カルテ番号【院外】外来 → 保険薬局 → 薬剤部へ FAX → カルテ保存【院内】外来あるいは病棟 → 薬剤部 → カルテ保存

氏名
生年月日

経口抗がん剤説明依頼書・結果報告書
中止変更連絡書（ｲﾝﾌﾟﾘﾝﾀｰ・ｵｰﾀﾞｰｼｰﾙをご使用下さい）＜医師記入欄＞【院外】 該当部分をご記入のうえ、本依頼書を説明パンフレットとともに患者さんへお渡し下さい【院内】 該当部分をご記入のうえ、本依頼書を薬剤部へ送って下さい
院内処方ではオーダにこの旨をご記入下さい。また、患者に⑦番薬剤窓口で説明があることをお伝え下さい。

中部労災病院科 依頼医師

□新規 □変更（現処方：） □中止

変更・中止の場合はその理由 効果なし ・ 副作用 ・ その他（・ 開始・中止薬剤 ｴｽﾜﾝﾀｲﾎｳ ・ UFT ・ UFT/ﾕｰｾﾞﾙ ・ ｾﾞﾛｰﾀﾞ ・ ﾛﾝｻｰﾌ ・ ｽﾁﾊﾞｰｶﾞ
その他()
・ 服薬開始・中止日（月 日 朝・昼・夕 から開始または中止 ）・ 予定投与スケジュール （週投与
週休薬 ・ 休薬なし ・ 術後補助化学療法 ）・ 注射剤との併用有（薬剤名：レジメン：）・無・ 告知の無有 ・ 無・ 説明対象者 本人 ・ 家族 ・ その他（）
・ がん種
大腸 ・ 胃 ・ 膵臓 ・ 乳 ・ その他（）＜その他 連絡事項や依頼内容＞＜薬剤師記入欄＞

指導日）

年月日

各薬剤のハンドブックで以下の項目を説明し、実施した項目に☑を入れる

基本指導項目□ 用法・用量の確認□ 服薬・休薬期間(予定)の確認□ 飲み忘れた時の対応 → 次回から指示通り服用□ 「すぐに受診すべき症状」の説明（下表参照）□ 冊子（服薬記録）の記入方法の説明

薬剤別指導項目（【内】は院内処方時チェック項目）

エスワンタイホウ

ゼローダ

UFT

UFT／ユーゼル

ロンサーフ□Ccr≦30 は使用不可(ランダ併用時は Ccr≦50) 【内】□食後服用(空腹時作用減弱)□4 週投与 2 週休薬（注射抗がん剤併用時、変更あり）□食後服用□3 週投与 1 週休薬（乳がん）
2 週投与 1 週休薬（乳・大腸がん）□ピドキサール併用は手足症候群の予防□食後服用□休薬期間なし□空腹時 8 時間毎の服用(食事の前後 1 時間を避ける→食後投与で効果減弱)□4 週投与 1 週休薬□食後服用□（5 日間内服 2 日休薬）×2
その後 2 週間休薬

□併用薬確認 【内】□フェニトイン（血中濃度上昇）□ ワーファリン（作用増強）「すぐに受診すべき症状」の説明（各薬剤の「服用のてびき」を参照）● 発熱（38 度以上）とのどの痛み、出血症状、どうき・息切れ・立ちくらみなどの貧血症状（血液障害）● 発熱・皮疹に続く食欲不振、だんだん強くなる吐き気、白目が黄色くなるなどの症状（肝障害）● 吐き気がひどく、食事や水分が取れないとき● 1 日 4 回以上の下痢、飲み始めて数日以内に口内炎と同時に下痢がおこった場合● 手足症候群（ゼローダ，スチバーガ）＜その他 特記事項（指導内容）＞

保険薬局または病棟担当薬剤師

FAX 送信先 （052）652-0246 中部労災病院 薬剤部

カルテ番号【院外】外来 → 保険薬局 → 薬剤部へ FAX → カルテ保存【院内】外来あるいは病棟 → 薬剤部 → カルテ保存

氏名
生年月日

経口抗がん剤説明依頼書・結果報告書
中止変更連絡書（ｲﾝﾌﾟﾘﾝﾀｰ・ｵｰﾀﾞｰｼｰﾙをご使用下さい）＜医師記入欄＞【院外】 該当部分をご記入のうえ、本依頼書を説明パンフレットとともに患者さんへお渡し下さい【院内】 該当部分をご記入のうえ、本依頼書を薬剤部へ送って下さい
院内処方ではオーダにこの旨をご記入下さい。また、患者に⑦番薬剤窓口で説明があることをお伝え下さい。

中部労災病院□新規 □変更（現処方：科 依頼医師） □中止

変更・中止の場合はその理由 効果なし ・ 副作用 ・ その他（・ 開始・中止薬剤 エスワンタイホウ ・ 【TKI】 イレッサ ・ タルセバ ・ ジオトリフ【ALK 阻害薬】 ザーコリ ・ アレセンサ ・ その他 (・ 服薬開始・中止日（月 日 朝・昼・夕 から開始または中止 ）・ 予定投与スケジュール （週投与週休薬 ・ 休薬なし ）・ 注射剤との併用
有（薬剤名：レジメン：）・無・ 告知の無有 ・ 無・ 説明対象者
本人 ・ 家族 ・ その他（）
・ がん種
肺 ・ その他（）＜その他 連絡事項や依頼内容＞）
タグリッソ・)＜薬剤師記入欄＞
指導日

年月日

各薬剤のハンドブックで以下の項目を説明し、実施した項目に☑を入れる

基本指導項目□ 用法・用量の確認□服薬・休薬期間(予定)の確認□ 飲み忘れた時の対応 → 次回から指示通り服用□ 「すぐに受診すべき症状」の説明（下表参照）□冊子（服薬記録）の記入方法の説明

薬剤別指導項目（【内】は院内処方時チェック項目）

エスワンタイホウ□Ccr≦30 は使用不可(シスプラチン併用時は Ccr≦50)□食後服用(空腹時作用減弱)（注射抗がん剤併用時、変更あり）【併用薬確認】□フェニトイン（血中濃度上昇）□ワーファリン（作用増強）

TKI

ALK 阻害薬□食後服用（イレッサ、タグリッソ）□食間服用（タルセバ、ジオトリフ）□食後服用【併用薬確認】□CYP3A4 誘導剤（ﾘﾌｧﾝﾋﾟｼﾝなど） （作用減弱）□CY3A4 阻害剤（ｲﾄﾗｺﾅｿﾞｰﾙなど） （作用増強）□酸分泌抑制剤（H 2 B、PPI）（イレッサ、タルセバの作用減弱）□喫煙（タルセバの作用減弱）※ジオトリフ；P-糖蛋白 タグリッソ；CYP3A【併用薬確認】□CYP3A4 誘導剤（リファンピシンなど）（作用減弱）□CYP3A4 阻害剤（イトラコナゾールなど）（作用増強）「すぐに受診すべき症状」の説明● 持続する咳、息苦しさなどの症状（肺障害）● 発熱（38 度以上）とのどの痛み、出血症状、どうき・息切れ・立ちくらみなどの貧血症状（血液障害）● 発熱・皮疹に続く食欲不振、だんだん強くなる吐き気、白目が黄色くなるなどの症状（肝障害）● 吐き気がひどく、食事や水分が取れないとき＜その他 特記事項（指導内容）＞

保険薬局または病棟担当薬剤師

FAX 送信先 （052）652-0246 中部労災病院 薬剤部

カルテ番号【院外】外来 → 保険薬局 → 薬剤部へ FAX → カルテ保存【院内】外来あるいは病棟 → 薬剤部 → カルテ保存

氏名
生年月日

経口抗がん剤説明依頼書・結果報告書
中止変更連絡書（ｲﾝﾌﾟﾘﾝﾀｰ・ｵｰﾀﾞｰｼｰﾙをご使用下さい）＜医師記入欄＞【院外】 該当部分をご記入のうえ、本依頼書を説明パンフレットとともに患者さんへお渡し下さい【院内】 該当部分をご記入のうえ、本依頼書を薬剤部へ送って下さい
院内処方ではオーダにこの旨をご記入下さい。また、患者に⑦番薬剤窓口で説明があることをお伝え下さい。

中部労災病院□新規 □変更（現処方：科 依頼医師） □中止

変更・中止の場合はその理由 効果なし ・ 副作用 ・ その他（）

・ 開始・中止薬剤

UFT ・ ｶｿﾃﾞｯｸｽ ・ ｵﾀﾞｲﾝ ・ ｲｸｽﾀﾝｼﾞ ・ ｻﾞｲﾃｨｶﾞ ・ ｴｽﾄﾗｻｲﾄ
ﾈｸｻﾊﾞｰﾙ ・ｽｰﾃﾝﾄ ・ ｲﾝﾗｲﾀ ・ ｳﾞｫﾄﾘｴﾝﾄ ・ ｱﾌｨﾆﾄｰﾙ ・ その他(・ 服薬開始・中止日（月 日 朝・昼・夕 から開始または中止 ）・ 予定投与スケジュール （週投与
週休薬 ・ 休薬なし ・ 術後補助化学療法 ）・ 注射剤との併用
有（薬剤名：レジメン：）・無・ 告知の無有 ・ 無・ 説明対象者 本人 ・ 家族 ・ その他（）
・ がん種
前立腺 ・ 膀胱 ・ 腎 ・ その他（）＜その他 連絡事項や依頼内容＞＜薬剤師記入欄＞

指導日年)

月日

各薬剤のハンドブックで以下の項目を説明し、実施した項目に☑を入れる

基本指導項目□ 用法・用量の確認□ 飲み忘れた時の対応 → 次回から指示通り服用□ 冊子（服薬記録）の記入方法の説明□服薬・休薬期間(予定)の確認□「すぐに受診すべき症状」の説明（下表参照）

薬剤別指導項目UFT□食後服用□休薬期間なし【併用薬確認】□フェニトイン（血中濃度上昇）□ ワーファリン（作用増強）

ｶｿﾃﾞｯｸｽ・ｵﾀﾞｲﾝ
ｲｸｽﾀﾝｼﾞ□食後服用□休薬期間なし

ｻﾞｲﾃｨｶﾞｴｽﾄﾗｻｲﾄ□空腹時服用(食前 1 時間以上前もしくは食後 2時間以上後→食後投与で Cmax
及び AUC が上昇)
□プレドニゾロン 5mg1 日 2 回 併用

□食後服用
【併用注意（併用で作用減弱）】□牛乳・乳製品□カルシウムを多量に含有する食物□カルシウム製剤

ﾈｸｻﾊﾞｰﾙ

ｽｰﾃﾝﾄ

ｲﾝﾗｲﾀ

ｳﾞｫﾄﾘｴﾝﾄ□食後服用□休薬期間なし□高脂肪食摂取時は食事の 1時間前から食後 2 時間までの間を避けて服用□1 日 1 回 50mg を 4 週投与 2
週休薬【併用薬確認】□CYP3A4 活性に影響を及ぼす
薬剤との併用注意□食後服用□休薬期間なし【併用薬確認】□CYP3A4/5 活性に影響を及ぼす薬剤との併用注意□空腹時服用(食前 1 時間以上前もしくは食後 2時間以上後→食後投与で Cmax 及び AUC が上昇)
【併用薬確認】□プロトンポンプ阻害剤（作用減弱）□CYP3A4 活性に影響を及ぼす薬剤「すぐに受診すべき症状」の説明（各薬剤の「服用のてびき」を参照）● 発熱（38 度以上）とのどの痛み、出血症状、どうき・息切れ・立ちくらみなどの貧血症状（血液障害）● 発熱・皮疹に続く食欲不振、だんだん強くなる吐き気、白目が黄色くなるなどの症状（肝障害）● 吐き気がひどく、食事や水分が取れないとき● 1 日 4 回以上の下痢、飲み始めて数日以内に口内炎と同時に下痢がおこった場合＜その他 特記事項（指導内容）＞

保険薬局または病棟担当薬剤師

FAX 送信先 （052）652-0246 中部労災病院 薬剤部