第７０回

産科医療補償制度

再発防止委員会

日時：２０１９年６月１７日（月） １６時００分～１８時３０分
場所：日本医療機能評価機構 ９Ｆホール

公益財団法人日本医療機能評価機構

○事務局
本日はご多忙の中、お集まり頂きまして、誠にありがとうございます。
会議を始めます前に、資料の確認をお願い致します。
次第、本体資料、出欠一覧、資料１、「生後５分まで新生児蘇生処置が不要であった事
例」における脳性麻痺発症の主たる原因について、資料２、「新生児管理について」分析
対象事例について、資料３、「新生児管理について」背景表、資料４、胎児心拍数陣痛図の判読に関して産科医療の質の向上を図るための評価がされた項目、資料５、集計表の見直し（案）について、資料６、第９回再発防止に関する報告書「胎児心拍数陣痛図について」に関するリーフレット案について、資料７、リーフレット「胎児心拍数陣痛図について（案）」、資料Ｔ、胎児心拍数陣痛図の判読についての事例一覧につきましては、お手
元の青いファイル内にございます。また、参考資料「新生児管理について」、こちらにつきましては、お手元のｉＰａｄ内にご用意してございますので、そちらをご確認下さい。
ｉＰａｄは、カバーを致しますとロックがかかってしまいますので、ご注意下さい。また、
クリアファイルに次回委員会の開催案内及び出欠連絡票がございます。不足等はございま
せんでしょうか。
なお、事例に関する資料につきましては、審議中でございますので、お取り扱いにはご注意下さいますようお願い申し上げます。
なお、石渡委員長代理、松田委員は、少し遅れてのご出席になる旨のご連絡を頂いております。
それでは、定刻になりましたので、ただいまから、第７０回産科医療補償制度再発防止委員会を開催致します。
ここからは、木村委員長に進行をお願い致します。
○木村委員長それでは、お忙しい中、お集まり頂きまして、ありがとうございました。本日は、「第１０回再発防止に関する報告書」の「テーマに沿った分析」で取り上げるそれぞれのテー
マ等について、具体的に議論を行いたいと思います。委員の皆様方のご活発な意見を、あるいは、ご審議をよろしくお願い申し上げます。
本日お配りした資料は今の通りでございますが、資料が非常に薄いということは、それだけ事務局の苦労が大きいということの反映だろうと思いますので、一生懸命色々審議をして頂ければと思います。
-1-それでは、最初の審議でございます。「テーマに沿った分析」の１つ目は、新生児管理についてということでございます。「テーマに沿った分析」新生児管理につきまして、事務局からご説明をお願い致します。
○事務局
新生児管理についてご説明致します。本体資料と資料１から３と、「第６回再発防止に関する報告書」、それから、タブレットをご用意下さい。
まず本体資料の（１）第７０回委員会テーマ選定時の主な意見の＜出生後の新生児管理について＞をご覧下さい。
まず１つ目の丸、蘇生が必要なときにどうすべきかという指針や教育についてはガイド
ラインも整備され、確立している一方、出生直後は問題なく、その後状態が悪化した場合、小児科がいない施設ではいつ相談したらいいのか判断がつかず、悩んでいることがあるのではないか、ということがアンケートの結果から察することができる。
２つ目の丸、新生児蘇生についてはガイドラインができており、その遵守状況については第３回と第５回の報告書で取り上げたが、その後の状況も知りたい。
３つ目、助産業務ガイドラインでは早産児や低出生体重児は搬送するとされており、推定体重が小さい場合も早めに転院することを徹底するよう働きかけているため、出生後の管理については取り上げて欲しい。
４つ目、「生後５分まで新生児蘇生処置が不要であった事例について」のテーマ分析の分析の対象と同じように事例を抽出し、その中で深めていく項目を決めることでどうか。
５つ目、過去にテーマに取り上げ分析したことを再度検証することも重要ではあるが、新たなものを取り上げることも重要だと考える。「生後５分まで新生児蘇生処置が不要であった事例について」の分析結果が「母児同室の留意点」の作成につながったように、今回の分析により新生児管理の新たな問題点が浮き彫りになり、関係団体・学会への働きかけにつながればよいと思う。現場のニーズを生かすということと過去に出した提言等の効果をチェックすることと、両方に応える形にできればよいのではないか、とのご意見を頂いております。
こちらのご意見を踏まえまして、第６回報告書において分析した「生後５分まで新生児蘇生処置が不要であった事例について」の分析対象事例と同様に事例を抽出致しました。
第６回報告書の１１８ページをご覧下さい。
こちらの「はじめに」の５行目にございます、生後５分までに新生児蘇生処置（人工呼-2-

吸、胸骨圧迫、気管挿管、アドレナリン投与）が実施されず、生後５分以内のアプガース
コアが７点以上であり、かつ原因分析報告書において生後５分までに新生児蘇生処置の必要性が指摘されなかった事例と同様に事例を抽出したところ、これに該当するものは、昨
年９月末までに原因分析報告書を送付した２,１１３件のうち６５２件ございました。
続きまして、資料１と、今開いて頂いております第６回報告書の１１９ページをご覧下さい。資料１は、こちらの６５２件について、第６回報告書１１９ページと同様に、脳性麻痺発症の原因を集計したものです。
また、資料３をご用意頂きまして、こちらが事例の背景について集計したものでございまして、生後５分まで新生児蘇生処置不要と書いてあります一番左の表が、この対象事例の背景となります。
次に、資料２をご覧下さい。今回のテーマは、アンケートの集計結果を参考に決定することと致しました。また、本体資料にございますテーマ選定時のご意見に、新たなものを取り上げることも重要であるとの内容もございましたことから、分析対象事例について、
アンケート結果を参考にご検討頂きたく、資料を作成致しました。
資料２は、前回の委員会でお示ししたアンケートで、「出生後の新生児管理」と分類した４８件について、具体的な意見の詳細と回答した施設についてまとめたものです。
まず、アンケートの記載内容の詳細については、１つの施設が複数の回答をしているものもございますが、似た回答ごとにまとめております。
資料２の裏面をご覧下さい。アンケートの回答者のグラフは、表面の「出生後の新生児管理」と分類した４８件と、「新生児蘇生」と回答した１４件について、回答者を施設別に示したものです。グレーの薄い順に、助産所、診療所、周産期指定のない病院、地域周産期母子医療センターと積み上げてございます。小児科の所属の有無についてのグラフも、
参考までに作成致しました。こちらはグレーの薄いほうがあり、濃いものがなしでございます。
こちらのアンケートの結果と委員会でのご意見を踏まえ、新生児管理についてのテーマ
分析における分析対象を、グラフの下に記載がございますような視点でご検討頂ければと考えました。
まず１つ目に、アンケートの回答者のグラフをご覧頂きますと、新生児に関連したテーマを取り上げて欲しいと回答した施設の８割以上が１次施設であることが考えられます。
１次施設が新生児室で管理するということを想定すると、正期産であるということが挙げ-3-

られるのではないかと考えました。
次の呼吸管理、血糖管理の要否や、小児科管理の要否につきましては、資料２の表面の意見の詳細に、呼吸管理、血糖管理や、ＮＩＣＵ搬送の見極め、小児科管理依頼のタイミ
ング等のご意見がございます。
また、第６回の報告書の１５５ページをご覧頂きたいと思います。こちらの産科関係者に対する提言という四角囲みの中の下から２段落目、原因分析報告書の「臨床経過に関する医学的評価」においてという段なんですけれども、こちらで、新生児管理に関して産科医療の質の向上を図るための評価がされた事例は４９件であり、小児科依頼・新生児搬送が６件、呼吸管理が６件、血糖管理が９件あったとあります。アンケートの回答と原因分
析での指摘が一致している部分があるのではと考えました。
出生後に呼吸、血糖の管理が必要な状況としては、正期産児においては、新生児仮死で出生した場合が挙げられ、小児科管理の要否の判断につきましては、データベースで集計している項目としては、小児科入院時刻が基準になると考えました。
資料３をご覧下さい。冒頭でも少しご覧頂いておりますが、こちらは事例の背景をまとめたものです。右の列のものが、ただいまご説明した視点で抽出した事例で、正期産で生後１分のアプガースコアが７点未満、かつ出生から小児科入院までの時間が２時間以降という条件で事例を抽出したものです。左は、冒頭ご説明したように、生後５分まで新生児蘇生処置が不要であった事例６５２件、中央は、この６５２件のうち正期産の事例で４９４件の背景となります。
また、正期産で生後１分のアプガースコアが７点未満、かつ出生から小児科入院まで２時間以降の事例につきましては、参考資料として全文版をご用意致しました。こちらはタブレットで２事例ご確認頂けますので、ご覧頂ければと思います。
最後に、集計上のお断りになりますが、小児科入院の有無と小児科入院時刻については、
第７回報告書の分析対象事例から集計することとなりましたので、６回までの分析対象事
例７９３件については、これらのデータはございません。したがいまして、資料３の正期産で生後１分のアプガースコアが７点未満、かつ出生から小児科入院まで２時間以降の事
例は、第７回から９回までの分析対象事例１,３２０件のうちの１０１件ということになります。
説明は以上です。
○木村委員長-4-

ありがとうございました。
この新生児管理につきまして、それでは、どのような視点でまずまとめましょうかとい
うことで、まず全容をまとめて頂きました。単一の病態が記載されているもの、主たる病因として複数の病態が記載されているもの、原因が明らかではないものという、いつもの３つの切り分けでして頂きまして、原因が明らかでないものが６７％、３分の２が原因が明らかでないということが分かってきたわけでございます。
引き続きまして、アンケートでいきますと、これは多いもの順ではなくて、むしろ類似の事象をある程度取りまとめて頂いたということでありますが。だから、大体似たような番号のところに、例えば、呼吸に関して、ずっと呼吸ということが１７番から２２番まで続いておりまして、血糖に関して２３、２４、２５ぐらいにあって、その後がまた搬送基
準云々というふうな、大体そういうたてつけで、似たようなものがまとめられていると。
こういうニーズがあるということで、それぞれの頻度に関しては、あまりここでは気にしないで頂きたいということでありますが。
回答者におきましては、裏面で、どちらかというと、ご回答頂いた、特に出生後の新生児管理という上の段で、やはりご要望が多いのは、周産センターというところからのご要
望が少なく、それ以外のところからのご要望が多いということで、小児科医・新生児科医の所属ということであっても、なしというようなところからのご要望が多いというふうな結果であります。
資料３に行きますと、そういったことも考えて、正期産で、一番右のカラムに、正期産で、アプガースコア１分値７点未満で、小児科、だけど、何らかの理由で立ち上がったとか、色々な理由で小児科入院が２時間以降になったと。これまた、小児科と新生児科の差もなかなか難しくて、小児科入院の中に、これまた難しいのは、小児科のトレーニングコ
ースに新生児が入っていないということもあり、小児科があるから新生児を全部みることができるかというのは、むしろ医療関係者の皆様ではない方のほうがかえって意外にお思いかもしれませんが、小児科のトレーニングコースは、たしか新生児科は入っていないですよね。今でも小児科専門医というのは、新生児科は全く取らなくて小児科専門医を取れちゃいますから。だから、小児科がいらっしゃるということが、新生児に詳しい先生がいるとかは何の関係もないという状況のもとで、小児科入院ということでいいのかどうかということもありますが、とりあえず子供さんの専門家にタッチしたのが２時間以降になっ
たというふうな事例と、５分後まで蘇生不要と、それから、正期産という枠をかけたのと、-5-アプガースコア１分値７点未満という、出生時はちょっと悪かったという枠をかけたものという３つの群に分けて頂きました。３つ目の群は、第７回以降しかこの群は取っていな
いので、この程度の数しか出てこないと。１,３２０件のうちの１００件ですから、７％ぐらい、そんなものしか出てこないということであります。
ここでずっと見ていきますと、どの段でも、資料３の表面のところを見ていきますと、
やっぱり診療所、助産所というところがかなりその割合は高いと。特にアプガースコア１
分値７点未満で小児科にタッチが２時間以降にしかならなかったという事例は、やっぱり診療所ではどうしても多くなってくるということであります。
そのわりには、アプガースコア１分値が７点未満ということで、一番右のカラムは切ってありますが、５分値でも７点未満の事例が５割以上あるんですね。だから、結構新生児蘇生、それなりにすぐ皮膚色がピンクアップしていない事例もこういうカテゴリーに入ってくるとか、最初の臍帯動脈血ガス分析値のｐＨが７未満のものが４分の１あるとか、そういったようなところはちょっと問題になるのかもしれんなと思います。
また、急遂分娩なんかも、生後５分まで新生児蘇生不要とか、正期産で５分まで新生児蘇生不要とか、３分の１以下なんですね。裏面に行きますと、３０％ぐらいしか急遂分娩されていないんですけれども。裏面の３つ目のカテゴリーですね。それから、帝王切開率
も３２％、２５％であるのが、正期産でアプガースコア１分値７点未満となると、やっぱり帝王切開率が半分を超え、急遂分娩７割なので、何かまずいことが起こっているというのは多分認識した結果のこのグループ、だけど、何となく新生児搬送するというか、小児科にタッチして頂くのが遅れたと、遅くなっているというふうな事例なんだろうと考えます。
なので、この３つのグループに端的に分けて頂きましたが、どのグループにフォーカスを当てるかとか、そのあたりが議論の中心になってくると思います。
また、参考事例もちょっと見て頂きますと、事例１というのがございまして、これ、ずっとめくって頂きまして、７ページぐらいになりますと、新生児の経過というのが出てきます。３９週５日で２,８５０グラムで産まれて、臍帯動脈血ガス分析値のｐＨは７.１あって、ベースエクセスが－９で、アプガースコア１分値が２点・５分値が８点。何となく立ち上がった感じはするんですがという事例で、後で結局、新生児呼吸障害というふうな診断がついています。
こういう事例が１つと、もう一つの参考事例２というのは、これまたずっとページをめ-6-くっていって頂きますと、６ページに産まれたときの経過が書かれていまして、４１週で３,６００グラムのお子さんを、アプガースコア１分値６点・５分値８点で産んでいらっ
しゃるんですが、臍帯動脈血ガス分析値のｐＨが７.０９で、ベースエクセスが－１５.２と、結構ストレスはかかっているというお子さんでありまして、その方は結局脳性麻痺になっておられるというふうな事例でございます。
この２つの事例の適当性も含めて、まず一つ一つ議論をしていきたいと思うのですが。
全体を通じて、こういう取りまとめの仕方で何かメッセージを出していくという方向でいいものかどうかというあたりから、まずご意見を頂きたいと思います。いかがでございま
しょうか。
○松田委員
すみません。
○木村委員長
どうぞ、お願いします、松田委員。
○松田委員
資料３の見方ですけど、この３つの群分けは、重なっているんですかね。ちょっと聞き逃したんですけど。
○木村委員長
資料３ですか。
○松田委員
はい。
○木村委員長
資料３の一番左端、生後５分まで蘇生処置不要と、それから、正期産で生後５分まで処置不要と、これは重なっているんですね。だから、６５２件の中から４９４件は産まれて
います。
○松田委員
はい。
○木村委員長ただ、一番右の１０１件は、これは、そのうちのごく一部ということですね。
○事務局
一部、はい、重なっているところもあると思います。
-7-

○木村委員長ですから、新生児蘇生を一部していますので、４９４件ともちょっと違いますし、６５
２件とも一部違うんです。だから、微妙にずれています。
○松田委員
産科側の観点から言うと、アプガースコア５分値で７点以上あったら、蘇生がうまくいった、後遺症は残さないだろうというのが我々の長い間の考え方で、それが実はそのグループでも脳性麻痺になるんだというところですよね。
○木村委員長この一番右端はアプガースコア１分値なので。
○松田委員
いや、真ん中はそうですよね。生後５分はもう全部アプガースコが７点以上だったら、産科側の医師としては、これで万々歳なんですよ。ところが、そのような事例が相当数あるということは、１つは、例えば、診療所の評価で一般的にアプガースコアが甘いと。本
当は６点だったんだけど、それを７点にしちゃったのかもしれない。これはもう検証しようがないんですけれども。一般的に小児科の先生とかが立ち会うと厳しいというのは、大きな病院にいるとよく分かります。それに比べて、個人病院は少し甘くなるというのも、これもよく分かるんですけれども。
でも、それを差し引いても、こういう事例があるというときに、じゃ、私たちは何ができるんだろうかと。何を注意して、その後の新生児蘇生が不要という中からリスクのある事例を引っ張り出すんだろうかということを考えてみますと。その裏に行きますと、胎児
心拍異常、これ、ありなしのラベルしかないんです。ところが、実際には、レベル分類でも、要するに、より重篤な事例が、この真ん中のカラムの３５６件中に何件あったのかというのは分かるんですか。
○事務局
分かりません。事例を見てみないと分からないので。
○松田委員
でも、レベルとかで拾っちゃうと出てくるんじゃないですか。
○事務局
データベースにはしていないので、報告書を読まない限りは分かりません。
○松田委員
-8-

いや、極端な話、心拍異常なんて、全部の分娩の８割ぐらいは心拍異常がありますから、これだけだったら、私たちは手の打ちようがないわけですよ。
だから、確かに５分値のアプガースコアもよかった、その事例でも、でも、分娩中のモニターを見ると、かなり低酸素血症、アシドーシスが疑われるよというのがあれば、その赤ちゃんをより詳しくみるというサジェスチョンができるのではないかと思うんですけれども。
このありなしの分が少し不十分であるし、あまり情報としては意味がないのではないかというのが、ざっと見た感触であります。
○木村委員長なるほどね。この２つに関して、確かに、胎児心拍異常があるというだけであれば、これぐらいあるだろうということになりますね。そのレベルというか、どの程度ひどかったのかというようなことに関しての記載はないということであります。
今のポイントは重要なポイントの一つかと思いますが。逆に、臍帯動脈血ガス分析値はあまり悪くないですよね。確かに、６割以上が７.２以上。７.１で切るとしたら、７割ぐ
らいが７.１よりは上なので、本当にそんなに悪い状態で出ていないという印象はありますね。これで見る限りは。
○松田委員
それと、あとは、新生児の頭部画像所見ですね。この画像所見が、やはり低酸素性虚血性脳症がかなり予想以上に多いというのがあるんですね。そうすると、低酸素性虚血性脳症というのは分娩時のイベントと理解しているのですけど、それはこんなに多いのかというのを、少し驚くような数字で。これがむしろ、例えば、梗塞とか、そういったことであれば、それは今の方法論では見つけられないなというところは理解できるんですけれども、
この低酸素性虚血性脳症の比率がすごく多いのは気になりました。
○木村委員長ありがとうございます。
正期産で、あるいは、生後５分まで新生児蘇生処置が不要ということになってきますと、
比較的分娩時の臍帯動脈血ガス分析値はよくて、胎児心拍異常はそれなりにあるけれども、その程度は今ちょっとブラックボックスで、頭部画像診断からすると、比較的分娩近くでインサルトがあったと思われる低酸素性虚血性脳症というカテゴリーが１６ないし１９％あるというご指摘でございます。
-9-これだけを見ますと、色々なデータが違うほうを向いている感じがしますね。
いかがでございましょうか。じゃ、竹田委員、お願いします。
○竹田委員
この中に、胎盤の感染、絨毛膜羊膜炎の事例がどのくらい混ざっているか、あるいは破水から時間が経っている事例、炎症反応がどうなっているかなどの情報が入って調べられますか？臍帯動脈血ガス値が良くても炎症、感染があると予後が悪くなる印象があります。
これらが分かれば、もっと詳しい分析ができるのではないかと思うんですけど。
○木村委員長感染とか、炎症とか、そういうキーワードで何かカテゴライズできることはありますか。
○事務局
胎盤病理の結果で、絨毛膜羊膜炎とかは拾えます。
○木村委員長
胎盤病理を取っているやつでは非常に少数ですよね。この中で２割とかぐらいですかね。
○事務局
そうですね。
○木村委員長それと、特に出産に問題はないと思っているので、ますますそういうところに出そうとするモチベーションは低いですよね。ただ、拾えることは拾える。
○事務局
はい。
○木村委員長他、いかがでしょうか。
フォーカスを絞るという意味で、第６回のいわゆる早期母児接触に関する問題点をこの委員会で指摘して頂いた後からの分が、一番右のカラムに相当すると考えていいわけですかね。この１０１件というのは、第７回以降の分析事例１,３２０件の中で上がってきた、正期産であり、かつ、アプガースコア１分値が７点未満、それで小児科入院が２時間以降というところ、だから、比較的喫緊の課題にはなっているところでありますが。
確かに、６００件と５００件で、かなり数が多いので、魅力的なんですけど、見ていると、もう一つ分からんなと。松田委員の今おっしゃったご指摘のようなところが、もう一つ分からないなという気はするのでありますが。
-10-この数字だけでもやっぱり分からないのですが、ただ、左の２つのカラムから比べると、
この一番右端のカラムは、明らかに臍帯動脈血ガス分析値のｐＨも悪いし、５分後のアプガースコアもあまりよろしくないし。これで言いますと、松田委員が先ほどご指摘の低酸
素性虚血性脳症というのは６５.３％ですから、ここは、言ったら、良くなったと思わな
いほうがよかったような事例が集まっているのかもしれないですね。
すみません、水野委員、ここら辺で、みんながスタックしてしまうんですけれども、何かいいサジェスチョンございませんでしょうか。こういう枠組の中で。
○水野委員
先ほど委員長おっしゃいましたように、小児科の専門医であっても、新生児のトレーニングをしっかりしたものを受けていない。
小児科学会、私、理事もしております、新生児委員会、新生児委員、担当理事もしておりますので、新生児の研修を、小児科専門医の研修コースに最低３カ月は入れようということで、今、学会に訴えかけております。
といいますのは、やはり小児科をやっていても、委員長が先ほどおっしゃったように、新生児科を研修したことがない人は分からないというのと、あと、これ、非常に医学的ではないんですけれども、新生児の Not doing well というのは、やっぱり新生児科の研修をした者でないと本能的に分からないところがあると思うんですよね。そこで、これはおかしいと思った段階で、私たちは、すぐにこれはＮＩＣＵでみようというふうに判断します
けれども、それがいくら小児科医がいるところであっても、そのあたりの判断ができない
場合には、どうしても後手後手になって、出生後２時間以上経って小児科施設へ入院するとか、そういったことも出てくるので、やはり新生児科の研修をしっかり義務づけることと、これ、かなり本題からずれて本当に申しわけないんですけれども、今、厚労省が小児科医のシーリングというのを設けておりまして、東京都でどれくらい小児科医が必要かというのを言っているんですけれども、新生児科医の数は入っていないんですね。ですから、
やはり新生児科医をしっかり確保しないと、こういったケースというのはなかなか減ってこないのではないかと。
ちょっと本題から外れるんですけど、そういうところも、今後、新生児をしっかりみる
トレーニングを持った小児科医を増やすという点では、やっぱりやっていかなければいけない点だとは思います。
○木村委員長-11-

ありがとうございます。それは私も非常に想っていまして、阪大の関連病院で新生児を診ないという小児科がいるところからお産を引くぞと今交渉をしているのですが。お産をやめてもらうと言っているところがあるんですけれども、実際、そういう小児科のところもあることはあるんですね。なので、そのあたりは、やはりそういう社会的背景が少しこの数字に……。
例えば、小児科の先生が立ち会って頂いているのは、４分の１ぐらいは立ち会って頂いているということなんだけれども、本格的なタッチは２時間以降になっているというふうなあたりが、少しずれがあるなという。立ち会ったから分かるというものでもないとは思いますが、何となくちょっとずれているのかなという気はするところでございます。ありがとうございます。
他に何か。じゃ、先に荻田委員、お願いします。
○荻田委員
資料を拝見していますと、先ほど松田委員がおっしゃったような、産まれるとき、いわゆる胎児期から生後直後ぐらいまでの時期のパラメータというのと、skin to skincontact の提言を出したときのように、新生児の神経学的予後は比較的安定すると言われている生後５分、１０分以降の管理、そこから悪くなった子という、２つのフェーズに分
かれちゃうと思っています。
そういう、もし同様の提言を出す、あるいは、我々、何か提言として教訓を入れて出すとすれば、例えば、アプガースコアがどうだったのかとか、そういう部分と、それから、産まれてしばらく経ってからの赤ちゃんの管理、マネジメントというところ、２カ所に、それをどちらもみるのかどうかというのがかなりかかってくると思います。
小児科の先生、我々のところもあるんですけど、立ち会って頂いて、安定しているとい
うんですけれども、アプガースコアに呼吸数なんか入っていませんので、ＴＴＮなんかのお子様なんかは、その後に呻吟が始まって、もう一度コールをして処置をするなんていうこともあると思うので、産まれたときのアプガースコアと、あるいは、そのときの臍帯動
脈血ガス分析値のｐＨと、それから、いわゆる産後のマネジメント、出生後のマネジメン
ト、新生児としてのマネジメントというのを少し峻別して考えたほうが分かりやすいのではないかなと感じたものですから。
○木村委員長ありがとうございます。
-12-特に、この右の２つですかね。正期産、生後５分まで新生児蘇生処置不要と、一番右の正期産、アプガースコア１分値７点未満というのは、ちょっと重なりはあります？
○事務局あります。正期産の生後５分まで新生児蘇生処置不要の中の、生後１分のアプガースコ
アが７点未満の事例が６０件ありますので、その中で、小児科入院まで２時間かかったものは入っています。
○木村委員長二重に集計されているということですね。ありがとうございます。
石渡委員長代理、すみませんでした。お願いします。
○石渡委員長代理
この一番右のカラムの正期産、アプガースコアの、ここは非常に色々なファクターが入ってきていると思うんですけれども、今後、改善のための提言をしていくためには、ここのカラムというのは非常に重要なのではないかと思ってはいるんです。
それで、施設区分のところを見ると、いわゆる診療所が５５.４％を占めているということで、実際の分娩の状況を見れば、おそらく診療所は今４７％ぐらいではないかと思うんですね。分娩数の。そうすると、やはりここのところに少し何か改善、改良していかな
ければいけない部分が出てくるのではないかと思うんですけれども。
診療所では、新生児を診る方はおられませんから、産科医が診ておりますし、もちろん、
ＮＩＣＵの先生もおられないわけですけれども。ここが総合周産期センターとか、そうい
うところと大きな差が出てくるのではないかなと思っていますけど。
ただ、色々なファクターがこの３つ目のカラムのところに入ってきますので。例えば、異常があったんだけれども、なかなかそれを重要視しなかったとか、見過ごしてしまったとか、経過を見ているうちに悪くなってきたとか、そういうグループも入っていると思いますけれども。また、新生児搬送したくても搬送がなかなかできなかった、そういうグループもこの中へ入ってくると思うんですね。ですから、もう少し細かいところを分析していかないと、分かりにくい部分が多いのではないかと思いますけど。
ただ、非常に魅力のある、そういうグループではないかなと思っています。分析は難しいですが。
○木村委員長ありがとうございます。
-13-

今の石渡委員長代理のご意見では、この一番右のカラムをもう少し深く掘っていって、先ほど水野委員のご指摘頂きました社会的な要因も含めて、どういう状況であったかと。
そういう観点って分かりますか？ 搬送困難みたいなのは分かるんですか。送ろうと思ったけど送れなかったみたいな、なかなか受け取ってもらえそうにないみたいな、そういう。
○事務局
記録にあればですが。
○木村委員長
記録にある範囲でいいけれども、拾うことはできるんですかね。新生児の経過かなんか見たら。
○石渡委員長代理
全体の分娩数は分かりますよね。今、総合周産期はどのぐらい分娩やっているかとか、地域はどのぐらいとか。そうすると、これ、ただの全体の割合だけではなくて、分娩数との比較からも分かってくると思うんですけれども。やっぱり診療所のところは、もう少し底上げといいますか、レベルを上げていく必要が今後あるのではないかなと思ってはいるんですけど。
○木村委員長
どうぞ、お願いします。
○松田委員
一番右のカラムの生後５分のアプガースコアの件数を合計すると１０１件にならないのは、これはいいんですかね。
○木村委員長５４、７８の、７８の……。不明も含めると、確かに少ないですね。２４、２７、２７、２だったら、８０。２０ぐらいないですね、これ。
○松田委員
足らない。
○事務局
お待ち下さい。
○松田委員
それを調べてもらっている間に、要するに、この右のほうを何とかうまく利用するとい-14-

う観点から見てみますと、１分値のアプガースコアが７点未満の事例の中で、半数がやはりアプガースコア５分値も７点未満であったと。ということは、ここがやはり、これを新生児蘇生がうまくいかなった段階で、すぐ専門医のほうにコンタクトをするとか、そこはメッセージは出せそうな。そこには新生児搬送の問題も絡んであるだろうし、あるいは、実際の産婦人科も、ＮＣＰＲを中心とした、もう少し新生児蘇生のほうに研修、勉強しま
しょうというメッセージは出せるのではないかと思うんですけれども。
○木村委員長ありがとうございます。確かに、ここのところは、あんまり立ち上がっていないのが案外見られているという感じがありますね。
○藤森委員
よろしいですか。
○木村委員長
藤森委員、お願いします。
○藤森委員
参考事例２で見ていたんですけど、どちらも臍帯動脈血ガス分析値のｐＨが７.０～７.
１ぐらいで、それなりに新生児蘇生されて、次におかしいと思うところまで抜けているんですよね。
例えば、どちらも、感染が少し絡んでいるような記載もあって、先ほども話がありましたけど、アプガースコアがいいと産科医は目を離しがちなところがあるので。アプガース
コアも良くなったんだけど、感染も疑われていたりとか、それから、産まれたときの臍帯
動脈血ガス分析値のｐＨが、たとえアプガースコアが５分値でよくなっていたとしても、悪い新生児は、例えば、呼吸管理とか循環管理は目を離さないように、空白の時間ができないようにみなさいみたいな、そんなメッセージが出せるのではないかなという気がして見ていたんですけど。
なので、アプガースコアだけ５分で見終わるのではなくて、何らかの感染とか、分娩時の臍帯動脈血ガス分析値のｐＨが悪いとか、それから、アプガースコア１分値もそうです
けど、産まれたとき、新生児蘇生はうまくいっているんだけれども、最初のスタートが悪い事例みたいなものというのは、その後、呼吸障害とかが出てきていて、おかしいと言って後手後手に回って搬送しているみたいな感じをちょっと受けるので、そういうようなメッセージを出せないかどうかと感じました。
-15-

○木村委員長
ありがとうございます。立ち上がると、それなりにほっとして、その後は、あんまり集
中的にみているところは確かにないですね。
○藤森委員
例えば、そのときにサチュレーションモニターを付けているだけでもちょっと違うのかなと。保育器へ入れて、裸にして呼吸とかをみているだけでもちょっとは違うのかなという。言えるかどうか分かりませんけど、新生児科の先生方に聞いてみないと分からないかもしれませんけど。特に産まれてからそういう何らかの所見があった子たちは、アプガー
スコアがよくても、２時間ぐらいは、６時間かもしれませんけど、きちんとみなさいみた
いな、そんなメッセージが出せればいいのかなというふうな気がしますけど。
○木村委員長ありがとうございます。
あと、このアンケートの中に血糖管理というのが出ているのですが、これは私も全くう
ろ覚えなんですけれども、結構、蘇生が要るような新生児というのは、もう２時間ぐらいから血糖を測りなさいというのは、何となく昔言われていて、やっていたような気がする
んですけど、水野委員、いかがですか。そのあたりはわりに普通……。ここで見て、全然血糖とかがないんですね。最初のところで、記載の中に。
○水野委員
先生がおっしゃる通りで、新生児仮死があると、やっぱりインスリンが上がって、それで、高インスリン性の低血糖症になることもありますので、高インスリン性の低酸素性は比較的早い時間から血糖が下がってきます。
また、比較的最近、私たちのＮＩＣＵでも経験があったんですけど、近ごろのところで、低血糖があったんですけど、その後の管理が全然うまくされていなくて、結局、日齢１になって、翌日になってから、けいれんを起こして搬送になったという。どうしてこういう管理がいまだに行われているのかなというのは、やっぱり実際あります。
ですので、どういった場合には血糖をちゃんとみなければいけないか、特にＳＧＡの場
合などは、やはりグリコーゲンの枯渇など、あとは、脂肪が少ないということもありますので、比較的日齢の２～３ぐらいまでしっかりみていかなければいけない。それに対して、
高インスリン性の因子があるような場合には、やはり最初の時期にかなり低血糖が来ます
ので、そのあたり新生児の病態生理をしっかりと把握して、血糖もただ機械的に測るので-16-

はなくて、どういう因子が背景、バックグラウンドにあるのかということを理解した上で測っていかないといけないのかなとは思います。
○木村委員長ありがとうございます。ちょっとそれも気になるところなんですけど。
例えば、この中で、搬送されたらもちろん測っていると思うんですけれども、出生後、搬送を決めるまでに血糖とかの評価がされている率とかいうのは、見たら分かるよね。
○事務局
はい。見なければ分からないので。
○木村委員長見たら分かる。１００件ぐらいです、今回。
○事務局
はい。
○木村委員長このグループにすると、ちょっと気が楽なのは、１００件になるので、１００件だった
ら、ちょっと見てもらっても悪くはないかなという。６５０件を見ろというのは、ちょっと厳しいような気もするんですけれども。
そのあたり、ここのところは、確かにもうちょっと何とかならないかという印象は、石渡委員長代理がおっしゃったように、色々な角度で切ることができるような気は致します
し、むしろ、せっかく第６回のもので早期母児接触に関するコーションが出された後ですので、それに続くものとしては、ここ、それから、後で起こっている……。この中で、例
えば、早期母児接触がなされた事例がどれぐらいあるのかとかいうことももちろん見れるでしょうし、色々な切り口があると思います。
いかがでしょうか。委員の先生方で、ある程度、今回フォーカスをどこに置くべきかというところぐらいまでまず決めておかないと、次へ進めないので。ひとまず、この正期産――前回の議論の中で、レートプレタームをどうするんだというようなお話もありましたが、そこを広げていくと、また色々な違う因子もあるので、とりあえず今回、正期産でアプガースコア１分値７未満で、小児科に２時間以降に入院管理になったという事例を中心に見ていくという形で、委員の先生方、いかがでしょうか。
そうしますと、これ、第６回の刊行以降ということになりますと、それでも、１,３００件、この期間の半分ぐらいの事例が母数で、その中で１００件あったということであり-17-

ますが。もちろん、これより以前のことでも、色々な問題は多分あったとは思うんですけ
れども、一回、そのコーションを出してからの事例で、ある程度、一番改善点を申し上げ
やすいという意味では、ここのフォーカスがいいのではないかというご意見を持たれた先生方が多いような気がするんですけれども、いかがでしょうか。
勝村委員、お願いします。
○勝村委員
そういう方向でまとまりそうということで、あえてなんですけれども。もちろん私も賛成で、このあたりのところでの再発防止策みたいなものが提言されることはすごく大事だ
なと思いますので、ぜひお願いしたいと思うんですが。
今回、１回目だということでというか、次へ向けて、ちょっと知っておきたいことは、
前回と同じ生後５分のところが、ちょっと僕は心配しているのは、早期母子接触のところ
で、前回から今回、数が、母数が増えている中で、一気に前の提言を出したところから、それの反映みたいなのは、時間的にまだ出ないと思うんですけど、前回から今回にかけて、より母数に対する率が上がっていないかなというのがちょっと不安で気になっています。
もし上がっていたら、再度何かできないのかなと思ってしまうし、前回の母数に対する比率と同じぐらいであれば、前回の効果をもう少し待つということになると思うんですけ
れども。前回、ＡＬＴＥとか、鼻口圧迫の可能性とか、そういうキーワードを使っていたものが母数に対してどれぐらいの数になっているかというのは、この前の会議で、できれば数字を確認しておきたいと言ったと思いますが、それが前回の効果が出ているタイミン
グではもちろんないんですけど、色々な流行とか、そういうものもあって、母数が増えて、どういう率になっているのかなという、それを、次の会議まででもいいですけど、教えておいて欲しいなと思うんですけど。
○木村委員長ありがとうございます。これも、ちょっと頑張って読んだら分かりますよね。早期母児接触がこの１０１件の中でどれぐらい行われていて、それは、前回の第６回の報告書の、
そのときの報告書の数でいいですよね。第６回のときの報告書のいくつかのパラメータと、今回の１０１件の中での同じようなパラメータがどうなっているかというふうな、そういう比較があれば、この報告書で医療者の行動の変容とか、そういったことがちょっと分かるかもしれませんね。確かに。
○勝村委員
-18-

できれば全体から。つまり、前回の母数で、定義して対象にしたものの中で、ＡＬＴＥだとか、鼻口圧迫だとか、窒息の可能性みたいに書かれたようなものの率が、今回母数が増えて、同じ定義で率がどうなっているかと。それがさらに率として増えているという傾向がなければいいんですけど。なければ、安心して右端のカラムに今回は集中して議論もできるなと。あれば、そっちも一定分析してもらう必要が緊急的にあるのかなと少し思っているということなんですけど。
○木村委員長
第６回までの数が出ていますよね。今回のこの１０１件の分母は、第６回が刊行されてから後のグループなので。
○勝村委員
ああ、そうか。なるほど。
○木村委員長だから、今回のこの１０１件の背景には１,３００件ぐらいありますので。だから、その１,３００件の中の、こういう比較的状況がよかった群の中でどれぐらいあったかとい
うのは、１つの、先生のおっしゃる、前より増えていないかというご懸念にはお応えできることにならんかなと思うんですけれども。
○勝村委員
なるほど。ちょっと遅れてきて申しわけないんですが、右端のカラムは、生後５分間まで蘇生が不要のケース……。
○木村委員長ちょっと前とニュアンスは違うんですが、アプガースコア１分値が７点未満で、それなりに悪く出たんだけれども、５分で立ち上がったか何らかの事情で、生後２時間以降にならないと本格的に小児科の介入がなかった事例なんです。
その母数としては、第７回以降の分析事例１,３２０件が母数です。その中で、こういうカテゴリーにすると１０１件ありましたという話ですので、前の第６回の話と微妙に違
うところは確かにあるんですが。ただ、相当時間、小児科の集中的な介入なしでもいけるというふうに当事者が判断したという意味では、この数はある程度意味がある数かなと思います。
これ以外に、もう少しこれを広げるとしたら、もうアプガースコア１分値７点未満を捨てて、小児科が２時間以降に介入したというところになってくると思うんですけど、そう-19-

なると、やっぱり大分話が違ってきますか。数的には。
もうアプガースコア１分値７点以下はなしにして。ただ、そうすると、今度は次の提言
はちょっとしにくい。どこに注意したらいいかという提言はしにくくなるような気はする
んです。
○事務局
２時間以降だけですと、２５９件です。
○木村委員長２５９件。倍からあるわけですね。
じゃ、もしも、そのあたりで早期母児接触とか、そういったことの医療者の行動が変わったかどうかということが見れたら、勝村委員のご心配は確かにその通りだと思いますので、せっかくそういう提言が出た後でどうなっているのかということは、ちょっと見ておきたいかなと思いますし。
小林委員、お願い致します。
○小林委員
私も事務局にちょっとお願いなんですが。この１０１件に限るか、あるいは、少しまた別の分類でいくかで、また変わってきますけど。例えば、一番右の欄の１０１件のうち、新生児蘇生処置が９５件にされているので、これの最初の新生児蘇生が入ったところがどこにあるのかという分布の図を出してもらえますか。横軸に時間か日にちで、縦軸に新生児蘇生処置が入った件数が、例えば、１日目に入ったのか、２日目に入ったのか。そういうような図があると、どこでエピソードがあったかというのを理解しやすいので。
○木村委員長おそらく、この１０１件になっちゃいますと、アプガースコア１分値７点未満なので、最初に入っていると思うんです。１分の段階では何らかのことが行われていて。ただ、それで一旦安定してしまったので、２時間以降。だから、先ほどの２時間以降の２５０件と、ちょっと意味が違ってしまうと思います。２時間以降の小児科がインテンシブにケアした
２５０件にしますと、そうしますと、その２時間より前で、どこかの時点で具合が悪くなって、これは小児科だというイベントがあってそうなった方が増えてきますので。ですか
ら、０分から２時間までの間のどこかにイベントに気がついたポイントが出てくると思いますが。このグループにすると、多分、ほとんどの事例が、生後１分以内に何らかのアクションが始まっていると推定されるグループになると思います。だから、どちらにするか
-20-

で結構。
○小林委員
そうすると、左側のほうで見たほうがいいかもしれない。
○木村委員長そうだとすると、左側で見るべき数値になるかもしれません。
石渡委員長代理、お願いします。
○石渡委員長代理
この表を見てちょっと感じるのは、既に補償が全部終わったのは、２０１２年までですか。
○木村委員長
１３ですかね。
○石渡委員長代理
２０１３まで。全部終わったのが。
○事務局
２０１０年までです。
○石渡委員長代理
２０１０年までですか。今、２０１９年。
○木村委員長
原因分析が終わった。
○石渡委員長代理
そうか、そうか。
○事務局
原因分析が終わったものは、２０１０年の。
○石渡委員長代理
じゃ、たった２年では比較できないね。分かりました。すみません。
○木村委員長じゃ、水野委員、お願いします。
○水野委員
この１０１件の中で、酸素投与をしていたケースとかというのは分かるんですか。どれくらいの濃度を使って。例えば、この参考事例２というのは、４０％酸素をかなり長期間-21-

使って、これだけ酸素が必要な事例を送らないというのは、私から見るとちょっと考えられないんですが。呼吸数も多いですし。ですから、どれくらい酸素だけあげていて、酸素飽和度が保てていたとしても、それで、逆に言えば、酸素が必要な状態であるという事例
がどれくらいあったのかというのが。もう一つのケースは、１リットルと書いて、酸素濃度が何％か分からないんですけれども。
そういう、ただ漫然と酸素投与だけを器内に流しながらみているというのは、やはりある程度線を引いて、これだけの濃度がこれだけの時間必要であれば、やっぱり新生児搬送
しなければいけないというものを出していったほうが、送る目安にはなるのかなとは思う
んですけど。
○木村委員長それも、この事例から読めますかね。
そうしたら、次の話題もありますので、一度整理させて頂きますと、ご興味をお持ち頂
けたのは、右のカラムの１０１件が一番強いご興味を頂けたと思います。その中で、さらにいくつかのパラメータを調べるべきだというご意見を頂きました。例えば、血糖でありますとか、早期母児接触の頻度でありますとか、酸素投与の時間でありますとか、そういった因子ですね。
それで、あと、生後２時間以降の小児科のタッチということになりますと、このアプガ
ースコア１分値７点未満ということになりますと、ちょっと事例が広がって、２５０件ということになってまいりますが。小林委員のご指摘で、そのあたりで、大体どれぐらいの時間でイベントが起こったか。これは前も一回調べていると思いますが。そういったことも参考データとして出せて、その２５０件の中で、早期母児接触と２時間以内でいつイベントがあったかというようなことを一緒に出せたら、大体のご意見に対しての調査ができるのではないかと思いますので、そのあたりで、今度もう一回それをお出しして、まとめ方というか、提言点を探っていきたいと思います。
鮎澤委員、お願いします。
○鮎澤委員
専門的な先生方のお話に素人の言葉で確認させて頂くのも恐縮なんですが。これまで私たちの提言というのは、こうしましょう、こうしましょう、こうしましょうと比較的言えたわけですが、今回はいよいよ、一見大丈夫そうに見えるのだけれど、こんなところに大変なことがある、そこのところを注意して下さいということを、かなり複合的なある種の-22-

バランスの中で提言していく形になる。
例えば、さっきも Not doing well という話がありましたけど、Not doing well ってどういうことなのということを、みんなに分かりやすく説明をしていくような提言になればというのが今回のイメージでよろしいんでしょうか。
○木村委員長そうですね。少し色々な解説、この事例の解説と同時に、その状態、特に、やはり産婦
人科医、これは石渡委員長代理のように、産科も小児科も両方、新生児もみておられる先生と、だんだん世代が下がってきますと、どうしてもどちらかに特化するというふうな感じになってきて、少しジェネレーションギャップもあるような気も致しますが。やはり見方として、案外、常識的なところが大丈夫かなと思うところは、教えていてもありまして、
そういったことを再確認――Not doing well なんて、私らの世代は、もうこんなのは見たら分かるだろうと言って教えられたわけですが、そうも言っていられない時代になってきていると思いますので、やはりそういったところの留意点のようなものも記載の中に入ってもいいのかなと、鮎澤委員のご意見からも思いました。また、そういった観点も、これは誰かにお願いして書いてもらおうということになると思いますが。そういった観点もあっていいのかなと思います。よろしゅうございますでしょうか。
○事務局
松田委員から先ほどご指摘ありました、生後５分のアプガースコアですが、お待たせしました。０～３点が３５件で３４.７％、４～６点が３７件で３６.６％でございます。
○木村委員長３５件と３７件ですね。分かりました。
では、次のもう一つのテーマがございまして、もう一つのテーマが、＜胎児心拍数陣痛図について＞というところでございます。こちらも、もう少しテーマを絞っていきたいと思いますので、今までの時点で取りまとめたことの説明を事務局からお願い致します。
○事務局
お願いします。＜胎児心拍数陣痛図について＞に関し、ご説明致します。先ほどの本体
資料の「テーマに沿った分析について」と資料４をお手元にご用意下さい。
まずは、テーマに沿った分析のほうの＜胎児心拍数陣痛図について＞のご意見になります。
１つ目の丸から、原因分析報告書は原則非公開であり、ＣＴＧは原因分析報告書には掲-23-

載されないことから、再発防止報告書でＣＴＧを紹介することはとても意味のあることだと思う。
２つ目の丸、感染が関連している事例のＣＴＧを掲載できるとよい。
３つ目の丸、２０１４年に発刊された「脳性麻痺事例に胎児心拍数陣痛図」という事例集は多くの産科医療関係者の目に触れたと思うので、事例集発刊前後で事例を比較することはどうか。出生年が最近の事例でＣＴＧの判読についてどのような指摘がされやすいかなどが分かるとよいと考える。
４つ目の丸です。第８回報告書でＣＴＧの判読について評価された事例と同様に抽出し、事例集発刊前後で比較することはどうか、というご意見を頂きました。
資料４ですけれども、こちらの脳性麻痺事例の胎児心拍数陣痛図が発行された２０１４
年前後で、判読の評価の傾向に変化が見られるかどうかというところについての表を作成しております。２００９～２０１３年、２０１４～２０１６年で、判読について指摘されている項目を抽出致しました。なお、今回抽出したのは、２０１８年９月末までに保護者に原因分析報告書を送付した事例になります。
表の内容ですけれども、まずは全事例のうち、専用診断書作成年齢が０歳・１歳の事例
が１,１６９件でした。うち２００９～２０１３年出生の事例が８１７件、２０１４～２
０１６年出生の事例が３５２件です。
２００９～２０１３年出生の事例の中で、判読について、産科医療の質の向上を図るための評価がされている事例は６３件で、一番左側の濃いグレーの項目の箇所になります。
こちらの（Ｂ）件数と書かれているものが、それぞれの評価項目の数で、重複ありとなっています。隣の％は、６３件のうちの何％にその評価がなされているかという数値を出しております。また、その隣のＡに占める割合というのは、２００９～２０１３年出生の総数８１７件のうちの何％に当たるかで算出しております。
そのとなりの（Ｄ）２０１４～２０１６年出生についても、同様に算出したものになります。
なお、その隣の２００９年出生と２０１４年出生については、単純に単年の件数をお示ししたものになります。
また、今回抽出した事例の評価の抜粋については、青いファイルに全事例の判読の評価、原因分析委員会の判読所見、ＣＴＧ判読者や施設についての情報の一覧がございますので、ご参照頂けますと幸いです。
-24-

今後どのような分析を行い、どのような胎児心拍数陣痛図を紹介するのか等をご審議頂ければと思います。よろしくお願い致します。
○木村委員長ありがとうございました。
またこれも結構困った問題なんですが。一応、０歳ないし１歳に診断書が出てきたということは、それなりに症状が強く、それはおそらく分娩時のインサルトもすごかったであろうということで、小林委員からご指導頂いて、前回からああいう横並びの表を作ったところでございます。それで、一応ＣＴＧの事例集を出したという年限をキーに、２０１４
年からの分と２０１３年までの分で分けたということになります。
そう致しますと、２０１３年までに８１７件の出生があり、その中でＣＴＧの判読についての指摘があったものが６３件で、これは率にしますと７.７％であります。それから、
２０１４～２０１６年までの出生でそういう問題点の指摘があった事例は２５件、７.
１％。大した差はないということでございます。
この次に、何々を何々と判読して、これが問題ではないかと指摘されていたようなとこ
ろ、それぞれそれなりの数がございまして、そう大きな差はないかな。あっても、４件とか１件のパーセントになりますと、あんまりこれで差と言えるものではなく、やはり間違いやすいところは間違いやすいんだろうなというふうな結果が、この波形パターンの記載がある事例というところはずっと見てとれます。
次に、診療録に波形パターンの記載、具体的にどのパターンで問題ですと指摘されてはいないけれども、何か問題が言われたというのは、両方とも２５％、２８％。
今度は、胎児心拍数陣痛図が正確に記録されていない事例というのは、一応これは１１％ぐらいがなくなっていたと。
それから、印字速度が３ｃｍ／分、これはもういい悪いではなくて約束ですので、約束とは違うことをしておられたというのは、２０％から４％。このあたりがちょっと色々よくなっているのかな。プリミティブなところと言えば、プリミティブなところなんですけ
ど、ちょっとはよくなっているかと思われるところでございます。
ということで、これをどのようにして報告書にするかというか、そこが一番の問題なんですが、何かご意見を頂けないでしょうか。
○松田委員
よろしいですか。
-25-

○木村委員長
松田委員、お願いします。
○松田委員
かねてより我々がずっと主張してきた遅発一過性徐脈の重要性を、ぱっと見た限りではかなり減少しているので、判読者もよくなったのかなと思う一方、上記以外の事項が２件と４件ですけど、これ、分かります？ 上記以外の事項というのは、具体的には何だったのかというのは。
○木村委員長波形パターンの判読の誤りの細分の一番下ですね。レベル分類、重症度分類の下です。
これは中身は何でした？
○松田委員
もし時間が必要だったら、また後でよろしいんですけど。２件と４件だから、そんなに。
○木村委員長これ、ここの青いのに入ってます？
○事務局
入ってないです。
○木村委員長入ってない。
○松田委員
あとは、数が少ないから何とも言えませんけど、一応下がっているような感じがするので、ここだけ何か。ということは、新しいのが出てきたのかなと。上記以外の事項というのは、この上のほうに分類できないという意味ですよね。
○木村委員長あとは、松田委員が一番長く原因分析に関わって頂いたかと思うのですが、トレンドとしてはどうなんでしょう。これはひどいなというのは、やっぱり減っているんでしょうか。
○松田委員
大分減っているような印象がありますね。ただ、最初は、本当に遅発一過性徐脈が読めなかった事例がたくさんあったんだけど、後半になってくると、だんだん、ああ読んでいるなという。そうすると、ここ、チェックマークとかですかね。
○木村委員長-26-

これ、ちょっと難しいのは、もう一つは、やはりこういう分類上のデータベースからすると、じゃ、これを読んだからどうしたという、その行為に関する評価というのは出てこないんですよね、多分。出てこないというか、なかなかうまくはまとまってこないんですね。こう読んでいたけれども、本当はこれをここでこうするほうがよかったというふうなことは言っていないわけですね。原因分析の経過報告書では、なかなかそこまで読み取れない。
○事務局
実際の原因分析報告書のほうでは、判読と、あと対応も読まれている事例もあります。
○木村委員長でも、全部通した形で、データベースのような形では解説されていないということですね。
○事務局
データベースの。
○木村委員長データベース化されて、データベース化するためには類型化が要りますので、その対応に関しては非常に多岐にわたるので、なかなか類型化されていないというのが、今の現状
なんでしょうね。
○事務局
そうですね。一件一件また見ていく形にはなります。
○木村委員長
荻田委員、お願いします。
○荻田委員
これも、もし可能であればなんですけど、今のお話に関連してですが。もし、これ、例
えば、レベル分類、重症度分類というのは改善しているのか、あまり変わらないのかは何とも言えないところなんですけど。胎児蘇生をする、それから、急速遂娩をするという対応が、それに従って読めて行われたかというのが、おそらくはアウトカムとしてすごく重要になってくると思うんですけど、それは調べるのというのはデータベースとしては難し
いということなんでしょうか。
○事務局
判読についてどのように対応がされたというのは、見ていけば見ることは可能です。
-27-

○荻田委員
可能ですか。
○事務局
はい。
○藤森委員
よろしいですか。
○木村委員長
藤森委員、お願いします。
○藤森委員
第６回のときは、結局は判読だけということで、対応まで見ると数が多いからという話が１つあって。判読と書いてありますけど、実際は誤読というか、読めなかったものというのが結局対象になっているんですね。
私もこの話を色々なところでするんですけど、これらの事例というのは全て脳性麻痺の事例ですから、結局は遅発一過性徐脈が読めないというのと、それから、variability、
基線細変動の評価ができていないという、この２点なんですよね。
２０１４年からの事例を見ると、まさに今言ったところが残っているんですよね。一過性徐脈が出現する状況で、一過性徐脈なしと判読（うち遅発一過性徐脈）と書いてある、
これが２８％。それから、基線細変動がありと判読しているのが２４％。この２つで半分以上になっているんですね。結局は、これ全てが脳性麻痺なので、たとえ変動一過性徐脈を早発一過性徐脈と誤読しても、これは直接的にはつながっていなくて、その後に何かイベントが起こっているわけで。だから、結局は、その２つをきちんと読みなさいという。
サンプルを出すという話もありましたけど、そういうものを中心に出すということ。それが、他のものは比較的よくなってきたけど、やっぱり徐脈をないと読んでしまっている。
それから、基線細変動の評価がきちんとできていないというところを強調することが、この結果から、やっぱり重要なのではないかと思います。
それから、もう一つ、先ほど木村委員長おっしゃいましたけど、やっぱり１分１センチ
がこれだけなくなっているというのは、評価されていいことだと私は思います。
○木村委員長なので、そこに関しては、もう一回、メッセージとしては、やっぱりこれを守って下さいというメッセージを出して、そして、遅発一過性徐脈がなかなか判読ができなかった例-28-

を何例かと、それから、基線細変動の評価がうまくできなかった事例を何例か、こういうのに気をつけましょう集を作るというのは、教育的というか、我々の教訓としてもいいことではないかというふうなご意見だと思いますが、いかがでしょうか。
これ、早産、正期産、両方入っているんですね。ここの３５２件と８１７件には。
○事務局
はい、特に分けてはいません。
○木村委員長分けてないわけですね。
藤森委員、その辺、先生のご見解で、早産と満期産で、そういう読み方というか、いわゆる気をつけないと、早産だから variability が少ないとか、色々なことを言われますが、そのあたりのポイントの差というのは何か表せるものなんでしょうか。
○藤森委員
２０１４年までは対象が、基本的には３３週、２,０００グラムなので、そこまで変えなくてもいいかもしれませんけど、それ以降、それから、あと個別審査だと２８週になっちゃうので、その評価は難しいと思うんですけど。週数との関連というのは、どういう分布になっているか見てみないと分からないところがあると思いますが、ほとんどは、これ、おそらく遅発一過性徐脈とか変動一過性徐脈とか言っているので、子宮収縮がある状況ですから、切迫早産というよりは、やっぱり満期に近い事例がほとんどなのではないかなというふうに、推測ですけど致しますが。
○木村委員長ありがとうございます。
週数に関して言うのはちょっと難しいかもしれないということですね。そこまで書いても、なかなか専門的になりますか。
○藤森委員
３２週未満の事例って、やっぱりいくつか入っていますか。多分、そこら辺は原因分析委員会でも、それは評価が難しいとかなんか書いてあるのではないかと思います。
○事務局
青いファイルの資料Ｔに分娩週数が書いてございますが、ざっと見たところ、３４週が一番小さい感じがします。
○木村委員長-29-

青いファイルの左から３つ目のカラムが分娩週数ですので、確かに、ほとんどがターム。
○事務局
失礼しました。７７番が３１週で、これが一番小さい週数になります。
○藤森委員
なので、集計上は、そこまであんまり気にしなくて。
○木村委員長そうですね。逆に、１～２件で出たパターンを何か言ってしまうのは非常にミスリード
するリスクがあるので、大体満期、あるいは、ニアタームでいいと思います。
松田委員、失礼しました。
○松田委員
同様の意見で、プレタームの心拍異常というのは、基礎疾患として、常位胎盤早期剥離がかなり大きな部分を占めているんですね。そうすると、それは常位胎盤早期剥離という括りでの議論になりますから、この件に関してはタームで絞ってよろしいと思います。
○木村委員長満期の分娩中という形でいくのが一番条件は絞れますかね。
○松田委員
はい。
○木村委員長では、満期の分娩中で……。
○藤森委員
すみません、よろしいですか。ただし、僕も見たときに、ＦＧＲで、胎児発育不全で、分娩じゃないときの遅発一過性徐脈が読めてないというのがあるんですね。なので、これも全部見ていないですけど、タームに限ってしまうと、ＦＧＲとか、いわゆる胎児機能不全になっているような子たちの遅発一過性徐脈が読めてないというのが出てこなくなっちゃうと思うので、そこはちょっと注意して頂いたほうがいいと思います。
○木村委員長イメージとして、これ、何例ぐらいを載せるイメージなんですか。前みたいに、もうずっと一連そのＣＴＧ集みたいにするのか、１０件ぐらいを……。そのボリューム感によって、藤森委員がおっしゃったような、どこまで広げるのかということが出てくると思うんですけれども。
-30-

○事務局
今のところ、多分、追加で取れる件数が３０件程度で、そのうち同意がどれぐらい取れるかというところもあるので、そこまでとは限らない。
○木村委員長
これまでの前の事例集が刊行されてから後の事例として取れるものが３０件ぐらいかというふうな、大体の当たりをつけているようで。
では、松田委員、お願いします。
○松田委員
最初の variability が十分良好な、保たれている遅発一過性徐脈は、これ、ほとんどリフレックスであろうというところで、それがだんだんと hypoxia が進行してくると、次はvariability の減少を伴うというところで、そうなってくると、最後は不整脈というふうにつながるという、ハイポキシックカスケードという理論があるんですけれども、それは結局、遅発一過性徐脈であれば、治療の介入の余地があるという前提の仕事なんですね。
そうすると、そういった事例集に載っかってくると、ここではまだ variability は保たれております。だんだんと今度は variability が減少、消失してきたというような事例で、最終的に臍帯動脈血ガス分析値のｐＨが６.９とか７.０だったら、やはりこれはちょっと頑張りすぎだなというのは、１つの事例としてはいいと思うんです。今度は、先ほどからも議論にちょっと出ているような感染が関与した場合、タームで破水の妊婦さんがいて、それがだんだんと熱が出てきた。そうすると、産まれてくると臍帯動脈血ガス分析値のｐ
Ｈはそれほど悪くないけれどもというような２つのパターンが示されたら、非常に有用な事例集になるのではないかと今ちょっと思いました。
○木村委員長ありがとうございます。
そうなってくると、とりあえずあるものを見せてもらいましょうか。そうしないと、何を出して下さいと言われても、なかなか分かりにくいので、もう刷ったら大変ですから、
ｉＰａｄでもいいから、とりあえず今のところこんなのがありますと言って見せて頂いて、その背景をそれぞれに対してつけておいて頂いて、そういったものの中から教訓的なもの――この表は結構有意義なので、それから、メッセージ性もあるので、資料４にある表を出した上で、次にちょっと、何だったら、事前に委員の皆様方に見て頂いて、これは教訓的だなと思うようなものをチェックして頂くというふうな作業を、特に産科関係の委員の-31-

皆様、あるいは、助産師の皆様には特に見て頂いて、その上で、教育的というか、我々の教訓になるような事例を探していくという、そういうストラテジーでよろしいですかね。
今、あんまり詰めていくと、そういうものはありませんという結論になってしまうと、何のために議論したか分からなくなるので、そういった形で、今、これぐらいものは出せますというようなことを、まず委員に、電子媒体でいいと思いますので、ＰＤＦかなんかでして頂いて。
石渡委員長代理、お願いします。
○石渡委員長代理
事例集、非常にありがたいので。実は、あの事例集を使って、分娩監視のＣＴＧの読み方というのを毎年全国でやっているんですね。それを資料を作って、全国の産婦人科の支部のほうに届けて、そこでまた研修をやっているんです。対象は助産師の方が多いんですけれども。全国的にそういうことを展開していますから、ぜひ事例集を作って頂けると非常にありがたいと思っています。
それと、もう一つ気になるのが、どのぐらい改善されているかという、その評価をこの表から読み取るときに、１分間３センチというところが非常に少なくなっていく。これは非常にありがたいと思っているんですけれども。もう一つ、診療録の波形パターンの記載がないというのは、分娩監視のＣＴＧの記録用紙がないのか、あるいは、記録用紙はあるんだけれども、そこをきちんと判断していない、その両方でしょうか。
○事務局
こちらの波形パターンがないというのは、reassuring と書かれているだけで、それ以降何も書いていない。あとは、心拍数が低下したと書かれているだけで、遅発なのか早発なのかとかは書かれていないというものになります。
○石渡委員長代理
分かりました。
○木村委員長じゃ、一応ものはあって、何かみているというところまでなんですね。
○事務局
はい。判読はしているけれども、詳しくは分からないというところになります。
すみません、遅くなりました。先ほど、上記以外のものになるんですけれども、後半の４件のほうは、遅発一過性徐脈を指摘できていない、一過性なしとも書かれていないとい-32-

うものが２件と、基線細変動消失を減少と読んでいるものと、あとは遅発一過性徐脈を遷延と読んでいるものの４件になります。
２００９～１３年のほうの２件については、同じく、基線細変動の消失を減少と読んでいるものと、あとは、１５番の事例になるんですけれども、非典型的な波形というような形のものになります。
○木村委員長
十何番ですか。
○事務局
１５番の事例になります。
○木村委員長
１５番。でも、波形じゃないと分からないね。
これ、波形がないから分からないから、とりあえず、こういうのを色々出して。やはり色々なものがあると、非常に先生方の参考になるということですし、研修の場にも使われているということですので。
○事務局
ちょっと確認でよろしいですか。今お手元にございます第８回の報告書で、以前、胎児
心拍数陣痛図の判読についてをテーマで扱っておりまして、その際に、判読間違いのパターンとして１２件の胎児心拍数陣痛図掲載したという経緯がございます。
これ以降のもので、今、判読に関して評価がされた事例というのが、現時点で二十数件ございまして、多分、これから次の報告書を発刊するまでに３０件程度に積み上がる予定
なんですけれども。その３０件程度について、この場でご覧頂いて、どういったものを報告書に掲載するのがいいか見て頂くような形でよろしいですか。
○木村委員長
いかがでしょう、それでよろしいでしょうか。まず新しいのを見せて頂いて、この中にすごく典型的なものも確かに載っていますので、教訓的なものもあるので、そういったものが２回掲載されても、それは構わないと思いますが、まず、そこから後のものを見せて頂いて、適切な事例があるかということを検討させて頂くということでよろしいですかね。
じゃ、そういうご準備をお願い致します。
この件に関しまして、よろしゅうございますでしょうか。
○藤森委員
-33-

ちょっと確認ですけど、先ほどの上記以外の事項を聞かせて頂いたんですが。例えば、その２件と４件というのは、基線細変動減少・消失している状況で、ありと判読していま
すけど、これ、消失している段階で過大評価して、減少と読んだということですよね。これって、上の分類に入らないんですか。上の分類には入れられない。つまり、過大評価したということですよ。Variability ないのに、減少と、ちょっとはあるよと。だから、きちんと基線細変動の評価ができていないということですね。それから、遅発一過性徐脈も読めていないということですよね、結局は。
○事務局
はい、指摘ができていないという。
○藤森委員
だから、それって、上記以外ではなくて、さっきから私が言っているように、結局は、
遅発一過性徐脈が出ているのに読めていなくて、基線細変動の評価がきちんとできていないという、この２つですよね。
○事務局
はい。
○藤森委員
だから、上に入れるということで。
○事務局
合わせます。
○木村委員長むしろ、上のいくつかの遅発一過性徐脈を○○と判断というのは、全部遅発一過性徐脈に関する読み方の問題、それから、変動一過性徐脈に関する読み方の問題、基線細変動に関する読み方の問題というふうに分けて、それぞれにカテゴライズしてしまったほうが、確かに、藤森委員おっしゃるように、細かく見るよりも、多分、その問題点が浮き彫りにされていいと思います。
○藤森委員
基線細変動を過大評価しているものと、それから、遅発一過性徐脈が読めていない、指摘できていないとかですね。第８回の分類と変えていいかは、ちょっと微妙かもしれません。
○木村委員長-34-

しかし、大きく見ると、その問題が残ってきたということを、どこか本文で、テキスト
でちょっと解説をして、その問題がどれぐらいありましたというふうな言い方のほうがイ
ンパクトは強いかもしれないですね。その辺のカテゴリーの分け方、藤森委員、またアドバイスをお願いできますでしょうか。それはまた事務局にアドバイスして頂いて、いくつかのカテゴリーに。これ、確かに細かく分かれて、６件が４件になって、それがどうしたみたいな話になりますので、もう少しざっくりまとめたほうがいいかもしれません。先生、
その点、よろしくお願い致します。
他に何かコメントはございませんでしょうか。竹田委員、お願い致します。
○竹田委員
モニターの評価という話なんですが、その対応が原因分析をしてから変わってきたかど
うか分かりませんか？急速遂娩から娩出までの時間が変化してきたかどうか、つまり吸引分娩をしてから何分で出たというのは毎回出ていますね。原因分析で評価した後で、それがどうなっているかというのは分からないですか。
例えば、急速遂娩を決めて帝王切開までの時間って、すごく幅があったでしょう。それがもう少し早くなってきているのか、吸引を決めてから児娩出までに、２０分以上かかっているところは少なくなったとは思いますが、どれくらいになっているのか調べられないですか。前に指摘をしてからその後の事例で改善されてきているというのを知りたいと思います。
○木村委員長
いわゆるデシジョンデリバリータイムですね。
○竹田委員
そうです。トータルは対応の時間は出ていますが、その評価してその前後でどうなってきたかという調査は、簡単にできると思うのですが。
○木村委員長それはどうでしょうか。このあたりでは、第９回の版では、例えば、１１８ページとかに、緊急帝王切開術決定から児娩出までの時間というような項目、表Ⅰ－３８、あるいは、
表Ⅰ－３６で、急速遂娩決定から児娩出までの時間というふうな項目がありますが、これを、例えば、時系列で何年かごとに変えていくということはできますか。
改善という意味では、改善されているかどうかという意味では、そういうことがどうなっているかということにはなりますね。これ、多分、できそうはできそうだね。
-35-

○事務局
例えば、１１８ページの表Ⅰの３６や３８について、この数を年次別に出すこと自体はまず可能なんですけれども、それとＣＴＧを、判読のところをかけ合わせるということでしょうか。
○木村委員長判読のところでということではないですね。全体のマネジメントという意味で、全体のマネジメントの改善がなされているかどうかという意味では、どこかでそういう表があってもいいのではないかというご指摘だと思うので。あるいは、ここはＣＴＧの後のところに、そのＣＴＧの中で最後に、デシジョンデリバリータイムが、急速遂娩、帝王切開で、何年から何年までは何分だったものが何分になっているというふうな、そういう一文があって、それはこの表参照みたいな形でもいいと思うんですけどね。要は、ＣＴＧを見て、最終的なアクションはもう急速遂娩ですから。
ここ、一回まとめ直してみて下さいな。これ、竹田委員のおっしゃった観点で。毎年でなくてもいいので、３年とか、ある一定のタームごとでいいと思います。毎年にすると、数が少なくて飛び値が出てしまうので、ある程度何年間かでまとめて、あるいは、前半後半でもいいと思いますので、何年間かまとめてみて下さい。
よろしいでしょうか。勝村委員、お願いします。
○勝村委員
議論に関しては意見はないです。
最後になってデータの確認なんですけど。この全部でｎ＝２５の中で、波形パターンの記載があるのが１８件で、記載がないのが７件で、それで２５件になるので、例えば、遅発一過性徐脈が出現する状況で、一過性徐脈なしと判読した７件とか、その下の基線細変
動減少・消失している状況で、基線細変動ありと判読している事例とか、表の一番下から２つ目の一過性徐脈を認めるも回復良好と記載のあるものとかいうのは、事例として同じものを複数カウントしている可能性があるわけですよね。だから、例えば、今、藤森委員がおっしゃっている７件と６件なんかは、どれほど、ほとんど重なっているんですか。７
件と６件というのは、遅発一過性徐脈と基線細変動消失の判読の誤りのようなものと、下から２つ目の３件というのも。
○木村委員長要は、一過性徐脈が読めない人は、基線細変動も読めないかということですね。この２-36-

つが重なっているかどうかということなんです。
○藤森委員
よろしいですか。おそらく病態的には、勝村委員おっしゃったように、どちらも重なっている可能性は十分あります。
○木村委員長
片一方が分からなかったら、両方分からないという方が一定数いらっしゃるということになるんじゃないかなと推測は致します。それは重なりがあるかどうか、また調べてみて下さい。どうでしょうか。
○事務局
重なっている事例も、今のところは３件ほどはあるんですけれども、全例というわけではないです。
○木村委員長だから、この表でややこしいのは、再掲がどれで、元数がどれかということがちょっと分かりにくいので、それも含めて、もう少しカテゴリーを簡単にすると、多分、そのあたりがすっきりするかなというふうに。
お願いします。
○勝村委員
今、先生方がおっしゃっている、しっかりこういうグラフの判読に意識してもらうためも含めて、１分間３センチの件なんですけど、これ、何かデータベースのキーワード検索
とかで、この全体がどうなっているって分からないですか。全ての比率。
○木村委員長
この補償制度に上がってきた事例の中で、３センチにしている事例がいくつかというのは、それは分かりますか。
もしも１センチだったら、ＣＴＧの評価には、それだけで自動的にかかりますか。ＣＴ
Ｇの評価が正しくて、１センチでもここへ上がってくるかどうかなんですが。
○藤森委員
それは、産科医療の向上に向けてと書いてあるはずですけど。１分１センチ、３センチ以外は必ず記載されていると思います。
○事務局
はい。検討事項に書いてあるものを拾えばよろしいかと思います。
-37-

○木村委員長じゃ、それも一回、そのトレンドも、例えば、２０１３年までと２０１６年以降で、報告書が上がってきたもので、全部で３センチを使っていないものが何例あったかというのは、これはこの表とはちょっと別系で、産科医療の質という意味で、その数を出してみて頂けますでしょうか。
ありがとうございます。よろしゅうございますでしょうか。
それでは、このような点を中心に、もう一度資料を次のステップに向かって見直しさせて頂きたいと思います。また、多分、ＣＴＧは全部見てもらうことに。出せるものは全部出させて頂いて、その後でですね。ただ、これまた同意の問題がありまして、それがいいからということで、みんな冊子体に出せるとは限らなくなっていると、今の現状ではそうなっているところもご理解頂きながら、まず一回、委員の中では、教訓的なものはどれかということを見させて頂くということにしたいと思います。ありがとうございます。
次に、まだいくつか議題がございまして、もう少しお付き合い下さい。１つは、集計表があります。この冊子の一番後ろのほうについているのですが、集計表について、いくつか見直しの提案が事務局からございます。それでは、説明をお願い致します。
○事務局
集計表の見直し（案）についてご説明致します。資料５をご覧下さい。
再発防止に関する報告書には、補償対象事例の基本統計を示すこと、原因分析報告書の全体像を示すこと、産科医療の質の向上についての傾向をみることなどを目的として、各
種集計表を掲載しております。
この集計表につきましては、報告書の発刊毎に審議を行い、表の内容や注記など部分的に変更してまいりましたが、このたび、第１０回の報告書を発刊することを機に、全体と通して平仄を合わせる必要があるのではないかと考えました。
○木村委員長すみません、この集計表というのは、一応第９回で言うと、１０８ページから後の部分と考えてよろしいですか。分析対象事例の概況と書かれているところですね。これがずっと年次推移がございますので、ここの部分のことでございます。よろしくお願いします。
○事務局
ありがとうございます。具体的には、第９回再発防止に関する報告書で言いますと、今委員長からおっしゃって頂いた通り、１０８ページからの資料分析対象事例の概況にござ-38-

いますⅠ.再発防止分析対象事例における事例の内容と、１２６ページのⅢ.脳性麻痺発症の主たる原因についての見直しに関し、ご審議頂きたいと思います。
見直しの考え方ですが、現在の集計表は、ほとんどのものが第１回から掲載しているものであり、これにより経年変化を見ている読者もいると考えられることから、集計の方法を大きく変えて掲載することや、これまであった項目を削除することはしない方針とするのがよいのではないかと考えております。
具体的な見直し内容についてご説明致します。まずは、第９回報告書の１０８ページからをご覧下さい。
１つ目と致しまして、注記の用語についてでございます。現在、注記の用語につきましては特に決まりを設けておりませんため、使用する用語について、再発防止に関する報告
書発刊時点での最新の「産婦人科用語集・用語解説集」、「産婦人科診療ガイドライン－
産科編」に掲載のあるものとし、出典を冒頭に明記することと致します。したがいまして、
各集計表において、これらで解説している通りに使用している用語についての注記は不要とすることでどうかと考えております。
ただし、集計上の定義や、「産婦人科用語集・用語解説集」、「産婦人科診療ガイドラ
イン－産科編」に掲載はありますが、それとは別の解釈で使用している用語（例えば、「分娩中」や「未受診」の解釈等）、出生時の発育状況等、算出の基準があるものについては注記することと致します。
２つ目と致しましては、集計表の内容とタイトルについてです。
まず、「○○の有無」というタイトルであるのに、「あり」の詳細まで記載しているもの、例えば、１１２ページの表Ⅰ－１５でございますが、こちらについては、タイトルと内容を合わせ修正したいと考えております。
次に、１１３ページの表Ⅰ－２０をご覧下さい。「産科合併症」には表Ⅰ－１７の双胎、三胎の多胎、表Ⅰ－１８の前置胎盤、低置胎盤、表Ⅰ－１９の羊水過多、羊水過少も含まれると考えられ、また、これらの他にも、データベースには産科合併症に該当すると考えられる疾患、例えば、前期破水、微弱陣痛、過強陣痛または子宮頻収縮、肩甲難産などがございます。したがいまして、これらの「産科合併症」に該当すると考えられる疾患を、
表Ⅰ－２０の「産科合併症」に全て含める、もしくは、表Ⅰ－２０に記載の疾患を「産科合併症」とするなどと、定義を注記する必要があるかについても検討したいと考えており
ます。
-39-

なお、該当疾患を含めた場合は、現在ございます産科合併症あり・なしの数字が変化してまいります。
また、これまでの委員会審議におきまして、集計表の追加の要望があった項目（新生児の身長・頭囲、胎盤重量）について追加することと致します。
なお、胎盤重量につきましては、第１０回報告書以降のデータの集計となります。
続きまして、１２６ページの表Ⅲ－１、脳性麻痺発症の主たる原因についてをご覧下さい。
第９回報告書の「脳性麻痺発症の原因が明らかではない、または特定困難とされている事例について」のテーマ分析の結果を反映することで、本制度の補償対象事例全体を示す
ことにつながるのではないかと考えられるため、「脳性麻痺発症の原因が明らかではない、
または特定困難とされている事例」は、第９回の「原因不明の事例について」の分類を参考にＡＢ群／ＣＤ群を分けて掲載することと致します。
集計表見直しの結果を報告書に反映する時期につきましては、第１０回までは区切りとして現行のままの集計とし、第１１回から新しい集計表を掲載するか、もしくは、第１０回から新しい集計表とするかにつきましてもご審議頂きたいと考えておりますが、１２６ページの表Ⅲ－１、脳性麻痺発症の主たる原因については、前回のテーマ分析からの流れ
で、今回から掲載してもよろしいのではないかと考えております。
ご説明は以上です。ご審議お願い致します。
○木村委員長ありがとうございました。
いくつかの問題点の認識がございました。基本は、トレンドは非常に大事ですので、今まで載せていたものは、トレンドとしては載せるということを基本にした上で、例えば、第９回の報告書でいきますと、例えば、１１２ページの表Ⅰ－１５というのが、妊娠経過の中で不妊治療の有無と書いてありますが、これは非常に大事な情報で、この情報は全部欲しいと思いますが、これは有無ではないということなので、ここのキャプションとかをちょっと変えて頂くのはどうかとか、それから、その他、用語をそろえるとか、それから、
１１３ページの表Ⅰ－２０、産科合併症というところがございますが、この産科合併症も、
これ、難しいのは、分娩前に起こった合併症と分娩中に起こった合併症が分かれたほうがいいのかとか、色々な観点があります。
すなわち、分娩前に合併症があって、このようなものでこれぐらい脳性麻痺になってい-40-

るのであれば、最初から高次医療機関でみたほうがいいのではないかというふうな提言もできると思います。逆に、分娩中の合併症は、ちょっとそういう切り口ではまた難しいと。
だから、それを全部まとめて何もなかった事例とするのか、そのあたりも一回、表のたてつけをしてみて頂いて、どちらがいいのかというのはちょっと考えてみて頂いたらいいか
なと思います。
産科合併症という言葉自体が、分娩前に分かっているものと、分娩中に起こったものというのが混在しておりますし、例えば、双胎なんかは産科合併症ではないのかということになってきますと、それは分かっているリスク因子ではあるなというふうに思いまして。
結局、なしという数は非常に重要で、この表Ⅰ－２０にあります産科合併症なしという人たちは、結局、あんまりリスク因子を予測されないで、最終的にこのような結果になったという人たちなので、そういう方々の存在が一定数あるということも、やはりご存じ頂くべき実証ではないかというふうになりますと、このように表が分かれてしまいますと、例
えば、前置胎盤はこのなしの中に入っているわけなので、そういったことがちょっと難し
くなっているというふうなポイントの指摘もございました。
それから、新生児の身長・頭囲、胎盤重量についての追記、これも大事な情報だと思います。胎盤重量は、かなり最近しかないということは、最近の分から、集まった分から出
していくということで、認めて頂こうということでありますとか、１２６ページの表Ⅲ－
１で、一番最後の表でありますが、この一番最後に、原因分析報告書でも主たる原因が明らかでないという８７６例の再分類をちょうど９巻でしたところでありますので、それに類して、そのグループ、ＡＢＣＤの４つに分けるというよりは、どちらかというと、何らかの低酸素侵襲があったかもしれないと推測されるＡＢ群と、どちらかというと、先天性なのか、全く本当に分からないという群であるＣＤ群ぐらいは分けて記載してもいいかなというふうな、そういうようなご提案であります。
いかがでしょうか。この表は、一回できたものを見てみないとなかなかイメージが湧きにくいと思うんですけれども、一度そういう観点で見直させて頂いてよろしゅうございま
すでしょうか。
藤森委員、お願いします。
○藤森委員
原因不明のＡＢ群とＣＤ群なんですけど、ＡとＢは一緒、ＣとＤは一緒ということですか。
-41-

○木村委員長
どうでしょうか、一応……。
○藤森委員
せっかくなので、Ａは妊娠中の出来事で、Ｂは新生児ですよね。Ｃは本当に分からなくて、Ｄは先天異常を否定できないという、そこまではっきり分けてやったので。言っていることは分かるんですけど、ＡＢとＣＤは近いでしょうということで分かるんですけど、どうせ分けて頂くのだったら、ＡとＢとＣとＤと分けてもらったほうがいいと思います。
事務局、大変かもしれないですけど。
○木村委員長前の分け方の基準でいったら、何となくどこかに落とし込めるだろうと思いますね。確
かに、出生前に何かそれらしいことがあるけど決定的ではないというのと、出生後にそれらしいことがあったけれども決定的ではないというのは、ちょっと意味が違うかもしれま
せんので、もしできれば前のような。
○藤森委員
本当に原因不明なのはＣだというふうに話をしています。なので、やっぱりＣの数がどうなっているか、その割合というのも今後多分必要になってくるのではないかと思うので、できれば分けて記載して頂けると助かります。
○木村委員長その流れを見ていけば。グレーなところは、最後、前のときでもそうでしたけど、エイヤと分類していましたので、そこはもう統一した考えで、どちらかに入れて頂いたらいいと思います。そこは一回頑張って頂いて、４群に分けてというような感じでして頂いたらいいかなと思います。
そういった目で、一回雛形を作って頂いて、こういう感じになりますということを次回でもお見せ頂いて、それでまた、これは分かりにくいとか、余計分からなくなったとか、前のところと整合性がとれないとかいうことがありましたら、また指摘頂くという方向でいいですかね。
では、そういう方向性で一応進めさせて頂きたいと思います。ありがとうございました。
あと、もう一つ、これは全くプラクティカルな問題なんですけれども、第１０回から、
要は、今回の号からやるか、１０回までは今までの通りにしておいて、それで、１０冊出たから１１冊目からするか。ちょっと出来を見て考えましょうか。
-42-

事務局からお願いします。
○事務局
失礼します。先ほど委員長がおっしゃいました産科合併症のことなんですけど、妊娠中のものと分娩中のものを分けてみてはというご提案があったかと思うんですが。これにつきましては、第１回の報告書では、そのように分類して提示していたんですけれども、２回目以降から、どちらで発症したのかを区別するのが明確にはできないということで、今のようになりました。
○木村委員長なるほど。確かに、常位胎盤早期剥離が分娩中か分娩前かというようなことが分からないわけですね。そうすると、もう全部まとめてにして頂きましょうか。ありがとうございます。分かりました。
よろしゅうございますでしょうか。そういう観点で、一回雛形をお見せ頂いて、それをもとに、また考えていきましょう。よろしいでしょうか。ありがとうございます。
それでは、あともう一つの議題が、リーフレットであります。今回リーフレットは、胎児心拍数陣痛図におけるリーフレットをお出ししましょうという話になったと思いますが、そのリーフレットにつきまして、事務局からのご説明をお願い致します。
○事務局
リーフレットについてご説明致します。資料は６と７をご用意下さい。
前回の委員会でも申し上げましたように、昨年と同様に、９月の一斉発送に向けてリーフレットを作成致します。資料６、ご覧下さい。
リーフレットの作成の目的としては、産科医療関係者に「第９回再発防止に関する報告書」の「テーマに沿った分析について」の「胎児心拍数陣痛図について」の内容をリマイ
ンドし、当該テーマについて振り返る、あるいは新たに見てもらうきっかけとする。併せて、産科医療補償制度のホームページやこれまでの報告書を見てもらうきっかけとするということを目的としております。
配布先は、本制度加入分娩機関と関連する学会の学術集会等で、院内での回覧、執務室
や休憩室等への配置や掲示、勉強会での資料として頂くことを想定しております。
参考と致しまして、昨年度の本制度ホームページの再発防止に関する報告書の閲覧状況をお示ししております。９月末に第８回再発防止に関する報告書のテーマに沿った分析、「胎児心拍数陣痛図の判読について」のリーフレットを発送しておりますが、その後、１-43-

０月、１１月とホームページの閲覧数が増加していることがお分かり頂けるかと思います。
次に、今回のリーフレットの構成についてご説明致します。資料７もあわせてご覧下さい。
こちらのリーフレットは、「第９回再発防止に関する報告書」のテーマに沿った分析「胎児心拍数陣痛図について」より、事例１と事例４を抜粋して両面に掲載しております。
この２つの事例をリーフレットとした理由は、資料６に記載の通り、事例１は、記録が鮮明であり、reassuring fetal status から胎児徐脈に至るまでの記録があるためと、事例
４は、記録は不鮮明なのですが、劇症型Ａ群溶連菌については「母体安全の提言」にも記載があり、疾患の周知も含めて提示できるためです。
リーフレット案については、以下について明記してございます。資料７の右上の「産科医療関係者の皆様へ」と、右下の注記部分の内容となります。
まず１つ目、「院内での検討にご活用下さい」という主旨の文言と、リーフレット抜粋
元の第９回報告書のページ数、それから、リーフレットは本制度のホームページに掲載されていること、最後に、掲載しているＣＴＧは「第９回再発防止に関する報告書」より抜粋したものであり、報告書には事例１と事例４の詳細と事例２と３についても掲載があり、参照して欲しいこととなっております。また、この他の部分につきましては、全て報告書から抜粋して掲載しております。
最後に、今後の予定ですが、冒頭にも申し上げました通り、９月の一斉発送に同封して本制度加入分娩機関へ送付致します。したがいまして、本日の審議終了後、修正が必要となりました場合は、修正を行って、次回、７月３１日の委員会で確定、校了し、８月に印刷を依頼する予定でございます。
説明は以上です。
○木村委員長ありがとうございました。
この資料７の案を世に出したいということで、こういうのが出ると、本体へのホームページのアクセスも増えているということでございまして、第９回のページをそのまま抜粋してきたということでございますが、いかがでしょうか。
胎児心拍数陣痛図で極端な異常が突然起こったときに、母体の観察もぜひよろしくお願いしますというテーマでまとめさせて頂いた２事例であります。また、これ以外の２事例は本文に記載されているということもあわせ記載されております。
-44-

何かここで校正をしておきたいこととか。勝村委員、お願いします。
○勝村委員
すぐに具体的に浮かばないんですけど。１つは、報告書を見るきっかけになってもらえるというアイテムかもしれないし、もう一つは、これだけを見て、はっと分かるということだと思うんですけど、これを見て欲しい人、つまり、もう見なくても分かっているという人ではなくて、そういう見て欲しい人に、これは何かもっとストレートに分かりやすい形というのはできないんでしょうか。もうちょっと何かできないのかなとか思うんですが。
色々な情報も入れないとだめかもしれませんが、一方で、今回は、詳しくは冊子を見てくれと言えるということもあるので、よりシンプルに。
これ、例えば、僕も分からないですけど、事例４なんかは、これが２４０拍／分でハーフカウントにされている、なっている部分があるのか、実は１２０拍／分でダブルカウン
トになっているんじゃないかとか、その違いは、こうやったら……。あまりこういうグラ
フをこれまできちんと見てこなかった人に、こういうことを見る重要性が分かるためには、そう見るのかとか。事例１でも、どの段階で過強陣痛、これ、特に、なぜ過強陣痛と言えるのか、variability はどうなのかとか、いや、僕も具体的にすぐに言えないんですが、もう少し冊子への導入の役割と、見て、こういうのがこうというのがはっきりと、頑張って文字の書き方も工夫して頂いて、すみません、ちょっと言いにくいことなんですけどお願いできれば。僕も具体的なデザインは分からないんですけど、何かないのかな、もうひと工夫できないのかなという、デザイン的に。
○木村委員長
いかがでしょうか。この中身で、ここの２つ事例の心は、母体も見てねと。胎児心拍がおかしいときに、母体のバイタルとか、母体の様子とか、そういったことも確認して下さいねというメッセージで出した再発防止報告書の一部であるということが……。テーマに沿った分析の一番最初のところに、胎児心拍数陣痛図についてとしか書いていなかったんですね。多分、この本の中では。
第９回の一番解説的に書いてあるのは、４６ページのあたりに書かれているのは、胎児
心拍数陣痛図についてなんですが、今回は、母体の呼吸、循環不全とされている事例では、脳性麻痺発症の主たる原因であるという文言ですが、確かに、ここの「産科医療関係者の皆様へ」のところで入っているのですが、粛々と読めば入っているんですが、何かハイラ
イトか、ボールドか、大きい字かなんかで。強調したいのはこれなので、そこも見てねと-45-

いうことが分かってくれたら、それが分かってくれたら。
こういう２４０拍／分ぐらいのハートレートを見たときに、例えば、どうでしょう、超音波でちゃんと、これ、心房細動とか、色々な鑑別があるのかと思うんですけれども。この委員会の建付けとして、あえて原因分析でこうしましょうと言っていないものを、こうしましょうと言ってはいないのですが、その辺はどうでしょうかね。こういうのを見たときに、何かそういうことでアクションを書くべきなのかどうかなんですが。
石渡委員長代理、お願いします。
○石渡委員長代理
再発防止委員会の目的は、医療の質の向上にあるわけなので。ですから、私は、原因分析のほうで言及していないことも、再発防止ではどんどんやるべきだと思っております。
このようなリーフレットというのは、これ、どこにでも置けるんですよね。貼ることもできるし。だから、本というのは貼るわけにいかないし、多分、コピーするとほとんどは白黒になっちゃうから。だから、こういうのもあったほうが、かえっていいんじゃないでしょうかね。
○木村委員長例えば、藤森委員のところで、このような、例えば、２４０拍／分ぐらいの胎児心拍数である妊婦を急に診察というときに、病棟担当医に何をしなさいというふうな指示というのはいかがでしょうか。
○藤森委員
本来であれば超音波するのがいいのかもしれませんが、勝村委員がおっしゃる、この真ん中あたりで胎児心拍数がハーフカウントになっているのか、ダブルカウントになっているのかというのは、一番簡単なのは、実際の胎児の心拍音を聞くということだと思います。
聞けば、２４０拍／分なのか、１２０拍／分なのかは、助産師さん、産科医だったら、すぐ分かる話なので。強いて書くとしたら、真ん中に、実際の胎児心拍音を聞くとか、確認するとか。
超音波までして、胎児の心房細動なのかとか、心室細動なのかというのは、そういう不整脈は頻度的にはかなり低いですから、ですから、一般的には、熱が出ていてこうなった
ら、実際の心拍音を聞くということが一番大切だと思いますので、強いて入れるとしたら、真ん中に、実際の心拍音を聞いて確認するとかというふうに入れたらいかがですかね。
○木村委員長-46-

そういう、ここに一言。そっちにはないけど。
○事務局
書いてあります。
○木村委員長書いてあるか。すばらしい。
○事務局
４７ページに、胎児頻脈は、胎児心拍数陣痛図に明瞭に印字できない場合もある。胎児頻脈を診断する場合、ＣＴＧだけではなく、実際のドップラーを聞くことも大切であるという一文がありますので。
○木村委員長それをここへ入れましょう。矢印して。
○事務局
はい。
○木村委員長ありがとうございます。そうすると、よりクリアな。
他、いかがでしょうか。鮎澤委員、お願いします。
○鮎澤委員
確認なんですが、事例１、事例４、いずれも再発防止委員会からの解説という形で、少しピンクのところに書かれていますけれど。第９回の報告書の４６ページ、４７ページにそれぞれの解説と書かれていることの文言をそのまま写しているわけではないですよね。
その後に続く６４ページの羊水塞栓症だとか劇症型Ａ群溶連菌感染症の中に書かれている
文言も、この中に入ってきていますよね。
○木村委員長そうですね。そのままではないですね。
○鮎澤委員
なぜかというと、この再発防止委員会からの解説、先ほど石渡委員長代理おっしゃられたように、これは結構初めてのチャレンジで、あの報告書を書くときにも、分析報告書から上げられていること以外の、再発防止委員会としての解説を初めて書こうということになったところなので、この文言では、かなりどこまで書き込むかという議論をしていたと思うんです。それをそのまま書くのではなくて、後ろのほうからの文章も２～３行ずつで-47-

すが入ってきていることが、これで大丈夫かどうかだけの確認を皆さんでしておいて頂きたいと思いました。
○木村委員長ありがとうございます。この文章に関して、その整合性とか違和感がない……。今ざっと見た感じで、ご指摘は何か。小林委員。
○小林委員
事例４のほうは、ドップラーの文言を入れたほうがいいような気がしますけど。
○鮎澤委員
そうなんです。抜けているものもあるんです。
○木村委員長じゃ、事例４のほうは、１つは、ドップラー聴取を薦めることですね。
鮎澤委員、すみません。
○鮎澤委員
いえ、今、同じことなんです。付け加えているだけではなくて、本来解説のところにあったものが抜けている。今、小林委員がおっしゃられた、そこが抜けているところもある
ので、解説として私たちが書きたかったことが、どこがどういうふうに抜粋されて書かれているのかというところを一回確認して頂きたいと思いました。
○木村委員長ありがとうございます。解説の文章の文言に、基本的には中身に従っているかどうかということを、ちょっとチェックをお願い致します。
松田委員、お願いします。
○松田委員
要するに、このリーフレットは、大もとの本がなくて、ひとり歩きしても構わないとい
う誤解をされないためにはどうすればいいかという観点であれば、例えば、事例１も、診断は臨床的羊水塞栓として、これはもう確かに本文のほうにもちゃんと注釈をして、羊水塞栓とはこうだよというのをした上で書いているから、この報告書を読んでいる間は全然問題ないんですけど、このリーフレットだけだったら、臨床的って何というのは、周産期を専門的にやっている人間はすうっと入るけど、そうではない普通の開業の先生では、ここがちょっと疑問符をする場合もあると思うので、そうすると、その下のスペースを利用して、現在、羊水塞栓症は、これこれこれに分類されていて、この事例は臨床的羊水塞栓-48-症であると思われるということを書いたほうが、より親切であるということは言えると思います。
○木村委員長ありがとうございます。羊水塞栓症、完全に診断書でも剖検とか肺動脈血採取とか、そういったことになってしまいますので。ではなく、臨床的羊水塞栓症の要件というのは、たしか何か決めていましたね。周産期委員会か何かで。だから、それをちょっと書いておいてあげると親切かなと。剖検によらず、これだけの所見がそろえば、臨床的に羊水塞栓症と判断するという文言が１つあれば、分かりやすいかなと。その文章、どこかに多分あります。何かに出ていると思います。
それは一応オーケー？
○事務局
その診断の基準にあわせて、この診断の根拠というのは一応書いているので、それとは別に、一般的に。
○木村委員長そうそう、一般論。一般論として、これを見たとき、だから、ここ、白いところがたくさんあるから、どこかへ書いておいたら。白いところ、もったいないし。
勝村委員、お願いします。
○勝村委員
その白いところの話を僕もしようと思ったんですけど。例えば、ちょっと言い過ぎかもしれないですけど、これ、貼り出すようなことがあるわけですよね。それで、そう言えば、
分娩監視装置、もっときちんと読み取るようにやらなきゃいけないなと思っている人に見てもらえたらいいわけなので、例えば、白い余白のところに、これを見てどういうふうに判断したらいいんだろうと思ったあなたは、再発防止の報告書の何ページへ、みたいなことを大きくばーんと書いちゃうとかね。
例えば、僕ら、学校の感覚で言うと、本当にそうやって勉強して欲しいとか、そういうことを気になって欲しいと思ったら、そういう書き方をして、「あ、私はそれを見ておいたほうがいいかも」と思う……。これをぱっと見て、「ああ、知ってる、知ってる」というんだったら、そこへ行かないし、確かに、これ見ただけで、「私、よく分からへんわ」と思う人は、しっかり本を見てみようかなとか思うとか、そういう意味合いで、このリーフレットが使われたらいいんじゃないかなとか思うんですけど。
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○木村委員長
ありがとうございます。
一応報告書の４６～６５ページと書いてありますので、そこに……。本当は、今の時代で若い子だったら、四角いしわしわのマーク、あれ、何というんですか。
○勝村委員
ＱＲコードです。
○木村委員長ＱＲコードでも付けて、それで、そこをぱしっと携帯で撮ったら、そのページに飛ぶぐ
らいのことをしてあげたら、一番親切は親切ですよね。
もしできそうだったら、本当に「詳しくはここをどうぞ」というのをぱしっと撮ったら、今そんなのできるんですよね。
○勝村委員
もう大賛成なんですけど。やっぱり初めて診療の場に来ている若手の人たちだっていてるわけで、何かいっぱい字が書いてあって、グラフがいっぱいあって難しそうだなと思う
けれども勉強しなきゃと思っている人に、それこそ再発防止報告書の本も、そう言えばちゃんとその現場にあるかないか分からないので、再発防止報告書のＰＤＦはここで見れます、みたいなＱＲコードがあったりとか、そういう、よく見れば書いてあるけどではなくて、何か難しそうなことが書いてあるけれども、よく分からない人はここを見て、というところだけ桁違いに大きな字で書いておくというのが、再発防止にはいいと思いますけどね。
○木村委員長確かに、そういった観点も含めて、世の中、そういう方にも進んでいますし、そういうのになじみがある方も、この委員会に集まっていらっしゃらない世代で多いと思いますので、そういう工夫を、せっかくですから、もしできたらＱＲコードで撮ったらここのペー
ジに飛ぶぐらいの、あるいは、スマホでそこのページはしゅっと押してくるぐらいのサービスができたら、かなりこれはいいと思いますし、そこを強調するような形でできないか。
ちょっと技術的に検討して頂けないでしょうか。その辺は、ぜひとも、せっかくですので、若い方が。そうしたら、ここのホームページへのアクセスもぱーんと上がるかもしれない
し、そういうのを一回やってみて下さい。
じゃ、その点、よろしくお願いします。これ、次のときにはもう確定して印刷に出した-50-いということですので、次のときまでに一度このゲラをお送りして、ご意見を求めて、それで確定版を作って、それで次回は、もう承認をして出すというふうなスケジュールになりますので、その点、ご了承をお願い致します。今のご意見を色々出させて頂きたいと思います。
それでは、最後にその他でございます。その他について、事務局からご説明をお願い致
します。
○事務局
事務局より説明致します。委員の皆様にご報告が２点ございます。
まず１点目と致しまして、再発防止ワーキンググループの取り組みについてです。再発防止ワーキンググループにて、第４回再発防止に関する報告書のテーマに沿った分析を行いました、子宮破裂によって脳性麻痺になった児の周産期に関する検討のアブストラクト
が、本年４月に電子ジャーナルサイト「Taylor & Francis Online」に掲載されましたので、ご報告致します。
今お配りしていますのは、ご参考までに、PubMed のものをお配りしておりますので、ご参照下さい。こちらのほうは、本制度のホームページにも和文概要を掲載しまして、広く周知していくこととしております。
こちらに関しましては、今後、医学誌の The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal
Medicine に本文が掲載される予定でございます。
ここで、ワーキンググループの委員であります藤森委員からも、一言コメントを頂戴できればと存じます。
○藤森委員
それでは、簡単に報告させて頂きたいと思います。
本制度から抽出しました子宮破裂に関連する脳性麻痺の事例２７件と、日本産婦人科学会で行っているデータベースを使って子宮破裂３１２件を比較検討しましたという、そういう論文です。
分娩誘発しているものが脳性麻痺群のほうで３３％、日本産婦人科学会のほうの子宮破裂では８％、それから、出血量は脳性麻痺群に有意に多くて、妊娠週数、新生児の体重は有意に小さくて、アプガースコア、それから、臍帯動脈血ガス分析値のｐＨは有意に低かったという結果でございます。
２７件中１１件に、子宮に傷がある。つまり、既往帝切とか、子宮筋腫の核出術がある-51-

とか、そういう既往があって、そのうち７件は帝王切開後の経腟分娩をトライしていたと。
残りの１６件には、子宮には傷がなかったという結果で、５件は、クリステレル胎児圧出法を行っていて、４件は子宮の頻収縮、分娩誘発による頻収縮を認めたという結果です。
結論と致しますと、子宮破裂に伴った脳性麻痺の３分の２は、医学的なことが行われていたということで、そのようなマネジメントは避けるべきだという、論文です。
以上です。
○木村委員長ありがとうございます。非常に重要な立ち位置でございまして、やはりきちっとしたモ
ニターをする、あるいは、外力を使うような分娩に関しては、なるべく……。行わないのはやっぱりリスクがある、それから、子宮壁にスカーがあるような分娩のトライのときには、やっぱり十分な注意が必要であるというふうなことが言える論文であります。国際誌にこのような形でこの事業の成果が出てくるのは、大変いいことだろうと思います。ありがとうございました。
もう一つありましたね。
○事務局
続けて、事務局より説明致しますが、また、同じく第６回の報告書のテーマ分析に沿って分析を行いました、早期母児接触中の新生児急変により重度脳性麻痺に至った１０件も、７月の日本周産期・新生児医学会で演題発表されますので、あわせてご報告致します。
２点目と致しまして、本日、会議資料の他に、産科医療補償制度に関する英文資料を机上に配付しております。海外において本制度をよりアピールするためのツールとして、昨年発行しました産科医療補償制度ニュース１０周年記念特別号をもとに作成したものとなります。この資料は、主に国際学会等で本制度に関する講演をされる際に使用頂くことを念頭に置いていますが、このような資料を作成したことを委員の皆様方にもお知らせさせて頂きます。
なお、本資料は、本制度のホームページにも掲載しておりますので、ご活用のほど、よろしくお願い致します。
最後に、次回開催日程についてご案内申し上げます。次回は、７月３１日水曜日１６時からの開催で、終了時刻は１８時半の予定でございます。机上に開催案内文書と出欠連絡票を配付させて頂いておりますので、ご出欠の可否につきましてご記入のほど、よろしくお願い致します。
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あわせて、机上の青いファイルにつきましては、事務局にて保管致しますので、そのままでよろしくお願い致します。
事務局からは、以上です。
○木村委員長ありがとうございました。
全体を通しまして、ご意見。勝村委員、お願い致します。
○勝村委員
今の藤森委員から報告のあった件なんですけど、この産科医療補償制度も一応関係しているということで、再発防止のワーキンググループという名前になって、これ、学会で世界にということももちろんあれなんですけど、日本の現場に対して、今、ホームページに載せるとおっしゃったんですか。
どういうふうにこの結果を出していくのかということと、今、以前の議論、いつごろの議論かも忘れて、ちょっと思い出したんですけど、帝切既往者への経腟のトライに関して、ここの場でやっぱり危険じゃないかということをある種、確認した、コンセンサスのようになったような気がするんですけど。今の、次のというか、診療ガイドラインとかで、今それはどういうふうになっているのかなとか、その辺をちょっと教えてもらえれば。
○木村委員長それは、藤森委員、何か関わっていらっしゃいますでしょうか。
○藤森委員
帝王切開後の経腟分娩はやってはいけないというわけではなくて、帝王切開の準備をしてとか、色々な異常所見があったら早めに対応しなさいということで、このガイドライン、
２０１７から、今度２０２０年に新しくなるんですけど、大きく変わっていないと思います。
○木村委員長だめだとは言えないのですが、やるからには相当な注意を払ってやって下さいということで、その体制がとれないところは結構やめています。というので、今の現状だと思います。
○勝村委員
体制がとれているところって、実質、ほとんどないんじゃないかみたいなことが、この場で議論されたような気がします。
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○木村委員長
ただ、むしろ、本当に１０分とかで帝王切開ができるのは、ご開業の先生のところだと思います。それは、分娩室がそのままオペ場になっているようなご開業の先生のところはやりやすいわけで、総合病院というのは、日本の総合病院は産科に冷たいですから、産科のことは何も考えていない病院が多いですから、フロアを別にしたりするわけです。エレベーターに乗らないと患者はオペ場へ行けないというところがほとんどです。ワンフロア
でオペ場があるところというのは、むしろ数えるほどしかないと思います。
ところが、それを解消しようと思って母子センターというのを作ったわけですけれども、母子センターは大人を診る内科や外科の医師はいませんから、産科医はいますけど、内科とか、そういう合併症が起こったら、いわゆるフィジシャンがいないわけです。だから、どこも中途半端です。だけど、その中でやれるところはあるので、全面的にやめろとはな
かなか言えないというのが今の現状だろうと思います。
○勝村委員
そんな中で、この制度の実際にでてきている事例をよくよく見てみたときに、大分前だ
ったかもしれませんけど、やはりそれのエビデンスみたいなものが出てきていたような気がするんですけれども。今日、その議論をする日ではないのですが。
○石渡委員長代理
長谷川先生が臍帯脱出の論文を書いていますけれども、ゴールデンタイムは１７分なんですよ。１７分以下に出せば、まず問題ないんだけれども、１７分でできるところはどのぐらいあるかというと、非常に疑問なんですよね。開業医だって、１７分で、初めから用意していればできますけれども、難しいのではないかなと思うんですけどね。
ただ、やっているところがあるので、絶対やっちゃいけないなんていうことは、ガイド
ライン上は書けないんじゃないかな。
○木村委員長やはりそれなりに気をつけて、気合いを入れてやってねというしか言いようがない。やっているところは減りましたね。大阪大学も、もうやめてしまいましたし、やっているところは非常に減ったように思います。
北米でも、実は一時、保険診療費を下げるということで、随分いわゆる帝切後の経腟分娩を薦めていましたが、大分トーンが変わっています。北米の産科のシステムでも、やっぱり色々なトラブルがゼロにはなかなかできないというのも、またこれ事実だろうと思い
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ます。
ただし、無事に産まれている人もたくさんいることも確かですので、なかなかそのあたりのバランスは難しいのではないかなと思います。ありがとうございます。
そうしたら、一応用意致しました議題は以上でございまして、また次回までに、リーフ
レットは皆様に校正して頂かないといけないと思いますので、お回し致します。またよろしくお願い致します。
○藤森委員
委員長、すみません。時間があったらお話ししようかなと思っていたんですが、時間が少しあるみたいなので。
また元に戻って申しわけないんですけど、資料１の中で僕が非常に気になっているのは、
Ｂ群溶連菌感染症が３４件あって、ぱっと見ても、この中で一番多いのが目につくと思うんです。最近は、スクリーニングをして、分娩中に抗生物質をやって、早発型、アーリー
オンセットは予防しましょうと言って、おそらくかなり減ってきていると思うんですが。
やはり特定困難・不明というのが２１件あって、これがいわゆる遅発型で、レートオンセ
ットで、これが防げていないんだと思うんですね。実際これは脳性麻痺になっている事例
で、実際、この陰には亡くなっている事例も相当な数があるんだと思うんです。
第６回のときですか、同じ５分後の新生児蘇生が必要なかった事例の中で、Ｂ群溶連菌の話が出ていたんですが、産科医の先生たちは、分娩中に陽性の人たちに抗生物質を使うとレートオンセットも防げると思っている人がたくさんいらっしゃると思うんですね。なので、さっき Not doing well という話が出ましたけど、僕は、うちの先生たちに、ガイドラインとかにも書いていないんですけど、Ｂ群溶連菌陽性だったお母さんには、やっぱり
赤ちゃんが何となくおかしいと思ったら早く連れてきなさいということを言いなさいというふうに、帰るときに言わせているんですね。
それって非常に重要なことで、このレートオンセットの赤ちゃんたちを助けるという意
味では、それを今回、分析できるかどうか分かりませんけど、お話をどこかに入れて頂けないかなというのが、お願いとしてあるんですけど。
○木村委員長そうしますと、Ｂ群溶連菌と思われた事例で、抗生剤がどれぐらい分娩中に入っていたかということを調べると、それが入っているにも関わらずこうなりましたということが言えますかね。
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○藤森委員
前回、入っているのと、多分、僕の記憶だと８件ぐらいあって、半々ぐらいだったような気がするんですが。新生児科の先生方にもコメントが欲しいんですけど、多分、レート
オンセットのＧＢＳって、おそらく減っていないと思うんですよね。
○木村委員長
水野委員、そのあたりはいかがでしょうか。
○水野委員
もちろん、妊娠後期にあって、陰性であってもレートオンセットが起こることはありますので、そのあたりは非常に難しいとしか言えないかなと思います。実際に経母乳ＧＢＳの髄膜炎を起こしている子も私も何人か経験しておりますので、それは生後１カ月、２カ月ぐらいですけれども。
ですから、そのあたりはどこまでやっていくのがって。多分、レートオンセットのＧＢ
Ｓは、現時点ではどうしようもないのかなとは思いますけれども。
○藤森委員
すみません。僕の、帰るときに注意しなさいというのは言い過ぎなんですか、先生。
○水野委員
いやいや、それはＧＢＳに関わらず。
○藤森委員
もちろんそうなんですけど、ＧＢＳの人たちは、特に、アーリーオンセットは抗生物質で防げるけど、レートオンセットは防げないことがあるので。それから、母乳感染もそうですし、常在菌だから、また出てくる可能性もあるよということで、話はしなさいというふうには言っているんです。
やっぱり数多いので、ここを少し少なくできるんじゃないかなというような気がして、再発防止なので、どうなのかなと思ったんです。
○水野委員
要は、再発防止ということで、例えば、子供に抗菌薬を使うということはやっぱり全部に使うということはできないので。注意して見るというのは、もちろんこれは大事なんですけれども。おそらくＧＢＳに限らず、母親に、子供がどうなったら注意しなければいけないという、その全体的な教育というのは、特に今、子供が１人だけで、しかも、周りに子育てしているのを見たことがないお母様方が結構いらっしゃるので、やみくもに不安に-56-

なってしまう方もいらっしゃるので、言い方は非常に難しいと思うんです。
何かあると、全部スマホを見て、どんどん悪いほうに行って、もううちの子は死んじゃ
うんじゃないかみたいな感じで、ノイローゼのようになっていらっしゃる方もいますので、非常に言い方は難しいんですけれども、一般的に、何か気になることがあったらすぐに連絡するようにというのは、やっぱり言って頂いたほうがもちろんいいと思います。
○木村委員長そうですね。松田委員、お願いします。
○松田委員
この３４件の中の、これを一回見てもらって、いつ起こったのかというのが明らかになれば、これ、比率は確かに少ないんですよ。昔、自分がやったときも、やっぱり全体のＧ
ＢＳの２割もいかなかったと思うんです。
ということは、産科の先生に、レートオンセットという概念がまだ浸透していない可能性があるんです。それは、髄膜炎症状で起こることが多いんですよね。そうなってくると、髄膜炎症状はどんなサインをするかというと、まさしく水野委員が言われたように、Not
doing well なんですよ。だから、Not doing well の中にレートオンセットＧＢＳがありますよということを強調してもらったら非常に助かると思いますけれども。
○木村委員長ありがとうございます。
じゃ、その３４件、ＧＢＳ絡みのものも、どういった時期に起こったのかということを。
資料１ですね。
○事務局
資料１が一応発症時期で分類しているのですが、それよりも詳しく。
○木村委員長だから、もう全部が。分娩中よりも……。
○松田委員ということは、ますますレートオンセットの比重が上がっているんですよ。
○木村委員長特定困難・不明というほうが多いということですね。特定困難・不明であって、これは、だから、少なくとも分娩中ではないということですね。
○松田委員
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そうです。だから、アーリーはガイドラインでかなり教育されてできているけど、ここは逃れちゃうんだよということを。
○木村委員長ありがとうございます。
じゃ、そのあたりを一回。Not doing well という言葉が結構キーワードになるような気も致します。特定のＧＢＳ感染症というだけではなくて、様々な面でそういったことがキーワードになりそうな気も致しますので、またそのあたりも一度調べて頂いて、取りまとめてまいりたいと思います。
それでは、よろしゅうございますでしょうか。お願いします。
○岡本委員
助産所の岡本登美子と申します。
助産業務ガイドライン２０１９が、この６月発行されましたので、こちらのほうもお手元に届きますように連絡を差し上げたいと思っておりますので、よろしくお願い致します。
以上でございます。
○木村委員長ありがとうございます。ぜひとも、またそれも参照させて頂きたいと思います。よろし
くお願いします。ありがとうございました。
それでは、どうもありがとうございました。また次回、よろしくお願い致します。
では、これで散会とさせて頂きます。ありがとうございました。

―― 了 ――-58-