様式第 4 のリ（第 4 条、第 5 条関係）(表)

給 油 取 扱 所 構 造 設 備 明 細 書
事業の概

要 石油販売業

敷地面積

給油

空

地間 口

注油

空地 有（容器詰替・移動タンクに注入）
・

空

地の舗

600 ㎡

20.00ｍ

建築物の一部に給油取扱所を設ける場合の 建 築 物 の 構 造
上 階 の 有 無（給油取扱所以外）
目

途数

建築面積
200.0 ㎡

壁

柱

床

ブロック造

鉄骨造

鉄筋コンク
リート造

階数

水平投影面積はり

鉄骨造

延べ面積 建築面積

300.0 ㎡
屋

根

出入口

防火戸
防火戸
スレート造 （網入り（自閉式）
ガラス）

壁

柱

有（用途
（有の場合、屋根又はひさしの有無

有（㎡窓

床はり㎡） ・ 無ｍ） ・ 無）

床又は壁で区画された部分（係員のみが出入りするものを除く。
）の床面積（２階以上を含む。）

床又は壁で区画された部分の１階の床面積号

0㎡

物 第 １ 号 の ２の２号
用 第0㎡

50.0 ㎡

150.0 ㎡㎡㎡

途１無）２

建築物の給油取扱所の用に供する部分の構
造

用
建
第築

15.00ｍ装 コンクリート・その他（階項

奥 行

第３号

50 ㎡

面 第４号

0㎡

５号

0㎡

別積

第計

200 ㎡
構造等

鉄筋コンクリート造㎡
高さ２ｍ

周 囲 の 塀 又 は 壁
はめごろし戸の有無

有［網入りガラス・その他（）］・無（裏）
固定
給油設
備等

項 目型設 備式

道 路 境 界 線 敷 地 境 界 線
か ら の 間 隔 か ら の 間 隔数

固 定 給 油 設 備 ○○式 ＡＢＣ-１１９９38.0ｍ

5.0ｍ

固 定 注 油 設 備 ○○式 ＡＢＣ-１１９９112.0ｍ

3.0ｍ

固定給油設備以外の 給 油 設 備

給油配管及び［ホース機器・給油ホース車(台)］・給油タンク車

洗車機 N○○-○○ 1 台
附 随 設 備 の 概 要 リフト P○○-○○ 1 台
コンプレッサー C××-△△ 1 台
電気設

備 電気設備技術基準による消火設

備 第４種粉末消火器１本、第５種粉末消火器５本

警報設

備 自動火災報知設備

避

難設

備 なし

事務所等その他
ガスコンロ１台
火 気 使 用 設 備

滞 留 防 止 措 置
流 出 防 止 措 置

地盤面を高くし傾斜を設ける措置
その他（）

排水溝及び油分離装置を設ける措置
その他（）

専 用 タ ン クタ工住ン

ク設

事 請 負
所
氏

備考 １

備

SF 二重殻タンク
30 ㎘ 2 基

可燃性蒸気回収設備

廃油タンク等 2 ㎘ 1 基

簡易タンク

者 ○○市○○町○○丁××番
名 ××設備㈱ 消防 太郎

電話○○―○○○○

有・無なし

この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

２

建築物の一部に給油取扱所を設ける場合の建築物の構造の欄は、該当する場合のみ記入すること。

３

建築物の用途別面積の欄中「用途」とは、第 25 条の４第１項各号又は第 27 条の３第３項各号に定める用途をいう。
４ 専用タンク、廃油タンク等又は簡易タンクにあっては、構造設備明細書（様式第４のホ又は様式第４のヘ）を添付すること。

給油取扱所の構造設備明細書記載事項①｢事業の概要｣の欄は、例えば「自動車用燃料の給油販売等及びこれに伴うサービス業務を行う。」等と記入すること。
また、自動車用給油取扱所の場合は自己所有の車両のみに給油することを明確に記入すること。

②｢敷地面積｣の欄は、給油取扱所の用に供する部分の敷地面積を記入すること。

③｢給油空地｣の欄は、自動車等に直接給油し、及び自動車等が出入するために必要な給油空地の間口（１０ｍ以上）及び奥行き（６ｍ以上）を記入すること。

④｢注油空地｣の欄は、灯油又は軽油を容器に詰め替え、又は車両に固定された容量 4,000Ｌ以下のタンクに注入するための固定注油設備を設ける場合に必要な、注油するための間口及び奥行きを記入すること。

⑤ 「空地の舗装」の欄は、給油等する空地の舗装について記入すること。
⑥｢建築物の給油取扱所の用に供する部分の構造｣の欄
ア 屋外給油取扱所にあっては、給油取扱所の建築物の構造を記入する。
イ 建築物の一部に給油取扱所を設ける場合にあっては、給油取扱所の用に供する部分の構造を記入する。
なお、建築物の一部に給油取扱所を設ける場合の「階数」欄は、設置する階を記入する。
（例）１０階建ての１、２階部分⑦ 「建築面積」の欄は、建築物の給油取扱所の用に供する部分の建築面積で、建築基準法施行令第２条第１項第２号の規定に準じて算定した面積を記入すること。
⑧｢水平投影面積｣の欄は、建築物の給油取扱所の用に供する部分の水平投影面積（ひさし、キャノピー等を含む。
）を記入すること。

⑨｢建築物の一部に給油取扱所を設ける場合の建築物の構造｣の欄は、建築物の一部に給油取扱所を設置する場合、給油取扱所を含めた建築物全体の構造について記入すること。
なお、屋外給油所を設置する場合は空欄となる。

⑩ ｢上階の有無（給油取扱所以外）｣の欄は以下のとおりとする。
ア 「用途」は、屋内給油取扱所の内、上階に給油取扱所以外の用途を有するものについては、消防法施行令別表第１の項及び用途を記入すること。
（例）（五）項ロ（共同住宅）－３～５Ｆ
イ 「屋根又はひさしの有無」は、上階に給油取扱所の業務を有するものについてのみ、屋根又はひさしの有無及び有の場合その長さを記入すること。
⑪ 「建築物の用途別面積」の欄は、以下のとおりとすること。
ア 「第１号」の欄は、給油又は灯油の詰替えのための作業場（床又は壁で区画された部分に限る）のうち、１階の床面積を記入すること。
※ ポンプ室、油庫、コンプレッサー室等が該当する。
イ 「第１号の２」の左欄は、給油取扱所の業務を行うための事務所（床又は壁で区画された部分に 限る。以下｢事務所等｣という。）のうち、１階の床面積を記入こと。
※ 事務室、販売室、会議室、応接室、更衣室、休憩室、当直室、倉庫、便所等が該当する。
ウ 「第１号の２」の右欄は、事務所等のうち、係員のみが出入りする部分を除いた部分の床面積（２階以上を含む。
）を記入こと。
※ 会議室、更衣室、休憩室、当直室、倉庫等が該当する。
エ 「第２号」の左欄は、給油、灯油の詰替え又は自動車等の点検・整備若しくは洗浄のために給油取扱所に出入りするものを対象とした店舗、飲食店又は展示場（床又は壁で区画された部分に限る。以下 オにおいて｢店舗等｣という。）のうち、１階の床面積を記入すること。

オ 「第２号」の右欄は、店舗等の内、係員のみが出入りする部分を除いた部分の床面積（２階以上 を含む。
）を記入する。
カ 「第３号」の左欄は、自動車等の点検・整備を行う作業場（床又は壁で区画された部分に限る。以下 キにおいて「整備室等」と言う。）のうち、１階の床面積を記入すること。
キ 「第３号」の右欄は、整備室等のうち、係員のみが出入りする部分を除いた部分の床面積（２階以上を含む。
）を記入すること。
ク 「第４号」の欄は、自動車等の洗浄を行う作業（床又は壁で区画された部分に限る。）の床面積を記入すること。
ケ 「第５号」の欄は、給油取扱所の所有者、管理者若しくは占有者が居住する住居又はこれらのものに係る他の給油取扱所の業務を行うための事務所の床面積を記入すること。
※ 各右欄「床又は壁で区画された部分（係員のみが出入りするものを除く。）の床面積」は、３００㎡以下であること。
※ 【｢水平投影面積｣欄】－【「左欄計」欄】÷【｢敷地面積｣欄】－【「左欄計」欄】＝１／３を超える場合、屋内給油所に該当する。１／３以下である場合、屋外給油所に該当する。
⑫ ｢周囲の塀又は壁｣の欄は、例えば「構造」は「コンクリートブロック塀、壁又は鉄筋コンクリート造」、「高さ」は「２．０ｍ」等と記入し、はめごろし戸の有無を記載すること。
⑬「固定給油設備等」欄は、次によること。
ア「型式」欄は、固定給油設備及び固定注油設備(以下「固定給油設備等」という。)の製造会杜における、型式機種名を記載すること。
イ「数」欄は、固定給油設備等の型式機種名ごとの設置数を記載すること。
ウ「道路境界線からの間隔」及び「敷地境界線からの間隔」欄は、固定給油設備等から道路境界及び敷地境界までの距離が一番近いものの距離をそれぞれ記載すること。
⑭ 「固定給油設備以外の給油設備」欄は、固定給油設備以外の給油設備により給油行為を行う場合にその内容を記入すること。
⑮ 「付随設備の概要｣の欄は、付随設備の種類及びその概要を記入すること。
⑯ 「電気設備」の欄は、その種別、型式､防爆仕様の有無等について記入すること。
⑰ 「消火設備」の欄は､例えば｢第４種粉末ＡＢＣ消火器２本｣等と記入すること。
⑱ 「警報設備」の欄は、危険物の規制に関する規則第３７条で規定する区分のうち、当該製造所・一般取扱所に設置したものを記入すること。
⑲ 「避難設備」の欄は、例えば「事務所１階避難口に誘導灯設置」等と概要を記入すること。
⑳ 「事務所等その他火気使用設備」の欄は、例えば「事務所にガスストーブ１台」等と使用場所､種類､台数の概要を記入すること。
㉑ 「タンク設備」の欄は、タンクの概要を記入すること。
（例）「地下タンク３０キロリットル×２基（ＳＦ二重殻タンク）」、「簡易タンク６００Ｌ×２基」※ 備考に記載のとおり、構造設備明細書（様式第４のハ、様式第４のニ又は様式第４のホ）を添付すること。
㉒ 「工事請負者住所氏名」の欄は、工事を請け負う法人の名称及び住所並びに工事責任者の氏名､電話番号を記入すること