キーワード

総合相談支援体制の充実、多面的なアセスメント、事業所・専門職・地域の恒常的ネットワーク

総合相談（個別課題解決）と地域づくり・資源開発・政策提案の相互作用を生みだす仕組みづくり
石川県 津幡町【この事例の特徴】

住み慣れた地域で暮らしたいと思っている高齢者の希望が叶えられるよう、総合相談体制を充実させ、個別事例ごとの地域ケア会議を地域包括支援センター(直営)の主催により実施している。地域生活継続のための課題抽出につながる多面的なアセスメントを、多職種によって実施することで、解決に必要なネットワークの構築につながっている。

地域概要
総人口：
65 歳以上人口：
75 歳以上人口：
要介護(要支援)認定者数：
地域包括支援センター数：
第 5 期介護保険料：

37,681 人
7,496 人(19.9%)
3,592 人 (9.5%)
1,235 人(16.5%)
１ヵ所
5,550 円

背景・経緯
【背景】
 平成 18 年 地域包括支援センター設立時、高齢化率は 16.7％であった。これは県の 21.0％、全国の20.8％に比べ低かった。また、要介護認定者数は 986 人、そのうち介護サービス利用者は 841 人で、利用するサービスの内訳は居宅サービス利用者 53.7％、施設サービス利用者 37.9％、地域密着型サービス利用者が 8.3％であり、自宅を離れて暮らす人が 46.2％を占めていた。
 その要因を探ると、高齢者が約 7,500 人の町に、特養 2 施設(160 人）、老健１施設（50 人）、グループホームは 9 事業所（162 人）と 372 人もの受入れ許容数があるため、比較的軽度の、まだ十分自宅で暮らせる段階から、在宅ケアの模索をしないまま、入所を選択する傾向にあった。しかも、本人は自宅で暮らしたいという希望を持っていても、家族の意向のみで決定していく傾向が強く、本人の権利擁護の観点からも問題があった。
【経緯】
 このような状況の中で、住み慣れた地域で暮らしたいと思っている高齢者の希望が叶えられるよう、地域包括ケアシステムの構築は急務であるとの認識を平成 18 年から持ち続け、地域包括支援センター業務を遂行してきた。
 中でも、地域住民のニーズを具体的に把握できる総合相談の体制整備、相談の力量向上に取り組んできた。介護相談を含め、総合相談としてつながってくる個別事例に対し地域と事業所（専門職）、行政が協働して課題解決できるネットワーク形成に取り組み、チームアプローチの解決スタイルを確立し、個別課題解決のためのネットワークが、恒常的ネットワークに発展し、地域づくり、社会資源開発、施策の提案につながる仕組みづくりに取り組んだ。
【予算等】
 国・県の補助事業
認知症地域支援体制構築等推進事業 認知症安心ネットワーク推進事業（平成 21～22 年度）

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石川県地域支え合い体制づくり事業（平成 24 年度）

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地域ケア会議活用推進等事業 （平成 25 年度）

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安心生活サポート促進事業（平成 25 年度）

取り組み内容と方法【ねらい】
 具体的な地域生活課題が寄せられる総合相談事例から地域生活を継続するための課題を抽出し、地域のネットワークを使った解決方法をチームで検討することを積み重ね、地域づくり、社会資源開発、施策の提案につなぐ仕組みをつくることで、住み慣れた地域で生活し続けられる高齢者を増やす。
【取り組み内容】
1. 総合相談の流れの確立
2. 総合相談につながってくる発見・つなぐ機能を持つネットワークの確立
3. 地域生活継続のための課題抽出につながる多面的なアセスメントの実施 本人、家族、地域のアセスメントを重視し、当事者を中心としたチーム全員が共通理解のできるアセス
メントツールを活用する 多職種（専門職）による課題の検討ができる体制をつくる
相談事例を包括センター内で検討する場の確保（毎朝の１時間ミーティング）
4. 臨機応変に個別課題解決チームが組めるよう恒常的なネットワーク形成（事業所連絡会・専門職連絡会・地域のサポートネットワーク）を行う
 事業所ネットワークとして以下の連絡会活動を支援する
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居宅介護支援事業所管理者連絡会（介護支援専門員研修の企画、スーパービジョン機能向上を担う）

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地域密着型事業所連絡会（情報交換による質の向上、町主催介護者教室教材づくり・講師派遣協力）

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訪問介護事業所管理者連絡会（情報交換による質の向上、町主催介護者教室教材づくり・講師派遣協力）

見守り、生活支援連絡会（情報交換、見守り・生活資源マップ作成協力、新規事業の検討）

公的住宅連絡会議（住宅管理会社との懇談会で支援の必要な人について検討）

 専門職ネットワークとして以下の連絡会をつくり支援する

リハビリ職員連絡会（事例検討による居場所によって途切れないリハビリの在り方検討、介護者教室教材づくり・講師派遣）

権利擁護ネットワーク連絡会（弁護士、司法書士、行政書士、社会福祉士、社協、居宅介護支援専門員、包括などの情報交換と事例検討）

多職種連絡会（各種連絡会参加者合同の勉強会、事例検討会）



医療保健介護連絡会（仮）等（町内の医師等医療職とソーシャルワーカー、介護支援専門員、包括職員、行政保健師の勉強会、事例検討会）

 地域サポートネットワーク
地区認知症安心ネットワーク推進委員会 （地区役員、民生委員、防犯委員、地域サロン、老人会、学校、保育園、介護事業所等が参加し、地域住民の認知症理解と支え合い体制づくりに取り組む）

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地区三者交流会 （民生児童委員・社協・行政による地区の情報交換、課題検討）

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地域ささえあい事業フォローアップ研修およびケア会議、介護予防メイト連絡会、キャラバンメイト
定例会（活動から見えた地域課題の検討）

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いきいきサロン連絡会 （情報交換、活動交流、人材養成）

5. 社会資源開発、施策の提案・検討の場として既存の会議を位置づける 町認知症安心ネットワーク推進委員会（各地区の活動の集約と町の認知症施策について検討、提案） 地域福祉計画推進委員会（地域福祉計画推進状況の検討） 介護保険事業計画等協議会（計画の見直しを検討）
 買物支援実行委員会（商工会を中心に社協、行政などで買い物支援の資源開発について検討）【関連団体・組織】 実施主体：津幡町地域包括支援センター（行政直営）
 関連団体：津幡町社会福祉協議会、民生児童委員協議会、当事者団体、ボランティアグループ、地区組織（区長、老人クラブ、防犯委員、消防団、学校、保育園等）、介護支援専門員、介護保険サー
ビス事業所、リーガルサポート、弁護士会、行政書士会、医療機関、民間企業等

取り組みの成果と課題【成果】
 総合相談の件数が増加し、幅広い地域生活継続の課題を拾うことができ、解決に必要なネットワークの形成、地域課題の整理から地域づくりや資源の開発の必要性について明確にできた。
 個別の地域生活課題は本人、地域の人と専門職や事業所が協働して課題解決に取り組むという総合相談のあり方が確立できた。
 地域と事業所、専門職、行政が連携し、地域を基盤とした課題解決を行った結果、地域生活継続困難と思われていたが在宅生活が継続できた事例が数多く生まれた。
 個別課題解決のチームアプローチの中で必要なネットワーク形成が進んだ。
 各種ネットワークをつなぐ多職種ネットワークの形成により、町の地域包括ケアについて共通認識をつくり、システム構築の主体的メンバーとしての意識づくりに取り組めた。
 施設利用者割合は平成 18 年に比し、平成 25 年は 11.8％減少した。一方地域密着型利用者が増加し、居宅サービス利用者は 4.8％の増加に留まり 58.5％であった。
【取り組みを行う中での課題、苦労した点】
 行政直営の場合、地域包括支援センター機能と行政機能を一体的に担っていることで、ニーズ把握から施策化に直結しているというメリットがあるものの、責任の所在があいまいになる傾向があった。また、町内のほとんどの集落では、地域福祉に関する体制が整っていない状況の中で、地域包括支援センターが地域を基盤とした総合相談を展開しようとしたときに、個別課題からみえた地域づくりにまずは取り掛からねばならないという事情があり、地域づくりに大きな力を割かねばならなかった。しかし、町社協と常に共同で取り組むことで、社協が力を持つようになり、地域づくりを担える人材や組織が確立するきっかけになり、さらに地域福祉計画、地域福祉活動計画が策定されたのも今後の地域包括ケアシステム構築に向けて大きな成果となった。
 当初は、事業所や地域から個人情報保護の面で情報共有が難しいと抵抗もあったが、「地域福祉」に対する理解を進めるにつれ、協働作業としてのシステム構築の意識が醸成され、徐々に抵抗感は解消していった感がある。

【今後の展望、課題】
総合相談事例や各種連絡会、地域ネットワークから吸い上げた課題を以下の７点に整理した。
 主に外出支援、買い物支援、元気高齢者の活動の場など日常生活の社会資源の整備と生活支援のマネジメント機能をもつ地域の拠点づくり
 団塊世代や中高年層の健康や生活課題に取り組める地域の拠点（健康カフェ）づくり
 身寄りのない人の後見や死後の対応への施策づくり
 入退院時の医療連携、相談体制が不十分。町の単位での医療と介護の連携体制の確立
 在宅生活を継続させるための、介護支援専門員の力量向上にむけグループスーパービジョン体制の構築
 認知症ケア、看取り等 在宅ケアの質の向上を目指す事業者ネットワークの強化 元気な高齢者の生きがいづくりと健康維持を目的とした活動の場づくり

参考 URL、連絡先


津幡町 町民福祉部 健康福祉課 地域包括支援センター
https://www.town.tsubata.ishikawa.jp/soshiki/kenkoufukushi/houkatsushien.html
076-288-7926