公表資料

治療用装具療養費に関する不正請求事案について

健康保険組合連合会

事案の公表にあたって健康保険組合連合会は、今般、治療用装具療養費の不正請求事案に関する調査結果（現段階）をとりまとめたことから、その状況を公表する。

愛知県の㈱松本義肢製作所が約８年にわたり、治療用装具療養費に関し、保険（療養費）請求に必要な書類に事実と異なる記載（内容と金額）を行ない、実際の保険対象額よりも過大な額を受け取っていた。
被害は、全国の保険者で 1,642件 約1億1,700万円におよび、今回までに保険者が特定できた不正内容は、145保険者 1,136件、不正額は約6,300万円にのぼった。
今回の不正事案は氷山の一角と認識しており、公的保険の貴重な財源が不正に使われていたものであって、一事業者の問題に終わらせてはならず、今後健保連では、不正を防止すべく必要な制度改正を厚生労働省に強く求めていく。
平成31年４月 健康保険組合連合会
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治療用装具療養費に関する不正事案の概要
１. 不正内容 （平成29年1月 発覚）
簡易加工しただけの市販メーカー靴（オーダーメイドのインソールを挿入）2足を患者に販売（※この場合、保険対象となるのはインソール１足分のみ）しながら、保険（療養費）申請時に必要な領収書には「オーダーメイドの靴型装具1足」と不実記載し、実際の保険対象額よりも過大な額を受け取っていた。
また今回の事案では、保険（療養費）申請に必要な医師の証明書（作製指示と装着証明）も「オーダーメイドの靴型装具1足」と不実記載されていた。
２．事業者
株式会社 松本義肢製作所（愛知県）
３．被害保険者 145
健保組合95組合、協会けんぽ、国保・国保組合・共済など50保険者
４．不正総額1,642件 116,949,537円
今回までに特定できた不正額 (平成30年11月時点）1,136件63,636,719円【不実記載に基づく保険給付額 ー 事実に基づく保険対象額＝不正(総)額】
５．不正への対応
健保連愛知連合会を中心に被害を徹底調査し、交渉の結果、特定した不正額を概ね返還された。

3治療用装具療養費に関する不正事案の経緯（１）不適切な事例概要（２）実際の事例詳細

靴型装具の要素・整形靴（陽性モデルから作成した特別製の木型を用いるもの）
ふまず鋼の入っているものを基本とすること

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(３)同様の事例調査と保険者の特定調査① ㈱松本義肢製作所による自己調査『同様の事例の調査』
平成19年～26年までの約8年間で同様の不適正事例を確認

不適正請求額 1642件 116,949,537円※判明事項
事例の装具が指示された医療機関と患者の名前保険者の特定のための『患者への調査』
調査件数
1642件
※保険者が判明した件数
649件② 保険者による調査
その後、さらに愛知連合会で調査方法を策定し、「患者への調査」では判明しなかった事例から保険者を特定
結果、30年11月末時点で①のうち 1,136件 63,636,719円の不適正請求額が判明(４) 不正額の概要

不正総額
不正総件数

116,949,537円
1,642件

上記のうち被害保険者が特定できた分の不正額
不正件数

63,636,719円
1,136件※残る部分は現時点で保険者が判明していない（調査中）

不正額については概ね返還された（約90％完了）

5(５) これまでの経過状況

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株式会社松本義肢製作所から保険者への不適正事案の報告書

7重要健保連としての今後の対応

１．不正の主な要因○治療用装具療養費制度の支給基準等が未整備（曖昧）○医師の証明書（装着指示、装着確認含む）が不十分○写真審査の未実施（※本事案発生後、専門委員会で審議され、靴型装具の申請には現物写真の添付が義務付けられた） など一業者の問題ではなく、氷山の一角で不正は全国的に存在すると考えている
２．今後の対応方針
検討専門委員会やリスト化WGなどで主張するとともに、厚労省と協議し、不正防止策を含めた以下の制度改正等を強く求めていく○医師の証明書様式の改正等、同意のあり方を見直し○補装具と治療用装具の基準の明確化○治療材料と治療用装具の基準の明確化○既製品装具のリスト化および適正価格の決定○「治療装具採型料」・「義肢装具採寸法」の算定基準の明確化○現物写真添付装具を拡大など
8参考解説（ポイント）【制度のポイント】○治療用装具療養費は、患者が製作された装具の「領収書」と「医師の証明書」を添付して、保険者に保険（療養費）申請する制度。
○治療用装具はオーダーメイドが基本。価格はオーダーメイドを前提に設定されているため高額な場合が多い（一部に既製品装具も認められている）。
○１回の申請では、（同様の装具は）１具（例：靴型装具等であれば１足分）までしか保険対象とならない。
【不正発覚のポイント】○保険者は、「領収書」（装具の明細記載）と「医師の証明書」（装具の製作指示と患者への装着確認が必要）で審査し、支給を判断する。
○今回のように、製作された現物に対し、証拠書類内容に不実記載・虚偽がある場合は、通常発覚しない。
（医師の証明書で患者への装着確認がされているため不正はあり得ないという認識であった）○愛知県の一部健保組合などが、先駆的に写真添付（患者に対し任意に求めていた）による審査を実施していたことから平成29年１月に発覚した。また、今回の対象患者は乳幼児医療助成対象の子供（2歳～６歳）が多かった。
【不正の調査のポイント】○発覚後、健保連愛知連合会が㈱松本義肢製作所を追求し不適正な申請を認めさせる。
○㈱松本義肢製作所による自己調査を指示。
①同社データベースから同様の不適正事例と該当患者を調査⇒②患者の加入する保険者の確認調査○次に、健保連愛知連合会を中心とした各保険者による確認調査（既決申請書から同様の事案がないかを調査）。
【不正額確定のポイント】○市販のメーカー靴を簡易加工したものは、オーダーメイドの「靴型装具」とは言えず、保険対象外。ただし靴の中にオーダーメイドの足底装具（インソール）が挿入されていたので、この１足分のみは保険対象額となる。
○「靴型装具」の不実記載に基づく給付額を不正総額として、そこから上記保険対象額分を控除した額を、不正額とした。
【不正の実態のポイント】○この不正事案を契機に、厚労省の通知が発出され、不正の多い「靴型装具」の申請時に写真添付が義務付けられた。
○義務化後も靴型装具の不正は後を絶たず、他の装具においても不正が散見されている。

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参考H30/2/9 厚生労働省保険局医療課長 通知

治療用装具の療養費支給申請に係る手続き等について

１．療養費支給申請に係る手続きについて療養費支給申請に係る手続きは、次のとおり取り扱うことが適当であること。
(1) 保険医が患者を診察し、疾病又は負傷の治療上、治療用装具が必要であると認める。
(2) 保険医の指示（処方）により治療用装具が製作（又は購入）される。
(3) 保険医が治療用装具の装着（適合）を確認する。
(4) 患者等が治療用装具に係る代金を補装具製作事業者等（治療用装具を取り扱った義肢装具士が所属。以下「事業者」という。）に支払う。
(5) 事業者が患者等に対して(4)の支払に係る領収書（以下「領収書」という。）を発行する。
(6) 保険者（後期高齢者医療広域連合を含む。以下同じ。）に対して、被保険者等が療養費の支給申請書（以下「支給申請書」という。）を提出する。
なお、支給申請書には、(1)及び(3)について確認できる証明書並びに領収書を添付する。
このため、保険医の診察や義肢装具士への指示を経ずに患者への採型・採寸、装着又は販売等がされた治療用装具について、保険者が療養費を支給することは適当でないこと。
２．証明書について支給申請書に添付するために患者が保険医療機関に交付を求め、保険医療機関が交付する証明書には、保険者における審査に資するため、次の事項が記載されていることが適当であること。
(1) 患者の氏名、生年月日及び傷病名(2) 保険医療機関の名称及び所在地並びに診察した保険医の氏名(3) 保険医が疾病又は負傷の治療上、治療用装具が必要であると認めた年月日(4) 保険医が義肢装具士に製作等を指示した治療用装具の名称(5) 保険医が治療用装具の装着（適合）を確認した年月日
10３．領収書について事業者が発行し支給申請書に添付する領収書については、保険者における審査に資するため、次の内容が記載（又は添付）されていることが適当であること。
(1) 料金明細（内訳別に名称、採型区分・種類等、価格を記載）(2) オーダーメイド又は既製品の別（既製品の場合、製品名を含む。）(3) 治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名
４．支給申請書への写真の添付について
保険者は、平成30年４月１日より、靴型装具に係る支給申請書の提出に際し、原則、当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）の添付を求め、療養費の支給に当たっての適正に努められたいこと。

★ 通知のポイント ★
① 装具作製の経緯が明確化された※義肢装具士が関与していない治療用装具を療養費とすることは適切ではないこと。
② 医師の証明書には、「作製指示日」「装着確認」の日付記載が義務付けされた※装着確認のための診察が行なわれていることが必要③ 既製品の場合、製品名を領収書に記載すること※患者照会から既製品装具であることが判明したら製品名を特定（製品名=アルテック）④ 2018年4月1日から靴型装具の申請には受け取った治療用装具の写真を添付することを義務化※任意で他種類の装具写真の添付依頼は可11

参考：事例紹介（今回の案件とは別）現物写真の審査から判明した既製品靴を治療用装具療養費として納品していた不適切な事例患者が受け取った装具

装具業者 領収書
148,501円

カタログ / ネット価格
45,360円( 特殊靴 )

104,800円

・普通の市販靴だった【 事例：沖縄県 】
・布地に柄がある
・インソール 及び 靴底に記載されているロゴ
27,000円( 整形靴 )

82,020円( 整形靴 )

審査のチェックポイント

・普通の市販靴だった【 事例：大阪府 】
・靴についているメーカーのタグ➡ インターネットにて商品及び 価格の確認

44,280円

・普通の市販靴だった【 事例：東京 】
・わずかに見えるインソー
ルに 記載されているロゴ
から、 商品を特定
12任意でおこなった現物写真の審査から判明した不適切な事例申請された装具名

補装具作製事業所
領収金額

胸椎装具C軟性31,859円

患者が受け取った装具

概 要▶ 領収書・医師証明書の記載内容→胸椎装具C軟性▶患者が受け取った装具→普通のシャツ × 3枚

両足底装具
A-1アーチサポート
73,255円▶ 領収書・医師証明書の記載内容→足底装具（ｲﾝｿｰﾙ）
１足▶患者が受け取った装具→既製品靴＋足底装具（インソール）3足分

18,864円▶ 領収書・医師証明書の記載内容→左手関節背屈保持装具▶患者が受け取った装具→手袋を切った物 × 5枚

左手関節背屈保持装具

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