Request to Attending Physician
担当医へのお願い

1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2.

This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。

3.

One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit)
should be filled out.
各月、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Attending Physician’s Statement
診療内容明細書
様式ＡForm A

1. Name of Patient (Last, First)
患者名

Age (Date of Birth)

Sex (Male / Female)

年齢（生年月日）性別（男 / 女）

2. Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance.
傷病名および社会保険用国際疾病番号(No.

3. Date of First Diagnosis :

(/DD

初診日)

/MM

4. Days of Diagnosis and Treatment :days

診療日数5.

)
YY

日間

Type of Treatment
治療の分類□Hospitalization :入院

Fromto自至□ Outpatient or Home Visit : .From
入院外to自, fordays
日間, fordays

至日間

6. Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)
症状の概要

7. Prescription, Operation and any other Treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8. Was the treatment required as a result of an accidental injury?

Yes □No □治療は事故の傷害によるものですか。

9. Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician : Please fill in Form B
項目別治療実費

10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前および所在地

Name：

Last

First

Title

名前

姓

名

称号

Address.：

OfficePhone

病院または診療所の所在地

Date
日付

：

電話

Signature
署名

Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号

Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital / Clinic
担当医または病院事務長へのお願い

１． Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

２．This form should be completed and signed by either the attending physician or
the superintendent of hospital / clinic.
この様式は担当医または病院事務長が書き、かつ署名してください。

３．One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out.
各月、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

４．Please fill in the description of service other than listed items.
※16.その他の項目には、1～15 に該当しない診療内容を記入して下さい。

Itemized Receipt
領収明細書様式Ｂ

Form B

Description

Unit
. 初診料

(1) Fee for Initial Office Visit(2)

Fee for Follow-up Office Visit

再診料

(3)

Fee for Home Visit

往診料
入院管理料

(4) Fee for Hospital Visit(5) Hospitalization

入院費(6) Consultation

診察費(7) Operation

手術費

.

(8)

Professional Nursing(9)

Radiology□ X-Ray Examinations (X 線検査費)□ Ultrasound (超音波検査)□ Nuclear Scan (核医学診断).職業看護婦費
画像診断(10) Laboratory Tests.

(11) Medicines.

(12) Surgical Dressing.

(13) Anesthetics□ Local (局部) □ Spinal(脊椎) □ General (全身)

諸検査費
医薬費
包帯費
麻酔費
手術室費用

(14) Operating Room Charge

理学療法(15) Physiotherapy(16) Others (Specify)

その他（項目明記）.

合計Total Fee
<IMPORTANT>

Exclude the amount irrelevant to the treatment, i.e., payment for a luxurious room charge.

＜注意＞

高級室料等、治療に直接関係の無いものは除いてください。

Name and Address of Attending Physician or Superintendent of Hospital / Clinic
担当医または病院事務長の名前および所在地

Name：

LastFirst

Title

名前

姓

名

称号

Address.：

OfficePhone

病院または診療所の所在地

Date：

Amount

電話

Signature 署名海外療養費

日本語翻訳

Attending Physician Statement の内容につき訳文を記入して下さい。

【様式 A】
２．傷 病 名（及び社会保険用国際疾病分類番号）【様式 A】
６．症状の概要【様式 A】
７．処方・手術・その他処置の概要【様式 B】
１６．その他（項目明記）

翻訳者記入欄（被保険者でも可）
氏名

住所