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巡 回健診 オプ ション 検査 申込書

受診日：

受 診 番 号 ：● お支払方法：各種クレジット払い（一括払いのみ）

フリ ガナ

ただしご契約内容によっては後日請求させていただく場合もございます。

氏名男・女● 検査料金は、ご加入の健康保険組合、共済、企業・団体契約、助成制度のご利用などによって異なる場合がございます。

オプション検査を選択 ご希望の検査に をご記入いただき、受診当日に受診票と一緒に受付へご提出ください
申込 番号料 金（税込）

検 査 項 目

備考 申込 番号料 金（税込）

検 査 項 目□

⑲ LOX-index®
(脳梗塞・心筋梗塞リスク検査)

13,200 円

注1

□

㉛ CEA

1,650 円□

⑳ MCI(軽度認知障害)プラスリスク検査

19,800 円

注1□㉜ CA19-9

2,090 円□㉑ 慢性心不全リスク検査(NT-proBNP)

3,300 円□㉝ AFP1,650 円□㉒ 甲状腺ホルモン検査(FT3/FT4/TSH)

4,620 円□

㉞ PSA

1,980 円□㉓ アレルギー検査(View39)

9,900 円□㉟ CA15-3

2,200 円□㉔ C型肝炎ウイルス検査(HCV抗体)1,760 円□㊱ CA125

2,200 円□㉕ B型肝炎ウイルス検査(HBｓ抗原・HBｓ抗体)

2,090 円□㊲ シフラ

2,200 円□㉖ 抗体4種セット（風疹・麻疹・ムンプス・水痘）8,800 円□

㊳ SCC

2,200 円□

㉗ HIV検査(HIV-1,2抗原・抗体同時測定検査）

4,400 円□㊴ 腫瘍マーカーセット(男性)※ＰＳＡ含む６項目セット

9,350 円□㉘ ヘリコバクターピロリ抗体検査(HP抗体)

1,650 円□㊵ 腫瘍マーカーセット(女性)※CA125含む6項目セット

9,350 円□㉙ 胃粘膜萎縮検査(ペプシノゲン)2,200 円

注1:検査の特性上結果報告に1ヵ月以上かかります。

□㉚ 胃がんリスク層別化検査(ABC分類)3,850 円

申 込 項 目数

備考

各検査の説明は裏面に記載されてます⚡オプション検査実施後のキャンセルは承 れ ま せ ん の で ご 注 意 下 さ い ⚡合 計 金 額円
お問合せ・お申込み（011）531-2226

予約受付ＴＥＬ〔受 付 時 間〕 月曜日～土曜日 8:00～16:00〔 休 診 日 〕 日曜日・祝祭日・指定休日

最新の情報はＷＥＢでご確認ください
https://asuka-gp.or.jp/kenshin/(２０２４．３改）

(２０２４．３改）

巡回健診オプション検査のご案内【血液検査項目】 健診時の採血に追加することが可能です。
動対部位脈

硬番号化策

検査項目

検査説明

⑲LOX-indexⓇ(脳梗塞・心筋梗塞リスク検査)

将来の脳梗塞・心筋梗塞の発症リスクを調べる検査です。動脈硬化の原因物質を測定して発症危険度を４段階のリスク群（低、中、中高、高）に分けて評価します。

⑳

MCI(軽度認知障害)
プラスリスク検査

アルツハイマー病の前段階であるMCI（軽度認知障害）のリスクを調べる検査です。
リスクレベルを４段階（A、B、C、D）に分けて評価します。認知症は発症前の予防が大切でありご自身のリスク状態を調べることで、生活習慣改善の参考にしていただくことができます。

㉑

慢性心不全リスク検査

NT-pro BNPは、心機能が低下して心臓に負担がかかるほど血液中に多く分泌されます。
この量を調べることによって、心不全の早期発見に役立つと考えられています。
また、NT-pro BNPは尿中へ排泄されるため、腎機能低下によっても高値になります。

㉒

甲状腺ホルモン検査㉓

アレルギー検査㉔

C型肝炎ウイルス検査㉕

B型肝炎ウイルス検査㉖

抗体4種セット

認 知 症 対 策

心 不 全 対 策

甲 状 腺 疾 患対策

ア レ ル ギ ー対策

肝炎対策

感 染 症 対 策

㉗がん

対(NT-proBNP)

甲状腺で作られる甲状腺ホルモンと、脳下垂体から分泌される甲状腺刺激ホルモン量に異常がないかを調べる検査です。
甲状腺ホルモンはエネルギー代謝の調節や細胞の新陳代謝を活発にする働きがあるため、過剰や不足状態になると、甲状腺機能亢進や、甲状腺機能低下などに関係した症状が現れます。
バセドウ病や橋本病の早期発見に優れています。

(FT3/FT4/TSH)

アレルギー症状を引き起こしやすい原因物質39項目を調べる検査です。
現在自覚症状がなくても、ご自身がどのようなアレルゲン物質に対してアレルギーを起こす可能性があるのかを調べることができます。

(View39)

HCV抗体が陽性の場合は、C型肝炎ウイルスに感染している可能性が高いことを示します。
※C型肝炎治療後の方でもHCV抗体が陽性になります。

(HCV抗体)HBs抗原が陽性の場合は、B型肝炎ウイルスに感染している可能性が高いことを示します。
HBs抗体が陽性の場合は、過去の感染や、ＨＢＶワクチンを接種したことが考えられます。
Ｂ型肝炎に感染すると、急性肝炎、慢性肝炎から肝硬変、さらに肝がんへと進行します。
輸血歴のある方、肝臓が悪いと言われたことがある方、ご家族に肝炎の方がいらっしゃる方には、一度は検査をおすすめします。

(HBｓ抗原・HBｓ抗体)

風疹（三日はしか）、麻疹（はしか）、ムンプス（おたふく風邪）、水痘（みずぼうそう）
過去に感染またはワクチン接種で免疫ができているか否かを確認できます。
大人になってから感染すると重症化することもあるため、過去に接種したワクチンの効果が気になる方や、妊娠・出産を予定している方、その周囲の方におすすめします。

(風疹・麻疹・ムンプス・水痘)

HIV検査
エイズの原因となるHIV (ヒト免疫不全ウイルス)に感染しているかどうかを調べる検査です。

（HIV-1,2抗原・抗体同時測定検査）㉘

ヘリコバクターピロリ抗体検査(HP抗体)㉙

胃粘膜萎縮検査㉚

胃がんリスク層別化検査

胃がんや胃潰瘍・十二指腸潰瘍の原因になるとされているヘリコバクターピロリ菌の感染の有無を調べる検査です。
この細菌は人の胃内に生息して持続感染することにより、萎縮性胃炎が進行し、胃がんを発生させる危険因子と言われています。
※こちらの検査は、ピロリ菌の除菌判定には不向きな検査方法ですので、以前に除菌治療歴がある方は、治療された病院で除菌判定を行ってください。

策

胃粘膜の萎縮の程度を調べて、胃がんになりやすい状態かを調べる検査です。
ピロリ菌の除菌歴のある方、食道・胃・十二指腸の病歴のある方、胃切除歴のある方は正しい結果が得られませんので、こちらの検査は不適です。胃部X線検査または胃カメラ検査をお受けください。

(ペプシノゲン)㉘ヘリコバクターピロリ抗体検査と㉙胃粘膜萎縮検査を組み合わせて、胃がん発症のリスクを分類する検査です。
ピロリ菌の除菌歴のある方、食道・胃・十二指腸の病歴のある方、胃切除歴のある方は、正しい結果が得られませんので、こちらの検査は不適です。胃部X線検査または胃カメラ検査をお受けください。
※胃がんそのものを見つける検査ではありません。

(ABC分類)【腫瘍マーカー検査】 健診時の採血に追加することが可能です。
がんができた時に血液中に産生される物質を腫瘍マーカーと言います。これは、がん以外の病気や、喫煙・月経などでも上昇する場合があり、また、がんがあっても上昇しない例もあります。そのため腫瘍マーカーの値だけで、がんの有無やがんがある場所を特定することはできません。
その他の検査結果や病院で実施する画像診断と合わせた、総合的な判断が必要となる補助的な検査であることをご理解ください。

がん

対策

㉛

CEA

消化器系（胃・大腸・膵臓・胆道など）のがん、肺がん、乳がん、卵巣がんなどで高値を示すことがあります。
喫煙、加齢などの要因で高値を示すこともあります。

㉜

CA19-9消化器系（胃・大腸・膵臓・胆道など）のがん、肺がん、子宮がん、卵巣がんなどで高値を示すことがあります。
糖尿病、胆石症、婦人科の病気などの要因で高値を示すこともあります。

㉝

AFP

肝臓がんなどで高値を示すことがあります。慢性肝炎、肝硬変、妊娠などの要因で高値を示すこともあります。

㉞

PSA

前立腺がんで高値を示すことがあります。前立腺肥大、前立腺炎などの要因で高値を示すこともあります。

㉟

CA15-3

乳がんなどで高値を示すことがあります。肝硬変などの要因で高値を示すこともあります。

㊱

CA125

子宮がん、卵巣がんなどで高値を示すことがあります。婦人科の病気、月経、妊娠などの要因で高値を示すこともあります。

㊲

シフラ

肺がん（小細胞がん以外）などで高値を示すことがあります。肺の炎症性の病気などの要因で高値を示すこともあります。

㊳

SCC

食道がん、肺がん、子宮頸がん、頭頸部のがん、皮膚がんなどで高値を示すことがあります。
皮膚炎、気管支炎、喫煙などの要因で高値を示すこともあります。

㊴

腫瘍マーカーセット(男性)抗p53抗体・CEA・CA19-9・AFP・シフラ・PSA ※PSA含む６項目セット㊵

腫瘍マーカーセット(女性)抗p53抗体・CEA・CA19-9・AFP・シフラ・CA125 ※CA125含む６項目セット
食道がん、大腸がん、乳がんなどで高値を示すことがあります。
※セットにのみ含まれております。単独でのお申込みは承っておりません。

※抗p53抗体【腫瘍マーカー部位別項目早見表】
部位項目

食道

胃

消化器科
大腸
膵臓㉛

CEA

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㉜

CA19-9

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㉝

AFP

㉞

PSA

㉟

CA15-3㊱

CA125

㊲

シフラ

㊳

SCC

肝臓

胆道呼吸器科 泌尿器科 乳腺外科
肺
前立腺
乳房

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婦人科
子宮
卵巣

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頭頸部

皮膚科
皮膚

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耳鼻咽喉科

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