様式 7-1
歯科麻酔専門医研修修了実技評価シート
受験者氏名（自筆）：麻酔太郎

研修施設：A 大学歯学部附属病院
B 大学医学部附属病院
C 歯科医師会

歯科麻酔科
麻酔科

口腔保健センター

評価日： 2019 年 4 月 1 日
評価者（歯科麻酔指導医）（自筆）：

指導医

太郎

履修科目（１.全身麻酔）症例の概要：「A 大学歯学部附属病院 歯科麻酔科」、「B 大学医学部附属病院 麻酔科」、「C歯科医師会 口腔保健センター」の 3 つの施設に於いて、歯科麻酔専門医研修カリキュラムに則り・・・・

１.全身麻酔歯科麻酔指導医の評価（チェックシートによる客観的評価）

評価項目

１.術前管理歯科麻酔指導医の評

歯科麻酔指導医コメント

価

評価が「不十分」の場合には必ず理由を記載

a.全身麻酔の術☑十分習得している

前評価□習得している□不十分

b.全身麻酔の方☑十分習得している法、合併症など□習得しているの説明□不十分

c.術前指示☑十分習得している□習得している□不十分

d.関連部門との☑十分習得している

手術室管理□習得している□不十分

２．気道確保a.マスク換気☑十分習得している□習得している□不十分

b.経口挿管☑十分習得している

経鼻挿管□習得している□不十分c.声門上器具☑十分習得している□習得している
□不十分

d.ビデオ喉頭鏡☑十分習得している□習得している□不十分

e.ファイバース☑十分習得している

コープ挿管□習得している□不十分

f.気管切開管理□十分習得している☑習得している□不十分

３．術中管理a.麻酔器の始業☑十分習得している

点検□習得している
□不十分

b.静脈路確保☑十分習得している□習得している□不十分

c.呼吸管理☑十分習得している

人工呼吸器の適□習得している正使用□不十分

d.循環管理☑十分習得している

徐脈、頻脈、血圧□習得している

低下、血圧上昇□不十分に対する適切な対応
e.体液・電解質☑十分習得している管理□習得している□不十分

f.輸血管理□十分習得している☑習得している□不十分

g.覚醒および抜☑分習得している管□習得している□不十分

４．術後管理a.適切な酸素療☑十分習得している法□習得している□不十分

b.モニター☑十分習得している□習得している□不十分

c.術後疼痛管理☑十分習得している□習得している□不十分

５．日帰り全身a.適応の判断☑十分習得している麻酔（該当症例□習得しているのみ）□不十分
b.帰宅の判断☑十分習得している□習得している□不十分歯科麻酔専門医研修修了実技評価シート
受験者氏名（自筆）：麻酔太郎

研修施設：A 大学歯学部附属病院
B 大学医学部附属病院
C 歯科医師会

歯科麻酔科
麻酔科

口腔保健センター

評価日： 2019 年 4 月 1 日
評価者（歯科麻酔指導医）（自筆）：

指導医

太郎

履修科目（２. 静脈麻酔および精神鎮静法）
症例の概要：「A 大学歯学部附属病院 歯科麻酔科」、「B 大学医学部附属病院 麻酔科」、「C歯科医師会 口腔保健センター」の 3 つの施設に於いて、歯科麻酔専門医研修
カリキュラムに則り・・・・

２. 静脈麻酔および精神鎮静法
歯科麻酔指導医の評価（チェックシートによる客観的評価）
評価項目

１.術前管理歯科麻酔指導医の評

歯科麻酔指導医コメント

価

評価が「不十分」の場合には必ず理由を記載

a.静脈麻酔およ☑十分習得しているび精神鎮静法の□習得している

適応の判断

□不十分

b.術前指示☑十分習得している□習得している□不十分

２．静脈麻酔および静脈内鎮静法☑十分習得している□習得している□不十分

３．亜酸化窒素吸入鎮静法（笑気吸入鎮静法）☑十分習得している□習得している□不十分

４．鎮静深度の評価☑十分習得している□習得している□不十分

５. 鎮静中の気道管理☑十分習得している□習得している□不十分

６.帰宅の判断☑十分習得している□習得している□不十分歯科麻酔専門医研修修了実技評価シート
受験者氏名（自筆）：麻酔太郎

研修施設：A 大学歯学部附属病院
B 大学医学部附属病院
C 歯科医師会

歯科麻酔科
麻酔科

口腔保健センター

評価日： 2019 年 4 月 1 日
評価者（歯科麻酔指導医）（自筆）：

指導医

太郎

履修科目（３．全身管理）症例の概要：「A 大学歯学部附属病院 歯科麻酔科」、「B 大学医学部附属病院 麻酔科」、「C歯科医師会 口腔保健センター」の 3 つの施設に於いて、歯科麻酔専門医研修カリキュラムに則り・・・・

３. 全身管理

指導医の評価（チェックシートによる客観的評価）

評価項目

１. 麻酔管理a.呼吸系疾患

歯科麻酔指導医の評

歯科麻酔指導医コメント

価

評価が「不十分」の場合には必ず理由を記載☑十分習得している

上問題となる□習得している疾患の管理□不十分（右記の患者に対して、モニタリング、精神鎮静法、全身麻酔法における管理を安全に施行できる、指導できる）

b.循環系疾患☑十分習得している□習得している□不十分

c.脳血管疾患☑十分習得している□習得している□不十分

d.代謝・内分泌☑十分習得している疾患□習得している□不十分

e.消化器疾患☑十分習得している□習得している
□不十分

f.腎疾患

☑十分習得している□習得している□不十分

g.精神疾患☑十分習得している□習得している□不十分

h.高度肥満☑十分習得している□習得している□不十分

２．口腔外科手a.抜歯および膿☑十分習得している術と全身管理瘍切開術□習得している（右記の手術症例に対して、□不十分

モニタリング、 b.顎顔面外傷手☑十分習得している

精神鎮静法、全□習得している術

身麻酔法にお□不十分

ける管理を安c.顎変形症に対☑十分習得している全に施行できする外科的矯正□習得しているる、指導でき術□不十分る）

d.腫瘍切除およ□十分習得しているび再建術☑習得している
□不十分

e.唇顎口蓋裂手☑十分習得している術□習得している□不十分

３．歯科治療にa.過換気症候群☑十分習得しているおける全身的□習得している偶発症（右記の□不十分

全身偶発症にb.血管迷走神経☑十分習得している

対して専門医反射□習得しているとしての十分□不十分な知識を有し、 c.局所麻酔薬中☑十分習得している患者管理がで□習得している毒きる）□不十分
d.アナフィラキ

□十分習得している

シーショック☑習得している□不十分歯科麻酔専門医研修修了実技評価シート
受験者氏名（自筆）：麻酔太郎

研修施設：A 大学歯学部附属病院
B 大学医学部附属病院
C 歯科医師会

歯科麻酔科
麻酔科

口腔保健センター

評価日： 2019 年 4 月 1 日
評価者（歯科麻酔指導医）（自筆）：

指導医

太郎

履修科目（４.心肺蘇生法）
概要：「A 大学歯学部附属病院 歯科麻酔科」、「B 大学医学部附属病院 麻酔科」、「C歯科医師会 口腔保健センター」の 3 つの施設に於いて、歯科麻酔専門医研修カリキュラムに則り・・・・

４. 心肺蘇生法

指導医の評価（チェックシートによる客観的評価）

評価項目

１.BLS

歯科麻酔指導医の評

歯科麻酔指導医コメント

価

評価が「不十分」の場合には必ず理由を記載☑十分習得している□習得している
□不十分

２．ALS

☑十分習得している（AHA、JRC のガイドラインに準拠したプロバイダーコース受講証明書で代用可）□習得している□不十分

様式 7-2

実技・シミュレータによる試験合格証明書

現住所〒170-0003

氏 名

麻酔

東京都豊島区駒込 1-43-9 駒込 TS ビル

太郎

生年月日 1973 年 4 月 1 日

生

上記のものは、以下の履修内容に示された診療技術について、実技試験またはシミュレータによる試験に合格したことを証明する
１.全身麻酔２.静脈麻酔および精神鎮静法
３.全身管理４.救急蘇生2019 年 4 月 1 日

所属機関名

A 大学歯学部附属病院

歯科麻酔指導医名

指導医歯科麻酔科太郎

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