1枚⽬◎ この申請書は２枚一組です。 次ページに事業主証明欄、医師・助産師証明欄があります。

健康保険 出産⼿当⾦⽀給申請書

、

◎記
入方法
および
添付書
類
等につ
いては

①

被保険者証の記号と 番号記号

④ 被保険者（〒番号-

被 保 険 者
（申請者）の⽒名・⽣年⽉⽇③ 昭和 ・ 平成年）

⑤⽉⽇

ＴＥＬ

（）

※⽇中に連絡が取れる電話番号を記⼊してください。

（申請者）の 住 所

被保②

事業 所の名
称

険 ⑥

年

出産

年

⽉⽇

⽇ ⑦⽉

令和年

出 産 予 定 年 ⽉ ⽇

⽉⽇

令和者
⑧

令和年

⽉⽇ から⽇数年

⽉⽇ まで⑪□ はい□ いいえ⑨
被 保 険 者の 資 格 を取得した⽇「別 が出 産 の た め
紙
休 ん だ 期 間の（申請期間）
令和記
記
入
⑩
上 入
上記⑧の申請期間に報酬をの受けましたか。
ごまたは今後受けられますか。
注 す
意「はい」と答えた場合、その報酬の額と、その報酬⽀払の基礎となった（なる）期間

平成・令和年⽉⽇

令和年⽉⽇から

令和年⽉⽇まで

【報酬額】

円」
。

を る
⑫
確
認
振し と 込て希く
望だ こ口さ座
いろ□ マイナポータル等で事前登録した公⾦受取⼝座を利⽤します。（利⽤する場合は☑ 利⽤しない場合は下記の欄を記⼊してください）注）⼝座情報の反映には登録から数⽇を要します。また、受取代理⼈を指定する場合は、公⾦受取⼝座を利⽤できません。

〔⾦融機関コード

銀⾏ ・ 信組

⽀⾦庫 ・ 農協

出 張 所〕

店〔店番号〕

預⾦種別⼝座番号

⼝座名義（カタカナ）

□ 普通
□ 当座
※ローマ字登録の⽅はローマ字で記⼊してください。

◎給付⾦に関する受領を代理⼈に委任する（申請者名義以外の⼝座に振込を希望する）場合は、下記の委任状へ記⼊してください。

⑬
委任状

私は下記の者に給付⾦の受領に関する権限を委任します。
※□にチェックを⼊れてください。

（〒-）

受 代理⼈
□ 事業主の選定した保険給付⾦受領代理⼈(⑫の記⼊は不要です) 取 住 所代
□ その他の受取代理⼈
理
フリガナ⼈
住所情 代理⼈
被保険者
報 ⽒ 名
(申請者)

TEL

（）

※⽇中に連絡が取れる電話番号を記⼊してください。

⽒名＊ 訂正箇所については、⼆重線で抹消し正しくご記⼊のうえ、訂正部分には被保険者本⼈がサインをしてください。
〔備考〕

受付⽇付印
（健康保険組合使⽤欄）

被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記⼊してください。（マイナンバーを記載した場合は、個⼈番号確認、本⼈確認をするための添付書類が必要です。）

社会保険労務⼠の提出代⾏者の印

関東ＩＴソフトウェア健康保険組合（令和5年2⽉改）出産⼿当⾦⽀給申請書（2枚⼀組での申請になります。）⑭⑮
事

労務に服さな
か っ た 期 間

令和年

令和年

●給与締⽇と⽀払⽇を記⼊してください

⽇から⽉

□ はい

上記の期間に対して、賃⾦を⽀給しました（します）か︖

⽇間⽇まで→（※下記に内訳を記⼊してください。）（ 当⽉ ・ 翌⽉ ）⽇

●復職状況︓ 育休中 ／ 復職 〔⽀給対象期間⽉⽇〕●通勤⼿当 : 1か⽉／3か⽉／6か⽉／実費／なし
〔円〕

⽀給額

主

⽉⽇ 〜

⽉⽇

円

が

⽉⽇ 〜

⽉⽇

円

証

⽉⽇ 〜

⽉⽇

円

明

⽉⽇ 〜

⽉⽇

円

す

⽀払⽇ ⽇

締⽇

〔備考〕 該当するものを〇で囲んでください□ いいえ

報酬の名称

業

⽉

2枚⽬

◎申請については、その期間にかかる出勤簿（写）、及び賃⾦台帳（写）を添付してください。

※通勤⼿当を精算されている場合は、その算出式を添付する賃⾦台帳（写）に記⼊してください。

⽀給・控除額の算出式

る ⑯ 上記のとおり相違ないことを証明します。

証明⽇ 令和と所

ころ

在名

年⽉⽇

担当者⽒名

地称

事業主⽒名
TE

L（）

⑰
出 産 者 ⽒ 名
医師
ま ⑱
出 産 年 ⽉ ⽇
令和
たは助 ⑳
産
出 ⽣ 児 の 数
単 胎師が意 ㉒ 上記のとおり相違ありません。
⾒を医療施設 の所 在地
記
⼊す
医療施設の名称
ると医師・助産師の⽒名
ころ
T E L

⑲年⽉⽇

出産予定年⽉⽇

令和

⽣ 産ま たは 死産 の別⽣ 産年⽉⽇㉑・多 胎（児）証明⽇ 令和（・死 産（妊娠年⽉週）⽇）・ご記⼊いただいた内容を訂正する場合は、訂正箇所を⼆重線で抹消し、正しい内容と医師の⽒名（サイン）をご記⼊ください。

・㉒医療機関の所在地・名称が⼿書きの場合、確認させていただくことがあります。

備考

関東 ＩＴ ソフ トウ ェア 健康 保険 組合（令和5年2⽉改）記⼊上のご注意
共通事項
 記⼊した内容を訂正する場合は、訂正箇所を⼆重線で抹消し、正しい内容と各記⼊者の⽒名（サイン）を記⼊してください。
 ⑧、⑭の期間の計算は、両端を⼊れて間違いなく計算してください。
例えば 6 ⽉ 13 ⽇から 6 ⽉ 19 ⽇までは、7 ⽇間となります。

被保険者の⽅へ ①記号・番号は保険証に記載されています。
 出産⼿当⾦は、被保険者が出産のため事業所の勤務を休んだことにより賃⾦が受けられない場合に⽀給されるもので、出産⽇（出産⽇が出産予定⽇より遅れた場合においては出産予定⽇）以前 42 ⽇（多胎妊娠の場合においては 98 ⽇）⽬から出産⽇後 56 ⽇⽬までの期間を限度として⽀給されます。
なお、出産当⽇は出産⽇以前の期間に含まれます。
 申請期間が経過してから（申請期間にかかる給与確定後）申請してください。
◆◆海外で出産した場合◆◆ ㉒へは医療機関等のスタンプ（公印）を必ず押してもらってください。
※スタンプの押印がある場合でも、他の証明書（出⽣証明書など）を確認させていただく場合があります。
（証明書等が外国語で記載されている場合は、翻訳者の住所・⽒名を明記した翻訳⽂を添付してください。）

保険給付⾦の振込先について
 振込先が被保険者（申請者）の⼝座の場合は、⑫のみ記⼊してください。
 給付⾦に関する受領を代理⼈に委任する場合は、⑬の委任状が必要となります。
委任状の「事業主の選定した保険給付⾦受領代理⼈」、「その他の代理⼈」 のいずれかにチェック☑を⼊れ、[事業主の選定した保険給付⾦受領代理⼈⼝座へ振込を希望する場合]・被保険者の住所、⽒名を記⼊してください。
・あらかじめお届けいただいている保険給付⾦受領代理⼈⼝座へのお振込みとなるため、⑫の記⼊は不要です。
[その他の受取代理⼈へ振込を希望する場合]・被保険者の住所、⽒名を記⼊してください。
・受取代理⼈情報の代理⼈住所・電話番号・代理⼈⽒名を記⼊してください。
・⑫に受取代理⼈の⼝座を記⼊してください。

事業主の⽅へ
 被保険者の資格を喪失した後の出産であっても⑧の申請期間が在職期間にかかる場合は、退職⽇までの事業主の証明が必要です。
 ⑭の期間に報酬が⽀払われている場合には、⑮「はい」にチェックを⼊れ、⽀払った報酬の名称（有給休暇、通勤⼿当等）、⽀給対象期間、⽀給額、算出式を記⼊してください。
 備考欄の該当するものを〇で囲み、⾦額、復職状況を記⼊してください。
 書類作成⽇が証明⽇となります。必ずご記⼊ください。※⑭の期間を過ぎてから証明してください。

【添付書類】
申請期間にかかる①

出勤簿（写）・ 添付していただく出勤簿（写）には、「出勤」・「有給休暇」・「⽋勤」 等、勤怠の表⽰が必要です。
出勤・有給休暇以外の表記がなく⽋勤⽇が空欄になってしまう場合は、出勤簿に⼿書きで「⽋勤」等記⼊してください。
②賃⾦台帳（写）・ ⽋勤控除が翌⽉以降になる場合は、⽋勤控除が⾏なわれた⽉の賃⾦台帳（写）が必要です。
・ 報酬が⽀払われていない⽉に賃⾦台帳に⾦額表記がでない場合は、総⽀給額欄に⼿書きで「０円」と記⼊してください。

※申請期間にかかる給与の締⽇以降、確定している出勤簿（写）・賃⾦台帳（写）を添付してください。
※必要に応じ、別途添付書類の提出をお願いする場合もありますのでご了承ください。

医師または助産師の⽅へ
 ⑳、㉑は、それぞれ該当する⽂字を○で囲んでください。
 ㉑の死産を○で囲んだ場合は、妊娠何週の死産であるのかを当該欄に付記してください。

健康保険の給付を受ける権利は 2 年間で消滅します。
出産⼿当⾦の時効の起算⽇については「労務に服さなかった⽇ごとにその翌⽇」となります。

＜問合せ先＞ 給付課 TEL

0 3-5925-5303