＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 松江医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

松江医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）松江医療センター事務部管理課（所在地）〒690-8556島根県松江市上乃木5-8-31

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考―イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 松江医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

松江医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様からの申込により提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）松江医療センター事務部管理課（所在地）〒690-8556島根県松江市上乃木5-8-31

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考―イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 松江医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録の作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、６
記録項目

電話番号、７家族構成、８保険情報、９既往歴、１
０受診科

記録範囲
記録情報の収集方法

松江医療センターで受診した患者様及び患者様の家
族
患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）松江医療センター事務部管理課（所在地）〒690-8556島根県松江市上乃木5-8-31

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考―イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録(電子カルテ)

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 松江医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

松江医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）松江医療センター事務部管理課（所在地）〒690-8556島根県松江市上乃木5-8-31

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 ■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考―イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書データファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 松江医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

松江医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様からの申込により提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）松江医療センター事務部管理課（所在地）〒690-8556島根県松江市上乃木5-8-31

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 ■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考―イル）

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

レントゲン画像データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 松江医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究のために利用する。
診療録の作成のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日 ４画像データ

記録範囲

松江医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医療機器による照射等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）松江医療センター事務部管理課（所在地）〒690-8556島根県松江市上乃木5-8-31

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイル□有 ■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考―イル）