変更届様式

令和3年11月版

競争参加資格審査申請書変更届(物品製造等)申請日※和暦

令和年月日【申請者情報項目】
資格審査結果通知書交付年月日※和暦

業者コード
衆 議 院 庶 務 部 会 計 課 長
参 議 院 庶 務 部 会 計 課 長
国 立 国 会 図 書 館 総 務 部 会 計 課 長
最 高 裁 判 所 事 務 総 局 経 理 局 長
会計検査院事務総長官房会計課長
内 閣 府 大 臣 官 房 会 計 課 長
デ ジ タ ル 庁 会 計 担 当 参 事 官
復 興 庁 会 計 担 当 参 事 官
総 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
法 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長殿殿殿
殿殿殿殿殿殿
殿

外 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長財 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
文 部 科 学 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
農林水産省大臣官房参事官（経理）経 済 産 業 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
国 土 交 通 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
環 境 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
防 衛 省 大 臣 官 房 会 計 課 長殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿

年月日

法人番号

〒
本 社 住 所
商号又は名称

代表者役職
代表者氏名
代表者印不要勤務先
住所

下記の通り届け出をします。
なお、この変更届及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
申請
担当者・
代理人

〒

部署名（所属名）役職名

氏名(フリガナ)
氏名(漢字)ＴＥＬ
ＦＡＸ
メールアドレス ※届の内容についてお問い合わせ可能なアドレスを記入。任意です。

１．変更申請（該当する項目に○を記入。複数ある場合はそれぞれの項目に○）①住所の変更
※１②商号又は名称の変更※2③代表者の変更
別紙３は必須※3

変更
追加
削除(その地域を担当する、営業所名・〒・住所・電話・ＦＡＸを必ず記入すること)

変更前⑤希望する資格の種類
および営業品目※4

変更後

上記①～③の変更前の内容を記入。
上記④、⑤の変更種類を「変更」「追加」「削除」のいずれかで記入（複数も可）

機械装置等の額

変更
追加
削除④競争参加を希望する地域、営業所

変更年月日「①住所」を変更する場合、郵便番号、住所フリガナを付すること（※1、2要参照）①～③の変更の場合、登記簿に記載「②商号又は名称」を変更する場合にはフリガナを付すること（※1、2要参照）のある移転日、変更日、就任日を記「③代表者」を変更する場合にはフリガナを付し、「別紙３」を必ず記入し、提出すること入。
「④競争参加を希望する地域・営業所」及び「⑤希望する資格の種類および営業品目」を変更する場合、それ ④～⑤については申請日を記入
ぞれ「別紙１」「別紙２」を記入し、提出すること※⑤において、「物品の製造」を新たに追加する場合のみ、下記項目を記入

機械装置額

（千円）

運搬具額

（千円）

工具その他

（千円）

計（千円）

その他添付書類（該当する項目に○印を記入）

添付書類（添付した書類に○印を記入）
資格審査結果通知書（写） ※必須 もし、紛失等で（写）を添付できない場合は、再発行届を併せて届け出てください。
【法人のみ】登記事項証明書（写） ※①～③、⑤のいずれかを変更する場合必須【個人のみ】変更項目の分かる書類（写） ※①～②のいずれかを変更する場合必須
直近の財務諸表類（写） ※⑤において、「物品の製造」を新たに追加した場合必須※1、2 本社住所、商号又は名称が競争参加を希望する地域に含まれる場合、④の申請も同時に行ってください（必要に応じて別紙１を添付）※3 【個人】の代表者の変更は不可。（ただし、改姓・改名時のみ可。）※4 資格の種類の追加において書ききれない場合必要に応じて別紙２を添付 ※資格審査結果通知書の住所は登記事項証明書に記載の住所となります。

委任状（代理申請の場合必須）
外字届（申請内容に外字が含まれる場合必須）

２．資格審査結果通知書送付先（※1.または2.に○印を記入）
資格審査結果通知書
1.本社
2.担当者・代理人
送付先※未記入の場合は本社になります

以下受付・審査機関使用欄
受付機関コード

合

受付番号

審査担当者

（別紙１） 競争参加を希望する地域、営業所（変更後の内容を記載すること）（※複数記入可能） ※地域別業者担当連絡先（変更・追加・削除）を記入すること※1

営 業 所 等 名 称（本社を含む※2）

〒所

在地※3

連絡先

TEL:
北海道

FAX:
TEL:
東北

FAX:
TEL:

関東
甲信越

FAX:
TEL:

東海北陸

FAX:
TEL:
近畿

FAX:
TEL:
中国

FAX:
TEL:
四国

FAX:
TEL:

九州
沖縄
※1 既に選択した地域・ ※2 本社が担当する場合、商号営業所に、変更がなけれ 又は名称（会社名等）を省略せば、空欄にすること。
ずに記入

FAX:
※3 本社住所（登記事項証明書の住所）が現住所と異なる場合は現住所を記入の上、末尾に（現住所）をつける

以下受付・審査機関使用欄
受付機関コード

受付番号

審査担当者

※（市外局番－局番－番号）

（別紙２） 希望する資格の種類、営業品目（変更後の内容を記載すること）※法人の場合、登記の目的の中から営業品目を選択してください（※複数記入可能）
資格の種類※

物品の製造

営業
品
目

101 衣服・その他繊維製品類
102 ゴム・皮革・ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ製品類
103 窯業・土石製品類
104 非鉄金属・金属製品類
105 フォーム印刷
106 その他印刷類
107 図書類108 電子出版物類
109 紙・紙加工品類
110 車両類
111 その他輸送・搬送機械器具類
112 船舶類
113 燃料類
114 家具・什器類
115 一般・産業用機器類
116 電気・通信用機器類
117 電子計算機類
118 精密機器類
119 医療用機器類
120 事務用機器類
121 その他機器類
122 医薬品・医療用品類
123 事務用品類
124 土木・建設・建築材料
127 警察用装備品類
128 防衛用装備品類
129 その他※資格の種類※

物品の販売

営業品
目

201 衣服・その他繊維製品類
202 ゴム・皮革・ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ製品類
203 窯業・土石製品類
204 非鉄金属・金属製品類
205 フォーム印刷
206 その他印刷類
207 図書類
208 電子出版物類
209 紙・紙加工品類
210 車両類
211 その他輸送・搬送機械器具類
212 船舶類
213 燃料類
214 家具・什器類
215 一般・産業用機器類
216 電気・通信用機器類
217 電子計算機類
218 精密機器類
219 医療用機器類
220 事務用機器類
221 その他機器類
222 医薬品・医療用品類
223 事務用品類
224 土木・建設・建築材料
227 警察用装備品類
228 防衛用装備品類
229 その他※資格の種類※

営業品
目※資格の種類※
営業品目※

受付番号

301 広告・宣伝
302 写真・製図
303 調査・研究
304 情報処理
305 翻訳・通訳・速記
306 ソフトウェア開発
307 会場等の借り上げ
308 賃貸借309 建物管理等各種保守管理
310 運送
311 車両整備
312 船舶整備
313 電子出版
314 防衛用装備品類の整備
315 その他物品の買受け401 立木竹402 その他※ 既に選択している資格や営業品目に変更がなければ、空欄にしください。追加なら〇を記入し、削除なら▲を記入してください。

以下受付・審査機関使用欄
受付機関コード

役務の提供等

審査担当者

（別紙３） 予算決算及び会計令第70条第3号に該当しないことの誓約
当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、全省庁統一資格審査に申請するにあたり、下記の事項について誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、貴職において必要と判断した場合に、役員等名簿により提出する当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。
（上記に誓約及び同意する場合、左のチェックボックスにチェックをしてください。）
記
１

予算決算及び会計令（昭和22年勅令第165号）第70条第3号に該当しないこと。
すなわち、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第32条第1項 各号に掲げる次の者でないこと（１）指定暴力団員（２）指定暴力団員と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）（３）法人その他の団体であって、指定暴力団員がその役員になっているもの。
（４）指定暴力団員が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者（前号に該当するものを除く。）
以上
役員等名簿

役職

氏名（フリガナ）（1/

性別

生年月日※和暦で記入★役員等名簿の記入に当たっての留意事項
・法人の場合、当役員等名簿に記入する対象は登記事項証明書に記載されている役員です。※ただし、監査役は除く。
代表者を先頭に、その他は登記事項証明書の表示順に記載ください。
・個人事業主の場合、役職欄は省略可能とします。
・役員が公務員の場合、役職欄は当該公務員の所属と役職名とし、生年月日は省略可能とします。
・登記事項証明書に記載された役員が申請時にすでに退任等している場合、役職に退任日、氏名に登記事項証明書に記載の氏名・フリガナを記入してください。
※役員等名簿が8名より多くなる場合は、「（別紙３ａ）役員等名簿追加用」を追加してください。

以下受付・審査機関使用欄
受付機関コード

受付番号

審査担当者)

（別紙３a） 役員等名簿追加用
役員等名簿

役職氏名（フリガナ）（性別※役員等名簿の行数が足りない場合は、「（別紙３ａ）役員等名簿追加用」をコピーして追加してください。

以下受付・審査機関使用欄
受付機関コード

受付番号

審査担当者

2/

生年月日※和暦で記入)