宮広給第３１号
平成２６年６月３日
施術機関 各位
宮城県後期高齢者医療広域連合事務局長（公 印 省 略）
はり師，きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の適正な請求について（依頼）
日頃より，後期高齢者医療制度につきまして，御理解，御協力をいただき厚くお礼申し上げます。
さて，標記の施術に関し，施術料及び往療料に係る不適正な療養費の請求が数多く提出され，支払業務に遅延等が生じているところでございます。
つきましては，円滑な支払業務のため，各施術機関におかれましては，関係法令，通知，療養費の支給基準を改めて御確認いただきますとともに，別添「療養費支給申請における留意事項等」に御留意の上，適正な請求に努めていただきますようお願いいたします。
なお，支給申請の不正請求又は著しく不適正な請求事実が認められる場合には，やむを得ず当該療養費の全部又は一部の返還，代理受領の取扱いの中止をする場合がありますので御承知いただきますよう併せてお願いいたします。

担

当：宮城県後期高齢者医療広域連合給付課
連絡先：仙台市青葉区上杉一丁目２番３号
宮城県自治会館９階
電 話:０２２－２６６－１０２１

別添
はり師，きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費支給申請における留意事項等について
１ 療養費支給申請における留意事項(1) 保険給付の対象外となる施術
ア 保険医療機関に入院中の患者への施術
次の療養費の請求はできません。患者への聞き取りや施術所内への掲示などに努めてください。
（例：「入院中の患者は申し出て下さい。」）①

当該保険医療機関に往療した場合②

患者が施術所に出向いてきた場合

イ 片道１６ｋｍを超える往療往療を必要とする絶対的な理由がある場合以外は，往療料はもとより，その他の施術についての療養費の支給は認められません。
ウ 医師の同意が得られていない施術施術には医師の同意が必ず必要になります。医師の同意が得られない，又は，患者に代わって医師の同意を得ることができない場合には，療養費の請求ができません。
(2) 往療料に係る支給条件
ア 往療料支給条件の「歩行困難等，真に安静を必要とするやむを得ない理由等」
患者が何らかの原因で，施術所に通所できないことを想定したものです。患者一人で外出が可能で，公共交通機関等を利用して施術所への通所ができる場合には，当然，往療料を算定出来ません。
イ 「患家の求めに応じて」
居宅に居住又は介護老人福祉施設等（入所施設に限る。）の施設（以下「施設」と省略）に入所している患者本人又はその家族（患者本人が正常な判断能力を有しない場合に限る。
）からの依頼のことです。当該施設の管理者等が患者本人又はその家族の同意なしに施術師に施術を依頼しても，「患家の求め」には該当しません。
ウ 「往療料は，治療上真に必要があると認められる場合に支給できるものであり，これによらず，定期的若しくは計画的に患家に赴いて施術を行った場合には，支給できないこと」
往療料は，歩行困難等，真に安静を必要とする患者からの要請により要請のあった日に施術を行う必要がある場合に限り，支給するものです。施術所まで赴くことが面倒である等，患者の自己都合による場合を排除し，負傷や疾病を原因とする場合に限定することを意味しています。
なお，「要請のあった日」とは，原則として要請があった当日のことで，予め，患者1

施術師が曜日，日時を定め，施術師が患家に赴いて施術を行った場合には，「定期的若しくは計画的」に該当し，往療料を算定できません。
エ 「同一家屋内（施設を含む。
）で複数の患者が施術を受けた場合の往療料は，別々に支給できないこと」「同一家屋内（施設を含む。
）」とは、同一の患家又は特別養護老人ホーム，養護老人ホーム，軽費老人ホーム，老人短期入所施設等の共同入所型施設，有料老人ホーム（マンション形式を除く）等，その形態から当該ホーム全体を同一の患家とみなすことが適当であるものとなります。
「同一家屋内」に複数の患者がいて，１つの施術所から複数の施術師が患者の求めに応じて施術に赴いた場合でも，原則として往療料は施術に赴いた施術師のうち１人にしか支給できません。ただし，複数の施術師を必要とするやむを得ない理由がある場合に限り，複数の施術師に往療料を支給することができます。
オ 老人デイサービスセンター等の通所施設への往療について通所介護を行っている施設は患家に含みません。患家とは，居宅又は(２)‐エにある入所施設に限ります。
患者がサービスを受けている通所施設に赴いて施術した場合，患者が歩行困難である等，やむを得ない理由により施術所に通所して治療を受けることが困難であり，かつ，通所施設先でなければ施術を受けられないといった場合に限り，療養費を支給できます。
したがって，これ以外の場合には，患家に該当しないので，往療料はもとより，その他の施術も含めた療養費を支給できません。
なお，通所施設内において介護保険から通所介護費が支給されているデイサービスの時間内に，デイサービスに含まれていないサービスを提供することは，介護保険法で禁止されていますので，当然に療養費を支給することは認められません。
(3) 施術録の施術経過所見欄等への記載
施術録により「いつ，どこで，誰が，どのような施術を行っているか」を確認します。
そのため，施術録の施術経過所見欄へ次のことを記載してください。
ア

被保険者証に記載されている被保険者住所と異なる場所に赴いて施術を行った場合の年月日と施術場所の住所
イ １名の患者に複数の施術師が交代で施術を行った場合の年月日と施術師の氏名
なお，施術経過所見欄には十分な場所がありませんので，療養費支給申請書と施術録を作成するために必要な補助簿として，施術日報及び往療記録簿を整備し，次のことを記載するよう，努めてください。
ア 施術日報 施術を行った患者順に，いつ，どこで，誰に施術を行ったか，施術経過所見（新たな症状や症状の変化）等
イ 往療記録簿 施術者単位又は患者単位の往療の実績
２ 審査の取扱い2

(1) 申請内容に不明な点がある場合の調査
ア 患家等に対して，高齢者の医療の確保に関する法律第６０条及び第１３７条の規定に基づき，施術状況等の調査を行います。
イ 施術所に対して，施術録，施術日報，一部負担金徴収簿等の閲覧や提出等による調査への任意協力を求めます。
ウ 他の保険者での不正又は不適正な療養費支給申請が明らかとなった場合には，当該施術所等において受診履歴のある被保険者に対して施術状況等の調査を行います。
(2) 調査結果に基づく措置
ア 療養費代理受領に不適正な事実が認められた場合
施術所の開設者又は勤務する施術師に，改善誓約書の提出を求めます。
イ 過失による不適正な療養費の請求
施術所の開設者又は勤務する施術師に，原則として過去１年間遡及して自主点検を行い返還すべき療養費の額（以下「返還金」と省略）を確定し，返納期限を定めて速やかな返還を求めます。
(3) その他の措置
ア

療養費代理受領に故意又は重大な過失により不正又は著しく不適正な事実が認められた場合
施術所の開設者又は勤務する施術師による療養費の代理受領の取扱いを中止します。
故意又は重大な過失の認定に当たっては，施術師に施術録等の作成管理や療養費の請求事務，その事務に関与した従業員などから事務の状況を調査します。
イ 療養費代理受領の取扱いの中止対象者① 施術所の開設者
療養費の振込や従業員の給与支払等，施術所の運営状況に基づいて確認できる実質的な開設者を含みます。
②

施術所に勤務する施術師
不正又は不適正な療養費支給申請書の施術証明書欄にある施術師に限るものではなく，被保険者に施術を行った施術師全員が対象となります。
ウ 療養費代理受領の取扱いの中止期間５年間とします。したがって，原則として，取扱いの中止を受けた者が開設する施術所又は取扱いの中止を受けた施術師が勤務する施術所の療養費支給申請書は，返戻します。
エ 療養費代理受領の取扱いの中止後の措置取扱いの中止を行った施術所の開設者又は施術師に，過去５年間遡及して返還金を確定し，返納期限を定めて速やかな返還を求めます。また，取扱いの中止後５年を経過後であっても，返還金を完納しない場合には，完納するまで取扱いの中止を継続するものとします。
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オ 医療保険者への通知
他の広域連合や県内外の保険者に対して，療養費代理受領の取扱いの中止を行ったことを通知します。
カ 事実の公表
当広域連合ホームページ等で公表を行います。
≪参考関係通知≫
はり師，きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給の留意事項等について（厚生労働省通知：平成 16 年 10 月 1 日保医発第 1001002 号）
はり師，きゅう師及びあん摩・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給について（平成 4 年 5 月 22 日保発第 57 号）

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