ＥＮＥＯＳグループ健康保険組合 御中

事 業 主 証 明 欄

被扶養者現況届（配偶者）

下記のとおり、事実に相違ないことを証明します。

令和

被保険者証
記号・番号

○○○○ － ○○○○○○ 被保険者氏名

健保被扶養者氏名花子

続柄健保 太郎
妻

被扶養者との生計維持関係について、下記の通り事実と相違ないことを誓約いたします。

60

年齢

扶養の理由 □新規取得 □再雇用、転籍等□任意継続申請 □その他〔 働かないため

理由：

□単身赴任

□就学上

月日

住 所

私（申請者）は、適用業務に必要な個人情報を 事業所〕 ＥＮＥＯＳグループ健康保険組合が使用することについて、この届出により承諾いたします。

１．被扶養申請者は被保険者と同居していますか？
□ はい□ いいえ

年事業主

※各種必要書類は、原則、「写」をご提出ください。
□その他 （被扶養者現況届（別居）もご記入ください。）

原本を提出された場合は、返却不可とさせていただきます。

２．被扶養申請者は現在何をしていますか？
□ 無職

□ 学生円
□ パート，アルバイト等 〔年間収入額：□ 自営（商業，農業，不動産等含む）〔年間収入額：【必要書類】 ※必ず提出。
①非／課税証明書①在学証明書又は学生証

開始日：令和円

年月日〕

開始日：令和年①非／課税証明書，②直近３ヶ月分の給与明細書

月日〕【必要書類】 ※必ず提出。
①非／課税証明書，②直近の確定申告書（経費内訳書含）

３．過去２年以内に現在とは違う職歴（ﾊﾟｰﾄ，ｱﾙﾊﾞｲﾄを含む）がある方はお答えください。また、雇用保険はどうなっていますか？
会社名〔○○○○株式会社〕 退職日〔令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日〕
年月日～令和年月日〕〔日額：□ 受給中（予定）または待機中 〔受給予定期間：令和〕〔延長期間：令和年月日～令和□ 受給延長（予定）している 〔理由：年月日～令和年月日〕□ 受給終了している 〔受給期間：令和□ 雇用保険の制度はなかった（未加入、自営等）働く予定がないため〕□雇用保険に加入していたが、受給はしない（または受給対象外）〔理由：【必要書類】 ※必ず提出。
円〕

年

月

年

月日 受給終了（予定）：令和①離職票１，２，②受給期間延長届①退職証明書，②１ヶ月分の給与明細書 又は①廃業届①離職票１，２ 又は 資格喪失確認通知書

年□ 収入がない → ※被扶養申請者が６０歳以上で年金収入がない場合は理由を記入して下さい。〔理由：５．被扶養申請者が今まで加入していた（現在加入している）医療保険制度は何ですか？
□国民健康保険 □ENEOSｸﾞﾙｰﾌﾟ健康保険組合□他の健保組合【続柄： □被保険者 □被扶養者 健保名：（日〕①「支給終了」と記載された受給資格者証

４．被扶養申請者に給与，営業以外の収入がありますか？該当する全てを○で囲み、収入額を記入してください。
□ 収入がある → □年金関係（国民年金，厚生年金，老齢福祉年金，遺族年金，障害年金，恩給，共済会，他） 〔年間収入額：〔年間収入額：□利子，配当金収入 ・投資収入 ・その他収入□傷病手当金，出産手当金 〔受給開始：令和①受給資格者証

月【必要書類】 ※必ず提出。
○○万円〕①年金振込通知書等の証明書円〕
日〕〔月額：円〕①これらの収入がわかる証明書〕○○○○健康保険組合） □任意継続被保険者】 □その他〔ENEOS20231001〕

ＥＮＥＯＳグループ健康保険組合 御中

事 業 主 証 明 欄

被扶養者現況届（子・その他）

下記のとおり、事実に相違ないことを証明します。

令和

被保険者証
記号・番号
被扶養者氏名○○○○ － ○○○○○○ 被保険者氏名

健保一郎

続柄

健保 太郎
長男

年齢

被扶養者との生計維持関係について、下記の通り事実と相違ないことを誓約いたします。

21

扶養の理由 □新規取得 □再雇用、転籍等 □任意継続申請 □その他〔月日住 所

私（申請者）は、適用業務に必要な個人情報を 事業所〕 ＥＮＥＯＳグループ健康保険組合が使用することについて、この届出により承諾いたします。

１．被扶養申請者は被保険者と同居していますか？
□ はい
□就学上
□その他 （被扶養者現況届（別居）もご記入ください。）
理由： □単身赴任□ いいえ
２．被扶養申請者は現在何をしていますか？
□ 無職
□ 学生
□ パート，アルバイト等 〔年間収入額：□ 自営（商業，農業，不動産等含む）〔年間収入額：

年

事業主※各種必要書類は、原則、「写」をご提出ください。
原本を提出された場合は、返却不可とさせていただきます。
【必要書類】 ※必ず提出。
①被保険者と同一世帯とわかる証明書（世帯全員分）※ 子は提出不要①非／課税証明書①在学証明書又は学生証円

開始日：令和円

年月開始日：令和日〕
年①非／課税証明書，②直近３ヶ月分の給与明細書

月日〕【必要書類】 ※必ず提出。
①非／課税証明書，②直近の確定申告書（経費内訳含）

３．過去２年以内に現在とは違う職歴（ﾊﾟｰﾄ，ｱﾙﾊﾞｲﾄを含む）がある方はお答えください。また、雇用保険はどうなっていますか？
会社名〔〕 退職日〔令和年月日〕
年月日～令和年月日〕〔日額：円〕□ 受給中（予定）または待機中 〔受給予定期間：令和〕〔延長期間：令和年月日～令和年月□ 受給延長（予定）している 〔理由：年月日～令和年月日〕□ 受給終了している 〔受給期間：令和□ 雇用保険の制度はなかった（未加入、自営等）〕□雇用保険に加入していたが、受給はしない（または受給対象外）〔理由：日〕

４．被扶養申請者に給与，営業以外の収入がありますか？該当する全てを○で囲み、収入額を記入してください。
□ 収入がある → □年金関係（国民年金，厚生年金，老齢福祉年金，遺族年金，障害年金，恩給，共済会，他） 〔年間収入額：〔年間収入額：□利子，配当金収入 ・投資収入 ・その他収入□傷病手当金，出産手当金 〔受給開始：令和年月日 受給終了（予定）：令和年月□ 収入がない → ※被扶養申請者が６０歳以上で年金収入がない場合は理由を記入して下さい。〔理由：円〕
円〕
日〕〔月額：

５．被扶養申請者が今まで加入していた（現在加入している）医療保険制度は何ですか？
□国民健康保険 □ENEOSｸﾞﾙｰﾌﾟ健康保険組合□他の健保組合【続柄： □被保険者 □被扶養者 健保名：（○○○○①受給資格者証①離職票１，２，②受給期間延長届①「支給終了」と記載された受給資格者証①退職証明書，②１ヶ月分の給与明細書 又は①廃業届①離職票１，２ 又は 資格喪失確認通知書【必要書類】 ※必ず提出。
①年金振込通知書等の証明書円〕①これらの収入がわかる証明書〕

健康保険組合） □任意継続被保険者】 □その他〔

６．被扶養申請者に配偶者はいますか？いる場合、その配偶者の健保加入状況及び収入、いない場合は状況をお答えください。
・・・ □ 同被保険者の扶養 □ 同被保険者の扶養以外 （配偶者の収入は？〔月額：□ いる万円〕 ）〕□ いない ・・・ □ 未婚 □ 離婚 □ 死亡 □ その他〔
７．被扶養申請者が子の場合で、被保険者の配偶者が被扶養者になっていない場合、配偶者の状況をお答えください。
○○万円） □ 未婚 □ 離婚 □ 死亡 □ その他〔
□就職等 （収入月額：【必要書類】 ※必ず提出。

〕【必要書類】 ※必ず提出。
①これらの収入がわかる証明書※必要に応じて提出。
〕①これらの収入がわかる証明書

ENEOS20231001

ＥＮＥＯＳグループ健康保険組合 御中

事 業 主 証 明 欄

被扶養者現況届（別居）

下記のとおり、事実に相違ないことを証明します。

令和

被保険者証
記号・番号

○○○○ － ○○○○○○ 被保険者氏名健保被扶養者氏名一郎

健保 太郎
長男

続柄

被扶養者との生計維持関係について、下記の通り事実と相違ないことを誓約いたします。

21

年齢

扶養の理由 □新規取得 □再雇用、転籍等 □任意継続申請 □その他〔年月日

住 所

私（申請者）は、適用業務に必要な個人情報を 事業所〕 ＥＮＥＯＳグループ健康保険組合が使用することについて、この届出により承諾いたします。

事業主※被保険者が自ら署名する場合には、被保険者本人の押印は不要です。 被保険者本人以外の方の押印は省略することができません。

※被扶養者現況届（配偶者）（子・その他）の１．で被保険者と別居（単身赴任・就学上以外）とご記入の方は合わせてご提出ください。
１．別居先の住居は□ 持家

5□ 借家（家賃：月額万円）□ その他〔〕

２．生計費はいくら必要ですか？
〔月額：10万円〕

・・・認定対象者の生活に必要な経費 （借家の場合は家賃も含める）※各種必要書類は、原則、「写」をご提出ください。
原本を提出された場合は、返却不可とさせていただきます。

３．仕送りはありますか？また、ある場合は被保険者からの仕送りですか？

□有【必要書類】 ※必ず提出。

10□ 被保険者・・・ □ 毎月：〔

□ 被保険者以外・・・ 〔被扶養者との関係（万円〕□ その他：〔万円〕①直近３ヶ月分の送金証明

送金方法： □ 銀行振込（別居人名義） ・・・手渡し、現金書留は不可）金額（（特別養護老人ﾎｰﾑ入所の場合は不要）万円／月）〕□無
４．別居先の同居家族を記入してください。
氏

名

続柄

年齢

職業

月収（万円）

備考

ENEOS20231001