（様式第１号）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
公益財団法人飯塚研究開発機構理事長殿(住 所) 〇〇〇〇
(会社名) 〇〇〇〇
(代表者)

署名

または、記名押印（代表取締役〇〇〇〇印）

補助金交付申請書

公益財団法人飯塚研究開発機構研究開発支援事業費 「調査研究補助金」 交付要綱に基づく標記補助金の交付を受けたいので、交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
記
１ 補助事業の内容等（別紙１）「補助事業に係る事業計画書」及び（別紙２）「補助事業に係る収支明細書」のとおり

２ 補助金交付申請額

金１，０００，０００円

３ 添付資料
定款の写し、直近１期分の決算書の写し及び会社案内
４ その他
公益財団法人飯塚研究開発機構研究開発支援事業費 「調査研究補助金」 交付要綱及び募集要項が定める内容に全て同意します。
交付要綱第１７条の規定に基づき補助金の全部又は一部の返還を命じられたときは、その補助金を返納することに同意します。

1

（様式第１号の別紙１）
補助事業に係る事業計画書

企業名

株式会社〇〇

本社所在地〇〇市〇〇、、、〇〇

補助事業実施場所

企画開発部及び工場（上記と異なる場合は住所も記載）

従業員数（人）〇〇補助事業期間（予定）

交付決定日 ～ 令和〇年１月３１日

事業担当者

資本金（円）〇〇〇〇

氏名：〇〇〇〇

所属：企画開発課

Tel: 〇〇〇〇

Fax: 〇〇〇〇

E-mail: 〇〇〇〇
社外アドバイザー〇〇大学 機械工学科 教授 〇〇〇〇

１．補助事業の名称「産業機械の段取り替え時に便利な〇〇装置」の調査研究
２．補助事業の目的
当社の顧客から〇〇〇のようなもの（製品）ができないかという相談があった。そこで、この顧客ニーズに応えるため、本事業では当該製品の実用化を目的として、〇〇に関する調査研究を実施する。
３．補助事業の内容※専門外の審査員が理解できるように項目毎に図表・写真等を活用して記述してください。
専門用語には、用語説明(箇条書き)を付けて下さい。
（１）背景とニーズ
当社では、創業以来、産業機械、食品機械及び関連機械工具・治具を製造販売している。先日、顧客企業から〇〇〇〇のようなもの（図１）ができないかという相談があった。この製品が開発できれば当社の新製品として、他社に先駆ける製品となり業界にインパクトを与えることになり、業容の拡大につながることが期待できる。
図表番号を付け本文中で必ず引用してください。
図１（２）ニーズに応えるための課題
当該製品の開発にあたり、次の技術的課題を解決する必要がある。
①〇〇のために必要な〇〇技術・・・・（説明）2〇〇装置の構想(イメージ)

②〇〇を実現する〇〇技術の構築・・・・（説明）③〇〇規格・仕様の達成
・・・・(説明)（３）課題の解決方法（取組み内容）と目標（なるべく定量的に）①小型・軽量化のために必要な〇〇技術調査（説明）・・・・・・・・小型・軽量を実現するための技術調査を行う。
②〇〇を実現する〇〇技術の構築（説明）・・・・・・・・〇〇大学と共同で研究開発③〇〇規格・仕様の達成（説明）・・・・・・・・〇〇で評価試験を行い、検証する。
目標（なるべく数値を示しで定量的に）①現状寸法〇〇mm を〇〇mm 以下。現状重さ〇〇kg を〇〇kg 以下。
②〇〇率〇〇％以下。
③〇〇規格・仕様の〇〇以下を達成する目途をつける。
（４）スケジュール月
内容

4567①開発課題

891011121

開発課題（テーマ）ごとの開発スケジュールを示す。
（表中、計画を青矢印、実績を赤矢印で表示のこと）

②開発課題

③開発課題

④実証実験、顧客満足評価

４．開発体制（図）図〇に開発体制図を示す。〇〇大学では〇〇を実施する。
５．開発後の展開（他事業への提案、事業化計画）と波及効果
・更なる応用研究開発のため、〇〇省の〇〇事業へ提案していく。
・開発した製品の市場規模は〇〇程度であり、顧客への販売と共に〇〇展示会に試作品を出展して、新規顧客を開拓する。その後、〇〇用途で〇〇方面へ展開していく。
・競合他社に対して〇〇の優位性があるため。新しい用途開発、新規顧客開拓、特に〇〇方面へ波及することが見込める。

3（様式第１号の別紙２）補助事業に係る収支明細書【収入計画】※消費税抜き、単位：円
区分金額

補助金（b）

１，０００，０００

自己資金（c’）

５００，０００

借入金（c’’）

０

計（a）

１，５００，０００※（c’）＋（c’’） =（c）【支出計画】※消費税抜き、単位：円
経費区分

補助対象経費

補助金額

自己資金等

（a）

（b=a×2/3）（c=a－b）①機械装置費５００，０００②消耗品費

１３０，０００③旅費

７０，０００④外注費

１００，０００⑤委託研究費５００，０００⑥技術導入費

５０，０００⑦直接人件費

１２０，０００⑧その他経費

３０，０００計

１，５００，０００※上限１００万円
１，０００，０００※補助金額については千円未満を切り捨てること。

（④外注費＋⑤委託研究費）＜（補助対象経費総額の５０％）でなければならない。
④外注費（円）⑤委託研究費（円）合計（④＋⑤）（円）

１００，０００

５００，０００

６００，０００4

補助対象経費総額の５０％（円）＜

７５０，０００

５００，０００〔経費内訳〕※単位：円
経費区分

種別・品名・仕様〇〇装置・△△△

積算内訳
５００，０００×１台

補助対象経費（消費税抜き）備考

５００，０００①機械装置費
小計②消耗品費

５００，０００〇〇〇・△△△

１０，０００×２個

２０，０００〇〇〇部品

４０，０００×２式

８０，０００〇〇〇・△△△

１０，０００×３式

３０，０００小計
飯塚太郎・〇〇会社（〇〇

１３０，０００
１０，０００×７回

７０，０００

技術打合せ

市）③旅費
小計
〇〇の加工

７０，０００
１００，０００×１式

１００，０００

④外注費
小計
〇〇の研究

１００，０００
５００，０００×１式

５００，０００〇〇大学への研究
委託⑤委託研究費小計

５００，０００〇〇大学〇〇教授（謝金）

６，０００×５時間

３０，０００〇〇大学〇〇教授（旅費）２，５００×８回

２０，０００〇〇のアドバイス⑥技術導入費小計
飯塚太郎

５０，０００３，０００×４０時間

１２０，０００〇〇の測定⑦直接人件費小計
必要性が認められた経費

１２０，０００
３０，０００×１式

３０，０００＊事前にご相談ください⑧その他経費小計

３０，０００計

１，５００，０００※必要に応じて積算根拠の分かる資料を添付すること。
※単価が 10 万円（消費税抜き）以上は見積書を添付すること。
5

（様式第２号）
令和年月日

(会社名)
(代表者)

様
公益財団法人飯塚研究開発機構
理事長

補助金交付（不交付）決定通知書
公益財団法人飯塚研究開発機構研究開発支援事業費 「調査研究補助金」 交付要綱第７条の規定に基づき、審査を行った結果、下記のとおり交付することに決定しましたので通知します。
記
１ 補 助 事 業 の名 称
２ 補助金交付決定額

金円（不交付の場合）審査を行った結果、補助金不交付となりましたので通知します。

6

（様式第３号）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
公益財団法人飯塚研究開発機構理事長殿（住 所）〇〇〇〇（会社名）〇〇〇〇（代表者）代表取締役〇〇〇〇

補助事業進捗状況報告書
公益財団法人飯塚研究開発機構研究開発支援事業費 「調査研究補助金」 交付要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業進捗状況報告（別紙１）「補助事業に係る進捗状況報告書」及び（別紙２）「補助事業に係る支出明細書」のとおり

２ その他理事長が必要と認める書類

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（様式第３号の別紙１）
補助事業に係る進捗状況報告書

企業名株式会社〇〇

本社所在地〇〇市〇〇、、、〇〇

補助事業実施場所

企画開発部及び工場（上記と異なる場合は住所も記載）

従業員数（人）〇〇補助事業期間（予定）

交付決定日 ～ 令和〇年１月３１日

事業担当者

資本金（円）〇〇〇〇

氏名：〇〇〇〇

所属：企画開発課

Tel: 〇〇〇〇

Fax: 〇〇〇〇

E-mail: 〇〇〇〇
社外アドバイザー〇〇大学 機械工学科 教授 〇〇〇〇

１．補助事業の名称「産業機械の段取り替え時に便利な〇〇装置」の調査研究
２．補助事業の目的
事業計画書と同じ記述
３．補助事業の内容※専門外の審査員が理解できるように項目毎に図表・写真等を活用して記述してください。
専門用語には、用語説明(箇条書き)を付けて下さい。
（１）背景とニーズ
事業計画書と同じ記述（２）ニーズに応えるための課題
事業計画書と同じ記述（３）課題の解決方法（実績）と目標（達成度）（事業計画書の項目毎に実績を追加して記載）①小型・軽量化について調査を行った。
・・・事業計画書と同じ記述
・進捗状況（これまでの実績）（説明）・・・・・・・・〇〇を用いて１回目の試作を行った。
8

試作品(１回目)を図１に示す。
写真図表番号を付け本文中・目標達成状況（なるべく数値を示しで定量的に）で引用してください。

目標①現状寸法〇〇mm を〇〇mm 以下。
現状重さ〇〇kg を〇〇kg 以下。
・・・目標達成度：５０％②〇〇を実現する〇〇技術の構築について
・・・事業計画書と同じ記述（説明）・・・・・・・・〇〇大学と共同で研究開発を実施した。
・進捗状況（これまでの実績）

図１

試作品(１回目)〇〇を行った結果、図２のとおり、〇〇がわかった。
・目標達成度（なるべく数値を示しで定量的に）
目標②〇〇率〇〇％以下。
・・・目標達成度：１０％③〇〇規格・仕様について
・・・事業計画書と同じ記述・進捗状況（これまでの実績）（説明）・・・・・・・・〇〇で評価試験を行い図３のとおり・・・についてのデータが得られた。また、〇〇試験を行い〇〇を検証を行った。
〇〇については、〇〇のため目標達成できなかった。しかし、〇〇試験を継続し、今年〇〇月頃には達成できる見込みである。
・目標達成度（なるべく数値を示しで定量的に）
目標③〇〇規格・仕様の〇〇以下を達成する。
・・・目標達成率：３０％（４）スケジュール ・・・事業計画書と同じ記述
月
内容

4567891011121①開発課題
開発課題（テーマ）ごとの開発スケジュールを示す。
（表中、計画を青矢印、実績を赤矢印で表示のこと）

②開発課題

③開発課題

④実証実験、顧客満足評価

9

４．まとめ①現状寸法〇〇mm を〇〇mm 以下 については目途がついた。
②については、ほほ達成しており、今後〇〇について詰めていく。
③については、計画より遅れているので、〇〇をして挽回していきたい。
問題点：当初の想定外に〇〇が発生した。解析した結果、〇〇の精度に問題があることがわかったが、これについても〇〇に相談して解決したいと思う。
５．開発後の展開（他事業への提案、事業化計画）と波及効果
・更なる応用研究開発のため、〇〇省の〇〇事業へ提案していく。
・開発した製品の市場規模は〇〇程度であり、顧客への販売と共に〇〇展示会に試作品を出展して、新規顧客を開拓する。その後、〇〇用途で〇〇方面へ展開していく。
・競合他社に対して〇〇の優位性があるため。新しい用途開発、新規顧客開拓、特に〇〇方面へ波及することが見込める。

10

（様式第３号の別紙２）補助事業に係る支出明細書※消費税抜き、単位：円
経費区分

補助対象経費

補助対象経費

補助金額

計画額

実績額（a）（b=a×2/3）①機械装置費５００，０００

５００，０００②消耗品費

１３０，０００

１００，０００③旅費

７０，０００④外注費

１００，０００⑤委託研究費５００，０００⑥技術導入費

５０，０００⑦直接人件費

１２０，０００⑧その他経費

３０，０００計

１，５００，０００

６００，０００

４００，０００※補助金額については千円未満を切り捨てること。

（④外注費＋⑤委託研究費）＜（補助対象経費総額の５０％）でなければならない。
④外注費（円）⑤委託研究費（円）合計（④＋⑤）（円）

０００11

補助対象経費総額の５０％（円）＜

３００，０００

〔支出内訳〕※単位：円
経費区分

種別・品名・仕様〇〇装置・△△△

経費内訳
５００，０００×１台

補助対象経費（消費税抜き）５００，０００①機械装置費小計

５００，０００〇〇〇・△△△

１０，０００×２個

２０，０００〇〇〇部品

４０，０００×２式

８０，０００②消耗品費
小計

１００，０００③旅費
小計④外注費小計⑤委託研究費小計⑥技術導入費小計⑦直接人件費
小計⑧その他経費
小計
計６００，０００12

備考

（様式第４号）
令和年月日

公益財団法人飯塚研究開発機構理事長殿(住 所)

〇〇〇〇

(会社名)

〇〇〇〇

(代表者)

署名

または、記名押印（代表取締役〇〇〇〇印）

補助事業変更（中止・廃止）承認申請書
公益財団法人飯塚研究開発機構研究開発支援事業費 「調査研究補助金」 交付要綱第９条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１ 補助事業の名称
２ 変更（中止・廃止）の理由
３ 変更（中止・廃止）の内容
４ その他
公益財団法人飯塚研究開発機構研究開発支援事業費 「調査研究補助金」 交付要綱及び募集要項が定める内容に全て同意します。
交付要綱第１７条の規定に基づき補助金の全部又は一部の返還を命じられたときは、その補助金を返納することに同意します。

※変更の場合は、変更前後を比較し、分かりやすく記載すること。また、変更後の収支明細書を添付すること。
※中止・廃止の場合は、それぞれ中止の時期・廃止の時期を記載すること。

13

（様式第５号）
令和年

(会社名)
(代表者)

様
公益財団法人飯塚研究開発機構
理事長

補助事業変更（中止・廃止）承認通知書
令和年月日付けで承認申請があった内容の変更（中止・廃止）について、承認します。

14月日

（様式第６号）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
公益財団法人飯塚研究開発機構理事長殿(住 所) 〇〇〇〇
(会社名) 〇〇〇〇
(代表者) 代表取締役〇〇〇〇

補助事業実績報告書
公益財団法人飯塚研究開発機構研究開発支援事業費 「調査研究補助金」 交付要綱第１２条の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記
１ 補助事業実績報告（別紙１）「補助事業に係る事業報告書」及び（別紙２）「補助事業に係る収支明細書」のとおり

２ 補助金額金１，０００，０００円

３ その他理事長が必要と認める書類

15

（様式第６号の別紙１）
補助事業に係る事業報告書

企業名

株式会社〇〇

本社所在地〇〇市〇〇、、、〇〇

補助事業実施場所

企画開発部及び工場（上記と異なる場合は住所も記載）

従業員数（人）〇〇補助事業期間（予定）

交付決定日 ～ 令和〇年１月３１日

事業担当者

資本金（円）〇〇〇〇

氏名：〇〇〇〇

所属：企画開発課

Tel: 〇〇〇〇

Fax: 〇〇〇〇

E-mail: 〇〇〇〇
社外アドバイザー〇〇大学 機械工学科 教授 〇〇〇〇

１．補助事業の名称「産業機械の段取り替え時に便利な〇〇装置」の調査研究
２．補助事業の目的
事業計画書と同じ記述
３．補助事業の内容※専門外の審査員が理解できるように項目毎に図表・写真等を活用して記述してください。
専門用語には、用語説明(箇条書き)を付けて下さい。
（１）背景とニーズ
事業計画書と同じ記述（２）ニーズに応えるための課題
事業計画書と同じ記述
写真図表番号を付け本文中（３）課題の解決方法（実績）と目標（達成度）（事業計画書の項目毎に実績を追加して記載）で引用してください。

①小型・軽量化についての調査結果
・・・事業計画書と同じ記述
・実績（説明）・・・・・・・・〇〇を行った。
結果を図１に示す。試作品を図１に示す。
16

図１

試作品

・目標達成状況（なるべく数値を示しで定量的に）目標①現状寸法〇〇mm を〇〇mm 以下。
現状重さ〇〇kg を〇〇kg 以下を達成見込み。
・・・目標達成度：１００％②〇〇を実現する〇〇技術の構築について
・・・事業計画書と同じ記述（説明）・・・・・・・・〇〇大学と共同で研究開発を実施した。
・実績〇〇を行った結果、図２のとおり、〇〇がわかった。
・目標達成度（なるべく数値を示しで定量的に）
目標②〇〇率〇〇％以下。
・・・目標達成度：１００％③〇〇規格・仕様について
・・・事業計画書と同じ記述
・実績は、以下のとおりである。
（説明）・・・・・・・・〇〇で評価試験を行い図３のとおり・・・についてのデータが得られた。また、〇〇試験を行い〇〇の検証を行った。
〇〇については、〇〇のため目標達成できなかった。しかし、〇〇試験を継続し、今年６月頃には達成できる見込みである。
・目標達成度（なるべく数値を示しで定量的に）
目標③〇〇規格・仕様の〇〇以下を達成する。
・・・目標達成率：８０％（４）スケジュール
月
内容

4567891011121①開発課題
開発課題（テーマ）ごとの開発ス
ケジュールを示す。
（表中、計画を青矢印、実績を赤矢印で表示のこと）

②開発課題

③開発課題

④実証実験、顧客満足評価

17

４．開発体制（図）図〇に開発体制図を示す。〇〇大学では〇〇を実施した。
５．総括（まとめ）本事業により〇〇装置の試作ができた。一部仕様を満たしていない部分があるが、引き続き開発を継続して来年６月の完成を目指したい。〇〇技術についても調査を行い、技術的な目途がついて大変有意義だった。今後、製品化に向けて、顧客の評価を反映させて行きながら製品化を目指していきたい。
６．開発後の展開（他事業への提案、事業化計画）と波及効果
・更なる応用研究開発のため、〇〇省の〇〇事業へ提案していく。
・開発した製品の市場規模は〇〇程度であり、顧客への販売と共に〇〇展示会に試作品を出展して、新規顧客を開拓する。その後、〇〇用途で〇〇方面へ展開していく。
・競合他社に対して〇〇の優位性があるため。新しい用途開発、新規顧客開拓、特に〇〇方面へ波及することが見込める。
７．特記事項〇〇で特許出願済み。〇〇社と商談中。本補助事業を実施することで得られたもので、特にアピールしたい事項を記載。

18

（様式第６号の別紙２）補助事業に係る収支明細書【収入実績】※消費税抜き、単位：円
区分金額

補助金（b）

１，０００，０００

自己資金（c’）

５００，０００

借入金（c’’）

０計（a）

１，５００，０００※（c’）＋（c’’） =（c）【支出実績】※消費税抜き、単位：円
経費区分

補助対象経費

補助対象経費

補助金額

自己資金等

計画額実績額（a）（b=a×2/3）（c=a－b）①機械装置費５００，０００

５００，０００②消耗品費

１３０，０００

１３０，０００③旅費

７０，０００７０，０００④外注費

１００，０００

１００，０００⑤委託研究費５００，０００

５００，０００⑥技術導入費

５０，０００５０，０００⑦直接人件費

１２０，０００

１２０，０００⑧その他経費

３０，０００３０，０００１，５００，０００

１，５００，０００

計

１，０００，０００※補助金額については千円未満を切り捨てること。

（④外注費＋⑤委託研究費）＜（補助対象経費総額の５０％）でなければならない。
④外注費（円）⑤委託研究費（円）合計（④＋⑤）（円）

１００，０００

５００，０００

６００，０００19

補助対象経費総額の５０％（円）＜

７５０，０００

５００，０００

〔支出内訳〕※単位：円
経費区分

種別・品名・仕様〇〇装置・△△△

経費内訳
５００，０００×１台

補助対象経費（消費税抜き）５００，０００①機械装置費
小計②消耗品費

５００，０００〇〇〇・△△△

１０，０００×２個

２０，０００〇〇〇部品

４０，０００×２式

８０，０００〇〇〇・△△△

１０，０００×３式

３０，０００小計
飯塚太郎・〇〇会社（〇〇

１３０，０００
１０，０００×７回

７０，０００市）
③旅費
小計
〇〇の加工

７０，０００
１００，０００×１式

１００，０００

④外注費
小計
〇〇の研究

１００，０００
５００，０００×１式

５００，０００⑤委託研究費小計

５００，０００〇〇大学〇〇教授（謝金）

６，０００×５時間

３０，０００〇〇大学〇〇教授（旅費）２，５００×８回

２０，０００⑥技術導入費小計
飯塚太郎

５０，０００３，０００×４０時間

１２０，０００⑦直接人件費小計
必要性が認められた経費

１２０，０００
３０，０００×１式

３０，０００⑧その他経費小計

３０，０００計

１，５００，０００20

備考（様式第７号）
令和

年月日

(会社名)
(代表者)

様
公益財団法人飯塚研究開発機構
理事長

補助金確定通知書
公益財団法人飯塚研究開発機構研究開発支援事業費 「調査研究補助金」 交付要綱第１３条の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記
１ 補 助 事 業 の名 称
２ 補助金確定金額

金円

21

（様式第８号）
令和

年

月日

公益財団法人飯塚研究開発機構
理事長

馬場 貞仁 殿
(住 所)〇〇〇〇(会社名) 〇〇〇〇
(代表者) 代表取締役〇〇〇〇補助金精算払請求書
公益財団法人飯塚研究開発機構研究開発支援事業費 「調査研究補助金」 交付要綱第１４条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記
１ 補助事業の名称
２ 精算払請求額金

３ 振 込 口名義（フリガナ）

座円

金融機関名
支店名
支店番号
口座種類
口座番号

22

（様式第９号）
令和年月日

公益財団法人飯塚研究開発機構理事長殿

(住 所)

〇〇〇〇

(会社名)

〇〇〇〇

(代表者) 代表取締役〇〇〇〇

補助金交付申請取下書
公益財団法人飯塚研究開発機構研究開発支援事業費 「調査研究補助金」 交付要綱第１５条の規定に基づき、下記のとおり申請を取り下げます。

記
１ 補助事業の名称
２ 取 下 の理 由23

（様式第１０号）
令和

年月日

(会社名)
(代表者)

様
公益財団法人飯塚研究開発機構
理事長

補助金交付決定取消通知書

公益財団法人飯塚研究開発機構研究開発支援事業費 「調査研究補助金」 交付要綱第１６条の規定に基づき、下記により補助金交付決定の取消を通知します。

記
１ 補助事業の名称
２ 取 消 の理 由

24

（様式第１１号）
令和年

月日

(会社名)
(代表者)

様
公益財団法人飯塚研究開発機構
理事長

補助金返還命令書
公益財団法人飯塚研究開発機構研究開発支援事業費 「調査研究補助金」 交付要綱第１７条の規定に基づき、下記のとおり補助金返還を命令します。

記
１ 補助事業の名称
２ 補助金返還額
３ 振 込 口金円

座25