指定介護老人福祉施設
特別養護老人ホーム ひまわり 港南台
重要事項説明書（2024 年４月１日現在）

社会福祉法人 育生会

１．

施設の概要

施設の名称等
法人名

社会福祉法人 育生会 理事長 碓 井 義 彦

施設名称

特別養護老人ホーム ひまわり港南台

開設年月日

2019 年５月１日

所在地〒234-0055 横浜市港南区日野南３－７－10

施設長

高 田 修 嗣

介護保険指定事業者番号

1473102808

関連施設の概要・特別養護老人ホーム よつば苑
介護・グループホーム かぐやひめ・グループホーム たまてばこ

事業内容
医療

・育生会横浜病院
・介護老人保健施設 ユトリアム（同グループ内に在宅向けのサービス事業所があります）
ユニット型指定介護老人福祉施設の目的と運営方針
ユニット型指定介護老人福祉施設は、入居者一人一人の意思及び人格を尊重し施設サービス計
画に基づき、入居者の居宅における生活への復帰を念頭におき、入居前の居宅における生活と入居後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいて入居者が相互に社会的関係を築きながら自律的な日常生活を営むことができるようにすることを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めておりますので、ご了承いた
だいた上でご利用ください。
施設の職員体制（入居者数により職員数は前後します。介護保険の人員基準を上回る人員配置を採っています）
常勤換算

業務内容

施設長

1名

施設の統括、管理業務

医師

必要数

入居者の診察、健康管理及び保健衛生指導

看護職員

4名

入居者の診療の補助及び看護並びに保健衛生管理

介護職員

60 名

入居者の日常生活の介護、援助

生活相談員

3名

介護支援専門員

3名

管理栄養士

1名

入居者または家族の生活相談、面接、身上調査並びに入居者処
遇の企画及び実施【施設サービス計画書】の作成、実施状況を把握、計画を変更
等
栄養に関する各種計画の策定、療養食の提供、栄養量計算及び食事記録、調理員の指導等の食事業務全般並びに栄養指導

1

機能訓練指導員

2名

事務職員

2名

日常生活を営むのに必要な機能の改善、又はその減退を防止するための訓練庶務及び会計業務

入居定員等
・定員：180 名・ユニット数：18（1 ユニットあたりの定員数は 10 名）
短期入所定員等
・空床利用型施設の設備の概要
定員
居室

個室（ユニット型）

医務室

1室

180 室（12.84 ㎡）

看護ステーション

2室

共同生活室

1８室

一般浴槽と特殊浴槽があ 地域交流スペース

浴室

２．

180 名

ります

3室

サービス内容（参考）施設サービス計画書の作成

入居者および家族の意向を踏まえた上で、生活に対する意向・総合的な援助方針・課題・目標・サービス内容を施設サービス計画書において作成、評価を行います。
原則、ユニット内共同生活室でおとりいただいております。（時間は
目安です）

食事

（朝食：7 時３０分～ 昼食：12 時００分～ 夕食：17 時３０分～）
一般浴槽のほか入浴に介助を要する入居者には特別浴槽で対応いた

入浴します。週に 2 回以上ご利用いただきます。ただし、入居者の身体の状態に応じて清拭対応となる場合があります。

健康管理・看護入居者に必要な健康管理・診察・処置・対応を行います。

介護施設サービス計画に基づき、日常生活の支援を行います。

相談援助サービス

入居者および家族の方々への相談・援助、生活上の相談を行います。

栄養ケアマネジメント 栄養スクリーニング、栄養アセスメントに基づいた栄養ケア計画の作
等の栄養状態の管理成。

利用者が選定する特別 追加食、入居者の希望に沿った食事の提供、行事に使用する食事の提
な食事の提供供等。

理美容サービス

希望に応じて外部業者に委託しカットやパーマを行います。

行政手続き代行

入居者の介護保険更新等の申請代行を行います。

３．

協力医療機関2

当施設では、下記の医療機関や歯科医療機関に協力をいただき、入居者の状態が急変した場合
等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
【協力医療機関】
港南台病院
・住所 横浜市港南区港南台２—７—４１
・電話 ０４５－８３１—８１８１
よこはま港南台地域包括ケア病院
・住所 横浜市港南区日野南３－７－１５
・電話 ０４５－８３５－２０００
育生会 横浜病院
・住所 横浜市保土ケ谷区狩場町２００－７
・電話 ０４５－７１２—９９２１
紫雲会 横浜病院
・住所 横浜市神奈川区神大寺 3-1-12
・電話 ０４５－４９１—２６６１【協力歯科医療機関】
育生会 横浜病院
・住所 横浜市保土ケ谷区狩場町２００－７
・電話 045-7１２－９９２１＊日常の医療について
ご入居中は嘱託医による診察・投薬・処方になります。
「特別養護老人ホーム等における療養の給付（医療）の取扱いについて」（平成 18 年３月 31日保医発第 0331002 号）により嘱託医以外の診察が認められておりません。よって入居後に処方内容が変更になる場合があります。
ただし、緊急の場合又は患者の傷病が当該嘱託医の専門外にわたるものの場合は認められます（ご相談下さい）。
また入居者は病状が安定期にあり治療の必要性がない方を対象としていますが、入居中に病状の悪化や急変が起きた場合は、原則、協力医療機関へ受診を行います。
その際は施設の方で対応いたしますが、入院の可能性がある場合は付き添いをお願い致します。
定期受診が必要な方は、入居者代理人及びご親族等で対応をお願いする場合がございます。
＊緊急時の連絡先
緊急の場合には、「緊急連絡先」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
入居者の容態に変化等（急変）があった場合には、医師に連絡する等、必要な処置を講ずる他、ご家族へ速やかにご連絡いたします。
病状によっては、施設に再入所出来ず、入院継続が必要な場合があります。
また、入居者の方々の安全に充分配慮して入居生活の支援をいたしますが、生活の中においてのリスクが考えられます。想定されるリスクとしては移動、移乗の際の転倒・転落、食事中の誤嚥・誤飲、離設、インフルエンザ・ノロウイルス等感染症の罹患などが考えられます。
施設では事故防止委員会・感染症、食中毒対策委員会を定期的に開催し未然に防げるような検討を行っておりますが、それでも予期できない事故、事態が発生する可能性があります。
3

そのような事態が発生した場合にはまずは入居者を第一に処置を講ずる他、ご家族へ速やかにご連絡いたします。

４．

入院した場合の取扱いについて

医療機関受診後、入院が決定した場合、入院の日から 3 ヶ月以内に施設に復帰することが見込
まれるときは、入居者及びご家族様の希望を勘案し、必要に応じて適切な便宜を供与するとともに、やむを得ない事情がある場合を除いて、退院後、円滑に入所できるようにします。尚、入院期間中のベッドについては短期入所で使用する場合があります。
その際は、荷物を他の場所に移動することがありますのでご了承ください。

５．

身体拘束について施設では原則、入居者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷行為の恐れがある等緊急やむを得ない場合には、身体拘束その他入居者の行動を制限する行為に至ることがあります。
この場合にはその態様及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急やむを得なかった理由を説明書に記載しご家族に説明し、同意書に記名・押印をいただきます。

６．

施設利用にあたっての留意事項

施設を利用するにあたり生活の場としての快適性・安全性を確保するため下記の事項の遵守をお願いします。
他入居者に対して迷惑・禁止行為を発見した場合は施設利用が出来ない事があります。皆様のご理解・ご協力をお願いします。
原則、施設でお預かりさせていただきます。介護保険被保険者証・後保険証等の確認期高齢医療被保険証（75 歳以上の方）健康保険証（74 歳以下の方）
介護保険負担限度額認定証・身体障害者手帳・精神保健福祉手帳・ペースメーカー手帳をお持ちの方もご持参下さい。

飲酒・喫煙
壁の装飾

原則自由ですが、管理は各ユニットで行わせて頂きます。
入居者、ご家族様の喫煙は指定の場所でお願い致します。
居室内の壁に釘や画鋲を使用する場合は、ご退所時に壁紙の交換などの費用が発生する場合があります。

火気の取扱い原則禁止とします。
（必要時は職員にお声かけ願います）

設備・備品の利用

ご相談ください。
所持品には全て名前の記入をお願いします。紛失を防ぐため、衣類に所持品の管理は全て名前を縫いつけてください。名前のない物品の紛失・破損等の事故発生時、当施設は一切責任を負いませんのでご了承下さい。
施設が管理の代行を行う場合の管理費は、１か月 1,000 円です。

金銭・貴重品等の管理原則、ご本人が自由に使える個人持ちの現金は施設ではお預かりしません。金銭・貴重品等のご本人管理の場合の紛失・破損等の事故発生時は、当施設は一切責任を負いかねますのでご了承下さい。
4

外出の場合には前日の 17 時まで、外泊の場合には３日前までに「外出・外泊届」を提出してください。期限内に届け出があれば外出・外外出・外泊・入院泊時の食費が請求から除外されます。
外泊・入院については初日及び最終日を除き、１か月に７日を限度とします。

テレビ・ラジオ・携帯 特に制限はありません。状況によりイヤホン使用をお願いする場合が
電話等

あります。
基本的に協力医療機関への受診を行います。希望によりその他医療機受診について関への受診も可能です。場合によりご家族に付き添いをお願いすることもあります。尚、協力医療機関以外の受診についてはご家族対応でお願いしております。

禁止事項
施設において看取った
場合についてご逝去時の衣類７．

営利行為・宗教の勧誘・特定の政治活動は禁止します。
御遺体は死亡診断書作成後、お引き取りください。
原則、ご家族様にてご準備ください。（有料にて浴衣のご準備もございます）

施設ケアプランとケアプラン作成時の代理人の出席について入居後は、個々のご希望を考慮して定期的（概ね６か月または１年ごと）に施設サービス（ケアプラン）の検討をさせていただきます。
入居（契約日）⇒施設サービス計画作成（ケアプラン作成）入居より１か月後に検討会を開きますので、入居者代理人の出席をお願いしております。⇒計画の実行⇒計画の見直し 計画見直しのための検討会を行いますので、その際にも入居者代理人の出席をお願い致します。
また、検討会の際に入居継続の検討も行います。
（施設サービス（ケアプラン）の見直は６か月または１年ごとの他、状態変化時に都度の見直し、検討を行ないます）

８．

退居について利用するにあたり入居者と施設とで契約を締結後、利用になりますが利用期間中に入居者からの契約の解除も可能です。それとは別に施設からの契約の解除もあります。施設の契約解除は次の通りです。
①

入居者が他の介護保険施設（介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院等）を利用した場合②

要介護認定において「自立」「要支援１または２」、認定された場合③

要介護１又は２であって特例入所の用件に該当しなくなった場合④

要介護認定において介護認定審査会の意見が付された場合⑤

入居者が死亡した場合⑥

利用料の遅延、滞納、催告したにも関わらず２か月支払いがなされない場合⑦

入居者および入居者のご家族、利用者代理人等が施設に対して迷惑、背信行為を行った場
5

合⑧

医学的管理の必要性が増大し、施設での介護が困難と認められる場合⑨

医療機関の入院が３か月以上見込まれる場合⑩

施設の事情によりやむを得ず閉鎖、縮小する場合

９．

非常災害対策防災設備

スプリンクラー、消火器、消火栓、防火扉

防災訓練

年２回

１０． 要望及び苦情の相談窓口
当施設における要望及び苦情の相談窓口は以下の窓口で受け付けております・
お寄せ頂いた「ご意見」は苦情対応・業務改善委員会にて速やかに対応させていただきます。
特別養護老人ホーム ひまわり港南台
・苦情解決責任者

施設長

高田修嗣

・施設における窓口 生活支援部長 石川淳司
住所：横浜市港南区日野南３－７－10
電話：045－830—3710※各フロアに「ご意見箱」を備えており、全ての施設職員が対応しますのでお気軽にお申し出ください。
第三者委員
当施設では、地域にお住いの以下の方を第三者委員に選任し、地域住民の立場から当施設のサービスに対するご意見などをいただいています。苦情やご意見は「第三者委員」に相談することもできます。
・港南区民生委員児童委員協議会前会長 杉山静枝
電話：045－844－1720
神奈川県高齢福祉課福祉施設グループ
住所：横浜市中区日本大通１
電話：045－210－1111（内線 4854）
横浜市健康福祉局 高齢施設課
住所：横浜市中区本町６—50－10
電話：045－671—3923
横浜市福祉調整委員会事務局
住所：横浜市中区本町６－50－10
電話：045－671－4045
神奈川県国民健康保険団体連合会 介護保険課 介護苦情相談係
住所：横浜市西区楠町 27－１
電話：045－329－3447
6港南区役所 高齢・障害支援課
住所：横浜市港南区港南 4-2-10
電話：０４５－８４７—８４９５

１１． 看取りについて
私たちは、近い将来死に至ることが予見される方に対し、身体的、精神的苦痛・苦悩をできるだけ緩和し、充実し納得して生き抜くことができるように日々の暮らしを営めることを目的として援助し、尊厳に十分配慮をしながら終末期の介護について、心をこめて行います。
＊看取り介護の視点
私たちの施設での看取り介護は、長年過ごした場所で親しい人々に見守られ自然な死を迎えられることであり、施設は入居者または家族に対し以下の確認を事前に行います。
①

施設における医療体制の理解（常勤医師の配置がないこと、医師とは協力医療機関とも連携し必要時は 24 時間の連絡体制を確保して必要に応じ健康上の管理等に対応すること）②

病状の変化等に伴う緊急時の対応については看護職員が医師との連絡をとり判断すること。夜間においては夜間勤務職員が夜間緊急連絡体制にもとづき連絡をとって緊急対応を
行うこと。

③

ご家族との 24 時間の連絡体制を確保していること。

④

看取りの介護に対する本人またはご家族の同意を得ること。

＊看取り介護の具体的方法＊①

看取り介護の開始時期
医師により一般に認められている医学的知見から判断して回復の見込みがないと判断し、かつ、医療機関での対応の必要性が薄いと判断した対象者につき、医師より入居者またはご家族にその判断内容を丁寧に説明し、看取り介護に関する計画を作成し終末期を施設で介護を受けて過ごすことに同意を得て実施されます。

②

事前カンファレンス
ご家族へ入居者の身体的状態を生活相談員、介護支援専門員、看護職員、介護職員、管理栄養士、機能訓練指導員等が説明した上で、看取り介護に対する意向を確認します。また、医師からの説明までに数日などを要する場合、当面の対応内容について協議し方向性を決定します。

③

医師よりの説明
Ⅰ：医師より①に示した状態で、看取り介護の必要性があると判断した場合、生活相談員、介護支援専門員、看護職員、介護職員等を通じ当該入居者のご家族（代理人）に連絡をとり、日時を定めて当施設において医師より入居者又はご家族（代理人）へ説明を行い、当施設でできる看取りの体制を示します。
Ⅱ：説明を受けた上で、入居者又はご家族（代理人）は当施設で看取り介護を受けるか、医療機関に入院をするか選択することができます。医療機関を希望する場合は、入院に向けた支援を行います。

④

看取り介護の実施
Ⅰ：当施設内で看取り介護を行うことを希望した場合は、介護支援専門員は医師、看護職
員、生活相談員、介護職員、管理栄養士、機能訓練指導員等と共同して看取り介護の7

計画を作成します。
Ⅱ：看取り介護の実施に関しては原則居室で対応を行います。
Ⅲ：医師、看護職員、生活相談員、介護支援専門員、介護職員、管理栄養士等が共同で入居者の状態又はご家族の求め等に応じ随時、入居者又はご家族（代理人）への説明を行い、同意を得ます。
Ⅳ：私たち、全職員は入居者が尊厳を持つひとりの人間として、安らかな死を迎えることができるように入居者またはご家族（代理人）の支えともなり得る身体的、精神的支援に努めます。
＊夜間緊急時の連絡と対応＊
当施設の夜間緊急時の連絡・対応マニュアルによって適切な連絡を行います。
＊協力医療機関との連携体制＊
当施設は協力医療機関である港南台病院との連携により、365 日、24 時間の連絡体制を確保して必要に応じ健康上の管理等に対応することができる体制をとっています。

１２． 個人情報の取り扱いについて施設とその職員は業務上知り得た情報、入居者またはご家族もしくはそのご家族等に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
【使用する目的】
介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため
各種申請手続き等における横浜市福祉局等各関係行政機関への情報提供
入居者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため
医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他
社会福祉団体等との連絡調整のため入居者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のあ
る場合
入居者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため・行政の開催する評価会議、サービス担当者会議
・その他サービス提供で必要な場合
・上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合・横浜市が派遣する介護相談員の活動に必要な場合

１３． 面会について
私たちは、ご家族の代わりに介護を行なうことは出来ますが、ご家族以上の関係を築く事はできません。今まで苦労やこれからの事、今までの関係、様々な想いがあることと考えております。
施設入居したら、入居者、ご家族、施設職員と一緒に存在している関係を築いていきたいと我々は考えております。入居者にとって、ご家族は、自らの存在を確認できる唯一の存在です。そこ8

で私たちは出来る限り多くの面会をお願いしております。ご理解の上、ご利用ください。
面会時間
・平日

９：00～20：00

・土日・祝日 ９：00～20：00※ 高齢者の心身状態は年を追うごとに変化することが多く見られます。また、思わぬ事態でご家族の状況が変わり困ってしまうことなどが起こる場合もあります。
ご利用にあたり何かお困りごと、心配事などがありましたらお気軽に生活相談員までご相談ください。

9

（1）基本料金（参考）
施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります）（1 単位は約 10.72 円。また端数処理の関係で月額では誤差が生じることがあります）
基本的にかかる費用（１ヵ月（30 日として）
）
ベース
施設

処遇
加算

加算

（★印）

（◎印）

（単位）

（単位）

サービ

改善

ス費

加算

（単位）

（Ⅰ）

特定

1 割負担

アップ

単位

1割

居住

等

合計

負担

費

支援加

（月）

（円）

（円）

改善
加算

食費

（負担限度

（円）

額等なし）

（Ⅰ）

（円）

算
要介護 1

670×30

要介護 2

740×30

要介護 3

月合計

月合計

月合計

81×

525

単位数

単位数

単位数

30

（月）

の

の

の

886×30

8.3％

2.7％

1.6％

要介護 5

955×3027,82828,32430,36430,858815×30

要介護 425,959131,358
133,894
2,006

1,445

×30

×30

33,080136,610

33,25635,651

139,181

35,58738,150141,680

その他サービス加算（単位）★精神科医療養指導加算★看護体制加算（Ⅰ）★看護体制加算（Ⅱ）★ 夜勤職員 配置加算
（Ⅱ）
★ 個別機能 訓練加算
（Ⅰ）

5
単位/日
４
単位/日
８
単位/日
18
単位/日
12
単位/日

認知症である入所者が全入所者の３分の１以上占める指定介
護老人福祉施設において、精神科を担当する医師による定期的な療養指導が月に２回以上行われている場合の費用。
常勤の看護師を 1 名以上配置した場合の費用。
看護職員の数が常勤換算方法で入居者の数が 25 又は偶数を増やすごとに１以上であること。24 時間の連絡体制を確保している場合の費用。
夜勤職員配置加算とは、規定を上回り夜勤職員を配置した場合の費用。
自立支援・重度化防止に資する介護を推進する為に外部リハビ
リ専門職と連携した場合。
個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定している入所者について、個別◎ 個別機能 訓練加算
（Ⅱ）

20

機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練単位/月の実施に当たって当該情報その他機能訓練の適正かつ有効な実施のために必要な情報を活用すること。

外泊自費用

初期加算
退所前訪問相談援助加

246
単位/日
30
単位/日
460

入所者が病院又は診療所への入院を要した場合及び入所者に対して居宅における外泊を認めた場合、１月に６日を限度として所定単位数に代えて 1 日につき 246 単位を算定。
入居してから 30 日間に限りかかる費用。
退居前に居宅を訪問し入居者及びその家族等に対して退居後
10

算

単位/回

の居宅サービスについて相談援助を行った場合の費用（1 回を限度）。

退所後訪問相談援助加460

退所後 30 日以内に居宅を訪問し、入所者及びその家族に対し、

算

単位/回

相談援助等を行った場合の費用（１回を限度）。

退所時相談援助加算

退所前連携加算
栄養マネジメント強化
加算
経口移行加算

経口維持加算（Ⅰ）

経口維持加算（Ⅱ）

400
単位/回

退所時に入所者及びその家族等に対し退所後の居宅サービスについて相談援助を行い、かつ必要な情報提供を行った場合の費用（１回を限度）。

500

退所に先立ち居宅介護支援事業所に対し、居宅サービス等に必単位/回要な情報提供を行い、かつ調整を行った場合の費用。

11
単位/日
28
単位/回
400
単位/月
100
単位/月

管理栄養士を常勤換算方式で入所者の数を 50（施設に常勤栄養士を１人以上配置し、給食管理を行っている場合は 70）で除して得た数以上配置すること。
経管による食事を摂取されている利用者に対して、経口移行計画に基づき栄養管理を提供した場合の費用。
著しい摂取機能障害があり、水飲みテスト等により誤嚥が認められた入居者に対して、経口維持計画に基づき管理を提供した場合の費用（月に１回のみ算定）。
入所者の経口による継続的な食事摂取支援のための観察及び会議等に医師、歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士が加わった
場合の費用（月に１回のみ算定）。
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入居者に対し口腔ケア

口腔衛生管理加算（Ⅰ）

90を月２回以上行うこと。歯科衛生士が、入居者に係る口腔ケア

単位/月について、介護職員に対して具体的な技術助言と指導を行う（月に１回のみ算定）。
口腔衛生管理加算（Ⅰ）の要件に加え、口腔衛生等の管理に係

口腔衛生管理加算（Ⅱ）

110

る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、当該情報その他

単位/月

口腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。

療養食加算

看取り介護加算（Ⅰ）

６
単位/回
72

①

単位/日

看取り介護加算（Ⅰ）

144

②

単位/日

看取り介護加算（Ⅰ）

680

③

単位/日

看取り介護加算（Ⅰ）

1,280

糖尿病、腎臓病、肝臓病、胃潰瘍、貧血、すい臓病、脂質異常症、痛風及び特別な場合の検査食の食事を提供した場合の費用。
回復の見込みがないと診断され、同意を得て看取り介護に関する計画書を作成しそれに基づき看取り介護を提供した場合の費用 （亡くなる 31 日～45 日に加算）。
回復の見込みがないと診断され、同意を得て看取り介護に関する計画書を作成しそれに基づき看取り介護を提供した場合の費用 （亡くなる４日～30 日に加算）。
回復の見込みがないと診断され、同意を得て看取り介護に関する計画書を作成しそれに基づき看取り介護を提供した場合の費用 （亡くなる前日～前々日に加算）（2 日のみ限度）。
回復の見込みがないと診断され、同意を得て看取り介護に関す
11

④

単位/日

る計画書を作成しそれに基づき看取り介護を提供した場合の費用 （亡くなった日に加算）（１日のみ限度）。

在宅復帰支援機能加算
在宅・入所相互利用加算
認 知症専門 ケア加算
（Ⅰ）

10
単位/日

前６ヶ月間において、退居者の総数のうち、在宅復帰した割合
が 2 割以上の費用。

40

複数人があらかじめ在宅期間及び入居期間（３ヶ月を限度）を単位/日定めて当該施設の居室を計画的に利用している場合の費用。

3

入所者総数のうち、認知症の方の割合が５割以上であって、専単位/日門的な研修を修了した職員を配置している場合の費用
自立支援・重度化防止に資する介護を推進する為に外部リハビ

生活機能向上連携加算

100

リ専門職と連携した場合の費用。

（Ⅰ）

単位/月

（個別機能訓練加算を算定しない場合は 200 単位）（１月につき＋100 単位（３月に１回を限度））。

安全対策体制加算★サービス提供体制強化加算(Ⅱ）

20
単位/月
18
単位/回

入所者・利用者ごとの ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入居者の心身の状況等に係る基本的な情報及び疾病の状況等の情報を厚生労働省に提出していること。
外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されていること。

配置医師緊急時対応加算325（配置医師の通常の勤

単位/回

務時間外の場合）
配置医師緊急時対応加算（早朝・夜間の場合）
配置医師緊急時対応加算（深夜の場合）特別通院送迎加算

配置医師が施設の求めに応じ、早朝（午前６時から午前８時まで）、夜間（午後６時から午後 10 時まで）
、深夜（午後 10 時から午前６時まで）、又は配置医師の通常の勤務時間外（早朝、650

夜間及び深夜を除く。）に施設を訪問して入所者に対し診療を単位/回行い、かつ、診療を行った理由を記録した場合に所定単位数を算定する。ただし、看護体制加算（Ⅱ）を算定していない場合

1,300

は、算定しない。

単位/回
594
単位/月

透析を要する入所者であって、その家族や病院等による送迎が困難である等やむを得ない事情があるものに対して、１月に12 回以上、透析利用者の送迎をした場合。
協力医療機関との間で、入所者等の同意を得て、当該入所者等

100の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催していること。

単位/月（協力医療機関の要件）
。

令和６年度

① 入所者等の病状が急変した場合等において、医師又は看護◎協力医療機関連携加算（１）

職員が相談対応を行う体制を常時確保していること。
50② 高齢者施設等からの診療の求めがあった場合において、診単位/月療を行う体制を常時確保していること。

令和７年度③ 入所者等の病状が急変した場合等において、入院を要する～と認められた入所者等の入院を原則として受け入れる体制を確保していること。
12

協力医療機関連携加算
（２）

5
単位/月

上記①～③の要件以外の場合。
医療機関へ退所する入所者等について、退所後の医療機関に対退所時情報提供加算

250

して入所者等を紹介する際、入所者等の同意を得て、当該入所単位/回者等の心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合に、入所者等１人につき１回限り算定する。
〇 感染症法第 6 条第 17 項に規定する第二種協定指定医療機
関との間で、新興感染症の発生時等の対応を行う体制を確保していること。
〇◎高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）

10単位/月

協力医療機関等との間で新興感染症以外の一般的な感染症の発生時等の対応取り決めるとともに、感染症の発生時等に協力医療機関等と連携し適切に対応していること。
〇

診療報酬における感染症対策向上加算又は外来感染対策向上加算に係る届出を行った医療機関又は地域の医師会が定期的に行う院内感染対策に関する研修又は訓練に 1 年に 1 回以上参加していること。
◎高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）

5単位/月

診療報酬における感染対策向上加算に係る届出を行った医療機関から、３年に１回以上施設内で感染者が発生した場合の感染制御等に係る実地指導を受けていること。
入所者等が別に厚生労働大臣か定める感染症※に感染した場合に相談対応、診療、入院調整等を行う医療機関を確保し、か新興感染症等施設療養240

つ、当該感染症に感染した入所者等に対し、適切な感染対策を

費

単位/日

行った上で、該当する介護サービスを行った場合に、1 月に 1回、連続して 5 日を限度として算定する。
※ 現時点において指定されている感染症はない。
（１） 事業所又は施設における利用者又は入所者の総数のう
ち、周囲の者による日常生活に対する注意を必要とする認知症の者の占める割合が 2 分の 1 以上であること。
（２） 認知症の行動・心理症状の予防及び出現時の早期対応に資する認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了した者
を、1 名以上配置し、かつ、複数人の介護職員からなる認知症◎認知症チームケア推

150

進加算（Ⅰ）

単位/月の行動・心理症状に対応するチームを組んでいること。
（３） 対象者に対し、個別に認知症の行動・心理症状の評価を計画的に行い、その評価に基づく値を測定し、認知症の行動・心理症状の予防等に資するチームケアを実施していること。
（４） 認知症の行動・心理状態の予防等に資する認知症ケアについて、カンファレンスの開催、計画の作成、認知症の行動・心理状態の有無及び程度についての定期的な評価、ケアの振り返り、計画の見直し等を行っていること。

◎認知症チームケア推120〇 （Ⅰ）の（１）、（３）及び（４）に掲げる基準に適合する
13

進加算（Ⅱ）単位/月こと。
〇 認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を 1 名配置し、かつ、複数人の介護職員からなる認知症の行動・心理症状に対応するチームを組んでいること。
〇 個別機能訓練加算（Ⅱ）を算定していること。
〇 口腔衛生管理加算（Ⅱ）及び栄養マネジメント強化加算を算定していること。
〇 入所者ごとに、理学療法士等が、個別機能訓練計画書の内

個別機能訓練加算（Ⅲ）

20

容等の情報その他個別機能訓練の適切かつ有効な実施のため単位/月に必要な情報、入所者の口腔の健康状態に関する情報及び入所者の栄養状態に関する情報を相互に共有していること。
〇 共有した情報を踏まえ、必要に応じて個別機能訓練計画書の見直しを行い、見直しの内容について、理学療法士等の関係
職種間で共有していること。
〇

退所時栄養情報連携加
算

70
単位/回

厚生労働大臣が定める特別食を必要とする入所者又は低栄養状態にあると医師が判断した入所者。
〇 ・管理栄養士が、退所先の医療機関等に対して、当該者の栄養管理に関する情報を提供する。
・１月につき１回を限度として所定単位数を算定する。

再入所時栄養連携加算◎科学的介護推進体制
加算
自立支援促進加算

200
単位/回
50
単位/月
280
単位/月

厚生労働大臣が定める特別食等を必要とする者。
栄養に関する指導又はカンファレンスに同席し、医療機関の管理栄養士と連携して、二次入所後の栄養ケア計画を作成する。
LIFE へのデータ提出頻度について、他の LIFE 関連加算と合わ
せ、少なくとも「３月に１回」に見直す。
医学的評価の頻度について、支援計画の見直し及びデータ提出の頻度と合わせ、少なくとも「３月に１回」へ見直すことで、事務的負担の軽減を行う。
〇 以下の要件を満たすこと。
イ 利用者等（当該施設等の評価対象利用期間が６月を超える者）の総数が 10 人以上であること。
ロ 利用者等全員について、利用開始月と、当該月の翌月から起算して６月目（６月目にサービスの利用がない場合はサービ

ADL 維持等加算（Ⅰ）

30
単位/月

スの利用があった最終月）において、Barthel Index を適切に評価できる者が ADL 値を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に提出していること。
ハ

利用開始月の翌月から起算して６月目の月に測定した

ADL 値から利用開始月に測定した ADL 値を控除し、初月のADL 値や要介護認定の状況等に応じた値を加えて得た値（調整済み ADL 利得）について、利用者等から調整済 ADL 利得の上位及び下位それぞれ１割の者を除いた者を評価対象利用14

者等とし、評価対象利用者等の調整済 ADL 利得を平均して得た値が１以上であること。
◎ ADL 維 持 等 加 算
（Ⅱ）

60
単位/月

〇 ADL 維持等加算（Ⅰ）のイとロの要件を満たすこと。
〇 評価対象利用者等の調整済 ADL 利得を平均して得た値が３以上であること。
〇以下の要件を満たすこと。
イ 排せつに介護を要する入所者等ごとに、要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が施設入所時等に評価するとともに、少なくとも３月に１回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、排泄支援に当たって当

排せつ支援加算（Ⅰ）

10
単位/月

該情報等を活用していること。
ロ イの評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、医師、看護師、介護支援専
門員等が共同して、排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、支援を継続して実施していること。
ハ イの評価に基づき、少なくとも３月に１回、入所者等ごとに支援計画を見直していること。
〇

排せつ支援加算の算定要件を満たしている施設等において、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、
排せつ支援加算（Ⅱ）

15
単位/月

・ 施設入所時等と比較して、排尿・排便・の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化しないこと。
・ 又はおむつ使用ありから使用なし改善していること。
・ 又は施設入所時・利用開始時に尿道カテーテルが留置されていた者について、尿道カテーテルが抜去されたこと。
〇 排せつ支援加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等において、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、

排せつ支援加算（Ⅲ）

20

・ 施設入所者と比較して、排尿・排便の状態の少ない少なく

単位/月とも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がないこと。
・ 又は施設入所時・利用開始時に尿道カテーテルが留置されていた者について、尿道カテーテルが抜去されたこと。
・ かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善していること。
〇 以下の要件を満たすこと。

★褥瘡マネジメント加
算（Ⅰ）

３
単位/月

イ 入所者ごとに、施設入所者又は利用開始時に評価し褥瘡の有無を確認するとともに、褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時又は利用開始時に評価し、その後少なくとも３月に１回評価すること。

★褥瘡マネジメント加
算（Ⅱ）

13

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等

単位/月において、施設入所者等の評価の結果、褥瘡の認められた入所
15

者等について、当該褥瘡が治癒したこと、又は褥瘡が発生する
リスクがあるとされた入所者等について、褥瘡のないこと。
〇 （Ⅱ）の要件を満たし、（Ⅱ）データにより業務改善の取組による成果が確認され たこと。
生産性向上推進体制加

100

算（Ⅰ）

単位/月

〇 見守り機器等のテクノロジーを複数導入していること。
〇 職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を行っていること。
〇 １年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供（オンラインによる提出）を行うこと。
利用者の安全性並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改◎生産性向上推進体制
加算（Ⅱ）

10
単位/月

善活動を継続的に行っていること。
〇

見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入していること。
〇 １年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供（オンラインによる提出）を行うこと。
介護職員処遇改善加算

8.3％

介護職員の総数のうち、介護福祉士の割合が 50％以上配置し

（Ⅰ）

単位/月

た場合の費用。

介護職員等特定処遇改

2.7％

厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員の賃金の善加算（Ⅰ）

単位/月改善を実施している施設に対する加算。

ベースアップ等支援
加算

1.6％
単位/月

（１）処遇改善加算(Ⅰ)～(Ⅲ)のいずれかを取得していること（２）賃上げ効果の継続に資するよう、加算額の２／３は介護職員等のベースアップ等に使用すること。

介護保険外で係る費用（1 日あたり）（円）
光熱水費（基本）、修繕・維持費用等。介護保険負担限度額認
居住費

2,006

定証持参の方は認定証に記載されている費用。
（※第 1 段階：820 円 第 2 段階：820 円 第 3 段階：1,310
円）

食費

1,445

金銭管理費

1,000

日常生活費

実費

介護保険負担限度額認定証持参の方は認定証に記載されている費用。
本人または家族のやむを得ない事情にて施設で金銭等を管理する場合にかかる費用。
テレビ（20 型クラス）200 円、テレビ（30 型クラス）400

電気使用料

右記

円、デスクトップ PC400 円、ノート PC100 円、冷蔵庫（小型）1,500 円

介護保険外で係る費用（1 回あたり）（円）
趣向的活動費

実費

レクリエーションやクラブにおいての物品購入代。
16

特別食

実費

嗜好品や外注食に係る飲食代。

クラブ活動費

実費

華道や茶道に係る材料費等。

理美容費

実費

カット

カット＆カラー

カット＆パーマ

パーマのみ

ラーのみ 顔そりのみ

医療費

実費

受診代、薬代。※嘱託医・歯科医師・外部受診

特別行事費

実費

外出など特別な行事を提供する時の費用。

居室管理費

カ

１週間以上、居室を空けている場合（入院等）の管理を行うた
2,006めの費用。 ７日目から空けている日数分発生します。＊居室を短期入所に使用した場合は発生致しません。

複写費

10

コピーを使用した場合の費用。

内訳をもとにして、1 ヵ月におおよそかかる費用（30 日）（円）※介護保険料・居住費・食費と日用品、その他サービス費と介護保険外で係る費用を合わせてあり
ます。
第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階

第４段階

第４段階

１割負担額

１割負担額

１割負担額

１割負担額

１割負担額

２割負担額

３割負担額

要介護１

61,42864,12886,628

107,928

131,358

159,186

187,014要介護２63,964

66,664

89,164110,464

133,894

164,257

194,620

要介護３66,68069,38091,880113,180

136,610

169,690

202,770

要介護４69,251

71,951

94,451

115,751

139,181

174,831210,482

要介護５71,75074,45096,950118,250

141,680

179,829

217,978

要介護度（2）支払い方法
毎月 15 日までに、前月分の請求書と前々月分の領収書を郵便にて発行します。
その月の施設の期日指定日（27 日）までにお支払いください。支払い方法は原則自動口座引落し及び振込でお願いしております。
請求書及び領収書は入居者代理人へ郵送いたします。領収書の再発行は行いませんので、大切に保管して下さい。

17

年

月

日

特別養護老人ホーム ひまわり港南台 利用申込にあたり、本書面に基づき、重要事項の説明をしました。また入所案内を行い、その時に入居の意向が無い場合は入所の取り下げを行います。
尚、書類は 2 部作成し、1 部は利用者保管、1 部は施設保管とします。
(事業者)
所 在 地

横浜市港南区日野南３－７－１０

事業者名

特別養護老人ホーム ひまわり港南台

説 明 者

㊞

私は、本書面の交付を受け、事業者から特別養護老人ホーム ひまわり港南台についての重要事項の説明を受け、これらの内容に同意しました。
（利用者）
住 所

氏 名

㊞

私は、入居者の意思を確認した上で、上記署名を代行しました。
（署名代行者）
住 所

氏 名

㊞

続柄または入居者との関係 ()

18