発行/編集：患者相談支援センター

マイストーリーノート～大切な人へのメッセージ～

『マイストーリーノート』とはマイストーリーノートは、自分にもしものことがあった時のために、家族や大切な人に伝えておきたいことや、必要な情報をまとめるノートです。
大切な人にあなたの愛と想いを伝えることができるつくりになっています。
人生のエンディング「死」を考えることは、これからの「生」を考えることにつながります。このマイストーリーノートを使ってこれまでの人生の棚卸をして、残りの人生を思い切り楽しみましょう。
マイストーリーの書き方
・気軽に好きなページから書きましょう。一度に書かなくてもよいので、少しずつ書いていきましょう。
・ご家族や大切な人と一緒に相談しながら書くのもよいでしょう。
・定期的に見直して、書き直したり書き足したりしましょう。
・家族にマイストーリーノートを書いたことことと、保管場所を伝えておきましょう。
２

【人工呼吸器】
・呼吸が十分できない場合に、人工的に機械を使って呼吸を助ける方法です。
【心臓マッサージ】
・心肺停止などの時に、胸部を圧迫することによって血液を心臓から押し出す処置のことをいいます。
・肋骨が折れることがあり、何時間も続けることはできません。
【除細動】
・意識、呼吸がなく、脈が触れない方のうち、心電図で適用がある場合、心臓に対して電気ショックを与えます。処置によって脈が正常なリズムに戻る場合と、処置を行っても正常なリズムに戻らないことがあります。

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わたしについて記入日

年

基本情報
お名前
生年月日
現住所
電話番号
緊急連絡先

①お名前

電話番号

②お名前

電話番号

わたしのことを一緒にきめてくれる人

かかりつけ医

電話番号

３

月日

ご自身で全ての記入が難しい場合、わたしの治療方針や今後どのように過ごされるかなど決めなくてはいけないときはどなたに託されますか？
名前：

続柄：

連絡先：

その他、何かご希望やお考えがありましたら、自由にお書きください。

４【人工透析】
・腎臓の働きが極度に低下した際、機械の力によって腎臓の働きを代行する治療です。
・一般的な血液透析の場合、血管に針を刺して体外に出した血液を機械に通してろ過し、不要物を除去した後に再度血管内に戻します。
・慢性の病気で腎臓の働きが低下している場合は概ね1回4～5時間、週に3回以上病院へ通院し治療を継続することになります。治療をやめることはできません。
【気管内挿管】
・自力で呼吸を行えなくなった時、呼吸ができるように口または鼻から直接気管内に柔らかい管を入れる処置です。自力で呼吸ができない間、外すことはできません。鎮静をかけるため、意識がぼんやりした状態になります。
【気管切開】
・喉を切開し、その部分から気管カニューレを挿入し、呼吸を楽にします。1～2時間毎に気管から吸引で痰を取る場合があります。声が出なくなります。
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【中心静脈栄養】
・首、鎖骨の下、太ももなどの太い静脈にカテーテル（管）を入れ、点滴を行う方法で、局所麻酔下で医師が行います。
・点滴と違い、⾧い間栄養を入れることができます。
カテーテルを入れる手技が必要であり、約1ヶ月での交換が必要です。熱が出たり、皮膚の赤み、痛みがある場合は交換が必要です。
・皮下にポート（注射針挿入口）とカテーテルを埋め込み、薬剤や栄養を入れる方法（CVポート）もあります。小手術が必要ですが、外見上も目立たず、日常生活に支障はほぼありません。
・熱が出たり、皮膚の赤み、痛みがある場合は交換が必要です。
【昇圧剤、強心剤】
・緊急時の対応として血圧を上げるために使う薬で、主に点滴で入れます。血圧をあげて脳や心臓など、重要な臓器に血液を送り、機能を保つことを目的としています。
【輸血】
・点滴で血液を入れます。貧血など血液の成分が少なくなった時に補う治療です。

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わたしの歴史・イベント年誕生

若いころの思い出はありますか？

大切な人との思いではありますか？

５これからやりたいことリスト達成したら□にチェックしましょう！(〇〇へ旅行する、〇〇に会いに行く)□□□□□□

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言葉の解説【経管栄養】

・食べ物を飲み込めなくなったり、必要な栄養や水分を口から取れなくなった場合に使用する方法です。
・手術の必要がなく、⾧時間の栄養及び水分の補給が可能となります。
・毎食後数時間の投与が必要となり、チューブによる違和感があります。皮膚のトラブルが起こる可能性もあります。

【胃瘻(いろう)】・胃カメラ、または手術で、お腹に穴を開けて胃に直接チューブを入れる方法です。
・生命を維持するための十分な栄養や水分が取れます。
・鼻から入れるチューブと違い、鼻や喉の違和感はありません。
・お腹にあけた穴の周囲がただれることがあります。
・約4ヶ月～半年ごとの交換が必要です。

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自由記入欄１８

家系図 ご家族や親せきはお墓などご存じですか？

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記しておきたいこと①
財産管理(財産管理ができなくなったとき、財産管理をお願いしている人がいまか？)□お願いしている人がいる□いない□今後お願いすることを考えている□今後もお願いする予定はない

保険(生命保険・積立保険・自動車保険・火災保険・傷害保険など。)

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メッセージ 大切な人へお手紙を書いてみませんか？

メッセージを渡した人リスト(家族・親戚)□おじいちゃん(さん)□おばあちゃん(さん)□父(さん)□母(さん)□兄弟・姉妹(さん)(さん)(さん)(さん)□親戚(さん)(さん)(さん)(さん))１７

メッセージ 大切な人へお手紙を書いてみませんか？

メッセージを渡した人リスト(友人・職場の方)□友人(さん)(さん)(さん)(さん)(さん)(さん)(さん)(さん)□職場の方(さん)(さん)(さん)(さん)□その他メッセージを渡したい人(さん)(さん)(さん)(さん))

１７記しておきたいこと②

預貯金
預貯金

銀行名：

口座番号：

通帳・印鑑保管場所：

銀行名：

口座番号

通帳・印鑑保管場所：

銀行名：

口座番号：

通帳・印鑑保管場所：

カード名称：

カード番号：

紛失時連絡先：カード名称：

カード番号：

紛失時連絡先：クレジットカード９

わたしの財産について
あなたが自分らしい人生の幕引きを迎えるにあたり、その後のトラブルを防止するため、遺言を作成しておくという方法があります。以下に、簡単に紹介します。
【遺言の種類】
原則として以下の三つの方法があります。
①公正証書遺言
二人以上の承認が立ち会い、公証人による公正証書として作成される遺言のことです。
公証役場で予約を取るなど、手続きが煩雑などの面はありますが、公証人が関与するため遺言の効力が問題となる危険性も少ないという利点があります。
②自筆証書遺言
もっとも簡単に作成できる遺言です。遺言者がその全文、日付及び氏名を自書し、押印するだけでよいものです。
押印する印鑑は三文判でも構いません。
③秘密証書遺言
公証人及び二人以上の証人の前に封印した遺言書を提出して、署名捺印等の手続きを経た後、自分で遺言書を保管するものです。遺言が存在することは明らかにしながら、遺言の内容は秘密にして遺言書を保管できる方式です。
★エンディングノートに書かれている内容は法律的な縛りはありません。法的な遺言書を残すには、弁護士、司法書士、公証人などの専門家に相談しましょう。詳しくは当院医療福祉相談室にご相談く
ださい。
１０家族や周囲に伝えておきたいこと例）感謝の言葉、遺影に使ってほしい写真、財産のことなど

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治療、医療に関してわたしが希望すること例）治療の効果があるうちは治療を続けたい、苦痛なく過ごしたい、自宅に帰りたい。
自分の周りにこんな人がいたのでそうなりたくない、こんな話を聞いたので自分はこうして欲しいなど。

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わたしの意思表示

もしあなたが病気や事故により、現在の医学による治療では回復が見込めず、命の期限が迫っていると診断され、あなたが明確な意思表示ができない状態になった場合、どのような治療を希望しますか？
□できる限りの延命治療をしてほしい（例：心臓マッサージ、人工呼吸器など）□延命よりも、苦痛を少なくすることを重視して決めてほしい□回復の見込みがないのならば、延命治療はしないでほしい□その他
サイン
日付・次のページから、ご自身のお考えに〇をお付けください。
考えが変わったら、そのつど新しく書き直しや追加しましょう。

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延命治療についてP.19-22用語の説明あります。

１.経管栄養鼻から胃へのチューブ胃瘻□希望する□希望しない□今はわからない□希望する□希望しない□今はわからない

2.点滴
腕や足からの点滴
中心静脈栄養□希望する□希望しない□今はわからない□希望する□希望しない□今はわからない

3.昇圧剤や強心剤の投与
4.輸血□希望する□希望しない□今はわからない□希望する□希望しない□今はわからない

5.人工透析

□希望する□希望しない□今はわからない

6.気道確保気管内挿管
気管切開□希望する□希望しない□今はわからない□希望する□希望しない□今はわからない

7.人工呼吸器□希望する□希望しない□今はわからない

8.除細動□希望する□希望しない□今はわからない

9.心臓マッサージ□希望する□希望しない□今はわからない

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病気や介護が必要になったら①病名の告知について病名告知□希望する□希望しない余命告知□希望する□希望しない②介護をお願いしたい人（どこまで任せたいか）③介護してほしい場所□自宅□家族に任せる□病院・施設など□わからない理由：④人生の最期の迎え方□自宅で最期を迎えたい□病院・施設に任せる□わからない理由：

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