様式研第１号「農の雇用事業」申請書類チェックリスト
農業法人等名研修生名□にチェック（✔）をつけ、このリストを提出してください。
（色付き）部分は、該当する場合に提出が必要です。
内容・注意点
✔欄

No

書類名

１

研修実施計画書

様式研第２号－１□
必須

様式研第２号－１別紙１「誓約書」

□
必須

２

雇用契約内容確認書

様式研第２号－１別紙２□「働き方改革実行計画」

必須

様式研第３号□必須

３
４

個人情報の取扱いに関する同意書

署名・捺印して提出

研修指導者の履歴書

同一年度に農の雇用事業又は就職氷河期世代

□
必須

□

支援事業を申請しており、変更がない場合は不要複数名応募している場合は１部のみ提出
参考様式①

５

研修生の履歴書

参考様式②

□
必須

６

反社会的勢力の排除に関する誓

参考様式⑥

約書

同一年度に農の雇用事業又は就職氷河期世代□支援事業を申請しており、変更がない場合は不要
複数名応募している場合は１部のみ提出

７

耕作証明書等の写し

過去に農の雇用事業又は就職氷河期世代支援□事業を活用しており、提出している場合は不要
複数名応募している場合は１部のみ提出

８

９

研修指導者が認定農業者又は農業次世代人材投資資金（経営開始型）の早期経営確立者であることを証する書類の写し研修指導者の農業経験が５年未満の場合のみトライアル雇用等の実施を証する書類の写しトライアル雇用実施計画書等□提出
複数名応募している場合は１部のみ提出

トライアル雇用制度等を活用している場合の

1

□

み提出

10

研修生以外の従業員の雇用契約書、雇用保険の加入を証明できる書類の写し研修生が代表者の親族である場合のみ提出□

11

在留カードの写し

研修生が外国人の場合のみ提出□

12

身体障害者手帳等の写し研修生が障がい者の場合のみ提出□

13

生活困窮者自立支援事業において作成された就労に向けた支援計画（プラン）の写し研修生が生活困窮者の場合のみ提出□

14

刑務所出所者等に係る確認書

様式研第２号―１別紙３□

研修生が刑務所出所者等（保護観察対象者又は更生緊急保護対象者）の場合のみ提出

15

過去の雇用契約書等の写し正社員として雇用する以前に研修生と雇用関□係がある場合のみ提出

16

就業規則の写し

同一年度に農の雇用事業又は就職氷河期世代□支援事業を申請しており、変更がない場合は不要
常時10人以上の従業員がいる農業法人等の場合は必須。10人未満であっても就業規則を定めている農業法人等は提出
複数名応募している場合は１部のみ提出

17

ＧＡＰ認証を取得していることを証する資料の写し

ＧＡＰ認証書等取得している場合のみ提出

2□

○提出書類に関する注意事項
１

様式研第２号－１
様式研第２号－１別紙１「誓約書」も忘れずに記入してください。
様式研第２号－１「過去の研修生の定着状況」、「※研修生の離職理由等」は、平成２８年度から
令和２年度に農の雇用事業又は就職氷河期世代支援事業を活用した研修生について全て記載してくだ
さい（取消は含み、支援を受けずに中止又は取り下げた研修生は除く）。
応募時点において、研修（中止・中断・取り下げ）届出書、研修終了直後、１年後、２年後、３年後の研修生の定着状況報告書で報告のあった内容から変更がある場合は、根拠となる資料を添付すること。

２

様式研第３号
雇用契約の内容を記載してください。

３

個人情報の取扱いに関する同意書
代表者、研修生、研修指導者の署名・捺印の上、提出してください。

４

研修指導者の履歴書
参考様式①に記入してください。申請日までの最新の履歴を空白期間がないように記入し、写真を添付してください。
複数の研修指導者を設置する場合は、全員の履歴書を添付すること。なお、同一年度に農の雇用事
業又は就職氷河期世代支援事業を申請しており、変更がない場合は提出を省略できます。

５

研修生（新規就農者）の履歴書
参考様式②に記入してください。申請日までの最新の履歴を空白期間がないように記入し、写真を添付してください。

６

反社会的勢力の排除に関する誓約書
参考様式⑥に日付、研修機関名、代表者名をご記入の上、提出してください。
なお、同一年度に農の雇用事業又は就職氷河期世代支援事業を申請しており、変更がない場合は提出を省略できます。

７

耕作証明書等の写し
畜産やコントラクター等の農地を利用しない農業法人等で耕作証明書の交付を受けることができな
い場合は、農業経営改善計画認定書、出荷伝票、決算書等の農業を営む事業体であることを証する書
類の写しを提出してください。なお、過去に農の雇用事業又は就職氷河期世代支援事業を実施している場合は提出を省略できます。

８

研修指導者が認定農業者又は農業次世代人材投資資金（経営開始型）の早期経営確立者であることを証する書類の写し
研修指導者の農業経験が５年未満の場合。法人として認定農業者である場合は、代表者のみが研修指導者になれます。複数名応募している場合は１部のみで結構です。

９トライアル雇用等の実施を証する書類の写しトライアル雇用制度等を活用している場合、トライアル雇用実施計画書等の写しを提出してください。

10

研修生以外の従業員の雇用契約書、雇用保険の加入を証明できる書類の写し
研修生が代表者の３親等以内の親族の場合は、親族以外の従業員の雇用契約書及び雇用保険の加入を証する資料の写しを提出してください。

3

11

12

13

14

15

在留カードの写し研修生が定住外国人の場合は、在留カードの写しを提出してください。
身体障害者手帳等の写し研修生が障がい者の方の場合は、身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者福祉手帳の写しを提出してください。
生活困窮者自立支援事業において作成された就労に向けた支援計画（プラン）の写し研修生が生活困窮者の方の場合のみ提出してください。
刑務所出所者等に係る確認書
研修生が刑務所出所者等（保護観察対象者又は更生緊急保護対象者）の方の場合のみ提出してください。
過去の雇用契約書等の写し正社員として採用する以前に研修生と雇用関係がある場合のみ提出してください。

16

就業規則の写し常時10人以上の従業員がいる農業法人等の場合は、提出が必須です。また、10人未満であっても就業規則を定めている農業法人等は提出してください。賃金規程等の別に定める規程がある場合は併せて提出してください。複数名応募している場合は１部のみで結構です。なお、同一年度に農の雇用事
業又は就職氷河期世代支援事業を申請しており、変更がない場合は提出を省略できます。

17

ＧＡＰ認証を取得していることを証する資料の写し
ＧＡＰ認証（ＪＧＡＰ、ＡＳＩＡＧＡＰ又はＧＬＯＢＡＬＧ.Ａ.Ｐ）を取得している場合、ＧＡＰ
認証書等の写しを提出してください。

4

様式研第２号－１（注）提出された資料は返却しません。
年

一般社団法人全国農業会議所会長

月

日

殿
フリガナ（

）

農業法人等名所在地（郵便番号、住所）
〒
代表者役職
フリガナ（

氏

）

名
フリガナ（

）

研修生氏名
研 修 実 施 計 画 書
令和３年度第４回の農の雇用事業（雇用就農者育成・独立支援タイプ）を実施したく、以下のとおり研修実施計画を提出します。
１

農業法人等の概要

経営形態※の網掛けとなっている箇所は該当がある場合に記入願います。

ア．法人経営イ．個人経営

電話番号
携帯電話番号
（※１）

（

）

（

）

FAX番号

（

）

主な作目
メールアドレス

＠

ア.認定農業者
認定農業者等イ.農業次世代人材投資資金（経営開始型）の早期経営確立者の認定状況
ウ.認定新規就農者
エ.その他（）
年間総売上げ
（全体）

経営状況
前年
（
年）
従業員数
（農業部門
（※３））

万円

経常損益
（個人の場合は所得）

年間総売上げ（農業関連（※２））

万円

万円

年
月
日時点(募集期間内の日付を記入すること)常時使用する従業員の数（※４）:
名※１ 代表者と連絡が取れる携帯電話番号※２ 農業関連売上に含まれるもの（農林業センサスに準じる）
・ 農産物の販売額（畜産物、栽培きのこ、養蜂、まゆなどを含む。）
・ 自ら営む農家レストランや農産物加工品の製造に仕向けた農産物の見積もり額。
・ 観光農園を営んでいる場合の入園料（入園料金で農産物を一定量収穫させる場合）。
・ 農業関連事業である農産物の加工、貸農園・体験農園、観光農園、農家民宿、農家レストラン、海外への輸出

5

の売上。
※３ 農業部門の数を記載※４ 常時使用する従業員の数とは、中小企業基本法第２条に規定する従業員数。「予め解雇の予告を必要とする者」となっており、パート、アルバイト、派遣社員、契約社員、非正規社員及び出向者も含まれるが、日雇い（１
箇月を超えないもの）、２箇月以内の期限を定めて使用される者、季節的業務に４箇月以内の期間を定めて使用される者及び試用期間中の者（14日を越えないもの）は含まれない。

平成28年度から令和２ ※継続雇用には平成29年度以前の法人独立支援タイプの「研修中及び研修終了後１年以内の法人独立」を含む。
年度に農の雇用事業又 独立就農等には「親元・親族等で就農」、「農業法人への転職」、「農業関係への就学・研修」を含む。
採択取消となった研修生の定着状況は離農と見なします。
過去の研修生は就職氷河期世代支援の定着状況
継続雇用 ②
独立就農等 ③
事業を活用した
それ以外 ④（①－②－③）
研修生 ①
名
名
名
名
研修生名

採択
年度回

継続雇用していない場合の経緯・理由

継続雇用していない場合の経営体としての課題及び改善方向※研修生の離農理由等：④の研修生について記入①就業規則又はその他これに準じるものに年間総労働時間（所定労働時間及び残業時間の合計）を2,445時間以内とすることを規定□既に取り組んでいる□研修開始後１年以内に新たに取り組む②従業員の人材育成及び評価（経営ビジョン、面談、給与表等）の仕組みを整
備
労働環境整備※参考様式③～⑤ 又はその他これに準じるものに記載し、実施※右記項目を□既に取り組んでいる□翌決算期までに新たに取り組む
１つ以上選択（決算期：
月～
月）③農業の「働き方改革」に資する施設を整備※原則、休憩所、更衣室、男女別トイレ、シャワーから選択。詳細については参考を参照のこと。
□既に取り組んでいる□研修開始後１年以内に新たに取り組む
過去の雇用・
研修に関する
ア．有
イ．無
トラブル
↓
（法令の違反有の場合による労基署A．改善した（年
月）
B．改善していないからの改善指導を含む。）
農業次世代人
材投資資金
（経営開始
型）の有無

ア．有
↓有の場合
交付対象期間：

イ．無
年

月

6

日～

年

月

日

当該研修生受
け入れに伴う国又は地方自治体による他の助成等の有無ア．有↓有りの場合助成等の名称（事業実施機関（助成の内容 （
助成期間（

就業規則の有
無

ア．有
↓
有の場合

ＧＡＰ認証の
取得

ア．有

イ．無

年

月

日～

年

月

）
）
）
日）

イ．無
労働基準監督署等への届出

イ．有

ウ．無

イ．無

URL:
ホームページ ※本事業で採択された経営体については、全国農業会議所のホームページで経へのURL掲載 営体名を公開します。貴社のホームページアドレスについて併せて掲載することができますので、希望される場合は記入してください。
ア．有
協力雇用主制度への登録※

イ．無※協力雇用主とは、犯罪・非行の前歴のために定職に就くことが容易ではない刑務所出所者等を、その事情を理解した上で雇用し、改善更生に協力する民間の事業主のことです。法務省では、犯罪や非行をした人の就労支援を一層推進していくために、「協力雇用主」制度を設け、様々な支援施策を実施しています。

7

２ 新規就農者（研修生）の概要
います。

※の網掛けとなっている箇所は該当がある場合に記入願（フリガナ）

研修生の氏名、性別、
生年月日

就業前の住所
就業後の住所

氏

名

S
H

年

男

月

日生

・

歳

〒
〒

電話番号

（

）

携帯電話番号（）

メールアドレス＠ア．有イ．無
代表者の親族で↓あるか有の場合、代表者との関係（（３親等以内）同居の有無 （ 有 ・ 無 ））・障害者 ア．有イ．無
当該研修生の該・生活困窮者 ア．有イ．無
当の有無
・刑務所出所者等 ア．有
イ．無ア．有（ 就職・研修・自営 ）当該法人等以外↓
での過去の農業 有の場合
就業経験の有無 作目
年
月
日
～

イ．無

年

月

日

ア．有
イ．無（無報酬の場合は無しに○）↓
当該法人等で正社員として採用 有の場合される以前の雇
年
月 ～ 年
月(
カ月)
用契約の有無就業形態：パート、アルバイト、期間雇用、季節雇用、研修、（独立支援タイプの）場合は、今回の雇 その他（
用契約以前の雇用関係の有無）

トライアル雇用助成金等の使用の有無

8

有

無

女

当該研修生の農ア．有イ．無業次世代人材投資資金（準備有の場合 （研修先名型）又は平成２（研修内容
８年度以前の青交付期間 （年月
年就農給付金（準備型）の有
無

）
日～

年

月

）
日）

※終了直後、５年後、１０年後、全てに記載してください。
研修終了後の予定（どちらかに○を記入してください。）（ ）当該農業法人等で引き続き就業（ ）独立就農
当該研修生の役職や業務内容又は独立の状況を記入してください。
当該研修生の将
研修終了直後（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
来ビジョン
研修終了５年後（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
研修終了10年後（＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）※独立就農のための研修を行う場合は、研修終了後の将来ビジョンとともに、独立に向けたサポート内容を記載してください。

ア．有
同一年度内に新たに研修を実施
する研修生の上限を超えて受入れた期限付き研
修生の該当の有
無

今回の事業に応募した人数

イ．無※当該法人等の従業員数に応じて同一年度内に新たに研修を開始する研修生の数に上限があります。（農の雇用事業と就職氷河期世代支援事業をあわせて、従業員数10人未満は上限なし、10人～19人は２人、20人以上は１人）
ただし、期限付き研修生（研修終了後に独立する予定の研修生）については、上限を超えて受入れることができますので、当該研修生が上限を超えて受入れる期限付き研修生である場合は「有」としてください。
なお、上限を超えて受入れた期限付き研修生について、予定を変更して研修終了後も引き続き雇用する場合は、原則として助成金の返還となります。
名、うち当該研修生の優先順位位

当該研修生の農 全国農業会議所等が実施する「農業インターンシップ」の活用の有無
業インターンシ
ップ活用の有無ア．有イ．無9

３ 研修計画（１）研修指導者
役員：該当する・しない

役職：

役員：該当する・しない

氏名：

氏名：

農業従事年数：
研修指導者

年

役員：該当する・しない

農業従事年数：
役職：

年

役員：該当する・しない

氏名：

役職：

氏名：

農業従事年数：（２）研修計画

役職：年

農業従事年数：年（※研修において、栽培管理技術又は家畜の飼養技術は必須とし、研修終了後に独立する場合は、これに加え経営ノウハウの技術も必須です。）

研修期間（助成期間）

２０２２年２月１日

～

年

月

日

研修１年目
従事させる作業等

左記の作業において習得させる技術等従事させる作業等

左記の作業において習得させる技術等

研修２年目

10

４

農の雇用事業の認知経路（知ったきっかけ）※複数回答可
ア．農林水産省 青年新規就農者ネットワークメール（一農ネット便り）
イ．農林水産省 農業経営者netフェイスブック
ウ．農林水産省のホームページ・各メールマガジン
エ．全国農業会議所の案内 オ．都道府県農業会議の案内
カ．都道府県の案内
キ．市町村の案内
ク．ＪＡの案内ケ．ハローワークの案内
コ．知人からの紹介
サ．新聞広告シ．その他（）

11【記入例】
研修期間（助成期間）

２０２２年２月１日～ ２０２４年１月３１日

研修１年目
従事させる作業等

左記の作業において習得させる技術

・トマト、ピーマン等の育苗作業
・トマト、ピーマン等の定植作業
・トマト、ピーマン等の整枝・誘引作業
・トマト、ピーマン等の除草作業
・トマト、ピーマン等の病害虫防除作業
・トマト、ピーマン等の収穫作業
・トマト、ピーマン等の残さ処理作業
・土づくり作業・農業機械のメンテナンス

・農作物の播種、温度管理技術等
・定植の施肥、マルチ張り技術等
・生育ステージに応じた整枝・誘引技術等
・農作業機械操縦技術等
・防除、葉面散布の実践技術等
・選別、包装、出荷の技術等
・マルチ等資材の撤去方法、残さの処理方法等
・土壌消毒技術、施肥散布技術等
・農閑期のメンテナンス技術等○採択が決定した場合、計画に沿って研修を実施していただきますので年間の栽培計画等に準じて行う作業を具体的にしっかり記載しましょう。
○研修を通じて習得を目指す具体的な技術等が読み取れるように記載しましょう。

研修２年目従事させる作業等

左記の作業において習得させる技術

・トマト、ピーマン等の施肥作業
・トマト、ピーマン等の温度・水管理
・定植指揮、段取りや人員管理技術等
・気温変化に伴う管理作業
・トマト等の加工品の製造等
・出荷数量や経費の取りまとめ作業等
・次年度の作付け計画作成
・パート採用業務等
・農業簿記

・二毛作の定植準備技術
・養液の調合方法、水管理技術等
・パートへの作業指示指導技術等
・低温時の作物管理技術等
・収穫物の保存と加工技術等
・損益計算技術等
・栽培品種の選定、消費者ニーズの理解等
・繁忙期の人員管理技術
・農業簿記の仕組みの理解等○１年目の研修で指導・習得した内容を踏まえて計画を立てましょう。
○１年目と同じ作業を研修する場合は、内容がレベルアップしていることが読み取れるように記載しましょう。
○研修生が研修終了後に独立する場合は、経営ノウハウに関する研修は必須です。

12

様式研第２号－１別紙１
年
一般社団法人全国農業会議所会長

月日

殿
農業法人等住所
会社名
代表者氏名（研修指導者が複数名いる場合は人数分を記入）
研修指導者
氏名※代表者と同じ場合は記入不要
研修指導者
氏名※代表者と同じ場合は記入不要
研修生住所
氏名

誓

約

書

本申請書及び添付書類の記載事項について事実と相違ないこと、また募集要領に記載の内容を理解した上で、応募することを誓約します。
なお、本誓約に反したことにより、事業の不採択、採択の取消及び助成金の返還等の不利益を被ることとなっても、一切異議は申し立ていたしません。また、助成金の返還が生じた際には、指定期日までに返還いたします。

13

様式研第２号―１別紙２

働き方改革実行計画
経営体名：「働き方改革」等の取組状況及び計画

取組状況

実施項目

（各項目１つに☑）□ 取り組む予定はない

・□ 既に取り組んでいて、引続き実施（短時間労働の導入、労働負荷の軽減の工夫□ 新たに取り組む予定□ 取り組む予定はない

・□ 既に取り組んでいて、引続き実施

・（データの記録、物や書類の整理□ 新たに取り組む予定□ 既に取り組んでいて、引続き実施

・等）

データ化、マニュアル化、整理整頓等による作業の効率化□ 既に取り組んでいて、引続き実施□ 取り組む予定はない等）

明確な雇用契約や評価制度等による労務管理の実施（雇用契約書の作成、人事評価の明確な基準□ 新たに取り組む予定□ 取り組む予定はない

高齢者や育児中の女性等の多様な人材が働ける環境の整備

等）

農業の特性に合った就労条件の整備や作業の平準化（農業の繁閑を活かした就労体系□ 新たに取り組む予定等）□ 取り組む予定はない□ 既に取り組んでいて、引続き実施

・その他□ 新たに取り組む予定（働き方改革の参考定義）
若い方や多様な人材が働きやすいように、経営者の意識の向上、作業を省力化する最先端の技術を活用、労務管理の考え方の導入、生産性の高い取り組みへの見直し、かつ「人」に優しい環境作りができるかということを経営者が考え、取り組み、実現していること。

14

※該当する場合のみ提出
様式研第２号―１別紙３

刑務所出所者等に係る確認書

年
一般社団法人全国農業会議所会長

月日

殿
農業法人等住所
会社名
代表者氏名

令和３年度第４回の農の雇用事業（雇用就農者育成・独立支援タイプ）の実施にあたり、刑務所出所者等の該当の有無について、下記のとおり報告します。
記
研修生氏名：（生年月日：

年

月

日：

歳）

研修生が刑務所出所者等（保護観察対象者又は更生緊急保護対象者）である。
□ 該当する□ 該当しない
研修生は、本書の作成及び全国農業会議所への提出にあたって「個人情報の取扱いの確認」に同意している。
□ 同意している□ 同意していない（以下は保護観察所が記入）
上記の研修生に係る保護観察等の実施状況について、以下のとおり証明します。
（該当する□にチェック）□保護観察期間：
年月日から□更生緊急保護実施期間：（更生緊急保護の申出日：

年
年

月
月

年
日から
日）

月
年

□上記に該当しない
年月日〇〇保護観察所長

15

日まで
月

日まで

様式研第３号
雇用契約内容確認書
正社員としての採用日正社員としての勤務開始日

雇用期間

年

月

日

※「独立支援タイプ」の場合は、研修生を採用した日

年

月

日

※「独立支援タイプ」の場合は、研修生が勤務を開始した日□雇用期間の定め有り（雇用期間□雇用期間の定め無し

雇用形態

年

月

日～

年

正社員・契約社員・パートタイマー・嘱託・（その他

月

日）
）

就業の場所
従事すべき
業務の内容

始業・終業
の時刻、
休憩時間、
所定時間外
労働の有無
等に関する
事項

１

始業・終業の時刻等※変形労働時間制、シフト制等による始業・終業時間が異なる場合は、異なる
ごとに記載
①（
月～
月）
時
分) 終業(
時分)、休憩時間(
)分
始業(
（
月～
月）
始業(
時
分) 終業(
時分)、休憩時間()分②法律で定める休憩時間の採用【 有 ・ 無 】（休憩：６時間を超える労働に対し45分以上、８時間を超える労働に対し１時
間以上）
２

労働時間
※日並びに週の所定労働時間が変形労働時間制、シフト制等による始業・終業
時間が異なる場合は、異なるごとに記載①（
月～
月）
所定労働時間
時間／週（
時間／日）
（
月～
月）
所定労働時間
時間／週（
時間／日）②年間の所定労働時間（③所定外労働時間
【 有（年
時間

休

日

）

時間）

・

無

】

１

定例日(※週・月当たり日)２

法律で定める休日の採用【 有 ・ 無 】（休日：週に１日以上又は４週間で４日以上）

16

休

暇

１

２
賃

金

年次有給休暇日
法律で定める年次有給休暇の採用【 有 ・ 無 】（年次有給休暇：従業員が６ヶ月間継続勤務し、その６ヶ月間の全労働日の８割以上を出勤した場合は、10日以上の有給休暇を付与すること。また、その後は、勤続勤務年数１年ごとに、その日数に１日（３年６ヶ月以後は２日）を加算した有給休暇を総日数が20日に達するまで付与すること。）
その他の休暇日（休暇名：
）

１

賃金
①基本賃金
□月給の場合（円）※月給制とは、固定額の月額基本給がある場合です。
□日給の場合（円、月給換算では円）□時給の場合（円、月給換算では円）※正社員採用日後に試用期間がある場合は、以下にご記入ください
試用期間（
月 ～
月）基本賃金（円）②諸手当の額及び計算方法（住居 手当 ：円／月）（通勤 手当 ：
円／月）
（
手当 ：
円／月）
（
手当 ：
円／月）
③上記①、②の基本賃金・諸手当の見込み合計額（円）
２ 割増賃金率
所定外労働（％）
休日労働（％）
３ 賃金締切日：毎月日
４ 賃金支払日：毎月（当月・翌月）日
５ 昇給【 有（時期等） ・ 無 】
６ 賞与（ 有 ・ 無 ）７ 退職金（ 有 ・ 無 ）
退職に関す
る事項

１ 定年制【 有 （歳）・
２ 自己都合退職の手続（退職する
３ 解雇の事由及び手続

保険の加入
状況

１

※応募時の
状況を記
入くださ
い。

２

労働保険の適用
労災保険 □加入済
雇用保険 □加入済
社会保険の適用
厚生年金 □加入済
健康保険 □加入済

無】日以上前に届け出ること）□申請中（申請予定を含む）□加入しない□加入しない□加入しない□加入しない17

※雇用保険、労働者災害補償保険、厚生年金保険、健康保険の加入を証する書類について
は、初回の現地確認の際に、確認させていただきます。

その他

１
２
３

備考

※上記事項で追記すべきことがあれば記載ください。

育児休業
介護休業
その他（

（
（

有
有

・
・

無
無

18

）
）
）

様式研第３号・記入例
様式研第３号
雇用契約内容確認書
正社員として
の採用日

○○

年

○

月

○

現時点ではなく、研修生の採用日時点での情報を記載してください。

日※次世代人材受入法人等の場合、「独立支援タイプ」及び「新法人設立支援タイプ」の場合は、研修生を採用した日正社員としての勤務開始日

○○

年 ○

月

○

日

※次世代人材受入法人等の場合、「独立支援タイプ」及び「新法人設立支援タイプ」の場合は、研修生が勤務を開始した日

雇用期間□雇用期間の定め有り（雇用期間□雇用期間の定め無し

年

月

日～

年

雇用形態

正社員・契約社員・パートタイマー・嘱託・（その他就業の場所○○〇〇 ○○

従事すべき
業務の内容

農作物の栽培・管理・出荷に関連する業務

始業・終業
の時刻、
休憩時間、
所定時間外
労働の有無
等に関する
事項

１

休

日

月

日）
）

始業・終業の時刻等※変形労働時間制、シフト制等による始業・終業時間が異なる場合は、異なるごとに記載①（５月～９月）
始業( ７時 ００分) 終業(１９ 時００ 分)、休憩時間(１２０ )分（１０月～４月）
始業(９時 ００分) 終業(１６ 時００ 分)、休憩時間(６０)分②法律で定める休憩時間の採用【 有 ・ 無 】（休憩：６時間を超える労働に対し45分以上、８時間を超える労働に対し１時
間以上）
２ 労働時間※日並びに週の所定労働時間が変形労働時間制、シフト制等による始業・終業
時間が異なる場合は、異なるごとに記載①（５月～９月）
所定労働時間
所定労働時間 ５０ 時間／週（１０時間／日）は、日・週・（１０月～４月）
年を必ず記載所定労働時間 ３０ 時間／週（ ６時間／日）②年間の所定労働時間（ ２,０００時間）③所定外労働時間「当社カレンダーによる」【 有（年１６０ 時間 ） ・ 無 】
は不可。必ず
１ 定例日(※週・月当たり ２ 日)
日数を記載。
２ 法律で定める休日の採用【 有 ・ 無 】

19

（休日：週に１日以上又は４週間で４日以上）休

暇

１ 年次有給休暇２０ 日
法律で定める年次有給休暇の採用【 有 ・ 無 】（年次有給休暇：従業員が６ヶ月間継続勤務し、その６ヶ月間の全労働日の８割以上を出勤した場合は、10日以上の有給休暇を付与すること。また、その後は、勤続勤務年数１年ごとに、その日数に１日（３年６ヶ月以後は２日）を加算した有給休暇を総日数が20日に達するまで付与すること。）
２ その他の休暇
１０ 日（結婚・出産休暇、弔事休暇、夏季・冬季休
暇等）

賃

金

１

退職に関す
る事項
保険の加入
状況
※応募時の
状況を記入

賃金
①基本賃金
□月給の場合（２５０,０００ 円）※月給制とは、固定額の月額基本給がある場合です。
□日給の場合（円、月給換算では円）□時給の場合（円、月給換算では円）※正社員採用日後に試用期間がある場合は、以下にご記入ください
試用期間（
月 ～
月）基本賃金（円）②諸手当の額及び計算方法（住居 手当 ：１０,０００ 円／月）

（通勤 手当 ：５,０００ 円／月）
（
手当 ：
円／月）
（
手当 ：
円／月）
③上記①、②の基本賃金・諸手当の見込み合計額（
２６５,０００円）
２ 割増賃金率
所定外労働（ 法定通り
％）
休日労働（
法定通り
％）
３ 賃金締切日：毎月 １５日
４ 賃金支払日：毎月（当月・翌月） ２５ 日
５ 昇給【 有（時期等 業務成績に応じ、毎年４月に昇給 ） ・無 】
本事業採択後、雇用保険、労災保険、健康保
険、厚生年金保険が未加入であることが判明
６ 賞与（ 有 ・ 無 ）したとき（健康保険、厚生年金保険は法人の７ 退職金（ 有 ・ 無 ）場合のみ）は、採択は取消になります。
１ 定年制【 有 （ ６５歳）・無 】
２ 自己都合退職の手続（退職する ３０ 日以上前に届け出ること）
３ 解雇の事由及び手続
１

労働保険の適用
労災保険 □加入済
雇用保険 □加入済□申請中（申請予定を含む）

20□加入しない□加入しないください。

２

社会保険の適用
厚生年金 □加入済
健康保険 □加入済□加入しない□加入しない

※雇用保険、労働者災害補償保険、厚生年金保険、健康保険の加入を証する書類について
は、初回の現地確認の際に、確認させていただきます。

その他

１
２
３

備考

※上記事項で追記すべきことがあれば記載ください。

育児休業
介護休業
その他（

（
（

有
有

・
・

無
無

21

）
）
）

（別紙）
個人情報の取扱いに関する同意書

以下の個人情報の取扱いについてよくお読みになり、その内容に同意する場合は「個人情報の取扱いの確認」欄に署名をしてください。

農の雇用事業に係る個人情報の取扱いについて
事業実施主体は、農の雇用事業の実施に際して得た個人情報について、「個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）」及び関係法令に基づき、適正に管理し、農の雇用事業の実施のために利用します。
また、事業実施主体は、農の雇用事業による研修生の研修状況や就農状況の確認
等のフォローアップ活動、申請内容の確認、国等への報告等で利用するほか、農の雇用事業の実施のために、提出される申請書類の記載事項をデータベースに登録し、必要最小限度内において関係機関（注）へ提供します。なお、提供された情報に基づき、関係機関が確認等のため連絡を行う場合があります。
関係機関
（注）

国、事業実施主体、事業実施主体から業務の一部を委託された者、都道府県、農林業振興公社、青年農業者等育成センター、市町村、農業共済組合

個人情報の取扱いの確認「個人情報の取扱い」に記載された内容について同意します
年

月（法人・組織名）
氏名（代表者名）

日
印「個人情報の取扱い」に記載された内容について同意します
年

月（法人・組織名）
氏名（研修生名）

日
印「個人情報の取扱い」に記載された内容について同意します
年月日（法人・組織名）
氏名（研修指導者名）
印
氏名（研修指導者名）
印
氏名（研修指導者名）
印※研修指導者を複数設置している場合で、氏名記入欄が足りない場合は用紙を追加してください。

22

参考様式①

履

歴書
年（研修指導者用）
月

日

現在
写

ふりがな
氏

名

生年月日

年

月

日

生

ふりがな
現住所

ふりがな
連絡先

年

真

月

電

話

電

話

〒

〒

（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入）

経歴

農業経験

※農業経験に該当する場合は、○をご記入ください。
なお、農業経験には、普及指導員やＪＡの営農指導員、農業高校・大学校の教職員として指導した経験等を含みます。

23

参考様式②履

歴書

年（研修生用）

月

日

現在
写

ふりがな
氏

名

生年月日

年

月

日

生

ふりがな
現住所

電

話

電

話

〒

ふりがな
連絡先

年

真

〒

月

（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入）

経

歴

24

農業就業期間等

年

月

年

経

月

通勤時間
約

歴

免

時間

農業就業期間等

許

・

資

格

分

扶養家族（配属者を除く）
人
配偶者
※

有

・

無

配偶者の扶養義務※ 有 ・

無※農業就業期間等に該当する場合は、○をご記入ください。なお、農業就業期間等とは、農業法
人等の従業員（パ―ト、期間雇用、季節雇用、アルバイトを含む。）及び研修受講生として農業生産に従事した期間及び自営農業に従事した期間の合計です。

25

参考様式③※応募時に提出は不要ですが、選択要件で「従業員の人材育成及び評価」を選択した場合、現地確認で確認しますので、以下を参考に整理をお願いします。

経営体名・事業主名：
研修生名：【経営体のビジョン】【経営体のビジョンに基づく人材育成計画】
人材育成の目標

キャリアパス【職務等級表】
等級区分

役職

等級の定義

【賃金表（例）】
等級区分

賃金

26

参考様式④※応募時に提出は不要ですが、選択要件で「従業員の人材育成及び評価」を選択した場合、現地確認で確認しますので、以下を参考に整理をお願いします。

【キャリアカルテ】
対象期

令和

ミッションレベル(勤務年数)

年度 所属・部署

氏名評価者コメント

自己認識①経験したい職務
ャ

キ

ョ

リ
ア
・
ビ
ジ
ン

②向上させたい能力・スキル

今後 ③実施したい研修・
自己啓発・資格取得
３年の自分 ④能力向上プログラム
希望／計画

内容
派遣先・
研修先
業務内容
時期

１
年
の
振
り
返
り

成
長
評
価

①主な役割
②経験できたこと③向上した能力・スキル④研修・自己啓発
・取得資格
①能力評価

②強み／改善ポイント
推薦③昇格推薦・理由
理由

現
職
の
適
性
・
満
足
度

①現職の適性②現職の満足度③異動希望／必要性④自由記述

自己申告欄（自由記述）【上司から部下への指導事項】【上司から会社への要望事項】

上司からの指導事項等※ 最初の期首面談時は、「キャリア・ビジョン」のみ記載。

27

参考様式⑤※応募時に提出は不要ですが、選択要件で「従業員の人材育成及び評価」を選択した場合、現地確認で確認しますので、以下を参考に整理をお願いします。

【貢献度評価票】
対象期

令和

年度

氏 名

所属・部署
ミッションレベル

優先
順位

達成基準

評価項目

達成状況

業績

成
果 技術向上
貢
献
その他

組織運営

価
値
貢
人材育成・能力開発
献その他①基本的な考え方■ 個人の年間の業務実績を評価する際、単に売上など業績のみを評価するのではなく、業務への取組み姿勢や能力的成長等も評価対象とする。
■ 期末などでの一時的な評価ではなく、期首の目標設定や見直しを行い、相互の認識を共有する。
■ 価値貢献の人材育成・能力開発などは被評価者のキャリアビジョンと連動して運用する。
②使い方■ 成果貢献と価値貢献に大別し、各社の状況に応じてそれぞれの評価項目を詳細化する。
■ それぞれの項目において、達成基準を設定し、達成度に応じてS、A、B、C、Dの５段階で評価する。
S：全て達成している（達成率100％)
A：概ね達成している（達成率80％）
B:ある程度達成している（達成率60％）
C:達成が不十分（達成率40％）
D:達成できていない（達成率20%）

28

参考

農業の「働き方改革」に資する施設の整備について１

対象として認められる施設
原則、休憩所、更衣室、男女別トイレ、シャワーとする。これ以外の施設を整備する場合、農業会議等に確認すること。

２ 各施設の整備基準（１）休憩所ア 屋内、屋外の独立した空間（プレハブ等）のどちらでも可。
イ 他の施設・設備と区分されており、屋根があるもの。
ウ パーティション等により仕切られる等、他の空間との仕切りが曖昧なものは不可。襖や障子等は可。
（２）更衣室ア 更衣のために使用される専用の部屋であり、他の施設・設備と区分されていること。
イ 個人用ロッカーを備えていること。
ウ 更衣のためのスペースが確保されていること。
（３）男女別トイレ
ア 屋内、屋外のどちらに設置されていても可。
イ 「男女兼用」と「女性専用」の組み合わせは可。「男子小用」と「男女兼用」の組み合
わせは不可。
（４）シャワー
ア シャワー使用のみに使用される専用の部屋であること。
イ シャワー室と隣接した脱衣場を備えていること。

３ その他（１）休憩所等の施設は、清潔に保つよう心がけること。
（２）休憩所には、テーブル・ソファー等、冷蔵庫・ポット等を備え付けることが望ましい。

29

参考様式⑥

反社会的勢力の排除に関する誓約書

一般社団法人全国農業会議所 会長

殿

私たちは、農の雇用事業の交付申請を行うに当たり、次の事項を誓約し、貴会が必要な場合には、都道府県警察本部に照会することについて承諾します。

１

私たちは、反社会的勢力（注）の構成員ではありません。
また、これら反社会的勢力と、社会的に非難されるような関係を現在有しておらず、かつ将来にわたって有しません。
（注）反社会的勢力
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号第２条第２号）に規定する暴力団、暴力団関連企業、総会屋、社会運動標榜ゴロ、政治活動標榜
ゴロ、特殊知能暴力集団等の団体等
２

私たちは、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど反社会的勢力の維持運営に協力し、又は関与するような行為を行いません。

３

上記事項に反する場合、研修計画の承認及び交付の取り消し、受給した交付金の返還請求
等、貴会が行う一切の措置について異議、苦情の申立を行いません。

年

月

農業法人等名
代表者氏名

30日