【概要版（項目一覧）】疾患別ケア：認知症
・本検討案は以下のような状態の方を想定した上で支援内容等を検討・整理したものである
アルツハイマー型認知症の診断があって、比較的初期～中期 （目安：ADLが自立あるいは一部介助程度までであって、認知症高齢者生活自立度でⅡb程度までの時期）※ここでは専門職のみ記載するが、認知症の場合は特に、本人と関わりを持つ専門職以外の人との連携が重要であることに留意が必要想定される支援内容
大項目

中項目

0 ここまでの 0-1
経緯の確認

1 本人及び

1-1

家族・支援
者の認識
の理解

小項目

想定される支援内容

支援の概要、必要性

主なアセスメント項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

2-1

備としての
意思決定
の支援

2-2

相談すべき
専門職※

認知症と診断 1
されるに至った経緯の把握支援の前提としての認知症 ・認知症と診断されるに至った経緯、診断の状況とその過程でのエピと診断されるに至った経緯 ソードの把握。
の把握
・認知症の症状がどのような部分に現れたかを把握し、本人の不安を捉えるために、診断に至るエピソードを把握することが重要。

・診断に至るまでのエピソード・中核症状の現れ方
医師、看護師・中核症状の現れ方
・疾患に対する本人の想い
・疾患に対する本人の想い・医師からの指示・指導の有無、指導の内容（日常生活での制限の有無、日常生活での・医師からの指示・指導の有無、指導の内容（日常生活での制限の有無、日常生活での 留意事項、判断の目安に関する説明など）
留意事項、判断の目安に関する説明など）
・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨 げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）

0-1-2

これまでの医 2
療及び他の専門職の関わりの把握

支援の前提としての医療及 ・現在に至るまでにどのような医療及び他の専門職が関わってきたかのび他の専門職の関わりの 把握。
把握
・今後の医療領域の支援体制を構築するために、これまでの医療の関わりの経緯を把握することが重要。

・医師による判断の状況（主治医意見書等による把握）
・医師による判断の状況（主治医意見書等による把握）
医師、歯科医・医師からの指示・指導の有無、指導の内容（日常生活での制限の有無、日常生活での ・医師からの指示・指導の有無、指導の内容（日常生活での制限の有無、日常生活での師、看護師、
留意事項、判断の目安に関する説明など）
留意事項、判断の目安に関する説明など）
・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨 ・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨 PT/OT/ST、社
会福祉士・
げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）
・腎疾患や糖尿病（糖尿病性腎症）などの併存疾患の有無、程度、治療の内容、通院・ ・腎疾患や糖尿病（糖尿病性腎症）などの併存疾患の有無、程度、治療の内容、通院・ MSW、歯科衛
服薬の状況
服薬の状況
生士、介護職・認知症初期集中支援チームの関わり方・認知症初期集中支援チームの関わり方

本人と家族・支 1-1-1
援者の認識の理解

本人や家族・ 3
支援者が抱く感情と想いの理解

本人や家族・支援者が抱く ・認知症と診断され、生活に認知機能低下の影響が現れ始めたことに ・本人が抱く恐怖や不安・家族等が現在抱えている不安・恐怖、ストレスの状況
感情や想いを継続的に捉 対し、本人が抱く不安及び家族・支援者が抱く感情、その変化を捉え・疾患に対して家族等が感じる負担感えることの支援る体制を整備。
・家族等が感じている葛藤
・これからの生活を支えるうえで最も重要な本人の不安とその変化を把握するために、本人自身の不安や恐怖に加えて家族・支援者が抱く感情や想いとその変化を捉え続けられることが重要。

・本人が抱く恐怖や不安・家族等が現在抱えている不安・恐怖、ストレスの状況
・疾患に対して家族等が感じる負担感
・家族等が感じている葛藤

医師、歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

1-1-2

本人や家族・ 4
支援者の疾患に対する受けとめと認識・認知症に対する本人の受けとめの状況
本人に対する受けとめや理 ・認知症に対し本人がどのように受けとめているかの把握。
解を深める支援
・本人が感じている不安や恐怖を捉えるために、認知症という疾患に対する受けとめの状況を把握することが重要。

・認知症に対する本人の受けとめの状況

医師、歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

疾患に対する家族・支援者 ・本人の生活を取り巻く家族・支援者の、認知症に対する考え方、理 ・認知症の特徴や進行、ケアの方法に関する家族等の理解度
・家族等に対する支援（情緒的支援、情報的支援、手段的支援）の必要性の受け止めや理解を深める 解の程度の把握。
ことの支援
・認知症のある高齢者の不安や不快は、本人と家族・支援者との関係性に起因するものも多いため、家族・支援者がどのように認知症を理解しているかを把握することが重要。

・認知症の特徴や進行、ケアの方法に関する家族等の理解度
・家族等に対する支援（情緒的支援、情報的支援、手段的支援）の必要性

医師、歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

本人と家族・支 1-2-1
援者を取り巻く
環境の理解変化していくこ 6とを念頭に置
いた認知症の総合アセスメントの実施

・本人の日常生活の状況（サービス事業者にあってはサービス利用中の状況）
・本人の日常生活の状況（サービス事業者にあってはサービス利用中の状況）変化していくことを念頭に置 ・本人の変化を捉えられる体制の把握。
医師、歯科医・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）
・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）
いた認知症の総合アセスメ ・短期目標の期間程度を目安に、状況の変化があるかどうか、あるとす師、看護師、薬・本人に関わっている人の体制の把握（同居者、支援者、事業者など）
・本人に関わっている人の体制の把握（同居者、支援者、事業者など）
ントの実施
ればどのような変化があるのかの把握。
剤師、・現在、本人や家族等が心理面での支えとしている相手・内容の把握
・現在、本人や家族等が心理面での支えとしている相手・内容の把握・認知症に伴う本人の状況は変化していくものであり、かつ家族や支援 ・かかりつけ医/主治医・かかりつけの医療機関の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、 ・かかりつけ医/主治医・かかりつけの医療機関の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、 PT/OT/ST、歯関わり方など）の把握、連携方法の確認
者が負荷を抱え込まなくて良いようにするためにも、本人の変化を捉え、 関わり方など）の把握、連携方法の確認
科衛生士、介護・自宅外での本人の生活習慣（よくいく場所、そこまでの動線、日課など）
・自宅外での本人の生活習慣（よくいく場所、そこまでの動線、日課など）
必要に応じてさらに支援を求められるようにする体制の構築が重要・
職
・自宅内の動線（日常的に過ごす場所、寝室と居室の移動、居室とトイレ・洗面所の移動 ・自宅内の動線（日常的に過ごす場所、寝室と居室の移動、居室とトイレ・洗面所の移動・認知症のある高齢者が、日常の生活において自ら行動しやすいように など）など）するため、住環境、地域環境などの生活環境を捉えることが重要。
・自宅の間取り（部屋の配置、階段・段差の有無、外構の状況など）
・自宅の間取り（部屋の配置、階段・段差の有無、外構の状況など）
・室内の状況（温湿度環境、家具や物の配置、照度など）※寝室、居室、トイレ、洗面所など各々・エアコン等の家電の操作状況

2 将来の準主なモニタリング項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

ここまでの経緯 0-1-1
の確認

5

1-2

適切な支援内容とするための関連するアセスメント/モニタリング項目等

支援の概要、必要性

本人の意思決 2-1-1
定能力を尊重し
た意思決定支援

意思決定支援
体制の整備

意思決定支
援の必要性
の理解

・室内の状況（温湿度環境、家具や物の配置、照度など）※寝室、居室、トイレ、洗面所など各々・エアコン等の家電の操作状況

7

本人を取り巻く人との関係 ・本人を取り巻く状況でもとくに、本人を取り巻く人との関係性の把握。 ・本人からみて快／不快に感じている関係性
・本人からみて重要な関係性、信頼を置いている相手
性とその変化の把握
・また、短期目標の期間程度を目安に、状況の変化があるかどうか、あ・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）るとすればどのような変化があるのかの把握。
・本人に関わっている人の体制の把握（同居者、支援者、事業者など）・認知症に伴う本人の不安や安心は周囲の人との関係性に起因する場合も多いため、本人を取り巻く人との関係性、及びその変化を捉えることが重要。

・本人からみて快／不快に感じている関係性
・本人からみて重要な関係性、信頼を置いている相手
・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）
・本人に関わっている人の体制の把握（同居者、支援者、事業者など）

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、歯科衛生士、介護職

8

意思決定支援の重要性へ ・意思決定支援の必要性や重要性を本人や家族等が理解できるよう ・本人が有する意思決定能力の状況
・意思決定に関する本人の想い、不安の状況の本人及び家族等の理解 支援。なお、ここでの意思決定は、日常生活を継続するうえでの様々
・意思決定支援に対する家族等の理解度をうながす支援体制を整え な意思決定の支援を指し、必ずしもACP（アドバンスケアプランニン・キーパーソン（本人の意思決定を支援しうる人）の有無、本人との関係性るグ）だけを指すものではない。
・金銭管理の状況
・将来の生活に向けた準備として、意思決定支援の必要性及びその※基本ケアとも重複するが 必要になった場合の支援体制を整えることが重要。なお、状況に応じて「リスク評価」結果を踏まえ 必要な意思決定支援が変化するため、支援の体制も変えていく必要て特に留意して実施があることに留意。

・本人が有する意思決定能力の状況
・意思決定に関する本人の想い、不安の状況
・意思決定支援に対する家族等の理解度
・キーパーソン（本人の意思決定を支援しうる人）の有無、本人との関係性
・金銭管理の状況

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

9

意思決定支援に向けて、本人及び家族等に適切な情報が提供される支援体
制を整える

・意思決定に関する本人の想い、不安の状況
・キーパーソン（本人の意思決定を支援しうる人）の有無、本人との関係性
・本人の意思決定支援のために活用しうる地域の社会資源の有無、サービス内容、利用状況・意思決定に関する本人の想い、不安の状況
・キーパーソン（本人の意思決定を支援しうる人）の有無、本人との関係性
・本人の意思決定支援のために活用しうる地域の社会資源の有無、サービス内容、利用状況

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職・意思決定支援を判断するために必要な情報が提供されるように支援。なお、ここでの意思決定は、日常生活を継続するうえでの様々な意思決定の支援を指し、必ずしもACP（アドバンスケアプランニング）だけを指すものではない。
・将来の生活に向けた準備として、意思決定支援の必要性及びその※基本ケアとも重複するが 必要になった場合の支援体制を整えることが重要だが、その前提として「リスク評価」結果を踏まえ 本人及び家族に対し、意思決定に必要な情報が提供されるような体て特に留意して実施
制を整えることが必要。

2-1-2

本人の意思を 10 本人の意思を捉えるための ・本人の言葉を日々捉えられるような体制の整備
捉えるためのエピソード等の把握
・本人の、認知症になるまでの生活における経緯や考えの把握。
エピソード等・言葉による意思の表明が難しくなった場合でも、態度やしぐさなど、他の把握※基本ケアとも重複するが の方法で意思を表明する場合がある。したがって、意思決定支援にお「リスク評価」結果を踏まえ いては、本人が理解しやすいように伝え、本人の意思の表明を何気なて特に留意して実施
い言葉、態度やしぐさ、エピソードなどを通じて把握することが重要であり、それを捉えて蓄積できる体制を整えることが重要。加えて、これらを捉えやすくするためには、本人のこれまでの経緯や考えを捉えて蓄積できる体制を整えることも重要。

・今の生活に対する本人の想い・これからの生活に対する本人の想い
・生活歴、成育歴・日常生活で起きた出来事に対する本人の反応のエピソード
・本人が得意にしていること・疾患発症前の日常生活における家庭内での本人の役割
・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割※これらの項目を本人からだけでなく、家族等からも聞き取る

・今の生活に対する本人の想い・これからの生活に対する本人の想い
・日常生活で起きた出来事に対する本人の反応のエピソード
・本人が得意にしていること・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割※これらの項目を本人からだけでなく、家族等からも聞き取る

看護師、
PT/OT/ST、社会福祉士・
MSW、歯科衛生士、介護職

2-2-1

意思決定支
援体制の整
備

・本人の代理として意思決定しうる人の有無、本人との関係性
・意思決定支援チームとして関わりうる人

・本人の代理として意思決定しうる人の有無、本人との関係性
・意思決定支援チームとして関わりうる人（※専門職だけでなく、地域住民なども含めて捉える）
・意思決定支援チームでの情報共有体制
・意思決定支援チームによる支援の方法、タイミング

医師、歯科医師、看護師、
PT/OT/ST、社会福祉士・
MSW、歯科衛生士、介護職11 意思決定支援体制を整え ・意思決定支援あるいは意思推定支援の必要性が大きくなった場合
るに、その支援を行う体制の整備。なお、状況が変化するにつれて、意思（※専門職だけでなく、地域住民なども含めて捉える）
決定支援チームに参加すべき人も変化することから、まずは誰が意思 ・意思決定支援チームでの情報共有体制※基本ケアとも重複するが 決定支援（あるいは意思推定支援）の体制に入るのかを把握するこ ・意思決定支援チームによる支援の方法、タイミング「リスク評価」結果を踏まえ とが必要。
て特に留意して実施・意思決定支援（あるいは意思推定支援）は一人でできるものではなく、チーム体制を整備することが重要である。なお、ここでいう意思決定支援チームとは専門職のみで構成される固定的なチームではなく、状況に応じてその人の重要な意思決定あるいは意思推定を支えるために関与する関係者が含まれることに留意。

【概要版（項目一覧）】疾患別ケア：認知症
・本検討案は以下のような状態の方を想定した上で支援内容等を検討・整理したものである
アルツハイマー型認知症の診断があって、比較的初期～中期 （目安：ADLが自立あるいは一部介助程度までであって、認知症高齢者生活自立度でⅡb程度までの時期）※ここでは専門職のみ記載するが、認知症の場合は特に、本人と関わりを持つ専門職以外の人との連携が重要であることに留意が必要想定される支援内容
大項目

中項目

小項目

3 必要に応じ 3-1 必要に応じた連 3-1-1
た連携体
制の構築

支援の概要、必要性

携体制の構築想定される支援内容

かかりつけ医 12 かかりつけ医との連携や専門職等と（※必要に応じて専門医の連携や認知症サポート医等とも連携）支援の概要、必要性

3-1-2

4 基本的な

主なアセスメント項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

・かかりつけ医/主治医・かかりつけの医療機関の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、 ・かかりつけ医/主治医・かかりつけの医療機関の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、関わり方など）の把握、連携方法の確認
関わり方など）の把握、連携方法の確認
・かかりつけ医及びかかりつけ歯科医師以外の専門職の関わり方
・その地域における認知症に関わる専門的な社会資源の状況（認知症疾患医療セン
ター、認知症初期集中支援チーム、認知症地域支援推進員、認知症サポーター等）て、かかりつけ医・かかりつけ歯科医以外の専門職等（薬剤師、看護・かかりつけ医及びかかりつけ歯科医師以外の専門職の関わり方
師、PT/OT/ST、介護福祉士や社会福祉士、管理栄養士等）と共 ・その地域における認知症に関わる専門的な社会資源の状況（認知症疾患医療セン有する。そのうえで、新たに連携すべき専門職等がいれば連携体制の ター、認知症初期集中支援チーム、認知症地域支援推進員、認知症サポーター等）
構築。
・認知症は状況が変化していくものであるため、短期目標の期間程度を目安として、関連する専門職等との間で、本人の生活の状況の変化の情報を共有することが重要。

日常生活におけ 4-1-1
る本人の意向の尊重

日常生活にお 15 日常生活における意向の
ける意向の尊表明の支援
重※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

・日常生活における選択（食事や服を選ぶこと、外出先を選ぶこと、そ ・日常生活における意向の表明の状況
・日常生活における決定に対する本人の関与や関心の大きさの日にすることを決めること等）において、本人の意向が表明され反映
・日常生活における決定を実質的に誰がしているかされるように、意向の表明を支える体制の整備。
・日々の小さな選択において本人の意向が表明され反映されることは、
日常生活における本人のストレスを軽減することにもつながり重要。

4-2

一週間の生活リズムを支えることの支援

一週間の生 16 本人の生活のリズムの把活リズムと変握化を把握する
ことの支援※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

・本人の日常的な一週間の生活のリズム、日課等の把握。
・本人にとっての日課やリズム、本人にとって心地よい場所や相手を捉え、本人を中心とした支援体制を構築するためにも、まずは一週間の生活を捉えることが重要。

4-2-1

4-2-2

4-3

日常的に参加 4-3-1する役割を整えることの支援

相談すべき
専門職※

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社会福祉士・
MSW、歯科衛生士、介護職・（他の職種やサービス事業者からの報告に基づく）サービス利用中の本人の状況
その他の関係 14 サービス事業者や地域の関 ・日常の生活の状況やその変化を把握し、必要に応じて新たに連携す ・（他の職種やサービス事業者からの報告に基づく）サービス利用中の本人の状況
医師、看護師、・生活の状況の変化（特に短期目標の期間程度での変化）
・生活の状況の変化（特に短期目標の期間程度での変化）する人との連係する人との連携体制を整 べき相手がいれば連携体制の構築。
薬剤師、・連絡先（かかりつけ医等）、専門職間での対応体制
・連絡先（かかりつけ医等）、専門職間での対応体制
携える・認知症は状況が変化していくものであるため、短期目標の期間程度 ・本人の生活を支えるための活用されているインフォーマルサポート、関係する人のネットワーク ・本人の生活を支えるための活用されているインフォーマルサポート、関係する人のネットワーク PT/OT/ST、社を目安として、関連するサービス事業者やインフォーマルサポート（民生 ・認知症に対する地域の理解の状況
会福祉士・・認知症に対する地域の理解の状況
委員、ボランティア等を含む）において関係する人との間で、本人の生 ※これらの項目に加え、「６.変化していくことを念頭に置いた認知症の総合アセスメントの実 ※これらの項目に加え、「６.変化していくことを念頭に置いた認知症の総合アセスメントの実 MSW、介護職
施」で把握する事項も併せて確認する。
施」で把握する事項も併せて確認する。
活の状況の変化の情報を共有することが重要。

4-1

生活の支
援

主なモニタリング項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

・受診に際して介護者が医師の指示内容を理解できているか、また日 ・かかりつけ医/主治医・かかりつけの医療機関の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、 ・かかりつけ医/主治医・かかりつけの医療機関の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、 医師、歯科医
関わり方など）の把握、連携方法の確認
関わり方など）の把握、連携方法の確認
常生活の変化を医師に伝えられているかの状況とその変化の把握。
師、看護師、薬・かかりつけ歯科医・かかりつけ歯科の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、関わり方な ・かかりつけ歯科医・かかりつけ歯科の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、関わり方な・日常の生活の様子を見ていて変化がみられれば、概ね短期目標の期 ど）の把握、連携方法の確認
剤師、ど）の把握、連携方法の確認
間程度を目安として、医師に情報提供し、その後の支援の方針につい ・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨 ・医療機関等への受診の状況（受診先の名称・場所、頻度、回数、通院方法、受診を妨 PT/OT/ST、社
げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）げる要因の有無、受診の際の同行者の有無、必要性など）ての意見をもらう。
会福祉士・・医療に関する意思決定支援の必要性の有無
・医療に関する意思決定支援の必要性の有無
・認知機能の状況によっては、必要に応じて、医師（かかりつけ医だけ
MSW、歯科衛・キーパーソン（本人の意思決定を支援しうる人）の有無、本人との関係性
・キーパーソン（本人の意思決定を支援しうる人）の有無、本人との関係性ではなく、地域の認知症サポート医、認知症の専門医も含む）と連携 ※認知症は状況が変化していくため、短期目標の期間程度を目安として、かかりつけ医及 ※認知症は状況が変化していくため、短期目標の期間程度を目安として、かかりつけ医及 生士、介護職
して医療に関する意思決定支援の体制の整備。
びかかりつけ歯科医師に情報共有されることが望ましい
びかかりつけ歯科医師に情報共有されることが望ましい
・認知症は状況が変化していくものであり、医師の指示の理解だけでなく日常の生活の状況を的確に医師に伝えることが難しい場合もあるため、短期目標の期間程度を目安として、医師に対し、本人の生活の状
況の変化の情報共有をしておくことが重要。

13 かかりつけ医以外の専門職 ・日常の生活の変化を把握し、概ね短期目標の期間程度を目安とし等との連携

適切な支援内容とするための関連するアセスメント/モニタリング項目等

・日常生活における意向の表明の状況
・日常生活における決定に対する本人の関与や関心の大きさ
・日常生活における決定を実質的に誰がしているか

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
医師、歯科医・本人の週次や月次の生活リズム
・本人の週次や月次の生活リズム
師、看護師、薬・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）・支援者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム ・支援者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム 剤師、
PT/OT/ST、社
など）
など）

会福祉士・
MSW、介護職

・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
一週間の生 17 一週間の生活リズムに沿っ ・本人の日常の生活の中でも、特に食事・起就寝等の生活リズム、及 ・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
医師、歯科医・本人にとって心地良いであろう生活リズム
・本人にとって心地良いであろう生活リズム
活リズムにた生活・活動を支援する体 び日常の生活における支援者の関わりの状況を把握し、その本人のリ師、看護師、薬・本人の日常生活リズムの変化（生活リズムの崩れの有無、その要因など）
・本人の日常生活リズムの変化（生活リズムの崩れの有無、その要因など）
沿った生活・
制を整える
ズムにそった生活や活動が送れるような支援。
剤師、・生活リズムを取り戻すために関わりうる支援者と支援内容
・生活リズムを取り戻すために関わりうる支援者と支援内容
活動を支える・認知症の進行や健康状態の変化により、生活リズムが崩れた場合
PT/OT/ST、社・日常的な活動の状況（日常的な活動の機会の有無、内容、負荷の度合い、活動量
・日常的な活動の状況（日常的な活動の機会の有無、内容、負荷の度合い、活動量※リハビリテーションだけでなく生活動作を含むなど）ことの支援※基本ケアとも重複するが に、その状況を把握し、改めて本人にとって心地よい生活リズムを取り ※リハビリテーションだけでなく生活動作を含むなど）
会福祉士・
・活動制限に関する医師からの指示・指導の有無、活動制限の内容・程度（禁止なのか、 ・活動制限に関する医師からの指示・指導の有無、活動制限の内容・程度（禁止なのか、「リスク評価」結果を踏まえ 戻せるようにするための支援。
MSW、歯科衛
一定の状態になったら中止なのかなど、活動制限の基準（制限や中止すべき息切れ疲れ 一定の状態になったら中止なのかなど、活動制限の基準（制限や中止すべき息切れ疲れて特に留意して実施
・本人を中心とした支援体制を構築するためにも、まずは一週間の生 などの目安））
生士、介護職などの目安））
活を捉えたうえで、あくまでも本人の心地よいリズムにそった生活を支えら ・日常的な運動の状況（日常的な運動（体操、散歩など）の機会の有無、頻度、内容、 ・日常的な運動の状況（日常的な運動（体操、散歩など）の機会の有無、頻度、内容、運動の時間など）
運動の時間など）れるよう、支援を提供することが重要。
・休養・睡眠の状況（タイミング、リズム、時間、眠れていない・中途覚醒がある・寝付けな・休養・睡眠の状況（タイミング、リズム、時間、眠れていない・中途覚醒がある・寝付けな・心地よい生活リズムを捉えたとしても、時間の経過とともにどこかでそれ
い・疲労感・息苦しさなどの自覚症状の有無）
い・疲労感・息苦しさなどの自覚症状の有無）が崩れることがあるため、その変化を把握して生活リズムを取り戻す支 ・本人や家族等の交友関係
・本人や家族等の交友関係援が重要である。なお、その際のリズムは、必ずしも元の生活リズムが正 ・本人や家族等の生活に関わっている人の状況
・本人や家族等の生活に関わっている人の状況
しいのではなく、その状況に合った本人にとって心地よいリズムを改めて ・支援者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム ・支援者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズムなど）など）
把握し、それにそった生活を支援することが重要。

家庭や地域で 18の役割を担い続けるための
ADL/IADLの支援

本人がこれまでに担ってきた ・認知症と診断される以前の生活における家庭や地域における本人の ・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）・家庭での役割を担い続けるうえでの認知症の影響の現れ方
家庭や地域での役割と現 役割と、現在の生活における実行状況、現在の生活で担っている役割
・地域での役割を担い続けるうえでの認知症の影響の現れ方
在の状況の把握を把握する。さらにそうした役割をできるだけ担い続けるうえで捉えるべき ・金銭管理の状況
認知症の影響の現れ方の把握。
・疾患発症前の日常生活における家庭内での本人の役割と現在の実行状況※基本ケアとも重複するが ・認知症の影響が現れても、できるかぎり地域及び家庭の一員として役 ・疾患発症後の日常生活における家庭内での本人の役割
・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割と現在の実行「リスク評価」結果を踏まえ 割を担い続けられるよう、本人のIADLや社会参加を支援することが重状況て特に留意して実施要であり、具体的な支援を考えるためにもまず、本人がそれまでに培って ・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割きた地域や家庭での役割と、現在の実行状況を把握することが必要。 ・本人の役割の実現を支えているインフォーマルサポート

・本人の状態を把握する体制（同居者、支援者、事業者など）・家庭での役割を担い続けるうえでの認知症の影響の現れ方
・地域での役割を担い続けるうえでの認知症の影響の現れ方
・金銭管理の状況
・疾患発症後の日常生活における家庭内での本人の役割
・疾患発症後の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・本人の役割の実現を支えているインフォーマルサポート

19 本人が役割を担い続ける・本人が役割を継続できるよう、役割を担い続けられるように支援体制 ・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると ・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）の整備。
・家庭内での本人の役割に対する本人の認識
・家庭内での本人の役割に対する本人の認識・認知症があっても本人が自分の慣れ親しんだ役割を継続できるように ・地域・社会（家庭外）での本人の役割に対する本人の認識
・地域・社会（家庭外）での本人の役割に対する本人の認識することが大切であり、そのためには役割を継続できるような支援体制を ・リハビリテーションの実施状況（機能訓練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む） ・リハビリテーションの実施状況（機能訓練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む）
・役割を担うことに対する家族等や支援者等による支援の状況・役割を担うことに対する家族等や支援者等による支援の状況※基本ケアとも重複するが 整えることが重要。
・地域や家庭での役割に関するトラブルのエピソード
・地域や家庭での役割に関するトラブルのエピソード「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施
ためのリハビリテーションや支援の提供体制の整備

4-3-2

コミュニケー
20 日常生活においてコミュニ ・日常生活におけるコミュニケーション（聞く、話す、見る）の状況の把ションを取るこ
ケーションを取ることの支援 握。
との支援
・本人の状況に合わせて、家族及び家族以外の周囲の人との間でコ※基本ケアとも重複するが ミュニケーションを取りやすいような環境の整備。
「リスク評価」結果を踏まえ ・本人が感じていることを周囲に伝え、周囲もまた本人の心情を把握して特に留意して実施やすい状態であるためには、本人のコミュニケーションの状況を把握しコ
ミュニケーションが取りやすいような環境を整えることが重要。

4-3-3

清潔に関する 21 清潔に関する状況の変化
状況の変化をを把握し保つことの支援
把握し保つことの支援※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

・疾患発症前の生活における本人のコミュニケーションの取り方の傾向、性格・コミュニケーション（聞く、話す、見る）の状況
・本人と家族等のコミュニケーションの状況
・本人と家族等以外とのコミュニケーションの状況
・コミュニケーションに関する本人のストレスの状況
・電話やスマートフォンの利用状況、及び失敗のエピソード・コミュニケーション（聞く、話す、見る）の状況
・本人と家族等のコミュニケーションの状況
・本人と家族等以外とのコミュニケーションの状況
・コミュニケーションに関する本人のストレスの状況
・電話やスマートフォンの利用状況、及び失敗のエピソード

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

看護師、
PT/OT/ST、社会福祉士・
MSW、歯科衛生士、介護職

歯科医、看護師、
PT/OT/ST、社会福祉士・
MSW、歯科衛生士、介護職・清潔の必要性に対する本人・家族等の理解度
・地域等での活動と参加を維持する際の支障とならないよう、本人が清 ・清潔の必要性に対する本人・家族等の理解度
歯科医師、看護・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると ・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると潔を保つことの認識や状況の把握。
師、思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）
・本人が清潔を保つことを支える環境の整備。
PT/OT/ST、社・着替え、整容、口腔ケア、入浴等の行為に関するリハビリテーションや支援の実施状況
・着替え、整容、口腔ケア、入浴等の行為に関するリハビリテーションや支援の実施状況
・本人が地域での活動と参加を維持するためには、周囲との関係性を ・日常的な清潔の状況の把握及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、支援の必 ・日常的な清潔の状況の把握及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、支援の必 会福祉士・
要性、支援者は誰かなど）
要性、支援者は誰かなど）円滑にする観点からも清潔を保つことが重要。
MSW、歯科衛生士、介護職

【概要版（項目一覧）】疾患別ケア：認知症
・本検討案は以下のような状態の方を想定した上で支援内容等を検討・整理したものである
アルツハイマー型認知症の診断があって、比較的初期～中期 （目安：ADLが自立あるいは一部介助程度までであって、認知症高齢者生活自立度でⅡb程度までの時期）※ここでは専門職のみ記載するが、認知症の場合は特に、本人と関わりを持つ専門職以外の人との連携が重要であることに留意が必要想定される支援内容
大項目

4 基本的な

中項目

4-4

生活の支
援

体調管理や服薬管理の支援小項目

4-4-1

適切な支援内容とするための関連するアセスメント/モニタリング項目等

支援の概要、必要性想定される支援内容

体調の変化を 22 体調管理の支援
把握し伝える
ことの支援※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

主なアセスメント項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

支援の概要、必要性

主なモニタリング項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

相談すべき
専門職※

・自分の体調に対するうけとめの状況、体調を把握する手段
・日常的な体調がどのようなものか、特に長期的にみたフレイルの進行 ・自分の体調に対するうけとめの状況、体調を把握する手段
医師、歯科医・日常的な体調（食欲・渇き、痛み、排泄、眠さ等）
・日常的な体調（食欲・渇き、痛み、排泄、眠さ等）
や状態の変化がどのようなものかを把握し、そのうえで日々の体調を管師、看護師、薬・季節あるいは年単位など長期間で見た状態の変化傾向（体重、外出頻度、家族等との ・季節あるいは年単位など長期間で見た状態の変化傾向（体重、外出頻度、家族等との理できるよう支援する体制の整備。
剤師、
関わり等）
関わり等）
・高齢者全般の基本的な機能と生理として長期的に状態が変化しフレ ・本人の健康状態や生活状況を把握する体制（家族等との連携の体制）
PT/OT/ST、歯・本人の健康状態や生活状況を把握する体制（家族等との連携の体制）
・フレイルの状況がわかるエピソード（転倒等）
イルが進行するが、認知症のある高齢者の場合、その変化を自ら捉え ・フレイルの状況がわかるエピソード（転倒等）
科衛生士、介護・日常的な療養の状況及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、療養の内容、支 ・日常的な療養の状況及び支援の体制（本人を含む状況の把握体制、療養の内容、支訴えることが難しい場合もあるため、長期的な変化と日常の状況を捉え
職
援の必要性、支援者は誰かなど）
援の必要性、支援者は誰かなど）る体制を整えておくことが重要。

23 日常と異なる状態の把握と ・日常の状態とは異なる体調がみられた場合に、それを把握し必要な・日常と異なる状況の有無、その内容と程度
・日常と異なる状況の有無、その内容と程度
医師、歯科医・体調の変化を伝えられるコミュニケーション能力
・体調の変化を伝えられるコミュニケーション能力
相手にその変化を伝えられるような体制の整備。
師、看護師、薬・本人の健康状態や生活状況を把握する体制（家族等との連携の体制）
・本人の健康状態や生活状況を把握する体制（家族等との連携の体制）
・認知症のある高齢者の場合、日常の状態と異なる状態を自ら捉え訴 ・体調の変化を伝える相手とその関係性
剤師、・体調の変化を伝える相手とその関係性※基本ケアとも重複するが えることが難しい場合もあるため、日常の状態を捉える体制を整えておく ・いざという時の入院候補先となる医療機関（名前、場所、連絡先など）※予め決めておく ・いざという時の入院候補先となる医療機関（名前、場所、連絡先など）※予め決めておく PT/OT/ST、介ことができると望ましいことができると望ましい「リスク評価」結果を踏まえ ことが重要。
護職て特に留意して実施

それを表明することの支援

4-4-2

服薬支援

24 薬の管理と服薬を一定の・服薬の必要性及び薬の管理方法に対する本人・家族等の理解度
・認知症あるいは併発疾患の療養のためには、医師の指示にしたがった ・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族等の理解度
医師、看護師、・服薬の必要性及び薬の管理方法に対する本人・家族等の理解度
・医師及び専門職からの指導内容に対する本人・家族等の理解度
適切な服薬が必要であることを本人が理解できるような支援体制の整
薬剤師、・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
備。
・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 ・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 PT/OT/ST、管・処方された薬が適切に管理され服薬されるように、本人や家族に加 動量、不足する水分量など）
理栄養士、介護
動量、不足する水分量など）
・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など） ・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など） 職※基本ケアとも重複するが え、必要に応じて専門職と連携して支援体制の整備。
・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用 ・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）の変更とそれらの服用状況（正しい量・頻度で「リスク評価」結果を踏まえ ・適切な服薬を継続できるように、本人や家族に加え、ケアに携わる他ができているか、飲み残しの有無など）服用ができているか、飲み残しの有無など）の変化及びその理由て特に留意して実施のメンバーや専門職と連携して支援体制の整備。
・薬の管理状況（薬の保管場所、保管方法など）
・薬の管理状況（薬の保管場所、保管方法など）
・認知症への対応だけでなく、併発している疾患の再発防止あるいは ・かかりつけ医/主治医・かかりつけの医療機関の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、 ・かかりつけ医/主治医・かかりつけの医療機関の状況（有無、通院・連絡頻度、連絡先、関わり方など）の把握、連携方法の確認
重度化防止のためには服薬が重要であり、それを本人が可能な限り理 関わり方など）の把握、連携方法の確認
・かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師の状況（有無、連絡頻度、連絡先、関わり方など）の ・かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師の状況（有無、連絡頻度、連絡先、関わり方など）の解できるように支援することも重要。

水準で継続できるようにする支援体制を整える

把握、連携方法の確認
把握、連携方法の確認
・服薬の確認体制（処方に沿って服用できているか、誰が、いつ、どのように確認するかな
・服薬の確認体制（処方に沿って服用できているか、誰が、いつ、どのように確認するかな
ど）
ど）
・介護者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム ・介護者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズムなど）など）
・服薬支援機器の活用状況
・服薬支援機器の活用状況

4-5 基本的なセルフ 4-5-1
ケアを継続する
ことの支援

4-5-2

水分の摂取
の支援

25 必要な水分量の把握と必 ・日常の生活における水分摂取量、その状況の変化を把握できる体制 ・水分量・塩分量に対する本人・家族等の理解度（適切な量、日常的な食事の塩分含

栄養の摂取
の支援

26 必要な栄養及び日常的な ・日常の生活で必要な栄養を量及びバランスともに十分に取れているか ・本人の特徴（身長・性別・年齢、活動量等）を踏まえた必要な栄養量・栄養素の把握 ・必要な栄養量、栄養素に対する本人・家族等の理解度

要な水分量を摂取できるよ の整備。
うにする支援体制を整える ・日常の生活において、必要な水分量を摂取できるよう支援する体制の整備。
※基本ケアとも重複するが ・必要十分な水分量を摂取しないと、認知機能の低下への影響ととも「リスク評価」結果を踏まえ に、併発疾患がある場合その療養への影響も懸念されるため、必要なて特に留意して実施
水分量と日常の摂取量を把握することが重要。

摂取状況（摂取方法を含む）の把握と必要な栄養を摂取することを支援する体制を整える

医師、歯科医・必要な栄養量、栄養素に対する本人・家族等の理解度
・食事の摂取に関する失敗のエピソード
把握する体制の整備。
師、看護師、薬・食事の摂取に関する失敗のエピソード
・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など）
・日常的な食事においてバランスよく栄養を取れるよう、メニューや調剤師、・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など） ・食事の内容（種類、形態、量、内容など）
理、食事の摂取を支える体制の整備。
・食事の内容（種類、形態、量、内容など）
・食事の調理者（外食や配食や惣菜なのか、介護者が調理しているのか、購入先など） PT/OT/ST、管・栄養が不足したり大きく偏ることは、療養中の疾患の悪化にもつながる ・食事の調理者（外食や配食や惣菜なのか、介護者が調理しているのか、購入先など） ・食事に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（食事内容や食事のとり方に関 理栄養士、歯科・食事に関する医師からの指示・指導の有無、指導の内容（食事内容や食事のとり方に関 する留意点など）
ため、日常の食生活で栄養を取れるようにすることが重要。
衛生士、介護職※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

4-5-3

5 これまでの 5-1
生活の尊
重と重度
化の予防

本人の役割の 5-1-1
維持・拡充に向けた持っている
機能を発揮しやすい環境の整備・水分量・塩分量に対する本人・家族等の理解度（適切な量、日常的な食事の塩分含 医師、歯科医
有量など）
有量など）
師、看護師、薬・水分の摂取に関する失敗のエピソード
・水分の摂取に関する失敗のエピソード
・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 ・日常的な水分摂取の状況（水分摂取量、水分摂取のタイミング、発汗などに関係する活 剤師、
PT/OT/ST、管動量、不足する水分量など）
動量、不足する水分量など）
・日常的な活動の状況（日常的な活動の機会の有無、内容、負荷の度合い、活動量
・日常的な活動の状況（日常的な活動の機会の有無、内容、負荷の度合い、活動量
理栄養士、歯科※リハビリテーションだけでなく生活動作を含むなど）※リハビリテーションだけでなく生活動作を含むなど）
衛生士、介護職
・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など） ・日常的な食事の摂取の状況（食事回数、食事量、食べ残しの有無、間食の有無など）
・食事における咀嚼、飲み込みの状況、嚥下動作など
・食事における咀嚼、飲み込みの状況、嚥下動作など
・排泄リズム（頻度、回数、タイミング、内容など）
・排泄リズム（頻度、回数、タイミング、内容など）
・室内の状況（温湿度環境、家具や物の配置、照度など）※寝室、居室、トイレ、洗面 ・室内の状況（温湿度環境、家具や物の配置、照度など）※寝室、居室、トイレ、洗面
所など各々
所など各々
・支援者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム ・支援者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズムなど）など）する留意点など）
・本人の食の好みやこだわり、偏食の状況など
・口腔機能（摂食嚥下機能、発話発声機能、味覚など）の状況
・口腔ケアの状況（自立の程度、実施する人は誰か、実施方法、回数・頻度、タイミングなど）・咬合の状況、義歯等の状況（利用有無、汚れや破損の有無など）

・排泄リズム（頻度、回数、タイミング、内容など）
排泄を続ける 27 できるだけ自立した排泄を ・日常的な排泄リズム、排泄内容（便秘や下痢といった状況の有・排泄リズムに対する本人の認識ことの支援続けられるようにすることの 無）、排泄方法を把握できるような支援体制の整備。
・排泄に関する失敗のエピソード
支援体制を整える
・自分で排泄を続けられるよう排泄リズムに対する本人の認識を高めた ・日常的な排泄の方法（トイレ、Ｐトイレ、おむつなど）
り、排泄動作を維持できるような支援体制の整備。
・排泄内容（便秘や下痢といった状況の有無、日常の排泄内容との違いなど）※基本ケアとも重複するが ・排泄をできるだけ自分で続けられるようにするためにも、排泄リズムや ・排泄動作の状況「リスク評価」結果を踏まえ 排泄方法を把握することが重要。
て特に留意して実施

・排泄リズム（頻度、回数、タイミング、内容など）
・排泄リズムに対する本人の認識・排泄に関する失敗のエピソード
・日常的な排泄の方法（トイレ、Ｐトイレ、おむつなど）
・排泄内容（便秘や下痢といった状況の有無、日常の排泄内容との違いなど）
・排泄動作の状況

医師、看護師、
薬剤師、
PT/OT/ST、管理栄養士、介護

その人にとって 28 活動と参加を通じた周囲の ・本人の活動と参加を可能なかぎり継続できるような人間関係に対す ・交流に対して本人が感じている困惑や葛藤
・他人との交流の方法の活動と参加人びととの日常的な交流 る支援を検討するために、日常の生活を通じて交流している人間関係
・疾患発症後（現在）の日常生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手などを取り巻く交環境を実現するための支援 や周囲の人びととの交流の状況と、そうした交流機会における本人の心 ・活動と参加に関わる各行為の状況
流環境の整理的な困惑や葛藤を捉える。これを踏まえ、交流関係に対する支援及 ・リハビリテーションの実施状況（機能訓練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む）
・本人の健康状態や生活状況を把握する体制（家族等との連携の体制）
備
び交流を円滑にできるような本人に対する支援を検討。
※基本ケアとも重複するが ・認知症のある人にとっても活動と参加を継続できるようにしつつ、かつ「リスク評価」結果を踏まえ 状況が変化することを前提として活動と参加の状況の変化、その人にて特に留意して実施
とっての快・不快の変化を捉えることが重要。

・交流に対して本人が感じている困惑や葛藤
・他人との交流の方法
・疾患発症後（現在）の日常生活における外出の頻度・手段、目的、交流相手など・活動と参加に関わる各行為の状況
・リハビリテーションの実施状況（機能訓練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む）
・本人の健康状態や生活状況を把握する体制（家族等との連携の体制）

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

・本人にとっての快・不快の状況
・リハビリテーションの実施状況（機能訓練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む）

看護師、
PT/OT/ST、社会福祉士・
MSW、歯科衛生士、介護職29 その人にとっての快・不快と ・日常生活において本人が感じているであろう快・不快の状況の把握。 ・本人にとっての快・不快の状況
その変化の状況の把握

・認知症のある人にとっても活動と参加を継続できるようにしつつ、かつ状況が変化することを前提として活動と参加の状況の変化、その人に※基本ケアとも重複するが とっての快・不快の変化を捉えることが重要。
「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

5-1-2

・本人の食の好みやこだわり、偏食の状況など
・口腔機能（摂食嚥下機能、発話発声機能、味覚など）の状況
・口腔ケアの状況（自立の程度、実施する人は誰か、実施方法、回数・頻度、タイミングなど）・咬合の状況、義歯等の状況（利用有無、汚れや破損の有無など）

持っている機 30 状態に合った活動と参加を ・本人の心身の状況にあった生活環境・活動環境の整備。
能を発揮しや実現する環境整備
・認知機能が低下しても、本人が自ら活動・参加できるようにするため
すい環境の整に、人的な支援だけでなく、本人がこれまで築いてきた生活歴を基盤
備※基本ケアとも重複するが に、そうした生活を継続し、拡充できるように生活環境・活動環境を整「リスク評価」結果を踏まえ えることが重要。
て特に留意して実施

・リハビリテーションの実施状況（機能訓練だけでなく生活行為を高める取り組みを含む）

・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・自宅内の動線（日常的に過ごす場所、寝室と居室の移動、居室とトイレ・洗面所の移動 ・自宅内の動線（日常的に過ごす場所、寝室と居室の移動、居室とトイレ・洗面所の移動など）など）
・自宅の間取り（部屋の配置、階段・段差の有無、外構の状況など）
・自宅の間取り（部屋の配置、階段・段差の有無、外構の状況など）
・自宅外での本人の生活習慣（よくいく場所、そこまでの動線、日課など）
・自宅外での本人の生活習慣（よくいく場所、そこまでの動線、日課など）

31 新たな役割・機能を獲得す ・認知症になる前の生活と比較して役割を縮小させるだけでなく、さらに ・生活歴、成育歴
ることの支援新たな役割機能を獲得できるよう支援。
・認知症と診断されることがそのまま従前の生活や役割を縮小すること※基本ケアとも重複するが ではなく、状況にあった新たな役割・機能の獲得の可能性があると捉「リスク評価」結果を踏まえ え、本人が参加できるように支援することが重要。
て特に留意して実施

・本人のストレングス
・疾患発症前の日常生活における地域・社会（家庭外）での本人の役割
・疾患発症後の日常生活における家庭内での本人の役割・役割を実現するために必要な環境支援
・免許返納した場合でも利用可能な移動手段、移動サービス等の地域の社会資源の有
無、サービス内容、利用状況

・本人のストレングス
・疾患発症後の日常生活における家庭内での本人の役割・役割を実現するために必要な環境支援
・免許返納した場合でも利用可能な移動手段、移動サービス等の地域の社会資源の有
無、サービス内容、利用状況

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

看護師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職【概要版（項目一覧）】疾患別ケア：認知症
・本検討案は以下のような状態の方を想定した上で支援内容等を検討・整理したものである
アルツハイマー型認知症の診断があって、比較的初期～中期 （目安：ADLが自立あるいは一部介助程度までであって、認知症高齢者生活自立度でⅡb程度までの時期）※ここでは専門職のみ記載するが、認知症の場合は特に、本人と関わりを持つ専門職以外の人との連携が重要であることに留意が必要想定される支援内容
大項目

中項目

5 これまでの 5-2
生活の尊
重と重度
化の予防

小項目

合併症や併発 5-2-1
しやすい事故の
予防

転倒の予防
の支援

適切な支援内容とするための関連するアセスメント/モニタリング項目等

支援の概要、必要性想定される支援内容

主なアセスメント項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

支援の概要、必要性

32 転倒の予防の支援

・生活環境と本人の状況が変化していくため、本人の日常生活の状況 ・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると ・ADL/IADLの状態（している動作、していない動作、できる動作、できない動作、できると思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）思われる動作、それらの維持・改善の見込みなど）を把握して専門職が状態の変化を判断できる体制の整備。
・筋力の低下の状態
・筋力の低下の状態※基本ケアとも重複するが ・状況の重度化の要因となる転倒を予防するよう、日常生活動線を把 ・空間認識の状況
・空間認識の状況「リスク評価」結果を踏まえ 握するとともに環境を整えることが重要。
・咬合の状況、義歯等の状況（利用有無、汚れや破損の有無など）
・咬合の状況、義歯等の状況（利用有無、汚れや破損の有無など）
・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方て特に留意して実施
・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）
・自宅外での本人の生活習慣（よくいく場所、そこまでの動線、日課など）
・自宅内の転倒リスクの評価及び対応状況（住宅改修、福祉用具の利用、片付けなど）
・日常的な体重管理の状況及び支援の体制（本人を含む体重の管理体制、管理方法、
体重の推移（急激な増減がないか）、支援の必要性、支援者は誰かなど）
・連絡先（かかりつけ医等）、専門職間での対応体制

5-2-2

誤嚥の予防
の支援

症状の予
防・重度化
防止

行動・心理症状 6-1-1の状況と背景
要因の把握

6-1-2

6-2

背景要因に対 6-2-1
する取り組みの支援

・自宅内での本人の生活習慣（よくいる場所、動線、日課など）
・自宅外での本人の生活習慣（よくいく場所、そこまでの動線、日課など）
・自宅内の転倒リスクの評価及び対応状況（住宅改修、福祉用具の利用、片付けなど）
・日常的な体重管理の状況及び支援の体制（本人を含む体重の管理体制、管理方法、
体重の推移（急激な増減がないか）、支援の必要性、支援者は誰かなど）
・連絡先（かかりつけ医等）、専門職間での対応体制

相談すべき
専門職※

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

33 誤嚥の予防の支援

・口腔機能（摂食嚥下機能、発話発声機能、味覚など）の状況
・口腔機能の状況だけでなく、その変化を本人がどのように捉えているか ・口腔機能（摂食嚥下機能、発話発声機能、味覚など）の状況
医師、歯科医・口腔内の状況（乾燥の程度、口内炎や傷の有無、清潔の状態の程度、口臭、食べかす ・口腔内の状況（乾燥の程度、口内炎や傷の有無、清潔の状態の程度、口臭、食べかす
も含め、誤嚥のリスクを低下できるような体制の整備。
師、看護師、薬の状況など）の状況など）※基本ケアとも重複するが ・状況の重度化の要因となる誤嚥を予防するよう、日常生活における ・咬合の状況、義歯等の状況（利用有無、汚れや破損の有無など）
剤師、・咬合の状況、義歯等の状況（利用有無、汚れや破損の有無など）「リスク評価」結果を踏まえ 動線を把握するとともに環境を整えることが重要。
・口腔ケアの状況（自立の程度、実施する人は誰か、実施方法、回数・頻度、タイミングな ・口腔ケアの状況（自立の程度、実施する人は誰か、実施方法、回数・頻度、タイミングな PT/OT/ST、社
ど）ど）て特に留意して実施
会福祉士・
・食事の際の本人の様子（食べる速度がいつもと違う、食事中にむせる、飲み込んだときに ・食事の際の本人の様子（食べる速度がいつもと違う、食事中にむせる、飲み込んだときにMSW、歯科衛
声がかすれる、飲み込むときに痛みがある、食べものがよくのどに詰まる、のどがゴロゴロ鳴るな 声がかすれる、飲み込むときに痛みがある、食べものがよくのどに詰まる、のどがゴロゴロ鳴るな
生士、介護職
ど）
ど）・本人の食の好みやこだわり、偏食の状況など
・口腔や嚥下機能に関するかかりつけ医・かかりつけ歯科医への受診・相談の状況（受診・相談の有無、受診・相談先、受診・相談の頻度など）
・食事の用意の方法、食事を用意する人

6 行動・心理 6-1

主なモニタリング項目※内容の詳細や留意点などは本編を参照

行動・心理症 34 行動・心理症状の具体的
状の具体的内容を把握する体制を整
内容を把握すえる
る体制の構築・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・行動・心理症状がどのような状況やタイミングで起きているか（どのよう ・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
医師、歯科医・行動・心理症状の状況（起きるタイミグと現れ方、どのようなことが起きているか、背景要因 ・行動・心理症状の状況（起きるタイミグと現れ方、どのようなことが起きているか、背景要因な状況で起きやすいのか、定期的に起きているのか等）を把握する体師、看護師、薬の特定など）の特定など）
制の整備。
・室内の状況（温湿度環境、家具や物の配置、照度など）※寝室、居室、トイレ、洗面 ・室内の状況（温湿度環境、家具や物の配置、照度など）※寝室、居室、トイレ、洗面 剤師、・行動・心理症状を予防するためにも、どのような状況が本人にとっての 所など各々
PT/OT/ST、社所など各々要因になっているかを分析する必要があるため、まずはどのような状況・ ・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用 ・処方薬の内容（有無、処方薬の種類）及びそれらの服用状況（正しい量・頻度で服用 会福祉士・ができているか、飲み残しの有無など）ができているか、飲み残しの有無など）
タイミングで行動・心理症状が起きているかを把握することが重要。
MSW、管理栄・本人の生活に関わっている家族以外の人、それらの人との関係性
・本人の生活に関わっている家族以外の人、それらの人との関係性
・なお、行動・心理症状に対しては背景要因を把握して対応することが ・支援者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム ・支援者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム 養士、歯科衛生
基本だが、実際には本人の意思の尊重とのバランスを取ることが難しい など）
士、介護職
など）
・行動・心理症状の状況を把握する体制（家族等との連携の体制）場合もあるため、一定の期間にわたって行動・心理症状の現れ方を把 ・行動・心理症状の状況を把握する体制（家族等との連携の体制）
・行動・心理症状の状況を共有する手段（サービス担当者会議、介護記録、ITを活用し ・行動・心理症状の状況を共有する手段（サービス担当者会議、介護記録、ITを活用し握するとともに、日常のその人の状況や意向を併せて把握しておくことがた情報共有システムの利用など）た情報共有システムの利用など）大切。
※これらの項目に加え、「（大項目0）ここまでの経緯の確認」や「（大項目1）本人及び ※これらの項目に加え、「（大項目0）ここまでの経緯の確認」や「（大項目1）本人及び本人の不安や 35 本人の不安やストレスの把 ・本人が感じている不安や不快の程度を把握し、可能な限りこれを解ストレスの把握消するような支援。
握・行動・心理症状の多くは、本人の不安や不快、ストレスが要因であり、こうした状況を把握して分析し、解消策を実施することは行動・心理症状の予防に重要。

背景要因に 36 背景要因に対する対応策
対する取り組の実施の支援みの支援

・本人の食の好みやこだわり、偏食の状況など
・口腔や嚥下機能に関するかかりつけ医・かかりつけ歯科医への受診・相談の状況（受診・相談の有無、受診・相談先、受診・相談の頻度など）
・食事の用意の方法、食事を用意する人

家族・支援者の認識の理解」で把握する事項を併せて確認する

家族・支援者の認識の理解」で把握する事項を併せて確認する

・本人が感じる不安（不安の有無、不安の内容、その程度など）
・痛みやかゆみなどの不快（言葉にならないストレス）を伴う状況の有無、その内容と程度
・生活環境に対する本人の好み
・室内環境（音や光など）からくる不快・ストレスの程度及び対応状況（温湿度調整、機械音の軽減、カーテンの活用など）

・本人が感じる不安（不安の有無、不安の内容、その程度など）
・痛みやかゆみなどの不快（言葉にならないストレス）を伴う状況の有無、その内容と程度
・生活環境に対する本人の好み
・室内環境（音や光など）からくる不快・ストレスの程度及び対応状況（温湿度調整、機械音の軽減、カーテンの活用など）

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、管理栄
養士、介護職・本人の健康状態、生活状況
・行動・心理症状の背景要因を捉え、特に本人から見た不安や不快、 ・本人の健康状態、生活状況
医師、歯科医・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
ストレス等を解消するための取り組みと支援。
師、看護師、薬・本人の生活に関わっている家族以外の人、それらの人との関係性
・本人の生活に関わっている家族以外の人、それらの人との関係性
・行動・心理症状の多くは、本人の不安や不快、ストレスが要因である ・本人や家族等の近所づきあいの状況
剤師、・本人や家族等の近所づきあいの状況ため、その対応も非薬物療法が原則とされる。
PT/OT/ST、社
・ケアやリハビリテーションを提供する体制
・ケアやリハビリテーションを提供する体制
・したがって、本人からみた不安や不快、ストレス等の状況を把握したう ・行動・心理症状の状況を共有する手段（サービス担当者会議、介護記録、ITを活用し ・行動・心理症状の状況を共有する手段（サービス担当者会議、介護記録、ITを活用し 会福祉士・た情報共有システムの利用など）た情報共有システムの利用など）えで分析し、その解消のための取り組みや支援を実施することが行動・
MSW、管理栄・関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方法、情報共有が求められる内容、 ・関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方法、情報共有が求められる内容、心理症状の予防に重要。
養士、歯科衛生
情報共有のタイミング
情報共有のタイミング
・在宅での対応が難しい場合に対応できる介護施設等の地域の社会資源の有無、サービス ・在宅での対応が難しい場合に対応できる介護施設等の地域の社会資源の有無、サービス 士、介護職
内容、利用状況

内容、利用状況

37 背景要因に対する家族等 ・行動・心理症状には背景要因があること、その多くが本人から見た不・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
医師、歯科医・認知症に対する家族等の理解度
・認知症に対する家族等の理解度の理解を深めることの支援 安や不快、ストレスが要因となっていること、そうした背景要因の解決こ師、看護師、薬・本人の生活に関わっている家族以外の人、それらの人との関係性
・本人の生活に関わっている家族以外の人、それらの人との関係性そが重要であることについて、家族の理解を深める支援。
・支援者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム ・支援者の関わりの状況（声かけが必要な場面、声かけをしている人、介護者の生活リズム 剤師、・行動・心理症状の多くは、本人の不安や不快、ストレスが要因である など）
PT/OT/ST、社など）
・行動・心理症状の状況を把握する体制（家族等との連携の体制）
・行動・心理症状の状況を把握する体制（家族等との連携の体制）ため、その対応も非薬物療法が原則とされる。
会福祉士・・行動・心理症状の状況を共有する手段（サービス担当者会議、介護記録、ITを活用し ・行動・心理症状の状況を共有する手段（サービス担当者会議、介護記録、ITを活用し・したがって、本人からみた不安や不快、ストレス等の状況を把握したう
MSW、管理栄
た情報共有システムの利用など）た情報共有システムの利用など）えで分析し、その解消のための取り組みや支援を実施することが行動・ ・関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方法、情報共有が求められる内容、 ・関係する専門職・サービス事業者間での情報共有の方法、情報共有が求められる内容、 養士、歯科衛生
心理症状の予防に重要。
士、介護職
情報共有のタイミング
情報共有のタイミング
・さらに、本人から見た不安や不快、ストレスの解消のためには、家族等の関わり方を見直す必要がある場合もあることについて、家族等の理
解をうながすことも大切。

7 家族等へ

7-1の対応

家族支援に必 7-1-1
要なサービスの調整支援

家族等に対す 38 家族等に対し相談支援がる支援の体制提供される体制を整えるの整備※基本ケアとも重複するが「リスク評価」結果を踏まえて特に留意して実施

・家族等が感じる不安を緩和したり、日々の介護に対する情緒的支援 ・疾患に対する本人・家族等の理解度
・認知症に対する家族等の受け止めの状況（ねぎらい）が提供されるよう、相談支援を提供するとともに地域の社
・認知症に対して家族等が感じている不安
会資源をつなぐような支援。
・家族等がねぎらいを得られる状況の有無
・日々介護に携わっている家族の不安とストレスを軽減するためにも、 ・家族等が必要な情報を収集する手段
家族等に対する受容の支援とともに、日々実施している介護に対する ・相談支援の実施の状況
・家族等に対する支援（相談、不安や悩みの解決など）を提供しうる地域の社会資源のねぎらいや、一人で抱え込まなくて良いようにするための社会資源の紹内容の有無、状況介といった支援が重要。

・疾患に対する本人・家族等の理解度
・認知症に対する家族等の受け止めの状況
・認知症に対して家族等が感じている不安・家族等がねぎらいを得られる状況の有無
・家族等が必要な情報を収集する手段
・相談支援の実施の状況
・家族等に対する支援（相談、不安や悩みの解決など）を提供しうる地域の社会資源の内容の有無、状況

医師、看護師、社会福祉士・
MSW、介護職・家族等自身の生活のリズムが保たれるよう、家族等の生活を捉えたう ・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・同居者の有無、同居者の生活リズム（仕事などの状況を含む）
ズムが保たれるようにするこ えで、その生活リズムに対する影響を小さくできるような社会資源を紹・同居していない家族等の生活リズムとの支援
介する等の支援。
・仕事や生活との両立に関わる家族等が感じている不安及び悩み・日々介護に携わっている家族等の不安とストレスを軽減するために・家族等の休養・睡眠の状況※基本ケアとも重複するが も、家族等に対する受容の支援とともに、日々実施している介護に対 ・仕事をする家族等の勤務の特徴（例：出張や変則勤務の有無等）
・仕事をする家族等の会社での役割の変化「リスク評価」結果を踏まえ するねぎらいや、一人で抱え込まなくて良いようにするための社会資源の・家族等に対する支援（相談、不安や悩みの解決など）を提供しうる地域の社会資源のて特に留意して実施
紹介といった支援が重要。
内容の有無、状況

医師、看護師、社会福祉士・
MSW、介護職・家族等の不安や悩みの解決に紹介しうる他制度

・本人の日次（24時間）の生活リズム・過ごし方
・同居者の有無、同居者の生活リズム（仕事などの状況を含む）
・同居していない家族等の生活リズム
・仕事や生活との両立に関わる家族等が感じている不安及び悩み・家族等の休養・睡眠の状況
・仕事をする家族等の勤務の特徴（例：出張や変則勤務の有無等）
・仕事をする家族等の会社での役割の変化
・家族等に対する支援（相談、不安や悩みの解決など）を提供しうる地域の社会資源の内容の有無、状況・家族等の不安や悩みの解決に紹介しうる他制度

・本人や家族等の交友関係
・本人や家族等の生活に関わっている人の状況
・本人や家族等の近所づきあいの状況
・地域とのトラブルのエピソード・認知症に対する地域の理解の状況
・地域生活におけるキーパーソン（本人の意思決定を支援しうる人）の有無、本人との関係性・認知症カフェなど、地域で利用可能なインフォーマルサポートの資源の有無、サービス内
容、利用状況

・本人や家族等の交友関係
・本人や家族等の生活に関わっている人の状況
・本人や家族等の近所づきあいの状況
・地域とのトラブルのエピソード・認知症に対する地域の理解の状況
・地域生活におけるキーパーソン（本人の意思決定を支援しうる人）の有無、本人との関係性・認知症カフェなど、地域で利用可能なインフォーマルサポートの資源の有無、サービス内
容、利用状況

医師、歯科医師
医、看護師、社
会福祉士・
MSW、歯科衛生士、介護職

将来にわたり 41 将来にわたり生活を継続で ・将来にわたり、本人の尊厳を守り、できる限り今の生活を継続できる ・将来の生活に対する本人・家族等の意向
・認知症の進行度によって関わり方を変えていく必要があることに対する家族等の理解生活を継続できるようにすることの支援
よう、本人や家族の生活の意向を捉えるとともに、将来の生活に備えて・本人や家族等の将来の生活の意向に応えうるフォーマルなしくみ（例：成年後見、地域
きるようにする
利用可能な地域資源があることを伝える支援。
権利擁護事業等）及びその他サービスの選択肢の有無、利用可能性ことの支援※基本ケアとも重複するが ・認知症の方の尊厳のある生活を支えていくのは長期間にわたり、かつ ・地域で利用可能なインフォーマルサポートの資源の有無、サービス内容、利用状況「リスク評価」結果を踏まえ 将来の生活に対する不安を持ちやすいため、意向を把握しつつ活用可 ・将来的に死後も意思や意向を反映できるようにすることの支援
・意思決定の支援が必要になったときのための情報の引継ぎの準備て特に留意して実施
能な地域資源を伝えることが重要。

・将来の生活に対する本人・家族等の意向
・認知症の進行度によって関わり方を変えていく必要があることに対する家族等の理解
・本人や家族等の将来の生活の意向に応えうるフォーマルなしくみ（例：成年後見、地域
権利擁護事業等）及びその他サービスの選択肢の有無、利用可能性
・地域で利用可能なインフォーマルサポートの資源の有無、サービス内容、利用状況
・将来的に死後も意思や意向を反映できるようにすることの支援
・意思決定の支援が必要になったときのための情報の引継ぎの準備

医師、歯科医師、看護師、薬剤師、
PT/OT/ST、社
会福祉士・
MSW、介護職

39 家族等の仕事と生活のリ

7-1-2

7-2

将来にわたり生 7-2-1
活を継続できるようにすることの支援

本人や家族 40 本人や家族等にかかわる理 ・家族等が一人で抱え込まなくて良いよう、家族等だけでなく、本人を等にかかわる
解者を増やすことの支援
理解しともに関わることができる理解者を増やすとともに、それまでに交理解者を増や友があった近隣住民等にも理解する関係性を作ってもらえるよう支援。
すことの支援※基本ケアとも重複するが ・認知症のある方のケアでは、本人が地域での生活を継続できるように「リスク評価」結果を踏まえ 支えることが重要であり、かつ家族等が一人で抱え込まなくて良いようて特に留意して実施に、地域の近隣住民や交友関係者の理解を高めておくことが重要。