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高齢化が進む集合住宅での取り組み、多分野横断型アプローチ、行政のコーディ
ネート機能

行政コーディネートによる多分野横断型アプローチ
東京都 多摩市【この事例の特徴】

行政がコーディネート機能を担いつつ、多摩ニュータウンをはじめとする地域の高齢化が進む集合住宅をフィールドとして、医療・住宅・福祉等の多様な分野からの試み、アプローチが行われてきた。

地域概要
総人口：
65 歳以上人口：
75 歳以上人口：
要介護(要支援)認定者数：
地域包括支援センター数：
第 5 期介護保険料：

145、950 人
34,100 人(23.4%)
13,924 人(9.5%)
4,265 人(12.5%)
6 ヵ所
4,283 円

背景・経緯
【背景】
 多摩市は平成 26 年 1 月現在、市総面積の約 60％、市総人口の約 66.5％をニュータウン区域が占めており、このことにより多様な特性がある。多摩ニュータウンは、昭和 41（1966）年から開発がスタートし、最初の入居者が昭和 46（1971）年に諏訪・永山地区で行われて以来 40 年以上が経過した。「計画的に整備されたまち」という特性が基礎にあり、大量の一斉入居による世代層の偏り、住宅不足に対応するためのベットタウンとしてまちづくりが行われた画一性、まちが一気に整備されたことから全体が同時に老朽化する、といった課題がある。
 時間の経過に伴う建築物の老朽化とともに、社会状況や人々のライフスタイル等も大きく変化してきており、特に初期入居エリアにおいては、こうした時間の経過、時代の変化がもっとも大きく影響を及ぼしている。
 多摩市の高齢化率は、平成元年には 5.21％であったが、平成 26 年には 24.08％と 25 年間で約 5 倍に増加している。一方、健康寿命は都内 26 市で男女ともに 1 位※1、平均寿命は都内 26 市で男性 2位、女性 3 位※2 と元気な高齢者も多いという特徴がある。
 市立公園面積は都内 26 市で第 1 位、みどり率は 53.9％※3 と緑が多く恵まれた環境のなか、市民活動も活発に行われており、人口 10 万人あたりの NPO 法人数は都内 26 市で 1 位※4 となっている。
 2025 年にはニュータウン開発で一気に増えた団塊の世代が 75 歳以上になり高齢化が進む。2040 年には高齢化率は 38.2％に達し、90 歳以上が 8 千人に達すると予想される急速にすすむ高齢化に対応するためには、在宅の高齢者を地域で支え合う仕組みづくりが求められている。

※1 平成 25 年公表 東京保健所長会方式平成 23 年より 要介護 2 以上
※2 平成 25 年公表 厚生労働省 市区町村別生命表平成 22 年概況より※3 多摩市基礎データ平成 22 年度版等より※4 東京市町村自治調査会「多摩地域データブック平成 21 年版」等より
取り組み内容と方法【取り組みのねらい】
 多摩市で少子高齢化が進む中で、医療機能の分化と再編成、あるいは地域包括ケアの基盤強化が重要視されている。社会保障政策における、病床削減、地域・在宅ケアを重視する流れと同時に、異業種による市場参入や制度改変の動向も活発になりつつある。
 多摩市では、行政がコーディネート機能を担いつつ、多摩ニュータウンをはじめとする地域の高齢化に対する医療、住宅、産業、福祉、学術等多様な分野からの試み、アプローチが行われてきた。
多様な分野からのアプローチ・取り組み

市民活動○地域の居場所つくり（特定非営利活動法人 福祉亭）
○生活支援サポーター養成（特定非営利活動法人 ハンディキャップゆづり葉）（厚労省 平成20年度老人保健健康増進等事業・モデル委託先）○TAMA認知症介護者の会（市民団体「いこいの会」）（市認知症学習会「あしたの会」との連携）○多摩ニュータウン・ケア連携バリアフリー改修事業（多摩市住宅建設組合ほか）

住まい（国交省 平成22年度高齢者等居住安定化推進事業選定）○UR都市機構用地に有料老人ホーム、サービス付高齢者住宅（（社団）ＣＮほか）（国交省 平成23年度高齢者等居住安定化推進事業選定）○「認知症地域資源ネットワークモデル事業 」（多摩市ほか）（東京都 平成19年度～平成20年度補助事業）

見守り○「在宅を支えるニュータウン型福祉のまちづくりに関する研究」（首都大学ほか）（厚労省 平成20年度老人保健健康増進等事業）○「ひとり暮らしの安全・安心システムづくり研究」（東京都健康長寿医療センター）（厚労省 平成23年度～平成25年度 厚生労働省科学研究費補助金事業）

医療連携○医療法人による包括的なセーフティネット構築（（医）天翁会）○多摩ニュータウンにおける地域医療基幹病院（日本医科大学多摩永山病院）○ICT利用による地域連携パス事業（多摩市胃ろうネットワーク）（総務省 平成21年度ユビキタスタウン構想推進事業）○地域保健事業におけるソーシャルキャピタルの活用に関する研究（東京都健康長寿医療センター） （厚労省 平成25年度 厚生労働省科学研究費補助金事業）

介護予防○「健寿の駅 多摩」（国士舘大学・恵泉女子大学ほか）

生活支援○移動販売車「あんしんお届け便」（イトーヨーカドー） （平成25年7月～）○移動販売車「京王ほっとネットワーク」（京王電鉄グループ） （平成25年8月～）（総務省 平成22年度地域ICT利活用広域連携事業（実証実験）（経済産業省 平成25年度地域自立型買い物弱者対策支援事業）

【概要】
1. 市民活動(1) 地域の居場所つくり（特定非営利活動法人 福祉亭）
 特定非営利活動法人福祉亭では、多摩ニュータウン永山団地内の空店舗を利用し、2002 年開設以

来、高齢者の交流の場としての食事・喫茶サービスの提供、イベント開催のほか、子育て支援、在宅支援など、地域の人々の交流拠点として幅広い活動を行ってきた。
 今日でこそ、同種の取り組みは全国で進められつつあるが、先駆け的存在である。運営も地域のボランティアによって支えられ、中学生の職場体験の受け入れ先や、研究者・大学生などによる研究拠点としても活用されるなど、教育・研究活動にも寄与している。
(2) 生活支援サポーター養成 （特定非営利法人 ハンディキャブゆづり葉）（厚労省 平成 20 年度老人保健健康増進等事業・モデル委託先）
 本研究事業は、地域で要支援者を支援する支えあいの仕組みとしての「生活支援サービス」充実・発展のために何が必要かを検討しつつ、「生活支援サポーター養成研修」の試行的な事業を各地で実施した実績に基づき、新たな「養成研究事業」のシステム化を通して、「生活支援サービス」の普及を目指す方法を提起するものである。
 特定非営利活動法人ハンディキャブゆづり葉は、多摩市内で会員制による移動サービス、介護保険の指定訪問介護事業、障害者自立支援事業を実施している。坂や階段が多く、集合住宅に居住する高齢者が多いという本市の課題から、階段昇降サポートに焦点を当て、既存のサービスの担い手の幅を広げるとともに、市としての支援体制を検討することを目的とした。
(3) TAMA 認知症介護者の会（市民団体「いこいの会」）（市認知症学習会「あしたの会」との連携）
 認知症の当事者とともに歩む介護者の会。月 1 回定例会、他に講演会や学習会、ミニハイクや展示活動などを行っている。多摩市高齢支援課が中心となってそれぞれの専門職の方と認知症のことについて学ぶ会である「あしたの会」とも連携を図っている。
2. 住まい(1) 多摩ニュータウン・ケア連携バリアフリー改修事業（多摩市住宅建設組合ほか）（国交省 平成22年度高齢者等居住安定化推進事業選定）
 『おうちを元気に からだを元気に』を合言葉に、医療・介護・福祉および建築設計・工事関係者、改修を考えている人に向けて広く情報を提供することを目的として Web ページを開設するなどし、バリアフリー改修事業に取り組む。
(2) UR 都市機構用地に有料老人ホーム、サービス付き高齢者住宅（（社団）コミュニティネットほか）（国交省平成 23 年度高齢者等居住安定化推進事業選定）
 平成 23 年 12 月に誕生した「ゆいま～る聖ヶ丘」は元気なうちに「終のすみか」を見つけたい方向けの「住宅型有料老人ホーム」。医療・介護は多摩地域で高齢者医療に取り組んできた医療法人財団天翁会と連携し、いざというときも安心して暮らせる仕組みが充実。平成 25 年 3 月開設の「ゆいま～る中沢」とともに、地域に開かれたコミュニティ「拠点」としても機能している。

3. 見守り(1) 「認知症地域資源ネットワークモデル事業」（多摩市ほか）（東京都 平成 19 年度～平成 20 年度補助事業）
 平成 19 年度・20 年度に、認知症の人を、ともに支える地域づくりに向けた取り組みとして実施し、地域住民によるネットワーク形成を進めた。
 地域で支えることについての合意形成のため、自治会、民生委員、介護者の会等による認知症コーディネート委員会を設置
 地域資源マップの作成・普及
 専門職・多職種による支援ネットワークの形成 高齢者問題情報交換会を関係機関で組織(2) 「在宅を支えるニュータウン型福祉のまちづくりに関する研究」（首都大学ほか）（厚労省 平成 20 年度老人保健健康増進等事業）
 本研究事業は、「高齢者等見守り拠点の普及に関する部会」と「在宅高齢者向け自己判断ツールの開発に関する部会」の 2 つの部会を設置して研究を進めたものである。
 「高齢者等見守り拠点の普及に関する部会」では、多摩市における在宅・長寿の我がまちづくりモデルとして「ご近所ラウンジ」が設置され「諏訪 4 丁目ふらっとラウンジ」の試行が開始。平成 20 年度から「包括的支援一般福祉事業（ラウンジ業務委託）」によって試行を継続して支援してきた。
 「在宅高齢者向け自己判断ツールの開発に関する部会」では、高齢者ができるだけ長く在宅で住み続けられるためには、自分自身や自身の置かれた状況についてなるべく早期に自己評価し、その気づきに基づいて早めの備えを行うことが有益との提案がなされ、中高年層や元気高齢者に“早めの老い支度”を促す“気づきの自己診断ツール”を開発することを目的として開発を行った。
(3) 「ひとり暮らしの安全・安心システムづくり研究」（東京都健康長寿医療センター）（厚労省 平成 20 年度～平成 25 年度 厚生労働省科学研究費補助金事業）
 ひとり暮らしの高齢の方の生活を見守り、体調の変化の兆候を早期に察知し、悪化する前に地域のサービスへつなげていくことを目的とし、東京都健康長寿医療センター研究所と共同で、市内でひとり暮らしをしている 65 歳以上の高齢者を対象に、見守りセンサーを使った見守りシステムの研究事業を開始した。
 自宅の複数の部屋にセンサーをつけて生活を見守り、センサーのデータが月 1 回定期レポートとして地域包括支援センターに送られ、そのレポートや日頃の様子から、必要なサポートや対応をしていくものである。
4. 医療連携(1) 医療法人による包括的なセーフティネット構築（（医）天翁会）
 医療財団法人天翁会が取り組む「あいセーフティネット」は、多摩ニュータウンを中心としたセーフティネットである。これは「多摩ニュータウンという地域全体を１つの病棟として捉え」、「あいクリニック」を外来と訪問診療を一体化させたベースキャンプとし、「新天本病院」「あい介護老人保健施設」「あい訪問看護ステーション」等のグループ施設と連携する。さらに小規模多機能型居宅介護や認知症グループホーム等とも連携させる。

 施設（病院・介護施設）か在宅かという二者択一的な発想ではなく、両者を一体化し、法人内の病院や施設での自己完結型から、地域内での還流型へと展開していく必要があるという考えのもと、地域包括ケアの実現をめざしている。
(2) 多摩ニュータウンにおける地域医療機関病院（日本医科大学多摩永山病院）
 日本医科大学多摩永山病院は南多摩医療圏域に位置しており、受診患者は 80％以上が南多摩医療圏域在住者である。このような状況の中で、紹介元医療機関とのスムーズな連携と情報の共有化を図ることを目的に、平成 13 年 3 月、医療連携室を立ち上げた。
 医療連携室では①医療連携に関わる業務②医療福祉相談に関わる業務③看護相談に関わる業務を実施。基幹病院としての役割が増大する中で、医療連携室では紹介元医療機関との連携をさらに密にしていく。
(3) ＩＣＴ利用による地域連携パス創設の試行（多摩市胃ろうネットワーク）（総務省 平成 21 年度ユビキタスタウン構想推進事業）
 平成 18 年に「多摩市胃ろうネットワーク」立ち上げ以来、「多摩市胃ろうネットワークの手引き」作成や「摂食嚥下地域連携パス作成作業部会」「PEG 地域連携パス作成作業部会」を立ち上げる。
 多くの医療機関で胃ろうの造設や交換が行われるが、必ずしも PEG に詳しいスタッフが管理しているわけではなく、合併症の報告も聞くことから、セミナーやシンポジウムを通して、胃ろうネットワークを構築し患者本人や家族、医療・介護関係者が安定して相談できる窓口をつくるとともに地域に PEG の正しい知識の啓発と普及を努める活動を行っている。
 また、平成 21 年度より地域連携パスの IT 化に取り組んでいる。多摩ニュータウンの高齢化・核家族化が深刻な問題となっているため、医療・介護の関係者が参加した地域連携パスを IT 化し、インターネットを利用した地域連携システムのブロードバンドネットワーク環境を活用し、多職種による患者情報の共有化を図り、在宅医療及び在宅支援の充実を目指している。
(4) 地域保健事業におけるソーシャルキャピタルの活用に関する研究（厚労省 平成 25 年度 厚生労働省科学研究費補助金事業）
 厚生労働省により「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」や「地域における保健師の保健活動に関する指針」において、住民組織や市民活動との協働を通じたソーシャルキャピタル（いわゆる地域力）の醸成・活用により、健康なまちづくりを推進するという方向性が明示された。本研究では、地域保健事業や市民活動等の事例を調査し、地域住民の健康増進や暮らしやすい地域づくりに関する方法を提案する。
5. 介護予防(1) 「健寿の駅 多摩」（国士舘大学・恵泉女子大学ほか）（総務省 平成 22 年度地域 ICT 利活用広域連携事業（実証実験）） 地元にキャンパスを持つ国士舘大学が地域貢献活動の一環として、運動による健康維持活動の促進を進めている。また、NPO によるまちづくり活動も進められている。
 そこで、大学とまちづくり NPO が協働して、運動プログラムやまちづくり活動とのコラボレーションの中で、健寿の駅の可能性を検討し、利用者の便宜を図るため、3 ヵ所の健寿の駅を設置してそれぞれの駅の役割分担も考慮しながら取り組んできた。

6. 生活支援(1) 移動販売車「あんしんお届け便」（イトーヨーカ堂 平成 25 年 7 月～）
 購買力の低下している一部の地域でスーパーが撤退し高齢者にとって買い物が不自由な状況が生じていることから、多摩ニュータウンの買い物支援として、平成 25 年 7 月よりイトーヨーカ堂南大沢店がトラックによる移動販売を実施。
 毎週火曜日・木曜日の 11 時から 16 時 30 分、販売箇所は多摩市域の 6 ヵ所。
 売れ行きに応じて品揃えを調整するなど利用者のニーズに対応していく。
(2) 移動販売車「京王ほっとネットワーク」（京王電鉄グループ 平成 25 年 8 月～）（経済産業省 平成 25 年度地域自立型買い物弱者対策支援事業）
 平成 19 年に「京王ほっとネットワーク」という高齢者等をサポートするサービスの提供を開始し、大手コンビニエンスストアでも実施されている「当日宅配サービス」に着手。京王ストアで購入した商品を自宅まで届けることで買い物の利便性を図った。
 平成 21 年にはインターネット等で注文を受けて自宅へ届ける「お買い物代行サービス」を開始。2013年 11 月より買い物弱者対策に移動販売「ほっとネットワーク」を開始した。「自分で商品を見て、買い物の楽しさを味わいたい」という利用者の声から生まれた。
 移動販売車に約 300 品目を載せて 1 日 4 ヵ所前後を巡回する。
【自治体としての関わり】
 さまざまな取り組みに応じて、行政として人的・物的支援以外に、実施にあたってのコーディネートや組織間調整を通じて、行政、専門機関、産業、地域住民との協働・ネットワーク形成を図ってきた。
取り組みの成果と課題【成果】
 平成 18 年から、多摩市医師会、多摩市地域包括支援センター（6 ヵ所）、市高齢支援課の共催で「多摩市医療・福祉・介護連携ネットワーク事業」を企画、運営している。参加者は、医師、歯科医師、薬剤師、ケアマネジャー、訪問看護師、ホームヘルパー、MSW、病院看護師、PT、OT、介護保険サービス事業所などで、平成 25 年度は 150 名が参加した。
 多摩市においてこれまで行われてきた各分野における試行的な地域へのアプローチやシステム形成、及びサービス展開を通じて、地域、専門機関、事業者、行政が、それぞれの立場から協働していくきっかけとなるとともに、地域に広げる必要のある仕組みは何かということが明らかになってきている。

名刺交換・和やかな懇親

連携事例発表・医師コメント

【課題】
 今後、これまでの取り組みの経験を地域において共有するとともに、地域ケア会議も活用したきめ細かな仕組みづくりに向けた課題整理を行いながら、多摩市における地域包括ケアシステムを可視化していくことが必要な時期となっている。
参考 URL、連絡先


多摩市 健康福祉部高齢支援課 地域ケア推進係
http://www.city.tama.lg.jp/kenkou/koureisha/000742.html
042-338-6846