様式第２（第２条）

＊整理番号
＊審査結果
＊受理年月日＊登録番号

収入印紙貼り付け欄（消印を押してはならない。
）

年

月日

登録電気工事業者更新登録申請書
年
中国四国産業保安監督部長

月日

殿
住所
氏名又は名称
法人にあっては代表者の氏名

電気工事業の業務の適正化に関する法律第３条第３項の登録を受けたいので、同法第４条第１項の規定により次のとおり申請します。
１．現在の登録年月日及び登録番号
年

月日

登録第号

２．営業所等
営業所の名称

所在の場所

電気工事の種類

主任電気工事士等 の 氏 名電気工事士免状の種類及び交付番号

３．法人にあっては、その役員の氏名（備考）１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ＊印の項は、記載しないこと。
３ 電気工事の種類の欄には、「一般用電気工作物等」又は「自家用電気工作物」を記載すること。
４ 主任電気工事士等の氏名の欄には、その者が法第１９条第２項に該当する場合にあっては＊印を付すること。
５ 自家用電気工作物に係る電気工事のみを行っている営業所については、主任電気工事士等の氏名の欄及び電気工事士免状の種類及び交付番号の欄には記載することを要しない。

誓 約 書年

中国四国産業保安監督部長

月日

殿

住所
登録申請者 氏 名 又 は 名 称
法人にあっては代表者の氏名

当社及び当社の社員は、電気工事業の業務の適正化に関する法律第６条第１項第１号から第５号までに該当しない者であることを誓約いたします。

役

職 名

代表取締役

氏

名

役

職 名

取

締 役

氏

名

役

職 名

監

査 役

監

査 役

氏名

誓 約 書年

中国四国産業保安監督部長

月日

殿

住所
名
称
代表者の氏名下記の営業所に置く主任電気工事士は、電気工事業の業務の適正化に関する法律第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約いたします。
記
営業所の名称

主任電気工事士の氏名

電気工事士免状の種類及び交付番号

雇 用 証 明 書
年

中国四国産業保安監督部長

殿

住所名称
代表者の氏名下記の者は、当社の従業員（役員）であることを証明いたします。

記

主任電気工事士の氏名

住所

生 年 月 日 ・ 年 齢

雇用年月日月日（様式例１）※主任電気工事士が登録申請者に雇用されている場合又は登録申請者本人の場合

主任電気工事士等実務経験証明書(1) 登録申請者本人
下記１の電気工事士は、(2) 登録申請者の役員 であり、下記２のとおり、電気工事に従事して(3) 登録申請者の従業員いることに相違ありません。
年
中国四国産業保安監督部長

月日

殿
住所
登録申請者 氏 名 又 は 名 称
法人にあっては代表者の氏名
記

電気工事士の氏名
１
電気工事士

生年月日・年齢〒

現住所年月日・年齢

年月日－

電気工事士免状の交付年月日
免状交付番号２

才

知事第号

電気工事士が登録申請者の行う電気工事に従事した職歴
所

属 名
年期

間月 日～

年 月 日

業 務 の 内 容
※第２種電気工事士の資格しかない者が主任電気工事士となる場合には、合計３年以上の電気工事の内容を具体的に記載すること。
複数枚にわたる場合は、ホッチキス止めした箇所等を代表者印で割印すること。

（記載注意）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．この証明書は、被証明者１人につき作成すること。
３．(1)登録申請者本人、(2)登録申請者の役員、(3)登録申請者の従業員については、該当するものを○で囲むこと。
４．所属名は、○○営業所○○担当というように具体的に記入すること。
５．業務の内容は、○○施設の屋内配線工事の施工業務等を具体的に記入すること。
なお、主任電気工事士の職歴のある者については、その旨を明記すること。

（様式例２）※主任電気工事士が他の電気工事業者等に雇用されていた場合

主任電気工事士等実務経験証明書

下記１の電気工事士は、下記２のとおり、電気工事に従事していることに相違ありません。

年
中国四国産業保安監督部長

月日

殿
住所
証明者 氏 名 又 は 名 称
法人にあっては代表者の氏名
記

電気工事士の氏名
１
電気工事士

生年月日・年齢〒

現住所

年月日・年齢年月日－

電気工事士免状の交付年月日
免状交付番号

２

知事第号

電気工事に従事した職歴
所

３

才

属 名

期

間

年月 日～

年 月 日

年月 日～年 月 日

業 務 の 内 容
※第２種電気工事士の資格しかない者が主任電気工事士となる場合には、合計３年以上の電気工事の内容を具体的に記載すること。
複数枚にわたる場合は、ホッチキス止めした箇所等を代表者印で割印すること。

証明者の事業内容（記載注意）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．所属名は、○○営業所○○担当というように具体的に記入すること。
３．業務の内容は、○○施設の屋内配線工事の施工業務等を具体的に記入すること。
なお、主任電気工事士の職歴のある者については、その旨を明記すること。

【記載例】主任電気工事士等の実務経験証明書の記載例（様式例１又は様式例２の職歴について）※第２種電気工事士免状のみ交付を受けている者が主任電気工事士となる場合には、以下の記載例を参考に、実際に行った電気工事の内容（合計３年以上）を具体的にすべて記載すること。
２

電気工事士が登録申請者の行う電気工事に従事した職歴（又は電気工事に従事した職歴）

所属名

期

間

●●電気工事(株)業 務 の 内 容
左記の年に、一般用電気工作物等の新設、増築等の改修工事について、作業者として従事し、主に屋内配線工事、○○○○や○○○○に係る配線器具や○○○○の取付けを行った。

（平成●●年）●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日
・・・○○邸宅(○○町)(新築)○○邸宅(○○町)(新築)○○邸宅(○○町)(新築)△△邸宅(△△町)(改築)△△邸宅(△△町)(改築)△△邸宅(△△町)(改築)○○邸宅(○○町)(新築)○○邸宅(○○町)(新築)○○邸宅(○○町)(新築)△△邸宅(△△町)(改築)△△邸宅(△△町)(改築)△△邸宅(△△町)(改築)
・・・

受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V

備付器

具調書

営業所名：
器具名

製造事業者名型式製造番号

製造年

台数

絶縁抵抗計
台

接地抵抗計
台

抵抗及び交流電圧を測定できる回路計
台

低圧検電器
台

高圧検電器
台

継電器試験装置
台

絶縁耐力試験装置
台
注：営業所ごとに作成すること。

継電器試験装置及び絶縁耐力試験装置を他の者等から借り受ける場合（記載例）

電気器具使用に関する取決書

令和○年○月○日をもって○○○○㈱○○営業所備付けである下記の電気器具は、○○○○㈱△△営業所より使用申込みのあった場合、必要に応じて随時貸与するものと取決めする。
但し、○○営業所と△△営業所が下記の電気器具使用について競合する場合は、そのときに両者間で調整することとする。

記

１．貸与物件（１）継電器試験装置（２）絶縁耐力試験装置

令和○年○月○日○○○○株式会社

代表取締役

○ ○ ○

○ 印

○○○○株式会社○○営業所所長

○ ○ ○

○ 印

○○○○株式会社△△営業所所長△ △ △△ 印

提出書類等【登録電気工事業者更新登録申請】●提出書類等（白丸を黒く塗りつぶしながら提出書類をご準備下さい。）○ 様式第２（登録電気工事業者更新登録申請書） ※注釈１
○ 誓約書（事業所及び役員）○ 誓約書（主任電気工事士）○ 雇用証明書○ 主任電気工事士等の実務経験を証する書面 ※注釈２
○ 備付器具調書（借り受ける場合は取決書も） ※注釈３
○ 登記事項証明書（法人である場合に限る）○ 営業所の位置図○ 収入印紙 一件につき１４，４００円※注釈１ 様式第１（登録電気工事業者更新登録申請書）について
・「１．営業所等」欄にすべて記載できない場合は、別紙で提出のこと。
※注釈２ 主任電気工事士等の実務経験を証する書面について
・主任電気工事士が第１種電気工事士である場合→電気工事士免状の写し
・主任電気工事士が第２種電気工事士である場合→電気工事士免状の写し及び以下①②のうちいずれか①主任電気工事士実務経験証明書
・主任電気工事士が登録申請者本人、登録申請者の役員、登録申請者の使用人である場合…様式例１
・申請者以外が証明する場合…様式例２②各都道府県電気工事業組合その他の電気工事業に係る法人格を有する団体が発行する実務経験を証する書面※注釈３ 備付器具調書
・低圧検電器、高圧検電器、継電器試験装置、絶縁耐力試験装置については自家用電気工作物の電気工事を行う場合に必要。
（一般用電気工作物等の電気工事のみ行う業者についてはこれらの器具は備付不要）
・継電器試験装置、絶縁耐力試験装置については、同業者や工業組合等との賃貸契約又は他の営業所からの持ってくることができる等、必要なときに準備できることを証する書類（取決書）を用いて備え付けられているものと判断することができる。
※ 連絡先について・記載内容について確認させていただく場合がありますので、「登録電気工事業者更新登録申請書」の欄外に鉛筆書きで、担当者氏名と連絡先（電話番号等）を記入してください。