おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9）

Ⅰ【基本項目】1.法人理念・運営方針

■法人名

（提出日）

年

月

日

Ⅰ【基本項目】１.法人理念・運営方針
評価項目

１

申請時に添付宣言基準①法人理念・運営方針が職場内で共有されている■人材募集関係資料（事
法人理念・業所で作成しているパンフ
運営方針②法人理念・運営方針を人材募集関係資料（パンフレットやホームページ レット等）【現物】
等）に明記している

宣言基準１－① 法人理念・運営方針が職場内で共有されている◇法人理念・運営方針が、各事業所内での掲示、職員への配付等により職場内で共有されているか（チェックポイント）◆職員にどのような方法で共有（周知）されているか【チェック欄】◆法人理念等について、職員に「いつ」「どのように」周知されているか。

※上記を選択の場合、左「できている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れ、その資料名称等をご記入ください。
□会議、打ち合わせの場等での説明・共有（名称：□回覧、配付（名称：）□メール配信、共有サイト上での掲示（名称：□事業所内での掲示（場所：）□ できている記◆印についても併せてご））・基準を満たさない（例）職員に周知ができていない等

記入ください。

□ できていない□ どちらともいえない（補足内容記載）

宣言基準１－②
法人理念・運営方針を人材募集関係資料（パンフレットやホームページ等）に明記している。
◇法人理念・運営方針を人材募集関係資料（パンフレットやホームページ等）に明記しているか（チェックポイント）◆職員、求職者等へどのように広く周知されているか。
「できている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れてください。
□法人等のホームページに掲載している。
□人材募集関連パンフレット等に掲載している。

【チェック欄】□ できている□ できていない□ どちらともいえない・基準を満たさない（例）広く周知されていない。

（補足内容記載）【記入に当たっての留意事項】
・各項目の内容を確認し、【チェック欄】の□のいずれかに、チェック（「レ」を記入）してください。
・「できている」にチェックがある場合は、根拠となる資料について◆印の欄へ該当する内容のチェック
もしくは資料名称をご記入ください。
・「できていない」にチェックがある場合は、宣言することができません。
・判断に迷う場合は、「どちらともいえない」にチェックしてください。その際、事前確認時あるいは現地確認時に事情をお聞きし、協議会において判断することとなります。
・必要と思われる場合、チェック欄下の余白に補足内容を記載してください。

Ⅰ【基本項目】1.法人理念・運営方針

1

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】
Ⅱ【新規採用職員の育成体制】★2_3

Ⅱ【新規採用職員の育成体制】
評価項目■･･･申請時に添付
宣言基準①新規採用職員の育成計画を策定している②新規採用職員の育成計画を職員に周知している

２③新規採用職員の育成計画を人材募集関係資料（パンフレットやホーム
ページ等）に明記している

申請時に添付■新規採用職員
育成計画書□現地確認・ヒアリング

新規採用職④新規採用職員を対象とした研修を育成計画に沿って実施している員の育成⑤ＯＪＴ指導者又はプリセプター等を設置し、職員に公表している⑥ＯＪＴ指導者又はプリセプター等に対する研修を実施している★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある

３

離職率①正規職員の直近３カ年の離職率が、全国平均（介護労働実態調査）以下である（ただし、特殊事情がある場合はヒアリングの上判断する。）□現地確認・ヒアリング

宣言基準２－① 新規採用職員の育成計画を策定している◇新規採用職員（新卒・中途/正規・非正規を含む）が安心して働くことができ、定着していくための育成計画を会議等により協議のうえ策定しているか（チェックポイント）◆育成計画は会議等により協議のうえ、策定されているか【チェック欄】※申請年度分（ただし、申請年度に新規採用職員がいない場合は、昨年度もしくは一昨年度のものとする）について、確認します。

※上記を選択の場合、左記◆会議の種別は問いませんが、検討した内容を会議資料及び会議録等により確認します。
「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
(名称：)
基準を満たさない（例）・会議録等が残されていない
・会議録等に日時、開催場所、参加者が明記されていない
・議題、議事内容が不明確な場合◆育成計画は新規採用職員が一社会人・職員として、自立して働くことができるまでの期間、どのように（育成手法・内容）、どのレベルまで育成するのか（育成目標）が明確になっているか※申請年度分（ただし、申請年度に新規採用職員がいない場合は、昨年度若しくは一昨年度のものとする）について、確認します。
＊育成計画は、形式を問わず、新規採用者のための職場内指導（OJT)計画や新規採用者研修計画などをもって代えることができます。

□ できている◆印についても併せてご記入ください。

□ できていない□ どちらともいえない【チェック欄】□ できている□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）
・期間や実施月が不明瞭な場合
・内容や方法が具体的でない場合

Ⅱ【新規採用職員の育成体制】★2_3

2

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Ⅱ【新規採用職員の育成体制】★2_3
宣言基準２－② 新規採用職員の育成計画を職員に周知している◇新規採用職員が関係する施設・事業所の職員に育成計画を会議・回覧・配付等により公表（周知）しているか（チェックポイント）◆職員にどのような方法で共有（周知）されているか＊育成計画について、「いつ」「どのように」職員に周知しているかを確認します。
◆「できている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れ、その資料名称等をご記入ください。
□会議、打ち合わせの場等での説明・共有（名称：）□回覧、配付（名称：）□メール配信、共有サイト上での掲示（名称：）□事業所内での掲示（場所：）【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない

基準を満たさない（例）・職員に周知ができていない。

宣言基準２－③ 新規採用職員の育成計画を人材募集関係資料（パンフレットやホームページ等）に明記している◇新規採用職員の育成計画を人材募集関係資料（パンフレットやホームページ等）に明記しているか（チェックポイント）◆求職者等へも広く周知されているか【チェック欄】□ できている＊どのように求職者等へ広く周知しているかを確認します。
＊周知内容は育成計画の概要（育成方針等）でも構いません。
◆「できている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れ、□ できていない□ どちらともいえない□法人等のホームページに掲載している。
□パンフレット等に掲載している。
基準を満たさない（例）・外部に公表されていない

Ⅱ【新規採用職員の育成体制】★2_3

3

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】
Ⅱ【新規採用職員の育成体制】★2_3
宣言基準２－④ 新規採用職員を対象とした研修を育成計画に沿って実施している◇研修要項（プログラム）を作成しているか◇研修実績を記録として残しているか◇研修対象者が確実に研修を受講できるよう配慮されているか◇研修欠席者へのフォローを行っているか（チェックポイント）◆研修要項には、研修の日時、場所、対象者、講師、プログラム内容が明記されているか※申請日を基準として過去一年間の実績（ただし、過去一年間に新規採用職員がいない
場合は、最大三年間のものとする）を確認します。
＊法人内、施設内で実施する個々の研修について、研修の実施内容が確認できれば、研修プログラム一覧もしくは研修次第などをもって代えることができます。
＊研修要項の内容は、その実施内容がわかるよう、日時、場所、対象者、講師、プログラム内容が示されている必要があります。

【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。（資料名称：）
基準を満たさない（例）・研修の日時、場所、プログラム内容等が明記されていない◆研修の実績として、出席者、研修資料等が記録として残されているか※申請日を基準として過去一年間の実績（ただし、過去一年間に新規採用職員がいない場合は、最大三年間のものとする）を確認します。
＊研修の実績が報告書や復命書等で記録として残されているかを確認します。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。（資料名称：）【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）
・記録として残していない。研修の対象者及び出席者が確認できない◆研修対象者が確実に研修を受講できる環境を整備しているか※申請日を基準として過去一年間の実績（ただし、過去一年間に新規採用職員がいない場合は、最大三年間のものとする）を確認します。
＊新規採用職員が確実に研修を受講することができるよう、勤務ローテーションや代替職員を確保するなどの配慮がなされているかを確認します。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。（資料名称：）【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・育成計画に基づいた研修が受講できていない者がいる◆研修対象者が欠席した場合のフォローがなされているか※申請日を基準として過去一年間の実績（ただし、過去一年間に新規採用職員がいない場合は、最大三年間のものとする）を確認します。
＊研修対象者が欠席した場合、欠席者に対してどのようにフォローしているかを確認します。
◆「できている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れ、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
□別の日を設定し、個別に研修を行っている□研修報告書や復命書等を回覧し、情報共有している（資料名称：）【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・研修資料の配付しかしていない

Ⅱ【新規採用職員の育成体制】★2_3

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おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】
Ⅱ【新規採用職員の育成体制】★2_3
宣言基準２－⑤ ＯＪＴ指導者又はプリセプター等を設置し、職員に公表している◇ＯＪＴ指導者又はプリセプター等を設置しているか◇職員に公表（周知）されているか（チェックポイント）◆ＯＪＴ指導者等は適任者を指定し、設置しているか※申請年度分（ただし、申請年度に新規採用職員がいない場合は、昨年度もしくは一昨年度のものとする）について、確認します。
＊ＯＪＴ指導者等とは、新規採用職員の育成計画にそって、指導・育成を支援する者をいい、その名称・呼称は問いません。
＊育成指導者としてふさわしい者（実際に直接指導ができる者等）
を指定しているかを確認します。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・職場内職員全員がＯＪＴに関わることを理由に、担当者を決めていない◆職員にどのような方法で公表（周知）されているか※申請年度分（ただし、申請年度に新規採用職員がいない場合は、昨年度もしくは一昨年度のものとする）について、確認します。
＊ＯＪＴ指導者等を指定・設置した旨を職員に「いつ」「どのように」公表（周知）しているかを確認します。
◆「できている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れ、その資料名称等をご記入ください。
□会議、打ち合わせの場等での説明・共有（名称：）□回覧、配付（名称：）□メール配信、共有サイト上での掲示（名称：）□事業所内での掲示（場所：）【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・職員に周知ができていないⅡ【新規採用職員の育成体制】★2_3

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おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】
Ⅱ【新規採用職員の育成体制】★2_3
宣言基準２－⑥ ＯＪＴ指導者又はプリセプター等に対する研修を実施している◇研修要項を作成しているか◇研修実績を記録として残しているか（チェックポイント）◆研修要項には、研修の日時、場所、対象者、講師、プログラム内容が明記されているか【チェック欄】□ できている※申請日を基準として過去一年間の実績（ただし、過去一年間に新規採用職員がいない場合は、最大三年間のものとする）を確認します。

※上記を選択の場合、＊ＯＪＴ指導者等を対象に研修を実施しているか、研修要項を作成しているかを確認します。

せてご記入ください。

＊研修要項の内容は、その実施内容がわかるよう、日時、場所、対象者、講師、プログラム内容が明記されている必要があります。
＊研修の内容が人材育成やＯＪＴに特化していなくても、その内容が中堅職員研修や指導職研修の一部として組み込まれている場合も含まれます。

左記◆印についても併□ できていない□ どちらともいえない＊外部研修を受講する場合は、研修受講者が他のＯＪＴ指導者等に研修内容を共有しているかを確認します。
＊研修は過去３年以内に一度でも受講していれば可とします。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）【基準を満たさない例】
・ＯＪＴ指導者等への研修が実施されていない
・研修要項が作成されていない
・研修内容が曖昧である□研修の実績として、出席者、研修資料等が記録として残されているか※申請日を基準として過去一年間の実績（ただし、過去一年間に新規採用職員がいない場合は、最大三年間のものとする）を確認します。
＊研修受講の対象者、出席の有無、研修で使用した資料等を確認します。

【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。

＊出席の有無は、研修受講報告書や復命書をもって代えることができます。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・研修実績が確認できない
・誰が出席したのか管理されていない

Ⅱ【新規採用職員の育成体制】★2_3

6

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】
Ⅱ【新規採用職員の育成体制】★2_3
宣言基準２－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【新規採用職員の育成】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか【チェック欄】（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例があるか□ ある※上記を選択の場合、＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

★主な取組事例★

左記枠内に該当する

該当するものにチェックを入れてください。

ものにチェックを入れてください。

○プリセプター制度・チューター制度等（※）を導入している※新入職員に対し、一定期間、先輩職員がマンツーマン（実践的な実務習得＋メンタルケア）で指導する仕組みです。

□ ない□ どちらともいえない○就労前に交流会等を実施している。
○再就職者に係る介護技術等の再教育制度がある。
○定年退職者を新人教育・育成のアドバイザーとして再雇用している。
○施設独自のインターンシップ制度がある。
○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。
（）※新人研修の内容は法人によって様々であると思われますので、上記に関わらず特徴のあるものを記載してください。

Ⅱ【新規採用職員の育成体制】★2_3

7

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】
Ⅱ【新規採用職員の育成体制】★2_3
宣言基準３－① 正規職員の直近３カ年度の離職率が、全国平均（介護労働実態調査）以下である◇正規職員の直近３カ年度の離職率が、全国平均（介護労働実態調査）以下であるか（ただし、特殊事情がある場合はヒアリングの上判断する）（チェックポイント）◆正規職員の直近３カ年度の離職率が、全国平均（介護労働実態調査）以下であるか【チェック欄】□ 全国平均以下である※直近３か年度の離職率を算出方法により、ご記入ください。
＊離職率が全国平均（介護労働実態調査）を超える場合は離職理由等を確認します。

□ 全国平均を超えている（特殊事情あり）＊全国平均（介護労働実態調査）については、介護労働安定センターが実施する「介護労働実態調査」（毎年８月公表）の全国平均値(2職種）する。
【全国平均】令和４年度（14.4％）
基準を満たさない（例）・特殊事情がないにも関わらず、全国平均を超えている□離職率の算出方法（新卒、中途問わず、正規職員の算出方法)＊様式第３号【離職率】記載◆離職率の算出方法(新卒、中途問わず正規職員の数値をご記入ください）【直近３ヵ年度の離職率】＝（①＋②＋③）/3＝【％】※各年の計算では、端数は処理せず、最終値のみ小数第２位を切り捨てとします。

<Ｒ６年度宣言 申請分〉
①R５年度 R5.4.1～R6.3.31 離職者数(人)/R5.3.31在籍者数(人)×100＝()②R４年度

R4.4.1～R5.3.31 離職者数(人)/R4.3.31在籍者数(人)×100＝()③R３年度

R3.4.1～R4.3.31 離職者数(人)/R3.3.31在籍者数(人)×100＝()

・離職率の算出期間を年度期間（4/1～3/31）へ変更（2023.9）
・前期分・後期分ともに、過去3年度分算出してください。

□採用率の算出方法について（新卒、中途問わず、正規職員の算出方法)＊様式第３号【採用率】記載◆採用率の算出方法(新卒・中途採用を問わず、正規職員の数値をご記入ください）【直近３カ年度の採用率】＝（①＋②＋③）/3

＝

【

％】

※各年の計算では、端数は処理せず、最終値のみ小数第２位を切り捨てとします。
<Ｒ６年度宣言

申請分〉

①R５年度

R5.4.1～R6.3.31 入職者数(人)/R5.3.31在籍者数(人)×100＝(

)

②R４年度
③R３年度

R4.4.1～R5.3.31 入職者数(
R3.4.1～R4.3.31 入職者数(人)/R4.3.31在籍者数(人)/R3.3.31在籍者数(人)×100＝(人)×100＝())*採用率の算出期間を年度期間（4/1～3/31）に変更(2023.9)
・前期分・後期分ともに、過去3年度分算出してください。

Ⅱ【新規採用職員の育成体制】★2_3

8

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9)
Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8

Ⅲ【キャリアパスと人材育成】■･･･申請時に添付

評価項目
４

５

キャリアパ
ス制度の導
入

人材育成計
画の策定

宣言基準
①キャリアパス制度を導入している②キャリアパス制度を職員に説明（公表）している■キャリアパス（規程等）資料 【写】★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある□現地確認・ヒアリング①キャリアに応じた人材育成計画（資質向上、資格取得支援、評価制度）を ■人材育成計画書
策定し、職員に周知している【写】★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある

６

７

８

申請時に添付□現地確認・ヒアリング

資質向上研
修の実施

①人材育成計画に沿った資質向上研修を実施している

資格取得に
対する支援

①人材育成計画に沿った資格取得支援を実施している★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある□現地確認・ヒアリング

人材育成を
目的とした
面談・評価
制度の実施

①人材育成計画に沿った面談（年１回以上）を実施している②人材育成計画に沿った評価（年１回以上）を実施している■人材育成計画に沿った資質向上研修の要項等【写】★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある□現地確認・ヒアリング★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある□現地確認・ヒアリング

宣言基準４－① キャリアパス制度を導入している◇組織内におけるキャリアのコースや段階、キャリアアップの仕組み（条件含む）が明確になったキャリア
パス制度が策定されているか（チェックポイント）◆キャリアパス制度は「区分」や「段階」について規定をした文書（規程類）が作成されている＊次の要件を満たしているか、確認します。
・段階の基準→設けた段階が、何に基づくものかが明確になっている・段階の数→概ね10年目までに、２つ以上の段階がある・キャリアアップの条件→何を満たせば次の段階に進めるかが明確になっている。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・明確な「区分」や「段階」が定められていない
・概ね10年目までが１段階になっている・キャリアアップの条件が明確に定められていない・制度として、規程等により文書化されていない・制度を改正した場合、規程等の変更が行われていない

Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8

9

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9)
Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8
宣言基準４－② キャリアパス制度を職員に説明（公表）している◇職員に説明（公表）されているか【チェック欄】（チェックポイント）◆職員にどのような方法で説明（公表）されている□ できている※上記を選択の場合、＊キャリアパス制度について、職員に「いつ」「どのように」公表（周知）しているかを確認します。
◆「できている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れ、その資料名称等をご記入ください。
□会議、打ち合わせの場等での説明・共有（名称：□回覧、配付（名称：）□メール配信、共有サイト上での掲示（名称：□事業所内での掲示（場所：）左記◆印についても併せてご記入ください。

）□ できていない）□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・職員に説明（公表）がされていない・制度を改正した場合、改正内容（変更後の制度）を職員に説明（公表）できていない

宣言基準４－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【キャリアパス制度の導入】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例がある【チェック欄】□ ある＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

※上記を選択の場合、左記枠内に該当する★主な取組事例★ 該当するものにチェックを入れてください。

ものにチェックを入れてください。

○リーダー層の役割や求められる能力などを具体的に説明した「キャリアパス
ハンドブック」を作成し、職員に配付している。

□ ない○キャリアパスと賃金等の処遇を連動させている。

□ どちらともいえない○「管理職を目指すコース」「スペシャリストを目指すコース」がある。
○パート職員のキャリアパス制度がある。
○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。
（）

Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8

10

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9)
Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8
宣言基準５－① キャリアに応じた人材育成計画（資質向上、資格取得支援、評価制度）を策定し職員に周知している◇キャリア（階層別）に応じた人材育成計画を会議等（年１回以上）により協議のうえ策定しているか◇人材育成計画を職員に説明（周知）しているか◇人材育成計画に沿って、取り組んでいるか（チェックポイント）◆人材育成計画は会議等により協議のうえ、策定されているか【チェック欄】□ できている※申請年度分について確認します。
＊どのような会議の中で検討されてもよいのですが、検討した内容を会議資料及び会議録等にて確認します。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない

基準を満たさない（例）・会議等により協議され、策定されたことが確認できない（日時、開催場所、参加者、議事内容等が不明確）◆人材育成計画はキャリアパスの内容に沿っており、育成目標と研修内容が明確になっているか□ どちらともいえない【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、※申請年度分について確認します。
＊人材育成計画は、形式を問わず、申請年度の人材研修実施計画
や育成面談実施要綱、資格取得支援制度等をもって代えることができます。

左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・職員の階層ごとに計画されていない【チェック欄】◆職員にどのような方法で説明（周知）されているか□ できている※申請年度分について確認します。
＊人材育成計画について、職員に「いつ」「どのように」公表（周知）しているかを確認します。
◆「できている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れ、その名称をご記入ください。
□会議、打ち合わせの場等での説明・共有（名称：□回覧、配付（名称：）□メール配信、共有サイト上での掲示（名称：□事業所内での掲示（場所：）※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
））□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・職員に説明（公表）がされていない・計画等を変更した場合、変更内容（変更後の計画）を職員に説明（公表）できていない◆当年度の取組状況及び見込みはどのようになっているか【チェック欄】□ できている＊申請年度分について確認します。
＊申請年度の取組状況、取組の見込みを確認します。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）
基準を満たさない（例）・計画内容を実践していない
・実施内容が計画に沿っていない

Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない11

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9)
Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8
宣言基準５－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【人材育成計画の策定】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例があるか【チェック欄】＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

★主な取組事例★該当するものにチェックを入れてください。

○自己啓発のための研修が組み込まれている。

□ ある※上記を選択の場合、左記枠内に該当するものにチェックを入れてください。

○ボランティアに参加する際は、有給対応としている。
○県外研修参加時に追加で１日自由時間を設け、リフレッシュの機会を与えている。

□ ない□ どちらともいえない○エリア内の複数法人で男性職員の会を開催し、連携を深めている。
○同期会を開催し、同世代の連携強化を図っている。
○県外出身者に対する交換日記を導入している。
○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。
（）

Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8

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おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9)
Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8
宣言基準６－① 人材育成計画に沿った資質向上研修を実施している◇研修要項を作成しているか◇研修実績を記録として残しているか◇研修欠席者へのフォローを行っているか（チェックポイント）◆研修要項には、研修の日時、場所、対象者、講師、プログラム内容が明記されているか※申請日を基準として過去一年間の実績を確認します。
＊法人内、施設内で実施する個々の研修について、研修の実施内容が確認できれば、研修プログラム一覧若しくは研修次第などをもって代えることができます。
＊研修要項の内容は、その実施内容がわかるよう、日時、場所、対象者、講師、プログラム内容が示されている必要があります。
＊研修の対象となる階層が明確になっている必要があります。

【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない＊資質向上研修とは、次のような研修等が考えられます。
（例）・専門研修（介護技術、介護過程、認知症、感染症など）
・リーダー研修、雇用管理研修
・資格取得研修・接遇研修◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）
基準を満たさない（例）・研修の日時、場所、プログラム内容等が明記されていない・研修対象者が明確になっていない◆研修の実績として、出席者、研修資料等が記録として残されているか※申請日を基準として過去一年間の実績を確認します。
＊研修の実績が報告書や復命書等で記録として残されているかを確認します。

【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。

＊研修対象者及び出席の有無等が管理されている必要があります。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）
・記録として残していない
・研修の対象者及び出席者が確認できない□研修対象者が欠席した場合のフォローがなされているか※申請日を基準として過去一年間の実績を確認します。
＊研修対象者が欠席した場合、欠席者に対してどのようにフォローしているかを確認します。
（例）・欠席者を対象に、別の日を設定し個別に研修を行っている・研修報告書や復命書等を回覧し、情報共有している◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・研修資料の配付しかしていない

Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8

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おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9)
Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8
宣言基準６－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【資質向上研修の実施】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例があるか【チェック欄】□ ある＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

★主な取組事例★ 該当するものにチェックを入れてください。
○分野ごとの専門研修を独自に実施している。

※上記を選択の場合、左記枠内に該当するものにチェックを入れてください。

○ｅ－ラーニングをポイント制にして実施している。
○定期的にテストを実施し、介護技術のレベルを確認している。
○認定介護福祉士資格取得を支援する研修会を実施している。

□ ない□ どちらともいえない○実践発表・報告の機会を設けている。
○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。
（）

Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8

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Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8
宣言基準７－① 人材育成計画に沿った資格取得支援を実施している◇資格取得支援が適正に運用・管理されているか【チェック欄】（チェックポイント）◆どのような具体的な取組があるか□ できている※申請日を基準として過去三年間の実績を確認します。

※上記を選択の場合、＊人材育成計画に沿った資格取得に対する支援の内容を確認します。

左記◆印についても併せてご記入ください。

（例）・資格取得のための学習室の設置
・資格取得に関する受験対策本やビデオ等教材の貸出・受験対策講座への業務派遣□ できていない◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・資格試験の講座や研修のパンフレットを紹介するのみ
・試験日等に公休日や有給休暇の取得を優先させるのみ◆支援制度を受けた職員が名簿等により適正に管理されているか【チェック欄】◆支援制度を受けた結果（資格取得等）が適正に記録・管理されているか□ できている※申請日を基準として過去三年間の実績を確認します。

※上記を選択の場合、＊支援制度を活用した者が名簿により管理され、資格取得の結果が記録されているかを確認します。

併せてご記入ください。

左記◆印についても◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・適正に記録・管理がなされていない

宣言基準７－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【資格取得に対する支援】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例があるか【チェック欄】＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

★主な取組事例★

該当するものにチェックを入れてください。

○資格取得講座（勉強会）の開催○受講料の助成（初任者研修、実務者研修、喀痰吸引研修等）□ ある※上記を選択の場合、左記枠内に該当するものにチェックを入れてく
ださい。
□ ない

○国家資格/介護福祉士 試験対策講座の開催□ どちらともいえない○資格取得祝い金○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。
（）

Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8

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おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9)
Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8

宣言基準８－① 人材育成計画に沿った面談（年１回以上）を実施している◇面談実施のための手順書またはシート（様式）を作成しているか◇面談の実施結果が適正に記録され、管理監督者へ報告されているか◇面談は年１回以上実施しているか（チェックポイント）◆面談実施のための手順書またはシート（様式）を作成しているか【チェック欄】□ できている※申請年度又は昨年度の実績について確認します。

※上記を選択の場合、＊面談の実施手順や内容を確認するため、手順書または面談シート等を確認

左記◆印についても併せてご記入ください。

＊ここでは、その内容は問わず面談の記録を持って実績があるとみなします。
＊面談が評価制度の一部である場合は、評価制度の手順書やシートに代えることができます。

□ できていない□ どちらともいえない◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）
基準を満たさない（例）・面談の内容が記録されていない
・一部の職員のみに限定して実施している◆面談の実施記録が作成され、管理監督者へ報告されているか【チェック欄】□ できている◆面談の際、必要に応じ適正な助言等ができているか※申請年度又は昨年度の実績について確認します。
＊面談結果の報告状況を確認するため、面談の内容が記録され、管理監督者へ報告されているかを確認します。
＊ここでは、面談の内容が記録されており、これを用いて管理監
督者に報告したと言うことであれば、その形式は問いません。

※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない＊単に面談を行うだけでなく、人材育成の観点からのアドバイス
や助言がなされているかも確認します。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）
基準を満たさない（例）・管理監督者に報告されていない◆全職員に対し、面談が年１回以上実施されているか※申請年度又は昨年度の実績について確認します。
＊面談が年１回以上行われているか、記録等で確認します。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）
基準を満たさない（例）・面談が年１回以上実施されていない

Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない16

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Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8
宣言基準８－② 人材育成計画に沿った評価（年１回以上）を実施している◇職員の勤務状況や技術・能力等について、面談結果を活用した評価が実施されているか◇評価は年１回以上実施しているか（チェックポイント）◆評価が適正に実施され、記録として保管されているか【チェック欄】□ できている※申請年度又は昨年度の実績について確認します。
＊評価の実施手順や内容を確認するため手順書または評価シート等を確認します。
＊ここでは、その内容は問わず、評価の記録を持って実績があるとみなします。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・評価の内容が記録されていない
・一部の職員のみに限定して実施している◆管理監督者等が評価し、評価結果に基づいたキャリアアップの検討が行われているか※申請年度又は昨年度の実績について確認します。
＊評価結果を管理監督者へ報告するとともに、評価結果に基づいたキャリアアップ等の検討が行われているかを確認します。
＊評価結果の報告・検討が行われたことがわかる記録をもって確認します。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・管理監督者に報告されていない
・評価結果に基づいたキャリアアップ等の検討が行われていない【チェック欄】◆全職員に対し、評価が年１回以上実施されているか※申請年度又は昨年度の実績について確認します。

□ できている＊評価が年１回以上行われているか、記録等で確認します。

※上記を選択の場合、左記◆印についても◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）

併せてご記入ください。
□ できていない

基準を満たさない（例）・評価が年１回以上実施されていない

宣言基準８－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【人材育成を目的とした面談・評価制度の実施】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例があるか【チェック欄】＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

★主な取組事例★

該当するものにチェックを入れてください。

○職員同士の相互評価も行っている。

□ ある※上記を選択の場合、左記枠内に該当するものにチェックを入れてくだ○部下が上司の評価を行っている。

さい。

○評価結果が目標管理に活用されている。

□ ない○職員を表彰する制度がある。

□ どちらともいえない○失敗事例を取り上げる風土がある。
○モラールサーベイ（従業員意識調査）の実施。
○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。（）

Ⅲ【キャリアパスと人材育成】★４_8

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Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14

Ⅳ【給与体系・職場環境】
評価項目
９

10

■･･･申請時に添付
宣言基準

申請時に添付①基準をもった給与体系が導入され、職員に周知している
給与体系又は給料表の ②基準をもった給与体系が適正に運用されている
導入★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある■給与規程等（給料表含む）

職場環境・ ★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある
多様な働き
方の改善

□現地確認・ヒアリング□現地確認・ヒアリング①休暇取得促進や労働時間短縮のための職場会議（検討会議）を開催して■就業規則等
いる
11

休暇制度・ ②休暇取得促進や労働時間短縮の取組を実施している□現地確認・ヒアリング
労働時間縮③休暇取得促進や労働時間短縮のための取組内容を職員に周知し、活用を減の取組促進している★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある

12

職員の福利 ★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある
厚生制度①育児・介護を両立させるための具体的な取組がある（育児休暇、看護休暇、介護休暇、子育て休暇など）

13

育児・介護
を両立でき ②育児・介護を両立させるための取組を実施し、管理している
る取組③育児・介護を両立させるための取組を職員に周知している■福利厚生規程等□現地確認・ヒアリング■制度概要のわかるもの□現地確認・ヒアリング★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある①健康管理に関する職場会議（検討会議）を開催している
14

健康管理に ②健康管理に関する取組を実施し、管理している関する取組 ③健康管理に関する取組を職員に周知している■健康管理規程等□現地確認・ヒアリング★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある

Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_1418

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Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14
宣言基準９－① 基準をもった給与体系が導入され、職員に周知している◇経験もしくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設けているか◇職位・職責・職務内容等に応じた任用要件と賃金体系が整備されているか◇給与体系について職員に説明（周知）されているか（チェックポイント）◆昇給の仕組みを給与規程等で明文化しているか【チェック欄】＊経験もしくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設けているかを給与規程等により確認します。
（介護職員処遇改善加算の「加算（Ⅰ）」のキャリアパス要件Ⅲに該当）□ できている□ できていない□ どちらともいえない＊介護職員処遇改善加算の「加算（Ⅰ）」を受けていることが確認できれば、それで足りることとします。
基準を満たさない（例）・給料表が作成されていない
・昇給の仕組み等が給与規程等で明文化されていない
・具体的な昇給額・率が給与規程等で明文化されてない・理事長と施設長の協議により定めるなど、具体的な昇給の基準が不明である場合◆職位・職責等に応じた任用要件、基本給もしくは手当が規定されているか【チェック欄】＊職位・職責・職務内容等に応じた任用要件と賃金体系が整備されているかを
給与規程等で確認します。（介護職員処遇改善加算のキャリアパス要件Ⅰに該当）＊昇給とは別に、基本給又は手当等により、職位・職責・職務内容等が処遇に反映されていることを確認します。

□ できている□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・任用要件や賃金体系等が明確な書面で整備されていない◆職員にどのような方法で説明（周知）されているか【チェック欄】＊給与体系について、職員に対して説明責任を果たしているかを確認します。

※上記を選択の場合、＊職員に「いつ」「どのように」周知しているかを確認します。
◆「できている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れ、その資料名称等をご記入ください。
□会議、打ち合わせの場等での説明・共有（名称：□回覧、配付（名称：）□メール配信、共有サイト上での掲示（名称：□事業所内での掲示（場所：）□ できている
左記◆印についても併せてご記入ください。

））□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・職員に説明（周知）ができていない。

Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14

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Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14
宣言基準９－② 基準をもった給与体系が適正に運用されている◇過去３年に基準に合った昇給をしているか（チェックポイント）◆昇給等が基準に基づき、適正に運用されているか【チェック欄】□ できている＊昇給基準に合った昇給がなされているか、過去３年間の昇給状況を確認します。

※上記を選択の場合、左記◆印についても併＊昇給をしていない年がある場合は、その理由等を確認します。

せてご記入ください。

◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・適正な運用がなされていない

宣言基準９－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【給与体系又は給料表の導入】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例があるか【チェック欄】＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

※上記を選択の場合、左記枠内に該当する★主な取組事例★ 該当するものにチェックを入れてください。

ものにチェックを入れてください。

○評価に基づいた昇給を行っている。

□ ない○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。
（

□ ある

）

□ どちらともいえない※ホームページ上での公表内容は、「給与の仕組み」を記載いただいた

Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_1420

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Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14
宣言基準１０－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【職場環境・多様な働き方の改善】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか【チェック欄】（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例があるか□ ある※上記を選択の場＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

★主な取組事例（職場環境）★ 該当するものにチェックを入れてください。
○介護ロボットの導入

合、左記枠内に該当するものにチェックを入れてください。

・見守りロボット「ケアロボ」□ ない・コミュニケーションロボット「パルロ」□ どちらともいえない

・非装着型移乗支援ロボット「ハグ」
・レクリエーション補助として「ペッパー」くんの導入など○介護記録等のＩＣＴ化（タブレット端末や見守りシステムの導入）○業務改善提案を受け付けており、良いアイデアは表彰している○インカムを導入し、職員の負担軽減・業務の効率化を図っている○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。
（）★主な取組事例（多様な働き方）★
○短時間勤務制度○事業所限定雇用（事業所の異動がない）の導入○テレワーク（雇用型、非雇用型）○副業、兼業を認めている。
○年休の時間単位取得○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。（）

宣言基準１１－① 休暇取得促進や労働時間短縮のための職場会議（検討会議）を開催している◇休暇取得促進や労働時間短縮のための職場会議（検討会議）が開催されているか（チェックポイント）◆休暇取得促進や労働時間短縮の取組について会議の場で話し合っているか※申請日を基準として過去一年間の実績について、確認します。
＊いつ、どのような会議の中で検討されてもよいですが、検討した
内容を会議資料及び会議録等にて確認します。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・会議等により検討がなされていない

Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14

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Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14
宣言基準１１－② 休暇取得促進や労働時間短縮の取組を実施している◇休暇取得促進や労働時間短縮の取組を実施しているか（チェックポイント）◆休暇取得促進や労働時間短縮の取組を実施し、実績を管理しているか【チェック欄】□ できている※申請日を基準として過去一年間の実績について、確認します。

※上記を選択の場合、左記◆印についても併＊どのような取組を実施しているかを確認します。また、その利用実績を記録等により確認します。

せてご記入ください。

（例）・有給休暇の計画的取得、連続休暇取得の促進
・有給休暇取得目標の設定と行動計画の立案
・超過勤務時間短縮目標の設定と行動計画の立案□ できていない□ どちらともいえない◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）
基準を満たさない（例）・取組はあるが、利用が進んでいない

宣言基準１１－③ 休暇取得促進や労働時間短縮のための取組内容を職員に周知し、活用を促進している◇休暇取得促進や労働時間短縮のための取組内容を職員に周知し、活用を促進しているか（チェックポイント）◆職員にどのような方法で説明（周知）されているか【チェック欄】□ できている※申請日を基準として過去一年間の実績について、確認します。

※上記を選択の場合、＊職員に「いつ」「どのように」周知しているかを確認します。

左記◆印についても併せてご記入ください。

◆「できている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れ、その資料名称等をご記入ください。
□会議、打ち合わせの場等での説明・共有（名称：）□回覧、配付（名称：）□メール配信、共有サイト上での掲示（名称：）□事業所内での掲示（場所：）□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・職員に説明（周知）ができていない。

宣言基準１１－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【休暇制度・労働時間縮減の取組】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか【チェック欄】（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例があるか□ ある＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

★主な取組事例★ 該当するものにチェックを入れてください。

※上記を選択の場合、左記枠内に該当するものにチェックを入れて○永年勤続休暇（永年勤続表彰規定があり、記念品の贈呈と慰労をください。

兼ねて特別有給休暇（7日）を付与）○特別休暇制度（５連休取得制度）□ ない○アニバーサリー休暇（年１日）□ どちらともいえない○誕生日休暇（本人、家族等）○ノー残業デイの導入○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。（

Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14）

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おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト【様式第２号】 (2023.9)

Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14
宣言基準１２－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【職員の福利厚生制度】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例があるか【チェック欄】＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

★主な取組事例★

該当するものにチェックを入れてください。

□ ある※上記を選択の場合、左記枠内に該当するものにチェックを入れてく○奨学金の貸与○厚生経費の助成（12,000円／人）

ださい。

○永年勤続表彰（20年＝10万円の旅行券＋特別有給休暇5日、□ ない

10年＝記念品＋特別有給休暇1日）□ どちらともいえない○業績表彰・特別表彰（記念品）○慶弔等に関する制度（慶弔費＋特別有給休暇）○クラブ活動への助成○職員同士の交流会への助成○互助会による貸付制度がある○ソウェルクラブ（福利厚生センター）の活用○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。（）

宣言基準１３－① 育児・介護を両立させるための具体的な取組がある（育児休暇、看護休暇、介護休暇、子育て休暇など）◇育児・介護を両立させるための取組があるか【チェック欄】（チェックポイント）◆どのような具体的な取組があるか□ できている※申請年度分について、確認します。

※上記を選択の場合、＊どのような取組を行っているか確認します。

左記◆印についても併（例）□育児短時間勤務制度の導入（法定制度）□育児休業、介護休業、介護休暇、看護休暇（法定制度）◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）

せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・休暇等の制度が就業規則等に規定されていない。

宣言基準１３－② 育児・介護を両立させるための取組を実施し、管理している◇育児・介護を両立させるための取組の実施状況を管理しているか（チェックポイント）◆取組の実施状況が適切に管理されているか※申請年度分について、確認します。
＊取組の実施状況が適切に管理されているかを書面等により確認します。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）
基準を満たさない（例）・取組状況が確認できない

Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない23

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト【様式第２号】 (2023.9)

Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14
宣言基準１３－③ 育児・介護を両立させるための取組を職員に周知している◇取組が職員に周知されているか【チェック欄】（チェックポイント）◆職員にどのような方法で説明（周知）されているか□ できている※申請日を基準として過去一年間の実績について確認します。

※上記を選択の場合、＊職員に「いつ」「どのように」周知しているかを確認します。

左記◆印についても併せてご記入ください。

◆「できている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れ、その資料名称等をご記入ください。
□会議、打ち合わせの場等での説明・共有（名称：）□回覧、配付（名称：）□メール配信、共有サイト上での掲示（名称：）□事業所内での掲示（場所：）□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・職員に説明（周知）ができていない。

宣言基準１３－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【育児・介護を両立できる取組】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例があるか【チェック欄】＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

★主な取組事例★

該当するものにチェックを入れてください。

□ ある※上記を選択の場合、左記枠内に該当するものにチェックを入れて○フレックスタイム制度の導入○育児・介護のための費用助成ください。

○学校行事参加のための特別休暇制度□ ない○事業所内保育所がある□ どちらともいえない○「子育てサポート企業」として、厚生労働大臣の認定（くるみん認定）を受けている。
○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。（）

宣言基準１４－① 健康管理に関する職場会議（検討会議）を開催している◇健康管理に関する職場会議を開催しているか（チェックポイント）◆職員の健康管理について会議の場で話し合っているか※申請日を基準として過去一年間の実績について確認します。
＊いつ、どのような会議の中で検討されてもよいですが、検討した内容を会議資料
及び会議録等にて確認します。
＊任意実施にあたる「従業員50名未満の事業所」に関しても会議等の開催を要件。
◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）【チェック欄】□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・会議等により検討がなされていない

Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_1424

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Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14
宣言基準１４－② 健康管理に関する取組を実施し、管理している◇健康管理に関する取組を実施し、実施状況を管理しているか【チェック欄】（チェックポイント）◆どのような具体的な取組があるか□ できている※上記を選択の場合、※申請日を基準として過去一年間の実績について確認します。
＊どのような取組を行っているか確認します。

左記◆印についても併（例）□健康のための夜間勤務の回数制限・シフト調整等□定時の職場体操の奨励□健康管理に関する情報提供

せてご記入ください。

◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）□ どちらともいえない□ できていない

基準を満たさない（例）・取組内容が労働安全衛生法上の健康診断のみの場合
・取組実績が記録等で確認できない場合・ハラスメント防止について明文化されていない場合【チェック欄】□取組の実施状況が適切に管理されているか□ できている※申請日を基準として過去一年間の実績について確認します。
＊取組の実施状況が適切に管理されているかを書面等により確認します。

※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。

◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・取組実績が記録等で確認できない場合

宣言基準１４－③ 健康管理に関する取組を職員に周知している◇健康管理に関する取組を職員に周知しているか【チェック欄】（チェックポイント）◆職員にどのような方法で説明（周知）されているか□ できている※上記を選択の場合、※申請日を基準として過去一年間の実績について確認します。
＊職員に「いつ」「どのように」周知しているかを確認します。
◆「できている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れ、その資料名称等をご記入ください。
□会議、打ち合わせの場等での説明・共有（名称：□回覧、配付（名称：）□メール配信、共有サイト上での掲示（名称：□事業所内での掲示（場所：）左記◆印についても併せてご記入ください。
））□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・職員に説明（周知）ができていない。

Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14

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おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト【様式第２号】 (2023.9)

Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_14
宣言基準１４－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【健康管理に関する取組】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例があるか【チェック欄】＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

★主な取組事例★

該当するものにチェックを入れてください。

○法定外健康診断の実施（がん検診など）□ ある※上記を選択の場合、左記枠内に該当するものにチェックを入れてください。

○腰痛予防等、研修会の実施□ ない○予防接種の補助□ どちらともいえない○受動喫煙防止対策○職員の心身の健康に関する相談窓口の設置○メンタルヘルス研修会の開催○ストレスチェック（50人以上は法定制度）○トライアングル型支援（※）の導入※がん等の病気を抱える患者や不妊治療を行う夫婦が治療状況に合わせた働き方ができるよう、患者に寄り添いながら継続的に支援を行い、患者・主治医・会社間を調整する両立支援コーディネータ
ーを配置し、主治医・会社とのトライアングル型サポート体制を構築するもの。
○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。
（）

Ⅳ【給与体系・職場環境】★9_1426

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9)
Ⅴ【地域貢献】★15_16

Ⅴ【地域貢献】■･･･申請時に添付

評価項目
15

16

宣言基準

申請時に添付①地域や学校等との交流事業を実施している
地域交流事②施設見学、ボランティア受入、職場体験、実習等の受入を行っている業の取組★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある□現地確認・ヒアリング

地域貢献・ ★より進んだ取組・モデル的な取組事例がある
地域公益活
動の取組

□現地確認・ヒアリング

宣言基準１５－① 地域や学校等との交流事業を実施している◇地域や学校等との交流事業を実施しているか（チェックポイント）◆地域のニーズに応じたサービスを提供しているか【チェック欄】□ できている※申請日を基準として過去一年間の実績について確認します。

※上記を選択の場合、＊地域に対し、どのようなサービス提供をしているかを確認します。

左記◆印についても併（例）・相談会や介護教室などの開催
・専門職員を講師として地域の会合に派遣◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）

せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・地域のニーズに応じた取組が行われていない◆開かれた事業所として地域コミュニティに働きかけているか【チェック欄】※申請日を基準として過去一年間の実績について確認します。

□ できている＊地域に対し、どのような働きかけをしているのかを確認します。

※上記を選択の場合、（例）□施設内行事への招待□広報誌の配付□いす等の福祉用具の貸出、活動の支援◆「できている」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）

左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・地域に対し、働きかけが行われていない

Ⅴ【地域貢献】★15_1627

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9)
Ⅴ【地域貢献】★15_16
宣言基準１５－② 施設見学、ボランティア受入、職場体験、実習等の受入を行っている◇施設見学、ボランティア受入、職場体験、実習等の受入を計画的に行っているか（チェックポイント）◆施設見学、ボランティア受入、職場体験、実習等の受入を計画的に行っているか◆施設見学、ボランティア受入、職場体験、実習等の受入マニュアル等が整備されているか【チェック欄】□ できている□ できていない□ どちらともいえない※申請日を基準として過去一年間の実績について確認します。
＊施設見学、ボランティア等の受入状況やマニュアル等の整備状況を確認します。
基準を満たさない（例）・受入体制が整備されていない

宣言基準１５－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【地域交流事業の取組】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例があるか【チェック欄】□ ある＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

★主な取組事例★

該当するものにチェックを入れてください。

○地域ふれあい夏祭りの開催※上記を選択の場
合、左記枠内に該当するものにチェックを入れてください。

○家族介護者教室の開催□ ない○地域への介護出前講座の開催□ どちらともいえな○地元小学校との交流事業

い○地域清掃活動への参加○地域行事への参加○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。
（）

Ⅴ【地域貢献】★15_1628

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9)
Ⅴ【地域貢献】★15_16
宣言基準１６－★ より進んだ取組・モデル的な取組事例がある【地域貢献・地域公益活動の取組】◇より進んだ取組・モデル的な取組事例があるか（チェックポイント）★より進んだ取組、モデル的な取組事例があるか【チェック欄】□ ある＊他の事業所等の参考となるような取組事例があるかを確認します。

※上記を選択の場★主な取組事例★ 該当するものにチェックを入れてください。

合、左記枠内に該○地域包括ケアへの参画

当するものにチェックを○災害拠点施設

入れてください。

○認知症カフェ

□ ない

○在宅支援
○地域参加型の行事○地域への見える化○地域公益活動センター○公開講座〇地域との災害対策連絡協議会による合同避難訓練の実施〇福祉避難所の指定○生活困窮者支援○上記以外の取組がある場合、以下()内にご記入ください。
（）

Ⅴ【地域貢献】★15_1629

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9)
Ⅵ【他認証】17_他制度での認証・認定状況

Ⅵ【他制度】■･･･申請時に添付

評価項目

申請時に添付宣言基準①第三者評価の受審ほか、他制度での認証・認定を受けている

17 他制度での認証・認定状況■受審証明書（写）【ＰＲ項目であり、必須項目ではありません】 ■認証・認定書(写）□現地確認・ヒアリング

宣言基準１７－① 第三者評価の受審ほか、他制度での認証・認定を受けている◇第三者評価の受審ほか、他制度での認証・認定を受けているか（チェックポイント）◆第三者評価を受審しているか

（受審年度

年度）

＊第三者評価の受審状況を確認します。

【チェック欄】□ 受審している□ 受審していない□ 現在申請中□他制度で、認証・認定を受けているかを確認します。

【チェック欄】□ 受けている◆「受けている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れてください。
□くるみん認定・プラチナくるみん認定 （年度）□えるぼし認定（年度）□ユースエール認定 （年度）□ISO認証取得（年度）□エコアクション２１認証・登録(年度）□おかやま子育て応援宣言企業として登録
（
年度）
□その他（
）

※上記を選択の場合、□自己評価・自己点検等を実施しているか【チェック欄】＊自己評価・自己点検等を実施状況を確認します。

□ 実施している◆「実施している」を選択した場合、根拠となる資料の名称(ファイル・綴り等)をご記入ください。
（資料名称：）（自己評価・自己点検等を実施していない場合は、下記、チェックリストの実施についてご検討ください。

左記◆印についても併せてご記入ください。
□ 受けていない□ 現在申請中※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ 実施していない□ 現在検討中・雇用管理改善チェックリスト CHECK & ACTION25（旧:CHECK & DO25）〔岡山介護労働安定センター〕

Ⅵ【他認証】17_他制度での認証・認定状況30

おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9)
Ⅶ【法令遵守】_18

Ⅶ【関係法令の遵守】
評価項目■･･･申請時に添付
宣言基準①関係法令を遵守することを誓約している
18

申請時に添付■関係法令を遵守する旨の誓約書【様式第４号】

関係法令の■必要事項申告書遵守②行政指導監査等における指摘事項等（過去３年間、口頭指導は除く）がない、もしくは改善の取組を実施している□現地確認・ヒアリング

宣言基準１８－① 関係法令を遵守することを誓約している◇関係法令を遵守することを誓約しているか（チェックポイント）◆指定する関係法令遵守の誓約書を作成、提出しているか【チェック欄】□ できている◆指定する必要事項申告書を作成し、提出しているか□ できていない【申請書添付】必要事項申告書□労働保険料の概算・確定保険料申告書（事業所控）【写】□ どちらともいえない□社会保険料領収済通知書（領収日付印のあるもの）【写】□県税納税証明書（完納証明書：県が発行する県税の滞納がないことを証する書類）【写】
基準を満たさない（例）・誓約書が提出されていない
・必要事項申告書の添付書類が提出されていない

Ⅶ【法令遵守】_18

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おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 宣言基準チェックリスト 【様式第２号】 (2023.9)
Ⅶ【法令遵守】_18
宣言基準１８－② 行政指導監査等における指摘事項等（過去３年間、口頭指導は除く）がない、もしくは改善の取組を実施している◇行政指導監査等における指摘事項等（過去３年間、口頭指導は除く）がない、
もしくは改善の取組を実施しているか◇監査の指摘事項等を職員に周知しているか（チェックポイント）◆労働基準監督署より是正勧告による指導を受けた場合は、是正勧告書の写しと改善したことがわかる文書の写しを提出しているか【チェック欄】※過去３年間の指摘事項等について確認します。

□ どちらともいえない□ できている□ できていない＊労働基準法など、法人として最低限遵守すべき法の違反事項がないかを確認します。
＊労働基準監督署より是正勧告を受けた場合は、改善がなされているかを書面等により確認します。
基準を満たさない（例）・改善がなされていない◆所轄行政庁より行政指導または是正勧告による指導を受けた場合は、指導に関する文書の写しと改善したことがわかる文書の写しを提出しているか※過去３年間の指摘事項等について確認します。

【チェック欄】□ できている□ できていない＊口頭指導は除きます。

□ どちらともいえない＊文書指摘事項（文書指示、文書指導）に対する組織的な改善取組が行われているかを確認します。
基準を満たさない（例）・改善の取組が行われていない【チェック欄】◆職員にどのような方法で説明（周知）されているか＊職員に「いつ」「どのように」周知しているかを確認します。
（例）□会議、打ち合わせの場等での説明・共有□回覧、共有サイト上での掲示◆「できている」を選択した場合、該当する項目に☑を入れ、その資料名称等をご記入ください。
□会議、打ち合わせの場等での説明（名称：）□回覧、共有サイト上での掲示（名称：）□事業所内での掲示（場所：）□ できている※上記を選択の場合、左記◆印についても併せてご記入ください。
□ できていない□ どちらともいえない

基準を満たさない（例）・職員に説明（周知）ができていない。

Ⅶ【法令遵守】_1832