別記第三十四号様式（第二十二条，第二十五条関係）
その１Part 1（永住）日本国政府法務省(Permanent Residence)

Ministry of Justice,Government of Japan

永住許可申請書

APPLICATION FOR PERMANENT RESIDENCE
法 務 大 臣 殿

写 真

To the Minister of Justice

出入国管理及び難民認定法第２２条第１項（第２２条の２第４項（第２２条の３において準用する場合を含む。）において準用する場合を含む。）の規定に基づき，次のとおり永住許可を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Paragraph 1 of Article 22 (including the cases where the same shall apply mutatis mutandis under Paragraph 4 ofArticle 22-2 and including the cases where the same shall apply mutatis mutandis under Article 22-3) of the Immigration Control and Refugee
Recognition Act, I hereby apply for Permanent Resident.

40mm×30mm

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birth

YearMonthDay

Family name

Given name

3 氏 名
Name

4 性 別

男 ・ 女

Sex

Male/Female

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town / city

9 住居地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

10 旅券 (1)番 号
Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格年月日

YearMonthDay

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期間の満了日

年月日

Date of expiration

YearMonthDay

12 在留カード番号
Residence card number

13 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。） Criminal record (in Japan / overseas)
有 （具体的内容）・無Yes (Detail:) / No

14 永住許可を申請する理由
Reason for applying for Permanent Resident

15 上記と異なる国籍・地域，氏名，生年月日による出入国の有無

有 ・ 無

Past entry into/departure from Japan with nationality/region, name and date of birth different from above-mentioned（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when your answer is "Yes")

Yes / Noその時の国籍・地域
The then Nationality/Region

氏 名生年月日

年月日

The then name

The then date of birth

YearMonthDay

直近の入国年月日

年月日

The latest date of entry

YearMonthDay

直近の出国年月日

年月日

The latest date of departure

YearMonthDay

16 経 歴（今回の入国後の学歴・職歴，本欄で記入できない場合は別紙に記載）
Personal history (when the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.)

年

月

経歴

年

月

経Year

Month

Personal history

YearMonth

Personal history

歴

今回入国後の滞在年数

年

Period of residence after new arrival

ForYear(s)

婚姻年月日年月日

Date of marriage（注） 様式その２にも記入してください。 Note: Please fill in Form Part 2.

YearMonthDay

その２Part 2（永住）日本国政府法務省(Permanent Residence)

17 主たる生計維持者(1)申請人との関係

Ministry of Justice,Government of Japan
Main householder□ 本人

Relationship with the applicant□夫Self□妻

Husband□父Wife□母Father□子Mother□ その他（Child）

Others(2)勤務先名称

Place of employment

支店・事業所名

Name

Name of Branch

所在地

電話番号

Address

Telephone No.

(3)年 収円

Annual incomeYen

18 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続 柄氏 名

生年月日 国 籍・地 域

Relationship

Name

Date of birth

Nationality / Region

同 居

勤務先・通学先

Residing withapplicant or not

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number

Place of employment /school Special Permanent Resident Certificate number

はい・いいえYes / No

はい・いいえYes / No

はい・いいえYes / No

はい・いいえYes / No

はい・いいえYes / No

19 在日身元保証人 Guarantor in Japan(1)氏 名(2)国 籍・地 域

Name

Nationality/Region(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

(4)職 業
Occupation(5)申請人との関係□夫
Husband□ 祖父Grandfather□ 養子
Adopted child

20

Relationship with the applicant□妻Wife□ 祖母Grandmother□ 配偶者の子□父□母Father□孫Grandchild

□ 雇用主

□子

Mother

Child

□ 養父

□ 養母

Foster father

Foster mother□ 身元引受人□ その他（）Child of spouse

Employer
Guarantor
Others
代理人（法定代理人による申請の場合に記入） Legal representative (in case of legal representative)(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以 上 の 記 載 内 容 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form
年月日

YearMonthDay

注 意

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。

Attention

In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legal representative)

must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者 Agent or other authorized person(1)氏 名Name(2)住 所Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.