<様式５>

国内居住 被扶養者現況表（兄弟姉妹・祖父母等その他）≪ 被扶養者認定について ≫必ずお読みください
・この用紙は、被扶養者(異動)届に添付する書類です。被扶養者認定基準を満たしていることを判断する書類となりますので、必ず事実に基づいてご記入ください。
・同居の場合の収入基準は、認定対象者の年間収入が１３０万円未満（６０歳以上または、障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害がある人は１８０万円未満）かつ被保険者の年間収入の1/2未満となります。
・別居の場合の収入基準は、認定対象者の年間収入が１３０万円未満（６０歳以上または、障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害がある人は１８０万円未満）かつ認定対象者の収入が被保険者からの送金額より少ないこととなります。
・公的書類は３か月以内に発行されたものをご提出ください。
・公的書類及び証明書はすべてコピー不可です。
・認定日について申請事由発生日から１か月以内の受付 → 申請事由発生日まで遡り認定
申請事由発生日から１か月を超える受付 → 原則組合で確認がとれた日付で認定
・認定対象者が、国内に住所を有しない場合は原則被扶養者となりません。国内居住要件の例外に該当する場合は、本紙ではなく、当組合ホームページ掲載の『海外居住 国内居住要件例外被扶養者現況表（全続柄）』をご使用ください。
・住民票を除票していなくても次の①～③に該当する人は被扶養者になりません。
①病院もしくは診療所に入院し、医療を受ける活動、またはその人の日常生活の世話をする活動②1 年を超えない期間滞在し、観光、保養、その他これらに類似する活動③海外で就労しており日本で全く生活していない場合

事業所記号

番号

事業所名

申請する認定対象者の氏名

年齢

被保険者氏名職業

続柄

同居・別居の区分

必要書類

同居 ・ 別居・学生を除く16歳以上の方で別居の場合は『送金証明』と『仕送申立書』 裏面※1・同居が要件の親族は、同居確認のできる『住民票原本（一世帯分）』

歳★1 認定対象者の国籍を問わず、国内居住等の確認のため住民票が必要です。氏名の登録は住民票記載のとおりとなります。
必要書類共通事項 ★2 「必要書類」は【1】～【6】に該当するすべての書類をご提出ください。状況により、追加書類の提出を求めることがあります。
★3 証明書が外国語で記載されているものは、和訳者の記名・捺印をした和訳文を添付してください。

【1】申請する理由（該当する項目に☑）必要書類□ ①被保険者が当組合に取得したことに伴う申請□ ②認定対象者の退職に伴う申請（退職日【2】～【5】に該当するすべての書類
年月日）『退職証明書』または『離職票（写）』□ ③退職以外の理由で、認定対象者の就労・収入状況の変化に伴う申請『直近３か月分の給与明細（写）』または『雇用契約書（写）』 裏面※3および『変更後の給与が満額支給されていることのわ
かる１か月分の給与明細（写）』□ ④認定対象者の失業給付受給終了に伴う申請『雇用保険受給資格者証（すべてのページの写）』 (「支給終了」の印字があるもの)□ ⑤来日による申請『住民票原本（一世帯分）』（在留資格の記載があるもの）、『在留カード（写）』または『査証（写）』※在留資格が「特定活動」の場合は指定書（写）も添付□ ⑥その他（）【2】認定対象者の国籍・居住状況状況に応じた書類 裏面※5（該当する項目に☑）必要書類

以下の①、②に該当しない人は被扶養者になれません。国内居住要件の例外に該当する場合は、本紙ではなく、当組合ホームページ掲載の『海外居住 国内居住要件例外被扶養者現況表（全続柄）』をご使用ください。

□ ①認定対象者は日本国籍であり、国内に住所を有している『住民票原本（一世帯分）』□ ②認定対象者は外国籍であり、国内に住所を有している●『住民票原本（一世帯分）』（在留資格の記載があるもの）●『住民票原本（一世帯分）』（在留資格の記載がないもの）は在留カード（写）もしくは査証（写）もあわせて添付※在留資格が「特定活動」の場合は指定書（写）も添付【3】認定対象者が加入していた（している）健康保険（該当する項目に☑）必要書類□ ①健康保険□ ａ.被保険者の扶養として－□ ｂ.被保険者以外の扶養として□未喪失□喪失済み(資格喪失年月日年月日)□ ｃ.本人として喪失済みの場合は保険者発行の『資格喪失証明書』－□ ②任意継続保険□ ａ.被保険者の扶養として－□ ｂ.被保険者以外の扶養として保険者発行の『資格喪失証明書』□ ｃ.本人として保険者発行の『資格喪失証明書』□ ③国民健康保険、無保険－

その他 1/2

【4】認定対象者の配偶者の状況（該当する項目に☑）必要書類□ ①配偶者あり□ a.収入なし□ b.収入あり ⇒ 月額円

ありの場合 → 状況に応じた書類※5□ ｃ.今回一緒に申請する－□ ｄ.既に被扶養者として認定されている－□ ②配偶者なし□ ａ.離婚、未婚－□ ｂ.死別（遺族年金の受給がない場合は下記の理由に☑）理由 □厚生・共済年金未加入 □加入期間不足 □自分の年金を選択 □その他（●年金受給中の方は、直近の『遺族年金振込通知書（写）』または『遺族年金改定通知書（写）』●年金受給資格要件を満たし請求を行っているが、まだ年金を受給していない方は『制度共通年金見込額照会回答票』）□ ｃ.離婚を前提に別居中『住民票原本（一世帯分）』【5】上記４以外で認定対象者の生計費を負担している家族について （該当する項目に☑）□ ①生計費を負担している家族なし

必要書類－□ ②生計費を負担している家族あり ⇒ 続柄
その家族が、扶養できない理由をご記入ください。
（負担額円
状況に応じた書類※5）□ ③その他（）

状況に応じた書類※5【6】認定対象者の現在の学業・収入状況 （該当する項目に☑）【1】での申請理由が⑤来日による場合で、住民票等で就労不可の滞在資格であることが確認できれば当該設問における添付書類は原則不要です。ただし、海外で⑧、⑪の収入がある場合は必要書類の添付をお願いします。

必要書類□ ①16歳未満の乳児、未就学児童、学生－□ ②16歳以上の学生『非課税証明書』または事業主による『収入証明書』※1□ ③給与収入（パート・アルバイト等）

月額円『直近3か月分の給与明細（写）』※2□ ④働いたことがない（パート・アルバイト等を含む）□ ⑤現在、退職してから２年以上経過している （退職日

年月

『非課税証明書』（給与収入欄に金額の記載がある場合、追加書類として『退職証明書』等）日）□ ⑥現在、退職してから２年未満である

理由□ ａ.失業給付の受給権なし□ ア.雇用保険に未加入『退職証明書』□ イ.加入期間不足『退職証明書』□ ウ.受給終了『雇用保険受給資格者証（すべてのページの写）』 (「支給終了」の印字があるもの)□ ｂ.就労する意思がないため、失業給付の手続きを行わない□ c.失業給付を申請予定(申請予定年月日

年月『退職証明書』または『離職票（写）』日 頃)□ ｄ.自己都合による退職のため、待機・給付制限期間中（受給開始日『退職証明書』または『離職票（写）』年月日）『退職証明書』または『雇用保険受給資格者証(写)』□ e.失業給付の受給期間を延長する『離職票(写)』または『雇用保険受給資格者証(写)』□ ⑦失業給付を受給中（60歳未満の方 日額3,612円未満、60歳以上の方 5,000円未満であること）『雇用保険受給資格者証（写）』□ ⑧自営業収入（事業/不動産/販売等）

前年収入を確認できる『課税(非課税)証明書』または『確定申告書控えの（写）』※4
海外で収入がある場合は、『現地の収入証明書』と和訳文

その他収入状況

必要書類□ ⑨各種年金収入 （該当する年金すべてに☑）□ ａ.老齢□ ｂ.障害□ ｃ.遺族□ ｄ.個人□ ｅ.企業□ ｆ.その他（）●傷病手当金の直近の『支給決定通知書（写）』●受給満了の場合は『受給満了通知書(写)』□ ⑩傷病手当金を受給中・手続き中・受給満了□ ⑪その他（●年金受給中の方は直近の『年金振込通知書（写）』または『年金改定通知書（写）』●年金受給資格要件を満たし請求を行っているが、まだ年金を受給していない方は『制度共通年金見込額照会回答票』）

状況に応じた書類※5※1 『仕送申立書』および事業主による『収入証明書』は組合指定の書式になりますので、当組合ホームページよりダウンロードしご利用ください。
※2 『直近３か月分の給与明細(写)』・働き始めたばかりで直近３か月分の給与明細を提出できないときは、雇用契約書(写)※3及び給与が満額支給されたことの確認がとれる直近の給与明細(写)を提出してください。
※3 『雇用契約書(写)』・収入が被扶養者の認定基準である月額１０８,３３３円以下（60歳以上と障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害がある人は月額１４９,９９９円以下）
であることを確認できるもの（雇用期間、時給、勤務時間、勤務日数、残業の有無及びその時給・上限時間、交通費支給の有無及びその金額、給与の締め日支払い日等が記載されているもの）※4 『確定申告書控えの（写）』・税務署の収受印が押印されているものをご提出ください。また、電子申請の場合には、受付番号が記載されたものをご提出ください。
※5 状況に応じた書類・適用一課までお問い合わせください。

その他 2/2

令和３年１月１５日改訂