京都大学医学部附属病院
KYOTO UNIVERSITY HOSPITAL

ブータン王国 2017年10月〜2018年3月

医療交流活動報告書■ 本事業に関するお問い合わせ先
京都大学医学部附属病院 総務課 秘書・広報掛〒606-8507 京都市左京区聖護院川原町54
E-mail：bhutanku@kuhp.kyoto-u.ac.jp
ＨＰ：http://kuhp.kyoto-u.ac.jp/outline/international.html「いいね！」お待ちしております。

ページ名：京大病院ブータン医療交流プロジェクト
URL：https://www.facebook.com/kuhpbhutan

京都大学医学部附属病院
KYOTO UNIVERSITY HOSPITAL

目

次

事 業 概 要と今 年度の活 動 内 容3派 遣 者の報 告 書
田浦大輔

糖尿病・内分泌・栄養内科

特定助教

7

藤倉

純二

糖尿病・内分泌・栄養内科

助教

11

第8 弾

第9 弾

浅井加奈枝

疾患栄養治療部

山内

華子

看護部

看護師

17

諫田

淳也

血液内科

助教

19

三好

隆史

血液内科

特定病院助教

21

大前友里惠

1

ブータン王国

医療交流活動報告書

看護部

看護師

管理栄養士

13

23

ブータン王国

医療交流活動報告書

2

事業概要と今年度の活動内容
本事業についてブータンの医療に関する課題と現状

京 大病 院は、2013年10月にブータン保 健省及びブータン医科大学の3者で、ブータンの若手医師育成を目的に、医療 交流のブータン国内には、ブータン医科大学が設立されていますが、現在、看護・公衆衛生学部、伝統医薬学部のみが設立されており、協定を締結しました。その協定に基づき、その後3年間、医師、看護師、技師、栄養士などの医療スタッフ延べ約70名をブータンの医師を目指す者はブータン国外で医学教育を受けなければなりません。毎年30名ほどがスリランカ、バングラデシュ、ネパール、基幹病院であるジグミ・ドルジ・ワンチュク国立病院（以下、JDW病院）に派遣し、医療支援、国際交流を行ってきました。その協定がタイなどの大学の医学部に留学しています。ブータンで医学部が設立できない要因の一つとして、ブータンの医師不足が深刻で、3年間で失効したのですが、当院からの医師等の派遣はブータンの医療向上に大変有益であるとのブータン側の声もあり、事業を教員として働ける医師が足りていないことが挙げられます。2016年時点でのブータン国内の医師は299名、人口1万人当たり3.9名で、継続するため、本院、ブータン医科大学、ブータン保健省に今回はJDW病院も加わり、4者間による協定を再度締結することになり

日本の1万人あたり約23名と比べても少ない状況です。

ました。2017年10月にブータン医科大学でその調印式が行われ、今年度よりJDW病院への医療スタッフ派遣を再開しています。
協定に基づく活動内容は、主に下記の3点です。
1

ブータン側の要請に基づき、医師など医療スタッフ派遣

2 臨床活動を通じた専門医研修プログラム開発の補助
3 ブータンの医療環境向上のため、公衆衛生及び医療機器の使用の指導

当院の医療スタッフが、GNH（国民総幸福量）を国の理 念に掲げるブータンで医療 活動を行うことは、ブータンの医療向上に貢献するだけでなく、限られた医療器材で診療を行うことで日本での診療を顧みたり、「 幸せとは何か」を考える機会を得る貴重な経験となっています。

またブータンでは、外国の医学部で教育を受けた若い医師がブータン国内で初期研修を終了後、専門医研修を受けるために再度海外に出る必要があり、中堅医師の不足につながっています。そこでブータン政府は、医師を増やすためにはまず専門医研修プロ
グラムを確立させ、ブータン国内で専門医を養成し、若手医師が海外に流出することを食い止めることが先決であるとしています。
ブータン医科大学では、2014年より外科、産婦人科、小児科、眼科、麻酔科の5診療科で専門医研修プログラムが始まりました。
その後、2015年より一般内科において、2017年には総合診療科（General practice）と京大病院からの医師派遣及びブータン
医師の受け入れ実績がある整形外科でも専門医研修プログラムを開始しています。このプログラムの応募資格は、海外で医学部を卒業後、首都ティンプーや地方の医療施設で初期研修を終えた者です。現在、各学年6、7名が国内で専門医研修プログラムを受講しています。専門医研修プログラムでは、病院での臨床研修だけでなく、1年目に研究テーマを決め、論文も執筆し、終了時には学位が授与されることになります。専門医研修プログラムは4年間のプログラムであるため、2018年にはブータン国内で研修した専門医が誕生することになります。まだ専門医研修プログラムができていない診療科については、今も海外で研修を受けています。2018年には新たに皮膚科、救急科、精神科でも専門医研修プログラムが開始される予定で、ブータン国内の専門医研修プログラムは徐々に充実してきています。
しかしながら専門医や高度な医療器 材はまだ十 分ではなく、ブータン国内で診断・治療できない疾 患の場合、患者はインドの医療施設へ搬送されます。ブータンでは、医療は基本的に無料で提供されているため、その際に発生する搬送費用や治療費は国費で賄われるのですが、その予算は年間約2億ニュルタム、日本円で約3.3億円に達します。
またブータンの社会経済開発は5か年計画の枠組で進められており、現在、2013年7月から開始された第11次計画が進行中で、保健分野の主要課題に心血管疾 患、糖尿病、高血 圧などNCD（非感 染性疾 患）予防が 挙げられています。第12次計画（2018年
7月〜）の中に医学部設立が、盛り込まれる予定です。

調印式の様子ブータンの基本情報
中国の南側、ネパールの東側に位置し、中国とインドという二つの大国に挟まれている。東西に広がる国土の7割は森林や山間分が広がり、平野部が少ない。また、北はヒマラヤ山岳地帯で海抜7,000メートル、南は海抜300メートルと大きな高低差がある。

面

積 ： 38，394㎢（九州と同じくらいの面積）人

口 ： 779，666人

出 生 率 ： 1,000人あたり2．3
人口増加率 ： 1．3％
平均 寿命 ： 69．8歳
ブータンの医療機関について
ブータンは、ピラミッド型の 医 療 サービ ス体 制を構 築しており、JDW 病 院 がトップ
レファラル機能を持ち、その次に2つの地域中核病院（ゲレフとモンガル）、2次医療を担当する30の県病院、1次医療を担当する210のベーシック・ヘルス・ユニット（BHU）がある。

3

ブータン王国

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ブータン王国

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4今年度の活動について（1）医療支援活動（2）ブータン医科大学の諮問委員会出席

先述の通り、再締結された協定に基づき、今年度は10月から3月にかけて、特にブータン側のニーズが 高く、派遣要請のあった

ブータン医科大学は、①卓越した研究拠 点になるという開発目標に関する助言・指導②世界の著名な学術機関と長 期的かつ領域である糖尿病・内分泌・栄養内科、血液内科、婦人科の医師等をJDW病院に派遣しました。当院のスタッフが医療支援活動を

有益な関係の構築促進を目的に諮問委員会を設置しており、当院の稲垣病院長がその委員に指名されています。2017年10月に行うJDW病院は首都ティンプー市にあり、400床、約20の診療科・部を有するブータン最大の総合病院で、約70名の医師が 勤務行われた第2回諮問委員会に稲垣病院長が 委員として出席し、ブータンの国家的課題である医学部設立や第12次5か年計画のしています。ブータン医科大学に隣接し、教育研究病院としての機能もあり、レジデント、インターン、看護師等の研修も行われて保健分野に盛り込む内容など医学教育の全体構想について議論、助言を行いました。

います。
今年度、JDW病院で医療活動を行ったスタッフは、下記の通りです。活動の詳細は次頁以降の各派遣者の報告書をご覧ください。

派遣 期間
2017.10.7 - 10.18
第8陣

2017.10.7 - 11.4

名

馬場

長

田浦

大輔

所属・職 位
産科 婦人科准教 授

糖尿病・内分泌・栄養内科

浅 井加奈枝疾 患 栄養治療部

藤倉純二

糖尿病・内分泌・栄養内科

山内

華子

看護部

看護師

2018 . 2 . 5 - 2 . 22

諫田

淳也

血 液内科

助教

2018 . 2 .17 - 3 . 3

三好

隆史

血 液内科

特定 病院 助教

2018 . 2 . 5 - 3 . 3

大前 友 里惠

看護部

馬場

長

産科 婦人科砂田

真澄

三菱 京都 病院2017.10. 28 - 11. 25

第9陣

氏2018 . 3 .18 - 3 . 25

特定 助教

管 理 栄養 士
助教

看護師
准教 授
産 婦人科医長●糖尿病・内分泌・栄養内科／疾患栄養治療部
前述の通り、NCD予防対策は、第11次5か年計画（2013年〜2018年）の保健分野において主要課題のひとつに挙げられていブータン医科大学諮問委員会の集合写真

ますが、ブータン保健省発行のAnnual Health Bulletin 2017によると、糖尿病患者は2012年4,097例から2016年12,120例に増加、高血圧患者数も、2012年27,023例から2016年30,260例へと増加しており、生活習慣病の増加が顕著です。
JDW病院では、生活習慣病の外来診療が火曜日と木曜日の週2回行われていますが、当科領域の専門医はいません。田浦医師と藤 倉医師は、病 棟 外来での糖尿病 診 療 及び 実 態 把 握を行いながら、血糖コントロールのための入 院 実 践や糖尿病 検 査の 徹 底
実施等の現地医師への指導・助言、また現地看護師へ糖尿病診療の講義を行い、糖尿病診療の向上を図ることができました。
また、浅井栄養士はJDW病院の栄養士と協力しながら、病院給食の改善、NST（栄養サポートチーム）導入を視野に入れた栄養管理の実施、生活習慣病患者向けの栄養指導資料の改善を行いました。

●血液内科（3）国際医療健康科学会への参加
ブータン医科大学は毎年、国際医療保健科学会を開催しています。2017年11月3日〜5日の3日間にわたり、第3回国際医療保健科学会（3rd International Conference on Medical & Health Sciences）がブータン王立大学（Royal University of Bhutan）で開催され、藤倉医師と山内看護師が参加しました。
今年のテーマは Lifestyle related Diseases ‒ Challenges and Opportunities で、ブータンの母子保健、医療制度、公衆衛生、伝統医学についての研究成果や症例報告など、50題以上の発表があり、ブータンの医療の現状について新たな知識を得ることができました。

2017年3月に診療科長高折教授が、JDW病 院で血 液疾 患診療に関する事前視察を行いました。ブータン国内に血 液内科の専門 医はおらず、JDW病 院にも血 液 疾 患の患者は多く入 院していますが、適切な検 査、治療 が十 分に受けられない状 況です。
今 年度、諫田 医師と三 好医師がJDW病 院で病 棟・外来での血 液 診 療を行いながら、レジデントへの教 育・講 義、また血 液 検 査
部門での技師の教育を行いました。レジデントや技師への専門的な指導を通じて血 液疾 患診 療のレベルアップ、また血 液検査
部門での改善案を提言することができました。

●婦人科
2017年10月に馬 場 准 教 授 が、病 棟 回 診 や手 術見 学に参 加しながら産 科 婦人科 診 療 の 実 態 及びニーズ 把 握を行いました。
JDW病院の婦人科長からの要望でレジデントに腹腔鏡手術の供覧と指導を2018年3月に行うことになりました。

●看護部
看 護 師2名が派 遣され、自身 の専 門とする病 棟で業 務を行いながらJDW 病 院 の 看 護 師や 看 護 学 生に現 場ですぐに実 施できる看護業務の指導を行いました。
5

ブータン王国

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学会当日の様子ブータン王国

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6第8陣・第9陣活動報告
派遣期間

2017.10.7 − 11.4

糖尿病・内分泌・栄養内科
特定助教

田浦

大輔

活動内容
●JDW病院生活習慣病外来、および内科病棟での実診療●現地医師、看護師への指導、アドバイス、講義●JDW病院における給食システムの把握および問題点の改善（浅井栄養士活動の補助）
活動中に気付いた診療の課題や問題点●生活習慣病外来について一方で専属看護師が2名、さらに栄養士が同ブースに常駐している

来業務をした初日にHbA1c 40台という患者を診て驚いたが現システムであり、糖尿病初診患者は全員、ブータン版の糖尿病患者

地医師に聞くと80という値も見たことがあるとのことで、検体検療養手帳(同時に患者自身が持ち歩くカルテともなる)を手渡された

査系のbrush upが必要であると感じた。

上で、栄養士による栄養指導を受け、血圧などは看護師が測定し、高血圧患者、また糖尿病と高血圧の合併患者も多く来院してい必要があればインスリン自己注射指導も看護師が行っていた。このたが、降圧薬に関してはロサルタンとアムロジピンが圧倒的に多ようなチーム医療の形が糖尿病外来ブースで見られたことは非常にく使用されていた。高血圧に関しては多剤併用でもコントロール

喜ばしいと感じた一方で、忙しい外来業務中に医師と看護師、
または不良のケースもあり、糖尿病合併、糖尿病非合併いずれの高血圧

医師と栄養士が互いに情報を共有して診療に当たるということは患者でも、その多くがすでに腎機能低下を呈しているという特徴見受けられず、初診以外の患者の栄養指導に関して、Dr.のほうからが見受けられた。

再指導必要と指示することも見受けられなかった。外来専属看護師の意識、熱意は高く、食事指導に関するパンフレットなども作成の上●JDW病院における栄養士の活動、給食システムおよびブータンの食文化に関して

外来ブースに提示していた（写真1,2）。このパンフレットを改良し、糖尿病、高血圧といった生活習慣病は密接に食生活と関連する。

英語が分からない人にも理解できるものを作成することが浅井栄養

そういった意味でブータン人の食文化、食生活がどのようなもの

養を自ら作成し、経腸栄養の成分や実施総カロリーを自ら決定し士の為した仕事の一つであるが、これに関しては浅井栄養士の報告であるかを確認しようと考えた。代表的なブータン料理は大雑把ていた。残念ながら医師の栄養に対する関心は低く、栄養士の数を参照されたい。また、糖尿病に対する経口血糖降下薬に関しては、に言うと、米、チーズ、唐辛子から成る。また個人差はあるが、一回は多いもののNST活動といったものは見受けられなかった。病院

写真3

病院食提供の様子

Lifestyle related disease outpatient careと銘 打った

ほぼ全例にメトホルミンが使用されており、メトホルミンのみでコンの食事あたりに摂取する米の量は多い。食事に使われる塩分量は一種類のみの給食を用意し、それを患者または患者の家族が外来が2007年より継続して実施されており、糖尿病患者の管理はトロールできない場合には第二選択としてグリクラザイド、第三選択の測定に関しては、ブータン政府保健省のデータでは平均で9g/

定時に調理場近くまで取りに来る（写真3）。病院食はブータン保

毎週火曜、木曜に行われるこの外来にて行われる。実際にブータンとしてピオグリダゾンが使用されていた。インスリンを使用している

日ということであった。ただし、入院、外来ともに高血圧、さらには健省の勧告に従ったメニューとのことであるが、実際には毎日カ

各地から糖尿病と診断された患者がJDW病院の当外来に通院ケースの頻度は日本の糖尿病外来に比べ少ないように見受けられ、高血圧をベースとする脳出血や腎不全患者が多数いたことから

レーだけであり、炭水化物比重が極めて高い。また、お皿に盛るしており、患者数は50-120人/日であり、外来ブースの前に長蛇の私見ではあるが、
日本の糖尿病患者に比べ、ブータン人糖尿病患者の実際にはブータン人の塩分摂取量はもっと多いのではないか、と量も、大きいお皿には多く、小さいお皿には少なくといった按配で、総列が出来る。これをシニアドクター1名、レジデント1名の計2名の医膵インスリン分泌能が保たれている可能性もあるのでは、と考えている。

考え、保健省勤務の栄養士とも議論する機会があったが、9g/日

カロリーの計算は不可能に近い状態であった。高血圧で入院して師が並んで二人で診療する。各レジデントも基本的にはシニアド

糖尿病外来における薬剤選択の解析に関しては、私の後任としてというデータはティンプーに限らず、全国から無作為抽出されたいた患者の家族が「病院食だと塩分が多過ぎるから」と話して、減クターとは別に外来診療をしており、その診療内容も奇異な点、来ていただいた藤倉医師の報告に詳しいが、DPP4阻害薬が院内

国民のデータであり、信用できるということであった。この疑問点

塩食を調理した上で毎日患者に供給していた姿が印象的であった。

間違った点はほとんど見受けられず、聞くと、必要に迫られ、自ら採用となっておらずDPP4阻害薬を使用したい場合、患者自身がを突き止めるために、入院直後の患者の尿中Na排泄およびクレ

経腸栄養および病院給食の単位グラム当たりのカロリー、塩分含調べる、上級医を捕まえて教えを乞う、という努力を日々行ってい購入する必要がある、という特徴があった。DPP4阻害薬は費用が高

アチニン排泄量を測定することで塩分摂取量を推測したいと立有量についても曖昧であり、これらを正確に算出する必要がある

るとのことであった。

いという認識であるが、意識の高い患者は自らの希望で、医師の案し、藤倉医師およびレジデントに説明した上で自身は帰国したが、と浅井栄養士との議論の中で結論付け、他栄養士の協力を得て患 者は診 療 の 前日にもJDW病 院に来て、空 腹 時および 食 後処方下にインドより購入して使用していた。さらに高価なSGLT2

結局実施できなかったと聞き、残念である。スープなどの料理に算出することが出来た。これらは今後の病院給食、経腸栄養改善

二時間の血糖値さらに前回受診時に医師の指示があれば他生化学阻害薬に関しては一例の使用例も確認できなかった。このあたりは塩を振り掛けるといった光景もよく見受けられ、一般市民に対しにおいて貴重なデータとなると考えられる。

検査やHbA1cに関しても採血検査を済ませておく必要がある。この

ブータンにおける医療費が薬剤も含め、基本的にすべて無料でて 塩 分 摂 取 量に関 する啓 蒙 活 動 が 必 要 では な い か、と強く感ため、地方から通院している患者は一泊ティンプー市内に泊まるあるということとも密接に関連すると考えられる。

じた。

必要がある。Dr.が一人当たりの患者にかけることの出来る時間はまた、外来業務を実際に担当してすぐに気づいたことが、JDW

JDW病院には栄養士が5名、さらにJICAボランティアの日本

極めて短く、採血結果、処方内容の確認が主な業務となっていた。

病院におけるHbA1c値が信用できないということであった。外人栄養士が1名の計6名の栄養士が勤務している。この中に浅井栄養士が派遣され、彼女の活動の補助も行った。栄養士は経腸栄

今回の派遣で達成できたことや成果●現地医師、看護師への指導、アドバイス、講義●栄養指導、病院給食の現状把握及び問題点の改善●カルテ、データシステムについての視察および改善
現地のレジデントを含む医師、看護師、栄養士、学生に対して、糖尿病診療、内分泌診療に関して日々アドバイスする機会があり、折につけ私に出来る範囲でアドバイスおよび指導を実施した。現地の内科医師は、将来的に更に増えると予測されるブータンの糖尿病患者に対する診療の重要性を十分に理解した上で、日本における糖尿病臨床の実際を詳しく知りたい、知恵が欲しいと考えており、こちらに意見を求められることも多かった。一方で糖尿病専門医がいない状態で、日々の糖尿病外来は持ち回りで多忙な内科医師、レジデントが実施しており、糖尿病外来業務は残念ながら内科医師にとって出来れば携わりたくない仕事となってしまっている現状があった。例えば私が糖尿病外来にて実際の外来診療をし始めると、知らないうちにブータン医師は誰もいなくなってしまい、目の前にいる患者はゾンカ語しか話せず、英語は理解

写真1
7

ブータン王国

医療交流活動報告書

外来専属看護師と浅井栄養士との写真

写真2

外来に貼っている患者向けの食事指導のポスター

いただけずにニコニコしているだけ、といったケースも複数回生
ブータン王国

医療交流活動報告書

8さらに議論を重ねる必要がある。

じた。この現状を改善するには糖尿病臨床に興味を抱く糖尿病専
門医の育成が理想であると考える。現在、ブータンの医療は、専

糖尿病診療に関しては、DPP4阻害剤の導入が必要と考える。

継 続した 派 遣 活 動 が あった からこそ、今 回 の 我 々 の 活 動 にも門的な医療はすべてJDW病院に集約しており、ブータン国内の実際にメトホルミンとグリクラジドの二剤ではコントロール不十分

何らかの意味を付与できたのでは、と感じ、これまで派遣活動に医師が国内で何らかの専門医を取得するためにはJDW病院でなケースが多く、かといって、血中IRIや血中CPRの測定はインドに関わった皆様に感謝申し上げる。JDW病院で会った医療スタッフは研修するしかない状況である。ただし逆に、たった一人のブータ頼らないとできない 現 状であり、ブ ータン人 患 者 がインスリン

皆、日本や欧 米からの最新の医療知識、医療技術を学びたいとン人の糖尿病内分泌専門医がJDW病院に居れば、糖尿病内分自己注射に対して本能的に拒否的である、という現状も重なって、いう意欲を持っていた。看護師からは、今後、京都大学から、一般

泌診療が充実するのみならず、JDW病院で働くすべての医師、レ

その次の一手に困るケースも多かった。現実的にDPP4阻害薬を

看護師ではなく、特定の分野のスペシャリスト（糖尿病療養指導

ジデント、インターン更にはコメディカルに対する教育、指導が進

個人輸入している患者も多く、今後のブータンにおける糖尿病

士他）の看護師を派遣してほしい、という要望を複数回聞いた。

むという状態でもある。

診療を進化させる上で低血糖リスクが低く東洋人に対する効果に医師からも、日本ではこういったケースではどう対応するのか、関しても複数の臨床結果があるDPP4阻害薬を採用することはという趣旨の質問を受けることが多く、今後も継続して京都大学が必要であると考える。

サポートすることが望まれているとも感じた。

私の専門とする内分泌疾患を主病として入院した患者は一ヶ月間
で一人、内分泌疾患疑い患者がいたのみであり、内分泌疾患に関しては地方での診断レベルを改善しないとJDW病院まで患者が

写真4

講義風景

一ヶ月という派遣期間に関しては、正直、単に視察としては長過ぎ、現地で活動するには短い、と感じた。現地医療スタッフと親密に

内 科レジデントの中の2人が内科の中でも内分泌に興味がある、

今回の支援活動を終えて、JDW病院、
ブータン医科大学、保健省にできる提案、助言

今回の医療支援活動全体を振り返っての感想
今 回 のブ ータンでの 医 療 支 援 活 動は私 個 人にとって非 常になり、こちらの企画したことが実行しやすくなった時期に帰国となり、内分泌専 門 医になりたい、と言ってくれたのは非 常に喜ばしい

外 来 で会った多くの 糖 尿 病 患 者に「 な ぜ、あ なたは糖 尿 病と得 難 い 体 験であったと感じている。日本 の 便 利さに慣 れきってことであった。また、現地看護師の要望の上で、糖尿病とは、また、診断されたのですか」と質問したところ、ほとんどが風邪や胃腸炎、いた身としては、正直、派遣前は向こうでどのように働くのだろう、

個 人 的にはまた 是 非 、J D W 病 院を訪 れて 親しくなった 現 地

日本における糖 尿 病 臨 床 の 実 情は、というタイトルにて講 義も体調不良などで地方の診療所を来院したときの採血で高血糖だと

普 通 に 生 活 できるの だろうか、と不 安 が 大 きかった が、ティン

医療スタッフと旧交を温めると同時に、JDW病院さらには新たに実施する機会を得、多くの看護師に出席いただいた(写真4)。

判明したから、との答えであった。受診時に血糖や血圧もチェック

プーは十分に都会であった。観光立国を目指しているということ

開講するブータン医科大学のお手伝いを出来る機会があれば、ブータン派遣前から、ブータンでのカルテはすべて患者自身がされていることは良いが、by chanceでのみ糖尿病や高血圧がもあって、食生活他に関しても困ることはなく、派遣前に目論んでと感じている。現地看護師はたくましく、また私がブータンに来る

持ち運びし、病院側にはデータが残らない、ということを聞いて見つかる現状は、ある程度以上進行してから初めて糖尿病や高血圧

いたダイエットには失敗した。魚を食べることがあまりなく、生魚は際には、大量のSKIIとアニメのDVDを持ってきてね、と頼まれたいたため、現在のJDW病院のカルテ、データシステムについてのと診断される、というケースが多いことに繋がる。理想的にはやはり、

食べることが出来ない、という点は日本人にとっては辛い点ではのは余談である。一か月という短い期間であったが現地の医師、視察および改善を目標としていた。実際、2017年10月現在では、

現 在 のJDW病 院での 外 来 診 療 記 録をさらに整 理して集 約し、ある。

コメディカルと十分に交流でき、後任の藤倉医師が活動を始めるにたどり着 け な い の で は 、と危 惧 さ れる。一 方 で 、J D W 病 院 の後ろ髪を引かれる思いであった。

外 来に関しては、看 護 師 が つける手 書きの 全 患 者 の 外 来 受 診

そ のデ ータから適 切 な 健 診システムを国 家レベ ルで構 築 する

JDW病院内外を問わず、現地で会ったブータン人は皆ホスピ

記録が存在した。そこには患者氏名、測定された血糖値、出身地、ことが、生活習慣病の早期発見さらには生活習慣病を背景としてタリティに溢れ、優しかった。ダショーニシオカ、さらにこれまでの最後になりましたが、このような貴重な機会を与えていただいた

腎機能障害の有無などの項目があった。体重が記載されておらず、生じる心血管イベントの減少に繋がり、国民の健康及び医療費

J I C A 活 動 の お か げ も あり、ブ ー タン で の 日 本 人 へ の 感 情 は

稲 垣 病 院 長 、岡 島 先 生、安 本 様、一 緒に派 遣となった婦 人 科 の記載内容に関して相談の上、改善することが出来た。

削減に繋がるのでは、と考える。同時に国民全体への生活習慣病に

非 常に好 意 的である。さらに近 年、日本 のアニメがブ ータンを敬愛すべき馬場先生、栄養士 浅井様に心より感謝申し上げます。

対する啓蒙活動の推進が必須であると考える。

席巻しているという事情も加わった。若い看護師さんはほぼ全員、一緒に派遣となった人々にも本当に恵まれた第8陣でした。

また、いくつかの臨床研究もすでに開始されていた。統計学者、栄養士らが組んで糖尿病外来のデータをパソコン上でも残してまた、現在、糖尿病外来に関しては、糖尿病と診断されたブータン

おり、こちらは数年前より継続されている。ただし、データをパソ

全国民がJDW病院の外来に初診患者として集まる診療形態と鑑 賞 済 み の 人も複 数 名 いた。更にJDW病 院 内においてはこれなっている。将来的には医療行為の地方への分散といったことを考までの各科、各部署から派遣された諸兄の活躍のために、Kyoto

込まれ、そうでないときはデータが抜けるといった状態であり、慮する必要があるが、一方で、現状はブータンにおける糖尿病や

外 来 受 診 全 患 者 の 連 続デ ータとなっているかどうかが 怪しい。

高血圧の実態調査というものがJDW病院内のみの実施であっても継続してデータを作成し続けることの重要性を説明させていた

ブータン全域を把握できるという極めて特徴的な状態である。

だいた。

この点を十分に認識して、糖尿病外来における診療データベース

病棟のカルテはどこに何が記載されているかが分かりにくく、をさらに洗練させ、継続して記録しつづけることが重要であると

１ペ ージ 目に書かれている内 容も患 者 毎に検 査 値であったり、考える。特に糖尿病や高血圧といった生活習慣病は、各国独自の

現 病 歴 の 要 約であったり、外 来 初 診 時 の 医 師 記 載であったり、

歴史、習慣、環境と大きく関連し、ブータンにおける糖尿病療養のという状態であった。緊急時に備え、少なくともカルテの１ページ

ゴールデンスタンダードが欧米、更には日本とも異なる可能性も目は統一する必要があると医師、看護師双方に訴え、当方で例とある。
（レジデントには折につけてnは少なくてもブ ータンown

して作成した１ページ目フォームをデータとして渡した。

の臨床データを持つことが必要である、と説かせていただいた。

内科病棟入院患者に関しても、退院時に病棟のパソコン上でその上で一人の現地のレジデントの臨床研究テーマについても入力される。ただし、病名に関しては主病名のみの入力であり、

discussionし、ブータン国内における腎機能低下のリスクファク臨床研究に使用するには更なる改善が必要と感じた。

ター の 同 定といったテー マで の 研 究 デ ザインをある程 度まで

ただし、ブ ータン派 遣 前に聞 いた情 報に比 べ、現 地では医 療構築した。）
糖尿病や高血圧といった分野の臨床で特に日々の診療情報のデータ化、整理といった点で日進月歩であるという現状で行為のみならず、疫学調査、医療行為の効果判定目的の臨床データあることは間違いない。

収集が必須であり、今後、JDW病院における診療データをどの

ブータン王国

医療交流活動報告書

当たってのサポートも出来たと自己評価している。

日本 漫 画 の ナルトを知っていた上 、すでに映 画「 君 の 名は。」をコンに入 力 するのに長 けた栄 養 士 が いるときはデ ータが 打 ちような形で整備して保存していくか、につき、現地医師、保健省と9Universityという単語が共通理解語になっていた。現在までの第8陣のメンバーとJDW病院の医師たちとの記念写真
ブータン王国

医療交流活動報告書

10第8陣・第9陣活動報告
派遣期間

2017.10.28 − 11.25

糖尿病・内分泌・栄養内科
助教

藤倉

純二

活動内容
●JDW病院病棟・外来での糖尿病診療及び教育

HbA1c等の検査をされていなかった。血球、肝・腎機能についていないようであった。HbA1c測定キットは積水化学のノルディア

コントロールの改善が見込めると思われた。

はよく検査されていたが、代謝関連の検査を行う習慣がなかった

NをDIRLICS6008を用いて検査しており、積水化学に異常値に⑧体重管理を国民的な関心事として欲しい。

ため、留意するように促した。

ついて問い合わせたが、はっきりした原因は特定できなかった。

内 科 病 棟 入 院 患 者・家 族に伺うと、96%の 家 庭では体 重 計を③使用可能な薬物を、増やすかupdateして欲しい。

ただ血液検査では同様に、時折かなり高いK値が出現しており、自宅には保有しておらず、測定する際には学校やBHUで測定して当 地 医 師らは異 常 値については採 血 血 液 の 放 置や測 定 方 法にいるとのことであった。肥 満 症 の 体 重 管 理を在 宅で行うことが問題があると考えているようであった。

難しい状況と考えられた。

ブータンでは、Ministry of Health（厚生省）のDepartmentof Medical Supplies and Health Infrastructure（DMSHI:
医 療 用 品・健 康 インフラ 局 ）が 処 方 可 能 な 医 薬 品 をNational

入院患者も含め、自己抗体（抗GAD抗体、抗インスリン抗体）
はEssential Medicine Formulary（ 下図）として限定している。

測定不可能で、ホルモンについても甲状腺ホルモンは検査可能
で あるが、Cペ プ チド、インスリン、GH、尿 中アルブミンなどはインドまで検体を送らないと測定できない。現状では、糖尿病の活動中に気付いた診療の課題や問題点

病型診断、インスリン分泌能検査等からの最適な薬物療法選択、●JDW病院での、糖尿病診療の実態を把握することができた。
今回の支援活動を終えて、JDW病院、
ブータン医科大学、保健省にできる提案、助言

Annual Health Bulletinによると、ブータンにおいては、栄養

内分泌疾患の診断や治療効果判定等は困難である。当地医師らは、障害患者が2011年331例から2015年311例へと減少している知識としては持っていながら検査が出来ないことから、臨床経験を一方で、糖尿病患者は2011年3,740例から2015年12,384例へ、

積 み 、糖 尿 病・内 分 泌につ い て の 専 門 的 な 診 療をしようとする

高血圧患者数も2011年23,051例から2015年34,646例へと意欲に影響しているように感じた。

師を置く。

増加しており、栄養状態の改善と生活習慣病の増加が示唆され⑤血糖コントロールやや改善の余地がある。

②血液検査の精度管理の徹底。

ている。

外来糖尿病患者においては、全例が血糖値を測定されていた①生活習慣病外来の充実。
患者も増加しているので、現在週2回の外来を増やし、専属医③病院での患者データ管理の拡充。

①糖尿病・内分泌・生活習慣病を専門とする専属医師をおいてが、患者の48%においてHbA1cは測定されていなかった。測定

今回実際に自身で外来・内科病棟の患者を実地に診療しながら、欲しい。

された患 者にお いては、HbA1c〈7%が69%, 7%≦〈8%が6%,

実態の調査を行った。ブータンの患者は下の様なカルテを持参

生活習慣病外来（Life Style Related Disease Unit）における糖 尿 病 治 療 薬 とし て は、内 服 薬 は、Metformin, Glipizide,

8%≦が25%であり、血 糖 値と併 せて推 測すると、コントロー ル

して検査結果・カルテ・投薬の管理がなされている。患者自身の糖尿病外来は、火・木の週2回あり、1日当たり100－150人程度のPioglitazoneの3種 類、インスリンはIsophane（NPH）, Mixtard

良好な患者が6-7割で、コントロール不良な患者が2-3割おり、

健康管理意識を高めるには有用であり、また患者がこのノートを患者が受診している。

（Neutral+Isophane）30:70, Soluble（Neutral, Regular）

血糖管理についてはやや改善の余地ありと思われた。

持 参しさえすればどの 病 院でも診 療 内 容を把 握できる利 点は

現 在 J DW 病 院には 生 活 習 慣 病を専 門（ 専 属 ）とする医 師 がの3種類を10mlバイアルで提供しシリンジで在宅注射させている。

糖尿病管理については、専属の医師・コメディカルの補充、検査

あるが、疫学的な調査には役に立たない。初診時含め部分的にはおらず 専 門 外 の 内 科スタッフと研 修 中 のレジデントが1またはペン型の使い捨てインスリンやカートリッジ製剤、持続皮下インの精度向上、他の糖尿病治療薬の新規導入があれば、よくなる

病院でのデータ管理が行われているが、更なる充実や電子カルテ化

2名ずつ当番で診察している。外来看護師は2名で外来患者の血圧・スリン注入療法、血糖自己測定のシステムなどは無い。

余地が十分にあると思われた。

等が望まれる。

体重測定を行い、インスリン手技指導等も行っている。栄養士は外来には数名おり、主に初診患者の栄養指導を行っている。
派 遣 期 間 中に、外 来 を 一 緒に行 い、相 談 をうけ な がら、外 来

外 来 患 者 に お け る 治 療 薬 の 使 用 頻 度 をしら べ た とこ ろ、⑥腎機能障害が進行してしまう高血圧合併糖尿病患者が多い。

Metformin 単 剤（34%）、Metformin・Glipizide2 剤（22%）、

糖尿病外来における、高血圧、脂質異常症、腎機能障害（血清Metformin・Glipizide・Pioglitazone3 剤（15%）、InsulinCre≥1.5）の有病率を調べたが、高血圧合併患者が41%と多く、糖尿病患者について種々の調査を行い糖尿病診療の実態を把握

単 剤（10%）で あり、お そらくMetforminでコントロ ー ル で き

更に脂 質 異 常 症をも 合 併して いる患 者 が 29% おられた。またすることに努めた。

なけ ればGlipizideを追 加し、そ れでもコントロー ル 不 良 で あ

糖尿病患者の17%に腎機能障害を認めており高率であった。

②糖尿病診療に意義を見出して欲しい。

れば Pioglitazoneを 追 加、そ れで もコントロ ー ル でき な け れ⑦脂質管理は非常に良好だが、血圧管理はやや改善の余地あり。

内 科 病 棟（Medical Ward）にお ける入 院 患 者 を 分 野 別 にば インスリン 単 剤 へと治 療 薬 を 変 えて いって い るように 思 わ

外 来 糖 尿 病 患 者にお けるLDLコレステロ ー ルと血 圧 のコン調べてみたが、神経疾患（脳卒中やてんかん）
・循環器疾患（狭心症・れた。まれにDPP4阻 害 薬を自 費 購 入されて いる患 者 も い た。

トロー ル 状 況につ い て 調 べ て み た。LDL〈 120の 糖 尿 病 患 者 は心不全）
・消化器疾患（肝不全）・腎疾患（ネフローゼや腎不 全 ）、Pioglitazoneの 使 用 頻 度 が 高 かったため、製 薬 会 社に事 情を

8 0 %を占め脂 質コントロー ルは良 好であった。しかし、収 縮 期

自 己 免 疫 疾 患・肺 炎 など実 際に症 状 が ある患 者を入 院 させ て

問い合わせたが既に特許切れでおそらくインドの後発薬が安く

血圧≥130の糖尿病患者が50%おり血圧コントロールは改善の治療するのが最優先である。

入っているのであろうとのことであった。

余地があった。それに関連してか血圧コントロールが不良な糖尿病入 院している糖 尿 病 患 者は主に末 期 腎 不 全に至った患 者 が

末 期 腎 不 全 に 至 る 糖 尿 病 患 者 が 多くい た が 、腎 不 全 で も患 者に腎 機 能 障 害 が 多 かった。腎 臓 外 来 では 腎 硬 化 症による多かった。糖 尿 病 教 育 入 院 の 余 裕はな いようであった。今 回 のリスクの 低 い D P P 4 阻 害 薬 や 速 効 型 インスリン 分 泌 促 進 薬 、

腎機能障害患者が多いと聞いたが、糖尿病患者においても血圧

今回の医療支援活動全体を振り返っての感想

派遣期間中に、外来患者数名を血糖コントロールのために入院

αグルコシダーゼ阻害薬などの内服薬がないため、当地医師らは対策が腎不全対策に重要であることが示唆された。

当地ではJICAのボランティアでこられた看護師が病院各所にさせることができた。食事療法の不徹底やインスリン注射手技のMetformin, Glipizide, Pioglitazoneの用量を少なめにして投与使用可能な降圧剤としては、Losartan, Enalapril, Amlodipine,

おられ、JICAの存在感は際立っていた。またアメリカ、オーストラ不良が考えられる症例については入院後速やかに血糖値の改善をしていた。インスリン注射は管理・治療ともに煩雑であることから、

Nifedipine, Atenolol, Propranolol, Hydrochlorothiazide,

リアなどから定年退職後のボランティア医師や有期のスタッフな

みたが、入院させても完全にコントロールできないものもいた。

血糖不良患者や腎不全患者においても導入率は高くなかった。

Furosemide, Spironolactone, Methyldopa, Hydralazine,

ど多くこられており非常に熱心に教育・診療を行っていた。その一

今後も継続して糖尿病の検査・教育入院の意識が根付くとよいと④利用可能な検査を増やし、精度管理に注力して欲しい。

Clonidineがあった。

方で、京都大学病院の医師として自身が通常行っている活動との思 われた。糖 尿 病や 生 活 習 慣 病 専 属 の 医 師 が お ればよりこの

外 来 での 検 査 は、外 来 日前 日にFBS, PPBS, HbA1c, BUN,

高 血 圧 合 併 糖 尿 病 患 者 に お け る 使 用 降 圧 剤 の 頻 度 は、Cre, Na, K, Cl, TCho, TG, HDL, LDL, AST, ALT, CBC等を

Losartan単剤 47%, Amlodipine単剤 27%であった。アンジ

内科病棟の入院患者では、患者の18％は糖尿病レベルの血糖値・採血している。尿検査は殆どされていない。HbA1cは考えにくい

オテンシンII受 容 体 拮 抗 薬（ARB）
として普 通に利 用できるの がHbA1cを 示し て い た が、そ の うち 45% は 入 院 後 に 血 糖 値・異常値（3%や40%）を示している時もあり医師もあまり信頼してLosartanのみであったが、より強力ARBが導入できれば、血圧分野の患者ケアが進むのは間違いないと思われた。

11

今回の派遣で達成できたことや成果

ブータン王国

医療交流活動報告書

差異は大きく、事前の意識と準備の不足を感じた。

ブータン王国

医療交流活動報告書

12

第8陣・第9陣活動報告
派遣期間

2017.10.7 − 11.4

ました（資料2）。
今後は食事療法の一般的な考え方を伝えるだけでなく、個々の疾患栄養治療部
管理栄養士

浅井

患 者 の 食 生 活 合わせた改 善 点 の 提 案 ができればさらに患 者 の実行度は上がるのではないかと思いました。

加奈枝

また、現地の栄養士より日本の病院給食の現状を知りたいという意見があったため、当院の病院給食システムや食事内容について紹介を行いました。新しい情報を得る機会が少ないようで、

活動内容
JDW病院の栄養部で1か月間活動を行いました。JDW病院
栄 養 部は発 足して10年 目になり現 在5名 の 栄 養 士 が 在 籍して13

とても興味を持ってくれました。ICUの看護師から依頼があり、看護師への講義の様子います。そこに私の活動期間中はJICAから栄養士が1名派遣されて次に栄養管理についてです。病棟から栄養士への介入依頼としており一 緒に活 動を行 いました。活 動 の 主な目的は、病 院 給 食 の最も多いのは、経腸栄養の処方内容についてでした。依頼があると改善、栄養サポートチーム（NST）の導入を視野に入れた栄養管理の栄養士が患者の必要量の計算を行い個々の患者に合わせて食材や実施、栄養指導資料の改善でした。まず病院給食についてですが、サプリメントを調整し濃厚流動食が作成されていました。また、

病 床 数 400 床 のうち2 00 人 分 の 食 事を院 内で調 理し提 供して栄養士が週4回病棟回診を行い、栄養管理シートに体重・栄養指標

いました。献 立は栄 養 士 が1週 間ごとに食 品 の 偏りが な いようなどを 記 録し栄 養 状 態 の 再 評 価 を 行って い ました。た だ 提 供作成していましたが、栄養量の計算はされておらず患者にとって栄養量が現在どの程度で、必要栄養量が充足されているかなどが適正な栄養組成の食事が提供されているかを評価するのが困難

記載されておらず、
今後NSTを導入していくとなると医師や看護師なでした。そ のため、使 用 食 材 量から病 院 食 の 栄 養 量を算 出しまど他の職種との情報共有が困難でした。そのため他職種のスタッフがした。その結果、炭水化物エネルギー比率が70%以上と非常に患者の栄養管理について把握しやすいように使用していた栄養管理

高く、たんぱく質エネルギー比率が10％前後と低いことが分かり

シートを改善しました。また、現地の栄養士が簡易に濃厚流動食のました。病院食だけでなくブータンの食生活がそのような傾向で栄養量を計算できるツールの作成を行いました。

適正な栄養組成の食事にすることはもともとの食文化や食材費

次に栄養指導についてです。栄養指導の中で主に外来糖尿病などの面から困難でしたが、少しでも近づけられるよう改善点を

患 者 の 指 導 が 多く行 わ れて いました。糖 尿 病 指 導 では 共 通 の提案しました。また、調理師が調理作業を行っていましたが、調味料やパンフレットを用いて食事バランスの考え方などを説明していま

食 材 量 の 計 量 を さ れ て い な い た め 調 理 者 によって 味 つ け やした。パンフレットは英語文字のみで作成されており、英語が話せ

提 供 量にばらつきが ありました。そこでスタッフの 意 識 向 上とない患者にはゾンカ語で説明を行っていましたが、パンフレットのよりよい食事に改善していくことを目的に、栄養士が日々の病院食を内容は理解できていないと思われました。英語が話せない患者

評価・記録し、調理師にフィールドバックするといった検食システム

糖尿病・内分泌・栄養内科の田浦先生にサポートいただきながら腎疾患の栄養管理について話をする機会をいただきました。

検食の様子

How was today’s meal

Directions: Circle the number that best answers each question.
1 is the worst and 5 is the best.

EnergyProtein
Fat
Carbohydrates
Salt equivalent

How does the meal look?

1

2

3

4

5

でもパンフレットの内容を理解し、自宅での食生活改善につなげて

How does the meal taste?

1

2

3

4

5

を導入しました（資料1）。今後は調理師が適正な量で調理・盛付

いただけるようイラスト中心としたものに改善しました。ブータンのHow does the meal smell?

1

2

3

4

5

できるような体制が必要になると思います。厨房内の衛生管理は食生活に沿ったものにするため現地の栄養士と意見交換しながらHow is the texture?
1
How would you rate the meal
overall?
1

2

3

4

5

2

3

4

5

課題がありますが、調理作業中は帽子・マスクを着用する、厨房内の行いました。また、ブータンでは高血圧・腎疾患の患者も多く今後

清 掃 状 況を管 理 するため担 当 者を決めて実 施 するなどできる

さらに栄 養 指 導システムの 構 築 が 必 要と考えられましたので、範囲での対策がとられていました。

効率性を考え高血圧用や腎疾患用のパンフレットの作成も行い

病院給食（カレーとダルとよばれる豆のスープ）

食材管理の様子ブータン王国

医療交流活動報告書

Date;

/

/

*
*
*

Signature

kcal
g
g
g
g

Any comments

Daietitian ;

Cook;

資料1）
導入した検食簿

回診の様子

外来指導の様子ブータン王国

医療交流活動報告書

14

資料2）
栄養指導パンフレット
糖尿病患者用活動中に気付いた診療の課題や問題点
現在JDW病院では病院食の提供を行っていますが、病院食を

DIETARY MODIFICATION FOR DIABETES
Vitamins&
Minerals

1111

Proteins

Carbohydrates

Chew eachmouthful wellOver 30 times

改善前

Do physical activity
for about 30-45
minutes / day

Change eating habits①③

摂取している患者は病床数の半数程度で、それ以外は患者もしくはブータンでは近年車の普及による運動不足などの背景から、

ご 家 族 が 準 備した 食 事 を 摂 取して います。そ の ため 食 事 量 の

肥 満・高 血 圧・糖 尿 病 などの 生 活 習 慣 病 が 増 加していると伺 い

把 握 が 困 難 で、多くの 患 者 の 栄 養 管 理 が 難しいと感じました。

ました。病院を受診した患者については、食事指導などを含めた

また、病院食は普通食の1種類のみであるため食形態に配慮が情報提供や指導体制ができていると思いますが、今後はブータン

必要な患者や治療食が必要な患者が適切な食事を摂取している国内で一次予防に重点を置いた対策が必要になると思いました。

かどうかという問題も考えられました。現地の栄養士は病院食のその中で栄養士の担う役割は大きいと考えられ、栄養士の育成や提供数の増加、治療食の提供なども希望していましたが、現状の地位向上が必要と思われます。

厨 房 施 設、調 理 師 の 人 数では困 難であると考えられます。厨 房
施設・調理機器の充実や調理師の増員が望まれます。

Small frequent meals →5−6 meals per day②

改善後

今回の支援活動を終えて、JDW病院、
ブータン医科大学、保健省にできる提案、助言

今回の医療支援活動全体を振り返っての感想

また、栄養管理に問題がある患者は医師・看護師から栄養士に

ブータンでどのような支援ができるか不安でしたが、ブータンのコンサルトがありますが栄養量の決定・変更などほとんど栄養士

人 々 の 温 かさや 一 緒に活 動したスタッフの み なさまの 温 か いのみで判断しており、他職種でディスカッションする機会が少ない

サポートのおかげで無事活動を終えることができました。現地のように感じました。栄養士の意見が重視されるということはよい

栄養士は栄養管理を行う上で、限られた検査や情報しかないにもことでもありますが、医師・看護師など他職種と情報を共有するかかわらず 栄 養 士自身 が 患 者 の 身 体を実 際に触 れながら栄 養ことでよりよい 栄 養 管 理 ができるのではな いかと思 いました。

評価を行っていました。彼らからフィジカルアセスメントの重要性を

糖尿病・内分泌・栄養内科の田浦先生の協力もあり、短腸症候群

学びました。また、ブータンでの活動を通じて日本とは違った食

患者の栄養管理について現地の医師・栄養士がディスカッション

文化や価値観の中で食事療法を考える機会をいただきました。

する機会を作りました。医師から意見を求められることは栄養士

改 め て 栄 養 士 は 患 者 の 生 活 や 考 えを 理 解し尊 重しな がら ののモチベーションにつながっているようでした。今後さらにチーム

サポートが重要であること、またその難しさを感じることができで介入する場面が増えるとよいと思います。

ました。今 後 の 栄 養 士としての 活 動にいかしていきたいと思 います。
今 回このような 貴 重 な 機 会をいただき京 都 大 学、JDW病 院

慢性腎臓病患者用関係の方々に深く感謝いたします。

Chronic Kidney Disease１

Cut down on salt

２

Prevent excessive
intake of protein

matchibox size

３
Maintain IBW

４Hyperpotassemia

Cut down potassium

K
K

改善前

15

ブータン王国

医療交流活動報告書

パンフレット作成のためJDW病院栄養士とJICA栄養士とのディスカッションの様子

KOver 15 minutes

改善後

ブータン王国

医療交流活動報告書

16

第8陣・第9陣活動報告
派遣期間

2017.10.28 − 11.25

看護部
看護師

山内

華子

活動内容
JDW病院の外科病棟で1ヶ月間看護業務に携わらせてもらう方 法を指 導 することもできました 。はじめは 2 時 間ごとに患 者

隣のベッドの患者が困っていたら手を貸して、お互いに助け合ってさんのもとに行って毎回お願いをしていましたが、徐々に家族のいる様子がとても印象的でした。

ほうから、手 伝ってくれと言ってくれるようになり、体 位 変 換を院 外 の 活 動として、国 際 学 会 へ の 参 加 やブ ー タン伝 統 療 法

習 慣にしてくれるようになりました。今 回 個 別 の 指 導になって治療院の見学などもさせていただきました。ブータン国内の医療しまいました が 、可 能 で あ れば 集 団 指 導 などの 方 法を取ると、事情や課題、ブータンならではの伝統的な医療など、新たな知識を

より効率的だったかと思いました。

得る貴重な機会となりました。

活動中に気付いた診療の課題や問題点

今回の医療支援活動全体を振り返っての感想
1ヶ月という短い期間での派遣だったため、自分に何ができることができました。初めは、右も左も分からない状況だったため、外科病棟では週3〜4日は、1日10件近く、多ければ20件ほどののだろうという不安とプレッシャーでいっぱいになりながら臨み

ブータンの看護師と日々の看護業務を一緒に行い、どのような手 術 が 行 わ れて います。術 後 は 生 体 監 視 モ ニターを使 用してました が 、スタッフも 患 者 さ ん もご 家 族 も 暖 かく接してくれ、看護が行われているのか知ることから始めました。

全身状態の観察を行う必要があると思いますが、モニター数の看護師として受け入れてもらい、支えてもらって1ヶ月を無事に先陣で行われていた5S活動は、病院全体で定着しているようで、絶対的な不足を感じました。また、モニターのアラームが鳴って過ごすことができました。スタッフと一緒に洗髪とベッドバスを

病棟内でも物品がわかりやすく整理整頓されていました。時間がいても気づくスタッフと気にしていなさそうなスタッフがいます。

した 際、丁 寧に隅 々まで 患 者さん の 体を洗って いる姿を見 て、あるときには、看 護 助 手さんとともに物 品 の 補 充をしたり整 理

数の不足は仕方ないのかもしれませんが、モニターの有る無しに日本でいかに自分が時間に追われながらケアしていたかという整頓を行うよう心がけました。スタッフも使われていない物品を関わらず、聴診や触診など五感を使ったフィジカルアセスメントをことを痛感しました。果たして自分のケアは患者さん本位になって片 付けたり、病 室 内に散らばっているものを片 付けたり家 族に向上させていく必要があると感じました。実践できているスタッフいただろうか、と見直す機会にもなりました。

指 導したりと、5Sが 習 慣づけられていることを強く感じました。

から、若いスタッフへの教育が必要だと思います。
看 護 記 録 の 面 で は、患 者 の 体 位 変 換 表 や 外 科 的 処 置 後 のありませんでしたが、異国の地で看護師として働くことで、ブータン

気になっていましたが、聴き取り調査をすると、処置の度に必ずチェックリストなど様 々 な 種 類 の 記 録 用 紙 が ありますが、そ のの人々の死生観や看護に対する考え方、協力して支え合うことの手 洗 いをしていると答えたスタッフや 看 護 学 生 が ほとんどで、存在を知っているスタッフ、知らないスタッフがいることが分かり

大切さ、ブータン人の心遣いや優しさが看護・医療にも反映されて

1 処 置 1 手 洗 いという意 識 も き ち んとあ る の だということがました。一度使い始めても、次見てみると記載されずに数日過ぎていること、自分の心にゆとりを持つことでより良いケアができる

分かりました。

いることもあり、継続的にスタッフ全員が使用できるようにすること、などたくさん のことを学ぶことができました。自分自身 の必要があると考えます。

人間性や看護観を見つめ直す貴重な機会になったと思います。

末 梢 ル ート確 保に使 わ れた 針 を そ のままトレイにい れて 持 ち

スタッフ間での教育体制や指導者の育成は、以前から課題として看護学生や患者さんのご家族からは、「優しいシスター（看護師）だ」

運 んでおり、針 刺しのリスクがとても高 い 状 況でした。
「 針 刺し挙 げられていますが、今 後も取り組 んでいくべき課 題であるとと言ってもらえ、自 分 の 看 護を受 け 入 れてもらって い たことをは危険」という認識はあるようですが、対策がないままになって感じました。

感じ、嬉しく思いました。

い た の で、今 後 も 継 続して 使ってもらえるよう、必 要 性と使 用
方 法 を 伝 えました。また ケリー パッドを 使った、床 上 で の 洗 髪

今回の派遣で達成できたことや成果

方 法 を 説 明し、看 護 師・学 生とともに 実 施しました。日 常 生 活

今回1ヶ月という短い期間だったので、ブータンでの医療・看護の援助については家族が主に実施しており、なかなか床上洗髪の現状を知り、感じることを目標に派遣に臨みました。先陣の活動でような 大 掛 かりな ケア が でき な い た め、今 回 の 方 法 は 家 族 も実施されてきたことが今も続けられていたことを知れたり、日本

喜んでくれたようでよかったです。

より物が不足しているなかで工夫して行われている看護ケアを先 述したように、保 清やトイレの 介 助 などの日常 生 活 援 助は付き添って いる家 族 が 主に行って います。日々、ケアを熱 心に制作した携帯用針山

ブータン王国

医療交流活動報告書

学会での写真ブータンの看護師や看護学生に対して私ができたことはなにも

手洗い・手指衛生に関してどれくらいスタッフの関心があるのか

病棟業務への介入として、携帯用針山を作成しました。採血や17されている様子が目に止まりました。また、自分の家族だけなく5Sが徹底されている様子

今回の派遣に快く送り出してくださった病棟師長さんやスタッフの みなさん、サポートしてくださった看 護 部や広 報 掛 の 方々のおかげで無事に1ヶ月間過ごすことができました。感謝の思いでいっぱいです。

知ることができたと思います。
また、患 者さん の 家 族に対して、術 後 の 体 位 変 換 の 必 要 性と病棟での活動の様子

JDW病院の看護師とブータン王国

医療交流活動報告書

18

第8陣・第9陣活動報告
派遣期間

2018.2.5 − 2.22

血塗抹標本の観察とその臨床的解釈に関しては非常に深い知識があり、他の若手スタッフの教育に非常に重要な役割を果たして

血液内科
助教

諫田

いた。しかし、骨髄像の観察やフローサイトメトリー検査に関しては不十分であるように感じた。フローサイトメトリー検査は末梢淳也

血像で異常細胞が増加している場合に、末梢血検体を用いて行われていたが、骨髄標本に関しては、骨髄検体を処理するフィル
ターがないため実施できていないとのことであった。末梢血像正活動内容①JDW病院における病棟・外来での血液診療およびレジ
デントの教育・講義②JDW病院 血液検査部門での技師の教育活動中に気付いた診療の課題や問題点

レジデントへの講義風景②

検査は施行できず、またペルオキシダーゼ染色も施行できない（ 安 定 的 な 染 色 液 の 供 給 が 難しく中 止となったとのことであっ不在であり、入院中の特発性血小板減少性紫斑病患者や汎血球た）ため、院内で急性リンパ性白血病か急性骨髄性白血病か診断減少患者に対するアプローチは不十分であった。

できなかった症例を経験した。造血器疾患の診断には、血液部門

内科病棟入院中の患者の疾患は、アルコール性肝硬変、アルの技師の骨髄塗抹標本の観察およびフローサイトメトリー検査

内科病棟では毎朝、インターン医師（1-2年目）、内科レジデント

コール性心筋症、脚気など、アルコールに関する疾患と、結核性が必須である。正確な診断が病院内で得られれば、不必要に患者

医師
（3年～）
、コンサルタント医師（上級医）の3人のチームで2-3心膜炎など結核関連の疾患が複数入院していた。
（ 結核病棟はをインドに送る必要もなくなり、結果的に医療費を削減すること

骨髄検査の様子

今回の支援活動を終えて、JDW病院、
ブータン医科大学、保健省にできる提案、助言

時間かけて入院患者の回診を行っており、ここでインターン・レジ

別に存在する。）血液疾患に関しては、活動期間中（2018/2/6-につながるはずである。また、ブータン国内で最も規模の大きい

デントの教育が行われていた（通常はモーニングカンファレンスと2018/2/21）に、特 発 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病3名、急 性 白 血 病

病院のため、多数の血液疾患の患者が入院しており、血液専門医

して新規入院患者のプレゼンテーションも行われている。）。教育・

1名、急性リンパ性白血病再発疑い1名、慢性骨髄性白血病1名、の必要性を実感した。

指導内容はコンサルタントにより大きく異なるが、患者さんの鑑

原因不明の血小板減少症2名、原因不明の好中球減少症2名、汎別診断・治療方針のみならず、インターン・レジデントのプレゼン

血球減少症1名が入院していたが、必要に応じて適切に骨髄穿刺テーションの方法に対しても懇切丁寧な指導を行う医師もおり、が計画されていた。しかし骨髄穿刺のセットは2つしかなく、同日

外来および入院中の血液疾患の患者に対して、適切な治療と一定の教育体制が確立している印象であった。CTやMRIなどの画の骨髄検査数が制限されていた。また骨髄生検は、技術的および指導が行えた。骨髄検査は5件実施し、同時に診断も行った。また像検査やインドへ依頼する検査に関してはコンサルタントの許可

備品の問題もあり（生検針は1セットのみ）閾値は高いようであっレジデント講義（2回実施、骨髄異形成症候群、特発性血小板減少がないと施行できない体制であり、数少ない資源での検査や医療た。ある汎血球減少患者の1例であるが、骨髄穿刺が施行される性紫斑病）
を通じて血液疾患診療のレベルアップを図ることがで今回の医療支援活動全体を振り返っての感想

費削減に多少貢献しているのではないかと思われた。

もドライタップのため骨髄塗抹標本が作成できず、生検が行われきた。特に特発性血小板減少性紫斑病に関しては活動期間中、数ブータン自体の衛生環境やインフラなどはまだ不十分であり、前述の教育体制もあり、レジデントは非常に優秀であったが、入るも院内病理医の診断がつかずインドにセカンドオピニオンが依名の入院もあったため、欧米のガイドラインにはのっていない、ヘ

この点に関しては予想範囲内であった。ブータン国内での医療に院および外来患者の数が多く、十分な診療が行えていない印象

頼されていた。末梢血像は正常であった。
しかし経過中、患者の状

リコバクター・ピロリ（ブータンでは日本よりも感染率は高い）の関しては、インターネットの普及にも伴い、常に世界の最先端のがあった。
（レジデント担当の外来患者が70名程度となる時がし態が悪化したため、私が再度骨髄検査を実施し、わずかな骨髄液除菌療法の説明などは大変有意義であり、実際除菌療法に反応

情報にアクセス可能であり、十分な知識を持った医師が多数存在

今回の派遣で達成できたことや成果

医師不足・専門医不足の状態と考えられる。引き続き、ブータ
ン国 内 で の 専 門 医 の 育 成に重 点をお い て い ただきた い。定 期
的に地方への医師派遣は必要とは思われるが、専門医の育成に支障が出ない範囲内での人事異動を行うことも重要と考える。
Health Volunteers Overseasを介したボランティア医師による指導も、さらに積極的に考えても良いと思われる。

ばしばあった。）
しかし肝硬変から脳卒中まで広く対応できており、検体を吹き付けて骨髄塗抹標本を作成、同日、急性白血病と診断

して血小板数がすみやかに上昇する症例も経験した。ブータンにする一方、医師不足による診療の限界、医療機器による検査の限また鑑別疾患などに関しても十分な知識があり、診療および手技した。以上のように、吹き付けの骨髄液を用いて診断する、といっ

おける、ヘリコバクター・ピロリ除菌療法の有効性に関する研究界があり、現状に対する認識を新たにした。しかし医師・検査技師

いずれにおいても同年代の日本のレジデントより優秀である印象

た骨髄検査の応用は行えていなかった。

などが今後期待できる。また、血液検査部門での問題点を明らかのレベル上昇を図ることで、さらに医療現場のレベル向上に貢献

として改善案を提言できた。

できると強く感じた。

であった。上級医であるコンサルタントにおいても、自らの専門分

血液検査部門に関しては、末梢血塗抹標本のコメントを記載し野のみならず一般内科にも精通されていた。ただ、血液専門医はている技師の一人はイギリスでトレーニングを行っており、末梢レジデントへの講義風景①19

常の急性白血病患者に対して、骨髄検体のフローサイトメトリー

ブータン王国

医療交流活動報告書

血液部門技術師長との打ち合わせ

ブータン王国

医療交流活動報告書

20

第8陣・第9陣活動報告
派遣期間

2018.2.17− 3.3

血液内科

特定病院助教

三好

隆史

活動内容
①JDW病院における病棟・外来での血液診療およびレジ
デントの教育・講義②JDW病院 血液検査部門での技師の教育活動中に気付いた診療の課題や問題点

Imatinib 400mg/dayでの治療開始（第一選択となる他の薬のた。結果、BabyはNICUで挿管され、感染症での治療が続いていじた。その中では、以前の記載の中でもあったが、Skypeを通じ名前は挙がらなかった）。

る状態と判明しました。血小板は出生時16.6万、3.5万に下降し、ての議論、またメールでのやりとりというものも重要となってくる

ITP患者：脾臓摘出7日前からの大量IVIG5日間投与、手術前に血一度19.6万と正常化、その後再び下降して、直近1.1万という結果のではないかという印象を持った。

小板数が足りないようなら、PCを準備する必要がある旨を伝達した。

でした。白血病よりは感染症の時に見られる検査結果の動きとい重度好中球減少患者：以前も発生時、骨髄不全（？）
にてCyA投う結論にて、JDW病院血液検査室に提出されていた末梢血FCM

今回の医療支援活動全体を振り返っての感想与されていたが、浮腫などの副作用のため、患者自己中断、好中の 結 果を待 つことにした。翌日、FCM担 当 の 技 師と、病 理 のDr.

日 中に水 を 廊 下にぶ ちまけ、廊 下 掃 除 をモップ で 始 めたり、

球数＜500にて入院。骨髄では低形成髄であり、AAやICUSが疑

Tashiと議論する事が出来、リンパ球集団は計10％程度であり、そNICUに入 室 時に靴 の 上にかぶ せるビ ニ ー ル 袋 が 泥まみ れで

われ、環境の事も考えるとCyA再開がBestと考えられ、患者を説の集団の内、Tリンパ球が約90％と主であり、またCD45の発現があったり、衛生環境に対する意識やインフラ整備は不十分であった。

得するように依頼し、トラフ150-200, CPFX（Neu 500を超え落ちていないため、正常Tリンパ球集団であると皆で合意し、末梢るまで）+ST合剤で感染予防する事となった。

血スメアをClose followしながら、感染症加療継続となった。

②特に意義のある議論が出来たのは下記2例であった。
1例は勤務最終日の朝、7歳の子供で汎（？）
血球減少の骨髄像を③レジデント講義（1回実施、多発性骨髄腫）
を通じて血液疾患
診療のレベルアップを図ることができた。

師と共に見ているとマクロファージの中に小さいものが多数認めが持参され、それを限られた時間で医師がチェックして、そこに推定られた、彼はそれを見た瞬間にLeishmania ! とコメントしました。

スタッフ医師の議論、診断能力は非常に高く、検査技師（鏡検を今回の支援活動を終えて、JDW病院、
ブータン医科大学、保健省にできる提案、助言見る方）
はWHO Bookのコピーを読み込んでいるなど、インフラと感じた。その他の職員のレベル上昇を図ることが、さらに医療が悪いが故に一部の能力の高い方が奮闘している姿が素晴らしい

診断、検査などを書き込むシステムであり、ある意味では優れた面ブータンでは、比較的見られる感染症で、リーシュマニア症と言う原

全 体 的な医 師 不 足・専 門 医 不 足 の 状 態と考えられる。他 国でも持つと考えられる（どこの病院に行っても情報のすべてを持参し虫が原因のようです。サイチョウバエと言う小さいハエが媒介する

専門性を学んだ医師が、ブータンで診療をするために帰国する、てくれる）
が、疫学的観点などでの、疾患の数全体の把握や医療者

ようで、
ミルホテシンという薬などで治療すると書いてありました。

又はしたい、と思わせる枠組みがあればいいと感じた。

側の時間の制約が著しいなど問題が大きいと感じられた。持参カル

もう一例は、休日明けに専門技師が、NICUにALLかもしれない

テをコピー他、何らかの方法で病院に残す工夫は必須と感じた。

Baby（ 生後約19日）がいると言って、末梢血のスメアを見せてく②病院の窓が開いており、また廊下は掃除後水浸しであった。好中事であり、使える薬剤もかなり限定されているようであった。
一 方 で、レジ デ ントの 回 診 時 の プレゼ ンテ ー ション 能 力 や、見るようにレジデントに依頼されていた方。血液検査室にて専門技①入院患者カルテは院内にあるが、外来患者カルテは患者自身

また多発性骨髄腫に用いる事が出来る薬剤も、メルファランとサリドマイド、ステロイドと、1～2昔前の限定的なものであるとの現場のレベル向上に貢献できると感じた。
私自身が今回の渡航にて受けた影響について述べる。

それと同時に、医師以外のスタッフが各々の専門性の中で仕事を担う必要性を感じた。

外来診察にて見学していた時、若い男性が手指振戦を主訴に受診された。レジデント医師は、巣症状が無い事を確認し、心音をれました。やはり染色が悪かったですが、一部の少し大きめのリン①外来では毎日大量に患者が押し寄せており、内科ではレジデント

聴取、「Ⅱ音のピッチが・・・（その後は聞き取れなかった）」と述べ、球減少患者は重度であれば、個室であったが、埃が入ってくる事は間

パ球の核は繊細に見え、核小体も認められました。その旨を伝達し1人で50人以上の外来患者を、患者持参のカルテを見ながらこな

肺高血圧症を疑いECGオーダーなどを施行していた。その時私は違いなく、アスペルギルス感染などはとても予防できないと感じた。

に、NICUに赴いた所、ちょうど西澤先生がおられ、議論が出来まししているという現状があった。診察中にも関わらず、次の患者が全く分からなかったが、高炭酸ガス血症の中枢神経症状（重篤な③透析用の中心静脈へのルート刺入部を覆うガーゼが剥がれ

勝手に診察室に入って来るなど、混沌とした状態の中で、身体所見

場 合 は CO2 ナ ルコ ーシスなどの 昏 睡に陥るの は 経 験 する）のたままになっており、ブータンの医師も回診時問題視、日本でこを取り、疾 患を類 推して、検 査を絞ってオー ダ ーしていた。この一つに振戦があった。結果は分からないが、数分の間にそこまでのんな事はあるか？と聞かれたためOccasionally（ 自己抜去を試ような数少ない優秀な医師が自転車操業で診察を回している。

推察をして、
限られた資源内で診断に至ろうとする姿勢に脱帽した。

みた後くらいと考えたが）と返答したが、その辺りの認識の改め

来院外来患者に対し事務専門の方が、パソコンにてID・氏名の管理

英 語 が ほぼ 出 来 な い 医 師 のブ ータン勤 務はお そらく初めてが必要と感じた。

を少なくともするようにして欲しいと感じた。また症状や病名をなのではないかと想像するが、渡航から同行してくれた医学生の事前に聴取して、診察前にある程度分類して医師に伝わるシステムが石橋さんの助けを借りながらの今回の滞在となった。拙い英語

出来ていれば、医師の負担が減り、患者の安全が守れると感じた。

にも関わらず辛抱強く、メモ用紙でのやり取りに付き合って下さった②私の滞在中は外国への渡航や病欠などで、内科スタッフ医師

JDW病院のスタッフ全ての方に、厚く御礼を申し上げます。また、前半の任務を担われた諫田先生が作られた、が3人しか、JDW病院内におらず、レジデントが診断方針に対しこのような機会を与えて下さった教授高折先生、外来医長近藤

この3つの仕事の枠組を継続した。具体的な内容を下記する。

て、独自で勉強して診療している印象があった。海外の医師でも先 生、病 棟 医 長 菱 澤 先 生、病 棟 関 係 医 師・看 護 師 の 皆 様に厚く

①レジデントのコンサルテーションを受ける事（診断、治療方針を話し合う）。
②血液検査室にて骨髄検査結果を議論し、診療現場に返す事。
③レジデントに対するレクチャー。

いいので、専門医師のコンサルテーションのシステムが必要と感御礼申し上げます。

④医師不足（後で詳述）。

今回の派遣で達成できたことや成果

骨髄穿刺に使用するマルク針①汎血球減少患者の骨髄検査を休日（現国王誕生日）前に施行、休日の 朝に一 人で見て、芽 球 が 増 加しておりAMLと発 覚した。
異国でスメアの状態が違う中で、また実際にその患者かの確信も持てず、休日明けに行 動する予 定であったが、諫 田 先 生にの み
メー ル で報 告した。返 事にて、早 めにレジ デント医 師にAMLが疑われる旨を返したほうがいいと、助言を頂き、レジデントへメールした。すぐにレジデントが動き、インドへの渡航準備のための、輸血など施行され、遅れる事なく移送に向かう事が出来た。
CML 患 者（ 計 2 名 ）の 骨 髄 像 に Chronic phase と 診 断、
21

ブータン王国

医療交流活動報告書

レジデントへの講義の様子

Blood bank責任者のDr. Mahrukh Getshenと内科病棟で現地のスタッフとブータン王国

医療交流活動報告書

22

第8陣・第9陣活動報告
派遣期間

2018.2.5 − 3.3

行っています。授乳指導について確認すると、産前の両親学級で

看護部
看護師

大前

今回の医療支援活動全体を振り返っての感想

動画を見せていること、産後に1～2回指導するのみということでした。それだけの指導で習得してしまう両親の能力の高さにも驚

友里惠

活動内容
J D W 病 院 の Ne ona t a l W ord 内 のカンガル ーマザ ーケア
ユニット（以下、KMCユニット）で約1ヶ月勤務をさせて頂きました。
派遣 当 初 は 右 も 左 もわからず、日 勤 看 護 師と行 動を共にし、どのような1日の流れなのか把握することに努めました。

ずっとこの事業に参加したいと希望しており、念願叶って今回きましたが、その分効果的な授乳や搾乳方法ではないこともしば参加させて頂くことができました。

しば見受けられ、時折両親から私に介助を求められることもあり

派遣前は、海外で1ヶ月生活をしながら仕事をすることや言葉のました。また、母子手帳に、授乳の方法を紹介しているページがあ面など緊張と不安な思いと、日本以外の医療・看護に触れることがりますが、入院中はカルテに挟み保管されているため両親がそれできる貴重な経験だと楽しみに思う気持ちと半々でした。しかし、を目にする機会も少ないのではと感じました。なので、今後の指ブータンに着いた瞬間のワクワクした気持ちは忘れられません。

導の際に両親の手元に残るもの、絵で見てもイメージがわくもの

仕事は慣れない環境で毎日緊張の連続でしたが、現地のスタッをと考え、作成をしました。

フは皆優しく声をかけてくれ、安心して仕事をさせて頂きました。
初めて経験するKMCユニットという専門的な場所で仕事をさせ活動中に気付いた診療の課題や問題点てもらい、医療だけでなくブータンの育児にも触れることができ

KMCユニットは私が日本では経験をしたことが無いユニットで、病棟内には、5Sや手指衛生の啓発、手洗いの手順のポスター

とても興 味 深 いものでした。このユニットでは24時 間 いつでもが貼ってありました。また、師長自ら患者家族に手指消毒につい現地の患者さんとの写真

KMCをすることが可能です。むしろ、なかなか実践しない両親にはて指導している場面もあり、先陣の方たちの活動が根付いてきく勤務した期間は短く、支援内容として私ができたことは何もな

安を感じることはないのだろうと思います。日本に帰りましたら、

医師・看護師からKMCをするように促されます。また、師長からのているのではないかと実感しました。しかしながら、知識としてはかったと思います。しかし、私自身にとってはすべてが貴重な経験

ぜひブータンの温かい看護を紹介し日本でも可能なところから

KMCの指導も頻繁にあります。

持っていても実際には行っていないスタッフもおり、スタッフ全員でした。

取り入れられたらと思います。

KMCユニットは、廊下を挟んで向かいのPhototherapyユニットの行動変容にはもう少し時間がかかるようにも思いました。

ました。肌と肌を触れ合わせ育児をすることは、子どもだけでなく両親の気持ちの安定にもつながり、日本のような母子分離の不前述した通り、家族が24時間付き添い身の回りのことを全て

私たちの派遣時期はお正月や現国王の誕生日などの休日が多と同じ病棟になっていますが、Phototherapyユニットは患者のまた、毎朝助手が床の清掃をし、スタッフが環境整備をしてい行います。それだけでなく隣の赤ちゃんが泣いていたら代わりにくあり、ブータンの文化を知るとても良い時期だったと思います。

入れ替わりが多いためそちらのほうに看護師のほとんどが配置さます。しかし、見えている部分しか掃除を実施しない、スタッフやあやしたり、検査の介助をしたり、英語が話せない両親とゾンカ語

また、街で声をかけてくれた子どもたちのかわいらしい笑顔は忘れ、KMCユニットは看護師1人で7～9人の患者を看ていました。

家族が床にごみを捨てる姿も見受けられたり、採血ワゴンに埃がが話せない私との間に入り通訳をしてくれる家族など、お互いにれられません。ブータンという初めて訪れる国で1ヶ月生活・仕事

しかしながら、先陣の方たちのレポートにもあるように、基本的にたまっていることも多々ありました。そういった、環境を清潔に保手を差し伸べ合い、またそれをごく自然に行っている姿がとてもをした経験は私の大変貴重な財産になりました。

患者の身の回りの事は家族が行います。ベビーでも同様で、基本

つ意識ももっとスタッフと共に患者家族も高めていく必要がある

素敵で心温まるものでした。日本にいるだけでは知ることができ

最後に私の拙い英語もゆっくり聞いてくれ理解しようとしてく

的には両親が24時間付き添いで育児をしますので看護師1人でと感じました。

ないブータンの人々の考え方や文化を体験することができたとれました、病院のスタッフ、患者さんとご家族、お世話になった現思います。

地の人々全てに感謝しています。

も看護が行えるのだと感じました。

また、授乳に必要な物品を消毒ができる環境、物品を整備し、また、日本ではなかなか経験できない、ベビーの採血もこちら

正しい方法、知識を提供することも今後大切だと考えます。消毒

スタッフの 育 児 指 導に関してはできるだけ見 守りの 姿 勢、指このような貴重な機会を与えて下さった、京都大学、JDW病院・ではほぼ 毎日経 験することができました。
「 医 師 の 数 が 足りず、がベビーにとって大切なことは理解しているようですが、資金面導がいる時もハンズオフで指導されている様子をよく見かけま

ブータン医科大学の関係者の皆さま、また多忙な業務の中快く送

何でも看護師がしないといけない」と看護師が言っていましたが、も含めての環境や知識が充分ではないように感じました。

した。両親の持てる力を引き出し、必要以上の指導をしないとい

り出してくださった現在出向先の綾部市立病院の皆さまに深く感うスタンスは、どうしても手を出した方がケアをしたという達成

謝申し上げます。

モニターだけに頼らないアセスメント能力や技術面はとても高いと思います。

今回の派遣で達成できたことや成果感を感じてしまっていた、自分 の 看 護を振り返る良 い 機 会にも病棟への介入としては、授乳のラッチオンの方法や双子の同時

1ヶ月という期間で、私にできることは何かと日々考えながら仕授乳の方法を英訳したものを制作しました。両親の授乳、搾乳介

事に臨みました。まずは、ブータンの医療・看護の現状を知ること、

授乳や搾乳の介助を実施した際は、両親たちが私の拙い英語

助の習得はとても早く早産児であってもスタッフの介助なしでブータンの育児を知ることから始めました。結果としては休日も多でも一生懸命聞き取ってくれ、それを実践しようと努力してくれなりました。

ている姿はとても嬉しく、私に自信をも与えてくれました。また、
日本ではなかなか経験できないベビーの採血を経験することができ、自分自身のスキルアップにもつながったと思います。
今回の派遣を通し、自分自身の新たな課題も見つけることができました。

今回の支援活動を終えて、JDW病院、
ブータン医科大学、保健省にできる提案、助言
授乳に必要なものがしっかり消毒できるように知識の普及と消毒剤等の手配ができれば良いと感じます。

病棟での活動の様子①23

ブータン王国

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現地の看護師との活動の様子

病棟での活動の様子②

ブータン王国

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24

25

ブータン王国

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ブータン王国

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第8陣・第9陣活動報告

派遣期間したトレーニング 機 材を用 いて、実 際 の 体 腔 内 縫 合を想 定した

4日目は予定手術が無かったため、前日の手術の振り返りを兼持 針と結 紮 の 説 明、続 いて実 演を行った。参 加 医 師は積 極 的にねて腹腔鏡手術の講義を行った。午前のカンファレンスでは卵巣練習を行い、短時間の間に縫合操作の基本を理解した。すべての嚢腫核出術、午後のカンファレンスでは単純子宮全摘出術に焦点

真澄

参加医師が熱心にトレーニングに取り組み、時折お互いに改善点を当てて動画を見ながら講義を行った。JDW病院医師から、インを指摘し合う場面も見られたことは収穫となった。実際の手術でドでの腹腔鏡手術の研修で習った単純子宮全摘出の術式は京都

正確な縫合を行うことは練習以上に難しいことであり、練習の継大学の術式よりも単純であると意見があった。インドの術式は導2018.3.18 − 3.25（第9陣）

続が最も大切であることを強く強調した。今後のトレーニング継入が容易である反面、今後の悪性腫瘍手術への発展性や非典型続が可能かどうかは、彼らの意欲次第である。

例における他臓器損傷のリスク回避を考慮していずれの術式も

産科婦人科
准教授

三菱京都病院 産婦人科
医長

馬場

砂田

長

2017.10.7 − 10.18（第8陣）
2018.3.18 − 3.25（第9陣）

派遣期間

選択可能となるように説明を行った。

活動内容
第8陣では①を、第9陣ではテーマを絞って②～④を行った。
① JDW病院における産婦人科診療および研修内容の把握② JDW病院における婦人科腹腔鏡下手術の実施③ JDW病院産婦人科医への腹腔鏡下手術の講義④ JDW病院の婦人科医の腹腔鏡下手術トレーニングの導入、
トレーニング教育

活動中に気付いた診療の課題や問題点
ブータンにおいて重点的産婦人科診療が必要な症例は、すべてJDW病院に集約されている。年間4,300件を超す分娩がある

ボックストレーニング 初日の様子
現地スタッフとの会食にて3日目に3件の腹腔鏡下手術に参加した。1例目はJDW病院で講義風景

初めて腹腔鏡下単純子宮全摘出術を施行し、2例目と3例目は腹5日目は午前中に再度、腹腔鏡下単純子宮全摘出術を行った。

卵 管 妊 娠 手 術、卵 巣 良 性 腫 瘍 手 術を中 心に年 間185件は腹 腔

腔鏡下の卵巣手術（卵巣嚢腫核出術と付属器切除術）を行った。

3日目の手術でも感じたが、現地医師の鮮やかな第一トロッカー

第8陣 では 主に視 察を行 い、月曜 から土 曜まで 毎 朝、上 級 医

鏡下手術が行われているものの経験不足で適応拡大に踏み出せ

病院内にある手術器具を用いて手術を安全に完遂することを第の挿入技術には感心した。これは足りない機材や肥満症例が多い（6名 ）が2回、修 練 医（4名 ）が4回 持ち回りでテーマ別プレゼン

ないこと、経験則が主で婦人科では系統だった手術教育が行われ一に優先し、現地に無い必要な器具を最小限日本から持参した。

ことを補うように発展してきた技術であると感じた。前日の講義

テーションを行うことや、火 曜 の 部 長 総 回 診では毎 週 1 人 注 目ていないこと、に気づ いた。修 練 医から腹 腔 鏡を含めた婦 人 科

特に1例目は90kgを超えた肥満症例であり、普段使い慣れないに基づきポイントを1点ずつ説明しながら手術を実演した。肥満

患 者についてベッドサイドで修練医・インターン・学生を相 手に

手術教育について要望も寄せられた。

道具に対応することで手一杯となり、説明もそこそこに我々が手かつ高度癒着例であり、われわれの術式が視野確保と尿管損傷のに対して、婦人科主要手術件数は年間400件と診療は過度に周産期診療に傾いている。

1 時 間を超える試 問 が 行われることなど、教 育 熱 が 高 いことに

第8陣を経て、第9陣の派遣では修練医を中心に腹腔鏡手術の術を完 遂する形となった。3症 例 共に十 分な機 材 が 無 い 状 況 下

回 避にい かに寄 与 するの か、現 地スタッフの 理 解を得られた。

感 銘を受けた。そ の 一 方 、教 育 の ほとんどが 周 産 期 医 学・予 防指導、特に現地で行われていない腹腔鏡下単純子宮全摘出術をで、予想外のトラブルが多くみられた。しかし、その改善策も含め

今回、現地スタッフが手術を執刀する余裕が無かったため、機会医学に充てられており、部長は周産期のガイドラインや主要テキ

導入することを主目的として診療に参加した。実労働時間は5日て現地スタッフと様々な対応を共有することができた。基本的ながあれば次回は現地医師による手術完遂の支援を行いたい。5日

ストに通じ、博覧強記な知識に基づいた厳しい試問を日常診療の間と短期間の派遣であったため、日本で事前に教育資料の準備

手術体位の取り方、機材の配置や準備、機材の使用方法への理解

目の午後は、馬場が現地医師の依頼により外陰がんの手術を供中で常に課しているため、上級医も含めて皆、周産期志向が高いを行 い、現 地 医 師と相 談 の 上で可 能な限りモーニングカンファ

不足など不備はみられたが、手術室チームで腹腔鏡手術への理覧し、砂田は再度ボックストレーニングの指導を行った。修練医のに対し、婦 人 科 腫 瘍 や 婦 人 科 手 術に対して 上 級 医 も 含 めてレンスや主要な診療時間後に、腹腔鏡手術の講義やトレーニング

解や知識の共有が進めば、改善は大いに見込めると感じた。3例

2人が最初から参加したため、集中的に指導を行うことができた。

不 安を抱 いていることに気づ いた。ブ ータン人は日本 人よりも実習の時間を設定した。

目は現地医師が執刀を開始したが、普段使用しないポート配置や

2日目のトレーニングよりも明らかに鉗子操作技術は改善してお肥満率が高く、開腹手術で視野確保が悪いこと、現地医師の多く

2日目の午前中に開腹手術を手伝う機会を得たため、手術室の慣れない手術操作のため、他臓器損傷を生じる危険性を感じ、途り、参加した修練医が最後まで集中力を切らさずに練習に取り組が腹腔鏡手術の必要性を認め、不妊手術としての卵管結紮術や、

実 情を把 握する目 的も兼ねて手 術に参 加した。第 一に、日本と中交代となった。実際に手技を習得するためには、継続的な支援んでいた姿が印象的であった。

比 較 すると術 野にお ける清 潔 の 観 念 が 異 なる印 象 を 受 けた。

がもう少し必要であろう。

清潔野の確保や清潔物品の扱いに関してスタッフ間で統一された基準がみられず、手術室での清潔確保に関して不安を感じた。
病 棟 回 診 の 際に帝 王 切 開 後 の 創 部 感 染 が 比 較 的 多くみられたが、術野での衛生管理の不備が原因の一つと考えられた。衛生管理に関するスタッフ教育も当然必要であるが、腹腔鏡手術の適応拡大は術後創部感染の減少にも寄与する可能性がある。
2日目の午後に腹腔鏡下手術のボックストレーニングを婦人科医師6名に指導した。鏡視下手術の導入やラーニングカーブの
短縮には、
トレーニングが非常に重要である。スタッフに確認すると病院内に練習機材は無く、縫合も実際に必要な場合のみ行うとモーニングカンファレンスにて：部長講義
1

ブータン王国

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聞いたが、おそらく機会は少ないものと思われた。日本から持参

腹腔鏡手術の様子

現地医との手術風景
ブータン王国

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2

今回の派遣で達成できたことや成果
腹腔鏡下単純子宮全摘出術はJDW病院の医療資源を用いて今回の支援活動を終えて、JDW病院、
ブータン医科大学、保健省にできる提案、助言可能であることを提示した。腹腔鏡下卵巣手術に関して、現在は

今 回 の 主 旨 は 修 練 医 へ の 腹 腔 鏡 手 術 の 供 覧と指 導 で あり、

小さな卵巣腫瘍のみを対象としているが、経時的に段階を踏んで彼らへ の 教 育を中 心に行った。しかし彼らはJ D W 病 院を一 旦

行けばその適応拡大が可能であると提示した。病院には存在する

離れると暫く地方勤務となるため、腹腔鏡手術を行う機会が殆ど

が使用方法を理解していない機材に対して、その説明を行った。

なくなる。JDW病院で継続的に腹腔鏡手術を行うためには、産婦特に止 血に必 要なバイポーラー 鉗 子や子 宮 摘 出に必 要な子 宮

人科常勤医師が腹腔鏡手術に習熟し、その方法を後進へ伝える

マニピュレーター、腟パイプに関して、その使用方法を供覧した。

必要がある。修練医が鏡視下手術に慣れ親しむためには、ある程動画を用いた講義を2回行い、それぞれの術式の理解を深めた。

度中央病院でのトレーニング継続が必要と感じた。

基 本 的 な 体 位 の 取り方、ポ ート配 置、使 用 器 具に関して説 明を

鏡視下手術は特にチーム医療が求められる。術者だけでなく、行った。同時に鏡視下手術特有の解剖学に関して説明を行い、その助手や看護師、臨床工学技師全ての連携がうまく機能することで理解を深めた。

質の高い医療の提供が可能となる。当然医師への技術指導は必要であるが、今後は手術室看護師、臨床工学技士にも技術指導や衛生管理指導を行うことで、手術環境の改善や医療全体の底上げが期待できる。
医師のトレーニングとして、実技講習や手術指導といったオンサ
イトトレーニングのみならず、定期的なウェブカンファレンスなどオ
フサイトのプログラムも有用である。ブータンには産婦人科学会が存在しないため、学会を設立しアジアオセアニア産婦人科学会などに加盟することで国際的な支援を受けられる道が拓ける。

今回の医療支援活動全体を振り返っての感想
総じてブータンの産婦人科医は新しい知識に貪欲であり、腹腔鏡下手術に関しても私たちの指導や講義に熱心に耳を傾けられた。
手術のみならず、ボックストレーニングに一生懸命取り組む姿勢には、とても感銘を受けた。手術を必要とする患者さんの需要は十分にあるため、一度腹腔鏡下手術が軌道に乗れば、手術の継続やその適応拡大は十分に可能性がある。一方、自分たちだけでは始められないという依存心も強く、そこを越えるための精神的な後押しは必要であると感じた。
医 師 の 絶 対 数 が 少 なく、待った 無しの 周 産 期 医 療 が 診 療 の中心であるJDW病院の産婦人科医療は、肉体的にも精神的にもタフな環境であると推測される。しかし、彼らの常に明るく、素直な心のあり方に我々も多くの影響を受けた。拙い英語での説明
やプレゼン、とても完璧とはいえない手術内容にもかかわらず、
何かしらを得ようと快く受け入れてくれた彼らにはとても感謝している。2陣とも1週間と短い期間であったが、診療内容としては非常に濃密な時間を共有することができた。彼らの成長を心から願うとともに、今後も機会があれば彼らへの支援や協力を継続していきたい。派遣に当たって多大な協力をくださった稲垣病院長、
岡嶋先生、安本さん、万代教授以下産婦人科医局員に感謝いたします。我々にとって大変有意義な派遣でした。第8陣では完全子宮破裂妊婦のヘリ搬送後手術に立ち会うなど、日本の大学診療

腹腔鏡手術手技についての講義では経験できないダイナミックな命の現場にも多く立ち会えることもあり、今後、当院修練医と交換派遣ができれば彼我の経験値

トレーニングボックスを準備し、練習環境を整備した。縫合結紮も上がると期待できます。彼らとの交流が末長く続くことを願いといった基本的な練習方法を説明し、現地医師が理解して実行ます。

することができた。継続的な練習継続の必要性を説明した。

修練医宅にお邪魔しました

ボックストレーニング 最終日の様子

ブータン医科大学Kinzang.P. Tshering学長とJDW病院西澤和子新生児室長

3

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