「ういと見守とIシ ート」等を開いた命護福祉,X外 の分野このネw卜 η―クの構築 (佐 世保市)を活用し、介護福祉以外の分野と連携し、高齢者見守りや「社会資源情報誌」○「ちいき見守リシート」
ネウトワークの構築を図つた。O「 ちいき見守リシート」は高齢者のちょっとした変化に早期に気づくため「ちいき見のツール○医療機関、薬局、金融機関、宅配業者、新聞・牛乳配達業者、商店、コンビニにを配布し、地域の中で見守り体制を強化した。
守リシート」

新間や郵便物が溜まつてしヽる。
回

電気・ガス・水道が止められている。

□□

最近、やせてきた。

見知 らぬ人が、よく家を訪ねている。

∩留口河

□

□
通帳・カ ー ドを紛失 した と再発行を求めた こと

いと見守 と ー ト'シ
一つで もチ ェ ックが つ きま した ら、 ご相談 くだ さい。

□
いつも雨戸やカ ーテンを閲めたままで、最近見かけなくな っ異臭がす
尿臭 。
る。

佐世保市北部地域包括支援センタ…
T且(高 齢苦支援 センケ ー□
身体 にあざや傷ができてしヽた り、怒鳴 り声や悲鳴が聞 こえる。

□
支払いの際、財布がないと言 つた り
計算 がで きて いなしヽ。

□
多量 に同 じ物を購入 した り、
毎 日同 じ物 を買 う。

回物を盗られたなどの訴えがある。

□
表情が乏 しくなり挨拶を しても返事を しなくな つた。

長崎

県

地域包 括ケア システム構 築 に向けた取組事例(北 部地域包括支援 センター圏域
261, 928人(58, 071人① 区町村名②人口 (※ 1)佐世保市))

平成 24年 4月 1日 現在③高齢 化率(※ 1)(65歳 以上、75歳 以上それぞれについて記載

65歳 以上75歳 以上25
14810/o060/o(23. 830/o)(12, 110/o)
平 成 24年 4月 1日 現 在)

④取組の概要「ちいき見守 リシー ト」や 「社会資源情報誌」を活用 し、介護福祉以外の分野と連携 し、高齢者見守 リネ ッ トワークの構築を図 つた。
*「 ちいき見守 リシー ト」 は、高齢者 のちょっとした変化に気付き、民生委員や地域包括支援セ ンターに連絡 をもらい早期 の対応ができるように包括職員を中心 に関係機関 と協力 して作成 した。

⑤取組の特徴佐世保市 北部地域 包括支援セ ンター 管内 の地 域包括ケア会議で、学習会 、事例検 討 を進 めて い く中で、それ ぞれ関係者が お互 いの役割 を認識で きた。また 、生 活 圏域会 議 を開催 し、圏域 毎 に高齢者 が 利用す る機関や店舗 な どに協 力を呼びか け、高齢者 の 見守 り協 力機 関 と して共通 の情報冊子 を作成 し関係団体が 1青報 を共有す る ことが で きた。その こ とに よ り、社会資源 のみ に とどま らず、地域か らの個 別 ケー ス の相談 も多 く寄せ られ るよ うにな った 。

⑥開始年度

平成 23年 度 (圏 域会議 の取 り組み開始年度 )平成 19年 よ り地域包括ケア会議を実施 し、関係機関 と情報交換等を行いネ⑦取組 の これ までの経緯
ッ トワークの構築をはかつていたが、地域 の社会資源不足や社会的に孤立 している方の支援についての課題がだされ、各国域 ごとの社会資源情報誌の作成 と、「ちいき見高齢者 の異 変 に気付 き早期に包括に連絡する仕組み をつ くるための、守 リシー ト」を作成 した。
社会資源情報誌 の作成は、地域包括ケア会議の中で、活用 できる社会資源 (配食業者 aス ̲パ ̲、 商店配達・ 介護保険外の家事援助事業者 .ボ ランテ ィア・病院 口訪間理美容等 )を 参加者にだ しあってもらい、包括担当者 と高齢者支援「社会資源情報誌」
セ ンター担 当者、民生委員が協力依頼のため各店舗 を訪問 し、を完成 し地域包括ケア会議の参加者 に配布 し活用 してもらった。
平成 24年 度は、高齢者 の見守 り支援の強化を目的に各関係機関 (民 生委員、老大会、警察、社会福祉協議会、長寿社会課保健師)に よる地域での活動を紹介 し、高齢者の異変 に早期 に気付き包括 につな ぐためのツールとして「ちいき見守 リシー ト」を活用 してもらうために、圏域 ごとの医療機関、薬局、金融機
関、介護事業所、宅配業者、新聞、牛乳等の配達業者、商店 ロコンビニなどに「ちいき見守 リシー ト」を配布 し、地域の中で見守 り体制を強化 した。
③ 主な利用者 と人 民生委員、ケアマネージャー、高齢者に関わる関係者
数③取組 の実施主体 主体 :地 域包括支援セ ンター (主 任ケアマネ)及 び高齢者支援センター (サ ブ及 び 関 連 す る 団 セ ンター) 関連す る団体 :民 生委員会、居宅介護事業所、小規模多機能型居宅介護 〜警察、郵便局、銀行、新聞販売店、介護保険施設、医療機関、タクシ
体・ 組織ー会社な ど長崎

県

地域包括ケア システム構築 に向 けた取組 事例①市区町村 の関与 関与 あ り。 (企 画か ら聞与 )(支 援等)(※ 2)
予算 な し都道府県の関①国 日
与 (支 援等)(※ 3)

な し⑫取組の課題平成 25年 4月 よ り4カ 所の地域包括支援センターか ら9カ 所に増設 され委託された ことか ら、1カ 所の取 り組みにとどま らず市全体に広げてい くこと。

⑬今後の取組予定

地域包括支援センターが中心 となって社会資源情報を見直 し、情報 の一元化を図るとともに地域包括ケアシス テムの構築を図 つていく。市の問わ りとして、地域包括ケアシステム構築 における行政の役割を明確にするとともに、ケアシステムの構築 に向けた取 り組みが推進できるよう支援 してい く。

①その他⑮担 当部署及 び連 佐世保市 保健福祉部 長寿社会課 高齢支援係
連絡先 :代 表 0956‑24‑1111(内絡先線 5326)
一 部地域 に限定 した 実施 の場 合 は、当該・
※1
口の人を ( )内 に記載 してください。
※ 2 市町村 か ら財政的支援が行われ ている場合には予算額等 を含めて記載 ください。
※ 3 国や都道府県か ら財政的支援 を受けている場合 は、補助金や交付金等の 名称、額等 を含めて記載ください。

佐世保市老人福祉計画
佐世保市介護保険事業計画

平成 24年 3月

佐世保市

fiぽ第 3節

1

地域包括 ケア システムの確立

地域包括ケア システムの概要

地域包括ケアを実現す るためには、次 の 5つ の視点 で の取組みが包括 的 l不 可
用者 のニー ズ に応 じた① 〜⑤ の道切 な組 み合 わせ に よるサー ビス提供 )、 継統 的 (入 院、退 院、在宅復帰 を通 じて切れ
目ない サー ビス提供 )に 行 われ ることが必 須 となってい ます 。

■ 地域包括ケアの 5つ の視点による取組み■①医療 との連携強化
・24時 間対応 の在宅医療、訪問看護や リハ ビリテーシ ョンの充実強化。介護職員 によるたんの吸引などの医療行為 の実施②介護サー ビスの充実強化
・特別養護老人 ホームなどの介護拠ザ点の緊急整備
・ 24時 間対応 の定期巡回・ 随時対応サー ビスの倉J設 など在宅サー ビスの強化③予防 の推進・ できる限 り要介護状態 とならないための予防の取組みや 自立支援型 の介護 の推進④見守 り、配食、買い物など、多様な生活支援サー ビスの確保や権利擁護など'一 人暮 らし、高齢夫婦 のみ世帯 の増加、認知症 の増力日を踏 まえ、様 々な生活支援サー ビス (見 守 り、配食な どの生活支援や財産管理な どの権利擁護 サー ビス)を 推進⑤高齢期になつて も住み続 けるこ とのできるバ リアフリーの高齢者住まいの整備 (国 交省と連携)
・一定 の基準を満た した有料老人 ホーム と高齢者専用賃貸住宅を、サー ビス付き高齢者向け住宅 として高齢者住まい法に位置づ け‐33‐撞3

本市 における地域包 括ケア の現状 と今後の方針(1)現 状 と課題及び今後の動向① 現状 と課題
高齢者 が要介護状態になつて も、可能な限 り住み慣れ た地域において糸Ⅸ続 して生活できるよ う、「医療、介護、予防、住まい、生活支援サー ビスが切れ 目なく提供 される 地域包括ケア」の実現に向けた取組みを進める必要があ ります。
地域包括支援セ ンターでは、医療 と介護 の連携 として、在宅生活 の支援 が困難な方については、居宅介護支援専門員な どの専門職や民生委員な ど地域 の支援者 と担 当者会議 を行いネ ッ トワー クの構築を図つています。 また、施設や医療機関の入退所に際 しては、必要 に応 じて、医療機関や施設担当者 と連絡をとり、継統的な支援 を行 つていますが、まだ十分 とはいえない状況です。 ヽ予防の推進 としては、二次予防事業対象者に対 して、健康教育や家庭訪問などで介護予防サー ビスの利用を促進 してきま したが、対象者 の把握 が進 まず、サー ビス利用者が少ない現状で した。平成 23年 度 か らは基本チ ェ ック リス トを対象者に郵送 で配付 し、介護予防が必要な方を早期に把握し、介護予防事業 の参加 に結 びつ けてい るところです。
要支援認定者に対す る介護予防サー ビスでは、要支援状態 の改善、要介護状態 への悪化防止 を目的 とした予 防給付 が受けられ るよう支援 を行 つてお り、介護度 の維持向上が図れ 、介護予防の効果が現れてきています。
②今後の動向今後は、医学 の進歩に より、急性期を脱 した後 も在宅での医学的管理 が必要 となる高齢者や 、短期間 に病状 が進行 し看 とりな どの高頻度 の訪問ケアが必要 となる方が増 えることが予想 されます。
また、認知症 の早期発見 。診断により地域の見守 りや生活支援が必要 とな り、成年後見制度の活用が増 えて くると思われます。
さらに、一人暮 らし、高齢者夫婦のみ世帯、認知症高齢者 の増加に伴 い、相談内容が複雑化 してお り、相談窓 日の強化 と専門職員 の人材育成や、見守 り、配食、買い物など、多様な生活支援サービスの確保 が必要になってきます。
一方、軽度 の認定者 が増加 し、予防や リハ ビ リの重要性 が高 くなつて きます。

(2)今 後の方針
市町合併 による市域 の拡大や高齢者 数 が増加傾 向にある中、地域包括支援セ ンター が高齢者 のニーズに応 じて医療、介護、予防、住まい及び生活支援サー ビスを切れ 目な く提供する地域包括ケ
アにお ける中心的役割を果たすため、よりきめ細かい支援体制 の構築を図 ります。
≪今後 の対応策 ≫・退院後に速やかに介護サー ビスを利用できるよ うに、在宅医療を提供す る医療機関 との連携 を強化 します。
・ 市民や関係者向けの成年後見制度 の幅広い活用 のための啓発活動 を行 つてい きます。
・介護予防 を促進す るために対象者 にあつた介護予防事業の見直 しを行 うとともに、自立や社会参加意欲 の高 い方に対 し、社会参加や活動 の場を提供 してい きます。

‑35‐