CKMにおける緩和ケアの課題

⾃治医科⼤学附属病院緩和ケア部
丹波嘉⼀郎

COI
発表者名：開⽰
丹波嘉⼀郎

演題発表内容に関連し、発表者らに開⽰すべきCOI関係にある企業などはありません。

CKMにおける緩和ケアの課題• 緩和ケアとは何か？
• わが国における緩和ケアの現状• CKMにおける緩和ケアの特徴• CKMの緩和ケアの留意点• CKMの緩和ケアのこれから

緩和ケアとは何か？
• 緩和ケアの定義（次に提⽰）• 症状コントロールに加えて予後を予測しつつ⼼のケアにも気を配る• 病気を知り，患者・家族を知り，地域や社会と連携して⽀える• 基本は⽣命を脅かす疾患を診ている全ての医療者が⾝につけてもらいたいもの

緩和ケアの定義 (2002年 WHOの定義の定訳)
⽣命を脅かす病• 緩和ケアとは、⽣命を脅かす病に関連する問題に患者とその家族 QOLを直⾯している患者とその家族のQOLを、痛みやそ
⾝体的・⼼理社会的・スピリチュアルの他の⾝体的・⼼理社会的・スピリチュアルな問
早期に的確に評価
題を早期に⾒出し的確に評価を⾏い対応すること向上
で、苦痛を予防し和らげることを通して向上させ苦痛を予防し和らげるるアプローチであるわが国における緩和ケアの現状• がんの緩和ケアに傾倒していた• 2016年のがん対策基本法改定で⾮がんも緩和ケアの対象であることが法律に明記• 保険点数がつくのは、がん・AIDSに加え重症⼼不全• ⾮がんの緩和ケアについては、緩和ケア医療スタッフですら不慣れ

CKMにおける緩和ケアの特徴• Illness trajectory (病の軌跡)はがんと似ている• 末期腎不全に特有な評価項⽬がある• 腎不全では使えない薬剤や使いづらい薬剤がある
原則は変わりませんIllness Trajectory (病の軌跡)とは癌の種類などで差はある

ADL

２ケ⽉？
癌, 腎不全
⼼不全
呼吸不全

神経疾患

急性期の対応ADL：⽇常⽣活動作

時間8

「⾼齢腎不全患者のための保存的腎臓療法 - conservative kidney management(CKM)の考え⽅と実践 -」4-2. 緩和ケアのニーズ，アセスメント
a. STAS-J: Support Team Assessment Schedule⽇本語版 が⽇本では主流
b. IPOS-Renal

STASの後継版に腎疾患版が追加されたもの• IPOSへの追加項⽬：⾜のむずむず感（静⽌できない）, ⽪膚の異常, 下痢

c. ESAS-r:Renalもう⼀つの国際的評価基準のESASの改訂版に腎疾患版が追加されたもの• ESAS-rへの追加項⽬：むずむず脚

睡眠障害

掻痒d. CKMの⽅が透析を開始するよりもよい可能性がある患者群• ⾼齢者

多数の併存疾患

e. 緩和ケアを開始する時期

ADL低下

栄養不良

CKMの緩和ケアを開始する時期• CKMと透析中⽌では残り時間が全く異なる• 透析中⽌後 7-10⽇以内に死亡することが多い• CKMでは年単位の場合も珍しくない• CKMで症状や対応が求められるのは死亡する1,2ヶ⽉前
から

ただし、ACPはそれ以前からあってほしいドタンバでどうしたいか？と聞かれても・・・

「⾼齢腎不全患者のための保存的腎臓療法 - conservative kidney management(CKM)の考え⽅と実践 -」4-3-1. ⾝体的苦痛の緩和• 侵害受容性疼痛• 神経障害性疼痛

• アセトアミノフェン（ • 弱オピオイド ）• 強オピオイド内服疼痛

① プレガバリン 25㎎/⽇（最⼤75㎎）② 三環系抗うつ薬を先⾏• アセトアミノフェン

ヒドロモルフォン 1mg 4時間ごと（適応外使⽤）
オキシコンチンTR錠® 10mg/⽇ (要e-learning)

貼付 フェンタニル貼付剤 12.5μg/時（要e-learning）
フェンタニル注 12.5μg/時
持続⽪下注 ヒドロモルフォン注 1.2mg/⽇（適応外使⽤）
オキシコドン注 5mg/⽇（適応外使⽤）（ • 弱オピオイド ）• 強オピオイド
避けるべき薬剤NSAIDs
モルヒネ・コデイン

Kidney Supportive Care Research Group Conservative Kidney Management （https://www.ckmcare.com）を⼀部改変

がんの場合と症状緩和の留意点があまり変わらないもの• 睡眠障害• 倦怠感• 悪⼼嘔吐がんの緩和ケアは緩和ケアの⼊⾨編
⾮がんの緩和ケアはその応⽤編• 呼吸困難利尿剤から始める• 便秘

酸化マグネシウムは使えない

• 不安
• せん妄

「⾼齢腎不全患者のための保存的腎臓療法 - conservative kidney management(CKM)の考え⽅と実践 -」4-3-3. ⾝体的苦痛の緩和

尿毒症性掻痒症
基本的には腎透析のスタッフは精通

ステップ1• 寄与する因⼦に対処：⽪膚乾燥
接触性⽪膚炎薬剤性 その他
ステップ２• ⾮薬物的対応
良質なスキンケア
ステップ３• 局所の薬物治療
カプサイシン軟膏
ガンマリノレン酸クリーム など
ステップ４• 内服による薬物治療

むずむず脚症候群への対応

Kidney Supportive Care Research Group Conservative Kidney Management （https://www.ckmcare.com）を邦訳

「⾼齢腎不全患者のための保存的腎臓療法 - conservative kidney management(CKM)の考え⽅と実践 -」4-3-5. ⾝体的苦痛の緩和 むずむず脚症候群
基本的には腎透析のスタッフは精通

ステップ1• 寄与する因⼦に対処：貧⾎⾼リン⾎症
薬剤性 などステップ２• ⾮薬物的対応 睡眠衛⽣指導
禁酒禁煙カフェイン断ちステップ３• 薬物治療プレガバリン
プラミペキソール
ロチゴチン経⽪吸収型製剤（ニュープロパッチⓇ）
ロピニロールなど

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「⾼齢腎不全患者のための保存的腎臓療法 - conservative kidney management(CKM)の考え⽅と実践 -」4-3-8. ⾝体的苦痛の緩和

浮腫
基本的には腎透析のスタッフは精通

ステップ1• 体液過剰以外の寄与する因⼦に対処：⼼不全 肝不全 リンパ浮腫 低栄養 薬剤性など
ステップ２• ⾮薬物療法

体位の調整 ⽔分制限 塩分制限など

ステップ３• 薬物療法

フロセミドの開始/増量
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「⾼齢腎不全患者のための保存的腎臓療法 - conservative kidney management(CKM)の考え⽅と実践 -」4-6．CKM患者と家族への緩和ケアにおける⼼理社会的⽀援• 喪失への嘆きと死への不安を傾聴• ソーシャルサポートの脆弱性の確認• 制度やサービスの活⽤具合を評価• 療養の場の選択と整備• 今後についての意思決定の⽀援• 家族との関係改善と再構築• 「答え」のない問い と気づき
• 臨死と死別への対応

「⾼齢腎不全患者のための保存的腎臓療法 - conservative kidney management(CKM)の考え⽅と実践 -」4-7．家族への対応• CKDの診断から導⼊期にかけて 早めのACP• CKM選択時の対応• 透析の⾒合わせを希望する理由の確認• 理解可能な理由かも確認• 患者の意思決定能⼒の評価• うつ状態，脳障害や他の障害についての評価• ACPのプロセスや事前指⽰書の確認• 要因を改善すると治療継続が可能かどうかの確認• 家族や周囲の⽀持の確認• 看取りの場での適切な対応• グリーフケア「⾼齢腎不全患者のための保存的腎臓療法 - conservative kidney management(CKM)の考え⽅と実践 -」4-8. ライフスタイルとエンドオブライフケアを考える(1)1. 患者家族が考えること、知っておくべきこと• あなたがあなたの⽬標を達成するのを助けるために治療をします。
• 腎臓の変化として予期される症状とその管理⽅法について学びます。
• 症状を定期的にチェックし，必要に応じて治療してもらいます。
• 必要な場合にのみ⾎液検査を⾏います。
• 必要に応じて薬を服⽤します。
• 腎臓病が進⾏するにつれて，どこで過ごしたいかについて話します。
• ⾏動計画に取り組むので，本当に必要な場合を除いて，救急科や病院に⾏く必要はありません。
• 将来の治療法の選択について，家族/友⼈や医療チームと話し合ってください。
• あなたとあなたの家族/友⼈をサポートするためにあなたのコミュニティのリソースについて学びます。

Kidney Supportive Care Research Group Conservative Kidney Management （https://www.ckmcare.com）の資料である「CONSERVATIVE KIDNEY MANAGEMENT Living well without dialysis 」の⼀部を邦訳

「⾼齢腎不全患者のための保存的腎臓療法 - conservative kidney management(CKM)の考え⽅と実践 -」4-8. ライフスタイルとエンドオブライフケアを考える(2)2. 患者家族が医療者に会う前に考えてほしいこと• この1週間，主な問題や懸念事項は何でしたか？
• 腎臓病に関連する他の問題（個⼈的，経済的など）がありますか？
• あなたはあなたが望むだけの⼗分な情報を持っていますか？
• ⾃分の病気や治療について不安や⼼配を感じたことはありますか？

3. 考えは変わってよい• 決めるのは患者⾃⾝
Kidney Supportive Care Research Group Conservative Kidney Management （https://www.ckmcare.com）の資料である「CONSERVATIVE KIDNEY MANAGEMENT Living well without dialysis 」の⼀部を邦訳

「⾼齢腎不全患者のための保存的腎臓療法 - conservative kidney management(CKM)の考え⽅と実践 -」4-8．ライフスタイルとエンドオブライフケアを考える
４. どのくらい⽣きられるか？
• 腎臓の変化の速さに応じて，数週間，数か⽉，または数年の⽣存期間がある• 寿命に影響を与えるいくつかの要因• 腎機能/⽷球体濾過率（GFR）• その他の健康上の問題（糖尿病，⼼臓病など）• あなたのライフスタイル（例：体重，運動，⾷事，⾎圧）• あなたの全体的な健康（⾝体的および精神的健康）
Kidney Supportive Care Research Group Conservative Kidney Management （https://www.ckmcare.com）の資料である「CONSERVATIVE KIDNEY MANAGEMENT Living well without dialysis 」の⼀部を邦訳

「⾼齢腎不全患者のための保存的腎臓療法 - conservative kidney management(CKM)の考え⽅と実践 -」4-8．エンドオブライフケア
終末期の判断は，実は決定的なものがない。特に，がんに⽐べて⾮がんは分かりづらい。
Liverpool Care Pathwayで⽤いられていた項⽬を例⽰
患者に関わる多職種チームが予後数⽇または１週間程度と判断し，かつ以下の4項⽬のうち2項⽬以上に当てはまる場合
1. 終⽇臥床状態である
2. 半昏睡または意識低下が認められる
3. 経⼝摂取がほとんどできない
4. 錠剤の内服が困難である

終末期疼痛コントロールのアルゴリズム

終末期呼吸困難のアルゴリズム

Kidney Supportive Care Research Group Conservative Kidney Management （https://www.ckmcare.com）を引⽤・改変

終末期気道分泌過多のアルゴリズム

終末期せん妄のアルゴリズム

Kidney Supportive Care Research Group Conservative Kidney Management （https://www.ckmcare.com）を引⽤・改変

終末期の鎮静についてがん患者の苦痛緩和の経験上鎮静を頻繁に⾏う必要性は、かなり低いと考えます。

• ⾮薬物療法，薬物療法を⽤いても耐え難い苦痛が残存する場合には，間⽋的に抗不安薬や抗精神病薬を使⽤• 緩和できない苦痛を伴う場合には，ガイドラインを参考に多職種で検討し，患者，家族とも⼗分に話し合った上で持続的鎮静を考慮• ミダゾラムを⽤いるのが⼀般的• 投与量については⽇本緩和医療学会（編）．がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え⽅の⼿引き の半量が⽬安

CKMの緩和ケアのこれから• より取り組みやすい環境づくり• 医療⽤⿇薬の制限への対応• 緩和ケア病棟の利⽤拡⼤• 保険診療の適⽤• 啓発

緩和ケアスタッフ・腎臓透析医療スタッフ・在宅医療スタッフ

患者とその家族