和訳

様式 07（ver20210201）

受付番号

R3-025

ドナーの皆様向け情報公開文書・通知文書

研究内容のご説明
ドナー説明用課題名

てんかんの細胞治療用皮質介在ニューロンの作製

研究期間2022 年

研究機関名

ニューヨーク医科大学

3 月 1 日 ～ 2026 年 12 月 31 日まで

研究責任者氏名・職名 Sangmi Chung, PhD
研究の説明
１

iPS 細胞ストック及びその情報の利用目的及び利用方法（他機関へ提供される場合はその方法含む。）
将来的に、ヒト皮質介在ニューロン移植によるてんかん治療を実現するために、HLA 編集 iPS細胞からヒト皮質介在ニューロンを作製し、NSG マウス（免疫不全実験用マウス）の側頭葉てんかんモデルで発作を抑制する効果を検証する予定である。また、この細胞は申請者の研究室のみが使用する。
２

iPS 細胞研究財団から提供される試料・情報の項目〔試料〕iPS 細胞ストック〔情報〕ドナーの HLA 情報、感染症検査結果、性別、年代、血液型、iPS 細胞の HLA 情報、核型検査結果、遺伝子解析結果
３

iPS 細胞ストック等を使用する共同研究機関及びその研究責任者氏名

ニューヨーク医科大学 Sangmi Chung, PhD
４

ドナー又はその代理人の求めに応じた、iPS 細胞ストックの利用または他の研究機関への提供の停止について

iPS 細胞ストック研究にご協力いただいた場合、iPS 細胞が作製される以前であれば、研究参加に同意いただいた後でも、不利益を受けることなく、文書により同意を撤回することができます。
iPS 細胞が作製された後に同意を撤回される場合、それ以降はあなたの iPS 細胞を外部の研究機関へ提供しません。ただし、その場合でも、これまでに提供した細胞は引き続き使用される可能性があります。また、既に開発が進んでいる場合は、患者さんへの影響を考え、中止することができません。どうかご理解のほどよろしくお願いします。
５

４のドナー又はその代理人から、同意撤回を受け付ける方法1

様式 07（ver20210201）

まずは、下記へご連絡いただき、後ほど同意撤回文書を CiRA_F まで提出ください。
〔お電話の場合〕 iPS ストックドナー専用ダイヤル 075－366－7181〔メールの場合〕 participant@cira-foundation.or.jp〔受付時間〕

平日 10:00～17:00

本研究に関する問合せ先
所属

ニューヨーク医科大学

担当者

Sangmi Chung, PhD

住所15 Dana Rd, Valhalla, NY 10595, USA

電話1-914-594-4708

Mail

Schung8@nymc.edu

2

オリジナル英文

Form 07 (ver20210201)

Reception number

R3-025

Information disclosure and notification documents for the donors

Explanation of the research
Research title

Cortical interneuron for cell therapy for epilepsy

Research period

From 03/01/2022 toNameof

12/31/2026

research New York Medical Collegeinstitution
Nameandtitleof Sangmi Chung, PhD

principal investigatorAbout This Research
1. Purpose and information of the iPS cell stock(If the iPS cell stock is provided to an outside organization, the method of themanufacturing will also be provided.)
For future translation of human cortical interneuron transplantation to treat epilepsy, we will generate
human cortical interneurons from HLA-edited iPSCs and will test their efficacy to reduce seizures in
temporal lobe epilepsy model in NSG mice. Only PI’s lab will use the cells.

2.We will be provided with the following information by the CiRA Foundation【Sample】
iPS cell stock【Information】
Donor information: HLA type, infectious disease test results, gender, age, blood type,etc.
iPS cell information: HLA type, karyotype test results, and genetic analysis results
3. Name of Collaborating Research Organization and its Principal Investigator who
will use the iPS cell stock, etc.
Sangmi Chung, PhD at New York Medical College
4. Withdrawing consent
Your consent can be withdrawn in writing without any disadvantage to you evenafter agreeing to participate in the research so long withdrawal comes before the iPS
cells are produced.
If you withdraw your consent after your iPS cells have been generated, we will notprovide your iPS cells to any outside research organization thereafter. However, if thecells you have provided are already distributed, they may continue to be used. In1

Form 07 (ver20210201)

addition, if the development of drugs and therapies is already in progress, this too willcontinue due to the impact on patients. We ask for your understanding in this matter.
5. How to withdraw consent
Please use the contact information below if intending to withdraw consent.
[By phone] iPS stock donor dedicated number 075-366-7181[By email]participant@cira-foundation. or.jp
Office Hours: Weekdays 10:00-17:00

For inquiries about this study, please contact
Affiliation

New York Medical CollegeContact Person

Sangmi Chung, PhD

Address

15 Dana Rd, Valhalla, NY 10595, USAPhone

1-914-594-4708

Mail

Schung8@nymc.edu

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