医療機関とケアマネとの情報交換・懇談会＜医療・介護・地域連携のために＞○伊奈町をエリアとするケアマネジャー、医療関係者、サービス事業者等が集まり、多職種の連携方法やネットワーク作りを目的としている○平成２２年度は２回実施、平成２３、２４年度には各１回ずつ実施
延べ２２４名の参加○医療と介護の連携シートの作成（医療と介護の連絡票、居宅サービス情報提供
書、退院・退所時情報記録用紙）○「医療と介護の動向（法改正）について」「今の医療事情について」 の研修○在宅困難者や在宅での看取りを支援した
事例について検討、意見交換＊伊奈町介護支援専門員連絡協議会と地域包括支援センターの共催＊
1

埼玉県
地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例（様式）①市区町村名伊奈町②人口（※１）

４３，７２７人③高齢化率（※１） ６５歳以上（65 歳以上、75 歳以上そ ７５歳以上（25.4.1 現在）

８，３２０人
２，８８３人

１９．０％
６．６％（25.4.1 現在）

れぞれについて記載）④取組の概要地域における医療と介護のネットワーク構築のため、多職種による情報交換、懇談会を行う。

⑤取組の特徴医療機関とケアマネジャーとの顔の見える関係づくりから始め、現在は、医師をはじめ多職種が参加し、事例検討等を行うことにより、伊奈町での支援の在り方や連携方法について意見交換をしている。

⑥開始年度

平成２２年度

⑦取組のこれまで 平成２２年度 １回目精神保健福祉士、医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ、ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰとの交流会の経緯
２回目医療と介護の連携シートの作成
平成２３年度 多職種参加による研修、事例検討会
平成２４年度 多職種参加による研修、事例検討会⑧主な利用者と人 医師、医療従事者、ケアマネジャー、介護サービス事業者等
数
平成２３年度、２４年度とも約８０名の参加⑨取組の実施主体 伊奈町介護支援専門員連絡協議会と伊奈町地域包括支援センターとの共催
及 び 関 連 す る 団 地元の病院の相談員、医療連携室の担当者に協力をいただいている。
体・組織⑩市区町村の関与 地域包括支援センター運営業務委託料の支出 （H25 予算額２，５３８万円）
（支援等）
（※２）

①通信運搬費 ②会議費
研修講師（町の概要、制度改正の動向等の説明）(H23 年度の場合)⑪国・都道府県の関 委託料に対する法定負担 国庫補助：地域支援事業交付金 １，６７１万円
与（支援等）（※３）
県補助金：地域支援事業交付金 ８，３５５千円⑫取組の課題①医師会へ参加依頼ができていない（これまでは、医師個人に依頼）
人数制限をした（会場の関係） ③参加型の運営方式の導入②参加⑬今後の取組予定
年１回の開催予定

広い会場を確保し、より多くの参加者を受け入れたい。

⑭その他⑮担当部署及び連 伊奈町福祉課０４８－７２１－２１１１（内線２１６１）
絡先
伊奈町地域包括支援センター０４８－７２０－５６５６※１ 一部地域に限定した実施の場合は、当該地域の人口・高齢化率を（）内に記載してください。

※２ 市町村から財政的支援が行われている場合には予算額等を含めて記載ください。
※３ 国や都道府県から財政的支援を受けている場合は、補助金や交付金等の名称、額等を含めて記載ください。

１ 目 的平成２４年度医療機関とケアマネとの情報交換・懇談会＜医療・介護・地域連携のために＞地域における医療と介護のスムーズな連携やネットワークを構築するため、多職種による情報交換や検討会等を行う。

２ 日 時

平成２５年２月２０日（水）３ 場 所

医療法人一心会 伊奈病院
伊奈町小室９４１９４ 内 容

18：30～20：30
3 階職員食堂

℡：048-721-3692①今の医療事情について（伊奈病院）②事例検討 （伊奈町の医師が関わり、在宅で終末を迎えられた事例について）③医師が考える看取り、在宅医療について（医師からの意見・思い）

５ 参加対象者 ・伊奈町をエリアにしている居宅介護支援事業所のケアマネジャー
・医療関係者（医師、医療相談員、クリニック看護師、PT、薬剤師等）
・その他地域支援に関わる人（サービス事業者、施設相談員等）
６ 経 費

地域包括支援センター事業経理区分 事業費支出
会議費円× 名＝円
通信運搬費
80 円×120 件＝9,600 円

７ 周知方法

介護支援専門員連絡協議会にて配布および郵送（居宅・サービス事業所）
郵送（医療機関）

８ 主催

伊奈町介護支援専門員連絡協議会
伊奈町地域包括支援センター

９ 協 力
のぞみ病院（相談員）、 伊奈病院地域連携室
この会自体は当初からＣＭ連絡会と包括が発信してきたもので、今後もそのスタンスは継続していくものとする。地域連携のためには医療と介護が同位置で関わっていくことが重要と考え、会の進め方を含め一緒に検討していきたい。（ＣＭ連絡協議会、のぞみ病院、伊奈病院地域連携室、包括）
・・・他医療機関や居宅およびサービス事業所の協力も随時依頼する

次

１ 開

第会

２ 情報交換・懇談
１） 今の医療事情について
伊奈病院医事課長

２） 事例検討「在宅で終末を迎えられた事例について」
事例発表：ゆめこうぼう虹桶川北本伊奈地区医師会訪問看護ステーション

３） 医師が考える看取り、在宅医療について

３ その他

４ 閉会

平成２４年度医療機関とケアマネとの情報交換・懇談会＜医療・介護・地域連携のために＞

日 時 ： 平成２５年２月２０日（水）１８：３０～２０：３０

会 場 ： 医療法人一心会 伊奈病院

３階 職員食堂

主 催 ： 伊奈町介護支援専門員連絡協議会
伊 奈 町 地 域 包 括 支 援 センター
協 力 ： 医 療 法 人 一 心 会
伊 奈 病 院
医 療 法人 のぞみ会 のぞみ病 院 相 談 員＜事例提出者＞

ケアマネジャー（ゆめこうぼう虹）
看護師（桶川北本伊奈地区医師会・訪問看護ステーション）＜事例のタイトル＞
関係者間で、家族の介護ストレスの軽減を図りながら、介護力不足をフォローし続け、在宅で終末を迎えた事例＜事例の提出理由＞
伊奈町の医師が関わり在宅で終末を迎えられたケース。本人、家族ともに施設入所は望まず、在宅での看取りという方向性があったが、本人の問題行動や不潔行為の出現により、家族の介護不安、介護力不足が表面化していった。在宅支援のため、多職種が行った信頼関係作りや具体的な支援方法について情報交換したい。
＜事例の概要＞１ 基本情報A さん、女性、90 歳、伊奈町在住、次男夫婦と三人暮らし
２ 疾病・診断名、既往歴① 脳梗塞後遺症（H19.6） ② 脳血管性認知症（H19.4） ③ 骨粗鬆症（不明）骨粗鬆症による腰痛、変形性膝関節症から下肢に筋力低下あり
主治医・・U 医師（U クリニック）
内服薬・・サアミオン・トラベルミン・パチュナ・メリスロン・メキシチール
コニール
３ 身体・機能面の状況、精神・心理面の状況
・寝たきり状態、認知症状の進行、難聴が強くコミュニケーションをとることが難しい状態が多くあった。
・問題行動（ベッド柵の間から手足を出す。ベッドから転落（ずり落ちる）。布団を投げ落とす）・不潔行為（排便時オムツの中に手を入れ、便をいじって寝衣寝具が便汚染となる）
・幻覚症状（そこに子供が居る。そこの饅頭を取って・・等）
４ 生活暦

農家の嫁としてずっと仕事をしてきた

５ 家族構成◎■本人、次男、次男の嫁の三人家族
次男、嫁ともに体調が悪く介護ができない。

□□ 〇

□

■

〇

〇

病院については次男がまめに薬を取りに行ったりできる。嫁は家事をするのみ。

６ 住環境

持ち家一軒家７ 関係機関主治医、居宅介護支援事業所、訪問看護ステーション、訪問介護事業所、通所介護事業所、福祉用具事業所

＜支援経過＞N・・訪問看護日 時状
況
支 援 内 容H21.11
地域包括より紹介 初回面談 Kケアマネ担当
H21.10にトイレで転倒。それまでは自分で通院をはじめ全て自立した生活を送っていた。同居家族は次男夫婦で、二人とも脳疾患歩行障害あり。そのため本人を通院させたり入浴させたりできない。
介護申請行う。要介護２
訪問介護にて自宅入浴介助、通院等乗降介助を利用。付き添いは次男。
福祉用具購入にてポータブルトイレを自室に用意（夜間用）。昼間は這ってトイレやリビングに移動。
H22.04

失禁あり。常時リハビリパンツを使用。

H22.06

Tケアマネに交替 アセスメント実施
夜間のポータブルトイレは使用せずに4点杖にてトイレまで行っている。危険な為ポータブルトイレの使用を促すも、返事のみ。
この時期から嫁の苛立ちが目立ってくる。「夜間トイレに行く際、廊下をカチカチと杖を突く音が気になる」という。

H23.08

本人：「病院は嫌だ」「天井を見て死にたい」
嫁：「今どきむずかしいと思うけど、言えない。嫁だから・・」
次男：親の言う言葉を頷いて聞いていた。

オムツ申請（社協）
ポータブルトイレ横に転倒予防のための手すりを設置。福祉用具レンタル

嫁の体調思わしくなく、さらに苛立ちが感じられるため、通所サー 通所サービス勧めるも拒否
ビスを勧めるも本人拒否する。
更新で要介護３ 認定期間2年
暫く本人の体調は変わりなく自宅で好きなように過ごされていた。

関係者の連携・思い担当者会議：嫁は話の中にあまり入らず、横で聞いていることが多かった。
次男は関係者皆にお願いしますというスタンス。ケアプランを主治医へ提出。

失禁がひどくなり自分で取り替えができなくなる。食事を摂らず、入浴も拒否。寝たきり状態となる。オムツ交換の介助必要。

H23.08末 通院困難となり主治医の往診を受け、脱水症の診断で点滴を受 主治医より訪問看護で点滴施行の指示 家族から施設や病院の話が出るが、ける。その後も食欲の改善見られず。
が入る。（週1回）
金銭面で無理。その時々で家族の気N・・点滴に対し拒否態度あり。抵抗態度見られたが、説明し納得 家族に食事内容の確認、食事の工夫、 持ちの変化あり。家族からは「やっぱりを得て施行。
アドバイス行う。
家で看るしかないね」との言葉。
食欲の回復見られ、摂取量が増えてくる。
事業所からは、「手伝うからギリギリまN・・寝たきり状態にて仙骨部に発赤あり。
主治医に報告し軟膏処方にて施行。
でやってみましょうよ」と嫁によく話して皮膚の観察、保清。
いた。関係者が家族の話を聞くことで、悪化することなく軽快する。
表情が穏やかになり笑顔も見られた。

＜支援経過＞日 時状況
H23.09本人がベッド上で自分で摘便を試みる。結果便まみれになる。

支 援 内 容訪問看護に点滴と摘便を依頼。
N・・便秘（自力排便困難）のため、排便状況の確認、排便困難時に適宜摘便
家族に排便状況を話し、食事の工夫、水分摂取を促しコントロー を実施。便の性状、量の観察。
ルを行う。摘便時、本人の拒否態度が強く暴れて抵抗する。排泄物を見せると納得して落ち着くという状況。
訪問介護を朝と夕方（毎日2回）オムツ交換。入浴は本人の希望で、自宅にて車椅子利用で二人介助。

関係者の思い・動き
家族の主治医への信頼度高く、点滴中の対話の中でも、先生が自分も含め（次男）よく診てくれる、話をよく聞いてくれる、先生をよく知っているので安心だと話されていた。

H23.10

体調回復しつつある故にベッドから降りたい要求あり。しかし、嫁 サイドレールレンタルが絶対に許すことなく、ベッドを最高位まで上げてしまい,危険な為サイドレールを2本追加し囲む。拘束にあたることを説明するも聞き入れてもらえず。「部屋を這いずり回られるのが嫌」とのこと。
家族の介護力無いため、オムツ交換、食事介助、水分補給等を 訪問介護1日3回訪問介護に依頼（朝夕2回）していたが、昼間も増やしてほしいと 3名のヘルパーでローテーションの嫁からの要望あり。
本人の訴えをよく傾聴した

ケアマネと福祉用具：状況変化が激しいためすぐ対応してもらえるようお願いした。
ケアマネとヘルパー：サービス時に同席し話をしたり、事務所に来た時、FAX電話で話した。ヘルパーからの情報で本人の思いや訴えそのものを把握できた。

上下肢筋力低下のため、状態に応じてベッド上で上下肢の運動を行う。→ 家族より積極的な運動は希望されず、軽く行う程度。
「ベッドから降りようとする動作が増えると困る」と。
認知症状がさらに進み、幻覚幻聴の訴え 担当者会議：家族、訪看、ヘルパー、が出てきたため、区分変更申請する。 通所スタッフ、福祉用具、ケアマネで要介護３ → 要介護４
「本人の希望で最期は家で、天井を見ながら・・ということです。よろしくお願いします」 皆で方向性を確認した。
H23.11

ベッドから降りたいと度々訴えるため、家族に相談するも却下。 通所介護を勧める
嫁の「本人の世話はしたくない」との要望で、着替えオムツ交換など付帯サービスのある通所に依頼する。
通所介護スタート（週1回）
通所介護で風船バレーなどに参加し、自宅でも練習したのかベッド上でタオルや枕を投げていた。嫁の怒りが頂点に達し、落とした布団等を拾ってくれず、ヘルパーが来るまで布団が無い状態が続いた。

ケアマネと看護師：訪看サービス中に話したり、他利用者サービスの後に外で話した。
看護師とヘルパー：オムツ交換時の処置等、訪看のサービス中にヘルパーが同席して知識を得たり、情報交換してくれた。
嫁の利用者、夫に対する愚痴や不満を聞くことで、負担感を知りフォローが出来た。

＜支援経過＞日時状
況支 援 内 容N.・・問題行動あり。ベッド柵から手足を投げ出したり、柵を乗り超 適宜、創の処置、皮膚の保護を行い悪えようとする動作が見られ、手足に打撲痕、皮下出血、表皮剥離 化することなく早期に軽快した。主治医出血等が見られた。
より、イクセロンパッチ（アルツハイマー治療薬）処方される。

関係者の思い・動き
家族の訪看、ヘルパーへの依存心見られたが、安心感も得られたとのこと。
N・・処置を行なう際、準備から片付けまで、まったく手伝わなかったが、必要品の用意の協力は得られた。
H23.11.末 弄便行為が頻繁になる。オムツをいじりしまいには全裸になって ベッドからずり落ちた時、自力では戻れ 対話の中で、排便コントロール、創のいることもある。布団が落ちていても拾ってもらえない状態が続く。ず、家族も対応できず、訪問介護にその 処置等やってもらえ安心と言っていた。
都度依頼。
H23.12

本人から寒さのため通所には出かけたくないとの訴えあり、休む

H24.01

訪問看護、訪問介護、福祉用具のサービス内容に変更なし
食欲はあるが、十分に食べさせてもらえ
N・・家族の本人に対しての不満の訴えが多く聞かれるようになり、ないなど、介護状況の悪化の心配があ手を出さなくなり、協力が得られない状態になる。
ったため、訪問介護事業所に注意深く見て報告してくれるようお願いする。

H24.2.24 食欲低下。傾眠状態となる
H24.2.25 主治医往診
H24,2,26 ご逝去＜振り返り＞〇家族とケアマネ、サービス事業者の関係が良好で、ケアマネとサービス事業者間の信頼関係があり、常に具体的な報告が入る体制ができていた。
〇家族とサービス事業者（看護・ヘルパー）との連絡ノートがあるとより情報共有ができたのでは。
〇在宅で看ていくという意思確認を要所要所で行うことができていたことにより、関係者が同じ視点で支援できた。

＜H21.11＞＜H22.04＞＜H22.06＞

介護申請
要介護２
サービス導入

失禁
オムツ申請
手すり

ケアマネ交替アセスメント実施
担当者会議
要介護３

訪問介護
福祉用具 ポータブルトイレ

嫁の苛立ち
むずかしいと思うけど嫁だから言えない 嫁病院は嫌だ
天井を見て死にたい本人通所サービスを勧めるが本人が拒否＜H23.08＞

自宅で好きなように過ごす

食欲低下 入浴拒否
オムツ交換
寝たきり

＜H23.08末＞＜H23.09＞

通院困難 脱水
往診
点滴
訪問看護 食事内容の確認、 アドバイス
週1回
仙骨発赤 看護で改善

便秘
摘便
訪問看護
拒否あるも排泄物を 見せ納得
ヘルパー オムツ交換 入浴介助
１日2回

＜H23.10＞ベッドから降りたい
サイドレールで囲む
家族の不満
ヘルパーを1日3回

幻覚幻聴で区分変更
要介護４

やっぱり家で看るしかないね 嫁施設や病院の話が出るが、気持ちが揺れる
事業所の声掛けで家で看る気持ちに担当者会議
本人の希望で自宅で最期を方向性を確認手伝うからギリギリまでやってみましょう
事業所

＜H23.11＞

家族の介護をしたくないという気持ち
通所介護スタート

ベッド柵から手足を投げ出す
柵を乗り越えようとする弄便

打撲、皮下出血、表皮剥離

主治医の指示訪問看護の処置で軽快

週1回通所介護の勧め

家族の介護力不足
ケアマネと訪問看護
ケアマネとヘルパー
訪問看護とヘルパーの情報共有

事業所への依存、信頼安心感

次男・嫁の主治医への信頼
先生がよく診てくれる、話を聞いてくれる先生をよく知っているので安心
次男

家族と事業者の関係すぐ動いてくれて助かる
嫁
嫁の愚痴を聞くことで嫁の表情が穏やかになった＊参加者のアンケートをまとめましたので、ご報告いたします。ご協力ありがとうございました。
「医療機関とケアマネとの情報交換・懇談会」（2/20）アンケート
７３名出席（主催者以外）

まとめ

回答 ５１名あなたの職種を教えてください （例－医師 ・ 看護師 ・ ケアマネ ・ 相談員・・・）
医師：１名

看護師：３名通所介護スタッフ：１名

ケアマネ：１８名

包括：１名

相談員：９名 ヘルパー：７名

通所リハビリスタッフ：２名

福祉用具相談員：５名

無記入：４名

あてはまる番号に○を付けてください。
１ 「今の医療事情について」の内容は参考になりましたか？
① 参考になった② 参考にならなかった

４６
１③ どちらともいえない
無回答

３
１

２ 事例検討「在宅での看取り」は関心のあるテーマでしたか？
① 関心がある

５１② 関心が無い

0③ どちらともいえない

0

３ 事例検討で取り上げてほしいテーマはなんですか？
＜ケアマネ＞
・医療との連携方法の具体例
・家族が認知症を受け入れられない場合
・本人に告知するには･医療とケアマネの連携
・医療保険と介護保険の重なるところで上手に使える知識や法律・在宅介護において、自立支援を望まない家族への対応について
・独居生活の中で（身寄りがない）お金の管理等、行政とどう関わったかのケース
・身寄りの無い方を地域や行政でどう支えるか・認知症の方の意向の汲み取り方について＜相談員＞
・本人･家族の気持ちの揺れ動き
・病院退院になった時のケアマネと家族、病院の連携について・事業所間での事例検討：どのように連携していけば良いか。信頼を得るには。
・難病の方の在宅介護（パーキンソン等）

＜福祉用具＞
・在宅介護に悩む家族の声について・ADL 維持について＜包括＞・一人暮らしの方または老夫婦等で他に身内のいないケースの看取りなど＜無記入＞
・ターミナルケアの医療と介護の対応
４ 情報交換・懇談会は多職種連携のために役立ちましたか？
① 役立った４８② 役立たなかった

０③ どちらともいえない

１

無回答

２

５ 今回は事例検討を行ないましたが、今後の会の運営方法や内容について、ご意見をお聞かせください＜看護師＞
・今後とも顔の見える関係作りをよろしくお願いします
・病院内でも地域との連携を更にスムーズに行なえるよう在宅支援に力を入れていきたいと思います。地域の情報会等できるよう参考にしたいと思いました。
＜ケアマネ＞
・多職種の方々のいろいろな意見を聞ける機会があるととても参考になり役立てられると思います。
・認知症の方の事例検討をお願いします。
・進行をされた方が私達の言いたいことを代弁してくれました。
・本人の気持ちと家族の介護力にズレがある中での支援、医療と介護の連携はハードルが高いと感じました。結局はこういう時はこうという形はなく、みんなが迷いながら対応対処していくしかないのではないかと思いました。
・ケアマネ事業所に順番に事例をあげてもらうようにしてはいかがでしょうか。
＜相談員＞
・進行の方がしっかり流れを作って下さったので、ぶれることなく聞きたいことが出され、学ぶことが多かったです。
・事例検討を経て、皆様の意見がさまざま聞け大変参考になりました。今後もこのような内容で準備いただきたいです。
＜ヘルパー＞
・事例検討は身近な事なので、大変ためになります。
・事例検討は継続して頂きたいと思います。多職種の方々のお話を聞ける機会も他にはないと思っています。

＜福祉用具＞
・同業の方と話す機会が少ないので、テーマを持って議論する機会があればと。
・地域での取り組み、すばらしいと思いました。今後とも継続してください。
＜無記入＞
・夜やってほしい。
６ その他ご意見ご感想等お聞かせください＜看護師＞
・初めて参加させていただきました。普段は病院で退院支援調整の看護師をしています。看取りについては本当に大事なことと思っています。
＜ケアマネ＞
・事前アンケートに全く触れられていなかったことについて。事前アンケートにとても良い視点の質問やするどい質問もありました。手を上げて質問できない内容もありますが、この点を明らかにすることが、良い連携につながるのだと思います。事前
アンケートにせっかく書いたことがムダになりとても残念です。アンケートの返答となるものを形にしていただけることを期待します。
・せっかく事前アンケートを取り、直接医師に言えない項目もあったので、この様な機会に代表で医師に確認してほしかったと思います。
・せっかく医師が来ていたので、医師への質問をもっと受け付けてほしかったと思います。
・事前アンケートの内容が良かったので、その件にふれて欲しかったと思います。
・とても参考になりました。ありがとうございました。
・連携の必要性がよくわかりました。
・医療系（医師・看護師）が福祉系を見下していることが多いです。
・病状説明を一緒に聞いてほしいと家族に頼まれて病院に行っても、ケアマネは他人だから「帰れ」と言われたことが何回もあります。
・訪看を新規で依頼しても枠がいっぱいだからと断られることが多い。
・多くの介護サービス事業所や先生と交流が図れ大変良かった。
・様々な立場からの意見も聞かれたが、立場というよりもその方その方の考え方にもよるのではないかと思いました。
・スライドやそのコピーの字が見えない。もっと分かりやすくしてもらえると良い。
・看取りの体験談はとても参考になった。
･「今の医療事情について」の資料が小さすぎて見づらい。
＜相談員＞
・他にある勉強会や懇談会の予定一覧を頂けたらうれしいです。
・MSW としては、退院支援を行うのみなので、退院された後の生活についての他職種の連携の一つとして勉強になりました。
＜ヘルパー＞

・サービスに入るなか、今回の事例は看取りの方向が見えていたが、見えないままサービスを行い、終末を迎えられることがある。そのことももっと考えてみたい。
・こういう機会がありましたら、また出席したいと思います。
・進行の方の多職種への質問が本質をついていて、色々聞けたことは大変良かったと思います。
・家で看取ると話されている利用者が 3 名います。私たちは訪問していて不安が多いので、本日は大変参考になりました。今後も期待しています。
＜通所＞
・答えを出すのは難しい看取り、大変勉強になりました。
・ケアマネジャーとの連携は不可欠、情報が無ければ実施の目標や目的につながらないことが改めて実感できました。ケアマネジャーだけでなく、その方に関わる全てのサービス事業者の情報が密に必要だと心から感じました。
＜福祉用具＞
・忙しい中、準備、司会、進行お疲れ様でした。なかなかこのような機会も少ないので、とても参考になりました。「連携」というテーマに向かって関係を深めていける方法について、今後も考えていきたいと感じました。
・福祉用具取り扱い事業所としては、看取りについて家族の細かい情報をもらえるか否かで選択すべき用具が変わってきます。運営準備お疲れ様でした。
以上