㻌㻌

㻌㻌キーワード

021 法人による自主サービスと公的サービスの一体的な提供、コミュニティ喫茶ᵬᵮᵭ 法人による自主サービスと公的サービスの一体的提供ᴾ
大阪府ᴾ 大阪市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ㻺㻼㻻 法人が主体となり、高齢者支援（配食サービス、グループハウス、移動サービス、介護保険事業、見守りサービス、等）、地域交流支援（コミュニティ喫茶、たすけあい活動、サークル、行事、等）、子育て支援（子育て親子のつどいの広場、幼児一時預かり、等）、障害者支援（総合支援法事業、就労困難者等支援、等）、多様な対象者に対して包括的なサービスを実施している。利用者数は約 㻢㻜㻜 名、従事者は約 㻝㻜㻜 名である（㻞㻜㻝㻟 年 㻣 月現在）。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻞㻘㻢㻢㻟㻘㻠㻢㻣 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻢㻞㻟㻘㻤㻜㻡 人㻔㻞㻟㻚㻠㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌 㻞㻥㻤㻘㻥㻠㻣 人㻔㻝㻝㻚㻞㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻝㻠㻜㻘㻠㻣㻣 人㻔㻞㻞㻚㻡㻑㻕㻌
㻢㻢 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻤㻥㻣 円㻌第㻡期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【経緯】ᴾ
 㻺㻼㻻 法人フェリスモンテは、親の介護に悩む 㻡㻜 代の主婦を中心に活動を開始。悩みを話しあったり、仲間同士で親の介護を交換して実施したりするなどして、お互い助け合って介護をしていこうという取り組みを開始した。㻌
 悩みは、移動、食事、排せつ、掃除、娯楽など多様であり、活動内容も、ヘルパー派遣やサロン活動、勉強会など多岐にわたる事業を実施してきた。その後、介護保険法が制定されたときに、ヘルパー派
遣やデイサービスが公的サービスとして実施されることになり、それまでの任意団体ではなく、㻺㻼㻻 法
人格を取得し、それまで実施してきたサービスを自主サービスと公的サービスとに分けて提供していくこととなった。ヘルパー派遣も介護保険法に基づいて提供するものと、個人の要望によって法人の自主サービスとして提供するものとに分かれ、高齢者が集まる機会も、デイサービスと高齢者サロンとに分かれるかたちとなった。㻌
 現在では、ヘルパー派遣、デイサービスに加え、ケアプラン事業所、福祉有償運送、配食サービス、コミュ
ニティ喫茶、子育て親子のつどいの広場、就労困難者支援など、様々な事業を実施している。対象も高齢者や要介護者に限定されるものではなく、障害者や子育て世代、就労困難者など、様々である。このいず
れも、身近な誰かの困りごとを解決しようという生活者視点の思いが、取り組みのきっかけとなっている。㻌
㻌

㻌

㻌

213

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 地域の中にある、漠然としたニーズに対応するのではなく、目の前にいる特定の誰かの困りごとを解決するという姿勢が、フェリスモンテの基本姿勢である。㻌

 現在では、ヘルパー派遣、デイサービスに加え、ケアプラン事業所、福祉有償運送、配食サービス、コミュ
ニティ喫茶、子育て親支援など、住み慣れた地域で暮らしやすいよう、「お互い様のたすけあい活動」として、種々のサービスを展開してきたが、時代の流れとともに介護保険法や総合支援法が制定され、一部はこれらの法に則った活動にスタイルを変え、法に則らない活動は当法人の自主事業（一部は市町村の委託事業）として活動を継続している。㻌
㻌≪現在サービス展開している事業≫㻌 公的事業…介護保険事業、障害者総合支援法事業、福祉有償運送㻌
 委託事業…配食サービス、子育て親子のつどいの広場㻌 自主事業…グループハウス、見守りサービス、たすけあい活動、コミュニティ喫茶、サロン、㻌
サークル、各種行事、幼児一時預かり、就労困難者等支援㻌㻌
フェリスモンテの活動内容㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 コミュニティ喫茶の関わりと各サービス㻌

㻌

㻌
㻌
≪事例≫㻌


㻭 さん（㻤㻜 歳）：約 㻢 年前、コミュニティ喫茶開設時、当該地域の町会長として、コミュニティ喫茶開設の応援をしていただいた。㻭 さんが暮らす市営住宅が建て替えのため、違う地域の市営住宅へ引越し。
それを機に地域活動に参加しなくなり、自宅に引きこもりがちになる。妻と二人暮らしだったが、約 㻞 年
前に妻が緊急入院。㻭 さんの認知症が急激に進む。当グループハウスで 㻝 週間程度のお泊りをし、妻が自宅に復帰したのち、㻭 さんも自宅へ戻る。配食サービス、ヘルパー派遣、福祉有償運送等を利用しながら自宅での生活を継続する。認知症が進行し、妻への暴力が出るようになり、約半年前に当グ
ループハウスへ転居。慣れ親しんだスタッフやご近所と顔を合わせ、穏やかに暮らしている。㻌
㻌

214

㻌㻌



㻮 さん（㻠㻣 歳）：約 㻢 年前、障害者支援施設での搾取被害に合い、支援機関により、当ワンルームマン
ションへ転居。配食サービスの配達ボランティアをするようになる。生活管理ができておらず、体調が悪化、マンション隣人に救急通報をしてもらう。それを機に、地域の障害者支援事業所と連携し、ヘルパーが入り、生活支援を行うようになる。また、身体的負担の大きい配達ボランティアから、コミュニティ
喫茶のスタッフや、グループハウスの見守りボランティアをするようになる。当ワンルームマンションに暮らす、障害手帳を持った約 㻝㻜 名の人たちのリーダー的存在として過ごしている。㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 現在では、ヘルパー派遣、デイサービスに加え、ケアプラン事業所、福祉有償運送、配食サービス、コミュ
ニティ喫茶、子育て親自主事業が多種にわたって展開できているのは、介護保険事業等での余剰資金を還流させたことによるが、「お互い様のたすけあい活動」を基本理念とし、お互いが助け合い、できない部分はスタッフがお手伝いをするという形式をとっていることも重要である。なかでも「コミュニティ喫茶」を展開したことによる人的交流の効果は大きく、「子育て親子のつどいの広場」を隣地に開設することができ、㻟 世代、㻠 世代の交流の場となるとともに、喫茶の配膳や調理は、軽度の知的障害者や精神障害者の方に担っていただいている。㻌
 今後も制度や事業では解決できないことがらは自主的な活動として実施していくことに変わりはなく、
人的支援においても、障害の有無だけではなく、㻣㻜 代、㻤㻜 代の高齢の方をはじめ、㻞㻜 代、㻟㻜 代の若者、元ニート、セクシャルマイノリティ、在日コリアンなど多様な人々が、それぞれの役割を担いながら、その人に応じた働き方をマッチングしつつ、サービスの担い手が受け手になったり、受け手になりながらもできることに取り組んだりと“顔の見える関係”での自立支援を大切に、お互い様の助け合いの活動を継続的に実践していく。㻌
【課題】ᴾ
 当法人は、「個」を中心に据えたサービス展開をしてきたが、今後「地域包括ケアシステム」が展開された場合、新しく制度に取り込まれる方が存在するとともに現在の制度から漏れる方々も出てくることが現実であり、単純に制度で人を分断するのではなく、いかに生活の中から出てくるニーズを吸い上げた上で制度化するか、また、サービス展開をどのように変化させていくかは今後、法人としても大きな課題である。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌㻌 㻺㻼㻻 法人㻌 フェリスモンテ㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼛㼠㼍㼟㼔㼍㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻢㻙㻢㻥㻡㻤㻙㻜㻜㻝㻝㻌

215

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

医療・介護情報の活用、中山間地域、遠隔支援、緊急通報、+%6 活用

医療・福祉の情報共有・緊急通報システム等の情報基盤「すさみ町地域見守りシステム」の構築ᴾ
和歌山県ᴾ すさみ町ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

町内イントラネットを使い、すさみ病院、社会福祉協議会、すさみ町役場をつないだ回線で、医療、介護、保健等の情報の共有を図っている。また、緊急通報システムを利用しているひとり暮らし高齢者等の見守りも共有基盤で確認することができる。登録者は約 㻞㻘㻢㻜㻜 人で町民の半数以上に上る。医師・看護師・ケアマネジャー・介護保険事業所・保健師などの議論を経てシステムを構築し、住民に対し情報共有の必要性を説明して登録を呼びかけている。共有された情報を住民サービスにつなげている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻠㻘㻢㻥㻝 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻘㻥㻣㻝 人㻔㻠㻞㻚㻜㻑㻕㻌㻝㻘㻞㻝㻞 人㻔㻞㻡㻚㻤㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻠㻟㻥 人㻔㻞㻞㻚㻟㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻝 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻠㻘㻥㻢㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 すさみ町は、高齢化率が 㻠㻜％を超えており、地域によっては隣の家との距離が遠いなど、高齢者の見守りについて様々な課題がある。中心市街地から放射線状に山間部に集落が点在する典型的な中山間地域であり、山間部集落の高齢者人口比率は 㻡㻜％を超える。㻌
 効率的に利用者宅を回れるよう、地域単位で担当保健師を配置するなどの工夫を行ってきた。しかし移動も含めた稼働を考えると医療・介護の人的資源は依然として不足している。㻌
 このような背景を踏まえて、少ない人員や自治体の財政状況を前提とした効率的な医療・介護・福祉・保健のサービス提供を支援する見守りの仕組みを 㻵㼀 技術により構築した。㻌
 医療資源は、病院が 㻝 施設（国保すさみ病院）、診療所が 㻡 施設（町立が 㻟 院、民間が 㻞 院㻔無床。Ｄｒは各 㻝 名㻕）、歯科診療所が 㻟 施設である。薬局は町内に 㻝 ヵ所で、町外の事業者の支店である。㻌
 訪問看護事業所が 㻝 ヵ所、居宅介護支援事業所が 㻟 ヵ所、訪問介護事業所が 㻟 ヵ所、デイケア・デイ
サービスが各 㻞 ヵ所、介護老人保健施設が 㻝 施設、介護老人福祉施設が 㻞 施設である。㻌
 すさみ町社会福祉協議会が、居宅介護支援、デイサービス、訪問介護を手がけるほか、移動サービス
等の福祉サービスも行っており、介護サービス提供の中心的な役割を担っている。㻌
 町外の事業者もサービス提供を一部行っているが、山間部は山道の移動が困難で、家同士の距離も離れているため、沿岸の国道沿いの集落居住者へのサービス提供が中心である。㻌

216

㻌㻌

【経緯】ᴾ
 平成 㻞㻝 年度経済産業省㻌 地域見守り支援システム実証事業、平成 㻞㻞 年度経済産業省㻌 地域見守り創出調査研究事業、平成 㻞㻠 年度厚生労働省事業㻌 在宅医療連携拠点事業㻌 に採択されている。㻌
 平成 㻞㻝 年度に情報共有基盤「すさみ町地域見守り支援システム」を構築した。また、緊急通報システ
ムを希望する独居老人等世帯に設置し、押しボタンによる緊急通報や、センサーによる見守りを行っている。平成 㻞㻞 年度以降は、情報共有基盤の改良、センサーの解析による未然の事故防止等を試行的に行っている。㻌
 医師・看護師・ケアマネジャー・介護保険事業所・保健師などの議論を経てシステムを構築し、住民に対し情報共有の必要性を説明している。共有された情報を住民サービスにつなげている。㻌
 住民に医学知識を持ってもらい、自分の身体は自分で守るという意識を持ってもらうとともに、システムについての住民の理解を得るために、出前講義を平成 㻞㻜 年 㻢 月から開始した。平成 㻞㻜 年の開催は
㻞㻣 地区、㻞㻞 回に上った。出前講義の受講者は 㻢㻟㻠 人に上り、当時の人口 㻡㻘㻜㻣㻥 人の 㻝㻞㻚㻡％にあたる。㻌
 身近な話題を中心に医学知識を持ってもらうことを目標として、町広報の活用による啓発も行った。㻌
２１年度

２４年度

医師、看護師、ケア
マネージャー、介護保険事業所、保健師などが議論

住民懇談会やシンポジウム、集団検診の場で情報共有の必要性を話す共有された情報から住民サービスにつ
なげる

㻌

㻌
㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ

 町内イントラネットを使い、すさみ病院、社会福祉協議会、すさみ町役場をつないだ回線で、医療、介護、保健等の情報の共有を図っている。具体的には、処方・注射・検査などの情報、介護情報、見守りセンサ
ー、訪問看護の情報のほか、掲示板機能も有している。㻌
 また、緊急通報システムを利用している一人暮らし等の見守り情報も共有基盤で確認することができる。㻌
システムの全体像②緊急通報システム①健康診断・予防接種情報

情報をひとつにまとめて一人暮らし高齢者等を見守る。屋内にセンサーを設置し、異常時には自動通報

すぐに参照できるようにする

高齢者など③携帯端末を利用した遠隔支援
退院早期

見守り
見守り
見守り
情報
情報
情報

④従事者支援
？

支援

支援
高齢者

記録
を書く

ヘルパー

癌末期

看護師

高齢者など

医師

ヘルパーの訪問情報の共有と事務負担軽減

携帯端末を用いて相談・支援を行う

217

㻌

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌【予算等】ᴾ すさみ町：システムの維持費など年間約 㻞㻘㻢㻜㻜㻘㻜㻜㻜 円の支出がある㻌 国：平成 㻞㻝 年度経済産業省㻌 地域見守り支援システム実証事業㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 （会議費等約 㻞㻘㻤㻜㻜㻘㻜㻜㻜 円。システム等の費用は不明）㻌
 国：平成 㻞㻞 年度経済産業省㻌 地域見守り創出調査研究事業（㻟㻤㻘㻜㻜㻜㻘㻜㻜㻜 円）㻌
 国：平成 㻞㻠 年度厚生労働省事業㻌 在宅医療連携拠点事業（㻝㻥㻘㻥㻜㻜㻘㻜㻜㻜 円）㻌
㻌
【関係機関】ᴾ 利用者：すさみ病院（医師等）、行政（保健師、住民福祉課長等）、社会福祉協議会（ケアマネジャー、地域
包括支援センター職員等）㻌
 登録者：町民約 㻞㻘㻢㻜㻜 名㻌㻌 実施主体は、すさみ町。連携先として、町立国保すさみ病院、すさみ町社会福祉協議会。㻌
関係機関図
すさみ町

社会福祉協議会

住民

・通所介護事業

国保すさみ病院
・訪問看護ステーション

・訪問介護事業・居宅介護支援事業
・地域包括支援センター

・開業医（２件）

・地域福祉事業・特別養護老人ホーム
・介護老人保健施設
・訪問看護ステーション

㻌㻌【取り組み方法】ᴾ すさみ病院、社会福祉協議会、すさみ町役場を繋いだ回線で、医療、介護、保健等の情報を共有し、 共有された情報を住民サービスにつなげている。㻌
情報共有とサービスへの活用
処方

注射

検体

画像

看護

ｹｱﾌﾟﾗﾝ

介護記録

健診

保健指導 ・・・

◎

◎

◎ ◎ ◎

○

○

○

○

○

○

○

○

日常生活を踏まえた診断

医師

○
看護師

細菌

○

○ ○

◎

処方に合致した介護指導○
ヘルパーなど看護記録を用いたケ
アプランの検討など○

ケアプランを用いた看護計画の立案

○

◎

◎

○

○

◎

◎

栄養指導に沿った食事介護

保健師

○

○

※など医療・介護・福祉・健康に携わる関係者

○

㻌

218

㻌㻌

サービス実施体制
支援
選定
自治体

通報

見守り
サービス事業者

高齢者宅など民生委員（互助）
（昼間）

訪問介護
相談
支援

高齢者宅などにセンサーやカメラを取り付ける。

ヘルパーなど（包括支援センター）
相談
医師

看護師

すさみ町役場職員（様子を確認中）

㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌 このシステムを構築したことで、多職種間の連携が緊密になったと同時に、構築にあたって、会合をくりかえしたことにより各部門の意思疎通が良好となった。㻌
 情報システムの構築ならびに住民の啓発活動により、休日・時間外受診者数は平成 㻝㻣 年に比し、平成 㻝㻤 年㻌 㻣㻣㻚㻡％、平成 㻝㻥 年 㻢㻡㻚㻡％、平成 㻞㻜 年 㻢㻤㻚㻢％、平成 㻞㻝 年 㻢㻜㻚㻝％と減少した。啓蒙を行った
町内の休日・時間外受診者数は平成 㻝㻣 年に比し、平成 㻝㻤 年 㻣㻢㻚㻤％、平成 㻝㻥 年 㻢㻜㻚㻝％、平成 㻞㻜 年
㻢㻡㻚㻜％、平成 㻞㻝 年 㻢㻜％と啓発を行わなかった町外受診者数に比べて大きく減少し、啓発活動は有効であった。町内の救急搬送数は減少したものの救急搬送後の入院数に大きな変動はなく、適正利用がなされるようになった。㻌
 継続して運用できるように、運営・維持費用は可能な限り抑えたため、システムは必要最小限とし、オプションの増設が容易に行えるように設計している。初期費用はかかるものの、財政規模の小さい自治体でも継続運用は容易である。マイナンバーなどの導入は必要であるが、このシステムが複数地域で運用できれば、互いを連結することにより低価格でシステムダウンに強い広範囲なネットワークの構築が可能である。㻌
 今後は、町内の開業医や施設、近隣の総合病院とも情報共有できるように改良が必要と思われる。㻌
㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 すさみ町地域包括支援センター㻌㻜㻣㻟㻥㻙㻡㻡㻙㻠㻢㻣㻜㻌

厚生労働省㻌 関連ウェブサイト㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼙㼔㼘㼣㻚㼓㼛㻚㼖㼜㻛㼟㼑㼕㼟㼍㼗㼡㼚㼕㼠㼟㼡㼕㼠㼑㻛㼎㼡㼚㼥㼍㻛㼗㼑㼚㼗㼛㼡㼋㼕㼞㼥㼛㼡㻛㼕㼞㼥㼛㼡㻛㼦㼍㼕㼠㼍㼗㼡㻛㼟㼑㼕㼗㼍㻛㼐㼘㻛㼎㼛㼛㼠㼔㻞㻙㻝㻝㻚㼜㼐㼒㻌

平成 㻞㻠 年度㻌 在宅医療連携拠点事業所㻌 活動発表会㻌 資料㻌
（国立長寿医療研究センター㻌 ウェブサイト）㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼚㼏㼓㼓㻚㼓㼛㻚㼖㼜㻛㼦㼍㼕㼠㼍㼗㼡㻝㻛㼜㼐㼒㻛㼞㼑㼚㼗㼑㼕㼗㼥㼛㼠㼑㼚㻛㻞㻜㻝㻟㻛㻞㻜㻝㻟㻜㻝㼋㻜㻞㼋㼎㼘㼛㼏㼗㻛㻜㻣㻜㻢㻥㻞㻜㻣㻚㼜㼐㼒㻌

219

第3章

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

地域密着型サービスの推進や活用、小規模多機能型居宅介護、共生ホーム、次世代育成

㻌

小規模多機能居宅介護が地域に開かれた拠点にᴾ
鳥取県ᴾ 米子市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

県が運営を支援する複合型施設で、登録人数 㻞㻡 名、通所定員 㻝㻡 名、宿泊定員 㻡 名の小規模多機能型生活介護と、定員 㻝㻜 名の認可外保育施設を併設している。地域に開かれた拠点とするため、小学生を対象とした介護・保育体験事業、地域の老人会や自治会を対象にした地域講座、地域住民が講師を務める教室の開催などを行っている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌

１４㻥㻘㻣㻣㻟 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻟㻣㻘㻢㻢㻝 人㻌㻔㻞㻡㻚㻝㻑㻕㻌㻝㻥㻘㻡㻜㻝 人㻌㻔㻝㻟㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻘㻡㻜㻢 人㻔㻝㻥㻚㻥㻑㻕㻌

地域包括支援センター数：㻌

㻣 ヵ所㻌

第 㻡 期介護保険料：㻌

㻡㻘㻠㻟㻢 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 鳥取ふれあい共生ホーム「照陽の家（てるひのいえ）」がある地域は、米子市の中でも高齢化率が㻝㻜％近く高く、独居の高齢者も多い。㻌
 共生ホームは高齢者だけでなく、児童や、地域の住人やボランティア団体等様々な人々が出入りできる施設であり、様々な世代の人々が、協力して支えあいの地域をつくっていくことで「高齢者」のみが住みやすい地域ではなく、誰もが何時までも気持ちよく暮らしていける地域がつくられていくと考えた。
照陽の家は平成 㻞㻟 年 㻡 月の開設以来「認知症になっても住みやすい地域づくり」を目指してきた。㻌
 鳥取県では住み慣れた地域において、高齢者、障害児・者及び児童等のみならず、地域住民の誰もが集い、多様なサービスや活動で互いを支え合う場として「共生ホーム」の整備を支援している。平成㻞㻢 年 㻝 月時点で、県内に 㻞㻝 ヵ所の共生ホームがある。施設によって異なるが、小規模多機能型居宅
介護・通所介護などの介護保険サービス、基準該当生活介護・基準該当デイサービスなどの障害者・児サービス、認可外保育施設などの保育サービスを併設していることが多い。㻌

220

㻌㻌

㻌

㻌
【自治体からの支援（予算等）】ᴾ

㻔資料㻕㻌 鳥取県ウェブサイト 㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼜㼞㼑㼒㻚㼠㼛㼠㼠㼛㼞㼕㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼟㼑㼏㼡㼞㼑㻛㻠㻞㻢㻢㻥㻢㻛㼗㼥㼛㼡㼟㼑㼕㼔㼛㻙㼙㼡㼕㼙㼑㻙㼖㼕㻚㼜㼐㼒㻌 平成 㻞㻞 年度鳥取ふれあい共生ホーム整備促進事業費補助金（整備費 㻡㻘㻜㻜㻜 千円）㻌
 平成 㻞㻟 年度鳥取ふれあい共生ホーム整備促進事業費補助金㻔運営費 㻞㻘㻜㻜㻜 千円）㻌
 平成 㻞㻡 年度鳥取ふれあい共生ホーム整備事業費補助金㻔㻞㻘㻜㻜㻜 千円）㻌事業者と地域住民が協力して地域の課題解決に取り組む「地域連携型」の実施事業者として、補助金を活用して地域との連携・協働を推進㻌 市からの財政的支援はなし㻌
㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 照陽の家は「通所」、「訪問」、「宿泊」、「訪問看護」サービスを利用できる複合型サービスを中核として高齢者・障害者（児）・子どもが、住み慣れた地域で家庭的な雰囲気のもと、きめ細やかなケアを受けながら第 㻞 の我が家のようなイメージで利用することを目指している。具体的には、登録人数 㻞㻡 名、通所定員 㻝㻡 名、宿泊定員 㻡 名の小規模多機能型生活介護と、定員 㻝㻜 名の認可外保育施設を併設している。㻌
【地域に開かれた拠点とするための取り組み】ᴾᵏᵌᴾ 次世代育成ᴾ
 地元の小学校と連携し、小学 㻡 年生を対象とした「福祉に触れる」授業を開催。実際に現場を見学した
後、自らが介護を受ける、実際に食事をしてみる、職員と会話をしてみる等の体験を通して、介護を必要としている人々の気持ちを体感してもらう。さらに園児との触れ合いを通じて、「自らが大切にされてきたこと」を実感してもらう。ᴾ この授業を体験した 㻡 年生の生徒が、㻝 年後に「今、自分たちにできること」と称して、照陽の家でのイベントを企画・開催してくれた。個々で伝え方は違い、様々であったが（演劇、ゲーム、ダンス、歌等）
その中には必ず「私たちがいるから、大丈夫。皆で頑張ろう」というメッセージが込められていた。ᴾ

221

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌ᵐᵌᴾ 地域力の強化ᴾ
 施設スタッフが講師となり、地域の老人会や自治会を対象に地域講座を開催。講座の内容は運営推進会議で住民から募集し、日程なども住民との話し合いで決め、「認知症予防」「介護予防」「食育」「薬の基礎知識」「栄養管理」「体調管理」等、生活に密着したものが多く開催された。また、地域の住民には施設のイベント開催に直接携わってもらい、運営を通して地域ニーズの掘り起こしや解決を行っていった。ᴾᵑᵌᴾ 住民活動の活発化ᴾ
 地域住民が講師となって教室の開催を行った。教室では「絵手紙」「押し花」「布草履」等、多岐に渡り、施設の高齢者だけでなく、地域の住人、保育園の父兄、地域の小学生等が参加した。ᴾ 教室の中には「救急救命」という教室もあり、この講座では元赤十字の住民が中心となり、利用者や地
域住民、職員、保育所の利用者を対象とした救命法の講座を開催している。ᴾ㻌㻌
これまでの取り組みᴾ
23年

24年

地域内での
運営推進会
議の開催

地域へ
の広報

開
設

照陽祭の
開催

地域包括
ケアシステム
運用への3本柱

運営推進会議㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌

25年

住民との
企画・運営

地域内での活動（遠足・お茶会等）
照陽祭の
開催

26年
小地域における
看取り対策
1日保育士体験
等の子育て支援

住民ニーズに合わせた出前講座の開催・住民主催の「あおぞら教室」の開催

運営推進会議での地域ニーズの吸い上げ
小学生を対象とした次世代育成

㻌

地域内活動

次世代育成

出前講座

あおぞら教室㻌 このような取り組みを行っていくことで、地域住民がお互いに顔を合わす機会が増え、また「一つのことに挑む」ことで住民同士に絆が生まれたように感じる。現在では施設の広報誌配りも地域の住民が手伝ってくれるなど、地域で運営する施設へとなりつつある。㻌
 高齢化の著しい地域において、住民同士が顔を合わし、お互いの状況や地域の情報を交換できる場が提供できたこと。地域力の強化によって、地域ニーズの掘り起こしと解決策の模索ができたこと。以上の 㻞 点により、地域ネットワークの確立と強化を行えたことは非常に大きな成果だと感じている。また、次世代育成における取り組みでは、小学生が自ら考え、伝えるという形でイベントを企画・開催してくれたこと。その後も施設へと関わっていることも大きな成果であると思う。㻌

222

㻌㻌

 しかしながら、この取り組みは 㻝 年ですぐ達成できたものではない。開設から 㻟 年間という時間の中で、少しずつ関係が構築されていった結果である。事業所が地域の 㻟 年先、㻡 年先を意識して、事業所運営を行うことで、少しずつ成果が表れるものである。この地域づくりでは共生ホームを取り巻く環境だけでなく、利用する被保険者にも影響を及ぼした。照陽の家では要介護 㻠～㻡 の重度の方が増えつつあるが、認知症を持つ高齢者であっても、地域の理解や地域が受け入れる力があれば、生活することが
㻌

できる。㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
 鳥取ふれあい共生ホーム「照陽の家（てるひのいえ）」㻌
〒㻢㻤㻟－㻜㻤㻝㻞㻌 鳥取県米子市角盤町 㻟－㻝㻞㻠－㻟㻌 㻌 㼀㻱㻸：㻜㻤㻡㻥－㻞㻝－㻤㻝㻡㻝㻌 米子市㻌 福祉保健部㻌 長寿社会課㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼥㼛㼚㼍㼓㼛㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㻝㻝㻢㻜㻚㼔㼠㼙㻌㼀㻱㻸：㻜㻤㻡㻥㻙㻞㻟㻙㻡㻝㻟㻝㻌 鳥取ふれあい共生ホーム㻌 紹介ページ㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼜㼞㼑㼒㻚㼠㼛㼠㼠㼛㼞㼕㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㻝㻞㻞㻡㻞㻞㻚㼔㼠㼙㻌

223

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

地域通貨を活用したボランティアの取り組み、高齢者サロン

地域通貨を活用した交流拠点「サロン・なんだ村」ᴾ
岡山県ᴾ 岡山市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

高齢者や障害者が社会で孤立するのを防ぐため、㻺㻼㻻 法人が運営するサロンで、各種教室や交流事業などを行っている。サロンにおけるボランティア活動に対して施設内で使用できる地域福祉通貨を支払い、地域通貨を入村料や送迎料として利用してもらうことで活動の活性化につなげている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻣㻜㻝㻘㻥㻞㻟 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻢㻜㻘㻤㻡㻢 人㻔㻞㻞㻚㻥㻑㻕㻌㻣㻥㻘㻡㻣㻜 人㻌㻔㻝㻝㻚㻟㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻟㻟㻘㻢㻝㻝 人㻔㻞㻜㻚㻥㻑㻕
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻌
㻢 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻡㻞㻜 円㻌第㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 サロン・なんだ村がある岡山市南区宗津は平成 㻝㻣 年に岡山市と合併した旧児島郡灘崎町にあり、旧灘崎町は岡山市域の南端に位置し、町域の大半が干拓地で農地が広がっている。㻌
 このような地域環境のなかで、合併による周辺部の地域福祉の後退を防ぐため、活動が始まった。㻌
㻌【経緯】ᴾ
平成 㻝㻤 年㻌 㻡 月㻌 ：㻌 なんだ村運営母体「㻺㻼㻻 法人ホッと灘崎ボランティアネット発足」㻌
平成 㻝㻥 年 㻝㻜 月㻌 ：㻌 福祉有償運送事業を開始㻌
㻌

平成 㻞㻜 年㻌 㻠 月㻌 ：㻌 なんだ村開村。月・水・木・金が開村日。なんだ村への送迎を実施（有償）。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 閉じこもりがちな一人暮らしの高齢者や障害者が社会で孤立するのを防ぐため、高齢者サロン「なんだ村」では、以下のような誰もが楽しく気軽に参加できる様々な活動を行っている。㻌








昼食や喫茶の提供㻌
買い物サービス㻌
リハビリ体操、カルチャー教室、介護相談、詩吟、歌、合唱などの各種教室㻌
幼児クラブとの交流㻌
木工、竹工房㻌
こだわり工房として、うどんやそば打ち、石釜でのパンやピザ焼き㻌
冬場には足湯など㻌

224

㻌㻌

【実施主体】ᴾ 㻺㻼㻻 法人ホッと灘崎ボランティアネット㻌
【取り組み方法：地域福祉通貨の活用】ᴾ
 サロン『なんだ村』では、ボランティア活動に対する報酬として、施設内で使用できる地域福祉通貨㻌『ボラン』が支払われる。㻌
 ボランは、入村料や送迎料へ利用可能である。㻌
 ボランは、支援者自身が使用する以外に、家族や近所の高齢者、障害者のために使用（寄付）することも可能で、新たなサロン利用者、ボランティアの拡大が期待できる。㻌
 支援者の意欲や事業の継続性が向上することで、利用者に対して、安定的に充実したサービスが提供可能となる。㻌
地域通貨「ボラン」のしくみ㻌
なんだ村銀行
一人暮らし高齢者

支援者

利用者（高齢者等）

障害者

家族など

ボ
ラ
ン
の
寄
付

ボラン支払いボランティア㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌【活動実績】㻌

◆ 昼食、喫茶◆幼児クラブとの交流◆足湯など

支援者自身もボランを活用できる（入村料、送迎料）

サービス利用【 なんだ村 サービス 】◆ 買い物サービス ◆リハビリ体操、カルチャー教室◆木工、竹工房◆うどん・そば打ち、パン・ピザ焼き

 利用者の資格要件は無く、平成 㻞㻠 年度は延べ約 㻠㻘㻜㻜㻜 人の利用があった。㻌
 その活動を支える支援者は全てボランティアである。（常勤 㻟 名、ボランティア活動登録者約 㻟㻜 名）㻌
【成果】㻌
 積み立てた地域福祉通貨「ボラン」は融通（寄付）可能で、本人が利用しない場合でも、家族や近所の高齢者、障害者のためにボランを使用することも可能で、利用者の拡大を図るとともに、支援者の意欲の向上、事業の継続性も高めている。㻌
 これらの活動が、高齢者等の外出意欲、閉じこもり解消につながっている。また、初期の認知症の方にとっても快適な居場所として活用されている。㻌
【今後の展望と課題】ᴾ 開村から５年が経過し、ボランティアの方も高齢になりつつあり、新たな人材確保が課題となっている。㻌
 今後はサロン・なんだ村を地域の交流の場としてだけでなく、避難所の機能を持った、福祉、環境、防㻌

災の総合的な拠点として整備していく。㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 岡山市㻌 保健福祉局㻌 高齢者福祉課㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼛㼗㼍㼥㼍㼙㼍㻚㼖㼜㻛㼔㼛㼒㼡㼗㼡㻛㼗㼛㼡㼞㼑㼕㻛㼗㼛㼡㼞㼑㼕㼋㻜㻜㻝㻝㻟㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻤㻢㻙㻤㻜㻟㻙㻝㻞㻟㻜㻌

225

第3章

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

医療・介護等のサービス拠点、病院を核にした保健・医療・福祉・介護の統合、健康文化の里づくり推進員、有償ボランティア、地域ケア会議

㻌

病院と保健福祉支援センター併設による医療と保健・介護の連携ᴾ
高知県ᴾ 梼原町ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

病院・保健福祉支援センターを拠点として、保健・医療・福祉・介護を一つの建物で提供しており、多職種の連携につながっている。また 㻟㻡 年の歴史のある「健康文化の里づくり推進員」の活動によって健診受診率は約 㻣㻟％と県内第 㻝 位である。地域ケア会議・ケアプラン会を定期的に実施している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第㻡 期介護保険料：㻌

㻟㻘㻣㻡㻜 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻘㻡㻢㻢 人㻌 㻔㻠㻝㻚㻤㻑㻕㻌㻝㻘㻜㻝㻝 人㻌 㻔㻞㻣㻚㻜㻑㻕㻌㻞㻤㻢 人㻌 㻔㻝㻤㻚㻟㻑㻕㻌
１ヵ所㻌㻟㻘㻤㻞㻠 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ 梼原町は昭和 㻠㻢 年に無医地区になった経緯があり、医師確保が困難な状況を経験した。それ以外にも伝染病の経験などもあり、安定した医師確保及び疾病予防、健康づくりの重要性という住民と行政の思いが一緒となり、梼原病院及び保健福祉支援センターの開設、住民と連携した地域保健・地域福㻌

祉の推進、地域ケア会議・ケアプラン会の実施などを進めてきた。㻌

取り組み内容と方法㻌㻌ᵏᵌᴾ 梼原病院（国診協）と梼原町保健福祉支援センターの併設による医療・保健・福祉・介護の連携ᴾ
 以前は保健・医療・福祉に関する機能が役場や診療所などすべて別の建物に分かれていたが、これを一つの建物に集約し、保健・医療・福祉・介護を統合したのが梼原病院及び保健福祉支援センター（平成 㻤 年建設）である。同一建物内に梼原病院、保健福祉支援センター㻔介護医療係、福祉係、健康増進係、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等㻕、高齢者生活ハウス、デイサービスセンターが入っており、デイサービスに来た後に病院受診する、病院受診後に医療保険等の手続きや相談をする等、保健・医療・福祉・介護が一つの建物で提供できることが特徴である。㻌
㻌ᵐᵌᴾ 住民と連携した地域保健、地域福祉の推進ᴾ
 健康文化の里づくり推進員㻌
 梼原町では住民の健康づくりを積極的に推進するため、各組織の推進母体となり、町内各地区での保健・福祉・環境の向上に努めることを目的として、昭和 㻟㻟 年に「衛生組織連合会」が発足した。㻌
 衛生組織連合会は町内全戸で組織され、㻢 区の自治組織ごとに衛生委員長がいる。衛生組織連

226

㻌㻌

合会には「健康文化の里づくり推進員」がおり㻔前身：保健衛生推進員、健康ふれあい推進員㻕、健診の受診勧奨や協力、各区の相互交流活動などを行っている。推進員は「自分の健康は自分で守る」を合言葉に活動し、㻞㻜 戸を 㻝 人が担当するとの考えで 㻝 期 㻣㻡 人が選出される。㻌
 名称は変化したが推進員制度が始まり 㻟㻡 年経った現在、総勢 㻝㻘㻟㻟㻠 人㻔再任可のため実人数㻛平
成 㻞㻡 年 㻠 月現在㻕が推進員を経験した。㻌
 つむぎあい活動㻌 梼原町いきいきふれあい活動運営協議会が行っている有償ボランティアで、介護保険サービス外の軽微な困りごと㻔電球の交換、ゴミ出し、布団干し等㻕に対してボランティアしてもらった場合、㻝 回につき 㻝 枚 㻝㻜㻜 円のつむぎあい券を渡す。㻌


町内 㻢 つの自治組織をつなぎあわせる、お互いに助け合うシステムをつくろうというねらいで始めた。㻌

 つむぎあい券は、ボランティアによるサービスを利用した際の支払いに利用可能。換金もできる。㻌
㻌ᵑᵌᴾ 地域ケア会議、ケアプラン会の実施ᴾ
 地域ケア会議㻌 月 㻝 回の定例会として平成 㻤 年から高齢者サービス調整会議を行っているが、障害者等について
も会議の対象とすることから、平成 㻝㻞 年 㻠 月から「地域ケア会議」と名称を変更した。㻌
 目的は、①地域において、高齢者等の生活全体の質を確保していくため、健康づくり、生きがいづ
くり、生活の自立等の広い視点から多様なニーズを的確に把握し、ニーズに沿った保健・医療・福祉・介護等の各サービス間の総合的な調整を図ること、②地域全体で支え合う地域ケア体制を住民とともに創造し、推進する必要があることから、住民と保健・医療・福祉・介護等各分野のスタッフ
が目的意識を共有し、高齢者等のニーズに沿った地域ケア体制の推進を図ることである。㻌
 地域ケア会議の参加者は、梼原病院医師、看護師、理学療法士、ケアマネジャー、保健師、福祉担当者に加え、民生児童委員協議会長、介護サービス事業者などである。㻌
 地域ケア会議の主催者は保険者であり、司会進行等は保険者が行っている。㻌
 ケアプラン会㻌
 平成 㻤 年から検討ケースがある場合に会議を行っていたが、共有の遅れによる退院支援等に課題が出てきたことから、保健・医療・介護・福祉関係者による定例会として平成 㻞㻜 年度から週 㻝 回のケ
アプラン会を定例開催している。㻌
 ケアプラン会は、保健・医療・福祉・介護関係者が、梼原病院入院者（町内住民に限る）の情報を共有し、施設や在宅生活への移行支援をスムーズにすること、在宅者で気になるケースの共有等を目的として実施している。㻌
 ケアプラン会の参加者は、梼原病院医師、看護師、理学療法士、ケアマネジャー、保健師、必要に応じて栄養士や福祉担当者などである。㻌
 ケアプラン会の主催は保険者であり、司会進行、資料の準備等を行っている。㻌
 ケアプラン会で検討後、養護老人ホーム等の申請や、介護サービスのみでは不十分な場合等に町単独事業を利用するなどして、地域ケア会議で検討する場合もある。㻌

227

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌ᵒᵌᴾ お腹の中から高齢者までライフステージ全般に関わる総合施策の実施ᴾ 㻵㻼 電話…町内無料で電話でき、高齢者の閉じこもり防止や安否確認に役立てている㻌 緊急通報システム…ボタンが押されたら登録者に対し放送またはメールが届く㻌 見守りセンサー…概ね 㻤㻜 歳以上の独居高齢者等の自宅にセンサーを設置し、朝 㻠 時から 㻝㻝 時半までの間に動きがなかった場合、保健福祉支援センターおよび登録者にメールが届く㻌 雲の上いきいきチケット…㻣㻡 歳以上の高齢者等の外出支援のため、タクシー初乗料金を補助㻌
 在宅生活おうえん事業…㻌
 ヘルパー：要介護認定「自立」や障害者、要介護認定を受けていてもサービスが不足している場合、介護保険と同じく 㻝 割負担で訪問介護を利用できる㻌 住宅改修・福祉用具：要介護認定を受けていない高齢者や障害者を対象に、軽微な住宅改修㻔上
限 㻢 万 㻟 千円㻕及び福祉用具購入㻔上限 㻞 万 㻣 千円㻕を補助㻌
 在宅生活おうえんチケット：要介護 㻟 以上もしくは認知自立度Ⅲ㼍 以上及び身体障害者 㻝・㻞 級などの介護者に対し、デイサービスおよびショートステイ利用時の自己負担額を月 㻡 日分まで補助㻌 思いやり家庭支援金…在宅生活おうえんチケットと同じ対象者に対し、月 㻝 万円支給㻔オムツ代等㻕。㻌
 㻺㻼㻻 法人「絆」…民間サービスがない地域で過疎地有償運送・配食事業を実施㻌 介護職員初任者研修：学生から成人まで幅広く対象として無料で受講可能㻌
㻌
梼原町地域包括ケアシステム（これまでの姿）ᴾ

消防団（２ 名）
子育て応援団
衛生組織連合会

共ᴾ 助ᴾ
いきいきふれあい広場 

健康文化の里づく

地区（託老所  か所

り推進員（ 名）

  自‒
  助‒
地域  家族・親類

いきいき百歳体よつば会

支援を必要とする人

操（ か所）

エプロン会
商店等

商店等

 地域住民自治組織（ᵔ 区 ᵓᵔ 集落）ᴾ地域住民

老人クラブ連合会

認知症キャラバンメイト
自主防災会ᴾ 名・サポーター 名

福祉の館

サポーター



げらげら家族会

コンパクト・迅速さ・顔の見える関係性を活かした仕組み

ＮＰＯ絆

議会（ 団体）


ＮＰＯ梼原竹ぼうきの会
シルバー人材センター

地域の課

民生児童委員協議題‒会（ 名）



公ᴾ 助ᴾ

いきいきふれあい地域活動運営協

保護司

専門的支援

地域ケア会議・ケアプラン

保健福祉支援センター（地梼原病院

会（困難事例や虐待予防検

域包括支援センター）

介護サービス事業所（特養  か討会）ᴾ所  床・デイサービスセンター か所・ショート１５床・訪問介護  か所・居宅介護支援事

地域包括支援センター運営協議会
社協（任意）

業所  か所）
消防
警察
司法機関（司法支援センター・
法務局等）

228㻌㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌ᵏᵌᴾ 梼原病院（国診協）と梼原町保健福祉支援センターの併設による医療・保健・福祉・介護の連携ᴾ これにより住民は一つの建物でニーズを充足できる利点がある他、病院・保健福祉支援センターの職員がお互いにすぐに相談や連絡ができ迅速かつスムーズなサービス提供ができるよう取り組んでいる。
また定期的に関係者で情報共有や検討できる場を設けることできめ細やかな支援が可能になった。㻌
 職員がお互いにすぐに相談や連絡ができることについて、職員の満足度が高い。㻌
ᵐᵌᴾ 住民と連携した地域保健、地域福祉の推進ᴾ
 推進員制度によって、高知県で 㻝 位という高い健診受診率㻔約 㻣㻟％㻕が成果の一つといえる。一人がひとりを誘う運動などの地道な活動と、地域から途絶えることなく推進員を選出してきたことで、推進員の意識が変わり、それが地域の健康づくりにつながったと考えている。㻌
ᵑᵌᴾ 地域ケア会議、ケアプラン会の実施ᴾ
 地域ケア会議では、医療や介護関係者等への、町独自の介護や福祉サービスの理解が得られたこと、町独自の介護や福祉サービスの利用決定の検討の機会とともに、情報の共有化が行えることが成果として挙がっている。㻌
 平成 㻞㻠 年度はケアプラン会を 㻡㻞 回開催した。㻌
 ケアプラン会では、各サービス間の隙間を少なくし、きめ細やかな支援が可能となったほか、町単独事
業（有償ボランティア）等の活用や近隣住民との見守り体制の構築等につながるケースもある。㻌
㻌【課題】ᴾ 㻌 梼原病院（国診協）と梼原町保健福祉支援センターの併設による医療・保健・福祉・介護の連携については、職員の満足度は高いものの、成果を可視化できていないことが課題であると認識している。㻌
 推進員制度については、過疎化が進行し、集落によっては推進員をできる人が限られ、他集落と比べると負担が大きいなどの問題が出てきている。推進員も含めた衛生組織連合会は各地区で運営していますが、地区によっては複数の集落の中から推進員を選出するなど、臨機応変に対応している。㻌
 ケアプラン会について、評価方法を確立できておらず、成果を可視化することが課題と言える。平成㻞㻡 年にはケアプラン会参加者にアンケート調査を行い、会の運営方法も検討した。引き続き、評価方法を模索し、住民にとって価値のある会となるよう取り組んでいく。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 梼原町㻌 保健福祉支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼛㼣㼚㻚㼥㼡㼟㼡㼔㼍㼞㼍㻚㼗㼛㼏㼔㼕㻚㼖㼜㻛㼟㼠㼍㼒㼒㼎㼘㼛㼓㻛㼏㼑㼚㼠㼑㼞㻚㼜㼔㼜㻌㻜㻤㻤㻥㻙㻢㻡㻙㻝㻝㻣㻜㻌

229

第3章

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

介護予防に関するボランティアの養成、介護予防推進連絡会、通所型・地域型・
訪問型介護予防㻌「佐々町介護予防ボランティア」の地域デビューを促進する介護予防事業の展開ᴾ
長崎県ᴾ 佐々町ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

介護予防ボランティアを養成し、登録希望者を「佐々町介護予防ボランティア」として登録している。介護予防ボランティアは、福祉センター、地元地区集会所、訪問型などの活動に参加している。またボラン
ティアの情報交換や知識習得のための佐々町介護予防推進連絡会を組織している。介護予防ボランテ
ィアを活用し、より身近な地域で、介護予防の地域づくりを展開している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻝㻟㻘㻣㻢㻣 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌㻟㻘㻝㻤㻝 人㻔㻞㻟㻚㻝㻑㻕㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻝㻘㻢㻠㻣 人㻔㻝㻞㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻡㻟㻜 人㻔㻝㻢㻚㻣㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻝 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻥㻥㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻌
㻌

㻌
背景・経緯ᴾ
【背景】ᴾ
 佐々町の介護保険制度に関して、以下のような問題意識を持っている。㻌
 住み慣れた地域で過ごしていただくために、必要な人には必要なだけの介護サービスを十分に利用してもらいたい㻌 佐々町住民の保険料が必要な人に適切に使われているか、国民の共同連帯の理念に基づいた利用のされ方となっているか㻌 介護保険法第 㻠 条㻌 国民の努力及び義務の再確認㻌 「できないことの支援」ではなく「できていることの継続や改善可能な部分の支援」へのこだわり㻌 多様化する高齢者ニーズに介護保険制度だけでは対応できない㻌 自立となったのちも不安なく在宅で過ごせるための地域支援体制の整備が必要㻌 問題意識を受けて、①給付の適正化と②介護予防を含む地域支援体制の確立に取り組んでいる。㻌
 ①「給付の適正化」のために、以下のような目標を掲げた。㻌
 自立した高齢者割合の増加㻌
認定率を 㻞㻜㻝㻡 年までに国平均レベルに近づける（軽度者数減を指標に！）㻌
 在宅生活者割合の増加㻌
要介護 㻞～㻡 の施設・居住系サービス利用者割合の減を目指す㻌

230

㻌㻌

 上記の目標を達成するために、以下のような取り組みをしている。㻌
 要介護認定の申請時の理由確認の徹底（介護保険制度・地域支援事業の説明）㻌
 認定者でサービス利用のない方への訪問活動㻌
 『地域ケア会議』における自立支援型ケアマネジメント支援と給付適正化事業を実施（毎週 㻝 回）㻌
生活行為評価の導入、介護サービス利用に関して廃用症候群・認知症の予防・改善に重点を置く㻌
 ②「介護予防を含む地域支援体制の確立」のために、以下のような取り組みをしている㻌 㻣㻡 歳以前からの介護予防（身体機能維持・認知症予防・閉じこもり予防等）㻌 が重要㻌・㻌 佐々町の介護保険制度の現状とビジョンを伝える出前講座㻌
・㻌 地区集会所を活用した介護予防活動の推進・介護予防ボランティア育成㻌
・㻌 団塊の世代を対象とした『地域デビュー講座』㻌
・㻌 総合福祉センターを活用した介護予防事業のメニューの拡大㻌 インフォーマルサービスの確立・推進㻌・㻌 「こんな支援があれば、まだ在宅ひとり暮らし大丈夫！」というような支援体制の確立㻌㻌 㻌 （傾聴・家事支援・中学生登校時ゴミ出しなど）㻌
 認知症になっても安心して過ごせる地域づくり㻌
・㻌 認知症サポーター養成、全町内会へ（地域支援連絡会にて福祉劇団）㻌
・㻌 町立診療所（神経内科）と密接な連携を図る㻌㻌【介護予防の取り組みの変遷】ᴾ 平成 㻝㻤 年㻌 地域包括支援センターの稼働とともに、一遍通りの介護予防を住民に投げかけても何の変化もなかった 㻞 年間。その間に合併問題が浮上。地域サロンは全地区で月 㻝 回程度、定例で開催されていたが、専門職の関与がないと成り立たない状況であり、合併とともに消失する可能性が生じた。㻌
 平成 㻞㻜 年㻌 「介護予防ボランティア養成講座」をスタート、地域サロン参加者に自分たちでもできる
介護予防の習得を目的に開催。現在 㻢 年目、団塊の世代を対象に地域包括支援センター・健康セン
ター・社会福祉協議会と協働し、「地域デビュー講座」として継続中。㻌


平成 㻞㻜 年に、養成講座の修了生による
佐々町の高齢者を支える地域支援体制図ᴾ「地域型介護予防推進活動」がスタート。
㻌

当初は 㻤 ヵ所立ち上がり、現在 㻝㻠地区。今後、全町内会（㻟㻜 地区）
開催を目標に展開中。㻌

二次予防高齢者ᴾ一次予防高齢者

要支援・二次予防高齢者向けの介護予防ケアプランにもとづきᴾ

地域力ᴾ

地域支援事業ᴾ
介護予防・日常生活支援総合事業ᴾ・地域デイサービスᴾ

ᴾᵆᵑᵎ 地区毎月開催ᵇ社協、食改員、民要支援・二次予防高齢者向けの生活支援サービス「訪問型介護㻌予防推進活動」として稼働開始。㻌
ᴾ

要介護者ᴾ

要支援者ᴾ

者ᴾ

介護予防事業にも「通所型介護予防推進活動」として活躍。㻌

認知症対策ᴾ

高齢者（６５歳以上）ᴾ
地域支援事業ᴾ

介護保険サービスᴾ

要支援・二次予防高齢者施策ᴾ
一次予防高齢者施策ᴾ

生委員による支援ᴾ

・二次予防事業対象者把握事業ᴾ・介護予防推進地区活動ᴾ・出前介護予防講座ᴾᴾ ᵆ各集会所における介護予防ボランテ

・介護予防ボランティア養成研修ᴾ
・介護予防ボランティア育成事業ᴾ

ィア等による活動ᵇᴾ
連携ᴾ

ᴾ・有償ボランティア「さくら会」ᴾ
・介護予防推進連絡会「にっこりクラブ」ᴾ・介護予防地域活動支援ᴾ・介護予防地域活動支援ᴾᴾ・生きがい教室ᴾ・リハビリ個別指導ᴾ
・はつらつ塾ᴾ・水中運動教室ᴾ・訪問型介護予防指導ᴾ
・訪問型生活支援サービスᴾ

任意事業ᴾ

・食生活改善推進連絡会「みどり会」ᴾ

・介護給付費等費用適正化事業ᴾ・高齢者見守りネットワーク運営協議会ᴾ

・家族介護教室ᴾ

包括的支援事業ᴾ

・地域包括支援センター運営協議会ᴾ

・家族介護交流事業ᴾ・総合相談支援ᴾ

・町立診療所「もの忘れ外来」ᴾ

・認知症ｻﾎﾟｰﾀｰ養成事業ᴾ・高齢者見守りネットワーク情報交換会ᴾ・認知症支援協力機関ᴾ

・福祉用具・住宅改修支援事業ᴾ・権利擁護事業ᴾ・佐々町民生委員会ᴾ・高齢者ふれあい給食支援事業ᴾ・包括的・継続的ケアマネジメント事業ᴾ・佐々町老人連合会ᴾ・ひとり暮らし高齢者一声訪問事業ᴾ・地域ケア会議ᴾ

ᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾ
ᴾ

231

ᴾ

・佐々町社会福祉協議会ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ などᴾ・介護予防ケアマネジメントᴾ

予
防
給
付
に
よ
る
サ
ー
ビ
ス

介
護
給
付
に
よ
る
サ
ー
ビ
ス

ᴾ

・佐々町介護支援連絡協議会ᴾ

連携ᴾ

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ
 介護予防ボランティアを養成し、登録希望者を「佐々町介護予防ボランティア」として登録する。ボランティ
ア活動としては福祉センターでスタッフとともに実施する「通所型」、地元地区集会所における「地域型」、要支援・二次予防高齢者宅を訪問して一緒に家事等を行う「訪問型」の活動がある。㻌
㻌
介護予防ボランティア組織図ᴾ㻌【佐々町介護予防ボランティア登録】
介護予防ボランティア養成講座修了生に対し、登録希望の有
無・活動場の確認。希望者のみ登録。登録者には、活動場の提供・支援や、連絡会・研修会案内をおこなう。

介護予防ボランティア養成研修【地域型介護予防推進活動】
地元地区集会所において自主的な介護予防活動を展開。
地域内に声かけ・参加呼びかけ、教室メニューの検討・教室運営を実施。

『佐々町介護予防ボランティア』登録【通所型介護予防推進活動】
福祉センター２階で開催する「生きがい教室」「はつらつ塾」において、スタッフとともに介護予防活動を実施。

通所型
介護予防
推進活動

【訪問型介護予防推進活動】
要支援・二次予防高齢者のうち、生活行為になんらかの介助を要する方に対し、訪問により生活行為の自立支援に向けての生活支援サービスを実施。
（いっしょに掃除を行う・いっしょに調理を行う・いっしょに買い物を行う・いっしょに洗濯を行う・・などの日常生活支援）

訪問型
介護予防
推進活動

地域型
介護予防
推進活動

【介護予防推進連絡会】
毎月１回定例開催。ボランティアの情報交換や、学習・振りかえりの場。

介護予防推進連絡会【 にっこり会 】

ᴾ㻌

【通所型介護予防推進活動の活動例】ᴾ 生きがい教室㻌 運動・口腔体操、昼食・入浴、囲碁将棋・映画など 㻡 時間㻌 はつらつ塾㻌 手作業クラブ・カラオケクラブ㻌 など 㻞 時間㻌 おとこ料理クラブ㻌 健康相談センター調理室にて開催㻌
 カントリークラブ㻌 農作業を展開㻌㻌㻌
生きがい教室㻌㻌
はつらつ塾㻌

㻌
おとこ料理クラブ㻌

㻌

232

㻌㻌㻌
カントリークラブ㻌 㻌㻌㻌【取り組み方法】ᴾ 介護予防ボランティアの育成を行っている㻌
介護予防ボランティア養成講座の開催実績ᴾ
㻌
平㻌
成㻌
㻞㻜㻌
年㻌
度㻌
㻔㻞 回㻕㻌
㻌
平㻌
成㻌
㻞㻝㻌
年㻌
度㻌
㻔㻠 回㻕㻌
平㻌
成㻌
㻞㻞㻌
年㻌
度㻌
㻔㻢 回㻕㻌

内㻌 㻌 㻌 㻌 容㻌
㻌 ○介護予防における佐々町の取り組み㻌
㻌 ○心身における介護予防！～運動実践～㻌
㻌 ○口腔機能における介護予防！㻌
㻌 ○高齢者の栄養について㻌㻌 ○グループワーク㻌「各地区での取り組み状況について」㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 〃㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 「今後の介護予防ボランティアの活動について」㻌
特定高齢者施策『元気アップ教室』卒業者を『介護予防ボランティア養成講座』㻌
修了生と認める㻌
㻌 ○介護予防における佐々町の取り組み㻌
㻌 ○心身における介護予防！～運動実践～㻌
㻌 ○口腔機能における介護予防！㻌
㻌 ○高齢者の栄養について㻌㻌 ○グループワーク㻌「各地区での取り組み状況について」㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 〃㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌「今後の介護予防ボランティアの活動について」㻌
㻌 ○認知症サポーター養成㻌
㻌 ○脳と身体の健康寿命を永く保つために㻌㻌 ○口腔機能における介護予防！㻌 ＋㻌 㻌 ワークショップ㻌
㻌 ○心身における介護予防～運動実践㻌 ＋㻌 ワークショップ㻌 㻌
㻌 ○高齢者の栄養について㻌 ＋㻌 佐々町の介護保険の現状㻌 ＋㻌 ワークショップ㻌
㻌 ○高齢者の介護問題について（介護者の会合同研修）㻌
㻌 ○認知症を正しく理解しよう！～認知症サポーター養成㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ワークショップ「今後の介護予防ボランティア活動について」㻌

修了生㻌

㻡㻢 名㻌

㻞㻜 名㻌

㻟㻟 名㻌

㻢㻜 名㻌

㻌

 佐々町介護予防推進連絡会『にっこり会』㻌
 介護予防ボランティアをはじめとした関係者間が相互に連携し、情報交換および介護予防に関する知識の習得を行い、地域における介護予防の推進を図ることを目的として平成 㻞㻝 年 㻞 月に設立した。現在、登録会員数は 㻠㻡 名。㻌
 毎月第 㻠 水曜日に定例会を開催し、そこで得た元気や知識を地域に持ち帰り、運動や脳レクレーションなど介護予防活動を推進している。新規メニュー紹介㻌 （運動／脳レク／手芸など）、各地区の情報交換・活動報告などを行っている。㻌
 専門職の関与㻌
 養成講座で佐々町の現状・方向性を皆で明確にし、共有している。㻌
 「介護予防推進連絡会」を月 㻝 回開催し、介護予防ボランティアのみではなく、介護予防事業担当者や地域サロン担当者も参加している。佐々町における介護予防の方向性の統一化および個々のケースの切れ目ないケアの実現を図っている。㻌
 町全体の介護予防への取り組みの方向性がぶれないよう、定期的に住民や各関係団体へビジョンを確認し、成果を報告している。㻌
㻌

233

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌
 活動回数・参加者数が着実に増加している。㻌
 介護予防ボランティア地域活動の参加者数は、平成 㻞㻜 年度に実人数 㻝㻡㻜 人、延べ人数 㻥㻟㻢 人であったのが、平成 㻞㻟 年度には実人数 㻟㻢㻞 人、延べ人数 㻞㻜㻞㻠 人と 㻞 倍以上に増加した。㻌
 介護予防ボランティア地域活動の活動回数も、平成 㻞㻜 年度の 㻤㻡 回から、平成 㻞㻟 年度には 㻞㻞㻜
回と、㻟 倍近くに増加している。㻌
㻌
介護予防ボランティア地域活動実績の推移ᴾ
（人数）
㻞㻤㻝回

参加実人数

㻟㻡㻜㻜人

参加延人数
㻟㻜㻜㻜人

㻞㻜㻜㻜人

㻝㻤㻡㻤人

㻞㻜㻜回

㻞㻜㻞㻠人

㻝㻡㻞㻥人
㻝㻡㻜㻜人

㻝㻡㻜回

㻤㻡回

㻝㻜㻜回

㻥㻟㻢人

㻝㻜㻜㻜人
㻡㻜㻜人

㻝㻡㻜人

㻞㻡㻜回

㻞㻜㻞回

㻝㻥㻝回

㻞㻡㻜㻜人

㻞㻤㻥㻣人

㻞㻞㻜回

実施回数

㻔回数㻕
㻟㻜㻜回

㻞㻢㻝人

㻞㻞㻣人

㻞㻜㻤人

㻝㻟㻞人

㻜人

㻡㻜回
㻜回

平成㻞㻜年度 平成㻞㻝年度 平成㻞㻞年度 平成㻞㻟年度 平成㻞㻠年度㻌 参加者からの満足の声が聞こえてくる。㻌


椅子に座って自分ができる運動を一諸に行われる。皆に会えるのが嬉しい。㻔㻥㻟 歳女性㻕㻌



我が家でも自分の為と思い、毎日運動する習慣がつきました。㻔㻥㻜 歳女性㻕㻌



思わぬ所で怪我をしそうになったが大事に至らずよかった。これも運動していたからだよね。㻌
㻔㻤㻤 歳女性㻕㻌

 要介護認定率が、全国よりも高い水準にあったが、急激に下がってきている。㻌
㻌
要介護認定率の推移ᴾ

㻌

24.0%
22.0%

21.0%

20.0%

19.1%

18.0%

17.3%

17.7%

19.3%

19.9%

21.9% 22.2%
21.5%
20.8%
20.4%
21.2%
20.5%
20.8%
20.4%

20.3%

20.6%

20.1%
18.8%
18.0%

18.0%

17.5%

17.0%

16.0%

16.0%

14.1%

14.0%

16.6%
15.7% 16.1%

15.1%

16.2%

14.7%

16.1%

16.1%

佐々町
長崎県

14.1%
13.4%

12.0%

16.0%

17.3%

全国

11.9%
11.1%

10.0%

234

㻌㻌

【課題・今後の目標】ᴾ
 後継者に苦慮している。若い人に声をかけているが、なかなか参加につながらない。㻌
 今後の目標は、介護予防ボランティアによる介護予防の推進活動を全町内会 㻟㻜 地区に展開し、町内における介護予防の知識普及や実践拡大を図ることである。住民と行政がひとつになって「自ら介護予防に取り組み、みんなで支え合う佐々町！」を目指している。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 佐々町地域包括支援センター㻌
電話：㻜㻥㻡㻢㻙㻢㻞㻙㻢㻝㻞㻞㻌

厚生労働省㻌 関連ウェブサイト㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼙㼔㼘㼣㻚㼓㼛㻚㼖㼜㻛㼟㼑㼕㼟㼍㼗㼡㼚㼕㼠㼟㼡㼕㼠㼑㻛㼎㼡㼚㼥㼍㻛㼔㼡㼗㼡㼟㼔㼕㼋㼗㼍㼕㼓㼛㻛㼗㼍㼕㼓㼛㼋㼗㼛㼡㼞㼑㼕㼟㼔㼍㻛㼥㼛㼎㼛㼡㻛㼐㼘㻛㼗㼥㼛㼡㼗㼍㻞㼋㻠㻚㼜㼐㼒㻌

235

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

在宅での看取り、デスカンファレンス

在宅看取りができる地域づくりのための「玉東町デスカンファレンス」の開催ᴾ熊本県ᴾ 玉東町ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

玉東町地域包括支援センターを事務局として、町内の在宅療養支援診療所、介護福祉事業所、社会福祉協議会が協働し、“看取り地域包括ケアシステム”の構築をめざして、看取りを行った経験を共有するデスカンファレンスを開催している。平成 㻞㻠 年度は 㻠 回の事例報告が行われている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌㻡㻘㻢㻞㻡 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻘㻣㻞㻣 人㻔㻟㻜㻚㻣㻑㻕㻌㻥㻢㻤 人㻔㻝㻣㻚㻞㻑㻕㻌㻟㻞㻡 人㻔㻝㻤㻚㻤㻑㻕㻌

地域包括支援センター数：㻌

１ヵ所㻌

第 㻡 期介護保険料：㻌

㻡㻘㻝㻢㻜 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ 平成 㻞㻜 年に町内に 㻝 ヵ所の在宅療養支援診療所院長が、在宅の看取りを行った関係者等で“デスカンファレンス”を開催したことが契機となっている。㻌
 行政の立場からも、この活動を重視し一部の事業所に留まらない町全体の医療・福祉・介護保険関係者並びに地域住民も参画する在宅療養推進体制構築への一歩と捉え積極的な支援をした。平成 㻞㻟
年度には関係者の熱い要望を受け、事務局を当地域包括支援センターへ移し、同年「玉東町デスカ
㻌ンファレンス運営会議」を発足した。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組み方法】ᴾ 玉東町が直営する玉東町地域包括支援センターを事務局に、町内の在宅療養支援診療所、介護福祉事業所、社会福祉協議会が協働し、“看取り地域包括ケアシステム”の構築をめざしている。協働の場は「玉東町デスカンファレンス」とその開催を支える「玉東町デスカンファレンス運営会議」である。㻌
 まず、事務局（行政）は、運営スタッフに「玉東町デスカンファレンス運営会議」の日程調整をし、運営会議開催する。ここでは、事例の確認や発表者の協議が主である。会議前後の詳細な調整も不可欠
で、以下のことを具体的には実施している。㻌
 看取りの介護に係わった多くの関係者に、具体的なケアの内容や当事者や家族の様子を話してもらえるように促す。が、個人情報保護の観点からよく吟味して行っている。㻌
 デスカンファレンスへの参加者は一般から各種専門職まで多岐にわたるため、多くの方にわかりやす

236

㻌㻌

い内容になるよう工夫し、パワーポイントや配付資料を作成する（参加者・職種等：家族、医師、薬剤師、臨床心理士、保健師、看護師、理学療法士、作業療法士、介護支援専門員、介護福祉士、社会福祉士、福祉用具選定士、生活支援相談員、行政職員、大学教育関係者、民生委員、一般住民）。㻌
【開催実績】ᴾ 玉東町デスカンファレンスは、カンファレンスの場に提供可能な看取りの介護事例が挙がる度に開催している。平成 㻞㻟～㻞㻠 年度における開催状況は以下の通りである。㻌
回㻌

開催日㻌

㻝㻟㻌 㻴㻞㻟㻚㻥㻚㻝㻠㻌デスカンファレンスの内容㻌
自宅事例～三世代家族、共働き夫婦が支えた看取りの介護～㻌㻝㻠㻌 㻴㻌㻞㻟㻚㻥㻚㻞㻤㻌 㻌 施設事例～訪問看護事業所と認知症介護施設（グループホーム）が連携した看取りの介護～㻌㻝㻡㻌 㻴㻌㻞㻠㻚㻞㻚㻤㻌 㻌

自宅事例～三世代家族が暮らす果樹農家を営む家での看取りの介護～㻌㻝㻢㻌 㻴㻌㻞㻠㻚㻠㻚㻞㻠㻌

自宅事例㻌 ～高齢な両親の介護をとおして家族関係が修復に向かった看取りの介護～㻌㻝㻣㻌 㻴㻌㻞㻠㻚㻝㻜㻚㻝㻝㻌 自宅事例㻌 ～主たる介護者を家族が精神的にサポートすることで可能となった看取りの介護～㻌㻝㻤㻌 㻴㻌㻞㻠㻚㻞㻚７㻌

施設事例㻌 ～認知症の高齢者に対する介護職員と医師の連携が柱となった看取りの介護～㻌㻝㻥㻌 㻴㻌㻞㻡㻚㻟㻚㻞㻝㻌

参加㻌
人数㻌
㻠㻥 名㻌
㻟㻣 名㻌
㻤㻟 名㻌
㻠㻢 名㻌
㻡㻥 名㻌
㻤㻜 名㻌

退院時支援からはじまった在宅での看取り㻌
～入院時から在宅療養願望が非常に強かった高齢者の看取りの介護～㻌㻤㻟 名㻌

共催：公立玉名中央病院（近隣の玉名市に所在）㻌
㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】㻌

 現在では玉東町近隣市町はおろか、熊本県庁職員や県下の遠方から行政関係者等の参加がある。㻌
 開催から 㻢 年目をむかえ、年々開催回数や参加事業所数も増え周知されつつある。既に 㻝㻥 回のカン
ファレンスの開催、延べ 㻝㻘㻜㻟㻝 名が参加している。近隣医療機関に少しずつ認知され、退院支援の要㻌

請が増えているのはその成果と考えたい。㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 玉東町㻌 保健介護課㻌 地域包括支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼓㻙㼔㼛㼡㼗㼍㼠㼟㼡㻚㼏㼛㼙㻛㻌㻜㻥㻢㻤㻙㻤㻡㻙㻢㻞㻠㻞㻌

237

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌㻌キーワード

農協が進める地域包括ケア、地域密着型サービス、食の宅配サービス

農協が進める介護・住まい・生活支援の一体的サービス提供ᴾ
熊本県ᴾ 山都町ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

農業協同組合が主体となり、介護保険制度以前から、地域で介護サービスを提供してきたが、介護保険制度の導入後には地域密着型サービスや予防事業などサービス展開の幅を拡大している。また、食材センターと組み合わせた配食事業など、農業協同組合の強みを生かした生活支援を実施している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻝㻣㻘㻞㻠㻞 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻢㻘㻣㻠㻣 人㻔㻟㻥㻚㻝㻑㻕㻌㻠㻘㻟㻠㻟 人㻔㻞㻡㻚㻞㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻝㻘㻡㻠㻢 人㻔㻞㻠㻚㻢㻑㻕㻌
㻝 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻡㻜㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ
【背景・経緯】ᴾ
 山間地域において、高齢化していく 㻶㻭 組合員への対応が求められるなか、平成 㻢 年、矢部町にあった 㻟 つの 㻶㻭 が合併し、熊本矢部町農協（現在の矢部支所）が設立された。この矢部支所が拠点となり、地域コミュニティの活性化と住み慣れた地域での「助け合い」を軸とした福祉事業が展開されてきた。㻌
 まず、女性部を中心に「たすけあいの会」が結成され、平成 㻤 年から活動を開始、女性部員を中心にヘルパーの養成研修を開始した。㻌
 平成 㻥 年、生活高齢者兼福祉指導員を配置し、ホームヘルパー事業を自治体から受託、本格的に福祉事業を開始した。㻌
 平成 㻝㻞 年、介護保険制度の導入に伴い、居宅介護支援事業・訪問介護事業に参入、あわせて 㻭 コープと連携して食の宅配サービスを開始した。㻌
 平成 㻝㻟 年、上益城農業協同組合が設立され、平成 㻝㻠 年に高齢者の福祉活動の拠点「福祉センタ
㻌ー」が設立された。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 平成 㻝㻠 年、介護予防拠点整備事業を利用して、山都町介護予防拠点事業・元気な高齢者デイサービス「あおぞら」を山都町に建設、平成 㻝㻡 年より受託事業を開始した。㻌
 平成 㻝㻢 年、認知症グループホーム「やまびこ」を国の補助金 㻞㻘㻜㻜㻜 万円を受け、鉄骨平屋建て居室 㻥 名の
㻝 ユニットの規模で開所した。㻌

238

㻌㻌

 福祉事業を拡大していくにあたって人材の確保が喫緊の課題となった。そのため、介護福祉士等の資格取得に向けた学習会を 㻶㻭 かみましきが単独で、中央会や厚生連等との連携のもとで開始。㻌
 平成 㻝㻥 年、地域介護空間整備事業を活用して、山都町との連携により小規模多機能型居宅介護事業の交付金を受け、旧支所を改装して、「さくら荘」を開所した。平成 㻞㻜 年、認知症デイサービス「もやい」とデイ
サービスセンター「大地」を開所。平成 㻞㻞 年、デイサービスセンター「虹」を開所。㻌
 今まで 㻭 コープで行ってきた「食の宅配サービス」の拠点を、食材センター内に併設し、利用者・地域住民の安否確認ができるサービス体制を整えている。㻌
 平成 㻞㻠 年、デイサービスセンター「大地」と併設の 㻞㻠 時間見守りのある中で共同生活ができ、㻝 人暮らしの高齢者が安心して暮らすことができる有料老人ホーム「たんぽぽ」を開所。また、福祉センターのとなりの営
農センター跡に熊本県の「地域の縁がわ」事業で改装・整備を行い「つながりホーム」を開設した。この施設
は、地域住民や老人会・女性部の交流の場として利用してもらいながら、ボランティア育成の拠点としての活用を予定している。㻌
 平成 㻞㻡 年には、デイサービスセンター「虹」に有料老人ホームの建設を予定しており、熊本県産材木を使った心安らげる施設にするというコンセプトで自治体と協議を進めている。㻌

ᴾ【これまでの実績】ᴾ 高齢者デイサービス「あおぞら」は、現在年間 㻡㻘㻣㻜㻜 名以上が利用している。㻌
 研修会の実績として、現在では、㻣㻥 名の福祉職員のうち、ケアマネジャー㻝㻜 名、看護師 㻝㻜 名、介護福祉士 㻟㻞 名、社会福祉士 㻝 名、管理栄養士 㻝 名、㻝 級ヘルパー㻤 名、㻞 級ヘルパー㻝㻥 名、キャラバンメイト 㻣
名が資格を取得している。㻌

 㻶㻭 の安心安全の食材を使った配食サービスは、現在、年間 㻢 万食以上の利用があり、新たな配食セ
ンターの建設を進めているところである。㻌
ᴾ
㻶㻭 かみましき介護事業の概況㻌

居宅介護支援事業

地域密着型事業JA上益城
居宅介護支援事業所

グループホーム
やまびこ

居宅介護支援事業所
虹のかけ橋

小規模多機能さくら荘

認知症対応型通所介護
もやい

住まい関係
住宅型有料老人ホームたんぽぽ
訪問介護事業所
たんぽぽ

元気な高齢者のデイサービス
あおぞら

通所介護事業所
大地

食の宅配サービス事業配食センター
通所介護事業所
サポートセンター虹外出支援サービス・移動支援事業

居宅サービス

地域支援事業・自立支援事業

239

ᴾ

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻶㻭 かみましき版地域包括ケアシステム（地域活性・元気社会）の展開㻌
直売所

権利擁護関係

住まい関係

配食センター

小規模多機能認知症対応型
デイサービス

元気高齢者施設

福祉センター
ケアマネ

住宅型有料老人
ホーム

特定高齢者
介護予防

JA健康寿
命100歳PJ

グループ
ホーム

地元医療機関

デイ

訪問介護

1

ᴾ

ᴾ
㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 認知症グループホーム、認知症デイサービス、小規模多機能型居宅介護などの地域密着型サービス、
元気な高齢者向けのデイケア施設、㻞㻠 時間見守りのある生活協同施設、安全安心の食材を使った配食サービス等、㻶㻭 ならではの資源を活用して多様なサービスを一体的に提供することで、高齢者が地域で生活していくための様々なニーズに対応できている。㻌
 福祉事業は、雇用の場の創出という点で、地域に対する貢献ができている。㻌
㻌【課題】ᴾ 㻶㻭 の福祉職員の高齢化が進んでおり、若い介護職員の確保が喫緊の課題となっている。今後も引き続き、人材育成のための研修会を進めていく。㻌
 今まで以上に、自治体、医療施設、近隣の福祉施設との連携を密にしていく。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 上益城農業協同組合（㻶㻭 かみましき）㻌 福祉部㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼖㼍㻙㼗㼍㼙㼕㼙㼍㼟㼔㼕㼗㼕㻚㼛㼞㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻥㻢㻙㻞㻟㻠㻙㻝㻝㻡㻡㻌

240

㻌

㻌
㻌

キーワード

支えあい体制づくり、地域支え合いマップ、地域力

地域支え合いマップづくりをきっかけとした地域力の向上ᴾ
鹿児島県ᴾ 大和村ᴾ㻌
【この事例の特徴】ᴾ

地域支え合いマップづくりをきっかけに、住民主体の活動が次々と展開されて、住民同士の支え合い
や居場所・生きがいの創出、地域力の向上につながっている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌

㻝㻘㻢㻠㻟 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻢㻜㻣 人㻔㻟㻢㻚㻥㻑㻕㻌㻟㻣㻣 人㻔㻞㻞㻚㻥㻑㻕㻌㻝㻟㻣 人㻔㻞㻞㻚㻢㻑㻕㻌㻝 ヵ所㻌㻠㻘㻤㻜㻜 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ
【背景・経緯】ᴾ 小さい村で人口減少も進み、また離島へき地という特性もあるため、住民や関係者の間に、「専門職もいない、社会資源もない、何もないので何もできない」というあきらめの雰囲気が見られた。しかし、村としては、「本当に何もないのだろうか、気づいていないだけではないか、資源を生かしきれていないだ
けではないか」という疑問を感じていた。㻌
 各関係機関が様々な取り組みを行っているが、村としての理念がはっきりせず、取り組みがバラバラに存在していた。そのため、村としてどの方向に向かっていくべきか理念をしっかり共有する必要があると考えられた。㻌
 リーダー育成や教室開催等いろいろな事業を実践しているが、いつも問題を抱える人は同じであり、届けたい人に届かないなど、効果に疑問を感じる中で、方法が間違っているのではないかと感じることがあった。㻌


以上のような問題意識のもと、マップづくりという手法を用いて、地域の現状や今後の方向性を地域住
民同士で共有する事業を地域包括支援センターが発案し、住民を巻き込んで住民主体の取り組みとして開始した。㻌

【予算等】ᴾ 地域支え合い体制づくり事業㻌
平成 㻞㻟 年度㻌 㻠㻘㻣㻢㻞㻘㻜㻜㻜 円（住民活動立ち上げ支援分）㻌
平成 㻞㻠 年度㻌 㻝㻘㻢㻢㻟㻘㻜㻜㻜 円（住民活動立ち上げ支援分）㻌

241

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【目的】ᴾ 住民同士のつながりづくり㻌 住民の役割・居場所・生きがいづくり㻌 住民の生活を支え合う（互助）㻌
 住民の意識の向上（自助・互助を守り強める）㻌

【概要】㻌
 主に高齢独居者、障害者、中高年男性独居者等気になる人を中心に、そのご近所で誰がどのような関わりをしているかをマップに示しながら、地域資源や課題（どのような困りごとがあるか、地域に何が必要か等）を抽出・認識を共有し、その解決策を見出していく。㻌
 マップづくり参加者やそれに共感したご近所が中心となり、「こんな地域のニーズがあり、こんなことができる
人がいるからこれをやってみよう」等の気持ちから活動開始。気づきやつながりが少しずつ広がり活動が発展している。㻌
 マップづくり後に始まった住民による活動の内容（例）㻌


畑づくりの支援（耕耘、声かけ、販売支援など）㻌



農産物の生産・販売・加工、手芸品製作販売㻌



高齢者が作った野菜を材料におかずを販売、還元㻌

庭の手入れ、草木の剪定、散髪、耕運、買い物代行等の日常のちょっとした困りごと支援㻌

喫茶店風の憩いの場やミニサロン運営による居場所づくり、情報発信、安否確認等㻌※㻟㻜㻙㻠㻜 代の参加・協力を得ながら展開している（巻き込んでいる）集落もある。㻌
※住民や集落のニーズに合わせて拡大・発展している集落がみられる㻌

 活動グループ立ち上げ数㻌平成 㻞㻟 年度：㻠 グループ、平成 㻞㻠 年度：㻝 グループ、平成 㻞㻡 年度：㻠 グループ㻌
㻌
住民が主体となった活動による地域づくり㻌
23年度
地
域
支
え
合
い
マ
ッ
プ
づ
く
り
実
施

24年度
住民や事業
所が一緒に
考え議論

住民による
具体案

住民による
行動

在宅支援
事例出現

住民活動
の連鎖

要介護者をマスターとして抜擢したご近所喫茶

野菜づくり支援と販売

近所の高齢者が作った野菜を使ったおかず販売

行政の
役割

25年度

話し合い
の場提供

住民と一緒
に考える

動きを
見守る

地域包括ケア
体制の広がりへ＜出現事例の一部＞＊一日中テレビをみていた
人が畑づくりに精を出すようになった。
＊閉じこもりの人が別人のように元気に明るくなった。
＊孤独に過ごしていた人が近所のアイドルになった。
＊自主サロンが始まった。
＊困り事への気付きがひろ
がっていく。
＊たまった収入で今度は、高齢者のために道ばたにベンチを手作りしよう。

集落民で手作り拠点

住民のもと
へ足を運ぶ

242

H23年度（4活動）→25年度（9活動）

住民への
情報提供

必要に応じ
財政支援

住民の動き
を他に伝える㻌㻌【市町村としての関わり】ᴾ マップづくりという皆が一緒に考える機会を提供㻌
 初年度立ち上げ経費補助（補助事業を積極的に活用）㻌
 継続的に状況を把握し、見守り、必要に応じて介入する㻌 住民、関係者等へ活動のすばらしさを伝える（集まりの場や広報など）㻌
 活動に対する反応・効果をフィードバックし、目的を共有できるようにする㻌 活動者同士が情報交換、連携、相談できるための場の提供（交流会開催支援）㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果と課題】㻌
 マップづくりをきっかけにして、住民主体の活動が展開され、その結果、元気を取り戻したり、生きがいが生まれるといった効果が出ている。㻌
 活動については、住民がそれぞれ自分たちにあった形で工夫をこらしている。しかし、ご近所活動であるため、ご近所ならではの相性や派閥等が浮き彫りになってくることもある。しかし、問題がある時にはその都度どうしていけばよいか話し合いながら住民とともに進めている。㻌
 また、場所であったり作業内容であったりと、目に見える形にとらわれてしまいがちであるが、こういった活動によって何が生まれているのか、どういう効果につながっているのかを、いかに見つけ自覚していけるかが重要である。㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 大和村㻌 保健福祉課・地域包括支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㼟㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼢㼕㼘㼘㻚㼥㼍㼙㼍㼠㼛㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼥㼍㼙㼍㼠㼛㻜㻝㻛㼥㼍㼙㼍㼠㼛㻞㻡㻚㼍㼟㼜㻌㻜㻥㻥㻣㻙㻡㻣㻙㻞㻞㻝㻤㻌

243

第3章

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

支えあい体制づくり、住民力・地域力・介護力、発見・継続・形成、地域福祉推
進員、介護サポーター㻌

住民力・地域力・介護力を総動員した地域包括ケア体制づくりᴾ
鹿児島県ᴾ 龍郷町ᴾ㻌㻌
【この事例の特徴】ᴾ

支えあいマップ作りを通して地域の現状を把握・共有し、そのうえで住民・専門機関・行政が協働して人材の発見と連携、取り組みの発見と継続、地域力の発見と形成に取り組んでいる。地域の人材として、困りごとの発見や見守りをする「地域福祉推進員」、見守りを中心に行う「見守り応援隊」、地域包括支援センターに登録したボランティアである「介護サポーター」などを養成している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻢㻘㻜㻢㻢 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻘㻤㻝㻤 人㻔㻟㻜㻚㻜㻑㻕㻌㻝㻘㻜㻤㻟 人㻔㻝㻣㻚㻥㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻟㻝㻢 人㻔㻝㻣㻚㻠㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻝 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻠㻘㻡㻜㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 本町では、もともと地域住民が集う場所（ガジュマルの木の下や海辺など）が集落の中にあり、高齢者や地域住民が集う環境があった。しかし、公的サービスの導入により、徐々に集落からそのような場所が消えつつある。㻌
【経緯】ᴾ
 住民の自分の町で住み続けたいという声を踏まえ、平成 㻞㻜 年度から自助・互助への支援（地域支え合いネットワークづくり）の必要性を感じ、地域で主体的に活動できる見守り応援団の養成を開始した。
当初、㻢 集落で活動を始めたが､なかなか進まず､平成 㻞㻟 年度より、新たな取り組みとして地域支え合
いマップづくりを手法として開始した。住民自身が支援の現状に気づき、集落の見守りでの課題や今後どのような取り組みが必要かを検討し、新たな支え合いの仕組みや住民福祉の発見ができ、活動化されていった。㻌
 また、平成 㻞㻟 年度から住民支援に関わる町内の関係機関（保健・医療・介護・障害等）に呼びかけ本町の地域資源を理解・共有し今後の地域包括ケア体制づくりのためのチームケア体制づくりについて
検討、事例検証等を加え、体制図の作成から具体的な実施計画づくりを行い、地域への周知にも取り組み、地域住民の理解を深めると同時に自助・互助・共助に関わる人の連携を図った。㻌

244

㻌㻌



予算等：〔町〕平成 㻞㻡 年度㻌 地域支援事業（国：㻞㻡％㻌 県 㻝㻞㻚㻡％㻌 市町村 㻝㻞㻚㻡㻑）㻌 予算額：㻡㻜 千円㻌 㻌〔国・都道府県〕平成 㻞㻟 年度地域支え合い体制づくり事業費㻌 㻌 㻝㻘㻤㻝㻢 千円㻌

㻌〔国・都道府県〕平成 㻞㻠 年度地域支え合い体制づくり事業費㻌 㻌 㻌 㻥㻥㻥 千円㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【ねらい】ᴾ 地域にある資源㻔人・物等㻕を再度見直し、自助・互助・共助・公助に携わる人々がそれぞれに力を向上させ、連携できることにより、住み馴れたところで自分らしく暮らし続けられるための地域づくり㻌 自助・互助・共助・公助のそれぞれの取り組みの中で、「人と人がつながる（人材の発見と連携）」、「点と点がつながる（取り組みの発見と継続）」、「行政と民間がつながる（地域力の発見と形成）」ことで、『気づき～つながり～見守り・支え合う体制』が、地域の姿として誰の目にも見えてくることが重要であると考えている。㻌
 住民一人一人が、この龍郷で、どのような形で生活していきたいか自己決定でき、その生き方が選択できる地域づくりをめざしている。㻌
㻌【実施主体】ᴾ
 事業全体は龍郷町㻌
 取り組みは、地域住民主体㻌
㻌【取り組み内容】ᴾ

㻌

245

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌ᵏᵌᴾ 地域ケアの向上ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 人材育成・資質の向上（人と人とがつながっていく）ᴾ 地域の専門家の養成㻌 （地域からの仕組みづくり）㻌
 地域福祉推進員（地域の世話やきさん）：見守りや困りごとの発見と支援（町内 㻞㻡 名、㻡 集落）㻌
 見守り応援隊：見守りを中心に行い、地域の情報を行政につなぐ（㻝㻜 集落で活動中）㻌
 介護サポーター：ボランティア活動の担い手として地域包括支援センターに登録㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 （マッサージ・散髪・見守り・草取り・買い物支援等）㻌
 有償ヘルパー：介護保険以外での介助や家事等の手伝い㻌 地域福祉コーディネーター：地域福祉推進員の相談役（町内 㻟 名）㻌
㻌
㻌
㻌

地域福祉推進員集落の特色や

課題を発見

㻌

無理なく、自分たちでできるのは、なんだろう？㻌㻌㻌
地域の困りごとはないか？マップで確認！！
㻌

集落の地図を見ながら考えます㻌 多職種との連携（支援者への働きかけ）㻌
 地域ケア検討会や地域包括ケア会議の開催㻔多職種との連携㻕㻌
 定期的な介護支援専門員や介護保険事業所の研修会開催（施設や介護・医療スタッフとの連携）㻌
 どぅくさ会を活用した様々な学習会（専門職・地域の人との連携）㻌
ᵆᵐᵇᴾ 普及啓発（いろいろな場面で伝えていくことの大切さ）ᴾ ホームページ（どぅくさネット）での活動紹介や情報提供・地域包括ケア体制づくり（ケア検討会）㻌
 シンポジウムの開催・健康祭の開催・パンフレットの配布、広報誌掲載、無線放送㻌 㻌㻌ᵐᵌᴾ 予防活動・医療との連携ᴾ （いろいろな活動の中から発見しつながっていく）ᴾᵆᵏᵇᴾ 各種介護予防のための教室等の開催：一次予防・二次予防や高齢者教室ᴾ
 地域サロン（どぅくさ会）㻝㻢 集落（うち 㻡 集落自主活動）、でぃでぃ教室、元気はつらつ教室㻌
 認知症研修会（認知症サポーター養成講座）、口腔・栄養改善のための教室㻌 元気度アップポイント事業：手押し車の歩こう会等イベント参加㻌
町等が実施する介護予防等の活動、ボランティア活動に参加したポイントを商品券に交換できる㻌
⇒介護保険料徴収率アップ、介護保険からの卒業生㻌
ᵆᵐᵇᴾ 介護者支援ᴾ
 龍郷介護家族会：在宅医の働きかけで、看取りへの援助やボランティアの拡大㻌ᵆᵑᵇᴾ 在宅医との連携ᴾ
 ケア会議（事例検討会、事例検証会）における連携㻌 訪問看護・介護支援専門員との調整会議の開催㻌

246

㻌㻌

 元気高齢者家庭訪問における医師・理学療法士・訪問看護師との連携㻌
㻌ᵑᵌᴾ 地域ネットワークの構築（つながりを形にしていく）ᴾᵆᵏᵇᴾ 地域単位での活動ᴾ
 地域サロンの推進（集落でのお茶のみ場の拡大など）㻌
ᵆᵐᵇᴾ 要援護者マップ・システムの活用や台帳の整備ᴾ
 高齢者家庭訪問・相談窓口の強化㻌㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 高齢化は進む中で要介護認定者が減少している。㻌
 集落での活動が、近隣集落へ連鎖している（支え合い活動や、地域の自主運営サロン数の増加）。㻌
 見守りの活動内容が拡大・充実（見守りのみではなく、豊かな生活の視点の普及）。㻌
 地域の専門家が、増えてきている（地域福祉推進員の普及）。㻌
㻌【課題】ᴾ 各集落での取り組みを、町全体の地域で、それぞれの集落の特性を生かしながら拡大していくことで、自助力・互助力の向上を継続して図る必要がある。㻌
 共助（支援者側）からの地域で生活をしている住民との連携を強化し、子どもや次世代を担う若者への参加を育て、総合的な地域包括ケアの体制づくりの強化が必要である。㻌

㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 龍郷町㻌 保健福祉課㻌 地域包括支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼛㼣㼚㻚㼠㼍㼠㼟㼡㼓㼛㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼏㼛㼙㼋㼓㼑㼚㼑㼞㼍㼘㼋㼟㼡㼜㼜㼛㼞㼠㻛㻟㼋㼏㼛㼛㼜㼑㼞㼍㼠㼕㼛㼚㻛㻞㼋㼏㼛㼙㼋㼓㼑㼚㼑㼞㼍㼘㼋㼟㼡㼜㼜㼛㼞㼠㼋㼏㼑㼚㼠㼑㼞㻛㻌㻜㻥㻥㻣㻙㻢㻞㻙㻟㻝㻝㻝㻌

龍郷町㻌 保健福祉課㻌 地域包括支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼛㼣㼚㻚㼠㼍㼠㼟㼡㼓㼛㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼏㼛㼙㼋㼓㼑㼚㼑㼞㼍㼘㼋㼟㼡㼜㼜㼛㼞㼠㻛㻌247