沖縄医報 Vol.54 No.5

趣味のグループ

2018「平成 29 年度沖縄県医師会親睦囲碁大会」～シンギュラリティを超えて～

県立南部医療センター・こども医療センター産業医

読者諸氏は「シンギュラリティ：Singularity」という言葉をお聞きになったことはあるでしょ村田謙二

が、囲碁の場合、あと 10 年はかかるだろうというのが関係者大方の予想でした。

うか。日本語に訳すると「技術的特異点」。AI（人

ところが、昨年末、米国グーグル社傘下の英工知能）の分野で使われている言葉で、意味す国ディープマインド社が開発した「アルファ碁」

るところは AI が人類の知能を超える時点。そは、何度も世界チャンピオンになった韓国のプれが達成されると社会が劇的に変化する、と考ロ棋士イ・セドルを 4 勝 1 敗で打ち負かしまし

えられています。AI 関係者にとっては、それがた。さらに年末年始にかけてインターネット上

何年先になるかが注目されていますが、評論家の対局サイトに現れたハンドルネーム「囲碁マの中には人工知能が人間の叡智を上回るとは考スター」が世界の一流どころの中国、韓国のプ

えられない、と言い切る人もいます。

ロ棋士を相手に 60 連勝を果たしましたが、そ

実は囲碁ファンにとっては、昨年末から今年

れは「アルファ碁」のバージョンアップ版であにかけて、この技術的特異点が囲碁の世界ではることが判明しました。60 連勝を達成できる

到達したことをまざまざと体験したのです。囲

実力差は、段位にして 3 段の開きはあると考え碁より局面の変化の可能性が少ないチェスや将られています。AI 囲碁は神の領域に達したと

棋の AI が人間を超えたことはご承知でしょう

評した人まで現れました。

－ 22（534）－

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趣味のグループ

2018― 対局中の様子 ―ここまでの経緯でも十分ショッキングな状況ですが、まだ先の話があります。これまでのソた。いわばこの段階までは機械が人間の叡智を利用していたのです。

フトは、ディープラーニングという手法で、人ところが驚くべきことに、ディープマインド

間の過去の一流棋士同士の膨大な棋譜（対局開

社はより進化した「アルファ碁ゼロ」の開発に

始から終局までを数字で表し対局を再現できる

成功した、と発表したのです。このソフトでは、

記録：音楽で言えば楽譜の様なもの）から人間

人間の過去の棋譜等は全く使わず、囲碁のルーの打ち方の傾向を学び、さらにプログラム自身

ルのみを教え込み自己対局のみで性能を向上さ

で自己対局してその性能を向上させていましせます。なので、最初は囲碁覚えたての幼児が－ 23（535）－

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趣味のグループ

2018

打つような頓珍漢な手を打ちますが、何と 72 時ても皆さん一日楽しいことをやり切った満足し間後には「囲碁マスター」を上回る実力を発揮た表情とお見受けしました。

するとのことです。ところで 72 時間の間に自己最後に、楽しい大会を陰で支えてくださった

対局の回数は数千万回に及ぶということです。

医師会事務局の方にお礼を申し上げて稿を閉じ

このような現象をどう捉えれば良いのでしょ

たいと思います。皆さま来年までごきげんよう。こんなに短時間にコンピューターのハードう！またお会いしましょう。

の部分が進化するはずがありません。ならば、プログラムのソフトの改良とコンピューターが試行錯誤する回数が膨大な量に達するとそれが性能の質に転換する、ということでしょうか。
前置きが長くなりましたが、今年も 2 月 11日に県医師会親睦囲碁大会が、今年は趣向を変えて、県医師会館で開催されました。AI 囲碁の実力が人間を遥かに凌駕した現在、囲碁愛好
家は白けてしまって、参加者が減るかもという私の心配は杞憂に終わり、ゲストも含めて 16
人の囲碁好きが参集しました。考えてみれば、優勝

囲碁には別名「手談」という言葉が示すとおり、
言葉は発せずとも互いの読み比べの中で相手との会話をしているのです。なので、初めての対戦相手でも対局後は気持ちが通じ合うのです。
まして気心の知れた碁敵との対戦は無上の喜びとなるのです。人工知能がどんなレベルに達し
ようとも人間と人間の対局の楽しみは、いささかも損なわれていないことが実感された大会でもありました。
毎回の微笑ましい光景ですが、会場設営のチ
ェックのため、私が 30 分前に会場入りした時にはすでに練習碁を始めておられる先生方がお準優勝られました。10 分前にはすでにほぼ全員が揃
い、皆さんの表情から私が忖度して、開会の挨
拶、ルール説明はそこそこに、対局が開始されました。
さて、結果ですが優勝（勝率第一位：5 戦全勝）は知念信雄先生（六段）、準優勝（勝数第一位：7 勝 1 敗）はゲストの大島義隆さん（五段）、三位（最多試合数：7 勝 2 敗）は久しぶりの参加で気を吐いた奥山久仁男先生（三段）でした。
例年の大会後の懇親会は、今年は無しにして、昼食に豪華な食事を頂きました。懇親会は無く－ 24（536）－

３位

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生涯教育

2018

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
当生涯教育コーナーでは掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方の中で高率正解上位者に、粗品（年に1回）
を進呈いた
します。
会員各位におかれましては、多くの方々にご参加くださるようお願い申し上げます。

広報委員

生涯教育
の設問に
答える

ハガキ
で回答

－ 25（537）
－

粗 品
進 呈

沖縄医報 Vol.54 No.5

生涯教育

2018

当院における関節リウマチ治療の実際
豊見城中央病院：腎臓・リウマチ膠原病内科

潮平 芳樹、大城喜久村 祐、小禄

拓也、中田
雅人 上地

知愛、村山
英司、下地

知生
國浩

【要旨】
関節リウマチは破壊性関節炎の代表的な疾患であるが、メトトレキサート（以下MTX と略する）が基本治療薬として導入され、2003 年以降わが国でも生物学的製剤が使われるようになり、RA 患者の治療が劇的に改善した。
今回、当院で 2003 年から 2016 年まで過去 14 年間に生物学的製剤を使用した
1,016 人、のべ 2,798 人について、整形外科手術件数の変遷について検討した。生物学的製剤開始前は年間 70 ～ 80 件の手術件数が、最近の 3 年間は 20 ～ 30 件と減少し、とくに人工関節置換術や滑膜切除術が減少している。
RA の治療は進歩しており、MTX や生物学的製剤などを十分に使いこなし、発症早期の患者は寛解、発症後中長期の患者や高齢の患者は低疾患活動性をめざすことが重要である。
Key words : 生物学的製剤、RA 関連整形外科手術件数の推移、寛解

はじめに

RA の医療について、最近の進歩をⅠで概説

関節リウマチ（以下 RA と略する）は発症後罹し、Ⅱで 2017 年の第 123 回の沖縄県医学会で病期間が経過するにつれ関節破壊が進行すると発表した「当院における関節リウマチ治療の実考えられていたが、Fuchs らは全経過の中では発際」について報告する。

症後 2 年以内は活動性が高く、急速に関節破壊が1）

進むことを明らかにした 。その時期は Windows

Ⅰ .2000 年以降の RA 医療の展開

of opportunity と呼ばれ、もっとも治療を強化す

1．RA の早期診断についてべき重要な時期である。1988 年に ACR の分類基
2）

1987 年に改定された米国リウマチ学会（ACR

準が提唱され、今日まで長い間使われてきた 。

:American College of Rheumatology）の旧分類基準

1999 年からリウマトレックスが正式に認可

は、早期診断には感度が低く不十分であることがされ、2013 年から 16mg/ 週まで増量が可能に明らかになった。それで 2010 年米国リウマチ学なったこと、さらに 2003 年以降インフリキシ

会とヨーロッパリウマチ学会（EULAR:European

マブ INF（商品名レミケード）やエタネルセ

League Against Rheumatism）から新分類基準がプト ETN（商品名エンブレル）、アダリムマブ

提唱された。図 1 に示すように 1 カ所以上の腫ADA（商品名ヒュミラ）などの生物学的製剤

脹関節があれば、RA を念頭に置きながら診断が次々と登場し、RA のコントロールがより容を進め、症状や関節Ｘ線で骨糜爛や関節裂隙の易になってきた。これまで以上に RA の早期診狭小化などが認められれば RA、認められない

断の重要性が強調されるようになり、2010 年

場合はスコアリングを行う。腫脹関節数、血清3）

ACR/EULAR 新分類基準が提案された （図 1）

学的因子、滑膜炎持続期間、炎症マーカーの 4－－<#1>（<#2>）
26（538）－－

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2018

図 1 ACR / EULAR 関節リウマチ分類基準 2010

図 2 関節エコー、MRI 所見

項に重みづけされ点数が決められ、合計点数が3）

6 点以上あれば RA と診断する 。ただし他の関節疾患をきちっと除外する必要がある。

2．関節リウマチ診療ガイドライン 2014 治療ア
4）ルゴリズム（図 3）

診療ガイドラインは 3 つの Phase からなり、

X 線検査で骨糜爛や関節裂隙の狭小化などがRA の診断が確定したら治療アルゴリズムにはっきりしない場合は関節エコーや MRI が診

従って治療を開始する。MTX が禁忌でなけれ断に有用である（図 2）。左は腫脹した滑膜とば MTX を開始し、効果不十分の場合は従来の骨糜爛を認め、血流シグナルの増加から滑膜炎

csDMARD（conventional synthetic DMARD） をと診断される。右の MRI は X 線では所見がは併用し、症状が強いと判断したら少量のステロ

っきりせず、CRP, ESR, MMP-3 が正常だった

イド（10mg 以内）を短期間使うことも認められ症例であるが MRI では骨糜爛が明らかである。

ている。3 カ月ごとに評価し、6 ヵ月以内に臨－－<#1>（<#2>）
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2018

図 3 関節リウマチ診療ガイドライン 2014 治療アルゴリズム

床的寛解をめざして達成できなければ、Phase

3．RA の活動性の評価Ⅱに進む。予後不良因子（RF/ACPA などのリ活動性の評価は DAS28-CRP、DAS28-ESR、ウマチ因子が陽性で、特に高値）がある場合はSDAI（simplified disease activity index）、CDAIbDMARD（biologic DMARD）を追加投与する。

（clinical disease activity index）などがあり、治療

TNF 阻害薬またはトシリズマブ TCZ（商品名ア

開始時や治療薬を変更する時、治験に参加する時クテムラ）またはアバタセプト ABT（商品名オなどに行われる。ここでは紙数の関係で割愛する。

レンシア）が使われる。PhaseⅡで治療を強化しても改善が見られない場合は、2015 年の ACR/

4．RA 治療薬

EULAR のガイドラインではトファシチニブを2012 年にイグラチモド（商品名ケアラム）が使うことも提唱されている。治療目標を 6 カ月

csDMARD と し て 新 た に 登 場 し、 ま た JAK 阻以内に達成できなければ PhaseⅢへ移行し、他の害薬のトファシチニブ（商品名ゼルヤンツ）がbDMARD や従来型の DMARD の併用を再考し、2013 年経口薬として使えるようになった。20145）

完全寛解、あるいは低疾患活動性をめざす 。

年から IFN の biosimilar が使えるようになり、日－－<#1>（<#2>）
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生涯教育

2018

常臨床で選択肢が増えてきている。詳細は既報に

齢者では感染症などのリスクの観点から ABT

譲るが、わが国では RA 診療ガイドライン 2014、が増えてきていると思われる。点滴製剤の IFN

2016 年の ACR/EULAR の recommendations に基は徐々に減少し、皮下注製剤の導入が増加して5）づいて治療が行われている 。

いる。CZP と ETN が妊娠を希望する女性にも使えることから最近増加する傾向である。

Ⅱ . 第 123 回沖縄県医学会総会報告

図 5 に生物学的製剤登場前後の整形外科手術

目的

件数の推移を示す。IFN は 2003 年に 1 例導入

当院で生物学的製剤導入後の RA の治療の効され、2004 年以降徐々に投与症例数が増加し、2008 年 ETN、TCZ、ADA が登場した。その果を手術件数の推移から評価する。

後は手術総件数が平均 70 件から最近では 20
対象および方法～ 30 件へ減少し、人工関節置換術件数、滑膜

2003 年から 2016 年末までに生物学的製剤を導入した患者を後方視的に調査し、その間の整切除術は明らかに減少し、2000 年前半の 1/3に減少している。

形外科的手術件数の推移、およびその内容についてまとめて報告する。2010 年以前は 1987 年に提唱された ACR の RA の旧分類基準、2010
年以降は新分類基準により診断した症例である。MTX、種々の DMARDs や免疫抑制薬の併用でもコントロールが不十分な症例で生物学的製剤が導入されているが、完全寛解をめざして
早期 RA で IFN を導入した症例も含まれている。治験に参加した症例は検討から除外した。
この期間に IFN、ETN、ADA、GLM（商品名

図 4 生物学的製剤投与患者数の年次推移

シンポニー），セルトリズマブ・ペゴル CZP（商品名シムジア）、TCZ、ABT が投与された。
結果
生物学的製剤使用患者総数 1,016 人、のべ患者総数は 2,798 人、1 人平均 2.7 剤使用していた。
治療開始時年齢は 16 歳から 90 歳で平均年齢は 56 歳であった。罹病歴は 7 年から 50 年であった。女性が 870 人（81.7％）で、2016 年
度で見ると MTX は 592 例（48％）に使われ、

図 5 当院の RA 患者の手術件数の推移

4mg から 16mg、平均 8mg であった。プレドニ
ンは 678 例（55％）に使われており、0.5mg から 5mg 以下であった。

次に生物学的製剤を使って死亡した症例について検討した。2002 年から 2016 年の死亡

次に生物学的製剤投与患者数の年次推移を示した RA 患者は 294 人（21 人 / 年）であった。

す（ 図 4）。2003 年 IFN が 登 場 し、2008 年 か

その中 Bio を使用された患者で死亡例は 20 人

ら ETN、TCZ、ADA が 加 わ り、2010 年 以 降（6.8％）であった。死亡する 2 か月以内に Bio

は年間 320 例から 340 例の患者に投与されてが使われ、死亡に関与したと考えられるのは 3いた。最近当院では疾患活動性から用量調整が例のみであった。死因は肺炎が 6 例、間質性肺

しやすい TCZ や ETN などが多く使われ、高炎増悪 3 例、敗血症 3 例の順であった。

－－<#1>（<#2>）
29（541）－－

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考察

2018

増加し、免疫抑制薬や TNF- α阻害薬は 0.8 程
8）RA の医療は今世紀に入り急速な進歩を遂げ度だったと報告している 。当院のデータではた。その要因として 1 つ目は早期診断と Treat

生物学的製剤が関連していると考えられた死亡

to Target（T2T）の概念で症状が寛解、あるい

例は 3 例のみであった。

は低疾患活動性をめざして治療するようになっ

結論として、RA 患者に生物学的製剤などをたこと、2 つ目は治療における進歩で、我が国で使い、積極的に寛解、あるいは低疾患活動性をは MTX が海外の推奨量よりは少ないが、16mg/

めざすことにより人工関節置換術や滑膜切除術週まで増量できるようになったこと、3 つ目になどは減少している。

強力な生物学的製剤が登場したことである。海外では 1998 年、我が国では 2003 年から生物学的製剤が導入された。これまで “慢性炎症性疾患の代表” であった RA が疾患活動性のコントロールが比較的容易になり、腎や腸管のアミロイド沈着が消失した症例も報告されている。
一方、生物学的製剤を導入後 RA 関連の手術件数が減ってきていることが報告されている。

文献
1. Fuchs HA et al: Evidence of significant radiographic
damage in rheumatoid arthritis within the first 2yearsof disease. J Rheumatol 1989；16（5）:581-587
2. Arnett, F.C.et al: The American Rheumatism Association
1987 revised criteria for the classification of rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum.1988；31:315-324

Momohara らは IORRA コホート（2000 年～現

3. Aletaha D, et al.: 2010 rheumatoid arthritis

在）で生物学的製剤が開始になって以降総手術

classification criteria: an American College of

件数、人工関節置換術、滑膜切除術が減少し、整容を主とした関節形成術は増加していると報告している。MTX の使用率が 40％から 70％へ増加し、平均使用量も増加し、生物学的製剤の併用などで疾患活動性を十分にコントロールできる症例が増えたことが主な要因と考えられ
6）

Rheumatology/European League against Rheumatism
collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588.
4. 日本リウマチ学会（編）関節リウマチ診療ガイドライ
ン 2014、治療アルゴリズム p1、メディカルレビュー社、大阪

2014 年る 。西野らは Ninja データベースより RA 手

5. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, et al: Treating

術が 2003 年の 8.11％から 2012 年 3.31％まで

rheumatoid arthritis to treat to target: 2014 update

低下し、2013 年では人工関節も同様 2003 年の40％まで減少していると報告している。関節形成・固定術、滑膜切除術も減少し、整容的な手術（変形防止、矯正手術）などの比率が増加している。また発症から手術を必要とするまでの7）期間も長くなっている 。
MTX が 16mg/ 週まで使えるようになり、生物学的製剤が登場し、RA のコントロールが改善したことはこれまで述べてきたとおりであるが、感染症のリスクが増加することが懸念される。Wolfe らは肺炎で入院した RA 患者を調べ、プレドニン非内服者を 1 とするとプレドニ
ン 5mg 内服者は 1.4、プレドニン使用例の全体の HR は 1.7 で、用量依存性に肺炎のリスクがof the recommendations of an international task force.
Ann Rheum Dis 2016; 75:3-15.
6. Momohara S.et al.: Recent trends in orthopedic
surgery aiming to improve Quality of life forthose with rheumatoid arthritis: data from a large
observational cohort. J Rheumatology 2014;41:862-866
7. 西野

仁樹：関節リウマチの手術の適応とタイミング

はどう考えるべきか
Medical Practice 2016;33（10）:1575-1580,
8. Wolfe F.et al: Treatment of Rheumatoid Arthritis
and the Risk of Hospitalization for Pneumonia.
Associations With Prednisone,Disease-Modifying
Antirheumatic Drugs, and Anti-Tumor Necrosis Factor
Therapy Arthritis Rheumatism 2006;54:628-634－－<#1>（<#2>）30（542）－－

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2018

問題
次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下

2 月号（Vol.54）の正解

さい。
問 1．関節リウマチの治療目的は、発症早期の患者では T2T（Treat to Target）で臨床的寛解、構造的寛解（骨びらんや関節裂隙などの進行しない状態）、機能的C 型慢性肝炎に対する DAAs（Direct Acting
antivirals）製剤の治療について―当院で診断された C 型慢性肝炎の治療成績も含寛解（日常生活での支障のない状態）をめて―めざす。一方、RA の罹病歴が長い患者、問題

高齢者、あるいはハイリスクの患者など

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下は低疾患活動性をめざす。

さい。

問 2．RA の患者は早期診断が求められている

問 1．C 型肝炎ウイルスの感染が持続すると肝が、診断がつかない場合には関節エコー
や MRI が滑膜炎の有無や活動性を評価

疾患が進行しやすい。
問 2．血中 AFP が高値であると肝発癌を生じするのに有用である。

やすい。

問 3．生物学的製剤の登場で寛解症例が増加し、

問 3．C 型肝炎ウイルスは逆転写酵素によってすべての整形外科手術が減少している。
問 4．メトトレキサートは eGFR 30ml/min/1.73

複製する DNA ウイルスである。
問 4．すべての C 型慢性肝炎・肝硬変に対し㎡以下の患者では禁忌で、軽い腎機能低て DAA 製剤の治療の適応がある。

下が見られる高齢者や脱水などがある場

問 5．C 型肝炎ウイルスが排除されれば肝発癌

合は腎機能低下が進み、WBC 低下や肝障および肝疾患関連死が生じる可能性は害などをきたすことがあるので注意が必

なくなる。

要である。
問 5．比較的長期にコントロール不良な RA 患
者では腎臓（蛋白尿）や腸管にアミロイ

正解

ドーシス（下痢や血便など）を合併することがあるが、生物学的製剤を使うとさらに悪化するので使うべきではない。

－－<#1>（<#2>）
31（543）
－－

1.○

2.○

3.×

4.×

5.×

沖縄県医師国民健康保険組合からのお知らせ■医師国保組合とは
沖縄県医師国民健康保険組合は、国民健康保険法に基づき、国民健康保険を行う目的で昭和 49 年 10 月に設立された公法人で、沖縄県内で医業関係のお仕事に従事されている方を組合員とした「国民健康保険組合」
です。

■加入対象者について・医師…

沖縄県医師会会員で医業に従事しており、社会保険等に加入していない方。
（※開業医、勤務医等は問いません。詳しくは事務局までご連絡下さい。）

・家族… 医師、従業員組合員と住民票が同一で社会保険等に加入していない方。

・従業員… 医師組合員が開設する医療機関に勤務する従業員の方。

■組合の保険料について（※1 人当たり）
国保分

後期分

介護分
（※40～64 歳）

月額保険料

年間保険料
（月額×12）

医 師

26,500

3,100

3,600

33,200398,400

家 族

7,500

3,100

3,600

14,200170,400

従業員

8,500

3,100

3,600

15,200

182,400※介護分（介護保険料）は 40 歳から発生し、64 歳までは組合で徴収します。
65 歳からは市町村へ納付することになります。

■組合の保健事業について
組合では、被保険者の健康保持・増進のため、次の保健事業を実施しています。
○半 日 人 間 ド ッ ク 助 成 事 業…

半日人間ドックの受診費用を一部助成します。

○インフルエンザ予防接種助成事業 … 予防接種の接種費用を一部助成します。
○宿 泊 助 成 事 業…

県内ホテルへ宿泊された場合、宿泊費用の一部を助成します。

○育 児 支 援 事 業 … 出産された被保険者の方へ、育児支援本を 1 年間提供します。

詳細につきましては、事務局までお気軽にお問い合わせください沖縄県医師国民健康保険組合
住 所：南風原町字新川２１８－９
ＴＥＬ：０９８－８８８－００８７
ＦＡＸ：０９８－８８８－００８９
事務局：稲福、與那嶺まで

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プライマリ・ケア

病名、死亡時病名、家族満足度について検討を加えた。
【症例の概要】①男性 13 例、女性 33 例で圧倒的に女性に多くみられた。②死亡時年齢は 62 歳～ 108 歳
で、平均 88.6 歳。100 歳以上が 11 例含まれた。
③臨床症状から経過を「老衰型」「有症状型」「回復型」「突然死型」の 4 型に分類した（表 1）。

介護老人保健施設

あけみおの里石川

症例の臨床的検討～④有症状型は慢性疾患の急性増悪（A）と悪性腫瘍（B）に分類できた。⑤老衰型 18 例、有症状型（A）13 例、（B）4 例、回復型 4 例、突然死型 4 例であった。⑥回復型は 1 年以内に老衰型と有症状型へ移行する。⑦積極的に治療を行うことで有症状型が増加する（表 2）。⑧認
知症、意識障害合併例が約 80％を占めた。⑨清司

介護老人保健施設における
「看取り」

～自験
46

2018

在所期間の長短に関係なく、有症状型で家族の満足度が低くなる傾向にあった。⑩疼痛管理に麻薬を用いる必要のない悪性腫瘍症例も老健施【はじめに】

設での看取りが可能であった。

少子高齢化社会を迎え、看取りの「場」と「質」

表 1 看取りの経過の分類の問題は重要な課題となっている。在宅、福祉施設、介護保健施設、病院等での看取り場が想定されるが、個々人と家族の希望に沿った看取りの実現にむけての対応が求められている。
「がん」の緩和医療とは異なり、介護老人保健施設での「看取り」は多彩な経過を辿るため、その経過に対応した配慮が必要となる。加えて、高頻度に認知症を合併するため、取り巻きの家
族の満足度の向上を図る対応が求められる。
【看取りの定義】

表 2 看取りの病型別症例数の年次推移「亡くなる瞬間」のケアではなく、「その人らしい生き方を最期まで支える」ための一連のケアを意味する。
【対象と方法】
平成 27 年 1 月から平成 29 年 12 月までの 3年間に介護老人保健施設「あけみおの里」において「看取り」を実施した 46 例について性、
年齢、入所期間、キーパーソン、臨床症状、主－ 33（545）－

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プライマリ・ケア【代表的な症例と問題点】

2018

声が聞かれたとの報告があった。
問題点：全く予測できない症例があり、家族

症例 1（老衰型）：100 ＋Ｘ歳、女性。
キーパーソンは孫。両大腿骨頸部骨折術後。
苦痛の訴えが全くなく、2 ～ 3 口の食事と水分に対して日頃の急変時の対応や看取りに関する心構えについての説明が必要と思われる。

摂取、電解質補液 500ml/ 日により、約 6 か月
【考察】の経過で老衰死。
問題点：言葉を発することは全く無かったが、「看取り」という用語には、適切な英訳がな

手を握ると握り返してくる仕草がみられ、“孤いとのことである。欧米諸国においては終末期

独感” の存在が窺えた。

のケアについては、主人公は常に患者さん本人であるが、「看取り」という用語の主体は看取られる側ではなく、医療者や家族などのケアす症例 2（回復型）：80 ＋Ｘ歳、女性。
キーパーソンは娘。脳幹部梗塞で意識障害、る側が主体となっていることに因る。個人主義

四肢麻痺、経鼻経管栄養。肉眼的血尿を認め、の発達した社会と「縁」「絆」を大切にする社

BUN 121mg/dl、クレアチニン 3.98mg/dl。看会の相違とも考えられる。

取りの同意書を得たが補液と利尿剤により回復

基本的に、看取りの過程においては本人の意
思が優先されるべきではあるが、認知症の合併

し、約 1 年間にわたり安定。
問題点：急変も予測されるため、看取りの同が高率にみられる事もあり、自験例においては、意を得るが、回復し安定した症例に対する家族

自筆による終末期の治療事前指定書が作成されへの対応をどのように行うか。

ていたのは 1 件のみであった。沖縄の風土からして、「看取り」においては、患者さんとその家族の両者が同等の比重でもって主役として対症例 3（有症状型 A）：100 ＋Ｘ歳、女性。
キーパーソンは孫。50 歳代より高血圧症、2型糖尿病で治療、認知症合併。慢性腎不全の急性増悪があり、眼振、軽い痙攣を認めたが精査は未施行。

応されるべきであり、それが基本姿勢になるも1）のと思われる 。
介護老人保健施設「あけみおの里」における「看取りに関する手引き書」によれば、看取り

問題点：日頃から「早く死にたい」との弁あり。

とは、「本人の尊厳を保つとともに、安らかな認知症と関連した表現と思われたが、“孤独感”

死を迎えるための終末期にふさわしい最善の医の存在も疑われた。

療・看護・介護・リハビリテーション等を行う
2）

一連の過程」と定義している 。
症例 4（有症状型 B）：70 ＋Ｘ歳、男性。

「見取り」の過程は、まさしくチーム医療でキーパーソンは奥さん。食道がんの縦隔リンある。老健施設においては、食事・排泄を含めて、

パ節転移。多発性脳梗塞、くも膜下出血の既往患者さんの日常生活のすべてに係わる「介護職」あり。左肺下葉の無気肺による発熱。

が「看取り」の場においても重要な役割を担う。

問題点：静かな個室での療養を勧めたが、さ浮腫、褥創対策、姿勢保持、廃用症候予防のたびしいので大部屋が良いとのことで、最期までめのリハビリ部門の介入も不可欠であり、病態

四人部屋で過ごした。

把握と患者および家族の精神的支えとなる看護職が一連の過程を統括する。そして、苦痛の緩症例 5（突然死型）：90 ＋Ｘ歳、女性。

和と安らかな最期への導き、看取りの「時」のキーパーソンは息子。高血圧症。脳梗塞の既往があり、認知症合併。夜半、心肺停止で発見判断と家族への対応、最終責任者としての医師の役割がある。

された。その約 30 分前の巡視の際に本人の歌－ 34（546）－

沖縄医報 Vol.54 No.5

プライマリ・ケア

2018

日本老年医学会や全国老人保健施設協会の終末期のケアに関する指針においては、悪性腫瘍の緩和ケアに関する考え方が根底にあって、必ずしも即刻、高齢者の「看取り」に応用できる
ものではない3）4）。例えば、個室を準備して静かな環境での対応を推奨しているが、実際には、高齢者特有の “孤独感” の存在が窺われ、個室への移動を好まない場面が多々みられる。
ホスピスや緩和ケア病棟における悪性腫瘍患
者に対する緩和ケアと老健施設における「看取り」の臨床経過は全く異なる。緩和ケアの対象
は意識障害を伴わない「有症状型」の患者であり、老健施設においては「老衰型」が大半を占める。しかも、認知症や意識障害を伴う患者が

図1

約 8 割を占める。
人の死に至る経過については、いくつかの考
5）【むすびに】

察がある 。事故や心筋梗塞等による突然死、

一般診療においては根拠に基づいた（evidence

悪性腫瘍等による比較的急速な展開、そして慢

based）医療が提供されるが、老健施設におい性の臓器不全、そして老衰のような緩やかな経ては個々の人生の物語りに即した（narrative

過の 4 型に分類されている（図 1）。自験例のbased）医療の提供が求められる。一人ひとりの経過から「回復型」を追加し、その経過に対応

人生を、より美しくまとめる過程は貴重な時間

した家族への説明書を作成して用いている。

である。業務として、体験としての「見取り」

老健施設においては夜間の勤務態勢から、看取りについては制約がかかる。加えて介護保険をとうして、看取る側も、自らの生き方を見つめる「時と場」としたい。

制度の運用面から、濃厚な治療を必要とする「有症状型」の症例の治療には制限があり、施設の運営方針により看取りの数、特に「有症状型」に増減が見られる（表 2）。有症状型の悪性腫
瘍症例は、麻薬の管理上の課題から、当面、麻薬を用いることなく疼痛管理が可能な症例を受【参考資料】
1， 石川清司：医者の目で見た患者学、沖縄タイムス出版部、20102， 介護老人保健施設「あけみおの里」：施設での看取りに関する手引き、2017
3， 日本老年医学会：「高齢者の終末期の医療およびケア」
に関する老年医学会の「立場表明」、2012

け入れることにしている。
家族満足度の的確な評価は困難であるが、有症状型 A のグループで低下の傾向にあり、加えて家族間での意思統一がなされていない際に4， 全国老人保健施設協会：介護老人保健施設における看取りのガイドライン、2012
5， Royal College of Nursing 2016:Typical death trajectory

満足度は低下する。経過に対応した、きめ細かな病状の説明と支えが必要である。

－ 35（547）－

沖縄医報 Vol.54 No.5

インタビュー沖縄県小児科医会は、発達障害や心の問題・貧困や虐待など、今まで後回しにされてきた小児医療分野に力を入れて、活動してまいります。顔の見える医療連携を図り、オール沖縄で小児医療に貢献したいと思います。

2018

小児科医会 会長

呉屋 良信 先生
質問 1．小児科医会会長に就任されてからこれでしょうか。また、小児科医会において特に力までを振り返ってみてどのような感想をお持ちを入れている活動があればお聞かせ下さい。

でしょうか。

沖縄県小児科医会は、全国的にもかなり早い

沖縄県小児科医会は、昭和 40 年（1965 年）9

時期の立ち上げでした。というのも、沖縄県は月に、沖縄赤十字病院小児科の渡口真清先生を

当時米軍統治下で医学部もなく、小児科医のみ

会長として設立され、早いもので、今年 9 月でならず医師全体が極端に不足していました。救満 53 年を迎えます。会長としては私が 9 人目で、急病院は毎日小児の急病患者でごった返し、私第 12 代会長となります。歴代の会長は名の通ったちの先輩たちは寝る間を惜しんで診療に勤した有名な先生方ばかりなので、前任の具志会長

んでいたことでしょう。今ではめったにお目にからお話が合った時に、「私には荷が重いです。
」

かかれない「はしか」や「百日咳」「細菌性髄と一度はお断りを申し上げました。しかし、諸膜炎」などの子どもたちが、毎日のように救急事情で会長職をお引き受けすることになり、周搬送されていたと思います。そのような中、渡りの理事の先生方の手厚いサポートに助けら

口先生が中心になって小児科医を集め「沖縄県れ、何とか務めております。平成 26 年 6 月か小児科医会」を設立し、勤務医と開業医との連ら 2 期 4 年が、あっという間に過ぎ去りました。

携を図りながら沖縄の小児医療を支えてこられ

平成 27 年（2015 年）11 月に、『沖縄県小児たのです。

科医会 50 周年記念式典及び祝賀会』を開催しその理念はたところ、当時の宮城会長に代わり、現会長の

1. 小児科に関する学術の向上研究

安里哲好先生からご祝辞を賜りました。改めて

2. 小児科診療の向上研究ならびに普及・啓発

感謝申し上げます。

3. 小児保健・小児医療の推進
4. 会員相互の親睦・連携及び扶助

質問 2. 呉屋先生が目指す分科会運営の方針、

5. その他、本会の目的達成に必要とされる事項

今後の展望、課題等についてお聞かせ頂けない

特に、4. は目に見える小児科医同士の連携－ 36（548）－

沖縄医報 Vol.54 No.5

インタビュー

2018

がいかに大切かを、私も開業してからより痛切医会からの意見をいろいろ反映させていただいに感じるようになりました。大切な沖縄の子どております。今後は、最近トピックとなっていもの命を守るには、オール沖縄の気持ちで、沖る麻疹流行などの感染症対策や、小児期から成縄県の小児科医が力を結集しなければなりま

人期までの発達障害に対する対策など、小児科せん。その後は徐々に会員数も増え、さらには領域を超えて、内科感染症や精神科の先生方と勤務医の先生方にも多数参加してもらい、充実の協力を深めてまいりたいと考えております。

した会に発展してきました。

各科の垣根を越えて、「オール沖縄で地域医療を」というスタンスで、顔の見える医療連携を図り、

質問 3. 講演会・研修会等を活発に開催されて患者様への医療提供に結び付ければと思います。

おりますが、会の運営にあたってご苦労があれ
ばお聞かせ下さい。また会の構成、会員数を教

質問 5．大変ご多忙の身でありますが、日頃のえて頂けますでしょうか。

健康法、ご趣味、座右の銘等がございましたら

以前は感染症や救急医療が、講演会・研修会

お聞かせください。

の中心でした。最近は、発達障害や心の問題、健康法は特にありませんが、睡眠とラジオ体

貧困や虐待など今まで後回しにされてきた小児操です。ラジオ体操第 1 と第 2 を録画して、毎医療に目を向けつつあります。

朝続けてやっています。

しかし、あまり偏ると参加する先生方の興味

趣味は音楽で、40 ～ 50 年前のフォークソン

をそいでしまうこともあるので、バランスよくグが好きです。日本では井上陽水やかぐや姫、研修会のテーマを盛り込んでいくのに、多少苦

海外ではピーター・ポール＆マリーやドゥー

労することがあります。

ビーブラザーズの曲が好きです。

会の構成は、会長 1 名、副会長 3 名を含めて、理事は 15 名で構成しています。各理事にいろ

座右の銘も特にありませんが、しいて言えば「コツコツ日々の積み重ね」ですかね。

いろな役職を決めて、サポートしていただい

仕事の手際が悪いので、与えられたノルマをています。会員数はおおむね 120 名前後でこいつも締め切りギリギリで間に合わせていまの 10 年間ほとんど変動がなく、平均年齢も上す。今回も締め切り日の 4 月 3 日に仕上げて、がってきているので、何とか若い世代の先生

メールで送信させていただきました。

方を勧誘するための企画を練っているところ（生活習慣病のようなもので、なかなか直すです。

ことが出来ません。）
県医師会の皆様には、これからも沖縄県小児質問 4．県医師会に対するご要望等がございま

科医会をよろしくお願いいたします。

したらお聞かせ下さい。
日ごろから、県医師会の皆様には大変お世話になっています。私が県医師会の学校保健委員

この度はお忙しい中、ご回答頂きまして、誠に有難うございました。

を担当させていただいている関係で、県医師会
行事の「学校医・学校保健大会」には、小児科－ 37（549）－

インタビューアー：広報委員

照屋 勉

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発 言 席

2000
2018

ロヒンギャ難民キャンプでの医療支援活動に参加して沖縄 ER サポート

林

峰栄（救急医・バイオリニスト）

2017 年のクリスマスから 2018 年のお正月にかけて、国際的に大きな問題になっているロヒ

応してくださるクリニックが那覇市内にあり、とても助かりました。

ンギャ難民キャンプでの医療支援活動に参加し難民キャンプにはクリスマスの日に入ることてきました。

ができました。活動内容は、DCHT（ダッカ・ロヒンギャはミャンマーの西部、ラカイン州

コミュニテイー・ホスピタル・トラスト）といに暮らすイスラム教を信仰する少数民族です。

うバングラデシュの NGO が運営している診療ミャンマー政府は彼らを国民として認めておら所とモバイルクリニックでの診療支援、およびず、国籍が無いまま厳しい差別を受けてきまし

戸別健康調査への助言と同行でした。診療所でた。2017 年の 8 月 25 日にミャンマー軍によりは DCHT の医師が問診した内容を教えてもら村が襲撃されたことをきっかけに、大勢のロヒ

い（ロヒンギャはベンガル語を話します）、診

ンギャが国境を越えて隣国のバングラデシュに療をサポートしました。広いキャンプの中の毎

逃げ込みました。その数は 2 か月間で 60 万人

日違う場所で診療するモバイルクリニックに以上。なんと那覇市、浦添市、宜野湾市、沖縄行ったときには往診もしました。薄暗いテン

市の人口を合わせた数に相当します！以前から

トの中に横たわっていた 70 歳の女性は、咳と逃がれていた 20 万人と合わせて一気に 80 万

38.3℃の発熱があり肺炎が疑われました。脱水

人に膨れ上がった難民を支援するために、国連がひどく状態がよくなかったので、国境なき医や世界中の NGO が支援を行っています。

師団が運営する施設へ搬送するように伝えました。戸別健康調査では実際に難民キャンプの奥

今回、僕は HuMA（災害人道医療支援）といに入って一軒一軒を訪ねましたが、途中にかな

う日本の NGO のメンバーとして参加しました。

り急な坂道がいくつかあり、雨で足元が悪くな

活動場所は、バングラデシュのコックスバザー

った時の移動はとても大変だろうなと思われま

ルにあるハキンパラ難民キャンプです。行く直した。それでも、8 月の襲撃からすでに 4 か月

前にジフテリアのアウトブレイクが起こるかもが過ぎ、雨季から乾季に変わって気持ちのいいしれないという情報が入り、急遽ワクチンを接季節になっていることも関係してか、行く前の種しなければいけなくなりましたが、すぐに対予想と違ってキャンプ内の雰囲気は落ち着いて－－<#1>（<#2>）
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No.5

発 言 席

2000
2018

いました。人々はとても健康そうで、子供たち

たくさんの問題が横たわっています。再び雨季

も明るく元気でした。子供たちが背負っているになればどうなるでしょう？さらにサイクロン

ユニセフから支給された青いランドセルが印象が来たら？竹とビニールシートで作られた家々的でした。

がどうなるのか考えただけでも恐ろしいです。
また、ロヒンギャの人たちはいろいろなものを活動期間中に参加した “Health Secter Meeting”

もらえますが、地域住民には配給されないため、には、バングラデシュの厚生省をはじめ、WHO

このままでは不公平感も出てくるでしょう。働や UNHCR、ユニセフといった国連機関に、国境くことを許されていないロヒンギャの人たちはなき医師団や国際赤十字・新月社といったイン

いつまで我慢できるでしょうか？問題が長引いターナショナルな NGO、さらにバングラデッシて、アルカイダのような国際テロ組織が介入し

ュ国内の NGO が参加していました。以前の国際てこないかも心配です。そしてなにより、彼ら

人道支援は、各団体がそれぞれ勝手に活動しては本当にミャンマーに帰ることができるのでしいたため情報の共有ができずに、特定の場所にょうか？

支援が集中してしまったり、逆に支援の足りない地域ができてしまったりすることがありましロヒンギャ問題の歴史的な背景は非常に複た。それを反省し、現在ではすべての支援団体

雑です。調べているうちに、実は日本もこのが OCHA（国連人道問題調整事務所）という歴史に関わっていることを知り、驚きました。

組織の下に集まり、協同して活動するシステム

1942 年に、この地でイギリス・ベンガル連合ができています。野山を切り開いて土地を作り、軍と戦ったビルマ軍を日本が支援していたので井戸を掘って水を引き、たくさんのトイレや家す。日本対イギリスの代理戦争が、仏教対イスを作り、難民を登録して住む家を与え、地区ご

ラム教という構図を生み、今日につながるミャとにリーダーを任命し、食料や衣服や生活品をンマー国民のロヒンギャへの差別意識を作り出配給し、無償で医療を提供し、ワクチンを打ちしている要因の一つになっていたことを考える（なんと 30 万人の子供たちに接種！）、病気がと、我々日本人は無責任にミャンマーを批判す

流行しないように管理し…。つまり、世界中かることはできないなと思いました。

ら集まった人々が、これまでの経験を持ち寄って知恵を出し合い力を合わせて 80 万人の都市

最終日に小雨が降る難民キャンプの中で見かを作りだして運営しているのです！このようなけた看板に書かれていた言葉が僕の注意を惹き

壮大なミッションがシステマティックに行われ

ま し た。「CONCERN worldwide」。“ 世 界 中 のていることを知り、本当に感動しました。そし人々がこの問題に関心を持つこと”。これがとて、人類の可能性を感じました。

ても大切なことだと思います。無関心は黙殺に
つながります。ぜひ、みなさんの周りの人々に

おそらく僕が見てきたのは理想的な難民キャもロヒンギャの問題を伝えてください。

ンプなのかもしれません。しかし、この先には－－<#1>（<#2>）
39（551）－－

沖縄医報 Vol.54 No.5

月間（週間）行事お知らせ

2018

世界禁煙デーに因んで

健康長寿復権のためのたばこ対策は胎児・子どもの視点から
受動喫煙の最近の話題を含めて
医療法人清心会 徳山クリニック

永吉

奈央子

我が国における非感染性疾患と外因による死

動喫煙をなくす、影響の大きい子どもや患者等

亡数第 1 位は喫煙で 12 万 9 千人（2007 年）とに特に配慮する、施設の類型、場所ごとに対策1）報告されている 。また、受動喫煙による年間を実施する等が発表された。150 平米以下の飲超過死亡者数は肺癌、心筋梗塞、脳卒中だけで食店など除外基準も取りざたされ、6 ～ 9 割のも約 1 万 5 千人とされる（2010 年厚生労働省）。

飲食店はそれに該当する。あまり一般に知られ我が国の喫煙率は年々低下し、成人喫煙率はていないがタバコ煙は PM2.5 であり、産業医

19.3％（2014 年厚生労働省国民健康栄養調査）

大の大和浩教授によると自由に喫煙できる飲食となったが、子育て世代でもある 30 ～ 40 歳

店における PM2.5 は北京のそれと同等である。

代の男性喫煙率は 44％台と依然高い。2013 年

また WHO による 86 論文のシステムレビュー

度沖縄県小児保健協会の報告によると妊娠中のの結果、レストラン，バーを法律で全面禁煙に

親の喫煙率は母親 5％父親 44％（10 代は母親しても減収なしと結論されている

16％父親 69％）で、今年私が伺った県内小学

我が国の対策も今後良い形で審議されることを校でも児童の 52％が家庭に喫煙者ありと答え望みたい。一方で厚生労働省では職場の受動喫ており、大半の胎児、児童が受動喫煙を受けて煙防止対策の支援を行っており、PM2.5 測定いる現状がある。近年、胎児期から出生初期の機器貸出しも含む無料相談支援や、助成金制度

栄養障害や環境因子により遺伝子プログラミンもある。詳細はホームページを参照されたい。

グ変化による将来の生活習慣病や心血管病発症

健康影響面ではどの程度の受動喫煙からリス

リスク

2）

も指摘されており、生活習慣病の予防
3）

4）

ことから、

クが発生するのか？わずか 0.2 本分の受動喫煙

は胎児の段階からしなければならない 。受動により虚血性心疾患の発症リスクが 1.3 倍に上喫煙の胎児への影響は周産期合併症や発達面の昇し 、受動喫煙防止法律施行によって心筋梗

みならず、将来の疾患リスクという点も含めて塞や急性冠症候群はただちに減少し重要で、健康長寿復権のためのたばこ対策は胎化の範囲が広いほど心疾患、脳卒中、呼吸器疾児、子どもの視点が重要である。

患の発症がより減ると報告されている 。従っ

5）

6）7）

、禁煙

8）

さて、最近東京オリンピックにむけて受動喫て受動喫煙に安全なレベルはなく、ゼロにしな

煙への関心も高まっている。我が国の受動喫煙ければならない。ゼロにするにはどうすればよに対する主な法律には、多数が利用する施設のいか。子どもの受動喫煙の調査では、家の外で管理者に受動喫煙防止の努力義務を課す健康増

戸を閉めて吸っていても、吸わない家庭の子ど進法（2003 年）、職場の事業者に受動喫煙防止

もの 2.0 倍の受動喫煙がみられ、ゼロにできなの努力義務を課す労働安全衛生法（2014 年改

い 。その理由は目の前で吸いこむ以外の煙（三正）がある。さらに 2018 年 1 月 30 日には厚次喫煙）で、喫煙所の出入り時やドアのすきま

生労働省の基本的な考え方として、望まない受からも広がる煙、喫煙後の呼気（大和浩教授に

9）－－<#1>（<#2>）
40（552）－－

沖縄医報 Vol.54 No.5

月間（週間）行事お知らせ

よると 45 分後まで煙が出続ける）、服などに付着した粒子成分から発生する揮発性物質、空気清浄器も素通りする気体成分などである。従って、受動喫煙をゼロにするには、分煙ではなく、禁煙しかない。
が少ないかのように販売されているが、そうではない。電子たばこから発生する煙はただの水蒸気ではなく多種多様の化学物質を含むエアロゾルであり、たばこ煙ほどではないものの細胞毒性を有し、たばこ同様の有害物質も含まれている。我が国では販売規制されているニコチン
入りも個人輸入でき、バッテリーの爆発事故も海外で報告され、禁煙への有効性も証明されて
いない

10）

。また加熱式たばこは、たばこ葉を加熱するもので、呼気からは高濃度の PM2.5 が検出されるなど受動喫煙も生じ、喫煙により生じる生体マーカーの一部は加熱式たばこへ変更
半年後も喫煙時と同等である

2） Gluckman PD & Hanson MA（2004a）. Living withthe past:evolution, development, and disease. Science
305,1733-1736.
3） 安次嶺馨

赤ちゃんから始める生活習慣病の予防版第 1 刷
4） 喫煙と健康

禁煙して新型たばこに代えるのはどうか？害10）11）

2018

ニライ社

初

2007

喫煙の健康影響に関する検討会報告書

平成 28 年 8 月

厚生労働省

5） Terry F Pechacek and Stephen Babb : How acute andreversible are thecardiovascular risks of secondhand
smoke? BMJ 2004;328;980-983
6） Sargent RP1, et al. : Reduced incidence of admissions
for myocardial infarction associated with public
smoking ban: before and after study. BMJ. 2004 Apr
24;328（7446）:977-80. Epub 2004 Apr 5.
7） Pe ll J P, e t al. : S mo ke -f re e le gislat io n an d
hospitalizations for acute coronary syndrome. N Engl
J Med. 2008 Jul 31;359（5）:482-91.
8） C r y s t a l E . T a n , a n d S t a n t o n A . G l a n t z :Association Between Smoke-Free Legislation and
Hospitalizations for Cardiac, Cerebrovascular, andRespiratory Diseases A Meta-Analysis Circulation.
2012;126:2177-2183。このような

9） Johansson.A, et al. : How Should Parents Protect

たばこを用いる人は禁煙の入口にいると考え積Their Children From Environmental Tobacco-Smoke

極的に禁煙支援をすべきである。
禁煙はその依存性から困難であるが、最初から吸わないのは誰でもできる簡単なことであり、子どもの喫煙防止のための環境整備、教育啓発の継続、未成年をふくめた禁煙支援が今後も重要と考える。

VOLUME 113 / ISSUE 4
10）「現場の声」から知る・考える・つくるのたばこ（喫煙）対策

職場の女性～新型たばこから禁煙支援まで事業の知識とその実際

高橋裕子著

版

2017 年 12 月（初版第 1 刷）

東京法規出11）Michael W. Ogden,et al.:Switching from usual brandcigarettes to a tobacco-heating cigarette or snus: Part

1） Ikeda N, et al: What has made the population of Japan
healthy? Lancet 2011;378:1094-1095

Exposure in the Home? Pediatrics April 2004,

3. Biomarkers of biological effect Biomarkers, 2015;20（6-7）: 404-410－－<#1>（<#2>）
41（553）－－