Request to Attending Physician
担当医へのお願い

1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、署名してください。

3. One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Attendingu Dentisut's Statemen 歯科診療内容明細書，Itemized Receipt(Dental) 領収明細書
１． Name of Patient (Last, First)
患者名Age (Date of Birth)
年齢（生年月日）

Sex (Male / Female)
性別（男 / 女）

２． Date of First Diagnosis（初診日）
３． Days of Diagnosis and Treatment（診療を行った実日数）days(日間)

４． Locelizetion of Teeth（疾病の名称および部位）
Permanent Tooth （永久歯）R

PermanentBaby teeth（乳歯）８７６５４３２１

１２３４５６７８ L

８７６５４３２１

１２３４５６７８R ⅤⅣⅢⅡⅠ
ⅤⅣⅢⅡⅠ

ⅠⅡⅢⅣⅤ Ｌ
ⅠⅡⅢⅣⅤ

５． Identify examined teeth :（該当する部位を○で囲み病名をつける）
・Cavity（C）（虫歯）・missing teeth（F）（欠歯） ・stomatitis（G）（口内炎）

・Phrrhes alveolaris（P）（歯槽膿漏）

・extraction needed（Z）（要抜歯）DESCRIPTION OF SERVICE（診療内容）

Locelizetion of Teeth
Examined（患部部位）

DESCRIPTION OF SERVICE（診療内容）

FEE（治療費）

1 EXAMINATION（診査）Examination（診査）Locelizetion of Teeth
Examined（患部部位）

12 CROWNS（クラウン）
Plastic（レジン冠）
Plastic processed to gold（レジン前装冠（金合金））
Plastic processed to semi-precious metal（レジン前装冠（セミプレシャス・メタル）2 X-RAYS／DIAGNOSIS（Ｘ線診査）
Periapical（口内法）
Bite-Wings（咬翼法）
Panoramic（パノラマ）
Other methods（その他の方法）
Diagnostic Cast（診断用模型）＊

3 ORAL INTERNAL PROCEDURES（口腔内処置）
Cleaning（口腔清掃）
Fluoride（フッ素塗布）
Other procedures（その他の処置）

Plastic processed to non-precious metal（ﾚｼﾞﾝ前装冠（卑金属））
Porcelain jacket（陶材焼付金属冠）
Porcelain fused to metal（ポーセレン前装（金合金））
Gold full cast or partial veneer（全部鋳造冠もしくは部分被覆冠（金合金））

13 BRIDGES（ブリッジ）＜Pontics＞（ポンティック）
Gold, cast（鋳造（金合金））
Semi-precious, cast（鋳造（セミプレシャス・メタル））Non-precious, cast（鋳造（卑金属））
Plastic processed to gold（レジン前装冠（金合金））
Plastic processed to semi-precious metal（レジン前装冠（セミプレシャス・メタル））

5 PERIODONTICS（歯周療法）
Scaling/Root Planing（スケーリング/ルートプレーニング）
Occlusal adjustment（咬合調整）
Surgical procedures（外科処置）

Plastic processed to non-precious metal（ﾚｼﾞﾝ前装冠（卑金属））
Porcelain fused to metal（ポーセレン前装）＜Abutments:Inlay/Onlay＞（支台：インレー/アンレー）Gold（金合金）
Semi-precious（セミプレシャス・メタル）＜Abutments:Crowns＞（支台：クラウン）
Plastic processed to gold（レジン前装冠（金合金））
Plastic processed to semi-precious metal（レジン前装冠（セミプレシャス・メタル））

6 ENDODONTICS（歯内療法）
Pulp Capping（歯髄覆罩）Pulpotomy（歯髄切断）
Root Canal Therapy（根管処置）
Root Canal Retreatment（根管再治療）
Apexification（アペシィフィケーション）
Surgical Procedures（外科処置）
Other Precedures（その他の処置）

Plastic processed to non-precious metal（ﾚｼﾞﾝ前装冠（卑金属））
Porcelain fused to metal（陶材焼付金属冠）Gold full cast or partial veneer（全部鋳造もしくは部分被覆冠（金合金））

7 POST／CORE（支台策造）
Crown Build Up（歯冠部の築造）
Prefabricated Post/Core（既製 ポスト/コア）Cast Post/Core(Gold)（鋳造 ポスト/コア（金合金））
Cast Post/Core(Other material)（鋳造 ﾎﾟｽﾄ/ｺｱ（金合金以外の金属）)＊

8 AMALGAM FILLING（アマルガム充填）
Primary tooth（乳歯）Permanent tooth（永久歯）10 INLAY／ONLAY（インレー/アンレー）Gold Alloy（金合金）
Silver Alloy（銀合金）
Ceramic（セラミック）
Resin（レジン）
Recement of Inlay/Onlay（インレー/アンレーの再装着）＊
15 MEDICINE（投薬）＊＊11 LAMINATE VENEER（ラミネート・ベニアー）
Porcelain/Resin（ポーセレン/レジン）＊

16 OTHER PROCEDURES（その他の処置）

Unit is（通貨単位）

TOTAL FEE (総額)（注）１．治療費に「＊」印が記入された治療は健康保険給付対象外です。
２．「＊」印以外の治療で金属を使用した場合は必ず金属名を記載願います。 材料が金銀パラジウム合金・銀合金・ニッケルクロム合金以外は、原則として保険給付対象外です。
３．クラウンを保険給付対象外の材料で治療した場合、その支台策造も保険給付対象外になります。

６． Name and Address of Attending Dentist or Dental Office 歯科医師の氏名及び住所又は歯科医院名称及び所在地：

Address ：：＊＊＊Signature ：

＊

＊

＊
＊

＊

＊
＊

Semi-precious metal（セミプレシャス・メタル冠）
Non-precious metal（卑金属冠）
Recement of Bridge（ブリッジの再装着）
14 PROSTHODONTICS-REM（補綴処置-可撤性義歯）Complete Denture U/L（総義歯 上/下）
Immediate Denture U/L（即時義歯 上/下）
Acrylic Partial Denture U/L（レジン床局部義歯 上/下）
Cast Partial Denture U/L（鋳造床局部義歯 上/下）
Denture Adjust（義歯調整）
Reline Denture U/L（リライン 上/下）
Denture Repair（義歯修理）
Tissue Condition（ティシュー･コンディショニング）9 COMPOSITE RESIN FILLING（コンポジットレジン充填）
Primary tooth（乳歯）Permanent tooth（永久歯）

Date

＊

Semi-precious metal（セミプレシャス・メタル冠）
Non-precious metal（卑金属冠）
Stainless steel（ステンレス冠）
Recement of Crown（クラウン再装着）

4 ORAL SURGERY（口腔外科処置）
Extraction（抜歯）Other procedures（その他の処置）

NameFEE（治療費）＊