様式第１号（第６条関係）
個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050001

個 人 情 報 フ ァ イ ル の 名 称 介護保険システム
実施

機関の名

称 町長

個人情報ファイルが利用に供される いきいき福祉課事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的 介護保険被保険者に対し、介護保険料の賦課、給付管理、介護認定を行うために利用する。
記録項

目 1個人番号、2氏名、3住所、4性別、5生年月日、6本籍・国籍、7親族・続柄、8電話番号、9被保険者番号、10家族構成、11扶養関係、12居住状況、13生活保護、14施設入所、15資産状況、16収入状況、17課税状況、18納税状
況、19健康状態、20傷病名・傷病暦、21障害、22検診結果、23検査結果

記録

範囲 介護保険被保険者

記 録 情 報 の 収 集 方 法 住民基本台帳、納付書、社会保険事務所、共済組合連合会、確定申告、埼玉県国民健康保険団体連合会
要 配 慮 個 人 情 報 が 含 ま れ る 含むと き は 、 そ の 旨記 録 情 報 の 経 常 的 提 供 先 春日部社会保険事務所、地方公務員共済組合、埼玉県国民健康保険団体連合会
開示請求等を受理する組織の （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に関する☐有
他の法令の規定による特別の☑無
手
続等個
フ

ァ人
イル

情の種

※有の場合
法令名及び該当条［内容：］☑法第６０条第２項第１ ☐ 法第 ６０条第２項第 ２号
報 号（電算処理ファイル）
別 政令第２１条第７項に該 （ マニュアル処理ファ イル）
当するファイル☐有☑無行 政 機 関 等 匿 名 加 工 情 報 の 非該当
提案の募集をする個人情報
フ ァ イ ル で あ る 旨
行政機関等匿名加工情報の提案 （実施なし）
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要 （実施なし）
作成された行政機関等匿名加工 （実施なし）
情報に関する提案を受ける組織の 名 称 及 び 所 在 地
作成された行政機関等匿名加工 （実施なし）
情報に関する提案をすることができ
る期
間記録情報に条例要配慮個人情報 含まないが含まれているときはその旨
備考様式第１号（第６条関係）
個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050002個 人 情 報 フ ァ イ ル の 名 称 介護保険料滞納管理システム
実

施

機

関の名称 町長

個人情報ファイルが利用に供される いきいき福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的 介護保険被保険者の収納状況及び滞納状況を管理するために利用する。
記録

項

目 1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5本籍・国籍、6親族・続柄、7電話番号、8家族構成、9扶養関係、10収入状況、11課税状況、12納税状況記

録

範囲 介護保険被保険者

記 録 情 報 の 収 集 方 法 住民基本台帳、納付書、年金保険者からの納付
要 配 慮 個 人 情 報 が 含 ま れ る 含むと き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に関する☐有
他の法令の規定による特別の☑無手続等個フ人
ァイ

情ルの種

※有の場合
法令名及び該当条［内容：☑法第６０条第２項第１ ☐ 法第 ６０条第２項第 ２号
報 号（電算処理ファイル）
別 政令第２１条第７項に該 （ マニュアル処理ファ イル）
当するファイル☐有☑無行 政 機 関 等 匿 名 加 工 情 報 の 非該当
提案の募集をする個人情報
フ ァ イ ル で あ る 旨
行政機関等匿名加工情報の提案 （実施なし）
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要 （実施なし）
作成された行政機関等匿名加工 （実施なし）
情報に関する提案を受ける組織の 名 称 及 び 所 在 地
作成された行政機関等匿名加工 （実施なし）
情報に関する提案をすることができる期
間
記録情報に条例要配慮個人情報 含まないが含まれているときはその旨
備］

考様式第１号（第６条関係）
個人情報ファイル簿
管理番号

Ａ050004

個 人 情 報 フ ァ イ ル の 名 称 要介護認定・要支援認定申請者台帳
実

施

機

関の名

称 町長

個人情報ファイルが利用に供される いきいき福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的 介護認定審査会の判定資料とするため及び介護サービ
ス計画又は介護予防サービス計画作成の資料として介護支援専門員の閲覧に供するため等に利用する。
記録項

目 1個人番号、2氏名、3住所、4性別、5生年月日、6電話番号、7被保険者番号、8家族構成、9居住状況、10施設入所、11健康状態、12傷病名・傷病歴、13障害、14認定調
査結果、15主治医の意見、16要介護度

記

録

範

囲 要介護認定及び要支援認定の申請者

記 録 情 報 の 収 集 方 法 本人等から提出された申請書、介護認定調査員による調査票及び主治医意見書
要 配 慮 個 人 情 報 が 含 ま れ る 含むと き は 、 そ の 旨記 録 情 報 の 経 常 的 提 供 先 介護支援専門員等
開示請求等を受理する組織の （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に関する☐有
他の法令の規定による特別の☑無手続等個ファ

人イル

情の種

※有の場合
法令名及び該当条［］内容：☐法第６０条第２項第１ ☑ 法第 ６０条第２項第 ２号
報 号（電算処理ファイル）
別 政令第２１条第７項に該 （ マニュアル処理ファ イル）
当するファイル☐有☐無行 政 機 関 等 匿 名 加 工 情 報 の 非該当
提案の募集をする個人情報
フ ァ イ ル で あ る 旨
行政機関等匿名加工情報の提案 （実施なし）
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要 （実施なし）
作成された行政機関等匿名加工 （実施なし）
情報に関する提案を受ける組織の 名 称 及 び 所 在 地
作成された行政機関等匿名加工 （実施なし）
情報に関する提案をすることができる
期
間
記録情報に条例要配慮個人情報 含まないが含まれているときはその旨備考様式第１号（第６条関係）
個人情報ファイル簿
管理番号Ａ050005

個 人 情 報 フ ァ イ ル の 名 称 介護給付費利用者名簿
実施機関の名称 町長

個人情報ファイルが利用に供される いきいき福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的 身体・知的障害者で居宅介護サービス利用者を記録し、適正な事務執行のために利用する。
記録

項目 1氏名、2住所、3生年月日、4親族・続柄、5電話番号、6
障害

記

録

範

囲 身体・知的障害者で居宅サービス利用者

記 録 情 報 の 収 集 方 法 本人提出の介護給付費支給申請書、聞き取り調書
要 配 慮 個 人 情 報 が 含 ま れ る 含むときは、その旨

記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に関する☐有
他の法令の規定による特別の☑無手
続等個フ

ァ人イル

情の種

※有の場合
法令名及び該当条［内容：☑法第６０条第２項第１ ☐ 法第 ６０条第２項第 ２号
報 号（電算処理ファイル）
別 政令第２１条第７項に該 （ マニュアル処理ファ イ
当するファイル☐有☑無行 政 機 関 等 匿 名 加 工 情 報 の 非該当
提案の募集をする個人情報
フ ァ イ ル で あ る 旨
行政機関等匿名加工情報の提案 （実施なし）
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要 （実施なし）
作成された行政機関等匿名加工 （実施なし）
情報に関する提案を受ける組織の 名 称 及 び 所 在 地
作成された行政機関等匿名加工 （実施なし）
情報に関する提案をすることができる
期
間
記録情報に条例要配慮個人情報 含まないが含まれているときはその旨
備］

考ル）

様式第１号（第６条関係）
個人情報ファイル簿
管理番号Ａ050006

個 人 情 報 フ ァ イ ル の 名 称 施設訓練等給付費利用者名簿
実施機関の名称 町長

個人情報ファイルが利用に供される いきいき福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的 身体・知的障害者で施設利用者を記録し、適正な事務執行のために利用する。
記録

項

目 1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5親族・続柄、6電話
番号、7施設入所、8障害

記

録

範

囲 身体・知的障害者で施設サービス利用者

記 録 情 報 の 収 集 方 法 本人提出の施設訓練等支援費等支給申請書、聞き取り調書
要 配 慮 個 人 情 報 が 含 ま れ る 含むと き は 、 そ の 旨
記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の （名 称）松伏町総務課（本庁舎２階）
名 称 及 び 所 在 地 （所在地）松伏町大字松伏２４２４番地
訂正及び利用停止に関する☐有
他の法令の規定による特別の☑無手続等個フ人ァイ情ルの種※有の場合
法令名及び該当条［内容：☑法第６０条第２項第１ ☐ 法第 ６０条第２項第 ２号
報 号（電算処理ファイル）
別 政令第２１条第７項に該 （ マニュアル処理ファ イル）
当するファイル☐有☑無行 政 機 関 等 匿 名 加 工 情 報 の 非該当
提案の募集をする個人情報
フ ァ イ ル で あ る 旨
行政機関等匿名加工情報の提案 （実施なし）
を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要 （実施なし）
作成された行政機関等匿名加工 （実施なし）
情報に関する提案を受ける組織の 名 称 及 び 所 在 地
作成された行政機関等匿名加工 （実施なし）
情報に関する提案をすることができる
期間
記録情報に条例要配慮個人情報 含まないが含まれているときはその旨
備］

考