吃逆・失神発作を呈し，間質性肺炎を合併した NMOSD の 1 例

38

な膀胱直腸障害は認めなかった．

オテンシンⅠ変換酵素（ ACE ）の上昇は認めなかった．

検査所見：尿は異常所見なし．血算検査では白血球

SP︲D は 1 1 8 .3 ng/mL と軽度上昇を認め，KL︲6 は 2 4 2

1 0 ,2 0 0 /μL と上昇していた．Hb は 1 2 .1 g/dL と低下をU/mL と正常範囲内であった．甲状腺機能は正常であった．

認めなかった．生化学検査では肝胆道系酵素や電解質，腎血清抗アクアポリン 4（ AQP4 ）抗体は陽性であった機能には異常を認めなかった．抗核抗体は 4 0 倍未満であ．髄液は，無色透明であり，初（ 3 3 .6 U/mL，ELISA 法）

り， 抗 SS︲A 抗 体， 抗 SS︲B 抗 体，MPO︲ANCA，PR3 ︲圧 1 0 cmH2 O，終圧 6 cmH2 O，細胞数 1 4 / μL（ 単核ANCA，GQ1 b︲IgG，GM1 ︲IgG は陰性であった．アンジ1 0 0 ％）， 糖 6 1 mg/dL（ 同 時 血 糖 1 0 9 mg/dL ），IgG

FLAIR AxFLAIR Ax
T2

図5T2Ax

第5病日

FLAIR Ax

図6 胸部単純CTSag

頭部 MRI．左中心後回周囲や延髄背側に T2 強調像，FLAIR にて高信号域を認める．

図5 頭部MRI

第14病日

図 6：胸部単純 CT．ステロイドパルス後に肺炎像の改善を認めた．

第21病日

39

山﨑

Head up tilt 試験
16014012010080604091087654321

臥位09108765（分）

傾斜位 60°収縮期血圧図74321

傾斜位 60°0910876543210

臥位020

拡張期血圧

脈拍

Headupuptilttilt
試験(第5 病日 )．ギャッジアップ時に収縮期血圧 20mmHg 以上の低下を認め，
図7 Head試験(第5病日)
起立性低血圧がみられていた．また脈拍数の低下もみられた．

Head up tilt 試験
160140120100806040

傾斜位 60°

収縮期血圧

拡張期血圧

10987654321臥位010987654321

傾斜位 60°0109876543210

臥位020（分）脈拍Head up
up tilt
試験 (第20病日)
図 8 図8Headtilt 試験（第20 病日）．ステロイドパルス施行後は施行前と比較し，ギャッジアップ時でも収縮期血圧や脈拍数の低下はみられなかった．

体外式ペースメーカー
1,000mg/日

メチルプレドニゾロン
プレドニゾロン

30mg/日アザチオプリン50mg/日クロナゼパム0.5mg/日

バクロフェン

15mg/日シロスタゾール

150100mg/日

ドロキシドパ

300mg/日

ミドドリン

4mg/日

2mg/日

2mg/日

右第4,5指の感覚障害や麻痺
悪心(食思不振)
吃逆・咳嗽
側胸部痛

失神
-150

日
図9 臨床経過

図9-14

入院+7+14+21

臨床経過．ステロイドパルス 3 クール試行し，症状の著明な改善を認めた．

+28

吃逆・失神発作を呈し，間質性肺炎を合併した NMOSD の 1 例

40

Index 0 .4 4，オリゴクローナルバンドは認めなかった動中枢が存在しており，横隔膜の運動を司るが，同部位の．心電図は洞調律，整で軸偏位は認めず．心拍数（図2）

病変により吃逆が起こるとされている 8 ）．また，血圧の6 0 回 / 分で QTc 4 9 1 msec，PR 間隔は 1 5 4 msec であっ維持に重要な圧受容器反射経路は，頸動脈洞の圧受容器，．心電図モニターでは 1 3 秒の心停止を認めてた（ 図 3 ）孤束核，尾側延髄腹外側路からなる．延髄背側病変により．胸部 Xp では，右上肺野にすりガラス影をいた（ 図 4 ）起立性低血圧をきたした NMOSD の報告があり 9 ），本例認めた．頭部単純 MRI では，左中心後回周囲の皮質下白でも延髄背側病変によって，吃逆や起立性低血圧をきたし質に T2 強調画像・FLAIR で高信号域を認めた．また，た可能性が考えられる．NMOSD において，洞停止や洞脊髄中心管や延髄背側に FLAIR で高信号域を認めた（ 図不全症候群を来した症例は数例のみであり 3 ︲ 6 ），延髄孤束5）．脊髄 MRI では明らかな髄内信号変化は認めなかった．

核の病変が近傍の迷走神経核を刺激し，徐脈，洞停止に至眼科受診では視神経炎を示唆する所見は認めなかった．

ると考察されている．本症例も延髄病変により洞停止にい

入院後経過：吃逆や嘔気といった最後野症状があり，血清たったと推察された．本例は幸い加療により恒久的ペース抗 AQP4 抗体が陽性であったことから，NMOSD と診断メーカーを植え込むには至らずに経過した．過去の自験例した．当科転科後よりステロイドパルス療法（ メチルプ

では，一部に延髄病変を含む，急性散在性脳脊髄炎の高齢レドニゾロン 1 ,0 0 0 mg/ 日× 3 日）を開始した．吃逆に女性が完全房室ブロックをきたし，免疫加療前に恒久的対する対症療法としてバクロフェン 1 5 mg/ 日内服を開始

ペースメーカー植え込みとなった例があり 1 0 ），複数の神した．1 回目のステロイドパルス療法後に吃逆の頻度は減経症候を有し，免疫性神経疾患による延髄病変の関与が疑少した．徐脈や洞停止は出現しなくなったが，両側の発作われる徐脈性不整脈は，可能であれば治療反応性を見たう

性の側胸部痛は残存していた．有痛性強直性筋痙攣を考ええで恒久的ペースメーカー植え込みを検討するべきと考え

クロナゼパム 0 .5 mg/ 日内服を開始した．胸部単純 CT をられた．また本例は吃逆の後に，咳嗽を生じ失神に至った

撮影したところ，右優位に両側上肺野末梢主体にすりガラことが興味深い．吃逆後の咳嗽に伴う咳失神を呈した．経ス状陰影を指摘され，間質性肺炎を疑われた（ 図 6 ）NMOSD の報告はないが , 延髄虚血性病変に伴って咳失神

口プレドニゾロン 3 0 mg/ 日を 4 日間投与後，2 回目のスをきたした症例報告がある．7 8 歳女性がめまいを主訴にテロイドパルス療法を施行した．吃逆症状は消失し，両側受診し，頭部 MRI にて延髄両側内側と右被蓋の梗塞を指の側胸部痛の頻度が減少した．Head up tilt 試験では起立摘され，その後咳失神をきたしていた 1 1 ）．このように，性低血圧を認めることはなくなり，改善がみられた（ 図 7，延髄内側と被蓋には吃逆の中枢とともに咳嗽の中枢も存在8）．2 回目のステロイドパルス療法終了後に施行した髄することが推測され，この病変により延髄孤束核近傍の迷液検査では，細胞数の減少を認めなかったため（ 1 7 / μ走神経核が刺激され，徐脈や咳嗽をきたした可能性がある．

L），もう 1 クール追加する方針とした．3 回目のステロ

本例は胸部画像検査にて肺野にすりガラス影を認め，間質イドパルス療法施行後の髄液検査で，細胞数の低下を認め性肺炎の合併が疑われた．NMOSD に間質性肺炎を合併，吃逆や起立時の徐脈は消失を維持していた．
（ 7/ μ L）

した報告はこれまで 5 例あり 1 2 ︲1 6 ），NMOSD の発症年齢

第 2 1 病日に施行した胸部単純 CT では，両側上肺野外套は平均 7 2 ± 1 3 歳と高齢であった．また，全例で抗側主体のすりガラス影の改善を認めた．経口プレドニゾロ

AQP4 抗体陽性であり，抗 AQP4 抗体と病変との関連がン 3 0 mg/ 日とアザチオプリン 5 0 mg/ 日の経口内服を継示唆される．AQP は人体の体液輸送に関与する様々な上．
続することとし，第 2 5 病日に自宅退院した（ 図 9 ）皮や内皮に発現しており，なかでも AQP4 は上気道から下気道までの線毛上皮の基底膜に広く存在している事が知考られている 1 7 ）．また AQP4 は細気管支上皮細胞膜の水の察

本例は，右上肢遠位部の麻痺と感覚障害で発症し，その透過に重要な役割を担っているとされており 1 8 ），抗後に難治性吃逆，起立性低血圧，洞停止をきたし，頭部AQP4 抗体の存在が間質性肺炎の出現に関与した可能性が

MRI 画像で延髄背側に FLAIR 高信号域が認められ，中枢ある．本例は，過去に医療機関受診歴がなく発症時期の詳神経外病変として間質性肺炎を合併した抗 AQP4 抗体陽細は不明であるが，ステロイドパルス療法により NMOSD性の NMOSD 症例である．NMOSD では，延髄背側病変のコントロールとともに画像上の改善を認めたことからのため，難治性嘔吐や難治性吃逆を来すことがあり，これNMOSD に関連した病変の可能性が考えられた既報例のを最後野症候群と称する

2）．

ように肺生検は行っていないが，他の自己免疫性疾患や薬本例は，吃逆と起立性低血圧を契機に診断された．延髄背側の最後野は嘔吐中枢であるが7），その腹側には，背側呼吸ニューロン群と腹側呼吸ニューロン群という呼吸運剤性肺炎は否定的であることと，治療経過の推移をふまえると，NMOSD に伴う中枢神経系外の病変の 1 つであることが推測された．

41

山

おわりに
吃逆，洞停止，起立性低血圧を契機に診断に至り，ステロイドパルス療法が奏効した NMOSD の 1 例を報告した．

﨑9 ）井波一尋，安藤哲朗，朝比奈正人：著明な起立性低血圧を呈した視神経脊髄炎関連疾患の 1 例．臨床神経2 01 5；5 5：7 59 ︲7 62

NMOSD では視神経炎や他の中枢神経系障害が目立たず，

10 ）Mori M，Sakai K，Tada Y，et al：Late-onset acute

自律神経障害や咳失神を呈する例があり，吃逆や起立性低disseminated encephalomyelitis followed by optic neu-

血圧などの症状を有する場合は心原性失神のみならず

ritis without anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein

NMOSD も鑑別の 1 つに挙げるべきである．また，神経antibodies：a biopsied case report．Neurol Sci

症状以外にも間質性肺炎を合併することもあり，肺病変の2 02 1；4 2：4 73 1 ︲3 73 5検索も必要である．

11 ）Takazawa T，Ikeda K，Kano O，et al：A case of sinus arrest and post-hiccup cough syncope in medul-

著者の利益相反（ COI ）開示：本論文の内容に関して特lary infarction．J Stroke Cerebrovasc Dis 2 0 1 4；に申告なし .

2 3：5 66 ︲5 71
12 ）Asato Y，Kamitani T，Ootsuka K，et al：Transient

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