医療と介護、多職種のネットワーク構築の取り組み（下関市）
医療・介護のスムーズな連携のために顔と顔の見える関係づくり、他職種間の相互理解、信頼関係の構築などをめざし、定期的に研修会を開催。専門職団体の代表者が企画の段階から協同で議論を重ねて研修会を作り上げていきます。専門職同士のネットワークの構築が下関市における「地域包括ケア」実現の機動力です。

下関市医療・介護ネットワーク「研修会の企画会議」
熱い議論が飛び交います！！

下関市医師会 下関市歯科医師会 下関市薬剤師会
山口県看護協会 山口県訪問看護ステーション協議会
山口県医療ソーシャルワーカー協会 下関市ＭＳＷネットワーク
下関市介護支援専門員連絡協議会 下関市地域包括支援セン
ター 山口県地域包括・在宅介護支援センター協議会 山口県
理学療法士会 山口県言語聴覚士会
山口県 下関市

平成２２年度 ７ 団体 模擬事例検討・グループワーク（２１５人参加）
平成２３年度 ７ 団体 事例検討・グループワーク（１７５人参加）
平成２４年度 １３ 団体 パネルディスカッション、事例検討会・グループワーク（２４１人参加）
平成２５年度 １４ 団体 模擬事例検討・グループワーク （予定）

ロールプレイを通し事例検討会を開催（平成24年度）

山口県
地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例（様式）①市区町村名

下関市②人口（※１）

278,962 人③高齢化率（※１） 65 歳以上（65 歳以上、75 歳以上そ 75 歳以上（平成 25 年 3 月末）
29.98％
15.86％（平成 25 年 3 月末）

れぞれについて記載）④取組の概要医療・介護のスムーズな連携のために顔と顔の見える関係づくり、他職種間の相互理解、信頼関係の構築などをめざし、専門職団体の代表者が研修会の企画や準備を行い、研修会を開催している。

⑤取組の特徴・介護支援専門員連絡協議会が核となって始まった。
・研修会の内容について、協議を重ね、議論しながら、事例やロールプレイのシナリオなどを多職種で作り込んでいく。
・市長や市、県の関係部課長などが来賓やオブザーバーとして参加。
・研修後、懇親会を実施。

⑥開始年度

平成 22 年度

⑦取組のこれまで 22 年度 退院調整２事例、ロールプレイ、各職種からの解説、グループワークの経緯

23 年度 １事例の退院・在宅２場面での支援、グループワーク、各職種の解説
24 年度 地域包括ケアについての県からの説明とパネルディスカッション、講師（県外の医師）のリードによる「がん患者の事例検討」のためのロールプレイとグル―プワーク⑧主な利用者と人 医療・介護・保健・福祉・行政等関係者
数
22 年度 215 人
23 年度 175 名
24 年度 241 名⑨取組の実施主体 ＜実施主体＞下関市医療・介護ネットワーク
及 び 関 連 す る 団 ＜関係団体＞医師会 歯科医師会薬剤師会 理学療法士会 看護協会 訪問看体・組織護ステーション協議会 医療ソーシャルワーカー協会 介護支援専門員連絡協
議会 ＭＳＷネットワーク 地域包括・在宅介護支援センター協議会 地域包括支援センター（25 年 4 月現在）
⑩市区町村の関与 22 年度 後援 直営地域包括支援センターは関係団体として参加（支援等）（※２） 23 年度 後援 直営地域包括支援センターは関係団体として参加
24 年度 共催
⑪国・都道府県の関 22 年度 後援与（支援等）（※３） 23 年度 後援
24 年度 共催（山口県医療・介護連携広域セミナーとして開催、地域包括ケアシステム構築支援事業で助成金 390,867 円）⑫取組の課題医療・介護の多職種の参加を一層促し、医療と介護のネットワークを充実させる。

⑬今後の取組予定

継続⑭その他⑮担当部署及び連 ＜担当部署＞下関市福祉部介護保険課本庁地域包括支援センター
絡先＜連絡先＞ 下関市医療・介護ネットワーク
083-288-1000
下関市本庁地域包括支援センター 083-231-1943※１ 一部地域に限定した実施の場合は、当該地域の人口・高齢化率を（）内に記載してください。

※２ 市町村から財政的支援が行われている場合には予算額等を含めて記載ください。
※３ 国や都道府県から財政的支援を受けている場合は、補助金や交付金等の名称、額等を含めて記載ください。

７ 地域包括ケア体制の整備
今後、団塊の世代が後期高齢者となる時期に向けて、高齢者の生活を地域で支えるために、介護や医療の保険給付だけでなく、日常生活の場において、医療、介護、予防、住まい、生活支援の各サービスが切れ目なく有機的かつ一体的に提供される地域包括ケア体制を構築していくことがさらに重要です。
このため、地域の高齢者の健康維持、保健・医療・福祉の向上、生活の安定のために必要な支援を包括的に行う中核機関として、地域包括支援センターの機能を強化するとともに、地域全体で協働して支え合う体制整備等、地域包括ケア体制づくりを推進します。

【地域包括ケア体制のイメージ図】
日常生活圏域【連携・情報共有等】
・地域包括支援センター

・いきいき支援課
・介護保険課
・健康づくり課（保健センター）等

生活支援・在宅介護支援センター介

護・居宅サービス（訪問介護・通所介護等）
・地域密着型サービス等（定期巡回・随時対応、複合型サービス等）

・配食サービス・緊急通報システム
・生活支援サービス等
・権利擁護
・虐待防止

・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設等

医

療

適切な介護サービス
入所・退所
入院・退院

医療機関

生活支援サービス・医師（かかりつけ医）

在宅高齢者

継続的な療養管理・指導・民生委員
・社会福祉協議会
・自治会、婦人会・老人クラブ等

地域の支援

介護予防サービス
入居【一次予防事業】
・介護予防教室、住民グループ活動等【二次予防事業】
・通所型介護予防 ・訪問型介護予防

・養護老人ホーム ・生活支援ハウス
・軽費老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅等

予住まい

68

防

（１） 相談・支援体制の充実① 相談・情報提供体制の充実
高齢者とその家族、近隣住民などからの様々な相談について、総合的に対応できるよう、地域包括支援センターを中心に、市の保健・福祉部門が相互に連携・協働し、相談業務の強化を図るとともに、だれもが利用しやすい相談体制の整備、窓口の周知を図ります。
また、高齢者が必要なサービスを必要なときに利用できるよう、介護保険制度や保健・医療・福祉に関する制度やサービス、生きがい活動に関する情報などを、各関係機関の窓口や民生委員・児童委員の訪問活動を通じて提供するとともに、市の広報紙やパンフレット、ホームページなどの多様な広報手段によって広く周知を図ります。

多様化する福祉ニーズに的確に対応するため、社会福祉協議会などと連携し、福祉についての情報提供、講習・研修や講座の開設等を通じた人材の育成を推進します。
また、地域自治組織や老人クラブなど、地域の各種団体・グループの自主的なボランティア活動や住民相互扶助活動を支援します。

（２） 地域包括支援センターの機能強化
地域包括支援センターは、地域包括ケア体制づくりの中核となる機関です。
ビスなど様々な社会資源を結び、地域のネットワークを構築し、多様な主体の連携をマネジメントするなど、包括的・継続的ケアマネジメント機能を強化するとともに、専門知識や技術、経験の豊富な職員の確保及び育成を図ります。
本市では、5 つの地域包括支援センターを設置しており、市内 8 つの日常生活圏域を次のとおり担当します。
【地域包括支援センターの担当圏域】
センター名称

担当する日常生活圏域

65 歳以上人口

要介護・要支援認定者数

本庁地域包括支援センター

本庁・彦島

31,524 人

7,081 人山陽地域包括支援センター

山陽（長府・王司・清末・小月・王喜・吉田）

14,969 人

2,862 人山陰地域包括支援センター

山陰（川中・安岡・吉見・勝山・内日）

18,547 人

3,563 人

豊浦地域包括支援センター

菊川・豊浦

8,512 人1,544 人豊北地域包括支援センター

豊田・豊北

6,755 人1,343 人合 計

80,307 人

16,393 人（平成 23 年 10 月 1 日現在）

69●●

高齢者のニーズに適切に対応するために、地域での各種公的サービスやインフォーマルサー●● 第４章 高齢者福祉施策の推進② 市民のボランティア活動の推進

地域包括支援センター運
営協議会の設置

サービス事業者、関係団体等で構成する「下関市地域包括支援センター運営協議会」を組織し、地域包括支援センターの円滑かつ適正な運営と、公正・中立の確保、人材確保が図られるように努めます。

在宅介護支援センターの活用

総合相談・支援事業については、在宅介護支援センターを地域包括支援センターのブランチ（窓口）として活用することにより、相談窓口機能を充実させ、両センターが利用者にとって有効に機能するように努めます。

① 総合相談・支援事業の推進
地域において高齢者等の相談を総合的に受け止めるとともに、訪問して実態を把握し必要なサービスにつなげるなどの支援を行います。
【相談事業の計画値】
平成 22 年度
（実績件数）

平成 24 年度

平成 25 年度

平成 26 年度

本庁地域包括支援センター

18,774 件

21,800 件

23,500 件

25,500 件

山陽地域包括支援センター

5,949 件6,900 件7,500 件

8,100 件山陰地域包括支援センター

5,639 件6,600 件

7,100 件7,600 件豊浦地域包括支援センター

5,222 件3,400 件3,700 件3,900 件豊北地域包括支援センター－2,700 件

2,900 件

3,100 件

② 権利擁護事業の推進
高齢者の虐待防止や権利擁護のために、高齢者の人権や財産を守る地域福祉権利擁護事業や成年後見制度などの権利擁護を目的とするサービス及び制度を活用しながら、高齢者のニーズに即した適切な支援を行います。

③ 包括的・継続的ケアマネジメント支援事業の推進
高齢者の地域における生活を支援するために、包括的かつ継続的なサービスが提供される
よう、介護支援専門員・主治医をはじめ地域の多様な社会資源を活用したケアマネジメント体制の構築とその支援を行います。

地域ケア会議の開催

地域の保健・医療・介護・福祉の関係者との連携を図るため、地域ケア会議を開催し、介護保険等の情報提供や地域における課題等について検討・協議を行います。個別事例については、随時関係者会議を開催します。

介護支援専門員への支援

地域の介護支援専門員の日常的業務の円滑な実施を支援するために相談に応じるとともに、研修会を実施します。

70

（３） 在宅介護支援センターの機能強化
在宅介護支援センターは、地域の高齢者及びその家族等からの総合的な相談に応じ、介護等に関するニーズに対応した各種の保健、福祉サービスが総合的に受けられるよう、地域包括支援センターのブランチ（窓口）として設置している機関です。
行政機関、地域包括支援センター、介護サービス実施機関及び居宅介護支援事業所等との連絡調整を図り、地域の要援護高齢者等及びその家族等の福祉の向上を図ります。

① 地域包括支援体制の確立
在宅介護支援センターは、地域の高齢者やその家族等の身近な生活支援の拠点として、高齢者の実態把握や介護予防教室などの地域に密着した様々な活動を行っています。
在宅介護支援センターを地域包括支援センターのブランチとして設置することによって、地域の重層的なサービスネットワークの構築と地域包括支援体制の確立を図ります。
また、地域において効率的で利便性の高い地域包括支援体制を目指し、地域包括支援セン
ター及び在宅介護支援センターの設置体制について、関係機関、関係団体及び関係事業者等の意見を伺いながら検討していきます。

②

実態把握業務の推進
総合相談支援等の業務を適切に行うため、地域において、高齢者の心身の状況や家庭環境止的な対応を図り、高齢者の住み慣れた地域での生活の実現を支援します。
【実態把握の計画値】
平成 22 年度
（実績件数）
在宅介護支援センターの実態把握件数③

3,296 件（22 在宅介護支援センター）

平成 24 年度

平成 25 年度

平成 26 年度

3,400 件3,500 件3,600 件

総合相談支援の推進
要介護高齢者に限らず、介護の悩みや不安など広く生活問題を抱えている高齢者やその家族等に対しても、訪問活動等により積極的な相談支援を推進します。
【総合相談支援の計画値】
平成 22 年度
（実績件数）
在宅介護支援センターの総合相談支援件数

11,356 件（22 在宅介護支援センター）71

平成 24 年度

平成 25 年度

平成 26 年度

12,200 件

12,500 件

12,800 件●●

等についての実態把握を推進します。高齢者の実態を把握することで、予防的対応や未然防●● 第４章 高齢者福祉施策の推進

これまでの活動を通じて培った地域住民への実態把握や生活支援などのノウハウのある【下関市在宅介護支援センターの設置状況（平成 23 年 10 月 1 日現在）】

豊北地域包括支援センター（１包括＋３在介）

豊北圏域

221821

豊田圏域
豊浦地域包括支援センター（１包括＋３在介）

豊浦圏域

19

菊川圏域
1720

山陰圏域
1211161013（１包括＋５在介）

山陽地域包括支援センター（１包括＋４在介）

1514

山陰地域包括支援センター

8

本庁地域包括支援センター（１包括＋７在介）

4356

彦島圏域

山陽圏域

219

本庁圏域

7

【在宅介護支援センターの設置位置】
1234567891011

青海荘在宅介護支援センター
あゆみ在宅介護支援センター
桜山在宅介護支援センター
下関市社協在宅介護支援センター
豊前田在宅介護支援センター
彦島アイユウの苑在宅介護支援センター
彦島在宅介護支援センター
員光園在宅介護支援センター
王喜苑在宅介護支援センター
アイユウ長府在宅介護支援センター
みどり園在宅介護支援センター

121314151617181920212272

コスモス在宅介護支援センター
慈公園在宅介護支援センター
はまゆう苑あやらぎ在宅介護支援センター
フェニックス在宅介護支援センター
勝山在宅介護支援センター
きくがわ苑在宅介護支援センターとよた在宅介護支援センター
下関市豊浦地域ケアセンター
豊寿苑在宅介護支援センター
豊北町在宅介護支援センター白滝荘
豊北町在宅介護支援センター

（４） 医療との連携強化
退院時の治療・リハビリテーションから在宅療養への円滑な移行や在宅医療の充実、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」、「複合型サービス」の新たな整備等、医療との連携強化を図ります。

●● 第４章 高齢者福祉施策の推進●●

73下関市豊北地域包括支援センター
地域住民及び関係機関と顔の見える関係づくりを行い相互連携を高め協働する取り組み
自治会
福祉員

地域住民

地域コア会議・地域ケア連絡会議の在り方検討
・個別ケースの情報共有

医療民生児童委員
個別ケース検討会議

地域ケア連絡会議

・包括ケア会議の開催

・各事業所から連絡・ＰＲ・研修会・事例検討会
・関係機関との情報共有

司法

警察

各専門機関

山口県
地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例（様式）① 市区町村名

下関市② 人口（※１）

278,962 人（16,424 人）③高齢化率（※１） 65 歳以上（65 歳以上、75 歳以上そ 75 歳以上

29.98％（42.07％）（平成 25 年 3 月末）（平成 25 年 3 月末）

15.86％（24.76％）

れぞれについて記載）④取組の概要地域の関係機関の相互連携を高めるために、顔と顔の見える関係づくりを進めるとともに、地域のニーズや課題を見い出し、公的サービス、インフォーマルサービスが有機的に連携し、地域の課題解決ができるよう研修会の開催、連絡会議の開催を行っている。

⑤取組の特徴・豊北地域包括支援センター内の２つの日常生活圏域ごとに、それぞれ地域コア会議（毎月）と地域ケア連絡会議（２か月に１回）を開催する。
・地域コア会議では、地域ケア連絡会議のあり方の検討、研修会の機会、地域のケース情報の共有を図り、地域ケア連絡会議へつなげる。
・センター内の２つの日常生活圏域の合同研修会の開催、地域ネットワークづくりを行う。

⑥開始年度

平成 25 年度

⑦取組のこれまで ・平成 18 年度 地域ケア連絡会議の開催（介護保険サービス事業所管理者、地域包括支援センター、行政（豊北総合支所市民生活課福祉係））の経緯
・平成 24 年度 地域ケア連絡会議の開催（介護保険サービス事業所管理者、社会福祉協議会、行政、保健センター、在宅介護支援センター、地域包括支援センター）及び地域コア会議の開催（在宅介護支援センター、保健センター、社会福祉協議会、行政、地域包括支援センター）・平成 25 年度 地域ケア連絡会議（研修会に民生委員、福祉委員が参加）、地域コア会議の開催。
⑧主な利用者と人 介護保険サービス管理者（35 名）、在宅介護支援センター（2 名）、行政、民生委員、
地域包括支援センター
数⑨取組の実施主体 [実施主体]在宅介護支援ｾﾝﾀｰ、社会福祉協議会、保健ｾﾝﾀｰ、行政、地域包括支援ｾﾝ
及 び 関 連 す る 団 ﾀｰ
[関係組織]養護老人ﾎｰﾑ、介護老人保健施設、特別養護老人ﾎｰﾑ、通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ、体・組織
通所介護、居宅介護支援事業所、訪問介護、訪問看護、ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ⑩市区町村の関与 豊北総合支所市民生活課福祉係が、地域コア会議及び地域ケア連絡会議に実施主体（支援等）（※２） として参加。
⑪国・都道府県の関与（支援等）（※３）⑫取組の課題地域ケア連絡会議への多職種の参加を図ること及び住民参加の体制づくり⑬今後の取組予定

介護サービスに限らず、地域の保健・福祉・医療サービスやインフォーマルサービ
スなど様々な社会資源が有機的に連携することができるよう環境整備を行う。

⑭その他⑮担当部署及び連 下関市豊北地域包括支援センター［電話］０８３－７８２－１９０４絡先※１ 一部地域に限定した実施の場合は、当該地域の人口・高齢化率を（）内に記載してください。
※２ 市町村から財政的支援が行われている場合には予算額等を含めて記載ください。
※３ 国や都道府県から財政的支援を受けている場合は、補助金や交付金等の名称、額等を含めて記載ください。

７ 地域包括ケア体制の整備
今後、団塊の世代が後期高齢者となる時期に向けて、高齢者の生活を地域で支えるために、介護や医療の保険給付だけでなく、日常生活の場において、医療、介護、予防、住まい、生活支援の各サービスが切れ目なく有機的かつ一体的に提供される地域包括ケア体制を構築していくことがさらに重要です。
このため、地域の高齢者の健康維持、保健・医療・福祉の向上、生活の安定のために必要な支援を包括的に行う中核機関として、地域包括支援センターの機能を強化するとともに、地域全体で協働して支え合う体制整備等、地域包括ケア体制づくりを推進します。

【地域包括ケア体制のイメージ図】
日常生活圏域【連携・情報共有等】
・地域包括支援センター

・いきいき支援課
・介護保険課
・健康づくり課（保健センター）等

生活支援・在宅介護支援センター

介

護・居宅サービス（訪問介護・通所介護等）
・地域密着型サービス等（定期巡回・随時対応、複合型サービス等）

・配食サービス・緊急通報システム
・生活支援サービス等
・権利擁護
・虐待防止

・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設等

医

療

適切な介護サービス
入所・退所
入院・退院

医療機関

生活支援サービス・医師（かかりつけ医）

在宅高齢者

継続的な療養管理・指導・民生委員
・社会福祉協議会
・自治会、婦人会
・老人クラブ等

地域の支援

介護予防サービス
入居【一次予防事業】
・介護予防教室、住民グループ活動等【二次予防事業】
・通所型介護予防 ・訪問型介護予防

・養護老人ホーム ・生活支援ハウス
・軽費老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅等

予

住まい

68

防

（１） 相談・支援体制の充実① 相談・情報提供体制の充実
高齢者とその家族、近隣住民などからの様々な相談について、総合的に対応できるよう、地域包括支援センターを中心に、市の保健・福祉部門が相互に連携・協働し、相談業務の強化を図るとともに、だれもが利用しやすい相談体制の整備、窓口の周知を図ります。
また、高齢者が必要なサービスを必要なときに利用できるよう、介護保険制度や保健・医療・福祉に関する制度やサービス、生きがい活動に関する情報などを、各関係機関の窓口や民生委員・児童委員の訪問活動を通じて提供するとともに、市の広報紙やパンフレット、ホームページなどの多様な広報手段によって広く周知を図ります。

多様化する福祉ニーズに的確に対応するため、社会福祉協議会などと連携し、福祉についての情報提供、講習・研修や講座の開設等を通じた人材の育成を推進します。
また、地域自治組織や老人クラブなど、地域の各種団体・グループの自主的なボランティア活動や住民相互扶助活動を支援します。

（２） 地域包括支援センターの機能強化
地域包括支援センターは、地域包括ケア体制づくりの中核となる機関です。
ビスなど様々な社会資源を結び、地域のネットワークを構築し、多様な主体の連携をマネジメントするなど、包括的・継続的ケアマネジメント機能を強化するとともに、専門知識や技術、経験の豊富な職員の確保及び育成を図ります。
本市では、5 つの地域包括支援センターを設置しており、市内 8 つの日常生活圏域を次のとおり担当します。
【地域包括支援センターの担当圏域】
センター名称

担当する日常生活圏域

65 歳以上人口

要介護・要支援認定者数

本庁地域包括支援センター

本庁・彦島

31,524 人

7,081 人山陽地域包括支援センター

山陽（長府・王司・清末・小月・王喜・吉田）

14,969 人

2,862 人山陰地域包括支援センター

山陰（川中・安岡・吉見・勝山・内日）

18,547 人

3,563 人

豊浦地域包括支援センター

菊川・豊浦

8,512 人1,544 人豊北地域包括支援センター

豊田・豊北

6,755 人1,343 人合 計

80,307 人

16,393 人（平成 23 年 10 月 1 日現在）

69●●

高齢者のニーズに適切に対応するために、地域での各種公的サービスやインフォーマルサー●● 第４章 高齢者福祉施策の推進② 市民のボランティア活動の推進

地域包括支援センター運
営協議会の設置

サービス事業者、関係団体等で構成する「下関市地域包括支援センター運営協議会」を組織し、地域包括支援センターの円滑かつ適正な運営と、公正・中立の確保、人材確保が図られるように努めます。

在宅介護支援センターの活用

総合相談・支援事業については、在宅介護支援センターを地域包括支援センターのブランチ（窓口）として活用することにより、相談窓口機能を充実させ、両センターが利用者にとって有効に機能するように努めます。

① 総合相談・支援事業の推進
地域において高齢者等の相談を総合的に受け止めるとともに、訪問して実態を把握し必要なサービスにつなげるなどの支援を行います。
【相談事業の計画値】
平成 22 年度
（実績件数）

平成 24 年度

平成 25 年度

平成 26 年度

本庁地域包括支援センター

18,774 件

21,800 件

23,500 件

25,500 件

山陽地域包括支援センター

5,949 件6,900 件7,500 件

8,100 件山陰地域包括支援センター

5,639 件6,600 件

7,100 件7,600 件豊浦地域包括支援センター

5,222 件3,400 件3,700 件3,900 件豊北地域包括支援センター－2,700 件

2,900 件

3,100 件

② 権利擁護事業の推進
高齢者の虐待防止や権利擁護のために、高齢者の人権や財産を守る地域福祉権利擁護事業や成年後見制度などの権利擁護を目的とするサービス及び制度を活用しながら、高齢者のニーズに即した適切な支援を行います。

③ 包括的・継続的ケアマネジメント支援事業の推進
高齢者の地域における生活を支援するために、包括的かつ継続的なサービスが提供されるよう、介護支援専門員・主治医をはじめ地域の多様な社会資源を活用したケアマネジメント体制の構築とその支援を行います。

地域ケア会議の開催

地域の保健・医療・介護・福祉の関係者との連携を図るため、地域ケア会議を開催し、介護保険等の情報提供や地域における課題等について検討・協議を行います。個別事例については、随時関係者会議を開催します。

介護支援専門員への支援

地域の介護支援専門員の日常的業務の円滑な実施を支援するために相談に応じるとともに、研修会を実施します。

70

（３） 在宅介護支援センターの機能強化
在宅介護支援センターは、地域の高齢者及びその家族等からの総合的な相談に応じ、介護等に関するニーズに対応した各種の保健、福祉サービスが総合的に受けられるよう、地域包括支援センターのブランチ（窓口）として設置している機関です。
行政機関、地域包括支援センター、介護サービス実施機関及び居宅介護支援事業所等との連絡調整を図り、地域の要援護高齢者等及びその家族等の福祉の向上を図ります。

① 地域包括支援体制の確立
在宅介護支援センターは、地域の高齢者やその家族等の身近な生活支援の拠点として、高齢者の実態把握や介護予防教室などの地域に密着した様々な活動を行っています。
在宅介護支援センターを地域包括支援センターのブランチとして設置することによって、地域の重層的なサービスネットワークの構築と地域包括支援体制の確立を図ります。
また、地域において効率的で利便性の高い地域包括支援体制を目指し、地域包括支援セン
ター及び在宅介護支援センターの設置体制について、関係機関、関係団体及び関係事業者等の意見を伺いながら検討していきます。

②

実態把握業務の推進
総合相談支援等の業務を適切に行うため、地域において、高齢者の心身の状況や家庭環境止的な対応を図り、高齢者の住み慣れた地域での生活の実現を支援します。
【実態把握の計画値】
平成 22 年度
（実績件数）
在宅介護支援センターの実態把握件数③3,296 件（22 在宅介護支援センター）

平成 24 年度

平成 25 年度

平成 26 年度

3,400 件3,500 件3,600 件

総合相談支援の推進
要介護高齢者に限らず、介護の悩みや不安など広く生活問題を抱えている高齢者やその家族等に対しても、訪問活動等により積極的な相談支援を推進します。
【総合相談支援の計画値】
平成 22 年度
（実績件数）
在宅介護支援センターの総合相談支援件数

11,356 件（22 在宅介護支援センター）71

平成 24 年度

平成 25 年度

平成 26 年度

12,200 件

12,500 件

12,800 件●●等についての実態把握を推進します。高齢者の実態を把握することで、予防的対応や未然防●● 第４章 高齢者福祉施策の推進

これまでの活動を通じて培った地域住民への実態把握や生活支援などのノウハウのある【下関市在宅介護支援センターの設置状況（平成 23 年 10 月 1 日現在）】

豊北地域包括支援センター（１包括＋３在介）

豊北圏域

221821

豊田圏域
豊浦地域包括支援センター（１包括＋３在介）

豊浦圏域

19菊川圏域
1720

山陰圏域
1211161013（１包括＋５在介）

山陽地域包括支援センター（１包括＋４在介）

1514

山陰地域包括支援センター

8

本庁地域包括支援センター（１包括＋７在介）

4356

彦島圏域

山陽圏域

2

19本庁圏域7【在宅介護支援センターの設置位置】
1234567891011

青海荘在宅介護支援センター
あゆみ在宅介護支援センター
桜山在宅介護支援センター
下関市社協在宅介護支援センター
豊前田在宅介護支援センター
彦島アイユウの苑在宅介護支援センター
彦島在宅介護支援センター
員光園在宅介護支援センター
王喜苑在宅介護支援センター
アイユウ長府在宅介護支援センター
みどり園在宅介護支援センター

1213
14
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コスモス在宅介護支援センター
慈公園在宅介護支援センター
はまゆう苑あやらぎ在宅介護支援センター
フェニックス在宅介護支援センター
勝山在宅介護支援センター
きくがわ苑在宅介護支援センターとよた在宅介護支援センター
下関市豊浦地域ケアセンター
豊寿苑在宅介護支援センター
豊北町在宅介護支援センター白滝荘
豊北町在宅介護支援センター

（４） 医療との連携強化
退院時の治療・リハビリテーションから在宅療養への円滑な移行や在宅医療の充実、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」、「複合型サービス」の新たな整備等、医療との連携強化を図ります。

●● 第４章 高齢者福祉施策の推進●●73

「地域ケア会議」の取り組み実践例（下関市）
下関市山陽地域包括支援センターは、関係者、関係機関との「小地域連絡会議」等の開催、地域の「地区会議・地域懇談会」に参加し情報提供、情報共有を行い、日頃より顔の見える関わりを持ちネットワークの構築と連携強化を図ることにより、地域課題及び個別ケース、困難ケースの課題を検討する関係者が同じ目的に向かって支援、課題解決することができるよう「地域ケア会議」の実施に取り組んでいる。

地域包括ケア会議

具体的内容■在宅介護支援センターと共に地域との繋がり強化を図る（他職種の関係機関、関係者と課題、ケア方針、情報共有）

・ 各地区民生委員の定例会・自治会・住民との会議等に在宅介護支援
地域包括支援センターセンターと共に参加
・ 地域課題の意見交換、地域での見守りや支援等の情報共有

個別（困難）ケースの課題について検討■在宅介護支援センターと会議開催
・ 情報提供、情報共有、地域・個別（困難）ケースの課題検討■介護支援専門員を中心とした小地域連絡会議開催（医療・介護関係者）
・ 個別ケースの課題等に関する他職種との意見交換、情報共有■地域懇談会に参加（医療・介護・福祉・行政等）

地区社協
自治会
民生委員
家族

行政
警察

地域・個別ケースの課題情報共有
地域の関係者、関係機関との連携強化・ネットワークの構築

地域包括ケア体制の整備

主治医
医療機関相談員
看護師

在宅介護支援センター
介護支援専門員
介護サービス事業所
配食事業所等

地域包括支援ネットワーク