となった．介入群と比較群は，同じ病院で

法人 4 病院の新人看護師のうち，同意が得られた 47 名
1．用語の定義

年毎に割り付けた．すなわち，2 か年計画で行い，2018

1）手指衛生

年は比較群の調査を 2019 年は介入群の調査と介入を本研究では手洗いと擦式手指消毒を総称して使用する．

行った．この間，手指衛生用品や設備の状況と，各病院

2）手指衛生の実施率の手指衛生に関する研修の内容に明確な変化がないこと

手指衛生遵守率に類似するが正確には異なる用語としを確認した．なお，この間の保健師助産師看護師学校養て「手指衛生実施率」と「手指衛生場面実施率」を定義

成所指定規則の改正はなされていないことから，介入群

する．また両者を総称して「手指衛生の実施率」とする．

と比較群の看護基礎教育課程における修得内容は大差な― 223 ―

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指衛生行動の定着を目指した．

いとみなした．
4．介入方法

5．分析方法本介入の方法は，HAPA 理論に基づく手指衛生のプ

1）データ収集方法

ランニングと実践及び自己評価による自己制御の発動で本研究の主要なアウトカムは，HAPA 尺度及び手指ある．具体的には，2 回の集合研修と臨床現場での個人衛生の実施率であった．これらの収集は介入前後に行っ毎の実践の中で介入を行った．介入の忠実性については，た．すなわち，第 1 回研修直前にベースライン評価を行っ作成したプロトコルに従い研究者が一人で実施し各病院た．そして，第 2 回研修終了直後に外的強化の効果の測に差異がないように努めた．時期は，2019 年 5 月から 8定のための中間評価，臨床現場での個人毎の実践も含め月であった．以下，時期毎に内容を示す．

た全介入終了直後に直後評価，さらに，介入終了から 2

1）第 1 回研修か月後に 2 か月後評価を行った．さらに経過観察するこ入職から約 1 か月後の第 1 回研修では，導入として，とも考えられたが，剰余変数が介在する可能性が高くな

研究者が手指衛生の基本的知識の確認，WHO の 5 つのるため本介入の効果としては 2 か月後評価を最終とした．

場面での手指衛生の具体例を示した後，研究参加者は手介入を実施していない比較群は介入群のデータ収集の時

指衛生の実践状況を評価しグループワークで共有した．

期と同様の時期，すなわち入職から約 1 か月後，2 か月

最後に 3 か月後の目標設定とプランニングを行った．導後，4 か月後，6 か月後に収集した．また，副次的なア

入時の資料は，感染管理認定看護師の監修を受けた後，ウトカムである介入群における介入時の成果については，

研究参加者の所属する病院で内容の点検を受け，各病院

研修時のグループワークの音声を録音した．以下，アウにおける規定との齟齬がないことを確認した．擦式手指

トカム毎に概説する．

消毒の手技の評価では，蛍光塗料が含まれている手指消（1）HAPA 尺度

毒剤（サラヤ株式会社；手指消毒チェッカー）を手指消本研究における主要なアウトカムの一つ目は，HAPA

毒剤と見立てて手指に擦り込み，ブラックライトで蛍光尺度である．山本ら２０）の原案を用い，「リスク知覚」4

している部分を確認した．グループワークでは，研究者

項目，「アウトカム予期」8 項目，「アクション自己効力」

は言葉かけを行い，できている内容にも目を向けさせ研

8 項目，「意思」4 項目，「アクションプランニング」5

究参加者の自己効力感を高めるよう努めた．プランニン

項目，「コーピングプランニング」5 項目，「維持自己効グは，WHO の 5 つの場面のうち 1 つの場面を選択し，力」5 項目，「回復自己効力」3 項目，「アクションコン

いつ，どこで，どちらの手指衛生を行うかの立案を行うトロール」3 項目の 45 項目を収集した．「リスク知覚」

アクションプランニング，予想される障害とその対処にと「意思」のみ 7 件法，その他は 4 件法であった．そのついての計画を立てるコーピングプランニングであった．

他，属性として，看護基礎教育，配属病棟，看護師経験

2）第 1 回研修後の 1 か月間の臨床実践

年数を尋ねた．質問紙を配付しその場で回収した．

第 1 回研修後の 1 か月間，研究参加者は臨床現場にて（2）手指衛生の実施率立案したアクションプランの履行である手指衛生の実践

主要なアウトカムの二つ目は，手指衛生の実施率であと自己評価を行った．自己評価には，自己制御の発動をる．手指衛生の直接観察により収集した．この時，観察支援することをねらいとして，先行研究２１）を参考に研究

バイアスへの対処として，後方から観察する等で研究参者が作成した簡易ながらも効果的なカレンダー方式の自加者に最大限意識されないようにした．観察者バイアス

己評価表を用いた．

には，感染防止対策加算 1 を取得する病院の感染対策部

3）第 2 回研修による観察方法の訓練を受けた研究者一名により実施す

第 1 回研修から約 1 か月後の第 2 回研修では，研究参ることで対処した．研究者が観察を実施することから，

加者は 1 か月間の臨床現場での実践についての自己評価

有利な結果を導くことのないよう忠実性を保ち，個人内をグループワークの中で発表し，相互評価をすると共に，での変動については，2 年間にわたることから遵守の基

共通の問題と個人の問題を識別しプランの修正に役立て

準を明確化し，判定に迷う場面が生じた時は，過去の観るために，困難点や障害を検討し，手指衛生の維持に向察の記録に戻り確認することを徹底した．選択バイアス

けての話し合いを行った．その後，研究参加者はプランについては，今回は介入群・比較群の条件を揃える必要の見直しを行い，必要時アクションプランとコーピングがあるため，両群とも看護ケアが比較的多い土曜日を含

プランを修正した．また，第 1 回目研修と同様の擦式手む平日の午前中を中心に実施した．研究参加者 1 人 1 回

指消毒の手技の評価を実施した．

につき WHO の 5 つの場面に適合する 10 機会の観察を

4）第 2 回研修後の 2 か月間の臨床実践行った．10 機会が得られた時点で観察を終了した．手

第 2 回研修後は 2 か月間，研究参加者は各自でアク

指衛生の直接観察について WHO は，1 組織あたり 200

ションプランの継続と自己評価を臨床現場で実践し，手機会，1 回約 20 分の観察を推奨している２２）．個人毎の観― 224 ―

環境感染誌察は想定されておらず 1 人あたりの目安は示されていな

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スライン評価から中間評価，ベースライン評価から直後

い．このため，実施可能な最大限の機会数とした．これ

評価，ベースライン評価から 2 か月後評価の差を，それらの方法について，実施可能性や問題点の探索のためにぞれ，介入後の評価−ベースライン評価．で算出し，両2018 年 3 月までにいずれの病院でも事前の直接観察を群で比較した．これらは Mann-Whitney U 検定を用い実施した．直接観察の具体的な方法として，観察された分析した．SPSS Ver.24 を用い有意水準は 5% 未満とし

WHO の 5 つの場面とその時の手指衛生の手技を記録でた．

きるシートを活用した．手技の判定で用いた手指衛生の（3）グループワーク内容の分析

所要時間であるが，まず，擦式手指消毒の場合，WHO

介入効果の検討を補完するために，介入群の介入 1 か１）では，20〜30 秒を推奨している ．しかし 20 秒であっ

月後の成果として，介入を受けてもなお行動化を妨げるても困難な現状がある．近年，15 秒でも効果は大差な

要因は何かについて見出すために第 2 回グループワーク

２３）

く許容できるのではないかとの報告がみられる ．この内容を分析した．まず，録音された音声は逐語録に変換ため，本研究では，15 秒の擦り込みをもって適切と判した．その後，意味のまとまり毎に分割しそれらを要約定し実施率として算出した．次に手洗いは，40〜60 秒

し コ ー ド 化 を 行 っ た．コ ー ド 化 に あ た っ て は，をかけて洗うことが推奨されている１）が，現実には非常

Schwandt２５）のコーディングの手法の一つである演繹的に難しい．そこで，鵜飼らの報告２４）を参考に手洗い効果な方法に従い，WHO１）で示されている WHO の 5 つのがみられ現実的に可能な手洗い時間を 23 秒とし，これ場面や手技等を念頭に置きながら実施した．そして，Wil-

以上の時間をかけて手洗いを行った場合を適切と判定しson２６）の Content Analysis のステップに基づき，コード

た．

の類似性に基づきサブカテゴリー，カテゴリーに集約し，（3）グループワーク内容

最後に質的分析に精通した研究者のチェックを受けた．

副次的なアウトカムである介入群における介入時の成6．倫理的配慮

果については，グループワーク時に音声を録音し，デー
タ収集を行った．

京都橘大学研究倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号 16-41）．直接観察時の患者側の不利益への対処と

2）データ分析方法して，研究者が同席することで看護ケアに支障が出ない（1）HAPA 尺度についての分析ように常に立ち位置に注意した．さらにオムツ交換等患

HAPA 尺度は，山本ら２０）が開発した 5 因子 20 項目を者のプライバシー保護が特に必要な場面は観察せず，分析した．その構造を本尺度の因子（以下，HAPA 因カーテン越しに待機した．なお，比較群，介入群ともに子と略す）を『』として示すと，HAPA 理論にお各病院で実施される従来の手指衛生研修を受講してもらける因子「維持自己効力」，「回復自己効力」に相当する

い教育保障を行った．さらに，標本抽出基準を満たさな『セルフエフィカシー』6 項目，「意思」に相当する『意かった研究対象者についても，研究参加者同様の調査と思』4 項目，「コーピングプランニング」に相当する『コー

介入を行い，教育の不均衡が起きないよう配慮を行った．

ピングプランニング』4 項目，「アクションプランニン

調査結果は調査終了後に個人毎にフィードバックした．

グ」に相当する『アクションプランニング』3 項目，「アウトカム予期」に相当する『アウトカム予期』3 項目で

結果
1．研究参加者の概要あった．なお，信頼性の検討のために，順序尺度を点数化（まったく：1〜非常に：4 または 7）し基本統計量を研究参加者 47 名を 2018 年に比較群 27 名，2019 年に算出後，ベースライン評価から 2 か月後評価までの 4 回

介入群 20 名に割り付けた．最終的に分析対象となったの因子内及び全体の内的整合性を Cronbachʼsα により研究参加者は，脱落，データ不足を除く比較群 21 名，介確認した．各因子の得点範囲は，「セルフエフィカシー」

入群 19 名であった．次に，研究参加者の概要である．研

6〜24 点，「意思」4〜28 点，「コーピングプランニング」

究参加者 40 名全員が病棟（ICU を含む）に勤務してい4〜16 点，「アクションプランニング」3〜12 点，「アウた．研究参加者の看護基礎教育は，大学 15 名（37.5%），

トカム予期」3〜12 点であった．

3 年課程専門学校 13 名（32.5%），4 年課程専門学校 7 名（2）HAPA 尺度及び手指衛生の実施率からの介入の（17.5%），短期大学 1 名（2.5%），その他 3 名（7.5%）であった．大学と大学以外に分け，介入群と比較群との関

効果の分析
介入の効果の分析では，最初に HAPA 因子及び手指衛生の実施率について，両群におけるベースライン評価

連を Fisher の直接法を用いて検定を行った結果，p =1.00
であった．

における差異の確認を行った．そして，差異が認められ

研 究 参 加 者 が 勤 務 す る 病 院 は，A 法 人 i 病 院 12 名

なかった場合は，中間評価，直後評価，2 か月後評価時（30.0%），B 法人 ii 病院 10 名（25.0%），B 法人 iii 病院 4

点の両群の比較を行った．
差異が認められた場合は，ベー

名（10.0%），C 法人 iv 病院 14 名（35.0%）であった．法― 225 ―

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表1

評価時期における HAPA 因子の群間比較
介入群

HAPA 因子と評価時期

セルフエフィカシー
ベースライン評価
中間評価
直後評価
2 か月後評価
意思ベースライン評価
中間評価
直後評価
2 か月後評価
コーピングプランニング
ベースライン評価
中間評価
直後評価
2 か月後評価
アクションプランニング
ベースライン評価
中間評価
直後評価
2 か月後評価
アウトカム予期ベースライン評価
中間評価
直後評価
2 か月後評価

比較群

n

中央値
（四分位数）n

中央値（四分位数）

U

p

19
19
19
19

18.0（16.0-19.0）
16.0（15.0-18.0）
18.0（17.0-18.0）
18.0（14.0-22.0）

21
21
20
20

18.0（16.0-19.0）
17.0（15.5-18.0）
17.0（14.3-18.0）
17.0（15.0-18.0）

192.50165.50140.00162.00

.85
.35
.15
.43

19
19
19
19

18.0（16.0-22.0）
20.0（17.0-23.0）
21.0（19.0-25.0）
22.0（16.0-24.0）

21
21
20
21

20.0（16.0-23.0）
20.0（16.0-22.5）
20.5（16.5-24.0）
19.0（16.0-22.5）

180.00188.50164.50158.50

.60
.76
.47
.26

17
19
19
18

9.0（7.5-11.5）
10.0（8.0-11.0）
11.0（8.0-12.0）
12.0（8.8-12.0）

21
20
20
21

9.0（8.0-9.5）
9.0（8.0-11.0）
9.0（8.0-12.0）
8.0（8.0-11.5）

169.50168.50150.00113.00

.79
.54
.25
.025

19
19
19
19

9.0（8.0-9.0）
9.0（9.0-9.0）
9.0（9.0-10.0）
9.0（9.0-11.0）

21
21
20
21

9.0（8.0-10.0）
9.0（8.0-9.0）
9.0（8.3-9.0）
9.0（8.0-9.0）

195.00168.50141.50124.50

.90
.34
.15
.029

19
19
19
19

10.0（8.0-12.0）
9.0（9.0-10.0）
9.0（9.0-11.0）
10.0（9.0-11.0）

19
21
20
21

9.0（7.0-10.0）
8.0（7.0-9.0）
8.5（7.0-10.0）
8.0（7.0-9.0）

129.50
99.00
97.00
80.50

．
13
．
005
．
007
．
001

注．得点範囲は，セルフエフィカシーが 6 〜 24，意思が 4 〜 28，コーピングプランニングが 4 〜 16，アクショ
ンプランニングが 3 〜 12，アウトカム予期が 3 〜 12 Mann-Whitney U 検定

人毎で介入群，比較群との関連を χ2 検定した結果，p =.28

いて，比較群の中央値（四分位数）が 9.0（8.0-9.0）でであった．

あったのに対し，介入群では 9.0（9.0-11.0）であり，介2．HAPA 尺度の分析

入群が有意に高かった（p =.029）．

尺度の信頼性分析として 確 認 し た Cronbachʼsα は，『アウトカム予期』については，中間評価，直後評価，『セルフエフィカシー』.86〜.93，『意思』.87〜.94，『コー2 か月後評価において，比較群の中央値（四分位数）がピングプランニング』.86〜.96，『アクションプランニン

そ れ ぞ れ 8.0（7.0-9.0），8.5（7.0-10.0），8.0（7.0-9.0）でグ』.70〜.84，『アウトカム予期』.56〜.73 であった．全体

あったのに対し，介入群では 9.0（9.0-10.0），9.0（9.0-11.0），

では.88〜.93 であった．

10.0（9.0-11.0）であり，介入群が有意に高かった（p =.005,

3．HAPA 尺度の両群の比較（表 1）.007, .001）．

すべての HAPA 因子で，ベースライン評価における

4．手指衛生の実施率の両群の比較

両群の有意差は認められなかった．以下，因子毎に結果を示す．

手指衛生の直接観察の 1 人あたりの平均時間は 66±
26 分（range：20-188 分）であった．両群の実施率及びまず，『セルフエフィカシー』及び『意思』の評価時

場面実施率の推移を図 1 に示す．まず，ベースライン

期における群間比較について，どの時期においても両群評価において実施率における両群の差異は認められなに有意差は認められなかった．

かったが，場面実施率では介入群が有意に高い状態で次に，『コーピングプランニング』では，2 か月後評あった（p =.005）．そこで，時間経過に伴う差の群間比価において比較群の中央値（四分位数）が 8.0（8.0-11.5）

較を行った結果，実施率では両群に有意な差は認められであったのに対し，介入群では 12.0（8.8-12.0）でありなかったが，場面実施率においては，ベースライン評価

介入群が有意に高かった（p =.025）．

と直後評価の差において比較群の中央値（四分位数）『アクションプランニング』では，2 か月後評価におが−10.0（−20.0-0.0）であったのに対し，介入群では 0.0― 226 ―

環境感染誌

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図 1 手指衛生の実施率の推移
注．場面実施率＝ “適切な場面を満たす” 手指衛生の実施数/手指衛生機会の総数×100．
実施率＝ “適切な場面と所要時間を満たす” 手指衛生の実施数/手指衛生機会の総数×100．

（−10.0-10.0）で介入群が有意に大きい結果であった（pれた HAPA 因子について検討したい．
まず，『コーピングプランニング』では，2 か月後評=.045）．

価において介入群が有意に高かった．介入 2 か月後は 10

5．第 2 回グループワーク内容の分析
第 2 回研修時のグループワークの平均時間は 23±6 分はカテゴリー，〈〉はサブカテゴリー，［

月に相当する．Patrica

Benner（1942-）によると，こ】の時期は少し経験を積んだ新人の段階であり，それまで］はコーの，経験のない新人が客観的な属性すなわち客観的に測であった．その内容について，
質的分析した結果を【定できるパラメータから状況を学ぶ，また行動の指針とドとして示す．
行動化を妨げる要因について，［業務量の増加によるなるルールから教えられる段階から，状況の側面を学ぶ

擦式手指消毒の簡略化］等の〈忙しさから時間がとれな

段階へと進み，属性という意味からも側面という面からい〉，〈業務へ支障を来すことへの懸念〉，〈周囲の人を待も行動を起こしていけるような原則を構築する段階であたすことの心苦しさ〉からなる【行動化を妨げる個人外るという２８）．介入群は，2 回の研修においてコーピングの要因】，〈意識付けの不足〉，〈手指衛生の手技の不足〉，

プランを立案したが，これを，自立への段階を少し進ん〈皮膚障害〉からなる【行動化を妨げる個人内の要因】がだその後の臨床現場で活用すべく，持続的に保持してい抽出された．

た可能性があるのではないかと考える．また，『コーピ
ングプランニング』は自己制御の性質も持つ２９）ため，こ考

察の結果は自己制御が発動していたことを意味するのでは

1．HAPA 尺度，手指衛生の実施率の分析からの介入の効果の検討ないかと考える．Schüz, et al.２１）が効果を示したように，
自己評価時に使用したカレンダー方式の評価表が自己制

介入効果の検討の前に，研究参加者の概要の検討であ御の発現に貢献した可能性がある．

るが，看護基礎教育と所属する病院について有意差が認

次に『アクションプランニング』も，2 か月後評価にめられなかったため，両群に差異はないとみなした．

おいて介入群が有意に高かった．この頃には，新人看護

最初に，HAPA 尺度の分析による介入の効果につい師が経験する看護ケアは多様化し，また，主体的に看護て検討したい．使用した尺度について信頼性の検討としケアを実践していく機会も多くなっていたと考えられる．

て内的整合性を確認したが，評価に用いる信頼性係数

介入群では，2 回の研修でアクションプランの開発に取（Cronbachʼsα）は 0.70 以上が望ましい２７）ことから，『アり組んだことが，この時に開発したプランの保持のみなウトカム予期』のみ 0.70 を下回る回がみられたものの，らず，その後経験した多様な看護ケアに付随する手指衛全体では 4 回とも 0.70 以上であったため，一定の信頼生のプランを開発する必要性を喚起させることにつな性を示しているとみなした．以下，両群に有意差がみらがった可能性があると考えられないだろうか．つまり，― 227 ―

環境感染誌

Vol. 36 no. 4, 2021

これらの研修は，研修内での成果にとどまらず，手指衛衛生用品や設備の状況と，手指衛生に関する研修の内容

生のアクションプランを意識付けする機会となっていたの他に効果の判定に影響する細かな変化が生じておりそのではないかと考える．

れが交絡因子となっていた可能性もないとはいえない．

最後に『アウトカム予期』であるが，介入後のすべて

二つ目は，手指衛生の直接観察におけるバイアスである．

の時期において介入群が有意に高い結果であった．今回

最大限意識されないように後方からの観察としたが，の介入は，動機づけ相の認知的側面の強化を目指したもホーソン効果により，実際の遵守状況より高かった可能のではなかったが，本介入を受ける中で改めて手指衛生性がある．そして観察者バイアスへの対処として，研究の意義を再認識することにつながった可能性がある．

者が一人で基準に則り，繰り返し基準に戻って確認して

以上，HAPA 尺度の分析から，本介入の主軸の効果

いたが，その時々の判断の差異を完全になくすことにはを直接表す『コーピングプランニング』と『アクション

限界があったと考える．加えて，直接観察の機会を 1 人

プランニング』が介入 2 か月後において高値を示したこ

1 回 10 機会としたが，その妥当性である．WHO のガとから，本介入が新人看護師の手指衛生に関する認知的イドラインにも示されていなかったため，実施可能な最側面の強化をもたらした可能性があると考える．

大限の機会数としたが，個人の遵守の状況を正確に反映

次に，手指衛生の実施率の比較からの考察である．まず，場面実施率であるが，ベースライン評価から直後評する方法として妥当であったかはさらに検証が必要である．

価にかけての差が比較群に比べて介入群では有意に大き以上，本研究における限界を挙げたが，可能な範囲のかった．記述統計量をみると，この時期にかけて介入群

統制と忠実性をもって研究を実施した結果，HAPA 理

が維持，若干の向上傾向にあったのに対し，比較群は低論を適用した本介入は手指衛生に関する認知的側面を強下傾向にある．このことから，時間経過に伴い手指衛生化し，WHO の 5 つの場面での実施状況のみを判定するの実施は低下する傾向にあるが，本介入はその低下をく

場面実施率を維持する可能性を示すことができた．最終

いとめる一定の役割を果たしたといえるのではないか．

の目標は，場面と手技の両側面が適切である手指衛生遵

本介入を受けた介入群は，あらかじめアクションプラン

守率を向上することであるが，それにはまず，適切な場を準備し実践に臨み，加えて前述したように自己評価に面の理解とそこでの実践が必要となる．その意味で，本より自己制御が発動していた可能性があり，そのことで介入が一定の効果を示した意義は大きく，特に多重課題

看護業務の中に手指衛生を組み込むことに対する困難感に取り組み始めた新人看護師には有効な介入方法になりが多少なりとも軽減でき研修終了 2 か月後の時点までも得ると考える．一方で，本来の遵守率に近い，手技の判場面実施率を維持することにつながったのではないかと定を含めた実施については，忙しさから手指衛生にかけ

１７）推察する．これは，Erasmus, et al.のパイロット研究る時間を十分にとることができない状況が影響している

同様，アクションプランの開発の有効性を示すものでは可能性が示唆され，この側面からのアプローチと組み合ないだろうか．一方，実施率については，時間経過に伴わせることが必要と考える．最後に，看護基礎教育の役

う差の比較において，いずれの時期にかけても両群に有割として，基礎教育の段階から擦式手指消毒の手技につ意差はみられなかった．記述統計量をみると，両群ともいて正しい方法で自動化できるレベルまで導くことも改実施率はすべての時期において場面実施率に比べ低い．

めて重要だといえよう．また，今回，インテンダーを対

また，時間経過に伴う推移でも，2 か月後評価時点の実象とした介入の効果が得られたということは，研究参加

施率が両群とも低下傾向にある．これは，グループワー

者らに手指衛生行動に関する意思までの動機づけがなさ

クでの発言にもあるように，両群とも，業務量の増加とれていたことを示す．引き続き看護基礎教育において手ともに手指衛生の必要な場面では実施できても，忙しさ

指衛生への確かな動機づけを行う教育を継続していきたから時間を十分にとることができない現状にあったこと

い．

が要因の一つと推察する．この点については，OʼBoyle,et al.４）が活動の激烈さの影響の大きさを示し，White, etal.３０）が手指衛生行動の妨害因子として時間のなさを指摘

本論文は，京都橘大学大学院看護学研究科の博士論文の一部に加筆・修正したものである．

したことと一致する．これについては，今後検討していく必要があると考える．

謝 辞：本研究にご協力賜りました看護師，看護管理者の皆様

2．本研究の限界と今後の課題に心から感謝申し上げます．また，ご指導いただきました京都橘本研究の限界について大きく二つが考えられる．一つ

大学看護学部の松本賢哉教授，要約の英文を監修くださいました

目は研究デザインについてである．今回のサンプリング

丸善雄松堂株式会社に心から感謝の意を表します．

は非無作為標本抽出法をとったため一般化の範囲が制限されると考える．また，2 か年計画で行ったため，手指― 228 ―

利益相反自己申告：申告すべきものなし．

環境感染誌文

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Vol. 36 no. 4, 2021

〔連絡先：〒602-0857 京都市上京区清和院口寺町東入中御霊町410
京都府立医科大学医学部看護学科 山本容子
E-mail: yokoy@koto.kpu-m.ac.jp〕― 229 ―

環境感染誌

Vol. 36 no. 4, 2021

Intervention to Improve Hand Hygiene Compliance Based on the Health Action Process Approach(HAPA) Theory in the Education for Novice Nurses and Its Effects
Yoko YAMAMOTO1）, Masako MUROTA1）, Yukie TAKISHITA1）,
Yukari NISHIUCHI2）, Kiyomi HARADA1）and Yoko IWAWAKI1）
1）School of Nursing, Kyoto Prefectural University of Medicine, 2）
Division of Nursing, University Hospital, Kyoto Prefectural University of

Medicine
Abstract
This study aimed to clarify the effects of an intervention to improve hand hygiene compliancebased on the Health Action Process Approach (HAPA) theory in the education of novice nurses.
The study was conducted according to a two-year plan wherein nurses in the same hospitalwere allocated to an intervention group and a comparison group each year. The intervention included action planning on hand hygiene, coping planning to tackle possible problems, and handhygiene practice and self-evaluation.
Nineteen nurses in the intervention group and 21 nurses in the comparison group were included in the final analyses. On the Hand Hygiene Cognitive Scale for novice nurses based on
the HAPA theory, scores for coping planning, action planning, and outcome expectancies twomonths after the intervention were significantly higher in the intervention group (p = .025, .029,
and .001, respectively). The intergroup comparison on the rate of practice at My five moments
for hand hygiene showed that the change from baseline to immediately after the intervention
was significantly larger in the intervention group (p = .045). The rate of practice satisfying thecriteria for both My five moments for hand hygiene and the duration of the entire procedure did
not significantly differ between the two groups. Factors hampering the action that were extracted from the group work included [non-personal factors hampering action], which comprised
subcategories, such as I am too busy to spare the time.
These findings suggest that the HAPA-theory-based intervention in this study enhanced thecognitive aspect of hand hygiene and was effective for hand hygiene practices embodied in My
five moments for hand hygiene to a certain extent. However, the results failed to show the obvious effect of the practicesʼ rate satisfying the criteria for both My five moments for hand hygiene and the duration of the entire procedure, suggesting an influence of non-personal factors,
such as insufficient time allocated to hand hygiene.
Key words: the Health Action Process Approach, hand hygiene, intervention, novice nurses― 230 ―