2019/04/01改正

様式第２号（第４条第３項）

記入例

鳥取県家賃債務保証事業 利用申込書兼同意書
鳥取県社会福祉協議会 会長 様
私は、次のとおり鳥取県家賃債務保証事業の利用を申し込みます。
平成３１年 ４月 ○日

住所

鳥取市××町××123-4

氏名

社

協子

社印

連絡先
（申込者の状況）
生年月日
同居人氏名（続柄）

昭和○○年
社

福美

○月○日

年齢

××歳

（子）

保証人確保について １ 家族、親族がいない※保証人が確保がで ２ 家族、親族が保証人をしてくれない
きない状況を記載
３ その他（詳細に）

社
春子
氏 名
叔母
申込者との続柄※緊急時に対応される
××県○○市△△△ 567-89
住 所方の連絡先を必ず記載
090-※※※※-○○○○
電 話□１ 生活保護受給中又は申請中のときは、同意書(様式第２号添付書類）☑２ 宣誓書（様式第３号）☑３ 債務履行遅滞発生時の個人情報調査、照会及び利用に関する同意書（様式第４号）

緊急連絡先について☑４ 家賃等滞納状況確認に係る同意書（様式第５号）☑５ 世帯全員の本籍地入り住民票
添付書類※添付した書類を☑ ☑６ 世帯全員の市町村長が発行する市（町、村）県民税所得課税証明書すること。１、４、８、 ☑７ 市（町、村）県民税納税証明書
９、10は該当者のみ □８ 生活保護を収入とする場合は福祉事務所が発行する保護決定通知書等の写し添付☑９ 債務（借金、負債等）がある場合、その債務残高を確認できる書類□10 昨年から大幅に収入が変わっている場合はその収入証明書の写し（給与明細書、雇用通知書等、通帳等）☑11 入居を希望する住居の家賃、共益費が確認できる書類※その他、審査に必要な書類等を求める場合があります。
関係機関名
鳥取市パーソナルサポートセンター
担当者・連絡先
連絡先 0857-××-○○○○※相談している機関、支 担当者 鳥取太郎
援団体等があれば、全て記載（個人情報の取扱いについて）
私は、鳥取県家賃債務保証事業の利用に関わる審査、賃貸住宅の情報収集、賃貸借契約に係る手続その他本事業の円滑な実施のために必要な範囲において、鳥取県、関係市町村、鳥取県居住支援協議会、鳥取県居住支援協議会から委託を受けた者、賃貸人（不動産事業者等の管理者を含む）及び上記関係機関との間で、適法かつ適正な方法により個人情報を取得し、また個人情報を共有することについて同意いたします。

2019/04/01改正

入居後の世帯収入及び支出の見込み
項目
収入明細
給与
※生活保護申請中又 年金等公的給付
は生活保護を収入と 生活保護費
する場合は、別添同意
生活保護申請中書を添付※児童手当は月額で 児童手当算出
児童扶養手当等
その他
収入合計
支出明細
（債務除く）項目
家賃（共益費含む）
食費
水道代
電気代
※生活保護を収入と ガス代
し、住宅扶助で家賃全額が支払われる場合 携帯電話
は、支出明細記載を 固定電話省略することができる。
ただし、審査、生活保 交通費
護の変更又は廃止そ 保険代の他事業上必要なとき 医療費
は、後日支出明細を教育費求める場合がある。
その他（日用品費等）
税金
国民健康保険料
国民年金掛金支出合計（債務除く 省略不可）
項目
住宅ローン
自動車ローン
税金
国民健康保険料※債務について全て 国民年金掛け金
記載、各債務残高を 医療費確認できる書類を添付
滞納家賃携帯等公共料金
生活福祉資金
債務明細

債務合計

生活保護のうち住宅扶助又は備考
月額100,000円 勤務先 スーパー△△
0円
手取り額（世帯全員分）
0円
円
0円
円 申請日 月 日
10,000円
1月あたりの金額
42,500円
0円
152,500円
備考
月額35,000円
30,000円
食費、水道光熱費
2,000円
は平均額を記入5,000円
5,000円
台数も記入
10,000円 １台0円
10,000円
15,000円
3,000円
3,000円
0円
0円
7,000円
5,000円円
円
円
136,000円
返済月額円
5,000円
円
円
円
円
円
円
円
円
円円
5,000円

ガソリン代含む
生命保険、車・住宅に関する保険等

滞納分は負債欄へ記入

残額円
100,000円
円円円円円円円円円
円
100,000

残月数
か月
20か月
か月
か月
か月
か月
か月
か月
か月
か月
か月
か月

2019/04/01改正

様式第２号（第４条第３項）添付書類
同意

記入例書

１ 私は、私の世帯の生活保護法（昭和25年法律第144号。以下「法」という。）第２条の保護（以下「生活保護」という）に係る情報について、法第19条第４項に規定する保護の実施機関（以下｢保護の実施機関｣という。）が、（１）の利用目的で（２）の利用の範囲について（３）の利用者に提供することを同意します。
（１）利用目的鳥取県家賃債務保証事業の審査
鳥取県家賃債務保証事業の事務（２）利用の範囲

生活保護に係る審査の情報
生活保護に係る各扶助の見込額の情報決定した生活保護に係る各扶助の金額の情報
生活保護に係る停止、廃止、変更、指導その他の情報
生活保護に係る代理納付の情報（３）利用者

鳥取県居住支援協議会
鳥取県社会福祉協議会
鳥取県
私が入居を希望する物件の賃貸人、当該物件を管理している不動産業者及び当該物件を紹介した不動産仲介業者
私と賃貸借契約を締結した物件の賃貸人、当該物件を管理している不動産業者及び当該物件を紹介した不動産仲介業者

２ 私は、生活保護を受領し、（１）の対象住宅に入居している間、（２）の賃貸人（管理者） を代理人と定め、保護の実施機関が支給する法第11条第１号の生活扶助（対象住宅の共益費に限る。）及び同条第３号の住宅扶助について、法第37条の２の規定により、保護の実施機関が支払を開始した日からその受領を委任することに同意しますので、扶助の過払金が生じた場合において、当該扶助を受領し家賃として納付するまでの間は、代理人に返還を求めるようお願いします。
なお、生活扶助の月額が対象住宅の共益費の月額未満のとき又は住宅扶助の月額が対象住宅の家賃の月額未満の場合であって、保護の実施機関が代理人に当該扶助を受領することを認めるときは、私がその差額を支払います。
（１）対象住宅所在地
対象住宅名称（部屋番号）（２）賃貸人（管理者）住所
賃貸人（管理者）名称
平成３１年 ４月○日

鳥取市○○町△△-××＊＊＊＊アパート（201）

鳥取市×× ○丁目○番地
株式会社○○不動産
住所

鳥取市××町××123-4

氏名

社

協 子

（自署してください。）

社印

2019/04/01改正

この宣誓書はお申込者ご自身がボールペンで自署してください。
様式第３号（第４条第３項第４号）
記入例 平成３１年 ４月 ○日
鳥取県社会福祉協議会 会長 様
住所

鳥取市××町××123-4

氏名
宣

誓社

協 子

社印

書

私は、以下のとおりであることを宣誓します。

（１）私は、入居予定の賃貸住宅の家賃、共益費を継続的に支払うことができます。（要領第３条第２項第１号）

はいいいえ（２）私は保証人が確保できません。（要領第３条第２項第２号）

はい

いいえ

（３）私の月収（世帯全員の合計額）は、入居予定の賃貸住宅の家賃と共益費の合計金額の月額の２倍以上あります。（要領第３条第２項第３号）

はい

いいえ

（４）私には滞納中の家賃、共益費がありません。（要領第３条第２項第４号）

はい

いいえ

（５）私は、賃貸人（管理者を含む。）が取り扱う他の家賃債務保証の契約を締結することが困難です。（要領第３条第２項第５号）

はい

いいえ

（6）私及び入居予定の賃貸住宅に同居する者は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２項第６号に規定する暴力団員ではありません。（要領第３条第２項第９号）

はい

いいえ

（7）私の入居後の世帯収入及び支出見込みは利用申込書記載のとおりです。
（要領第４条第３項）

はい

いいえ

（8）私は、債務残高が確認できる書類を全て添付しました。（要領第４条第３項第３号）

はい

いいえ

（9）鳥取県居住支援協議会が家賃債務保証の審査等で必要な場合、私の世帯の収入支出状況を証する書類その他必要な書類を掲示します。（要領第５条第３項、第９条第10項、第14条第１項第２号及び同条第２項第３号）

はい

いいえ

（10）私は、入居予定の賃貸住宅の賃貸借契約を遵守し、使用について必要な注意を払い、かつこれを正常な状態で維持します。（要領第９条第６項）

はい

いいえ

（11）私は、入居予定の賃貸住宅を契約期間中に退去、鳥取県家賃債務保証利用契約、鳥取県家賃債務保証引受契約又は賃貸借契約の解除の場合においても、保証料が返還されないことに同意します。（要領第９条第７項）

はい

いいえ

（1２）私は、協議会が保証債務を履行した場合で、その履行により取得した求償権に基づく請求を受けたときは、直ちに償還に応じることに同意します。（要領第17条第２項）

はい

いいえ

はいいいえ

※収入に生活保護がある場合、次の設問にも回答してください。
（1３）収入が生活保護がある場合、家賃及び共益費の代理納付を行います。
（要領第３条第３号）

2019/04/01改正

様式第５号（第４条第３項第８号）
現在又は直近１年以内に賃貸住宅（公営住宅法（昭和26年法律第193号）第２条第２号の公営住宅その他県又は市町村が管理する住宅の場合は直近５年以内）に入居していた場合は本書類も提出してください。

記入例
家賃等滞納状況確認に係る同意書

私は、公営住宅法（昭和26年法律第193号）第２条第２号の公営住宅その他県又は市町村が管理する住宅及び１の賃貸住宅に係る私の家賃及び共益費の支払状況について、２の利用目的で３の利用の範囲について４の利用者に提供することを同意します。

１ 賃貸住宅（１）賃貸住宅の所在地、名称及び部屋番号
所在地
鳥取市＊＊町△△-××
名称
コーポ＊＊
部屋番号
105
（２）賃貸住宅の賃貸人又は管理者の所在地、名称及び連絡先
所在地○○市×× ○丁目××番地
名称
株式会社○○センター
連絡先△△△△-○○-××××（３）公営住宅等県又は市町村が管理する住宅の入居経験（過去５年以内）
無有（所在市町村名 ○○町
団地名 ××団地 ）２

利用目的

鳥取県家賃債務保証事業の審査及び事務

３

利用の範囲

家賃及び共益費の支払状況

４

利用者

鳥取県居住支援協議会
鳥取県社会福祉協議会
鳥取県及び関係市町村
鳥取県又は関係市町村から公営住宅等の管理の委託を受けた者）

私が入居を希望する物件の賃貸人、当該物件を管理している不動産事業者及び当該物件を紹介した不動産仲介事業者
私と賃貸借契約を締結した物件の賃貸人、当該物件を管理している不動産事業者及び当該物件を紹介した不動産仲介事業者
平成３１年 ４月 ○日
住所
氏名

鳥取市××町××123-4
社

協 子社印

（自署してください。また、１の賃貸住宅情報について記載してください。）