様式第１号
申請年月日

年

月日

高浜町長宛て高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業における移住支援金交付申請兼実績報告書

高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業における移住支援金交付要領に基づき、移住支援金の交付を申請します。
１

申請者欄
フリガナ

生年月日

性別

氏名

西暦
〒年月日

電話番号

住所
メールアドレス

２

３

移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯

単身世帯

移住支援金の種類

就業

起業

世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）

人

各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※

別紙１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について

Ａ．誓約する

Ｂ．誓約しない

別紙２「福井県移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容についてＡ．同意する

Ｂ．同意しない

申請日から５年以上継続して、高浜町に居住し、かつ、就業・起業する意思についてＡ．意思がある

Ｂ．意思がない(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係

Ａ．３親等以内の親族に該当しない

Ｂ．３親等以内の親族に該当する※

各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

４

転出元の住所期間

５

住所（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴

期間

就業先

※５年以上の在勤履歴を記載

就業地※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。

管理コード（福井県及び高浜町使用欄）
添付書類【必ず必要な書類】（１）誓約書兼同意書（様式第１号別紙１）（２）写真付き身分証明書の写し又は提示により本人確認ができる書類の写し（３）申請者を含む移住者全員分の前住所地の住民票の除票、または10年間のうち通算５年以上、東京23区内に在住または東京圏に在住していたことがわかるもの（戸籍の附票等）（４）移住者全員分の移住後の住民票謄本
（５）就業先の就業証明書（様式第２号）（６）申請者が起業に関する要件を満たす者である場合は、公的証明又はその写し（ＵＩターン移住創業支援事業助成金交付決定通知書、登記事項証明書および５年間の事業計画書/開業届および５年間の事業計画書等）（７）長期研修後に福井県内で農林水産業に就業した方は、長期研修を修了したことのわかる書類の写し【場合により必要となる書類】＜日本国籍を有しない場合＞（１）永住者、日本人の配偶者等、永住者の配偶者等、定住者及び特別永住者のいずれかの在留資格を証明するものの写し（２）前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

様式第１号別紙１

誓約書兼同意書
高浜町長 様

このたび、高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業における移住支援金の交付申請をするにあたり、下記の事項を遵守することをご誓約申し上げます。
記１

高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業における移住支援金交付要領に関する報告及び立入調査について、福井県及び高浜町から求められた場合には、それに応じます。

２ 以下の場合には、高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業における移住支援金交付要領に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。
（１）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額（２）移住支援金の申請日から３年未満に高浜町以外の市区町村に転出した場合：全額（３）移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額（４）福井県Ｕ・Ｉターン移住創業支援事業助成金交付要領に基づく交付決定を取り消された場
合：全額（５）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に高浜町以外の市区町村に転出した場合：半額

年

月日

住所
氏名㊞

様式第１号別紙２

高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業に係る個人情報の取扱い

福井県及び高浜町は、福井県移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、個人情報の保護に関する法律等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
また、福井県及び高浜町は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。

様式第２号年月日

高浜町長宛て
所在地
事業者名

印

代表者名
電話番号
担当者

就業証明書

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名
勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号
就業年月日
応募受付年月日
雇用形態

週20時間以上の無期雇用

勤務者と代表者又は取締約などの経営を担う者との関係

３親等以内の親族に該当しない

高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、福井県及び高浜町の求めに応じて、同福井県及び高浜町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

様式第２号年月日

高浜町長宛て
所在地
事業者名

印

代表者名
電話番号
担当者

就業証明書

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名
勤務者住所
（移住前）
勤務者住所
（移住後）

福井県大飯郡高浜町

勤務先所在地
高浜町での勤務先所在地

福井県大飯郡高浜町

勤務先電話番号
高浜町での勤務開始年月日
移住の意思
テレワーク交付金

所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない
勤務者に地方創生テレワーク交付金による資金提供をしていない

高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、福井県及び高浜町の求めに応じて、同福井県及び高浜町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

様式第３号
第年

月号
日

様
高浜町長

高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業における移住支援金交付決定兼額の確定通知

年月日付けで申請のあったこのことについて、下記のとおり移住支援金の交付決定および額の確定をしたので通知します。
記
移住支援金交付額円（備考）
１ 高浜町は、Ｕ・Ｉターン移住就職等支援における移住支援金交付要領の規定により、以下の要件に該当するときは、移住支援金の全額または半額の返還請求を行います。
・申請にあたって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額・申請日から３年未満に高浜町以外の市区町村に転出した場合：全額・申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額・福井県Ｕ・Ｉターン移住創業支援事業助成金交付要領に基づく交付決定を取り消された場合：全額・申請日から３年以上５年以内に高浜町以外の市区町村に転出した場合：半額
２

高浜町は、Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業における移住支援金交付要領の規定により、事業が適切に実施されているかどうかを確認するため、必要な事項の報告を求め、および関係する場所に立入検査を行います。報告および調査に応じない場合、虚偽の内容を申請したものと推定し、返還請求を行う場合があります。

様式第４号
申請日
高浜町長

年

月日

様
住所
氏名㊞

令和
年度高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業（東京圏型）における移住支援金交付請求書
年月日付け
指令第号で交付決定兼額の確定通知を受けた令和
年度高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業（東京圏型）における移住支援金について、高浜町補助金等交付規則第１７条の規定により、下記のとおり請求します。
請求額金円

振込先
金融機関名・支店名
口座種別

普通

当座

口座番号
※本人名義に限る

口座名義（かな）
住所：

摘要

氏名：

本件の作成者及び連絡先

電話：
メール：

備考
１．預金通帳の写しを添付すること。
２．ゆうちょ銀行の場合は、振込み専用口座を記入すること。

様式第５号
年
高浜町長

月日

様
申請者

住所
氏名

㊞

年高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業における移住支援金交付決定兼額の確定通知再交付願

年度高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業における移住支援金交付要領第７条により、交付決定兼額の確定通知の再交付を受けたいので申請します。

申請理由

１紛失

・

２汚損、破損・３その他（連絡先電話番号※汚損・破損した場合は、交付決定書を添付してください。

）

様式第６号
第年

月号
日

様
高浜町長

高浜町Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業における移住支援金交付兼額の確定通知（再交付）

年月日付けで申請のあった平成３１年度高浜町Ｕ・Ｉター
ン移住就職等支援事業における移住支援金交付要領第８条の規定により、交付決定兼額の確定通知を再交付します。

移住支援金交付額円（備考）
１ 高浜町は、Ｕ・Ｉターン移住就職等支援における移住支援金交付要領の規定により、以下の要件に該当するときは、移住支援金の全額または半額の返還請求を行います。
・申請にあたって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額・申請日から３年未満に高浜町以外の市区町村に転出した場合：全額・申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額・福井県Ｕ・Ｉターン移住創業支援事業助成金交付要領に基づく交付決定を取り消された場合：全額・申請日から３年以上５年以内に高浜町以外の市区町村に転出した場合：半額
２

高浜町は、Ｕ・Ｉターン移住就職等支援事業における移住支援金交付要領の規定により、事業が適切に実施されているかどうかを確認するため、必要な事項の報告を求め、および関係する場所に立入検査を行います。報告および調査に応じない場合、虚偽の内容を申請したものと推定し、返還請求を行う場合があります。