申請日(TODAY’S DATE)
年月

受付日※無記入のこと

交付日※無記入のこと

／／日

受領者
サイン

証明書交付願(APPLICATION FOR CERTIFICATE)
姓(FAMILY NAME)
氏 名(日本語)(NAME IN JAPANESE)

名(FIRST NAME)(MIDDLE NAME)
男(M)

氏 名(ローマ字)(NAME IN ROMAN LETTERS)(旧姓NEE)(旧姓NEE)女(F)

生年月日(DATE OF BIRTH)

年

月日

〒
現住所(ADDRESS)

日中連絡先：研究室・勤務先など(URGENT CONTACT:ex LABORATORYOR PLACE OF WORK)

電話番号(TELEPHONE NUMBER)()

電話番号(TELEPHONE NUMBER)()

E-Mail ADDRESS＠

代理人申請の場合、記入すること

代理人
氏 名

代理人が手続きをする場合
委任状が必要代理人連絡先本人との関係

電話()○ 証明書の使用目的及び厳封について（指示のない場合は厳封しません）
証明書の使用目的・提出先を全て記入(WHERE ARE YOU GOING TO SUBMIT THISCERTIFICATE? FOR WHAT PURPOSE?)
する→
厳封をしない

厳封する
厳封
場合のみ
封筒
右欄を記
種類
入のこと

和文封筒
(J)
英文封筒
(E)

封入する証明書 (例:修了証明書と成績証明書１枚ずつのセットを２セット 等)の種類・枚数・組合せ等を右欄にご指示下さい○ 交付を希望する証明書の種類・部数(必要最小限の部数のみ記入のこと)
学科・専攻名(DEPARTMENT)
学生証番号(ID NUMBER)

医学部
医学系研究科

学部

UNDER GRADUATE

博

年月日 入学 卒業証明書(CERTIFICATE OF COMPLETION)

年月日 進学年月※成績証明書(教養課程)(TRANSCRIPT)卒業 その他証明書(ANY OTHER CERTIFICATE)
日
退学 []証明書

年

月日 入学枚枚枚枚枚枚枚修了証明書(CERTIFICATE OF COMPLETION)

枚枚

成績証明書(TRANSCRIPT)

枚枚枚枚枚枚枚枚枚枚枚枚

退学年月日(DATE OF WITHDRAWAL) 退学証明書(CERTIFICATE OF WITHDRAWAL)

成績証明書(専門課程)(TRANSCRIPT)

02-

専攻

修了 その他証明書(ANY OTHER CERTIFICATE)

41-年

月

東大医学部附属看護・助産婦学校
School of Nursing,
School of Midwives]証明書

学位授与証明書(CERTIFICATE OF DEGREE)
月

専攻

41専攻

研究生
RESEARCH STUDENT

日
退学 [年DOCTOR'S COURSEID

部数(Number of Copies)
和文
英文JAPANESE ENGLISH枚士

論文博士の場合は、・専攻名欄「論博」
・修了年月日に学位授与日を記入 １

証明書の種類(CERTIFICATE)修了・退学年月日(DATE OFGRADUATION OR WITHDRAWAL)

学科

修士・専門職MASTER'S COURSE

入学年月日(DATE OF ENTRANCE)

学校名（年月年

月日 入学 学位記番号(NUMBER OFDIPLOMA)
成績証明書(TRANSCRIPT)修了
日 満退 その他証明書(ANY OTHER CERTIFICATE)
退学 []証明書
日 入学 在学証明書(SCHOOL CERTIFICATE)

枚

枚

年

月

その他証明書(ANY OTHER CERTIFICATE)
日 退学 []証明書

枚枚

年

月

日 入学 卒業証明書(CERTIFICATE OF COMPLETION)

枚枚

年

月

日 卒業 成績証明書(TRANSCRIPT)退学その他証明書(ANY OTHER CERTIFICATE)
回生）[]証明書枚枚枚枚※1997年以前に医学部に進学した方の成績証明書（教養課程）については、教養学部に直接請求して下さい。

申請する前に必ず確認してください□ 申請書の記入漏れ（必要な証明書の種類、和文・英文の別、必要部数）はありませんか？
※ 各証明書は提出先の数のみ発行可能ですので、提出先は全て記入して下さい。
※ 証明書は指示のない場合厳封しませんので、厳封が必要な場合は必ず証明書交付願（中段）に厳封をする旨、及び封入する証明書の組合せ等を記入して下さい。
※ 1997 年以前に医学部に進学した方の教養学部の成績証明書については、教養学部にて取り扱っていますので、下記に請求して下さい。
請求先：東京大学教養学部教務課前期課程第二係（03-5454-6046,6047）□ 同封するものを用意しましたか？
① 請求者本人の公的機関発行身分証明書（運転免許証、パスポート、健康保険証など。東京大学の教職員であっても職員証は不可。）のコピー。
② 返信用封筒（請求者の住所・宛名を記入し、送料分の切手を貼付した返信用封筒。）※ 海外発送時に EMS 希望の場合は、EMS 専用封筒または角形 2 号(240×332mm、9.45×13.07inch)以上の封筒を用意ください。宛先は記入不要ですが交付願に送付先を明記ください。
※ 定形封筒の場合は、証明書を折って送付します。折らずに受け取りたい場合や、厳封が必要な場合、枚数が多い場合は、定形外の封筒をご用意ください。
※ 参考（送料分切手の目安）
郵便料金についての詳細は 郵便局のサイトをご参照ください。
速達希望の場合は、左の送料に速達料金を証明書の 厳封なし厳封合わせた金額分の切手を貼ってください。
枚数
定形
定形外
定形外
1～3 枚

84 円

120 円

120 円

4～6 枚94 円

120 円

140 円

7～10 枚94 円

140 円

210 円

海外から証明書を請求する際に日本の切手が無い場合、各国の郵便局で手に入る IRC（International Reply Coupon、日本では1 枚 130 円相当）を必要相当分ご同封ください。
また IRC の取扱いのない場合は、国際郵便為替(International Postal MoneyOrder）をご使用ください。

※ 発行手数料は不要です。
※ 発送後の郵送物については、当方では責任を負いかねますのでご容赦ください。追跡番号のある発送方法をご希望の場合は、その料金分の切手を貼付した返信用封筒を用意されるなどでご対応ください。
○ 申請書類送付先〒113－0033 東京都文京区本郷 7－3－1
東京大学医学部学務チーム学部担当（学部・看護学校・助産婦学校の証明書発行希望の場合の宛先）
東京大学医学部学務チーム大学院担当（大学院の証明書発行希望の場合の宛先）※

封筒の表面に「証明書交付願在中」と朱書きしてください○ 発行・発送までに要する日数
和文証明書：中 2 日程度、英文証明書：1 週間程度（土日祝除く）※ 郵便物到着日の翌日から数えた日数となります。上記は参考日数であり、発行に時間がかかる場合もありますので、十分余裕を持ってご申請ください。

○ 問い合わせ先（平日 9：00～17：00）※ 夏季、年末年始、入学試験等で休止又は時間変更となる場合があります。
学部・看護学校・助産婦学校の証明書について 学部担当 03-5841-3321（直通）
大学院の証明書について 大学院担当 03-5841-3309（直通）