様式第１９（第２５条）＊整理番号＊受理年月日年月日

電 気 工 事 業 に 係 る 変 更 届 出 書
年
中国四国産業保安監督部長

月日

殿
住所
氏名又は名称法人にあっては代表者の氏名

電気工事業の開始に伴う届出事項に変更がありましたので、電気工事業の業務の適正化に関する法律第３４条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。
１．建設業法第３条第１項の規定による許可を受けた年月日及び許可番号
年月日

許可（－）第２．変更事項の内容
従 前 の 内 容

３．変更の年月日

変更後の 内容

年月

４．変更の理由（備考）１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ＊印の項は、記載しないこと。

日号

【別 紙】
従 前 の 内 容

変更後の 内容

【記載例】
従 前 の 内 容
１．本社住所の変更〒730-0012
広島県広島市上八丁堀○－△２．建設業の許可の更新

国土交通大臣許可（特－23）第○○○○号
平成 23 年○月○日許可
３．営業所等の変更、新設

変更後の 内容
１． 本社住所の変更【変更の理由】本社移転のため【変更年月日】平成○○年××月◇□日〒720-8501
広島県福山市東桜町◇－×
２．建設業の許可の更新【変更の理由】許可の更新のため【変更年月日】平成○○年××月◇□日
国土交通大臣許可（特－28）第○○○○号
平成 28 年○月○日許可

営業所の名称：本社所在の場所：〒730-0012
広島県広島市上八丁堀○－△
電気工事の種類：一般用・自家用
主任電気工事士等：□□ □□ 第一種 ○○県第×××号

３．営業所等の変更、新設【変更の理由】本社移転・主任電気工事士変更のため【変更年月日】平成○○年××月◇□日
営業所の名称：本社所在の場所：〒720-8501
広島県福山市東桜町◇－×
電気工事の種類：一般用・自家用
主任電気工事士等：□□ ○○ 第一種 ○○県第×△○号

営業所の名称：岡山営業所〒700-8570
岡山県岡山市北区内山下△－×－△
電気工事の種類：一般用・自家用
主任電気工事士等：○○ ○○ 第一種 ○○県第◇◇◇号

営業所の名称：岡山営業所〒700-8570
岡山県岡山市北区内山下△－×－△
電気工事の種類：一般用・自家用
主任電気工事士等：○○ ○○ 第一種 ○○県第◇◇◇号

営業所の新設【変更の理由】山口営業所の開設のため【変更年月日】平成○○年××月◇□日
営業所の名称：山口営業所
所在の場所：〒753-8501
山口県山口市滝町△－○
電気工事の種類：一般用・自家用
主任電気工事士等：△△ △△ 第一種 △△県第○○○号

誓 約 書年

中国四国産業保安監督部長

月日

殿住所
名称
代表者の氏名下記の営業所に置く主任電気工事士は、電気工事業の業務の適正化に関する法律第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約いたします。
記
営業所の名称

主任電気工事士の氏名

電気工事士免状の種類及び交付番号

雇 用 証 明 書
年

中国四国産業保安監督部長

殿

住所
名称
代表者の氏名下記の者は、当社の従業員（役員）であることを証明いたします。

記

主任電気工事士の氏名

住所

生 年 月 日 ・ 年 齢

雇

用年

月日

月日

（様式例１）※主任電気工事士が登録申請者に雇用されている場合又は登録申請者本人の場合

主任電気工事士等実務経験証明書(1) 登録申請者本人
下記１の電気工事士は、(2) 登録申請者の役員 であり、下記２のとおり、電気工事に従事して(3) 登録申請者の従業員いることに相違ありません。
年
中国四国産業保安監督部長

月日

殿
住所
登録申請者 氏 名 又 は 名 称
法人にあっては代表者の氏名
記

電気工事士の氏名
１
電気工事士

生年月日・年齢〒

現住所

年月日・年齢年月日－

電気工事士免状の交付年月日
免状交付番号

２才

知事第号

電気工事士が登録申請者の行う電気工事に従事した職歴
所

属 名
年期

間月 日～年 月 日

業 務 の 内 容
※第２種電気工事士の資格しかない者が主任電気工事士となる場合には、合計３年以上の電気工事の内容を具体的に記載すること。
複数枚にわたる場合は、ホッチキス止めした箇所等を代表者印で割印すること。

（記載注意）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．この証明書は、被証明者１人につき作成すること。
３．(1)登録申請者本人、(2)登録申請者の役員、(3)登録申請者の従業員については、該当するものを○で囲むこと。
４．所属名は、○○営業所○○担当というように具体的に記入すること。
５．業務の内容は、○○施設の屋内配線工事の施工業務等を具体的に記入すること。
なお、主任電気工事士の職歴のある者については、その旨を明記すること。

（様式例２）※主任電気工事士が他の電気工事業者等に雇用されていた場合

主任電気工事士等実務経験証明書

下記１の電気工事士は、下記２のとおり、電気工事に従事していることに相違ありません。

年
中国四国産業保安監督部長

月日

殿
住
所
証明者 氏 名 又 は 名 称
法人にあっては代表者の氏名
記

電気工事士の氏名
１
電気工事士

生年月日・年齢
〒

現住所

年

月日・年齢

年

月日

－

電気工事士免状の交付年月日
免状交付番号

２

知事第号

電気工事に従事した職歴
所

属 名
年

３

才

期

間

月 日～

年 月 日

業 務 の 内 容
※第２種電気工事士の資格しかない者が主任電気工事士となる場合には、合計３年以上の電気工事の内容を具体的に記載すること。
複数枚にわたる場合は、ホッチキス止めした箇所等を代表者印で割印すること。

証明者の事業内容（記載注意）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．所属名は、○○営業所○○担当というように具体的に記入すること。
３．業務の内容は、○○施設の屋内配線工事の施工業務等を具体的に記入すること。
なお、主任電気工事士の職歴のある者については、その旨を明記すること。

【記載例】主任電気工事士等の実務経験証明書の記載例（様式例１又は様式例２の職歴について）※第２種電気工事士免状のみ交付を受けている者が主任電気工事士となる場合には、以下の記載例を参考に、実際に行った電気工事の内容（合計３年以上）を具体的にすべて記載すること。
２

電気工事士が登録申請者の行う電気工事に従事した職歴（又は電気工事に従事した職歴）

所属名

期

間

●●電気工事(株)業 務 の 内 容
左記の年に、一般用電気工作物等の新設、増築等の改修工事について、作業者として従事し、主に屋内配線工事、○○○○や○○○○に係る配線器具や○○○○の取付けを行った。

（平成●●年）●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日●●月●●日～●●月●●日
・・・○○邸宅(○○町)(新築)○○邸宅(○○町)(新築)○○邸宅(○○町)(新築)△△邸宅(△△町)(改築)△△邸宅(△△町)(改築)△△邸宅(△△町)(改築)○○邸宅(○○町)(新築)○○邸宅(○○町)(新築)○○邸宅(○○町)(新築)△△邸宅(△△町)(改築)△△邸宅(△△町)(改築)△△邸宅(△△町)(改築)
・・・

受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V
受電電圧 100／200V

備付器

具

調書

営業所名：
器具名

製造事業者名型式製造番号

製造年

台数

絶縁抵抗計
台

接地抵抗計
台

抵抗及び交流電圧を測定できる回路計
台

低圧検電器
台

高圧検電器
台

継電器試験装置
台

絶縁耐力試験装置
台
注：営業所ごとに作成すること。

継電器試験装置及び絶縁耐力試験装置を他の者等から借り受ける場合（記載例）

電気器具使用に関する取決書

令和○年○月○日をもって○○○○㈱○○営業所備付けである下記の電気器具は、○○○○㈱△△営業所より使用申込みのあった場合、必要に応じて随時貸与するものと取決めする。
但し、○○営業所と△△営業所が下記の電気器具使用について競合する場合は、そのときに両者間で調整することとする。

記

１．貸与物件（１）継電器試験装置（２）絶縁耐力試験装置

令和○年○月○日○○○○株式会社

代表取締役○ ○ ○○ 印○○○○株式会社○○営業所所長○ ○ ○○ 印○○○○株式会社△△営業所所長△ △ △△ 印

【みなし登録電気工事業者変更届出】●届出が必要な場合
届出に係る建設業者に次の変更があったとき
イ． 氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名→→ 必要書類 (1) (8)ロ． 建設業法第３条第１項の規定による許可を受けた年月日及び許可番号→→ 必要書類 (1) (6)ハ． 電気工事業を営む営業所の名称及び所在の場所並びに当該営業所の業務に係る電気工事の種類（営業所の新設及び廃止の場合を含む）→→ 営業所の廃止の場合は、(1)。ただし、１つの県内に収まる場合は、県への移管手続きが別途必要。
→→ 営業所の新設の場合は、(1)～(7)→→ 県から監督部への移管の場合は、(1)～(8)ニ． 主任電気工事士等の氏名並びにその者が交付を受けた電気工事士免状の種類（新たに選任された場合を含む）→→ 必要書類 (1)～(4)●提出書類等（白丸を黒く塗りつぶしながら提出書類をご準備下さい。）○ (1) 様式第１９（電気工事業に係る変更届出書） ※注釈１
○ (2) 誓約書（主任電気工事士に関するもの）○ (3) 主任電気工事士の従業員証明書（雇用証明書）○ (4) 主任電気工事士等の実務経験を証する書面 ※注釈２
○ (5) 備付器具調書（借受ける場合は取決書も必要） ※注釈３
○ (6) 建設業の許可通知の写し○ (7) 営業所の位置図○ (8) 登記事項証明書（法人である場合に限る）※注釈１ 様式第１９（電気工事業に係る変更届出書）について
・「２．変更事項の内容」欄にすべて記載できない場合は、別紙で提出のこと。
※注釈２ 主任電気工事士等の実務経験を証する書面について
・主任電気工事士が第１種電気工事士である場合→電気工事士免状の写し
・主任電気工事士が第２種電気工事士である場合→電気工事士免状の写し及び以下①②のうちいずれか① 任電気工事士実務経験証明書（様式例２により、第二種電気工事士免状の交付を受けた後の電気工事に関し３年以上の実務の経験を具体的に記載すること。）
・主任電気工事士が登録申請者本人、登録申請者の役員、登録申請者の使用人である場合…様式例１
・申請者以外が証明する場合…様式例２②各都道県県電気工事業組合その他の電気工事業に係る法人格を有する団体が発行する実務経験を証する書面※注釈３ 備付器具調書
・低圧検電器、高圧検電器、継電器試験装置、絶縁耐力試験装置については自家用電気工作物の電気工事を行う場合に必要。
（一般用電気工作物等の電気工事のみ行う業者についてはこれらの器具は備付不要）
・継電器試験装置、絶縁耐力試験装置については、同業者や工業組合等との賃貸契約又は他の営業所からの持ってくることができる等、必要なときに準備できることを証する書類（取決書）を用いて備え付けられているものと判断することができる。
※

連絡先について・記載内容について確認させていただく場合がありますので、「電気工事業に係る変更届出書」の欄外に鉛筆書きで、担当者氏名と連絡先（電話番号等）を記入してください。