＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）①

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院事務部企画課
称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

下志津病院で受診した患者様（平成１０年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）②

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院事務部企画課
称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用
する。

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

下志津病院で受診した患者様（平成１１年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地

業務委託先、審査支払機関（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）③

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院事務部企画課
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院診療録の作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５現住所、６電話番
号、７勤務先、８保険情報記

記録範囲

下志津病院に入院する患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様またはその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）④

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院事務部企画課
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療費債権の管理のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５現住所、６電話番
号、７勤務先、８患者様との関係

記録範囲

下志津病院に入院する患者様の身元引受人及び支払義務者

記録情報の収集方法

患者様またはその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑤

個人情報ファイルの名称

退院・転科時記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院事務部企画課
称

個人情報ファイルの利用目的

入院加療記録の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４病名、５診療経過記録範囲

下志津病院で入院した患者様（平成１６年１０月以降）

記録情報の収集方法

患者様が入院中の診療

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑥

個人情報ファイルの名称

麻酔記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院事務部企画課
称

個人情報ファイルの利用目的

麻酔記録の保存

１氏名、２年齢、３入院病棟名、４身長、５体重、６血液型
記録項目

７呼吸状態推移、８体温推移、９尿量、１０麻酔法、１１麻酔時間、１２使用薬剤

記録範囲

下志津病院で手術を行った患者様

記録情報の収集方法

手術時の記録

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑦

個人情報ファイルの名称

収入金日計表行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院事務部企画課
称

個人情報ファイルの利用目的

診療費等の入金の確認、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

１氏名、２住所、３請求年月日、４請求金額、５領収金額

記録範囲

下志津病院を受診した患者様記録情報の収集方法

医事システム内作成データ抽出

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑧

個人情報ファイルの名称

請求・入金・未収金一覧表

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院事務部企画課
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療費等債権の管理

１氏名（ＩＤ含む）、２住所、３保険名称、４請求額、５入金額、６未済額

記録範囲

下志津病院を受診した患者様記録情報の収集方法

医事システム内作成データ抽出

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑨

個人情報ファイルの名称

処方箋、注射箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院薬剤部
称

個人情報ファイルの利用目的

調剤、注射薬の払い出し

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４受診科、５処方内容

記録範囲

下志津病院を調剤した患者様記録情報の収集方法

処方オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑩

個人情報ファイルの名称

血液製剤

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院薬剤部
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

血液製剤実施の管理

１氏名、２性別、３生年月日、４血液型、５家族氏名、６住所、７電話番号、８受診科、９血液製剤実施内容

記録範囲

下志津病院で血液製剤を処方した患者様記録情報の収集方法

血液製剤オーダー、患者様又は家族による同意書の記入

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑪

個人情報ファイルの名称

輸血関係

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院薬剤部
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

輸血実施管理

１氏名、２性別、３生年月日、４血液型、５家族氏名、６住所、７電話番号、８診療科、９輸血実施内容

記録範囲

下志津病院で輸血を実施した患者

記録情報の収集方法

輸血オーダー、患者様又は家族による同意書の記入

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑫

個人情報ファイルの名称

服薬指導記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院薬剤部
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

服薬指導管理

１氏名、２性別、３生年月日、４既往歴、５受診科、
６処方内容

記録範囲

下志津病院で服薬指導を実施した患者様記録情報の収集方法

診療録、処方箋、患者様との面談

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑬

個人情報ファイルの名称

調剤記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院薬剤部
称

個人情報ファイルの利用目的

調剤時

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４受診科、５処方内容

記録範囲

下志津病院で調剤した患者様記録情報の収集方法

処方オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑭

個人情報ファイルの名称

放射線撮影フィルム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院事務部企画課
称

個人情報ファイルの利用目的

診療

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５画像

記録範囲

下志津病院において撮影検査を行った患者様

記録情報の収集方法

撮影検査

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑮

個人情報ファイルの名称

電子媒体による撮影記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院診療放射線科
称

個人情報ファイルの利用目的

画像保管

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５撮影部位

記録範囲
記録情報の収集方法

下志津病院において撮影検査を行った患者様（平成１２年以降）
医師の指示による放射線照射録

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑯

個人情報ファイルの名称

放射線照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院診療放射線科
称

個人情報ファイルの利用目的

撮影指示記録記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５撮影部位

記録範囲
記録情報の収集方法

下志津病院において撮影検査を行った患者様（平成１２年以降）
医師の指示による放射線照射録

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑰

個人情報ファイルの名称

外注検査報告書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

外注検査の記録の保存

１氏名、２性別、３年齢、４診察券番号、５受診診療科
６検査結果

記録範囲

下志津病院において外注検査を実施した患者様記録情報の収集方法

外注検査委託業者からの報告

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑱

個人情報ファイルの名称

血沈データリスト

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

血沈検査結果の保存

記録項目

１氏名、２診察券番号、３受診診療科、４検査結果

記録範囲

下志津病院において血液検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑲

個人情報ファイルの名称

輸血検査伝票控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

輸血検査結果の保存

記録項目

１氏名、２診察券番号、３受診診療科、４検査結果

記録範囲

下志津病院において輸血を実施した患者様記録情報の収集方法

検査オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）⑳

個人情報ファイルの名称

生理検査依頼伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

生理検査の依頼

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５受診診療科

記録範囲

下志津病院において生理検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉑

個人情報ファイルの名称

ホルター心電図依頼伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

ホルター心電図検査の依頼

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５受診診療科

記録範囲

下志津病院においてホルター心電図検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉒

個人情報ファイルの名称

ホルター心電図解析

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

ホルター心電図解析結果の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５受診診療科

記録範囲

下志津病院においてホルター心電図検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査結果

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉓

個人情報ファイルの名称

脳波検査依頼報告伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

脳波検査の依頼及び報告

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５受診診療科

記録範囲

下志津病院において脳波検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉔

個人情報ファイルの名称

筋電図検査依頼報告伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

筋電図検査記録の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５受診診療科

記録範囲

下志津病院において筋電図検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉕

個人情報ファイルの名称

細菌検査受付記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

細菌検査依頼記録の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５病歴

記録範囲

下志津病院において細菌検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉖

個人情報ファイルの名称

細菌検査報告記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

細菌検査結果の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５病歴

記録範囲

下志津病院において細菌検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉗

個人情報ファイルの名称

抗酸菌検査受付記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

抗酸菌検査受付記録の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５病歴

記録範囲

下志津病院において抗酸菌検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉘

個人情報ファイルの名称

抗酸菌検査報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

抗酸菌検査結果の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５病歴

記録範囲

下志津病院において抗酸菌検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉙

個人情報ファイルの名称

病理受付記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

病理検査受付記録の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５病歴

記録範囲

下志津病院において病理検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉚

個人情報ファイルの名称

病理報告書控行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

病理検査結果の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５病歴

記録範囲

下志津病院において病理検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査依頼の検体

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉛

個人情報ファイルの名称

組織診報告書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

組織診検査結果の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５病歴

記録範囲

下志津病院において組織診検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査依頼の検体

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉜

個人情報ファイルの名称

細胞診報告書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

細胞診検査結果の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５病歴

記録範囲

下志津病院において細胞診検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査依頼の検体

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉝

個人情報ファイルの名称

腎生検報告書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

腎性検検査結果の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５病歴

記録範囲

下志津病院において腎生検検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査依頼の検体

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉞

個人情報ファイルの名称

神経・筋生検報告書控行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

神経・筋生検検査結果の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５病歴

記録範囲

下志津病院において神経・筋生検検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査依頼の検体

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㉟

個人情報ファイルの名称

組織、細胞診、腎生検、神経・筋生検受付記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院臨床検査科
称

個人情報ファイルの利用目的

生検検査受付記録の保存

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５病歴

記録範囲

下志津病院において生検検査を実施した患者様記録情報の収集方法

検査オーダー

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㊱

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院看護部
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

受診中の患者様の管理

１氏名、２年齢、３病名、４診療経過、５身体状況
６看護職員の氏名・勤務状況等

記録範囲

下志津病院で受診した患者様、下志津病院の看護職員

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㊲

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院看護部
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院中の患者様の管理

１氏名、２年齢、３性別、４診療経過、５身体状況
６看護職員の氏名・勤務状況等

記録範囲

下志津病院に入院した患者様、下志津病院の看護職員

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㊳

個人情報ファイルの名称

救急外来管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院事務部企画課
称

個人情報ファイルの利用目的

下志津病院看護部

記録項目

救急外来診療記録の保存

記録範囲

１氏名、２年齢、３病名、４診療経過、５身体状況

記録情報の収集方法

下志津病院で受診した患者様

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㊴

個人情報ファイルの名称

手術看護記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院看護部
称

個人情報ファイルの利用目的

手術記録の保存
１氏名、２年齢、３入院病棟名、４術後診断名、５術者
６介助者、７術式、８麻酔医、９担当看護職員名、

記録項目

１０麻酔法、１１体位、１２輸液量、１３尿量、１４出血量
１５輸血量、１６手術時間、１７観察記録、１８呼吸状態
１９体温推移記

記録範囲

下志津病院で手術を行った患者様

記録情報の収集方法

患者様の手術要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㊵

個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院外来部リウマチ科栄養管理室
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院時食事療養提供

１氏名、２性別、３年齢、４身長、５体重、６病棟名、７病室、８病名、９食種、１０発生年月日（入院・変更等）

記録範囲

下志津病院に入院した患者様及びＢ型通園利用者

記録情報の収集方法

主治医からの指示

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㊶

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院外来部リウマチ科栄養管理室
称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供（栄養食事指導）、医療保険事務
症例研究のために利用
１氏名、２性別、３年齢、４身長、５体重、６診療科目及び記録項目

病棟名、病棟名、７病名、８指示栄養量、９医師のコメント
１０実施年月日

記録範囲

下志津病院で栄養食事指導を実施した患者様記録情報の収集方法

患者様の診療及び食生活問診表と聞き取り調査

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㊷

個人情報ファイルの名称

下志津病院神経内科患者名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院神経内科
称

個人情報ファイルの利用目的

診断書，意見書，紹介状等の診療行為における書類作成及び臨床研究
１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５診断名、６初診

記録項目

日、７身体障害者手帳の番号・交付自治体・交付日・等級・
障害名、８人工呼吸器療法の種類・開始日

記録範囲

下志津病院神経内科受診者（１９９２年以降）

記録情報の収集方法

受診時に診療録より転載

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －
できる期間
備

考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）㊸

個人情報ファイルの名称

膠原病患者名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 下志津病院リウマチ科
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

臨床研究

１氏名、２受診日、３発症時期、４病名、５症状、６治療内容、検査結果

記録範囲

下志津病院リウマチ科受診者（１９９６年４月以降）

記録情報の収集方法

受診時に診療録及び患者アンケートより転載

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地－（名 称）下志津病院事務部管理課（所在地）〒284-0003 千葉県四街道市鹿渡９３４－５

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 －定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当
である旨
行政機関等匿名加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織 －の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることが －できる期間
備考