（別記様式第26号）

記入例
BELSに係る評価申請書
（第一面）
2024

年

4

月

1

日

WEB申込日を入力してください。

株式会社 ハウスジーメン 殿

申請者の氏名又は名称

住宅 太郎

代表者の氏名

申請者が複数の場合は、続けて入力して下さい。
例） 住宅 太郎 ・ 住宅 次郎
BELSに係る評価の申請をします。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
なお、依頼者は代理者欄に記載された者に当該適合審査の手続きに関する一切の権限を委任します。

※受付欄

※料金欄
年

第
申請受理者氏名

月日
号＜評価機関からのお願い＞
BELSに係る評価申請の内容について、個人や個別の建築物が特定されない統計情報として、国土交通省、経済産業省、環境省等の関係省庁及び国立研究開発法人建築研究所等の関係機関に提供することがございますので、あらかじめご了承のほどお願い申し上げます。
また、BELS評価書取得物件は、申請書・評価書に記載されている項目について、（一社）住宅性能評価・表示協会ホームページにて、BELS事例紹介として評価結果等の公表をさせていただきます。ただし、個人や個別の建築物が特定される情報については、掲載承諾書にて公開の承諾が得られた場合に限ります。

（注意）
１． 申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。

BL240401-01(14)（第二面）
申請者等の概要【１．申請者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【住所】

ジュウタク タロウ
住宅 太郎
東京都港区○○○町○－○－○○○○アパート １０１号室【２．代理者】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【住所】●●●カブシキカイシャ ケンチク ジロウ●●●株式会社 建築 次郎
東京都千代田区○○○町○－○－○ ○○○ビル１階【３．建築主】ジュウタク タロウ
【氏名又は名称のフリガナ】
住宅 太郎【氏名又は名称】
東京都港区○○○町○－○－○○○○アパート １０１号室【住所】【建築主等と申請物件の利用関係】■ 自己所有物件 □ 賃貸物件
□ 給与住宅□ 分譲物件□ その他【４．設計者】【資格】【氏名又は名称のフリガナ】【氏名又は名称】【住所】【５．備考】（ 二級 ）建築士（ 〇〇〇知事 ）登録
ケンチク ジロウ
建築 次郎
東京都千代田区○○○町○－○－○ ○○○ビル１階

○○○○

号

工事施工者の記入欄はなくなりました。

（注意）
１． 【３．建築主】既存建築物の場合、所有者等とします。
また、「建築主等と申請物件の利用関係」における用語の定義は次のとおりです。
①自己所有物件（持ち家、自社ビル等）
申請の対象とする範囲の過半以上を建築主が居住する目的又は自社の事務所等として使用する（予定の）もの。
②賃貸物件（賃貸住宅、賃貸オフィス等）
申請の対象とする範囲の過半以上を建築主又は建築主より委託された会社等が、賃貸借の契約に基づき他人に貸し出す（予定の）もの。
③給与住宅（社宅、公務員住宅等）
申請の対象とする範囲の過半以上を建築主（会社又は団体等）が所有又は管理して、その職員を職務の都合上又は給与の一部として居住させる（予定の）もの。この場合家賃の支払いの有無を問わない。
④分譲物件（分譲住宅、分譲オフィス等）
申請の対象とする範囲の過半以上を販売する（予定の）もの。
⑤その他
上記以外のもの。
２． 【４．設計者】既存建築物の場合、申請に係る設計内容等に責任を負うことができる者とします。
なお、資格欄については、資格を持っていない場合は記載不要です。
３． 申請者が２以上のときは、別紙に必要な事項を記載してください。

BL240401-01(14)（第三面）
建築物に関する事項【１．建築物の名称】

住宅 太郎 様邸新築工事【２．不動産ID（任意※）】※不動産IDが分かり かつ 表示を希望する場合のみ記入【３．建築物の所在地】

神奈川県横浜市西区○○1丁目○○－○

都道府県名から入力してください。
【４．該当する地域の区分】【７．建築物の延べ面積】【８．建築物の用途】

）地域

木造

【５．建築物の構造】【６．建築物の階数】

6

（

（地上）

2

120.55

一部
階

（地下）

0

階

㎡

■ 一戸建ての住宅□ 非住宅建築物□ 共同住宅等□ 複合建築物【９．建築物の新築竣工時期（計画中の場合は予定時期）】

西暦【１０．申請対象部分の改修の竣工時期】

西暦【１１．申請の対象とする範囲】【一戸建ての住宅・住戸】■ 一戸建ての住宅□ 住戸（店舗等併用住宅の住戸部分）□ 住戸（共同住宅等・複合建築物の住戸部分の場合）戸）のうち評価申請対象住戸（（建築物全体（

2024

年

6月

上旬

年

（→申請書第四面作成）（→申請書第四面作成）
戸））（→申請書第五面作成）【住棟】□ 共同住宅等の住棟
（住戸数（
戸））
□ 複合建築物の部分（住宅部分全体） （住戸数（【非住宅】□ 建築物全体（非住宅建築物の全体）□ 複合建築物の部分（非住宅部分全体）□ フロア（□ テナント（□ 建物用途
非住宅用途1□ 事務所等□ 学校等
非住宅用途2□ ホテル等□ 病院等□ その他部分（【複合建築物（住宅及び非住宅の複合）】□ 建築物全体（複合建築物の全体）

戸））（→申請書第七面作成）（→申請書第七面作成）（→申請書第七面作成）（→申請書第七面作成）

）階
）
□ 工場等
□ 百貨店等）（住戸数（（→申請書第六面作成）（→申請書第六面作成）

戸））□ 飲食店等□ 集会所等（→申請書第七面作成）（→申請書第七面作成）（→申請書第八面作成）

BL240401-01(14)【１２．備考】（注意）
１． ① この様式で用いる用語は、別に定める場合を除き、建築物エネルギー消費性能基準等を定める省令（平成28年経済産業省
令・国土交通省令第1号）で定める用語の定義に準じます。（各面共通）② この様式で用いる用語の定義は、次のとおりです。
(1)一戸建ての住宅 建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分における「一戸建ての住宅」(2)共同住宅等の住棟 住宅のみの建築物全体（一戸建ての住宅を除く）(3)複合建築物
住宅及び非住宅で構成された建築物（店舗等併用住宅を含む）。評価対象単位は「建物」という。
(4)建築物全体（非住宅建築物の全体・複合建築物の全体） 非住宅の建築物全体及び複合建築物全体。評価対象単位は「建物」という。
(5)住戸「共同住宅等（下宿、寄宿舎を除く）における単位住戸」、「複合建築物における単位住戸」及び「店舗等併用住宅における単位住戸」(6)店舗等併用住宅 建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分における「住宅で事務所、店
舗その他これらに類する用途を兼ねるもの」(7)フロア
非住宅の任意の階(8)テナント
任意の店舗部分(9)建物用途
非住宅のみの建築物全体及び複合建築物の非住宅部分全体のうち単一の用途（※）の部分 ※基準省令第10条第1項第1号イに定める各用途をいう。
(10)その他部分「複合建築物の住宅部分全体（複合建築物（店舗等併用住宅を含む。）で単位住戸が一つの場合を除く。）」、「複合建築物の非住宅部分全体」及びその他の評価対象単位に該当しない任意の部分

２． 【１．建築物の名称】 原則としてここで記載された名称が評価書に表示されます。ただし、申請の対象とする範囲が建築物の部分である場合には、第五面から第七面のそれぞれに記載された名称がそれぞれの評価書に記載されます。
３． 【２.不動産ID】不動産IDガイドライン（令和4年3月31日 国土交通省 不動産・建設経済局）に定めるルールに基づいて構成された番号（不動産番号13桁-特定コード4桁）となります。
４． 【２.不動産ID】申請が複数となる場合（共同住宅等で複数の住戸がある場合など）、申請対象の不動産IDを集約して記載した別の書面をもって代えることができます。
５． 【８．建築物の新築竣工時期（計画中の場合は予定時期）】暦は西暦とし年月日を記載してください。
改修する場合も記載が必要です。なお、日付は上旬、中旬、下旬とすることも可能です。
６． 【９．申請対象部分の改修の竣工時期】申請対象部分を改修する場合に記載してください。
７． 【９．申請対象部分の改修の竣工時期】西暦で年月日を記載してください。なお、日付は上旬、中旬、下旬とすることも可能です。
８． 【11．申請の対象とする範囲】申請範囲により、該当するチェックボックス全てに「🗸」マークを入れてください。チェックに応じた枚数の評価書が交付されます。また、評価書が複数交付される場合、第五面及び第七面は申請単位ごとに作成してください。
９． 【11．申請の対象とする範囲】「フロア」「テナント」「その他部分」の括弧については、それぞれが申請の単位において二以上である場合等により記入できない場合は、行を追加する等による記載を可能とします。
10．【12．備考】必要に応じて、プレート等の交付についての依頼の有無を記載できます。

BL240401-01(14)（第四面）
申請対象に関する事項（一戸建ての住宅、店舗等併用住宅の住戸）【１．申請対象となる建築物の用途】
建築基準法施行規則（昭和25年建設省令第40号）別紙の表の用途の区分
一戸建ての住宅【２．評価手法に関する事項】【断熱性能（外皮性能）】■ 性能基準□ 仕様基準□ 誘導仕様基準□ 国土交通大臣が認める方法（）

【一次エネルギー消費量】■ 性能基準□ 仕様基準 （断熱性能（外皮性能）の評価手法が性能基準 又は 仕様基準の場合のみ選択可能）□ 誘導仕様基準 （断熱性能（外皮性能）の評価手法が性能基準 又は 誘導仕様基準の場合のみ選択可能）□ 国土交通大臣が認める方法（）

必ず選択してください。
【３.一次エネルギー消費量に関する事項】【再エネ設備に関すること】
再エネ設備「有」の場合は必ず選択してください。
再エネ設備の有無 : ■ 有□ 無
再エネ設備の種類 ： ■ 太陽光発電設備□ 太陽熱利用設備
再エネ設備「有」の場合は )□ その他（18文字以内）（
必ず選択してください。
再エネ設備の容量の表示： ■ 希望する□ 希望しない
再エネ設備の容量（任意※）： （ 8.19ｋW）※ 再エネ設備の容量の表示を希望する場合にのみご記入ください（19文字以内）。

【エネルギー消費性能の多段階表示】□ ４段階表示（再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮しない）■ ６段階表示（再生可能エネルギー（太陽光発電設備）を考慮する）※１・２※１※２

再エネ設備の容量の表示「希望する」の場合は必ず入力してください。

【再エネ設備 有無と種類】にて、再エネ設備「有」かつ 再エネ設備の種類が「太陽光発電設備」であること。
一次エネルギー消費量の評価手法に仕様基準又は誘導仕様基準を採用している場合は、６段階表示とすることはできません。

【４．｢ＺＥＨマーク｣に関する事項】□ 記載しない■ 『ＺＥＨ』□ ＺＥＨ Ｏｒｉｅｎｔｅｄ

太陽光発電を搭載している
場合のみ6段階表示を選択できます。

□ Ｎｅａｒｌｙ ＺＥＨ【５．ＺＥＨ Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】□ ＺＥＨ Ｏｒｉｅｎｔｅｄの要件に適合する【６．参考情報に関する事項】
必ず選択【二次エネルギー消費量等に関する項目以外の情報】
してください。
■ 記載しない□ 別紙による【目安光熱費に関すること※１】

一次エネ消費性能の評価手法
で「性能基準」を選択した場合は必ず選択してください。

※１ 目安光熱費の表示は、一次エネルギー消費性能の評価手法が性能基準の場合のみ選択してください。

目安光熱費の表示
ガス設備の選択※２: ■ 希望する: ■ 都市ガス※３□ 希望しない□ 液化石油ガス（LPガス）※２ 目安光熱費の表示を希望する場合のみ選択してください。
※３ オール電化の場合は都市ガスを選択してください。

！注意
BL240401-01(14)【７．備考】（注意）
１． この面は、一戸建ての住宅 又は 店舗等併用住宅の住戸の申請をする場合に作成してください。
２． 【２.評価手法に関する事項】【断熱性能（外皮性能）】【一次エネルギー消費量】の評価手法についてはBELS評価業務方法書を参照してください。
３． 【３.一次エネルギー消費量に関する事項】【再エネ設備に関すること】の再エネ設備の容量の表示を希望する場合は、表示内容を記載してください。
４． 【４．「ＺＥＨマーク」に関する事項】において、一次エネルギー消費量の評価手法に誘導仕様基準を採用した場合は、『ＺＥＨ』及びＮｅａｒｌｙ ＺＥＨ の選択はできません。
５． ５. 【５．ＺＥＨ Ｏｒｉｅｎｔｅｄの場合に申告する事項】都市部狭小地（※1）及び多雪地域（※2）に該当する場合で、外皮基準及び一次エネルギー消費量水準に適合する場合に申告してください。
(※1)「北側斜線制限の対象となる用途地域等（第一種及び第二種低層住居専用地域、第一種及び第二種中高層住居専用地域
並びに地方自治体の条例において北側斜線規制が定められている地域）」であって、敷地面積が 85 ㎡未満で、かつ平屋建て以外の住宅。
(※2)建築基準法で規定する垂直積雪量が 100cm 以上に該当する地域。
６． 【６．参考情報に関する事項】評価書の参考情報に記載を希望する、その他省エネルギー性能関連情報や災害対策関連情報及び建築物の販売又は賃貸に関して参考となる情報について記載を希望する場合は、「別紙による」をチェックの上、掲載する情報を記載した別紙を提出してください。

■参考情報の二次エネルギー消費量に関する項目について
申請対象に住宅部分（共用部分を除く）が含まれ、かつWEBプログラム（※）の計算結果を提出する場合、評価書の「参考情報」欄に以下の二次エネルギー消費量に関する情報が表示されます。
【二次エネルギー消費量に関する項目】(1)設計二次エネルギー消費量
・太陽光発電による削減量(kWh/年) ・コージェネレーションによる削減量(kWh/年)
・電力（買電量）(kWh/年) ・ガス(MJ/年) ・灯油(MJ/年)(2)基準二次エネルギー消費量
・電力(kWh/年) ・ガス(MJ/年) ・灯油(MJ/年)※WEBプログラムとは、国土技術政策総合研究所及び国立研究開発法人建築研究所が公開している｢エネルギー消費性能計算プログラム（住宅版）｣をいいます。

■参考資料の目安光熱費に関する項目について
目安光熱費の基となる設計二次エネルギー消費量は、一定の使用条件（居住人数、エアコン等の使用時間、外気
温度等）を設定した上で国の機関が公開している「エネルギー消費性能計算プログラム（住宅版）」で算出されたものです。また、目安光熱費の算出には全国統一の燃料単価が用いており、居住者が実際にエネルギー供給会社と契約するものとは異なります。その為、目安光熱費と実際の光熱費で乖離が生じます。なお、目安光熱費は評価対象項目には含まれておりません。

BL240401-01(14)（別記参考様式第27号）

ＢＥＬＳに係る評価物件 掲載承諾書

記入例
2024

年

4

月

1

日

（第一面）
株式会社 ハウスジーメン 殿
申請者（届出者）の住所又は主たる事務所の所在地
申請者（届出者）の氏名又は名称

東京都港区○○○町○－○－○○○○アパート １０１号室
住宅 太郎

私は、株式会社ハウスジーメンによりBELSに係る評価を受けた下記物件について、一般社団法人住宅性能評価・表示協会（以下「評価協会」という。）の定めるBELS評価業務方法書に従い、株式会社ハウスジーメン及び評価協会に対し、評価結果等の公表について、下記のとおり承諾します。
住宅 太郎 様邸新築工事

建築物の名称記
ホームページ等への公開・非公開の選択
公開
公開
公開

項目

内容

評価年月日
建築物の所在地及び地域区分
建築物の階数、構造

公開

延べ面積

評価書発行年月日
申請書第三面（都道府県のみ）
申請書第三面
申請書第三面※掲載される延べ面積は、一定の範囲に区切って表示します。なお、申請情報の延べ面積を国土交
通省等へ提供する場合があります。
申請書第四面ほか
申請書第四面ほか

公開
公開
公開
公開
公開
公開
公開
公開
公開
公開
公開
公開
公開
□ 公開 ■ 非公開□ 公開（申請書記載全て）□ 公開 （氏名のみ）□ 公開 （名称）※名称の場合は公開す
る名称を右記欄に記載■ 非公開

申請対象部分の用途採用した評価手法
再生可能エネルギー利用設備 設置の有申請書第四面ほか
無 及び設置した設備の種類
BEIの値（再エネなし）
評価書に表示された値、申請書第四面ほか
BEIの値（再エネあり_自家消費分）
評価書に表示された値、申請書第四面ほか
BEIの値 （再エネあり_売電分含む）
評価書に表示された値、申請書第四面ほか
一次エネルギー消費量（設計値・基準 評価書に表示された一次エネルギー消費量（設計値）
値・基準値）
各種判定結果の表示評価書に表示された判定結果（ZEB・ZEH水準、断熱性能、一次エネルギー消費性能、総合判定）

削減率
評価書に表示されたエネルギー消費量の削減率「ZEBマーク」、「ZEHマーク」又は「ZEH申請書第四面・参考情報ほか
Mマーク」に関する表示等参考情報の有無
申請書第四面ほか
評価書に表示された目安光熱費
目安光熱費の表示
申請時に目安光熱費の表示を希望されなかった場
合は「なし」と表示されます。
必ず選択してください。
二次エネルギー消費量に関する項目 評価書に表示された二次エネルギー消費量
建築物の名称申請書第三面ほか！注意

申請書第二面・申請書の第二面【氏名又は名称】の記載から公開
必ずいずれかを選択してください。 したい内容を選ぶことができます。なお申請書に記載された内容以外は選択できません。
申請者名（複数の場合は、代表となる一つが抽出されます）「公開（名称）」を選択する場合 ※公開する名称の注意点
BL240401-99(8)（第二面）□ 公開（申請書記載全て）□ 公開 （氏名のみ）□ 公開 （名称）！注意

申請書第二面
必ずいずれかを選択してください。 ・申請書の第二面【氏名又は名称】の記載から公開したい内容を選ぶことができます。なお申請書に記載された内容以外は選択できません。
設計者名（複数の場合は、代表となる一つが抽出されます）※名称の場合は公開す
る名称を右記欄に記載※公開する名称■ 非公開□ 公開
アピールポイント※チェックがない場合は非公開となります※アピールポイント記入欄に、200 文字以内でご記入ください※アピールポイント記入欄 （非公開の場合は記入不要）

１．公表の内容と公表先について・株式会社ハウスジーメン及び評価協会は、本承諾書において「公開」と記載されている項目又は「公開」を選択した項目について、「内容」欄に記載された情報に基づき、両機関が発行・作成するホームページや機関誌等において当該評価物件の情報を掲載します。
２．記入上の注意
・上記全ての欄に記入の上、提出してください。
・「ホームページ等への公開・非公開の選択」の欄に「公開」と記載された項目は、個人や個別の建築物が特定されない情報により公開必須になっている項目です。
・「ホームページ等への公開・非公開の選択」の欄に□の表示がある項目については、該当するものに■または□でチェックしてください。
３．評価協会ホームページ掲載のための注意事項
BELS事例紹介ページでは、BELSに係る評価申請書の第二面に記載された申請者・設計者・工事施工者（以下「申請者等」という。）の氏名又は名称部分を自動的に抽出し、評価書の取得した件数等を掲載しております。
そのため、同一のものが正しく抽出できるよう、申請者等の氏名又は名称は以下の項目に注意して記載してくだ
さい。正しく抽出されない場合は、同一申請者等においても異なる申請者等として分類されます。
(正しく抽出されない例)
・略称の混在 （㈱・（株）は「株式会社」に統一など分類すれば正しく抽出されます）
・スペースを入れる箇所の統一
・全角・半角の使い方
・同一名称の異なる事業者名（一字一句同一なもの）は同じものとして集計されます。
（回避するために、代表者の氏名まで公開情報とするなど対策をしてください。）（本件に係わる連絡先）
会社名：●●●株式会社
部署名・役職名：

設計部・課長

氏名：

建築 次郎

電話：

1234-56-7890

Email：○○○○○@○○.co.jp

FAX：1234-56-7890

BL240401-99(8)株式会社ハウスジーメン(第一面)（別記参考様式第１）記入例

設計内容（現況）説明書
建築物の名称住宅 太郎 様邸新築工事

設計者氏名

建築 次郎

TEL 1234-56-7890

FAX 1234-56-7890【基本事項】
確認事項

設計内容（現況）説明欄

確認項目

項目
建物の概要 建築物に関 用途する事項

設計内容（現況）

設計内容
確認欄

・建築物の用途□ 非住宅建築物
申
請
の
対
象
と
な
る
用
途
（
該
当
す
る
全
て
）

申請の対象
となる範囲

記載図書

■ 住宅

□ 複合建築物

・住宅 または複合建築物の住宅部分□ 共同住宅等、複合建築物の住戸■ 一戸建ての住宅

・非住宅 または複合建築物の非住宅部分
カッコ内はモデル建物法による用途□ 事務所等 （ □ 事務所モデル）□ ホテル等（ □ ビジネスホテルモデル□ 病院等（ □ 総合病院モデル□ シティホテルモデル）□ 福祉施設モデル□ クリニックモデル）□ 百貨店等 （ □ 大規模物販モデル □ 小規模物販モデル）□ 学校等（ □ 学校モデル□ 幼稚園モデル□ 大学モデル□ 講堂モデル）□ 飲食店等 （ □ 飲食店モデル）□ 集会所等 （ □ 集会所モデル）□ 工場等（ □ 工場モデル）

・申請する評価の範囲（該当する全て）■ 一戸建ての住宅□ 共同住宅等、複合建築物の住戸□ 共同住宅等の住棟・複合建築物の住宅部分全体□ 非住宅建築物全体・複合建築物の非住宅部分全体□ フロア・テナント□ 建物用途□ その他の部分□ 複合建築物全体【参考】申請の対象となる範囲と設計内容説明書の関係申請の対象となる範囲

住宅用

非住宅用

共用部分用

住棟用

(以下代表的な分類)

【第二面】

【第三面】

【第四面】

【第五面】

一戸建ての住宅－－－

共同住宅等、複合建築物の住戸

○
○※1

－

－

－

共同住宅等の住棟、複合建築物の住宅部分全体

○※1

－

○

○

非住宅建築物全体、複合建築物の非住宅部分全体

－

－

－

フロア・テナント・建物用途

－

○
○※2

－

－

○

○

その他の部分
複合建築物全体

適宜選択
○※1

○

※1･･･住戸ごとに作成する。ただし別の表を用いることも可能。
※2･･･申請単位ごとに作成。ただし別の表を用いることも可能。
※3･･･住宅仕様基準、誘導仕様基準を含む場合は作成不要。
BELSに関して記載する数値は以下のとおりとします。
・ＵＡ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・ηＡＣ 小数第一位未満を切り上げた数値を記載してください。
・年間熱負荷係数 小数第一位以下を切り上げた数値を記載してください。
・ＢＰＩ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・ＢＥＩ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・設計・基準一次エネルギー消費量 小数以下一位未満を切り上げた数値を記載してください。
・削減率 1未満の端数があるときは、これを切り捨てた数値を記載してください。
(一次エネルギー消費削減量とは「基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量－設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量」をいいます。)

BL240401-03(10)株式会社ハウスジーメン(第二面)【住宅用】
住宅又は、複合建築物の住宅部分（ ■ 一戸建て住宅

・□ 共同住宅等、複合建築物の住戸（ □ 別表に記載） )住戸番号※共同住宅等の場合以外は記入不要【外皮に関する事項】
確認事項

設計内容（現況）説明欄

確認項目

項目
設計内容（現況）
躯体の外皮 性能基準等 外皮平均熱 外皮平均熱貫流率（UA）
性能等
貫流率
設計値（ 計算書による ) 【W/㎡・K】
基準値（
外皮平均日 冷房期の平均日射熱取得率の計算値（ηAC）
射熱取得率
設計値（ 計算書による ）基準値（ 計算書による )仕様基準
基準の選択 □ 仕様基準
□ 誘導仕様基準

記載図書
計算書による )【W/㎡・K】

設計内容
確認欄

■ 計算書
■ 仕様書
■ 平面図
■ 立面図
■ 建具表

躯体の断熱 □ 熱貫流率の基準に適合
性能等□ 断熱材の熱抵抗値の基準に適合□□□ 構造熱橋部の基準に適合（鉄筋コンクリート造等の場合）
開口部の断 □ 開口部の熱貫流率と日射遮蔽対策の基準に適合
熱性能等□ 緩和措置あり□ 窓の断熱（2％緩和）□ 窓の日射（4％緩和）□□□【一次エネルギー消費量に関する事項】
確認事項
基本事項
一次エネル
ギー消費量

確認項目

※設計内容説明欄（現況）項目
設計内容（現況）
計算対象床 ■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による面積□ 仕様基準・誘導仕様基準を採用
計算結果等 ■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

記載図書

設計内容
確認欄

■ 平面図
■ 求積図
■ 計算書
■ 仕様書

計算結果の記入
・ 設計一次エネルギー消費量（その他除く）
出力票による（)GJ/年
・ 基準一次エネルギー消費量（その他除く）
出力票による（)GJ/年 … ①・ BEI
（ 出力票による ）□ 一次エネルギー消費量に関する仕様基準（住宅部分）□□□□ 誘導仕様基準（住宅部分）
設備の概要 設備機器に 暖房方式
係る概要

■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による冷房方式■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

■ 仕上表
■ 建具表

□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合

■ 矩計図
■ 平面図

□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合
換気設備方 ■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による式□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合
給湯設備■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

■ 機器表
■ 系統図
□

□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合
照明設備■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合「ZEHマーク」、「ZEHMマーク」に関する事項

太陽光発電 ■ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による
の使用につ
いて
コージェネ
□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票によるレーションの
使用につい
て
外皮基準
基準値
（ 0.60 ） 【W/㎡K】□□

ZEHマークを 記載する／しない□にかかわらず、BELS申請書第四面【3.一次エネルギー消費量に関する事項】に記入した内容に合わせて選択してください。

「ZEHマーク」、「ZEH- 再生可能エ
Mマーク」に ネルギー等 ■ 一次エネルギー消費量消費削減率（省エネのみ）が基準を満たしている。
関する表示 除き
再生可能エ
※選択した ネルギー等 ■ 一次エネルギー消費量消費削減率（省エネのみ）が基準を満たしている。
場合のみ
加え
外皮基準・一 □ 誘導仕様基準に適合（ZEH Oriented又はZEHｰM Oriented※1に限る）
次エネル※1 共用部無しの場合に限る
ギー消費量水準
再生エネ設 ■ 有□無備の有無・種 ■ 太陽光発電設備□ 太陽熱利用設備
類□ その他 （
）

■ 計算書
■ 計算書
□
■ 計算書
□
□ 仕様書
□ 機器表
■ 仕様書
■ 機器表

BL240401-03(10)