9多症

田例

認知機能低下，幻視をきたし，家族歴が疑われた
脳アミロイドアンギオパチー関連炎症の 1 例

多田富山県立中央病院

脳神経内科康剛，腰塚桜，島同

啓介

脳神経外科

河辺同啓太

病理診断科

石澤要伸旨

6 5 歳女性．2 2 歳時に交通事故で頭部外傷の既往がある．7 ヵ月前より認知機能低下が出現した．1 ヵ月前より幻視が出現した．頭部 MRI では FLAIR で白質に多発高信号域，脳溝狭小化，T2 * 強調画像で脳実質に低信号域の散在を認めた．右前頭葉病変より脳生検が施行され血管壁のアミロイド沈着，周囲の炎症細胞浸潤を認め，脳アミロイドアンギオパチー関連炎症（ CAA-I ）と診断した．ステロイドパルスを行い認知機能低下は軽度改善，幻視は消失し脳浮腫は改善した．しかし，その後に脳出血をきたし，臥床状態となった．本例の母は 8 6 歳
で多発脳出血をきたし，CAA-I としてステロイドパルスの加療を受け，再発なく経過した．
本例のアポリポ蛋白 E はε3 /ε3 であった．PSEN1，PSEN2，APP の遺伝子変異は認めなかったが，本例は両親が血族婚で母に類症を認めており，CAA に対する何らかの遺伝的素因を有する家系と考え報告する．
key words：脳アミロイドアンギオパチー関連炎症，免疫療法，家族歴
富山県立中央病院医学雑誌 2 0 2 4；4 7（ 1・2 ）9 － 1 3症

はじめに例

脳 ア ミ ロ イ ド ア ン ギ オ パ チ ー（ cerebral amyloid

患者：6 5 歳，右利き，女性

angiopathy：CAA ）は髄膜および血管壁にアミロイドの沈

主訴：認知機能低下，幻視着を認める疾患である 1 ）．CAA は沈着したアミロイド蛋

既往歴：2 2 歳時に交通事故による頭部外傷にて開頭術後

白の種類により病型分類され，アミロイドβ蛋白 (amyloid（ 1 97 9 年）

β protein：A β ) の沈着に伴う孤発性 A β型 CAA の頻

家族歴：両親に血族婚があり，母が 8 6 歳時に CAA-I を度が最も高い1）．CAA を背景に，血管へ沈着した A βの（図1）きたしていた．9 4 歳で逝去した．

免疫反応により中枢神経に限局した血管炎から誘発された

内服薬：なし白質脳症が，脳アミロイドアンギオパチー関連炎症

現病歴：頭部外傷の既往があるが，これまでに飲食店での（ cerebral amyloid angiopathy-related inflammation：勤務は可能で，自宅での家事も行っており，目立った高次

1）．今回，我々は認知機能低下，幻視を認

脳機能障害はみられなかった．7 ヵ月前から認知機能低下

め，脳生検により脳アミロイドアンギオパチー関連炎症とがあり，1 か月前から幻視を認めていた．精査加療目的に診断した 1 例を経験した．家族歴や頭部外傷の既往があ当科入院となった．

CAA-I ）である

り，CAA-I の発症因子を考察する上で興味深い症例と考え，報告する．

入院時現症：身長 1 50 cm，体重 3 7 kg，体温 3 6 .3 ℃，

家族歴が疑われた脳アミロイドアンギオパチー関連炎症の 1 例

図１

RFLAIR

L

家系図

FLAIR

両親が血族婚であり，母に類症を認めた．

FLAIR

図2

FLAIR

FLAIR

T2*WI

HE

CD163

抗Aβ抗体

CD3

第 1 回目入院時の頭部 MRIFLAIR にて前頭葉，後頭葉に脳溝の狭小化を認める．T2 ＊強調画像（T2 ＊WI）にて低信号域の散在を認める．
CD20

脳生検

R

図310

L

脳病理所見
HE 染色では，血管周囲に細胞浸潤を認める．抗 A β抗体染色では，血管壁に A βの沈着を認める．
脳実質内に老人斑を多数認める．血管周囲の細胞浸潤は CD163 陽性マクロファージが大半であり，CD3 陽性 T 細胞が少数あり，CD20 陽性 B 細胞は極めて少数である．

11多田

脈拍 7 2 回 / 分 整，血圧 1 00 /7 4 mmHg，SpO2 9 7 ％（ 室アポリポ蛋白E（ apolipoprotein E:ApoE ）はε3 /ε3であっ内気）．一般身体所見では特記事項なし．神経学的所見でた．APP，PSEN1，PSEN2 の遺伝子の全エクソンのシーは 意 識 清 明 で HDS-R（ Hasegawa ’s Dementia Scale-

クエンス解析において変異は確認されなかった．脳脊髄Revised ）19 /30 点，FAB（ Frontal Assessment Battery ），蛋白 4 1 mg/dl，
液検査では，細胞数 1 / μ l（ 単核球 ）5 /18 点と低下を認めた．錯書や保続，左右失認，観念運髄液糖 4 8 mg/dl，Cl 1 2 7 mEq/l，IgG index 0 .5 5，oligo

動失行がみられ，高次脳機能障害を認めた．脳神経，運動系，clonal IgG bands（ OCB ）陰性．髄液細胞診では異型細胞感覚系，協調運動，自律神経系には異常所見はなかった．

は認めなかった．体幹部 CT では悪性腫瘍は認めなかった．

検 査 所 見： 血 算 で は WBC 5 ,5 0 0 / μ l，Hb 1 1 .8 g/dL，

頭 部 MRI 検 査 で は Fluid attenuated inversion recovery

3Plt 2 7 0 × 1 0 / μ l と低下はなかった．生化学検査では（ FLAIR ）画像で大脳白質や脳溝に高信号域，前頭葉や後肝腎機能や電解質に異常は認めなかった．凝固や甲状腺機頭葉に脳浮腫を認めた．T2 * 強調画像では両側大脳皮質，能は正常であった．抗核抗体 4 0 倍未満，抗 SS-A 抗体，．頭部皮質下白質に複数の点状低信号域を認めた（ 図 2 ）抗 SS-B 抗体，PR3 -ANCA，MPO-ANCA は陰性であった．

造影 MRI 検査では造影効果は認めなかった．

第２６９ 病日 MRI FLAIR

第２６９ 病日 頭部CT
図4

第315 病日 頭部CT

第 2 回入院後の頭部画像検査
第 269 病日の頭部 CT で出血を認め，頭部 MRI の FLAIR では皮質下出血と脳溝の狭小化を認めており，浮腫性の変化を伴っている．第 315 病日の頭部 CT では脳出血の再発を認めており，脳室穿破している．

HDS-R(点)

19/30

23/30

26/30

0/30

FAB（点）

5/18

10/18

12/18

0/18

認知機能低下幻視
右上肢感覚障害
独語
意識障害
PSL(mg)

ϰϬパルス

ͲϯϬϯϬ

ϯϱ
パルス

パルス

パルス

初回入院脳生検退院入院нϭϭнϱϬ

再入院

パルス発熱転院日ͲϮϭϬ図5臨床経過ステロイドパルス療法で一時は認知機能低下の改善がみられたが，その後，再び認知機能低下をきたし，脳出血を繰り返し，臥床状態となった．HDS-R：Hasegawa’s Dementia Scale-Revised，
FAB：Frontal Assessment Battery，PSL：prednisolone．

нϭϰϱнϮϳϴнϯϰϯ нϯϴϵ

家族歴が疑われた脳アミロイドアンギオパチー関連炎症の 1 例12となった．第 3 4 3 病日に発熱があり，精査の結果，尿路感染症をきたしており，抗生剤加療にて経過で改善した．
．
第 389 病日に療養継続目的に療養病院へ転院した（ 図 5 ）母親の経過：元々，アルツハイマー型認知症と診断されていたが，8 6 歳時に急性に意識障害をきたし，当院へ救急搬送された．頭部画像検査にて多発脳出血を認めたため．脳生検は行われていないが，同時多発入院した（ 図 6 ）的に皮質下出血をきたしており，MRI での白質病変がみRLFLAIR

図6

母親の頭部 MRI
多発脳出血と白質の信号変化を認める．

入院後経過：第 1 病日から右上肢の一過性感覚障害がられていたことより，CAA-I が想定された．ステロイドパルス療法が 1 回行われ，その後はステロイド内服が開始された．その後は脳出血の再発や増悪はみられず経過した．第 3 0 病日に療養継続目的に療養病院へ転院した．

考察

出現し，一過性局所神経症候（ transient focal neurological

本例は母親に類症を認め，脳外科術後の既往があり，脳episodes：TFNE ）を認めていた．症状の経過や頭部 MRI

生検により CAA-I と診断した 1 例である．CAA の親子例

画 像 検 査 で 深 部 白 質 の FLAIR 高 信 号 域 や 皮 質 下 にの報告は少数であり 3 , 4 ），非常に稀である．更に，A β型

microbleeds を多数認めていることから CAA-I を疑い，CAA に関連する既知の遺伝子変異が検出されなかった報第 1 1 病日に確定診断目的に右前頭葉の FLAIR 高信号域

告は 1 例のみである 3 ）．本例の特徴は頭部外傷後に脳外より開頭脳生検を行った．右前頭葉からの脳生検病理組織

科手術の既往があり，母親に類症を認めたが，A β型

所見では抗 A β抗体による免疫染色で血管壁に A βの沈CAA に関連する既知の遺伝子変異が認められなかったこ着を認めた．また，脳実質内に老人斑を多数認めた．血管とと考えられた．

周囲には少数の炎症細胞浸潤がみられ，CD1 6 3 陽性マク

本例は頭部外傷により，開頭術が行われていた．手術がロファージが大半であり，CD3 陽性 T 細胞が少数あり，行われた医療機関からの手術記録では，人工硬膜が使用さ．脳生検CD2 0 陽性 B 細胞は極めて少数であった（ 図 3 ）れていたが，どの種類の人工硬膜が用いられたかの記載は所見では脳血管壁に A βの沈着と血管周囲の炎症所見がなかった．本邦では 1 9 7 9 年より 1 9 9 7 年まで脳神経外あり，Chung らの臨床診断基準により CAA-I と確定診断

科手術の際，硬膜欠損部を補填するためヒト死体乾燥硬膜．第 1 6 病日からステロイドパルス療法を 3 コースが使用された 5 ）．本例は 1 9 7 9 年に手術が行われており，施行し，後療法はプレドニゾロン（ prednisolone：PSL ）ヒト乾燥硬膜が使用されていた可能性があった．過去にヒ1 mg/kg から漸減した．治療に伴い HDS-R は 1 9 点からト死体乾燥硬膜により CAA をきたした報告が散見されて2 6 点と改善を認めた．FAB は 5 点から 1 2 点となり，低いる 6 , 7 ）．本例は，頭部画像では病変が手術部位以外に散下は残存したものの改善傾向となった．ステロイドパルス

在しており，手術部位からのアミロイドの伝播を示唆する

療法開始後に TFNE や幻視は消失した．頭部 MRI では脳変化は認めず，人工硬膜からの伝播の可能性は低いと考え浮腫の改善を認めた．第 5 0 病日に自宅退院した．

た．また，本例は頭部外傷の既往があり，頭部外傷はした

2）

2 回目入院後経過：外来にて PSL 内服を漸減しながら，CAA との関連が指摘されている 8 ）．更に，頭部外傷はア

経過観察していたが，幻視の症状が第 1 4 5 病日頃から再ルツハイマー病との関連も指摘されている 9 ）．外傷によ．幻視以外の症状はみられ燃した（ PSL 1 5 mg/ 日内服 ）り神経細胞の軸索障害をきたし，軸索流に関連するβアミず経過した．第 2 6 9 病日に突然，立位不能となり，他院ロイド前駆体蛋白の代謝異常によって，アミロイド沈着を．
へ救急搬送された．頭部 CT にて脳出血を認めた（ 図 4 ）引き起こす一因となる可能性が示唆されている 9 ）．しか第 2 7 8 病日に当院へ転院した．来院時は多弁で，疎通はし，本例は母親も CAA-I をきたしており，頭部外傷が困難であり，他患者への呼びかけにも反応してしまい常時

CAA-I 発症の一部に寄与した可能性はあるものの，それ独語がみられた．脳出血に加えて，脳浮腫像も見られたこが主因ではないと考えた．

，CAA-I の再発を考え，ステロイドパルとから（ 図 4 ）家系内で，本例と母親が CAA-I をきたしていた．A β

ス 2 コースを行い，独語や多弁傾向は改善した．しかし，型 CAA の遺伝的要因として PSEN1，PSEN2，APP 遺伝，JCS 3 0 0 の
第 3 1 5 病日に再度脳出血をきたし（ 図 4 ）子の変異があるが 1 0 ），本例では認められなかった．また

重度の意識障害が出現し，無言無動となり，常時臥床状態

ApoE の対立遺伝子であるε4 は A β沈着を促進し，ε213多田は CAA の脳出血の危険因子として知られているが 1 1 ），文

本例はそれらを有さなかった．本例は明らかな既知の遺伝1 ）坂井健二，山田正仁：脳アミロイドアンギオパチー関的要素が無いにも関わらず，母親に類症を認めていた．本連 炎 症・ 血 管 炎．BRAIN and NERVE 2 0 2 1；7 3：

例と同様に既知の遺伝子変異は認められなかった既報告で4 89 -4 953）

献，母が 7 7 歳で CAA-I，娘が 6 7 歳で CAA をきたし2 ）Chung KK, Anderson NE, Hutchinson D, et al. : Cere-たインド人家系であった．クリニカルエクソーム検査が行

bral amyloid angiopathy related inflammation: threeはわれており，有意な変異は認められなかった

3）．本例や母親は共に高齢発症であり，遺伝子変異が同定されていな

case reports and a review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2 02 1；8 2：2 0 -2 6

いことから，孤発性の可能性は否定できなかった．しかし，3 ）Maramattom BV.: Cerebral amyloid angiopathy with

家系内で血族婚がみられ，2 世代にわたる家族歴があるこ

lobar haemorrhages and CAA-related inflammation inとからは既知の遺伝的素因以外の何らかの遺伝性の素因がan Indian family. Cerebrovasc Dis Extra 2 0 2 2；1 2：ある可能性が高いと推測した．

2 3 -2 7

また，本例はステロイドパルス療法にて一時は症状の改4 ）Kozberg M, Veluw S, Frosch M, et al.: Hereditary ce-善が得られたが，その後に脳出血の再発があり，著しい日

rebral amyloid angiopathy, Piedmont type mutation.

常生活動作の低下をきたした．CAA-I は治療可能な認知Neurol Genet 2 02 0；6症とされており 1 , 1 2 ），難治例にはシクロフォスファミド5 ）Hoshi K, Yoshino H, Urata J, et al.: Creutzfeldt-Jakobが投与されることがある 1 3 ）．本例では再発時に顕著な高disease associated with cadaveric dura mater grafts in

次脳機能障害や日常生活動作の低下をきたしており，経過Japan. Neurology 2 00 0；5 5：7 18 -7 21

で尿路感染症がみられたことから免疫抑制状態による感染6 ）Muller C.: Case report of iatrogenic cerebral amyloid

リスクが高いと考え，シクロフォスファミドは投与しな

angiopathy after exposure to Lyodura: an Australian

かった．CAA-I の免疫加療については治療薬の選択や治

perspective. Front Neurosci 2 02 3；1 7

療期間について定まったものはなく，全身性の血管炎に準7 ）Kaushik K, S van Etten E, Siegerink B, et al.: Iatro-．本例のようgenic cerebral amyloid angiopathy post neurosurgery:，今後の免疫加療の確立が望まれる．

frequency, clinical profile, radiological features, and

じて治療が行われているのが現状であるに再発例もあり

1）

13 ）

また，家族性 CAA の症例蓄積とともに，A β蓄積のメカニズムや CAA-I の病態，遺伝的素因の解明が望まれる．

outcome. Stroke 2 02 3；5 4：1 21 4 -1 22 38 ）Oblak JP, Jurečič A, Writzl K, et al.: Preceding headtrauma in four cases of sporadic cerebral amyloid angi-

おわりに
2 0 歳代で頭部外傷，脳外科手術の既往がある CAA-I の
1 例を経験した．母に類症を認め，血族婚があり遺伝性CAA の可能性が考えられた．免疫学的治療で一時は認知機能低下の改善が得られたが，その後脳出血を繰り返し，臥床状態となった．進行性の認知機能低下，幻視を認めた

opathy-case report series. J stroke cerebrovasc dis
2 02 2；3 19 ）池田修一 : アルツハイマー型痴呆と頭部外傷 . 老年精神医学雑誌 2 00 5；1 6：4 05 -4 1010 ）桑野良三：アルツハイマー病関連遺伝子の解析．老年期認知症研会誌 2 01 7；2 0：6 5 -6 8

際には CAA-I を鑑別に挙げるべきである．

11 ）Yamada M, Naiki H.: Cerebral amyloid angiopathy.

謝12 ）野原誠太郎，石井亜紀子，上田篤志ら：多発性微小出Prog Mol Biol Transl Sci 2 01 2；1 07：4 1 -7 8

辞

本症例の遺伝子検査を行って頂いた新潟大学脳研究所附血が認められ，脳生検により脳アミロイドアンギオパ

属生命科学リソース研究センター 遺伝子機能解析学分野

チー関連炎症と診断した 1 例．日本内科学会雑誌

春日 健作先生，池内 健先生，脳病理において抗 A β

2 01 7；1 06：8 20 -8 25抗体による免疫染色を行って頂いた富山大学 学術研究部

13 ）萩原悠太，柳澤俊之，熱海千尋ら：シクロフォスファ

医学系 法医学講座 一萬田 正二郎先生に深謝いたしま

ミドが奏功した脳アミロイドアンギオパチー関連白質す．

脳症の 1 例．臨床神経学 2 01 4；5 4：4 6 -5 1

著者の利益相反（ COI ）開示：本論文の内容に関して特に申告なし .