『医療と介護の連携体制の構築をすすめる会』の取組み
目的：田辺医療保健圏域において地域住民が住みなれた地域で尊厳を持ち、いきいきと暮せるように総合的かつ一体的なサービス提供と関係機関の連携、システムを構築する●お互いの顔が見え、意見を気軽に言い合えるフラットな「場」をつくる ⇒定例会
●連携ツールの作成⇒連携マニュアル
愛称募集中です!!
●個々のスキルアップの機会確保と住民向け啓発⇒研修会・公開講座
平成22年3月、県ケアマネ協会支部長と保健所長が発起人で関係機関や事業所に呼びかけて会がスタート。
毎月の定例会は第38回に。1回平均35名程度参加。
事業は補助金利用や各団体との共同開催で実施＜メンバー＞
回復期病院

歯科医師会
医師会

急性期病院
医療と介護ネットワーク
メンバー

歯科衛生士会
薬剤師会

メンバー
顔の見える連携メンバー 訪問看護（Ｎｓ・ＰＴ・ＯＴ）

メンバー
行政メンバー
ケアマネージャー

高齢者・家族

地域包括支援センター

訪問介護 介護保険施設

デイサービス

田辺医療保健圏域

医師会・歯科医師会
薬剤師会・歯科衛生士会
病院地域医療連携室
県ケアマネ協会支部
訪問看護ステーション
介護サービス事業所
介護保険施設地域包括支援センター
行政・保健所＜活動内容＞
定例会（意見交換）（毎月第３火曜日）
医療と介護の連携マニュ
アルの作成

＜効果＞

先進地視察

市域・職域を越えた連携

研修会

顔の見える関係に

公開講座・パネルディス
カッション

情報交換の場スキルアップ＜課題＞

啓発

声の届く関係に参加しやすい会に各団体での取り組みも重要和歌山県
地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例（様式）①市区町村名

田辺市（田辺医療保健圏域）②人口（※１）

田辺医療保健圏域（H24/3 末）
田辺市
みなべ町
白浜町

80,475 人
14,036 人
23,206 人

上富田町
すさみ町

15,201 人
4,764 人

③高齢化率（※１）（65 歳以上、75 歳以上それぞれについて記載）

65 歳以上（）（）

合計
139,682 人
75 歳以上田辺市
みなべ町

22,182 人（27.7％）
3,739 人（26.7％）

12,342 人（15.3％）
2,146 人（15.3％）

白浜町
上富田町
すさみ町
合計

7,249 人（31.5％） 3,995 人（17.2％）
3,240 人（21.9％） 1,762 人（11.6％）
1,992 人（41.0％） 1,188 人（24.9％）
38,402 人（27.5％） 21,433 人（15.3％）① 取組の概要

和歌山県保健医療計画で定められた二次保健医療圏の田辺医療保健圏域における地域保健医療介護の連携体制を構築し、住民が安心して生活できる地域を実現するためにさまざまな事業を行っている。

⑤取組の特徴各市町単位ではなく、医療と介護の連携については、医療圏を中心として取り組んでいく必要があるため、広域にはなるが、圏域全体として進めている。そのことにより、市域を越えた連携を図ることができている。
多職種協働をめざして、「顔の見える関係」を築き、意見を気軽に言い合えるフラットな「場」をつくるように心がけている。また個々の連携に対するスキルアップのためのツール作成や研修会の開催、住民向けの公開講座の開催などひろく連携についての啓発をおこなっている。
運営費がないために、各団体からの協賛金や共同開催・補助金を利用し、事業を実施している。
定例会の研修などはできるだけメンバーの中で講師をお願いしたり、毎回グループワークで意見交換を行うようにしている。

⑥開始年度

平成 21 年度

⑦取組のこれまで 医療と介護の連携については、発足当時の「和歌山県第五次医療計画」や「わの経緯

かやま長寿プラン 2009」に重要性が位置づけられ、それに基づき各団体が地域での取組みを進め、各団体が中心になり国や県の補助事業を実施してきたが、補助金がなくなるとその事業が縮小・廃止してしまう現状があり、シームレスな連携が難しい状況があった。そのため、「連携」をテーマに「まずは１年限りのとりくみをしよう」をいうことで、平成 22 年 3 月、田辺保健所長と介護支援専門員協会西牟婁田辺支部支部長が発起人となり、この圏域の医師会等の関係機関・病院・介護サービス事業所・包括・行政などに呼びかけ、会が発足。H23年 3 月には継続して続けていくこととなり、４年目を迎えている。それ以降も毎月１回の定例会と年に数回の研修会や公開講座などを開催し、多職種がお互いに情報交換ができる場を持っている。

⑧主な利用者と人 定例会は、田辺医療保健圏域の保健・医療・介護の関係者なら誰でも参加可能。
数

公開講座は一般市民も参加可能。
定例会

延べ参加者

公開講座 延べ参加者

1,277 人 （38 回開催）
1,050 人（9 回開催）⑨取組の実施主体 「田辺圏域保健医療介護の連携体制の構築をすすめる会」
及び関連する団
ﾒﾝﾊﾞｰ：田辺市医師会・西牟婁郡医師会・田辺西牟婁歯科医師会・田辺薬剤師体・組織会・県歯科衛生士会・圏域内病院地域医療連携室・和歌山県介護支援専門員協会西牟婁田辺支部・訪問看護ステーションをはじめとする介護サービス事業所・介護保険施設・地域包括支援センター・市町役場・田辺保健所など⑩市区町村の関与 すすめる会の構成団体として、定例会や研修会に参加。
（支援等）（※２） 関係団体が田辺市に多いことから、「すすめる会」の事務局機能を田辺市地域包括支援センターが担っている。
自主事業をおこなうために下記の補助金を申請し、交付をうけている。
田辺市地域保健福祉推進補助金
Ｈ22 年度 366,737 円〃Ｈ24 年度 421,671 円⑪国・都道府県の関 H23～24 年度については、和歌山県「医療と介護の連携強化事業」を西牟婁振与（支援等）（※３） 興局と協力して実施⑫取組の課題・ 参加している人はお互いに「顔の見える関係」を築くことができ、必要に応じて連携もできているが、まだまだ参加者が少なく、圏域全体にまで広がっていない。
・ お互いの顔を知ることはできつつあるが、一緒に連携を組んでチームアプローチをすすめていくにはまだ十分ではない。
・ 参加者が個々の所属団体のなかで、この会で挙がってきた連携の課題や今後の取組みなどについてきちんと報告や振り返りを行い、各団体としての活動につなげていく必要がある。

⑬今後の取組予定

今後も定例会・研修会・公開講座の開催を続ける予定。

⑭その他⑮担当部署及び連 基本的には多団体から構成される会の事業であり、田辺市はその構成団体の一絡先
つのため市役所内に担当部署はないが、問い合わせなどは、田辺市地域包括支援センターが対応可能。
＜連絡先＞

TEL：0739-26-9906

FAX：0739-25-3994※１ 一部地域に限定した実施の場合は、当該地域の人口・高齢化率を（）内に記載してください。

※２ 市町村から財政的支援が行われている場合には予算額等を含めて記載ください。
※３ 国や都道府県から財政的支援を受けている場合は、補助金や交付金等の名称、額等を含めて記載ください。

田辺圏域保健医療介護の連携体制の構築をすすめる会

活動実績報告【定例会】
定例会

月１回（第３火曜日）
内容：会員相互の意見交換
医療・介護・保健など地域での連携についての課題検討

年 月 日

参加者

１39名

4月20日

内容

・ 国保すさみ病院のとりくみについて・ 介護支援専門員協会からの問題提起

２

5月 18日38名

・ 訪問看護ステーション連絡協議会からの問題提起
・ 退院時サマリーをもとに意見交換
・ 田辺薬剤師会からの問題提起

３

6月 15日35名

・ 情報共有シートについて
・ 訪問看護サマリーについて

４
平成
22
年度

7月 20日36名

・ すさみ町地域見守り支援事業について
・ GW「各々の立場でどんな連携ができるか」・ 8/22のシンポジウムについて５

8月 17日32名

６

8月 31日24名

７

9月 21日38名

・連携シートについて

８

10月 19日

33名

・講義・GW「胃ろうについて」

※中谷先生

９

11月 16日

40名

・講義・GW「認知症について」

※三谷先生

10

12月 21日

32名

11

1月 18日29名

・1/23の研修会について12

2月 15日18名

・意見交換「一年を経過して」「今後について」13

3月 15日

23名

・意見交換「災害時の連携について」14

4月 19日47名

・講義「地域における認知症ケアについて」 ※室先生

15

5月 17日38名

・ 意見交換・「講演会、ｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑを聞いて当地域でどうやっていくか」

・ 研修報告「認知症」

平成
23
年度

・ GW「上手な介護は薬に勝る」

・ 報告「東日本大震災被災地支援活動報告」
・ 意見交換「地域におけるデイの役割」

16

6月 21日47名

・報告「東日本大震災 支援活動報告会」

-1-

※村上さん

・ 意見交換「被災地支援」
17

7月 26日22名

18

8月 16日

27名

・ 意見交換「和歌山県事業 医療と介護の連携推進事業」
・ 報告「医療と介護の連携推進事業」について「老人福祉法・介護保険法等の改正について」19

9月 26日

20名

・ 報告「台風12号の被害状況と対応」「先進地調査」
・ 意見交換「田辺西牟婁圏域連携ﾏﾆｭｱﾙの作成について①」

20

10月 18日

35名

・ 報告「先進地調査 in香川」の調査報告
・ 意見交換「田辺西牟婁圏域連携ﾏﾆｭｱﾙの作成について②」

21

11月 15日

31名

・ 講義「臨床工学技士」とは※土井先生

・ 報告「先進地調査 in富山」の調査報告
22

12月 22日

33名・意見交換「田辺西牟婁圏域連携ﾏﾆｭｱﾙの作成について③」23

1月 17日

26名

・意見交換「医療機関実態調査の結果を踏まえて」

24

2月 21日

26名

・意見交換「3/11のイベントでパネラーに聞きたいこと」25

3月 13日31名

・ 事業所紹介「ｿﾙﾏｰﾚ白浜」・「田辺すみれ苑」

平
成・ 意見交換「来年度の計画」「3/11のイベント感想」
・ 事業所紹介「南和歌山医療ｾﾝﾀｰ」・「たきの里」

26

4月 17日46名

・講義「延命治療・尊厳死を考える」

※市橋住職

24

・意見交換「尊厳死・延命治療について思うこと」

年

・ 事業所紹介「田辺ﾒﾃﾞｨｶﾙ」・「エンゼル」

度

27

5月 15日46名

・ 講義「住まいで迎える死」※竹村先生

・ 意見交換「住まいで迎える死について」
28

29

・ 事業所紹介「華リハ」・「カタチ」
6月 26日62名

7月 17日47名

・講義「援助者が最低限必要な医療知識〜感染症〜」※中本先生
・ 事業所紹介「ヤマシタCo」・「ほほえみ」
・講義と実演「食形態について」

30

31※ﾆｭｰﾄﾘｰ株式会社

・ 事業所紹介「ニチイ」・「紀南在宅」
8月 21日31名

9月 18日34名

・意見交換「8/26のﾊﾟﾈﾙﾃﾞｨｽｶｯｼｮﾝで講師に聞いてみたいこと」・ 事業所紹介「色えんぴつ」・「夢咲輝ﾈｯﾄｰﾜｰｸ」
・意見交換「災害対応について」

32

33

・ 事業所紹介「田辺薬剤師会」
10月 16日

30名

11月 20日

34人

・講義と意見交換「薬剤師の仕事と薬の話」
・事業所紹介「紀南病院連携室」・「ゆにおん」その他
・講義・意見交換「食にまつわる医療と介護の連携について」
-2-

34

・事業所紹介「愛の園」
12月 18日

27人
・DVD研修「社会保障と税の一体改革に伴う動向と地域包括ケア」
・意見交換

35

1月 15日23人「緊急時の医療同意と延命について」「連携マニュアルや共通ﾌｪｰｽｼｰﾄの利用状況について」36

2月 19日31人・ 事業所紹介「みなべ町社協」・「福祉ｻｰﾋﾞｽ利用援助事業」
・ 意見交換「３年間を振り返って」
・ 事業所紹介「ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ稲成」

37

3月 19日27人

38

4月 16日39人

・ 意見交換「要介護者の服薬管理について」
・ 研修報告「多職種協働のチームケア」
・ 意見交換「参加しやすい会にするために」39

5月 21日29人

・ 事業所紹介「訪問看護ステーションたいよう」
・ 意見交換「今年度の計画について」【イベント】○平成 22 年度＜自主事業＞【地域医療シンポジウム】 主催：すすめる会 （共催：県介護支援専門員協会）
日 時：平成 22 年 8 月 22 日（日） ９：30〜12：00
場 所：ガーデンホテルハナヨ ２階
内 容：地域医療シンポジウム『地域医療をどうするか 〜病院、医院、介護の連携体制の確立を〜』
パネラー：高垣 有作氏（国保すさみ病院院長）
南温 氏（全国国保診療所歯科部会前会長）
中島美津子氏（東京病院副院長：看護師）
竹内 嘉伸氏（南砺市民病院：社会福祉士）
中村 伸一氏（名田庄診療所所長）
参加者： 120 名【公開講座】 主催：すすめる会 （共催：県介護支援専門員協会西牟婁田辺支部）
日 時：平成 23 年 1 月 23 日（日） 13：30〜16：30
場 所：和歌山県立情報交流センター ビッグＵ 研修室１
内 容：講演・グループワーク『固いモノを噛めることで、健康寿命が３年延びる』〜多職種連携により、生涯、口腔機能の維持することの重要性〜
講師：全国国保診療所歯科部会前会長
南
参加者： 59 名○平成 23 年度＜和歌山県事業「医療と介護の連携推進事業」に協力＞○ 医療機関実態調査-3-温氏

○○
○
○

H23 年 12 月実施
圏域内の病院・診療所・歯科医院 合計 200 ヶ所に実態把握調査を配布。
同時にケアマネタイムの調査を依頼
先進地調査
H23 年 10〜11 月実施
・香川県･･･綾川町国民健康保険陶病院・香川労災病院・橋本病院
・富山県･･･南砺市民病院・南砺中央病院
医療と介護の連携マニュアル
H24 年 3 月完成
ケアマネ向け医療研修会
H24 年 1 月 17 日実施。参加者 75 名
劇団公演とパネルディスカッション
H24 年 3 月 11 日実施。参加者 250 人○平成 24 年度＜自主事業＞【研修会】

主催：すすめる会 （共催：県介護支援専門員協会）
日 時：平成 24 年 6 月 3 日（日）13：30〜16：40
場 所：和歌山県立情報交流センター ビッグＵ 多目的ホール
テーマ：「人を語らずして介護を語るな」〜介護サービスの常識を問い直そう〜※ 講師：菊池 雅洋氏
参加者： 279 名【地域医療・介護パネルディスカッション】 主催：すすめる会・県協会西牟婁田辺支部）
日 時：平成 24 年 8 月 26 日（日） 10：00〜12：00
場 所：ガーデンホテルハナヨ ２階
内 容：地域医療・介護パネルディスカッション『一人で悩まないで』〜私が、あなたが、大切な家族が認知症になっても安心して暮らせるために〜
パネラー：越智須美子氏室 みち子氏（和歌山県認知症支援協会）
三谷健一郎氏（西牟婁郡医師会：医師）
嶋中多賀子氏（県協会西牟婁田辺支部：介護支援専門員）
司会：初山昌平氏（すすめる会）
参加者： 83 名【公開講座】 主催：すすめる会 （共催：県介護支援専門員協会西牟婁田辺支部）
日 時：平成 25 年 3 月-9 日（土） 14：00〜17：00
場 所：ガーデンホテルハナヨ
６階
内 容：講演『 なぜ がしごとを変えていく 〜「確信のあるしごと」ができる！〜』
講師：郡山ソーシャルワーカーズオフィス
吉田 光子 氏
参加者： 49 名＜和歌山県事業「医療と介護の連携推進事業」に協力＞○ 医療と介護の連携マニュアル
H24 年 3 月完成版への追録作成○ ケアマネ向け医療研修会
H25 年 1 月 22 日実施。参加者 64 人
H25 年２月 15 日実施。参加者 71 人-4-田辺市の地域ケア会議
・１市２町２村が合併した県内で最も面積の広い市であり、課題は地域によって異なり多岐にわたる。
・高齢者サービスの総合調整推進
・地域型在宅介護支援センターの統括と支援・保健、福祉、医療の情報交換
・介護保険指定事業者への支援・支援困難ケースの検討

・地域ケア会議には保健・医療・福祉の関係団体代表が参加しており、多面的な意見交換を元に地域包括ケア構築を目指す。

個別課題解決機能

個別ケース会議（随時開催）

地域ケア会議（年６回程度）

情報交換、事例検討など

地域別会議（随時開催）

本人・家族等

行政職員（関係各課）
地域包括支援センター
医師会

薬剤師会
ケアマネジャー

歯科医師会

地域課題発見機能
介護保険サービス
関係者
在宅介護支援センター

民生委員
社会福祉士会

地域づくり・資源開発機能

自治会等
地域関係者

地域包括運営協議会（年４回程度）政策形成機能社会福祉協議会

ネットワーク構築機能【課題】
現行の会議を活かしながら国の示す「地域ケア会議」の役割を担うために再構築する検討が必要。