第3章

㻌キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

介護予防に関するボランティアの養成、ピンシャン！元気体操、高齢者サロン

介護予防ボランティアによる「ピンシャン！元気体操」の普及促進と介護予防ᴾ
群馬県ᴾ 前橋市ᴾ （下川淵地区）ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

歩いて通える身近な場所で介護予防のプログラムを実施できるよう、その中心となる高齢者ボランティ
ア「介護予防サポーター」を養成している。平成 㻝㻣 年度から 㻞㻠 年度までの 㻤 年間に 㻢㻟㻜 人が介護予防
サポーターとして登録した。介護予防サポーター（登録者）全員に、市オリジナル体操「ピンシャン！元気体操」㻯㻰、㻰㼂㻰 を無料提供し、サポーターを通じて市内の普及に努めている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌

㻟㻠㻜㻘㻥㻠㻡 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻤㻠㻘㻣㻢㻢 人㻔㻞㻠㻚㻥㻑㻕㻌㻠㻞㻘㻝㻟㻞 人㻔㻝㻞㻚㻠㻑㻕㻌㻝㻠㻘㻡㻡㻣 人㻔㻝㻣㻚㻞㻑㻕㻌
㻝㻝 ヵ所㻌
㻠㻘㻤㻞㻡 円㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 前橋市では、地域包括支援センター設置圏域単位（㻝㻝 ヵ所）での送迎付の通所型介護予防事業の実施、老人福祉センターなどの市有施設で毎日「ピンシャン！元気体操」を実施するなど、介護予防プ
ログラムに参加・継続しやすい体制づくりに力を入れている。㻌
 特に、マイカー社会である本市において移動手段の確保が難しい高齢者が、歩いて通える身近な場
所で介護予防のプログラムを実施できるよう、その中心となる高齢者ボランティア「介護予防サポーター」を養成し、活動を支援している。㻌
 ただし地域での活動を活性化するためには、市内一律の方法ではなく、その地域の特色や実情に合わせて工夫をする必要があり、特に自治会や民生委員などの地域役員・組織との連携、既存の地域行事の活用、㻼㻾 活動の有無などに大きく左右される。そこで、介護予防サポーターを１５の居住地域毎に組織化し、それぞれが地域に合った活動方針や内容を決定する形で進めることとなった。㻌
ᴾ【経緯】ᴾ （下川淵地区の例を中心に）ᴾ 平成 㻝㻣 年度㻌 前橋市で介護予防サポーター養成研修㻌 開始（その後県下全域で実施）㻌
 平成 㻞㻜 年度㻌 下川淵地区で最初の「ピンシャン！元気体操」実施グループ立ち上げ㻌
 平成 㻞㻞 年度㻌 地区サポーターの要望により下川淵地区でサポーター養成研修を追加実施㻌
 平成 㻞㻟 年度㻌 サポーター数増加のため、市内 㻝㻡 の居住地域毎に組織化㻌

122

㻌㻌

下川淵地区では、サロン運営の中心は民生委員のため、民生委員全員がサポーター養成研修を受講する方針を決定㻌 平成 㻞㻠 年度㻌 公民館と話し合い、下川淵地区運動会で 㻼㻾 活動を実施（「ピンシャン！元気体操」披露）㻌
 平成 㻞㻡 年度㻌 三世代交流イベントで 㻼㻾 活動、脳トレ・「ピンシャン！元気体操」披露㻌
下川淵地区内（㻝㻜 町）で 㻝㻟 の高齢者グループ（サロン）が立ち上がり、体操を中心とした介護予防活動を実施㻌
 予算等：地域介護予防活動支援事業の一環として実施（平成 㻞㻡 年度予算㻌 㻟㻝㻜 万円）㻌㻌
取り組みの経緯ᴾ

市
全
体

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川
淵
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他地区
への
波及効果

・サポーター数の増加
・高齢者サロン、
体操実施グループの増加
・役職退任後の地域活動継続㻌㻌㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 歩いて通える身近な場所で介護予防のプログラムを実施できるよう、その中心となる高齢者ボランティ
ア「介護予防サポーター」を養成し、平成 㻝㻣 年度から 㻞㻠 年度までの 㻤 年間に 㻢㻟㻜 人が介護予防サポーターとして登録している。㻌
 なかでも、下川淵地区㻔人口 㻤㻘㻤㻜㻟 人、㻢㻡 歳以上人口 㻞㻘㻜㻣㻝 人、高齢化率 㻞㻟㻚㻡％㻕における介護予防サポーター登録者数は 㻣㻥 人に上る。平成 㻞㻡 年 㻡 月現在、地区内 㻝㻟 ヵ所のグループで、サポーター
が体操を実施している。㻌
㻌【これまでの実績】ᴾ 介護予防サポーター養成研修を継続している。平成 㻝㻣 年度から 㻞㻠 年度までの 㻤 年間の初級研修修了者は 㻝㻘㻟㻝㻜 人、中級研修修了者は 㻣㻡㻝 人、上級研修修了者（登録者）は 㻢㻟㻜 人に上る。㻌
 平成 㻞㻠 年度の養成研修として、初級、中級、上級研修をそれぞれ 㻞 回実施している。㻌
 市主催で介護予防サポーターを対象にスキルアップ研修（救命救急）、リーダー会議を実施している。㻌
㻌

 介護予防サポーターが主となって「介護予防まつり」を運営し、市民向けに普及啓発を行っている。㻌

123

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

介護予防サポーター養成研修 修了者数の推移
㻟㻜㻜

㻞㻥㻠

㻔人㻕

㻞㻠㻞

㻞㻡㻜

初級
中級
上級（登録者）

㻞㻠㻞

㻞㻜㻜

㻝㻣㻝

㻝㻡㻝
㻝㻡㻜

㻝㻠㻤
㻝㻞㻞

㻝㻝㻢

㻝㻜㻜

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㻝㻟㻟 㻝㻞㻠

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㻞㻟

㻝㻝

㻜

㻴㻝㻣

㻌
【関係機関の役割】ᴾ

㻴㻝㻤

㻴㻝㻥

㻴㻞㻜

㻴㻞㻝

㻴㻞㻞

㻴㻞㻟

㻴㻞㻠

ᴾ

 市㻌 介護高齢課㻌
 介護予防サポーター養成研修（初級～上級）の実施㻌
 介護予防サポーター（登録者）全員に「ピンシャン！元気体操」㻯㻰、㻰㼂㻰 の無料提供㻌
 ボランティア保険への加入（市負担）㻌
 グループ・サロンへの体操指導、㻯㻰・㻰㼂㻰 の配布㻌
 圏域別定例会⇒居住地域毎に活動方針・活動内容の検討、スキルアップ研修の実施㻌
 広報誌「介護予防サポーターだより」の発行、全戸回覧（年 㻞 回）㻌
 介護予防活動ポイント制度の導入によるバックアップ⇒サポーター活動をポイント化し買い物券等に交換㻌 市㻌 社会福祉協議会㻌
 「ふれあいいきいきサロン」制度との連携⇒運営費の助成㻌
 自治会との連絡調整㻌 介護予防活動ポイント業務委託（ボランティアセンター）㻌

 地域リハビリテーション広域支援センター㻌 㻔県の委託事業、医療機関（財団法人）が受託㻕㻌
 スキルアップ研修の実施㻌
 養成研修の運営協力㻌
 介護予防普及啓発イベントへの協力、参加㻌 その他㻌
必要に応じて、地域包括支援センター、自治会連合会、民生委員児童委員連絡協議会による協力あり㻌
㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌【活動実績ならびに地域における成果】㻌

 当初、サポーター養成研修は、自身のために介護予防を実践できる人の育成を目的としていたが、地域に高齢者の居場所が必要だと考える地域の高齢者や自治会のニーズと合致し、コンテンツの提供
は市が、サロン運営費などの助成は社会福祉協議会が担う形で、サポーター育成とグループの立ち上げを並行して行ってきた。その結果、サポーター登録者数は 㻢㻟㻜 名となり、㻝㻡 圏域でそれぞれ平均約 㻠㻜 名のサポーターが登録している計算になる。一方、高齢者サロンの数も 㻞㻠㻣 ヵ所、うち体操を実施しているグループは 㻝㻢㻡 会場に上る（平成 㻞㻡 年 㻝㻜 月現在）。㻌
 先述のとおり、地域の実情によって求められるサポーター活動も異なると考えられるため、圏域毎に意見交換会を定例的に実施し、その地域に合った活動を検討、実施している。特に、例に挙げた下川淵

124

㻌㻌

地区では、高齢者の居場所づくりのためにまずは地域のサポーターを増やすことを課題とし、地域内での養成研修の開催、民生委員への受講勧奨、公民館に働きかけて地区の様々なイベントで 㻼㻾 活動などを実施することで、これまでに他地区を大きく上回る 㻣㻥 名のサポーター登録、また 㻝㻜 町で 㻝㻟の体操実施グループの立ち上げという成果を上げている。また、民生委員がサポーターになることで、役職を退いた後も、サポーターの肩書きで地域活動に継続して携わることができ、培った地域づくりのノウハウを次代にスムーズに引き継げるというメリットも生まれている。㻌
㻌【参加者における成果】㻌
 平成 㻞㻞 年度中に通所型介護予防事業「ピンシャン！元気塾」に参加した修了者 㻟㻤㻠 人を対象に、平成 㻞㻠 年 㻞 月に郵送調査を行い、㻟㻟㻞 人から回答を得た（有効回収率 㻤㻢㻚㻠㻑）。㻌

㻌

ピンシャン！元気塾 修了者の運動継続状況（左）と実施場所（右）
㻜㻑

㻞㻜㻑

自宅

不明
㻟㻚㻥㻑

友人宅

サークル・クラブ活動

続けている
㻢㻢㻚㻟㻑

その他の教室㻔㼚㻩㻟㻟㻞㻕

その他

㻤㻜㻑

㻞㻚㻟㻑
㻟㻠㻚㻝㻑
㻢㻚㻤㻑

市の施設

施設のﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ･ﾃﾞｲｹｱ

㻢㻜㻑

㻢㻡㻚㻜㻑

地域のグループ
続けていない
㻞㻥㻚㻤㻑

㻠㻜㻑

㻞㻜㻚㻜㻑
㻢㻚㻤㻑
㻞㻚㻟㻑
㻝㻜㻚㻜㻑

㻌
【課題】ᴾ

㻔㼚㻩㻞㻞㻜㻕

ᴾ これまでのサポーターの活躍により、地域のサロン・グループ数は大幅に増えたが、一方で新規グループの立ち上げが難しい時期にさしかかっており、サポーターの新たな活動の場の確保が困難になってきている。このような状況の中、民生委員などのバックグラウンドがありスムーズに地域活動に入れる
人がいる反面、登録はしたものの地域で役割を見つけられずモチベーションを失ってしまう人もおり、個々の自主的な取り組みに任せる形は限界に来ている。養成研修の受講者数の増加を見ると、高齢者の介護予防への意識、地域貢献活動への関心が高まっているのも事実であり、高齢者（サポーター）が活動できる場の拡充が急務となっている。㻌
 二次予防事業参加者の追跡調査では、教室終了後に地域のグループで介護予防プログラムを継続している人の割合は約 㻟 割程度にとどまっており、せっかくある社会資源を生かしきれていない現状がある。そこで、サポーターが参加者と地域の顔つなぎ役となることを期待し、二次予防事業のスタッフとしての活動を開始した。また、今後はグループ運営にとどまらず、地域高齢者の生活支援に活動を拡げていくことを検討しており、地域包括ケアシステム・新しい総合事業の中でも重要な位置を占めるよう㻌になると考えている。㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 前橋市㻌 福祉部㻌 介護高齢課㻌 介護予防係㻌

前橋市㻌 介護予防サポーター㻌 養成講座㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼙㼍㼑㼎㼍㼟㼔㼕㻚㼓㼡㼚㼙㼍㻚㼖㼜㻛㼗㼡㼞㼍㼟㼔㼕㻛㻠㻞㻛㻝㻜㻠㻛㻝㻜㻡㻛㼜㻜㻜㻞㻜㻜㻝㻚㼔㼠㼙㼘㻌

125

第3章

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

ボランティアとの協働によるサロン運営、ふれあいの居場所、居場所づくり勉強会、住民同士の支え合い㻌「ふれあいの居場所」から広がる地域住民同士の支え合いᴾ
群馬県ᴾ 富岡市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

年齢や性別を問わず誰でも気軽に集い、自由な時間を過ごすことができる場所として住民が主体となって立ち上げる「ふれあいの居場所」の運営を自治体が側面支援している。㻝㻞 の拠点で、サロンや趣味
活動、相談やイベントなどを実施している（平成 㻞㻡 年 㻣 月現在）。㻌
㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌

㻡㻝㻘㻣㻞㻠 人

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻝㻠㻘㻜㻜㻢 人㻔㻞㻣㻚㻝㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻣㻘㻟㻢㻝 人㻔㻝㻠㻚㻞㻑㻕㻌㻝㻘㻥㻥㻠 人㻔㻝㻠㻚㻞㻑㻕㻌

要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌

㻌

㻌
㻌

１ヵ所㻌
㻠㻘㻞㻜㻤 円㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 一人暮らし高齢者をはじめとする単身世帯が増加し、地域における人と人とのつながりが希薄化している。㻌
 地域での孤立による不安、孤独死や児童・高齢者への虐待なども社会的な問題となっている。㻌
 地域との関わりが持てず、外出や人と話しをする機会が減り、心身の健康が維持できず医療や介護が必要な状態となり、尊厳のある自分らしい生き方を全うできない住民が増えていくことが予想される。㻌
 地域包括ケアシステムの実現には住民基盤（住民同士が支え合う体制）がどうしても必要だった。㻌
 地域包括ケアの実現には、既存の行政サービスを充実させていくことにとどまらず、インフォーマルなサービスを発掘・推進していくことや、様々な地域資源を活用し、地域力を底上げしていくことが不可欠と考え、
平成 㻞㻟 年度から住民と協働で、支え合う絆の深い地域をつくっていくための取り組みに着手した。㻌

【予算等】ᴾ 富岡市では「富岡市ふれあいの居場所づくり事業補助金交付要綱㻔平成 㻞㻠 年 㻢 月 㻞㻡 日施行㻕」に対し、居場所立ち上げに必要な初度設備費に対し、１ヵ所あたり 㻟㻜 万円を上限に補助㻌
平成 㻞㻠 年度予算額㻌 㻟㻘㻜㻜㻜 千円㻔㻟㻜㻜 千円×㻝㻜 ヵ所㻕㻌
 群馬県地域支え合い体制づくり事業費市町村補助金㻌 㻝㻘㻤㻜㻜 千円（平成 㻞㻠 年度実績額）㻌
 地域支え合い体制づくり事業（厚生労働省）㻌 㻝㻘㻤㻜㻜 千円（平成 㻞㻠 年度）㻌

126

㻌㻌

【経緯】ᴾ
＜平成 㻞㻟 年度＞㻌
 平成 㻞㻟 年 㻝㻞 月㻌 㻝 日㻌 事業周知のためチラシを全戸配布㻌
 平成 㻞㻠 年㻌 㻝 月 㻞㻞 日㻌 居場所づくり勉強会㻔富岡市役所会議室㻕㻌 㻣㻢 名参加㻌 平成 㻞㻠 年㻌 㻞 月 㻞㻢 日㻌 居場所づくり勉強会㻔妙義中央公民館㻕㻌 㻌 㻠㻤 名参加㻌 平成 㻞㻠 年㻌 㻟 月 㻝㻤 日㻌 居場所づくり勉強会㻔生涯学習センター㻕㻌 㻠㻝 名参加㻌＜平成 㻞㻠 年度＞㻌
 平成 㻞㻠 年㻌 㻡 月 㻝㻟 日㻌 居場所立ち上げ勉強会㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻟㻝 名参加㻌
平成２３年度→
チ
ラ
シ
を
全
戸
配
布

ふ
れ
あ
い
の
居
場
所
の
必
要
性
を
啓
発
・
周
知

平成２４年度→
地
域
で
勉
強
会
を
開
催

参
加
者
に
ア
ン
ケ
ー
ト
調
査
を
実
施

立
ち
上
げ
希
望
者
向
け
の
勉
強
会
を
開
催

や
る
気
の
あ
る
人
材
を
発
掘

立
ち
上
げ
希
望
者
向
け
の
現
地
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修
会
を
開
催

平成２５年度→

さ
ら
に
理
解
を
深
め
て
い
く

市
の
補
助
金
制
度
を
創
設

財
政
面
で
立
ち
上
げ
を
支
援

立
ち
上
げ
の
た
め
の
相
談
・
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ポ
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ト

場
所
・
人
・
財
源
・
運
営
方
法
な
ど
を
相
談
し
な
が
ら
問
題
解
決
し
て
い

立
ち
上
が
っ
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居
場
所
の
Ｐ
Ｒ
（
広
報
誌
・
チ
ラ
シ
・
H
P
等
）

居
場
所
へ
の
積
極
的
な
参
加
を
促
し
、
地
域
の
信
頼
度
を
あ
げ
て
い
く

居
場
所
実
践
者
同
士
の
ネ
ッ
ト
ワ
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ク
づ
く
り

悩
み
や
課
題
を
出
し
合
い
、
解
決
し
た
り
、
他
地
域
へ
の
広
が
り
を
つ
く
る

地
域
包
括
ケ
ア
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ま
ち
づ
く
り
実
行
委
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を
設
立

ら が医
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ま し事
ち 、
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く 後
護
り ま
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を
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実 そビ
の
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ス
す 人従
ら
る
事
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く 、
め
、 住居
議 み場
論 慣所
を れ実
開 た践
始 場者
所、
で行
政
暮
らな
ど
し
続の
人
け
材

㻌

㻌
㻌

取り組み内容と方法㻌㻌【「ふれあいの居場所」の概要】ᴾ
 年齢や性別を問わず誰でも気軽に集い、自由な時間を過ごすことができる場所㻌
 運営する人は、趣味や特技、知識と経験を生かし、その場所で様々な活動をすることができる㻌 ふれあいの居場所が地域にあることで、支え合い・生きがい・社会貢献・介護予防・孤立予防・世代間
交流など様々な効果が生まれ、市民同士が支え合う絆の深い地域づくりの拠点となる㻌 居場所運営に必要な改修・修繕費、物品購入費に対し、自治体が年間 㻟㻜 万円を上限に補助している㻌
ᴾ

127

第3章

【具体的な１２事例】ᴾ

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

平成 㻞㻡 年 㻣 月 㻟㻝 日現在ᴾ

①ᴾ １７地区ふれあい場所㻌
 運営日：随時㻌
 内容：地域の居場所かつ気軽に立ち寄れる場所として、コミュニティーカフェの開催。定期的なサロンの開
催、歌声喫茶の開催、懐かしの映画館の開催、簡単な料理作り、高齢者の見守り活動㻌

②ᴾ ぬきさき元気会ᴾ
 運営日：第 㻝、㻟 木曜日と毎週金曜日、会場：社会教育館内、内容：月 㻞 回のうどんの会を開催㻌

③ᴾ ふれあい居場所あゆみᴾ
 運営日：月曜～金曜（祝祭日を除く）午前 㻝㻜 時～午後 㻠 時、会場：観音前住宅の東㻌 内容：健康指導士や心理相談員による健康相談、健康チェック、カラオケなどの趣味活動㻌

④ᴾ ふれあいの居場所するすみ㻌
 運営日：毎日、午前 㻥 時～午後 㻡 時 㻟㻜 分、会場：特別養護老人ホーム妙義内㻌 内容：無料休憩スペースで地域のふれあい交流、喫茶するすみ、ポーセリング教室㻌

⑤ᴾ よりみちᴾ 運営日：平日午後 㻠 時から。土日午後 㻝 時から㻌 内容：傾聴、野菜づくりと販売㻌

⑥ᴾ こだま・やまびこふれあい居場所ᴾ ᴾ
 運営日：土日、会場：上丹生三区公会堂西へ約 㻝㻜㻜ｍ㻌 内容：地域住民同士のふれあいと交流、そば、大豆、麦、ひまわりの栽培㻌

⑦ᴾ 大正湯ふれあい広場ᴾ
 運営日：平日と土曜日㻌 午後 㻟 時～㻤 時、会場：大正湯、内容：地域住民同士のふれあいと交流㻌

⑧ᴾ なかよし館ᴾ 㻌 運営日：原則毎日、会場：小桑観音音から西へ約 㻞㻡㻜ｍ㻌 内容：地域住民同士のふれあい交流㻌

⑨ᴾ ３区ふれあい交流館ᴾ ᴾ 㻌 運営日：原則毎日、会場：㻟 区区民会館内、内容：地域住民同士のふれあいと交流、イベント計画中㻌

⑩ᴾ ふれあい広場ᴾ 大島ᴾ 㻌 運営日：平日午前 㻥 時～午後 㻟 時、会場：大島鉱泉内、内容：住民同士のふれあいと交流㻌
⑪ᴾ ふれあいの居場所ᴾ 青い鳥㻌 運営日：原則毎日、会場：有料老人ホームアットホーム尚久富岡東内㻌
 内容：音楽喫茶、簡単な体操器具を使った運動、お菓子講座、地域の交流の場㻌

⑫ᴾ ふれあいパーク岡成㻌
 運営日：随時、会場：ふれあいパーク岡成㻌 内容：ふれあいカフェ、よろず相談、よろず道楽、寺子屋事業、農産物事業、各種イベント㻌

128

㻌㻌

㻌
取り組みの成果と課題㻌

【成果】ᴾ 支え合う仲間ができ、生きがいを持った元気な高齢者等が増えたことにより、介護給付費等の抑制につながっている（第 㻡 期介護保険料→第 㻠 期から据え置き㻌 基準額 㻠㻘㻞㻜㻤 円／月）。㻌
 地域のお世話役（リーダー）を発掘することができ、㻝㻠 ヵ所（平成 㻞㻡 年 㻝㻞 月末現在）の居場所が立ち上がった。同時に、ボランティアや生きがい活動に参加する人が増えた。㻌
 それぞれの地域課題（例えば、「移動手段がなくて外出できない人がたくさんいる」「人の役に立ちた
いと思っているが地域にはそういった機会がない」など）を解決したいという気持ちが形となって表れた。
→解決に向けた取り組みが行われるようになった。㻌
 好実践事例が他の地域へも影響し、広がっていったケースもあった。㻌
 居場所実践者同士のネットワークもできつつあり、運営上の悩みなどを相談し合える。㻌
 公的サービスでは賄いきれない部分を補完するインフォーマルサービスの創出につながった。㻌
㻌㻌㻌㻝㻣 地区㻛空き家を地域の手作りで改修し居場所に㻌

ぬきさき元気会㻛年間延べ 㻝㻘㻤㻜㻜 人も参加㻌

（ソバ打ち＆試食会の様子）㻌

（ラフターヨガを楽しむ様子）㻌

ᴾ【課題】ᴾ 居場所がない地域など、市全体に支えあいの体制を広げたい。政策的に居場所を普及させてゆくた
めには、今後、地域バランスも考えていかなければならない。㻌
㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 富岡市㻌 地域包括支援センター㻌 事業案内㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼠㼛㼙㼕㼛㼗㼍㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼡㼚㼕㼠㻛㻜㻜㻡㻛㻜㻜㻡㻛㼜㼞㼛㼖㼑㼏㼠㻚㼔㼠㼙㼘㻌

富岡市㻌 健康福祉部㻌 高齢介護課㻌 地域包括支援センター㻌㻜㻞㻣㻠㻙㻢㻞㻙㻝㻡㻝㻝（代）㻌

129

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌キーワード

医療・介護連携、地域ケア会議、バックアップシステム、多職種連携研修、+%6
活用、市民啓発、地域医療連携センター

㻌

地域包括ケアシステム構築に向けた在宅医療・多職種連携のᴾ推進と地域ケア会議の開催ᴾ
千葉県ᴾ 柏市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

いつまでも住み慣れた地域で暮らすことができる社会」を目指し、在宅医療の体制整備を目的として、在宅医療従事者の負担軽減、多職種連携、地域住民への普及啓発、人材育成、拠点の整備を進めている。㻌
また、在宅生活を送るうえでの困難事例解決に向け、地区ごとに地域ケア会議を開催し、専門職や地域住民が一体となって公的サービスとインフォーマルサービスに医療を効果的に結びつける取り組みを行っている。㻌
㻌
地域概要㻌㻌㻠㻜㻞㻘㻟㻟㻣 人 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻤㻣㻘㻥㻢㻜 人㻔㻞㻝㻚㻥㻑㻕㻌㻟㻢㻘㻟㻝㻜 人㻔㻥㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻝㻝㻘㻢㻣㻡 人㻔㻝㻟㻚㻟㻑㻕㻌
㻣 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻠㻘㻞㻜㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ
【背景・経緯】ᴾ 在宅医療の推進にあたり、柏市では多職種の中心として医師会がリードし、市が事務局的な役割を担い、全体の調整と関係機関・団体への呼びかけを行っている。これにより、全市を網羅する多職種団体が参加して関係づくりやルールづくりを行うことが可能となり、「点」ではなく、「面」としての事業展開を実施している。また、市民に対しては、地域関係団体との日頃の連携により、全域での在宅医療に関する啓発を進めている。㻌
 地域で在宅生活を送るうえで、サービス担当者のみでは課題解決が困難な個別のケースについて、
医療・介護職種やインフォーマルサービスの担い手が一堂に会し検討することにより、それぞれのサービスを有機的に結びつけ、地域における課題解決を図っている。㻌
 背景：在宅医療連携拠点事業（厚生労働省）㻌 㻢㻘㻟㻠㻤㻘㻜㻜㻜 円（平成 㻞㻠 年度）㻌
㻌
㻌
㻌
㻌

130

㻌㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ
１．在宅医療推進の取り組みᴾᵆᵏᵇᴾ 在宅医療に対する負担を軽減するバックアップシステムの構築ᴾ
 かかりつけ医のグループ形成によるバックアップ（主治医・副主治医制）㻌


共同で地域全体を支える体制の構築：㻝 つの診療所が数多くの患者を支えるだけでなく、多くの診療所が少しずつ支えることで多くの患者を支えるシステムを構築（「点」から「面」に）㻌



主治医・副主治医の仕組みの構築：主治医（患者を主に訪問診療する医師）と副主治医（主治医が訪問診療できない時の訪問診療を補完する医師）とが相互に協力して患者に訪問診療を提供㻌

 急性増悪時等における病院のバックアップ体制の確保㻌
【病院側】㻌


在宅医療への移行時には、在宅側の要望を踏まえた様式を使用する。㻌



在宅患者の急性増悪時等には、原則として退院元の病院が受け入れる。㻌 （夜間等で受け入れが困難な場合は、他の病院が一旦受け入れて、後日、可能な場合は退院元に転院する。）㻌

【在宅医療側】㻌


急性増悪時には原則として在宅側スタッフが訪問して対応する。㻌



入院時には在宅主治医等から病院の救急担当に対して必要な診療情報や㻌 患者・家族の意向を情報提供する。㻌

㻌
在宅医療に対する負担を軽減するバックアップシステムの構築㻌
：主治医（可能な場合は副主治医）：副主治医機能集中診療所：コーディネート等拠点事務局

南地域

北地域
相互に主・副

相互に主・副

相互に主・副

相互に主・副副主治医機能依頼

相互に主・副

相互に主・副副主治医機能依頼

副主治医機能依頼

副主治医機能依頼

豊四季
相互に主・副副主治医機能依頼

副主治医機能依頼

相互に主・副地域医療拠点㻌㻌ᵆᵐᵇᴾ 在宅医療を行う医師等の増加及び多職種連携の推進ᴾ
 在宅医療多職種連携研修の実施により、在宅医療を行う医師を増やし、多職種連携を推進㻌 訪問看護の充実強化：看護師復職フェアの開催、訪問看護フォーラムの開催㻌 医療職と介護職との連携強化：連携課題を議論し、顔の見える関係をつくる 㻡 つの会議の開催（医療㼃㻳、連携 㼃㻳、試行 㼃㻳、㻝㻜 病院 㼃㻳、顔の見える関係会議）㻌

131

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

在宅医療を行う医師等の増加と多職種の連携㻌
2013年1月26日（土）14:00～19:00
医師・多職種

在宅医療研修受講者（約５０名）
医師・歯科医師・薬剤師・
病院関係者・訪問看護師・介護支援専門員・理学療法士・作業療法士・地域包括支援センター職員，管理栄養士等
参加資格 多職種団体からの推薦
実施者
主催：柏市医師会・柏市
共催：柏歯科医師会・柏市薬剤師会・
柏市訪問看護連絡会・
柏市介護支援専門員協議会・
柏市リハビリテーション連絡会
協力：東京大学高齢社会総合研究機構
後援：国立長寿医療研究センター
傍聴者（多数）

1月27日（日）9:00～17:30
医師・多職種

主な内容
在宅医療の導入

在宅医療の果たすべき役割（総論）

認知症患者の$25&への対応と意思決定
支援

在宅医療を支える
医療・介護資源

報酬・制度

医療介護資源マップ作成

在宅医療を推進する上での課題とその解決策

多職種95①
緩和ケア

目標設定

多職種95②認知症

修了式

平成２３年５月から４回実施
これまでに約２００名受講㻌㻌ᵆᵑᵇᴾ 情報共有システムの構築ᴾ
 タブレット端末、パソコン等により、関係職種同士がリアルタイムに情報共有㻌㻌
情報共有システムの構築㻌
後方支援ベッド確保中の終末期患者の直近の状況を確認

フェースシート*等をオンラインで共有

他院の処方状況を確認し重処方を予防

データセンター（クラウド）

医療サービス
紹介元病院

緊急受入病院

併診病院

シームレスなサービス
提供

検査機関

副主治医
（在宅療養支援診療
所）

主治医
患者 同居
家族

併診診療所

多忙な医師に，要介護者の生活の変化をメールで報告

訪問看護

システム上のカレンダーを参照して介護サービスの利用状況を把握

居宅介護支援日常の状況を医師に共有

薬局

地域包括支援センター

リハビリ
バイタルサインに変化があった際に医師宛にアラートを発信

入浴時に褥そうの状態を観察し共有

別居家族
訪問介護* フェースシートは，千葉県地域生活連携シート等に準拠

訪問入浴介護

デイ

介護サービスショートステイ他

㻌㻌

ᵆᵒᵇᴾ 市民への啓発、相談・支援ᴾ
 市民説明会・意見交換会：民生委員、健康づくり推進員、ふるさと協議会等の役員を対象として、㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌
開催（平成 㻞㻟 年度：計 㻠 回、約 㻞㻜㻜 名参加、平成 㻞㻠 年度：計 㻢㻟 回開催、約 㻝㻘㻢㻜㻜 名参加）㻌
 在宅ケア市民集会：平成 㻞㻟 年 㻞 月から計 㻟 回実施、約 㻠㻡㻜 名参加㻌

132

㻌㻌

ᵆᵓᵇᴾ 上記を実現する中核拠点（柏地域医療連携センター）の設置ᴾ
 患者が病院から在宅に戻る際の調整支援機能（主治医・副主治医、多職種の推薦）㻌
 医師・多職種による在宅医療・看護・介護のコーディネート機能㻌 在宅医療に係る主治医及び副主治医の研修機能㻌 市民相談・啓発機能㻌㻌ᵐᵌᴾ 地域ケア会議の開催ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 北部 ᵐ エリアᴾ
①ᴾ 開催の経緯ᴾ
 ケアマネジャーから地域包括支援センターにケースについて相談があり、今後の地域の傾向を懸案し地域ケア会議を開催し、担当者のみで悩むのではなく、多職種からアドバイスをもらうことができれば支援の間口が広がるのでは、という所から会議の開催を決めた。㻌
 ケアマネジャーからの相談内容とは、精神疾患のある高齢者を担当しており、同居の息子も同様に精神疾患、母親の薬の管理や栄養への適切な対応ができていない。また、この息子はサービスに結びついていない。当エリアでは、このケースのように親子で援助が必要なケースへの対応が増加傾向であった。㻌
②ᴾ 地域ケア会議のねらいᴾ
 本人の服薬について、医療専門職（医者、訪問看護、薬剤師）から服薬に関する情報共有やアドバイスを受けることができ、オブザーバーとして参加する他のケアマネジャーへ医療専門職との連携について情報提供ができる。㻌
 栄養摂取に偏りがあるため専門職（管理栄養士）から助言を受け、ケアプランに活かすことができるようにする。㻌
 知的障害を持つ息子について、行政機関（障害福祉課等）への自立支援策の働きかけと情報共有。㻌
③ᴾ 地域ケア会議の出席者ᴾ
 行政：柏市福祉政策室・柏市福祉活動推進課・柏市障害福祉課・柏市生活支援課㻌
 助言者：柏市医師会・柏市薬剤師会・東葛北部在宅栄養士会㻌
 援助者：担当ケアマネジャー・担当訪問看護ステーション㻌 見学者：地域のケアマネジャー㻌 㻢 名㻌④ᴾ 会議での助言者としての役割ᴾ
 薬剤師：服薬している薬の効能や、服薬管理（一包化）について説明する。㻌
 管理栄養士：バランスの取れた食生活に向け、介護者である息子（障害者）が簡単に取り組める調理の工夫について助言し、具体的な支援につなげる。㻌
 医師：個別事例に対するアドバイスや予後について助言する。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 沼南エリアᴾ①ᴾ 開催の経緯ᴾ 㻥㻜 歳（要介護１）と 㻥㻝 歳（要介護 㻝）の兄弟二人暮らし世帯が 㻟 年前に家を新築し転入してきた。生活は自立しているが、近頃、弟の認知症が進行し、隣人宅への被害妄想や呼び鈴を押してしまう、また、自治会のゴミ出し当番が困難（ノートを無くしてしまう等本人も気にしている）、車の運転をし事故の危

133

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

険性が大きい等、世帯だけでは解決できない問題が生じてきた。このように高齢者世帯が、支援が必要になっても地域で生活するためにどうしたらよいか、ということを地域ケア会議で検討することとした。㻌
②ᴾ 地域ケア会議のねらい等ᴾ
 個別事例の課題を元に地域ケア会議の出席者に助言や情報共有を行うこととした。㻌
 課題 㻝：弟が自動車の運転を時々していて危険である㻌 㻌⇒医師から高齢者の運転の危険性を説明してもらう。㻌
 課題 㻞：弟が夜中に近隣宅に訪問し警察の注意を受けたことがあるが、認知症であるが故のことを近隣に理解されているか不安㻌⇒近隣に認知症の理解を得る。㻌
 課題 㻟：自治会のゴミ出し当番の仕事がうまくできていない㻌 㻌⇒近隣の高齢者世帯の理解、認知症の理解を得る。㻌
 課題 㻠：災害時に高齢者世帯を支援する体制をどのようにしたらよいか㻌 㻌⇒地域の防災組織との連携を図る。㻌
 地域ケア会議に関わった団体や組織の名称・法人格、役割分担㻌
個別事例本人、自治会関係者、民生委員、地区社会福祉協議会役員、担当ケアマネジャー、担当
訪問介護事業所、柏市医師会、柏市役所、沼南地域包括支援センター㻌
③ᴾ 会議で検討した役割分担ᴾ
誰が㻌

目㻌 標㻌
震災時の避難などの動
ケアマネジャー㻌
きを周囲の人にも知っておいてもらう㻌
手賀の杜自治会防災部㻌
住民による防災の取り
沼南地域包括支援センター㻌 組みを進める㻌
自治会・地域包括支援セン
近所の人たちに認知症
ター・行政㻌
についての一般的な知自治会・地域包括支援セン
識を持っていただく㻌
ター㻌
ケアマネジャー・地域包括支周囲のサポートを受け援センター㻌
て、ゴミ当番を全うする㻌
自治会㻌
周辺地域の高齢者が地区社協㻌
集まれる場と高齢者をつなげる㻌
地域包括支援センター㻌

何をどのように㻌㻷 ネット協力員、班長等が変わった場合、担当者会議で共有㻌
自主防災組織立ち上げ㻌
自主防災研修への協力㻌
近隣住民向けの認知症サポーター養成講座㻌
ご近所が集まるときに認知症紙芝居の実施㻌
本人の希望を確認したうえで自治会との調整を進める㻌
当番をサポートする仕組みをつくる㻌

随時㻌
準備中㻌
準備中㻌
今年度内㻌
随時㻌
次回のゴミ当番 㻞 月まで㻌
㻌㻌

講座、ふれあいサロン、ふれあい喫随時㻌
茶の情報を高齢者へ伝える㻌
社会資源リストを作成し介護予防の必要な高齢者へ情報を伝える㻌

㻌㻌

期㻌 日㻌

随時㻌

ᵆᵑᵇᴾ 南部２エリアᴾ①ᴾ 開催の経緯ᴾ
 夫（要介護 㻝）と妻（要介護 㻞）で生活している高齢者世帯について担当ケアマネジャーから地域包括支援センターへ相談が入った。相談内容は、妻が病院受診をするため訪問介護の調整を行ったとこ
ろ、行き違いが生じたことがきっかけで担当ケアマネジャーに怒りをぶつけることが多くなったり、妻は以前から大きな声で卑猥な言葉を発して顔つきが変わる等、感情のコントロールが難しく、今後ケアマ
ネジャーとしての関わり方について悩んでいるという内容であった。また、ケアマネジャーが何人も変

134

㻌㻌

更していることも地域包括支援センターとしては懸念していた。㻌
 このように高齢者世帯が要介護状態となり、家族の支援も困難である場合、本人達の介護保険の理解不足や病識がないことで治療につながらないケース（特に精神疾患について）がよく見られ、このような世帯をどのように支援していくか考える場として地域ケア会議を開催することとした。㻌
②ᴾ 地域ケア会議のねらいᴾ
 精神疾患が疑われる方の対応や受診へのつなぎ方について、地域ケア会議を通して問題解決に取り組むことで、地域の精神疾患の方が受診できる医療機関や医師の対応状況の確認、また、医師会をはじめ地域の医師との連携を図るための施策を考える場とする。㻌
 この個別事例は、サービスを拒否し関わっている事業所が少ないので、今後介護保険サービスを利用できるようにいろいろな分野からアドバイスが頂けるように薬剤師や訪問看護の事業所に参加して頂いた。㻌
③ᴾ 地域ケア会議の出席者ᴾ
 助言者（事例について今後対応できることや予後について助言する）：医師（柏市医師会から地域の医師を派遣）、訪問看護師、薬剤師㻌
 援助者（本人達の状況や困っていること等を発言し情報共有する）：担当ケアマネジャー、訪問介護事
業所、訪問マッサージ㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果と課題】ᴾ 㻌ᵏᵌᴾ 在宅医療推進の取り組みᴾᵆᵏᵇᴾ 成果ᴾ
 市町村（介護保険者）と医師会が連携し呼びかけを行うことにより、全ての多職種団体を網羅し、連携の枠組みが構築された。㻌
 こうした枠組みの中で多職種の関係づくりや連携のためのルールづくりを行うことにより、在宅医療の面的な（全市への）広がりが期待される。㻌
 草の根的な市民啓発活動により、市民の期待や不安の声が明らかになった。更に、説明を聞いた市民が、より多くの周囲へ知らせようという動きが生まれた。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 今後の展開ᴾ
 全市における「主治医㻙副主治医制」の展開と多職種連携ルールの確立㻌
 市民に対する在宅医療の更なる啓発㻌 平成 㻞㻢 年 㻠 月から、柏地域医療連携センターで事業を本格的にスタート㻌㻌ᵐᵌᴾ 地域ケア会議の開催ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 北部 ᵐ エリアᴾ
①ᴾ 地域ケア会議の成果ᴾ
 良かった点㻌 地域ケア会議は、長期的課題の改善策を検討する場として効果があるということがわかった。㻌
 出席したケアマネジャーや訪問看護師にサービス担当者会議との違いを理解してもらうことができた。

135

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

また、地域ケア会議によって個別課題の整理や医療専門職からの助言が得られ、今後のケアプランに活かすことができた。㻌
 医療専門職からの助言を受けたことで、服薬管理に対する息子の不安を軽減することができ、会議
前はケアマネジャーや訪問看護師に問い合わせが頻繁にあったが、現在は減った。㻌
 管理栄養士から参考資料として、息子に手作りのレシピの提供が有り、ケアマネジャーから具体的に提案することができた。㻌
 オブザーバーとして参加したケアマネジャーもサービス担当者会議と地域ケア会議の違いを理解する場となったことに加え、今後地域包括支援センターとの連携がしやすくなるのでは、という感想を得ることができた。㻌
 苦労した点㻌 個別事例の選択から会議開催までの準備期間に 㻞 ヵ月を要した。㻌
（医療専門職からの助言をより多く引き出すための会議内容の検討や出席者の日程調整、会議に㻌際して各出席者へ説明を行ったため）㻌
ᵆᵐᵇᴾ 沼南エリアᴾ①ᴾ 地域ケア会議の成果ᴾ
 良かった点㻌 本人が会議を通じて自治会の役員と顔がつながり、「何かあったらこの人に相談できる」と本人の安心につながった。㻌
 医師会を通じて地域ケア会議に医師を派遣してもらい、地域の認知症患者の状況や地域課題について共有することができた。㻌
 医師が認知症の説明をすることで、周囲の関係者に対して理解しやすくなった。また、今後の普及啓発活動の必要性を伝えることができた（特に自治会防災部長の方のやる気が強く感じられた）。㻌
 地域ケア会議後、医師から本人に運転の危険性を説明していただいたことで、本人へ運転をやめる
よう説得しやすくなった。㻌
 会議を通じて、自治会で自主防災組織を立ち上げるという情報を共有でき、今後の連携につなげることができた。㻌
 改善点㻌
 本人が出席している中で認知症の中核症状等の話題は、本人が落ち込んでしまったのではないかと心配した。本人が出席する場合は病状等掘り下げて話をすることは難しいことがわかった。㻌
 本人の状況をわかっている主治医に出席を依頼したが、地域ケア会議について理解を得ることができなかった。今後、地域の医療機関等に地域ケア会議について啓発する必要性があると感じた。㻌
 限られた時間で会議を運営しなければならず、司会者（地域包括支援センター）から参加者に意見を聞くことで時間となってしまい、参加者同士で意見交換ができなかったので残念だった。㻌
②ᴾ 地域ケア会議を通じた新たな地域課題の発見ᴾ
 地域の身近な見守りと介護スタッフをつなげる仕組みづくり㻌 災害時要援護者の災害時支援の仕組みを日頃の身近な見守りにつなげる仕組みづくり㻌
 認知症普及啓発活動の必要性㻌
㻌

136

㻌㻌

③ᴾ ネットワーク強化等の中間的な成果ᴾ
 震災時の避難等の動きの確認㻌 自治会班の会議にケアマネジャーが本人とともに参加することができた。事前に自治会役員が話をしてくれたことで、近所の方が協力的な姿勢を示してくれた。災害時の対応についてはサービス担当
者会議に民生委員や町会班長も参加し確認することができた。㻌
 住民による防災と認知症の普及啓発㻌
 町会内に災害部会が立ち上がり、要援護者への支援の必要性を災害時の見守りを担う役員に知ってもらう必要があることを訴え、部会内での認知症を含む障害についての研修を提案した。㻌
 認知症普及啓発㻌 地域ケア会議後、自治会のお祭りで、介護予防のブースをつくり、包括支援センターや介護予防についてまず身近に感じてもらえるよう周知し、ニーズがあっても発見されていない高齢者の発掘を進めることとした。㻌
 ゴミ当番のフォロー体制を確認㻌 個別事例の本人達が自分で自治会の中での役割（ゴミ当番）を全うしたいという意向を優先し、うまくいかず本人が困っていた時には、ヘルパーがケアマネジャーへ報告し、ケアマネジャーは近所の方と相談ができるようになった。㻌
 生きがい探し㻌 本人の生きがいづくりとして、兄が通っているデイサービスの畑が自宅付近にあり、ボランティアとして作業をするようになった。畑の収穫時期は町会の子どもたちにも声をかけ、本人はじめ地域住民
が自然と顔を合わせる機会ができた。この畑を借りるきっかけとなったのは、地域にある地区社協の計らいであった。㻌
ᵆᵑᵇᴾ 南部 ᵐ エリアᴾ
①ᴾ 地域ケア会議の成果ᴾ
 会議の出席者で情報共有することで、医師や訪問看護師から精神科受診の必要性、信頼している主治医から精神科へつなげるための方法等を助言され、ケアマネジャーは家族や病院と連携を図りながら受診を勧めていくこととなった。㻌
 地域に精神科専門の往診医がいないことを確認することができた。今回出席した地域の医師から医師会に地域ケア会議の結果を報告し、医師会としての今後の取り組みにしていただくこととなった。㻌
 担当ケアマネジャーは今まで連携がなかった訪問看護と連携することができ、今後のケアプランの参考にすることができた。㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 柏市㻌 保健福祉部㻌 福祉政策室㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼗㼍㼟㼔㼕㼣㼍㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼟㼛㼟㼔㼕㼗㼕㻛㻜㻢㻜㻞㻜㻜㻛㼕㼚㼐㼑㼤㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻠㻙㻣㻝㻢㻣㻙㻝㻝㻣㻝㻌

137

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌㻌キーワード

住まいと生活支援等の一体的な提供、生活困窮者支援、看取り、就労の場の確保

「低所得」「孤立」「介護」「障害」の課題を抱える人への住まい・生活支援と就労創出ᴾ
東京都ᴾ 新宿区ᴾ㻌
【この事例の特徴】ᴾ㻌 空き家などの既存のストックを活用しながら、低所得者向けに、生活ニーズに合った低廉な住宅を提供している。また、疾病や障害を抱える生活困窮者が高齢者の生活支援の担い手となることで、就労の場を生み出し、あわせて地域の互助機能の強化をもたらしている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻟㻞㻜㻘㻥㻥㻢 人 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻢㻞㻘㻤㻠㻤 人㻔㻝㻥㻚㻢㻑㻕㻌㻟㻝㻘㻠㻞㻜 人㻔㻥㻚㻤㻑㻕㻌 㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻝㻝㻘㻥㻝㻟 人㻔㻝㻥㻚㻜㻑㻕㻌
㻝㻜 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻠㻜㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ
【背景・経緯】ᴾ 「静養ホームたまゆら」の火災によって東京都内の生活保護受給者など 㻝㻜 人が犠牲になる事件を受け、身寄りのない低所得高齢者の住まいや生活をどう支えるかという課題が広く明らかになった。㻌
 特に、「低所得（困窮）」「単身（孤立）」「高齢（介護）」「認知症（障害）」という「四重苦」を抱えた人が、地域で最期まで暮らせるようにするための支援体制の整備が、重要な課題として浮上した。㻌
 住宅困窮リスクを抱える低所得高齢者は、経済的困窮だけでなく、様々な社会関係、人間関係からの排除による社会関係資本の欠乏状態にあるため、関係性の構築や家族的な支援（インフォーマル・サ㻌ポート）が必要であると考えられた。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 㻺㻼㻻 法人ふるさとの会では、現に路上で暮らす人、住所不定の失業者・不安定就業層、家族の援助を受けられない要介護高齢者、心身の障害を抱え孤立している単身者・家族など、社会的な孤立や生活困窮を背景に、「住まい」や「生活」の支援を必要とする人を支援対象者としている。㻌
 「住まい・生活支援・地域リハビリ・在宅看取り」を組み合わせた事業構造に基づき、サービス提供を行っている。具体的には、「住まい」の支援に始まり、住まいが確保されたら「生活支援」、生活支援を通した「地域リハビリ」、そして、これらを基礎に据えることによって「在宅看取り」が可能になるという組み立てである。㻌

138

㻌㻌



居住支援…低廉で適切な住宅を確保するため、空き家などの既存ストックを改修し、生活ニーズ㻌 㻌 㻌に対応した住宅・施設を共同居住、グループホーム、互助ハウスなどとして、サブリースで供給している。㻌



生活支援…寂しいときや困ったときに相談にのる、定期的に訪問して安否確認をする、診療所や㻌看護師、地域包括支援センターや行政など関係機関との連絡調整、等を行っている。㻌



地域リハビリ…イベント、クラブ活動、共済会など様々な〈場〉を用意し、日常生活を形成する㻌 㻌〈関係性〉の支援を行っている。㻌



在宅看取り…職員や利用者仲間の助け合い（互助）によって、住まい、生活支援、地域リハビリの㻌 㻌
延長線上で最期を迎えるという選択肢を提供している。㻌
㻌 高齢者への生活支援については、疾病や障害を抱える生活困窮者の雇用の受け皿としても活用している（ケア付き就労）。具体的には、ハローワーク等で就労に至らない人（しばしば知的障害の疑いなど就労を困難にする要因がある）に対して、ふるさとの会が共同居住における高齢者の日常生活支援や配膳、清掃などその人に合った仕事を紹介している。ᴾ 居場所づくり（共同リビング）、仲間づくり（イベント、クラブ活動、共済会）、訪問による安否確認や生活相談（住宅相談、健康相談、就労相談等）、介護や医療サービスの紹介の拠点として、「地域生活支援センター」（台東区・墨田区）を運営している。ᴾ ふるさとの会の居場所兼相談窓口「まちカフェふるさと」（新宿区）では、地域包括支援センターによる「認知症サポーター講習」などの「地域フォーラム」を毎月開催している。ᴾ㻌
ふるさとの会の取り組みについて㻌
～生活困窮（高齢）者に対する居住と居場所（就労、社会参加含む）の確保を支援～
地域の公的社会資源（フォーマルサービス）

福祉事務所
地域の民間社会資源（インフォーマルサポート）

地域包括支援センター
デイケアセンター

病院
診療所

町内会
地域イベント

飲食店「 通い」又は「泊り」

友人・知人

生活支援センター

利用者「 アウトリーチ」

保健所

24時間巡回型 単身・困窮者の社会資源を配置

近隣住民【独居支援】

緊急・応急
援護

簡易宿泊所

アパート保証トラブル対応

生活相談支援

民間住宅
障害福祉
サービス

社会福祉協議会【共同居住】
互助づくり

生活相談支援介護サービス
ＷＳ（ワークステーション）

8

ᴾ

139

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

ふるさとの会㻌 生活困窮者自立支援事業（㻝㻘㻞㻡㻥 名、平成 㻞㻡 年 㻥 月現在）㻌
居住生活支援リファー（照会・紹介）方式
居場所
喪失

行
政
等
の
相
談
支
援
窓
口

◆自立準備ホーム 154名 就労率62％

知的障害
（軽度）

（法務省 緊急的住居確保・自立支援対策）
緊急に衣食住の確保が必要な者◆就労支援ホーム等共同居住

福祉事務所

・生活支援が必要な障害等を抱える方が共同生活

本
地域包括
人
【ふるさとの会】 の病院
施設
地域における包括 状
的な自立相談支援 況
福祉・支援
団体
窓口
と
民生
※アウトリーチ実施 希委員
望・地域生活支援センター
町会に（台東、墨田）応・まちカフェ
じ（新宿）
866名継続的支援 た
支
援
精神障害

を通して就労・自立・地域定着をする住まい40名

犯歴

警察署
弁護士
東京地検
保護観察所
定着支援
センター

生活再建相談センター

再就職のために居住の確保が必要な者や
地域生活定着に必要な者◆互助ハウス（アパートメント型）
・アパート転宅までの生活訓練
6名◆賃貸借保証事業

516名保証・物件紹介・同行、アパート保証、住まいのトラブル対応◆ケア（支援）付き就労
121名雇用ワークステーション
実績 H25.6～10
27名 斡旋
知的 1名
精神 9名
DV
2名
犯歴 4名（知的１）
他疾患 5名
なし
7名

就労支援

・就労に向けた日常・社会的自立のための訓練
・直ちに外部就労が困難な者に対する支援付きの就労の場の育成 ※最賃以上の一般就労◆協力雇用主による就労
就労に一定期間を要する者

就労支援対象者

163名

340名

家計再建支援（同歩会・刑務所出所者等一時保護事業）

家計から生活再建を考える者

・ＷＳによる雇用開発

Ｔ建設 地域近隣商店◆ハローワークを通じた就労・同行、機械操作支援、面接同席など◆口利き・飛び込み開拓就労・利用者同士の情報交換や支え合いなど◆金銭管理・講習会◆権利擁護事業の活用
12

ᴾ

取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌



ケア付き就労により、㻝㻞㻝 名の雇用を創出している。高齢者の生活支援を通して、様々なコミュニティ・
ビジネスが発生し、雇用主、就労支援のジョブコーチ、生活支援スタッフが協力して、失職した高齢者や就労阻害要因を抱える若年層の自立や社会参加が促進できている。㻌



地域に生活支援の従事者がいることで、障害を抱える人の家族や、家族介護のために仕事を辞めざるを得ない現役世代など、地域住民全体にとっても共通の社会資源となり、互助機能の構築につながっている。㻌

 地域に「居場所」があることで普段と違う異変や孤立に気付く仕組みが生れ、「アウトリーチ」機能があることで地域の民間社会資源と公的社会資源が連動し、様々な関係機関の協力が生まれている。㻌
【課題】ᴾ 㻌
 高齢者のさらなる居住・生活支援を進めるための制度的枠組みの整備が必要である。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌㻌 㻺㻼㻻 自立支援センターふるさとの会㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼔㼡㼞㼡㼟㼍㼠㼛㼚㼛㼗㼍㼕㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻟㻙㻟㻤㻣㻢㻙㻤㻝㻡㻜㻌

140

㻌㻌

㻌
㻌

キーワード

医療・介護連携、在宅医療連携推進会議、在宅医療相談窓口

多職種の「顔の見える連携」による在宅医療の仕組みづくりᴾ
東京都ᴾ 豊島区ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

地域で安心して在宅医療を受けられるようにするため、在宅医療に関する医療・看護・介護の専門職の連携づくり、人材育成、区民への普及啓発、在宅医療相談窓口の設置とネットワークづくりなど、総合的に仕組みづくりを進めている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻞㻢㻥㻘㻠㻢㻟 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻡㻟㻘㻥㻟㻜 人㻔㻞㻜㻚㻜㻑㻕㻌㻞㻢㻘㻤㻞㻞 人㻔㻝㻜㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻝㻜㻘㻠㻣㻤 人㻔㻝㻥㻚㻠㻑㻕㻌
㻤 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻝㻥㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ 区民の方が誰でも安心して在宅医療を受けることができる仕組みづくりを目指して、「豊島区在宅医療連携推進会議」を基点として多職種による在宅医療の検討を進め、医療・看護・介護の連携による「顔の見える連携づくり」の構築を支援している。㻌
 平成 㻞㻜・㻞㻝 年度に豊島区医師会をはじめとする三師会が実施した、都の在宅医療ネットワーク推進事
業について 㻞 年間のモデル事業終了後、㻞㻞 年度より区が実施主体となる形で受け継ぎ、現在に至る。㻌
 予算等：東京都医療保健政策区市町村包括補助事業（㻞㻠 年度実績）㻌
㻌（在宅医療推進事業）㻌 㻟㻘㻤㻡㻤 千円、（コーディネーターモデル事業）㻡㻘㻟㻟㻜 千円㻌

取り組み内容と方法㻌㻌ᵏᵌᴾ 医療・看護・介護の顔の見える連携づくりᴾ 学識経験者、医師会、歯科医師会、薬剤師会、病院、訪問看護ステーション、介護事業者、理学療法士、区民代表、行政等から構成された在宅医療連携推進会議委員による「在宅医療連携推進会議」
を 㻞㻞 年度より開催。㻌
 検討部会として「口腔・嚥下障害」、「在宅服薬支援」、「訪問看護ステーション」、「リハビリテーション」の各部会を設置し、多職種による連携について協議・検討している。㻌
ᵐᵌᴾ 在宅医療を取り囲むスタッフのスキルの向上・育成ᴾ
 主にケアマネジャーを対象とした「在宅医療コーディネーター研修」（㻞㻞・㻞㻠・㻞㻡 年度）、ヘルパー職を対象とした「医療コミュニケーター研修」（㻞㻟・㻞㻠 年度）を実施し、介護スタッフへの医療知識の習得を実践するとともに交流を図った。㻌

141

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌ᵑᵌᴾ 在宅医療関係情報の普及啓発ᴾ
 「豊島区在宅医療地域資源マップ」を作成（㻞㻠 年 㻝 月）。区内に点在する在宅診療医・在宅訪問歯科

診療協力医・在宅服薬支援薬局・病院のほか、訪問看護ステーションや居宅介護支援事業所等、医療・看護・介護の地域資源を一括して掲載し、区民のみならず在宅医療に携わる関係機関やスタッフが適切なサービスにアクセスできるよう、情報発信を行った。㻌
 また、関係者及び区民向けの講演会を実施（㻞㻞 年度～）、普及啓発に努めている。㻌

ᵒᵌᴾ 在宅医療ネットワークの推進ᴾ
 「在宅医療コーディネーターモデル事業」を実施し、検証部会での検証を経た後、㻞㻠 年 㻝㻜 月に「豊島区在宅医療相談窓口」（区が豊島区医師会へ業務委託）の開設へと発展した。㻌
 区民・関係機関からの相談に対応し連絡調整を行うことにより、在宅医療のネットワーク化に寄与している。㻌
 また、「多職種による顔の見える連携」を体現化するために、在宅医療連携推進会議を中心とした委

員・部会員・研修受講者等、区の在宅医療連携推進に関わったあらゆる方々を対象として一同に会す
る交流会を毎年度末に 㻝 回実施している。㻌
㻌
区民が誰でも安心して在宅医療を受けることができる仕組みづくりを㻌 ～豊島区の目指す在宅医療体制～㻌

㻌

142

㻌㻌

㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 平成 㻞㻞 年度から行われた様々な取り組みにより、在宅医療に関する連携づくり、人材育成、普及啓発、
ネットワークづくりなどの面において、一定の効果は見られたと考えられる。関係者がそれぞれにテーマを掲げ、問題解決に対処し、それらを区が支援、場合によっては事業化するなど、関係機関と行政機関との協力・支援体制が構築されている。㻌
【課題】ᴾ
 一方で、区の予算確保が十分でないことなどから、在宅医療連携推進に関する各関係機関からの要望に応え切れていない側面もある。また事業開始から 㻟 年度を経過し、都包括補助金が割合減となったことから、事業規模を縮小することなく継続していくことができるかが課題となっている。㻌
 医療・看護・介護の連携を目指していることを掲げているものの、区内部の部署を横断する体制づくり
は、不十分なままである。保健と福祉に跨がった連携体制の仕組みづくりが急務である。㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 保健福祉部㻌 地域保健課㻌 がん対策・健康計画グループ㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼠㼛㼟㼔㼕㼙㼍㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼗㼡㼟㼑㼕㻛㼟㼛㼟㼔㼕㼗㼕㻛㻜㻝㻟㻞㻠㻡㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻟㻙㻟㻥㻤㻣㻙㻠㻞㻠㻟㻌

143

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌㻌㻌キーワード

 層構造の地域ケア会議、権利擁護、互助活動、社会福祉協議会

関係機関の協働による重層的なネットワーク構築ᴾ
東京都ᴾ 立川市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

行政、地域包括支援センターの協働によって、市全域・担当圏域・個別ケースの 㻟 層構造の地域ケア会議の開催、権利擁護のための専門職ネットワークや市民参画の仕組み構築、地域における住民主体の互助活動推進の取り組みなどを、一体的に進めている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻝㻣㻤㻘㻝㻞㻣 人 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻟㻤㻘㻣㻞㻥 人㻔㻞㻝㻚㻣㻑㻕㻌㻝㻣㻘㻡㻜㻝 人㻔㻥㻚㻤㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻢㻘㻠㻢㻞 人㻔㻝㻢㻚㻣㻑㻕㻌
㻢 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌
㻠㻘㻥㻢㻣 円㻌総人口：㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ
【背景・経緯】ᴾ 立川市では、㻞㻜㻜㻜 年 㻠 月の介護保険制度の施行に合わせ、市内に 㻝㻜 ヵ所の在宅介護支援センターを設置し、市民への相談窓口体制の強化を図ってきた。㻞㻜㻜㻡 年の介護保険制度改正に伴い、民生委
員・児童委員協議会の地区割りと同じくした市内 㻢 生活圏域に各 㻝 ヵ所の 㻢 地域包括支援センター、
ブランチセンターとしての福祉相談センター㻟 ヵ所の体制に再編された。㻌
 立川市社会福祉協議会は、基幹地域包括支援センターの指定を受け、ケアネットワーク構築の全体調整役としての役割を担ってきた。また、社会福祉協議会の実施している地域福祉推進活動等による住民ネットワーク構築の機能と、地域包括支援センターが進める専門機関のネットワーク構築機能との有機的な連携によって、地域包括ケアが進められてきた。㻌
ᴾ【課題認識】ᴾ
 市全域のネットワーク構築とともに、身近な生活圏域レベルでのネットワーク構築が課題であった。㻌
 成年後見制度の普及・啓発、親族後見人の支援窓口、第三者後見人のネットワーク構築等の一体的な取り組みが必要だが、十分な取り組みができない。中心となるセンターの設置が必要であった。㻌
 自治会や老人会の加入率も低下し、地域の住民活動が下降傾向。住民主体の活動に寄り添いながら、
高齢、障害、児童等の分野別ではなく地域課題への取り組みの支援を行っていく社会福祉の専門性を持った地域密着の地域福祉コーディネーターが必要であった。㻌
㻌
㻌

144

㻌

㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ
行政・社会福祉協議会・地域包括支援センターの協働によるシステム構築㻌
・市レベル、生活圏域レベル、個別ケース
レベル、の３層構造の地域ケア会議による課題共有・解決と地域ネットワーク構築
・介護支援専門員連絡会・研修会、サービス
事業者連絡会等の実施によるケアマネジメ
ント基盤の構築支援

・日常生活圏域設定の工夫
地区民協エリア、地域包括支援セン
ター担当圏域、行政の地域担当エリア、社協の地域担当エリア等の一致

自治会

地域包括支援センター

ボランティア
ＮＰＯ団体

住民主体のネットワーク構築

支え合いサロン専門機関のネットワーク構築

市民活動センターたちかわ
企業
地域福祉コーディネーターによる地域活動推進■立川市地域福祉計画・社協地域福祉活動計画に基づき、地域課題に対応する住民福祉活動の推進を目的として、生活圏域に社会福祉協議会職員の地域福祉コー
ディネーターを配置し、地域包括支援センター等と連携しながら地域活動を推進①市民力とネットワークによる地域課題の解決②予防型地域社会の創造③住民同士の交流の場づくり④地域住民同士の助け合い、支え合いの促進⑤住民主体の地域懇談会の開催

学校

地 域 福 祉コーディネーター
配 置

立川市社協地域福祉活動計画～誰もが安心して楽しく
幸せに暮らせるまち立川～

民生委員・児童委員

協働

行政

・福祉保健
・生涯学習
・子育て
・環境・・・
・各種行政計画

地域あんしんセンターたちかわ

地域あんしんセンターたちかわによる権利擁護体制構築■社会福祉協議会内に日常生活自立支援事業と成年後見制度の利用支援・地域ネットワーク構築を担う地域あんしんセンターたちかわ
権利擁護センター を設置し、行政・地域包括支援センター等と連携しながら、地域の権利擁護体制を構築①日常生活自立支援事業による認知症高齢者、知的障害者・精神障害者等へのサービス利用支援、金銭・書類管理等への支援②成年後見制度利用に関する地域ニーズ把握と相談対応・普及啓発③弁護士等の第三者後見人のネットワーク構築・研修会の実施④地域のセーフティネットとしての法人後見の実施⑤住宅入居支援制度 日常生活自立支援事業と保証の組み合わせ㻕⑥障害者虐待防止センター機能

協働推進

立川市地域福祉計画
協働し、参加し、自らつくるまちづくり～すべての人がいきいきと暮らす地域をめざして～㻌㻌ᵏᵌᴾᵑ 層構造の地域ケア会議の開催ᴾ
 毎月の市全域の地域ケア会議、㻢 生活圏域ごとに行う小地域ケア会議、個別相談に対応する個別ケ
ース地域ケア会議の 㻟 つの構造別の地域ケア会議を組み合わせている。㻌


地域ケア会議（月 㻝 回開催）…地域包括支援センター・福祉相談センターの現場職員を中心に、管理職も含めた市高齢福祉課、介護保険課、健康推進課の職員、社会福祉協議会、シルバー
人材センター、消費生活センター、市内 㻢 病院の相談室、地域医療連携室の職員が顔を合わせ、互いの状況報告や相談内容の報告を実施し、医療連携も含め地域課題の検討を行っている。㻌



小地域ケア会議（㻞 ヵ月に 㻝 回開催）…生活圏域ごとに介護支援専門員を中心としたエリア内の関係者を集めて、地域の特色に合わせた地域課題の検討とネットワーク構築を進めている。㻌



個別ケース地域ケア会議…介護支援専門員からのケアマネジメント全般に関する相談事例や、認知症の独居者等で要介護認定に至っていなく、地域の関係者との調整が必要となる事例等への対応を、随時で行っている。㻌

 これらの 㻟 層構造の地域ケア会議に加えて、㻢 ヵ所の地域包括支援センター職員も毎回参加する地域
包括支援センター運営協議会も 㻞 ヵ月に 㻝 回実施されており、毎月の地域ケア会議に提出されるセン
ター状況報告書をもとに、センター活動に関する関係機関や市民代表からの支援と評価の確認を受けている。㻌

145

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌ᵐᵌᴾ 地域レベルの権利擁護体制構築ᴾ
 社会福祉協議会内に、日常生活自立支援事業の実施、成年後見制度の利用支援や地域ネットワー
ク構築を担う「地域あんしんセンターたちかわ」㻔権利擁護センター㻕を設置し、行政・地域包括支援センター等と連携しながら、地域の権利擁護体制構築を推進している。㻌
 地域包括支援センターが、権利擁護の一時対応相談窓口となり、関係機関と調整を行っている。㻌


日常生活自立支援事業、成年後見制度活用の場合、地域あんしんセンターたちかわと連携する。㻌



支援困難事例への対応、措置制度活用の場合、行政の関係部署と連携する。㻌



消費生活被害対応・防止の場合、市消費生活窓口と連携する。㻌

 地域包括支援センター社会福祉士、地域あんしんセンターたちかわ職員、高齢福祉課職員、地域包括支援センター運営協議会委員の弁護士が参加する「権利擁護業務連絡会」を定期開催し、組織間の共通対応の推進と事例検討を実施している。また、この業務連絡会において、立川市版の高齢者
虐待対応マニュアルを作成し、虐待対応における共通書式と対応方法を確認している。㻌
㻌ᵑᵌᴾ 地域福祉コーディネーターによる地域活動推進ᴾ
 市策定の立川市地域福祉計画、社会福祉協議会策定の地域福祉市民活動計画に基づき、市内 㻢 生
活圏域のうち、現在 㻟 生活圏域に、社会福祉協議会職員で社会福祉士の専門資格を持つ職員が地
域福祉コーディネーターとして配置されている。将来的に 㻢 生活圏域全てへの配置を目指している。㻌
≪地域福祉コーディネーターの具体的な役割≫㻌

住民の生活課題解決に向けた各種団体との連絡調整会議実施や課題に応じたネットワーク形成㻌

住民の生活課題に関する相談の受付とその解決の支援㻌

社会問題の啓発、予防活動の実施㻌



調査・研究活動による課題解決の支援㻌

地域イベントなどの情報の収集と提供㻌

地域住民による支えあい、助け合いグループの組織化㻌

世代等に関わりなく誰もが気軽に集える場の提供㻌

 築年数が古く高齢化が進行している集合住宅・団地において、外出もままならない住民が増加してい
るなか、自治会やボランティアグループが立ち上がり、地域福祉コーディネーター等のサポートを受けながら、住民相互の互助活動を少しずつ形づくっている。㻌
≪地域事例：㻌 築 㻠㻢 年、居住者の半数近くが 㻢㻜 歳以上である「けやき台団地自治会」≫㻌

なかなか外に出てこなく地域との関係性が薄い高齢男性には、健康麻雀を中心としたサロンを毎日のように実施し、年々参加者数が増えている。㻌



サロン参加メンバーが中心となって、東京都からの補助金を活用して購入した階段昇降機（スカラーモービル）の使用方法の講習会を受け、エレベーターが無い団地内の階段において、足が不自由な高齢者の階段昇降の介助を行う「モビル隊」を組織している。㻌



団地内の住民同士で互いにちょっとしたお手伝いを行う「お助け隊」には、活動のお礼として地
元商店街の商品券が支払われ、地域での活動やお金の循環が行われている。㻌



その他、団地住民の元塾講師による子どもたちへの学習サポート、災害時要援護登録者への団
地内支えあいマップ作成によるサポート体制の構築、等が行われている。㻌

146

㻌

取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌ᵏᵌᴾᵑ 層構造の地域ケア会議の開催ᴾ 㻟 層構造の地域ケア会議の仕組みの構築によって、個別対応レベル⇔担当生活圏域レベル㻔小地域
ケア会議㻕⇔市全域レベル（地域ケア会議）⇔制度・政策レベル㻔運営協議会㻕といった、個別支援課題と地域支援課題を双方向での検討が可能となり、地域包括支援センターの業務推進に必要なケアネットワークの基盤構築を行っている。㻌
㻌ᵐᵌᴾ 地域レベルの権利擁護体制構築ᴾ
 第三者後見人連絡会の開催や「権利擁護業務連絡会」等の連携促進の取り組みにより、地域包括支援センター、地域あんしんセンターたちかわ、市高齢福祉課、及び地域の多様な専門職や関係機関等の役割分担と実務上の連携が取りやすい体制ができている。㻌
㻌ᵑᵌᴾ 地域福祉コーディネーターによる地域活動推進ᴾ
 地域福祉コーディネーターが社会福祉協議会の持つ情報や地域ネットワークを駆使し、高齢、障害、子ども、生活困窮等の分野に限定されることなく、住民の側に立ってサポートを行うことができている。㻌
㻌【課題】ᴾᵏᵌᴾᵑ 層構造の地域ケア会議の開催ᴾ 会議等の開催回数がかなりの数になるため、事務局となっている基幹センターの職員の業務量が過大になっている。職員の業務量を勘案しつつ、必要な取り組みの不断の見直しが必要である。㻌
㻌ᵐᵌᴾ 地域レベルの権利擁護体制構築ᴾ
 認知症等の増加に伴う日常生活自立支援事業や成年後見制度を必要とする利用者数の爆発的な増加の予測に対して、相談対応する職員数の人的整備・組織基盤の強化が必要である。また現在、社会福祉協議会の法人後見をサポートする「後見支援員」を育成して市民参加による仕組みづくりを進めているが、将来的に市民後見人の育成につなげていく道筋をつくっていくことが必要である。㻌
㻌ᵑᵌᴾ 地域福祉コーディネーターによる地域活動推進ᴾ

 市内 㻢 生活圏域の全てに地域福祉コーディネーターが配置され、住民の互助活動を推進していく体制の構築が求められる。そのための財源確保と地域福祉推進に精通した専門職育成が必要である。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 立川市社会福祉協議会㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼍㼏㼔㼕㼗㼍㼣㼍㻙㼟㼔㼍㼗㼥㼛㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻠㻞㻙㻡㻠㻜㻙㻜㻟㻝㻝㻌

147

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌キーワード

移動支援、健康体操、ミニデイサービス、見守り、認知症、認知症サポーター、
脳卒中連携、地域連携、㻌

武蔵野市高齢者福祉総合条例による総合的な施策体系をᴾ基礎とした地域包括ケアシステム（まちづくり）の推進ᴾ
東京都ᴾ 武蔵野市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ平成 㻝㻞 年に定めた高齢者福祉総合条例に基づき、健康づくりと介護予防・移動支援の推進（健康体操・ミニデイサービス・移送サービス等）、認知症高齢者施策の推進（認知症見守りなど）、保健・医療・福祉の連携強化（脳卒中連携パス、地域リハビリテーションなど）に重点を置いて取り組んでいる。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌㻌㻝㻟㻥㻘㻡㻟㻡 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻞㻥㻘㻞㻞㻣 人㻔㻞㻜㻚㻥㻑㻕㻌㻝㻡㻘㻞㻞㻥 人㻔㻝㻜㻚㻥㻑㻕㻌㻡㻘㻣㻢㻠 人㻔㻝㻥㻚㻣㻑㻕㻌
㻝 ヵ所㻌

㻌
㻌

（他にブランチ 㻢）㻌

第 㻡 期介護保険料：㻌

㻡㻘㻝㻢㻜 円㻌㻌
背景・経緯ᴾ【取り組みの背景・経緯・課題認識】ᴾ 介護保険制度開始以前より、ボランティアによる配食サービス（昭和 㻠㻤 年～）や福祉公社による有償
在宅サービス（昭和 㻡㻢 年～）、在宅介護支援センターを中心とした小地域完結型の福祉サービスの提供があり、介護保険制度は高齢者介護の一部分しか担えないとの考え方から、平成 㻝㻞 年に、高齢者の生活を総合的に支えるまちづくりの目標として、「介護保険条例」制定と同時に、介護保険外の日常
生活支援サービスや移送、居住継続支援、介護予防、社会参加促進、施設整備等を網羅した「武蔵野市高齢者福祉総合条例」を制定した。㻌
 現在、総合条例の施策体系に基づいて、直営地域包括支援センター１ヵ所（基幹型地域包括支援センター機能）と在宅介護支援センター（兼地域包括支援センターブランチ）㻢 ヵ所を相談・サービス提供の拠点として地域包括ケアシステムを推進している。㻌
 武蔵野市第 㻡 期長期計画（市の総合計画）では重点施策として、高齢者に限らず、すべての市民が生涯を通して住み慣れた地域で安心して過ごすことができるように、地域生活に関わる人や組織が、保健・医療・福祉・教育などの分野を越えて連携し、継続的で体系的な支援を行う「地域リハビリテーションの推進（※）」を掲げている。㻌
※㻝㻥㻣㻜 年代後半より、世界保健機構（㼃㻴㻻）によりマニュアル化された 㻯㻮㻾（㻯㼛㼙㼙㼡㼚㼕㼠㼥㻌㻮㼍㼟㼑㼐㻌㻾㼑㼔㼍㼎㼕㼘㼕㼠㼍㼠㼕㼛㼚㻌㻩㻌 「地域に根ざしたリハビリテーション」）という支援手法をもとに、武蔵野市においては、市が目指す支援のあり方として、①すべての市民がその年齢や状態に関わらず、住み慣れた地域で、本人の意思に基づいて安心して生活が続けられるような支援、②ライフステージに応じた、継続的、かつ体系的な支援、③保健・医療・福祉・教育など、地域生活に関わるあらゆる組織、人が連携した体系的な支援という三つの基本理念を掲げている。㻌

148

㻌㻌

㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 高齢者福祉総合条例による総合的な施策体系を基礎としている。㻌
 このなかで、健康づくりと介護予防・移動支援の推進（風呂で不老体操、テンミリオンハウス、レモンキャブなど）、認知症高齢者施策の推進（認知症見守りヘルパー派遣事業、認知症サポーター養成、三鷹武蔵野認知症連携など）、保健・医療・福祉の連携強化（脳卒中地域連携パス、地域リハビリテーションの推進など）に重点を置いて取り組んでいる。㻌

高齢者福祉総合条例による総合的な施策体系

住 宅【居住継続支援事業】○リバースモーゲージ○シルバーピア○高齢者サービスハウス

雇 用

保 健・医

療

武蔵野市高齢者福祉総合条例（平成12年４月施行）【健康増進・社会参加促進施策】○健康づくりや介護予防施策（地域健康クラブ・不老体操）○社会参加促進・生きがい実現のための施策（老人クラブ・社会活動センター）【介護関連施設】○テンミリオンハウス事業（７ヶ所）○日常生活支援事業（自立生活支援のためのホームヘルプ
ショートステイ、食事サービス）
福祉サービス利用料条例○認知症高齢者支援事業
日常生活支援事業（ホームヘルプ・デイ(相談・啓発・見守り支援事業等）
・ショート）などの利用料を規定

介
護
予
防
・
生
涯
学
習

【移送サービス事業】○レモンキャブ事業

武蔵野市介護保険条例【法定給付】【ｻｰﾋﾞｽ相談調整
専門員の設置】○通所介護（ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ）○訪問介護（ﾎｰﾑﾍﾙﾌﾟ）○苦情対応への○短期入所（ｼｮｰﾄｽﾃｲ）
市独自の仕組み○介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）など○コミュニティバス
交「ムーバス」【福祉の施設】○桜堤ケアハウス○軽費老人ホーム【介護保険施設整備】【利用者保護】○権利擁護センター○吉祥寺ナーシングホーム○ゆとりえ○ケアコート武蔵野○さくらえん 等

通
体
系
1

㻌

【重点的な取り組みならびに実績】ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 健康づくりと介護予防・移動支援の推進ᴾ
 既存の地域資源や人材を活用し、地域の中で行きやすい場所や使いやすいサービスを提供。テンミ
リオンハウスやレモンキャブでは、物件や車両の用意は市が行い、地域の住民組織やＮＰＯへの補助金により事業を運営。委託している事業（不老体操）でも、日常的な運営は老人クラブ会員がボランテ
ィアで担うなど、地域の支えあい（互助）の要素が強い。㻌
 不老体操やテンミリオンハウスは、要介護度に関わらず、自分で歩いて通い、プログラムに参加できる
限りは、その利用者として地域との関わりを保つことができる。㻌
ᴾ①ᴾ 風呂で「不老（ふろう）体操」ᴾ 週 㻝 回、営業時間前の公衆浴場の脱衣所で健康体操を行ったあと入浴をする。昭和 㻡㻢 年に、市内の公衆浴場を高齢者の健康づくりやレクリエーション
等の自主的な活動の場として提供する「コミュニティ銭湯」事業として始まり、
現在も、㻢㻜～㻥㻜 歳代の高齢者、年間延べ約 㻝㻟㻘㻜㻜㻜 名が参加。㻌

149

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

 長期にわたり参加している方も多く、全会場（㻢 ヵ所）で、年齢別の 㻞 クラスが開催されている。参加会場の増設や公衆浴場の廃業によりコミュニティセンター（※）㻤 ヵ所でも実施（入浴なし）しており、会場である公衆浴場と体操指導員は委託、運営は老人クラブ連合会の会員がボランティアで担当者となり行っている。市では年 㻠 回担当者連絡会を開催し、情報交換を行うとともに、㻞㻡 年度は全参加者に対する効果測定を行っている。㻌
※コミュニティセンター：武蔵野市には地域のコミュニティづくりの拠点として公設のコミュニティセンタ
ーが 㻝㻣 館とその分館などが 㻟 館あり、「コミセン」という名で親しまれ、多くの方に利用されています。㻌 㻌 㼇㻞㻠 年度実績㼉㻌 㻌 㻌 回数㻌 㻢㻣㻢㻌 㻌 決算額㻌 㻝㻢㻘㻟㻥㻣 千円㻌 㼇㻞㻡 年度予算㼉㻌 㻌 㻌 回数㻌 㻣㻜㻜㻌 㻌 予算額㻌 㻝㻣㻘㻟㻡㻥 千円㻌
ᴾ②ᴾ テンミリオンハウスᴾ 市の施設や民家などを活用して、ＮＰＯや住民組織等が、市からの年間
㻝㻘㻜㻜㻜 万円（テンミリオン）を上限とする補助金によって、ミニデイサービス等を実施している。㻌
 最初のテンミリオンハウスは平成 㻝㻝 年に開設。現在は市内に 㻣 ヵ所ある。㻌
 地域での見守りやつながりが必要な方が、要介護度等の有無に関わらず通える「近・小・軽」（市民の身近にあり、小規模で、軽快なフットワークを生かす）の施設であり、運営団体や地域の特性により、喫茶や世代間交流、緊急ショートステイなども実施している。㻌
 介護保険制度開始当時は、既存のデイサービスの対象外者の受け皿の役割も担った。㻌
 市は運営補助金の支出と、事業評価や年ごとの事業採択に関する委員会を開いている。㻌
 㼇㻞㻠 年度実績㼉㻌 㻌 㻣 ヵ所㻌 㻌 決算 㻥㻢㻘㻡㻜㻞 千円㻌 㼇㻞㻡 年度予算㼉㻌 㻌 㻣 ヵ所㻌 㻌 予算 㻥㻝㻘㻥㻟㻡 千円㻌
ᴾ③ᴾ レモンキャブᴾ 誰もが気軽に外出できるまちを目指して、外出が困難な高齢者や障害を持つ方のためにできた移送サービス。㻌
 平成 㻝㻞 年より事業開始（㻝㻝 年にモデル事業）。㻌
 福祉型軽自動車を使用し、運転手は地域の米店や酒店等の商店主を中心とした有償ボランティア。
米穀組合からの提案により検討が始まり、互助による地域支えあいのサービスとなっている。㻌
 利用料金など㻌 㻌 㻟㻜 分につき 㻤㻜㻜 円㻌 㼇㻞㻠 年度実績㼉㻌 㻌 㻌 㻝㻣㻘㻤㻡㻡 件数㻌 㻌 決算 㻞㻜㻘㻝㻞㻝 千円㻌 㼇㻞㻡 年度予算㼉㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 予算㻌 㻝㻥㻘㻞㻣㻣 千円㻌
 （参考）その他の移動支援サービス：ムーバス･･･ムーバスは、市内の交通の不便な地域を解消して、高齢者や小さな子どもを連れた方をはじめ、多くの人が気軽に安全にまちに出られるようにすることを目的に平成７年に運行を開始したコミュニティバス（民間バス会社に運行委託）。高齢者の歩行距離を考慮して、バス停は 㻞㻜㻜 メートル間隔を基本に設置してあり、また、バス停標識を覚えやすいように、バ
ス停名以外に 㻝 ヵ所ごとに異なる色と大きな数字で分かりやすくしたり、バスの乗降口を、地上高 㻝㻡 セ
ンチメートルの電動補助ステップ装備により楽に乗り降りできるような工夫をしている。㻌

150

㻌㻌

ᵆᵐᵇᴾ 認知症高齢者施策の推進ᴾ
 武蔵野市における認知症高齢者（要介護認定における日常生活自立度Ⅱ以上）の数は約 㻟㻘㻜㻜㻜 人で、
㻢㻡 歳以上の 㻝㻜 人に 㻝 人は認知症高齢者で、その大半は地域で生活している状況があり、また、高齢化にともない、その数は増加していくことが考えられる。㻌
 相談事業の充実・普及啓発の推進・在宅生活の支援の 㻟 本の柱を中心とした施策の充実とそれらを補完する権利擁護事業や介護予防事業、介護保険サービス等からなるケア体系をつくっており、特に、介護保険では対応できない課題に対し、市独自の認知症高齢者・家族へのサービスを行っている。㻌
㻌
認知症高齢者ケア体系図

認知症高齢者ケア体系図

相談事業の充実認知症面談相談（在宅介護支援センター）
毎月第１・第３水曜日
10時～12時、13時～15時
権利擁護事業
在宅介護支援センター 認知症面談相談（市役所）
地域包括支援センター 毎月第２木曜日
10時～12時、13時～15時
総合相談・訪問
権利擁護事業（福祉公社）
認知症を知る月間
介護保険、各種制度の申請
地域福祉権利擁護事業（認知症を知るキャンペーン）
各関係機関との連携・調整
成年後見制度の利用支援
医療機関との連携
連
連
介護予防講座 等
地域住民

携

携

家族

普及啓発の推進

在宅生活の支援連携認知症サポーター等養成講座
キャラバンメイト養成講座
認知症を知る月間（認知症を知るキャンペーン）
講演会
啓発用リーフレット配布
啓発用グッズ配布 等

本人

介護予防事業
介護保険
サービス

認知症高齢者見守り支援ヘルパー
はいかい高齢者等探索サービス
緊急ショートステイ
食事サービス
家族介護用品支給
火災安全システムの貸与
在宅高齢者訪問歯科健診
テンミリオンハウス 等

通所サービス
夜間対応型訪問介護
認知症グループホーム等

㻌㻌
①ᴾ 認知症見守り支援ヘルパー派遣事業ᴾ
 代表的な市独自サービスであり、介護保険サービスでは対象にならない、見守りや話し相手、散歩の付添いなどを、専門の研修を受けた訪問介護員が、週 㻠 時間を上限に行っている。㻌
 このサービスは、地区別ケース検討会（エリア別地域ケア会議機能）の中でニーズがあがり、制度化されたもの。サービスの範囲や、散歩付添い時に発生する交通費や喫茶代等の取扱いについては、訪問介護事業所と市が話し合ってルールを決めており、利用しやすいサービスになるよう柔軟に対応している。また、コーディネーターやヘルパーが利用者の性格等を勘案して歌や塗り絵等のプログラムを工夫することで、利用者が心地よく利用でき、ＱＯＬの向上に役立っている。㻌
 㼇㻞㻠 年度実績㼉㻌 㻌 㻌 㻞㻘㻤㻞㻝 時間㻌 㻌 㻌 決算㻌 㻌 㻡㻘㻥㻡㻜 千円㻌 㼇㻞㻡 年度予算㼉㻌 㻌 㻟㻘㻝㻜㻜 時間㻌 㻌 㻌 予算㻌 㻌 㻢㻘㻟㻣㻡 千円㻌
ᴾ②ᴾ 認知症サポーター養成やステップアップ講座の開催等ᴾ
 認知症サポーター養成講座修了者は平成 㻞㻠 年度末で通算 㻢㻘㻢㻢㻟 名。また、サポーター養成講座の講師となるメイト養成講座も平成 㻞㻠 年度に市独自で開催し、㻝㻟㻤 名の登録となった。㻌
 地域の福祉の会（地域福祉活動推進協議会：市内 㻝㻟 地域で組織化）と在宅介護支援センターが共催
し、「認知症の方への声かけ講座」を実施。認知症高齢者に扮した職員への声かけ体験を行い、感想等を共有化することで、地域の認知症等の方への理解と見守りや協力への意識が高まっている。㻌

151

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

ᴾ③ᴾ 三鷹・武蔵野認知症連携（もの忘れ相談シート）の活用ᴾ
 平成 㻞㻜 年に、武蔵野市と三鷹市の行政、医師会、周辺症状対応病院（精神科や療養病院等）と杏林
大学医学部付属病院、武蔵野赤十字病院が「三鷹・武蔵野認知症連携を考える会」を発足。かかりつけ医から専門医療機関への迅速かつ正確な連携のため、平成 㻞㻞 年 㻠 月に「もの忘れ相談シート」を作成、使用している。㻌
 平成 㻞㻞 年から 㻞㻡 年 㻢 月までのシート活用実績は 㻝㻜㻣 件。独居で離れて住む家族が認知症であることを理解しにくい場合に使ったり、要介護認定申請と合わせて受診し、主治医意見書にも反映できるように活用している。シートは診療計画書ではなく、地域での生活を支援していくための情報共有ツールである。㻌
 現在、武蔵野市内でもの忘れ相談医として登録しているのは 㻡㻤 機関。㻌 認知症の状況に応じた継続的な在宅生活をしていくためには、今後も医療・福祉でのシートの循環が課題だが、「考える会」により顔の見える連携が行えている意義は大きい。㻌

三鷹武蔵野地区 認知症連携 イメージ
シート

医師会

シート

サポート医
専

門

病

院

(杏林大学医学部付属病院・
武蔵野赤十字病院等）

シート

シート

もの忘れ
相談医
シート

かかりつけ医
介護保険
サービス

シート
（未記入の物）シート

相談事前チェックシート シート１
（ご家族と相談機関が記入）

在宅認知症相談機関

周辺症状対応病院
療養病院

三鷹市・武蔵野市
地域包括支援センター（在宅介護支援センター）
居宅介護支援事業所

相談機関→
医療機関連絡シート

シート２（相談機関記入）

医療機関→
相談機関連絡シート

シート３（もの忘れ相談医記入）

紹介状

シートᵒ

（もの忘れ相談医記入）

受診結果報告書

シート５（専門病院記入）

経過報告書

シート６



ᴾ
㻌
ᵆᵑᵇᴾ 保健・医療・福祉の連携強化ᴾ

 脳卒中連携パスでは、地域リハビリテーション支援センターの指定を受けている武蔵野赤十字病院が中心となって連携パス作成の検討を始め、医療圏域の自治体に声がかかり、武蔵野市や医師会、訪
問看護、訪問リハビリ事業者が参加して、ケアパスを作成した。㻌
 認知症連携でも、認知症の方の在宅生活は医療だけでも福祉だけでも支えられないとの思いから、医療と福祉が一堂に会して「もの忘れ相談シート」を作成し、高齢者の在宅生活を支えるための情報連携を図っている。㻌
 在宅支援連絡会では、市内の多機関・多職種が定期的に集まり、情報交換する中で、必要なシステム
やツールについて検討をしてきた。㻌

152

㻌㻌

①ᴾ 脳卒中地域連携診療計画書（連携パス）ᴾ 脳血管疾患は要介護の原因のトップであることから、平成 㻞㻜 年に、武蔵野赤十字病院を中心とする脳卒中ネットワークにより急性期から在宅に戻るまでの 㻠 種類の地域連携診療計画書（地域連携パス）を作成。㻌
 急性期病院から回復期病院への情報提供や、回復期病院退院時の在宅診療医や介護保険のケアマネジャー、在宅サービス事業者への情報提供、あるいは回復期病院から老人保健施設等を経て在宅療養に戻る際の情報提供等が迅速かつ的確に行われ、地域で患者を支えるシステムを構築。㻌
 連携パスの１枚目になる「これからの生活プラン」（オーバービュー）の作成にあたり、退院後の在宅生活を意識し、記載欄を大きく設けること、また、時間軸で、どこで何をすればよいかがわかりやすい形を重視した。その結果、医療機関も在宅生活を意識するようになり、地域と急性期病院との関係性が強まった。㻌
 退院時の福祉的な手続きを病院側が説明するうえでも、オーバービューが役立っている。㻌
 連携パス 㻟 枚目の退院時の在宅診療医や在宅サービス事業者への情報提供様式の作成にあたっては、医師会も参加している。またそれをきっかけに、病院・医師会・福祉が連携しやすい関係性ができᴾている。㻌
脳卒中地域連携診療計画書（連携パス）の流れ
◆

急性期

その１

◆

急性期病院
救命救急ｾﾝﾀｰ
脳卒中ｾﾝﾀｰ

回復期

◆

維持期

その３

その２

回復期
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
病床

◆

介護老人
保健施設
在宅
医師会、行政、各在宅介護支援センター、地域包括支援セン
ター、障害者福祉センター、ケア
マネジャー、介護保険事業所（武蔵野赤十字病院・
杏林大学病院など）

市中病院
その４

療養型病床



㻌

②ᴾ 「地域リハビリテーション」の理念に基づく重層的な地域連携のしくみᴾ 市では第五期長期計画（市の総合計画）の重点施策として「地域リハビリテーションの推進」を掲げ、そᴾの理念に基づく地域連携の重層的な仕組みをつくってきている。㻌
武蔵野市第五期長期計画の重点施策「地域リハビリテーションの推進」に基づく地域連携「すべての市民が生涯を通して住み慣れた地域で安心して過ごすことができるように、地域生活にかかわる人や組織が、保健・医療・福祉・教育などの分野を超えて連携し、継続的で体系的な支援を行う」●地域リハビリテーション推進協議会（＝高齢者・障害者等の分野を超えた総合調整機能）
武蔵野市、地域包括支援センター運営協議会、地域自立支援協議会、赤十字病院、医師会、歯科医師会、薬剤師会、市民社会福祉協議会の代表者●在宅支援連絡会（＝全市的地域ケア会議機能）
武蔵野市、福祉公社、赤十字病院、医師会、 歯科医師会,薬剤師会、保健所、訪問看 護
ステーション、ケアマネージャー、ホームヘルパー etc.の実務担当者。多職種連携。
●地区別ケース検討会（＝エリア別地域ケア会議機能）
在宅介護支援センターが主催し、地域のケアマネジャーを中心に、医師や在宅サービス関係者が集まり個別ケース検討や情報交換、施設視察（社会資源把握）などを行う。地域の課
題を把握・解決に向けた新しいサービス（認知症見守り支援・緊急ショート等）の検討など。

153



第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌 まず、高齢者・障害者等の分野を越えた総合調整機能として、市や地域包括支援センター運営協議会、地域自立支援協議会、武蔵野赤十字病院、医師会、歯科医師会、薬剤師会、市民社会福祉協
議会の代表者からなる「地域リハビリテーション推進協議会」があり、その下に、上記機関や保健所、
介護保険事業者多職種による「在宅支援連絡会」があり、全市的地域ケア会議の役割が期待されている。また、在宅介護支援センター（兼地域包括支援センターブランチ）が主催し、地域のケアマネジ
ャーを中心に医師等関係者が集まりケース検討や情報交換等を行う地区別ケース検討会（エリア別地
域ケア会議）がある。㻌
 在宅支援連絡会では、平成 㻞㻠 年度には、救急隊への情報提供を目的とした緊急情報キットの作成や在宅療養継続支援のための「医療機関一時入院連携制度（バックベッド活用）」を検討・実施した。㻌
㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌【取り組みの成果】ᴾ

 浴場開放事業やテンミリオンハウス事業は、既存の施設・物件や地域のマンパワーを活用することにより、地域の高齢者が要介護度等に関わらず、地域の中で自分らしい生活や社会との関係を継続できる居場所となっている。また、レモンキャブも同様に、閉じこもりの防止を助けている。㻌
 認知症高齢者への対応や家族支援については、介護保険制度内だけで対応することは難しく、認知症見守り支援ヘルパーのような介護保険制度を補完するサービスにより、本人のＱＯＬの向上や家族の負担軽減が図られている。また、サポーター養成や地域講座の実施も、認知症高齢者とその家族を地域で理解し支えるために今後さらに必要かつ有効である。㻌
 認知症連携や脳卒中連携パスの実施では、対象となる市民の在宅生活の継続に寄与することはもちろんだが、連携システムを検討するために多職種（特に医療と福祉）が一堂に会し、相互理解を深めながら、顔の見える関係を築いていくことに意義があり、連携シート等を検証しながら改善していくことにもつながっている。㻌
㻌【今後の課題】ᴾ 今後は、ひとり暮らし高齢者の増加への対応として、㻌 安否確認のための電話訪問や相談などの”安心コール”制度の検討、介護予防・健康増進事業の効果測定・体系化と「自主グループ」化など、地域と協働した武蔵野市ならではのサービスの検討の必要性を感じている。㻌
 㻞㻜㻞㻡 年に向けて、行政だけでなく財政援助出資団体や介護事業者をはじめ、保健・医療・介護などの関係機関の”多職種”が、地域の「互助」「共助」の力とともに協働して総合的なまちづくりを推進することがますます必要と感じている。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 武蔵野市㻌 健康福祉部㻌 高齢者支援課㻌
㼔㼠㼠㼜㼟㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼙㼡㼟㼍㼟㼔㼕㼚㼛㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼟㼛㼟㼔㼕㼗㼕㻛㼗㼍㼗㼡㼗㼍㻛㻜㻜㻡㻤㻠㻟㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻠㻞㻞㻙㻢㻜㻙㻝㻤㻠㻢㻌

154

㻌㻌

㻌
キーワード

高齢化が進む集合住宅での取り組み、多分野横断型アプローチ、行政のコーディ
ネート機能

㻌

行政コーディネートによる多分野横断型アプローチᴾ
東京都ᴾ 多摩市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

行政がコーディネート機能を担いつつ、多摩ニュータウンをはじめとする地域の高齢化が進む集合住宅をフィールドとして、医療・住宅・福祉等の多様な分野からの試み、アプローチが行われてきた。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻝㻠㻡、㻥㻡㻜 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻟㻠㻘㻝㻜㻜 人㻔㻞㻟㻚㻠㻑㻕㻌㻝㻟㻘㻥㻞㻠 人㻔㻥㻚㻡㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻠㻘㻞㻢㻡 人㻔㻝㻞㻚㻡㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻢 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻠㻘㻞㻤㻟 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌 㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 多摩市は平成 㻞㻢 年 㻝 月現在、市総面積の約 㻢㻜％、市総人口の約 㻢㻢㻚㻡％をニュータウン区域が占めており、このことにより多様な特性がある。多摩ニュータウンは、昭和 㻠㻝（㻝㻥㻢㻢）年から開発がスタートし、最初の入居者が昭和 㻠㻢（㻝㻥㻣㻝）年に諏訪・永山地区で行われて以来 㻠㻜 年以上が経過した。「計画的に整備されたまち」という特性が基礎にあり、大量の一斉入居による世代層の偏り、住宅不足に対応するためのベットタウンとしてまちづくりが行われた画一性、まちが一気に整備されたことから全体が同時に老朽化する、といった課題がある。㻌
 時間の経過に伴う建築物の老朽化とともに、社会状況や人々のライフスタイル等も大きく変化してきており、特に初期入居エリアにおいては、こうした時間の経過、時代の変化がもっとも大きく影響を及ぼしている。㻌
 多摩市の高齢化率は、平成元年には 㻡㻚㻞㻝％であったが、平成 㻞㻢 年には 㻞㻠㻚㻜㻤％と 㻞㻡 年間で約 㻡 倍に増加している。一方、健康寿命は都内 㻞㻢 市で男女ともに 㻝 位※㻝、平均寿命は都内 㻞㻢 市で男性 㻞位、女性 㻟 位※㻞 と元気な高齢者も多いという特徴がある。㻌
 市立公園面積は都内 㻞㻢 市で第 㻝 位、みどり率は 㻡㻟㻚㻥％※㻟 と緑が多く恵まれた環境のなか、市民活動も活発に行われており、人口 㻝㻜 万人あたりの 㻺㻼㻻 法人数は都内 㻞㻢 市で 㻝 位※㻠 となっている。㻌
 㻞㻜㻞㻡 年にはニュータウン開発で一気に増えた団塊の世代が 㻣㻡 歳以上になり高齢化が進む。㻞㻜㻠㻜 年には高齢化率は 㻟㻤㻚㻞％に達し、㻥㻜 歳以上が 㻤 千人に達すると予想される急速にすすむ高齢化に対応するためには、在宅の高齢者を地域で支え合う仕組みづくりが求められている。㻌
㻌

155

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌※㻝㻌 平成 㻞㻡 年公表㻌 東京保健所長会方式平成 㻞㻟 年より㻌 要介護 㻞 以上㻌※㻞㻌 平成 㻞㻡 年公表㻌 厚生労働省㻌 市区町村別生命表平成 㻞㻞 年概況より㻌
※㻟㻌 多摩市基礎データ平成 㻞㻞 年度版等より㻌
㻌※㻠㻌 東京市町村自治調査会「多摩地域データブック平成 㻞㻝 年版」等より㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組みのねらい】㻌
 多摩市で少子高齢化が進む中で、医療機能の分化と再編成、あるいは地域包括ケアの基盤強化が重要視されている。社会保障政策における、病床削減、地域・在宅ケアを重視する流れと同時に、異業種による市場参入や制度改変の動向も活発になりつつある。㻌
 多摩市では、行政がコーディネート機能を担いつつ、多摩ニュータウンをはじめとする地域の高齢化に対する医療、住宅、産業、福祉、学術等多様な分野からの試み、アプローチが行われてきた。㻌
ᴾ
多様な分野からのアプローチ・取り組み㻌

市民活動○地域の居場所つくり（特定非営利活動法人 福祉亭）
○生活支援サポーター養成（特定非営利活動法人 ハンディキャップゆづり葉）（厚労省 平成20年度老人保健健康増進等事業・モデル委託先）○TAMA認知症介護者の会（市民団体「いこいの会」）（市認知症学習会「あしたの会」との連携）○多摩ニュータウン・ケア連携バリアフリー改修事業（多摩市住宅建設組合ほか）

住まい（国交省 平成22年度高齢者等居住安定化推進事業選定）○㼁㻾都市機構用地に有料老人ホーム、サービス付高齢者住宅（（社団）ＣＮほか）（国交省 平成23年度高齢者等居住安定化推進事業選定）○「認知症地域資源ネットワークモデル事業 」（多摩市ほか）（東京都 平成19年度～平成20年度補助事業）

見守り○「在宅を支えるニュータウン型福祉のまちづくりに関する研究」（首都大学ほか）（厚労省 平成20年度老人保健健康増進等事業）○「ひとり暮らしの安全・安心システムづくり研究」（東京都健康長寿医療センター）（厚労省 平成23年度～平成25年度 厚生労働省科学研究費補助金事業）

医療連携

ᴾ

○医療法人による包括的なセーフティネット構築（（医）天翁会）○多摩ニュータウンにおける地域医療基幹病院（日本医科大学多摩永山病院）○ICT利用による地域連携パス事業（多摩市胃ろうネットワーク）（総務省 平成21年度ユビキタスタウン構想推進事業）○地域保健事業におけるソーシャルキャピタルの活用に関する研究（東京都
健康長寿医療センター） （厚労省 平成25年度 厚生労働省科学研究費補助金事業）

介護予防○「健寿の駅 多摩」（国士舘大学・恵泉女子大学ほか）

生活支援○移動販売車「あんしんお届け便」（イトーヨーカドー） （平成㻞㻡年㻣月～）○移動販売車「京王ほっとネットワーク」（京王電鉄グループ） （平成㻞㻡年㻤月～）（総務省 平成22年度地域ICT利活用広域連携事業（実証実験）（経済産業省 平成25年度地域自立型買い物弱者対策支援事業）

156

ᴾ

㻌㻌

【概要】ᴾ
ᵏᵌᴾ 市民活動ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 地域の居場所つくり（特定非営利活動法人ᴾ 福祉亭）ᴾ 特定非営利活動法人福祉亭では、多摩ニュータウン永山団地内の空店舗を利用し、㻞㻜㻜㻞 年開設以

来、高齢者の交流の場としての食事・喫茶サービスの提供、イベント開催のほか、子育て支援、在宅支援など、地域の人々の交流拠点として幅広い活動を行ってきた。㻌
 今日でこそ、同種の取り組みは全国で進められつつあるが、先駆け的存在である。運営も地域のボラ

ンティアによって支えられ、中学生の職場体験の受け入れ先や、研究者・大学生などによる研究拠点としても活用されるなど、教育・研究活動にも寄与している。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 生活支援サポーター養成ᴾ （特定非営利法人ᴾ ハンディキャブゆづり葉）ᴾ（厚労省ᴾ 平成 ᵐᵎ 年度老人保健健康増進等事業・モデル委託先）ᴾ
 本研究事業は、地域で要支援者を支援する支えあいの仕組みとしての「生活支援サービス」充実・発展のために何が必要かを検討しつつ、「生活支援サポーター養成研修」の試行的な事業を各地で実施した実績に基づき、新たな「養成研究事業」のシステム化を通して、「生活支援サービス」の普及を目指す方法を提起するものである。㻌
 特定非営利活動法人ハンディキャブゆづり葉は、多摩市内で会員制による移動サービス、介護保険の指定訪問介護事業、障害者自立支援事業を実施している。坂や階段が多く、集合住宅に居住する
高齢者が多いという本市の課題から、階段昇降サポートに焦点を当て、既存のサービスの担い手の幅を広げるとともに、市としての支援体制を検討することを目的とした。㻌
ᵆᵑᵇᴾᵲᵟᵫᵟ 認知症介護者の会（市民団体「いこいの会」）ᴾ
（市認知症学習会「あしたの会」との連携）ᴾ 認知症の当事者とともに歩む介護者の会。月 㻝 回定例会、他に講演会や学習会、ミニハイクや展示活動などを行っている。多摩市高齢支援課が中心となってそれぞれの専門職の方と認知症のことについて学ぶ会である「あしたの会」とも連携を図っている。㻌
㻌ᵐᵌᴾ 住まいᴾᵆᵏᵇᴾ 多摩ニュータウン・ケア連携バリアフリー改修事業（多摩市住宅建設組合ほか）ᴾ
（国交省ᴾ 平成ᵐᵐ年度高齢者等居住安定化推進事業選定）ᴾ 『おうちを元気に㻌 からだを元気に』を合言葉に、医療・介護・福祉および建築設計・工事関係者、改修を考えている人に向けて広く情報を提供することを目的として 㼃㼑㼎 ページを開設するなどし、バリア
フリー改修事業に取り組む。㻌
ᵆᵐᵇᴾᵳᵰ 都市機構用地に有料老人ホーム、サービス付き高齢者住宅（（社団）コミュニティネットほか）ᴾ
（国交省平成 ᵐᵑ 年度高齢者等居住安定化推進事業選定）ᴾ
 平成 㻞㻟 年 㻝㻞 月に誕生した「ゆいま～る聖ヶ丘」は元気なうちに「終のすみか」を見つけたい方向けの「住宅型有料老人ホーム」。医療・介護は多摩地域で高齢者医療に取り組んできた医療法人財団天翁会と連携し、いざというときも安心して暮らせる仕組みが充実。平成 㻞㻡 年 㻟 月開設の「ゆいま～る中沢」とともに、地域に開かれたコミュニティ「拠点」としても機能している。㻌
㻌

157

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌ᵑᵌᴾ 見守りᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 「認知症地域資源ネットワークモデル事業」（多摩市ほか）ᴾ
（東京都ᴾ 平成 ᵏᵗ 年度～平成 ᵐᵎ 年度補助事業）ᴾ
 平成 㻝㻥 年度・㻞㻜 年度に、認知症の人を、ともに支える地域づくりに向けた取り組みとして実施し、地域住民によるネットワーク形成を進めた。㻌
 地域で支えることについての合意形成のため、自治会、民生委員、介護者の会等による認知症コーディネート委員会を設置㻌
 地域資源マップの作成・普及㻌
 専門職・多職種による支援ネットワークの形成㻌 高齢者問題情報交換会を関係機関で組織㻌ᵆᵐᵇᴾ 「在宅を支えるニュータウン型福祉のまちづくりに関する研究」（首都大学ほか）ᴾ
（厚労省ᴾ 平成 ᵐᵎ 年度老人保健健康増進等事業）ᴾ
 本研究事業は、「高齢者等見守り拠点の普及に関する部会」と「在宅高齢者向け自己判断ツールの開発に関する部会」の 㻞 つの部会を設置して研究を進めたものである。㻌
 「高齢者等見守り拠点の普及に関する部会」では、多摩市における在宅・長寿の我がまちづくりモデルとして「ご近所ラウンジ」が設置され「諏訪 㻠 丁目ふらっとラウンジ」の試行が開始。平成 㻞㻜 年度から「包括的支援一般福祉事業（ラウンジ業務委託）」によって試行を継続して支援してきた。㻌
 「在宅高齢者向け自己判断ツールの開発に関する部会」では、高齢者ができるだけ長く在宅で住み続けられるためには、自分自身や自身の置かれた状況についてなるべく早期に自己評価し、その気づきに基づいて早めの備えを行うことが有益との提案がなされ、中高年層や元気高齢者に“早めの老い支度”を促す“気づきの自己診断ツール”を開発することを目的として開発を行った。㻌
ᵆᵑᵇᴾ 「ひとり暮らしの安全・安心システムづくり研究」（東京都健康長寿医療センター）ᴾ（厚労省ᴾ 平成 ᵐᵎ 年度～平成 ᵐᵓ 年度ᴾ 厚生労働省科学研究費補助金事業）ᴾ ひとり暮らしの高齢の方の生活を見守り、体調の変化の兆候を早期に察知し、悪化する前に地域のサービスへつなげていくことを目的とし、東京都健康長寿医療センター研究所と共同で、市内でひとり暮らしをしている 㻢㻡 歳以上の高齢者を対象に、見守りセンサーを使った見守りシステムの研究事業を開始した。㻌
 自宅の複数の部屋にセンサーをつけて生活を見守り、センサーのデータが月 㻝 回定期レポートとして
地域包括支援センターに送られ、そのレポートや日頃の様子から、必要なサポートや対応をしていくものである。㻌ᴾᵒᵌᴾ 医療連携ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 医療法人による包括的なセーフティネット構築（（医）天翁会）ᴾ 医療財団法人天翁会が取り組む「あいセーフティネット」は、多摩ニュータウンを中心としたセーフティ
ネットである。これは「多摩ニュータウンという地域全体を１つの病棟として捉え」、「あいクリニック」を外来と訪問診療を一体化させたベースキャンプとし、「新天本病院」「あい介護老人保健施設」「あい訪問看護ステーション」等のグループ施設と連携する。さらに小規模多機能型居宅介護や認知症グル
ープホーム等とも連携させる。㻌

158

㻌㻌

 施設（病院・介護施設）か在宅かという二者択一的な発想ではなく、両者を一体化し、法人内の病院や施設での自己完結型から、地域内での還流型へと展開していく必要があるという考えのもと、地域包括ケアの実現をめざしている。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 多摩ニュータウンにおける地域医療機関病院（日本医科大学多摩永山病院）ᴾ
 日本医科大学多摩永山病院は南多摩医療圏域に位置しており、受診患者は 㻤㻜％以上が南多摩医療圏域在住者である。このような状況の中で、紹介元医療機関とのスムーズな連携と情報の共有化を図ることを目的に、平成 㻝㻟 年 㻟 月、医療連携室を立ち上げた。㻌
 医療連携室では①医療連携に関わる業務②医療福祉相談に関わる業務③看護相談に関わる業務を実施。基幹病院としての役割が増大する中で、医療連携室では紹介元医療機関との連携をさらに密にしていく。㻌
ᵆᵑᵇᴾ ＩＣＴ利用による地域連携パス創設の試行（多摩市胃ろうネットワーク）ᴾ（総務省ᴾ 平成 ᵐᵏ 年度ユビキタスタウン構想推進事業）ᴾ㻌 平成 㻝㻤 年に「多摩市胃ろうネットワーク」立ち上げ以来、「多摩市胃ろうネットワークの手引き」作成や「摂食嚥下地域連携パス作成作業部会」「㻼㻱㻳 地域連携パス作成作業部会」を立ち上げる。㻌
 多くの医療機関で胃ろうの造設や交換が行われるが、必ずしも 㻼㻱㻳 に詳しいスタッフが管理している
わけではなく、合併症の報告も聞くことから、セミナーやシンポジウムを通して、胃ろうネットワークを構築し患者本人や家族、医療・介護関係者が安定して相談できる窓口をつくるとともに地域に 㻼㻱㻳 の正
しい知識の啓発と普及を努める活動を行っている。㻌
 また、平成 㻞㻝 年度より地域連携パスの 㻵㼀 化に取り組んでいる。多摩ニュータウンの高齢化・核家族化が深刻な問題となっているため、医療・介護の関係者が参加した地域連携パスを 㻵㼀 化し、インターネ
ットを利用した地域連携システムのブロードバンドネットワーク環境を活用し、多職種による患者情報の共有化を図り、在宅医療及び在宅支援の充実を目指している。㻌
ᵆᵒᵇᴾ 地域保健事業におけるソーシャルキャピタルの活用に関する研究ᴾ（厚労省ᴾ 平成 ᵐᵓ 年度ᴾ 厚生労働省科学研究費補助金事業）ᴾ
 厚生労働省により「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」や「地域における保健師の保健活動に関する指針」において、住民組織や市民活動との協働を通じたソーシャルキャピタル（いわゆる地域力）の醸成・活用により、健康なまちづくりを推進するという方向性が明示された。本研究では、地域保健事業や市民活動等の事例を調査し、地域住民の健康増進や暮らしやすい地域づくりに関する方法を提案する。㻌
㻌ᵓᵌᴾ 介護予防ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 「健寿の駅ᴾ 多摩」（国士舘大学・恵泉女子大学ほか）ᴾ
（総務省ᴾ 平成 ᵐᵐ 年度地域 ᵧᵡᵲ 利活用広域連携事業（実証実験））ᴾ 地元にキャンパスを持つ国士舘大学が地域貢献活動の一環として、運動による健康維持活動の促進を進めている。また、㻺㻼㻻 によるまちづくり活動も進められている。㻌
 そこで、大学とまちづくり 㻺㻼㻻 が協働して、運動プログラムやまちづくり活動とのコラボレーションの中で、健寿の駅の可能性を検討し、利用者の便宜を図るため、㻟 ヵ所の健寿の駅を設置してそれぞれの駅の役割分担も考慮しながら取り組んできた。㻌 㻌

159

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌ᵔᵌᴾ 生活支援ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 移動販売車「あんしんお届け便」（イトーヨーカ堂ᴾ 平成 ᵐᵓ 年 ᵕ 月～）ᴾ
 購買力の低下している一部の地域でスーパーが撤退し高齢者にとって買い物が不自由な状況が生じていることから、多摩ニュータウンの買い物支援として、平成 㻞㻡 年 㻣 月よりイトーヨーカ堂南大沢店がト
ラックによる移動販売を実施。㻌
 毎週火曜日・木曜日の 㻝㻝 時から 㻝㻢 時 㻟㻜 分、販売箇所は多摩市域の 㻢 ヵ所。㻌
 売れ行きに応じて品揃えを調整するなど利用者のニーズに対応していく。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 移動販売車「京王ほっとネットワーク」（京王電鉄グループᴾ 平成 ᵐᵓ 年 ᵖ 月～）ᴾ
（経済産業省ᴾ 平成 ᵐᵓ 年度地域自立型買い物弱者対策支援事業）ᴾ 平成 㻝㻥 年に「京王ほっとネットワーク」という高齢者等をサポートするサービスの提供を開始し、大手コ
ンビニエンスストアでも実施されている「当日宅配サービス」に着手。京王ストアで購入した商品を自宅まで届けることで買い物の利便性を図った。㻌
 平成 㻞㻝 年にはインターネット等で注文を受けて自宅へ届ける「お買い物代行サービス」を開始。㻞㻜㻝㻟
年 㻝㻝 月より買い物弱者対策に移動販売「ほっとネットワーク」を開始した。「自分で商品を見て、買い物の楽しさを味わいたい」という利用者の声から生まれた。㻌
 移動販売車に約 㻟㻜㻜 品目を載せて 㻝 日 㻠 ヵ所前後を巡回する。㻌
㻌【自治体としての関わり】㻌
 さまざまな取り組みに応じて、行政として人的・物的支援以外に、実施にあたってのコーディネートや組織間調整を通じて、行政、専門機関、産業、地域住民との協働・ネットワーク形成を図ってきた。㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 平成 㻝㻤 年から、多摩市医師会、多摩市地域包括支援センター（㻢 ヵ所）、市高齢支援課の共催で「多摩市医療・福祉・介護連携ネットワーク事業」を企画、運営している。参加者は、医師、歯科医師、薬剤師、ケアマネジャー、訪問看護師、ホームヘルパー、㻹㻿㼃、病院看護師、㻼㼀、㻻㼀、介護保険サービス
事業所などで、平成 㻞㻡 年度は 㻝㻡㻜 名が参加した。㻌
 多摩市においてこれまで行われてきた各分野における試行的な地域へのアプローチやシステム形成、及びサービス展開を通じて、地域、専門機関、事業者、行政が、それぞれの立場から協働していくきっかけとなるとともに、地域に広げる必要のある仕組みは何かということが明らかになってきている。㻌     
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌

㻌

名刺交換・和やかな懇親

連携事例発表・医師コメント

160

㻌㻌

【課題】ᴾ
 今後、これまでの取り組みの経験を地域において共有するとともに、地域ケア会議も活用したきめ細かな仕組みづくりに向けた課題整理を行いながら、多摩市における地域包括ケアシステムを可視化していくことが必要な時期となっている。㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 多摩市㻌 健康福祉部高齢支援課㻌 地域ケア推進係㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼠㼍㼙㼍㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼗㼑㼚㼗㼛㼡㻛㼗㼛㼡㼞㼑㼕㼟㼔㼍㻛㻜㻜㻜㻣㻠㻞㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻠㻞㻙㻟㻟㻤㻙㻢㻤㻠㻢㻌

161

第3章

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

地域密着型サービスの推進や活用、小規模多機能型居宅介護、地域交流拠点、
社会福祉法人㻌

地域への積極的な働きかけが地域の交流拠点へᴾ
新潟県ᴾ 長岡市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護、高齢者
在宅支援住宅の機能を併せ持つ、地域に開かれた拠点として開設した。開設当初は地域の理解を得るのが難しかったが、町内会の神輿の休憩所として利用してもらったことを契機に地域と接点ができた。現
在は地域住民が立ち寄りやすい雰囲気づくりのためにカフェを展開している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌

㻞㻤㻝㻘㻠㻝㻝 人㻌 㻌㻣㻠㻘㻝㻥㻞 人㻔㻞㻢㻚㻠㻑㻕㻌㻠㻜㻘㻡㻜㻝 人㻔㻝㻠㻚㻠㻑㻕㻌㻝㻟㻘㻟㻠㻟 人㻔㻝㻤㻚㻜㻑㻕㻌
１１ヵ所㻌
㻡㻘㻣㻥㻞 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯㻌㻌【背景】ᴾ 平成 㻞㻞 年度に、従来の福祉施設とは違う選択肢を提示することをコンセプトに、（社福）長岡福祉協会が中心となってサポートセンター摂田屋を開設した。㻌
 小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護、高齢者
在宅支援住宅の機能を併せ持っている。㻌
【経過】ᴾ
 地元町内会に地域に開かれた施設の考え方を理解してもらうのに苦労したが、ある時、町内の祭りの神輿の休憩場所が欲しいという話を聞き、施設を休憩場所として提供したことが、契機となった。㻌
 子どもから大人までの祭り参加者から施設に入って見てもらえたし、利用者も町内の祭りの楽しさを味わうことができた。㻌
 予算等：地域介護・福祉空間整備等施設整備交付金（ハード交付金）㻌
㻌

地域介護・福祉空間整備推進交付金（ソフト交付金）㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌㻢㻘㻞㻥㻢 千円㻌㻟㻘㻜㻜㻜 千円㻌取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 小規模多機能型居宅介護事業所に地域の交流拠点設備を併設し、地元町内会と施設が連携して様々な行事を開催することで信頼関係を築いている。㻌

162

㻌㻌

 介護サービスを今後利用する団塊の世代から実際に見てもらえるよう、地域交流室、カフェテリア、キッズルーム、バーカウンターを整備し、質の高い行事を開催するなど、工夫した運営を行っている。㻌
 施設のイベント（七夕、ひな祭りや文化祭、料理教室）などを積極的に地域や学校に広報して、住民が参加できる機会をつくっている。そして、地域住民がお茶飲みに来館したり、子ども達が遊びに来るなどの交流が生まれている。㻌
 長岡市としては特に関与していないが、運営推進会議を通じて助言を行っている。㻌
㻌【地域との接点づくりの工夫】ᴾ

開設時に町内会役員へのあいさつ、説明。地域住民への説明会

町内会の祭りで神輿の休憩場所を探しているとの話を知り、休憩場所として提供。（職員駐車場を祭り会場として一部提供）

当初は、考え方を理解してもらえず。

転機

現在は、町内と連携して、七夕、ひな祭りや文化祭などのイベントを開催。
子供たちが遊びに寄ることも。また、認知症や介護に関する啓発活動を実施
月１回、摂田屋カフェと称して飲み物やデザートを提供するなど、イベント以外でも立ち寄ってもらえる雰囲気づくり
地域住民から地域の交流拠点を使いたいと提案がある

今、力を入れて
いること

目標
㻌

㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌【成果】ᴾ 現在は、年間 㻞㻘㻜㻜㻜 人の利用があり、町内会の役員会を交流拠点で開いたり、子どもたちが自然と遊びに寄ってくれるようになった。㻌
㻌【課題】ᴾ
 月１回の摂田屋カフェの取り組み（飲み物やデザートの提供）、介護全般についての情報発信や相談等を行い、地元住民側から積極的に施設を利用したいという提案をしてもらえるような関係づくりに取り組んでいく。㻌
㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 長岡市㻌 介護保険課㻌 介護事業推進係㻌
㻜㻞㻡㻤㻙㻟㻥㻙㻞㻞㻠㻡㻌

163

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

地域ケア会議、ネットワーク構築

「高岡市中央地域ケア会議」を通じた地域包括ケア体制づくりᴾ
富山県ᴾ 高岡市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

地域包括支援センターが抱える課題を洗い出して共通認識とし、「医療との連携」「困難事例への対応」「地域課題を踏まえたネットワークづくり」などの課題について、対応する体制を構築した。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻝㻣㻣㻘㻡㻡㻝 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻡㻝㻘㻜㻢㻤 人㻌㻔㻞㻤㻚㻤㻑㻕㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻞㻡㻘㻠㻡㻣 人㻌㻔㻝㻠㻚㻟㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻤㻘㻤㻣㻤 人㻔㻝㻣㻚㻠㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻝㻜 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻟㻝㻜 円㻌第㻡期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻌
㻌

㻌
背景・経緯ᴾ 本市では、従来から、高齢者支援に関わる保健・医療・福祉等の関係機関の連携体制を構築するために、各年度、テーマを掲げ、関係者が集まり、課題や解決策を協議する会議を年 㻞～㻟 回開催してきた。㻌
 平成 㻞㻟 年度当初、当会議のテーマを決めるために、地域の高齢者の総合相談窓口であり、地域の高齢者支援ネットワークづくりの拠点である地域包括支援センターが抱える活動の課題（特に他機関との連携における課題）について調査を実施した（＊高岡市は、委託型地域包括支援センターを市内
㻝㻜 ヵ所に設置している）。㻌
 調査の結果、㻝㻜 ヵ所の地域包括支援センターにおける他機関との連携に関する課題を以下のとおり把握した。㻌
 医療との連携が不十分（特に認知症高齢者の早期発見や支援において）㻌
 知的障害や精神障害を持つ高齢者やその家族、身寄りのない高齢者等の支援困難事例が増加しており、他機関との連携支援の必要性が高まっている㻌 地域包括支援センターにおいて地域の課題を踏まえたネットワークづくりが不十分㻌 これらの課題を共有し、対策を検討することを目的に平成 㻞㻟 年度から「高岡市中央地域ケア会議」を開催してきた。㻌

164

㻌

㻌
取り組み内容と方法㻌㻌【高岡市中央地域ケア会議への参加機関】ᴾ
 市内 㻝㻜 ヵ所地域包括支援センター㻌 医師会㻌
 訪問看護ステーション㻌 居宅介護支援事業者㻌
 警察署㻌
 社会福祉協議会㻌
 民生委員協議会㻌
 厚生センター㻌 市関係課職員㻌
 大学教授（アドバイザー）㻌
 その他、会議のテーマに応じ、関係機関職員が参加㻌
㻌【検討の経過】ᴾ 地域包括支援センターにおける他機関との連携に関する課題「①医療との連携が不十分」「②支援困難事例の増加と連携支援の必要性の強まり」「③地域包括支援センターにおける地域課題を踏まえた
ネットワーク構築」のそれぞれについて、検討し、取り組みを行った。㻌
ᴾ
検討・取り組みの経過
23年度

「
高
岡
市
中
央
地
域
ケ
ア
会
議
」
で
課
題
共
有
・
意
見
交
換

①地域包
括と医療
との連携

②知的・
精神・身
寄りのな
い事例等
への連携
支援

24年度
・医師会で「認知症相談医」の設置について検討開始
・市と医師会が包括と認知症
相談医の連携体制や内容を検討する
・会議において知的・精神障害の支援関係機関の職員より役割・機能を報告してもらい理解を深める

25年度

・医師会で「認知症相談医」の登録→包括毎に担当医師を設置
・認知症相談医と包括職員の会議・研修
会を開催

事
業
連
携
開
始

・会議において関係機関と地域で孤立している高齢者への支援や孤立化防止について検討する

市
が
医
助師
成会
開の
始活
動
に
対
し

26年度～
◎連携充実

各包括の地
域ケア会議、
事例検討会
へ相談医が
出席、事例
の相談体制
がつくられる

医本
療事
と業
介を
基
護に
の
連
携
推
進

関係者間の顔がつながる・・・

個々の事例において連携支援が行われる

事例を通じ、関係機関との連携方法等を検討

③地域包
括地域課
題の把握

・市が包括用「地域アセスメ
ントシート」を作成し、地域のネットワークづくりを進めるための研修を企画※会議のアドバイザーである大学教授より助言を得る

・市が研修を実施⇒
各包括で、地域アセスメントを実施

・市が「地域支援計画シート」を作成、各包括で地域
アセスメントにて抽出した
地域課題の解決策を検討

各包括は、地域の関係機関・住民との協働の基、取り組む

ᴾ

165

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第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌【会議の結果からつながった取り組み】ᴾ 課題認識「①医療との連携が不十分」㻌 に対する取り組み㻌

高岡市医師会「認知症相談医」（地域の認知症相談窓口医師）と地域包括支援センターの事業連携体制を整備。㻌



平成 㻞㻟 年度㻌会議に参加していた高岡市医師会理事を担う医師が認知症相談医の設置に向けて医師会の中で検討を開始した。併せて認知症相談医と地域包括支援センターの事業連携内容・体制について医師会と市が検討した。㻌



平成 㻞㻠 年度㻌高岡市医師会において認知症相談医（登録医）を設置。地域包括支援センター圏域毎に担当する認知症相談医を配置し、認知症相談医と地域包括支援センターの事業連携がスタートする。地
域包括支援センターからの相談事例に対し認知症相談医から助言が得られるようになるとともに、地域包括支援センターが開催する事例検討会等に認知症相談医の参加が得られるようになる。㻌



平成 㻞㻡 年度㻌市として、認知症相談医（医療）と地域包括支援センター（介護）が相互に連携する在宅支援体
制の強化を図ることを目的とした事業を立ち上げ、医師会への活動費の助成を開始する。㻌

 課題認識「②支援困難事例の増加と連携支援の必要性の強まり」㻌 に対する取り組み㻌

中央地域ケア会議において知的障害、精神障害、身寄りのない高齢者への支援における課題を共有する。また、知的、精神障害の支援に関わる各機関の役割・機能を報告してもらい理解を深める。さらに、関係機関との連携の取り方等を検討し、具体的な連携方法について共有する。㻌



地域包括支援センター、厚生センター、障害者支援機関等の関係職員間の顔がつながり、個々の事例において連携支援が行われるようになってきている。㻌

 課題認識「③地域包括支援センターにおける地域課題を踏まえたネットワーク構築」に対する取り組み㻌

市内 㻝㻜 ヵ所地域包括支援センターの担当地域の課題を把握するために地域資源の把握、デー
タの整理を行う「地域アセスメント」の実施、及び地域課題の解決に向けて取り組みを進めるための「地域支援計画」の作成について市が支援する。㻌



平成 㻞㻠 年度㻌市保健師が地域包括支援センター用「地域アセスメントシート」を作成し、アセスメントの手順について研修を行う。各地域包括支援センターで地域アセスメントを行い、地域の課題を抽出し、住民と共有を図る。㻌



平成 㻞㻡 年度㻌各地域包括支援センターで抽出した課題を解決するために、市が「地域支援計画シート」を作成し、計画の立案、解決策の取り組みを関係機関や住民と協働で進めていくための研修を行い、各地域包括支援センターで取り組みが進められる。㻌

166

㻌

地域ケア会議で課題を共有した結果、繋がった取り組み及び市の関わり①医療との連携が不十分（特に認知症高齢者の早期発見・支援において）②知的障害、精神障害、身寄りのない高齢者等の困難事例の増加により、関係機関との連携が必要③地域包括支援センターにおいて地域課題を踏まえたネットワークづくりが不
十分

繋
が
っ
た
取
り
組
み

「高岡市医師会認知症相談医」と地域包括支援センターの連携体制を構築「高岡市中央地域ケア会
議」において関係機関の役割について学び、連携の取り方等について検討する

地域包括支援センターにおいて「地域アセスメント」「地域支援計画」の作成を行い、住民・関係機関とのネットワークづくりを進
める

市
の
関
わ
り

・医師会と検討を重ね、連携体制を構築する
・平成25年度より医師会の活動に対し助成をする

・会議に障害者支援関係機関職員を招き、活動や事例の紹介を依頼する
・事例を通じ、厚生センター等の関係機関との具体的な連携方法等について意見交換を促す

・市職員が、各シートを作成し、取り組みの標準化を行う
・会議のアドバイザーとして出席を依頼している大学教授から地域づくりの取り組み方等について助言を
得る

課
題

㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌㻌

 地域包括支援センターが抱える課題を会議で共有することにより、関係機関に地域包括支援センターの役割・機能を周知することができた。㻌
 会議を通じて、関係者間の顔がつながり、相互に連絡がとりやすくなったり、個別事例への支援においてスムーズに多機関で関わることができるようになった。㻌
 会議において、課題の共有や対策の検討を行うのみにとどまらず、課題解決に向けた実際の取り組み
を関係機関と連携し積極的に進めた。会議では、各取り組みの進捗状況を報告し、関係者に周知した。㻌
 地域包括支援センターにおける「地域ケア会議」と市が開催する「高岡市中央地域ケア会議」の各々の役割及び、これらの会議開催を通じた地域包括ケア体制構築の流れを整理することができた。㻌
㻌【今後の取り組み】ᴾ 平成 㻞㻡 年度から、「高岡市中央地域ケア会議」から「高岡市地域ケア推進会議」へと発展した。㻌
 これは、平成 㻞㻡 年度から、市内 㻝㻜 ヵ所地域包括支援センターにおいて多職種協働による「地域ケア会議（個別事例会議）」を開催し、個別事例の検討を通じて、支援ネットワークの構築、地域課題の把握等を行っている。各地域包括支援センターの「地域ケア会議」で把握される地域課題を市が集約し、広域的な課題解決に向けた協議の場として「高岡市中央地域ケア会議」の機能を充実させ、名称を「高岡市地域ケア推進会議」に変更し開催している。㻌
 平成 㻞㻡 年度は、当会議の重点テーマとして、医療と介護の連携推進を掲げ、各関係機関の役割・機㻌能の共有、課題解決に向けた協議を行っている。㻌

167

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

地域課題の把握～地域包括ケア体制構築へ・・・ᵆ平成 ᵐᵓ 年度以降の体制ᵇᴾ

地域包括ケア体制の構築
H25は在宅医療の推進を重点テーマとする

政策形成※多職種在宅チーム医療「地域リーダー」を構成員に
含む

医師会
代表

社会基盤整備・介護保険事業計画等に反映

地域づくり・資源開発の検討

ケアマネ
ジャー代表
地域包括
支援センター
代表

地域課題の把握

訪問看護
ST代表

市へ報告
薬剤師会
代表

理学療法
士代表

圏域ごとの
地域ケア会議連絡調整

Ａ地域包括支援センター

圏域ごとの地域ケア会議

社会福祉
協議会
代表

Ｂ地域包括支援センター
民生委員
代表（※地域包括支援センター市内ᵏᵎカ所）
多職種協働によるネット
ワークづくり高岡市地域ケア推進会議

行 政
県・市

㻌

㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 高岡市㻌 保健福祉部㻌 介護保険課㻌 介護予防・地域ケア推進担当㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼠㼍㼗㼍㼛㼗㼍㻚㼠㼛㼥㼍㼙㼍㻚㼖㼜㻛㼖㼛㼔㼛㻛㼟㼔㼕㼟㼑㻛㼓㼍㼕㼥㼛㻛㼟㼛㼟㼔㼕㼗㼕㻛㼒㼡㼗㼡㼟㼔㼕㼔㼛㼗㼑㼚㻛㼗㼍㼕㼓㼛㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻣㻢㻢㻙㻞㻜㻙㻝㻝㻢㻡㻌

168