在宅療養支援体制づくり（天草市社会福祉協議会）
目的
高齢者などが、病院での治療を終了して在宅での生活を始める時に、住み慣れた家や地域で日常生活を送ることが困難なケースがある。そのような方を対象に、地域住民、民生委員、医療機関、介護サービス事業所、地域包括支援センター、社会福祉協議会などの地域の関係機関が在宅生活に向けての課題を解決することで、病院から在宅生活にスムーズに移行できる支援体制を整備していく。

事業の流れ①退院予定が決定②退院予定者のアセスメント実施
在宅生活に向けての障害を調査③在宅療養サポートのため院外機関との連絡調整や合同会議の開催
退院後、どのような支援が必要なのか検討し方向性を決定する
ための会議
参加者：本人、家族、医師、看護師、介護支援専門員、ＰＴ、ＯＴ、民生委員、介護サービス事業所、地域包括支援センター、社会福祉協議会など④支援内容の決定⑤安心して退院⑥モニタリング
状態に合わせて在宅サービス等の検討を行うための定期的な確認

退院後に支援が必要と思われる方とは・買い物、ゴミだし、掃除などの支援が必要
・認知症の方で在宅生活の支援が必要
・介護保険施設への入所が必要
・継続的なリハビリが必要
・住宅改修や福祉用具の申請が必要
・自宅での食生活に不安
・金銭管理がうまく出来ない・近隣住民との交流や訪問者が少ない など

支援内容
・介護サービス（介護予防サービス）
・地域福祉権利擁護事業
・成年後見制度・通院の支援・民生委員、シルバーヘルパー、近隣住民の訪問
・ふれあいいきいきサロン事業への参加
・傾聴ボランティアなどの派遣など、その方の必要性に合わせて、スムーズにサービスにつなげることができます。

（熊本県）
地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例（様式）①市区町村名

天草市②人口（※１）

天草市 ８８，９３６人（３３．８％）③高齢化率（※１） 牛深圏域（牛深町・久玉町・魚貫町・深海町・二浦町）（65 歳以上、75 歳以上そ 人口：１４，８１６人
れぞれについて記載）④取組の概要65 歳以上：５，５５９人（３７．５％）

75 歳以上：３，３４５人（２２．６％）

病院での治療終了後も様々な問題があることで在宅復帰が困難な高齢者や障がい者の方々を対象に、医療・福祉の関係機関が連携することで病院から在宅生活にスムーズに移行できる支援体制づくりを行う。

⑤取組の特徴退院予定の決定後に社協からアセスメントを実施し、その後、地域住民、民生委員児童委員、医療機関、介護サービス事業所、地域包括支援センター、社会福祉協議会で合同会議を開催し、支援内容を決定する。退院後にモニタリングを行う。

⑥開始年度

平成２４年度

⑦取組のこれまで 平成２４年６月２５日（月）の経緯
・熊本県に在宅療養支援体制モデルづくり事業申請書提出
平成２４年７月３１日（火）・熊本県より在宅療養支援体制モデルづくり事業補助金の決定通知
平成２４年８月２０日（月）・パンフレットの作成依頼
平成２４年９月５日（水）・牛深市民病院へ事業の趣旨説明及び協力の要請
平成２４年９月１９日（水）・牛深保養院へ事業の趣旨説明及び協力の要請
平成２４年１０月５日（金） １０：００～ 天草市牛深支所３階会議室・平成２４年第２回牛深地域福祉推進委員会の開催※在宅療養支援体制モデルづくり事業の趣旨説明を行ない、了承を得る。
平成２４年１０月２５日（木）１３：３０～ 天草市牛深支所３階会議室
・平成２４年度在宅療養支援モデルづくり事業説明会の開催
１）平成２４年度熊本県における地域包括ケアの推進施策について
２）天草市社会福祉協議会の取り組みについて
３）今後のスケジュールについて（１９名出席）
平成２４年１１月１９日（月）～２０日（火）・在宅療養支援体制モデルづくり事業先進地視察研修
１）病院から在宅へ移行するための取り組みについて
２）地域包括ケアシステムの取り組み状況について
熊本託麻台病院 （１３名参加 天草地域振興局職員２名含む）
益城病院（１２名参加 天草地域振興局職員１名含む）
平成２５年２月１９日（水）１８：００～ 天草市牛深老人福祉センター
・在宅療養支援体制モデル事業関係者研修会

１）地域包括ケアシステムについて
天草市牛深地域包括支援センターすいせん
２）在宅療養支援の現状と課題について
天草市立牛深市民病院 内科医

管理者 宮﨑 俊幸宝珠山 務 氏（９５名参加）平成２５年３月６日（水）１４：００～ 天草市牛深支所３階会議室
・在宅療養支援体制モデルづくり事業報告会
１）平成２４年度在宅療養支援体制モデルづくり事業報告について
２）病院から紹介されたケース検討の結果報告について
３）その他（１５名出席）⑧主な利用者と人 利用者：牛深市民病院入院患者数人

数：３人（平成２４年度報告人数）⑨取組の実施主体 （実 施 主 体）天草市社会福祉協議会
及 び 関 連 す る 団 （協力医療機関）天草市立牛深市民病院
体・組織

牛深保養院
（各種関係団体）天草市牛深支所市民福祉課
天草市健康増進課天草市西保健福祉センター
天草市牛深東民生委員児童委員協議会
天草市牛深西民生委員児童委員協議会
天草市牛深地域包括支援センターすいせん
天草市社協介護サポートセンター牛深
天草市社協ヘルパーセンター牛深
天草市社協訪問入浴うしぶか⑩市区町村の関与 天草市牛深支所市民福祉課の参加
（支援等）
（※２）
⑪国・都道府県の関 （熊本県）平成２４年度在宅療養支援体制モデルづくり事業補助金
与（支援等）（※３） ２００，０００円⑫取組の課題入院していると、①すぐに医者が来るので安心 ②金銭的にも負担が少ない③衣食住に困らないという３つの理由から退院しない方が多い。本人や家族に働きかけてもなかなか上手くいかないが、今後も一つ一つ課題を解決し退院を促すように心がけたい。

⑬今後の取組予定

前年度と同様に病院からの退院予定の連絡後、アセスメント、カンファレンスを実施し、退院後はモニタリングを行う。

⑭その他⑮担当部署及び連 天草市社会福祉協議会牛深支所
絡先〒８６３－１９０１ 天草市牛深町２２８６－１０３（天草市牛深支所内）℡０９６９－７２－２９０４※１ 一部地域に限定した実施の場合は、当該地域の人口・高齢化率を（）内に記載してください。

※２ 市町村から財政的支援が行われている場合には予算額等を含めて記載ください。
※３ 国や都道府県から財政的支援を受けている場合は、補助金や交付金等の名称、額等を含めて記載ください。

ー(事 業 の 目的 )高齢者や障が いのある方 々 に対 して、病院での治療 は終了 して、 い ざ、在宅での生 活を始めな けれ ばな らな い とな った時 に、様 々な問題があることで、 住み慣れた家や地域で 日常生活を送 る こ とが 困難 になるケ ー スが 多く見 られ ます。
この事業は、そのよ うな方 々 を対 象 に、地域 住民や民生委員児童委員、医療機関、介護サ ー ビス事業所、地域包括支援セ ンター、 社会福祉協議会な どの地域の関係機関が在宅生活 に向けて 様 々な問題 を解決することで、病院か ら在宅生 活 にスムーズ に移行 できる支 援体制 づ くりを整備 して い く こ とを 目的と して い ます。
この 在宅療養支援体制モデル づ く りは、県内への普及 を 図 ることを 目的 に熊本
県か ら委託 を受けた事業 にな ります。
ロロ

(事 業 の 流 れ )①退院予定が決定②退院予定者のアセスメン トの実施
在宅生活に向けて何が障害になって いるのかの調査を実施。

③在宅 養サポ ー トのため院外機関との連絡調整や合同会議の開催
退院後、 どのような支援 が必要なのか検討 し方 向性を決定するための会議
参加者 :本 人 ・家族 ・医師 a看 護師 ・介護支援専門員 CPTCOTB民 生委員児童
委員 ・介護サ ー ビス事業所 ・地域包括支援セ ンター・社会福祉協議会など／一＼④支援内容の決定⑤安心 て退 院⑥モニタリング態 に合 わせて在宅サ ー ビス等の検討 を行 うための定期的な 確認 を行 い ます。

社会福祉法人

天草市社会福祉協議会

退院後 に支援が必要 と思われる方 とは・買 い物、 ゴミ出 し、 掃除な どの支援が必要 と思われ る方・認知症の方で在宅生活 に支 援が必要 と思われ る方
ム―・介護保 険施設 へ の入所 が必要 と判断 された方ノ (10・継続的な リハ ビリが 必要な方
B住 宅改 修や福祉用具 の 申請 が必要な方
・ 自宅での食生活 に不安がある方・金銭管理が上 手 く出来 て いな い方。同居 して いて も家族関係が上手 くい ってお らず各種 申請手続 きが 困難な方
B諸 事情 によ り退 院 の必要 がある方
B近 隣住民 との交流や訪 問者が少な い方
な どな ど￨★入 院 され て いな い方で も、 お 困 りの方 は対 応 いた します。

こんな事業 につなげて いきます・介護サ ー ビス (介 護予防サ ー ビス)
・地域福祉権利 擁護事業
・成年後見制度・通院の支援
・民生委員児童 委員 、 シル バーヘル パ ー、近 隣住民 の訪 間う応、れあ いいき いきサ ロン事業 への参加
,傾 聴ポ ラ ンテ ィアな どの派遣など、その方の必要性に合わせて、スムーズにサー ビスにつなげることができます。

連絡先〕〔社会福 祉 法 人

天草 市 社 会 福 祉 協 議 会

牛 深支所〒 863‑1901
天草 市 牛 深 町 2286‑103(天TEL:0969‑72‑2904
FAX:0969‑73‑2984
担

当 :多 田裕 之 ・ 矢 田 ほず み

草 市 牛 深 支 所 内)

（熊本県）
地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例（様式）① 区町村名

天草市② 人口（※１）

天草市 ８８，９３６人③高齢化率（※１） 天草市河浦圏域（３３．８％）（４０．６％）

人口：５，２１４人
れぞれについて記載）
65 歳以上：２，１１８人
75 歳以上：１，３９８人④取組の概要
天草市立河浦病院からの予定退院者で、町内に家族がいない独居高齢者、高齢者 2 人暮らし等を対象として、日常生活の支援体制づくりを推進する。
・関係機関の連絡会議
・ケース検討会の開催※民生委員、近隣住民、包括職員等による定期訪問、介護サービス、介護予防サービス、福祉サービス（地域福祉権利擁護事業、ふれあいいきいきサロン、ボランティア等）、の利用検討・在宅療養支援体制推進にかかる研修会の開催・周知広報活動の推進
・構成機関での連携強化⑤取組の特徴独居高齢者、高齢者 2 人暮らしの方等を対象とし、退院支援を社協が関わることで、介護サービス（介護予防サービス）等へ繋げることができ、民生委員・ボランティア・地域住民等との連携を図ることができるので、インフォーマルサービスも活用しやすくなる。また、天草市社会福祉協議会河浦支所は、天草市立河浦病院・天草西保健センターと隣接しており、天草西地域包括支援セン
ターは河浦老人福祉センター内に設置しているので、医療・保健・福祉等との連携が図りやすい。天草市社会福祉協議会河浦支所の取り組みとして、地域福祉権利擁護事業、ふれあいいきいきサロンなど実施しており、河浦圏域において、天草市地域福祉ネットワーク事業での協力事業所は 37 事業所あり、地域での見守り体制も整っており、退院支援において幅広く支援内容を検討できることが特徴である。
⑥開始年度
平成 23 年度
⑦取組のこれまで 天草市河浦町は、高齢化率が約 40％であり、34 ある行政区のうち 50％を越えの経緯る行政区は 9 区ある。独居高齢者、高齢者 2 人暮らしの世帯も増加しており、在宅生活において、何らかの支援を必要とする高齢者が、近所に支援者がいない・子供が市外に住んでいる・交通手段の確保ができない等の生活課題が多く見られた。天草市社会福祉協議会河浦支所にも本人や家族からの相談が多く、退院支援において、病院をはじめとする関係機関との連携の必要性を強く感じていた。
平成２３年７月２６日（火）・熊本県に在宅療養支援体制モデルづくり事業申請書提出
平成２３年８月１７日（水）・熊本県より在宅療養支援体制モデルづくり事業補助金交付決定通知
平成２３年９月（65 歳以上、75 歳以上そ・パンフレット作成
平成２３年９月１５日（木）・本会支所長会議にて説明
平成２３年１０月１９日（水）・関係機関等へ事業説明
平成２３年１１月１日（火）・本会河浦支所職員周知
平成２３年１２月８日（木）～１２月９日（金）・先進地視察研修
独立行政法人 国立病院機構 熊本再春荘病院
ふるさと２１けんこうちょうじゅのまち みゆきの里
平成２３年１２月１３日（火）・家族介護教室にて説明
・天草市河浦民生委員児童委員協議会定例会にて説明
平成２４年４月１９日（木）・在宅療養支援体制モデルづくり事業報告会⑧主な利用者と人 利用者：河浦病院入院者（平成 23 年度：報告人数：4 名）
数⑨取組の実施主体 構成機関：
及 び 関 連 す る 団 ・天草市立河浦病院 ・天草市役所河浦支所 ・天草西保健センター
体・組織
・天草市河浦民生委員児童民生委員協議会
・天草市社協ヘルパーセンター河浦 ・天草市社協デイサービスセンター河浦
・天草市社協介護サポートセンター河浦
・天草西地域包括支援センターさざんか ・牛深保養院
・天草市社会福祉協議会河浦支所⑩市区町村の関与 天草市役所河浦支所の参加
（支援等）
（※２）
⑪国・都道府県の関 （熊本県）平成２３年度在宅療養支援体制モデルづくり事業補助金
与（支援等）（※３） ３００，０００円⑫取組の課題事業を取り組んだことにより、河浦病院と社協の連携は密になってきている。
退院支援として、地域全体（行政、施設、地域住民も含める）の取り組みとしてとらえる必要がある。

⑬今後の取組予定

現在は、河浦病院からの退院支援を行っており、主に介護保険サービスや予防サービスの調整、利用者、家族の相談などである。今後は、介護サービスが必要な高齢者や長期入院者の退院支援ばかりでなく、事業の特徴でもある、社協事業の周知を再度行い、事業が必要な方への支援を実施していく。

⑭その他

なし

⑮担当部署及び連 天草市河浦町白木河内 223－12 天草市社会福祉協議会河浦支所
絡先℡0969－76－1401※１ 一部地域に限定した実施の場合は、当該地域の人口・高齢化率を（）内に記載してください。

※２ 市町村から財政的支援が行われている場合には予算額等を含めて記載ください。
※３ 国や都道府県から財政的支援を受けている場合は、補助金や交付金等の名称、額等を含めて記載ください。

在 宅 療 養支 援 体 制 モ デ ル づ <り 事 業
事業の目的】【高齢者 が住み 慣 れた家や地 域 で安心 して暮 ら し続 け ることができ るように、地域 住民 ・ 民生委員 ・ 医療 機 関・ 介護 サ ー ビス事 業・ 地域包括 支援 センタ ー・ 社会福祉協議 会な どの地 動 の 関係機 関が円滑 に連帯
でき る体制 づ <り が必 要 です。
在宅療養支援体 制 の モデル をつ <り 、県内 へ の普 及 を図ること を目
的 に 熊本県か ら委託 を受 けた事 業 です。

【事業の流れ】☆ 退 院 後 に 支 援 の 必 要 性 が あ る方 の①退院予定が決定② 在 宅 療 養 サ ポ ー トの ため 院 外 機 関 この 連 絡調 整 や 含 同会 議
参加者 :本 人・家族 a医 師 。看護師 。ケアマネ 。PT・ OT・ 民生委員
介護サービス事業所 。地域包括支援センター・社会福祉協議会など
︑︑
ヽ︐③支援内容の決 定④安心 して退院⑤モニタリング
状態に合わせたサ ービス等の検討を行うため定期的な確認を行います。

社会福祉法人天車市社会福祉協議会

ヽ笙【退院後に支援 の必要性 がある恵■十・ 買 い物、 ゴミ出 し、掃除などの支援が必要 と思われる方・ 認知症の方 で在宅生活 ￨こ 支援が魅要と思われる方・ 介護保険施設 へ の入 所が必要 と判断された 方・ 継続的な リハビ リが必要な方
・ 在宅改修や福祉用具があ要な方
・ 自宅 での食生渚 に不安がある方・ 金銭管理が上手 <で きてい な い方
・ 同居 してい ても家族関係 が上手 <い ってあ｀らず各申請手続 きが困難な方９︒

・ 諸事情 ￨こ よ り退院の必要があ る方
・ 近隣住民 この 交流 や訪間者が少ない方などなど☆入院 され ていない方でも、あ困 りの方には対応いた します。

Чｌβらずなつ﹂い業事・ 介護サ ー ビス (介 護予防サ ー ビヌ)
・ 地域福祉権利擁 護事業
・ 成年後見制度
・ 通院 の 支援
・ ゴミ出 し支援
・ 民生委員、ンルバ ーヘ ルパ ー、近隣住民 の 訪間・′5ヽ れあ いい きい きサ ロンヘの 参カロ
・ 傾聴ボラ ンテ イア等の派遣

1など、その方の必要性に合わせて、スム ーズにサ ービスにつなげることができます。
く連 絡 先〉
社会福祉法人天草市社 会福祉協議会 河浦支所

T863‑1215
天草市河浦町 白木河内 223‑12

TEL:0969‑76‑1401
FAX:0969‑76‑1425
担当 :若 田