胃ろう患者における地域連携への取り組み
ー群馬県でのNSTとPDNの活動ー
前橋赤十字病院
小川哲史

前橋赤十字病院 NST

• 群馬県内の NST活動

前橋赤十字病院 NST

NSTとは栄養管理を症例個々や各疾患治療に応じてpp
養適切に実施することをNutrition Support（栄養サポート）といい、この栄養サポートを医師、看護師 薬剤師 管理栄養士 臨床検査技師など護師、薬剤師、管理栄養士、臨床検査技師などの多職種で実践する集団（チーム）をNST(Nutrition Support Team;栄養サポ
Team;栄養サポートトチーム)という。
日本栄養療法推進協議会（JCNT）

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２次保険医療圏内の稼働30施設

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★★
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★★
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★ NST稼働認定施設★：NST稼働認定施設
前橋赤十字病院 NST

NST活動における県内の共通認識• 栄養療法は
栄養療法は一つの病院だけの取り組みでは不可能で継病院だけ 取り組み は不可能 継続することが重要。
• 県内全域でNSTの活動が活発で、各医療圏のほとんどの中核病院でNSTが稼働しているが、各地域内の連携は不十分。
• 医療機能の専門化・分化が進み、お互いのレベル・医療が進環境に大きな較差があり、その違いを理解していない。
・医療保険と介護保険の違い、２つの保険の混在。
医療保険と介護保険 違
保険 混在
・夜間を含めた看護師等の医療者数など。

地域一体型のNST（地域完結型の栄養管理ネットワーク）ック）の確立が必要！
確必要
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連携開始への確認• 医療従事者の知識とスキルアップが前提。
医療従事者の知識とスキルアップが前提• ネットワークの基本的な単位は２次医療圏が最適で、患者個々に必要な機能により近隣医療圏も含める。
患者個々に必要な機能により近隣医療圏も含める• お互いの医療環境を理解する。

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NPO法人 PDN（PEGドクターズネットワーク）• 活動理念患者と家族を孤立させてはならない！

• 目的・胃ろうの正しい適応安全な手術 交換，・安全な手術・交換，・責任ある長期包括ケア• 2001年4月に設立• 理事長：鈴木 裕，事務局長：二宮英温．
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PDN群馬の活動
目的
群馬NST研究会とタイアップし，正しい栄養療法に基づいた PEG患者と家族に対するネットワークに基づいた、PEG患者と家族に対するネットワクの確立。
• 県内10の2次保健医療圏単位で、順次セミナーを開催。
第１回：知識の向上と共有化のための講義中心。
第１回：知識の向上と共有化のための講義中心
第２回：PEG管理の実技（半固形化、簡易懸濁法など）中心。
現在 各医療圏単位の「胃ろうネットワーク」を構築中
現在、各医療圏単位の「胃ろうネットワク」を構築中。

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PDNセミナーの開催
2006.4～2007.6に、県内10の2次保健医療圏で、
2006
4～2007 6に 県内10の2次保健医療圏で医療従事者の知識の向上を目的に開催。

内容（各医療圏での第１回目）
1. PEGの適応と手技
22. PEGの管理
3. NSTと栄養療法の基本
4. お悩み相談コーナー

全10回で 830名が参加。
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PDNセミナー参加者－第１～10回の集計

参加者の施設別内訳
特養（5%）
療養（5%）

訪問看護ステ ションステーション（7%）

老健（9%）

その他（（8%））

合計
549施設
施設

¾診療所
¾居宅介護支援事業所¾在宅介護支援セン
ター
タ
¾無回答

一般（41%）

一般＆療養般＆療養（24%）

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PDNセミナー参加者－第１～10回の集計

参加者の職種別内訳
薬剤師
その他 医師（（3%））（10%） （5%）
訪問看護師
（4%）

¾ホームヘルパー¾介護福祉士¾ケアマネ ジャ
¾ケアマネージャー

合計
栄養士
549名
開業医の先生がほとんど参加されない！
（19%）
看護師（59%）前橋赤十字病院 NST

PDNセミナー（実技中心）
医療従事者のスキルの向上を目的に，沼田医療圏から開始（2007年9月～）

PEGの造設前の管理から造設後の管理・見分け方
経腸栄養ポンプの使い方
簡易懸濁法の実施
簡易濁法 実注入時、注入後のトラブル
経腸栄養剤の固形化

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前橋 PDN市民公開講座 (2008.3.15
2008 3 15)「まんなかだまんなかだあ～れ～れ?
れ ?」・基調講演； PDN
PDN理事長；理事長；

鈴木 裕 先生
厚労省医政局； 伊東芳郎 先生

・パネルディスカション「まんなかだあ～れ？」
群馬県内の医療従事者

・特別講演； 岡田晋吾 先生
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前橋 PDN市民公開講座
パネルディスカッション
各医療圏での連携への具体的な取り組み• 各医療圏単位のPDN実技セミナーを継続する。
• 連携に参加する各施設の機能と特徴
連携に参加する各施設の機能と特徴、窓口と連絡法などを窓 と連絡法などを記載したネットワーク図、手引書を作成する。
• 地域連携パスや評価シートなど共通のアイテムを作成する。

患者・家族、市民の参加は10数名。
前橋赤十字病院 NST県内の医療圏単位での連携への取り組み

前橋赤十字病院 NST群馬県での連携への取り組み••••••

前橋、吾妻、沼田医療圏でネットワークを進め、それをモデルに各医療圏の実状に沿ったネットワークを構築する。
地域連携パ
地域連携パス、ネットワーク図、手引書など連携に用いる共通のツールをネ ト
ク図 手引書など連携に用 る共通のを作成する。
全医療圏で実技 ミナ を開催し、全医療圏で実技セミナーを開催し、コメディカルのエキスパート（インストラ
ディカルの キト（イン トラクター）を養成する。
患者や住民に分かりやすい各医療圏毎のネットワークのホームページを開設する。
開設する各ネットワークへの経済的援助。
県内全域で定期的な集まりを開く（2009年，群馬胃ろうネットワーク研究会（仮称）を発足予定）。

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医療圏ごとの連携ネットワークの世話人
利根中央Hp

郡 先生

渋川総合Hp

合田 先生★

原町赤十字Hp

群馬中央Hp

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内田 先生

内藤 先生

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★★

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★ ★★
柿沼 先生★ ★ ★
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碓氷Hp

七日市Hp

中村 先生

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押本本 先生

長沼 先生

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伊勢崎市民Hp★

桐生厚生Hp

館林厚生Hp★

堤 先生

藤岡総合Hp

塚越 先生
前橋赤十字病院
前橋赤十字病院 NSうT
NST

吾妻医療圏
吾妻保健医療圏

県の北西部、山間部に位置し、人口; 7万人）。
急性期中核病院は2病院 高齢 過疎化が進む
急性期中核病院は2病院。高齢・過疎化が進む
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吾妻医療圏
NST連携推進協議会の開催

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胃ろうエキスパート養成へ向けて• 各医療圏の連携における中心的・コメディカルの育成• 資格、教育内容の統一、資格 教育内容 統
シシス
テム化• NST専門療法士の資格が基本的条件• 各医療圏で約10名、県内で100各医療圏で約10名 県内で100名ほど• 患者・介護者の指導を行う

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前橋医療圏での胃ろう患者連携への取り組み

前橋赤十字病院 NST「前橋胃ろうネットワーク」の設立
前橋胃 うネック」 設

前橋保健医療圏

県の中央、平野部に位置し、人口; 35万人。
大学病院を含め急性期中核病院は5病院。
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これまでの前橋医療圏での連携
基幹病院

基幹病院

回復期リハビリ病院

開業医
かかりつけ医

基幹病院

開業医
かかりつけ医回復期
リハビリ病院

慢性期病院、開業医と連携し、囲い込むことにより病
連携
前橋赤十字病院 NST１人勝ちを目指していた？。

「前橋胃ろうネットワーク」
前橋胃ろうネットワク」
地域 体型NST
地域一体型NST
行 政
急性期病院（地方自治体）かかりつけ医（診療所）

地域一体型 NST

回復期
リハビリ病院

介護・福祉施設

患者

訪問看護
ステーショ
ン

居宅介護支
援センター

訪問介護事業所

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「前橋胃ろうネットワーク」「前橋胃ろうネットワク」 (2008.7)(2008 7)
• 参加施設：84施設
大学病院を含めた５つの急性期中核病院、大学病院を含
急性期中核病院、介護リハビリ病院、開業医、訪問看護ステーション，ケアマネージャーなど。
ケアネ ジャ など。

• 施設別の役割・機能・造設および緊急時対応：6施設. ・交換：9施設.
・夜間診療（訪問）：14（10）施設.
夜間診療（訪問）：14（10）施設. ・夜間訪問看護：5施設.
夜間訪問看護：5施設.
・摂食嚥下機能の評価・リハビリ：8施設

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「前橋胃ろうネットワーク」の取り組み•••••••••••

定期的な集まりを開催。
定期的な集まりを開催
各施設への勉強会への自由参加。
機能や連絡先を明示したネットワ ク図の作成。
機能や連絡先を明示したネットワーク図の作成
緊急時に24時間対処可能な体制の整備。
地域連携クリティカルパスなど共通のツールを活用。
摂食嚥下障害の評価と訓練が可能な施設を指定。
可能な施設では、NST外来の設置や退院時ケアカンファレンスを開催。
患者や家族の意見を反映する機会（患者会など）を設定
患者や家族の意見を反映する機会（患者会など）を設定。
全患者を登録制とし、IT化などによるリアルタイムに患者状態を把握。
ネットワ ク内施設でのPEG回診
ネットワーク内施設でのPEG回診
患者・介護者に対する教育，指導

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前橋「胃ろう地域連携パス」
1 一方向ステップ型ではなく
1.
方向ステップ型ではなく，周期的回帰型（循環）周期的回帰型（循環）型パス。
2 造設、交換、転院、在宅ごとのフェーズパスとし、2.
造設 交換 転院 在宅ごとのフェーズパスとし各々色分けし、一冊のファイルにした。
3 各フェーズ別に栄養評価を含めたアウトカムを設
3.
各フズ別に栄養評価を含めたアウトカムを設定した。
4. 患者参加型パスとし，パスを医療者用と患者用に患者参パ
パ を 療者
患者分け、患者や家族のセルフチェック項目を設けた。
5. 患者がファイルを常時携帯することとした。

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患者・家人によるアセスメント（セルフチェック表）
胃瘻チェックシート（ご本人、ご家族用）
瘻ごご 族
日にち
胃瘻周囲が赤くなっていたり腫れたりしていませんか／／／なし・ありなし・ありなし・あり

出血はないですかなし・ありなし・ありなし・ありストッパーと皮膚との間にゆるみはありますか
ストッパと皮膚との間にゆるみはありますか（毎日、バンパーをくるくる回しましょう）

なし・あり

なし・ありなし・あり

胃瘻周囲から漏れていませんかなし・あり

なし・ありなし・あり

発熱や痰はありますか

なし・あり

なし・あり

なし・あり

お腹が張る感じはありますか

なし・あり

なし・あり

なし・あり

2回以上続けて水様性便がでますかなし・あり

なし・あり

なし・あり

吐き気や嘔吐はありますかなし・ありなし
ありなし・ありなし
ありなし・ありなし
あり

前橋赤十字病院
前橋赤十字病院
NSTNST在宅に向けての患者・家人に対する指導(在宅胃ろう患者と介護者は 医療技術者!?）(在宅胃ろう患者と介護者は，医療技術者!?）
・ 胃ろうやENによる合併症とその対処法。
胃ろうやENによる合併症とその対処法
例；アセスメントシートに沿った観察と日常ケアの指導。

・ 安全なEN投与の方法。
安全なEN投与の方法
例；体位の調整、滴下速度、半固形食の作成方法。

・ 薬の注入方法。
例；簡易懸濁法の方法の指導。

・ 注入器具の取り扱い方法。
例 特別な消毒は 要 水道水 洗浄 自然乾燥さ る
例；特別な消毒は不要、水道水で洗浄し、自然乾燥させる。

・ 口腔ケアや摂食機能療法の方法。
例 口腔状態の観察ケアの方法、嚥下訓練やその必要性の指導。
例；腔状態 観察方法 嚥 訓練
必 性 指導・ 日常生活動作の注意点。
例；入浴など例；入浴など。
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ITを活用した地域連携への試み（前橋胃ろうネットワーク）
ユーザー（医療従事者）をデータベースに登録

前橋胃ろうネットワーク

ユーザー登録あらかじめユーザー登録。
以降は静脈認証機で個人を認証。

基幹病院 診療所
ドクター ドクター

基幹病院

介護施設

看護師

データベース
患者をデータベースに登録受診機関が患者を登録

患者登録
診療所

ユーザーデータベース

地域連携パス

地域連携パス
診察、検査、リハビリ等の結果
診察、検査、リリ等 結果診察・検査結果等

非触型の静脈認証
ネットワークに登録した患者・家人はネ
トワ クに登録した患者 家人はinternet
いつでも記載・閲覧可能
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主治医以外のドクターも参照可能

ITを用いた連携の有用性• 情報の共有化、標準化が容易。
情報の共有化 標準化が容易• 患者の状態をリアルタイムに把握でき、迅速で適切な診療が可能。
な診療が可能• 患者と家人がネットワークに直接参加し、情報・意見交換が容易。
交換が容易• 患者と家人がネットワーク内にいる自覚と安心感が得られる（?）。
得られる（?）• 必要のない病院受診が減少する（?）。
• 嚥下障害，認知症，緩和医療，褥瘡など他の疾患でも容易に活用。
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「前橋胃ろうネットワーク」成功への課題• 患者・地域住民
患者 地域住民
・ 地域医療の現状を理解。
例；市民公開講座などへの参加

・ 患者会の積極的な活動。
例；あけぼの会（乳がん），赤城互療会（ストマ）• 在宅患者
・ 開業医（在宅療養支援療養所?）の積極的な参加。
・ 訪問看護師の条件を改善。
訪問看護師の条件を改善
訪問看護ステーションはほとんど赤字 !?

・ 医療行為（栄養剤の投与など）の職務権限を再考。

• 基幹病院・機能により対等に連携可能？
・患者の希望・選択で偏りや不平等が生じないか？
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「前橋胃ろうネットワーク」の目標
PDN広場「皆が自由に集まり、おしゃべりし、皆 自由 集まり、お ゃ り 、知恵を出し合い、情報を共有する広場」
PDN理事長 鈴木 裕先生

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