学生作成用１

MDI 東 京 日 本 語 学 校
MDI TOKYO JAPANESE LANGUAGE SCHOOL

入学願書（履歴書）

写真
Photo
40mm×30mm

APPLICATION FOR ADMISSION (PERSONAL HISTORY)

国籍：Nationality
英文名：Alphabet
性別：Sex
現住所:
Present Address
戸籍住所:
Registered Address
携帯電話番号：
Cellular phone No.
旅券番号
Passport No

生年月日:
Date of Birth

年
Year

職業

Place of birthOccupation

配偶者の有無：電話番号:

Married Status

Telephone No

期限：Date of Expiry

学 校 名 称
Name of School

年
Year

所 在 地
Address

入学年月
Admission Date

所 在 地
Address

JLPT
その他
Other

Expected Period for Japanese日Day

卒業年月
Graduation Date年
Year月
Month年Year月
Month年Year

月Month年Year月
Month年Year月
Month年Year月
Month年Year月
Month年Year月
Month年Year月
Month年Year月
Month年Year

月Month年
Year

月
Month

修 学 期 間Period of Study

学 校 名 称
Name of School

学期
Semester

月Month
修 学 期 間Period of Study

日本語学習歴Experiences of Studying Japanese Language

日本語学習予定期間

日Day

Chinese characters

出身地：

学歴 (小学校から順次最終学歴まで)
Academic Background (from primary school to the lastest graduated school)

日本語実力評価Japanese Language Ability

月Month

漢字名：J-TEST

NAT-TEST級Level

受験番号Slate number

入学年月
Admission Date

TOPJ卒業年月
Graduation Date

年
Year月
Month年Year月
Month年Year月
Month年
Year月
Month

級点

Level

Point年Year

合格 不合格

試験月年
Year

月
合格 不合格Month

Test Month

Language
コース
course

4月

2年

家族事項
Family Details
氏 名
Name

続 柄
Relation

生年月日
Date of Birth

電話番号
Telephone No職 業
Occupation

住 所Address

職歴 (就職年月日順に記載すること)Work Experience
勤 務 先Name of Company

勤 務 期 間Working Period
所 在 地Address

勤務年月日
Date of Entry

退職年月日
Retirement Date

年
Year月
Month年Year月
Month年Year月
Month年Year月
Month年Year月
Month年Year月
Month学生作成用２出入国歴有無

Record of Visit to Japan

YesNo

入国年月日
Date of Entrance

出国年月日
Date of Departure

在留資格
Visa Status

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年

月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

入国目的
Purpose of Visit※7回以上は別紙添付をお願いいたします。

留学理由
Reason for Studying in Japan日本語学校修了後の予定
Plan for the Future (After Graduating from Japanese Language School)(1)進学希望先学校名
Name of University
which you wish to go to

進学Enter school of就職
Find work

帰国その他(*1に記入)

Retun toothers

希 望 学部・学科
Major which youwish to take(2)その他*1
Others(Going back to your country, getting into a company etc.)
以上のことは全て事実であり、私が直筆したものです。
I hereby declare the above statement is true and correct.
本人署名：
Signature of Applicant㊞
sign

作成年月日：
Date of entry

年Year月Month日Day学生作成用2

留学

目的及び理由（Purpose and Reason for Studying）

作成年月日 ：年月日

Date of entry

YearMonthDay

本人署名 ：Signsature学生作成3

経 費 支 弁 書
Letter of Expenditure Payment

日本国法務大臣 殿
TO the Minmistry of Justice

国籍Nationality

申請人氏名
Applicant's Full Name

生年月日
Dateof年Birth月

性別：日

Sex

私「経費支弁者」は今回上記者が日本国在留中の経費支弁者として、下記のように経費支弁の引受経緯を説明し、経費支弁に関して誓約します。
Since I「support 」 will support all expenses for the person which be mentioned above while he/she stays
in Japan.I will explain the reasons why I undertake this responsibility as

記

1.上記申請者に対する経費負担理由及び申請者との関係を記入してください。
Please fill in the expenditure load reason to those who apply for the above-mentioned and the relation to those who apply.

2.経費支弁内容

Content of expenditure payment

私は、上記の者が日本国に在留中の経費支弁者になり、下記の通り経費支弁の義務を果たすことを誓います。
また、在留期間を延長する際には送金証明書又は通帳の写し等、支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I swear to become those who pay expenditure by the residence of the above-mentioned person in Japan, and to fulfill the obligation of the expenditure payment asfollows. And, when the residence period is extended, the documents that clarifies the payment fact of the copy of the remittance certificate or the bank book etc. are submitted.

記[1] 学費： 1年間

Tuiton Fee

For 1[2] 生活費：Living Fee円

785,000

月額円

Monthly[3] 支弁方法（送金・振込等支弁方法を具体的に記載してください）
Method ofSupport（Pleasewrite in details theway of supporting）①②

3.経費支弁者

Sponsor■ 自宅 Home
経費支弁者氏名
Sponsor Name

電 話

関係

Teｌ

Relationship

住 所Address■ 勤務先 Place of Work
会社名
Company Name

電 話

職業

Teｌ

Occupation

住 所
Address

年 収
Annual income円

経費支弁者署㊞

作成年月日：年月日

Supporter Sign

sign

Date of Making

YearMonthDay

学生作成3

経 費 支 弁 書
Letter of Expenditure Payment

日本国法務大臣

殿TO the Minmistry of Justice

国籍Nationality

申請人氏名
Applicant's Full Name

生年月日
Dateof年

Birth月性別：日Sex

私「経費支弁者」は今回上記者が日本国在留中の経費支弁者として、下記のように経費支弁の引受経緯を説明し、経費支弁に関して誓約します。
Since I「support 」 will support all expenses for the person which be mentioned above while he/she stays
in Japan.I will explain the reasons why I undertake this responsibility as記

1.上記申請者に対する経費負担理由及び申請者との関係を記入してください。
Please fill in the expenditure load reason to those who apply for the above-mentioned and the relation to those who apply.

2.経費支弁内容

Content of expenditure payment

私は、上記の者が日本国に在留中の経費支弁者になり、下記の通り経費支弁の義務を果たすことを誓います。
また、在留期間を延長する際には送金証明書又は通帳の写し等、支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I swear to become those who pay expenditure by the residence of the above-mentioned person in Japan, and to fulfill the obligation of the expenditure payment as follows.
And, when the residence period is extended, the documents that clarifies the payment fact of the copy of the remittance certificate or the bank book etc. are submitted.

記
[1] 学

費： 1年間Tuiton Fee

For 1[2] 生活費：Living Fee円

785,000

月額円

Monthly[3] 支弁方法（送金・振込等支弁方法を具体的に記載してください）
MethodofSupport（Pleasewriteindetails

thewayofsupporting）①②

3.経費支弁者

Sponsor■ 自宅 Home
経費支弁者氏名
Sponsor

電Name

話

関係

Tel

住

Relationship

所Address■ 勤務先 Place of Work
会社名
Company

電

Name

職業

話

Teｌ

住

Occupation

所

Address

年

収

Annual income円

経費支弁者署㊞

作成年月日：

年月日

Supporter Sign

sign

Date of Making

YearMonthDay

誓約

MDI東京日本語学校 学校長殿

書Principal of M.D.I.TOKYO JAPANESE LANGUAGE SCHOOLNationality

生年月日:
Date of Birth

英文名：

漢字名：Alphabet

Chinese characters

国籍：年月日YearMonthDay

現住所:
Present Address

私はMDI東京日本語学校に入学を申請するにあたり、下記のことを了承し、異議を唱えないことを約束します。

1、募集要項の記載内容を充分理解しており、異議を唱えないこと。
2、入学申込時に提出した書類は全て事実と相違ないこと。又、偽造書類を提出した場合、いかなる処遇を受けても異議を唱えないこと。
3、入学申込後、書類審査に合格した場合のみ、学校がその資料を東京入国管理局留学審査部門に申請すること。
4、在留資格認定書交付後に入学金と一年分の授業料などを学校指定の銀行口座に振り込むこと。
5、入学後は真面目に授業に取り組み、出席率を90％以上に保つこと。
出席率が低下し、学校側から注意を受けたにもかかわらず、改善できなかった場合は除籍になること。

6、学校の教育方針に従い、在学中は学則を遵守し、勉学に専念すること。
7、日本の法律と規則を遵守すること。
在留資格以外の活動は、資格外活動許可を受けた上で、認められる範囲内で行うこと。
8、コース途中での自己都合による退学、もしくは学校の指導による退学・除籍の際は、すでに納入した学費の返金を求めないこと。

私は上記内容を充分理解しており、異議ありません。

署名Sign㊞
sign※署名の上、サインでもかまいません。

身元保証書LETTER OF GUARANTEEMDI東京日本語学校 学校長殿

Principal of M.D.I.TOKYO JAPANESE LANGUAGE SCHOOLNationality

生年月日:
Date of Birth

英文名：

漢字名：

Alphabet

Chinese characters

国籍：年月日Year

MonthDay

現住所:
Present Address

私は上記の学生の保護者として、上記の者が貴校に入学を許可された場合は、以下の各項目について保証致します。
I, as a parent of above mentioned student guarantee the following matters when he/she is admitted to MDI Tokyo Japanese Language
School affiliated.

１. 日本国が定めた法律に遵守するよう監督すること。
I will make above mentioned student abide by all Japanese laws, rules and regulations.

２. 貴校の校則を遵守させ、本来の目的である学業に専念するように指導すること。
I will make above mentioned student comply with all rules and regulations of MDI Tokyo Japanese Language School and instruct him/her
to attend classes regularly and make him/her or work hard on studying.

３. 卒業又は中退後は速やかに本国に帰国させます。また申請者が日本で進学や就労可能な在留期間更新又は在留資格変更が出来なかった場合には、責任を持って即時本国へ帰国させます。
I will ensure that the above mentioned student returns to his/her country when he/she graduates from higher institutions in Japan. Also, incase the applicant is not able to obtain a Permission for Change of Status or Residence or an Extension of Period of Stay which enables
her/him to work or to go to school, I will be responsible to make the above mentioned student return to his/her country.

４. 貴校に在学中の学費、生活費、その他の経費、旅費および帰国費用等の一切の支出について責任を持つこと。
I will take all the financial responsibility of above mentioned student such as tuition fee, living expenses and other expenses covering all
travel expenses to and from the country of my permanent residence.

保証年月日：年月日

保証人署名：

Date of Guarantee

YearMonthDay

Guarantor’s name ＆ Signature

本人との関係：

電話番号：

Relationship with the Applicant

Telephone No.

現住所：
Current address

勤務先名：

電話番号：

Company name (Workplace name)

Telephone No.

勤務先住所：
Address of company (Address of workplace)㊞
sign