市民公開講座
高齢腎不全患者のための保存的腎臓療法
わが国の透析見合わせ、中断および保存的腎臓療法の実態調査

東邦大学医学部腎臓学講座
酒井謙(大森）Clinical Practice Guideline Shared Decision-Making in the Appropriate Initiationof and Withdrawal from Dialysis
患者、および家族とともに、透析導入、あるいは非導入を決めていくプロセス

米国のUSRDS
2000年から2015年までの統計では、透析の継続終了による死亡は、2000年の時点で全体の19％、2011年に25％とピークに達し、2015年に23％と報告されており、2018年では18.7%で、心血管病に次ぐ2番目に多い死因であった。
Am J Kidney Dis 2019
USRDS annual data report
Shared decision making 2010

2007

厚生労働省

ガイドライン

終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン2007

日本救急医学会

ガイドライン

救急医療における終末期医療に関する提言

2010

日本緩和医療学会

ガイドライン

苦痛緩和のため鎮静に関するガイドライン

2010

米国RPA

ガイドライン

透析導入、あるいは非導入を決めていく
SDM ガイドライン

2012

日本老年医学会

ガイドライン

高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガ
イドライン 人工的水分栄養補給2014

日本透析医学会

提言

維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言

2016

国立台湾大学ガイドライン

生命末期腎臓病人安寧緩和醫療評価指引

2018

厚生労働省

ガイドライン

終末期医療の決定プロセスに関するガイド
ライン SDM ACP

2020

日本透析医学会提言

透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言

2022

高齢腎不全患者のための保存的腎臓療法
2

CKM Conservative Kidney
Management 保存的腎臓療法

3

2022年6月7日(火)2007年M6集中臨床講義

昭和11年 保存的腎臓療法： 腎庇護療法

参考資料
台湾大学 末期腎臓病 緩和医療GL

2000 年 台湾にアジア圏で初めて法的に延命治療中止の免責が認められ，2011
年には透析の差し控えと継続終了のコンセンサスが形成され，同時にACP が法制化。
透析差し控えと継続終了について，緩和ケアと在宅医療の推進が重要と指摘。

台湾におけるＣＫＭ推進方式
急性腎障害、ステージ4・5慢性腎臓病で、あるいは透析を受けている患者に対し、臨床診断、予後と全ての治療選択を詳しく伝えなければならない。家族会議を行い、患者と家族にアドバンス・ケア・プランニングと全人的医療を行うべきである。明らかな臨床予後不良で命が脅かされるもしくは安全に透析治療を受けられない患者に対し、期間限定の「試行透析治療」（time-limited trial for dialysis）または「緩和透析（palliativedialysis）」を行うことができる。
6

台湾で腎臓病緩和医療の推進のポイント①家族が患者本人に終末期ということを伝えた
くない事実；孝を守るため子女は親と緩和ケアの話をしたがらないこと；②緩和医療の内容と方法は大衆に認知されていないこと；儒家の「未だ生を知らず、焉んぞ死を知らん」など来世と善い死に対する伝統的思
想③医療紛争があった際に常に医者に最大限の努力を尽くしてほしいこと；）。
④患者に状況の悪いことを知る意向を汲み取り、次は何回も分けて漸進的に討論を進め、患者に自分の気持ちを話せ、驚きの感情を消化する時間を与える。
⑤重症合併症での呼吸器使用、循環ショック、昏迷の症状は腎臓病専門医において終末期の判断基準となるが、家族の希望がある限り、血液透析治療を続けるのは一般的である。患者が透析拒否の意向があったとしても家族の意見を第一とする。

ESKDの治療選択に関する情報提供プロセス
１）医療チームは、進⾏性に腎機能の低下がみられ、eGFR 30mL/min/1.73m2未満に至った時点で、すべての腎代替療法（renal replacement therapy: RRT）の情報を提供する。
２）医療チームは、近い将来、RRTを開始すると思われる時点で、すべてのRRTについての情報とESKDの自然経過を説明し、患者がそれぞれのRRTの長所と短所とRRTを行わないことの利益と不利益を理解できるまで話し合いを継続する。
３）医療チームは、透析の開始が必要な時点で、患者がRRTを選択しない場合、患者・家族等と話し合いを繰り返し、透析によらない末期腎不全の治療とケアである保存的腎臓療法（conservative kidney management: CKM）を選択して透析を見あわせた時の利益と不利益を理解できるまで説明し、期間を限定した透析の開始についての情報も提供する。
精神疾患等により意思決定能力に問題があると疑われる場合には、患者・家族等に専門医の受診を勧める。
2020 透析の開始と継続に関する意思決定プ
ロセスについての提言 JSDT
7

事業名プログラム名長寿・障害総合研究事業
プログラム名 長寿科学研究開発事業

研究開発課題名

高齢腎不全患者に対する腎代替療法の開始/見合わせの意思決定プロセ
スと最適な緩和医療・ケアの構築

研
機関名
究所属
開役職
発担
当氏名
＊2
実施期間者＊

学校法人川崎学園 川崎医科大学
医学部 腎臓・高血圧内科学教授

柏原 直樹
2019年 4月 1日～ 2020年 3月 31日

1

高齢腎不全患者における、透析非導入・中断の実態、緩和医療の実態調査（中元秀友、酒井謙）
全国アンケート実施報告

高齢者透析導入の実態 アンケート調査

東邦大学腎臓学講座 酒井 謙
埼玉医科大学総合診療内科 中元秀友
川崎医科大学腎臓高血圧内科 柏原直樹

ご協力いただいた、日本腎臓学会
日本透析医学会、日本小児腎臓病学会、日本在宅医療連合学会の会員の皆様に深謝いたします。

高齢腎不全患者における、透析非導入・中断の実態、緩和医療の実態調査（中元秀友、酒井謙）
高齢者腎不全患者における腎代替療法の開始/見合わせの意思決定プロセスの構築を考えるにあたって、わが国の現状調査(透析非導入・中断・緩和医療の実態)が先行的に必要と考え、以下のアンケートを全国規模で実施した。
対象は、日本腎臓学会、日本透析医学会、日本在宅医療連合会、日本小児腎臓病学会の4学会の会員とした。2020年2月5日～3月15日までをアンケート回答期間とした。
調査期間は2018年1月～2019年12月の2年間とし、回答修正可能期間（3月16日～31日）を置き終了した。
重複症例登録を避けるため、各施設に対して1回答をお願いし、451回答すなわち、451施設の回答数を得た。内訳は日本腎臓学会142施設、日本透析医学会243施設、日本在宅医療連合会28施設、日本小児腎臓病学会38施設となった。勤務形態は299施設が病院、104施設が透析クリニック、37施設が在宅往診医あるいはかかりつけ医である。
結果であるが、過去2年間の透析非導入患者は917例、透析中断患者は492例存在した（合計1409例）。60歳を超える年齢では、透析非導入、中断例はともに増加し、80歳を超えると、透析非導入例の増加は、中断例よりも2倍以上と顕著であった。アンケートでは非導入例、中断例ともに、原疾患、認知機能、人工呼吸器使用、経管栄養の詳細、SDM（共同意志決定）の詳細を調査した。また非導入例、中断例のその後の予後、緩和ケアーの有無、CKM（保存的腎臓療法）の療法選択時における提示の有無も調査した。これら詳細に関しては、2020年度に分析を進める予定である。
＊会員数JSN10597 名
臓病学会1107名

JSDT13955名

日本在宅医療連合学会4000名

日本小児腎所属学会 と 勤務形態 451施設回答
質問１，２
内151施設が二次調査協力可能• 所属学会• 勤務形態＊会員数JSN10597 名 JSDT13955名 日本在宅医療連合学会4000名 日本小児腎臓病学会1107名

過去2年間の透析非導入、中断、年齢分布
質問３透析非導入例内訳

透析中断例内訳
質問４，５

透析中断の判断、非導入の判断様式とそれぞれの、透析再開と、開始の判断様式
質問６，７

透析非導入 中断例の予後
質問９

透析非導入、中断の場合のケアの場所と、緩和医療の有無をお答えください
質問１０

透析非導入、中断に対する書面確認と、療法選択時のCKMの説明の有無
質問１４，１５

二次調査協力意思表示 151施設のうち55施設回答

1．高齢者における維持透析導入について伺います。

全例行う

0

本人・家族の希望があれば行う

28

認知症その他で維持透析の継続が困難な場合、行わない

17

2．透析非導入例の決断について、どの段階で、決定しましたか？
(1)CKD ステージ５（症状なし）

19(2)CKD ステージ５（尿毒症症状あり）

15(3)CKD ステージに関わらず、付帯する全身状況により決定（担癌、慢性心不全など）

20(4)AD ないしは ACP が得られていたため（事前指示書ないしアドバンスド・ケア・プランニングが確立）

10

3-3.栄養管理について伺います。

3-4.呼吸循環管理について伺います。

3-5.多職種サポートの依頼先について伺います。

5．転院調査について再度お尋ねします。

6．認知症に関して、透析導入の実態について再度お尋ねします。
透析が安全に行えれば、医療者として導入を行う

24

基本的に家族の同意あれば、導入をする

22

家族の協力（見守りなど）を前提に導入をする

16

腹膜透析を検討する

4

認知症を診ることができる他施設を紹介する

4日本循環器学会/ 日本心不全学会合同ガイドライン

急性･慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）
Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
XIII. 緩和ケア ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 111
１. アドバンス・ケア・プランニングと意思決定支援 ‥ 111
２. 心不全終末期の判断と緩和ケアの対象 ‥‥‥‥ 112
３. チーム医療の重要性 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 113
４. 末期心不全における症状と対処法 ‥‥‥‥‥‥ 114
4.1 呼吸困難‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114
4.2 疼痛‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114
4.3 全身倦怠感‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114
4.4 抑うつ・不安‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114
4.5 せん妄‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114
4.6 終末期の苦痛‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 115
4.7 医療機器の停止‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 115
5. 心不全緩和ケアの早期導入 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 115

まとめ
善なる生を望む、透析の益が得られない、望めない方へ提供できる最善なケアは何か