キーワード

医療・介護情報の活用、中山間地域、遠隔支援、緊急通報、ICT 活用

医療・福祉の情報共有・緊急通報システム等の情報基盤「すさみ町地域見守りシステム」の構築
和歌山県 すさみ町【この事例の特徴】

町内イントラネットを使い、すさみ病院、社会福祉協議会、すさみ町役場をつないだ回線で、医療、介護、保健等の情報の共有を図っている。また、緊急通報システムを利用しているひとり暮らし高齢者等の見守りも共有基盤で確認することができる。登録者は約 2,600 人で町民の半数以上に上る。医師・看護師・ケアマネジャー・介護保険事業所・保健師などの議論を経てシステムを構築し、住民に対し情報共有の必要性を説明して登録を呼びかけている。共有された情報を住民サービスにつなげている。

地域概要
総人口：
65 歳以上人口：
75 歳以上人口：
要介護(要支援)認定者数：
地域包括支援センター数：
第 5 期介護保険料：

4,691 人1,971 人(42.0%)
1,212 人(25.8%)
439 人(22.3%)
1 ヵ所
4,960 円

背景・経緯
【背景】
 すさみ町は、高齢化率が 40％を超えており、地域によっては隣の家との距離が遠いなど、高齢者の見守りについて様々な課題がある。中心市街地から放射線状に山間部に集落が点在する典型的な中山間地域であり、山間部集落の高齢者人口比率は 50％を超える。
 効率的に利用者宅を回れるよう、地域単位で担当保健師を配置するなどの工夫を行ってきた。しかし移動も含めた稼働を考えると医療・介護の人的資源は依然として不足している。
 このような背景を踏まえて、少ない人員や自治体の財政状況を前提とした効率的な医療・介護・福祉・保健のサービス提供を支援する見守りの仕組みを IT 技術により構築した。
 医療資源は、病院が 1 施設（国保すさみ病院）、診療所が 5 施設（町立が 3 院、民間が 2 院(無床。Ｄｒ
は各 1 名)）、歯科診療所が 3 施設である。薬局は町内に 1 ヵ所で、町外の事業者の支店である。
 訪問看護事業所が 1 ヵ所、居宅介護支援事業所が 3 ヵ所、訪問介護事業所が 3 ヵ所、デイケア・デイサービスが各 2 ヵ所、介護老人保健施設が 1 施設、介護老人福祉施設が 2 施設である。
 すさみ町社会福祉協議会が、居宅介護支援、デイサービス、訪問介護を手がけるほか、移動サービス等の福祉サービスも行っており、介護サービス提供の中心的な役割を担っている。
 町外の事業者もサービス提供を一部行っているが、山間部は山道の移動が困難で、家同士の距離も離れているため、沿岸の国道沿いの集落居住者へのサービス提供が中心である。

【経緯】
 平成 21 年度経済産業省 地域見守り支援システム実証事業、平成 22 年度経済産業省 地域見守り創出調査研究事業、平成 24 年度厚生労働省事業 在宅医療連携拠点事業 に採択されている。
 平成 21 年度に情報共有基盤「すさみ町地域見守り支援システム」を構築した。また、緊急通報システ
ムを希望する独居老人等世帯に設置し、押しボタンによる緊急通報や、センサーによる見守りを行っている。平成 22 年度以降は、情報共有基盤の改良、センサーの解析による未然の事故防止等を試行的に行っている。
 医師・看護師・ケアマネジャー・介護保険事業所・保健師などの議論を経てシステムを構築し、住民に対し情報共有の必要性を説明している。共有された情報を住民サービスにつなげている。
 住民に医学知識を持ってもらい、自分の身体は自分で守るという意識を持ってもらうとともに、システムについての住民の理解を得るために、出前講義を平成 20 年 6 月から開始した。平成 20 年の開催は
27 地区、22 回に上った。出前講義の受講者は 634 人に上り、当時の人口 5,079 人の 12.5％にあたる。
 身近な話題を中心に医学知識を持ってもらうことを目標として、町広報の活用による啓発も行った。
２１年度

２４年度

医師、看護師、ケアマネージャー、介護保険事業所、保健師などが議論

住民懇談会やシンポジウム、集団検診の場で情報共有の必要性を話す

共有された情報から住民サービスにつなげる

取り組み内容と方法【概要】
 町内イントラネットを使い、すさみ病院、社会福祉協議会、すさみ町役場をつないだ回線で、医療、介護、保健等の情報の共有を図っている。具体的には、処方・注射・検査などの情報、介護情報、見守りセンサー、訪問看護の情報のほか、掲示板機能も有している。
 また、緊急通報システムを利用している一人暮らし等の見守り情報も共有基盤で確認することができる。
システムの全体像②緊急通報システム①健康診断・予防接種情報

情報をひとつにまとめて一人暮らし高齢者等を見守る。屋内にセンサーを設置し、異常時には自動通報すぐに参照できるようにする

高齢者など③携帯端末を利用した遠隔支援
退院早期

見守り
見守り
見守り情報情報情報④従事者支援
？

支援

支援
高齢者

記録を書く

ヘルパー

癌末期

看護師

医師

携帯端末を用いて相談・支援を行う

高齢者など

ヘルパーの訪問情報の共有と事務負担軽減

【予算等】
 すさみ町：システムの維持費など年間約 2,600,000 円の支出がある
 国：平成 21 年度経済産業省 地域見守り支援システム実証事業（会議費等約 2,800,000 円。システム等の費用は不明）
 国：平成 22 年度経済産業省 地域見守り創出調査研究事業（38,000,000 円）
 国：平成 24 年度厚生労働省事業 在宅医療連携拠点事業（19,900,000 円）【関係機関】
 利用者：すさみ病院（医師等）、行政（保健師、住民福祉課長等）、社会福祉協議会（ケアマネジャー、地域包括支援センター職員等）
 登録者：町民約 2,600 名
 実施主体は、すさみ町。連携先として、町立国保すさみ病院、すさみ町社会福祉協議会。
関係機関図
すさみ町

社会福祉協議会

住民・通所介護事業

国保すさみ病院
・訪問看護ステーション

・訪問介護事業・居宅介護支援事業
・地域包括支援センター

・開業医（２件）

・地域福祉事業・特別養護老人ホーム
・介護老人保健施設
・訪問看護ステーション【取り組み方法】
 すさみ病院、社会福祉協議会、すさみ町役場を繋いだ回線で、医療、介護、保健等の情報を共有し、 共有された情報を住民サービスにつなげている。
情報共有とサービスへの活用
処方注射検体画像

看護

ｹｱﾌﾟﾗﾝ

介護記録

健診

保健指導 ・・・◎◎◎ ◎ ◎○○

○

○

○

○

○

○

日常生活を踏まえた診断

医師

○
看護師

細菌○○ ○◎

処方に合致した介護指導○
ヘルパーなど看護記録を用いたケアプランの検討など○

ケアプランを用いた看護計画の立案

○

◎

◎

○○

◎◎

栄養指導に沿った食事介護

保健師○※など医療・介護・福祉・健康に携わる関係者○○

サービス実施体制
支援
選定
自治体

通報

見守り
サービス事業者

高齢者宅など民生委員（互助）
（昼間）

訪問介護
相談
支援

高齢者宅などにセンサーやカメラを取り付ける。

ヘルパーなど（包括支援センター）
相談
医師

看護師

すさみ町役場職員（様子を確認中）

取り組みの成果と課題

 このシステムを構築したことで、多職種間の連携が緊密になったと同時に、構築にあたって、会合をくりかえしたことにより各部門の意思疎通が良好となった。
 情報システムの構築ならびに住民の啓発活動により、休日・時間外受診者数は平成 17 年に比し、平成 18 年 77.5％、平成 19 年 65.5％、平成 20 年 68.6％、平成 21 年 60.1％と減少した。啓蒙を行った
町内の休日・時間外受診者数は平成 17 年に比し、平成 18 年 76.8％、平成 19 年 60.1％、平成 20 年65.0％、平成 21 年 60％と啓発を行わなかった町外受診者数に比べて大きく減少し、啓発活動は有効であった。町内の救急搬送数は減少したものの救急搬送後の入院数に大きな変動はなく、適正利用がなされるようになった。
 継続して運用できるように、運営・維持費用は可能な限り抑えたため、システムは必要最小限とし、オプションの増設が容易に行えるように設計している。初期費用はかかるものの、財政規模の小さい自治体でも継続運用は容易である。マイナンバーなどの導入は必要であるが、このシステムが複数地域で運用できれば、互いを連結することにより低価格でシステムダウンに強い広範囲なネットワークの構築が可能である。
 今後は、町内の開業医や施設、近隣の総合病院とも情報共有できるように改良が必要と思われる。
参考 URL、連絡先


すさみ町地域包括支援センター
0739-55-4670



厚生労働省 関連ウェブサイト
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/zaitaku/seika/dl/booth2-11.pdf



平成 24 年度 在宅医療連携拠点事業所 活動発表会 資料（国立長寿医療研究センター ウェブサイト）
http://www.ncgg.go.jp/zaitaku1/pdf/renkeikyoten/2013/201301_02_block/07069207.pdf