環境感染誌

Vol. 33 no. 2, 2018

〈原 著〉

訪問看護に影響を与える診療所の感染対策の実態と課題福井幸子 1）・吹田夕起子 2）・細川
矢野

3）

久子 ・前田ひとみ

満子 1）

4）

Current Status and Problem of Infection Control in Clinics Affecting Visiting Nursing Stations
Sachiko FUKUI1）, Yukiko SUITA2）, Mitsuko HOSOKAWA1）,
Hisako YANO3）and Hitomi MAEDA4）
1）Aomori University of Health and Welfare, 2）Japanese Red Cross Akita College of Nursing,3）Nagoya City University, 4）Kumamoto University（2017 年 9 月 19 日受付・2017 年 12 月 29 日受理）
要旨
訪問看護における感染対策には診療所の感染対策の取り組みが影響していると推測し，診療所の感染対策の実態を調査した．
自記式質問紙調査を実施し，X 市・Z 市の診療所 404 件中 108 件（26.7％）から回答を得た．感染症に関する情報の入手機関で多かったのは「県医師会・市医師会」72 件で，情報源として多く活用していたのは「国や県からの通達文書」75 件であった．感染予防行動では，交差感染を防ぐ
項目の実施が高く，職業感染予防の実施は低い傾向があった．
「感染対策指針がある」，「感染対策委員会がある」，「併設事業所がある」，「感染症に関する情報を専門書から入手している」と回答した診療所は，感染予防行動実施の総点が高かった（p＜0.01）．訪問看護指示書を交付した診療所 71
件中，感染症の情報を訪問看護事業所に提供していたのは 60 件（84.5％）で，時期は「診察で感染症がわかった時」44 件（73.3％），「訪問看護開始時」29 件（48.3％）と時期は画一化されていな
かった．また，安全装置付き注射器材を使用している診療所の多くが訪問看護事業所にも同様の器材を配給していることや，廃棄物を持ち込む訪問看護師に対して危険な廃棄方法を指示している診療所があること等から，診療所の感染対策は訪問看護の感染対策に影響を与えており，訪問看護の感染対策向上には，診療所の感染対策の充実が必要である．
Key words：診療所，感染対策，質問紙調査，訪問看護る調査で，利用者の感染症の情報が退院時サマリーや訪はじめに訪問看護は主治医が交付する訪問看護指示書に基づい

問看護指示書に書かれていないことや，診療所から配給たサービスを提供し，訪問診療や往診の同行，または報される注射器材の種類や廃棄物持ち込み時の廃棄方法の告等で主治医と連携をはかり訪問看護利用者（以下，利指示が統一されていないことが示された．これらの結果用者）の療養生活を支援している．2008 年に全国の訪から，訪問看護事業所と診療所との連携では，感染対策

問看護ステーション（以下，訪問看護事業所）の管理者の取り組みが課題の一つとなることが示唆された２）．

を対象とした調査では，18.8％ の管理者が主治医とうま１）

近年，訪問看護の利用者は，がん末期患者や人工呼吸

く連携がとれていないと回答していた ．また，2012 年

器の装着者，チューブ類を使用して生活する人などが増に我々が行った訪問看護事業所と診療所との連携に関すえており３），ケアや処置，及び使用器材の廃棄等を通して訪問看護師が感染するリスク場面の増加が考えられる．

1）青森県立保健大学，2）日本赤十字秋田看護大学，3）名古屋市立大学，4）熊本大学

また，訪問看護師が利用者間の感染の媒介となった場合，易感染状態の利用者の重症化も考えられる．今後，地域― 37 ―

環境感染誌

Vol. 33 no. 2, 2018

包括ケアが推進される中，訪問看護と診療所との連携は，査の結果，医療機関からの感染症の情報提供にはばらつ

利用者及び訪問看護師の安全を図る上で重要になる．

きがあることが示された２）．中には，利用者の感染症の本研究では，訪問看護における感染対策には診療所の情報が退院時サマリーや訪問看護指示書に記載されてお感染対策の取り組みが影響しているのではないかと推測

らず，注射の指示を受けた時に医療機関や家族に確認しし，診療所の感染対策の実態と課題を明らかにすることなければならない事例もあった．また，訪問看護事業所を目的とした．

に配給される注射器材や診療所に持ち込む注射器類の廃
棄物の廃棄方法も医療機関によってばらつきがあった．

方法

一部には針刺しを予防するために安全装置付き注射器を

1．対象及び調査期間

配給している医療機関もあった．そこで，「感染症の情対象施設は，九州中央に位置する X 市と本州北部に報伝達方法，注射・採血時の配給物品/廃棄物回収状況」

位置する Z 市のホームページで公開されている診療所を調査項目に加えた．

で，歯科と精神科単科を除く X 市 214 件，Z 市 190 件

4．分析方法の計 404 件であった．これらの施設を対象に，2013 年 6

全ての結果について記述統計量を算出し，感染予防行

月〜7 月の期間で郵送法による無記名自記式質問紙調査

動 10 項目については， いつも実施を実施した．

2 点， 実施しない

3 点， 時々実施

1 点として総点を算出した．総点を

2．調査項目と回答

変数として用いる場合は，無回答や訪問看護で該当する

調査項目は，診療所の属性，感染対策の状況（感染対場面がない（ 滅菌物はない ， 注射はない ）と回答し

策指針・感染対策研修会開催・感染対策委員会の有無，た診療所を除き，全質問項目に回答のあった 96 件を対感染症情報入手状況，感染予防行動 10 項目実施状況）
，

象とした．

訪問看護事業所と感染予防上の連携（情報伝達方法，感ペーパータオルはない ， 手袋はない ， 対策にな染事例，注射・採血時の配給物品/廃棄物回収状況）でい を択一した場合は 実施しない に含めた．また，「安あった．訪問看護指示書の提出があった診療所への質問

全装置付き注射器材使用」と「使用後の注射針はリキャッと，感染対策研修会の状況は昨年 1 年間の内容を質問し，プしない」の両項目ともそれ以外については調査月である 2013 年 6 月現在の状

通性容器携帯の況について回答を得た．

は言い切れないことから「耐貫通性容器を携帯し，使用

回答は選択肢の択一または複数回答とし，「感染症に

いつも実施

実施しない

の場合は，耐貫もあり得るため，危険と後の針をリキャップせずにそのまま容器に廃棄してい関する情報が入手できず困ったこと」と「感染対策で不る」は十分と感じていること」，「訪問看護事業所と連携がとれ

手機関数と情報源数は，選択した機関名と情報源の項目

ず問題が生じた事例」については自由記述とした．

数とした．

いつも実施

に置換した．感染症情報の情報入分 割 表 は Peason χ2 検 定（期 待 値 5 以 下 で Fisher の3．調査項目作成の経緯（1）感染予防行動の実施状況（感染予防行動 10 項目）

直接確率法）とし，2 群の平均値は正規分布でないこと

厚生労働省が通達した〔院内感染対策のための指針案を確認して Mann-Whitney の U 検定を実施した．2 変

４）及びマニュアル〕 の［小規模病院/有床診療所施設内指数の相関は正規分布でないことを確認して Spearman

針（案）2006］，［無床診療所施設内指針（案）2006］のの順位相関を実施した．統計解析ソフトは SPSS Statis-

中から，全ての診療科に該当する標準的な内容で，交差

tics 21 を使用した．

感染予防上望まれる内容を 6 項目抽出した．さらに，針5．倫理的配慮

刺しによる職業感染防止として［中小病院/診療所を対研究目的，方法，研究協力の任意性，個人情報の特定象とした医療関連感染制御策指針（案）2006］から 3 項や漏洩がないことを対象者への依頼文書に記載し，返送目を抽出し，個人防護用具について具体的場面ををもって同意を得たとした．本研究は，所属大学の研究

時の手袋

注射

と付記した項目を加え 4 項目とした．回答は，いつも実施 ， 時々実施 ， 実施しない ，の選択肢を全問に置き，項目によっては承認番号 1223）．

手袋はない ， ペーパー

タオルはない ， 滅菌物はない ， 注射はない ， 対策にない

倫理委員会の承認を得て実施した（2012 年 7 月 31 日，

結果
回答が得られたのは 404 件中 108 件（26.7％）で，全という実施できない状況を把握するための選択て有効回答であった．属性は表 1 のとおりであった．

肢を設けた．
（2）訪問看護事業所と感染予防上の連携

1．感染対策の状況について2012 年に実施した Z 県内の訪問看護事業所 6 施設の1）診療所 108 件の感染対策の状況

管理者と診療所 3 施設の看護責任者へのインタビュー調― 38 ―

感染対策指針があるのは 92 件（85.2％）で，感染対環境感染誌表1

Vol. 33 no. 2, 2018

属性
N＝108
件

%

57
50
1

52.8
46.3
0.9

地域別

X市
Z市
無回答

種類

有床診療所
26
24.0
無床診療所
68
63.0
14
13.0
在宅療養支援診療所※※
有床診療所 2 件，無床診療所 8 件，不明 4 件

主たる診療科（複数回答）

内科
整形外科
外科
小児科
耳鼻咽喉科
産婦人科
精神科
皮膚科
泌尿器科
脳神経外科
その他

56
15
9
7
5
5
4
3
2
2
5

開設主体

個人
医療法人
公的，社会保険関係団体
社会福祉法人

65
38
4
1

60.2
35.2
3.7
0.9

14
9
5
4
4
9
88
6

13.0

78
22
7
1

72.2
20.4
6.5
0.9

同一法人での併設事業ある
内訳（複数回答）

居宅介護支援事業所
訪問看護ステーション
介護老人保健施設
介護老人福祉施設
その他

ない
無記入
回答者職種

医師
看護師
事務職
その他

81.5
5.5

策委員会が設置されているのは 57 件（52.8％）であっていたのは 4 件（3.7％）で，算定していない 96 件（88.9％），

た．感染対策研修会開催は 84 件（77.8％）で，昨年度

準備中 1 件（0.9％）であった．感染予防行動 10 項目で，実施した研修会の内容は標準予防策が 59 件と最も多く，点数が高かったのは，「滅菌物の保管は汚染が起こらな

次いでノロウイルス感染症とインフルエンザが共に 37

いように注意している」（2.99±0.1 点），「使い捨て手袋件，感染経路別予防策 31 件，B 型肝炎・C 型肝炎 17 件，は再使用せず患者ごとに交換している」（2.84±0.5 点）

職業感染 13 件，結核 10 件，耐性菌による感染症 8 件，

等で，低かったのは，「注射時は手袋を着用している」

疥 癬 7 件，風 疹 6 件，麻 疹 4 件，AIDS3 件，そ の 他 3（1.42±0.6 点），「注射時，針刺し防止のため，安全装置件であった．また，研修会開催の回数は年 2 回が 40 件付き注射器材を使用している」（1.53±0.8 点）等であっ（47.6％）と最も多く，平均 1.96±0.99 回であった．

た（表 3）．「注射時の手袋着用」を感染症に関する情報入手のための機関があるもので最件（7.6％）で， 実施しない

いつも実施

は8

は 67 件（63.2％）であっも多かったのは「県医師会・市医師会」72 件で，情報た．「安全装置付き注射器材の使用」が， いつも実施

源として最も多く活用していたのは「国や県からの通達

は 24 件（22.6％）と少ないが，「注射後リキャップしな文書」75 件であった（表 2）．

い」を2012 年診療報酬の「感染防止対策加算 II」を算定し― 39 ―

いつも実施

は 77 件（72.0％）であった．

感染予防行動 10 項目の総点が高かった診療所は，「感環境感染誌

Vol. 33 no. 2, 2018
表2

感染症に関する情報の入手先・入手方法
N＝108

項目
入手機関はある
機関名（複数回答）

情報入手機関数入手機関はない
無回答
入手方法はある情報源（複数回答）

情報源数

入手方法なし無回答件
103（95.4%）
県医師会・市医師会
保健所
日本医師会
厚生労働省
県
病院
日本感染症学会 ･ 日本環境感染学会
他診療所
日本看護協会
県看護協会
大学
その他
1件
2件
3件
4件
5件
6件
7件
無回答
4（3.7%）
1（0.9%）
106（98.1%）
国や県からの通達文書
インターネット
専門家による研修会 ･ 講習会
学術雑誌
学会参加
商業誌
専門書
FAX 相談（厚生労働省）
その他
1件
2件
3件
4件
5件
6件
7件
0（0.0%）
2（1.9%）

72
55
53
47
19
16
8
7
2
1
1
7
29（28.2%）
24（23.3%）
15（14.6%）
17（16.5%）8（7.8%）
5（4.9%）
3（2.9%）
2（1.9%）

75
58
46
41
18
15
15
3
4
26（24.5%）34（32.1%）
20（18.9%）
14（13.2%）8（7.5%）
3（2.8%）
1（0.9%）

染対策指針がある」（p＜0.01），「感染対策委員会がある」

たこと」の質問では，＜新型インフルエンザの情報量が（p＜0.01），「併設事業所がある」（p＜0.01），「感染症に多すぎて重要点を把握できなかった＞，＜インフルエン

関する情報を専門書から入手している」（p＜0.05）で，ザの時，厚労省の HP が古すぎてタイムリーではない＞「感染症に関する情報入手先の総機関数」と弱い相関ががあり，「感染対策で不十分と感じていること」には，みられた（r=0.263，p＜0.01）（表 4）．

＜手洗いなどスタンダードプリコーションの徹底がされ交差感染予防 6 項目（表 3：1〜6）と，針刺しによるていない＞，＜医師の手洗い，手指消毒，個人防護具の

職業感染防止 4 項目（表 3：7〜10）について比較した着用などが徹底されない＞等の標準予防策関連の内容が結果，交差感染予防 6 項目の平均 2.77±0.5 点が職業感

5 件と，＜採血や注射の時，手袋を使用すると静脈の触染防止 4 項目の平均 2.01±0.9 点より高かった（p=0.00）．

診ができない＞，＜耐貫通性容器は携帯していない＞の自由記述で，「感染症に関する情報が入手できず困っ

針刺し予防関連が 2 件，＜コスト面で，便利な資材が導― 40 ―

環境感染誌表3

Vol. 33 no. 2, 2018

感染予防行動 10 項目平均点（いつも実施 3 点，時々実施 2 点，実施しない 1 点）
感染予防行動項目

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

mean±SD

個々の患者のケア前後に，石鹸と流水による手洗いか，アルコール製剤による擦式手指消毒をしている（N＝105）
手拭きタオルには使い捨てのペーパータオルを使用している（N＝107）
血液/体液に触れる可能性の高い作業をおこなうときには，使い捨て手袋を着用する（N＝106）
使い捨て手袋は再使用せず患者ごとに交換している（N＝105）
滅菌物の保管は汚染が起こらないように注意している（N＝106）
生理食塩液や 5% ブドウ糖液などの注射剤の分割使用はおこなわない（N＝104）
注射時は手袋を着用している（N＝106）
注射時，針刺し防止のため，安全装置付き注射器材を使用している（N＝106）
使用後の注射針はリキャップしていない（N＝107）
耐貫通性容器を携帯し，使用後の針をリキャップせずにそのまま容器に廃棄している（N＝105）
合計

表42.73±0.52.70±0.6
2.55±0.7
2.84±0.5
2.99±0.1
2.80±0.6
1.42±0.6
1.53±0.8
2.61±0.7
2.35±0.8
24.83±2.7

感染予防行動 10 項目と関連のあった項目
N＝96

項目
感染対策指針※※あり（82 件）なし（14 件）あり（54 件）なし（41 件）あり（13 件）なし（80 件）あり（13 件）なし（82 件）あり（8 件）なし（22 件）

感染対策委員会※※
併設事業所※※
感染症に関する情報を専門書から入手※
訪問看護事業所に安全装置付き注射器材の提供※

mean±SDp値

25.3±2.422.7±13.1
25.6±2.2
24.2±3.0
26.5±2.2
24.6±2.626.5±2.1
24.7±2.727.3±2.3
24.9±2.2

p＝0.004

相関係数

p値

0.263

0.010

p＝0.007p＝0.01
p＝0.015
p＝0.045※※：p＜0.01，※：p＜0.05（Mann-Whitney U test）．
項目※※

感染症に関する情報入手先の総機関数※※：p＜0.01（Spearmanʼs rank correlation coefficient）．
表5

有床・無床別感染対策の実際
N＝104

感染対策指針※※

あり
なし
あり
なし

感染対策委員会※※
感染対策研修会

※※

無床診療所
件
%

件

%

28
0
28
0

60
16
26
48

88
16
54
48

84.6
15.4
52.9
47.1

100
0.0
100
0.0

78.9
21.1
35.1
64.9

開催回数※

（mean±SD）

2.36±1.18

1.80±0.88

参加状況※

職員全員参加
全員参加はない
あり
なし
あり
なし

13
8
24
3
7
19

39
4
47
25
6
70

県医師会・市医師会から情報入手※※専門書から情報入手※※

有床診療所
件
%

61.9
38.1
88.9
11.1
26.9
73.1

90.7
9.3
65.3
34.7
7.9
92.1

計

p値
p＝0.005
p＝0.000

p＝0.026
52
12
71
28
13
89

81.3
18.7
71.7
28.3
12.7
87.3

p＝0.014p＝0.005
p＝0.005：p＜0.01，※：p＜0.05（χ2 検定または Fisherʼs exact test，Mann-Whitney U test）．

入できない＞，＜廃棄物が多く，処理に費用がかかる＞

2）有床・無床別感染対策の状況（表 5）の感染対策にかかる費用に関する内容が 2 件あった．

全ての有床診療所に感染対策指針と感染対策委員会があり，感染対策委員会のある無床診療所は 35.1％ であっ― 41 ―

環境感染誌

Vol. 33 no. 2, 2018
表6

訪問看護事業所に情報提供している患者の感染症について
N＝71

項目
情報は提供している
情報提供時期（複数回答）件
60 （84.5%）
診察で感染症がわかった時
訪問看護開始時
訪問看護師より，感染症の疑いで検査依頼があった時
その他

44
29
13
1

方法（複数回答）

訪問看護指示書に記入し提出
訪問看護師に口頭で伝達
ケアマネジャーをとおして訪問看護事業所に報告
その他

48
20
11
1

内容（複数回答）

院内の規定で検査している結果を伝達
B 型肝炎
C 型肝炎
梅毒
MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）
結核
MDRP（多剤耐性緑膿菌）
訪問看護事業所から求められて検査した結果を伝達
B 型肝炎
C 型肝炎
MRSA
梅毒
疥癬
ノロウイルスによる感染性胃腸炎
結核
病院または他診療所で得た感染症の情報を提供

35
29
25
18
15
11
2
29
18
18
14
10
8
7
6
19

情報は提供していない
無回答

6（8.5%）
5（7.0%）た（p＜0.01）．感染対策研修会開催の有無について両者の連携に関する各項目には有意差は見られなかった．
2．訪問看護事業所への情報提供に差は無かったが，開催回数は有床診療所が無床診療所
より多く（p＜0.05），参加状況については無床診療所の訪問看護指示書を訪問看護事業所に交付した経験があ

職員全員参加が 90.7％ と多かった（p＜0.05）．感染症にる診療所は 71 件（65.7％）で，内訳は，調査実施月で関する情報の入手先の有無について両者に差は無かった

ある 6 月現在指示書を提出している診療所 50 件，現在が，入手先の機関別でみると有床診療所に「県医師会・はないが過去にあった 18 件であった．全く訪問看護指市医師会」が 88.9％ と多くみられた（p＜0.01）．入手方示書の交付経験がないのは 32 件（29.6％）であった．71

法の有無についても両者に差は無かったが，情報源の種

件中，利用者の感染症の情報を提供していたのは 60 件

類でみると有床診療所に「専門書」が多かった（p＜0.01）． （84.5％）で，提供時期は，診察で感染症がわかった時
この他，有床・無床の区分では，感染予防行動 10 項目

が 44 件，訪問看護開始時 29 件で，訪問看護師より検査実施状況，訪問看護事業所と感染予防上の連携に関する依頼があった時が 13 件であった（表 6）．院内でルーチ

各項目には有意差は見られなかった．

ンで実施している感染症の検査結果を訪問看護師に伝達

3）地域別感染対策の状況しているのは B 型肝炎・C 型肝炎が最も多く，訪問看

感染症に関する情報入手先で，「他の診療所」と回答

護師が検査依頼する感染症と共通していた（表 6）．

したのは X 市 6 件のみで Z 市は 0 件であった（p＜0.05）．

「訪問看護事業所と連携がとれず問題が生じた事例」に

また，これまでに訪問看護指示書の交付があった診療所

は，＜介護区分変更に伴うケアマネジャー等の変更＞や，

71 件の内訳をみると，X 市が 45 件（63.4％）と，Z 市＜利用者の状況について報告が遅れる＞等，感染に直結

26 件（36.6％）よりも多かった（p＜0.01）．有床・無床

する記載はなかったが，中には＜法人外の訪問看護の場

別診療所数や，感染対策指針，感染予防行動 10 項目の合，手順や使用物品が違うため統一が難しい＞という感

実施状況などの感染対策や訪問看護事業所と感染予防上

染対策に関与する記述があった．

― 42 ―

環境感染誌表7

Vol. 33 no. 2, 2018

訪問看護利用中に発生した感染症や針刺し
N＝71

項目

件

患者に感染症が発生した
感染症の種類（複数回答）

17（23.9%）
インフルエンザ
ノロウイルスによる感染性胃腸炎
白癬症
MRSA 感染症
疥癬
結核

12
8
6
4
3
1

患者からの感染が疑われた訪問看護師を診察した
診断した感染症（複数回答）

2（2.8%）
疥癬
ノロウイルスによる感染性胃腸炎
インフルエンザ
白癬症

1
1
1
1

針刺しした訪問看護師の血液検査を実施した
針刺し後に実施した対応（複数回答）

1（1.4%）
抗 HBs ヒト免疫グロブリン注射
HBs ワクチン接種
継続して経過観察

1
1
1

表8

診療所の安全装置付き注射器材使用状況と訪問看護事業所への配給※※
N＝33

項目

安全装置付き器材を訪問看護
事業所に配給している

安全装置付き器材を訪問看護
事業所に配給していない

計

p値

5（62.5%）3（37.5%）3（12.0%）22（88.0%）8（24.2%）
25（75.8%）

p＝0.01

安全装置付き注射器材の使用をいつも実施している
時々実施・実施なし※※：p＜0.01（Fisherʼs exact test）．

3．訪問看護中に発生した利用者及び看護師の感染事

自施設において安全装置付き注射器材を使用している施設は，感染症に関する情報に関する入手先が「病院」（p例（表 7）
これまでの訪問看護利用中に患者の感染事例が発生したと回答した診療所は 17 件（23.9％）で，感染症の種＜0.05），情報源は「専門書」（p＜0.05）と回答した診療所に多く見られた．
5．診療所による廃棄方法の指示について

類は，インフルエンザ，ノロウイルスによる感染性胃腸炎，白癬症，MRSA 感染症，疥癬，結核であった．患

訪問看護師から使用済注射針を回収している診療所は者から訪問看護師への感染例は，疥癬やノロウイルスに34 件（47.9%）で，廃棄方法で最も多かったのは，「持よる感染性胃腸炎，インフルエンザ，白癬症があった．

参した廃棄容器ごと院内の所定廃棄容器に廃棄」21 件

また，針刺しのあった訪問看護師の血液検査実施が 1 件で，次いで「持参した廃棄物容器の中身を院内所定の廃あり，治療と経過観察が行われていた．

棄物容器に診療所看護師が移し替える」10 件，「持参し4．安全装置付き注射器材の訪問看護事業所への配給た廃棄物容器の中身を院内所定の廃棄物容器に訪問看護

注射や採血を指示した際に訪問看護師に配給している師が移し替える」2 件，「その他」3 件，無回答が 12 件物品があった診療所は 33 件（46.4％）で，内訳は翼状と，複数回答がみられた．訪問看護師に廃棄方法を指定

針 26 件，注射針（直針）16 件，静 脈 留 置 針 14 件，安している診療所は 26 件で，内容は，「針をリキャップせ全装置付き翼状針 7 件，ディスポーザブル手袋 6 件，耐ずに持参し，容器ごと院内の所定廃棄容器に入れる」11

貫通性廃棄容器 4 件，安全装置付き静脈留置針 3 件，ラ件が最も多く，次いで「針をリキャップせずに持参し，ンセット 2 件，安全装置付き直針 1 件，
その他 3 件であっそのまま院内の所定廃棄物容器に移し替える」6 件，「針た．安全装置付きの翼状針や直針・静脈留置針（以下，をリキャップして持参し，そのまま院内の所定廃棄容器

安全装置付き注射器材）を訪問看護事業所に配給していに移し替える」5 件，「針をリキャップして持参し，容る診療所は，自施設においても安全装置付き注射器材を器ごと院内の所定廃棄容器に入れる」2 件，「その他」2

いつも使用している施設が多かった（p＜0.01）（表 8）．

件であった．訪問看護師への「針をリキャップせずに持― 43 ―

環境感染誌

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参し，容器ごと院内の所定廃棄容器に入れる」の指示と，差感染を防ぐための実践頻度は高かったが，針刺し予防

自施設における「使用後の注射針はリキャップしていなという職業感染予防についての実践が低い結果であった．

い」（p=0.197），「耐貫通性容器を携帯し，使用後の針を前田ら７）は，針刺し予防対策としてリキャップ禁止は無リキャップせずにそのまま容器に廃棄している」（p=

床診療所・有床診療所とも 6 割と低かったことから，教0.084）の実施とは有意差はなかった．

育とともに低コストで安全な器具の開発が求められると述べている．本調査では「注射後リキャップしない」を

察

いつも実施しているのは 77 件（72.0％）で，前田ら７）の

１）

野村ら が実施した全国訪問看護事業所の管理者対象

調査よりも若干高いが，「注射時の手袋着用」は 8 件のアンケート調査では，1 事業所当たりの訪問看護指示（7.6％）で，「安全装置付き注射器材の使用」24 件（22.6％）

書が交付された延べ医療機関数は，病院が延べ 7.2 施設，と針刺し予防行動は低い状況だった．渋谷８）は，全国の診療所が延べ 11.5 施設，介護老人保健施設が延べ 0.04

訪問看護師を対象に実施した血液・体液曝露発生の自記

施設と診療所が多かったように，84.5％ の診療所がこれ

式質問紙調査で，針刺しを少なくとも 1 回は経験した看までに訪問看護事業所に訪問看護指示書を交付していた護師の割合が 35.7％ で，針刺しが起きた状況は，使用ことから，主治医と訪問看護事業所の連携の実態を把握

済注射針のリキャップ時が 31.9％ であったことを報告するうえで診療所を対象にすることは有効であったと考している．今回の調査でも過去に訪問看護師の針刺しが考える．

あり，抗 HBs ヒト免疫グロブリン注射やワクチン接種

1．診療所の感染対策の実態と課題などの治療を実施していたことから，針刺しによる職業

2007 年の改正医療法により全ての医療機関において感染予防対策を各施設で確立していくべきと考える．

感染管理体制を整備することが義務付けられている．本2．診療所が実施している感染対策と訪問看護事業所

研究の結果，全ての有床診療所に感染対策指針があったとの連携の実態と課題ことから，感染管理体制が整えられていると判断できる．

前田ら９）は，訪問看護事業所における耐性菌感染対策

一方，境ら５）は無床診療所の 3 割近くが指針を作成してと看護ケアに関する質問紙調査で，訪問看護開始時に耐いないと報告しており，その背景としてマンパワー不足

性菌保菌の有無を確認している訪問看護事業所は 53.2％

や勤務時間の制限，感染対策の情報不足などを挙げていであり，関連する医療施設や事業所間での耐性菌感染症

る．本研究でも無床診療所の 16 件（21.1％）が指針を並びに治療に関する情報交換が希薄であったことや，耐作成していなかった．また，感染に関する情報を入手す

性菌伝播拡大の予防に対する取り組みが不十分な事業所る機関として「県医師会・市医師会からの情報入手」やが多かったと報告している．また，主治医との連携の実「専門書からの情報入手」が有床診療所よりも低かった

際について野村ら１）は，約 8 割の訪問看護事業所がうまことから，感染対策の情報不足が指針作成に影響していくいっていると感じていた一方で，約 2 割の訪問看護事るとも考えられた．改正医療法では，院内感染対策とし業所では連携不足感を持っていることを示している．そて指針の策定や委員会の設置，研修の開催，院内感染のの主な背景として，①病院医師との連絡の難しさ，②訪発生状況の把握と報告の 4 つの措置を挙げている．しか問看護指示書のやりとりや訪問看護への理解不足，③多し，無床診療所については委員会開催の規定が適用され忙な医師への遠慮，等を挙げている．本研究では，患者ていなかったり，年 2 回程度の研修会開催を自施設以外の感染症の情報を訪問看護事業所に提供している施設がでの研修受講で代用できるとしている．このことが，今60 件で，その内，診察で感染症がわかった時に情報を回の無床診療所の感染対策委員会設置や研修会開催数の提供する診療所は 44 件（73.3％）と 7 割程度で，訪問開始

結果に反映しているものと考える．
「感染予防行動 10 項時にあたっては 29 件（48.3％）と半数にも及んでいな目」の実施には「感染対策指針」や「感染対策委員会のかった．また院内でルーチンで検査しているのは B 型設置」，「専門書からの情報入手」が関連していたことか

肝炎 29 件，C 型肝炎 25 件と血液媒介感染症に関するもら，感染管理体制づくりを意識的に実施していることがのが多く，耐性菌については，メチシリン耐性黄色ブド

実際の感染予防行動につながると考えられる．刈谷ら６）

ウ球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus ；は，感染防止対策加算導入後，特に加算 2 医療機関におMRSA）15 件，多剤耐性緑膿菌（multidrug

いて院内感染対策と他機関連携の取り組みが向上したこ

Pseudomonas aeruginosa ；MDRP）2 件と低く，診療とを報告している．今後，地域全体の感染防止対策の向所から訪問看護事業所に発信する感染症の種類は標準化上を図るためには，加算医療機関や保健所など，感染防されていなかった．今後，訪問看護においては医療依存止対策ネットワークを活用した診療所の感染対策の質向度の高い利用者の増加とともに侵襲的な処置も増えてく上が必要になると考える．

ることが予想されることから，患者の状態やケア・処置

感染対策の実際を 10 項目から分析すると，患者の交resistant

内容によって確認・伝達すべき感染症を明確にして血液― 44 ―

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媒介感染症の感染予防や耐性菌の地域拡大防止をはかる

萌芽研究：24660041「訪問看護事業所とかかりつけ医との連携に必要があると考える．

おける感染予防上の課題と対策」）の助成を受けて実施した研究のまた，調査結果から安全装置付き注射器材を使用して一部である．

いる診療所の多くが訪問看護事業所にも同様の器材を配利益相反自己申告：申告すべきものなし．

給していたことから，診療所の感染対策が訪問看護の感染対策に影響していることが伺われた．居宅を移動する

知的財産権：平成 28 年 10 月 7 日特許登録（特許第 6014815 号）

訪問看護師にとって，処置中・後や廃棄時のみならず，
移動中の針刺しのリスク場面がある．実際に針刺しを起発明名称：医療廃棄物容器．

こした訪問看護師の報告があったことからも，針刺し予防策は重要である．そのため，針を格納できる安全装置

文付き注射器材の配給は有効である．しかし，訪問看護利用者が受診している医療機関は複数であるため配給される器材も多様であり，例え安全装置付き注射器材であっても操作方法の違いにより針刺しが生じる危険性もある．
そのため，医療機関からの配給に頼らず訪問看護師が使い慣れた器材を購入し使用することが望ましいが，この場合，訪問看護事業所の持ち出しとなるため経済的負担がかかる．複数の訪問看護事業所が供給体制の一元化を諮ることで低コスト化につながると考えられるが，実現には課題も多いため，現状においては診療所からの配給に期待せざるを得ない．
また，直針の廃棄方法も診療所によって指定内容が様々であり，リキャップしていない使用済針を容器に移し替えて廃棄することを指定している診療所もあり，針刺しによる職業感染のリスクを高めることから，統一した安全な廃棄方法の定着や，在宅医療に特化した安全な携帯用医療廃棄容器が必要である．
以上のことから，診療所の感染対策は訪問看護の感染対策に影響を与えており，訪問看護の感染対策向上には，診療所の感染対策の充実が必要となる．
研究の限界
対象が地方都市であるという偏りや質問紙回収率が低かったため，データの解釈を一般化するには限界がある．
謝 辞：本研究にご協力いただいた診療所の医師，看護師，事務職に厚く御礼申し上げます．

献1）野村真美，出口真弓：「在宅医療の提供と連携に関する実態調査」訪問看護ステーション調査．日本医師会総合政策研
究ワーキングペーパー 2009；No 188：http://www.jmari.med.or.jp/research/research/wr̲400.html：2013 年 5 月 8 日
現在.
2）細川満子，福井幸子，吹田夕起子，矢野久子，前田ひとみ：
感染予防に関する訪問看護ステーションと診療所との連携の現状と課題（第 1 報）―看護責任者へのインタビューを通して―．環境感染誌 2015; 30(supplement): 330.
3）公益社団法人日本看護協会，公益財団法人日本訪問看護財
団，一般社団法人全国訪問看護事業協会：訪問看護アクショ
ンプラン 2025：https://www.Zenhokan.or.jp/pdf/new/acti
onplan2025.pdf：2015 年 5 月 12 日現在.
4）厚生労働省医政局指導課：院内感染対策のための指針案及びマニュアル作成のための手引の送付について（平成 19 年
5 月 8 日，事 務 連 絡）：http://www.mhlw.go.jp/topics/buk
yoku/isei/i-anzen/hourei/dl/070508-1.pdf： 2011 年 10 月 1
日現在.
5）境美代子，長谷奈緒美，吉井美穂：小規模病院，診療所における感染対策の現状―改正医療法後における感染管理体制の実施調査より―．日本環境感染学会誌 2010; 25(5): 205301.
6）刈谷直子，朝野和典，磯 博康：感染防止対策加算導入後の院内感染対策における地域医療連携の効果．日本環境感染学会誌 2016; 31(1): 24-31.
7）前田ひとみ，多田隈和子，家入祐子，東 陽子，川口辰哉：
一都市の医療機関における職業感染防止対策のアンケート
調査．日本環境感染学会誌 2010; 25(4): 229-36.
8）渋谷智恵：全国の訪問看護師の血液・体液曝露の実態と今後の課題．日本環境感染学会誌 2012; 27(6): 380-8.
9）前田ひとみ，南家貴美代，矢野久子：訪問看護ステーショ
ンにおける耐性菌感染対策並びに看護ケアの実態と課題．日
本環境感染学会誌 2011; 26(5): 285-92.

〔連絡先：〒030-8505 青森県青森市浜舘間瀬 58-1
青森県立保健大学健康科学部看護学科 福井幸子
E-mail: s̲fukui@auhw.ac.jp〕

本研究は平成 24 年〜26 年度学術研究助成基金助成金（挑戦的― 45 ―

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Current Status and Problem of Infection Control in Clinics Affecting Visiting Nursing Stations
Sachiko FUKUI1）, Yukiko SUITA2）, Mitsuko HOSOKAWA1）,
Hisako YANO3）and Hitomi MAEDA4）
1）Aomori University of Health and Welfare, 2）Japanese Red Cross Akita College of Nursing,3）Nagoya City University, 4）Kumamoto University

Abstract
A self-administered questionnaire survey on the current status of infection control in clinics affecting visiting nursing stations was administered, with responses from 108 of 404 clinics (26.7%)
in two Japanese cities. The most common organizational source of information on infectious diseases was “Prefectural Medical Association/City Medical Association” in 72 cases, with the mostcommonly used resource being “national or prefectural circular letters” in 75 cases. In terms ofinfection prevention actions, implementation of cross-infection prevention measures tended toscore highly, while levels of implementation of occupational infection prevention measurestended to be low. Clinics that responded that they “have infection control guidelines,” “have an
infection control committee,” “have annexed branches,” and “obtain information on infectious diseases from specialized books” scored highly overall in implementation of infection prevention
measures (p ＜0.01). Of the 71 clinics that issued visiting nursing instructions, 60 (84.5%) provided
information on infectious diseases to visiting nursing stations, but there was no standardizationof timing, with 44 of those clinics (73.3%) providing this information “when the infectious disease
was confirmed at consultation” and 29 of those clinics (48.3%) providing it “when visiting nursing
began.” Because many clinics that use syringe needles with safety devices supply the same needles to visiting nursing stations, and some clinics provide instructions on disposal methods fordangerous materials to visiting nurses dealing with waste materials, it seems that infection control by clinics has an influence on infection control by visiting nursing stations, and improved infection control and coordination by clinics could raise the standard of infection control in visiting
nursing stations.
Key words: clinics, infection control, questionnaire, visiting nursing stations― 46 ―