UAゼンセンIKI・IKIライフクラブ会員の皆様へ

お手続きのご案内
加入のお申込
お申込期間加入のお申込はIKI・IKIライフクラブ会員の方(OB・OG)のみとします。

2023年12月1日（金）〜2024年（保険会社引受部分の保険種目：総合生活保険（傷害補償基本特約＋個人賠償責任補償特約）、動産総合保険（携行品一式特約等セット）、動産総合保険（盗難のみ担保特約等セット））

ケガに対する保障（死亡・後遺障害・入院・手術・通院）を中心に、日常生活に必要な7つの保障を組み
保障内容は、
合わせました。
ご加入に際し年齢制限はありませんので、どなたでも気軽にご加入いただけます。

１月12日（金）必着※所定の「加入申込書兼口座振替依頼書」に必要事項を記入のうえ、UAゼンセン共済事業局へ提出ください。

掛金の振替

2024年 3月12日（火）改定点※ご指定の口座から引落しができない場合は、4月にもう一度請求が出ます。
※通帳には「ＭＢＳ・ユウユウライフ」と記帳されます（一部金融機関を除きます）。

賠償責任給付金 ●国内の保障限度額を「無制限」に引き上げ！●受託品(預かり品)に対する事故も保障対象に！

※2024年3月1日以降に発生した事故について適用されます。

共済 7つの 保障

2024年 3月1日午前0時から2025年 3月1日午後4時＜ご加入内容に関する大切なお知らせ＞ ※現在ご加入の方は必ずお読みくださいますようお願いいたします。

共済の保障期間●日射病等を含む熱中症も保障対象に！

2024年3月の 傷害給付金

現在ご加入の方につきましては、上記募集期間終了までにご加入者の方からの特段のお申し出または保険会社からの連絡がない限り、当団体は、今年度の募集パンフレット等に記載の保障内容にて、保険会社に保険契約を申し込みます。なお、本内容をご了承いただける方につきましては、特段のご加入手続きは不要です。
※その他ご不明な点等ございましたら、表紙記載のお問い合わせ先までご連絡ください。

＜ご加入内容をご確認ください＞

ご加入・更新いただく前に、ご加入内容がご希望に合致した内容となっていることを再度ご確認ください。加入
申込書の記載事項等につきましては、重要事項説明書に添付の「ご加入内容確認事項（意向確認事項）」にそってご確認いただき、記載漏れ、記載誤りがある場合は、追記・訂正をお願いいたします。
また、更新の場合は、現在のご加入内容についてもあわせてご確認いただき、万一、誤りがありましたら、共済事
業局までお問い合わせくださいますようお願いいたします。

傷害事故

賠償事故

自転車
盗難事故

携行品
損害事故

特典

補助金が受けられます。

補助金額

プラス

個人タイプ
2,000円1 各種の保障をセット

ケガ、賠償事故、携行品損害はもちろん救援者見舞金、
ホールイン
ワン・アルバトロス・エージシュート祝金、自転車（新車）盗難見舞
金、家財盗難・家宅侵入見舞金までパックにしました。

3月1日から開始

福利厚生サービスの開始

毎年給付金の請求事故が発生した場合には、直ちに（携行品損害給付金、家財盗難給付金の場合は遅滞なく）UAゼンセン共済事業局までご連絡ください。必要書類をお送りします。

脱退①脱退通知書を1月12日（金）
までにご提出いただき、2月末の脱退となります。
②中途脱退の場合でも2月末脱退とし、掛金の返金はありません。
③2か月連続して掛金を指定口座から引落しできなかった場合は脱退となります。
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く）

1.貴行（金庫、組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）
をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3.この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。
なお、
この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。

このパンフレットはIKI•IKIライフクラブ専用共済（保険会社引受部分は、総合生活保険（傷害補償基本特約＋個人賠償責任補償特約）、動産総合保険（携行品一式特約等セット）、動産総合保険（盗難のみ担保特約等セット））の概要についてご紹介したものです。
ご加入にあたっては、必ず「重要事項説明書」
をお読みください。詳細は、保険会社よりご契約者である団体の代表者にお渡ししてあります保険約款によります。保険約
款内容の確認をご希望される場合には、団体までご請求ください。
ご不明な点等がある場合には、お問い合わせ先・取扱代理店までご照会ください。取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき、保険契約の締結・契約の管理業務等の代理業務を行っております。
したがいまして、取扱代理店との間で有効に成立したご契約につきましては引受保険会社と直接契約されたものとなります。
※また、本パンフレットで使用している用語のうち損害保険会社の引き受け部分については「保障期間、共済、給付金、掛金、保障の対象者、保障の対象」
は、保険約款に基づき、それぞれ「保険期間、保険、保険金、保険料、被保険者、保険の対象」と読み換えるものとします。
2023年11月作成

2 お手頃な掛金UAゼンセンのスケールメリットを活かしたお手頃な掛金です。※
健康診断等面倒な手続きも不要です。

4 海外での事故もOK

23T-001816

ご加入にあたって、職種（職業）をご申告いただきます。
下表に基づいて職種級別をご確認いただき、加入申込書に必ずご記入をお願いします。
（ご参考）職種級別区分●職種級別 A→下表「級別Bに該当する職種」以外の職種●職種級別 B→下表参照＊詳細につきましては、UAゼンセン共済事業局までお問い合わ
せください。

5 簡単な請求手続き

入通院・手術給付金のみのご請求で、入通院のご請求額が30万円以下の場合、診断書は原則不要です。なお、手術給付金をご請求の場合も、原則診断書は不要です。

●大工●とび工●左官●配管工●測量作業者

自動車運転者●バス運転者●タクシー運転者●貨物自動車運転者
自動車を用いて配達作業に従事する方を含みます。
ただし、下記は除きます。
○訪問先への移動手段として自動車運転を行う者○建設用機械の運転者（クレーン
やパワーショベル等）○二輪自動車の運転者

農林業作業者●農耕作業者●植木職・造園師●育林・伐木作業者●養蓄作業者

漁業作業者●漁労作業者（船長・航海士等も含む）●潜水漁師●水産養殖作業者

採鉱・採石作業者●採掘作業者●じゃり・砂・粘土採取作業者●ダム・
トンネル掘削作業者

木・竹・草・つる製品製造作業者●製材工●合板工●木工●木彫工●船大工（例）
ご本人の場合、20日間入院（通院なしの場合）しても診断書は原則不要！
！

内容や請求手続きについて

UAゼンセン共済
事業局
UAゼンセンIKI･
IKIライフクラブ

ゆうゆうライフは、共済の保障の一部を損害保険会社が引受しています。

主な例＊

建設作業者

国内の事故はもちろん、海外旅行での事故も対象となります。
ただし、自転車（新車）盗難見舞金、家財盗難給付金、家宅侵入見舞金、
ホールインワン・アルバトロス・エージシュート祝金は除きます。

お問い合わせ先

夫婦タイプ
3,000円級別Bに該当する職種

3 簡単な加入手続き※傷害補償基本特約について団体割引30%、優良割引40%、大口団体割引10％適用（ただし天災危険補償特約の掛金には優良割引、大口団体契約割引は適用されません。）〈ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。詳しくは、
ゆうちょ銀行のホームページをご覧ください。〉

福利厚生サービス

1泊以上の旅行に行ったとき、UAゼンセンの

家財盗難
家宅侵入
見舞金

ホールインワン
アルバトロスエージシュート
祝金

救援者
見舞金

ご加入者の皆様だけに！

〒102-8273

東京都千代田区九段南4-8-16

TEL 03-3288-3533
FAX 03-3288-3708〒102-0074

東京都千代田区九段南4-8-16

TEL 03-3288-3598

受付
平日10：00〜17：00

受付
平日10：00〜17：00

受 付 平日10：00〜17：00［取扱代理店］（株）
ジー・エル・シー 03-3288-3661［引受保険会社］ 東京海上日動火災保険（株）担当課：広域法人部団体・協同組織室 03-3515-4151

つの充実保障で
7
共済
傷害事故（病気は対象外）

携行品損害事故● 死亡給付金

居住する住宅外において、一時的に持ち出した保障の対象者が所有する携行品等が不測か
つ突発的な事故により損害を受けたとき● 後遺障害給付金

ケガで死亡したとき（事故の日から180日以内）

ケガで後遺障害が生じたとき（事故の日から180日以内）

タイプ名

夫婦タイプ（本人および配偶者）

自転車盗難見舞金（期間中1回）
家財盗難給付金（免責金額1万円）（１事故限度額） 30万円

事故日から（180日限度
）

入院給付金
手術給付金

（傷の処置や抜歯等お支払いの対象外の手術があります。）※保障の対象とならない携行品もあります。
詳細は本パンフレットのP4をご参照ください。

賠償事故（国内のみ示談代行サービス付）

家財盗難給付金・家宅侵入見舞金（国内のみ示談代行サービス付）＊1

居住する住宅の管理上や日常生活に起因して第三者に損害を与え、法律上の損害賠償責任を負ったとき

どろぼうが、居住する住宅に入ったり
窓ガラスをこわされたりしたとき

救援者見舞金● 通院給付金● 手術給付金

ケガで入院したとき（事故の日から180日以内で、入院日数180日限度）

ケガで通院したとき（事故の日から180日以内で、通院日数90日限度）

ケガで手術したとき（傷の処置や抜歯等お支払いの対象外の手術があります。）（ただし自動車による賠償責任事故な
どは除きます）※夫婦・個人いずれのタイプでもご家族を含めて保障の対象となります。

①自宅に保管しているお金、貴金属等が盗まれたとき（1事故限度額30万円／免責金額（自己負担額）1万円）②何も盗まれないが窓ガラス、ドアの鍵をこわして侵入されたとき●ドア・鍵の破損：一律1万円 ●窓ガラスの破損：一律5千円
警察へ盗難届け、被害届けを提出してください。正当な理由なく届出がなされなかった場合、お支払いする給付金を削減する場合があります。

自転車盗難事故

救援者見舞金ホールインワン・アルバトロス・エージシュート祝金

日本国内において、購入後6か月以内の自転車が盗まれ、1か月経過しても発見されず、警察の盗難証明、販売店の販売証明があるとき

旅行先でのケガによる長期入院（5日以上）等で親族などが現地へかけつけたとき（家族の交通費・滞在費で2往復・のべ4名限度）

日本国内、同伴競技者1名以上で、パー35
以 上の9ホールを正 規にラウンドし（キャ
ディーあり）、ホールインワンまたはアルバトロスを達成したとき、
もしくは18ホールを正規にラウンドしエージシュート（自身の年齢以下でラウンドすること）を達成したとき（給付条件）①キャディーが目撃したことの証明②公式競技（ゴルフ場主催）
にて競技委員または参加者の証明（注意）※キャディー付きでないプレー中のホールインワン・アルバトロスは原則給付の対象となりません。

プラス※給付金をお支払いする場合、お支払いする給付金、給付金をお支払いしない主な場合については、後記「給付内容」
をご確認ください。

福利厚生サービス

福利 1泊以上の旅行に行ったとき
厚生 UAゼンセンの補助金が受けられます。
補助金交付条件

国内・海外問わず年間1回のみ1泊以上の旅行に行った時
手続き方法

加入者証とともにお送りする補助金申請書に必要事項を記入し、宿泊先・宿泊日がわかる領収書を添付して共済事業局へ送付ください。加入者ご本人の口座へ補助金を入金いたします。

個人タイプ

2,000円（補助金額）

夫婦タイプ

3,000円（補助金額）※旅行に行った日から90日以内に申請書をお送りください。

申請書と領収書＊を送るだけ！

申請は 詳しくは4月上旬に加入者証とともにお送りする
ご案内をご覧ください。
カンタン！＊宿泊領収書または旅行会社の領収書を共済事業局へお送りください。

個人タイプ（本人）250万円
1日あたり 3,500円①入院中に受けた手術 3.5万円②上記以外の手術 1.75万円
1日あたり 2,000円（１事故限度額） 30万円
国内
無制限
国外
1億円
（限度額）
100万円
1万円

死亡・後遺障害給付金（
携行品損害給付金（● 入院給付金

1

傷害保障では給付対象外となる地震・噴火・またはこれらによる津波によるケガも保障します。

傷害給付金

セカンドライフをバックアップ！

保障内容・掛金 【傷害天災保障ありタイプとは】

通院給付金

）

事故日から
180日以内で90日限度

1事故につき免責
金額 3,000円

賠償責任給付金（免責金額なし））

ドア鍵

家宅侵入見舞金

一律1万円

窓ガラス 一律5,000円

ホールインワン・アルバトロス祝金一律50万円（何度でも）エージシュート祝金一律30万円（1回のみ）＊2

ホールインワン・アルバトロス
エージシュート祝金

夫婦タイプ（本人および配偶者）

ご注意
ください

35,000円
26,000円

傷害天災保障あり

掛 金（ 年 払 ）

傷害天災
保障なし

個人タイプ（本人）
傷害天災
保障あり
傷害天災
保障なし

23,000円
18,000円

傷害保障（死亡・後遺障害給付金、入院給付金、手術給付金、通院給付金）
は事故（ケガ）のみが対象です。
病気は対象となりません。

＊1 示談代行サービスは日本国内において発生した賠償事故に対し加入者の希望により受けられるサービスです（訴訟が日本国外の裁判所に提起された場合等を除きます。）。
ただし次のような場合には利用できません。
・１回の賠償事故による賠償金総額が賠償責任給付金の限度額を明らかに超える場合・損害賠償請求権者である相手方が、示談代行者（東京海上日動火災保険）と直接折衝することに同意しない場合
・正当な理由なく加入者（保障の対象者）
が示談代行者への協力を拒んだ場合等＊2 エージシュート祝金は、
ご加入後ご継続の契約も含め通算１回のみとなります。
●夫婦タイプの傷害保障給付金額は本人・配偶者同額、賠償責任および携行品損害給付金は1回の事故におけるご家族に対する給付金のお支払い限度額、家財盗難給付金は１回の事故におけるご家族に対する給付金のお支払い限度額となります。
●保障の対象者は次の通りです。
個人タイプ

夫婦タイプ

本 人＊3

配偶者

その他のご親族＊4

本 人＊3

配偶者

その他のご親族＊4

傷 害 給 付 金

○

×

×

○

○

×

賠 償 責 任 給 付 金＊5

○

○

○

○

○

○

携行品損害給付金

○

×

×

○

○

○

＊3 本人とは、加入申込書に「被保険者」
として記載された方をいいます。
＊4 その他のご親族とは、
ご本人＊3またはその配偶者の同居のご親族および別居の未婚の子をいいます。保障の対象者の続柄は、傷害、損害の原因となった
事故発生時におけるものをいいます。保障の対象となる方の定義についてはP5をご参照ください。
＊5 賠償責任給付金については、ご本人が未成年者または上表の保障の対象者が責任無能力者の場合、その方の親権者およびその他の法定の監督義務者等を保障の対象者に追加します（未成年者または責任無能力者に関する事故に限ります。）。

2

給付内容

3.携行品損害給付金（国内外保障）

1.傷害給付金（国内外保障）
給付金 給付金
死亡 後遺障害給付金をお支払いする主な場合

給付金をお支払いしない主な場合

お支払いする給付金

入院給付金
手術給付金
通院給付金

●保障の対象となる方の故意または重大な過失によって生じたケガ●給付金の受取人の故意または重大な過失によって生じたケガ（その方が受け取るべき金額部分）
急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、事故の日からその 後遺障害の程度に応じて、死亡・後遺障害給付金額の4％●保障の対象となる方の闘争行為、日を含めて180日以内に身体に後遺障害が生じた場合〜100％をお支払いします。
自殺行為または犯罪行為によっ※1事故について死亡・後遺障害給付金額が限度となります。
て生じたケガ●無免許運転や酒気帯び運転をし急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、医師等の治療を 入院給付金日額に入院した日数（実日数）を乗じた額をお支ている場合に生じたケガ
ただし、事故の日からその日を含めて180日を経過必要とし、事故の日からその日を含めて180日以内に入院された 払いします。
した後の入院に対しては入院給付金はお支払いできません。 ●脳疾患、疾病、心神喪失によるケガ場合
また、支払対象となる「入院した日数」
は、
1事故について180●妊娠、出産、早産または流産によ日が限度となります。
るケガ※入院給付金が支払われる期間中、さらに別の急激かつ偶●外科的手術などの医療処置（給然な外来の事故によりケガをされても入院給付金は重複付金が支払われるケガを治療す
してはお支払いできません。
る場合を除きます。）
によるケガ●地震もしくは噴火またはこれらに急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、その治療を直接の目的と 入院中に受けた手術 入院給付金日額の10倍
して下記A・Bのいずれかの手術を受けられた場合、入院給付金日額に 上記以外の手術 入院給付金日額の5倍よる津波によるケガ（ただし傷害
右記の倍率を乗じた額をお支払いします。
天災保障ありタイプについては、
1事故に基づくケガに対して、入院中に受けた手術とそれ以A：公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列地震・噴火またはこれらによる津
外の手術の両方の手術を受けた場合には、入院給付金日挙されている手術（傷の処置や抜歯等お支払いの対象外の手術があります。）
波によるケガについても給付金額の10倍の倍率の給付金額となります。
B：厚生労働省が定める先進医療＊1に該当する所定の手術をお支払いします。
）
ただし、
1事故につき事故の日からその日を含めて180日以内＊1「先進医療」とは、公的医療保険制度に定められる評価療養のうち、 に受けた手術に限ります。
また、
1事故に基づくケガについて1●自動車等の乗用具を用いて競技、
厚生労働大臣が定める先進医療（先進医療ごとに厚生労働大臣が 回の手術
（手術1回）に限ります。
試運転、競技場でのフリー走行
定める施設基準に適合する病院または診療所等において行われるも等を行っている間のケガのに限ります。）
をいいます（詳細については厚生労働省のホームペー●むちうち症、腰痛等で医学的他覚
ジをご参照ください。）。
なお、療養を受けた日現在、
公的医療保険制度
所見のないものの給付対象になっている療養は先進医療とはみなされません（保険期●ピッケル等の登山用具を使用す
間中に対象となる先進医療は変動する可能性があります。）。
る山岳登はん、ハンググライダー
（実日数）
に対して、
1日につき通院給付金日額を急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、医師等の治療を 通院の日数
搭乗等の危険な運動等を行って
ただし、事故の日からその日を含めて180日を必要とし、事故の日からその日を含めて180日以内に通院（往診 お支払いします。
いる間 に生じた事 故 によって経過した後の通院に対しては、通院給付金はお支払いできまを含みます。
）
された場合
被ったケガ
せん。
また、
支払対象となる「通院の日数」は、
1事故について●オートバイ・自動車競争選手、
自90日が限度となります。
通院しない場合においても、
医師等の転車競争選手、猛獣取扱者、プ
治療により所定の部位にギプス等＊2を常時装着したときは、
ロボクサー等の危険な職業に従
その日数について、通院をしたものとみなします。
事している間に生じた事故によっ※入院給付金と重複してはお支払いできません。
また、
通院給付金が支払われる期間中、さらに別の急激かつ偶て被ったケガ
然な外来の事故によりケガをされても通院給付金は重等
急激かつ偶然な外来の事故によりケガをされ、事故の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合（事故により直ちに死亡された
場合を含みます。）

死亡・後遺障害給付金額の全額をお支払いします。
※1事故について既に支払った後遺障害給付金がある場
合は、死亡・後遺障害給付金額から既に支払った金額を控除した残額をお支払いします。

複してはお支払いできません。
＊2 ギプス・キャスト、
ギプスシーネ、
ギプスシャーレ、副子・シーネ・
スプリント固定、
創外固定器、
PTBキャスト、
PTBブレース、線
副子等およびハローベストをいいます。

2.賠償責任給付金（国内外保障）（国内のみ示談代行サービス付）
給付金をお支払いする主な場合
国内外において以下のような事由により、保険の対象となる方が法律上の損害賠償責任を負う場合■日常生活に起因する偶然な事故により、他人にケガ等をさせたり他人の財物を壊した場合■保険の対象となる方が居住に使用する住宅の所有、使用または管理に起因する偶然な事故により、他人にケガ等をさせたり他人の財物を壊した場合■電車等＊1を運行不能にさせた場合■国内で受託した財物（受託品）＊2を壊したり盗まれた場合▶１事故について保険金額を限度に保険金をお支払いします。
※国内での事故（訴訟が国外の裁判所に提起された場合等を除きます。）に限り、示談交渉は原則として東京海上日動が行います。
※東京海上日動との直接折衝について相手方の同意が得られない場合や保険の対象となる方に損害賠償責任がない場合等には、相手方との示談交
渉はできませんのでご注意ください。
※他の保険契約または共済契約から保険金または共済金が支払われた場合には、保険金が差し引かれることがあります。
※記載している保険金以外に事故時に発生する様々な費用について保険金をお支払いする場合があります。
※保険の対象となる方またはそのご家族が、補償内容が同様の保険契約を他にご契約されているときには、補償が重複することがあります。
ご加入にあたっては補償内容を十分ご確認ください。
＊1 汽車、電車、気動車、
モノレール等の軌道上を走行する陸上の乗用具をいいます。
＊2 以下のものは受託品には含まれません。
自動車、原動機付自転車、自転車、
船舶、
サーフボード、
ラジコン模型、携帯電話、
スマートフォン、
ノート型パソ
コン、
タブレット端末、モバイルWi-Fiルーター、コンタクトレンズ、眼鏡、手形
その他の有価証券、
クレジットカード、設計書、帳簿、動物や植物等の生物、乗車券、航空券、通貨、貴金属、宝石、美術品、データやプログラム等の無体物、１個または１組で100万円を超える物等給付金をお支払いしない主な場合
・ご契約者または保険の対象となる方等の故意によって生じた損害・地震・噴火またはこれらによる津波によって生じた損害・職務の遂行に直接起因する損害賠償責任（仕事上の損害賠償責任＊1）
によって保険の対象となる方が被る損害・保険の対象となる方およびその同居の親族に対する損害賠償責任によって保険の対象となる方が被る損害
・第三者との間の特別な約定により加重された損害賠
償責任によって保険の対象となる方が被る損害・保険の対象となる方が所有、使用または管理する財
物＊2の損壊について、その財物について正当な権利を有する者に対する損害賠償責任によって保険の対象となる方が被る損害
・心神喪失に起因する損害賠償責任によって保険の対象となる方が被る損害
・航空機、船舶、車両＊3または銃器の所有、使用または管理に起因する損害賠償責任によって保険の対象となる方が被る損害
・以下のような事由により、その受託品について正当な権利を有する者に対する損害賠償責任によって保険の対象となる方が被る損害■保険の対象となる方の自殺行為、犯罪行為または闘争行為■差押え、収用、没収、破壊等国または公共団体の公
権力の行使■受託品が通常有する性質や性能を欠いていること■自然の消耗または劣化、変色、
さび、
かび、
ひび割れ、
虫食い
■受託品が有する機能の喪失または低下を伴わない
すり傷、かき傷、塗料の剝がれ落ち、単なる外観上の損傷や汚損■受託品に対する加工や修理・点検等の作業上の過失または技術の拙劣に起因する損害■受託品の電気的または機械的事故■受託品の置き忘れまたは紛失＊4■詐欺または横領■風、雨、雪、雹（ひょう）、砂塵（さじん）等の吹き込みや浸み込みまたは漏入■受託品が委託者に引き渡された後に発見された受託品の損壊
等＊1 保険の対象となる方がゴルフの競技または指導を職業としている方以外の場合、ゴルフの練習、競技または指導＊5中に生じた事故による損害賠償責任は除きます。
＊2 受託品、ホテルまたは旅館等の宿泊が可能な施設および施設内の動産、ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートを除きます。
＊3 自転車やゴルフ場敷地内におけるゴルフカートを除きます。
＊4 置き忘れまたは紛失後の盗難を含みます。
＊5 ゴルフの練習、競技または指導に付随してゴルフ場、ゴルフ練習場敷地内で通常行われる更衣、休憩、食事、入浴等の行為を含みます。

●傷害保障におけるケガには、有毒ガスまたは有毒物質による急性中毒を含みます。
ただし、細菌性食中毒およびウイルス性食中毒は含みません。
なお、
以下のような急激性、偶然性、外来性のいずれかまたはすべてを欠くケースについては、給付金お支払対象となりませんのでご注意ください。
・職業病、テニス肩 等●「熱中症危険補償特約」をセットされていますので、保険の対象となる方が熱中症（急激かつ外来の日射または熱射による身体の障害）になった場合にも、傷害補償基本特約の各保険金をお支払いします。

3

お支払いする給付金

給付金をお支払いする主な場合

被保険者（共済の対象となる方または保障を受けられる方）
またはそのご家族が、保障内容が同様の保険契約を他にご契約されているときには、保障が重複することがあります。
ご加入にあたっては保障内容を十分ご確認ください。
給付金のお支払対象となっていない身体に生じた障害の影響等によって、給付金を支払うべきケガの程度が重大となった場合は、その影響がなかったときに相当する金額をお支払いします。詳細は お問い合わせ先 までご連絡ください。

給付金をお支払いしない主な場合●保障の対象者（保障を受けられる人）、給付金受取人またはこれらの法定代理人の故意もしくは重大な過失または法令違反によって生じた損害●保障の対象者（保障を受けられる人）と世帯を同じくする親族の故意によって生じた損害●戦争、
外国の武力行使、
革命、
政権奪取、
内乱、
武装反乱その他これらに類似の事変または暴動によって生じた損害●地震もしくは噴火またはこれらによる津波によって生じた損害
●台風、
暴風雨、
豪雨等による洪水・融雪洪水・高潮・土砂崩れ
（崖崩
れ、
地滑り、
土石流または山崩れをいい、落石を除きます。
）、
落石等の水災によって生じた損害●核燃料物質やこれに汚染された物の有害な特性またはこれらの特性による事故によって生じた損害●保障の対象のかしによって生じた損害●保障の対象の自然の消耗もしくは劣化、ボイラスケール、保障の対象の性質による蒸れ、腐敗、変色、変質、さび、かび、腐食、浸食、キャビテーション、
ひび割れ、はがれ、肌落ち、発酵または自然発熱その他類似の事由またはねずみ食いもしく
は虫食い等によってその部分に生じた損害●置き忘れ、紛失によって生じた損害●差押え、収用、没収、破壊等国または公共団体の公権力の行使によって生じた損
害（消防または避難に必要な処置によって生じた損害を除きます。）●詐欺または横領によって生じた損害●保障の対象に加工を施した場合、加工着手後に生じた損害●電気的または機械的事故によって生じた損害（火災または破裂・爆発が発生した場合や不測かつ突発的な外来の事故の結果として発生した場合は給付金をお支払いします。
）●保障の対象の修理・清掃・解体、据付、組立、点検、検査、試験または調整等の作業上の過失または技術の拙劣によって生じた損害（火災または破裂・爆発が発生した場合は給付金をお支払いします。）●汚れ、擦傷、かき傷、塗料のはがれ等単なる外観の損傷であって保障の対象の機能に支障をきたさない損害（これらの損害が他の損害と同時に発生した場合は給付金をお支払いします。
）●真空管、ブラウン管、電球等その他これらに類似の管球類に生じた損
害（保障の対象の他の部分と同時に損害を受けた場合は給付金をお支払いします。
）※1回の事故によって生じた損害が給付金額（保険金額）に満た●冷凍・冷蔵装置の破壊、変調もしくは機能停止によって起こった温度
ない場合は、
1回の事故ごとに損害額のうち免責金額（自己負変化のために冷凍・冷蔵物に生じた損害（火災、破裂・爆発、冷凍・担額）
3,000円をご自身で負担していただきます。
冷蔵車の不測かつ突発的な事故により24時間以上の冷凍・冷蔵装※臨時費用給付金はお支払いしません。
置の機能停止があった場合は給付金をお支払いします。
）＊2 時価額とは保険の対象となる身の回り品と同一の構造、質、
等
用途、
規模、
型、
能力のものを再取得するのに必要な金額か

日本国内外において、保障の対象者の1回の事故につき携行品損害給付金額を限度として時価額＊2を基準に居住する住宅（以下「住宅」といいま算定した損害額（日本国外において携行品の1個、1組または1対についす。）
から保障の対象者によって一時的ての損害額が10万円を超えるときはそれらの物の損害の額を10万円に持ち出され、または住宅外において （現金、手形、小切手、商品券、その他有価証券、乗車券等については合携行中もしくは、住宅外で取得し、住宅計5万円を超えるときは5万円）とみなします。）
をお支払いします。
に持ち帰るまでの間の保障の対象者
お支払いする給付金の種類の所有する身の回り品に、不測かつ突①損害給付金：携行品に発生した損害に対し給付金額（保険金
発的な事故によって生じた損害に対し額）を限度に時価額に基づいて算定します。
て、給付金をお支払いします。
全損の場合…時価額または給付金額（保険金額）のいずれか※以下の物は保障の対象になりません。
低い額をお支払いします。
ただし、1回の事故によって生じた損①船舶（ヨット・モーターボート・水上バイ
害が給付金額（保険金額）に満たない場合は、時価額から免ク・ボートおよびカヌーを含みます。）、航責金額（自己負担額）を控除した額をお支払いします。
空機、
自動車、原動機付自転車、雪上分損の場合…事故発生直前の状態に復するための修理費用を損害オートバイ、
ゴーカートおよびこれらの付額として免責金額（自己負担額）を控除してお支払いします。
属品②自転車、ハンググライダー、パラ
ただし、修理の結果、事故発生直前の状態よりも時価額が増グライダー、サーフボード、
ウインドサー
加した場合は、増加額に相当する額を控除した額を損害額としフィン、ラジコン模型およびこれらの付ます。
属品③移動電話・ポケットベル等の携②残存物取片づけ費用：損害給付金（損害保険金）が支払われる場合、保帯式通信機器、ノート型パソコン・ワー
障の対象（保障の対象となる携行品）の残存物の取片づけ費用をお支
プロ等の携帯式電子事務機器および払いします。
ただし、損害給付金（損害保険金）の10%に相当する額を限
これらの付属品④義歯、義肢、コンタク
度として実費をお支払いします。
（損害給付金との合計額が給付金額（保トレンズその他これらに類する物⑤動物
険金額）を超過する場合にもお支払いします。）
および植物⑥印紙、切手⑦預金証書③損害拡大防止費用：損害給付金（保険金）
を支払うべき損害が発または貯金証書（通帳およびキャッシュ
生した場合において損害の拡大防止または軽減のために要したカードを含みます）
クレジットカード、ロー
費用のうちで必要または有益であったものをお支払いします。
（給ンカード、電子マネー、
その他これらに準付金額（保険金額）
または時価額のいずれか少ない額から①の損ずる物⑧稿本、設計書、図案、証書、帳害給付金（損害保険金）の額を差し引いた残額を限度としてお支簿その他これらに準ずる物⑨1個また払いします。）
は1組の価額が30万円を超える貴金④権利保全費用：引受保険会社が損害給付金（保険金）
をお支
属、宝玉および宝石、書画、骨董、彫刻払いするのと引換えに取得する第三者から損害賠償等を受けら物その他の美術品れる権利の保全もしくは行使または証拠および書類の入手の
ただし、現金、手形、小切手、商品券、乗ために必要な費用をお支払いします。
車券等、定期券は対象になります。
※損害給付金をお支払いした場合でも、給付金額の限度（30万円）は減額されません。

ら使用による消耗分を差し引いた金額をいいます。

4.家財盗難給付金・家宅侵入見舞金＜家財盗難給付金＞
給付金をお支払いしない主な場合●日本国内において、居住建物内で、加入者本人およびその世帯に属する親族の所有する生活用動産が保障期間中、窃盗や強盗またはこれらの未遂によって盗取、損傷または汚損されたことによって損害を受けた場合、
30万円
（免責金額
（自己負担額）1万円）を限度に保障いたします。 携行品損害給付金と同様。
※居住建物の範囲は加入者本人、加入者本人の配偶者が居住する住居および加入者本人が別荘など自ら使用するために常時管理する住居が対象です。
※収容建物自体の損傷、汚損は支払対象となりません。
●保障対象の範囲：居住建物内の生活用動産一式
（貴金属、
宝石、
宝玉、
通貨、
プリペイドカードおよび商品券を含みます。
）
ただし、
航空機、
自動車、
原動機付自転車、
ヨット、
モーターボート、
水上バイク、
動物、
植物、
有価証券、
印紙、
証紙、
切手、
金券、
電子マネー、
その他これらに
類する物、
書画、
骨董、
彫刻物その他の美術品、
稿本、
設計書、
図案、
雛型、
鋳型、
木型、
紙型、
模型、
証書、
帳簿、
印章、
勲章、
き章、
免許状
などは含まれません。
●お支払いする給付金の種類①損害給付金：損害額は、
時価額＊1にもとづき算定し、1回の事故について、損害額から免責金額（自己負担額）
1万円を控除した額を30万円を限度にお支払いします。
保障対象を修理できる場合には、通常の修理費用を損害額としてお支払いしますが、修理の結果、
事故発生直前の状態よりも時価額＊1が増加した場合は、増加額に相当する額を控除したものを損害額とします。
＊1保障の対象と同一の構造、
質、
用途、
規模、
型、
能力のものを再取得するのに必要な金額から使用による消耗分を差し引いた金額をいいます。
②残存物取片づけ費用：3.携行品損害給付金と同様。
ただし、保障の対象は「家財盗難給付金：保障対象の範囲」に記載されているものとなります。
③損害拡大防止費用：3.携行品損害給付金と同様。
④権利保全費用：3.携行品損害給付金と同様。
※給付金をお支払いした場合でも、給付金額の限度（30万円）
は減額されません。
※臨時費用給付金はお支払いしません。
＜家宅侵入見舞金＞●日本国内において泥棒侵入時における窓・
ドア・鍵等の破損について定額の見舞金をお支払いします。
これは家財盗難の有無にかかわらず給付しますが、窓やドア、鍵等の破損がなく泥棒に入られ、その後防犯の為それらを交換した場合は給付対象とはなりません。

5.自転車（新車）盗難見舞金

6.救援者見舞金●日本国内において、購入後6か月以内の自転車が盗まれ1か月を経過しても発見されず、警察の盗難届
出証明、販売店の販売証明が存在する場合に、見舞金として、一律1万円を支払います。
●ただし個人タイプ1台、夫婦タイプ2台を対象とし、ひとりあたり保障期間中1回を限度とします。

●対象となる事故
加入者に次のいずれかの事由が生じた場合に、給付の対象となります。
①国内または国外において搭乗していた航空機や船舶が行方不明または遭難した場合②国内または国外において事故によって緊急な
捜索救助活動が必要なことが警察などにより確認された場合③外出時に被ったケガのため、事故の日から180日以内に死亡または継続して5日以上入院した場合（上限14日）●対象となる費用の範囲
看護または事故処理を目的として宿泊を伴う遠隔地の事故発生地または受傷加入者収容地へ赴く
家族の旅費（交通費および滞在費）
を1回の事故につき100万円を限度としてお支払いします。
ただし、滞在費についてはひとり1泊1万円とし、
1事故につき2往復、のべ4名を限度とします。

7.ホールインワン・アルバトロス・エージシュート祝金
ゴルフのプレー中にホールインワン、
アルバトロスまたはエージシュートを達成●日本国内の18ホール以上を有するゴルフ場で、した場合に給付金をお支払いします。
（加入者が勤務するゴルフ場での達成を除く。
）●同伴競技者1名以上とパー35以上の9ホールを正規にラウンドした場合のホールインワン、
アルバトロス、またはエージ
シュートで、
下記の給付条件を満たす場合に限ります。
・キャディーが目撃したことの証明
・同伴競技者の証明
・ゴルフ場の証明（ただしゴルフ場主催の公式競技の場合は同伴競技者は不要です。
）●キャディー付きでない、
いわゆるセルフプレー中のホールインワン・アルバトロスについては下記①②のケースを除き給付の対象となりません。
①第1打からカップインまで、ゴルフ場の使用人またはゴルフ場の関連業者、
公式競技の競技委員、
先行・後続のパー
ティのプレイヤーが目撃したことの証明②映像に同一カットにティーグラウンドとグリーンが収まっており、第1打からカップインまで編集なしでワンシーンで撮影されているビデオ映像が提出●ホールインワン・アルバトロス祝金として、一律50万円を何度でもお支払いします。
●エージシュート祝金として、一律30万円を1回のみお支払いします。
＊1＊1 エージシュート祝金は、ご加入後更新の契約も含め通算１回のみとなります。

＜事故の通知＞事故が発生した場合には、直ちに（動産総合保険の場合は遅滞なく）
ＵＡゼンセン共済事務局にご通知の上、給付金請求の手続きをお取りください。

4

IKI・IKIライフクラブ専用共済重要事項説明書〈制度（契約）概要･注意喚起情報のご説明〉

ご加入前に必ずご理解いただきたい大切な情報を記載しています。必ず最後までお読みください。
●ご家族を被保険者（保障の対象となる方または保障を受けることができる方をいいます。以下同様とします。）とする場合等、ご加入者と保障の対象となる方が異なる場合には、本内容を保障の対象となる方全員にご説明ください。
※ご不明な点や疑問点がありましたら、お問い合わせ先 までご連絡ください。

◆マークのご説明

契約
概要

保険商品の内容をご理解いただくための事項

ご加入前におけるご確認事項

注意
喚起情報

ご加入に際してお客様にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項

ご加入時におけるご注意事項
注意1.告知義務 喚起情報
（1）
ご加入時における注意事項（加入申込書等に関する注意事項等）（1）制度の仕組み 契約
概要
加入申込書等に★や☆のマークが付された事項は、ご加入に関する重要な事
IKI・IKIライフクラブ専用共済は、UAゼンセン福祉共済互助会が行う自家項（告知事項）ですので、正確に記載してください（代理店には、告知受領権があ共済と損害保険会社の総合生活保険（傷害補償基本特約+個人賠償責ります。）。お答えいただいた内容が事実と異なる場合や告知事項について事実
任補償特約）と動産総合保険をセットにした制度です。損害保険会社で引を記載しない場合は、ご加入を解除し、給付金をお支払いできないことがあります。
き受けている部分は、傷害給付金、賠償責任給付金、携行品損害給付金、※告知事項かつ通知事項には☆のマークが付されています。通知事項に家財盗難給付金となります。損害保険会社の保険契約については、UAゼ
ついては後記「通知義務等」
をご参照ください。
ンセンを契約者とし、UAゼンセンの組合員等を被保険者（保障の対象者まなお、告知事項は、お引受けする保障ごとに異なり、お引受けする保障によってたは保障を受けることができる方をいいます。以下同様とします。）とする団は、★や☆のマークが付された事項が告知事項にあたらない場合もあります。お体契約です。保険証券を請求する権利、保険契約を解約する権利等は原引受けする保障ごとの告知事項は下表をご確認ください（項目名は保障によっ則として契約者が有します。
ご加入者の対象範囲等につきましては、本パンて異なることがあります。）。
また、ご加入後に加入内容変更として下表の保障を
フレットをご確認ください。
ご加入いただける保険の対象となる方ご本人の追加する場合も同様に、変更時点での下表の事項が告知事項となります。
範囲に該当しない方がご加入された場合、ご加入を取消しさせていただくこ［告知事項
・通知事項一覧］ ★：告知事項 ☆：告知事項かつ通知事項とがあります。
契約
注意
基本補償・
個人賠償責任補償（2）保障の内容・保障期間（共済のご加入期間）概要 喚起情報
傷害補償
特約
項目名
動産総合保険①給付金をお支払いする主な場合、
お支払いする給付金、②給付金をお☆
−支払いしない主な場合、③保障（保険）
期間等につきましては、本パンフレッ
職業・職務＊1
トをご確認ください。
また、保障
（保険）
期間は令和6年3月1日午前0時から★
★
他の保険契約等＊2
令和7年3月1日午後4時となります。
注意＊1 新たに職業に就いた場合や就いていた職業をやめた場合を含みます。
（3）保障の重複に関するご注意 喚起情報
＊2 この共済以外にご契約されている、
この共済と全部または一部につい保障の対象となる方またはそのご家族が、保障内容が同様の保険契約等て支払責任が同一である保険契約や共済契約をいいます。他の保険を他にご契約されているときには、保障が重複することがあります。保障が重契約等がある場合、そのご契約の内容によっては、東京海上日動にて複すると、対象となる事故について、どちらのご契約からでも保障されますが、保険のお引受けができないときがあります。
いずれか一方のご契約からは給付金等が支払われない場合があります。特注意
2.クーリングオフ 喚起情報に個人賠償責任補償について保障内容の差異や給付金額をご確認のう
ご加入される共済は、クーリングオフの対象外です。
えで、特約等の要否をご検討ください＊1。
注意＊1 １契約のみにセットする場合、将来、そのご契約を解約したときや、同居
3.給付金受取人 喚起情報
から別居への変更等により保障の対象となる方が保障の対象外に給付金は、加入者（死亡給付金については法定相続人）にお支払いします。
なったとき等は、保障がなくなることがありますので、ご注意ください。
1．
制度の仕組みおよび引受条件等（4）給付金額等の設定 契約
概要
この共済での給付金額はあらかじめ定められたタイプの中からお選びいた
だくこととなります。
タイプについての詳細はパンフレット等をご確認ください。
保険金額等の設定は、高額療養費制度や労災保険制度等の公的保険制度を踏まえご検討ください。公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ（https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.
html）
等をご確認ください。
（5）保障の対象となる方（被保険者）について保障の対象となる方（被保険者）
における定義（用語の解説）
は以下の通
りです。
（ア）
本人：UAゼンセンIKI・IKIライフクラブ会員でIKI・IKIライフクラブ専用共
済にご加入の方（イ）
配偶者：婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある方および戸籍上の性別が同一であるが婚姻関係と異ならない程
度の実質を備える状態にある方を含みます（以下の要件をすべて満たすことが書面等により確認できる場合に限ります。婚約とは異なります。）。
①婚姻意思＊1を有すること②同居により夫婦同様の共同生活を送っていること（ウ）
親族：6親等以内の血族または3親等以内の姻族をいいます（配偶者を含みません。）。
（エ）
未婚：これまでに婚姻歴がないことをいいます。
＊1 戸籍上の性別が同一の場合は夫婦同様の関係を将来にわたり継続する意思をいいます。
2.掛金・払込方法

契約
概要

注意
喚起情報

掛金はご加入いただくご加入タイプ等によって決定されます。掛金・払込方法については、本パンフレットをご参照ください。
3．
満期返れい金・契約者配当金 契約
概要
この共済には満期返れい金・契約者配当金はありません。

5

ご加入後におけるご注意事項
1.通知義務等 喚起情報
注意

［通知事項］
加入申込書等に☆のマークが付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく お問い合わせ先 までご連絡ください。
ご連絡がない場合は、
お支払いする給付金が削減されることがあります。なお、通知事項はお引受けする保障ごとに異なり、お引受けする保障によっては、☆のマークが付された事項が通知事項にあたらない場合もあります。お引受けす
る保障ごとの通知事項は、前記「告知義務［告知事項・通知事項一覧］」
をご参照ください。
［その他ご連絡いただきたい事項］●すべての保障共通［ご加入後の変更］
ご加入後、ご加入内容変更や脱退を行う際には変更日・脱退日より前にご連絡ください。
また、保障期間中に、本共済契約の加入対象者でなくなった
場合には、脱退の手続きをいただく必要がありますが、保障期間の終了時までは保障を継続することが可能なケースがありますので、《お問い合わせ先》までご連絡ください。
ご加入内容変更をいただいてから1か月以内に給付金請求のご連絡をいた
だいた場合には、念のため、《お問い合わせ先》の担当者に、その旨をお伝
えいただきますようお願いいたします。
注意
2.解約されるとき 契約
概要 喚起情報

ご加入を解約される場合は、《お問い合わせ先》
までご連絡ください。
・ご加入内容および解約の条件によっては、東京海上日動所定の計算方法で保険料を返還、または未払保険料を請求＊1することがあります。返還または請求する保険料の額は、保険料の払込方法や解約理由により異なります。
・返還する保険料があっても、原則として払込みいただいた保険料から既経過期
間＊2に対して「月割」で算出した保険料を差し引いた額よりも少なくなります。
・満期日を待たずに解約し、新たにご加入される場合、保障内容や保険料が変更となったり、各種サービスを受けられなくなることがあります。

＊1 解約日以降に請求することがあります。
＊2 始期日からその日を含めて解約日までの、既に経過した期間をいいます。
3.加入者からのお申出による解約 喚起情報
注意

被保険者からのお申し出によりその加入者に係るご加入を解約できる制度があります。制度および手続きの詳細については、《お問い合わせ先》まで
ご連絡ください。本内容については、保障の対象となるご家族等の皆様にご説明くださいますようお願いいたします。
4.次回更新契約のお引受け 概要
契約（1）保障期間終了後、更新を制限させていただく場合●給付金請求状況や年齢等によっては、次回以降の更新をお断りさせていただくことや、引受条件を制限させていただくことがあります。
●東京海上日動が普通保険約款、特約または保険引受に関する制度等を改定した場合には、更新後の保障については更新日における内容が適用されます。
この結果、更新後の保障内容等が変更されることや更新できないことがあります。
（2）更新後契約の保険料
掛金は、商品ごとに、更新日現在の保険料率等によって計算します。
したがって、その商品の更新後の掛金は、更新前の掛金と異なることがあります。
（3）給付金請求忘れのご確認
ご加入を更新いただく場合は、更新前の共済契約について給付金請求忘れがないか、今一度ご確認をお願いいたします。
ご請求忘れや、ご不明な点がございましたら、《お問い合わせ先》まですぐにご連絡ください。なお、
パン
フレット等記載の内容は本年度の契約更新後の保障内容です。更新前の保障内容とは異なることがありますので、ご注意ください。

その他ご留意いただきたいこと注意1．
保険会社破綻時の取扱い 喚起情報

○引受保険会社の経営が破綻した場合等には、保険会社引受部分については給付金等の支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。
○引受保険会社の経営が破綻した場合には、この保険は「損害保険契約
者保護機構」の補償対象となり、給付金、返れい金等は、補償内容ごとに下表のとおりとなります。
＜総合生活保険＞
保障期間

経営破綻した場合等のお取扱い

1年以内
原則として80％（破綻保険会社の支払停止から（傷害補償、個人賠償 3か月間が経過するまでに発生した保険事故に係責任補償）る給付金については100％）まで保障されます。
＜動産総合保険＞
保険種類

経営破綻した場合等のお取扱い

動産総合保険（携行品 原則として80％（破綻保険会社の支払停止から3
一式特約等セット）か月間が経過するまでに発生した保険事故に係る動産総合保険（盗難の 給付金については100％）まで保障されます。
み担保特約等セット） ※ご契約者が個人・小規模法人＊8・マンション管理組合（以下「個人等」といいます。）の場合に対象となります。
また、ご契約者が個人等以外の者である保険契約であっても、その被保険者である個人等がその掛金を実質的に負担すべきこととされているもののうち、その被保険者に係る部分については、上記補償の対象となります。
＊8 破綻時に常時使用する従業員等の数が20人以下の日本法人、外国法人（日本における営業所等が締結した契約に限ります。）
をいいます。
注意2．
個人情報の取扱いについて 喚起情報
○保険契約者である企業または団体は引受保険会社に本契約に関する個
人情報を提供いたします。引受保険会社および引受保険会社のグルー
プ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サー
ビスの案内・提供、
アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑥の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務
委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること③引受保険会社と引受保険会社のグループ各社または引受保険会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、国内外の再保険引受会社等に提供すること⑤質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続

きや担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること⑥更新契約に係る保険引受の判断等、契約の安定的な運用を図るために、保険の対象となる方の保険金請求情報等（過去の情報を含みます。）
をご契約者およびご加入者に対して提供すること
詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ（www.tokio
marine-nichido.co.jp）
および他の引受保険会社のホームページをご参照ください。
○損害保険会社等の間では、傷害保険等について不正契約における事
故招致の発生を未然に防ぐとともに、保険金の適正かつ迅速・確実な支払を確保するため、契約締結および事故発生の際、同一の保険の対象となる方または同一事故に係る保険契約の状況や保険金請求の状況について一般社団法人日本損害保険協会に登録された契約情報等により確認を行っております。
これらの確認内容は、上記目的以外には用いません。
3．
給付金のご請求・お支払いについて（1）事故が発生した場合の手続き等○事故が発生した場合には、直ちに《お問い合わせ先》までご連絡ください。
○個人賠償責任補償特約において、賠償事故にかかわる示談交渉は、必ず東京海上日動とご相談いただきながらおすすめください。
（2）給付金請求書類
給付金のご請求にあたっては、「 加入者のしおり」に定める書類のほか、以下の書類または証拠をご提出いただく場合があります。
・印鑑登録証明書、住民票または戸籍謄本等の保障の対象となる方、給付金の受取人であることを確認するための書類
・保険会社の定める傷害もしくは疾病の程度、治療内容および治療期間等を証明する保障の対象となる方以外の医師の診断書、領収書および診療報酬明細書等（からだに関する保障においては保険会社の指定した医師による診断書その他医学的検査の対象となった標本等の提出を求める場合があります。）
・高額療養費制度による給付額が確認できる書類・附加給付の支給額が確認できる書類
・保険会社が保険金を支払うために必要な事項の確認を行うための同意書・他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書等、UAゼ
ンセン共済事業局（または引受保険会社）
が支払うべき給付金の額を算出するための書類（3）代理人からの給付金請求
加入者に給付金を請求できない事情があり、給付金の支払を受けるべき加入者の代理人がいない場合は、加入者の配偶者＊1等のご家族のうちUA
ゼンセン共済事業局（損害保険会社の引受部分については、引受保険会社）
所定の条件を満たす方が、加入者の代理人として給付金を請求できる場合があります。詳細は、本パンフレット記載のUAゼンセン共済事業局まで
お問い合わせください。本内容については、
ご家族の皆様にご説明ください
ますようお願いいたします。
＊1 法律上の配偶者に限ります。
（4）賠償責任給付金等のお支払いについて加入者が賠償責任給付金等をご請求できるのは、費用給付金を除き、次の①から③までの場合に限られます。
①加入者が被害者に対して既に損害賠償としての弁済を行っている場合②被害者が加入者への給付金のお支払いを承諾していることを確認できる場合③加入者の指図に基づき、UAゼンセン共済事業局（または引受保険会社）
から被害者に対して直接、給付金を支払う場合（5）
その他○給付金のお支払対象となっていない身体に生じた障害の影響等によって、給付金を支払うべきケガの程度が重大となった場合は、その影響がな
かったときに相当する金額をお支払いします。
○給付金請求権には時効（3年）がありますのでご注意ください。
○損害が生じたことにより保障の対象となる方等が損害賠償請求権その他の債権を取得した場合で、東京海上日動がその損害に対して給付金を支払ったときは、その債権の全部または一部は東京海上日動に移転します。
4．
共同保険についてご契約が共同保険契約である場合、各引受保険会社はそれぞれの引受割合に応じ、連帯することなく単独別個に保険契約上の責任を負います。
また、
幹事保険会社が他の引受保険会社の代理・代行を行います。引受保険会
社については、
パンフレット等をご参照ください。
5．
保険金の分担重複する保険契約等が他にある場合は、次のとおり給付金をお支払いします。
・他の保険契約等で保険金や共済金が支払われていない場合：他の保険契約等とは関係なく、この保険契約のご契約内容に基づいて給付金をお支払いします。
・他の保険契約等で保険金や共済金が支払われている場合：損害額から既に他の保険契約等で支払われた保険金や共済金を差し引いた残額に対し、この保険契約のご契約内容に基づいて給付金をお支払いします。

6

6．
ご加入の取消し・無効・重大事由による解除について○ご加入時にご契約者、加入者（保障の対象者）
または給付金受取人に詐欺または強迫の行為があった場合は、UAゼンセン共済事業局（または引受保険会社）
はご加入を取り消すことができます。
○以下に該当する事由がある場合は、ご加入は無効になります。
・ご加入時にご契約者が給付金を不法に取得する目的または他人に給付金を不法に取得させる目的をもっていた場合○以下に該当する事由がある場合には、UAゼンセン共済事業局（または引受保険会社）
はご加入を解除することができます。
この場合には、全部または一部の給付金をお支払いできないことがありますので、
ご注意くだ
さい。
・ご契約者、加入者（保障の対象者）
または給付金受取人がUAゼンセン
共済事業局（または引受保険会社）にこの共済契約に基づく給付金を支払わせることを目的として損害等を生じさせた場合
・ご契約者、加入者（保障の対象者）
または給付金受取人が、暴力団関係者その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合
・この共済契約に基づく給付金の請求に関し加入者（保障の対象者）
ま
たは給付金受取人に詐欺の行為があった場合
等○その他、約款等に基づき、ご加入が取消し・無効・解除となる場合があります。

7. その他ご加入に関するご注意事項○東京海上日動の代理店は東京海上日動との委託契約に基づ
注意
き、保険契約の締結・契約の管理業務等の代理業務を行って 喚起情報
おります。
したがいまして、東京海上日動の代理店と有効に成立したご契約については東京海上日動と直接締結されたものとなります。
○加入者票はご加入内容を確認する大切なものです。加入者票が到着しましたら、ご意向どおりのご加入内容になっているかどうかをご確認ください。
また、加入者票が到着するまでの間、
パンフレット等および加入申込
書控等、ご加入内容がわかるものを保管いただきますようお願いいたします。
ご不明な点がありましたら、《お問い合わせ先》までご連絡ください。
なお、
パンフレット等にはご加入上の大切なことがらが記載されていますので、ご一読のうえ、加入者票とともに保障期間の終了時まで保管してご利用ください。

IKI・IKIライフクラブ専用共済に関するご意見・ご相談、事故の連絡・ご相談

UAゼンセン共済事業局

03-3288-3533

保険引受部分に関するご意見・ご相談東京海上日動火災保険株式会社

担当課 広域法人部 団体・協同組織室03-3515-4151

受付時間
平日 10：00〜17：00

東京海上日動火災保険（株）
は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関
注意である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。東京海上日動火 喚起情報
災保険
（株）との間で問題を解決できない場合には、同協会に解決の申し立てを行うことができます。
詳しくは、同協会のホームページをご覧ください。
（https://www.sonpo.or.jp/）

一般社団法人 日本損害保険協会 そんぽＡＤＲセンター（指定紛争解決機関）

０５７０-０２２８０８ 〈通話料有料〉 IP電話からは03-4332-5241をご利用ください。
受付時間：平日午前9時15分〜午後5時（土日祝・年末・年始はお休みとさせていただきます。）

本説明書はご加入いただく共済に関するすべての内容を記載しているものではありません。保険会社引受部分の詳細につきましては、「 総合生活保険 普通保険約款および特約」「動産総合保険普通保険約款および特約」に記載しています。必要に応じて、UAゼンセンまでご請求ください。
ご不明点等がある場合は、《お問い合わせ先》までご連絡ください。

ご加入内容確認事項（意向確認事項）
本確認事項は、万一の事故の際に安心して共済をご利用いただけるよう、
ご加入いただく共済商品がお客様のご希望に合致した内容
であること、お申込みをいただく上で特に重要な事項を正しくご記入をいただいていること等を確認させていただくためのものです。
お手数ですが以下の各質問事項について再度ご確認いただきますようお願い申し上げます。
なお、
ご確認にあたりご不明な点等がございましたら、UAゼンセン共済事業局までお問い合わせください。
1. 共済商品が以下の点でお客様のご希望に合致した内容となっていることをパンフレット・重要事項説明書でご確認ください。万一、ご希望に合致しない場合はご加入内容を再度ご検討ください。
□保険金をお支払いする主な場合□保障期間（共済のご加入期間）□給付金額（保障金額）□掛金・掛金払込方法□保障の対象となる方
2. 加入申込書等の記載事項等につき、以下の点をご確認ください。万一、記載漏れ、記載誤りがある場合は、加入申込書等を訂正してください。また、下記事項に関し、現在のご加入内容について誤りがありましたら、パンフレット等記載の問い合わせ先までご連絡ください。
以下の質問事項は、対象となる方のみご確認ください。
〈傷害給付金〉□加入申込書等の「職業・職務等」欄、「職種級別」欄は正しくご記入いただいていますか？
※各区分（ＡまたはＢ）に該当する職業例は下記のとおりです。
○職種級別Ａに該当する方：｢事務従事者｣、｢販売従事者｣等、下記の職種級別Ｂに該当しない方○職種級別Ｂに該当する方：｢自動車運転者」、｢建設作業者｣、｢農林業作業者｣、｢漁業作業者｣、｢採鉱･採石作業者｣、｢木・竹・草・つる製品製造作業者｣（以上、6職種）●『複数の方をご加入者（共済の保障を受けられる方）とするタイプにご加入の場合のみ』
ご確認ください。
□ご加入者（共済の保障を受けられる方）の範囲についてご確認いただきましたか？
〈携行品損害給付金〉□保障の対象者の範囲について、
パンフレットでご確認いただきましたか？
□保障の対象となる物・ならない物について、
パンフレットでご確認いただきましたか？
□給付金の限度額・自己負担額について、
パンフレットでご確認いただきましたか？
□保障の対象地域（国内外の損害を保障）
について、
パンフレットでご確認いただきましたか？
□国外で事故が発生した場合、1事故につき保障される金額に限度があることをご確認いただきましたか？

〈種目共通事項〉□加入申込書の「他の保険契約等」欄は正しく告知いただいていますか？

3. 重要事項説明書の内容についてご確認いただけましたか？

特に「給付金をお支払いしない主な場合」、「告知義務・通知義務」、「保障の重複に関するご注意＊」が記載されていますので必ずご確認ください。
＊ 例えば、賠償責任を保障する特約をご契約される場合で、他に同種のご契約をされているとき等、保障範囲が重複することがあります。

このパンフレットはIKI・IKIライフクラブ専用共済（総合生活保険（傷害補償基本特約＋個人賠償責任補償特約）、動産総合保険（携行品一式特約等セット）、動産総合保険（盗難のみ担保特約等セット））の概要についてご紹介したものです。
ご加入にあたっては、必ず「重要事項説明書」
をよくお読みください。なお、約款はご契約者であるUAゼンセンの代表者にお渡しする
予定です。必要に応じUAゼンセンまでご請求ください。
また、
パンフレットには、
ご契約上の大切なことがらが記載されていますので、ご一読の上、加入者証とともに保険期間の終了時まで保管してご利用ください。
ご不明な点等がある場合には、代理店までお問い合わせください。

7

サービスのご案内「日頃の様々な悩み」から「もしも」のときまでバックアップ！ 東京海上日動のサービス体制なら安心です。
ご利用はフリーダイヤルにお電話いただくだけ！様々なサービスがご利用いただけます！
※サービスの内容は変更・中止となる場合があります。
※サービスのご利用にあたっては、グループ会社・提携会社の担当者が、「お名前」「ご連絡先」「団体名」等を確認させていただきますのでご了承願います。

メディカルアシスト お電話にて各種医療に関するご相談に応じます。また、夜間の救急医療機関や最寄りの医療機関をご案内します。
■緊急医療相談■医療機関案内■予約制専門医相談 ■転院・患者移送手配＊1■がん専用相談窓口

常駐の救急科の専門医
および看護師が、緊急医療相談に24時間お電話で対応します。

夜間・休日の受付を行っている救急病院や、旅先での最寄りの医療機関等をご案内します。

様々な診療分野の専門医が、輪番予約制で専門的な医療・健康電話相談を
お受けします。

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転院されるとき、民間救急車や航空機特殊搭乗手
続き等、一連の手配の一切を承ります。

●受付時間＊2

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0120-708-110＊1 実際の転院移送費用は、お客様にご負担いただきます。
＊2 予約制専門医相談は、事前予約が必要です（予約受付は、24時間365日）。

デイリーサポート

法律・税務・社会保険に関するお電話でのご相談や毎日の暮らしに役立つ情報をご提供します。

■法律・税務相談■社会保険に関する相談■暮らしの情報提供

提携の弁護士等が身の回りの法律や税金に関するご相談に電話でわかりやすくお応えします。
また、
ホームページを通じて、法律・税務に関するご相談を24時間電子
メールで受け付け、弁護士等の専門家が電子メールでご回答します。
ホームページアドレス

公的年金等の社会保険について提携の社会保険労務士
がわかりやすく電話でご説明します。

※弁護士等のスケジュールとの関係でご回答までに数日かかる場合があります。

※社会保険労務士のスケジュールとの関係でご回答までに数日かかる場合があります。

グルメ・レジャー情報・冠婚葬祭に関する情報・各種スクー
ル情 報 等 、暮らしに役 立つ
様々な情報を電話でご提供します。

www.tokiomarine-nichido.co.jp/contractor/service/consul/input.html●受付時間（いずれも土日祝・年末・年始を除く）■暮らしの情報提供 午前10時〜午後4時■法律相談介 護 ア シ スト

■税務相談 午後

■社会保険に関する相談

2時〜午後4時

午前10時〜午後6時

0120-285-110

お電話にてご高齢の方の生活支援や介護に関するご相談に応じ、優待条件でご利用いただける各種サービスをご紹介します。

■電話介護相談■各種サービス優待紹介＊2■インターネット介護情報サービス

ケアマネジャー・社会福祉士・看護師等が、公的介護保険制度の内容や利用手続き、介護サービスの種類や特徴、介護施設の入所手続
き、認知症への対処法といった介護に関するご相談に電話でお応えします。
認知症のご不安に対しては、医師の監修を受けた「もの忘れチェックプログラム＊1」
をご利用いただくことも可能です。

「家事代行」「食事宅配」「住宅リフォーム」「見
守り・緊急通報システム」「福祉機器」「有料老人ホーム・高齢者住宅」「バリアフリー旅行」といったご高齢の方の生活を支える各種サービスについて優待条件でご利用いただける事業者をご紹介します。
＊3

情報サイト「介護情報ネットワーク」
を通じて、介護の仕方や介護保険制度等、介護に関する様々な情報をご提供します。
ホームページアドレス
www.kaigonw.ne.jp※お住まいの地域によってはご利用いただけなかったり、優待を実施できないサービスもあります。

●受付時間（いずれも土日祝・年末・年始を除く）■電話介護相談■各種サービス優待紹介

午前9時〜午後5時

0120-428-834＊1 お電話でいくつかのアンケートにお答えいただき、その回答結果に基づいて、受診のおすすめや専門医療機関のご案内等を行います。
＊2 本サービスは、
サービス対象者（「ご注意ください」
をご参照ください。）に限りご利用いただけます。
＊3 サービスのご利用にかかる費用については、お客様にご負担いただきます。

ご 注 意 く だ さ い （各サービス共通）
・ご相談のご利用は、保険期間中にご相談内容の事柄が発生しており、かつ現在に至るまで保険契約が継続している場合に限ります。
・ご相談の対象は、ご契約者、ご加入者および保険の対象となる方（法人は除きます。）、
またはそれらの方の配偶者＊1・ご親族＊2の方（以下サービス対象者といいます。）のうち、いずれかの方に日本国内で発生した身の回りの事象（事業活動等を除きます。）とし、サービス対象者からの直接の相談に限ります。
・一部の地域ではご利用いただけないサービスもあります。
・各サービスは、東京海上日動がグループ会社または提携会社を通じてご提供します。
・メディカルアシストおよび介護アシストの電話相談は医療行為を行うものではありません。
また、ご案内した医療機関で受診された場合の費用はお客様のご負担となります。
＊1 婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある方および戸籍上の性別が同一であるが婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状
態にある方を含みます。婚約とは異なります。
＊2 6親等以内の血族または3親等以内の姻族をいいます。

8

UAゼンセン福祉共済互助会

加入申込書兼口座振替依頼書の記入例
UAゼンセン福祉共済互助会

御中昭3

千代田区九段南 4 - 8 - 1 6

ご加入タイプ※自動車運転者、建設作業者、農林業作業者、漁業作業者、採鉱・採石作業者、
木・竹・草・つる製品製造作業者の方はB。これら以外の方はAになります。

☆職業・職務

★他の保険契約等＊1がありますか。

電話番号（市外局番からご記入ください）

個人タイプ

35,000円

23,000円

傷害天災保障なし

26,000円

18,000円（○印を記入ください）

あり なし（携行品損害給付金）
他の保険契約等＊1がある場合には「あり」に○をし、下記に詳細をご記入ください。

被保険者氏名保険会社・共済会社

告知事項・通知事項一覧

キリトリ

個人賠償
責任補償

−

−

★

−

−

動産総合保険

−

−

★

−

−

A

会社名

回数

★他の保険契約等＊1がありますか。

★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。
これらに事実と異なる記載をした場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除し、給付金をお支払できないことがありますので、ご注意ください。
また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なくご連絡ください。
ご連絡がない場合は給付金が削減されることがありますので、ご注意ください。★が付された事項（告知事項）
・☆が付された事項（告知事項かつ通知事項）は、保険種類ごとに異なります。詳細は本加入申込書に記載の「告知事項・通知事項一覧」
をご参照ください。

2023年11月作成

日12 1322

契約者および預金者は、明治安田収納ビジ
ネスサービス株式会社（MBS）を収納代行会社として、裏面の預金口座振替規定に同意のうえ、口座振替を依頼します。

IKI・IKIライフクラブ会員番号

03122026000800

23

27

西暦

明治安田収納ビジネスサービス株式会社（MBS）

収納代行会社名
企業名・団体名

UAゼンセン共済事業局
フリガナ

口座名義人
（預・貯金者）

304

姓を指定の場合郵便貯金口座

引落し口座

UAZ

銀行・信用金庫
農協・労働金庫
信用組合

払込先口座番号

1

454

6

9

名

本店
支店
出張所

振替日

金融機関
お届け印
（サイン）

金融機関番号
289

3

0

0

457

0

458

店番号類

保険会社・共済会社

1普通0

金融機関使用欄

この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が送付された場合、記載内容に不備がありましたら、上記該当項目に○印を付けて明治
安田収納ビジネスサービス株式会社（MBS）
へ至急ご返送ください。

注：正しく告知・通知いただけない
場合は、ご加入を解除することがあります。ご加入を解除する
場合、給付金をお支払いできな
いことがありますので、ご注意ください。

35,000円

23,000円

傷害天災保障なし

26,000円

18,000円
あり なし

印

印鑑照合

30

受 付 印
取扱店日附印他の保険契約等 健康状態
現住所
（その他告知事項等）＊（住宅の所在地）
告知

☆

★

−

−

−

★

−

−

動産総合保険

−

−

★

−

回数

合計額

−

★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。
これらに事実と異なる記載をした場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除し、給付金をお支払できないことがありますので、ご注意ください。
また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なくご連絡ください。
ご連絡がない場合は給付金が削減されることがありますので、ご注意ください。★が付された事項（告知事項）
・☆が付された事項（告知事項かつ通知事項）は、保険種類ごとに異なります。
詳細は本加入申込書に記載の「告知事項・通知事項一覧」
をご参照ください。

2023年11月作成＊「過去 3 年以内の請求・受領歴」、「引受拒絶歴」

23T-001816（金融機関提出用）

ゆうちょ銀行
農 協

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加 ）御中（預金口座振替届出書兼顧客基本登録票）

4 5

年

232820

月日12 1322

契約者および預金者は、明治安田収納ビジ
ネスサービス株式会社（MBS）を収納代行会社として、裏面の預金口座振替規定に同意のうえ、口座振替を依頼します。

IKI・IKIライフクラブ会員番号

03122026000800

23

27

西暦

明治安田収納ビジネスサービス株式会社（MBS）

企業名・団体名

UAゼンセン共済事業局
フリガナ（預・貯金者）

料金等の種類

304

333

姓

名

銀行・信用金庫
農協・労働金庫
信用組合
を指定の場合郵便貯金口座

引落し口座

口座番号は通帳やカードでご確認のうえ右づめでご記入ください。

職業
・
職務

−

収納代行会社名〒135-8385
東京都江東区東陽2-2-20東陽駅前ビル10階
TEL03-3615-3125

会社名

新規2・変更3（IKI・IKIライフクラブ専用）H1113A3（510）055

467

集金

あり なし
（携行品損害給付金、家財盗難給付金）
過去3年以内に同種の保険契約等の保険金・共済金（10万円以上）の請求または受領の内容＊1 この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。

個人賠償
責任補償

303

1001111
払込金の種別常時使用している住居以外に「配偶者の住居」「別荘等」の建物がある
場合はご記入ください。

★過去において他の同種の保険契約等＊1の引受を拒絶されたことがありますか。

満期日（補償の満了する日） 保険金額・支払限度額（ご契約金額）

保険種類☆：告知事項かつ通知事項

銀
行
信用金庫
信用組合
労働金庫

口座名義人

本店
支店
出張所

種目コード

ゆうちょ銀行
払込先口座番号

1

454

6

9

6

9

振替日

3

0

0

金融機関
お届け印
（サイン）

金融機関番号
289

457

0

458

捨印

店番号類
293

預金種類 口座番号（右づめでご記入ください）
296

1普通

297

303

2当座
460

1
払込先加入者名

12日（当日が休業日の場合は翌営業日）

共済掛金

契約種別コード 記号（6桁目がある場合は※欄にご記入ください）

00140-5-120363

金融機関使用欄

不備返却事由1 預金取引なし
3 印鑑相違4 印鑑不鮮明
2 記載事項等相違
ア. 金融機関番号
5 該当口座なし
イ. 店
名 ウ. 店
番 6 口座解約済
エ. 預金種目 オ. 口座番号
7 その他事由
カ. 口座名義
字体相違、フリガナ記入
漏れを含む

9

277

住宅の所在地

傷害天災保障あり

告知事項・通知事項は、保険種
項目名類ごとに異なります。
生年月日
右表をご確認いただき、
ご加入 保険種類
いただく保険種類に該当する事
傷害補償項について、正しくご記入いた−だきますようお願いいたします。

1

検

電話番号（市外局番からご記入ください）万円★：告知事項番号（右づめでご記入ください）

明治安田収納ビジネスサービス株式会社

（お願い）

297

461

※

昭3

日285

月

万円

預金種類 口座番号（右づめでご記入ください）
296

2当座
460

女2

個人タイプ

★過去3年以内に他の同種の保険契約等＊1の保険金・共済金を請求または受領したことがありますか。

あり なし

捨印

293

1
払込先加入者名

12日（当日が休業日の場合は翌営業日）

共済掛金

契約種別コード 記号（6桁目がある場合は※欄にご記入ください）

6

9

333

太 郎

00140-5-120363

不備返却事由1 預金取引なし
3 印鑑相違4 印鑑不鮮明
2 記載事項等相違
ア. 金融機関番号
5 該当口座なし
イ. 店
名 ウ. 店
番 6 口座解約済
エ. 預金種目 オ. 口座番号
7 その他事由
カ. 口座名義
字体相違、フリガナ記入
漏れを含む

タロウ

九段南

種目コード

ゆうちょ銀行

料金等の種類

キョウサイ

共 済

夫婦タイプ

23T-001816

告知事項・通知事項一覧

232820月

被保険者氏名キリトリ

年

ご加入タイプ（○印を記入ください）（携行品損害給付金）
他の保険契約等＊1がある場合には「あり」に○をし、下記に詳細をご記入ください。

＊1 この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。

（預金口座振替届出書兼顧客基本登録票）

4 5

B

合計額

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加）

御中年

116 必ず所・番地・方書まで記入（都道府県名記入不要）（金融機関提出用）

ゆうちょ銀行農 協

大2

フリガナ 56 必ず所・番地・方書まで記入（都道府県名記入不要）

55※自動車運転者、建設作業者、農林業作業者、漁業作業者、採鉱・採石作業者、
木・竹・草・つる製品製造作業者の方はB。これら以外の方はAになります。

☆職業・職務あり なし（携行品損害給付金、家財盗難給付金）
過去3年以内に同種の保険契約等の保険金・共済金（10万円以上）の請求または受領の内容

新規2・変更3（IKI・IKIライフクラブ専用）H1113A3
（510）
055

1

-

男1

115

職種級別※

常時使用している住居以外に「配偶者の住居」「別荘等」の建物がある
場合はご記入ください。

＊「過去 3 年以内の請求・受領歴」「引受拒絶歴」
、

銀
行
信用金庫
信用組合
労働金庫

52

印

279

175 266万円

注：正しく告知・通知いただけない
場合は、ご加入を解除することがあります。ご加入を解除する
場合、給付金をお支払いできな
いことがありますので、ご注意
ください。

51

生年月日

286

03 3288 3533

万円

告知事項・通知事項は、保険種 ★：告知事項 ☆：告知事項かつ通知事項
項目名
職業類ごとに異なります。
他の保険契約等 健康状態
現住所
・
生年月日
（住宅の所在地）
右表をご確認いただき、ご加入 保険種類
告知
職務 （その他告知事項等）＊
いただく保険種類に該当する事
傷害補償項について、正しくご記入いた
★
☆
−
−
−
だきますようお願いいたします。

〒 49

性別

私は、
「ご加入時の同意内容について」を確認し、保険契約者である企業・団体に対して加入を依頼します。

277★過去において他の同種の保険契約等＊1の引受を拒絶されたことがありますか。

満期日（補償の満了する日） 保険金額・支払限度額（ご契約金額）

保険種類

名 265

住宅の所在地夫婦タイプ

傷害天災保障あり★過去3年以内に他の同種の保険契約等＊1の保険金・共済金を請求または受領したことがありますか。

あり なし

310101116 必ず所・番地・方書まで記入（都道府県名記入不要）

115

B

日285

月

姓 206

日

漢字

女2

175 266

A

金融機関にお届けの氏名をご記入ください。

大2

フリガナ 56 必ず所・番地・方書まで記入（都道府県名記入不要） チヨダク クダンミナミ4 - 8 - 1655

1 0 2- 0 0 7 4

職種級別※

年

279

男1

現住所

52

太 郎

生年月日

286

印

205

月

私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
①私が保険契約者である企業または団体の構成員であること②重要事項説明書の内容③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容④「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容

太枠のみご記入ください
フリガナ176

年

ご加入時の同意内容について

IKI・IKIライフクラブ
会員番号

加入申込書は保険契約申込書の一部を成します。

60131

お名前

51

性別

私は、
「ご加入時の同意内容について」を確認し、保険契約者である企業・団体に対して加入を依頼します。

日

漢字

現住所

住所は枠内におさまるよう
ご記入ください。

共 済

〒 49

タロウ

名 265

月

︵加入 者 兼 被 保 険 者 ︶お名前︵加入者兼被保険者︶

太枠のみご記入ください

205

年

私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
①私が保険契約者である企業または団体の構成員であること②重要事項説明書の内容③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容④「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容

加入申込書は保険契約申込書の一部を成します。
フリガナ176 キョウサイ
姓 206

令和

ご加入時の同意内容について

IKI・IKIライフクラブ
会員番号

加入申込書兼口座振替依頼書

必ず金融機関お届け印を押してください。
訂正の場合も同様です。

IKI・IKIライフクラブ専用共済（ゆうゆうライフ）

加入申込日

IKI・IKIライフクラブ専用共済（ゆうゆうライフ）「職業・職務」、「 職種級別」についてご加入者本人の職業・職務、職種級別を必ずご記入ください。職種級別については、下表の職種級別B以外の方は、Aになります。
（ 配偶者のご職業は関係ありません。）

御中

加入申込書兼口座振替依頼書

記入もれがないようにご注意ください。

令和

加入申込日

0

番号（右づめでご記入ください）
461

※

467

明治安田収納ビジネスサービス株式会社（お願い）

この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が送付された場合、記載内容に不備がありましたら、上記該当項目に○印を付けて明治
安田収納ビジネスサービス株式会社（MBS）
へ至急ご返送ください。

〒135-8385
東京都江東区東陽2-2-20東陽駅前ビル10階
TEL03-3615-3125

検印

払込金の種別

印鑑照合

集金

30

受 付 印
取扱店日附印