代表取締役社長

横浜太郎

第 1 号様式（第８条関係）

令和２年７月 16 日

捨印を押す場合は、代表者印と同じもの
ＳＤＧｓ ｂｉｚサポート補助金交付申請書を上部の中心に押してください。
（申込先）
横 浜 市 長代表取締役

１ 補助金交付申請額

社長

横浜太郎

（申請者）
〒123-4567
申請者の住所は本社の住所をお書きくだ所
在地 東京都〇区△△１－２－３
さい。（所在地は横浜市外の場合もあり会社名又は名称 株式会社〇〇ます。）
代 表 者 職 代表取締役社長
代表者職は履歴事項全部証明書に記載さ氏
印
名 横浜 太郎
れているものと同じものをお書きください。横浜市ＳＤＧｓ ｂｉｚサポート補助金交付要綱（以下「交付要綱」という。）第８条の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を申請します。

必ず押印
１，０００，０００円 ※朱肉を使う印鑑（丸印）
実績報告時にも使用します。

２ 補助対象事業の開始及び完了予定年月日
開始予定年月日令和２年 10 月 ５日

完了予定年月日

令和３年 ２月 28 日

３ 交付要綱第４条に基づく宣誓
補助金の申請にあたって、次に掲げる全ての事項を確認し、宣誓します。
項目

チェック

交付要綱第 3 条第 1 項に定める交付対象者であることに相違ありません。

レ

第２号様式の補助金対象事業開始日と交付要綱第3 条第 2 項に定める交付対象外の要件に、いずれも該当しません。
同じ日をお書きください。
法令、条例、補助金規則、交付要綱又はこれらに基づき市長が行った指示を順守しま
また、完了予定年月日は令和３年２月28す。 日までの日付をお書きください。

レ

交付申請書等及び添付書類に虚偽はありません。

レ

不正受給等が発覚した場合には、交付要綱第 16 条の規定に従い補助金の返還等を行

レ

レ

います。

４ 添付書類チェックを忘れず記入ください。
(1) ＳＤＧｓ ｂｉｚサポート補助金実施計画書（第２号様式）(2) 役員等氏名一覧表（第３号様式）（3）法人の場合、発行から３か月以内の法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書）の写し(4) 法人の場合、直近１年分の法人市民税、事業所税、固定資産税及び都市計画税の納税証明書（法人市民税が非課税の場合は滞納がない証明書）の写し（※）(5) 法人の場合、非課税確認同意書（事業所税、固定資産税及び都市計画税において非課税税目がある場合）（第４号様式）（※）(6) 個人事業者の場合、直近１年分の市町村民税納税証明書（市町村民税が非課税の場合は非課税証明書）の写し(7) 個人事業者の場合、事業所が市内であることを確認できる書類（確定申告書の写し等）(8) 見積書等経費の内訳がわかる書類の写し(9) その他市長が必要と認める書類※1 年以内に市内に移転又は創業した法人は、（4）（5）の提出を要しません。
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代表取締役社長

横浜太郎

第２号様式（第８条関係）

ＳＤＧｓ ｂｉｚサポート補助金 実施計画書
１ 申請者の概要
会社名(屋号)

株式会社 〇〇

代表者名

横浜 太郎

所在地

横浜市中区本町通 6-50-10

資本金５百万円

従業員数30 名

資本金(出資金)をご記入ください。
※法人の場合は記入必須。※個人事業主の場合は記入不要。

横浜市による認定
（※）

設立年月日
業

平成３年 ３月 26 日

種飲食業

横浜型地域貢献企業
ヨコハマ SDGs デザインセンター会員※「横浜型地域貢献企業」「横浜健康経営認証」「よこはまグッドバランス賞」等

会社名、代表者名、資本金、設立年月日等は履歴事項全部証明書に記載している内容をお書きください。

横浜市からの認定を受けている場合、この欄に記載ください。
（事業内容）

１ 飲食店（ピザ店）の経営
２ 飲食店舗の設計、施行、管理
３ 飲食店の営業に関する機械設置、什器備品の販売
４ 小麦粉、飲料、その他食料品の販売
（組織図）

事業内容
及び組織（※）

調達班
営業部
代表取締役
社長

販売班
店長

店舗設計部

調理部

連絡先担当者名
電話・FAX

桜木 町子
電話：045‐×××-××××FAX：045‐〇〇〇-〇〇〇〇

E-mailabcdefg@hijklmn.jp

HP ｱﾄﾞﾚｽ

http://www.aiueo.html※事業内容、組織は会社案内等の添付により省略可。
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代表取締役社長

横浜太郎

２ 実施事業の概要
地産地消食材×栄養バランスメニューのテイクアウト販売！

事業名取組内容～食ロス削減＆生分解性プラスチック容器の利用やマイバック持参での割引も実施～＜具体的事業内容＞
横浜産の野菜を活用した、新メニューのピザを開発。開発にあたっては管理栄養士と連携し、栄養バランスを考慮した健康配慮型メニューとする。
加えて、これまで実施していなかったテイクアウト販売を実施する。
このほか、ＡＩを活用した需要予測により食ロス削減を図るほか、生分解性プラスチック容器の利用やマイバック持参での割引など脱プラスチックへの取組を実施。
＜「ＳＤＧｓ」「ＳＤＧｓ未来都市・横浜」の実現へ寄与する点＞◯SDGs への寄与：目標：2、8、9、12、◯経済面での効果：
・横浜産の野菜の活用により、横浜市内の農業活性化に寄与する。
・テイクアウト販売のため新たに従業員を雇用し、雇用の促進に資する。
◯環境面での効果：
・AI を活用した需給予測により食品廃棄物の削減に寄与する。
・生分解性プラスチックやマイバッグの活用推進により、海洋プラスチック問題に対応する。
◯社会面での効果：健康配慮型メニューによって健康増進に寄与する。

（足りない場合は、A4１枚程度で記載ください。
）＜市民・市民生活へ還元が期待できる点＞
管理栄養士と連携した健康配慮型のメニューにより、市民の健康増進に寄与する。
横浜市内の野菜を活用することで、横浜市内の農家の発展に貢献する。
テイクアウト販売のために新規従業員を雇用することで、市内の雇用を創出する。
＜「新しい生活様式」を意識した点＞
テイクアウト販売の実施。実施にあたっては、買った後常温で放置せず、速やかに食べるようチラシを同封する。
＜実施スケジュール・実施体制＞【スケジュール】
10 月 メニューの検討、AI の導入
11 月-12 月 新規メニューのテイクアウト販売実施【実施体制】
リーダー 店長（全体統括）
メニュー開発 調理部長〇〇及び管理栄養士〇〇氏（※市内でのコンサルティング実績あり）
テイクアウト販売、AI 導入 営業部長〇〇＜翌年度以降に向けた継続的な取組内容、市内経済への波及効果＞
12 月以降、今回の新規メニューの販売実績等を踏まえ、春以降のメニューを検討。
春のピクニックシーズンを見据え、引き続きテイクアウト販売を実施していく。
前述の地産地消、市内雇用の創出に加え、市内観光時の「食べ歩き」にも対応できるメニューとすることで、観光の促進にも寄与する。

補助対象事業開始

令和２年 10 月 ５日から実施予定
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他の補助金の申請内容との相違点

他の補助金の申請：あり ・ なし
他の補助金の名称：＜「あり」の場合は交付年度及び交付内容について本実施計画との相違点が分かるよう、詳しく記入してください。＞※当年度及び過年度において、他の補助金へ申請中又は交付を受けた方は必ず記入してください。

令和２年度職場環境向上支援助成金
職場環境 PR 動画を作成した。

・社員へのＳＤＧｓの浸透を図りたく、社内研修の方法を相談したい。
補助金の交付・ ・自社ではこれから積極的にＳＤＧｓに意識的に取り組んでいきたいが、外向けに不交付に関わＳＤＧｓを効果的にＰＲするにはどうしたらよいかどのようにすれば効果的にＳらず、ヨコハマ
Ｓ Ｄ Ｇ ｓ デ ザ ＤＧｓへの取組を PR できるか相談したい。
インセンターに相談したい
内容があれば記載ください。

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代表取締役支出の部（出費）補助対象として申請する経費

社長

横浜太郎

３ 収支予算計画

時期

金額（税抜） 円

見積書
番号

AI 導入費用

10 月

1,104,000①

コンサルティング謝金

10 月

100,000

②

チラシ代

10 月

181,000③

脱プラスチック容器費

11 月

504,750

④

消耗品費

10 月

110,550⑤

合計（※１）

2,000,300

収入の部（原資）

補助金交付申請額（対象経費の 1/2、千円未満切り捨て） 1,000,000
自己資金

1,000,300

その他（借入金等ある場合は記載）
合計（※２）

2,000,300（注１）支出の合計（※１）と収入の合計（※２）は同額になります。
（注２）消費税、地方消費税及び労務関係事業者に対する顧問料は、対象外とします。
（注３）見積書には、それぞれ番号を付け、付けた番号を「見積書番号」欄に記載してください。

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代表取締役社長

横浜太郎

第３号様式（第８条関係）

役 員 等 氏 名 一 覧 表年

役職名氏 名代表者

代表取締役社長

横浜 太郎

監査役

桜木 町子

氏名のカナ
ヨコハマ

タ
1963 ．12 ．5

ロウ
サクラギ
チコ

生年月日

マ
1978 ．4 ．12

履歴事項全部証明書に記載している内容をお書きください。

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月

性別

住 所

(男･女)
男
女

日現在の役員●市△区１－２－３
×区□台２－３－４

横浜市暴力団排除条例第８条に基づき、代表者又は役員に暴力団員がいないことを確認するため、本様式に記載された情報を神奈川県警察本部長に照会することについて、同意します。
また、記載された全ての役員に同趣旨を説明し、同意を得ています。

所 在 地 東京都〇区△△１－２－３
代表取締

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印

役社長

代表者職 代表取締役社長
氏
名 横浜 太郎

横浜太郎会 社 名 株式会社〇〇

代表取締

役社長

横浜太郎

第４号様式（第８条関係）（下記の税につき、非課税の場合のみ提出してください）

非 課 税 確 認 同 意 書
該当する方のみ提出してください。

該当の有無

税

目

（非課税の場合は○）〇

事 業 所 税

固定資産税及び都市計画税＊法人市民税については、非課税の場合は「滞納がない証明書」を提出してください。

上記税目について、課税がされていないことを申告します。
また、上記税目について、滞納がないことを確認するため、本様式に記載された情報を横浜市財政局に照会することについて、同意します。
様式１の申請書と同じ内容をお書きください。

令和２年 ７月16日〒123-4567
所 在 地 東京都〇区△△１－２－３

事業所名
横浜支店

名 横浜 太郎

印

代表取締

氏

役社長

代表者職 代表取締役社長

横浜太郎会 社 名 株式会社〇〇

所在地
横浜市中区本町通 6－50－10

横浜市内にある事業所をお書きくだ
さい。
＊横浜市市内に所在するすべての、事業所（事務所、店舗、工場など）について記載してください。
＊記載欄が不足した時は適宜追加してください。

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