大東・四條畷医療と地域ケア連絡会（大東市）•

平成２４年度から大東市、四條畷市における医療と地域ケア体制を検討・推進するために「大東・四條畷医療と地域ケア連絡会」を立ち上げた。

•両市エリアの医療機関、地域包括支援センター、保健所等と毎月連絡会を開催し、入退院調整ルール・入退院連携シートを作成。
医療機関の看護師・MSW、居宅介護支援専門員、地域包括支援センター職員等と研修、意見交換会を現在まで３回実施している。今後も研修、意見交換会を実施していく。

•大東・四條畷地域ケア連絡会

医療機関
記入

退院カン
ファレンス

回目

入院時
ケアマネから情報を提供
YES

退院時情報提供書
ふりがな

利用者
氏名

（男生年 M・T・ 年 月 日
・月日 S女）同時に包括への連絡の承諾を取る
ケアマネがついているか確認

歳

次回受平科 診予定年 月日
成日：
入院期 入院日： 平成年月日～ 退院（予定）日： 平成年月日間主治医名

疾病の状
態

主病
名
主症
状
既
往歴
服 内服薬
薬 （処方管 内容）
理状
況

入退院時連携チャート【感染症の有無/ 無 ・有（）】（ 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 ・ その他 ）ケアマネに入院情報を提供
包括に連絡*介護保険証に契約事業所の記載があるか確認

YES
NOもしくは不明

スクリーニングシート

包括もしくは介護保険課への相談を促す
NO

入院中の様子を観察大阪

府地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例（様式）①市区町村名

大東市②人口（※１）

125,150 人③高齢化率（※１） 65 歳以上：22.6％（65 歳以上、75 歳以上そ 75 歳以上：8.8％（）（）

れぞれについて記載）① 取組の概要

大東市、四條畷市における医療と地域ケアの連携体制を検討・推進するために「大東・四條畷医療と地域ケア連絡会」を立ち上げ、両市エリアで共通の入退院調整ルール・連携シートを作成し、使用する。

⑤取組の特徴大東市・四條畷市エリアの医療機関と両市の地域包括支援センターならびに介護支援専門員が連携することにより、両市エリアでの入退院調整ルール、連携シートを検討するとともに、医療と地域ケアを担う両者がお互いの立場の理解を深めるための研修を実施している。

⑥開始年度

平成 23 年度

⑦取組のこれまで 平成 24 年 4 月から居宅介護支援事業所・地域包括支援センターにアンケートをの経緯実施し、入退院調整ルール・入退院連携シートの検討を行った。また、平成 24
年 2 月、7 月、平成 25 年 3 月に医療機関、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等と意見交換会や地域包括ケアについての研修を実施した。
⑧主な利用者と人 平成 24 年 2 月研修・意見交換会：大東市ケアマネージャー研究会会員 37 名、数

非会員（医療機関・四條畷市の介護支援専門員）55 名
平成 24 年 7 月研修・意見交換会：大東市ケアマネージャー研究会会員 39 名、非会員（医療機関・四條畷市の介護支援専門員）54 名
平成 25 年 3 月研修・意見交換会：大東市ケアマネージャー研究会会員 41 名、非会員（医療機関・四條畷市の介護支援専門員）18 名⑨取組の実施主体 連絡会のメンバー「大東市・四條畷市エリアの医療機関６機関、四條畷保健所、及 び 関 連 す る 団 大東市・四條畷市の地域包括支援センター、大東市・四條畷市、大東市社会福体・組織
祉協議会により毎月連絡会役員会を実施。平成 25 年度から北河内薬剤師会も参加している。
⑩市区町村の関与 大東市が事務局となり、研修等における会場費や講師の報償費等を負担してい（支援等）（※２） る。（平成２４年度⑪国・都道府県の関 連絡会役員として、四條畷保健所から 1 名参加している。
与（支援等）（※３）⑫取組の課題連携シートについては退院時看護サマリーと共通することがあるため、二度手間になるという意見がある。

⑬今後の取組予定

平成 25 年 6 月に医師会理事会で入退院調整ルール、入退院連携シートについて説明を行い、利用実施する予定。

⑭その他⑮担当部署及び連 大東市保健医療部高齢支援課
絡先TEL：072-872-9065（直）FAX：072-872-8080※１ 一部地域に限定した実施の場合は、当該地域の人口・高齢化率を（）内に記載してください。

※２ 市町村から財政的支援が行われている場合には予算額等を含めて記載ください。
※３ 国や都道府県から財政的支援を受けている場合は、補助金や交付金等の名称、額等を含めて記載ください。

地域包括ケア体制整備事業

大東・四條畷医療と地域ケア連絡会＜連絡会の主旨＞
団塊の世代が 75 歳以上の後期高齢者となる 2025 年へ向けて、地域中学校区単位で、個々人のニーズに応じて、365 日 24 時間、医療・介護等の様々なサービスが適切に提供できるような地域での体制整備が必要である。
そのなかで、高齢者が安心して在宅生活を続けることができるようにするた
め、診療所や訪問看護などの医療サービスと介護保険サービスが有機的に連携することが必要であり、医療機関との連携も欠かすことができない課題である。
今後、高齢者が急増する一方で、医療機関での入院期間の短縮が図られることは周知のことであり、高齢者の医療機関へ入退院が頻繁になることから、医療機関からの退院時に地域ケアが必要な高齢者に、もれなくサービスが提供される体制づくりを 2025 年に向けて、今から準備を進める必要がある。

＜連絡会の目的＞
本連絡会は、この医療と地域ケアの連携体制を検討、推進するために発足する。

＜連絡会の運営委員会の役割＞
よって、本連絡会では、大東市・四條畷市エリアの医療機関と両市の地域包括支援センターならびに介護支援専門員が連携することにより、両市のエリアでの入退院調整ルールを検討するとともに、医療と地域ケアを担う両者がお互いの立場の理解を深めるための研修などの企画を行う。

大東・四條畷地域ケア連絡会

入退院時連携チャート

入院時

ケアマネから情報を提供
ＹＥＳ
同時に包括への連絡の承諾を取る

ケアマネに入院情報を提供

ケアマネがついているか確認*介護保険証に契約事業所の記載があるか確認

ＹＥＳＮＯもしくは不明

包括に連絡
包括もしくは介護保険課への相談を促す

スクリーニングシート

ＮＯ

入院中の様子を観察

退院の方向性が決まったときケアマネがついてるケース

ケアマネに退院情報を提供
ＹＥＳ

包括もしくは介護保険課への相談を促す

スクリーニングシート
ＮＯもしくは不明

同時に包括への連絡の承諾を取る
包括に連絡

ＮＯ
地域包括支援センターのパンフレットを渡す＊これは、あくまでも、ご本人、家族の承諾の元での情報交換＊ただし、単身高齢者、高齢者世帯の場合はかなり、説明に時間と手間がかかるため、包括が他のケースで病院に来ているというていで、ケースと会う機会をつくることが必要

医療・介護連携シート
医療機関記入回目

退院カンファレンス

退院時情報提供書
ふりがな（ 男 ・ 女 ） 生年月日 M・T・S

利用者氏名
主治医名
入院期間

入院日： 平成年

月年

月日

歳

科 次回受診予定日： 平成年

月日日～

退院（予定）日： 平成年

月日

主病名
主症状

【感染症の有無/ 無 ・有 （既往歴疾
内服薬（処方内容）
病服薬管理の状況状態）】（ 自立 ・ 一部介助 ・ 全介助 ・ その他 ）入院中の経過必要なサービスのチェック項： 通所介護 ・ 通所リハ ・ 訪問介護 ・ 訪問看護 ・ 住宅改修 ・ 福祉用具 ・ その他

生活上の注意点

食事アレルギー

自立 ・一部介助・全介助 ・その他（） ／ ペースト ・ キザミ ・ 軟食 ・ 普通 ・ 治療食（無 ・ 有 （食品：/ 薬品：）

排泄

自立・ 見守り入浴

自立

・ 一部介助 ・ 全介助 ・ 不可 （ シャワー ・ 清拭 ）更衣

自立・ 一部介助 ・ 全介助

移動

自立・ 一部介助 ・ 全介助 ・ その他 （視力普通

・ 見えにくい （日常生活に支障 有 ・ 無 ） ・ 全く見えない

聴力

普通・ 聴こえにくい （日常生活に支障 有 ・ 無 ） ・ 全く聴こえない

言語話せる ・ 話しにくい （日常生活に支障 有 ・ 無 ）

意思疎通

普通

周辺症状

無・ 全介助 ・ オムツ（常時・夜間のみ） ・ その他（有（失見当識） 尿意 (有 ・ 無） 便意 （有 ・ 無）

） ／ 見守り ・ 杖 ・ 歩行器 ・ シルバーカー ・ 車椅子・ 話せない認知症

・ やや悪い ・ 悪い・）・／経管栄養

徘徊

不潔行為

不穏・興奮

幻視・幻覚有・妄想）

年月無その他
留意事項

医療機関名

病棟

情報提供日

平成

住所
カンファレンス
出席者

電話番号
記載日

平成年月日

記載者：

※ 退院の方向性が決まりましたら、ご記入後担当ケアマネに原紙をお渡し下さい。

日医療・介護連携シート
ケアマネジャー記入

入院時情報提供書
ふりがな（ 男 ・ 女 ） 生年月日 M・T・S

利用者氏名

介護度

申請中 ・ 支1 ・ 2 ・ 介1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5

有効期限

平成年

年月日

月日～平成年歳
月日

既往歴
心身状況
緊急
連絡先
（住宅環境）□ 一戸建て生活環境□ 集合住宅（階） ／ EV （ 有 ・ 無 ）

手すり ( 有 ・ 無 ） ・ 段差等 ( 有 ・ 無 ）□ 訪問介護：

月回□□ 訪問看護：サービス□ 通所介護：基 利用状況
□ 通所リハ：
本

月

回

（品名）

月回

月回

情報

月日

□ ショートステイ：

福祉用具貸与品目 □ その他

視力

普通・ 見えにくい （日常生活に支障 有 ・ 無 ） ・ 全く見えない

聴力

普通・ 聴こえにくい（日常生活に支障 有 ・ 無 ） ・ 全く聴こえない

言語話せる ・ 話しにくい （日常生活に支障 有 ・ 無 ） ・ 話せない食事

自立・ 一部介助 ・ 全介助 ・ その他 （） ／ ペースト ・ キザミ ・ 軟食 ・ 普通 ・／ 経管栄養

口腔ケア自立・ 一部介助 ・ 全介助 ・ その他 （）移動

自立・ 一部介助 ・ 全介助 ・ その他 （） ／ 見守り ・ 杖 ・ 歩行器 ・ シルバーカー ・ 車椅子

入浴自立

・ 一部介助 ・ 全介助 ・ 不可 （ シャワー ・ 清拭 ）排泄

自立・ 見守り・ 全介助 ・ オムツ（常時・夜間のみ） ・ その他（睡眠状況

良眠・ 不眠（状態

意思疎通

普通・ やや悪い ・ 悪い

徘徊

有・無

不潔行為

補聴器の使用 ( 有 ・ 無 ）

義歯 ( 有 ・ 無 ）） 尿意 (有 ・ 無）

便意 （有 ・ 無））

有 ・ 無

認知症

有・無

失見当識

有・

無

不穏・興奮

有・

無

幻覚・妄想

有・無その他
留意事項

かかりつけ医住所

居宅介護支援事業所名
住所
電話番号

作成日
担当ケアマネ

平成年

月日