＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
123456789101112131415161718192021222324252627282930

個人情報ファイルの名称
照射録
健康管理システム
診療録
診療報酬請求明細書
血液製剤管理簿
特定生物由来製剤管理簿

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報提出機会有無

含む含む含む含む含む含む

非該当
非該当
非該当
非該当非該当非該当

無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

1

照射録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構二本松病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
照射情報の保存のために利用する。
3
的記録項目

１．氏名、２．性別、３．患者番号、４．生年月日、５．診療科、６．照射日、
7．依頼医

記録範囲

二本松病院で照射した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者の診療
－

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構二本松病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒964-8501 福島県二本松市成田町１－５５３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間1015 備考無-含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

2

健康管理システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構二本松病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
健診業務事務、病院運営のための統計資料作成のために使用する。
3
的記録項目

１．氏名、２．生年月日、３．年齢、４．住所、５．保険情報、６．事業主情報、７．受診歴、８．健診数値、９．判定内容、10．健診料金、11．入金管理

記録範囲

健康診断の受診者

4

5 記録情報の収集方法

協会けんぽ及び各健康保険組合からの情報－

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構二本松病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒964-8501 福島県二本松市成田町１－５５３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－

法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

3

診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構二本松病院
織の名称
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告及び症例研究
個人情報ファイルの利用目
3のために利用する。
的記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．住所、５．電話番号、６．家族構成、
７．病歴、８．診療経過、９．身体状況

記録範囲

二本松病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された申込書、保険証及び患者の診療－

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構二本松病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒964-8501 福島県二本松市成田町１－５５３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 －続が定められている場合の当該法令の名称等
法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

4

診療報酬請求明細書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構二本松病院
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療保険事務、病院運営のための統計資料の作成に利用する。
3
的
記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．保険情報、５．病名

記録範囲

二本松病院で受診した患者（平成２６年11月～）

4

5 記録情報の収集方法

診療報酬請求明細書支払審査機関

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構二本松病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒964-8501 福島県二本松市成田町１－５５３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 －続が定められている場合の当該法令の名称等
法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

5

血液製剤管理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構二本松病院
織の名称
医療サービスの提供、医療事故等の報告及び症例研究のために利用す個人情報ファイルの利用目
3
る。
的記録項目

１．氏名、２．患者番号、３．出庫日、４．血液製剤名

記録範囲

二本松病院で輸血した患者（平成１５年４月～）

4

5 記録情報の収集方法

血液製剤依頼伝票－

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構二本松病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒964-8501 福島県二本松市成田町１－５５３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 －続が定められている場合の当該法令の名称等
法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無-

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

6

特定生物由来製剤管理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構二本松病院
織の名称
医療サービスの提供、医療事故等の報告及び症例研究のために利用す個人情報ファイルの利用目
3
る。
的
記録項目

１．氏名、２．患者番号、３．性別、４．生年月日、５．患者血液型、６．使用目的、７．使用予定日、８．輸血歴、９．妊娠歴、10．感染症

記録範囲

二本松病院で特定生物由来製剤を使用した患者（平成１５年５月～）

4

5 記録情報の収集方法

病棟及び外来から提出された特定生物由来製剤依頼伝票－

6 記録情報の経常的提供先（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構二本松病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒964-8501 福島県二本松市成田町１－５５３

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手 －続が定められている場合の当該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
1015 備考無-

含まない