様式第 13 の６〔第４条の２〕

高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況届出書
年殿

月日

住 所 〒
氏 名(法人にあつては名称及び代表者の氏名)
電気関係報告規則第４条の２第２項の規定に基づき、高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況を別紙のとおり届け出ます。
（事業場に関する事項）
事業場の名称
事業場の所在地〒

連絡先
TEL
電気主任技術者等の氏名（選任又は外部委託（電気保安法人又は電気管理技術者）の別）
電気主任技術者等の連絡先
TEL（その他参考となるべき事項）（注）本届出の内容については、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第２１条第２項に基づく情報の提供及び同法第６条第１項に基づくポリ塩化ビフェニル廃棄物処理基本計画の措置を実施するため、環境省、都道府県及び同法施行令第８条で定める市へ提供することがあります。

（別紙）
高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況
氏名（法人にあつては名称）
事業場の名称（電気工作物に係る事項）
通し番号種類

定格
容量

製造者名

表示
記号等

使用状態

製造年月

設置年月

廃止予定年月

備考（注）本届出の内容については、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第２１条第２項に基づく情報の提供及び同法第６条第１項に基づくポリ塩化ビフェニル廃棄物処理基本計画の措置を実施するため、環境省、都道府県及び同法施行令第８条で定める市へ提供することがあります。

（以下の備考及び具体的な記載方法等は、届出書を作成する際、削除して差し支えありません。）

備考

１

別紙の表には、高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物一個につき一行ずつ記載すること。
２ 別紙の表の「廃止予定年月」の欄には、電気設備に関する技術基準を定める省令（平成九年通商産業省令第五十二号）に基づく告示で定める期限から一年を超えない期間に廃止することが明らかな場合にあつては、これを証する書類を添付し、当該書類で定められた廃棄予定年月を記載すること。
３ 使用状態の欄には、設置している場合は「設置」と、予備として有している場合は「予備」と記載すること。
４ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

具体的な記載方法等
一 事業場の名称及び所在地の欄には、当該ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の設置場所等を記載すること。
なお、ＯＦケーブルにあっては、事業場の名称の欄には線路名を、所在地の欄には該当区間の両端がある場所を記載すること。
二 その他参考となるべき事項の欄については、事業場に関する事項の各欄について、前回届出時以後に変更した事項があった場合、変更事項ごとに、変更年月日及び変更内容がわかるように記載すること。
三 別紙の電気工作物に関する事項の各欄については、当該年度の前年度末に設置している又は予備として有している高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物について記載すること。また、当該年度の４月１日から６月３０日までの間に行う管理状況届出の提出日までに廃止したものについては、廃止年月日を廃止予定年月の欄に記載し、廃止届出を行ったものについては、備考の欄に「廃止届出済」と記載すること。
四 種類の欄には、以下の電気工作物の種類に対応する番号を記載すること。
(1) 変圧器（柱上変圧器を除く。）(2) 電力用コンデンサー(3) 計器用変成器(4) リアクトル(5) 放電コイル(6) 電圧調整器(7) 整流器(8) 開閉器(9) 遮断器(10) 中性点抵抗器(11) 避雷器(12) ＯＦケーブル

(13) 柱上変圧器
四の二 製造者名の欄には、以下の製造者に対応する番号を記載すること。
ただし、(24)その他を選択した場合は、具体的な製造者名を、その他参考となるべき事項の欄に記載すること。
(1) 株式会社愛知電機工作所(2) 富士電機製造株式会社(3) 株式会社日立製作所(4) 北陸電機製造株式会社(5) 株式会社明電舎(6) 三菱電機株式会社(7) 日新電機株式会社(8) 大阪変圧器株式会社(9) 株式会社高岳製作所(10) 東光電気株式会社(11) 中国電機製造株式会社(12) マルコン電子株式会社(13) 二井蓄電器株式会社(14) 東京電器株式会社(15) 松下電器産業株式会社(16) 日本コンデンサ工業株式会社(17）株式会社関西二井製作所(18) 株式会社指月電機製作所(19) 株式会社帝国コンデンサ製作所(20) 古河電気工業株式会社(21) 東京芝浦電気株式会社(22) 日立コンデンサ株式会社(23) 株式会社酉島電機製作所(24) その他
五 別紙の廃止予定年月の欄については、現に設置している又は予備として有している高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の廃止予定年月が、期限内となるよう設定すること。また、廃止予定年月を、平成２８年経済産業省告示第２３７号第２条の期限（以下「期限」という。）を超えた日に設定する場合にあっては、「期限から一年を超えない期間に廃止することが明らかであることを証する書類」を添付すること。「期限から一年を超えない期間に廃止することが明らかであることを証する書類」とは、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法（平成１３年法律第６５号）第１８条第２項第２号に規定する「前号に掲げる要件に該当することを証する書類」に相当する書類をいう。その際、当該書類に記載されている廃棄予定年月を廃止予定年月とみなす。

様式第１３の６
高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況変更届出書
年殿

月日

住 所 〒
氏 名(法人にあつては名称及び代表者の氏名) 印
電気関係報告規則第４条の２第２項の規定に基づき、高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況の変更を別紙のとおり届け出ます。
（事業場に関する事項）
事業場の名称
事業場の所在地〒

連絡先
TEL
電気主任技術者等の氏名（選任又は外部委託（電気保安法人又は電気管理技術者）の別）
電気主任技術者等の連絡先
TEL（その他参考となるべき事項）（注）本届出の内容については、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第２１条第２項に基づく情報の提供及び同法第６条第１項に基づくポリ塩化ビフェニル廃棄物処理基本計画の措置を実施するため、環境省、都道府県及び同法施行令第８条で定める市へ提供することがあります。

（別紙）
高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況
氏名（法人にあつては名称）
事業場の名称（電気工作物に係る事項）
通し
番号

種類

定格
容量

製造者名

表示
記号等

使用状態

製造年月

設置年月

廃止
予定
年月

備考

（注）本届出の内容については、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法第２１条第２項に基づく情報の提供及び同法第６条第１項に基づくポリ塩化ビフェニル廃棄物処理基本計画の措置を実施するため、環境省、都道府県及び同法施行令第８条で定める市へ提供することがあります。

（以下の備考及び具体的な記載方法等は、届出書を作成する際、削除して差し支えありません。）

備考

１

別紙の表には、高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物一個につき一行ずつ記載すること。
２ 別紙の表の「廃止予定年月」の欄には、電気設備に関する技術基準を定める省令（平成九年通商産業省令第五十二号）に基づく告示で定める期限から一年を超えない期間に廃止することが明らかな場合にあつては、これを証する書類を添付し、当該書類で定められた廃棄予定年月を記載すること。
３ 使用状態の欄には、設置している場合は「設置」と、予備として有している場合は「予備」と記載すること。
４ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
５ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

具体的な記載方法等
一 事業場の名称及び所在地の欄には、当該ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の設置場所等を記載すること。
なお、ＯＦケーブルにあっては、事業場の名称の欄には線路名を、所在地の欄には該当区間の両端がある場所を記載すること。
二 その他参考となるべき事項の欄については、事業場に関する事項の各欄について、前回届出時以後に変更した事項があった場合、変更事項ごとに、変更年月日及び変更内容がわかるように記載すること。
三 別紙の電気工作物に関する事項の各欄については、当該年度の前年度末に設置している又は予備として有している高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物について記載すること。また、当該年度の４月１日から６月３０日までの間に行う管理状況届出の提出日までに廃止したものについては、廃止年月日を廃止予定年月の欄に記載し、廃止届出を行ったものについては、備考の欄に「廃止届出済」と記載すること。
四 種類の欄には、以下の電気工作物の種類に対応する番号を記載すること。
(1) 変圧器（柱上変圧器を除く。）(2) 電力用コンデンサー(3) 計器用変成器(4) リアクトル(5) 放電コイル(6) 電圧調整器(7) 整流器(8) 開閉器(9) 遮断器(10) 中性点抵抗器

(11) 避雷器
(12) ＯＦケーブル(13) 柱上変圧器
四の二 製造者名の欄には、以下の製造者に対応する番号を記載すること。
ただし、(24)その他を選択した場合は、具体的な製造者名を、その他参考となるべき事項の欄に記載すること。
(1) 株式会社愛知電機工作所(2) 富士電機製造株式会社(3) 株式会社日立製作所(4) 北陸電機製造株式会社(5) 株式会社明電舎(6) 三菱電機株式会社(7) 日新電機株式会社(8) 大阪変圧器株式会社(9) 株式会社高岳製作所(10) 東光電気株式会社(11) 中国電機製造株式会社(12) マルコン電子株式会社(13) 二井蓄電器株式会社(14) 東京電器株式会社(15) 松下電器産業株式会社(16) 日本コンデンサ工業株式会社(17）株式会社関西二井製作所(18) 株式会社指月電機製作所(19) 株式会社帝国コンデンサ製作所(20) 古河電気工業株式会社(21) 東京芝浦電気株式会社(22) 日立コンデンサ株式会社(23) 株式会社酉島電機製作所(24) その他
五 別紙の廃止予定年月の欄については、現に設置している又は予備として有している高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の廃止予定年月が、平成２８年経済産業省告示第２３７号第２条の期限（以下「期限」という。）内となるよう設定すること。また、廃止予定年月を、期限を超えた日に設定する場合にあっては、「期限から一年を超えない期間に廃止することが明らかであることを証する書類」を添付すること。「期限から一年を超えない期間に廃止することが明らかであることを証する書類」とは、ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法（平成１３年法律第６５号）第１８条第２項第２号に規定する「前号に掲げる要件に該当することを証する書類」に相当する書類をいう。その際、当該書類に記載されている廃棄予定年月を廃止予定年月とみなす。

（別表）
種類
変圧器

製造者名

表示記号等

株式会社愛知 ・不燃性油変圧器、変圧器不燃性油、不燃油変
電機工作所
圧器、冷却方式ＬＮＡＮ（１９６６年～１９７２年製に表記）
富士電機製造 ・富士不燃性合成絶縁油入、富士シンクロール
株式会社
油入、不燃性油入、カネクロール油入
株式会社日立 ・Ｊ（型式中、「Ｊ」が含まれるもの）
製作所
北陸電機製造 ・不燃性油入、不燃性絶縁油入、カネクロール
株式会社
油入、富士シンクロール油入、不燃性合成絶縁油入変圧器
株式会社明電 ・Ａ（型式中、ハイフンの前の群に「Ａ」が含舎
まれるもの（ただし、ハイフンが含まれないものもある。）。）（ＮＩＦＡ、ＮＩＦＡＸ、ＮＩＫＡＸ、ＮＩＬ
ＡＸ、ＮＩＲＡＸ、ＮＩＲＧＡＸ、ＮＩＲＳＡ
Ｘ、ＮＩＲＳＧＡＸ、ＮＩＴＡ、ＮＩＴＡＸ、ＮＩＴＳＡＸ、ＮＯＲＡＸ、ＮＯＲＡＸＹ、ＮＯＲＳＡＸＹ、ＮＯＴＡＸ、等）
三菱電機株式 ・不燃性油入会社
日新電機株式 ・不燃油入、ＡＦ式会社
大阪変圧器株 ・不燃油入、不燃油使用式会社
株式会社高岳 ・不燃性油入製作所
・Ｕ（型式中、「Ｕ」が含まれるもの、ただし「ＵＭ」の記載品は除く）
東光電気株式 ・不燃性油入会社
東京芝浦電気 ・不燃性絶縁油入株式会社
・Ｌ（冷却方式が「Ｌ」で始まるもの）
・Ｓ（型式中、ハイフンの前の群が「Ｓ」で始まるもの。ただし、ＳＩで始まるもの及び型式ＳＨ－５～２０を除く。）
・Ｓ（型式中、ハイフンの後の群が「Ｓ」で始まるもの。ただし、ＨＣＴＲ－Ｓ１～Ｓ２１、ＨＣＲ－Ｓ１～Ｓ２１を除く。）

中国電機製造 ・不燃性油入株式会社
株式会社酉島 ・不燃性油入電機製作所
電 力 用 コ ン 株式会社日立 ・ＴＰＢ
デンサー製作所
・Ｊ（型式中、「Ｊ」が含まれるもの）
日立コンデン ・ＤＦ ＣＡＰＡＣＩＴＯＲ、ＤＦ式コンデンサ株式会社
サ
マルコン電子株式会社
二井蓄電器株
式会社
東京電器株式会社

・不燃性油入、ＮＯＮ－ＩＮＦＬＡＭＭＡＢＬＥ ＬＩＱＵＩＤ、シバノール入、ＤＦコンデ
ンサのうちいずれかの表示があって、型式が、ＣＤ～、Ｄ～、ＦＣＤ～、ＦＣＤＥ～、ＫＤ～、ＭＣＤ～、ＮＣＤ～、ＮＨＤ～、ＮＬＤ～、ＰＦＣＤ～、ＳＡ～、ＳＤ～、ＳＤＡＢ～、Ｓ
ＤＢ～、ＳＤＲ～、ＳＰ～、ＳＲＴ－ＡＩＮＲ、ＳＲＴＲ～、ＳＲ－～、ＳＳＤ～、ＴＣＤ～、～ＡＤ－～、～ＡＫ～、～ＡＳＴ－～、～Ａ
Ｓ－～、～ＡＴ－～、～Ａ－～、～ＥＤ～、～ＥＤＦ～、～ＥＤＳ～、～ＦＣＤ～、～ＳＤＳ～、～ＳＤＦ～、で示されるもの（ただし、～は英文字又は数字、－はハイフンを示す）
松下電器産業 ・ＡＦ式株式会社
三菱電機株式 ・不燃性油入会社
・ＫＡＦ、ＫＡＬ、ＫＡＰ、ＫＢＦ、ＫＢＰ、
ＫＥＦ、ＫＥＰ、ＫＧＬ、ＫＬ－１、ＫＬ－２、ＫＬ－３、ＫＵＦ、ＫＵＰ、ＫＴＰ
日本コンデン ・ＤＦ式
サ工業株式会 ・ＡＩＢ、ＨＰＰ、ＳＡＤ、ＳＡＴ、ＳＦ、Ｓ社
ＦＡＩ、ＳＰＦ、ＴＣＢ、ＴＣＳ、ＴＥＢ、Ｔ
株式会社関西 ＥＳ、ＴＰＡ、ＴＰＢ、ＴＰＥ、ＴＰＦ、ＴＰ
二井製作所
ＥＩ、ＴＰＦＩ
日新電機株式 ・ＡＦ式、ＡＦＰ式、不燃性油含浸、三塩化ビ会社
フェニール含浸、五塩化ビフェニール含浸
株式会社指月 ・不燃性油入、ＤＦ、ＤＦ式、ＬＶ－１、ＬＯ
電機製作所
ＷＶＡＣ ＣＡＰＡＣＩＴＯＲ、ＰＬ、ＰＰ
Ａ、ＳＡＫ、ＴＨＫ・型式が、ＡＫ、ＡＬ、ＢＫ、ＢＬ、ＣＫ、Ｃ

株式会社帝国コンデンサ製作所

東京芝浦電気株式会社

Ｌ、ＤＫ、ＤＬ、ＦＫ、ＦＬ、ＨＦＴ、ＨＴ
Ｇ、ＫＫ、ＫＬ、ＫＴＤ、ＫＴＭ、ＫＴＱ、Ｋ
ＴＴ、ＫＴＵ、Ｐ、ＲＡＫ、ＲＡＳ、ＲＤＦ、
ＲＭＯ、ＲＷＯ、ＲＺＯ、ＳＡＫ、ＳＡＳ、Ｓ
ＴＤ、ＳＴＭ、ＳＴＱ、ＳＴＴ、ＳＴＵ、ＴＨ
Ｋ、ＴＨＳ、ＺＡ、ＺＨ、ＺＪで始まるもの（ただし、ＰＦ、ＰＨＦ、ＰＯＭＰ、ＰＰＫ、ＰＰＭで始まるものは除く。）
・不燃油、不燃性油、油入Ｄ式、不燃性絶縁油
含式、不燃油絶縁式、塩化ビフェニール式、不燃性絶縁油式・型式が、Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆで始まるもの
・不燃性絶縁油入、シバノール、ＣＤ、ＰＦＣ
Ｄ
・Ｓ（型式中、ハイフンの前の群が「Ｓ」で始まるもの）
・不燃性油入中国電機製造株式会社
古河電気工業 ・不燃性油、不燃性、ＡＦ式不燃性油入
株式会社

計器用変成 富士電機製造 ・不燃性油入、富士シンクロール油入、富士不器株式会社
燃性合成絶縁油入、ポリ塩化ビフェニル使用
株式会社日立 ・Ｊ（型式中、「Ｊ」が含まれるもの）
製作所
株式会社明電 ・Ａ（型式中、ハイフンの前の群に「Ａ」が含舎
まれるもの）（ＣＡＰＸ、ＣＮＰＡＸ、ＰＡＸ、ＰＡＸＥ、等）三菱電機株式 ・ＣＦ、ＣＬＦ、ＣＮＦ、ＣＳＦ、ＦＨ、ＨＳ
会社
Ｆ、ＴＡ、ＴＨＦ
日新電機株式 ・不燃油入、ＡＦ式
会社
・Ａ（型式が「Ａ」で始まるもの）
株式会社高岳 ・１９５７年から１９５８年製造のもの（計器製作所
用変圧器または接地型計器用変圧器）、１９５８年から１９５９年製造のもの（計器用変流器）
東光電気株式 ・不燃性油入会社

リアクトル

東京芝浦電気株式会社

・不燃性絶縁油入・Ｓ（型式中、ハイフンの後の群が「Ｓ」で始まるもの）

富士電機製造株式会社
株式会社日立製作所
株式会社明電舎

・不燃性油入、富士不燃性合成絶縁油入、富士シンクロール油入・Ｊ（型式中、「Ｊ」が含まれるもの）

三菱電機株式会社

・不燃性油入・１９６８年から１９７０年製造のものであって、型式が、Ｚ３１３６５５、Ｚ３１３６５６、Ｚ３１３６５７、Ｚ３１３６５８、Ｚ３７
７８１９のもの
・ＳＲＤ、ＳＤ

日本コンデンサ工業株式会
社
日新電機株式会社
東京芝浦電気株式会社
古河電気工業株式会社
株式会社酉島電機製作所
放電コイル

日新電機株式会社
東京芝浦電気株式会社

ブッシング 東京芝浦電気（変圧器、 株式会社

・Ａ（型式中、ハイフンの前の群に「Ａ」が含まれるもの（ただし、ハイフンが含まれないものもある。）。）（ＮＩＦＡ、ＮＩＦＡＸ、ＮＩＫＡＸ、ＮＩＬ
ＡＸ、ＮＩＲＡＸ、ＮＩＲＧＡＸ、ＮＩＲＳＡ
Ｘ、ＮＩＲＳＧＡＸ、ＮＩＴＡ、ＮＩＴＡＸ、ＮＩＴＳＡＸ、ＮＯＲＡＸ、ＮＯＲＡＸＹ、ＮＯＲＳＡＸＹ、ＮＯＴＡＸ、等）・不燃油入、ＡＦ式
・不燃性絶縁油入・Ｓ（型式中、ハイフンの後の群が「Ｓ」で始まるもの）
・不燃性油、不燃性、ＡＦ式不燃性油入
・不燃性油入・不燃油入、ＡＦ式
・不燃性絶縁油入・Ｓ（型式中、ハイフンの後の群が「Ｓ」で始まるもの）
以下の条件を全て満たすもの（製造年及び型式は、ブッシング本体の銘板で確認すること）。

電力用コン
デンサー、計器用変成器、リアク
トル、放電コイル、電圧調整器、整流器、開閉器、遮断器、中性点抵抗器、避雷器、ＯＦケーブルと一体となって構成されるもの）

・１９６６年から１９７２年製造のもの（一部１９７３年製造のものも含む）
・変圧器用若しくは壁貫通用のもの
・コンサベータ及び油面計を付属していないもの・型式が、ＭＥＨＷ、ＭＥＨＷ２、ＭＥＨＷ
Ｒ、ＭＥＷ、ＭＥＷＹ、ＭＨＷ、ＭＨＷＹ、Ｍ
ＫＥＨ１、ＭＫＥＨ２、ＭＫＨ、ＭＷで始まるもの