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酒総井説

肝炎ウイルスと電子カルテアラートシステム
富山県立中央病院

消化器内科

酒井明人

要

旨B 型，C 型肝炎ウイルス検査（ HBs 抗原，HCV 抗体 ）は観血的検査や手術前に感染症検査として行われる場合が多いが，陽性であった場合でもその結果が患者に伝えられてない事例がある．肝硬変，肝癌の原因ウイルスであり放置された場合は患者に重篤な結果をもたらし，係争事例となりうる．また化学療法の進歩により B 型肝炎ウイルス既感染状態からの HBV 再活性化が起こり，放置されたまま重篤な肝炎を発症する事があるため，「 免疫抑制・化学療法により発症する B 型肝炎対策ガイドライン」を遵守することが求められている．電子カルテには肝炎ウイルス陽性者が専門医受診するための，また化学療法時に適切に再活性化をモニタリングするための有用性の示されたアラートシステムが搭載されており，アラートに適切に対処することで肝炎ウイルス関連のトラブルが未然に防がれる．
key words：肝炎ウイルス検査，電子カルテアラート，化学療法時の HBV 再活性化
富山県立中央病院医学雑誌 2 0 2 3；4 6（ 1・2 ）1 － 5

はじめに臓，乳房，胃についで 8 5 6 8 人で第 6 位である 1 ）．また当院の電子カルテには 2 0 1 5 年 6 月より肝炎アラート

アルコール性を除いた肝硬変での男女合わせて死亡数はシステム機能が搭載され，肝炎ウイルス検査にて HBs 抗

8 0 5 3 人であり肝炎ウイルスは死亡原因として大きな問題

原陽性，HCV 抗体陽性者にはアラートマークが点灯してである 1 ）．

専門医受診勧奨が促された．また更新後の電子カルテシス

B 型肝炎ウイルスに関しては 1985 年よりワクチンと免テムには肝炎アラートシステムに加え，化学療法レジメン

疫グロブリン投与による HBs 抗原陽性の母からの出生児を入力時に必要な B 型肝炎検査項目が抜けていないかアに対する母子感染予防事業，および 2 0 1 6 年からは HBsラートがでるシステムが標準搭載されている．本稿では電抗原陰性の母親からの出生児への水平感染予防が定期接種

子カルテシステムに標準搭載となった肝炎アラートシステ扱いとなり，慢性化につながる幼少期の新規の B 型肝炎

ムに関して概説する．

ウイルス感染は極めて少数となった．
また医療行為での針，注射器などが使い捨てとなり，献血でも HBs 抗原，HBc

本邦での肝炎ウイルス感染に関わる状況
肝炎ウイルスとは感染して生体内に入り，肝臓で複製・増殖し肝炎を引き起こすウイルスの総称で，肝臓で複製増抗体，HCV 抗体でのスクリーニングおよび 2 0 1 4 年からの個別核酸増幅検査の導入により本邦での輸血後肝炎推定
発症率は現在，年 0 .0 00 07 ％である 2 ）．

殖が確認されているのは A 型，B 型，C 型，D 型，E 型

B 型肝炎に関しては 1 9 8 9 年にインターフェロン療法，の 5 種である．このうち，慢性感染となり肝硬変・肝細2 0 0 0 年に最初の核酸アナログであるラミブジンによる治胞癌を発症し本邦で臨床・公衆衛生上の大きな問題となっ療でウイルスの排除はできないもののウイルス量を低減さているのは血液を介して感染する B 型，C 型肝炎ウイル

せ肝硬変への進展と肝癌発症予防がある程度可能となっスの 2 種である．現在減少傾向にあるものの，部位別がた．C 型肝炎に関しても 1989 年にウイルスが発見された

胃，大腸，ん死亡数で「 肝臓」は 2 02 0 年度で男性では肺，当初は「 第二の国民病」といわれ治らないイメージがあっ膵臓についで 1 6 2 7 1 人で第 5 位，女性では肺，大腸，膵たが，半年間のインターフェロン療法で約 1 0 ％，1 年間

肝炎ウイルスと電子カルテ2のペグインターフェロン + リバビリン併用療法で約 50 ％このように肝炎ウイルス検査の大きな部分が検診よりはの症例に「 著効」と言われるウイルス排除が可能になり，医療機関で行われている中で，検査結果への正しい対応が2 0 1 4 年にアスナプレビル，ダクラタスビルの 2 種の直接なされていない状況を国は改善することを目的の一つとし作用型抗ウイルス薬半年の併用療法により約 9 0 ％で著効た研究班「 効率的な肝炎ウイルス検査陽性者フォローアッとなった．最新の併用療法は 2 ～ 3 ヶ月の治療で 1 0 0 ％プシステムの構築のための研究（ 研究班班長 国立国際近くの C 型肝炎患者が著効となるため，C 型肝炎は肝疾

医療研究センター肝炎免疫研究センター 是永匡紹先

患としては治る病気の代表となっている．

生）」を建て，筆者も分担研究者として 2 0 1 4 年より参加した．

肝炎ウイルス検査後対応の実際と対策
当院の肝炎アラートシステムの構築と効果

ウイルス性肝疾患は肝硬変や肝細胞癌など進行する前に治療することが重要であるが，進行前は症状がほぼないの当院での肝炎検査後の対応を確認するため 2 0 1 4 年 4で採血検査でしか判明しない．2 0 1 1 年度肝炎検査受検状

月から 9 月末まで肝炎ウイルス検査を行い陽性であった

況実態把握事業報告書（ 厚生労働省 ）によると，肝炎検症例を検討した．肝炎ウイルス検査で陽性であった症例は診の受検経路として，最も期待された保健所での無料検診

1 3 7 例（ HBs 抗原陽性 5 5 例，HCV 抗体陽性 8 2 例 ）では 6 ％程度ときわめて低率にとどまり，一方，病院・診あった．内，消化器内科以外でオーダーされた 1 1 6 例に療所での肝炎検査受検目的が 2 4 .9 ％，内視鏡検査・術前ついて検査後状況を検討した．検査後に消化器内科をコン検査が 4 8 .7 ％と大半を占めていた．さらなる問題として．
サルトした症例は 3 5 例（ 2 9 .2 ％）であった（ 図 1 ）指摘されているのは，国立病院機構肝疾患ネットワークで消化器内科へのコンサルト有無について症例の背景を検討のアンケート調査により非専門科医師の認識不足，院内連したが，年齢，性，ALT 値，肝炎ウイルス検査時期（ 外携の欠如のために，肝炎検査陽性者に結果が伝えられてい図1ない（ 陽性結果を説明している 8 9 ％，結果を説明して．コンサルト
来か入院時か）で差を認めなかった（ 表 1 ），あるいは適切な治療に結びついていない
いない 1 1 ％）肝炎ウイルス検査陽性結果が伝わっている症例を確認でき現状が明らかとなったが無かった症例について詳細に検討すると，一部で患者に3）．

たが，それでも 1 1 6 例中 5 7 例（ 4 8 .5 ％）で患者に肝炎

肝炎ウイルス陽性者にその結果を伝えず放置され，進行した後にその事が明らかになり，係争となった場合は多くの判例で医療側が負けている．近年効果の高い治療法があるだけに，病気が進行する前に治療開始する患者の利益は35例（29.2％）

計り知れないものがある．このため 2 0 1 4 年 4 月に厚生
労働省は日本医師会や医療機関への通達として「 肝炎ウコンサルトなし

81例（69.8％）

イルス検査の検査目的や検査結果に関わらず，受検者自身が検査結果を正しく認識できるよう医療提供者が適切な説

コンサルトあり明を行うこと」の周知を求めた 4 ）．さらに 2 0 1 8 年の診療報酬改定で手術前医学管理料の算定要件として「 肝炎ウイルス関連検査を行った場合には，当該検査の結果が陰図1性である場合も含め，当該検査の結果について，患者に適切な説明を行い，文章により提供すること」が加えられた．
表1

表1

2014 年 4 月から 9 月までの肝炎ウイルス検査陽
性者の当院消化器内科コンサルト状況（肝炎アラートシステム導入前）

肝炎ウイルス陽性症例の消化器内科へのコンサルトに関わる因子

肝炎ウイルス陽性症例の消化器内科へのコンサルトに関わる因子

コンサルトあり（n = 35）

コンサルトなし（n = 81）

平均年齢

65.9歳

66.1歳

男性（％）

16（45.7％）

36（44.4％）

平均ALT値（IU/L）

40.6

36.6

検査時期（入院時）

6（17.1％）14（17.3％）

図23

酒井

ウイルス陽性であることが伝わっているか確認できなかっ化器内科をコンサルトした症例はシステム導入前 5 9 例

た．当時専門医をコンサルトするように 2 0 1 4 年 7 月の，導入後 8 2 例（ 5 5 .0 ％）であった（ 図 2，3）．
（ 3 4 .7 ％）病院運営連絡会議等で周知した後では，消化器内科へのココンサルトが無かった症例の詳細に検討すると，「 肝臓かンサルト率は 4 4 .2 ％まで上昇していたが，まだ 5 0 ％以かりつけ医がいる」，「 HCV RNA などの追加検査を行って下であった．

いる」，「 紹介元への肝炎検査の結果添付 」など，患者に肝炎ウイルス検査後に患者へ結果を伝え，専門科へコン肝炎ウイルス検査陽性が伝わっている症例が確認できた

サルトする事をシステム化するために感染管理委員会，医が，システム導入前は 1 7 0 例中 7 4 例（ 4 3 .5 ％）で患者療情報部門などと検討した．最終的に電子カルテを開いたに肝炎ウイルス陽性であることが伝わっているか確認でき最初の画面にアラートが自動的に点灯開始され，アラート．一方，アラートシステム導入後は専門なかった（ 図 2 ）解除は，患者に説明，確認した医師が手動で解除すること医コンサルト率自体が増加し，カルテへの肝炎に関する記とした．また自動的に感染管理支援システムに HCV 抗体，載される症例が増加しており，患者が認知しているか確認

HBs 抗原の結果がデータ移送され，アラート解除の有無

できない症例はシステム導入後 1 2 例（ 8 .0 ％）まで減少も感染管理支援システムで一元的に把握可能とした．

．またアラート解除日が感染管理支援シしていた（ 図 3 ）ステムで確認できるので，同日前後のカルテに患者に感染

肝炎検査アラートシステム導入後の比較システム導入前後の患者のコンサルト状況などを比較検を周知した，或いはかかりつけ医を確認したなどのカルテ記載の確認が容易であった．

討した．アラートシステム導入前 2 0 1 4 年 7 月～ 2 0 1 5

アラートシステム導入前後で HCV 抗体陽性例の消化器

年 6 月末までに 1 年間で検査され陽性であった症例は内科へのコンサルトは 1 0 ポイント以上増え，外来管理を

2 5 2 例（ うち HCV 抗体陽性 1 7 0 例，6 7 .5 ％），導入後必要とする症例も増加した．紹介時に肝癌を 1 例で指摘

2015 年 7 月～ 2016 年 6 月末めの 1 年間では 271 例（ う

され十分な治療が可能であった．院内非専門医から紹介さ抗ち HCV 抗体陽性 1 4 9 例，5 5 .0 ％）であった． HCV図3

れ抗ウイルス治療導入した症例は 2 例から 8 例に増加し

図3体陽性症例において内容を詳細に検討すると，検査後に消た．さらに肝炎検査から 1 年以上経過していたが，シスシステム導入前

システム導入後システム導入後コンサルトあり59例（34.7％）

74例（43.5％）

肝臓かかりつけあり
検査・投薬あり
情報提供など5例（3.4％）
5例
5例（3.4％）（3.4％）
5例（3.4％）
10例（6.8％）
10例

コンサルトあり82例（55.0％）
82例（6.8％）

35例（23.5％）
35例

本人周知

20例
（11.8％）

12例（8.0％）
12例（8.0％）

対処不明（55.0％）

肝臓かかりつけあり
コンサルトあり
検査・投薬あり
肝臓かかりつけあり
情報提供など検査・投薬あり
本人周知
情報提供など対処不明
本人周知（23.5％）

対処不明

8例
4例
5例
（2.3％）（2.9％） （4.7％）

図2消化器内科以外でオーダーされた HCV 抗体陽性
症例の状況（肝炎アラートシステム導入前）
表2

表2

図3

消化器内科以外でオーダーされた HCV 抗体陽性
症例の状況（肝炎アラートシステム導入後）

肝炎アラートシステム導入前後のHCV抗体陽性症例の比較

肝炎アラートシステム導入前後の HCV 抗体陽性症例の比較

導入前（n = 170）

導入後（n = 149）消化器内科コンサルト

56（34.7％）

82（55.0％）

外来フォロー症例10（5.9％）30（20.1％）

012（1.1％）8（5.4％）

肝細胞癌指摘
抗ウイルス療法導入数

肝炎ウイルスと電子カルテ

4

テム導入にてアラート点灯しあらためて紹介された症例でしやすく，劇症肝炎にまで至ると死亡率 1 0 0 ％と報告さも 5 例で抗ウイルス治療につながった．

れている 5 ）．また HBV 再活性化から肝炎が発症すると原疾患の治療自体を困難にさせるため，発症そのものを阻止

このように電子カルテ上で肝炎アラートシステムを導入することが最も重要である．

することで，肝炎検査結果を伝え，専門医受診につながることが示された．班会議では当院含めて多数の研究者から

B 型肝炎の感染状態と免疫抑制・化学療法の治療強度にアラートシステムの有効性が示されたため，その後電子カおける HBV 再活性化のリスクと頻度を図 5 に示す 6 ）．

ルテ大手の F 社，N 社の担当も班会議に参加し，両社とHBs 抗原陽性例では再活性化の頻度は高いことは以前よも類似の肝炎アラートシステムを電子カルテに標準搭載すり知られている．既感染者での全身化学療法での再活性化．
ることとなった（ 図 4 ）の頻度は 1 ～ 2 .7 ％と低いものの劇症肝炎死亡例の報告もある 7 ）．悪性リンパ腫に対するリツキシマブ + ステロ

免疫抑制・化学療法時の B 型肝炎再活性化

イド併用化学療法では既感染者でも重症・劇症肝炎症例がHBV 感染患者において免疫抑制・化学療法などにより多く報告され 8 ），免疫抑制・化学療法により発症する B

HBV が再増殖することを HBV 再活性化という．特に HB型肝炎対策ガイドラインが作成されるきっかけとなっ既往感染者（ HBs 抗原陰性，かつ HBc 抗体または HBs

た 9 ）．

抗体陽性 ）からの再活性化は「 de novo B 型肝炎 」と称ガイドラインでは免疫抑制・化学療法前には HBs 抗原され，再活性に気づかないまま肝炎発症した場合は重症化を測定し，HBs 抗原陰性例では必ず HBc 抗体，HBs 抗体

図4

図4

当院の電子カルテの肝炎検査陽性アラート状態
図5
スクリーニング（全例）
HBs抗原

図4
＜B型肝炎の状態＞

HBs抗原（+）

HBs抗原（-）
HBc抗体（+）
And/orHBs抗体（+）

HBs抗原（+）
リスクあり
20-50％

リスク少ない
1.0-2.7％

リスク大＞50％

リスクあり
12-23.8％

All marker
陰性
リツキシマブ+ステロイド併用

B 型肝炎再活性化の頻度とリスク

HBc抗体（+） and/or
HBs抗体（+）

HBc抗体（-） and
HBs抗体（-）

HBV DNA定量

通常の対応

1.3 LogIU/mL以上＜治療の強度＞
全身化学療法図5

HBe抗原、HBe抗体
HBV DNA定量

リスクあり
14-20％

HBs抗原（-）

造血細胞移植臓器移植

1.3 LogIU/mL未満

モニタリングHBV DNA定量
1回/1～3月
AST/ALT
1回/1～3月

核酸アナログ投与

治療内容を考慮して間隔・期間を検討

1.3 LogIU/mL以上

7

図6

1.3 LogIU/mL未満

免疫抑制・化学療法により発症するＢ型肝炎に対する診療フローチャート

5

酒井も測定することを柱としている（ 図 6 ）．この結果 HBc

る B 型肝炎関連検査をガイドラインに準じて行い，再活抗体，HBs 抗体がどちらかでも陽性であれば HBV DNA性が見られる場合は専門医受診含め速やかに対処すること

定量検査を追加し，ウイルス量に応じて核酸アナログを投は患者の健康にとっても，無用な係争を避けるためにも非与するか，定期的に HBV DNA 量をモニタリングしてい常に重要である．過去の苦い教訓を経て電子カルテには肝くか決定する．モニタリング中にウイルス量上昇があれば炎アラートシステムが搭載されているのであり，電子カルそこから核酸アナログ投与を行い再活性を予防するシステ

テ使用者は今一度アラートに気を付けていただきたい．

ムである．悪性リンパ腫へのリツキシマブ併用化学療法に関してはモニタリングを用いた登録 4 0 0 例を越える全国

利益相反自己申告：申告すべきものなし

前向き試験で妥当性が示され再活性による肝炎発症は 1
例もいなかった 1 0 ）．このように 2 0 0 9 年にはガイドライ

文ンが示されているものの，以後も HBc・HBs 抗体の未測1 ）厚生労働省「 2 02 0 年人口動態統計（ 確定数）」

定や既感染と判断してもモニタリングの失念で B 型肝炎

2 ）日本赤十字社 輸血情報 1 80 4 -1 59

再活性による重症・劇症肝炎が見られた．人に頼るのでは

3 ）平成 2 4 年度厚生労働科学研究費補助金 八橋班報告

限界があり，リスクマネジメントとして電子カルテシステ
ムで検査・モニタリングのもれを防ぐシステムが構築され，有用性も認められている 1 1 ）．

献書
4 ）厚生労働省健康局疾病対策課課長通知 2 0 1 4 年健疾発 0 42 3 第 1 号

当院の電子カルテの化学療法レジメンオーダー時には，

5 ）Mortality secondary to fulminant hepatic failure in pa-

このガイドラインに準じたアラートが設定されている．

tients with prior resolution of hepatitis B virus infec-

HB 関連検査施行の有無，結果によって以下のアラートがtion in Japan. Clin Infect Dis. 2 00 8；4 7：e5 2 -6 .

でるように設定されている．

6 ）Kusumoto S，Tanaka Y，Mizokami M，et al：Reactivation of hepatitis B virus following systemic chemo-「 HBs 抗原を確認して下さい．
」

therapy for malignant lymphoma. Int J Hematol.

「 化学療法開始前に HBc 抗体・HBs 抗体を確認して下2 00 9；9 0：1 3 -2 3 .

さい．
」

7 ）Hui CK, Cheung WW, Zhang HY, et al. Kinetics and「 化学療法施行にあたって，1 - 3 ヶ月毎に HBV-DNA

risk of de novo hepatitis B infection in HBsAg-nega-をモニタリングして下さい．
」

tive patients undergoing cytotoxic chemotherapy. Gas-

「 抗体陽性の場合，化学療法施行にあたって，1 - 3 ヶ月

troenterology 2 00 6；1 31：5 9 -6 8 .

毎に HBV-DNA をモニタリングして下さい．
」

8 ）Yeo W, Chan PK, Ho WM, et al. Lamivudine for the「 HBV 再活性化の疑いがあります．治療内容を確認しprevention of hepatitis B virus reactivation in hepatitisて下さい．
」

B s-antigen seropositive cancer patients undergoing「 HBV-DNA 陽性の場合，HBV 再活性化の疑いがあり

cytotoxic chemotherapy. J Clin Oncol 2 0 0 4；2 2：ます．治療内容を確認して下さい．
」

9 27 -3 4 .
9 ）坪内博仁 , 熊田博光 , 清澤研道 , 他 . 免疫抑制・化学療

HBs 抗原検査は結果が古いものは再検査が必要でア法により発症する B 型肝炎対策－厚生労働省「 難治ラートがでるよう期間設定されている．本邦での HBV 既性の肝・胆道疾患に関する調査研究」班劇症肝炎分科

感染者の頻度は約 2 5 ％で男性に頻度が高いことがわかっ会および「 肝硬変を含めたウイルス性肝疾患の治療ているので，化学療法前にはアラートにしたがって検査をの標準化に関する研究」班合同報告－ . 肝臓 2 0 0 9；施行するこが必要である．現在，初回化学療法前には5 0：3 8 -4 2 .

HBs 抗原・HBc 抗体・HBs 抗体を同時に測定しても保健請求上も認められているので一括検査して欲しい．

10 ）Kusumoto S, Tanaka Y, Suzuki R, et al. Monitoring ofhepatitis B virus (HBV) DNA and risk of HBV reactivation in B-cell lymphoma: a prospective observational

おわりにstudy. Clin Infect Dis 2 01 5；6 1：7 19 -2 9 .

治療の進歩により B 型，C 型肝炎ウイルス感染のコン

11 ）野ツ俣和夫，田中延善，塗茂裕一．HBV 再活性化のトロールは比較的容易になった．検査・手術・入院時の検リスクマネジメント．診断と治療 2 0 1 3；1 0 1：

査で陽性であった場合に結果を患者に伝えて専門医受診に

1 36 9 -1 37 4．

つなげ，適切な方針を示すこと，および化学療法時におけ