令和 6 年 6 月 1 日版

介護老人保健施設きなん苑居宅介護支援利用契約書（契約の目的）第1条 紀南病院組合介護老人保健施設きなん苑（以下、「きなん苑」という。
）は、要介態と認定された利用者（以下、「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者が居宅等への生活を目的とした居宅介護支援を提供し、一方、利用者及び利用者の身元を保証する者（以下、「保証人」という。
）は、きなん苑に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。
（適用期間）
第2条 本契約は、利用者がきなん苑と契約を締結したときから効力を有します。但し、保証人に変更があった場合は、新たに契約を締結することとします。
2 利用者は、前項に定める事項の他、本契約書、「別紙 1」、「別紙 2」の改定が行われない限り、初回利用時の契約書提出をもって、繰り返しきなん苑を利用することができるものとします。
（保証人）
第 3 条 きなん苑は利用者に対して保証人を定めることを請求できます。但し、社会通念上、保証人を定めることができないやむを得ない理由がある場合はその限りではありません。
2 保証人は、本契約に基づく利用者のきなん苑に対する責務について連帯保証人となると共に、きなん苑が必要ありと認め要請したときはこれに応じてきなん苑と協議し、身上監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、残留財産の引き取り等を行うことに責任を負います。
（利用者からの解除）
第 4 条 利用者及び保証人（以下、「利用者等」という。）は、きなん苑に対し、終了の意思表示することにより、本契約に基づく利用を解除、終了することができます。
（きなん苑からの解除）
第 5 条 きなん苑は、利用者等に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく利用を解除、終了することができます。
(1) 利用者が介護保健施設へ入所または、医療機関へ入院したとき(2) 利用者が死亡したとき(3) 利用者が要介護認定において非該当または要支援になったとき

(4)

利用者が正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を 2 か月以上滞納したとき(5) 利用者等がきなん苑または他の入所者、利用者等に利用継続が困難となる程度の背信行為または反社会的行為を行った場合(6) 天災、災害、施設設備の故障その他やむを得ない理由により、利用者を利用させることができない場合（利用料金）
第 6 条 利用者等は連帯して、きなん苑に対し、本契約に基づく居宅介護支援の対価として「別紙１」の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計金額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
2 きなん苑は、利用者等が指定する場所に利用料請求書を、毎月 10 日までに利用料請求書を発行し、利用者等が指定する場所へ送付します。
3 利用料の支払いは、口座引落し、現金、銀行振込の方法で利用者等が選択することができます。
4 きなん苑は、1 項に定める利用料金の支払いを受けたときは、領収書を発行します。
（記録）
第 7 条 きなん苑は利用者の居宅介護支援の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 2 年は保管します。
2 きなん苑は、利用者等から療養情報の提供の依頼があった場合、所定の手続きを踏んで提供するものとします。
（身体の拘束）第 8 条 きなん苑は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、医師と利用者等の書面同意を得た上で身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。
2 医師等はその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況等を診療録に記載することとします。
（個人情報保護）第 9 条 利用者の個人情報については、紀南病院組合個人情報保護方針等のほか関係法令及びその他のガイドラインを遵守し、個人情報保護に努めます。但し、カンファレンス等において個人情報を用いる場合は「別紙 2」により利用者等の同意をあらかじめ文書により得ておくものとします。
（緊急時の対応）
第 10 条 きなん苑は利用者に対し、担当職員の判断により通院が必要と認める場合、主治医等での診療を依頼することがあります。
2 きなん苑は利用者に対し、きなん苑における居宅介護支援の対応が困難な状態、又は専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
3 前項のほか、利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、きなん苑は保証人、主治医等に対し、緊急連絡します。
（事故発生時の対応）
第 11 条 きなん苑において重大事故が発生した場合には、迅速かつ適切な処置を講じるとともに、保証人への連絡を行います。
2 担当職員の判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合は医療機関での診療を依頼します。
（要望または苦情等の申出）
第 12 条 利用者等または家族等は、きなん苑の提供する居宅介護支援に対しての要望または苦情等についてはきなん苑支援相談員または、「別紙 1」の外部機関に申し出ることができます。
（損害責任）
第 13 条 きなん苑は、居宅介護支援の提供に当たって故意または過失により、利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。但し、利用者、保証人または家族等に故意または過失が認められ、かつ利用者の置かれた心身の状況等を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償額を減ずることができるものとします。
2 きなん苑は、事故の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。
(感染対策)
第 14 条 きなん苑は感染症、食中毒の予防、蔓延及び悪化を防止するために、施設長、医師の指示のもと、万全を期するとともに、万一発生した場合には最大限の対策を講じ、紀南病院をはじめ関係機関と綿密に連携します。
(高齢者虐待防止の指針等)
第 15 条 きなん苑は、高齢者虐待は人権侵害であり、犯罪行為という認識のもと、高齢者虐待防止法に基づき、高齢者虐待の防止、早期発見・早期対応に努め、虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は速やかにこれを市町村に通報します。
第 15 条の 2 きなん苑は高齢者虐待の防止、利用者の人権の擁護等を図るため、虐待防止推進委員会を設置・開催するとともに、定期的な研修会を開催します。
2 高齢者虐待防止を実施するための担当者を設置します。

(合意管轄)
第 16 条 この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、きなん苑の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることに予め合意します。

（利用契約に定めない事項）
第 17 条 この契約に定められていない事項は、介護老人保健施設きなん苑居宅介護支援運営規程他、各種運営要綱にて定めることとします。
2 第 1 項に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に照らし合わせ、誠意をもって施設長が定めることとします。

「別紙１」
介護老人保健施設きなん苑居宅介護支援のご案内（重要事項説明書）
1. 施設概要(1) 施設の名称等
・施設名
介護老人保健施設きなん苑
・開設年月日平成 10 年 7 月 1 日
・所在地
三重県南牟婁郡御浜町大字阿田和 177
・電話番号
05979-2-4165
・Fax 番号05979-2-4124
・施設長鈴木 孝明
・介護保険指定番号 2453180016
・事業所名
介護老人保健施設きなん苑居宅介護支援
・開設年月日平成 12 年 7 月 1 日
・介護保険指定番号 2473100127
・定員
20 名（委託予防プラン含む）(2) 居宅介護支援の目的等
・目的
居宅介護支援は、要介護状態になった場合においても、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、公正中立の立場で利用者の居宅介護支援を目的とします。
・基本理念
きなん苑はこの地域に暮らす人々に対し、安心して生活していただくために医療、介護サービスを提供していきながら、公立の介護老人保健施設として、良質で多様なサービスを構築していく。
・行動指針
利用者の自立心を促すため、多職種によるリハビリテーションを実施する。
慢性期ケアの質の向上に努める。
地域との連携を重視した在宅サービスの提供を行う。
(3) 施設の職員体制
常 勤
・施設長

1 名（兼務）

・管理者

1 名（兼務）

・介護支援専門員

1 名以上

非常勤

(4) 営業時間等
・通常の実施地域 御浜町
但し、通常の実施地域以外の場合、きなん苑が対応可能な場合は受入れします。
・営業日、時間 平日 8 時 30 分～17 時 15 分（12 月 29 日～1 月 3 日は休日）

2. サービス内容
・居宅サービス計画作成
介護支援専門員によって作成されますが、その際、利用者及び保証人の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。但し、利用者及び保証人の希望であっても以下の要件と判断される場合は受入れることはできませんのでご理解ください。
(1)利用者にとって、苦痛や不快を与える恐れがある場合(2)きなん苑の人員、設備では対応が困難と判断される場合(3)利用者の生命に関わると判断される場合作成にあっては、利用者及び保証人に対し、当該地区における指定居宅サービス事業所等の名簿、サービス内容、料金等の情報提供をします。
利用者及び保証人が有している能力や置かれている環境等を考慮して、利用者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画書を作成します。
利用者はケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所を紹介すると同時に、きなん苑で作成しているケアプランに位置付けている訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況について、三重県介護サービス情報公表をもとに契約時に提示させていただきます。また、当該居宅サービス事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能です。
介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、料金等について利用者に対して説明、同意します。
・居宅サービス計画作成後利用者、指定居宅サービス事業者等との連携を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況、目標達成等を把握します。そのために、利用者自宅へ毎月訪問させていただきます。
・居宅サービス計画の変更
居宅サービス計画変更が必要になった場合、利用者及び指定居宅サービス事業者等と連絡調整して対応します。
・ サービス担当者会議の開催
介護認定有効期間の満了月、居宅サービス計画の変更時等には、利用者、介護支援専門員及び居宅介護事業者等とサービス担当者会議を開催します。
・ 要介護認定に係る申請の援助
利用者の意思を踏まえ要介護認定等の申請に必要な援助をさせていただきます。
・介護保険施設等への紹介
利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合や、利用者が介護保険施設等への入所等を希望する場合には、介護保険施設等との連絡調整をさせていただきます。

・主治医との連携
きなん苑は居宅介護支援にあたり、利用者の主治医と常に連携をとらせていただきます。
3.

利用料金
要介護認定を受けられた方は、居宅介護支援を受けるにあたって利用者負担は原則ありません。ただし、保険料の滞納等により保険給付金がきなん苑に支払われない場合、要介護度に応じて給付額（単位数×10 円【割合等を介護保険証にて確認します】）を頂き、きなん苑からのサービス提供証明書を発行します。このサービス提供書と領収書を保険者に提出しますと払い戻しを受けられます。
(1) 基本料金
・要介護 1・2
1,086 単位／月
・要介護 3・4・5
1,411 単位／月(2) 加算料金
・初回加算
300 単位／月・入院時情報連携加算Ⅰ
250 単位／月・入院時情報連携加算Ⅱ
200 単位／月・退院・退所加算（Ⅰ）イ
450 単位／回・退院・退所加算（Ⅰ）ロ
600 単位／回・退院・退所加算（Ⅱ）イ
600 単位／回・退院・退所加算（Ⅱ）ロ
750 単位／回・退院・退所加算（Ⅲ）
900 単位／回・通院時情報連携加算
50 単位／月・ターミナルケアマネジメント加算
400 単位／回・緊急時等居宅カンファレンス加算
200 単位／月※介護保険からの給付額などの変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の方の負担額を変更します。
(3) その他の料金
・引落し手数料 実費※入金不足等で引落しができない場合・サービスの実施に必要な居宅の水道、電気等の費用は利用者の負担となります。
(4)支払い方法
毎月 10 日までに、前月分の利用料請求書を発行いたします。利用料の支払いは以下の方法があります。
・ 口座引落しご指定の口座から引落しとします。
（手数料は原則きなん苑負担）・ 現金
きなん苑窓口でのお支払い時間は、9 時～11 時 30 分／12 時 30 分～17 時です。

・ 銀行振込
銀行名
三十三銀行御浜支店
普通／当座 普通預金口座
口座番号0728383
口座名義
紀南病院組合介護老人保健施設きなん苑
4.

緊急時の連絡先
緊急の場合等には、「介護老人保健施設きなん苑居宅介護支援利用契約書」にご記入頂いた保証人等に連絡します。

5.

利用に当たっての留意事項
・保険証等の提出
きなん苑に利用の際、健康保険証、介護保険証、健康手帳、紀南病院診察券および介護保険負担割合証を提出し、確認せていただきます。

6.

非常災害対策・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、防火扉、排煙装置、非常放送設備、自家発電設備等
・防災訓練 年 2 回・事業継続計画の策定

7

ご意見、ご要望窓口
・きなん苑事務課相談室（担当：支援相談員）
・きなん苑玄関横「みなさまの声の箱」
・紀南介護保険広域連合（℡0597-89-6001）
・三重県国民健康保険団体連合会介護保険課（℡059-222-4165）

8

その他
きなん苑についての詳細は、きなん苑 1 階に運営規程等を掲示してありますのでご覧下さい。

「別紙 2」

個人情報の使用に関する同意
私及びその家族の個人情報については、以下に記載するところにより使用することに同意します。
(1)

使用する目的きなん苑が医療・介護サービス提供を依頼する病院及び事業所に対し、介護保険法に関する法令等に従い、利用者に対するサービスを円滑に実施するため。

(2)

使用にあたっての条件
個人情報の提供は、目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際にはサービス従事者等の関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払わせること。

(3) 個人情報の内容（例示）・氏名、住所、健康状態、その他入所者様等に関する情報・認定調査票、主治医意見書、介護保険証
・その他、施設サービスの実施において必要な情報（サービス担当者会議等）
・介護支援専門員との連絡、医療機関の意見・助言を求める場合・医師、看護師、学生等の実習やボランティアの受入れにおいて必要な場合・損害賠償保険などの請求の関わる保険会社等への相談又は届出等

紀南病院組合介護老人保健施設きなん苑
施設長

鈴木 孝明

宛

令和 6 年 6 月 1 日版介護老人保健施設きなん苑居宅介護支援利用契約書、重要事項説明書「別紙 1」及び個人情報の使用に関する同意書「別紙 2」について、担当者より説明を受け、十分理解の上同意します。

令和年

利用者
住所

氏

名

保証人
住所

電話番号
氏

名

続柄

携帯電話・勤務先等

月日