キーワード

医療・介護連携、ICT、在宅医療連携拠点、医師会と介護支援専門員等との多職種連携

医師会を軸にしたチームによる ICT を活用した医療と介護の連携の推進
山形県 鶴岡市【この事例の特徴】


ICT 活用や多職種向けの研修会等の多面的な取り組みによって、医療と介護の連携を推進している



地域医師会に設置された地域医療連携室が医療の側から、自治体（地域包括支援センター）が介護の側から、相互に取り組みを進める
ことで連携の輪が広がっている≪検討 WG からの推薦メッセージ≫
全国の自治体にとって「医療と介護の連携」に係る具体的な方策は模索中・試行錯誤の現状で、丁寧な現場目線の話し合い中心による「人間関係づくり」の仕組み構築が見えてきます。今後、更なる発展的な展開・利用者への効果も期待されます。

地域概要

実施主体
135,403 人

要介護(要支援)認定者数：

8,232 人(25.7%)

65歳以上人口：40,057 人 (29.6%)

第5期介護保険料：

5,283 円

75歳以上人口：22,915 人(16.9%)

総人口：

鶴岡市地域包括支援センター連絡会、鶴岡地区医師会、鶴岡市介護保険事業者連
絡協議会居宅支援事業者部会、緩和ケア
庄内プロジェクト 等

背景・課題


地域包括支援センターが実施した介護支援専門員を対象とした研修会の中で、介護支援専門員から、医療との連携に関して「病院側の看護師等から情報が得られない、介護の実情を理解して貰えない、相談をしたくても時間を取って貰えない」などの不満の声が多数挙げられた。



これらを契機として、鶴岡市では医療と介護の連携を推進するための取り組みを推進してきた。

取り組み内容鶴岡市では、鶴岡地区医師会が運営する ICT を用いたツール（Net4U、Note4U）等を用いて医療・介護の連携に取り組んでいる。
詳細は、次頁で紹介する。

【ICT を用いた医療介護の連携システム～Net4U、Note４U～】

・ 鶴岡地区医師会では、平成 12 年度からインターネット上での患者情報共有ツールとして「Net4U」を運用してきていた。従来は、病院・診療所・検査センターが参加者の中心であったが、平成 23 年度から介護支援専門員にもNet4U への参加を呼びかけるようになった。
・ 平成 24 年度末より、介護者参加型在宅高齢者見守り
web 連絡ノート「Note４U」を導入し、平成 25 年度より運用を開始している。このシステムは、家族やヘルパー等が記入する日々の高齢者の見守りの状況を共有するものであり、従来の Net4U とも情報連携していることから、かかりつけ医や介護支援専門員が Net4U を利用して、急変時の早期対応や重症化予防を防ぐことにつながっていくことが期待される。
【医療介護の連携様式の整備】
・ 平成 21 年度には、介護支援専門員が積極的に医療側に発信できる仕組みが御中（添書は省略いたします）
患者様の同意を得ておりますので、転院時は複写の上、転院先医療機関へお渡しください。

入院前の状況報告書
入院日

記入日＜サービス利用者＞必要という課題認識のもと、「入院前報告書の作成」に着手した。「入院前報告氏名男

生年月日（女居住住所歳 ）介 護 度＜介護保険利用状況＞
利用サービス
サービス名書」は、利用者の同意を得た上で、介護支援専門員が把握している介護保険ササービス提供事業所

利用頻度

貸与品目

ービスの利用状況や、ADL・IADL 等の心身の状況等を入院先の病院に対して情報提供を行うための様式である。その他にも、「退院・退所情報提供書」「サービス担当者会議に対する照会（依頼）書」等の様式整備を行った。これらの様式

＜ADL＞

状態

特記事項

＜IADL＞

・寝返り・調理・起き上がり・掃除・移乗・買い物・歩行・金銭管理・着脱・服薬状況

・入浴＜排尿・排便＞・排泄失禁の有・無＜認知＞

状態

有

特記事項

無

排泄後の後始末＜コミュニケーション能力＞＜口腔衛生＞＜居宅環境＞＜褥創・皮膚の問題＞

＜備考＞

＜食事＞

自立

一部介助

全介助

＜家庭状況＞

は、平成 24 年 5 月の「Net4U」のリニューアルの際に、システム上にも実装され退院時ご連絡ください。
退院時カンファレンスを希望します。
必要に応じ退院時の情報提供をお願いします。
＜在宅主治医＞

た。
【医療機関との連携のための情報収集と整理

居宅介護支援事業所
担当ケアマネージャー
電 話～在宅療養者支援のための連携シートの作成～】

介護支援専門員と医師の話し合いの場を広げるために連携シート作成に取り組んだ。連携シートは、病院や医療機関ごとに A４版 1 枚で作成され、医師の名前、連絡先、介護支援専門員が主治医に相談する際に望まれる連絡手段（FAX等）、相談しやすい曜日・時間、サービス担当者会議に出席できるか等の項目が整理されたものである。連携シートは、市内の居宅介護支援事業所等の関係機関に配布した。

【介護職と医療職の合同研修 ～鶴岡市医療と介護の連携研修会～】
・ 平成 20 年度から、介護支援専門員、病院看護師、訪問看護師、医師、介護サービス提供事業者等を対象として、顔の見える関係や相互理解及び他職種連携による効率的・効果的な業務の推進を目的とした研修会を開催してきた。
・ 平成 20 年度から平成 25 年度現在までに全 11 回の開催を行い、毎回 100名を超える参加者がある。
【予算】地域支援事業 包括的継続的ケアマネジメント事業 報酬費 60 千円、旅費 10 千円（平成 24 年度）の他、緩和ケア庄内プロジェクトの予算より支出

取り組みの経緯
平成 18 年度
地域包括支援センターの立ち上げ。直営 1 センターのみでスタートし、医師会を含む民間法人から出向者を受け入れてスタート
医療機関との連携方法のまとめを作成
異なる組織のメンバーが、協働して地域包括支援センターの体制づくりに取り組む

連携のための土壌づくりの時期(平成 18～19年度)

平成 19 年度
医療ニーズの高い人の受け入れ施設一覧表の作成に取り組む
鶴岡市立荘内病院と鶴岡地区医師会が「緩和ケア普及のための地域プロジェク
ト（庄内プロジェクト）」に着手
平成 20 年度
介護支援専門員を対象とした研修会の中で、医療機関との連携に関する不満の声が抽出される。医療介護連携に係る実態調査（病院看護師、介護支援専門員を対象）を実施し、医療と介護の連携に係る課題を詳細に検証「医療と介護の連携研修会」がスタート。（平成 25 年度までで 11 回の開催済み）

連携に関する課題抽出の時期(平成 20 年度)

緩和ケア地域連携 WG 医療連携の会、地域包括支援センターがメンバーとなり、「鶴岡市医療介護連携企画会議」を組成
現場の声から課題を抽出し、実態調査で検証医療と介護の連携の中核を担う会議体が組成される
平成 21 年度
「入院前報告書」様式の整備受身だった介護支援専門員が情報発信するための仕組みづくり

連携のための仕組みづくりの時期

平成 23 年度
在宅療養者のための連携シートの作成に取り組む
鶴岡地区医師会が平成 12 年度から運用してきた患者情報共有ツール Net4U(平成 21～23年度)

への介護支援専門員の参加を呼びかけ
鶴岡地区医師会が在宅医療連携拠点事業を受託。在宅医療連携拠点事業室（現、地域医療連携室）「ほたる」を開設。鶴岡市医療介護連携企画会議に、鶴岡地区医師会の在宅医療連携拠点事業の担当者を加え強化を図る
医師会に医療・介護連携のための専属組織を設置
平成 24 年度
Net4U のリニューアル。連携のための各種様式をシステム化
介護者参加型在宅高齢者見守り web 連絡ノート Note4U の導入
患者や家族も参加できる ICT ツールの導入

さらなる発展の時期(平成 24 年度～)

取り組みの成果


地域に見られた変化



医療側・介護側の双方が、互いの立場や業務内容等を理解し、「相手のために何をすればよいか」という考え方が生まれるようになってきた

介護支援専門員の自己評価結果において、医療連携に対する苦手意識が改善されてきた（自己評価点 10 点満点中 平成 20 年度 5.1→平成 24 年度 6.8 ポイント）



入院前報告書等や Net4U によって介護支援専門員から、医療側へ情報発信を行うための仕組みが構築されてきた



Net4U への参加事業所、登録患者数は増加の一途を辿っている

取り組みが生かされた個別事例≪医療との連携に関する介護支援専門員の意見≫
病棟看護師と介護支援専門員の連携研修や、連携様式の活用によって、医療との連携の敷居が低くなり、外来患者でも困ったとＳＯＳすれば助けてくれるようになった。入退院時の情報共有が厚くなり、在宅ケアが円滑になっている。（介護支援専門員 A）
自宅で要介護者を看取る際に、Net4U を導入したことにより、医師、訪問看護の記録を必要時見ることができるため、刻々と変化する要介護者の状況とタイムリーに把握することができ、サービス調整のきめ細かい対応ができるようになった。介護支援専門員が対応した内容も Net4U に記載できるため情報共有がスムーズにできるようになった。（介護支援専門員 B）
電話だと、医師、事業所ともに時間がかかることもあったが、Net4U に記載すれば、ケアマネジャーの都合に合わせて記載でき、しかも、Net4U を使っている人がその情報を共有できるので、情報の共有化の時間が短縮されている。医師、サービス事業所同士が双方向の情報共有ができ、その情報で的確に対応処理できるようになっている。（介護支援専門員 C）

この事例のポイント（工夫や成功要因など）
１．地域
・ 鶴岡地区医師会は、早期から訪問看護ステーション、訪問入浴、老人保健施設等の在宅医療に関する事業を展開しており、平成 19 年度からは、緩和ケア普及のための地域プロジェクト、平成 23 年度からは在宅医療連携拠点事業に応募するなど医師会として在宅医療を積極的に推進してきた。
・ 医療と介護の連携の鍵を握るのは医師の意識改革が重要だという考えのもと、医師会が率先して介護との連携に取り組むことで、介護側に対しては敷居を下げることにつながっている。
・ 医師会には、地域医療連携室（愛称：ほたる）が設置され、専属の職員が他職種間の各種コーディネート業務や、普及啓発活動に取り組んでいる。
・ 以前、医師会の運営する在宅介護支援センターと、地域包括支援センターが同じ建物にあったこともあり、いつでも相談できる関係ができ上がっている。
２．自治体


地域包括支援センターの立ち上げの際に委託するかどうかを庁内で検討してきたが、平成 18 年から平成 20 年までの 3 か年は枠組みづくりのために直営の 1 ヵ所のみの運営とした。その際に将来的に委託先の候補となるであろう法人から職員を出向にて受け入れて 20 数名体制にてスタートした。当初の 3 か年に、複数の法人の職員が一つの地域包括支援センターで顔の見える関係を築き、法人を超えて一緒に作り上げてきたことが現在の鶴岡市圏域の地域包括ケア体制の基盤となっている。

様々な取り組みを行政のみが行うのではなく、介護支援専門員や連携担当者の当事者が中心となり、ボトムアップで様々な仕組みをつくってきた。



月定例で、鶴岡地区医師会と、行政との定例のミーティングが開催されており、行政・医師会それぞれの立場で発見した新たな地域課題やニーズを速やかに共有したり、事業運営について助言等を求めたりすることができている。

これから取り組む皆さまへ ～まず始めてみるために、この事例から得られる示唆

 現場の介護職員等の声から定性的に課題を把握し、アンケート調査等によって定量的に検証を行いましょう 抽出された課題を行政の職員だけでなく、地域の関連主体や現場の職員と共有しながら、解決の方向性について合意形成を進めましょう 行政と地域の関連主体との間で施策の進捗状況等に関して定期的な会合を持ちましょう【参考】事業推進体制・職員体制
鶴岡地区医師会

鶴岡市長寿介護課
介護側からの連携推進

医療側からの連携推進

鶴岡市地域包括支援センター（直営）

連携地域包括支援センター（委託）家族

医療介護連携推進企画会議
を主催

地域医療連携室

病院
居宅介護支援事業所
居宅支援事業者部会

ヘルパーステーション

在宅患者

介護保険事業者連絡協議会
訪問看護ステーション

在宅主治医

調剤薬局
介護福祉
施設

【地域包括支援センター】
地域包括支援センター数
直営
委託
ブランチ数
サブセンター数
地域包括支援センター 職員数
保健師
社会福祉士
主任介護支援専門員
その他の専門職員
その他の事務職員【所管課】
長寿介護課 職員数（）は兼務者数

鶴岡市における医療・介護の連携体制【参考】URL、連絡先

・ 鶴岡市健康保険福祉部長寿介護課 地域包括支援センター
http://www.city.tsuruoka.lg.jp/040501/

0235-29-2111

9 ヵ所
1 ヵ所
8 ヵ所
1 ヵ所
5 ヵ所
46(6)人13(3)人
13 人
9人
8人
3(3)人
36 人