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予約審査申込書

FAXでお申込の方は【２４時間受付】午後５時以降及び土・日・祝日の申込みについては、翌営業日午前９時の受付となります。
1. ご自宅連絡先

但陽信用金庫 御中
保証委託先 （株）
ジャックス御中※お申込みにあたっての留意事項
1. FAXでお申込みされたお客様は、お申込み内容についてのご確認及び審査結果等のご連絡をさせていただきますので右記のご希望の連絡先をお選びいただき、ご連絡可能な時間（平日AM9：00〜PM6:00）をご指定下さい。

2. お勤め先

3. 携帯電話3. の場合のみ電話番号のご記入をお願いします。
電話（）−連絡可能な時間時分ごろ※AM9：00〜PM6：00でご指定下さい。

を確認し、同意のうえお申込みください。
2. 下記の「本申込にかかる個人情報の取扱いに関する事項」です。
ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となり、実印・印鑑証明書をご用意いただく場合があります。審査結果のご連絡の後、3ヶ月
3. 本申込書はローンの「予約審査申込み」以内にご本人がお取引店へご来店ください。
ご要望に添えない場合もございます。
4. 本申込書に関する各項目にご記入いただけない場合又は審査結果により、この予約審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合や、お客様の5. 必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。
状況の変化により、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がありますので、予めご了承ください。
お問合せ：
0120-200-707
6. 本申込書は郵送での申込みは出来ませんのでご了承ください。
（9：00〜17：00）
7. この予約審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。 ※ご注意：本書はお客様が必ず保管して下さい。

申込日

平成年月日

電話

おご住 所申2.呼出（−月様）
方−−

日（歳）

3.無−）
回−
1.男

2.女−）
（一戸建）
2.家族所有3.借家
4.マンション
（分譲）
5.マンション
（賃貸）
ご住居 1.自己所有
居住
6.公団住宅7.公営住宅
8.社宅・官舎
9.アパート
10.寮
11.借間
12.住込

称

職種

住者

01.公務員−内線（）

02.会社員

03.公的資格者

05.その他（総借入
額 有担（当金庫及び他金融機関含む） 無担−万円万円

01.公的機関 02.弁護士・会計士等 03.医療機関 04.製造・商事・整備
05.農林水産 06.電気・通信・ガス・水道 07.金融・保険 08.マスコミ・出版
09.教育 10.情報処理 11.土木・建築 12.小売 13.印刷 14.鉱業
15.運輸・倉庫 16.旅行・旅館 17.不動産 18.サービス 19.娯楽・飲食
21.自由 23.その他（）

種電 話

出向・派遣されている方はご記入下さい

04.自営業）

業所

ご 職 業）−−

勤続年数
ご自身の年収従業員数人）

所属部課

1.無2.有人）同居家族（フリガナ（〒−出 向
派遣先

1.自宅

電 話

名込

フリガナ

生年 昭 ・ 平月 日
年

（名）

電話
携帯

お名 前子
（支店

性別

予定医療機関

フリガナ
（姓）

フリガナ
（〒−

但陽信用金庫（万円 支 払 希 望 回 数 12回・24回・36回・48回・60回・72回・84回・96回・120回・その他

借 入 希 望 額
ご 利 用 目 的

ご家 族 配偶者

取 扱い 希 望 店

年

ヵ月

人
年

ヵ月

税込年収万円当 金 庫 と の 取 引 状 況 1.普通・当座・定期・定積 2.財形・財形年金 3.給与・年金・配当金振込4.住宅ローン・住公・カードローン・その他ローン取引開始
年
月 5.自振（電話・電気・ガス・NHK・その他） 6.その他
（）

印

お名前
（自署）

本申込にかかる個人情報の取扱いに関する事項
申込人（以下「私」という。）
は、申込書に記載の通り但陽信用金庫（以下「金庫」という。）に融資の申込み及び株式会社ジャックス（以下「保証会社」という。）に保証委託の申込みをするにあたり、以下の個人情報の取扱いに関する同意事項の各条項（以下「本条項」という。）に同意のうえ私の審査を申込みます。
［個人情報の取扱いに関する同意条項］
１. 個人情報の収集･保有･利用
私は金庫及び保証会社が金銭消費貸借契約及び保証委託契約の申込み（以下「本申込」という。）の与信判断のため、以下の個人情報（以下これらを総称して「個人情報」という。）を保護措置を講じた上で、収集・保有・利用することに同意します。 ①氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、携帯電話番号、勤務先（お勤め先内容）、家族構成、住居状況、メールアドレス、ユーザーID等、本人を特定するための情報 ②本申込に関する申込日、資金使途、契約予定借入額又は極度予定額、返済期間、返済方法、返済口座 ③私が申告した資産、負債、収入、支出、金庫及び保証会社が収集し保有・管理するローン利用履歴またはクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況 ④本申込に関し、犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づいて、又は金庫及び保証会社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報 ⑤電話帳、住民地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報
2. 個人信用情報機関への登録・利用
私は、金庫及び保証会社が加盟する以下の個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、私の個人情報が登録されている場合には、私の支払能力に関する調査の目的に限り、それを利用することに同意します。私の本申込に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が金庫及び保証会社の加盟する個人信用情報機関に以下に定める期間登録され、金庫及び保証会社が加盟する個
人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のために利用することに同意します。
①金庫が加盟する個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報センター（以下「KSC」という。 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html TEL03-3214-5020）
・株式会社日本信用情報機構（以下「JICC」という。 http://www.jicc.co.jp/ TEL 0570-055-955）②保証会社が加盟する個人信用情報機関
・株式会社シー・アイ・シー（以下「CIC」という。http://www.cic.co.jp TEL0120-810-414）
・JICC http://www.jicc.co.jp/ TEL 0570-055-955③KSCが提携する個人信用情報機関 ・CIC ・JICC④CICが提携する個人信用情報機関 ・KSC ・JICC⑤申込みの内容等が個人信用情報機関に登録される期間は、金庫及び保証会社が照会した日から、KSCは1年を超えない期間、CIC及びJICCは6ヶ月間です。
3. 金庫及び保証会社は、私が本申込に必要な事項（申込書で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本条項の内容の全部又は一部を承認できない場合には、本申込をお断りすることがあります。
4. 個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問い合わせや利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては、下記までお願いします。
①金庫のお問い合わせ窓口 但陽信用金庫 事務部 個人情報相談係 〒675-0063 兵庫県加古川市加古川町平野367 TEL079-423-0220 ホームページ http：//www.tanyo-shinkin.co.jp/
Ｅメール jimubu@tanyo-shinkin.co.jp②保証会社のお問い合わせ窓口 東京カスタマーセンター（お客様相談室） 〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー TEL046-233-1995
5. 本申込が不成立の場合であっても本申込をした事実は、1.及び2.に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
なお、本申込書の写し等は金庫及び保証会社にて一定期間保管後、破棄するものとします。

方法・場所
個人情報同意確認

取扱店名
電話番号 （有・無担当者

店番（）

−）

申込経緯

本人確認

金融機関使用欄

年月日
時 間

1. 店頭

4. H.P

2. 渉外

5. 新聞折込

3. ATM

6. その他（ジャックス）

必ず押印ください︒

私は下記の本申込にかかる個人情報の取扱いに関する事項に同意のうえ、本ローンを申込みます。