㻌㻌㻌キーワード 支えあい体制づくり、+%6 活用、テレビ電話、健康サポート隊
㻌

テレビ電話・ᵧᵮ 告知端末を活用した健康管理・見守りシステムᴾ
北海道ᴾ 喜茂別町・島牧村・ニセコ町・積丹町ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

個々のバイタルデータと歩数データを福祉センターから送信し、データを踏まえて健康管理士や医師がテレビ電話で健康指導等を実施する。また、ＩＰ告知端末を利用した安否確認を行っている。健康相
談や見守りの体制構築にあたっては、高齢者を主体とした「健康サポート隊」が住民の声かけなどの役割を担い、高齢者自身が互いに励ます仕組みを構築している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口※㻝：㻌※㻝㻢㻡 歳以上人口 ：㻌㻣㻡 歳以上人口※㻝：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数※㻞：：㻌
第 㻡 期介護保険料※㻞：㻌

㻝㻝㻘㻟㻠㻤 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻟㻘㻤㻜㻞 人㻌 㻔㻟㻟㻚㻡㻑㻕㻌㻞㻘㻝㻢㻞 人㻌 㻔㻝㻥㻚㻝㻑㻕㻌㻟㻘㻠㻞㻡 人㻌 㻌㻠㻘㻝㻡㻜 円㻌㻌㻌㻌※㻝 喜茂別町・島牧村・ニセコ町・積丹町の 㻠 自治体の合計㻌※㻞 喜茂別町・島牧村・ニセコ町・積丹町を含む 㻝㻢 の自治体から構成される後志広域連合㻔総人口 㻢㻜㻘㻟㻣㻣 人、㻢㻡 歳以上 㻝㻤㻘㻝㻤㻝 人㻕の値㻌㻌

背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 喜茂別町は、医療・介護費の高騰や医療過疎、少子高齢化など、過疎地域の典型的な課題を多く抱えている。山岳丘陵地で行政区域が広く、隣家同士が密接していないこともあり、独居高齢者が増えることで、緊急時の対応が遅れることも課題となっていた。㻌
 一方で、地域の高齢者の「居場所と出番」がなくなり、高齢者の社会における役割がなくなっている。
雪の多い気候や車主体の移動手段のため、外出する機会が減少し、身体を動かす機会を逸しており、健康に影響を及ぼしている。㻌
 㻵㻯㼀 を活用して高齢者を対象として健康相談や見守りの環境をつくろうとしたが、単にケアや支援の仕組みを手厚くするのでは、経費だけが重くのしかかってしまう。そこで、高齢者自身が互いに励まし、誘いあって運動をして、食生活を改善し、できる範囲で周りの手助けをし、「自らが地域を守る」という役割を果たすことで、生き甲斐を得ることができないかと考えた。㻌
 喜茂別町は、事業所などを含め町の 㻥㻥％以上に光回線が敷設されていて、併せてテレビ電話が設置されている。また、喜茂別町・積丹町ではＩＰ告知端末が整備されている。町からのお知らせや緊急通報などで日常的に端末を利用しており、町民のＩＣＴスキルも一定水準以上であることから、これらのインフラを活用した。㻌
 予算等：内閣府で決定し、北海道の補助金「北海道新しい公共支援事業モデル事業補助金」として交㻌付㻔㻠㻞㻘㻡㻜㻜 千円㻕㻌

87

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌【目的・目標】ᴾ
 地域の高齢者に「居場所と出番」を創出し、自らが地域の課題解決に資することができる体制をつくる。㻌
 積極的に社会参加を促しながら、住民の健康に積極的に関われる環境を醸成する。㻌
㻌㻌 人と人とがコミュニケーションを育むことで、支えあいながら生きがいを見出していけるようにする。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組み方法】ᴾ 喜茂別町、積丹町、ニセコ町、島牧村において、遠隔健康相談システム、高齢者見守りシステム、介護予防、コールセンターにより、高齢者を支援する応援の輪をつくった。㻌
㻌

島牧村㻌

ニセコ町㻌

積丹町㻌

喜茂別町㻌

㻞㻜 人㻌

㻟㻜 人㻌

㻞㻜 人㻌

㻞㻜 人㻌

高齢者見守りシステム㻌

㻡 軒㻌

―㻌

㻝㻡 軒㻌

㻡 軒㻌

ＩＰ告知端末活用見守り㻌（平成 㻞㻠 年度事業）㻌

―㻌

―㻌

◎㻌

◎㻌

介護予防㻌

―㻌

◎㻌

―㻌

―㻌

コールセンター（平成 㻞㻠 年度事業）㻌

―㻌

―㻌

◎㻌

◎㻌

遠隔健康相談システム㻌
高齢者㻌
見守り㻌
システム㻌

㻌

 このうち喜茂別町では町内普及率 㻥㻥％のインフラであるテレビ電話を軸として、遠隔健康相談、高齢者見守りシステム、コールセンターを実施している。喜茂別町では遠隔健康相談に 㻞㻜 名が参加しているが、これは喜茂別町ふれあい福祉センターに測定データを送信できる端末を設置して、日々のバイ
タルデータ（血圧、体重、体温）と歩数系に伴う歩数を管理するサービスである。また、その経緯を分析するために、健康管理士が 㻟 ヵ月に 㻝 度、医師が 㻝 年に 㻝 度採血結果も参考にしてテレビ電話を使って健康指導等を行っている。㻌
 喜茂別町では地域の高齢者による「健康サポート隊」が、取り組みを支援している。住民への声かけや医師遠隔診断のスケジュール管理など、「居場所と出番」を創出し、ケアされる立場でなくケアする
立場で住民の健康に積極的に関わるという主旨で活動している。㻌
 ＩＰ告知端末が整備されている喜茂別町と積丹町では、Ｉ
Ｐ告知端末を利用した健康相談や見守りを実施している。現在喜茂別町では、月曜日から木曜日の 㻠 日間で㻝㻞㻜 名以上の高齢者に電話をかけ、安否確認や相談等の見守りを実施している。㻌
㻌

88

㻌㻌

㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌
 事業参加者からは、意識や行動の変化などの声が聞かれた。参加者の声㻌 （抜粋）は以下の通り。㻌
 歩数計をつけてから、歩くことを意識するようになりました。また、よく噛むことも気をつけるようになりました。（㻢㻞 歳女性）㻌
 先生からは間食を止めることと、噛むことを言われました。習慣を変えることは難しかったですが、あれ以来ちゃんと守って 㻞㻜 回噛んでゆっくりと食べています。運動も 㻢 千歩くらい歩いています。テレ
ビを観ながら足踏みもしています。（㻢㻡 歳男性）㻌
 㻝 日 㻞 万歩弱は歩いています。子どもに頼らずに、自分を自立させるために、身体には気をつけています。先生にも誉められました。誰かに誉められると嬉しいです。（㻢㻥 歳女性、健康サポート隊）㻌
 「健康サポート隊」のメンバーからは、一人ではなかなか続かないことでも、皆で集まってやることで楽しくできたという意見もあった。「健康サポート隊」がコミュニティの活性化につながっている。㻌
 事業参加者における歩数の増加、血圧の低下などの効果が見られる。㻌

㻌
㻌
【課題】ᴾ
 岩手県遠野市の事例を参考に事業内容を考えたが、遠野市は利用者からの利用料を徴収している。
今後、事業として継続していくためには、利用者からの利用料徴収も考えていくべき課題であると捉えている。㻌
 利用料徴収を行う場合、事業として成立するように、利用者を増やすことも必要である。各町村で利用者を増やし、高齢者のみならず生活習慣病予備軍である年齢層も視野に入れて、幅広い年齢層で実施されるようにしていく必要がある。㻌
 現在の事業主体は、４町村とも社会福祉協議会であるが、今後 㻺㻼㻻 の組織化を視野に入れ、事業全㻌般を担えるよう考えていく必要を感じている。㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 喜茂別町㻌 地域包括支援センター㻌 㻌 㻜㻝㻟㻢㻙㻟㻝㻙㻞㻥㻠㻜㻌 喜茂別町㻌 関連報告書（平成 㻞㻠 年 㻢 月）㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼛㼣㼚㻚㼗㼕㼙㼛㼎㼑㼠㼟㼡㻚㼔㼛㼗㼗㼍㼕㼐㼛㻚㼖㼜㻛㼜㼐㼒㻛㼗㼑㼚㼗㼛㼡㼋㼟㼡㼟㼕㼚㻛㼟㼛㼏㼕㼍㼘㼋㼕㼚㼚㼛㼢㼍㼠㼕㼛㼚㼋㼙㼛㼐㼑㼘㻚㼜㼐㼒㻌 総務省㻌 関連報告書㻌 㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼟㼛㼡㼙㼡㻚㼓㼛㻚㼖㼜㻛㼙㼍㼕㼚㼋㼏㼛㼚㼠㼑㼚㼠㻛㻜㻜㻜㻞㻟㻣㻝㻜㻡㻚㼜㼐㼒㻌

89

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

医療・介護連携、+%6 活用、地域医療連絡協議会、医療情報連携ネットワーク

地域の保健・医療・介護の情報連携ネットワーク整備ᴾ
岩手県ᴾ 宮古市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

安心して暮らせる医療環境をつくるため、地域の保健・医療・福祉の情報連携ネットワーク整備を目指して、「宮古市医療情報連携ネットワーク協議会」を設立した。また、医療機関、介護関係等が保有する診療情報、介護情報等をオンラインで共有するためのシステム「みやこサーモンケアネット」を開始した。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻡㻣㻘㻡㻣㻡 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻤㻘㻟㻞㻟 人㻔㻟㻝㻚㻤㻑㻕㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻥㻘㻣㻢㻣 人㻔㻝㻣㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻟㻘㻠㻟㻥 人㻔㻝㻤㻚㻤㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻝 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻝㻜㻠 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻌
㻌

㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 当市は平成 㻝㻣 年及び平成 㻞㻞 年の市町村合併により広大な市域を有するようになり、それまでも課題とされていた在宅医療の推進がより広域的に必要となったことに加え、介護従事者の人材不足に起因する課題に対応するために、さらには、東日本大震災による被災者支援を目的とした地域包括ケアシ㻌

ステムの構築が求められている。㻌

取り組み内容と方法㻌㻌 高齢化に伴う地域医療の充実を図り、総合的な保健・医療・福祉サービスの連携構築のため、平成 㻞㻜年、地域医療保健推進監を新設した。また、同じ時期に、県立宮古病院に、宮古地域医療連絡協議会が設立され、地域の保健、医療、福祉の連携システムが始まった。㻌
 しかし、平成 㻞㻟 年の東日本大震災の発災により、宮古地域医療連絡協議会の機能が滞ってしまう事態に陥り、高齢者を取り巻く地域のコミュニティや生活環境も一変してしまった。㻌
 このようなことから、宮古市の医療・介護がさらに連携を強化する必要性が生じたため「宮古市医療情報連携ネットワーク協議会」を設立し、「宮古市医療情報連携ネットワーク・みやこサーモンケアネット」の運用が開始された。このシステムは医療機関、介護関係等が保有する診療情報、介護に関する情報等をオンラインで相互に共有し、連携を図ろうとするものである。㻌
 加えて、介護予防指導員、高齢者指導員、介護保険相談員を積極的に配置し、地域包括支援センターを直営としたことで、庁内の福祉・保健担当課との連携をスムーズに行い、迅速かつ正確な業務に当たれるものとした。（現在、サブセンター㻝 ヵ所、ブランチ 㻝㻜 ヵ所で運営）㻌

90

㻌㻌

㻌

宮古地域医療連絡協議会の設立㻌

㻌㻌

宮古市医療情報連携ネットワークの全体図㻌

㻌

㻌

91

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌
 現在、医療と介護の連携は「宮古市医療情報連携ネットワーク協議会」の下部組織であるシステム部
会の中の「医療と介護の連携委員会」で積極的に行われている。㻌
 同協議会の事務局が医師会にあったことから、医師との連携及び薬剤師、訪問看護、ケアマネ、中核病院の副総看護師長・ソーシャルワーカー、保健所、社会福祉協議会、行政（介護保険課、地域医療保健推進監等）の参加があり、連携のための協議が積極的に行われている。㻌
 この協議により医療機関関係者に、「㻔退院後㻕在宅となってからの介護・看護の実態」について理解を得ていただいたり、サーモンケアネットを利用した連携の方法や、医療・介護のお互いが異なって認識していた部分についての修正が行われている。㻌
【課題】㻌
 「医療と介護の連携委員会」により、ようやく医療と介護の連携強化が始まったが、この話し合いの成果を市全体に広め、また連携の必要性を関係者全員に如何に浸透させていくかが、今後の展開に向けての課題である。㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 宮古市㻌 保健福祉部㻌 介護保険課㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼙㼕㼥㼍㼗㼛㻚㼕㼣㼍㼠㼑㻚㼖㼜㻛㼗㼍㼕㼓㼛㻛㼗㼍㼕㼓㼛㼋㼔㼛㼗㼑㼚㼗㼍㼋㼠㼛㼜㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻝㻥㻟㻙㻢㻞㻙㻞㻝㻝㻝㻌

92

㻌㻌

㻌
㻌

キーワード

医療・介護情報の活用、+%6 活用、1- はまゆりネット、県立病院

かまいし・おおつち医療情報ネットワークの活用による医療・介護連携強化（愛称：ＯＫはまゆりネット）ᴾ
岩手県釜石市・大槌町（釜石保健医療圏）ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

県立病院を中心として、医療圏のほぼすべての病院・診療所、多くの歯科診療所・薬局、ならびに半数以上の介護サービス事業者が参加する情報共有基盤として医療情報ネットワークを整備した。ネット
ワークの活用により、関係機関における患者・利用者情報の共有や、入退院時の情報の申し送りに役立っている。㻌
㻌
地域概要ᴾ
㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌

【釜石市】㻌
㻟㻣㻘㻝㻢㻝 人㻌㻝㻞㻘㻣㻣㻠 人㻌㻔㻟㻠㻚㻠㻑㻕㻌㻣㻘㻜㻣㻜 人㻔㻝㻥㻚㻜㻑㻕㻌㻞㻘㻠㻡㻠 人㻔㻝㻥㻚㻞㻑㻕㻌㻝 ヵ所㻌㻠㻘㻢㻤㻜 円㻌【大槌町】㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻞㻘㻤㻥㻞 人㻌㻠㻘㻜㻢㻢 人㻔㻟㻝㻚㻡㻑㻕㻌㻞㻘㻝㻝㻝 人㻔㻝㻢㻚㻠㻑㻕㻌㻣㻤㻤 人㻔㻝㻥㻚㻠㻑㻕㻌㻝 ヵ所㻌㻠㻘㻤㻥㻜 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ 『ＯＫはまゆりネット』の導入は、平成 㻞㻝 年度に国の認定を受けた「岩手県地域医療再生計画【釜石保健医療圏】（以下、「計画」という。）」に当該事業が盛り込まれたことが直接のきっかけであるが、釜石・大槌地域（以下、「地域」という。）ではそれ以前から地域包括ケアシステムの基盤となる医療・介護連
携体制（いわゆる「顔の見える関係」）の構築が進められてきた。㻌
 地域において医療・介護連携体制の構築が進められてきた背景には、「ネガティブイベントを経験することによる危機意識の共有」がある。東日本大震災津波での被災など、地域にとってマイナスとなる出来事を経験するたびに「このままではいけない」「なんとかしなければ」と医療・介護関係者が危機意識を共有することで、顔の見える関係の構築にむかって取り組んでくることができた。㻌
 計画に記載された本事業の目的は、「患者及び医療機関の負担を軽減し、地域での医療資源の有効活用を図る」というものだったが、導入にむけて地域で協議を進めていく中で、単なる業務効率化という目的の枠を超えて、医療・介護連携の一層の強化に資するようなものにしようとの機運が高まった。
そこで、これまで地域で構築してきた医療・介護連携体制に『ＯＫはまゆりネット』という「新たなツール
を加えるもの」と位置づけ、『ＯＫはまゆりネット』への参加対象施設の範囲や連携に必要な機能を模索した。㻌
 予算等：（岩手県）地域医療再生臨時特例交付金を活用した財政的支援（計画掲載額 㻞㻤㻡 百万円）㻌

93

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌【経緯】ᴾ 平成 㻞㻝～㻞㻟 年度㻌 ネットワークシステムの検討作業㻌㻌 平成 㻞㻟 年度㻌

【㻝㼟㼠 ステージ】県立釜石病院の院内システムの整備㻌 平成 㻞㻠 年度㻌

【㻞㼚㼐 ステージ】病院・医科診療所のネットワーク化㻌

 平成 㻞㻡 年度㻌

【㻟㼞㼐 ステージ】歯科診療所・薬局・介護サービス事業者及び行政のネットワーク化㻌『ＯＫはまゆりネット』導入の事業プロセス
ネ
イガ
ベテ
ン
トィ
ブ

釜石製鉄所の規模縮小等に伴う人口減少と高齢化の進展

釜石市民病院の統合による医療資源の減少
東日本大震災津波による被災

事
業
プ
ロ
セ
ス

21年度

22年度

23年度

24年度

25年度

地域医療
再生計画の
策定

検討作業
震災による
中断

協議再開

病院等
先行稼動

対象施設
拡大

㻌

㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【主な機能】ᴾ 現在稼動している『ＯＫはまゆりネット』の主な機能は次のとおり。㻌
 他の病院及び医科診療所から県立釜石病院の診療の予約ができる。㻌

⇒従来から電話やＦＡＸを利用した診療の予約は行われていたが、『ＯＫはまゆりネット』を通じた予約ができるようになった。㻌
 他の病院及び医科診療所から県立釜石病院の栄養指導及び各種検査の予約ができる。㻌
⇒㻌 各医療機関を受診している患者で栄養指導が必要な方について、県立釜石病院の栄養士に栄養指導を依頼することができるようになった。また、ＣＴ、ＭＲＩなどの検査が必要な患者についても、
県立釜石病院の装置を利用することができるようになった。㻌
 患者・利用者に関する医療・介護関連情報を、関係する医療機関・施設間で共有できる。㻌
⇒㻌 入院から在宅に移行する患者等について、入院している病院及び退院後に関係するかかりつけ医やかかりつけ薬局、介護サービス事業者などの間で情報等を共有し、その後の診療やサービス提供に役立てることができるようになる。㻔平成 㻞㻢 年度利用開始予定㻕㻌

医科診療所
介護事業者
県立釜石病院

在宅患者様
県立釜石病院が、退院される患者様の情報を、在宅療養に関係する各施設に提供します。
各施設でも、患者様に関する各種情報を相互に提供し、情報を共有します。

歯科診療所
薬局

㻌

94

㻌㻌

『ＯＫはまゆりネット』ネットワークの利用が想定される場面ᴾ

退院時カンファレンス資料の事前提供○月△日に開催するカンファレンスの資料を事前に送付します。
…すると、カンファレンスは
こうなります。

医科診療所

県立釜石病院
介護事業者

県立釜石病院側

在宅医・介護側

要点の確認だけだから、カンファレン
ス時間が短くなって、負担が減った!!

事前に資料を確認して、カンファレンスでは要点だけを確認すればＯＫですね。

㻌連絡ノートの代わりに『時系列ᵴᶇᶃᶕ』を活用

申し送り事項をアップしておこう。
在宅担当医
訪問介護
往診日以外でも患者様の状況が把握できますね。

在宅患者様

時系列ᵴᶇᶃᶕ
訪問看護

訪問前に申し送り事項を確認できるから、準備ができて便利ですね。

㻌

患者様の入院時の情報をネットワークで共有

県立釜石病院
老健・特養等
入院中の食事やお薬の情報をアップしておきます。
時系列ᵴᶇᶃᶕ

追加で確認したい事項
だけ病棟に聞きに行け
ばいいね。

95

ᴾ

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌【参加施設】ᴾ （地域の基幹病院でありネットワークの中心として）県立釜石病院㻌
 その他地域内の病院㻌
 医科診療所㻌
 歯科診療所㻌
 薬局㻌
 介護サービス事業者㻌
 行政（釜石市・大槌町・釜石保健所）㻌
㻌

【関係機関】ᴾ
 地域における保健・医療・福祉・介護の連携や『ＯＫはまゆりネット』の構築及び運用等に取り組むことを目的として、「釜石・大槌地域医療連携推進協議会（以下、「協議会」という。）」を設置した。㻌
 これまでのところ協議会は法人格を有せず、釜石医師会に事務局を置き釜石市・大槌町及び釜石保健所がこれを補佐しているが、どのような体制が望ましいかは今後の検討課題である。㻌
 協議会の構成団体は以下のとおり。㻌
 一般社団法人釜石医師会㻌
 釜石歯科医師会㻌
 釜石薬剤師会㻌
 社団法人岩手県看護協会釜石地区支部㻌
 釜石・大槌地域に所在する病院㻌 釜石広域介護支援専門員連絡協議会㻌
 釜石市㻌
 大槌町㻌
 岩手県釜石保健所㻌
 その他保健・医療・福祉・介護に関する団体等㻌㻌【自治体の関わり】ᴾ 岩手県は地域医療再生基金を造成し、計画に基づいて実施する各事業に関する予算を確保・執行している。また上記のとおり、釜石市・大槌町及び釜石保健所は協議会の事務局を補佐している。釜石
保健所は岩手県と協議会との橋渡し役を担うほか、システム業者との連絡・調整等も担当している。㻌
㻌
㻌

96

㻌㻌

㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌【取り組みの実績】㻌
 業務効率化の枠を超えて医療・介護連携の一層の強化に資するねらいを持ち、そのための前段階として、計画が終了する平成 㻞㻡 年度までに、より多くの医療・介護施設に参加をしてもらうことに取り組んでいる。現在までの参加状況（見込みを含む）は次のとおりである。㻌
 （県立釜石病院を含む）病院㻌

㻢㻛㻢 施設㻌

（㻝㻜㻜％）㻌

 医科診療所㻌

㻝㻣㻛㻝㻤 施設㻌（㻥㻠㻚㻠％）㻌

 歯科診療所㻌

㻝㻟㻛㻝㻣 施設㻌（㻣㻢㻚㻡％）㻌

 薬局㻌

㻝㻤㻛㻞㻜 施設㻌（㻥㻜㻚㻜％）㻌

㻞㻡㻛㻠㻣 施設㻌（㻡㻟㻚㻞％）㻌

 介護サービス事業者㻌
㻌【成果】㻌

 他の病院及び医科診療所から県立釜石病院の診療の予約ができるようになったことにより、県立釜石病院及び患者との日程調整がスムーズに行われるようになるとともに、患者に関する医療情報や保険情報を事前に送付することができるようになり、患者が県立釜石病院を受診する際の待ち時間短縮にもつながった。㻌
 患者・利用者に関する医療・介護関連情報を、関係する医療機関・施設間で共有できるようになったため、入院から在宅に移行する患者等について、入院している病院及び退院後に関係するかかりつ
け医やかかりつけ薬局、介護サービス事業者などの間で情報等を共有し、その後の診療やサービス
提供に役立てることができるようになる㻔平成 㻞㻢 年度利用開始予定㻕。㻌
㻌【課題ならびに工夫】ᴾ 東日本大震災津波による取り組みの中断㻌
『ＯＫはまゆりネット』の導入にむけて地域で協議を進めているさなかに発生した東日本大震災津波により、協議そのものが中断を余儀なくされた。一時は平成 㻞㻡 年度までの計画期間内に事業を完了させることも危ぶまれたが、「いつまでも中断したままではいけない。協議を再開しよう。」との声が地域からあがり、震災から約 㻠 ヵ月後に協議を再開することができた。㻌
 ランニングコストの費用負担に関する検討㻌
『ＯＫはまゆりネット』の導入に係る費用は地域医療再生基金を活用したが、運用に係るランニングコス
トは基本的に地域で負担することが前提となる。費用を負担することで当事者意識を高める効果は期待できるが、負担が大きすぎれば『ＯＫはまゆりネット』への参加を阻害する要因になりかねない。「ランニングコストを地域で負担する」ことについては、当初から釜石医師会が中心となってその方向性を明確に打ち出していたため、問題なく関係者様に受け入れられた。その中で誰がどれだけ負担するかという配分について、行政（釜石市・大槌町）及び中心となる県立釜石病院に相応の負担を求め、その他の医療・介護施設については参加の阻害要因となることを避けるため負担割合を抑えるよう配慮した。㻌
 より多くの医療・介護施設に参加してもらうための取り組み㻌
病院及び医科診療所は、診療・検査予約など具体的な利用場面が容易に想定できたこと、また釜石

97

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

医師会として参加の意思統一がなされていたことから、ほぼ全ての施設が参加している。一方、歯科診療所・薬局・介護サービス事業者については、「普段の業務のどの場面でどのように活用できるか」「それにより何が便利になり、どのように患者・利用者の役に立つのか」をイメージすることが難しく、ただ参加を呼びかけても見通しは厳しかった。説明会を開催するにしても、システム業者はシステムそのものの説明はできるが、歯科診療所・薬局・介護サービス事業者の業務内容に精通しているわけではないので、具体的な利用場面を想定した説明の実施は困難であった。そこで、歯科診療所・薬局・介護サービス事業者それぞれについて協議会の分科会を開催し、日常の業務や医療・介護連携上感じている課題などを話し合うなどして、具体的な利用場面を提案できるようにした。そのうえで説明会では、保健所が想定される具体的な利用場面について説明し、システム業者がシステムの説明を行うことで、『ＯＫはまゆりネット』の有用性、可能性を理解してもらうよう努めた。釜石歯科医師会や釜石薬剤師会、釜石広域介護支援専門員連絡協議会それぞれに尽力をいただいたおかげもあり、結果として多くの医療・介護施設に参加をしてもらう見込みとなった。㻌
㻌【今後の取り組み予定】ᴾ
 協議会の体制についての検討㻌
これまで協議会は任意団体として取り組んできたが、今後『ＯＫはまゆりネット』を地域に根付かせ発展させていくために、現在の体制が適切であるか検討する必要がある。特に行政は担当者の異動があることからも、事務局などを地域でしっかりしたものとするためにふさわしい体制づくりについて今後検討していく。㻌
 利用実績の蓄積と改善㻌
『ＯＫはまゆりネット』を地域に根付いたものとするため、また地域包括ケアシステムの構築の一翼を担えるものとするために、平成 㻞㻢 年度はまず実際に数多く利用してもらうための方策に取り組む。また、実際に利用した感想や改善提案、利用したことによる成功事例などを地域から吸い上げてより一層使
いやすく役に立つものとするために、分科会等を定期的に開催することを予定している。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 岩手県釜石保健所㻌 企画管理課㻌
㻜㻝㻥㻟㻙㻞㻡㻙㻞㻣㻜㻞㻌 釜石医師会㻌 「かまいし・おおつち医療情報ネットワーク」紹介ウェブサイト㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼗㼍㼙㼍㼕㼟㼔㼕㻙㼙㼑㼐㻚㼛㼞㻚㼖㼜㻛㼚㼑㼠㻛㼚㼑㼠㻚㼔㼠㼙㼘㻌

98

㻌㻌

㻌

キーワード

自主グループの形成、運動サポーター、大学との共同研究

地域住民のやりがいを引き出す、自主的な介護予防グループの支援ᴾ
宮城県ᴾ 仙台市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

地域住民が自主的に運営を行う介護予防・健康増進グループの育成・側面支援を行っており、グループ数は 㻝㻠㻡 団体に上る。閉じこもり防止、コミュニケーションの場の提供、参加者の意識向上だけでなく、運動サポーター自身の介護予防や地域全体の意識向上・活性化につながっている。市の委託事業を活用し、地域包括支援センターが、課題発見や資源発掘機能を発揮している。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌㻝㻘㻜㻟㻤㻘㻡㻞㻞 人㻌㻞㻜㻣㻘㻟㻟㻣 人㻔㻞㻜㻚㻜％㻕㻌

㻣㻡 歳以上人口：㻌㻥㻥㻘㻜㻜㻟 人㻌 㻔㻥㻚㻡㻑㻕㻌

要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌㻟㻘㻣㻞㻝㻠 人㻔㻝㻣㻚㻥㻑㻕㻌 㻌

地域包括支援センター数：㻌

㻠㻥 ヵ所㻌

第 㻡 期介護保険料：㻌

㻡㻘㻝㻠㻞 円㻌㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ 平成 㻝㻠 年度から東北大学との共同研究を行い、虚弱高齢者でも定期的に運動を行うことで機能向上すること、㻣㻜 歳以上の高齢者の 㻞㻜㻑に抑うつ症状が、㻠㻚㻡㻑に自殺念慮が見られ、ソーシャルサポートがない人はある人に比べて自殺念慮の危険性が 㻞 倍高まることが明らかとなった。そこで、地域で運動を中心とした健康づくりを支える住民を育成できないか、うつ状態にあり社会的に孤立している高齢者を早期に発見し必要な医療につなげながら健康問題や社会的孤立防止の支援をできないか、という問
題認識のもと、平成 㻝㻢 年度からモデル地区で自主グループの育成・活動支援を開始した。㻌
㻌【経緯】ᴾ 平成 㻝㻤 年度には、上記モデル事業での実績に基づき、「介護予防・地域包括ケア構築事業」を全市展開した。地域住民が自主的に運営を行う介護予防・健康増進グループを養成する一連の過程を通して、地域住民が自分たちで支え合う仕組みを形成すること及び、当時新設された地域包括支援セン
ターの地域浸透と地域包括ケアシステム構築の中核機関として機能させることを目的とした。㻌
 平成 㻞㻝 年度からは、自主グループの育成・活動支援に特化した「介護予防自主グループ支援事業」
として事業を実施し、東日本大震災の際には避難所における生活不活発病予防のため、運動サポー
ターが避難所を巡回して運動教室を実施した。この活動は現在、仮設住宅においても続いており、地域での自主グループ活動のみならず、介護予防の普及・啓発の活動を幅広く行っている。㻌
 平成 㻞㻠 年度には新規グループが 㻝㻢 グループ立ち上がり、現在、市内に 㻝㻠㻡 の自主グループが存在

99

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

している。自主グループの活動は生活の活性化、身体機能維持向上、楽しみ・人とのつながり、地域のコミュニティ活動につながっている。㻌
 予算等ᴾ 研修の実施・ガイドラインの提示等にかかる仙台市事業費：㻞㻘㻟㻜㻣 千円（㻞㻡 年度予算額）㻌
市町村認知症施策総合推進事業費国庫補助金：㻞㻘㻟㻜㻣 千円（㻞㻡 年度補助予算額）㻌
運動サポーター育成・グループの立ち上げ支援・研修等：仙台市事業費：㻢㻘㻜㻞㻣 千円（㻞㻡 年度予算額）㻌
㻌

地域支援事業交付金㻌 国庫：㻝㻘㻡㻜㻣 千円、県費：㻣㻡㻟 千円㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組み内容】ᴾ
 本事業には、仙台市、地域包括支援センター、仙台市健康福祉事業団が関わっている。㻌
 市は、地域包括支援センター及び仙台市健康福祉事業団と連携し、活動の中心となる住民ボランティ
ア（運動サポーター）の育成・自主グループの立ち上げ支援・スキルアップのための研修会を開催している。サポーターは研修会で習得した知識を各々のグループに持ち帰り、自主グループ活動の活性化を図っており、ボランティア（住民による運動サポーター）主導で住民主体の活動を展開し、地域コミ
ュニティづくりを行っている。㻌
 地域包括支援センターは、介護予防自主グループ育成後も引き続き地域における介護予防活動を推進するため、介護予防自主グループに適宜参加・支援し、活動が地域に定着、継続するよう取り組ん
でおり、活動の状況の把握や自主グループへの参加の呼びかけ等を行っている。㻌
㻌【これまでの実績】ᴾ 平成 㻞㻠 年度には新規グループが 㻝㻢 グループ立ち上がった。㻌
 市内に 㻝㻠㻡 の自主グループが存在しており、運動サポーター数 㻥㻝㻝 名、自主グループ会員数 㻟㻘㻟㻥㻤
名にまでなっている（平成 㻞㻡 年 㻟 月末現在）。㻌
他の運動を覚えたい！
基本を振り返ってみよう！

グループを立ち上げたい！

運動サポーターになりたい！

新規グループ立上げ

会員

Power up!!

サポーター

新規サポーター養成研修実施

スキルアップ研修

追加サポーター養成研修

実施

実施

地域の把握・支援
区保健福祉
センター

仙台市健康
福祉事業団

連携

地域包括支援
センター

100



㻌㻌

㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ ᴾ ᴾ 㻌 ～グループ会員、各区からのコメントから～㻌 㻌①ᴾ 閉じこもり予防ᴾ
 閉じこもりがちな高齢者に気軽に参加できる場が提供された。㻌
 閉じこもりがちだった高齢者から、他参加者の声がけにより「気持ちが救われた」との声が聞かれた。㻌
②ᴾ コミュニケーションの場づくりᴾ
 日中独居になる高齢者の見守りになっている。㻌
 互いの体調を気遣い、コミュニケーションを図る場になっている。㻌
 グループの中で友人ができ、活動日以外でも交流できるようになった。㻌
 地域での交流が広がっている。㻌
③ᴾ サポーター自身の健康づくりᴾ
 スキルアップ研修での口腔体操や栄養講話によりサポーター自身の振り返りになっている。㻌
 体が楽になった、膝の痛みが軽減したなどの身体効果を実感できている。㻌
 サポーター自身が元気になっている。㻌
④ᴾ 自己実現・やりがいᴾ 健康意識が高い方々の自己実現、社会的役割獲得の場となっている。㻌
 サポーターのやりがいになっている。㻌
⑤ᴾ 介護予防の意識の向上ᴾ
個人の介護予防の意識の変化㻌
 自宅でも自主的に運動を行っている。㻌
 「自分の健康は自分で守る」という意識づけになっている。㻌
 参加者が身だしなみに気を使うようになってきている。㻌
地域における介護予防の意識の変化㻌 地域全体に介護予防の取り組みが浸透してきている。㻌
 自主グループから発展し、お茶のみサロンや趣味のサークルなど、他の活動にもつながった。㻌
㻌【課題】ᴾ サポーターも高齢者のため、活動すること自体が難しくなってきているグループもある。新たな人材の発掘、世代交代が難しい。㻌
 町内会が運営しているグループと町内会に限定しないグループでは活動場所・資金面で差がある。㻌
 センターの力量や地域の実情に合わせた、市の支援体制の充実を図る必要がある。㻌
 二次予防事業対象者のプログラム終了後のフォローとして当事業の活用・展開を検討していきたい。㻌
㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 仙台市健康福祉局保険高齢部介護予防推進室㻌 介護予防自主グループ支援事業㻌 ウェブサイト㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼟㼑㼚㼐㼍㼕㻚㼖㼜㻛㼒㼡㼗㼡㼟㼔㼕㻛㼗㼛㼞㼑㼕㻛㼥㼛㼎㼛㻛㻜㻤㻞㻞㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻞㻞㻙㻞㻝㻠㻙㻤㻟㻝㻣㻌

101

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

医療・介護連携、在宅ケア、セミナー、医療機関と介護事業所との連携

在宅ケアの多職種連携のための「秋田市在宅医療・ケア連携セ
ミナー」ᴾ
秋田県ᴾ 秋田市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

在宅ケアに関わる関係機関が、お互いの取り組みについて知るとともに、チームアプローチを実践す
るうえでの課題を共有化するため、市と地域包括支援センターが協議を重ねセミナーを開催した。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌

㻟㻞㻜㻘㻢㻤㻝 人㻌 㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻤㻞㻘㻞㻝㻜 人㻔㻞㻡㻚㻢㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻠㻞㻘㻣㻣㻥 人㻔㻝㻟㻚㻟㻑㻕㻌

要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌㻝㻣㻘㻠㻜㻡 人㻔㻞㻝㻚㻞㻑㻕㻌

地域包括支援センター数：㻌

㻝㻢 ヵ所㻌
㻡㻘㻟㻝㻠 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 秋田市地域包括支援センターが主催する主任介護支援専門員の情報交換会や各地域包括支援センターが主催する居宅介護支援事業所の研修等で、主治医等との連携で悩んでいるという意見が多数出ていることを把握していた。また、秋田市福祉事務所の嘱託医から病診連携（総合病院と診療所の連携）はだいぶできているが、介護の事業所は数が多く、医療機関と介護事業所でかなりのすれ違いがあるのではといった意見や、秋田市歯科医師会から訪問診療等を進めて行くうえで、介護関係者を含めた他職種との連携が必要といった意見が行政側に寄せられていた。㻌
【経緯】ᴾ
 こういった背景により、介護関係者と医療関係者の双方がやりやすい形で業務を効率的に進めていく
ことが地域包括ケアシステム構築のためには有益であると判断し、平成 㻞㻟 年度末頃から、秋田市地域
包括支援センターと秋田市が協議を重ね、セミナーを開催することにした。㻌
 テーマは、それぞれの取り組みや課題等を共有し、多職種の連携（チームアプローチ）の推進を図ることにした。㻌
予算等：㻌
㻌

包括的支援事業から 㻝㻠㻜㻘㻜㻜㻜 円㻌

102

㻌㻌

㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【目的】ᴾ 各関係機関が、他機関で行っている在宅ケアに関わる取り組みについて知る。（情報共有）㻌
 在宅ケアに関わる各関係機関が、チームアプローチするうえでの課題等について考える機会とする。㻌
【内容】ᴾ
 基調講演とパネルディスカッションの構成で実施。㻌
 基調講演：『医療と介護の連携について』のテーマで医師による講演。㻌
 パネルディスカッション：『在宅ケアの現状と課題について』をテーマに、座長は基調講演を行った医師に依頼し、医療、介護、行政のそれぞれの立場からパネリストを選出して行った。㻌
 実施時期：平成 㻞㻠 年 㻣 月 㻝㻝 日（水）㻌 㻝㻥㻞 名の参加。㻌
㻌【関係機関】ᴾ
 対象者：医療機関、居宅介護支援事業所、行政等の医療や介護、福祉に携わる関係機関㻌 㻌
 秋田市医師会、秋田市歯科医師会、秋田県薬剤師会秋田中央支部には、セミナーの講師やパネリストの派遣について協力依頼した。㻌
㻌
【取り組みを行う中での課題や苦労した点】ᴾ
 初めての試みで、テーマをより具体的なものに絞りきることができなかったこともあり、各パネリストには取り組んでいる内容だけでなく、課題についてもふれてもらうようにした。㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌㻌【ねらいの達成状況や評価】ᴾ

 パネリストの発表からそれぞれの機関で行っている在宅ケアに関わる取り組みについて知る機会となった。㻌
 参加者のアンケートからも、㻤 割が「参考になった」と回答。㻌
 また、「お互い㻔多職種同士㻕の情報交換が大事である」、「在宅での生活を継続するためには、各専門分野の連携が必要不可欠」などの声も寄せられ、チームアプローチするうえでの課題等について考える機会になったと思われる。㻌
 次年度以降の継続開催を要望する声が聞かれたため、こういった連携の機会が必要とされていることが認識できた。㻌
㻌【取り組みの効果～高齢者等や実施団体、保険者のそれぞれの立場から見た取り組みの成果～】ᴾᵆᵏᵇᴾ 実施主体から見た取り組みの成果ᴾ
 医療と介護が一同に会する機会はあまりなく、特に歯科医師や薬剤師については、ほとんど連携がなかったことからお互いの情報を共有する良い機会となった。また、効率的な業務が行われるきっかけになったと思われる。㻌
 さらに、パネリストに行政を入れたことにより、市の現状や取り組み等について示すことができた。㻌
㻌ᵆᵐᵇᴾ 参加者への好影響（アンケートより）ᴾ

103

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌 今後、他職種連携についての必要性を感じ、現場にいかせるケアを考える機会を得た。㻌 㻌 在宅での生活に、場面に応じて歯科医師、薬剤師との連携も必要になってくると感じた。また、日常、
関連している訪問看護、包括との関わりも、もっと深めていくことも重要となってくると思われた。㻌 㻌 実際の現場でどの様に連携しているのか、症例とあわせて連携チーム毎の取り組みを知りたい。㻌
ᴾᵆᵑᵇᴾ 取り組みを通じた新たな地域課題の発見や、新たな取り組みの萌芽、ネットワーク強化等の中間的な成果ᴾ
 セミナーを開催したことにより、医療と介護の連携が今まで不十分であったことが浮き彫りになったため、継続して開催していくことが必要と判断した。また、実際の現場で遭遇している課題の共有、認知症を理解する場の提供、医療と介護の双方が求めていること等の課題が再認識され、より一層の連携が重要であり、その課題を整理し優先順位をつけ、どう取り組んでいくか協議する必要がある。具体的にはセミナーをどういった内容にするか関係者間で協議する小委員会の設置等。㻌
 今後も、医療と介護の連携の機会を設けていくことによって、高齢者への包括的・継続的なサービス提供が可能となり（高齢者へのケアの質が高まり）、こうした地道な積み重ねが、地域包括ケアシステムの構築の基盤となるのではないかと考えている。㻌
㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 秋田市地域包括支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼍㼗㼕㼠㼍㻙㼔㼛㼡㼗㼍㼠㼡㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻝㻤㻙㻤㻢㻞㻙㻤㻝㻝㻠㻌
ᴾ

104

㻌㻌

㻌
キーワード

 層構造の地域ケア会議、地域のアセスメント、生活・介護支援サポーター、介護予防サポーター、認知症サポーター㻌㻌

地域ケア会議を活用した生活・介護支援、介護予防、認知症のサポーター育成と地域力の活性化ᴾ
秋田県ᴾ 湯沢市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

主任介護支援専門員が中心となってケースの個別支援と地域課題発見を行う「地域ケア個別会議」、
市内 㻠 ヵ所の在宅介護支援センターで実施する「地域ケア会議」、直営 㻝 ヵ所の地域包括支援センター
で実施する「地域ケア推進会議」の 㻟 層構造で、課題を明らかにし、解決策を探っている。支援にあたっては生活・介護支援サポーター、介護予防サポーター、認知症サポーター、市民後見人などを育成し、地域の力の活用を図っている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻡㻜㻘㻟㻥㻤 人㻌

総人口：㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻝㻢㻘㻠㻠㻟 人㻔㻟㻞㻚㻢％㻕㻌

㻣㻡 歳以上人口：㻌㻥㻣㻞㻜 人㻔㻝㻥㻚㻟％㻕㻌

要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌㻞㻘㻥㻟㻠 人㻔㻝㻣㻚㻤％㻕㻌

地域包括支援センター数：㻌

㻝 ヵ所㻌

第 㻡 期介護保険料：㻌

㻠㻘㻡㻜㻜 円㻌㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 秋田県湯沢市は 㻢㻡 歳以上人口が全人口の 㻟㻞㻚㻢％を占め、高齢化率の高い自治体のひとつである。
一方、小家族化・家族分散化、また認知症高齢者の増加と、地域力の低下が著しい。公的サービスを利用する人は顕在化するが、制度の間で暮らす人、制度では対応できない支援等が課題として浮かび上がった。これを「湯沢市全体の課題」と位置付け、実施の責任主体は「行政」として、地域ケア会
議の活用によって超高齢社会の地域を支える仕組みの構築を目指した。㻌
㻌【経緯】ᴾ
 以下の事業に採択され、仕組みづくりを推進してきた。㻌


安心生活創造事業（平成 㻞㻝 年度～㻞㻠 年度）㻌

地域包括ケア推進事業（平成 㻞㻞 年度～㻞㻟 年度）㻌

認知症地域支援体制構築等推進事業（平成 㻞㻞 年度）㻌

秋田県認知症をみんなで支える地域づくり推進市町村事業（平成 㻞㻟 年度）㻌

認知症施策総合推進事業（平成 㻞㻠 年度～）㻌



市民後見推進事業（平成 㻞㻟 年度～）㻌

105

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 日常生活圏域ニーズ調査から自分たちの地域をアセスメントし、インフォーマルサービスの必要性、重要性を再認識した。㻌
 制度の間で生活する人への、抜け漏れのない適切な支援体制を構築するため、発見と支援の新しい体制を構築した。㻌
 認知症の本人と家族介護者・専門職への総合的支援を、最重要課題と位置づけた。㻌
㻌
地域ケア会議の活用による「ささえ愛」の地域づくりᴾ
日常生活圏域ニーズ調査から自分たちの地域をアセスメント

制度の間で生活する人への、
抜け漏れのない
適切な支援体制の構築

認知症の本人と介護する家族、専門職への総合的支援

インフォーマルサービスの必要性・重要性の再認識

発見と支援の新しい体制の構築

超高齢社会・地域における最重要課題顕在化した課題

多くの潜在的・
普遍的地域課題

様々な
地域資源の
有機的
ネットワークの構築・強化

公的サービス ＋ 地域の力

生活・介護支援サポーター（ ４７人）

地理的、気候的な避けることのできない
課題

介護・福祉に携わる人材の長期的安定的な確保⇒

介護予防サポーター（初級 ３６１人・中級７８人）「地域包括
ｹｱｼｽﾃﾑ」の理解

安心の再分配という地域貢献

認知症サポーター
３，４１５人（メイト ９１人）

市民後見人
登録者 １９人

㻌【関係機関】ᴾ
 地域ケア個別会議、㻠 地域での地域ケア会議、地域ケア推進会議における集約を行っている。㻌
㻌
地域ケア会議の体制ᴾ開催に関する留意事項

ケア会議の開催形態

市内４在宅介護支援センターをブランチとして委託
湯沢地域ケア会議

市内４地域ケア会議
４地域の状況に応じた、多様なメンバーによる会議
・課題抽出と課題検討
・地域包括ケアの意識の醸成

湯沢ゆうあい在宅介護支援センター

地域ケア推進会議
医療・介護・保健・福祉の代表者会議
・医療、介護・福祉、行政等、参加者の各視点による地
地域分析
・課題、ニーズが潜在する膨大な総合相談内容の分析
・4地域ケア会議、地域ケア個別会議 2つケア会議の集約的会議、及び政策形成機能
地域ケア個別会議
主任介護支援専門員が中心となりケースの個別支援と地域課題発見
・個別事例検討の開催と課題抽出
・本人支援、介護者支援、介護支援専
門員の支援

稲川地域ケア会議

雄勝地域ケア会議 皆瀬地域ケア会議

稲川在宅介護
支援センター

雄勝在宅介護
支援センター

皆瀬在宅介護
支援センター

・それぞれのケア会議の持つ目的の明確化と自覚化・会議開催への事前準備の重要性（各会議録の整備）と日程調整
・個人情報の取扱いに関する高い意識の啓発（多くのメンバーによる情報の共有）
・地域特性、地域の将来像を理解しながら、必要な社会基盤の創造と構築

湯沢市地域ケア推進会議

地域包括支援センター（直営）

ケースＡさん
地域ケア個別会議

湯沢市役所

ケースＣさん
ケースＢさん
地域ケア個別会議
地域ケア個別会議

106

施策・仕組みづくりに向けた会議の開催・関係する部署を招集し地域包括ケアを構築・推進するための施策検討会議録の様式を統一
ケア会議における・課題の共有が可能
・記録の双方向性により市全体による継続協議が可能
・記録の可視化（文字化）することで、協議の焦点がずれない

ᴾ

㻌㻌

㻌

 地域ケア会議では、以下のような視点を重視している。㻌
地域ケア会議における視点ᴾ

基盤
づくりに
向けた
会議で
の視点

地域を知る

日常生活圏域ニーズ調査

地域を考える

３つの形態の地域ケア会議の活用

地域をつなぐ

多様なネットワーク構築

地域を作る

サービスのシームレス・人材育成

地域で暮らす社会貢献という意識の醸成㻌㻌㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌

 支援者の誕生…各事業から、多くのサポーターが誕生した。これに伴い、地域には社会貢献を希望している人がたくさんいることが明らかになった。㻌
 生活・介護支援サポーター㻌 㻔㻠㻣 人㻕㻌 ⇒㻌 高齢者世帯等への訪問等、地域の支え手㻌 介護予防サポーター㻌 㻔初級 㻟㻢㻝 人、中級 㻣㻤 人㻕㻌 ⇒㻌 介護予防事業等の支援員・自主活動㻌
 認知症サポーター㻌 㻔㻟㻘㻠㻝㻡 人、メイト 㻥㻝 人㻕㻌 ⇒㻌 本人と介護する家族の支援者㻌
 市民後見人㻌 （登録者 㻝㻥 人）㻌 ⇒㻌 地域貢献・社会貢献を理念とする権利擁護の新たな担い手㻌 地域ケア会議が、地域ネットワーク拡大・構築のためのツールとして機能するようになった。地域ケア会
議は個人の支援から地域の課題解決・施策形成まで総合的に取り組むエンジンとなっている。㻌
 地域包括支援センターは直営 㻝 ヵ所のため、情報の集約力が高く、共有・市役所各部署と直結しているという強みがある。一方で、ブランチの 㻠 ヵ所の在宅介護支援センターとの連携・協力体制を築いている。地域ケア会議の活性化によって、ネットワークの強化につながっている。㻌
㻌【課題】ᴾ
 多くのサポーターが誕生したものの、各種サポーターの活躍の場がまだまだ少ないことが課題である。㻌
 今後、㻢㻠 歳以下人口の激減が予想されている。また、地理的、気候的な避けられない課題もある。㻌
 「地域包括ケアシステム」の理解と周知が必要である。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 湯沢市㻌 地域包括支援センター㻌㻜㻝㻤㻟㻙㻣㻟㻙㻞㻝㻝㻝㻌

107

第3章

㻌

キーワード

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌

ボランティアとの協働によるサロン運営、高齢者サポーター、閉じこもり防止

高齢者サロンᴾ 「あったかセンター」ᴾ による介護予防と生きがいづくりᴾ
福島県ᴾ 白河市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ

高齢者の生きがいづくりや介護予防、閉じこもり防止を目的とし、市民ボランティア（高齢者サポーター）との協働により、高齢者サロン「あったかセンター」事業を実施している。市が実施する養成講座を受講した「高齢者サポーター」が中心となって開所するサロンに対し、市が運営費補助、設立に向けた打合わせ会、オープニングセレモニーなどの支援を行っている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻢㻟㻘㻠㻠㻡 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻠㻘㻥㻣㻥 人（㻞㻟㻚㻢㻑㻕㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻤㻘㻞㻠㻞 人（㻝㻟㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌 㻞㻘㻢㻥㻣 人㻔㻝㻤㻚㻜㻑㻕㻌
㻞 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻡㻘㻝㻜㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料㻌
総人口：㻌

㻌
㻌

㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 白河市において、高齢者人口は増えており、高齢化率も年々上昇している。それに伴い、要支援・要介護認定者数も増加しており、介護給付費の抑制を図るため、介護予防の取り組みの充実が必要と㻌

なった。㻌
高齢者人口・高齢化率の推移㻌㻌㻌

平成 㻝㻤 年㻌平成 㻞㻜 年㻌平成 㻞㻞 年㻌平成 㻞㻠 年㻌

高齢者人口㻌

㻝㻟㻘㻥㻡㻞 人㻌㻝㻠㻘㻠㻝㻥 人㻌㻝㻠㻘㻡㻡㻥 人㻌㻝㻠㻘㻥㻠㻠 人㻌

高齢化率㻌

㻞㻝㻚㻞％㻌

㻞㻞㻚㻝％㻌

㻞㻞㻚㻡％㻌

㻞㻟㻚㻢％㻌

要支援・要介護認定者数と認定率の推移㻌㻌㻌㻌平成 㻝㻤 年㻌平成 㻞㻜 年㻌平成 㻞㻞 年㻌平成 㻞㻠 年㻌

認定者数㻌㻞㻘㻞㻡㻢 人㻌㻞㻘㻠㻢㻡 人㻌㻞㻘㻡㻡㻝 人㻌㻞㻘㻣㻥㻢 人㻌認定率㻌㻝㻡㻚㻢％㻌

㻝㻢㻚㻠％㻌

㻝㻢㻚㻤％㻌

㻝㻣㻚㻤％㻌

108㻌㻌㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【概要】ᴾ 高齢者の生きがいづくりや介護予防、閉じこもり防止を目的とし、市民ボランティア（高齢者サポーター）との協働により、高齢者サロン事業を実施している。㻌
 高齢者サポーターの養成及び育成㻌
高齢者が、家庭・地域・企業等社会の各分野で培った豊かな経験、知識や技能を活かし、高齢者サポーターとしてサロンの運営を行うことで、生きがい活動を行なう。また、地域の中で長く活動が続けられるよう、高齢者サポーター養成講座を受講した地域住民が主体的に運営を行う。㻌
 閉じこもり高齢者・要支援高齢者の誘い込みシステム㻌
健康な高齢者に加え、家に閉じこもりがちな高齢者や要介護状態になるおそれのある高齢者も気軽に参加できるよう、地域集会所など身近な場所を会場にし、健康講話・歌・体操・作品作り・季節の行事など楽しいひと時が過ごせるように実施している。また、月に 㻝～㻞 回ゆったりとした時を過ごすことで、社会的孤立感の解消や自立生活の助長及び介護予防を図る。㻌

介護予防の推進～いつまでも健康で暮らせるまち～

生きがい対策～いきいきと支えあえるまち～

閉じこもり高齢者・要支援高齢者の誘い込みシステム

高齢者サポーターの養成

・介護予防事業との連携
基本チェックリストで把握した要支援者を 二次予防事業（訪問型・通所型）・一次予防事業（地区運動教室）へ参加を促し、教室終了後の 継続した外出の機会をつくる。

・民生委員との連携により要支援者を把握する
・地域包括支援センターによせられる要支援者への参加勧奨
・あったか訪問・お元気コールをとおした要支援者の把握

・サポーターとして地域貢献したい方の募集を行う。
・地区組織（町内会・自治会・婦人会・老人クラブ・民生委員）と連携し、サポーターとなりうる人材の発掘を行う。
設置にあたり、地区組織へ協力を要請します。また、地域の中で長く定着した活動が継続できるよう、地区のサポーターが主体的に運営します。

高齢者サロン 「あったかセンター」
ᴾ

ᴾ【実施主体及び関連する団体】ᴾ

 市が実施する高齢者サポーター養成講座を受講した高齢者サポーターが中心となり、協力者とともに運営を行う。なお、サロン開所にあたり、民生委員・町内会・自治会・婦人会・老人クラブなど、関係機関と協議し、協力を要請する。㻌
ᴾ【市の関与】ᴾ
 運営費として、１つのサロンに対し、年間 㻝㻞㻜㻘㻜㻜㻜 円を上限に補助金を交付する。㻌
（平成 㻞㻡 年度予算額 㻝㻘㻤㻜㻜㻘㻜㻜㻜 円）㻌
 高齢者サポーター養成講座及び高齢者サポーター研修会を実施する。㻌
ᴾ

 サロン設立に向けた打合せ会及びオープニングセレモニーを実施する。㻌

109

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 サロン数・延べ参加人数・サポーター数が増加し、現在、㻝㻡 地区で開設している。㻌
㻌

平成㻌

平成㻌

平成㻌

平成㻌

平成㻌

㻞㻝 年度㻌

㻞㻞 年度㻌

㻞㻟 年度㻌

㻞㻠 年度㻌

㻞㻡 年度㻌

サロン設置数㻌

㻠 地区㻌

㻠 地区㻌

㻝㻜 地区㻌

㻝㻞 地区㻌

㻝㻡 地区㻌

参加者延べ人数㻌㻌㻝㻘㻞㻤㻝 人㻌㻞㻘㻜㻞㻝 人㻌㻟㻘㻠㻢㻞 人㻌

㻌

㻞㻟 人㻌

㻞㻡 人㻌

㻞㻟 人㻌

㻟㻞 人㻌

㻞㻣 人㻌

サポーター養成講座修了者㻌

※平成 㻞㻞 年度は、㻟 地区にて開所予定であったが、震災の影響で開所ができなかったため、平成 㻞㻟 年度の開所となった。㻌

 参加している高齢者にとっては、楽しい時間を過ごすことによって、外出の機会が増え、閉じこもり防止となっている。また、二次予防参加者を含む高齢者の継続した通所先となっており、継続した介護予防に取り組むことができる。㻌
 さらに、ボランティアとして活動しているサポーターが社会貢献することで、サポーターの介護予防にもなっている。㻌
㻌【課題と今後の取り組み】ᴾ
 市内 㻟㻜 地区での開所を目指す。サロンの新設に向け、町内会・自治会などの地域の組織に協力を依頼する。㻌
 サポーターの高齢化が進んでおり、養成講座を継続的に開催して、サポーターの後継者育成に取り組む。㻌
 サポーター向けの研修を実施し、サポーターが継続して充実したサロン運営ができるように支援する。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 白河市㻌 保健福祉部㻌 高齢福祉課㻌 介護保険係㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼟㼔㼕㼞㼍㼗㼍㼣㼍㻚㼒㼡㼗㼡㼟㼔㼕㼙㼍㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻞㻠㻤㻙㻞㻞㻙㻝㻝㻝㻝㻌 白河市㻌 地域包括支援センター㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼟㼔㼕㼞㼍㼗㼍㼣㼍㻙㼟㼔㼍㼗㼥㼛㻚㼚㼑㻚㼖㼜㻛㼔㼜㻞㻜㻝㻜㼔㼛㼡㼗㼍㼠㼡㻛㼔㼛㼡㼗㼍㼠㼡㻙㼕㼚㼐㼑㼤㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻞㻠㻤㻙㻞㻝㻙㻜㻟㻟㻞㻌 白河市東部地域包括支援センター㻌㻜㻞㻠㻤㻙㻟㻝㻙㻤㻤㻤㻥㻌

110

㻌㻌

キーワード

自主グループの形成、地域人材活用の仕組みづくり、介護予防推進員、大学との協働、ＪＯＳＯ☆ハッピー体操

㻌

介護予防推進員の自主運営による「ᵨᵭᵱᵭ☆ハッピー体操」の普及促進と介護予防ᴾ
茨城県ᴾ 常総市ᴾ㻌㻌【この事例の特徴】ᴾ平成 㻞㻝 年度から「介護予防推進員」を養成し、平成 㻞㻞 年度から公民館等で介護予防推進員主催の介護予防教室が始まった。「介護予防推進員」登録者数は 㻞㻠㻠 人㻔平成 㻞㻢 年 㻝 月現在㻕。年間 㻞㻡 会場
で開催された 㻠㻣㻝 回の介護予防教室の参加者延数は 㻤㻘㻢㻥㻢 人㻔平成 㻞㻠 年度実績㻕。㻌
一方で市オリジナル介護予防体操「ＪＯＳＯ☆ハッピー体操」を大学等と協働で創作し、介護予防推進員が普及に努めている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻢㻢㻘㻞㻠㻢 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻡㻘㻤㻞㻡 人㻔㻞㻟㻚㻥㻑㻕㻌㻢㻡 歳以上人口：㻌㻣㻘㻥㻟㻠 人㻔㻝㻞㻚㻜㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻞㻘㻞㻠㻞 人㻔㻝㻠㻚㻞㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
㻝 ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料：㻌
㻠㻘㻤㻜㻜 円㻌
総人口：㻌

㻌
㻌

㻌
背景・経緯ᴾ㻌【背景・ねらい】ᴾ 市内の各地域において、地域住民自らが中心となって介護予防につながる様々な活動に取り組める
よう、主に以下について支援を行う。㻌
 住民の介護予防に対する知識の向上㻌 地域の社会資源を活用㻌
 介護予防活動を実施するための集会場の整備㻌
 各地域のリーダーとなる人材の育成㻌
 予算等：地域支援事業交付金㻌 㻌 㻝㻘㻥㻝㻝㻘㻜㻜㻜 円㻔平成 㻞㻡 年度㻌 当初予算㻕㻌

111

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組み内容】ᴾ
①ᴾ 常総市介護予防推進員養成研修〔開始：平成 ᵐᵏ 年度〕ᴾ
 年 㻝 回（全 㻣 回）実施。高齢者の疑似体験・介助体験、高齢者の特徴（身体・疾病等）を学習。㻌
②ᴾ 常総市介護予防推進員現任研修〔開始：平成 ᵐᵐ 年度〕ᴾ
 救命講習、レクリエーション実習、認知症サポーター研修等を実施。内容はアンケートで決定。㻌
③ᴾ 介護予防推進員主催教室〔開始：平成 ᵐᵐ 年度〕ᴾ
 介護予防推進員が中心となって地域の公民館等で介護予防体操や手芸、レクリエーション等を実施。㻌
④ᴾ 子どもと高齢者の交流会〔開始：平成 ᵐᵐ 年度〕ᴾ
 各地域にある幼稚園・保育園・保育所に高齢者が訪問し、昔の遊び等をとおして園児と交流。㻌
⑤ᴾ 常総市オリジナル介護予防体操「ＪＯＳᵭ☆ハッピー体操」の創作・普及〔開始：平成 ᵐᵒ 年度〕ᴾ
 歌詞は住民から公募したフレーズをつなぎ合わせて作成。体操内容は原案の中から介護予防推進員の投票で決定。平成 㻞㻡 年度から普及を開始。㻌
ᴾ【関係機関】ᴾ
①ᴾ 常総市介護予防推進員名簿登録者ᴾ
 各地域で高齢者のみ世帯への訪問活動や生活支援、介護者を介護している方への訪問活動等。㻌
 各地域で介護予防教室の企画、開催等。㻌
②ᴾ 筑波大学、宮城大学、東洋大学ᴾ
 市オリジナル介護予防体操「ＪＯＳＯ☆ハッピー体操」の創作・普及支援㻌
 市の介護予防事業の評価業務㻌
ᴾ【自治体としての関わり】ᴾ 介護予防推進員や教室参加者が主体的に活動できるよう研修内容や活動内容はアンケート等で決定。㻌
 地域単位や個別に活動できるよう介護予防推進員名簿登録者を組織化せず、全体研修以外に地域単位で研修会を開催したり、活動方法等の相談は個々に対応している。


112

㻌㻌

㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌①ᴾ 介護予防推進員主催教室実施状況ᴾ㻌

平成 㻞㻞 年度㻌 平成 㻞㻟 年度㻌 平成 㻞㻠 年度㻌

会場数㻌

㻝㻟 会場㻌

㻞㻝 会場㻌

㻞㻡 会場㻌

実施回数㻌

㻝㻠㻥 回㻌

㻝㻥㻠 回㻌

㻠㻣㻝 回㻌

参加者数（延）㻌

㻞㻘㻢㻠㻤 人㻌㻟㻘㻝㻥㻣 人㻌㻤㻘㻢㻥㻢 人㻌※㻌 介護予防推進員主催教室の開催回数は年々増え、週 㻟 回開催している地域もある。㻌
※㻌 自分たちの地域で採れた新米で食事会を開催し、㻝 回の食事会に 㻤㻜 歳以上が 㻡㻜 名以上集まる
地域や独自に計画を立て市外の企業見学や花見に出向いている地域もある。㻌
㻌②ᴾ ᵏ 号被保険者認定率（ᵑ 月分状況報告）ᴾ㻌

平成 㻞㻝 年㻌 平成 㻞㻞 年㻌 平成 㻞㻟 年㻌 平成 㻞㻠 年㻌 平成 㻞㻡 年㻌

茨城県㻌㻝㻟㻚㻝％㻌

㻝㻟㻚㻞％㻌

㻝㻟㻚㻣％㻌

㻝㻠㻚㻝％㻌

㻝㻠㻚㻠％㻌

常総市㻌

㻝㻟㻚㻥％㻌

㻝㻠㻚㻜％㻌

㻝㻠㻚㻟％㻌

㻝㻠㻚㻞％㻌

㻝㻠㻚㻞％㻌

※㻌 県全体では年々認定率が上がっているが、当市では平成 㻞㻠 年から横ばい状態。㻌
ᴾ③ᴾ 常総市介護予防推進員名簿登録者数ᴾ ᵐᵒᵒ 人（平成 ᵐᵔ 年 ᵏ 月 ᵏᵓ 日現在）ᴾ④ᴾ ＪＯＳＯ☆ハッピー体操普及教室ᴾ ᵏᵑᵖ 会場、ᵒᵊᵏᵑᵒ 人（平成 ᵐᵓ 年 ᵒ 月～平成 ᵐᵔ 年 ᵏ 月 ᵏᵓ 日実績）ᴾ㻌
【取り組みを行う中で苦労した点】ᴾ
 介護予防推進員主催教室で手芸等の活動は自主的に進んでいったが、運動の実施には指導者が必要であった。そこで、特に指導者等が居なくても実施可能な「㻶㻻㻿㻻☆ハッピー体操」を創作した。㻌
 「㻶㻻㻿㻻☆ハッピー体操」の創作に当たっては、住民参加型のものとするよう歌詞の募集、体操の選定を実施。また、介護予防の効果が検証できると実感していただくために、筑波大学・宮城大学・東洋大学の協力を得て創作した。㻌
㻌【課題】ᴾ
 介護予防推進員主催教室の実施会場数と実施回数からわかるように、実施回数に比べ会場数の伸びが少ない。同じ会場で実施回数は増えているが、全く開催されていない地区もある等、地域によって活動状況に差がある。㻌
㻌

参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 常総市㻌 保健福祉部㻌 いきいき支援課㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼏㼕㼠㼥㻚㼖㼛㼟㼛㻚㼘㼓㻚㼖㼜㻛㼖㼛㼟㼛㻛㼣㼣㼣㻛㻜㻞㻝㻟㻥㻚㼔㼠㼙㼘㻌㻜㻞㻥㻣㻙㻞㻟㻙㻞㻥㻟㻜㻌

113

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌㻌キーワード

買い物支援、移動店舗、牛久市買物支援・支えあいのまちづくり推進協議会、
生活協同組合㻌

いばらぎコープ生活協同組合による買物支援・支えあい活動から広がる新たなコミュニティの場ᴾ
茨城県ᴾ 牛久市ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

買物に不自由している方々を対象に移動店舗で買物支援を行っている。また、行政・社会福祉協議会・㻺㻼㻻 法人等地域の諸団体が連携して、買物支援にとどまらない生活全般にわたる生活支援・地域共助の取り組みを推進している。さらに、地域住民の利用が広がり、新たなコミュニティの場としても定着しつつある。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
総人口：㻌
㻢㻡 歳以上人口：㻌
㻣㻡 歳以上人口：㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
地域包括支援センター数：㻌
第 㻡 期介護保険料㻌㻤㻟㻘㻠㻢㻜 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻝㻤㻘㻣㻢㻝 人㻔㻞㻞㻚㻡㻑㻕㻌 㻌㻢㻘㻥㻥㻣 人㻔㻤㻚㻠㻑㻕㻌㻞㻘㻜㻥㻤 人㻔㻝㻝㻚㻞㻑㻕㻌㻝 ヵ所㻌㻠㻘㻠㻜㻜 円㻌㻌㻌㻌
背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ
 牛久市は、大都市近郊のベットタウン地域で 㻝㻥㻤㻜 年代から市内各地に造成が進み、団地が分譲され人口も急増した。その後、㻟㻜 年の時を経て子どもは独立し急速に高齢化が進行、地域のつながりの希薄化等も重なり、地域社会に新たな生活課題が生まれた。なかでも、高齢者の見守りや買物支援、移動手段の確保
は、解決が急がれる深刻な課題となった。㻌
㻌【経緯】ᴾ

 いばらきコープでは 㻞㻜㻝㻜 年頃、フードデザート問題（食の砂漠化）を知り、高齢化に伴い、買物弱者が増加していること、更に栄養バランスの偏り等、健康問題につながっていることを知り、「移動店舗サービス」を検討、㻞㻜㻝㻝 年 㻞 月に水戸市内で「移動店舗ふれあい便」㻝 号車を、翌 㻞㻜㻝㻞 年 㻡 月に牛久市で「移動店舗ふれあい便」㻞 号車の運行を開始した。㻌
 牛久市での 㻞 号車運行にあたり、行政や社会福祉協議会等が共通の課題認識を持っていることを知り、連携した取り組みとして展開していくこととなった。牛久市の協力を受け、「牛久市買物支援・支えあいのまちづくり推進協議会」を結成、更に推進協議会として国の「新しい公共の場づくりのための提案型モデル事業」として補助を受け、活動が開始した。㻌

114

㻌㻌

㻌
取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組み内容】ᴾ
 事業の柱として、①移動店舗巡回地域の拡大（停留所づくり）、②地域住民の交流の場、地域コミュニ

ティづくり、③ふれあい健康教室の開催、④経験事例交流会の開催、という 㻠 事業を展開している。㻌
牛久市買物支援・支えあいのまちづくり推進協議会㻌

㻌㻌
≪事業の 㻠 本柱≫㻌
 移動店舗巡回地域の拡大（停留所づくり）㻌
 地域住民の交流の場、地域コミュニティづくり㻌
・ 移動店舗の停留所で、牛久市健康管理課・地域包括支援センターにより、利用者を対象に健康相談会を開催している。㻌
・ ふれあい便の利用者を中心に地域の方を交えた試食会を開催している。㻌
 ふれあい健康教室の開催㻌
・ 健康維持の視点から牛久市社会福祉協議会の呼びかけが行われ、各地区社会福祉協議会の主催により健康教室を開催している。㻌
・ 開催にあたっては、牛久市健康管理課の参加により、健康相談（血圧や血糖値測定）や塩
分チェックなども実施している。㻌
 地域円卓会議・経験事例交流会の開催㻌
・ 地域の取り組み事例などを情報交換するための場をつくり、地域への取り組みの広がりのきっかけとしている。㻌

115

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌 㻌 以上のように、社会福祉協議会は、住民の主体的参加で共助の輪を広げるという視点から、地域包括支援センターは、高齢者の認知症予防・引きこもり対策の視点から、健康管理課は、健康維持・予防という視点から、いばらきコープは買物支援として、それぞれの組織が自らの役割を担う形で連携が図られている。㻌
㻌
取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 「移動店舗㻌 ふれあい便」は、週間停留所数㻌 㻠㻣 ヵ所、週間平均利用人数㻌 㻞㻢㻜 人、週間平均供給高㻌㻞㻢㻠㻘㻜㻜㻜 円、㻝 日平均供給高㻌 㻢㻢㻘㻜㻜㻜 円（㻞㻜㻝㻠 年 㻝㻞 月度実績）と、地域住民による利用が広がってきている。㻌
 地域との連携の中で、「移動店舗㻌 ふれあい便」の停留所が増える中、買物支援に加え、地域住民のふれあいの場・交流の場となっている停留所も少なくない。㻌
 毎週の巡回を心待ちにしている利用者も多く、また、毎週来店している方が来店しない時などは、他の利用者が声かけを行う等、地域住民同士の安否確認の場となっている停留所も見られ、新たなコミュ
ニティの場として定着してきている。㻌
【課題】ᴾ
 赤字事業のため、事業としては成立していない。益々高齢化が進む中、赤字を解消し持続可能な事
業として確立していくことが課題となっている。㻌
㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌 いばらきコープ生活協同組合㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼕㼎㼍㼞㼍㼗㼕㻚㼏㼛㼛㼜㼚㼑㼠㻚㼛㼞㻚㼖㼜㻛㻌㻜㻞㻥㻥㻙㻠㻤㻙㻠㻠㻢㻜㻌

116

㻌

キーワード

住民参加の介護予防、シルバーリハビリ体操指導士、シルバーリハビリ体操、
フリフリグッパー体操

㻌

住民主体の介護予防事業及び認知症対策の推進ᴾ
茨城県ᴾ 利根町ᴾ㻌【この事例の特徴】ᴾ

茨城県立健康プラザが、地域支援事業開始前より介護予防を推進するために開催してきたシルバー
リハビリ体操指導士養成講習会を修了した住民ボランティア「利根町リハビリ体操指導士の会」と厚生労働省認知症対策研究事業の一環で推進しているフリフリグッパー体操の普及推進ボランティア「利根フリフリクラブ」を基盤として、活発な活動がされている。地域支援事業の一次予防教室・二次予防教室とのつながりのもと、地域に根付いた住民主体の介護予防事業を進めている。㻌
㻌
地域概要㻌
㻌
㻝㻣㻘㻠㻤㻝 人㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌㻡㻘㻢㻡㻥 人㻔㻟㻞㻚㻠㻑㻕㻌㻞㻘㻜㻣㻝 人㻔㻝㻝㻚㻤㻑㻕㻌㻣㻡 歳以上人口：㻌㻢㻞㻤 人㻔㻝㻝㻚㻝㻑㻕㻌
要介護㻔要支援㻕認定者数：㻌
（直営）１ヵ所㻌
地域包括支援センター数：㻌㻠㻘㻜㻣㻜 円㻌第 㻡 期介護保険料：㻌
総人口：㻌

㻢㻡 歳以上人口：㻌㻌㻌㻌

背景・経緯ᴾ【背景】ᴾ 平成 㻝㻟 年度に厚生労働省認知症対策研究事業を受け、筑波大学のもと、未だ確立されていない栄養・運動・睡眠による認知症の予防法にどの程度効果があるかを明らかにすることを目的とした調査研究に参加する等、町の認知症予防対策に継続して力を入れてきた。㻌
 そして、地域支援事業の一次予防として、早期の認知症予防につなげるべく相談体制の実施、二次予防として各二次予防教室につなげる等、研究事業から町予防事業にと移行している。㻌
 平成 㻝㻢 年には利根町社会福祉協議会による定年男性のためのボランティア講座受講生等を対象に、モデル事業として茨城県立健康プラザがシルバーリハビリ体操 㻟 級指導士養成講習会を実施した。㻌
 その後町は、継続して指導士を県と共同事業で養成し、地域にてシルバーリハビリ体操教室の開催・開拓を行うことで介護予防の推進を図っている。㻌
 介護予防を担う地区組織として「利根町リハビリ体操指導士の会」及び「利根フリフリクラブ」が設立され、お互いボランティアの連携で実施されている。㻌
 平成 㻝㻤 年度には地域支援事業が創設されたことにより、それぞれの活動を地域支援事業に位置付け、
㻌ᴾ

現在行政も継続的な活動支援を行っている。㻌

ᴾ
ᴾ

117

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

利根町における介護予防事業・認知症予防対策の取り組み経緯
介護予防事業

認知症予防対策

一次予防

項目

シルバー
リハビリ体操二次予防

機能回復訓練及び介護予防事業
ピカソくらぶ・個別リハビリ・がちゃがちゃ音楽隊・レククラブ
わくわくランド・音楽倶楽部・ゆうゆうくらぶ

～
㻴
１
２

スクリーニング

H13当時 65歳以上で且つ参加を希望した方㻴㻝㻟

利根フリフリクラブ

有病率調査
（厚労省）

H19当時 65歳以上で且つ参加を希望した方

予防介入

もの忘れ予防講座

㻴
㻝
㻠

㻴
㻝
㻡

（
ᵦ
１
９
～
一
次
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㻴
㻝
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㻝
㻣

もの忘れ予防はフリフリから講座

㻴
㻝
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ハ
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リ

㻴
㻝
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㻴
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㻴
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㻝

音
楽
倶
楽
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福
寿
広
場

㻴
㻞
㻟

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腔
相
談

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ィ
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ム

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盤
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予
防
栄
養
講
座

㻴
㻞
㻞

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㻞
㻠

睡
眠
講
座

栄
養
講
座

ふ
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い
広
場

生
き
生
き
音
楽
く
ら
ぶ

も
の
忘
れ
相
談

㻴
㻞
㻡

ふれあい広場
60歳以上

生き生き音楽くらぶ
60歳以上

シ
ル
バ
ー
リ
ハ
ビ
リ
体
操
教
室

フ
リ
フ
リ
グ
ッ
パ
地
区
運
動
集
会

もの忘れ予防栄養講座
年齢制限なし
年4回実施

か
む
カ
ム
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塾
（
栄
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口
腔
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元
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ア
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教
室
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合
プ
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脳
音
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知
）

健
脚
く
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（
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）

利
根
町
リ
ハ
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会
設
立

シ
ル
バ
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リ
ハ
ビ
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体
操
指
導
士
養
成
開
始

フ
リ
フ
リ
グ
ッ
パ
ー
地
区
運
動
集
会

もの忘れ予防講座

7年目のもの忘れ予防講座

H21年度のもの忘れ予防講座

睡
脳
活
性
化
講
座

会
と
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て
活
動
開
始

元
気
ア
ッ
プ
教
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（
運
動
）

も
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忘
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栄
養
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）

運
動
講
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ボ
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ン
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ア

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根
フ
リ
フ
リ
ク
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（
ボ
ラ
ン
テ
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ア
団
体
）
設
立

認知症の実態把握に向けた統計調査

活
動
開
始

10年目の
もの忘れ予防講座

認知症の実態把握に向けた追加統計調査

フリフリグッパー地区運動集会
町内３か所で６０分の体操実施
ボランティアは概ね６０歳以上
参加者は年齢制限なし

シルバーリハビリ体操教室
町内20か所以上で90分の体操実施
指導士は概ね50歳以上
参加者は特に年齢制限なし

㻌
㻌

118

㻌

【経緯】㻌
 平成 㻝㻟 年から 㻡 ヵ年にわたり「厚生労働省認知症対策研究事業」を受け、認知症予防対策事業を行い、認知症予防体操（フリフリグッパー体操）の推進を担うボランティア組織「利根フリフリクラブ」が設立される。㻌
 平成 㻝㻠 年から「フリフリグッパー体操を中心とした地区運動集会」を月 㻢 回、㻟 会場でボランティアと行政が協働で実施し、現在も継続中である。㻌
 平成 㻝㻢 年度茨城県のモデル事業としてシルバーリハビリ体操指導士 㻟 級養成事業が実施され、シルバーリハビリ体操の普及活動を通して介護予防を推進するボランティア組織「利根町リハビリ体操指導士の会」が設立される。㻌
 「利根町リハビリ体操指導士の会」が国保診療所の 㻝 室で外来受診者も交えて、地域の高齢者に体操を指導するようになったことを皮きりに、普及活動が活発に行われ、現在町内 㻝㻟 会場で月 㻞～㻠 回のシルバーリハビリ体操教室が実施されている。㻌
 平成 㻝㻤 年度より地域支援事業が創設されたことにより、以前から行われていた介護予防事業をすべ㻌て地域支援事業として位置付け、継続している。㻌

取り組み内容と方法㻌
㻌【取り組みの内容】ᴾᵆᵏᵇᴾ 一次予防事業ᴾ①ᴾ 住民主体ᴾ
 下記の 㻞 活動は利根町の介護予防事業の大きな柱として地域に根差した活動を展開しており、住民主体の介護予防事業として継続して実施している。㻌
＜フリフリグッパー体操＞ᴾ 認知症予防対策として、町介護予防事業と連携しながら、認知症予防体操であるフリフリグッパー体操の普及を行っている。㻌
＜シルバーリハビリ体操＞ᴾ 利根町リハビリ体操指導士の会の活動として、高齢世代が高齢世代を支え合う互助の活動として、町内に定着している。㻌
②ᴾ 行政主体ᴾ
 一次予防事業として、「ふれあい広場」「生き生き音楽くらぶ」「もの忘れ予防講座」「もの忘れ相談」「口腔相談」などを実施している。㻌
ᵆᵐᵇᴾ 二次予防事業ᴾ
 運動分野：「元気アップ教室」「健脚くらぶ」㻌
 口腔ケア及び栄養分野：「かむカム栄養塾」㻌
 認知機能分野：「きらり☆脳音楽くらぶ」㻌 などの活動を行っている。㻌
㻌【専門職の関与】ᴾ
 保健師㻌
各体操教室の運営にあたり啓発活動や支援を行い、また必要な方への参加を勧めている。㻌
 国保診療所の医師㻌
㻌

診療所の外来受診者に体操への参加を勧め、指導士の活動を後押ししている。㻌

119

第3章

地域包括ケアシステムの取組事例 㻌

取り組みの成果と課題㻌
㻌【成果】ᴾ 㻌 シルバーリハビリ体操教室及びフリフリグッパー体操を中心とした地区運動集会は年間 㻣㻜㻜 回を超え、参加者数も延 㻝㻠㻘㻜㻜㻜 人を超えており、高齢者同士の楽しみの場として社会参加の機会となっている。㻌
 県の報告によると、シルバーリハビリ体操指導士数が多い市町村は、軽度要介護者の認定率が低い。
また、指導士の活動数が多い程、軽度介護認定者の割合が少ないことがわかった。平成 㻞㻡 年 㻝㻜 月現在の要介護認定率は 㻝㻜㻚㻤％で県内で一番低い。㻌
 地区運動集会で行っているフリフリグッパー体操は血液循環を高め、脳の活性化になることが実証されている。㻌
【課題】ᴾ
ᵆᵏᵇᴾ 普及啓発ᴾ
 急速に高齢化が進む中、介護予防対象者が増加することが予測される。しかし、毎年実施される介護予防教室の参加率は対象者の 㻝～㻞 割程度となっている。㻌
 今後も介護予防の重要性についての普及啓発の推進を図る必要がある。㻌
 教室対象者に各二次予防事業の教室の説明会を実施し、本人に生活機能の向上を図る必要性を説明している。㻌
 認知症予防教室を開催するにあたり、町内医師会や民生委員に説明会を開催し理解・協力をもらう。
「もの忘れ」の言葉に統一し、広報・チラシ・ポスターで啓発活動をした。㻌
ᵆᵐᵇᴾ ネットワークづくりᴾ 町内で行っているシルバーリハビリ体操とフリフリグッパー体操との連携で本人の自立状況を踏まえた
介護予防事業体制を今後ますます進めていくこと。㻌
 認知症高齢者やその高齢者を介護する家族の不安や負担を軽減するために相談窓口を設置しているが、利用者が増えることが難しい現状であるので、関係機関や他職種との連携・地域住民（民生委員・ボランティア）とのネットワークづくりにより日常的な支援を図る必要がある。㻌
 気になる方への個別アプローチが必要になってくるため、ネットワーク強化が必要である。㻌
ᵆᵑᵇᴾ ボランティアの育成ᴾ
 今後「元気高齢者」を一人でも多く増やしていく一次予防事業の強化が重要であるため、ボランティア
組織の継続した育成及び自主活動化に向けた活動支援をしていくことで、住民主体の一次予防事業の活性化につながると考える。㻌
 ボランティアも高齢化しており、現在の活動の機能や内容を維持していくことが困難な状況になることが予測されるため、新規ボランティアの募集と活動の在り方を検討していく。㻌
ᵆᵒᵇᴾ 継続した支援体制ᴾ
 介護予防教室終了者の支援体制が構築されていない現状であるが、今後継続した生活機能の維持・向上が期待できる体制づくりが必要だろう。㻌
ᵆᵓᵇᴾ 新しい社会資源ᴾ
 新しい社会資源の開拓や活用をすることにより、より幅広い介護予防につながっていき、町全体の地
域力を高めることになる。㻌

120

㻌

㻌
参考 ᵳᵰᵪ、連絡先㻌
㻌
 利根町㻌 保健福祉センター内㻌 地域包括支援センター㻌㻜㻞㻥㻣（㻢㻤）㻤㻞㻥㻝㻌 利根町㻌 保健福祉センター㻌 介護予防事業の紹介ウェブサイト㻌㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼠㼛㼣㼚㻚㼠㼛㼚㼑㻚㼕㼎㼍㼞㼍㼗㼕㻚㼖㼜㻛㼕㼚㼐㼑㼤㻚㼜㼔㼜㻫㼏㼛㼐㼑㻩㻥㻜㻝㻌 利根町㻌 利根フリフリクラブ（フリフリグッパー体操）㻌
㼔㼠㼠㼜㻦㻛㻛㼣㼣㼣㻚㼕㼎㼍㻙㼠㼛㼚㼑㼠㻚㼖㼜㻛㼓㼞㼛㼡㼜㻚㼜㼔㼜㻫㼙㼛㼐㼑㻩㼐㼑㼠㼍㼕㼘㻒㼏㼛㼐㼑㻩㻞㻌121