厚生労働省 院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）
新規参加医療機関募集に伴う「JANISのデータ提出・活用のための説明会」
2017.9.4

Clostridium difficile感染症と院内感染対策について♪ボクもJANISに仲間入りしたいな♪

国立感染症研究所
細菌第二部
加藤はる
cato@nih.go.jp♪歌って踊れて、芽胞も作れるし、毒も出せるよ♪

クロストリジウム・ディフィシル感染症（クロストリディオイデス・ディフィシル感染症）
Clostridium difficile infection
Clostridioides difficile infection

CDI

ワタクシは毒素を産生して下痢・腸炎を起こします。

最近、クロストリジウム家から追い出され、Clostridioides difficileに改名されました。

どうぞ、アイを込めて「CDI疑い」とか、「CDIと診断された」とか、で表現してくださいね。

ワタクシ、院内感染の原因微生物として重要です。
しばしば院内アウトブレイクをひきおこします。

Clostridium difficileは緊急に対応しなければならない
脅威にランクイン

Although C. difficile in
not currently significantly
resistant to antibiotics
used to treat it, it was
INCLUDED in the threat
assessment because of its
unique relationship withresistance issues,
antibiotic use, and its highmorbidity and mortality

そもそも

クロストリジウム・ディフィシル感染症(CDI) はどんな感染症か？
C. difficileは抗菌薬関連下痢症・腸炎の主要な原因菌である。とはいえ、抗菌薬使用歴のない患者で CDIをみとめることもある。
偽膜性大腸炎 （ぎまくせいだいちょうえん）は、内視鏡や外科手術、剖検等で病理組織学的に診断される診断名である。

センセイ、ホントに知ってるつもり？
そーんなことは、知ってるさ！
しってるさ、しってるとも。。。

抗菌薬関連下痢症が何かもよくわ
かっていないヒトいませんか？

健常な消化管細菌叢

抗菌薬の使用など発症前6-8週間間における使用が関連があるといわれている
過増殖する病原体がなくて下痢になる場合もあります

消化管細菌叢の撹乱

抗菌薬関連下痢症・腸炎
クロストリジウム・ディフィシルが過増殖し毒素を出すと、クロストリジウム・ディフィシル感染症(CDI)になります。

症例 80歳代 >>> 高齢者に多い

CDIは、よくある感染症です。あなたの病院にいないはずがない。

基礎疾患 パーキンソン病、脳出血 >>> 基礎疾患を持つ
誤嚥性肺炎、尿路感染症
使用抗菌薬 タゾバクタム／ピペラシリン(TAZ/PIPC), メロペネム(MEPM), ビアペネム(BIPM)>>> 腸内フローラを撹乱しやすい薬剤が CDIを誘因しやすい
2/8 入院 >>> 医療機関や高齢者ホームでC. difficileの暴露を受けやすい
2/20 発熱、下痢
糞便中毒素(toxin A/toxin B）陽性、C. difficile培養陽性
メトロニダゾール(MNZ)開始
2/21 解熱、下痢回復 >>> メトロニダゾール有効
3/8より尿路感染症治療目的でメロペネム使用
3/9 下痢 >>> 再発しやすい
糞便中毒素(toxin A/toxin B）陽性、C. difficile培養陽性
バンコマイシン(VCM)開始
3/11下痢回復 >>> バンコマイシン有効

CDI

CDI

CDI

CDI Wonderland Hospital

クロストリジウム・ディフィシル感染症は、院内感染として重要

1. クロストリジウム・ディフィシル感染症(CDI)は、臨床的に本症を疑い、細菌学的検査を行わない限り、診断されない。

1. CDI患者数はゼロにはならない。
→発生率が非常に低い場合、臨床的に見過ごされているか、検査が適切に行われていないか、が多い
2. 病院全体および病棟毎に「平時のCDI発生状態」を把握し、常時モニタリングしていくことが重要。
→ アウトブレイク発生の兆しを察知→ アウトブレイク終息を判断する指標→ 抗菌薬適正使用の効果の指標
うちの病棟には、CDIはいないって言ってるとこほど、信頼できないね。

クロストリジウム・ディフィシル感染症(CDI)アウトブレイクが発生した医療機関では、細菌学的検査に問題があることが多い。
そして、細菌学的検査の問題が解決しないと院内感染の問題も解決されない。
→細菌学的検査をしないと始まらない
細菌学的検査における問題点について整理する必要がある
じぶんとこのそれでは、みんなの大好きな検査の話をしましょう

どんな検査が、自分ちの院内検査室でできるのか、外部委託しているのか、ご存知ですか？

糞便検体採取1. 消化管症状のある症例において検体を採取する→→

2.

CDI患者の隣のベッドだからといって検査必要ないよ治療経過チェック目的や、隔離解除の指標に細菌学的検査は行わない
オムツ交換時に下痢を認めたときには検体採取するようにするとタイミング
よく採取

バンコマイシンやメトロニダゾール等による治療開始前に採取する
VCM内服等のCDI治療

下痢発症

下痢再発
接触予防策から標準予防策へ接触感染予防策開始

細菌学的検査細菌学的検査糞便検体採取

綿棒使用禁止条例

3. 十分量の検体を採取する。
4. 輸送容器は、十分量の検体が入り、輸送中にこぼれないような容器が必要。嫌気培養用である必要はない。
OKNG

イレヤスイ
コボレナイ
トリダシヤスイ→小さな匙は大きな迷惑
こんなところで、ケチラナイ

症例 80 代女性
基礎疾患 肺癌

抗菌薬適正使用についても、考えるべきですけど抗菌薬使用歴 （抗菌薬使用対象感染症不明）
CFPM, MEPMは？なんか悪かったですか？

9/12 入院9/22より 水様便
9/26 糞便検体採取toxin A／toxin B検出検査陽性10/19-11/2 バンコマイシン内服
10/27 糞便検体採取toxin A／toxin B検出検査陽性11/2 糞便検体採取toxin A／toxin B検出検査陰性
11/4 軽快退院
そもそも、どんな患者で、どんなタイミングで検査をするべきかよーく考えて検査オーダーしてほしいもんだわね

とにかく検査オーダーすればいいと考えてるヒトいませんか？

無症候キャリアは検査も治療もしない！
隔離解除を判断するために検査大部屋へ移動

個室隔離
バンコマイシン治療

私はいつになったら、高齢者ホームへ帰れるのでしょう

C. difficile陰性

腸内フローラ
回復しないよ悪循環

消化管症状ないんですけど退院前に検査

個室隔離
バンコマイシン治療
C. difficile陽性

検査依頼
CDIを疑っている症例からの検体であることを、検査室（検査センター）に伝えないと、クロストリジウム・ディフィシルの細菌学的検査（特に培養検査）は行われない
クロストリジウム・ディフィシル感染症(CDI)を疑っている症例からの糞便検体において、目的が明確ではない” 培養検査”の依頼は意味がない
糞便を検査室に送れば、何か結果が出るかと思ってたよ“なーんちゃって培養”はあちこちに迷惑なだけ！

“検査結果が読めない検査”はそもそも依頼したら、ダメダメよ〜クロストリジウム・ディフィシル感染症の細菌学的検査
糞便検体中毒素検出
糞便検体中グルタメートデヒドロゲナーゼ(GDH) 検出
Toxin A

クロストリジウム・ディフィシル抗原

Toxin B
GDH

分離菌株における毒素産生性の検討

クロストリジウム・ディフィシル
分離培養
糞便検体中毒素遺伝子検出(NAAT)

Binary toxin遺伝子検出
BI/NAP1/027推定検出

クロストリジウム・ディフィシル感染症の細菌学的検査
自施設の細菌検査室で検査を行う場合
試験法

特徴毒素(toxin A and/or
toxin B)検出
（迅速キット）

迅速かつ施行が容易（検査室到着当日に検査結果が得られる）。
CDIのアウトカムとの関連を指摘する報告あり。
特にCDI発生率が低い状況では、感度が低い(50-60%)。

グルタメートデヒドロゲナーゼ(GDH)検出（クロストリジウム・ディフィシル抗原）

上記毒素検出の感度の低さを補う*。

C. difficile分離培養法

C. difficile培養と比較すると感度はやや低いため、GDH陰性でも臨床的にCDIを強く疑う場合は他の検査を行う。
感度が良好。菌株の毒素産生性が検討できれば、特異度も良好。分離された菌株解析が可能。
培養開始24-48時間後にコロニーの観察が可能。選択培地を使用した嫌気培養が必要。

迅速かつ施行が容易（検査室到着当日に検査結果が得られる）。
毒素遺伝子（toxin B遺 感度が良好。
伝子）検出
試験あたりのコストが高い。過剰診断との指摘もあり。
*毒素陰性GDH陽性の場合、毒素産生性Clostridium difficile陽性の可能性を考えて、検査結果を読むクロストリジウム・ディフィシル感染症の細菌学的検査
外部委託で検査を行う場合
試験法

特徴

毒素(toxin A and/or
toxin B)検出
（迅速キット）

検査センターに検体を輸送するため、FAXで報告があっても結果を得るのに、1-2日間必要。
特にCDI発生率が低い状況では、感度が低い。

グルタメートデヒドロゲナーゼ(GDH)検出（クロストリジウム・ディフィシル抗原）

検査センターによっては、本検査が検査項目にない場合があるため、確認が必要。

C. difficile分離培養法

毒素遺伝子（toxin B遺伝子）検出

C. difficile培養と比較すると感度はやや低い。
結果報告に1週間程度かかるため、その症例の治療や感染対策には実際的ではない。
検査センターによっては技術に差がある。
アウトブレイク時には菌株解析が可能。
検査センターに検体を輸送するため、FAXで報告があっても結果を得るのに、1-2日間必要。
試験あたりのコストが高い。

糞便検体採取
検査依頼

CDI疑い症例場合によっては、検査依頼
時差出し要

糞便中毒素検出
GDH検出

治療
予防対策

陽性

担当医、病棟、ICTへ報告

院内細菌検査室陰性

GDH陰性でも、強くCDIを疑う場合は他の試験をすべし。

毒素陽性、GDH陽性
毒素陰性、GDH陽性

C. difficile培養検査

毒素陰性、GDH陰性コロニーの確認

必要と判断されれば、分離菌株が毒素を産生するかどうかを検討

遺伝子検査(NAAT)CDI疑い症例

糞便検体採取検査センターへ外部委託する場合は結果報告に時間がかかりすぎ感度が低い

施行が迅速・簡便で、感度・特異度が高いが、試験あたりのコストが高い

毒素検出
GDH／毒素検出
陽性

院内検査室では培養陽性の場合、培養開始24-48時間後に報告可

BI/NAP1/027ではないことが、重症化しないこと、アウトブレイクにならないことを意味しないことに注
意陰性

CDIと診断

毒素陽性
GDH陽性

毒素陰性
GDH陽性

毒素陰性
GDH陰性
CDIを否定毒素遺伝子検出(NAAT)

分離培養
毒素産生性C.
difficile陽性の可能性あり

毒素検出結果とアウトカムの関連の報告がある一方、有病率が低くなるとPPVが低い

GDH検出は培養検査と比較すると感度が低いため、臨床的に強く疑われる場合は他の検査へ陽性

菌株の毒素産生性の検討
分離菌株における毒素産生性を検討できれば、感度はもっとも高い

CDIと診断陽性

陰性

CDIと診断CDIを否定陰性

CDIを否定不適切な検体において検査を行えば、キャリアをCDIと診断し、過剰診断となるという報告がある

Binary toxin遺伝子/tcdC変異検出(NAAT)

1. CDIは高齢患者に多く、CDI患者やクロストリジウム・ディフィシル消化管保有者（キャリア）は施設間を移動するため、病院内だけでなく地域で連携して感染管理を考えていくことが必要となる。
2. 転院前の医療機関でクロストリジウム・ディフィシルを獲得しようが、自施設で院内獲得しようが、その患者における治療も感染予防も同じである。
→ 地域の連携病院でCDIについての情報共有や勉強会を行いましょう。<<< RICSSの利用「持ち込み」とかどうとか言ってるうちはまだまだだね。

クロストリジウム・ディフィシル感染症における感染予防対策
宿主側のリスクを軽減

感染経路を遮断

予備軍

CDI

感染経路を遮断
A. 手指衛生クロストリジウム・ディフィシルは芽胞のかたちでは、アルコールは無効である。
石けんと流水による手洗いが基本

Oughton, M. T., et al. (2009). Infect Control Hosp Epidemiol 30, 939-944.

B. 個室隔離あるいはコーホーティング
アウトブレイク時には、下痢が認められた時点で、個室隔離を開始することも多い。
便失禁が認められる症例を優先的に隔離する。

（個室隔離解除を含めた）接触感染予防策解除は、基本的に消化管症状の回復時に行う- バンコマイシン（あるいはメトロニダゾール）治療終了時- 消化管症状の回復時から2日間あるいは3日後に隔離解除基準を設ける場合もある- 場合によっては、退院時まで隔離する
僕、いつ隔離解除するか決める
ために、毎日検査をしていたよ
意味のないことを---

C. 接触予防策
クロストリジウム・ディフィシル感染症患者の病室に入室する
際に、使い捨て手袋 と使い捨てガウンを着用し、退室時にはずす。使い捨て手袋およびガウンの着脱は処置ごとに行う。
個室専用汚物入れ（本容器ごと、業者が回収する）

個室専用エプロン、手袋、聴診器など

病棟入院患者全員における、標準予防策を見直すことが重要排泄ケアの手順を見直す
おタクの病院では、どうやってお尻を洗っていますか？

ペットボトルの蓋に穴を開けてディスポの陰洗ボトル作成の病院もあります

陰部洗浄用の紙コップ常備の病院もあります

消毒薬につけてるけど、浮いているところは大丈夫かしらD. 消毒薬について魔法のクスリじゃないんだから、使えばいいってもん
じゃない

芽胞に有効で、安価で使いやすい消毒薬が他にないので、次亜塩素酸ナトリウムが使われている。
塩素5,000ppmの次亜塩素酸ナトリウムを使用すれば、10分以内でクロストリジウム・ディフィシルの芽胞を不活化した。
塩素3,000ppmの次亜塩素酸ナトリウムでは20分を要した。
塩素1,000ppmの次亜塩素酸ナトリウムでは約30分を要した。
7% Virox STF (7000mg/L H2O2 )では13分以内であった。
600 mg/Lの二酸化塩素 (chlorine dioxide, ClO2) では約30分を要した。
Perez, J et al. Am J Infect Control 2005;33:320-5.

注： 通常、医療現場で使用される次亜塩素酸ナトリウム液は60,000 ppm製剤

宿主側のリスクを軽減
抗菌薬の適正使用

もしきちんとモニタリン
グしていれば、CDI発症率は、抗菌薬適正使用効果の指標にもなります•

すべての抗菌薬がCDIの誘因となりうる。

•

バンコマイシンやメトロニダゾールも腸内フローラを撹乱する。

•（理論的には）腸内フローラを撹乱しやすい薬剤、胆汁排泄型の薬剤が誘因となりやすい。

→広域スペクトラムの抗菌薬使用を30%減らすとCDI発症が26%減少
すると計算された（Fridkin S et al. MMWR March 4, 2014)•CDI回復後2ヶ月間は、抗菌薬使用に注意する。

プロトン・ポンプ・インヒビター(PPI)の使用との関連
FDAからの安全性情報 (2-8-2012)

ワクチン接種（臨床試験中）

ピロリ菌除菌後の下痢に注意！

まず、調べてみましょう。
1. CDI患者において、どのような抗菌薬が使用されてきたか。
2. 病棟全体、医療機関全体では、どのような抗菌薬が使用されているか。
3. そもそも、CDIを誘因した抗菌薬が処方された「感染症の診断」が適切に行われているのか。
--- そして、抗菌薬適正使用を病院全体で考えましょう。
抗菌薬が適正に使用されていないの図

CDI

CDI

抗菌薬適正使用されているの図Valiquette, L et al. Clin Infect Dis
2007; 45 Suppl 2, S112-121.

感染予防策強化抗菌薬適正処方
教育活動

対象抗菌薬の使用量

クロストリジウム・ディフィシル感染症(CDI)アウトブレイクは、いつでも、どこでも、あちらこちらで、発生している。
患者以外は大なり小なり--- そして、気づかないでいるうちは、誰も困っていない
とりあえず、ワシに気づいてくれ〜 日本でのCDIに関する関心や理解を深めるためにも、CDIの全国的サーベイランス実施が求められます。
 JANISへのCDIの導入に向けて、皆々様から事務局のほうへどんどんご意見をあげてください。