追加受付（令和６年度）
一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書【 県内建設業者 】
作成の手引き

徳

島

県

目
第１

次

一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書の作成要領【県内建設業者】 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

１．申請書等作成方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

２．地区コード表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１２

３．希望工事種別表

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１３

第２

入札参加資格審査申請書提出後の手続について・・・・・・・・・・※ 様式ダウンロード先
https://e-denshinyusatsu.pref.tokushima.lg.jp/【＜県内建設業者＞申請様式】Ｅｘｃｅｌ
１
２
３
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16

一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書（様式第１号）
営業所一覧表（様式第２号）
営業所及び機械器具・保管資材の写真貼付台紙
暴力団排除に関する誓約書
業者カード
特殊機械所有状況等報告書・特殊機械の写真貼付用紙
・特殊機械の車検証及び特定自主検査記録表（報告書）等添付用紙
障がい者、若年者あるいは女性職員の雇用状況一覧表
ボランティア活動等実績申告書
消防団員の雇用状況一覧表
消防団加入証明書（記入例）消防団加入証明書
10の証明窓口一覧表
徳島県土木施設アドプト支援事業及び緊急出動に係る申告書
県外における大規模災害時の支援活動に係る申告書
県土木施設に関して３年以上継続している草刈等の無償奉仕活動に係る申告書
提出書類チェックリスト

１４

（令和６年度 追加受付）
一般(指名)競争入札参加資格審査申請書の受付について【共同受付に係る共通審査書類(県内建設業者) 】
はじめに
徳島県及び参加市町村は、入札参加資格審査申請の共同受付を実施します。
既に令和５・６年度の入札参加資格を取得している場合は、今回の申請は不要です。
また、令和６年度において「希望自治体(市町村)」の追加を希望される方は、別に掲出している「希望市町村の追加について」を参照してください。
【参加市町村】
徳島市、阿南市、阿波市、美馬市、三好市、佐那河内村、神山町、那賀町、牟岐町、美波町、松茂町 北島町、藍住町、板野町、上板町、つるぎ町、東みよし町

徳島県あるいは参加市町村が発注する建設工事の請負契約に係る入札に参加を希望する方は、この「手引き」により作成した「共通審査書類」（４ 申請書類Ａ、Ｂ、Ｃ）を県の窓口に、参加市町村が個別に設定した「個別審査書類」（別添一覧表）を各市町村窓口に提出してください。
※ 参加市町村にのみ入札参加を希望し、徳島県には入札参加を希望しない場合でも徳島県に共通審査書類を提出してください。
※ 参加市町村ごとに定められた「個別審査書類」は、県に提出する必要はありません。
※ 共同受付の詳細は、別添の「共同受付案内」及び「市町村の個別審査書類等一覧表」ファイル
を参考にしてください。
【共同受付の流れ】【共同受付窓口】①共通審査書類の提出
徳 島 県

県内企業：各庁舎

申 請 者
申請情報の提供②個別審査書類の提出
参加市町村(設定されている場合)

以下は県に提出する「共通審査書類」の作成要領及び県の入札参加資格に関して記載しています。

１

申請書受付期間及び県の資格有効期間
申請書受付期間
令和６年７月１日～10日
令和６年７月11日～８月10日
令和６年８月11日～９月10日
令和６年９月11日～10月10日
令和６年10月11日～11月10日
令和６年11月11日～12月10日

左の受付分の資格有効期間
令和６年８月１日～令和７年３月31日
令和６年９月１日～令和７年３月31日
令和６年10月１日～令和７年３月31日
令和６年11月１日～令和７年３月31日
令和６年12月１日～令和７年３月31日
令和７年１月１日～令和７年３月31日※期間中の土・日・祝日を除く。
※受付時間は午前９時３０分から午後４時３０分まで（正午から午後１時までの間を除く。）

- 1 -

２

申請場所 所轄の総合県民局県土整備部 又は 東部県土整備局
東部県土整備局〈徳島〉契約・指導担当（〒770-0865 徳島市南末広町6-36）
鳴門総合サービスセンター企画総務担当 （〒772-0017 鳴門市撫養町立岩字七枚128）
東部県土整備局〈吉野川〉総務担当（〒779-3304 吉野川市川島町宮島736-1）
南部総合県民局県土整備部〈阿南〉企画担当（〒774-0030 阿南市富岡町あ王谷46）
南部総合県民局県土整備部〈那賀〉企画担当（〒771-5408 那賀郡那賀町吉野字弥八かへ64-1）
南部総合県民局県土整備部〈美波〉企画担当（〒779-2305 海部郡美波町奥川内字弁才天17-1）
西部総合県民局県土整備部〈美馬〉企画担当（〒779-3602 美馬市脇町大字猪尻字建神社下南73）
西部総合県民局県土整備部〈三好〉企画担当（〒778-0002 三好市池田町マチ2415）

３

申請方法 郵送あるいは持参による。
※ 郵送の場合は、提出書類に不備がなくなった日を受付日とするので、注意してください。

４

申請書類
次のとおり。様式ダウンロード先は、https://e-denshinyusatsu.pref.tokushima.lg.jp/
各証明書類等は、申請書提出時の直前３か月以内の発行のものとします。

(１)申請書類Ａ(No.９～12以外はファイル綴じ、各１部。○数字の書類は必須。)
№
提
出
書
類
Ａ
一
覧
表
① 一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書【県内工事】（様式第１号）
２ 営業所一覧表（様式第２号） ※建設業法上の営業所が複数ある場合③ 登記事項証明書（法人）、身分証明書（個人）(いずれも原本)④ 労災保険料の申告納付状況証明書 又は 労災保険未加入証明書(いずれも原本)⑤ 社会保険料納入確認(又は証明)書(原本)
６ 建設業労働災害防止協会加入証明書 ※直近の経営審査時に提示したものの写しで可⑦ 営業所の見取図及び写真（６枚）⑧ 暴力団排除に関する誓約書⑨ 業者カード⑩ 提出書類チェックリスト
11 特殊機械所有状況等報告書 ※ほ装、区画線、法面処理工事を希望する場合
12 返信用封筒 ※郵送の場合・所在地、宛名を記入の上、所定額の切手を貼付すること。
・受付票を郵送します。（受付票のＦＡＸ送信はできません。）
一覧の順番にファイル（Ａ４版）綴じし、背表紙に、「令和６年度入札参加資格審査申請書」及び「商号又は名称」を記入して提出してください。
直近の経営事項審査を受審して以降、所在地、商号及び代表者等を変更している場合は、許可ある
いは入札参加資格申請事項の「変更届」の会社控え（所管庁舎の受付印のあるもの）の写しを添付してください。
№９「業者カード」、№10「提出書類チェックリスト」はファイルにクリップ留めしてください。
№11「特殊機械所有状況等報告書」については左上ホチキス留めにしてください。
(２)申請書類Ｂ(ホチキス留め、各１部。○数字の書類は必須。)
№
提
出
書
類
Ｂ
一
覧
表
① 業者カード
２ 営業所一覧表（様式第２号） ※建設業法上の営業所が複数ある場合のみ③ 総合評定値通知書の写し
４ 障がい者、若年者あるいは女性職員の雇用状況一覧 ※該当する場合のみ
５ ４に関する証明書、雇用等を証する書類
６ 格付けに係る技術者数及び職員数 ※令和６年度の経営事項審査を受審済みの場合のみ（１年以上継続して勤務している者の人数の記載が必要）
７ ボランティア活動等実績申告書※該当する場合のみ(活動資料、証明書等を含む。)
８ 消防団員の雇用状況一覧表※該当する場合のみ
９ ８に関する証明書(原本)、雇用等を証する書類
10 ＣＣＵＳの事業者登録を確認できる書類 ※該当する場合のみ
一覧の順番にホチキス留めし（左上１か所のみ）、提出してください。
(３)申請書類Ｃ(ホチキス留め、各１部。提出書類Ｂの№７とは別、６(18)に該当する場合にのみ提出。)
№
提
出
書
類
Ｃ
一
覧
表
１ 徳島県土木施設アドプト支援事業及び緊急出動に係る申告書
県外における大規模災害時の支援活動に係る申告書
２ 県土木施設に関して３年以上継続している草刈等の無償奉仕活動に係る申告書一覧の順番にホチキス留めし（左上１か所のみ）、提出してください。

- 2 -

５

申請書類の作成方法(１)一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書（建設工事)（様式第１号）
電話番号及びファクシミリ番号は必ず主たる営業所の番号を記載してください。
入札参加を希望する自治体の欄に「○」を記入してください。
市町村に入札参加を希望する場合は、各市町村が設定している「個別審査書類」を市町村窓口に提出してください。
(２)営業所一覧表（様式第２号）
申請日現在で作成してください。
(３)登記事項証明書（法人 ）、身分証明書（個人 ）（いずれも原本）法人の場合は登記事項証明書、個人の場合は身分証明書を提出してください。
(４)労災保険料の申告納付状況証明書又は労働保険（労災保険）未加入証明書（原本）
元請工事がなく全工事下請工事のため労災保険料の納付が必要ない場合については、徳島労働局発行の「労働保険（労災保険）未加入確認願 」（原本）を提出してください。
なお 、「 労働保険（ 労災保険 ）未加入確認願 」の発行には 、経営事項審査に添付した工事経歴書（ 直前３年分）の写しが必要となります。
〈問合せ先

徳島労働局労働保険徴収室（電話088-652-9143）〉(５)社会保険料納入確認(又は証明)書（原本で、未納がないことを証明したもの）
ア

社会保険の強制適用事業所（法人及び従業員５人以上の個人事業所）
・社会保険の適用事業所は、年金事務所発行の社会保険料納入確認書等を提出してください。
・社会保険料納入｢確認｣書の場合、証明機関で証明してもらう｢対象期間｣の指定について
対象期間の欄が「確認日における全期間」との表記になっている場合は、指定は不要です。
対象期間の記載が必要な場合は、年金事務所への申請月の前々月から遡って24か月としてください（ 令和６年12月申請であれば、令和４年11月～令和６年10月）。
・健康保険の適用除外申請をしている事業所は、これに加えて、所属する国民健康保険組合発行の健康保険料納入証明書を提出してください。
※ 健康保険の適用除外申請をしている事業所についても、厚生年金保険について年金事務所
発行の社会保険料納入確認書等を提出してください。

イ

その他の個人事業所（事業主分のみ）・所属する国民健康保険組合又は市町村発行の国民健康保険料（税）納入証明書を提出してくだ
さい。
・事業主が世帯主でない場合は、国保世帯主の納入証明書を提出してください。

(６)建設業労働災害防止協会加入証明書
建設工事の種類のうち、土木一式工事又は建築一式工事の経営事項審査を受審し 、「(別表２)希望工事種別表」の｢01一般土木工事｣、｢02交通安全施設工事｣、｢03標識設置工事｣、｢05プレストレスト
コンクリート工事｣、｢06グラウト工事｣、｢21建築工事｣を希望する場合に必要となります。
直近の経営事項審査を受審した際に・証明書の原本を提出している場合→

新たに証明書を添付する必要はありません。(保管していれば)写しを添付してください。
・証明書の写しを提出している場合 → 再度、写しを添付してください( 令和６年度 の加入証明に関するものであれば、証明日が古いものでも可)。
・証明書の原本、写しいずれも提出 → 原本を添付してください。
していない場合- 3 -(７)営業所の見取図及び写真（６枚）
ア

見取図
主たる営業所を 赤色 で表示した住宅地図を添付してください。

イ

外観の写真（２枚）
営業所の建物全体（入口）及び看板・標識が確認できるもの。標識の室内掲示は不可。

ウ

内部の写真（２枚）
什器備品（電話・机等）及び帳簿類が確認できるもの

エ

機械器具・保管資材の写真（２枚）(８)暴力団排除に関する誓約書(９)業者カードア

業者番号
平成１７年度以降に入札参加資格を取得している場合は、認定通知書等記載の業者番号を記入
してください。新規の場合は記入不要です。

イ

希望工事(13ページ「希望工事種別表」参照のこと。)
希望工事は工事区分ごとに、土木系工事については３種別、建築系工事については１種別、その他工事については２種別まで希望できますが、１業者が希望できる工事種別数は最大で４種別です。
共同受付参加の市町村によっては希望工事の取扱いが異なる場合があります。その場合は本手引きに従って業者カードを作成するとともに、各市町村が設定した個別審査書類も作成し、市町村窓口に提出してください。

ウ

電子メールアドレス
建設工事関係部局からのお知らせ等に活用することがあります。携帯電話のメールアドレスのように容易に変更する可能性があるもの、受取容量が小さいものでの登録は控えてください。
（また、申請後にメールアドレスを変更した場合は、変更届が必要です 。）

エ

入札参加を希望する自治体欄(１)の申請書記載のとおりに、入札参加を希望する自治体の欄に「○」を記入してください。
※ 市町村に入札参加を希望する場合は、各市町村が設定している「個別審査書類」を別途市町村に提出してください（個別審査書類の県への提出は不要です 。）。

(10)総合評定値通知書の写し
直近の審査基準日のものの写しを提出してください。
(11)障がい者の雇用状況一覧、雇用等を証する書類
障がい者を 令和６年１月１日時点 において１年以上雇用している場合は、次のアからウの資料を提出してください（２名分まで ）。
ア

障がい者であることを確認するための次のいずれかの資料① 身体障がい者手帳の写し② 療育手帳の写し③ 精神障がい者保健福祉手帳の写し

イ

障がい者の常勤性及び１年以上雇用されていることを証する資料
次の(Ａ)から(Ｃ)を参考にしてください（それぞれ①～③が必要 ）。

(Ａ)健康保険・厚生年金保険強制適用事業所の場合（法人及び常時５人以上の従業員を使用する個人事業所）①健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書の写し（直近のもの）②健康保険被保険者証の写し③雇用保険被保険者資格取得等確認通知書の写し（当該障がい者に係るもの）(Ｂ)(Ａ)で健康保険の適用除外申請を行い、国民健康保険組合等に加入している場合①厚生年金保険の標準報酬決定通知書の写し（直近のもの）②国民健康保険組合等の被保険者証の写し③雇用保険被保険者資格取得等確認通知書の写し（当該障がい者に係るもの）- 4 -(Ｃ) 健康保険・厚生年金保険任意適用事業所の場合 （従業員が４人以下の個人事業所）①国民健康保険被保険者証の写し②次のいずれか（直近の３年分）
・事業主から源泉徴収を受けている場合・・・・源泉徴収票の写し・事業専従者である場合・・・・・・・・・・・所得税の確定申告書第二表の写し③雇用保険被保険者資格取得等確認通知書の写し（当該障がい者に係るもの）※

雇用保険被保険者資格取得等確認通知書の写しは、資格取得日及び事業者名が確認できるものを提出してください。
※ 提出書類に健康保険（社会保険）の被保険者等記号・番号等が記載されている場合は、その箇所を見えないようにして提出してください。
※

上記にかかわらず、対象者がいわゆる後期高齢者医療制度に移行している場合は、次の書類が必要です。
①後期高齢者医療被保険者証の写し②次のいずれか（直近の３年分）
・住民税特別徴収税額通知書の写し・源泉徴収簿あるいは源泉徴収票の写しなど雇用関係が分かる資料※

原則として健康保険、厚生年金保険及び雇用保険に加入していない職員は、常勤の職員として認められないので御注意ください。
※ 対象者が、厚生年金保険や雇用保険に加入できない正当な理由がある場合は、それを示す資料を提出してください（例：会社の役員の場合は登記事項証明書、同居の親族である場合は事業主の健康保険証の写し＋本人の源泉徴収票の写し等)。
※ 法人の代表取締役、個人事業主は対象外とします。
※ １年以上雇用されている者であっても、身体障がい者手帳等の交付後１年未満の者は対象外とします。
ウ 雇用開始年月日が分かる資料(イの資料で雇用期間が不明な場合のみ)「障がい者雇用」に対する加点例
Ｒ4.1.1Ｒ5.1.1Ｒ6.1.1
10点

Ｒ4.8雇用Ｒ3.8雇用

Ｒ5.9解雇５点

１年以上雇用されている。

０点

Ｒ6.1.1 に雇用なし。

(12)若年者の雇用状況一覧、雇用等を証する書類
若年の対象者を 令和６年１月１日時点 において雇用している場合は、次のアからオの資料を提出してください（ ５名 分まで ）。
※対象者は 、「生年月日が 昭和64(西暦1989)年１月３日 以降で 令和５年４月30日 までに雇用された者」又は「生年月日が 昭和63(西暦1988)年１月３日 以降であっても 令和４年４月30日 までに雇用された者」です。
※ 法人の代表取締役、個人事業主は対象外とします。
ア

生年月日が確認できる資料
例 ・技術者資格者証(生年月日が記載されているもの)の写し
・健康保険・厚生年金保険標準報酬決定通知書の写しなど
イ 若年者の常勤性及び１年以上雇用されていることを証する資料(11)イの障がい者に係る資料に準じて申請しようとする期間分が必要です。
ウ 雇用開始年月日が分かる資料(イの資料で雇用期間が不明な場合のみ)
エ 卒業証明書等申請前３年以内に学校(学校教育法第１条の高校、大学、短大、高専)を卒業し、卒業後３か月以内に雇用されている場合のみ

- 5 -

オ

施工管理技士補の合格証明書（証明書を申請していない場合は合格通知書可）
入札参加資格申請の前年（Ｒ５）及び前々年（Ｒ４）に施工管理技士（１級又は２級）の一次検定（令和２年度までの学科試験は対象外）に合格した場合（一次検定合格後に二次検定に合格している場合も含む）のみ「若年者雇用」に対する加点例
年齢に着目した制度なので、 令和６年１月１日 現在で雇用されていれば35歳未満であった時期に応じて加点する(太線部分が35歳未満の時期)。
Ｒ4.1.1Ｒ5.1.1Ｒ6.1.1
５点

Ｒ4.4末までに
雇用

５点
Ｒ4.4末までに雇用

35歳誕生日３点

新規雇用に配慮。最短でも Ｒ５.４月末 から翌１月１日までは雇用されていて、35歳未満であったこ
とが必要。

０点

R6.1.1 に雇用なし

Ｒ5.4末までに
雇用
Ｒ4.10雇用
Ｒ3.8雇用Ｒ5.10解雇(13)女性職員の雇用状況一覧、雇用を証する書類
女性職員を 令和６年１月１日時点 において雇用している場合は、次のア、イの資料を提出してくだ
さい 。（ １０点を上限 ：技術職員２点、その他職員１点、新規雇用プラス１点 ）。
アイ

雇用を証する書類（４ページ(11)を参照のこと 。）
技術者資格者証の写し等、技術者であることを証する書類※ 新規雇用（ 令和４年１月２日以降に雇用 ）の女性職員が高評価（＋１点）されます。
※ 法人の代表取締役、個人事業主は対象外とします。
Ｒ4.1.1Ｒ5.1.1Ｒ6.1.1
２点 (技術職員 ）、１点（その他職員）

Ｒ4.4雇用３点（ 令和４年１月２日以降 に採用された技術職員の場合）
Ｒ3.8雇用Ｒ5.10解雇

０点

R6.1.1 に雇用なし(14)格付けに係る技術者数及び職員数調書
直近の経営事項審査の審査基準日において、 １年以上 継続して雇用されている職員について、その職員数（事務職員含む 。）と技術者数を記入してください 。（その他の記入要領は経営事項審査と同様です 。）(15)ボランティア活動等実績申告書
令和４年１月１日から令和５年12月31日まで の間に活動したボランティア活動等（(20)の活動とは別）に企業として参加した実績を有し、加点を希望する場合は、ボランティア活動等実績申告書（別紙１）を暦年ごとに提出してください。
※ 申告書には主催者、活動回数（延べ日数 ）、活動内容等を具体的に記載し、申告書下欄において施設管理者、主催者等の証明をしてもらう（任意様式による証明書でも可）とともに、写真などの確認資料を添付してください。
※ 活動証明がもらえない合理的な理由がある場合は、証明書に代えて活動内容が客観的に判断できる確認資料（合意書等の写し、パンフレット、写真等）を添付してください。
※ 「徳島県土木施設アドプト」以外のアドプト活動（例：吉野川アドプト、市町村のアドプト）で申告する場合は、活動証明は不要ですが 、「協定書の写し 」、「報告書の写し」及び「活動状況の写真」を添付してください。

- 6 -【認定基準】① 企業としての活動であること。
② 無償奉仕活動であれば、活動内容は問わない。
③ 自主的に活動したものは 、別紙１の下欄における証明印 、あるいは施設管理者等の証明書(写し可、原本を提示すること)を提出すること。
④ 活動回数分の写真を添付する。
⑤ 同一事業でも、活動回数でカウントする。
⑥ 大雪など異常気象時や浸水対応など災害関係の活動に関することも評価します。
※ 民間組織が主催するボランティア活動も評価対象になります。また、企業として参加していることが確認できれば、参加形態は問いません。
注意： 地域貢献活動における認定対象業務と提出書類について※

資格有効期間の複数年化に伴い、 令和４年、令和５年 の取組実績をそれぞれ確認し、評価値を平均化して 令和６年度の評価 とします 。（緊急出動要請に対する活動については、毎年、前２年度の取組実績を反映します 。）※ それぞれの項目の評価は以下のようになっていますので、今一度御確認ください。
本手引の番号

認定対象業務

(15)

ア

(16)

イ

(20)

ウ

提出書類

ボランティア活動又はアドプト事業(ウの県アドプトを除く)(１
回につき２点、最大10点)【要件 】・企業として活動していること。
・無償奉仕活動であれば、活動内容は問わない。
・自主的に活動したものは、施設管理者等の証明書を提出すること。
・同一事業でも、活動回数でカウントする。
・大雪など異常気象時や浸水対応など災害関係の活動に関することも可。
従業員が消防団に加入している場合（１人２点で最高10点）

徳島県土木施設アドプト支援事業での活動(10点)【要件】会社(単独)で参加、参加人数延べ12人以上
エ 深夜等の緊急出動要請に対する活動(１回につき４点、最大20点)【要件 】・深夜の緊急出動による活動(午後10時から午前５時の間に出動したもの)・警報発令時など作業条件が厳しい場合の活動・大雪時の除雪や倒木処理など総合県民局長等が困難かつ危険を伴う作業であると判断した災害時の活動
エ－２ 県外で発生した大規模災害時の支援活動【要件 】・他県の団体と締結した相互支援協定又は被災自治体等の要請に基づく支援活動(１回につき５点、過去２年(暦年)の実績を評価、最大20点）
・資機材の提供のみの場合は該当しない。

その他

Ｂ－７

Ｂ－８
９

Ｃ－１

オ

県土木施設に関して３年以上継続している草刈等の無償奉仕活動
(10点)

Ｃ－２

カ

各庁舎と「異常気象時の応急工事に関する協定書等」を締結している場合（10点）

不要

注１）イとカはどちらか一方のみ加点する。
注２）ウとオはどちらか一方のみ加点する。
注３）ウの人数要件に満たない実績であっても、対象期間中の活動については(18)の申告書で申告すること。 → 活動回数×２点(上限10点)で加点する。
注４） エ、エ－２について、既に令和４年分の実績を提出済みの方は、同年分の再提出は不要 。
(16)消防団員の雇用状況一覧表、消防団加入証明書及び雇用等を証する書類
該当する従業員の加入する消防団ごとに、消防団事務局の発行する別紙証明書(原本)を添付してください(最大５名まで)。
(11)のイの要領で、従業員との雇用関係が確認できる資料を提出してください（１年あるいは２年分。１年以上雇用されている方が高評価となります 。）。

※

消防団員については、代表取締役、事業主であっても対象となります(適正な社会保険加入が必要)。

- 7 -【証明願の申請に当たって注意事項】
・ 証明願の様式及び申請先の消防団事務局は別添ファイルを参照してください。
・ 証明願にあらかじめ消防団加入を証明してもらおうとする者を記入して申請してください。
・ 加入している消防団は、主たる営業所の所在地を管轄するものに限りません（通常は従業員の住所地の消防団と思われます。)。
・ 証明者は消防団長となる事務局が多いようですが、念のため、宛名は、証明窓口担当者の指示に従って申請の場で自筆してください。
・ 証明機関側で証明願の原本を保管する場合が想定されますので、証明をしてもらおうとする
際には証明願を２通作成しておくか、作成した証明願のコピーを持参しておいてください。
・ 所属する消防分団の団長の個人印等による証明は不可とします。
(17)ＣＣＵＳの事業者登録を確認できる書類
令和６年１月１日までにＣＣＵＳの事業者登録を行い、継続している場合は、事業者登録完了のはがきの写し又は事業者登録完了のメールの写し、及び事業者ログイン画面（直近のもの）の写しを提出してください。
(18)はぐくみ支援企業の認証について
令和６年１月１日までにはぐくみ支援企業の認証を受け、継続している場合は認証有になります。
確認のための添付書類は不要です。
また 、「プラチナくるみん」認定事業者も認証有になります。
(19)特殊機械所有状況等報告書
ほ装工事・道路区画線工事・法面処理工事を希望する場合は、必ず提出してください。
報告書には、直近の経営事項審査を受けた決算期において減価償却の対象となった機械及び当該決算期以降に新規取得した機械のみ記載してください。所有していない場合も「該当なし」と記載して提出してください。
(20)「徳島県土木施設アドプト支援事業及び緊急出動に係る申告書 」、「県土木施設に関して３年以上継続している草刈等の無償奉仕活動に係る申告書」及び「県外における大規模災害時の支援活動に係る申告書」
地域貢献のうち各総合県民局長等が評定する次のものについては申告が必要となるので、これらの加点を希望する場合は、ア、ウ及びエについては別紙２（２－２）の申告書を、イについては別紙３の申告書を 、入札参加資格申請受付期間中に 各総合県民局県土整備部等の担当次長 まで提出すること 。
ア「徳島県土木施設アドプト支援事業」に参加し、覚書に基づく適正な活動を行っており、次の全てに該当するもの① 会社（単独）として参加していること。
② 参加人数は延べ１２人以上であること。
※ 人数要件を満たさない活動であっても、 令和４年及び令和５年(暦年)中 の活動については申告すること。

イ

県土木施設に関して３年以上継続している草刈等の無償奉仕活動であって、総合県民局長等がアに準じる活動と認めるもの（今回は 令和２年～令和４年及び令和３年～令和５年 の各３年間の活動状況をそれぞれ評価するため、別紙３は４年間表記となっています 。）。

ウ
①
②
③

エ
①
②
③

徳島県から災害時などに緊急出動を要請された活動で、次のいずれかに該当するもの
深夜の緊急出動による活動（午後１０時から午前５時の間に出動したもの）
警報発令時など作業条件が厳しい場合の活動
大雪時の除雪や倒木処理など総合県民局長等が困難かつ危険を伴う作業であると判断した
災害時の活動県外における大規模災害時の支援活動で、次の全てに該当するもの
令和４年から令和５年(暦年)まで の２か年に行った活動
他の都道府県の団体と締結した相互支援協定又は被災自治体等の要請に基づく支援活動
資機材の提供のみではない。

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問合せ先
徳島県県土整備部 建設管理課 審査担当（電話088-621-2519・2624）
各総合県民局 県土整備部 又は 東部県土整備局【各庁舎連絡先】
徳島庁舎（契約・指導担当）
０８８－６５３－８８４９
鳴門ｻｰﾋﾞｽｾﾝﾀｰ（企画総務担当）０８８－６８４－４６２０
吉野川庁舎（総務担当）
０８８３－２６－３７１３
阿南庁舎（企画担当）
０８８４－２４－４２１１
那賀庁舎（企画・用地担当）
０８８４－６２－００７４
美波庁舎（企画・用地担当）
０８８４－７４－７４３５
美馬庁舎（企画担当）
０８８３－５３－３４０７
三好庁舎（企画担当）
０８８３－７６－０６０５- 9 -