＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

個人情報ファイルの名称
返戻整理簿
過誤増減整理簿
入院申込書
身元引受書兼診療費等支払保証書
債権管理簿（入院)
債権管理簿（外来)診療費請求書 発行(控)
領収書(控)
医業未収金一覧表
日計表(入金日報)
生活保護医療券
入院退院台帳
督促整理簿
診療録
診療報酬請求明細書
注射箋
処方箋
服薬指導依頼（同意)書
照射録
ＣＴ検査報告書
ＭＲＩ検査報告書
撮影台帳
手術台帳
患者給食台帳
食事箋
リハビリ指示箋
リハビリ評価表
肺機能検査台帳
心電図台帳
心臓超音波検査
ホルダー心電図検査（控）脳波検査台帳病理組織検査台帳
エコー検査台帳
栄養指導依頼書病院情報システム
診療情報提供書（自院）
診療情報提供書（他院からの）診断書
入院診療計画書
退院療養計画書

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
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非該当
非該当
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非該当
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非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

1

返戻整理簿

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療報酬明細書返戻分の管理に利用する
3
的
記録項目

1患者氏名、2保険、3保険種別、4内容・内訳、5返戻理由
6入院年月日、7入外区分

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、返戻された診療報酬明細書より

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

過誤増減整理簿

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療報酬過誤増減の管理に利用する
3
的
記録項目

1患者氏名、2保険、3保険種別、4内容・内訳、5返戻理由
6入院年月日、7入外区分

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、保険者より

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

3

入院申込書

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 入院する患者の管理に利用する
3
的
記録項目

1患者氏名、2生年月日、3性別、4職業、5年齢、6現住所、7電話番号
8勤務先名称、9勤務先住所、10勤務先電話番号

記録範囲

患者・申込者

4

5 記録情報の収集方法

患者、保険者より

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号4

1 個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院事務部経理課
入院患者の診療費の管理に利用する

記録項目

1患者氏名、2身元引受人生年月日、3身元引受人氏名、4身元引受人
住所、5身元引受人電話番号

記録範囲

患者・身元引受人・連帯保証人

4

5 記録情報の収集方法

患者・身元引受人・連帯保証人より-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号5

1 個人情報ファイルの名称

債権管理簿（入院）独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院事務部経理課
入院診療費に係る債権の管理に利用する

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3入院日、4退院日、5患者住所、6患者電話番号

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号6

1 個人情報ファイルの名称

債権管理簿（外来）

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院事務部経理課
外来診療費に係る債権の管理に利用する

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3入院日、4退院日、5患者住所、6患者電話番号

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号7

1 個人情報ファイルの名称

診療費請求書発行（控）独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院事務部経理課
診療費請求書の管理に利用する

記録項目

1診療科、2入院年月日、3請求対象期間、4病棟、5入外区分、
6費用区分、7患者ID、8診療点数内訳、9患者氏名、10請求金額

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号8

1 個人情報ファイルの名称

領収書（控）

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院事務部経理課
診療費の管理に利用する

記録項目

1患者氏名、2年月日、3請求金額、4摘要

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者より-6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号9

1 個人情報ファイルの名称

医業未収金一覧表

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院事務部経理課
未収金の管理に利用する

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3請求日、4請求期間、5請求内訳、6請求合計

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号10

1 個人情報ファイルの名称

日計表（入金日報）

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院事務部経理課
入金の管理に利用する

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3領収書番号、4請求日、5入金日、6入金区分、7請求内訳、8入金合計

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

11

生活保護医療券

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 患者の管理に利用する
3
的
記録項目

1公費負担番号、2患者氏名、3性別、4生年月日、5居住地、
6有効期間

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、市町村より6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

12

入退院台帳

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 入退院患者の管理に利用する
3
的
記録項目

1入院年月日、2退院年月日、3病棟、4患者氏名、5性別、6生年月日、7転帰

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテより

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号13

1 個人情報ファイルの名称

督促管理簿

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院事務部経理課
診療費債権の管理に利用する

記録項目

1負担区分、2入外区分、3患者氏名、4生年月日、5年齢、6現住所、 7電話番号

記録範囲

患者、債務者、連帯保証人

4

5 記録情報の収集方法

患者、債務者、連帯保証人より-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

14

診療録

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サービスの提供、医療保険事務他に利用する
3
的
記録項目

1患者ID、2患者氏名、3生年月日、4住所、5連絡先、6保険情報、
7病名、8病歴、9診療経過

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、紹介元の診療情報提供書等より

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

15

診療報酬請求明細書

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成のために利用する
3
的
記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4保険情報、5病名、6診療経過

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療より

6 記録情報の経常的提供先審査支払機関（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号16

1 個人情報ファイルの名称

注射箋

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部薬剤部
注射薬の管理に利用する

記録項目

1患者ID、2患者氏名、3病棟・病室、4生年月日、5年齢、6性別、7オーダーNo、8診療科、9医師名、10薬品名、11用量

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号17

1 個人情報ファイルの名称

処方箋

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部薬剤部
処方薬の管理に利用する

記録項目

1患者ID、2患者氏名、3病棟・病室、4生年月日、5年齢、6性別、6診療科、7医師名、8薬品名、9用量

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号18

1 個人情報ファイルの名称

服薬指導依頼（同意）書

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部薬剤部
服薬指導の管理に利用する

記録項目

1病棟、2主治医、3病名、4患者ID、5患者氏名

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号19

1 個人情報ファイルの名称

照射録

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部放射線科
撮影管理に利用する

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3病棟病室、4撮影年月日、5撮影区分 6撮影部位・方向・方法、7性別、8生年

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号20

1 個人情報ファイルの名称

CT検査報告書

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部放射線科
診断、撮影管理に利用する

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3病棟病室、4撮影年月日、5撮影区分
6撮影部位・方向・方法、7性別、8生年月日、9年齢、10医師名

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号21

1 個人情報ファイルの名称

MRI検査報告書

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部放射線科
診断、撮影管理に利用する

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3病棟病室、4撮影年月日、5撮影区分
6撮影部位・方向・方法、7性別、8生年月日、9年齢、10医師名

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号22

1 個人情報ファイルの名称

撮影台帳

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部放射線科
診断、撮影管理に利用する

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3病棟病室、4撮影年月日、5撮影区分 6撮影部位・方向・方法、7性別、8生年

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号23

1 個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部看護部
手術管理に利用する

記録項目

1月日、2番号、3病棟、4氏名、5患者ID、6性別、7年齢、8病名
9麻酔、10手術名、11術者、12助手

記録範囲

患者、職員

4

5 記録情報の収集方法

患者、職員、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号24

1 個人情報ファイルの名称

患者給食台帳独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部栄養管理室
給食管理に利用する記録項目

1病棟、2患者ID、3氏名、4性別、5食事内容

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号25

1 個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部栄養管理室
給食管理に利用する記録項目

1病棟、2患者ID、3氏名、4性別、5食事内容

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号26

1 個人情報ファイルの名称

リハビリ指示箋

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部リハビリテーション部
リハビリテーション管理に利用する

記録項目

1病棟、2患者ID、3氏名、4性別、5年齢、6主治医、7リハビリ内容

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号27

1 個人情報ファイルの名称

リハビリ評価表

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部リハビリテーション部
リハビリテーション管理に利用する

記録項目

1病棟、2患者ID、3氏名、4性別、5年齢、6主治医、7評価項目

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号28

1 個人情報ファイルの名称

肺機能検査台帳独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部検査部
肺機能検査管理に利用する

記録項目

1病棟、2患者ID、3氏名、4性別、5年齢、6主治医、7内容、
8コメント、9結果

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号29

1 個人情報ファイルの名称

心電図台帳

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部検査部
心電図検査管理に利用する

記録項目

1病棟、2患者ID、3氏名、4性別、5年齢、6主治医、7内容、
8コメント、9結果

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号30

1 個人情報ファイルの名称

心臓超音波検査独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部検査部
心臓超音波検査管理に利用する

記録項目

1病棟、2患者ID、3氏名、4性別、5年齢、6主治医、7検査項目、
8コメント、9結果

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号31

1 個人情報ファイルの名称

ホルダー心電図検査（控）独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部検査部
ホルダー心電図検査管理に利用する

記録項目

1病棟、2患者ID、3氏名、4性別、5年齢、6主治医、7検査項目、
8コメント、9結果

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号32

1 個人情報ファイルの名称

脳波検査台帳独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部検査部
脳波検査管理に利用する

記録項目

1病棟、2患者ID、3氏名、4性別、5年齢、6主治医、7検査項目、
8コメント、9結果

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号33

1 個人情報ファイルの名称

病理組織検査台帳

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部検査部
病理組織検査管理に利用する

記録項目

1病棟、2患者ID、3氏名、4性別、5年齢、6生年月日、7診断、8検査臓器組織、9臨床経過・所見、10備考

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号34

1 個人情報ファイルの名称

エコー検査台帳独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部検査部
細胞診検査管理に利用する

記録項目

1病棟、2患者ID、3氏名、4性別、5年齢、6生年月日、7検査項目、8所見、9備考

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号35

1 個人情報ファイルの名称

栄養指導依頼書

独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的独立行政法人地域医療機能推進機構
諫早総合病院統括診療部栄養管理室
栄養指導管理に利用する

記録項目

1患者ID、2患者氏名、3年齢、4性別、5病棟、6依頼日、7実施希望日、
8コメント、9病名、10指示一覧、11食品アレルギー

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより-

6 記録情報の経常的提供先（名称）
7

諫早総合病院事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒854-8501 長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

36

病院情報システム

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 診療全般に利用する
3
的
記録項目

1患者ID、2患者氏名、3年齢、4性別、5住所、6検査結果、
7各種オーダー、8その他個人診療全般

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、診療より

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

37

診療情報提供書（自院）

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 紹介患者の管理・診療に利用する
3
的
記録項目

1患者ID、2患者氏名、3年齢、4性別、5住所、6紹介元医療機関名、7担当医師、8診断名、9紹介目的、9既往歴、10経過及び検査結果等

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより

6 記録情報の経常的提供先

紹介先機関（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

38

診療情報提供書（他院からの）独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 紹介患者の管理・診療に利用する
3
的
記録項目

1患者ID、2患者氏名、3年齢、4性別、5住所、6紹介元医療機関名、7担当医師、8診断名、9紹介目的、9既往歴、10経過及び検査結果等

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、紹介元より

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

39

診断書

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 患者に渡す
3
的
記録項目

1患者ID、2患者氏名、3年齢、4性別、5住所、6記載日、7担当医師、8診断名、9摘要

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

40

入院診療計画書

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 患者に渡す
3
的
記録項目

1患者ID、2患者氏名、3年齢、4性別、5住所、6記載日、7担当医師、
8病棟病室、9病名、10症状、11治療計画、12入院期間、13その他

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより

6 記録情報の経常的提供先

患者、患者家族（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

41

退院療養計画書

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院事務部医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 患者に渡す
3
的
記録項目

1患者ID、2患者氏名、3年齢、4性別、5住所、6記載日、7担当医師、
8病棟病室、9治療計画、10療養上の注意点、11その他

記録範囲

患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、電子カルテより

6 記録情報の経常的提供先

患者、患者家族（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構諫早総合病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）長崎県諫早市永昌東町24番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない