〈様式２〉個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

兵庫あおの病院企画課

称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。
１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況、６看護記録、７検査所見記録、８与薬管理表、９紹介状、１０入院

記録項目

経過の要約
兵庫あおの病院で受診した患者患者最終診察日に係る特定日以降５年記録範囲(平成14年度以降)

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地患者様から提出された保険証、患者様の診療含む―(名称)兵庫あおの病院企画課(所在地)〒675-1327 兵庫県小野市市場町926-453

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規―定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号(電算処理ファイル)個人情報ファイルの種別

令第２０条第７項に該当する
ファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル

非該当

である旨
行政機関等匿名加工情報の提案の提案を受ける組織の名称及び―所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織―の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
備考―□無■法第６０条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)〈様式２〉個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

入院申込書と身元引受書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

兵庫あおの病院企画課

称
個人情報ファイルの利用目的

入院申込確認、身元引受人・支払義務者・連帯保証人の確認
１氏名、２性別、３生年月日、４年齢、５住所、６電話番号、７職業、８勤務先、９保険情報、１０身元引受人(氏名、住所、電話、職業、勤務先)、１１支払義務者(氏名、住所、電記録項目

話、職業、勤務先)、１２連帯保証人(氏名、住所、電話、職業、勤務先)
兵庫あおの病院で入院申込をされた患者様、患者様の身元引

記録範囲

受人・支払義務者・連帯保証人(平成２５年度以降)

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地患者様から提出された書類
含まない―(名称)兵庫あおの病院企画課(所在地)〒675-1327 兵庫県小野市市場町926-453

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規―定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

令第２０条第７項に該当する
ファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル

非該当である旨
行政機関等匿名加工情報の提案の提案を受ける組織の名称及び―所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織―の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
備考―□無■法第６０条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)〈様式２〉個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

入院患者名簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

兵庫あおの病院企画課

称
個人情報ファイルの利用目的

入院案内

１氏名、２性別、３年齢、４住所、５病棟名、７入院年月

記録項目日、８退院年月日

記録範囲

兵庫あおの病院で入院した患者様(平成２４年度以降)

記録情報の収集方法

患者様又はその家族が記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地含まない―(名称)兵庫あおの病院企画課(所在地)〒675-1327 兵庫県小野市市場町926-453

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規―定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

令第２０条第７項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル

非該当

である旨
行政機関等匿名加工情報の提案の提案を受ける組織の名称及び―所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織―の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
備考―□無■法第６０条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)〈様式２〉個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

兵庫あおの院企画課

称
個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名、５診療額

記録範囲

兵庫あおの病院で受診した患者様(平成２５年１月以降)

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む
業務委託先、審査支払機関(名称)兵庫あおの病院企画課(所在地)〒675-1327 兵庫県小野市市場町926-453

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規―定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

令第２０条第７項に該当する
ファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル

非該当である旨
行政機関等匿名加工情報の提案の提案を受ける組織の名称及び―所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織―の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―□無■法第６０条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)〈様式２〉個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

兵庫あおの病院薬剤科

称
個人情報ファイルの利用目的

患者様への医薬品提供

１氏名、２性別、３生年月日、４医薬品名、５用法用量、６
検査結果、７身長、８体重、９アレルギー情報、１０処方

記録項目

日、１１処方開始日、１２診療科
記録範囲

兵あおの病院に入院及び通院した患者様(平成３０年度以降)

記録情報の収集方法

臨床医師から提供

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地含む―(名称)兵庫あおの病院企画課(所在地)〒675-1327 兵庫県小野市市場町926-453

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規―定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

令第２０条第７項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル

非該当である旨
行政機関等匿名加工情報の提案の提案を受ける組織の名称及び―所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織―の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
備考―□無■法第６０条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)〈様式２〉個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

兵庫あおの病院薬剤科

称
個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導記録の保存のために利用する。

１氏名、２指導日時、３病名、４既往歴、５指導内容、６身

記録項目

体状況、７アレルギー・副作用情報

記録範囲

兵庫あおの病院に入院した患者様(平成１８年度以降)

記録情報の収集方法

カルテ情報、患者さまより聞き取り要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地含まれる―(名称)兵庫あおの病院企画課(所在地)〒675-1327 兵庫県小野市市場町926-453

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規―定による特別の手続等■法第６０条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

令第２０条第７項に該当する
ファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル

非該当である旨
行政機関等匿名加工情報の提案の提案を受ける組織の名称及び―所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織―の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―■無□法第６０条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)〈様式２〉個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

放射線照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

兵庫あおの病院放射線科

称
個人情報ファイルの利用目的

医師の指示内容

記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４照射する部位等

兵庫あおの病院に入院及び外来通院した患者様(平成３０年度記録範囲以降)

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

各診療科より提出
含まれる―(名称)兵庫あおの病院企画課(所在地)〒675-1327 兵庫県小野市市場町926-453

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規―定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

令第２０条第７項に該当する
ファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル

非該当である旨行政機関等匿名加工情報の提案の提案を受ける組織の名称及び―所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織―の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―□無■法第６０条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)〈様式２〉個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

感染症週報・感染情報

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

兵庫あおの病院研究検査科

称
個人情報ファイルの利用目的

感染情報の共有・感染防止委員会の資料作成

記録項目

１氏名、２性別、３薬剤耐性菌の感染情報

兵庫あおの病院に入院及び外来通院した患者様

記録範囲(平成２６年度以降)

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

外部委託（BML)の微生物検査結果含まれる―(名称)兵庫あおの病院企画課(所在地)〒675-1327 兵庫県小野市市場町926-453

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規―定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

令第２０条第７項に該当するファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル

非該当である旨
行政機関等匿名加工情報の提案の提案を受ける組織の名称及び―所在地行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織―の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
備考―□無■法第６０条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)〈様式２〉個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

輸血用血液製剤管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

兵庫あおの病院研究検査科

称
個人情報ファイルの利用目的

預血製剤の使用に関する管理簿

記録項目

１氏名、２性別、３使用輸血製剤

兵庫あおの病院に入院及び外来通院した患者様

記録範囲(平成２7年度以降)

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地

電子カルテより患者情報の抽出
含まれる―(名称)兵庫あおの病院企画課(所在地)〒675-1327 兵庫県小野市市場町926-453

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規―定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

令第２０条第７項に該当する
ファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル

非該当

である旨
行政機関等匿名加工情報の提案の提案を受ける組織の名称及び―所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織―の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
備考―□無■法第６０条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)〈様式２〉個人情報ファイル簿(単票)
個人情報ファイルの名称

重症心身障害児(者)面会・外泊関係文書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名

兵庫あおの病院療育指導科療育指導室

称
個人情報ファイルの利用目的

医療、福祉サービスの提供、症例研究のため

１氏名、２性別、３住所、４保護者名、５連絡先、６家族構
成、

記録項目

７電話番号、８年金受給の有無、９面会状況、

１０外泊状況
記録範囲

兵庫あおの病院重症心身障害児(者)措置入院患者

記録情報の収集方法

家族等からの申し出

要配慮個人情報が含まれる
ときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含まれる―(名称)兵庫あおの病院企画課(所在地)〒675-1327 兵庫県小野市市場町926-453

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規―定による特別の手続等□法第６０条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

令第２０条第７項に該当する
ファイル□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル

非該当である旨
行政機関等匿名加工情報の提案の提案を受ける組織の名称及び―所在地
行政機関等匿名加工情報の概要―作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織―の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備考―□無■法第６０条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)