No.30 千葉県栄養士会雑誌
2020.4.25

CHIBA DIETICIAN SOCIETY MAGAZINE

公益社団法人

千葉県栄養士会
CONTENTS

学術研究褥瘡予防と栄養管理
実践事例報告大学生を対象とした朝食及び野菜摂取に関する普及啓発方法の評価
回復期リハビリテーション病棟の栄養管理〜平成30年度診療報酬改定を踏まえて〜
活動だより
特定保健指導ほい大健康プログラム活動報告

2

5
6
7
8

２．褥瘡のリスクファクターと栄養褥瘡の発生には様々な身体的要因や医療介護ケア要因が関与する1, ２）。例えば、入院基本料の様式にある褥瘡
危険因子には「日常生活自立度」「基本的動作能力」「病褥瘡予防と栄養管理
的骨突出」「関節拘縮」「栄養状態低下」「皮膚湿潤」「皮膚の脆弱性（浮腫）」「皮膚の脆弱性（スキン - テア）」がある。特に、在宅では、褥瘡発生の最大の要因は低栄養であったことが明らかとなっている（図２）４）。在宅
淑徳大学 看護栄養学部栄養学科
飯坂 真司
では、エアマットレスをレンタルできるようになったことによって、体圧分散ケアの質が向上している。一方、在宅での栄養管理は今なお進んでいないことが示唆され１．はじめにる。
褥瘡は、いわゆる「床ずれ」と呼ばれる皮膚疾患であ
低栄養は、真皮コラーゲンや弾性線維を脆弱化させ、り、体にかかる持続的な外力（圧迫とずれ・摩擦）が皮
皮膚粘弾性を低下させる５）。また、低栄養によって皮下
膚表層や皮下組織の血管を閉塞させ、皮膚の細胞が壊死した状態である1, ２）。褥瘡は、寝たきり高齢者のみならず、 脂肪層が減少すると、骨突出が顕著になる。皮膚のター
ンオーバーも低栄養によって低下し、組織障害の修復が周術期や重傷患者、車いす利用者、脊髄損傷者や重症心遅延する。低栄養に付随する貧血や脱水、浮腫も皮膚の身障害児など ADL の低下した者に発生しやすい。褥瘡
組織耐久性を低下させる。このような脆弱な皮膚は、外は、その深さから浅い褥瘡と深い褥瘡に大別される（図力によるダメージを増やし、創傷を起こしやすくなる。
１）。特に、深い褥瘡は感染症（骨髄炎や敗血症）を伴褥瘡以外にも、スキン - テア（摩擦・ずれによって皮膚いやすく、難治性となり、治癒までに年単位を要するこが裂けて生じる真皮深層までの損傷）の発生も増やし、ともある。また、近年は、「床（ベッド、座面）」ではな
さらにケアを難渋させる。反対に、肥満では体重のかか
く、各種カテーテル、チューブ、人工呼吸器マスクなどる臀部や皮膚同士が重なる腹部・鼡徑部に褥瘡が発生しによる医療関連機器圧迫創傷（MDRPU）も臨床では問やすくなる。肥満者では酸化ストレスにより皮膚が脆弱
題になっている。
化していることも報告されている６）。
2016年の全国実態調査によると、わが国の褥瘡推定
発生率は一般病院1.20%、訪問看護0.91%、介護老人保褥瘡予防のためにまず栄養評価が重要である。日本褥
健施設0.83%、介護老人福祉施設0.58% であり３）、世界
瘡学会の褥瘡予防・管理ガイドラインでは１）、体重減少
的には低い。しかし、問題は、発生率よりも有病率が高率、食事摂取率、CONUT、主観的包括的評価（SGA）
いこと、ポケットを有する重度褥瘡が多いことである。
や Mini Nutritional Assessment® を推奨している（表褥瘡は、在院日数延長や再入院の増加、医療費や介護負１）。CONUT は血清アルブミン値、総リンパ球数、総担の増大、介護サービス事業者からの受け入れ制限など
コレステロール値から主に急性期の栄養状態を評価する
社会的問題にもつながる。したがって、医療や介護の現指標である。なお、血清アルブミン値は、急性期医療で場では、褥瘡の予防が最重要である。
は栄養状態よりも炎症を強く反映する点に注意が必要であ る。 血 清 ア ル ブ ミ ン 値 単 独 で は 用 い ず、必ず血清学術研究⮬㔜䠄⮬ศ䛾య㔜䠅䛻䜘䜛〟⒔ὸ䛔〟⒔d2〟⒔䠄┿⓶䜎䛷䛾ᦆയ䠅๰䛸࿘ᅖ䛻ẁᕪ䛜䛺䛔䚸䛔䜟䜖䜛䚸䜃䜙䜣῝䛔〟⒔

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Iizaka S et al. Clin Nutr 2010;29(1):47-53.

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CRP や白血球数など炎症マーカーと一緒に評価する。
SGA は、病歴（体重変化、食物摂取量変化、消化器症状など）と身体所見（皮下脂肪・筋肉の喪失、浮腫）か
ら低栄養のリスクを３段階に分類する。MNA®（本邦
では短縮版である MNA®-SF が主に使用される）は、高齢者用の低栄養評価ツールであり７）、過去３ヵ月間の食事量減少、体重変化、自力歩行、精神的ストレスまたは急性疾患、神経・精神的問題、BMI（測定できない場合
は下腿周囲長）の６項目を評価する。SGA や MNA のメリットは、栄養状態を多角的かつ簡便に評価できる点である。
さらに、褥瘡予防に特化した栄養要因として、骨突出の程度、皮膚の性状（乾燥、浮腫）、食事摂取時の体位、便性状、栄養管理機器の使用を評価する必要がある。特に経管栄養では、下痢便が問題となる。下痢による水様便や軟便は、おむつ内で皮膚を浸軟させ、また消化酵素との接触により皮膚を脆弱化させる。下痢が生じている
場合には、感染や薬剤性の要因に加え、栄養管理を見直すことが大切である。例えば、経腸栄養剤の速度や量、温度、含有成分（乳糖、食物繊維など）を評価する必要がある。栄養管理の目標は、下痢のコントロールと摂取量の維持であり、水溶性食物繊維やグルタミン、短鎖脂肪酸など腸粘膜の修復を促進する補助食品を使用することもある。
また、食事摂取時や経管栄養時には、誤嚥や嘔吐を防
ぐため、ベッドの頭側を挙上し、角度をつける体位（ファ−3−ウラー位）を取る。しかし、この体位は、尾骨部や坐骨部に剪断力がかかり、褥瘡発生や悪化の原因となることがある。挙上前後の背抜きやポジショニングピローの使用によって褥瘡も誤嚥も予防できる適切な体位を保持することが大切である。また、半固形栄養に切り替えることにより、投与時間を短縮化できる。
さらに、経管栄養の経鼻・胃瘻チューブ、静脈栄養のラインは医療関連機器圧迫創の原因にもなるため、チュー
ブのフィッティングや固定も大切である。
３．褥瘡予防のための栄養管理
褥瘡予防のためには低栄養を改善することがまず必要であり１）、高エネルギー、高たんぱく質の栄養管理とする。国内外の文献的には、目安は30-35kcal/kg、1.01.5g/kg とされている。ただし、慢性腎不全、糖尿病など基礎疾患の栄養管理を優先する必要がある。最も重要なのは経口摂取の目標量の達成である。しかし、褥瘡保有患者では、嚥下障害や意識状態低下なども頻繁にみられる。経口摂取が進まない場合には、高エネルギー・高たんぱく質の補助食品を追加すると褥瘡発生が有意に減少することがわかっている８）。最近では高濃度（1.25〜
4.0kcal/ml）の製品が増え、少ない摂取量でも効率よくエネルギー・たんぱく質を補うことができるようになった。
また、ビタミン・微量元素も皮膚の機能に必要となる。
特に、ビタミン C はコラーゲン合成を促進する９）。また、
ビタミン C・E は抗酸化作用を有するため、酸化ストレスを介した皮膚の光老化を予防する可能性がある。実際、地域高齢者118名の横断調査では、ビタミン E とビタミ
ン C の習慣的な摂取量が多い高齢者ほど、皮膚の真皮密度が高く維持されていた10）。亜鉛は細胞の増殖に必要な様々な酵素に含まれる11）。入院患者に多い亜鉛欠乏では脱毛、皮膚炎、創傷治癒遅延などの皮膚障害が生じる。
近年では、コラーゲンペプチドの機能に注目が集まっている。コラーゲン自体は、分子量が大きいため直接摂取しても吸収されない。一方、人工的に加水分解したコラーゲンペプチドは、ジペプチドとして体内に吸収され、真皮の線維芽細胞を活性化し、コラーゲンなどの合成を促進することがわかってきた。コラーゲンペプチドとビ
タミン・微量元素を強化した経口補助飲料を１日１本摂取することにより、入院患者の褥瘡の治癒促進12）、皮膚の水分量・粘弾性の改善13） が認められた。ただし、効果が確認されるまでには約４週間以上は必要である。このような知見から、皮膚の生理機能を積極的に高めるための栄養療法への関心が高まっている。
４. 結語
褥瘡予防と栄養管理は、療養生活を支える「両輪」である。栄養障害を早期に発見し、適切な食事・栄養療法を行うことは、褥瘡の予防・早期治癒に欠かせない。褥
瘡予防における管理栄養士の専門的役割に期待が高まっ
ている。

引用文献
１）日本褥瘡学会学術教育委員会ガイドライン改訂委員
会 . 褥瘡予防・管理ガイドライン（第４版）. 日本褥
瘡学会誌 17（4）: 487-557, 2015.
２）真田弘美 , 宮地良樹 . NEW 褥瘡のすべてがわかる .
永井書店 , 2012.
３）日本褥瘡学会実態調査委員会 . 第４回（平成28年度）
日本褥瘡学会実態調査委員会報告1. 療養場所別自重関連褥瘡と医療関連機器圧迫創傷を併せた「褥瘡」の有病率，有病者の特徴 , 部位・重症度 . 日本褥瘡学会
誌20（4）: 423-445, 2018.
４）Iizaka S, et al. The impact of malnutrition andnutrition-related factors on the development andseverity of pressure ulcers in older patients
receiving home care, Clinical Nutrition 29（1）:47-53, 2010.
５）Iizaka S. Frailty and body mass index areassociated with biophysical properties of the skinin community-dwelling older adults. Journal of
Tissue Viability 27: 141-145, 2018.
６）Matsumoto M et al. Structural changes indermal collagen and oxidative stress levels in theskin of Japanese overweight males. International
Journal of Cosmetic Science 36（5）: 477-484,
2014.
７）簡易栄養状態評価表 . Mini Nutritional
Assessment-Short Form. www.mna-elderly.com/
forms/mini/mna̲mini̲japanese.pdf８）Langer G, Fink A. Nutritional interventions forpreventing and treating pressure ulcers.
Cochrane Database Systematic Review. 2014;
６:CD003216.
９）Pullar JM et al. The roles of vitamin C in skinhealth. Nutrients 9（8）: 866, 2017.
10）Iizaka S et al. Nutritional status and habitual
dietary intake are associated with frail skinconditions in community-dwelling older people.
The Journal of Nutrition, Health & Aging 21（2）:137-146, 2017.
11）Ogawa Y et al. Zinc and Skin Disorders.
Nutrients 10（2）: 199, 2018.
12）Yamanaka H et al. A multicenter, randomized,
controlled study of the use of nutritional
supplements containing collagen peptides tofacilitate the healing of pressure ulcers. The
Journal of Nutrition & Intermediary Metabolism
８: 51-59, 2017.
13）Nomoto T, Iizaka S. Eﬀect of an oral
nutritional supplement containing collagen
peptides on stratum corneum hydration and skinelasticity in hospitalized older adults: amulticenter open-label randomized controlled
study. Advances in Skin and Wound Care.
Accepted.

−4−３）適切な野菜の量を知っている者の割合の変化
両学部とも知っている者の割合は増加傾向を示した（図２）。

実践事例報告大学生を対象とした朝食及び野菜摂取に関する普及啓発方法の評価
千葉県健康福祉部健康づくり支援課
高橋 希
１．はじめに
千葉県は20歳代の朝食欠食、野菜摂取量に課題がある１）。この世代
は、家庭の食事から自立していく年代であり、環境の変化も大きい。一方で健康への関心が低いことから、健康づくりへの関心を高め、望ましい食生活の実践を支援す
るための食環境整備が求められている。
そこで、平成29年度に県内 K 大学と連携し、学生の身近な食環境を活用した普及啓発を実施したので、学生への影響について報告する。
２．方 法
１）普及啓発方法〇学内ポータルサイトを活用した普及啓発（実施時期：
食育キャンペーン実施１週間前）〇近隣スーパーマーケットを活用した朝食及び野菜摂取に関する普及啓発の実施（実施時期：平成29年
10月の１週間）〇食育キャンペーン（実施期間：平成29年10月の平日３日間）
学生食堂及び売店において、朝食及び野菜摂取を促すポスターや POP 等の掲示、及び野菜が入ったメ
ニューを購入した学生にチーバくんのデザインが入ったシール付きカードを配布し、２枚集めて景品と交換するイベントを実施した。
２）評価方法
看護学部及び薬学部３年生を対象に取組前後（６月、12月）に無記名のアンケート調査を実施。説明は講義後、担当教員が行い、学内に設置した回収箱で回収
した。
３．結 果
１）回収数（率）２）朝食を食べる日が６〜７日の者の割合の変化
両学部とも顕著な変化は見られなかった（図１）。
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図２ 適切な野菜の量を知っている者の割合の変化

４）普及啓発に対する学生の認知度〇学内ポータルサイト
ポータルサイトから情報を得た者３名（2.7%）。
〇近隣スーパーマーケット
普及啓発期間中の利用者21名の内、朝食・野菜の啓発用 POP に気が付いた者２名、ポスター７名。
〇食育キャンペーン
キャンペーン期間中の利用者30名の内、キャンペー
ン POP に気が付いた者は17名と最も認知した者が多
かった。

４．考 察
朝食を食べる者の割合については、食行動の変化は見られなかったが、野菜の適量を知る者については普及啓発後に変化が見られ、学生の食知識に影響を及ぼした。
普及啓発方法の内、学生食堂での取組が学生に認知された割合が高かった。ポスターやキャンペーン POP は
入り口及び商品を購入するレジ前等、売店や学食を利用する誰もが目に入りやすい場所に設置したこと、シール付きカードは、レジで声を掛け手渡しで配付されたため認知されたと考えられる。学生への啓発には、自然と目に入るような情報の発信、手渡しや声掛けといった積極的な啓発が有効であることが示唆された。特に認知された割合の高かった学生キャンペーン POP は、学生食堂
及び売店担当者が企画した。日頃、商品を PR する方法に慣れている担当者が企画したことも影響したことが考えられる。このことから、企画や実施にあたっては関係者との連携が重要であった。
参考文献
１）千葉県．平成27年県民健康・栄養調査報告書．
P35

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n=89
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図１ 朝食を食べる者の割合の変化−5−回復期リハビリテーション病棟の栄養管理〜平成30年度診療報酬改定を踏まえて〜
当センターは医療施設と福祉施設を併せ持った複合施
千葉県千葉リハビリテーションセンター
吉田

直子

設で、回復期リハビリテーション病棟は50床になります。
朝の病棟申し送り、入院患者の食事の調整、昼食ラウン
ド、入院患者の合同評価、リハカンファレンス、ＮＳＴなどに管理栄養士も多職種とともに参加しています。またこれまでの栄養アセスメントに加え、低栄養、低栄養
リスクのある患者に対しては１週間に１回、過栄養の患者に対しては２週間に１回を目安に再評価を行なっています。

１．はじめに
平成30年度診療報酬改定では回復期リハビリテーショ

３．結 果

ン病棟入院料について、大きな改定がありました。この回復期リハビリテーション病棟入院中に大きく変化し改定を踏まえて、回復期リハビリテーション病棟での栄ていく患者の活動に合わせて、より細やかで迅速な栄養養管理がどのように変わったか、管理栄養士の栄養管理管理が求められました。改定以降、医師、看護師、リハへの関わりを振り返りながら今後の回復期リハビリテー

ビリスタッフ、ソーシャルワーカーとのコミュニケーショ

ション病棟に求められる管理栄養士の役割について考察

ンの場がより増え、情報収集だけでなく、管理栄養士かします。

らの発信も増えるようなりました。

２．方 法

４．考 察
退院後の生活を予測し、より具体的な退院時支援へと

平成30年度診療報酬改定では、これまでの３段階から、リハビリテーションの実績指数を組み込んだ６段階の評繋げる為には、家族背景、住環境も含めた食環境、患者

価体系に見直しされました。患者の栄養状態を踏まえたの思い、家族の思いなどを知る必要があり、今後は入院

リハビリテーション、そして、リハビリテーションに応時から、より患者・患者家族の不安にも応えていけるよ

じた栄養管理の推進を目的としたもので、回復期リハビ

う早期から信頼関係を築いていければと思います。

リテーション病棟入院料１の算定要件の中で、管理栄養士については専任常勤の管理栄
養士が配置されていることが望ましいと明記されました。細かな算定要件としては、管理栄養士がリハビリテーション実施計
画書等の作成に参加することや栄養関連の項目の記載が必須となり、他にも、入院時から管理栄養士を含む多職種で栄養状態の評価を行うことや低栄養の患者については１週間に１回以上再評価を行うことなどが組み込まれました。また、重点的な栄養管理が必要な患者に対する管理栄養士による個別の栄養管理を推進する観点から、入院栄養
食事指導料が包括範囲から除外されました。

−6−

2020年度は24回の予定です。

活 動 だ よ り2017年度からは健診会場のほか希望者の個別の保健指導も行っています。

特定保健指導地域活動事業部
児玉

現在、講師６名、事務・支援２名が担当しています。

直子

千葉土建の特定健診・特定保健指導を行っている、ま特定保健指導の流れとして、事務担当者は初回面談にくはり診療所の協力を得て、指導方法・内容の決定、マ使用する各種の帳票類や教材を担当者へ送付する。

ニュアル・帳票類の作成、教材・備品の確保、担当者の終了後は返却してもらい個人ファイルを作る。健診機研修など必要な準備を進め、2012年11月25日（日）に関より健診結果が送られてくるので結果表に記入してお

第１回の初回面談を行いました。その後、国保連への請く。中建国保より利用券受診番号が送られてきたら初回

求、６か月の継続指導などを行いました。2013年３月

面談時の情報を入力する。データを CD に取り込み初回までに７回、13名に対しての指導を行いました。

面談時の請求を国保連合会に郵送します。支援が中断・2013年 度 は 千 葉 支 部 の 一 部 も 担 当 し ８ 回、17名。
2014年度は７回21名 。 2015年度 は９回、20名。

終了時に再度データを国保連合会に郵送することで請求が完了します。

2016年度 は８回、15名の初回面談をしました。

支援は電話のみで行っています。なかなか電話にでて2017年度から保健指導の受診率向上のため健診時にもらえず苦労しています。効果が表れるまでに時間はか

腹 囲（ 男 性 85cm、 女 性 90cm） 以 上、 血 圧 収 縮 期

かりますが、改善されたとうれしい声を聞けると仕事の130mmHg 以上、または拡張期85mmHg 以上の受診者

やりがいを感じます。

に対して健診時に初回面談が実施されることになり13

今後も一人でも多くの対象者がわたしたちの助言で生回59名。2018年度は16回、44名の初回面談をしました。 活習慣を見直しメタボリックシンドローム該当者及び予2019年度はさらに市川支部の一部も加わり20回、48

備軍が減少するよう努めたいと思っています。

名の初回面談をしました。
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加者の方からは、「このシートは食生活の振り返りがしやすい」、「参加できなかった友人のために、配膳シート（②）を持って帰りたい」などの声をいただきました。
一方、学生には、参加者受付、参加者への支援を中心

千葉県立保健医療大学栄養学科
助教

岡田

亜紀子

におこなってもらいました。学生の様子を見ていると、最初は参加者の方とどのように関わったり、何をしてよ

わが国における高齢化率は28.4％（総務省統計局；

いのか戸惑ったりしている様子でした。身近に高齢者が令和元年９月15日現在推計）となり、千葉県においている学生も少なくないことから、高齢者がどんなことがは25.9％（厚生労働省；平成30年

困難であり、どのような行動特性があるのかを初めて知

第11回健康日本21（第二次）推進専門委員会資料）、高度経済成長期に建設ることもあったようです。
たとえば、参加者の方が靴と上履きを履き替える際にラッシュとなった UR（前身；日本住宅公団）にも高齢

靴べらを渡す、転倒しないように腰掛けていただけるよ

化の波は押し寄せています。
平成29年（2019年）10月、UR 都市機構と千葉県立

うお声がけする、靴の取り間違いがないように靴に参加

保健医療大学（以下、本学）との間に、千葉県民の健康者のお名前を記入した付箋紙を貼るなど、援助には工夫増進を支援する協定を締結しました。田邊政裕学長を筆が必要であることを身をもって体験していました。栄養頭に、当時、本学 栄養学科学科長であられました渡邊

講座の途中では、片耳の不自由な参加者にはもう片方の智子教授（現；淑徳大学看護栄養学部栄養学科教授）が耳に学生自身が身を寄せ、講師の指示を反復するために中心となり、本学各学科の教員、学生により、栄養、運

ゆっくり話しかける、記入の動作に難がある参加者の方動、認知症予防のプログラム、カフェを展開する「ほいへは代わりに代筆をするなどの支援を積極的に実践して大健康プログラム」（以下、ほい大健康 PG）を実施しいる学生がいました。また、異なる学科の学生がおこなました。協定に基づく実践活動は変化を遂げつつ、本年う支援方法を学び合う様子や、参加者の講座への直向き

で３年目を迎えています。

な参加姿勢などに触れ、学生自身が今後の学習に対する

本稿では主に、本学学生、栄養学科教員で取り組んだ

意欲をかき立てるひとときにもなったようです。
参加者の方にとっては、学生とのふれあいが「孫と話本年度の実践活動報告をさせていただきます。
本年度は２日の日程で、10月５日（土）午前に高洲しているようでうれしい」、「若い人と関われることが楽

第一団地、午後に高洲第二団地、11月２日（土）午前

しい」、参加者同士の交流が生まれるなどの機会ともなっに千草台団地、午後にあやめ台団地に居住されている高たようです。

齢者の方に、本学栄養学科教員による栄養講座を実施し複数の保健医療職の養成を擁する本学にとって、ほいました。テーマは、「自分の食事を調べてみよう」です。

大健康 PG のような体験型学習プログラムは、他学科の講座の流れは、群羊社「そのまんま料理カード」（①）と、

教員や学生と触れあうことで専門分野以外の学びにつな

主菜、副菜、主食、汁物、その他（乳製品、お茶）の模

がるとともに、地域で生活される住民の姿を直接観察で式皿図を印刷した A ３サイズのオリジナルの配膳シート

きる貴重な機会であると感じています。

（②）を用い、参加者の方にその日の朝食に召し上がった料理カード（①）を配膳シート（②）に配置してもらいました。ここで、参加者ご自身の食生活の振り返りをおこなっていた
だくきっかけを作ります。
その後、主菜、副菜、主食、汁物、その他の料理で摂取できる栄養素の説明をおこない、これらがすべてそろっている食事は、摂取する食品の種類、すなわち栄養素の偏りが少ないことを説明しました。とりわけ、主菜や牛乳・乳製品を摂取することは、低栄養予防や骨粗鬆症予防に不可欠であるたんぱく質やカルシウムを摂取することにな
り、介護予防につながる食生活を送ってい−8−