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医療・介護等のサービス拠点、病院を核にした保健・医療・福祉・介護の統合、健康文化の里づくり推進員、有償ボランティア、地域ケア会議

病院と保健福祉支援センター併設による医療と保健・介護の連携高知県 梼原町【この事例の特徴】

病院・保健福祉支援センターを拠点として、保健・医療・福祉・介護を一つの建物で提供しており、多職種の連携につながっている。また 35 年の歴史のある「健康文化の里づくり推進員」の活動によって健診受診率は約 73％と県内第 1 位である。地域ケア会議・ケアプラン会を定期的に実施している。

地域概要
総人口：
65 歳以上人口：
75 歳以上人口：
要介護(要支援)認定者数：
地域包括支援センター数：
第5期介護保険料：

3,750 人1,566 人 (41.8%)
1,011 人 (27.0%)
286 人 (18.3%)
１ヵ所
3,824 円

背景・経緯
 梼原町は昭和 46 年に無医地区になった経緯があり、医師確保が困難な状況を経験した。それ以外にも伝染病の経験などもあり、安定した医師確保及び疾病予防、健康づくりの重要性という住民と行政の思いが一緒となり、梼原病院及び保健福祉支援センターの開設、住民と連携した地域保健・地域福祉の推進、地域ケア会議・ケアプラン会の実施などを進めてきた。
取り組み内容と方法
1. 梼原病院（国診協）と梼原町保健福祉支援センターの併設による医療・保健・福祉・介護の連携
 以前は保健・医療・福祉に関する機能が役場や診療所などすべて別の建物に分かれていたが、これを一つの建物に集約し、保健・医療・福祉・介護を統合したのが梼原病院及び保健福祉支援センター（平成 8 年建設）である。同一建物内に梼原病院、保健福祉支援センター(介護医療係、福祉係、健康増進係、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等)、高齢者生活ハウス、デイサービスセンターが入っており、デイサービスに来た後に病院受診する、病院受診後に医療保険等の手続きや相談をする等、保健・医療・福祉・介護が一つの建物で提供できることが特徴である。
2. 住民と連携した地域保健、地域福祉の推進
 健康文化の里づくり推進員
 梼原町では住民の健康づくりを積極的に推進するため、各組織の推進母体となり、町内各地区での保健・福祉・環境の向上に努めることを目的として、昭和 33 年に「衛生組織連合会」が発足した。
 衛生組織連合会は町内全戸で組織され、6 区の自治組織ごとに衛生委員長がいる。衛生組織連

合会には「健康文化の里づくり推進員」がおり(前身：保健衛生推進員、健康ふれあい推進員)、健診の受診勧奨や協力、各区の相互交流活動などを行っている。推進員は「自分の健康は自分で守る」を合言葉に活動し、20 戸を 1 人が担当するとの考えで 1 期 75 人が選出される。
 名称は変化したが推進員制度が始まり 35 年経った現在、総勢 1,334 人(再任可のため実人数/平成 25 年 4 月現在)が推進員を経験した。
 つむぎあい活動 梼原町いきいきふれあい活動運営協議会が行っている有償ボランティアで、介護保険サービス外の軽微な困りごと(電球の交換、ゴミ出し、布団干し等)に対してボランティアしてもらった場合、1 回につき 1 枚 100 円のつむぎあい券を渡す。
町内 6 つの自治組織をつなぎあわせる、お互いに助け合うシステムをつくろうというねらいで始めた。

 つむぎあい券は、ボランティアによるサービスを利用した際の支払いに利用可能。換金もできる。
3. 地域ケア会議、ケアプラン会の実施
 地域ケア会議
 月 1 回の定例会として平成 8 年から高齢者サービス調整会議を行っているが、障害者等についても会議の対象とすることから、平成 12 年 4 月から「地域ケア会議」と名称を変更した。
 目的は、①地域において、高齢者等の生活全体の質を確保していくため、健康づくり、生きがいづくり、生活の自立等の広い視点から多様なニーズを的確に把握し、ニーズに沿った保健・医療・福祉・介護等の各サービス間の総合的な調整を図ること、②地域全体で支え合う地域ケア体制を住民とともに創造し、推進する必要があることから、住民と保健・医療・福祉・介護等各分野のスタッフが目的意識を共有し、高齢者等のニーズに沿った地域ケア体制の推進を図ることである。
 地域ケア会議の参加者は、梼原病院医師、看護師、理学療法士、ケアマネジャー、保健師、福祉担当者に加え、民生児童委員協議会長、介護サービス事業者などである。
 地域ケア会議の主催者は保険者であり、司会進行等は保険者が行っている。
 ケアプラン会
 平成 8 年から検討ケースがある場合に会議を行っていたが、共有の遅れによる退院支援等に課題が出てきたことから、保健・医療・介護・福祉関係者による定例会として平成 20 年度から週 1 回のケアプラン会を定例開催している。
 ケアプラン会は、保健・医療・福祉・介護関係者が、梼原病院入院者（町内住民に限る）の情報を共有し、施設や在宅生活への移行支援をスムーズにすること、在宅者で気になるケースの共有等を目的として実施している。
 ケアプラン会の参加者は、梼原病院医師、看護師、理学療法士、ケアマネジャー、保健師、必要に応じて栄養士や福祉担当者などである。
 ケアプラン会の主催は保険者であり、司会進行、資料の準備等を行っている。
 ケアプラン会で検討後、養護老人ホーム等の申請や、介護サービスのみでは不十分な場合等に町単独事業を利用するなどして、地域ケア会議で検討する場合もある。

4. お腹の中から高齢者までライフステージ全般に関わる総合施策の実施
 IP 電話…町内無料で電話でき、高齢者の閉じこもり防止や安否確認に役立てている
 緊急通報システム…ボタンが押されたら登録者に対し放送またはメールが届く 見守りセンサー…概ね 80 歳以上の独居高齢者等の自宅にセンサーを設置し、朝 4 時から 11 時半までの間に動きがなかった場合、保健福祉支援センターおよび登録者にメールが届く 雲の上いきいきチケット…75 歳以上の高齢者等の外出支援のため、タクシー初乗料金を補助
 在宅生活おうえん事業…
 ヘルパー：要介護認定「自立」や障害者、要介護認定を受けていてもサービスが不足している場合、介護保険と同じく 1 割負担で訪問介護を利用できる
 住宅改修・福祉用具：要介護認定を受けていない高齢者や障害者を対象に、軽微な住宅改修(上限 6 万 3 千円)及び福祉用具購入(上限 2 万 7 千円)を補助
 在宅生活おうえんチケット：要介護 3 以上もしくは認知自立度Ⅲa 以上及び身体障害者 1・2 級などの介護者に対し、デイサービスおよびショートステイ利用時の自己負担額を月 5 日分まで補助
 思いやり家庭支援金…在宅生活おうえんチケットと同じ対象者に対し、月 1 万円支給(オムツ代等)。
 NPO 法人「絆」…民間サービスがない地域で過疎地有償運送・配食事業を実施
 介護職員初任者研修：学生から成人まで幅広く対象として無料で受講可能
梼原町地域包括ケアシステム（これまでの姿）

消防団（２50 名）
子育て応援団
衛生組織連合会

共 助
いきいきふれあい広場 6

健康文化の里づく地区（託老所 2 か所り推進員（75 名）

自助
地域

家族・親類
いきいき百歳体

よつば会

支援を必要とする人操（11 か所）

エプロン会
商店等

商店等

地域住民 自治組織（6 区 56 集落） 地域住民

老人クラブ連合会

認知症キャラバンメイト
自主防災会

34 名・サポーター108 名

福祉の館

サポーター
げらげら家族会

コンパクト・迅速さ・顔の見える関係性を活かした仕組み

ＮＰＯ絆

いきいきふれあい地域活動運営協
議会（13 団体）

ＮＰＯ梼原竹ぼうきの会

地域シルバー人材センターの課

民生児童委員協議題会（14 名）

公 助

保護司

専門的支援

地域ケア会議・ケアプラン

保健福祉支援センター（地梼原病院会（困難事例や虐待予防検域包括支援センター）

介護サービス事業所（特養 1 か討会）

所 80 床・デイサービスセンタ
ー2 か所・ショート１５床・訪問介護 1 か所・居宅介護支援事
業所 1 か所）
消防
警察
司法機関（司法支援センター・法務局等）

地域包括支援センター運営協議会
社協（任意）

取り組みの成果と課題【成果】
1. 梼原病院（国診協）と梼原町保健福祉支援センターの併設による医療・保健・福祉・介護の連携 これにより住民は一つの建物でニーズを充足できる利点がある他、病院・保健福祉支援センターの職員がお互いにすぐに相談や連絡ができ迅速かつスムーズなサービス提供ができるよう取り組んでいる。
また定期的に関係者で情報共有や検討できる場を設けることできめ細やかな支援が可能になった。
 職員がお互いにすぐに相談や連絡ができることについて、職員の満足度が高い。
2. 住民と連携した地域保健、地域福祉の推進
 推進員制度によって、高知県で 1 位という高い健診受診率(約 73％)が成果の一つといえる。一人がひとりを誘う運動などの地道な活動と、地域から途絶えることなく推進員を選出してきたことで、推進員の意識が変わり、それが地域の健康づくりにつながったと考えている。
3. 地域ケア会議、ケアプラン会の実施
 地域ケア会議では、医療や介護関係者等への、町独自の介護や福祉サービスの理解が得られたこと、町独自の介護や福祉サービスの利用決定の検討の機会とともに、情報の共有化が行えることが成果として挙がっている。
 平成 24 年度はケアプラン会を 52 回開催した。
 ケアプラン会では、各サービス間の隙間を少なくし、きめ細やかな支援が可能となったほか、町単独事業（有償ボランティア）等の活用や近隣住民との見守り体制の構築等につながるケースもある。
【課題】
 梼原病院（国診協）と梼原町保健福祉支援センターの併設による医療・保健・福祉・介護の連携については、職員の満足度は高いものの、成果を可視化できていないことが課題であると認識している。
 推進員制度については、過疎化が進行し、集落によっては推進員をできる人が限られ、他集落と比べると負担が大きいなどの問題が出てきている。推進員も含めた衛生組織連合会は各地区で運営していますが、地区によっては複数の集落の中から推進員を選出するなど、臨機応変に対応している。
 ケアプラン会について、評価方法を確立できておらず、成果を可視化することが課題と言える。平成25 年にはケアプラン会参加者にアンケート調査を行い、会の運営方法も検討した。引き続き、評価方法を模索し、住民にとって価値のある会となるよう取り組んでいく。
参考 URL、連絡先


梼原町 保健福祉支援センター
http://www.town.yusuhara.kochi.jp/staffblog/center.php
0889-65-1170