地域のネットワークの構築（山口県山口市）○ 医療機関または施設から在宅生活への移行や在宅生活が継続できるよう「山口・吉南地区地域ケア連絡会議」を基盤として、保健・医療・福祉の関係機関が連携、協働。
○ 介護サービス提供事業者との合同研修会、医師と介護支援専門員の合同学習会の開催、連携のための「在宅記録」の作成、配布。
○ ４つの専門部会を設け、連携に関する会議、研修会、事例検討会の開催、連携ツール等を作成。

介護サービス提供事業者連絡協議会

在宅ケア調整専門部会

連携協働

山口・吉南地区地域ケア連絡会議

在宅緩和ケア専門部会

障害者自立支援専門部会

認知症地域ケア専門部会

山口県
地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例（様式）①市区町村名

山口市②人口（※１）

１９４，６４０人③高齢化率（※１） ６５歳以上：２５．３％（65 歳以上、75 歳以上そ ７５歳以上：１３．４％（）（）

れぞれについて記載）④ 取組の概要

保健・医療・福祉等の関係団体及び関係行政機関で構成される｢山口・吉南地区地域ケア連絡会議｣を基盤として、医療機関または施設から在宅生活への移行や在宅生活が継続できるように、地域課題を共有し、関係機関が連携・協働して、高齢者の状態に応じた適切なケアを提供できる体制の構築を目指して活動している。

⑤取組の特徴会長、副会長は市内２医師会の会長、他に、副会長は市社会福祉協議会長と行政が務めている。多数の保健・医療・福祉（民生委員・児童委員協議会、ボランティア団体等）の関係団体と行政が、官民一体となって取り組んでいる。

⑥開始年度

平成５年度

⑦取組のこれまで ・介護サービス提供事業者との合同研修会や医師と介護専門員との合同学習会の経緯の開催、在宅サービスを利用している本人・家族とサービス提供者との連絡調整のための「在宅記録」を作成、配布している。
・サービス調整を図るために、「在宅ケア調整専門部会」、「在宅緩和ケア専門部会」、「障害者自立支援専門部会」、「認知症地域ケア専門部会」を設置して、市の事業を委託して、課題を共有し連携のための連携ツールの作成、研修会や事例検討会を開催している。
⑧主な利用者と人数

医療・保健・福祉関係団体、関係機関：５０２団体および所属職員⑨取組の実施主体 ・実施主体：山口・吉南地区地域ケア連絡会議
及 び 関 連 す る 団 ・関連団体：保健医療団体（三師会他）、医療機関、高齢者福祉・介護サービ
体・組織
ス提供機関、障害者福祉サービス提供機関、福祉関係団体、関係行政機関⑩市区町村の関与 ・本会議の役員（幹事）に、高齢・障害福祉課長、介護保険課長、健康増進課（支援等）（※２） 長が就任し、事務局を高齢・障害福祉課の職員が担当している。
・市負担金：年間 780,000 円⑪国・都道府県の関 ・本会議の役員（幹事）に、健康福祉センター所長が就任
与（支援等）（※３）⑫取組の課題諸制度の改正に応じて、在宅ケアを推進するための事業を展開していくこと。

⑬今後の取組予定

医療・保健・福祉に関わる関係機関のさらなる連携強化を図るために、現行の事業を継続していく。

⑭その他⑮担当部署及び連 山口市健康福祉部高齢・障害福祉課包括支援担当
絡先TEL:083-934-2758 FAX:083-922-3113※１ 一部地域に限定した実施の場合は、当該地域の人口・高齢化率を（）内に記載してください。

※２ 市町村から財政的支援が行われている場合には予算額等を含めて記載ください。
※３ 国や都道府県から財政的支援を受けている場合は、補助金や交付金等の名称、額等を含めて記載ください。

施策６

地域包括ケア体制の整備

１ 地域包括支援センターの体制整備【方向性】
・日常生活圏域を活動基盤とした地域型地域包括支援センターと統括機能を持つ基幹型地域包括支援センターの２層構造による６センター２分室体制で、高齢者を地域で支えるネットワークを構築・強化し、高齢者が住み慣れた地域で安心して過ごすことができる体制づくりを目指します。

（１）地域包括支援センターの機能の充実
利用者の立場に立った相談機関としての体制を確保するため、業務を担う社会福祉士、主任介護支援専門員、保健師等の専門職員の確保に努め、実情に応じた職員配置を図ります。
各地域包括支援センター間で、地域の現状、課題の共有化と課題解決に向けて定期的な連絡会議や研修会を開催し、連携体制を築き、センター機能の充実を図っていきます。
また、地域包括支援センター運営協議会の意見を踏まえ、各地域包括支援センタ
ーの適切かつ公正・中立的な運営を図ります。

２

保健・医療・福祉の連携体制の整備【方向性】
・高齢者の生活の総合的及び継続的な支援が提供できるよう、医療機関、介護・福祉サービス提供機関、地域活動者、地域ボランティアを含めた地域ネットワークの強化を図り、地域の実情に沿った地域包括ケアの提供を目指します。
（１）包括的ネットワークの構築
高齢者の状態の変化に応じ、継続的なケアマネジメントの提供が可能となるよう、地域包括支援センターを核として、山口・吉南地区地域ケア連絡会議や山口市介護サービス提供事業者連絡協議会等、保健・医療・福祉等の関係機関及び地域の機関、組織との連携を図るとともに、今後、地域における高齢者の見守りが可能な民間事業者との連携も視野に入れ、包括的ネットワークの構築を進めます。
包括的ネットワークのイメージ

地域包括支援ネットワーク

地域包括支援センター
山口市
本庁・総合支所
福祉事務所
保健センター等

社会福祉士
主任介護支援専門員

市社会福祉協議会

保健師(チームアプローチ)

山口県山口健康福祉センター

地域包括支援センター運営協議会

医療機関
薬 局

山口・吉南地区地域ケア連絡会議
在宅緩和ケア推進会議

警察・消防署・消費生活センター

認知症地域ケア推進会議
民生委員児童委員・福祉員
山口市介護サービス提供事業者連絡協議会

老人クラブ
友人・近隣・地域自治会

民生委員児童委員
NPO組織

主治医自治会

高齢者家族ボランティア

老人クラブ

福祉員

サービス
提供事業者
民間事業者

高齢者虐待防止推進会議

（２）医療と介護の連携体制の充実■

在宅医療の推進及び医療と介護の連携
保健・医療・福祉等の関係団体及び関係行政機関で構成される「山口・吉南地区地域ケア連絡会議」は、高齢者等の在宅ケアの推進及び調整を図ることを目的に、医療機関又は施設から在宅生活への移行や在宅生活の継続ができるよう関係機関と連携・協働し高齢者の状態に応じた適切なケアを提供できる体制の構築を目指します。
体制づくりにあたっては、関係機関相互の連携による適切なサービスの確保が図られるよう、介護サービス提供事業者との合同研修会や医師と介護支援専門員との合同学習会の開催、在宅サービスを利用している本人・家族とサービス提供者との連絡調整のための「在宅記録」の活用促進等、今後も継続して官民一体となって取り組みます。

山口・吉南地区地域ケア連絡会議の構成

保健医療団体・医師会

医療機関

・病院、診療所

・歯科医師会

高齢者福祉・介護
サービス提供機関
・山口市介護サー
ビス提供事業者
連絡協議会
・その他山口市内のサービス提供機関

・薬剤師会
・看護協会

福祉関係団体・山口市社会福祉協議会
・民生委員児童委員協議会
・福祉員協議会
・県社会福祉士会
・県介護福祉士会

障害者福祉サービス提供機関行政関係機関その他

・施設サービス・山口市関係課

・特別支援教育機関

・居宅サービス

・山口県山口健康福祉センター

・家族会等
・ボランティア
グループ

等

■

山口市在宅緩和ケアの推進「がん」にかかっても、最期まで住み慣れた自宅等「自分が望む生活の場」で、「がん」による痛みや苦しみを和らげ、安心して有意義な生活が送れるよう、相談機能の確保や福祉サービスの充実を図るとともに、専門的な医療や看護及び介護等が、総合的に提供できるよう支援体制の強化を図ります。
事業の推進にあたっては、医師会や訪問看護ステーション、介護サービス提供事業者、行政などから構成された「山口市在宅緩和ケア推進会議」において、在宅緩和ケア推進体制に必要な協議を行います。在宅緩和ケアに関する相談及び医師、訪問看護師等の専門職員に対する研修機関として、平成 16 年度に設置した「山口市在宅緩和ケア支援センター」において、ホームページの作成や患者会・家族会への支援等の事業を実施します。
在宅緩和ケア支援体制

病院・診療所

相談機関
・山口市在宅緩和ケ

訪問看護ア支援センター

ステーション・山口市

本人・家族
行 政・山口市・山口県山口健康福祉センター

介護サービス提供事業者

連携のための基盤整備

山口市在宅緩和ケア推進会議■

終末期の在宅ケア連携体制の構築
重症であっても、最期まで居宅等で暮らし続けたいと希望する高齢者に対し、これまで取り組んできた在宅緩和ケア推進事業における医療と介護サービスの連携体制を基盤とした、在宅ケア連携体制の構築に取り組みます。

山口・吉南地区地域ケア連絡会議

会議規程

（趣旨）
第１条

この規程は、山口・吉南地区地域ケア連絡会議（以下「ケア会議」という。）の設置、運営について必要な事項を定めるものとする。
（目的）
第２条

このケア会議は、山口市にある保健、医療、福祉の関係団体及び関係行政機関が結集し、管内高齢者及び障害者等の在宅ケアを推進するため、連絡調整を図り、もって高齢者等の健康と福祉の向上に資することを目的とする。

（定義及び役割）
第３条

このケア会議においては、参加している医療機関、福祉その他の関係団体及び関係行政機関が、高齢者及び障害者等の在宅ケアを推進するため、次の役割を担うものとする。

１

高齢者等の在宅ケアに関する実施状況について情報交換を行い、在宅ケアの推進を図る。

２

参加している関係機関・団体の連絡調整の場として、また保健、 医療、福祉の諸問題について検討、調整する場とする。

３

介護保険制度及びその他保健、福祉サービス等運営上の諸問題について、このケア会議が果たすべき役割について検討を行う。

（役割の内容）第４条

このケア会議は、第２条の目的及び第３条の定義・役割を具体的に推進するため、次の事項について 協議・調整を図るものとする。
１

ケア会議の構成団体相互の意志統一、協調関係を樹立し、連絡調整の場とすること。

２

高齢者等のニーズの把握、各種支援サービスの充足状況及び課題、問題点の把握を行うこと。

３

高齢者及び障害者等への在宅ケア支援サービスが適切に実施されるよう、連絡調整を行うこと。

４

その他地域ケア推進のために必要と認めたこと。

（構成）
第５条

ケア会議は、地域ケアに関係する次の者をもって構成する。
（１）保健医療団体（三師会その他）（２）地域ケアを実施する医療機関（公・私病院、診療所）（３）地域ケアを実施する高齢者福祉・介護サービス提供機関（４）地域ケアを実施する障害者福祉サービス提供機関（５）福祉関係団体（６）関係行政機関（７）その他（ボランティア団体等）

（役員）
第６条

ケア会議に次の役員を置く。
（１）会

長

１名（山口市医師会長をもって充てる。）（２）副会長３名（吉南医師会長
山口市社会福祉協議会長
山口市健康福祉部長の３名をもって充てる。）（３）代表幹事

３名

代表幹事は、本条２の幹事のうち、・地域ケアを実施する医療機関代表
・地域ケアを実施する高齢者福祉・介護サービス提供機関代表
・地域ケアを実施する障害者福祉サービス提供機関代表をもって充てる（４）幹事
２

本条２に定める人数とする。

幹事は、第５条の各職域団体の構成員の中から、互選により選出するものとし、各職域毎の幹事数は次のとおりとする。
（１）保健医療団体

３（２）地域ケアを実施する医療機関

１（３）地域ケアを実施する高齢者福祉・介護サービス提供機関

６（４）地域ケアを実施する障害者福祉サービス提供機関

４（５）福祉関係団体

３（６）関係行政機関

４（７）その他（ボランティア団体等）

２

（会議）
第７条

ケア会議は、次の会議をもつ。
（１）総会

ケア会議を代表する会議で、役員及び各職域代表の幹事で構成する。
定例会議は、年１回会長が招集し開催する。
会長は、臨時会を招集することができる。

（２）役員会議

会長、副会長及び代表幹事で構成する。

２ 役員の任期は、２年とする。ただし、再任を妨げない。
（部会）
第８条

ケア会議に、第４条３及び４に掲げるサービスの調整を図るために必要な専門部会を置く。

２

専門部会の設置運営要領は、別に定める。

（事務局）
第９条

ケア会議の事務局は、山口市医師会事務局内に置く。（その他）

第10条

ケア会議の運営に関して、必要な事項は総会に諮って別に定める。

（施行期日）第11条

この規程は、ケア会議設置の日（平成３年９月１３日）から施行する。

（改正規程の施行期日）
この改正規程は、平成５年 ４月 １日から施行する。
この改正規程は、平成１２年 ４月 １日から施行する。
この改正規程は、平成１４年 ８月２２日から施行する。
この改正規程は、平成１８年 ４月１日から施行する。
この改正規程は、平成２０年 ８月２０日から施行する。
この改正規程は、平成２２年 ８月２５日から施行する。

山口・吉南地区地域ケア連絡会議
在宅ケア調整専門部会運営要領
１ 目的
この要領は、山口・吉南地区地域ケア連絡会議規程第８条１項の規定により、在宅ケア調整専門部会（以下「部会」という。)の円滑なる運営を図るため、必要な事項を定めるものとする。
２ 所管事項
この部会は、次に掲げる事項について協議・検討を行う。
（１）高齢者及び障害者等の在宅ケアを推進する上で、調整が必要と認められるケースに対し在宅ケアサービスを適切に実施するため、具体的なサービス調整等を行う。
（２）市内における保健、医療、福祉の諸問題、並びに在宅ケアに関わる事業のうち連携・調整が必要と認められる事項の協議・検討を行う。
（３）その他必要と認められる事項。
３ 部会の構成（１）部会の構成は山口・吉南地区地域ケア連絡会議構成メンバーの中から、協議・検討事項に関わる在宅ケア担当者及び関係者をもって充てる。
（２）部会には、必要に応じて山口・吉南地域ケア連絡会議の構成メンバー以外の者を出席させ、意見を求めることができる。
４ 役員（１）部会には、部会長及び副部会長を置く。
（２）部会長及び副部会長は、山口市医師会及び吉南医師会から選任する。
５ 部会の会議（１）会議は必要に応じて随時開催する。
（２）会議において協議・調整の必要なケース及び事項があった時は、その関係者が山口市の担当課へ会議の開催を申し出るものとする。
（３）会議の招集は、部会長または副部会長が行う。
（４）ケースのサービス調整に関わる会議の招集は、ケースの主治医が所属する部会長または副部会長が、協議し行うものとする。
（５）会議において決定された事項は、速やかに実施されるよう努めるものとする。
（６） 部会長は会議の開催状況を定期的に地域ケア連絡会議幹事会に報告するものとする。
６ 関係機関の協力
山口・吉南地区地域ケア連絡会議に参加する関係機関は、この部会から会議の招集があった時には、積極的に参加・協力するものとする。
７ 庶務
この部会の庶務は山口市の担当課において処理する。

付則
１ この要領は、平成４年１１月１３日から施行する。

２ この要領は、平成５年４月１日から施行する。

３ この要領は、平成１２年４月１日から施行する。

４ この要領は、平成１４年８月２２日から施行する。

５ この要領は、平成１８年４月６ この要領は、平成２０年８月２０日から施行する。

７８月２５日から施行する。

この要領は、平成２２年１日から施行する。