【概要版（項目一覧）】疾患別ケア：大腿骨頸部骨折Ⅰ期（病状が安定し、自宅での生活を送ることが出来るようにする時期）
・病状が安定し、自宅での生活を送ることが出来るようにする時期。
・時期はあくまで目安である。当人の状態に応じて前後する可能性がある。
・前倒しの場合には、目標の再設定が必要で、後ろ倒しの場合には何故状態の改善が遅くなっているのかを確認する必要がある。
・モニタリングの時期は、本人の状態の変化をみて、柔軟に検討する必要がある。

想定される支援内容
大項目

1 再骨折の中項目

1-1 転倒予防

1-1-1

転倒予防

適切な支援内容とするための関連するアセスメント/モニタリング項目等

支援の概要、必要性

小項目想定される支援内容

1

予防

転倒した状況や要因の継続的な把握・評価を確認する体制を整える

支援の概要、必要性

・転倒した状況や要因を把握し評価することにより、転倒しやすい状況の改善や、適切なリハビリテーション目標を設定。

※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

2

自らの身体機能（反射、 ・自らの身体機能を理解し、それにあった生活動作を身に着けること視聴覚等）の理解の支援 で、転倒予防をし、再骨折を予防。
と指導を受ける体制を整える

主なアセスメント項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

主なモニタリング項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

相談すべき
専門職

・過去の転倒歴（転倒が起きた状況など）
・転倒に対する本人・家族等の理解度
医師、看護師、・転倒に対する本人・家族等の理解度
・過去の転倒歴に対する家族等の認識
PT/OT/ST、介・自宅内の動線（日常的に過ごす場所、寝室と居室の移動、居室とトイレ・洗面所の移動 ・自宅内の動線（日常的に過ごす場所、寝室と居室の移動、居室とトイレ・洗面所の移動
護職
など）
など）
・自宅の間取り（部屋の配置、階段・段差の有無、外構の状況など）
・自宅の間取り（部屋の配置、階段・段差の有無、外構の状況など）
・本人の身体能力、生活動作の確認
・本人の身体能力、生活動作の確認

・疾患に対する本人・家族等の理解度
・本人の身体能力、生活動作の確認

・疾患に対する本人・家族等の理解度
・本人の身体能力、生活動作の確認

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職・疾患に対する本人・家族等の理解度
・本人の身体能力、生活動作の確認
・身体機能を維持、向上させる取り組みの有無の確認

・疾患に対する本人・家族等の理解度
・本人の身体能力、日常生活に必要な動作の状況
・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

3

転倒しにくくするための身体 ・現状の身体機能を理解し、身体機能を向上することで転倒予防を機能の向上ができる体制 し、再骨折を予防。
を整える※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

1-2 骨粗しょう症の 1-2-1

服薬支援

4

服薬管理の支援

治療の継続
の支援

5

・疾患に対する本人・家族等の理解度
継続的な受診の体制を整 ・定期的な受診を維持することで、必要なケアを見定め、治療の実効 ・疾患に対する本人・家族等の理解度
医師、看護・疾患に対して本人・家族等が感じている不安（不安の内容、程度など）・疾患に対して本人・家族等が感じている不安（不安の内容、程度など）
える性を高める。病気に対する不安の除去により、生活の縮小ではなく、生師、、・かかりつけ医/主治医・かかりつけの医療機関の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、 ・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨活改善をうながす。
PT/OT/ST介
関わり方など）の把握、連携方法の確認
げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）※基本ケアとも重複するが・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨 ・日常的な療養の状況及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、療養の内容、支 護職
げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）
援の必要性、支援者は誰かなど）「リスク評価」結果を踏まえ・日常的な療養の状況及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、療養の内容、支て特に留意して実施

予防

1-2-2

・自宅での療養を円滑に進めるため、本人・家族等が自ら服薬を管理できるよう、服薬の必要性と医師からの指示内容の理解を支援。
※基本ケアとも重複するが ・処方された薬が適切に管理されるように、本人・家族等に加え、必要
服薬の継続ができるよう特 に応じて専門職と連携して支援体制を整備。
に留意して実施
・服薬を適切に継続できるように、本人・家族等に加え、ケアに携わる
他のメンバーや専門職と連携して支援体制を整備。

・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用 ・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用 医師、歯科医ができているか、飲み残しの有無など）ができているか、飲み残しの有無など）
師、看護師、薬・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族等の理解度
・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族等の理解度
剤師、・服薬の必要性及び薬の管理方法に対する本人・家族等の理解度
・服薬の必要性及び薬の管理方法に対する本人・家族等の理解度
PT/OT/ST、歯・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・薬の管理状況（薬の保管場所、保管方法など）
・薬の管理状況（薬の保管場所、保管方法など）
・服薬の確認体制（指示どおりに服用できているか、誰が、いつ、どのように確認するかな
科衛生士、介・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 ど）
護職
動量、不足する水分量など）
・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など）
・介護者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズムなど）
・服薬の確認体制（指示どおりに服用できているか、誰が、いつ、どのように確認するかな
ど）

援の必要性、支援者は誰かなど）

2 骨折前の2-1 歩行の獲得

6運動・活動の体制を整える ・運動・活動の体制を整えることで、疾患による活動量の低下を防ぐ。
・活動量の低下を防ぐことで、再発を防止。
※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

・日常的な活動の状況（日常的な活動の機会の有無、内容、負荷の度合い、活動量※リハビリテーションだけでなく生活動作を含むなど）
・日常的な運動の状況（日常的な運動（体操、散歩など）の機会の有無、頻度、内容、運動の時間など）
・運動・活動を妨げる要因

・日常的な活動の状況（日常的な活動の機会の有無、内容、負荷の度合い、活動量※リハビリテーションだけでなく生活動作を含むなど）
・日常的な運動の状況（日常的な運動（体操、散歩など）の機会の有無、頻度、内容、運動の時間など）
・運動・活動を妨げる要因

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職

2-1-1

歩行機能訓
練

7

歩行機能向上のための訓 ･Ⅰ期では早期に機能向上のための訓練が必要だが、術式や病院で練ができる体制を整えるの経過によっては、体位や過重の制限がある点に留意。

・術式や病院での経過・活動制限に関する医師からの指示・指導の有無、活動制限の内容・程度（体の動かし方や体への負荷の制限など）
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測
・介護保険によるリハビリテーションの目標・内容（※目標にはリハビリテーションの終了を含
む）・活動制限に関する医師からの指示・指導の有無、活動制限の内容・程度（体の動かし方や体への負荷の制限など）
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測
・介護保険によるリハビリテーションの目標・内容（※目標にはリハビリテーションの終了を含
む）

医師、看護師、
PT/OT/ST、介
護職

2-1-2

心理的不安
の排除

8

心理的な不安を小さくする
リハビリテーションの継続と生活環境を整備する体制を整える

・今後の見通しに対する本人・家族等の理解度
・今後の見通しに対する本人・家族等の理解度
・疾患に対して本人・家族等が感じている不安（再転倒の不安や歩き方が変わったことによ ・リハビリテーションに対する本人・家族等の意向
る違和感）・疾患に対して本人・家族等が感じている不安（再転倒の不安や歩き方が変わったことによ・リハビリテーションに対する本人・家族等の意向
る違和感）
・自宅内の転倒リスクの評価及び対応状況（住宅改修、福祉用具の利用、片付けなど） ・自宅内の転倒リスクの評価及び対応状況（住宅改修、福祉用具の利用、片付けなど）
・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況
・ADL/IADLに応じた機能訓練の実施状況

看護師、
PT/OT/ST、介
護職

生活機能
の回復

2-2 生活機能の回 2-2-1
復

2-2-2

ＡＤＬ/ＩＡ 9
ＤＬの回復

・転倒に伴う不安感と、手術したことに伴って歩き方が変わることによる不安感を乗り越えて、リハビリテーションが継続的になされるように支援
して、歩行の獲得を目指す。
・日常生活環境が整えられ、転倒の不安が軽減されるように支援することで、歩行の獲得目指す。

・自宅内での本人の生活習慣（ベッド以外で過ごす機会、よくいる場所、動線、日課な
ADL/IADLの定期的な ・ADL/IADLの状態を定期的に把握して、サービスがなくても転倒予 ・自宅内での本人の生活習慣（ベッド以外で過ごす機会、よくいる場所、動線、日課な
医師、歯科医ど）
ど）
把握と機能の向上ができる 防や歩行機能の回復が図られる状態につながるように、適宜支援を見師、看護師、・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると ・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると体制を整える
直す。
PT/OT/ST、歯思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・本来有する機能、あるいは残存機能に応じたADL/IADLを発揮する ・家族等及び専門職との情報共有（情報共有の状況、共有方法など）
科衛生士、介・家族等及び専門職との情報共有（情報共有の状況、共有方法など）
・機能回復のためのリハビリテーションの実施有無、設定している目標、内容と見通し※基本ケアとも重複するが ことが出来るように体制を整える。その事が、本人の機能向上を目指 ・機能回復のためのリハビリテーションの実施有無
護職・実施中の生活支援サービスの確認と見直し（過剰支援となっていないか）
・実施中の生活支援サービスの確認と見直し（過剰支援となっていないか）「リスク評価」結果を踏まえ す。
て特に留意して実施

食事と栄養の 10 必要な栄養量の把握と食 ・必要な栄養量を把握して食事を確保する。不足する栄養量を補うこ確保
事の支援がなされる体制を とで、リハビリテーションの継続、体力・体調の回復を図る。一方で、活整える
動の範囲縮小によって、栄養過多となっていないか留意。

・必要な栄養量、栄養素に対する本人・家族等の理解度
・必要な栄養量、栄養素に対する本人・家族等の理解度
医師、歯科医・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など） ・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など）
師、看護師、歯・本人の特徴（身長・性別・年齢、活動量等）を踏まえた必要な栄養量・栄養素の把握 ・本人の特徴（身長・性別・年齢、活動量等）を踏まえた必要な栄養量・栄養素の把握

科衛生士、管理栄養士、介護職※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

2-3 社会参加の回 2-3-1
復

社会参加の
機会の回復

11 日常生活（自宅内・自宅 ・役割を確認することで、尊厳を取り戻す。
外）における役割の回復・ ・Ⅰ期はⅡ期での社会参加の回復に向けて、どのような役割の回復が獲得がなされる体制を整え 見込めそうかを把握することが重要。
る※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

12 外出や交流の機会が確保 ・本人の社会生活を確保し、リハビリテーションに対する意欲の回復やできる体制を整える※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

新たな生活への移行につなげていくため、状態に応じた外出や交流の機会の確保を支援。

・本人の趣味・嗜好・疾患発症前の日常生活における家庭内での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における家庭内での本人の役割
・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測

・本人の趣味・嗜好・疾患発症前の日常生活における家庭内での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における家庭内での本人の役割
・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割と現在の実行状況
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・本人の残存能力とリハビリテーションによる回復の予測

看護師、
PT/OT/ST、介護職

・疾患発症前の生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性・疾患発症前の生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など・疾患発症後（現在）の日常生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など・地域の中での交流の機会の有無、活用可能性

医師、看護師、
PT/OT/ST、介護職