令和５年度第 60 回福岡市民芸術祭参加申込(二次募集)
芸術祭ホームページ（https://fcaf.jp/）の専用フォームから、WEB でのお申込みが可能です。ぜひご活用ください！
■申込方法
パソコンから芸術祭ホームページ（https://fcaf.jp/）にアクセスし、専用フォームからお申込みください（募集開始日に専用フォームを開設します）。
※専用フォームからのお申込みが難しい場合は、当申込書にご記入の上、必要書類を添付し、郵送にてお申込みください。
■申込に必要となる書類☆初めて申し込む場合、または過去２年間(※１)に認定実績がない場合
申込書

予算書

役員名簿

団体規約

活動歴団体

○

※２

○

○

○

個人

○

※２

××

○

☆２年以内（※１）に認定実績がある場合

※１

申込書

予算書

役員名簿

団体規約

活動歴団体

○

※２

前回から変更がある
場合のみ提出前回から変更がある
場合のみ提出

×

個人

○

※２

××

×

過去２年間とは、「令和４年度第 59 回福岡市民芸術祭」及び「令和３年度
第 58 回福岡市民芸術祭」を指します。

※２

予算書は、チケット料金や参加費が発生するような有料の行事のみご提出ください。ただし、その他にも提出を求める場合があります。

■書類作成時の注意事項
１

予算書、役員名簿は任意様式での提出も可能です。任意様式の場合は、所定の様式をご参照のうえ、必要事項をご記載ください。所定の様式は芸術祭ホーム
ページ（https://fcaf.jp/）からダウンロードできます。

２

団体規約は任意様式でご提出ください。記載内容は次ページに記していますので、ご参照ください。

３

過去の活動歴はチラシ・パンフレット・写真等でもかまいません。

■申込締切令和５年６月 30 日（金）※必着■団体規約作成についてこれから規約を作成される場合は、下記内容を記載してください（★は必須事項）
ご不明な点等ありましたら、下記担当までおたずねください。
「○○（団体名）規約」
１

名称

団体の名称（★）

２

事務所住所

団体事務所の住所（★）

３

団体設立目的団体を設立した目的・趣旨（★）

４

活動内容目的達成のための具体的な活動内容（活動場所・日時・内容等）
（★）

５

役

団体内に設置される役員名（★）

員（役員名簿で代替可、氏名及びふりがなを記載してください）６

役員の職務内容・任期・選出方法など

７

会計監査

団体の活動資金の中身（会費等）（★）

８会

総会その他の会議について

９

規約制定の日付

10

その他

議

団体の活動にあたって必要な決めごと、ルールなど■その他
・福岡市教育委員会の後援は、別途教育委員会に申請する必要がありますのでご注意ください。
・今後の新型コロナウイルス感染症の状況により、事業内容を変更する可能性があります。
変更がある場合は、芸術祭ホームページ（https://fcaf.jp/）において周知します。
■新型コロナウイルス感染症対策について
・実施にあたっては、国や福岡県から出される最新の情報に十分ご留意いただき、会場となる施設のガイドラインを遵守し行ってください。

【お問い合わせ】〒812-0027
福岡市博多区下川端町 3-1 リバレインセンタービル 8 階（公財）福岡市文化芸術振興財団内
福岡市民芸術祭実行委員会事務局 担当：池田・山代２
TEL：092-263-6265 FAX：092-263-6259
E-mail：geijutsusai@ffac.or.jp（受付時間 9：30～17：00）

令和５年度第 60 回福岡市民芸術祭参加申込書(二次募集)
令和

同 意 事 項

次頁記載の同意事項内容を理解し、遵守することに合意の上、下記の※次頁を必ずご確認ください。

とおり令和５年度第 60 回福岡市民芸術祭に参加を申し込みます。
団体

申込区分

月日

□
※同意の場合☑

個人※区分によって提出物が異なります。

(マルで囲んでください)

申込み実績

初めて申込みする(マルで囲んでください)・

過去にも申込みしたことがある昨年度、または一昨年度に福岡市民芸術祭の認定実績がありますか？
はい ・ いいえ

過去の認定実績(マルで囲んでください)

団体(個人)住所
団体について・年〒

団体(個人)名
代表者職・氏名(個人の場合記載不要)

ふ り が な

担当者について氏名住所〒

電話番号
Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
ＦＡＸ

部門(ジャンル)(マルで囲んでください)

音楽・美術・演劇・ダンス・伝統芸能・文芸・メディア芸術・生活文化・その他

ふ り が な行 事 名・(10・11・12)月日()～月日()

開始

時分～終了

時分

・(10・11・12)月日()～ 月日() 開始
時分～終了（対象期間）
令和 5 年 10 月 1 日
・(10・11・12)月日()～ 月日() 開始
時分～終了～12 月 31 日
※日によって開催時間が異なる場合、期間が連続でない場合は、それぞれご記入ください。

時分時分

開 催 日 時会
入場
場料

（施設側から提示された収容可能な人数
無料（整理券：必要・不要）
有料（円[]／円[]／□ 予 定人／集客予定人数円[]／□ 確保済み人 ×回）円[]）※種別がある場合は[ ]内にご記入ください。(例：前売、当日、一般、学生等)

共催・後援
協賛者名等
賞

状

関係者数
※福岡市・当財団除く （出演者含む）

名□福岡市文化芸術振興財団（枚）□福岡市（枚）※行事に関連して表彰を行う場合、希望する後援者に✔をつけ、必要枚数をご記入ください。

【広報用】
行事紹介・見所※広報用に使用させていただく場合があります。なお、使用にあたり編集させていただく場合があります。（80 字程度）

【広報用】
お問合せ先
※HP 等に掲載します。

＊電話番号：

ＦＡＸ番号：＊ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：WEB ページの URL：

※電話番号かメールアドレスのいずれかを必ずご記入ください。

※申込締切 令和５年６月 30 日(金)※必着

メール申込可（宛先）geijutsusai@ffac.or.jp

同意事

項

私は福岡市民芸術祭参加行事申込をするにあたり、下記の内容について同意します。

記
１ 申込書類の記載事項について、事実と相違ありません。申込書類及び事業実施報告書類に虚偽の記載や報告があった場合は、福岡市民芸術祭実行委員会（以下「実行委員会」という。）の指示に従います。
２ 暴力団員又は暴力団もしくは暴力団員と密接な関係を有する者（団体の場合、当該団体の役員が暴力団員に該当する団体を含む。
）ではありません。
３ 申込は、以下に該当するものではありません。
（１）営利を目的とした行事（２）法令及び公序良俗に反するまたはそのおそれのある内容を含む行事（３）施設使用料滞納等の法令・条例等の違反行為がある団体・個人（４）特定の宗教内容の指示・反対や利害にかかわる行事（５）特定の政党や政治団体の指示・反対や利害にかかわる行事（６）政治上その他の主義主張の普及を重たる目的とした行事（７）特定の会員・関係者・地域を対象とする行事（８）商品の購入、団体への加入、募金や署名の強要
４

団体(個人)名及び対象行事名の公表に同意します。

事業収支予算書※無料で行われる行事は、本紙の提出は必要ありません。
【収入】（単位：円）

費

目合計予 算 額

備考【支出】（単位：円）
費

目合計

予 算 額

◇ 収入合計＝支出合計となるようにしてください。
◇ 単位は円です。

備考福岡市民芸術祭参加団体

役員名簿

団体名：
令和役

職氏

名

年
フリガナ

123456789101112131415＜留意事項＞
・本名で記入してください。(いわゆる芸名やペンネームは不可)
・記入いただいた個人情報の取扱いについては、個人情報保護法そのほか関連法令を順守するとともに、運用については実行委員会が適正に管理するよう努め、本事業の業務で必要な事項以外での使用はいたしません。

月 現在

令和５年度第 60 回福岡市民芸術祭参加申込書(二次募集)
＜記入例＞

令和

同 意 事 項

次頁記載の同意事項内容を理解し、遵守することに合意の上、下記の※次頁を必ずご確認ください。

とおり令和５年度第 60 回福岡市民芸術祭に参加を申し込みます。
団体

申込区分

・申込み実績

初めて申込みする(マルで囲んでください)・〒810-8620
福岡市中央区天神１－８－１

団体(個人)名ＦＦＡＣ劇団

代表者職・氏名

代表(個人の場合記載不要)

ふ り が な

氏

ぶんか福岡

個人

太郎じろう

名

文化所

〒810-0802
福岡市博多区中洲３－１０

電話番号

TEL 092-263-6265 もしくはＥﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

kinyurei@○○○.XX.jp

住ＦＡＸ(マルで囲んでください)☑
※同意の場合☑

過去にも申込みしたことがある

団体(個人)住所

部門(ジャンル)

日昨年度、または一昨年度に福岡市民芸術祭の認定実績がありますか？
はい ・ いいえ

過去の認定実績(マルで囲んでください)

担当者について月※区分によって提出物が異なります。

(マルで囲んでください)

団体について年二郎

日中連絡がとれる担当者の電話番号及びＥメールアドレスを記入してください。

携帯 080-0000-0000

092-263-6259「○○○大会」「○○○展」など具体的な公演の名称を記入してください｡
音楽・美術・演劇・ダンス・伝統芸能・文芸・メディア芸術・生活文化・その他

ふ り が な

えふえふえーしーげきだん

行 事 名

ＦＦＡＣ劇団

だい１１かいこうえん

きにゅうれい

第１１回公演「記入例」

・(10・11・12)月 ７日( 土 )～10 月７日( 土 )開始

19 時 00 分～終了

20 時 30 分

・(10・11・12)月 ４日( 土 )～11 月 ４日( 土 ) 開始 13 時 00 分～終了
（対象期間）
令和 5 年 10 月 1 日
ホール名、部屋の名称まで記入してください｡
・(10・11・12)月日()～ 月日() 開始時分～終了～12 月 31 日
※日によって開催時間が異なる場合、期間が連続でない場合は、それぞれご記入ください。

14 時 30 分

開 催 日 時会入場場料時

ザイダンセンター 中ホール
□ 予 定☑ 確保済み
（施設側から提示された収容可能な人数 100 人／集客予定人数 100 人 × 2 回）
無料（整理券：必要・不要）
有料（ 1,000 円[ 前売 ]／ 500 円[ 学生 ]／ 1,500 円[一般当日]／ 1,000 円[学生当日]）※種別がある場合は[ ]内にご記入ください。(例：前売、当日、一般、学生等)

共催・後援
協賛者名等
賞

状

（共催）FFAC 文化振興会（後援）○○株式会社

コロナ対策等により、施設側から提示された収容可能な人数／集客予定数を記入して名※福岡市・当財団除く （出演者含む）
ください｡

関係者数

☑福岡市文化芸術振興財団（ 1 枚）
□福岡市（枚）※行事に関連して表彰を行う場合、希望する後援者に✔をつけ、必要枚数をご記入ください。
「ＦＦＡＣ劇団があなたの日常を切り取る！」一般から募集した日常ストーリーを【広報用】
行事紹介・見所

ＦＦＡＣ劇団が完全舞台化！どこかでみたことのあるようなおはなしの数々に、笑いと感動をプラスする！あなたも共感して泣き笑いすること間違いなし！
※広報用に使用させていただく場合があります。なお、使用にあたり編集させていただく場合があります。（80 字程度）

【広報用】
お問合せ先
※HP 等に掲載します。

分＊電話番号：092-263-6265

ＦＡＸ番号：092-263-6259
広報用のお問合せ先については、＊ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：kinyurei@○○○.XX.jp

ホームページや広報物で公開可能なものをWEB ページのURL：※電話番号かメールアドレスのいずれかを必ずご記入ください。

※申込締切 令和５年６月 30 日(金)※必着記入してください。

メール申込可（宛先）geijutsusai@ffac.or.jp

記入例

事業収支予算書※無料で行われる行事は、本紙の提出は必要ありません。
【収入】（単位：円）

費目

予 算 額

備 考
金額は「１円単位」で記載してください。

入場料

３００，０００

広告料

１０，０００

自己負担金

２０，０００

物品販売（書籍・ＣＤ）

１０，０００合

３４０，０００計【支出】（単位：円）
費

舞台費

目

予 算 額

備考

２４０，０００ 会場借上料２日間収入合計と支出合計が一致するように記載してください。

印刷費

１５，０００ チラシ 2,000 枚

宣伝費

１０，０００ 立看板費

出演費

４０，０００ ゲスト出演者の謝金

旅費

２５，０００ ゲスト出演者の交通費

記録費

１０，０００ 録画費

備考欄には費目の詳細を記載してください。

合計

３４０，０００◇ 収入合計＝支出合計となるようにしてください。
◇ 単位は円です。