長岡京市
認知症対応型カフェ事業

対象：要介護Ⅰ以下の高齢者とその家族≪医療機関型≫※登録制（担当者との事前面談あり）
場所：長岡記念財団内 喫茶店パピヨン
時間：14:00～17:00※対象者は長岡京市民

事業目的
認知症の予防初期認知症の方の居場所づくり
カフェの役割①社会参加 ②ピアサポート③医療による初期スクリーニングと継続的なフォロー④家族支援
委託先
一般財団法人長岡記念財団
長岡ヘルスケアセンター（長岡病院）
認知症対策推進室
認知症地域支援推進チーム
職種： 医師 看護師
作業療法士 介護福祉士
社会福祉士 臨床心理士
協力機関
在宅介護支援センター
市健康推進課

日程: 毎週水曜日
内容：専門職による個別リハプログラムの実施※平成25年度よりスクリーニングツールとしてＤＡＳＣの使用、臨床心理士によるアセスメントを予定≪サロン型≫

対象：おおよそ65歳以上の一般高齢者
15人程度 時間内は出入り自由
場所：地域福祉センターきりしま苑
時間：13:00～15:30
日程：毎週木曜日
内容：スリーAや回想法、体操や講話など
不定期で演奏会などイベントも実施※平成25年度より自治会館など地域での開催を予定≪出前型≫

対象:おおよそ65歳以上の高齢者

３人以上のグループ
場所:市内の自治会館･自宅など依頼のあった場所
時間・日程：申し込み時に相談
内容：認知症の話 スリーA・回想法など

乙訓カフェ連絡会（乙訓医師会 地域包括ケア推進機構 市町カフェ担当課）
市実務者会議（乙訓医師会 地域包括ケア推進機構 カフェ事業所 地域包括支援センター 市）

京都

府

地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例（様式）①市区町村名

長岡京市②人口（※１）

７９，８０６人③高齢化率（※１） ６５歳以上（65 歳以上、75 歳以上そ ７５歳以上

２１．９％
９．６％

（）

（（））

れぞれについて記載）④取組の概要認知症の予防および初期認知症高齢者の居場所づくりとして、３類型の認知症対応型カフェを設置し、それぞれの対象者に応じて、認知症の啓発・予防、早期発見、早期対応に取り組む⑤取組の特徴「医療機関型」初期認知症高齢者が個別リハプログラムに取り組む「サロン型」一般高齢者や生活機能低下が認められる高齢者の集いの場「出前型」一般高齢者や団体からの依頼に応じ、認知症や認知症予防に取り組む場を設定する⑥開始年度

平成２４年度（事業開始は１０月より）⑦取組のこれまで 本市においても高齢化がすすみ、認知症高齢者が住み慣れた地域で継続して生の経緯活できるように、認知症の予防および初期認知症高齢者の居場所づくりが課題となっている。
『認知症になっても安心して暮らせるまちづくり』と『認知症予防のできるまちづくり』を目指し、認知症施策総合推進事業の一つとして本事業を実施する。
⑧主な利用者と人 「医療機関型」初期認知症の診断および疑いのある高齢者（延べ５９名 実人数数８名）「サロン型」一般高齢者 （延べ１２１名）「出前型」独居高齢者の会や単位老人会クラブなど （延べ１００名）⑨取組の実施主体 一般財団法人 長岡記念財団
及び関連する団体・組織

認知症対策推進室（委託）⑩市区町村の関与 連携会議の実施
（支援等）
（※２）
⑪国・都道府県の関 京都府地域包括ケア総合交付金 ４，８００千円
与（支援等）（※３）⑫取組の課題

利用者の入口・出口の整備

利用対象者の実態把握⑬今後の取組予定「医療機関型」スクリーニングツールＤＡＳＣの使用、臨床心理士による定期的なアセスメント「サロン型」自治会館など地域での開催を予定⑭その他⑮担当部署及び連 高齢介護課

高齢福祉係

絡先
※１ 一部地域に限定した実施の場合は、当該地域の人口・高齢化率を（）内に記載してください。

※２ 市町村から財政的支援が行われている場合には予算額等を含めて記載ください。
※３ 国や都道府県から財政的支援を受けている場合は、補助金や交付金等の名称、額等を含めて記載ください。

長岡京市認知症対応型カフェ事業実施要領（目的）１

地域の高齢者が社会的に孤立することなく、地域の中で、気軽に集える場（カフェ）を設置し、交流や趣味活動、健康・介護予防に関する講座等を行うことにより心身の健康を維持し、閉じこもりや認知症を予防し、地域で安心して生活できるよう支援することを目的とする。
（事業内容）

２

本事業は、次のとおり３類型とする。
（１） 医療機関型カフェ事業（２） サロン型カフェ事業（３） 出前型カフェ事業

３

本事業の内容は、３類型別に以下のとおり定める。
（１） 医療機関型カフェ事業① 名称は、長岡京市オレンジ・カフェ事業とする。
② 対象者は、本市に居住する６５歳以上の高齢者で、認知症の診断を受けている高齢者もしくは認知症の疑いがある高齢者のうち、介護保険要介護認定未申請の者又は要支援・要介護１の認定を受けている者と同行される介護者とする。ただし、要介護認定を受けている者については、介護保険サービスの通所系サービスを利用していない者とする。
③ 内容は、回想法やスリーＡなど認知症予防プログラム、運動機能増進活動、健康維持活動、趣味及び創作活動などを行う。
④ 会場は、財団法人長岡記念財団長岡ヘルスケアセンター内カフェ＆ブティックパピヨンとする。
⑤ 定員は、１日おおむね５人及びその同行者とする。
⑥ 開催日時は、週２～３回、午後２時～５時までとする。
⑦ 通所回数は、週１回（長岡記念財団内の調整で変更あり）とする。
⑧ 利用希望者は、「長岡京市オレンジ・カフェ事業利用申込書」（様式第 1 号－1）に記入し市に提出する。
⑨ 事前面接は、⑧申込書（様式第 1 号－1）に基づき、市から受託団体へ依頼する。利用希望者に要介護認定がある場合は、市から居宅介護支援事業所に基本情報等の資料提供を依頼する。市は受託団体に利用申込者の基本情報等を提供するとともに、事前面接を依頼する。
⑩ 受託団体は、事前面接時に「長岡京市オレンジ・カフェ事業利用申込書添付書類」（様式第 1 号－2）を作成し、⑧申込書（様式第 1 号－1）と併せて市に提出する。
⑪ 利用の決定は、⑧申込書（様式第 1 号－1）及び⑩申込書添付書類（様式第 1 号－2）に基づいて市が行う。利用決定者に「長岡京市オレンジ・カフェ事業利用について」（様式第 2 号）を送付するとともに、受託団体に「長岡京市オレンジ・カフェ事業委託書」（様式第 3 号）により委託を依頼する。
⑫ 利用者は、次の重要事項の届け出項目のいずれかに該当する場合ただちにその旨を市に届けなければならない。
＜重要事項の届け出項目＞
・利用者又はその家族が感染症に罹ったとき・利用者の身に重要な異動が生じたとき・利用者又は養護者の住所を変更するとき・この事業を続ける必要がなくなったとき・その他利用者又は養護者の状況が大きく変動したとき⑬ 利用の解除は、市が利用者について次の各項目のいずれかに該当すると認めた時に決定する。
＜利用の解除項目＞
・利用申請が虚偽又は不正な手段により行われたとき
・利用者の健康状態から本事業の利用が困難となったとき・利用者が入院し、その入院のためおおむね３か月以上利用しないとき
・利用者が介護保険の要介護度２以上の認定を受けたとき・利用者が施設に入所したとき・正当な理由なく、おおむね３か月以上利用しないとき
・利用者が死亡又は転出したとき・利用者が介護保険サービスの通所系サービスを利用開始したとき⑭ 利用の解除を決定した利用者については、受託団体に「長岡京市オレンジ・カフェ事業委託解除通知」（様式第 4 号）により利用者の解除を依頼する。
⑮ 事業の報告は、受託団体が、「長岡京市オレンジ・カフェ事業利用実績報告書」（様式第5 号）及び「長岡京市オレンジ・カフェ事業個人別利用実績報告書」（様式第 6 号）により、毎月１０日までに前月分事業実施状況について市に報告する。
（２） サロン型カフェ事業① 名称は、長岡京市オレンジ・スペース事業とする。
② 対象者は、一般高齢者とする。
③ 内容は、回想法やスリーＡなど認知症予防プログラム、運動機能増進活動、健康維持活動、趣味及び創作活動などを行う。
④ 会場は、空き民家や自治会館等事業内容に適した場所とする。
⑤ 定員は、１日１５人程度とする。
⑥ 開催日時は、週１回（長岡記念財団内の調整で変更あり）、午後１時～午後３時３０分までとする。時間内出入り自由とする。
⑦ 申込は、不要とする。
⑧ 事業の報告は、受託団体が、「長岡京市オレンジ・スペース事業利用実績報告書」（様式第 7 号）により、毎月１０日までに前月分事業実施状況について市に報告する。

（３） 出前型カフェ事業① 名称は、長岡京市オレンジ・バスケット事業とする。
② 対象者は、一般高齢者３名以上のグループとする。
③ 内容は、回想法やスリーＡなど認知症予防プログラム、運動機能増進活動、健康維持活動、趣味及び創作活動などを行う。
④ 会場は、依頼のあった場所（公民館・自治会館・自宅など）とする。
⑤ 定員は１回３人以上のグループとする。
⑥ 開催日時は、申込団体と受託団体が調整し決定する。
⑦ 利用希望者は、「オレンジ・バスケット申込書」（様式第 8 号）に記入して受諾団体もしくは市に提出する。
⑧ 利用の決定は、市が⑦申込書（様式第 8 号）を受理し、速やかに審査して利用の可否を決定する。
「長岡京市オレンジ・バスケット事業開催決定通知書」（様式第 9 号）により申請者に通知する。「長岡京市オレンジ・バスケット事業委託書」（様式第 10 号）により受託団体に委託を依頼する。
⑨ 事業の報告は、受託団体が、「長岡京市オレンジ・バスケット事業利用実績報告書」（様式第 11 号）により毎月１０日までに前月分事業実施状況について市に報告する。
（安全管理）
４受託団体は、本事業を実施するにあたり、以下の項目に掲げる安全管理に努めるものとする。
① 事業の実施にあたっては事故が生じないよう、利用者の安全に十分配慮すること。
② 事業の実施にあたり、緊急時のマニュアル作成など安全管理体制を定めること。
③ 受託団体は、必要に応じて損害保険に加入すること。
（その他）
５ その他、必要事項は市と受託団体が随時協議する。

附則
この要領は、平成２４年１０月１日から施行する。
附則
この要領は、平成２５年２月１日から施行する。

様式第 1 号－1
平成
高齢介護課長年月日

様

長岡京市オレンジ・カフェ事業利用申込書
オレンジ・カフェ事業を利用したいので、次のとおり申込します。

フリガナ

氏

生性印

名

年

月日

明・大・昭年

月

男

・女

別日（歳）

長岡京市
住所
電話

利 用 開 始 希 望 日―月日

情報提供同意欄
長岡京市の行う相談支援事業の実施にあたり、利用者の状況を把握する必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書、利用者基本情報、アセスメントシートを本事業の実施に必要な範囲で関係するものに提示することに同意します。

平成年月日

氏名：（続柄）※表裏面とも自署の場合は、押印省略可

職員記入欄

訪問担当者
送迎の有無（初回送迎日時）

有（月日時）・ 無同意書

私は、長岡京市オレンジ・カフェ事業の利用に際し、体調の変化による事故を未然に防止するように努め、施設利用規則等を遵守するとともに、下記事項に該当した場合、または施設の正常な運営を妨げたときは、利用を解除されることに同意します。

１

利用申請が虚偽又は不正な手段により行われたとき

２

利用者が感染性の疾患を有するとき

３

利用者が健康状態から利用が困難となったとき

４

利用者が死亡又は長岡京市から転出したとき

５

利用者が入院し、その入院がおおむね３ヶ月以上にわたるとき

６

利用者が施設に入所したとき

７

正当な理由なく、おおむね３ヶ月以上利用しないとき

８

利用者が介護保険の要介護２以上の認定を受け、事業の対象者に該当しなくなったとき

９

利用者が介護保険サービスの通所系サービスを利用開始したとき

年

高齢介護課長月日様

利 用 者印

様式第 1 号－2
長岡京市オレンジ・カフェ事業利用申込書添付書類（職員記入用）
利用者氏名
訪問担当者氏名
訪問日

世

帯区分

医 療 機 関名

要 介 護 認定１２ 高齢世帯３ その他（）主治医（有（居宅介護支援事業所）

要支援１ ・ 要支援２ ・ 要介護１ ）・ 無担当 CM有（事業所

カフェ紹介の経緯

趣 味 や 話独居）・無認知症相談 ・ 地域包括支援センター ・その他（）

題関心のある事柄

緊急時連絡先住所

氏

名

電話番号 （続柄（））－※紹介元からの提供書類
利用者基本情報 ・ 経過表 ・その他（）

様式第 2 号
平成年月日

〒
長岡京市
様
長岡京市高齢介護課

長岡京市オレンジ・カフェ事業利用について
平成年月日付で申込のありました長岡京市オレンジ・カフェ事業について、通知します。

利用開始日
名称場所

平成年

月日から

財団法人長岡記念財団長岡ヘルスケアセンター内
カフェ＆ブティック パピヨン

所在地 長岡京市友岡４丁目１８－１
送迎の有無

備有（月日時）・無考＜利用上の注意＞～次の項目のいずれかに該当する場合は、ただちにお申し出ください～
1. 利用者又はその家族が感染症に罹ったとき
2. 利用者の身に重要な異動が生じたとき
3. 利用者又は養護者の住所を変更するとき
4. この事業を続ける必要がなくなったとき
5. その他利用者又は養護者の状況が大きく変動したとき～次の項目のいずれかに該当する場合は、利用できなくなりますので、ご相談ください～1.

利用申請が虚偽又は不正な手段により行われたとき

2.

利用者の健康状態から本事業の利用が困難となったとき

3.

利用者が入院し、その入院のためおおむね３か月以上利用しないとき

4.

利用者が介護保険の要介護度２以上の認定を受けたとき

5.

利用者が施設に入所したとき

6.

正当な理由なく、おおむね３か月以上利用しないとき

7.

利用者が死亡又は長岡京市から転出したとき

8.

利用者が介護保険サービスの通所系サービスを利用開始したとき

様式第 3 号
平成年月日

財団法人長岡記念財団 理事長 様

長岡京市高齢介護課

長岡京市オレンジ・カフェ事業委託書
長岡京市オレンジ・カフェ事業実施要綱に基づき､次の利用者を委託します。

決定番号

区

利用

第－

1 独居

分号

２

平成

利用開始日

高齢者世帯

年

性別

生 年 月 日

氏

M
男・女 Ｔ
Ｓ

年者日

3 その他（子等と同居世帯）

ふりがな

名

月月

年齢日歳－）

長岡京市
住所（電話□あり 要支援（ ）要介護（送迎１有２無要介護認定状況

□なし

医療機関名

（主治医）

住所

緊急連絡先

氏名

続柄（電話番号－））

様式第 4 号

平成財団法人長岡記念財団理事長

年

月日

様

長岡京市高齢介護課

長岡京市オレンジ・カフェ事業委託解除通知書

次のとおり長岡京市オレンジ・カフェ事業の委託を解除しますので通知します。

利用者氏名

決 定 番 号

第－解除年月日

平成年

解除の理由

備考号

月日

様式第 8 号

長岡京市オレンジ・バスケット事業申込書
申込日
申込者
連絡先

TEL

＜申込内容＞

第１希望
希 望 日 時

月日（）

時～

（第２希望月日（分））時～（分）

住所：長岡京市
開 催 場 所TEL：
参 加 人 数
（団体名）

名
（氏代
表者 住（連絡担当者））
名
所 長岡京市

連 絡 先

TEL：
FAX：

希 望 内 容備考※申込は FAX でお願します。
FAX:（０７５）９５１－９２９０
認知症対策推進室（長岡記念財団内）
市役所高齢介護課窓口でも受付していますので、ご持参ください。
※出前カフェの開催にあたり、開催場所の借用をお願いします。
※申込は、希望日の 1 か月前までにお願いします。
※本用紙は申込書です。開催日時の決定については、調整後「決定通知書」にてお知らせしますのでご注意ください。

様式第 9 号
平成年

月日

様
長岡京市高齢介護課

長岡京市オレンジ・バスケット事業開催決定通知書

年月日付けで申込みをされた長岡京市オレンジ・バスケット事
業につきましては、下記のとおり決定しましたので、通知いたします。
記

開催

日時

間 午前

場

所

講師

予定

人

数・

平成年

月日

午後時分から（分間）

財団法人長岡記念財団
氏名※人数に変更がありましたら、開催日 2 日前までにご連絡ください。
（高齢介護課：９５５－９７１３）

様式第 10 号

年
財団法人長岡記念財団理事長

月日

様
長岡京市高齢介護課

長岡京市オレンジ・バスケット事業委託書
団参体加名人

数氏

名

代
表者 住
【 連 絡 担 当 者 】

所

電話番号

開催

予

定

日

開催

場

所

特記

事

項

平成
年
午前・ 午後

長岡京市
電話
FAX
月時

日分から

（分間）