変更・再発行・資格の取消届記入要項
令和 3 年 11 月版

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版

目 次
1. 全省庁統一資格の申請にあたって3
1.1 はじめに .......................................................................................................................................... 3
1.2 全省庁統一資格の概要 .................................................................................................................... 3
1.3 申請場所について ............................................................................................................................ 3
1.4 有資格者の情報公開について ......................................................................................................... 4
1.4.1 有資格者名簿閲覧 ......................................................................................................................... 4
1.4.2 オープンデータ機能 ...................................................................................................................... 4
2. 全省庁統一資格審査事務処理の流れ
5
2.1 全省庁統一資格審査の流れ ............................................................................................................. 52.2 郵送・持参による申請（変更届、再発行届、資格の取消届）の流れ ........................................... 6
3. 審査と資格審査結果の通知時期について
7
3.1 変更届・再発行届・資格の取消届の審査について ........................................................................ 7
4. 申請時の注意事項
8
4.1 変更届・再発行届・資格の取消届の用紙について ........................................................................ 8
4.2 重複申請不可について .................................................................................................................... 8
4.3 委任状について ............................................................................................................................... 8
4.4 外字について ................................................................................................................................... 8
4.5 外国事業者の方へ ............................................................................................................................ 8
4.6 提出先について ............................................................................................................................... 8
4.7 資格審査結果通知書について ......................................................................................................... 9
4.8 有資格者が会社更生法又は民事再生法の適用を受けた場合について ........................................... 9
5. 変更届 記入要項
10
5.1 変更届の留意点 ............................................................................................................................. 10
5.2 変更届の添付書類について ........................................................................................................... 11
5.3 変更届の記入 ................................................................................................................................. 13
6. 再発行届 記入要項
22
6.1 再発行届の留意点 .......................................................................................................................... 22
6.2 再発行届の添付書類について ....................................................................................................... 22
6.3 再発行届の記入 ............................................................................................................................. 23
7. 資格の取消届 記入要項
25
7.1 資格の取消届の留意点 .................................................................................................................. 25
7.2 資格の取消届の添付書類について ................................................................................................ 25
7.3 資格の取消届の記入 ...................................................................................................................... 26

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1. 全省庁統一資格の申請にあたって
1.1

はじめに

本書は、全省庁統一資格の「令和０１・０２・０３年度（随時申請）及び令和０４・０５・０６年度（随時申請）」に対応する競争参加資格審査申請書変更届（物品製造等）（以下、変更届）、一般競争(指名競争)参加資格審査結果通知書再発行届(物品製造等)（以下、再発行届）、一般競争（指名競争）参加資格取消届（物品製造等）（以下、資格の取消届）の記入要項です。

1.2

全省庁統一資格の概要

本資格は、各省庁における「物品の製造・販売等」に係る一般競争（指名競争）入札の入札参加資格（全省庁統一資格）です。各省庁の申請受付・審査窓口に掲げる申請場所のいずれか１か所に申請し、資格を付与されると各省庁の全調達機関において有効な入札参加資格となるものです。
毎年１回「競争参加者の資格に関する公示」が官報に掲載されますので、有効となる詳細は「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」にてご確認ください。
◆統一資格審査申請・調達情報検索サイト
・インターネットの検索で、「統一資格」をキーとしてサイトを検索する

1.3

申請場所について

全省庁に共通して有効な統一資格となりますので、省庁ごとに申請する必要はありません。申請者の方は、必ずお近くの申請場所いずれか１か所（インターネット申請も含む）に申請してください。変更申請は、新規・更新申請と異なる窓口に提出することも可能です。
◆申請書等の受付窓口の検索
・「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」（ホーム）→「各省庁受付部局（窓口）検索」を選択する

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1.4

有資格者の情報公開について

有資格者の情報公開は、有資格者名簿閲覧およびオープンデータ機能によって行われます。

1.4.1 有資格者名簿閲覧
申請内容の一部である「業者コード」
・「法人番号」
・「商号又は名称」
・「本社住所」
・「資格の種類」
・「等
級」
・「企業規模」
・「地域（競争参加地域等）」 ・ 「 営業所名称 競争参加地域等 ）」・ 「郵便番号（競争参加地域等）」
・「住所（競争参加地域等）」
・ 「電話番号（ 競争参加地域等 ）」・「 FAX 番号（ 競争参加地域等 ）」
・「営業品目」の１４項目は、資格審査完了後、◆「有資格者名簿閲覧」
・「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」（ホーム）→「有資格者名簿閲覧」を選択するで公開されます。

1.4.2 オープンデータ機能
資格審査後、有効期間コード」・「業者コード」・「頭文字」・「業者種別」・「適格組合証明年月日」・「適格組合証
明番号」・「本社郵便番号」・「本社住所」・「商号又は名称」・「代表者役職」・「代表者氏名」・「主たる事業の種類」・「企業規模」・「資格等級」・「変更年月日」・「変更内容」・「資格者停止取消区分」・「競争参加地域」・「営業品目」「法人番号」・「設立年月日」の項目が「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」の「オープンデータ機能」によって公開されます。
ご利用に関しては、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」内のお知らせページの記事をご覧ください。
◆オープンデータ機能の公開について
・「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」（ホーム）の「お知らせ」見出し→「平成 27 年 3 月 26 日」の記事「オープンデータ機能の公開について」を選択する

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2. 全省庁統一資格審査事務処理の流れ
2.1

全省庁統一資格審査の流れ

全省庁統一資格審査は、以下の流れで行われます。
※ヘルプデスクは、受付・審査窓口でないため、申請者からの変更届、再発行届、資格の取消届を受付することはできません。申請書は申請場所である受付・審査窓口へ提出してください。

（１）申請の流れ
申請者からの届は、受付・審査窓口で申請（または届）内容を資格審査し、統一資格ヘルプデスクで通知書発行に伴う事務処理後、発行した資格審査結果通知書を郵送します。
※紙面での変更届・再発行届をした場合は、必ず紙面の資格審査結果通知書をお送りします。
※上記③の（電子ファイルダウンロード）資格審査結果通知書については、「調達ポータル」にログインして申請した場合にダウンロードできるようになるので、詳しくは「インターネットによる申請ガイド【申請内容の変更】」を参照してください。
（２）届内容について照会
受付・審査窓口が、資格審査の過程で届内容に疑義がある場合、申請時に記入した申請担当者に問い合わ
せがあります。
（３）統一資格ヘルプデスクについて
統一資格ヘルプデスク（以下、ヘルプデスク）では、資格審査済の届のシステム入力等事務や資格審査結果通知書の発行以外に、申請内容記入等の電話対応をしています。
受付時間は、土・日・祝日を除き９：３０～１７：３０となります。
（４）資格審査結果通知書について
資格審査結果通知書は、申請時の住所・商号で、代表者又は申請担当者あてに、緑色の封筒にて普通郵便で郵送します。普通郵便以外の発送は行っておりませんのでご了承ください。

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2.2

郵送・持参による申請（変更届、再発行届、資格の取消届）の流れ

紙面の届を郵送又は持参にて提出する場合は、以下のとおりです。

※届を提出後、受付・審査窓口から受付票をＦＡＸまたは郵送等で受け取ってください。
※届は、受付・審査窓口のいずれか 1 か所に提出し、インターネット申請も含め重複申請しないようご留意ください。
※新規・更新申請した窓口と異なる窓口に、変更届、再発行届、資格の取消届を提出することは可能です。

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3. 審査と資格審査結果の通知時期について
3.1

変更届・再発行届・資格の取消届の審査について申請者が届と添付書類一式を受付・審査窓口へ郵送又は持参し、書類が窓口に到着してから受付・審査窓口
が資格審査を行います。受付・審査機関の審査事務状況により時間がかかる場合もあります。
受付・審査窓口が申請書の審査完了後すぐに、資格審査結果通知書発行事務が行われます。
ヘルプデスクでは処理状況は確認できませんので、受付・審査窓口にお問い合わせください。
なお、紙面申請時には、受付・審査窓口から受付票を受け取ってください。
変更届に基づく資格審査結果通知書の交付年月日は、資格審査結果通知書の左上の年月日になりますので、ご注意ください。また、届に不備があった場合や、定期審査や年度末、年度初め等の繁忙期は発行に時間を要す
る場合があります。その場合、希望する調達案件の入札に間に合わないことがありますのでご注意ください。

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4. 申請時の注意事項
4.1

変更届・再発行届・資格の取消届の用紙について

届出用紙は、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」からダウンロードするか、最寄りの受付・審査窓口で受け取った紙面の書式を必ずご利用ください。

4.2

重複申請不可について郵送・持参による申請又はインターネットによる申請も含め、受付・審査窓口のいずれか１か所に届を出してください。新規・更新申請した窓口と異なる窓口に変更届（または、再発行届、資格の取消届）を提出することは可能です。
資格が付与されると、全省庁に統一な物品製造等（物品の販売、役務の提供等、物品の買受も含む）の入札参加が可能です。

4.3

委任状について行政書士や他の法人等の代理人が届を行う場合、委任状を添付してください。
※届について疑義があれば受付・審査窓口から、代理人に届出内容に関する問い合わせを行います。

4.4

外字について統一資格では、JIS 第一、第二水準（システム対応文字）以外の文字は扱っていません。システム対応文字以外が含まれる場合、変更届にシステム対応文字を記入したうえで、別途、外字届を提出してください。
ただし、担当者名には対応しておりません。「資格審査結果通知書」及び本ホームページの「有資格者名簿閲覧」ではシステム対応文字での表記となりますので、ご了承ください※外字となっている字体がある場合、外字届を必ず提出してください。

4.5

外国事業者の方へ

外国事業者の方は、下記にご留意ください。
（１）押印の必要があるものについては、署名をもって代えることができます。
（２）登記事項証明書に代えて、当該国の所管官庁又は権限のある機関が発行する書面にすることができます。
（３）届は日本語で作成するとともに、添付書類のうち外国語で記載された事項については、日本語の訳文も添付してください。
（４）届および添付書類の金額表示は、日本国通貨とし、出納官吏事務規程（昭和 22 年大蔵省令第 95 号）第 16条に規定する申請日現在有効の外国貨幣換算率により換算した金額を記載してください。
※外国貨幣換算率は財務省のホームページ等を確認してください。
（５）資格審査結果通知書は、日本国内の送付になります。日本国内に事業所がない場合、委任状を添付の上、（日本国内で資格審査結果通知書を受け取れる）代理人で届を行ってください。

4.6

提出先について最寄りの受付・審査窓口や入札したい案件をもつ窓口があればそちらへの提出してください。提出場所につい8

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版ては、当初申請書を提出した申請場所と別の省庁でも提出が可能です。
郵送する場合、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」の「各省庁受付部局（窓口）検索【受付・審査窓口検索】」で検索し、郵送してください。

4.7

資格審査結果通知書について

資格審査結果通知書に関しては、下記にご留意ください。
（１）通知書の発送先は、本社の代表者か申請担当者のいずれかとなります。
（２）現住所が、登記事項証明書の住所と異なる場合は、必ず、資格審査結果通知書送付先の「担当者・代理人」の項目に○を付けて、申請担当者もしくは代理人の住所に届くようにしてください。（登記で記載されていないビ
ル名や部屋番号がないと郵送されない場合は、担当者宛てにしてください。）※未記入の場合は本社宛になります。
（３）通知書が届かない場合、ヘルプデスクへ問い合わせの上、郵送・持参による再発行届を行ってください。
（４）通知書が届きましたら、封筒を開封の上、記載内容を必ず確認してください。
（５）発送は普通郵便で行います。

4.8

有資格者が会社更生法又は民事再生法の適用を受けた場合について有資格者が、会社更生法及び民事再生法の適用を受けた場合において、「商号又は名称」や「代表者」の変更があるときは、変更届が必要となります。要領に従って、変更届をご提出ください。
※変更届の通常通りの添付書類に加えて、「更生手続開始決定書」又は「再生手続開始決定書」の写しを添付してください。

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5. 変更届 記入要項
変更届を下記手順で記入し受付・審査窓口へ郵送または持参で提出します。

5.1

変更届の留意点（１）変更可能な項目「住所」、「商号又は名称」、「代表者」、「競争参加を希望する地域・営業所」、「希望する資格の種類及び営業品目」の５項目のみです。
（２）業者種別が「個人」の場合、代表者変更は不可
個人から別の個人への代表者変更はできません。この場合は、旧代表者について「資格の取消届」を行い、新代表者について新たに資格を取る「新規申請」を行ってください。結婚等で代表者氏名の変更（改姓・改名）のみ可能となります。
（３）申請書について「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」よりダウンロードするか、最寄りの申請場所である受付・審査窓口
にて受け取ることができます。
（４）申請受付について資格が付与された後、当初申請書を提出した申請場所と別の省庁でも受付は可能です。
受付窓口については、調達情報検索サイト」の「各省庁受付部局（窓口）検索【受付・審査窓口検索】」で検索してください。

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5.2

変更届の添付書類について

変更届に必要な添付書類は下記の通りです。
変更項目
①住所

添付書類
・資格審査結果通知書【写】
・登記事項証明書【写】（法人の場合）※履歴事項全部証明書及び場合により閉鎖事項全部証明書②商号又は名称③代表者（役職のみも変更可）④競争参加を希望する地域・営業所⑤希望する資格の種類及び
営業品目

代理人申請
外字
会社更生法又は民事再生法を受けた場合【登記のない場合】・変更事項を確認できる書類（みなし法人等の場合） 例：納税証明書その３の３【写】、
公共料金の領収書【写】、賃貸借契約書【写】など（個人の場合）例：納税証明書その３の２【写】、個人事業の開廃業等届出書【写】、賃貸借契約書【写】など
・資格審査結果通知書【写】
・登記事項証明書【写】（法人の場合）※履歴事項全部証明書【登記のない場合】・変更事項を確認できる書類（みなし法人等の場合） 例：納税証明書その３の３【写】、
公共料金の領収書【写】、賃貸借契約書【写】など（個人の場合）例：個人事業の開廃業等届出書【写】など
・資格審査結果通知書【写】
・登記事項証明書【写】（法人の場合）※履歴事項全部証明書【登記のない場合】・変更事項を確認できる書類（みなし法人等の場合） 例：納税証明書その３の３【写】、定款などで、新代表者氏名の記載があるもの（個人の場合）変更はできません。
ただし、個人の代表者が結婚等で氏名の変更（改姓・改名）のみ可能となります。例：戸籍謄本等
・資格審査結果通知書【写】
・資格審査結果通知書【写】
・登記事項証明書【写】（法人の場合）
・直近の財務諸表（希望する資格の種類に「物品の製造」を新規追加する場合
のみ）
その他添付書類
委任状（申請担当者が職員以外の場合）
外字届（商号又は名称・本社住所・代表者に外字が含まれる場合）（更生手続開始）決定書又は（再生手続開始）決定書※会社更生法又は民事再生法の適用を受けた場合のみ（１） 資格審査結果通知書【写】
変更届には必須の添付書類です。必ず提出してください。
11

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版※通知書を紛失した場合、紙面申請で変更届、再発行届を一緒に行ってください。
（２） 登記事項証明書【写】
登記事項証明書とは、商業登記法（昭和３８年法律第１２５号）第６条第５号から第９号までに掲げる株式会社
登記簿等に記録されている事項の証明書です。発行日から３カ月以内の証明書の写しを提出してください。
※①住所、②商号又は名称、③代表者、⑤希望する資格の種類及び営業品目の変更時に必須な書類となります。
なお、登記事項証明書の種類には、変更の履歴が記載される、履歴事項全部証明書を提出してください。
※住所移転の場合、法務局の管轄が変わると、住所の履歴が閉鎖事項になる場合があります。
必要に応じて閉鎖事項全部証明書の写しもあわせて提出してください。
（移転前住所と移転後住所の両方がわかる状態をさします）（３） 直近の財務諸表
希望する資格の種類に「物品の製造」を新規に追加する場合、提出してください。
決算書の貸借対照表で、「機械装置」、「運搬具」、「工具その他」の金額を受付・審査窓口が確認します。
（４） 委任状
代理申請時に添付してください。ただし、申請担当者が職員の場合、委任状は必要ありません。
申請担当者の関連項目の記入を受付・審査窓口で確認します。
※委任状のひな形は、統一資格審査申請・調達情報検索サイト→「ご利用ガイド」タブ→「添付書類」見出に公開しましたのでご活用ください。
（５） 外字届
申請内容に外字が含まれる場合は、システム対応文字で入力を行ったうえで外字届を必ず添付してください。
ただし、商号又は名称及び住所、代表者のみとなります（担当者は対応できません）。
※外字届のひな形は、統一資格審査申請・調達情報検索サイト→「ご利用ガイド」タブ→「添付書類」見出に公開しましたのでご活用ください。
（６） （更生手続開始）決定書又は（再生手続開始）決定書
会社社更生法及び民事再生法の適用を受け、「商号又は名称」や「代表者」の変更がある場合添付してください。

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変更届の記入5.3

変更届の記入例は下記のとおりとなります。変更する項目に応じて記入してください。

変更届様式

令和3年11月版

入力例

競争参加資格審査申請書変更届(物品製造等)(1)
申請日※和暦

令和

4

年

7

月

衆 議 院 庶 務 部 会 計 課 長
参 議 院 庶 務 部 会 計 課 長
国 立 国 会 図 書 館 総 務 部 会 計 課 長
最 高 裁 判 所 事 務 総 局 経 理 局 長
会 計検 査院 事務 総長 官房 会計 課長
内 閣 府 大 臣 官 房 会 計 課 長
デ ジ タ ル 庁 会 計 担 当 参 事 官
復 興 庁 会 計 担 当 参 事 官
総 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
法 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長

1

殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿

(2) 【申請者情報項目】❶ 業者コード
0123456789

日
外 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
財 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
文 部 科 学 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
農林 水産 省大 臣官 房参 事官 （経 理）
経 済 産 業 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
国 土 交 通 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
環 境 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
防 衛 省 大 臣 官 房 会 計 課 長

記入例

殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿

❸

❷

資格審査結果通知書
交付年月日※和暦

令和

4

年

4

月

1

日

1234567890123

法人番号

〒

100-0000❹ 本 社 住 所 東京都千代田区霞が関９－○ー○ 霞が関ビル
商 号 又は 名称

代 表 者 役 職 株式会社資格テクノ代 表 者 氏 名 代表取締役

資格 高志
❺

勤務先
住所

下記の通り届け出をします。
なお、この変更届及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

〒

代表者印不要780-0000

高知県高知市相生町○－○－○

部署名（所属名）役職名

申請
担当者・
代理人

シカク サブロウ

氏名(漢字)

高知営業所 企画部
ＴＥＬ

高知ビル２F

氏名(フリガナ)

088-000-0000

ＦＡＸ

資格 三郎
088-000-0001

メールアドレス ※届の内容についてお問い合わせ可能なアド レスを記入。任意です 。

shikaku.saburou.sample@sample.sam(3) １．変更申請（該当する項目に○を記入。複数ある場合はそれぞれの項目に○）○①住所の変更
※１②商号又は名称
の変更※2

○

○

○
○
○

③代表者の変更
別紙３は必須※3

変更
追加
削除

○
○
○

④競争参加を希望する地域、営業所(その地域を担当する、営業所名・〒・住所・電話・ＦＡＸを必ず記入する
こと)(4)変更前

変更
追加
削除⑤希望する資格の種類
および営業品目※4(5)変更後(6)変更年月日

上記①～③の変更前の内容を記入。
上記④、⑤の変更種類を「変更」「追加」「削除」のいずれかで記入（複数も可）「①住所」を変更する場合、郵便番号、住所フリガナを付すること（※1、2要参照）「②商号又は名称」を変更する場合にはフリガナを付すること（※1、2要参照）「③代表者」を変更する場合にはフリガナを付し、「 別 紙 ３ 」 を必ず記入し、提 出 すること「④競争参加を希望する地域・営業所」及び「⑤希望する資格の種類および営業品目」を変更する場合、それぞれ「 別 紙 １ 」 「 別 紙 ２ 」 を記入し、提 出 すること①～③の変更の場合、登記簿に記載のある移転日、変更日、就任日を記入。
④～⑤については申請日を記入①住所：東京都江東区東陽○丁目○番○号東陽ビル①住所：〒100-0000①令和4年5月1日②商号又は名称：株式会社資格技術③代表者：
代表取締役 資格

チヨダクカスミガセキ
東京都千代田区霞が関９－○－○霞が関ビル②商号又は名称：株式会社資格テクノ（シカクテクノ）③代表取締役 資格 高志（シカク タカシ）②③令和4年6月15日④競争参加を希望する地域：変更、追加、削除④競争参加を希望する地域：④令和4年6月15日⑤希望する資格の種類：追加、削除⑤希望する資格の種類：

次郎

別紙１を参照別紙２を参照⑤令和4年6月15日( 7 )機械装置等の額 ※⑤において、「物品の製造」を新たに追加する場合のみ、下記項目を記入

<1>

機械装置額

（千円）

運搬具額

<2>

（千円）

工具その他

○
○
○

<3>

（千円）

合

計

<4>

（千円）

(9) その他添付書類（該当する項目に○印を記入）(8)添付書類（添付した書類に○印を記入）
資格審査結果通知書（写） ※ 必 須 も し 、 紛 失 等 で （ 写 ） を 添 付 で き な い 場 合 は 、 再 発 行 届 を 併 せ て 届 け 出 て く だ さ い 。
【法人のみ】登記事項証明書（写） ※ ① ～ ③ 、 ⑤ の い ず れ か を 変 更 す る 場 合 必 須【個人のみ】変更項目の分かる書類（写） ※ ① ～ ② の い ず れ か を 変 更 す る 場 合 必 須
直近の財務諸表類（写） ※ ⑤ に お い て 、 「 物 品 の 製 造 」 を 新 た に 追 加 し た 場 合 必 須

委任状（代理申請の場合必須）
外字届（申請内容に外字が含まれる場合必須）※ 1、 2 本 社 住 所 、 商 号 又 は 名 称 が 競 争 参 加 を 希 望 す る 地 域 に 含 ま れ る 場 合 、 ④ の 申 請 も 同 時 に 行 っ て く だ さ い （ 必 要 に 応 じ て 別 紙 １ を 添 付 ）※3 【個人】の代表者の変更は不可。（ただし、改姓・改名時のみ可。）※4 資格の種類の追加において書ききれない場合必要に応じて別紙２を添付 ※資格審査結果通知書の住所は登記事項証明書に記載の住所となります。

(10) ２．資格審査結果通知書送付先（※1.または2.に○印を記入）
資格審査結果通知書
1.本社
2.担当者・代理人
送付先※未記入の場合は本社になります

以下受付・審査機関使用欄
受付機関 コード

受付番号

審査担当者

項 目

記入要領

（1）申請日

受付・審査窓口に申請書を郵送又は持参した日を和暦で記入してください。

（2）【申請者情報項目】

下記の申請者情報項目に漏れなく記入してください。

❶ 業者コード

お手持ちの資格審査結果通知書に記載がある業者コードを記入してください。
※業者コードが不明な場合、必要に応じて「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」の有資格者名簿閲覧で確認してください。

❷ 資格審査結果通知書 お手持ちの資格審査結果通知書の左上に記載されている日付を和暦で記入してくの交付年月日ださい。
※資格審査結果通知書の有効期間を必ずご確認ください。

❸ 法人番号

法人番号をお持ちの方は１３桁の番号を必ず記入してください。

13

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版❹ 本社住所
商号又は名称変更がある場合、変更後の情報を記入してください。
※ゴム印の押印も可能です。

代表者役職
代表者氏名

❺ 申請担当者・代理人※代表者印不要届に関して、受付・審査機関からの質問に答えられる方の氏名、連絡先を記入
してください。
・申請担当者・代理人の電話番号の記入は、必須です。
・申請担当者・代理人のＦＡＸ番号の記入は、任意です。
・申請担当者・代理人のメールアドレスは、届の内容についてお問い合わせ可
能なアドレスを記入してください。ただし、任意です。
・申請担当者・代理人の勤務先住所、部署名（所属名）、役職名を記入してください。
資格審査結果通知書送付先が「２．担当者・代理人」の場合は、当該の勤務先住所に資格審査結果通知書を送付します。
代理人による申請の場合は、必ず委任状を添付してください。

（3）【1．変更申請】①から⑤の変更項目に○印をつけてください。
※①「住所」、②「商号又は名称」の変更の場合、競争参加を希望する地域に本社を含んでいる時、必ず別紙１を添付し、併せて④「競争参加を希望する地
域」の変更を行ってください。

（4）変更前欄

変更前の情報と、「変更」、「追加」、「削除」と記入してください。
※①「住所」、②「商号又は名称」、③「代表者」は変更前の情報を記入してください。
※④「競争参加を希望する地域」、⑤「希望する資格の種類」は変更前の情報として、「変更」、「追加」、「削除」と記入してください。

（5）変更後欄

枠が不足する場合、別紙を使用することも可能です。別紙を添付した場合、別紙参照と記入してください。
①「住所」に変更がある場合、新しい住所の郵便番号、住所及び住所のフリ
ガナ、電話番号、FAX 番号を記入してください。
※都道府県名、地番、ビル名のフリガナは省略してください。
※①「住所」の変更時は、移転前住所が履歴事項全部証明書で確認できな
い場合、閉鎖事項全部証明書とあわせて２通必要になる場合があります。
②「商号又は名称」に変更がある場合、商号及び商号のフリガナを記入してください。
※フリガナは左詰めで記入してください。
③「代表者」に変更がある場合、代表者氏名及びフリガナを記入してください。
※姓と名の間は、漢字、フリガナとも１文字空けてください。
また、「（別紙３）誓約・役員等名簿」を記入してください。役員等名簿の欄が足りなくなった場合は、「（別紙３ａ）役員等名簿追加用」を必要枚数追加して記入してください。
④「競争参加を希望する地域」 に変更がある場合、別紙１を添付してください。
⑤希望する資格の種類の営業品目に変更がある場合、別紙２を添付してくだ
14

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版

さい。
※品目番号と品目名は、資格審査申請書の４頁もしくは、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」の有資格者名簿閲覧の検索結果の一覧に、「営業品目一覧を表示」のリンクで参照も可能です。
※追加の場合は、追加項目のみ、削除の場合は削除項目のみ記入して下さい。
（6）変更年月日【登記のある法人】①「住所」の場合、履歴事項全部証明書の「本店」住所の移転日を記入してください。
②「商号又は名称」の場合、履歴事項全部証明書の「商号」の変更日を記入してください。
③「代表者」の場合、履歴事項全部証明書の「役員に関する事項」の新しい代表者の就任日を記入してください。
※2 名以上の代表者が登記されていて、資格審査結果通知書に表示された代表者から別の代表者に変更した場合、新しい代表者に引継いだ年月日を記入してください。
④「競争参加を希望する地域」、⑤「希望する資格の種類」の場合、変更事実のあった日を記入してください。（不明の場合は、申請日を記入してください。）【登記のない法人および個人】①「住所」、②「商号又は名称」 、③「代表者」、④「競争参加を希望する地
域」、⑤「希望する資格の種類」の場合、変更事由が発生した年月日を記入してください。（不明の場合は、申請日を記入してください。）（7）機械装置等の額（8）【添付書類】⑤「希望する資格の種類」において、新たに「物品の製造」を追加する場合、直前決算時の貸借対照表にあるそれぞれの金額を記入してください。
※設備にリース資産の項目がある場合、貸借対照表にはリース資産として一括した金額しかなく、具体的な設備内容の判断がつかないので、減価償却に関する明細書や、法人税申告時の別表十六（～減価償却資産の償却額の計算に関する明細書）などの別紙明細を添付してください。
添付した書類に○を付けてください。
※変更する項目に必要な添付書類に、必ず○を記入してください。

（9）その他の添付書類添付した書類に○を付けてください。

（10）2.資格結果通知書送付先

１.本社 または、2.担当者・代理人に○印を付けてください。
※未記入の場合は本社宛になります。
※資格審査結果通知書の送付先は、日本国内の住所のみ可です。

15

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版（別紙１）を付ける場合（例）東北地域にも、「仙台営業所」の登録があるが、変更がないので、空欄のままという例（例）北海道地域は、「営業所等名称」「所在地」「連絡先」が全て変更になった
ろいう例（別紙１） 競争参加を希望する地域、営業所（変更後の内容を記載すること）（※複数記入可能）（変更・追加・削除）を記入すること※ 1

北海道

変更

※地域別業者担当連絡先

営 業 所 等 名 称〒（ 本 社 を含 む※ 2）

札幌営業所

所

在

地 ※3

連

絡

先

TEL:

011-000-0000

FAX:

011-000-0001

060-0000 北海道札幌市中央区北三条西○－○（例）関東・甲信越地域に「本社」を登録しているが、本社住所が変更になり、連絡先の電話やFAXも「変更」になったという例

TEL:
東北

FAX:
関東
甲信越

変更

株式会社資格テクノ

TEL:

03-9999-9999

FAX:

03-9999-9998

100-0000 東京都千代田区霞が関９－○－○ 霞が関ビル

TEL:
東海 北陸

FAX:

追加

近畿

株式会社資格テクノ

TEL:

03-9999-9999

FAX:

03-9999-9998

100-0000 東京都千代田区霞が関９－○－○ 霞が関ビル

TEL:
中国

FAX:
TEL:
削除

四国

FAX:
TEL:

九州
沖縄
※1 既に選択した地
域・営業所に、変更がなければ、空欄にする
こと。

FAX:
※2 本社が担当する場合、商号又は名称（会社名等）を省
略せずに記入※3 本社住所（登記事項証明書の住所）が現住所と異なる場合は現住所を記入の上、末尾に（現住所）をつける※（市外局番－局番－番号）

以下受付・審査機関使用欄
受付機関 コード

受付番号（例）四国地域には、「高知営業所」の登録があったが、四国地域の登録の削除を行ったという例

審査担当者（例）関東・甲信越地域に「本社」を登録しているが、商号又は名称が変更になり、この項目も「変更」になったという例（ 例）希望する地域に営業所がなくても、別の地域に所在する本社または営業所を連絡先として「追加」できるという例（別紙１）競争参加を希望する地域、営業所
項 目

記入要領

(1)変更、追加、削除、（空欄）「北海道」地域から「九州・沖縄」地域ごとに、以下の選択肢のいずれかが該当する場合に、記入してください。
変更：競争参加を希望する地域、営業所について、「営業所等名称」、「所在地」、「連絡先」の登録の内容を変更する場合
追加：競争参加を希望する地域を追加する場合
削除：競争参加を希望する地域の登録を削除する場合
競争参加を希望する地域に既に登録が有り変更がない場合は、空欄にしてくだ
さい。

(2)営業所等名称

地域の営業所名または本社名（商号又は名称）を記入してください。
※商号又は名称の変更 かつ 競争参加を希望する地域に本社を登録している場合は、営業所等名称も変更してください。（変更しないと、旧本社名の登録が残ります。）(3)〒(4)所在地に対応する郵便番号を記入してください。

16

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版(4)所在地(2)営業所等名称（本社を含む）の現住所を記入してください。
※会社名で登録した場合、登記事項証明書の本店住所と異なる時は、住所の末尾に、（現住所）と付加してください。
※競争参加を希望する地域に登記事項証明書の本店住所が登録されている場
合は、新しい本店住所に変更してください。（変更しなければ、有資格者名簿
閲覧で旧本店住所のままになります。）(5)連絡先(4)所在地に対応する電話番号、FAX 番号を記入してください。
※FAX 番号は未記入でも可です。

17

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版(別紙２)を付ける場合（別紙２） 希望する資格の種類、営業品目（変更後の内容を記載すること）※法人の場合、登記の目的の中から営業品目を選択してください（※複数記入可能）( 1 ) 資格
の種類 ※

▲

物品の製造

( 1 ) 資格
の種類 ※

（２）

※

201 衣服・その他繊維製品類

301 広告・宣伝

202 ゴム・皮革・ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ製品類

302 写真・製図

103 窯業・土石製品類

203 窯業・土石製品類

303 調査・研究104 非鉄金属・金属製品類

204 非鉄金属・金属製品類

304 情報処理○

205 フォーム印刷

106 その他印刷類

206 その他印刷類

107 図書類207 図書類108 電子出版物類

208 電子出版物類

109 紙・紙加工品類

209 紙・紙加工品類

110 車両類

210 車両類

112 船舶類

（２）

116 電気・通信用機器類

営
業
品
目

117 電子計算機類※

113 燃料類
114 家具・什器類
115 一般・産業用機器類▲

役務の提供等

102 ゴム・皮革・ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ製品類

111 その他輸送・搬送機械器具類

営
業
品
目

( 1 ) 資格
の種類 ※

物品の販売

101 衣服・その他繊維製品類

105 フォーム印刷▲○

305 翻訳・通訳・速記（２）

211 その他輸送・搬送機械器具類

営
業
品
目

212 船舶類

※306 ソフトウェア開発
307 会場等の借り上げ
308 賃貸借309 建物管理等各種保守管理
310 運送
311 車両整備
312 船舶整備

213 燃料類

313 電子出版

214 家具・什器類

314 防衛用装備品類の整備

215 一般・産業用機器類

315 その他

216 電気・通信用機器類
217 電子計算機類

118 精密機器類

218 精密機器類

119 医療用機器類

219 医療用機器類

120 事務用機器類

220 事務用機器類

121 その他機器類

221 その他機器類

122 医薬品・医療用品類

222 医薬品・医療用品類

123 事務用品類

223 事務用品類

124 土木・建設・建築材料

224 土木・建設・建築材料

127 警察用装備品類

227 警察用装備品類

128 防衛用装備品類

228 防衛用装備品類

129 その他

229 その他( 1 ) 資格の種類 ※( 2 ) 営業品目 ※物品の買受け401 立木竹402 その他※ 既に選択している資格や営業品目に変更がなければ、空欄にしください。追加なら〇を記入し、削除なら▲を記入してください。

以下受付・審査機関使用欄
受付機関 コード

受付番号

審査担当者

（例）物品の製造では、「108： 電子出版物類」と「117：電子計算機類」の削除をしているという例（例）「物品の販売」では、「206：その他印刷類」と「217：電子計算機類」を登録しているが、追加する「205：フォーム印刷」のみ選択している例（別紙２）希望する資格の種類、営業品目
項目

記入要領

資格の種類
(1)資格の種類「物品の製造」、「物品の販売」、「役務の提供等」、「物品の買受け」のうち、以下の選択
肢いずれかが該当する場合に、記入してください。
※法人の場合、登記の目的に沿って関連する営業品目を選択してください。
※個人の場合、事業を証明する書類（開業届の「事業の概要」等）の添付が求められる場合があります。
○：資格を新たに追加する場合は、(2)の営業品目を最低 1 つは選択し、記入してください。
▲：既に追加していた資格を削除する場合。
（空欄）：「既に資格を追加している」・「変更がない場合」
または、「未だに資格を追加していない場合」(2)営業品目(1)の資格の種類ごとに、営業品目によって、「追加」「削除」を選んで記入してください。

18

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版(別紙３)を付ける場合（別紙３） 予算決算及び会計令第70条第3号に該当しないことの誓約(1) レ

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、全省庁統一資格審査に申請するにあたり、下記の事項について誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、貴職において必要と判断した場合に、役員等名簿により提出する当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。
（上記に誓約及び同意する場合、左のチェックボックスにチェックをしてください。）
記
１

予算決算及び会計令（昭和22年勅令第165号）第70条第3号に該当しないこと。
すなわち、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第32条第1項 各号に掲げる次の者でないこと（１）指定暴力団員（２）指定暴力団員と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）（３）法人その他の団体であって、指定暴力団員がその役員になっているもの。
（４）指定暴力団員が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者（前号に該当するものを除く。）
以上(2) 役員等名簿
①役職

②氏

⑤ （1/

名（フリガナ）

2 )③性別④ 生年月日※和暦で記入

代表取締役

資格

高志（シカクタカシ）

男性

昭和57年10月10日

取締役

資格

次郎（シカクジロウ）

男性

昭和41年2月2日

取締役

資格三郎（シカクサブロウ）

男性

昭和43年3月3日

取締役

資格

史郎（シカクシロウ）

男性

昭和45年4月4日

取締役

資格

吾郎（シカクゴロウ）

男性

昭和47年5月5日

退任日（令和4年6月25日）

資格

増郎（シカク

マスロウ）

男性

取締役

資格

七郎（シカクシチロウ）

男性

昭和51年7月7日

取締役

資格

八郎（シカクハチロウ）

男性

昭和53年8月8日★役員等名簿の記入に当たっての留意事項
・法人の場合、当役員等名簿に記入する対象は登記事項証明書に記載されている役員です。 ※ただし、監査役は除く。
（例）代表者の変更登
代表者を先頭に、その他は登記事項証明書の表示順に記載ください。
記をして登記事項証
・個人事業主の場合、役職欄は省略可能とします。
明書を取得した後に、・役員が公務員の場合、役職欄は当該公務員の所属と役職名とし、生年月日は省略可能とします。
役員が退任になった・登記事項証明書に記載された役員が申請時にすでに退任等している場合、役職に退任日、氏名に登記事項証明書に記載の氏名・フリガナを記入してください。
場合の記入例※役員等名簿が8名より多くなる場合は、「（別紙３ａ）役員等名簿追加用」を追加してください。

以下受付・審査機関使用欄
受付機関コード

受付番号

審査担当者

（別紙３）誓約・役員等名簿
項目

記入要領

誓約同意のチェックボックス

誓約の本文を読み、同意する場合にチェックボックにチェックをしてください。

(1)誓約(2)役員等名簿★役員等名簿の記入に当たっての留意事項
・法人の場合、当役員等名簿に記入する対象は登記事項証明書に記載されている役員です。※ただし、監査役は除く。
代表者を先頭に、その他は登記事項証明書の表示順に記載ください。
・個人事業主の場合、役職欄は省略可能です。
・役員が公務員の場合、役職欄は当該公務員の所属と役職名とし、生年月日は省略可能とします。
・登記事項証明書に記載された役員が申請時に退任等している場合、 役職に退任日、氏名に登記事項証明書に記載のある氏名・フリガナを記入してください。
※役員等名簿 1 ページの行数は 8 名分なので、行数が足りない場合は、「（別19変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版

紙 3a）役員等名簿追加用」（20 名分）を適宜追加してください。
①役職

登記事項証明書の表示のとおりに記入してください。

②氏名（フリガナ）

氏名と、フリガナを記入してください。

③性別性別を記入してください。

④生年月日※和暦で記入

生年月日を和暦で記入ください。

⑤（役員等名簿の）総ページ数「（別紙３ａ）役員等名簿追加用」を追加しない場合は、総ページ数には、「１」（枚）を、「（別紙３ａ）役員等名簿追加用」を追加した場合は、総ページ数には、「追加した枚数＋１」（枚）を記入ください。

20

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版(別紙３a)役員等名簿追加用 を付ける場合（別紙３a） 役員等名簿追加用
（

役員等名簿

役職

取締役

氏

名（フリガナ）

資格 九郎（シカク クロウ）

2/

性別

生年月日※和暦で記入

男性

昭和55年9月9日

2)※役員等名簿の行数が足りない場合は、「（別紙３ａ）役員等名簿追加用」をコピーして追加してください。

以下受付・審査機関使用欄
受付機関 コード

受付番号

審査担当者

（別紙３ａ）役員等名簿追加用
項目
役員等名簿

記入要領
（別紙３）誓約・役員等名簿と同様に記入ください。
※役員等名簿の行数が足りない場合は、「（別紙 3a）役員等名簿追加用」をコピーして追加してください。当別紙は 1 ページに 20 名分を追加できます。

21

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版

6. 再発行届 記入要項
再発行届(を下記手順で記入し受付・審査窓口へ郵送または持参で提出します。なお、再発行届はインターネットでの申請はできません。

6.1

再発行届の留意点（１）審査結果通知書の再発行は、資格審査が行われ、資格審査結果通知書が発行されているにも関わらず、お手元に届かなかった場合、もしくは資格審査結果通知書を亡失された場合に限ります。
（上記以外の事由による再発行届は無効です）（２）再発行が可能なのは資格の有効期間中のみとなります。
（３）再発行届は、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」よりダウンロード・印刷するか、お近くの申請場所
にて入手してください。
（４）資格審査結果通知書は緑色の封筒で、申請時に記載された住所へ代表者宛に郵送されます。再発行申請を行う際には、再度お手元に届いていないかご確認の上、申請を行ってください。
（５）資格審査結果通知書の送付先は、日本国内の住所のみ可です。

6.2

再発行届の添付書類について

通知書不着による再発行届においては、資格審査結果通知書の届出住所と異なる住所に再発行時に送付を希望する場合は、送付先を（２）担当者・代理人に○印をつけてください。添付書類は、希望送付先住所を確認できる公的書類（公共料金の請求書等）の写しが必要となります。

22

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版

再発行届の記入

6.3

再発行届の記入例は下記のとおりです。記入要領に従って、記入してください。
再発行届様式令和3年11月版

入力例

一般競争(指名競争)参加資格審査結果通知書再発行届(物品製造等)(1)
申請日※和暦

令和

4

年

7

衆 議 院 庶 務 部 会 計 課 長
参 議 院 庶 務 部 会 計 課 長
国 立 国 会 図 書 館 総 務 部 会 計 課 長
最 高 裁 判 所 事 務 総 局 経 理 局 長
会 計検 査院 事務 総長 官房 会計 課長
内 閣 府 大 臣 官 房 会 計 課 長
デ ジ タ ル 庁 会 計 担 当 参 事 官
復 興 庁 会 計 担 当 参 事 官
総 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
法 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長

月
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿

20

(2) 【申請者情報項目】① 業者コード日
外 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
財 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
文 部 科 学 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
農林 水産 省大 臣官 房参 事官 （経 理）
経 済 産 業 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
国 土 交 通 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
環 境 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
防 衛 省 大 臣 官 房 会 計 課 長

記入例

殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿

②

0123456789
1234567890123

法人番号

〒

100-0000③ 本 社 住 所 東京都千代田区霞が関９－○ー○

霞が関ビル

商 号 又は 名称

代 表 者 役 職 株式会社資格テクノ代 表 者 氏 名 代表取締役

資格 高志
④

勤務先
住所

下記の通り届け出をします。
なお、この再発行届及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

代表者印不要〒 100-0000
東京都千代田区霞が関９－○ー○

部署名（所属名）役職名

申請
担当者・
代理人

霞が関ビル

氏名(漢字)

03-9999-9999

ＴＥＬ

シカク クロウ

氏名(フリガナ)

総務部

ＦＡＸ

資格 九郎
03-9999-9998

メールアドレス ※届の内容についてお問い合わせ可能なアド レスを記入。任意です 。

shikaku.kurou.sample@sample.sam
１．再発行申請(3) 再発行事由（該当する項目に○印を記入）○(4) その他添付書類（該当する項目に○印を記入）

亡失により再発行を申請します

委任状（代理申請の場合必須）

通知書不着により再発行を申請します

その他 ※詳しくは再発行届記入要項を参照のこと(5) ２．資格結果通知書送付先（※1.または2.に○印を記入）
資格審査結果通知書
1.本社
送付先※未記入の場合は本社になります

2.担当者・代理人

以下受付・審査機関使用欄
受付機関 コード

受付番号

審査担当者

項 目

記入要領

（1）申請日

受付・審査窓口に申請書を郵送又は持参した日を記入してください。

（2）【申請者情報項
目】

下記の申請者情報項目に漏れなく記入してください。

①業者コードお手持ちの資格審査結果通知書に記載がある業者コードを記入してください。
※業者コードが不明な場合、必要に応じて「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」の有資格者名簿閲覧で確認してください。

②法人番号

法人番号をお持ちの方は１３桁の番号を必ず記入してください。

③本社住所

漏れなく記入してください。

商号又は名称※ゴム印の押印も可能です。

代表者役職
代表者氏名
④申請担当者・代理人※代表者印不要届に関して、受付・審査機関からの質問に答えられる方の氏名、連絡先を記入してください。
・申請担当者・代理人の電話番号の記入は、必須です。
・申請担当者・代理人のＦＡＸ番号の記入は、任意です。
23

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版

・申請担当者・代理人のメールアドレスは、届の内容についてお問い合わせ可能なア
ドレスを記入してください。ただし、任意です。
・申請担当者・代理人の勤務先住所、部署名（所属名）、役職名は、（５）２．資格審査
結果通知書送付先が「２．担当者・代理人」の場合に、当該の勤務先住所に資格審査結果通知書を送付しますので、記入は必須です。
代理人による申請の場合、代理人の情報を記入してください。その際必ず委任状を添付してください。
（3）再発行事由「亡失により再発行を申請します」又は「通知書不着により再発行を申請します」のいずれかに○を記入してください。
※資格審査結果通知書（原本）が本社にあり、支店で通知書を使用する際は、コ
ピーしてお使いください。（再発行は認めておりません。）（4）その他添付書類添付した書類に○を付けてください。

（5）資格結果通知書
送付先

１.本社 または、2.担当者・代理人に○印を付けてください。
※未記入の場合は本社宛になります。

24

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版

7. 資格の取消届 記入要項
資格の取消届を下記手順で記入し受付・審査窓口へ郵送または持参で提出します。なお、資格の取消届はイン
ターネットでの申請はできません。

7.1

資格の取消届の留意点（１）資格の取消届が必要な場合は以下のケースです。
①申請者の合併・分社等の事由で、有資格者であった申請者が消滅会社となる場合（なるべく合併等の申請書と一緒に提出してください）②事業者が廃業した場合※合併・分社等で、資格が不要となった場合については、存続会社からの申請は可とし、この場合のみ委任状も不要とする。
※資格の取消を行うため、資格審査結果通知書は発行されません。
③資格が必要なくなった場合（事業の縮小等）（２）資格の取消理由について
廃業・倒産・破産及び合併・分社・事業譲渡等の理由で、消滅会社となる場合や資格が不要となる場合など、申請書の変更後の内容に取消理由の記入が必要です。
（３）申請書について
資格の取消は、取消届を用いて行ってください。取消届は、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」よりダウンロード・印刷するか、最寄りの申請場所にて受け取ることができます。
（４）申請受付について「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」の「各省庁受付部局（窓口）検索【受付・審査窓口検索】」で検索し、郵送または持参してください。

7.2

資格の取消届の添付書類について

資格の取消届時に必要な添付書類は下記となります。
変更項目⑥資格の取消添付書類
・資格結果通知書【写】※資格審査結果通知書を紛失した場合は、申請者本人であることが確認できる書類【写】（本人確認の書類の例）
法人：登記事項証明書等
個人：免許証、パスポート、マインナンバーカード
・委任状（代理人の申請時）

25

変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版

資格の取消届の記入

7.3

資格の取消届の記入例は下記のとおりとなります。記入要領に従って記入してください。
資格の取消届様式

令和3年11月版

入力例

一般競争(指名競争)参加資格取消届(物品製造等)(1)
申請日※和暦

令和

4

年

6

衆 議 院 庶 務 部 会 計 課 長
参 議 院 庶 務 部 会 計 課 長
国 立 国 会 図 書 館 総 務 部 会 計 課 長
最 高 裁 判 所 事 務 総 局 経 理 局 長
会 計検 査院 事務 総長 官房 会計 課長
内 閣 府 大 臣 官 房 会 計 課 長
デ ジ タ ル 庁 会 計 担 当 参 事 官
復 興 庁 会 計 担 当 参 事 官
総 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
法 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長

月
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿

1

(2) 【申請者情報項目】① 業者コード
1112223334

日
外 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
財 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
文 部 科 学 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
農林 水産 省大 臣官 房参 事官 （経 理）
経 済 産 業 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
国 土 交 通 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
環 境 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
防 衛 省 大 臣 官 房 会 計 課 長

記入例

殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿

③

資格審査結果通知書
交付年月日※和暦

②

④

〒

4

年

4

月

1

日

100-0000

本 社 住 所 東京都千代田区霞が関１－○－○
商 号 又は 名称

令和9876543210321

法人番号

霞が関第○ビル

総務商事株式会社

代表者 役職
代 表 者 氏 名 代表取締役

取消

太郎
代表者印不要

⑤

〒

勤務先
住所

下記の通り届け出をします。
なお、この資格取消届及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

100-0000

東京都千代田区霞が関1－○－○

部署名（所属名）役職名

申請
担当者・
代理人

霞が関ビル

氏名(漢字)

03-1234-0000

ＴＥＬ

トリケシ

氏名(フリガナ)

総務部

ジロウ

取消 次郎
ＦＡＸ 03-1234-0001

メールアドレス ※届の内容についてお問い合わせ可能なア ド レスを記入。任意です 。

torikeshi.jirou.sample@sample.sam
１．取消申請(3) 取 消 す 資 格 の 内 容
申請者情報項目と同じ場合は「同上」とのみ記入

業者コード

： 同上

法人番号

： 同上

本社住所

： 同上

(4) 取 消 事 由

吸収合併により、消滅

令和4年5月15日： 同上(6) 添付書類（添付した書類に○印を記入）○

申請日を記入上記以外に、分社、事業譲渡や、廃業による取消事由を明記してください。

商号又は名称： 同上
代表者氏名(5) 取 消 年 月 日

申請者の商号又は名称と、取消資格の商号又は名称が異なる場合はその理由も付すること
資格を取り消す事由の例 合併による消滅会社のため資格審査結果通知書（写）記入要項を参照のこと※必須(7) その他添付書類（該当する項目に○印を記入）「申請者本人であることが確認できる書類」でも可

詳しくは、変更届・資格の取消届・再発行届

委任状（代理申請の場合必須）

資格の取り消しを行った場合、資格審査結果通知書の発行はありません

以下受付・審査機関使用欄
受付機関 コード

受付番号

審査担当者

項 目

記入要領

（1）申請日

受付・審査窓口に申請書を郵送又は持参した日を和暦で記入してください。

（2）【申請者情報項目】

下記の申請者情報項目に漏れなく記入してください。

①業者コードお手持ちの資格審査結果通知書に記載がある業者コードを記入してください。
※業者コードが不明な場合、必要に応じて「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」の有資格者名簿閲覧で確認してください。

② 資格審査結果通知書の交付年月日

お手持ちの資格審査結果通知書の左上に記載されている日付を和暦で記入してください。
※資格審査結果通知書を添付する場合、有効期間を必ずご確認ください。
※資格審査結果通知書を紛失した場合、登記簿、免許証等、本人確認ができる書類で代用可能です。

③法人番号

法人番号をお持ちの方は１３桁の番号を必ず記入してください。

④本社住所

漏れなく記入してください。

商号又は名称※ゴム印の押印も可能です。
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変更・再発行・資格の取消届記入要項 令和 3 年 11 月版

代表者役職※代表者印不要

代表者氏名※代理人申請の場合、必ず委任状を添付してください。

⑤申請担当者・代理人

届に関して、受付・審査機関からの質問に答えられる方の氏名、連絡先を記入してください。
・申請担当者・代理人の電話番号の記入は、必須です。
・申請担当者・代理人のＦＡＸ番号の記入は、任意です。
・申請担当者・代理人のメールアドレスは、届の内容についてお問い合わせ可能なアドレスを記入してください。ただし、任意です。
代理人による申請の場合、代理人の情報を記入してください。その際必ず委任状を添付してください。

（3）取消す資格の内容

業者コード・法人番号・本社住所・商号又は名称・代表者氏名申請者情報と、取消す資格の内容が同じ場合は、「同上」と記入します。
申請者情報と、取消す資格の内容が異なる場合とは、例えば、申請者が吸収合併した会社で、取消す資格が消滅会社の場合です。その場合、以下の項目は消滅会社の情報を記入します。
業者コード
法人番号
商号又は名称
代表者氏名（4）取消事由

取消理由を記入してください。

（５）取消年月日

取消事由が発生した年月日を記入してください。

（６）添付書類

添付した書類に○を付けてください。

（７）その他の添付書類

委任状を添付した場合は○を付けてください。

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