市民公開講座『高齢腎不全患者のための保存的腎臓療法-Conservative Kidney Management(CKM)の考え方と実践』
2022年6月5日（日曜）

保存的腎臓療法（CKM）の基礎
大阪大学キャンパスライフ健康支援・相談センター 教授
大阪大学医学系研究科 腎臓内科学
大阪大学医学部附属病院 腎臓内科
守山敏樹
COI開示：演題発表に関連し、開示すべき利益相反（COI）関係にある
企業・法人組織や営利を目的とした団体はありません。

透析患者の高齢化

透析患者の増加と高齢化
認知症の増加Toshiki Moriyama

34万4640人
2731.6人/100万人

高齢化も腎不全増加の大きな要因である

65歳
以上

平均年齢：69.09歳
80歳以上：20.3%
75歳以上：35.2%
70歳以上：52.2%
65歳以上：66.2%

Toshiki Moriyama

透析導入原因疾患：糖尿病、慢性腎炎、腎硬化症

1998年糖尿病が腎不全の第一位原因

糖尿病
2019年腎硬化症が第二位に腎硬化症
慢性腎炎
多発性嚢胞腎Toshiki Moriyama

65歳以上 72.1
75歳以上 44.3
85歳以上 12.6%%

65歳 75歳%

図１

透析導入患者の高齢化

85歳

90歳以上の透析者では男性4割、女性5割が認知症を合併

Toshiki Moriyama

図６

図７

Toshiki Moriyama

Toshiki Moriyama

Toshiki Moriyama

インフォームド・コンセント

SDM

三浦靖彦ら

内科112(6):1139-1145, 2013
Toshiki Moriyama

「生命の二重の見方」理論
生命物語られるいのちナラティブ（narrative）
人々との関わりで形成
生物学的な生命数値データ、evidence

清水哲郎(2002)の理論を会田薫子が改編・作図(2011)14

「生命の二重の見方」理論
QOL・本人らしさを決める

価値観・人生観・
生命死生観を反映物語られるいのち
生物学的なナラティブ（narrative） 個別で多様生命の価値 人々との関わりで形成を決める

生物学的な生命数値データ、evidence
清水哲郎(2002)の理論を会田薫子が改編・作図(2011)15

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透析導入後の生活場所と、生活自立度、認知機能==~ć¿õ¾ĆāüÝÖ&%4Ï×
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透析会誌52(6):335-342, 2019

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透析会誌52(6):335-342, 2019õùøúðũćŶ"Ċőōň<u"ŘāToshiki Moriyama

考察から• 継続入院群は、約 35％は中央値 5 か月という短期間で死亡している．われわれの解析では継続入院となった場合の予後の予測はある程度可能な場合もあるが，英国からの報告によれば，平均 76 歳の透析導入した患者群と平均 81 歳で透析導入せずに死亡した患者群を比較すると，透析導入群では生存期間が約 2 年延長されたが，通院や入院に要した時間を除いた患者が自由に使える日数には差がなかったという．

• またわが国では医療費が国民皆保険制度のもとで公的に運営されているが，増加し続ける現状から負担と給付のバランスについては国民的なコンセンサスの形成が必要とされている．

• 最近は patient reported outcome（PRO）という患者の視点に立ったアウトカムの必要性も提唱されている．透析を導入しても自宅に戻れず長生きもできないという症例の存在からは，今後延命という“量”から，それぞれの生きがいといった“質”へと治療目標の変更を含めた症例ごとの検討が必要かもしれない．

佐藤ら

透析会誌52(6):335-342, 2019
Toshiki Moriyama

日腎会誌 2019；61（2）：91 97．

原著

透析導入の見合わせ（非導入）割合の推計＊1,2若杉三奈子

成田一衛

＊1

Estimating the rate of withholding dialysis from elderly people aged ≥85 years in Japan
Minako WAKASUGI＊1,2 and Ichiei NARITA＊2＊1

Division of Comprehensive Geriatrics in Community,＊2
Divisions of Clinical Nephrology and Rheumatology,
Niigata University Graduate School of Medical and Dental Science, Niigata, Japan要

旨Toshiki Moriyama

：Calculated as（number of death caused by renal failure）–（number of death among dialysis patients）
b：Calculated as（estimated number of patients from whom dialysis was withheld）/ （estimated{
number of patients from whomdialysis was withheld）+（number of incident dialysis patients）}

透析導入見合わせ割合の推計

Fig. 2. Estimated percentage of patients from whom dialysis was withheld, 2012〜2016
Data are not available for men aged 85〜89 years in 2015 because the number of death among dialysis
patients exceeded the number of death caused by renal failure.
NA: not available

若杉、成田

日腎会誌 2019;61(2):91-97
Toshiki Moriyama

日本透析医学会『透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言』

慢性血液透析療法の導入と終末期患者に対する見合わせに関する提言，透析会誌53(4), 173-217, 202

0Toshiki Moriyama

提言の要点◆提言１：医療チームによる患者の意思決定の尊重◆提言２：患者との共同意思決定（shared decision making:SDM）◆提言３：患者とのアドバンス・ケア・プランニング（advance care planing:ACP）◆提言４：医療チームによる人生の最終段階における透析見合わせの提案◆提言５：意思決定能力を有する患者、または意思決定能力を有さない患者の家族等から医療チームへの透析見合わせの申し出◆提言６：患者から家族等への病状説明拒否の申し出◆提言７：医療チームと家族等による、理解力や認知気機能が低下した患者の意思決定支援

慢性血液透析療法の導入と終末期患者に対する見合わせに関する提言，透析会誌53(4), 173-217, 2020Toshiki Moriyama

わたって医療チームから提供されるためには，その意思を示す根拠となる AD を作成する権利があり，作成した場合には定期的に見直し，いつでも撤回できることを説明する．

提言 2

患者との共同意思決定（shared decision making： SDM）

1）患者に必要な情報を十分に提供する．
2）患者から十分な情報を収集する．
3）話し合いを繰り返して，患者が最良の選択を行えるように支援する．
4）患者に腎代替療法（renal replacement therapy： RRT）に関する情報を十分に提供する．
（1）適切な時期に，将来腎機能が悪化した時に必要な RRT に関する情報を提供する．
（2）近い将来，透析が必要になると思われる時点で，RRT に関する情報と末期腎不全（end stage
kidney disease： ESKD）の自然経過を説明する．
（相続人注 4）を含む）
5）透析の開始が必要な時点で，患者が RRT を選択しない場合，患者・家族等注 3）と話し合いを繰り返し，合意形成に努める．
（1）保存的腎臓療法（conservative kidney management： CKM）と透析開始の利益と不利益を理解できるまで話し合う．
（2）意思決定プロセス（図）に準じて話し合う．
（3）患者が CKM を最終的に選択した場合，透析の見合わせ注 5）に関する確認書（参考資料）を必
要に応じて取得する．
（4）受診時に意思決定の変更について確認する．
6）患者が意思決定した医療とケアを受けられているか評価を行う．

【解説】

Toshiki Moriyama法的に有効な透析導入能力に関するICの手順

患者はICをする能力を有するか？
医師は、患者が理解し、記憶し、理由を述べることができるかチェックする

はい

不確か

評価を求める

いいえ

懸念が生じたら専門家による評価を仰ぐ

自発性
決定は自由に自発的になされたか？

もし患者が理解能力を欠く場合は代諾者
患者はICをする能力を有するか？

はいからの意思表示もしくは、患者のACPにいいえ

はい

いいえ

十分な情報提供

情報は理解しやすい形で提示されたか？

ICは無効

・透析の役割・透析療法の詳しい計画
・透析のリスクと益：今後の病気の経過と生命予後に関して・患者自身に存在するリスク因子について・CKMという選択肢があること、そしてその意義について

Frank Brennan et al. CJASN 2017;12:1001-1009

はい©2017 by American Society of Nephrology

法的に有効なIC基づく選好による。
決定は、可能な限り患者の意思に沿った情報によってなされるべきである。

合意形成プロセス1
医療チームは専門家として，病状や正確な情報をわかりやすく説明し，患者がその人らしい人生を生きていくのに必要な方策を考えて提案し，必要であればそれを受け入れ支援するための話し合いを繰り返したうえで合意に至るプロセスが求められる．
RRTを開始するかどうか，開始するとしたらいつ，どの治療法（腎移植，腹膜透析，血液透析）を選択するか，RRTを選択しない場合にはどのような自然経過をたどるのか，これらの利益と不利益について説明する．
患者・家族等がCKMを選択して透析を見合わせた場合，尿毒症症状として呼吸困難，意識障害，肺水腫，不整脈等が起こり死亡する可能性、透析開始によりこれらの状況が回避できる可能性，透析に伴う苦痛が生じる可能性，緩和ケアで苦痛の軽減を図ることができる可能性を説明すうる。
見合わせた透析の開始または継続を希望すれば実施すること，期間を限定した透析の開始についての情報も提供する．
精神疾患等により意思決定能力に問題があると疑われる場合には，患者・家族等に専門医の受診を勧める．
Toshiki Moriyama合意形成プロセス2
CKM を最終的に選択した場合，患者・家族等から透析の見合わせに関する確認書を必要に応じて取得する．医療チームは，すべての職種が医療とケアの選択に関連した患者・家族等との話し合いの内容を記録し，その内容を文書にまとめて，患者・家族等と共有することが重要である．
家族等に看取りとグリーフケア も含んだ心理的ケアを行うことも重要である．
患者がCKM を最終的に選択した後も，定期的に通院している場合には，受診時に病状を確認し，必要とされる緩和ケアを提供するとともに，意思決定の変更について確認する．意思を変更し，透析の開始を申し出た場合には，口頭意思表示で透析を実施し，患者・家族等と今後の医療とケアの方針を再度話し合い，患者から撤回書を必要に応じて取得する．
なお，患者にはセカンド・オピニオンを求める権利があり，セカンド・オピニオンについて説明する．

Toshiki Moriyama

日本透析医学会雑誌

214

53 巻 4 号 2020

患者に意思決定能力はあるか？
はいいいえ

いいえ
注1）

施設長に相談

治療法選択決定に関して合意が形成されたか？
• 治療方針の決定を下す時期にあること• 複数の選択肢があり、決定には医学的情報だけでなく、患者の価値観・意向を尊重することが重要であること• 患者・家族等と医療チームが共同で最善の選択を決定する
こと• 家族等がいない場合または家族等が医療チームに判断を委ねる場合には、医療チームは介護従事者または自治体の福祉担当者と最善の選択を決定すること

はい

患者の意思を代諾する家族等が定まっているか？
いいえ

はい

はい

• 患者の意思を代諾する家族等を定める．
• 家族等がいない場合または家族等が医療チームに判断を委ねる場合には、患者に残っている力を踏
まえ、医療チームは介護従事者または自治体の福祉担当者と相談できるか？
いいえ

治療方針は共同意思決定プロセスを踏んでいるか？
１）患者と腎代替療法（腎移植、腹膜透析、血液透析）および保存的腎臓療法について十分に話し合ったか？
２）患者の価値観、意向、懸念事項を明らかにしたか？
３）患者に助言、提案を示したか？
４）家族等に患者が意思表示できるとしたらどのようにおっしゃると思いますかと確認したか？
５）患者にセカンドオピニオンを求められること、決定を保留できること、決定を変更できることが十分に伝わっているか？
決定が困難

腎代替療法を選択
はい腎代替療法の開始・継続

期間限定の透析試行後に透析継続を決定

施設長に相談注1）

保存的腎臓療法を選択
いいえ

透析の見合わせの理由は解決できないもので患者・家族等・医療チームが話し合い、合意したか？注2）

定期的な評価いいえ
腎代替療法の種類を変更する必要があるか？

透析の見合わせを考慮する問題が生じているか？

はい

はい

はい

はい

話し合いの継続による合意形成
はい

腎代替療法の変更（血液透析 ⇔ 腹膜透析）

透析の見合わせ
透析の見合わせに関する確認書を必要に応じて取得•••••

意思表示できる患者・家族等への確認
人生の最終段階の認識出現が予測される症状と生命予後の理解
苦痛緩和のための鎮静の効果と不利益の理解
希望する医療とケアの内容
看取りの場所

在宅病院、施設

在宅医との連携はい

透析の見合わせ撤回の口頭意思表示または撤回書の提出
いいえ
保存的腎臓療法の継続希望した緩和ケアとなっているかの定期的評価
看取りとグリーフケアの支援

いいえ

施設長に相談注1）

インフォームド・コンセント「情報共有合意モデル」に基づく意思決定プロセス

医療者

説明
説明

物語的
人生計画・価値観・死生観

生物・医学的最善についての一般的判断
最善についての個別化した判断

患者・
家族

合意

本当のインフォームド・コン
セントの形成清水哲郎＋臨床倫理プロジェクト：臨床倫理エッセンシャルズ,東京大学大学院人文社会系研究科死生学・応用倫理センター上廣講
座臨床倫理プロジェクト,2013改訂第3版．

29

Toshiki Moriyama

CKMの概念KDIGOのcontoroversies conference によるとCKMは「CKDステージ5の患者に対する計画的で包括的な患者中心のケアであり、腎臓病の進行を遅らせ、合併症を最小限に抑えるための介入を含むが、主に症状管理と心理的、社会的、文化的、精神的サポートに焦点を当ており、透析療法は含まない。」とされる。
腎臓保存療法(preservative kidney management) という語も用いられることがあるが、これは、いわゆる「腎保護」すなわち、腎機能保持を主たる目的とした保存期腎不全治療を意味している。
CKD進行に伴い、積極的腎保護に困難が伴うにつれ、緩和治療も並行し、あわせてスピリチュアルケア、家族への支援等をすすめていくことになる。
保存的腎臓療法(CKM)は、腎代替療法(RRT)と対をなすものとして透析非導入という選択において実施される療法全体を包含するものであり、幅広い概念といえる。そして、尿毒症による種々の症状を緩和することは、進行したCKDのケアにおいて重要である。さらに、腎不全がもう少し進行した状態となると、緩和医療の導入・併用が必要となってくる。

保存的（非透析）療法の概念

Conservative kidney management（保存的腎臓療法）（積極的）腎臓保存療法

腎臓緩和治療

尿毒症症状の緩和
CKD stage 3b

CKD stage 4

CKD stage 5

この図では、KDIGOの定義にあるCKDステージ５に限らず、より早期からの連続性をもつ治療として示してある。

包括的医療モデル
標準的治療
積極的治療

緩和ケア
腎機能低下

遺族ケア

死

血液透析・・・？腹膜透析・・・？
薬で治療・・・？食事療法・・・？
32

1. 本人や家族の視点で治療選択を行う内容

2. 透析療法を行わない（自然にゆだねる）選択肢を含む

3. CKDのEnd-of-lifeケアの情報提供を含む

監修：清水哲郎
編集：会田薫子
作成：大賀由花、齋藤凡、三浦靖彦、守山敏樹、大脇浩香、石橋由孝

Toshiki Moriyama