ダウンロード専用

料金支払申込書（預金口座振替依頼書）
以下の「ご契約者名義」欄を必ずご記入いただいた後、太枠内をすべてご記入ください。

金融機関 御中
申込年月日

ご契約者名義フリガ ナ

2 0年月日〒法人名
または団体名

ご部署名

連 絡 先

住ー
都 道

市 郡

府 県区

所

担当者氏名

お電話番号

ーー

私は、右記の収納代行会社から請求された金額を、私名義
三井住友カード株式会社の以下の口座から振替により支払うことを希望するため、 収納代行会社（旧ＳＭＢＣファイナンスサービス）
下記の預金口座振替規定を確約の上、依頼します。

一般金融機関（ゆうちょ銀行以外）

振替日

毎月27日
金融機関休業日の場合は翌営業日※印鑑によるお届けの場

お届け印

合は、金融機関お届け

フリガ ナ

印であることをご確認の上、「 お届け印」欄に口座名義人
ご通帳記載の社名、代表者役名、氏名を省略せずご記入をお願いします。

銀行

農協金庫

組合

預金種目普 通金融機関名
金融機関
コ ー ド

支 店コード（どちらかに○印）

漁協

当 座ご捺印ください。

支 店 名
・出張所名

支店
出張所

口座番号
（右詰め）

預金口座振替規定
1. 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。

3. この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。
尚、
この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行（金庫・組合）
はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。

収納企業名

株式会社オプテージ【弊社使用欄】

料金等の種類サービス利用料等

LA

契約者番号

請

委託者コード

3582

顧客コード

70000

【金融機関使用欄】
この預金口座振替依頼書に不備がありましたら、下記該当項目に○印をつけて速やかに不備返却先へご返送ください。
1 設定不可口座（貯蓄等）
3 記載事項等相違（2 印鑑相違
店名

預金種目

口座番号

口座名義

4 その他
検 印

◎書類の流れ

印鑑照合

受付印

お客さま→収納企業→三井住友カード株式会社→金融機関）
不備返却先

三井住友カード株式会社
Ｓライン口座振替係〒550-0014 大阪府大阪市西区北堀江3-6-11202404

料金支払申込書（預金口座振替依頼書）ご記入例
ご契約者名義欄は必ずご記入ください。

○ご記入が無い場合、金融機関との口座照合手続き
において、「肩書き・代表者名記入無し」
として口座振替依頼書が不備返却されます。

金融機関お届け印 ：必ずご捺印ください。

口座番号 ：
6桁以下の場合は最初に「0」をつけて右づめでご記入ください。
（例） 12345 ⇒ 0012345

必ず金融機関お届け印を鮮明にご捺印ください。
○不鮮明の場合、金融機関より不備返却される場合があります。

誤記入による訂正方法
訂正箇所に二重線を引き、金融機関お届け印を訂正後の文字に重ならないようにご捺印ください。

<取扱金融機関>
●都市銀行
●地方銀行
●信託銀行
●信用金庫
●労働金庫
●信用組合（一部を除く）●農協●漁協○原則として、ご契約者様名義の口座でお願いします。
○弊社より三井住友カード（株）に口座振替手続きを委託しており、預金通帳上の表示は「SMBC.OPTAGE.BIZ」
または「SMBCファイナンス」となります。
○外国系銀行はお取り扱いできません。

<個人情報の取り扱いについて>

株式会社オプテージは、お申し込み時ご提供いただく等した預金口座情報・クレジットカード情報の個人情報については、料金の請求・収納業務を行うために必要な範囲内で利用します。

４ 月 22 日〒 5 4 0 ー ××××

カブシキガイシャマイネオホウジン

株式会社mineo法人

法人名または団体名

連 絡 先

部署名

大阪
ご住所

担当者氏名

代表取締役社長井尾 ○郎

お電話番号

都 道
府 県

大阪

０６ ー ○○○○ ー ××××

一般金融機関（ゆうちょ銀行以外）

振替日

毎月27日
金融機関休業日の場合は翌営業日※印鑑によるお届けの場

フリガ ナカ）マイネオホウジン ダイヒョウトリシマリヤクシャチョウ イオ ○ロウ

口座名義人

株式会社mineo法人 代表取締役社長 井尾 ○郎
ご通帳記載の社名、代表者役名、氏名を省略せずご記入をお願いします。

銀行

農協金庫

組合

□□□□

金融機関
コ ー ド

預金種目 普 通
０ １ ２ ３ 支 店コード ４ ５ ６ （どちらかに○印）

区

中央区城見△-△-△△○○ビル私は、右記の収納代行会社から請求された金額を、私名義三井住友カード株式会社の以下の口座から振替により支払うことを希望するため、 収納代行会社（旧ＳＭＢＣファイナンスサービス）
下記の預金口座振替規定を確約の上、依頼します。

金融機関名

市 郡

漁協

当 座合は、金融機関お届け印であることをご確認の上、「 お届け印」欄にお届け印ご捺印ください。

支 店 名
・
出張所名
口座番号
（右詰め）

人

△△△△

株

会社

金融機関コード・支店コード：
ご不明の場合は未記入で結構です。

2 0 23 年

表
代式取締
役印

預金種目 ：「普通」または「当座」のどちらかをお選びの上、○で囲んでください。

ご契約者名義口座名義人 ：
法人の場合は通帳に記載されている会社名だ
けでなく、口座開設時に申請している代表者役名、氏名を必ずすべてご記入ください。

申込年月日
フリガ ナをすべてご記入ください。

eo法直筆でご記入ください。

以下の「ご契約者名義」欄を必ずご記入いただいた後、太枠内金融機関 御中

min

ビル名・部屋番号まで必ずご記入ください。

ダウンロード専用

料金支払申込書（預金口座振替依頼書）

支店
出張所

００１２３４５

預金口座振替規定
1. 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。

3. この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。
尚、
この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行（金庫・組合）
はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。

＜ご注意事項＞○自動払込（ゆうちょ銀行）を希望されるお客さまは本依頼書にてお手続きいただけません。
○預金口座振替依頼書の規格等は次の通りです。
【弊社使用欄】
収納企業名
株式会社オプテージ
・大きさ：日本工業規格A4（拡大・縮小印刷はしないでください。）
料金等の種類サービス利用料等
・紙 色：表裏面ともに白色（印字は黒色としてください。）
委託者コード契約者番号質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可。）
・紙
3 5 8 2 7 0 0 0
顧客コード○預金者の名前（フリガナを含む）、住所および通常貯金通帳の記号番号は必ず黒のボールペ
請ン等による手書きとしてください。（パソコン等による印字は不可。）
0【金融機関使用欄】○押印は、通常貯金の利用時にお届けの印章を使用してください。
この預金口座振替依頼書に不備がありましたら、下記該当項目に○印をつけて速やかに不備返却先へご返送ください。
○預金口座振替依頼書の記載内容を改ざんされているものについては受け付けできません。
1 設定不可口座（貯蓄等）
2 印鑑相違○各金融機関の窓口では受け付けできません。必ず法人契約申込書および必要書類と一緒にお3 記載事項等相違
店名
預金種目
口座番号
口座名義
4 その他（）送りください。
SMBCファイナンスサービス株式会社
検 印◎書類の流れ

印鑑照合

受付印

不備返却先

決済ビジネス業務センター 口座振替依頼書課〒105-8625 東京都港区新橋1-8-4 SMBC新橋ビル

お客さま→収納企業→SMBCファイナンスサービス→金融機関

202401＜毎月の料金のお支払いについて＞〇毎月のサービス利用料金のお支払いは、金融機関の預金口座振替、またはクレジットカードにてお願いいたします。なお、金融機関との手続き完了までの間のお支払いについては、弊社請求書でのお支払いとなる場合もございますのでご了承ください。
○預金口座振替をご利用のお客さまについては、毎月27日（金融機関が非営業日の場合、翌営業日）に口座へ請求させていただきます。
○クレジットカードをご利用のお客さまについては、弊社の都合もしくはカード会社の規約により、弊社請求書でお支払いいただく場合がございますのでご了承ください。
○新規ご加入月、契約解除月の月額利用は、日割り計算となります。（代行申請などにかかる料金を除きます。）○初期導入費用については、初回サービス利用料金と合算して請求させていただきます。
○料金その他の債務について、支払期日を経過してもお支払いがない場合、サービスの利用を停止することがあります。

202404

クレ ジット カ ード に よ る
収 加
支払申込書

株式会社オプテージ行▼太枠線内をもれなくご記入・ご捺印をお願いします

申 込 年 月 日

年
〒ご 住月日−所

ご契約者名義

フリガ ナ

印

法 人 名
または団 体 名

部署名

T E L

担当者氏名

連 絡 先（）−

私は貴社から請求された金額を、私名義の下記クレジットカード会社からの振替により支払うこととしたいので、クレジットカードによる支払いを確認の上依頼します。

クレジット カ ー ド

カ ード ブ ラ ンド
フリガナ印

カード会員ご名義※必ず月・年の順でご記入ください

有効期限私のクレジットカードで支払うことに同意します。

カー ド番

MONTH / YEAR

月号

年（左づめでご記入ください）

お 客 さ ま 番 号

弊社使用欄

収納企業

株式会社オプテージ

LA

クレジットカードによるお支払い
1．私が支払うべき株式会社オプテージのIP通信サービス料金等を、私が指定するクレジットカードで、クレジットカード会社の規約に基づいて支払います。
2．私から解約の申し出をしない限り毎月継続の上前項と同様に支払います。
3．私が指定したクレジットカードの会員資格を喪失した場合はもちろん、私の指定したクレジットカード会社の利用代金や年会費の支払状況によっては株式会社オプテージまたは私の指定したクレジットカード会社の判断により一方的に本手続を解除されても異議ありません。
4．私はカードの紛失等で会員番号が変更となった場合、直ちに株式会社オプテージへ新しい会員番号を連絡します。
5．前項の連絡を怠った場合、会員の事前承認なしに新しい会員番号が私の指定するクレジットカード会社より株式会社オプテージへ通知されても異議はありません。
6．デビットカードにつきましては、発行会社の判断によってご利用いただけない場合がございます。引き落としタイミングについては、ご請求情報の開示前にお客さまの口座より引き落としされる場合がございます。あらかじめご了承ください。
7. ご請求前にご登録いただいておりますカード情報で決済可否を確認することがあります。カード会社の判断により、決済不可通知となった場合、お支払方法を収納伝票へご変更させていただきます。
202311