注）⽀給の可否については提出された書類の内容を確認の上決定します。

1枚⽬◎ この申請書は２枚一組です。 次ページに事業主証明欄、療養担当医師証明欄があります。

健康保険 傷病⼿当⾦⽀給申請書（第① 被保険者証記号の記号と番号

番号④被 保 険 者（〒（申請者）の 住 所

被⑦
保②被保 険 者（申請者）の⽒名・ ⽣年⽉⽇-傷⑧発 病 ま た は
負 傷 年 ⽉ ⽇

⽉⽇ から令和年

⽉⽇ まで

□ 私傷病

□ 第三者⾏為□ 交通事故するため休んだ期間

傷病の原因について□ 労災 ⇒⑫ 厚⽣年⾦保険法による「障害厚⽣年⾦」または「障害⼿当⾦」について
記※未請求の場合は☑不要です。
⑬ 上 記 ⑫で 「 受 給中 」 「 請求 中」 と さ れた
場合の受給の要因と なっ た傷 病名 及び基礎年⾦番号・年⾦額について⑭ 上記⑩の申請期間に報酬を受けましたか。
または今後受けられますか。（資格喪失者のみ）す ⑯ ⽼齢年⾦について（資格喪失者のみ）※未請求の場合は☑不要です。

る⑱振込
指と 定口座年

⽉

⽇頃

医師から:の指⽰等年（ 申 請 期 間 ）平成
令和症 状 :

⑩ 疾病または負傷の療養を 令和が）（具体的に）名⑪⽇（⑥ あなたの仕事の内容

療養の為休んだ期間の傷病の状態を詳しく者

⽉
TEL

称病年

※⽇中に連絡が取れる電話番号を記⼊してください。

⑨

険⼊③ 昭和 ・ 平成）⑤事 業 所 の名回⽬）

申請から除く⽇がある場合はその⽇付をご記⼊ください。

＊第三者⾏為、交通事故による傷病については申請前に求償課にご連絡ください。

労災を受給中または請求中の場合には、⽀給元(請求先)の労働基準監督署をご記⼊ください。

労働基準監督署＊「障害厚⽣年⾦」「障害⼿当⾦」を受給した場合は「年⾦証書(写)」と□ 受給中 □ 請求中(年⽉頃申請) 「年⾦振込通知書(写)」等を添付してください。関連の疾病で受給されている場合、傷病⼿当⾦との調整対象になります。

基礎年⾦番号

傷病名

年⾦額（年額）円⑮ 「はい」と答えた場合、その報酬□ はいの額と、その報酬⽀払の基礎となった（なる）期間□ いいえ⑰ 左記⑯で「受給中」「請求中」とされた場合の基礎年□ 受給中 □ 請求中
⾦ 番 号 ・ 年 ⾦ 額 に つ いて

令和
令和年
年

⽉⽉⽇から⽇まで【報酬額】円

基礎年⾦番号

年⾦額（年額）円□ マイナポータル等で事前登録した公⾦受取⼝座を利⽤します。（利⽤する場合は☑ 利⽤しない場合は下記の欄を記⼊してください。）
注）⼝座情報の反映には登録から数⽇を要します。また、受取代理⼈を指定する場合は、公⾦受取⼝座を利⽤できません。

銀⾏ ・ 信組

⽀店

預⾦種別

⾦庫 ・ 農協

出 張 所

□ 普通〕

□ 当座

〔⾦融機関コード〕〔店番号⼝座番号

⼝座名義（カタカナで記⼊してください。）※ローマ字登録の⽅はローマ字で記⼊してください。

こ ◎給付⾦に関する受領を代理⼈に委任する（申請者名義以外の⼝座に振込を希望する）場合は、下記の委任状へ記⼊してください。

⑲
ろ

私は下記の者に給付⾦の受領に関する権限を委任します。
※□にチェックを⼊れてください。

委 □ 事業主の選定した保険給付⾦受領代理⼈（⑱および右欄の受取代理⼈情報の記⼊は不要です。）

任 □ その他の受取代理⼈
状

被保険者
(申請者)

住所
⽒名

（〒受 代理⼈
取 住 所代理
フリガナ⼈
情 代理⼈
報 ⽒ 名

◎ 訂正箇所については、⼆重線で抹消し正しくご記⼊のうえ、訂正部分には被保険者本⼈がサインをしてください。
◎ 記⼊⽅法および添付書類については、別紙「記⼊上のご注意」を確認してください。

〔備考〕-）TEL（）※⽇中に連絡が取れる電話番号を記⼊してください。

受付⽇付印（健康保険組合使⽤欄）

被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記⼊してください。（マイナンバーを記載した場合は、個⼈番号確認、本⼈確認をするための添付書類が必要です。）
社会保険労務⼠の提出代⾏者の印

関東ＩＴソフトウェア健康保険組合（令和6年2⽉改）傷病⼿当⾦⽀給申請書◎第1回⽬の申請については、⑳の期間にかかる 出勤簿(写)、及び 賃⾦台帳(写) を添付してください。 [2回⽬以降であっても、⼀部でも報酬の⽀払があるとき、また申請期間が継続していない場合は添付してください。] 給与締⽇前の提出はできません。

（2枚⼀組での申請になります。）⑳ 労務に服さな
か っ た 期 間

㉑ ⑳の期間に対して

令和年

⽉⽇ から 令和年⽇ まで⽇間⑳の期間の通勤⼿当について□ はい賃⾦を⽀給しました 下記に内訳を記⼊してください。
（します）か︖□ いいえ

1か⽉／3か⽉／6か⽉／実費／なし〔精算済の場合︓ ⽉ ⽇以降精算〕

事
報酬の名称
⽀給対象期間（有給休暇の場合はその⽇付）
業
有給休暇
主が 通勤⼿当
⽉⽇ 〜⽉⽇
証
⽉⽇ 〜
⽉⽇
明
⽉⽇ 〜
⽉⽇
する ※⽀給・控除額の算出式と㉒ 上記のとおり相違ないことを証明します。
証明⽇ 令和こ所 在 地
ろ
名

⽉円
円

⽉

⽀
払
⽇ ⽇

締⽇

（ 当⽉ ・ 翌⽉ ）⽇●復職状況︓ 未復職 ／ 復職 〔円/⽇円

年●給与締⽇と⽀払⽇を記⼊してください〔備考〕 該当するものを〇で囲んでください。

⽀給額

単価＠

2枚⽬

⽉⽇〕

●社会保険料︓本⼈より徴収 ／ 事業主が負担（本⼈負担分）※⑳の期間に係る報酬(通勤⼿当含む)に対し⽇割⽀給・⽋勤控除が⾏われている場合は算出式を記⼊してください。または別紙や添付する賃⾦台帳(写)に記載してください。

⽇

称
担当者⽒名

事業主⽒名
TEL

㉓患者⽒名

（連絡先℡）㉔発病または負傷の年⽉⽇

平成・令和（年）⽉⽇□ 発病㉓□ 負傷︒㉝を（1）(1) 平成・令和年
⽉⽇㉕㉖
被療養の 給付
傷 病 名保（2）年⽉⽇ 険
開 始 年 ⽉ ⽇ (2) 平成・令和※(1)から労務不能と（貴院での初診⽇）療 認めた主たる病名を者（3）(3) 平成・令和年
⽉⽇ ⼜記⼊してください。
養は㉘
第を ㉗ 労務不能と令和年⽉⽇から
発 病 ま た は三認めた期間
令和年⽉⽇まで
負傷の 原因担者が⼿ 術 年 ⽉ ⽇令和年⽉⽇から
令和
年⽉⽇
当 ㉙ ㉗の期間中
偽の⼊院期間退 院 年 ⽉ ⽇
令和
令和
年⽉⽇まで
年
⽉⽇
造し
⽉ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ⼜㉚
た
診療⽇を○で診療実⽇数
は
⽉ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31⽇
囲んで下さい（⼊院と通院の合計）
改医
⽉ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ざ師 ㉛ん
・㉗の期間中における 「主たる症状及び経過」 「治療内容、検査結果、療養指導」 等 （詳しく）
しがた
場
意合
⾒
は刑を法
・症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所⾒
第記
百⼊五⼗す
九条るの□昭和
□平成
□令和
⼈
⼯透
析
を実
施
または⼈⼯透析を実施または⼈⼯臓器等
□⼈⼯肛⾨
□⼈⼯関節
□⼈⼯⾻頭と ㉜
私
⼈ ⼯ 臓 器 を 装 着 し た と き ⼈⼯臓器を装着した⽇の種類□⼼臓ペースメーカー□⼈⼯透析□その他（）
年⽉⽇
⽂こ
書㉝ 上記のとおり相違ありません。
証明⽇ 令和年⽉⽇
ろ偽＊㉗の労務不能と認めた期間以降に証明をしてください。
造
医療機関の所在地
等に医療機関の名称
該
当医 師 の ⽒ 名
TEL（）
し
ま
＊療養を担当した医師の⽅へのお願いす・ご記⼊いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を⼆重線で抹消し、正しい内容と医師の⽒名（サイン）をご記⼊ください。
・㉛は詳しく記⼊してください。
・㉝医療機関の所在地・名称が⼿書きの場合、確認させていただいております。
関東ＩＴソフトウェア健康保険組合（令和6年2⽉改）記 ⼊ 上 のご注 意
傷病⼿当⾦は被保険者が業務外の病気やケガで療養のため仕事を休み、その間給与等が⽀払われないとき、被保険者の⽣活費を保障するための保険給付になりますので、給与の締⽇に合わせ 1 か⽉毎に申請してください。
傷病⼿当⾦⽀給申請書提出後、健康保険法に基づいた審査等のため⽀給決定までに時間がかかる場合があります。（その他の書類を提出していただくこともあります。）

共通事項
 記⼊した内容を訂正する場合は、訂正箇所を⼆重線で抹消し、正しい内容と各記⼊者の⽒名（サイン）を記⼊してください。

被保険者の⽅へ ①記号・番号は保険証に記載されています。
ただし、申請期間が喪失後もしくは任意継続取得後の場合は在職時の記号・番号を記⼊してください。
 ⑥お仕事の内容は、事務員などではなく、「経理担当事務」 「プログラマー」 など具体的に記⼊してください。
（退職後の期間を申請される⽅は、在職時のお仕事の内容を記⼊してください。）
 ⑨療養の為休んだ期間の 「症状」欄には、1 回⽬の申請の場合は発病の状態または負傷の原因を、2 回⽬以降の申請の場合は⑩の申請期間における傷病の状態を詳しく記⼊してください。
「医師からの指⽰等」欄には、療養を担当した医師より、どのような療養指導・指⽰があったかを記⼊してください。
 ⑪傷病の原因が第三者の⾏為によるものであるときは、別に「第三者⾏為による傷病届」が必要となります。
申請前に当組合求償課までご連絡ください。
また、労災に該当する傷病については申請できません。

【添付書類】
初回の申請で、申請期間が① 取得接近調査書

当組合資格取得⽇から 1 年未満② 傷病⼿当⾦同意書の⽅（新卒者除く）
障害厚⽣年⾦、障害⼿当⾦① 厚⽣年⾦保険障害年⾦証書の写し（障害厚⽣年⾦受給の場合）の給付を受けている⽅② 障害⼿当⾦決定通知書の写し（障害⼿当⾦受給の場合）[①⼜は②、及び③、④を添付]

⼜は、これに準ずる書類の写し③ 給付額と⽀給開始年⽉を証明する書類の写し④ 直近の額を証明する書類（年⾦振込通知書等）の写し

⽼齢退職年⾦の給付を受けている⽅（資格喪失後に申請する場合）① ⽼齢退職年⾦の年⾦証書の写し
⼜はこれに準ずる書類の写し② 給付額と⽀給開始年⽉を証明する書類の写し③ 直近の額を証明する書類（年⾦額振込通知書等）の写し※年⾦額に変更があった場合は、「年⾦額改定通知書」をご提出ください。
※必要に応じ、別途添付書類の提出をお願いする場合もありますのでご了承ください。

保険給付⾦の振込先について
 振込先が被保険者（申請者）の⼝座の場合は、⑱のみ記⼊してください。
 給付⾦に関する受領を代理⼈に委任する場合は、⑲の委任状が必要となります。
委任状の「事業主の選定した保険給付⾦受領代理⼈」、「その他の代理⼈」 のいずれかにチェック☑を⼊れ、[事業主の選定した保険給付⾦受領代理⼈⼝座へ振込を希望する場合]・被保険者の住所、⽒名を記⼊してください。
・あらかじめお届けいただいている保険給付⾦受領代理⼈⼝座へのお振込みとなるため、⑱および受取代理⼈情報の記⼊は不要です。
[その他の受取代理⼈へ振込を希望する場合]・被保険者の住所、⽒名を記⼊してください。
・受取代理⼈情報の代理⼈住所・電話番号・代理⼈⽒名を記⼊してください。
・⑱に受取代理⼈の⼝座を記⼊してください。

事業主の⽅へ
 ⑩の申請期間が被保険者の資格を喪失した後の期間であるときは、事業主の証明は必要ありません。
 ⑳の期間に報酬が⽀払われている場合には、㉑「はい」にチェックを⼊れ、⽀払った報酬の名称（有給休暇、通勤⼿当等）、⽀給対象期間、⽀給額を記⼊してください。
 備考欄の該当するものを○で囲み、⾦額、復職状況を記⼊してください。社会保険料を事業主が負担している場合は、㉑へ報酬として記⼊してください。
 書類作成⽇が証明⽇となります。必ずご記⼊ください。 ※⑳の期間を過ぎてから証明してください。

【添付書類】
第 1 回⽬の申請及び申請期間にかかる① 出勤簿（写）第 2 回⽬以降であっても、・⼀部でも報酬の⽀払がある場合・申請期間が継続していない場合② 賃⾦台帳（写）※⽋勤控除が翌⽉以降になる場合は、⽋勤控除が⾏なわれた⽉の賃⾦台帳（写）が必要です。

※添付していただく出勤簿（写）には、「出勤」・「有給休暇」・「⽋勤」 等、勤怠の表⽰が必要です。
※必要に応じ、別途添付書類の提出をお願いする場合もありますのでご了承ください。

医師の⽅へ ㉗「労務不能と認めた期間」については、治療期間でなく、当該被保険者が㉕の傷病により療養のため労務に就くことが不能であると認めた場合にのみ、ご記⼊くださいますようお願いします。
また、証明⽇以前の期間を記⼊してください。
 ㉛は「症状及び経過」、「労務不能と認められた医学的な所⾒」をなるべく詳しく記⼊してください。
⼿術をした場合は、⼿術の名称と⼿術年⽉⽇を記⼊してください。
 ㉜⼈⼯透析または⼈⼯臓器等を装着したときは、実施⽇または装着⽇を記⼊してください。
なお、⼈⼯臓器等を装着したときは、「⼈⼯臓器等の種類」の該当箇所にチェックを⼊れてください。
健康保険の給付を受ける権利は 2 年間で消滅します。
傷病⼿当⾦の時効の起算⽇については「労務不能であった⽇ごとにその翌⽇」となります。

＜問合せ先＞ 給付課 TEL 03-5 925-5303 / 求償課 TEL 03-5925-5326