デイサービスセンターなるせ 重要事項説明書
当事業所（介護保険事業者番号 秋田県指定 第 ０５７２８１７６１７号）はご契約者に（以後、「ご利用者」といいます。）対して地域密着型通所介護サービスを提供します。
事業所の概要や提供されるサービスの内容・契約上のご注意いただきたいことを次の通り説明します。
１．事業者
法 人 名 ：
所 在 地 ：
電話番号：
F A X ：
代表者名：
設立年月：

社会福祉法人 雄勝なごみ会
湯沢市小野字大沢田２２１番地
０１８３－５２－５２１０
０１８３－５２－５２１１
理事長
佐藤博
昭和５６年 ５月２７日

２．事業所の概要（１）施 設 の 種 類指定地域密着型通所介護事業所・平成 28 年 4 月 1 日指定
指定介護予防通所介護事業所・平成 21 年 4 月 1 日指定
秋田県 ０５７２８１７６１７号（２）施 設 の 目 的
デイサービスセンターなるせは、介護保険法令の主旨に従い、ご利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご利用者に地域密着型通所介護サービスを提供します。
（３）施 設 の 名 称
デイサービスセンターなるせ（４）施設の所在地
東成瀬村岩井川字東村７２番地（５）電 話 番 号
０１８２－４７－３５１２（６）事業所長（管理者）氏名
玉 井 広 子（７）当事業所の運営方針
本事業所において提供する地域密着型通所介護は、介護保険法並びに関係する厚生省令、告示の主旨及び内容に沿ったものとします。
１ ご利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、ご利用者及びその家族のニーズを的確に捉え、個別に地域密着型通所介護計画を作成することにより、ご利用者が必要とする適切なサービスを提供します。
利用者の人権・ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰ保護のため業務ﾏﾆｭｱﾙを作成し、従業者教育を行います。

-1-２

ご利用者又はその家族に対し、サービスの内容及び提供方法について分かりやすく説明します。
３ 適切な介護技術をもってサービスを提供します。
４ 常に、提供したサービスの質の管理、評価を行います。
５ 居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画に沿った地域密着型通所介護を提供します。
（８）開設年月日
平成 21 年４月 1 日（９）通常の事業の実施地域
東成瀬村（10）営業日及び営業時間

営
受業付

日
時

天災その他止むを得ず業務を遂行できない日を除き、一週 5 日間（月曜日・火曜日・木曜日・金曜日・土曜日）

間 午前 8 時 15 分から午後 5 時 15 分まで

サービス提供時間

午前９時 30 分から午後 4 時 00 分

（11）利用定員

15 名

３．職員の配置状況（１）当事業所では、ご利用者に対して指定地域密着型通所介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置します。
<主な職員の配置状況※職員の配置については、指定基準を遵守します。>
配置人員

指定基準
１名

１名

4名

１名

３ 生活相談員(兼務含む)

２名

１名

４看護職員（兼務含む）

２名

１名

１ 管理者
２ 介護職員（兼務パート含む）

職種

勤務体制

１．介護職員勤務時間

午前 8 時 15 分から午後 5 時 15 分まで

２．看護職員勤務時間

午前 8 時 15 分から午後 5 時 15 分まで-2-４．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の金額をご利用者に負担いただく場合があります。
（１）介護保険給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。
〈サービスの概要〉① 食事（但し、食費は別途いただきます。）
・当事業所では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご利用者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご利用者の自立支援のため離床して食堂にて食事を取っていただくことを原則としています。
（食事時間）
午後 0 時から午後 1 時まで② 入浴・入浴又は清拭を行います。寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
③ 排泄・ご利用者の排泄の介助を行います。
④ 機能訓練・介護職員や看護師が、ご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行います。

-3-

＜地域密着型通所介護サービス利用料金（１回あたり）＞
下記の料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金（自己負担額）をお支払い下さい。上記サービス利用料金は、ご利用者の要介護度、介護保険負担割合に応じて異なります。

※

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）について、1 ヶ月の利用合計単位数に対し 9.2％を乗じた額が算定されるため、利用回数および端数処理のため月額合計利用料に若干の差異が生じます。
※ 個別機能訓練加算（Ⅰ）は多職種共同にて個別機能訓練計画を作成し、計画的に機能訓練を実施している場合に算定します。個別機能訓練の情報は厚生労働省に提出し、機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合は、機能訓練加算（Ⅱ）を算定します。

〔

1 割負担〕

介護度

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

基本報酬自己負担額

６７８円

８０１円

９２５円

１,０４９円

１,１７２円

入浴加算

４０円

４０円

４０円

４０円

４０円

サービス提供体制強化加算

１８円

１８円

１８円

１８円

１８円

中重度者ケア体制加算

４５円

４５円

４５円

４５円

４５円

介護職員等処遇改善加算

７２円

８３円

９５円

１０６円

１１７円

個別機能訓練加算

５６円

５６円

５６円

５６円

５６円

昼食代

５２０円

５２０円

５２０円

５２０円

５２０円

１,４２９円

１,５６３円

１,６９９円

１,８３４円

１,９６８円合※※計

科学的介護推進加算（Ⅰ）として月４０円加算されます。
個別機能訓練加算（Ⅱ）として月２０円加算されます。

-4-

〔2 割負担〕

介護度

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

基本報酬自己負担額

１,３５６円

１,６０２円

１,８５０円

２,０９８円

２,３４４円

入浴加算

８０円

８０円

８０円

８０円

８０円

サービス提供体制強化加算

３６円

３６円

３６円

３６円

３６円

中重度者ケア体制加算

９０円

９０円

９０円

９０円

９０円

介護職員等処遇改善加算

１４４円

１６６円

１８９円

２１２円

２３５円

個別機能訓練加算

１１２円

１１２円

１１２円

１１２円

１１２円

昼食代

５２０円

５２０円

５２０円

５２０円

５２０円

２,３３８円

２,６０６円

２,８７７円３,１４８円３,４１７円

合計※※

科学的介護推進加算（Ⅰ）として月８０円加算されます。
個別機能訓練加算（Ⅱ）として月４０円加算されます。

〔

3 割負担

介護度

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

基本報酬自己負担額

２,０３４円

２,４０３円２,７７５円３,１４７円３,５１６円

入浴加算

１２０円

１２０円

１２０円

１２０円

１２０円

サービス提供体制強化加算

５４円

５４円

５４円

５４円

５４円

中重度者ケア体制加算

１３５円

１３５円

１３５円

１３５円

１３５円

介護職員等処遇改善加算

２１６円

２５０円

２８４円

３１８円

３５２円

個別機能訓練加算

１６８円

１６８円

１６８円

１６８円

１６８円

昼食代

５２０円

５２０円

５２０円

５２０円

５２０円

３,２４７円３,６５０円４,０５６円４,４６２円４,８６５円合※※〕計

科学的介護推進加算（Ⅰ）として月１２０円加算されます。
個別機能訓練加算（Ⅱ）として月６０円加算されます。

-5-＜介護予防・日常生活総合事業 独自通所型サービス利用料金 （月額）＞下記の料金表によって、ご利用者の要支援度に応じたサービス利用料金（自己負担額）をお支払い下さい。サービスの利用料金は、ご利用者の介護保険負担割合に応じて異なります。
基本料金（月額）〔 1 割負担 〕
要支援

１

要支援

２

個人報酬自己負担額

１，７９８円３，６２１円

サービス提供体制加算

７２円

１４４円

介護職員等処遇改善加算

１７２円

３４６円

科学的介護推進体制加算

４０円

４０円

２，０８２円４，１５１円〔合

計2 割負担〕
要支援

１

要支援

２

個人報酬自己負担額

３，５９６円

７，２４２円

サービス提供体制加算

１４４円

２８８円

介護職員等処遇改善加算

３４４円

６９３円

科学的介護推進体制加算

８０円

８０円

４，１６４円

８，３０３円〔合計3 割負担〕
要支援

１

要支援

２

個人報酬自己負担額

５，３９４円

１０，８６３円

サービス提供体制加算

２１６円

４３２円

介護職員等処遇改善加算

５１６円

１０４０円

科学的介護推進体制加算

１２０円

１２０円

６，２４６円

１２，４５５円

合計※※

利用回数毎に食費（５２０円）が加算されます。
ご利用者がまだ要介護（要支援）認定を受けていない場合には、サービス利用料金の金額を一旦いただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

-6-

※

ご利用者に提供する食事の材料に係る費用は別途いただきます。（下記（２）①参照）※ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条、第７条参照）以下のサービスは、利用料金の全額がご利用者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>① 食費
・ご利用者に提供する食事の費用です。
料金：１回あたり５２０円② 送迎・ご利用者の送迎は基本料金に含まれます。（要介護のご利用者で、ご家族が送迎した場合は一回あたり４７円返金する場合があります。）③ レクリエーション、クラブ活動費
・ご利用者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。利用料金：材料代等の実費をいただきます。
④ 記録
・ご利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
１枚につき ２０円
⑤ 日常生活用品
・日常生活用品（尿取パット、ミニクローズなど）を使用されている方は、デイサービス利用に持参していただきます。
※ 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２カ月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書類第７条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、サービス利用終了時現金又は、次月２５日に北都銀行・ゆうちょ銀行、ＪＡこまち東成瀬支店より自動引き落としにより支払うものとします。
（４）利用の中止、変更、追加（契約書第８条参照）
・利用予定日前に、ご利用者の都合により、地域密着型通所介護サービスの利用中止又は変更、もしくは新たなサービスに利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
・実施予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をなされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、ご利用者の体調不良など正当な事由がある場合には、この限りではありません。

-7-

利用予定日の前日までに申し出があった場合

無料

利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

当日の利用料金の１０パーセント（自己負担相当額）

・サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況によりご利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご利用者に提示して協議します。
５．事故発生時の対応について（１）事業者は、利用者に対する指定地域密着型通所介護の提供により事故が発生した場合、村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）事業者は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。
（３）事業者は、利用者に対する指定地域密着型通所介護の提供により、賠償すべき事故が発生した場合、損害賠償を速やかに行います。
６．緊急時の対応について
サービス提供時に利用者の病状が急変した場合、その他必要な場合は、速やかに主治医や協力医療機関への連絡など必要な処置を講じます。
７．利用者の記録及び情報の管理等ついて（１）従業者及び従業者であったものは、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者及び家族の秘密を守ります。
（２）事業者は法令に基づいて、利用者の記録及び情報を適切に管理し、利用者の求め応じてその内容を開示します。
（３）事業者は、サービス担当者会議などにおいて、利用者の個人情報を用いる場合や利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文章により得て行います。（広報の写真等の掲載も含みます。）

８.

虐待の防止について事業者は、利用者の人権擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する担当者を選定します。
虐待防止に関する担当者 管理者 玉井 広子（２）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に拠点施設での開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。

-8-

（３）虐待防止のための指針の整備をします。
（４）従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（５）サービス提供中に、当該事業所従業者や養護者（現に養護している家族、親族、同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見し場合は速やかに、これを市町村に通報します。

9.

身体拘束の廃止について原則として、利用者の制限するような身体拘束を行わないことを約束します。
ただし、緊急やむお得ない理由により拘束をせざるを得ない場合には事前に利用者及び家族へ十分説明をし、同意を得るとともに、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録します。

１０.

衛生管理等について（１）食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じ保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
（２）事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次の措置を講じます。
・事業所における感染症の予防及びまん延の防止ための対策を検討する委員会をおおむね 6 か月一回以上するとともに、その結果について従業者に周知徹底します。
・感染症予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
・従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１１．非常災害対策について（１）事業所に災害対策に関する担当者を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
（２）非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時に関係機関への通報及連携体制を整備し、それらを定期的の従業員に周知します。
（３）定期的に避難、救出その他必要な訓練を実施します。（毎年 2 回）また、訓練実施に当たって、地域住民に参加が得られるよう連携に努めます。
1２．地域との連携について（１）運営に当たっては、地域住民又は自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努めます。
（２）事業所運営の透明性を確保する為に、利用者やその家族、地域住民の代表者、市町村職員または地域包括支援センター職員、地域密着型通所介護について知見-9-を有する者などで構成される会議を設置し、開催回数はおおむね 6 ヶ月に一回以上運営推進会議を開催します。
（３）運営推進会議に活動状況報告・評価を受けるとともに、会議で報告・要望・助言等についての記録を作成し、公表します。
1３．業務継続計画策定について（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する地域密着型通所介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時に体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
（２）従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
1４．苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受付ます。
○苦情受付窓口（担当者）管理者
玉井広子
○受付時間
午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで
また、苦情受付ボックスを園内に設置します。当法人では苦情解決第三者委員を下記により設置しております。
職業等
湯沢市会計年度職員
元教員
元湯沢市地域包括支援センター職員

氏名

連絡先

村上環

080-5561-1697

富谷祥彦

090-4885-5313

小杉則子

090-5359-2851（２）行政機関その他
苦情受付の窓口
東成瀬村健康福祉課

秋田県国民健康保険団体連合会
秋田県福祉サービス相談センター（秋田県運営適正化委員会）

所在地：東成瀬村田子内字仙人下 30-１
電

話：０１８２－４７－３４０１

所在地：秋田県秋田市山王四丁目２－３
電

話：０１８－８８３－１５５０

所在地：秋田県秋田市旭北栄町 1－５
電

話：０１８－８６４－２７２６- 10 -

東成瀬村デイサービスセンターなるせ重要事項説明確認書及び送迎時間確認書
令和年月日

東成瀬村デイサービスセンターなるせのサービス提供の開始に際し、ご利用者に対して重要事項説明書に基づいて、重要な事項の説明を行いました。及び様のお迎えの時間は、午前時分ころ、お送りの時間は、午後時分ころとさせていただきます。なお、交通事情等によってご説明の送迎時間に、多少の異差が発生する場合も予想されますが御了承ください。

社会福祉法人 雄勝なごみ会
東成瀬村デイサービスセンターなるせ説明者

氏名印

私は、東成瀬村デイサービスセンターなるせ重要事項説明書に基づいてと送迎時間についての説明を事業者から受け、サービスの提供に同意しました。

ご利用者

住所

氏名

家族代表者

印

住所

氏名

印

- 11 -