平成 25 年度老人保健事業推進費等補助金

老人保健健康増進等事業

地域包括ケアシステムの構築に係る自治体の取組状況の整理・分析に関する調査研究事業

事例を通じて、我がまちの地域包括ケアを考えよう

報告書「地域包括ケアシステム」事例集成～できること探しの素材集～

平成２６（2014）年３月

株式会社 日本総合研究所

地域包括ケアシステム事例集の報告にあたって㻌㻌
地域包括ケアという概念をはじめて提起したのは 㻝㻥㻣㻜 年代に、広島県御調町の公立みつぎ病院の山口昇医師である。山口医師によると、脳血管疾患等で救急搬送され、緊急手術で救命し、リハビリによって退院した患者さんが、㻝、㻞 年後に寝たきり状態になって、再入院してくるケースが目立つようになった。その多くが褥瘡をつくり、また、おむつをあてた状態で、しかも痴
呆症症状が進んだ状態になっていることが多かった。その原因は共稼ぎ等による家族介護力の低下、おむつ失禁を余儀なくされる不適切な介護、自宅の療養環境の問題。さらに日中の家族不在により家に閉じこもりがちになるため認知能力の低下などがみられることなどの複合的な要因によるものであったと分析されている。㻌
山口医師は、このよう状況に対応すべく、医療を自宅に届ける出前医療、訪問看護、保健師の訪問、リハビリテーション、さらに地域住民による地域活動の充実、などの活動を導入するとともに、㻝㻥㻤㻜 年代には病院に健康管理センターを増設し、ここに町役場の福祉と保健行政を集中させて、社会福祉協議会も移設し、文字通り保健医療介護の一体的な推進体制を構築することになった。㻌
利用者の生活課題を発見し、その課題の解決を目指して、現場に必要なサービスを創り出し、さらにこのサービスが有効に機能するように、サービス提供体制を地域で統合し、これを円滑に実施する実施体制を構築するために、行政組織の統合にまで及ぶという実践はまさに今日の地域包括ケアシステム構築の先駆けとなったのである。㻌
今日の目からみても、このみつぎモデルは多大な示唆を与える。寝たきり老人の発生を個々人の問題としてみるのではなく、地域社会の変化に伴う家族介護力の低下や療養環境の問題、
孤立の問題などの複合的な要因群ととらえ、長期療養を送っている人々の生活の質の向上をはかるためには、これまでの対応のみでは課題解決が困難であることを認識し、新しいサービスなどの整備にはじまり、さらに地域住民参加の推進におよぶ解決策を開発し、さらに、スムーズに課題の解決を実現するために、組織改革まで及ぶというアプローチは今日まさに、地域包括ケアシステムの構築にあたっての必要とされる手法がすでに出そろっていたといえる。㻌
この地域包括ケアの創始から約 㻞㻡 年後に介護保険制度が導入され、様々な介護サービスが導入された。介護保険法にもあるように、住み慣れた地域での生活の継続を本旨とした居宅でのサービス提供を自立支援の理念によって行うという理念が掲げられたものの、介護保険によるサービスのみでは地域の介護課題を解決することが困難であることも明らかになった。㻌
㻞㻜㻜㻟 年（平成 㻝㻡 年）㻢 月に公表された老健局に設置された高齢者介護研究会が「㻞㻜㻝㻡 年の高齢者介護」と題した報告書で、介護保険と医療及び福祉等の諸制度が連携し、さらに専門職間の多職種協働と地域住民参加を包括的に実現するために、政策理念として「地域包括ケアシステムの推進」を提起した。㻌
今後我々が経験する介護ニーズ爆発に対処するためには、従来型の病院施設完結型の医療介護を地域完結型に転換することが、その後組織された地域包括ケア研究会の検討のなかで深められてきた。㻌
さらに、昨年 㻤 月に公表された社会保障制度改革国民会議において、この地域包括ケアシス
テムの考え方が社会保障のサービス体系を再構築するための政策理念とされるようになった。㻌
地域包括ケアの構築はそれぞれの地域性に立脚しながら、医療福祉介護および住宅政策を包含し、さらに自助と互助をふくめたインフォーマル部門に目配りをしながら、なによりも介護保険法でいう要介護高齢者の尊厳の保持という理念を実現するために、地域生活の継続のために切れ目のない支援が行われるような体制の構築を目指すことである。病院や施設はそのなかで専門サービス機能によりながら重要なバックアップ機能を果たすことが期待されていることはいうまでもない。㻌
すなわち、地域包括ケアシステムの構築と推進が津々浦々の地域で実践することが求められていることに他ならない。勿論、当時の御調町のように国民健康保険直営医療機関が地域包括ケア構築をリードできるような一元的な体制は例外的である。むしろ多様な事業主体が多元的に併存している地域が多い。今後地域包括ケアシステムの構築を目指してこれらの諸主体の調整と連携を図るためのプラットフォームの形成を目指し、地域住民の理解と協力を得ながら、課
題を解決のためのソリューションを作り出せる体制づくりが必要である。このような、地域包括ケ
アシステムの構築にあたって、なにをどうやって良いか悩んでいる政策現場の方々も多い。また、事業者、専門職や地域住民にとっても、地域包括ケアの姿を具体的に理解することは難しいと考えられる。㻌

本事例集は、このような課題にこたえるために、それぞれの地域の実践現場からの事例についての情報を収集し、共通のフォーマットによりながら、地域包括ケアのテーマを抽出し、事例を集成した。この事例集により地域包括ケアシステムのイメージについての共通の認識の確立に役立つであろう。㻌
出発点はわがまちの地域包括ケアの姿を探ることである。わがまちの介護や医療や福祉の課
題の抽出からはじまり、この課題の解決のために、どのようなアプローチを行うか。そのために、先行する実践からヒントを得ることにより、地域課題にふさわしい解決策を探るための様々なヒントがこの事例集には収められている。㻌
しばしば、所謂先進事例をまなぶなかで、このような実践は我が町では困難であるという感想をもたれることが少なくない。しかし、到達点を見るのではなく、その事例はどのようなプロセスを辿って形成されてきたのか。そのなかで行政担当者、専門職、地域リーダー、事業者はどのような役割を果たしてきたのかなどを学ぶことは、地域地域で個性的な「ご当地型」の地域包括ケアシステムの構築の大きな力となるであろう。㻌
この事例集では、全国で展開している約 㻠㻜㻜 の事例から選び抜いた 㻡㻜 の事例がとりあげられている。自治体の規模や地域性も多様な実践のなかから参考となる事例が選ばれており、キー
ワードによって、事例の特徴もあらかじめ理解できるように編集してある。㻌
なによりも地域包括ケアシステムの構築は地域づくりでもある。また、社会保障の給付が地域社会に循環することによって、地域の活性化にも貢献する。その意味で地域包括ケアシステムの構築を推進することがこれからの地域政策の根幹に位置づけられる必要がある。㻌
本事例集が様々に活用され、それぞれの地域での地域包括ケアシステム構築への取り組みにむけたエネルギーの素になることを期待したい。㻌
最後に、本事例集の作成に多大の協力をいただいいた皆様に深く謝意を表させていただきます。㻌
㻌
平成 㻞㻢 年 㻟 月㻌ワーキンググループ座長㻌
高橋紘士㻌

「地域包括ケアシステム」事例集成ᴾ
目ᴾ 次ᴾ
はじめにᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵏᴾᵏᵌᴾ この事例集のねらいᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵏᴾᵐᵌᴾ この事例集の使い方ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᴾᵑᵌᴾ 本事例集の掲載事例の索引ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵑᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 地図で探したいᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵑᴾ
ᵆᵐᵇᴾ キーワードで探したいᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵒᴾ
ᵆᵑᵇᴾ 人口・高齢化率で探したいᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵔᴾ
第 ᵏ 章ᴾ ᴾ 地域包括ケアシステムの考え方ᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵏᵏᴾᵏᵌᴾ 地域包括ケアシステムが提案された背景と目指すべき姿ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵏᵏᴾᵐᵌᴾ 地域包括ケアシステムの実際（先駆的な取組事例）ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵏᵓᴾᵑᵌᴾ 地域包括ケアシステム構築に向けた道筋ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵏᵕᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 「何のためにやるのか」（目標）を共有することが必要ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵏᵕᴾ
ᵆᵐᵇᴾ 時間が掛かるからこそ、「仕組みをつくる」ことが重要ᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵏᵕᴾᵒᵌᴾ 地域包括ケアシステム構築の「仕組みをつくる」ために必要な ᵓ つのことᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵏᵖᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 情報発信と双方向のコミュニケーションを行うᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵏᵗᴾ
ᵆᵐᵇᴾ 地域の目指す姿について合意形成を行うᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵏᵗᴾ
ᵆᵑᵇᴾ 専門職による質の高い支援・サービス提供のための基盤整備を行うᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵎᴾ
ᵆᵒᵇᴾ 不足する支援・サービスの把握と解決のための場をつくるᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵏᴾ
ᵆᵓᵇᴾ 多様な担い手の育成・サービス創出を促すᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵐᴾ
第 ᵐ 章ᴾ ᴾ 地域包括ケア推進担当者へのメッセージᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵒᴾᵏᵌᴾ どの地域にも必ず創意工夫のある取り組みがあるᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵒᴾ
ᵐᵌᴾ 「我がまち」の地域包括ケアシステムを目指すᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵒᴾᵑᵌᴾ 主役は市民、行政は仕掛け人ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵓᴾ
第 ᵑ 章ᴾ ᴾ 地域包括ケアシステムの取組事例ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵔᴾ
ᵏᵌᴾ 地域包括ケアシステム構築に関する ᵓᵎ 事例ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵕᴾ
‚‣‛【北海道当別町】学生が起点となり高齢者の力を引き出した共生と就労支援のしくみづくり‒††††††††††††††††‒․‪‒‚․‛【山形県鶴岡市】医師会を軸にしたチームによる ※‵⁆ を活用した医療と介護の連携の推進‒†††††††††††††††††††††‒‥‥‒‚‥‛【福島県楢葉町】応急仮設住宅での避難生活におけるコミュニティづくり‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‥‫‒‫‬‚…‛【千葉県浦安市】市民協働で進める介護予防‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒…‧‒‚‧‛【神奈川県横浜市】事業者への丁寧な情報発信が支えた地域密着型サービスの推進‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‧•‒‚ ‛【富山県南砺市】住民参加型の地域医療再生システム構築‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‧…‒‚ ‛‟‣【愛知県名古屋市】⁀⁂⁁ 法人による住民参加型の生活支援サービスの取り組み‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‧‫‒‫‬‚ ‛‟․【愛知県名古屋市】南医療生協がすすめる協同のまちづくり‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒ …‒

‚‪‛【滋賀県東近江市】住民活動との協働による、互いに支え合うまちづくり‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒ ‫‒‫‬‚‫【‛‫‬福岡県大牟田市】認知症になっても安心して暮らせる市民協働によるネットワークづくり‒††††††††††††††††‒‒‚‣•‛【鹿児島県肝付町】人口減少集落での自助意識の啓発と地域づくり‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‪․‒‚‣‣‛【北海道喜茂別町・島牧村・ニセコ町・積丹町】‒
テレビ電話・※⁂ 告知端末を活用した健康管理・見守りシステム‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‪ ‒‚‣․‛【岩手県宮古市】地域の保健・医療・介護の情報連携ネットワーク整備‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‫‒•‫‬‚‣‥‛【岩手県釜石市・大槌町】かまいし・おおつち医療情報ネットワークの活用による‒医療・介護連携強化（愛称：ＯＫはまゆりネット）‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‫‒‥‫‬‚‣…‛【宮城県仙台市】地域住民のやりがいを引き出す、自主的な介護予防グループの支援‒††††††††††††††††††††††††††††‒‫‒‫‫‬‚‣‧‛【秋田県秋田市】在宅ケアの多職種連携のための「秋田市在宅医療・ケア連携セミナー」‒†††††††††††††††‒‣•․‒‚‣ ‛【秋田県湯沢市】地域ケア会議を活用した生活・介護支援、介護予防、‒認知症のサポーター育成と地域力の活性化‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣•‧‒‚‣ ‛【福島県白河市】高齢者サロン「あったかセンター」による介護予防と生きがいづくり‒††††††††††††††††††††‒‣•‪‒‚‣‪‛【茨城県常総市】介護予防推進員の自主運営による「‼⁁⁅⁁☆ハッピー体操」の‒普及促進と介護予防‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣‣‣‒‚‣‫【‛‫‬茨城県牛久市】いばらぎコープ生活協同組合による買物支援・支えあい活動から‒広がる新たなコミュニティの場‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣‣…‒‚․•‛【茨城県利根町】住民主体の介護予防事業及び認知症対策の推進‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣‣ ‒‚․‣‛【群馬県前橋市】介護予防ボランティアによる「ピンシャン！元気体操」の‒普及促進と介護予防‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣․․‒‚․․‛【群馬県富岡市】「ふれあいの居場所」から広がる地域住民同士の支え合い‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣․ ‒‚․‥‛【千葉県柏市】地域包括ケアシステム構築に向けた在宅医療・多職種連携の推進と‒地域ケア会議の開催‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣‥•‒‚․…‛【東京都新宿区】「低所得」「孤立」「介護」「障害」の課題を抱える人への‒住まい・生活支援と就労創出‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣‥‪‒‚․‧‛【東京都豊島区】多職種の「顔の見える連携」による在宅医療の仕組みづくり‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣…‣‒‚․ ‛【東京都立川市】関係機関の協働による重層的なネットワーク構築‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣……‒‚․ ‛【東京都武蔵野市】武蔵野市高齢者福祉総合条例による総合的な施策体系を基礎とした‒地域包括ケアシステム（まちづくり）の推進‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣…‪‒‚․‪‛【東京都多摩市】行政コーディネートによる多分野横断型アプローチ‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣‧‧‒‚․‫【‛‫‬新潟県長岡市】地域への積極的な働きかけが地域の交流拠点へ‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣ ․‒‚‥•‛【富山県高岡市】「高岡市中央地域ケア会議」を通じた地域包括ケア体制づくり‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣ …‒‚‥‣‛【石川県津幡町】総合相談（個別課題解決）と地域づくり・資源開発・政策提案の‒相互作用を生みだす仕組みづくり††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣ ‫‒‫‬‚‥․‛【山梨県北杜市】介護予防・日常生活支援総合事業による介護予防と生活支援の‒総合的なサービス提供††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣ ‥‒‚‥‥‛【山梨県道志村】山あい集落における見守り・買い物支援・居場所づくり‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣ ‧‒‚‥…‛【岐阜県東白川村】認知症高齢者の早期発見・見守りに向けた「みまもりのわ事業」‒†††††††††††††††††††††††††‒‣‪‣‒‚‥‧‛【静岡県静岡市】圏域ごとの地域課題に基づく高齢者支援と見守りネットワーク構築‒†††††††††††††††††††††††††‒‣‪…‒‚‥ ‛【静岡県富士宮市】ワンストップ福祉総合相談支援体制構築への取り組み‒～地域包括支援センターを基盤にした総合相談窓口の設置～‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣‫‒•‫‬‚‥ ‛【静岡県掛川市】多職種連携による総合的な在宅支援のための体制の構築‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒‣‫‒ ‫‬‚‥‪‛【愛知県豊橋市】生活協同組合による「地域の絆」創生プロジェクト‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․••‒‚‥‫【‛‫‬愛知県高浜市】総合相談の拠点を基盤にした地域包括支援ネットワーク構築‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․•‥‒‚…•‛【三重県いなべ市】一般社団法人へ委託した「元気リーダー」による‒運動プログラムの普及促進と介護予防‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․•‪‒‚…‣‛【大阪府大阪市】⁀⁂⁁ 法人による自主サービスと公的サービスの一体的提供‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․‣‥‒‚…․‛【和歌山県すさみ町】医療・福祉の情報共有・緊急通報システム等の情報基盤‒「すさみ町地域見守りシステム」の構築‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․‣ ‒‚…‥‛【鳥取県米子市】小規模多機能居宅介護が地域に開かれた拠点に‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․․•‒‚……‛【岡山県岡山市】地域通貨を活用した交流拠点「サロン・なんだ村」‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․․…‒‚…‧‛【高知県梼原町】病院と保健福祉支援センター併設による医療と保健・介護の連携‒†††††††††††††††††††††††††††††††‒․․ ‒‚… ‛【長崎県佐々町】「佐々町介護予防ボランティア」の地域デビューを促進する‒
介護予防事業の展開‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․‥•‒‚… ‛【大分県玉東町】在宅看取りができる地域づくりのための‒「玉東町デスカンファレンス」の開催‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․‥ ‒‚…‪‛【熊本県山都町】農協が進める介護・住まい・生活支援の一体的サービス提供‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․‥‪‒‚…‫【‛‫‬鹿児島県大和村】地域支え合いマップづくりをきっかけとした地域力の向上‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․…‣‒‚‧•‛【鹿児島県龍郷町】住民力・地域力・介護力を総動員した地域包括ケア体制づくり‒†††††††††††††††††††††††††††††††‒․……‒

ᵐᵌᴾ 地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例（厚生労働省公表資料）ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵒᵖᴾ‚‣‛【東京都世田谷区】都市部の世田谷らしい地域包括ケアシステムの構築‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․…‫‒‫‬‚․‛【新潟県長岡市】小地域での医療・介護・予防・生活支援・住まいの一体的な提供に関する取組‒†††‒․‧‣‒‚‥‛【鳥取県南部町】既存資源を活用した共同住宅による低所得者の住まいの確保‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․‧…‒‚…‛【千葉県柏市】行政と医師会の協働による在宅医療の推進と医療介護連携‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․‧ ‒‚‧‛【三重県四日市市】社会福祉法人と地域組織の協働による日常生活支援体制の構築‒††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․‧‫‒‫‬‚ ‛【大分県竹田市】介護保険外のサービスの開発とそれを活用した介護予防と自立生活支援‒††††††††††††††††††‒․ ․‒‚ ‛【熊本県天草市】離島における在宅生活の基盤づくり††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․ ‧‒‚‪‛【埼玉県川越市】認知症施策と家族支援‒†††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․‒‚‫【‛‫‬鹿児島県大和村】住民が自ら考える互助の地域づくり‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․ ‫‒‫‬‚‣•‛【鳥取県境港市・米子市】特養等の施設機能を地域に展開‒††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††††‒․ ․‒ᴾ

ᴾ参考資料１ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵕᵓᴾᵏᵌᴾ チェックリスト（ワークシート）ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵕᵓᴾ
２ᵌᴾ 我がまちの取組事例まとめシートᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵕᵔᴾᵑᵌᴾ 参考文献ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵖᵏᴾ
参考資料２ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵖᵑᴾ
ᵏᵌᴾ 事例選定および事例集成作成方法ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵖᵑᴾ
ᵐᵌᴾ 開催要項ᴾᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᵌᴾᵐᵖᵒᴾ■㻡㻜 事例の取り組み内容の把握方法㻌
該当市区町村㻌
北海道当別町、山形県鶴岡市、福島県楢葉町、千葉県浦安市、
神奈川県横浜市、富山県南砺市、愛知県名古屋市、滋賀県㻌
東近江市、福岡県大牟田市、鹿児島県肝付町㻌
上記以外㻌

㻌

把握方法㻌
総合的な取り組みとして、ヒアリング調査を実施し、より詳細な情報を記載㻌
情報提供フォーマットによって情報収集した内容を基に記載㻌

はじめにᴾᵏᵌᴾ この事例集のねらいᴾ
高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援を実現する上で、今まさに介護保険の保険者でもある市町村に求められているのが「地域包括ケアシステム」の構築です。平成 㻞㻠 年度施行の改正介護保険法では、第 㻡 条第 㻟 項において国及び地方公共団体が地域包括ケアシステムの推進を図る責務を担うことが示されました。㻌
地域包括ケアシステムの基本的な考え方や取り組みのあり方については、地域包括ケア研究会で整理されていますが、同研究会の報告書でも指摘されているように、地域包括ケアシステムの構築は、「それぞれの地域の特性にあったより具体的な施策を実施していくことが重要」です。㻌
なぜならば、地域包括ケアシステムには「介護・リハビリテーション」「医療・看護」「保健・予防」「福祉・生活支援」「住まいと住まい方」という 㻡 つの構成要素（分野）から成り立ち、それらを組み立てていく方法として「自助」「互助」「共助」「公助」という視点があるため、それらの具体的な形が地域の特性によって当然に異なるものだからです。㻌
そこで本事例集では、全国の市区町村において、現在実施されている取り組みを発見した
り、新たな取り組みのヒントとなる視点を見つけたりすることに役立てていただくための具体的な事例を紹介しています。㻌
地域包括ケアシステムの姿は地域ごとに異なるため、各地域が主体的に、包括的に、推進していくことがポイントとなります。そこで、本事例集では多様な分野の取り組みを幅広く取り上げるとともに、それらをプロデュースする市区町村の役割に着目している点が大きな特徴です。㻌
なお、まずは市区町村の地域包括ケア推進担当者に活用していただくことを想定していますが、行政職員のみならず、広く地域に住まわれる方や医療・介護・福祉等に従事する方々
も読み、地域で一緒に「我がまちの地域包括ケア」を語り合うきっかけとして活用されることを期待しています。㻌
皆さんのまちの取組事例についても、チェックリストや取組事例まとめシート（㼜㻚㻞㻣㻡～㻞㻤㻜）を活用してみてはいかがでしょうか。㻌

1

はじめに

ᵐᵌᴾ この事例集の使い方ᴾᵱᵲᵣᵮᵏᴾ ᴾ
まずは、第 ᵏ 章・第 ᵐ 章を通読してください！ᴾ
（地域包括ケアを考えるための視点などを記載しています。）

ᵱᵲᵣᵮ２ᴾ ᴾ
次に、下記の用途に従い、他の章を読み進めてください！

①ᴾ 人口規模やキーワードで、事例を探したいᴾᴾ ᴾ ᴾ ⇒以下の索引から当てはまる事例をご確認くださいᴾ（１）地図で探したい・・・・ᵑ ページᴾ
（２）キーワードで探したい・・・・・ᵒ ページᴾ
（３）人口・高齢化率で探したい・・・・・ᵔ ページᴾ

②ᴾ 取り組みを考えるヒントが欲しいᴾ⇒巻末の参考資料１チェックリスト（ワークシート）を使ってみてはどうでしょうか？・・・・ᵐᵕᵓ ページᴾ

③ᴾ どんな事例があるかを深く知りたいᴾᴾ ᴾ ᴾ ⇒第 ᵑ 章をはじめからお読みください（はじめの ᵏᵎ 事例
は、総合的な取り組みとしてヒアリングを実施し、詳しく記載しています。）・・・・ᵐᵔ ページᴾᴾ
ᴾ
2

ᵑᵌᴾ 本事例集の掲載事例の索引ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 地図で探したいᴾ
本事例集では、全国から集められた地域包括ケアシステムの取り組み事例の中から、他の地域にとっても参考になると評価された 50 事例について詳しく紹介しています。特に総合的な取り組みが実施されていると評価された 10 事例については、ヒアリングを実施し、取り組みの内容や経緯等、より詳細な情報を掲載しています。
（事例選定および事例集作成方法については、参考資料 2 をご参照ください）

当別町（p.28）

喜茂別町、島牧村、ニセコ町、積丹町（p.87）

湯沢市（p.105）

宮古市（p.90）

秋田市（p.102）前橋市（p.122）

高岡市（p.164）

釜石市・大槌町（p.93）〇鶴岡市（p.33）

富岡市（p.126）仙台市（p.99）
白河市（p.108）長岡市（p.162）〇楢葉町（p.39）

津幡町（p.169）武蔵野市（p.148）〇南砺市（p.54）
米子市（p.220）東白川村（p.181）

佐々町（p.230）豊島区（p.141） 牛久市（p.114）
常総市（p.111）

北杜市（p.173）新宿区（p.138）〇大牟田市（p.76）

梼原町（p.226）
玉東町（p.236）〇東近江市（p.69）

大阪市（p.213）岡山市（p.224）

山都町（p.238）

いなべ市（p.208）柏市（p.130）〇浦安市（p.45）〇横浜市（p.50）
多摩市（p.155）立川市（p.144）
道志村（p.175）掛川市（p.196）
すさみ町（p.216）

利根町（p.117）豊橋市（p.200）高浜市（p.203）静岡市（p.184）富士宮市（p.190）〇名古屋市（p.59）〇肝付町（p.82）
龍郷町（p.244）ᴾ

大和村（p.241）※〇印がある自治体は、特に詳しく紹介している 10 事例※牛久市・新宿区・立川市・豊橋市・大阪市・山都町は、 ᴾ
民間団体中心の取り組みを紹介

3

はじめに

ᵆᵐᵇᴾ キーワードで探したいᴾ
地域包括ケアシステムの構築においては、介護保険法第 5 条 3 項にある通り、介護保険サービスの充実強化、医療との連携強化、介護予防の推進、生活支援サービスの確保、住まいの整備といった取り組みが求められます。また、こうした取り組みを包括的に推進していく
ためにさまざまな関係機関等との連携の仕組みも重要です。
 本事例集に掲載している全国の事例には、こうしたさまざまな領域の取り組みが盛り込まれており、ここではそうした取り組み内容から調べるときの参考となるよう、各事例の主なキーワードを紹介しています。

① 介護保険サービスの充実強化、医療との連携強化に関する取り組み
・医療・介護連携（山形県鶴岡市 p.33、滋賀県東近江市 p.69、秋田県秋田市 p.102、千葉県
柏市 p.130、東京都豊島区 p.141）
・医療に関わる人材育成（富山県南砺市 p.54）
・医療・介護情報の活用（岩手県宮古市 p.90、岩手県釜石市・大槌町 p.93、和歌山県すさみ町 p.216）
・医療・介護等のサービス拠点（静岡県掛川市 p.196、高知県梼原町 p.226）
・認知症高齢者の支援（福岡県大牟田市 p.76）
・在宅での看取り（熊本県玉東町 p.236）
・地域密着型サービスの推進や活用（神奈川県横浜市 p.50、新潟県長岡市 p.162、鳥取県米子市 p.220）② 介護予防の推進に関する取り組み
・住民参加の介護予防（千葉県浦安市 p.45、茨城県利根町 p.117）
・介護予防と生活支援の総合的なサービス提供（山梨県北杜市 p.173）
・介護予防に関するボランティアの養成（群馬県前橋市 p.122、長崎県佐々町 p.230）
・ボランティアとの協働によるサロン運営（福島県白河市 p.108、群馬県富岡市 p.126）
・自主グループの形成（宮城県仙台市 p.99、茨城県常総市 p.111、三重県いなべ市 p.208）

③ 生活支援サービスの確保や住まいの整備に関する取り組み
・就労の場の確保（北海道当別町 p.28）
・移動支援（東京都武蔵野市 p.148）
・買い物支援（茨城県牛久市 p.114）
・見守り（山梨県道志村 p.175、岐阜県東白川村 p.181）
・地域通貨を活用したボランティアの取り組み（岡山県岡山市 p.224）
・ボランティアのコーディネーター（愛知県豊橋市 p.200）

4

・NPO 法人による自主サービスと公的サービスの一体的な提供（大阪府大阪市 p.213）
・農協が進める地域包括ケア（熊本県山都町 p.238）
・高齢化が進む集合住宅での取り組み（東京都多摩市 p.155）
・住まいと生活支援等の一体的な提供（東京都新宿区 p.138）


④ 住民や関係団体・機関等との協働による包括的な支援体制づくりの取り組み
・地域ケア会議（秋田県湯沢市 p.105、東京都立川市 p.144 富山県高岡市 p.164）
・総合相談支援体制の充実（石川県津幡町 p.169、静岡県富士宮市 p.190、愛知県高浜市 p.203）
・支えあい体制づくり（愛知県名古屋市 p.59、鹿児島県肝付町 p.82、北海道喜茂別町・島牧町・ニセコ町・積丹町 p.87、静岡県静岡市 p.184、鹿児島県大和村 p.241、鹿児島県龍郷町 p.244）
・コミュニティづくり（福島県楢葉町 p.39）

ᴾ
ᴾ

ᴾ

5

はじめに

ᵆᵑᵇᴾ 人口・高齢化率で探したいᴾ
㻌 人口や高齢化率で地域を探す場合はこちらからお探しください。
㻌 ①総人口で探したい
総人口の
区分

都道府県

神奈川県
大阪府
愛知県
指定都市・
宮城県
特別区
静岡県
岡山県
東京都
東京都
千葉県
愛知県
中核市・
群馬県
特例市
秋田県
新潟県
東京都
富山県
千葉県
鳥取県
東京都
市(人口10万人
東京都
以上)
山形県
静岡県
福岡県
静岡県
滋賀県
茨城県
茨城県
福島県
岩手県
富山県
市（人口10万人 群馬県
未満）
秋田県
山梨県
三重県
愛知県
岩手県
岩手県
石川県
北海道
茨城県
鹿児島県
熊本県
長崎県
福島県
鹿児島県
熊本県
町村
北海道
和歌山県
高知県
岐阜県
北海道
北海道
山梨県
鹿児島県
北海道

市町村名
横浜市
大阪市
名古屋市
仙台市
静岡市
岡山市
新宿区
豊島区
柏市
豊橋市
前橋市
秋田市
長岡市
立川市
高岡市
浦安市
米子市
多摩市
武蔵野市
鶴岡市
富士宮市
大牟田市
掛川市
東近江市
牛久市
常総市
白河市
宮古市
南砺市
富岡市
湯沢市
北杜市
いなべ市
高浜市
釜石市
大槌町
津幡町
当別町
利根町
肝付町
山都町
佐々町
楢葉町
龍郷町
玉東町
ニセコ町
すさみ町
梼原町
東白川村
積丹町
喜茂別町
道志村
大和村
島牧村

総人口
3,693,788人
2,683,487人
2,271,380人
1,038,522人
719,188人
701,923人
330,084人
270,275人
404,949人
374,404人
340,945人
320,681人
281,100人
179,549人
177,381人
162,155人
148,280人
145,950人
139,535人
134,783人
133,969人
123,105人
118,022人
116,603人
83,531人
66,246人
63,739人
57,575人
54,832人
51,831人
50,398人
48,874人
46,263人
45,990人
37,161人
12,892人
37,645人
17,835人
17,445人
17,298人
15,804人
13,749人
7,613人
6,066人
5,625人
4,820人4,639人3,739人2,470人
2,427人
2,382人
1,903人
1,763人
1,719人65歳以上人口
790,099人
623,805人
501,961人
207,337人
186,353人
160,856人
62,848人
53,930人
87,960人
81,751人
84,766人
82,210人
74,192人
38,729人
51,068人
22,490人
37,661人
34,100人
29,227人
31,980人
40,057人
38,341人
26,731人
25,657人
18,761人
15,825人
14,979人
18,323人
17,720人
14,006人
16,443人
15,725人
10,846人
8,129人
12,774人
4,066人7,496人
4,774人5,659人6,747人6,293人3,181人
2,053人1,818人
1,727人1,224人
1,971人
1,566人
1,005人
1,040人
853人
572人
607人
685人

高齢化率
ページ番号
（65歳以上）
㻞㻝㻚㻠㻑
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【出典】平成 25 年住民基本台帳年齢別人口（市区町村別） 平成 25 年 3 月時点

6②65 歳以上人口で探したい
65歳以上人口の区分10万人以上

5万人以上
10万人未満

3万人以上
5万人未満

1万人以上
3万人未満

3千人以上
1万人未満

1千人以上
3千人未満

1千人未満

都道府県
神奈川県
大阪府
愛知県
宮城県
静岡県
岡山県
千葉県
群馬県
秋田県
愛知県
新潟県
東京都
東京都
富山県
山形県
東京都
福岡県
鳥取県
東京都
静岡県
東京都
静岡県
滋賀県
千葉県
茨城県
岩手県
富山県
秋田県
茨城県
山梨県
福島県
群馬県
岩手県
三重県
愛知県
石川県
熊本県
鹿児島県
茨城県
北海道
岩手県
長崎県
福島県
和歌山県
鹿児島県
熊本県
高知県
北海道
北海道
岐阜県
北海道
北海道
鹿児島県
山梨県

市区町村名
横浜市
大阪市
名古屋市
仙台市
静岡市
岡山市
柏市
前橋市
秋田市
豊橋市
長岡市
新宿区
豊島区
高岡市
鶴岡市
立川市
大牟田市
米子市
多摩市
富士宮市
武蔵野市
掛川市
東近江市
浦安市
牛久市
宮古市
南砺市
湯沢市
常総市
北杜市
白河市
富岡市
釜石市
いなべ市
高浜市
津幡町
山都町
肝付町
利根町
当別町
大槌町
佐々町
楢葉町
すさみ町
龍郷町
玉東町
梼原町
ニセコ町
積丹町
東白川村
喜茂別町
島牧村
大和村
道志村

65歳以上人口
790,099人
623,805人
501,961人
207,337人
186,353人
160,856人
87,960人
84,766人
82,210人
81,751人
74,192人
62,848人
53,930人
51,068人
40,057人
38,729人
38,341人
37,661人
34,100人
31,980人
29,227人
26,731人
25,657人
22,490人
18,761人
18,323人
17,720人
16,443人
15,825人
15,725人
14,979人
14,006人
12,774人
10,846人
8,129人7,496人6,747人6,293人5,659人
4,774人
4,066人3,181人
2,053人
1,971人1,818人
1,727人
1,566人1,224人
1,040人
1,005人
853人
685人
607人
572人

7

総人口
3,707,843人
2,663,467人
2,247,645人
1,038,522人
719,188人
701,923人
402,337人
340,945人
320,681人
379,678人
281,411人
320,996人
269,463人
177,551人
135,403人
178,127人
123,109人
149,773人
145,950人
135,492人
139,535人
118,022人
116,603人
162,155人
83,460人
57,575人
54,823人
50,398人
66,246人
48,937人
63,445人
51,724人
37,161人
46,290人
45,990人
37,681人
17,242人
17,026人
17,481人
17,835人
12,892人
13,767人
7,616人
4,691人
6,066人
5,625人
3,750人
4,820人
2,427人
2,607人
2,382人
1,719人
1,643人
1,903人高齢化率
ページ番号（65歳以上）
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はじめに

③ 75 歳以上人口で探したい
75歳以上人口
の区分

3万人以上

1万人以上
3万人未満

3千人以上
1万人未満

1千人以上
3千人未満

1千人未満

都道府県
神奈川県
大阪府
愛知県
宮城県
静岡県
岡山県
秋田県
群馬県
新潟県
愛知県
千葉県
東京都
東京都
富山県
山形県
福岡県
鳥取県
東京都
東京都
静岡県
静岡県
東京都
滋賀県
富山県
岩手県
秋田県
千葉県
福島県
山梨県
茨城県
群馬県
岩手県
茨城県
三重県
熊本県
愛知県
鹿児島県
石川県
北海道
岩手県
茨城県
長崎県
和歌山県
福島県
鹿児島県
高知県
熊本県
北海道
岐阜県
北海道
北海道
北海道
鹿児島県
山梨県

市区町村名
横浜市
大阪市
名古屋市
仙台市
静岡市
岡山市
秋田市
前橋市
長岡市
豊橋市
柏市
新宿区
豊島区
高岡市
鶴岡市
大牟田市
米子市
立川市
武蔵野市
富士宮市
掛川市
多摩市
東近江市
南砺市
宮古市
湯沢市
浦安市
白河市
北杜市
常総市
富岡市
釜石市
牛久市
いなべ市
山都町
高浜市
肝付町
津幡町
当別町
大槌町
利根町
佐々町
すさみ町
楢葉町
龍郷町
梼原町
玉東町
ニセコ町
東白川村
積丹町
喜茂別町
島牧村
大和村
道志村

75歳以上人口362,646人
298,947人
238,060人
99,003人
90,834人
79,570人
42,779人
42,132人
40,501人
37,863人
36,310人
31,420人
26,822人
25,457人
22,915人
21,383人
19,501人
17,501人
15,229人
14,993人
14,191人
13,924人
13,183人
10,193人
9,767人9,720人8,315人8,242人8,222人
7,934人7,361人
7,070人
6,997人
5,533人
4,343人
4,051人
4,003人3,592人2,360人2,111人
2,071人
1,647人
1,212人
1,153人
1,083人
1,011人
968人
661人
642人
618人
468人
415人
377人
321人

8

総人口
3,707,843人
2,663,467人
2,247,645人
1,038,522人
719,188人
701,923人
320,681人
340,945人
281,411人
379,678人
402,337人
320,996人
269,463人
177,551人
135,403人
123,109人
149,773人
178,127人
139,535人
135,492人
118,022人
145,950人
116,603人
54,823人
57,575人
50,398人
162,155人
63,445人
48,937人
66,246人
51,724人
37,161人
83,460人
46,290人
17,242人
45,990人
17,026人
37,681人
17,835人
12,892人
17,481人
13,767人
4,691人7,616人
6,066人
3,750人
5,625人
4,820人
2,607人
2,427人
2,382人
1,719人
1,643人
1,903人高齢化率
ページ番号（75歳以上）
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④ 㻌 高齢化率（65 歳以上）で探したい
高齢化率（65歳以上）の区分
40％以上

35％以上
40％未満

30％以上
35％未満

25％以上
30％未満

20％以上
25％未満

20％未満

都道府県
北海道
和歌山県
高知県
北海道
熊本県
岐阜県
鹿児島県
鹿児島県
北海道
岩手県
秋田県
茨城県
富山県
山梨県
岩手県
岩手県
福岡県
熊本県
山梨県
鹿児島県
山形県
富山県
群馬県
福島県
北海道
新潟県
静岡県
秋田県
北海道
鳥取県
群馬県
茨城県
福島県
静岡県
三重県
大阪府
東京都
長崎県
岡山県
静岡県
茨城県
愛知県
滋賀県
千葉県
東京都
愛知県
神奈川県
東京都
東京都
宮城県
石川県
東京都
愛知県
千葉県

市区町村名
積丹町
すさみ町
梼原町
島牧村
山都町
東白川村
肝付町
大和村
喜茂別町
釜石市
湯沢市
利根町
南砺市
北杜市
宮古市
大槌町
大牟田市
玉東町
道志村
龍郷町
鶴岡市
高岡市
富岡市
楢葉町
当別町
長岡市
静岡市
秋田市
ニセコ町
米子市
前橋市
常総市
白河市
富士宮市
いなべ市
大阪市
多摩市
佐々町
岡山市
掛川市
牛久市
名古屋市
東近江市
柏市
立川市
豊橋市
横浜市
武蔵野市
豊島区
仙台市
津幡町
新宿区
高浜市
浦安市

高齢化率
（65歳以上）
㻠㻞㻚㻥㻑
㻠㻞㻚㻜㻑
㻠㻝㻚㻤㻑
㻟㻥㻚㻤㻑
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㻞㻤㻚㻤㻑
㻞㻣㻚㻝㻑
㻞㻣㻚㻜㻑
㻞㻢㻚㻤㻑
㻞㻢㻚㻠㻑
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㻞㻠㻚㻥㻑
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㻞㻟㻚㻢㻑
㻞㻟㻚㻢㻑
㻞㻟㻚㻠㻑
㻞㻟㻚㻠㻑
㻞㻟㻚㻠㻑
㻞㻟㻚㻝㻑
㻞㻞㻚㻥㻑
㻞㻞㻚㻢㻑
㻞㻞㻚㻡㻑
㻞㻞㻚㻟㻑
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㻞㻝㻚㻥㻑
㻞㻝㻚㻣㻑
㻞㻝㻚㻡㻑
㻞㻝㻚㻟㻑
㻞㻜㻚㻥㻑
㻞㻜㻚㻜㻑
㻞㻜㻚㻜㻑
㻝㻥㻚㻥㻑
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㻝㻣㻚㻣㻑
㻝㻟㻚㻥㻑

9

総人口
2,427人
4,691人
3,750人
1,719人
17,242人
2,607人
17,026人
1,643人
2,382人
37,161人
50,398人
17,481人
54,823人
48,937人
57,575人
12,892人
123,109人
5,625人
1,903人
6,066人135,403人
177,551人
51,724人
7,616人
17,835人
281,411人
719,188人
320,681人
4,820人
149,773人
340,945人
66,246人
63,445人
135,492人
46,290人
2,663,467人
145,950人
13,767人
701,923人
118,022人
83,460人
2,247,645人
116,603人
402,337人
178,127人
379,678人
3,707,843人
139,535人
269,463人
1,038,522人
37,681人
320,996人
45,990人
162,155人

65歳以上人口

ページ番号1,040人
1,971人
1,566人
685人
6,747人
1,005人6,293人
607人
853人
12,774人
16,443人
5,659人
17,720人
15,725人
18,323人
4,066人
38,341人
1,727人
572人
1,818人
40,057人
51,068人
14,006人
2,053人
4,774人
74,192人
186,353人
82,210人
1,224人
37,661人
84,766人
15,825人
14,979人
31,980人
10,846人
623,805人
34,100人
3,181人
160,856人
26,731人
18,761人
501,961人
25,657人
87,960人
38,729人
81,751人
790,099人
29,227人
53,930人
207,337人
7,496人
62,848人
8,129人
22,490人

㻤㻣
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はじめに

⑤ 㻌 高齢化率（75 歳以上）で探したい
高齢化率（75歳以上）の区分

20％以上

15％以上
20％未満

10％以上
15％未満

10％未満

都道府県
高知県
和歌山県
北海道
熊本県
岐阜県
北海道
鹿児島県
鹿児島県
北海道
秋田県
岩手県
富山県
鹿児島県
福岡県
熊本県
岩手県
山形県
山梨県
山梨県
岩手県
福島県
新潟県
富山県
群馬県
北海道
秋田県
北海道
鳥取県
福島県
静岡県
群馬県
静岡県
茨城県
長崎県
三重県
茨城県
岡山県
滋賀県
大阪府
静岡県
東京都
愛知県
愛知県
東京都
東京都
東京都
神奈川県
東京都
宮城県
石川県
千葉県
愛知県
茨城県
千葉県

市区町村名
梼原町
すさみ町
積丹町
山都町
東白川村
島牧村
肝付町
大和村
喜茂別町
湯沢市
釜石市
南砺市
龍郷町
大牟田市
玉東町
宮古市
鶴岡市
道志村
北杜市
大槌町
楢葉町
長岡市
高岡市
富岡市
ニセコ町
秋田市
当別町
米子市
白河市
静岡市
前橋市
掛川市
常総市
佐々町
いなべ市
利根町
岡山市
東近江市
大阪市
富士宮市
武蔵野市
名古屋市
豊橋市
豊島区
立川市
新宿区
横浜市
多摩市
仙台市
津幡町
柏市
高浜市
牛久市
浦安市

高齢化率
（75歳以上）
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10

総人口
3,750人
4,691人
2,427人
17,242人
2,607人
1,719人
17,026人
1,643人
2,382人
50,398人
37,161人
54,823人
6,066人123,109人
5,625人
57,575人
135,403人
1,903人
48,937人
12,892人
7,616人281,411人
177,551人
51,724人
4,820人
320,681人
17,835人
149,773人
63,445人
719,188人
340,945人
118,022人
66,246人
13,767人
46,290人
17,481人
701,923人
116,603人
2,663,467人
135,492人
139,535人
2,247,645人
379,678人
269,463人
178,127人
320,996人
3,707,843人
145,950人
1,038,522人
37,681人
402,337人
45,990人
83,460人
162,155人

75歳以上人口

ページ番号

1,011人
1,212人
618人
4,343人
642人
415人
4,003人
377人
468人
9,720人
7,070人
10,193人
1,083人
21,383人
968人
9,767人
22,915人
321人
8,222人2,111人
1,153人
40,501人
25,457人
7,361人
661人
42,779人
2,360人
19,501人
8,242人
90,834人
42,132人
14,191人
7,934人
1,647人
5,533人
2,071人
79,570人
13,183人
298,947人
14,993人
15,229人
238,060人
37,863人
26,822人
17,501人
31,420人
362,646人
13,924人
99,003人
3,592人36,310人
4,051人
6,997人8,315人

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第 ᵏ 章ᴾ ᴾ 地域包括ケアシステムの考え方ᴾᵏᵌᴾ 地域包括ケアシステムが提案された背景と目指すべき姿ᴾ
ᵆᵏᵇ背景㻌 㻌㻌 㻣㻡 歳以上高齢者（後期高齢者）は、現在約 㻝㻘㻠㻜㻜 万人となっており、㻞㻜㻞㻡（平成 㻟㻣）年には 㻞㻘㻜㻜㻜 万人以上となることが予測されています。また、単身や夫婦のみの高齢者世帯や認知症高齢者が近年増加してきており、今後も増加が見込まれます。㻌
こうした中、在宅での介護や療養に対する国民全体の希望の高まりがあります。介護が必要になった場合でも 㻣 割以上が自宅での介護を希望しておりi、医療についても 㻢 割以上の国民が自宅で療養したいと希望しています ii。さらに、自立して健康に暮らすことができるよう健康寿命の延伸についても、社会全体で大きな関心を集めています。㻌
「団塊の世代（㻝㻥㻠㻣 年から 㻝㻥㻠㻥 年生まれ）」がすべて 㻣㻡 歳を迎える 㻞㻜㻞㻡 年までの残り 㻝㻜年余りで、国及び地方公共団体においては、できる限り住み慣れた地域で、人生の最期まで尊厳をもって自分らしい生活を送ることができる社会の実現に向けて、介護・医療・住まい・生活支援・介護予防が一体的に提供される「地域包括ケアシステム」の構築を実現することが求められています。㻌
社会保障制度改革国民会議の報告書において、疾病構造の変化を踏まえた、「病院完結型」の医療から、地域全体で治し、支える「地域完結型」の医療への改革の中で、在宅医療・介護の一体的なサービス提供体制の見直しが求められています。
地域包括ケアシステムについては、高齢化の進展や地域資源に大きな地域差がある中、市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて「ご当地ケアiii」をつくり上げていくことが重要であり、「地域の力」が再び問われていると言えます。社会保障制度改革国民会議の報告書でも、地域包括ケアシステムの構築は「21 世紀型のコミュニ
ティの再生」と位置づけられています。㻌
なお、こうした取り組みの制度的な推進については、平成 18 年の介護保険制度改正において、地域包括支援センターや地域密着型サービスを創設するなど、第一歩が踏み出されました。
さらに、平成 㻞㻠 年の改正により、国及び地方公共団体の責務として包括的に推進することが位置づけられ、平成 㻞㻡 年に成立した「持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律」（プログラム法）において「地域包括ケアシステム」の文言が明文化され、地域包括ケアシステムの構築に向けて、いよいよ積極的に取り組みを進めることが求i「介護保険制度に関する国民の皆さまからのご意見募集（結果概要について）」厚生労働省老健局
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki -houkatsu/dl/link1-2.pdf
ii
終末期医療のあり方に関する懇談会「終末期医療に関する調査」結果について（平成 22 年 12 月）
㻌 http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/zaitaku/dl/07.pdf
iii「ご当地ケア」：平成 25 年 10 月 17 日第 14 回介護保険推進全国サミット in なんと
宮本太郎氏基調講演資料「社会保障改革とケアのまちづくり」より

11

第1章

地域包括ケアシステムの考え方

められています。㻌
図表䢳䢢 䢢 介護保険法第 䢷 条（抄）䢢
（国及び地方公共団体の責務）
㻌

㻌第5条
㻌

（略）

㻌 ３㻌 㻌 国及び地方公共団体は、被保険者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した㻌

日常生活を営むことができるよう、保険給付に係る保健医療サービス及び福祉サービスに関する施策、要㻌

介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止のための施策並びに地域に㻌おける自立した日常生活の支援のための施策を、医療及び居住に関する施策との有機的な連携を図り

㻌

つつ包括的に推進するよう努めなければならない

図表䢴䢢 䢢 持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律（プログラム法）第 䢶 条（抄）䢢

㻌（医療制度）
㻌第4条㻌（略）

㻌 ４㻌 政府は、医療従事者、医療施設等の確保及び有効活用等を図り、効率的かつ質の高い医療提供体制
㻌 を構築するとともに、今後の高齢化の進展に対応して地域包括ケアシステム（地域の実情に応じて、高齢者
㻌 が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医㻌 療、介護、介護予防（要介護状態若しくは要支援状態となることの予防又は要介護状態若しくは要支援状
㻌 態の軽減若しくは悪化の防止をいう。次条において同じ。）、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的
㻌 に確保される体制をいう。次項及び同条第二項において同じ。）を構築することを通じ、地域で必要な医療を確保するため、次に掲げる事項及び診療報酬に係る適切な対応の在り方その他の必要な事項 について検討を加え、その結果に基づいて必要な措置を講ずるものとする。
一～三㻌 【略】

図表32025 年の地域包括ケアシステムの姿

病気になったら･･･

地域包括ケアシステムの姿

介護が必要になったら･･･

医 療

介 護

病院：
急性期、回復期、慢性期
日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局

通院・入院

通所・入所

住まい

■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等

・地域包括支援センター
・ケアマネジャー■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護等■介護予防サービス

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等
相談業務やサービスのコーディネートを行います。

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０
分以内に必要なサービスが提供される日
常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定老人クラブ・自治会・ボランティア・021 等(出典)㻌 厚生労働省『介護保険制度の見直しに関する意見』平成 25 年 12 月 20 日介護保険部会概要資料より

12㻌ᵆᵐᵇ目指すべき姿ᴾ
地域包括ケアシステムとは、「ニーズに応じた住宅が提供されることを基本とした上で、生活上の安全・安心・健康を確保するために医療や介護のみならず、福祉サービスも含めた様々な生活サービスが日常生活の場（日常生活圏域）で適切に提供できるような地域での体制」とされていますi。㻌
つまり、これから構築しようとする地域包括ケアシステムとは、前述のようにできる限り住み慣れた自宅や地域で暮らし続けながら、必要に応じて医療や介護等のサービスを使い、最期を迎えられるような体制と言うことができ、下図に示すように「本人・家族の選択と心構え」を基盤に「すまいとすまい方」がまずあり、その上でしっかりとした「生活支援・福祉サービス」に基づいて「医療・看護」、「介護・リハビリテーション」、「保健・予防」が提供されるといったすがたが想定されています。㻌
図表䢶䢢 䢢 地域包括ケアシステムの構成要素䢢

㻌(出典)㻌 三菱 UFJ ﾘｻｰﾁ＆ｺﾝｻﾙﾃｨﾝｸﾞ『＜地域包括ケア研究会＞地域包括ケアシステムの構築における今後の検討のための論点』（平成 25 年 3 月）

㻌
この図を見ても分かる通り、地域包括ケアシステムは介護保険制度など一つの制度の枠内では完結しません。地域に暮らす一人ひとりの暮らし方に関する選択と心構えを前提に、多様な関係主体がネットワーク化を図ることが必要不可欠です。その際、地域により人口動態や医療・介護需要のピークの時期、程度が大きく異なり、医療・介護資源の現状の地域差も大
きい実態があるため、目指すべき地域包括ケアシステムのすがたは地域によって異なります。㻌
㻌㻌㻌i

三菱 UFJ ﾘｻｰﾁ＆ｺﾝｻﾙﾃｨﾝｸﾞ『＜地域包括ケア研究会＞地域包括ケアシステムの構築における今後の検討のための論点』（平成 25 年 3 月）
http://www.murc.jp/uploads/2013/04/koukai130423_01.pdf

13

第1章

地域包括ケアシステムの考え方

なお、財政的な制約も踏まえれば、地域包括ケアシステムに含まれる機能の多くを、行政を中心とした公的サービスや単一の主体だけで担うことは困難です。つまり、住み慣れた地域で生活を送る高齢者の多様な生活ニーズに応えられる仕組みをつくるためには、「公助」「共助」だけでなく、「自助」を基本としつつ、多様な主体と自治体が協働しながら地域全体を支え合う「互助」の体制をつくっていくことが非常に重要です。㻌
㻌㻌
図表5

自助・互助・共助・公助からみた地域包括ケアシステム

㻌(出典)㻌 三菱 UFJ ﾘｻｰﾁ＆ｺﾝｻﾙﾃｨﾝｸﾞ『＜地域包括ケア研究会＞地域包括ケアシステムの構築における今後の検討のための論点』平成 25 年 3 月

ᴾ

ᴾ

14

ᵐᵌᴾ 地域包括ケアシステムの実際（先駆的な取組事例）ᴾ
地域包括ケアシステムの先駆的な事例として、広島県尾道市と埼玉県和光市の取り組みについて紹介します。 図表䢳㻌図表䢴㻌ᵆᵏᵇ広島県尾道市ᴾ ᴾ
広島県尾道市は、人口 㻝㻠㻚㻡 万人、高齢化率は 㻟㻜㻚㻠％（平成 㻞㻞 年）と高齢化が進んでいる地域です。㻝㻥㻥㻠 年、尾道市医師会は「尾道市医師会高齢者医療ケアシステム整備・基本コンセプト」を策定、「尾道方式」と呼ばれる在宅主治医機能を中核とした在宅医療の地域連携、
多職種協働をシステム化した一体的な地域のマネジメントシステム構築を進めてきました。㻌
「尾道方式」の最大の特徴は、急性期から回復期への転院時や在宅への移行時などにおいて主治医医療機関で行う 㻝㻡 分間のケアカンファレンスの実施が徹底されていることです。
ケアカンファレンスの徹底により利用者・家族の意向が共有された上での適切なケアプランが作成できること、過不足の無い包括的なサービスが提供されています。加えて、ケアカンファ
レンスを通じて、多職種協働のネットワークが実現できることや、関係職種のスキルアップが図られています。こうした体制により、複数の疾患を抱える慢性期の高齢患者が、長期的に在宅で療養を継続することができています。 図表䢵㻌
なお、尾道市に合併される前の広島県御調町にあった公立みつぎ総合病院では、㻝㻥㻣㻜 年
代半ば、訪問看護、訪問リハビリ等の在宅ケアの充実によって退院後の患者の寝たきり状態を防ぐ取り組みが始められました。この取り組みは、現在の地域包括ケアの先駆けとなる取り組みと言われています。図表䢶㻌
図表䢷㻌
図表䢸䢢 䢢 尾道方式・新・地域ケアの構築と地域の自立支援システム構成概念図䢢㻌(出典)㻌 尾道市「高齢者福祉計画及び第 5 期介護保険事業計画」より引用

15

第1章

地域包括ケアシステムの考え方ᵆᵐᵇ埼玉県和光市ᴾ
埼玉県和光市は、首都圏のベットタウンに位置する人口 㻣㻚㻡 万人、高齢化率は 㻝㻠㻚㻞％（平成 㻞㻞 年）の地域であり、今後、高齢化率が大きく上昇することが予測されています。和光市においては地域包括ケアシステムの構築に向けて様々な事業が実施されていますが、特にここではコミュニティケア会議と基本チェックリストをはじめとした住民のデータ収集と活用の取り組みについて紹介します。㻌
コミュニティケア会議は、保険者（自治体）によって開催され、地域包括支援センター、助言者（管理栄養士、歯科衛生士、㻼㼀、薬剤師）、介護支援専門員、各サービス事業所が参加して個別ケースについて議論する会議であり、介護予防のプランについては全件が検討対象となり、自立支援に向けて最適なプランを皆で検討します。併せて、医療ニーズの高いケースなど、担当介護支援専門員だけでは解決が困難なケースであっても、チームケアによって対応方法を検討することが可能なシステムが構築されています。また、全ての高齢者について
ニーズ調査に基づくデータを収集し、独自のシステム「介護予防隊」によって市役所と 㻡 か所の地域包括支援センターにおいて共有されています。収集したデータを個人単位で分析し、住民個人へフィードバックすることで、住民へ介護予防の意識づけを図るほか、地区別のデータ分析によって地域のニーズに応じた事業計画つくりや基盤整備につなげています。㻌
こうした介護予防事業の取り組みにより、和光市では、高齢者の生活機能の改善などの効果が得られています。㻌
㻌
図表䢹䢢 䢢 和光市における地域包括ケアシステムの構築概念図䢢

和光市の地域包括ケアシステムの構築
長保
寿険
あ者
ん機
し能
ん
課
ネ地
ッ域
ト包
ワ括
ー支
ク援

高齢者個別の課題及び地域の課題を把握（圏域ニーズ調査等）

介護保険事業計画等へ反映・長寿あんしんプラン策定会議及び介護保険運営協議会
わがまちの高齢者等の課題の解決を図る支援基盤等を構築（地域包括支援ネットワークの構築）
介護保険サービス
・介護予防
・訪問介護
・通所介護
・特養・老健住宅
・サービス付き高齢者住宅

等

介護保険外サービス等（生活支援）
・見守り・声かけ・かかりつけ医・配食・会食・送迎
・買い物・緊急通報等

・在宅療養支援診療・訪問看護 等

福祉・権利擁護

医療系サービス

・法定後見
・任意後見
・地域市民後見人等
・生活保護 等

要支援・要介護者に対する：家族介護者も含めた要介護者以外への支援
・

地域包括支援センター（地域包括ケアのコーディネート）
ネ
ッ
ト
ワ
ー
ク
へ
の
参
加

権利擁護

介護予防ケアマ
ネジメント

包括的・継続的ケ
アマネジメント

和光市コミュニティケア会議
チームケアの支援
他職種・他制度連結調整

総合相談支援地域包括ケアの普及啓発（地域力アップ）

課題抽出・解決ネットワークへの地域住民等の参加推進（社協事業等との協同）㻌(出典)㻌 和光市「高齢者福祉計画及び第 5 期介護保険事業計画（長寿あんしんプラン）」より作成

16

ᵑᵌᴾ 地域包括ケアシステム構築に向けた道筋ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 「何のためにやるのか」（目標）を共有することが必要ᴾ
冒頭で述べたように、地域包括ケアシステムの構築が求められる背景には、できる限り健
康で、住み慣れた地域での生活を継続し、自宅で最期を迎えたいという国民の期待があり、このような目標の達成のために、地域包括ケアシステムを構築していくのです。地域包括ケ
アシステムには、行政だけでなく多様な主体が関わるため、行政はまず、このように「何のためにやるのか」を意識して取り組みを進めていくことが重要です。㻌
具体的な取組事例で言うと、例えば埼玉県和光市では、介護予防事業に力を入れること
で高齢者の生活機能の改善という目標を掲げています。もちろん、具体的にどのような目標として掲げるかは、それぞれの地域の事情やそこに住む市民の意向によって異なりますが、いずれにしても「何のためにやるのか」を常に意識することが必要です。㻌
そしてこのためには、地域住民を含めた多様な主体が同じ目標を共有し、連携を深めるた
めの羅針盤のようなものがあると効果的です。市町村は介護保険事業計画などを活用し、我がまちの向かうべき方向を一枚の絵に表すなど、創意工夫を行うことで、より関係者の共通理解が深まるものと考えられます。㻌
㻌ᴾ ᵆᵐᵇᴾ 時間が掛かるからこそ、「仕組みをつくる」ことが重要ᴾ
多様な主体と協働して地域包括ケアシステムの構築を進め目標を達成するためには、一歩一歩の地道な取組が必要であり、すぐに実現できるわけではありません。したがって、取り組みを進めている間に、地域の状況や協働する相手（フォーマルな支援やインフォーマルな支援の担い手）の状況も変化することが普通です。㻌
したがって、その都度「何をするか」を考える以上に、それぞれの地域で設定した目標達成のために地域の課題や現在活動している支援の担い手を洗い出し、その課題解決に向けて、連携を強化したり新たな担い手を養成したりして必要とされるサービスを生み出していくという一連の「仕組みをつくる」ことが重要です。これはまさに「地域の課題に対応できる地域をつくること」に他なりません。㻌
㻌
㻌

㻌

17

第1章

地域包括ケアシステムの考え方ᵒᵌᴾ 地域包括ケアシステム構築の「仕組みをつくる」ために必要な ᵓ つのことᴾ
前述のように、地域包括ケアシステムの構築を進めていくためには、地域の課題や現在活動している支援の担い手を洗い出し、その連携を強化したり、新たな担い手を養成するなど必要とされる地域資源を生み出していくという一連の「仕組みをつくる」ことが重要です。㻌
本事例集に掲載されている先駆的な 㻡㻜 の事例を踏まえると、地域包括ケアシステム構築に向けて必要な共通の「仕組み」として、以下のような 㻡 つの要素があることが分かりました。
詳細は後述する通りですが、これらの「仕組み」は必ずしも全て行政がやらなくてはならない
わけではありません。むしろ、こうした「仕組み」を地域の中で誰が担うかを考えるところから、協働して取り組みを始めることが重要です。㻌

図表䢺䢢 䢢 地域包括ケアシステム構築の仕組みづくり概念図䢢

行政地域の目指す姿についての合意形成

情報発信と双方向のコミュニケーション

不足する支援・サービスの把握と解決のための場づくり地域住民

多様な担い手の育成・サービ
ス創出

インフォーマルな
支援【法律や制度に基づかないもの】

専門職による
質の高い支援・サービス実践の基盤整備

フォーマルな支援【法律や制度に基づくもの】

㻌ᴾᴾ

18

ᴾ ᵆᵏᵇᴾ 情報発信と双方向のコミュニケーションを行うᴾ
地域を挙げた取り組みを推進していくためには、まずは住民と支援者双方に、これから取り組もうとする地域包括ケアについて、理解してもらうことが必要です。そのためにはまず市町村
からの情報発信が重要です。㻌
多様な主体がかかわる地域包括ケアですから、介護保険制度やその改正の内容だけでな
く、そもそも「我がまち」が目指そうとする方向性や取り組み内容（例：長期構想、基本計画、地域福祉計画等）を繰り返し発信することが求められます。㻌
また、後述するように、地域住民も含めた多様な主体の参画を促し、ともに支援・サービスをつくり出そうとするのであれば、その議論の出発点を共有するための現状に関わる情報（例：
人口や高齢化に関わる統計情報、介護保険事業の運営状況、及びこうした情報の他地域との比較資料等）をわかりやすく発信することが必要です。㻌
そのためには、自治体は地域の状況を正しく把握するためのデータを集めたり、地域包括支援センターや自治体の担当者が積極的に訪問活動を行って地域住民や専門職の話を聞いたりすることで現場の実態を知ることが重要になります。さらに、取り組みの結果を評価する
際に活用できるデータを収集しておくのも良いでしょう。㻌
このように、データや情報を集める、その情報をわかりやすく発信する、そして発信した情報に対する意見や感想をもらうというやり取りをすることで、行政と住民・支援者が共通認識をもつことができます。行政が持っている情報や集めたデータを住民や支援者にフィードバックし、
コミュニケーションを図ることは、その後の取り組みを円滑に進める上でとても重要なことです。㻌
㻌【コラム：ᴾ 情報発信と双方向のコミュニケーションを行う】ᴾ（神奈川県横浜市）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ᵓᵎ ページᴾ・ᴾ 新たな地域密着型サービスとして「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」が始まるに際しては、国における検討状況、モデル事業における検証結果等を、事業者連絡会の場を活用して、市（保険者）が事業者に積極的に発信、説明した。ᴾ
・ᴾ 事業者からは新サービスへの反対論もあったが、法人代表者等を直接訪問し、保険者としての熱意を丁寧に説明した。説明を実施した回数はのべ年間 ᵐᵎ 回以上にのぼる。ᴾ・ᴾ 事業者向けの丁寧な説明とコミュニケーションが奏功し、事業者向けの説明会には ᵏᵐᵎ 事
業者を超える参加があった。行政としては、このことが事業計画を推進できるという手応えになった。併せて、国の整備・運営補助金を最大限活用（平成 ᵐᵒ 年度は ᵗ 事業所に補助）し、事業者の初期負担を軽減した。ᴾᵆᵐᵇᴾ 地域の目指す姿について合意形成を行うᴾ
地域包括ケアシステムの構築は、まさに地域づくり、まちづくりです。将来的な地域の姿に正解はなく、どのような地域の姿を描くか、どのようにその姿を目指すかは、各地域の主体性にゆだねられています。㻌

19

第1章

地域包括ケアシステムの考え方

一方、地域包括ケアシステムを構築していく上では、「自助」や「互助」のように、住民一人ひとりの意識や積極的な参画も重要であり、こうした活動の広がりが、地域づくりの基盤となります。
地域包括ケアシステムの実現に向け、将来的な地域の姿を描くプロセスには、住民や多様な主体の参画と合意形成が不可欠です。㻌
将来的に目指す姿の合意形成を促進するためには、介護保険事業計画策定時だけでなく、定例的に設置されている会議体、例えば、地域ケア会議、まちづくり協議会、高齢者保健福祉計画策定委員会等の場を活用することが有効です。㻌
なお、合意形成に向け効果的な議論とするためには、支援を必要とする個々人の困りごと
や具体の支援ニーズを出発点にすること、そして、その支援ニーズに対して、どのような個別的な支援・サービスの提供が可能かを議論の土台とすることが重要です。そのうえで、各地域の現状、市町村としての考え方や取り組みの方向性、介護保険財政の現状と見通しといった情報を市町村が積極的に提示しながら、具体的な地域の課題等について意見交換すること
により、少しずつ地域全体の目指す姿が見えてくるでしょう。㻌
【コラム：ᴾ 地域の目指す姿について合意形成を行う】ᴾ（鹿児島県肝付町）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ᵖᵐ ページᴾ・ᴾ 継続的な地域支え合いのための学習の場として、各地区で「地域づくりと地域支え合い検討会」（以下、検討会）を新たに設置。「自分たちの地域の良いところ」を再意識化するグループワークからスタート。ᴾ
・ᴾ 検討会で、地域支え合いマップ（「おたがいさマップ」）を作成。地域資源をマップにプロット、
高齢化によってキーパーソンがいなくなっていること、自治会役員や民生委員の負担が大きいことなど、地域の現状を認識し、自分たちのできることは自分たちでやるという意識が生まれた。ᴾ・ᴾ 検討会における住民同士の話し合いから、徘徊模擬訓練を開始。平成 ᵐᵏ～ᵐᵓ 年の ᵓ 年間で訓練を行い、ᵓ 年目に住民自身による実行委員会が立ち上がり、行政からの自立を検討する段階になった。ᴾᵆᵑᵇᴾ 専門職による質の高い支援・サービス提供のための基盤整備を行うᴾ
医療・介護・福祉の公的サービスは、個々人の支援ニーズを踏まえた専門性の高い個別支援の実践があってこそ成立しています。㻌
さらに、質の高い支援・サービスの提供を実現するためには、支援に関わる専門職（多職種）一人ひとりが資質向上を行うことはもちろんですが、同時に、専門職同士による密接な連携を図ることが重要です。多職種が連携することによって、専門職が個別の利用者の支援ニーズに即した目標・ゴールをお互いに共有でき、それぞれの持ち味を活かした役割分担のもと、最も効果的な支援・サービスが提供できるのです。㻌
多職種連携を図るためには、まずは顔の見える関係をつくることが必要で、事例検討やケ
アカンファレンスなどは効果的な取り組みと考えられます。また、多職種がお互いの考えを伝20

えあい、理解を深めていくことで「共通言語」化が図られます。その基盤となるのが、連携パスなど支援・サービスを行う際の共通ルールをつくることです。具体例としては、連携シートの作
成や 㻵㻯㼀 を活用した情報共有などの様々なツールを活用し、使う人の合意形成を行うことが必要です。㻌
また、こうしたパスやツールの活用を進めるにあたり、専門職自身が取り組むことも有効です
が、自治体が専門職同士のつながりをつくるための連携会議の設置を促したり、場合によっては行政が積極的に専門職と協力して連携パスやツールの整備を行ったりすることも意味があります。自治体としても、質の高い支援・サービスを実践することの重要性と、そうした実践を推進するための基盤整備の必要性を意識し、必要な事業化・施策化を行うことが求められるでしょう。㻌
【コラム：ᴾ 専門職による質の高い支援・サービス実践の基盤整備を行う】ᴾ（山形県鶴岡市）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ᵑᵑ ページᴾ・ᴾ 鶴岡地区医師会では、平成 ᵏᵐ 年度からインターネット上での患者情報共有ツールとして「ᵬᵣᵲ４ᵳ」を運用してきていた。従来は、病院・診療所・検査センターが参加者の中心であったが、平成 ᵐᵑ 年度から介護支援専門員にも ᵬᵣᵲ４ᵳ への参加を呼び掛けるようになった。ᴾ
・ᴾ 平成 ᵐᵏ 年度には、介護支援専門員が積極的に医療側に発信できる仕組みが必要という課
題認識のもと、「入院前報告書の作成」に着手した。「入院前報告書」は、患者の同意を得た上で、介護支援専門員が把握している介護保険サービスの利用状況や、ᵟᵢᵪ・ᵧᵟᵢᵪ 等の心
身の状況等を入院先の病院に対して情報提供を行うための様式である。その他にも、「退院・退所情報提供書」「サービス担当者会議に対する紹介（依頼）書」等の様式の整備を行った。ᴾ

ᵆᵒᵇᴾ 不足する支援・サービスの把握と解決のための場をつくるᴾ
社会環境等の変化とともに、地域に暮らす高齢者のニーズおよび必要な支援の内容は絶えず変化していきます。これに応えていくためには、地域に不足する支援・サービスをタイムリーに把握し補強していくことが必要であることから、地域包括ケアシステムには完成形はなく、必然的にその姿は時代とともに少しずつ変わっていくものといえるでしょう。㻌
支援・サービスが不足しているかもしれないという意識は、自分たちが今生活している地域の特性、強みや弱みをあらためて見つめなおすきっかけとなります。そして、資源の不足を列挙するだけでなく、アンテナを高くして、地域内で活用可能な資源はないのか、今まで気付いていなかった潜在的な資源があるのではないかということを探り、それぞれの地域ならではの資源を有効に活用する視点が重要です。㻌
地域ケア会議など、このようなきっかけづくりのための場で、多様な関係主体が一緒になって新しいアイデアを出したり、具体的な事業化の方法を検討したりすることが望まれます。行政にはそうした多様な主体をネットワーク化するつなぎ役を果たすことが期待されます。㻌

21

第1章

地域包括ケアシステムの考え方【コラム：ᴾ 不足する支援・サービスの把握と解決のための場をつくる】ᴾ（福岡県大牟田市）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ᵕᵔ ページᴾ・ᴾ 認知症ケアに関わる専門職がチームとして対応することが必要だとして、市が認知症ケア研究会に検討を委託、認知症ケア研究会が主体となり地域認知症サポートチームが結成。
認知症コーディネーターᵔ 名と認知症の専門医 ᵒ 名、認知症疾患医療センターの医師 ᵐ 名がチームになり、地域包括支援センターと協働しながら本人や家族、かかりつけ医、介護ス
タッフ等が抱える支援ニーズに対し、医療とケアの両面からサポートする。ᴾ
・ᴾ 地域認知症サポートチーム内でのケアの情報連携とケアの質向上を目的に、サポートチーム
が自主的に毎月 ᵏ 回、認知症の事例に関する定例のカンファレンスを開催。参加者はサポートチームメンバーをはじめ、かかりつけ医、地域包括支援センター、行政、医療ソーシャル
ワーカー等となっている。多角的な視点で事例を検討することで、事例提供者や参加者にとって「事例の理解（課題整理）の手助けになる」「今後の支援のヒントを得る」「参加者同士の連携が促進する」ことを目指している。ᴾ
・ᴾ 事例検討後にサポートチームとして継続的にフォローが必要と判断されたケースについて
は、担当のコーディネーターを選定し、継続的な支援を行う。ᴾᴾ

ᵆᵓᵇᴾ 多様な担い手の育成・サービス創出を促すᴾ
多くの地域では、介護・福祉の各分野は民間法人の規模が必ずしも大きいとは限らないことから、地域に不足する支援・サービスが把握されたとしてもその事業化を民間法人だけに委ねることは難しい場合が多いかもしれません。また、新たな支援・サービスは、その需要や提供に係る負担が見えにくいために民間法人では実施をためらう場合も多いと思われます。したがって、市町村には、その立ち上げ時の支援が期待されます。㻌
具体的には、民間法人で新たな支援・サービスを試行する際の事業費を助成・補助できる施策等を紹介したり、国等が実施する補助事業等の情報を民間法人に提供して事業の立ち上げを支援したりといった関わりが考えられます。ただし、民間法人に対して、一次的に金銭的な援助を実施したとしても、本来目指すべきは、民間法人自身が自立して事業を継続していくことです。そもそも民間法人が参入しにくい分野であれば、すぐに結果を出すことは難しいかもしれませんが、長期的に見て行政の支援から独立して、事業が安定化できるようにするための事業計画をつくりこむことが必要です。そのためには、事業立ち上げ期、開始 㻝 年目、㻞年目というかたちで、事業の段階的な展開のプランニングを、行政と民間法人が一緒に考えていく姿勢が求められます。㻌
また、地域住民や高齢者自身が支援・サービスの担い手となることは、地域づくりの点から特に重要です。住民をサービスの受け手として捉えるだけではなく、住民とともに、どのようにして不足している社会資源開発を進めていくのかという視点です。例えば、サポーター養成講座などで地域住民への知識・技術の習得を促す取組を進めつつ、その後に、住民自身が自立的に活動を始められるような仕掛けをつくっていくことなどです。㻌
さらに、あらたに資源をつくり出すだけではなく、既存の資源の中でどのように支援・サービスを増やしていくかという視点も重要です。例えば、現在は、ばらばらに活動している地域の多22

様な資源を結びつけることで、新たな支援・サービスの創出に発展していくこともあります。そのためには、医療・介護・福祉の関係者が行うカンファレンスに、普段は医療・介護の事業者が接点を持ちにくい福祉関係者（例：民生委員、児童委員）、自治会・町会などに対して 、行政から参画を呼びかけるといった支援も、側面的な支援として有効です。㻌
【コラム：ᴾ 多様な担い手の育成・サービス創出を促す】ᴾ
（北海道当別町）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ᵐᵖ ページᴾ・ᴾ 認知症の有無に関係なく高齢者がそれまでの経験を生かして就労できる農園を軸に、そこで採れた食材を活用したコミュニティレストラン、交流のための「土間」スペースを含む拠点。
農園やレストランは障がい者の就労の場所にもなっている。ᴾ
・ᴾ 認知症のある高齢者の就労の場としての展開は、一人の高齢者の事例に、ある主任介護支援専門員がしっかりと向き合ったことがきっかけ。長年つづけてきた農作業ができなくなり、本人があまりやりたくない集団の介護予防プログラムに参加するよりは、農園での就労を継続できるよう、見守りを行う他のボランティアの力を借りながら就労継続するしくみをつくった。ᴾ
・ᴾ 結果的に、要介護状態の高齢者、障がいのある児童、町外から移住してきた元気高齢者など、さまざまな町民が一緒に農作業に関われる場が生まれた。ᴾ

23

第2章

地域包括ケア推進担当者へのメッセージ

第 ᵐ 章ᴾ ᴾ 地域包括ケア推進担当者へのメッセージᴾ
地域包括ケアシステムの構築は、さまざまな分野のさまざまな関係主体と協働しながら進めていく必要があり、そうした協働による取り組みを進めていくために、行政には地域のプロデューサーとしての役割が求められています。㻌
こうした役割を果たしていくためには、地域の状況をよく理解し、市民をはじめ関係主体とのネットワークを広げ、コミュニケーションを取りながら物事を進める職員が必要です。しかし、こうした仕事の仕方は介護保険制度に関わる他の仕事の仕方と大きく異なります。したがって、可能であれば、地域包括ケア推進の担当を置く方が良いと考えられます。㻌
地域包括ケアシステムの構築は一朝一夕でできるものではなく、本事例集に掲載している各地域でも長い期間の取り組みを経て現在に至っています。地域包括ケア推進の担当者の皆さんが、以下のような点を踏まえて一つずつ着実に取り組みを進め、まちづくりが進んでいくことを期待しています。㻌
ᴾᵏᵌᴾ どの地域にも必ず創意工夫のある取り組みがあるᴾ
地域包括ケアシステムの構築はまちづくりそのものでもあるため、地域包括ケア推進担当になると、まずは「何から始めれば良いのだろうか・・・」と思われることでしょう。本事例集ではさまざまな分野における全国のさまざまな取り組みを紹介していますが、こうした他地域の先駆的な事例から学ぶとともに、大事なことは「自分の地域にはどのような社会資源があり、いま何が出来ているか」をよく把握することです。㻌
どの地域でも、高齢者の生活を支える社会資源が少なからずあり、それぞれの現場では創意
工夫しながらサービスを提供しています。皆さんの地域にも必ず社会資源があります。例えば参考資料に掲載しているシートを活用して、こうした社会資源の状況を、例えば庁内の各分野の職員や庁外の関係機関の専門職等から聞き取ったり、自ら訪問して話を聞いたりといった取り組みからはじめてはいかがでしょうか。㻌
㻌ᵐᵌᴾ 「我がまち」の地域包括ケアシステムを目指すᴾ
地域包括ケアシステムは、その地域に暮らす高齢者ができる限り在宅で生活を続けられることを支える仕組みですから、地域の地勢、生活文化、社会資源などによってそれぞれ異なるものです。つまり、何か「こういう形が正解」という形があるわけではなく、「我がまち」の仕組みを考え、その実現を目指して取り組みを進めることが必要です。㻌
本事例集では、地域包括ケアシステム構築を考える素材として、全国の先駆的な取り組みを数多く紹介しています。ただし、地域包括ケアシステムは地域ごとに独自性を持ったものですから、他地域の取り組みを単にそのまま真似るのではなく、それらの取り組みの目的や工夫を読み24

取った上で「我がまちで同じようなことをするにはどういうやり方が良いだろうか」という視点を持
ち、地域の市民や関係主体とともに工夫することが重要です。㻌
例えば、本事例集を、市民や関係主体とともに一緒に読む機会をつくり、「この取り組みは参考にしたい」「このような取り組みを我がまちでも出来ないだろうか」「どうやったらこの地域にあったやり方になるだろうか」といった意見交換をすることからはじめてみてはいかがでしょうか。㻌
㻌ᵑᵌᴾ 主役は市民、行政は仕掛け人ᴾ
これまでにも触れてきたとおり、地域包括ケアシステムの構築は介護保険制度に関わるサービスの整備といった限定的なものではなく、まさにまちづくりそのものです。そして、まちづくりの主役は市民です。行政は介護保険の保険者としての役割もあるため、つい行政が主導的にまちづくりを進めてしまいたくなるかもしれませんが、あくまでも主役は市民であり、市民による自治が基本です。㻌
例えるならば、地域包括ケアシステムの構築は「主役は住民、専門職はサポーター、地域は舞台、行政は仕掛け人」ということができます。行政は、市民の理解を深め、取り組みが動き出すきっかけをつくる仕掛け人であり、具体的には情報を提供したり、市民を含む関係主体が集まって協議する場を設けたり、地域包括ケアシステムの方向性（＝まちづくりの方向性）の案を示したりといった役割が期待されます。㻌
ただし、市民の理解や市民による活動が充実するには時間がかかります。したがって、庁内
では地域包括ケア推進担当者がじっくりと市民や関係主体と向き合うことができる環境をつくることが重要です。そうした環境がつくられた上で、地域包括ケア推進担当者は、市民や関係主
体との信頼関係を深めて市民自らが課題を認識・表明し方向性を決定するまでじっくりと関わるといったことから始めてみてはいかがでしょうか。㻌

25

ᴾ
ᴾ
ᴾ
ᴾ
ᴾ
ᴾ
第３章ᴾ ᴾ 地域包括ケアシステムの取組事例ᴾ26

１．地域包括ケアシステム構築に関する ᵓᵎ 事例ᴾ
ᴾᴾ■㻡㻜 事例の取り組み内容の把握方法㻌
該当市区町村㻌
北海道当別町、山形県鶴岡市、福島県楢葉町、千葉県浦安市、
神奈川県横浜市、富山県南砺市、愛知県名古屋市、滋賀県㻌
東近江市、福岡県大牟田市、鹿児島県肝付町㻌
上記以外㻌

把握方法㻌
総合的な取り組みとして、ヒアリング調査を実施し、より詳細な情報を記載㻌
情報提供フォーマットによって情報収集した内容を基に記載㻌

ᴾ■地域概要の説明㻌
総人口：㻌

人㻌 要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌

人㻔㻌 㻌 㻌 㻑㻕㻌 第 㻡 期介護保険料：㻌

㻣㻡 歳以上人口：㻌

人㻔㻌 㻌 㻌 㻑㻕㻌人㻔㻌 㻌 㻌 㻑㻕㻌
円㻌

【出典】㻌
・総人口・㻢㻡 歳以上人口：㻣㻡 歳以上人口：㻌 平成 㻞㻡 年住民基本台帳年齢別人口（市区町村別）平成 㻞㻡 年 㻟 月時点㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼟㼛㼡㼙㼡㻚㼓㼛㻚㼖㼜㻛㼙㼑㼚㼡㼋㼚㼑㼣㼟㻛㼟㻙㼚㼑㼣㼟㻛㻜㻝㼓㼥㼛㼟㼑㼕㻜㻞㼋㻜㻞㻜㻜㻜㻜㻡㻡㻚㼔㼠㼙㼘㻌・要介護（要支援）認定者数：㻌 第 㻝 号被保険者の要介護（要支援）認定者数を記載㻌
介護保険事業状況報告㻔暫定㻕㻌 平成 㻞㻡 年 㻟 月分（㻟 月末現在）㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼙㼔㼘㼣㻚㼓㼛㻚㼖㼜㻛㼠㼛㼜㼕㼏㼟㻛㼗㼍㼕㼓㼛㻛㼛㼟㼕㼞㼍㼟㼑㻛㼖㼕㼓㼥㼛㻛㼙㻝㻟㻛㻝㻟㻜㻟㻚㼔㼠㼙㼘㻌・第 㻡 期介護保険料：㻌 厚生労働省老健局介護保険計画課調べ㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼙㼔㼘㼣㻚㼓㼛㻚㼖㼜㻛㼟㼠㼒㻛㼔㼛㼡㼐㼛㼡㻛㻞㼞㻥㻤㻡㻞㻜㻜㻜㻜㻜㻞㻢㼟㼐㼐㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻌【（㻌 㻌 㻌 㻑）の算定式】㻌
 㻢㻡 歳以上人口の（㻌 㻌 㻌 㻑）：㻌 㻌 㻢㻡 歳以上人口㻛総人口㻌 㻣㻡 歳以上人口の（㻌 㻌 㻌 㻑）：㻌 㻌 㻣㻡 歳以上人口㻛総人口㻌
 要介護（要支援）認定者数の（㻌 㻌 㻌 㻑）※：㻌 㻌 要介護（要支援）認定者数（第 㻝 号被保険者）㻛㻢㻡 歳以上人口㻌
※要介護（要支援）認定者数（第 㻝 号被保険者）には、住所地特例者が含まれるため、数値には留意が必要である。㻌

27

第3章

㻌

キーワードᴾ

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

就労の場の確保、共生、学生、ボランティアᴾ

学生が起点となり高齢者の力を引き出した共生と就労支
援のしくみづくりᴾ
北海道ᴾ 当別町ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

地域の大学生のボランティア活動を起点として、障害、児童、高齢者とあらゆる人びとを巻き込んだまちづくりを進めているᴾ

社会福祉法人やＮＰＯ法人が中心となり、“一人のニーズに一つず㻌㻌㻌

つ向き合う”ことにこだわり、地域の高齢者に必要な生活支援・就労支援のサービスを生み出しているᴾ≪検討 㼃㻳 からの推薦メッセージ≫㻌
ある一人の認知症高齢者の就労支援をきっかけに、地域の「自助（畑仕事が特異な高齢者）」「互助（㻺㻼㻻 法人・学生ボランティア）」活動と「共助（介護分野の専門職）」がコラボした取り組みを行政が後押しし、生活支援と介護予防を実現している好事例。特に年齢や障害など対象者を限定せず、自然な見㻌

守りや交流に参加する市民が増加していることに注目。㻌

㻌㻌㻌㻌 地域概要ᴾ

実施主体ᴾ㻝㻣㻘㻤㻟㻡 人㻌 要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻤㻝㻠 人㻔㻝㻣㻚㻝㻑㻕㻌 㻌

総人口：㻌
㻢㻡歳以上人口：㻌㻠㻘㻣㻣㻠 人㻔㻞㻢㻚㻤㻑㻕㻌 第㻡期介護保険料：㻌

㻣㻡歳以上人口：㻌㻞㻘㻟㻢㻜 人㻔㻝㻟㻚㻞㻑㻕㻌㻠㻘㻞㻝㻜 円㻌・社会福祉法人当別町社会福祉協議会㻌
・社会福祉法人ゆうゆう㻌・㻺㻼㻻 法人ノーマライゼーションセンターにょきにょき 㻌㻌
取り組みの背景・課題認識ᴾ㻌・ “一人のニーズに一つずつ向き合う”ことにこだわって児童や障害者の生活を支えるサービスを中心に提供してきた 㻺㻼㻻 法人にとって、これからは高齢者のニーズに応えていくことが課題となっていた。㻌
・ 平成 㻞㻟 年度の「新しい公共支援事業」にて、認知症の高齢者であっても就労や農作業を続けられるようなインフォーマル支援をつくり出したいと考えていた専門職（主任介護支援専門員）と出会い、「共生型コミュニティ農園ぺこぺこのはたけ」などの活動が始まった。㻌

㻌㻌㻌㻌 取り組み内容ᴾ㻌㻌㻌
平成 㻞㻟 年度以降の、当別町における当別町共生型地域オープンサロン
障がい者の就労拠点（喫茶店）
子どもたちの遊ぶ場（駄菓子屋さん）
高齢者の介護予防ボランティア活動

当別町共生型地域福祉ターミナル
社協とＮＰＯの総合ボランティア拠点
介護予防ボランティアなどのコーディネート
地域の日常的な世代間交流スペース

当別町共生型コミュニティー農園
障がい者の就労拠点（レストラン）
高齢者の就労拠点（農園）
あらゆる住民たちの交流拠点

高齢者の生活支援・就労支援の取り組みの全体像は左図の通り。㻌
㻌
詳細は、次頁で紹介する。ᴾ㻌

介護予防の観点からの社会貢献型ボランティア活動
駄菓子屋さんで手先運動（値札付け）などの介護予防ボランティア
日本舞踊の練習の後の子育て相談
一人での囲碁打ちから子どもの囲碁指導員へ

予防から
生活支援

遊ぶ・出かける・働くのオーダーメイド生活支援

講習を受けた住民による要支援高齢者の外出支援
独居高齢者などを対象とした活動を自ら決めるハイブリットサロン支援
認知症高齢者の農業就労支援

28

㻌㻌

【認知症があっても働ける場づくりᴾ ᴾ ～共生型コミュニティ農園ᴾ ぺこぺこのはたけ】㻌
・ 認知症の有無に関係なく高齢者がそれまでの経験を生かして就労できる農園を軸に、そこで採れた食材を活用した
コミュニティレストランや交流スペースを含む拠点。高齢者だけでなく、障害者の就労の場所にもなっている。㻌
・ この拠点がつくられたきっかけは、ある一人の高齢者の事例において主任介護支援専門員がしっかりと向き合ったこと。長年つづけてきた農作業ができなくなり、本人がやりたくない介護予防プログラムに参加するよりは、就労や生きがいを継続することによる介護予防を目指した。㻌
・ ボランティアの力をうまく借りることで、結果的に、要介護高

㻌

事業者ᴾ

齢者だけでなく、障害のある児童や町外から移住してきた
元気高齢者など、様々な町民が農作業を通じてともに働き、交流する場となっている。㻌

㻌【住民の交流とボランティアをつなげる拠点ᴾ ᴾ ～共生型地域福祉ターミナルᴾ みんなのうた】㻌
・ 子どもから高齢者までが世代や障害・病気の有無に関係なく交流し、地域活動やボランティア活動を企画・運営する場である「ごちゃまぜサロン」を中心に、支援が必要な人を支えるボランティア「パーソナルアシスタント」のコーディネート機能も有する。㻌
・ 「ごちゃまぜサロン」は、地域住民が主体的に企画・運営。外出がおっくうで地域との関係が希薄になりがちな高齢者も、楽しんで参加している。㻌
・ ボランティアのコーディネート
機能を併設するとともに、地元の商工会と連携してボラン
ティアポイント制度を運用することにより、高齢者がボラン
ティアとして社会貢献する機会を増やしている。㻌

㻌【年齢や障害の有無に関係なく住民が集まるコミュニティカフェᴾ ᴾ ～地域共生型オープンサロンᴾ ᵥᵿᶐᶂᶃᶌ】㻌
・ 障害者が主体となって喫茶店と駄菓子屋を運営するコミュニティカフェ（就労継続支援 㻮 型事業所）。㻌
・ 国の補助金を活用し、商店街の空き店舗を改装してオープン。地域住民が日常的に使うだけでなく、高齢者も駄菓
子屋運営にボランティアで参加し、障害を持った子ども等と交流している。㻌

29

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

㻌 取り組みの経緯ᴾ㻌
平成 㻝㻠 年㻌北海道医療大学の学生を中心としたボランティアセンターとして、町から 㻟 年間の家賃補助を受け、空き店舗で 㻝 時間 㻠㻜㻜 円で障害児を預かる活動を開始（当時は法人格なし）㻌

㻌
㻌
活動の端緒ᴾ

北海道医療大学が、文部科学省「特色ある大学教育支援プログラム」に選定㻌
㻌 地域福祉計画で「北海道医療大学との連携促進」が掲げられ、㻌
地域の大学・学生とともに地域福祉に取り組む方針が示された㻌
平成 㻝㻣 年㻌ᵆ～平成 ᵏᵕ 年度ᵇᴾ

特定非営利活動法人認証取得、「当別町青少年活動センターゆうゆう２４」開所㻌
平成 㻝㻤 年㻌当別町ノーマライゼーションセンターにょきにょき創設㻌
当別町障害者相談支援事業、当別町ファミリーサポート事業委託㻌
江別市、夕張市でも取り組み開始㻌
㻌

㻌

活動の第一の転機㻌
ファミリーサポート事業の委託を受けることで事業規模が拡大するとともに、他地域（夕張市、江別市）でも活動を開始㻌㻌
平成 㻞㻜 年㻌㻌

当別町共生型地域福祉ターミナルみんなのうた創設㻌 （町、社協、㻺㻼㻻 の協働）㻌

㻌

当別町共生型地域オープンサロン 㻳㼍㼞㼐㼑㼚（コミュニティカフェ）創設㻌

㻌（当別町が窓口となり、「介護福祉空間推進交付金」を活用）㻌
活動の第二の転機㻌㻌
拠点創設をきっかけに、活動の対象が高齢者も含めた全市民になった㻌
平成 㻞㻟 年㻌㻌

当別町、当別町社会福祉協議会とともに「新しい公共支援事業」に応募・採択㻌㻌

地域相互ケア及び高齢者就労支援モデルを研究㻌㻌

当別町共生型コミュニティー農園ぺこぺこのはたけ創設㻌

活動がᴾ拡大した時期ᴾ
ᵆ平成 ᵏᵖ～ᵏᵗᴾ
年度ᵇᴾ

活動の規模やᴾ
対象者がᴾ
大きく広がったᴾ
時期ᴾᵆ平成 ᵐᵎ～ᵐᵒᴾ
年度ᵇᴾ

研究活動を通じて、これまで障害や児童の領域を中心に活動してきた㻌㻺㻼㻻 法人と高齢者福祉の専門職（主任介護支援専門員）が出会い、㻌
ネットワークが大きく広がった㻌㻌㻌
平成 㻞㻠 年㻌㻌ᴾ

ゆうゆうの家（ケアホーム）創設㻌平成 㻞㻡 年㻌㻌

特定非営利活動法人ノーマライゼーションセンターにょきにょきに名称変更㻌

㻌

社会福祉法人ゆうゆうを設立㻌

㻌㻌 活動の第三の転機㻌
事業の拡大に合わせて、運営しやすいように組織を「共助」と「互助」の活動に分けて整理した㻌
・社会福祉法人㻌 （正規職員 㻢 名、非正規職員 㻝㻜 名）㻌
主に「共助」の活動を担い、介護保険法や障害者自立支援法に基づくサービスを提供㻌・㻺㻼㻻 法人㻌 （正規職員 㻠 名、非正規職員 㻝㻝 名、パート職員 㻣㻜 名（うち大学生 㻡㻣 名））㻌
主に「互助」の活動を担い、「共生型オープンサロン 㻳㼍㼞㼐㼑㼚」や「地域福祉ターミナル㻌 みんなのうた」など、サロン事業やボランティア事業等を実施㻌

㻌

30

ᴾ
更なる充実へᴾᵆ平成 ᵐᵓ 年度～ᵇᴾ㻌㻌㻌
取り組みの成果ᴾ㻌

地域に見られた変化ᴾ・ 就労の継続や生きがいの再構築を通じた、高齢者の生活の支援と介護予防を実現している。また、㻌
高齢者が単に支えられるだけでなく、ボランティアとして障害者や児童と関わる機会を提供している㻌
・ 介護や福祉関係の団体・事業者だけでなく、商工会などもともにまちづくりを進めようという関係性が構築されている㻌・ 年齢や障害の有無に関係なく自発的に交流し活動する市民が増えてきている㻌㻌

取り組みが生かされた個別支援ᴾ≪専門職を中心としたチームアセスメントを通じて認知症であっても農業継続できた事例≫ᴾ ᴾ
Ａさん（ᵗᵎ 代・女性・長男夫婦と同居・要介護２）ᴾ㻌 認知症による幻視が表れるようになったため、同居している家族からは、長年してきた農作業を止められていた。デイサービスに参加していたが、ご本人は集団で同じプログラムに参加することには拒否感があった。㻌
㻌 平成 㻞㻟 年度に実施した「新しい公共支援事業」地域相互ケア及び高齢者就労支援モデルの開発に関する研究事業の一環でこの方のニーズに着目し、主任介護支援専門員を中心に地域の様々な人びとによるチームアセスメントを通じて、認知症があっても得意な畑仕事を通じて就労継続できる仕組み（コミュニティ農園の整備と高齢者を支えるサポーターの配置）がつくられた。こうして創出された社会資源を活用し、Ａさんは得意な畑仕事を続けることができ、いきいきと自宅での生活を継続している。㻌
㻌 このＡさんの事例が先駆的事例となり、例えば体力には自信があっても認知症の周辺症状により家族関係が悪化し、ご本人も自信喪失していた男性が、グループホームから農園に毎日“出勤”するようになって生きがいを再構築するなど、高齢者を支える社会資源として活用されている。㻌
㻌≪生活の場所が変わっても、社会の中での役割を継続できた事例≫ᴾ ᴾ
Ｂさん（ᵗᵎ 代・女性・独居・要介護認定なし）ᴾ㻌 町営住宅でひとり暮らししていたが、親友の死亡をきっかけに活動低下、認知機能低下が見られるよ
うになり、遠方に住む息子が心配してサービス付き高齢者向け住宅に転居した。転居後、夜間徘徊などが表れるようになり、健康状態も不安定であった。㻌
㻌 地域包括支援センターなどが中心となって支援する過程で、長年いきつけの美容室があること、そこで昔は無償で美容室の手伝い（パーマに使う紙を延ばす作業）をしていたことが分かった。美容室に状況を理解してもらうとともに、社協のボランティアセンターが学生ボランティアを結びつけることで、認知症があっても昔と同じように手伝いをしてもらうことができ、Ｂさんの馴染みの関係と生きがいが再構築され、結果的に夜間徘徊も見られなくなった。㻌
㻌 なお、当初、美容室には「認知症の人に手伝ってもらうのは申し訳ない」という意識もあったようだが、上述の農園での実績を知ってもらうことで、認知症への理解と支援の協力につながった。㻌
㻌

31

第3章

㻌

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

この事例のポイント（工夫や成功要因など）ᴾ
１．地域ᴾ・ “一人のニーズに応えること”にこだわり、ボランティアも一緒になって真に必要なサービス・支援の形をつくり出している。地域の活動で重要な役割を占めている 㻺㻼㻻 法人は障害や児童の分野を中心に活動を広げてきたが、ケアマネジャーとの出会いにより、介護分野の専門職とのネットワークが広がった。㻌
・ 支援・サービスをつくり出す際に、「支える」と「支えられる」の区別をなくすこと、つまり一般に支援を必要とする人も支える側、地域にサービスを提供する側に立つようなしくみを志向し、商工会と連携したポイン
ト制度なども活用してボランティアとともに一体的にサービスを提供するしくみをつくっている。㻌
・ 活動全体を通じて、民間法人としての理念や方向性、活動の実績などを積極的に情報発信し、サービス・支援の利用者のみならず、行政や地域の住民にも団体の活動を知ってもらう努力を続けている。㻌
㻌
２．自治体ᴾ

一貫して「行政にとっても地域にとっても新たな活力であり、行政に不足しがちな視点を補ってくれる」との姿勢で、団体とのコミュニケーションを続けている。㻌

㻺㻼㻻 法人の活動開始後は、空き店舗に学生ボランティアセンターの家賃補助、国の補助事業（地域介護・福祉空間交付金）等の積極的な活用の支援、社会福祉協議会とも連携した国の研究事業を通じての新しい高齢者就労支援の仕組みづくりなど、民間法人の活動を側面的に支援している。

㻌

これから取り組む皆さまへᴾ ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆ᴾ
ᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾ

 まず、“目の前の一人”のニーズと向き合い、今地域に必要な支援・サービスを考えてみましょうᴾ 学生ボランティアなどの活動にも目を向けて、地域にある社会資源を探してみましょうᴾ
 高齢者がそれまでの生活や経験を活かして働き続けられるためのしくみを考えてみましょうᴾ㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌 【参考】事業推進体制・職員体制ᴾ㻌㻌㻌
【地域包括支援センター】㻌
㻌
病院・診療所
地域包括支援センター数㻌㻝 か所㻌
障がい者・児童・高齢者の家族

障がい
（児）者

認知症
高齢者
全ての
住民

町内会
子育て
中の親
地域の商店

一般
高齢者

ボラン
ティア

介護サービス事業所

地域包括支援センター

社会福祉協議会

商工会
大学、学生

共生型の交流拠点の運営、就労・生きがい支援

NPO法人、社会福祉法人
当別町

地域福祉計画に位置付けたうえで、民間の取り組みを側面支援㻌㻌㻌 【参考】ᵳᵰᵪ、連絡先ᴾ
㻌・ 当別町㻌 福祉部福祉課㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻜㻝㻟㻟㻙㻞㻟㻙㻟㻜㻞㻥㻌直営㻌
委託㻌
ブランチ数㻌
サブセンター数㻌
地域包括支援センター㻌 職員数㻌
保健師㻌
社会福祉士㻌
主任介護支援専門員㻌
その他の専門職員㻌
その他の事務職員㻌
【所管課】㻌
福祉課㻌 職員数㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼛㼣㼚㻚㼠㼛㼎㼑㼠㼟㼡㻚㼔㼛㼗㼗㼍㼕㼐㼛㻚㼖㼜㻛㼏㼔㼛㼙㼕㼚㻛㼗㼡㼞㼍㼟㼔㼕㻛㼗㼛㼡㼞㼑㼕㼟㼥㼍㻛㻌

32

㻜 か所㻌
㻝 か所㻌
㻜 か所㻌
㻜 か所㻌
㻠 人㻌
㻝 人㻌
㻝 人㻌
㻜 人㻌
㻝 人㻌
㻝 人㻌
㻞㻟 人㻌

㻌㻌

キーワードᴾ

医療・介護連携、ᵧᵡᵲ、在宅医療連携拠点、医師会と介護支援専門員等との多職種連携ᴾ

医師会を軸にしたチームによる ᵧᵡᵲ を活用した医療と介護の連携の推進ᴾ
山形県ᴾ 鶴岡市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ㻌ᵧᵡᵲ 活用や多職種向けの研修会等の多面的な取り組みによって、医療と介護の連携を推進しているᴾ㻌㻌

地域医師会に設置された地域医療連携室が医療の側から、自治体（地域包括支援センター）が介護の側から、相互に取り組みを進める
ことで連携の輪が広がっているᴾ≪検討 㼃㻳 からの推薦メッセージ≫㻌
全国の自治体にとって「医療と介護の連携」に係る具体的な方策は模索中・試行錯誤の現状で、丁寧な現場目線の話し合い中心による「人間関係づくり」の仕組み構築が見えてきます。今後、更なる発展的な展開・利用者への効果も期待されます。㻌

㻌 㻌ᴾ㻌㻌 地域概要ᴾ

実施主体ᴾ㻝㻟㻡㻘㻠㻜㻟 人㻌 要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻤㻘㻞㻟㻞 人㻔㻞㻡㻚㻣㻑㻕㻌 㻌 㻌

総人口：㻌㻢㻡歳以上人口：㻌 㻠㻜㻘㻜㻡㻣 人㻌 㻔㻞㻥㻚㻢㻑㻕㻌 第㻡期介護保険料：㻌
㻣㻡歳以上人口：㻌㻡㻘㻞㻤㻟 円㻌 㻌 㻌 㻌㻞㻞㻘㻥㻝㻡 人㻔㻝㻢㻚㻥㻑㻕㻌㻌

鶴岡市地域包括支援センター連絡会、鶴岡地区医師会、鶴岡市介護保険事業者連
絡協議会居宅支援事業者部会、緩和ケア
庄内プロジェクト㻌 等㻌㻌㻌 背景・課題ᴾ

地域包括支援センターが実施した介護支援専門員を対象とした研修会の中で、介護支援専門員から、医療との連携に関して「病院側の看護師等から情報が得られない、介護の実情を理解して貰えない、相談をしたくても時間を取って貰えない」などの不満の声が多数挙げられた。㻌



これらを契機として、鶴岡市では医療と介護の連携を推進するための取り組みを推進してきた。㻌

取り組み内容ᴾ㻌㻌㻌
鶴岡市では、鶴岡地区医師会が運営する 㻵㻯㼀 を用いたツール（㻺㼑㼠㻠㼁、㻺㼛㼠㼑㻠㼁）等を用いて医療・介護の連携に取り組んでいる。㻌
㻌
詳細は、次頁で紹介する。ᴾ

33

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌【ᵧᵡᵲ を用いた医療介護の連携システムᴾ ᴾ ～ᵬᶃᶒᵒᵳ、ᵬᶍᶒᶃ４ᵳ～】㻌
・ 鶴岡地区医師会では、平成 㻝㻞 年度からインターネット上での患者情報共有ツールとして「㻺㼑㼠㻠㼁」を運用してきていた。従来は、病院・診療所・検査センターが参加者の中心であったが、平成 㻞㻟 年度から介護支援専門員にも㻺㼑㼠㻠㼁 への参加を呼びかけるようになった。㻌
・ 平成 㻞㻠 年度末より、介護者参加型在宅高齢者見守り㼣㼑㼎 連絡ノート「㻺㼛㼠㼑４㼁」を導入し、平成 㻞㻡 年度より運用を開始している。このシステムは、家族やヘルパー等が記入する日々の高齢者の見守りの状況を共有するものであり、従来の 㻺㼑㼠㻠㼁 とも情報連携していることから、かかりつけ医や介護支援専門員が 㻺㼑㼠㻠㼁 を利用して、急変時の早期対応や重症化予防を防ぐことにつながっていくことが期待される。㻌
【医療介護の連携様式の整備】㻌
・ 平成 㻞㻝 年度には、介護支援専門員が積極的に医療側に発信できる仕組みが御中（添書は省略いたします）
患者様の同意を得ておりますので、転院時は複写の上、転院先医療機関へ
お渡しください。

入院前の状況報告書
入院日

記入日＜サービス利用者＞必要という課題認識のもと、「入院前報告書の作成」に着手した。「入院前報告

氏

名

男

生年月日

（

女

居住住所

歳 ）

介 護 度

＜介護保険利用状況＞
利用サービス
サービス名書」は、利用者の同意を得た上で、介護支援専門員が把握している介護保険サ

サービス提供事業所

利用頻度

貸与品目

ービスの利用状況や、㻭㻰㻸・㻵㻭㻰㻸 等の心身の状況等を入院先の病院に対して情報提供を行うための様式である。その他にも、「退院・退所情報提供書」「サービス担当者会議に対する照会（依頼）書」等の様式整備を行った。これらの様式

＜ADL＞

状態

特記事項

＜IADL＞・寝返り・調理・起き上がり

・掃除

・移乗

・買い物

・歩行

・金銭管理

・着脱

・服薬状況

・入浴

＜排尿・排便＞・排泄

失禁の有・無

＜認知＞

状態

有

特記事項

無

排泄後の後始末＜コミュニケーション能力＞＜口腔衛生＞＜居宅環境＞＜褥創・皮膚の問題＞

＜備考＞

＜食事＞

自立

一部介助

全介助

＜家庭状況＞

は、平成 㻞㻠 年 㻡 月の「㻺㼑㼠㻠㼁」のリニューアルの際に、システム上にも実装され退院時ご連絡ください。
退院時カンファレンスを希望します。
必要に応じ退院時の情報提供をお願いします。
＜在宅主治医＞

た。㻌

居宅介護支援事業所
担当ケアマネージャー
電 話【医療機関との連携のための情報収集と整理ᴾ ᴾ ～在宅療養者支援のための連携シートの作成～】ᴾ

介護支援専門員と医師の話し合いの場を広げるために連携シート作成に取り組んだ。連携シートは、病院や医療機関ごとに 㻭４版 㻝 枚で作成され、医師の名前、連絡先、介護支
援専門員が主治医に相談する際に望まれる連絡手段（㻲㻭㼄等）、相談しやすい曜日・時間、サービス担当者会議に出席できるか等の項目が整理されたものである。連携シートは、市内の居宅介護支援事業所等の関係機関に配布した。㻌

【介護職と医療職の合同研修ᴾ ～鶴岡市医療と介護の連携研修会～】ᴾ・ 平成 㻞㻜 年度から、介護支援専門員、病院看護師、訪問看護師、医師、介護サービス提供事業者等を対象として、顔の見える関係や相互理解及び他職種連携による効率的・効果的な業務の推進を目的とした研修会を開催してきた。㻌
・ 平成 㻞㻜 年度から平成 㻞㻡 年度現在までに全 㻝㻝 回の開催を行い、毎回 㻝㻜㻜名を超える参加者がある。㻌
【予算】地域支援事業㻌 包括的継続的ケアマネジメント事業㻌 報酬費 㻢㻜 千円、旅費 㻝㻜 千円（平成 㻞㻠 年度）の他、緩和ケア庄内プロジェクトの予算より支出

34

㻌㻌

㻌 取り組みの経緯ᴾ㻌
平成 㻝㻤 年度㻌地域包括支援センターの立ち上げ。直営 㻝 センターのみでスタートし、医師会を含む民間法人から出向者を受け入れてスタート㻌

ᴾ
連携のためのᴾ

医療機関との連携方法のまとめを作成㻌

土壌づくりの時期ᴾ㻌ᵆ平成 ᵏᵖ～ᵏᵗᴾ㻌

異なる組織のメンバーが、協働して地域包括支援センターの体制づくりに取り組む㻌

年度ᵇᴾ

平成 㻝㻥 年度㻌医療ニーズの高い人の受け入れ施設一覧表の作成に取り組む㻌
鶴岡市立荘内病院と鶴岡地区医師会が「緩和ケア普及のための地域プロジェク
ト（庄内プロジェクト）」に着手㻌
平成 㻞㻜 年度㻌介護支援専門員を対象とした研修会の中で、医療機関との連携に関する不満の声が抽出される。医療介護連携に係る実態調査（病院看護師、介護支援専門員を対象）を実施し、医療と介護の連携に係る課題を詳細に検証㻌
「医療と介護の連携研修会」がスタート。（平成 㻞㻡 年度までで 㻝㻝 回の開催済み）㻌

ᴾ
連携に関するᴾ
課題抽出の時期ᴾ
ᵆ平成 ᵐᵎ 年度ᵇᴾ

緩和ケア地域連携 㼃㻳 医療連携の会、地域包括支援センターがメンバーとなり、「鶴岡市医療介護連携企画会議」を組成㻌㻌㻌

現場の声から課題を抽出し、実態調査で検証㻌
医療と介護の連携の中核を担う会議体が組成される㻌平成 㻞㻝 年度㻌㻌
㻌

「入院前報告書」様式の整備㻌
受身だった介護支援専門員が情報発信するための仕組みづくり㻌㻌㻌

連携のためのᴾ
仕組みづくりᴾの時期ᴾ

平成 㻞㻟 年度㻌㻌

ᴾ

在宅療養者のための連携シートの作成に取り組む㻌
鶴岡地区医師会が平成 㻝㻞 年度から運用してきた患者情報共有ツール 㻺㼑㼠㻠㼁ᵆ平成 ᵐᵏ～ᵐᵑᴾ
年度ᵇᴾへの介護支援専門員の参加を呼びかけ㻌
鶴岡地区医師会が在宅医療連携拠点事業を受託。在宅医療連携拠点事業室（現、地域医療連携室）「ほたる」を開設。鶴岡市医療介護連携企画会議に、鶴岡地区医師会の在宅医療連携拠点事業の担当者を加え強化を図る㻌㻌
平成 㻞㻠 年度㻌医師会に医療・介護連携のための専属組織を設置㻌㻌㻺㼑㼠㻠㼁 のリニューアル。連携のための各種様式をシステム化㻌
介護者参加型在宅高齢者見守り 㼣㼑㼎 連絡ノート 㻺㼛㼠㼑㻠㼁 の導入㻌㻌

患者や家族も参加できる 㻵㻯㼀 ツールの導入㻌㻌

35

さらなる発展のᴾ
時期ᴾ
ᵆ平成 ᵐᵒ 年度～ᵇᴾ

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

取り組みの成果ᴾ㻌

地域に見られた変化ᴾ



医療側・介護側の双方が、互いの立場や業務内容等を理解し、「相手のために何をすればよいか」という考え方が生まれるようになってきた㻌

介護支援専門員の自己評価結果において、医療連携に対する苦手意識が改善されてきた（自己評価点 㻝㻜 点満点中㻌 平成 㻞㻜 年度 㻡㻚㻝→平成 㻞㻠 年度 㻢㻚㻤 ポイント）㻌



入院前報告書等や 㻺㼑㼠㻠㼁 によって介護支援専門員から、医療側へ情報発信を行うための仕組みが構築されてきた㻌㻺㼑㼠㻠㼁 への参加事業所、登録患者数は増加の一途を辿っている㻌㻌

取り組みが生かされた個別事例ᴾ≪医療との連携に関する介護支援専門員の意見≫ᴾ ᴾ
㻌 病棟看護師と介護支援専門員の連携研修や、連携様式の活用によって、医療との連携の敷居が低くなり、外来患者でも困ったとＳＯＳすれば助けてくれるようになった。入退院時の情報共有が厚くなり、在宅ケアが円滑になっている。（介護支援専門員 㻭）㻌
㻌㻌 自宅で要介護者を看取る際に、㻺㼑㼠㻠㼁 を導入したことにより、医師、訪問看護の記録を必要時見ることができるため、刻々と変化する要介護者の状況とタイムリーに把握することができ、サービス調整のき
め細かい対応ができるようになった。介護支援専門員が対応した内容も 㻺㼑㼠㻠㼁 に記載できるため情報共有がスムーズにできるようになった。（介護支援専門員 㻮）㻌
㻌
電話だと、医師、事業所ともに時間がかかることもあったが、㻺㼑㼠㻠㼁 に記載すれば、ケアマネジャーの都合に合わせて記載でき、しかも、㻺㼑㼠㻠㼁 を使っている人がその情報を共有できるので、情報の共有化の時間が短縮されている。医師、サービス事業所同士が双方向の情報共有ができ、その情報で的確に対応処理できるようになっている。（介護支援専門員 㻯）㻌
㻌

㻌
㻌

㻌

36

㻌㻌

㻌 この事例のポイント（工夫や成功要因など）ᴾ㻌
１．地域ᴾ・ 鶴岡地区医師会は、早期から訪問看護ステーション、訪問入浴、老人保健施設等の在宅医療に関する事業を展開しており、平成 㻝㻥 年度からは、緩和ケア普及のための地域プロジェクト、平成 㻞㻟 年度からは在宅医療連携拠点事業に応募するなど医師会として在宅医療を積極的に推進してきた。㻌
・ 医療と介護の連携の鍵を握るのは医師の意識改革が重要だという考えのもと、医師会が率先して介護との連携に取り組むことで、介護側に対しては敷居を下げることにつながっている。㻌
・ 医師会には、地域医療連携室（愛称：ほたる）が設置され、専属の職員が他職種間の各種コーディネー
ト業務や、普及啓発活動に取り組んでいる。㻌
・ 以前、医師会の運営する在宅介護支援センターと、地域包括支援センターが同じ建物にあったこともあり、いつでも相談できる関係ができ上がっている。㻌
㻌
２．自治体ᴾ

地域包括支援センターの立ち上げの際に委託するかどうかを庁内で検討してきたが、平成 㻝㻤 年から平成 㻞㻜 年までの 㻟 か年は枠組みづくりのために直営の 㻝 ヵ所のみの運営とした。その際に将来的に委託先の候補となるであろう法人から職員を出向にて受け入れて 㻞㻜 数名体制にてスタートした。当初の 㻟 か
年に、複数の法人の職員が一つの地域包括支援センターで顔の見える関係を築き、法人を超えて一緒に作り上げてきたことが現在の鶴岡市圏域の地域包括ケア体制の基盤となっている。㻌



様々な取り組みを行政のみが行うのではなく、介護支援専門員や連携担当者の当事者が中心となり、ボトムアップで様々な仕組みをつくってきた。㻌



月定例で、鶴岡地区医師会と、行政との定例のミーティングが開催されており、行政・医師会それぞれの立場で発見した新たな地域課題やニーズを速やかに共有したり、事業運営について助言等を求めたりすることができている。㻌

㻌㻌

これから取り組む皆さまへᴾ ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆ᴾ㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌 現場の介護職員等の声から定性的に課題を把握し、アンケート調査等によって定量的に検証を行いましょうᴾ
 抽出された課題を行政の職員だけでなく、地域の関連主体や現場の職員と共有しながら、解決の方向性について合意形成を進めましょうᴾ
 行政と地域の関連主体との間で施策の進捗状況等に関して定期的な会合を持ちましょうᴾ

37

第3章

㻌
㻌 【参考】事業推進体制・職員体制ᴾ㻌㻌

介護側からの連携推進

医療側からの連携推進

鶴岡市地域包括支援センター
（直営）

連携

地域包括支援センター（委託）家族

医療介護連携推進企画会議を主催【地域包括支援センター】㻌
地域包括支援センター数㻌
直営㻌
委託㻌
ブランチ数㻌
サブセンター数㻌
地域包括支援センター㻌 職員数㻌
保健師㻌
社会福祉士㻌
主任介護支援専門員㻌
その他の専門職員㻌
その他の事務職員㻌
【所管課】㻌
長寿介護課㻌 職員数㻌（）は兼務者数㻌

鶴岡地区医師会

鶴岡市長寿介護課

地域医療連携室

病院
居宅介護
支援事業所
居宅支援
事業者部会

ヘルパー
ステーション

在宅患者

介護保険事業者連絡協議会
訪問看護
ステーション

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

在宅主治医

調剤薬局
介護福祉
施設

鶴岡市における医療・介護の連携体制

㻥 ヵ所㻌
㻝 ヵ所㻌
㻤 ヵ所㻌
㻝 ヵ所㻌
㻡 ヵ所㻌
㻠㻢㻔㻢㻕人㻌㻝㻟㻔㻟㻕人㻌
㻝㻟 人㻌
㻥 人㻌
㻤 人㻌
㻟㻔㻟㻕人㻌
㻟㻢 人㻌
㻌

㻌

㻌
【参考】ᵳᵰᵪ、連絡先ᴾ

㻌・ 鶴岡市健康保険福祉部長寿介護課㻌 地域包括支援センター㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻜㻞㻟㻡㻙㻞㻥㻙㻞㻝㻝㻝㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼠㼟㼡㼞㼡㼛㼗㼍㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㻜㻠㻜㻡㻜㻝㻛㻌

38

㻌

㻌

キーワードᴾ

コミュニティづくり、世代間交流、情報連携、チーム体制、人材育成ᴾ

応急仮設住宅での避難生活におけるコミュニティづくりᴾ
福島県ᴾ 楢葉町ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

応急仮設住宅内の拠点を利用し、避難者のコミュニティづくり、生㻌

きがい・自立・健康づくりなど、そのニーズに対応した各種事業を㻌実施しているᴾ㻌

当初、高齢者を中心に、住環境の変化や精神的負担の増加等による心身機能の低下が見られたが、早い段階からの支援により自殺、孤独死を防ぎ、体力維持を確保しているᴾ≪検討 㼃㻳 からの推薦メッセージ≫㻌
住民にとって最も身近な楢葉町役場が強力な〉リーダーシップを発揮することで、応急仮設住宅住まいを余儀なくされている子どもから高齢者・障害児者まで幅広い住民の健康被害やコミュニティ崩壊を防ぐことができます。㻌

㻌㻌㻌 地域概要ᴾ
㻌
㻌

実施主体ᴾ

人口：㻌
㻌
㻣㻡 歳以上㻣㻘㻢㻝㻢 人㻌 仮設住宅等への㻌㻌
避難住民㻌㻞㻘㻜㻡㻟 人㻌 㻌㻔㻞㻣㻚㻜㻑㻕㻌 要介護㻔要支援㻕㻌㻌
認定者数：㻌
㻝㻘㻝㻡㻟 人㻌 㻌

人口：㻌㻔㻝㻡㻚㻝㻑㻕㻌

総人口：㻌㻌
㻢㻡 歳以上第 㻡 期介護保険料㻌㻌㻌
㻌 取り組みの背景・課題認識ᴾ㻌約 㻡㻘㻣㻜㻜 人㻌 㻌 楢葉町、楢葉町社会福祉協議会、希望の杜福祉会、㈱日本ﾌｯﾄﾎﾞｰﾙｳﾞｨﾚｯｼﾞ、楢葉町地域包括支援ｾﾝﾀ
ｰ、民生児童委員・主任児童相談員、生活支援相談㻟㻥㻤 人員、仮設住宅連絡員、専門職支援チーム、ふくしま心㻔㻝㻥㻚㻠㻑㻕㻌
のｹｱｾﾝﾀｰ㻌㻌㻌㻌《県外支援》京都子どもの心のｹｱﾁｰﾑ、花届け人・京㻠㻘㻞㻝㻜 円㻌 㻌 㻌 㻌 都、㻌 つくばフィットネス研究会㻌㻌㻌・ 平成 㻞㻟 年 㻟 月に発生した東日本大震災等に伴う避難により、楢葉町民は、一次二次避難所を経由して仮設住宅等で生活している。こうしたなかで、高齢者は環境の変化によるストレスやダメージを受けやす
く、身体機能の低下がみられるようになった。㻌
・ このような事態に対処するため、高齢者の身体機能低下の早い段階から支援するための仕組み及び対体制（①拠点づくり、②支援メニューづくり、③情報共有と連携、④人づくり）を整えた。㻌
・ 具体的には、楢葉町民の避難が集中しているいわき市及び会津美里町に設置した応急仮設住宅内のサポートセンターやグループホーム、集会所等を利用して、子どもから高齢者・障害児者まで住民全体を対象に、介護予防教室や生活支援など、時期や状況・ニーズに対応した法外（介護保険法等の対象とならない）サービスを含めた各種事業を実施している。㻌
・ なお、避難者は医療費、介護費用が無料なので、無尽蔵に使う事態を避ける必要がある。㻌

㻌

㻌

㻌

39

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌㻌㻌㻌㻌 取り組み内容ᴾ
㻌
㻌
楢葉町で
は､左図の
全体構想
に基づき､
避難者の
生活支援
を推進し
ている。㻌
㻌
詳細は､
次項で紹
介する。ᴾ
㻌

㻌
【拠点づくり】ᴾ◎いわき市及び会津美里町の応急仮設住宅内に避難者の生活支援を行う拠点（サポートセンター㻟 ヵ所、グループホーム※㻟 ヵ所、応急仮設集会所）を整備している。主な拠点は以下のとおり。㻌
①「サポートセンターならは」：子どもから高齢者みんなの元気づくり＝交流・相談・学習の場（虚弱高齢者中心）㻌
②「サポートセンター空の家」：子どもから高齢者みんなの元気づくり＝交流・相談・学習の場（子どもから高齢者）㻌 㻌③「応急仮設集会所」：交流・情報・コミュニティづくりの場（㻡㻜世帯に対して 㻝 ヵ所設置）㻌
④「グループホームならは」：高齢者のショートステイ（社会福祉協議会運営）、障害者のグループホーム（希望の杜福祉会結の里運営）、自己負担ありᴾ【予算】地域支え合い体制づくり助成事業補助金（グループホーム
㻟 ヵ所）㻌 㻣㻘㻠㻤㻥 千円（平成 㻞㻟 年度㻌 楢葉町予算）、㻞㻝㻘㻤㻝㻟 千円（平成 㻞㻠 年度㻌 楢葉町予算）㻌
地域支え合い体制づくり助成事業補助金（サポートセンター
㻟 ヵ所）㻌 㻟㻝㻘㻟㻝㻞 千円（平成 㻞㻟 年度㻌 福島県予算）、㻡㻢㻘㻤㻠㻢 千円（平成 㻞㻠 年度㻌 福島県予算）ᴾ

㻌

㻌

40

㻌

※介護保険法や自立支援法に位置付けられているグループホームとは異なる。家族の負担が大きい時の預かり宿
泊や病院から仮設住宅に戻る際の中間的な利用ができ、住民ニーズに対応した、自由度が大きい施設である。㻌
㻌【支援メニューづくり】㻌
◎介護保険法等の対象サービスを含めた既存制度では救えない人たちが出るため、既存制度の枠に入らない法外サービスを支援メニューとして開発・提供している。㻌
・ コミュニティ、生きがい、自立、健康づくりに向けて、以下のよ
うな住民支援のメニューを実施。㻌
①高齢者の介護予防、居場所づくり（介護予防事業）／在宅福祉サービス（食事の提供、家事ヘルパー派遣、移送サー
ビス、安否確認を兼ねた配食サービスなど介護保険外サービス）㻌
②仮設住宅・借り上げ住宅を巡回訪問／悩み、困りごと相談（弁護士相談、弁護士ミニ講演会）／健康管理事業（放射線被ばくに対する学習や健康診査など）／健康づくり事業（生活不活発病及び生活習慣病予防に関する各種事業、健康診査及びがん検診、中高年の運動教室）／心のケア事業／中学生の学習支援／子育ち・子育て支援（ちびっ子相談会・一時保育・子育て広場）／児童館／その他、様々な事業、イベント㻌【情報共有と連携】ᴾ◎仮設住宅・借り上げ住宅を、仮設住宅に配置されている仮設住宅連絡員、生活支援相談員、民生児童委
員・主任児童委員、保健師、看護師等が訪問し、常に連絡し合いながら情報を共有している。町民の家
族構成や健康状況、生活状況を把握し、これらの情報は町が一元管理している（紙ベース）。県内避難者
は年 㻝～㻞 回家庭訪問、県外避難者も電話で確認する。問題がありそうな対象者・ケースについては、毎週及び隔週に開催するケア会議で検討する。㻌
・ ケア会議の参加者は、生活支援相談員、社会福祉協議会、町の介護保険係・社会福祉係・保健衛生係、県からの派遣看護師、地域包括支援センタ
ー、ふくしま心のケアセンター。また、必要に応じ関係機関が参加することにより、子どもから高齢者、さらに障害児者をフォローすることを可能としている。この検討結果を受けて、それぞれの機関が専門的役割を発揮し、サービスを提供することができる。㻌
㻌

㻌

41

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌【人づくり】ᴾ◎長期化する避難生活の中で、マンパワー不足が喫緊の課題であり、人材育成を推進している。また、支援する側の精神的負担を軽減していくことも重要であり、その対策を図っている。この事業では、特に“人”が大変重要な役割を果たすことから、専門家が支援する必要がある。㻌
・ 京都子どもの心のケアチームや花届け人・京都の協力を得て、仮設住宅連絡員や生活支援相談員の教育、相談など支援する側のサポート体制を構築している。また、つくばヘルスフィットネス研究会の協力を得て、体力測定をしながら、本人や事業に従事する職員への運動支援を行っている。㻌
・ ボランティア育成を図るとともに、既存の健康づくり支援者や地区組織を活用しながら事業の展開を図っ
ている。㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌 取り組みの経緯ᴾ㻌㻌
平成 㻞㻟 年 㻥 月㻌 ：会津美里町に応急仮設住宅、仮設集会所（㻡㻜 世帯に対して 㻝 ヵ所）開設（以降、順次拡大）㻌
同時に福島県の地域支え合い体制づくり助成事業補助金を受けて、仮設住宅内にサポートセンターを開設㻌
同時に会津美里町の地域支え合い体制づくり助成事業補助金を受けて、仮設住宅内にグループホームを開設㻌
㻌
平成 㻞㻟 年 㻝㻜 月：いわき市に応急仮設住宅、仮設集会所（㻡㻜 世帯に対して 㻝 ヵ所）を開設（以降、順次拡大）㻌
同時に福島県の地域支え合い体制づくり助成事業補助金を受けて、仮設住宅内にサポートセンターを開設㻌
同時にいわき市の地域支え合い体制づくり助成事業補助金を受けて、仮設住宅内にグループホームを開設㻌㻌㻌㻌
㻌 取り組みの成果ᴾ㻌㻌

地域に見られた変化ᴾ・ 当初、高齢者を中心に、住環境の変化や精神的負担の増加等による心身機能の低下が見られたが、早い段階からの支援により自殺、孤独死を防ぎ、体力維持を確保している。また、世代間、地域間をつなげることでお互いの交流が活発化している㻌
㻌

取り組みが生かされた個別支援ᴾ

震災前、実娘を亡くし、「ピック病」の娘婿を介護していたが、娘婿の症状が悪化し入院。東京電力福島
第一原子力発電所事故により自宅から約 㻞㻜㻜㻷㼙 離れた気候、環境が大きく異なる土地に実娘の長男と避難した。避難後は、孫との二人暮らし。孫が夜遅くまで働いており、ケースの世話をすることができない。話をする程度であった。その後、膝関節症、糖尿病が悪化し、軽い認知症になり、日常生活動作に支障がでてきた。そこで、ケア会議で検討した結果、様々な支援ができる仮設住宅に移動し、定期的に生活支援相談員が訪問している。㻌
・仮設住宅にベットを入れ、毎朝、ヘルパーが服薬管理、更に食事管理するため、毎日、夕食と昼食を㻌

サポートセンターで取っている。また、土曜、日曜は家事ヘルパーが支援。更に体力が低下しないよう㻌
運動支援を受けている。㻌 サポートセンターの近くで、多くの支援メニューを使いながら落ち着いた生活をしている。㻌
㻌

42

㻌

㻌
㻌
㻌 この事例のポイント（工夫や成功要因など）ᴾ㻌
１．地域ᴾ・ 住民の家族構成や健康状況、生活状況を把握し、個々のニーズ情報を町が一元管理している。㻌
目まぐるしく変化する避難生活の状況の中、今何が必要なのかを、住民に寄り添いながらニーズを把握し、優先度を付けて取り組んできた。楢葉町は住民の約 㻤㻟％がいわき市内に避難しており、更に多くの仮設住宅がまとまっているため、状況を把握しやすく、目が届き支援しやすい状況にある。（逆に依存度が高まっていることは問題であり、住民の自立に向けた対応が求められる）。㻌
・ 個々の住民ニーズや環境、状況に合わせた保健福祉サービスメニューを柔軟に提供している。㻌
避難状況下では、介護保険法等の対象サービスを含めた既存制度では救えない人たちが出るため、既存制度の枠に入らない法外サービスを支援メニューとして開発・提供している。例えば、介護予防対象者は、（介護保険と同じではなく）広く対象とした。住民のニーズに応じた支援メニュー、情報共有と連携、人づくりが重要事項であり、推進に当たっては、体制やシステム・しくみづくりが必要である。㻌
・ 既存の社会資源も組み合わせながら、幅広い協力体制を構築した。㻌
ボランティアの人たちの力をつなげて活用する仕組みづくり、サービス提供者の幅広い協力体制など、
サービス提供に向けて関係者を意識的につなげていった。また、震災後に起きている問題や課題は、
震災前の延長上にあることが多く、いかに様々な異なった条件や状況の中で事業展開できるかであり、平常時の取り組みが大きく左右する。例えば高齢者の機能低下を防ぐために取り組んできた震災前の事業等を、状況に合わせ実施している。㻌
仮設住宅ができる前（震災後初期の頃）は、県内外から多くのボランティアや専門支援チームが支援に入り、情報を共有するために毎日のミーティングで行っていた。この時の対応が、現在のケア会議につながっている。㻌
震災後初期は、高齢者の心身機能低下予防対策が中心であったが、現在は、子どもたちの健康管理と子育ち、子育て支援に力を入れている。また、家族がバラバラになり、地域コミュニテェも崩壊したため、世代間でお互いが交流、助けあえる知縁や地縁による環境づくりを意識的に進めており、その結果として、お互いの交流が生まれている。㻌
㻌
２．自治体ᴾ・ 自治体（町）が強力なリーダーシップを発揮した。㻌
・ 役場が中心となって、避難住民の巡回訪問、拠点づくり（企画・整備）、健康相談、各種事業・研修会やケア会議等の企画・運営、各関係機関とのコーディネート及び調整をトータルに実施し、その仕組みをつくった。役場の担当部署の横の連携ができていたことにより、子どもから高齢者、障害者まで幅広い対象層を支援することができている。㻌
・ 担当者は、将来のことも見据え、一歩先を想定しながら、今の目の前の対策を取ってきた。㻌
今のうちから楢葉町に帰町した後のことも視野に入れておく必要がある。その時点では、住民の生活拠点が楢葉、いわき、会津今里の３地域に広域化する。楢葉には若者が戻らず、高齢化が一気に高まる
はず。特に医療との連携が必要となるので、今の生活支援の仕組み・体制をそのまま当てはめるのは、大変難しい。その時に備えて今からデザインを描いておく必要がある。㻌

ᴾ
㻌

㻌

43

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌ᴾᴾ
ᴾ これから取り組む皆さまへᴾ ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆ᴾ
ᴾᴾ
 住民が身近に立ち寄り、相談、学習、交流できるコミュニティの拠点をつくりましょうᴾ
 取り組みには住民ニーズの把握が欠かせないため、住民ニーズを把握し、関係機関が情報共有できる仕組みを構築しましょうᴾ
 サービス提供に向けて、既存の社会資源の洗い出しとサービス提供者と連携できる体制をとりましょうᴾ㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌㻌 【参考】事業推進体制・職員体制ᴾ
㻌
㻌㻌
㻌

㻌
㻌
㻌
㻌 【参考】ᵳᵰᵪ、連絡先ᴾ㻌㻌・ 楢葉町いわき出張所㻌 住民福祉課㻌 保健衛生係・介護保険係㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻜㻞㻠㻢㻙㻠㻢㻙㻞㻡㻡㻝㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼛㼣㼚㻚㼚㼍㼞㼍㼔㼍㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼕㼚㼐㼑㼤㻚㼔㼠㼙㼘㻌
㻌

㻌

㻌

44

㻌

㻌

キーワードᴾ

住民参加の介護予防、リーダー養成、市民協働、自助・互助・共助・公助ᴾ

市民協働で進める介護予防ᴾ
千葉県ᴾ 浦安市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

住民が介護予防事業の担い手として関わることで、自らの介護予防、生きがいづくりにつながっているᴾリーダー養成や協働事業を通じて、市民による自発的な活動を後㻌㻌㻌

押しし、市民と市が二人三脚で介護予防事業を展開しているᴾ


市民も参加した定期的なネットワーク会議で、地域の情報や課題を共有し、具体的な解決策を検討しているᴾ≪検討 㼃㻳 からの推薦メッセージ≫㻌
市民からの提案をきっかけに「互助活動」が組織化され、介護予防の地域住民のリーダー育成とその活用に成功している好事例。特に介護分野以外の市民活動の担い手や行政担当者も含めた「地域包括ケ
ア評価会議」が地域包括支援センターの後押しとなり、市民と協働で地域の課題や具体的な解決策の検討の場となっているところに注目。㻌

㻌 㻌㻌
㻌 地域概要ᴾ
㻌 㻌
㻌

実施主体ᴾ

㻢㻡歳以上人口：㻌

・浦安市介護保険課㻌㻠㻘㻝㻜㻜 円㻌 㻌 㻌 㻌 ・猫実地域包括支援センター㻌
・浦安介護予防アカデミア等の市民活動グループ㻌

要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻞㻘㻥㻜㻢 人㻔㻝㻞㻚㻥㻑㻕㻌 㻌㻝㻢㻞㻘㻝㻡㻡 人

総人口：㻌㻞㻞㻘㻠㻥㻜 人㻔㻝㻟㻚㻥㻑㻕㻌 第㻡期介護保険料：㻌
㻤㻘㻟㻝㻡 人㻔㻡㻚㻝㻑㻕㻌㻣㻡歳以上人口：㻌

㻌㻌㻌
㻌 取り組みの背景・課題認識ᴾ㻌・ 今後の高齢者数の伸びが全国有数という見通しの中、介護予防の取り組みを地域に展開したいが、地域包括支援センターだけでは体制的にも困難という課題を抱えていた。㻌
・ 地域包括ケアシステムの構築にあたり、何が課題か、何から取り組めばよいのかという点についての関係者間の認識共有を行うところから始めた。㻌

㻌㻌
㻌㻌 取り組み内容ᴾ
㻌
浦安市地域包括ケアネットワーク図

浦安市では、左のような市民と行

【公助】
社協

司法書士会 弁護士会 後見ｾﾝﾀｰ
介護施設
NPO

支部社協

行政

公的サービス整備・医療
出来ることの
・介護
持ち寄り
・住まい
担い手をつくる・介護予防
うらやす市民大学
・日常生活支援
介護予防
健康づくり
コミュニティ

地域ケアシステム推進庁内連絡協議会
市民目線の課題吸い上げ
地域課題吸い上げ
地域ネットワーク構築
地域課題
提言

㻌

市民活動団体家族の会

消費者ｾﾝﾀｰ
マンション
組合

配食ｻｰﾋﾞｽ

近隣

高齢者
【自助】

社会資源、
暮らし、
ニーズ
把握

消防･警察

自治会

知人

ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ
ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ

ﾍﾙﾊﾟｰ

地域住民
住民、
社会資源
をつなぐ
創出する

等

ネ ッ ト
ワークを
活用し
支援

地域包括支援センター

地域包括ケア評価会議

㻌

地域包括ケアネットワークを広げる協働の場

大、重層化することで、支援体制の整備を進めている。㻌
㻌

老人ｸﾗﾌﾞ

友人

地縁血縁

活動
支援

病院･ｸﾘﾆｯｸ

商工会

【互助】

生活支援

訪問看護

民生委員
ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ
【共助】

政の協働によるネットワークを拡

高齢者住宅

患者会

㻌

45

詳細は、次頁で紹介する。ᴾ㻌

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌【協働の担い手を輩出する市民講座ᴾ ᴾ ᴾ ～介護予防リーダー養成講座、うらやす市民大学】ᴾ
・ 介護予防の普及啓発のためには、市が行う事業・教室のみならず（公助）、地域の身近なところで住民自らが進められる環境整備が必要である（自助、共助）と考えていたところ、市民の中からもそのような声があがり、都内の先行例を参考に「介護予防リーダー養成講座」を平成 㻞㻝 年度より行っている。㻌
・ 講座内容は、座学（介護予防の考え方や現状）、実習（地域資源調査・報告会、
市内や先進地の活動の見学）、修了論文の作成・発表で全 㻝㻟 回。事前に説明会を開き、「介護予防を地域で推進するリーダーを養成する」という趣旨の徹底を図る。また実習を通じて地域の実態を知り、修了後に実際に活動するイメージを持ってもらうように促す。実施にあたっては東京都健康長寿医療センターの協力を得ている。㻌
・ 平成 㻞㻞 年度からは、協働をコンセプトとした「うらやす市民大学」の講座の一環として実施。うらやす市
民大学は、市民がまちづくり活動を行うために必要な知識や技術を学ぶための場であり、「介護予防リーダー養成講座」の他にも、防災、環境、高齢社会等をテーマとし、協働の担い手の裾野を広げるための講座を開講している。㻌
【予算】㻌 地域介護予防活動支援事業㻌 㻝㻘㻣㻠㻣 千円（平成 㻞㻝 年度㻌 浦安市予算）ᴾ【協働による介護予防事業の展開ᴾ ᴾ ᴾ ～介護予防推進協働事業】㻌
・ 介護予防リーダー養成講座の第 㻝 期修了生 㻞㻥 名が、介護予防を他の市民にも広めたいという思いを実践するため、講座修了後に「浦安介護予防アカデミア」

浦安介護予防アカデミア

社会福祉協議会

ボランティアグループという団体を設立。現在 㻥 班（栄養班、口腔班、脳トレ班、ウォーキング班、体操班、談話班、太極拳班、傾聴班、総務班）に分かれて活動。㻌
・ 平成 㻞㻟～㻞㻠 年度は「浦安市協働提案事業」に採択され、市との協働で活動を

うらやす市民大学
学生会

脳トレ班

談話班

栄養班

ウォーキング班

口腔機能向上班

体操班

傾聴班

太極拳班

老人クラブ

自治会

じぃじぃクッキング

総務班

サークルはつらつ

猫実地域包括支援センター（介護保険課）行った。平成 㻞㻡 年度は「介護予防推進協働事業業務委託」の形で、引き続き協働方式にて活動を行っている。また出前講座を通じて、市以外に社会福祉協議会や自治会など他団体と連携する関係を築いている。㻌
・ 会員数は約 㻝㻞㻜 人、平成 㻞㻠 年度の活動回数は約 㻝㻘㻜㻜㻜 回、参加者数は約 㻞万人に達し、協働を通じて担い手や参加者の裾野が大きく広がっている。㻌
【予算】浦安市協働提案事業㻌 㻢㻘㻞㻣㻜 千円（平成 㻞㻟、㻞㻠 年度㻌 浦安市予算）㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 介護予防推進協働事業㻌 㻞㻘㻥㻠㻜 千円（平成 㻞㻡 年度㻌 浦安市予算）㻌
【明確なコンセプトを持った介護サービスᴾ ᴾ ᴾ ～舞浜倶楽部、夢のみずうみ社】ᴾ・ スウェーデンから取り入れた認知症緩和ケアを行う、デイサービスや介護付き有料老人ホームを展開する（株）舞浜倶楽部は、「浦安市協働提案事業」にて認知症対策（家族・事業者・地域支援）が採択され（事業額は 㻞 か年で 㻝㻠㻣 万円）、平成 㻞㻡～㻞㻢 年度（予定）に市との協働による認知症対策支援を進めている。㻌
・ リハビリを主体にした「夢のみずうみ村浦安デイサービスセンター」（（株）夢のみずうみ社、本拠地は山口県）は、同社の取り組みに感銘を受けた市長が公約で浦安市への誘致を掲げ、㻞㻜㻝㻝 年に開設。訓練につながる「バリアアリー」施設、一日の過ごし方を自分で決める「自己選択・自己決定方式」、楽しくリハ
ビリをする仕掛けとしての村内通貨「㼅㼁㻹㻱（ユーメ）」といった特徴を持つ。㻌
㻌

㻌

46

㻌

【地域包括ケアネットワークを広げる協働の場ᴾ ᴾ ᴾ ～地域包括ケア評価会議】ᴾ
・ 地域包括ケアシステム構築のために「お互いを知るところから始めよう」というねらいで、平成 㻞㻞 年 㻥 月
から「地域包括ケア評価会議」を開催（㻞 か月に 㻝 回、㻞 時間半）。公益社団法人地域医療振興協会ヘルスプロモーション研究センターのセンター長である岩室紳也氏がアドバイザーを務める。㻌
・ 当初は介護分野の行政担当者や医療・介護の事業者が中心だったが、話し合いの中で課題が見えてきて、次の手を打つために関係する機関に都度声かけを行ってきた結果、現在では介護分野以外の行
政担当者（協働、消費生活等）や、市民活動・生活支援の担い手（民生委員、㻺㻼㻻、介護予防リーダー等）を含めて約 㻤㻜 名が参加している。㻌
・ 地域の課題や市の考えを伝え、グループワーク等を通じて参加機関から新たな問題提起や解決策の提案を行ってもらう。「お互いを知る」段階から、参加者同士で情報や課題認識を共有し、「具体的な解決策を検討する」段階に発展してきた。例えば、「地域包括支援センターの認知度を高めるため愛称をつける」というアイデアが提案され、公募を行って「ともづな」という愛称が採用された。㻌

平成22年度参加機関
医療

介護
福祉

クリニック受付

医師会医師
社会福祉士

平成25年度参加機関
看護学生

介護
福祉

看護大学教員医療

弁護士

クリニック受付

小規模多機能型居宅介護

ケアマネジャー

医師会医師
社会福祉士

訪問看護ステーション

サービス事業所
小規模多機能型居宅介護

ケアマネジャー

訪問看護ステーション
民間配食サービス

病院連携室
相談員、看護師

病院連携室
相談員、看護師

地域・市民活動・生活支援

特別養護
老人ホーム

施設
住居

ボランティアセンター
老人保健施設市民大学学生

ＮＰＯ

民生委員

特別養護
老人ホーム

施設
住居

シルバー人材センター
老人保健施設老人福祉センター

アカデミア（介護予防リーダー）

グループホーム
社会福祉協議会

訪問マッサージ師

地域・市民活動・生活支援

ボランティアセンター

有料老人ホーム

社会福祉協議会

グループホーム
有料老人ホーム

健康福祉部部長

地域包括支援センター

高齢者支援課

介護保険課

行政等関係機関

健康増進課

地域包括支援センター

高齢者支援課

在宅介護支援センター
介護保険課

中核地域生活支援センター

行政等関係機関
協働推進課

障がい福祉課
社会福祉課

市川健康福祉センター

㻌㻌㻌㻌
㻌 取り組みの経緯ᴾ㻌㻌
平成 㻝㻤 年度㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌

市民大学

中核地域生活支援センター
地域ネットワーク課

基幹相談支援センター

障がい福祉課
社会福祉課

消費生活センター

介護保険制度改正を受けて、地域包括支援センターを設置㻌
地域包括支援センターが多様な業務を抱える中で、介護予防の取り㻌
組みを地域に展開するための担い手を必要としていた㻌
第 㻞 期基本計画の策定に向けて、「浦安市民会議」が発足㻌
市民協働の第一歩㻌
市民と行政が地域課題と方向性を共有するきっかけとなった㻌

㻌

在宅介護支援センター

身体障がい者センター

健康増進課

㻌

市川健康福祉センター

協働の萌芽がᴾ生まれた時期ᴾ
ᵆ平成 ᵏᵖ～ᵐᵎᴾ
年度ᵇᴾ

平成 㻞㻝 年度㻌「介護予防リーダー養成講座」開始、修了生が「浦安介護予防アカデミア」設立㻌

協働のためのᴾ「うらやす市民大学」開校㻌

基盤整備をᴾ平成 㻞㻞 年度㻌㻌

「浦安市協働提案事業」開始、浦安介護予防アカデミアが提案した事業を採択㻌

進めた時期ᴾᵆ平成 ᵐᵏ～ᵐᵒᴾ「地域包括ケア評価会議」開始㻌

年度ᵇᴾ

平成 㻞㻟 年度㻌浦安介護予防アカデミアと市の協働により「市民参加型介護予防事業」を実施㻌

㻌

ᴾ

㻌

47

第3章

㻌

㻌

平成 㻞㻠 年度㻌㻌

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

市民協働の具体化㻌
協働提案事業の実施を通じて、担い手や参加者の幅が広がった㻌

「地域包括ケアシステム推進庁内連絡協議会」を設置㻌

平成 㻞㻡 年度㻌㻌

新たな展開へᴾᵆ平成 ᵐᵓ 年度～ᵇᴾ

市が浦安介護予防アカデミアに「介護予防推進協働事業」を委託実施㻌

㻌㻌㻌
㻌 取り組みの成果ᴾ㻌㻌

地域に見られた変化ᴾ・ 参加者が受け手から担い手になり、担い手自身の介護予防、健康づくりにつながっている㻌・ 市民ならではのネットワークや発想を活かし、地域の身近な場所での活動が増えている㻌・ 市民、行政、関係機関間で、地域課題の共有や取り組みの検討を行う関係が醸成しつつある㻌㻌

参加者の声ᴾ≪「介護ボランティアをつくる」卒業生ᴾ 藤木豊さん（キラキラ応援隊ᴾ 代表）≫ᴾ ᴾ
うらやす市民大学で学んだことを市民のために生かしたいと強い希望を持った仲間で、キラキラ応援隊（介護家族の支援や認知症理解を進める活動を実施）を結成しました。このグループは、自宅で安心して介護保険対象外の高齢者が生活できるように、生活をサポートすることが目標です。㻌
㻌 うらやす市民大学には、いろいろな科目があり、どの科目も自己研さんになると思います。受講後は、大学でできた仲間でグループをつくり、学んだことを市民のために生かすこともやりがいがあり、楽しいですよ。㻌
≪ハツラツ体操（市による二次予防事業）参加者ᴾ ᵟ さん≫㻌
教室だけでなく、家でも体操を続けています。初めのうちは、娘に言われて仕方なく体操していたのですが、効果がでてきたのがすごくうれしく、今では楽しんで体操しています。参加前は、杖を 㻞 本使わ
ないと歩けなかったのですが、今は 㻝 本だけで歩けるようになりました。家の中では 㻝 本も使わずに歩いているんですよ。㻌
㻌㻌㻌㻌㻌 この事例のポイント（工夫や成功要因など）ᴾ㻌
１．地域ᴾ・ 埋立地の拡大に伴って分譲主体の住宅開発が進んだため、㻼㼀㻭 や自治会、老人会などの活動を通じた「ふるさとづくり」の推進を行ってきた。㻌
・ うらやす市民大学や介護予防リーダー養成講座に参加する意欲的な人材が中心となって、介護予防事業の参加者と積極的に交流したり、地域の団体同士で連携したりすることで、市民自身が協働の新たな担い手や参加者の発掘を進めている。㻌
・ 市との協働関係をつくることで、市民自身による活動に対して、他の市民から信頼感を得ることにつながっている。㻌
㻌

㻌

48

㻌

２．自治体ᴾ・ まちづくりの柱となる「第 㻞㻌 期基本計画」策定前に市長発案で発足した「市民会議」において、市民（㻞㻜㻢名）と市職員が累計 㻝㻟㻢 回の会議を重ね、市民ならではのアイデアを活かすという協働の効果や丁寧なコミュニケーション等の留意点を実感した。その経験を具体的な協働の実践に生かしている。㻌
・ 「担い手はやる気のある人たち自身であり、行政は火付け役である」という姿勢を持ちつつ、市の担当者
は介護予防リーダー養成講座に全回参加したり、協働先（浦安介護予防アカデミア）の毎月の定例会に参加したりするなど、市民とのきめ細やかな関係づくりを徹底して行っている。㻌
・ 市の 㻞 次予防事業の終盤に、浦安介護予防アカデミアのスタッフに活動紹介を行ってもらう機会を設けて、市の事業の参加者が市民の自主活動へとスムーズに移行できるように促している。㻌
・ 協働で進めるための最低限の費用は、協働提案事業や協働委託、市民活動への助成金制度等の仕組みを通じて市としても支援し、活動の継続性の担保や、団体側に責任感を持ってもらうことにつながっている。㻌
・ 健康福祉部の各課のほか、地域ネットワークや住宅、防犯、消防、消費生活等の担当課や社会福祉協
議会を構成メンバーとする「地域包括ケアシステム庁内推進協議会」を設置して、介護分野を担当する
健康福祉部内に留まらず、市全体で地域包括ケアシステムを推進しつつある。㻌
ᴾᴾᴾ
ᴾ これから取り組む皆さまへᴾ ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆ᴾ
ᴾᴾ
 市民に対して地域の現状や行政の考えを伝え、率直な意見交換を行う機会をつくりましょうᴾ
 市民と行政の間にアドバイザーを置くなど、話し合いや連携が進みやすくなる方法を採り入れましょうᴾ
 人材を育てっぱなしにしないため、養成のねらいと活動イメージをあらかじめ想定しましょうᴾ
 協働提案事業や助成金制度など、介護に限らずまちづくり全体に関わる仕組みも活用しましょうᴾ㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌㻌㻌 【参考】事業推進体制・職員体制ᴾ
㻌
㻌㻌
【公助】
社協

司法書士会 弁護士会 後見ｾﾝﾀｰ
介護施設
NPO

支部社協

行政

高齢者住宅

患者会
市民活動団体公的サービス整備
・医療
・介護
・住まい
・介護予防
・日常生活支援家族の会

訪問看護
病院･ｸﾘﾆｯｸ

民生委員

うらやす市民大学

地域ケアシステム推進庁内連絡協議会【地域包括支援センター】㻌
地域包括支援センター数㻌
直営㻌
委託㻌
ブランチ数㻌
サブセンター数㻌
地域包括支援センター㻌 職員数㻌
保健師、看護師㻌
社会福祉士㻌
主任介護支援専門員㻌
その他の専門職員㻌
その他の事務職員㻌
【所管課】㻌
介護保険課㻌 職員数㻌ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ
【共助】

介護予防
健康づくり
コミュニティ

知人
高齢者

配食ｻｰﾋﾞｽ

近隣

【自助】

地縁血縁

消費者ｾﾝﾀｰ

マンション
組合

【互助】
生活支援

消防･警察

商工会
自治会

ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ
老人ｸﾗﾌﾞ
ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ

友人

ﾍﾙﾊﾟｰ

地域住民

等

地域包括支援センター

㻌

㻌

㻌
㻌
㻌
㻌 【参考】ᵳᵰᵪ、連絡先ᴾ㻌㻌・ 浦安市㻌 介護保険課㻌 㻜㻠㻣㻙㻟㻡㻝㻙㻝㻝㻝㻝㻌 㻌 㻌 猫実地域包括支援センター㻌 㻜㻠㻣㻙㻟㻤㻝㻙㻥㻜㻟㻣㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼡㼞㼍㼥㼍㼟㼡㻚㼏㼔㼕㼎㼍㻚㼖㼜㻛㼐㼐㻚㼍㼟㼜㼤㻫㼙㼑㼚㼡㼕㼐㻩㻟㻠㻠㻥㻌
㻌

㻌

49

㻞 ヵ所㻌
㻝 ヵ所㻌
㻝 ヵ所㻌
㻟 ヵ所㻌
㻜 ヵ所㻌
㻞㻟 人㻌
㻡 人㻌
㻣 人㻌
㻟 人㻌
㻢 人㻌
㻞 人㻌
㻝㻡 人㻌
㻌

第3章

㻌

キーワードᴾ

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

地域密着型サービスの推進や活用、事業者連絡会、コミュニケーション、ニーズ把握ᴾ

事業者への丁寧な情報発信が支えた地域密着型サービスの推進ᴾ
神奈川県ᴾ 横浜市ᴾ㻌
【この事例の特徴】ᴾ

新たな地域密着型サービスの趣旨や効果、運営方法等について保険者が丁寧に情報発信することで、事業者の参入を促したᴾ



サービス種別ごとの事業者連絡会が設置され、事業者間でノウハウを㻌㻌㻌

共有しやすくなるとともに、保険者とのコミュニケーションがとりやすくなっているᴾ≪検討 㼃㻳 からの推薦メッセージ≫㻌
情報・課題の共有は協働の基盤。積極的な情報発信、場づくりによって、保険者が事業者と課題を一緒ᴾに解決していく姿勢はとても大切です。㻌

㻌㻌㻌㻌 地域概要ᴾ

実施主体ᴾ㻟㻘㻣㻜㻣㻘㻤㻠㻟 人㻌 要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻝㻟㻜㻘㻟㻤㻥 人㻔㻝㻢㻚㻡㻑㻕㻌 㻌 ・横浜市㻌

総人口：㻌㻢㻡歳以上人口：㻌㻣㻥㻜㻘㻜㻥㻥 人㻌㻔㻞㻝㻚㻟㻑㻕㻌 㻌 第㻡期介護保険料：㻌

㻣㻡歳以上人口：㻌㻟㻢㻞㻘㻢㻠㻢 人㻌㻔㻥㻚㻤㻑㻕㻌㻡㻘㻜㻜㻜 円㻌 㻌 㻌 㻌・事業者連絡会㻌

・定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービス提供事業者㻌

㻌
㻌 背景・課題ᴾ

市民の約 㻣 割が住み慣れた地域でできるかぎり暮らし続けたいという意向を持っており、その割合は第㻠 期計画策定時よりも大きくなっていることが明らかになった。㻌



新たな地域密着型サービスとして「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」の導入に向けた検討・検証が進みつつあり、地域密着型サービスの活用に向けて、事業者の理解と参入を促進する必要があった。㻌

㻌
・㻌取り組み内容ᴾ

㻌

横浜市では、以下のような市民の意向とそれを踏まえた第 㻡 期介護保険事業計画における地域密着型サービスの整備目標の実現に向け、事業者とのコミュニケーションに積極的に取り組んでいる。㻌

50

㻌㻌

【事業者とコミュニケーションしやすい環境づくりᴾ ᴾ ～サービス種別ごとの事業者連絡会の設置】㻌
・ 事業者間でサービス提供上のノウハウや課題を共有するとともに、事業者がサービス提供しやすくする
ために改善すべき事項を市（保険者）に伝えてもらうため、サービス種別ごとに事業者連絡会を設置し、定期的（毎月～年数回）会合を開いている。㻌
・ 事業者主体の連絡会だが、時には市（保険者）も参加することにより、市（保険者）にとっては事業者への情報発信や、事業者の経営の状況や直面している課題を具体的に把握が行いやすくなっている。㻌
・ こうした枠組みの有効性を評価し、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」についても平成 㻞㻠 年度に新サービスが開始されたと同時に事業者連絡会を設置し、現在、㻞 か月に 㻝～㻞 回の頻度で会合を開催
し、行政も参加して、事例やサービス運営のノウハウ、運営上の課題等を共有している。新サービスゆえに試行錯誤せざるを得ないが、こうした場があり「地域ぐるみで取り組む」意識を持てることにより、事業者の負担感が小さく、サービスの拡充に前向きに取り組めている。㻌
㻌ᴾ【新たなサービスに関する情報の発信ᴾ ᴾ ～事業者向け説明会の開催】㻌
・ 新たな地域密着型サービスとして「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」が始まるに際しては、国における検討状況、モデル事業における検証結果等を、事業者連絡会の場を活用して、市（保険者）が事
業者に積極的に発信、説明した。㻌
・ 事業者に新サービスを周知するため、法人代表者等を直接訪問し、保険者としての熱意を丁寧に説明した。説明を実施した回数はのべ年間 㻞㻜 回以上にのぼる。㻌
・ 事業者向けの丁寧な説明とコミュニケーションが奏功し、事業者向けの説明会には 㻝㻞㻜 事業者を超える参加があった。行政としては、このことが事業計画を推進できるという手応えになった。併せて、国の整備・運営補助金を最大限活用（平成 㻞㻠 年度は 㻥 事業所に補助）し、事業者の初期負担を軽減した。㻌
㻌ᴾ【介護サービス事業者が連携しやすい環境整備ᴾ ᴾ ～介護・医療連携推進会議の開催支援】ᴾ

横浜市は市内全域で 㻝㻤㻜 圏域あり、市民のニーズに応え、市民にとっての初年度の公平性や将来的に全域に整備することを考え、平成 㻞㻠 年度当初から全区で展開することとした。㻌



具体的には、事業者との協議の結果、都市部であり道路網も整備されているため、㻝 区に１事業所でも「概ね 㻟㻜 分」で訪問できることが確認できたため、各区 㻝 事業所、計 㻝㻤 事業所を同時に立ち上げた。㻌



さらに、事業者と地域包括支援センター（地域ケアプラザ）の関係を強化し、円滑に運営できるような環境を整えるべく、介護・医療連携推進会議に地域包括支援センターの会議室を使用できるようにした。㻌

㻌

51

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

㻌 取り組みの経緯ᴾ㻌

平成 㻞㻞 年度以前㻌
・ 小規模多機能居宅介護と認知症対応型共同生活介護の事業者連絡会を設置㻌
・ 計画策定時の日常生活圏ニーズ調査で、市民の多くが「住み慣れた地域で暮らし続
けたい」意向があることを把握㻌
保険者が、地域の市民ニーズや国等における検討状況等の情報を収集し、㻌㻌
それを事業者に分かりやすく積極的に発信することで、地域密着型サービスの㻌
必要性が理解されやすくなった㻌
平成 㻞㻟 年度㻌日常的にᴾ
市民・事業者のᴾ
ニーズを把握ᴾ㻌・ 日常生活圏ニーズ調査で、前回調査以上に「住み慣れた地域で暮らし続けたい」意
向が把握され、地域密着型サービスを普及する必要性を保険者として認識し、第 㻡 期計画で、全 㻝㻤 区で 㻝 ヵ所ずつ事業所を開業するという導入目標値を設定㻌
・ 新たなサービスの普及・導入促進に向けた事業者向け説明会を実施（年 㻞㻜 回以上）㻌
市民ニーズを踏まえて保険者がサービスの整備方針を明示したことで、事業者
㻌の関心が高まり、事業公募説明会に 㻝㻞㻜 を超える事業者の参加があった㻌
平成 㻞㻠 年度㻌㻌
新たなサービスのᴾ導入に向けたᴾ
取り組みᴾ・ 定期巡回・随時訪問型訪問介護看護を 㻝㻤 区 㻝㻤 事業所（各区 㻝 事業所）で開始し、ᴾ

同時に、事業者連絡会を設置㻌
・ 介護・医療連携推進会議の開催促進のため地域包括支援センターの会議室を準備㻌事業計画のᴾ
推進ᴾ

・ 認知症対応型通所介護の事業者連絡会を設置㻌

ᴾ

平成 㻞㻡 年度㻌・ 第 㻡 期介護保険事業計画通り、さらに 㻥 事業所を開設㻌
事業開始初年度から事業者連絡会を設置して事業運営上の課題を事業者と保険者が共有したり、事業者と地域との連携を保険者が支援したりすることで、事業計画を順調に推進できている㻌㻌㻌㻌
取り組みの成果ᴾ㻌

地域に見られた変化ᴾ

・ 事業者連絡会を通じて、事業者どうし及び事業者と保険者がコミュニケーションしやすくなっている㻌・ 地域密着型サービスに対する理解が広まり、第 㻡 期介護保険事業計画が順調に推進されている㻌


取り組みが生かされた個別支援ᴾ≪認知症があり独居だが、近隣との知人との関係を維持しながら在宅生活を継続している事例≫ᴾ ᴾ
Ａさん（ᵗᵎ 代・女性・要介護 ᵐ）ᴾ㻌 たびたび物忘れがあり平成 㻞㻞 年度にアルツハイマー型認知症と診断された。週 㻞 回の訪問介護と同じマンションに住む友人による日常的な細やかな援助でひとり暮らしを続けていたが、友人も高齢で体調に不安があり、かつ認知症の進行に伴い頻回な援助が友人の精神的な負担にもつながっていた。㻌
㻌 ご本人の後見人である親族の近くの施設に入所する話が進んでいたが、直前にご本人が拒否したた
め、生活状況の把握と服薬管理のため定期巡回・随時対応型訪問介護看護サービスを導入。体調不
安や日々の細かい相談を随時対応することで、導入後 㻟 か月程度で生活状況が安定。近隣の友人も、負担も軽くなるとともに認知症への理解を深め、関係が改善され、自宅での生活が継続している。㻌

52

㻌㻌

㻌 この事例のポイント（工夫や成功要因など）ᴾ

㻌

１．地域ᴾ
・ 横浜市はもともと居宅・居住系のサービス事業者が多く、民間事業者がそれぞれに創意工夫をしながら、より良いサービス提供に取り組んできている。㻌
・ 事業者連絡会を通じて、こうした工夫やノウハウとともに事業運営上の課題を共有し行政（保険者）に伝
え改善に向けた取り組みを実施できている。事業者連絡会は、あくまでも参加している民間事業者の主体的な運営で進められており、行政（保険者）が必ずしも毎回参加するわけではない。㻌
㻌
２．自治体ᴾ

事業者どうしの連携を促進するとともに、事業者と行政（保険者）のコミュニケーションを円滑化するため、サービス種別に事業者連絡会を設置し、時には行政（保険者）も参加している。このとき、陳情や要望を恐れるのではなく、現場実践を通じた課題を顕在化してもらうことで、より良い介護保険事業運営を行おうという姿勢で参加している点が特徴。これにより、各事業者の特徴や運営状況も把握できる。㻌



新たなサービスの導入など、法制度の動向については、まずは保険者として丁寧な情報発信とコミュニ
ケーションに努めている。事業者の全てが必ずしも十分な情報を得られているわけではないため、事業者の協力を期待する以上、まずは保険者から情報発信することが重要。㻌



新たなサービスについても連絡協議会を設置することにより、誰もが試行錯誤である新サービスにおいても、事業者も行政（保険者）もともに考え、課題を共有し、解決するという体制が構築されている。

㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌
まず取り組むべき事項ᴾ
 法制度動向やその地域における市民のニーズなどの情報を、事業者に積極的に発信しましょうᴾ
 事業者から運営の現況や運営上の課題などを聞く機会を持ちましょうᴾ
 事業者どうしが連携できるような場の設置を検討してみましょうᴾ㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌 【参考】事業推進体制・職員体制ᴾ㻌㻌【地域包括支援センター】㻌
㻌
地域包括支援センター数㻌
㻝㻟㻢 ヵ所㻌
直営㻌
委託㻌
ブランチ数㻌
サブセンター数㻌

㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌 【参考】ᵳᵰᵪ、連絡先ᴾ
㻌㻌・ 横浜市㻌 健康福祉局高齢健康福祉部介護事業指導課㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻜㻠㻡㻙㻢㻣㻝㻙㻞㻟㻡㻢㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼥㼛㼗㼛㼔㼍㼙㼍㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼗㼑㼚㼗㼛㻛㼗㼛㼡㼞㼑㼕㻛㼖㼕㼓㼥㼛㼡㼟㼥㼍㻛㼗㼍㼕㼓㼛㻛㻌

53

㻜 ヵ所㻌
㻝㻟㻢 ヵ所㻌
㻜 ヵ所㻌
㻜 ヵ所㻌

第3章

㻌

キーワードᴾ

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

医療に関わる人材育成、地域医療再生、住民参加、組織統合ᴾ

住民参加型の地域医療再生システム構築ᴾ
富山県ᴾ 南砺市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ㻌

専門的な人材育成プログラムの実施により、地域住民と専門職の自主活動の活発化と共通知識基盤の形成が実現しており、地域医㻌㻌

療の再生を後押ししているᴾ


自治体内部組織の観点から、医療を中心にして、介護、福祉との連携強化やスムーズな合意形成のための組織再編が実現できているᴾ≪検討 㼃㻳 からの推薦メッセージ≫㻌
地域医療の課題を住民や多くの職種が共有したことで、地域医療再生のための地域ぐるみの取り組みが始動しています㻌㻌 㻌㻌㻌 地域概要ᴾ
㻌 㻌
㻌
総人口：㻌

㻌

実施主体ᴾ
㻡㻠㻘㻤㻞㻟 人㻌 要介護㻔要支援㻕認定者数※：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻝㻣㻘㻣㻞㻜 人㻔㻟㻞㻚㻟㻑㻕㻌 第 㻡 期介護保険料※：㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻝㻜㻘㻝㻥㻟 人㻔㻝㻤㻚㻢㻑㻕㻌㻢㻘㻣㻝㻢 人㻌 㻌㻡㻘㻜㻤㻜 円㻌・南砺市地域包括医療・ケア局㻌
・南砺市民病院㻌
・富山大学附属病院総合診療部㻌※㻌 人口は南砺市のみの数値だが、認定者数は砺波地方介護保険組合㻌 㻔南砺市・小矢部市・砺波市㻕についての人数・率である㻌

㻌㻌
㻌 取り組みの背景・課題認識ᴾ
㻌・ 医師不足を前提とし、住民同士のつながりによって地域医療を支えるという意識改革が必要となった。㻌
・ 高齢者医療は病院だけでは完結しないとして、市民病院等が中心となって在宅医療の整備が進められる中で、在宅医療を支えるための総合医の養成や、専門職同士が連携する場が必要となった。㻌
・ 患者を病院から円滑に在宅につなげ、地域で患者を支える仕組みづくりのために、医療担当課と介護施策担当課の連携を進める行政内部の組織強化が課題であった。㻌

㻌㻌
㻌㻌 取り組み内容ᴾ㻌㻌
南砺市では、地域全体で医療を守るための人材育成を行って
いる。㻌
㻌

㻌
㻌

㻌

54

㻌

【地域医療に関わる人材の育成ᴾ ᴾ ᴾ ～地域医療再生マイスター養成講座】ᴾ
・ 地域医療崩壊の現状を踏まえ、住民同士が支え合う自助・互助機
能の強化や専門職の養成など、地域医療再生に関わる人材育成を目指して、南砺市と富山大学附属病院総合診療部が協力して地
域医療再生マイスター養成講座を開始。平成 㻞㻝 年に事業を開始して、現在 㻡 年目。毎年、地域住民約 㻝㻜 人、専門職約 㻠㻜 人が参加している。㻌
・ 「四画面思考法」など、企業マネジメントで使われる人材開発の手法などを用いて、参加者自身が自分に合った目標を掲げて実践するというプログラムを展開している。㻌
・ 修了生の継続的な情報交換やつながりの場として、「南砺の地域
医療を守り育てる会」が組織されている。その中には、住民が参加する「なんと住民マイスターの会」をはじめ、総合医の育成に取り組

㻌

む医師のグループや、ナースプラクティショナー的ナースの養成に取り組む訪問看護のグループなど
が、継続的な活動報告を実施している。㻌
・ 「なんと住民マイスターの会」では、自らの介護体験などを基に、医療、介護、福祉と地域の連携、協働、支え合いの仕組みづくりが必要であるとして、自分たちが住みたい、住み続けたいまちづくりについて話し合っている。その中から、平成 㻞㻟 年には、自治体からの要請を受けて、地域包括ケアに関するパンフレットを住民目線で作成。市内全戸に配布し、市内高齢者施設や開業医、公共施設などにも配布している。㻌
・ 認知症予防や認知機能の改善に効果が期待される「回想法」の勉強会の開催や一般の方向けのセミナーを実施し、回想法並びに認知症への理解を深めるとともに普及・啓発を行っている。また、認知症ケアの実践のためのオレンジカフェ（認知症カフェ）の開始も検討している。ᴾ【予算】先進地視察・セミナー開催費用の助成㻌 㻝㻜㻜 千円㻌 （平成 㻞㻠 年度）㻌㻌 㻌 㻌 㻌 パンフレット印刷製本費用の支出㻌 㻡㻞㻠 千円㻌 （平成 㻞㻟 年度）ᴾ
【地域包括ケアシステム構築のための組織統合ᴾ ᴾ ᴾ ～地域包括医療・ケア局】㻌
・ 平成 㻞㻞 年より、医療担当課、介護施策担当課、福祉、保健担当課とともに、地域包括支援センターや公立の医療機関・訪問看護
ステーションの担当者が参加し、「包括医療・ケアワーキング会
議」が毎月開催されている。そこでは、医療、介護、福祉、保健を包括的に捉えて課題分析と解決策の提案が行われ、その提案等を受けて 㻟 か月ごとに「医療協議会」が開催されている。㻌

㻌

・ 「地域包括医療・ケアワーキング会議」がベースとなって、医療を中心にした介護・福祉との連携による課題解決のシステムが自治体内部に構築され、平成 㻞㻠 年には、医療担当課と介護施策担当課が組織再編されて、「地域包括医療・ケア局」が設置された。㻌
・ 「包括医療・ケア局」が設置されたことで、医療、介護、福祉の連携強化と生活支援を一体的に管理運営し、地域包括ケアを展開できるような行政組織という面での環境が整備された。㻌
㻌

㻌

55

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

㻌 取り組みの経緯ᴾ㻌㻌
平成 㻞㻜 年㻌・医師不足が進み、診療科の休止、病棟閉鎖、病院の診療所への転換、診療所

地域課題の把握の休止などが相次ぐ㻌㻌㻌

地域の取り組むべき課題が明確となった㻌
㻌・南砺市と富山大学附属病院総合診療部が協力し、「地域医療再生マイスター養成講座」を開始。地域医療に関わる人材育成に着手㻌㻌・「包括医療・ケアワーキング会議」が開始される㻌
㻌

課題共有がᴾᵆ平成 ᵐᵎ～ᵐᵏᴾ
年度ᵇᴾ

関係者間での課題共有が進み、人材育成の取り組みが開始された㻌

平成 㻞㻞 年㻌
㻌と関係者間での行われた時期ᴾ

平成 㻞㻝 年㻌㻌

ᴾ

地域課題に対応するための、行政内部での組織間連携の場が㻌つくられた㻌

ᴾ
行政内部の連携と住民自身による活動基盤の整備平成 㻞㻟 年㻌・「地域医療再生マイスター養成講座」を受講修了した約 㻞㻜 名の女性グループ
が地域医療を守るため、婦人会活動と平行して勉強会等の活動をスタート㻌
・南砺市が進める地域包括医療・ケアについて、市からグループに対してパンフが行われた時期ᴾ
ᵆ平成 ᵐᵐ～ᵐᵑᴾ
年度ᵇᴾ

レット企画制作の相談があり、パンフレット制作に取り組むことを決定㻌㻌㻌㻌

住民自身による組織が立ち上がり、自主活動の基盤がつくられた㻌
市から住民グループに対して、取り組む活動が提示された㻌

平成 㻞㻟 年 㻥 月～翌 㻟 月㻌㻌が展開していった・パンフレット企画制作会議を開催（全 㻥 回）㻌
㻌

住民の自主活動時期ᴾ

住民の自主活動が開始され、活動が軌道に乗り始めた㻌ᴾ ᵆ平成 ᵐᵑ 年度ᵇᴾ㻌
平成 㻞㻠 年㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ・パンフレット完成。市内全戸に配布、市内高齢者施設や開業医、公共施設
住民の自主活動等へ配布㻌
・認知症予防や認知機能の改善に効果が期待される「回想法」の勉強会の開催や一般の方向けのセミナーを実施し、回想法並びに認知症への理解を深めると
・「包括医療・ケアワーキング会議」を基にして、「地域包括医療・ケア局」を設置㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌

入り、行政内部の組織が強化されともに普及・啓発を行っている㻌㻌

が新たな段階にた時期ᴾ
ᵆ平成 ᵐᵒᴾ

課題解決に向けた実践・行動の段階に入った㻌
行政内部での組織統合が行われ、体制強化が図られた㻌㻌

56～ᵐᵓ 年度ᵇᴾ㻌㻌㻌㻌 取り組みの成果ᴾ㻌㻌

地域に見られた変化ᴾ・ 平成 㻞㻡 年までに「地域医療再生マイスター養成講座」卒業生 㻞㻝㻜 人。うち、地域住民の卒業生は 㻟㻜～㻠㻜 人。地域住民の中に、地域医療のために「自分たちに何ができるか」という意識が生まれ、自主的な活動が活発になった㻌
・ 修了生の継続的な情報交換やつながりの場である「南砺の地域医療を守り育てる会」のなかで、地域住民と専門職との活動状況の報告と共有により、共通の知識基盤の形成につながっている㻌
・ 「地域包括医療・ケア局」の設置により、施策の方向性の決定、およびそれを実行に移す際の意思決定が早くなった。また、ワーキング会議から医療協議会までの検討プロセスとその後の関係者間の合意形
成がスムーズになっている㻌㻌

取り組みが生かされた個別事例ᴾ≪なんと住民マイスターの会に参加している住民の声≫ᴾ ᴾ
なんと住民マイスターの会では、地域包括医療・ケアや認知症対策等について、南砺市地域包括医療・ケア局とともに勉強会を重ねてきて、その会員が女性議会に参画し、質問や提案をすることにより、行政への新規施策の実施につながっている。㻌
なんと住民マイスターの会代表の 㻭 氏は、もともとは市の連合婦人会の代表であった。南砺市では、市町村合併の前の 㻤 町村の時から、婦人会がそれぞれの地区で活動をしていた実績があり、すでに地区の婦人会という活動の素地ができていたことも大きい。婦人会では、女性の目線から、特に産科の医師や医療機関の不足ということが頻繁に話題に出てきており、地域医療の崩壊を身近で感じていた。そうしたなか、「自分たちの地域の医療を行政や医療機関にお任せではいけない、自分たちでできることは自分たちでやる」という意識が生まれていった。時を同じくして、富山大学と南砺市が開催していた医療・介護の専門職を対象とした「南砺市在宅医療推進セミナー」から住民参加型の医療システムを構築するための人材育成をするためのプログラム「地域医療再生マイスター養成講座」を立ち上げるという話があり、地域医療に関する問題意識を実践に移したいという思いから、講座に参加、その後のなんと
住民マイスターの会の立ち上げに携わることとなった。㻌
合併後もそれぞれの地区で活動を進めていた婦人会を基盤に、なんと住民マイスターの会も活動を行っている。全国の 㻞㻜 年先を行っていると言われるほど高齢者が多いという現状を踏まえ、住民同士で認知症高齢者を支える必要性を感じた 㻭 氏は、今後各地域の活動にどう展開していけるか、従来の組織を基盤としつつも、新しい時代に合った取り組みを進めていかなければならないと話している。現
在は、地区高齢者サロンや職域において、なんと住民マイスターの会メンバーによる「回想法」の実践
等、地域支援活動が展開されつつある。㻌
㻌

㻌㻌

㻌

㻌

㻌

57

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌㻌㻌㻌 この事例のポイント（工夫や成功要因など）ᴾ㻌
１．地域ᴾ・ 医師不足という課題があったものの、その解決のために富山大学附属病院総合診療部との連携が生まれ、地域医療再生のための人材育成の取り組みにつなげている。㻌
・ 富山県内で唯一の公立診療所を有する南砺市にあって、市内 㻠 ヵ所の診療所の中心的役割を果たす
南砺家庭・地域医療センターは、富山大学附属病院総合診療部による総合診療医の養成のためのフィールドとして適した環境であった。㻌
・ 市民病院が主導して、在宅医療の推進や医療・介護の連携などの方針を立てており、地域の目指す姿が明確であった。㻌
㻌
２．自治体ᴾ・ 富山大学附属病院総合診療部との連携があるという地域特性に加え、市民病院等を中心に、医療を基盤に置いて専門職と行政とのネットワークを築いてきた。㻌
・ 医療、介護、福祉、保健に関する関係部署が集まる定例会議や協議会を開いており、地域課題の把握や解決策提案を行う行政内部のシステムをつくってきた。㻌
・ 医療担当課と介護施策担当課を統合する組織再編を行うことで、意思決定や合意形成の仕組みを明確化した。連携や情報伝達のコストを軽減するとともに、地域の目指す方向性の共有ができている。㻌

ᴾᴾ
ᴾ これから取り組む皆さまへᴾ ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆ᴾ
ᴾᴾ
 地域課題に対する危機感を地域住民自身が意識化できる人材育成プログラムをつくりましょうᴾ 人材育成プログラムの卒業生に対して、継続的な活動報告や横の連携の場をつくりましょうᴾ
 自治体内部で医療、介護、福祉に関する関係部署の定例会議等、話し合いの場をつくりましょうᴾ㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌 【参考】事業推進体制・職員体制ᴾ㻌㻌
地域包括医療・ケア局

医療課

南砺家庭･地域医療ｾﾝﾀｰ
平診療所

南砺市民
病院

訪問看護
ステーション

公立南砺
中央病院

地域包括課

地域連携係

上平診療所

利賀診療所

介護事業係

地域包括支援センター
井口ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ
五箇山在宅介護支援ｾﾝﾀｰ
平高齢者生活福祉ｾﾝﾀｰ
平ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ
上平ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ㻌㻌㻌 【参考】ᵳᵰᵪ、連絡先ᴾ㻌㻌・ 南砺市㻌 地域包括医療・ケア局㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻜㻣㻢㻟㻙㻞㻟㻙㻝㻜㻜㻟㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼕㼞㼥㼛㼗㼥㼛㼗㼡㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼚㼍㼚㼠㼛㻚㼠㼛㼥㼍㼙㼍㻚㼖㼜㻛㻌 㻌
㻌

㻌

58

【地域包括支援センター】㻌
地域包括支援センター数㻌
直営㻌
委託㻌
ブランチ数㻌
サブセンター数㻌
地域包括支援センター㻌 職員数㻌
保健師㻌
社会福祉士㻌
主任介護支援専門員㻌
その他の専門職員㻌
その他の事務職員㻌
【所管課】㻌
地域包括医療・ケア局（医療課）㻌
㻌
職員数（※局長含む）㻌

㻝 ヵ所㻌
㻝 ヵ所㻌
㻜 ヵ所㻌
㻤 ヵ所㻌
㻜 ヵ所㻌
㻝㻟 人㻌
㻟 人㻌
㻟 人㻌
㻞 人㻌
㻡 人㻌
㻜 人㻌
㻡 人㻌

㻌

㻌

キーワードᴾ

支えあい体制づくり、協働、地域・コミュニティづくり、ᵬᵮᵭ 活動ᴾ

ＮＰＯ法人による住民参加型の生活支援サービスの取り組みᴾ
愛知県ᴾ 名古屋市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

ＮＰＯ法人による持続的な事業モデルとして、地域社会に根ざした“助け合い”の理念に基づく包括的な生活支援が展開されているᴾ



この取り組みを通じて「住み慣れた地域で、家族とともにいつまで㻌㻌
㻌

も安心して暮らし続ける街づくり」につなげているᴾ≪検討 㼃㻳 からの推薦メッセージ≫㻌
地域包括ケアシステム構築の過程で住民参加を重視したことで、与えられる支援から「参加する支援」へ
つなげている取り組みです。㻌

ᴾ 㻌
㻌
㻌 㻌
㻌 地域概要ᴾ㻌㻌

実施主体ᴾ㻞㻘㻞㻠㻣㻘㻢㻠㻡 人㻌 要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻤㻣㻘㻡㻞㻜 人㻔㻝㻣㻚㻠㻑㻕 㻌 㻌 ・特定非営利活動法人介護サービスさくら㻌

総人口：㻌
㻢㻡歳以上人口㻌㻡㻜㻝㻘㻥㻢㻝 人㻔㻞㻞㻚㻟㻑㻕㻌 㻌 第㻡期介護保険料㻌

㻣㻡歳以上人口㻌㻞㻟㻤㻘㻜㻢㻜 人㻔㻝㻜㻚㻢㻑㻕㻌㻡㻘㻠㻠㻜 円㻌 㻌 㻌 㻌㻌㻌
㻌 取り組みの背景・課題認識ᴾ
㻌・ 名古屋市では要支援・要介護高齢者数が約 㻤 万人に達しており、名古屋市中期戦略ビジョン（平成 㻞㻞
年 㻝㻝 月策定）の施策展開として、①介護を必要とする高齢者が住み慣れた地域で生活するための支援、②在宅での生活が難しい高齢者への支援、③介護サービスの向上、が掲げられている。㻌
・ こうした背景のもと、助け合う、学び合う、育ち合うを基本理念として「住み慣れた街で、家族とともにいつまでも安心して暮らし続けたい」と願う人たちが集まり、「介護サービス㻌 さくら」が誕生した。この“助け合い”の輪を広げるために、有償ボランティア活動からはじまり、現在、くらし助け合いサービスをベースに、デイサービス、居宅介護、訪問介護、地域密着型事業を複合的に多地域において展開している。㻌
・ また、行政との協働として、福祉施設の指定管理、高齢者向け改善住宅の巡回員などを行っている。㻌

㻌㻌㻌㻌㻌㻌 取り組み内容ᴾ㻌㻌
介護サービスさくらでは、左のような事業の全体構成により、高齢者生活支援サービスを展開している。㻌
㻌
詳細は、以下で紹介する。ᴾ
㻌

㻌

㻌

59

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌【くらし助け合い活動】㻌
・ 移送サービス、庭の草取り、産前産後のお手伝い、子育て支援、スーパーへの買い物、話し相手、掃除、洗濯、散歩など、介護保険ではできないことをお手伝いする。これらの助け合いサービスは、協力会員（ヘルパー）による支援を得ながら提供。ᴾ
・ 移送サービスについては、事業開始当初からボランティア・ヘルパーによる提供をしてきたが、平成 㻝㻢 年からは道路運送法による福祉有償運送として提供。ᴾ
・ 入会金 㻝㻘㻜㻜㻜 円、年会費個人 㻢㻘㻜㻜㻜 円、法人・団体 㻝㻜㻘㻜㻜㻜 円。利用料は 㻝 時間 㻝㻘㻞㻡㻜 円（消費税等は別途）。現在、㻝㻡㻜～㻝㻢㻜 人が登録している。ᴾ【地域密着型事業】㻌
・ 小規模多機能型居宅介護にグループホーム、サービス付き高齢者住宅を組み合わせて、地域に密着した複合型施設を提供。通所利用者は車で片道 㻞㻜 分程度の地域から集まっている。㻌
・ 利用者及びその家族のニーズ・ラ
イフスタイルに応じて、通い・訪問・泊まり・住まいを組み合わせながら、在宅生活を継続できるよう、専門スタッフの提供する各種生活支援サービス、介護サービス、医療機関との提携等、ソフトウェアの充実を図っている。㻌
・ 特に福祉拠点「さくら一番館」は、色彩・インテリアが人に与える心理作用を癒しの空間創りとして活かす
デザインを導入している。㻌
・ 「デイサービスさくら 㻝㻜㻜」では、古民家を活用（改修）することで、和やかで温かい雰囲気を生み出すとともに、初期投資の低減を図っている。㻌

【受託事業、その他】ᴾ
・ 国や名古屋市等からの受託事業として、福祉会館の指定管理、市営住宅の見守り（高齢者向け改善住宅巡回員）を実施している。㻌
・ 平成 㻞㻜 年 㻠 月から名東福祉会館、
平成 㻞㻠 年 㻠 月から中川福祉会館を運営する指定管理者となった。福祉会館は、地域に住む高齢者が、心身健康で仲間と楽しく集うことのできる“居場所”である（趣味や教養を深めたい、健康を求めたいなどの講座や同好会が 㻟㻣 クラス）。「わくわくクラブ」は、虚弱で閉じこもりがちな高齢者を対象として、介護予防や自立した生活の支援と仲間づくりなど、健康増進活動やレクリエーション活動などを行っている。㻌
・ また、本地荘（市営住宅）では、安否確認表示盤によって安否確認を行い、ランプがついていないお宅に訪問確認するなどの見守り活動を展開している。㻌
㻌

㻌

60

㻌

㻌
㻌
㻌 取り組みの経緯ᴾ
㻌
㻌
年㻌

月㻌

取り組み㻌

昭和 㻢㻟 年㻌㻤 月㻌

平成㻌 㻟 年㻌㻤 月㻌 介護サービスさくら改名㻌

愛知県立高等技術専門校のヘルパー科の研修生で、有償ボランティアムライ介護サービスを設立（名古屋市ではもっとも古い時期から地域福祉に根付いた活動を開始）㻌

㻤 月㻌 介護保険法のスタートに伴いＮＰＯ法人認証㻌
平成 㻝㻞 年㻌㻝㻜 月㻌

介護保険事業所オープン㻌
通所介護、居宅介護事業、福祉用具販売・レンタルと事業拡大㻌

平成 㻝㻢 年㻌㻠 月㻌 市営住宅の安否確認開始㻌

平成 㻞㻜 年㻌㻠 月㻌 名東福祉会館運営の指定管理開始㻌

平成 㻞㻟 年㻌㻝㻜 月㻌

平成 㻞㻠 年㻌㻠 月㻌 中川福祉会館運営の指定管理開始㻌

平成 㻞㻡 年㻌㻠 月㻌 小規模多機能ホーム「よってたも～れ熱田」をオープン㻌

小規模多機能ホーム、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅を併設した「さくら一番館」をオープン㻌

㻌㻌㻌
㻌 取り組みの成果ᴾ㻌㻌

地域に見られた変化ᴾ・ 地域高齢者の外出・社会参加への意識が向上している㻌
・ 地域高齢者に対する安心・生活支援サービスが提供されている㻌
・ 住み慣れたまちでの生活の維持を可能としている㻌
・ 高齢者がいつまでも安心して暮らし続けるまちづくりが進められている㻌


取り組みが生かされた個別事例ᴾ≪多世代ふれあいによって高齢者が元気を取り戻した事例≫ᴾ㻌 小規模多機能型居宅介護「さくら一番館」では、地域に開かれた拠点として、地域住民とのふれあいの場をつくっている。一例として、地域の未就園児およびその母親と、小規模多機能型居宅介護やグ
ループホーム、サービス付き高齢者住宅の入居者がふれあうイベント「赤ちゃん先生教室」を開催した。㻌
㻌 参加した高齢者は、子どもたちとふれあうことで過去を思い出して、元気を取り戻したり、生きる意欲の向上につながる、「守るべき小さな命のために自分も役に立ちたい」という役割意識の芽生えにつながるという効果が見られている。特に認知症の場合に、目の前にいる子どもを笑顔にさせよう、遊んであげようという思いで、症状が安定するといった状況も見られている。㻌
㻌
㻌

㻌

㻌

61

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌㻌㻌㻌 この事例のポイント（工夫や成功要因など）ᴾ㻌
１．地域ᴾ・ 地域住民の巻き込みによるインフォーマルな“助け合い”（＝地域力の向上）を基本とする。㻌
介護保険事業は点のサービス、くらし助け合いサービスで面の展開を図っている。“助け合い”のはじめ
は勉強会から。㻣㻜 歳になっても誰かのために動く気持ちが大事である。ＮＰＯという仕掛けと“場”の提供
で、こうした人たちを受け入れてニーズとマッチングする。下町、新興住宅地、商店街、工業地帯、それぞれの地域特性によって地域住民のつながり方は違うことを意識する。㻌
・ 家族への安心を提供し、家族もサービス提供に参加してもらう。㻌
例えば、施設での行事等に積極的に参加してもらうことで、サービスの提供には家族も抱き込む。家族も一緒に参加して介護するという意識をもってもらうことが重要である。㻌
・ 㻺㻼㻻 法人として事業の持続性を意識する必要がある。㻌
例えば、小規模多機能型居宅介護にはグループホームを組み合わせて経営の安定を図る。多地域に面展開することのメリット（営業コストの削減、人材のリクルーティング・研修・育成、施設間の交流）を意識する。㻌
経営者は時代の先を読むこと。利用者ニーズに対して政策的にやるべきことに先手を打ってサービス化する。良いことをやっているから満足ではサービスが向上しない。経営者と現場管理者（事務局）との役割分担をし、後者は組織運営をしていく要となってもらう。㻌
・ 地域包括ケアの担い手としての人材確保が重要である。㻌
スタッフについては、育児との両立など勤務体制に自由度を持たせる他、採用時に条件（目標収入やラ
イフスタイル）をしっかり聞いてから、仕事内容とマッチングする。スタッフ同士の支えあいも大事である。㻌
・ 行政と 㻺㻼㻻 の連携を図る。㻌
まちづくりは、行政と 㻺㻼㻻 がお互いの特性を理解しあい、対等な立場で連携・協働していくことで、より一層充実したものとなる。民間サービスに行政サービスを組み合わせて複合的なサービスを展開する。㻌
㻌
２．自治体ᴾ・ 名古屋市中期戦略ビジョン（平成 㻞㻞 年 㻝㻝 月策定）では、地域密着型サービスとしての小規模多機能型
居宅介護を平成 㻞㻠 年度の 㻡㻡 ヵ所から平成 㻟㻜 年度には 㻝㻜㻜 ヵ所まで増やす必要があり、事業者への積極的な働きかけを行っている。例えば、グループホームの採択の際には、小規模多機能型居宅介護を行っていれば優先（加点）する等の配慮をしている。㻌

ᴾᴾᴾ
ᴾ これから取り組む皆さまへᴾ ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆ᴾ
ᴾᴾ
 地域住民や家族に対する“助け合い”の意識喚起と活動への参加を促しましょうᴾ
 面的な拠点展開、人材確保・育成、体制内の役割分担などで持続可能な事業モデルを構築しましょうᴾ
 行政との連携を図ることでサービスの複合化を進めましょうᴾ㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌

㻌

㻌

62

㻌

㻌
㻌
㻌 【参考】事業推進体制・職員体制ᴾ㻌㻌㻌
サービス付き
高齢者住宅
地域密着型小規模
多機能ホームグループホーム

通所介護事業所

訪問介護事業所

高齢者
障害者
子育て家庭
等

居宅介護支援事業所

子育て支援（つどいの広場）

くらし助け合い
サービス

障がい福祉
サービス

NPO法人 介護サービスさくら

協働・指定管理福祉会館（高齢者の居場所）
高齢者向け改善住宅巡回員㻌㻌
㻌 【参考】ᵳᵰᵪ、連絡先ᴾ㻌㻌・ 特定非営利活動法人介護サービスさくら㻌 㻌 本部㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻜㻡㻞㻙㻣㻤㻤㻙㻞㻟㻥㻜㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼗㼍㼕㼓㼛㻙㼟㼍㼗㼡㼞㼍㻚㼏㼛㼙㻛㼕㼚㼐㼑㼤㻚㼔㼠㼙㼘㻌

㻌

㻌

63

名古屋市
高齢福祉部
介護保険課

㻌

第3章

㻌

キーワードᴾ

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

支えあい体制づくり、マネジメント、地域・まちづくりᴾ

南医療生協がすすめる協同のまちづくりᴾ
愛知県ᴾ 名古屋市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ㻌

地域のくらしのささえあい・たすけあいの協同を医療生協がマネジメントすることで、総合病院を中心としたくらしのネットワークを構㻌

築し、まちづくりにつなげているᴾ

㻌

基本理念『みんなちがってみんないいᴾ ひとりひとりのいのち輝くまちづくり』。医療・保健・福祉といった施設内の活動にとどまらず、日常ᴾᴾ

生活の改善にまで活動の対象を広げているᴾ≪検討 㼃㻳 からの推薦メッセージ≫㻌従事者、利用者とも、生活協同組合の手法を活用し、医療・介護・福祉にとらわれず、生活の場としてのまちづくりに取り組んでいる事例です。㻌

㻌 㻌㻌㻌 地域概要ᴾ
㻌 㻌
㻌
総人口：㻌

実施主体ᴾ
㻞㻘㻞㻠㻣㻘㻢㻠㻡 人㻌 要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻤㻣㻘㻡㻞㻜 人㻔㻝㻣㻚㻠㻑㻕㻌 㻌 ・ 南 医 療 生 活 協 同 組 合 ： 組 合 員 数 約

㻢㻡歳以上人口㻌㻡㻜㻝㻘㻥㻢㻝 人㻔㻞㻞㻚㻟㻑㻕㻌 㻌 第㻡期介護保険料㻌

㻣㻡歳以上人口㻌㻞㻟㻤㻘㻜㻢㻜 人㻔㻝㻜㻚㻢㻑㻕㻌㻌㻌
㻌 取り組みの背景・課題認識ᴾ㻌㻡㻘㻠㻠㻜 円㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻣㻝㻘㻡㻜㻜 人（㻞㻜㻝㻟㻚㻝㻞 現在）の協同組織。㻌

㻌・ 㻝㻥㻡㻥 年、伊勢湾台風の被害を受けた名古屋市南部の被災地で、全国からの救援活動に参加した住民たちが中心となって、安心して暮らせるまちづくりが始まった。被災から 㻞 年後の 㻝㻥㻢㻝 年に、㻟㻜㻤 名の組
合員の創意（出資金）によって南医療生活協同組合が設立され、みなみ診療所がオープンした。㻌
・ その後、㻡 ヵ年ごとに「長期計画」をつくり、㻝㻥㻥㻣 年からの 㻡 年間では在宅医療の充実や介護保険に対応した療養型のかなめ病院を建設。「組合員と多くの市民の協同でつくる健康なまちづくり支援病院」㻌 をつくろうと、㻞㻜㻝㻜 年には南生協病院を新築移転。現在、医療事業、介護事業、くらし助け合い事業など
で 㻡㻢 の事業所を運営し、くらしのネットワークを拡げている。㻌

㻌

㻌

㻌

64

㻌

㻌㻌
㻌㻌 取り組み内容ᴾ
南医療生協では、下図のような全体構想に基づき、協同のまちづくりを推進している。詳細は、以下で紹介する。㻌

ᴾ
ᴾ
ᴾ
ᴾ
ᴾ
ᴾ
ᴾ
ᴾ
ᴾ
ᴾ
ᴾ
【医療事業】㻌
・ 現在、総合病院㻌 南生協病院など 㻞 病院 㻣 診療所を開設している。ᴾ
・ 南生協病院は、ベッド数 㻟㻝㻟 床、常勤職員数 㻟㻣㻝 人、救急病棟、緩和ケア病棟（ホスピス仕様）、人工透析施設、総合的な健診・ドックセンターなどを有し、敷地は約 㻡㻘㻠㻜㻜 坪（㻝㻣㻘㻤㻣㻤 ㎡）。市民の協同でつくる健康なまちづくり支援病院である。病院敷地内には、一般保育
施設、病児保育、院内保育、助産所、オーガニックレストラン、多世代交流館、石窯天然酵母ベーカリー、雑貨ショップ、カフェ、旅行代理店、フィットネスクラブ（メディカル
フィットネス、理学療法士・管理栄養士もサポート）などが立ち並び、病院らしくない街並みをつくっている。通院や買い物、イベントへの参加などを通じて、子どもから高齢者までが交流を広げている。ᴾ

【介護・福祉事業】㻌
・ 協同組合らしい、まちにとけこみ・まちとふれあう介護事業所づくりが進められている。現在、居宅介護支援事業所、訪問看護ステーション、訪問リ
ハビリステーション、ヘルパーステーション、デイケア・デイサービス、ショートステイ、老健、小規模多機能ホーム、グループホームのほか、多世代共生住宅、その他の施設を展開している。㻌
・ 生協ゆうゆう村は、デイサービス・ショートステイ・多世代共生住宅・地域
交流施設の複合施設で、敷地 㻢㻜㻜 坪以上。地域でご近所同士が助け合いながら暮らす。福祉移送サービスや墓参・散歩・買い物などの暮らし助けあい事業も提供。ᴾ
・ グループホームなもは、組合員が自転車で地域を回り（チャリンコ隊）、見つけ出した空き家を改修して「まちにとけこむ」介護施設とした。㻞㻜㻝㻞 年度も介護甲子園大会優秀賞を 㻞 年連続で受賞。ᴾ
・ 老健施設あんきは、㻞㻥 床・全室個室の小規模型で、老朽化した星崎診療所の新築移転とセットで併設した。生協のんびり村は、地元組合員からの土地の提供を受け、グループホームから喫茶・畑まで多角運営している。敷地 㻤㻜㻜 坪以上。ここで目指すのは多世代の方が気ままに集える「地域だんらん」。ᴾ
㻌

㻌

65

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌【生活支援事業、その他】ᴾ
・ くらしとまちづくりを考える単位が「支部」（㻤㻠 支部）であり、そのなかに、くらしでつながる「班」（約 㻥㻤㻜 班）がある。支部が地域ごとに、くらしの協同、事業の協同を進めており、学び楽しめる「ささえあい・たすけ
あいの地域のネットワーク」を構築している。班会メニューは多彩で、「病気の話・保健予防の話」「健康づくり・体操」「茶話会・食事会」「ちぎり絵・絵手紙」「健康チェック・健診お誘い」など、自宅や集会所、生協の事業所、街なかで開催している。こうした「たまり場」で地域の人たちが楽しく出会い、気軽に交流できる。㻌
・ また、病院・診療所・介護事業所に「ささえあいシート」を配布し、南医療生協の事業所の利用者からの「お助けメッセージ」を受け取る仕組みにより、くらしを支えあう。サービスは生協ですべてをカバーできないので、地域の人たちの力を借りて対応する。㻌
・ 認知症サポーター養成講座の受講者にオレンジリングを授与し、サポーター地図を作成するなど、組合員だけでなく、組合員でない人も暮らしの輪の中に入れる取り組みをしている。㻌
㻌㻌㻌㻌 取り組みの経緯ᴾ㻌㻌
年度㻌㻝㻥㻢㻝 年㻌

㻌㻌㻌

事業の推移㻌

制度の
動向㻌
㻌

医療事業㻌

介護・福祉事業㻌

生活支援事業、その他㻌

南医療生活協同組合の設立総会、本部設置㻌
みなみ診療所開設㻌㻌㻌㻝㻥㻢㻡 年～㻥㻡 年㻌

㻌

星崎診療所開設、たから診療所開設、みなみ子ども診療所開設、南生協病院（㻝㻢㻞床）開設、みなみ歯科診療所開設、冨木
島診療所開設、桃山診療所開設、有松診療所開設、南生協病院リニューアル㻌㻝㻥㻥㻢 年～㻥㻤 年㻌㻌㻌

みなみ訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ開設、ありまつ
訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ開設、訪問看護ｽﾃｰｼｮ
ﾝいずみ開設㻌

㻌㻞㻜㻜㻜 年㻌

介護保険導入㻌

かなめ病院開設㻌

ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝかなめ開設、訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝももやま開設㻌㻌㻞㻜㻜㻝 年㻌

㻌㻌

介護支援事業部開設、ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝい
ずみ開設㻌

㻌

㻞㻜㻜㻞 年㻌

㻌

ひまわり歯科開設㻌

ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝあじさい開設㻌㻌㻌㻌

院内学級あすなろ開設㻌

㻞㻜㻜㻟 年㻌

㻌

南生協病院リニューアル㻌ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝほしざき開設、ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝわかば開設㻌㻞㻜㻜㻠 年㻌

㻌㻌

病児保育施設にこにこ開設、㈱ライフネッ
トみなみ設立、ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑなも開設、ﾍﾙﾊﾟｰｽﾃｰｼｮﾝわたぼうし開設㻌㻌㻞㻜㻜㻡 年㻌

㻌㻌ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑいりゃあせ開設、ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽい
りゃあせ開設、生協ゆうゆう村きままてん
ぐ苑ｼｮｰﾄｽﾃｲ・ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ開設㻌

生協ゆうゆう村集会施設がやが家開設、㈲みなみﾂｰﾘｽﾄ設立㻌㻞㻜㻜㻢 年㻌㻌㻌

生協ゆうゆう村多世代共生住宅わいわい
長屋開設㻌

福祉有料移送サービス開始㻌

㻞㻜㻜㻣 年㻌㻌㻌

小規模多機能ﾎｰﾑもうやいこ開設㻌㻌㻌㻞㻜㻜㻤 年㻌㻌㻌

生協のんびり村ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑほんわか開設、小規模老人保健施設あんき開設㻌㻞㻜㻜㻥 年㻌㻌㻌

生協のんびり村小規模多機能ﾎｰﾑおさぼり・多世代共生住宅あいあい長屋開設㻌

生協のんびり村せいちゃん農園・集会施設おひまち開設㻌㻞㻜㻝㻜 年㻌

㻌

南生協病院新築移転㻌
ｺｰﾌﾟ健診ﾄﾞｯｸｾﾝﾀｰ開設㻌

小規模多機能ﾎｰﾑみんなのざいしょ開設、ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑみんなのざいしょ開設㻌

ｺｰﾌﾟﾌｨｯﾄﾈｽｾﾝﾀｰ 㼣㼕㼟㼔 開
設、助産所はあと開設㻌

㻌

66

㻌

㻌
㻌
㻌 取り組みの成果ᴾ㻌㻌

地域に見られた変化ᴾ・ 地域住民の相互ささえあい・たすけあい・コミュニティ活動への参加意識が醸成されている㻌
・ 医療・保健・福祉サービスの充実と日常生活における質の向上が図られている㻌
・ 安心して暮らし続けることのできるまちづくりが進められている㻌


取り組みが生かされた個別支援ᴾ●医師も班会に参加しています。ある組合員さんは、大腸がん検査（便チェック）で陽性になり、「心配ない」と開業医に言われましたが、班の皆さんに相談し、精密検査を実施し、早期がんを発見できました。㻌
●「ささえあいシート」は診療の場とくらしをつなぐシート。病院・診療所・介護事業所からの、言わば「お助けメッセージ」です。南医療生協の事業所を利用される方たちの、くらしを支え合う取り組みに利用されています。㻌
（事例 㻝）㻢㻡 歳女性、独居「ひとりなので心細い。話し相手が欲しい。肝臓が悪く疲れやすいので、近くにたまり場を紹介できないでしょうか」⇒支部「支部で検討をし、毎月開いている「よってって相談」に顔を出していただくようにお願いをしています」㻌
（事例 㻞）㻤㻟 歳女性、独居「近隣とのつながりがないので、孤独死するのではないかと本人が心配。顔を見せてくれるとうれしい」⇒支部「「健康の友」配布時にひと声かける。配布者いわく「私、お話し好きだから、犬の散歩の時などにも声かけする」ことになりました」㻌
（事例 㻟）㻣㻥 歳女性、独居「定期受診中。ひとりぐらしが不安」⇒支部「地元の食事会にお誘いした。現
在お住まいの住宅の家賃があまり変わらなければ、わいわい長屋で、みんないっしょにくらす㻌

こともおすすめします。事前に、この方の療養上で気をつけることを教えて下さい」㻌

㻌㻌㻌㻌 この事例のポイント（工夫や成功要因など）ᴾ
㻌
１．地域（ＮＰＯ法人）ᴾ・ 班会（組合員が 㻟 人以上集まると班になる）を基礎単位として地域コミュニティを活性化している。㻌
班会は、健康でいたい、住みやすいまちにしたい、安心できる社会保障制度になってほしいなどの地域の要求を持ち寄り、実現するための基礎単位である。組合員と職員の協同による班会、そして健康まつりなど、地域の人たちが気軽に参加交流できる場が設定され、活発なコミュニィテ活動につなげている。㻌
・ 徹底した議論を通じて地域住民（組合員）のニーズをサービスに反映させている。㻌
介護福祉事業の推進について検討する「百人会議」、南生協病院の新築移転を検討する「千人会議」（㻠㻡 回開催、延べ 㻢 千人が参加）、㻡㻜 周年記念事業の具体化を検討する「㻢 万人会議」、近未来構想づくりを行う「㻝㻜 万人会議」。組合員が徹底したこうした議論に参加し、自らの意見を実現させている。㻌
・ 地域ボランティアの活用で助け合いの輪を広げている。㻌
地域の人たちの暮らしを支える生協ならではの取り組みとして、いくつも互いの支えあいの場があり、多くのボランティアが活発に動いている。それぞれの事業所運営にもさまざまな場面で組合員がボランティ
アとして参加し、助け合いの輪を広げている。㻌

㻌

㻌

67

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌・ 地域ボランテイアとの協同で医療・介護事業などの品質づくりをめざしている。㻌
・ 行政との信頼関係は、近隣の自治体に波及するだけでなく、地域の自治会や企業・ＮＰＯなどとの連携も広がる。まちづくりを進めるためには、ＪＡなど他の協同組合や行政、市民団体などとの協同がさらに求められることとなる。㻌
２．自治体ᴾ・ ＪＲ南大高駅前の市有地に、高齢化に対応する事業を含む施設づくりを計画。地域包括を具体化できる事業者を求めて事業者に声がけを実施。結果、南医療生協が当該事業を担当することとなった。㻌
ᴾᴾ
ᴾ これから取り組む皆さまへᴾ ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆ᴾ
ᴾᴾ
 地域住民の相互ささえあい・たすけあいの意識を醸成しましょうᴾ
 地域住民が議論し、気軽に要望（ニーズ）を持ち寄ることができる“場”を設定しましょうᴾ

 地域住民のニーズに合わせたサービスの組み立て、サービスネットワークの構築を進めましょうᴾ㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌㻌 【参考】事業推進体制・職員体制ᴾ㻌㻌㻌
健診ドックセンター・
フィットネスクラブ・
助産所・病児保育室・ツーリスト・地域交流館

総合病院 南生協病院

多世代共生村づくり（生協ゆうゆう村・生協のんびり村）

診療所

グループホーム
小規模多機能ホーム

高齢者
地域住民

病院

生協組織

グループホーム
小規模多機能ホーム（2013年12月現在）

訪問看護ステーション
ヘルパーステーション

・生協会員71,495人
・暮らしの単位
84支部
・まちの役場・
よってっての単位
977班

訪問看護ステーション
ヘルパーステーション
ショートステイデイサービス

多世代共生住宅

南医療生協ネットワーク㻌㻌㻌 【参考】ᵳᵰᵪ、連絡先ᴾ㻌㻌・ 南医療生活協同組合㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 代表㻌 㻌 㻜㻡㻞㻙㻢㻞㻡㻙㻜㻢㻞㻜㻌㼔㼠㼠㼜㼟㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼙㼕㼚㼍㼙㼕㻚㼛㼞㻚㼖㼜㻛㼕㼚㼐㼑㼤㻚㼜㼔㼜㻌
㻌

㻌

㻌

68

㻌

㻌

㻌

キーワードᴾ

医療・介護連携、協働、連携、まちづくり、市職員の専門性ᴾ

住民活動との協働による、互いに支え合うまちづくりᴾ
滋賀県ᴾ 東近江市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ㻌

二次予防事業対象者が減少し、卒業生は一次予防事業に移行して

㻌

参加を続けることで介護予防が図られているᴾ


多様な関係者間での顔が見える関係を土台に、住民がやりたいと思ったことに対して、行政だからこそできる支援を行い、活動の具体化やさらなる展開につなげているᴾ≪検討 㼃㻳 からの推薦メッセージ≫㻌
思いをもつ人たちの勉強会は協働の苗床。そこから地域に協働の場が増殖していったことがよくわかりま

ᴾᴾ

す。㻌

㻌 㻌
㻌
㻌 地域概要ᴾ
㻌 㻌
㻌

実施主体ᴾ
㻝㻝㻢㻘㻢㻜㻟 人㻌 要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻠㻘㻜㻤㻞 人㻔㻝㻡㻚㻥㻑㻕㻌 㻌 ・東近江市いきいき支援課（地域包括支援セ

総人口：㻌㻢㻡歳以上人口：㻌㻞㻡㻘㻢㻡㻣 人㻔㻞㻞㻚㻜㻑㻕㻌 第㻡期介護保険料：㻌

㻣㻡歳以上人口：㻌㻝㻟㻘㻝㻤㻟 人㻔㻝㻝㻚㻟㻑㻕㻌㻠㻘㻝㻡㻜 円㻌 㻌 㻌 㻌ンター）、長寿福祉課、支所等㻌

・あいとうふくしモール運営委員会㻌
・㻺㻼㻻 かじやの里㻌 等㻌㻌㻌㻌㻌 取り組みの背景・課題認識ᴾ㻌・ 二度にわたる 㻝 市 㻢 町の合併に伴って広い市域（㻟㻤㻤㻚㻢㼗㼙㻞）に市街地と農村地域を抱えることとなり、住民や地域の多様性を踏まえてサービスや地域資源の整備・活用を進める必要があった。㻌
・ また、ひとり暮らしの高齢者や認知症高齢者が増える中で、住み慣れた地域で暮らし続けるための取り組みが必要な一方、行政のスリム化が求められており、市職員の高い専門性の担保、及び様々な関係者との連携を行う必要があった。㻌

㻌㻌
㻌㻌 取り組み内容ᴾ
㻌㻌

地域包括ケアシステムの実現へ・
・・
・・
・個
個別
別事
事例
例を
を通
通し
して
て・
・・
・・
・
介護保険事業計画・障がい福祉計画等の行政計画に位置づけ政策の実現…障がい者総合支援協議会・介護保険運営協議会・高齢者保健福祉推進会議
・地域包括支援センター運営協議会

基盤整備

東近江市では、市域を三つに分けて開催している「圏域地域ケア会

地域から医療福祉を考える東近江懇話会ᴾ

政策等の提案・報告

三方よし研究会ᴾ（地域版三方よし等）ᴾ

市域全体の課題整理・地域づくり・資源開発の検討…地域包括ケア会議

議」、住民や事業所等による取り組

構成員・
参画者が
所属する
組織での

みを核にしつつ、多様な関係機関

検ᴾ 討ᴾ
実ᴾ 践ᴾ

や検討の場と連携して基盤整備を

課題の発見（支援困難な個別事例の検討を通して）進めている。㻌

各圏域での地域ケア会議（Ｈ２５年度新規）ᴾ
Ａ：八日市・蒲生
圏域地域ケア会議
個別事例検討（高齢・障がい）

Ｂ：永源寺・愛東・湖東
圏域地域ケア会議
連絡調整

個別事例検討（高齢・障がい）㻌

Ｃ：五個荘・能登川
圏域地域ケア会議
連絡調整

詳細は、次頁で紹介する。ᴾ

個別事例検討（高齢・障がい）㻌（事務局）障害福祉課・長寿福祉課・地域包括支援センター（いきいき支援課）‒
各事業所の取組（あいとうふくしモール、かじやの里など）ᴾ㻌

住民との協働による介護予防事業、認知症高齢者見守りネットワークᴾ

㻌

69

㻌

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌【介護予防事業と住民主体のフォローアップ活動】ᴾ
・ 対象者の状態像に合わせた多様な介護予防事業を組み合わせて展開。企画・運営には地域包括支援センターの理学療法士が関わっている点も特徴である。㻌
・ 二次予防事業としてハイリスク対象者の「複合型通所型介護予防事業」（平成 㻝㻤～㻞㻟 年度）を実施した
ところ、その効果で該当者が減ってきたため、よりリスクの低い対象者向けの「通所型介護予防事業（パタカラ運動教室）」（平成 㻞㻜 年度～）に軸足を移して実施している。㻌
・ さらに、パタカラ運動教室の卒業生を中心に、フォローアップとして「いきいき運動教室（一般高齢者運動教室）」（平成 㻞㻟 年度～）が住民主体で行われている。内容はパタカラ運動教室の講師による指導（謝金は参加費で賄う）やビデオの活用など各自で工夫している。市は会場確保を支援している。㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌

ᴾ
【地域密着型事業所を核とした「認知症高齢者見守りネットワーク」づくり】㻌
・ 地域密着型事業所が、認知症支援の専門性を活かして認知症の人と家族を支える地域づくりに向けた取り組みを行う事業。他市の視察等を通じて、圏域単位よりもさらに身近な地域で認知症高齢者を見守る取り組みが必要だと感じたこと、また地域密着型事業所が持つ認知症ケアのノウハウを地域づくりに活用したいと考えたことがきっかけで、平成 㻞㻟 年度から実施。平成 㻞㻡 年度は 㻝㻞 事業所に委託。㻌
・ 取り組み内容は、認知症理解のための研修会・家族会・相談会の開催、地域住民・組織等によるネット
ワーク会議の開催、㻿㻻㻿 ネットワーク体制の整備、徘徊模擬訓練の実施等。㻌
・ 地域と事業所が関わりをつくるには、まず事業所側から地域に出向いて垣根を外してもらう必要があり、積極的に取り組みを進めている事業所では、住民や派出所とのつながりができつつある。地域密着型
事業所の運営基準や公募の要件には「地域との連携」が定められており、事業所としても本事業を実施することが地域に対する 㻼㻾 になっている。㻌
【予算】委託料は新規委託事業所が 㻞㻜 万円、継続委託事業所が 㻝㻜 万円㻌
㻌

㻌

70

㻌

【高齢者や障害者の暮らしの支援拠点ᴾ ᴾ ᴾ ～あいとうふくしモール】ᴾ
・ 高齢者や障害者が地域で安心して暮らせる拠点づくりとしての「福祉モール」構想を具体化したもの。知的障害者の働く「ならではの働き実践施設」（田園カフェ、もったいない・やりとり市、薪工房）、介護を必要とする方や家族の暮らしを応援する「地域で安心して暮らしていくための応援拠点施設」（デイサービスセンター、訪問看護ステーション、ケアプランセンター）、「福祉支援型農家レストラン」（地元食材を活用したレストラン、配食サービス、高齢者や子育てサロン）の 㻟 つの施設から成る。㻌
・ 平成 㻞㻝 年 㻡 月から「地域から医療福祉を考える東近江懇話会」の委員を中心に、コンセプトを具体的な形にする議論を進めた。その過程で市にも相談が持ちかけられ、法律や制度との関係への助言、助成制度の紹介などの側面支援を行った。㻌
・ 平成 㻞㻠 年に「地域介護・福祉空間整備等施設整備交付金」を活用して整備を行い、平成 㻞㻡 年 㻠 月にオープン。㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
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㻌
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㻌
（出典）あいとうふくしモール 㻴㻼㻌
ᴾ
㻌

㻌

71

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌【地域密着型事業所のボランティアからまちづくり ᵬᵮᵭ への展開ᴾ ᴾ ᴾ ～かじやの里】ᴾ・ 小規模多機能型居宅介護事業所「かじやの里の新兵衛さん」は、築 㻝㻤㻜 年の古民家を旧能登川町社会福祉協議会が買い上げ・改修して開設。理念として「もちつもたれつ」「地域に育ててもらう施設」「認知症の啓発」「庭を守る」を掲げ、地域の人の出入りが活発な事業所づくりを実施。㻌
・ 理念に賛同する地域住民が「かじやの里の新兵衛さんを守る会」を結成し、ボランティア活動を行ってきた。また地域活動の担い手を養成する「滋賀県レイカディア大学」（運営：滋賀県社会福祉協議会）の学生や卒業生が実践の場として関わりを持つようになった。㻌
・ それらの経験を通じて、趣味や生きがいを活かして住みやすい地域づくりを進めたいという思いが生まれ、守る会のメンバーが中心となって「㻺㻼㻻 法人かじやの里」を設立。会員の特技を生かした「かじや村民大学事業」（寄せ植え教室、パンお菓子教室等）や、「かじやの里の新兵衛さん」を支援する事業を行っている。㻌
・ その後、「かじやの里の新兵衛さん」の隣の旧家をまちづくりに活かしたいという話が市に持ちかけられ、「地域介護・福祉空間整備等施設整備交付金（㻟㻘㻟㻜㻜 万円）」を活用して「かじや館」を整備し、㻺㻼㻻 の活
動拠点になった。開設 㻞 年目にして 㻡㻘㻜㻜㻜 人が集まるような吸引力のある場として成長している。㻌
（参考資料）京都新聞社会福祉事業団「ふれあい福祉」、平成 㻞㻠 年 㻡 月 㻝㻟 日滋賀報知新聞㻌ᴾ【地域医療連携に関する重層的なネットワーク～三方よし研究会から各日常生活圏域の勉強会まで】㻌
≪三方よし研究会（東近江地域医療連携ネットワーク研究会）≫㻌・ 東近江圏域（東近江市、近江八幡市、日野町、竜王町）における医療・保健・福祉・介護の関係機関の機能分担と連携のあり方を検討する場。㻌
・ 脳卒中の連携パスの検討をきっかけに平成 㻝㻥 年に発足。毎月 㻝 回、圏域内の病院・診療所・介護施
設・公共機関などの関係者約 㻝㻜㻜 人が参加し、車座になって自己紹介、学習会、多職種連携の事例報
告を行うことで「顔が見える関係づくり」を進めている。㻌
≪地域から医療福祉を考える東近江懇話会≫㻌・ 東近江地域のあるべき総合的な医療福祉の検討、その実現に向けた協働を進めるため、市民・医療・介護・行政関係者や有識者等が集まって提言活動を行う場（平成 㻞㻜 年 㻝㻞 月に発足）。㻌
・ 東近江懇話会での議論をきっかけに、市の能登川図書館における健康医療情報コーナーの開設、「福祉モール」構想、地域医療講演会「いのちの作法」上映会の開催など様々な活動が行われている。㻌
≪日常生活圏域ごとの勉強会≫㻌・ 三方よし研究会や東近江懇話会などの広域的な取り組みを踏まえつつも、実際の連携を強化するには、より地域に密着したネットワークが必要という問題意識から、現在では日常生活圏域（≒旧市町）ごとに自主的な勉強会が定期的に開催されているところもある。㻌
㻌

㻌

72

㻌

㻌 取り組みの経緯ᴾ㻌
平成 㻝㻣 年㻌ᴾ

㻝 市 㻠 町が合併し、東近江市が誕生㻌

新市におけるᴾ「かじやの里の新兵衛さん」開設㻌

体制整備の時期ᴾ

平成 㻝㻤 年㻌

ᵆ平成 ᵏᵕ～ᵏᵖᴾ

㻞 町と合併し、現在の東近江市となる㻌

年度ᵇᴾ

合併と介護保険法改正を受けて、旧市町における介護予防に関する取り組み
を引き継ぎ、新市の地域包括支援センターで介護予防事業を開始㻌
㻌㻌

新市として、多様な地域を抱える中で介護予防や地域医療連携を進める必要があった㻌

平成 㻝㻥 年㻌
「三方よし研究会（東近江地域医療連携ネットワーク研究会）」が発足㻌
平成 㻞㻜 年㻌㻌

「地域から医療福祉を考える東近江懇話会」が発足㻌

平成 㻞㻝 年㻌㻌ᴾ
多様なネットワー
クが生まれた時期ᴾ
ᵆ平成 ᵏᵗ～ᵐᵐᴾ「福祉モール構想」の検討が始まる㻌

㻌㻌

ᴾ

年度ᵇᴾ

顔が見える関係をベースに、具体的な活動内容を㻌議論し、実践し始めた㻌㻌
平成 㻞㻞 年㻌㻌「㻺㻼㻻 法人かじやの里」設立㻌

平成 㻞㻟 年㻌認知症高齢者見守りネットワーク事業を開始㻌
いきいき運動教室を開始㻌

ᴾ
協働による活動

平成 㻞㻠 年㻌を実施し、市民へ

㻌の浸透が進んだ「かじや館」開設㻌

平成 㻞㻡 年㻌時期ᴾ

「あいとうふくしモール」開設㻌

ᵆ平成 ᵐᵑ 年度～ᵇᴾ

圏域地域ケア会議の開始㻌㻌㻌㻌

協働による活動や日常生活圏域ごとのネットワークが広まる中、㻌
並行して地域課題を集約する体制整備を進めつつある㻌

㻌

㻌

㻌

73

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌㻌㻌
㻌 取り組みの成果ᴾ㻌㻌

地域に見られた変化ᴾ

・ 二次予防事業を通じて参加者の機能が向上している㻌
・ 介護予防につながる多種多様な機会がある㻌
・ 協働による活動を通じて、地域の担い手や、高齢者の生きがい、居場所が創出されている㻌
㻌


成果の例ᴾ

≪介護予防事業の参加者の変化≫ᴾ ᴾ
一般高齢者事業の「脳力アップ学習教室」や「いきいき運動教室」は、認知症予防や閉じこもり予防といった元々の趣旨に加えて、交流や仲間づくりの場になっているが、それ以上に「自分に自信が持てた」という声が多く挙がっている。地域との関わりが少ない、横のつながりが少ない参加者が自信を持つことで、「心が動いて体が動くようになる」という効果が得られている。㻌
≪二次予防卒業→一次予防卒業→多様な地域活動への参加≫㻌
かつてハイリスク対象者で「複合型通所型介護予防事業」に参加していた人たちが、よりリスクの低い対象者向けの「通所型介護予防事業（パタカラ運動教室）」や、「いきいき運動教室（一般高齢者運動教室）」を経て、予防事業から卒業している。また地域には、農業、市民活動、まちづくり協議会、老人ク
ラブ、スポーツ、文化活動等、様々な取り組みがあり、その相乗効果もあって、認定率は全国平均よりも低くなっている。㻌㻌㻌㻌㻌㻌 この事例のポイント（工夫や成功要因など）ᴾ㻌
１．地域ᴾ・ もともと村落の自治や環境活動などが活発な地域だが、都市部では近隣とのつながりがない人も増えている。そのような状況で、介護や福祉分野のみに留まることなく「地域にはいろんな人が混じっている」という認識に立って、例えば環境活動をやりつつ福祉にも関わるといった「結び目となる人」たちが動くこと
でネットワークがつながっていった。㻌
・ 自治会やまちづくり協議会、介護サービス事業者が核となりつつ連携しあって、介護や医療に関する勉
強会、体操教室、認知症徘徊高齢者早期発見保護訓練などを行うことで、より身近な地域で住民がそのような機会に参加することができつつある。㻌
２．自治体ᴾ・ 地域包括支援センターは、職員同士で専門性を高め合うことを重視し、直営 㻝 ヵ所として職員を集約し、地区担当制を敷いている。それにより職員間で助け合いや指導の関係をつくることができている。また職員の大半は専門職で、行政職が配置された場合も相談業務の経験を積んで社会福祉士等の資格を取得することが多い。㻌
・ 職員が「制度をきちんと使いこなせる」ことで、地域住民や、経験を積んだ介護支援専門員や介護サービス事業者からも相談したい先として信頼されるよう努力を続けている。㻌

㻌

㻌

74

㻌

・ その一方、広い地域をカバーしなければならないが人材は限られており、「地域の人たちとつながり、その人たちに主体的に動いてもらうほかない」と考えている。そのため市職員から直接出会いに行く、何度も電話をするといった積極的な関わりをしている。㻌
・ また住民や民生委員が最初に相談する窓口は、身近にある支所の場合が多い。地域包括支援センターの職員が地域に出向く際は、支所の職員から事前に情報を聞く、訪問に同行してもらう等の連携を取ることで、地域の状況に応じた動き方ができている。㻌
・ 地域包括支援センターは本人や家族の意見を引き出し、いかに制度を活用するかという視点で関わる。
そのような立場から、介護や障害等の制度を所管する他課に働きかけることで、制度のより良い活用方
法について庁内で検討し合うことができている。㻌
ᴾᴾ
ᴾ これから取り組む皆さまへᴾ ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆ᴾ
ᴾᴾ
 地域包括支援センターの地域から見た役割、庁内での役割を明確にしましょうᴾ

 市職員自ら顔が見える関係づくりの中に入りこみましょうᴾ
 制度・仕組みに関する助言等、市だからこそできる支援を行いましょうᴾ㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌 【参考】事業推進体制・職員体制ᴾ㻌㻌㻌
地域から医療福祉を考える東近江懇話会

三方よし研究会

行政

地域包括支援センター運営協議会

いきいき支援課（地域
包括支援センター）

長寿福祉課（保険者）

その他関係課

6支所の福祉担当

滋賀県（東近江健康福祉事務所）

医師会・歯科医師会・薬剤師会

栄養士の団体

東近江圏域の他市町

医療機関（病院）

介護保険施設市外の医療機関、介護事業者等

公益組織（社協）

居宅介護サービス

NPO関係者

居宅介護支援事業

民生委員・児童委員
協議会

認知症
キャラバンメイト

地域密着型サービス

家族会

自治会、自治連合会

コミュニティセンター

ボランティア

小学校

郵便局、警察、
消防署

被保険者（１号・２号）
人権擁護委員、健康推進員
老人クラブ連合会

高齢者

まちづくり協議会
学識経験者
費用負担者（企業）

認知症高齢者見守りネットワーク【地域包括支援センター】㻌
地域包括支援センター数㻌
直営㻌
委託㻌
ブランチ数㻌
サブセンター数㻌
地域包括支援センター㻌 職員数㻌
保健師㻌
社会福祉士等㻌
主任介護支援専門員㻌
その他の専門職員㻌
その他の事務職員㻌
【所管課】㻌
いきいき支援課㻌 職員数㻌㻌㻌㻌㻌
㻌 【参考】ᵳᵰᵪ、連絡先ᴾ㻌㻌・ 東近江市㻌 いきいき支援課㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻜㻣㻠㻤㻙㻞㻠㻙㻡㻢㻠㻝㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼔㼕㼓㼍㼟㼔㼕㼛㼙㼕㻚㼟㼔㼕㼓㼍㻚㼖㼜㻛㼟㼛㼟㼔㼕㼗㼕㻛㻡㻙㻞㻙㻜㻙㻜㻙㻜㼋㻝㻚㼔㼠㼙㼘㻌

㻌

㻌

75

㻝 ヵ所㻌
㻝 ヵ所㻌
㻜 ヵ所㻌
㻜 ヵ所㻌
㻜 ヵ所㻌
㻞㻞 人㻌
㻠 人㻌
㻡 人㻌
㻟 人㻌
㻥 人㻌
１人㻌
㻟㻝 人㻌
㻌

第3章

㻌

キーワードᴾ

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

認知症高齢者の支援、人材育成、チーム体制、地域づくりᴾ認知症になっても安心して暮らせる市民協働によるネットワー
クづくりᴾ
福岡県ᴾ 大牟田市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ㻌

認知症の行動・心理症状が見られた場合でも、在宅生活を継続で
きているᴾ



㻌
㻌

地域住民にも、自主的に見守りを実施するなど、認知症に対する意識の変化が見られているᴾ



認知症ケアのための人づくり・チームづくり・地域づくりが、長期的視点
で段階的に展開されているᴾ≪検討 㼃㻳 からの推薦メッセージ≫㻌認知症への取り組みを大きな旗印としつつ、住民相互の助け合いや、安心・安全や地域づくりにつなげᴾᴾている事例です。㻌

㻌 㻌㻌㻌 地域概要ᴾ
㻌 㻌
㻌
総人口：㻌

実施主体ᴾ
㻝㻞㻟㻘㻝㻜㻥 人㻌 要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻣㻘㻡㻟㻝 人㻔㻝㻥㻚㻢㻑㻕 㻌 㻌 ・大牟田市長寿社会推進課㻌

㻢㻡歳以上人口：㻌㻟㻤㻘㻟㻠㻝 人㻔㻟㻝㻚㻝㻑㻕㻌 第㻡期介護保険料：㻌

㻣㻡歳以上人口：㻌㻞㻝㻘㻟㻤㻟 人㻔㻝㻣㻚㻠㻑㻕㻌㻌㻌
㻌 取り組みの背景・課題認識ᴾ㻌㻡㻘㻠㻤㻜 円㻌 㻌 㻌 㻌・大牟田市介護サービス事業者協議会㻌
㻌・ 介護保険制度開始当初は、認知症の人へのケアがまだ手探り状態であったため、介護サービス事業者
が認知症ケアを体系的に学ぶ機会としての勉強会をスタート。制度運用に当たっては、行政のみの努力では限界があり、行政と事業者、専門職とが協働により進めなくてはならないと考えていた市の担当者が勉強会に参加。「認知症になっても安心して生活できる環境整備」を市全体で進める必要性を認識し、事業者と市で課題認識を共有。㻌
・ 平成 㻝㻟 年に事業者協議会の中に「認知症ケア研究会」（現：認知症ライフサポート研究会）が発足、認知症ケアの質向上に向けて実践的な活動を開始。㻌

㻌
㻌

㻌

㻌

㻌

76

㻌

㻌㻌
㻌㻌 取り組み内容ᴾ
㻌
大牟田独自の地域認知症サポート体制（３つの面づくり）
地域住民（公民館・老人クラブ等）
地域ネットワーク

介護サービス事業者

地域包括支援センター

認知症サポーター
キャラバンメイト
ボランティア

主治医
医療機関

本人

地域認知症
サポーﾄチーム

小中学生
サポーター

ケアマネジャー
地域認知症サポート
定例カンファレンス

認知症コーディネーター
養成研修修了生（８５名）

家族

社会福祉協議会
在宅介護者の会

２年間の研修を終えたコーディネー
ター修了生は、所属事業所内で認知症ケアを実践する他、地域に認知症の理解を浸透させるために様々な取り組みを実践
㻌

ケアを推進している。㻌
㻌
詳細は、以下で紹介する。ᴾ

チームアプローチ

本人交流会
認知症予防教室「ほのぼの会」
家族の集い・語らう会

地域づくり

ᴾ

ᴾ

認知症の人の尊厳を支え、本人本位の認知症支援の牽引役、まちづくりの推進者の育成もの忘れ相談医（現在㻝㻝名）ᴾᴾ

全体構想に基づき、認知症

個別的な支援の面徘徊㻿㻻㻿
ネットワークᴾ

大牟田市では、左のような地域で支援する面
個々の支援チームをサポートする面

民生委員
福祉委員

ᴾ

㻌

人づくり

515ネットワークの実効性を高めるための模擬訓練（年目）
認知症になっても安心して暮らせるまちをつくるために、市民へ認知症の理解と見守りの重要性を啓発し、日常的な声かけ・見守りの意識を高めるとともに、徘徊行方不明発生時に対応す
る515ネットワークを構築

医療と介護それぞれの専門性を活かしたチーム体制による困難事例等への対応
認知症コーディネーターと認知症専門医、認知症医療センター医師がチームになり、地域包括支援セン
ターとの協働により本人や家族、かかりつけ医、介護スタッフ等が抱える支援ニーズに対し医療とケアの両面からサポートᴾ【地域づくりを推進する人材の養成ᴾ ᴾ ᴾ ～認知症コーディネーター養成講座】ᴾ・ 大牟田市と認知症ライフサポート研究会が連携し、認知症ケアに関わる人材育成を開始。「パーソン・センタード・ケアの理解と理念の醸成」「権利擁護の徹底理解と日々のアドボケート」「課題分析と適切な医療とケア・生活支援」「協働のまちづくりの推進」が到達目標。ᴾ・ 㻞 年間 㻟㻤㻢 時間のカリキュラムで、㻝㻜 人程度の少人数制。㻞㻜㻝㻟 年 㻢
月時点で、㻤㻡 名の専門職が修了。上記研修で養成した修了生のう㻌

ち、認知症の人や家族を支援するうえでスーパーバイズができる者を「認知症コーディネーター」と位置付けている。ᴾ【予算】㻌 認知症コーディネーター養成研修等㻌 㻟㻘㻟㻡㻤 千円（平成 㻞㻡 年度㻌 大牟田市予算）ᴾ
【チームで支える体制整備ᴾ ᴾ ᴾ ～地域認知症サポートチーム】㻌
・ 認知症ケアに関わる医療と介護の専門職が、個別事例に対しチームとして対応することが必要だと考え、認知症専門医と認知症コーディネーターが主体となり地域認知症
サポートチームを結成。地域包括支援センターとも連携しながら、取り組みを進めている。㻌
・ サポートチームに相談が入ると、まずは認知症コーディネーターが地域の支援者と協力しながら、本人や家族に関する情報収集を行い、緊急的な医療やケアの調整・支援等を行う。また、必要に応じてチームの医師に相談し、ケアマネジャーや地域包括支援センター等と連絡調整を図る。㻌
・ 行政内に認知症連携担当者を 㻝 名配置し、チームの運用面を担当している。㻌
㻌

㻌

77

㻌

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌【専門職による情報連携とケアの質向上の場づくりᴾ ᴾ ᴾ ～地域認知症サポート定例カンファレンス】ᴾ・ 地域認知症サポートチームをはじめ、地域包括支援センターやその他の専門職のケアの質向上と情報連携を目的に、毎月 㻝 回、認知症の事例に関する定例のカンファレンスを開催。多角的な視点での検討による課題の整理や参加者同士の連携促進を目指している。㻌
・ 事例検討後、継続的にフォローが必要と判断された場合は、担当コー㻌

ディネーターを選定、継続的な支援を行う。㻌
【予算】㻌 地域認知症サポートチーム、定例カンファレンス等㻌 㻡㻘㻢㻟㻞 千円（平成 㻞㻡 年度㻌 大牟田市予算）㻌
【地域住民主体で見守り・支える取り組みᴾ ᴾ ᴾ ～徘徊 ᵱᵭᵱ ネットワーク模擬訓練】ᴾ
・ 当時 㻞㻠 あった小学校区の中の駛馬南校区において、住民自身が主体となって、認知症の人を地域で支えるために必要なことを話し合う「日曜茶話会」から、徘徊模擬訓練が開催。㻌
・ 訓練では、認知症の人が道に迷い、自宅に帰れなくなった（徘徊）という想定で、地域住民や郵便局、タクシー会社、バス会社等の関係機関に情報を伝達し、捜索、保護までの流れを実際に行う。㻌

㻌・ 㻝 小学校区で始まった取り組みが、現在では全 㻞㻝 校区にまで拡大。各校区にて実行委員会を立ち上げ、それぞれの校区の実情に応じた訓練や情報伝達網の構築を行っており、地域コミュニティ再構築の機運醸成にも寄与している。㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌 取り組みの経緯ᴾ㻌㻌
平成 㻝㻞 年㻌・介護保険制度の導入を機に、「介護サービス事業者協議会」「介護支援専門員

活動の基盤をᴾ連絡協議会」を設立㻌

つくった時期ᴾ

平成 㻝㻟 年㻌・介護サービス事業者協議会のなかに「認知症ケア研究会」が組織され、認知症㻌

㻌ᵆ平成 ᵏᵐ～ᵏᵑᴾ
年度ᵇᴾ

ケアに対する取り組みが開始㻌
㻌

ᴾ

行政が事業者に働きかけ、協議会の事務局を担うなどバックアップ
体制を整えた㻌㻌

平成 㻝㻠 年㻌・「痴呆ケア実践塾 㼕㼚㻌㻞㻜㻜㻝」を実施、その翌年から、「認知症コーディネーター養人材育成と地域成講座」が開始㻌
国・県等の補助金・助成金を申請・活用、人材養成を起点にした行政による仕掛けを行った㻌

㻌
㻌

づくりの端緒がᴾ見られた時期ᴾ
ᵆ平成 ᵏᵒ～ᵏᵕᴾ平成 㻝㻢 年㻌・住民が主体となって「はやめ南人情ネットワーク」発足。「ほっと・安心（徘徊）㻌
ネットワーク模擬体験ウォーク」をきっかけに第１回徘徊模擬訓練を開催。㻌

㻌

ᴾ

㻌

78

年度ᵇᴾ

㻌

平成 㻝㻤 年㻌㻌

地域密着型サービスが市町村指定となったことを受け、指定の要件として、㻌

ᴾ㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 認知症コーディネーター養成講座修了者の配置と、介護予防・地域交流施設㻌

人材育成がᴾ㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 の併設を義務化㻌
市として、地域密着型サービスの充実を積極的に働きかけるととも㻌
に、その中心を担う人材配置や地域とのつながりづくりといった活用㻌
方針を明確化した㻌㻌

チームづくりへᴾ

平成 㻝㻥 年㻌

つながるとともに、地域づくりが本格化する時期ᴾᴾ ᵆ平成 ᵏᵖ～ᵐᵎᴾ

・認知症コーディネーターの活用に向けて、ワークショップ形式で「認知症ケア㻌

年度ᵇᴾ

サポートチーム」のあり方検討を実施（市から認知症ケア研究会に委託）㻌
認知症ケア研究会にあり方検討を委託、専門職による課題の整理
㻌を支援した㻌
㻌
・㻝 校区で実施した模擬訓練が市内全域に拡大㻌
校区の町内公民館連絡協議会、民生委員児童委員協議会、社会福祉協議会など、関係団体への丁寧な説明を実施した㻌㻌㻌
平成 㻞㻝 年㻌
㻌

より継続的・包括的な支援のため、「地域認知症サポートチーム」試行事業を㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 実施、翌年新たなサポートチームの運用を開始㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 チームの運用開始にあわせて、行政内に認知症連携担当者を 㻝 名配置㻌
事業の 㻼㻰㻯㻭 サイクルの実行にあわせて、自治体内部での職員の㻌
役割を明確化した㻌㻌
平成 㻞㻞 年㻌㻌
平成 㻞㻠 年㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 徘徊 㻿㻻㻿 ネットワークの広域化㻌㻌
平成 㻞㻡 年㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 認知症コーディネーター養成講座、地域認知症サポートチーム、徘徊模擬訓練㻌 㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 を市の地域支援事業として介護保険特別会計に明確に位置づけた㻌事業として定着が見られた㻌

㻌
㻌
㻌
㻌

㻌

ᵮᵢᵡᵟ の実行とᴾ
さらなる事業ᴾ拡大の時期ᴾᵆ平成 ᵐᵏ～ᵐᵓᴾ
年度ᵇᴾ㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 俳諧模擬訓練を全ての校区で実施㻌

㻌

ᴾ

㻌

㻌

79

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌㻌㻌
㻌 取り組みの成果ᴾ㻌㻌

地域に見られた変化ᴾ・ 認知症高齢者の徘徊行動による行方不明をきっかけとした地域住民による徘徊模擬訓練が、現在では全校区で開催されるなど、認知症の人と家族の地域で見守り支える意識づくりが確実に進んでいる㻌・ 地域住民とケアマネジャー、地域密着型サービスの連携により、認知症の症状を持ちながら在宅生活が継続できる事例が増えている㻌・ 認知症をきっかけとして、市民レベルでのコミュニケーションが向上し、地域コミュニティの再構築の機運が醸成している㻌㻌

取り組みが生かされた個別支援ᴾ≪認知症コーディネーターを中心に地域での見守りで、認知症であっても在宅継続できている事例≫ᴾ ᴾ「軽い物忘れ」はあるものの、日常生活は特に問題なく妻と二人で暮らしていた 㻭 氏であったが、実姉の葬儀の際に突然暴れ出し、家族はこの時、本人の認知症を確信した。その後、妻が夫を介護する
かたちで生活を送っていたが、妻の介護負担が過重になったために、長女が 㻟㻜 年務めた会社を辞めることとなった。また、本人が長女を「妻の隠し子」と疑い、娘を家から追い出すなど、妄想や拒否的な行動が目立つようになったため、家族から地域包括支援センターに相談が行われた。㻌
その後、もの忘れ予防・相談検診をきっかけに認知症専門医につながり、「レビー小体型認知症」と診断され、地域認知症サポートチームによる支援が入ることとなった。サポートチームに所属する認知症コーディネーターが担当制で介護保険サービスが開始されるまでの空白期間をカバーするために初期対応を行うとともに、特に不安を抱える家族に対して、家族向けの学習会や集いを活用しながら認知症の正しい理解を伝えたり、抱え込まない介護方法を教えるなどの家族支援を行った。現在は、認知症コーディネーターを中心に、定例カンファレンスで情報の共有を行いながら、さらに警察署を中心に構成している徘徊 㻿㻻㻿 ネットワークによる見守りとも連携を取り、支援の仕組みを整えている。㻌
㻭 氏は現在、認知症専門医の医学的管理のもと、介護保険サービスを利用中であり、認知症コーディネーターや近隣者との協働支援によって、妻・長女と一緒に穏やかに在宅で過ごしている。㻌
㻌㻌
㻌
㻌 㻌
㻌
㻌 この事例のポイント（工夫や成功要因など）ᴾ
㻌 㻌
１．地域ᴾ
㻌
・
㻌 介護サービス事業者協議会や介護支援専門員連絡協議会などにより、勉強会が継続的に実施されており、顔の見える関係性ができ上がっていた。㻌
・ 認知症ケアについて諸外国の取り組みに精通している事業者や専門職がおり、法人の枠を超えた講演会を開催するなど、事業所間のネットワークにより互いに切磋琢磨していこうという機運があった。㻌
・ 大牟田医師会長が介護サービス事業者協議会の会長を兼ねるなど、医療と介護の連携がとりやすい環境があった。㻌
・ 徘徊模擬訓練や小中学校絵本教室など、最初から全市的な取り組みを行うのではなく、比較的意識の高い地域や学校からスタートし、それを徐々に広げていった。㻌
㻌

㻌

80

㻌

２．自治体ᴾ・ 行政から事業者へ積極的な働きかけにより、協議会を設置した。㻌
・ 市が事務局を担当し、事前準備や資料作成など円滑な会議運営を進めるとともに、研修会やイベントの開催にあたっては一丸となって活動した。㻌
・ 市として、「介護保険推進全国サミット」や「地域密着型福祉全国セミナー」といった全国規模の大会を開催するとともに、全国に先駆けて「認知症の人とともに暮らすまちづくり宣言」 を出すなど、進むべき方向性を明示した。㻌
・ 国・県などの補助事業やモデル事業を活用し、事業者や地域自らの発意による活動を積極的に支援した。市から事業者側に委託する場合も、事業者側との綿密なやり取りを実施し、方向性の擦り合わせを行った。㻌
・ 保険者として、市が持つ権限を最大限有効活用して、向かうべき方向性に政策誘導を行った。㻌
ᴾᴾ
ᴾ これから取り組む皆さまへᴾ ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆ᴾ
ᴾᴾ 行政と医療・介護の事業者団体や専門職が交流する場をつくり、個々のケースの課題を共有しましょうᴾ
 市と事業者が参加する定期的な勉強会や意見交換会を開催するとともに、行政が事務局を行うなど、ᴾ
行政と事業者が一体となって活動を継続していく体制を整えましょうᴾ

 取り組みには人材育成が欠かせないため、地域にどのような人材が必要かを明確にしましょうᴾ㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌㻌 【参考】事業推進体制・職員体制ᴾ㻌㻌㻌
【地域包括支援センター】㻌
地域包括支援センター数㻌
直営㻌
委託㻌
ブランチ数㻌
サブセンター数㻌
地域包括支援センター㻌 職員数㻌
保健師㻌
社会福祉士㻌
主任介護支援専門員㻌
その他の専門職員㻌
その他の事務職員㻌
【所管課】㻌
長寿社会推進課㻌 職員数㻌㻌

大牟田市介護サービス
事業者協議会・

長寿社会推進課

認知症ケア研究会
地域包括支援センター
地域の関係団体
民生委員・児童委員、福祉委員
認知症
高齢者

老人クラブ、子ども会

消防、警察、郵便局

認知症コーディネーター

タクシー、バス、鉄道
商店、コンビニ

地域認知症サポートチーム

等

認知症専門医ほっと安心（徘徊）ネットワーク㻌㻌㻌 【参考】ᵳᵰᵪ、連絡先ᴾ㻌㻌・ 大牟田市㻌 長寿社会推進課㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻜㻥㻠㻠㻙㻠㻝㻙㻞㻢㻣㻞㻌㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼛㼙㼡㼠㼍㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼔㼜㼗㼕㼖㼕㻛㼜㼡㼎㻛㻸㼕㼟㼠㻚㼍㼟㼜㼤㻫㼏㼋㼕㼐㻩㻡㻒㼏㼘㼍㼟㼟㼋㼟㼑㼠㼋㼕㼐㻩㻝㻒㼏㼘㼍㼟㼟㼋㼕㼐㻩㻝㻟㻜㻌

㻌

㻌

81

㻢 ヵ所㻌
㻜 ヵ所㻌
㻢 ヵ所㻌
㻝㻜 ヵ所㻌
㻝㻜 ヵ所㻌
㻣㻜 人㻌
㻝㻜 人㻌
㻞㻟 人㻌
㻥 人㻌
㻞㻤 人㻌
㻜 人㻌
㻢㻟 人㻌
㻌

第3章

㻌

キーワードᴾ

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

支えあい体制づくり、ᵧᵡᵲ 活用、ボランティアᴾ

人口減少集落での自助意識の啓発と地域づくりᴾ
鹿児島県ᴾ 肝付町ᴾ㻌
【この事例の特徴】ᴾ㻌

地域住民に自助意識が生まれており、住民同士の交流が生まれることで意欲の改善につながっているᴾ㻌㻌

地域包括支援センターの保健師を中心に、社会福祉協議会と連携を取りながら、地域全体をマネジメントできているᴾ≪検討 㼃㻳 からの推薦メッセージ≫㻌いわゆる限界集落で、独居高齢者が多い地域において、地域包括支援センターが組織体制の整備を図り、地域の実情に応じてサブセンターに業務委譲を行った。その結果、住民自身が「地域のよいところ」を再確認し、活性化につながっている。㻌

㻌 㻌㻌㻌 地域概要ᴾ
㻌 㻌
㻌

実施主体ᴾ
㻝㻘㻡㻥㻥 人㻔㻞㻟㻚㻣㻑㻕 㻌 㻌 ・肝付町地域包括支援センター㻌㻡㻘㻡㻜㻜 人㻌㻢㻘㻞㻥㻟 人㻔㻟㻣㻚㻜㻑㻕㻌 第㻡期介護保険料：
・肝付町社会福祉協議会㻌㻌㻌㻌㻠㻘㻜㻜㻟 人㻔㻞㻟㻚㻡㻑㻕㻌㻝㻣㻘㻜㻞㻢 人㻌 要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌

総人口：㻌
㻢㻡歳以上人口：㻌㻣㻡歳以上人口：㻌

㻌㻌㻌
㻌 取り組みの背景・課題認識ᴾ㻌・ 地理的に孤立した限界集落が多く、独居高齢者が多い。また、高齢世代と壮年世代の分布に地域的な偏りがあり、高齢化率 㻝㻜㻜％近い僻地地区では集落維持のために、数少ない壮年世代の負担が増大。
人口減少の中での集落の維持、および集落の消滅も想定した対応が必要として、取り組みが開始。㻌
・ 豪雨災害の経験から、密集地は川沿いで浸水しやすく、過疎地は集落が孤立しやすいことが判明。東
日本大震災の際、住民の状況確認、避難連絡に苦慮したことを踏まえ、災害対応の取り組みを開始。㻌

㻌㻌㻌㻌㻌㻌 取り組み内容ᴾ
肝付町僻地地区ITネットワーク及びボランティア現任研修㻌
テーマ：交流人口の増加とネットワーク維持㻌㻌僻地地区でボランティア現任研修を受けたみなさん！！
～この地域で学んだことで役立ちたいと思う気持ちになる～

告知放送操作ＰＣ

交流人口増加
○再訪
○介護予防
ビデオ協力

ビデオカメラ

○介護予防ボランティアの作成したビデオ（介護予防体操や生活の注意事項）等を一定時刻に配信○地域の住民が入院等で自宅を離れた際，本人の承諾があれば本人の様子を配信しかかわりをつなげる○緊急情報の配信

配信サーバ

地域包括支援センターや事業所からのアプローチ○集落内で顔が見える
おたがいの見守り○日常の会話○いざというときの相談

インターネット
見守り合い
日常の会話，
挨拶

㻌
㻌

関係機関
テレビ電話

安否確認
情報把握

大浦・辺塚地区㻌82

肝付町では、㻵㼀 ネットワークと㻌
ボランティアによる見守り・交流㻌
を軸に取り組みを進めている。㻌
㻌㻌

【地域見守り体制の整備ᴾ ᴾ ᴾ ～地域づくりと地域支え合い検討会・地域支え合いマップ・徘徊模擬訓練】ᴾ・ 認知症対策をきっかけに、小中学生対象のボランティア育成を行っていた社会福祉協議会と、地域包括支援センターの連携が強化。㻌
・ 継続的な地域支え合いのための学習の場として、各地区で「地域づ
くりと地域支え合い検討会」（以下、検討会）を新たに設置。「自分たちの地域の良いところ」を再意識化するグループワークからスタート。㻌
・ 検討会で、地域支え合いマップ（「おたがいさマップ」）を作成。地域㻌

資源をマップにプロット、高齢化によってキーパーソンがいないこと、自治会役員や民生委員の負担が大きいことなど、地域の現状を認識し、自分たちのできることは自分たちでやるという意識が生まれた。㻌
・ 検討会における住民同士の話し合いから、徘徊模擬訓練を開始。平成 㻞㻝～㻞㻡 年の 㻡 年間で訓練を行い、㻡 年目に住民自身による実行委員会が立ち上がり、行政からの自立を検討する段階になった。ᴾ

【集落同志の支え合い促進ᴾ ᴾ ～集落間交流による広域支援】㻌
・ 高齢化が進んだ集落では、集落内での助け合いだけでは対応が難しい
ため、集落同士の広域的な助け合いの取り組みを開始。㻌
・ 集落間が空間的に離れているため、最初はバスをチャーターして集落間の住民の移動を支援。その後は、道が分かって人の顔がつながるため、住民同士の自主的な見守り・交流につながっている。㻌

㻌

・ 外から人を迎える側の集落でも、自主的な体調管理に対する意識が生まれたり、住民が寄り合うきっかけになるなど、集落内での活気づくりや意欲向上に役立っている。㻌
・ 訪問する側の集落でも、高齢者の進んだ他の集落の現状を見たり、話を聞くことで、今後の自分たちの集落の行く末と方向性を考えるきっかけとなっている。㻌

【ᵧᵡᵲ を活用した地域のつながり構築ᴾ ᴾ ～テレビ電話導入事業】ᴾ・ 東日本大震災をきっかけに、状況確認や避難連絡を一斉に行うことができるよう、㻵㻯㼀 を活用したテレビ電話を導入。関係機関と、高齢化が進んだ集落の利用者宅をネットワークで結んでいる（利用者宅は、㻞 地
区 㻞㻡 世帯、関係機関は、役場・社会福祉協議会・町立病院 㻡 施設）。㻌
・ 現在、㻤㻡 歳以上の高齢者が頻繁にテレビ電話を利用し、お互いに見守りあいを行っており、集落の見守りの役割を担っている自治会役員
や民生委員などの負担軽減にも役立っている。㻌
・ 生活リズムをつくるアプローチとして、ボランティアが企画・出演した介

㻌

護予防教育ビデオを 㻝㻜 時と 㻝㻡 時に配信しており，高齢者が楽しみに一緒に体操をしている。㻌
・ 今後は、肝付町全域への拡大を検討しており、段階的な 㼕㻼㼍㼐 の活用を検討。㻌
－第一段階：㻌 新しいものに触れてもらうことで、人のつながりづくりに役立てる。㻌
－第二段階：㻌 㼕㻼㼍㼐 を使った写真撮影等で集落内を動くことで、地域内見守りと介護予防につなげる。㻌
－第三段階：㻌 㼕㻼㼍㼐 をケアスタッフの連絡帳として活用することで、利用者の日頃の小さな出来事のケア
スタッフ間での共有と横のつながりを支援する。㻌
【予算】㻌 地域包括支援センター機能強化事業（㻵㼀 化推進事業）㻌 㻥㻘㻥㻝㻢 千円㻌 （平成 㻞㻟 年度）㻌
㻌

㻌

83

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌㻌㻌
㻌 取り組みの経緯ᴾ㻌㻌
平成 㻝㻥 年㻌・地域包括支援センターにおいて、防災と助け合いを切り口にした見守りネットワ

課題整理と事業ーク台帳を作成した㻌㻌㻌
平成 㻞㻜 年㻌ᴾ

顔の見える関係性が重要であることが確認されたことで、課題の整理がなされた㻌
㻌

・認知症啓発の演劇をきっかけに、地域包括支援センターと社会福祉協議会㻌

推進体制の確立の時期ᴾ
ᵆ平成 ᵏᵗ～ᵐᵎᴾ
年度ᵇᴾの連携を強化した㻌㻌㻌

事業推進体制が整備された㻌
㻌
ᴾ

平成 㻞㻝 年㻌・「地域づくりと地域支え合い検討会」が設置された㻌

住民自身による・認知症徘徊模擬訓練が開始された㻌

自助の意識と意㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌
㻌

住民自身が地域のことを考える場がつくられることで、住民の自助に対する意識が生まれ始めた㻌

欲が生まれ始めた時期ᴾᵆ平成 ᵐᵏ～ᵐᵐᴾ

平成 㻞㻞 年㻌・介護予防支援者育成事業、地域ネットワーク構築事業を、自治体から社会福

年度ᵇᴾ

祉協議会に委託し、集落間の交流事業が開始された㻌㻌

㻌

集落間の交流が生まれ、住民の意欲の向上が見られた㻌

㻌

災害をきっかけに

平成 㻞㻟 年㻌㻌・東日本大震災をきっかけに、㻵㼀 ネットワークを活用したテレビ電話事業が開始㻌
された㻌
㻌

㻌

新たな取り組みが始まった時期ᴾᴾ ᵆ平成 ᵐᵑ 年度ᵇᴾ

テレビ電話を活用し、住民同士が負担なくつながることができるようになった㻌

平成 㻞５年㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ・認知症徘徊模擬訓練について、住民自身による実行委員会が立ち上がった㻌㻌

住民が組織をつくり、行政から自立して、自主活動を模索し始めた㻌㻌㻌

・テレビ電話による住民のつながりづくりの取り組みについて、㼕㻼㼍㼐 の活用による㻌と事業の拡大のᵆ平成 ᵐᵒ～ᵐᵓᴾ

事業の評価と拡大㻌

年度ᵇᴾ

㻌

㻌

からの独立模索

時期ᴾ

地域全体への拡大を検討㻌㻌

住民自身の行政

㻌

84

㻌

㻌
㻌
㻌 取り組みの成果ᴾ㻌㻌

地域に見られた変化ᴾ・ 地域住民が自分たちの地域の良いところや課題、自分たちの地域の行く末を再認識し、自分たちにできることは何かという自助の意識が生まれてきている㻌
・ 集落間交流や 㻵㻯㼀 を使って、自治会役員や民生委員、行政など関わる領域が減って、住民自身による
お互いの見守りが実施できている。また、地域住民の意欲向上につながっている㻌㻌

取り組みが生かされた個別支援ᴾ≪テレビ電話の活用によって、状態改善と見守り負担軽減が見られたケース≫ᴾ ᴾ
㻭 氏は、白内障による視力障害と下肢筋力低下により集落内での行き来ができなくなり、徐々に閉じこもりがちになっていった。こうした中、テレビ電話を活用するようになってからは、友人と顔を見て話が出来るようになり、交流が戻ってきたことで抑うつ傾向が改善した。同様の効果が、特に 㻥㻜 歳前後の広い集落内を自力歩行で行く体力のなくなったケース㻔㻟 名㻕に確認されている。㻌
また、㻭 氏を支える振興会長兼民生委員の 㻮 氏は、これまで安否確認のため個別に訪ねていたが、テレビ電話の導入により見守りが楽になったと話している。㻌
㻌
≪集落間交流によって、意欲向上や社会参加が見られたケース≫ᴾ ᴾ
㻌 高齢化率町内 㻟 位の一ツ末集落より、「今後の集落の行く末を考えたい」という依頼があり、社会福祉協議会が間に入って、高齢者率町内 㻝 位の大浦集落との交流が行われた。共同作業で昼食を作った
後、昼食後の座談会ではお互いの集落が抱える課題などについて話し合いが行われた。受け入れ側の大浦集落の 㻯 氏は、「いつも一人でいることが多いため、人の話を聞いたりするのが楽しい」ということで交流会への参加が生きがいとなっている。また、訪問した側の一ツ末集落の住民からは、「水道の維持管理や町道の草刈りはどうしているのか」など集落の維持に関する具体的な質問が行われ、生活上の学び合いの機会にもなっている。一ツ末集落の 㻰 氏は、「今後も一人で訪れて、何か手伝いをしたい」ということで、住民同士による継続的な見守りにつながっている。㻌
㻌
㻌

㻌

㻌

85

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌㻌 この事例のポイント（工夫や成功要因など）ᴾ㻌
１．地域ᴾ・ 伝統的に、地域住民に支え合いの素地があった。特に集落ごとの結びつきが強く、自治会長がリーダーになって、地域活動を実践してきた経緯があった。㻌
・ 社会福祉協議会が主体となって、中高生に対するボランティア育成活動やサロン活動の実績があった。
市町村合併以前は、社会福祉協議会の局長が行政の福祉担当部署の長を兼務していたなど、関係団
体間で課題認識の共有をしやすい環境があった。㻌
㻌
２．自治体ᴾ・ 地域包括支援センターの地域づくり業務に関する組織体制の整備を図り、サブセンター担当者への業務委譲を行った。各サブセンターでの地域住民との信頼関係構築のバックアップ、地域住民との直接対話、サブセンター主導による事業企画立案など、段階的なアクションプランを立てて実行した。㻌
・ 各年度の取り組みから、新たな課題を見つけて次の事業につなげた（㻼㻰㻯㻭 サイクルの実施）。例えば、地域のつながり再生のために認知症模擬訓練を開始、つながり再生が難しい場合の集落間交流の支
援、集落のキーパーソンの負担軽減のために 㻵㻯㼀 活用、など相互に関連性を持って事業を実施した。㻌
・ 自治体所管課が、日常的に他部署との連携が図っていたことにより、㻵㻯㼀 活用のテレビ電話導入に関わるノウハウを得ることにつながった。㻌

ᴾᴾ
ᴾ これから取り組む皆さまへᴾ ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆ᴾ
ᴾᴾ
 「地域の良いところ」を地域住民自身で取り戻すグループワークなどを実施しましょうᴾ サブセンターとの役割分担など、組織・チームで業務を進めるためのアクションプランを立てましょうᴾ
 他部署の事業に関心を持って、日常的な情報収集のアンテナを張っておきましょうᴾ㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌 【参考】事業推進体制・職員体制ᴾ㻌㻌㻌
【地域包括支援センター】㻌
㻌
地域包括支援センター数㻌
㻝 ヵ所㻌

㻌
㻌
㻌
㻌 【参考】ᵳᵰᵪ、連絡先ᴾ㻌㻌・ 肝付町㻌 福祉課介護保険係㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻜㻥㻥㻠㻙㻢㻡㻙㻤㻠㻝㻟㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼗㼕㼙㼛㼠㼟㼡㼗㼕㻙㼠㼛㼣㼚㻚㼖㼜㻛㻞㻜㻝㻤㻚㼔㼠㼙㻌
㻌

㻌

86

直営㻌
委託㻌
ブランチ数㻌
サブセンター数㻌
地域包括支援センター㻌 職員数㻌
保健師㻌
社会福祉士㻌
主任介護支援専門員㻌
その他の専門職員㻌
その他の事務職員㻌
【所管課】㻌
福祉課介護保険係㻌 職員数㻌

㻝 ヵ所㻌
㻜 ヵ所㻌
㻟 ヵ所㻌
㻟 ヵ所㻌
㻝㻠 人㻌
㻞 人㻌
㻞 人㻌
㻝 人㻌
㻣 人㻌
㻞 人㻌
㻢 人㻌

㻌㻌

㻌
キーワード 支えあい体制づくり、+%6 活用、テレビ電話、健康サポート隊
㻌

テレビ電話・ᵧᵮ 告知端末を活用した健康管理・見守りシステムᴾ
北海道ᴾ 喜茂別町・島牧村・ニセコ町・積丹町ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

個々のバイタルデータと歩数データを福祉センターから送信し、データを踏まえて健康管理士や医師がテレビ電話で健康指導等を実施する。また、ＩＰ告知端末を利用した安否確認を行っている。健康相
談や見守りの体制構築にあたっては、高齢者を主体とした「健康サポート隊」が住民の声かけなどの役割を担い、高齢者自身が互いに励ます仕組みを構築している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口※㻝：㻌※㻝㻢㻡 歳以上人口 ：㻌㻣㻡 歳以上人口※㻝：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数※㻞：：㻌
第 㻡 期介護保険料※㻞：㻌

㻝㻝㻘㻟㻠㻤 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻟㻘㻤㻜㻞 人㻌 㻔㻟㻟㻚㻡㻑㻕㻌㻞㻘㻝㻢㻞 人㻌 㻔㻝㻥㻚㻝㻑㻕㻌㻟㻘㻠㻞㻡 人㻌 㻌㻠㻘㻝㻡㻜 円㻌㻌㻌㻌※㻝 喜茂別町・島牧村・ニセコ町・積丹町の 㻠 自治体の合計㻌※㻞 喜茂別町・島牧村・ニセコ町・積丹町を含む 㻝㻢 の自治体から構成される後志広域連合㻔総人口 㻢㻜㻘㻟㻣㻣 人、㻢㻡 歳以上 㻝㻤㻘㻝㻤㻝 人㻕の値㻌㻌

背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 喜茂別町は、医療・介護費の高騰や医療過疎、少子高齢化など、過疎地域の典型的な課題を多く抱えている。山岳丘陵地で行政区域が広く、隣家同士が密接していないこともあり、独居高齢者が増えることで、緊急時の対応が遅れることも課題となっていた。㻌
 一方で、地域の高齢者の「居場所と出番」がなくなり、高齢者の社会における役割がなくなっている。
雪の多い気候や車主体の移動手段のため、外出する機会が減少し、身体を動かす機会を逸しており、健康に影響を及ぼしている。㻌
 㻵㻯㼀 を活用して高齢者を対象として健康相談や見守りの環境をつくろうとしたが、単にケアや支援の仕組みを手厚くするのでは、経費だけが重くのしかかってしまう。そこで、高齢者自身が互いに励まし、誘いあって運動をして、食生活を改善し、できる範囲で周りの手助けをし、「自らが地域を守る」という役割を果たすことで、生き甲斐を得ることができないかと考えた。㻌
 喜茂別町は、事業所などを含め町の 㻥㻥％以上に光回線が敷設されていて、併せてテレビ電話が設置されている。また、喜茂別町・積丹町ではＩＰ告知端末が整備されている。町からのお知らせや緊急通報などで日常的に端末を利用しており、町民のＩＣＴスキルも一定水準以上であることから、これらのインフラを活用した。㻌
 予算等：内閣府で決定し、北海道の補助金「北海道新しい公共支援事業モデル事業補助金」として交㻌付㻔㻠㻞㻘㻡㻜㻜 千円㻕㻌

87

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌【目的・目標】ᴾ
 地域の高齢者に「居場所と出番」を創出し、自らが地域の課題解決に資することができる体制をつくる。㻌
 積極的に社会参加を促しながら、住民の健康に積極的に関われる環境を醸成する。㻌
㻌㻌 人と人とがコミュニケーションを育むことで、支えあいながら生きがいを見出していけるようにする。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組み方法】ᴾ 喜茂別町、積丹町、ニセコ町、島牧村において、遠隔健康相談システム、高齢者見守りシステム、介護予防、コールセンターにより、高齢者を支援する応援の輪をつくった。㻌
㻌

島牧村㻌

ニセコ町㻌

積丹町㻌

喜茂別町㻌

㻞㻜 人㻌

㻟㻜 人㻌

㻞㻜 人㻌

㻞㻜 人㻌

高齢者見守りシステム㻌

㻡 軒㻌

―㻌

㻝㻡 軒㻌

㻡 軒㻌

ＩＰ告知端末活用見守り㻌（平成 㻞㻠 年度事業）㻌

―㻌

―㻌

◎㻌

◎㻌

介護予防㻌

―㻌

◎㻌

―㻌

―㻌

コールセンター（平成 㻞㻠 年度事業）㻌

―㻌

―㻌

◎㻌

◎㻌

遠隔健康相談システム㻌
高齢者㻌
見守り㻌
システム㻌

㻌

 このうち喜茂別町では町内普及率 㻥㻥％のインフラであるテレビ電話を軸として、遠隔健康相談、高齢者見守りシステム、コールセンターを実施している。喜茂別町では遠隔健康相談に 㻞㻜 名が参加しているが、これは喜茂別町ふれあい福祉センターに測定データを送信できる端末を設置して、日々のバイ
タルデータ（血圧、体重、体温）と歩数系に伴う歩数を管理するサービスである。また、その経緯を分析するために、健康管理士が 㻟 ヵ月に 㻝 度、医師が 㻝 年に 㻝 度採血結果も参考にしてテレビ電話を使って健康指導等を行っている。㻌
 喜茂別町では地域の高齢者による「健康サポート隊」が、取り組みを支援している。住民への声かけや医師遠隔診断のスケジュール管理など、「居場所と出番」を創出し、ケアされる立場でなくケアする
立場で住民の健康に積極的に関わるという主旨で活動している。㻌
 ＩＰ告知端末が整備されている喜茂別町と積丹町では、Ｉ
Ｐ告知端末を利用した健康相談や見守りを実施している。現在喜茂別町では、月曜日から木曜日の 㻠 日間で㻝㻞㻜 名以上の高齢者に電話をかけ、安否確認や相談等の見守りを実施している。㻌
㻌

88

㻌㻌

㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌
 事業参加者からは、意識や行動の変化などの声が聞かれた。参加者の声㻌 （抜粋）は以下の通り。㻌
 歩数計をつけてから、歩くことを意識するようになりました。また、よく噛むことも気をつけるようになりました。（㻢㻞 歳女性）㻌
 先生からは間食を止めることと、噛むことを言われました。習慣を変えることは難しかったですが、あれ以来ちゃんと守って 㻞㻜 回噛んでゆっくりと食べています。運動も 㻢 千歩くらい歩いています。テレ
ビを観ながら足踏みもしています。（㻢㻡 歳男性）㻌
 㻝 日 㻞 万歩弱は歩いています。子どもに頼らずに、自分を自立させるために、身体には気をつけています。先生にも誉められました。誰かに誉められると嬉しいです。（㻢㻥 歳女性、健康サポート隊）㻌
 「健康サポート隊」のメンバーからは、一人ではなかなか続かないことでも、皆で集まってやることで楽しくできたという意見もあった。「健康サポート隊」がコミュニティの活性化につながっている。㻌
 事業参加者における歩数の増加、血圧の低下などの効果が見られる。㻌

㻌
㻌
【課題】ᴾ
 岩手県遠野市の事例を参考に事業内容を考えたが、遠野市は利用者からの利用料を徴収している。
今後、事業として継続していくためには、利用者からの利用料徴収も考えていくべき課題であると捉えている。㻌
 利用料徴収を行う場合、事業として成立するように、利用者を増やすことも必要である。各町村で利用者を増やし、高齢者のみならず生活習慣病予備軍である年齢層も視野に入れて、幅広い年齢層で実施されるようにしていく必要がある。㻌
 現在の事業主体は、４町村とも社会福祉協議会であるが、今後 㻺㻼㻻 の組織化を視野に入れ、事業全㻌般を担えるよう考えていく必要を感じている。㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 喜茂別町㻌 地域包括支援センター㻌 㻌 㻜㻝㻟㻢㻙㻟㻝㻙㻞㻥㻠㻜㻌 喜茂別町㻌 関連報告書（平成 㻞㻠 年 㻢 月）㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼛㼣㼚㻚㼗㼕㼙㼛㼎㼑㼠㼟㼡㻚㼔㼛㼗㼗㼍㼕㼐㼛㻚㼖㼜㻛㼜㼐㼒㻛㼗㼑㼚㼗㼛㼡㼋㼟㼡㼟㼕㼚㻛㼟㼛㼏㼕㼍㼘㼋㼕㼚㼚㼛㼢㼍㼠㼕㼛㼚㼋㼙㼛㼐㼑㼘㻚㼜㼐㼒㻌 総務省㻌 関連報告書㻌 㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼟㼛㼡㼙㼡㻚㼓㼛㻚㼖㼜㻛㼙㼍㼕㼚㼋㼏㼛㼚㼠㼑㼚㼠㻛㻜㻜㻜㻞㻟㻣㻝㻜㻡㻚㼜㼐㼒㻌

89

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

医療・介護連携、+%6 活用、地域医療連絡協議会、医療情報連携ネットワーク

地域の保健・医療・介護の情報連携ネットワーク整備ᴾ
岩手県ᴾ 宮古市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

安心して暮らせる医療環境をつくるため、地域の保健・医療・福祉の情報連携ネットワーク整備を目指して、「宮古市医療情報連携ネットワーク協議会」を設立した。また、医療機関、介護関係等が保有する診療情報、介護情報等をオンラインで共有するためのシステム「みやこサーモンケアネット」を開始した。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻡㻣㻘㻡㻣㻡 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻤㻘㻟㻞㻟 人㻔㻟㻝㻚㻤㻑㻕㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻥㻘㻣㻢㻣 人㻔㻝㻣㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻟㻘㻠㻟㻥 人㻔㻝㻤㻚㻤㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻝 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻝㻜㻠 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻌
㻌

㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 当市は平成 㻝㻣 年及び平成 㻞㻞 年の市町村合併により広大な市域を有するようになり、それまでも課題とされていた在宅医療の推進がより広域的に必要となったことに加え、介護従事者の人材不足に起因する課題に対応するために、さらには、東日本大震災による被災者支援を目的とした地域包括ケアシ㻌

ステムの構築が求められている。㻌

取り組み内容と方法㻌㻌 高齢化に伴う地域医療の充実を図り、総合的な保健・医療・福祉サービスの連携構築のため、平成 㻞㻜年、地域医療保健推進監を新設した。また、同じ時期に、県立宮古病院に、宮古地域医療連絡協議会が設立され、地域の保健、医療、福祉の連携システムが始まった。㻌
 しかし、平成 㻞㻟 年の東日本大震災の発災により、宮古地域医療連絡協議会の機能が滞ってしまう事態に陥り、高齢者を取り巻く地域のコミュニティや生活環境も一変してしまった。㻌
 このようなことから、宮古市の医療・介護がさらに連携を強化する必要性が生じたため「宮古市医療情報連携ネットワーク協議会」を設立し、「宮古市医療情報連携ネットワーク・みやこサーモンケアネット」の運用が開始された。このシステムは医療機関、介護関係等が保有する診療情報、介護に関する情報等をオンラインで相互に共有し、連携を図ろうとするものである。㻌
 加えて、介護予防指導員、高齢者指導員、介護保険相談員を積極的に配置し、地域包括支援センターを直営としたことで、庁内の福祉・保健担当課との連携をスムーズに行い、迅速かつ正確な業務に当たれるものとした。（現在、サブセンター㻝 ヵ所、ブランチ 㻝㻜 ヵ所で運営）㻌

90

㻌㻌

㻌

宮古地域医療連絡協議会の設立㻌

㻌㻌

宮古市医療情報連携ネットワークの全体図㻌

㻌

㻌

91

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌
 現在、医療と介護の連携は「宮古市医療情報連携ネットワーク協議会」の下部組織であるシステム部
会の中の「医療と介護の連携委員会」で積極的に行われている。㻌
 同協議会の事務局が医師会にあったことから、医師との連携及び薬剤師、訪問看護、ケアマネ、中核病院の副総看護師長・ソーシャルワーカー、保健所、社会福祉協議会、行政（介護保険課、地域医療保健推進監等）の参加があり、連携のための協議が積極的に行われている。㻌
 この協議により医療機関関係者に、「㻔退院後㻕在宅となってからの介護・看護の実態」について理解を得ていただいたり、サーモンケアネットを利用した連携の方法や、医療・介護のお互いが異なって認識していた部分についての修正が行われている。㻌
【課題】㻌
 「医療と介護の連携委員会」により、ようやく医療と介護の連携強化が始まったが、この話し合いの成果を市全体に広め、また連携の必要性を関係者全員に如何に浸透させていくかが、今後の展開に向けての課題である。㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 宮古市㻌 保健福祉部㻌 介護保険課㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼙㼕㼥㼍㼗㼛㻚㼕㼣㼍㼠㼑㻚㼖㼜㻛㼗㼍㼕㼓㼛㻛㼗㼍㼕㼓㼛㼋㼔㼛㼗㼑㼚㼗㼍㼋㼠㼛㼜㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻝㻥㻟㻙㻢㻞㻙㻞㻝㻝㻝㻌

92

㻌㻌

㻌
㻌

キーワード

医療・介護情報の活用、+%6 活用、1- はまゆりネット、県立病院

かまいし・おおつち医療情報ネットワークの活用による医療・介護連携強化（愛称：ＯＫはまゆりネット）ᴾ
岩手県釜石市・大槌町（釜石保健医療圏）ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

県立病院を中心として、医療圏のほぼすべての病院・診療所、多くの歯科診療所・薬局、ならびに半数以上の介護サービス事業者が参加する情報共有基盤として医療情報ネットワークを整備した。ネット
ワークの活用により、関係機関における患者・利用者情報の共有や、入退院時の情報の申し送りに役立っている。㻌
㻌
地域概要ᴾ
㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌

【釜石市】㻌
㻟㻣㻘㻝㻢㻝 人㻌㻝㻞㻘㻣㻣㻠 人㻌㻔㻟㻠㻚㻠㻑㻕㻌㻣㻘㻜㻣㻜 人㻔㻝㻥㻚㻜㻑㻕㻌㻞㻘㻠㻡㻠 人㻔㻝㻥㻚㻞㻑㻕㻌㻝 ヵ所㻌㻠㻘㻢㻤㻜 円㻌【大槌町】㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻞㻘㻤㻥㻞 人㻌㻠㻘㻜㻢㻢 人㻔㻟㻝㻚㻡㻑㻕㻌㻞㻘㻝㻝㻝 人㻔㻝㻢㻚㻠㻑㻕㻌㻣㻤㻤 人㻔㻝㻥㻚㻠㻑㻕㻌㻝 ヵ所㻌㻠㻘㻤㻥㻜 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ 『ＯＫはまゆりネット』の導入は、平成 㻞㻝 年度に国の認定を受けた「岩手県地域医療再生計画【釜石保健医療圏】（以下、「計画」という。）」に当該事業が盛り込まれたことが直接のきっかけであるが、釜石・大槌地域（以下、「地域」という。）ではそれ以前から地域包括ケアシステムの基盤となる医療・介護連
携体制（いわゆる「顔の見える関係」）の構築が進められてきた。㻌
 地域において医療・介護連携体制の構築が進められてきた背景には、「ネガティブイベントを経験することによる危機意識の共有」がある。東日本大震災津波での被災など、地域にとってマイナスとなる出来事を経験するたびに「このままではいけない」「なんとかしなければ」と医療・介護関係者が危機意識を共有することで、顔の見える関係の構築にむかって取り組んでくることができた。㻌
 計画に記載された本事業の目的は、「患者及び医療機関の負担を軽減し、地域での医療資源の有効活用を図る」というものだったが、導入にむけて地域で協議を進めていく中で、単なる業務効率化という目的の枠を超えて、医療・介護連携の一層の強化に資するようなものにしようとの機運が高まった。
そこで、これまで地域で構築してきた医療・介護連携体制に『ＯＫはまゆりネット』という「新たなツール
を加えるもの」と位置づけ、『ＯＫはまゆりネット』への参加対象施設の範囲や連携に必要な機能を模索した。㻌
 予算等：（岩手県）地域医療再生臨時特例交付金を活用した財政的支援（計画掲載額 㻞㻤㻡 百万円）㻌

93

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌【経緯】ᴾ 平成 㻞㻝～㻞㻟 年度㻌 ネットワークシステムの検討作業㻌㻌 平成 㻞㻟 年度㻌

【㻝㼟㼠 ステージ】県立釜石病院の院内システムの整備㻌 平成 㻞㻠 年度㻌

【㻞㼚㼐 ステージ】病院・医科診療所のネットワーク化㻌

 平成 㻞㻡 年度㻌

【㻟㼞㼐 ステージ】歯科診療所・薬局・介護サービス事業者及び行政のネットワーク化㻌『ＯＫはまゆりネット』導入の事業プロセス
ネ
イガ
ベテ
ン
トィ
ブ

釜石製鉄所の規模縮小等に伴う人口減少と高齢化の進展

釜石市民病院の統合による医療資源の減少
東日本大震災津波による被災

事
業
プ
ロ
セ
ス

21年度

22年度

23年度

24年度

25年度

地域医療
再生計画の
策定

検討作業
震災による
中断

協議再開

病院等
先行稼動

対象施設
拡大

㻌

㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【主な機能】ᴾ 現在稼動している『ＯＫはまゆりネット』の主な機能は次のとおり。㻌
 他の病院及び医科診療所から県立釜石病院の診療の予約ができる。㻌

⇒従来から電話やＦＡＸを利用した診療の予約は行われていたが、『ＯＫはまゆりネット』を通じた予約ができるようになった。㻌
 他の病院及び医科診療所から県立釜石病院の栄養指導及び各種検査の予約ができる。㻌
⇒㻌 各医療機関を受診している患者で栄養指導が必要な方について、県立釜石病院の栄養士に栄養指導を依頼することができるようになった。また、ＣＴ、ＭＲＩなどの検査が必要な患者についても、
県立釜石病院の装置を利用することができるようになった。㻌
 患者・利用者に関する医療・介護関連情報を、関係する医療機関・施設間で共有できる。㻌
⇒㻌 入院から在宅に移行する患者等について、入院している病院及び退院後に関係するかかりつけ医やかかりつけ薬局、介護サービス事業者などの間で情報等を共有し、その後の診療やサービス提供に役立てることができるようになる。㻔平成 㻞㻢 年度利用開始予定㻕㻌

医科診療所
介護事業者
県立釜石病院

在宅患者様
県立釜石病院が、退院される患者様の情報を、在宅療養に関係する各施設に提供します。
各施設でも、患者様に関する各種情報を相互に提供し、情報を共有します。

歯科診療所
薬局

㻌

94

㻌㻌

『ＯＫはまゆりネット』ネットワークの利用が想定される場面ᴾ

退院時カンファレンス資料の事前提供○月△日に開催するカンファレンスの資料を事前に送付します。
…すると、カンファレンスは
こうなります。

医科診療所

県立釜石病院
介護事業者

県立釜石病院側

在宅医・介護側

要点の確認だけだから、カンファレン
ス時間が短くなって、負担が減った!!

事前に資料を確認して、カンファレンスでは要点だけを確認すればＯＫですね。

㻌連絡ノートの代わりに『時系列ᵴᶇᶃᶕ』を活用

申し送り事項をアップしておこう。
在宅担当医
訪問介護
往診日以外でも患者様の状況が把握できますね。

在宅患者様

時系列ᵴᶇᶃᶕ
訪問看護

訪問前に申し送り事項を確認できるから、準備ができて便利ですね。

㻌

患者様の入院時の情報をネットワークで共有

県立釜石病院
老健・特養等
入院中の食事やお薬の情報をアップしておきます。
時系列ᵴᶇᶃᶕ

追加で確認したい事項
だけ病棟に聞きに行け
ばいいね。

95

ᴾ

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌【参加施設】ᴾ （地域の基幹病院でありネットワークの中心として）県立釜石病院㻌
 その他地域内の病院㻌
 医科診療所㻌
 歯科診療所㻌
 薬局㻌
 介護サービス事業者㻌
 行政（釜石市・大槌町・釜石保健所）㻌
㻌

【関係機関】ᴾ
 地域における保健・医療・福祉・介護の連携や『ＯＫはまゆりネット』の構築及び運用等に取り組むことを目的として、「釜石・大槌地域医療連携推進協議会（以下、「協議会」という。）」を設置した。㻌
 これまでのところ協議会は法人格を有せず、釜石医師会に事務局を置き釜石市・大槌町及び釜石保健所がこれを補佐しているが、どのような体制が望ましいかは今後の検討課題である。㻌
 協議会の構成団体は以下のとおり。㻌
 一般社団法人釜石医師会㻌
 釜石歯科医師会㻌
 釜石薬剤師会㻌
 社団法人岩手県看護協会釜石地区支部㻌
 釜石・大槌地域に所在する病院㻌 釜石広域介護支援専門員連絡協議会㻌
 釜石市㻌
 大槌町㻌
 岩手県釜石保健所㻌
 その他保健・医療・福祉・介護に関する団体等㻌㻌【自治体の関わり】ᴾ 岩手県は地域医療再生基金を造成し、計画に基づいて実施する各事業に関する予算を確保・執行している。また上記のとおり、釜石市・大槌町及び釜石保健所は協議会の事務局を補佐している。釜石
保健所は岩手県と協議会との橋渡し役を担うほか、システム業者との連絡・調整等も担当している。㻌
㻌
㻌

96

㻌㻌

㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌【取り組みの実績】㻌
 業務効率化の枠を超えて医療・介護連携の一層の強化に資するねらいを持ち、そのための前段階として、計画が終了する平成 㻞㻡 年度までに、より多くの医療・介護施設に参加をしてもらうことに取り組んでいる。現在までの参加状況（見込みを含む）は次のとおりである。㻌
 （県立釜石病院を含む）病院㻌

㻢㻛㻢 施設㻌

（㻝㻜㻜％）㻌

 医科診療所㻌

㻝㻣㻛㻝㻤 施設㻌（㻥㻠㻚㻠％）㻌

 歯科診療所㻌

㻝㻟㻛㻝㻣 施設㻌（㻣㻢㻚㻡％）㻌

 薬局㻌

㻝㻤㻛㻞㻜 施設㻌（㻥㻜㻚㻜％）㻌

㻞㻡㻛㻠㻣 施設㻌（㻡㻟㻚㻞％）㻌

 介護サービス事業者㻌
㻌【成果】㻌

 他の病院及び医科診療所から県立釜石病院の診療の予約ができるようになったことにより、県立釜石病院及び患者との日程調整がスムーズに行われるようになるとともに、患者に関する医療情報や保険情報を事前に送付することができるようになり、患者が県立釜石病院を受診する際の待ち時間短縮にもつながった。㻌
 患者・利用者に関する医療・介護関連情報を、関係する医療機関・施設間で共有できるようになったため、入院から在宅に移行する患者等について、入院している病院及び退院後に関係するかかりつ
け医やかかりつけ薬局、介護サービス事業者などの間で情報等を共有し、その後の診療やサービス
提供に役立てることができるようになる㻔平成 㻞㻢 年度利用開始予定㻕。㻌
㻌【課題ならびに工夫】ᴾ 東日本大震災津波による取り組みの中断㻌
『ＯＫはまゆりネット』の導入にむけて地域で協議を進めているさなかに発生した東日本大震災津波により、協議そのものが中断を余儀なくされた。一時は平成 㻞㻡 年度までの計画期間内に事業を完了させることも危ぶまれたが、「いつまでも中断したままではいけない。協議を再開しよう。」との声が地域からあがり、震災から約 㻠 ヵ月後に協議を再開することができた。㻌
 ランニングコストの費用負担に関する検討㻌
『ＯＫはまゆりネット』の導入に係る費用は地域医療再生基金を活用したが、運用に係るランニングコス
トは基本的に地域で負担することが前提となる。費用を負担することで当事者意識を高める効果は期待できるが、負担が大きすぎれば『ＯＫはまゆりネット』への参加を阻害する要因になりかねない。「ランニングコストを地域で負担する」ことについては、当初から釜石医師会が中心となってその方向性を明確に打ち出していたため、問題なく関係者様に受け入れられた。その中で誰がどれだけ負担するかという配分について、行政（釜石市・大槌町）及び中心となる県立釜石病院に相応の負担を求め、その他の医療・介護施設については参加の阻害要因となることを避けるため負担割合を抑えるよう配慮した。㻌
 より多くの医療・介護施設に参加してもらうための取り組み㻌
病院及び医科診療所は、診療・検査予約など具体的な利用場面が容易に想定できたこと、また釜石

97

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

医師会として参加の意思統一がなされていたことから、ほぼ全ての施設が参加している。一方、歯科診療所・薬局・介護サービス事業者については、「普段の業務のどの場面でどのように活用できるか」「それにより何が便利になり、どのように患者・利用者の役に立つのか」をイメージすることが難しく、ただ参加を呼びかけても見通しは厳しかった。説明会を開催するにしても、システム業者はシステムそのものの説明はできるが、歯科診療所・薬局・介護サービス事業者の業務内容に精通しているわけではないので、具体的な利用場面を想定した説明の実施は困難であった。そこで、歯科診療所・薬局・介護サービス事業者それぞれについて協議会の分科会を開催し、日常の業務や医療・介護連携上感じている課題などを話し合うなどして、具体的な利用場面を提案できるようにした。そのうえで説明会では、保健所が想定される具体的な利用場面について説明し、システム業者がシステムの説明を行うことで、『ＯＫはまゆりネット』の有用性、可能性を理解してもらうよう努めた。釜石歯科医師会や釜石薬剤師会、釜石広域介護支援専門員連絡協議会それぞれに尽力をいただいたおかげもあり、結果として多くの医療・介護施設に参加をしてもらう見込みとなった。㻌
㻌【今後の取り組み予定】ᴾ
 協議会の体制についての検討㻌
これまで協議会は任意団体として取り組んできたが、今後『ＯＫはまゆりネット』を地域に根付かせ発展させていくために、現在の体制が適切であるか検討する必要がある。特に行政は担当者の異動があることからも、事務局などを地域でしっかりしたものとするためにふさわしい体制づくりについて今後検討していく。㻌
 利用実績の蓄積と改善㻌
『ＯＫはまゆりネット』を地域に根付いたものとするため、また地域包括ケアシステムの構築の一翼を担えるものとするために、平成 㻞㻢 年度はまず実際に数多く利用してもらうための方策に取り組む。また、実際に利用した感想や改善提案、利用したことによる成功事例などを地域から吸い上げてより一層使
いやすく役に立つものとするために、分科会等を定期的に開催することを予定している。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 岩手県釜石保健所㻌 企画管理課㻌
㻜㻝㻥㻟㻙㻞㻡㻙㻞㻣㻜㻞㻌 釜石医師会㻌 「かまいし・おおつち医療情報ネットワーク」紹介ウェブサイト㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼗㼍㼙㼍㼕㼟㼔㼕㻙㼙㼑㼐㻚㼛㼞㻚㼖㼜㻛㼚㼑㼠㻛㼚㼑㼠㻚㼔㼠㼙㼘㻌

98

㻌㻌

㻌

キーワード

自主グループの形成、運動サポーター、大学との共同研究

地域住民のやりがいを引き出す、自主的な介護予防グループの支援ᴾ
宮城県ᴾ 仙台市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

地域住民が自主的に運営を行う介護予防・健康増進グループの育成・側面支援を行っており、グループ数は 㻝㻠㻡 団体に上る。閉じこもり防止、コミュニケーションの場の提供、参加者の意識向上だけでなく、運動サポーター自身の介護予防や地域全体の意識向上・活性化につながっている。市の委託事業を活用し、地域包括支援センターが、課題発見や資源発掘機能を発揮している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌㻝㻘㻜㻟㻤㻘㻡㻞㻞 人㻌㻞㻜㻣㻘㻟㻟㻣 人㻔㻞㻜㻚㻜％㻕㻌

㻣㻡 歳以上人口：㻌㻥㻥㻘㻜㻜㻟 人㻌 㻔㻥㻚㻡㻑㻕㻌

要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌㻟㻘㻣㻞㻝㻠 人㻔㻝㻣㻚㻥㻑㻕㻌 㻌

地域包括支援センター数：㻌

㻠㻥 ヵ所㻌

第 㻡 期介護保険料：㻌

㻡㻘㻝㻠㻞 円㻌㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ 平成 㻝㻠 年度から東北大学との共同研究を行い、虚弱高齢者でも定期的に運動を行うことで機能向上すること、㻣㻜 歳以上の高齢者の 㻞㻜㻑に抑うつ症状が、㻠㻚㻡㻑に自殺念慮が見られ、ソーシャルサポートがない人はある人に比べて自殺念慮の危険性が 㻞 倍高まることが明らかとなった。そこで、地域で運動を中心とした健康づくりを支える住民を育成できないか、うつ状態にあり社会的に孤立している高齢者を早期に発見し必要な医療につなげながら健康問題や社会的孤立防止の支援をできないか、という問
題認識のもと、平成 㻝㻢 年度からモデル地区で自主グループの育成・活動支援を開始した。㻌
㻌【経緯】ᴾ 平成 㻝㻤 年度には、上記モデル事業での実績に基づき、「介護予防・地域包括ケア構築事業」を全市展開した。地域住民が自主的に運営を行う介護予防・健康増進グループを養成する一連の過程を通して、地域住民が自分たちで支え合う仕組みを形成すること及び、当時新設された地域包括支援セン
ターの地域浸透と地域包括ケアシステム構築の中核機関として機能させることを目的とした。㻌
 平成 㻞㻝 年度からは、自主グループの育成・活動支援に特化した「介護予防自主グループ支援事業」
として事業を実施し、東日本大震災の際には避難所における生活不活発病予防のため、運動サポー
ターが避難所を巡回して運動教室を実施した。この活動は現在、仮設住宅においても続いており、地域での自主グループ活動のみならず、介護予防の普及・啓発の活動を幅広く行っている。㻌
 平成 㻞㻠 年度には新規グループが 㻝㻢 グループ立ち上がり、現在、市内に 㻝㻠㻡 の自主グループが存在

99

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

している。自主グループの活動は生活の活性化、身体機能維持向上、楽しみ・人とのつながり、地域のコミュニティ活動につながっている。㻌
 予算等ᴾ 研修の実施・ガイドラインの提示等にかかる仙台市事業費：㻞㻘㻟㻜㻣 千円（㻞㻡 年度予算額）㻌
市町村認知症施策総合推進事業費国庫補助金：㻞㻘㻟㻜㻣 千円（㻞㻡 年度補助予算額）㻌
運動サポーター育成・グループの立ち上げ支援・研修等：仙台市事業費：㻢㻘㻜㻞㻣 千円（㻞㻡 年度予算額）㻌
㻌

地域支援事業交付金㻌 国庫：㻝㻘㻡㻜㻣 千円、県費：㻣㻡㻟 千円㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組み内容】ᴾ
 本事業には、仙台市、地域包括支援センター、仙台市健康福祉事業団が関わっている。㻌
 市は、地域包括支援センター及び仙台市健康福祉事業団と連携し、活動の中心となる住民ボランティ
ア（運動サポーター）の育成・自主グループの立ち上げ支援・スキルアップのための研修会を開催している。サポーターは研修会で習得した知識を各々のグループに持ち帰り、自主グループ活動の活性化を図っており、ボランティア（住民による運動サポーター）主導で住民主体の活動を展開し、地域コミ
ュニティづくりを行っている。㻌
 地域包括支援センターは、介護予防自主グループ育成後も引き続き地域における介護予防活動を推進するため、介護予防自主グループに適宜参加・支援し、活動が地域に定着、継続するよう取り組ん
でおり、活動の状況の把握や自主グループへの参加の呼びかけ等を行っている。㻌
㻌【これまでの実績】ᴾ 平成 㻞㻠 年度には新規グループが 㻝㻢 グループ立ち上がった。㻌
 市内に 㻝㻠㻡 の自主グループが存在しており、運動サポーター数 㻥㻝㻝 名、自主グループ会員数 㻟㻘㻟㻥㻤
名にまでなっている（平成 㻞㻡 年 㻟 月末現在）。㻌
他の運動を覚えたい！
基本を振り返ってみよう！

グループを立ち上げたい！

運動サポーターになりたい！

新規グループ立上げ

会員

Power up!!

サポーター

新規サポーター養成研修実施

スキルアップ研修

追加サポーター養成研修

実施

実施

地域の把握・支援
区保健福祉
センター

仙台市健康
福祉事業団

連携

地域包括支援
センター

100



㻌㻌

㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ ᴾ ᴾ 㻌 ～グループ会員、各区からのコメントから～㻌 㻌①ᴾ 閉じこもり予防ᴾ
 閉じこもりがちな高齢者に気軽に参加できる場が提供された。㻌
 閉じこもりがちだった高齢者から、他参加者の声がけにより「気持ちが救われた」との声が聞かれた。㻌
②ᴾ コミュニケーションの場づくりᴾ
 日中独居になる高齢者の見守りになっている。㻌
 互いの体調を気遣い、コミュニケーションを図る場になっている。㻌
 グループの中で友人ができ、活動日以外でも交流できるようになった。㻌
 地域での交流が広がっている。㻌
③ᴾ サポーター自身の健康づくりᴾ
 スキルアップ研修での口腔体操や栄養講話によりサポーター自身の振り返りになっている。㻌
 体が楽になった、膝の痛みが軽減したなどの身体効果を実感できている。㻌
 サポーター自身が元気になっている。㻌
④ᴾ 自己実現・やりがいᴾ 健康意識が高い方々の自己実現、社会的役割獲得の場となっている。㻌
 サポーターのやりがいになっている。㻌
⑤ᴾ 介護予防の意識の向上ᴾ
個人の介護予防の意識の変化㻌
 自宅でも自主的に運動を行っている。㻌
 「自分の健康は自分で守る」という意識づけになっている。㻌
 参加者が身だしなみに気を使うようになってきている。㻌
地域における介護予防の意識の変化㻌 地域全体に介護予防の取り組みが浸透してきている。㻌
 自主グループから発展し、お茶のみサロンや趣味のサークルなど、他の活動にもつながった。㻌
㻌【課題】ᴾ サポーターも高齢者のため、活動すること自体が難しくなってきているグループもある。新たな人材の発掘、世代交代が難しい。㻌
 町内会が運営しているグループと町内会に限定しないグループでは活動場所・資金面で差がある。㻌
 センターの力量や地域の実情に合わせた、市の支援体制の充実を図る必要がある。㻌
 二次予防事業対象者のプログラム終了後のフォローとして当事業の活用・展開を検討していきたい。㻌
㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 仙台市健康福祉局保険高齢部介護予防推進室㻌 介護予防自主グループ支援事業㻌 ウェブサイト㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼟㼑㼚㼐㼍㼕㻚㼖㼜㻛㼒㼡㼗㼡㼟㼔㼕㻛㼗㼛㼞㼑㼕㻛㼥㼛㼎㼛㻛㻜㻤㻞㻞㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻞㻞㻙㻞㻝㻠㻙㻤㻟㻝㻣㻌

101

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

医療・介護連携、在宅ケア、セミナー、医療機関と介護事業所との連携

在宅ケアの多職種連携のための「秋田市在宅医療・ケア連携セ
ミナー」ᴾ
秋田県ᴾ 秋田市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

在宅ケアに関わる関係機関が、お互いの取り組みについて知るとともに、チームアプローチを実践す
るうえでの課題を共有化するため、市と地域包括支援センターが協議を重ねセミナーを開催した。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌

㻟㻞㻜㻘㻢㻤㻝 人㻌 㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻤㻞㻘㻞㻝㻜 人㻔㻞㻡㻚㻢㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻠㻞㻘㻣㻣㻥 人㻔㻝㻟㻚㻟㻑㻕㻌

要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌㻝㻣㻘㻠㻜㻡 人㻔㻞㻝㻚㻞㻑㻕㻌

地域包括支援センター数：㻌

㻝㻢 ヵ所㻌
㻡㻘㻟㻝㻠 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 秋田市地域包括支援センターが主催する主任介護支援専門員の情報交換会や各地域包括支援センターが主催する居宅介護支援事業所の研修等で、主治医等との連携で悩んでいるという意見が多数出ていることを把握していた。また、秋田市福祉事務所の嘱託医から病診連携（総合病院と診療所の連携）はだいぶできているが、介護の事業所は数が多く、医療機関と介護事業所でかなりのすれ違いがあるのではといった意見や、秋田市歯科医師会から訪問診療等を進めて行くうえで、介護関係者を含めた他職種との連携が必要といった意見が行政側に寄せられていた。㻌
【経緯】ᴾ
 こういった背景により、介護関係者と医療関係者の双方がやりやすい形で業務を効率的に進めていく
ことが地域包括ケアシステム構築のためには有益であると判断し、平成 㻞㻟 年度末頃から、秋田市地域
包括支援センターと秋田市が協議を重ね、セミナーを開催することにした。㻌
 テーマは、それぞれの取り組みや課題等を共有し、多職種の連携（チームアプローチ）の推進を図ることにした。㻌
予算等：㻌
㻌

包括的支援事業から 㻝㻠㻜㻘㻜㻜㻜 円㻌

102

㻌㻌

㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【目的】ᴾ 各関係機関が、他機関で行っている在宅ケアに関わる取り組みについて知る。（情報共有）㻌
 在宅ケアに関わる各関係機関が、チームアプローチするうえでの課題等について考える機会とする。㻌
【内容】ᴾ
 基調講演とパネルディスカッションの構成で実施。㻌
 基調講演：『医療と介護の連携について』のテーマで医師による講演。㻌
 パネルディスカッション：『在宅ケアの現状と課題について』をテーマに、座長は基調講演を行った医師に依頼し、医療、介護、行政のそれぞれの立場からパネリストを選出して行った。㻌
 実施時期：平成 㻞㻠 年 㻣 月 㻝㻝 日（水）㻌 㻝㻥㻞 名の参加。㻌
㻌【関係機関】ᴾ
 対象者：医療機関、居宅介護支援事業所、行政等の医療や介護、福祉に携わる関係機関㻌 㻌
 秋田市医師会、秋田市歯科医師会、秋田県薬剤師会秋田中央支部には、セミナーの講師やパネリストの派遣について協力依頼した。㻌
㻌
【取り組みを行う中での課題や苦労した点】ᴾ
 初めての試みで、テーマをより具体的なものに絞りきることができなかったこともあり、各パネリストには取り組んでいる内容だけでなく、課題についてもふれてもらうようにした。㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌【ねらいの達成状況や評価】ᴾ

 パネリストの発表からそれぞれの機関で行っている在宅ケアに関わる取り組みについて知る機会となった。㻌
 参加者のアンケートからも、㻤 割が「参考になった」と回答。㻌
 また、「お互い㻔多職種同士㻕の情報交換が大事である」、「在宅での生活を継続するためには、各専門分野の連携が必要不可欠」などの声も寄せられ、チームアプローチするうえでの課題等について考える機会になったと思われる。㻌
 次年度以降の継続開催を要望する声が聞かれたため、こういった連携の機会が必要とされていることが認識できた。㻌
㻌【取り組みの効果～高齢者等や実施団体、保険者のそれぞれの立場から見た取り組みの成果～】ᴾᵆᵏᵇᴾ 実施主体から見た取り組みの成果ᴾ
 医療と介護が一同に会する機会はあまりなく、特に歯科医師や薬剤師については、ほとんど連携がなかったことからお互いの情報を共有する良い機会となった。また、効率的な業務が行われるきっかけになったと思われる。㻌
 さらに、パネリストに行政を入れたことにより、市の現状や取り組み等について示すことができた。㻌
㻌ᵆᵐᵇᴾ 参加者への好影響（アンケートより）ᴾ

103

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌 今後、他職種連携についての必要性を感じ、現場にいかせるケアを考える機会を得た。㻌 㻌 在宅での生活に、場面に応じて歯科医師、薬剤師との連携も必要になってくると感じた。また、日常、
関連している訪問看護、包括との関わりも、もっと深めていくことも重要となってくると思われた。㻌 㻌 実際の現場でどの様に連携しているのか、症例とあわせて連携チーム毎の取り組みを知りたい。㻌
ᴾᵆᵑᵇᴾ 取り組みを通じた新たな地域課題の発見や、新たな取り組みの萌芽、ネットワーク強化等の中間的な成果ᴾ
 セミナーを開催したことにより、医療と介護の連携が今まで不十分であったことが浮き彫りになったため、継続して開催していくことが必要と判断した。また、実際の現場で遭遇している課題の共有、認知症を理解する場の提供、医療と介護の双方が求めていること等の課題が再認識され、より一層の連携が重要であり、その課題を整理し優先順位をつけ、どう取り組んでいくか協議する必要がある。具体的にはセミナーをどういった内容にするか関係者間で協議する小委員会の設置等。㻌
 今後も、医療と介護の連携の機会を設けていくことによって、高齢者への包括的・継続的なサービス提供が可能となり（高齢者へのケアの質が高まり）、こうした地道な積み重ねが、地域包括ケアシステムの構築の基盤となるのではないかと考えている。㻌
㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 秋田市地域包括支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼍㼗㼕㼠㼍㻙㼔㼛㼡㼗㼍㼠㼡㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻝㻤㻙㻤㻢㻞㻙㻤㻝㻝㻠㻌
ᴾ

104

㻌㻌

㻌
キーワード

 層構造の地域ケア会議、地域のアセスメント、生活・介護支援サポーター、介護予防サポーター、認知症サポーター㻌㻌

地域ケア会議を活用した生活・介護支援、介護予防、認知症のサポーター育成と地域力の活性化ᴾ
秋田県ᴾ 湯沢市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

主任介護支援専門員が中心となってケースの個別支援と地域課題発見を行う「地域ケア個別会議」、
市内 㻠 ヵ所の在宅介護支援センターで実施する「地域ケア会議」、直営 㻝 ヵ所の地域包括支援センター
で実施する「地域ケア推進会議」の 㻟 層構造で、課題を明らかにし、解決策を探っている。支援にあたっては生活・介護支援サポーター、介護予防サポーター、認知症サポーター、市民後見人などを育成し、地域の力の活用を図っている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻡㻜㻘㻟㻥㻤 人㻌

総人口：㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻝㻢㻘㻠㻠㻟 人㻔㻟㻞㻚㻢％㻕㻌

㻣㻡 歳以上人口：㻌㻥㻣㻞㻜 人㻔㻝㻥㻚㻟％㻕㻌

要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌㻞㻘㻥㻟㻠 人㻔㻝㻣㻚㻤％㻕㻌

地域包括支援センター数：㻌

㻝 ヵ所㻌

第 㻡 期介護保険料：㻌

㻠㻘㻡㻜㻜 円㻌㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 秋田県湯沢市は 㻢㻡 歳以上人口が全人口の 㻟㻞㻚㻢％を占め、高齢化率の高い自治体のひとつである。
一方、小家族化・家族分散化、また認知症高齢者の増加と、地域力の低下が著しい。公的サービスを利用する人は顕在化するが、制度の間で暮らす人、制度では対応できない支援等が課題として浮かび上がった。これを「湯沢市全体の課題」と位置付け、実施の責任主体は「行政」として、地域ケア会
議の活用によって超高齢社会の地域を支える仕組みの構築を目指した。㻌
㻌【経緯】ᴾ
 以下の事業に採択され、仕組みづくりを推進してきた。㻌


安心生活創造事業（平成 㻞㻝 年度～㻞㻠 年度）㻌

地域包括ケア推進事業（平成 㻞㻞 年度～㻞㻟 年度）㻌

認知症地域支援体制構築等推進事業（平成 㻞㻞 年度）㻌

秋田県認知症をみんなで支える地域づくり推進市町村事業（平成 㻞㻟 年度）㻌

認知症施策総合推進事業（平成 㻞㻠 年度～）㻌



市民後見推進事業（平成 㻞㻟 年度～）㻌

105

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 日常生活圏域ニーズ調査から自分たちの地域をアセスメントし、インフォーマルサービスの必要性、重要性を再認識した。㻌
 制度の間で生活する人への、抜け漏れのない適切な支援体制を構築するため、発見と支援の新しい体制を構築した。㻌
 認知症の本人と家族介護者・専門職への総合的支援を、最重要課題と位置づけた。㻌
㻌
地域ケア会議の活用による「ささえ愛」の地域づくりᴾ
日常生活圏域ニーズ調査から自分たちの地域をアセスメント

制度の間で生活する人への、
抜け漏れのない
適切な支援体制の構築

認知症の本人と介護する家族、専門職への総合的支援

インフォーマルサービスの必要性・重要性の再認識

発見と支援の新しい体制の構築

超高齢社会・地域における最重要課題顕在化した課題

多くの潜在的・
普遍的地域課題

様々な
地域資源の
有機的
ネットワークの構築・強化

公的サービス ＋ 地域の力

生活・介護支援サポーター（ ４７人）

地理的、気候的な避けることのできない
課題

介護・福祉に携わる人材の長期的安定的な確保⇒

介護予防サポーター（初級 ３６１人・中級７８人）「地域包括
ｹｱｼｽﾃﾑ」の理解

安心の再分配という地域貢献

認知症サポーター
３，４１５人（メイト ９１人）

市民後見人
登録者 １９人

㻌【関係機関】ᴾ
 地域ケア個別会議、㻠 地域での地域ケア会議、地域ケア推進会議における集約を行っている。㻌
㻌
地域ケア会議の体制ᴾ開催に関する留意事項

ケア会議の開催形態

市内４在宅介護支援センターをブランチとして委託
湯沢地域ケア会議

市内４地域ケア会議
４地域の状況に応じた、多様なメンバーによる会議
・課題抽出と課題検討
・地域包括ケアの意識の醸成

湯沢ゆうあい在宅介護支援センター

地域ケア推進会議
医療・介護・保健・福祉の代表者会議
・医療、介護・福祉、行政等、参加者の各視点による地
地域分析
・課題、ニーズが潜在する膨大な総合相談内容の分析
・4地域ケア会議、地域ケア個別会議 2つケア会議の集約的会議、及び政策形成機能
地域ケア個別会議
主任介護支援専門員が中心となりケースの個別支援と地域課題発見
・個別事例検討の開催と課題抽出
・本人支援、介護者支援、介護支援専
門員の支援

稲川地域ケア会議

雄勝地域ケア会議 皆瀬地域ケア会議

稲川在宅介護
支援センター

雄勝在宅介護
支援センター

皆瀬在宅介護
支援センター

・それぞれのケア会議の持つ目的の明確化と自覚化・会議開催への事前準備の重要性（各会議録の整備）と日程調整
・個人情報の取扱いに関する高い意識の啓発（多くのメンバーによる情報の共有）
・地域特性、地域の将来像を理解しながら、必要な社会基盤の創造と構築

湯沢市地域ケア推進会議

地域包括支援センター（直営）

ケースＡさん
地域ケア個別会議

湯沢市役所

ケースＣさん
ケースＢさん
地域ケア個別会議
地域ケア個別会議

106

施策・仕組みづくりに向けた会議の開催・関係する部署を招集し地域包括ケアを構築・推進するための施策検討会議録の様式を統一
ケア会議における・課題の共有が可能
・記録の双方向性により市全体による継続協議が可能
・記録の可視化（文字化）することで、協議の焦点がずれない

ᴾ

㻌㻌

㻌

 地域ケア会議では、以下のような視点を重視している。㻌
地域ケア会議における視点ᴾ

基盤
づくりに
向けた
会議で
の視点

地域を知る

日常生活圏域ニーズ調査

地域を考える

３つの形態の地域ケア会議の活用

地域をつなぐ

多様なネットワーク構築

地域を作る

サービスのシームレス・人材育成

地域で暮らす社会貢献という意識の醸成㻌㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌

 支援者の誕生…各事業から、多くのサポーターが誕生した。これに伴い、地域には社会貢献を希望している人がたくさんいることが明らかになった。㻌
 生活・介護支援サポーター㻌 㻔㻠㻣 人㻕㻌 ⇒㻌 高齢者世帯等への訪問等、地域の支え手㻌 介護予防サポーター㻌 㻔初級 㻟㻢㻝 人、中級 㻣㻤 人㻕㻌 ⇒㻌 介護予防事業等の支援員・自主活動㻌
 認知症サポーター㻌 㻔㻟㻘㻠㻝㻡 人、メイト 㻥㻝 人㻕㻌 ⇒㻌 本人と介護する家族の支援者㻌
 市民後見人㻌 （登録者 㻝㻥 人）㻌 ⇒㻌 地域貢献・社会貢献を理念とする権利擁護の新たな担い手㻌 地域ケア会議が、地域ネットワーク拡大・構築のためのツールとして機能するようになった。地域ケア会
議は個人の支援から地域の課題解決・施策形成まで総合的に取り組むエンジンとなっている。㻌
 地域包括支援センターは直営 㻝 ヵ所のため、情報の集約力が高く、共有・市役所各部署と直結しているという強みがある。一方で、ブランチの 㻠 ヵ所の在宅介護支援センターとの連携・協力体制を築いている。地域ケア会議の活性化によって、ネットワークの強化につながっている。㻌
㻌【課題】ᴾ
 多くのサポーターが誕生したものの、各種サポーターの活躍の場がまだまだ少ないことが課題である。㻌
 今後、㻢㻠 歳以下人口の激減が予想されている。また、地理的、気候的な避けられない課題もある。㻌
 「地域包括ケアシステム」の理解と周知が必要である。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 湯沢市㻌 地域包括支援センター㻌㻜㻝㻤㻟㻙㻣㻟㻙㻞㻝㻝㻝㻌

107

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

ボランティアとの協働によるサロン運営、高齢者サポーター、閉じこもり防止

高齢者サロンᴾ 「あったかセンター」ᴾ による介護予防と生きがいづくりᴾ
福島県ᴾ 白河市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

高齢者の生きがいづくりや介護予防、閉じこもり防止を目的とし、市民ボランティア（高齢者サポーター）との協働により、高齢者サロン「あったかセンター」事業を実施している。市が実施する養成講座を受講した「高齢者サポーター」が中心となって開所するサロンに対し、市が運営費補助、設立に向けた打合わせ会、オープニングセレモニーなどの支援を行っている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻢㻟㻘㻠㻠㻡 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻠㻘㻥㻣㻥 人（㻞㻟㻚㻢㻑㻕㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻤㻘㻞㻠㻞 人（㻝㻟㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻞㻘㻢㻥㻣 人㻔㻝㻤㻚㻜㻑㻕㻌
㻞 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻝㻜㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料㻌
総人口：㻌

㻌
㻌

㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 白河市において、高齢者人口は増えており、高齢化率も年々上昇している。それに伴い、要支援・要介護認定者数も増加しており、介護給付費の抑制を図るため、介護予防の取り組みの充実が必要と㻌

なった。㻌
高齢者人口・高齢化率の推移㻌㻌㻌

平成 㻝㻤 年㻌平成 㻞㻜 年㻌平成 㻞㻞 年㻌平成 㻞㻠 年㻌

高齢者人口㻌

㻝㻟㻘㻥㻡㻞 人㻌㻝㻠㻘㻠㻝㻥 人㻌㻝㻠㻘㻡㻡㻥 人㻌㻝㻠㻘㻥㻠㻠 人㻌

高齢化率㻌

㻞㻝㻚㻞％㻌

㻞㻞㻚㻝％㻌

㻞㻞㻚㻡％㻌

㻞㻟㻚㻢％㻌

要支援・要介護認定者数と認定率の推移㻌㻌㻌㻌平成 㻝㻤 年㻌平成 㻞㻜 年㻌平成 㻞㻞 年㻌平成 㻞㻠 年㻌

認定者数㻌㻞㻘㻞㻡㻢 人㻌㻞㻘㻠㻢㻡 人㻌㻞㻘㻡㻡㻝 人㻌㻞㻘㻣㻥㻢 人㻌認定率㻌㻝㻡㻚㻢％㻌

㻝㻢㻚㻠％㻌

㻝㻢㻚㻤％㻌

㻝㻣㻚㻤％㻌

108㻌㻌㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 高齢者の生きがいづくりや介護予防、閉じこもり防止を目的とし、市民ボランティア（高齢者サポーター）との協働により、高齢者サロン事業を実施している。㻌
 高齢者サポーターの養成及び育成㻌
高齢者が、家庭・地域・企業等社会の各分野で培った豊かな経験、知識や技能を活かし、高齢者サポーターとしてサロンの運営を行うことで、生きがい活動を行なう。また、地域の中で長く活動が続けられるよう、高齢者サポーター養成講座を受講した地域住民が主体的に運営を行う。㻌
 閉じこもり高齢者・要支援高齢者の誘い込みシステム㻌
健康な高齢者に加え、家に閉じこもりがちな高齢者や要介護状態になるおそれのある高齢者も気軽に参加できるよう、地域集会所など身近な場所を会場にし、健康講話・歌・体操・作品作り・季節の行事など楽しいひと時が過ごせるように実施している。また、月に 㻝～㻞 回ゆったりとした時を過ごすことで、社会的孤立感の解消や自立生活の助長及び介護予防を図る。㻌

介護予防の推進～いつまでも健康で暮らせるまち～

生きがい対策～いきいきと支えあえるまち～

閉じこもり高齢者・要支援高齢者の誘い込みシステム

高齢者サポーターの養成

・介護予防事業との連携
基本チェックリストで把握した要支援者を 二次予防事業（訪問型・通所型）・一次予防事業（地区運動教室）へ参加を促し、教室終了後の 継続した外出の機会をつくる。

・民生委員との連携により要支援者を把握する
・地域包括支援センターによせられる要支援者への参加勧奨
・あったか訪問・お元気コールをとおした要支援者の把握

・サポーターとして地域貢献したい方の募集を行う。
・地区組織（町内会・自治会・婦人会・老人クラブ・民生委員）と連携し、サポーターとなりうる人材の発掘を行う。
設置にあたり、地区組織へ協力を要請します。また、地域の中で長く定着した活動が継続できるよう、地区のサポーターが主体的に運営します。

高齢者サロン 「あったかセンター」
ᴾ

ᴾ【実施主体及び関連する団体】ᴾ

 市が実施する高齢者サポーター養成講座を受講した高齢者サポーターが中心となり、協力者とともに運営を行う。なお、サロン開所にあたり、民生委員・町内会・自治会・婦人会・老人クラブなど、関係機関と協議し、協力を要請する。㻌
ᴾ【市の関与】ᴾ
 運営費として、１つのサロンに対し、年間 㻝㻞㻜㻘㻜㻜㻜 円を上限に補助金を交付する。㻌
（平成 㻞㻡 年度予算額 㻝㻘㻤㻜㻜㻘㻜㻜㻜 円）㻌
 高齢者サポーター養成講座及び高齢者サポーター研修会を実施する。㻌
ᴾ

 サロン設立に向けた打合せ会及びオープニングセレモニーを実施する。㻌

109

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 サロン数・延べ参加人数・サポーター数が増加し、現在、㻝㻡 地区で開設している。㻌
㻌

平成㻌

平成㻌

平成㻌

平成㻌

平成㻌

㻞㻝 年度㻌

㻞㻞 年度㻌

㻞㻟 年度㻌

㻞㻠 年度㻌

㻞㻡 年度㻌

サロン設置数㻌

㻠 地区㻌

㻠 地区㻌

㻝㻜 地区㻌

㻝㻞 地区㻌

㻝㻡 地区㻌

参加者延べ人数㻌㻌㻝㻘㻞㻤㻝 人㻌㻞㻘㻜㻞㻝 人㻌㻟㻘㻠㻢㻞 人㻌

㻌

㻞㻟 人㻌

㻞㻡 人㻌

㻞㻟 人㻌

㻟㻞 人㻌

㻞㻣 人㻌

サポーター養成講座修了者㻌

※平成 㻞㻞 年度は、㻟 地区にて開所予定であったが、震災の影響で開所ができなかったため、平成 㻞㻟 年度の開所となった。㻌

 参加している高齢者にとっては、楽しい時間を過ごすことによって、外出の機会が増え、閉じこもり防止となっている。また、二次予防参加者を含む高齢者の継続した通所先となっており、継続した介護予防に取り組むことができる。㻌
 さらに、ボランティアとして活動しているサポーターが社会貢献することで、サポーターの介護予防にもなっている。㻌
㻌【課題と今後の取り組み】ᴾ
 市内 㻟㻜 地区での開所を目指す。サロンの新設に向け、町内会・自治会などの地域の組織に協力を依頼する。㻌
 サポーターの高齢化が進んでおり、養成講座を継続的に開催して、サポーターの後継者育成に取り組む。㻌
 サポーター向けの研修を実施し、サポーターが継続して充実したサロン運営ができるように支援する。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 白河市㻌 保健福祉部㻌 高齢福祉課㻌 介護保険係㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼟㼔㼕㼞㼍㼗㼍㼣㼍㻚㼒㼡㼗㼡㼟㼔㼕㼙㼍㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻞㻠㻤㻙㻞㻞㻙㻝㻝㻝㻝㻌 白河市㻌 地域包括支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼟㼔㼕㼞㼍㼗㼍㼣㼍㻙㼟㼔㼍㼗㼥㼛㻚㼚㼑㻚㼖㼜㻛㼔㼜㻞㻜㻝㻜㼔㼛㼡㼗㼍㼠㼡㻛㼔㼛㼡㼗㼍㼠㼡㻙㼕㼚㼐㼑㼤㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻞㻠㻤㻙㻞㻝㻙㻜㻟㻟㻞㻌 白河市東部地域包括支援センター㻌㻜㻞㻠㻤㻙㻟㻝㻙㻤㻤㻤㻥㻌

110

㻌㻌

キーワード

自主グループの形成、地域人材活用の仕組みづくり、介護予防推進員、大学との協働、ＪＯＳＯ☆ハッピー体操

㻌

介護予防推進員の自主運営による「ᵨᵭᵱᵭ☆ハッピー体操」の普及促進と介護予防ᴾ
茨城県ᴾ 常総市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ平成 㻞㻝 年度から「介護予防推進員」を養成し、平成 㻞㻞 年度から公民館等で介護予防推進員主催の介護予防教室が始まった。「介護予防推進員」登録者数は 㻞㻠㻠 人㻔平成 㻞㻢 年 㻝 月現在㻕。年間 㻞㻡 会場
で開催された 㻠㻣㻝 回の介護予防教室の参加者延数は 㻤㻘㻢㻥㻢 人㻔平成 㻞㻠 年度実績㻕。㻌
一方で市オリジナル介護予防体操「ＪＯＳＯ☆ハッピー体操」を大学等と協働で創作し、介護予防推進員が普及に努めている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻢㻢㻘㻞㻠㻢 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻡㻘㻤㻞㻡 人㻔㻞㻟㻚㻥㻑㻕㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻣㻘㻥㻟㻠 人㻔㻝㻞㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻞㻘㻞㻠㻞 人㻔㻝㻠㻚㻞㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻝 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌
㻠㻘㻤㻜㻜 円㻌
総人口：㻌

㻌
㻌

㻌
背景・経緯ᴾ㻌【背景・ねらい】ᴾ 市内の各地域において、地域住民自らが中心となって介護予防につながる様々な活動に取り組める
よう、主に以下について支援を行う。㻌
 住民の介護予防に対する知識の向上㻌 地域の社会資源を活用㻌
 介護予防活動を実施するための集会場の整備㻌
 各地域のリーダーとなる人材の育成㻌
 予算等：地域支援事業交付金㻌 㻌 㻝㻘㻥㻝㻝㻘㻜㻜㻜 円㻔平成 㻞㻡 年度㻌 当初予算㻕㻌

111

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組み内容】ᴾ
①ᴾ 常総市介護予防推進員養成研修〔開始：平成 ᵐᵏ 年度〕ᴾ
 年 㻝 回（全 㻣 回）実施。高齢者の疑似体験・介助体験、高齢者の特徴（身体・疾病等）を学習。㻌
②ᴾ 常総市介護予防推進員現任研修〔開始：平成 ᵐᵐ 年度〕ᴾ
 救命講習、レクリエーション実習、認知症サポーター研修等を実施。内容はアンケートで決定。㻌
③ᴾ 介護予防推進員主催教室〔開始：平成 ᵐᵐ 年度〕ᴾ
 介護予防推進員が中心となって地域の公民館等で介護予防体操や手芸、レクリエーション等を実施。㻌
④ᴾ 子どもと高齢者の交流会〔開始：平成 ᵐᵐ 年度〕ᴾ
 各地域にある幼稚園・保育園・保育所に高齢者が訪問し、昔の遊び等をとおして園児と交流。㻌
⑤ᴾ 常総市オリジナル介護予防体操「ＪＯＳᵭ☆ハッピー体操」の創作・普及〔開始：平成 ᵐᵒ 年度〕ᴾ
 歌詞は住民から公募したフレーズをつなぎ合わせて作成。体操内容は原案の中から介護予防推進員の投票で決定。平成 㻞㻡 年度から普及を開始。㻌
ᴾ【関係機関】ᴾ
①ᴾ 常総市介護予防推進員名簿登録者ᴾ
 各地域で高齢者のみ世帯への訪問活動や生活支援、介護者を介護している方への訪問活動等。㻌
 各地域で介護予防教室の企画、開催等。㻌
②ᴾ 筑波大学、宮城大学、東洋大学ᴾ
 市オリジナル介護予防体操「ＪＯＳＯ☆ハッピー体操」の創作・普及支援㻌
 市の介護予防事業の評価業務㻌
ᴾ【自治体としての関わり】ᴾ 介護予防推進員や教室参加者が主体的に活動できるよう研修内容や活動内容はアンケート等で決定。㻌
 地域単位や個別に活動できるよう介護予防推進員名簿登録者を組織化せず、全体研修以外に地域単位で研修会を開催したり、活動方法等の相談は個々に対応している。


112

㻌㻌

㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌①ᴾ 介護予防推進員主催教室実施状況ᴾ㻌

平成 㻞㻞 年度㻌 平成 㻞㻟 年度㻌 平成 㻞㻠 年度㻌

会場数㻌

㻝㻟 会場㻌

㻞㻝 会場㻌

㻞㻡 会場㻌

実施回数㻌

㻝㻠㻥 回㻌

㻝㻥㻠 回㻌

㻠㻣㻝 回㻌

参加者数（延）㻌

㻞㻘㻢㻠㻤 人㻌㻟㻘㻝㻥㻣 人㻌㻤㻘㻢㻥㻢 人㻌※㻌 介護予防推進員主催教室の開催回数は年々増え、週 㻟 回開催している地域もある。㻌
※㻌 自分たちの地域で採れた新米で食事会を開催し、㻝 回の食事会に 㻤㻜 歳以上が 㻡㻜 名以上集まる
地域や独自に計画を立て市外の企業見学や花見に出向いている地域もある。㻌
㻌②ᴾ ᵏ 号被保険者認定率（ᵑ 月分状況報告）ᴾ㻌

平成 㻞㻝 年㻌 平成 㻞㻞 年㻌 平成 㻞㻟 年㻌 平成 㻞㻠 年㻌 平成 㻞㻡 年㻌

茨城県㻌㻝㻟㻚㻝％㻌

㻝㻟㻚㻞％㻌

㻝㻟㻚㻣％㻌

㻝㻠㻚㻝％㻌

㻝㻠㻚㻠％㻌

常総市㻌

㻝㻟㻚㻥％㻌

㻝㻠㻚㻜％㻌

㻝㻠㻚㻟％㻌

㻝㻠㻚㻞％㻌

㻝㻠㻚㻞％㻌

※㻌 県全体では年々認定率が上がっているが、当市では平成 㻞㻠 年から横ばい状態。㻌
ᴾ③ᴾ 常総市介護予防推進員名簿登録者数ᴾ ᵐᵒᵒ 人（平成 ᵐᵔ 年 ᵏ 月 ᵏᵓ 日現在）ᴾ④ᴾ ＪＯＳＯ☆ハッピー体操普及教室ᴾ ᵏᵑᵖ 会場、ᵒᵊᵏᵑᵒ 人（平成 ᵐᵓ 年 ᵒ 月～平成 ᵐᵔ 年 ᵏ 月 ᵏᵓ 日実績）ᴾ㻌
【取り組みを行う中で苦労した点】ᴾ
 介護予防推進員主催教室で手芸等の活動は自主的に進んでいったが、運動の実施には指導者が必要であった。そこで、特に指導者等が居なくても実施可能な「㻶㻻㻿㻻☆ハッピー体操」を創作した。㻌
 「㻶㻻㻿㻻☆ハッピー体操」の創作に当たっては、住民参加型のものとするよう歌詞の募集、体操の選定を実施。また、介護予防の効果が検証できると実感していただくために、筑波大学・宮城大学・東洋大学の協力を得て創作した。㻌
㻌【課題】ᴾ
 介護予防推進員主催教室の実施会場数と実施回数からわかるように、実施回数に比べ会場数の伸びが少ない。同じ会場で実施回数は増えているが、全く開催されていない地区もある等、地域によって活動状況に差がある。㻌
㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 常総市㻌 保健福祉部㻌 いきいき支援課㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼖㼛㼟㼛㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼖㼛㼟㼛㻛㼣㼣㼣㻛㻜㻞㻝㻟㻥㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻞㻥㻣㻙㻞㻟㻙㻞㻥㻟㻜㻌

113

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌キーワード

買い物支援、移動店舗、牛久市買物支援・支えあいのまちづくり推進協議会、
生活協同組合㻌

いばらぎコープ生活協同組合による買物支援・支えあい活動から広がる新たなコミュニティの場ᴾ
茨城県ᴾ 牛久市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

買物に不自由している方々を対象に移動店舗で買物支援を行っている。また、行政・社会福祉協議会・㻺㻼㻻 法人等地域の諸団体が連携して、買物支援にとどまらない生活全般にわたる生活支援・地域共助の取り組みを推進している。さらに、地域住民の利用が広がり、新たなコミュニティの場としても定着しつつある。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料㻌㻤㻟㻘㻠㻢㻜 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻤㻘㻣㻢㻝 人㻔㻞㻞㻚㻡㻑㻕㻌 㻌㻢㻘㻥㻥㻣 人㻔㻤㻚㻠㻑㻕㻌㻞㻘㻜㻥㻤 人㻔㻝㻝㻚㻞㻑㻕㻌㻝 ヵ所㻌㻠㻘㻠㻜㻜 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 牛久市は、大都市近郊のベットタウン地域で 㻝㻥㻤㻜 年代から市内各地に造成が進み、団地が分譲され人口も急増した。その後、㻟㻜 年の時を経て子どもは独立し急速に高齢化が進行、地域のつながりの希薄化等も重なり、地域社会に新たな生活課題が生まれた。なかでも、高齢者の見守りや買物支援、移動手段の確保
は、解決が急がれる深刻な課題となった。㻌
㻌【経緯】ᴾ

 いばらきコープでは 㻞㻜㻝㻜 年頃、フードデザート問題（食の砂漠化）を知り、高齢化に伴い、買物弱者が増加していること、更に栄養バランスの偏り等、健康問題につながっていることを知り、「移動店舗サービス」を検討、㻞㻜㻝㻝 年 㻞 月に水戸市内で「移動店舗ふれあい便」㻝 号車を、翌 㻞㻜㻝㻞 年 㻡 月に牛久市で「移動店舗ふれあい便」㻞 号車の運行を開始した。㻌
 牛久市での 㻞 号車運行にあたり、行政や社会福祉協議会等が共通の課題認識を持っていることを知り、連携した取り組みとして展開していくこととなった。牛久市の協力を受け、「牛久市買物支援・支えあいのまちづくり推進協議会」を結成、更に推進協議会として国の「新しい公共の場づくりのための提案型モデル事業」として補助を受け、活動が開始した。㻌

114

㻌㻌

㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組み内容】ᴾ
 事業の柱として、①移動店舗巡回地域の拡大（停留所づくり）、②地域住民の交流の場、地域コミュニ

ティづくり、③ふれあい健康教室の開催、④経験事例交流会の開催、という 㻠 事業を展開している。㻌
牛久市買物支援・支えあいのまちづくり推進協議会㻌

㻌㻌
≪事業の 㻠 本柱≫㻌
 移動店舗巡回地域の拡大（停留所づくり）㻌
 地域住民の交流の場、地域コミュニティづくり㻌
・ 移動店舗の停留所で、牛久市健康管理課・地域包括支援センターにより、利用者を対象に健康相談会を開催している。㻌
・ ふれあい便の利用者を中心に地域の方を交えた試食会を開催している。㻌
 ふれあい健康教室の開催㻌
・ 健康維持の視点から牛久市社会福祉協議会の呼びかけが行われ、各地区社会福祉協議会の主催により健康教室を開催している。㻌
・ 開催にあたっては、牛久市健康管理課の参加により、健康相談（血圧や血糖値測定）や塩
分チェックなども実施している。㻌
 地域円卓会議・経験事例交流会の開催㻌
・ 地域の取り組み事例などを情報交換するための場をつくり、地域への取り組みの広がりのきっかけとしている。㻌

115

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌 以上のように、社会福祉協議会は、住民の主体的参加で共助の輪を広げるという視点から、地域包括支援センターは、高齢者の認知症予防・引きこもり対策の視点から、健康管理課は、健康維持・予防という視点から、いばらきコープは買物支援として、それぞれの組織が自らの役割を担う形で連携が図られている。㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 「移動店舗㻌 ふれあい便」は、週間停留所数㻌 㻠㻣 ヵ所、週間平均利用人数㻌 㻞㻢㻜 人、週間平均供給高㻌㻞㻢㻠㻘㻜㻜㻜 円、㻝 日平均供給高㻌 㻢㻢㻘㻜㻜㻜 円（㻞㻜㻝㻠 年 㻝㻞 月度実績）と、地域住民による利用が広がってきている。㻌
 地域との連携の中で、「移動店舗㻌 ふれあい便」の停留所が増える中、買物支援に加え、地域住民のふれあいの場・交流の場となっている停留所も少なくない。㻌
 毎週の巡回を心待ちにしている利用者も多く、また、毎週来店している方が来店しない時などは、他の利用者が声かけを行う等、地域住民同士の安否確認の場となっている停留所も見られ、新たなコミュ
ニティの場として定着してきている。㻌
【課題】ᴾ
 赤字事業のため、事業としては成立していない。益々高齢化が進む中、赤字を解消し持続可能な事
業として確立していくことが課題となっている。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 いばらきコープ生活協同組合㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼕㼎㼍㼞㼍㼗㼕㻚㼏㼛㼛㼜㼚㼑㼠㻚㼛㼞㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻞㻥㻥㻙㻠㻤㻙㻠㻠㻢㻜㻌

116

㻌

キーワード

住民参加の介護予防、シルバーリハビリ体操指導士、シルバーリハビリ体操、
フリフリグッパー体操

㻌

住民主体の介護予防事業及び認知症対策の推進ᴾ
茨城県ᴾ 利根町ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

茨城県立健康プラザが、地域支援事業開始前より介護予防を推進するために開催してきたシルバー
リハビリ体操指導士養成講習会を修了した住民ボランティア「利根町リハビリ体操指導士の会」と厚生労働省認知症対策研究事業の一環で推進しているフリフリグッパー体操の普及推進ボランティア「利根フリフリクラブ」を基盤として、活発な活動がされている。地域支援事業の一次予防教室・二次予防教室とのつながりのもと、地域に根付いた住民主体の介護予防事業を進めている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻝㻣㻘㻠㻤㻝 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻡㻘㻢㻡㻥 人㻔㻟㻞㻚㻠㻑㻕㻌㻞㻘㻜㻣㻝 人㻔㻝㻝㻚㻤㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻢㻞㻤 人㻔㻝㻝㻚㻝㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
（直営）１ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻠㻘㻜㻣㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌

背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ 平成 㻝㻟 年度に厚生労働省認知症対策研究事業を受け、筑波大学のもと、未だ確立されていない栄養・運動・睡眠による認知症の予防法にどの程度効果があるかを明らかにすることを目的とした調査研究に参加する等、町の認知症予防対策に継続して力を入れてきた。㻌
 そして、地域支援事業の一次予防として、早期の認知症予防につなげるべく相談体制の実施、二次予防として各二次予防教室につなげる等、研究事業から町予防事業にと移行している。㻌
 平成 㻝㻢 年には利根町社会福祉協議会による定年男性のためのボランティア講座受講生等を対象に、モデル事業として茨城県立健康プラザがシルバーリハビリ体操 㻟 級指導士養成講習会を実施した。㻌
 その後町は、継続して指導士を県と共同事業で養成し、地域にてシルバーリハビリ体操教室の開催・開拓を行うことで介護予防の推進を図っている。㻌
 介護予防を担う地区組織として「利根町リハビリ体操指導士の会」及び「利根フリフリクラブ」が設立され、お互いボランティアの連携で実施されている。㻌
 平成 㻝㻤 年度には地域支援事業が創設されたことにより、それぞれの活動を地域支援事業に位置付け、
㻌ᴾ

現在行政も継続的な活動支援を行っている。㻌

ᴾ
ᴾ

117

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

利根町における介護予防事業・認知症予防対策の取り組み経緯
介護予防事業

認知症予防対策

一次予防

項目

シルバー
リハビリ体操二次予防

機能回復訓練及び介護予防事業
ピカソくらぶ・個別リハビリ・がちゃがちゃ音楽隊・レククラブ
わくわくランド・音楽倶楽部・ゆうゆうくらぶ

～
㻴
１
２

スクリーニング

H13当時 65歳以上で且つ参加を希望した方㻴㻝㻟

利根フリフリクラブ

有病率調査
（厚労省）

H19当時 65歳以上で且つ参加を希望した方

予防介入

もの忘れ予防講座

㻴
㻝
㻠

㻴
㻝
㻡

（
ᵦ
１
９
～
一
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予
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㻴
㻝
㻢

㻴
㻝
㻣

もの忘れ予防はフリフリから講座

㻴
㻝
㻤
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リ
ハ
ビ
リ

㻴
㻝
㻥

㻴
㻞
㻜

㻴
㻞
㻝

音
楽
倶
楽
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福
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広
場

㻴
㻞
㻟

口
腔
相
談

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養
講
座

㻴
㻞
㻞

㻴
㻞
㻠

睡
眠
講
座

栄
養
講
座

ふ
れ
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い
広
場

生
き
生
き
音
楽
く
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ぶ

も
の
忘
れ
相
談

㻴
㻞
㻡

ふれあい広場
60歳以上

生き生き音楽くらぶ
60歳以上

シ
ル
バ
ー
リ
ハ
ビ
リ
体
操
教
室

フ
リ
フ
リ
グ
ッ
パ
地
区
運
動
集
会

もの忘れ予防栄養講座
年齢制限なし
年4回実施

か
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カ
ム
栄
養
塾
（
栄
養
・
口
腔
複
合
ᵮ
）

元
気
ア
ッ
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教
室
（
複
合
プ
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グ
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ム
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ラ
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☆
脳
音
楽
く
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（
認
知
）

健
脚
く
ら
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（
運
動
）

利
根
町
リ
ハ
ビ
リ
体
操
指
導
士
の
会
設
立

シ
ル
バ
ー
リ
ハ
ビ
リ
体
操
指
導
士
養
成
開
始

フ
リ
フ
リ
グ
ッ
パ
ー
地
区
運
動
集
会

もの忘れ予防講座

7年目のもの忘れ予防講座

H21年度のもの忘れ予防講座

睡
脳
活
性
化
講
座

会
と
し
て
活
動
開
始

元
気
ア
ッ
プ
教
室
委
託
（
運
動
）

も
の
忘
れ
栄
養
講
座
へ
）

運
動
講
座

ボ
ラ
ン
テ
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ア

利
根
フ
リ
フ
リ
ク
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（
ボ
ラ
ン
テ
ィ
ア
団
体
）
設
立

認知症の実態把握に向けた統計調査

活
動
開
始

10年目の
もの忘れ予防講座

認知症の実態把握に向けた追加統計調査

フリフリグッパー地区運動集会
町内３か所で６０分の体操実施
ボランティアは概ね６０歳以上
参加者は年齢制限なし

シルバーリハビリ体操教室
町内20か所以上で90分の体操実施
指導士は概ね50歳以上
参加者は特に年齢制限なし

㻌
㻌

118

㻌

【経緯】㻌
 平成 㻝㻟 年から 㻡 ヵ年にわたり「厚生労働省認知症対策研究事業」を受け、認知症予防対策事業を行い、認知症予防体操（フリフリグッパー体操）の推進を担うボランティア組織「利根フリフリクラブ」が設立される。㻌
 平成 㻝㻠 年から「フリフリグッパー体操を中心とした地区運動集会」を月 㻢 回、㻟 会場でボランティアと行政が協働で実施し、現在も継続中である。㻌
 平成 㻝㻢 年度茨城県のモデル事業としてシルバーリハビリ体操指導士 㻟 級養成事業が実施され、シルバーリハビリ体操の普及活動を通して介護予防を推進するボランティア組織「利根町リハビリ体操指導士の会」が設立される。㻌
 「利根町リハビリ体操指導士の会」が国保診療所の 㻝 室で外来受診者も交えて、地域の高齢者に体操を指導するようになったことを皮きりに、普及活動が活発に行われ、現在町内 㻝㻟 会場で月 㻞～㻠 回のシルバーリハビリ体操教室が実施されている。㻌
 平成 㻝㻤 年度より地域支援事業が創設されたことにより、以前から行われていた介護予防事業をすべ㻌て地域支援事業として位置付け、継続している。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組みの内容】ᴾᵆᵏᵇᴾ 一次予防事業ᴾ①ᴾ 住民主体ᴾ
 下記の 㻞 活動は利根町の介護予防事業の大きな柱として地域に根差した活動を展開しており、住民主体の介護予防事業として継続して実施している。㻌
＜フリフリグッパー体操＞ᴾ 認知症予防対策として、町介護予防事業と連携しながら、認知症予防体操であるフリフリグッパー体操の普及を行っている。㻌
＜シルバーリハビリ体操＞ᴾ 利根町リハビリ体操指導士の会の活動として、高齢世代が高齢世代を支え合う互助の活動として、町内に定着している。㻌
②ᴾ 行政主体ᴾ
 一次予防事業として、「ふれあい広場」「生き生き音楽くらぶ」「もの忘れ予防講座」「もの忘れ相談」「口腔相談」などを実施している。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 二次予防事業ᴾ
 運動分野：「元気アップ教室」「健脚くらぶ」㻌
 口腔ケア及び栄養分野：「かむカム栄養塾」㻌
 認知機能分野：「きらり☆脳音楽くらぶ」㻌 などの活動を行っている。㻌
㻌【専門職の関与】ᴾ
 保健師㻌
各体操教室の運営にあたり啓発活動や支援を行い、また必要な方への参加を勧めている。㻌
 国保診療所の医師㻌
㻌

診療所の外来受診者に体操への参加を勧め、指導士の活動を後押ししている。㻌

119

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 シルバーリハビリ体操教室及びフリフリグッパー体操を中心とした地区運動集会は年間 㻣㻜㻜 回を超え、参加者数も延 㻝㻠㻘㻜㻜㻜 人を超えており、高齢者同士の楽しみの場として社会参加の機会となっている。㻌
 県の報告によると、シルバーリハビリ体操指導士数が多い市町村は、軽度要介護者の認定率が低い。
また、指導士の活動数が多い程、軽度介護認定者の割合が少ないことがわかった。平成 㻞㻡 年 㻝㻜 月現在の要介護認定率は 㻝㻜㻚㻤％で県内で一番低い。㻌
 地区運動集会で行っているフリフリグッパー体操は血液循環を高め、脳の活性化になることが実証されている。㻌
【課題】ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 普及啓発ᴾ
 急速に高齢化が進む中、介護予防対象者が増加することが予測される。しかし、毎年実施される介護予防教室の参加率は対象者の 㻝～㻞 割程度となっている。㻌
 今後も介護予防の重要性についての普及啓発の推進を図る必要がある。㻌
 教室対象者に各二次予防事業の教室の説明会を実施し、本人に生活機能の向上を図る必要性を説明している。㻌
 認知症予防教室を開催するにあたり、町内医師会や民生委員に説明会を開催し理解・協力をもらう。
「もの忘れ」の言葉に統一し、広報・チラシ・ポスターで啓発活動をした。㻌
ᵆᵐᵇᴾ ネットワークづくりᴾ 町内で行っているシルバーリハビリ体操とフリフリグッパー体操との連携で本人の自立状況を踏まえた
介護予防事業体制を今後ますます進めていくこと。㻌
 認知症高齢者やその高齢者を介護する家族の不安や負担を軽減するために相談窓口を設置しているが、利用者が増えることが難しい現状であるので、関係機関や他職種との連携・地域住民（民生委員・ボランティア）とのネットワークづくりにより日常的な支援を図る必要がある。㻌
 気になる方への個別アプローチが必要になってくるため、ネットワーク強化が必要である。㻌
ᵆᵑᵇᴾ ボランティアの育成ᴾ
 今後「元気高齢者」を一人でも多く増やしていく一次予防事業の強化が重要であるため、ボランティア
組織の継続した育成及び自主活動化に向けた活動支援をしていくことで、住民主体の一次予防事業の活性化につながると考える。㻌
 ボランティアも高齢化しており、現在の活動の機能や内容を維持していくことが困難な状況になることが予測されるため、新規ボランティアの募集と活動の在り方を検討していく。㻌
ᵆᵒᵇᴾ 継続した支援体制ᴾ
 介護予防教室終了者の支援体制が構築されていない現状であるが、今後継続した生活機能の維持・向上が期待できる体制づくりが必要だろう。㻌
ᵆᵓᵇᴾ 新しい社会資源ᴾ
 新しい社会資源の開拓や活用をすることにより、より幅広い介護予防につながっていき、町全体の地
域力を高めることになる。㻌

120

㻌

㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 利根町㻌 保健福祉センター内㻌 地域包括支援センター㻌㻜㻞㻥㻣（㻢㻤）㻤㻞㻥㻝㻌 利根町㻌 保健福祉センター㻌 介護予防事業の紹介ウェブサイト㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼛㼣㼚㻚㼠㼛㼚㼑㻚㼕㼎㼍㼞㼍㼗㼕㻚㼖㼜㻛㼕㼚㼐㼑㼤㻚㼜㼔㼜㻫㼏㼛㼐㼑㻩㻥㻜㻝㻌 利根町㻌 利根フリフリクラブ（フリフリグッパー体操）㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼕㼎㼍㻙㼠㼛㼚㼑㼠㻚㼖㼜㻛㼓㼞㼛㼡㼜㻚㼜㼔㼜㻫㼙㼛㼐㼑㻩㼐㼑㼠㼍㼕㼘㻒㼏㼛㼐㼑㻩㻞㻌

121

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

介護予防に関するボランティアの養成、ピンシャン！元気体操、高齢者サロン

介護予防ボランティアによる「ピンシャン！元気体操」の普及促進と介護予防ᴾ
群馬県ᴾ 前橋市ᴾ （下川淵地区）ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

歩いて通える身近な場所で介護予防のプログラムを実施できるよう、その中心となる高齢者ボランティ
ア「介護予防サポーター」を養成している。平成 㻝㻣 年度から 㻞㻠 年度までの 㻤 年間に 㻢㻟㻜 人が介護予防
サポーターとして登録した。介護予防サポーター（登録者）全員に、市オリジナル体操「ピンシャン！元気体操」㻯㻰、㻰㼂㻰 を無料提供し、サポーターを通じて市内の普及に努めている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌

㻟㻠㻜㻘㻥㻠㻡 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻤㻠㻘㻣㻢㻢 人㻔㻞㻠㻚㻥㻑㻕㻌㻠㻞㻘㻝㻟㻞 人㻔㻝㻞㻚㻠㻑㻕㻌㻝㻠㻘㻡㻡㻣 人㻔㻝㻣㻚㻞㻑㻕㻌
㻝㻝 ヵ所㻌
㻠㻘㻤㻞㻡 円㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 前橋市では、地域包括支援センター設置圏域単位（㻝㻝 ヵ所）での送迎付の通所型介護予防事業の実施、老人福祉センターなどの市有施設で毎日「ピンシャン！元気体操」を実施するなど、介護予防プ
ログラムに参加・継続しやすい体制づくりに力を入れている。㻌
 特に、マイカー社会である本市において移動手段の確保が難しい高齢者が、歩いて通える身近な場
所で介護予防のプログラムを実施できるよう、その中心となる高齢者ボランティア「介護予防サポーター」を養成し、活動を支援している。㻌
 ただし地域での活動を活性化するためには、市内一律の方法ではなく、その地域の特色や実情に合わせて工夫をする必要があり、特に自治会や民生委員などの地域役員・組織との連携、既存の地域行事の活用、㻼㻾 活動の有無などに大きく左右される。そこで、介護予防サポーターを１５の居住地域毎に組織化し、それぞれが地域に合った活動方針や内容を決定する形で進めることとなった。㻌
ᴾ【経緯】ᴾ （下川淵地区の例を中心に）ᴾ 平成 㻝㻣 年度㻌 前橋市で介護予防サポーター養成研修㻌 開始（その後県下全域で実施）㻌
 平成 㻞㻜 年度㻌 下川淵地区で最初の「ピンシャン！元気体操」実施グループ立ち上げ㻌
 平成 㻞㻞 年度㻌 地区サポーターの要望により下川淵地区でサポーター養成研修を追加実施㻌
 平成 㻞㻟 年度㻌 サポーター数増加のため、市内 㻝㻡 の居住地域毎に組織化㻌

122

㻌㻌

下川淵地区では、サロン運営の中心は民生委員のため、民生委員全員がサポーター養成研修を受講する方針を決定㻌 平成 㻞㻠 年度㻌 公民館と話し合い、下川淵地区運動会で 㻼㻾 活動を実施（「ピンシャン！元気体操」披露）㻌
 平成 㻞㻡 年度㻌 三世代交流イベントで 㻼㻾 活動、脳トレ・「ピンシャン！元気体操」披露㻌
下川淵地区内（㻝㻜 町）で 㻝㻟 の高齢者グループ（サロン）が立ち上がり、体操を中心とした介護予防活動を実施㻌
 予算等：地域介護予防活動支援事業の一環として実施（平成 㻞㻡 年度予算㻌 㻟㻝㻜 万円）㻌㻌
取り組みの経緯ᴾ

市
全
体

下
川
淵
地
区

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シ型 足グー
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動・

他地区
への
波及効果

・サポーター数の増加
・高齢者サロン、
体操実施グループの増加
・役職退任後の地域活動継続㻌㻌㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 歩いて通える身近な場所で介護予防のプログラムを実施できるよう、その中心となる高齢者ボランティ
ア「介護予防サポーター」を養成し、平成 㻝㻣 年度から 㻞㻠 年度までの 㻤 年間に 㻢㻟㻜 人が介護予防サポーターとして登録している。㻌
 なかでも、下川淵地区㻔人口 㻤㻘㻤㻜㻟 人、㻢㻡 歳以上人口 㻞㻘㻜㻣㻝 人、高齢化率 㻞㻟㻚㻡％㻕における介護予防サポーター登録者数は 㻣㻥 人に上る。平成 㻞㻡 年 㻡 月現在、地区内 㻝㻟 ヵ所のグループで、サポーター
が体操を実施している。㻌
㻌【これまでの実績】ᴾ 介護予防サポーター養成研修を継続している。平成 㻝㻣 年度から 㻞㻠 年度までの 㻤 年間の初級研修修了者は 㻝㻘㻟㻝㻜 人、中級研修修了者は 㻣㻡㻝 人、上級研修修了者（登録者）は 㻢㻟㻜 人に上る。㻌
 平成 㻞㻠 年度の養成研修として、初級、中級、上級研修をそれぞれ 㻞 回実施している。㻌
 市主催で介護予防サポーターを対象にスキルアップ研修（救命救急）、リーダー会議を実施している。㻌
㻌

 介護予防サポーターが主となって「介護予防まつり」を運営し、市民向けに普及啓発を行っている。㻌

123

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

介護予防サポーター養成研修 修了者数の推移
㻟㻜㻜

㻞㻥㻠

㻔人㻕

㻞㻠㻞

㻞㻡㻜

初級
中級
上級（登録者）

㻞㻠㻞

㻞㻜㻜

㻝㻣㻝

㻝㻡㻝
㻝㻡㻜

㻝㻠㻤
㻝㻞㻞

㻝㻝㻢

㻝㻜㻜

㻢㻥
㻟㻠

㻡㻜

㻤㻢
㻡㻞

㻥㻤
㻣㻝

㻝㻜㻥

㻤㻣

㻝㻟㻟 㻝㻞㻠

㻥㻣

㻥㻜
㻢㻠

㻡㻣

㻞㻟

㻝㻝

㻜

㻴㻝㻣

㻌
【関係機関の役割】ᴾ

㻴㻝㻤

㻴㻝㻥

㻴㻞㻜

㻴㻞㻝

㻴㻞㻞

㻴㻞㻟

㻴㻞㻠

ᴾ

 市㻌 介護高齢課㻌
 介護予防サポーター養成研修（初級～上級）の実施㻌
 介護予防サポーター（登録者）全員に「ピンシャン！元気体操」㻯㻰、㻰㼂㻰 の無料提供㻌
 ボランティア保険への加入（市負担）㻌
 グループ・サロンへの体操指導、㻯㻰・㻰㼂㻰 の配布㻌
 圏域別定例会⇒居住地域毎に活動方針・活動内容の検討、スキルアップ研修の実施㻌
 広報誌「介護予防サポーターだより」の発行、全戸回覧（年 㻞 回）㻌
 介護予防活動ポイント制度の導入によるバックアップ⇒サポーター活動をポイント化し買い物券等に交換㻌 市㻌 社会福祉協議会㻌
 「ふれあいいきいきサロン」制度との連携⇒運営費の助成㻌
 自治会との連絡調整㻌 介護予防活動ポイント業務委託（ボランティアセンター）㻌

 地域リハビリテーション広域支援センター㻌 㻔県の委託事業、医療機関（財団法人）が受託㻕㻌
 スキルアップ研修の実施㻌
 養成研修の運営協力㻌
 介護予防普及啓発イベントへの協力、参加㻌 その他㻌
必要に応じて、地域包括支援センター、自治会連合会、民生委員児童委員連絡協議会による協力あり㻌
㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌【活動実績ならびに地域における成果】㻌

 当初、サポーター養成研修は、自身のために介護予防を実践できる人の育成を目的としていたが、地域に高齢者の居場所が必要だと考える地域の高齢者や自治会のニーズと合致し、コンテンツの提供
は市が、サロン運営費などの助成は社会福祉協議会が担う形で、サポーター育成とグループの立ち上げを並行して行ってきた。その結果、サポーター登録者数は 㻢㻟㻜 名となり、㻝㻡 圏域でそれぞれ平均約 㻠㻜 名のサポーターが登録している計算になる。一方、高齢者サロンの数も 㻞㻠㻣 ヵ所、うち体操を実施しているグループは 㻝㻢㻡 会場に上る（平成 㻞㻡 年 㻝㻜 月現在）。㻌
 先述のとおり、地域の実情によって求められるサポーター活動も異なると考えられるため、圏域毎に意見交換会を定例的に実施し、その地域に合った活動を検討、実施している。特に、例に挙げた下川淵

124

㻌㻌

地区では、高齢者の居場所づくりのためにまずは地域のサポーターを増やすことを課題とし、地域内での養成研修の開催、民生委員への受講勧奨、公民館に働きかけて地区の様々なイベントで 㻼㻾 活動などを実施することで、これまでに他地区を大きく上回る 㻣㻥 名のサポーター登録、また 㻝㻜 町で 㻝㻟の体操実施グループの立ち上げという成果を上げている。また、民生委員がサポーターになることで、役職を退いた後も、サポーターの肩書きで地域活動に継続して携わることができ、培った地域づくりのノウハウを次代にスムーズに引き継げるというメリットも生まれている。㻌
㻌【参加者における成果】㻌
 平成 㻞㻞 年度中に通所型介護予防事業「ピンシャン！元気塾」に参加した修了者 㻟㻤㻠 人を対象に、平成 㻞㻠 年 㻞 月に郵送調査を行い、㻟㻟㻞 人から回答を得た（有効回収率 㻤㻢㻚㻠㻑）。㻌

㻌

ピンシャン！元気塾 修了者の運動継続状況（左）と実施場所（右）
㻜㻑

㻞㻜㻑

自宅

不明
㻟㻚㻥㻑

友人宅

サークル・クラブ活動

続けている
㻢㻢㻚㻟㻑

その他の教室㻔㼚㻩㻟㻟㻞㻕

その他

㻤㻜㻑

㻞㻚㻟㻑
㻟㻠㻚㻝㻑
㻢㻚㻤㻑

市の施設

施設のﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ･ﾃﾞｲｹｱ

㻢㻜㻑

㻢㻡㻚㻜㻑

地域のグループ
続けていない
㻞㻥㻚㻤㻑

㻠㻜㻑

㻞㻜㻚㻜㻑
㻢㻚㻤㻑
㻞㻚㻟㻑
㻝㻜㻚㻜㻑

㻌
【課題】ᴾ

㻔㼚㻩㻞㻞㻜㻕

ᴾ これまでのサポーターの活躍により、地域のサロン・グループ数は大幅に増えたが、一方で新規グループの立ち上げが難しい時期にさしかかっており、サポーターの新たな活動の場の確保が困難になってきている。このような状況の中、民生委員などのバックグラウンドがありスムーズに地域活動に入れる
人がいる反面、登録はしたものの地域で役割を見つけられずモチベーションを失ってしまう人もおり、個々の自主的な取り組みに任せる形は限界に来ている。養成研修の受講者数の増加を見ると、高齢者の介護予防への意識、地域貢献活動への関心が高まっているのも事実であり、高齢者（サポーター）が活動できる場の拡充が急務となっている。㻌
 二次予防事業参加者の追跡調査では、教室終了後に地域のグループで介護予防プログラムを継続している人の割合は約 㻟 割程度にとどまっており、せっかくある社会資源を生かしきれていない現状がある。そこで、サポーターが参加者と地域の顔つなぎ役となることを期待し、二次予防事業のスタッフとしての活動を開始した。また、今後はグループ運営にとどまらず、地域高齢者の生活支援に活動を拡げていくことを検討しており、地域包括ケアシステム・新しい総合事業の中でも重要な位置を占めるよう㻌になると考えている。㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 前橋市㻌 福祉部㻌 介護高齢課㻌 介護予防係㻌

前橋市㻌 介護予防サポーター㻌 養成講座㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼙㼍㼑㼎㼍㼟㼔㼕㻚㼓㼡㼚㼙㼍㻚㼖㼜㻛㼗㼡㼞㼍㼟㼔㼕㻛㻠㻞㻛㻝㻜㻠㻛㻝㻜㻡㻛㼜㻜㻜㻞㻜㻜㻝㻚㼔㼠㼙㼘㻌

125

第3章

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

ボランティアとの協働によるサロン運営、ふれあいの居場所、居場所づくり勉強会、住民同士の支え合い㻌「ふれあいの居場所」から広がる地域住民同士の支え合いᴾ
群馬県ᴾ 富岡市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

年齢や性別を問わず誰でも気軽に集い、自由な時間を過ごすことができる場所として住民が主体となって立ち上げる「ふれあいの居場所」の運営を自治体が側面支援している。㻝㻞 の拠点で、サロンや趣味
活動、相談やイベントなどを実施している（平成 㻞㻡 年 㻣 月現在）。㻌
㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌

㻡㻝㻘㻣㻞㻠 人

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻝㻠㻘㻜㻜㻢 人㻔㻞㻣㻚㻝㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻣㻘㻟㻢㻝 人㻔㻝㻠㻚㻞㻑㻕㻌㻝㻘㻥㻥㻠 人㻔㻝㻠㻚㻞㻑㻕㻌

要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌

㻌

㻌
㻌

１ヵ所㻌
㻠㻘㻞㻜㻤 円㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 一人暮らし高齢者をはじめとする単身世帯が増加し、地域における人と人とのつながりが希薄化している。㻌
 地域での孤立による不安、孤独死や児童・高齢者への虐待なども社会的な問題となっている。㻌
 地域との関わりが持てず、外出や人と話しをする機会が減り、心身の健康が維持できず医療や介護が必要な状態となり、尊厳のある自分らしい生き方を全うできない住民が増えていくことが予想される。㻌
 地域包括ケアシステムの実現には住民基盤（住民同士が支え合う体制）がどうしても必要だった。㻌
 地域包括ケアの実現には、既存の行政サービスを充実させていくことにとどまらず、インフォーマルなサービスを発掘・推進していくことや、様々な地域資源を活用し、地域力を底上げしていくことが不可欠と考え、
平成 㻞㻟 年度から住民と協働で、支え合う絆の深い地域をつくっていくための取り組みに着手した。㻌

【予算等】ᴾ 富岡市では「富岡市ふれあいの居場所づくり事業補助金交付要綱㻔平成 㻞㻠 年 㻢 月 㻞㻡 日施行㻕」に対し、居場所立ち上げに必要な初度設備費に対し、１ヵ所あたり 㻟㻜 万円を上限に補助㻌
平成 㻞㻠 年度予算額㻌 㻟㻘㻜㻜㻜 千円㻔㻟㻜㻜 千円×㻝㻜 ヵ所㻕㻌
 群馬県地域支え合い体制づくり事業費市町村補助金㻌 㻝㻘㻤㻜㻜 千円（平成 㻞㻠 年度実績額）㻌
 地域支え合い体制づくり事業（厚生労働省）㻌 㻝㻘㻤㻜㻜 千円（平成 㻞㻠 年度）㻌

126

㻌㻌

【経緯】ᴾ
＜平成 㻞㻟 年度＞㻌
 平成 㻞㻟 年 㻝㻞 月㻌 㻝 日㻌 事業周知のためチラシを全戸配布㻌
 平成 㻞㻠 年㻌 㻝 月 㻞㻞 日㻌 居場所づくり勉強会㻔富岡市役所会議室㻕㻌 㻣㻢 名参加㻌 平成 㻞㻠 年㻌 㻞 月 㻞㻢 日㻌 居場所づくり勉強会㻔妙義中央公民館㻕㻌 㻌 㻠㻤 名参加㻌 平成 㻞㻠 年㻌 㻟 月 㻝㻤 日㻌 居場所づくり勉強会㻔生涯学習センター㻕㻌 㻠㻝 名参加㻌＜平成 㻞㻠 年度＞㻌
 平成 㻞㻠 年㻌 㻡 月 㻝㻟 日㻌 居場所立ち上げ勉強会㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻟㻝 名参加㻌
平成２３年度→
チ
ラ
シ
を
全
戸
配
布

ふ
れ
あ
い
の
居
場
所
の
必
要
性
を
啓
発
・
周
知

平成２４年度→
地
域
で
勉
強
会
を
開
催

参
加
者
に
ア
ン
ケ
ー
ト
調
査
を
実
施

立
ち
上
げ
希
望
者
向
け
の
勉
強
会
を
開
催

や
る
気
の
あ
る
人
材
を
発
掘

立
ち
上
げ
希
望
者
向
け
の
現
地
研
修
会
を
開
催

平成２５年度→

さ
ら
に
理
解
を
深
め
て
い
く

市
の
補
助
金
制
度
を
創
設

財
政
面
で
立
ち
上
げ
を
支
援

立
ち
上
げ
の
た
め
の
相
談
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サ
ポ
ー
ト

場
所
・
人
・
財
源
・
運
営
方
法
な
ど
を
相
談
し
な
が
ら
問
題
解
決
し
て
い

立
ち
上
が
っ
た
居
場
所
の
Ｐ
Ｒ
（
広
報
誌
・
チ
ラ
シ
・
H
P
等
）

居
場
所
へ
の
積
極
的
な
参
加
を
促
し
、
地
域
の
信
頼
度
を
あ
げ
て
い
く

居
場
所
実
践
者
同
士
の
ネ
ッ
ト
ワ
ー
ク
づ
く
り

悩
み
や
課
題
を
出
し
合
い
、
解
決
し
た
り
、
他
地
域
へ
の
広
が
り
を
つ
く
る

地
域
包
括
ケ
ア
の
ま
ち
づ
く
り
実
行
委
員
会
を
設
立

ら が医
れ 集療
る 結従
ま し事
ち 、
「者
づ 最、
介
く 後
護
り ま
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を
ー
実 そビ
の
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ら
る
事
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く 、
め
、 住居
議 み場
論 慣所
を れ実
開 た践
始 場者
所、
で行
政
暮
らな
ど
し
続の
人
け
材

㻌

㻌
㻌

取り組み内容と方法㻌㻌【「ふれあいの居場所」の概要】ᴾ
 年齢や性別を問わず誰でも気軽に集い、自由な時間を過ごすことができる場所㻌
 運営する人は、趣味や特技、知識と経験を生かし、その場所で様々な活動をすることができる㻌 ふれあいの居場所が地域にあることで、支え合い・生きがい・社会貢献・介護予防・孤立予防・世代間
交流など様々な効果が生まれ、市民同士が支え合う絆の深い地域づくりの拠点となる㻌 居場所運営に必要な改修・修繕費、物品購入費に対し、自治体が年間 㻟㻜 万円を上限に補助している㻌
ᴾ

127

第3章

【具体的な１２事例】ᴾ

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

平成 㻞㻡 年 㻣 月 㻟㻝 日現在ᴾ

①ᴾ １７地区ふれあい場所㻌
 運営日：随時㻌
 内容：地域の居場所かつ気軽に立ち寄れる場所として、コミュニティーカフェの開催。定期的なサロンの開
催、歌声喫茶の開催、懐かしの映画館の開催、簡単な料理作り、高齢者の見守り活動㻌

②ᴾ ぬきさき元気会ᴾ
 運営日：第 㻝、㻟 木曜日と毎週金曜日、会場：社会教育館内、内容：月 㻞 回のうどんの会を開催㻌

③ᴾ ふれあい居場所あゆみᴾ
 運営日：月曜～金曜（祝祭日を除く）午前 㻝㻜 時～午後 㻠 時、会場：観音前住宅の東㻌 内容：健康指導士や心理相談員による健康相談、健康チェック、カラオケなどの趣味活動㻌

④ᴾ ふれあいの居場所するすみ㻌
 運営日：毎日、午前 㻥 時～午後 㻡 時 㻟㻜 分、会場：特別養護老人ホーム妙義内㻌 内容：無料休憩スペースで地域のふれあい交流、喫茶するすみ、ポーセリング教室㻌

⑤ᴾ よりみちᴾ 運営日：平日午後 㻠 時から。土日午後 㻝 時から㻌 内容：傾聴、野菜づくりと販売㻌

⑥ᴾ こだま・やまびこふれあい居場所ᴾ ᴾ
 運営日：土日、会場：上丹生三区公会堂西へ約 㻝㻜㻜ｍ㻌 内容：地域住民同士のふれあいと交流、そば、大豆、麦、ひまわりの栽培㻌

⑦ᴾ 大正湯ふれあい広場ᴾ
 運営日：平日と土曜日㻌 午後 㻟 時～㻤 時、会場：大正湯、内容：地域住民同士のふれあいと交流㻌

⑧ᴾ なかよし館ᴾ 㻌 運営日：原則毎日、会場：小桑観音音から西へ約 㻞㻡㻜ｍ㻌 内容：地域住民同士のふれあい交流㻌

⑨ᴾ ３区ふれあい交流館ᴾ ᴾ 㻌 運営日：原則毎日、会場：㻟 区区民会館内、内容：地域住民同士のふれあいと交流、イベント計画中㻌

⑩ᴾ ふれあい広場ᴾ 大島ᴾ 㻌 運営日：平日午前 㻥 時～午後 㻟 時、会場：大島鉱泉内、内容：住民同士のふれあいと交流㻌
⑪ᴾ ふれあいの居場所ᴾ 青い鳥㻌 運営日：原則毎日、会場：有料老人ホームアットホーム尚久富岡東内㻌
 内容：音楽喫茶、簡単な体操器具を使った運動、お菓子講座、地域の交流の場㻌

⑫ᴾ ふれあいパーク岡成㻌
 運営日：随時、会場：ふれあいパーク岡成㻌 内容：ふれあいカフェ、よろず相談、よろず道楽、寺子屋事業、農産物事業、各種イベント㻌

128

㻌㻌

㻌
取り組みの成果と課題㻌

【成果】ᴾ 支え合う仲間ができ、生きがいを持った元気な高齢者等が増えたことにより、介護給付費等の抑制につながっている（第 㻡 期介護保険料→第 㻠 期から据え置き㻌 基準額 㻠㻘㻞㻜㻤 円／月）。㻌
 地域のお世話役（リーダー）を発掘することができ、㻝㻠 ヵ所（平成 㻞㻡 年 㻝㻞 月末現在）の居場所が立ち上がった。同時に、ボランティアや生きがい活動に参加する人が増えた。㻌
 それぞれの地域課題（例えば、「移動手段がなくて外出できない人がたくさんいる」「人の役に立ちた
いと思っているが地域にはそういった機会がない」など）を解決したいという気持ちが形となって表れた。
→解決に向けた取り組みが行われるようになった。㻌
 好実践事例が他の地域へも影響し、広がっていったケースもあった。㻌
 居場所実践者同士のネットワークもできつつあり、運営上の悩みなどを相談し合える。㻌
 公的サービスでは賄いきれない部分を補完するインフォーマルサービスの創出につながった。㻌
㻌㻌㻌㻝㻣 地区㻛空き家を地域の手作りで改修し居場所に㻌

ぬきさき元気会㻛年間延べ 㻝㻘㻤㻜㻜 人も参加㻌

（ソバ打ち＆試食会の様子）㻌

（ラフターヨガを楽しむ様子）㻌

ᴾ【課題】ᴾ 居場所がない地域など、市全体に支えあいの体制を広げたい。政策的に居場所を普及させてゆくた
めには、今後、地域バランスも考えていかなければならない。㻌
㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 富岡市㻌 地域包括支援センター㻌 事業案内㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼠㼛㼙㼕㼛㼗㼍㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼡㼚㼕㼠㻛㻜㻜㻡㻛㻜㻜㻡㻛㼜㼞㼛㼖㼑㼏㼠㻚㼔㼠㼙㼘㻌

富岡市㻌 健康福祉部㻌 高齢介護課㻌 地域包括支援センター㻌㻜㻞㻣㻠㻙㻢㻞㻙㻝㻡㻝㻝（代）㻌

129

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌キーワード

医療・介護連携、地域ケア会議、バックアップシステム、多職種連携研修、+%6
活用、市民啓発、地域医療連携センター

㻌

地域包括ケアシステム構築に向けた在宅医療・多職種連携のᴾ推進と地域ケア会議の開催ᴾ
千葉県ᴾ 柏市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

いつまでも住み慣れた地域で暮らすことができる社会」を目指し、在宅医療の体制整備を目的として、在宅医療従事者の負担軽減、多職種連携、地域住民への普及啓発、人材育成、拠点の整備を進めている。㻌
また、在宅生活を送るうえでの困難事例解決に向け、地区ごとに地域ケア会議を開催し、専門職や地域住民が一体となって公的サービスとインフォーマルサービスに医療を効果的に結びつける取り組みを行っている。㻌
㻌
地域概要㻌㻌㻠㻜㻞㻘㻟㻟㻣 人 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻤㻣㻘㻥㻢㻜 人㻔㻞㻝㻚㻥㻑㻕㻌㻟㻢㻘㻟㻝㻜 人㻔㻥㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻝㻝㻘㻢㻣㻡 人㻔㻝㻟㻚㻟㻑㻕㻌
㻣 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻠㻘㻞㻜㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ
【背景・経緯】ᴾ 在宅医療の推進にあたり、柏市では多職種の中心として医師会がリードし、市が事務局的な役割を担い、全体の調整と関係機関・団体への呼びかけを行っている。これにより、全市を網羅する多職種団体が参加して関係づくりやルールづくりを行うことが可能となり、「点」ではなく、「面」としての事業展開を実施している。また、市民に対しては、地域関係団体との日頃の連携により、全域での在宅医療に関する啓発を進めている。㻌
 地域で在宅生活を送るうえで、サービス担当者のみでは課題解決が困難な個別のケースについて、
医療・介護職種やインフォーマルサービスの担い手が一堂に会し検討することにより、それぞれのサービスを有機的に結びつけ、地域における課題解決を図っている。㻌
 背景：在宅医療連携拠点事業（厚生労働省）㻌 㻢㻘㻟㻠㻤㻘㻜㻜㻜 円（平成 㻞㻠 年度）㻌
㻌
㻌
㻌
㻌

130

㻌㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ
１．在宅医療推進の取り組みᴾᵆᵏᵇᴾ 在宅医療に対する負担を軽減するバックアップシステムの構築ᴾ
 かかりつけ医のグループ形成によるバックアップ（主治医・副主治医制）㻌


共同で地域全体を支える体制の構築：㻝 つの診療所が数多くの患者を支えるだけでなく、多くの診療所が少しずつ支えることで多くの患者を支えるシステムを構築（「点」から「面」に）㻌



主治医・副主治医の仕組みの構築：主治医（患者を主に訪問診療する医師）と副主治医（主治医が訪問診療できない時の訪問診療を補完する医師）とが相互に協力して患者に訪問診療を提供㻌

 急性増悪時等における病院のバックアップ体制の確保㻌
【病院側】㻌


在宅医療への移行時には、在宅側の要望を踏まえた様式を使用する。㻌



在宅患者の急性増悪時等には、原則として退院元の病院が受け入れる。㻌 （夜間等で受け入れが困難な場合は、他の病院が一旦受け入れて、後日、可能な場合は退院元に転院する。）㻌

【在宅医療側】㻌


急性増悪時には原則として在宅側スタッフが訪問して対応する。㻌



入院時には在宅主治医等から病院の救急担当に対して必要な診療情報や㻌 患者・家族の意向を情報提供する。㻌

㻌
在宅医療に対する負担を軽減するバックアップシステムの構築㻌
：主治医（可能な場合は副主治医）：副主治医機能集中診療所：コーディネート等拠点事務局

南地域

北地域
相互に主・副

相互に主・副

相互に主・副

相互に主・副副主治医機能依頼

相互に主・副

相互に主・副副主治医機能依頼

副主治医機能依頼

副主治医機能依頼

豊四季
相互に主・副副主治医機能依頼

副主治医機能依頼

相互に主・副地域医療拠点㻌㻌ᵆᵐᵇᴾ 在宅医療を行う医師等の増加及び多職種連携の推進ᴾ
 在宅医療多職種連携研修の実施により、在宅医療を行う医師を増やし、多職種連携を推進㻌 訪問看護の充実強化：看護師復職フェアの開催、訪問看護フォーラムの開催㻌 医療職と介護職との連携強化：連携課題を議論し、顔の見える関係をつくる 㻡 つの会議の開催（医療㼃㻳、連携 㼃㻳、試行 㼃㻳、㻝㻜 病院 㼃㻳、顔の見える関係会議）㻌

131

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

在宅医療を行う医師等の増加と多職種の連携㻌
2013年1月26日（土）14:00～19:00
医師・多職種

在宅医療研修受講者（約５０名）
医師・歯科医師・薬剤師・
病院関係者・訪問看護師・介護支援専門員・理学療法士・作業療法士・地域包括支援センター職員，管理栄養士等
参加資格 多職種団体からの推薦
実施者
主催：柏市医師会・柏市
共催：柏歯科医師会・柏市薬剤師会・
柏市訪問看護連絡会・
柏市介護支援専門員協議会・
柏市リハビリテーション連絡会
協力：東京大学高齢社会総合研究機構
後援：国立長寿医療研究センター
傍聴者（多数）

1月27日（日）9:00～17:30
医師・多職種

主な内容
在宅医療の導入

在宅医療の果たすべき役割（総論）

認知症患者の$25&への対応と意思決定
支援

在宅医療を支える
医療・介護資源

報酬・制度

医療介護資源マップ作成

在宅医療を推進する上での課題とその解決策

多職種95①
緩和ケア

目標設定

多職種95②認知症

修了式

平成２３年５月から４回実施
これまでに約２００名受講㻌㻌ᵆᵑᵇᴾ 情報共有システムの構築ᴾ
 タブレット端末、パソコン等により、関係職種同士がリアルタイムに情報共有㻌㻌
情報共有システムの構築㻌
後方支援ベッド確保中の終末期患者の直近の状況を確認

フェースシート*等をオンラインで共有

他院の処方状況を確認し重処方を予防

データセンター（クラウド）

医療サービス
紹介元病院

緊急受入病院

併診病院

シームレスなサービス
提供

検査機関

副主治医
（在宅療養支援診療
所）

主治医
患者 同居
家族

併診診療所

多忙な医師に，要介護者の生活の変化をメールで報告

訪問看護

システム上のカレンダーを参照して介護サービスの利用状況を把握

居宅介護支援日常の状況を医師に共有

薬局

地域包括支援センター

リハビリ
バイタルサインに変化があった際に医師宛にアラートを発信

入浴時に褥そうの状態を観察し共有

別居家族
訪問介護* フェースシートは，千葉県地域生活連携シート等に準拠

訪問入浴介護

デイ

介護サービスショートステイ他

㻌㻌

ᵆᵒᵇᴾ 市民への啓発、相談・支援ᴾ
 市民説明会・意見交換会：民生委員、健康づくり推進員、ふるさと協議会等の役員を対象として、㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌
開催（平成 㻞㻟 年度：計 㻠 回、約 㻞㻜㻜 名参加、平成 㻞㻠 年度：計 㻢㻟 回開催、約 㻝㻘㻢㻜㻜 名参加）㻌
 在宅ケア市民集会：平成 㻞㻟 年 㻞 月から計 㻟 回実施、約 㻠㻡㻜 名参加㻌

132

㻌㻌

ᵆᵓᵇᴾ 上記を実現する中核拠点（柏地域医療連携センター）の設置ᴾ
 患者が病院から在宅に戻る際の調整支援機能（主治医・副主治医、多職種の推薦）㻌
 医師・多職種による在宅医療・看護・介護のコーディネート機能㻌 在宅医療に係る主治医及び副主治医の研修機能㻌 市民相談・啓発機能㻌㻌ᵐᵌᴾ 地域ケア会議の開催ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 北部 ᵐ エリアᴾ
①ᴾ 開催の経緯ᴾ
 ケアマネジャーから地域包括支援センターにケースについて相談があり、今後の地域の傾向を懸案し地域ケア会議を開催し、担当者のみで悩むのではなく、多職種からアドバイスをもらうことができれば支援の間口が広がるのでは、という所から会議の開催を決めた。㻌
 ケアマネジャーからの相談内容とは、精神疾患のある高齢者を担当しており、同居の息子も同様に精神疾患、母親の薬の管理や栄養への適切な対応ができていない。また、この息子はサービスに結びついていない。当エリアでは、このケースのように親子で援助が必要なケースへの対応が増加傾向であった。㻌
②ᴾ 地域ケア会議のねらいᴾ
 本人の服薬について、医療専門職（医者、訪問看護、薬剤師）から服薬に関する情報共有やアドバイスを受けることができ、オブザーバーとして参加する他のケアマネジャーへ医療専門職との連携について情報提供ができる。㻌
 栄養摂取に偏りがあるため専門職（管理栄養士）から助言を受け、ケアプランに活かすことができるようにする。㻌
 知的障害を持つ息子について、行政機関（障害福祉課等）への自立支援策の働きかけと情報共有。㻌
③ᴾ 地域ケア会議の出席者ᴾ
 行政：柏市福祉政策室・柏市福祉活動推進課・柏市障害福祉課・柏市生活支援課㻌
 助言者：柏市医師会・柏市薬剤師会・東葛北部在宅栄養士会㻌
 援助者：担当ケアマネジャー・担当訪問看護ステーション㻌 見学者：地域のケアマネジャー㻌 㻢 名㻌④ᴾ 会議での助言者としての役割ᴾ
 薬剤師：服薬している薬の効能や、服薬管理（一包化）について説明する。㻌
 管理栄養士：バランスの取れた食生活に向け、介護者である息子（障害者）が簡単に取り組める調理の工夫について助言し、具体的な支援につなげる。㻌
 医師：個別事例に対するアドバイスや予後について助言する。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 沼南エリアᴾ①ᴾ 開催の経緯ᴾ 㻥㻜 歳（要介護１）と 㻥㻝 歳（要介護 㻝）の兄弟二人暮らし世帯が 㻟 年前に家を新築し転入してきた。生活は自立しているが、近頃、弟の認知症が進行し、隣人宅への被害妄想や呼び鈴を押してしまう、また、自治会のゴミ出し当番が困難（ノートを無くしてしまう等本人も気にしている）、車の運転をし事故の危

133

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

険性が大きい等、世帯だけでは解決できない問題が生じてきた。このように高齢者世帯が、支援が必要になっても地域で生活するためにどうしたらよいか、ということを地域ケア会議で検討することとした。㻌
②ᴾ 地域ケア会議のねらい等ᴾ
 個別事例の課題を元に地域ケア会議の出席者に助言や情報共有を行うこととした。㻌
 課題 㻝：弟が自動車の運転を時々していて危険である㻌 㻌⇒医師から高齢者の運転の危険性を説明してもらう。㻌
 課題 㻞：弟が夜中に近隣宅に訪問し警察の注意を受けたことがあるが、認知症であるが故のことを近隣に理解されているか不安㻌⇒近隣に認知症の理解を得る。㻌
 課題 㻟：自治会のゴミ出し当番の仕事がうまくできていない㻌 㻌⇒近隣の高齢者世帯の理解、認知症の理解を得る。㻌
 課題 㻠：災害時に高齢者世帯を支援する体制をどのようにしたらよいか㻌 㻌⇒地域の防災組織との連携を図る。㻌
 地域ケア会議に関わった団体や組織の名称・法人格、役割分担㻌
個別事例本人、自治会関係者、民生委員、地区社会福祉協議会役員、担当ケアマネジャー、担当
訪問介護事業所、柏市医師会、柏市役所、沼南地域包括支援センター㻌
③ᴾ 会議で検討した役割分担ᴾ
誰が㻌

目㻌 標㻌
震災時の避難などの動
ケアマネジャー㻌
きを周囲の人にも知っておいてもらう㻌
手賀の杜自治会防災部㻌
住民による防災の取り
沼南地域包括支援センター㻌 組みを進める㻌
自治会・地域包括支援セン
近所の人たちに認知症
ター・行政㻌
についての一般的な知自治会・地域包括支援セン
識を持っていただく㻌
ター㻌
ケアマネジャー・地域包括支周囲のサポートを受け援センター㻌
て、ゴミ当番を全うする㻌
自治会㻌
周辺地域の高齢者が地区社協㻌
集まれる場と高齢者をつなげる㻌
地域包括支援センター㻌

何をどのように㻌㻷 ネット協力員、班長等が変わった場合、担当者会議で共有㻌
自主防災組織立ち上げ㻌
自主防災研修への協力㻌
近隣住民向けの認知症サポーター養成講座㻌
ご近所が集まるときに認知症紙芝居の実施㻌
本人の希望を確認したうえで自治会との調整を進める㻌
当番をサポートする仕組みをつくる㻌

随時㻌
準備中㻌
準備中㻌
今年度内㻌
随時㻌
次回のゴミ当番 㻞 月まで㻌
㻌㻌

講座、ふれあいサロン、ふれあい喫随時㻌
茶の情報を高齢者へ伝える㻌
社会資源リストを作成し介護予防の必要な高齢者へ情報を伝える㻌

㻌㻌

期㻌 日㻌

随時㻌

ᵆᵑᵇᴾ 南部２エリアᴾ①ᴾ 開催の経緯ᴾ
 夫（要介護 㻝）と妻（要介護 㻞）で生活している高齢者世帯について担当ケアマネジャーから地域包括支援センターへ相談が入った。相談内容は、妻が病院受診をするため訪問介護の調整を行ったとこ
ろ、行き違いが生じたことがきっかけで担当ケアマネジャーに怒りをぶつけることが多くなったり、妻は以前から大きな声で卑猥な言葉を発して顔つきが変わる等、感情のコントロールが難しく、今後ケアマ
ネジャーとしての関わり方について悩んでいるという内容であった。また、ケアマネジャーが何人も変

134

㻌㻌

更していることも地域包括支援センターとしては懸念していた。㻌
 このように高齢者世帯が要介護状態となり、家族の支援も困難である場合、本人達の介護保険の理解不足や病識がないことで治療につながらないケース（特に精神疾患について）がよく見られ、このような世帯をどのように支援していくか考える場として地域ケア会議を開催することとした。㻌
②ᴾ 地域ケア会議のねらいᴾ
 精神疾患が疑われる方の対応や受診へのつなぎ方について、地域ケア会議を通して問題解決に取り組むことで、地域の精神疾患の方が受診できる医療機関や医師の対応状況の確認、また、医師会をはじめ地域の医師との連携を図るための施策を考える場とする。㻌
 この個別事例は、サービスを拒否し関わっている事業所が少ないので、今後介護保険サービスを利用できるようにいろいろな分野からアドバイスが頂けるように薬剤師や訪問看護の事業所に参加して頂いた。㻌
③ᴾ 地域ケア会議の出席者ᴾ
 助言者（事例について今後対応できることや予後について助言する）：医師（柏市医師会から地域の医師を派遣）、訪問看護師、薬剤師㻌
 援助者（本人達の状況や困っていること等を発言し情報共有する）：担当ケアマネジャー、訪問介護事
業所、訪問マッサージ㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果と課題】ᴾ 㻌ᵏᵌᴾ 在宅医療推進の取り組みᴾᵆᵏᵇᴾ 成果ᴾ
 市町村（介護保険者）と医師会が連携し呼びかけを行うことにより、全ての多職種団体を網羅し、連携の枠組みが構築された。㻌
 こうした枠組みの中で多職種の関係づくりや連携のためのルールづくりを行うことにより、在宅医療の面的な（全市への）広がりが期待される。㻌
 草の根的な市民啓発活動により、市民の期待や不安の声が明らかになった。更に、説明を聞いた市民が、より多くの周囲へ知らせようという動きが生まれた。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 今後の展開ᴾ
 全市における「主治医㻙副主治医制」の展開と多職種連携ルールの確立㻌
 市民に対する在宅医療の更なる啓発㻌 平成 㻞㻢 年 㻠 月から、柏地域医療連携センターで事業を本格的にスタート㻌㻌ᵐᵌᴾ 地域ケア会議の開催ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 北部 ᵐ エリアᴾ
①ᴾ 地域ケア会議の成果ᴾ
 良かった点㻌 地域ケア会議は、長期的課題の改善策を検討する場として効果があるということがわかった。㻌
 出席したケアマネジャーや訪問看護師にサービス担当者会議との違いを理解してもらうことができた。

135

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

また、地域ケア会議によって個別課題の整理や医療専門職からの助言が得られ、今後のケアプランに活かすことができた。㻌
 医療専門職からの助言を受けたことで、服薬管理に対する息子の不安を軽減することができ、会議
前はケアマネジャーや訪問看護師に問い合わせが頻繁にあったが、現在は減った。㻌
 管理栄養士から参考資料として、息子に手作りのレシピの提供が有り、ケアマネジャーから具体的に提案することができた。㻌
 オブザーバーとして参加したケアマネジャーもサービス担当者会議と地域ケア会議の違いを理解する場となったことに加え、今後地域包括支援センターとの連携がしやすくなるのでは、という感想を得ることができた。㻌
 苦労した点㻌 個別事例の選択から会議開催までの準備期間に 㻞 ヵ月を要した。㻌
（医療専門職からの助言をより多く引き出すための会議内容の検討や出席者の日程調整、会議に㻌際して各出席者へ説明を行ったため）㻌
ᵆᵐᵇᴾ 沼南エリアᴾ①ᴾ 地域ケア会議の成果ᴾ
 良かった点㻌 本人が会議を通じて自治会の役員と顔がつながり、「何かあったらこの人に相談できる」と本人の安心につながった。㻌
 医師会を通じて地域ケア会議に医師を派遣してもらい、地域の認知症患者の状況や地域課題について共有することができた。㻌
 医師が認知症の説明をすることで、周囲の関係者に対して理解しやすくなった。また、今後の普及啓発活動の必要性を伝えることができた（特に自治会防災部長の方のやる気が強く感じられた）。㻌
 地域ケア会議後、医師から本人に運転の危険性を説明していただいたことで、本人へ運転をやめる
よう説得しやすくなった。㻌
 会議を通じて、自治会で自主防災組織を立ち上げるという情報を共有でき、今後の連携につなげることができた。㻌
 改善点㻌
 本人が出席している中で認知症の中核症状等の話題は、本人が落ち込んでしまったのではないかと心配した。本人が出席する場合は病状等掘り下げて話をすることは難しいことがわかった。㻌
 本人の状況をわかっている主治医に出席を依頼したが、地域ケア会議について理解を得ることができなかった。今後、地域の医療機関等に地域ケア会議について啓発する必要性があると感じた。㻌
 限られた時間で会議を運営しなければならず、司会者（地域包括支援センター）から参加者に意見を聞くことで時間となってしまい、参加者同士で意見交換ができなかったので残念だった。㻌
②ᴾ 地域ケア会議を通じた新たな地域課題の発見ᴾ
 地域の身近な見守りと介護スタッフをつなげる仕組みづくり㻌 災害時要援護者の災害時支援の仕組みを日頃の身近な見守りにつなげる仕組みづくり㻌
 認知症普及啓発活動の必要性㻌
㻌

136

㻌㻌

③ᴾ ネットワーク強化等の中間的な成果ᴾ
 震災時の避難等の動きの確認㻌 自治会班の会議にケアマネジャーが本人とともに参加することができた。事前に自治会役員が話をしてくれたことで、近所の方が協力的な姿勢を示してくれた。災害時の対応についてはサービス担当
者会議に民生委員や町会班長も参加し確認することができた。㻌
 住民による防災と認知症の普及啓発㻌
 町会内に災害部会が立ち上がり、要援護者への支援の必要性を災害時の見守りを担う役員に知ってもらう必要があることを訴え、部会内での認知症を含む障害についての研修を提案した。㻌
 認知症普及啓発㻌 地域ケア会議後、自治会のお祭りで、介護予防のブースをつくり、包括支援センターや介護予防についてまず身近に感じてもらえるよう周知し、ニーズがあっても発見されていない高齢者の発掘を進めることとした。㻌
 ゴミ当番のフォロー体制を確認㻌 個別事例の本人達が自分で自治会の中での役割（ゴミ当番）を全うしたいという意向を優先し、うまくいかず本人が困っていた時には、ヘルパーがケアマネジャーへ報告し、ケアマネジャーは近所の方と相談ができるようになった。㻌
 生きがい探し㻌 本人の生きがいづくりとして、兄が通っているデイサービスの畑が自宅付近にあり、ボランティアとして作業をするようになった。畑の収穫時期は町会の子どもたちにも声をかけ、本人はじめ地域住民
が自然と顔を合わせる機会ができた。この畑を借りるきっかけとなったのは、地域にある地区社協の計らいであった。㻌
ᵆᵑᵇᴾ 南部 ᵐ エリアᴾ
①ᴾ 地域ケア会議の成果ᴾ
 会議の出席者で情報共有することで、医師や訪問看護師から精神科受診の必要性、信頼している主治医から精神科へつなげるための方法等を助言され、ケアマネジャーは家族や病院と連携を図りながら受診を勧めていくこととなった。㻌
 地域に精神科専門の往診医がいないことを確認することができた。今回出席した地域の医師から医師会に地域ケア会議の結果を報告し、医師会としての今後の取り組みにしていただくこととなった。㻌
 担当ケアマネジャーは今まで連携がなかった訪問看護と連携することができ、今後のケアプランの参考にすることができた。㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 柏市㻌 保健福祉部㻌 福祉政策室㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼗㼍㼟㼔㼕㼣㼍㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼟㼛㼟㼔㼕㼗㼕㻛㻜㻢㻜㻞㻜㻜㻛㼕㼚㼐㼑㼤㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻠㻙㻣㻝㻢㻣㻙㻝㻝㻣㻝㻌

137

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌㻌キーワード

住まいと生活支援等の一体的な提供、生活困窮者支援、看取り、就労の場の確保

「低所得」「孤立」「介護」「障害」の課題を抱える人への住まい・生活支援と就労創出ᴾ
東京都ᴾ 新宿区ᴾ㻌
【この事例の特徴】ᴾ㻌 空き家などの既存のストックを活用しながら、低所得者向けに、生活ニーズに合った低廉な住宅を提供している。また、疾病や障害を抱える生活困窮者が高齢者の生活支援の担い手となることで、就労の場を生み出し、あわせて地域の互助機能の強化をもたらしている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻟㻞㻜㻘㻥㻥㻢 人 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻢㻞㻘㻤㻠㻤 人㻔㻝㻥㻚㻢㻑㻕㻌㻟㻝㻘㻠㻞㻜 人㻔㻥㻚㻤㻑㻕㻌 㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻝㻝㻘㻥㻝㻟 人㻔㻝㻥㻚㻜㻑㻕㻌
㻝㻜 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻠㻜㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ
【背景・経緯】ᴾ 「静養ホームたまゆら」の火災によって東京都内の生活保護受給者など 㻝㻜 人が犠牲になる事件を受け、身寄りのない低所得高齢者の住まいや生活をどう支えるかという課題が広く明らかになった。㻌
 特に、「低所得（困窮）」「単身（孤立）」「高齢（介護）」「認知症（障害）」という「四重苦」を抱えた人が、地域で最期まで暮らせるようにするための支援体制の整備が、重要な課題として浮上した。㻌
 住宅困窮リスクを抱える低所得高齢者は、経済的困窮だけでなく、様々な社会関係、人間関係からの排除による社会関係資本の欠乏状態にあるため、関係性の構築や家族的な支援（インフォーマル・サ㻌ポート）が必要であると考えられた。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 㻺㻼㻻 法人ふるさとの会では、現に路上で暮らす人、住所不定の失業者・不安定就業層、家族の援助を受けられない要介護高齢者、心身の障害を抱え孤立している単身者・家族など、社会的な孤立や生活困窮を背景に、「住まい」や「生活」の支援を必要とする人を支援対象者としている。㻌
 「住まい・生活支援・地域リハビリ・在宅看取り」を組み合わせた事業構造に基づき、サービス提供を行っている。具体的には、「住まい」の支援に始まり、住まいが確保されたら「生活支援」、生活支援を通した「地域リハビリ」、そして、これらを基礎に据えることによって「在宅看取り」が可能になるという組み立てである。㻌

138

㻌㻌



居住支援…低廉で適切な住宅を確保するため、空き家などの既存ストックを改修し、生活ニーズ㻌 㻌 㻌に対応した住宅・施設を共同居住、グループホーム、互助ハウスなどとして、サブリースで供給している。㻌



生活支援…寂しいときや困ったときに相談にのる、定期的に訪問して安否確認をする、診療所や㻌看護師、地域包括支援センターや行政など関係機関との連絡調整、等を行っている。㻌



地域リハビリ…イベント、クラブ活動、共済会など様々な〈場〉を用意し、日常生活を形成する㻌 㻌〈関係性〉の支援を行っている。㻌



在宅看取り…職員や利用者仲間の助け合い（互助）によって、住まい、生活支援、地域リハビリの㻌 㻌
延長線上で最期を迎えるという選択肢を提供している。㻌
㻌 高齢者への生活支援については、疾病や障害を抱える生活困窮者の雇用の受け皿としても活用している（ケア付き就労）。具体的には、ハローワーク等で就労に至らない人（しばしば知的障害の疑いなど就労を困難にする要因がある）に対して、ふるさとの会が共同居住における高齢者の日常生活支援や配膳、清掃などその人に合った仕事を紹介している。ᴾ 居場所づくり（共同リビング）、仲間づくり（イベント、クラブ活動、共済会）、訪問による安否確認や生活相談（住宅相談、健康相談、就労相談等）、介護や医療サービスの紹介の拠点として、「地域生活支援センター」（台東区・墨田区）を運営している。ᴾ ふるさとの会の居場所兼相談窓口「まちカフェふるさと」（新宿区）では、地域包括支援センターによる「認知症サポーター講習」などの「地域フォーラム」を毎月開催している。ᴾ㻌
ふるさとの会の取り組みについて㻌
～生活困窮（高齢）者に対する居住と居場所（就労、社会参加含む）の確保を支援～
地域の公的社会資源（フォーマルサービス）

福祉事務所
地域の民間社会資源（インフォーマルサポート）

地域包括支援センター
デイケアセンター

病院
診療所

町内会
地域イベント

飲食店「 通い」又は「泊り」

友人・知人

生活支援センター

利用者「 アウトリーチ」

保健所

24時間巡回型 単身・困窮者の社会資源を配置

近隣住民【独居支援】

緊急・応急
援護

簡易宿泊所

アパート保証トラブル対応

生活相談支援

民間住宅
障害福祉
サービス

社会福祉協議会【共同居住】
互助づくり

生活相談支援介護サービス
ＷＳ（ワークステーション）

8

ᴾ

139

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

ふるさとの会㻌 生活困窮者自立支援事業（㻝㻘㻞㻡㻥 名、平成 㻞㻡 年 㻥 月現在）㻌
居住生活支援リファー（照会・紹介）方式
居場所
喪失

行
政
等
の
相
談
支
援
窓
口

◆自立準備ホーム 154名 就労率62％

知的障害
（軽度）

（法務省 緊急的住居確保・自立支援対策）
緊急に衣食住の確保が必要な者◆就労支援ホーム等共同居住

福祉事務所

・生活支援が必要な障害等を抱える方が共同生活

本
地域包括
人
【ふるさとの会】 の病院
施設
地域における包括 状
的な自立相談支援 況
福祉・支援
団体
窓口
と
民生
※アウトリーチ実施 希委員
望・地域生活支援センター
町会に（台東、墨田）応・まちカフェ
じ（新宿）
866名継続的支援 た
支
援
精神障害

を通して就労・自立・地域定着をする住まい40名

犯歴

警察署
弁護士
東京地検
保護観察所
定着支援
センター

生活再建相談センター

再就職のために居住の確保が必要な者や
地域生活定着に必要な者◆互助ハウス（アパートメント型）
・アパート転宅までの生活訓練
6名◆賃貸借保証事業

516名保証・物件紹介・同行、アパート保証、住まいのトラブル対応◆ケア（支援）付き就労
121名雇用ワークステーション
実績 H25.6～10
27名 斡旋
知的 1名
精神 9名
DV
2名
犯歴 4名（知的１）
他疾患 5名
なし
7名

就労支援

・就労に向けた日常・社会的自立のための訓練
・直ちに外部就労が困難な者に対する支援付きの就労の場の育成 ※最賃以上の一般就労◆協力雇用主による就労
就労に一定期間を要する者

就労支援対象者

163名

340名

家計再建支援（同歩会・刑務所出所者等一時保護事業）

家計から生活再建を考える者

・ＷＳによる雇用開発

Ｔ建設 地域近隣商店◆ハローワークを通じた就労・同行、機械操作支援、面接同席など◆口利き・飛び込み開拓就労・利用者同士の情報交換や支え合いなど◆金銭管理・講習会◆権利擁護事業の活用
12

ᴾ

取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌



ケア付き就労により、㻝㻞㻝 名の雇用を創出している。高齢者の生活支援を通して、様々なコミュニティ・
ビジネスが発生し、雇用主、就労支援のジョブコーチ、生活支援スタッフが協力して、失職した高齢者や就労阻害要因を抱える若年層の自立や社会参加が促進できている。㻌



地域に生活支援の従事者がいることで、障害を抱える人の家族や、家族介護のために仕事を辞めざるを得ない現役世代など、地域住民全体にとっても共通の社会資源となり、互助機能の構築につながっている。㻌

 地域に「居場所」があることで普段と違う異変や孤立に気付く仕組みが生れ、「アウトリーチ」機能があることで地域の民間社会資源と公的社会資源が連動し、様々な関係機関の協力が生まれている。㻌
【課題】ᴾ 㻌
 高齢者のさらなる居住・生活支援を進めるための制度的枠組みの整備が必要である。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌㻌 㻺㻼㻻 自立支援センターふるさとの会㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼔㼡㼞㼡㼟㼍㼠㼛㼚㼛㼗㼍㼕㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻟㻙㻟㻤㻣㻢㻙㻤㻝㻡㻜㻌

140

㻌㻌

㻌
㻌

キーワード

医療・介護連携、在宅医療連携推進会議、在宅医療相談窓口

多職種の「顔の見える連携」による在宅医療の仕組みづくりᴾ
東京都ᴾ 豊島区ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

地域で安心して在宅医療を受けられるようにするため、在宅医療に関する医療・看護・介護の専門職の連携づくり、人材育成、区民への普及啓発、在宅医療相談窓口の設置とネットワークづくりなど、総合的に仕組みづくりを進めている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻞㻢㻥㻘㻠㻢㻟 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻡㻟㻘㻥㻟㻜 人㻔㻞㻜㻚㻜㻑㻕㻌㻞㻢㻘㻤㻞㻞 人㻔㻝㻜㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻝㻜㻘㻠㻣㻤 人㻔㻝㻥㻚㻠㻑㻕㻌
㻤 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻝㻥㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ 区民の方が誰でも安心して在宅医療を受けることができる仕組みづくりを目指して、「豊島区在宅医療連携推進会議」を基点として多職種による在宅医療の検討を進め、医療・看護・介護の連携による「顔の見える連携づくり」の構築を支援している。㻌
 平成 㻞㻜・㻞㻝 年度に豊島区医師会をはじめとする三師会が実施した、都の在宅医療ネットワーク推進事
業について 㻞 年間のモデル事業終了後、㻞㻞 年度より区が実施主体となる形で受け継ぎ、現在に至る。㻌
 予算等：東京都医療保健政策区市町村包括補助事業（㻞㻠 年度実績）㻌
㻌（在宅医療推進事業）㻌 㻟㻘㻤㻡㻤 千円、（コーディネーターモデル事業）㻡㻘㻟㻟㻜 千円㻌

取り組み内容と方法㻌㻌ᵏᵌᴾ 医療・看護・介護の顔の見える連携づくりᴾ 学識経験者、医師会、歯科医師会、薬剤師会、病院、訪問看護ステーション、介護事業者、理学療法士、区民代表、行政等から構成された在宅医療連携推進会議委員による「在宅医療連携推進会議」
を 㻞㻞 年度より開催。㻌
 検討部会として「口腔・嚥下障害」、「在宅服薬支援」、「訪問看護ステーション」、「リハビリテーション」の各部会を設置し、多職種による連携について協議・検討している。㻌
ᵐᵌᴾ 在宅医療を取り囲むスタッフのスキルの向上・育成ᴾ
 主にケアマネジャーを対象とした「在宅医療コーディネーター研修」（㻞㻞・㻞㻠・㻞㻡 年度）、ヘルパー職を対象とした「医療コミュニケーター研修」（㻞㻟・㻞㻠 年度）を実施し、介護スタッフへの医療知識の習得を実践するとともに交流を図った。㻌

141

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌ᵑᵌᴾ 在宅医療関係情報の普及啓発ᴾ
 「豊島区在宅医療地域資源マップ」を作成（㻞㻠 年 㻝 月）。区内に点在する在宅診療医・在宅訪問歯科

診療協力医・在宅服薬支援薬局・病院のほか、訪問看護ステーションや居宅介護支援事業所等、医療・看護・介護の地域資源を一括して掲載し、区民のみならず在宅医療に携わる関係機関やスタッフが適切なサービスにアクセスできるよう、情報発信を行った。㻌
 また、関係者及び区民向けの講演会を実施（㻞㻞 年度～）、普及啓発に努めている。㻌

ᵒᵌᴾ 在宅医療ネットワークの推進ᴾ
 「在宅医療コーディネーターモデル事業」を実施し、検証部会での検証を経た後、㻞㻠 年 㻝㻜 月に「豊島区在宅医療相談窓口」（区が豊島区医師会へ業務委託）の開設へと発展した。㻌
 区民・関係機関からの相談に対応し連絡調整を行うことにより、在宅医療のネットワーク化に寄与している。㻌
 また、「多職種による顔の見える連携」を体現化するために、在宅医療連携推進会議を中心とした委

員・部会員・研修受講者等、区の在宅医療連携推進に関わったあらゆる方々を対象として一同に会す
る交流会を毎年度末に 㻝 回実施している。㻌
㻌
区民が誰でも安心して在宅医療を受けることができる仕組みづくりを㻌 ～豊島区の目指す在宅医療体制～㻌

㻌

142

㻌㻌

㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 平成 㻞㻞 年度から行われた様々な取り組みにより、在宅医療に関する連携づくり、人材育成、普及啓発、
ネットワークづくりなどの面において、一定の効果は見られたと考えられる。関係者がそれぞれにテーマを掲げ、問題解決に対処し、それらを区が支援、場合によっては事業化するなど、関係機関と行政機関との協力・支援体制が構築されている。㻌
【課題】ᴾ
 一方で、区の予算確保が十分でないことなどから、在宅医療連携推進に関する各関係機関からの要望に応え切れていない側面もある。また事業開始から 㻟 年度を経過し、都包括補助金が割合減となったことから、事業規模を縮小することなく継続していくことができるかが課題となっている。㻌
 医療・看護・介護の連携を目指していることを掲げているものの、区内部の部署を横断する体制づくり
は、不十分なままである。保健と福祉に跨がった連携体制の仕組みづくりが急務である。㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 保健福祉部㻌 地域保健課㻌 がん対策・健康計画グループ㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼠㼛㼟㼔㼕㼙㼍㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼗㼡㼟㼑㼕㻛㼟㼛㼟㼔㼕㼗㼕㻛㻜㻝㻟㻞㻠㻡㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻟㻙㻟㻥㻤㻣㻙㻠㻞㻠㻟㻌

143

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌㻌㻌キーワード

 層構造の地域ケア会議、権利擁護、互助活動、社会福祉協議会

関係機関の協働による重層的なネットワーク構築ᴾ
東京都ᴾ 立川市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

行政、地域包括支援センターの協働によって、市全域・担当圏域・個別ケースの 㻟 層構造の地域ケア会議の開催、権利擁護のための専門職ネットワークや市民参画の仕組み構築、地域における住民主体の互助活動推進の取り組みなどを、一体的に進めている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻝㻣㻤㻘㻝㻞㻣 人 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻟㻤㻘㻣㻞㻥 人㻔㻞㻝㻚㻣㻑㻕㻌㻝㻣㻘㻡㻜㻝 人㻔㻥㻚㻤㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻢㻘㻠㻢㻞 人㻔㻝㻢㻚㻣㻑㻕㻌
㻢 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌
㻠㻘㻥㻢㻣 円㻌総人口：㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ
【背景・経緯】ᴾ 立川市では、㻞㻜㻜㻜 年 㻠 月の介護保険制度の施行に合わせ、市内に 㻝㻜 ヵ所の在宅介護支援センターを設置し、市民への相談窓口体制の強化を図ってきた。㻞㻜㻜㻡 年の介護保険制度改正に伴い、民生委
員・児童委員協議会の地区割りと同じくした市内 㻢 生活圏域に各 㻝 ヵ所の 㻢 地域包括支援センター、
ブランチセンターとしての福祉相談センター㻟 ヵ所の体制に再編された。㻌
 立川市社会福祉協議会は、基幹地域包括支援センターの指定を受け、ケアネットワーク構築の全体調整役としての役割を担ってきた。また、社会福祉協議会の実施している地域福祉推進活動等による住民ネットワーク構築の機能と、地域包括支援センターが進める専門機関のネットワーク構築機能との有機的な連携によって、地域包括ケアが進められてきた。㻌
ᴾ【課題認識】ᴾ
 市全域のネットワーク構築とともに、身近な生活圏域レベルでのネットワーク構築が課題であった。㻌
 成年後見制度の普及・啓発、親族後見人の支援窓口、第三者後見人のネットワーク構築等の一体的な取り組みが必要だが、十分な取り組みができない。中心となるセンターの設置が必要であった。㻌
 自治会や老人会の加入率も低下し、地域の住民活動が下降傾向。住民主体の活動に寄り添いながら、
高齢、障害、児童等の分野別ではなく地域課題への取り組みの支援を行っていく社会福祉の専門性を持った地域密着の地域福祉コーディネーターが必要であった。㻌
㻌
㻌

144

㻌

㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ
行政・社会福祉協議会・地域包括支援センターの協働によるシステム構築㻌
・市レベル、生活圏域レベル、個別ケース
レベル、の３層構造の地域ケア会議による課題共有・解決と地域ネットワーク構築
・介護支援専門員連絡会・研修会、サービス
事業者連絡会等の実施によるケアマネジメ
ント基盤の構築支援

・日常生活圏域設定の工夫
地区民協エリア、地域包括支援セン
ター担当圏域、行政の地域担当エリア、社協の地域担当エリア等の一致

自治会

地域包括支援センター

ボランティア
ＮＰＯ団体

住民主体のネットワーク構築

支え合いサロン専門機関のネットワーク構築

市民活動センターたちかわ
企業
地域福祉コーディネーターによる地域活動推進■立川市地域福祉計画・社協地域福祉活動計画に基づき、地域課題に対応する住民福祉活動の推進を目的として、生活圏域に社会福祉協議会職員の地域福祉コー
ディネーターを配置し、地域包括支援センター等と連携しながら地域活動を推進①市民力とネットワークによる地域課題の解決②予防型地域社会の創造③住民同士の交流の場づくり④地域住民同士の助け合い、支え合いの促進⑤住民主体の地域懇談会の開催

学校

地 域 福 祉コーディネーター
配 置

立川市社協地域福祉活動計画～誰もが安心して楽しく
幸せに暮らせるまち立川～

民生委員・児童委員

協働

行政

・福祉保健
・生涯学習
・子育て
・環境・・・
・各種行政計画

地域あんしんセンターたちかわ

地域あんしんセンターたちかわによる権利擁護体制構築■社会福祉協議会内に日常生活自立支援事業と成年後見制度の利用支援・地域ネットワーク構築を担う地域あんしんセンターたちかわ
権利擁護センター を設置し、行政・地域包括支援センター等と連携しながら、地域の権利擁護体制を構築①日常生活自立支援事業による認知症高齢者、知的障害者・精神障害者等へのサービス利用支援、金銭・書類管理等への支援②成年後見制度利用に関する地域ニーズ把握と相談対応・普及啓発③弁護士等の第三者後見人のネットワーク構築・研修会の実施④地域のセーフティネットとしての法人後見の実施⑤住宅入居支援制度 日常生活自立支援事業と保証の組み合わせ㻕⑥障害者虐待防止センター機能

協働推進

立川市地域福祉計画
協働し、参加し、自らつくるまちづくり～すべての人がいきいきと暮らす地域をめざして～㻌㻌ᵏᵌᴾᵑ 層構造の地域ケア会議の開催ᴾ
 毎月の市全域の地域ケア会議、㻢 生活圏域ごとに行う小地域ケア会議、個別相談に対応する個別ケ
ース地域ケア会議の 㻟 つの構造別の地域ケア会議を組み合わせている。㻌


地域ケア会議（月 㻝 回開催）…地域包括支援センター・福祉相談センターの現場職員を中心に、管理職も含めた市高齢福祉課、介護保険課、健康推進課の職員、社会福祉協議会、シルバー
人材センター、消費生活センター、市内 㻢 病院の相談室、地域医療連携室の職員が顔を合わせ、互いの状況報告や相談内容の報告を実施し、医療連携も含め地域課題の検討を行っている。㻌



小地域ケア会議（㻞 ヵ月に 㻝 回開催）…生活圏域ごとに介護支援専門員を中心としたエリア内の関係者を集めて、地域の特色に合わせた地域課題の検討とネットワーク構築を進めている。㻌



個別ケース地域ケア会議…介護支援専門員からのケアマネジメント全般に関する相談事例や、認知症の独居者等で要介護認定に至っていなく、地域の関係者との調整が必要となる事例等への対応を、随時で行っている。㻌

 これらの 㻟 層構造の地域ケア会議に加えて、㻢 ヵ所の地域包括支援センター職員も毎回参加する地域
包括支援センター運営協議会も 㻞 ヵ月に 㻝 回実施されており、毎月の地域ケア会議に提出されるセン
ター状況報告書をもとに、センター活動に関する関係機関や市民代表からの支援と評価の確認を受けている。㻌

145

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌ᵐᵌᴾ 地域レベルの権利擁護体制構築ᴾ
 社会福祉協議会内に、日常生活自立支援事業の実施、成年後見制度の利用支援や地域ネットワー
ク構築を担う「地域あんしんセンターたちかわ」㻔権利擁護センター㻕を設置し、行政・地域包括支援センター等と連携しながら、地域の権利擁護体制構築を推進している。㻌
 地域包括支援センターが、権利擁護の一時対応相談窓口となり、関係機関と調整を行っている。㻌


日常生活自立支援事業、成年後見制度活用の場合、地域あんしんセンターたちかわと連携する。㻌



支援困難事例への対応、措置制度活用の場合、行政の関係部署と連携する。㻌



消費生活被害対応・防止の場合、市消費生活窓口と連携する。㻌

 地域包括支援センター社会福祉士、地域あんしんセンターたちかわ職員、高齢福祉課職員、地域包括支援センター運営協議会委員の弁護士が参加する「権利擁護業務連絡会」を定期開催し、組織間の共通対応の推進と事例検討を実施している。また、この業務連絡会において、立川市版の高齢者
虐待対応マニュアルを作成し、虐待対応における共通書式と対応方法を確認している。㻌
㻌ᵑᵌᴾ 地域福祉コーディネーターによる地域活動推進ᴾ
 市策定の立川市地域福祉計画、社会福祉協議会策定の地域福祉市民活動計画に基づき、市内 㻢 生
活圏域のうち、現在 㻟 生活圏域に、社会福祉協議会職員で社会福祉士の専門資格を持つ職員が地
域福祉コーディネーターとして配置されている。将来的に 㻢 生活圏域全てへの配置を目指している。㻌
≪地域福祉コーディネーターの具体的な役割≫㻌

住民の生活課題解決に向けた各種団体との連絡調整会議実施や課題に応じたネットワーク形成㻌

住民の生活課題に関する相談の受付とその解決の支援㻌

社会問題の啓発、予防活動の実施㻌



調査・研究活動による課題解決の支援㻌

地域イベントなどの情報の収集と提供㻌

地域住民による支えあい、助け合いグループの組織化㻌

世代等に関わりなく誰もが気軽に集える場の提供㻌

 築年数が古く高齢化が進行している集合住宅・団地において、外出もままならない住民が増加してい
るなか、自治会やボランティアグループが立ち上がり、地域福祉コーディネーター等のサポートを受けながら、住民相互の互助活動を少しずつ形づくっている。㻌
≪地域事例：㻌 築 㻠㻢 年、居住者の半数近くが 㻢㻜 歳以上である「けやき台団地自治会」≫㻌

なかなか外に出てこなく地域との関係性が薄い高齢男性には、健康麻雀を中心としたサロンを毎日のように実施し、年々参加者数が増えている。㻌



サロン参加メンバーが中心となって、東京都からの補助金を活用して購入した階段昇降機（スカラーモービル）の使用方法の講習会を受け、エレベーターが無い団地内の階段において、足が不自由な高齢者の階段昇降の介助を行う「モビル隊」を組織している。㻌



団地内の住民同士で互いにちょっとしたお手伝いを行う「お助け隊」には、活動のお礼として地
元商店街の商品券が支払われ、地域での活動やお金の循環が行われている。㻌



その他、団地住民の元塾講師による子どもたちへの学習サポート、災害時要援護登録者への団
地内支えあいマップ作成によるサポート体制の構築、等が行われている。㻌

146

㻌

取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌ᵏᵌᴾᵑ 層構造の地域ケア会議の開催ᴾ 㻟 層構造の地域ケア会議の仕組みの構築によって、個別対応レベル⇔担当生活圏域レベル㻔小地域
ケア会議㻕⇔市全域レベル（地域ケア会議）⇔制度・政策レベル㻔運営協議会㻕といった、個別支援課題と地域支援課題を双方向での検討が可能となり、地域包括支援センターの業務推進に必要なケアネットワークの基盤構築を行っている。㻌
㻌ᵐᵌᴾ 地域レベルの権利擁護体制構築ᴾ
 第三者後見人連絡会の開催や「権利擁護業務連絡会」等の連携促進の取り組みにより、地域包括支援センター、地域あんしんセンターたちかわ、市高齢福祉課、及び地域の多様な専門職や関係機関等の役割分担と実務上の連携が取りやすい体制ができている。㻌
㻌ᵑᵌᴾ 地域福祉コーディネーターによる地域活動推進ᴾ
 地域福祉コーディネーターが社会福祉協議会の持つ情報や地域ネットワークを駆使し、高齢、障害、子ども、生活困窮等の分野に限定されることなく、住民の側に立ってサポートを行うことができている。㻌
㻌【課題】ᴾᵏᵌᴾᵑ 層構造の地域ケア会議の開催ᴾ 会議等の開催回数がかなりの数になるため、事務局となっている基幹センターの職員の業務量が過大になっている。職員の業務量を勘案しつつ、必要な取り組みの不断の見直しが必要である。㻌
㻌ᵐᵌᴾ 地域レベルの権利擁護体制構築ᴾ
 認知症等の増加に伴う日常生活自立支援事業や成年後見制度を必要とする利用者数の爆発的な増加の予測に対して、相談対応する職員数の人的整備・組織基盤の強化が必要である。また現在、社会福祉協議会の法人後見をサポートする「後見支援員」を育成して市民参加による仕組みづくりを進めているが、将来的に市民後見人の育成につなげていく道筋をつくっていくことが必要である。㻌
㻌ᵑᵌᴾ 地域福祉コーディネーターによる地域活動推進ᴾ

 市内 㻢 生活圏域の全てに地域福祉コーディネーターが配置され、住民の互助活動を推進していく体制の構築が求められる。そのための財源確保と地域福祉推進に精通した専門職育成が必要である。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 立川市社会福祉協議会㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼍㼏㼔㼕㼗㼍㼣㼍㻙㼟㼔㼍㼗㼥㼛㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻠㻞㻙㻡㻠㻜㻙㻜㻟㻝㻝㻌

147

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌キーワード

移動支援、健康体操、ミニデイサービス、見守り、認知症、認知症サポーター、
脳卒中連携、地域連携、㻌

武蔵野市高齢者福祉総合条例による総合的な施策体系をᴾ基礎とした地域包括ケアシステム（まちづくり）の推進ᴾ
東京都ᴾ 武蔵野市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ平成 㻝㻞 年に定めた高齢者福祉総合条例に基づき、健康づくりと介護予防・移動支援の推進（健康体操・ミニデイサービス・移送サービス等）、認知症高齢者施策の推進（認知症見守りなど）、保健・医療・福祉の連携強化（脳卒中連携パス、地域リハビリテーションなど）に重点を置いて取り組んでいる。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌㻌㻝㻟㻥㻘㻡㻟㻡 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻞㻥㻘㻞㻞㻣 人㻔㻞㻜㻚㻥㻑㻕㻌㻝㻡㻘㻞㻞㻥 人㻔㻝㻜㻚㻥㻑㻕㻌㻡㻘㻣㻢㻠 人㻔㻝㻥㻚㻣㻑㻕㻌
㻝 ヵ所㻌

㻌
㻌

（他にブランチ 㻢）㻌

第 㻡 期介護保険料：㻌

㻡㻘㻝㻢㻜 円㻌㻌
背景・経緯ᴾ【取り組みの背景・経緯・課題認識】ᴾ 介護保険制度開始以前より、ボランティアによる配食サービス（昭和 㻠㻤 年～）や福祉公社による有償
在宅サービス（昭和 㻡㻢 年～）、在宅介護支援センターを中心とした小地域完結型の福祉サービスの提供があり、介護保険制度は高齢者介護の一部分しか担えないとの考え方から、平成 㻝㻞 年に、高齢者の生活を総合的に支えるまちづくりの目標として、「介護保険条例」制定と同時に、介護保険外の日常
生活支援サービスや移送、居住継続支援、介護予防、社会参加促進、施設整備等を網羅した「武蔵野市高齢者福祉総合条例」を制定した。㻌
 現在、総合条例の施策体系に基づいて、直営地域包括支援センター１ヵ所（基幹型地域包括支援センター機能）と在宅介護支援センター（兼地域包括支援センターブランチ）㻢 ヵ所を相談・サービス提供の拠点として地域包括ケアシステムを推進している。㻌
 武蔵野市第 㻡 期長期計画（市の総合計画）では重点施策として、高齢者に限らず、すべての市民が生涯を通して住み慣れた地域で安心して過ごすことができるように、地域生活に関わる人や組織が、保健・医療・福祉・教育などの分野を越えて連携し、継続的で体系的な支援を行う「地域リハビリテーションの推進（※）」を掲げている。㻌
※㻝㻥㻣㻜 年代後半より、世界保健機構（㼃㻴㻻）によりマニュアル化された 㻯㻮㻾（㻯㼛㼙㼙㼡㼚㼕㼠㼥㻌㻮㼍㼟㼑㼐㻌㻾㼑㼔㼍㼎㼕㼘㼕㼠㼍㼠㼕㼛㼚㻌㻩㻌 「地域に根ざしたリハビリテーション」）という支援手法をもとに、武蔵野市においては、市が目指す支援のあり方として、①すべての市民がその年齢や状態に関わらず、住み慣れた地域で、本人の意思に基づいて安心して生活が続けられるような支援、②ライフステージに応じた、継続的、かつ体系的な支援、③保健・医療・福祉・教育など、地域生活に関わるあらゆる組織、人が連携した体系的な支援という三つの基本理念を掲げている。㻌

148

㻌㻌

㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 高齢者福祉総合条例による総合的な施策体系を基礎としている。㻌
 このなかで、健康づくりと介護予防・移動支援の推進（風呂で不老体操、テンミリオンハウス、レモンキャブなど）、認知症高齢者施策の推進（認知症見守りヘルパー派遣事業、認知症サポーター養成、三鷹武蔵野認知症連携など）、保健・医療・福祉の連携強化（脳卒中地域連携パス、地域リハビリテーションの推進など）に重点を置いて取り組んでいる。㻌

高齢者福祉総合条例による総合的な施策体系

住 宅【居住継続支援事業】○リバースモーゲージ○シルバーピア○高齢者サービスハウス

雇 用

保 健・医

療

武蔵野市高齢者福祉総合条例（平成12年４月施行）【健康増進・社会参加促進施策】○健康づくりや介護予防施策（地域健康クラブ・不老体操）○社会参加促進・生きがい実現のための施策（老人クラブ・社会活動センター）【介護関連施設】○テンミリオンハウス事業（７ヶ所）○日常生活支援事業（自立生活支援のためのホームヘルプ
ショートステイ、食事サービス）
福祉サービス利用料条例○認知症高齢者支援事業
日常生活支援事業（ホームヘルプ・デイ(相談・啓発・見守り支援事業等）
・ショート）などの利用料を規定

介
護
予
防
・
生
涯
学
習

【移送サービス事業】○レモンキャブ事業

武蔵野市介護保険条例【法定給付】【ｻｰﾋﾞｽ相談調整
専門員の設置】○通所介護（ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ）○訪問介護（ﾎｰﾑﾍﾙﾌﾟ）○苦情対応への○短期入所（ｼｮｰﾄｽﾃｲ）
市独自の仕組み○介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）など○コミュニティバス
交「ムーバス」【福祉の施設】○桜堤ケアハウス○軽費老人ホーム【介護保険施設整備】【利用者保護】○権利擁護センター○吉祥寺ナーシングホーム○ゆとりえ○ケアコート武蔵野○さくらえん 等

通
体
系
1

㻌

【重点的な取り組みならびに実績】ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 健康づくりと介護予防・移動支援の推進ᴾ
 既存の地域資源や人材を活用し、地域の中で行きやすい場所や使いやすいサービスを提供。テンミ
リオンハウスやレモンキャブでは、物件や車両の用意は市が行い、地域の住民組織やＮＰＯへの補助金により事業を運営。委託している事業（不老体操）でも、日常的な運営は老人クラブ会員がボランテ
ィアで担うなど、地域の支えあい（互助）の要素が強い。㻌
 不老体操やテンミリオンハウスは、要介護度に関わらず、自分で歩いて通い、プログラムに参加できる
限りは、その利用者として地域との関わりを保つことができる。㻌
ᴾ①ᴾ 風呂で「不老（ふろう）体操」ᴾ 週 㻝 回、営業時間前の公衆浴場の脱衣所で健康体操を行ったあと入浴をする。昭和 㻡㻢 年に、市内の公衆浴場を高齢者の健康づくりやレクリエーション
等の自主的な活動の場として提供する「コミュニティ銭湯」事業として始まり、
現在も、㻢㻜～㻥㻜 歳代の高齢者、年間延べ約 㻝㻟㻘㻜㻜㻜 名が参加。㻌

149

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

 長期にわたり参加している方も多く、全会場（㻢 ヵ所）で、年齢別の 㻞 クラスが開催されている。参加会場の増設や公衆浴場の廃業によりコミュニティセンター（※）㻤 ヵ所でも実施（入浴なし）しており、会場である公衆浴場と体操指導員は委託、運営は老人クラブ連合会の会員がボランティアで担当者となり行っている。市では年 㻠 回担当者連絡会を開催し、情報交換を行うとともに、㻞㻡 年度は全参加者に対する効果測定を行っている。㻌
※コミュニティセンター：武蔵野市には地域のコミュニティづくりの拠点として公設のコミュニティセンタ
ーが 㻝㻣 館とその分館などが 㻟 館あり、「コミセン」という名で親しまれ、多くの方に利用されています。㻌 㻌 㼇㻞㻠 年度実績㼉㻌 㻌 㻌 回数㻌 㻢㻣㻢㻌 㻌 決算額㻌 㻝㻢㻘㻟㻥㻣 千円㻌 㼇㻞㻡 年度予算㼉㻌 㻌 㻌 回数㻌 㻣㻜㻜㻌 㻌 予算額㻌 㻝㻣㻘㻟㻡㻥 千円㻌
ᴾ②ᴾ テンミリオンハウスᴾ 市の施設や民家などを活用して、ＮＰＯや住民組織等が、市からの年間
㻝㻘㻜㻜㻜 万円（テンミリオン）を上限とする補助金によって、ミニデイサービス等を実施している。㻌
 最初のテンミリオンハウスは平成 㻝㻝 年に開設。現在は市内に 㻣 ヵ所ある。㻌
 地域での見守りやつながりが必要な方が、要介護度等の有無に関わらず通える「近・小・軽」（市民の身近にあり、小規模で、軽快なフットワークを生かす）の施設であり、運営団体や地域の特性により、喫茶や世代間交流、緊急ショートステイなども実施している。㻌
 介護保険制度開始当時は、既存のデイサービスの対象外者の受け皿の役割も担った。㻌
 市は運営補助金の支出と、事業評価や年ごとの事業採択に関する委員会を開いている。㻌
 㼇㻞㻠 年度実績㼉㻌 㻌 㻣 ヵ所㻌 㻌 決算 㻥㻢㻘㻡㻜㻞 千円㻌 㼇㻞㻡 年度予算㼉㻌 㻌 㻣 ヵ所㻌 㻌 予算 㻥㻝㻘㻥㻟㻡 千円㻌
ᴾ③ᴾ レモンキャブᴾ 誰もが気軽に外出できるまちを目指して、外出が困難な高齢者や障害を持つ方のためにできた移送サービス。㻌
 平成 㻝㻞 年より事業開始（㻝㻝 年にモデル事業）。㻌
 福祉型軽自動車を使用し、運転手は地域の米店や酒店等の商店主を中心とした有償ボランティア。
米穀組合からの提案により検討が始まり、互助による地域支えあいのサービスとなっている。㻌
 利用料金など㻌 㻌 㻟㻜 分につき 㻤㻜㻜 円㻌 㼇㻞㻠 年度実績㼉㻌 㻌 㻌 㻝㻣㻘㻤㻡㻡 件数㻌 㻌 決算 㻞㻜㻘㻝㻞㻝 千円㻌 㼇㻞㻡 年度予算㼉㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 予算㻌 㻝㻥㻘㻞㻣㻣 千円㻌
 （参考）その他の移動支援サービス：ムーバス･･･ムーバスは、市内の交通の不便な地域を解消して、高齢者や小さな子どもを連れた方をはじめ、多くの人が気軽に安全にまちに出られるようにすることを目的に平成７年に運行を開始したコミュニティバス（民間バス会社に運行委託）。高齢者の歩行距離を考慮して、バス停は 㻞㻜㻜 メートル間隔を基本に設置してあり、また、バス停標識を覚えやすいように、バ
ス停名以外に 㻝 ヵ所ごとに異なる色と大きな数字で分かりやすくしたり、バスの乗降口を、地上高 㻝㻡 セ
ンチメートルの電動補助ステップ装備により楽に乗り降りできるような工夫をしている。㻌

150

㻌㻌

ᵆᵐᵇᴾ 認知症高齢者施策の推進ᴾ
 武蔵野市における認知症高齢者（要介護認定における日常生活自立度Ⅱ以上）の数は約 㻟㻘㻜㻜㻜 人で、
㻢㻡 歳以上の 㻝㻜 人に 㻝 人は認知症高齢者で、その大半は地域で生活している状況があり、また、高齢化にともない、その数は増加していくことが考えられる。㻌
 相談事業の充実・普及啓発の推進・在宅生活の支援の 㻟 本の柱を中心とした施策の充実とそれらを補完する権利擁護事業や介護予防事業、介護保険サービス等からなるケア体系をつくっており、特に、介護保険では対応できない課題に対し、市独自の認知症高齢者・家族へのサービスを行っている。㻌
㻌
認知症高齢者ケア体系図

認知症高齢者ケア体系図

相談事業の充実認知症面談相談（在宅介護支援センター）
毎月第１・第３水曜日
10時～12時、13時～15時
権利擁護事業
在宅介護支援センター 認知症面談相談（市役所）
地域包括支援センター 毎月第２木曜日
10時～12時、13時～15時
総合相談・訪問
権利擁護事業（福祉公社）
認知症を知る月間
介護保険、各種制度の申請
地域福祉権利擁護事業（認知症を知るキャンペーン）
各関係機関との連携・調整
成年後見制度の利用支援
医療機関との連携
連
連
介護予防講座 等
地域住民

携

携

家族

普及啓発の推進

在宅生活の支援連携認知症サポーター等養成講座
キャラバンメイト養成講座
認知症を知る月間（認知症を知るキャンペーン）
講演会
啓発用リーフレット配布
啓発用グッズ配布 等

本人

介護予防事業
介護保険
サービス

認知症高齢者見守り支援ヘルパー
はいかい高齢者等探索サービス
緊急ショートステイ
食事サービス
家族介護用品支給
火災安全システムの貸与
在宅高齢者訪問歯科健診
テンミリオンハウス 等

通所サービス
夜間対応型訪問介護
認知症グループホーム等

㻌㻌
①ᴾ 認知症見守り支援ヘルパー派遣事業ᴾ
 代表的な市独自サービスであり、介護保険サービスでは対象にならない、見守りや話し相手、散歩の付添いなどを、専門の研修を受けた訪問介護員が、週 㻠 時間を上限に行っている。㻌
 このサービスは、地区別ケース検討会（エリア別地域ケア会議機能）の中でニーズがあがり、制度化されたもの。サービスの範囲や、散歩付添い時に発生する交通費や喫茶代等の取扱いについては、訪問介護事業所と市が話し合ってルールを決めており、利用しやすいサービスになるよう柔軟に対応している。また、コーディネーターやヘルパーが利用者の性格等を勘案して歌や塗り絵等のプログラムを工夫することで、利用者が心地よく利用でき、ＱＯＬの向上に役立っている。㻌
 㼇㻞㻠 年度実績㼉㻌 㻌 㻌 㻞㻘㻤㻞㻝 時間㻌 㻌 㻌 決算㻌 㻌 㻡㻘㻥㻡㻜 千円㻌 㼇㻞㻡 年度予算㼉㻌 㻌 㻟㻘㻝㻜㻜 時間㻌 㻌 㻌 予算㻌 㻌 㻢㻘㻟㻣㻡 千円㻌
ᴾ②ᴾ 認知症サポーター養成やステップアップ講座の開催等ᴾ
 認知症サポーター養成講座修了者は平成 㻞㻠 年度末で通算 㻢㻘㻢㻢㻟 名。また、サポーター養成講座の講師となるメイト養成講座も平成 㻞㻠 年度に市独自で開催し、㻝㻟㻤 名の登録となった。㻌
 地域の福祉の会（地域福祉活動推進協議会：市内 㻝㻟 地域で組織化）と在宅介護支援センターが共催
し、「認知症の方への声かけ講座」を実施。認知症高齢者に扮した職員への声かけ体験を行い、感想等を共有化することで、地域の認知症等の方への理解と見守りや協力への意識が高まっている。㻌

151

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

ᴾ③ᴾ 三鷹・武蔵野認知症連携（もの忘れ相談シート）の活用ᴾ
 平成 㻞㻜 年に、武蔵野市と三鷹市の行政、医師会、周辺症状対応病院（精神科や療養病院等）と杏林
大学医学部付属病院、武蔵野赤十字病院が「三鷹・武蔵野認知症連携を考える会」を発足。かかりつけ医から専門医療機関への迅速かつ正確な連携のため、平成 㻞㻞 年 㻠 月に「もの忘れ相談シート」を作成、使用している。㻌
 平成 㻞㻞 年から 㻞㻡 年 㻢 月までのシート活用実績は 㻝㻜㻣 件。独居で離れて住む家族が認知症であることを理解しにくい場合に使ったり、要介護認定申請と合わせて受診し、主治医意見書にも反映できるように活用している。シートは診療計画書ではなく、地域での生活を支援していくための情報共有ツールである。㻌
 現在、武蔵野市内でもの忘れ相談医として登録しているのは 㻡㻤 機関。㻌 認知症の状況に応じた継続的な在宅生活をしていくためには、今後も医療・福祉でのシートの循環が課題だが、「考える会」により顔の見える連携が行えている意義は大きい。㻌

三鷹武蔵野地区 認知症連携 イメージ
シート

医師会

シート

サポート医
専

門

病

院

(杏林大学医学部付属病院・
武蔵野赤十字病院等）

シート

シート

もの忘れ
相談医
シート

かかりつけ医
介護保険
サービス

シート
（未記入の物）シート

相談事前チェックシート シート１
（ご家族と相談機関が記入）

在宅認知症相談機関

周辺症状対応病院
療養病院

三鷹市・武蔵野市
地域包括支援センター（在宅介護支援センター）
居宅介護支援事業所

相談機関→
医療機関連絡シート

シート２（相談機関記入）

医療機関→
相談機関連絡シート

シート３（もの忘れ相談医記入）

紹介状

シートᵒ

（もの忘れ相談医記入）

受診結果報告書

シート５（専門病院記入）

経過報告書

シート６



ᴾ
㻌
ᵆᵑᵇᴾ 保健・医療・福祉の連携強化ᴾ

 脳卒中連携パスでは、地域リハビリテーション支援センターの指定を受けている武蔵野赤十字病院が中心となって連携パス作成の検討を始め、医療圏域の自治体に声がかかり、武蔵野市や医師会、訪
問看護、訪問リハビリ事業者が参加して、ケアパスを作成した。㻌
 認知症連携でも、認知症の方の在宅生活は医療だけでも福祉だけでも支えられないとの思いから、医療と福祉が一堂に会して「もの忘れ相談シート」を作成し、高齢者の在宅生活を支えるための情報連携を図っている。㻌
 在宅支援連絡会では、市内の多機関・多職種が定期的に集まり、情報交換する中で、必要なシステム
やツールについて検討をしてきた。㻌

152

㻌㻌

①ᴾ 脳卒中地域連携診療計画書（連携パス）ᴾ 脳血管疾患は要介護の原因のトップであることから、平成 㻞㻜 年に、武蔵野赤十字病院を中心とする脳卒中ネットワークにより急性期から在宅に戻るまでの 㻠 種類の地域連携診療計画書（地域連携パス）を作成。㻌
 急性期病院から回復期病院への情報提供や、回復期病院退院時の在宅診療医や介護保険のケアマネジャー、在宅サービス事業者への情報提供、あるいは回復期病院から老人保健施設等を経て在宅療養に戻る際の情報提供等が迅速かつ的確に行われ、地域で患者を支えるシステムを構築。㻌
 連携パスの１枚目になる「これからの生活プラン」（オーバービュー）の作成にあたり、退院後の在宅生活を意識し、記載欄を大きく設けること、また、時間軸で、どこで何をすればよいかがわかりやすい形を重視した。その結果、医療機関も在宅生活を意識するようになり、地域と急性期病院との関係性が強まった。㻌
 退院時の福祉的な手続きを病院側が説明するうえでも、オーバービューが役立っている。㻌
 連携パス 㻟 枚目の退院時の在宅診療医や在宅サービス事業者への情報提供様式の作成にあたっては、医師会も参加している。またそれをきっかけに、病院・医師会・福祉が連携しやすい関係性ができᴾている。㻌
脳卒中地域連携診療計画書（連携パス）の流れ
◆

急性期

その１

◆

急性期病院
救命救急ｾﾝﾀｰ
脳卒中ｾﾝﾀｰ

回復期

◆

維持期

その３

その２

回復期
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
病床

◆

介護老人
保健施設
在宅
医師会、行政、各在宅介護支援センター、地域包括支援セン
ター、障害者福祉センター、ケア
マネジャー、介護保険事業所（武蔵野赤十字病院・
杏林大学病院など）

市中病院
その４

療養型病床



㻌

②ᴾ 「地域リハビリテーション」の理念に基づく重層的な地域連携のしくみᴾ 市では第五期長期計画（市の総合計画）の重点施策として「地域リハビリテーションの推進」を掲げ、そᴾの理念に基づく地域連携の重層的な仕組みをつくってきている。㻌
武蔵野市第五期長期計画の重点施策「地域リハビリテーションの推進」に基づく地域連携「すべての市民が生涯を通して住み慣れた地域で安心して過ごすことができるように、地域生活にかかわる人や組織が、保健・医療・福祉・教育などの分野を超えて連携し、継続的で体系的な支援を行う」●地域リハビリテーション推進協議会（＝高齢者・障害者等の分野を超えた総合調整機能）
武蔵野市、地域包括支援センター運営協議会、地域自立支援協議会、赤十字病院、医師会、歯科医師会、薬剤師会、市民社会福祉協議会の代表者●在宅支援連絡会（＝全市的地域ケア会議機能）
武蔵野市、福祉公社、赤十字病院、医師会、 歯科医師会,薬剤師会、保健所、訪問看 護
ステーション、ケアマネージャー、ホームヘルパー etc.の実務担当者。多職種連携。
●地区別ケース検討会（＝エリア別地域ケア会議機能）
在宅介護支援センターが主催し、地域のケアマネジャーを中心に、医師や在宅サービス関係者が集まり個別ケース検討や情報交換、施設視察（社会資源把握）などを行う。地域の課
題を把握・解決に向けた新しいサービス（認知症見守り支援・緊急ショート等）の検討など。

153



第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌 まず、高齢者・障害者等の分野を越えた総合調整機能として、市や地域包括支援センター運営協議会、地域自立支援協議会、武蔵野赤十字病院、医師会、歯科医師会、薬剤師会、市民社会福祉協
議会の代表者からなる「地域リハビリテーション推進協議会」があり、その下に、上記機関や保健所、
介護保険事業者多職種による「在宅支援連絡会」があり、全市的地域ケア会議の役割が期待されている。また、在宅介護支援センター（兼地域包括支援センターブランチ）が主催し、地域のケアマネジ
ャーを中心に医師等関係者が集まりケース検討や情報交換等を行う地区別ケース検討会（エリア別地
域ケア会議）がある。㻌
 在宅支援連絡会では、平成 㻞㻠 年度には、救急隊への情報提供を目的とした緊急情報キットの作成や在宅療養継続支援のための「医療機関一時入院連携制度（バックベッド活用）」を検討・実施した。㻌
㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌【取り組みの成果】ᴾ

 浴場開放事業やテンミリオンハウス事業は、既存の施設・物件や地域のマンパワーを活用することにより、地域の高齢者が要介護度等に関わらず、地域の中で自分らしい生活や社会との関係を継続できる居場所となっている。また、レモンキャブも同様に、閉じこもりの防止を助けている。㻌
 認知症高齢者への対応や家族支援については、介護保険制度内だけで対応することは難しく、認知症見守り支援ヘルパーのような介護保険制度を補完するサービスにより、本人のＱＯＬの向上や家族の負担軽減が図られている。また、サポーター養成や地域講座の実施も、認知症高齢者とその家族を地域で理解し支えるために今後さらに必要かつ有効である。㻌
 認知症連携や脳卒中連携パスの実施では、対象となる市民の在宅生活の継続に寄与することはもちろんだが、連携システムを検討するために多職種（特に医療と福祉）が一堂に会し、相互理解を深めながら、顔の見える関係を築いていくことに意義があり、連携シート等を検証しながら改善していくことにもつながっている。㻌
㻌【今後の課題】ᴾ 今後は、ひとり暮らし高齢者の増加への対応として、㻌 安否確認のための電話訪問や相談などの”安心コール”制度の検討、介護予防・健康増進事業の効果測定・体系化と「自主グループ」化など、地域と協働した武蔵野市ならではのサービスの検討の必要性を感じている。㻌
 㻞㻜㻞㻡 年に向けて、行政だけでなく財政援助出資団体や介護事業者をはじめ、保健・医療・介護などの関係機関の”多職種”が、地域の「互助」「共助」の力とともに協働して総合的なまちづくりを推進することがますます必要と感じている。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 武蔵野市㻌 健康福祉部㻌 高齢者支援課㻌
㼔㼠㼠㼜㼟㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼙㼡㼟㼍㼟㼔㼕㼚㼛㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼟㼛㼟㼔㼕㼗㼕㻛㼗㼍㼗㼡㼗㼍㻛㻜㻜㻡㻤㻠㻟㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻠㻞㻞㻙㻢㻜㻙㻝㻤㻠㻢㻌

154

㻌㻌

㻌
キーワード

高齢化が進む集合住宅での取り組み、多分野横断型アプローチ、行政のコーディ
ネート機能

㻌

行政コーディネートによる多分野横断型アプローチᴾ
東京都ᴾ 多摩市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

行政がコーディネート機能を担いつつ、多摩ニュータウンをはじめとする地域の高齢化が進む集合住宅をフィールドとして、医療・住宅・福祉等の多様な分野からの試み、アプローチが行われてきた。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻝㻠㻡、㻥㻡㻜 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻟㻠㻘㻝㻜㻜 人㻔㻞㻟㻚㻠㻑㻕㻌㻝㻟㻘㻥㻞㻠 人㻔㻥㻚㻡㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻠㻘㻞㻢㻡 人㻔㻝㻞㻚㻡㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻢 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻠㻘㻞㻤㻟 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌 㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 多摩市は平成 㻞㻢 年 㻝 月現在、市総面積の約 㻢㻜％、市総人口の約 㻢㻢㻚㻡％をニュータウン区域が占めており、このことにより多様な特性がある。多摩ニュータウンは、昭和 㻠㻝（㻝㻥㻢㻢）年から開発がスタートし、最初の入居者が昭和 㻠㻢（㻝㻥㻣㻝）年に諏訪・永山地区で行われて以来 㻠㻜 年以上が経過した。「計画的に整備されたまち」という特性が基礎にあり、大量の一斉入居による世代層の偏り、住宅不足に対応するためのベットタウンとしてまちづくりが行われた画一性、まちが一気に整備されたことから全体が同時に老朽化する、といった課題がある。㻌
 時間の経過に伴う建築物の老朽化とともに、社会状況や人々のライフスタイル等も大きく変化してきており、特に初期入居エリアにおいては、こうした時間の経過、時代の変化がもっとも大きく影響を及ぼしている。㻌
 多摩市の高齢化率は、平成元年には 㻡㻚㻞㻝％であったが、平成 㻞㻢 年には 㻞㻠㻚㻜㻤％と 㻞㻡 年間で約 㻡 倍に増加している。一方、健康寿命は都内 㻞㻢 市で男女ともに 㻝 位※㻝、平均寿命は都内 㻞㻢 市で男性 㻞位、女性 㻟 位※㻞 と元気な高齢者も多いという特徴がある。㻌
 市立公園面積は都内 㻞㻢 市で第 㻝 位、みどり率は 㻡㻟㻚㻥％※㻟 と緑が多く恵まれた環境のなか、市民活動も活発に行われており、人口 㻝㻜 万人あたりの 㻺㻼㻻 法人数は都内 㻞㻢 市で 㻝 位※㻠 となっている。㻌
 㻞㻜㻞㻡 年にはニュータウン開発で一気に増えた団塊の世代が 㻣㻡 歳以上になり高齢化が進む。㻞㻜㻠㻜 年には高齢化率は 㻟㻤㻚㻞％に達し、㻥㻜 歳以上が 㻤 千人に達すると予想される急速にすすむ高齢化に対応するためには、在宅の高齢者を地域で支え合う仕組みづくりが求められている。㻌
㻌

155

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌※㻝㻌 平成 㻞㻡 年公表㻌 東京保健所長会方式平成 㻞㻟 年より㻌 要介護 㻞 以上㻌※㻞㻌 平成 㻞㻡 年公表㻌 厚生労働省㻌 市区町村別生命表平成 㻞㻞 年概況より㻌
※㻟㻌 多摩市基礎データ平成 㻞㻞 年度版等より㻌
㻌※㻠㻌 東京市町村自治調査会「多摩地域データブック平成 㻞㻝 年版」等より㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組みのねらい】㻌
 多摩市で少子高齢化が進む中で、医療機能の分化と再編成、あるいは地域包括ケアの基盤強化が重要視されている。社会保障政策における、病床削減、地域・在宅ケアを重視する流れと同時に、異業種による市場参入や制度改変の動向も活発になりつつある。㻌
 多摩市では、行政がコーディネート機能を担いつつ、多摩ニュータウンをはじめとする地域の高齢化に対する医療、住宅、産業、福祉、学術等多様な分野からの試み、アプローチが行われてきた。㻌
ᴾ
多様な分野からのアプローチ・取り組み㻌

市民活動○地域の居場所つくり（特定非営利活動法人 福祉亭）
○生活支援サポーター養成（特定非営利活動法人 ハンディキャップゆづり葉）（厚労省 平成20年度老人保健健康増進等事業・モデル委託先）○TAMA認知症介護者の会（市民団体「いこいの会」）（市認知症学習会「あしたの会」との連携）○多摩ニュータウン・ケア連携バリアフリー改修事業（多摩市住宅建設組合ほか）

住まい（国交省 平成22年度高齢者等居住安定化推進事業選定）○㼁㻾都市機構用地に有料老人ホーム、サービス付高齢者住宅（（社団）ＣＮほか）（国交省 平成23年度高齢者等居住安定化推進事業選定）○「認知症地域資源ネットワークモデル事業 」（多摩市ほか）（東京都 平成19年度～平成20年度補助事業）

見守り○「在宅を支えるニュータウン型福祉のまちづくりに関する研究」（首都大学ほか）（厚労省 平成20年度老人保健健康増進等事業）○「ひとり暮らしの安全・安心システムづくり研究」（東京都健康長寿医療センター）（厚労省 平成23年度～平成25年度 厚生労働省科学研究費補助金事業）

医療連携

ᴾ

○医療法人による包括的なセーフティネット構築（（医）天翁会）○多摩ニュータウンにおける地域医療基幹病院（日本医科大学多摩永山病院）○ICT利用による地域連携パス事業（多摩市胃ろうネットワーク）（総務省 平成21年度ユビキタスタウン構想推進事業）○地域保健事業におけるソーシャルキャピタルの活用に関する研究（東京都
健康長寿医療センター） （厚労省 平成25年度 厚生労働省科学研究費補助金事業）

介護予防○「健寿の駅 多摩」（国士舘大学・恵泉女子大学ほか）

生活支援○移動販売車「あんしんお届け便」（イトーヨーカドー） （平成㻞㻡年㻣月～）○移動販売車「京王ほっとネットワーク」（京王電鉄グループ） （平成㻞㻡年㻤月～）（総務省 平成22年度地域ICT利活用広域連携事業（実証実験）（経済産業省 平成25年度地域自立型買い物弱者対策支援事業）

156

ᴾ

㻌㻌

【概要】ᴾ
ᵏᵌᴾ 市民活動ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 地域の居場所つくり（特定非営利活動法人ᴾ 福祉亭）ᴾ 特定非営利活動法人福祉亭では、多摩ニュータウン永山団地内の空店舗を利用し、㻞㻜㻜㻞 年開設以

来、高齢者の交流の場としての食事・喫茶サービスの提供、イベント開催のほか、子育て支援、在宅支援など、地域の人々の交流拠点として幅広い活動を行ってきた。㻌
 今日でこそ、同種の取り組みは全国で進められつつあるが、先駆け的存在である。運営も地域のボラ

ンティアによって支えられ、中学生の職場体験の受け入れ先や、研究者・大学生などによる研究拠点としても活用されるなど、教育・研究活動にも寄与している。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 生活支援サポーター養成ᴾ （特定非営利法人ᴾ ハンディキャブゆづり葉）ᴾ（厚労省ᴾ 平成 ᵐᵎ 年度老人保健健康増進等事業・モデル委託先）ᴾ
 本研究事業は、地域で要支援者を支援する支えあいの仕組みとしての「生活支援サービス」充実・発展のために何が必要かを検討しつつ、「生活支援サポーター養成研修」の試行的な事業を各地で実施した実績に基づき、新たな「養成研究事業」のシステム化を通して、「生活支援サービス」の普及を目指す方法を提起するものである。㻌
 特定非営利活動法人ハンディキャブゆづり葉は、多摩市内で会員制による移動サービス、介護保険の指定訪問介護事業、障害者自立支援事業を実施している。坂や階段が多く、集合住宅に居住する
高齢者が多いという本市の課題から、階段昇降サポートに焦点を当て、既存のサービスの担い手の幅を広げるとともに、市としての支援体制を検討することを目的とした。㻌
ᵆᵑᵇᴾᵲᵟᵫᵟ 認知症介護者の会（市民団体「いこいの会」）ᴾ
（市認知症学習会「あしたの会」との連携）ᴾ 認知症の当事者とともに歩む介護者の会。月 㻝 回定例会、他に講演会や学習会、ミニハイクや展示活動などを行っている。多摩市高齢支援課が中心となってそれぞれの専門職の方と認知症のことについて学ぶ会である「あしたの会」とも連携を図っている。㻌
㻌ᵐᵌᴾ 住まいᴾᵆᵏᵇᴾ 多摩ニュータウン・ケア連携バリアフリー改修事業（多摩市住宅建設組合ほか）ᴾ
（国交省ᴾ 平成ᵐᵐ年度高齢者等居住安定化推進事業選定）ᴾ 『おうちを元気に㻌 からだを元気に』を合言葉に、医療・介護・福祉および建築設計・工事関係者、改修を考えている人に向けて広く情報を提供することを目的として 㼃㼑㼎 ページを開設するなどし、バリア
フリー改修事業に取り組む。㻌
ᵆᵐᵇᴾᵳᵰ 都市機構用地に有料老人ホーム、サービス付き高齢者住宅（（社団）コミュニティネットほか）ᴾ
（国交省平成 ᵐᵑ 年度高齢者等居住安定化推進事業選定）ᴾ
 平成 㻞㻟 年 㻝㻞 月に誕生した「ゆいま～る聖ヶ丘」は元気なうちに「終のすみか」を見つけたい方向けの「住宅型有料老人ホーム」。医療・介護は多摩地域で高齢者医療に取り組んできた医療法人財団天翁会と連携し、いざというときも安心して暮らせる仕組みが充実。平成 㻞㻡 年 㻟 月開設の「ゆいま～る中沢」とともに、地域に開かれたコミュニティ「拠点」としても機能している。㻌
㻌

157

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌ᵑᵌᴾ 見守りᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 「認知症地域資源ネットワークモデル事業」（多摩市ほか）ᴾ
（東京都ᴾ 平成 ᵏᵗ 年度～平成 ᵐᵎ 年度補助事業）ᴾ
 平成 㻝㻥 年度・㻞㻜 年度に、認知症の人を、ともに支える地域づくりに向けた取り組みとして実施し、地域住民によるネットワーク形成を進めた。㻌
 地域で支えることについての合意形成のため、自治会、民生委員、介護者の会等による認知症コーディネート委員会を設置㻌
 地域資源マップの作成・普及㻌
 専門職・多職種による支援ネットワークの形成㻌 高齢者問題情報交換会を関係機関で組織㻌ᵆᵐᵇᴾ 「在宅を支えるニュータウン型福祉のまちづくりに関する研究」（首都大学ほか）ᴾ
（厚労省ᴾ 平成 ᵐᵎ 年度老人保健健康増進等事業）ᴾ
 本研究事業は、「高齢者等見守り拠点の普及に関する部会」と「在宅高齢者向け自己判断ツールの開発に関する部会」の 㻞 つの部会を設置して研究を進めたものである。㻌
 「高齢者等見守り拠点の普及に関する部会」では、多摩市における在宅・長寿の我がまちづくりモデルとして「ご近所ラウンジ」が設置され「諏訪 㻠 丁目ふらっとラウンジ」の試行が開始。平成 㻞㻜 年度から「包括的支援一般福祉事業（ラウンジ業務委託）」によって試行を継続して支援してきた。㻌
 「在宅高齢者向け自己判断ツールの開発に関する部会」では、高齢者ができるだけ長く在宅で住み続けられるためには、自分自身や自身の置かれた状況についてなるべく早期に自己評価し、その気づきに基づいて早めの備えを行うことが有益との提案がなされ、中高年層や元気高齢者に“早めの老い支度”を促す“気づきの自己診断ツール”を開発することを目的として開発を行った。㻌
ᵆᵑᵇᴾ 「ひとり暮らしの安全・安心システムづくり研究」（東京都健康長寿医療センター）ᴾ（厚労省ᴾ 平成 ᵐᵎ 年度～平成 ᵐᵓ 年度ᴾ 厚生労働省科学研究費補助金事業）ᴾ ひとり暮らしの高齢の方の生活を見守り、体調の変化の兆候を早期に察知し、悪化する前に地域のサービスへつなげていくことを目的とし、東京都健康長寿医療センター研究所と共同で、市内でひとり暮らしをしている 㻢㻡 歳以上の高齢者を対象に、見守りセンサーを使った見守りシステムの研究事業を開始した。㻌
 自宅の複数の部屋にセンサーをつけて生活を見守り、センサーのデータが月 㻝 回定期レポートとして
地域包括支援センターに送られ、そのレポートや日頃の様子から、必要なサポートや対応をしていくものである。㻌ᴾᵒᵌᴾ 医療連携ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 医療法人による包括的なセーフティネット構築（（医）天翁会）ᴾ 医療財団法人天翁会が取り組む「あいセーフティネット」は、多摩ニュータウンを中心としたセーフティ
ネットである。これは「多摩ニュータウンという地域全体を１つの病棟として捉え」、「あいクリニック」を外来と訪問診療を一体化させたベースキャンプとし、「新天本病院」「あい介護老人保健施設」「あい訪問看護ステーション」等のグループ施設と連携する。さらに小規模多機能型居宅介護や認知症グル
ープホーム等とも連携させる。㻌

158

㻌㻌

 施設（病院・介護施設）か在宅かという二者択一的な発想ではなく、両者を一体化し、法人内の病院や施設での自己完結型から、地域内での還流型へと展開していく必要があるという考えのもと、地域包括ケアの実現をめざしている。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 多摩ニュータウンにおける地域医療機関病院（日本医科大学多摩永山病院）ᴾ
 日本医科大学多摩永山病院は南多摩医療圏域に位置しており、受診患者は 㻤㻜％以上が南多摩医療圏域在住者である。このような状況の中で、紹介元医療機関とのスムーズな連携と情報の共有化を図ることを目的に、平成 㻝㻟 年 㻟 月、医療連携室を立ち上げた。㻌
 医療連携室では①医療連携に関わる業務②医療福祉相談に関わる業務③看護相談に関わる業務を実施。基幹病院としての役割が増大する中で、医療連携室では紹介元医療機関との連携をさらに密にしていく。㻌
ᵆᵑᵇᴾ ＩＣＴ利用による地域連携パス創設の試行（多摩市胃ろうネットワーク）ᴾ（総務省ᴾ 平成 ᵐᵏ 年度ユビキタスタウン構想推進事業）ᴾ㻌 平成 㻝㻤 年に「多摩市胃ろうネットワーク」立ち上げ以来、「多摩市胃ろうネットワークの手引き」作成や「摂食嚥下地域連携パス作成作業部会」「㻼㻱㻳 地域連携パス作成作業部会」を立ち上げる。㻌
 多くの医療機関で胃ろうの造設や交換が行われるが、必ずしも 㻼㻱㻳 に詳しいスタッフが管理している
わけではなく、合併症の報告も聞くことから、セミナーやシンポジウムを通して、胃ろうネットワークを構築し患者本人や家族、医療・介護関係者が安定して相談できる窓口をつくるとともに地域に 㻼㻱㻳 の正
しい知識の啓発と普及を努める活動を行っている。㻌
 また、平成 㻞㻝 年度より地域連携パスの 㻵㼀 化に取り組んでいる。多摩ニュータウンの高齢化・核家族化が深刻な問題となっているため、医療・介護の関係者が参加した地域連携パスを 㻵㼀 化し、インターネ
ットを利用した地域連携システムのブロードバンドネットワーク環境を活用し、多職種による患者情報の共有化を図り、在宅医療及び在宅支援の充実を目指している。㻌
ᵆᵒᵇᴾ 地域保健事業におけるソーシャルキャピタルの活用に関する研究ᴾ（厚労省ᴾ 平成 ᵐᵓ 年度ᴾ 厚生労働省科学研究費補助金事業）ᴾ
 厚生労働省により「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」や「地域における保健師の保健活動に関する指針」において、住民組織や市民活動との協働を通じたソーシャルキャピタル（いわゆる地域力）の醸成・活用により、健康なまちづくりを推進するという方向性が明示された。本研究では、地域保健事業や市民活動等の事例を調査し、地域住民の健康増進や暮らしやすい地域づくりに関する方法を提案する。㻌
㻌ᵓᵌᴾ 介護予防ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 「健寿の駅ᴾ 多摩」（国士舘大学・恵泉女子大学ほか）ᴾ
（総務省ᴾ 平成 ᵐᵐ 年度地域 ᵧᵡᵲ 利活用広域連携事業（実証実験））ᴾ 地元にキャンパスを持つ国士舘大学が地域貢献活動の一環として、運動による健康維持活動の促進を進めている。また、㻺㻼㻻 によるまちづくり活動も進められている。㻌
 そこで、大学とまちづくり 㻺㻼㻻 が協働して、運動プログラムやまちづくり活動とのコラボレーションの中で、健寿の駅の可能性を検討し、利用者の便宜を図るため、㻟 ヵ所の健寿の駅を設置してそれぞれの駅の役割分担も考慮しながら取り組んできた。㻌 㻌

159

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌ᵔᵌᴾ 生活支援ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 移動販売車「あんしんお届け便」（イトーヨーカ堂ᴾ 平成 ᵐᵓ 年 ᵕ 月～）ᴾ
 購買力の低下している一部の地域でスーパーが撤退し高齢者にとって買い物が不自由な状況が生じていることから、多摩ニュータウンの買い物支援として、平成 㻞㻡 年 㻣 月よりイトーヨーカ堂南大沢店がト
ラックによる移動販売を実施。㻌
 毎週火曜日・木曜日の 㻝㻝 時から 㻝㻢 時 㻟㻜 分、販売箇所は多摩市域の 㻢 ヵ所。㻌
 売れ行きに応じて品揃えを調整するなど利用者のニーズに対応していく。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 移動販売車「京王ほっとネットワーク」（京王電鉄グループᴾ 平成 ᵐᵓ 年 ᵖ 月～）ᴾ
（経済産業省ᴾ 平成 ᵐᵓ 年度地域自立型買い物弱者対策支援事業）ᴾ 平成 㻝㻥 年に「京王ほっとネットワーク」という高齢者等をサポートするサービスの提供を開始し、大手コ
ンビニエンスストアでも実施されている「当日宅配サービス」に着手。京王ストアで購入した商品を自宅まで届けることで買い物の利便性を図った。㻌
 平成 㻞㻝 年にはインターネット等で注文を受けて自宅へ届ける「お買い物代行サービス」を開始。㻞㻜㻝㻟
年 㻝㻝 月より買い物弱者対策に移動販売「ほっとネットワーク」を開始した。「自分で商品を見て、買い物の楽しさを味わいたい」という利用者の声から生まれた。㻌
 移動販売車に約 㻟㻜㻜 品目を載せて 㻝 日 㻠 ヵ所前後を巡回する。㻌
㻌【自治体としての関わり】㻌
 さまざまな取り組みに応じて、行政として人的・物的支援以外に、実施にあたってのコーディネートや組織間調整を通じて、行政、専門機関、産業、地域住民との協働・ネットワーク形成を図ってきた。㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 平成 㻝㻤 年から、多摩市医師会、多摩市地域包括支援センター（㻢 ヵ所）、市高齢支援課の共催で「多摩市医療・福祉・介護連携ネットワーク事業」を企画、運営している。参加者は、医師、歯科医師、薬剤師、ケアマネジャー、訪問看護師、ホームヘルパー、㻹㻿㼃、病院看護師、㻼㼀、㻻㼀、介護保険サービス
事業所などで、平成 㻞㻡 年度は 㻝㻡㻜 名が参加した。㻌
 多摩市においてこれまで行われてきた各分野における試行的な地域へのアプローチやシステム形成、及びサービス展開を通じて、地域、専門機関、事業者、行政が、それぞれの立場から協働していくきっかけとなるとともに、地域に広げる必要のある仕組みは何かということが明らかになってきている。㻌     
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌
㻌

㻌

名刺交換・和やかな懇親

連携事例発表・医師コメント

160

㻌㻌

【課題】ᴾ
 今後、これまでの取り組みの経験を地域において共有するとともに、地域ケア会議も活用したきめ細かな仕組みづくりに向けた課題整理を行いながら、多摩市における地域包括ケアシステムを可視化していくことが必要な時期となっている。㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 多摩市㻌 健康福祉部高齢支援課㻌 地域ケア推進係㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼠㼍㼙㼍㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼗㼑㼚㼗㼛㼡㻛㼗㼛㼡㼞㼑㼕㼟㼔㼍㻛㻜㻜㻜㻣㻠㻞㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻠㻞㻙㻟㻟㻤㻙㻢㻤㻠㻢㻌

161

第3章

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

地域密着型サービスの推進や活用、小規模多機能型居宅介護、地域交流拠点、
社会福祉法人㻌

地域への積極的な働きかけが地域の交流拠点へᴾ
新潟県ᴾ 長岡市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護、高齢者
在宅支援住宅の機能を併せ持つ、地域に開かれた拠点として開設した。開設当初は地域の理解を得るのが難しかったが、町内会の神輿の休憩所として利用してもらったことを契機に地域と接点ができた。現
在は地域住民が立ち寄りやすい雰囲気づくりのためにカフェを展開している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌

㻞㻤㻝㻘㻠㻝㻝 人㻌 㻌㻣㻠㻘㻝㻥㻞 人㻔㻞㻢㻚㻠㻑㻕㻌㻠㻜㻘㻡㻜㻝 人㻔㻝㻠㻚㻠㻑㻕㻌㻝㻟㻘㻟㻠㻟 人㻔㻝㻤㻚㻜㻑㻕㻌
１１ヵ所㻌
㻡㻘㻣㻥㻞 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯㻌㻌【背景】ᴾ 平成 㻞㻞 年度に、従来の福祉施設とは違う選択肢を提示することをコンセプトに、（社福）長岡福祉協会が中心となってサポートセンター摂田屋を開設した。㻌
 小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護、高齢者
在宅支援住宅の機能を併せ持っている。㻌
【経過】ᴾ
 地元町内会に地域に開かれた施設の考え方を理解してもらうのに苦労したが、ある時、町内の祭りの神輿の休憩場所が欲しいという話を聞き、施設を休憩場所として提供したことが、契機となった。㻌
 子どもから大人までの祭り参加者から施設に入って見てもらえたし、利用者も町内の祭りの楽しさを味わうことができた。㻌
 予算等：地域介護・福祉空間整備等施設整備交付金（ハード交付金）㻌
㻌

地域介護・福祉空間整備推進交付金（ソフト交付金）㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌㻢㻘㻞㻥㻢 千円㻌㻟㻘㻜㻜㻜 千円㻌取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 小規模多機能型居宅介護事業所に地域の交流拠点設備を併設し、地元町内会と施設が連携して様々な行事を開催することで信頼関係を築いている。㻌

162

㻌㻌

 介護サービスを今後利用する団塊の世代から実際に見てもらえるよう、地域交流室、カフェテリア、キッズルーム、バーカウンターを整備し、質の高い行事を開催するなど、工夫した運営を行っている。㻌
 施設のイベント（七夕、ひな祭りや文化祭、料理教室）などを積極的に地域や学校に広報して、住民が参加できる機会をつくっている。そして、地域住民がお茶飲みに来館したり、子ども達が遊びに来るなどの交流が生まれている。㻌
 長岡市としては特に関与していないが、運営推進会議を通じて助言を行っている。㻌
㻌【地域との接点づくりの工夫】ᴾ

開設時に町内会役員へのあいさつ、説明。地域住民への説明会

町内会の祭りで神輿の休憩場所を探しているとの話を知り、休憩場所として提供。（職員駐車場を祭り会場として一部提供）

当初は、考え方を理解してもらえず。

転機

現在は、町内と連携して、七夕、ひな祭りや文化祭などのイベントを開催。
子供たちが遊びに寄ることも。また、認知症や介護に関する啓発活動を実施
月１回、摂田屋カフェと称して飲み物やデザートを提供するなど、イベント以外でも立ち寄ってもらえる雰囲気づくり
地域住民から地域の交流拠点を使いたいと提案がある

今、力を入れて
いること

目標
㻌

㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌【成果】ᴾ 現在は、年間 㻞㻘㻜㻜㻜 人の利用があり、町内会の役員会を交流拠点で開いたり、子どもたちが自然と遊びに寄ってくれるようになった。㻌
㻌【課題】ᴾ
 月１回の摂田屋カフェの取り組み（飲み物やデザートの提供）、介護全般についての情報発信や相談等を行い、地元住民側から積極的に施設を利用したいという提案をしてもらえるような関係づくりに取り組んでいく。㻌
㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 長岡市㻌 介護保険課㻌 介護事業推進係㻌
㻜㻞㻡㻤㻙㻟㻥㻙㻞㻞㻠㻡㻌

163

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

地域ケア会議、ネットワーク構築

「高岡市中央地域ケア会議」を通じた地域包括ケア体制づくりᴾ
富山県ᴾ 高岡市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

地域包括支援センターが抱える課題を洗い出して共通認識とし、「医療との連携」「困難事例への対応」「地域課題を踏まえたネットワークづくり」などの課題について、対応する体制を構築した。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻝㻣㻣㻘㻡㻡㻝 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻡㻝㻘㻜㻢㻤 人㻌㻔㻞㻤㻚㻤㻑㻕㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻞㻡㻘㻠㻡㻣 人㻌㻔㻝㻠㻚㻟㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻤㻘㻤㻣㻤 人㻔㻝㻣㻚㻠㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻝㻜 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻟㻝㻜 円㻌第㻡期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻌
㻌

㻌
背景・経緯ᴾ 本市では、従来から、高齢者支援に関わる保健・医療・福祉等の関係機関の連携体制を構築するために、各年度、テーマを掲げ、関係者が集まり、課題や解決策を協議する会議を年 㻞～㻟 回開催してきた。㻌
 平成 㻞㻟 年度当初、当会議のテーマを決めるために、地域の高齢者の総合相談窓口であり、地域の高齢者支援ネットワークづくりの拠点である地域包括支援センターが抱える活動の課題（特に他機関との連携における課題）について調査を実施した（＊高岡市は、委託型地域包括支援センターを市内
㻝㻜 ヵ所に設置している）。㻌
 調査の結果、㻝㻜 ヵ所の地域包括支援センターにおける他機関との連携に関する課題を以下のとおり把握した。㻌
 医療との連携が不十分（特に認知症高齢者の早期発見や支援において）㻌
 知的障害や精神障害を持つ高齢者やその家族、身寄りのない高齢者等の支援困難事例が増加しており、他機関との連携支援の必要性が高まっている㻌 地域包括支援センターにおいて地域の課題を踏まえたネットワークづくりが不十分㻌 これらの課題を共有し、対策を検討することを目的に平成 㻞㻟 年度から「高岡市中央地域ケア会議」を開催してきた。㻌

164

㻌

㻌
取り組み内容と方法㻌㻌【高岡市中央地域ケア会議への参加機関】ᴾ
 市内 㻝㻜 ヵ所地域包括支援センター㻌 医師会㻌
 訪問看護ステーション㻌 居宅介護支援事業者㻌
 警察署㻌
 社会福祉協議会㻌
 民生委員協議会㻌
 厚生センター㻌 市関係課職員㻌
 大学教授（アドバイザー）㻌
 その他、会議のテーマに応じ、関係機関職員が参加㻌
㻌【検討の経過】ᴾ 地域包括支援センターにおける他機関との連携に関する課題「①医療との連携が不十分」「②支援困難事例の増加と連携支援の必要性の強まり」「③地域包括支援センターにおける地域課題を踏まえた
ネットワーク構築」のそれぞれについて、検討し、取り組みを行った。㻌
ᴾ
検討・取り組みの経過
23年度

「
高
岡
市
中
央
地
域
ケ
ア
会
議
」
で
課
題
共
有
・
意
見
交
換

①地域包
括と医療
との連携

②知的・
精神・身
寄りのな
い事例等
への連携
支援

24年度
・医師会で「認知症相談医」の設置について検討開始
・市と医師会が包括と認知症
相談医の連携体制や内容を検討する
・会議において知的・精神障害の支援関係機関の職員より役割・機能を報告してもらい理解を深める

25年度

・医師会で「認知症相談医」の登録→包括毎に担当医師を設置
・認知症相談医と包括職員の会議・研修
会を開催

事
業
連
携
開
始

・会議において関係機関と地域で孤立している高齢者への支援や孤立化防止について検討する

市
が
医
助師
成会
開の
始活
動
に
対
し

26年度～
◎連携充実

各包括の地
域ケア会議、
事例検討会
へ相談医が
出席、事例
の相談体制
がつくられる

医本
療事
と業
介を
基
護に
の
連
携
推
進

関係者間の顔がつながる・・・

個々の事例において連携支援が行われる

事例を通じ、関係機関との連携方法等を検討

③地域包
括地域課
題の把握

・市が包括用「地域アセスメ
ントシート」を作成し、地域のネットワークづくりを進めるための研修を企画※会議のアドバイザーである大学教授より助言を得る

・市が研修を実施⇒
各包括で、地域アセスメントを実施

・市が「地域支援計画シート」を作成、各包括で地域
アセスメントにて抽出した
地域課題の解決策を検討

各包括は、地域の関係機関・住民との協働の基、取り組む

ᴾ

165

づま各
くえ地
りた域
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進ッ課
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題
るワ
ーを
ク踏

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌【会議の結果からつながった取り組み】ᴾ 課題認識「①医療との連携が不十分」㻌 に対する取り組み㻌

高岡市医師会「認知症相談医」（地域の認知症相談窓口医師）と地域包括支援センターの事業連携体制を整備。㻌



平成 㻞㻟 年度㻌会議に参加していた高岡市医師会理事を担う医師が認知症相談医の設置に向けて医師会の中で検討を開始した。併せて認知症相談医と地域包括支援センターの事業連携内容・体制について医師会と市が検討した。㻌



平成 㻞㻠 年度㻌高岡市医師会において認知症相談医（登録医）を設置。地域包括支援センター圏域毎に担当する認知症相談医を配置し、認知症相談医と地域包括支援センターの事業連携がスタートする。地
域包括支援センターからの相談事例に対し認知症相談医から助言が得られるようになるとともに、地域包括支援センターが開催する事例検討会等に認知症相談医の参加が得られるようになる。㻌



平成 㻞㻡 年度㻌市として、認知症相談医（医療）と地域包括支援センター（介護）が相互に連携する在宅支援体
制の強化を図ることを目的とした事業を立ち上げ、医師会への活動費の助成を開始する。㻌

 課題認識「②支援困難事例の増加と連携支援の必要性の強まり」㻌 に対する取り組み㻌

中央地域ケア会議において知的障害、精神障害、身寄りのない高齢者への支援における課題を共有する。また、知的、精神障害の支援に関わる各機関の役割・機能を報告してもらい理解を深める。さらに、関係機関との連携の取り方等を検討し、具体的な連携方法について共有する。㻌



地域包括支援センター、厚生センター、障害者支援機関等の関係職員間の顔がつながり、個々の事例において連携支援が行われるようになってきている。㻌

 課題認識「③地域包括支援センターにおける地域課題を踏まえたネットワーク構築」に対する取り組み㻌

市内 㻝㻜 ヵ所地域包括支援センターの担当地域の課題を把握するために地域資源の把握、デー
タの整理を行う「地域アセスメント」の実施、及び地域課題の解決に向けて取り組みを進めるための「地域支援計画」の作成について市が支援する。㻌



平成 㻞㻠 年度㻌市保健師が地域包括支援センター用「地域アセスメントシート」を作成し、アセスメントの手順について研修を行う。各地域包括支援センターで地域アセスメントを行い、地域の課題を抽出し、住民と共有を図る。㻌



平成 㻞㻡 年度㻌各地域包括支援センターで抽出した課題を解決するために、市が「地域支援計画シート」を作成し、計画の立案、解決策の取り組みを関係機関や住民と協働で進めていくための研修を行い、各地域包括支援センターで取り組みが進められる。㻌

166

㻌

地域ケア会議で課題を共有した結果、繋がった取り組み及び市の関わり①医療との連携が不十分（特に認知症高齢者の早期発見・支援において）②知的障害、精神障害、身寄りのない高齢者等の困難事例の増加により、関係機関との連携が必要③地域包括支援センターにおいて地域課題を踏まえたネットワークづくりが不
十分

繋
が
っ
た
取
り
組
み

「高岡市医師会認知症相談医」と地域包括支援センターの連携体制を構築「高岡市中央地域ケア会
議」において関係機関の役割について学び、連携の取り方等について検討する

地域包括支援センターにおいて「地域アセスメント」「地域支援計画」の作成を行い、住民・関係機関とのネットワークづくりを進
める

市
の
関
わ
り

・医師会と検討を重ね、連携体制を構築する
・平成25年度より医師会の活動に対し助成をする

・会議に障害者支援関係機関職員を招き、活動や事例の紹介を依頼する
・事例を通じ、厚生センター等の関係機関との具体的な連携方法等について意見交換を促す

・市職員が、各シートを作成し、取り組みの標準化を行う
・会議のアドバイザーとして出席を依頼している大学教授から地域づくりの取り組み方等について助言を
得る

課
題

㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌㻌

 地域包括支援センターが抱える課題を会議で共有することにより、関係機関に地域包括支援センターの役割・機能を周知することができた。㻌
 会議を通じて、関係者間の顔がつながり、相互に連絡がとりやすくなったり、個別事例への支援においてスムーズに多機関で関わることができるようになった。㻌
 会議において、課題の共有や対策の検討を行うのみにとどまらず、課題解決に向けた実際の取り組み
を関係機関と連携し積極的に進めた。会議では、各取り組みの進捗状況を報告し、関係者に周知した。㻌
 地域包括支援センターにおける「地域ケア会議」と市が開催する「高岡市中央地域ケア会議」の各々の役割及び、これらの会議開催を通じた地域包括ケア体制構築の流れを整理することができた。㻌
㻌【今後の取り組み】ᴾ 平成 㻞㻡 年度から、「高岡市中央地域ケア会議」から「高岡市地域ケア推進会議」へと発展した。㻌
 これは、平成 㻞㻡 年度から、市内 㻝㻜 ヵ所地域包括支援センターにおいて多職種協働による「地域ケア会議（個別事例会議）」を開催し、個別事例の検討を通じて、支援ネットワークの構築、地域課題の把握等を行っている。各地域包括支援センターの「地域ケア会議」で把握される地域課題を市が集約し、広域的な課題解決に向けた協議の場として「高岡市中央地域ケア会議」の機能を充実させ、名称を「高岡市地域ケア推進会議」に変更し開催している。㻌
 平成 㻞㻡 年度は、当会議の重点テーマとして、医療と介護の連携推進を掲げ、各関係機関の役割・機㻌能の共有、課題解決に向けた協議を行っている。㻌

167

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

地域課題の把握～地域包括ケア体制構築へ・・・ᵆ平成 ᵐᵓ 年度以降の体制ᵇᴾ

地域包括ケア体制の構築
H25は在宅医療の推進を重点テーマとする

政策形成※多職種在宅チーム医療「地域リーダー」を構成員に
含む

医師会
代表

社会基盤整備・介護保険事業計画等に反映

地域づくり・資源開発の検討

ケアマネ
ジャー代表
地域包括
支援センター
代表

地域課題の把握

訪問看護
ST代表

市へ報告
薬剤師会
代表

理学療法
士代表

圏域ごとの
地域ケア会議連絡調整

Ａ地域包括支援センター

圏域ごとの地域ケア会議

社会福祉
協議会
代表

Ｂ地域包括支援センター
民生委員
代表（※地域包括支援センター市内ᵏᵎカ所）
多職種協働によるネット
ワークづくり高岡市地域ケア推進会議

行 政
県・市

㻌

㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 高岡市㻌 保健福祉部㻌 介護保険課㻌 介護予防・地域ケア推進担当㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼠㼍㼗㼍㼛㼗㼍㻚㼠㼛㼥㼍㼙㼍㻚㼖㼜㻛㼖㼛㼔㼛㻛㼟㼔㼕㼟㼑㻛㼓㼍㼕㼥㼛㻛㼟㼛㼟㼔㼕㼗㼕㻛㼒㼡㼗㼡㼟㼔㼕㼔㼛㼗㼑㼚㻛㼗㼍㼕㼓㼛㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻣㻢㻢㻙㻞㻜㻙㻝㻝㻢㻡㻌168

キーワード

総合相談支援体制の充実、多面的なアセスメント、事業所・専門職・地域の恒常的ネットワーク㻌

総合相談（個別課題解決）と地域づくり・資源開発・政策提案の相互作用を生みだす仕組みづくりᴾ
石川県ᴾ 津幡町ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

住み慣れた地域で暮らしたいと思っている高齢者の希望が叶えられるよう、総合相談体制を充実させ、個別事例ごとの地域ケア会議を地域包括支援センター㻔直営㻕の主催により実施している。地域生活継続のための課題抽出につながる多面的なアセスメントを、多職種によって実施することで、解決に必要なネットワークの構築につながっている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻟㻣㻘㻢㻤㻝 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻣㻘㻠㻥㻢 人㻔㻝㻥㻚㻥㻑㻕㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻟㻘㻡㻥㻞 人㻌 㻔㻥㻚㻡㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻝㻘㻞㻟㻡 人㻔㻝㻢㻚㻡㻑㻕㻌１ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻡㻡㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻌
㻌

㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ 平成 㻝㻤 年㻌 地域包括支援センター設立時、高齢化率は 㻝㻢㻚㻣％であった。これは県の 㻞㻝㻚㻜％、全国の㻞㻜㻚㻤％に比べ低かった。また、要介護認定者数は 㻥㻤㻢 人、そのうち介護サービス利用者は 㻤㻠㻝 人で、利用するサービスの内訳は居宅サービス利用者 㻡㻟㻚㻣％、施設サービス利用者 㻟㻣㻚㻥％、地域密着型サービス利用者が 㻤㻚㻟％であり、自宅を離れて暮らす人が 㻠㻢㻚㻞％を占めていた。㻌
 その要因を探ると、高齢者が約 㻣㻘㻡㻜㻜 人の町に、特養 㻞 施設㻔㻝㻢㻜 人）、老健１施設（㻡㻜 人）、グループ
ホームは 㻥 事業所（㻝㻢㻞 人）と 㻟㻣㻞 人もの受入れ許容数があるため、比較的軽度の、まだ十分自宅で暮らせる段階から、在宅ケアの模索をしないまま、入所を選択する傾向にあった。しかも、本人は自宅で暮らしたいという希望を持っていても、家族の意向のみで決定していく傾向が強く、本人の権利擁護の観点からも問題があった。㻌
㻌【経緯】ᴾ
 このような状況の中で、住み慣れた地域で暮らしたいと思っている高齢者の希望が叶えられるよう、地域包括ケアシステムの構築は急務であるとの認識を平成 㻝㻤 年から持ち続け、地域包括支援センター
業務を遂行してきた。㻌
 中でも、地域住民のニーズを具体的に把握できる総合相談の体制整備、相談の力量向上に取り組んできた。介護相談を含め、総合相談としてつながってくる個別事例に対し地域と事業所（専門職）、㻌

169

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例

行政が協働して課題解決できるネットワーク形成に取り組み、チームアプローチの解決スタイルを確
立し、個別課題解決のためのネットワークが、恒常的ネットワークに発展し、地域づくり、社会資源開発、施策の提案につながる仕組みづくりに取り組んだ。㻌
㻌【予算等】ᴾ 国・県の補助事業㻌

㻌

認知症地域支援体制構築等推進事業㻌 認知症安心ネットワーク推進事業（平成 㻞㻝～㻞㻞 年度）㻌

石川県地域支え合い体制づくり事業（平成 㻞㻠 年度）㻌

地域ケア会議活用推進等事業㻌 （平成 㻞㻡 年度）㻌

安心生活サポート促進事業（平成 㻞㻡 年度）㻌取り組み内容と方法㻌
㻌【ねらい】ᴾ 具体的な地域生活課題が寄せられる総合相談事例から地域生活を継続するための課題を抽出し、地域のネットワークを使った解決方法をチームで検討することを積み重ね、地域づくり、社会資源開発、施策の提案につなぐ仕組みをつくることで、住み慣れた地域で生活し続けられる高齢者を増やす。㻌
㻌【取り組み内容】ᴾᵏᵌᴾ 総合相談の流れの確立ᴾᵐᵌᴾ 総合相談につながってくる発見・つなぐ機能を持つネットワークの確立ᴾᵑᵌᴾ 地域生活継続のための課題抽出につながる多面的なアセスメントの実施ᴾ
 本人、家族、地域のアセスメントを重視し、当事者を中心としたチーム全員が共通理解のできるアセス
メントツールを活用する㻌 多職種（専門職）による課題の検討ができる体制をつくる㻌
相談事例を包括センター内で検討する場の確保（毎朝の１時間ミーティング）㻌
ᵒᵌᴾ 臨機応変に個別課題解決チームが組めるよう恒常的なネットワーク形成（事業所連絡会・専門職連絡会・地域のサポートネットワーク）を行うᴾ
 事業所ネットワークとして以下の連絡会活動を支援する㻌


居宅介護支援事業所管理者連絡会（介護支援専門員研修の企画、スーパービジョン機能向上を担う）㻌



地域密着型事業所連絡会（情報交換による質の向上、町主催介護者教室教材づくり・講師派遣協力）㻌



訪問介護事業所管理者連絡会（情報交換による質の向上、町主催介護者教室教材づくり・講師派遣協力）㻌



見守り、生活支援連絡会（情報交換、見守り・生活資源マップ作成協力、新規事業の検討）㻌



公的住宅連絡会議（住宅管理会社との懇談会で支援の必要な人について検討）㻌

 専門職ネットワークとして以下の連絡会をつくり支援する㻌

リハビリ職員連絡会㻌
（事例検討による居場所によって途切れないリハビリの在り方検討、介護者教室教材づくり・講師派遣）㻌



権利擁護ネットワーク連絡会㻌
（弁護士、司法書士、行政書士、社会福祉士、社協、居宅介護支援専門員、包括などの情報交換と事例検討）㻌



多職種連絡会㻌
（各種連絡会参加者合同の勉強会、事例検討会）㻌

170



医療保健介護連絡会（仮）等㻌
（町内の医師等医療職とソーシャルワーカー、介護支援専門員、包括職員、行政保健師の勉強会、事例検討会）㻌

 地域サポートネットワーク㻌地区認知症安心ネットワーク推進委員会㻌 㻌 （地区役員、民生委員、防犯委員、地域サロン、老人会、学校、㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 保育園、介護事業所等が参加し、地域住民の認知症理解と支え合い体制づくりに取り組む）㻌



地区三者交流会㻌 （民生児童委員・社協・行政による地区の情報交換、課題検討）㻌



地域ささえあい事業フォローアップ研修およびケア会議、介護予防メイト連絡会、キャラバンメイト
定例会（活動から見えた地域課題の検討）㻌



いきいきサロン連絡会㻌 （情報交換、活動交流、人材養成）㻌

ᵓᵌᴾ 社会資源開発、施策の提案・検討の場として既存の会議を位置づけるᴾ
 町認知症安心ネットワーク推進委員会（各地区の活動の集約と町の認知症施策について検討、提案）㻌
 地域福祉計画推進委員会（地域福祉計画推進状況の検討）㻌
 介護保険事業計画等協議会（計画の見直しを検討）㻌
 買物支援実行委員会（商工会を中心に社協、行政などで買い物支援の資源開発について検討）㻌
㻌【関連団体・組織】ᴾ 実施主体：津幡町地域包括支援センター（行政直営）㻌
 関連団体：津幡町社会福祉協議会、民生児童委員協議会、当事者団体、ボランティアグループ、地区組織（区長、老人クラブ、防犯委員、消防団、学校、保育園等）、介護支援専門員、介護保険サー㻌

ビス事業所、リーガルサポート、弁護士会、行政書士会、医療機関、民間企業等㻌

取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 総合相談の件数が増加し、幅広い地域生活継続の課題を拾うことができ、解決に必要なネットワークの形成、地域課題の整理から地域づくりや資源の開発の必要性について明確にできた。㻌
 個別の地域生活課題は本人、地域の人と専門職や事業所が協働して課題解決に取り組むという総合相談のあり方が確立できた。㻌
 地域と事業所、専門職、行政が連携し、地域を基盤とした課題解決を行った結果、地域生活継続困難と思われていたが在宅生活が継続できた事例が数多く生まれた。㻌
 個別課題解決のチームアプローチの中で必要なネットワーク形成が進んだ。㻌
 各種ネットワークをつなぐ多職種ネットワークの形成により、町の地域包括ケアについて共通認識をつくり、システム構築の主体的メンバーとしての意識づくりに取り組めた。㻌
 施設利用者割合は平成 㻝㻤 年に比し、平成 㻞㻡 年は 㻝㻝㻚㻤％減少した。一方地域密着型利用者が増加
し、居宅サービス利用者は 㻠㻚㻤％の増加に留まり 㻡㻤㻚㻡％であった。㻌
㻌【取り組みを行う中での課題、苦労した点】ᴾ
 行政直営の場合、地域包括支援センター機能と行政機能を一体的に担っていることで、ニーズ把握から施策化に直結しているというメリットがあるものの、責任の所在があいまいになる傾向があった。また、町内のほとんどの集落では、地域福祉に関する体制が整っていない状況の中で、地域包括支援センターが地域

171

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例を基盤とした総合相談を展開しようとしたときに、個別課題からみえた地域づくりにまずは取り掛からねばな
らないという事情があり、地域づくりに大きな力を割かねばならなかった。しかし、町社協と常に共同で取り組むことで、社協が力を持つようになり、地域づくりを担える人材や組織が確立するきっかけになり、さらに地域福祉計画、地域福祉活動計画が策定されたのも今後の地域包括ケアシステム構築に向けて大きな成果となった。㻌
 当初は、事業所や地域から個人情報保護の面で情報共有が難しいと抵抗もあったが、「地域福祉」に対する理解を進めるにつれ、協働作業としてのシステム構築の意識が醸成され、徐々に抵抗感は解消していった感がある。㻌
㻌【今後の展望、課題】ᴾ
総合相談事例や各種連絡会、地域ネットワークから吸い上げた課題を以下の７点に整理した。㻌
 主に外出支援、買い物支援、元気高齢者の活動の場など日常生活の社会資源の整備と生活支援のマネ
ジメント機能をもつ地域の拠点づくり㻌 団塊世代や中高年層の健康や生活課題に取り組める地域の拠点（健康カフェ）づくり㻌
 身寄りのない人の後見や死後の対応への施策づくり㻌 入退院時の医療連携、相談体制が不十分。町の単位での医療と介護の連携体制の確立㻌 在宅生活を継続させるための、介護支援専門員の力量向上にむけグループスーパービジョン体制の構築㻌
 認知症ケア、看取り等㻌 在宅ケアの質の向上を目指す事業者ネットワークの強化㻌 元気な高齢者の生きがいづくりと健康維持を目的とした活動の場づくり㻌㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 津幡町㻌 町民福祉部㻌 健康福祉課㻌 地域包括支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㼟㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼛㼣㼚㻚㼠㼟㼡㼎㼍㼠㼍㻚㼕㼟㼔㼕㼗㼍㼣㼍㻚㼖㼜㻛㼟㼛㼟㼔㼕㼗㼕㻛㼗㼑㼚㼗㼛㼡㼒㼡㼗㼡㼟㼔㼕㻛㼔㼛㼡㼗㼍㼠㼟㼡㼟㼔㼕㼑㼚㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻣㻢㻙㻞㻤㻤㻙㻣㻥㻞㻢㻌
㻌

172

㻌㻌

㻌
キーワード

介護予防と生活支援の総合的なサービス提供、介護予防・日常生活支援総合事業、
コミュニティカフェ、配食サービス、安否確認

㻌

介護予防・日常生活支援総合事業による介護予防と生活支援の総合的なサービス提供ᴾ
山梨県ᴾ 北杜市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

通所型予防サービスによる拠点づくりと、配食・見守りを中心にした生活支援サービスの提供を組み合わせて、総合的で多様なサービスを提供している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻠㻤㻘㻥㻟㻣 人 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻡㻘㻣㻞㻡 人㻔㻟㻞㻚㻝㻑㻕㻌㻤㻘㻞㻞㻞 人㻔㻝㻢㻚㻤㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻝㻘㻣㻢㻢 人㻔㻝㻝㻚㻞㻑㻕㻌
㻝 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻟㻘㻤㻟㻟 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ
【背景・経緯】ᴾ 平成 㻞㻞 年度に日常生活圏域ニーズ調査を実施し、地域の課題を把握。課題として高齢者の外出や交流の少なさが上がってきた。平成 㻞㻟 年度に地域支えあい体制づくり補助金で、高齢者の居場所となるコミュニティカフェづくりを市内に展開し、㻤 ヵ所を整備。事業の趣旨を事業者に説明、行政（保険者）と事業者間で組織する連絡会を定期開催し、情報交換と意見交換を行い、㻤 ヵ所に事業を委託した。㻌
 平成 㻞㻠 年度から実施㻌
 実施主体：㻌 北杜市㻌
 通所型提供者：㻌 㻺㻼㻻 法人、社会福祉協議会、介護事業所、任意団体㻌
 生活支援提供者：㻌 弁当業者、任意団体、介護事業所㻌
【予算等】ᴾ 北杜市㻌
 通所型：月 㻝 回委託料（㻝 回 㻤㻘㻜㻜㻜 円週 㻞 回まで）㻌 平成 㻞㻡 年度予算額：㻢㻘㻥㻡㻞 千円㻌
 生活支援：配食とともに見守りを実施。見守りに係る費用として１回 㻞㻜㻜 円（週 㻟 回まで）が委託料。㻌
平成 㻞㻡 年度予算：㻝㻘㻣㻞㻤 千円㻌
 国・都道府県㻌 地域支援事業交付金（平成 㻞㻠 年度）㻌 㻌
 通所型：国 㻝㻘㻢㻢㻡 千円㻌 㻌 県 㻤㻟㻟 千円㻌 㻌 生活支援：国 㻠㻟㻞 千円㻌 県 㻞㻝㻡 千円㻌

173

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組み内容と方法㻌㻌 北杜市の住民で二次予防対象者及び要支援高齢者を対象に、下記事業を実施している。㻌
１．予防サービス（通所型）ふれあい処（北杜）ᴾ 地域の人が誰でも気軽に寄れる地域活動の拠点として「ふれあい処」を設置し、会話、趣味、創作活動、体操、事業所の特性を生かした活動等を実施し、高齢者の健康増進や交流を促進する事業㻌 通所型：月 㻝 回委託料（㻝 回 㻤㻘㻜㻜㻜 円週 㻞 回まで）㻌 平成 㻞㻡 年度予算額：㻢㻘㻥㻡㻞 千円㻌
㻌
２．生活支援サービス（あんしんお届サービス）㻌
 配食サービスと安否確認、緊急時対応㻌 生活支援：㻌 配食とともに見守りを実施。見守りに係る費用として１回 㻞㻜㻜 円（週 㻟 回まで）が委託料。㻌
平成 㻞㻡 年度予算：㻌 㻝㻘㻣㻞㻤 千円㻌
 平成 㻞㻠 年度の実績㻌 㻌

通所型（㻤 ヵ所）年間開催回数㻌 㻡㻠㻜 回㻌 利用者 㻡㻞 人（延参加人数㻌 㻝㻘㻝㻝㻝 人）㻌



生活支援（㻠 ヵ所）利用者 㻞㻣 人（延利用者数㻌 㻝㻘㻟㻢㻝 人）㻌

㻌
北杜市における介護予防・日常生活支援総合事業の取り組み㻌
○ 地域住民が住み慣れた地域で安心して過ごすため医療や介護、介護保険外サービスを含めた様々なサービスを日常生活の場に用意するきっかけに平成
２４年度より実施○ 利用者の視点に立った柔軟な対応、地域活力の向上に向けた取組、地域包括ケアの実現に向けた取組を目指す。

通所型予防サービス（ふれあい処北杜）

生活支援サービス○運営（８か所）
NPO、任意団体、社協、 介護事業所等○内容
会話、趣味、創作活動、体操、事業所の特性を生かした活動等開催回数（週１～２回程度）○スタッフは１～２名。他はボランティア○ケアマネジメント
北杜市地域包括支援センターが実施○地域の人が誰でも気軽に立ち寄れる場所○ 内容
・配食＋安否確認（緊急連絡を含む）
・弁当業者等が配食の際、利用者に声かけ・異状があった時の連絡義務づけ
・弁当業者、任意団体、介護事業者等（４か所の事業者が参入）※H23地域支え合い体制づくり事業で拠点整備

㻌取り組みの成果と課題㻌㻌 要介護認定率が、全国的に見て、非常に低い水準にある。㻌

㻌 ふれあい処未設置地区や業者等が弁当の配達をしていないエリアがある。地域高齢者の活動拠点をつくりたいという希望者や活動を始めた方々もおり、事業の委託が今後できるか経過をみて検討をし、委託先を増やして、地域により格差がないような体制をつくっていきたい。㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 北杜市㻌 市民部介護支援課㻌 地域包括支援センター担当㻌㼔㼠㼠㼜㼟㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼔㼛㼗㼡㼠㼛㻚㼥㼍㼙㼍㼚㼍㼟㼔㼕㻚㼖㼜㻛㼔㼛㼗㼡㼠㼛㻛㼟㼔㼕㼥㼍㼗㼡㼟㼥㼛㻛㼟㼛㼟㼔㼕㼗㼕㻛㻝㻟㻜㻡㻝㻣㻝㻣㻤㻞㻙㻠㻢㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻡㻡㻝㻙㻠㻞㻙㻝㻟㻟㻢㻌

174

㻌㻌

㻌
㻌

キーワード

見守り、テレビ電話、買い物支援、居場所

山あい集落における見守り・買い物支援・居場所づくりᴾ
山梨県ᴾ 道志村ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

山あいの集落で独居・高齢夫婦世帯が増加し、家族の扶養機能が弱まるなか、テレビ電話を活用した地域での見守り体制の整備、買い物支援の必要性からの買い物ツアーの実施、お茶飲み会による居場所づくりを実施している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌

㻝㻘㻥㻜㻟 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻡㻣㻞 人㻔㻟㻜㻚㻝㻑㻕㻌㻟㻞㻝 人㻔㻝㻢㻚㻥㻑㻕㻌㻥㻝 人㻔㻝㻡㻚㻥㻑㻕㻌㻝 ヵ所㻌㻡㻘㻝㻜㻜 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ
【背景】ᴾ
 東西 㻞㻤 キロと道志川に沿って細長い山あいに集落が点在している。高齢化が進み、独居・夫婦・親子
世帯が 㻟㻠％を占める。また別荘居住の人が 㻝㻤㻚㻞％おり、ほとんどが独居・高齢夫婦世帯である。㻌
 全国的に孤立死や自殺が増加しているなか、本村においても家族の扶養機能が弱まっているだけでなく、近隣との付き合いを負担に感じる人が出てくるなど、お互いのつながりが希薄となり、地域がこれまで持っていた助け合いの力や機能が衰えてきている。日常生活圏域ニーズ調査からも、閉じこもり
やうつの傾向の方も増えている。㻌
 山間僻地であるが故、社会資源は乏しく、要介護状態が重度化してしまうと、在宅介護が困難となり、施設入所の意向になりやすく、介護給付費（施設分）は在宅サービスの倍以上となり、施設に依存している傾向にある。㻌
 行政の呼びかけで平成 㻞㻝 年度住民有志による「世代を超えた安心の村づくり」を組織化し、行政との協働でワークショップを積み重ね、本村における生活課題をあげ、その解決に向けて住民有志が自分たちでできることについて検討を行った。㻌

【予算等】ᴾ にっこりコール：〔村〕㻌 オペレーター人件費㻌 㻞㻘㻠㻣㻞㻘㻜㻜㻜 円㻌 〔国・都道府県〕自殺対策緊急強化事業補助金㻌 㻡㻜㻜㻘㻜㻜㻜 円㻌
 買い物ツアー〔村〕㻌 マイクロバス運転手代㻌 １回 㻝㻜㻘㻜㻜㻜 円×㻝㻞 回＝㻝㻞㻜㻘㻜㻜㻜 円、ボランティア保険代㻌 㻌㻣㻘㻜㻜㻜 円、村所有のマイクロバスの無償貸し出し㻌 お茶飲み会：財政的支援なし㻌

175

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌【経緯】ᴾ
１．にっこりコールᴾ 本村はほぼ 㻥㻣％がブロードバンド・ゼロ地域であり、住民からのブロードバンド整備の要望が強く、平成 㻞㻜 年度に村内全域に光ファイバを敷設し、インターネット接続サービスの提供を開始。併せて、全世帯に「告知用端末機（テレビ電話）」を設置し、防災無線の難聴対策や住民ニーズに即した行政情報を提供している。㻌
 これまで住民生活にとって大事な分野でありながら、光が十分に当てられてこなかった、自殺対策、Ｄ
Ｖや消費者被害などの弱者対策に対する事業として「住民生活に光を注ぐ交付金」を活用して当該事業がスタートする。㻞 年間実施する中で、高齢者の利用が中心であり、日常生活で抱える心配事相談などの住民のニーズが明確となって、高齢者の安否確認や健康状態把握を主眼に置き、平成 㻞㻡 年度から単独事業として継続実施している。㻌
２．住民とともに考え実践することで暮らしやすい地域づくり～買い物ツアー～ᴾ 村内の公共交通機関は 㻝 社に限られ、便は 㻝 日に 㻝㻜 便程度で、利用は小中学生通学が主で一般利用は少ない。移動手段はマイカーが中心である。㻌

 高齢者がタクシーを利用して村外まで買い物に行く状況や高齢者への買い物支援の必要性が議論され、自宅近くまで送迎できる移動手段のサービス提供の発案がされ、平成 㻞㻟 年 㻠 月から買い物ツアーの事業実施となった。㻌

３．住民とともに考え実践することで暮らしやすい地域づくり～お茶飲み会～ᴾ 昔は高齢者が近所同士各家庭に集まり毎日のようにお茶飲みをしていた。現在では道で会っても挨拶程度である。課題への取り組みとして高齢者が身近な場所で集える機会の必要性が検討され、高齢者の居場所づくりが発案された。平成 㻞㻞 年モデル地区を決め、世代を超えた安心の村づくりのメン
バーと村行政の協働により高齢者の居場所づくりを開催し、その後順次、村内 㻣 ヵ所でのお茶飲み会
㻌

開催に取り組むこととなった。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌
【目的と実施内容】ᴾ
１．にっこりコールᴾ①ᴾ 目的ᴾ 村民が安心・安全に暮らせるよう、村が全戸に設置した告知用端末機を活用して、独居高齢者、高齢者のみの世帯、日中独居となる高齢者を対象に、オペレーターによる安否確認、健康状態の状況把握をするとともに、自殺対策や虐待、ＤＶや消費者被害などの啓発活動や相談・通報を適切に専門機
関へつなげ、在宅で安心して過ごせるように支援するものである。㻌
②ᴾ 実施内容ᴾ
 対象：独居高齢者、高齢者のみ世帯、日中独居となる高齢者等㻌
 内容：最低でも 㻞 週間に 㻝 度はテレビ電話による声かけを行ない、対象者の顔を見ながら、健康状態の㻌 把握を行なっている。また、高齢者が日ごろから抱えている心配事などの相談を聞き、必要に応じて、地域包括支援センター、民生委員、社会福祉協議会など関係機関へつなげている。緊急時にはホームヘルパーであるオペレーターが自ら訪問している。㻌

176

㻌㻌

 実施主体：道志村（オペレーター㻠 名配置）㻌
 行政の関わり：財政支援㻌 オペレーター人件費㻌 㻠 名㻌 㻞㻘㻠㻣㻞㻘㻜㻜㻜 円㻌
 困難事例や個別ケースの情報共有の必要がある場合は、必要に応じて地域ケア会議を開催し、関係者間で情報の共有や連携強化を図っている。㻌
㻌
テレビ電話を活用した高齢者の安心安全な在宅生活の支援㻌
関係機関
にっこりコール

介護・福祉・障害等役場関係課

地域包括支援センター
端末機による
声かけ・相談

相談に応じて
関係機関へ
繋げる

安否確認

社会福祉協議会

高齢者

民生委員
ケアマネージャー

告知用端末とは・防災無線にて放送しているような情報を、光ファイバ
を使い、音声だけでなく文字や写真により分かりやす
く提供することができる。また、情報が保存され、不在時でも帰宅後に情報を確認できる。従来の防災無線のように一方的な放送ではなく、相互通信機能により各家庭の端末から役場への通信も可能になる。
光ファイバを使い、村内無料テレビ電話として活用することができる。

医療機関
消防署

㻌

㻌

２．住民とともに考え実践することで暮らしやすい地域づくり～買い物ツアー～ᴾ①ᴾ 目的ᴾ 定期的な移動サービスを提供することにより、心身や経済的な負担が少なく、独居・高齢者世帯の生活品の確保をめざす。また事業参加により社会参加の一つとして、定期的な楽しみにつなげ、精神活
動の活性化を図り介護予防の一貫とする。㻌
 世代を超えた安心の村づくりの組織メンバーの協力を得ることで、地域力の促進を図る。㻌
②ᴾ 実施内容ᴾ
 対象：運転のできない独居高齢者・高齢者世帯を優先にし、他空席状況から一般高齢者の希望者㻌
 平成 㻞㻠 年度は延べ参加人数 㻝㻟㻣 人、協力員延べ 㻟㻤 人。㻌
 時期：原則として第 㻞 木曜日月 㻝 回、年間 㻝㻞 回。午前 㻥㻦㻜㻜～午後 㻟㻦㻟㻜㻌 内容：道志村所有のマイクロバスを利用し、村外の生活品や食料品の販売店まで送迎する。参加は事前申込で乗車場所は国道沿い。降車場所は自宅前とし購入品は役場職員、社会福祉協議会職員・協力員で運搬。参加費無料。昼食は自己負担㻌 実施主体・関連している団体：実施主体は道志村。協力員として「世代を超えた安心の村づくり」からの有志、一般住民からの有志。社会福祉協議会職員㻌
 村の財政支援：㻌


マイクロバス運転手代㻌 㻝 回 㻝㻜㻘㻜㻜㻜 円㻌 ×㻌 㻝㻞 回㻛年㻌 ＝㻝㻞㻜㻘㻜㻜㻜 円㻌

ボランティア保険代㻌 㻌 㻌 㻞㻜㻘㻜㻜㻜 円㻛年㻌



村所有のマイクロバスの無償貸し出し㻌

㻌

177

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

３．住民とともに考え実践することで暮らしやすい地域づくり～お茶飲み会～ᴾ①ᴾ 目的ᴾ 定期的なお茶飲み会を開催することにより、社会参加の一つとして参加者の楽しみにつなげ、精神活
動の活性化を図る。㻌
 世代を超えた安心の村づくりメンバーや参加者間での人間関係の樹立、主体的な開催を目指すこと
で地域力の促進を図る。㻌
②ᴾ 実施内容ᴾ
 対象：概ね 㻣㻜 歳㻌 以上の各地区での参加希望者㻌
 期間：月 㻝 回を開催予定㻌
 時間：㻝㻟㻦㻟㻜～㻝㻡㻦㻟㻜（各地区・行事によって時間変更がある）㻌
 場所：各地区公民館。㻌
 費用：参加者が各個人で 㻝㻜㻜 円の参加料。㻌
 内容：㻌


各地区で参加者・メンバー問わず、ふれ役・会計・お茶菓子調達などの役割を決め自主運営を目指す。㻌



お茶飲み会日時を参加者で事前協議し年間予定を自治会ごとに配布。事業前日には戸別端末
で周知。㻌



各地区の実施状況など世代を超えた安心の村づくりの全体会で工夫点、困ったことなど情報交換する。㻌

 実施主体：世代を超えた安心の村づくりのメンバーを中心に、協力者として各地区の住民有志。温泉
施設利用、ビンゴ大会、似顔絵かき、歌カルタなど内容に広がりがみられる。㻌
 行政の関わり：財政支援はない。住民組織の立ち上げと情報交換の実施により組織の運営活動支援を継続し、意欲保持を図ることで事業継続を推進している。また事業評価を行政が行い、メンバーに報告している。㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌１．にっこりコールᴾ 平成 㻞㻠 年実績㻌 独居高齢者 㻟㻢 名、高齢者世帯 㻞㻜 名、日中独居高齢者 㻣 名、その他 㻟 名㻌 計 㻢㻢 名
実施延べ件数：㻝㻘㻥㻤㻞 件㻌 （告知端末：㻝㻘㻣㻡㻣 件、訪問 㻞㻞㻡 件）㻌
 平成 㻞㻟 年度に実施し、当該事業のサービスを積極的に周知することで、利用者の増加につながり、
安心して在宅で生活できる基盤が整ってきているといえる。また、高齢者の個別課題や地域課題の把握につながり、日常生活で抱える心配事などのニーズが明確になってきている。㻌
 話し相手を希望している高齢者も多く、当該サービスを利用して、趣味の花や自ら描いた絵などの作品をオペレーターが見ることなどで、高齢者の生きがいにつながっているほか、服薬管理ができない
高齢者には内服時に連絡し、テレビ電話の前で今日の日付の書かれた袋の薬を飲んでもらったり、既に飲んでいる場合には空の袋を見せてもらうなど、きちんと服薬ができるような支援も行なうことで、安心して在宅で生活できるきっかけとなっている。㻌

178

㻌㻌

 閉じこもりや認知症、うつの傾向にある方をはじめ、高齢者とオペレーターとの人間関係の樹立が図れ、電話相談や訪問活動を通じて、精神的な負担の軽減につながり、高齢者の見守り機能の強化や必要時に適切にサービス導入ができる体制の樹立ができるようになってきている。㻌
２．住民とともに考え実践することで暮らしやすい地域づくり～買い物ツアー～ᴾ 参加者から：定期的な外出や必需品確保以外に参加者と協力員の仲間としてのつながり、身なりへの関心の高まり、いっしょに食事することの楽しさに効果がみられている。また買い物場所等の計画に参加者個々の意見を取り入れることで自ら発言することが増えている。㻌
 協力員から：購入品の選択や運搬の介助などをすることで役割遂行や参加者との人間関係樹立、また事業をよりよくしようとする意欲につながり、協力員の楽しみやはりあいにつながっている。㻌
 保険者から：外出支援、生活品の確保とともに身なりや生活リズムに関心を持ち、食事を楽しむ機会となり参加者の広範囲での介護予防につながっている。協力者は役割を遂行しながらも参加者といっしょに事業企画に携わり地域力の向上につながっている。㻌
３．住民とともに考え実践することで暮らしやすい地域づくり～お茶飲み会～ᴾ
 取り組み結果：全体で 㻠㻤 回実施、延べ高齢者参加者 㻠㻜㻥 人。うち二次予防高齢者延べ 㻝㻥㻥 人（㻠㻤㻚㻣％）。協力者延べ 㻝㻣㻠 人。㻌
 高齢者から：気兼ねなく定期的に外出できる機会となり、会話や精神的な刺激により介護予防につながっている。㻌
 協力者から：村の課題や今後の高齢化社会をイメージしよりよい地域づくりをしたいと考え、自分たちでできることを実践することで活動の意味づけができ活動意欲となっている。住民有志が実施すること
で日常的に地域内のつながりが深まっている。㻌
 保険者から：身近な場所での社会参加の場となり、介護予防教室など他事業に参加しない二次予防
高齢者（閉じこもり・認知・うつ）が全体参加者のうち 㻠㻤㻚㻣％を占め、介護予防につながっている。協力
員の自主的な活動によりやりがいを得、地域力の推進につながっている。また高齢者となる前から健康感が向上し、安心して住める高齢化社会へのイメージを持つ機会になっている。㻌
ᴾ【課題と今後の取り組み】ᴾ
１．にっこりコールᴾ 閉じこもりや認知症、うつ傾向にある方の利用は、未だごく一部の方であり、更なる利用者の拡大を図る必要がある。また、告知用端末を利用したことのない高齢者にもサービスの周知を積極的に行いながら、対象者の拡大、ニーズに沿ったサービス内容の拡充を図ることが求められている。㻌
 当該事業を開始したことで劇的に施設入所の意向が減っているとは言えず、在宅介護をするための生活支援サービスのひとつに過ぎない。当該事業だけでなく、他の生活支援サービスや介護サービス、医療や予防事業などとの連携を強化する必要がある。㻌
 オペレーターの人材確保が困難であり、村単独事業として、福祉資格取得助成事業を開始。ホームヘ
ルパー、介護福祉士、介護支援専門員の資格を取得された方に対して、取得費用の一部を助成する制度を並行して導入し、オペレーターの人材確保につなげているが、利用者やサービスの拡充を図る
ことで更なる人材の確保が必要となる。㻌
㻌

179

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

２．住民とともに考え実践することで暮らしやすい地域づくり～買い物ツアー～ᴾ 生活を支える買い物支援には実施回数の検討や他方面からのサービス提供や交通手段の仕組みづくりの必要性がある。㻌
 実施主体は村でありながらも参加者・協力員で改善しながら協働でつくり上げていくことをめざす。㻌
 住民・社協・行政協働による住民参加型有償在宅福祉サービス「暮らしのささえあい・どうし」のしくみを
平成 㻞㻡 年度に立ち上げ、買い物代行による生活支援を広げた。㻌
 交通手段確保については担当課との情報交換を実施し政策課題としての取り組みが必要である。㻌
３．住民とともに考え実践することで暮らしやすい地域づくり～お茶飲み会～ᴾ お茶飲み会の参加者の固定化がみられる。事業主体者である協力者の意欲継続の必要性がある。㻌
 腰痛体操、口腔指導などの介護予防教育を組み込み、介護予防への意識づけを図る。㻌
 各地区での開催状況・工夫点などを年数回全体会として情報交換することで協力者の意欲継続を図る。行政ができること自分たちでできることの整理・役割を明確にし、事業の意味づけを確認することで活動意欲の継続・地域力の保持を図る。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 道志村役場㻌 住民健康課㻌 介護保険係㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼢㼕㼘㼘㻚㼐㼛㼟㼔㼕㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼗㼍㻛㼘㼕㼟㼠㻚㼜㼔㼜㻫㼗㼍㼋㼕㼐㻩㻞㻌㻜㻡㻡㻠㻙㻡㻞㻙㻞㻝㻝㻟㻌

180

㻌㻌

㻌
㻌

キーワード

見守り、みまもりのわ（和・輪・話）、認知症サポーター、ケーブルテレビ

認知症高齢者の早期発見・見守りに向けた「みまもりのわ事業」ᴾ
岐阜県ᴾ 東白川村ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

一般住民㻔小学生含む㻕、事業所などへの啓発活動により認知症への理解が高まり、隣人や事業所などから地域包括支援センターや社協に認知症高齢者に関する相談が入るようになった。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻞㻘㻢㻜㻣 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻘㻜㻜㻡 人㻔㻟㻤㻚㻢㻑㻕㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻢㻠㻞 人㻔㻞㻠㻚㻢㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻝㻣㻜 人㻔㻝㻢㻚㻥㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
１ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻟㻘㻜㻜㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻌
㻌

㻌
背景・経緯ᴾ
【背景】ᴾ
 東白川村は岐阜県でも一番高齢化率の高い「少子高齢化の村」である。独居世帯や高齢世帯の増加もあり、行政や社協だけではフォローしきれないため、「認知症になっても、安心して安全に暮らせる村をめざして、みまもりのわ（和・輪・話）を広げよう」をスローガンに、村全体で見守りあえる地域づくりをすすめることとした。㻌
 「年寄りばかりで大変！」といったネガティブなイメージではなく、「年を取ってもへっちゃら！ここは高齢者の住みやすい村！」というポジティブなイメージを持てるような事業展開を図っている。㻌
㻌【経緯】ᴾ 平成 㻞㻝 年に国の「認知症地域支援体制構築等事業」のモデル事業指定を受けて、認知症サポーター養成講座を開催㻌
 平成 㻞㻞 年度㻌 村単独事業として、本格的に事業を展開㻌
（知識普及のための講演会、みまもり事業所の協力依頼、専門相談、地域資源マップ作成等）㻌
 現在も引き続き実施中㻌 予算等：事業展開にかかる費用は村費。㻌
㻞㻡 年度予算㻌 みまもり訪問員活動以外の事業 㻟㻠㻝㻘㻜㻜㻜 円（村単）㻌
㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ＋みまもり訪問員にかかる費用 㻝㻘㻢㻣㻜㻘㻜㻜㻜 円（うち地域支援交付金 㻥㻥㻜㻘㻜㻜㻜 円）㻌

181

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組み内容】ᴾ 一般向けの取り組み㻌

認知症の理解を深めるための知識の普及のために、一般住民向けの講演会の開催㻌



村のケーブルテレビを活用した広報活動㻌
（包括支援センター、診療所、社会福祉協議会がそれぞれの立場で、認知症の知識の普及や相談事業等のＰＲ、日常生活上の注意点や介護の工夫、サービスの紹介等を行う）㻌



小学校へ出向いて認知症に関する事業を展開（小学 㻢 年生対象）㻌

 独居・高齢世帯向けの取り組み㻌

独居・高齢世帯の当事者向けの講演会の実施㻌

「わたしの連絡先」を作成㻌
（独居・高齢世帯向けに、自宅の住所や電話番号、子ども等の連絡先を記載したＡ５版のパウチ）㻌



年老いた親を村に残して村外に暮らしている家族を対象とした家族会（独居・高齢世帯の家族会）の開催（毎年 㻤 月 㻝㻟 日に実施）㻌

 事業所等を対象とした取り組み㻌

民生委員、自治会長（福祉委員）、役場や農協、郵便局も含めた協力事業所等を対象とした認知症に関する講習会の開催㻌



一般事業所には「みまもり協力隊」として、「みまもりのわ」のポスター掲示や事業所用車両にみまもりのわロゴマークのマグネットの掲示を依頼㻌



各事業所ができる支援と、公共サービスを一冊にまとめた「暮らしに役立つしおり」（資源マップ）の作成と全戸配布㻌 専門職等のかかわる取り組み㻌

保健師・看護師の 㻻㻳 を「みまもり訪問員」として雇用し、高齢者を随時訪問するみまもり訪問活動を実施㻌



専門医師による認知症相談を年 㻠 回実施㻌

保健福祉センターで毎月何でも相談会（ひだまり広場）を開催㻌

【取り組みの体制】ᴾ
 地域包括支援センター、診療所、社会福祉協議会から 㻞～㻠 名ずつ選出した「みまもりのわ事業」スタ
ッフが中心になり、企画・立案して展開している。㻌


182

㻌㻌

㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 平成 㻞㻝 年に国の「認知症地域支援体制構築等事業」のモデル事業指定を受けて事業を開始し、今年で丸 㻡 年を迎えた。この事業全体に関する数値的な評価は行っていないためはっきりとしたことは言えないが、認知症に対する正しい知識が浸透しつつあると感じている。この 㻠 年間で講演会に参加した人は延べ 㻢㻜㻜 人を超え、協力事業所は 㻡㻟 ヵ所となった。㻌
 認知症の相談について、家族以外の近隣の人や事業所などからも包括支援センターや社協へ連絡が入ることが多くなった。また認知症だけでなく、その他の疾患についても、毎回相談があり、敷居が低くなったと感じている。㻌
 独居・高齢世帯の家族会を開催することで、村外に住む家族との「顔の見える関係づくり」が進み、村外の家族からの相談も入るようになった。また家族会に参加はしなくても、親を見守る、近隣の人との関係づくりにつながっている。㻌
 みまもり訪問員による随時訪問では、今まで埋もれていた支援を必要とする高齢者に対して、早期に対応できるようになった。㻌
 「私の連絡先」の作成により、いざというときの連絡先が把握できた。㻌
㻌【課題】ᴾ
 苦労した点はあまりないが、課題としては次のような点が挙げられる。㻌
 事業所向けの講習会の参加率が低いため、そのあり方を検討する必要がある。㻌
 資源マップの内容が高齢者寄りの冊子なので、全戸配布しても活用度が低い。㻌
㻌【今後の展開】ᴾ 高齢者の数は横ばいで増えないが、人口が減少するため高齢化率は今後も上がっていくと予想されている。その中でお互いが見守りあえる地域づくりをすすめようとすると、高齢者自身が今までのように「一方的に与えられる立場」ではなく、「自分達にもできる活動」「役割」を自ら果たせるような機運・地域づくりが必要と思われる。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 東白川村㻌 国保診療所㻌 保健福祉部門（東白川村地域包括支援センター）㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼗㼍㼙㼛㻙㼍㼞㼑㼍㼟㼑㼞㼢㼕㼏㼑㻚㼕㼚㼒㼛㻛㼜㼘㼍㼏㼑㻛㻑㻱㻢㻑㻥㻰㻑㻮㻝㻑㻱㻣㻑㻥㻥㻑㻮㻰㻑㻱㻡㻑㻮㻣㻑㻥㻰㻑㻱㻢㻑㻥㻰㻑㻥㻝㻑㻱㻡㻑㻥㻯㻑㻮㻜㻑㻱㻡㻑㻥㻲㻑㻥㻲㻑㻱㻡㻑㻤㻯㻑㻤㻡㻑㻱㻢㻑㻤㻮㻑㻭㻯㻑㻱㻢㻑㻥㻠㻑㻭㻲㻑㻱㻢㻑㻤㻲㻑㻮㻠㻑㻱㻟㻑㻤㻞㻑㻮㻮㻑㻱㻟㻑㻤㻟㻑㻮㻟㻑㻱㻟㻑㻤㻞㻑㻮㻲㻑㻱㻟㻑㻤㻟㻑㻮㻯㻛㻌㻜㻡㻣㻠㻙㻣㻤㻙㻞㻝㻜㻜㻌

183

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌キーワード

支えあい体制づくり、認知症ケア、かんたんチェックシート、みまもりたい、
商店との連携㻌

圏域ごとの地域課題に基づく高齢者支援と見守りネットワーク構築ᴾ
静岡県ᴾ 静岡市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

圏域ごとに地域課題を抽出し、多職種連携による高齢者支援の活動の実施や、地域住民自身による見守り体制づくりなどの、圏域の課題に即した取り組みを実施している。また、連携先の関係機関も、病院・診療所・医師会等の専門職や、企業・商店等、圏域に合わせた地域資源の活用を図っている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻣㻝㻥㻘㻝㻤㻤 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌 㻝㻤㻢㻘㻟㻡㻟 人㻔㻞㻡㻚㻥㻑㻕㻌㻥㻜㻘㻤㻟㻠 人㻌㻔㻝㻞㻚㻢㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻞㻥㻘㻤㻣㻢 人㻔㻝㻢㻚㻜㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻞㻟 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻜㻜㻜 円㻌第㻡期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻌
㻌

㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾᵏᵌᴾ 城西・城東圏域ᴾ
 城西圏域では市中心部にありながら 㻞㻥㻚㻥％と高い高齢化率、また城東圏域では市内の統計から要支援者が多い等地域に特徴がある。㻌
 そこで、地域の医師からの「地域で高齢者を支え、医療・介護・福祉機関の関係者の連携を強化し、地域の高齢者が嬉しいと思える仕組みづくりを小さいことから始めていこう！」の声かけで、地域包括支援センターが核となり、訪問看護ステーション職員・居宅ケアマネジャー・介護士・行政が入り、平成㻞㻠 年 㻞 月に「城西㻌 地域の高齢者を支える会」、平成 㻞㻠 年 㻝㻝 月に「城東㻌 地域の高齢者に虹をつなげ隊」の会が立ち上がった。㻌
 また、段階を踏んで最終的には地域に住まう地域関係者にも入ってもらい、地域の高齢者を支える仕組みづくりに参加してもらい地域の声がさらに反映させられるような会となるよう、進めている。㻌
 地域課題を抽出し、さらにそこから波及する課題も含め共有し、課題解決に至るように検討㻔システムづくり等㻕を重ね、最終的に地域の高齢者へ還元していくことを目指し、医療・介護・福祉の視点から、地域の高齢者が安心して地域で生活できるよう支援と活動を行うことを目的としている。㻌
ᵐᵌᴾ 大谷久能圏域ᴾ 平成 㻞㻜 年㻌 徘徊で対応に苦慮したケースがあり、地域包括支援センター・民生委員・ケアマネジャーと事例検討、捜索の体制づくりの必要性を共通の課題としてケア会議を重ねた。㻌
 平成 㻞㻝 年㻌 地域包括支援センター・民生委員・ケアマネジャーと「徘徊のある認知症高齢者の見守り

184

㻌㻌

体制の構築」に向けて具体的な連携方法と、情報の整理と分析を行うためのツールとして「情報シート」を作成。システム化を図ることで、各機関との関係の構築ができた。㻌
 平成 㻞㻞 年㻌 地域包括支援センターの役割が地域に浸透する中で、地域包括支援センターが関わりをもった地域住民がセンターからの情報を伝達、あるいは相談者の発掘など、センターと地域の高齢者をつなぐ「アンテナ」の役割を務めるようになる。㻌
 平成 㻞㻟 年㻌 自治会連合会の協力を得て民生児童委員協議会と大谷久能地域包括支援センターが共同しステッカーを活用した「みまもりたい」活動を発足。㻌
 平成 㻞㻠 年㻌 協力員として 㻞㻡㻜 名以上の個人、商店、企業等が賛同。㻌
 平成 㻞㻡 年㻌 㻌 「みまもりたい」活動の好事例を、広報紙「みまもりニュース」で紹介。活動の効果を、地域で共有している。㻌
ᵑᵌᴾ 蒲原由比圏域ᴾ
 高齢化率 㻟㻜㻚㻡％。圏域の特性として、山の奥まで世帯があり、移動販売や小売店を利用している高齢者が多い。高齢者の見守りネットワークの１つとして小売店への働きかけの必要を感じていた。㻌
 平成 㻞㻟 年㻌 地域包括支援センターから地区の商工会に高齢者の見守りについて協力依頼、相談をする。各小売店へ、個別訪問し関係を深めることとなった。㻌
 平成 㻞㻠 年㻌 個々の小売店へ個別訪問し、地域包括支援センターパンフレットとポスターを配布しての㻼㻾、初期の認知症高齢者の生活面に現れるサインについて伝え、該当する場合は相談につなげてほしい状況について伝えた。また、各小売店の特徴・サービスの情報収集を実施。高齢者の見守りへの意識を高めた。㻌
㻌

 実施していく中で、民生委員・団体代表者と相談・話し合いを実施した。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾᵏᵌᴾ 城西・城東圏域ᴾ①ᴾ 実施主体ᴾ
㻌 地域の医師（開業医）、介護支援専門員、訪問看護師、介護福祉士、城西・城東地域包括支援センター㻌②ᴾ 関係団体・組織ᴾ㻌 静岡県医師会、静岡市医師会、静岡県立総合病院、静岡赤十字病院、静岡厚生病院、行政㻌
③ᴾ 内容ᴾ 医療・介護・福祉の関係者の顔の見える関係づくりと資質向上と会の周知のために勉強会（講演会）
を広く地域の保健医療福祉関係者や市民を対象に開催。㻌
 多職種協働の視点から、地域で活動する専門職同士の意見交換会および勉強会の開催。地域の高齢者のために、嬉しいと思えることを少しずつ行うことで、高齢者が住みやすい地域づくりを行う。㻌
④ᴾ 自治体としての関わりᴾ
 会への担当者参加により、会であがる地域の声、実情を吸い上げ、把握することにより、地域包括ケア構築における市（行政）の役割、また市の施策への反映ができないかともに考えている。㻌

185

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

地域の高齢者を支援する医療・介護の連携（静岡市城西圏域）㻌
H23
発足「地域の高齢者が嬉しいと思えることを小さいことから始
めていこう」と
地域関係者から声が上がっ
た。

包括の
役割

H24
地域関係者
へ発信

意識共有

「声」を拾い、
この「声」を
地域内の他
関係者へ広
め、意識共
有・統一を
図った。

地域の声を拾いきっかけをつくる

H25
具体策の
検討

地域課題に則した、
医療・介護・福祉関係者向けの講
演会（勉強会）の開催（３回）､市民向け講演会の開催（１回）を実施し「会発足の思い」を発信

地域課題に則した勉強会・講演会の開催により関係者や地域住民の意識づくり

広げる

具体的な、関係者の資質向上や連携強化のための方法を検討。事例・事象の検討からの資質向上と連携のためのツールづくりを目指す。会員のみでなく地域の専門職関係者へ広く広げて…

会員、非会員に限らず地域の専門職
関係者間の事例・事象検討を重ねる㻌㻌ᵐᵌᴾ 大谷久能圏域ᴾ①ᴾ 実施主体ᴾ
 駿河区大谷久能圏域の住民・企業・商店㻌
②ᴾ 関係団体・組織ᴾ
 主体：静岡市大谷久能地域民生・児童委員協議会㻌 静岡市駿河区大谷久能地域包括支援センター㻌 協力：大谷地区、久能地区各連合自治会㻌
③ᴾ 内容ᴾ 見守りに賛同する地域住民・企業・商店は、「大谷久能㻌 高齢者のくらし『みまもりたい』」となり、外から見えるところにステッカーを張る。㻌
 ステッカーを張ることで「みまもりたい」の高齢者の見守り意識高揚・悪徳商法の防止を図る。㻌
 「みまもりたい」が高齢者のいつもと違う様子に気が付いた際には、適切な相談につなげる。そのタイミ
ングや相談場所は、「かんたんチェックシート」を用いて判断する。㻌
 「みまもりたい」には、見守りに必要な情報や、支援の実例などの情報提供を地域包括支援センターから随時行う。㻌
④ᴾ 自治体としての関わりᴾ
 活動における助言㻌 予算等：地域支え合い体制づくり事業費補助金（㻣㻞㻤㻘㻜㻜㻜 円）㻌
㻌

186

㻌㻌

地域住民が行う、高齢者の見守り体制づくり（静岡市大谷久能圏域）㻌
H20

H21

H22

H23

H24

H25

住民と支援
策を検討

住民と情報
シートを作成住民がアンテナの役割になる

みまもりたいステッカー活用

個人・商店
企業が賛同

生活を「見守る」
意識に発展

包括の
役割

＜こんな変化が生まれました＞※ ひとり暮らしの高齢者に、おかずのお裾分け。
回覧板はポストでなく、手渡しで・・・
そっと見守る地域になりました。
※地域での見守りがなされることで、民生委員の負担が軽くなりました。
※大谷久能圏域だけでなく、他の圏域にも広がっていきました。

「みまもりたい」発足を機に、住民が主体となり活動が広げられるようになりました。

「認知症の
高齢者をど
う支える
か？」それ
がきっかけ
でした。

話し合いの
きっかけ
づくり

事例検討を
重ねる

補助金利用
の勧め

チェックシー
トの作成

好事例を地
域に伝える

取り組みを
他圏域にも
情報提供

㻌

㻌

ᵑᵌᴾ 蒲原由比圏域ᴾ①ᴾ 対象者ᴾ
 清水区蒲原由比圏域の住民・小売店㻌
②ᴾ 関係団体・組織ᴾ
 静岡市清水区蒲原由比地域包括支援センター㻌
 民生委員、市福祉事務所、地区商工会（地域の商店）㻌
③ᴾ ねらいᴾ 地域の中で、見守りの意識を高めること。ネットワークの構築㻌
④ᴾ 内容ᴾ
 商店が把握した心配な高齢者の情報を民生委員や地域包括支援センターへ相談してもらい、対応の中で、見守り等の協力を依頼する。また、地域包括支援センターが商店の特徴を情報収集し、地域資源として活用していく。㻌
⑤ᴾ 自治体としての役割ᴾ
 地域包括支援センターの活動への助言（地域包括支援センター運営部会で委員から）㻌
㻌
地域の商店との見守りネットワーク（気づく・連絡する・ともに関わる）構築（静岡市蒲原由比圏域）㻌
イメージ「高齢者の生活を支える小売店も、見守りネットワークにかかせない！」と連携を考える。
地域包括支援
センターの
役割

一緒に考
える

巻き込む

つなぐ

小売店をとりま
とめている商工会等関係者に、連携方法を相談する。

小売店への戸別訪問を実施し、小売店の捉えている状況を把握。地域包括支援センターが把握している状況を報告。相談機関のＰＲ。

小売店では、すでに個々の見守りを行っている。地域の支援者とつなぐ方法
を考える。

考える

情報提供

現状を伝える広げる

地域で得られた情報を、住民に還元する。
生活の場を、見守りの場としていく。「住民の見守り意識を高めるた
めには・・・」を考え、地区組織を巻き込んでいきたい。

地域資源の共有

㻌

187

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果と課題】ᴾ ᴾ

ᵏᵌᴾ 城西・城東圏域ᴾ①ᴾ 達成状況ᴾ
 地域の専門職に向けた研修会には、計 㻟 回㻌 述べ 㻠㻥㻠 名の参加があった。また、「認知症」をテーマとした市民向け講演会については、約 㻢㻜㻜 名の参加があった。市民向け講演会アンケートでは、「家族や身近な人の関わりが大切」と 㻢㻟㻚㻜％の方が答え、「見守りや声かけ等地域の結びつきが、地域で支えるために大切」と 㻢㻢㻚㻡％の方が答えた。地域での見守り意識の向上につながった。㻌
 地域で活動する多職種のアセスメント力の向上、アセスメント結果を関係者に伝える力をつけることが、地域の高齢者を支えるためには必要だ、という声が参加者からあがり、事例をまじえた勉強会を実施し、多職種による事例の見立て方やアセスメント方法を共有している。㻌
②ᴾ 取り組みの成果ᴾ
 多職種で、実際の事例や事象からアセスメント方法や見立てを言語化する方法を共有し、また参加している医師等からの専門的なアドバイスも得る機会となり、支援者の力量の底上げにつながっている。㻌
③ᴾ 苦労点・課題ᴾ
 現在の限定された参加メンバーのみでなく、地域の他職種関係者全体に声をかけ、この勉強会を広めていくことを考えているがその広め方や展開方法、その中で連携のしやすさにつながるツールづくりができないか等、検討を重ねている。また、地域の他職種関係者にさらにこの会を知ってもらい、業務
上高齢者と関わる上で困難さを感じた時に本会が相談できる窓口にもなるようなシステムができ上がると良い。㻌
 地域住民も巻き込みインフォマールなメンバーの参加も推進していけるよう会の展開を検討する。㻌
㻌ᵐᵌᴾ 大谷久能圏域ᴾ①ᴾ 達成状況ᴾ
 地域の中で、以下のような変化がある。㻌
 見守り意識が強まった（特別なことをするのではなく、普段の関わりを大事にする意識）。㻌
 相談窓口が明確となった（「高齢者の相談は民生委員や包括に」「この段階は相談する」ことが周知された）。㻌
 相談につなげる「見守り」から生活を支える「見守り」へ発展している（「困った時には相談すれば良いよ」から、「みんなで助け合おう」の意識へ）。㻌
 地域で「支援チーム」の自然形成などの効果が現れている。また、民生委員から、「負担が軽減された」という話もある（おかずのお裾分け、回覧板を手渡ししながら気にかけ・声をかけ合う地域ができてきている）。㻌
 静岡市の先駆的活動として、大谷久能地域包括支援センターや民生委員に静岡市内の他圏域から、「みまもりたい」について活動紹介を求められるようになっている。㻌
②ᴾ 苦労点・課題ᴾ
 「やらなくてはならない」「見張り」や「監視」ではなく、「できる人ができることを」「普段の生活の中で行う

188

㻌㻌

もの」という考え方に変えていくことに、時間を要した。㻌
 将来的に「みまもりたい」がなくなっても、当たり前に地域住民が見守りを行う地域を目指し、協力員の掘り起しと育成・意識継続のための啓発を続けていく。㻌
㻌ᵑᵌᴾ 蒲原由比圏域ᴾ①ᴾ 達成状況ᴾ
 移動販売店や小売店が、買い物難民となる高齢者に対し、きめ細かな対応を行っていることが改めて確認できた（例えば、小銭の支払いを手伝う、何度も同じものを買いに来る高齢者にアドバイスする、
買い物に出てこない高齢者を気にかけ対応する等）。㻌
 個別ケースの相談がつながりはじめた。（移動販売時にいつもと違う様子の高齢者について、地域の民生委員に連絡を入れてくれ、相談につながった。）㻌
②ᴾ 課題ᴾ
 小売店訪問で情報収集した移動販売等の各店の特徴を社会資源として、地域の関係者に還元していくこと。㻌
 小売店の店主が高齢化しており、後継者に地域を支える意識を伝える必要がある。㻌
 小売店が気にかけ把握した高齢者の心配ごとが、相談機関や支援者につながっていない状況も把握されたため、各機関との関係を構築し、地域で高齢者を支える体制に結び付けたい。㻌
 自治会、地区社会福祉協議会、市社会福祉協議会までを含めた、活動としていきたい。㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 静岡市保健福祉局福祉部㻌 高齢者福祉課㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼟㼔㼕㼦㼡㼛㼗㼍㻚㼖㼜㻛㼐㼑㼜㼟㻛㼗㼛㼞㼑㼕㼟㼔㼍㼒㼡㼗㼡㼟㼕㻛㼕㼚㼐㼑㼤㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻡㻠㻙㻞㻞㻝㻙㻝㻞㻜㻟㻌

189

第3章

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

分野を問わないワンストップの総合相談支援体制の充実、地域型支援センターと市直営センターの  層構造、富士宮市地域見守り安心事業、地区社会福祉協議会㻌

ワンストップ福祉総合相談支援体制構築への取り組みᴾ～地域包括支援センターを基盤にした総合相談窓口の設置～ᴾ
静岡県ᴾ 富士宮市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

高齢・障害・児童福祉、㻰㼂、所得保障などの重層的な課題を抱えている困難事例に対応するため、
平成 㻝㻤 年度に地域包括支援センターを基盤とした福祉総合相談窓口をスタートさせた。この窓口に、初期相談、アセスメント、関係機関の連絡調整の機能を持たせた。㻌
一方、地区社会福祉協議会が基盤となって、地域型支援センターと連携して、課題発見、つなぎ、見守りなどを行っている。また、新聞販売店などの協力による「富士宮市地域見守り安心事業」を通じて、高齢者の見守りを行っている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌

㻝㻟㻡㻘㻠㻥㻞 人㻌 㻌㻟㻝㻘㻥㻤㻜 人㻌㻔㻞㻟㻚㻢㻑㻕㻌㻝㻠㻘㻥㻥㻟 人㻌㻔㻝㻝㻚㻝㻑㻕㻌 㻌㻠㻘㻣㻠㻢 人㻔㻝㻝㻚㻤㻑㻕㻌直営 㻝 ヵ所㻌
ﾌﾞﾗﾝﾁ 㻥 ヵ所㻌㻠㻘㻡㻜㻜 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 富士宮市では、平成 㻝㻣 年度に地域福祉計画の策定を行い、その中で「だれもが住み慣れた地域の中で安全に安心して暮らせるまちづくり」を目標に掲げ、高齢や障害などの理由により、支援が必要になったときに適切な支援がスムーズに実施できるようなシステムづくりが求められていた。㻌 㻌 当時は、高齢者と障害者、児童、ＤＶ等は相談窓口がばらばらで、各担当課同士の連携は十分とはいえない状況であった。例えば具体的には、認知症の母親の介護をしている娘が、介護疲れからうつ病になり、それが原因で夫と離婚し、子どもは障害を持っていて、医療費や生活費等に困っているという重層的な課題をかかえている相談があった。㻌
 しかし、従前の体制では、認知症は高齢福祉課、うつ病は保健センター、子どもの障害は児童福祉課、
生活困窮は生活保護課というように相談先が多岐にわたり、この家族全体のアセスメントを主管する機関が無く、その結果適切な支援体制が構築されず支援を必要としている人に適切な支援を提供することが困難であったことがきっかけとなり、福祉に関する初期相談とアセスメント及び相談機関の連絡調整を実施する福祉総合相談窓口の設置に取り組みはじめた。㻌

190

㻌㻌

 介護保険においては平成 㻝㻤 年度に向けての第三期介護保険事業計画の見直しが行われ、従前の国庫補助事業であった在宅介護支援センターを全面的に見直し、地域支援のための総合相談・介護
予防マネジメント・包括的継続的マネジメント・権利擁護事業等の機能を果たすために、地域包括支援センターを設置するという構想が明確になってきていた。㻌
 富士宮市においても、福祉総合相談窓口の設置を課題としていたため、地域包括支援センターを中心にした福祉総合相談体制の構築を目指すことになった。㻌
 当初は、総合相談センターを設置し、地域包括支援センターで実施する総合相談支援事業、障害者自立支援法に基づく相談支援事業と児童福祉法における子育て支援事業の相談部分の機能を集約し、関係法に基づいた相談員を 㻝 ヵ所に集約し縦割りの相談支援体制から、ワンストップでインテークできるように再編しようという構想であったが、その後㻌 地域包括支援センターの専門職を増員することにより総合相談支援体制を構築することとなった。その取り組みの経緯は以下の通りである。㻌
㻌【経緯】ᴾ（平成 㻝㻡 年度～平成 㻝㻤 年度）㻌
 ３ヵ月に 㻝 度（日曜）障害児者・高齢者等の専門職・精神科医による総合相談の日を開設した。精神障害の相談をはじめ、多くの相談者が訪れた。㻌
（平成 㻝㻣 年度）㻌 富士宮市地域福祉計画をＨ㻝㻤 年 㻟 月に策定した。住民のニーズを把握するため 㻝㻠 の地区で地域座談会等を開催した。そして地域福祉計画の基本目標の一つに福祉総合相談窓口の設置を盛り込んだ。㻌
（平成 㻝㻤 年度）㻌
 地域福祉計画に謳った福祉総合相談窓口設置のために、地域包括支援センターを基盤とした福祉総合相談窓口をスタートさせた。㻌
（平成 㻞㻜 年度）㻌 組織再編により、福祉総合相談課を設置し、地域包括支援センター、生活保護係、家庭児童相談室、ＤＶ女性相談員をひとつの課にまとめた。福祉総合相談課において、生活困窮相談を開始した。㻌
（平成 㻞㻡 年度）㻌
 相談支援機能強化のために、「地域型支援センターあり方研究会」を開催し、今後の相談支援体制の強化に関して答申を行った。その結果、平成 㻞㻣 年度第 㻢 期介護保険計画に向けて、地域型支援セン
ターの再編強化を実施することとなった。㻌
 生活困窮者自立支援法の実施に向けて、生活困窮者自立促進モデル事業を受託し、社会福祉協議会に委託し平成 㻞㻣 年度の法施行に向けての準備を始めた。㻌
㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌
【関係機関の役割分担】ᴾ
 支援を必要としている人の地域生活を支えるために、保健・医療・福祉・介護保険サービスのみならず、

自助・互助・共助・公助の各主体が、それぞれの役割・責任を果たすために多種・多様に亘る機能を
バランス良くそろえ、個別支援ネットワークを機能させる必要がある。㻌

191

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

ᵆᵏᵇᴾ 自助・互助・共助の役割ᴾ
 個別支援を機能させるためには、支援を必要としている人を発見し、実態を把握することが重要である。
「課題発見・抽出機能」を支えるのが自助・互助・共助である。㻌
 まず、自助・互助の役割であるがひとり暮らしで生活に不安があれば、高齢者自らが近隣住民や自主防災組織等に見守りや支援を要請しておくことや、遠方にいる親族等が近隣住民に見守りを依頼した
り、連絡先を共有したりしておくという姿勢が重要である。地域住民が心配していても本人や家族が介入拒否したり、非協力的であったりすると、問題が生じたときに対応が遅れたり重篤化することがある。㻌
 次に、共助とは地域や住民レベルでの支え合いや、各種事業所や非営利団体やボランティア活動なども含めたシステム化されたインフォーマルな支援活動のことであり、広義には社会保険・介護保険の制度も含まれる。地域包括ケアシステムにおいては共助の機能が重要である。㻌
 富士宮市で共助の中核を成しているのは、地区社会福祉協議会という組織である。自治会、民生・児童委員協議会、保健委員会、保護司会、更生保護女性会、老人クラブ、子ども会、ＰＴＡなどの各種団体の代表者などで構成されている住民自治組織で、地域住民の生活上の様々な問題や課題について話し合い、問題解決のための活動や福祉の風土づくりを進めていく活動をしており、中学校区を基本に市内 㻝㻠 ヵ所設置されている。地区社会福祉協議会の育成支援は、市社会福祉協議会が行っている。㻌
 主な活動としては、地域における要支援者の見守り活動や、地域で対応できないようなケースに関しては相談支援機関へつなぐなどの地域における「課題発見・抽出」の役割を果たしており、地域による温度差はあるものの早期発見・見守りネットワークのひとつとして機能している。㻌
 また、地域の各種事業所に関しても地域包括ケアシステムの研修会を開催し、地域包括ケアシステムの中でどのような役割を果たせるかを検討していただき、自主的な協力を依頼している。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 公助の役割ᴾ
 公助とは、行政による支援のこと。様々な公的なサービスにより、個人では解決できない生活諸問題に対処することで社会保障制度も含まれる。公助の機能は、自助・互助・共助により発見・抽出された課
題を解決する「課題解決機能」が重要な役割になる。地域包括支援センターは、基礎自治体がその責任のもとに事業を実施することになっているので、この公助の機能にあたる。㻌
 富士宮市では、直営の地域包括支援センター㻝 ヵ所と、生活圏域に地域の相談受付窓口として、地域型支援センター（ブランチ）を 㻥 ヵ所配置し地区社会福祉協議会と連結し、地区社会福祉協議会の活動で把握した要支援者の相談が地域型支援センターにつながるような仕組み構築している。㻌
 地域型支援センターには、総合相談支援業務を委託してあり、具体的な業務は①関係者とのネットワーク構築（民生委員・老人クラブ等）②本人、家族、近隣住民、地域からの相談受付③制度やサービスに関する情報提供㻌 ④実態把握と緊急の対応、地域包括支援センターへのつなぎ（電話相談、外来相談、訪問相談等）を委託している。㻌
 特に、担当圏域の地区社協、民生委員、老人クラブの役員会やサロン活動にも参加してもらったり、地域に密着した介護予防教室や家族介護教室の開催を委託し、地域での相談機関としての認知度を高めてもらったりしている。このような活動によりネットワークを通じた相談件数は増加しており、課題
発見・抽出機能としての役割を果たしている。㻌

192

㻌㻌



地域型支援センターは、在宅介護支援センターを再編して新たに障害者や子どもの相談のインテークも実施する仕組みになっている。もともと、在宅介護支援センターの活動をしていたため、高齢者の相談スキルは高いが障害や児童の相談に対するスキルが不十分なため、これらの相談に関してはイ
ンテークした後速やかに地域包括支援センターにつなぐ仕組みがつくってある。㻌

 また、地域型支援センターで対応困難と思われるケースに関しては、速やかに地域包括支援センタ
ーにつないでもらい地域包括ケアネットワークを駆使して包括的・継続的マネジメントを実施することに㻌なる。㻌

個別課題解決システム（公助）

地域型支援センター

生活圏域

H25.4現在

しらいと

北山・山宮

上井出支部

のぞみ

富士根北支部

富士根南支部

みゆき

大宮中支部

高原荘

大宮東支部

星の郷

大宮西支部

富士宮社協

富丘支部

フジヤマ

白糸支部

百恵

芝川支部

楓

芝川支部

富士宮市
地域包括支援センター

・地域包括支援センター
地域包括支援センターは市直営１ヵ所
・地域型支援センター（ブランチ）の配置
地域型支援センターを生活圏域ごとに配置９ヶ所
・地域型支援センターに総合相談支援業務を委託①関係者とのネットワーク構築②本人、家族、近隣住民等からの相談受付③制度やサービスに関する情報提供④実態把握と緊急の対応、包括へのつなぎ
障害、児童等の相談はインテーク後包括へつなぐ・権利擁護業務への対応

上野支部

高齢者虐待、消費者被害、困難事例等への対応は
地域包括支援センターへつなぎ、支援体制を構築する。

地域型支援センター９ヶ所
生活圏域㻌ᵆᵑᵇᴾ その他のネットワークᴾ

自治会支部１１ヶ所㻌 医師会とは「富士宮市認知症者支援医療機関ネットワーク研究会」を定期開催し、認知症専門医とかかりつけ医の役割の明確化と連携方法について、医師と地域包括支援センター・介護保険事業者との情報連携について、一般かかりつけ医と認知症サポート医の役割について等の連携体制の構築を進めている。また、初回の通院の際事前に相談員や家族が本人の状況を記入し、適切な診断ができるようにするための「物忘れ相談表」なども活用されている。㻌
 歯科医師会とは、地域包括ケアシステムや地域ケア会議に関する勉強会を開催し、連携の必要性を共有する機会を持った。このことにより、治療に来た高齢者の変化に気づき包括支援センターへ相談がつながり、支援体制が構築されている。㻌
 弁護士、司法書士とは、権利擁護ネットワーク研究会を通して、事例検討会や情報共有を行っている
㻌ため、高齢者虐待や消費者被害対応時の支援や成年後見制度支援で連携が強化されている。㻌

193

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 市内 㻝㻠 ヵ所の地区社会福祉協議会による見守り活動や相談支援機関へのつなぎなどが早期発見・見守りネットワークのひとつとして機能している。㻌
 地域包括ケアシステムの研修会によって地域の事業所の協力が得られている。㻌
地域の事業所の協力の具体例㻌
 対象：コンビニのスタッフや大型量販店㻌
研修内容：認知症のサポーター講座㻌
成果：今まで気付かなかった高齢者の動きに気付いてくれるようになり、認知症高齢者がレジを㻌通さずに商品を持って帰ろうとしたとき、今までなら警察沙汰になるのだが、警察を呼ぶ前㻌
に包括支援センターに連絡が入り、適切な対応が可能となった。㻌
 対象：コンビニ㻌
研修内容：認知症のサポーター講座㻌
成果：朝、卵を１パック買った高齢者が昼にも１パック買いに来て、夕方にもまた１パック買いにき㻌た。認知症の対する知識がなければ、卵好きの高齢者で終わってしまうが、研修を受けた㻌
ことにより認知症ではないかと気づき相談機関へつなぎ適切な支援につながった。㻌
 対象：市内の郵便局や金融機関㻌
研修内容：認知症のサポーター講座と成年後見制度の研修のセット㻌
成果：窓口に何度も通帳の再発行に来るひとり暮らし高齢者がいると相談がつながり、実態把握㻌
をすると認知症がかなり進んでいることがわかり、治療と支援体制の構築、成年後見人の㻌選任などの支援が行われた。㻌
 対象：郵便局・乳酸飲料販売店・清掃会社等・ガス会社など（市内 㻡 社、㻣 事業所）㻌
経緯：地域住民による見守り活動を行っている地域で 㻞 件続けて独居死があり、どちらも新聞受け㻌
に一週間分の新聞が溜まっていた。自立している高齢者であったため、頻回な見守りは実㻌
施していなかった。この事件で住民だけの見守りに限界を感じ新聞販売店にも協力を得ら㻌れないかという住民からの意見があったため、協力を依頼した㻌
成果：「富士宮市地域見守り安心事業」への協定締結や登録により見守りの輪を広げている。㻌
 対象：小学校・中学校・高校の生徒学生㻌
研修内容：認知症のサポーター講座㻌
経過と成果：その後講座を受けた小学生が自主的に地域にある認知症対応型グループホームを㻌
訪ねボランティアを希望した。これをきっかけに、講座を受講した生徒に修了証を発行し、㻌修了証を持っている生徒をボランティアとして受け入れてもらう仕組みをつくった。このこと㻌
により、学校と地域の連携が構築された。㻌
㻌

194

㻌㻌

【課題認識】ᴾ 地域包括支援センターが設置され、㻤 年目を迎え期待される機能が大きくなってきている。地域包括ケ
アの中核拠点として期待され、業務は増大している。地域包括支援センターは、介護保険制度で運営されているが社会福祉士・保健師・主任介護支援専門員という 㻟 専門職種が配置されている相談機関
は他に類を見ない。それでも複雑化するケースには十分対応しきれないので、多職種連携で適切な対応を行おうというのが、この地域ケア会議の本質であると思っている。㻌
 支援を必要としている本人と本人を取り巻く様々な環境の調整を行い、地域生活支援のためのネット
ワークを構築することはソーシャルワークそのものであり、地域を基盤としたソーシャルワークに基づく実践概念といえる。地域包括支援センターの実践するソーシャルワークは地域を基盤として展開されるきわめて力動的なソーシャルワークの体系的概念であり、地域ケア会議は活用次第で有効な手段となりえる。この概念は決して新しいソーシャルワークの概念ではなく、本来あるべきソーシャルワークを具体化するものである。㻌
 高齢者だけではなく、生活上の様々な「生活のしづらさ」を抱えた人たち。生活スタイルや価値観の変容、地域での生活課題の多様化、ホームレス、外国籍住民、刑務所からの出所者、多重債務者、犯罪被害者等も視野に入れた援助の展開等、地域を基盤としたソーシャルワーク実践が求められる時代になっている。その最前線の一つに位置しているのが地域包括支援センターであり、そこで働くソーシャ
ルワーカーの真価が問われている。㻌
㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 富士宮市㻌 地域包括支援センター㻌 福祉総合相談課㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼒㼡㼖㼕㼚㼛㼙㼕㼥㼍㻚㼟㼔㼕㼦㼡㼛㼗㼍㻚㼖㼜㻛㼒㻙㼟㼛㼐㼍㼚㻛㼔㼛㼗㼍㼠㼟㼡㻚㼔㼠㼙㻌㻌㻜㻡㻠㻠㻙㻞㻞㻙㻝㻡㻥㻝㻌

195

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌㻌キーワード

医療・介護等のサービス拠点、総合的な在宅支援、保健師の配置

多職種連携による総合的な在宅支援のための体制の構築ᴾ
静岡県ᴾ 掛川市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

住み慣れた地域で安心して最期まで暮らせるように、在宅医療、在宅介護、生活支援を柱に、高齢者を中心とした地域の医療・保健・福祉・介護を多職種連携により総合支援をする地域拠点として、市内 㻡ヵ所に地域健康医療支援センター「ふくしあ」の整備と運営を行っている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻝㻝㻤㻘㻜㻞㻞 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻞㻢㻘㻣㻟㻝 人㻔㻞㻞㻚㻢㻑㻕㻌㻝㻠㻘㻝㻥㻝 人㻌㻔㻝㻞㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻠㻘㻟㻣㻡 人㻔㻝㻢㻚㻠㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻡 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻜㻡㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌 㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ
【背景・経緯】ᴾ 隣市（袋井市）と市立病院を統合し、平成 㻞㻡 年 㻡 月の新病院開院に至るまで、平成 㻞㻝 年度から新たな地域医療体制整備を進めた。市民の望みは在宅での医療や介護であることから、より地域での生活に重きを置き、高齢者にとどまらない地域包括ケアシステムの構築が必要であった。㻌
 このため、誰もが住み慣れた地域で安心して最期まで暮らせるよう、『在宅医療支援』㻌 『在宅介護支援』㻌 『生活支援』を柱に、医療・保健・福祉・介護による総合的な在宅支援のための地域拠点・総合相談窓口となる地域健康医療支援センター「ふくしあ」の整備に取り組んだ。㻌
 また、同時進行で平成 㻞㻞 年度から 㻞 ヵ年にわたり、行政と市民とが一体となって高齢者を支援するための「掛川市地域包括ケア推進計画」を策定した。市や地域包括支援センターへの相談件数は年々増加しており、その内容は介護サービスだけではなく、日常生活や医療、虐待など、家族だけでは解決できないものや、介護者自身も病気や障害、失業などの課題を抱え、親子で処遇困難となるケースもみられた。予防・解決には、関係者ならびに関係機関の包括的な連携、地域住民どうしによる共助の強化が必要となることから、本計画では、第 㻡 期介護保険計画で示された「医療」「介護」「予防」「生活支援」「住まい」に加え『地域』という視点を加えることとした。㻌
【予算等】ᴾ ふくしあ整備費：㻌 東部㻌 㻟㻠㻘㻥㻟㻞 千円、西部㻌 㻝㻞㻞㻘㻠㻢㻠 千円、南部大東 㻟㻜㻘㻞㻤㻝 千円、㻌南部大須賀㻌 㻝㻘㻢㻝㻟 千円、中部㻌 未定㻌
 地域医療再生推進事業（ふくしあを中心とした在宅医療体制整備）㻤㻜㻘㻜㻜㻜 千円㻌
㻌 介護保険事業費補助金（地域包括ケアシステムの強化推進）㻌 㻌 㻌 㻝㻟㻘㻤㻢㻜 千円㻌

196

㻌㻌

取り組み内容と方法㻌㻌【ねらいと実施内容】ᴾ 㻌 「ふくしあ」の整備は市で実施し、行政、地域包括支援センター、社会福祉協議会、訪問看護ステーショ
ンを同一施設内に配置。各執務スペースをワンフロア化し、アウトリーチ的な活動を重視している。㻌
 これによって、年齢や状態による支援の垣根を取り除いた市民に開けた総合相談窓口として、また、多職種による迅速な相互連携を図り、それぞれの専門性と役割、ネットワークを活かしたフォーマルなサービスとインフォーマルなサービスを合わせた地域包括ケアを推進することができる。㻌
㻌「ふくしあ」への取り組み㻌㻌㻌「ふくしあ」の地域包括ケアシステム㻌

㻌

197

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌【「ふくしあ」内組織の役割】㻌
 行政：正規職員の保健師 㻝 名及び一般事務職数名を配置。異業種間多職種連携による総合支援体制の㻌推進、市役所各窓口との連絡調整による縦割り解消、情報の共有化、ふくしあ内各団体の活動支援と連携。㻌
 地域包括支援センター：㻌 在宅介護支援（介護予防、総合相談、権利擁護、包括的・継続的ケアマネジメントほか）㻌
 社会福祉協議会：㻌 生活支援（見守りネットワーク活動の推進、地区福祉協議会の育成、日常生活自立支
援事業ほか）㻌
 訪問看護：㻌 在宅医療支援（連携による在宅看取りの推進、病院やかかりつけ医との連携、市民や介護職への医療知識の啓発）㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌【取り組み状況】ᴾ 㻌

 在宅生活支援は、「ふくしあ」に行政保健師が 㻝 名配置されていることで、地域包括支援センターが対象とする高齢者だけでなく、その家族にまで支援の枠を広げ、若年層から生活や身体状況ともに重症化させない予防的観点での活動を展開することができる。㻌
 家庭の実態を把握した時点で、既に問題が複雑に絡み合い、支援における選択肢が狭まっていることが多々ある。事態が複雑化する前に支援につなげるため、地域包括支援センター、行政を中心に
地域ケア会議を開催するなどし、処遇困難ケースを解決へ導くよう多職種連携を図っている。㻌
ᴾ【成果】㻌
 「ふくしあ」体制による 㻠 業種のワンフロア化により組織間の風通しが良くなったことで、特に 㻠㻜～㻡㻜 代の無職の子と同居している高齢者や、障害認定に至らずに支援を必要としている方などの処遇困難ケース（経済的・精神的サポート、虐待の恐れ等）への対応を多方面からアプローチすることができるよ
うになった。これにより、早期対応が可能となり、ケースの重度化を防ぐとともに、問題解決へ結びつくことが増えている。㻌
ᴾ【課題】ᴾ 㻌 「ふくしあ」の整備により、相談窓口および多職種連携による支援体制は整いつつあるが、在宅生活に必要な地域住民同士による情緒的な支援体制は、まだ地域役員レベルに留まっている。誰もが住み慣れた地域で安心して暮らすためには、地域住民への継続的な意識啓発が必要であり、また、市
民と行政との協働による取り組みが重要であると考えている。㻌
現在、社会福祉協議会を中心に見守りネットワークの組織化を進めているほか、行政では見守りネットワーク協力事業所との協定締結、包括と民生委員協力による実態把握調査、見守りサポーター養成講座による担い手育成など、インフォーマルサービスの充実と連携に向けた取り組みを進めてい
る。㻌
㻌
㻌
㻌

198

㻌㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 掛川市㻌 高齢者支援課予防支援係㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼗㼍㼗㼑㼓㼍㼣㼍㻚㼟㼔㼕㼦㼡㼛㼗㼍㻚㼖㼜㻛㼏㼕㼠㼥㻛㼜㼞㼛㼒㼕㼘㼑㻛㼗㼍㼗㼡㼗㼍㼟㼥㼛㼗㼍㼕㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻡㻟㻣㻙㻞㻝㻙㻝㻝㻠㻞㻌㻌

掛川市㻌 地域医療推進課㻌 地域医療推進係㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼗㼍㼗㼑㼓㼍㼣㼍㻚㼟㼔㼕㼦㼡㼛㼗㼍㻚㼖㼜㻛㼘㼕㼒㼑㻛㼕㼞㼥㼛㼡㻛㼒㼡㼗㼡㼟㼕㼍㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻡㻟㻣㻙㻞㻝㻙㻝㻟㻞㻠㻌

199

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌㻌キーワード

ボランティアのコーディネーター、救急情報ネックレス、生活協同組合

生活協同組合による「地域の絆」創生プロジェクトᴾ
愛知県ᴾ 豊橋市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

生活協同組合が主体となり、高齢者が暮らしやすい地域コミュニティの再生を目指すとともに、高齢者自身が有する知識や能力を活かして地域の中で相互に支援し合える共助の仕組みを構築し、希薄になりがちな「地域の絆」の創生をするための事業を実施している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料㻌㻟㻣㻥㻘㻢㻣㻤 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻤㻝㻘㻣㻡㻝 人㻔㻞㻝㻚㻡㻑㻕㻌㻟㻣㻘㻤㻢㻟 人㻌㻔㻝㻜㻚㻜㻑㻕㻌㻝㻝㻘㻡㻜㻞 人㻔㻝㻠㻚㻝㻑㻕㻌
㻝㻤 ヵ所㻌
㻠㻘㻟㻜㻜 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【経緯】ᴾ
 生活協同組合コープあいちでは、市内 㻝㻤 ヵ所の包括支援センターの内 㻞 ヵ所を受託している。㻌
 国の目指す地域包括ケアシステムの構築に向けたモデル事業について、コープあいちの地域包括支援センターが市から依頼を受けて実施することになった。㻌

【モデル事業のねらい】ᴾ
 地域の互助の取り組みとして、生活支援サービスを創造していくことを目的としている。㻌
 具体的には、高齢者が安心して住み慣れた自宅で生活を継続できるよう、高齢者世帯の実態調査等から高齢者のニーズや地域の特性を把握し、高齢者が暮らしやすい地域コミュニティの再生を目指すとともに、高齢者自身が有する知識や能力を活かして地域の中で相互に支援し合える共助の仕組みを構築し、希㻌

薄になりがちな「地域の絆」の創生をすることを目指している。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 地域包括支援センターに配置したコーディネーター（社会福祉士）が中心となり、地域住民や大学、ボラン
ティア等と協働し、平成 㻞㻡 年度から 㻞㻢 年度にかけて、以下の１）～３）の事業を実施する。㻌

 事業実施にあたっては、地域包括支援センターが事務局となり、㻞 つの担当小学校校区（岩田校区・豊校
区）でモデル事業の検討会（自治会、民生委員、老人会、地域の福祉ボランティアからなる 㻝㻜 名の委員会）で実施内容の詳細を検討した。㻌
㻌

200

㻌㻌

１）高齢者世帯への生活実態調査（アンケート調査）の実施㻌
校区にお住まいの高齢者世帯にアンケート調査を郵送し、高齢者の現状やニーズ把握などを行う。㻌
２）高齢者が相互に支援し合う仕組みの構築と効果検証㻌
高齢者や地域住民が持つ知識や能力を活かして、高齢者が感じている「困った」を支援し、地域の中でお互いが助け合える仕組みを構築する。また、その効果を検証する。㻌
【「困った」の一例】㻌 ○ペットの世話㻌 ○庭の手入れ㻌 ○ゴミ出し㻌 ○将棋や囲碁の相手㻌 など㻌
３）救急情報ネックレス事業の運用と効果検証㻌
外出先で万が一の事態になった場合に、救急隊がすみやかに情報を把握できるよう、本人の医療情報や緊急連絡先を登録し、その情報の番号を付したネックレスを配付し、事業の効果を検証する。㻌
㻌 㻌 㻌 ４）現在決まっている支え合い活動「のん・ほい」の仕組み㻌
㻌
㻌
㻌
㻌

依頼者㻌

㻌
㻌
㻌

㻔㻢㻡 歳以上の一㻌㻌㻌㻌 窓口ᵆ専用の電話番号ᵇᴾ
㻌
支え合い活
㻌
動『のん・ほ㻌い』事務局㻌㻌㻌

人暮らし・高齢者のみ世帯㻕㻌

１ᴾ
２ᴾ
４ᴾ

地域の㻌
コーディ㻌
ネーター㻌

㻌
㻌

４ᴾ

㻌
３ᴾ

ボラン㻌
ティア㻌

実施する地域─岩田・豊校区全域㻌

㻌

㻌
①依頼㻌
・ 『のん・ほい』事務局に置いてある携帯電話へ依頼㻌
・ 事務局は受付表㻔依頼書と一体型㻕に記入し、地域のコーディネーターへ 㻲㻭㼄 する㻌
②訪問・聞き取り・依頼内容確認㻌
・ 地域のコーディネーターか『のん・ほい』事務局のどちらかで訪問㻌 㻔依頼書作成㻕㻌
③ボランティアに依頼㻌
・ 地域のコーディネーターと『のん・ほい』事務局が登録ボランティアの中から探す㻌
④お手伝い㻌
・ 初回は地域のコーディネーターか『のん・ほい』事務局がボランティアに同行㻌㻔特に家の中に入るお手伝いは、些細なことでも必ず二人一組で行動㻕㻌
・ 同じところ同じ内容での 㻞 回目･㻟 回目は、ボランティア一人での活動もあり㻌
⑤報告㻌
・ ボランティア終了後、報告の電話を『のん・ほい』事務局にかける㻌【自治体としての関わり】ᴾ 地域包括支援センターと市役所で毎月事務局会議を開催して、市からはモデル事業への指導、地域検討会、説明等へも市役所から課長補佐・主査等が参加している。㻌

201

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 アンケートは 㻞㻜㻝㻟 年夏に実施した。（送付数 㻞㻘㻤㻞㻥 枚、回収数 㻝㻘㻡㻡㻝 枚、回収率は 㻡㻠㻚㻤㻞％）㻌
結果の一部は、下記のとおり。「質問１．日頃どんなことにお困りですか。」では、㻢 割以上が「㻝㻝．特に困っていることはない」と回答したものの、他の選択肢では、「㻠．庭の手入れ・草取り」㻔㻝㻟㻚㻜％㻕・「㻞．電球の取り換えや家具の移動」㻔㻝㻞㻚㻠％㻕・「㻟．住まいのちょっとした修理」㻔㻝㻞㻚㻞％㻕の順に高かった。㻌
㻌

質問１．日頃どんなことにお困りですか。

㻌

未回答
特になし

㻌

別記入あり

㻌

話し相手
食事づくり

㻌

通院の付添
買物

㻌

庭の手入れ

㻌

住まいの修理電球の取り換え

㻌

ゴミ出し
㻜

㻌

㻞㻜㻜

㻠㻜㻜

㻢㻜㻜

㻤㻜㻜

㻝㻜㻜㻜

㻝㻞㻜㻜
人

㻌
 支え合い事業は 㻞㻜㻝㻠 年 㻞 月から実施予定。半年間かけて、地域での支え合い活動の意義を説明し、賛同を広げてきた。秋からボランティアコーディネーターの募集を開始、㻞㻜㻝㻟 年 㻝㻞 月からボランティアも募集し、間もなく開始予定である。㻌
 緊急ネックレスの 㻝㻜㻜 名への配布は 㻝㻞 月から開始した。㻌
 中心事業である支え合いの事業がこれから本格実施であり、全体評価はまだできない。しかし、半年間かけて地域で支え合いモデル事業の意義を検討会、説明会を通して広げることができたことそのものとそのプロセスに価値があると考えている。㻌
 新たなボランティアコーディネーターに手を上げていただいた人達を中心に新たなネットワークが創造されようとしている。㻞 年間のモデル事業後に地域の人たちがどのような選択をして、この支え合い事業を大きく育てていくのか大変期待をしている。有償ボランティアの形態とするのか、様々な意見が出ているが１年後（㻞㻜㻝㻠 年秋）に１年間の実践を元に方向性を出すことにしている。㻌

【課題】ᴾ
 旧来の保守的な組織（自治会、老人会など）との別に自主的なボランティア組織をつくろうとする場合に、既存の形から全ての考えをスタートする人たちと柔軟に考えていこうとする人達との調整が難しい。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 生活協同組合コープあいち㻌 福祉事業本部㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼛㼛㼜㻙㼍㼕㼏㼔㼕㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻡㻟㻟㻙㻤㻡㻙㻠㻣㻤㻟㻌

202

㻌㻌

㻌
㻌

キーワード

総合相談支援体制の充実、ワンストップサービス、まちづくり協議会

総合相談の拠点を基盤にした地域包括支援ネットワーク構築ᴾ
愛知県ᴾ 高浜市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

地域包括支援センターが中心となり、高齢者・障害者・子どもなど、制度の枠にとらわれずワンストップ
サービスが提供できる総合相談の拠点を設置しながら、福祉対応、健康づくり、生涯学習、まちづくり事業まで総合的に推進している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌

㻠㻡㻘㻥㻥㻜 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻤㻘㻝㻞㻥 人㻔㻝㻣㻚㻣㻑㻕㻌㻠㻘㻜㻡㻝 人㻌 㻔㻤㻚㻤㻑㻕㻌㻝㻘㻟㻡㻣 人㻔㻝㻢㻚㻣㻑㻕㻌㻝 ヵ所㻌㻡㻘㻞㻢㻜 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 当市は、㻞 ヵ所目の在宅介護支援センターを基幹型とし、高浜市の「生涯福祉健康プロジェクト」構想による、「いきいき広場」の中に市役所の福祉部門と社会福祉協議会、マシンスタジオ、福祉用具ショールーム、日本福祉大学高浜事業室を含めた福祉の総合拠点を平成 㻤 年に創設した。福祉のことな
ら、全て対応できる仕組みと、サービス調整やワンストップサービスが提供できる総合相談・ケアマネ
ジメント機関となった。㻌
 介護保険開始に向けた平成１１年に保健師を配置し、介護予防や介護保険外の自立支援にも対応できるような総合窓口として、それまでの役割を強化した。介護保険開始時には、国のモデル事業を積極的に受けてきた経験を生かし、地域のサービス事業者とともに、スムーズにサービス利用への移行ができた。㻌
 平成 㻝㻤 年には、在宅介護支援センターを統合する形で、直営の地域包括支援センターに再編し、いきいき広場 㻝 ヵ所の体制をとり、さらに障害者相談支援事業所を包括する形をとり、高齢者・介護問題と障害者の支援など、世帯全体の支援が行政の福祉部門と連携し、全て対応できる形となり、同時期に保健福祉グループも同じフロアに入ったため、保健・医療の相談対応も可能となった。㻌
 予算等：㻌
地域包括支援センター機能強化事業補助金㻌 㻞㻘㻜㻝㻠㻘㻜㻜㻜 円㻔平成 㻞㻞 年度㻕㻣㻘㻤㻠㻠㻘㻜㻜㻜 円㻔平成 㻞㻟 年度㻕㻌 平成 㻞㻠 年度㻌 在宅医療連携拠点事業費補助金㻌 㻝㻜㻘㻡㻣㻢㻘㻜㻜㻜 円㻌

203

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組み内容と方法㻌㻌
１．地域包括支援ネットワーク事業ᴾ
 いきいき広場（地域包括支援センターなど）の課題を明らかにすべく、地域包括支援センター職員をはじめ、地域の 㻡 ヵ所の居宅介護支援事業所にヒアリングし、評価や課題・意見などをとりまとめた。㻌
 地域の団体である各小学校区単位の「まちづくり協議会」の事業などへの参加を通じた関係づくり、新聞店や郵便事業、金融機関などへの見守り協力依頼を通じて、地域包括支援センターとのネットワー
クづくりを推進した。㻌
 いきいき広場内外の関係者との連携により、高齢者・障害者などを含め、生まれてからのライフステー
ジに沿った高浜市総合福祉ガイドブックを作成することができた。㻌
 平成 㻞㻝 年に開始した安心生活創造事業（安心生活応援プラン）と、地域包括支援ネットワーク強化推
進事業を一体的に進めていくための、合同会議を開催し、各グループリーダー以下必要な職員の参加のもと、協議することができた。㻌
 約 㻝 年間の事業の取り組みの集大成である「高浜市地域包括ケア推進フォーラム」を平成 㻞㻠 年 㻟 月に地域住民と専門職合わせて、㻝㻜㻜 名を超える参加者のもと、開催した。内容は、①先進市の報告と対談、②見守り支援と地域ケア会議開催のいきいき広場職員による模擬事例演技、③見守りネットワーク関係の地域と専門職によるシンポジウムの 㻟 部構成とした。西三河南部圏域にある複数の地域包括支援センター職員の参加もあり、地域包括支援センター間のネットワークづくりに向けた取り組みにもすることができた。㻌
ᵐᵌᴾ 地域包括支援センター等広域連携事業ᴾ
 西三河南部圏域は 㻣 市 㻠 町（合併前）で構成されているが、当面、衣浦 㻢 市（碧南市、刈谷市、安城市、西尾市（旧一色町・旧幡豆町・旧吉良町含む）、知立市、高浜市）の地域包括支援センター、行政職員が参加する連携協議会を開催し、各センターの情報交換を行った。また、運営上の課題や悩みなどを共有し、今後の方向性についても検討し、今後、協議会を継続的に実施する方向となった。㻌
ᵑᵌᴾ 地域の実情に応じた事業ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 「認知症高齢者を介護する家族会」の支援ᴾ
 会員 㻞㻜 名程度の家族会であり、会発足後 㻞㻜 年近く経過、近年の高齢化の進展により、認知症状を有する高齢者も増加、微増ではあるが、会員数も増えている。㻌
 活動は毎月１回の定例会や、介護施設等の見学、時節に応じた食事会などが開催され、認知症高齢者を介護する家族の情報交換や、悩み事の解消、気分転換等の効果が得られている。㻌
 この家族会定例会に、地域包括支援センター職員が毎回参加することにより、専門的見地からのアドバイスや会の育成を側面から支援することができている。㻌
 また、介護者の抱える悩み事、心配事を解消するため、平成 㻞㻟 度 㻞 回にわたり、認知症介護指導者・認知症ケア専門士の資格を有する専門家を招き「認知症の基本的な理解」、「認知症の人との関わり方」のセミナーを開催する等、新たな施策への展開が図られた。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 介護者講習会の開催ᴾ
 市内の介護保険事業所共催により「介護教室」を平成 㻞㻟 年度 㻞 回開催、今後も継続開催することにより、介護者への知識の普及は元より、事業所との共催実施により、事業所間の連帯意識が向上した。㻌

204

㻌㻌

ᵆᵑᵇᴾ ハートフルセミナーの開催ᴾ
 愛知県市町村振興協会の協力を得て、セミナーを 㻞 回開催、「高齢者の排泄・尿失禁について」等の内容で実施することにより、家庭介護力の向上につながった。㻌
※上記、セミナー、講習会はともに市民向けに実施㻌ᵆᵒᵇᴾ 市民後見人養成研修の実施ᴾ
 国のモデル事業を受けての研修会ではあるが、実施に至る経過は、「地域包括支援ネットワーク強化」の一環としてのものであり、本年 㻝 月から 㻟 月にかけての研修会を実施した。㻌
 研修日程は、説明会を含め延べ 㻝㻜 日間、裁判所等の見学の実習研修を含め、通常 㻝 日 㻢 時間の研修であるが、受講者のうち 㻞㻜 人程度は、研修時間の 㻡 割以上を受講し、そのうち７割の 㻝㻠 名の受講
㻌生が、研修課程の 㻣 割を受講している。㻌
たかはま版地域包括ケアシステム㻌
病気になったら

本人・家族への
包括的マネジメント

刈谷豊田総合病院

高浜市いきいき広場

救急・手術など高度医療・グループホーム・小規模多機能・デイサービス など

退院したら

医療
介護

地域包括支援センター
地域ケア会議早期退院

・医療と介護の顔の見える関係・事例検討会の実施
刈谷豊田総合病院
高浜分院
亜急性期・回復期・リハビリ・がん通院

・医師
・歯科医師
・薬剤師
・ケアマネージャー
・地域包括支援センター職員

かかりつけ医
元気で家に
帰れました

認知症
初期集中
支援チーム

在宅医療
連携機能

医療連携
ネットワーク

在宅
医療

通院

通所
訪問介護
・看護

２４時間対応の定期巡回・随時
対応サービス

自宅

権利擁護
センター

こども発達
センター

障がい者相談
支援事業所

教育委員会等○介護・福祉・医療の連携による在宅生活の支援拠点「いきいき広場」○発症から入院・回復期・退院までのスムーズな病診連携と医療と介護の連携による在宅支援いきいきクラブ・町内会・まちづくり協議会 等

生活支援・介護予防㻌㻌㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果と課題】ᴾ 㻌
１．地域包括支援ネットワーク強化推進事業ᴾ

 いきいき広場の地域包括ケアを進める上での課題が明確となり、今までの振り返りと地域のニーズが把握でき、今後の計画を具体的に立案することができた。また、事業途中から、地域ケア会議の見直しの試みが始まり、地域連携が平成 㻞㻠 年度から始まっている㻌

205

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌 まちづくり協議会には、すでに関わっている行政の特派員や、社会福祉協議会職員とともに、必要時に地域包括支援センター職員も関わる契機となった。新聞店と郵便事業、金融機関とは、見守りの協力依頼ができ、新聞店を通じて異変の通報や、障害者の捜索依頼をすることができ、未然に事故を防ぐことができた。また、これが契機となり、「地域包括支援センター」職員を地区担当制とし、「まちづくり協議会」事業への積極的な参加により、地域とのネットワークを図るとともに、「住みやすい地域づくり」
を地域の方々とともに進めることができるようになった。㻌
 総合福祉ガイドブックを作成する中で、高浜市や近隣市にある社会資源の整理や地域包括ケアの資源の現状を把握することができた。㻌
 安心生活創造事業（安心生活応援プラン）と地域包括支援ネットワーク強化推進事業の合同会議の開催ができ、モデル事業と担当グループだけでなく、一体的な事業として進めることができた。このこと
により、地域住民自らが地域の要援護者を「見守り呼びかける」という「互助」の活動が始まった。㻌
 高浜市地域包括ケア推進フォーラムをいきいき広場全体で開催することで、ふたつのモデル事業の位置づけや地域住民を意識した「たかはま版地域包括ケア」を進めるスタートラインに市民とともに立つことができた。また、見守り協力支援や生活支援サポーターなどのさまざまな役割があることを伝えることができた。回収したアンケートからは、市民の意見・要望を把握することができ、地域住民のニーズに応えられ、ともに協働できるいきいき広場である必要性が明確となった。㻌
 全般を通じて、「たかはま版地域包括ケア」を進めていくために、今後の課題も明確となり、「たかはま版地域包括ケア」を確立していくためには、さらに人材育成が必要であることや、地域住民の力とつながる専門職の力をつけていくことが明らかとなった。今後も実務的な会議の場以外に、自由な発想で発言ができる場が必要であることがわかった。㻌
 また、地域包括支援センター内部意見交換会を実施したことにより、朝のミーティングの短い時間だけでなく、多職種連携の横のつながりを持って、意見交換ができ、地域包括支援センターが目指していくものなどの目合わせや情報共有が必要であることがわかり、質の向上につながった。㻌
ᵐᵌᴾ 地域包括支援センター等広域連携事業ᴾ
 衣浦 㻢 市の地域包括支援センター、行政職員が参加する連携協議会を開催することにより、相互の情報交換ができ、年 㻞 回、各市持ち回り開催により協議会を継続的にされている。㻌
ᵑᵌᴾ 地域の実情に応じた事業ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 「認知症高齢者を介護する家族会」の支援ᴾ
 センター職員が定例的に「家族会」に参加することにより、会員との信頼感、連帯感が生れ、講演会開
催など新たな施策の展開となった。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 介護者講習会の開催ᴾ
 介護者への知識の普及は元より、事業所との共催実施により、事業所間の連帯意識が向上した。㻌
ᵆᵑᵇᴾ 市民後見人養成研修の実施ᴾ
 同研修を実施することにより、後見制度の市民意識が再認識でき、新たな人材発掘につながった。㻌
 また、研修実施より、権利擁護体制の検討を進める基盤となり、平成 㻞㻠 年度に、弁護士、司法書士、社会福祉士等専門職等 㻣 名により構成された「権利擁護推進センター設置検討会」を設置、平成 㻞㻠年度から 㻞㻡 年度にかけて 㻤 回の検討会や、先進地である伊丹市、芦屋市、品川区の「権利擁護セン
ター」等の視察を行った。㻌

206

㻌㻌

 今後は、検討会内容、先進地の状況を踏まえ、平成 㻞㻢 年度に「（仮称）高浜市権利擁護推進センター」を設置する予定である。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 高浜市役所㻌 福祉部㻌 介護保険グループ㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼠㼍㼗㼍㼔㼍㼙㼍㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼓㼞㼜㼎㼑㼠㼡㻛㼗㼍㼕㼓㼛㻛㼕㼚㼐㼑㼤㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻡㻢㻢㻙㻡㻞㻙㻥㻤㻣㻝㻌

207

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

自主グループの形成、元気リーダー、専門コーディネーター

一般社団法人へ委託した「元気リーダー」による運動プログラムの普及促進と介護予防ᴾ
三重県ᴾ いなべ市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ平成 㻝㻥 年度から、市が一般社団法人「元気クラブいなべ」に健康増進・介護予防事業を委託し、約㻝㻞㻜 ヵ所の地区の集会所や公民館で、参加者の運動習慣の定着と仲間づくりを促す半年間の体験型研修「にこやか集会所コース」を実施した。集会所コースの修了者のうち希望者に対し、㻠 日間の研修を実施し「元気リーダー」を養成した。㻟㻝㻠 人の「元気リーダー」が 㻡㻞 地区で仲間を募り、自主活動として運動等を継続しており、平成 㻞㻠 年度の延べ参加者数は 㻞㻤㻘㻡㻥㻝 人に上る。「元気クラブいなべ」では、「元気リーダー」後方支援を行っている。健康増進から介護予防事業を一連のシステムとして取り組んでいる。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第㻡期介護保険料：㻌

㻠㻢㻘㻞㻥㻜 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻜㻘㻤㻠㻢 人㻔㻞㻟㻚㻠㻑㻕㻌㻡㻘㻡㻟㻟 人㻔㻝㻞㻚㻜㻑㻕㻌㻝㻘㻢㻡㻟 人㻔㻝㻡㻚㻞㻑㻕㻌
１ヵ所㻌㻟㻘㻤㻝㻥 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ㻌 当市は、平成 㻝㻡 年 㻝㻞 月の合併時から“市民が気軽にスポーツを親しみ、身体を動かすことを生活に取り入れ健康度を高める”ことを目指し、中高年齢層の住民を主にした健康増進活動に取り組んでいた。しかし、行政内での活動には限界があるため、専門的に担う実践機関として平成 㻝㻣 年 㻞 月に一般
社団法人「元気クラブいなべ」を設立し、体操を中心にした健康増進事業を展開した。㻌
 合併後も、「㻢㻡 歳以上の医療費高騰」「国保データでは入院も入院外も県下で医療費が高い」状況となっており、各課が抱える課題が解決に導きにくい状況であった。平成 㻞㻞 年度末に、部署の枠を超え、関係各課（国保や高齢者医療を担当する保険年金課、介護予防や高齢者福祉を担当する長寿介護課・社協・包括支援センター、障害者福祉を担当する社会福祉課、各種健診をはじめ健康づくりを担
当する健康推進課、学校教育課、職員課など）による『成人ケアシステム検討会』を立ち上げ、約 㻞 年
間（平成 㻞㻟～㻞㻠 年度）で当市の課題や各課連携について共通認識を図る取り組みを行った。㻌
 元気づくり体験事業として実施した「健康増進事業」「介護予防事業」に参加された方が卒業後、引き続き元気リーダーとなり、自主的に活動を始めた地区が多数あったことにより、さらに市町村介護予防
強化推進事業（予防モデル事業）と連動させることにより、健康増進から介護予防事業を一連のシステ
ムにすることで途切れのない支援が可能になることが期待され、取り組みをスタートした。㻌

208

㻌㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ
 市が一般社団法人“元気クラブいなべ”に委託した健康増進・介護予防事業は、「家から歩いて行ける
身近な所で、近所仲間同士で継続できる環境が必要」という考えのもと、約 㻝㻞㻜 ヵ所ある地区の集会所や公民館での出前型で、「にこやか集会所コース」として平成 㻝㻥 年度から始まった。㻌


専門コーディネーター（指導員）が地区（自治会の集会所）に出向き、週 㻞 回・約 㻥㻜 分・㻢 ヵ月間、集中的に体験型研修を実施し、参加者の運動習慣の定着と仲間づくりを促す。集会所コースが終了した
参加者のうち、さらに 㻠 日間の研修を受講した者を『元気リーダー』として育成し、この『元気リーダー』
を中心に地域で仲間を募り、自主活動として運動等が継続するしくみである。その活動を元気クラブ
が後方支援する体制（定期的なフォローアップ）として、『元気リーダーコース』ができた。㻌

 実施する運動プログラムは、特殊な運動器具を使用せず、参加者の運動器の機能向上に効果的であり運動習慣として定着できるものとして、ウォーキング・ストレッチ運動・マッサージなどをゆっくりと楽し
み、またボール運動などを楽しみ、いつまでもにこやかに過ごすための心と体の元気づくり、そして仲間づくりとコミュニケーションを目的とした健康増進・介護予防体操を実施。㻌
㻌
一般社団法人元気クラブいなべ

運動体験プログラムの普及（集会所等でストレッチ、ウォーキング、ボール運動等）

元気リーダーの養成
市民にプログラムの普及を担ってもらう

元気リーダーが、地域で仲間を募り、元気づくり体操を実施

地区活動

地区活動

㻌

209

地区活動

㻌

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌【これまでの実績】ᴾ 主な利用者は、いなべ市民。平成 㻞㻠 年度は延べ 㻞㻤㻘㻡㻥㻝 人参加。㻌
 㻣 年目となる現在では、約 㻝㻞㻜 ヵ所（㻝㻞㻜 自治会）ある集会所等のうち 㻥㻞 ヵ所で一次予防事業（指導員による 㻢 ヵ月間コース）を実施済み。この内 㻡㻞 ヵ所が 㻟㻝㻠 人の『元気リーダー』により、㻝㻜～㻟㻜 名の地
㻌

域住民が集いながら「元気リーダーコース」を自主的に活動している。㻌
事業内容 ： ストレッチ体操、ウォーキング、ボール運動、レクリエーション等①拠点コース・・・・・・・・・・・・市内の体育館などの4施設で実施②集会所コース・・・・・・・・・・専門コーディネーターが集会所まで出向き、運動を中心に週2回、6か月間実施 （24年度末 92地区で実施）③元気リーダーコース・・・・集会所コースを終了した参加者で、更に4日間の研修を受講した
人が「元気リーダー」となり、引き続き集会所で指導員となって、自主的にストレッチ体操等を実施
・地域資源として活用（24年度末 52地区で実施・元気リーダー314人）
・より身近な場所で、
週2回開催

予防モデル事業 卒業者

㻌ᴾ【取り組みの経過】ᴾ
 事業開始時からでき上がっていたのでなく、「計画」→「実施」→「確認」→「対策」を繰り返していったことで「元気づくりシステム」ができ上がっていった。初めは、「通所型」ということで、各体育館などで実施をしていたが、遠方からや高齢者の方の参加に無理があり、次に「出前型」を始めることにした。このことにより、より身近な所で、近所の人どうしで㻌 体操をしてもらえる環境を提供できることになった。また、各自治会単位で実施することで、「出前型」の課題である参加者数の確保についても、自治会・老人会・参加者の協力により、徐々に増えていくことにつながった。㻌
 生活する身近な地域での集中した教室により、参加者の中から地域に根差したリーダーをつくり、その人が半年後に居住する地域で活動を踏襲していくので、運動習慣のある人を効率的に増やせるこの仕組みが、健康づくりのみならず地域づくりにもつながっていった。地域がひとつになって一人ひとりの健康をつくる、守る、そして一人ひとりが元気になり地域も元気になる。㻌
【自治体としての関わり方】ᴾ 元気リーダーの育成は市の委託事業で実施しているが、元気リーダーの活動については財政的に支援していない。㻌㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 参加者からは、「ひざの痛みが無くなった」、「腰の痛みが無くなった」、「整形に行く必要がなくなった」「薬を飲まなくてもいいと医者から言われた」という声が聞かれた。㻌
 脳梗塞を発症したがとても元気になり、今では「元気リーダー」となっている方もいる。㻌
 元気づくりシステムは、主に中高年齢層の住民の健康増進活動であるが、このシステムに参加している市民の年間国保医療費は、参加していない市民に比べて約 㻣㻤㻘㻜㻜㻜 円少なかった。（平成 㻞㻜 年度実
績）㻌

210

㻌㻌

 参加者の中には、まさに健康増進・介護予防につながっている人もあり、モデル事業利用者が過去に元気クラブを利用していた場合等は、再び通いの場としてつなげる場所にもなっている。㻌
 「元気リーダー」は、自分たちの体操だけでなく、ボランティアとして介護予防・見守り・災害支援・子育て支援等の地域活動も始めており、お互いのことを気付き合える地域コミュニティの創設につながる期待が大きい。㻌
 自主活動は、「住民にしてあげる」から「住民の力を引き出す」ことにつながり、「元気リーダー」の活躍に今後大きく期待するところである。㻌
㻌【課題と今後の取り組み】ᴾ
 一次予防事業である「にこやか集会所コース」を、市内全地域において実施をしていくことを目標にしているが、既存の運動サークルの存在等により実施できない自治会もあり、理解を得られるための説
明を繰り返し実施している。また、一部で一次予防事業が終了しても、元気リーダーが少なかったり、高齢であるなどの理由で、元気リーダーコースが立ち上がらない地域もある。これについては、再度 㻟ヵ月間の事業を実施することにより、元気リーダー養成を図っている。㻌
 元気リーダーコースが立ち上がると、仲間意識も強く互いに支え合い励まし合い声をかけ合いながら事業継続ができる。一方で、元気リーダーコースは、地元地域での開催であるため、昔からの人間関係で参加できない者や、また仲間意識が強いことから、途中からグループに入りにくいという声も聞かれる。㻌
 元気クラブが実施する運動や、元気リーダーコースに対し、“激しい運動教室”というイメージを持ち、話の段階で「運動は無理やわ」と入り口で断る方もいる。㻌
 新たな参加者の受け入れや活動内容の検討などが図れるように、定期的に元気リーダーの情報交換
会や学習会を実施し、志気を高め、活動を継続していくための後方支援を行っている。しかしあくまでも自主活動であるため、活動内容等について相談があれば意見は言えるが、行政や元気クラブからあれやこれやと言うことはできない。㻌
 今後は、「介護予防」のみでなく「健康づくり」へ、「平均寿命」から「健康寿命」を延ばそうという方向で動いていきたい。㻌
 要支援や要介護状態の高齢者について、元気リーダーが自主活動で行っている集いにどのように受け入れをしていくのかが課題。㻌
 今回、モデル事業を通じ課題として上がってきたのは、加齢に伴い身体機能が落ちたり、疾患等で参加できなくなった方へのフォロー体制をどうしていくかということである。また、元気クラブに参加していた方が、一度要介護支援状態となり、再び元気クラブに戻れる状態になっても、以前活動していた印象があって戻れない状況があり、今後は、健康状態や介護状態の変化に合わせて、関係団体や教室等、自由に“行き来できる関係”をシステム化していくことが必要である。㻔次頁図参照㻕㻌
 元気リーダー活動を地域資源として活用し、住民の自助・互助による支援をさらに進めたい。㻌
 平成 㻞㻠 年度総務省の定住自立圏地域医療連携推進調査事業の委託を受け、いなべ市が実施している、健康増進・介護予防事業の「元気づくりシステム」を検証し報告した。このように、他部署の補助事業をはじめ、関係事業や他部署と協働したり連携しながら事業展開を進めていきたい。㻌
㻌

211

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌
いなべ市の介護予防イメージ図㻌

㻌
㻌三
次
㻌予
防

（各介護サービス事業所）㻌

㻌

ハッスル教室㻌

介護保険サービス㻌

㻌

二
㻌次
予
防

市の委託事業㻌（市内拠点施設 㻝 ヵ所）㻌最後の受け皿ではない。㻌
受け皿につなげる通過地点。㻌

はつらつ教室㻌㻌㻌（生活圏域・中学校区に各 㻝 ヵ所：㻠 ヵ所）㻌

㻌

一
次
㻌予
防

元気クラブ一次予防事業㻌

専門家のｺｰﾃﾞｨﾈｰﾄや後方支援が必要。㻌

（リフレッシュタイム・健康の駅コース）㻌

社会資源㻌

㻌

㻌

はつらつ教室 㻻㻮 会㻌
四季の家、青空ﾃﾞｨｻｰﾋﾞｽ㻌㻌㻌

元気リーダーコース㻌

ふれあいサロン㻌
ミニサロン㻌 等㻌

（防災ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ・子育てﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ等）㻌

㻌㻌㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 いなべ市㻌 福祉部㻌 長寿福祉課㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼕㼚㼍㼎㼑㻚㼙㼕㼑㻚㼖㼜㻛㼜㼍㼓㼑㼟㻛㻟㻡㻜㻟㼋㻜㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻡㻥㻠㻙㻣㻤㻙㻟㻡㻞㻜㻌

いなべ市「元気づくりシステム促進事業」に関する調査結果報告書㻌 㻔平成 㻞㻡 年 㻟 月㻕㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼕㼚㼍㼎㼑㻚㼙㼕㼑㻚㼖㼜㻛㼜㼐㼒㻛㼟㼑㼕㼟㼍㼗㼡㻛㻞㻝㻤㻡㼋㻢㼋㻝㻚㼜㼐㼒㻌

総務省㻌 地域の元気創造プラットフォーム㻌 ウェブサイト㻌 における事例紹介㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼏㼔㼕㼕㼗㼕㼞㼥㼛㼗㼡㻚㼖㼜㻛㼖㼕㼞㼑㼕㻛㼙㼕㼑㻛㻞㻠㻞㻝㻠㻛㻞㻜㻝㻟㻙㻜㻣㻜㻥㻙㻜㻣㻝㻝㻙㻝㻜㻤㻤㻚㼔㼠㼙㼘㻌

212

㻌㻌

㻌
㻌

キーワード

021 法人による自主サービスと公的サービスの一体的な提供、コミュニティ喫茶ᵬᵮᵭ 法人による自主サービスと公的サービスの一体的提供ᴾ
大阪府ᴾ 大阪市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ㻺㻼㻻 法人が主体となり、高齢者支援（配食サービス、グループハウス、移動サービス、介護保険事業、見守りサービス、等）、地域交流支援（コミュニティ喫茶、たすけあい活動、サークル、行事、等）、子育て支援（子育て親子のつどいの広場、幼児一時預かり、等）、障害者支援（総合支援法事業、就労困難者等支援、等）、多様な対象者に対して包括的なサービスを実施している。利用者数は約 㻢㻜㻜 名、従事者は約 㻝㻜㻜 名である（㻞㻜㻝㻟 年 㻣 月現在）。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻞㻘㻢㻢㻟㻘㻠㻢㻣 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻢㻞㻟㻘㻤㻜㻡 人㻔㻞㻟㻚㻠㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌 㻞㻥㻤㻘㻥㻠㻣 人㻔㻝㻝㻚㻞㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻝㻠㻜㻘㻠㻣㻣 人㻔㻞㻞㻚㻡㻑㻕㻌
㻢㻢 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻤㻥㻣 円㻌第㻡期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【経緯】ᴾ
 㻺㻼㻻 法人フェリスモンテは、親の介護に悩む 㻡㻜 代の主婦を中心に活動を開始。悩みを話しあったり、仲間同士で親の介護を交換して実施したりするなどして、お互い助け合って介護をしていこうという取り組みを開始した。㻌
 悩みは、移動、食事、排せつ、掃除、娯楽など多様であり、活動内容も、ヘルパー派遣やサロン活動、勉強会など多岐にわたる事業を実施してきた。その後、介護保険法が制定されたときに、ヘルパー派
遣やデイサービスが公的サービスとして実施されることになり、それまでの任意団体ではなく、㻺㻼㻻 法
人格を取得し、それまで実施してきたサービスを自主サービスと公的サービスとに分けて提供していくこととなった。ヘルパー派遣も介護保険法に基づいて提供するものと、個人の要望によって法人の自主サービスとして提供するものとに分かれ、高齢者が集まる機会も、デイサービスと高齢者サロンとに分かれるかたちとなった。㻌
 現在では、ヘルパー派遣、デイサービスに加え、ケアプラン事業所、福祉有償運送、配食サービス、コミュ
ニティ喫茶、子育て親子のつどいの広場、就労困難者支援など、様々な事業を実施している。対象も高齢者や要介護者に限定されるものではなく、障害者や子育て世代、就労困難者など、様々である。このいず
れも、身近な誰かの困りごとを解決しようという生活者視点の思いが、取り組みのきっかけとなっている。㻌
㻌

㻌

㻌

213

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 地域の中にある、漠然としたニーズに対応するのではなく、目の前にいる特定の誰かの困りごとを解決するという姿勢が、フェリスモンテの基本姿勢である。㻌

 現在では、ヘルパー派遣、デイサービスに加え、ケアプラン事業所、福祉有償運送、配食サービス、コミュ
ニティ喫茶、子育て親支援など、住み慣れた地域で暮らしやすいよう、「お互い様のたすけあい活動」として、種々のサービスを展開してきたが、時代の流れとともに介護保険法や総合支援法が制定され、一部はこれらの法に則った活動にスタイルを変え、法に則らない活動は当法人の自主事業（一部は市町村の委託事業）として活動を継続している。㻌
㻌≪現在サービス展開している事業≫㻌 公的事業…介護保険事業、障害者総合支援法事業、福祉有償運送㻌
 委託事業…配食サービス、子育て親子のつどいの広場㻌 自主事業…グループハウス、見守りサービス、たすけあい活動、コミュニティ喫茶、サロン、㻌
サークル、各種行事、幼児一時預かり、就労困難者等支援㻌㻌
フェリスモンテの活動内容㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 コミュニティ喫茶の関わりと各サービス㻌

㻌

㻌
㻌
≪事例≫㻌


㻭 さん（㻤㻜 歳）：約 㻢 年前、コミュニティ喫茶開設時、当該地域の町会長として、コミュニティ喫茶開設の応援をしていただいた。㻭 さんが暮らす市営住宅が建て替えのため、違う地域の市営住宅へ引越し。
それを機に地域活動に参加しなくなり、自宅に引きこもりがちになる。妻と二人暮らしだったが、約 㻞 年
前に妻が緊急入院。㻭 さんの認知症が急激に進む。当グループハウスで 㻝 週間程度のお泊りをし、妻が自宅に復帰したのち、㻭 さんも自宅へ戻る。配食サービス、ヘルパー派遣、福祉有償運送等を利用しながら自宅での生活を継続する。認知症が進行し、妻への暴力が出るようになり、約半年前に当グ
ループハウスへ転居。慣れ親しんだスタッフやご近所と顔を合わせ、穏やかに暮らしている。㻌
㻌

214

㻌㻌



㻮 さん（㻠㻣 歳）：約 㻢 年前、障害者支援施設での搾取被害に合い、支援機関により、当ワンルームマン
ションへ転居。配食サービスの配達ボランティアをするようになる。生活管理ができておらず、体調が悪化、マンション隣人に救急通報をしてもらう。それを機に、地域の障害者支援事業所と連携し、ヘルパーが入り、生活支援を行うようになる。また、身体的負担の大きい配達ボランティアから、コミュニティ
喫茶のスタッフや、グループハウスの見守りボランティアをするようになる。当ワンルームマンションに暮らす、障害手帳を持った約 㻝㻜 名の人たちのリーダー的存在として過ごしている。㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 現在では、ヘルパー派遣、デイサービスに加え、ケアプラン事業所、福祉有償運送、配食サービス、コミュ
ニティ喫茶、子育て親自主事業が多種にわたって展開できているのは、介護保険事業等での余剰資金を還流させたことによるが、「お互い様のたすけあい活動」を基本理念とし、お互いが助け合い、できない部分はスタッフがお手伝いをするという形式をとっていることも重要である。なかでも「コミュニティ喫茶」を展開したことによる人的交流の効果は大きく、「子育て親子のつどいの広場」を隣地に開設することができ、㻟 世代、㻠 世代の交流の場となるとともに、喫茶の配膳や調理は、軽度の知的障害者や精神障害者の方に担っていただいている。㻌
 今後も制度や事業では解決できないことがらは自主的な活動として実施していくことに変わりはなく、
人的支援においても、障害の有無だけではなく、㻣㻜 代、㻤㻜 代の高齢の方をはじめ、㻞㻜 代、㻟㻜 代の若者、元ニート、セクシャルマイノリティ、在日コリアンなど多様な人々が、それぞれの役割を担いながら、その人に応じた働き方をマッチングしつつ、サービスの担い手が受け手になったり、受け手になりながらもできることに取り組んだりと“顔の見える関係”での自立支援を大切に、お互い様の助け合いの活動を継続的に実践していく。㻌
【課題】ᴾ
 当法人は、「個」を中心に据えたサービス展開をしてきたが、今後「地域包括ケアシステム」が展開された場合、新しく制度に取り込まれる方が存在するとともに現在の制度から漏れる方々も出てくることが現実であり、単純に制度で人を分断するのではなく、いかに生活の中から出てくるニーズを吸い上げた上で制度化するか、また、サービス展開をどのように変化させていくかは今後、法人としても大きな課題である。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌㻌 㻺㻼㻻 法人㻌 フェリスモンテ㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼛㼠㼍㼟㼔㼍㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻢㻙㻢㻥㻡㻤㻙㻜㻜㻝㻝㻌

215

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

医療・介護情報の活用、中山間地域、遠隔支援、緊急通報、+%6 活用

医療・福祉の情報共有・緊急通報システム等の情報基盤「すさみ町地域見守りシステム」の構築ᴾ
和歌山県ᴾ すさみ町ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

町内イントラネットを使い、すさみ病院、社会福祉協議会、すさみ町役場をつないだ回線で、医療、介護、保健等の情報の共有を図っている。また、緊急通報システムを利用しているひとり暮らし高齢者等の見守りも共有基盤で確認することができる。登録者は約 㻞㻘㻢㻜㻜 人で町民の半数以上に上る。医師・看護師・ケアマネジャー・介護保険事業所・保健師などの議論を経てシステムを構築し、住民に対し情報共有の必要性を説明して登録を呼びかけている。共有された情報を住民サービスにつなげている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻠㻘㻢㻥㻝 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻘㻥㻣㻝 人㻔㻠㻞㻚㻜㻑㻕㻌㻝㻘㻞㻝㻞 人㻔㻞㻡㻚㻤㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻠㻟㻥 人㻔㻞㻞㻚㻟㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻝 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻠㻘㻥㻢㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 すさみ町は、高齢化率が 㻠㻜％を超えており、地域によっては隣の家との距離が遠いなど、高齢者の見守りについて様々な課題がある。中心市街地から放射線状に山間部に集落が点在する典型的な中山間地域であり、山間部集落の高齢者人口比率は 㻡㻜％を超える。㻌
 効率的に利用者宅を回れるよう、地域単位で担当保健師を配置するなどの工夫を行ってきた。しかし移動も含めた稼働を考えると医療・介護の人的資源は依然として不足している。㻌
 このような背景を踏まえて、少ない人員や自治体の財政状況を前提とした効率的な医療・介護・福祉・保健のサービス提供を支援する見守りの仕組みを 㻵㼀 技術により構築した。㻌
 医療資源は、病院が 㻝 施設（国保すさみ病院）、診療所が 㻡 施設（町立が 㻟 院、民間が 㻞 院㻔無床。Ｄｒは各 㻝 名㻕）、歯科診療所が 㻟 施設である。薬局は町内に 㻝 ヵ所で、町外の事業者の支店である。㻌
 訪問看護事業所が 㻝 ヵ所、居宅介護支援事業所が 㻟 ヵ所、訪問介護事業所が 㻟 ヵ所、デイケア・デイ
サービスが各 㻞 ヵ所、介護老人保健施設が 㻝 施設、介護老人福祉施設が 㻞 施設である。㻌
 すさみ町社会福祉協議会が、居宅介護支援、デイサービス、訪問介護を手がけるほか、移動サービス
等の福祉サービスも行っており、介護サービス提供の中心的な役割を担っている。㻌
 町外の事業者もサービス提供を一部行っているが、山間部は山道の移動が困難で、家同士の距離も離れているため、沿岸の国道沿いの集落居住者へのサービス提供が中心である。㻌

216

㻌㻌

【経緯】ᴾ
 平成 㻞㻝 年度経済産業省㻌 地域見守り支援システム実証事業、平成 㻞㻞 年度経済産業省㻌 地域見守り創出調査研究事業、平成 㻞㻠 年度厚生労働省事業㻌 在宅医療連携拠点事業㻌 に採択されている。㻌
 平成 㻞㻝 年度に情報共有基盤「すさみ町地域見守り支援システム」を構築した。また、緊急通報システ
ムを希望する独居老人等世帯に設置し、押しボタンによる緊急通報や、センサーによる見守りを行っている。平成 㻞㻞 年度以降は、情報共有基盤の改良、センサーの解析による未然の事故防止等を試行的に行っている。㻌
 医師・看護師・ケアマネジャー・介護保険事業所・保健師などの議論を経てシステムを構築し、住民に対し情報共有の必要性を説明している。共有された情報を住民サービスにつなげている。㻌
 住民に医学知識を持ってもらい、自分の身体は自分で守るという意識を持ってもらうとともに、システムについての住民の理解を得るために、出前講義を平成 㻞㻜 年 㻢 月から開始した。平成 㻞㻜 年の開催は
㻞㻣 地区、㻞㻞 回に上った。出前講義の受講者は 㻢㻟㻠 人に上り、当時の人口 㻡㻘㻜㻣㻥 人の 㻝㻞㻚㻡％にあたる。㻌
 身近な話題を中心に医学知識を持ってもらうことを目標として、町広報の活用による啓発も行った。㻌
２１年度

２４年度

医師、看護師、ケア
マネージャー、介護保険事業所、保健師などが議論

住民懇談会やシンポジウム、集団検診の場で情報共有の必要性を話す共有された情報から住民サービスにつ
なげる

㻌

㻌
㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ

 町内イントラネットを使い、すさみ病院、社会福祉協議会、すさみ町役場をつないだ回線で、医療、介護、保健等の情報の共有を図っている。具体的には、処方・注射・検査などの情報、介護情報、見守りセンサ
ー、訪問看護の情報のほか、掲示板機能も有している。㻌
 また、緊急通報システムを利用している一人暮らし等の見守り情報も共有基盤で確認することができる。㻌
システムの全体像②緊急通報システム①健康診断・予防接種情報

情報をひとつにまとめて一人暮らし高齢者等を見守る。屋内にセンサーを設置し、異常時には自動通報

すぐに参照できるようにする

高齢者など③携帯端末を利用した遠隔支援
退院早期

見守り
見守り
見守り
情報
情報
情報

④従事者支援
？

支援

支援
高齢者

記録
を書く

ヘルパー

癌末期

看護師

高齢者など

医師

ヘルパーの訪問情報の共有と事務負担軽減

携帯端末を用いて相談・支援を行う

217

㻌

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌【予算等】ᴾ すさみ町：システムの維持費など年間約 㻞㻘㻢㻜㻜㻘㻜㻜㻜 円の支出がある㻌 国：平成 㻞㻝 年度経済産業省㻌 地域見守り支援システム実証事業㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 （会議費等約 㻞㻘㻤㻜㻜㻘㻜㻜㻜 円。システム等の費用は不明）㻌
 国：平成 㻞㻞 年度経済産業省㻌 地域見守り創出調査研究事業（㻟㻤㻘㻜㻜㻜㻘㻜㻜㻜 円）㻌
 国：平成 㻞㻠 年度厚生労働省事業㻌 在宅医療連携拠点事業（㻝㻥㻘㻥㻜㻜㻘㻜㻜㻜 円）㻌
㻌
【関係機関】ᴾ 利用者：すさみ病院（医師等）、行政（保健師、住民福祉課長等）、社会福祉協議会（ケアマネジャー、地域
包括支援センター職員等）㻌
 登録者：町民約 㻞㻘㻢㻜㻜 名㻌㻌 実施主体は、すさみ町。連携先として、町立国保すさみ病院、すさみ町社会福祉協議会。㻌
関係機関図
すさみ町

社会福祉協議会

住民

・通所介護事業

国保すさみ病院
・訪問看護ステーション

・訪問介護事業・居宅介護支援事業
・地域包括支援センター

・開業医（２件）

・地域福祉事業・特別養護老人ホーム
・介護老人保健施設
・訪問看護ステーション

㻌㻌【取り組み方法】ᴾ すさみ病院、社会福祉協議会、すさみ町役場を繋いだ回線で、医療、介護、保健等の情報を共有し、 共有された情報を住民サービスにつなげている。㻌
情報共有とサービスへの活用
処方

注射

検体

画像

看護

ｹｱﾌﾟﾗﾝ

介護記録

健診

保健指導 ・・・

◎

◎

◎ ◎ ◎

○

○

○

○

○

○

○

○

日常生活を踏まえた診断

医師

○
看護師

細菌

○

○ ○

◎

処方に合致した介護指導○
ヘルパーなど看護記録を用いたケ
アプランの検討など○

ケアプランを用いた看護計画の立案

○

◎

◎

○

○

◎

◎

栄養指導に沿った食事介護

保健師

○

○

※など医療・介護・福祉・健康に携わる関係者

○

㻌

218

㻌㻌

サービス実施体制
支援
選定
自治体

通報

見守り
サービス事業者

高齢者宅など民生委員（互助）
（昼間）

訪問介護
相談
支援

高齢者宅などにセンサーやカメラを取り付ける。

ヘルパーなど（包括支援センター）
相談
医師

看護師

すさみ町役場職員（様子を確認中）

㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌 このシステムを構築したことで、多職種間の連携が緊密になったと同時に、構築にあたって、会合をくりかえしたことにより各部門の意思疎通が良好となった。㻌
 情報システムの構築ならびに住民の啓発活動により、休日・時間外受診者数は平成 㻝㻣 年に比し、平成 㻝㻤 年㻌 㻣㻣㻚㻡％、平成 㻝㻥 年 㻢㻡㻚㻡％、平成 㻞㻜 年 㻢㻤㻚㻢％、平成 㻞㻝 年 㻢㻜㻚㻝％と減少した。啓蒙を行った
町内の休日・時間外受診者数は平成 㻝㻣 年に比し、平成 㻝㻤 年 㻣㻢㻚㻤％、平成 㻝㻥 年 㻢㻜㻚㻝％、平成 㻞㻜 年
㻢㻡㻚㻜％、平成 㻞㻝 年 㻢㻜％と啓発を行わなかった町外受診者数に比べて大きく減少し、啓発活動は有効であった。町内の救急搬送数は減少したものの救急搬送後の入院数に大きな変動はなく、適正利用がなされるようになった。㻌
 継続して運用できるように、運営・維持費用は可能な限り抑えたため、システムは必要最小限とし、オプションの増設が容易に行えるように設計している。初期費用はかかるものの、財政規模の小さい自治体でも継続運用は容易である。マイナンバーなどの導入は必要であるが、このシステムが複数地域で運用できれば、互いを連結することにより低価格でシステムダウンに強い広範囲なネットワークの構築が可能である。㻌
 今後は、町内の開業医や施設、近隣の総合病院とも情報共有できるように改良が必要と思われる。㻌
㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 すさみ町地域包括支援センター㻌㻜㻣㻟㻥㻙㻡㻡㻙㻠㻢㻣㻜㻌

厚生労働省㻌 関連ウェブサイト㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼙㼔㼘㼣㻚㼓㼛㻚㼖㼜㻛㼟㼑㼕㼟㼍㼗㼡㼚㼕㼠㼟㼡㼕㼠㼑㻛㼎㼡㼚㼥㼍㻛㼗㼑㼚㼗㼛㼡㼋㼕㼞㼥㼛㼡㻛㼕㼞㼥㼛㼡㻛㼦㼍㼕㼠㼍㼗㼡㻛㼟㼑㼕㼗㼍㻛㼐㼘㻛㼎㼛㼛㼠㼔㻞㻙㻝㻝㻚㼜㼐㼒㻌

平成 㻞㻠 年度㻌 在宅医療連携拠点事業所㻌 活動発表会㻌 資料㻌
（国立長寿医療研究センター㻌 ウェブサイト）㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼚㼏㼓㼓㻚㼓㼛㻚㼖㼜㻛㼦㼍㼕㼠㼍㼗㼡㻝㻛㼜㼐㼒㻛㼞㼑㼚㼗㼑㼕㼗㼥㼛㼠㼑㼚㻛㻞㻜㻝㻟㻛㻞㻜㻝㻟㻜㻝㼋㻜㻞㼋㼎㼘㼛㼏㼗㻛㻜㻣㻜㻢㻥㻞㻜㻣㻚㼜㼐㼒㻌

219

第3章

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

地域密着型サービスの推進や活用、小規模多機能型居宅介護、共生ホーム、次世代育成

㻌

小規模多機能居宅介護が地域に開かれた拠点にᴾ
鳥取県ᴾ 米子市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

県が運営を支援する複合型施設で、登録人数 㻞㻡 名、通所定員 㻝㻡 名、宿泊定員 㻡 名の小規模多機能型生活介護と、定員 㻝㻜 名の認可外保育施設を併設している。地域に開かれた拠点とするため、小学生を対象とした介護・保育体験事業、地域の老人会や自治会を対象にした地域講座、地域住民が講師を務める教室の開催などを行っている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌

１４㻥㻘㻣㻣㻟 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻟㻣㻘㻢㻢㻝 人㻌㻔㻞㻡㻚㻝㻑㻕㻌㻝㻥㻘㻡㻜㻝 人㻌㻔㻝㻟㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻘㻡㻜㻢 人㻔㻝㻥㻚㻥㻑㻕㻌

地域包括支援センター数：㻌

㻣 ヵ所㻌

第 㻡 期介護保険料：㻌

㻡㻘㻠㻟㻢 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 鳥取ふれあい共生ホーム「照陽の家（てるひのいえ）」がある地域は、米子市の中でも高齢化率が㻝㻜％近く高く、独居の高齢者も多い。㻌
 共生ホームは高齢者だけでなく、児童や、地域の住人やボランティア団体等様々な人々が出入りできる施設であり、様々な世代の人々が、協力して支えあいの地域をつくっていくことで「高齢者」のみが住みやすい地域ではなく、誰もが何時までも気持ちよく暮らしていける地域がつくられていくと考えた。
照陽の家は平成 㻞㻟 年 㻡 月の開設以来「認知症になっても住みやすい地域づくり」を目指してきた。㻌
 鳥取県では住み慣れた地域において、高齢者、障害児・者及び児童等のみならず、地域住民の誰もが集い、多様なサービスや活動で互いを支え合う場として「共生ホーム」の整備を支援している。平成㻞㻢 年 㻝 月時点で、県内に 㻞㻝 ヵ所の共生ホームがある。施設によって異なるが、小規模多機能型居宅
介護・通所介護などの介護保険サービス、基準該当生活介護・基準該当デイサービスなどの障害者・児サービス、認可外保育施設などの保育サービスを併設していることが多い。㻌

220

㻌㻌

㻌

㻌
【自治体からの支援（予算等）】ᴾ

㻔資料㻕㻌 鳥取県ウェブサイト 㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼜㼞㼑㼒㻚㼠㼛㼠㼠㼛㼞㼕㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼟㼑㼏㼡㼞㼑㻛㻠㻞㻢㻢㻥㻢㻛㼗㼥㼛㼡㼟㼑㼕㼔㼛㻙㼙㼡㼕㼙㼑㻙㼖㼕㻚㼜㼐㼒㻌 平成 㻞㻞 年度鳥取ふれあい共生ホーム整備促進事業費補助金（整備費 㻡㻘㻜㻜㻜 千円）㻌
 平成 㻞㻟 年度鳥取ふれあい共生ホーム整備促進事業費補助金㻔運営費 㻞㻘㻜㻜㻜 千円）㻌
 平成 㻞㻡 年度鳥取ふれあい共生ホーム整備事業費補助金㻔㻞㻘㻜㻜㻜 千円）㻌事業者と地域住民が協力して地域の課題解決に取り組む「地域連携型」の実施事業者として、補助金を活用して地域との連携・協働を推進㻌 市からの財政的支援はなし㻌
㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 照陽の家は「通所」、「訪問」、「宿泊」、「訪問看護」サービスを利用できる複合型サービスを中核として高齢者・障害者（児）・子どもが、住み慣れた地域で家庭的な雰囲気のもと、きめ細やかなケアを受けながら第 㻞 の我が家のようなイメージで利用することを目指している。具体的には、登録人数 㻞㻡 名、通所定員 㻝㻡 名、宿泊定員 㻡 名の小規模多機能型生活介護と、定員 㻝㻜 名の認可外保育施設を併設している。㻌
【地域に開かれた拠点とするための取り組み】ᴾᵏᵌᴾ 次世代育成ᴾ
 地元の小学校と連携し、小学 㻡 年生を対象とした「福祉に触れる」授業を開催。実際に現場を見学した
後、自らが介護を受ける、実際に食事をしてみる、職員と会話をしてみる等の体験を通して、介護を必要としている人々の気持ちを体感してもらう。さらに園児との触れ合いを通じて、「自らが大切にされてきたこと」を実感してもらう。ᴾ この授業を体験した 㻡 年生の生徒が、㻝 年後に「今、自分たちにできること」と称して、照陽の家でのイベントを企画・開催してくれた。個々で伝え方は違い、様々であったが（演劇、ゲーム、ダンス、歌等）
その中には必ず「私たちがいるから、大丈夫。皆で頑張ろう」というメッセージが込められていた。ᴾ

221

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌ᵐᵌᴾ 地域力の強化ᴾ
 施設スタッフが講師となり、地域の老人会や自治会を対象に地域講座を開催。講座の内容は運営推進会議で住民から募集し、日程なども住民との話し合いで決め、「認知症予防」「介護予防」「食育」「薬の基礎知識」「栄養管理」「体調管理」等、生活に密着したものが多く開催された。また、地域の住民には施設のイベント開催に直接携わってもらい、運営を通して地域ニーズの掘り起こしや解決を行っていった。ᴾᵑᵌᴾ 住民活動の活発化ᴾ
 地域住民が講師となって教室の開催を行った。教室では「絵手紙」「押し花」「布草履」等、多岐に渡り、施設の高齢者だけでなく、地域の住人、保育園の父兄、地域の小学生等が参加した。ᴾ 教室の中には「救急救命」という教室もあり、この講座では元赤十字の住民が中心となり、利用者や地
域住民、職員、保育所の利用者を対象とした救命法の講座を開催している。ᴾ㻌㻌
これまでの取り組みᴾ
23年

24年

地域内での
運営推進会
議の開催

地域へ
の広報

開
設

照陽祭の
開催

地域包括
ケアシステム
運用への3本柱

運営推進会議㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌

25年

住民との
企画・運営

地域内での活動（遠足・お茶会等）
照陽祭の
開催

26年
小地域における
看取り対策
1日保育士体験
等の子育て支援

住民ニーズに合わせた出前講座の開催・住民主催の「あおぞら教室」の開催

運営推進会議での地域ニーズの吸い上げ
小学生を対象とした次世代育成

㻌

地域内活動

次世代育成

出前講座

あおぞら教室㻌 このような取り組みを行っていくことで、地域住民がお互いに顔を合わす機会が増え、また「一つのことに挑む」ことで住民同士に絆が生まれたように感じる。現在では施設の広報誌配りも地域の住民が手伝ってくれるなど、地域で運営する施設へとなりつつある。㻌
 高齢化の著しい地域において、住民同士が顔を合わし、お互いの状況や地域の情報を交換できる場が提供できたこと。地域力の強化によって、地域ニーズの掘り起こしと解決策の模索ができたこと。以上の 㻞 点により、地域ネットワークの確立と強化を行えたことは非常に大きな成果だと感じている。また、次世代育成における取り組みでは、小学生が自ら考え、伝えるという形でイベントを企画・開催してくれたこと。その後も施設へと関わっていることも大きな成果であると思う。㻌

222

㻌㻌

 しかしながら、この取り組みは 㻝 年ですぐ達成できたものではない。開設から 㻟 年間という時間の中で、少しずつ関係が構築されていった結果である。事業所が地域の 㻟 年先、㻡 年先を意識して、事業所運営を行うことで、少しずつ成果が表れるものである。この地域づくりでは共生ホームを取り巻く環境だけでなく、利用する被保険者にも影響を及ぼした。照陽の家では要介護 㻠～㻡 の重度の方が増えつつあるが、認知症を持つ高齢者であっても、地域の理解や地域が受け入れる力があれば、生活することが
㻌

できる。㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
 鳥取ふれあい共生ホーム「照陽の家（てるひのいえ）」㻌
〒㻢㻤㻟－㻜㻤㻝㻞㻌 鳥取県米子市角盤町 㻟－㻝㻞㻠－㻟㻌 㻌 㼀㻱㻸：㻜㻤㻡㻥－㻞㻝－㻤㻝㻡㻝㻌 米子市㻌 福祉保健部㻌 長寿社会課㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼥㼛㼚㼍㼓㼛㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㻝㻝㻢㻜㻚㼔㼠㼙㻌㼀㻱㻸：㻜㻤㻡㻥㻙㻞㻟㻙㻡㻝㻟㻝㻌 鳥取ふれあい共生ホーム㻌 紹介ページ㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼜㼞㼑㼒㻚㼠㼛㼠㼠㼛㼞㼕㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㻝㻞㻞㻡㻞㻞㻚㼔㼠㼙㻌

223

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

地域通貨を活用したボランティアの取り組み、高齢者サロン

地域通貨を活用した交流拠点「サロン・なんだ村」ᴾ
岡山県ᴾ 岡山市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

高齢者や障害者が社会で孤立するのを防ぐため、㻺㻼㻻 法人が運営するサロンで、各種教室や交流事業などを行っている。サロンにおけるボランティア活動に対して施設内で使用できる地域福祉通貨を支払い、地域通貨を入村料や送迎料として利用してもらうことで活動の活性化につなげている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻣㻜㻝㻘㻥㻞㻟 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻢㻜㻘㻤㻡㻢 人㻔㻞㻞㻚㻥㻑㻕㻌㻣㻥㻘㻡㻣㻜 人㻌㻔㻝㻝㻚㻟㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻟㻟㻘㻢㻝㻝 人㻔㻞㻜㻚㻥㻑㻕
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻌
㻢 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻡㻞㻜 円㻌第㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 サロン・なんだ村がある岡山市南区宗津は平成 㻝㻣 年に岡山市と合併した旧児島郡灘崎町にあり、旧灘崎町は岡山市域の南端に位置し、町域の大半が干拓地で農地が広がっている。㻌
 このような地域環境のなかで、合併による周辺部の地域福祉の後退を防ぐため、活動が始まった。㻌
㻌【経緯】ᴾ
平成 㻝㻤 年㻌 㻡 月㻌 ：㻌 なんだ村運営母体「㻺㻼㻻 法人ホッと灘崎ボランティアネット発足」㻌
平成 㻝㻥 年 㻝㻜 月㻌 ：㻌 福祉有償運送事業を開始㻌
㻌

平成 㻞㻜 年㻌 㻠 月㻌 ：㻌 なんだ村開村。月・水・木・金が開村日。なんだ村への送迎を実施（有償）。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 閉じこもりがちな一人暮らしの高齢者や障害者が社会で孤立するのを防ぐため、高齢者サロン「なんだ村」では、以下のような誰もが楽しく気軽に参加できる様々な活動を行っている。㻌








昼食や喫茶の提供㻌
買い物サービス㻌
リハビリ体操、カルチャー教室、介護相談、詩吟、歌、合唱などの各種教室㻌
幼児クラブとの交流㻌
木工、竹工房㻌
こだわり工房として、うどんやそば打ち、石釜でのパンやピザ焼き㻌
冬場には足湯など㻌

224

㻌㻌

【実施主体】ᴾ 㻺㻼㻻 法人ホッと灘崎ボランティアネット㻌
【取り組み方法：地域福祉通貨の活用】ᴾ
 サロン『なんだ村』では、ボランティア活動に対する報酬として、施設内で使用できる地域福祉通貨㻌『ボラン』が支払われる。㻌
 ボランは、入村料や送迎料へ利用可能である。㻌
 ボランは、支援者自身が使用する以外に、家族や近所の高齢者、障害者のために使用（寄付）することも可能で、新たなサロン利用者、ボランティアの拡大が期待できる。㻌
 支援者の意欲や事業の継続性が向上することで、利用者に対して、安定的に充実したサービスが提供可能となる。㻌
地域通貨「ボラン」のしくみ㻌
なんだ村銀行
一人暮らし高齢者

支援者

利用者（高齢者等）

障害者

家族など

ボ
ラ
ン
の
寄
付

ボラン支払いボランティア㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌【活動実績】㻌

◆ 昼食、喫茶◆幼児クラブとの交流◆足湯など

支援者自身もボランを活用できる（入村料、送迎料）

サービス利用【 なんだ村 サービス 】◆ 買い物サービス ◆リハビリ体操、カルチャー教室◆木工、竹工房◆うどん・そば打ち、パン・ピザ焼き

 利用者の資格要件は無く、平成 㻞㻠 年度は延べ約 㻠㻘㻜㻜㻜 人の利用があった。㻌
 その活動を支える支援者は全てボランティアである。（常勤 㻟 名、ボランティア活動登録者約 㻟㻜 名）㻌
【成果】㻌
 積み立てた地域福祉通貨「ボラン」は融通（寄付）可能で、本人が利用しない場合でも、家族や近所の高齢者、障害者のためにボランを使用することも可能で、利用者の拡大を図るとともに、支援者の意欲の向上、事業の継続性も高めている。㻌
 これらの活動が、高齢者等の外出意欲、閉じこもり解消につながっている。また、初期の認知症の方にとっても快適な居場所として活用されている。㻌
【今後の展望と課題】ᴾ 開村から５年が経過し、ボランティアの方も高齢になりつつあり、新たな人材確保が課題となっている。㻌
 今後はサロン・なんだ村を地域の交流の場としてだけでなく、避難所の機能を持った、福祉、環境、防㻌

災の総合的な拠点として整備していく。㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 岡山市㻌 保健福祉局㻌 高齢者福祉課㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼛㼗㼍㼥㼍㼙㼍㻚㼖㼜㻛㼔㼛㼒㼡㼗㼡㻛㼗㼛㼡㼞㼑㼕㻛㼗㼛㼡㼞㼑㼕㼋㻜㻜㻝㻝㻟㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻤㻢㻙㻤㻜㻟㻙㻝㻞㻟㻜㻌

225

第3章

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

医療・介護等のサービス拠点、病院を核にした保健・医療・福祉・介護の統合、健康文化の里づくり推進員、有償ボランティア、地域ケア会議

㻌

病院と保健福祉支援センター併設による医療と保健・介護の連携ᴾ
高知県ᴾ 梼原町ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

病院・保健福祉支援センターを拠点として、保健・医療・福祉・介護を一つの建物で提供しており、多職種の連携につながっている。また 㻟㻡 年の歴史のある「健康文化の里づくり推進員」の活動によって健診受診率は約 㻣㻟％と県内第 㻝 位である。地域ケア会議・ケアプラン会を定期的に実施している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第㻡 期介護保険料：㻌

㻟㻘㻣㻡㻜 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻘㻡㻢㻢 人㻌 㻔㻠㻝㻚㻤㻑㻕㻌㻝㻘㻜㻝㻝 人㻌 㻔㻞㻣㻚㻜㻑㻕㻌㻞㻤㻢 人㻌 㻔㻝㻤㻚㻟㻑㻕㻌
１ヵ所㻌㻟㻘㻤㻞㻠 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ 梼原町は昭和 㻠㻢 年に無医地区になった経緯があり、医師確保が困難な状況を経験した。それ以外にも伝染病の経験などもあり、安定した医師確保及び疾病予防、健康づくりの重要性という住民と行政の思いが一緒となり、梼原病院及び保健福祉支援センターの開設、住民と連携した地域保健・地域福㻌

祉の推進、地域ケア会議・ケアプラン会の実施などを進めてきた。㻌

取り組み内容と方法㻌㻌ᵏᵌᴾ 梼原病院（国診協）と梼原町保健福祉支援センターの併設による医療・保健・福祉・介護の連携ᴾ
 以前は保健・医療・福祉に関する機能が役場や診療所などすべて別の建物に分かれていたが、これを一つの建物に集約し、保健・医療・福祉・介護を統合したのが梼原病院及び保健福祉支援センター（平成 㻤 年建設）である。同一建物内に梼原病院、保健福祉支援センター㻔介護医療係、福祉係、健康増進係、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等㻕、高齢者生活ハウス、デイサービスセンターが入っており、デイサービスに来た後に病院受診する、病院受診後に医療保険等の手続きや相談をする等、保健・医療・福祉・介護が一つの建物で提供できることが特徴である。㻌
㻌ᵐᵌᴾ 住民と連携した地域保健、地域福祉の推進ᴾ
 健康文化の里づくり推進員㻌
 梼原町では住民の健康づくりを積極的に推進するため、各組織の推進母体となり、町内各地区での保健・福祉・環境の向上に努めることを目的として、昭和 㻟㻟 年に「衛生組織連合会」が発足した。㻌
 衛生組織連合会は町内全戸で組織され、㻢 区の自治組織ごとに衛生委員長がいる。衛生組織連

226

㻌㻌

合会には「健康文化の里づくり推進員」がおり㻔前身：保健衛生推進員、健康ふれあい推進員㻕、健診の受診勧奨や協力、各区の相互交流活動などを行っている。推進員は「自分の健康は自分で守る」を合言葉に活動し、㻞㻜 戸を 㻝 人が担当するとの考えで 㻝 期 㻣㻡 人が選出される。㻌
 名称は変化したが推進員制度が始まり 㻟㻡 年経った現在、総勢 㻝㻘㻟㻟㻠 人㻔再任可のため実人数㻛平
成 㻞㻡 年 㻠 月現在㻕が推進員を経験した。㻌
 つむぎあい活動㻌 梼原町いきいきふれあい活動運営協議会が行っている有償ボランティアで、介護保険サービス外の軽微な困りごと㻔電球の交換、ゴミ出し、布団干し等㻕に対してボランティアしてもらった場合、㻝 回につき 㻝 枚 㻝㻜㻜 円のつむぎあい券を渡す。㻌


町内 㻢 つの自治組織をつなぎあわせる、お互いに助け合うシステムをつくろうというねらいで始めた。㻌

 つむぎあい券は、ボランティアによるサービスを利用した際の支払いに利用可能。換金もできる。㻌
㻌ᵑᵌᴾ 地域ケア会議、ケアプラン会の実施ᴾ
 地域ケア会議㻌 月 㻝 回の定例会として平成 㻤 年から高齢者サービス調整会議を行っているが、障害者等について
も会議の対象とすることから、平成 㻝㻞 年 㻠 月から「地域ケア会議」と名称を変更した。㻌
 目的は、①地域において、高齢者等の生活全体の質を確保していくため、健康づくり、生きがいづ
くり、生活の自立等の広い視点から多様なニーズを的確に把握し、ニーズに沿った保健・医療・福祉・介護等の各サービス間の総合的な調整を図ること、②地域全体で支え合う地域ケア体制を住民とともに創造し、推進する必要があることから、住民と保健・医療・福祉・介護等各分野のスタッフ
が目的意識を共有し、高齢者等のニーズに沿った地域ケア体制の推進を図ることである。㻌
 地域ケア会議の参加者は、梼原病院医師、看護師、理学療法士、ケアマネジャー、保健師、福祉担当者に加え、民生児童委員協議会長、介護サービス事業者などである。㻌
 地域ケア会議の主催者は保険者であり、司会進行等は保険者が行っている。㻌
 ケアプラン会㻌
 平成 㻤 年から検討ケースがある場合に会議を行っていたが、共有の遅れによる退院支援等に課題が出てきたことから、保健・医療・介護・福祉関係者による定例会として平成 㻞㻜 年度から週 㻝 回のケ
アプラン会を定例開催している。㻌
 ケアプラン会は、保健・医療・福祉・介護関係者が、梼原病院入院者（町内住民に限る）の情報を共有し、施設や在宅生活への移行支援をスムーズにすること、在宅者で気になるケースの共有等を目的として実施している。㻌
 ケアプラン会の参加者は、梼原病院医師、看護師、理学療法士、ケアマネジャー、保健師、必要に応じて栄養士や福祉担当者などである。㻌
 ケアプラン会の主催は保険者であり、司会進行、資料の準備等を行っている。㻌
 ケアプラン会で検討後、養護老人ホーム等の申請や、介護サービスのみでは不十分な場合等に町単独事業を利用するなどして、地域ケア会議で検討する場合もある。㻌

227

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌ᵒᵌᴾ お腹の中から高齢者までライフステージ全般に関わる総合施策の実施ᴾ 㻵㻼 電話…町内無料で電話でき、高齢者の閉じこもり防止や安否確認に役立てている㻌 緊急通報システム…ボタンが押されたら登録者に対し放送またはメールが届く㻌 見守りセンサー…概ね 㻤㻜 歳以上の独居高齢者等の自宅にセンサーを設置し、朝 㻠 時から 㻝㻝 時半までの間に動きがなかった場合、保健福祉支援センターおよび登録者にメールが届く㻌 雲の上いきいきチケット…㻣㻡 歳以上の高齢者等の外出支援のため、タクシー初乗料金を補助㻌
 在宅生活おうえん事業…㻌
 ヘルパー：要介護認定「自立」や障害者、要介護認定を受けていてもサービスが不足している場合、介護保険と同じく 㻝 割負担で訪問介護を利用できる㻌 住宅改修・福祉用具：要介護認定を受けていない高齢者や障害者を対象に、軽微な住宅改修㻔上
限 㻢 万 㻟 千円㻕及び福祉用具購入㻔上限 㻞 万 㻣 千円㻕を補助㻌
 在宅生活おうえんチケット：要介護 㻟 以上もしくは認知自立度Ⅲ㼍 以上及び身体障害者 㻝・㻞 級などの介護者に対し、デイサービスおよびショートステイ利用時の自己負担額を月 㻡 日分まで補助㻌 思いやり家庭支援金…在宅生活おうえんチケットと同じ対象者に対し、月 㻝 万円支給㻔オムツ代等㻕。㻌
 㻺㻼㻻 法人「絆」…民間サービスがない地域で過疎地有償運送・配食事業を実施㻌 介護職員初任者研修：学生から成人まで幅広く対象として無料で受講可能㻌
㻌
梼原町地域包括ケアシステム（これまでの姿）ᴾ

消防団（２ 名）
子育て応援団
衛生組織連合会

共ᴾ 助ᴾ
いきいきふれあい広場 

健康文化の里づく

地区（託老所  か所

り推進員（ 名）

  自‒
  助‒
地域  家族・親類

いきいき百歳体よつば会

支援を必要とする人

操（ か所）

エプロン会
商店等

商店等

 地域住民自治組織（ᵔ 区 ᵓᵔ 集落）ᴾ地域住民

老人クラブ連合会

認知症キャラバンメイト
自主防災会ᴾ 名・サポーター 名

福祉の館

サポーター



げらげら家族会

コンパクト・迅速さ・顔の見える関係性を活かした仕組み

ＮＰＯ絆

議会（ 団体）


ＮＰＯ梼原竹ぼうきの会
シルバー人材センター

地域の課

民生児童委員協議題‒会（ 名）



公ᴾ 助ᴾ

いきいきふれあい地域活動運営協

保護司

専門的支援

地域ケア会議・ケアプラン

保健福祉支援センター（地梼原病院

会（困難事例や虐待予防検

域包括支援センター）

介護サービス事業所（特養  か討会）ᴾ所  床・デイサービスセンター か所・ショート１５床・訪問介護  か所・居宅介護支援事

地域包括支援センター運営協議会
社協（任意）

業所  か所）
消防
警察
司法機関（司法支援センター・
法務局等）

228㻌㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌ᵏᵌᴾ 梼原病院（国診協）と梼原町保健福祉支援センターの併設による医療・保健・福祉・介護の連携ᴾ これにより住民は一つの建物でニーズを充足できる利点がある他、病院・保健福祉支援センターの職員がお互いにすぐに相談や連絡ができ迅速かつスムーズなサービス提供ができるよう取り組んでいる。
また定期的に関係者で情報共有や検討できる場を設けることできめ細やかな支援が可能になった。㻌
 職員がお互いにすぐに相談や連絡ができることについて、職員の満足度が高い。㻌
ᵐᵌᴾ 住民と連携した地域保健、地域福祉の推進ᴾ
 推進員制度によって、高知県で 㻝 位という高い健診受診率㻔約 㻣㻟％㻕が成果の一つといえる。一人がひとりを誘う運動などの地道な活動と、地域から途絶えることなく推進員を選出してきたことで、推進員の意識が変わり、それが地域の健康づくりにつながったと考えている。㻌
ᵑᵌᴾ 地域ケア会議、ケアプラン会の実施ᴾ
 地域ケア会議では、医療や介護関係者等への、町独自の介護や福祉サービスの理解が得られたこと、町独自の介護や福祉サービスの利用決定の検討の機会とともに、情報の共有化が行えることが成果として挙がっている。㻌
 平成 㻞㻠 年度はケアプラン会を 㻡㻞 回開催した。㻌
 ケアプラン会では、各サービス間の隙間を少なくし、きめ細やかな支援が可能となったほか、町単独事
業（有償ボランティア）等の活用や近隣住民との見守り体制の構築等につながるケースもある。㻌
㻌【課題】ᴾ 㻌 梼原病院（国診協）と梼原町保健福祉支援センターの併設による医療・保健・福祉・介護の連携については、職員の満足度は高いものの、成果を可視化できていないことが課題であると認識している。㻌
 推進員制度については、過疎化が進行し、集落によっては推進員をできる人が限られ、他集落と比べると負担が大きいなどの問題が出てきている。推進員も含めた衛生組織連合会は各地区で運営していますが、地区によっては複数の集落の中から推進員を選出するなど、臨機応変に対応している。㻌
 ケアプラン会について、評価方法を確立できておらず、成果を可視化することが課題と言える。平成㻞㻡 年にはケアプラン会参加者にアンケート調査を行い、会の運営方法も検討した。引き続き、評価方法を模索し、住民にとって価値のある会となるよう取り組んでいく。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 梼原町㻌 保健福祉支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼛㼣㼚㻚㼥㼡㼟㼡㼔㼍㼞㼍㻚㼗㼛㼏㼔㼕㻚㼖㼜㻛㼟㼠㼍㼒㼒㼎㼘㼛㼓㻛㼏㼑㼚㼠㼑㼞㻚㼜㼔㼜㻌㻜㻤㻤㻥㻙㻢㻡㻙㻝㻝㻣㻜㻌

229

第3章

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

介護予防に関するボランティアの養成、介護予防推進連絡会、通所型・地域型・
訪問型介護予防㻌「佐々町介護予防ボランティア」の地域デビューを促進する介護予防事業の展開ᴾ
長崎県ᴾ 佐々町ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

介護予防ボランティアを養成し、登録希望者を「佐々町介護予防ボランティア」として登録している。介護予防ボランティアは、福祉センター、地元地区集会所、訪問型などの活動に参加している。またボラン
ティアの情報交換や知識習得のための佐々町介護予防推進連絡会を組織している。介護予防ボランテ
ィアを活用し、より身近な地域で、介護予防の地域づくりを展開している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻝㻟㻘㻣㻢㻣 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻌㻟㻘㻝㻤㻝 人㻔㻞㻟㻚㻝㻑㻕㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻝㻘㻢㻠㻣 人㻔㻝㻞㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻡㻟㻜 人㻔㻝㻢㻚㻣㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻝 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻥㻥㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻌
㻌

㻌
背景・経緯ᴾ
【背景】ᴾ
 佐々町の介護保険制度に関して、以下のような問題意識を持っている。㻌
 住み慣れた地域で過ごしていただくために、必要な人には必要なだけの介護サービスを十分に利用してもらいたい㻌 佐々町住民の保険料が必要な人に適切に使われているか、国民の共同連帯の理念に基づいた利用のされ方となっているか㻌 介護保険法第 㻠 条㻌 国民の努力及び義務の再確認㻌 「できないことの支援」ではなく「できていることの継続や改善可能な部分の支援」へのこだわり㻌 多様化する高齢者ニーズに介護保険制度だけでは対応できない㻌 自立となったのちも不安なく在宅で過ごせるための地域支援体制の整備が必要㻌 問題意識を受けて、①給付の適正化と②介護予防を含む地域支援体制の確立に取り組んでいる。㻌
 ①「給付の適正化」のために、以下のような目標を掲げた。㻌
 自立した高齢者割合の増加㻌
認定率を 㻞㻜㻝㻡 年までに国平均レベルに近づける（軽度者数減を指標に！）㻌
 在宅生活者割合の増加㻌
要介護 㻞～㻡 の施設・居住系サービス利用者割合の減を目指す㻌

230

㻌㻌

 上記の目標を達成するために、以下のような取り組みをしている。㻌
 要介護認定の申請時の理由確認の徹底（介護保険制度・地域支援事業の説明）㻌
 認定者でサービス利用のない方への訪問活動㻌
 『地域ケア会議』における自立支援型ケアマネジメント支援と給付適正化事業を実施（毎週 㻝 回）㻌
生活行為評価の導入、介護サービス利用に関して廃用症候群・認知症の予防・改善に重点を置く㻌
 ②「介護予防を含む地域支援体制の確立」のために、以下のような取り組みをしている㻌 㻣㻡 歳以前からの介護予防（身体機能維持・認知症予防・閉じこもり予防等）㻌 が重要㻌・㻌 佐々町の介護保険制度の現状とビジョンを伝える出前講座㻌
・㻌 地区集会所を活用した介護予防活動の推進・介護予防ボランティア育成㻌
・㻌 団塊の世代を対象とした『地域デビュー講座』㻌
・㻌 総合福祉センターを活用した介護予防事業のメニューの拡大㻌 インフォーマルサービスの確立・推進㻌・㻌 「こんな支援があれば、まだ在宅ひとり暮らし大丈夫！」というような支援体制の確立㻌㻌 㻌 （傾聴・家事支援・中学生登校時ゴミ出しなど）㻌
 認知症になっても安心して過ごせる地域づくり㻌
・㻌 認知症サポーター養成、全町内会へ（地域支援連絡会にて福祉劇団）㻌
・㻌 町立診療所（神経内科）と密接な連携を図る㻌㻌【介護予防の取り組みの変遷】ᴾ 平成 㻝㻤 年㻌 地域包括支援センターの稼働とともに、一遍通りの介護予防を住民に投げかけても何の変化もなかった 㻞 年間。その間に合併問題が浮上。地域サロンは全地区で月 㻝 回程度、定例で開催されていたが、専門職の関与がないと成り立たない状況であり、合併とともに消失する可能性が生じた。㻌
 平成 㻞㻜 年㻌 「介護予防ボランティア養成講座」をスタート、地域サロン参加者に自分たちでもできる
介護予防の習得を目的に開催。現在 㻢 年目、団塊の世代を対象に地域包括支援センター・健康セン
ター・社会福祉協議会と協働し、「地域デビュー講座」として継続中。㻌


平成 㻞㻜 年に、養成講座の修了生による
佐々町の高齢者を支える地域支援体制図ᴾ「地域型介護予防推進活動」がスタート。
㻌

当初は 㻤 ヵ所立ち上がり、現在 㻝㻠地区。今後、全町内会（㻟㻜 地区）
開催を目標に展開中。㻌

二次予防高齢者ᴾ一次予防高齢者

要支援・二次予防高齢者向けの介護予防ケアプランにもとづきᴾ

地域力ᴾ

地域支援事業ᴾ
介護予防・日常生活支援総合事業ᴾ・地域デイサービスᴾ

ᴾᵆᵑᵎ 地区毎月開催ᵇ社協、食改員、民要支援・二次予防高齢者向けの生活支援サービス「訪問型介護㻌予防推進活動」として稼働開始。㻌
ᴾ

要介護者ᴾ

要支援者ᴾ

者ᴾ

介護予防事業にも「通所型介護予防推進活動」として活躍。㻌

認知症対策ᴾ

高齢者（６５歳以上）ᴾ
地域支援事業ᴾ

介護保険サービスᴾ

要支援・二次予防高齢者施策ᴾ
一次予防高齢者施策ᴾ

生委員による支援ᴾ

・二次予防事業対象者把握事業ᴾ・介護予防推進地区活動ᴾ・出前介護予防講座ᴾᴾ ᵆ各集会所における介護予防ボランテ

・介護予防ボランティア養成研修ᴾ
・介護予防ボランティア育成事業ᴾ

ィア等による活動ᵇᴾ
連携ᴾ

ᴾ・有償ボランティア「さくら会」ᴾ
・介護予防推進連絡会「にっこりクラブ」ᴾ・介護予防地域活動支援ᴾ・介護予防地域活動支援ᴾᴾ・生きがい教室ᴾ・リハビリ個別指導ᴾ
・はつらつ塾ᴾ・水中運動教室ᴾ・訪問型介護予防指導ᴾ
・訪問型生活支援サービスᴾ

任意事業ᴾ

・食生活改善推進連絡会「みどり会」ᴾ

・介護給付費等費用適正化事業ᴾ・高齢者見守りネットワーク運営協議会ᴾ

・家族介護教室ᴾ

包括的支援事業ᴾ

・地域包括支援センター運営協議会ᴾ

・家族介護交流事業ᴾ・総合相談支援ᴾ

・町立診療所「もの忘れ外来」ᴾ

・認知症ｻﾎﾟｰﾀｰ養成事業ᴾ・高齢者見守りネットワーク情報交換会ᴾ・認知症支援協力機関ᴾ

・福祉用具・住宅改修支援事業ᴾ・権利擁護事業ᴾ・佐々町民生委員会ᴾ・高齢者ふれあい給食支援事業ᴾ・包括的・継続的ケアマネジメント事業ᴾ・佐々町老人連合会ᴾ・ひとり暮らし高齢者一声訪問事業ᴾ・地域ケア会議ᴾ

ᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾᴾ
ᴾ

231

ᴾ

・佐々町社会福祉協議会ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ などᴾ・介護予防ケアマネジメントᴾ

予
防
給
付
に
よ
る
サ
ー
ビ
ス

介
護
給
付
に
よ
る
サ
ー
ビ
ス

ᴾ

・佐々町介護支援連絡協議会ᴾ

連携ᴾ

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ
 介護予防ボランティアを養成し、登録希望者を「佐々町介護予防ボランティア」として登録する。ボランティ
ア活動としては福祉センターでスタッフとともに実施する「通所型」、地元地区集会所における「地域型」、要支援・二次予防高齢者宅を訪問して一緒に家事等を行う「訪問型」の活動がある。㻌
㻌
介護予防ボランティア組織図ᴾ㻌【佐々町介護予防ボランティア登録】
介護予防ボランティア養成講座修了生に対し、登録希望の有
無・活動場の確認。希望者のみ登録。登録者には、活動場の提供・支援や、連絡会・研修会案内をおこなう。

介護予防ボランティア養成研修【地域型介護予防推進活動】
地元地区集会所において自主的な介護予防活動を展開。
地域内に声かけ・参加呼びかけ、教室メニューの検討・教室運営を実施。

『佐々町介護予防ボランティア』登録【通所型介護予防推進活動】
福祉センター２階で開催する「生きがい教室」「はつらつ塾」において、スタッフとともに介護予防活動を実施。

通所型
介護予防
推進活動

【訪問型介護予防推進活動】
要支援・二次予防高齢者のうち、生活行為になんらかの介助を要する方に対し、訪問により生活行為の自立支援に向けての生活支援サービスを実施。
（いっしょに掃除を行う・いっしょに調理を行う・いっしょに買い物を行う・いっしょに洗濯を行う・・などの日常生活支援）

訪問型
介護予防
推進活動

地域型
介護予防
推進活動

【介護予防推進連絡会】
毎月１回定例開催。ボランティアの情報交換や、学習・振りかえりの場。

介護予防推進連絡会【 にっこり会 】

ᴾ㻌

【通所型介護予防推進活動の活動例】ᴾ 生きがい教室㻌 運動・口腔体操、昼食・入浴、囲碁将棋・映画など 㻡 時間㻌 はつらつ塾㻌 手作業クラブ・カラオケクラブ㻌 など 㻞 時間㻌 おとこ料理クラブ㻌 健康相談センター調理室にて開催㻌
 カントリークラブ㻌 農作業を展開㻌㻌㻌
生きがい教室㻌㻌
はつらつ塾㻌

㻌
おとこ料理クラブ㻌

㻌

232

㻌㻌㻌
カントリークラブ㻌 㻌㻌㻌【取り組み方法】ᴾ 介護予防ボランティアの育成を行っている㻌
介護予防ボランティア養成講座の開催実績ᴾ
㻌
平㻌
成㻌
㻞㻜㻌
年㻌
度㻌
㻔㻞 回㻕㻌
㻌
平㻌
成㻌
㻞㻝㻌
年㻌
度㻌
㻔㻠 回㻕㻌
平㻌
成㻌
㻞㻞㻌
年㻌
度㻌
㻔㻢 回㻕㻌

内㻌 㻌 㻌 㻌 容㻌
㻌 ○介護予防における佐々町の取り組み㻌
㻌 ○心身における介護予防！～運動実践～㻌
㻌 ○口腔機能における介護予防！㻌
㻌 ○高齢者の栄養について㻌㻌 ○グループワーク㻌「各地区での取り組み状況について」㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 〃㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 「今後の介護予防ボランティアの活動について」㻌
特定高齢者施策『元気アップ教室』卒業者を『介護予防ボランティア養成講座』㻌
修了生と認める㻌
㻌 ○介護予防における佐々町の取り組み㻌
㻌 ○心身における介護予防！～運動実践～㻌
㻌 ○口腔機能における介護予防！㻌
㻌 ○高齢者の栄養について㻌㻌 ○グループワーク㻌「各地区での取り組み状況について」㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 〃㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌「今後の介護予防ボランティアの活動について」㻌
㻌 ○認知症サポーター養成㻌
㻌 ○脳と身体の健康寿命を永く保つために㻌㻌 ○口腔機能における介護予防！㻌 ＋㻌 㻌 ワークショップ㻌
㻌 ○心身における介護予防～運動実践㻌 ＋㻌 ワークショップ㻌 㻌
㻌 ○高齢者の栄養について㻌 ＋㻌 佐々町の介護保険の現状㻌 ＋㻌 ワークショップ㻌
㻌 ○高齢者の介護問題について（介護者の会合同研修）㻌
㻌 ○認知症を正しく理解しよう！～認知症サポーター養成㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ワークショップ「今後の介護予防ボランティア活動について」㻌

修了生㻌

㻡㻢 名㻌

㻞㻜 名㻌

㻟㻟 名㻌

㻢㻜 名㻌

㻌

 佐々町介護予防推進連絡会『にっこり会』㻌
 介護予防ボランティアをはじめとした関係者間が相互に連携し、情報交換および介護予防に関する知識の習得を行い、地域における介護予防の推進を図ることを目的として平成 㻞㻝 年 㻞 月に設立した。現在、登録会員数は 㻠㻡 名。㻌
 毎月第 㻠 水曜日に定例会を開催し、そこで得た元気や知識を地域に持ち帰り、運動や脳レクレーションなど介護予防活動を推進している。新規メニュー紹介㻌 （運動／脳レク／手芸など）、各地区の情報交換・活動報告などを行っている。㻌
 専門職の関与㻌
 養成講座で佐々町の現状・方向性を皆で明確にし、共有している。㻌
 「介護予防推進連絡会」を月 㻝 回開催し、介護予防ボランティアのみではなく、介護予防事業担当者や地域サロン担当者も参加している。佐々町における介護予防の方向性の統一化および個々のケースの切れ目ないケアの実現を図っている。㻌
 町全体の介護予防への取り組みの方向性がぶれないよう、定期的に住民や各関係団体へビジョンを確認し、成果を報告している。㻌
㻌

233

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌
 活動回数・参加者数が着実に増加している。㻌
 介護予防ボランティア地域活動の参加者数は、平成 㻞㻜 年度に実人数 㻝㻡㻜 人、延べ人数 㻥㻟㻢 人であったのが、平成 㻞㻟 年度には実人数 㻟㻢㻞 人、延べ人数 㻞㻜㻞㻠 人と 㻞 倍以上に増加した。㻌
 介護予防ボランティア地域活動の活動回数も、平成 㻞㻜 年度の 㻤㻡 回から、平成 㻞㻟 年度には 㻞㻞㻜
回と、㻟 倍近くに増加している。㻌
㻌
介護予防ボランティア地域活動実績の推移ᴾ
（人数）
㻞㻤㻝回

参加実人数

㻟㻡㻜㻜人

参加延人数
㻟㻜㻜㻜人

㻞㻜㻜㻜人

㻝㻤㻡㻤人

㻞㻜㻜回

㻞㻜㻞㻠人

㻝㻡㻞㻥人
㻝㻡㻜㻜人

㻝㻡㻜回

㻤㻡回

㻝㻜㻜回

㻥㻟㻢人

㻝㻜㻜㻜人
㻡㻜㻜人

㻝㻡㻜人

㻞㻡㻜回

㻞㻜㻞回

㻝㻥㻝回

㻞㻡㻜㻜人

㻞㻤㻥㻣人

㻞㻞㻜回

実施回数

㻔回数㻕
㻟㻜㻜回

㻞㻢㻝人

㻞㻞㻣人

㻞㻜㻤人

㻝㻟㻞人

㻜人

㻡㻜回
㻜回

平成㻞㻜年度 平成㻞㻝年度 平成㻞㻞年度 平成㻞㻟年度 平成㻞㻠年度㻌 参加者からの満足の声が聞こえてくる。㻌


椅子に座って自分ができる運動を一諸に行われる。皆に会えるのが嬉しい。㻔㻥㻟 歳女性㻕㻌



我が家でも自分の為と思い、毎日運動する習慣がつきました。㻔㻥㻜 歳女性㻕㻌



思わぬ所で怪我をしそうになったが大事に至らずよかった。これも運動していたからだよね。㻌
㻔㻤㻤 歳女性㻕㻌

 要介護認定率が、全国よりも高い水準にあったが、急激に下がってきている。㻌
㻌
要介護認定率の推移ᴾ

㻌

24.0%
22.0%

21.0%

20.0%

19.1%

18.0%

17.3%

17.7%

19.3%

19.9%

21.9% 22.2%
21.5%
20.8%
20.4%
21.2%
20.5%
20.8%
20.4%

20.3%

20.6%

20.1%
18.8%
18.0%

18.0%

17.5%

17.0%

16.0%

16.0%

14.1%

14.0%

16.6%
15.7% 16.1%

15.1%

16.2%

14.7%

16.1%

16.1%

佐々町
長崎県

14.1%
13.4%

12.0%

16.0%

17.3%

全国

11.9%
11.1%

10.0%

234

㻌㻌

【課題・今後の目標】ᴾ
 後継者に苦慮している。若い人に声をかけているが、なかなか参加につながらない。㻌
 今後の目標は、介護予防ボランティアによる介護予防の推進活動を全町内会 㻟㻜 地区に展開し、町内における介護予防の知識普及や実践拡大を図ることである。住民と行政がひとつになって「自ら介護予防に取り組み、みんなで支え合う佐々町！」を目指している。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 佐々町地域包括支援センター㻌
電話：㻜㻥㻡㻢㻙㻢㻞㻙㻢㻝㻞㻞㻌

厚生労働省㻌 関連ウェブサイト㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼙㼔㼘㼣㻚㼓㼛㻚㼖㼜㻛㼟㼑㼕㼟㼍㼗㼡㼚㼕㼠㼟㼡㼕㼠㼑㻛㼎㼡㼚㼥㼍㻛㼔㼡㼗㼡㼟㼔㼕㼋㼗㼍㼕㼓㼛㻛㼗㼍㼕㼓㼛㼋㼗㼛㼡㼞㼑㼕㼟㼔㼍㻛㼥㼛㼎㼛㼡㻛㼐㼘㻛㼗㼥㼛㼡㼗㼍㻞㼋㻠㻚㼜㼐㼒㻌

235

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

在宅での看取り、デスカンファレンス

在宅看取りができる地域づくりのための「玉東町デスカンファレンス」の開催ᴾ熊本県ᴾ 玉東町ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

玉東町地域包括支援センターを事務局として、町内の在宅療養支援診療所、介護福祉事業所、社会福祉協議会が協働し、“看取り地域包括ケアシステム”の構築をめざして、看取りを行った経験を共有するデスカンファレンスを開催している。平成 㻞㻠 年度は 㻠 回の事例報告が行われている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌㻡㻘㻢㻞㻡 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻘㻣㻞㻣 人㻔㻟㻜㻚㻣㻑㻕㻌㻥㻢㻤 人㻔㻝㻣㻚㻞㻑㻕㻌㻟㻞㻡 人㻔㻝㻤㻚㻤㻑㻕㻌

地域包括支援センター数：㻌

１ヵ所㻌

第 㻡 期介護保険料：㻌

㻡㻘㻝㻢㻜 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ 平成 㻞㻜 年に町内に 㻝 ヵ所の在宅療養支援診療所院長が、在宅の看取りを行った関係者等で“デスカンファレンス”を開催したことが契機となっている。㻌
 行政の立場からも、この活動を重視し一部の事業所に留まらない町全体の医療・福祉・介護保険関係者並びに地域住民も参画する在宅療養推進体制構築への一歩と捉え積極的な支援をした。平成 㻞㻟
年度には関係者の熱い要望を受け、事務局を当地域包括支援センターへ移し、同年「玉東町デスカ
㻌ンファレンス運営会議」を発足した。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組み方法】ᴾ 玉東町が直営する玉東町地域包括支援センターを事務局に、町内の在宅療養支援診療所、介護福祉事業所、社会福祉協議会が協働し、“看取り地域包括ケアシステム”の構築をめざしている。協働の場は「玉東町デスカンファレンス」とその開催を支える「玉東町デスカンファレンス運営会議」である。㻌
 まず、事務局（行政）は、運営スタッフに「玉東町デスカンファレンス運営会議」の日程調整をし、運営会議開催する。ここでは、事例の確認や発表者の協議が主である。会議前後の詳細な調整も不可欠
で、以下のことを具体的には実施している。㻌
 看取りの介護に係わった多くの関係者に、具体的なケアの内容や当事者や家族の様子を話してもらえるように促す。が、個人情報保護の観点からよく吟味して行っている。㻌
 デスカンファレンスへの参加者は一般から各種専門職まで多岐にわたるため、多くの方にわかりやす

236

㻌㻌

い内容になるよう工夫し、パワーポイントや配付資料を作成する（参加者・職種等：家族、医師、薬剤師、臨床心理士、保健師、看護師、理学療法士、作業療法士、介護支援専門員、介護福祉士、社会福祉士、福祉用具選定士、生活支援相談員、行政職員、大学教育関係者、民生委員、一般住民）。㻌
【開催実績】ᴾ 玉東町デスカンファレンスは、カンファレンスの場に提供可能な看取りの介護事例が挙がる度に開催している。平成 㻞㻟～㻞㻠 年度における開催状況は以下の通りである。㻌
回㻌

開催日㻌

㻝㻟㻌 㻴㻞㻟㻚㻥㻚㻝㻠㻌デスカンファレンスの内容㻌
自宅事例～三世代家族、共働き夫婦が支えた看取りの介護～㻌㻝㻠㻌 㻴㻌㻞㻟㻚㻥㻚㻞㻤㻌 㻌 施設事例～訪問看護事業所と認知症介護施設（グループホーム）が連携した看取りの介護～㻌㻝㻡㻌 㻴㻌㻞㻠㻚㻞㻚㻤㻌 㻌

自宅事例～三世代家族が暮らす果樹農家を営む家での看取りの介護～㻌㻝㻢㻌 㻴㻌㻞㻠㻚㻠㻚㻞㻠㻌

自宅事例㻌 ～高齢な両親の介護をとおして家族関係が修復に向かった看取りの介護～㻌㻝㻣㻌 㻴㻌㻞㻠㻚㻝㻜㻚㻝㻝㻌 自宅事例㻌 ～主たる介護者を家族が精神的にサポートすることで可能となった看取りの介護～㻌㻝㻤㻌 㻴㻌㻞㻠㻚㻞㻚７㻌

施設事例㻌 ～認知症の高齢者に対する介護職員と医師の連携が柱となった看取りの介護～㻌㻝㻥㻌 㻴㻌㻞㻡㻚㻟㻚㻞㻝㻌

参加㻌
人数㻌
㻠㻥 名㻌
㻟㻣 名㻌
㻤㻟 名㻌
㻠㻢 名㻌
㻡㻥 名㻌
㻤㻜 名㻌

退院時支援からはじまった在宅での看取り㻌
～入院時から在宅療養願望が非常に強かった高齢者の看取りの介護～㻌㻤㻟 名㻌

共催：公立玉名中央病院（近隣の玉名市に所在）㻌
㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】㻌

 現在では玉東町近隣市町はおろか、熊本県庁職員や県下の遠方から行政関係者等の参加がある。㻌
 開催から 㻢 年目をむかえ、年々開催回数や参加事業所数も増え周知されつつある。既に 㻝㻥 回のカン
ファレンスの開催、延べ 㻝㻘㻜㻟㻝 名が参加している。近隣医療機関に少しずつ認知され、退院支援の要㻌

請が増えているのはその成果と考えたい。㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 玉東町㻌 保健介護課㻌 地域包括支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼓㻙㼔㼛㼡㼗㼍㼠㼟㼡㻚㼏㼛㼙㻛㻌㻜㻥㻢㻤㻙㻤㻡㻙㻢㻞㻠㻞㻌

237

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌㻌キーワード

農協が進める地域包括ケア、地域密着型サービス、食の宅配サービス

農協が進める介護・住まい・生活支援の一体的サービス提供ᴾ
熊本県ᴾ 山都町ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

農業協同組合が主体となり、介護保険制度以前から、地域で介護サービスを提供してきたが、介護保険制度の導入後には地域密着型サービスや予防事業などサービス展開の幅を拡大している。また、食材センターと組み合わせた配食事業など、農業協同組合の強みを生かした生活支援を実施している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻝㻣㻘㻞㻠㻞 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻢㻘㻣㻠㻣 人㻔㻟㻥㻚㻝㻑㻕㻌㻠㻘㻟㻠㻟 人㻔㻞㻡㻚㻞㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻝㻘㻡㻠㻢 人㻔㻞㻠㻚㻢㻑㻕㻌
㻝 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻡㻜㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ
【背景・経緯】ᴾ
 山間地域において、高齢化していく 㻶㻭 組合員への対応が求められるなか、平成 㻢 年、矢部町にあった 㻟 つの 㻶㻭 が合併し、熊本矢部町農協（現在の矢部支所）が設立された。この矢部支所が拠点となり、地域コミュニティの活性化と住み慣れた地域での「助け合い」を軸とした福祉事業が展開されてきた。㻌
 まず、女性部を中心に「たすけあいの会」が結成され、平成 㻤 年から活動を開始、女性部員を中心にヘルパーの養成研修を開始した。㻌
 平成 㻥 年、生活高齢者兼福祉指導員を配置し、ホームヘルパー事業を自治体から受託、本格的に福祉事業を開始した。㻌
 平成 㻝㻞 年、介護保険制度の導入に伴い、居宅介護支援事業・訪問介護事業に参入、あわせて 㻭 コープと連携して食の宅配サービスを開始した。㻌
 平成 㻝㻟 年、上益城農業協同組合が設立され、平成 㻝㻠 年に高齢者の福祉活動の拠点「福祉センタ
㻌ー」が設立された。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 平成 㻝㻠 年、介護予防拠点整備事業を利用して、山都町介護予防拠点事業・元気な高齢者デイサービス「あおぞら」を山都町に建設、平成 㻝㻡 年より受託事業を開始した。㻌
 平成 㻝㻢 年、認知症グループホーム「やまびこ」を国の補助金 㻞㻘㻜㻜㻜 万円を受け、鉄骨平屋建て居室 㻥 名の
㻝 ユニットの規模で開所した。㻌

238

㻌㻌

 福祉事業を拡大していくにあたって人材の確保が喫緊の課題となった。そのため、介護福祉士等の資格取得に向けた学習会を 㻶㻭 かみましきが単独で、中央会や厚生連等との連携のもとで開始。㻌
 平成 㻝㻥 年、地域介護空間整備事業を活用して、山都町との連携により小規模多機能型居宅介護事業の交付金を受け、旧支所を改装して、「さくら荘」を開所した。平成 㻞㻜 年、認知症デイサービス「もやい」とデイ
サービスセンター「大地」を開所。平成 㻞㻞 年、デイサービスセンター「虹」を開所。㻌
 今まで 㻭 コープで行ってきた「食の宅配サービス」の拠点を、食材センター内に併設し、利用者・地域住民の安否確認ができるサービス体制を整えている。㻌
 平成 㻞㻠 年、デイサービスセンター「大地」と併設の 㻞㻠 時間見守りのある中で共同生活ができ、㻝 人暮らしの高齢者が安心して暮らすことができる有料老人ホーム「たんぽぽ」を開所。また、福祉センターのとなりの営
農センター跡に熊本県の「地域の縁がわ」事業で改装・整備を行い「つながりホーム」を開設した。この施設
は、地域住民や老人会・女性部の交流の場として利用してもらいながら、ボランティア育成の拠点としての活用を予定している。㻌
 平成 㻞㻡 年には、デイサービスセンター「虹」に有料老人ホームの建設を予定しており、熊本県産材木を使った心安らげる施設にするというコンセプトで自治体と協議を進めている。㻌

ᴾ【これまでの実績】ᴾ 高齢者デイサービス「あおぞら」は、現在年間 㻡㻘㻣㻜㻜 名以上が利用している。㻌
 研修会の実績として、現在では、㻣㻥 名の福祉職員のうち、ケアマネジャー㻝㻜 名、看護師 㻝㻜 名、介護福祉士 㻟㻞 名、社会福祉士 㻝 名、管理栄養士 㻝 名、㻝 級ヘルパー㻤 名、㻞 級ヘルパー㻝㻥 名、キャラバンメイト 㻣
名が資格を取得している。㻌

 㻶㻭 の安心安全の食材を使った配食サービスは、現在、年間 㻢 万食以上の利用があり、新たな配食セ
ンターの建設を進めているところである。㻌
ᴾ
㻶㻭 かみましき介護事業の概況㻌

居宅介護支援事業

地域密着型事業JA上益城
居宅介護支援事業所

グループホーム
やまびこ

居宅介護支援事業所
虹のかけ橋

小規模多機能さくら荘

認知症対応型通所介護
もやい

住まい関係
住宅型有料老人ホームたんぽぽ
訪問介護事業所
たんぽぽ

元気な高齢者のデイサービス
あおぞら

通所介護事業所
大地

食の宅配サービス事業配食センター
通所介護事業所
サポートセンター虹外出支援サービス・移動支援事業

居宅サービス

地域支援事業・自立支援事業

239

ᴾ

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻶㻭 かみましき版地域包括ケアシステム（地域活性・元気社会）の展開㻌
直売所

権利擁護関係

住まい関係

配食センター

小規模多機能認知症対応型
デイサービス

元気高齢者施設

福祉センター
ケアマネ

住宅型有料老人
ホーム

特定高齢者
介護予防

JA健康寿
命100歳PJ

グループ
ホーム

地元医療機関

デイ

訪問介護

1

ᴾ

ᴾ
㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 認知症グループホーム、認知症デイサービス、小規模多機能型居宅介護などの地域密着型サービス、
元気な高齢者向けのデイケア施設、㻞㻠 時間見守りのある生活協同施設、安全安心の食材を使った配食サービス等、㻶㻭 ならではの資源を活用して多様なサービスを一体的に提供することで、高齢者が地域で生活していくための様々なニーズに対応できている。㻌
 福祉事業は、雇用の場の創出という点で、地域に対する貢献ができている。㻌
㻌【課題】ᴾ 㻶㻭 の福祉職員の高齢化が進んでおり、若い介護職員の確保が喫緊の課題となっている。今後も引き続き、人材育成のための研修会を進めていく。㻌
 今まで以上に、自治体、医療施設、近隣の福祉施設との連携を密にしていく。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 上益城農業協同組合（㻶㻭 かみましき）㻌 福祉部㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼖㼍㻙㼗㼍㼙㼕㼙㼍㼟㼔㼕㼗㼕㻚㼛㼞㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻥㻢㻙㻞㻟㻠㻙㻝㻝㻡㻡㻌

240

㻌

㻌
㻌

キーワード

支えあい体制づくり、地域支え合いマップ、地域力

地域支え合いマップづくりをきっかけとした地域力の向上ᴾ
鹿児島県ᴾ 大和村ᴾ㻌
【この事例の特徴】ᴾ

地域支え合いマップづくりをきっかけに、住民主体の活動が次々と展開されて、住民同士の支え合い
や居場所・生きがいの創出、地域力の向上につながっている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌

㻝㻘㻢㻠㻟 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻢㻜㻣 人㻔㻟㻢㻚㻥㻑㻕㻌㻟㻣㻣 人㻔㻞㻞㻚㻥㻑㻕㻌㻝㻟㻣 人㻔㻞㻞㻚㻢㻑㻕㻌㻝 ヵ所㻌㻠㻘㻤㻜㻜 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ
【背景・経緯】ᴾ 小さい村で人口減少も進み、また離島へき地という特性もあるため、住民や関係者の間に、「専門職もいない、社会資源もない、何もないので何もできない」というあきらめの雰囲気が見られた。しかし、村としては、「本当に何もないのだろうか、気づいていないだけではないか、資源を生かしきれていないだ
けではないか」という疑問を感じていた。㻌
 各関係機関が様々な取り組みを行っているが、村としての理念がはっきりせず、取り組みがバラバラに存在していた。そのため、村としてどの方向に向かっていくべきか理念をしっかり共有する必要があると考えられた。㻌
 リーダー育成や教室開催等いろいろな事業を実践しているが、いつも問題を抱える人は同じであり、届けたい人に届かないなど、効果に疑問を感じる中で、方法が間違っているのではないかと感じることがあった。㻌


以上のような問題意識のもと、マップづくりという手法を用いて、地域の現状や今後の方向性を地域住
民同士で共有する事業を地域包括支援センターが発案し、住民を巻き込んで住民主体の取り組みとして開始した。㻌

【予算等】ᴾ 地域支え合い体制づくり事業㻌
平成 㻞㻟 年度㻌 㻠㻘㻣㻢㻞㻘㻜㻜㻜 円（住民活動立ち上げ支援分）㻌
平成 㻞㻠 年度㻌 㻝㻘㻢㻢㻟㻘㻜㻜㻜 円（住民活動立ち上げ支援分）㻌

241

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【目的】ᴾ 住民同士のつながりづくり㻌 住民の役割・居場所・生きがいづくり㻌 住民の生活を支え合う（互助）㻌
 住民の意識の向上（自助・互助を守り強める）㻌

【概要】㻌
 主に高齢独居者、障害者、中高年男性独居者等気になる人を中心に、そのご近所で誰がどのような関わりをしているかをマップに示しながら、地域資源や課題（どのような困りごとがあるか、地域に何が必要か等）を抽出・認識を共有し、その解決策を見出していく。㻌
 マップづくり参加者やそれに共感したご近所が中心となり、「こんな地域のニーズがあり、こんなことができる
人がいるからこれをやってみよう」等の気持ちから活動開始。気づきやつながりが少しずつ広がり活動が発展している。㻌
 マップづくり後に始まった住民による活動の内容（例）㻌


畑づくりの支援（耕耘、声かけ、販売支援など）㻌



農産物の生産・販売・加工、手芸品製作販売㻌



高齢者が作った野菜を材料におかずを販売、還元㻌

庭の手入れ、草木の剪定、散髪、耕運、買い物代行等の日常のちょっとした困りごと支援㻌

喫茶店風の憩いの場やミニサロン運営による居場所づくり、情報発信、安否確認等㻌※㻟㻜㻙㻠㻜 代の参加・協力を得ながら展開している（巻き込んでいる）集落もある。㻌
※住民や集落のニーズに合わせて拡大・発展している集落がみられる㻌

 活動グループ立ち上げ数㻌平成 㻞㻟 年度：㻠 グループ、平成 㻞㻠 年度：㻝 グループ、平成 㻞㻡 年度：㻠 グループ㻌
㻌
住民が主体となった活動による地域づくり㻌
23年度
地
域
支
え
合
い
マ
ッ
プ
づ
く
り
実
施

24年度
住民や事業
所が一緒に
考え議論

住民による
具体案

住民による
行動

在宅支援
事例出現

住民活動
の連鎖

要介護者をマスターとして抜擢したご近所喫茶

野菜づくり支援と販売

近所の高齢者が作った野菜を使ったおかず販売

行政の
役割

25年度

話し合い
の場提供

住民と一緒
に考える

動きを
見守る

地域包括ケア
体制の広がりへ＜出現事例の一部＞＊一日中テレビをみていた
人が畑づくりに精を出すようになった。
＊閉じこもりの人が別人のように元気に明るくなった。
＊孤独に過ごしていた人が近所のアイドルになった。
＊自主サロンが始まった。
＊困り事への気付きがひろ
がっていく。
＊たまった収入で今度は、高齢者のために道ばたにベンチを手作りしよう。

集落民で手作り拠点

住民のもと
へ足を運ぶ

242

H23年度（4活動）→25年度（9活動）

住民への
情報提供

必要に応じ
財政支援

住民の動き
を他に伝える㻌㻌【市町村としての関わり】ᴾ マップづくりという皆が一緒に考える機会を提供㻌
 初年度立ち上げ経費補助（補助事業を積極的に活用）㻌
 継続的に状況を把握し、見守り、必要に応じて介入する㻌 住民、関係者等へ活動のすばらしさを伝える（集まりの場や広報など）㻌
 活動に対する反応・効果をフィードバックし、目的を共有できるようにする㻌 活動者同士が情報交換、連携、相談できるための場の提供（交流会開催支援）㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果と課題】㻌
 マップづくりをきっかけにして、住民主体の活動が展開され、その結果、元気を取り戻したり、生きがいが生まれるといった効果が出ている。㻌
 活動については、住民がそれぞれ自分たちにあった形で工夫をこらしている。しかし、ご近所活動であるため、ご近所ならではの相性や派閥等が浮き彫りになってくることもある。しかし、問題がある時にはその都度どうしていけばよいか話し合いながら住民とともに進めている。㻌
 また、場所であったり作業内容であったりと、目に見える形にとらわれてしまいがちであるが、こういった活動によって何が生まれているのか、どういう効果につながっているのかを、いかに見つけ自覚していけるかが重要である。㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 大和村㻌 保健福祉課・地域包括支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㼟㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼢㼕㼘㼘㻚㼥㼍㼙㼍㼠㼛㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼥㼍㼙㼍㼠㼛㻜㻝㻛㼥㼍㼙㼍㼠㼛㻞㻡㻚㼍㼟㼜㻌㻜㻥㻥㻣㻙㻡㻣㻙㻞㻞㻝㻤㻌

243

第3章

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

支えあい体制づくり、住民力・地域力・介護力、発見・継続・形成、地域福祉推
進員、介護サポーター㻌

住民力・地域力・介護力を総動員した地域包括ケア体制づくりᴾ
鹿児島県ᴾ 龍郷町ᴾ㻌㻌
【この事例の特徴】ᴾ

支えあいマップ作りを通して地域の現状を把握・共有し、そのうえで住民・専門機関・行政が協働して人材の発見と連携、取り組みの発見と継続、地域力の発見と形成に取り組んでいる。地域の人材として、困りごとの発見や見守りをする「地域福祉推進員」、見守りを中心に行う「見守り応援隊」、地域包括支援センターに登録したボランティアである「介護サポーター」などを養成している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻢㻘㻜㻢㻢 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻘㻤㻝㻤 人㻔㻟㻜㻚㻜㻑㻕㻌㻝㻘㻜㻤㻟 人㻔㻝㻣㻚㻥㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻟㻝㻢 人㻔㻝㻣㻚㻠㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻝 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻠㻘㻡㻜㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 本町では、もともと地域住民が集う場所（ガジュマルの木の下や海辺など）が集落の中にあり、高齢者や地域住民が集う環境があった。しかし、公的サービスの導入により、徐々に集落からそのような場所が消えつつある。㻌
【経緯】ᴾ
 住民の自分の町で住み続けたいという声を踏まえ、平成 㻞㻜 年度から自助・互助への支援（地域支え合いネットワークづくり）の必要性を感じ、地域で主体的に活動できる見守り応援団の養成を開始した。
当初、㻢 集落で活動を始めたが､なかなか進まず､平成 㻞㻟 年度より、新たな取り組みとして地域支え合
いマップづくりを手法として開始した。住民自身が支援の現状に気づき、集落の見守りでの課題や今後どのような取り組みが必要かを検討し、新たな支え合いの仕組みや住民福祉の発見ができ、活動化されていった。㻌
 また、平成 㻞㻟 年度から住民支援に関わる町内の関係機関（保健・医療・介護・障害等）に呼びかけ本町の地域資源を理解・共有し今後の地域包括ケア体制づくりのためのチームケア体制づくりについて
検討、事例検証等を加え、体制図の作成から具体的な実施計画づくりを行い、地域への周知にも取り組み、地域住民の理解を深めると同時に自助・互助・共助に関わる人の連携を図った。㻌

244

㻌㻌



予算等：〔町〕平成 㻞㻡 年度㻌 地域支援事業（国：㻞㻡％㻌 県 㻝㻞㻚㻡％㻌 市町村 㻝㻞㻚㻡㻑）㻌 予算額：㻡㻜 千円㻌 㻌〔国・都道府県〕平成 㻞㻟 年度地域支え合い体制づくり事業費㻌 㻌 㻝㻘㻤㻝㻢 千円㻌

㻌〔国・都道府県〕平成 㻞㻠 年度地域支え合い体制づくり事業費㻌 㻌 㻌 㻥㻥㻥 千円㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【ねらい】ᴾ 地域にある資源㻔人・物等㻕を再度見直し、自助・互助・共助・公助に携わる人々がそれぞれに力を向上させ、連携できることにより、住み馴れたところで自分らしく暮らし続けられるための地域づくり㻌 自助・互助・共助・公助のそれぞれの取り組みの中で、「人と人がつながる（人材の発見と連携）」、「点と点がつながる（取り組みの発見と継続）」、「行政と民間がつながる（地域力の発見と形成）」ことで、『気づき～つながり～見守り・支え合う体制』が、地域の姿として誰の目にも見えてくることが重要であると考えている。㻌
 住民一人一人が、この龍郷で、どのような形で生活していきたいか自己決定でき、その生き方が選択できる地域づくりをめざしている。㻌
㻌【実施主体】ᴾ
 事業全体は龍郷町㻌
 取り組みは、地域住民主体㻌
㻌【取り組み内容】ᴾ

㻌

245

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌ᵏᵌᴾ 地域ケアの向上ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 人材育成・資質の向上（人と人とがつながっていく）ᴾ 地域の専門家の養成㻌 （地域からの仕組みづくり）㻌
 地域福祉推進員（地域の世話やきさん）：見守りや困りごとの発見と支援（町内 㻞㻡 名、㻡 集落）㻌
 見守り応援隊：見守りを中心に行い、地域の情報を行政につなぐ（㻝㻜 集落で活動中）㻌
 介護サポーター：ボランティア活動の担い手として地域包括支援センターに登録㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 （マッサージ・散髪・見守り・草取り・買い物支援等）㻌
 有償ヘルパー：介護保険以外での介助や家事等の手伝い㻌 地域福祉コーディネーター：地域福祉推進員の相談役（町内 㻟 名）㻌
㻌
㻌
㻌

地域福祉推進員集落の特色や

課題を発見

㻌

無理なく、自分たちでできるのは、なんだろう？㻌㻌㻌
地域の困りごとはないか？マップで確認！！
㻌

集落の地図を見ながら考えます㻌 多職種との連携（支援者への働きかけ）㻌
 地域ケア検討会や地域包括ケア会議の開催㻔多職種との連携㻕㻌
 定期的な介護支援専門員や介護保険事業所の研修会開催（施設や介護・医療スタッフとの連携）㻌
 どぅくさ会を活用した様々な学習会（専門職・地域の人との連携）㻌
ᵆᵐᵇᴾ 普及啓発（いろいろな場面で伝えていくことの大切さ）ᴾ ホームページ（どぅくさネット）での活動紹介や情報提供・地域包括ケア体制づくり（ケア検討会）㻌
 シンポジウムの開催・健康祭の開催・パンフレットの配布、広報誌掲載、無線放送㻌 㻌㻌ᵐᵌᴾ 予防活動・医療との連携ᴾ （いろいろな活動の中から発見しつながっていく）ᴾᵆᵏᵇᴾ 各種介護予防のための教室等の開催：一次予防・二次予防や高齢者教室ᴾ
 地域サロン（どぅくさ会）㻝㻢 集落（うち 㻡 集落自主活動）、でぃでぃ教室、元気はつらつ教室㻌
 認知症研修会（認知症サポーター養成講座）、口腔・栄養改善のための教室㻌 元気度アップポイント事業：手押し車の歩こう会等イベント参加㻌
町等が実施する介護予防等の活動、ボランティア活動に参加したポイントを商品券に交換できる㻌
⇒介護保険料徴収率アップ、介護保険からの卒業生㻌
ᵆᵐᵇᴾ 介護者支援ᴾ
 龍郷介護家族会：在宅医の働きかけで、看取りへの援助やボランティアの拡大㻌ᵆᵑᵇᴾ 在宅医との連携ᴾ
 ケア会議（事例検討会、事例検証会）における連携㻌 訪問看護・介護支援専門員との調整会議の開催㻌

246

㻌㻌

 元気高齢者家庭訪問における医師・理学療法士・訪問看護師との連携㻌
㻌ᵑᵌᴾ 地域ネットワークの構築（つながりを形にしていく）ᴾᵆᵏᵇᴾ 地域単位での活動ᴾ
 地域サロンの推進（集落でのお茶のみ場の拡大など）㻌
ᵆᵐᵇᴾ 要援護者マップ・システムの活用や台帳の整備ᴾ
 高齢者家庭訪問・相談窓口の強化㻌㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 高齢化は進む中で要介護認定者が減少している。㻌
 集落での活動が、近隣集落へ連鎖している（支え合い活動や、地域の自主運営サロン数の増加）。㻌
 見守りの活動内容が拡大・充実（見守りのみではなく、豊かな生活の視点の普及）。㻌
 地域の専門家が、増えてきている（地域福祉推進員の普及）。㻌
㻌【課題】ᴾ 各集落での取り組みを、町全体の地域で、それぞれの集落の特性を生かしながら拡大していくことで、自助力・互助力の向上を継続して図る必要がある。㻌
 共助（支援者側）からの地域で生活をしている住民との連携を強化し、子どもや次世代を担う若者への参加を育て、総合的な地域包括ケアの体制づくりの強化が必要である。㻌

㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 龍郷町㻌 保健福祉課㻌 地域包括支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼛㼣㼚㻚㼠㼍㼠㼟㼡㼓㼛㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼏㼛㼙㼋㼓㼑㼚㼑㼞㼍㼘㼋㼟㼡㼜㼜㼛㼞㼠㻛㻟㼋㼏㼛㼛㼜㼑㼞㼍㼠㼕㼛㼚㻛㻞㼋㼏㼛㼙㼋㼓㼑㼚㼑㼞㼍㼘㼋㼟㼡㼜㼜㼛㼞㼠㼋㼏㼑㼚㼠㼑㼞㻛㻌㻜㻥㻥㻣㻙㻢㻞㻙㻟㻝㻝㻝㻌

龍郷町㻌 保健福祉課㻌 地域包括支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼛㼣㼚㻚㼠㼍㼠㼟㼡㼓㼛㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼏㼛㼙㼋㼓㼑㼚㼑㼞㼍㼘㼋㼟㼡㼜㼜㼛㼞㼠㻛㻌

247

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例

ᵐᵌᴾ 地域包括ケアシステム構築へ向けた取組事例（厚生労働省公表資料）ᴾᴾ
ᴾᴾ※本節で紹介する事例は、厚生労働省が、全国の自治体から収集した先駆的な事例（地域ᴾ

包括ケア全般にわたるものの他、医療・介護・予防・生活支援・住まいなど、特色ある分野

ᴾの取組を中心とした事例）の中から、他の自治体の参考になると考えられる取組事例をモデル例としてとりまとめ、2013 年 7 月に公表した事例です。
なお、この事例のうちいくつかの地域（新潟県長岡市・千葉県柏市・鹿児島県大和村・
鳥取県米子市）については、今回の事例集では改めて 50 事例としても掲載しています。

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249

ᵐᴾ

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例ୡ⏣㇂༊䛾ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮䛾䜲䝯䞊䝆ᅗ㻌
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第3章

地域包括ケアシステムの取組事例

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第3章

地域包括ケアシステムの取組事例

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第3章

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第3章

地域包括ケアシステムの取組事例

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第3章

地域包括ケアシステムの取組事例

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260

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261


第3章

地域包括ケアシステムの取組事例

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第3章

地域包括ケアシステムの取組事例

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第3章

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267

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第3章

地域包括ケアシステムの取組事例

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第3章

地域包括ケアシステムの取組事例

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270

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271


第3章

地域包括ケアシステムの取組事例

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ᵓᵎᴾ
273

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例

ྲྀ⤌ࡢຠᯝŪ ‫ܖݱ‬ఄƱᨩ੗ƢǔƳƲ˰ǈॹǕƨ‫؏ע‬ƴʼᜱሁƷਗໜǛૢͳƢǔƜƱưŴ‫ע‬ ؏˰ൟƱɟ˳ƱƳƬƨӕኵƕӧᏡŵŪ ଀ᚨೞᏡǛ‫؏ע‬ƴ‫᧏ޒ‬ƢǔƜƱƴǑƬƯŴ଀ᚨƩƚưƳƘŴ‫ܡנ‬ဃ෇Ʒዒዓ Ʒૅੲȷ‫ૅ࠙ࣄܡנ‬ੲǛᘍƍŴ‫؏ע‬ư୥ǒƢ᭗ᱫᎍǛ‫ٶ‬᩿ႎƴૅƑǔƜƱƕӧ ᏡŵŪ ᎰՃƕᆢಊႎƴ‫؏ע‬Ʊ᧙ǘǔƜƱưŴ‫؏ע‬ƔǒƷᛐჷࡇƕ᭗ǇǔŵŪ ɭˊ᧓Ʒʩ්ƕ‫ف‬ƑŴ‫؏ע‬ƷǳȟȥȋȆǣƷɶ࣎ƴƳǔŵŪ ൟဃ‫ۀ‬ՃǍ‫˰؏ע‬ൟƳƲƷŴʩ්Ʒ‫ئ‬Ǜ੩̓ƢǔƜƱƴǑƬƯŴ‫؏ע‬ȋȸǺ Ǜ଀ᚨͨƱƓʝƍƴӓᨼƢǔƜƱƕưƖǔŵŪ ‫˰؏ע‬ൟƱ଀ᚨƷɟ˳ज़ƕᑻဃƑŴƓʝƍƕңщƠƋƑǔ࿢‫ؾ‬ƕᏋƭŵ ௒ᚋࡢᒎᮃŪ ଀ᚨᎰՃƴǑǔȜȩȳȆǣǢ෇ѣƕŴ‫؏ע‬ƴఌƟƠƯƍƘƜƱƴ஖ࢳŵŪ ‫؏ע‬Ʒᅈ˟᝻เƱƠƯ˰ൟƴᛐᜤƞǕǔǑƏŴᆢಊႎƴ଀ᚨƔǒऴ‫إ‬ႆ̮ ǛᘍƏŵŪ ‫؏ע‬ƝƱƷཎᑥǛဃƔƠƳƕǒŴ᭗ᱫᎍƩƚưƳƘ‫܇‬ƲǋȷᨦܹᎍǋȈȸ ǿȫưૅƑǔǵȸȓǹƷನሰǛႸ೅ƱƢǔŵ
ᵓᵏᴾ

274

参考資料１ᴾᵏᵌᴾ チェックリスト（ワークシート）ᴾ「地域包括ケアシステム構築の『仕組みをつくる』ために必要な 5 つのこと」（第 1 章 4, p.18）を整理するために、このチェックリスト（ワークシート）をご活用ください。
大項目

小項目

内容

どんな情報を発信しますか

発信する情報をどう把
情報発信
握しますか
と双方向
のコミュニ
ケーション どのような方法で発信しま
すか
どのような団体・人々に発信しますか
貴自治体が考える目指す
姿はどのようなものですか
地域の目
どのような場で合意形成を
指す姿の
行いますか
合意形成
どのような団体・人々に参加を呼び掛けますか
地域にどんな社会資源があ
りますか

質の高い
支援・サー
ビス実践
の基盤整
備

すでに活用している

あるが活用していない

フォーマルサービス【法律や制度に基づくもの】インフォーマルサービ
ス【法律や制度に基づかないもの】
どのような方法で基盤整備を行いますか地域にどんなサービスが不足していますか

不足するサービスをど不足する
う把握しますか
支援・サー
ビスの把
握と解決
解決策をどのような場で検
の場づくり
討しますか
どのような団体・人々に参加を呼び掛けますか
地域にあらたにどんなサービスが必要ですか
多様な担い手の育 どのような方法でサービス
成・サービ 開発（支援）を行いますか
ス創出
どのような団体・人々に支援を行いますか275

ない参考資料 1

２ᵌᴾ 我がまちの取組事例まとめシートᴾ
皆さんのまちの取組事例についても、このシートを使ってまとめてみませんか？

㻌

キーワードᴾᴾᴾ（ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ）ᴾ㻌
【この事例の特徴】ᴾ
 ᴾ
ᴾ
 ᴾ
ᴾ
 ᴾ

（地図を挿入）㻌㻌㻌 地域概要ᴾ
㻌㻌

実施主体ᴾ人㻌 要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌

総人口：㻌

㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌

人㻔㻌 㻌 㻌 㻑㻕㻌 第㻌 㻌 期介護保険料：㻌

㻣㻡 歳以上人口：㻌

人㻔㻌 㻌 㻌 㻑㻕㻌人㻔㻌 㻌 㻌 㻑㻕㻌 㻌 ・㻌
円㻌

・㻌

・㻌

㻌

㻌
㻌 取り組みの背景・課題認識ᴾ
㻌
㻌
・ 㻌
㻌
・ 㻌

㻌㻌
㻌㻌 取り組み内容ᴾ
㻌（事業全体を表すポンチ絵を挿入）

276

【ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ 】ᴾ
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【予算】ᴾ

千円㻌 （平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 年度）㻌千円㻌 （平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 年度）ᴾᴾ

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・ ᴾ
ᴾ
・ ᴾ
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【予算】ᴾ

千円㻌 （平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 年度）㻌千円㻌 （平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 年度）ᴾᴾ

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【予算】ᴾ

千円㻌 （平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 年度）㻌千円㻌 （平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 年度）ᴾᴾ

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【予算】ᴾ

千円㻌 （平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 年度）㻌千円㻌 （平成㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 年度）ᴾ

ᴾ

㻌
㻌

㻌

277

参考資料 1

㻌 取り組みの経緯ᴾ㻌㻌
平成㻌 㻌 㻌 年㻌
・㻌

ᴾ

・㻌

ᴾ
ᴾ

㻌

時期ᴾ

㻌

ᵆ平成ᴾ ᴾ ～ᴾ㻌

年度ᵇᴾ

平成㻌 㻌 㻌 年㻌
・㻌
・㻌

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㻌

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㻌
ᴾ

㻌

時期ᴾ

平成㻌 㻌 㻌 年㻌・㻌

ᵆ平成ᴾ ᴾ ～ᴾ

・㻌

年度ᵇᴾ

㻌
㻌
㻌

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平成㻌 㻌 㻌 年㻌

ᴾ
ᴾ

・㻌

㻌

・㻌 㻌

時期ᴾ

㻌

ᵆ平成ᴾ ᴾ ～ᴾ
年度ᵇᴾ

㻌

㻌
平成㻌 㻌 㻌 年㻌・㻌ᴾ㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ・㻌

ᴾ

㻌

ᴾ

㻌

時期ᴾ

㻌

ᵆ平成ᴾ ᴾ ～ᴾ㻌

年度ᵇᴾ

平成㻌 㻌 㻌 年㻌
㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ・㻌
・㻌
㻌
㻌

278

㻌
㻌
㻌 取り組みの成果ᴾ㻌㻌
 地域に見られた変化ᴾ
・ 㻌
㻌
・ 㻌
㻌
・ 㻌
㻌
㻌
 取り組みが生かされた個別事例ᴾ≪ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ᴾ ≫ᴾ ᴾ
㻌

㻌
㻌
㻌

㻌

279

参考資料 1㻌㻌
㻌 この事例のポイント（工夫や成功要因など）ᴾ
㻌
㻌
１．地域ᴾ
・ 㻌
㻌
・ 㻌
㻌
・ 㻌
㻌
２．自治体ᴾ
・ 㻌
㻌
・ 㻌
㻌
・ 㻌
㻌
ᴾ
ᴾ
ᴾ これから取り組む皆さまへᴾ ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆ᴾ
ᴾ
ᴾ
 ᴾ

 ᴾ
 ᴾ
㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌 㻌㻌㻌㻌㻌 【参考】事業推進体制・職員体制ᴾ㻌㻌（事業推進体制・職員体制の図を挿入）

㻌㻌㻌㻌 【参考】ᵳᵰᵪ、連絡先ᴾ㻌㻌・ 担当部署名：㻌
・ ホームページ 㼁㻾㻸：㻌
電話番号：㻌

280【地域包括支援センター】㻌
地域包括支援センター数㻌
直営㻌
委託㻌
ブランチ数㻌
サブセンター数㻌
地域包括支援センター㻌 職員数㻌
保健師㻌
社会福祉士㻌
主任介護支援専門員㻌
その他の専門職員㻌
その他の事務職員㻌
【所管課】㻌（㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ）㻌

か所㻌
か所㻌
か所㻌
か所㻌
か所㻌
人㻌
人㻌
人㻌
人㻌
人㻌
人㻌
人㻌

ᵑᵌᴾ 参考文献ᴾ
本事例集で紹介しました、地域包括ケアシステムの取組事例の中には、すでに雑誌等で広く公表されている事例もあります。一例として、広島県尾道市、埼玉県和光市の取組について、医療・介護関係の雑誌で取り上げられている記事を紹介いたします。㻌
㻌【尾道市の取組事例に関する記事（例）】㻌
記事名㻌
地域包括ケアをどのように具体化するのか㻌 㻦㻌 イギリスの 㻯㼘㼕㼚㼕㼏㼍㼘㻌㼏㼛㼙㼙㼕㼟㼕㼛㼚㻌㼓㼞㼛㼡㼜、フランスの保健ネットワーク 㻾㼑㼟㼑㼍㼡㻌㼐㼑㻌㼘㼍㻌㼟㼍㼚㼠㼑、日本の尾道市医師会モデルとの比較から㻌
施設の安心機能を地域に分散させて住民を支える㻙㻙アザレアン
さなだ総合施設長㻌 宮島渡氏㻌 㻔特集㻌 実践例にみる「地域包括ケ
ア」㻙㻙尾道市医師会とアザレアンさなだの実践㻕㻌
主治医機能とカンファレンスで住民を支える㻙㻙尾道市医師会㻌 会
長㻌 片山壽氏㻌 㻔特集㻌 実践例にみる「地域包括ケア」㻙㻙尾道市医師会とアザレアンさなだの実践㻕㻌
地域リハビリテーション体制の現状と尾道市御調町における地域
連携・地域ケアについて㻌 㻔特集㻌 地域完結型のリハビリテーションの実践㻕㻌
地域包括医療をめざす公立病院の現状と課題㻙㻙尾道市公立みつぎ総合病院の現状を中心として㻌 㻔特集㻌 超高齢社会の地域医療制度の展望㻕㻌

雑誌名㻌
社会保険旬報㻔㻞㻡㻞㻡㻕㻘㻌㻝㻜㻙㻝㻢㻘㻌㻞㻜㻝㻟㻙㻜㻟㻙㻝㻝㻌 㻌
介護保険㻌 㻔㻝㻤㻟㻕㻘㻌㻝㻣㻙㻝㻥㻘㻌㻞㻜㻝㻝㻙㻜㻡㻌 㻌
介護保険㻌 㻔㻝㻤㻟㻕㻘㻌㻝㻠㻙㻝㻣㻘㻌㻞㻜㻝㻝㻙㻜㻡㻌
㻹㼛㼚㼠㼔㼘㼥㻌㼎㼛㼛㼗㻌㼙㼑㼐㼕㼏㼍㼘㻌㼞㼑㼔㼍㼎㼕㼘㼕㼠㼍㼠㼕㼛㼚㻌㻔㻝㻜㻞㻕㻘㻌㻟㻥㻙㻠㻠㻘㻌㻞㻜㻜㻥㻙㻜㻞㻌
公衆 衛生 㻌 㻣㻝㻔㻝㻝㻕㻘㻌 㻥㻝㻠㻙㻥㻝㻥㻘㻌㻞㻜㻜㻣㻙㻝㻝㻌 㻌㻌㻌【和光市の取組事例に関する記事（例）】㻌
記事名㻌
雑誌名㻌
インタビュー㻌 和光市保健福祉部長㻌 東内京一氏に聞く予防給
介護保険情報㻌 㻝㻠㻔㻤㻕㻘㻌㻝㻟㻙㻝㻣㻘㻌
付の地域支援事業への移行では環境整備が必要㻌 㻔特集㻌 次期㻞㻜㻝㻟㻙㻝㻝㻌 㻌
制度改正の論点をめぐって㻕㻌モデル埼玉県和光市㻌 ケアプランと政策結ぶ㻌 保険料アップ抑制 月刊ケアマネジメント㻌 㻞㻟㻔㻤㻕㻘㻌の効果も㻌 㻔特集㻌 保険者を味方にすれば地域ケア会議が変わる㻕㻌 㻌 㻤㻙㻝㻟㻘㻌㻞㻜㻝㻞㻙㻜㻤㻌 㻌
仕事に役立つ㻍実務解説㻌 効果的な「地域ケア会議」の進め方と介護保険㻌 㻔㻝㻤㻝㻕㻘㻌㻡㻞㻙㻡㻣㻘㻌は㻙㻙埼玉県和光市での取り組み㻌 㻌㻞㻜㻝㻝㻙㻜㻟㻌 㻌
埼玉県和光市㻌 介護予防への参加意欲を刺激する「電子介護
介護保険情報㻌 㻤㻔㻝㻝㻕㻘㻌㻢㻢㻙㻢㻥㻘㻌予防手帳システム」㻌 㻔介護予防のページ㻔第 㻠㻣 回㻕㻕㻌 㻌㻞㻜㻜㻤㻙㻜㻞㻌 㻌
地域包括支援センターを創る㻔㻝㻕和光市㻔埼玉県㻕㻌 すでに実施し ケアマネジャー㻌 㻤㻔㻠㻕㻘㻌㻢㻢㻙㻢㻤㻘㻌てきた包括的支援事業㻌 準備は万全、機能の拡充を目指す㻌 㻌㻞㻜㻜㻢㻙㻜㻠㻌 㻌
特別対談㻌 食の自立支援がつくる介護予防のまち㻙㻙埼玉県和光
月刊ケアマネジメント㻌 㻝㻢㻔㻠㻕㻘㻌市の取り組み㻌 㻔㻿㼜㼑㼏㼕㼍㼘㻌㻲㼑㼍㼠㼡㼞㼑㻌 元気な人づくり大作戦㻙㻙介護予㻝㻤㻙㻞㻢㻘㻌㻞㻜㻜㻡㻙㻜㻠㻌 㻌
防のマネジメント㻕㻌 㻌
食の自立支援㻙㻙和光市における取り組み㻌 㻔特集 㻞㻌 介護予防を 介護保険情報㻌 㻠㻔㻝㻜㻕㻘㻌㻢㻞㻙㻢㻡㻘㻌
推進するために㻔㻼㻭㻾㼀㻞㻕㻕㻌 㻌㻞㻜㻜㻠㻙㻜㻝㻌 㻌
㻌
㻌

㻌

281

参考資料 1

【その他の地域包括ケアシステムに関する資料】㻌
また、下記の書籍には、本事例集で紹介しました取組事例のいくつかが掲載されています
ので、ご参照ください。㻌
㻌

高橋紘士編『地域包括ケアシステム』（オーム社、㻞㻜㻝㻞 年）㻌

㻌 ・㻌 㻞 章㻌 地域包括ケアのスタートと展開㻌 ～公立みつぎ総合病院における在宅ケアによる寝たきりゼロ作戦～㻌
・㻌 㻡 章㻌 施設機能の地域展開からのアプローチ㻌 ～高齢者総合ケアセンターこぶし園の取組～㻌
・㻌 㻣 章㻌 訪問看護が切り開く地域包括ケア㻌 ～暮らしの保健室の取組～㻌
・㻌 㻝㻜 章㻌 ターミナルケアと包括的支援㻌 ～ホームホスピスかあさんの家のかたち～㻌・㻌 㻝㻝 章㻌 認知症ケアで必要とされる地域包括ケア㻌 㻌～若狭町における認知症早期発見システム～㻌・㻌 㻝㻞 章㻌 生活困窮者の包括的支援システム㻌 ～ふるさとの会居住支援～㻌
・㻌 㻝㻟 章㻌 エリアマネジメント機関としての地域包括支援センター㻌
～青梅市地域包括支援センター～㻌・㻌 㻝㻠 章㻌 地域包括ケアの確立を目指した介護保険事業計画を考える㻌 㻌～和光市長寿あんしんグランドデザイン～㻌㻌

高橋紘士・武藤正樹編著『地域連携論㻌 㻙医療・看護・介護・福祉の協働と包括的支援㻙』（オーム社、㻞㻜㻝㻟 年）㻌

・ 㻢 章㻌 㻌 地域医療と介護のシステム化㻌 ～尾道市医師会方式の理論と実践～㻌
・ 㻣 章㻌 㻌 急性期病院の地域連携機能強化の試み㻌 ～愛媛大学病院総合診療サポートセン㻌 㻌 㻌 㻌
ター創設への実践～㻌
・ 㻤 章㻌 㻌 自治体における地域連携と地域ケア会議㻌 ～和光市の実践～㻌
・ 㻝㻞 章㻌 病院が取り組む地域包括ケアと地域連携㻌 ～地域包括医療・ケア局を設置した㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 南砺市の取組み～㻌
・㻌 㻌 㻝㻠 章㻌 小規模多機能型居宅介護拠点が進める生活継続のための地域連携㻌㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ～鞆の浦・さくらホームの実践～㻌
・ 㻝㻡 章㻌 地域連携パスから地域連携プラットフォームへ㻌 ～三方よし研究会の展開～ᴾ282

参考資料２ᴾᵏᵌᴾ 事例選定および事例集成作成方法ᴾ
本事例集の作成にあたっては、以下の手順に基づき、掲載する事例の選定および調査を実施しました。㻌
㻌㻿㼀㻱㻼㻝：㻌 㻌 厚生労働省より各都道府県・指定都市・中核市に対して事例提供を収集㻌
まず、平成 㻞㻡 年 㻟 月 㻝㻝 日「全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議」において、厚生
労働省より、各都道府県・指定都市・中核市に対して、地域包括ケアシステムの構築に向けた好事例の提出依頼を行いました。その結果、㻠㻣 都道府県 㻠㻜㻤 地域（市区町村・広域連合・都道府
県）から、事例の提出がありました。㻌
㻌㻿㼀㻱㻼㻞：㻌 㻌 検討委員会による検討により掲載事例を選定㻌
㻿㼀㻱㻼㻝 で収集された事例に、検討ワーキンググループ委員の推薦による地域包括ケアシステ
ムの構築に関する事例を追加し、専門的見地から事例集に掲載する事例の検討を行いました。
その結果、本事例集に掲載する 㻡㻜 事例の選定がされました。㻌
㻌㻿㼀㻱㻼㻟：㻌 㻌 ヒアリング調査、情報提供フォーマットによる追加情報収集 㻌
なお、㻡㻜 事例の中で、検討ワーキンググループでの検討により取組内容の総合性等に鑑み、総合的な取組が実施されていると考えられた 㻝㻜 事例については、ヒアリング調査を実施し、詳細な把握を行いました。㻌
また、その他の 㻠㻜 事例については、㻿㼀㻱㻼㻝 で提出があった資料および情報提供フォーマット
による追加情報収集を実施し、詳細な把握を行いました。㻌
㻌

調査対象㻌
㻝㻜 事例の対象自治体の担当課
および関係団体㻌
㻠㻜 事例の対象自治体の担当課
および関係団体㻌

調査方法㻌
ヒアリング調査㻌
情報提供フォーマットのメール
送付・回収㻌

調査時期㻌
平成 㻞㻡 年 㻝㻞 月～㻌
平成 㻞㻢 年 㻝 月㻌
平成 㻞㻡 年 㻝㻞 月～㻌
平成 㻞㻢 年 㻞 月㻌㻿㼀㻱㻼㻠：㻌 㻌 事例集の作成㻌
ヒアリング調査および情報提供フォーマットによる追加情報収集で把握した内容に基づいて、事例集を作成しました。㻌
なお、ヒアリング調査を実施した 㻝㻜 事例については、調査結果の内容を分析し、再構成して原稿を作成しました。また、情報提供フォーマット等による追加情報収集を実施した 㻠㻜 事例については、基本的に提供があった情報に基づいて、原稿を作成しました。㻌

283

参考資料 2ᵐᵌᴾ 開催要項ᴾ(1) 委員一覧【検討ワーキンググループ㻌 委員】㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌◎

高橋㻌 紘士諏訪㻌 徹
田中㻌 雅子立木㻌 孝幸中澤㻌 伸
八田㻌 冷子

国際医療福祉大学大学院㻌 医療福祉学研究科㻌 教授
日本大学文理学部㻌 教授
日本介護福祉士会㻌 名誉会長
岐阜県居宅介護支援事業協議会㻌 会長
社会福祉法人㻌 いきいき福祉会㻌 理事
鹿児島県保健福祉部介護福祉課㻌 参事◎座長【オブザーバー】㻌
朝川㻌 知昭篠田㻌 浩
川部㻌 勝一岡島㻌 さおり山田㻌 大輔茅野㻌 泰介厚生労働省老健局振興課㻌 課長
厚生労働省老健局総務課㻌 課長補佐
厚生労働省老健局振興課㻌 課長補佐
厚生労働省老健局振興課㻌 地域包括ケア推進官㻌 兼 課長補佐
厚生労働省老健局振興課㻌 地域包括ケア推進係長
厚生労働省老健局振興課㻌 地域包括ケア推進係

【事務局】

○

矢野㻌 勝彦齊木㻌 大
渡辺㻌 康英岡元㻌 真希子
青島㻌 耕平山崎㻌 香織徳村㻌 光太（株）日本総合研究所㻌 総合研究部門㻌 公共コンサルティング部㻌 上席主任研究員（株）日本総合研究所㻌 総合研究部門㻌 公共コンサルティング部㻌 主任研究員（株）日本総合研究所㻌 総合研究部門㻌 公共コンサルティング部㻌 主任研究員（株）日本総合研究所㻌 総合研究部門㻌 公共コンサルティング部㻌 副主任研究員（株）日本総合研究所㻌 総合研究部門㻌 公共コンサルティング部㻌 研究員（株）日本総合研究所㻌 総合研究部門㻌 公共コンサルティング部㻌 研究員（株）日本総合研究所㻌 総合研究部門㻌 公共コンサルティング部㻌 研究員○主担当(2) 検討ワーキンググループの開催日程・主な議題
日時・場所
第 1 回検討ワーキンググループ
日時：平成 25 年 9 月 30 日(月)10 時 00 分～12 時 00 分
第 2 回検討ワーキンググループ
日時：平成 25 年 12 月 27 日(金)18 時 00 分～20 時 00 分

第 3 回検討ワーキンググループ
日時：平成 26 年 1 月 21 日(火)13 時 30 分～15 時 30 分
第 4 回検討ワーキンググループ
日時：平成 26 年 3 月 3 日(月)㻌 㻌 㻌 㻌 16 時 30 分～18 時 30 分

議事
1. 事業実施計画について
2. 本事例集成における事例選定の視点について
3.㻌 ヒアリング調査実施計画（案）について
4. 今後の進め方について
1. 事例の選定結果について
2. ヒアリング調査結果について
3. 事例集成の構成について
4. 事例公表 WEB の構成について
5. 今後の進め方について
1. 事例集成（案）について
2. 今後の進め方について
1. 事例集成（案）について
2. 今後の展開について284※本調査研究は、平成 25 年度老人保健健康増進等事業として実施したものです。

平成 㻞㻡 年度㻌 老人保健事業推進費等補助金㻌 老人保健健康増進等事業㻌

地域包括ケアシステムの構築に係る自治体の取組状況の㻌
整理・分析に関する調査研究事業㻌 報告書㻌㻌

「地域包括ケアシステム事例集成」㻌

㻌
平成 㻞㻢 年 㻟 月㻌株式会社日本総合研究所㻌㻌〒㻝㻠㻝㻙㻜㻜㻞㻞㻌 東京都品川区東五反田 㻞㻙㻝㻤㻙㻝㻌 大崎フォレストビルディング㻌㼀㻱㻸：㻌 㻜㻟㻙㻢㻤㻟㻟㻙㻢㻣㻠㻠㻌 㻌 㻲㻭㼄：㻜㻟㻙㻢㻤㻟㻟㻙㻥㻠㻤㻜㻌㻌