皮下 fascia の構造と浅筋膜の見つけ方

総6説

肥厚性瘢痕を予防するための皮下 fascia の構造と浅筋膜の見つけ方
富山県立中央病院

草開
草開

妙，谷村友理，石黒

産婦人科

悟，松田美智子，山本彩，炭谷 崇義，吉越要

健太，山口信一，南里彩華，本多恵，飴谷真澄
由佳

旨

全身に分布する fascia（ 結合織 ）は皮下にも存在し，fascia によって皮下の張力は保たれている．浅筋膜は皮下に分布する fascia の一部である．我々産婦人科医にとって浅筋膜は身近なものではないが，皮下組織の解剖を理解すると浅筋膜を同定することができる．浅筋膜は皮下脂肪層の PAFS（ protective adipofascial system, 防御性脂肪筋膜系 ）と LAFS（ lubricantadipofascial system, 潤滑性脂肪筋膜系 ）を隔てているため，脂肪層を見分けることで浅筋膜を同定する．浅筋膜を確実に縫合し皮膚創部を適切に減張することで，真皮網状層の慢性炎症を防ぎ，肥厚性瘢痕の発症を予防できる可能性がある．
key words：浅筋膜，fascia，肥厚性瘢痕富山県立中央病院医学雑誌 2 0 2 4；4 7（ 1・2 ）6 － 8

はじめに

産婦人科手術の創部は肥厚性瘢痕を作りやすい

我々は手術の際に，肥厚性瘢痕やケロイドといったきれ

形成外科瘢痕外来の受診者のおよそ 6 割が産婦人科手いとは言い難い傷を見ることが多々あるが，これまで，そ術後である 1 ）．産婦人科手術では，エストロゲンが上昇

ういった汚いきずができても，「 遺伝だから」「 体質だかしていることや，切開の位置など，肥厚性瘢痕のリスクがら」と患者さんを宥めてきた経験はないだろうか．手術を多く存在する．中でも特に帝王切開では，妊娠中であるこ行うに際し，手術部位感染に気を配ることは最低限の責務とや高血圧を合併することによりさらにリスクが高くなである．しかし，さらに 1 ステップ進んで，産婦人科手る．

術の創部の整容性について言及された報告は少なく，これまであまり注目を集めてこなかった．
手術を受けた患者さんにとって，創部の整容性は我々が思うよりもその後の生活の質に影響する．肥厚性瘢痕やケ肥厚性瘢痕やケロイドは，真皮網状層の障害が原因となって発症する．創部に外力による張力がかかることや，感染，血腫によって慢性炎症が起こると，真皮網状層が障害される 2 ）．

ロイドは疼痛や掻痒の原因となるだけでなく，下腹部の創前回創部の瘢痕切除を含む切開法から，閉創法、術後の部の醜形は劣等感の原因ともなる．そこで，鳥取大学女性セルフケアまで，肥厚性瘢痕の予防にはトータルケアが必診療科小松宏彰医師を中心に，全国産婦人科医の有志のメ要である．そのうち術中にできる肥厚性瘢痕の予防法は，ンバーが OGOG project を立ち上げ，帝王切開創部管理の脂肪の疎血を避け，なおかつ真皮に張力をかけないことでベストプラクティスを追求することとなった．本稿では，ある．従来産婦人科では，深筋膜縫合ののち真皮縫合を単肥厚性瘢痕予防において重要である浅筋膜の臨床的意義や独で行なったり，また減張のため脂肪全層を縫合すること同定法を解説し，当院における浅筋膜に注目した縫合法をもある．この従来の縫合方法では，抗張力が足りず，脂肪紹介する．

組織の疎血は避けられず，肥厚性瘢痕をつくりやすい．
そこで，肥厚性瘢痕を予防する手段として，浅筋膜縫合

7草開（ fascial suture technique ）が提案される 3 ）．真皮直下の構築することができる．それは皮下組織の多様な機能の修皮下組織に含まれる浅筋膜を縫合することで，脂肪組織の復に貢献できる可能性がある．

疎血を避けながら真皮の減張を行う縫合方法である．

当院での浅筋膜 (superficial fascia) の見つけ方
浅筋膜 (superficial fascia) とは①開腹時の同定法

浅筋膜は 1 9 世紀終わりに鼠径ヘルニアについての研究

開腹時，皮膚を牽引して皮下組織に切開を加えると，脂で初めて存在が指摘されたが，その後研究は持続されず，肪組織の中に線維が何層にも重なった白い膜用の構造物をいまだに浅筋膜の定義は曖昧である．

見つけることができる（ 図 1 ）．これは，皮膚を牽引す

しかし近年，整形外科領域から再度注目を集めており，ることで，浅筋膜にテンションがかかり線維の重なりであ

解剖学や組織学領域では浅筋膜は，皮下組織の中にある膜る浅筋膜が膜様の構造物として視認しやすくなるからであ様の構造物であることがわかっている．本稿では，浅筋膜る．電気メスでゆっくり切開すれば，浅筋膜を切断する手は皮下組織の中の膜様構造物で皮膚・深筋膜と縦方向の線応えを感じることもできる．
この際，創部の浅筋膜を完全に切断した後は，浅筋膜の維で連続しているものと定義する．

膜様構造は視認できなくなる．

我々産婦人科医にとって浅筋膜は身近なものではなく，この過程を数回繰り返すことで，開腹時に容易に次第に手術中の浅筋膜の所見を意識することはなかった．
我々は，開腹手術中に腹腔鏡の 4 K カメラを用いて，再現性のある浅筋膜を見つけられる様になる．

浅筋膜の同定法を検討した．

②閉腹時の同定方
前述の通り，浅筋膜は切断した後は膜様構造として視認

浅筋膜を中心とした皮下の線維性ネットワークすることができなくなる．これは，何層もの線維が網状に浅筋膜（ superficial fascia ）は，全身を巡る fascia sys-

重なっている浅筋膜は，切断すると収縮して脂肪組織の中tem の一部である．に引き込まれてしまうからである．

Fascia とは結合織と呼ばれる全身にある構造である．

ここで，脂肪組織の解剖について理解が必要である。
我々

Fascia はこれまでその機能や構造について注目されるこの目には一つの塊にしか見えていない皮下の脂肪組織にはとが少なかったが，運動器領域から見直され始めており，

実は 2 種類あり，それぞれ役割や形態が異なる 3 ）．

見落とされていた臓器，ヒト最大の器官であるとして，より表層にあるのが PAFS（ protective adipofascial sys-

2 0 1 8 年国際疾病分類の第 1 1 回改訂（ ICD-1 1 ）では，

tem, 防御性脂肪筋膜系 ）である．PAFS は主に防御や保fascia が基本構造，原因部位として追加された。Fascia に温などを担う．脂肪小葉が多く含まれており，LAFS よりは神経や血管も含まれており，全身の臓器を覆い，接続し，も厚いことが多い．

情報伝達を担う．また，臓器の動きを滑らかにし，支え，より深部にあるのが LAFS (lubricant adipofascial sys-

保護して位置を保つシステムである．

tem, 潤滑性脂肪筋膜系 ）である。LAFS は脂肪小葉が疎

浅筋膜はこのうち全身の皮膚と筋の間（ 皮下組織）をであり，線維構造が多く含まれる．可動性があり皮膚と筋つなぐ浅層の fascia である．皮下組織では脂肪組織を中心としてその様々な役割を担っているものと考えられがちであるが，実は脂肪を除いたこの浅筋膜を含む線維性ネット

図

ワークが担う役割も多くある．
浅筋膜は MRI で同定することが可能である．下腹部皮下組織の浅筋膜の走行を観察すると，その走行は relaxedskin tension line と一致する。また，術中に同定した浅筋膜に糸をかけて牽引すると，脂肪が引きちぎれることなく皮膚全体が牽引される。つまり，皮下の張力は fascia によって保たれていると考えられる．
Relaxed skin tension line に沿って切開すると，張力が最小になるが，我々は必ずしも relaxed skin tension lineに沿って切開できるわけではない．手術によって浅筋膜を含む線維性ネットワークは切断される．しかし，浅筋膜を同定し，縫合することによりこの線維性ネットワークを再

図 1 下腹部横切開時の皮下組織で観察する浅筋膜浅筋膜を同定できない症例も多い ( 特に縦切開 ) が、開腹時に皮膚を牽引することで浅筋膜にテンションがかかり、一枚の膜状の構造として視認しやすくなる。

皮下 fascia の構造と浅筋膜の見つけ方

8

図
DE

㻼㻭 㻲 㻿膜
浅筋㻼㻭 㻲㻿
浅筋膜

㻸 㻭 㻲㻿㻸 㻭 㻲㻿

図 2 脂肪層の違いと浅筋膜⒜ 脂肪層の間に浅筋膜が引き込まれて凹んだラインが見える⒝ 皮膚を牽引して LAFS の構造を変化させると、PAFS と LAFS の違いがより目立つようになり、層の間にある浅筋膜を同定しやすくなる

肉の間の緩衝材のような役割を果たす．この二つを隔てる上に努めている．また，産婦人科領域においても浅筋膜縫のが浅筋膜である．

合が創部の整容性に有効であるかを検討するため，臨床研

浅筋膜は身体の部位により厚さや見え方が異なり，固定された組織でも同定できない部位もある。しかし，PAFSと LAFS は常に見分けることができると言われている究を準備中である．今後も術後患者のより良いヘルスケアを目指し研究を継続していきたい．

3）．

脂肪組織の間に浅筋膜が引き込まれているへこんだラインを一見してすぐに見つけることができる症例もある（ 図 2 a ）が，中には脂肪組織の違いやへこんだラインを謝辞本研究を進めるにあたり，多大なご助言，ご協力を頂きました OGOG project メンバーに深謝致します．

見つけるのが困難な症例も多い。その場合，鑷子で皮膚を持ち上げて牽引すれば、可動性のある LAFS の形態が変

参考文献．
わり，2 種類の脂肪の違いがわかりやすくなる（ 図 2 b ）1 ）土佐眞美子，朝倉啓文，村上正洋：手術後瘢痕と産婦

PAFS と LAFS の間を鑷子でつまんで引っ張ると，膜様の人科 ③産婦人科手術後肥厚性瘢痕・ケロイド発生予

浅筋膜を認めることができる．

防を目的とした手術後早期瘢痕ケア外来の実際とその成果について . 産婦人科の実際 2 0 1 3；6 2：2 1 7 5 -

当院産婦人科における浅筋膜縫合の実際

2 18 0

創傷治癒には我々の想像よりも長い期間を要する．皮下2 ）Ogawa R, et al. The Latest Strategy for Keloid and Hy-

組織はおよそ数ヶ月かけて 5 0 ％の張力を取り戻すと言わpertrophic Scar Prevention and Treatment: The Nip-

れる．そこで、抗張力の持続期間が長いことから，縫合糸

pon Medical School (NMS) Protocol. J Nippon Med

は 2 -0 PDS Plus を用い，皮膚直下にノットがこないよSch. 2 02 1；8 8：2 -9®

うに反転埋没縫合を行っている．浅筋膜縫合に慣れれば，バーブドスーチャーを用いた連続縫合も選択肢となる．

3 ）赤石諭史，小川令，大森康高，百束比古：ケロイド切除後の新しい縫合法－ Fascial Suture Technique －．
瘢痕・ケロイド治療ジャーナル 2 01 0；4：9 5 -9 9

今後の展望
OGOG project では，全国各地でのハンズオンセミナーや講演を行い，産婦人科における創部管理の診療の質の向