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3456&＜申請期間＞
令和６年１月 9 日（火）〜1 月 29 日（月）※メールの場合は1月29日（月）23:59受信記録まで※郵送の場合は当日消印有効＜提出先＞
メール：artsupport@sumida-af.or.jp
郵 送：〒130-0013 東京都墨田区錦糸 1-2-3
墨田区文化振興財団 地域文化支援課 助成事業担当＜お問合せ先＞
メール：artsupport@sumida-af.or.jp
電 話：03-5608-5446＜注意事項＞
本助成金は、墨田区からの補助金を原資として募集を行うものです。
墨田区の令和 6 年度予算の成立状況によって、内容及び助成金額の変更等が生じる場合があります。

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すみだ文化芸術活動助成金は、墨田区内（以下「区内」という。）で活動する文化芸術団体を育成するとともに、墨田区民（以下「区民」という。）が文化芸術活動に参加できる機会を提供することで、地域で区民主体の文化芸術活動が活発になり、区民が享受できる環境づくりを目的としています。
そこで、本助成金では、区内に活動拠点を有する文化芸術団体が区内を中心に実施する事業に対して助成金を交付するとともに、その事業が、団体の活動の充実、区内の文化芸術活動の発展、区民参加の促進という観点においてより効果的なものとなるよう、各種サポートを提供します。

-"# ./012345%&67348#
以下の要件をすべて満たしている文化芸術団体が助成対象団体となります。
（１）５人以上で構成され、かつ、区民が主体となって活動していること。
（２）区内に主たる事務所又は活動拠点を有すること。
（３）政治活動又は宗教活動を目的としていないこと。
（４）原則として、区内において 1 年以上の継続した活動実績があること。
（５）団体の運営に関する定款、規約、会則等を定めていること。
（６）適切な会計処理が行われていること。
（７）その他、不適当と認める行為を行なっていないこと。

,¦679:2;<5%&67;<8#（１）広く区民等に公開される文化芸術事業（２）墨田区の文化振興に寄与する公益性の高い事業（３）営利活動やその宣伝を目的としない事業（４）原則として、墨田区内で行われる事業（５）令和 6 年 4 月 1 日から令和 7 年 3 月 31 日までに完了する事業（６）採択事業は 1 団体 1 事業とする=¦679:>:?;<#（１）営利を目的とする事業（２）特定の個人又は法人その他の団体の利益を図ることを目的とする事業（３）政治、宗教又は選挙活動を目的とする事業（４）他の団体等が主催する事業に参加する形態の事業（５）カルチャースクール等の教室、稽古事・習い事の講習会、発表会等@¦AB./(CD#同一団体による同一活動の申請は、令和4年度以降、連続で5年を上限とします。

4

E¦%&'(F#助成対象経費の合計額の2分の1以内の額とし、100万円を限度とします。
ただし、1,000円未満切捨てになります。
（例）助成対象経費の合計額が100万円の場合、50万円が限度額です。

5§¦%&679:2HI5%&67HI8#
助成対象経費は、事業実施に係る以下の項目で、令和6年4月1日から令和7年3月31日までに支払いが完了する経費とします。
助成対象経費
出演料及び謝礼金

内容
出演料、作品制作謝礼、演出料、舞台監督料、作曲・編曲料、企画制作
費、会場スタッフ謝礼など
作品展示・公演の設営・撤去に係る施工料・運搬費、大小道具費、舞台

会場設営費

美術費、照明費、音響費、オンライン配信に係る撮影・編集費、ワークショップ等の材料費、新型コロナウイルス感染拡大予防のための消耗品
費など

使用料
印刷宣伝費
記録費

会場使用料（付帯設備使用料等含む）、機材等レンタル料、オンライン
配信システム使用料、著作権使用料など
チラシ・ポスター・プログラム等印刷費、デザイン・編集費、ウェブページ制作費、広告宣伝費、チラシ等送料など
写真撮影費、記録映像制作にかかる撮影・編集費、レポート執筆・編集費、パンフレット等印刷費など¨¦%&679:>:?HI5%&67KHI8#（１）助成団体が、区の後援・共催の名義使用承認を受けていることから、区立施設使用に係る会場使用料が減免されている場合、その会場使用料のうち助成団体が負担する経費は、助成の対象としません。#（２）事務所の維持費、助成対象事業の広報・実施の用途以外のホームページの作成運営費、通話料やインターネット通信費など、団体の経常的な運営に関わる経費は、助成の対象としません。
（３）領収書がないなど支出の根拠が確認できない経費や、事業実施に直接関わらない経費、社
会通念上適切でない経費は、助成の対象としません。
（４）有料頒布するものの制作にかかる経費は助成の対象としません。

L¦MNOPQR#採択された団体には、助成金の交付のほか以下のサポートを提供します。
（１）実施内容・実施方法・広報計画・運営体制・スケジュール・事業評価などについて、財団職員が相談に応じます。
（２）「すみだ文化芸術情報サイト」やSNSでの情報発信などの広報支援を行います。
（３）財団職員および選考委員が現場を視察します。また、選考委員からの評価コメントをフィードバックします。
（４）実施報告会を開催し、活動をプレゼンテーションする場や、文化芸術団体同士がお互いの活動から学び合う機会を提供します。

6

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日程・期間

内容

令和5年12月11日（月）相談受付開始

令和6年1月9日（火）助成申請受付開始

令和6年1月29日（月）助成申請受付締め切り

令和6年2月上旬

申請書類の確認

令和6年2月中旬

書類選考

3月上旬

ヒアリング、最終選考

3月中旬

助成団体の内定

4月1日

選考結果通知（郵送）

4月中旬

採択団体オリエンテーション

5月

助成金の交付請求〜交付採択団体と財団職員の面談

令和6年度中活動の実施
財団職員及び選考委員による視察

令和 6 年 12 月〜令和 7 年 2 月

実施報告会

事業実施後 30 日以内または令和

事業実績報告書の提出

7 年 3 月末のいずれか早い期日

助成金額の最終確定（残額がある場合、返還）!!¦./YZ#（１）相談受付期間
令和5年12月11日（月）〜令和6年1月29日（月）平日9:30〜16:00（２）相談内容
本助成金の趣旨や要件、対象経費・対象外経費の考え方、支援内容、申請書の書き方などについて質問にお答えします。申請書を提出した後の訂正はできませんので、必ず申請前にお問い合わせください。
（３）お問い合わせ先
墨田区文化振興財団 地域文化支援課
メール artsupport@sumida-af.or.jp
電話03-5608-5446（平日9:30〜16:00）

#
#

#

7

!-¦./[\]:^_`a#
申請時に提出いただく書類一式は次のとおりです。必ず、令和6年度の様式をご利用ください。
なお、各様式の電子データを希望される場合は、すみだ文化芸術情報サイトよりダウンロード
してください。 https://www.sumida-bunka.jp/
提出書類

備考

□ 交付申請書（第1号様式）

Wordデータ有□ 事業実施計画書（第2号様式）

Wordデータ有□ 事業収支予算書（第3号様式）

Excelデータ有□ 収入内訳・支出内訳（添付1号様式）□ 団体の定款、規約、会則等の写し（任意様式）

任意様式□ 役員名簿及び会員名簿（添付2号様式）

Excelデータ有□ 団体の直近の事業報告書及び収支決算書（添付3号様式）

Excelデータ有□ 団体の助成対象年度の事業計画書及び収支予算書（添付4号様式）

Excelデータ有□ 団体の活動概要が分かるもの（パンフレット、会報等）

任意様式
任意提出

※Ａ4サイズ片面3枚まで#!,¦^_bc9./defg# #（１）提出方法①メールの場合

件名を「令和6年度すみだ文化芸術活動助成金申請書」とし、下記メールアドレス宛にお送りください。
【提出先】墨田区文化振興財団 地域文化支援課 助成事業担当
artsupport@sumida-af.or.jp②郵送の場合申請書類はすべて片面印刷とし、まとめてダブルクリップで留めてください。ホチキス
留め、ファイル綴じは不可とします。提出いただいた書類は返却できませんので、必ずコピーをお取りください。配達記録の残る方法でご郵送ください。
【提出先】〒130-0013 東京都墨田区錦糸1-2-3
墨田区文化振興財団 地域文化支援課 助成事業担当（２）申請受付期間
令和6年1月9日（火）〜1月29日（月）※メールの場合は1月29日（月）23:59受信記録まで※郵送の場合は当日消印有効（３）注意事項
申請受付期間終了後の申請書類の訂正等は、財団からの補正要請がないかぎり、一切お受
けいたしませんので、ご注意ください。
8

#
#

#

9

!=¦./`a(hij%&;<(kl#（１）申請書類の確認
募集要件に該当しているかなど、財団内でチェックを行います。提出書類に不備がある場
合、訂正していただくことがあります。なお、申請書類が募集要件に該当しない場合は、選考の対象外となります。
（２）書類選考
選考委員による書類選考を行います。採点方法は、選考項目の合計を50点とし、各委員がそれぞれ採点を行います。各委員の採点を平均し、原則25点以上かつ上位10団体以内をヒア
リング対象団体とします。
（３）ヒアリング選考委員によるヒアリングを行います。 申請事業に対する質疑応答を含めたヒアリングを行いますので、申請事業の内容について適正に回答できる方がご出席ください。
（４）最終選考
ヒアリングを踏まえ、非公開で最終選考を行います。採点方法は、選考項目の合計を50点とし、各委員がそれぞれ採点を行います。各委員の採点を平均し、原則25点以上の中から助成団体候補を選出します。また、助成金の額は申請書の申請額を基本としますが、選考会において減額することがあります。

選考項目

主な選考ポイント①区民に対する訴求力

・区民（在住者・在勤者・在学者）が中心となって実施する事業。
・鑑賞・参加機会が広く区民に開かれており、区民の参加を促す
工夫がある。
・文化芸術活動に関わる区民の裾野や、関わり方を広げる事業。
・区の文化芸術環境を高める事業。

②事業の実現性・事業の目的が明確で、具体的かつ適切な目標設定がされている。
・事業内容、予算規模・内容、実施体制などが実現可能である。
・本助成金以外にも財源の確保をめざしている。

③企画力や独創性

・団体の活動の蓄積を踏まえて、新たな工夫や挑戦をしている。
・独自のノウハウ、専門性を持っている。
・すみだならではの特性や資源を活かした事業。
・活動内容、実施方法、テーマ等に斬新な発想があり、新たな創造や当該分野における評価につながる④将来性

・活動目的、過去の実績が区の文化芸術振興に寄与する。
・将来にわたる展望があり、活動の継続や発展が期待できる。
・助成による発展・成長可能性が見られる。

（５）助成団体の内定
選考会の結果を踏まえて、財団で助成団体を内定します。

!@¦%&;<(mn[opqr(stu#（１）事業実施の留意点
10

①事業実施にあたっては、原則として団体の責任において事業を遂行していただきます。
②事業実施の際に生じた事故・損害等に関して、財団は一切責任を負いません。
③特に個人情報の取り扱いや事業費の出納については、適正を期してください。
④事業実施のＰＲ及び記録（団体が作成するポスター・チラシ・当日パンフレット・図録など）にあっては、「助成：すみだ文化芸術活動助成」と明記してください。記載がない場合、助成対象経費として認めないこともあります。
（２）財団の調査等
必要に応じて、財団は助成事業の実施状況について報告を求め、または調査することがあります。また、助成金の使途について、帳簿等の検査をすることがあります。
財団の報告や調査、検査の結果、助成事業が助成の交付決定の内容や交付条件に沿って実施されていないと認められた場合、交付決定の内容に適合させるよう指導等を行います。
（３）助成決定後の事業内容の変更 ・中止
助成事業は、申請時に提出した実施計画書・収支予算書に従って進めていただきます。そのため、申請の際は、実施内容、収支予算等を十分に検討したうえで申請ください。 やむを得ず、助成金の交付決定後に、助成事業の内容や、経費の配分を変えるなど収支予算書を変更しようとする場合は、変更申請が必要となりますので、必ず事前にご相談ください（助成金の増額はできません）。
なお、事業の中止の場合も、中止申請が必要となります。自然災害や紛争等、団体の責に因らない事業中止の場合を除いては、助成金を全額返還いただきます。

!E¦%&;<(vwj%&'xeF(hy#（１）実績報告書の提出
助成事業が終了した日から30日以内または令和7年３月末のいずれか早い期日までに、以下の書類を提出ください。
提出書類

備考

□ 実績報告書（第９号様式）

Wordデータ有□ 事業実施報告書（第10号様式）

Wordデータ有□ 事業実施の様子がわかる写真や画像（Ａ4サイズ、2枚以内）□ 事業収支決算書（第11号様式）

Excelデータ有□ 収入内訳・支出内訳（添付様式５号様式）

Excelデータ有□ 助成対象経費の支払いを証明できる書類（写し可）※助成対象外の領収書は不要です。
□ 事業の経過や成果を証明する書類（チラシ、パンフレット）

任意様式（２）助成対象経費の支払いを証明できる書類
助成対象経費の支払いを証明できる書類として認められるのは以下のいずれかの書類です。
①領収書②請求書と振込明細③注文確認メールと振込明細
11

（３）提出方法①メールの場合
件名を「令和6年度すみだ文化芸術活動助成金報告書」とし、下記メールアドレス宛にお送りください。
【提出先】墨田区文化振興財団 地域文化支援課 助成事業担当
artsupport@sumida-af.or.jp②郵送の場合申請書類はすべて片面印刷とし、まとめてダブルクリップでとめてください。ホチキス
留め、ファイル綴じは不可とします。提出いただいた書類は返却できませんので、必ずコピーをお取りください。配達記録の残る方法でご郵送ください。
【提出先】〒130-0013 東京都墨田区錦糸1-2-3
墨田区文化振興財団 地域文化支援課 助成事業担当（４）助成金交付額の確定
財団は、助成団体から提出された実績報告書を審査し、助成金交付額を確定して団体に通知します。確定した助成金交付額よりも交付済助成金額が多い場合（残額が生じた場合）は、その分を返還していただきます。
（５）助成金の交付取消し・返還助成団体が次のいずれかに該当すると認められるときは、財団は交付を取り消し、助成金を返還していただきます。
①偽りその他不正の手段により助成金の交付を受けたとき。
②助成金を他の用途に使用したとき。
③助成金の交付決定の内容又はこれに付した条件に違反したとき。
④助成事業の実績報告を怠ったとき。
なお、助成金の交付取消しとなった団体については、翌年以降、2年間は助成金申請ができません。

!G¦%&;<(mz({|#財団の現場立会い、選考委員による視察、提出された実績報告書をもとに評価します。

12~•€•‚ƒ[„…†2‡(ˆtu#xe./`5Š‹Œ‚ƒ8#

13

第１号様式（表）VWX3'YZ+56),.
令和

年

月

日

!"#$%&'()*+,-.
/01234,+56),.

公益財団法人墨田区文化振興財団 理事長 宛
団 体 名
団体所在地
代 表 者

㊞

すみだ文化芸術活動助成金 交付申請書

7489:1.
;<=>4?@1&ABCDE.

すみだ文化芸術活動助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１ 事業名
２ 申請額

円

FGHIJK? LMN OP.
QR LSS TU.

３ 添付書類（１）事業実施計画書（第２号様式）（２）事業収支予算書（第３号様式）（３）収入内訳・支出内訳（添付１号様式）（４）団体の定款、規約、会則等の写し（任意様式）（５）団体の代表者及び会員の氏名及び住所を記載した名簿（添付２号様式）(６）団体の直近年度の事業報告書及び収支決算書（添付３号様式）（７）団体の補助対象年度の事業計画書及び収支予算書（添付４号様式）（８）団体の活動概要が分かるもの（パンフレット、会報等）

14

第１号様式（裏）４ 団体の概要（ フ リ ガ ナ ）

団 体 名
所 在 地

住 所

〒

-

〒

-

〒

`akl©ª+«¬kl(-‘®¯#°±²³´µ[¶·¸¹º†»#

ＴＥＬ
氏 名

代表者氏名

役 職
住 所
氏 名
住 所

連絡責任者
ＴＥＬ
Ｅ-mail団体の設立年月日

団体の活動目的年月日

ÝÞ./†2./;<Ûà[D>áj34
â49¹r(ãäåæ[ç?r„…¹r
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主な活動地域

主な活動実績

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„…¹rÚÛÜ?»ÝÞ./†2;<[
Í°†2mz¯ß[„…¹rÚÛÜ?»#ウェブサイトSNS アカウント
本助成の採択実績の有無

令和 4 年度あり

・なし

令和 5 年度

あり

・

なし

15

;<mn•Ž`5Š•Œ‚ƒ8#

第２号様式（1 ページ目）
すみだ文化芸術活動助成金 事業実施計画書
団体名
１．事業名

２．分野

１
２
３
４
５

è³†2éêÙë9ç

音楽に関する分野
kì0ÚÛÜ?»#美術に関する分野
舞踊・演劇に関する分野
伝統芸能に関する分野
その他（）に関する分野$%fg®¯*+áj,É+Ë-.+/01R®

(mn+23(4Ù„…¹rÚÛÜ?»##３．実施日時
４．実施会場

５．実施内容.5(•6785hy+•y:Ø89„…¹rÚ
ÛÜ?»:1ù/123(5;¯j<=5>Å2
3bcÙ„…¹rÚÛÜ?»##_É´+_Ë´+íî´+ïð®9jñÙØ(Ìò[óò(ôõ4æ:ö÷øùú‘ûj•'jy™:ØÙ„…¹rÚÛÜ?»#üý+þÿ+!v+"#:Ø($%ô>mnv
wº0j;<&#[ôô2'°(ÿ<9jÏ(()Ù„…¹rÚÛÜ?»#６．スケジュール

名義

団体名

申請状況

主催

７．実施体制

共催

確定・予定・検討中

助成確定・予定・検討中

協賛

確定・予定・検討中

協力

確定・予定・検討中

後援

確定・予定・検討中

16

第２号様式（２ページ目）
名前

８．運営体制所属

役割./34Ò1?QjKˆ@jAB34Ò1?Q®ÙCÎájD5œ•;EÙ*+;<&#[ÍÎ2TFGHÙ„…¹rÚÛÜ?»#９．広報計画

Iy¹r?2J5´+KL´9jÏ(FQMGRN[OvÙPà2p+(QR5S4+!v@+TU+
VU:Ø8[ç?r„…¹rÚÛÜ?»#10．事業の目的$;<ÙWXrmD¹p?YJZÅj$;<[[2\]+ä^[ç?r„…¹rÚÛÜ?»#11．今回の取組と目標

ÝÞß[BÙ…¾2½9Å_&¹p?å`[ç?rõ4æ[„…¹rÚÛÜ?»½¾º09a‚(ãäÙóqr1p5;¯jÝÞ(bp:cdÅj½¾º0(efÙgºhpiju[ç?r9¶`1ÚÛÜ?»#12．区民・地域との関わり$;<[6¹rjklmnÅm‘(o34+pq¼Ø(Ìò[rs+tÐ+Au®012(ôjºpjmn(rsÅÁÂÃÄv(ÍwÙx+2½9[ç:¼2‘ûÅmnbc®(ßy[ç?r„…¹rÚÛÜ?»#13．今後の展望$;<Å34â4(ãäåæÙ_&†2p+[Ýz{¸pdp?½9Åj$;<Ù|C¢}~jØ(Ìò[Ë•¹r?1p?ô[ç?r„…¹rÚÛÜ?»#17•…‘’+“_‘’5”e!Œ‚ƒ89;<•“•–`5Š—Œ‚ƒ8##

収入内訳（添付１-１号様式）

団体名:

項目

適用

金額

1 d.すみだ文化芸術活動助成金 すみだ文化芸術活動助成金(申請額)2öX€•1Ò‚WQô>ƒåÙk„¹rÚÛÜ?»#3#
4.I534ž&™¼…²†2.I:Ø8#…5•+rsI5J5´+rs´¼…²†2•'8#
5†e'+A‡'+%&'#
6†dÛÁÂÃÄãä%&'#Ï(o534(ˆ‰'Åo(;<•…:Ø8#
7
8
9•…(‘ûÅ•…ŠÙ„…¹rÚÛÜ?»#ºpj.IÅ…5•®¯j‹|Œ•U:ØŽ–••Ù„…¹rÚÛÜ?»#†‘r„…¹¬hp>j’ƒå“”9[••–hrÚÛÜ?»#10
11
助成対象経費支出内訳
12（添付１-２号様式）

13
14

項目

$;<Å34â4(ãäåæÙ_&†2p+
団体名:[Ýz{¸pdp?½9Åj$;<Ù|C¢}~jØ(Ìò[Ë•¹r?1p?ô[ç?r„金額…¹rÚÛÜ?»# 適用

1 a.出演料及び謝礼金

152“_(‘ûÅ“˜@Ù„…¹rÚÛÜ?»#ºpj™…†29(Å+ÇÈ†2<E(‘û9j#‹|ÅUš5›U+•U+(U+TU:Ø8:Øj#'F(Ž–••9œ„¹rÚÛÜ?»#163
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18

5

19

6

20

7

†‘r„…¹¬hp>j’ƒå“”9[••–hrÚÛÜ?»#

21

8

22

9

23

10

24
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15
16

1 ページ

17
18
19
20
21

18

助成対象外経費支出内訳（添付１-３号様式）

団体名:

項目

適用

金額（円）

1

./†2;<[ôô2HI(ò•j—"= (%&67HI
2[*º¾:?HI¯j½(ž[„…¹rÚÛÜ?»#3ƒå¯Ÿ ÿ&¹rÚÛÜ?»#“_(‘ûÅ“˜@Ù„…¹rÚÛÜ?»#ºpj™…†29(Å+ÇÈ†2<E(‘û9j#‹|ÅUš5›U+•U+(U+TU:Ø8:Øj#'F(Ž–••9œ„¹rÚÛÜ?»#

4
5
6
7

†‘r„…¹¬hp>j’ƒå“”9[••–hrÚÛÜ?»#8※事業収支予算書（第3号様式）は、•入内訳・支出内訳（添付1号様式）と同じExcelファイル
910
内の別のシートにあります。
11
12
13
14
15
16
17
18
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20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
1 ページ

19

第3号様式（表）すみだ文化芸術活動助成金 事業収支予算書«•…¬«“_9:2Ìò[¹rÚÛÜ?»#

団体名

1 収支予算書
金額（円）
総収入（A）
総支出（D=B+C）

項 目

収
入

0

予算額（円）
0

入場料・参加費

0

寄付金・協賛金・助成金等

0

すみだ文化芸術活動助成金

0

その他

0

出演料及び謝礼金

0

#

0

会場設営費

0

使用料

0

印刷宣伝費

0

記録費

0

Mƒå(‘’9„…¹
rÚÛÜ?»#
5”e ! Œ‚ƒ[¨©
:Ž–••Ù„…¹j½(ª¯Ï(]6Ù„…¹º†8#

0

小計（Ｂ）

支
出

内訳（積算根拠）

会費総収入（Ａ）

助
成
対
象
経
費

0

#

”e ! Œ‚ƒ[•…‘’967HI‘’(¡QR[„…†29jMƒå(;•F¼¢
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Ìò[¹rÚÛÜ?»#%&67KHI¯Ÿ§…B¹rÚÛÜ?»#
助
成
対
象
外
経
費

%&67HIÙ…B†29¢ä0;•F¼£¤Ü¾º†»•–ƒÙ¥¦¹:?Ìò[¹rÚÛÜ?»#小計（Ｃ）
総支出（Ｄ＝Ｂ＋Ｃ）

0

#

0

20

第3号様式（裏）5‹85•8¯./-Å®¯-(
5;9„…¹rÚÛÜ?»#2 確認事項
申請先

Ï(°%'+%&'¼$%&'9±²³´ô¯j³è°%'+%&'(µ¶]ƒ®0·é[hi¹rÚÛÜ?»#

制度名

（1）

（2）

（3）

他の補助金・助成金への申請について

助成金額
上記制度は他の助成金を受けても申請及び助成を受けることができる。

はい ・ いいえ

申請状況

決定・申請中・検討中

1．共催

決定・申請中・検討中

2．後援決定・申請中・検討中

助成金申請額を減額して助成金の交付決定を受けた場
合、助成対象事業を遂行できる。

はい ・ いいえ

墨田区との共催または後援について21

˜™š›œ•ž&™š›5”e•Œ‚ƒ8##

添付２-１号様式

役 員 名 簿
団体名：
役職

Ｎｏ

氏名

住所

1
2
3

./†2;<(mn[Ÿ§¸Î2ôØòô[ôôÎ>áj
34(˜™â™(š›Ù”^_ÚÛÜ?»#

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

1 / 1 ページ22

備考

添付２-２号様式

会 員 名 簿
団体名：
会員数

内訳

Ｎｏ

0

¢ä¶•Ü¾º†»#•–ƒÙ¥¦¹:?Ìò[¹rÚÛ
Ü?»#

在住

0

在学

0

在勤

0

それ以外

0

öX€•1Ò‚WQô>#k„¹rÚÛÜ?»#氏名在住・在勤・
在学・それ以外

住所123./†2;<(mn[Ÿ§¸Î2ôØòô[ôôÎ>áj
34(ž&™â™(š›Ù”^_ÚÛÜ?»#4
5
6

Ÿ (;<vw`œ••“¡–`5”e—Œ‚ƒ8#
7

#

8
9
10
11
12
13
14

1 / 3 ページ23

備考¡–Ù¬hpC¢(ò•j#?•¹ì ?C¢Ù„…¹rÚÛÜ?»#添付3号様式（表）________年度事業報告書及び収支決算書___年___月___日から___年___月___日まで

団体名

1 事業の成果

2 事業の実施に関する事項
事業名

事業内容

実施日時

実施場所

参加者数

事業費

Cg(;<âr[ç?r„…¹rÚÛÜ?»#Cg(•“â4[ç?r„…¹rÚÛÜ?»#添付3号様式（裏）３ 収支決算書
総収入（A)

0

総支出（B)

0

項目«•…¬«“_9:2Ìò[¹rÚÛÜ?»#

決算額（円） 内訳

収入0
総収入（Ａ）%&67C¢(;<•Ž`œ••“•–`5”e£Œ‚ƒ8#

24

支
出

$%&'[./†2;<(#mnC¢Ù„…¹rÚÛÜ?»#添付4号様式（表）________年度事業計画書及び収支予算書___年___月___日から___年___月___日まで

団体名

1 事業の実施の方針

2 事業の実施に関する事項
事業名

事業内容

実施日時

実施場所

参加者数

事業費

./†2;<Ûà[D>áj#340•y¹r?2âr(;<[ç?r„…¹rÚÛÜ?»#./†2;<Ûà[D>áj#Cg(•“â4[ç?r„…¹rÚÛÜ?»#添付4号様式（裏）３ 収支予算書
総収入（A)

0

総支出（B)

0

項目«•…¬«“_9:2Ìò[¹rÚÛÜ?»#

予算額（円） 内訳（積算根拠）

収入

総収入（Ａ）

025

mzvw`5Š¤Œ‚ƒ8##

26

FG[\]^_Z`Xab cS XOPC
`defghijk?,l*am,X
Cn&oVW56),E.

第９号様式

令和

年

月

日

公益財団法人墨田区文化振興財団 理事長 宛!"#$%&'()*+,-.
/01234,+56),.

団 体 名
所 在 地
代表者氏名

㊞

すみだ文化芸術活動助成金 助成事業実績報告書

7489:1.
p!=>4?@1&ABCDE.

すみだ文化芸術活動助成金からの助成を受けた事業が完了したので、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１ 事業名
２ 助成金の交付決定額円

３ 添付書類（１）実施報告書（第１０号様式）（２）事業実施の様子がわかる写真や画像（任意様式）（３）収支決算書（第１１号様式）（４）収入内訳・支出内訳（添付様式５号様式）（５）助成事業に要した助成対象経費の領収書等の写し（任意様式）（６）その他、事業の内容及び成果を表す資料（任意様式）

（Ａ４）

#
#

27

;<mnvw`5Š!SŒ‚ƒ8##

qrstuv?;<wxy?z{|t}A~•€•‚A[x3ƒC„+•…†‡#ˆ‰‡]Š[\
3~?‹Œ&•ŽZ+,-a&•,+•‘Z+56),E.
.
’“”•–#•—‡˜?™š]~Œn›œ`a&•,+•ž4856),E.

28

第１０号様式

すみだ文化芸術活動助成金 助成事業実施報告書
団 体 名
1．事業名
2．実施日時
3．実施会場

4．実施内容WŸ‡#W ‡#¡¢‡#£¤v¥•¦3~?‹Œ&§œ`?a¨©‚Aª«¬-®P¯•°±•²³‡´#µ¶‡´A~3'YZ+56),E.

5．参加者・
鑑賞者の反応##29

6．事業目的や目標に照らした本事業の成果·¸¹&'YZ`xº»¼4”½ N ¾¿0˜?
ÀLLÁ[\?Â‚Ã
ÀLNÁÄÅ?ÆÇ¥ÂÈÃ&ÉZ+•Š[\n¦]ÊGn8`a3ž4856),E.

7．想定していなかった成果

Q'?G<OË&•Ì!Z+,Aaœ`G<]›*Íž4856),E.

8．課題や改善したい点ÄÅÊGn8Aaœ`Î¥w•[\3xºD-Œ„nÏZaœ`Î¥•ÐÑZ`,Î¥]›*Íž4856),E.

9．今後の活動予定ÝÞ(&ªÅefÙgºhrj$;<ÙÝzØ(Ìò[AB+ºËÜ»r?1p?ôjÝz !
¼- C)¢(Ë½Ù¶`1ÚÛÜ?»#

#
#

30

#
#
•…‘’+“_‘’5”e@Œ‚ƒ89;<•“¡–`5Š!!Œ‚ƒ8##
収入内訳（添付５-１号様式）

団体名:

項目

収入日

1

適用

金額

d.すみだ文化芸術活動助成金 すみだ文化芸術活動助成金(交付額）

2

öX€•1Ò‚WQô>ƒåÙk„¹rÚÛÜ?»#3#.I534ž&™¼…²†2.I:Ø8#
4…5•+rsI5J5´+rs´¼…²†2•'8#
5†e'+A‡'+%&'#†dÛÁÂÃÄãä%&'#6
Ï(o534(ˆ‰'Åo(;<•…:Ø8#•…(‘ûÅ•…ŠÙ„…¹rÚÛÜ?»#78†‘r„…¹¬hp>j’ƒå“”9[••–hrÚÛÜ?»#

9
10

#

11

#

12
13
助成対象経費支出内訳
14（添付５-２号様式）

団体名:

15

支払日
項目
適用
金額
16
1
17
2
öX€•1Ò‚WQô>ƒåÙk„¹rÚÛÜ?»#18“_(‘ûÅ“˜@Ù„…¹rÚÛÜ?»#3 —"= Ù”hiÚÛÜ?»#%&67HI¯
19
4
20
5
21
6
†‘r„…¹¬hp>j’ƒå“”9[••–hrÚÛÜ?»#
22
7
23
#
8
24
#
9
25
10
26
11
27
12
28
13
29
14
31

15
16
17

1 ページ

助成対象外経費支出内訳（添付５-３号様式）
支払日

団体名:

項目

適用

金額（円）

1
2 —"= (%&67HI[*º¾:?HI;<HI(ò•j¯j½(ž[„…¹rÚÛÜ?»#3ƒå¯Ÿ ÿ&¹rÚÛÜ?»#“_(‘ûÅ“˜@Ù„…¹rÚÛÜ?»#4
5
6†‘r„…¹¬hp>j’ƒå“”9[••–hrÚÛÜ?»#

7

#

8

※事業収支決算書（第11号様式）は、•入内訳・支出内訳（添付5号様式）と同じExcelファイル
910
内の別のシートにあります。

#

11
12
13
14
15
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17
18
19
20
21
22
23
24
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28
29
1 ページ

32

第11号様式（表）すみだ文化芸術活動助成金 事業収支決算書

団体名«•…¬«“_9:2Ìò[¹rÚÛÜ?»#

1 収支決算書

金額（円）
総収入（A）
総支出（D=B+C）•–Ù„…¹rÚÛÜ?»
#
項 目

収
入

決算額（円）
0

入場料・参加費

0

寄付金・協賛金・助成金等

0

すみだ文化芸術活動助成金

0

その他

0

出演料及び謝礼金

#

0

#

0

0

会場設営費

0

使用料

0

印刷宣伝費

0

記録費

0
小計（Ｂ）

支
出

予算額（円）0

会費

総収入（Ａ）

助
成
対
象
経
費

0

#

”e¾Œ‚ƒ[•…‘’967HI‘’(¡QR[„…†29jMƒå(;•F¼¢
äæ[£¤Ü¾º†»•–ƒÙ¥¦¹:?
Ìò[¹rÚÛÜ?»#内訳（積算根拠）Mƒå(‘’9„…¹
rÚÛÜ?»#
5”e¾Œ‚ƒ[¨©
:Ž–••Ù„…¹j½(ª¯Ï(]6Ù„…¹º†8#

0

0%&67KHI¯Ÿ§…B¹rÚÛÜ?»#
助
成
対
象
外
経
費

%&67HIÙ…B†29¢ä0;•F¼£¤Ü¾º†»•–ƒÙ¥¦¹:?Ìò[¹rÚÛÜ?»#
小計（Ｃ）

0

総支出（Ｄ＝Ｂ＋Ｃ）

0

#

0
0

#
¥•`(ˆtu33‹¦¥•`(„×;ƒ[ç?r#（①〜⑥を満たさない領収書は不備とし、助成金経費対象外となります。
）①日

付：領収書の発行日②宛

名：領収書を受け取る団体の正式名称。
「上様」は認められません。

③金

額：金額の記載は、改正や改ざんができないようにするために、以下の３パターンのう
ちどれかを用いてください。
（a）￥○○○，○○○※（b）金○○○，○○○也（c）￥○○○，○○○―④但し書き：何に対する支払いなのかが分かるように明記してください。
「品代として」という表記は認められません。
⑤印

紙：金額が５万円以上の現金払いの場合は収入印紙が必要です。

⑥発 行 元：領収書を発行する側の住所と氏名が記入され、認め印が押印されていることを確認ください。

•¦¥•`(¿¹(^_bc#（１）予算項目（出演料及び謝礼金、会場設営費、使用料、印刷宣伝費）に分けてください。
（２）Ａ４サイズに、支出日順に領収書（写し）を貼り付け、添付 5 号様式との対応がわかるよ
うに、ナンバーを振ってください。スキャンデータをメールにてお送りください。

項目：出演料及び謝礼金

項目：会場設営費

1

1

領収書

10/1

9/18

2
2

領収書

領収書 9/19

領収書
10/7

34