新所沢清和病院訪問看護ステーション
重要事項説明書
２０２４年 ６月１日現在
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくい
ことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
１ 指定訪問看護・介護予防訪問看護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人 清和会

代 表 者 氏 名

理事長 小室 三奈所
在地（連絡先及び電話番号等）

埼玉県所沢市神米金１４１－３
電話０４－２９４３－１１０１・ﾌｧｯｸｽ番号０４－２９４３－５２２６

法人設立年月日

昭和６２年８月３１日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

新所沢清和病院 訪問看護ステーション

介護保険指定事 業 所 番 号

１１６２５９０３４７

事業所所在地埼玉県所沢市神米金１４１－３

連

電話０４－２９３３－８２５０・ﾌｧｯｸｽ番号０４－２９３３－８２５１

絡

先事業所の通常の事業の実施地域

所沢市(2) 事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的

健康保険法その他関係法令に従い、利用者様に対して看護のサービスを提供し、居宅において利用者様が有する能力に応じた、可能な限り自立した生活を確保することができる様に支援することを目的とします。

運 営 の 方 針

１ 事業の実施に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努める。
２ 指定訪問看護の事業は、利用者が要介護状態となった場合においても、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日
常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、利用者の心身の機能の維持回復及び生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
３ 指定介護予防訪問看護の事業は、利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援するとともに、利用者の心身の機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
４ 事業の実施に当たっては、地域との結びつきを重視し、関係市町村、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター及び他の居宅サービス事業者並びにその他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業

日
時

間

月曜～土曜日
ただし、祝日、１２月３０日～1 月３日、４月 1 日を除く

午前９時～午後５時

緊急時２４時間対応体制(4) 事業所の職員体制
管理者

真室 吉子
職

務

内

容

人員数

管理者

１ 主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
２ 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及 常勤
び管理を行います。
１名
３ 従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行い
ます。

看護職員

１ 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
２ 主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い、同意を得ます。
３ 利用者へ訪問看護計画を交付します。
４ 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
５ 指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
６ 利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について理解しや 常勤
すいように指導又は説明を行います。
2 名以上
７ 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
８ サービス担当者会議等への出席により居宅介護支援事業者と連携を図ります。
９ 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。
１０ 訪問看護の提供にあたっては適切な技術をもって行います。
１１ 介護給付等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士

常勤
1 名以上
看護職員と同様ですが、利用者の状態に応じたリハビリテーションを 常勤
行います。
名
常勤
名

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類

サ

ー

ビ

ス

の

内

容

訪問看護
計画の作成

主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅
サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のア
セスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。

訪問看護の提供

訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
①看護介護行為・バイタルチェック（血圧・体温・脈拍・簡易酸素飽和度測定など）
・身体の保清（清拭・洗髪・入浴・口腔ケア・足浴など）・療養指導（生活上の注意事項・食事指導・排泄に関する対策や指導など）②医療的処置行為・創傷及び褥瘡処置・人工肛門・人工膀胱管理ケア
・経鼻チューブ・胃瘻チューブ管理ケア
・在宅酸素療法管理ケア
・喀痰の吸引・管理・点滴、注射、簡易血糖測定
・排泄管理ケア（浣腸・摘便）③在宅リハビリ看護行為
・拘縮予防、座位、立位、歩行訓練など
・言語・嚥下訓練（言語障害・失語症・嚥下障害など）・認知予防指導（趣味の活用・遊ビリテーションなど）④介護者に対して・介護法の指導・介護福祉など社会資源の紹介
・褥瘡予防・リハビリや食事の指導（介助の工夫・方法）
・室内環境整備・安全対策の工夫・感染症に対する対応方法など
・介護者の健康相談・助言

説明と同意

訪問看護提供にあたり訪問看護計画書に記載した援助の具体的内容を説明し同意を得てサインまたは押印して頂きます。

(2) 看護師等の禁止行為
看護師等はサービスの提供にあたって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護する
ため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について① 訪問看護の利用料
ア 基本利用（介護保険）
利用者負担額は、原則として基本利用料に対して介護保険負担割合証に記載の割合（１～３割）に応じた額です。ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額負担となります。
地域区分別 １単位当たりの単価 １０.４２円（６級地）※介護予防（要支援 1～2）の方
職
種

利
用

1 回当たりの
所要時間

20 分未満看護師

利用者負担額

単位数

利用料
10 割

1割

2割

3割

303

3,157 円

316 円

632 円

948 円

20 分以上451
4,699 円
470 円
940 円
1,410 円30 分未満30 分以上794
8,273 円
828 円 1,655 円
2,482 円1 時間未満
1 時間以上1,090
11,357 円 1,136 円 2,272 円
3,408 円
1 時間 30 分未満
早朝・夜間・深夜の早朝（6 時～8 時）、夜間（18 時～22 時）２５％加算
訪問看護加算深夜（22 時～6 時）５０％加算

リ

20 分

ハ

40 分（要支援：
284 単位×2）
60 分（要支援：
142 単位×3）

ビ
リ

284

2,959 円

296 円

592 円

888 円

568

5,918 円

592 円

1,184 円

1,776 円

426

4,438 円

444 円

888 円

1,332 円

単位数

利用料
10 割

1割

2割

3割

314

3,271 円

328 円

655 円

982 円

471

4,907 円

491 円

982 円

1,473 円

823

8,575 円

858 円

1,715 円

2,573 円

1,128

11,753 円

1,176 円

2,351 円

3,526 円

※要介護(要介護 1～5)の方
職
種

利
用

1 回当たりの
所要時間

20 分未満看護師

20 分以上30 分未満30 分以上1 時間未満
1 時間以上
1 時間 30 分未満
早朝・夜間・深夜の訪問看護加算リ20 分

ハ40 分（要介護：294 単位×2）
60 分（要介護：
265 単位×3）

ビ
リ

利用者負担額早朝（6 時～8 時）、夜間（18 時～22 時）２５％加算
深夜（22 時～6 時）５０％加算
294

3,063 円

307 円

613 円

919 円

588

6,126 円

613 円

1,226 円

1,838 円795

8,283 円

829 円

1,657 円2,485 円イ 加算について 要件を満たす場合に、基本利用料に以下の料金が加算されます。
利用者負担額
その他加算
利用料
職
利
単位数
種
用
(該当する場合)
10 割
1割
2割
3割
(Ⅰ)

350

3,647 円

365 円

730 円

1,095 円(Ⅱ)

300

3,126 円

313 円

626 円

938 円

1 回に
つき

600

6,252 円

626 円

1,251 円

1,876 円緊 急 時 訪 問 看 1 月につき
護加算(Ⅰ)

600

6,252 円

626 円

1,251 円

1,876 円Ⅰ

500

5,210 円

521 円

1,042 円

1,563 円Ⅱ

250

2,605 円

261 円

521 円

782 円

30 分
未満
30 分
以上

254

2,646 円

265 円

530 円

794 円

402

4,188 円

419 円

838 円

1,257 円

2,500

26,050 円

2,605 円

5,210 円

7,815 円

初回加算
1 回につき
退院時共同
指導加算

共
通

特別管理
加算
複数名
訪問加算
ターミナル
ケア加算

死後の処置料 10,000 円（自費）保険外

ウ 医療保険 利用料一覧表（令和６年６月 1 日）

職
種

利
用

サービス
内容略称

利用料
10 割

1割

週 3 日まで

5,550 円

555 円 1,110 円 1,665 円

6,550 円

655 円 1,310 円 1,965 円

同一日に 2 人
週 3 日まで

5,550 円

555 円 1,110 円 1,665 円

同一日に 2 人まで
週 4 日目以降

6,550 円

655 円 1,310 円 1,965 円

同一日に 3 人以上
週 3 日まで

2,780 円

278 円

556 円

834 円

同一日に 3 人以上
週 4 日目以降

3,280 円

328 円

656 円

984 円

訪問看護
基本療養費（Ⅲ）

外泊中・１日につき8,500 円

850 円 1,700 円 2,550 円

訪問看護
管理療養費１ニ

月の初日の訪問日

7,670 円

767 円 1,534 円 2,301 円

イ 2 日目以降・１日につき3,000 円

300 円

600 円

900 円

ロ 2 日目以降・1 日につき2,500 円

250 円

500 円

750 円

6,800 円

680 円 1,360 円 2,040 円

訪問看護
基本療養費（Ⅰ）
１日につき

訪問看護
基本療養費（Ⅱ）※同一建物居住者

共通利用者負担額算定項目

訪問看護
管理療養費２24 時間対応体制加算イ

週 4 日目以降＊リハビリ職の場合 5550 円

１月につき

2割

3割

訪問看護医療1 月につきDX 情報活用加算
訪問看護ベースアッ
1 月につきプ評価料(Ⅰ)
月 14 日まで
１回につき緊急訪問看護加算
月 15 日以降
1 回につき

50 円

5円

10 円

15 円

780 円

78 円

156 円

234 円

2,650 円

265 円

530 円

795 円

2,000 円

200 円

400 円

600 年
630 円

夜間・早朝訪問看護
加算

１回につき

2,100 円

210 円

420 円

深夜訪問看護加算

１回につき4,200 円

420 円

840 円 1,260 円

週 1 日を限度
90 分超える場合

5,200 円

520 円 1,040 円 1,560 円

長時間訪問
看護加算
特別管理・
特別指示
退院時共同指導加算

１回

8,000 円

800 円 1,600 円 2,400 円

退院支援指導加算

退院日6,000 円

600 円 1,200 円 1,800 円

在宅患者連携指導加算月に 1 回

3,000 円

300 円

600 円

900 円

在宅患者緊急時等
カンファレンス加算

月に 2 回

2,000 円

200 円

400 円

600 円

5,000 円

500 円 1,000 円 1,500 円

その他

2,500 円

250 円

500 円

週１回
1 人以上の看護師と訪問

4,500 円

450 円

900 円 1,350 円

1日2回

4,500 円

450 円

900 円 1,350 円

1 日 3 回以上

8,000 円

800 円 1,600 円 2,400 円

特別管理加算※1 月につき複数名
訪問看護加算難病等複数回
訪問加算

在宅悪性腫瘍患者、在宅.気管切開患者、
気管カニューレ、留置カテー
テル

750 円

看護・介護職員
月に１回
2,500 円 250 円 500 円 750 円
連携強化加算訪問看護情報提供
月に１回
1,500 円 150 円 300 円 450 円
療養費（1・2・3）
訪問看護ターミナ在宅で死亡または看取り介護加算
25,000 円 2,500 円 5,000 円 7,500 円
ルケア療養費 1 なしホーム等で死亡
訪問看護ターミナ在宅以外看取り介護加算算定して10,000 円 1,000 円 2,000 円 3,000 円
ルケア療養費 2 いるホーム等で死亡

精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）※１日につき精神科訪問看護基本療養費（Ⅲ）

週 3 日目まで 30 分未満

4,250 円

425 円

週 3 日目まで 30 分以上

5,550 円

555 円 1,110 円 1,665 円

週４日目以降 30 分未満

5,100 円

510 円 1,020 円 1,530 円

週４日目以降 30 分以上

6,550 円

655 円 1,310 円 1,965 円

4,250 円

425 円

週 3 日目まで 30 分未満
利用人数同一日 2 人

850 円 1,275 円

850 円 1,275 円

※同一建物居住者

週 3 日目まで 30 分以上
利用人数同一日 2 人

5,550 円

555 円 1,110 円 1,665 円

週 4 日目以降 30 分未満
利用人数同一日 2 人

5,100 円

510 円 1,020 円 1,530 円

週４日目以降 30 分以上
利用人数同一日 2 人

6,550 円

655 円 1,310 円 1,965 円

週３日まで 30 分未満
利用人数同一日 3 人以上

2,130 円

213 円

426 円

639 円

週 3 日まで 30 分以上
利用人数同一日 3 人以上

2,780 円

278 円

556 円

834 円

週 4 日目以降 30 分未満
利用人数同一日 3 人以上

2,550 円

255 円

510 円

765 円

週 4 日目以降 30 分以上
利用人数同一日 3 人以上

3,280 円

328 円

656 円

984 円

精神科訪問看護基本療養費（Ⅳ）

外泊中・１日につき8,500 円

850 円 1,700 円 2,550 円

精神科緊急
訪問看護加算１日につき2,650 円265 円

週 1 日を限度
90 分超える場合

5,200 円

520 円 1,040 円 1,560 円

１日に１回看護師同行

4,500 円

450 円

9,000 円

900 円 1,800 円 2,700 円

長時間精神科訪問看
護加算 特別管理・特別指示

複数名精神科
訪問看護加算１日に 2 回看護師同行※３０分未満を除
１日に 3 回以上
く
看護師同行

530 円

795 円

900 円 1,350 円

14,500 円 1,450 円 2,900 円 4,350 円

2回

4,500 円

450 円

3 回以上

8,000 円

800 円 1,600 円 2,400 円

夜間・早朝訪問看護
加算2,100 円

210 円

420 円

深夜訪問看護加算

4,200 円

420 円

840 円 1,260 円

8,400 円

840 円 1,680 円 2,520 円

5,800 円

580 円 1,160 円 1,740 円

精神科複数回
訪問看護加算精神科在宅患者支援管理 2
精神重症患者支援のイを算定する方
管理連携加算精神科在宅患者支援管理 2
１月につきのロを算定する方
死後の処置

自費（税込）

900 円 1,350 円

630 円

10,000 円※ 難病法に基づく医療費助成制度を受けられている利用者においては、自己負担額計算のため、当月最終訪問日に自己負担上限額管理票をご提示下さい。

（4）その他利用者の居宅でサービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用は利用者負担となります。
※ 初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。また退院時共同指導加算を算定する場合は算定しません。
※ 退院時共同指導加算は、入院中又は入所中の者が退院又は退所するにあたり、主治の医師等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した後に初回の指定訪
問看護を行った場合に算定します。また初回加算を算定する場合は算定しません。
※ 複数名訪問加算は、複数の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する)、又は看護師等と看護補助者が同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場
合等)に算定します。
※ （利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額を一旦お支払い頂きます。この場合「サービス提供証明書」を交付しますので｢領収書｣を添えてお住ま
いの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行って下さい。

４ その他の費用について① 交通費徴収しません。

② キャンセル料

徴収しません。
（必ず事前にご連絡下さい。
）

５ 利用料、利用者負担額（介護保険適用）その他の費用の請求及び支払い方法について
ア 利用料利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ご① 利用料、利用者負担額、とに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
その他の費用の請求方
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月初回日
法等にお届けします。
ア 利用料利用者負担額及びその他の費用の額は、翌月末に指定② 利用料、利用者負担額、口座より引き落しとなります。
（手数料１回１５０円税別）
その他の費用の支払い イ 金額確認後、翌月の初回訪問日に領収書をお渡しします。領方法等
収書は必ず保管をお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となります。
）※ 利用料、利用者負担額及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、
支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、
サービス提供の契約を解除した上で未払い分をお支払い頂くことがあります。
６ 担当する看護職員等の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当 ア 相談担当者氏名

真室 吉子

訪問看護員の変更を希望され イ 連絡先電話番号

０４－２９３３－８２５０る場合の相談窓口

ウ 受付日及び受付時間 午前９時～午後５時※ 担当する看護職員等は、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、健康保険被保険者証、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（3） 主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。な
お、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 看護職員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 真室 吉子（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）
による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
利用者及びその ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏ら家族に関するしません。
秘密の保持に③
また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においてもついて継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させる
ため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を従業者との雇用契約の内容とします。

① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙による個人情報の保護ものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理についてし、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

１０ 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
１１ 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

所沢市役所
福祉部介護保険課

所 在 地 所沢市並木１－１－１
電話番号 ０４-２９９８-９４２０ (直通)
受付時間 ８：３０～１７：１５(土日祝 12/29～1/3 は休み)

１２ 身分証携行義務
看護職員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１３ 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
１４ 居宅介護支援事業者等との連携① 指定訪問看護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービ
スの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

１５ サービス提供の記録① 指定訪問看護サービスの提供記録は、電子化管理とし終了後も５年間保存します。
② 指定訪問看護サービス時のバイタルサイン測定値等は、健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
１６ 衛生管理等① 看護職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
② 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
１７ サービス提供に関する相談、苦情について（１）苦情処理の体制及び手順
ア 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応すします。

１．相談又は苦情に係る電話があった場合は、原則として管理者が対応します。管理者が対応できない場合には、他職員が対応し、その旨を管理者に速やかに報告します。
２．連絡のあった相談又は苦情（以下「苦情等」）については、概ね以下の手順により事務処理します。
・利用者等から苦情等を受け付けた場合は速やかに「相談・苦情等受付簿」に記載します。
・受け付けた苦情等に対しては、利用者宅等を訪問するなどし、速やかに事実関係の確認を行うとともに、今後の対応や予定を説明し了解を得ます。
・苦情等の原因等を正確に把握・分析するため、関係者の出席のもと検討会議を開催し原因の究明と、対応策の協議を行います。
・苦情等の申出者に結果又は解決に向けての対応策等の説明を行い理解（同意）を得ます。
・改善を速やかに実施し、改善状況等を確認します。
・苦情等の内容により、必要に応じて市町村・国民健康保険団体連合会に報告を行います。
・同様の苦情等が繰り返さないよう、一連の事務処理の内容を記録し、従業者へ周知します。研修等の機会を通じて再発防止に努め、更なるサービスの質の向上を目指す。
・「相談・苦情等受付簿」など一連の記録については、その解決の日から２年間保存します。
（２）苦情申し立ての窓口【事業者の窓口】
新所沢清和病院訪問看護
ステーション
管理者 真室 吉子【市町村の窓口】
所沢市役所福祉部 介護保険課

所 在 地 所沢市神米金１４１－３
電話番号 ０４－２９３３－８２５０
受付時間 ９：００～１７：００（日・祝・12/30～1/3・4/1 は休み）
所 在 地 所沢市並木１－１－１
電話番号 ０４-２９９８-９４２０(直通)受付時間 ８：３０～１７：１５(土日祝 12/29～1/3 は休み)

【公的団体の窓口】
埼玉県国民健康保険団体連合会
介護福祉課 苦情対応係

所 在 地 さいたま市中央区下落合１７０４
電話番号 ０４８-８２４-２５６８（直通）受付時間 ８：３０～１２：００、１３：００～１７：００（土日祝年末年始は休み）

１８ 業務継続計画の策定等
事業所は感染症や、非常災害の発生において、利用者に対する指定訪問看護〔指定介護予防訪問看護〕の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で、早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し当該業務計画に従い必要な措置を講じるものとします。
＊尚、社会情勢の急激な変化、地震、風水害など著しい社会秩序の混乱などにより、当事業所の義務の履行が遅延、もしくは不能になった場合、それによる損害賠償責任を当事業所は追わないものとさせていただきます。
１９ 介護現場におけるハラスメント対策
事業所は、適切な指定訪問看護〔指定介護予防訪問看護〕の提供を確保する視点から、職場において行なわれる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより、看護師の就業環境が害される事を防止するための方針の明確化等の措置を講じるものとします。

重要事項説明日

事
業
者
事
業
所

所 在 地

令和

医療法人 清和会

代 表 者 名理事長 小室 三奈

事 業 所 名月日

埼玉県所沢市神米金１４１－３

事 業 者 名

所 在 地

年

印

埼玉県所沢市神米金１４１－３
新所沢清和病院訪問看護ステーション

説明者氏名

印

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者および事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。指定訪問看護の提供開始にあたり、指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
私は、本書面により事業者からの訪問看護についての重要事項の説明を受け、同意致します。

住 所
利用者
氏 名

印

住 所
代理人

続柄

氏名

印