確定/見込※コピーして使用してください。

※記入不要

第２７回試験 実務経験（見込）証明書
令和６年月日社会福祉法人
愛知県社会福祉協議会 会長様
法人・施設又は事業所名

[証明者]

同 所在地
電話番号

公印

FAX番号
代表者職・氏名（記入担当者氏名）下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。
昭和氏

名

生年月日

年

平成月日生

同一施設または事業所の場合、あるいは証明者が同一法人の場合に限り、以下の欄の両方に記載できます。
施設又は事業所名（法人名は記載不可）〒－〒－

施設又は事業所の所 在 地
証 明 区 分 (*5)
（該当するものに○）実務経験証明（確定）現在の勤務状況

見込証明

・実務経験証明（確定）

在職中 ・ 異動 ・ 退職

（該当するものに○）年

直接対人援助業 務 期 間(*6)

月日 ～年ヵ月

年

月

見込証明

・

在職中 ・ 異動 ・ 退職日年日月日 ～年ヵ月日

うち業務従事日数年月日日日※休日、休暇、休業期間を除く実勤務日数を記入してください。

業 務 内 容 (*7)

事業・施設の種 別※介護保険法に基づく事業（指定居宅サービス事業等）の場合は下記も記入してください。
介護保険事業所番号
指定年月日

平成・令和

介護保険事業所番号

年月日

指定年月日

平成・令和年月日*1 受験申込者(個人開業者を除く。）が自書した場合、本証明書は無効となります。

団体・法人等の証明権限を有する方が記入してください。また、担当者氏名・連絡先も記入してください。
*2 見込証明でない場合は、表題の（見込）を二重線で消すこと。 例 （見込）*3 証明者欄には公印を押印すること。（代表者または施設長等の個人印は不可。なお、証明内容を訂正したい場合は、訂正内容を二重線で消し、公印を押印すること。
*4 「氏名」欄の氏名が願書の氏名と異なる場合、新旧氏名のいずれもが確認できる戸籍抄本を必ず添付すること。
*5 「証明区分」欄は、「業務期間」の末日が証明日以前の場合は実務経験証明（確定）を、証明日後の場合は見込証明を選択すること。
*6 「直接対人援助業務期間」欄は、実務経験被証明者が要援護者に対する対人の直接的な援助を行っていた期間を記入すること。なお、法定資格（介護福祉士、社会福祉士、看護師等）に基づく業務の場合は、必ず当該免許等登録日以降の期間とすること。

*7「業務内容」欄は、実務経験被証明者の本来業務について、具体的に記入すること。「介護福祉士」、「社会福祉士」、「精神保健福祉士」の資格名については業務内容を詳しく表していないので、必ず介護職員（介護業務）、生活相談員等の業務内容を記入してください。資格名のみの場合は、再提出をお願いすることになります。なお、「サービス提供責任者」、「作業指導員業務」、「看護補助」、「看護助手」自体は対象業務外ですので、「業務内容」欄には記入しないでください。
例）○○○の資格に基づき、〇〇〇業務に従事・介護福祉士の資格に基づき、介護職員として（介護業務に）従事
・社会福祉士（精神保健福祉士）の資格に基づき、病院で相談業務（MSW、PSW、生活相談員）に従事
・社会福祉士の資格に基づき、デイサービスで生活相談員として相談業務に従事*8 介護保険法（平成9年法律第123号）第69条の39第1項第2号により、不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消除する旨の規定が定められているので、注意すること。

〈実務経験証明書記入例①〉

確定/見込（確定証明の場合）※コピーして使用してください。

※記入不要

第２７回試験 実務経験（見込）証明書
令和６年 ６月 ９日
社会福祉法人
愛知県社会福祉協議会 会長様
法人・施設又は事業所名[証明者]

戸籍上の文字で記載。

医療法人

三の丸会

同 所在地

名古屋市東区白壁１－５０

電話番号

０５２－２１２－５５１６

FAX番号

０５２－２１２－５５１８

代表者職・氏名

理事長

印理三医事の療
長丸法
公印之会人

尾張 太郎
（記入担当者氏名

三河 華子）

下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。
昭和氏

愛知 花子

名

生年月日

45

平成年5月14日生

同一施設または事業所の場合、あるいは証明者が同一法人の場合に限り、以下の欄の両方に記載できます。
施設又は事業所名(法人名のみの記載不可)

施設又は事業所の所 在 地
証 明 区 分 (*5)
（該当するものに○）

現在の勤務状況
法定資格業務の場
合、業務期間の開（該当するものに○）始は、免許登録日以降となる。
直接対人援助業 務 期 間(*6)

中 病 院〒460－0001
名古屋市中区三の丸三丁目1番2号
実務経験証明（確定）・

平成３０年 ３月 １０日 ～見込証明

実務経験証明（確定）

２

印理三医
３年
事の療
長丸法之会人４ヵ月

業 務 内 容 (*7)
（対象外の業務内容）
作業指導員 ×
看護補助 ×
看護助手 ×

見込証明・

在職中 ・ 異動 ・ 退職

令和 ２年 ７月 ９日

令和 ２年 ７月 １０日 ～ 令和 ６年 ６月 ９日

日

３年 １１ヵ月

４８０ 日

日

８７０ 日

※休日、休暇、休業期間を除く実勤務日数を記入してください。

訂正印は必ず公印を押印すること

事業・施設の〒460－0001
名古屋市東区白壁一丁目５０番地

在職中 ・ 異動 ・ 退職

うち業務従事日数

実務経験が法定資種 別格業務のうち、受験資格コードがP15の01～18の場合、資

東 病 院

准 看 護 師

看 護 師

病 院

病 院

※介護保険法に基づく事業（指定居宅サービス事業等）の場合は下記も記入してください。
介護保険事業所番号
指定年月日

介護保険事業所番号
平成・令和年月日

指定年月日

平成・令和年月日*1 受験申込者(個人開業者を除く。）が自書した場合、本証明書は無効となります。
団体・法人等の証明権限を有する方が記入してください。また、担当者氏名・連絡先も記入してください。
*2 見込証明でない場合は、表題の（見込）を二重線で消すこと。 例 （見込）*3 証明者欄には公印を押印すること。（代表者または施設長等の個人印は不可。なお、証明内容を訂正したい場合は、訂正内容を二重線で消し、公印を押印すること。
*4 「氏名」欄の氏名が願書の氏名と異なる場合、新旧氏名のいずれもが確認できる戸籍抄本を必ず添付すること。
*5 「証明区分」欄は、「業務期間」の末日が証明日以前の場合は実務経験証明（確定）を、証明日後の場合は見込証明を選択すること。
*6 「直接対人援助業務期間」欄は、実務経験被証明者が要援護者に対する対人の直接的な援助を行っていた期間を記入すること。なお、法定資格（介護福祉士、社会福祉士、看護師等）に基づく業務の場合は、必ず当該免許等登録日以降の期間とすること。
*7「業務内容」欄は、実務経験被証明者の本来業務について、具体的に記入すること。「介護福祉士」、「社会福祉士」、「精神保健福祉士」の資格名については業務内容を詳しく表していないので、必ず介護職員（介護業務）、生活相談員等の業務内容を記入してください。資格名のみの場合は、再提出をお願いすることになります。なお、「サービス提供責任者」、「作業指導員業務」、「看護補助」、「看護助手」自体は対象業務外ですので、「業務内容」欄には記入しないでください。
例）○○○の資格に基づ
き、〇〇〇業務に従事
・介護福祉士の資格に基づき、介護職員として（介護業務に）従事
・社会福祉士（精神保健福祉士）の資格に基づき、病院で相談業務（MSW、PSW、生活相談員）に従事
・社会福祉士の資格に基づき、デイサービスで生活相談員として相談業務に従事*8 介護保険法（平成9年法律第123号）第69条の39第1項第2号により、不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消除する旨の規定が定められているので、注意すること。

〈実務経験証明書記入例②〉

確定/見込（見込証明の場合）※コピーして使用してください。

※記入不要

第２７回試験 実務経験（見込）証明書
令和６年 ６月 ２０日
社会福祉法人
愛知県社会福祉協議会 会長様
法人・施設又は事業所名 特別養護老人ホーム

[証明者]

丸の内荘

同 所在地 名古屋市中区丸の内二丁目４番７号
荘ム 老 特荘丸
人別公印
長の ホ 養内ー護

電話番号 ０５２－２１２－５５１６
FAX番号 ０５２－２１２－５５１８
戸籍上の文字で記載。

代表者職・氏名 荘長

丸の内一郎（記入担当者氏名三の丸 華子）

下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。
昭和氏

名古屋 花子

名

生年月日

2平成年

10月

20日生

同一施設または事業所の場合、あるいは証明者が同一法人の場合に限り、以下の欄の両方に記載できます。
施設又は事業所名(法人名のみの記載不可)

施設又は事業所の所 在 地
証 明 区 分 (*5)
（該当するものに○）

現在の勤務状況
法定資格業務の場
合、業務期間の開（該当するものに○）始は、免許登録日以降となる。
直接対人援助業 務 期 間

丸の内荘

丸の内荘

〒４６０－０００１
名古屋市中区丸の内二丁目4番7号
実務経験証明（確定）〒４６０－０００１
名古屋市中区丸の内二丁目4番7号

見込証明

・実務経験証明（確定）・見込証明

在職中 ・ 異動 ・ 退職

在職中 ・ 異動 ・ 退職

令和元年１０月１日 ～ 令和 ２年 ９月３０日

令和 ２年１０月 １日 ～ 令和６年 １０月 １２日

(*6)

１年ヵ月日

４年

２１０ 日

うち業務従事日数ヵ月

１２日

１，０２０ 日

※休日、休暇、休業期間を除く実勤務日数を記入してください。

業 務 内 容 (*7)

介護職員（介護福祉士として主に食事、入浴、排泄介生活相談員助等の業務を行っている。）
特別養護老人ホーム

事業・施設の種 別

特別養護老人ホーム※介護保険法に基づく事業（指定居宅サービス事業等）の場合は下記も記入してください。
介護保険事業所番号
指定年月日2 3 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 介護保険事業所番号
平成・令和

14 年

4 月

1 日

指定年月日

2 3＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
平成・令和

14 年

4 月

1 日

*1 受験申込者(個人開業者を除く。）が自書した場合、本証明書は無効となります。
団体・法人等の証明権限を有する方が記入してください。また、担当者氏名・連絡先も記入してください。
*2 見込証明でない場合は、表題の（見込）を二重線で消すこと。 例 （見込）*3 証明者欄には公印を押印すること。（代表者または施設長等の個人印は不可。なお、証明内容を訂正したい場合は、訂正内容を二重線で消し、公印を押印すること。
*4 「氏名」欄の氏名が願書の氏名と異なる場合、新旧氏名のいずれもが確認できる戸籍抄本を必ず添付すること。
*5 「証明区分」欄は、「業務期間」の末日が証明日以前の場合は実務経験証明（確定）を、証明日後の場合は見込証明を選択すること。
*6 「直接対人援助業務期間」欄は、実務経験被証明者が要援護者に対する対人の直接的な援助を行っていた期間を記入すること。なお、法定資格（介護福祉士、社会福祉士、看護師等）に基づく業務の場合は、必ず当該免許等登録日以降の期間とすること。
*7「業務内容」欄は、実務経験被証明者の本来業務について、具体的に記入すること。「介護福祉士」、「社会福祉士」、「精神保健福祉士」の資格名については業務内容を詳しく表していないので、必ず介護職員（介護業務）、生活相談員等の業務内容を記入してください。資格名のみの場合は、再提出をお願いすることになります。なお、「サービス提供責任者」、「作業指導員業務」、「看護補助」、「看護助手」自体は対象業務外ですので、「業務内容」欄には記入しないでください。
例）○○○の資格に基づき、〇〇〇業務に従事・介護福祉士の資格に基づき、介護職員として（介護業務に）従事・社会福祉士（精神保健福祉士）の資格に基づき、病院で相談業務（MSW、PSW、生活相談員）に従事
・社会福祉士の資格に基づき、デイサービスで生活相談員として相談業務に従事*8 介護保険法（平成9年法律第123号）第69条の39第1項第2号により、不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消除する旨の規定が定められているので、注意すること。