臨床研究

脳卒中の大規模データベース
J-ASPECT Study, Close The Gap-Stroke
＊

＊2

＊2

飯原弘二 ，西村邦宏 ，尾形宗士郎 ，連はじめに
脳卒中・循環器病の医療の変革のなかで，医療体制の整備と医療の質の改善が，世界的1）に注目されている。J-ASPECT Study は，脳卒中・循環器病領域において本邦で初めて
DPC（diagnosis procedure combination）情報を活用した大規模データベース研究である。
平成22年（2010年）に厚生労働科学研究「包括的脳卒中センターの整備に向けた脳卒中の救急医療の整備に関する研究」の一環として開始し，本邦のリアルワールドの大規模データ
ベースを活用した登録事業を行い，そこから生まれたエビデンスに基づき，医療体制の整備に資することが，本研究事業の目的である。
以後，学会，国立循環器病研究センター，
官民の多くの関係の皆様からご理解をいただ
Key word

StrokeRegistry
Quality of Care
Evidence-Practice Gap
Stroke Center
J-ASPECT Study, Close The Gap-Stroke as the
Nationwide Registry for Stroke in Japan＊
Koji Iihara：
Director General, National Cerebral and CardiovascularCenter Hospital
国立循環器病研究センター病院長＊2Kunihiro Nishimura, Soshiro Ogata, Nice Ren：
Department of Preventive Medicine and Epidemiology
国立循環器病研究センター研究所 予防医学・疫学
情報部

46

乃駿

＊2

き，厚生労働科学研究，日本医療研究開発機
構（AMED），総務省消防防災科学技術研究，科学研究費，国立循環器病研究センター循環器病研究開発費等の補助金（研究代表者：飯原弘二）の支援を受けて，現在まで継続している。現在までの参加施設は 884 施設，登録症例数は525万件（脳卒中131万件）であり，世界的にも有数の規模のデータベースに成長した（図 1，2）。日本脳卒中学会と日本循環器学会が合同で策定した「脳卒中と循環器病克服
5ヵ年計画」のなかで，日本脳卒中学会の研修教育施設の本研究事業への参加努力義務が明記された。
本稿では，J-ASPECT Study の概略とエビデンス・プラクティスギャップの解消に向けた最近の取り組み（Close The Gap-Stroke），
最後に循環器病対策としての今後の方向性について概説する。

Ⅰ．脳卒中センターの構造指標の
策定と CSC スコアの提唱
一般的に，医療の質は，ストラクチャー指標（構造指標：集中治療室，専門医数など），
プロセス指標（手順指標：ガイドラインに記載された標準的医療の実施など），アウトカ
ム指標（成果指標：死亡率など）の 3 つによって測ることができる。J-ASPECT Study 研究班では，2010 年，まず米国において，Brain
Attack Coalition により公表された包括的脳卒 中 セ ン タ ー（co mp r e h e n s i v e s tr o k ecenter；CSC）の推奨要件のなかで，本邦の実情に照らして，5 つの大分類（人的資源，専
循環器病研究の進歩

Vol.XLII No.1 2021

臨床研究

図 1．J-ASPECT Study の取り組み

図 2．J-ASPECT Study 参加施設の推移

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臨床研究

門的治療，診断，インフラ，教育）からなる
25 項目の構造指標を同班会議で決定し，CSC
スコアと命名し公表した。初年度に，日本脳卒中学会，日本脳神経外科学会の教育訓練施
設を対象に施設調査を行った。25 項目の構造
指標（表 1）の一つを充足すれば，1 点ずつ加算
し，25 点満点で採点し，施設にスコアを付与
2 , 3）した 。
J-ASPECT Study の施設調査は，2010 年から 4 年ごとに 3 度，日本脳卒中学会，日本脳神経外科学会の教育訓練施設を対象に行った。
その結果，過去 8 年間に，CSC 機能に顕著な改善を認めたが，改善は血管内治療や多職種が携わる医療と関連していたことを明らかに4）した 。また近年，医師の働き方改革が問題となっているが，脳卒中診療医師の燃え尽き症候群についても全国調査を行い，41％の医師が燃え尽き症候群に該当し，短い睡眠時
間，勤務時間などにより増加することが明ら5）かとなった 。

Ⅱ．DPC 情報を活用した退院調査
平成23年（2011年）から，日本脳神経外科学会，日本脳卒中学会の教育訓練施設等を対象に，DPC 調査参加病院からは，前年度の DPC
情報を，DPC 調査未参加病院からは電子レセ
プト情報を収集し，脳卒中，脳神経医療に関係し得る疾患および手術コードに基づき，対象症例を抽出し全国規模の大規模データベー
6）スを構築した 。当初は，対象疾患を急性期

表 1．脳卒中センターの構造指標：CSC スコアの提唱（2014）
Components

48

Items

人的資源
Personnel

Neurologists
NeurosurgeonsEndovascular physicians
Critical care medicine
Physical medicine and rehabilitation
Rehabilitation therapy
Stroke rehabilitation nurses

診断技術
Diagnostic（24/7）

CT†
MRI with diffusion
Digital cerebral angiography
CT angiography
Carotid duplex ultrasound
‡
TCD

専門知識
Specific expertise

Carotid endarterectomy
Clipping of intracranial aneurysm
Hematoma removal/draining
Coiling of intracranial aneurysm
Intra-arterial reperfusion therapy

設備
Infrastructure

Stroke unit
Intensive care unit
Operating room staffed 24/7
Interventional services coverage 24/7
Stroke registry

教育
Education

Community education
Professional education＊

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臨床研究

脳卒中としていたが，平成24年（2012年）度からは，脳卒中が多くの疾患に合併し得ることから，脳神経外科に関係する手術コードをも含むようにした。データベースに含まれる情報は，DPC 様式 1 に入っている患者基本情報，
併存症，入院経路，入院時重症度，退院時転帰，入院後発症疾患，治療，使用薬剤，直接
医療費や入院期間等である。DPC情報を用いて初年度に 265 施設から収集した虚血性脳卒
中，脳内出血，くも膜下出血計 53 , 170 例の死
亡率は 7 . 8％，16 . 8％，28 . 1％であり，これらの死亡率は，CSC スコアの最上位 20％パーセ
ンタイルに属する施設は，最下位 20％パーセ
ンタイルに属する施設に比較して，死亡率は全病型を合わせると，26％も低いことが明らかとなり，脳卒中センターの構造指標がアウ
トカムに与える影響を初めて可視化すること6）ができた （図3）。脳卒中領域では，医療体制の整備は喫緊の課題であり，リアルワールドのデータに基づいた本研究班からのCSCスコアに基づいたアウトカムの解析は，本邦の医療体制の整備にエビデンスを提供している。
この診療施設調査と DPC データとの統合解
析の意義は，2012 年に主催した第 34 回日本脳神経外科コングレス総会の主題，「脳神経外科
医療の可視化」のなかで取り上げ，日本脳神経外科学会機関誌に総説として掲載された。
脳卒中・脳神経外科の分野にビッグデータ解
析の時代が到来した。
その後，くも膜下出血に対するクリッピン
グ術とコイル塞栓術の治療成績，治療成績に及ぼす施設症例数と脳卒中センターとしての
7 , 8）
診療能力（CSC スコア）との関係 について報告するとともに，虚血性脳卒中のアウトカ
ムと rt-PA 静注療法と機械的血栓回収療法の9）
施行率の年次推移 ，ワルファリンと直接経
10）
口抗凝固薬に関係した脳内出血の比較 などの報告を行った。また脳卒中センターに配置

図 3．包括的脳卒中センター診療能力と脳卒中アウトカムとの関係

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ることは，世界的に注目されている。一般的に，医療の質は，ストラクチャー指標，プロセス指標，アウトカム指標の 3 つによって測ることができる。なかでも，プロセス指標を測ることは，医療の質の改善に直接関連すると考えられている。
米国では，脳卒中を含む循環器疾患の医療の質とアウトカムに関する学術会議が1999年に 最 初 に 開 催 さ れ， 以 後，Get With The
Guidelines（GWTG）-Stroke と呼ばれるプロ
ジェクトが開始された。GWTG-Stroke では，推奨するガイドラインを提示するとともに，
Web セミナーや患者管理ツールを提供している。同プロジェクトに参加した施設において t-PA（組織プラスミノゲン・アクティベー

される脳卒中診療医の数は，今後の医療体制の整備に関して重要な課題であるが，脳卒中
3 病型（虚血性脳卒中，脳内出血，くも膜下出血）について，日本脳卒中学会，日本脳神経外科学会，日本神経学会の専門医数とアウトカムとの関係を調査した結果，脳卒中診療に従事する医師数が多いほど，アウトカムが良好となることが初めて明らかとなった。日本脳卒中学会，日本脳神経外科学会の専門医数
は，3 病型のアウトカムに，日本神経学会の専門医数は虚血性脳卒中のアウトカムのみに11）影響する結果となった 。

Ⅲ．脳卒中医療の質の評価指標の策定
医療の質（quality of care）を測り，改善す

表 2．rt-PA 療法をターゲットにした項目
項目

断

心房細動を合併していない脳梗塞またはTIA の患者に対し，退院時に抗血小板薬が処方されている2

発症 3.5 時間以内に来院した脳梗塞患者に 10 心房細動を合併した脳梗塞または TIA の患
対し，来院後 25 分以内に CT/MRI が施行者に対し，退院時に抗凝固薬が処方されて
されている
いる

3

脳卒中患者に対し，来院後 24 時間以内に 11 LDL が 120mg/dL 以上の脳梗塞または TIA
CT/MRI が施行されているの患者に対し，退院時にスタチンが投与されている

4

脳梗塞または TIA の患者に対し，入院中に 12
頸部血管超音波検査またはアンジオグラ
フ ィ ー（DSA ま た は CTA ま た は MRA） 13
による頭蓋外動脈の評価がなされている

2

高血圧を合併した脳卒中患者に対し，退院時に降圧薬が処方されている
脳卒中患者に対し，入院後 2 日目まで深部
静脈血栓予防治療が施行されている

脳 卒 中 の 診 断 で 入 院 し た 患 者 に 対 し， 14 脳卒中患者に対し，入院 2 日以内に理学療
Stroke Unit（SU）で治療が行われている法あるいは作業療法が施行されている

6

発症 3.5 時間以内に来院した脳梗塞患者に 15 脳卒中患者に対し，嚥下評価のスクリーニ
対し，rt-PA 静注療法が施行されているングが施行されている

7

rt-PA 静注療法を施行された脳梗塞患者に 16 脳卒中患者に対し，禁煙指導または禁煙治
おいて，搬入から 1 時間以内に rt-PA 静注
療が施行されている療法が施行されている

8脳梗塞または TIA の患者に対し，発症 48 17 脳卒中患者に対し，入院中に脳卒中教育が時間以内に抗血小板療法が施行されている
施行されている循環器病研究の進歩

教育指導

5

急性期管理

急性期治療

50

9

次予防

脳梗塞の患者に対し，NIHSS による重症度評価がなされている

診

1

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臨床研究（表 2）を，包括的脳卒中センターの評価指標
13）
として 12 項目（表 3）を策定した 。
まず DPC 情報のみで評価指標の収集を試みたが，合計 29 項目のなかで 6 項目のみが算出可能であった。しかし，急性期脳卒中医療の質を計測するためには，DPC 情報のみでは，時間的な情報（来院してから治療までの時間など）が不足しており，現場の負担を減らしながら，精度の高い，医療の質を計測する画期的なプログラムの開発が必要と考えられた。

タ：アルテプラーゼ）の投与を含むプロセス
指標（来院後，1 時間以内の t-PA 投与など）の遵守率が毎年向上し，その結果，脳梗塞の治
12）
療成績が改善したと報告されている 。しかし，当時日本で，全国レベルで系統的に，脳卒中医療の質を計測し，改善を促すプロジェ
クトは存在していなかった。私たちは，多忙な臨床現場の負担を抑えて，精度の高い方法
で医療の質を計測する方法がなかったことが，大きな理由と考えていた。
平成 26 年
（2014 年）に開始された AMED 研
究（Close The Gap-Stroke）
は，脳卒中と循環器病の急性期医療の質の評価指標を策定する
目 的 で 開 始 さ れ た。 国 際 的 な 標 準 で あ る
UCLA/Rand 法に則り，日本全国から脳卒中の専門家に依頼し，エキスパートパネルを招集，評価指標を策定した。研究班として，一次脳卒中センターの評価指標として 17 項目

Ⅳ．Close The Gap-Stroke：革新的な
医療の質の評価指標の収集プロ
グラムの開発そこで私たちは，すでに J-ASPECT 研究に登録されているDPC情報を活用し，算出に必要な項目をプリセットしたデータを参加施設

表 3．血栓回収療法や出血性脳卒中に対する治療をターゲットにした項目
項目
最終健常確認 6 時間以内に来院した脳梗塞患者に対して，CT/CTA・MRI/MRA が施行された場合，到着から撮影開始までの時
間の中央値

7

rt-PA 静注療法または血管内再開通療法を施行した脳梗塞患者で，90 日後の mRS が記録されている2

血管内再開通療法の適応のある患者に対して血栓回収療法が施行されている

8

くも膜下出血または脳内出血の患者に対し，初期重症度が記載されている

3

血管内再開通療法を施行された急性期脳梗
塞患者のうち適応のある患者に対して治療前に rt-PA 静注療法を施行されている

9

発症 48 時間以内に到着したくも膜下出血の患者に対して，発症 72 時間以内に根治術が施行されている

4

血管内再開通療法を施行された脳梗塞患者 10 くも膜下出血の根治術後の患者に対して，に関して，治療後に TICI 2B 以上の再開通
ファスジルもしくはオザグレルナトリウムが得られているが投与されている

5

血管内再開通療法を受けた脳梗塞患者の到 11 INR 延長（>1.4）を認めた抗凝固薬（ワル着から穿刺までの時間の中央値
ファリン）関連脳内出血の患者に対して，抗凝固薬の中和を行っている

6

rt-PA 静注療法または血管内再開通療法を 12 診断脳血管撮影を行った患者に関して，24施行した脳梗塞患者で，36 時間以内に症時間以内に脳卒中または死亡をきたした
候性頭蓋内出血を合併した

出血性脳卒中超急性期虚血性脳卒中

1

合併症に関する項目

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臨床研究

に一旦戻し，医療の質の算出に必要な情報のみを参加施設で付加するプログラムを，世界14）で初めて開発した 。このプロジェクトの目
標は，急性期脳卒中医療の質を，現場の負担を抑えた方法で計測と収集を行い，その結果をベンチマークとして参加施設に提示することで，日本の脳卒中治療における問題点を明らかにし，自発的な改善を促すことである。
第一期のパイロットプロジェクトでは，まず 2013～2015 年の間に，急性期脳梗塞に対して再開通療法（t-PA 静注療法，血管内治療による血栓回収療法）を施行した症例を本デー
タベースから抽出し，参加施設に追加情報の入力を依頼した。その結果，172施設から8 , 206
症例が登録され，策定した医療の質を分析した。対象患者のうちt-PA療法および血栓回収療法がそれぞれ 83 . 7 %，34 . 9 % で施行されており，退院時で機能的に自立できる状態であった症例は 37 . 7 % であった。策定した医療の質のうち，来院から 30 分以内での脳血管画像の評価や 60 分以内での t-PA 投与，退院時の適切なスタチンの投与や深部静脈塞栓症の予防など合計 6 つの項目で，目標の達成が不14）十分であることを報告した（ 図 4 ） 。
今回開発した DPC 情報を活用したプログ
ラムでは，医療の質の測定に必要となる項目のうち 6 割を，DPC のデータからあらかじめ入力した状態で提供することで，臨床現場での情報収集にかかる負担を軽減することができた。また同時に，入力した DPC 情報の精度を確認してもらい，9 割以上の正確性を有し14）ていた 。現在，第二期の研究の結果を解析中である。本研究で開発した収集手法と結果
15）
は，米国脳卒中学会機関誌の総説 ，日本循16）
環器学会機関誌の E d i to r i a l に取り上げられ，今後の発展が期待されている。

図 4．脳卒中医療の質の革新的な評価手法の開発ー Close The Gap-Stroke52（文献 14 より引用）

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臨床研究Ⅴ．急性期医療情報の統合データ
ベースの構築脳卒中・循環器病の医療は，病院前救護から始まり，急性期医療，回復期，生活期，介護の現場までシームレスに連続している。これまで J-ASPECT Study は主に，急性期病院の医療の質，アウトカムに焦点を絞って研究を展開していたが，今後は患者が受ける医療を，予防から急性期医療，回復期，維持期を通貫し，患者中心の視点で，医療体制をエビデンスに基づいて再評価していく必要がある。
病院前救護について研究班では，総務省消防庁消防防災科学技術研究の一環として，全国の救急搬送事案と，J-ASPECT Study の脳
卒中データとの突合を行い，救急搬送の評価
指標が急性期アウトカムに与える影響を検討
し，現在その成果を論文投稿中である。さらに，スマートフォン，タブレット端末などを活用した患者報告アウトカムの収集手法の開発 を 行 い， パ イ ロ ッ ト 研 究（PROP-J,
SAHOT-J）を実施中である。今後，医療から介護の現場まで，連携を進めていく上で，現場の負担が少ないツールの開発が求められている。
今後，臨床現場で日々発生するビッグデー
タを，統合，解析し，人工知能を活用すること
で，ワークフローの改善を図り，そのサイクルを継続的に回すことで，learning healthcare
17）
system の確立が求められている 。

Ⅵ．循環器病対策と J-ASPECT Study
の今後の課題（図 5）
脳卒中・循環器病対策基本法が施行され，「循環器病対策推進基本計画」について（h t t p s：/ / w w w . m h l w . g o . j p / s t f /newpage_ 14459 .html）が策定され，様々な施策が国レベル，都道府県レベルで計画されつつある。国立循環器病研究センターは，国からの登録事業のなかで中心的な役割を果たすことが求められており，令和3年（2021年）9月

図 5．J-ASPECT Study の今後の課題

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臨床研究

に，理事長直轄組織として，循環器病対策情報センターが設置された。まずは，虚血性脳卒中，脳内出血，くも膜下出血，急性心筋梗
塞，心不全，大動脈解離の 6 疾患を対象に，登録事業が開始される。これはこれまで，国立循環器病研究センターが，多くの脳卒中・循
環器病に関する登録や研究の中心として大きな実績を残してきたためであり，創設以来の多くの先達の先生に謝意を表したい。
現在，循環器病対策推進基本計画のなかで，「脳卒中・循環器病の重症化，再発，QOL低下の予防」のための，急性期病院から，かかりつけ医までの連携と介護者の負担軽減
は，取り組むべき施策として取り上げられている。今年度開始した厚生労働科学研究のなかで，急性期病院の医療情報と回復期リハビ
リテーション，かかりつけ医の連携について，現在，施設調査を実施中であり，今後最重要課題の 1 つとして取り組んでいきたい。
§ J-ASPECT Study に関係した公的研究費
1 ） 厚生労働科学研究費補助金 循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業（平成 22～24 年度）「 包括的脳卒中センターの整備に向けた脳卒中の救急医療に関する研究」
2 ） 総務省消防防災科学技術研究推進制度（平成 23～25 年度）「救急搬送の予後向上に向けた医療機関情報との連結に関する研究」
3 ） 科学研究費助成事業 基盤研究 B（ 平 成 25～28 年 度）
「DPC 情報を用いた脳卒中大規模データベースによるベンチマーキングに関する研究」
4 ） 厚生労働科学研究費補助金 循環器疾患・糖尿病等生
活習慣病対策総合研究事業（平成 25～27 年度）「 脳卒中
急性期医療の地域格差の可視化と縮小に関する研究」
5 ） 日本医療研究開発機構研究費 循環器疾患・糖尿病等
生活習慣病対策実用化研究事業（平成 26～28 年度）「脳卒中後遺症の低減に向けた汎用性の高い革新的治療法の開発」
6 ） 日本医療研究開発機構研究費 循環器疾患・糖尿病等
生活習慣病対策実用化研究事業（平成 27～28 年度）「脳卒中を含む循環器病対策の評価指標の開発に関する研究」
7 ） 日本医療研究開発機構研究費 循環器疾患・糖尿病等

54

生活習慣病対策実用化研究事業（平成 28～29 年度）「脳卒中を含む急性循環器疾患の救急医療の適確化をめざした評価指標の確立に関する研究」
8 ） 厚生労働科学研究費補助金 循環器疾患・糖尿病等生
活習慣病対策総合研究事業（平成 28～30 年度）「 脳卒中の医療体制の整備のための研究」
9 ） 日本医療研究開発機構研究費 医療機器開発推進研究事業（平成 28～30 年度）「 脳卒中高リスク群を抽出する
革新的な臨床診断意思決定システムの開発に関する研究」
10） 日本医療研究開発機構研究費 循環器疾患・糖尿病等
生活習慣病対策実用化研究事業（平成 29～令和元年度）「脳卒中を含む循環器病対策の評価指標に基づく急性期医療体制の構築に関する研究」
11） 科学研究費助成事業 基盤研究 B（平成 30～令和 3 年度）「脳卒中のLearning Healthcare Systemに関する研究」
12） 厚生労働科学研究費補助金 政策科学総合研究事業（臨
床研究等 ICT 基盤構築・人工知能実装研究事業）（令和
元～2 年度）「Precision medicine の確立に資する統合医療データベースの利活用に関する研究」
13） 日本医療研究開発機構研究費 循環器疾患・糖尿病等
生活習慣病対策実用化研究事業（令和元～2 年度）「脳卒
中の QOL と医療経済評価法の開発に関する研究」
14） 日本医療研究開発機構研究費 循環器疾患・糖尿病等
生活習慣病対策実用化研究事業（令和 2～4 年度）「 超高
齢社会における健康寿命の延伸を目指した脳卒中予後予測モデルの開発」
15） 厚生労働科学研究費補助金 循環器疾患・糖尿病等生
活習慣病対策総合研究事業（令和 3～4 年度）「Valuebased medicine の推進に向けた循環器病の疾患管理シ
ステムの構築に関する研究」§文 献1 ） J-ASPECT Study：https：//j-aspect.jp（2021年10月4日
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55