大田市重層的支援体制整備事業実施計画
令和 5 年 3 月 31 日策定

第１章 重層的支援体制整備事業の実施について
１．重層的支援体制整備事業の概要
重層的支援体制整備事業は、市町村において、住み慣れた地域でその人らしい生活を実現するとともに、現代における複雑化・複合化した支援にも対応する包括的な支援体制を整備することを目指して、既存の体制・ネットワークを基盤としつつ、各事業のつながりを意識しながら、一体的に実施するものです。
（１）支援の柱①包括的相談支援
本人・世帯の属性や相談内容等に関わらず、相談を広く受け止め、本人に寄り添い、抱える課題の解決に向けて支援を行います。
②参加支援
本人・世帯の意向や状況に応じて、地域資源を活かしながら、居場所や役割の創出、就労支援や居住支援など社会とのつながりづくりに向けた支援を行います。
③地域づくりに向けた支援
地域社会からの孤立を防ぐとともに、地域における多世代の交流や活躍の機会、居場所の整備等を行うとともに、必要な資源の開発やネットワーク構築等を行います。
（２）新たに強化する機能④多機関協働による支援
単独の支援機関では対応が難しい相談に対し、相談支援機関の抱える課題の把握や各支援機関の役割分担、支援の方向性の整理、進捗状況の管理等支援全体の調整を行います。
⑤アウトリーチ等を通じた継続的支援
必要な支援が届いていない人に支援を届けるため、継続的に寄り添いながら、本人との信頼関係の構築やつながりづくりを行います。

２．計画の位置付け
本計画は、社会福祉法（以下「法」という。
）第 106 条の 5 の規定に基づき重層的支援体制整備事業を適切かつ効果的に実施するため、事業の提供体制に関する事項を定める実施計画であり、「第３次
大田市地域福祉計画・地域福祉活動計画（以下「第３次計画」という。
）」に定める「包括的な支援体制の構築」（基本方針２）に関する事項のうち、本事業の実施に関する具体的な計画を定めるもので、第３次計画の内包計画になります。
また、重層的支援体制整備事業が、属性を問わず分野横断的な支援を行うものであるとともに、介護・障がい・子育て・生活困窮の既存事業の一部を包括化して実施する事業であることから、 各分野の計画との調和を保ち、記載事項について整合を図ります。

３．計画の期間
本計画の期間は、令和５（2023）年度から令和６（2024）年度までの２年間とします。
本計画の進捗管理・評価は第３次計画全体で行うこととし、次期計画からは第３次計画の見直しに併せて一体的に作成します。

第２章 重層的支援体制整備事業実施計画
１．大田市重層的支援体制整備事業の目的
本市では、相談支援体制の強化を図るため、平成 30 年度より包括的支援体制の整備に向けた取組みを開始しました。
介護・障がい・子ども・生活困窮など各分野の相談窓口において受け止めた相談で、対応が困難な事例については、多機関が参加する「支援会議」により個別に対応を検討し必要な支援につなげる体制をとっています。
しかしながら、自ら相談に来ることができない方や制度の狭間等により相談支援につながらず、 課題解決が先延ばしになっている方もあり、今後さらに相談支援体制の充実を図る必要があります。

本市における包括的支援体制を構築するため、重層的支援体制整備事業を活用することとし、①福祉的な支援を必要としている人に必要な支援が届く仕組みづくり、②世帯全体の課題を整理し、関係機関が役割分担のうえ課題解決に向けた支援を行うための取組みを進めます。
また、本事業を実施するにあたり、制度の狭間や複合的な課題に対応していくためには、庁内各課及び関係機関（者）との連携や協働は不可欠であり、関係する機関等と共通認識を図りチームとして支援する仕組みづくりを進めていきます。
（１）支援分類ごとの現状と課題①包括的相談支援・どこに相談したらよいか分からない場合や既存の相談支援機関の対象に当てはまらない場合には、問題を抱え込み、さらに深刻化する可能性があるため、相談窓口を明確化するとともに、各相談支援機関における対応力の強化を図ります。
・複雑で多様な課題に対応するため、分野を超えた専門職や関係機関（者）の連携体制を強化します。
・多様な課題の発見、気づきにつながるよう、相談支援を担う担当者に対し各分野の制度理解と世帯が抱える課題へのアセスメント力の向上を図ります。
②参加支援
・生活の困りごとや課題を抱えている方の中には、既存の制度やサービスの対象とならない、また利用につながらないといった、いわゆる「狭間の問題」が生じている状況があります。また、そうした方は地域から孤立する傾向もあるため、制度やサービスだけでなく、地域と安心してつながることができる居場所などの参加の場（機会）の確保を進めます。
・自動車や運転免許証がない方の外出支援（子育て家庭の保護者、高齢者など）について検討します。
・地域とつながりにくい方の興味関心の持てる場の確保や参加促進の取組みを進めます。
・都会からの転入者、男性高齢者、ひきこもり傾向の方、未就労の方、依存症の方など企業や事業所等における理解促進及び地域の見守りを強化するなど、誰もが社会参加しやすい環境づくりに努めます。
・活用できる地域資源の把握が不十分なことから、事業の周知とともに、資源の把握や必要な資源の確保・開発を進めます。
③地域づくりに向けた支援
・どこに相談してよいのか分からず一人で悩みを抱え込まないよう、誰もが気軽に相談できる環境づくり（身近な地域での相談先の確保、相談支援機関の周知、地域内での見守りや声かけ等）の推進を図ります。
・地域で取り組まれている活動や地域における課題等への関心を高めるための取組みを進めます。
・既存の資源の一層の活用に向け、利用者の把握や資源の周知を行います。
・地域の中で市民が自主的に交流できる場の確保に努めます。

２．事業の実施体制及び実施内容（１）包括的相談支援事業（法第 106 条の 4 第 2 項第 1 号）
包括的相談支援事業は、介護・障がい・子ども・生活困窮の各分野において実施している既存の相談支援において、断らない相談支援体制を構築し、相談者の属性・世代・相談内容等に関わらず、地域住民からの相談を幅広く受け止め、本人に寄り添い、抱える課題の解決に向け必要な機関へのつなぎや連携した支援を行うものです。
以下に掲げる各分野の相談支援において、相談対応を充実するとともに、多様な課題の解決に向けて支援関係機関間の連携強化を図ります。
なお、本市においては住民に身近な相談窓口になる「わたしの町の看護師さん事業」を展開しており、法定の４分野（介護・障がい・子ども・生活困窮）に加えて包括的相談支援窓口の１つに位置付けます。

主な実施事業・名称

対象分野

拠点数

運営

実施内容形態〇地域包括支援センター運営事業【支援対象者】 高齢者（概ね65歳以上）及びその家族【対象圏域】 大田市全域

介護・大田市地域包括支援センター

1

直営【業務内容】 高齢者に関する相談支援、関係機関とのネットワークによる包括的・継続的支援、権利擁護に関すること【所管課】介護保険課

障がい地域包括支援センター〇障害者相談支援事業【支援対象者】身体障がい者、知的障がい者、精神障〇基幹相談支援センター等機能強化事業

がい者及び難病患者等とその家族

・障害者地域生活支援センターせいふう2

委託・亀の子サポートセンター【対象圏域】 大田市全域【業務内容】障がいに関する相談支援、各種サービス等の情報提供、関係機関との連絡調整【所管課】地域福祉課〇利用者支援事業（母子保健型）

障がい者福祉係

【支援対象者】妊娠中の方、乳幼児及びその保護者（里帰り中の方を含む）

・大田市母子健康包括支援センター
子どもおおだっこ【対象圏域】 大田市全域
1直営【業務内容】妊産婦・乳幼児等の実情把握、妊娠・出産・子育てに関する相談に応じ必要な情報提供・助言・保健指導、支援プランの作成、関係機関との連絡調整【所管課】子ども家庭支援課〇生活困窮者自立支援事業

母子保健係【支援対象者】現に生活に困窮している、または将来において生活困窮になる恐れのある方、及びその家族

・大田市社会福祉協議会
生活困窮 （生活サポートセンターおおだ）

等
1

委託

【対象圏域】 大田市全域【業務内容】 生活困窮に関する包括的・継続的な相談支援、個別の支援計画の作成、評価等【所管課】地域福祉課〇わたしの町の看護師さん事業（参考）
医療※３．（２）参照

総務福祉係【支援対象者】全ての住民
1

直営【対象圏域】 大田市全域【業務内容】 住民の疾病予防、健康づくりの推進等【所管課】医療政策課

（２）参加支援事業（法第 106 条の 4 第 2 項第 2 号）
※広く住民の「つながりの形成・促進」に向けた取組みを「こねくとプロジェクト」と称し、アウトリーチ等事業との連動及び一体的な事業展開を図る。
参加支援事業は、既存の制度や支援では対応が難しい方に対して社会とのつながりづくりに向けた支援を行うものです。
各相談支援機関や多機関協働事業等を通じて、参加支援が必要な対象者を把握するとともに、対象者への支援にあたっては、本人のペースに合わせながら、本人の状態や希望に沿ったマッチング等の支援や継続的なサポートを行います。
また、多様な参加の場を確保するため、市内の社会資源の把握と活用・連携に向けた働きかけに努めます。
○想定される連携先等
・地域づくり事業の対象となる活動先（地域介護予防活動支援事業、地域活動支援センター及び子育て支援センター等）
・生活困窮者自立支援事業における就労準備支援事業の就労体験先（企業・農業）等
・各地区のまちづくりセンターを会場に開催されている各種教室や行事、高齢者の通いの場や各種サロン活動等
・福祉サービス事業所や各種団体、ボランティアセンター 等

実施事業

拠点数

運営

実施内容

形態

【支援対象者】地域や社会とのつながりがない方、 社会参加しにくい方など【対象圏域】大田市全域【業務内容】
参加支援事業1

委託・対象者の把握
・資源の把握、資源開発・相談者に対する参加支援（マッチング等の利用調整）、フォローアップ【実施機関】 大田市社会福祉協議会【所管課】地域福祉課

総務福祉係

（３）地域づくり事業（法第 106 条の 4 第 2 項第 3 号）
地域づくり事業では、人と人、人と資源がつながり支え合う関係性を育み、さらなる拡大を目指し、既存の取組みの一層の推進を図るとともに、これらの取組みを活かして世代や属性を超えて交流できる場や居場所の整備を図ります。
また、以下に掲げる事業のほか、地域づくりにつながる事業の把握に努め、多様な主体の参画のもと必要な資源の開発やネットワークの構築を図るとともに、相談支援や参加支援と連動した取組みを推進します。
主な実施事業・名称

対象分野

拠点数

運営

実施内容

形態

〇地域介護予防活動支援事業【支援対象者】 高齢者（概ね65歳以上の高齢者）（一般介護予防事業）【対象圏域】 大田市全域−

委託【業務内容】 地域住民の介護予防活動の育成・支援・生きがいづくり【実施機関】各地区運営団体【所管課】介護保険課〇生活支援体制整備事業

地域包括支援センター【支援対象者】 高齢者

介護【対象圏域】 大田市全域【業務内容】多様な主体と連携しながら、生活支援サービスや助け合い活動の推進、高齢者の社会参加の推進に向けた取22

委託

組み・生活支援コーディネーターの配置【実施機関】第1層：大田市社会福祉協議会
第2層：地区協議会【所管課】介護保険課〇地域活動支援センター事業

地域包括支援センター【支援対象者】市内に住所を有する活動支援を必要とする在宅の身体障がい者、知的障がい者及び精神障がい者【対象圏域】 大田市全域【業務内容】在宅障がい者に対し、創作的活動、生産活動の

2

障がい

委託

機会の提供等地域の実情に応じた支援を行い、在宅障がい者の自立と社会参加の促進を図る【実施機関】 社会福祉法人亀の子のほほん（Ⅰ型）（社会福祉法人銀の鳩） えーる（Ⅱ型）【所管課】地域福祉課〇地域子育て支援拠点事業

障がい者福祉係

【支援対象者】妊娠中の方、乳幼児・その保護者（里帰り中の方を含む）

・【対象圏域】 大田市全域
直営

3

子ども・委託【業務内容】 子育て親子の交流の場の提供・促進、子育て等に関する相談・援助、地域子育て関連情報の提供、子育てに関する講習等【実施機関】大田子育て支援センター（委託）仁摩子育て支援センター（委託）
温泉津子育て支援センター（直営）【所管課】子ども保育課〇生活困窮者支援等のための地域づくり【支援対象者】地域住民事業【対象圏域】 大田市全域【業務内容】 地域住民相互の支え合いによる共助の取組みの生活困窮

1

委託

活性化を図るとともに、支援が必要な人と地域とのつながりづくり、それを支える地域づくりの取組み【実施機関】 大田市社会福祉協議会【所管課】地域福祉課

総務福祉係

（４）アウトリーチ等を通じた継続的支援（法第 106 条の 4 第 2 項第 4 号）
※広く住民の「つながりの形成・促進」に向けた取組みを「こねくとプロジェクト」と称し、参加支援事業との連動及び一体的な事業展開を図る。
複雑化・複合化した課題を抱えているため必要な支援が届いていない人に支援を届けるための取組みを進めます。支援が必要な人の中には、心理的に相談窓口に出向きにくい、相談先が分からない、自らが課題を抱えている認識がない、支援に拒否的といった様々な状況があるため、本人と直接かつ継続的に関わるための信頼関係の構築や本人とのつながりづくりに向けた支援を行います。
また、対象者を発見するためには、支援関係機関とのネットワークや地域住民とのつながりを構築し、地域の状況等に関する幅広い情報の収集に努めます。

実施事業

拠点数

運営

実施内容

形態

【支援対象者】必要な支援が届いていない方とその家族 （自ら支援を求めることができない人や支援につながることに拒否的な人、課題を抱えている認識がなく困り感がない人など）
アウトリーチ等を通じた継続的支援事業

1

委託【対象圏域】大田市全域【業務内容】 潜在的なニーズを抱える人を早期発見するための情報収集、本人や世帯とのつながりづくり、継続的な寄り添い支援【実施機関】大田市社会福祉協議会【所管課】地域福祉課 総務福祉係

（５）多機関協働事業（法第 106 条の 4 第 2 項第 5 号）
地域福祉課及び大田市社会福祉協議会に相談支援包括化推進員を配置し、制度の狭間等により相談先が不明な場合の相談対応のほか、複雑化・複合化した課題を抱え単独の支援機関では対応が難しい事例への全体調整を行います。
大田市地域福祉推進実務者会議【個別会議】では、対象世帯が抱える課題の解決につながるよう、課題の整理、支援関係機関の役割分担、支援の方向性の検討などを行うほか、支援の進捗状況を確認するなど支援の全体調整を図ります。
なお、多機関協働事業は包括的な相談支援の中核となる事業であり、多様な関係機関（者）との連携や地域づくり事業・参加支援事業などとの連動を図りながら事業を進めます。
〇大田市地域福祉推進実務者会議【個別会議】
重層的支援体制整備事業においては、国が定めた自治体事務マニュアル等において、「支援会議」及び「重層的支援会議」の設置が示されており、本市においては、大田市地域福祉推進実務者会議【個別会議】を設置し、本会議体の中で２つの会議機能を持たせて運営することとします。
会議は事例の状況や検討事項に応じて、必要な関係機関（者）を招集し随時開催するものとします。
※「支援会議」
法第 106 条の 6 に規定されている、潜在的な相談者へ支援を届けるために個々の事例の情報共有や地域における必要な支援体制の検討を行うもので、「大田市重層的支援体制整備事業支援会議設置要綱」に基づき、会議構成員に対しては守秘義務が課されます。
※「重層的支援会議」
相談のあった事例に対し、多機関協働による支援プランの適切性を協議するとともにプラン終結時等の評価及び必要な資源開発に向けた検討等を行うもので、本人の同意を得て行います。

実施事業拠点数

運営

実施内容

形態

【支援対象者】複雑化・複合化した課題を抱える人及び世帯、支援関係機関【対象圏域】大田市全域【業務内容】 単独の支援機関では対応が困難な場合に相談支援機関の抱える課題の整理、支援関係機関の役割分担、支援の方向性の整
多機関協働事業1

委託理など支援の進捗管理及び支援調整・ 支援関係機関等による役割分担や調整が必要な事例の相談受付
・ 相談先が不明確な事例の相談受付
・ 大田市地域福祉推進実務者会議【個別会議】の開催
・ 支援関係機関の連携強化のための研修の実施【所管課】地域福祉課

総務福祉係

等

３．事業実施に向けた体制構築（１）関係機関等との連携体制
支援が必要な方のニーズにあった相談支援や地域づくり等の施策を展開していくためには、介護・障がい・子ども・生活困窮の分野に止まらず、多様な分野と連携することが重要です。
各相談支援機関との連携体制はもちろん、市役所内においても、全ての課から福祉的ニーズを抱えた人が適切な支援機関につながるよう、庁内連絡会議を設置するとともに、情報連携のためのツールを検討するなど、庁内及び関係機関との連携体制の整備を推進します。
○庁内連絡会議
多様な生活課題の解決に向けた包括的な支援体制を整備するため、庁内の部署の連携のもと適切な支援を図ることを目的に設置しています。
〇大田市地域福祉推進支援機関代表者会議
保健福祉関係以外の分野も含めた幅広い関係機関が相互に連携を図り、本事業を効率的かつ効果的に推進することを目的に設置しています。
（役割）・生活困窮者をはじめ、傷病・障がい、認知症、解雇、ドメスティックバイオレンス（DV）・虐待、ひきこもりなど様々な地域生活課題の実態把握
・相談支援の包括化を図るための各相談支援機関の具体的な連携方法の検討
・地域生活課題の解決に資する制度づくり
・事業の支援実績の検証 等（２）大田市における特徴的な取組み
大田市においては、法定事業だけでなく様々な特徴的な取組みが行われています。重層的支援体制整備事業の実施・推進にあたっては、こうした“強み”を活かし、各事業や機関との連携・協働を図りながら取り組みます。
〇「わたしの町の看護師さん事業」
地域住民を対象に行われる健康活動に看護職が参加することで、中長期的に地域に関わりを持ち、健康に関する相談や住民を医療・福祉につなぐなどの役割を担うことにより、住民の疾病予防及び健康づくりを推進します。
＜活動内容＞
・健康相談等（健康状態、疾病予防、薬、食事（栄養）、介護、子育て、禁煙 等）
・必要に応じて適切な機関（医療機関、健康増進課、地域包括支援センター等）につなぐ〇「ほっとスペース ゆきみーる」
・学校・社会生活において困難さや悩みを抱える子ども・若者（～39 歳）に安心して過ごせる居場所を提供するとともに、面接やカウンセリングなどの相談支援、就労に向けた支援、関係機関への連絡等を行っています（市の委託事業、運営主体は NPO 法人緑と水の連絡会議）。

〇「子どもと大人の交流の場づくり事業」（第２のセーフティネット）・主に小学生を対象に小学校やまちづくりセンター等を活用して教員 OB 等の協力を得て自学中心の学習支援を行うとともに、調理実習等の体験活動を盛り込みながら子どもたちが地域の大人と交流できる場を提供する。
（第３のセーフティネット）・子ども本人や保護者に課題が認められる場合は NPO 法人や団体等関係機関と協働した学習支援を行う。
・個別支援が必要な子どもには自宅を訪問して学習支援や生活習慣の改善等の支援を行う。
（第３の居場所づくり）
・生活保護世帯やひとり親世帯等で特別な学習支援等が必要な子どもには NPO 法人の活動につなぐ。
＜委託事業（第３の居場所づくり）＞
・NPO 法人ライフサポートセンター運営の「第３の居場所 COCOEMI」（３）相談・支援体制の充実に向けた環境づくり
困りごとを抱えた住民が気軽に相談できるよう、相談支援機関の窓口のみならず、民生委員・児童委員等との連携、「わたしの町の看護師さん事業」等の展開、地域における身近な場や機会の拡大など多様な相談機会が確保されるような環境づくりに努めるとともに、支援関係者の人材育成を推進していきます。

（４）計画の周知・啓発
本計画を効果的に推進し、基本理念のめざす地域づくりを実現するためには、市と社会福祉協議会の取組みだけでは不十分であり、市民や各種団体、事業者などの主体的な取組みが不可欠です。
そのため、本計画をホームページで公表するなど様々な機会を利用し周知・啓発を図ります。

（５）計画の進捗状況の管理・評価
本計画に基づく地域福祉の取組みを効果的・継続的に推進するために、定期的な点検・評価を行うことが重要であり、定期的に進捗状況を確認し、大田市地域福祉推進計画・地域福祉活動計画策定（推進）委員会において進捗状況の評価を行うとともに、国の施策の動向や地域の状況等を見極めながら、必要な見直しを行います。