額 改 定 請 求 書 受 給 事 由 消 滅 届 住所・氏名変更届・・改定届 金融機関変更届 加入年金変更届

児童手当・特例給付 額（あて先）

札幌市長

届出年月日

フリガナ

生年月日

氏

令和年月日

受給者番号名受給の審査にあたり、私及び配偶者の住民税の資料を調査されることに同意します。
〒受 住給 所

勤務先名者 勤務先

ＴＥＬ （職業

イ. 非被用者（ウ. 公務員・同居

減（）

・・（改定

氏名・住所）（事由□□□□□□□）

・・有・無・別居有・無・留学中
・同居・・・別居有・無・留学中

携

帯 （）

イ.国民年金ウ. その他（））地方公務員等共済

同一 出生・その他（・維持 （事由発生年月日
同一 出生・その他（・維持 （事由発生年月日
同一 出生・その他（・維持 （事由発生年月日転出先資□ その他（理由：変 更 後 の 氏 名

令和改定後）

・同居優先
・未成年後見人・・ ） ・父母指定者）

・同居優先・未成年後見人・・ ） ・父母指定者）

・同居優先・未成年後見人・・ ） ・父母指定者

公務員になった□ 児童が国内に住所を有しなくなった（留学は除く）
児童を監護しなくなった□ 児童の留学期間が３年を超えたため生計維持者変更のため□ 本市の住民でなくなった児童が施設に入所、又は里親に委託されたため□ 児童と別居（単身赴任の場合を除く）
所得上限額を超えたため（未成年後見人・父母指定者）でなくなった（未成年後見人・父母指定者）が手当を受給することとなったため

住

改定・支払予定年月
審・別居・留学中・同居額失）□ 下記口座への振込を希望する（公金受取口座は利用しない） □ 公金受取口座への振込を希望する
口 (店番号） カ （請求者本人のみ）
支座
ナ
普通口座
銀行 ・ 信用金庫 店番
名
農協 ・ 信用組合 名号
義
児童との関係
続 同居 監護の 生計
名 （ フ リ ガ ナ） 生 年 月 日
改 定 理 由（該当する場合）
柄 別居 有無 関係

氏

資格
資喪
失格・減
喪
額

宅 （加 ※厚生年金のうち、以下の共済組合である場合には括弧内
入 に〇を記入して下さい。
年 （ ）私立学校教職員共済金 （ ）国家公務員共済）

ア．被用者

支金
払融
指機
定関増

ア．厚生年金自年（）人喪

失年年月月日日

更自 宅 （携 帯 （
勤務先 （改定・支払金額
３歳未満・第３子円

３歳～小学生（第１子・第２子）円

中学生分円

特例給付円

受付印））
）

月

算定の基礎となる児童の数査）
所 変格

合計円

備考処

受付

理◎字は楷書（かいしょ）ではっきりと書いてください。※印は記入しないでください。

入力審査

通知

額 改 定 請 求 書 受 給 事 由 消 滅 届 住所・氏名変更届＜記載例＞
・・
児童手当・特例給付額改定
届 金融機関変更届 加入年金変更届
出生等により支給対象児童が増えたとき（あて先） 札幌市長
届出年月日 令和
6年
フリガナ

氏
名

受給

サッポロ

タロウ

札幌太郎

昭和60年〇月△日

住所

札幌市中央区南〇条西△丁目・・・
勤務先名

ア．厚生年金ＴＥＬ （職業

イ. 非被用者氏
増ウ. 公務員札幌

幸子(サッポロ サチコ)

令和 6 ・ 4 ・ 2（改）定（□□□□□□□）

・・帯 （ 000-0000-0000 ）イ.国民年金）ウ. その他（））地方公務員等共済

有・無・・・別居有・無・留学中

同一 出生・その他（
・維持 （事由発生年月日同一 出生・その他（・維持 （事由発生年月日同一 出生・その他（・維持 （事由発生年月日）・同居優先・未成年後見人・・ ） ・父母指定者）

・同居優先・未成年後見人・・ ） ・父母指定者）

・同居優先・未成年後見人・・ ） ・父母指定者

公務員になった□ 児童が国内に住所を有しなくなった（留学は除く）児童を監護しなくなった□ 児童の留学期間が３年を超えたため生計維持者変更のため□ 本市の住民でなくなった児童が施設に入所、又は里親に委託されたため□ 児童と別居（単身赴任の場合を除く）
所得上限額を超えたため（未成年後見人・父母指定者）でなくなった（未成年後見人・父母指定者）が手当を受給することとなったため

転出先事
由資
□ その他
（理由：変 更 後 の 氏 名住）
所 変格喪失年年月月

令和年

更改定・支払金額）人）））
受

３歳未満・第３子円

３歳～小学生（第１子・第２子）

円

中学生分円

特例給付円

付

印

月

算定の基礎となる児童の数（日日

自 宅 （携 帯 （勤務先 （改定後査・別居・留学中
・同居

改定・支払予定年月
審

子 ・別居 有・無・留学中
・同居

額

氏
名・住所

（・同居資格資喪
失格・減喪
額

宅 （携加 ※厚生年金のうち、以下の共済組合である場合には括弧内
入 に〇を記入して下さい。
年 （ ）私立学校教職員共済金 （ ）国家公務員共済）

ア．被用者

011-000-0000

自□ 下記口座への振込を希望する（公金受取口座は利用しない） □ 公金受取口座への振込を希望する
口 (店番号） カ （請求者本人のみ）
支座ナ銀行 ・ 信用金庫 店番 普通口座名
農協 ・ 信用組合 名号
義児童との関係
続 同居 監護の 生計
名 （ フ リ ガ ナ ）生 年 月 日
改 定 理 由（該当する場合）
柄 別居 有無 関係

支金払融
指機
定関

失

受給者番号受給の審査にあたり、私及び配偶者の住民税の資料を調査されることに同意します。
〒 012-3456

者 勤務
先

減

生年月日

4月 2日

合計円

備考処

受付

理◎字は楷書（かいしょ）ではっきりと書いてください。※印は記入しないでください。

入力

審査

通知

額 改 定 請 求 書 受 給 事 由 消 滅 届 住所・氏名変更届
・・改定届 金融機関変更届 加入年金変更届＜記載例＞児童手当・特例給付額振込口座を変更したいとき（あて先） 札幌市長
フリガナ氏
名受給サッポロタロウ

札幌太郎

昭和60年〇月△日所

札幌市中央区南〇条西△丁目・・・
勤務先名
ＴＥＬ （ア．被用者

4月 2日

受給者番号住職業

増

生年月日

6年

令和

受給の審査にあたり、私及び配偶者の住民税の資料を調査されることに同意します。
〒 012-3456

者 勤
務
先

支金払融指機定関

届出年月日

011-000-0000

自宅 （携

帯 （ 000-0000-0000 ））受給者名義の口座のみ指定可能です。
公金受取口座を振込先とする場合、ア．厚生年金イ.国民年金 ウ. その他（）（配偶者やお子様の口座へは変更でこちらにチェックをご記入ください 加 ※厚生年金のうち、以下の共済組合である場合には括弧内きません）（支払指定金融機関欄の記入は不 入 に〇を記入して下さい。
）
年 （ ）私立学校教職員共済金 （ ）国家公務員共済
イ. 非被用者
ウ. 公務員（ ）地方公務員等共済☑ 下記口座への振込を希望する（公金受取口座は利用しない） □ 公金受取口座への振込を希望する
口 (店番号カ （請求者本人のみ）123）
支座
ナ
普通口座
・ 信用金庫 店
本 店
札 幌番
名サッポロ タロウ・ 信用組合 名号1234567 義児童との関係
続 同居 監護の 生計
氏
名 （ フ リ ガ ナ ）生 年 月 日
改 定 理 由（該当する場合）
柄 別居 有無 関係

・同居※届出のタイミングによっては直近の振り込みに間に合わない場合があります！
同一 出生・その他（減（）・・・別居有・無・留学中・同居・維持 （事由発生年月日）

・同居優先・未成年後見人

・・ ） ・父母指定者

・同居優先
額 お振込先口座の変更には、1か月程度お時間がかかる場合がございます。直近の振り込みから口同一 出生・その他（）
・別居・未成年後見人
有・無 ・・・座変更を希望される場合は、お早めに手続きをお願いいたします。（手続き期限につきましては、お住（）・ ・ ） ・父母指定者
維持 （事由発生年月日・留学中
改

いの区の福祉助成係へお問い合わせください。

定（資格資喪
失格・減喪額失氏名・住所□□□□□□□）

・・有・無

同一 出生・その他（・維持 （事由発生年月日）・同居優先・未成年後見人・・ ） ・父母指定者

公務員になった□ 児童が国内に住所を有しなくなった（留学は除く）児童を監護しなくなった□ 児童の留学期間が３年を超えたため生計維持者変更のため□ 本市の住民でなくなった
児童が施設に入所、又は里親に委託されたため□ 児童と別居（単身赴任の場合を除く）
所得上限額を超えたため（未成年後見人・父母指定者）でなくなった（未成年後見人・父母指定者）が手当を受給することとなったため

転出先事
由資
□ その他
（理由：変 更 後 の 氏 名住）
所 変

格

喪

失年年

月
月

令和年

更改定・支払金額）人）））
受

３歳未満・第３子

円

３歳～小学生（第１子・第２子）

円

中学生分円

特例給付円

付

印

月

算定の基礎となる児童の数（日日

自 宅 （携 帯 （勤務先 （改定後査・別居・留学中

改定・支払予定年月
審・同居

合計円

備考処

受付

理
◎字は楷書（かいしょ）ではっきりと書いてください。※印は記入しないでください。

入力

審査

通知

額 改 定 請 求 書 受 給 事 由 消 滅 届 住所・氏名変更届＜記載例＞
・・児童手当・特例給付額改定
届 金融機関変更届 加入年金変更届
受給者の加入年金が変わった時 （３歳未満の児童がいない場合は不要）（あて先） 札幌市長
届出年月日 令和
6年
フリガナ

氏
名

受給サッポロタロウ札幌太郎

昭和60年〇月△日

住所

札幌市中央区南〇条西△丁目・・・
勤務先名

ア．厚生年金札 幌 商 事
011-***-****ＴＥＬ （職業

ア．被用者

氏

ウ. 公務員（・同居減（）・・（改定氏名・住所）（□□□□□□□）

・・帯 （ 000-0000-0000 ）イ.国民年金）ウ. その他（））地方公務員等共済・別居有・無・・・別居有・無・留学中

同一 出生・その他（・維持 （事由発生年月日同一 出生・その他（・維持 （事由発生年月日同一 出生・その他（・維持 （事由発生年月日）

・同居優先
・未成年後見人・・ ） ・父母指定者）

・同居優先・未成年後見人・・ ） ・父母指定者）

・同居優先・未成年後見人・・ ） ・父母指定者

公務員になった□ 児童が国内に住所を有しなくなった（留学は除く）
児童を監護しなくなった□ 児童の留学期間が３年を超えたため生計維持者変更のため□ 本市の住民でなくなった児童が施設に入所、又は里親に委託されたため□ 児童と別居（単身赴任の場合を除く）
所得上限額を超えたため（未成年後見人・父母指定者）でなくなった（未成年後見人・父母指定者）が手当を受給することとなったため

転出先事
由資
□ その他
（理由：変 更 後 の 氏 名住）
所 変

格

喪失年年

月
月

令和年

更改定・支払金額）人）））
受

３歳未満・第３子円

３歳～小学生（第１子・第２子）円

中学生分円

特例給付円

付

印

月

算定の基礎となる児童の数（日日

自 宅 （携 帯 （
勤務先 （改定後査

有・無・留学中・同居

改定・支払予定年月
審・別居・留学中
・同居

額

資格
資喪失格・減喪額

宅 （携加 ※厚生年金のうち、以下の共済組合である場合には括弧内
入 に〇を記入して下さい。
年 （ ）私立学校教職員共済金 （ ）国家公務員共済）

イ. 非被用者

011-000-0000

自□ 下記口座への振込を希望する（公金受取口座は利用しない） □ 公金受取口座への振込を希望する
口 (店番号） カ （請求者本人のみ）
支座
ナ
銀行 ・ 信用金庫 店
番 普通口座名
農協 ・ 信用組合 名号
義
児童との関係
続 同居 監護の 生計
名 （ フ リ ガ ナ ）生 年 月 日
改 定 理 由（該当する場合）
柄 別居 有無 関係

支金
払融
指機
定関

失

受給者番号

受給の審査にあたり、私及び配偶者の住民税の資料を調査されることに同意します。
〒 012-3456

者 勤務
先増

生年月日

4月 2日

合計円

備考処受付理◎字は楷書（かいしょ）ではっきりと書いてください。※印は記入しないでください。

入力審査通知