2－14 研修会：「申請時書類等」記載例・注意事項 2402

2-14 研修会：「申請時書類等」記載例・注意事項

認定申請について審査料をお振込の上、申請書類を期限までにお送りください。
書類提出後の変更および追加・修正・差替え・再提出は原則不可です。よくご確認の上、ご提出ください。
• 申請書類（5 点）(1) 認定認定申請書(2) プログラム等（研修会の内容がわかる資料）(3) 参加証（見本）(4) 審査料払込票コピー(5) 同意書•••

審査料
申請 1 件につき 7,000 円（税込）。郵便振替でお支払いください。払込先等詳細は審査料のお支払いについて（ｐ.6）をご覧ください。
申請期限
開催日 2 カ月前まで（必着・厳守）※消印有効ではありません。余裕をもってお送りください。
書類送付先・方法〒113-0033 東京都文京区本郷 2-30-7 本郷 T＆S ビル 3 階 CDEJ 認定機構
レターパック・宅配便等、追跡のできる方法でお送りください。本機構への直接持参はご遠慮ください。
※封筒に「研修会申請書類在中」とお書きください。複数の「申請書」を同封することは差し支えありませんが、「報告書」と「申請書」は同封しないようにしてください。

認定申請書について➡ｐ.2
プログラム等（研修会の内容のわかる資料）について➡ｐ.3
参加証（申請時見本）について➡ｐ.4～5
審査料のお支払いについて➡ｐ.6
同意書について➡ｐ.7

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2－14 研修会：「申請時書類等」記載例・注意事項 2402

2-14 研修会：認定申請書について❑ 指定の用紙に記載してください。書式改変不可。
❑ 同一主催者による研修会が複数回開催される場合は、1 回毎に申請してください。
❑ 集会型・Web 型のハイブリッド型研修の場合は、それぞれに申請が必要です。Web 型研修は、研修会名末尾に《Web 研修》等記載してください。（プログラム・参加証・同意書も同様）❑ 演題・演者などが「未定」「仮」「案」等の場合は申請不可です。プログラム内容が確定してから申請してください。申請後の内容変更も、災害等の有事を除き原則不可です。（認定取消事例あり）【記載例：Web 型】

研修会名が重ならないよう第○回、年度等必ず入れる

集会型、Web 型

Web 型の場合、研修会名称にその旨、明記

どちらか該当するほうに○申請者／担当者本人が確認の上、個人印を直接押印もれなく
記
入してくだ
さい2

2－14 研修会：「申請時書類等」記載例・注意事項 2402

2-14 研修会：プログラム等（研修会の内容のわかる資料）について❑ 「演題」「講師・演者名（姓名・所属）」「開始・終了・休憩等の時間割」を明記してください。
❑ グループディスカッション等をおこなう場合はディスカッションの「テーマ」「進行方法」「司会者」等を明記してください。症例を使って講演や事例検討等をおこなう場合は、取り上げる「症例の概要」等を明記してください。
❑ プログラムの各演題について、50～100 字程度の要旨を添えてください。
❑ ランチョンセミナーについては、個々に審査いたしますので、「テーマ」「企画意図」「司会者」等の詳細を記載してください（別紙可）。
❑

参加者への案内資料（プログラム等）を審査中（可否決定前）に作成される場合は、「申請中」や「単位取得予定」と表示してください。

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2－14 研修会：「申請時書類等」記載例・注意事項 2402

2-14 研修会：参加証（申請時見本）について❑

書式は、必要事項をすべて網羅していれば、自作でもかまいません。

❑参加証記載事項はすべて印字してください。手書き不可。

❑

記載漏れ・間違いがないようにしてください。特に「回数」、「開催日」、「認定番号」の間違い、「参加者氏名」記
載漏れは、CDEJ の更新審査に影響するため（認定取消事例あり）、事前のチェックを徹底してください。

【記載例：2-14 専用（Web 型）】 黄色の吹き出し の赤字箇所は特にご注意ください。

□用紙

官製ハガキ相当の厚手用紙もしくは色上質紙等□で作成

Web 型は、その旨タイトルに明記

研修会名※一般的な OA 用紙等、薄手の用紙は不可□

第 20 回糖尿病研修会 Web セミナー
参加証

1. 参加者名

空欄での配付は不可
・集会型：配付時に参加自身が記名することは可・Web 型：参加者氏名を印字して郵送

あなたが本研修会に参加したことを証明します。

1. 参加者名：□※Web 型研修で、氏名印字していないものは無効

4. 実質研修時間

審査結果により変更されたら要修正

2. 主催（共催）団体名：○○糖尿病研究会、看護□□研究会、△△薬剤師会、株式会社××製薬
3. 開催年月日・時間：
2021 年 9 月 18 日（土）15：30～18：50
4. 実質研修時間：3 時間 10 分
本研修会は CDEJ 認定機構より□「研修コード 2-14」「上限 8 単位」 必ず記入□

5. 認定番号

認定後に記載（印字） 記載忘れ・番号違いに注意
・集会型：○○－○○○○
・Web 型：Web○○－○○○○「認定更新のための研修会（研修コード 2-14：上限 8 単位）」
＜第 2 群＞として認定されています。

□６・ 単位数

審査結果により変更されたら要修正

5. 認 定 番 号：Web○○-○○○○
6. 認定単位数：1 単位□

7. 証明者

・研修会の主催団体名

2021 年 9 月 18 日病 ○7. ○○糖尿病研究会 研 ○究 糖印代表世話人 研修 太郎会 尿※1 枚 1 枚押印していないものは無効

・役職・証明者(申請者名)を明記□公印（主催団体印）

主催団体名の入った枠のある朱印を押印※個人印不可※電子印鑑、コピーは無効※見本にも押印、配付時も 1 枚 1 枚押印

42－14 研修会：「申請時書類等」記載例・注意事項 2402

【記載例：第 1 群併記用（Web 型）】 黄色の吹き出し の赤字箇所は特にご注意ください。

□用紙

官製ハガキ相当の厚手用紙もしくは色上質紙等□で作成

Web 型は、その旨タイトルに明記

研修会名※一般的な OA 用紙等、薄手の用紙は不可□

第 20 回糖尿病研修会 Web セミナー

1. 参加者名空欄での配付は不可

参加証・集会型：配付時に参加自身が記名することは可・Web 型：参加者氏名を印字して郵送

あなたが本研修会に参加したことを証明します。
1. 参加者名：□※Web 型研修で、氏名印字していないものは無効

4. 実質研修時間

審査結果により変更されたら要修正

2. 主催（共催）団体名：□ 5. 認定番号○○糖尿病研究会、看護□□研究会、△△薬剤師会、株式会社××製薬
認定後に記載（印字） 記載忘れ・番号違いに注意
3. 開催年月日・時間：
2021 年 9 月 18 日（土）15：30～18：50

・集会型：○○－○○○○

4. 実質研修時間：3 時間 10 分

・Web 型：Web○○－○○○○

本研修会は CDEJ 認定機構「認定更新のための研修会として5.6.

□６・ 単位数

審査結果により変更されたら要修正＜第 2 群＞【全職種】CDEJ 認定機構より 1 単位
（認定番号：Web○○-○○○○）≪研修コード 2-14：上限 8 単位）≫ □「研修コード 2-14」「上限 8 単位」 必ず＜第 1 群＞【看護師】日本糖尿病教育･看護学会より○単位記載(日糖教看学-認定第○○○○-○○号)□【管理栄養士】日本病態栄養学会より○単位

第 1 群 認定番号・単位数

申請先より認定されたら記載(認定番号○○○○-○○) ≪上限 12 単位≫※認定されなかった場合は、削除【臨床検査技師】日本臨床衛生検査技師会より○単位(認定番号○○-○○○○)□が認定されています。

7. 証明者

・研修会の主催団体名※更新時に＜第 1 群＞＜第 2 群＞いずれかを選択 (両方の申告は不可)□

2021 年 9 月 18 日

病 ○研 ○
代表世話人 研修 太郎 印 究 糖会 尿※1 枚 1 枚押印していないものは無効

・役職・証明者(申請者名)を明記公印（主催団体印）

主催団体名の入った枠のある朱印を押印

7. ○○糖尿病研究会※個人印不可※電子印鑑、コピーは無効※見本にも押印、配付時も１枚１枚押印

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2－14 研修会：「申請時書類等」記載例・注意事項 2402

2－14 研修会：審査料のお支払いについて
1.

支払い方法等
ゆうちょ銀行備え付けの払込取扱票を使い、郵便振替でお支払いください。
※口座間振込は研修会の特定が困難のため、ご遠慮ください。
口座記号番号００１６０－４－１９０３１１

加入者名

日本糖尿病療養指導士認定機構
７，０００円

金額※申請 1 件ごとにお支払いください。ハイブリッド開催の場合、集会・Web 別々にお支払いください。
※払込手数料は申請者（代理人）がご負担ください。

通信欄
ご依頼人

①「研修会審査手数料」、②研修会名称、③開催年月日、④申請者氏名をご記入ください。
実際に振り込んだ方の連絡先と電話番号をご記入ください。

【記入見本】

2. 払込票兼受領証または払込確認票コピー
申請の際には、申請書類に加え、振替払込請求書兼受領証（ATM ご利用の場合はご利用明細票）のコピーを「参加証・審査料払込票コピー貼付用紙」に貼ってご提出ください。

３. 領収書
審査結果送付時に領収書（インボイス対応）を同封します。領収書の宛名は、認定申請書の[2]本申請に関する連絡先の「勤務先・所属宛」になります。

４. 返金
申請書類送付受理後の審査料返金にはいっさい応じかねます。

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2－14 研修会：「申請時書類等」記載例・注意事項 2402

2－14 研修会：同意書について❑

指定用紙の記載内容をご確認の上、申請者（・連絡担当者）がご署名（自署）ください。代筆・コピー不可。

【記載例】

申請書と同じ研修会名称を記載。
※「回」「年度」「Web型」等、書き漏れに注意

申請者、連絡担当者の自筆。押印不要

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