被保険者

健康保険、

◎
記
入方法
および
添付書類等については

「別紙の」

記
入上のご注
意

被 保 険 者 証の②記号

記 号 と 番 号

番号

④被 保 険 者（〒-

被 保 険 者
( 申 請 者 ) の⽒名・⽣年⽉⽇③

昭和 ・ 平成年

被名TEL者 ⑦⑧傷

病

昭和平成
令和

⽣年⽉⽇

⽒名

名が記 ⑨ 仕事中、通勤途中 □ いいえまたは第三者⾏為）□は い診療を受けた医療機関等

年

TEL（⽇被保険者との続柄⽉）療養を担当した
医 師 ⽒ 名名 称
所在地

⇒ 裏⾯４をご確認ください

によるものですか⑩ 発 病 ま た は （いつ）
負傷の原因
及びその経過す
る ⑪と⽴ 替 払 いの 場 合こ ⑫
治療⽤装具の 場 合ろ
⑬

平成
令和

（どこで）
年

診療の期間（⽀給期間）

装 着 ⽇

⽉
⾃⾄

（何をしていて）

⽇
年⽉⽇

年⽉⽇

診療区分

⽇数療養の給付を受けることができなかった理由

⼊院 ・ 外来⽇

令和年⽉⽇

⼊院 ・ 外来

⼊院の場合、その⼊院期間⾃) 令和年⽉⽇⾄) 令和年⽉⽇⾃) 令和年⽉⽇⾄) 令和年

⽉⽇

⽇間⽇間

⑮

診療の内容

⑭

振込
希望
口座

（

※⽇中に連絡が取れる電話番号を記⼊してください。

称（被扶養者）の場合険⑯⽇⑤事 業 所 の保 ⑥ 受 診 者が 家族

入⽉）（申請者）の 住 所。

を確認してください①

療 養 費 ⽀ 給 申 請 書 （⽴替払等、治療⽤装具、⽣⾎）家族

診療に要した費 ⽤ の 額

１．保険証を持っていなかったため（理由︓円）２．誤って前の保険証を使⽤したため
３．治療⽤装具を作成したため□ マイナポータル等で事前登録した公⾦受取⼝座を利⽤します。（利⽤する場合は☑ 利⽤しない場合は下記の欄を記⼊してください）注）⼝座情報の反映には登録から数⽇を要します。また、受取代理⼈を指定する場合は、公⾦受取⼝座を利⽤できません。

⽀⾦庫 ・ 農協

出 張 所

□ 普通〕

□ 当座

〔⾦融機関コード〕

〔店番号店

預⾦種別

銀⾏ ・ 信組

⼝座番号

⼝座名義（カタカナ）※ローマ字登録の⽅はローマ字で記⼊してください。

◎給付⾦に関する受領を代理⼈に委任する（申請者名義以外の⼝座に振込を希望する）場合は、下記の委任状へ記⼊してください。

⑰

私は下記の者に給付⾦の受領に関する権限を委任します。
※□にチェックを⼊れてください。

（〒委 □ 事業主の選定した保険給付⾦受領代理⼈(⑯の記⼊は不要です)□ その他の受取代理⼈

任状

被保険者
（申請者）

住所
⽒名

〔備考〕

受 代理⼈
取 住 所代理
フリガナ⼈
情 代理⼈
報 ⽒ 名

-

＜問合せ・送付先＞
給付課 TEL 03-5925-5303）

TEL

（）

※⽇中に連絡が取れる電話番号を記⼊してください。

受付⽇付印（健康保険組合使⽤欄）

求償課 TEL 03-5925-5326
被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記⼊してください。（マイナンバーを記載した場合は、個⼈番号確認、本⼈確認をするための添付書類が必要です。）
社会保険労務⼠の提出代⾏者の印〒169-8516 新宿区百⼈町2-27-6
関東ＩＴソフトウェア健康保険組合（令和5年2⽉改）記 ⼊ 上 のご注 意
１．①記号・番号は保険証に記載されています。
２．⑥は家族（被扶養者）の療養による申請の場合のみ記⼊してください。
３．⑧は診療を受けた医療機関、調剤薬局等について記⼊してください。
※医師⽒名、薬剤師⽒名が不明の場合は空欄としてください。
４．⑨が「はい」の場合で、傷病の原因が仕事中または通勤途中によるもので、労災に該当するときにはご申請いただけません。労災に該当するかは、労働基準監督署にご確認ください。第三者⾏為によるものであるときは、別途「第三者⾏為による傷病届」が必要になります。申請前に当組合求償課までご連絡ください。
５．⑭は該当する数字をマルで囲んでください。 1．に該当する場合は、理由も併せて記⼊してください。
６．⑯、⑰（振込希望⼝座等）について■振込先が被保険者（申請者）の⼝座の場合は⑯のみ記⼊してください。
■給付⾦に関する受領を代理⼈に委任する場合は、⑰の委任状が必要となります。
委任状の「事業主の選定した保険給付⾦受領代理⼈」、「その他の代理⼈」 のいずれかにチェック☑を⼊れ、[事業主の選定した保険給付⾦受領代理⼈⼝座へ振込を希望する場合]・被保険者の住所・⽒名を記⼊してください。
・あらかじめお届けいただいている保険給付⾦受領代理⼈⼝座へお振込みとなるため、⑯の記⼊は不要です。
[その他の受取代理⼈へ振込を希望する場合]・被保険者の住所・⽒名を記⼊してください。
・受取代理⼈情報の代理⼈住所・電話番号・代理⼈⽒名を記⼊してください。
・⑯に受取代理⼈の⼝座を記⼊してください。

【添付書類】
申請事由
やむを得ない理由により、保険証を提出することができず⾃費で診療を受けたとき
国⺠健康保険など他の保険者の保険証を使⽤し、医療費の返還を⾏ったとき

添付書類① 診療明細書の原本、薬を処⽅された⽅は調剤明細書の原本※上記の添付が難しい場合は別紙「領収(診療)明細書」に医療機関等にて診療内容の証明を受けたもの※申請内容に応じて診療報酬明細書（レセプト）の提出が必要になることがあります。

② 領収書の原本① 診療報酬明細書（レセプト）の写し ※封を開けずに添付してください② 医療費を返還した際の領収書の原本① 医師の意⾒書の原本

治療⽤装具（コルセット）( 「医師が治療上装具を必要と認めていること」 並びに 「装着⽇」を確認できる証明書 ）② 領収書と明細書（内訳書）の原本（①の医師の指⽰⽇以降の⽀払⽇のもの）③ 靴型装具の申請に限り、装具の現物写真※９歳未満の⼩児で、「弱視」 「斜視」 「先天性⽩内障術後の屈折矯正」 のため作成した治療⽤眼鏡およびコンタクトレンズが対象。 （※アイパッチ、フレネル膜プリズムは保険対象外。）

⼩児弱視等の治療⽤眼鏡等① 療養担当に当たる医師の治療⽤眼鏡等の作成指⽰等の写し（弱視等のための治療⽤眼鏡を作成指⽰されたことが確認できる内容のもの）② 患者の検査結果の写し（①に検査結果の記載がある場合は不要）③ 領収書の原本（フレーム、レンズ等それぞれの価格の内訳、対象児の名前が記⼊されており、①の医師の指⽰⽇以降の⽀払⽇のもの）※⿏径部、⾻盤部もしくは腋窩部のリンパ節郭清を伴う悪性腫瘍の術後に発⽣する四肢リンパ浮腫
または原発性の四肢リンパ浮腫、慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療に使⽤されるものが対象。

四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着⾐等① 療養担当に当たる医師の弾性着⾐等の装着指⽰書の原本（装着部位、⼿術年⽉⽇、処置年⽉⽇、着圧指⽰等が記⼊されているもの）※「着圧指⽰」が 30mmHg 未満の場合は、装着が必要な理由が「特記事項」欄に記載されていること。
※「弾性包帯」の場合は包帯の装着を指⽰する理由が「特記事項」欄に記載されていること。

② 領収書と明細書（内訳書）の原本（①の医師の指⽰⽇以降の⽀払⽇のもの）
⽣⾎① 輸⾎証明書の原本②領収書の原本※健康保険の給付を受ける権利は 2 年間で消滅します。
療養費の時効の起算⽇については「療養に要した費⽤を医療機関等に⽀払った⽇の翌⽇(当該療養を受けた⽇の翌⽇)」となります。
※領収書等の原本は原則お返しできませんので、各⾃でコピーをおとりください。