社会技術研究論文集

Vol.3, 231-240, Nov. 2005

医療安全確保のための現場の取組みと法制度―特に事故報告制度を中心に―THE HOSPITAL EFFORTS AND LEGAL SYSTEMS FOR MEDICAL SAFETY-MAINLY FOCUSING ON REPORTING SYSTEM
畑中
1

LL.M.（法学）

社会技術研究開発センター

綾子

1法システム研究グループ(E-mail:jj96130@j.u-tokyo.ac.jp)

医療機関は，安全で質の高い医療を提供すべく，日々努力している．しかし，その努力は，なかなか社
会に認知されることなく，医療事故やミスといった報道ばかりが目に付く．本研究は，昨年 10 月より新たに始まった医療事故の強制報告制度を通じて，医療現場の具体的場安全対策や取組みを，法学研究者の視点からインタビューをもとに記述することを目的とする．医療現場の複雑さは，医療資源の配分問題や診療報酬制度など法制度の仕組みとも深い関係がある．この研究によって，医療現場の取組みを評価し，現場と法制度のよい方向への連関を提言していきたい．さらに，将来的な医療政策への提言にもつなげてい
きたいと考える．

キーワード：事故報告制度，医療安全対策，医療資源の配分，医療機能評価

1.

はじめに

を中心に構成される．
2.1. 国立大学病院インタビュー
インタビューは，2004 年 8 月より 2005 年１月まで，
国立大学 4 病院（東京大学，京都大学，北海道大学，東北大学）で行ったⅰ)．インタビュー対象者は，病院長 2名，医師・安全管理者７名，看護師・安全管理者８名，保健学・医療管理学研究者２名，医事課長 1 名という構成である．また，追加的に行った，地方自治体立病院（大津市民病院），
宮城県の訪問医のインタビューの結果も一部で利用している．
インタビューの方法は具体的な医療安全対策や事故報告制度への取り組み，現場で抱える問題点など，質問紙をあらかじめ送付したうえで，一人 1-2 時間，自由に発言して頂いた．
また，医療従事者を志したきっかけなど，
インタビュイーの背景や感情もできるだけ発言していた
だくように努めた．

医療機関と医療従事者は，日々，安全で質の高い医療を提供する努力をしている．多くの業務を抱え，多忙な毎日を送っている中，医療費削減や事故報告制度によって，業務負担はさらに増えているのが現状である．
このような現状のもと，医療機関では，具体的にどのような安全対策がなされ，どのような行動をとっているのか．この点，社会の目からは明らかではない．今後，医療現場は社会との連携を行いながら体制構築，整備を行う必要がある．そこで，社会に医療現場の取組みを伝えることが，よりより医療の実現のために必要ではない
か．医療現場ではどのような取組を行っているのか，法学研究者の視点から調査を行ったのが本研究である．
平成 16 年度，
社会技術研究システム法システム研究グ
ループと医療安全研究グループの横断研究により，国立大学病院インタビューを実施した．さらに，医療事故と法制度ワークショップを開催して，現場と政策担当者，専門家の立場からコメントを頂いた．
本稿は，これら横断研究での結果を筆者なりにまとめたものである．

2.

2.2. 医療事故報告と法制度ワークショップの開催
横断研究の一環として，2004 年 11 月に医療事故報告と法制度ワークショップを開催した．医療安全研究グループ
より，「具体的な東大病院での医療安全の取組みについて」
法システム研究グループより，「事故報告と異状死届出」，「国立大学病院インタビューをもとにした各病院の取組みについて」の報告を行った．ワークショップのコメンテー
ターとして，行政官，医療現場の医師，安全管理者，弁護

本研究の概要本研究では，国立大学病院における医療安全管理者を中心としたインタビューおよびワークショップでの意見

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士，医事法研究者など多方面の関係者からご意見を頂いた． 昇した．報告が選択式であり，手近なＰＣからいつでも
本稿ではワークショップ参加者の意見も参考にしている． 入力できるため，報告が簡便になったことが要因と考えられる．また，紙媒体よりも報告から受信までのタイム
ラグがなく，迅速な報告，分析，対応の流れができたとの利点があったという．また，オンライン上で，ゼネラ
3. 事故報告制度の影響と問題点
ルリスクマネージャーと，診療科長，看護師長が同時に情報にアクセスできることから，同じ情報を見ながら電3.1. 病院内における事故報告制度
話でやり取りするといった運用上の利点もあった．さら(1)オンライン導入に，オンライン導入をきっかけに安全文化や現場の意識
医療事故報告は，まず，医療機関の内部での事故報告形成に貢献したという効果も指摘された．
制度の充実が前提となる．院内の報告制度の整備につい一方で，かえって不利となった点としては，オンライては，平成 12 年４月施行「医療法施行規則の一部を改正
ンで，結果を返すため，本人がその情報にアクセスしなする省令」により，特定機能病院の承認要件に医療事故
い限り，結果を受け取ることができないこともあったよ
等の院内報告・調査分析・周知徹底のシステム整備が加うである．これには，安全管理者から発信された情報をわった．平成 14 年には，すべての病院と有床診療所に院受け取らないと，自分の業務にアクセスできないなどの内報告制度の整備が義務付けられている．
技術上の対策が必要ではないかと考える．
これにより平成 12 年から，国立大学病院では，院内報告制度が稼動した．当初は，記述内容が多いこと，当事(2)医療安全管理室の整備
者面接を要求する書式で時間がかかるなどの問題もあっ1)
報告に基づいた分析は，いずれの病院も月に一回の分た ．そこで，いくつかの病院では，迅速な報告と個人
析小委員会で行い，必要があれば，委員会を随時開催すが特定されない仕組みのオンライン報告制度の導入があるという形式をとっている．医療安全対策室，医療安全った．すでにオンライン報告を導入しているのは，平成推進室とよばれる管理部門が，病院長の直轄として位置
14 年の東北大，平成 15 年の北大である．他の病院でもづけられ，徐々に病院全体の認識も高まってきている．
導入の検討段階には入っている．
平成 14 年から特定機能病院には専任のゼネラルリス
北大病院を例にあげると，
平成 15 年 4 月 1 日のオンラ
クマネジャー（看護師が中心）の設置が義務付けられる．
イン導入により，インシデント報告における医師の報告
医療機関によっては，医師と看護師，それぞれの職種の数の割合が増加するという影響があった．
ゼネラルリスクマネージャーをおいている．過去には，
インシデントレポートは，重大な事故に至らなかった
看護師のゼネラルリスクマネージャーのみで運営してい事案について提出するものである（ヒヤリハット報告とることもあった．開始当初は，看護師のゼネラルリスク
いうこともある）．
院内報告の多くはインシデントレポー
マネージャーが現場に出向いても，ベテラン医師にきちトであり，年間 3000-4000 件を処理する医療機関もあっんと事情を説明してもらえなかった，ということもあった．このインシデントレポートの報告者は，いずれの病たようである．最近は，医師のゼネラルリスクマネージ
院も看護師が 9 割を占める．その理由としては，そもそャーがいることと，管理室自体の認知度の向上で仕事がも看護師の医療従事者に占める人数が多いこと，患者と接する時間の長さにあるのではないかとのことであった． しやすくなったというのがおおむねの感想であった．
ただ，医療安全対策には，物品の購入や新しいソフト
また，輸液注射や内服薬の予約，チューブドレーンの管の導入といったお金のかかることも多い．しかし，病院理など最終的な行為の実施者であることにも関連する．
の予算の制約から，お金のかかる対策は導入困難なのが看護師は組織のヒエラルキー構造が強く，看護部からの現状である．これには，医師・看護師といった現場をバ指示が行き渡りやすいこと，病院間の異動があまりない
ため帰属意識が強いことも理由ではないかと指摘された． ックグラウンドにしたメンバーだけでは限界がある．そこで，経理や経営担当といった事務方のメンバーの協力
ただ，文化的背景や職種の違いを加味しても，医師の報や理解を得る必要がある．
告割合が低いことは，いずれの病院でも問題視されておまた，安全管理室は，立ち上げから数年たち，現在，2
り，3-4％に留まっていた病院もあった．これに対し，患代目，3 代目のゼネラルリスクマネジャーになっている．
者への影響度の重要事例報告については，医師の報告が初代のゼネラルリスクマネジャーが作り上げた文化を，75％を超えており，医師は重大な結果が起きた場合にはいかに承継していくか，現場といかに整合性を保ってい報告を行うものと評価できる．
くか，引き継ぎの問題が現場では大きいようである．こ北大病院でも，ヒヤリハット報告における医師の報告
れには，マニュアル作成や，医師・看護師の二人の交代割合が少ないことが問題視されていたところ，オンライ
時期をずらし常に全体を把握している人員を確保する，ン報告制度の導入によって，医師の割合が 10％にまで上

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意と安全管理室の存在で，病院全体の連携を呼びかけているのが現状である．

などの対策がとられている．
(3)報告内容の分析
インタビューを行った医療機関の一つについて，ある月を例にすると，報告件数は月に 380 件ほどあった．内訳としては，注射・輸液に関するものが 34％，投薬に関するものが 23％と上位を占める．原因には，見落としやうっかり忘れたというもの，確認照合をしなかったというのが 40%を占めていた．また，患者の取り違えとして分類されるものが報告数の 5％ほどあった．ただし，これには配膳の間違い，行為未実施など患者に影響の出な
かったものも含まれており，実際の数としてはかなり少ない．しかし，この結果を医療機関は真摯にうけとめており，再確認やダブルチェックというプロセスのマニュ
アルの徹底，「確認」のシールやタグを目に見えるところに貼るという対策がとられた．また，輸液ポンプのラベ
ルに，最終確認を行った人のサインやチェックをいれるといった対策を行った．ラベルへのチェック印の導入では，点滴の取り違え件数を大きく減少させるという成果を挙げている．それでも，慣れやうっかりといった，人間の本質部分への対策は難しい．
「しつこい」管理者による目配り・気配りが，継続的に必要となるのであろう．
また，転倒・転落は，毎月 70-80 件起こっている．看護師がつきっきりでいられれば，解決できる部分もある．
しかし，業務負担の多い実際の現場では，有効な解決策ではない．また，患者が自ら動いてしまっている事故も多い．転ばない対策よりも，転んでも怪我をしないようハード面での対策が重要との指摘もあった．
(4)大学病院の特色
大学病院の特色として，診療科の独立性が強いことがある．歴史や伝統のほか，職域や診療科ごとの人事制度にも由来する．病院スタッフにとって，所属する科長の権限が強く，
病院長による病院全体の統率が取りづらい，
診療科ごとに異なったルールが存在し，病院としての統一が図れない，といったこともあったようである．
また，
医師が 3 ヶ月程で入れ替わったり，非常勤医師が外来を勤めるなど人材交流も多く，マニュアルや指示の徹底が難しいことも安全対策室の悩みとなっている．
さらに，教育機関としての役割も持っているため，研修医や新人看護師の教育時期となる 4 月は特に業務負担が多い．新人看護師であっても，診療報酬上は，一人の看護師に相当するため，業務の不足分は，周辺の看護師が補っている．ただ，4 月は，むしろ気を引き締めて頑張るので，むしろ，慣れてきた頃の月のほうがミスが多
いことも，事故報告の中身で明らかになってきている．
独立行政法人化によって，診療科独立の動きは，弱まってきたとの意見も多少聞かれた．しかし，病院長の熱233

3.2. 院外への強制事故報告制度(1)医療機能評価機構への強制報告
厚生労働省は，平成 16 年 10 月 1 日より，国立病院，
大学病院などの特定機能病院に対する，強制的な医療事
故報告制度を開始した．報告先は，財団法人医療機能評
価機構・医療事故防止センターで，全国 276 機関がその対象となっている．報告義務のある医療機関の病床数総計は，147.986 床である（平成 17 年 3 月 31 日現在）
．ヒ
ヤリハット報告も，平成 16 年 10 月より，医薬品機構から，医療機能評価機構へと移行された．
また，医療機能評価機構は，評価事業の一環として，
認定医療機関に対し，事故報告の義務を課している．
(2)医療法の根拠
事故報告の義務付けは，医療法施行規則第 9 条の 23，
1 項２号および，同 12 条を根拠としている．医療機関は事故事案が発生した場合，事故報告書を事故発生から原
則２週間以内に，事故等分析事業機関に提出すること，とされる．集めた情報は，責任追及に利用しないとしている．しかし，医療法 29 条４項は，医事に関する不正や業務に関する報告を怠った際には特定機能病院の承認を取り消すことができるとする．特定の取消し権限を有す
る厚生労働省に，どのように事故内容が伝わるか，
また，報告を怠ったことにより特定を取り消されるならば，どこまで報告を行えば怠ったことにならないのか，その限界は医療機関にとって大きな問題である．
特定機能病院の取消しは，事故報告を怠った場合で，まだ発動されてはいない．しかし，今年 6 月東京医大，
東京女子医大が，相次いで医療事故を理由に，特定の承認を取り消されている．承認取り消しによる損失額は，年間３〜４億円に上るともいわれる．特定機能病院にとって，大きな威嚇効果をもちうる規定であるといえる．
（3）報告書の検討
医療事故報告制度の第一回報告書が，開始から半年後の平成 17 年 4 月 15 日に公表された．今後，３カ月に１度のペースで報告書を発表する．報告義務を課された医療機関以外にも，任意参加の病院もあり，登録医療機関
は 533 施設である．これによれば，平成 16 年 10 月から
平成 17 年３月 31 日までに，533 件の報告があった．
報告件数は，月に 100 件前後となっている．事故の程度は，障害の残る可能性が低いケースが 254 件で半分を占めたが，死亡にいたるものも 83 件に上った．
コード情報や記述情報には，未選択，未記入の部分があり，分析が不十分となっている．コード化情報では，

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特に患者の年齢，性別などの患者情報の未選択率が 30％と高く，医療当事者の職務経験，部署の配属期間，勤務形態といった情報の未記入率も 20％を超えている．これは個人情報保護法を意識したものと分析されている．記述情報では，実施した医療行為の目的の未記入率が 23％と高い．ただ，この実施した医療行為の目的は，転倒・転落などでは目的の記入は難しいし，また，医療行為の目的は基本的には治療目的であろうから，何を書かせた
いのか，
はっきりしないことに原因があるのではないか，と思われる．
むしろ，記述されていても記述量が少ない，重要な記述の不足，事実と推定の混在が，事故報告の意義の根本に関わる問題である．事故発生から 2 週間以内での十分な分析が難しいこともある．追加報告が，どれくらいなされているか，追加報告で改善提案がなされているか，も見る必要がある．
個別の内容としては「手術などにおける異物残存」「医，療機器の使用に関する事故」の二つの形態については，
プロジェクトチームにおける分析が付されている．
ただ，報告制度自体は始まったばかりであり，統計情報の報告書に留まっている．数も多くないため，医療機関や患者が特定されないよう配慮する観点からもやむをえないといえるであろう．
3.3. その他の院外報告制度(1)文部科学省への報告
国立大学病院は，文部科学省高等教育局医学教育課大学病院支援室（平成 16 年 4 月以前は，大学病院指導室）への報告も行っている．平成 16 年 4 月以前，国立大学病院にとって，文部科学省は管轄の長であり，訴訟が起きた場合，さらには，賠償責任が確定した場合，文部科学省が関与することとなる．そこで，監督機関に対する報告という形式をもっていた．
大学の独立行政法人化の後，文部科学省は，管轄・指導の立場ではなくなったが，支援の形で，事故報告を受けている．大学病院支援室は，
現在 10 名で構成されており，
主な安全担当は病院第一係の２名である．
一件の事故には，一人の担当官の判断と，その後に担当者が専門家に意見を聞くことになっている
ため，狭い範囲の意見で，事故報告の内容の判断が行われている可能性があるとの指摘もある．ただ，大学病院にとっては身内として，非常に熱心に医療事故対応をしてくれる，との感想もきかれ，大学病院としては，積極的に報告を行う相手のようである．
(2)地方公共団体への報告
地方公共団体の単位で行っている報告制度として，東京都医療安全推進事業がある．東京都が，社団法人東京
都医師会に実施を委託した事業で，
平成 15 年 9 月 1 日よ234

り都内全病院に対象を拡大して実施される．現在，東京都内の 216 病院が参加している（平成 17 年 6 月現在）．
ホームページで，事故報告の統計情報だけでなく，啓発
ビデオの公表を行うなど，内容も充実しており，今回のインタビュイーからはよい評価を得ていた 2)．
(3)学会単位での報告事業
学会単位の報告制度としては，日本麻酔科学会「インシデントレポート」「麻酔関連偶発発症例調査」，日本泌
尿器科学会「医療安全評価」，日本産婦人科医会「医療事故・過誤防止事業」がある．麻酔科，産婦人科といった訴訟リスクの高い学会が中心となって取り組んでいる．
学会からの，指導・勧告を行い，従わない場合は，学会からの除名も行うなど自浄作用としての効果をもっている．
(4)警察への異状死届出義務
患者の死亡が異状死にあたる場合には，医師法 21 条により，所轄警察署への届出が義務付けられる．
医師法 21 条の届出を怠れば罰則が科される．さらに，警察への届出が刑事捜査の端緒となるとしても，憲法 38
条 1 項に違反しないとした都立広尾病院事件判決 3)がでたことで，医療機関の関心は高い．
この届出義務に対し，19 医学会から共同で第三者機関の創設が要求されており，2005 年９月より，1 億円の予算をかけ，厚生労働省モデル事業として開始されることとなった．診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事
業で，医療関連死について，患者遺族の同意を得て，解剖し，死因を究明する制度である．モデル事業の段階であり，異状死届出義務は依然として残るが，将来的には，
異状死と刑事捜査機関が運用として切り離されていく可能性がある．
3.4.医療機能評価機構への評価
厚生労働省による強制報告制度において報告先となっている医療機能評価機構にはどのような評価がなされているのであろうか。
(1)医療機能評価機構の評価体制
日本医療機能評価機構は，東京都の私立病院会（現在は東京都病院協会）の青年部会の医師が中心となって，
米 国 JCAHO(Joint Commission of Accreditation for
Healthcare Organizations )の医療機能評価の勉強を始めた
ことが前身にある．これが全国規模に対象を拡大し，任意での評価を行う医療の質研究会となった．時期を同じ
くして，日本医師会での評価委員会の存在や厚生労働省
から独立した第三者機関の必要性の議論が高まったことも設立の契機となった．
当初は，セルフチェックの形で評価項目の数も 100 項

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目で，ピアレビューとしての色彩が強かった．しかし，組織が大きくなり，また，評価を行う第三者機関としての役割が増大するにつれ，評価項目も 500 まで増えた．
具体的には，当機構から派遣される医師，看護師などから構成されるサーベイヤーが調査し，評価を行う．これにより，医療の質を高めることを目標としている．出
資金は，厚生労働省，日本医師会をはじめ，評価される
医療関係者によって運営されていることから，第三者性や独立性に関する疑問が提起されることもある．
しかし，一方で，医療機関を評価するには，高度な専門知識が要求され，また，組織の維持のためには，医療の質確保に関心を有する医療機関の関与を否定し得ない．
そこで，客観的な第三者性よりも，むしろ，評価結果の透明性や，プロセスの公正さなどの実質を検討し，判断することが重要である．
(2)医療機能評価の問題点
医療機能評価は，現在，1595 医療機関が受けている（2005 年 4 月現在）
．病院（20 床以上の有床の医療機関）
は，現在，9055 機関あることから，病院の 2 割が認定を受けていることになる（病床数は 1 630 461 床・平成 17
年 2 月医療施設動態調査）．
医療機能評価機構が，事故報告を受け止める仕組みをもつ為にも，また，医療機関を適正に評価する仕組みとしても十分な機能をもつか，が問題となる．
まず，評価の質については，500 項目をそろえ，6 名のサーベイヤーが，2-5 日かけて調査する．この項目には，患者の権利項目も含め，多くの改良がなされている．しかし，やはり外部評価の宿命として，客観的な基準でしか判断できないという問題は残る．医療機関は，有する機能によって，受け入れる患者の重症度や提供できる医療にも幅がある．そこで，患者の入退院率や死亡率などの数値で，一概に評価できないことになる．このいわゆるケースミックスの補正を行うことが評価機関には求められる．しかし，この評価方法の研究は世界的にも十分にすすんできてはいないⅱ)．
また，認定機関を増やすために，医療機関に評価を受けるインセンティブ付与を行ったことも一つの問題を生んでいる．2002 年の診療報酬改定において，緩和ケア病
棟入院料加算要件に医療機能評価の認定が要件となった．
これによって，認定を希望する病院が増えている 4)．これ自体は望ましいことである．しかし，診療報酬は次年度の医療機関の財務計画に大きく影響してくる．認定を重ねるうちに，認定を外すことは医療機関にとって大きな打撃となる．そこで，認定がとれない場合の留保と，認定の間に，
条件付認定という制度を生む原因となった．
評価機関がインセンティブ付与をきっかけに，医療機関に対し，一種の経済的配慮を行うこととなり，機能評価

235

Vol.3, 231-240, Nov. 2005の形骸化を招く恐れがある．

4.

報告制度の問題点

4.1. 報告対象について
インタビューを行った結果，医療機能評価機構が行っている事故情報の収集事業に対する医療機関からの評価はあまりよくないように思われた．
医療事故が起きると，医療機関の内部において事故調
査委員会を設置して調査を行う．内部であるからこその情報入手が可能となるが，一方で，外部である第三者機関の調査には限界がある．外部機関でも入手可能な情報から得られる分析では，現場にどれだけ意味のある情報となるのか，疑問であるとの声もきかれた．また，国レ
ベルでの対策が必要だと思うものだけを選んで提出対象とすべきではないか，という意見もあった．
また，対象病院は，特定機能病院に限定されている．
特定機能病院に限定したのは，国として統率の取りやすさ，運営上の扱いやすさ，などがある．しかしすでに，特定機能病院としての認定をうけるまでに，一定の機能を整備することが要求されている．その上さらに，義務付けの項目が増えることへの反発が見られた．
4.2. 院外報告の意義
前述のように，院内で検討して，院内で対策をとればよい事例については，院外に報告する必要はないのではないかという意見も聞かれた．院外報告を行っても，報告先の担当者から「このような対策をとればよかったですね」という意見は，院内でもすでに対策が取られているか，検討対象となっているものばかりで，目新しいことが期待できない，という不満が背景にある．
一方で，院外報告，特に，国の関与のある機関に報告す
るには，院内での対策では，不十分なものについて，政策的な対応が期待される．
具体的に医療機関の内部では，十分に対策できないもの
として，次のようなものが挙げられた．
まず，内服薬と注射薬で処方箋の書き方が違うことである．注射薬は１回に投与する量で指示をするため，ある薬を朝９時と夜の９時に投与する場合，朝９時に１グ
ラム，夜９時に１グラムという書き方をする．一方，内服薬は，１日で何錠飲むか，何回に分けるかという書き方をする．そこで，１日６錠，１日３回と書いてあると，１回２錠と計算することになる．また，粉薬は，先進諸国では日本にしかない薬剤の出し方であり，これには総量のグラム数と分ける回数が書かれる．この違いは忙しい現場で混乱を生む原因となる．
そこで，書き方を一回分に統一するというという病院

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内の対策がなされていることもあるが．しかし，入れ替
わりの多い大学病院では徹底されるのが難しい．処方箋の書き方は，調剤の歴史とも絡み，病院内で，どちらかに統一させること自体難しいということもある．結局，書き方の異なる処方箋がランダムにやってくる医療現場
では，最終確認は，看護師の処理能力に依存することとなる．このような事例こそ，国として統一の基準を出してほしいという意見があった．
また，薬剤のアンプルのキャップの色は，濃度によって黄色や赤などに色分けされている．これは，製薬企業の投資と努力でなされている．しかし，大きな病院だと，同種の薬剤も，数社から取り寄せることもある．そこで，同じ薬剤の同じ濃度でもキャップの色が異なったり，逆に，濃度が異なる薬剤なのに，キャップの色が同じであったり，かえって紛らわしいという現象もおきる．また，手術で使用するポンプや機器の滅菌物の表示も各社バラ
バラで，医療者として，袋のどこまで開けてよいのか，で迷うこともある．アンプルの色など，企業が独自で行うことは評価されるものの，各社に統一がないことで，かえって現場に混乱を招いている．しかし，どのメーカーに合わせるか，の標準化には難しい．そこで，全体の統一基準がガイドラインのようなものでも示されればよいのに，という意見がきかれた．
院外報告の事例では，このような現場の不満や，矛盾を全国の基準として解決可能な点が魅力なのであり，このような具体的な提言にむすびつくような事故報告制度を期待したい．

の質確保，教育などもあわせて行うべき課題である．
報告制度の質を高めるには，医療機関，国双方での役割
分担と歩み寄りが必要であろう．

5.

医療政策の失敗と背景要因

5.1. 医療資源は不足か
医療現場での具体的な安全対策と克服すべき問題点を調査すると，上位に医療スタッフの不足が挙げられた．
この人不足は，都心よりも地方の病院でより深刻な問題として捉えられている．もちろん，人が足りないから安全性が保てないというのは，現場での努力を放棄した，ともとられかねない．しかし，現場の実感としては，非常にスタッフが忙しく，十分な確認や対応まで手が回らないというものである．この実感は，現場の一つの意見として，重要であろう．
このスタッフの不足の背景には，診療報酬制度による医療の包括評価，医療費削減による在院日数の短縮化，
病床数を基礎とした一律のスタッフ配置基準があることが指摘できる．

5.2. 包括診療報酬制度の影響
2002 年度の診療報酬改定により，2003 年 4 月から，特定機能病院等に対する包括診療報酬制度が導入された．これは，1860 種類の診断群分類（DPC）による一日あたりの定額を決めた点数に，各医療機関別係数等を乗じて算出される．全てが包括されるわけではなく，入院基本料，検査（内4.3. 現場と行政担当の意見の合致
視鏡検査を除く），画像診断，投薬，注射，処置（1000 点
医療の現場からは，現場の対策や院内報告だけでは，対 以上を除く）が包括の対象となり，手術料，麻酔料，1,000
応できないものについて，院外報告で取り上げてほしいと 点以上の処置料，内視鏡検査，指導管理料，リハビリテー
いう意見があった．現場からは，もうすでに医療事故の傾 ション，精神科専門療法等は出来高払いである．医療提供
向は大体分っているのではないか．これからは，これまで の基本部分が包括診療報酬の対象となることで，診断名で出た傾向をもとに，具体的な政策や制度提言を行う時期で 支払われる額が決定される．そこで，同じ疾患名でも，高あるという意見もある．また，行政の担当者からも，院内 難度で手間のかかる患者が多い医療機関にとって大きな負だけでは継承しきれないもの，マスとして還元すべき事例 担となる．
を取り扱うことができるような工夫が必要であるとの意見
また，在院日数の短縮化によって，従来の緩やかな入退があった．この点，医療現場と行政担当の意見は合致して 院のケアを経験してきた医療従事者にとっては，濃厚なケいる．
アを必要とする状態が途切れることなく，訪れることにな
一方，行政からは，医療機関の中には事故分析の努力を る．これに対し，必要な医師数や看護師配置は，国によっ国に任せきりの場合もあるのではないかとの指摘された． て一律に決定されている．そこで，濃厚かつ高度な医療提特に，ヒヤリハット報告に関しては，平成 16 年４月から 供の期待される大学病院や特定機能病院には，酷な結果と報告対象医療機関を全医療機関に拡大したことにより報 なっている．
告数が急増している．
もともと 250 カ所程度だったものが，
平成 17 年２月１日現在で 1,263 カ所になっている 5)．そう 5.3. 医師・看護師の数は事実少ないのか
医療現場で働く医師，看護師にとって，スタッフ不足のすると，数が多すぎるばかりでなく，報告の質や内容にも格差がでる．報告を受けたのちの加工に手間がかかるとい 実感があるものの，実際に，日本には医師・看護師の数がう問題も行政側から指摘された．報告のレベルや，報告者 少ないのであろうか．

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下記 Fig.１は，日本の医師，看護師数の推移と国際比較を示す．これによれば，人口当たりの医師の数が世界的に極端に少ないとまではいえない．また，むしろ，看護師の数は米国よりも高い水準にある．
Fig.２では，日米の医師・看護師その他の病院従事者数の人口当たりの比較である．医師の枠組みをどのように捉えるかによって，Fig.１，Fig.2 では，数値に違いはある
ものの，いずれも，日本は医師・看護師数において，人口における割合が少ないわけではないように思われる．対し，その他の病院従事者数は極端に少ない．
それでは，なぜ人不足が深刻となるのか．これを示すのは，病院数と病床数の多さである（Fig.3）．日本は人口あFig.3 各国の人口当たりの病床数（厚生労働省 8））たりの病床数が極めて高い．そこで，医師・看護師あたりの受け持ち病床数が過大となり，マンパワー不足を生んで以上から，日本のマンパワー不足は病床数あたりの医師，いると考えられる．
看護師の数が少ないことと，また，医療補助者が不足してFig.１ 医師・看護師数の推移および国際比較（人口 10 万人当た おり，専門業務以外に業務負担が多いとが指摘できる．そり）
して，現状の医療従事者数で医療を提供しようとするなら
6)
鈴木征男
ば，解決策として，病院数や病床数を削減するか，医療補助者の増大が期待されるといえる．
「医師の需給に関する検討会」報告書（平成 10 年 5 月
15 日）において，むしろ，将来的には供給医師が必要数を上回ると報告されている．全体の医師・看護師が，総数で十分確保されていても，専門分野による偏りや地域格差が大きい．文部科学省によって，各県に大学病院が配置され，医療従事者の数を確保している．一方で，その次の配分の段階でその数が生かされていない．厚生労働省と文部科学省の連携不足ともいえるが，この状況下で，地域病院や専門医の努力で医療は支えられている．

米国

日本／
米国倍率
（人口比）

病 院 従 事 の 医 173,858 人
師・歯科医師数191,238 人

2.0 倍

看護師・准看護 727,643 人
師数1,178,845 人 1.3 倍

その他の病院従 698,965 人
業者数3,128,444 人 0.5 倍

日本

5.4. 医療補助者不足の要因(1) 医療補助者への報酬評価の不足
医療の提供には，医師による治療や，看護師による療養看護がその業務の中心となるのは事実である．しかしながら，その周辺業務として，電子カルテ，診療録，各種記録への入力，記載，紹介状の記入，伝票整理・伝票運搬，書類整理・運搬，報告書の作成，院内会議など数々の周辺業
務がある．
米国 IOM の調査では，看護師が全体の勤務時間の 30％近くを，業務以外のペーパーワークに費やす看護師もいるとのデータがある 9)．しかし，このような周辺業務に関して
は，診療報酬の対象として評価されてはいないし，また，
このような周辺業務を請け負う，医療補助者への報酬点数
が配分も不十分であると思われる．医師・看護師が，通常の業務をこなし，一方で周辺業務も行うことで，過重労働に陥っている．

合計病院従業者 1,600,466 人 4,498,527 人 0.8 倍数(2) 付添婦の廃止
療養看護には，点滴や投薬，ケアといった看護の専門知

Fig.2 医師・看護師・その他病院従業者数の日米比較
岡部陽二

7)

237

社会技術研究論文集

Vol.3, 231-240, Nov. 2005

識を必要とする業務のほかにも，食事の誤嚥のないよう付き添ったり，トイレなどで転倒しないように付き添う見守りという業務がある．
このような見守り行為に，看護の業務の多くがさかれているのが実態である．このような見守り行為が，歴史的に看護師が行ってきたか，というと必ずしもそうではない．
過去には，付添婦と呼ばれる無資格者が，患者や患者家族の希望により，患者の見守り行為などのケアにあたるということがあった．しかし，患者の経済負担を軽減し，専門家による医療サービスの提供により，公平で，質の高い医療提供が叫ばれ，平成 6 年社会保険改正で，付添婦が完全に廃止された．
これにより，資格を有する看護師による基準看護が実現した．当初，看護協会にとっても，自らの職域を守るものでもあり，職の安定と権威によって看護の質を保つという考えがあったのではないか，と思われる．
しかし，この付添婦の廃止と基準看護の実現によって，看護職人員を増加させることになり，病院の人件費の増大を招いた．人件費を抑えるためには，できるだけ，少人数
で同じケアに当たらなければならない．また，看護の手のかかる重症患者を，他の病院に移すという対応もおこることになる．しかし，重症患者を受け入れることを使命とす
る大規模病院にはしわ寄せがくることとなった．

6.

問題解決の方法

6.1. 各病院の取り組み(1) 転倒リスクマップ（北大病院の取組み）
高齢者が多く，また，抗がん剤治療を行っている内科病棟では，患者が転びやすいうえ，骨がもろく，転倒により骨折することもある．一月の中でも転倒のインシデント報
告が 70 件前後あり，いずれの病院も大きな関心と注意を払っている．
北大病院の内科病棟では，患者の入院時に転倒リスクをチェックし，重要度に点数を付けている．これによって，特に注意の必要な患者とそうではない患者の区別を行い，特に必要な患者に集中的に業務と精神を集中することができる．このリスクマップを導入したことで，実際におきる転倒数が減るところまでは至っていない．しかし，どの点数がついた患者が実際，転倒率が高いか，などが明示的に分ってきたことで，スタッフの対応と連携がとりやすくなるという効果があった．また，実際に転倒事故が起きた場
合には，病院がどのような対応をとっていたかを説明することが必要となる．訴訟や紛争まで発展すればなおさらである．この転倒リスクマップは，患者・患者家族に対し，病院の対応を明らかにする効果もあった．このリスクマッ
プは，医療安全推進室でも評価され，脳神経外科など他の診療科も採用している．
(3) 医師法 17 条による医行為の制限
また，患者が起き上がると反応するセンサーつきのマッ
医療補助者が十分確保できない背景には，医師法 17 条の トなど，機材の導入によっても，業務の軽減が期待される「医師でなければ医業をしてはならない」という非医師の が，予算執行の都合でなかなか十分な導入ができないのが医療行為の禁止の規定もある．資格を持つ医師に医業を独 現状である．
占させることで，医療の質の安定を図る規定であるが，この中の「医行為」の解釈により，在宅医療の介助者や医療(2) 人員配置の工夫（京大病院の取組み）
補助者との業務分担が難しい状況にある．
医療現場での業務分担を独自に行って成果を挙げたのは，しかし，近年，この状況に限界があり，いくつかの検討 京大病院である．この背景には，平成 16 年度からの卒後臨会で医行為の解釈の限定や，医業独占からの開放が行われ 床研修の必修化があった．この制度導入は，研修医の深刻ている．例えば，ホームヘルパーによる痰吸引は，03 年 ALS な大学病院離れを生んでいる．制度の発足前は７割の研修
患者への一部開放から，05 年には脊髄損傷や脳血管の疾患 医が大学病院に残ったが，現在では高給で待遇のいい一般患者など少なくとも１万５千人の患者にも対象が拡大され 病院で研修を受ける医師が半数になったといわれる（毎日ることとなった（03 年 7 月 17 日厚生労働省医政局長通知， 新聞 6 月 8 日社説）
．京大病院でも，平成 16 年の研修医募
05 年医政局通知）．また，爪切りや湿布の貼り付け，軟膏 集には定員に対し，十分な人数を確保できなかった．これ
塗布，座薬挿入，浣腸などが原則的に医行為から外される まで，医療の周辺業務は，研修医によって行われており，こととなった（2005 年 3 月 31 日厚生労働省方針解説；朝 研修医が行ってきた業務を誰がどのように分担するか，が日新聞 2005 年 3 月 31 日夕 1 面）．
大きな問題となった．
そのほか，救命救急士の業務拡大（救命救急士法施行規
そこで，京大では，無資格の医療補助業務を行う医療補則第 21 条），除細動器の航空機への搭載（01 年 12 月 19 助者と，時間給の看護師を採用することにした．この時間
日航空業界の質問に対する回答）など，同様の動きは多方 給の看護師は，京都近辺に住み，看護師を長年努めたベテ面で見られる．医行為の開放によって，医師には医師しか ランも含まれていたようである．この時間給の看護師を，行えない医療行為に集中させ，濃密なケアが期待される． 外来の看護師として配置し，それまで外来に出ていた常勤
しかし，一方では，ヘルパーへの研修体制もなく，また， の看護師を病棟勤務に戻した．常勤の看護師のローテーシ
新たな責任問題も孕んでいる．
ョンによって，外来勤務を回していたのに対し，固定の外238

社会技術研究論文集

来勤務の看護師を確保することができた．また，濃厚ケアの必要となる病棟に常勤の看護師のマンパワーを投入することができた．
さらに，京大病院には，デイサージャリーという日帰り手術部門に 15 人の看護師を配置し，日帰りもしくは翌日に退院するという診療形態をもつ．また，膵島移植専門外来
では 11 例もの膵島移植手術を行っているⅲ）．
デイサージャリーという高度で，かつ迅速，経済的な負担も少ない手術部門に多くの人員を配置することで，京大病院の特色を出すことができる．
研修医の給料として配分しておいた予算が余っていたという背景も一部あるようで，他病院ですぐに同様の対応が可能とはいえないであろう．しかし，補助者や非常勤看護師を雇うことのメリットを十分証明したものといえる．
また，看護部の中で，忙しい部署と比較的緩やかな部署の間で，人の配置に柔軟性を持たせるという動きもあるようである．このような流れは，京大病院看護部独自の文化として形成されつつある．

Vol.3, 231-240, Nov. 2005ていく必要があろう．分析の部署というのは，設置することは難しいが，その機能を外部の経営分析や公衆衛生学の分野の研究者が担っていければ利用可能になるともいえる．
医療機関がどのような機能と特色を持っているのか，を示す指標（クリニカルインディケータ）も，データとしての機能が期待されるであろう．

(2)医療機能評価機構の役割
病床数の減らすことが一つの解決策になるが，どのあたりの病床数が問題か，一つの検討材料となるのが，医療機能評価機構の役割があると思われる．ある病床数での認定率が高い，あるいはその逆に低いなどのデータが示されることである．そして，認定をとれないような医療機関を分析し，統廃合の一つのきっかけにする可能性がある．ただ，
この医療機能評価機構の病床数と認定率の関係に関するデータを公開していない．また，そもそも，医療の質といった内容の評価には限界がある．先のケースミックスの事例も同様である．また，サーベイヤーの評価後，評価者による差を補正するため，総合評価プロセスを経由するが，その最終評価と現場のサーベイヤーの評価に齟齬が生じてい6.2. データの収集るといった運用上の問題点も指摘できる．医療機能評価機(1)各病院での取り組み
医療現場の安全確保に，人員の適正な配置や診療報酬が 構の第三者性と公平性，専門性を生かした，データの収集十分でないことが多く指摘された．しかし，それならばど と提供が今後一層望まれる．
のような人員配置が適当であるのか，特定機能病院は，どれくらい患者のケアに時間がかかっているのか，また，機 6.3. 医療安全対策への評価
院内報告の整備には，医療機関にとって一定の意義と成能を十分果たすためには，どれくらいのお金が必要なのであろうか．差別化を図るためには，差があることを十分に 果を認めているものの，院外報告の義務付けについては，
医療機関にとっては，押し付けられた負担と捉えられてい説得できる材料が必要となる．
医療機関は，看護必要度や病床稼働率など多くのデータ るように思われる．せめて，なんらかのメリットとの引きを持っている．例えば，東北大学病院では，看護必要度は， 換えであったり，報告制度を整備したり，安全対策をとっ看護師が毎日，受け持った患者につき，ケアに何分以上か ている取組みを評価してほしいという思いがある．
例えば，米国ニューヨーク州で，州の医療事故報告の義
かったかの項目を入力し，算出される．結果は，看護部がそれをデータとして集計して，次年度の病棟ごとの看護配 務付けが制度化した背景には，医療過誤訴訟の増大による置数を決めるときの参考にしている．このデータは，看護 保険危機があり，州政府が医師に対する費用補助とのトレ部が独自に集めて，看護の配置に利用するのみである．病 ードオフとして入れられたことが背景にある 10)．
院全体のデータとして利用されたり，また，国立大学病院
押し付けられた制度のイメージから，質向上のための相や特定機能病院全体のデータとして利用されることはない 互協力の制度として育てていくには，診療報酬制度への評ようである．また，病床稼働率は，単純な入退院の記録で， 価などメリット制度の導入が検討される必要もあるだろう．
事務的なものである．これらデータが，病院の特色を現したり，負担を示すものとして，加工されてはいない．
病院で収集されているデータは，もともと，政策提言を 7. まとめ
目的に収集されたものではない．しかし，業務の合間を縫って，入力された看護量などの情報を分析して，より有効
本稿での検討は，国立大学病院インタビューをもとにな利用はできないものであろうか．自病院が，他病院と比 構成したものであり，多分にバイアスがかかっているこ
べて異なることを，医療機関が自らアピールする一つのき とは否定できない．しかしながら，国立大学病院が医療っかけとはならないであろうか．これらのデータを政策提 産業の中で，また，社会にとって，大きな役割を果たす
言に結びつく形に分析・加工することで，病院には，どれ 当事者であることは事実であり，このような意見を抽出くらいのお金と人が必要なのか，医療機関の側から提示し できたことは一つの成果であると考える．医療現場の具239

社会技術研究論文集

Vol.3, 231-240, Nov. 2005

体的な取組みや思いが，十分社会に伝わってこなかった
現状からすれば，一つの前進である．今後，多くの立場の意見を吸い上げ，医療現場と法制度の関係と連関を明らかに，相互協力へと導きたい．
日本の医療政策には，国民皆保険という，全ての国民が平等に医療を受けられる機会を保障する枠組みがある．
健康長寿国であるのも，この政策の生み出すところである．しかし，ＧＤＰにおける医療費割合が低いまま医療機関の負担によって，医療制度が回ってきたという実態も裏にはある．また，どこにいても平等に，いい医療が受けられることが地域の評価と結びつくなど，国民の要求を医療機関が受け止めてきた現実に限界もみえている．
医療事故報告制度を通して，医療機関では，具体的に様々
な取組みを行ってきたが，一方で，国として取り組んでほしいことや，法制度改革として，取り組まねばならな
いことも指摘できた．今後の医療安全確保のためには，
現場と国，双方の協力を期待したい．

参考文献

国の看護師については（財）厚生統計協会 HP より
7)

岡部陽二「医療システムの日米比較」日本；日本医療企
画「２００１年度版・医療経営白書」所載の「中央社会保険医療協議会「医療経済実態調査報告」より作成された「民間・国公立別病院１施設当たり収支状況（平成１１年）」に基づき岡部作成米国；

America Hospital

Association 編，“Hospital Statistics”中の “US Registered
Community Hospitals” の Revenue を使用
8)

http://www1.mhlw.go.jp/topics/hoken/iryo5.html 日本「医療施設調査・病院報告」その他「OECD HEALTH DATA」

9)

IOM(2003)KEEPING PATIENTS SAFE, 24410)

拙稿「医療事故情報システムの機能要件」『社会技術研究
論文集 Vol.2』297

謝辞
お忙しい中，快くインタビューに応じてくださった病院の方々と，多くの有益なご意見を下さった社会技術研
究システム医療安全研究グループ，法システム研究グル
ープのメンバーの皆様に心より御礼申し上げます．

1)

福島洋子 (2003)「北大病院における医療安全の取組み」

2)

東京都医療安全推進事業ＨＰ：http://www.tmsia.org

3)

川出敏裕(2004)「医師法 21 条の届出義務と憲法 38 条

4)

「病院機能評価」(2002)『日経ヘルスケア』5 月号 15,16.

5)

厚生労働省：医療安全対策会議第 19 回議事録

るいは膵性糖尿病患者に対し，膵臓内の一部を移植する．

6)

鈴木征男(2002) 「複雑な看護師の養成過程」『LDI

平成 16 年 12 月に京大病院が世界で始めて実施し，生体

REPORT』7 月号，51 日本：厚生労働省「医師・歯科医

膵島移植(親族・夫婦間)1 例，心停止ドナーからの膵島移師薬剤師調査」看護師については，同「衛生行政業務報

植１０例をすでに実施している．

『ジュリスト』1245，48

i)

国立大学病院インタビューは，三菱化学安全科学研究所
研究員の横山織江氏との共同で行った．

ii)

1 項」
『法学教室』290.

米国 CDC（Centers for Disease Control and Prevention）でケースミックスに関する研究を行っている。

iii)

膵島移植とは，血糖コントロールが困難な 1 型糖尿病あ告」外国の医師については OECD「Health DATA 2001」外THE HOSPITAL EFFORTS AND LEGAL SYSTEMS FOR MEDICAL SAFETY-MAINLY FOCUSING ON REPORTING SYSTEM
Ryoko HATANAKA
1

1

LL.M(Law)Research Institute of Science and Technology for Society (E-mail:jj96130@j.u-tokyo.ac.jp)

Medical Organizations strive to supply safety and high quality medicines every time. But that efforts have not been
known by society, and we receive news of medical accidents and medical misconducts. This study aims to describe
subjective hospital efforts and approach from the view point of legal researchers. The complexities of medical policy
have much to do with legal systems, for example, disease related groups-based prospective payment system. This
study advances the good relationship between medical organizations and legal systems to evaluate hospitals efforts,
and medical policy in the future.

Key Words: Reporting system, Medical safety Policy, Allocation of medical resources,
Accreditation for medical organizations

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