様式４（２）

病院名：

１．医療コーディネーター・医療通訳者一覧■平成30年4月1日以降からの配置（人件費Ａ）
No

氏

名

所属部署

役

職

職

種

配置（予定）日対応言語

職種

配置（予定）日対応言語

12345678910■平成30年3月31日以前からの配置（人件費Ｂ）
No

氏

名

所属部署

役

職

12345678910
・本事業の補助金の申請対象者か否かにかかわらず、外国人患者受入れにおける院内に配置しているすべての「医療コーディネーター・医療通訳者」を記載してください。
・「医療コーディネーター・医療通訳者一覧」と、別紙［様式２：外国人向け医療コーディネーター配置状況］および［様式３：医療通訳配置状況］との整合性を図って作成してください。
・所属部署は、医療通訳サービスを提供できる体制であることを［様式６：組織体制図］にて明確にしてください。
※他の業務と兼務している場合についても同様です。
・配置期間区分が「配置見込」となる場合でも、配置予定の所属部署名を記入してください。

平成30年度 医療機関における外国人患者受入れ環境整備事業

様式４（２）病院名：

２．補 助 金 申 請 額 一 覧

補助金申請額（人件費Ａ＋人件費Ｂ）( 概 算 )

＜上限2,186千円＞

0■平成30年4月1日以降からの配置（人件費Ａ）
No

氏

名

補助金申請
対象者

①②③

基本給

諸手当

社会保険料

【平均月額×3.5ヵ月】 【平均月額×3.5ヵ月】 【平均月額×3.5ヵ月】④（①＋②＋③）×④

従事割合

合計額

※1%～100%

102030

4050

60708090

100
＜小計額＞

0

＜小計額の1/2＞

人件費Ａ

Ⅰ

0

＊Ⅰと上限1,093千円のいずれか少ない金額＊千円未満切捨て＜上限1,093千円＞

0■平成30年3月31日以前からの配置（人件費Ｂ）
No

氏

名

補助金申請対象者①②③基本給諸手当

社会保険料【平均月額×3.5ヵ月】 【平均月額×3.5ヵ月】 【平均月額×3.5ヵ月】④（①＋②＋③）×④

従事割合

合計額

※1%～100%

102030405060708090100＜合計額＞＜合計額の1/2＞

人件費Ｂ＜上限1,093千円＞

0Ⅱ＊Ⅱと上限1,093千円のいずれか少ない金額＊千円未満切捨て・本事業の補助金申請対象者は「①：基本給」「②：諸手当」「③：社会保険料」を記載してください。
「④：従事割合」は、補助金の申請対象者か否かに関わらず、すべて記載してください。
・上記の人件費は、事業実施期間（予定）［平成30年12月15日～平成31年3月29日］の３．５ヵ月間の概算とします。
・時給計算により所得の平均月額等の算出が難しい場合は［直近月の実績×３．５ヵ月］の金額を概算値としてください。
・「④：従事割合」には、専従の場合は100%、他の業務と兼務している場合は当該事業に係る割合を1%～99%の範囲で入力してください。
・従事割合の算出根拠については、後日提出していただく予定です。
・他事業にて補助金交付を受けている(受ける予定含む)人員に関わる人件費は本事業の補助金対象外となります。

平成30年度 医療機関における外国人患者受入れ環境整備事業

00様式４（２）

○○○病院

病院名：

記入例

１．医療コーディネーター・医療通訳者一覧■平成30年4月1日以降からの配置（人件費Ａ）
No

氏

名

所属部署役

1

医療太郎

国際展開室主任

2

医療次郎

国際展開室職職種

配置（予定）日

対応言語

医療コーディネーター

平成30年4月1日

英語、ポルトガル語

医療通訳者

平成30年11月1日

韓国語

配置（予定）日

対応言語

医療コーディネーター

平成29年10月1日

英語、中国語345678910■平成30年3月31日以前からの配置（人件費Ｂ）
No

氏

名

所属部署役1医療花子

国際展開室室長

2

医療キク

国際展開室

医療通訳者

平成28年4月1日

ポルトガル語

3

医療レン

医事課

医療通訳者

平成29年4月1日

英語職

職

種

45678910
・本事業の補助金の申請対象者か否かにかかわらず、外国人患者受入れにおける院内に配置しているすべての「医療コーディネーター・医療通訳者」を記載してください。
・「医療コーディネーター・医療通訳者一覧」と、別紙［様式２：外国人向け医療コーディネーター配置状況］および［様式３：医療通訳配置状況］との整合性を図って作成してください。
・所属部署は、医療通訳サービスを提供できる体制であることを［様式６：組織体制図］にて明確にしてください。
※他の業務と兼務している場合についても同様です。
・配置期間区分が「配置見込」となる場合でも、配置予定の所属部署名を記入してください。

平成30年度 医療機関における外国人患者受入れ環境整備事業

様式４（２）○○○病院

病院名：記入例

２．補 助 金 申 請 額 一 覧

補助金申請額（人件費Ａ＋人件費Ｂ）( 概 算 )

＜上限2,186千円＞

1,999,000■平成30年4月1日以降からの配置（人件費Ａ）
No

氏

名

補助金申請
対象者

①②③

基本給

諸手当

社会保険料

【平均月額×3.5ヵ月】 【平均月額×3.5ヵ月】 【平均月額×3.5ヵ月】④（①＋②＋③）×④

従事割合

合計額

※1%～100%

1

医療

太郎

○

875,000

175,000

150,000100%

1,200,000

2

医療

次郎

○

600,000

150,000

125,50070%

612,850

30

4050

60

70

80

90

100
＜小計額＞

1,812,850＜小計額の1/2＞

人件費ＡⅠ

906,425＊Ⅰと上限1,093千円のいずれか少ない金額＊千円未満切捨て＜上限1,093千円＞

906,000■平成30年3月31日以前からの配置（人件費Ｂ）
No

氏

名補助金申請対象者①②③基本給諸手当

社会保険料【平均月額×3.5ヵ月】 【平均月額×3.5ヵ月】 【平均月額×3.5ヵ月】④（①＋②＋③）×④

従事割合

合計額

※1%～100%1

医療花子○875,000

175,000

150,000100%

1,200,000

2

医療

キク

○

600,000

120,000

102,500

70%

575,750

3

医療

レン

○

600,000

150,000

122,200

50%

436,100

40

5060

7080

90

100
＜合計額＞
＜合計額の1/2＞

人件費Ｂ＜上限1,093千円＞

2,211,850
Ⅱ＊Ⅱと上限1,093千円のいずれか少ない金額＊千円未満切捨て

1,105,925

1,093,000

・本事業の補助金申請対象者は「①：基本給」「②：諸手当」「③：社会保険料」を記載してください。
「④：従事割合」は、補助金の申請対象者か否かに関わらず、すべて記載してください。
・上記の人件費は、事業実施期間（予定）［平成30年12月15日～平成31年3月29日］の３．５ヵ月間の概算とします。
・時給計算により所得の平均月額等の算出が難しい場合は［直近月の実績×３．５ヵ月］の金額を概算値としてください。
・「④：従事割合」には、専従の場合は100%、他の業務と兼務している場合は当該事業に係る割合を1%～99%の範囲で入力してください。
・従事割合の算出根拠については、後日提出していただく予定です。
・他事業にて補助金交付を受けている(受ける予定含む)人員に関わる人件費は本事業の補助金対象外となります。

平成30年度 医療機関における外国人患者受入れ環境整備事業