善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会
報告書

平成３１年 ３月
善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会

目

次

はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1
検証にあたっての基本的な考え方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
１．事故の概要と検証の観点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3
２．事故検証の経過・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4（１）委員会設置の経緯・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4（２）委員の構成・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4（３）委員会開催状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5（４）ヒアリングの実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
ア．調査目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
イ．ヒアリングの内容等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6（５）現地調査等の実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6（６）資料等の収集・精査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
ア．本施設からの提供資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
イ．香川県からの提供資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
ウ．善通寺市からの提供資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7
３．本件の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8（１）本施設の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8（２）認可保育事業職員勤務体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9（３）登園児童の状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10（４） 本児に関する情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10（５） 事故当日の保育状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
ア．本児の登園状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
イ．本児と園庭保育士の時系列の動き・・・・・・・・・・・・・・・・・12
ウ．事故発生時の施設見取り図・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15（６） 本遊具について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16
ア．基本情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16
イ．使用状況等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
４．市における事故後の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19
５．本件の背景に関する分析・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20（１）保育に関する分析・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20
ア．受入れ体制について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20
イ．保育のあり方について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20
ウ．保育士間での情報共有について・・・・・・・・・・・・・・・・・・20

（２） 本施設の危機管理体制について・・・・・・・・・・・・・・・・・21
ア．本遊具について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21
イ．運営等について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21
６．再発防止策・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23（１）保育について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23（２）遊具について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23（３）危機管理の徹底について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24
７．事故防止のための対策に関する提言・・・・・・・・・・・・・・・・・25
おわりに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26
資料
善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会設置条例・・・・・・・・・・・27

はじめに
本報告書は、平成２９年４月に善通寺市内の認可保育施設において発生した３歳の女児の重大事故について検証を行い、保育施設における重大事故の再発防止への提言をまとめたものである。
保育施設における死亡事故は、将来ある子どもの尊い命が失われることによ
り、事故に遭われた児童の保護者に深い悲しみを抱かせることになる。本委員会
では、このような事故が二度と起きることのない安全・安心な保育が行われるための具体的な提言をまとめることを念頭に、丁寧に検証にあたったものである。

平成３１年 ３月

善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会
委員長
山 神 眞 一1

検証にあたっての基本的な考え方
本委員会は「善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会設置条例」に基づき設置されたものである。同条例における本委員会の設置目的は、「教育・保育施設等において当該教育・保育施設等を利用する子どもが死亡し，又は重篤な傷病を負う事故が発生した場合において，当該重大事故の原因分析及び再発防止のための措置に関し必要な事項について調査審議させる」（同条例第１条）こととされている。
本委員会における検証は、事故に関する当事者の処罰や責任追及を目的として行うものではなく、提供された資料に基づき、公正・中立な観点から検証を行い、その内容から今後の具体的な再発防止策を検討するために行うものである。

2

１．事故の概要と検証の観点
本件は、平成２９年４月１２日午前９時３０分頃、善通寺市内の認可保育施設（以下「本施設」という。）において、３歳の女児（以下「本児」という。）が保育中に、園庭にあった木製のうんてい（以下「本遊具」という。）に首が挟まった状態になっているところを、０歳児の保育室で保育中の保育士に発見され、応急措置を施された後、市内の医療機関に救急搬送されたが、平成３０年１月２４日に亡くなられた事案である。
本委員会では、提供された資料の分析や本施設からのヒアリング調査を実施
し、事実確認を行ったうえで検証作業を行い、事故の再発防止策を検討することとした。

3２．事故検証の経過（１）委員会設置の経緯
保育施設等における重大事故に関しては、国の「教育・保育施設等における重大事故の再発防止のための事後的な検証について」（平成 28 年 3 月 31 日付）によると、保育施設等における子どもの死亡事故等の重大事故について、事実関係の把握を行い、事故に遭った子どもやその保護者の視点に立って発生原因の分析を行うことにより、必要な再発防止策を検討するために、第三者で構成される
検証委員会を開催することとされている。
これを受け、平成２９年４月に発生した今回の事故について検証するため、平成２９年６月に「善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会設置条例」を制定後、平成２９年９月に本委員会を設置した。

（２）委員の構成
委員長

山神

眞一

学識経験者

香川大学教育学部教授

副委員長

加藤

育子

医師

香川大学医学部
附属病院小児科医

有信

眞智子

教育・保育経験者

香川県保育協議会

木曽

真理絵

学識経験者

専門学校 穴吹パティシエ
福祉カレッジ教員

高丸

雄介

弁護士

善通寺法律事務所

委員（50 音順）4

（３）委員会開催状況

開催回

開催日

議事内容等

第１回

① 委員長・副委員長選任② 会議の公開・非公開について
平成 29 年 9 月 27 日（水）③ 事故の概要について④ 今後の委員会の進め方について

第２回① 事故発生場所の現地確認
平成 29 年 11 月 1 日（水） ② 現地確認後の意見交換③ 資料について意見交換

第３回① 防犯カメラ映像確認
平成 29 年 12 月 25 日（月） ② 防犯カメラ映像確認後意見交換③ 資料について意見交換

第４回

平成 30 年 1 月 31 日（水）第５回

平成 30 年 7 月 4 日（水）第６回

平成 30 年 9 月 19 日（水）① 理事長・所長へのヒアリング② ヒアリング内容の整理

第７回

平成 30 年 11 月 26 日（月）① 資料説明について② 報告書（案）内容について

第８回

平成 31 年 1 月 21 日（月） ① 報告書（案）について

第９回

平成 31 年 2 月 27 日（水） ① 報告書（案）について① 資料について意見交換② 報告書作成について意見交換① 資料について意見交換② 所長へのヒアリングについて※各会議の内容は個人情報保護の観点から原則非公開とした。

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（４）ヒアリングの実施
ア．調査目的
事故発生時の状況やその後の対応、事故に関する環境的要素等の把握を目的として、本施設の所長に協力いただきヒアリングを実施した。
イ．ヒアリングの内容等
実施日
平成 30 年 9 月 19 日
（第６回委員会）

対象

調査内容

運営法人理事長
本施設所長

・安全管理体制
・保育方針、当日の保育状況
・本遊具の管理・事故後の対応

対象

調査内容（５）現地調査等の実施
実施日
平成 29 年 11 月 1 日（第２回委員会）

本施設及び本遊具

6

・遊具の検証・事故発生箇所の確認
・事故の状況確認

（６）資料等の収集・精査
ア．本施設からの提供資料
資料１

職員名簿

資料２

職員時差出勤表

資料３

職員配置表

資料４

施設見取り図資料５

乳幼児健康診断票

資料６

遊具写真・組み立て図

資料７

危機管理マニュアル

資料８

園生活のガイドブック

資料９

防犯カメラ映像

資料 10

遊具安全点検報告書

資料 11

保護者説明会会議録

イ．香川県からの提供資料
資料１

本施設指導監査報告

資料２

児童福祉施設等に設置している遊具の安全確保について

ウ．善通寺市からの提供資料
資料１

事故発生状況報告書資料２

善通寺市特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の運営に関する基準を定める条例

7

３．本件の概要（１）本施設の概要
種
別
運営法人
開所年月日
認可定員

認可保育所
社会福祉法人 カナン福祉センター
平成１３年４月１日
１２０人（０歳９人／１･２歳５４人／３･４･５歳５７人）

職員体制（認可保育事業以外の事業従事者を含む）
所長

副所長

１

１

主任
保育士

１

（単位：人）

保育士

看護師

栄養士

調理師

事務

２５

２

２

２

１

在籍児童

保育
助手

２

合計

３７

（単位：人）

０歳児

１歳児

２歳児

３歳児

４歳児

５歳児

合計

８

２３

２８

２１

２３

２３

１２６

保 育 時 間 月～土曜日 ７時～１８時※日曜・祝日・年末年始は休所
そ の 他 延長保育、一時保育、休日保育、病児・病後児保育、子育て
ホームヘルプサービス、地域子育て支援センター事業を実施している。

8

（２）認可保育事業職員勤務体制（４月保育シフトより）

No.

職名

経験
年数

事故発
業務

生時の

4/3～4/7

4/10～4/14

4/17～4/21

4/24～4/28

配置

1

所長

26年

＊

10:00～19:00

10:00～19:00

10:00～19:00

10:00～19:00

2

主任

24年

1歳児

8:30～17:30

8:30～17:30

8:30～17:30

8:30～17:30

3

保育士

9年

0歳

0歳児

8:00～17:00

7:00～16:00

10:00～19:00

8:00～17:00

4

保育士

6年

0歳

0歳児

11:00～20:00

8:30～17:30

7:00～16:00

10:00～19:00

5

保育士

0年

0歳

0歳児

8:30～17:30

9:00～18:00

8:30～17:30

8:30～17:30

6

保育士

11年

1歳

1歳児

8:30～16:30

8:30～16:30

8:30～16:30

8:30～16:30

7

保育士

1年

1歳

1歳児

7:30～16:30

8:00～17:00

9:00～18:00

7:00～16:00

8

保育士

0年

1歳

1歳児

8:30～17:30

8:30～17:30

9:00～18:00

9:00～18:00

9

保育士

10年

1歳

1歳児

9:00～18:00

9:00～18:00

8:00～17:00

9:00～18:00

10

保育士

24年

2歳

2歳児

9:00～18:00

7:30～16:30

11:00～20:00

10:00～19:00

11

保育士

5年

2歳

2歳児

9:00～17:00

9:00～17:00

9:00～17:00

9:00～17:00

12

保育士

5年

2歳

＊

8:00～17:00

10:00～19:00

9:00～18:00

8:00～17:00

13

保育士

2年

2歳

＊

10:00～19:00

9:00～18:00

8:00～17:00

9:00～18:00

14

保育士

0年

2歳

2歳児

8:30～17:30

8:30～17:30

8:30～17:30

8:30～17:30

15

保育士

4年

3歳

＊

8:30～17:30

10:00～19:00

8:30～17:30

7:30～16:30

16 保育士(担) 20年 3歳

3歳児

8:00～16:00

8:00～16:00

8:00～16:00

8:00～16:00

17

保育士②

7年

4歳

4歳児

8:00～17:00

8:30～17:30

10:00～19:00

8:30～17:30

18

保育士①

7年

5歳

5歳児

10:00～19:00

8:00～17:00

7:30～16:30

11:00～20:00

19

保育士

29年 加配 1階清掃 7:00～10:00

7:00～10:00

7:00～10:00

7:00～10:00

20

保育士

0年

加配 3歳児9:00～13:30

9:00～13:30

9:00～13:30

9:00～13:30

21

保育士

1年

延長 2歳児9:00～13:30

9:00～13:30

9:00～13:30

9:00～13:30

22

保育士

0年

延長

13:30～18:00

13:30～18:00

13:30～18:00

13:30～18:00

23

保育士③

1年

助手 4歳児9:00～17:00

9:00～17:00

9:00～17:00

9:00～17:00

24

看護師

27年 病児 0歳児

8:00～17:00

8:00～17:00

8:00～17:00

8:00～17:00

25

看護師

5年

9:00～16:00

9:00～16:00

9:00～16:00

9:00～16:00＊

助手 1歳児※園庭の保育士のうち担任を保育士(担)、担任以外の保育士を保育士①～③と表記する。

9

（３）登園児童の状況
年齢

所在

児童数

従事者

配置基準

０歳児

保育室

５人

４人

３：１

保育室

２０人

６人

１歳児

１階清掃
保育室

１５人

２人

保育室

１２人

２人

玄関ホール

１人

１人

２歳児
３歳児

１人

１８人

４歳児

園庭

２０人

５歳児

４人

１９人
小計

１１０人

２階清掃

６：１
２０：１
３０：１
３０：１

２０人
１人

調理室

その他

６：１

０人

事務室
支援センター

４人
１人
２人

合計

１１０人

２８人

※配置基準については「児童福祉施設の設備及び運営に関する基準」の第３３条第２項に次のように定められている。
「保育士の数は、乳児おおむね３人につき１人以上、満１歳以上満３歳に満たない
幼児おおむね６人につき１人以上、満３歳以上満４歳に満たない幼児おおむね２０
人につき１人以上、満４歳以上の幼児おおむね３０人につき１人以上とする。」（４）本児に関する情報
生後７ヶ月より本施設入所
事故当時の年齢：３歳７ヶ月
事故当時身長１００．７㎝ 体重１６．４㎏（本施設の健康診断結果メモによる）※平成２８年１０月現在 身長９７．５㎝ 体重１５．３㎏(資料：乳幼児健康診断票による)10

（５）事故当日の保育状況
ア．本児の登園状況
時刻（頃）

８時２０分

本児の状況等
母親、妹と一緒に登園する。
母親、妹と一緒に２階にある本児の保育室へ荷物を片付けに行く。
母親、妹と一緒に妹の０歳児保育室へ行く。

８時４５分

母親が帰る際、ぐずったので担任保育士が抱っこする。
担任、友達数名と園庭で遊び始める。

９時１３分

担任と離れ、友達と本遊具やその周辺で遊び始める。

９時１９分

本遊具に頭部が挟まった状態になる。

９時３０分

０歳児の保育士が異変に気付く。

９時３２分

救急要請と同時に看護師が心肺蘇生処置を開始する。
ＡＥＤ「ショックは必要ありません」と作動しない。

９時３５分

救急車が到着し、心肺停止状態を確認する。

９時３８分

救急車が出発する。

11

イ．本児と園庭保育士の時系列の動き※園庭の保育士のうち担任以外の３人を保育士①～③と表記する。(９頁参照)
本児

時刻（頃）

園庭の保育士(担任)

園庭の保育士

母親、妹と一緒に登園し、２８時２０分

階にある本児の保育室に荷物を置きに行く。

８時２５分

８時３０分

母親、妹、担任保育士、友達と１階に下りる。
母親、妹と０歳児の保育室に３歳児と園庭で遊び始

保育士①・②行く。

める。

４・５歳児と園庭で遊び始
める。

８時４５分

８時５０分

母親が担任に受入れ場所で引本児がぐずったので抱き渡す時にぐずった。

っこする。

担任、友達と０歳児テラス

本児と同じ。

（以下、テラスとする）の小

保育士③
８時５５分頃出勤

さな鯉のぼりを見に行く。
８時５６分

９時０５分

９時１３分

担任、友達と築山横のポール

本児と同じ。

に鯉のぼりをあげる。
担任、友達とわくわくの森で本児と同じ。

丸太渡りをして遊ぶ。
担任と離れ、友達とテラスの方に走る。
テラスのフェンスに足を掛け

東側サッカーゴール周

保育士②ていたところを０歳児の保育

辺で保育

新入児の登園に気づき、

９時１４分

士に「危ないよ」と声を掛け

担任保育士に伝えに行～１５分られる。友達とブルーキュー

く。

ブやテラスのフェンスを上ったり下りたりして遊ぶ。
９時１６分
～１７分

９時１８分

新入児受入れのため３

保育士①歳児４人と１階テラス

１階テラス周辺や平均台に移動する。

周辺を移動しながら保育

本遊具にぶら下がり、両足を保育士②・③梯子の棒に掛けて遊ぶ。

東側サッカーゴール前で担任保育士が新入児の受入れをしている事を話す。

12

９時１９分

友達と本遊具の補助板に足を受入れした新入児が保育士②掛け、傾斜を上がって遊ぶ

トイレと言ったので

ウッディコンポ周辺

が、うまく上がれず一度下り付き添うと保育士①

保育士③

る。

に伝える。

わくわくの森周辺

その後同じ遊びを２回繰り返す。
手の位置を変えて上がろうとしている時に頭部が挟まる。
足を前後に必死で振る。

９時２０分

つま先がマットに少し掛かっ

３歳児３人を連れて、 保育士①ている状態。

こあら組トイレに行担任がトイレに付き添う

肩が顎より下がり、横板を掴く。

ので１階テラス方向へ移んでいた右手が指だけの支え

動

になる。

保育士③

足の揺れが小さく小刻みにな

ウッディコンポ周辺

り、顎がぐっと横板に入る。
もう一度力の限り前後に揺れる。
つま先立ちの状態になる。
９時２１分

９時２２分
～２９分

右手が横板から外れる。

保育士①

ほとんど動いていない状態。

平均台周辺
９時２７分頃

保育士①

トイレから戻り、１０

１階テラスと平均台の間

人程の３歳児と一緒を何度も往復に２歳児保育室前に保育士②５歳児数名が本児の様子を気あるプランターに水

ウッディコンポ周辺、東に掛けている行動が何度も見やりを始める。

側サッカーゴール、築山
周辺と移動

られる。

保育士③
１階テラス、砂場、ウッ
ディコンポ周辺と移動

13９時３０分

０歳児保育士が本児の異変を「救急車」という声で異本件事故を知った時の感じ０歳児を抱いてテラスに変に気付き本児の方へ

位置

出る。

向かう。

保育士①

本児の危機を感じ保育室に戻

１階テラス

り、危険な状態を伝え、抱い保育士②ていた０歳児を別の保育士に築山預けて事務所へ走り、救急車

保育士③の要請を伝える。

ウッディコンポ

０歳児保育室にいた看護師が本児の元へ行き本遊具から下ろし、救命措置のため本児を抱き玄関ホールへ移動する。

９時３２分

救急車を要請。

看護師にＡＥＤを持っ看護師が心肺蘇生処置。

て行く。

ＡＥＤを使用するが「ショッ
クは必要ありません」と作動
しない。

９時３５分
９時３８分

救急車到着。
救急隊が心肺停止を確認。
救急車出発。

14

15

（６）本遊具について
ア．基本情報事故発生位置
梯子

97 ㎝

123 ㎝
105 ㎝

5㎝

補助板
10 ㎝

① 名 称
ブレキエーション梯子（本施設の呼称：うんてい）② 経 緯
横浜にある保育所が、グレン・ドーマン著『赤ちゃんの運動能力をどう優秀にするか 誕生から６歳まで』で、ブレキエーション梯子として紹介されていた遊具を手本に、(株)アネビーに依頼して製造された。
平成１７年に (株)アネビーから寄贈され、現存するのは本遊具と横浜の保育所の２台のみ。
③ 設置
平成１９年度にランチルーム前テラスに設置したが、ウッドデッキの新設に伴い平成２５年３月に本遊具を事故発生時の場所に移動した。木製遊具である
ため、雨が当たりにくい場所に設置する必要があり、事故発生時の場所に決ま
った。
16

④ 製作
どのような形状で納品され、組み立て作業がどのように行われたか等の詳細は確認できる資料が残っていない。梯子部分の高さが変えられる構造となっており、遊具安全点検報告書によると梯子部分は、平成２０年３月は傾斜、平成
２１年４月は水平、平成２５年３月の移動以降は現在の状態となっていた。しかし、どのような理由で梯子の傾斜を変更したのかは不明である。
イ．使用状況等
① 使用状況
書籍では、乳児の運動能力を促すものとして紹介されており、補助者や指導者が付き添い、目の届く範囲において乳児（０・１歳児）が使用することが想定されている。
寄贈時に本遊具の取扱説明書や仕様書は無かったため、本施設での使用状況
は対象年齢を特定せず、補助者や指導者の付き添いが必要ない年齢の児童の使用も認めていた。
② 点検「都市公園における遊具の安全確保に関する指針（改訂第２版）」（平成 26
年 6 月 国土交通省）によると定期点検の頻度は年１回以上となっており、本施設は（株）チャイルド社に年１回の定期点検を委託していた。遊具安全点検
報告書によると、遊具の腐食や劣化、破損等についての点検が行われており指摘事項は無かった。
所長は多岐にわたって遊具の安全に関する項目を具体的に示した「遊具の安全に関する規準 JPFA-SP-S:2014」（2014 年 6 月 一般社団法人 日本公園施設
業協会、以下「遊具の安全に関する規準」という。）について知らなかったことから、規準に照らした点検ではなかった。また、事故前の行政指導監査でも特段指摘事項は無かった。
③ 本遊具での事故やゲガ梯子からの落下による打撲４件、本遊具本体やマットでの躓きによる転 倒での打撲２件、梯子に頭部をぶつけた事による打撲１件の計７件でいずれも軽度なものであった。また、平成２７年度以降は本遊具に関する事故やケガは発生していない。

17

④ 危険予測等
落下の危険性から平成２３年頃からは梯子の上部に上がる事を禁止していた。ぶら下がり時の落下と躓きによる転倒でのケガは予測しており厚いマットで対応していた。椅子を使って上ろうとする児童や、側面の補助板に足をかけて遊ぶ児童がいることは認識していたが、本件事故のような挟み込みの危険については予測していなかった。

18

４．市における事故後の対応
日時

4 月 12 日

市の対応

備消防本部より電話連絡

本施設で事故が発生し、市内医療機関

9 時 40 分
10 時 20 分

考へ搬送との事
カナン福祉センター理事長より 事故の第１報を受ける。その後、香川電話連絡

県に電話連絡11 時 30 分

本施設へ電話確認

事故の概要について

12 時ごろ香川県及び消費者庁へ提出

市より事故報告書

15 時

本施設より電話連絡

警察の聴取終了後の詳しい報告

市内の保育施設に事故発生及び16 時事故防止についての注意喚起を連絡

18 時 30 分

現地確認

遊具周辺の状況確認

19 時

本施設より報告

本児の状態について

21 時 20 分

本施設より報告

事故報告書（事実確認表）

香川県が本施設実地調査

実地調査に同行する。

本施設より電話連絡

保護者会の状況と今後の予定につい4 月 13 日
13 時～
21 時

て報告を受ける。
4 月 14 日

市内保育施設所長会を開く

13 時～
15 時ごろ安全管理の徹底と事故防止について協議する。

消費者庁より電話連絡

今回の事故に関して公表の対象となる旨連絡

4 月 18 日

本施設より報告

事故報告書第１報

香川県へ提出
13 時 30 分
4 月 19 日

本児状況確認

入院先で本児保護者と面談

消費者庁より来庁報告

遊具の現地確認について

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５．本件の背景に関する分析（１）保育に関する分析
ア．受入れ体制について
事故当時、本児が在籍していた３歳児クラスは、２１人の在籍児童に対し担
任保育士は２人であった。
事故発生時は、１１０人の登園児童に対して２８人の保育士が配置されていた。そのうち、３歳以上児５８人（３歳児１９人・４歳児２０人・５歳児１９人）に対する保育士は５人であった。
保育士の配置基準は、保育士１人につきおおむね、３歳児２０人、４歳以上児３０人となっており、事故発生時における保育士数は配置基準を満たしていた。
イ．保育のあり方について本施設は原則９時までに登園するよう周知しており、８時３０分頃に保育士が揃うと３歳以上児は園庭での自由遊びを開始している。登園していない児童がいても自由遊びを始めていたため、新たに登園した児童は、園庭の保育士が１階テラスで受入れ後、園庭での保育に合流していた。
事故発生時は、新年度が始まってすぐであり、クラス替えによる変化や新入児童への対応など、保育実践上１年の中で最も注意を要する時期であったが、通年どおりの保育を実施していた。
朝の自由遊びの実施については、在籍児童の状況に応じた保育の体制をつくる必要があり、開始時期、園庭や遊具の利用等について、園内で協議が必要であったと考えられる。
ウ．保育士間での情報共有について
事故当日の本児の登園状況は、担任保育士が確認後、園庭にいた保育士と口頭での情報連携は無かった。その後、各保育士の動きは情報共有しているが、本児の行動について情報共有する機会は無かった。

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（２） 本施設の危機管理体制について
ア．本遊具について① 設置場所について
事故発生時の設置場所は、園庭の保育士からは見えにくく、遊んでいる児童の状況把握が難しい場所であった。
② 構造上の問題について寄贈された当時の状況や具体的な組み立ての経緯は不明であるが、組み立て
図解から推測される支柱と補強材（横繋ぎ材を補強する部分）の厚みは１００ｍｍ必要であるところ、実際の厚みは４５ｍｍであった。
また、事故発生箇所の開口角は約４４度、さらに梯子部分が傾斜しており約
２．０５度の勾配があった。これは「遊具の安全に関する規準」にある頭部または首の挟み込み防止に関する条件を充たしていなかった。
③ 定期点検について
年１回の定期点検は、「遊具の安全に関する規準」についての点検内容ではな
く、遊具の劣化等についての点検であったと思われる。
所長がこの規準を把握していなかったことから、本遊具以外の遊具について、安全に関する規準を充たしているかの確認は正確に行われていなかった。
④ 使用方法について
取扱説明書や仕様書が無かったため、「乳児の運動能力を促すための遊具」の認識は無く、乳児（０・１歳児）に限定した使用ではなかった。０～２歳児は保育士が付き添い、３歳以上児は特段の注意が必要な遊具ではなく、保育士の目視による確認で使用可としていた。
イ．運営等について① 保育士の役割について
本遊具周辺は０歳児保育室からよく見える場所だが、目視する役割は０歳児の保育士には無かった。本件事故当日、本遊具周辺で遊んでいた児童に唯一声を掛けたのは、テラスのフェンスに上っていた本児に「危ないよ」と声を掛けた０歳児の保育士だけで、本件事故を最初に発見したのも０歳児の保育士だった。
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園庭に配置されている保育士に目視する役割があったということだが、見えにくい場所を目視することは状況的に難しいと考えられる。
② 事故防止に関する研修等について
本施設では事故防止マニュアルを作成しており、マニュアルやヒヤリハット
等に則した職員研修も実施しているが、「遊具の安全に関する規準」等の基本的な指針について、園内で周知、情報共有する機会はなく、また、本遊具の形状や使用方法についても職員間で協議することは無かった。
③ 本遊具周辺への配慮について
本遊具の設置場所が園庭から見えにくいという危機意識はあるものの、本遊具周辺への保育士の配置や、定期的に確認するといった日頃からの申し合わせはなかった。本遊具周辺は、児童を目視する役割の園庭の保育士から見えにくかったことが、本件事故の発見を遅らせ、重大事故につながったのではないか
と考える。

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６．再発防止策
本件の検証においては、本件の背景に関する分析を踏まえ、保育の安全性全般の向上を図るという観点から、次のような再発防止策が必要であると考えられる。
（１）保育について
ア．保育士の配置について①

国の保育士の配置基準は満たしていたとしても、施設の構造や面積に応じて、児童の様子が目視しやすい配置を心がける。
② 入所当初、年度替わりの時期及び担任保育士の異動時期には、その状況に応じて保育士を加配する。
③ 所長は保育士から連携や役割について日常的に現状を聞き取り、問題点を把握するとともに、保育の安全性を考慮した配置となるよう適時見直す。
イ．保育のあり方について①

保育状況が子どもの発達や保育士との関係性に伴って変化することに鑑み、朝の自由遊びなどの保育の指導計画を検証し見直す。
② 保育士間で児童の状況を情報共有できる連携協力体制を強化する。
③ 特に進級間もない３歳児と４・５歳児の異年齢保育にあたっては、３歳児の成長や発達特性を十分に考慮する。
（２）遊具について
ア．設置場所について① 「遊具の安全に関する規準」に基づいた場所に設置する。
② 保育士が容易に目視、確認できる場所を選ぶ。
イ．遊具の管理について① 所長は「遊具の安全に関する規準」を理解し、遵守しなければならない。
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② 「遊具の安全に関する規準」に基づいた定期的なセルフチェックを実施する。
③ 遊具点検事業者に点検業務を委託し専門的な点検を実施する際には、契約書を作成するとともに、仕様書には「遊具の安全に関する規準」に基づいた点検である旨を明記し、遊具安全点検報告書で確認できるようにする。
④ 行政は指導監査において、遊具安全点検報告書で使用不可となった遊具に対する施設の対応を確認するだけでなく、規準点検や劣化点検等「遊具の安全に関する規準」に基づいた点検であるかを、点検委託契約書や仕様書等で確認する。
（３）危機管理の徹底について
ア．施設の管理体制について①

所長は配置可能な保育士数に合わせて施設内での児童の遊ぶ範囲の制限や遊具の使用方法について、協議し見直す。
② ２歳児と３歳児では保育士の配置基準が大きく変わるため、特に移行期には、遊具の使用方法や施設内の危険箇所について随時確認し、適切な遊具の使用を心がける。
③ 所長は事故防止や危機管理に関し、全職員が理解しやすいマニュアル等を作成する。作成したマニュアルは状況等の変化に応じて適宜見直し、マニュア
ルの見直しに際しては第三者の意見を求めることとする。職員は作成されたマニュアルを熟知し、施設内の安全点検や安全管理についての共通理解を深める。
イ．安全教育の実施①

保育士やその他の職員への研修等の安全教育に加え、保育所に通う児童やその保護者に対しても安全に保育を実施する上での注意点を周知していく必要がある。
② 行政は、職員研修の充実を図るため、安全な保育のための情報発信や研修の内容を充実させ、「遊具の安全に関する基準」の認識や保育士の資質向上のための施策についてより一層強化する。

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７．事故防止のための対策に関する提言
提言 1

保育士の配置について

保育施設は児童の様子を容易に目視できるよう保育士を配置しなければならな
い。日々変化する子どもの発達状況を踏まえ、保育士間の連携や保育士の役割について現状を把握することに努め、保育の安全性を考慮した配置となるよう適時見直すこと。
提言２

遊具について保育施設は保育士が児童の様子を容易に確認できる場所に遊具を設置し、「遊具の安全に関する規準」に基づいた点検を年１回以上実施すること。また、行政は指導監査において「遊具の安全に関する規準」に基づいた点検の有無を確認す
ること。
提言３

事故防止マニュアルの作成について

保育施設は「教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン【施設・事業者向け】」（平成 28 年 3 月 内閣府、以下「ガイドライン」という。）に基づき、保育所での事故防止や危機管理に関するマニュアルを作成するとともに、マニュアルの見直しに際しては第三者の客観的な意見を求めること。また、行政は保育施設に対し、ガイドラインに基づく事故防止や危機管理に関するマニュアルを作成するよう、指導を徹底すること。
提言４

保育士等の研修の充実

保育施設は安全管理についての共通理解や体制づくりのため、職員研修の充実を図ること。また、行政は安全な保育のための情報発信や研修の内容を充実させ、保育士の資質向上を図ること。

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おわりに
本委員会は、本報告書において、事実関係を詳細に検証し、本件事故の背景を分析した上で、再発防止策に資する提言を行った。
保育施設とは、将来ある子どもたち一人ひとりの心身が守られるべき場であり、健やかな子どもの成長を願う保護者の気持ちに寄り添った安全・安心な場でなければならない。
行政はもとより、保育に携わるすべての人が、子どもたちが安全かつ健やかに成長できるよう、保育の質と安全の向上に真摯に取り組むことを心から念願するものである。

善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会
委員長
山 神 眞 一26

○善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会設置条例
平成29年６月23日条例第17号
善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会設置条例（設置）第１条 教育・保育施設等において当該教育・保育施設等を利用する子どもが死亡し、又は重篤な傷病を負う事故（以下「重大事故」という。）が発生した場合において、当該重大事故の原因分析及び再発防止のための措置に関し必要な事項について調査審議させるため、善通寺市教育・保育施設等事故検証委員会（以下「委員会」という。）を置く。
（定義）
第２条 この条例において「教育・保育施設等」とは、次に掲げるとおりとする。
(１) 子ども・子育て支援法（平成24年法律第65号。以下「法」という。）第27条第１項に規定する特定教育・保育施設(２) 法第29条第３項第１号に規定する特定地域型保育事業所(３) 法第59条に規定する地域子ども・子育て支援事業（同条第２号、第10号
及び第11号に掲げるものに限る。）を行う施設(４) 児童福祉法（昭和22年法律第164号）第59条第１項に規定する施設（同法第39条第１項に規定する業務を目的とするものに限る。）（所掌事務）
第３条 委員会は、市長の諮問に応じ、次に掲げる事項について調査審議する。
(１) 重大事故の原因分析及び再発防止に関すること。
(２) 前号に掲げるもののほか、第１条に規定する設置目的を達成するために必要と認められること。
（組織）
第４条 委員会は、委員５人以内で組織する。
２ 委員は、法令、医療、教育・保育等に関する専門的知識及び経験を有する者のうちから重大事故ごとに市長が委嘱する。
３ 重大事故の関係者又はその者と利害関係を有する者については、委員となることはできない。
（委員の任期）
第５条 委員の任期は、第３条に規定する所掌事務を完了するまでとする。
（委員長及び副委員長）
第６条 委員会に、委員長及び副委員長各１人を置き、委員の互選により定める。
２ 委員長は、会務を総理し、委員会を代表する。
３ 副委員長は、委員長を補佐し、委員長に事故があるとき又は委員長が欠けた27

ときはその職務を代理する。
（会議）
第７条 委員会の会議は、委員長が招集し、委員長が議長となる。
２ 委員会は、委員の過半数の出席がなければ、開くことができない。
３ 議事は、出席委員の過半数をもって決し、可否同数のときは、議長の決するところによる。
（関係者の出席及び資料の提出）
第８条 委員会は、必要に応じ、関係者の出席を求めて、その意見を聴き、又は関係者に資料の提出を求めることができる。
（秘密の保持）第９条 委員は、職務上知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。
（庶務）第10条 委員会の庶務は、保健福祉部子ども課において処理する。ただし、第２条第１号の特定教育・保育施設のうち、法第７条第４項に規定する幼稚園に係る事項に関する委員会の庶務は、教育委員会教育総務課において処理する。
（委任）第11条 この条例に定めるもののほか、委員会の運営に関し必要な事項は、委員長が委員会に諮って定める。
附 則（施行期日）
１ この条例は、公布の日から施行する。
（善通寺市特別職の職員で非常勤のものの報酬等に関する条例の一部改正）
２ 善通寺市特別職の職員で非常勤のものの報酬等に関する条例（昭和40年善通寺市条例第13号）の一部を次のように改正する。
（次のよう）略28