子宮筋腫術後に発生した平滑筋肉腫の 1 例症

14例

子宮筋腫核出術部位から発生したと推定される
子宮平滑筋肉腫の 1 例
富山県立中央病院

小幡本多
吉越

産婦人科

武司，松田美智子，山本真澄，草開 友理，草開信一，南里恵，飴谷
同健太，山口妙，炭谷由佳，谷村彩華
崇義
悟

病理診断科

中西ゆう子

要旨

子宮平滑筋肉腫は正常子宮筋からの発生あるいは，平滑筋腫が悪性転化したものであると考えられているが，正確な発生機序は不明である．今回，子宮筋腫核出術により良性の平滑筋腫の診断になったものの，筋腫核出部位から発生したと推定される平滑筋肉腫の症例を経験したので報告する．症例は 4 4 歳，2 年前に多発子宮筋腫に対して子宮筋腫核出術が施行された．子宮筋層との境界不明瞭であった腫瘤も含まれていたが，平滑筋腫の病理診断にて終診となった．手術から 2 年後，下腹部痛を主訴に前医から精査加療目的に当科紹介となった．
子宮体部前壁に 1 8 cm 大の不整形腫瘤を認め，子宮平滑筋肉腫の疑いと診断し，手術の方針とした．腫瘤は小腸および大網と癒着しており，子宮を含めて合併切除を行った．病理診断
は子宮平滑筋肉腫であった．子宮筋層との剥離が困難である子宮筋腫核出後においては良性腫瘍としての経過を辿らない可能性があり，注意を要する．
key words：子宮筋腫核出術後，子宮平滑筋肉腫
富山県立中央病院医学雑誌 2 0 2 4；4 7（ 1・2 ）1 4 － 1 8

はじめに既往歴・併存症：うつ病、パニック障害

子宮肉腫は発生頻度が低いものの，予後不良の婦人科悪

現病歴：2 年前に多発子宮筋腫の診断にて手術の方針と性腫瘍である．子宮肉腫のなかで平滑筋肉腫が 4 0 -5 0 ％なったが，子宮温存希望あり子宮筋腫核出術が施行された．

を占めているが 1 , 2 ），子宮平滑筋肉腫は症状・所見が子宮子宮筋層からの剥離が困難であった変性を伴う子宮筋腫も筋腫と類似しているため，子宮筋腫として手術を受けた後，含まれていたが，病理検査にて平滑筋腫の診断となり，終病理組織学的検査により本腫瘍と診断されることも稀では診となった．
（図1）
手術から 1 年後，過多月経の症状が出現するも自己判ない．
今回我々は，多発子宮筋腫に対する子宮筋腫核出術によ断で経過観察していたが，下腹部痛も自覚するようになり，り良性の平滑筋腫の診断になったものの，その 2 年後に前医を受診された．超音波検査にて子宮腫大が認められ，筋腫核出部位から発生したと推定される平滑筋肉腫の 1精査加療目的に当科紹介となった．

例を経験したので報告する．

診断・治療方針：血液検査では LDH は 4 7 1 IU/L と上昇しており，画像検査から子宮平滑筋肉腫の疑いと診断し，症例可及的速やかに手術の方針とした．左大腿上部に結節が認

患者：4 4 歳 女性 0 妊 0 産められ，転移の可能性も考えたが，子宮病変の病理組織学

主訴：下腹部痛的診断を優先し，手術後に精査する方針とした．
（図2）

図．子宮筋腫核出手術時の骨盤05,と手術標本
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小幡%

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図1

子宮筋腫核出手術時の骨盤 MRI と手術標本（A：骨盤 MRI，B：手術標本の肉眼像）
A：子宮筋層内，漿膜下，粘膜下に腫瘤が多発し，基本的には通常の子宮筋腫と考えられるが，子宮底部から前壁には T2 強調画像で淡い高信号を示す腫瘤を認めており（点線円形），細胞成分の豊富な子宮筋腫と考えられる．
B ：ほとんどの腫瘤は肉眼的に唐草模様を呈する白色調の充実性腫瘤で，組織学的に核異型の増強や核分裂像の増加がなく，平滑筋腫と診断される．実線楕円形で囲まれた腫瘤は A の点線円形で囲まれたものであり，出血や浮腫が見られるが，肉腫成分と言える所見は認められない．
図．子宮平滑筋肉腫手術時の画像検査
図．子宮平滑筋肉腫手術時の画像検査

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図2

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子宮平滑筋肉腫手術時の画像検査（A：骨盤 MRI，B：PET-CT）
A：子宮底部から前壁側に最大径 18cm 大の腫瘤を認める（点線楕円形）．辺縁不整で造影早期相より強く増強される．一部造影不良域を伴っている．
B ：子宮底部に拡がる腫瘤には FDG 異常集積（SUVmax：9.46-27.56）の混在を認める．左大腿上部に結節状に FDG 異常集積（SUVmax：15.64）を認める．他には転移を疑う FDG 異常集積は認められない．

図．子宮平滑筋肉腫の病理組織像図．子宮平滑筋肉腫の病理組織像
子宮筋腫術後に発生した平滑筋肉腫の 1 例

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図316%

子宮平滑筋肉腫の病理組織像（A：弱拡大，B：強拡大）
好酸性の胞体を有する紡錘形細胞が束状から錯綜配列をなして密に増殖している．
びまん性に中等度の核異型がみられ，多数の核分裂像が観察される．

手術所見：子宮前壁から底部にかけて不整形腫瘤が発育が 4 0 -5 0 ％を占めている 1 , 2 ）．平滑筋肉腫は早期から肺しており，腫瘤右側から背側にかけて広範囲に大網からのや肝臓に転移することが多く，5 年生存率は 1 5 ～ 2 5 ％流入血管を多数認めた．また腫瘤表面に小腸が癒着しておと予後は極めて不良である 1 ）．子宮平滑筋肉腫に対するり，大網と小腸の一部を含めて子宮とともに合併切除を腫瘍マーカーとしては LDH が知られているが 3 ），本症例行った．

においても子宮筋腫核出術時は正常範囲，平滑筋肉腫手術

病理組織学的診断：子宮体部に 1 8 0 × 1 1 5 × 8 5 mm

時は高値を示していた．子宮平滑筋肉腫に対する有効な治

大の境界不明瞭な軟らかい充実性腫瘤を認め，組織学的に療は早期の子宮全摘術のみであり，有効な化学療法レジメ

は好酸性の胞体を有する紡錘形細胞が束状から錯綜配列をンはなく，放射線療法も無効である 4 , 5 ）．

なして密に増殖していた．びまん性に中等度の核異型，多子宮平滑筋肉腫は，症状や所見が子宮筋腫と類似してい数の核分裂像が観察された．腫瘍は浸潤性の発育を示し，るため，術前に子宮筋腫の診断となり，手術介入が遅れる

周囲筋層との境界は不明瞭であり，腫瘍細胞の壊死は明らこと，また術式が腫瘤のみの摘出術になることもある．実かでないものの，核異型と核分裂数の基準を満たしており，際に，子宮筋腫の術前診断で手術を受けた後，病理組織学平滑筋肉腫と考えられた．腫瘍は筋層全層性に増殖し，と的検査により本腫瘍と診断されることも稀ではない 1 ）．

ころどころで漿膜表面に露出，癒着した大網にも浸潤して術前の子宮肉腫の鑑別診断に比較的有効とされているのがいた．癒着していた小腸には腫瘍の浸潤が認められなかっ骨盤造影 MRI 検査である．腫瘍内の出血凝固壊死を反映た．
（図3）

する T1 強調画像での不整な高信号域が検出されるが 6 ），術後経過：術後は合併症なく，術後 9 日目に退院となっ変性を伴う子宮筋腫と明確に鑑別することは困難とされてた．子宮平滑筋肉腫 IIIA 期（ あるいは IVB 期）の病理診

いる 7 ）．確定診断は病理組織学的検査によって行われる断にて術後補助療法としてドキソルビシン単剤（ 6 0 mg/が，平滑筋肉腫の病理組織学的診断は腫瘍細胞異型，核分㎡，3 週毎）での化学療法を追加する方針とした．左大腿裂指数，凝固壊死を総合的に評価する診断基準が広く用い上部の結節については整形外科に相談したが，摘出が困難られている 8 ）．子宮肉腫は，同一組織型であっても多彩であることから化学療法を優先する方針とし，化学療法へな形態を示すため 1 ），その病理組織学的診断が困難になの反応を評価して外科的摘出を行うか判断する方針としることもあり，肉腫が疑わしい症例では特に注意を要する．

た．

本症例は子宮筋腫核出術から 2 年後に平滑筋肉腫が発生するという通常の良性腫瘍の術後経過を辿っていない点が考察特筆すべきことである．子宮筋腫核出術時における術前子宮肉腫は予後不良の婦人科悪性腫瘍であるが，子宮体MRI 検査では明らかな悪性所見なく，患者の希望に従い，部悪性腫瘍全体の 4 -9 ％と発生頻度は低い．子宮肉腫は子宮温存術式として子宮筋腫核出術が施行された．ほとん

平滑筋肉腫，低異型度子宮内膜間質肉腫，高異型度子宮内どの腫瘤は通常の子宮筋腫として容易に摘出が可能であっ膜間質肉腫，未分化子宮肉腫に分類されるが，平滑筋肉腫たが，子宮体部前壁から底部の変性を伴う腫瘤は周囲の正図．子宮平滑筋肉腫の手術標本

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小幡

大網&子宮体部

子宮頸部%$

図 4．子宮平滑筋肉腫の手術標本（A：後壁側から見た肉眼像，B：前壁側から見た肉眼像，C：B の実線における切片像）
A，B：子宮体部に 180 × 115 × 85mm 大の境界やや不明瞭な軟らかい充実性腫瘤を認める．
腫瘍は子宮筋層全層に増殖し，癒着した大網にも浸潤している．
C：実線円形の部位の淡黄色調の領域にはヘモジデリンを含む硝子化巣が認められる．

常子宮筋層との境界が不明瞭であり，同腫瘤を摘出したもから 2 02 3 年までで，「 myomectomy 」「 leiomyosarcoma 」のの，微小な遺残が否定できない状態であった．病理組織「 case reports 」をキーワードに検索したところ，1 例のみ

検査では腫瘤内部での出血や浮腫，核分裂像が少数みられ確認することができた 1 1 ）．その報告では，初回手術で摘るものの，肉腫成分と言える所見は認められず，平滑筋腫出された子宮腫瘤は複数の施設における協議のもとで良性と診断された．術後の診察において子宮には粗大な遺残病の平滑筋腫の診断となっており，肉腫成分は認められてい変は同定されなかったこと，そして良性の平滑筋腫の診断なかったが，本症例と同様に変性を伴う平滑筋腫であったであったことから，外来での経過観察を行わず終診とすることが興味深い．本症例における平滑筋肉腫は，遺残した方針をとった．しかしながら，その後に確認された子宮腫可能性のある組織中の微小な筋腫成分から発生したものな

瘤は子宮体部前壁から底部にかけて浸潤性に発育しておのか，あるいは遺残した部位に肉腫成分が含まれていたのり，前回手術で微小な遺残が否定できない部位とほぼ一致か，あるいは遺残組織とは関係なく正常子宮筋から発生ししていた．病理組織学的には筋腫成分の混在はなく，一様たのかを証明することはできない．しかしながら，少なくな肉腫成分から構成されている腫瘍であったが，肉腫の内とも摘出が困難であった腫瘤については，本症例のように部にヘモジデリンを含む硝子化巣が認められ，前回の手術良性腫瘍としての経過を辿らないこともあることを十分にで残存した部位の可能性が示唆された．
（図4）

念頭に置いて経過観察の必要があると考える．また，摘出子宮平滑筋肉腫は子宮平滑筋から直接発生すると考えらが困難と術中に判断した腫瘤については腫瘤のみの摘出にれてきたが 3 ），子宮筋腫が悪性転化して発生したと考え固執することなく，正常子宮筋層も一部含めて広く摘出すられる症例も報告されている．同一の子宮内に平滑筋腫とること，そして病理診断医に特に注意して診断してもらえ平滑筋肉腫が共存していることはあるが，それは子宮筋腫るように配慮することが大切であると考える．

から平滑筋肉腫が発生したことを直接的に証明するものではない．しかしながら，同一の腫瘤内において，平滑筋肉腫の成分が周囲の平滑筋腫の成分によって完全に取り込まれていたり

9），筋腫成分と肉腫成分に連続性が認められ10 ）

おわりに今回我々は，子宮筋腫核出術を行い，平滑筋腫の病理診断になったにも関わらず，手術から 2 年後に平滑筋肉腫，これらは平滑筋腫の悪が発生した症例を経験した．頻度は極めて低いが，実際に性転化として平滑筋肉腫が発生したと説明している．本症

肉腫が発生していることから，良性の子宮筋腫における手例のように子宮筋腫核出部位に短期間で平滑筋肉腫を発生

術後の経過観察を再考する必要があるかもしれない．
特に，した症例報告は非常に少なく，PubMed を用いて 1 99 0 年

本症例のように子宮筋層との剥離が困難である変性を伴うていたりするとの報告もあり子宮筋腫術後に発生した平滑筋肉腫の 1 例

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子宮筋腫の摘出術においては，病理診断が良性腫瘍であっ6 ）宇治橋善勝，棟方伸一：子宮筋腫と肉腫を鑑別するポたとしても，その後の経過観察を終了しないように注意す：
イントは何か．Medical Technology 2 01 3；4 1（ 1 3 ）る必要がある．

1 42 0 -1 42 1
7 ）田村貴央，乾宏彰，香川智洋，他：子宮筋腫の悪性転著者の利益相反 conflict of interest（ COI ）開示：本論文化によって発生したと考えられる子宮平滑筋肉腫の 1の研究内容に関連して特に申告なし

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