沖縄医報 Vol.58 No.4・5

生涯教育

2022

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
当生涯教育コーナーでは掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方の中で高率正解上位者に、粗品（年に1回）
を進呈いた
します。
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粗 品
進 呈

沖縄医報 Vol.58 No.4・5

生涯教育

2022

肺癌診療 up-to-date－外科治療を中心に－
星野浩延、仲宗根尚子、饒平名知史、河崎

沖縄病院

呼吸器外科

英範、川畑

勉

【要旨】
日本のがん（統計）において、肺癌は全罹患数で第 3 位、全死亡数で第 1 位であり、1950 年以降、増加の一途を辿っている。初期には症状が乏しく、進行した状態で専門病院へ紹介受診となることも多く、比較的予後の悪い癌種である。肺癌に対する治療方針は、①病理組織型、②臨床病期、③患者因子など、様々な要素によって大きく異なり、手術・化学療法・放射線療法の 3 つの柱を中心に治療が展開される。進行肺癌に対しての治療は、切除不能な場合は化学療法と放射線療法が中心となるが、切除可能な場合は、これら 3 本の柱を総動員された集学的治療が考慮される。一方、早期肺癌に対しては、根治性を担保した上で小さく切除するという積極的縮小手術の概念の下、区域切除や部分切除が選択されることも増えてきた。本稿
では、日進月歩する肺癌治療を、外科治療に主軸を置いて、最新の知見を交えてご紹介させて頂く。

【はじめに】

肺癌の特徴として日本における最新のがん統計では、2018 年に新たに診断されたがんは約 98 万人（男性 約①患者数が多く、増加傾向②初期には特徴的な症状なし（発見時、手術可能症例は約 40％）56 万人、女性 約 42 万人）で、2019 年にがんで死亡した人は約 38 万人（男性 約 22 万人、女③病理組織分類が数多く存在し、治療戦略は多岐に渡る

性 約 16 万人）であった。また、日本人が一生のうちにがんと診断される確率は、男性 65.5％、ことが挙げられる。このような治療が困難な肺女性 50.2％と 2 人に 1 人はがんに罹患する。日癌に対しての研究は日進月歩であり、我々呼吸

本人ががんで死亡する確率は男性 26.7％、女性器外科医が主に携わる手術という観点からは、

17.8％であり、それぞれ 4 人に 1 人、6 人に 1 人

従来の全身化学療法のみならず免疫療法や放射ががんで死亡するデータが発表された。

線治療などを組み合わせ、如何に外科的治療のまた、全体の罹患数では、1 位 大腸癌、2 位
胃癌、についで、肺癌は 3 位であり、男性では効果を最大限に高めるか、が研究の焦点となっている。

4 位、女性では 3 位であった。一方、死亡数では、現在、肺癌に対する標準術式は、肺葉切除で肺癌は全体で 1 位であり、男性でも 1 位、女性ある。その歴史は長く、1960 年に Cahan らに

では 2 位であった。1950 年以降、男女ともに

よって肺葉切除という術式が初めて報告され、一貫して増加しており、予後不良の癌種である

1995 年に Ginsberg 2） らの多施設共同大規模ラ（図 1, 2）。

ンダム化比較試験によって、肺癌に対する標準

1）－ 38（238）－

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図 1. 最新がん統計（参考文献 1）

図 2. 最新がん統計（参考文献 1）

術式は “肺葉切除” であることが立証された。

小細胞肺癌は、喫煙に関連して発生し、その一方、検診受診率の向上、高精度 CT の導入、増大速度は速く、原発巣が小さくとも早期にリ人間ドックの普及などに伴い、早期のうちに肺ンパ節転移や遠隔転移を生じる特徴を有してい癌が発見される機会が増えている。そして、そる。そのため、いわゆる臨床病期（stage）とのような早期肺癌に対して、肺葉切除よりも小いう分類だけではなく、小細胞肺癌独自の分類

さく肺を切除する区域切除や部分切除という、が存在する。「病変が同側胸郭内、同側縦隔リ

いわゆる “縮小手術” でも十分な根治性が担保

ンパ節・同側鎖骨上窩リンパ節転移」という範されることが報告されてきており 、現在、様々囲内で収まっている場合は、限局型小細胞肺癌

な前向き臨床研究が行われている。肺癌の標準（LD；limited disease）と呼び、それより病変

術式が肺葉切除である、という、実に半世紀以が進展・転移している場合は、進展型小細胞肺上にも渡って支持されてきた黄金律が、早期肺癌（ED；extended disease）と呼ぶ。

3）

癌に対する術式においては今まさに変わる可能LD の場合、薬物療法と放射線治療を併用されるが、臨床病期Ⅰ, ⅡA 期の場合、手術が推奨され、性がある。
今回、本雑誌に寄稿するという大変貴重な機その治療成績は 5 年生存率 40 ～ 70％と報告され会を頂き、肺癌に対する外科的治療を中心に、ている。ED の場合、薬物療法のみで治療される

従来の報告と最新の知見を併せて紹介する。

ことが多いが、2018 年に N Engl J Med に報告された IMpower133 試験 4）では、免疫チェックポイ

【肺癌について】

ント阻害剤である atezolizumab を加えることで、肺癌は、小細胞肺癌とそれ以外の非小細胞肺

全生存期間（OS；overall survival）を有意に延長癌に分類される。そして、小細胞肺癌が極端にする結果が得られた。2019 年にも Lancet に報告

予後不良の癌種であるという腫瘍学的特徴かされた CASPIAN 試験 5） では、durvalumab を加ら、治療方針も小細胞肺癌とそれ以外で大きくえることで予後の改善が得られ、ED に対する治異なる。

療方法が免疫チェックポイント阻害剤という新規薬剤によって大きく前進し、その可能性を広げた。
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非小細胞肺癌に対する治療は多岐に渡り、多ズ（5cm 以上）、③ T3 or 4： 周辺臓器浸潤あり様な病理組織像によっても治療内容は大きく異（大動脈、上大静脈、横隔膜、左房など）があなる。大別するとすれば、臨床病期Ⅰ～ⅢA 期

る。臨床病期 ⅢA 期内の更に細分化した集団にに対して手術を主軸に置いた治療を、臨床病期

対して後方視的研究は報告されているが、治療

ⅢA ～Ⅳは薬物療法を主体とした治療を考慮さ戦略のエビデンスがまだ確立されていない。腫れることが多い。本稿では、手術による治療戦瘍学的には縦隔リンパ節転移の有無、いわゆる略を中心に次項以降で紹介させて頂く。

“N2” の有無、が予後を大きく分けるため、極6）
めて重要な病期決定因子である（図 4）。 現在、【肺癌の手術適応】

このような “N2” という集団に対する手術治

肺癌の手術適応は、非小細胞肺癌においては療について、明確なエビデンスはなく、世界で臨床病期（stage）Ⅰ期、Ⅱ期、そして ⅢA 期

も第 3 相試験は 3 つしかなく、どれも negativeの一部であり、小細胞肺癌においては LD のstudy であった 7 ～ 9）。今も世界中で前向き臨床中の臨床病期Ⅰ期（と ⅡA 期）、とされている。

試験が数多く行われており、結果が待たれるとしかし、それぞれの症例の臨床病期はもちろん、ころだが、現状の実臨床現場では、施設によっ

画像的特徴、腫瘍の局在、病理組織、患者さんて治療戦略は異なる。

の年齢や PS（performance status）などによっ

ここで N2 を有する肺癌の治療戦略を考えるて大きく治療戦略は変わる。早期の肺癌であれ上で重要な点として、縦隔リンパ節の転移のば小さく切除（積極的縮小手術）することを考

station の数によっても予後が異なることが数多慮したり、進行している肺癌であれば薬物療法

く報告されており、1 つの station のみ転移を有や放射線治療を組み合わせたりして予後改善をする場合を single station N2、2 つ以上の station

図る（図 3）。

に転移を有する場合を multiple station N2 と呼称すること、が挙げられる。つまり、single station【非小細胞肺癌に対する手術成績】

N2 の場合、術前治療後（induction therapy）に

非小細胞肺癌 臨床病期Ⅰ期と臨床病期Ⅱ期手術を施行するが、multiple station N2 の場合は、に対する治療は、外科切除が推奨される。そ

手術適応はないと判断し、放射線化学療法を選れぞれの臨床病期毎の 5 年生存率は、stage 0/

択する施設が多い印象にある。それは、“N2” とⅠA1/ ⅠA2/ ⅠA3/ ⅡA/ ⅡB = 97.0 ％ / 91.6 ％ /いうリンパ節転移を有していることは、画像上81.4％ / 74.8％ / 60.2％ / 58.1％である。また、では検知できないレベルでもすでに全身に癌細臨床病期 ⅢA は多様性に富んだ集団であり、①胞が転移している（micro metastasis）可能性が

縦隔リンパ節転移あり “N2”、② T3 or 4：サイ

高い。そして、その傾向は、single station N2 よ図 3. 肺癌の stage と治療方針－ 40（240）－

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図 4. IASLC リンパ節マップ：縦隔リンパ節は 1 ～ 9 の一桁の番号、肺門部リンパ節は 10 以上の二桁の番号が振られている。
（参考文献 6）

りも multiple station N2 の方が予後不良という法や術後補助化学療法や放射線療法など、呼吸データからも、multiple station N2 の場合には、器内科や放射線治療科など様々な診療科に跨っ既に癌細胞は全身に及んでしまっていると考えた集学的治療によって、予後の改善が見込まれるられる。つまり、multiple station N2 の場合、手場合もある。例えば、切除可能な肺尖部胸壁浸術という局所治療の意義がなくなってしまうこ

潤癌、いわゆる “Pancoast 腫瘍” や “SST（Superiorとを示唆する。また、2017 年に切除不能 非小sulcus tumor）” と呼ばれる肺癌に対する治療戦細胞肺癌 stage Ⅲに対する化学放射線療法後に略として、術前化学放射線療法を行った後、手durvalumab が有意に OS を延長するという報告

術を施行する。そのエビデンスとして、2007 年（PACIFIC 試験） もあり、臨床医が放射線化の北米の臨床研究グループ（SWOG；Southwest

学療法を選択する根拠となった。しかし、術前Oncology Group Trial）の報告 11）と 2008 年の日に縦隔リンパ節転移あり（N2）と考えられてい本の臨床研究グループ（Japan Clinical Oncology

た症例に対して手術を施行し、実際にリンパ節Group）の報告 12）が挙げられる。これら 2 つの転移陽性であった症例は 54.5％であり、およそ

臨床試験は、術前化学放射線療法 + 手術治療の44％の症例が N2 という過大診断をされていた第Ⅱ相試験で、5 年生存割合がそれぞれ 44％とことになる。術前のリンパ節転移の評価は極め56％と良好な成績であった。両試験で共通するて慎重になる必要があり、呼吸器内科、呼吸器

特徴としては、放射線量が total 45Gy で、原発

外科、放射線治療科などが連携を取って入念な巣と鎖骨上までの現局した範囲への照射であり、議論を交わした上で 1 例 1 例の診断・治療を決同側肺門リンパ節・気管分岐リンパ節から上縦定していくことが重要である。

隔リンパ節までへの照射、いわゆる予防的リンパ10）

節 照 射（ENI； elective nodal irradiation）は 施【進行肺癌に対する集学的治療】

行されていない点である。以上の 2 つの試験よ

進行している臨床病期や腫瘍の局在などによっり、切除可能肺尖部胸壁浸潤癌（臨床病期 T3-ては、手術単独よりも、術前導入化学放射線療

4N0-1）に対しては、術前放射線治療を導入する－ 41（241）－沖縄医報 Vol.58 No.4・5

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ことが一般的となった。
ここで注意しないといけない点は、現在、エビデンスとして用いられているこのような研究
結果は、治療内容がやや古く、第 3 世代の殺細胞性抗癌剤さえ用いられていないことである。
昨今の関心を一手に集めている免疫チェックポ
イント阻害薬や新規分子標的薬などの台頭で、再び、術前または術後の免疫療法を含めた集学的治療の安全性や有効性の研究が世界中で盛んに行われている。近い将来、手術という究極の局所療法の効果を最大限に引き出すために、
様々な薬物治療を掛け合わせるという治療戦略
が、今後の肺癌におけるテーラーメイド治療に繋がっていくことに疑念を抱く余地はない。このような新規薬剤は、必ず進行肺癌や肺癌術後図 5. 早期肺癌の薄切 CT 画像（A；病変の最大径、B；GGO の最大径）（参考文献 13）

再発といった症例での有効性が立証されてから、手術適応症例に対して臨床研究が組まれてた。このような目的で、肺切除範囲を極力小さいくシナリオが多い。我々外科医も最新の薬物

くすることを “積極的縮小手術” と呼ぶ。

治療に精通し、様々な治験や臨床試験の結果に常にアンテナを張っている必要がある。

まず、薄切 CT での早期肺癌の画像的特徴
として、すりガラス陰影（GGO；ground-glass
opacity）を腫瘍の充実成分（consolidation）の周【早期肺癌に対する手術】

囲に伴うことが多い。
（図 5）そして、病変の大2020 年経済協力開発機構（OECD；Organisation

きさ（tumor size）と充実成分径（consolidation（まfor Economic Co-operation and Development）の報

たは solid）size）を割って得られる比を CTR

告するデータでは、日本は人口 100 万人あたり（consolidation / tumor ratio） と 呼 び、 日 本 の

111 台の CT を有しており、2 位のオーストラ臨床研究グループ（JCOG）では、JCOG0201

リアの 70 台から大きく差をつけ、世界第 1 位試験の結果 13） から、この CTR を用いて、術の CT 保有国である。さらに、CT 機器開発技

前薄切 CT 画像から、CTR<0.25 を非浸潤癌と術力も日本が抜きん出ており、薄切 CT（HRCT,定義した。こうしたことから、2cm 以下の小thin-section CT）を撮像する敷居が低い土壌が型 肺 癌 に お い て、JCOG0804/WJOG4507L で整っていた。こういった背景と人間ドック、肺は CTR<0.25 に対して部分切除 VS. 区域切除、癌検診の普及に伴い、予後の非常に良い肺癌、

JCOG0802/WJOG4607L で は CTR>0.5 に お い

つまり、早期肺癌が発見されることが多くなり、て区域切除 VS. 肺葉切除という試験が組まれ日本では早期肺癌に対する臨床研究が推し進めた。JCOG0804/WJOG4507L の 結 果 14） は、 登られた。今までは肺癌に対する外科的治療は、

録から 5 年以上経過しているのにも関わらず、既述の通り、半世紀以上の長い歴史を持つ “肺術後再発や肺癌死は認められず、広範囲楔状切葉切除” という術式であったが、このような早除（いわゆる、部分切除）を行った場合でも、期肺癌に対しては肺葉切除よりも小さく切除す

無再発 5 年生存割合は 99.7％であり、広範囲楔る術式である “区域切除” や “部分切除” が、状切除が標準治療となった。また、JCOG0802/

肺機能を温存し、かつ、根治性を担保できるの

WJOG4607L の結果は、2021 年 5 月に開催されではないか、という clinical question が生まれた米国胸部外科学会（AATS）で発表され、区－ 42（242）－

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域切除群が肺葉切除に対して primary endpoint2022【おわりに】である OS で非劣性であることが証明された。

肺癌は患者数が多く、増加の一途を辿っておこの結果に世界中の呼吸器外科医が驚愕したこ

り、予後の悪い癌の一つである。肺癌に対するとが記憶に新しい。しかし、この結果の解釈は

研究は日進月歩で、その治療戦略は非常に細か

難しく、細かく結果を読み解くと、局所再発率

く分類され、専門性の高さが要求される。胸では肺葉切除群より区域切除群で有意に多く発部単純写真や胸部 CT で肺に明らかな結節や腫生しており、肺癌死においては両群で同程度で瘤を認めた場合は勿論、すりガラス陰影などのあった。つまり、試験デザインとしては、肺野“ちょっと怪しい影” を認めた場合でも、呼吸末梢 2cm 以下の小型肺癌で CTR>0.5 の病変に器外科専門医や呼吸器内科専門医を有する専門対して、区域切除が肺葉切除より推奨されるが、機関への紹介が強く推奨される。

結果の解釈如何では、実臨床にどう反映するか
は今後、学会などで慎重に議論する必要がある。

【参考文献】
1. がん情報サービス . https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html, 最新がん統計のまとめ
2021.9.1.
2. Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 nonsmall cell lung cancer. The Annals of Thoracic Surgery 1995; 60: 615-23.
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prognosis in patients with non-small cell lung cancer: the role of segmentectomy as a type of lesser
resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 87-93.
4. Horn L, Mansfield AS, Szczesna A, Havel L, Krzakowski M, Hochmair MJ, et al. First-LineAtezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2018;
379: 2220-9.
5. Paz-Ares L, Dvorkin M, Chen Y, Reinmuth N, Hotta K, Trukhin D, et al. Durvalumab plus platinum–
etoposide versus platinum–etoposide in first-line treatment of extensive-stage small-cell lung cancer(CASPIAN): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. The Lancet 2019; 394: 1929-39.
6. El-Sherief AH, Lau CT, Wu CC, Drake RL, Abbott GF, Rice TW. International association for the
study of lung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration. Radiographics
2014; 34: 1680-91.
7. Eberhardt WE, Pottgen C, Gauler TC, Friedel G, Veit S, Heinrich V, et al. Phase III Study ofSurgery Versus Definitive Concurrent Chemoradiotherapy Boost in Patients With Resectable
Stage IIIA(N2) and Selected IIIB Non-Small-Cell Lung Cancer After Induction Chemotherapy andConcurrent Chemoradiotherapy (ESPATUE). J Clin Oncol 2015; 33: 4194-201.
8. Albain KS, Swann RS, Rusch VW, Turrisi AT, Shepherd FA, Smith C, et al. Radiotherapy plus
chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III
randomised controlled trial. The Lancet 2009; 374: 379-86.
9. van Meerbeeck JP, Kramer GW, Van Schil PE, Legrand C, Smit EF, Schramel F, et al. Randomized
controlled trial of resection versus radiotherapy after induction chemotherapy in stage IIIA-N2 nonsmall-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 442-50.
10. Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, Vicente D, Murakami S, Hui R, et al. Durvalumab after
Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2017; 377: 1919-29.
11. Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, Crowley J, Hazuka M, Winton T, et al. Induction chemoradiation andsurgical resection for superior sulcus non-small-cell lung carcinomas: long-term results of Southwest
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12. Kunitoh H, Kato H, Tsuboi M, Shibata T, Asamura H, Ichinose Y, et al. Phase II trial of preoperative
chemoradiotherapy followed by surgical resection in patients with superior sulcus non-small-cell lungcancers: report of Japan Clinical Oncology Group trial 9806. J Clin Oncol 2008; 26: 644-9.
13. Suzuki K, Koike T, Asakawa T, Kusumoto M, Asamura H, Nagai K, et al. A prospective radiologicalstudy of thin-section computed tomography to predict pathological noninvasiveness in peripheral
clinical IA lung cancer (Japan Clinical Oncology Group 0201). J Thorac Oncol 2011; 6: 751-6.
14. Suzuki K, Watanabe SI, Wakabayashi M, Saji H, Aokage K, Moriya Y, et al. A single-arm study of
sublobar resection for ground-glass opacity dominant peripheral lung cancer. J Thorac Cardiovasc
Surg 2020.

－ 43（243）－

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問題

2022

2021 年 12 月・2022 年 1 月号
（Vol.57・Vol.58）の正解

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。
問 1．1950 年以降、肺癌は男性・女性ともに抗血栓薬について 2021
－脳卒中内科医の立場から－一貫して増加している。
問 2．小細胞肺癌は非常におとなしく、原発

適切な期間に、適切な用量を届けるために巣が小さい場合、リンパ節転移や遠隔問題

転移はまず起こさない。
問 3．切除可能な肺尖部胸壁浸潤癌に対する次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下治療戦略として、術前化学放射線療法

さい。

を行った後に、根治的切除術を計画さ

問 1. 抗血小板薬 2 剤併用（アスピリン + ク

れる。

ロピドグレル）は脳梗塞の発症後 1 ヵ

問 4．非小細胞肺癌 臨床病期Ⅱ期の場合、5 年
生存率は 80％を越える。

月以内のみ有効性が証明されている。
問 2. 安定型冠動脈疾患と心房細動を有する問 5． 早 期 肺 癌 は、 す り ガ ラ ス 陰 影 (GGO；

患者において、1 年以上経過した慢性期

Ground glass opacity) を有する。

には抗凝固薬単剤での再発予防が推奨されている。
問 3. 非弁膜症性心房細動患者において、脳梗塞予防の為に直接経口抗凝固薬（DOAC）
よりもワルファリンが推奨される。
問 4. 効果不充分なワルファリンはむしろ過凝固状態となり、重症な脳梗塞を発症する。
問 5. 抗血栓薬を服用中の患者は、可能であれば血圧を 130/80mmHg 未満に調節する事が推奨されている。
正解－ 44（244）
－

1. ○

2. ○

3. ×

4. ○

5. ○