長時間労働者への面接指導チェックリスト（地域産業保健センター用）
本チェックリストは、改正労働安全衛生法に基づく面接指導を地域産業保健センターの登録医等の事業場の状況を十分には把握していない医師が適切に行うためのものです。

平成20年３月
地域産業保健センターにおける長時間労働者に対する面接指導チェックリスト（医師用）等検討委員会

地域産業保健センターの医師による面接指導の手順と進め方

・面接指導の手順と進め方の概略を示したものです。具体的な手順はチェックリストの各項目毎に記載されています。また、詳し
くはマニュアルを参照してください。
・ 必要により、面接指導の目的である、5（評価と判定）、6（保健・生活・医療指導）、7（事業者への意見の具申）および結果報告書・意見書が正しく記入できる範囲で手順項目の一部を修正・省略等しても結構です。

対象者の選定と面接指導の実施の通知

事業者から

Ⅰ の情報

医師等による疲Ⅱ 労・ストレス蓄
積度チェック

医師等による評
Ⅲ価・判定と意見・指導事業者（担当者）からの労働時間等の情報入手（直接対象者から入手・補充する場合がある）

1.面接による疲労蓄積度のチェック
2.面接によるうつ病等の可能性の評価と受診の要否の判断
3.診察・検査

疲労の蓄積状況の把握

心身の状況の把握
1.評価と判定

2.対象労働者に対する保健・生活・医療指導

4.事業者・安全衛生担当者によるフォロー

3.事業者に対する事
後措置の意見具申
1 疲労・ストレス
蓄積状況の質問
調査と採点
2 面接調査によるうつ病等の可能性の評価と受診の要否の判断

報告書・意見書

Ⅳ の作成と提出

勤務状況の把握

事業者への面接指導結果
報告書及び事後措置に係わる意見書の作成と提出

長時間労働者への面接指導

チ ェ ッ ク リ ス ト（地域産業保健センター用）
以下の情報は個人情報であり、プライバシーに十分配慮すること。

□ 時間外・休日労働月100時間超の申し出者□ 会社または事業場の基準該当者□ 時間外・休日労働月100時間超の者□ 時間外・休日労働月80時間超の者□ 時間外・休日労働月45時間超の者
その他の者：□□ 過去の面接指導（ □なし□あり

面接指導日

平成年月日

面接医師
医師の所属・直近の年月

年

月 ）（あらかじめ事業場等にチェック・記入してもらう）

Ⅰ 事業場（人事・労務担当者）等からの情報（あらかじめ事業場等にチェック・記入してもらう）

1 氏名

性別

□男 □女

2 所属事業場名・部署
3 情 報 源年齢歳

役職

□ 事業者からの情報 □ 本人からの聴取（該当項目をチェック）━━━━━━━━━━━前1か月間について━━━━━━━━━━━
平成①労働時間等

年

月日 ～

月日

総労働時間（実績）

時間／月

時間外・休日労働時間時間／月

通勤時間（片道）②業務内容（責任性などを含む）、上司からの情報（あれば）1時間分Ⅱ 疲労・ストレス蓄積度のチェック

1 面接による疲労蓄積度のチェック
このチェックリストは労働者の仕事による疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判断するものです。

（1）最近1か月間の自覚症状について、各質問に対し最も当てはまる項目をチェックしてください。
1．イライラする□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）2．不安だ□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）3．落ち着かない□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）4．ゆううつだ□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）5．よく眠れない□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）6．体の調子が悪い□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）7．物事に集中できない□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）8．することに間違いが多い□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）9．仕事中、強い眠気に襲われる□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）10．やる気が出ない□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）11．へとへとだ（運動後を除く）□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）12．朝､起きた時､ぐったりした疲れを感じる□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）13．以前とくらべて、疲れやすい□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）〈自覚症状の評価〉 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算して下さい。
Ⅰ0～4点

Ⅱ

5～10点

Ⅲ

11～20点

Ⅳ

合計点

21点以上

（2）最近1か月間の勤務の状況について、各質問に対し最も当てはまる項目をチェックしてください。
□ ない又は適当（0） □ 多い（1）1．1か月の時間外労働

2．不規則な勤務（予定の変更、突然の仕事） □ 少ない（0）3．出張に伴う負担□ 非常に多い（3）□ 多い（1）－□ ない又は小さい (0) □ 大きい（1）－4．深夜勤務に伴う負担（★1）□ ない又は小さい (0) □ 大きい（1）□ 非常に大きい（3）5．休憩・仮眠の時間数及び施設□ 適切である（0）□ 不適切である（1）6．仕事についての精神的負担□ 小さい（0）□ 大きい（1）□ 非常に大きい（3）7．仕事についての身体的負担（★2）□ 小さい（0）□ 大きい（1）□ 非常に大きい（3）（頻度・拘束時間・時差など）－★1： 深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断して下さい。深夜勤務は、深夜時間帯（午後10時－午前5時）の一部または全部を含む勤務を言います。
★2： 肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担〈勤務の状況の評価〉各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。 合計
A0点

B

1～2点

C

3～5点

2

D

6点以上点

（3）総合判断
次の表を用い、（1）自覚症状の評価、（2）勤務の状況の評価結果から、仕事による負担度の点数（0～7）を求めてください。
仕事による負担度点数表
勤自 覚 症 状※の状況

ABCDⅠ0024Ⅱ0135Ⅲ

0246Ⅳ

1357

糖尿病や高血圧症等の疾病がある方の場合は判定が正しく行われない可能性があります。

点（0～7）

仕事による負担度の点数は点 数

仕事による負担度□ 低いと考えられる□ やや高いと考えられる□ 高いと考えられる□ 非常に高いと考えられる

0～1

判

定

2～34～56～7※

務

点数が４点以上の場合は仕事の負担度が高いと考えられます。

3

2 面接によるうつ病等の可能性の評価と受診の要否の判断
次の全ての項目について直接質問し、チェックし事後措置を行う。

A1

この2週間以上、毎日のように、ほとんど1日中ずっと憂うつであったり沈んだ気持ちでいましたか？

A2

□ いいえ

□ はい

□ いいえ

□ はい

この2週間以上、ほとんどのことに興味がなくなっていたり、大抵いつもなら楽しめていたことが楽しめなくなっていましたか？

A1とA2のどちらか、あるいは両方が「はい」である場合、下記の質問に進む。
両方とも｢いいえ｣の場合、以下のA3からA5までの質問については省略してよい。
この2週間以上、憂うつであったり、ほとんどのことに興味がなくなっていた場合、
A3

毎晩のように、睡眠に問題（たとえば、寝つきが悪い、真夜中に目が覚める、朝早く目覚める、寝過ぎてしまうなど）があり

□ いいえ

□ はい

□ いいえ

□ はい

□ いいえ

□ はいましたか？
A4

毎日のように、自分に価値がないと感じたり、または罪の意識を感じたりしましたか？

A5

毎日のように、集中したり決断することが難しいと感じましたか？

A1とA2のどちらか、あるいは両方が「はい」で、A1～A5の回答のうち少なくとも3つ以上「はい」がある。

□ あり

□ なし

□ 専門医療機関への受診を勧める□ 現在受診中の専門医療機関への□ 保健指導適切な継続受診を勧める

4

3 診察・検査所見
面接指導を受ける全ての者に対して、初診時に準じ直接問診し、チェックし、評価・判定・指導等に役立てる。理学的・神経学的所見欄（※）以外は産業保健スタッフの協力を得てもよい。

■現病歴（基礎疾患） □ 特になし
□ 高血圧、 □ 糖尿病、 □ 脂質異常症（高脂血症）、 □ 肥満、 □ 痛風ないし高尿酸血症、）、□ 肝疾患（）、□ 脳血管疾患、 □ 虚血性心疾患、 □ 不整脈（腎疾患（）、がん（）、その他（）□□□
年頃 その後の受療（ □ あり、□ なし）

罹患経過：発症 昭・平■定期健康診断、人間ドックなどの所見（受診日：年月日）■主訴、自覚症状 □ 特になし
□ 頭痛・頭重、□ めまい、□ しびれ、□ 歩行障害、□ 動悸、□ 息切れ、□ 胸痛、□ むくみ、□ 抑うつ気分、□ 興味・意欲の低下、□ 不安感、□ 思考力の低下、□ もの忘れ、□ 食欲低下、□ 不眠（入眠障害、断続睡眠・中途覚醒、早朝覚醒、熟睡感喪失など）、□ 疲労感
疲労蓄積の症状および本人が考えている疲労蓄積の原因症状原因

■生活習慣
アルコール

□ 飲まない□ 飲む □ 機会飲酒
□ ビール大びん（換算） 本／日（ 日／週）
タバコ本／日×年□ 吸わない□ 吸う運動□ 特にしない□ つとめて歩く程度□ 積極的にする
食習慣□ 肉が好き□ 魚が好き□ 野菜が好き□ 特にない（複数チェック可） □ 塩辛いものが好き□ 甘いものが好き□ 薄味が好き睡眠時間

1日平均（休日を含む）

時間■一般生活におけるストレス、疲労要因：■検査所見等：事後措置の意見・保健指導に役立てる
検査所
見血圧／脈拍／分

体重kg

身長cmmmHg
不整脈：□ なし □ あり（BMI：

腹囲：

その他

理学的所見(※)
神経学的所見(※)
その他
5）
cm

4 医師による医学的判断のまとめ（まとめに必要な場合に記述する）

業務の過重性等
メンタルヘルス
生活習慣病等
その他

Ⅲ 評価・判定と意見・指導１ 評価と判定（以上の所見を医学的に判断し該当項目をチェック）（1）評価：Ⅳ面接指導結果報告書の“疲労の蓄積の状況”と“配慮すべき心身の状況”の判定に用いられるありなし（ア）疲労の蓄積の状況（イ）脳・心臓疾患のリスク要因（ウ）うつ病等

□□
□

軽中重□
□□□□
□□□
□

（エ）指導の必要性

なし

あり生活□
□□□
□
□

就業
医療機関受診6

（2）判定（定期健康診断の判定に準じて区分する）

ア

診断区分

□ 異常なし□ 要観察 精密検査（ □ 不要 □ 要）
□ 要医療

対 象 疾 病□ 脳・心臓疾患□ メンタルヘルス不調□ 上記以外の健康障害
イ

就業区分□ 通常勤務□ 就業制限 □ 労働時間短縮□ その他□ 時間外労働（残業）制限・禁止□ 配置転換など□要休業（就業制限、要休業については、事業場の事業者や産業保健スタッフから話を聞くことが望ましい。
）
ウ

指導区分

□ 指導不要□ 要保健指導（生活指導を含む）□ 要医療指導2 対象労働者に対する保健上、生活上および医学上の具体的指導の進め方（以上の所見の医師としての判断に従って行う）□ 不要□ 要（以下は例示であるが、上記Ⅲの１の（２）の判定の就業区分の項を事前に記入し、医師としての判断に従って根拠をもって具申する。
）□ 1 面接結果に基づく過重労働による脳・心臓疾患発症のリスク等の説明と指導□ 2 業務上の指導（面接指導による診断区分、就業区分、指導区分による）□ 3 日常生活に関する指導（生活習慣、生活習慣病の指導）
特に □ 睡眠時間の確保□ 正しい生活リズムの確立□ 4 特定保健指導の対象となる場合には受診を勧奨□ 5 ストレスへの一般的保健指導□ 6 専門医療機関への受診勧奨と紹介□ 7 その他

7

3 事業者に対する事後措置に係る意見の具申□ 不要□ 要（以下は例示であるが、Ⅲの１の（２）の就業区分の項を事前に記入し、医師としての判断に従って根拠をもって具申する。
）□ 1 労働時間の短縮（時間管理の徹底）、時間外労働制限・□ 4 人事・労務管理体制の確立
禁止など□ 5 健康管理の徹底
2□ 面接指導結果による診断区分、就業区分、指導□ 6 労働衛生教育等の充実
区分の説明と対処□ 7 その他・配置転換・休養の付与
・医療機関受診機会の授与□ 3 業務上の負荷の軽減

・その他

4 事業者、産業保健スタッフによるフォロー（必要に応じ必ずフォローする）

□ 不要
□要

か月後か月毎その他

5 外部機関への依頼とフォロー（必要に応じ依頼先を記録しておく）□ 不要□要外部機関名
担当医師

TEL
TEL

6 その他
（保管者名を記入の上チェック）□ 1 情報保管者名□ 2 事業者への面接指導結果報告書と事後措置に係る意見書 （Ⅳに記入して提出した場合、コピーを添付しておく。）

8

Ⅳ 面接指導結果報告書

及び事後措置に係る意見書（例）

本報告書および意見書は、改正労働安全衛生規則第52条の6の規定（事業者は面接指導の結果の記録を作成し、これを5年間保存すること。当該記録は労働者の疲労の蓄積の状況、心身の状況、事後措置に係る医師の意見等を記入したもの）に基づく面接指導の結果の記録に該当するものである。プライバシーに留意して、チェックリストから加工して記載し事業者に提出する。

面接指導結果報告書
事業場名
対象者

疲労の蓄積の状況

所属氏名

部

男・女

0．なし

年齢課
歳

1．軽 2．中 3．重特記
事項

0．なし

配慮すべき
心身の状況

判
定区
分

ＴＥＬ

1．あり

診断区分

0．異常なし

1．要観察

2．要医療0．不要

就業区分

0．通常勤務

1．就業制限2．要休業

事後措置として□必要事項
指導・勧告の必要性

指導区分

0．指導不要1．要保健指導 2．要医療指導

医師の所属先1．要□下記意見書に記入

年月日（実施年月日）

印

医師氏名

事後措置に係る意見書
0．特に指示なし

労働時間の短縮

3．就業の禁止（休暇・休養の指示）

1．時間外労働の制限
2．就業時間を制限

就業上の措
置

主要項目

時間／月まで時分 ～a. 就業場所の変更

4．その他

時分

b. 作業の転換 c. 深夜業の回数の減少 d. 昼間勤務への転換

e. その他

1）
労働時間以外の項目

2）（具体的に記述）3）

措置期間日・週・月（次回面接予定日

年月日）

月日（実施年月日）

医療機関への受診配慮等
連絡事項等

医師の所属先

年
医師氏名

事業所長

人事部長

課長

9印

本チェックリストは、厚生労働省からの委託により財団法人産業医学振興財団において作成されたものです。本チェックリストは厚生労働省及び財団法人産業医学振興財団のホームページからダウンロードし、医師、事業場等で自由に利用できます。ただし、独占的又は営利目的での利用、作成趣旨に反するなど著しく不適当と認められる利用はご遠慮ください。

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