新型コロナウイルス感染症

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19

岩美町長宛

YearMonthDate

年月日

To : Mayor（あなたの氏名

フリガナ

氏名Name)①
窓口に来た人Personsubmitting
the form②
請求者

連絡先電話番号

Phone number（ーー）（ □上記（窓口に来た人）と同じSame as ①証
フリガナ
明を氏 名
必Name
要とす ①あなたと②請求者の□父母・子□祖父母・孫 □その他（関係□夫・妻る
ParentGrandparent
Other
Applicant'sSpouse
人 relationship with ①/Child/Grandchild）

Person
who wishes
to get thecertificate

連絡先電話番号

Phone number（ーー）

海外用及び日本国内用日本国内用International travel& domestic use in Japan

Domestic use in Japan③その他）

申請する接種証明書
希望する証明書に〇をつけてください。海外用をご希望の場合の種類
Type of certificate

は、パスポート等の渡航書類が必要であり、国内用の証明書も併せて発行することとなります。
Please select a type of certificate. Person applying for a certificate for"international travel & domestic use " is kindly requested to present
travel document such as passport.

①過去に二次元ｺｰﾄﾞ付き接種証明書の□はい Yes
発行を受けたことがありますか？
□いいえ No
Have you ever received the vaccination
certificate with 2D barcode in the past?

新規Newapplication

申請の種類

Type of application ②上記①で「はい」と回答された方で、申請内容に変更はありますか？
（パスポートの更新など）

Otherinformation(In case your answer to the question① is "Yes") Is there any change in your□はい Yes□いいえ No

再交付
Re-issuepersonal details?

町記入欄【国内海外共通】 □本人確認書類の写し □接種済証又は接種記録書の写し （□委任状 □返信用封筒※切手貼付）【海外用】□旅券（パスポート）の写し （□旅券に旧姓・別姓・別名を使用している場合、確認できる書類の写し）
受付者

受付日

受付方法

発行者

交付日・送付日

交付方法

窓口

/

郵送窓口

/

郵送

備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for international travel & domestic use. Please select a
type of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes are printed.

日本国内用 接種証明書

二次元コード2D barcode

人定事項
Personinformation

券面上Papercertificate

接種記録
Vaccination record

証明主体
その他事項
Issuer & others(Vaccination Certificate for international travel & domestic use in Japan)あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

生年月日 Date of birth

日本国内用Specification

SMART Health Cards※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer

二次元コード2Dbarcode

搭載データ
項目Date element

Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type
メーカー Manufacturer
製品名 Product name
製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance Authority
日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date
※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
Domestic use in Japan

二次元コード規格

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificatefor domestic use in Japan）

左記に同じ
as shown on the left

左記に同じ
as shown on the left

日本国内用・海外用

海外用

Domestic use in Japan& International travel

International travel

左記に同じ

ICAO VDS-NC

as shown on the left

氏名（漢字） Name (in Japanese)※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字及びローマ字）生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

Name (in Japanese & English)※電子署名あり digitally signed

証明書発行国 Issuing country
氏名（ローマ字） Name (in English)
生年月日 Date of birth

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier
ワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日
Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART® Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: Specifications of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: Spacifications of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).