環境感染誌

Vol. 37 no. 6, 2022

〈総 説〉

MRSA の感染制御
中村茂樹

Infection Control and Prevention of MRSA
Shigeki NAKAMURA
Department of Microbiology, Tokyo Medical University（2022 年 5 月 23 日受付・2022 年 7 月 7 日受理）
要旨
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus ；MRSA）は 1960

年代以降全世界に拡散し，その後約 60 年が経過した現在でも医療関連感染および市中感染の原因
菌として最も重要な病原体の一つである．多面的介入の実践によって 2000 年以降 MRSA が及ぼす
疾病負荷は，感染対策や流行クローンの地域性によって多少異なるものの，多剤耐性グラム陰性菌と比較し年々減少傾向を示している．これは各医療機関における感染対策の徹底や抗菌薬の適正使用が功を奏したものと推察される．一方，わが国の黄色ブドウ球菌に占める MRSA の割合は 50%前後で下げ止まり，市中感染型 MRSA（Community-Acquired MRSA；CA-MRSA）の院内伝播の増加や，院内感染型 MRSA（Hospital-Acquired MRSA；HA-MRSA）の市中保菌者が増加するなど，各医療機関単独で感染対策を完結することが困難になりつつあることがその理由として考えられる．MRSA 感染症は無症候性保菌から皮膚軟部組織感染症，致死的な侵襲性感染症に至るまでその病態は多彩である．MRSA 感染対策の基本は感染源の特定と標準予防策や接触予防策による感染経路の遮断，抗菌薬（抗 MRSA 薬含む）の適正使用，そしてハイリスク患者への適切な支援・介入であるが，今後は地域全体でその動向を把握し感染対策を講じていくことが重要である．
Key words：MRSA，標準予防策，接触予防策，医療関連感染，抗菌薬の適正使用

protein：PBP）2 を産生する．SCCmec は構成や配列

はじめに
MRSA は 1961 年に英国で初めて報告されたのち瞬くの異なる複数のタイプ（2021 年時点で I〜XIV 型）に分

間に全世界に拡散した．米国では皮膚軟部組織感染症の類されており，院内感染型 MRSA（Hospital-Acquired

原因菌として最も頻度が高く，わが国でも医療関連感染

MRSA，HA-MRSA）では SCCmec I，II，III 型が，市

（院内肺炎，カテーテル関連血流感染，手術部位感染な

中 感 染 型 MRSA（Community-Acquired MRSA，CA-ど）の主な原因菌である．高い病原性と生体内適応能力

MRSA）では SCCmec IV，V 型が多い．MRSA 感染症を有し重症化しやすく，院内感染として発症した場合のの罹患率は日本も含め世界的に減少傾向であるが，厚生

医療コスト負担も大きい．また WHO は新規抗菌薬開労働省院内感染対策サーベイランス（Japan Nosocomial

発が急がれる優先順位の高い病原体の一つとしてInfections

１）

Surveillance：JANIS）による調査では，わMRSA を指定している ．本稿では MRSA 感染対策とが国の黄色ブドウ球菌に占める MRSA の割合は 2016

感染症診療のポイントについて概説する．

年以降 50% 前後で下げ止まりを見せている．その理由

1．MRSA の疫学として，従来 HA-MRSA による院内感染が主体であっ

MRSA は外来から SCCmec を獲得し，β―ラクタム系

たものが，CA-MRSA の院内感染拡大２，３）や患者背景の薬に親和性のない細胞壁合成酵素（Penicillin binding

多様化による HA-MRSA 市中保菌者の 増 加 に よ っ て
MRSA 感染症の病態が複雑化したことが考えられる．

東京医科大学微生物学分野

Erb らは入院 48 時間以降に薬剤耐性菌が検出された症― 217 ―

環境感染誌

Vol. 37 no. 6, 2022y‫گ‬үyηέϨʖωϱήy࢘༽੏‫ݸ‬

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図1

MRSA の感染制御：MRSA に対する感染対策は，感染源となる保菌者の特定と標準予防策および接触予防策による伝播経路の遮断，保菌者の隔離・除菌，抗菌薬の適正使用といった多面的介入によって実施される．

1）手指衛生例を対象に，その患者と同室者または同一医療行為を受けた患者から分離された耐性菌について全ゲノム解析を

黄色ブドウ球菌は皮膚や粘膜の常在菌であり，鼻腔や行った．その結果，全 MRSA 患者の約 40% が院外から

会陰部，手指を中心に通常 10〜30% の割合で検出されの持ち込みが疑われる症例であり，同様の結果が ESBL

るが，鼻腔保菌者ではその検出率が 90〜100% まで上昇

産生菌でも認められたと報告している４）．近年，患者背する５）．そのため保菌者や汚染された医療器具などとの景の多様化や家畜・環境の耐性菌による汚染の広がりに

接触機会の多い医療従事者は MRSA に汚染されやすく，

よって MRSA や ESBL 産生菌の市中保菌例が増加してその手指を介して院内伝播が生じる．擦式アルコール製

いる．今後は各医療機関に限定した院内感染対策にとど剤や石鹸・流水による手指衛生はこの感染経路を遮断す

まらず，地域全体でその動向をモニタリングし感染対策るものであり，WHO は手指衛生を安全な医療ケアを提を講じていく必要がある．

供する上で重要な因子と定め，その適切な実践に関する

2．MRSA の感染対策

ガイドラインを発表している６，７）．地域または国家レベル

MRSA の主な感染経路は接触感染（保菌者との直接で手指衛生実施率の向上のための様々な取り組みが行わ

接触と汚染環境からの間接接触）であるが，その感染リれ，その有効性も示されている８，９）．しかし手指衛生実施

スクは保菌部位や実施される医療行為によって異なる．

率が 50% 以上と高いレベルまで達した状況下では，手

例えば呼吸器検体から MRSA が検出されると，咳嗽な

指衛生単独での MRSA 伝播抑制効果は小さいとする報どの呼吸器症状が強い場合や喀痰吸引・気管内挿管と告もある１０）．

いった医療行為によって飛沫が大量かつ広範囲に飛び散

2）スクリーニング

るために，伝播リスクや環境汚染リスクは高くなる．

MRSA 保菌者は通常無症候性であるため日常診療の

MRSA の感染対策は，感染源の特定と標準予防策およ中で区別することは難しいが，保菌者の 25%（非保菌

び接触予防策による伝播経路の遮断，抗菌薬の適正使用者では 2.0%）が入院中に MRSA 感染症を発症するといによる選択圧の軽減など多面的対策を講じる必要がありわれている１１）．積極的疫学調査（Active Surveillance；（図 1），臨床現場では様々な介入が行われているが，中AS）は，培養や PCR を用いて院内伝播や感染症の発症にはそのエビデンスが十分確立されないまま実施されてリスクのある保菌者を早期に特定する方法であるが，入いるものもある．主な MRSA 感染対策の特徴について

院患者全体を対象とする場合と，対象を限定して実施す

表 1 に示す．

る場合の 2 種類がある．全入院患者に対する AS はその有効性が疑問視されており，検査にかかる労力や費用を― 218 ―

環境感染誌表1
感染対策

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MRSA 感染対策の特徴

感染対策の目的

利点

欠点

・簡単，安価・病原体全般に効果的・感染源の同定・感染症発症リスクの減少
・適切な周術期予防投与が可能
・感染源の同定・患者への伝播抑制
・医療従事者自身の感染予防

・行動変容が必要
・手指衛生に対する高い意識の持続が困難
・コストがかかる・隔離や除菌の問題
・適切な対象・方法が不透明
・患者ケアの停滞
・陰性であった場合の油断・倫理的問題・コスト・マンパワーが必要
・コストがかかる・患者に負の心理的影響を与える可能性
・ムピロシンやクロルヘキシジン耐性誘導のリスク・除菌薬の副作用・クロルヘキシジン耐性誘導のリスク
・除菌薬の副作用

手指衛生

接触伝播の抑制

スクリーニング（患者）

保菌者の早期把握

スクリーニングと除菌（医療従事者）

保菌者の特定隔離

接触伝播の抑制・病原体全般に効果的対象を限定した除菌

感染源の制御・院内伝播の抑制・感染症発症リスクの低下

全患者に対する除菌（日常的なクロルヘキシ
ジンシャワー）
抗菌薬適正使用

感染源の制御・感染症発症リスクの低下
・病原体全般に効果的

MRSA 選択圧の低下

・病原体全般に効果的

環境清掃の強化

環境感染源の制御

・病原体全般に効果的

・最も効果的な介入方法が不透明・長期的な効果が不透明
・エビデンスが少ない
・最も効果的な手法が不透明考慮すると現実的ではない１２）．一方，対象限定 AS は，（The Society for Healthcare Epidemiology of Amer-MRSA 保菌リスクが高い患者群（例：最近の入院歴，抗ica；SHEA）の expert guidance では，MRSA 培養が 3

菌薬投与歴，長期療養型施設入所者，通院で化学療法な週連続で陰性であれば解除し，慢性創傷や長期療養施設

ど継続的治療を受けている患者，ICU 滞在，血液透析入所者など保菌のハイリスク者では隔離期間の延長を検患者，MRSA 感染の既往など）や，感染症を発症した討することが提案されている１７）．

場合に重症化しやすい患者が入院するハイリスク病棟

4）MRSA 保菌者に対する限定的除菌（ICU や NICU，心臓外科・整形外科病棟など）が対象

一般的に MRSA の除菌はムピロシン軟膏の鼻腔内塗となる．AS は院内アウトブレイクが発生した際のハイ

布や 4% クロルヘキシジングルコン酸塩液のシャワー/

リスク患者への対策として実施すると，より効果的であ入浴が行われる．ムピロシンは鼻腔 MRSA 除菌の最もる．ただし MRSA 保菌のリスク因子は状況によって異有効な方法であり，1 週間後の除菌成功率は 90% 程度なるため，例えハイリスク者に限定した AS であっても，と高く，長期的にも 30〜60% は効果が持続する１８）．全

部門毎の MRSA 新規発生率や地域における MRSA 検MRSA 保菌者を対象とした除菌の有効性について十分

出状況などを考慮した上で実施を検討することが望ましなエビデンスがないが，医療従事者を介したアウトブレ

い．

イク発生時に実施すると効果的である．また ICU や外3）隔離等の接触予防策

科患者，透析患者など特定の患者群では除菌によって保MRSA 保菌者の特定後は，院内伝播や感染症発症の菌や感染症の発生率が有意に減少したと報告されていリスクを抑えるため介入が必要となる．個人防護具（ガる１９，２０）．一方で除菌によるムピロシン耐性菌の増加へのウンや手袋など）の着用による接触予防策が有効とする

注意も必要である．Cho らの報告では，外科 ICU 入室報告が多く広く臨床現場で実施されているが，実はその患者に対し行った AS と保菌者に対するムピロシン塗布

エビデンスレベルは十分ではない．Harris らが行ったにより，MRSA 検出率は 10.7% から 7% に，感 染 症 発

ICU におけるユニバーサルなガウンや手袋の着用の有症率は 8.6% から 3.3% へと有意に減少したものの，ムピ効性を検討したランダム化試験では，多剤耐性グラム陽

ロシン耐性株の分離率が 1.5% から 20.4% に増加した２１）．

性菌の伝播抑制効果はなく，MRSA 伝播抑制効果がわ

除菌は MRSA 全保菌者を対象とするのではなく，感染ずかに認められたのみであった１３）．また MRSA 患者は症発症のハイリスク者であり，心臓血管外科手術や整形

１４）

可能であれば個室隔離が推奨されているが ，その院内

外科手術のような清潔手術を受ける予定の患者に限定す

伝播抑制効果は報告によって違いがある１５，１６）．接触予防

ることが望ましい．WHO による手術部位感染予防のガ策解除基準も明確なものは存在せず，米国医療疫学学会

イドラインでは，心臓手術や整形外科手術予定の黄色ブ― 219 ―

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ドウ球菌保菌者に対するムピロシン鼻腔除菌の実施が推２２）ら MRSA が分離された患者が下痢症状を来している場

奨されている ．なおクロルヘキシジンシャワー/入浴合などに高まると考えられ，このような場合は個室隔離

はアレルギーや粘膜面には使用できないことなどに注意も検討される．また CDC のガイドラインでは MRSAが必要である．

など多剤耐性菌による環境汚染が疑われる場合は，消毒5）抗菌薬の適正使用

薬入り洗浄剤で清掃することが勧告され て い る２７，２８）．

抗菌薬使用による MRSA の選択圧は MRSA 獲得のMRSA の消毒薬抵抗性は低く，低水準消毒薬でも十分

リスク因子となる．MRSA は通常，mecI と呼ばれる抑除菌可能である．環境清掃は日常清掃と患者退室時清掃制遺伝子によって PBP2 の発現が制御されているが，β―に分けられるが，日常清掃は高頻度接触面を中心に実施

ラクタム系薬に暴露されると誘導遺伝子 mecR1 が発現し，排菌リスクの高い患者病室の場合は清掃回数を増やし，mecI による抑制が解除され，PBP2 が産生され β

すことも検討する．しかし人による清掃消毒にはマンパラクタム薬系薬に対し耐性となる．76 研究をまとめた

ワーや正確性において限界があることから，近年では，

メタ解析では，最近の抗菌薬使用歴によって MRSA 保

紫外線照射装置や蒸気化過酸化水素発生装置，抗菌マテ

菌リスクが 1.8 倍上昇（特にキノロン系薬では 3 倍）す

リアル使用の有効性に関する報告が認められるようにると報告されている２３）．オランダでは MRSA が検出さなった２９）．これら

れ れ ば AS を 行 い，保 菌 者 に 対 し 隔 離・除 菌 を 行 う

併用することで，より高い環境除菌効果が期待されていsearch and destroy の戦略を徹底することで MRSAる．

分離率を極めて低く抑え込むことに成功しているが，近no touch 環境除菌法と通常清掃を

3．MRSA 感染症の感染対策と治療

年感染経路不明な MRSA 保菌例が増加しており，その2019 年の JANIS の調査では新規 MRSA 感染症患者

リスク因子として 12 ヶ月以内の抗菌薬使用（オッズ比は 17,134 名報告され，その内訳は肺炎 36.9%，菌血症

8.1）が挙げられている２４）．スコットランドでは antibiotic

19.3%，皮膚・軟部組織感染症 15.9%，手術部位感染症

stewardship と感染対策プログラム［手指衛生および環

9.2% とこれら 4 疾患で 75% 以上が占められていた．こ

境清掃の推進，MRSA 入院時スクリーニング，抗菌薬

こでは主な MRSA 感染症の感染対策と治療のポイントの適正使用（キノロン，アモキシシリン/クラブラン酸，について概説する．

クリンダマイシン，マクロライド，セファロスポリンの制限）］を国家的取り組みとして導入後，入院・外来の

MRSA 感染症の予防

抗 菌 薬 使 用 量 が そ れ ぞ れ 47% と 27% 減 少 し，院 内

1）カテーテル関連血流感染の予防

MRSA 分離件数の減少率も手指衛生単独で 21%，入院

JANIS の調査では，カテーテル関連血流感染の原因

時 MRSA スクリーニング単独で 20% であったものが，菌として皮膚常在菌であるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌

抗菌薬の適正使用を実施することで 54% まで減少したや黄色ブドウ球菌の頻度が高い一方，MRSA の占めると報告している２５）．抗菌薬の使用は MRSA に限らずそ割合は年々減少傾向を示している．Pastagia らは MRSAの他の耐性菌の増加にも関連しており，その適正使用は菌血症 699 例（院内感染 60%，医療関連感染 40%）の耐性菌をコントロールする上で，まず優先されるべき重後方視的解析を行い，菌血症の要因としてカテーテル感
染が 43% と最も多く，90 日後死亡率は 27.7% と予後不要な対策である．
6）環境・設備の消毒・除菌良であったと報告している３０）．カテーテル感染の主な発保菌者の使用物品や周囲環境（ベッドリネンや患者寝症機序として，①点滴の作り置きなどによる輸液そのも衣，オーバーテーブル，床，病室の家具，ベッドサイドのの汚染，②不潔な点滴交換手技によるハブやカテーテ

５）レールなど）からは MRSA が高頻度に分離さ れ る ．

ル内腔への細菌の定着，③不潔なカテーテル挿入手技に

MRSA は環境中で数ヶ月生存することが可能であるたよりカテーテル外周への皮膚常在細菌の定着，④別の感

め，MRSA 保菌者が退院後も汚染環境が感染源となり染巣に由来する細菌の血行性付着などが挙げられる．カ

得る．Huang らは，24 ヶ月間の後方視的コホート研究

テーテル関連血流感染の発生率はカテーテルの挿入部位

で，患者入院時と入院後に毎週 MRSA/VRE のスクリーやルーメン数，挿入期間などが大きく影響する．米国医

ニングを行い，前入室者が MRSA または VRE 陽性で療の質改善研究所（Institute for Healthcare Improve-

あれば，入院中の耐性菌保菌リスクが有意に増加するこ

ment；IHI）はカテーテル関連感染予防のケアバンドル

２６）とを報告した ．環境汚染のリスクは，飛沫が大量かつとして，①手指衛生，②マキシマルバリアプレコーショ

広範囲に飛び散りやすい状況，例えば①MRSA が呼吸

ン，③クロルヘキシジンを用いた皮膚消毒，④大腿静脈器検体から分離され，かつ患者の咳嗽が頻回，または喀

カテーテルの回避，⑤不必要なカテーテル抜去の 5 項目

痰吸引や気管内挿管などの医療行為を行う場合，②創部を推奨している３１）．米国の 100 施設以上の ICU が参加

から MRSA が検出され滲出液や膿が多い場合，③便かした多施設研究では，このバンドルを遵守した介入を実― 220 ―

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は表層/深部 SSI の原因となることが多い．術式別では非消化管外科手術において黄色ブドウ球菌が原因菌とし

ਪ௜దղ೘て最も多い．SSI の感染ルートは，内因性（皮膚や粘膜，
消化管などの患者細菌叢，遠隔感染部位からの播種）とηέϨʖωϱήʀֶ཯ʀંৰ༩๹ࡨʀঈۗ

外因性（医療従事者の術衣汚染・清潔操作の破綻・不十分な手指衛生，手術室環境や手術器具の汚染）に大別される．SSI 防止のための推奨事項は CDC のガイドライン等で示されている３４）．MRSA の保菌は手術患者において術後の内因性感染のリスクとなるため，術後感染の合ਭฑదղ೘

併により重症化が予想される手術では，MRSA 保菌のघࢨӶਫ਼ɼϤωώʖγϩ͵ঈۗ
056$Ґ֐͹સͱ͹බ‫ۗݬ‬͹ఽ೽Ν
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ハイリスク群に対する MRSA スクリーニングと除菌，056$

および予防的抗菌薬投与が行われている．術前 MRSA
保菌者ではグリコペプチド系薬の予防投与が考慮されるが，バンコマイシン（vancomycin；VCM）単独投与で

図2

垂直的介入と水平的介入：垂直的な介入とは特定の病原体に対する感染対策であり，水平的介入とは，全ての医療関連病
原体をコントロールすることを目的した対策を意味する（文献 37 を引用改変）．

は MSSA による SSI が増加する可能性があり，セファ
ゾリンなどとの併用が推奨される．実際に黄色ブドウ球菌または MRSA を保菌した心臓手術や人工関節手術予定の患者を対象に，ムピロシン塗布やクロルヘキシジン
入浴による除菌，セフェム系薬と VCM 併用による予防投与を行った結果，黄色ブドウ球菌による SSI 発症率

施することでカテーテル関連感染が劇的に減少しておに有意な減少が認められた３５）．しかし高橋らの報告では，

り３２），エビデンスに基づく適切な感染対策の有用性が示

下部消化管・肝胆膵外科病棟を対象として MRSA 保菌されている．

者に対しバンドル対策（除菌や抗菌薬予防投与，保菌者

2）肺 炎

に対する接触予防策）を実施し，MRSA 保菌者におけ

MRSA は人工呼吸器関連肺炎（Ventilator-Associated

る MRSA の SSI 発生率は減少したものの，術後 MRSA

Pneumonia；VAP）を含む院内肺炎の原因菌として重保菌例で術後 MRSA 感染症を高率に発症していた３６）．

要であるが，定着菌か原因菌かの鑑別が難しく，その実

このように MRSA による SSI 予防では，MRSA 保菌者

態は不明である．主な発症機序として，①気道に定着しに対する積極的なスクリーニングと隔離・除菌といったた細菌の下気道への microaspiration，②加湿器やネブ

垂直的介入と共に，手指衛生や環境消毒など全患者を対ライザーを介した汚染エアロゾル吸入，③別感染巣から象とした水平的介入を併せて強化することが重要である

肺への血行性播種などが考えられる．特に①が重要であ

３７）
（図 2）
．

り，気道への microaspiration の促進因子として，宿主免疫の低下や抗菌薬の前投与，制酸薬による胃液のアルMRSA 感染症の治療

カリ化，歯垢・副鼻腔炎の存在，下咽頭分泌物の貯留なわが国で使用できる抗 MRSA 薬は現在 4 系統 6 薬剤どが挙げられる．SHEA/米国感染症学会（Infectious Dis-

あるが，その作用機序，適応症は異なるため（表 2），eases Society of America；IDSA）の VAP 予防のため

その特徴を十分理解した上で薬剤選択を行う．特に意識の勧告では，①非侵襲的陽圧換気を使用し，できるだけする必要があるのは，適応症，殺菌性，投与方法（投与

気管内挿管を避ける，②過度の沈静を避け，できる限り

量，loading

早期の人工呼吸器離脱を図る，③声門下分泌物の吸引，ング（Therapeutic Drug Monitoring；TDM）の必要性，④頻繁な回路交換を避ける，⑤ベッド頭部を 30〜45 度

組織移行性，副作用，抗バイオフィルム作用などが挙げ

挙上し消化管内容物の逆流を防ぐなどが重要項目としてられる．治療薬の選択は「MRSA 感染症の治療ガイド

３３）

dose）
，投与期間，薬物血中濃度モニタリ

３８）
ライン改訂版 2019」を元に記載しているので，詳細は挙げられている ．
3）手術部位感染

成書を参照されたい．

JANIS（2019 年）の調査では，手術部位感染（Surgical

1）MRSA 肺炎

Site Infection；SSI）の原因菌として黄色ブドウ球菌は

MRSA 肺炎の診断は確立されておらず，臨床検体か腸球菌に次ぎ 2 番目に多いが，他の感染症同様，MRSA

らの分離，患者背景や重症度などを総合的に判断し経験は経年的に減少傾向を示している．SSI はその発生部位

的に抗 MRSA 薬が投与されることが多い．長岡らの報

別に表層/深部，臓器/体腔に分類され，黄色ブドウ球菌

告では，喀痰グラム染色でブドウ球菌の貪食を認め，抗― 221 ―

環境感染誌

Vol. 37 no. 6, 2022
表2

分類
グリコペプチド系

薬剤名バンコマイシン

抗 MRSA 薬の特徴

メカニズム

TDM

細胞壁合成阻害要テイコプラニン

殺菌性

主な適応症

静菌

肺炎・敗血症・感染性心内膜炎・骨髄炎・皮膚軟部
組織感染症・髄膜炎・発熱性好中球減少症など

静菌

肺炎・敗血症・皮膚軟部組織感染症など

アミノグリコシド系

アルべカシン

タンパク合成阻害

要殺菌

肺炎・敗血症

リポペプチド系

ダプトマイシン

細胞膜の脱分極不要

殺菌

敗血症・感染性心内炎・皮膚軟部組織感染症など肺炎の適応なし

タンパク合成阻害不要

静菌

オキサゾリジノン系

リネゾリド
テジゾリド

図3

肺炎・敗血症・皮膚軟部組織感染症など
皮膚軟部組織感染症

MRSA 肺炎診療のストラテジー

MRSA 薬単独での治療効果が認められた MRSA 肺炎群を伴う場合は 2 週間以上の投与期間が必要である．抗36 例と抗 MRSA 薬以外の抗菌薬で治療効果が認められ

MRSA 薬の経験的投与は原則行わない．ただし MRSA

た非 MRSA 肺炎群 34 例を比較し，MRSA 肺炎のリス

感染症の発症リスクと重症度から必要性が高いと判断さク因子として MRSA 単独培養，MRSA 定量培養で 106

れた場合は投与可能であるが，その際も抗 MRSA 薬のCFU 以上，大葉性肺炎以外の胸部画像所見，PORT ス

投与前に必ず細菌学的検査を行い，MRSA 陰性であっコア 3 以上，頭頸部・食道・胃の手術歴が挙げられていた場合は速やかに抗 MRSA 薬を中止する．培養や PCRる３９）．MRSA 肺炎治療の第一選択薬としてリネゾリドによる鼻腔内 MRSA 保菌の確認は，MRSA 肺炎の陰性（Linezolid；LZD）（A-I）および VCM（A-I）が推奨さ

的中率 95% 以上であり，抗 MRSA 薬の中止を検討する

れている３８）．特に VAP や糖尿病患者の多い集団の解析

上 で 有 用 な 検 査 で あ る４２）．Cowley ら の 報 告 で は，抗では LZD の方が VCM より臨床効果と細菌学的効果が

MRSA 薬が投与され，投与前の培養が陰性で抗 MRSA

優れている４０）．治療期間の明確なエビデンスはないが，薬を中止した 92 例とそのまま継続した 182 例の比較を

VAP/HAP に対する抗菌薬投与期間に関するメタ解析

行い，de-escalation 群では 28 日後の死亡率に有意差はでは，短期間（7〜8 日）治療群と長期間（10〜15 日）治認められず，急性腎障害の発症頻度も低かったことから，療群で，死亡率や肺炎再燃率，治療失敗，人工呼吸器装

抗 MRSA 薬早期中止の有用性が示されている４３）．MRSA

着期間などで有意差はなく，重症度にもよるが 7 日間程肺炎治療のストラテジーを図 3 に示す．

４１）

度の治療で十分と考えられる ．ただし肺膿瘍や菌血症― 222 ―

環境感染誌表3

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黄色ブドウ球菌菌血症の management bundle

1）血液培養陰性化の確認→ 48 〜 96 時間以内の再検
2）早期の感染巣コントロール→カテーテル抜去・ドレナージなど
3）心エコーの実施→感染性心内膜炎のリスクのある患者では経食道エコー
4）MSSA には早期のクロキサシリン（国内ではセファゾリン）5）バンコマイシン投与量はトラフ値の目標を 15 〜 20μg/mL6）治療期間は合併する感染症で決定（文献 45 より引用改変）

2）菌血症

厚さが健常人より厚く血流障害のため様々な抗菌薬の組

黄色ブドウ球菌による菌血症は死亡率 20〜30% と予織移行が乏しいが，DAP やオキサゾリジノン系薬であ

後不良であり，全身の多臓器に播種性病巣を形成する．

る LZD や テ ジ ゾ リ ド（tedizolid；TZD）は，VCM と予後不良因子として MRSA による菌血症や感染性心内比較し糖尿病患者でも血漿中濃度と変わらない濃度で病膜炎の合併などが挙げられており４４），血液培養でグラム巣へ移行することが確認されている４８，４９）．深在性皮膚感

陽性球菌が分離されブドウ球菌による菌血症が疑われた染症・慢性膿皮症，外傷・熱傷および手術創の二次感染場合は，感受性結果が判明するまで MRSA 菌血症とし治療の第一選択薬として DAP（A-I），LZD（A-I），TZDて治療する．黄色ブドウ球菌菌血症に対しバンドル介入（A-I），VCM（A-I）が推奨されている３８）．

を行うことで 14 日後・30 日後の死亡率が有意に低下することが報告されており，このバンドルの中には心エ

おわりにコーの実施が含まれており感染性心内膜炎の否定が重要

本稿では MRSA 感染対策の実際について，感染制御

４５）
な因子であることが分かる（表 3）．黄色ブドウ球菌

および感染症診療の両面から概説した．MRSA は最もによる感染性心内膜炎は急性の経過で弁破壊や周囲への古い耐性菌でありながら，現在でもその疾病負荷は大き進展（膿瘍形成），遠隔感染巣を形成し，その致死率はく，DALY（障害調整生命年）に基づくわが国の MRSAMRSA の場合で 30〜70% と極めて高い．日本循環器学による疾病負荷は人口 10 万人あたり 137.9 DALYs であ会からの報告では，感染性心内膜炎 513 例中血液培養陽り，欧州の 3.6 倍であったとの調査結果が示されている５０）．

性であった 399 例のうち，7.5% が MRSA であっ た４６）．

MRSA 感染対策の原則は手指衛生を中心とする標準予MRSA 菌血症および感染性心内膜炎治療の第一選択薬

防策および接触予防策と抗菌薬の適正使用であるが，として，ダプトマイシン（daptomycin；DAP）（A-I）と様々な感染症の原因菌となることから，適宜，患者背景

３８）

VCM（A-II）が推奨されている ．MRSA 治療期間はや病態に応じた対策を講じていく必要がある．また昨今

血液培養陰性から最低 14 日間は必要であるが，複雑性の地域完結型医療の推進に伴い耐性菌が市中や病院間でや遷延性菌血症の場合はさらに長期に及ぶ．MRSA 菌

移動するようになり，各医療機関に限定した感染対策に血症 884 例の前向き研究で，菌血症の持続期間が 3 日以

は限界が生じている．今後，耐性菌の動向を地域全体で上遷延した場合は 30 日後死亡率が有意に上昇すること

モニタリングし，情報の共有ならびに感染対策の実施体が示されており４７），初期治療 3 日後以降も菌血症が持続制の早急な構築が望まれる．

する場合は，ただ漫然と抗菌薬投与を継続することなく，菌の供給源としての遠隔感染巣や抗 MRSA 薬耐性化，

謝 辞：第 32 回日本環境感染学会総会・学術集会において教

別の病原体による混合感染の有無なども併せて精査する

育講演のセッションにて講演した内容を本稿にまとめました．本

ことが重要である．

稿を閉じるにあたり，第 32 回日本環境感染学会総会・学術集会に

3）皮膚軟部組織感染症

おいて講演の機会を与えて頂きました会長の三鴨廣繁教授をはじ

皮膚軟部組織感染症は皮膚に直接感染を及ぼす単純性

め，関連の皆様方に心より感謝申し上げます．

と，皮膚損傷部位に感染をきたした複雑性に大別される．
皮膚軟部組織感染症の原因菌は多岐に渡るが，半数近くを黄色ブドウ球菌が占め，その 20〜40% が MRSA であ

利益相反自己申告：中村茂樹はファイザー（株），MSD（株）から講演料を受けている．

る３８）．特に糖尿病性足病変（diabetic foot）は糖尿病による神経障害や血流障害に伴う下肢の感染・潰瘍・深部

文

組織の破壊性病変で再発しやすく，7〜20% が下肢切断に至る難治性感染症であるが，その原因菌の半数を黄色ブドウ球菌が占める．糖尿病患者では毛細血管基底膜の― 223 ―

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〔連絡先：〒160-8402 東京都新宿区新宿 6-1-1
東京医科大学微生物学分野 中村茂樹
E-mail: shigenak@tokyo-med.ac.jp〕― 225 ―

環境感染誌

Vol. 37 no. 6, 2022

Infection Control and Prevention of MRSA
Shigeki NAKAMURA
Department of Microbiology, Tokyo Medical University
Abstract
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) has spread worldwide since the 1960s andis still one of the most important causative pathogens of health care-associated and communityacquired infections about 60 years later. Since 2000, the disease burden of MRSA due to thepractice of multifaceted intervention has been decreasing year by year compared to multidrugresistant Gram-negative bacteria, although it varies slightly depending on the infection control
and regional characteristics of epidemic clones. However, the ratio of MRSA to S. aureus in Japan has stopped declining at around 50%, and the reasons for this are an increase in the spreadof community-acquired MRSA in the hospital and an increase in the number of hospital-acquired
MRSA carriers in the community, making it difficult for each medical institution to complete infection control against MRSA alone. MRSA infections range from asymptomatic carriers to soft
skin tissue infections to fatal invasive infections. The basics of MRSA infection control are identification of infection sources and blocking of infection routes (standard precaution and contact
precaution), appropriate use of antimicrobials (including antibody MRSA drugs), and appropriate
support/intervention for high-risk patients. It is important to grasp the trends in the entire region and cooperate with each other to implement infection control measures.
Key words: MRSA, standard precaution, contact precaution, health care-associated infection, appropriate use of antimicrobials― 226 ―