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ワンストップ特例申請制度をご利用の場合は、本申請書の他に、下記書類が必要となります① 本人確認書類
マイナンバーカード（表面）、運転免許証、パスポート、身体障害者手帳 ( カード型 )、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳 ( カード型 ) ・ 在留カード、特別永住者証明書等、いずれかの顔写真付き本人確認書類 のコピー
※上記をお持ちでない場合は、別紙説明書をご確認の上、必要書類を コピーして貼り付けてください。

② 個人番号確認書類（個人番号（マイナンバー）が確認できる書類）
マイナンバーカード（裏面）、マイナンバー通知カード、個人番号が記載された住民票
ご注意くださいいずれかのコピー

通知カードの氏名、住所等が住民票の記載事項と一致しない場合は、マイナンバー通知カードは個人番号確認書類としてご利用できません。

提出書類貼り付け用紙
書面でのご提出をご希望の場合は、①個人番号確認書類、②本人確認書類のコピーを、氏名 / 生年月日 / 住所 / 個人番号 が確認できる状態で貼り付けてください。
① 個人番号確認書類
マイナンバーカード(裏面) ※個人番号のある面↓マイナンバーカードをお持ちでない場合は↓マイナンバー通知カード
ご注意ください通知カードの氏名、住所等が住民票の記載事項と一致しない場合は、マイナンバー通知カードは個人番号確認書類としてご利用できません。

個人番号が記載された 住民票
上記いずれかのコピー② 本人確認書類
マイナンバーカード(表面)パスポート
身体障害 者手帳(カード型)
療育手帳(カード型)

運転免許証

精神障害 者保健福祉手帳

在留カード

特別永住者証明書

上記いずれかの 顔写真付き書類のコピー↓顔写真付き書類をお持ちでない場合は↓・健康保険 証 ・介護保険 被保険者証
・児童扶養手当証書 等・国民年金手帳上記いずれかの書類のコピー 2点①個人番号確認書類
貼付欄②本人確認書類
貼付欄※重ならないように貼り付けてください。
※上記貼り付け枠よりも大きなサイズの書類は、貼り付けせず、別紙にて同封ください。

※本書類は提出不要です

ワンストップ特例申請書 と確認書類の添付について太枠内の記載内容に誤りがないかをご確認ください。

該当寄附の申請書を既にご提出済みの場合は、誤 りが あ る 場 合 は、二 重 線 を 引 き、正し い 内 容 をご提出いただく必要はございません。

記載してください。
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自治体名 をキフシャ タロウ
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ご記入ください。
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内容に間違いがあった 場 合 は 訂 正 箇 所 に 二 重 線 を 引 い てᑐ㇟ᖺ࡟ᨭฟࡋࡓ඲࡚ࡢᐤ㝃㔠㸦ྠ㡯➨㸲ྕ࡟ヱᙜࡍࡿሙྜ࡟࠶ࡗ࡚ࡣࠊྠྕ࡟ಀࡿࡶࡢ࡟㝈ࡿࠋ㸧࡟ࡘ࠸࡚⏦࿌ࡢ≉౛ࡢ㐺⏝ࡣཷࡅࡽࢀ࡞ಀࡃ࡞ࡾࡲࡍࠋࡑࡢሙྜ࡟ᐤ㝃㔠⛯㢠᥍㝖ࡢ㐺⏝ࢆཷࡅࡿࡓࡵ࡟ࡣࠊᙜヱᐤ㝃㔠⛯㢠᥍㝖࡟㛵ࡍࡿ஦㡯ࢆグ㍕ࡋࡓ☜ᐃ⏦࿌᭩ཪࡣᕷ⏫ᮧẸ⛯࣭
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ふるさと市長 殿ᩚ⌮␒ྕ

202006029130※1 この 修正による、返 礼 品の配 送 先 変 更や書 類のᐤ㝃᪥
送 付 先 変 更はお受けできませんのでご 注 意ください。

令和 00年00月00日
返 礼 品の配 送 先 変 更や書 類の 送 付 先 変 更をご希望の方は、別 途ご連 絡ください。

ᐤ㝃㔠㢠10,000円

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確定申告をされない方はチェックをお願いします。

※2 記 載された住 所の市ࠉ⏦࿌ࡢ≉౛ࡢ㐺⏝ࢆཷࡅࡿࡓࡵࡢ⏦ㄳࡣࠊձཬࡧղ࡟ヱᙜࡍࡿሙྜࡢࡳࡍࡿࡇ࡜ࡀ࡛ࡁࡲࡍࠋձཬࡧղ࡟ヱᙜࡍࡿሙྜࠊࡑࢀࡒࢀୗࡢḍࡢ‫ڧ‬
町 村に対し、自治 体 から税 額 控 除 のために通 知を行います。
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寄附をした自治体が 5 自治体以内の方はチェックをお願いします。

申請は下記3パターンからお選びいただけます

ワンストップ特例申請書 5つの注意点
QRコード① マイナンバーカードをお持ちの方

マイページアクセス用

オンラインワンストップ申請をご利用いただけます。

「マイページアクセス用QR コード」からご申請ください。
オンライン申請や、当該寄附の申請書を既にご提出済みの場合、再提出は不要です。

1
2※すでに、各ポータルサイトや自治体マイページにてオンライン申請済みの方や、ご自身で書類をダウンロードし② マイナンバーカードをお持ちでない方郵送済みの方は、本書類同封の申請書の提出は不要です。

マイページより確認書類をアップロードいただけます。

申請書の記載内容に誤りがある際は、二重線を引き、正しい内容を記載してください。
「マイページアクセス用 QR コード」からご確認書類をアップロードいた
だき、本申請書のみご郵送ください。

3
4

5

自治体名をご確認ください。

③ 書類提出にて申請される方※他自治体宛の申請書では受付することができません。
本申請書と確認書類をご提出ください。
確認書類は正しい組み合わせでご用意ください。

確認書類は、「 個人番号確認書類」「 本人確認書類」が必要となります。

※必ず個人番号確認書類 1 種類、本人確認書類（写真付きなら 1 種類、写真なしなら 2 種類）の提出をお願いします。
※住民票を個人番号確認書類として提出する場合、マイナンバーの記載された住民票をご準備ください。
※寄附をした年の 翌年1月日まで にご提出ください。

切り取った確認書類は、めくれないようにテープ、又はのりで貼り付けてください。
個人番号確認書類の場合：必ず個人番号が表記された面を表にして貼り付けてください。
本人確認書類 の場合：必ず氏名・生年月日が表記された面を表にして貼り付けてください。

カンタン！提出書類確認チャート
パターン

マイナンバーカード はいをお持ちですかA 1.マイナンバーカード（コピー）（両面）
個人番 号 確認書類

本人確認書類

マイナンバーカード（コピー）（裏面）

マイナンバーカード（コピー）（表面）●このカードを拾得された方は、お手数ですが、下記連絡先までご連絡ください。
< 連絡先 > 個人番号カードコールセンター 0570-783-578(24 時間受け付け )IC チ ップ が付いています

いいえパターン

個人番号1234 5678 9012

氏名日本 花子

マイナンバーが記載されています

昭和５０年 3 月１２日生●法 律 で 認 められたもの以 外 のものが 個 人番 号をコピーすることは、法律 で 禁 止されています。
また、記 載 事 項 を改 ざ ん し た 者 は、法 律 により罰 せられます。

氏名

日本

住所

東京都千代田区霞が関２­１­２花子

個人番号
カード
性別

昭和 50 年

顔写真が付 いています
0123456789ABCDDEF

3 月 12 日生○○市長

2025 年女

3 月 12 日まで有効

電子証明書の有効期限「個人番号カード」と 記 載 さ れて います●臓器提供意思【1. 脳死後及び心停止下死 /2. 心停止した死後のみ /3. 提供せず】<1・2 で提供したくない臓器があれば × >【 心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球 】
署名年月日年月日[ 特記欄 :1234]署名

1. マイナンバー通知カード（コピー）もしくは 住民票（マイナンバー記載あり）（写し）

B 2. 免許証（コピー）もしくはパスポート（コピー）等の顔写真付き書類

公的機関発行の顔写真付き
本人確認書類をお持ちですかはい

番号確認用
個人番号確認書類

身元確認用
本人確認書類

マイナンバー通知カード（コピー） もしくは住民票（マイナンバー記載あり）（写し）

免許証（コピー）もしくはパスポート（コピー）等

緑の文字で「通知カード」と記載されています

氏名

通知カード

・運転免許証・パスポート・身体障害者手帳
・在留カード・療育手帳
・特別永住者証明書

住所

昭和 50 年 3 月 12 日生

性別

本花子

昭和 50 年 3 月 12 日生

住所

東京都千代田区霞が関２­１­２

発行日 平成 27 年 10 月 00 日

日

交付0123 4567 8901
日本 花子

個人番号
氏名

写真がある面をコピーしてください

マイナンバーが記載されています

女○○市長
A123456789

どちらか番号
二・小・原他
二種運転
免
許証
○○○○○
公安委員会員公○会安○印委○※本人確認 用書 類は、身 体障害 者手帳、精神障害 者保 健 福祉手帳、療 育手帳、在留カード、特別永住者証明書でも問題ございません。
※マイナンバー通 知カードの氏名、住 所が住 民票の記載事項と一致しない場合は、個人番号 確認書 類としてご利用できません。

・精神障害者保健福祉手帳

パターン

いいえ

1. マイナンバー通知カード（コピー）もしくは住民票（マイナンバー記載あり）（写し）

C 2. 健康保険証および年金手帳など自治体が認める公的書類 2 点以上のコピー
個人番号確認書類

本人確認書類

マイナンバー通知カード（コピー） もしくは住民票（マイナンバー記載あり）（写し）

健康保険証および年金手帳など自治体が認める公的書類 2点以上のコピー

緑の文字で「通知カード」と記載されています

マイナンバーが記載されています

2点以上 必要になります

通知カード
0123 4567 8901
日本 花子

個人番号
氏名

住所

東京都千代田区霞が関２­１­２

昭和 50 年 3 月 12 日生

発行日 平成 27 年 10 月 00 日

性別

女○○市長
A123456789

どちらか※「2」に該 当する本人確認 用書 類は、納税証明書、印鑑登録証明書、母 子手帳、年金手帳などです。
※マイナンバー通 知カードの氏名、住 所が住 民票の記載事項と一致しない場合は、個人番号 確認書 類としてご利用できません。
※マイナンバー通 知カードや免許証の裏 面に、住 所 変 更などの追記がある場合には、裏 面のコピーも提出してください。姓変 更時のご氏名の確認、申請書の 住 所に明らかな欠 損等があった際の確認に利用します。

書類不備 及び ワンストップ特 例受付完了の通 知について「書 類 不 備」及び「ワンストップ特 例受 付完了通 知」については、寄附申込 時に登 録されたメールアドレス、もしくは書面にて通知します。
ドメイン「＠do-furusato.com」からのメールを受け取れるよう設定をお願いします。
書類不備の場合は、ワンストップ特例は適用されませんので、できるだけ早くご返送いただきますようお願いいたします。