2021 年 3 ⽉ 22 ⽇
千葉⼤学医学部附属病院
画像診断に関する確認不⾜等の新たなご報告について（2021 年 3 ⽉）
当院では、2018 年 6 ⽉に画像診断に関する確認不⾜等について報道発表を⾏い、今⽇も再発防⽌に取り組んでいるところですが、新たに 1 件、CT 検査の画像診断における確認不⾜が⽣じました。患者様とご家族には多⼤なご負担とご⼼痛をおかけし、⼼よりお詫び申し上げます。患者様の治療が落ち着き、公表について同意が得られましたのでご報告いたします。
1. 患者様 ：男性、70 代
2. 基礎疾患名：腹部⼤動脈瘤
診断の遅れが⽣じた可能性がある対象病名 ： 原発性肺がん
3. 事実経過2014 年 9 ⽉、当院で腹部⼤動脈瘤の⼿術を実施しました。以後、経過観察のため胸部から腹部の CT 検査を年に数回実施していました。これまでの経過は以下のとおりです。
①

2015 年 3 ⽉、CT 検査を実施した。肺にすりガラス影が認められていたが、画像診断報告書が作成されず、担当医は病状を認識できなかった。

②

2016 年 9 ⽉、CT 検査を実施した。肺のすりガラス影は前回よりも増⼤していたが、画像診断報告書が作成されず、担当医は病状を認識できなかった。

③

2017 年 3 ⽉、CT 検査を実施した。肺のすりガラス影は前回よりも増⼤していたが、画像診断報告書が作成されず、担当医は病状を認識できなかった。

④

2017 年 9 ⽉、CT 検査を実施した。画像診断報告書が作成され、「原発性肺がんの可能性があるため、精査を勧める」「1 年前と⽐較すると病変が増⼤している」旨が記載されていたが、担当医は確認せず、腹部⼤動脈瘤に変化がなかったため経過観察となった。

⑤

2018 年 4 ⽉及び 10 ⽉、CT 検査を実施した。肺のすりガラス影は前回よりも軽度増⼤していたが、画像診断報告書が作成されず、担当医は病状を認識できなかった。

⑥

2019 年 4 ⽉、担当医が CT 検査画像で肺がんを疑う陰影を確認した。過去の画像所⾒を確認したところ、以前から陰影が存在し、2017 年 9 ⽉の画像診断報告書に肺がんを疑う記載があったことに気付いた。ただちに患者本⼈と家族に説明し、呼吸器内科を受診していただいた。

⑦

2019 年 5 ⽉、⼿術を実施し、肺のリンパ節に 1 個転移を確認したが、病巣と共に完全切除できた。現在、術後の補助化学療法が終了し、経過観察中である。

4. 背景要因2019 年 5 ⽉に当院において事例検討委員会を開催し、検討の結果、背景要因として以下が挙げられました。
担当医は CT 検査の読影依頼を⾏っていましたが、2015 年 3 ⽉から 2018 年 10 ⽉までの 6 回の CT 検査のうち、画像診断報告書が作成されたのは、2017 年 9 ⽉のみでした。
（別紙２「画像診断に関する業務フロー」原因②）2017 年 9 ⽉の CT 検査では画像診断報告書が作成されましたが、検査当⽇の外来説明
時には画像診断報告書が完成しておらず、担当医は⾃⾝で CT 画像を確認し診察を終えました。その後、画像診断報告書を確認しませんでした。（⼿術後の⼤動脈瘤の評価に注視していたため、肺の陰影には気付かなかった。
（原因③））
当時の診療科の外来では、外来⽇以外に画像診断報告書の発⾏の有無を確認する体制になっていませんでした。
当院では 2018 年 6 ⽉から全部署に対して画像診断報告書の未開封⼀覧を通知し、確認を促していましたが、その対象は 2018 年 1 ⽉以降に作成された画像診断報告書でしたので、それ以前に作成された本件報告書が未開封であることは把握されませんでした。
5.

対応状況【体制の改善】
診療科からの読影依頼に対し画像診断報告書が作成されなかったことについては、既に画像診断センター設置（2018 年 7 ⽉）し、放射線診断専⾨医も常勤を 15 名（2020 年9 ⽉時点）に増員したことにより、読影率※は画像診断センター設置前 2018 年 6 ⽉の 43％に⽐べ、2021 年 2 ⽉では 84％と改善されました。今後も引き続き、体制の強化を図っていきます。
また、画像検査数の適正化を図るため、画像検査の予約可能期間を 180 ⽇先までに短縮しました。2020 年 2 ⽉から CT 予約枠を 10％削減、MRI 予約枠を 20％削減しています。
※読影率：（放射線科医が読影した画像診断報告書数/核医学診断及びコンピュータ断層診断実施件数）【教育による改善】
院内セミナー等で「画像診断報告書を迅速に作成できるよう、放射線診断専⾨医が読影する際に必要な情報を、画像検査を依頼する医師が明確に⼊⼒する」「専⾨領域だけでなく、付随する所⾒も確認する」ことについて指導しています。
また、「画像検査に係る依頼医及び依頼診療科の責務」を定め、画像だけではなく、画像診断報告書の内容も⾃ら確認し、判断し、必要な精査等の対応を⾏うことが責務であることを周知しています。

【システムによる改善】
当該医師が確認するべき画像診断報告書が作成された場合には、電⼦カルテにログインした際にその⼀覧が表⽰されるようシステム構築を⾏い、2019 年 5 ⽉から運⽤を開始しています。また、医師が画像診断報告書を開き、内容を確認した履歴を残すため、画像診断報告書に「確認ボタン」を設置しました。
6. 当院の⾒解
事例検討委員会における検討の結果、治療介⼊を⾏うべきタイミングは、肺がんの可能性を強く疑う 2017 年 9 ⽉の時点であったこと及び、治療介⼊の遅れは約 1 年 8 か⽉となることを確認し、⽇本医療機能評価機構に報告を⾏いました。
治療介⼊の遅れが⽣じたことによる治療内容の変更はないものの、病変部の増⼤と病期変更（ステージⅠ→ステージⅢ）があったことから、患者様及びご家族へ説明と謝罪を⾏い、当院において肺がんの治療を⾏わせていただきました。
本件を重く受け⽌め、今後もより⼀層の改善強化に取り組んで参ります。
また、2018 年 6 ⽉に報道発表し、2019 年 5 ⽉に進捗状況をお知らせしております「画像診断に関する確認不⾜等の再発防⽌策」について、その後の進捗状況を別紙３のとおりご報告いたします。
以上<お問い合わせ先>・診療に関すること
TEL：043-222-7171 （代表）・報道に関すること
TEL：043-226-2225 （病院広報室）

別紙１
確認不足等が治療に影響を及ぼした可能性のある患者様
No

性別 年代

対象病名

基礎疾患名

事実経過

1

男性 50代肺がん

頭頚部腫瘍

・2016年6月 頭頚部腫瘍の確認のためCT撮影。その画像診断報告書の肺がん所見の確認不足。
・2017年7月 他院からの肺がん精査依頼のCT画像にて、肺がんを認識。

2

女性 60代腎がん

炎症性腸疾患・2013年6月 炎症性腸疾患の経過観察のためCT撮影。その画像診断報告書の腎がん所見の確認不足。
・2017年10月 アレルギー・膠原病内科によるCT撮影にて、腎がんを認識。

3

男性 60代 膵がん・肝転移

4

男性 70代5

6

治療への影響

公表年月日

現在の状態

無いと言い切れない

2018.6.8

治療中有2018.6.8

死亡

心房細動

・2017年5月 心臓手術の術前検査のためCT撮影。その画像診断報告書の肝結節所見の確認不足。
・2017年10月 消化器内科によるCT撮影にて、膵がんを認識。

無いと言い切れない

2018.6.8

死亡

肺がん

皮膚悪性腫瘍

・2016年1月 皮膚悪性腫瘍のPET-CT報告書について、肺の異常集積所見を十分確認しなかった。
・2017年4月 皮膚科によるCT撮影にて、肺がんを認識。

有2018.6.8

死亡

男性 70代肺がん

舌がん・2017年1月 舌がんの経過観察のためCT撮影。画像診断を依頼したが、画像診断報告書が作成されず、担当医による画像診断では原発性肺がんを確認できなかった。
・2019年1月 他院から胸部異常陰影の精査依頼があり、肺がんを認識。

有2019.5.29

治療中

男性 70代肺がん

腹部大動脈瘤・2015年3月～2017年3月 腹部大動脈瘤術後の経過観察のためCT撮影。画像診断報告書が作成されなかった。
・2017年9月 心臓血管外科によるCT撮影にて、肺がんを認識。

無いと言い切れない

2021.3.22

治療後経過観察中補足
1. 番号は事例検討委員会で検討した順に付番しています。
2. 患者様を特定する情報については公表を差し控えさせていただきます。

別紙２

画像診断に関する業務フロー2018年6⽉以前
診療科の医師

検査担当

放射線診断専⾨医
常勤5名、⾮常勤5名の10名

画像検査・
画像診断依頼

診療科の医師

対策

A

原因

①

画像診断依頼

画像検査依頼⽬指す体制

2021年3⽉1⽇現在 常勤15名
今後も段階的に増員

対策

C

画像検査・
画像診断依頼

画像検査依頼

画像診断
検査

画像診断
検査

検査結果
画像検査結果画像

原因

画像診断報告書

④

画像診断

③

画像診断依頼

画像診断報告書

画像診断
原因

画像診断センター
放射線診断専⾨医

検査担当

原因

②

検査画像と画像診断報告書を確認のうえ、画像診断
対策

E

臨床判断

対策

A

対策

D

対策
診療

原因① 診療科の医師が放射線診断専⾨医に画像診断の依頼を⾏っていない
原因② 放射線診断専⾨医による画像診断報告書の作成が⾏われていなかった
原因③ 放射線診断専⾨医による画像診断報告書の作成が遅れ、診療科の医師が確認しなかった
原因④ 放射線診断専⾨医が画像診断報告書を提出しているにもかかわらず、診療科の医師が専⾨領域のみに注⽬して診断し、付随する所⾒の確認不⾜

診療B

対策A 画像診断センターを設置し、放射線診断専⾨医を増員（体制強化）
対策B 患者様と⼀緒に画像診断報告書を確認していただく仕組みを作る
対策C 画像診断の依頼を⾏い、専⾨領域だけではなく、付随する所⾒も確認するよう医師の意識改⾰
対策D 報告書を迅速に作成できるよう、画像検査依頼時に診療科の医師に必要情報を記載するよう指導を徹底
対策E 診療科の医師による画像診断報告書の確認状況の記録・管理を⾏い、確認を徹底させる

別紙３

画像診断に係る確認不足等の背景要因・再発防止策・進捗状況
背景要因

改善区分

対策Ａ
体制の改善

原因
①

2021年3月現在

放射線診断専門医の増員により読影率の向上を図る

画像診断の依頼を行っていない

対策Ｃ
教育による改善

画僧診断の依頼を行い、専門領域だけでなく付随する所見も確認するよう医師の意識革命を行う

放射線診断専門医の増員により読影率の向上を図る

原因②

画像診断の依頼に対し、画像診断報告書が作成されなかった

対策Ａ
体制の改善

進捗状況

改善対策

画像検査数の最適化を図る

2018.72018.102019.42019.62019.102020.12020.22020.9

画像診断センターを設置（放射線診断専門医の公募を開始）
同センター長が着任し、マネジメント、人材確保の強化へ
放射線診断専門医（常勤）3名増員→計9名
放射線診断専門医（常勤）1名増員→計10名
放射線診断専門医（常勤）1名増員→計11名
放射線診断専門医（常勤）1名増員→計12名
放射線診断専門医（常勤）1名増員→計13名
放射線診断専門医（常勤）2名増員→計15名

2018.7

緊急医療事故防止セミナーを開催（専門領域以外の所見も確認するよう周知、画像診断報告書を確認し、患者様に説明することは、医師の責務であることを周知）
全医師へ意識調査を実施（画像診断所見をカルテに記載しているかなど）
医療事故防止セミナーを開催（画像診断報告書をＰＣ画面に表示して患者様とともに確認することを周知）
画像診断改革セミナー（ＣＴ検査数の最適化を周知）「画像検査に係る依頼医及び依頼診療科の責務」を文書で周知
全医師へ意識調査を実施（画像診断所見をカルテに記載しているかなど）
安全セミナーを開催（これまでの経緯と改善対策について周知）
安全セミナーを開催（これまでの経緯と改善対策について周知）
全医師へ意識調査を実施（画像診断所見をカルテに記載しているかなど）

2018.102018.112018.122019.1
2019.102019.112020.72020.11※ 原因①「対策Ａ」進捗状況と同様
2018.102018.122019.2
2019.122020.22020.7システムによる画像検査の予約可能期間を制限（180日先までに短縮）
画像検査オーダ方法の運用を見直し（緊急検査は当日のみに限定）
全診療科に画像検査依頼数の最適化に取り組む「対策提案」を依頼
全診療科に対してCT及びMRI検査枠を削減することを通知
CT予約枠を10％削減、MRI予約枠を20％削減開始
安全セミナーにおいてCT検査は外部医療機関の積極的に活用するよう周知

画像診断報告書が作成されたが、診療科の医師が確認しなかった対策Ｃ教育による改善報告書の迅速な作成に必要な患者情報を、画像検査 2018.7の依頼時に入力するよう指導を徹底（放射線診断専門 2020.10
医の負担軽減）専門領域だけでなく付随する所見も確認するよう医師の意識革命を行う

原 ※下記を含む
因 ・画像診断報告書の未開封③ ・画像診断報告書に記載された専門領
域以外の所見の確認不足

対策Ｄ教育による改善医師に対して画像診断報告書を確認し、判断し、必要な精査等を行うよう教育する対策Ｅシステムによる改善

2019.5・電子カルテの機能改良を含む、システムを更新する
・診療科の医師による画像診断報告書の確認状況の記録・管理を行い、確認を徹底する対策Ｄ教育による改善医師に対して画像診断報告書を確認し、判断し、必要な※ 原因①「対策Ｃ」進捗状況と同様精査等を行うよう教育する対策Ｅシステムによる改善・電子カルテの機能改良を含む、システムを更新する
・診療科の医師による画像診断報告書の確認状況の記 ※ 原因③「対策Ｅ」進捗状況と同様録・管理を行い、確認を徹底する対策Ｄ教育による改善

原因④

画像診断報告書を作成したが、診療科の医師に共有されなかった※ 原因①「対策Ｃ」進捗状況と同様

2018.7

原因①～④ 共有

緊急医療事故防止セミナーを開催（報告書を迅速に作成できるよう、画像検査の依頼時に「病名」「検査目的」「サマリー記載日付」などを入力するよう周知）
実務者会議にて、画像検査の依頼時に、これまでの必要情報のほか「依頼医のPHS番号」を入力するよう周知

対策Ｂ
体制の改善

2018.102018.11
患者様にも一緒に画像診断報告書を確認していただく 2019.10
仕組みを作る2019.122020.12020.11

更新システムの稼働・画像診断報告書に確認履歴が残るよう改善（「電子カルテで画像診断報告書を表示」→「確認ボタンをクリック」→「既読の根拠を自動的に作成」）
・電子カルテログイン時に画像診断報告書の確認状況がわかる表示機能を追加（「TODO一覧）

画像診断報告書を確認し、患者様に説明することは、画像診断を依頼した医師・の責務・診療科の責務」であることをセミナーで周知 → 2019.1 文書で周知徹底
全医師へ意識調査を実施（画像診断報告書を患者に見せながら説明しているかなど）
画像診断報告書をＰＣ画面に表示して患者様とともに確認することを周知
全医師へ意識調査を実施（画像診断報告書を患者に見せながら説明しているかなど）「画像検査を受けたら主治医に結果を確認しましょう」の患者用啓発ポスターを掲示・配布開始
全医師へ意識調査を実施（画像診断報告書を患者に見せながら説明しているかなど）
全医師へ意識調査を実施（画像診断報告書を患者に見せながら説明しているかなど）