五総十嵐54説

医療機関における要保護・要支援児童対応－児童虐待初期対応の要点と予防的視点－
富山県立中央病院

小児科，同五十嵐院内要保護委員会，同登，柿沢有希子，松井
要看護部

弘美

旨

富山県児童相談所が対応した児童虐待相談件数は年々増加し，虐待対応を巡る社会的関心・需要が年々高まっている． 2 0 1 0 年に院内要保護委員会を立ち上げて以降，毎年 5 ～ 1 0 例の虐待事例（含疑い ）が児童相談所へ通告されてきた．一方，児童相談所に通告するには到らないものの，気がかり母子・妊婦・児童として登録される件数は 2 0 1 0 年の 4 6 件から，直近の 2 0 2 0 年には 2 3 6 件にまで年々増加している．地域基幹病院が虐待疑い症例に過不足なく初期対応するための要点に加え，予防的視点から気がかり児童・家庭を支援するためのあり方につき，過去症例を踏まえて概説した．
key words：子ども虐待，要保護児童，要支援児童，予防富山県立中央病院医学雑誌 2 0 2 2；4 5（ 3・4 ）5 4 － 6 1

医療機関で虐待初期対応する際の要点につき毎年院内研修はじめに富山県児童相談所が対応した虐待相談件数は，2 0 0 8 年会を開催してきた．こういった院内全体での取り組みの結度の 2 9 8 件から 2 0 2 0 年度の 1 ,0 3 5 件まで約 3 倍に増加

果，主に救急外来で小児の外傷・頭蓋内出血等に初期対応，富山県においても虐待対応を巡る社会的関心・し（ 図 1 ）する初期研修医・整形外科・脳外科・小児科等の医師，あ需要が年々高まっている．2 0 1 0 年に院内要保護委員会をるいは看護師の協力・気付きもあり，毎年 5 ～ 1 0 例が児立ち上げて院内対応マニュアルを作成して以降，今年度要保護児童）．一方，童相談所へ通告がなされてきた（ 図 2，（ 2 0 2 2 年 ）で 1 3 年目を迎えた．この間，小児に関わる児童相談所に通告するには到らないものの，気がかり母子・図１

富山県内児童相談書虐待相談対応の内訳
医療スタッフ・研修医・コメディカルスタッフを対象に，妊婦・児童として登録される件数は，院内集計を始めた
平成20年～令和2年度
1200

身体的1000

234

性的216

心理的800

ネグレクト

215
236

600

600

194400379

99200

68111200
Ｈ20

図189951037378276772

4347293

Ｈ21

H22

H23H24139

80

63120

148

135

568193

97

H25

H26

H2793

109

811455289

12134

H285801423177175

H29

H306249233

R1R2

富山県内児童相談書虐待相談対応の内訳（平成 20 年度～令和 2 年度）

図２55

富山県中
要保護児童等年次集計
医療機関における虐待初期対応と予防
2010～2020年度

18016620102011201220132014201520162017201820192020160140120100806014475334013 1320549 7 74 6956 452 2 0 4 0 2606059523830 292636504322169 102555311670

要保護児童
図２

きがかり児童気がかり母子

気がかり妊婦

富山県立中央病院要保護児童等年次集計（2010 ～ 2020 年度）

2 01 0 年の 4 6 件から，直近の 2 02 0 年には 2 36 件にまで本件を契機に米国では児童虐待防止協会が設立されてい．こういった流れを踏まえ，年々増加の一途である（ 図 2 ）る．そ の 後，1 9 6 0 年 台 に は Kempe 博 士 が「 Battered

当院のような地域基幹病院が虐待疑い症例に過不足なく初

child syndrome 」として米国内科学会雑誌に投稿して以期対応するための要点に加え，予防的視点から気がかり児降，児童虐待が小児科学の重要分野として確立されてゆく童・家庭を支援するためのあり方につき，過去症例を踏ま．
（ 図 3 右）

えて概説する．各事項に併記した富山県立中央病院院内要

1 9 8 0 年台には子どもに対する大人の力・権力の濫用

保護対応マニュアル ︲ 児童編 ︲ 第 9 版の該当ページも「 Child abuse 」と位置づけられた．つまり，子どもとの関併せて参照されたい．

係性を利用して親が何かを得ている，あるいは子どもの存在を濫用するといった大人の視点に軸足があった．現在で1 ）児童虐待とは何か？（ 院内要保護マニュアル

は「 Child maltreatment 」，つまり保護者による不適切養2 ︲3 頁）

育により子どもの心身・発育が危機に曝された状態とされ，疑い例を含め児童虐待に必要十分に対応するために最も子どもの視点に軸足がある．こういった不適切養育には積重要なことは，まず虐待を定義することである．虐待定義

極的行為による狭義の虐待と，養育の怠慢・放棄（ 不作為）を巡っては大きな歴史的変遷がある．最も古くは，子ど＝ネグレクトが含まれており，いわゆる「 しつけ」といっもに対する残虐な行為（ Child cruelty ）とされ，米国ニューた保護者の動機は一切考慮されない．これまで親権者に認

ヨーク市で養母から年余に渡る身体的虐待を受けたメア

められてきた「 懲戒権」
，いわゆる体罰の禁止が 2 0 2 2 年

1）

秋に民法上明記されることも一連の流れである．

図３をしているという養育者主体の視点でなく，子どもの安リ・エレン事件が始めての報告例と言われる（ 図 3 左） ．

以上を踏まえ，子ども虐待とは誰かが子どもに加害行為
JAMA 1962;181:17-24

全 / 人権に問題が生じているという子ども主体の養育責任問題ということを医療者間で共有することが何よりも肝要
Bat:叩きつけるである．

2 ）虐待（疑い）初期対応として全ての医療機関に求められること（ 院内要保護マニュアル 4 頁）
1874年 NY市

メアリー・エレン

図 3 始めての子ども虐待報告例（メアリ・エレン事件）（左）と Dr.Kempe による「Battered child syndrome」
初掲（右）医療従事者は虐待を疑った場合，努力義務として通告することが求められ，これは守秘義務に上回ることが法的に．①医療者明記されている（ 児童虐待防止法 第 5 条等）
は医学的所見を呈するに到った症例を発見しうる立場にあ五十嵐56

り，その見逃しは子どもの予後に直結しうること．次いで，告すること．医療者は虐待（ 疑い）対応に関連して，早期発見と通告という 2 つのステップにおいて極めて特殊で重要な職責を担っている．

TEN4 rule

3 ）どのような時に医療現場で虐待を疑うか？

躯幹：torso
耳：ear
頸部：neck＆4ヶ月以下：< 4m（ 院内要保護マニュアル 5 ～ 7 頁）
熱傷・骨折を含む全ての外傷．打撲痕・原因不明の意識のあざ・打撲傷

障害・来院時心肺停止症例は常に虐待を鑑別に挙げることが大切である．乳幼児期は家庭内事故が多発する時期であるが，第三者目撃のない家庭という密室内のイベントが偶発的事故なのか，故意なのか一般診察のみで判断することは容易ではない．保護者の説明する受傷機転が患児の発達に照らして納得ゆくか，医療機関を受診するまでの保護者の振るまいに不自然さがないか，等の視点は極めて重要である．また幼児期後半以降では，受傷機転につき本人と保護者別々に聴取し，説明に不一致がないかを確認すること

虐待を強く示唆図4

特異的な身体的虐待所見としての「TEN4 rule」

骨折が虐待に起因する確率
肋骨骨折
71％
上腕骨骨折
48％
頭蓋骨骨折
30％
大腿骨骨折
28％
加害者が強くつかんで発生⇒骨折部位は肋骨側面・後部も大切である．

4 ）虐待身体所見の特異性（ 院内要保護マニュアル
9 ～ 1 2 頁）
身体的虐待の場合，虐待に特異性の高い所見がいくつか
知 ら れ て い る．
「 TEN4

図４

特異的虐待所見②医学的知識に基づいて的確に虐待診断して関係機関に通rule 」 は 代 表 的 で， 躯 幹（ Ｔ orso ），耳（ Ｅ ar ），頸部（ Ｎ eck ）と 4 ヶ月以下のあざ・打撲傷は虐待が強く示唆される（ 図 4 ）2 ）．また，受傷２週間後の再評価

図5

特異的な虐待画像所見としての肋骨骨折

新旧複数の打撲痕・二重条痕・凶器の形状が想定される「 パ機関で遭遇する機会が多く，ネグレクトのサインである可ターン痕」・境界の明瞭な熱傷（ 強制浸透熱傷）等も虐待能性がある．また，妊娠期・出産後を含め保護者による母が極めて強く示唆される．

子手帳の記載内容（ 時に全く未記入等 ）は，自らの育児また乳幼児期に身体的虐待が危惧される場合，全身骨撮．虐待を姿勢が濃厚に反映されており有用である（ 図 6 ）影（ 頭頚部正面側面，上下肢正面，腰仙椎側面，腹部骨疑った場合，母子手帳を活用して成育歴を確認することは盤部正面，胸部正面側面斜位（ 骨条件 ））が必須である．

極めて重要と言える．併せて初回妊婦健診の妊娠週数に遅3）

特に長管骨骨端のバケツの柄骨折・角骨折，肋骨骨折 （ 側，母子手帳冒頭の保護者れがないか（ 通常は 1 0 週前後）

．急性期に面・椎体付着部）は虐待特異性が高い（ 図 5 ）欄，特に父親の欄がどのような記載になっているか（ 未ははっきりしない場合でも，2 週後の再撮影にて所見が明記入あるいは修正や削除など）に注目することも家族背景瞭になることがあり要注意である．の理解に大いに役立つ情報である．

5 ）養育の怠慢・放棄（ 不作為 ）＝ネグレク
トは積極的作為＝身体的虐待と同程度に存在する（ 院内要保護マニュアル 1 3 頁）

6 ）総合病院で虐待対応する場合，診療科・業種間で時間を越えて情報共有することが大切（ 院内要保護マニュアル 2 5，3 0，4 0 頁）

富山県の集計では身体的虐待とネグレクトはほぼ同数

外来・病棟で気がかり，あるいは虐待疑い事例を経験した（図1）
で，令和 1 年にはいずれも 2 0 0 件余りであった．

場合，①所定の電カルテンプレートに可能な範囲で記入し，ネグレクトとは児童が当然提供されるべき養育者からの②患者プロファイルの“ その他・要保護 ”欄に追記して始“ ケア”の欠如を指し，衣食住に限らず医学的ケア・学校めて院内での情報共有が始まる．②の記載に伴い，電カルの教育など生活全般に渡る．複数の齲歯，乳幼児期の体重増“ 患者バー”には，“ 子どもマーク”が明記され，当該症例加不良，乳幼児健診未受診・定期ワクチン未接種等は医療が気がかり例として登録中であることが誰にも判るシステム

図５

57

医療機関における虐待初期対応と予防

Abusive head trauma（疑い）初回妊婦検診が24週４日と遅滞（通常は10週前後）

図６

４ヶ月 男児母子手帳記録図６

希薄な１ヶ月健診記載

Abusive head trauma の疑われる事例の母子手帳記載となっている．ある気がかり事例が周産期にしろ，乳幼児期ことではない．問診にあたっては共感的に，あくまで支援にしろ診察にて虐待疑い，あるいは気がかりな養育環境と考が目的であるとのメッセージが伝わるよう接することが肝えられても全例が児童相談所への通告対象となるわけではな

要である．批判的・攻撃的な対応では，可能な支援もできく，様子見とされることの方が遙かに多い（ 図 1 で要保護なくなるかもしれない．また，問診に際しては closed

児童以外の全症例がこれに該当する）．こういったケースが，question ではなく，常に open question で行い，保護者の後日再診して同様に気がかりな状況が懸念された場合，過去訴えは，そのままカルテ記載しておくことが極めて重要での記録が参考になることは言うまでもない．

ある．仮に事実と異なる応答がなされた場合，機会を改めて問診すると訴えが二転三転することがあり，虐待診断に7 ）虐待診療において重症度判定・入院適応もまた特異的である（ 院内要保護マニュアル 1 5，1 6 頁）．
際して重要なポイントとなる（ 図 7 ）虐待を受けた児童の家庭状況に注目すると，ひとり親・虐待としての重症度判定は必ずしも医学的所見の重症度

経済的困窮・孤立・就労の不安・夫婦間不仲・育児疲れとと同等ではなく，患児を取り巻く心理社会的要因も加味さいった要因が重複することが少なくない（ 図 8 ）6 ）．これなければならない．例えば，殴打による打撲痕であってういった情報を，医療者が直接聞き出すことは容易ではな

も，新旧混じて複数箇所に見られる場合，あるいは顔面にいため，虐待疑いが濃厚な場合には，地域保健師や児童相見られる場合，養育者が自らの行動を制御することが困難談所とも連携して情報共有することで診断・支援の近道とになっている可能性が大きい．こういった場合，打撲痕自なることは頻繁に経験される．

体は医学的処置の対象としては軽症であっても，虐待としては中等症以上と判定されるかもしれない．また虐待疑いとして入院を考慮する場合，①身体的外傷等の治療目的のため，②緊急避難的な児童保護のため，③保護者の精神的・父（入院当日午前）頭部CT説明後の病歴聴取に対して「泣いている時に“高い高い”をしたことがあった．揺さぶられっ子症候群のことを聞いたことがあるが関係は？」＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

身体的緊張軽減のため，④児童相談所などが社会的対応す

医療者（入院当日夕方）：硬膜下血腫/網膜出血について説明後「警察に通報する義務があり了解して欲しい．思い当たることは？」るまでの時間稼ぎのため など多様な適応があり得る．関父：「１ヶ月前，赤ちゃん椅子から前向きに転倒したことがある．最近わる医療者が各々の立場で情報共有し，虐待としての重症は寝返りをして床やベッド柵に頭をぶつけこともあった．泣き止まなくて雑な扱いになったかも． 乳児院に預けていたが，大丈夫か…？」度を評価した上で入院させるか，外来フォローに繋ぐか総

医療者：「それも含めて警察が介入すると思う．」＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝合的に判断することになる．

父（入院翌日）：「成人用ベッドの上に置いた赤ちゃんイスから床8 ）虐待加害者（ 疑い）との接し方には特別の配慮が必要（ 院内要保護マニュアル 8 頁）
虐待対応を巡り，医療機関の最終目的は児の完全確保と家族支援である．決して虐待加害者（ 疑い）を糾弾するへ転落した．ベッドの高さ 60cm，椅子の座面まで 70cm，床から頭までは100cm．以前にも同様に転落したことがあり，同じ事を繰り返したので言い出せずにいた．」

入院当日より捜査一課介入・各種事情聴取⇒⇒⇒ 立件困難として司法介入なし
図７ Abusive head trauma の疑われる事例の保護者による受傷機転の説明の推移

図７