様式第 4 のホ（第 4 条、第 5 条関係）

地 下 タ ン ク 貯 蔵 所 構 造 設 備 明 細 書
事

業の概

要

百貨店（非常用発電機の燃料を貯蔵）

タンクの設置方法
タ ン ク の 種 類形状

寸法

タンク室

・

直埋設

・

漏れ防止

鋼製タンク・強化プラスチック製二重殻タンク・鋼製二重殻タンク
鋼製強化プラスチック製二重殻タンク
横置円筒型
内径 2,100mm、胴長 9,184mm 鏡出407mm

常圧 ・ 加容量圧（kＰa）
30,000 ℓ

材 質 、 板 厚 鏡板 SS400 9.0mm 胴板 SS400 9.0mm
外 面 の 保 護 2mm 以上の FRP により、微小な間げきを保持して被覆する。
タンクの構造・設備

危 険 物の 漏れ 検
知 設 備又 は漏 れ 外面の FRP との間げきに満たした検知液により漏れを検知する。
防 止 構造 の概 要種通安気

全別数

無弁通気管

１種数

内径又は作動圧

管装別５０ ｍｍｋＰａ
作動圧

置なし

可 燃 性 蒸 気回収設

備kＰa有（液 量 表 示 装 置 フロート式）・引火防止装置

無有・ 無有・ 無タンク室 又はタンク室以外の 基礎、固定 砕石による基礎上に設置する。
方 法 の 概 要
注 入 口 の 位 置 遠方注入口

注入口付近の接 地 電 極ポ ン プ 設 備 の 概 要 油中ポンプ 1 基
配管 鋼管（STPG）

電気設

備 電気設備技術基準により、〇〇を〇個設置

消火設

備 第５種 ＡＢＣ粉末消火器（１０型） ２本

工事請負 者住所氏名○○市○○町○丁○番○号
××設備㈱ 消防 太郎

電話○○○―○○○○

備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格 A４とすること。
２ 「直埋設」とは、地下貯蔵タンク（二重殻タンクを含む。）をタンク室以外の場所に設置する方法（地下貯蔵タンクを危険物の漏れを防止することができる構造により地盤面下に設置する方法を除く。
）をいう。
３ 「鋼製強化プラスチック製二重殻タンク」とは、令第 13 条第２項第２号イに掲げる材料で造った地下貯蔵タンクに同項第１号ロに掲げる措置を講じたものをいう。

様式第 4 のホ（第 4 条、第 5 条関係）

地 下 タ ン ク 貯 蔵 所 構 造 設 備 明 細 書（２０号タンク）
事

業の概

要

タンクの設置方法
タ ン ク の 種 類
形状

寸法

タンク室・直埋設・漏れ防止

鋼製タンク・強化プラスチック製二重殻タンク・鋼製二重殻タンク
鋼製強化プラスチック製二重殻タンク

内径1,200 ㎜

横置円筒型

常圧 ・ 加胴長
鏡打出し
2,740 ㎜ 233mm

容量kＰa）

圧（３，０００ℓ

材 質 、 板 厚 材質 SS400 板厚 銅板 6.0 ㎜ 鏡板 6.0 ㎜

タンクの構造・設備

外 面 の 保 護

タンク外面を清拭し、プライマー塗布を施しタールエポキシ樹脂による塗覆装を施す。（２㎝以上）

危 険 物の 漏れ 検
知 設 備又 は漏 れ
防 止 構造 の概 要
種通安気

全管装

別数

無弁通気管

１

種数

別

内径又は作動圧５０ｍｍ
ｋＰａ
作

動圧

置kＰa

可 燃 性 蒸 気有（回 収 設 備液 量 表 示 装 置 フロート式液面系）・

無

引火防止装置有・ 無注入口付近の接 地 電 極有・ 無タンク室 又はタンク室以外の 基礎、固定方 法 の 概 要
注 入 口 の 位 置直上６５Ａ

ポンプ設備の概要
配管電気設備消火設

備工事請負 者住所氏名
備考 １２電話

この用紙の大きさは、日本産業規格 A４とすること。
「直埋設」とは、地下貯蔵タンク（二重殻タンクを含む。）をタンク室以外の場所に設置する方法（地下貯蔵タンクを危険物の漏れを防止することができる構造により地盤面下に設置する方法を除く。
）をいう。
３ 「鋼製強化プラスチック製二重殻タンク」とは、令第 13 条第２項第２号イに掲げる材料で造った地下貯蔵タンクに同項第１号ロに掲げる措置を講じたものをいう。

地下タンク貯蔵所（地下の 20 号タンクを含む）の構造設備明細書記載事項①「事業の概要」の欄は、当該地下タンク貯蔵所を設置している事業所等の主たる事業の概要を記入すること。

②「タンクの設置方法」の欄は、該当するものに○をつけること。
この場合「漏れ防止」とは、タンクをコンクリートで被覆する構造をいう。

③「タンクの種類」の欄は、該当するものに○をつけること。

④「形状」の欄は、次によること。（「縦置き」又は「横置き」＋タンク検査済証の形状を記入すること。）
ア

横置円筒型

イ

縦置円筒型

ウ角型

エ球型

⑤ 「常圧・加圧（ kＰa）」の欄は、当該タンクの貯蔵方法に該当するものに、○をつけ、加圧の場合はその圧力を記入すること。
⑥「寸法」の欄は、次によること。

ア

横置円筒型タンクの場合は、内径、胴長（円筒部分の長さ）、鏡出及び全長を記入すること。

イ

縦置円筒型タンクの場合は、内径、高さ、鏡出し（ある場合）を記入すること。

ウ角型はタンクの場合縦、横、高さを記入すること。

エ

球形タンクの場合は、内径を記入すること。

⑦「容量」の欄は、当該タンクの最大許可容量を記入すること。

⑧「材質、板厚」の欄は、当該タンクのそれぞれの部分の材質及び板厚を記入すること。
ただし、材質については、JIS 記号でも認められるものであること。

⑨「外面の保護」の欄は、規則第２３条の２に規定されている方法のうち、その施工内容を記入すること。
（例）さびどめ塗装、エポキシ樹脂・ウレタンエラストマー樹脂被覆、強化プラスチック被覆⑩「危険物の漏れ検知設備又は漏れ防止構造の概要」の欄は、漏れを設備によって検知する場合は、その設備の概要を記入すること。
漏れ防止構造の場合は、その構造の概要を記入すること。

⑪「通気管」の欄は、当該タンクに設置された通気管の種別、設置数及び当該通気管の内径及び作動圧を記入すること。

⑫「安全装置」の欄は、当該タンクが圧力タンクの場合、その種別、設置数、内径及び作動圧を記入すること。

⑬ 「可燃性蒸気回収設備」の欄は、該当する項目に○をつけ、「有」の場合、その設備の概要を記入すること。
（例）回収ホースによる通気管への結合型返還方式⑭「液量表示装置」の欄は、当該タンクに設置した液面計の形式等を記入すること。

⑮「引火防止装置」の欄は、当該タンクに設置されている通気管に引火防止装がある場合は、有に○をつけること。

⑯「タンク室又はタンク室以外の基礎、固定方法の概要」の欄は、その構造の概要を記入すること。

（例）基礎は鉄筋コンクリート造縦○○ｍ、横○○ｍ、厚さ○○ｍ、鋼帯○○本で基礎に固定する。
⑰「注入口の位置」の欄は、注入口の設置場所を記入すること。

⑱「注入口付近の接地電極」の欄は、当該注入口付近にローリーアース等がある場合は、有に○を付けること。

⑲「ポンプ設備の概要」の欄は、当該タンクの受払いを行っているポンプの種類及び最大吐出量、ポンプの原動機の種類及び防爆構造等を記入すること。

⑳「配管」の欄は、設置されている配管又は附属配管の材質について、記入すること。
なお、この場合において、JIS 記号でも認められるものであること。また、当該配管が地下埋設配管の場合は、配管外面の保護方法についても記入すること。

㉑「電気設備」の欄は、配線、スイッチ、照明、電動機等の構造及び防爆ランク等を記入すること。
ただし、総合的に「電気設備の基準により設置」と記入することも認められるものであること。

㉒「消火設備」の欄は、危険物の規制に関する政令別表第５の消火設備の区分のうち、設置したものを記入すること。
（例）第５種（粉末ＡＢＣ消火器３．５㎏）消火設備２基㉓「工事請負者住所氏名」の欄は、工事を請け負う法人の名称及び住所並びに工事責任者の氏名、電話番号を記入すること。