湖東だより
第28号

心臓血管センター

湖東記念病院

ごあいさつ
循環器内科 副院長

馬渕

博

師走、何かと気ぜわしいこの頃となりま最近の心不全医療の進歩は目覚ましいしたが、皆様におかれましては御健勝のこものがあります。第一には、心不全の治とと存じます。また、常日頃お力添えくだ

療薬の新たなエビデンスが相次いで発表

さいまして、心から感謝しております。

され、2021年に入り、我が国をはじめ欧

オミクロン株によるCOVID19の感染拡米でガイドラインのアップデート版が発表

大が進む中、日々医療の最前線で患者さんされております。また、心不全に対する、の治療に尽力されている医療従事者の皆様

そして心不全と関係深いStructure Heartに、心から敬意を表するとともに、深く感Diseaseに対するデバイス治療もずいぶん謝を申し上げます。また、残念ながら感染市民権を得てまいりました。また、周辺技によりお亡くなりになられた方々に謹んで術として、ゲノム医療、新しいバイオマーお悔やみを申し上げるとともに、罹患されカー、人工知能、ビッグデータ、遠隔医療た全ての皆様に対し１日も早いご回復をお等の進歩も目覚ましいものがあります。一祈り申し上げます。

方、最先端の技術もさることながら、心不ご存知のように心不全は国民の高齢化に

全医療には多職種によるチーム医療や心臓伴い有病率が増加し、その対策が喫緊の課リハビリ、緩和ケアなど、人として暖かい題であります。2019年に循環器病対策基

心かよう治療・ケアの必要性が益々増して本法が施行され、2020年には厚労省からきております。当院では、引き続き、最新循環器病対策推進基本計画が発表されておの知見に基づいた、より良い心不全医療をりますが、心不全は、当然循環器病対策基目指し、努力を続けてまいります。
来年こそは素晴らしい年でありますよう本法でもその対象疾病として重要な疾病でに、心よりお祈り申し上げます。

あることは周知の事実であります。

❷湖東記念病院の心不全治療の現状
循環器内科 医長

山路正之

霜雪の候、先生方におかれましてはますレセプターアンタゴニスト (MRA)、アンますご清栄の事とお慶び申し上げます。湖ジオテンシンⅡレセプターブロッカー・

東記念病院循環器内科の山路です。寒くな

ネプリライシン阻害薬 (ARNI)、SGLT-2

り心不全が悪化する季節となり私たち循環阻害薬の“四天王”を軸に治療されています

器内科もにわかに忙しくなってまいりまし（ちまたではFantastic4と呼ばれていまた。

すが、日本男児の私は四天王と呼ばせていただいています）。

現在、収縮能の低下した心不全（HFrEF）
は、βブロッカー、ミネラルコルチコイド（魁!! 男塾、男塾死天王、作画: 太田直子)(Johann B et al: Eur Heart J, 2021 一部改変 )❸さらに、うっ血があれば利尿薬を追加、る効果があることが発表されました。喜

洞調律で脈拍が速ければHCN阻害薬（イ

ばしいことではありますが、ではHFrEFバブラジン）を追加、入院を繰り返すようの よ う に 全 て のHFpEFの 患 者 さ ん にならsCG刺激薬（ベルイシグアト）を追加

SGLT-2阻害薬を投与しておけばそれでいする、など四天王をサポートしていきまいのかとなると疑問が残ります。HFpHF

す。そういった薬物療法は日本では2019

患者は多様性で、様々なPheno-typeがあ年以降に確立されていき、現在に至りまり、それに合わせて治療をコーディネート

す。４つの軸となる武器を手に入れた私たする必要があると思います。SGLT-2阻害

ちですが、まずは何よりこの四天王を導入

薬もフレイルな患者さんや食事摂取が不良し、目的容量まで増量することが肝要です。

で栄養状態の悪い患者さんなどへの投与は注意する必要があります。
そこで重要となってくるのが、栄養指導や運動療法などの心臓リハビリテーションではないかと思います。これは2014年~2012年の心不全入院患者心血管事故 (心臓 死、 心 不 全 入 院)に 対 し て の 予 測 因 子(COX比例ハザードによる多変量解析)です。

一 方、 収 縮 能 の 保 た れ た 心 不 全（HFpEF）は、高齢者に多く今後増加してくるものと思われます。当院のデータをみても、2014年～2012年の心不全入院患者において約6割がHFpEFとなっています。
今後ますます重要性を増すHFpEFへの薬物治療については、残念ながら様々な薬剤が試されてきましたが、予後を改善することはできませんでした。そんな中、2021年 にEMPEROR-Preserved試 験（NEngl J Med. 2022） に て、SGLT-2阻 害

年 齢、CKD、 栄 養 状 態 が 悪 い こ と、薬がHFpEFに対して初めて予後を改善す

BNP高値、フレイルがあることが心血管❹事故の独立した規定因子でした。この中を始めています。また、患者様に心不全をで、薬物療法以外で介入できることがまさ知っていただくこと、退院後含め自己管理に栄養指導や運動療法の心臓リハビリテーを促すこと、などを目的に心不全手帳にてションとなります。そのため栄養士や理学患者指導を行います。退院が近づくと、患療法士など多職種と連携を取って心臓リハ者様・ご家族・ケアマネ・訪問看護師・ディビリテーションを行っています。

サービスの方・主治医・担当看護師・薬剤

そういったチーム医療で中心を担ってい師・理学療法士・栄養士・地域連携看護師

ただくために、2020年より日本循環器学などが集まり退院カンファレンスを行い今会から様々な医療専門職が質の高い療養指後のサービスの利用や心不全再入院の予防導を通し、病院から在宅、地域医療まで幅に対する注意点など情報共有し、病院と地広く心不全患者をサポートすることをめざ

域のシームレスな連携を行っています。まして心不全療養指導士という資格が作らた、可能な方には心臓リハビリテーションれ、当院からも現在２名の看護師が資格取へ通院していただいています（一部送迎あ得に挑戦しているところで、来春にははれり、リハビリだけも可）。て当院にも心不全療養指導士が誕生するもまだまだ、課題は多くありますが、心不のと思われます。現在、心不全の入院があ

全パンデミックに向けて湖東記念病院でのると、すぐに地域連携看護師に連絡し、そ治療はもちろん、退院後の連携含めてチーこからケアマネさんへ連絡し、入院時からムで頑張っています。ぜひ、今後とも宜しすでに退院後を考えながら治療・リハビリくお願いします。

❺心房拡大に伴う「心房性機能性僧帽弁閉鎖不全症」に対する外科治療について 心臓血管外科 医長
中リスク

低リスク

低高低

高リスク

高低

宮下史寛高

寒さも日毎に増します今日この頃、皆様ることが知られており、このようなMRはにはますますご健勝のこととお喜び申し上Gertzらによって2011年に心房性機能性げます。また、平素は多大なご指導を頂き、（atrial functional）MRと名づけられま厚く御礼申し上げます。

した。その詳細な機序については諸説ある

さて、手術を必要とする心臓弁膜症はそためここでは言及を控えさせて頂きますのほとんどが左心系の弁（大動脈弁、僧帽が、心房性機能性MRは、数々の研究で心弁）に現れますが、僧帽弁に限ってみると不全イベントのリスクになると言われてい近年リウマチ熱の患者様が減っていることます。2020年に改訂された弁膜症治療のから僧帽弁狭窄症は少なく、ほとんどが僧日本循環器学会ガイドラインでは、世界で帽 弁 閉 鎖 不 全 症（mitral regurgitation;初めて心房性機能性MRについての記載がMR）です。その中でも、今回は比較的最なされ、「薬物治療によっても心不全症状近トピックになりつつある心房性機能性を繰り返す重症心房性機能性MRに対する（atrial functional）MRについてご紹介

僧帽弁手術」はクラスⅡaで推奨されるよさせて頂きます。

うになりました。また、三尖弁閉鎖不全症

高齢者に多い不整脈の一つに心房細動（tricuspid regurgitation; TR） の 合 併があります。日本循環器学会の疫学調査に対しては積極的に三尖弁手術の同時手術

では、その有病率が70歳代で男性3.4%、を考慮すべきと記載されています。

女性1.1%、80歳以上では男性4.4%、女性

心房性機能性MRに対する手術は、MR2.2%と言われており、年齢とともに有病が生じる機序が弁輪拡大に伴う接合不全で率は増加すると言われています。心房細動あるため、人工弁輪による弁輪縫縮が基本では、特に左心房が拡大することによって術式になります。また、TRも同様に右房僧帽弁輪が拡大し、二次性のMRが出現す

拡大によって三尖弁輪が拡大し、機能性の❻TRが生じるため、基本的には弁輪縫縮が力低下などを考慮します。その他、併存疾適応になります。当科で手術を受けられた患や開胸手術の手術歴、そして何より患者方の一例を提示すると、症例は70歳の女様の希望に応じて総合的に術式を選択しま性で、10年以上前から心房細動を指摘さす。

れており、他院にて抗凝固療法と心拍数調

一般の方は、「手術」と聞くと「痛い」節（rate control）療法で治療を受けてい「怖い」というネガティブなイメージが先ました。心不全イベントを繰り返すため、行し、手術を敬遠される方が多いように感手術適応と判断され、当科へ紹介となりまじます。しかし、このような心房性機能性した。術前の経胸壁心臓超音波検査では、MRを放置すると、心不全イベントを繰り心房拡大とそれに伴う心房性機能性MRを返し、生活の質を落とすだけでなく、生命認めており、中等度のTRも認めたため（図予後も悪化します。当科へご紹介頂いた患

１）、僧帽弁輪形成術および三尖弁輪形成者様に関しては、外来診察を丁寧に行い、術を施行しました。術後、心不全症状は著患者様のfrailtyや合併疾患の評価を適切明に改善し、術後心臓超音波検査にてMR,に行い、たとえ高齢の方でも安全に治療TRともに軽度に減少しました。術後15日し、安心して頂けるように努力しています。

目に自宅退院となりました。

末尾になりますが、本年12月末をもってただし、心房細動自体が高齢者に多いこ

湖東記念病院を退職することとなりましとからも想像がつくように、心房性機能た。2021年４月から１年９カ月の間、東性MRの方もまた高齢であることが多いた

近江地区の先生方には大変お世話になりまめ、耐術能に問題を抱えていることも少なした。後任には、現在滋賀医科大学心臓血くありません。そのような場合は、低侵襲管外科に在籍されている神谷賢一先生が赴なカテ―テルデバイス（MitraClip）がよ任され、これまでと変わらず質の高い心臓い適応になるかもしれません（図２）。現血管外科医療を提供し、皆様に少しでもお在のところ、当科では施設認定の関係上役にたてるよう精進してまいりますので、行っておらず、滋賀県下では2022年秋か今後もご指導ご鞭撻の程、よろしくお願いら滋賀医科大学医学部附属病院のみで行っ致します。ている治療です。術式の選択で重要になる指標が虚弱（frailty）であり、体重減少や疲労感、活動性低下、歩行速度低下、握❼図１．心 房性機能性MRと診断し、当科にて手術を受けられた70歳女性の経胸壁心臓超音波検査画像

（a）

（b）

（c）

（d）

（a）傍胸骨左縁長軸断層像（拡張期）著明な心房拡大を認める。
（b）傍胸骨左縁長軸断層像（収縮期）弁輪拡大によって僧房弁尖の接合がかなり浅くなっている。
（c）心尖部四腔像（収縮期）カラ―ドップラーにて重度僧帽弁逆流（MR）を認める（d）心尖部四腔像（収縮期）カラ―ドップラーにて中等度三尖弁逆流（TR）を認める
図２．MitraClipの治療の様子

MitraClipでは、鼠径部の大腿静脈を穿刺し、上図のようにデバイスを右房から左房まで挿入し、僧帽弁弁尖にクリップをかけることで、逆流を制御する。

❽赴任のご挨拶
心臓血管外科 医長

神谷賢一

医科大学心臓血管外科とは緊密な連携を取厳冬の候、皆様におかれましては益々ごらせて頂いております。近年は医療機器が健勝のこととお慶び申しあげます。また平日進月歩で進歩しており、診断技術の精度素より多大なるご支援を賜りまして心よりが飛躍的に向上しています。特に画像診断御礼申し上げます。この度、2023年１月の技術革新のスピードはめざましく、これより心臓血管外科に着任いたします神谷賢までは術前の評価が難しかった心臓弁膜症一と申します。2022年７月より赴任したや大動脈瘤など複雑な心臓血管疾患も、最松林優児医師と常勤二名体制で診療に当た新のテクノロジーにより正確な診断が可能らせて頂きます。当院の心臓血管外科はになりつつあります。私ども外科医もその2014年に開設以来、お陰様で９年目を迎例外ではなく、これまで手術治療が困難でえまして、これまで東近江医療圏におけるあった疾患もこうした画像の精度向上に伴循環器医療に貢献できるよう努力してまいい、更なる成績の向上が期待されます。今りました。また現在も世界中で蔓延し収束後も東近江における患者様に少しでもお役の兆しすら見えないコロナウィルス感染症に立てるよう、精進してまいります。ご指の影響により、医療全体が厳しい制限下に導・ご鞭撻のほど何とぞよろしくお願い申おかれる状況にございますが、変わらず高い水準の医療を提供させて頂けるよう滋賀し上げます。

図１．心臓CT三次元画像（矢状断）、心臓の詳細な内腔構造が確認できる。

（外科医の視点）、図２．僧帽弁の三次元画像
弁尖の緻密な構造が確認できる。

注) 最先端３次元画像解析ソフトウェア Vesalius 3D(PS Tech社, Amsterdam, Netherlands)を用いて解析した心臓の3D画像です。

❾■循環器内科・心臓血管外科
午前

循環器内科
※予約制

午後

外来担当表

月火

水木

坂口

馬渕

（一般内科・循環器内科）

村 上名誉院長

山路

辻野

武田前田

※完全予約制

馬渕

坂口

山路
松本前田
中川

金

土非常勤

村 上名誉院長（1.2.5週）（一般内科・循環器内科）

西川武田
木村

山路（3週）動脈瘤

西脇（4週）

馬渕※完全予約制辻野※完全予約制静田

午前

不整脈科※予約制

静田（2週）（4週）

静田

午後（2週）※完全予約制

心臓
血 管 外 科 午前

神谷

下肢静脈瘤外来松林

平成28年10月１日より午前診の受付が8：00～11：30となっております。
〈午前診〉受付 ８:00～11:30
診察 ９:00 ～12:00〈午後診〉受付 13:00～15:00
診察 13:30～15:30

Ｒ５.１改訂※月２回 京都大学医学部附属病院 不整脈科 静田先生が来院されます。
※ペースメーカー外来 毎月第２・３金曜日 午後（予約制）※下肢静脈瘤外来 毎週土曜日（受付11:00まで）■循環器内科外来・心臓血管外科外来について

平素は格別のご高配を賜り、また患者様をご紹介頂き厚く御礼申し上げます。
さて、循環器内科及び心臓血管外科外来についてご紹介させて頂きます。循環器内科外来につきましては非常勤医師を除きまして、原則予約制となりますが、先生方よりご連絡頂きました際には、その医師が責任をもって診察させて頂きます。
また、心臓血管外科に関しましても診察日以外でも可能な限り対応させて頂きますのでいつでもご連絡下さい。
今後も地域医療機関との連携と患者サービス向上に努めて参りますので、よろしくお願い申し上げます。ご質問等がございましたら、お気軽に地域医療連携室までお問い合わせください。
地域医療連携室
県道220号線

宇

国道2至沖交差点

今在家○電車でお越しの方

JR能登川駅よりタクシーで20分、バスで25分（市ヶ原〔角能線〕行き・湖東記念病院前下車）（僧坊〔湖東線〕行き・湖東記念病院前下車）

湖東第一小学校

国道３０７号

県道２１６号

近江鉄道八日市駅よりタクシーで20分、バス25分

中里

●JA ●

○車でお越しの方

北花沢

平松南

郵便局●
湖東診療所●■ご案内平柳北心臓血管センター
平松

金剛輪寺
湖東三山
スマートI.C川

湖東記念病院

8号線

至勝堂交差点

至横溝交差点

曽松尾寺

至彦根

県道216号線

横溝出屋敷

●湖東中学

名神高速道路南花沢

駐車場：150台●東近江市湖東支所

池之尻

中岸本料

●道の駅

あいとうマーガレットステーション

愛 知 川

湖東三山スマートインターより５分

金：無料※駐車場内での事故、盗難、破損につきましては病院側では一切責任を負いませんのでご了承ください。

妹南心臓血管センター

湖東記念病院●東近江署

神田町●東近江市役所

岡田町

東本町東

御園
GS●

地域医療連携室

至日野

国道421号

八日市I.C

八日市インターより15分

TEL 0749-45-4512
FAX 0749-45-3335〒527-0134 滋賀県東近江市平松町2番地1
TEL 0749-45-5000 FAX 0749-45-5001

ホームページアドレス

URL http://www.subarukai.jp/❿