年月日（様式 7）

サレジオ工業高等専門学校
学校長 殿

登校

許可証

明書

学校保健安全法に指定されている学校感染症に罹った場合には、感染のおそれがある期間を出校停止とする。疾患が快癒して登校を再開する際には医療機関担当医の登校許可を必要とする。本状を医療機関担当医に記載してもらい提出のこと。
学生は、太線枠内のみ記入し、医療機関担当医へ本状を渡してください。
混 成 ク ラ ス

年

Ａ学

年

ＡＤ・

科学

籍番

号

フリガ

ナ

学

生

氏

名・Ｂ・

ＥＥ・

Ｃ・ＭＥ・

Ｄ組

ＣＳ番組番

医療機関 担当医 殿【当該学生について下記様式にご記入をお願いいたします。
】

上記学生の感染症が快癒し、学校保健安全法による感染のおそれがない事を認め登校を許可します。
学校感染症

病名

治療期間
年

月日

年月日

～年月日

医療機関名・住所

担当医師

氏名㊞欠席届に本状を添えて担任へ提出すること（保管：教務学生課）

（様式 8）

サレジオ工業高等専門学校 学校長 殿

登校許可証明書（インフルエンザ登校許可届） 【保護者記入】
学校保健安全法に指定されている学校感染症に罹った場合には感染のおそれがある期間を出校停止とする。
インフルエンザと診断された場合、疾患が快癒して登校を再開する際には、本状に保護者の方が責任をもって記入し学校へ提出することを必要とする。
試験 及び 学校行事日 を欠席する場合は、通院証明書（様式 6）を添付してください。



通常授業日 は、受診した医療機関名 ・ 受診日 ・ 受診者氏名（学生氏名） を確認できる書類（診療明細書・調剤明細書・薬剤情報提供書等の複写）を添付してください。通院証明書は必要ありません。



欠席届（様式 1） に本状を添えて提出してください。

１． 学年・クラス
２． 理由番号

氏名該当する理由すべて について、必要事項を記入してください。

① インフルエンザに関わる検査を受けたため （※自主検査を除く）
検 査 期 間 （出 校 停 止 ） ： 検査日（受診日） ～ 判定日
検査

結果 ： □ 陽性

年月日

□ 陰性

② インフルエンザに罹患したため
療 養 期 間 （出 校 停 止 ） ： 発症後（発熱の翌日を第 1 日目として）5 日を経過し、かつ、解熱した後 2 日を経過するまで※1

発症日は受診時に必ず医師に確認してください。

※2

記号記入欄には、解熱した日に〇、療養期間最終日に◎をご記入ください。

※3 4 日目に解熱した場合、6 日目（解熱後 2 日目）まで出校停止、7 日目から登校可能とします。
解熱とは、解熱剤を使用せずに、熱が平熱まで下がった状態です。判断に悩まれた際は医師にご確認ください。
必ず記入

解熱後 2 日目まで記入

発症日（発熱）※1

1 日目

2 日目

3 日目

4 日目

5 日目

6 日目

7 日目8 日目/////////

日付
記号記入
※2

出校停止

登校可否

解熱後 2 日経過したら登校可能 ※３

３． 検査したところ陰性だった、または陽性で療養期間が終了したため、記載事項に誤りがないことを認め登校します。
年

月日

保護者氏名（自署）㊞(担任より教務学生課へ提出)

記入例（療養期間が 5 日間の場合（様式 8）

サレジオ工業高等専門学校 学校長 殿

登校許可証明書（インフルエンザ登校許可届） 【保護者記入】
学校保健安全法に指定されている学校感染症に罹った場合には感染のおそれがある期間を出校停止とする。
インフルエンザと診断された場合、疾患が快癒して登校を再開する際には、本状に保護者の方が責任をもって記入し学校へ提出することを必要とする。


試験 及び 学校行事日 を欠席する場合は、通院証明書（様式 6）を添付してください。



通常授業日 は、受診した医療機関名 ・ 受診日 ・ 受診者氏名（学生氏名） を確認できる書類（診療明細書・調剤明細書・薬剤情報提供書等の複写）を添付してください。通院証明書は必要ありません。

欠席届（様式 1） に本状を添えて提出してください。

1A

１． 学年・クラス
２． 理由50

番号サレジオ 太郎

氏名該当する理由すべて について、必要事項を記入してください。

検査結果がわかった
日付をご記入ください① インフルエンザに関わる検査を受けたため （※自主検査を除く）
検 査 期 間 （出 校 停 止 ） ： 検査日（受診日） ～ 判定日 2024 年 1 月 5 日
検査結果 ：✔
□ 陽性□ 陰性② インフルエンザに罹患したため
療 養 期 間 （出 校 停 止 ） ： 発症後（発熱の翌日を第 1 日目として）5 日を経過し、かつ、解熱した後 2 日を経過するまで※1

発症日は受診時に必ず医師に確認してください。

※2

記号記入欄には、解熱した日に〇、療養期間最終日に◎をご記入ください。

※3 4 日目に解熱した場合、6 日目（解熱後 2 日目）まで出校停止、7 日目から登校可能とします。
①②の両方に該当する場合は解熱とは、解熱剤を使用せずに、熱が平熱まで下がった状態です。判断に悩まれた際は医師にご確認ください。

①の検査期間と②の療養期間の必ず記入

日付

解熱後 2 日目まで記入
どちらも出校停止となります

発症日（発熱）※1

1 日目

2 日目

3 日目

4 日目

1/ 4

1/ 5

1/ 6

1/ 7

1/ 8 1 / 9記号記入

〇※2

6 日目

7 日目

8 日目///◎

出校停止

登校可否

5 日目

解熱後 2 日経過したら登校可能 ※３

３． 検査したところ陰性だった、または陽性で療養期間が終了したため、記載事項に誤りがないことを認め登校します。

2024 年

1 月

9 日

保護者氏名（自署）サレジオ 花子○ジサレオ㊞(担任より教務学生課へ提出)

（様式 9）

サレジオ工業高等専門学校 学校長 殿

登校許可証明書（新型コロナウイルス感染症登校許可届） 【保護者記入】
学校保健安全法に指定されている学校感染症に罹った場合には感染のおそれがある期間を出校停止とする。
新型コロナウイルス感染症と診断された場合、疾患が快癒して登校を再開する際には、本状に保護者の方が責任をもって記入し学校へ提出することを必要とする。


試験 及び 学校行事日 を欠席する場合は、通院証明書（様式 6）を添付してください。



通常授業日 は、受診した医療機関名 ・ 受診日 ・ 受診者氏名（学生氏名） を確認できる書類（診療明細書・調剤明細書・薬剤情報提供書等の複写）を添付してください。通院証明書は必要ありません。

欠席届（様式 1） に本状を添えて提出してください。

１． 学年・クラス
２． 理由番号

氏名該当する理由すべて について、必要事項を記入してください。

① 新型コロナウイルス感染症に関わる検査を受けたため （※自主検査を除く）
検 査 期 間 （出 校 停 止 ） ： 検査日（受診日） ～ 判定日
検査

結果 ： □ 陽性

年月日

□ 陰性

新型コロナウイルス感染症に罹患したため②

療 養 期 間 （出 校 停 止 ） ： 発症後 5 日を経過し、かつ、症状が軽快した後 1 日を経過するまで※1

発症日は受診時に必ず医師に確認してください。

※2

記号記入欄には、症状軽快した日に〇、療養期間最終日に◎をご記入ください。

※3 5 日目に症状軽快した場合、6 日目（症状軽快後 1 日目）まで出校停止、7 日目から登校可能とします。
症状軽快とは、解熱剤を使用せずに解熱し、かつ、呼吸器症状が改善傾向にあることをいいます。判断に悩まれた際は医師にご確認ください。
必ず記入
発症日

症状軽快後 1 日目まで記入

1 日目

2 日目

3 日目

4 日目

5 日目

6 日目

7 日目

8 日目////////※1

日付/記号記入
※2

出校停止

登校可否

症状軽快後 1 日経過したら登校可能 ※3

３． 検査したところ陰性だった、または陽性で療養期間が終了したため、記載事項に誤りがないことを認め登校します。
年月日

保護者氏名（自署）㊞(担任より教務学生課へ提出)

記入例（療養期間が 5 日間の場合（様式 9）

サレジオ工業高等専門学校 学校長 殿

登校許可証明書（新型コロナウイルス感染症登校許可届） 【保護者記入】
学校保健安全法に指定されている学校感染症に罹った場合には感染のおそれがある期間を出校停止とする。
新型コロナウイルス感染症と診断された場合、疾患が快癒して登校を再開する際には、本状に保護者の方が責任をもって記入し学校へ提出することを必要とする。
試験 及び 学校行事日 を欠席する場合は、通院証明書（様式 6）を添付してください。



通常授業日 は、受診した医療機関名 ・ 受診日 ・ 受診者氏名（学生氏名） を確認できる書類（診療明細書・調剤明細書・薬剤情報提供書等の複写）を添付してください。通院証明書は必要ありません。



欠席届（様式 1） に本状を添えて提出してください。

1A

１． 学年・クラス
２． 理由50

番号サレジオ 太郎

氏名該当する理由すべて について、必要事項を記入してください。

検査結果がわかった
日付をご記入ください① 新型コロナウイルス感染症に関わる検査を受けたため （※自主検査を除く）
検 査 期 間 （出 校 停 止 ） ： 検査日（受診日） ～ 判定日
検査結果 ：✔
□ 陽性2024 年 1 月 5 日□ 陰性

新型コロナウイルス感染症に罹患したため②

療 養 期 間 （出 校 停 止 ） ： 発症後 5 日を経過し、かつ、症状が軽快した後 1 日を経過するまで※1

発症日は受診時に必ず医師に確認してください。

※2

記号記入欄には、症状軽快した日に〇、療養期間最終日に◎をご記入ください。

※3 5 日目に症状軽快した場合、6 日目（症状軽快後 1 日目）まで出校停止、7 日目から登校可能とします。
症状軽快とは、解熱剤を使用せずに解熱し、かつ、呼吸器症状が改善傾向にあることをいいます。判断に①②の両方に該当する場合は悩まれた際は医師にご確認ください。

①の検査期間と②の療養期間の必ず記入
発症日

症状軽快後
1 日目まで記入
どちらも出校停止となります

1 日目

2 日目

3 日目

4 日目

5 日目

6 日目

7 日目

8 日目

1/ 5

1/6

1/ 7

1/ 8

1 /9///

※1

日付

1 /4

記号記入

〇

※2

◎出校停止

登校可否

症状軽快後 1 日経過したら登校可能 ※3

３． 検査したところ陰性だった、または陽性で療養期間が終了したため、記載事項に誤りがないことを認め登校します。

2024 年

1 月

9 日

保護者氏名（自署）サレジオ 花子○ジサオ㊞レ(担任より教務学生課へ提出)