地域住民の主体的取組による互助活動の推進（札幌市清田区）○ 災害時の要援護者をつなぐカード登録の取組、中学生による福祉除雪ボランティアの取組（北野地区）○ 地域の交流の場『地域の交流の場『ふれあいサロン 桜クラブ』
桜クラブ』、地域の支え合いの取組『、地域の支え合いの取組『気にかける運動』
気にかける運動』（里塚・美しが丘地区）○ 以上のような取組を点から面に広げ、清田区の地域包括ケアの推進をめざす。
○ その手法として、平成24年度、区内で毎月開催している
その手法として、平成 年度、区内で毎月開催している『
年度、区内で毎月開催している『区・地域包括支援センター・介護予防センター連絡会議』
区・地域包括支援センター・介護予防センター連絡会議』から、「地域支援プロジェクトチーム」が発足。地域組織等のストレングスの分析、地域課題の検討に取り組む。
ら、「地域支援プロジェクトチーム」が発足。地域組織等のストレングスの分析、地域課題の検討に取り組む。25年度。地域組織等のストレングスの分析、地域課題の検討に取り組む。 年度
は町内会や地域関係者と連携して課題の実現をめざし、互助活動の推進につなげる。
住民主体の互助活動の事例「点」から「面」へ（地域まちづくり活動との連携）

単位
町内会【課題実現のしくみづくり】
課題実現のしくみづくり】
連合
町内会

災害時要援護者避難支援の取組（登録者用と支援者用のカード）

中学生による福祉除雪ボランティア
包括参加者としてだけではなく、担い手として積極的に地域参加することが介護予防につながる。

商店

福まち民生委員

学校

連携して課題実
現を目指す

区・地域包括支援センター・介護予防センター連絡会議

地域支援プロジェクト
チーム

予防
社協

・地域課題発見機能・地域づくり機能区

地域課題検討のプロセス

地域全体で『地域全体で『気にかける』気にかける』ことでお互いに支え合う地域社会をつくる。

現状把握

課題設定

「地域のストレング
スを把握」「アセスメントシート」

実行計画（25年度）

実施・評価（25年度）

札幌市
地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例（様式）①市区町村名札幌市清田区②人口（※１）

清田区合計：115,369 人（）③高齢化率（※１） 清田区高齢化率：21.2％（）（65 歳以上、75 歳以上そ（前期高齢：11.6％ 後期高齢：9.6％））

れぞれについて記載）

老年人口に対する前期高齢：54.9％ 後期高齢：45.1％① 取組の概要ⅰ）災害時要援護者非難支援の取組み（北野地区）
ⅰ）災害時要援護者非難支援の取組み（北野地区）
区内 5 連合町内会のうち、一番早く手あげ方式にて要援護者と支援者のペアリングを実施。要援護者 439 人に対し、支援者数 1,056 人。地域の中で福祉を普遍的な存在とするため、福祉のまち推進センターが活躍されている。
ⅱ）中学生による福祉除雪除雪ボランティア
ボランティア（北野地区）ⅱ）中学生による福祉除雪ボランティア（北野地区）
この地区では、「人の中で人になる」という言葉を大切にし、小・中学時代から地域ボランティアに携わることで、地域の一員としての成長を願っている。
その一つとして、高齢者宅の除雪ボランティアを実施。12 月上旬から 3 月下旬まで 4 人一組になって、一人暮らし高齢者宅などの除雪を担当。
ⅲ）気にかける運動（里塚・美しが丘地区）
ⅲ）気にかける運動（里塚・美しが丘地区）「見守る」という言葉は見守る側と見守られる側の責任と感情が発生するため、日常生活の延長である『気にかける』という活動をマンション群で実施。
ⅳ）地域支援プロジェクトチーム（清田区）
ⅳ）地域支援プロジェクトチーム（清田区）
清田区では、上記のように地域特性を生かした多数の活動が存在している。
こうした活動をサポートするとともに、他地域への反映につながるしくみづくりを検討している。

⑤取組の特徴ⅰ）災害時要援護者非難支援の取組み（北野地区）
ⅰ）災害時要援護者非難支援の取組み（北野地区）
福祉のまち推進センターと民生児童委員中心となり、町内会連合会・各町内会・自治会と連携し、要援護者と支援者のペアリングを行なうことで、平常時からの見守りと声掛けを意識的に行なっている。この地区では、全単位町内会（17 町内会）が一斉に活動を始めた。
ⅱ）中学生による福祉除雪ⅱ）中学生による福祉除雪ボランティア
除雪ボランティア（北野地区）ボランティア（北野地区）
10 センチ以上の積雪があった場合、登・下校時に学生は受け持ちの自宅を訪問し除雪。高齢者へ必ずあいさつをしてから除雪作業を行なうため、「安否確認」にもつながっている。福祉除雪を体験した中学生が、学校内で今後自分たちに何ができるのか検討し、発表する機会へとつながっている。また、地域の年間行事などで学生ボランティアが活躍する姿も増えている。
ⅲ）気にかける運動（里塚・美しが丘地区）
ⅲ）気にかける運動（里塚・美しが丘地区）
日常の回覧板を届ける際には、訪問ブザーを必ず押しインターフォン越しの「気にかける」声掛けを行なうことで、安否確認と非常時の助け合い意識へと発展している。また、自治会独自で住民基本台帳を作成し、世帯状況を把握する取組みに住民自体が賛同している。
ⅳ）地域支援プロジェクトチーム（清田区）
ⅳ）地域支援プロジェクトチーム（清田区）
行政・社協・予防センター・包括で構成された専門職チームの視点で地域のストレングスや課題を分析し、他の地域活動に活かすための手法を検討・試行する。
⑥開始年度ⅰ）災害時要援護者非難支援の取組み
ⅰ）災害時要援護者非難支援の取組み（北野地区）
害時要援護者非難支援の取組み（北野地区）：平成 22 年度～ⅱ）中学生による福祉除雪除雪ボランティア
ボランティア（北野地区）ⅱ）中学生による福祉除雪ボランティア（北野地区）：平成 8 年度～ⅲ）気にかける運動（里塚・美しが丘地区）
ⅲ）気にかける運動（里塚・美しが丘地区）：平成 22 年度～ⅳ）地域支援プロジェクトチーム（清田区）
ⅳ）地域支援プロジェクトチーム（清田区）：平成 25 年度～⑦取組のこれまで ⅰ）災害時要援護者非難支援の取組み（北野地区）
ⅰ）災害時要援護者非難支援の取組み（北野地区）の経緯
平成 22 年 12 月 2 日早朝、清田区に直下型の地震が発生。また、全国的に記録的な豪雨災害も発生していた。この年度より、身近な町内会単位であらかじめ「支援が必要な人」「その人を支援する人」を決め、備えあれば憂いなしの地域を作るため、東日本大震災以前から災害時の要援護者避難支援について、手あげ方式にてペアリングを行なった。東日本大震災後には、支援者数が1,000 人を超えている。
ⅱ）中学生による福祉除雪ⅱ）中学生による福祉除雪ボランティア
除雪ボランティア（北野地区）
ボランティア（北野地区）
平成 2 年から高齢者や障がい者が安心して暮らせるまちづくりを目指し、福祉除雪を開始。当時は老人クラブの元気な会員が作業を行なっていたが、会員の高齢化に伴い新たな担い手を必要としていた。その様なとき、中学生がボランティアに興味を持っていることを聞き、中学生の福祉除雪を展開し始めた。
ⅲ）気にかける運動（里塚・美しが丘地区）
ⅲ）気にかける運動（里塚・美しが丘地区）
非常時の支援体制を構築するには平常時の「気にかける」が必要と考え、マンション群でこの運動を開始。独居高齢者の安否確認にもつながっている。
⑧主な利用者と人 ⅰ）災害時要援護者非難支援の取組み
ⅰ）災害時要援護者非難支援の取組み（北野地区）（北野地区）
数・対象要援護者：70 歳以上の一人暮らし（基本）※高齢者夫婦世帯・70 歳未満の一人暮らし・障がい者（希望にて）・要援護者 439 人 ・支援者数 1,056 人）中学生による福祉除雪
除雪ボランティア
ボランティア（北野地区）ⅱ）中学生による福祉除雪ボランティア（北野地区）
・ボランティア数（中学生）：約 60 名
・福祉除雪対象世帯（約 80 世帯）：内学生担当世帯 16 世帯
ⅲ）気にかける運動（里塚・美しが丘地区）
ⅲ）気にかける運動（里塚・美しが丘地区）
・約 265 世帯で実施⑨取組の実施主体 ⅰ）災害時要援護者非難支援の取組み
ⅰ）災害時要援護者非難支援の取組み：福祉のまち推進センター・民児協及 び 関 連 す る 団 ⅱ）中学生による福祉ⅱ）中学生による福祉除雪ボランティア
除雪ボランティア：福祉のまち推進センター
ボランティア体・組織ⅲ）気にかける運動：単位町内会ⅲ）気にかける運動ⅳ）地域支援プロジェクトチーム：行政・社協・予防センター・包括ⅳ）地域支援プロジェクトチーム⑩市区町村の関与（支援等）（※２）⑪国・都道府県の関与（支援等）（※３）⑫取組の課題専門職チームに加え、地域住民や関係団体と連携して課題を整理し解決策を考えていく手法を検討する。

⑬今後の取組予定

H25.4～9 立案した地域支援プランの実施と微調整
H25.9 プラン遂行状況の確認
H25.10～2 微調整した地域支援プランの実施

H25.2～3 地域支援プランのモニタリングとシステムに対するモニタリング⑭その他⑮担当部署及び連 札幌市清田区保健支援係：011-889-2042
絡先札幌市清田区第 2 地域包括支援センター：011-887-5588※１ 一部地域に限定した実施の場合は、当該地域の人口・高齢化率を（）内に記載してください。

※２ 市町村から財政的支援が行われている場合には予算額等を含めて記載ください。
※３ 国や都道府県から財政的支援を受けている場合は、補助金や交付金等の名称、額等を含めて記載ください。

医療と介護の連携を軸とした地域包括ケアの推進（札幌市厚別区）○ 地域で暮らす方々が、病気を持っていても安心して住み慣れた地域で生活を送れるよう、医療・介護の専門職同士が相互理地域で暮らす方々が、病気を持っていても安心して住み慣れた地域で生活を送れるよう、医療・介護の専門職同士が相互理解を深める目的で多機関連携チーム『解を深める目的で多機関連携チーム『あつべつ箱ものＰＪ（プロジェクト）』あつべつ箱ものＰＪ（プロジェクト）』を発足。（厚別区という空間（場）をひとつの「箱もの」と見立て、同じ空間の中、「みなで協力しよう！」との思いが込められた名称。）○ 医療介護連携ツール（在宅情報提供書・退院情報提供書）の開発、事例検討会や研修会の開催等により医療と介護の連携を促進。地域包括支援センター、介護予防センター、介護支援専門員連絡協議会（支部）、北海道医療ソーシャルワーカー協を促進。地域包括支援センター、介護予防センター、介護支援専門員連絡協議会（支部）、北海道医療ソーシャルワーカー協会（支部）が主要メンバー。
○ 24年度、道の医療連携推進事業の実施団体に選定。千葉県柏市の取組等を参考に、行政や地元医師会（在宅ケア連絡会）
24年度、道の医療連携推進事業の実施団体に選定。千葉県柏市の取組等を参考に、行政や地元医師会（在宅ケア連絡会）との連携、地域との協働活動等により地域包括ケアを推進し、住みよいまちを作り上げることが当プロジェクトの使命。との連携、地域との協働活動等により地域包括ケアを推進し、住みよいまちを作り上げることが当プロジェクトの使命。

医療と介護の役割分担・連携強化
取組内容

あつべつ箱ものＰＪ●入退院時連携（在宅情報提供書・退院情報提供書の作成）【柏プロジェクト】
柏プロジェクト】
・在宅医療拠点の設置
・行政、医師会の連携●在宅介護におけるリハビリテーションの充実（訪問リハビリ研修）●在宅医療の連携強化（連携のきっかけづくり⇒シンポジウム開催）

地域包括ケアシステムの基盤強化

在宅ケア連絡会
在宅情報提供書

退院情報提供書

あつべつ箱ものＰＪ

今後のののの実践

地域ケア会議●研修のあり方の検討
・多職種共同での事例検討
・専門職技術の向上●組織体制の確立
・区内の基幹病院との連携・共催
・行政との連携●地域住民への啓発と連携
・地域との協働活動

札幌市
地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例（様式）①市区町村名札幌市厚別区②人口（※１）

129,889 人③高齢化率（※１） 65 歳以上 23.8％（65 歳以上、75 歳以上そ（）（）

75 歳以上 8.0％

れぞれについて記載）④取組の概要厚別在住の方々のニーズを対象に、専門職が連携していく領域を「箱もの」と見立て、同じ空間の中で協力していくため、課題の共有、研修会の開催、ツールの作成等の活動を実施している。

⑤取組の特徴「空間」での専門職協働について注目している。医療と福祉のそれぞれの立場の違いを理解するため研修会を活用し、グループワーク等では違いを強調するのではなく、その違いを理解した上での連携・協働を目指してきた。特に、地域住民の生活の継続性を意識し、この地域を基盤とした生活を尊重するため、専門職が共に動くという点を重視している。
「空間」とは専門職が連携するメゾ領域をイメージしている。
（個別ケースのミクロと制度政策というマクロとの中間領域としてのメゾ領域）⑥開始年度

2009 年⑦取組のこれまで 2015 年の高齢者介護の「介護予防・リハビリテーションの充実」という柱に注の経緯目し、新札幌脳神経外科の脳卒中モデルからのシームレスケア、厚別区地域包括支援センターの地域包括ケアの実践報告を機に、２つを融合させ 2009 年厚別区地域リハビリチームとして発足。2011 年より現在の名称となっている。初年
度に退院時、入院時情報提供書を作成し、医療機関との退院時連携をケアマネジャー、医療ソーシャルワーカー、理学療法士、作業療法士が共に参加したグループワークを実施した。その後、継続して医療と介護の連携を意識した研修会を積み上げ、医療職・福祉職の相互理解の促進を実施してきた。昨年度、北海道が進めている「医療と介護の連携事業」として「札幌市厚別区における医療介護連携の推進事業」を実施。大牟田市他先進地視察や柏市保健福祉部の松本室長を招き、大規模な研修を開催し、医師や看護師にも参加いただき、さらなる連携のきっかけとした。
⑧主な利用者と人 厚別区内の専門職（医療機関、福祉関係機関）を対象として実施。
数⑨取組の実施主体 札幌市厚別区第 1 地域包括支援センター、札幌市厚別区第２地域包括支援セン
及 び 関 連 す る 団 ター、札幌市厚別区介護予防センター厚別西東、札幌市厚別区介護予防センタ
体・組織ーもみじ台、札幌市厚別区介護予防センター大谷地、札幌市厚別区介護予防センター厚別中央・青葉、札幌市介護支援専門員連絡協議会厚別区支部、北海道医療ソーシャルワーカー協会中央Ｄ支部⑩市区町村の関与 研修会の開催支援（区）（支援等）（※２） 補助金申請に関する整理への助言（市）⑪国・都道府県の関 平成 24 年度医療と介護の連携事業補助金
与（支援等）（※３）⑫取組の課題

930,000 円

これまで専門職協働に焦点化して事業を実施してきたため、地域住民が抱える課題や専門職が抱える課題を共有するまでに至っていない。地域包括ケアという共通のテーマで話し合うことで、地域全体の現状を再確認し、それぞれの役割を相互に理解する必要がある。

⑬今後の取組予定

・箱もの（メゾ空間）による専門職連携に焦点化してきたが、今後は地域住民を含めた地域住民へ「地域包括ケア」の啓発を実施していく。
・研修のあり方の検討として、多職種共同での事例検討や専門職技術の向上について検討していく。
・今後の組織体制の確立として、区内の基幹病院との連携を強化し、地域住民を中心とした地域と医療の連携について寄与する。

⑭その他⑮担当部署及び連 厚別区第２地域包括支援センター
絡先〒002-8073 札幌市厚別区厚別南５丁目 1-10
TEL 011-375-0610※１ 一部地域に限定した実施の場合は、当該地域の人口・高齢化率を（）内に記載してください。

※２ 市町村から財政的支援が行われている場合には予算額等を含めて記載ください。
※３ 国や都道府県から財政的支援を受けている場合は、補助金や交付金等の名称、額等を含めて記載ください。