公立学校共済組合津宿泊所外壁補修及び防水工事設計・監理業務
競争参加資格確認申請書作成要領

競争参加資格確認申請書及び資料一覧

提出期間 令和６年９月２日～令和６年９月 11 日
（提出期限を過ぎたものは受理できませんのでご注意ください。
）

競争入札参加資格確認申請書及び資料一覧

書類名（様式）及び作成に際しての留意事項
１．競争参加資格確認申請書（様式１）２．入札説明書６（２）に定める三重県建設工事等入札参加資格者名簿ヘの登録通知の写し
３．入札説明書６（３）に定める本社、支社又は営業所が記載されているパンフレット等
４．入札説明書６（４）に定める設計業務実績を記載した書面（様式２－１）
５．入札説明書６（４）に定める監理業務実績を記載した書面（様式２－２）
６．上記４及び５を証明する書類（契約書・設計図書等の写し又はテクリス等）※ 実績が設計共同体による場合は、出資比率が確認できる協定書等の写しを提出すること。
７．入札説明書６（５）に定める配置予定技術者の資格及び業務経験等を記載した書面（様式３）８．上記７及び入札説明書６（５）を証明する書類（１）入札説明書６（５）①を証明する書類（資格証、免許証等の写し）（２）入札説明書６（５）②を証明する書類（契約書・設計図書等の写し又はテクリス等及び当該技術者が従事したこと（従事役職及び従事期間等）が確認できる書類）※ 経験が設計共同体による場合は、出資比率が確認できる協定書等の写しを提出すること。
（３）入札説明書６（５）③を証明する書類（健康保険被保険者証等の写し）
９．入札説明書６（６）に定める一級建築士事務所登録の写し
10．入札説明書６（14）を証明する書類（「納税確認書」の写し、「納税証明書（その３ 未納税額のない証明用）」の写し）
11．誓約書（様式４）12．委任状（様式５）※ 会社代表者が当該確認申請者の場合は不要。

（様式１）

競争参加資格確認申請書
令和６年９月○○日
公立学校共済組合三重支部長

様
住所
商号又は名称代表者等氏名印

令和６年９月２日付けで公告のありました公立学校共済組合津宿泊所外壁補修及び防水工事設計・監理業務に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
記
１．入札説明書６（２）に定める三重県建設工事等入札参加資格者名簿ヘの登録通知の写し
２．入札説明書６（３）に定める本社、支社又は営業所が記載されているパンフレット等
３．入札説明書６（４）に定める設計業務実績を記載した書面（様式２－１）
４．入札説明書６（４）に定める監理業務実績を記載した書面（様式２－２）
５．上記３及び４を証明する書類（契約書・設計図書等の写し又はテクリス等）
６．入札説明書６（５）に定める配置予定技術者の資格及び業務経験等を記載した書面（様式３）
７．上記６及び入札説明書６（５）を証明する書類（１）入札説明書６（５）①を証明する書類（資格証、免許証等の写し）（２）入札説明書６（５）②を証明する書類（契約書・設計図書等の写し又はテクリス等及び当該技術者が従事したこと（従事役職及び従事期間等）が確認できる書類）（３）入札説明書６（５）③を証明する書類（健康保険被保険者証等の写し）
８．入札説明書６（６）に定める一級建築士事務所登録の写し
９．入札説明書６（14）を証明する書類（「納税確認書」の写し、「納税証明書（その３ 未納税額のない証明用）」の写し）
10．誓約書（様式４）11．委任状（様式５）※ 会社代表者が当該確認申請者の場合は不要。
【不要の場合は 11 を削除すること】

（様式２－１）

同種の設計業務実績
会社名：
平成 21 年度以降に元請として完了した外壁補修工事又は外壁補修を含む建物改修工事の実施設計業務の実績を有すること。
※ 外壁補修とは、タイル浮き・クラック補修、モルタル浮き補修、爆裂補修等を想定している。
※ 設計業務と監理業務の実績は別物件でも可とする。
※ 設計共同体の構成員としての実績は、出資比率 20％以上の実績に限る。

競争参加資格

委託業務の名称

委
託業
務の名
称等

発 注 者 名業務

設計業務

敷 地 の 場 所 （都道府県・市町村名）
業務委託金額 （単位：千円）
設 計 期 間 平成・令和年

月日 ～ 平成・令和

建 物 用 途
構造・階数
建 物 規 模工事
概要工 事 内 容造、地上 階・地下 階
延床面積㎡

年月日

（様式２－２）

同種の監理業務実績
会社名：
平成 21 年度以降に元請として完成及び引渡しが完了した外壁補修工事又は外壁補修を含む建物改修工事の監理業務の実績を有すること。
※ 外壁補修とは、タイル浮き・クラック補修、モルタル浮き補修、爆裂補修等を想定している。
※ 設計業務と監理業務の実績は別物件でも可とする。
※ 設計共同体の構成員としての実績は、出資比率 20％以上の実績に限る。

競争参加資格

委託業務の名称

委
託業
務の名
称等

発 注 者 名業

務

監理業務

敷 地 の 場 所 （都道府県・市町村名）
業務委託金額 （単位：千円）
設 計 期 間 平成・令和年月日 ～ 平成・令和

建 物 用 途
構造・階数
建 物 規 模工事
概要工 事 内 容造、地上 階・地下 階
延床面積㎡

年

月日

（様式３）

配置予定技術者の資格及び業務経験
会社名：種別氏

名

管理技術者

法 令 に よ る（例）一級建築士（取得年及び登録番号）
資 格 ・ 免 許
平成 21 年度以降に元請として完了した、外壁補修工事又は外壁補修を含む建物改修工事の実施設計業務、及び完成・引渡しが完了した監理業務の実績を有すること。

競 争 参 加 資 格※ 設計共同体の構成員としての実績は、出資比率 20％以上の実績に限る。
委託業務の名称

発 注 者 名業

務

設計・監理業務

敷 地 の 場 所 （都道府県・市町村名）
業務委託金額 （単位：千円）
従 事 役 職 ・管理技術者
従 事 期 間 平成・令和
業
務経験の概
要・指導監督員
年月

・その他（日 ～ 平成・令和）年

月日

建 物 用 途
構造・階数
建 物 規 模造、地上 階・地下 階
延床面積㎡

工 事 内 容○契約書・設計図書等の写し又はテクリス等及び当該技術者が従事したこと（従事役職及び従事期間等）が確認できる書類を添付すること

（様式４）

誓約書
令和６年９月○○日

公立学校共済組合三重支部長

様
住所
商号又は名称代表者等氏名印

下記のとおり誓約します。
記
１．当社は、公立学校共済組合本部契約事務取扱規則第３条及び第４条の規定に該当する者ではありません。
２．当社は、三重県から入札参加資格停止措置を受けている期間中の者ではありません。
３．当社は、会社更生法に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法に基づき再生手続開始の申立てがなされている者ではありません。
４．当社は、入札に参加しようとする者の間に資本関係、人的関係又はその他入札の適正さが阻害されると認められる関係はありません。
５．当社は、契約の履行が不適切な状態が現に継続している者ではありません。
６．当社は、独占禁止法に違反し、価格又はその他の点に関し、公正な競争を不法に阻害する者ではありません。
７．当社は、警察当局から、暴力団員が実質的に経営を支配する建設業者又はこれに準ずるものとして、公共工事からの排除要請があり、当該状態が継続している者ではありません。

（様式５）

委任状

株式会社○○設計事務所の競争参加資格確認申請書の提出に関し、株式会社○○設
計事務所

○○支店

支店長

○○○○を代理人と定め下記の事項を委任します。
記

委託業務の名称：公立学校共済組合津宿泊所外壁補修及び防水工事設計・監理業務
１．競争参加資格確認申請書の手続に関する件
２．競争参加資格確認申請書に対する一切の文書受領に関する件

公立学校共済組合三重支部長

様

令和６年９月○○日

委任者

受任者

住所
商号又は名称代表者氏名

印

住所
商号又は名称支店長等氏名印