就労証明書
西ノ島町長

宛
証明日

年月日

事業所名
代表者名
所在地
電話番号――――

担当者名記載者連絡先下記の内容について、事実であることを証明いたします。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
事業所記載欄
項目

No.

1

記載欄

業種

□ 農業・林業□ 漁業□ 鉱業・採石業・砂利採取業□ 建設業□ 情報通信業□ 運輸業・郵便業□ 卸売業・小売業□ 金融業・保険業□ 宿泊業・飲食サービス業□ 生活関連サービス業・娯楽業□ 学術研究・専門・技術サービス□ 教育・学習支援業□ 複合サービス事業

□ 公務

□ 製造業

□ 電気・ガス・熱供給・水道業□ 不動産業・物品賃貸業□ 医療・福祉□ その他（）

フリガナ
2

生年月日

本人氏名
雇用(予定)期間等

3
4

本人就労先事業所

5

雇用の形態

6

8

□ 正社員

□ パート・アルバイト□ 自営業主 □ 自営業専従者□ 派遣社員 □ 契約社員 □ 会計年度任用職員□ 家族従業者

月火

水木

金土

日祝日

□□□□□□□□日□ 非常勤・臨時職員□ 役員週間）□ その他(時間一週当たりの就労日数週間分）

土曜

時分

～時

分 （うち休憩時間分）

日祝～

時

分

時

分 （うち休憩時間分）

合計時間

□ 月間

□ 週間

時間

分 （うち休憩時間分）

就労日数

□ 月間

□ 週間

日分 （うち休憩時間分）

時
年日／月分 ～時

年月

月時間／月

年

年月

月日／月時間／月分）

日

分 （うち休憩時間

主な就労時間帯
・シフト時間帯□ 夜勤有分 （うち休憩時間時

年月日／月時間／月□ 取得予定 □ 取得中

9

育児休業の取得※取得予定を含む

期間

月10

産休・育休以外の休業の取得□ 取得予定 □ 取得中□ 取得済み

期間

月11復職（予定）年月日

12

育児のための短時間勤務制度利用有無

備考欄□ 内職 □ 業務委託～□ 取得済み14日分

期間

保育士等としての勤務実
態の有無

合計時間

月間

□ 取得予定 □ 取得中

13月時※取得予定を含む※取得予定を含む

年

平日※日数に有給休暇を含み、時間数に休憩・残業時間を含む

産前･産後休業の取得

日 ～日

住所

年月

就労実績

月月

名称

就労時間
(変則就労の場合)

年（無期の場合は雇用開始日のみ）

一月当たりの就労日数

就労時間(固定就労の場合)

7

期間□ 無期 □ 有期

年

年
年月～

日
年

月

日 ～年

月

□ 復職予定 □ 復職済み

年月

□ 取得予定 □ 取得中

期間

年分 ～時

年

主な就労時間帯
・シフト時間帯
□有時

日 ～

年月日日

理由日日
月日 ～

年

月分 （うち休憩時間日分）□ 有（予定） □ 無

保護者記載欄
児童名
施設・園等の名称

生年月日
□ 利用中

児童名
施設・園等の名称
児童名
施設・園等の名称

日本人との続柄年
年□ 申込み中（第一希望）（□子 □その他(□子 □その他(□子 □その他(）
月日

本人との続柄□ 申込み中（第一希望）（ （生年月日□ 利用中

月□ 申み込中（第一希望）（ （生年月日□ 利用中年)）
月日

本人との続柄）)))))

【就労証明書（簡易版）】記載要領■就労状態等に関する事項№3

雇用(予定)期間等■雇用期間について「□無期」か「□有期」にチェック（レ点記入）してください。
■雇用期間について「□無期」の場合は雇用開始日のみを、「□有期」の場合はその期間を記載してください。
※契約内容の変更を予定している場合、変更前の契約が終了する日を終期として記載してください。

№5

雇用の形態

■雇用の形態について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。
※雇用の形態に該当する項目がない場合「□その他」にチェック（レ点記入）し、簡潔に入力（記入）してください。
■夜勤がある場合は「□夜勤有」にチェック（レ点記入）をしてください。

就労時間（固定就労の場合）■通常の就労日について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。
■就労の合計時間についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。
※契約上の就労時間であるため、残業時間は除いてください。
※休憩時間は含めてください（就業規則等で定められている休憩に限る）。
■就労時間帯は、「24時間表記」で記載してください。
■平日、土曜日、日曜日祝日毎に就労時間（平均）を入力（記入）してください。
※平日、土曜日、日曜日祝日のいずれか就労がない場合は空欄で結構です。

就労時間（変則就労の場合）■日々の就労時間が定められていない就労者について、雇用契約に基づく就労時間の定めを記載してください。
■月間又は週間の就労時間（合計）についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。
※雇用契約上、１日当たりの就労時間が定められている場合、５（日）を乗じて、「週間」の就労時間を記載してください。
※契約上の就労時間であるため、残業時間は除いてください。
※休憩時間は含めてください（就業規則等で定められている休憩に限る）。
■就労時間帯は、「24時間表記」で記載してください。

№7

就労実績
※日数に有給休暇を含み時間数に休憩・残業時間を含む■直近３か月の１か月当たりの就労日数について記載してください。なお、育児休業等により直近３ヶ月の就労実績がない場合は、育児休業等取得前の就労実績を記載してください。
※残業時間は含めてください。
※休憩時間は含めてください（就業規則等で定められている休憩に限る）。

№8

産前・産後休業の取得※取得予定を含む■産前・産後休業の取得についてか「□取得予定」か「□取得中」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の産前・産後休業に限らず法人独自の休業も含みます。
※終期未定の場合、終期欄は空欄としてください。

№9

育児休業の取得※取得予定を含む■育児休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の育児休業に限らず法人独自の休業も含みます。
※終期未定の場合、終期欄は空欄としてください。
※取得済みの場合は実績（証明日を含む年度の４月以降のもの）を記載してください。
■保育所等の利用が可能となった際に育児休業を短縮することができる場合には、育児休業の短縮可
能日のうち最も早い日を記載してください。
■保育所等の定員超過などの理由により、保育所等の利用が困難な際に育児休業を延長することが出来る場合には、育児休業延長可能日のうち、最も遅い日を記載してください。

No.10■産休・育休以外の休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。
産休・育休以外の休業の取得期 ※法令上の休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
間※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※取得予定を含む※取得済みの場合は取得実績を記載してください。
※複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記載し、その他は備考欄に記載してください。

№11

復職（予定）年月日№6■育児休業等を終了し、復職する予定がある場合は「□復職予定」にチェック（レ点記入）し、復職予定年月日を記載してください。また、１年以内に復職済みの場合には「□復職済み」にチェック（レ点記入）し、復職年月日を記載してください。

■その他の項目№12■育児のための短時間勤務制度の利用により、就業規則上の通常の就労時間（No.６に記載の時間）よ育児のための短時間勤務制度利 り短い就労時間（就業規則上の特則等いわゆる時短勤務）とする予定である又はしている場合につい用有無て、「□取得予定」か「□取得中」かにチェック（レ点記入）してください。
※取得予定を含む■当該短時間勤務制度の利用（予定）期間及び当該短時間勤務制度利用時の主な就労時間帯（勤務体制変更後の就労時間帯）について記載してください。

№13

保育士としての勤務実態の有無■保育士、幼稚園教諭、保育教諭としての勤務実態の有無について「□有」、「□有（予定）」、「□無」にチェック（レ点記入）してください。