様式第３号（第５条関係）

記入例

電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金（家計急変世帯分）
申請書（請求書）
世帯主を申請者としてください。

支給市区町村（※申請時の住所地市区町村）〇〇〇

現住所と令和４年１月１日時点の住所が異なる
方は、令和４年１月１日
時点の住所を記入してく

市区町村
受付印

市区町村長殿申請者が属する世帯の方全員を記入してください。

２ページ目の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏
名

性別

〇〇 〇〇

男・女

〇〇 〇〇

生年月日

現

明治・大正・昭和・平成・令和住所○○県○○市○○町○○－○電話

５５年 １０月 １０日

×××× （×× ）××××

２．申請者が属する世帯の状況（ フ リ ガ ナ ）
氏

名

個人番号

申請者と性別の続柄令和４年１月１日時点の住所（現住所と異なる場合に記載）

生年月日

R4.1以降家計急変があった者

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 01

(申請者)

○本人

〇〇 〇〇
2〇〇 〇〇

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

妻女明・大・昭・平・令

8

3

月

明・大・昭・平・令月

4

明・大・昭・平・令月

5

明・大・昭・平・令月

54 年 ○○県○△市○○町○○○
1日

住民税均等割非課税水
準相当まで家計急変があった者に○を記入してください。

年日
年日
年日

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

支店

名

本・支店
住民税非課税世帯等に本・支所
出張所
対する臨時特別給付金（家計急変分）の受給状
金融機関コード
支店コード況について、いずれにも通帳記号
ゆうちょ銀行該当する場合には、6桁目がある場合は※欄にご記入下さい
チェック☑してください。
※
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き
この項目にチェックがあ左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号を 1ご記入下さい。
る場合は、添付書類の提出が不要となります。（裏面）

分類

口座番 号

（右詰めでお書きください。）

口 座 名 義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1普通
2当座

通帳番号
（右詰めでご記入下さい）

口座名義(カナ)※通帳の表記に合わせて下さい

４．住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）の受給状況 ※双方に該当する場合、□にチェックしてください。
✔
□

１．の申請・請求者は、住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）について、令和4年1月以降の収入の減少により、涌谷町に申請し、支給を受けました。
２．申請者が属する世帯の状況は、住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）の支給を受けた世帯と同一です。

裏面も必ずご確認ください【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

内容を全て確認し、チェックしてください。

✔ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
□

電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金（家計急変世帯分）（以下「給付金（家計急変世帯分）」という。）の支給要件（※）に該当します。
※ 給付金（家計急変世帯分）の支給対象となるには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
① ア 世帯の全員が、令和４年度住民税非課税水準相当である。
イ 世帯の全員が、令和４年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

既に電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金の支給を受けた世帯又は当該世帯の世帯主若しくは世帯員であった者② のみで構成される世帯ではありません。

給付金（家計急変世帯分）は、予期せず家計が急変し収入の減少があった世帯に対し支給するものであり、例えば、定年退職による収入の減少、年金が支給されない月や事業活動に季節性があるもの等の通常収入が得られない月の収入等、当③ 該月に収入がないことがあらかじめ明らかであるものを対象月として給付申請した場合など、予期せず家計が急変し収入が減少したわけではないにも関わらず、支給申請することは、不正行為に該当します。不正受給をした者は詐欺罪に問われ、懲役10年以下の懲役刑に処されることがあります。
給付金（家計急変世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、前住所地での給付金の受給の有無のほか、市区町④ 村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

⑤ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
⑥ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金（家計急変世帯分）の請求書として取り扱います。
市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和５年２⑦ 月１０日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（家計急変世帯分）が支給されないことに同意します。
給付金（家計急変世帯分）の支給後、申請書（請求書）の記載事項について虚偽であることが判明した場合や、給付金（家⑧ 計急変世帯分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（家計急変世帯分）を返還します。

提出書類

提出書類が全て揃っているか確認してください。

必ず提出が必要です。
✔

『電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金（家計急変世帯分）（請求書）』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

表面の「４．住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金（家計急変世帯分）の受給状況」にチェックがある方は、以下の資料の提出が不要です。
✔

『簡易な収入（所得）見込額の申立書』（別紙）✔

「任意の1か月の収入」の状況を確認できる書類の写し(コピー)※ 申立てを行う収入に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類を添付してください。

✔

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

✔

『申請・請求者の世帯の状況を確認できる書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の世帯の状況を確認できる戸籍謄本、住民票等の写し（コピー）をご用意ください。

✔

（令和４年１月１日以降、複数回転居した方）『戸籍の附表の写し（コピー）』✔

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

申請者氏名○○ ○○世帯主の方が署名してください。