これからの玉名の地域医療をみんなで考える研修会 ２０２０年１月３１日（金）地域基幹病院による在宅医療の役割

次橋 幸男, MD, MPH, MMM
公益財団法人 天理よろづ相談所 法人事務局／白川分院 在宅センター
天理医療大学 医療学部 医療教育・研究センター1

次橋 幸男 つぎはし ゆきお
在宅医療, 医療マネジメント, 公衆衛生, 医療教育

2019年 天理よろづ相談所病院 法人事務局・白川分院 医員

日本プライマリ・ケア連合学会 「総合診療医という選択」 http://sogoshinryo.jp/career/route_map/

2

お伝えしたいこと
１．地域・病院の紹介
２．病院が提供する在宅医療研修と教育
３．在宅医療研究の紹介

４．地域基幹病院による在宅医療 これからの役割

3

京都奈良県天理市
奈良市

大阪

三重

65,169人 （2019年6月）
高齢化 約 25.0％（奈良県29.5％）
人口

人口１０万人あたり

一般診療所 合計

在宅療養支援診療所１
在宅療養支援診療所２
在宅療養支援診療所３
在宅療養支援診療所 合計

医師数

３３４９６８７１０８７１０１１３４４５１０２３７

日本医師会. 地域医療情報システム. 天理市 （施設数は2018年12月現在、人口10万人対は2015年人口参照）

4熊本県玉名市
熊本

人口 66,223人 （2019年12月）
高齢化 約 32％ （熊本県約31％）

人口１０万人あたり

一般診療所 合計

在宅療養支援診療所１
在宅療養支援診療所２
在宅療養支援診療所３
在宅療養支援診療所 合計

医師数

５１７６４６７１３８７１９１１３４４２２９２３７６８5

日本医師会. 地域医療情報システム. 玉名市 （施設数は2018年12月現在、人口10万人対は2015年人口参照）

公益財団法人 天理よろづ相談所
本院 ７１５床

白川分院 １８６床• 常勤医師 ２３３名
シニアレジデント ２４名
ジュニアレジデント ２８名• 訪問診療部門（在宅世話どりセンター） １９９１年 創設
部長（常勤：暫定指導医）
医員（兼任：法人事務局／天理医療大学、指導医・認定専門医）
医員（兼任：白川分院 内科・リハビリテーション科）
訪問看護師：６名、事務員：１名
対象患者： ６２名（2020年1月27日時点）
在宅看取り：２９名／年（2019年実績）
6南病棟 200床

東西病棟 515床

白川分院

186床

7

（2019年7月 訪問診療部門 移転）

天理よろづ相談所病院
総合診療教育部・総合外来・総合病棟の創設（1976年～）

専門医研修：内科・総合診療・小児科・外科・皮膚科
8

病院が提供する在宅医療研修と教育• 初期臨床研修（5日間）• 内科後期研修 （1-3ヶ月）• 在宅医療専門研修 （1年）
• 臨床検査科学生実習• 看護学科実習• 病棟看護師の１日同行研修

在宅医療認定専門医取得後に開業

初期研修医へのレクチャー

内科後期研修医による訪問診療・往診9内科専門医プログラム整備基準（１年～６ヶ月の院外研修）

地域医療の経験 （病診・病病連携、地域包括ケア、在宅医療など）• 中核病院との病病連携や診療所と中核病院との間をつなぐ病診・病病連携の役割を経験する。
• 指導医が在籍していない診療所や過疎地の病院等を特別連携施設と定義して、（中略）１年以内の研修を認め、地域医療や僻地医療の経験を積極的に評価する。
10

内科専門医 地域・在宅医療研修 ３ヶ月間
脳神経内科 専攻 ２名

循環器内科 専攻 ２名■ 白川分院（在宅）主体型
月：在宅医療（白川分院 病棟）
火：在宅医療（白川分院 病棟）
水：脳神経内科外来（本院 指導日）
木：在宅医療（白川分院 病棟）
金：自主研究日
土：（在宅 On call 月１回程度）
日：（在宅 On call 月１回程度）■ 在宅クリニック 主体型
月：在宅医療（特別連携施設）
火：循環器内科外来（本院 指導日）
水：在宅医療（白川分院）
木：在宅医療（特別連携施設）
金：在宅医療（特別連携施設）
土：（在宅 On call 月１回程度）
日：（在宅 On call 月１回程度）

脳神経内科①

２０１９年４～６月

７～９月

白川分院（病棟）

白川分院（在宅）脳神経内科②
循環器内科①
循環器内科②

１０～１２月

１～３月

白川分院（病棟）

白川分院（在宅）

在宅クリニック
在宅クリニック11総合診療専門医 地域・在宅医療研修 ３ヶ月間
総合診療専攻医 ２名 2020年～■ 白川分院（在宅）主体型
月：在宅医療（白川分院 病棟）
火：在宅医療（白川分院 病棟）
水：総合外来（本院 指導日）
木：在宅医療（白川分院 病棟）
金：在宅医療（白川分院 病棟）
土：（在宅 On call 月１回程度）
日：（在宅 On call 月１回程度）
4月
2020
2021

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月救急内科 （総合診療Ⅱ）

研修協力病院（某大学病院）

天理よろづ相談所病院 本院

内科 （総合診療Ⅱ）＋ 在宅小児

3月

地域・在宅医療研修

天理よろづ相談所病院 本院・白川分院
2022

総合診療Ⅱ

総合診療Ⅰ

研修協力病院（奈良県内）

研修協力診療所（奈良県内）

12研修者の学び 内科専攻医 （循環器内科・脳神経内科）■ Before• 病院と在宅医療は“別のもの”と考えていた• 症状が安定している方への定期巡回• 初期研修と同じことをする必要性はある？
• 専門医としての修練が遅れるのでは？

■ After（２ヶ月後）• 病院－訪問診療が一連の診療であることを実感
生活を考えたER対応、外来患者への訪問薬剤管理指導の導入
退院前カンファ、透析患者の不整脈対応、神経難病患者への緩和ケア• 医師／多職種／介護者が関わることで安定している• 見学ではなく、専門性をもって主体的に関わることができる• 自分には無理と思っていが、訓練次第ではできるかも 13天理地区在宅ネットワーク

２４時間体制維持の困難さ

主治医・副主治医制への参画

・在宅医療を行う11診療所全てが外来主体
・10診療所が医師1名体制

在宅医療の開始が困難な理由*■ 在宅医療バックアップ実績
２診療所と５６名の患者情報を共有
２～４週末分/年の在宅オンコールを支援
14* 次橋幸男. 天理地区における在宅医療導入プロセスの見える化: 日本医療マネジメント学会雑誌 2016; 17: 192-6

SNSの活用 カナミックネットワーク・MCS

15

在宅医療研究1. 天理地区における在宅医療導入プロセスの見える化
次橋幸男. 日本医療マネジメント学会雑誌 2016; 17: 192-6

2. 若手内科医が在宅副主治医として地域医療をサポートするためには–緊
急訪問診療マニュアル作成を目指して.
2016年度 勇美記念財団 在宅医療に関する研究助成.「勇美賞」受賞
Nagano H, Tsugihashi Y, Tatsuno M. AMEE 2017, Helsinki, Finland.

3. 在宅医療における時間外緊急コール内容の分析：訪問看護師と在宅医への連絡内容の比較
次橋幸男, 長野広之, 竜野真維, 澤田宗生, 中村義徳. 日本在宅医療連合学会雑誌 2019; 1: 38-44

4. 在宅尿道留置カテーテル閉塞をきたした9例の検討.
舟橋優里奈.天理よろづ相談所病院 院内研究発表会

16在宅医療を提供している施設→ 16 ／ 診療所 26 + 病院 4
「市民に公開して良い」→3「依頼が集中したり、増えすぎても困る」
・ 窓口が各医療機関単位・ 導入プロセスが不透明
次橋幸男. 日本医療マネジメント学会雑誌 2016; 17: 192-6

17

方法 インタビュー ＋ アンケート調査
どこから（Where）、どうやって（How） 依頼されたか？
在宅医療の発展のためのニーズ、問題点は？

インタビュー

質的テーマ分析

質問紙調査

在宅医療関係者 13名
天理医療大学天理よろづ相談所病院,天理医療大学

天理地区で在宅医療を提供する12医療機関

重要因子の抽出

各因子の概念化
質問紙の作成問題点の発見プロセスの見える化

1）プロセス, 2） 問題点18

医療機関別 在宅患者数
計468名 （平成26年度）
160
140120100

居宅系
施設系

806040200A

BC

DEFGHIJK

次橋幸男. 日本医療マネジメント学会雑誌 2016; 17: 192-6L

19

在宅医療導入プロセス （12医療機関）

次橋幸男. 日本医療マネジメント学会雑誌 2016; 17: 192-620

（病院医師が在宅当番医を行う場合の）在宅当番医に求められる６つのコンピテンシー
1.
2.
3.
4.
5.
6.

医療における訪問診療の位置付けの理解
主治医の診療を尊重する姿勢
患者、家族への配慮とコミュニケーション
訪問看護師との効果的なコミュニケーション
適切な情報収集能力
訪問診療の一般的主訴への対応能力
Nagano H. Tsugihashi Y. Tatsuno M, et al. AMEE 2017, Helsinki, Finland.

医師が時間外に対応した連絡内容
次橋幸男, 他. 在宅医療における時間外緊急コール内容の分析
日本在宅医療連合学会雑誌 2019; 1(1) p38-44

21

主な内容
◼ １・２章 在宅時間外対応の心構え・準備◼ ３・４章 頻度の高い緊急コールと対処法

在宅医療やってみませんか？ 勇美記念財団HPよりDL可22

SECTOR モデル
効率的にノンテクニカルスキルを学ぶ
様々な状況の経験と振り返りが必要
リスクアセスメントシステムと技術

エラー認識

意思疎通

チーム作り

中核知識・技術

観察と経験

状況的認知

状況認識

分析力

J Contemp Med Edu 2013; 1(2): 77-82

決定行動23

在宅尿道留置カテーテル閉塞への対策
月に3回以上尿道カテーテルを交換された在宅患者のレビュー
症例 年齢 性別

基礎疾患

ADL

閉塞回数 尿混濁 尿pH

尿WBC

尿RBC

尿蛋白

細菌尿

閉塞までの期間 直径（Fr）165

F

多系統萎縮症

要介護53

有6.5

60-10060～1002+(0.5)

1+

約1か月

16→18290M前立腺肥大

要介護41

有7>2005~101＋(50)2＋約6か年

14373

M

前立腺癌

要介護5疑い1

無6.5

30-49

1~4ー

1.010×^6約9か月

14444F

3

有814.81~4ー

3.8×10^6

約12か月

14→16581

M

前立腺癌

介護認定なし

3

有6ー

ー

約6日

14685

F

パーキンソン病

要介護52

無8.5

20~29

10~192+(100)

1+約6年

16→18

784

M

心不全

要介護21

有6>100>100

2+(200)

ー

約12か月

14876

M

前立腺肥大

要介護41

無72.3

2.7

1+（50）>10000

約10か月

16989

F

パーキンソン病

要介護44

有7.5

12.4

1~4ー

2.7×10^6約5か月

14

脊髄小脳変性症 介護認定なし

2+（0.2） 3+(300)

尿道カテーテル閉塞
介入可能な因子１）尿pH２）カテーテル直径
３）材質

アスコルビン酸内服開始前(左)と開始後15日後(右)の尿道カテーテル先端

特に尿pHの調整によるカテーテル閉塞に対する効果は大規模な調査が行われておらず、今後の研究が望まれる。

24

地域基幹病院による在宅医療 これからの役割
これまで• 退院患者への在宅医療• 病院医療者に対する在宅医療教育• 近隣地域の診療所支援（不在時のバックアップ）

これから• 病院医療者にも重要なスキル（連携・在宅当直）• 地域在宅医療のプラットフォーム（診療・教育・研究）• 個人の力 → 組織の力へ 「在宅医療の働き方改革」
25

26

地域 包括ケア システム
Community based Integrated Care System

初期の植木鉢図

現在の植木鉢図

引用： 地域包括ケア研究会http://www.murc.jp/sp/1509/houkatsu/houkatsu_01.html

27

地域医療構想： 2025年に求められる病床機能と病院のポジショニング
病床機能想定される病院像

高度急性期

総合的な機能を有する「断らない」病院
◆ 「機能の集約」による機能の向上
例：ＥＲ（救急を断らない）など

急性期（比較的高度・重症）

急性期の一部（かかりつけ、比較的軽症等）

回復期

慢性期

医療と介護の融合した「面倒見のいい」病院◆ 機能の多角化◆ 在宅復帰、在宅医療・介護◆ かかりつけ患者の救急・増悪対応◆ ７つの機能（奈良県）

施設ケア機能をしぼった専門病院◆ 他県に太刀打ちできる専門機能◆ 必要な病院数は少ないのでは？

在宅医療

奈良県地域医療構想策定会議資料より引用、一部改変

28

2025年 医療と介護の病床数・対象者数
高度急性期病床 13.0万床程度

急性期病床 （比較的高度・重症） 40.1万床程度
急性期の一部 （かかりつけ、比較的軽症医療資源
投入量

回復期病床

在宅医療

慢性期病床65万人 + α

介護医療院等）

37.5万床程度

24.2～28.5万床程度
定員 5.9 + 0.7万人 + α

介護老人保健施設 （中間施設） 定員 36.4万人 + α
介護老人福祉施設
定員 53.0万人 + α
要介護度
病床数： 2025年推計結果 （平成27年：内閣官房情報調査会資料より）
介護保険施設の定員： 2016年介護サービス施設・事業所調査の概況をもとに推計
在宅： 2014年 在宅患者訪問診療料の算定件数より

29

国土交通省.サービス付き高齢者向け住宅に関する現状（H31年３月８日）
http://www.mlit.go.jp/common/001278965.pdf

30

奈良県における高齢者の救急搬送
2014年から2018年への変化％
一般住宅

+２４％

2014

2018
0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

高齢者施設+４３％

2014
2018
0特養

1000

老健

2000

有老

グル

3000

通所

4000

5000

その他

分類不能

51% 71% 109% 34% 57% 92%-10% 31

次橋幸男,他. 奈良県救急搬送統計を用いた高齢者施設タイプ別の救急搬送の実態調査. 第40回奈良県公衆衛生学会. 2019.11.14, 橿原

2025年～2040年の人口構造変化（万人）① 後期高齢者： ほぼ変化なし② 前期高齢者： わずかに増加③ 生産年齢（16-64歳） ： 大幅に減少

10000
9000
8000

③ －１６％

7000
6000
5000
4000
3000

①2000

②

1000
02000 2005 2010 2015 2017 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 2055 2060 2065

15～64歳③ 生産年齢65～74歳

75歳以上② 前期高齢者① 後期高齢者32

２０２５年～２０４０年の課題
労働者（医療・介護従事者）減少への対策
1.
2.
3.
4.
5.
6.

職場復帰の推奨
就労年齢の緩和
外国人人材
タスクシフト
労働生産性の向上
イノベーション
（新しい価値を与える人・組織・社会の変革）
33

タスクシフト「在宅医療介護サービスの人材不足の解消」

https://s-que.net/program/sque1000/specifictraining.php

34

日本看護協会： 特定行為研修制度のポータルサイト
https://www.nurse.or.jp/nursing/education/tokuteikenshu/portal/index.html

35増加する疾患・患者背景・状態疾患
1. 脳卒中2. 肺炎（誤嚥性肺炎）
3. 心不全
4. 骨折（大腿骨頚部骨折・胸腰椎圧迫骨折）
5. + 認知症

患者背景・状態
1. 後期高齢者
2. 独居・高齢者世帯
3. 看取り36

終末期の幅広い解釈
認知力

自己判断 ○

自己判断 ×
死亡ｃ

患者の意思を尊重できる状態

医療によって延命可能な状態

治療不可能な状態

がん
肺気腫
筋萎縮性側索硬化症
HIV末期
腎不全（人工透析）

感染症（肺炎・尿路感染）
脳卒中

呼吸不全
多臓器不全

嚥下困難
進行した認知症例. 胃ろう 問題

老衰（日本）

老衰（北欧諸国）
Copyright. 2011. Tsugihashi Y.

37

胃ろう造設術の推移
0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

140%

2011
2012
2013
2014

2014年度改定

2015

術前評価
術後機能回復訓練
地域包括ケア病床2016

2016年度改定
現実的要件に緩和
地域包括ケアで手術

Gastostomy, NDB
出展：社会医療行為別統計（10月実績）「胃ろう造設術」件数

38

天理地区医師会. わたしの覚書きノート

39

救える命と終えていく命を支える地域ケアへ

40