小規模多機能型居宅介護事業所

ぬくもりの里たてやま

重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（湯沢市指定 第０５９０７０００６８号）
当事業所はご契約者に対して指定小規模多機能型居宅介護サービスを提供します。
事業所の概要や提供されるサービス内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
※当サービス利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」「要支援」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

♢♦目次♦♢
１． 事業者............................................................. １
２． 事業所の概要....................................................... ２
３． 事業実施地域及び営業時間........................................... ３
４． 職員の配置状況..................................................... ３
５． 当事業所が提供するサービス内容と利用料金........................... ３
６． 苦情の受付について................................................. ８７． 運営推進会議の設置................................................. ８８． 協力医療機関、バックアップ施設..................................... ９９． 非常火災時の対応................................................... ９１０．サービス利用にあたって注意事項................................... ９１１．事故発生時の対応................................................. ９１２．守秘義務に関する対策............................................. ９１３．利用者の尊厳.....................................................１０１４．身体拘束の禁止...................................................１０
１５．損害賠償について.................................................１０
１６．サービス利用にあたっての留意事項.................................１０１．事業者（１）法人名社会福祉法人 雄勝なごみ会（２）法人所在地

秋田県湯沢市小野字大沢田２２１番地（３）電話番号

０１８３－５２－５２１０

FAX 番号

０１８３－５２－５２１１（４）代表者名

理事長（５）設立年月

昭和５６年

佐 藤 博
５月２７日

1２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定小規模多機能型居宅介護事業所
平成２４年４月１日指定 第０５９０７０００６８号（２） 事業所の目的

住み慣れた地域で生活するために、介護保険法令に従い、ご利用者が自宅で可能な限り暮らし続けられるような生活支援を目的として、通いサービス、訪問サービス、宿泊サービスを柔軟に組み合わせてサービスを提供します。

（３）事業所の名称

小規模多機能型居宅介護事業所（４）事業所の所在地

秋田県湯沢市上院内字小沢１０２番地３（５）電話番号

TEL ０１８３－５２－３３３０FAX（６）事業所長（管理者）氏名

ぬくもりの里たてやま

０１８３－５２－５７３５
平塚 玲子（７）当事業所の運営方針

ご利用者一人ひとりの人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス、宿泊サービ
スを柔軟に組み合わせることにより、地域での暮らしを支援します。

（８）開設年月

平成２４年４月１日（９）登録定員

２０名 （通いサービス定員 12 人、宿泊サービス定員６人）（１０）居室等の概要

当事業所では、以下の居室・設備をご用意しております。宿泊
サービスの際にご利用される居室は個室ですが、２人部屋など他の種類の利用をご希望される場合は、その旨をお申し出ください。
（ただし、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に添えない場合もあります。
）

居室・設備の種類
宿
泊室

居室

個室

６室

２人部屋

０室

合６室

計

備考

活動室

１ヶ所

地域交流室

１ヶ所

台所

１ヶ所

浴室

個別浴槽２ヶ所、特殊浴槽１ヶ所

消防設備

スプリンクラー、自動火災報知機、消火器、非常口、避難場所（他、厨房・ユニット台所２ヶ所）

その他※上記は、厚生労働省が定める基準により、指定小規模多機能型居宅介護事業所に必置が義務付けられている施設・設備です。

2３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域

湯沢市雄勝内（生活圏域：雄勝地域）（２）営業日及び営業時間
営業日

天災その他やむを得ず業務を遂行できない日を除き毎日とする。

通いサービス

年中無休

訪問サービス

２４時間

宿泊サービス

年中無休

6 時 00 分～21 時 00 分
21 時 00 分～ 6 時 00 分

※受付・相談については、随時対応しています。気軽にお声をかけて下さい。

４．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して指定小規模多機能型居宅介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
〈主な職員の配置状況 〉※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
従業者の職種

常勤

非常勤

常勤換算

１．事業所長（管理者）

１人

人

０．４人

事業内容調整２．介護支援専門員

１人人

０．２人

サービスの調整・相談業務

３．介護職員

９人

５人

１１．５人

日常生活の介護・相談業務

４．看護職員

１人人

１．０人

健康チェック等の医療業務

職務の内容〈主な職種の勤務体制〉
職種

勤 務 体 制

１．管理者

勤務時間：

８：３０～１７：３０

２．介護支援専門員

勤務時間：

８：３０～１７：３０

３．介護職員

日中：５人（標準的な時間帯における最低配置人数です。）
夜間：１人※その他、利用者の状況に対応した勤務時間を設定します。

４．看護職員勤務時間：

８：３０～１７：３０

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、以下の２つの場合があります。
（１）利用料金が介護保険から給付される場合（介護保険の給付の対象となるサービス）（２）利用料金の金額をご契約者に負担いただく場合（介護保険の給付対象とならないサービス）（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）
以下のサービスについては、利用料金の９割が介護保険から給付され、利用者の自己負担は費用全体の１割の金額となります。ア～ウのサービスを具体的にそれぞれどのような頻度、内容で行うかについては、ご契約者と協議の上、小規模多機能型居宅介護計画に定めます。（（５）参照）。

3

〈サービスの概要 〉
ア

通いサービス
事業所のサービス拠点において、食事や入浴、排せつ等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。

①食事・食事の提供及び食事の介助をします。
・調理場で利用者が調理することができます。
・食事サービスの利用は任意です。
②入浴・入浴または清拭を行います。
・衣服の着脱、身体の清拭、洗髪、洗身の介助を行います。
・入浴サービスの利用は任意です。
③排せつ・利用者の状況に応じて適切な排せつの介助を行うとともに、排せつの自立についても適切な援助を行います。
④機能訓練
・利用者の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。
⑤健康チェック・血圧測定等利用者の全身状態の把握を行います。
⑥送迎サービス・ご契約者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行います。
イ

訪問サービス・利用者の自宅にお伺いし、食事や入浴、排せつ等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
・訪問サービス実施のための必要な備品等（水道・ガス、電気を含む）は無償で使用させていただきます。
・訪問サービスの提供にあたって、次に該当する行為はいたしません。
①医療行為②ご契約者もしくは家族等からの金銭または高価な物品の授受③ご契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動④その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為ウ

宿泊サービス・事業所に宿泊していただき、食事、入浴、排せつ等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。

〈サービス利用料金〉（契約書第５条参照）
ア

通い・訪問・宿泊（介護費用分）すべてを含んだ一月単位の包括費用の額
利用料金は１か月ごとの包括費用（定額）です。
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）をお支払いください。（サービス利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。
）
4

【1 割負担の方】
１．ご契約者の要支援

要支援

要介護

要介護

要介護

要介護

要介護

要介護度と

１２

１２

３

４

５

34,50069,720円

円

円

円

円

円

円

3450円

6,972円

10,458円

15,370円

22,359円

24,677円

27,209円

１．ご契約者の要支援

要支援

要介護

要介護

要介護

要介護

要介護

要介護度と

１

２

１２

３

４

５

34,50069,720円

円

円

円

円

円

円

6,900円

13,944円

20,916円

30,740円

44,718円

49,354円

54,418円

サービス利用料金

２．サービス利用に係る自己負担額（１－２）

104,580 153,700 223,590 246,770 272,090【2 割負担の方】

サービス利用料金

２．サービス利用に係る自己負担額
（１－２）

☆

104,580 153,700 223,590 246,770 272,090

月ごとの包括料金ですので、契約者の体調不良や状態の変化等により小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、または小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割引または増額はいたしません。

☆

月途中から登録した場合または月途中から登録を終了した場合には、登録した期間に応じて日割りした料金をお支払いいただきます。なお、この場合「登録日」及び「登録終了日」とは、以下の日を指します。
登録日・・・利用者が当事業所と利用契約を結んだ日ではなく、通い、訪問、宿泊 のいずれかのサービスを実際に利用開始した日
登録終了日・・・利用者と当事業所の利用契約を終了した日☆

ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。
（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

☆

ご契約者に提供する食事及び宿泊に係る費用は別途いただきます。
（下記（２）ア及びイ参照）☆

介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

イ①加算（１日につき）

小規模多機能型居宅介護事業所に登録した日から起算して 30 日以内の期間については、初期加算として下記のとおり加算分の自己負担が必要となります。30 日を超える入院をされた後に再び利用を開始した場合も同様です。
１．加算対象サービスとサービス料金

5

初期加算（30 日まで）300 円（１日あたり）

270 円（１日あたり）

２．うち、介護保険から給付される金額
３．サービス利用に係る自己負担額30 円（１日あたり）（１－２）②その他の加算（月単位）サービス提供体制

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が強化加算（Ⅰ）

７０％以上

認知症加算（Ⅲ）

日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又は M に該当するもの

760 単位/月

認知症加算（Ⅳ）

要介護２である者で、日常性生活度のランクⅡに該当するもの

460 単位/月

・登録者の状況に応じて随時見直しし、多職種が協同し、計画の見直しを随時行なっている場合。
・日常的に地域住民と交流を図り、地域の行事や活動等に積極的に参加している場合

1200 単位/月

訪問体制強化加算

訪問サービスの提供に当たる常勤の従業者を２名以上配置していることと、一月当たりの 延べ訪問回数が 200 回以上となった月において、当該加算を算定

1000 単位/月

看護職員配置加算

常勤の看護師１名以上配置

900 単位/月

科学的介護推進体制加算

・科学的介護情報システム（LIFE）の活用により、PDCA サイクルの推進とケアの質の向上を図る取り組みを強化する
こと

40 単位／月総合ケアマネジメト体制
強化加算（Ⅰ）

介護職員所定単位数に各種加算を加えた総単位に処遇改善加算（Ⅰ）

149/1000 を乗じた単位数を算定

看取り連携体制加算

死亡日含めて上限 30 日まで

750 単位/月

64 単位/日※介護保険負担割合証に応じて加算単位は異なります。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条参照）※以下のサービスは、利用料金の金額がご契約者の負担となります。

＜サービスの概要と利用料金＞
ア

食事の提供（食事代）
ご契約者に提供する食事に要する費用です。
料金：朝食：300 円

イ

昼食：600 円

夕食：550 円

おやつ：100 円

宿泊に要する費用
ご契約者に提供する宿泊サービスの宿泊に要する費用です。
宿泊費：1,500 円

ウ

通常の事業の実施地域以外のご契約者に対する送迎費及び交通費
通常の事業の実施地域以外のご契約者に対する送迎費及び交通費については、ご相談に応じます。

エ

おむつ代

オ

レクリエーション、クラブ活動

・エ、オに関しては日常生活において通常必要となる費用で、ご利用者の方が負担すること適当と認められる費用については自己負担となります。
カ

複写物の交付
ご契約者は、サービス提供者についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要と6する場合には実費をご負担いただきます。
☆

経済状況の著しい変化やその他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 5 条参照）
前期（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し次のいずれかの金融機関により翌月 25 日に自動引き落としになります。
①窓口での現金払い②下記指定口座への振込
北都銀行 横堀支店 普通預金（０６００５４９）③金融機関口座からの自動引き落とし（４）利用の中止、変更、追加（契約書第 6 条参照）☆

小規模多機能型居宅介護サービスは、小規模多機能型居宅介護計画に定められた内容を基本としつつ、契約者の日々の状態、希望等を勘案し、適時適切に通いサービス、訪問サービスまたは宿泊サービスを組み合わせて介護を提供するものです。
☆

利用予定日の前に、ご契約者の都合により、小規模多機能型居宅介護サービスの利用を中止または変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には原則としてサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
☆

５ ．（ １ ） の 介 護 保 険 の 対 象 と な る サ ー ビ ス に つ い て は 、 利 用 料 金 は １ ヶ 月 ご と の包括費用（定額）のため、サービスの利用回数等を変更された場合でも１ヶ月の利用料は変更されません。ただし、５．
（２）の介護保険の対象外のサービスについては、利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。ただし、ご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

☆

利用予定日の前日までに申し出があった場合

無 料

利用予定日の前日までに申し出がなかった場合実費相当

サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する日時にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
（５）小規模多機能型居宅介護計画について
小規模多機能型居宅介護サービスは、利用者一人ひとりの人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、地域での暮らしを支援するものです。
事業者は、ご契約者の状況に合わせて適切にサービスを提供するために、ご契約者と協議した上で小規模多機能型居宅介護計画を定め、またその実施状況を評価します。計画の内容及び評価結果等は書面に記載してご契約者に説明の上交付します。

7

６．苦情の受付について（契約書第 18 条参照）
（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）［職名］

管理者 平塚 玲子○受付時間

８：３０～ １７：３０※また、苦情受付ボックスを事業所内ホールに設置しています。
○苦情解決第三者委員
職 種・職 業 等

氏

名

湯沢市会計年度職員 村元教

上電 話 番 号
環

０８０－５５６１－１６９７

員 富谷

祥彦

０９０－４８８５－５３１３

小杉則子

０９０－５３５９－２８５１

元湯沢市地域包括支援センター職員（２）行政機関その他苦情受付期間
湯沢市福祉保健部

所在地： 湯沢市佐竹町１番１号

長寿福祉課

電介護保険班

国民健康保険団体連合会
秋田県福祉サービス相談センター（秋田県運営適正化委員会）

話： ０１８３－７３－２１１１

所在地： 秋田市山王４丁目２－３
電話： ０１８－８８３－１５５０

所在地： 秋田県秋田市旭北栄町１－５
電

話： ０１８－８６４－２７２６

７．運営推進会議の設置
当事業所では、小規模多機能型居宅介護の提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、その内容等についての評価、要望、助言を受けるため、下記のとおり運営推進会議を設置しています。
＜運営推進会議＞
構 成：ご利用者、ご利用者の家族、地域住民の代表者、市町村職員、地域包括支援センター職員、小規模多機能型居宅介護について知見を有する者等。
開 催：２ヶ月に１回とします。
会議録：運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成します。

８．協力医療機関、バックアップ施設
当事業所では、各利用者の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変等に備えて以下の医療機関を協力機関として連携体制を整備しています。
＜協力医療機関・施設＞
髙橋胃腸科クリニック

所在地： 湯沢市千石町２丁目１－７
T e l ： ０１８３－７９－５３５５

秋田県厚生連雄勝中央病院

所在地： 湯沢市山田字勇ヶ岡２５T e l ： ０１８３－７３－５０００

秋野歯科医院

所在地： 湯沢市横堀字旭町３７
T e l ： ０１８３－５２－２５１１8

特別養護老人ホーム平成園

所在地： 湯沢市小野字大沢田２２１番地
T e l ： ０１８３－５２－５２１０

平成園ｻﾃﾗｲﾄ型特別養護老人ﾎｰﾑ
ぬくもりの里たてやま

所在地： 湯沢市上院内字小沢１０２番地３
T e l ： ０１８３－５２－３３３０９．非常火災時の対応非常火災時には、別途定める消防計画に則って対応を行います。また、避難訓練を年 2 回、契約者も参加して行います。
＜消防用設備＞※建物の状況に合わせて、必要な消防用設備が整備されていることを記載してください。

・スプリンクラー・自動火災報知機

・消火器

・非常口

・避難場所

＜地震、大水等災害発生時の対応＞※自治体の地域防災計画との関係も考慮しながら記載することが考えられます。

１０．緊急時の対応
サービス提供時に利用者の病状が急変した場合、その他必要な場合は、速やかに主治医や協力医療機関への連絡等必要な措置を講じます。

１１．事故発生時の対応
サービス提供時により事故が発生した場合には、ご家族、市町村、関係医療機関等への連絡を行うなど必要な措置を講じ、事故の状況や事故に際してとった処置について記録し、賠償すべき事故の場合には、損害賠償を速やかに行います。

１２．守秘義務に関する対策事業者及び従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。
また、退職後においてもこれらの秘密を保守するべき旨を、従業者との雇用契約の内容としています。

１３．利用者の尊厳利用者の人権・プライバシー保護のため業務マニュアルを作成し、従業者教育を行います。

１４．身体拘束の禁止原則として、利用者の自由を制限するような身体拘束を行わない事を約束します。
ただし、緊急やむを得ない理由により拘束をせざるを得ない 場合は事前に利用者及びその家族へ十分な説明をし、同意を得るとともに、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録します。

１５．損害賠償について
当施設において、施設の責任によりご利用者様に生じた損害については、施設は、速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
た だ し、 損 害 の発 生 に つ い て、 ご 利 用者 様 に 故 意 又は 過 失 が認 め ら れ た 場合 に は 、
9ご利用者様の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、施設の損害賠償責任を減じさせていただきます。

１６．サービス利用にあたっての留意事項○利用者及びその家族は体調の変化があった際には事業所の従業者にご一報ください。
○サービス利用の際には、介護保険被保険者証を提示してください。
○事業所内の設備や器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。
○従業者に対する贈物や飲食のもてなしは、お受けできません。
○事業所内での金銭及び食物等のやりとりは、ご遠慮ください。
○事業所内での他の利用者の対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。

10

小規模多機能型居宅介護事業所

ぬくもりの里たてやま

重要事項説明書
令和年月日

指定小規模多機能型居宅介護サービスの提供の開始に当たり、利用者に対して本書面に基づき重要事項の説明し交付しました。

< 事業者 >
所在地

秋田県湯沢市上院内字小沢１０２番地３

事業所名

小規模多機能型居宅介護事業所

管理者名

平塚 玲子

ぬくもりの里たてやま印

令和年月日

私は、契約書及び本書面により、事業所から指定小規模多機能型居宅介護サービスについて重要事項の説明を受け、サービスの提供に同意し、受領しました。
< ご利用者 >住所氏名印< ご家族または代理人 >住所氏名印

11（続柄）