＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

退院促進のための患者様表

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者様の退院促進を図った

１氏名、２生年月日、３年齢、４病名、５入院年月日、６入院
記録項目

病棟・部屋、７主治医、８入院形態、９処遇、１０入院期間、
１１性別、１２住所、１３電話番号、１４退院にむけてのキー
パーソンなどの特記事項

記録範囲

入院中の患者様

記録情報の収集方法

患者様の診察、患者との面接

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 ☒無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入退院患者様管理表

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規入院・退院・各病棟の病床利用状況の把握

１氏名、２生年月日、３年齢、４病名、５入院年月日、６入記録項目

院病棟・部屋、７主治医、８入院形態、９処遇、１０入院期間、１１身体疾患などの特記事項

記録範囲

東尾張病院に入院中の患者様記録情報の収集方法

患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☒法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

心理検査票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

外来及び病棟患者の人格や知能を測定する為

１氏名、２性別、３生年月日、４カルテ№、５住所、６職業、
記録項目

７診断名、８病歴、９家族歴、１０生活歴、１１学歴、１２職歴、１３心理検査結果

記録範囲

東尾張病院にかかった外来及び入院患者様記録情報の収集方法

心理検査依頼箋、心理検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故報告、症例研
究及び院内学生実習のために利用する

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号等連絡先、
記録項目

６診療経過、７身体状況、８病歴、９親族（保護者）等の状
況、１０保険情報

記録範囲

東尾張病院で受診された入院・外来患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された診療申込書・保険証及び患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診療経過、５病名

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された診療申込書・保険証及び患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録作成のために利用する

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号等連絡先、
６職業、７親族（保護者）等の状況、８保険情報

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様及び家族

記録情報の収集方法

患者様から提出された診療申込書・保険証及び患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

会計カード

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診療経過、５病名

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された診療申込書・保険証及び患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診療経過、５病名

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された診療申込書・保険証

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録作成のために利用する

入院本人及び入院申込書の記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号等連絡先、
６職業、７保険情報

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様及び家族等

記録情報の収集方法

患者様又は家族等が記載・提出した書面

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑非該当法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

身元引受人の確認及び債権管理のために利用する

身元引受人・支払義務者及び連帯保証人の記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号等連絡先、
６職業

記録範囲
記録情報の収集方法

東尾張病院に受診された患者様の身元引受人・支払義務者及び連帯保証人
患者様入院時に提出された書面

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者基本情報ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録作成、医療保険事務、債権管理、病院経営のための統計作成資料のために利用する

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号等連絡先、
６受診歴、７保険情報、８病名、９債権情報

記録範囲

患者本人及び家族等

記録情報の収集方法

患者様から提出された診療申込書・保険証及び患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 ☑無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

小遣い銭管理ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者様にかかる小遣い銭出納管理

記録項目

１氏名、２小遣い出納管理

記録範囲

東尾張病院受診者でお小遣いを預けて又は預けていた患者

記録情報の収集方法

患者又は家族等から提出された同意書及び出納記録

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生活保護関連ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、生活費等管理

１氏名、２生年月日、３住所、４保険情報、５病歴、６診療
経過・診療歴記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

市町村などからの通知及び診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、市町村（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

介護保険関連ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

介護保険業務のため

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４病歴、５診療経過・診療歴

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

市町村（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

精神保健福祉法届出関係ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

精神保健福祉法に基づく届出、照会対応

１氏名、２生年月日、３住所、４保護者氏名、５病歴、６診
療経過・診療歴、７病名

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様及び保護者

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

県及び政令指定都市（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

通院医療費公費負担にかかる診断書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

精神保健福祉法に基づく手続

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４病歴、５診療経過・診療歴

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

精神保健福祉手帳にかかる診断書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

精神保健福祉法に基づく手続

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４病歴、５診療経過・診療歴

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

年金関係診断書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

年金関係事務

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４病歴、５身体状況

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

退院請求・処遇改善等人権関係ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

精神保健福祉法に基づく手続

１氏名、２生年月日、３住所、４患者の請求内容、５主治医
意見

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

県又は政令指定都市及び診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 ☑無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

措置診察に関する診断書関係ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

精神保健福祉法に基づく手続

１氏名、２生年月日、３住所、４病歴、５生活歴、６診察結果

記録範囲

東尾張病院に措置入院された患者様

記録情報の収集方法

県又は政令指定都市

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

任意入院同意書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

精神保健福祉法に基づく手続

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

入院された患者本人が記載した書面

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導綴（栄養指導依頼箋）行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

食事指導指示及び栄養指導報告

１氏名、２性別、３生年月日、４病名、５身体計測記録、６
指示内容

記録範囲

外来・入院患者

記録情報の収集方法

カルテ及び患者聞き取り等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導綴（問診票及び栄養指導記録）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

食事指導記録１氏名、２性別、３生年月日、４病名、５身体計測記録、６
血液結果

記録範囲

外来・入院患者

記録情報の収集方法

カルテ及び患者聞き取り等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第1号□法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

食事提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

入院患者

記録情報の収集方法

病棟連絡

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

領収済報告書行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的医療費で請求書発行分の支払確認のために利用

記録項目

１氏名、２患者番号、３診察日、４請求額、５領収額

記録範囲

東尾張病院で受診した患者様（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

債権発生・調定内訳明細書（自費分・前月以前分）

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

債権発生内容の確認のために利用

１氏名、２患者番号、３入退院年月日、４診療点数、５請求金額、６診療月

記録範囲

東尾張病院で受診した患者様（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者請求書（控）行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療費の請求事務の確認のために利用

１氏名、２性別、３患者番号、４保険支払区分、５医療費請
求額

記録範囲

東尾張病院で受診した患者様（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

服薬指導

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービス

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

東尾張病院で受診した患者様記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

調剤

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５保険者番号等

記録範囲

東尾張病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様が提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２年齢、３病名、４主治医、５症状及び看護記録範囲

東尾張病院における患者様の当日の状態

記録情報の収集方法

診療録の情報要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入退院名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービス

１患者番号、２氏名、３生年月日、４年齢、５性別、６病名、
記録項目

７主治医、８入院回数、９入院形態、１０住所・電話番号、
１１入院・転入年月日、１２退院・転出年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

病院内職員（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

隔離拘束日報行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供

１氏名、２入院形態、３開始時間・終了時間、４診察回数、５症状、６備考（開放時間・転帰等）

記録範囲

東尾張病院における患者様の当日の隔離・拘束の状況

記録情報の収集方法

診療録の情報要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

看護部長室（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号☑法第60条第2項第2号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイル）

令第20条第7項に該当する
ファイル
□有 □無
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考「個人情報ファイル簿」（標準様式第1－4）については、以下のように記載するものとする。
1 個人情報ファイルの名称
当該ファイルが利用に供される事務が具体的に明らかになるような名称を記載する。
（例） ○○管理者ファイル、○○受給権者ファイル 等
2 行政機関等の名称
当該ファイルを保有している行政機関等（個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）第2条第8項に規定する行政機関及び同条第9項に規定する独立行政法人等）の名称を記載する。
（例） ○○省
3 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
当該ファイルを利用する事務を所掌する課室等の名称を記載する。
（例） ○○局○○課○○室
4 個人情報ファイルの利用目的
当該ファイルがどのような事務に利用されるのか国民が具体的に認識できるよう、利用目的をできる限り特定して、分かりやすい表現で記載する。
（例） ○○審査事務における本人の資格審査のために利用する。
5 記録項目
当該ファイルに記録される項目を分かりやすい表現で具体的に記載する。ただし、法第75条第3項の規定により個人情報ファイル簿に不記載とするものは、標準様式第1－1の「個人情報ファイル簿に記載しない事項」欄中の「記録項目」欄に記載し、本欄には記載しない。
また、各記録項目に順に番号を付すとともに、各記録項目の間を「、」で区切る。
（例） 1氏名、2住所、3性別、4免許番号、5発給額･･･
6 記録範囲保有個人情報の本人として当該ファイルに記録される個人の範囲を分かりやすい表現
で具体的に記載する。
保有個人情報の本人として記録される個人の種類が複数ある場合には、全てを列挙する。
（例） ○○申請書を提出した者（令和△△年度以降）

7 記録情報の収集方法
保有個人情報の収集の相手方及び手段を分かりやすい表現で記載する。ただし、法第75条第3項の規定により個人情報ファイル簿に不記載とするものは、前記5に記載した標準様式第1－1の「個人情報ファイル簿に記載しない事項」欄中の「記録情報の収集方法」欄に記載し、本欄には記載しない。
8 要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報に法第2条第3項の要配慮個人情報が含まれる場合には「含む」と記載し、含まない場合には「含まない」と記載する。
9 記録情報の経常的提供先
記録情報を経常的に提供する相手方の名称を記載する。ただし、法第75条第3項の規定により個人情報ファイル簿に不記載とするものは、前記5に記載した標準様式第1－1の「個人情報ファイル簿に記載しない事項」欄中の「記録情報の経常的提供先」欄に記載し、本欄には記載しない。
10 開示等請求を受理する組織の名称及び所在地開示請求、訂正請求及び利用停止請求を受理する課室等の名称及び所在地を記載する。
複数ある場合には列挙する。
（例） （名 称）○○省△△局××課（所在地）〒100-89XX 東京都千代田区霞が関1－2－3
ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、例えば、法第5章第4節の適用を除外されているものについては、「別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳しくは、所管部署にお問合せください。」と記載する。
11 訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定により特別の手続が定められているときは、①該当する記録項目に付した番号及び②当該法令の条項（法令番号を含む。）を記載する。
（例） 2、4及び5の各記録項目の内容については、△△法（平成××年法律第○○号）
第△条第□号に基づき訂正請求ができる。
12 個人情報ファイルの種別及び令第20条第7項に該当するファイルの有無
個人情報ファイルの種別の欄は、該当する□にレ点を記入すること。

また、本票が法第60条第4項第1号に係るファイル（電算処理ファイル）である場合には、当該ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内である同項第2号に係るファイル（マニュアル処理ファイル）の有無について、該当する□にレ点を記入すること。
13 行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
法第60条第3項各号のいずれにも該当し、行政機関等匿名加工情報の提案募集の対象となる個人情報ファイルについては「該当」と記載し、提案募集の対象とならない場合には「非該当」と記載する。
14 行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
13に「該当」と記載した場合には、行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称
及び所在地を記載し、「非該当」と記載した場合には「－」を記載する。
（例） （名 称）○○省△△局××課（所在地）〒100-89XX 東京都千代田区霞が関1－2－3
15 行政機関等匿名加工情報の概要
提案に係る行政機関等匿名加工情報を作成した場合には、行政機関等匿名加工情報の本人の数及び行政機関等匿名加工情報に含まれる情報の項目（記録項目及び情報の粒度（住所であれば都道府県単位等））を記載する。作成した行政機関等匿名加工情報がない場合は「－」を記載する。
（例） 本人の数：1万人、情報の項目：氏名（削除）、住所（都道県単位に置換え）、
生年月日（生年月に置換え）、性別（男女の別）
16 作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
15に行政機関等匿名加工情報の概要を記載した場合には、行政機関等匿名加工情報の提案を受け付ける組織の名称及び所在地を記載する。作成した行政機関等匿名加工情報
ない場合は「－」を記載する。
（例） （名 称）○○省△△局××課（所在地）〒100-89XX 東京都千代田区霞が関1－2－3
17 作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
16に行政機関等匿名加工情報の概要を記載した場合には、当該行政機関等匿名加工情報に関する提案を受け付ける期間を記載する。作成した行政機関等匿名加工情報がない場合は「－」を記載する。
18 その他

（1） 備考欄はその他参考となる事項を記載する。
（2） 9及び11の事項並びに備考について、記載すべき内容がない場合は、「－」を記載する。
（3） 用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
（4） 各欄に記入しきれないときは、本様式の例により適宜作成した書面に記載して、当該書面を添付する。