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<受付日>
(西暦）

年

月日

Ⅰ 看護職情報
氏名 (※)

フリガナ
姓

住所 (※)

〒名

性別(※)

1．女性

生年月日(※)

（西暦）

月日

FAX番号

(日中連絡可能な電話番号を記載してください。)

1．PC

メールアドレス (※)

認定・専門看護職
資格

年−

電話番号 (※)
取得免許(※)

2．男性

2．携帯電話

保健師( 1．なし2．取得予定

3．あり

免許番号)

助産師

( 1．なし2．取得予定3．あり免許番号)

看護師( 1．なし2．取得予定

3．あり

免許番号)

准看護師

( 1．なし2．取得予定3．あり

免許番号取得都道府県)

認定看護師( 1．なし2．あり )［分野］◎認定・専門看護職資格で「あり」を選択した方は、上記に分野を記入してください(分野) 救急看護／皮膚・排泄ケア／集中ケア／緩和ケア／がん化学療法看護／がん性疼痛看護／訪問看護／感染管理／糖尿病看護／不妊症看護／新生児集中ケア／透析看護／手術看護／乳がん看護／摂食・嚥下障害看護／小児救急看護／認知症看護／脳卒中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ看護／がん放射線療法看護／慢性心不全看護／慢性呼吸器疾患看護専門看護師( 1．なし2．あり )［分野］◎専門看護師で「あり」を選択した方は、上記に分野を記入してください(分野) がん看護／精神看護／地域看護／老人看護／小児看護／母性看護／慢性疾患看護／急性・重症患者看護／感染症看護／家族支援／在宅看護／遺伝看護／災害看護

認定看護管理者
その他資格・特別資格( 1．なし

2．あり)

特定行為研修修了者( 1．なし2．あり)◎ケアマネジャ-や自動車運転免許などの資格があれば記載してください。

看護専門学歴看護経験 (※)() 大学院() 大学() 短期大学(専攻科含む)(() 保健師学校養成所() 助産師学校養成所() 准看護師学校養成所() 高等学校(衛生看護科、5年一貫看護師養成課程・専攻科含む)(1．なし
2．あり◎看護経験で「あり」を選択した方は以下の項目を記入してください

職種別看護経験

保健師

経験年数

年

ヵ月

退職した年月

年

月

年数

助産師

経験年数

年

ヵ月

退職した年月

年

月

看護師

経験年数

年

ヵ月

退職した年月

年

月

准看護師

経験年数

年

ヵ月

退職した年月年

月

主任( 1．なし

2．あり)

経験年数

年

師長( 1．なし

2．あり)

経験年数

年

副看護部長

( 1．なし

2．あり)

経験年数

年

看護部長

( 1．なし

2．あり)

経験年数

年

教員

( 1．なし

2．あり)

経験年数

年

経験役職等

看護経験職歴◎記入例：XXXX年XX月からXXXX年XX月

退職(したい)理由(((((((((())))))))))△△病院) 看護師学校養成所) その他○○科 三交替制勤務

結婚() 妊娠・出産() 子育て()親族の健康・介護() 家事と両立しない() 自分の適性・能力への不安()
看護職以外の他の職場への興味() 転居()
自分の健康（主に精神的理由）() リフレッシュ()
進学・研修・留学() 上司(看護管理者等)との関係()
医師との関係() 患者・ケア対象者との関係（暴言・暴力等）()
雇用形態に不満() 福利厚生に不満() 勤務時間が長い・超過勤務が多い夜勤の負担が大きい() 休暇がとれない() 教育・研修体制に不満()
看護の自律性・専門性が認められない() 看護の理念・方針に不満()
定年() 雇用者側の都合() その他

配偶者の転勤看護職の他の職場への興味
自分の健康（主に身体的理由）
興味が持てない・やりがいがない

同僚との関係
昇進・昇給・給与に不満
責任の重さ・医療事故への不安医療のIT化に適応できない

どのような条件・環境があれば就業の継続ができましたか

Ⅱ 求職情報
就業状況 (※)

1．未就業または看護職以外で就業中

2．就業中(看護職)

就業時期

1．未定

2． (西暦）年

1． 保健師

2． 助産師

第1希望就職資格

1． 常勤
就職希望資格と希望雇用形態(第1希望は※)第1希望雇用形態(期間に定めのない雇用)

第2希望就職資格( )正規雇用の希望あり
1． 保健師
2． 助産師
1． 常勤

第2希望雇用形態

月

3． 看護師)正規雇用の希望あり

4．学生(看護職免許取得済み)

4． 准看護師

2． 非常勤3． 臨時雇用(期間に定めのある1ヵ月以上の雇用)()正規以外の雇用の希望あり
3． 看護師
4． 准看護師

2． 非常勤(期間に定めのない雇用)(

3．学生(免許未取得)

から就職を希望する(期間が1ヵ月未満の雇用)(

3． 臨時雇用(期間に定めのある1ヵ月以上の雇用)()正規以外の雇用の希望あり)こだわらない・該当しない(期間が1ヵ月未満の雇用)()こだわらない・該当しない

教員希望

1．なし

教員希望分野() 基礎看護2．あり() 老年看護() 精神看護() 成人看護() 地域看護() 家族看護() 看護管理() 在宅看護(() 母性看護) その他() 小児看護希望施設((((() 病院(500床以上)) 診療所(有床)) 介護老人保健施設) 介護老人福祉施設(特養)) ｹｱﾊｳｽ･ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ･有料老人ﾎｰﾑ(((((() 訪問看護ステーション((() 都道府県・保健所) 会社・事業所) 学校・養成所等() その他

希望業務内容勤務形態
希望週休((((() 病院(199～20床)) 助産所) 介護医療院(Ⅱ型)) 在宅介護支援センター) 地域包括支援センター() 病院(499～200床)) 診療所(無床)) 介護医療院(Ⅰ型)) デイサービス・デイケアセンター) その他社会福祉施設訪問看護ステーション) (看護小規模多機能型居宅介護事務所併設）() その他居宅介護支援事業所((() 市区町村・保健センター) 健診センター・労働衛生機関) 救護(イベント等)((() 保育所・幼稚園) 小学校･中学校･高等学校(養護教諭)) 個人 (自宅などで看護職を必要としている方)(((((((((() 病棟看護) CCU(冠疾患集中治療室)) MFICU(母体・胎児集中治療室)) 人工透析
) 医療安全担当) 訪問看護) 地域保健) 検診) 教育) 治験(((((((((() 外来看護() 手術室看護() ICU(集中治療室)) NICU(新生児集中治療室)) 助産業務(分娩介助を主とする助産ケア)() 救命救急) 緩和ケア() 相談・指導() 退院調整) 看護管理() 小児) ケアマネジメント() 介護施設等での看護) 健康管理(学校保健室/企業・大学の健康管理室/保育園など)) 救護(イベント)() 旅行添乗) 臨床実習指導() 通信添削指導員) 研究・開発() 広報・企画() 営業・販売() 事務(1. こだわらない

2 . 3交代制(変則、当直、オンコールを含む)

4. 日勤のみ

5. 夜勤のみ

1．完全週休2日制（4週に8日の休日）
4．月1回週休2日制（4週に5日の休日）) その他

3 . 2交代制(変則、当直、オンコールを含む)

2．月3回週休2日制（4週に7日の休日）
5．週休1日半制（土曜日等の半日勤務）

3．月2回週休2日制（4週に6日の休日）
6．週休1日制

7．その他
希望年間休日総数
勤務曜日

日() 月曜日

勤務時間
賃金形態() 火曜日：
1． 月給

希望給与（基本給）～) 水曜日

3． 時給円/年、月、日、時間、回数
宿舎

就職に考慮すべき家族

1．いない(1．希望しない 2．単身子育てと仕事の両立支援

育児短時間勤務制度
超過勤務の減免
保育所
夜間保育

2．いる

() 木曜日() 金曜日() 土曜日

3．世帯)

4． 年俸

) 日曜日

() 祝祭日5． その他

希望給与（総収入額）
駐車場(1．希望しない円/年、月、日、時間、回数2．希望する)その他人( 1．希望しない( 1．希望しない( 1．希望しない( 1．希望しない( 1．希望しない

2．希望する2．希望する2．希望する2．希望する2．希望する)))))

学童保育( 1．希望しない

2．希望する)

その他

介護短時間勤務制度
超過勤務の減免
時差出勤制( 1．希望しない( 1．希望しない( 1．希望しない

2．希望する2．希望する2．希望する)))

夜勤の減免
フレックスタイム制
介護費用の助成

幼稚園との二重保育(：2． 日給希望設備

介護と仕事の両立支援(夜勤の減免( 1．希望しない2．希望する)◎保育所の希望がある場合、以下内容を記入してください。
病児保育( 1．希望しない 2．希望する)( 1．希望しない( 1．希望しない( 1．希望しない2．希望する
2．希望する2．希望する( 1．希望しない 2．希望する)
外部研修への補助( 1．希望しない
勉学休職制度( 1．希望しない 2．希望する)2年課程への進学への配慮 ( 1．希望しない
就職の際に◎重視する条件を上位3つまで選択してください。
重視する条件() 給与() 勤務時間() 通勤時間() 保育施設(() 休暇() 宿舎・寮() キャリアアップ支援() 子育てと仕事の両立支援(◎求職者情報を公開すると、求人施設側から連絡が届く
求職者情報公開 (※)
公共職業安定所への場合があります。
（氏名・連絡先は非公開で1．なし
求職登録 (※)
す）
1．希望しない
2．希望する2．希望する )2．希望する )その他
キャリアアップ支援

認定看護資格取得支援

自己PR

希望勤務地※
登録ナースセンター(※)（情報提供の希望）◎記入例：△△県○○市◎基本的には住所地のナースセンターが登録ナースセンターとなります。
上記「希望勤務地」に他の都道府県を記入された場合は、その都道府県も登録いたします。

) 看護内容) その他
2．あり)))