FAX 不可

PDFに直接入力が上手くいかない場合は、デスクトップ等に保存してAdobeAcrobatReaderで開いてください
切り取らずコピーして使ってください

NCCU 住宅被災見舞金給付申請書③ ［2024］

住宅被災！ 必ずお読みください。

● 送り先住所 ●〒１０５－００１４◆原則、申請者本人がご記入ください。
◆ 鉛筆・消せるペンでのご記入は受け付けられません。

東京都港区芝２－２０－１２
友愛会館１３Ｆ
NCCU共済 宛

記入例

西暦

記入日

お名前

西暦
〒年

月日（□月日

００００

組合員番号

生年月日年

会社名（法人名）歳）－

勤務先（事業所名）

自宅住所

勤務先への連絡不要のときは、記入不要です。

日中連絡がとれる電話番号（）

被災年月日・被災住宅所在地・被災原因

勤務先T EL

添付の被災（罹災）証明書のとおり□ 全焼・全損・流失

同居の有無（該当に ✔ ）□ 半焼・半損・床上浸水

組合員による扶養の有無（該当に ✔ ）被災の程度（該当に✔ ）

□ 一部損傷・一部損壊・床上浸水（20％未満）

□あり

□なし

・・・・
□あり（被扶養者の健康保険被保険者証コピーを添付）□なし（注）下記は必ず記入するか、通帳等のコピーを添付してください（組合員本人）□□

下記に振込口座を記入します

振込口座の記入に代えて、通帳等のコピーを添付します

銀行・信用金庫
信用組合・労働金庫
農協（組合員価格でお得にフリガナ

左ページに記載の必要書類を添付しましたか？

レジャー・旅行・お買い物・融資

申請書類は、被災年月日を含めて90日以内にNCCUに到着しますか？□□

一人で悩まないで…

被災年月日を含めて31日前までに組合費を納めましたか？

相談窓口があります

下記の項目を確認したら、✔ をしてください。
（受給資格と時効の確認）

加入で安心。充実の保障※お振込みのご連絡は差し上げていません。ご記帳などでご確認ください。

※太枠内のみご記入ください。

任意加入共済（24ページ・27ページを参考にしてください）

組合員なら誰でも受け取れる◆必要書類と一緒に郵送してください。

祝い金＆見舞金◆原則、毎月15日までに到着した申請は当月末に、毎月月末までに到着した申請は翌月15日にご指定の口座にお振り込みします。但し、UAゼンセンからも見舞金が給付される場合は、お振込みまでに1～2ヶ月程度かかります。
◆振込先の相違で振込処理ができなかった場合、２度目の振込時の送金手数料を給付支払金額より差し引かせていただきます。

NCCU共済ってなに？

申請期限：被災日を含めて90日以内にNCCU必着

1.普 通
2.その他

口座番号（右づめでご記入ください）

店舗番号

口座名義（カナ） ※組合員名と相違する場合記入）

ゆうちょ口座の記載方法はP19を参照してください。

到着日

金融機関番号

本 店
支 店
出張所

●私は、個人情報の取り扱いについてホームページ（https://www.nccu.gr.jp）
記載の内容に同意いたします。

チェック内容
組合費納入

受付No.

添付書類

給付金額振込確認会 長

振込日

①円

②円

備考責任者

25

組合員本人が居住している住宅の被災に 1万円～30万円

住宅被災見舞金

組合員の居住している住宅が火災や自然災害で被害を受けたときは、NCCUとUAゼンセンから「住宅被災見舞金」が給付されます。

右の申請書のコピーに必要事項を記入し、下記の必要書類のコピーと一緒に申請期限内にNCCUへ郵送してください。

申請期限の起算日

被災した日

火災

※必要書類の原本は返却できません。必ずコピーをお送りください。

申請 起算日を含め90日以内に期限 NCCU必着です。

風害

水害

土砂災害

雪害

申請書

申請にあたって地震

1. 全焼・流失・全損した場合（70%以上）（１）有扶養者①家族と同居の住宅・単身赴任中の家族の住居 ……

300,000円（NCCU 150,000円＋UAゼンセン 150,000円）②単身赴任中の組合員本人の住居 ……………………

100,000円（NCCU 50,000円＋UAゼンセン 50,000円）（２）無扶養の組合員本人の住居…………………………

200,000円（NCCU 100,000円＋UAゼンセン 100,000円）

2. 半焼・半損（20%以上）、床上浸水した場合（１）有扶養者①家族と同居の住宅・単身赴任中の家族の住居 ……

160,000円（NCCU 80,000円＋UAゼンセン 80,000円）②単身赴任中の組合員本人の住居 ……………………

60,000円（NCCU 30,000円＋UAゼンセン 30,000円）（２）無扶養の組合員本人の住居…………………………

100,000円（NCCU 50,000円＋UAゼンセン 50,000円）

3. 一部損傷・一部損壊・床上浸水（20％未満）
した場合
組合員本人の住居・単身赴任中の家族の住居 ………

10,000円（NCCU 10,000円）

必要書類（コピーで提出）

P26～27も参考にしてください●被災したことを証明する書類

・り災証明書
・被災証明書次のどれか…… 行政機関より発行されるもの…… 行政機関より発行されるもの○有扶養者の場合・被扶養者の「健康保険被保険者証」のコピー（注）・上記の証明書で、組合員の住居が確認できない場合、住民票または免許証（表裏両面）のコピーが必要です。
・被災状況の写真・修理費用の見積書・間取図が必要なときがあります。

24

（P24）

必要書類 （すべてコピー）

レジャー・旅行・お買い物・融資

組合員価格でお得に（書式は自治体によって異なります）

一人で悩まないで…

扶養の有無を確認します。
被扶養者の健康保険被保険者証のコピーを提出してください。

相談窓口があります

住宅の被災程度を確認します。
「り災者氏名」が組合員でない場合は、あわせて組合員の住居の証明（住民票、運転免許証等のコピー）が必要です。

加入で安心。充実の保障

被扶養者の「健康保険被保険者証」のコピー

任意加入共済「り災証明書」または「被災証明書」のコピー

組合員なら誰でも受け取れる有扶養者が提出する書類

祝い金＆見舞金

必ず提出する書類NCCU共済ってなに？

住宅被災見舞金

参考（書式は保険者により異なります）

Q &A
Q 賃貸住宅でも、給付の対象となりますか？
はい、対象となります。組合員が居住していれば賃貸住宅も対象となります。
A○×

給付されますか？
Q 床下浸水のとき、A給付はされません。床上浸水は対象となりますが、床下浸水は対象外です。

雪の重さで倒れた場合は、給付されますか？
Q カーポートが、給付はされません。
住居スペース以外の部分は、対象外となります。
A×××

Q 海外の住居が被災にあった場合は給付されますか？
A給付はされません。本見舞金については、居住地を日本国内に限定しています。

Q 自己都合で単身赴任をしていて自宅が被災しましたが、給付されますか？
A給付はされません。法人の命令に伴い住居を転居し、かつ家族を同行させない場合にのみ支給されます。
※ご不明な点は、NCCU生活応援・共済事業担当までお問い合わせください。

共済専用

0120-372-931（平日9:30～17:00）

27

参考※自治体から証明を受ける際の参考書式です。

被災（り災）証明書
都道
府県り災（被災）住所

氏名

市区町村

続柄

生年月日

世
帯の構
成

扶養の有無

年

月日

有・

無年

月日

有・

無年

月日

有・

無年

月日

有・

無年

月日

有・

無年

月日

有・

無年

月日

有・

無年

月日

有・

無年

月日

有・

無

被災（り災）の原因

被災（り災）の程度□ 全焼・流失・全損□ 半焼・半損・床上浸水
被災（り災）の区分□ 一部損壊・床下浸水□ そ の他（）

被災（り災）の割合％

上記のとおり、被害を受けたことを証明する。
年

月日
証明者（自治体の長）印※本証明書についてのお問合せ先
0120-372-931 日本介護クラフトユニオン生活応援・共済事業担当

26