告総合取引口座申込書○
兼 振替決済口座設定申込書
兼 特定口座開設届出書
兼 個人番号提供書

兼 特定口座源泉徴収選択届出書
兼 上場株式等に係る譲渡所得等の申請書
兼 特定取引を行う者の届出書

口座番号

顧客カード

兼 電子交付サービス申込書 兼 告知書
兼 目論見書不交付の同意書
兼 源泉徴収口座内配当等受入開始届出書

ありがとう投信株式会社 宛
私は、貴社の「総合取引約款」等の各約款に基づき取引を申し込みます。また、所得税法第224条第2項、同法224条の3第1項の規定により告知し、所得税法施行令第337条第3項及び第343条第3項の規定により申請します。さらに租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律第10条の5第1項前段の規定に基づき、同条第7項第1号に規定する報告金融機関等である貴社に対して特定取引を行う者の届出書を提出いたします。なお、本申込書の記載事項は正しいことを誓約し、居住地国に変更があった場合は変更日から3カ月以内に異動届出書により申告することに同意し、捺印します。

基 本 事 項平 成 29申込日

フリガナ

カンシャタロウ

性

お 名 前

感謝太郎

生年月日

 男
另
 昭和另別399年

 女3 月‫ٳ‬૎ප9 日

1 0 1 0 0 4 7 フリガ ナ トウキョウトチヨダクウチカンダ
ご 住 所

東京都・道
○
府・県

0800

TEL

千代田区内神田○−○−○

888

3900

携帯電話
E-mailFAX
居住地国 ※

另 日本

1日

お届出印

 平成年

月

 なし

 日本以外t-kansha@39asset.co.jp※該当する居住地国にチェックを入れてください（複数選択も可能）。

※「居住地国」とは、課税上の住所等がある国のことです。
※日本国内の居住者は、「日本」にチェックを入れてください（日本の居住者の場合は、居住地国を「日本」として届け出ていただく必要があります）。
※日本国外に住所や本店等の所在地、国籍を有すること等により、該当外国の法令において、所得税や法人税に相当する税を課されるものとされているお客様は「日本以外」にもチェックを入れてください。その場合、追加の書類提出のお願い、もしくは口座開設をお断りさせて頂く場合がございますので、あらかじめご了承ください。

金融機関名

売却代金の振込先

ありがとう

店名
銀行 金庫
組合 農協

口座名義カナ ※ご本人名義の口座に限ります。

口座番号
支

本店

店 普通

出張所

3 9

3 9 3 9 3

カンシャタロウ※ゆうちょ銀行をご指定いただく場合、店名は3桁の数字となります。また、口座番号は、記号番号から最後の「1」を除いた6桁（番号が7桁の場合）、または7桁（番号が8桁の場合）の数字を右づめでご記入ください。詳細はゆうちょ銀行の通帳をご確認ください。

ご確認事項
ご 職 業

投資目的確認（各項目について下欄の該当する項目に必ずチェックしてください。なお、未成年者の場合は、親権者の情報をご記入ください。）

 会社員・団体職員  会社・団体役員  公務員  弁護士・公認会計士・税理士另 主婦

 学生

 無職

 その他（ 医師 自営業（）

金融資産

 500万円未満 另 500万円〜  1,000万円〜  2,000万円〜  5,000万円〜  1億円〜年 300万円未満 另 300万円〜  500万円〜

収

 余裕資産另 給与・年金  借入金（※口座開設・取引はできません）  その他（証券投資のご経験 株式投資（）年

お取引の動機 弊社ホームページを見て 本・新聞・雑誌を見て（投資目的 余裕資金の運用）年

 投資信託（  ）年
另 その他（ セミナーに参加して 另 家族・知人の紹介））
 その他（ 将来のための資産形成另 3億円〜 1,000万円〜  2,000万円〜

資金の性格

 信用取引（） 短期の値上がり益追求））

 投資経験なし

 税理士事務所から聞いて その他（）

特定口座の開設

另

必ず下記のいずれか１か所にチェックをしてください。（特定口座の詳細は『 総合取引口座開設のご案内 』をご参照ください。）

特定口座の開設を源泉徴収あり配当受入ありで申し込みます。 私は租税特別措置法第37条の11の3第1項の規定の適用を受けたいので、租税特別措置法施行令第25条の10の2第6項の規定により、この旨を届出ます。私は租税特別措置法第37条の11の4第１項の適用を受けたいので、特定口座の開設を源泉徴収あり配当受入なしで申し込みます。 この旨を届出ます。私は貴社が取り扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受け入れを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けたいので、特定口座の開設を源泉徴収なしで申し込みます。
同法第2項の規定に基づきこの旨を届出ます。
なお、この届出は私から同規定の適用を受けることを取りやめたい旨を一般口座の開設を申し込みます。
申し出ない限り、引き続き提出があったものとして取扱ってください。



私は『ありがとうファンド』の目論見書の内容について理解しているため、今後の同投資信託の買付けに際し、改めて目論見書の交付を受けないことに同意します。

 はい
另

目論見書不交付の同 意※ただし、同意された場合でも重要な変更等が生じた場合は改めて目論見書が交付される場合がございます。

另 E-mail月次レポート
受け取り方法月次レポートの受取方法をどちらかお選びください。

 不要※月次レポートはHP上にてご覧いただけます。HP掲載のご案内等をE-mailにて行います。

電子交付サービス申 込

 はい另

マイページWEBシステムをご利用の場合は、電子交付サービスのお申し込みが必要となります。
私は『電子交付サービス取扱規定』に基づき、貴社が定める対象書面を電子交付にて受け取ることに同意します。

反社会的勢力でないことの確約と同意

私（本口座の名義人）は、 1.現在、反社会的勢力に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないこと
右記の１および２を
2.自らまたは第三者を利用して、暴力的な要求行為、法的な責任を超えた不当な要求行為、取引に関してそれぞれ確約します。
脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為、風説を流布し偽計を用い、または威力を用いて貴社のまた3につ い て 同 意
信用を棄損し、または貴社の業務を妨害する行為などを行わないこと。
します。
3.なお、1のいずれかに該当し、もしくは2のいずれかに該当する行為をし、または1に基づく確約に関して重要事項のご確認※同サービスを利用する為には左記E-mail欄にご記入が必要となります。

 はい另

虚偽の申告をしたことが判明した場合には、取引が停止され、または通知によりこの口座が解約されても異議申し立てをいたしません。またこれにより損害が生じた場合でも、すべて私の責任とします。

 はい另

私は投資信託が預貯金とは異なり、元本及び利息の保証がない事を理解しています。

私は「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」第14条に基づく貴社からの個人番号提供の依頼に対し、金融商品取引に関する口座開設の申請・届出事務、金融商品取引に関する法定書類の作成・提供事務等のため、個人番号を提供します。

個人番号の提供

提供する個人番号は、本書と一体となる添付の個人番号カードまたは通知カードの写し等に記載されている「個人番号」のとおりです。

必ず『マイナンバー確認書類』と『ご本人様確認書類』を合わせてご提出ください。
※マイナンバー確認書類およびご本人様確認書類の詳細につきましては、別紙をご確認ください。

●社用欄
特定口座に関する勘定

投資信託の収益の分配の告知 包括
種別

投資信託

支払期日等

管理番号

届出日以降の支払期受付・内容確認

口座審査□ 特定保管勘定
口座番号参照□ 特定上場株式等配当等勘定

投資信託の収益の分配の支払者
上場株式等の譲渡の対価の支払者
特定口座を開設している金融商品取引業者の営業所摘要

ありがとう投信株式会社

入力

承認

本人確認書類

番号確認書類

□番 □住
□運 □印
□旅 □他
□保□番
□通
□住□他

備考