CKDケアのための

多職種連携
マニュアル
監修 要

伸也

杏林大学医学部腎臓・リウマチ膠原病内科学

編集 厚生労働科学研究費補助金（腎疾患政策研究事業）
慢性腎臓病（CKD）患者に特有の健康課題に適合した多職種連携による生活・食事指導等の実証研究班

令和２-４年度厚生労働科学研究費補助金（腎疾患政策研究事業）

慢性腎臓病（CKD）患者に特有の健康課題に適合した
多職種連携による生活・食事指導等の実証研究

研究者一覧

要2伸也

杏林大学・医学部・教授

岡田浩一

埼玉医科大学・医学部・教授

杉本和仁

埼玉医科大学病院・看護部

川島

由起子

埼玉医科大学病院・看護部

成田

由姫子

埼玉医科大学病院・看護部

高城

慶衣子

埼玉医科大学病院・栄養部

阿部雅紀

日本大学・医学部・教授

金﨑啓造

島根大学・医学部・教授

内田明子

聖隷佐倉市民病院・看護管理室・総看護部長

石川祐一

茨城キリスト教大学・生活科学部食物健康科学科・教授

坂本杏子

札幌ふしこ内科・透析クリニック・栄養部部長

竹内裕紀

東京医科大学・薬剤部・薬剤部長

はじめに
1,480 万人以上にのぼる慢性腎臓病（CKD）患者の重症化を予防し、予後・QOL の改善を目指すには、早期から切れ目のないケアを継続していく必要があります。そのためには
生活指導・栄養指導・服薬指導による生活習慣の改善が鍵になりますが、これを専門医だ
けで行うことはできず、かかりつけ医、看護師、管理栄養士、薬剤師、ソーシャルワーカーをはじめとする多職種が、各医療施設あるいは医療施設間において連携し、チーム医療を行っていくことが重要となります。
本マニュアルは、CKD ケアにおける多職種連携の重要性とその方策についての現在の考え方をまとめたものです。CKD の基本知識や具体的な治療法・治療目標については触れられていませんが、多職種連携によって、それらをどのように患者さんのセルフマネジ
メント・行動変容につなげるか、という視点で書かれており、他に類を見ないものとなっています。
最近、CKD および療養指導の基本知識と技能を有する医療スタッフ（看護職、管理栄養士、薬剤師）の専門資格である腎臓病療養指導士が誕生し、全国の各施設でチーム医療の中心として活躍しています。2021 年、日本腎臓病協会から「腎臓病療養指導士のためのCKD 指導ガイドブック」が発行されました。これは腎臓病療養指導士、あるいはこれを目指す医療スタッフのためのテキストであり、CKD と療養指導に関する幅広い基本知識が網羅されています。本マニュアルとあわせてご覧いただくと効果的ですので、参照いただ
ければ幸いです。
なお、本マニュアルは、厚生労働科学研究費補助金（腎疾患政策研究事業）「慢性腎臓病（CKD）患者に特有の健康課題に適合した多職種連携による生活・食事指導等の実証研究」の構成メンバーが執筆を担当し、研究班の成果物として作成されたことを申し添えます。
最後に、マニュアル作成を主導いただいた分担研究者の岡田浩一先生、編集作業にご尽力いただいた東京医学社の皆様に感謝申し上げます。
本書が、多職種連携の推進と CKD 患者ケアの質向上に少しでも役立つことを祈念しております。
2023 年 3 月
厚生労働科学研究費補助金（腎疾患政策研究事業）「慢性腎臓病（CKD）患者に特有の健康課題に適合した多職種連携による生活・食事指導等の実証研究」
研究代表者

要

伸也

3

目

次

1

研究者一覧

2

はじめに

3

腎臓病療養指導士制度

1-1 腎臓病療養指導士制度の概要

（要

伸也）

8

（要

伸也）

12

2-2 看護師

（内田

明子）

14

2-3 管理栄養士

（石川

祐一）

17

2-4 薬剤師

（竹内

裕紀）

20

2

CKD ケアに関わる多職種の役割

2-1 メディカルスタッフの重要性

3

4

CKD 多職種連携を推進する取り組み

3-1 CKD 外来

（金﨑

啓造）

26

3-2 CKD 検査教育入院

（阿部

雅紀）

32

3-3 腎臓病教室（成田由姫子）37

3-4 多職種ミーティング（高城慶衣子）42

3-5 多職種連携に役立つ連携ツール

（阿部

雅紀）

44

3-6 CKD 教育による効果の検証

（金﨑

啓造）

52

4

病診連携で行うこれからの CKD 診療

4-1 なぜ病診連携体制が重要か

（岡田

浩一）

58

4-2 CKD 病診連携体制の実際

（岡田

浩一）

60

4-3 CKD 病診連携体制の今後の課題

（岡田

浩一）

62

5

CKD 診療と看護における「生活目標」の設定

5-1 生活目標（life targets）を活用した CKD 診療と看護
（杉本

和仁）

66

（杉本

和仁）

70

5-2 生活目標（life targets）と CKD 多職種連携6

腎代替療法意思決定支援

6-1 多職種による腎代替療法意思決定支援
6-1-1

看護師

（内田

明子）

78

6-1-2

管理栄養士

（坂本

杏子）

81

6-1-3

薬剤師

（竹内

裕紀）

83

6-2 効果的な腎代替療法意思決定支援の方法
6-2-1

共同意思決定（SDM）（川島由起子）85

6-2-2

意思決定支援サポートツール（川島由起子）87

6-3 腎代替療法専門指導士制度

（要

伸也）

89

索引

91

COI 一覧表

95

5

第

1章
腎臓病療養指導士制度

1-1

腎臓病療養指導士制度の概要

慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）診療において重要なことは、チーム医療と医療連携を効果的に行い、CKD 患者を総合的かつ継続的に療養指導していくことです。そのためには、これを担う人材とシステムが必要であり、人材育成は腎疾患対策の 5 本柱（普及啓発、地域における医療提供体制の整備、診療水準の向上、人材育成、研究開発の推進）のひとつとなっています。
現在、それぞれの職種ごとに、腎臓病を専門とした資格・制度があります。医師には腎臓専門医制度があり、現在 5,000 人以上の認定者がいます。看護職には、腎臓病看護に特化した慢性腎臓病療養指導看護師（旧：透析療法指導看護師）（日本腎不全看護学会）や透析看護認定看護師（日本看護協会）制度、薬剤師領域では、日本腎臓病薬物療法学会に
よる専門・認定薬剤師の認定制度がそれぞれ整備されています。さらに、管理栄養士においても、腎臓病に関する栄養療法の専門知識を有する専
門栄養士の養成が進んでいます。各職種における腎臓病専門のエキス
パート養成はきわめて重要ですが、実際には認定される人数も限られ、これら一部の専門家で多数の CKD 患者をカバーすることは難しいのが現実です。また、医師同様、地域ごとの偏在もあります。このような問題を解決するには、CKD 患者の療養指導に精通したスタッフを増やすことが重要となりますが、同時に、自らの専門領域以外の指導内容に関しても一定レベルの知識を有し、一人の CKD 患者の療養指導を全般的に行うことのできる人材を養成することが解決策のひとつになると考えられます。
日本腎臓学会では、CKD 診療の水準向上のために、これら CKD 療養指導を担う人材を幅広く養成することが不可欠と考え、メディカルスタッ
8

1-1 腎臓病療養指導士制度の概要

フ を 対 象 と し た 腎 臓 病 療 養 指 導 士（certified kidney diseaseeducator：CKDE）制度の創設に向けた検討が進められました。賛同した日本腎不全看護学会、日本栄養士会、日本腎臓病薬物療法学会とともに、2016 年より制度設計に関する議論を重ね、2017 年度に初の募集を行い、2022 年現在で 1,935 名の指導士が認定を受けています。職種別
内訳は看護師 58％、薬剤師 22%、管理栄養士 19% となっています。なお、CKDE 制度の運営は、2018 年から NPO 法人日本腎臓病協会（JKA）

1
腎臓病療養指導士制度に移行しており、認定証は日本腎臓病協会理事長名で発行されます。
CKDE とは、「CKD とその療養指導全般に関する標準的かつ正しい知識を持ち、保存期 CKD 患者に対し、一人ひとりの生活の質および生命予後の向上を目的として、腎臓専門医や慢性腎臓病に関わる医療チームの他のスタッフと連携をとりながら、CKD の進行抑制と合併症予防を目指
した包括的な療養生活と自己管理法の指導を行い、かつ、腎代替治療への円滑な橋渡しを行うことのできる医療従事者」と定義されます。一言でいうと、CKD 指導に関する職種横断的な知識・技能をもち、チーム医療と病診連携に精通した、保存期 CKD 療養指導のエキスパート、ということになります ( 図 1-1)1）。資格取得の具体的な要件は、「腎臓病療養指導
医師（かかりつけ医）
病診連携
腎臓専門医

CKD 療養指導の標準的知識と基本的な技能チーム医療
腎臓病療養指導士

メディカル
スタッフ
看護師 / 保健師

管理栄養士

薬剤師

療養指導
正しい知識の伝達患者

図 1-1

CKDE の概要

セルフマネジメント支援（行動変容、動機付け）
1）（腎臓病療養指導士ホームページ）

9

士のための CKD 指導ガイドブック」（2021 年）2）や日本腎臓病協会ホームページ（https://j-ka.or.jp/educator/）1）を参照してください。
本資格は、医療現場で CKD 診療にあたっている方々だけでなく、多様なバックグラウンドの医療従事者が取得可能なものになっています。所
属施設が一般病院・クリニックの場合には、特に腎臓専門医および非専門医へのサポートや、地域かかりつけ医と腎臓専門医との橋渡しなどが期待されます。また、腎臓専門医不在の地域における活動や病診連携の促進も重要となります。一方、CKD 対策においては、医療施設に所属していない方々からの支援も必要です。特に保健師、訪問看護師、薬局薬
剤師、栄養ケア・ステーションに属する管理栄養士、さらには行政の担当者などがこの資格を取得する場合、受診勧奨や CKD 対策への後方支援が期待されます。現在は基幹病院や一般病院の所属が大多数を占めていますが、その他の施設に所属する CKDE も少しずつ増えつつあり、CKD
診療の水準向上に対する貢献が期待されます。このように、多様なバッ
クグラウンドをもつ CKDE が、それぞれの医療現場において、地域の実情に見合った貢献が可能です。
要

伸也

文献
1）日本腎臓病協会：腎臓病療養指導士について https://j-ka.or.jp/educator/（2023 年 1
月 31 日アクセス）
2）日本腎臓病協会（監），日本腎臓学会，日本腎不全看護学会，日本栄養士会，他（編）：
腎臓病療養指導士のための CKD 指導ガイドブック．東京医学社，東京，2021

10

第

2章
CKD ケアに関わる多職種の役割2-1

メディカルスタッフの重要性

CKD 患者の診療における具体的な治療目標については、近年の診療ガ
イドやガイドラインの整備により、患者指導、薬物・栄養療法それぞれ
における具 体 的な目 標や専 門 医への紹 介 基 準などが示されています。
CKD 診療の水準向上は、これらの目標を CKD 患者に対して正しく実践、運用し、エビデンス・プラクティスギャップを減らすことにかかっています。
腎臓専門医や腎臓病を診療する医師だけでは、CKD 診療の水準向上は
困 難であり、 メディ カルスタッ フがチー ムとして互いに協 力しつつ、
CKD 患者の生活習慣を改善し、治療目標を達成できるようなセルフマネ
ジメント支援を行っていくことが重要となります。すなわち、CKD 対策

リハビリテーション
理学療法士 / 作業療法士
療法選択
薬剤師

臨床工学技士

服薬指導

看護師
管理栄養士

生活指導
保健師
受診勧奨

栄養指導

医師
腎臓専門医

各科専門医

かかりつけ医（連携医）

社会福祉 / 介護

図 2-1

12

多職種による CKD チーム医療MSW

2-1 メディカルスタッフの重要性におけるキーワードは「多職種連携」（チーム医療）と「医療連携」と考えられます（図 2-1）
。CKD 診療はさまざまな生活指導（セルフケア支援も含む）、食事療法、薬物療法を含むため、腎臓専門医だけでなく、かかりつけ医や非専門医、医師以外の看護師、管理栄養士、薬剤師をはじめとする多職種が、互いに連携をとりながら、それぞれの領域の知識と経験を生かした療養指導を継続していくことが重要です。わが国で行われた戦略研究（FROM-J）でも CKD 領域におけるチーム医療の有用性が報告されたことから、多職種による介入は CKD 患者の腎機能・予後を改善す
ることがわかります。

2
ＣＫＤケアに関わる多職種の役割

チーム医療には、すでに示した職種に加え、リハビリテーションに携わる理学療法士、かかりつけ医や地域医療との橋渡しを行うメディカルソーシャルワーカー、移植に携わる移植コーディネーターの役割も重要であり、CKD 患者の個別のニーズに対応して協力できる体制を構築していく必要があります。
要

伸也

13

2-2

看護師

1

看護師の役割

健康逸脱状態が長く続く慢性疾患患者には、治療を開始すると、治療的な意味合いをもつセルフケアが求められ、これまでとは異なる生活を再構築することが必要です。特に CKD 患者にとっての食事療法は重要であり、治療の一部ともいえます。しかし、飲食は生命の維持だけでなく、味わうという楽しみやともに食事を摂る人とのコミュニケーションの場であったり、暮らしのなかの彩りという要素でもあり、その行動変容は容易ではありません。効果的な治療的セルフケア支援の第一歩は、患者に自分の病気や治療に関する医学的知識を付与するための教育的な関わりが中心となります。しかし、医学的な知識を付与しても、上記のような患者個々の暮らしに関わる要素が考慮されないと、多くの場合、行動変
容は困難となります。一般的に治療の成果は数値によって表現されます
が、人はエビデンスのある医学的に正しいことを常に選択するとは限りません。人間にとっての楽しみや生きがいなどを軽視せず、人間性の要素を取り入れた支援が、効果的な治療的セルフケアの確立には有用です。
CKD 療養指導において、看護師は療養生活の主体である患者を支えるパートナーとして、患者の病状や病期に合わせた、生活と治療の調和を実現するための重要な役割を担っています。
また、多職種による CKD 療養指導において、看護師は表 2-11）に示す
CKD の管理点の全項目に関する知識と広い視点をもち、まず患者の背景
14

2-2 看護師

表 2-1
●
●
●
●
●

●

CKD の管理点

原疾患および合併疾患の治療・管理
CKD 進行のリスク因子の改善・回避（血圧管理、蛋白尿軽減など）
生活習慣の改善（禁煙、服薬管理、感染予防、適切な運動療法など）
食事管理
腎機能障害進行に伴い様々な併発症の予防と管理
・貧血管理（＋鉄管理）・リン・カルシウムの管理（骨・ミネラル代謝以上異常の管理）・カリウムの管理
・アシドーシスの管理
・体液異常の管理（溢水・脱水など）
・その他の尿毒症症状の管理
適切な時期での最適な腎代替療法の準備

2

1）

ＣＫＤケアに関わる多職種の役割（日本腎臓病協会，2022）

やさまざまな事情・気がかりなどを含む個人的特性を把握します。そして点在している CKD 治療の要素をつなぎ、患者の療養生活支援に必要な多職種との連携をコーディネートする役割を担っています。

2

効果的な CKD 療養指導のための看護と多職種連携

1 事前情報収集・初回介入時の情報収集
その時点における主治医の診療方針を確認し、共有しておきます。特に CKD という疾病に対する患者の受容の状況は重要な情報となります。

2 患者・家族などとの信頼関係の構築
看護師は患者や家族などに、よりよい療養生活・意思決定を行うための支援者として認識してもらうことが重要です。そのためには、まず、患者が落ち着いて話しやすい環境を整える必要があります。患者自身の思いを話してもらう空間となるので、プライバシーが守られ、時間に追われている印象や騒音を排除します。座る位置や聴く姿勢、話し方やトーンなどに十分配慮し、コーチングにおける傾聴・共感・承認などのコミュ
ニケーションスキルを駆使して、療養の支援者としての信頼を得るよう
15

にします。この際、今後の支援で連携が予定される他職種のメンバーの紹介もできるとよいでしょう。

3 療養生活に関連する日常生活の現状把握
まずは現状の暮らし・1 日・1 週間の過ごし方など、日常生活についての情報を得ます。また、これまでの療養生活の軌跡やエピソードも聴き、共有するなかで、患者と家族などとの関係性や、キーパーソン、暮らしのなかでの考え方や価値観・信条など患者の個人的特性を把握します。

4 患者・家族などの理解力の確認
医師による病状や治療に関する説明の場に同席し、理解力や認知機能障害の有無などを確認し、必要に応じて代弁したり、理解がより進むと思われる表現に変換してみるなど、説明を補足します。この理解力に関する情報は、それぞれの職種による効果的な支援の際にも配慮すべき点となるため、他職種と共有します。

5 患者のセルフケア能力の評価
疾患に対する受容の程度、病気に向き合うポジティブな気持ち、情緒の安定など、セルフケアを始める準備が患者自身に整っているかは、重要なポイントとなります。次にセルフケアを実践・継続する能力、支援が必要なポイント、家族の介護力や使用できる社会資源などの情報も必要です。在宅生活を継続するうえでは、ケアマネジャーやメディカルソー
シャルワーカー（MSW）の同席にも配慮します。

6 支援チームでの共有
患者中心・患者にとっての最善という共通目標からずれていないか、患者の自己決定を支援しているかなど、チームメンバー全員が共有できているかを、時々点検しながら療養生活支援を進めていきます。
内田
16

明子

2-3

2-3 管理栄養士

管理栄養士

厚生労働省 2018 年 5 月 31 日腎疾患対策検討会報告書 2）では CKD 対策の人材育成策として、「関連学会等は、腎臓病療養指導士等の CKD に関する基本的な知識を有する看護師／保健師、管理栄養士、薬剤師等の

2
ＣＫＤケアに関わる多職種の役割

医療従事者を育成する」ことを求めており、管理栄養士も CKD チーム医療の一員として活躍することが期待されています。さらに、エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 20183）第 3 章栄養 CQ1 では「CKD 患者診療に管理栄養士が介入することを推奨する」とされ、CKD チーム医療の一員として重要な役割を担っていることが示されています。
実際に CKD 患者に対する食事療法は重要であり、慢性腎臓病に対する
食事療法基準 2014 年版 4）を参考に、患者の CKD ステージに合わせた食
塩制限、たんぱく質制限、カリウム制限、十分なエネルギーの摂取など、場合によっては難易度の高い食事療法を指導しなければなりません。また、管理栄養士は院内における入院、外来患者カンファレンスへの参加はもとより、入院栄養食事指導を行った患者の退院に際して、他の保険医療機関または介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、もしくは介護医療院などの医師または管理栄養士に対して、栄養・食事管理についての情報を提供した場合に「栄養情報提供加算」が算定できます。対象患者が入院中どのような食事指導を受けてきたのか、食事療法をどれくらい理解し実行できているのかを情報提供することで、継続的な栄養・食事管理が可能となります。

17

1

栄養・食事管理についての情報共有

CKD 患者増加の背景には糖尿病、高血圧、肥満、脂質異常症など生
活習慣病患者の増加があり、CKD 治療の基本は食事内容や生活習慣を適正にすることにあります。食事指導を行う際には、食品成分表や腎臓病
食品交換表、CKD 診療ガイドライン 2018 など 3）が指導の参考となります。 食 事 療 法の考え方については慢 性 腎 臓 病に対する食 事 療 法 基 準2014 年版 4）の活用が基本となり、CKD ステージに合わせ、エネルギー、
たんぱく質、食塩、カリウムなどの摂取量を適正にすることが求められます。エネルギーや各栄養素の適正量は、合併する疾患（糖尿病、肥満など）のガイドラインなどを参照して病態に応じて調整することや、性別、
年齢、身体活動度などにより異なることに注意します 4, 5）。そして患者指導を行う際には、なぜこのような食事療法を行わなければならないのか、
その理由を多職種で共有し、連携して説明することが重要となります。

2

指導の優先順位を考慮した食事指導

国内で行われたCKD患者に対する介入研究であるFROM-J研究 6）では、管理栄養士がチェックリスト（図 2-2）を用い、患者に対する指導の優先順位を決定して継続した指導を行うことで、CKD ステージ G3 の患者の推算糸球体濾過量（estimated glomerular filtration rate：eGFR）低下速度を改善する効果が認められました。
管理栄養士が行う食事指導は「エネルギー」「たんぱく質」「食塩」「カリウム」など多肢にわたりますが、指導内容を詰め込みすぎていることが患者の食事療法実践の阻害要因になることがあります。そこで、目の前の患者にとって食事を含めた生活習慣を改善するために優先すべき指導内18

2-3 管理栄養士

2
ＣＫＤケアに関わる多職種の役割

図 2-2

CKD 患者に対する食事指導チェックリスト

容は何かを、多職種が協力し合って抽出し、問題点を 1 つ 1 つ解決する
ように指導することで、患者の行動変容に結び付くことが期待されます。
石川

祐一
19

2-4

薬剤師

CKD 患者には、CKD の原疾患に対する治療薬、CKD 進行防止に使用する治療薬、および合併症に対する治療薬など、さまざまな薬が使用されます。薬剤師は、これらの薬が適正に使用されるように薬学的管理を担っています。腎臓が薬物を排泄する臓器であること、および薬物による障害を受けやすい臓器であることから、CKD 患者の薬物投与には特別な配慮が必要とされます。薬剤師は CKD ステージに応じた適正な投与量であるか処方薬を確認することで、過量投与による副作用を未然に防止しています。また CKD 患者に薬剤性腎障害を起こしやすい薬が処方された場合は、急激に腎機能が悪化することがあるため、処方医に疑義照会を行い、中止や減量などをアドバイスし、使用する場合は注意深く腎機能をモニタリングすることを提案しています。さらに服薬指導により患者に服用意義を十分に理解してもらい、アドヒアランスを向上させることでノンコンプライアンスを防止し、CKD の進展抑制および合併症予防に努めています。

1

CKD 薬物療法における多職種連携

CKD 患者の薬物療法の管理では医師、薬剤師、看護師、管理栄養士など多職種が連携し、腎臓病教室などの集団指導、CKD 外来や教育入院における個別指導、多職種カンファレンスによる検討などを通して各専
門職の専門性を生かしながら、どの医療職でも行える業務は多職種で実践していき、シームレスな CKD 療法指導を実現していくことが重要とな
20

2-4 薬剤師ります。

1 薬を扱う職種である医師、薬剤師、看護師の連携
およびスキルミックス
薬を扱う職種である医師、薬剤師、看護師の業務には各専門職でなければできない業務もありますが、薬剤投与や服薬指導、薬の管理などのうち、どの職種でも協力して実践できる業務もあり、スキルミックスを高めていくことが医 師の働き方 改 革を実 現していくために重 要です（図 2-3）。

2
ＣＫＤケアに関わる多職種の役割

2 管理栄養士との連携
食物、健康食品、サプリメントと薬は、相互に多様な影響をしあうものです。食事が薬の作用に影響することもあれば、薬が患者の栄養状態に影響することもあります。薬が有効かつ安全に使用されるために、薬剤師は他職種と情報を共有し、連携することが重要です。中でも CKD 進

医師

薬剤師

薬物治療
●

●

●

●

●

薬剤選択
用量用法設定薬剤投与
治療効果判定

●

●

薬物治療

●

●

●

薬剤投与

看護師

スキルミックス

服薬指導

服薬指導
薬剤選択、用量用法の確認
効果・副作用のモニタリング
医薬品情報提供

看護
●

●

●

●

●

図 2-3

医薬品管理
調剤（注射、処方）、製剤
混注
医薬品情報
TDM
病棟業務

配薬
服薬補助
薬剤投与
服薬説明
混注

主にくすりに関わる職種のスキルミックス

21

展抑制や合併症の防止には、塩分とたんぱく質の摂取制限や、リン、カ
リウム、プリン体などの食事管理が基本となるため、食事療法の情報が共有された上で、薬物療法の効果が評価され、適正化されなくてはなりません。そのためにも定期的な多職種によるカンファレンスが行われる
必要があります。

3 病院薬剤師と薬局薬剤師の連携（図 2-4）
病院薬剤師は入院CKD患者に対する処方薬の確認、服薬指導、安全性・有効性のモニタリングなどの薬学的管理は多く実施していますが、現状では多くの施設で外来指導が実施できていません。外来においても個別指導が必要となる患者には、病院薬剤師が対応すべきと考えられます。
今後、外来患者の CKD 指導においては病院薬剤師と薬局薬剤師の効果

入院
病棟担当薬剤師

病院

外来
外来担当薬剤師●服薬指導（アドビアランスの向上）●入院業務に準ずる内容で外来服薬指導・薬剤師外来など●薬物療法の有効性、安全性のモニタリング●腎代替療法選択の啓発 - 意思決定支援のための情報提供●処方確認 - 提案
（腎機能の応じた投与量や腎障害
性薬物に関する確認 - 提案）
透析クリニック●医療品情報の提供や質問対応●薬物療法プロトコルの共同作成、
薬物治療管理●TDM による投与設計
病薬連携・薬薬連携●患者が服薬しやすい剤型・服用方法などを考慮した服薬計画の提案（相互の情報提供・共有）●ポリファーマシーの薬削減への提案
・処方薬の疑義照会（腎機能に応じた投与量や腎障害●薬物および食物との相互作用の確認
性薬物に関する確認・提案）
薬局薬剤師
（訪問）
●腎代替療法選択の啓発や説明への参加
・服薬状況・効果・副作用の継続的な確認
透析クリニック専従●腎代替療法選択の啓発 - 意思決定支援のため・副作用・服薬状況の情報収集・フィードバック（情
薬剤師
（今後）
の情報提供
報共有）トレーシングレポートやお薬手帳の活用
カンファレンスへの参加等
服用薬の管理・指導・受診推奨
医療スタッフへの情報提供・指導

薬局薬剤師
（訪問）
老健施設
薬剤師
（今後）

老健施設

薬局

服用薬の管理・セット
介護士への情報提供・指導

腎臓病療養指導士、
腎代替療法専門指導士、
腎臓病薬物療法
認定薬剤師・専門薬剤師の資格を持っている薬剤師が指導や療養選択支援をすることが望ましい

図 2-4

22

自宅

○○薬局

薬局薬剤師
（かかりつけ薬剤師）

薬局薬剤師のCKD・腎代替療法への関与
・腎代替療法選択の啓発・意思決定支援のための情報提供
・在宅患者へ薬の管理
・腹膜透析や在宅血液透析における薬学的管理
・処方薬配送CKD 患者への薬剤師の関わり方と腎代替療法意思決定支援2-4 薬剤師

的な役割分担と連携の構築が重要となります。
外来患者に対する CKD の薬物療法に関する療養指導では、病院と保険薬局が連携していくことが望まれます。患者がかかりつけ薬局をもつことで、他院からの処方薬との重複投与や相互作用などの確認もできます。
OTC（over the counter）薬やサプリメントなどを服用している場合もあり、その妥当性や相互作用などの確認、腎障害性薬物や腎機能に応じて減量すべき薬剤の確認も可能となります。サプリメントに関しては管理栄養士と薬剤師が連携して関与することが重要です。また、服薬状況の確認などは薬局薬剤師の義務となっており、必要な場合、薬局薬剤師

2
ＣＫＤケアに関わる多職種の役割

は電話などにより患者に服薬状況を確認できます。お薬手帳やトレーシ
ングレポートを活用して相互に情報交換をすることで、有用な情報が得られ、連携がスムーズとなります。トレーシングレポートの病院と保険薬局間のやりとりは病院薬剤部が仲介することが望ましく、医師の負担も減少します。将来的に電子処方箋が一般的になれば、さらに病院薬剤
師と薬局薬剤師の連携が進み、高齢者を含む多くの CKD 患者の療養指導が可能になると考えられます。

4 服用薬のアドヒアランスの向上
CKD では薬の必要性を理解しないためにノンアドヒアランスとなり、CKD の進行を速めてしまったり、生命予後に影響を及ぼす心血管疾患（cardiovascular disease：CVD）などの合併症を発症する患者がいます。患者に服薬の意義、必要性を適切に伝え、患者が理解し、納得して服用することがアドヒアランスを向上させるうえでは最も重要となります。ノンアドヒアランスについては多職種カンファレンスなどで患者に関する情報を集約・共有したうえで問題点を検討し、協力して改善していくことが重要となります。
竹内

裕紀

23

引用文献
1）日本腎臓病協会：看護師・管理栄養士・薬剤師対象
習会テキスト 2022，p30，2022

腎臓病療養指導士認定のための講

2）腎疾患対策検討会：腎疾患対策検討会報告書～腎疾患対策の更なる推進を目指して～．
平成30年7月 https://www.mhlw.go.jp/content/10901000/000332759.pdf（2023
年 1 月 31 日アクセス）
3）日本腎臓学会（編）：エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018．東京医学社，東京，
20184）日本腎臓学会（編）：慢性腎臓病に対する食事療法基準 2014 年版．日腎会誌 56（5）：553‒599，2014
5）日本腎臓病協会（監），日本腎臓学会，日本腎不全看護学会，日本栄養士会，他（編）：日本腎臓病薬物療法学会腎臓病療養指導士のための CKD 指導ガイドブック．東京医学社，東京，2021
6）Yamagata K, Makino H, Iseki K, et al：Effect of Behavior Modification on Outcome
in Early‒ to Moderate‒Stage Chronic Kidney Disease：A Cluster‒Randomized Trial.
PLoS One 11：e0151422, 2016

参考文献
・厚生労働省：医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について．平成 22 年 4 月
30 日 https://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/05/dl/s0512‒6h.pdf（2023 年 1 月 31 日 ア
クセス）
・サルコペニア・フレイルを合併した CKD の食事療法検討ワーキンググループ：サルコペニ
ア・フレイルを合併した保存期 CKD の食事療法の提言．日腎会誌 61：525‒556，2019

24

第

3章
CKD 多職種連携を推進する取り組み

3-1

CKD 外来1

CKD 外来の必要性

CKD 患者は日常生活において、病状の進展抑制や高カリウム血症予防のために、この疾患の患者特有のさまざまな制限を課せられ、それだけに多くはその他の慢性疾患患者と同様に、ストレスや不安を抱えています。そのため、一般外来とは別に CKD 外来を設け、医師のみならず多職
種〔看護師、薬剤師、管理栄養士など（できれば CKDE が望ましい）〕が連携をとりながら、限られた時間内で患者がかかえる問題やニーズなど、状況を把握し、治療効果を最大化するように CKD 患者を支援することが求められます。医療機関によっては、CKD 患者の療養相談に応じるために CKD 看護外来を設けているところもあります。

2

CKD 外来における患者支援の実際

CKD と一言でいっても、血清クレアチニン値から推算糸球体濾過量（estimated glomerular filtration rate：eGFR）に基づく、GFR ステージ（G1 ～ G5）で患者のリスクも療養の内容も大きく異なります。

1 CKDステージG1およびG2（eGFR 60 mL/min/1.73 m2 以上）
元々、腎疾患や糖尿病・膠原病などで通院している患者については、
26

3-1 CKD 外来

主治医の方針をよく確認・共有することがとても重要です。そのような患者は、すでに腎疾患や原疾患の合併症としての腎臓病を認識している可能性が高いのですが、それ以外の患者でこのステージで紹介になるのは、恐らく健康診断や人間ドックなどで尿蛋白陽性などを指摘された場合と思われます。CKD 外来に関わる多職種の専門家がそれぞれの患者背景を把握し、CKD と診断されたことに対する患者の思い・状況などを理解し、それぞれの患者の療養に必要なセルフマネジメントに関する知識の定着と実行のため支援を行います。

2 CKD ステージ G3a、b（eGFR 30 ～ 59 mL/min/1.73 m2）

3

CKD ステージ G3a は腎機能が軽度に低下、CKD ステージ G3b は中ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組み

等度に低下していることを表しますが、このステージの患者はほぼ自覚症状を認めません。ただし、尿蛋白陽性患者とそうでない患者では、腎機能低下速度、心血管イベントリスクが大きく異なるため、主治医がどのようにリスクを評価し、今後の診療プランを考えているかを多職種で共有しておく必要があります。腎機能低下速度や原疾患の活動性にもよりますが、受診の継続はもちろん、食事療法や服薬の遵守といったことが重要となります。併存疾患のマネジメントにも十分に気をつけ、必要に応じて他科との連携も開始します。
CKD ステージ G3a、b の患者に対する支援は、以下の点に注意して行います。
① 患者の原疾患・これまでの経過・治療内容を十分に踏まえたうえで、患者自身の病状の捉え方から問題点を抽出します。
② 患者とのさりげない会話などからも患者のコミュニケーション能力を推察します。
③ 療養に必要なセルフマネジメントを困難にする要因（家庭環境、生活様式など）を把握し、患者自身が実行可能なセルフマネジメントプラ
ン・改善目標などを設定します。
④ 体調変化で気をつける点、検査結果で注目する点を具体的に説明し、27

行動を振り返るきっかけを患者とともに見つけます（血圧、体重、食事の記録など）。
⑤ CKD は慢性疾患であり基本的には緩徐に進行する場合が多いため、「CKD とともに生活する」こと、医療従事者に常に相談できることを患者とともに確認します。

3 CKD ステージ G4（eGFR 15 ～ 29 mL/min/1.73 m2）
CKD ステージ G4 は、腎機能が高度に低下していることを表します。
貧血や高カリウム血症、高リン血症などの検査異常がみられ、血圧のマ
ネジメントが困難となることもあります。しかし全く無症状の患者もいれば、心不全の合併や浮腫、消化器症状などがみられる場合もあり、個人差が大きくなります。無症状の場合、ステージ G4 ではあっても患者の病識が乏しいこともあります。患者がセルフマネジメントを実行できるよう支援すること、腎機能低下に伴う症状を理解すること、その変化を察知し医師に報告できるよう知識を整理すること、そして今後の腎代替療法の選択に際して患者自身が意思決定できるよう情報を提供すること、などが多職種に求められます。そのため、多職種の連携が特に重要となります。
CKD ステージ G4 の患者に対する支援は、以下の点に注意して行います。
① 患者の診療が多科に及ぶ場合、各主治医がどのように診療プランを立てているかを確認します。
② 併存疾患の治療に用いている薬剤に、患者の腎機能低下に応じた調整がなされているかの確認や、薬剤間相互作用に対する注意が重要となります。
③ 原疾患・心不全・CKD などのそれぞれに対して薬剤が必要となり、ポリファーマシーにならざるを得ない場合が多くなります。それに対する患者の思いなども傾聴し、処方された薬剤の必要性を患者と共有します。また少しでも薬剤を減量できないか、各主治医との調整も必28

3-1 CKD 外来

要となります。
④ 腎機能低下に伴う体液量調節機能の低下のために、浮腫や呼吸困難、易感染性などのリスクが増加するので、日常生活上の注意点と症状出現時の連絡手段を確認しておきます。
⑤ 腎代替療法に関する患者・家族の思いを共有して、必要な情報提供を行いながら意思決定の支援を行っていきます。

4 CKD ステージ G5（eGFR 15 mL/min/1.73 m2 未満）
腎臓がほぼ機能しなくなり、末期腎不全となります。無症状の場合もありますが、尿毒症に伴う何らかの自覚・他覚症状を認めて、日常生活

3に影響が出ることも多くなります。ステージ G5 では患者自身が病態を理ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組み

解し、腎代替療法の選択を行うことができ、それに対して身体的・精神的な準備をできることが目標となります。医療従事者は、腎代替療法の安全な導入に向けた調整、透析療法を拒否する患者への対応、透析療法を選 択しない場 合（conservative kidney management：CKM）の診療プランの検討など重要な役割を担います。
CKD ステージ G5 の患者に対する支援は、以下の点に注意して行います。
① 慢性腎不全の経過と腎代替療法に関する詳細な情報の提供、および腎代替療法の選択に際しての意思決定の支援を行います。
② 社会保障（身体障害者認定）の申請・見直しの支援と、得られる社会サービスに関する情報の提供を行います。
③ 献腎移植を希望する患者に対する情報の提供と移植実施施設の決定と登録を行います。また移植実施施設と緊密に連携し、レシピエント、ドナーともに予防接種や必要な諸検査を行います。
④ 血液透析を選択する場合、バスキュラーアクセスの作成時期に関する
主治医の判断を患者と共有し、注意点を確認します。また透析導入となる際には維持透析施設に関する情報提供、透析を受けるスケジュー
ルと仕事・家庭環境の調整も重要です。
29

⑤ 腹膜透析を選択する場合、腹膜透析カテーテルの留置術や治療法の実際に関する情報の提供を行います。カテーテル留置時期に関する主治医の判断を患者と共有し、注意点を確認します。
⑥ 頑なに透析療法を拒否する患者に対しては、まずは患者の思いを再度傾聴します。そのなかで、問題点を抽出し、患者が医学的に正しい知識のもとに意思決定しているかを確認し、多職種で情報を共有する必要があります。
⑦ CKM を希望する患者に関しては、入院、入所もしくは在宅に応じた
周囲環境を調整し、患者の精神的・社会的苦痛を最小限にしながら、
身体的苦痛の低減の手段を一緒に考えます。

3

CKD 患者の不安軽減に向けて：
医療従事者のパブリックスティグマの排除

ハイリスク・進行性の CKD では末期腎不全、透析、移植という将来が具体化されるために、患者の不安は非常に大きくなります。その際、われわれは本当に患者に寄り添っているでしょうか？

患者の背景・家

庭環境に寄り添っているでしょうか？

原疾患・患者の性格などによって選り好みをしていないでしょうか？

医療従事者が少しでもパブリッ

クスティグマ（周囲の人間が患者に対してもつ差別や偏見）をもってしまうと、患者個人がそのパブリックスティグマを認知し、同意・内在化することでセルフスティグマ（患者自身がもつ疾患への偏見や自分が偏見を受ける存在であるという意識）が形成されます。セルフスティグマが形成されてしまうと、セルフマネジメント意欲が低下し、療養が阻害され、最悪の場合には治療中断に至ります。すべての患者は、常に公平に重要な個人として扱われたいと願っています。CKD 外来で可能な面談はごく短時間にすぎませんが、その短時間の間に CKD 患者に対する適切な最先端医療を提供しつつ、患者の不安を取り除くことは容易ではありません。
効果的な CKD 外来の実施のためには、医療従事者が患者の医学的・背30

3-1 CKD 外来

景情報を共有することはもちろんですが、お互いにパブリックスティグ
マを排除できているか、1 つ 1 つの言葉が適切であったか、患者の表情に曇りがなかったかなどに関しても、多職種が互いに自由に意見を交換し、常に向上を目指す空間である必要があります。
金﨑

啓造

3
ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組み

31

3-2

CKD 検査教育入院

CKD 検査教育入院の目的は、CKD の進行を抑制する、CKD 進行の要因を調べる、心血管合併症の早期発見、自己管理のために患者が正確な知識を習得すること、などが挙げられます。わが国の CKD 検査教育入院の期間は 7 日間が中央値とされており、1 週間の教育入院プログラムを実施している施設が多く、対象患者は CKD ステージ G3 ～ G5 が中心です。

1

チーム医療としての CKD 教育検査入院

糖尿病患者を対象とした教育入院についてはすでに広く周知されていて、
日本糖尿病対策推進会議が作成した「糖尿病治療のエッセンス（2017年版）」のなかでも「糖尿病専門医に紹介が必要な場合」という項目のなか
で「教育入院が必要と思われる場合」として明記されています 1）。また、「糖尿病治療ガイド 2022-2023」にはかかりつけ医から糖尿病専門医・専門医療機関への紹介基準のひとつに「教育入院」が記載されており、食事療法・運動療法、服薬、インスリン注射、血糖自己測定などについて、外来で十分に指導ができない場合、教育入院が考慮されます 2）。
しかし CKD に関しては、「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン
2018」に腎臓専門医への紹介目的として「教育入院」は挙げられていま
せん 3）。ただし「腎障害の進展を抑制し、透析導入を遅延させるために
CKD ステー ジ G3b 以 降の患 者に多 職 種による患 者 教 育が推 奨されるか？」というクリニカルクエスチョンがあり、「チーム医療は透析導入を遅延させる可能性があり、CKD ステージ G3b 以降の患者に対する多職
32

3-2 CKD 検査教育入院種によるチーム医療を行う」ことが提案されています 3）。
CKD 検査教育入院はさまざまな検査や指導を行うだけではなく、医師をはじめとした多職種によるチームが、外来診察あるいは外来指導だけでは把握できない家族背景、経済状況、服薬管理やサプリメント使用の有無などの調査、予後に影響するようなさまざまな問題点を整理する貴重な機会となります。また、特定の期間で集中的に CKD に関する検査をした上で、多職種の医療従事者が交代でさまざまな生活指導を行い、最終日には検査結果を基に今後の療養生活の修正点、注意点、具体的な実施方法について説明をします。そのため入院した患者の満足度はきわめて高く、入院という時間的・経済的投資に相当した以上の結果を出そう

3という患者自身のモチベーションも高まります 4）。自覚症状に乏しいもＣＫＤ多職種連携を推進する取り組みのの、進行すると自身の生活が一変してしまう厄介な疾患に向き合う機会を作るためにも、CKD 検査教育入院は非常に有用と考えられます。

2

CKD 検査教育入院の適応

CKD検査教育入院の対象となる症例として、
以下の4つが挙げられます。
① 外来にて一定期間、生活指導を実施しても効果が乏しい症例② 高度蛋白尿や血圧コントロールが不良な症例、浮腫が認められる症例③ 進行性腎障害の原因が外来検査では不明瞭な症例（腎生検適応ではな
い症例）④ その他、医師や医療従事者が必要と考えた症例

3

CKD 検査教育入院の効果

CKD 教育入院の有効性に関しては、わが国から 2 つの報告があり、いずれの報告でも糖尿病の有無に関わらず、検査教育入院によって腎機能33

低下速度は改善していました（図 3-1、3-2）4, 5）。また多変量解析において、蛋白尿が少ない患者（0.5 g/gCr 未満）において eGFR 低下速度の改善効果がより顕著であったことから（図 3-2）5）、高齢者の主たる原疾患
である腎硬化症にCKD検査教育入院が有効である可能性が示されました。

（mL/分/1.73m2/月）
0.4
eGFR 低

0.3
0.2
0.1
0
-0.1

eGFR 上入院後3カ月
入院前6カ月

入院後6カ月

入院前：

入院後12ヵ月

-0.2
-0.3
-0.4
-0.5
-0.6

eGFRの低下速度（mL/min/1.73m2/年）

図 3-1（上野ら，2013 4））

2.0
0.0
-2.0
-4.0

＊

＊

＊

＊

-6.0
＊p＜0.001

-8.0
-10.0

図 3-2

34

入院前後の eGFR 値の変化

入院前
6か月

退院後
6か月

退院後
12か月

入院前後の eGFR 低下速度の変化

退院後
18か月

退院後
24か月

（Machida ら，2019 5））

3-2 CKD 検査教育入院

4

CKD 検査教育入院が腎代替療法導入期
および導入後へ与える影響

CKD 検査教育入院による腎代替療法導入期および導入後の予後への効
果がわが国から報告されています 6, 7）。
CKD 検査教育入院歴あり患者群となし群との CKD ステージ G5 から透析導入に至るまでの期間を比較したところ 6）、CKD 検査教育入院歴あり群では、透析導入までの期間が約 3 カ月間長く、導入時のバスキュラー
アクセスあるいは腹膜透析カテーテルの保有率が有意に高く、導入時の3

入院期間が有意に短期間という結果でした。このことは医療費削減の観ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組み

点からも、CKD 検査教育入院の有効性を示唆しています。
また透析導入後の5年生存率を比較した研究では 7）、なし群に比較して、

0.50

0.75

CKD教育
入院経験者

0.25

CKD教育
入院未経験者

0.00

透析導入後の生存率

1.00

あり群で有意に生命予後が良好という結果でした（図 3-3）7）。

0

2

4

6

8

10

観察期間（年）

図 3-3
CKD 教育入院の有無別の透析導入後の予後（Yoshida ら、20227））35

5CKD 検査教育入院の成果と今後の課題

これまでのわが国からの報 告では、CKD 検 査 教 育 入 院により、 ①
CKD の進行を長期的に抑制する効果、② CKD ステージ G5 から透析導入までの期間を延長させる効果、③ 透析導入後の生命予後の改善効果が示されています。外来では薬剤師、理学療法士、ソーシャルワーカーが
CKD 患者に関わる機会は十分ではなく、一方、教育入院では十分な時間をかけることが可能となります。また、クリニカルパスの使用によって各職種のスタッフが協力して指導が行えることになり、患者の不安感は軽減しスタッフと信頼関係が増し、食事のコンプライアンス、服薬アドヒアランス、自己栄養計算評価の改善が認められることも報告されています 8）。
CKD 患者に対するチーム医療に関わる職種は、施設の事情によりさまざまです。看護師、管理栄養士、薬剤師が資格取得できる CKDE は 3 職
種すべての領域を補完する能力をもっているため、腎臓専門医と CKDEの 2 名体制でも CKD チーム医療は可能です。外来より、入院でのチーム
医療の効果が高いことが示唆されているため、今後、わが国においてさらなる CKD 検 査 教 育 入 院システムが普 及することで、CKD 患 者のQOL、腎予後のみならず、生命予後の改善が期待できます。
阿部

36

雅紀

3-3

3-3 腎臓病教室

腎臓病教室

腎臓病教室は、複数の患者やその家族に向けて、CKD に関する正しい知識や情報を提供する教室です。CKD は生活習慣の改善が治療のひとつともいえ、前向きな取り組みができるような支援が重要となります。生
活習慣のなかで、よかった点や修正が必要な点を振り返って考えること

3

で、行動変容の動機づけにつながる機会を与える場でもあります。また、

ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組み

それぞれの CKD 重症度分類に沿った情報を提供することで、最適な自己管理ができるよう支援し、腎代替療法が必要な場合にも、患者の人生目
標に合うような意思決定が、余裕をもって行えるよう備えることが求め
られます。

1

目

的

① 患者と家族がCKDの知識を深め、自己管理能力を高めることができる。
② ①を通して生活習慣が見直されることで、腎代替療法の導入までの期間が延びる。また緊急透析導入を回避できる。
③ ②を通して腎代替療法の選択に際し時間の余裕が生まれ、患者の人生目標に合った意思決定支援を行うことができる。
④ 同じ CKD をもつ患者同士の仲間づくりの場を提供することができる。
ピアラーニングとして、自分と同じ病気の仲間や同じような行動変容を必要とする仲間と学び合うことで、行動変容の動機づけになる。

37

2

運営の方法

1 プログラム内容の検討
CKD ステージの進行に応じて受講したり、興味・関心のある内容を選択できるように、学習内容のシリーズ化やプログラム化が必要です。その際、療養生活と密着した内容は、患者の生活習慣の見直しに役立ちます。
プログラム内容の策定には、多職種が広い視野に立ってかかわることが重要です（表 3-1）
。
表 3-1

38

プログラムの例

腎臓病教室

日にち

内容

第 1 回目

5 月〇日（土）腎臓の働き、腎臓を守る生活とは

医師、看護師

講師

第 2 回目

6 月〇日（土）腎臓を守る食事とは

管理栄養士

第 3 回目

7 月〇日（土）腎臓の検査の見方と合併症

看護師、検査技師

第 4 回目

8 月〇日（土）腎代替療養法について

看護師、臨床心理士、臨床工学技士

第 5 回目

9 月〇日（土）慢性腎臓病の治療薬について

薬剤師

第 6 回目

10 月〇日（土）腎移植について

医師、看護師

第 7 回目

11 月〇日（土）腎代替療養法のお金について

看護師、医療事務

第 8 回目

12 月〇日（土）

腎臓を守る生活、運動について

看護師、理学療法士

3-3 腎臓病教室

2 場所の設定
勉強会のプログラム内容に沿った定員数を設定し、予約制とします。
また、使用する機材に応じて開催場所を決定し、適宜、少人数開催やオンラインを使用します（図 3-4）。

3
ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組み

図 3-4

 玉医科大学病院における腎臓病教室（新型コロナ
埼
ウイルス感染対策用に少人数で開催）

3 担当講師と開催時間
講師はそれぞれの専門性をもった多職種が担当することで、さまざまなニーズに応えられる体制とします。その際、腎代替療法専門指導士のような CKD の療養生活の指導や介入、腎代替療法の自己選択支援の専門家が積極的に関与するとよいでしょう。勉強会の時間は 1 時間半から2 時間程度とします。曜日は、患者家族に参加してもらえるように、平日だけではなく、年に数回は土曜日に開催するとよいでしょう。定員数
を小規模に設定している場合には、同じテーマを複数回実施することで、受講できなかった患者や家族のフォローも可能となります。

39

4 腎臓病教室の参加募集
腎臓病教室の参加募集は、ポスターやリーフレットを作成し、外来や病棟などに掲示します。また、CKD の理解が不十分で、生活習慣の改善が必要な患者は腎臓病教室への参加が特に重要と考えられ、外来受診時に医師より受講するよう働きかけます。病院やクリニックなどのホーム
ページも活用し、CKD 患者と家族の参加を促しましょう（図 3-5）
。

図 3-5

腎臓病教室の開催ポスター、ホームページ公告

5 腎臓病教室で使用する教材
腎臓病教室で使用するツールは、新たに資料を作成するか、既存のテキストやパンフレットを利用してもよいでしょう（図 3-6）。また、ビデオやDVDの活用、
食品サンプルや試食品の提供（図3-7）、腹膜透析のバッ
グ交換や運動療法を実際に行ってもらう体験型の講義も、より深く学ぶ
ためのよい方法です。クイズ形式や質問コーナーを設けるなど、次回の腎臓病教室にも参加したいと思わせるような工夫も必要となります。

40

3-3 腎臓病教室

図 3-6

腎臓病教室で使用しているテキスト

図 3-7 腎
 臓病教室で減塩やエネルギー補充のための食品サンプル

6 評価方法
参加した患者や家族に腎臓病教室

3の受講後にアンケートを行い、理解

ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組み

度や満足度を評価することが重要です。腎臓病教室に携わる多職種で集
まり、アンケート結果をもとに、講義の内容や運営方法について振り返りましょう。そして、患者や家族が聞きたいと思うようなテーマを決めて、次年度のプログラムに取り込む
ようにしましょう。
また、腎臓病教室後のアンケート
結果や講義中の写真を「腎臓病教室
新聞」（図 3-8）などを通して掲示することで、腎臓病教室に参加していない患者や家族、病院スタッフに腎

図 3-8

 臓 病 教 室の成 果を掲 載腎したニュース

臓病教室の必要性や目的を理解してもらうようにします。それによって、次回の腎臓病教室に参加したいと思う患者や家族、さらには協働を希望する病院スタッフが増加し、腎臓病教室を通した保存期 CKD 患者の療養支援の拡大につながります。
成田

由姫子
41

3-4

多職種ミーティング

チーム医療を行ううえで、情報共有の場である多職種ミーティングは
定期的に行う必要があります。CKD 療養には患者のセルフケアと同時に、患者・家族が療養生活を行ううえで、支援者となる医療従事者の関わり方も重要です。生活習慣の改善や食事管理、血圧の管理などを行うときに、患者・家族を取り巻く問題や治療に対する患者の意欲、理解度を医療従事者が共有することは、これらの課題解決のために適切に支援し、患者のセルフケアマネジメントを向上させるために必要となります。また、医療従事者が共通の方向性をもって患者支援にあたることは、患者の不安軽減にもつながります。多職種で行うカンファレンスやミーティ
ングでは、各職種の CKD 診療へのかかわり方や特性を活かして（表 3-2）
情報を共有するよう話し合いを進めます。限られた時間や参加職種で有用な話し合いを行うためには、事前の患者情報の聞き取りが必要です。

表 3-2

42

多職種ミーティングにおける各職種の役割例

医師

CKD ステージ、現病歴、既往歴、BMI、血圧・血糖・血清脂質など管理

看護師

患者の病状の理解や受け入れ、セルフケア（血圧測定、体重測定、感染予防、禁煙
指導、飲酒指導）、身体活動（運動習慣、社会活動、趣味、睡眠・休養、排泄）、
心理社会面〔感情、意欲、認知、ストレス、社会性（家族、職場）、自己効力〕

薬剤師

服薬管理状況（自己管理・家族管理、訪問看護の介入など）、お薬手帳の確認、サプリメントや常用薬の使用状況、服薬アドヒアランス（アドヒアランス阻害の要因
検討）、副作用の確認、ポリファーマシーの解消、調剤上の工夫（剤形、服薬支援）、
残薬確認

管理栄養士

食事療法の理解と実施状況（塩分制限、エネルギー適正摂取、たんぱく質制限、カリウム制限、尿酸管理、水分管理）、食生活リズム、調理担当者、食材調達、咀嚼嚥下機能、消化器症状の有無

3-4 多職種ミーティング

例えば、急に患者の血圧が高くなり始めた場合、怠薬や食習慣の変化、
生活リズムの変化などが原因である可能性も考えられるため、事前の詳細な聞き取りをしておくとよいでしょう。
入退院時カンファレンスでは、入院前後で変更した治療を継続して行えるように情報共有し、必要な支援（家族の支援、医療従事者の支援、社会的支援）が提供されるよう体制を整えるとよいでしょう。
高城

慶衣子

3
ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組み

43

3-5

多職種連携に役立つ連携ツール

1

チーム医療に役立つ多職種連携ツール

多職種連携のためには、CKD チーム医療に関わる医師、看護師、管理栄養士、薬剤師などの間で、指導内容の統一を図る必要があります。指導内容は患者ごとに異なることも多く、それぞれの患者でどのようなことに重点を置くかなどの意思統一を図り、情報を共有しておくことも必要です。多職種連携ツールとしては、現在では電子カルテ内で各職種がそれぞれの患者の情報を共有できる施設が多いと思われます。クリニカ
ルパスを利用することも有用です。
クリニカルパスの内容について、検査は 24 時間蓄尿、24 時間血圧測定など、腎機能に直接関わるものから、心電図検査、腹部（腎臓）超音波
検査、頸動脈超音波検査など、心血管疾患や悪性腫瘍の早期発見を目的としたものまで多岐にわたります。施設によっては、味覚試験や睡眠時
無呼吸症候群のスクリーニングまで行っていることもあります。
定期的にチームカンファレンスを開催して、患者ごとの治療方針、指導方針について全職種で確認することが重要です。医師は定期的にアウ
トカム評価を行い、データ集計の結果や身体状況の報告を行います。その際、腎機能の改善、アルブミン尿や蛋白尿の減少、血糖コントロールの改善などのチーム医療の効果が認められれば、チーム全体のモチベー
ションの維持にもつながります。また、指導困難なケースに関しては
CKDE などを中心に全職種で検討することで、お互いの指導のスキル向44

3-5 多職種連携に役立つ連携ツール

上にもつなげることができます。

2

CKD チーム医療外来の実際

わが国の 2 施設における CKD 外来指導プログラムの実際を紹介しま
す 9, 10）。

1 日産厚生会玉川病院
糖尿病の合併の有無でプロトコールを分けて実施しています。糖尿病

3

非合併 CKD 用のスケジュールを図 3-9 に、糖尿病性腎症用のスケジュー
ルを図 3-10 に示します 。いずれも 4 回を 1 クールとして運用し、それ

医師

第1回

第2回

第3回

第4回

診察
検査結果の説明
処方

診察
検査結果の説明
処方

診察
検査結果の説明
処方

診察
検査結果の説明処方

ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組み

9）

看護師 《透析室看護師》《透析室看護師》《透析室看護師》《透析室看護師》
・問 診（既往歴、日常 「あなたの腎臓を守る 「あなたの腎臓を守る ・足のケアについて
・足病変の原因
ために」
ために」
生活など）
・予防
・腎 代 替 療 法 選 択・検査について・血圧管理について・フットケア
指導について・食事療法
・体重管理について・血 圧・ 体 重 測 定 ・検査結果の説明
・薬物療法
・検査結果の説明
・まとめの確認・日 常 生 活の注 意「あなたの腎臓を守る
・検査結果の説明
点ために」
・腎 臓の機 能につ ・検査結果の説明
いて・自 分の腎 臓の状態について

栄養士 ・腎臓食総論

・熱量、塩分、タンパ
ク質、カリウム、リ・食 事調査からのアド
ンについて
バイス

（ 塩 分・ タンパク質 ・献立作成・成分調整
食品の有効利用につ
を控える）
いて

薬剤師

図3-9

・美味しく食べるコツ（ 食 品 選 択、 調 理 法の工夫）・間食、外食の選び方
・献立表の提出・献立内容の考察
・検査値の確認・ストレスなく継続できる食事摂取・現 在内服している薬の確認
・市 販薬の使用についてCKDチーム医療外来のスケジュール：糖尿病非合併CKD用（日産厚生会玉川病院）

45

ぞれの回の指導内容に応じてツールを分けて使用しています。看護師は第 1 回目で「あなたの腎臓を守るために知っておきたい 5 つのポイント（NPO 法人腎臓サポート協会作成）」、第 2 回目で「腎不全 治療選択とその実際（日本腎臓学会、日本透析医学会、日本移植学会、日本臨床腎移植学会、日本腹膜透析医学会作成）」などを利用しています。管理栄養士
も同様に、毎回異なるツールを使い分けています。薬剤師は、4 回中 1
回の介入ですが、なぜ患者にこの薬剤が必要なのか、作用機序を含めた説明、注意すべき副作用などを独自のパンフレットを用いて説明しています。また、市販薬やサプリメント、飲み忘れた場合の注意点などについても説明しています。

医師

第1回

第2回

第3回

第4回

診察
検査結果の説明
処方

診察
検査結果の説明
処方

診察
検査結果の説明
処方

診察
検査結果の説明処方

看護師 《透析室看護師》《透析室看護師》《透析室看護師》
・足のケアについて・問 診（既往歴、
 日常 ・検査結果の説明
・足病変の原因「あなたの腎臓を守る
生活など）
・予防
・DMCKD外来につい ために」・フットケア・薬物療法て・日 常 生 活の注 意 ・検査結果の説明「あなたの腎臓を守る
・まとめ
点
ために」
・腎 代 替 療 法 選 択・腎 臓の機 能につ指導についていて・自 分の腎 臓の状態について・検査について・食事療法
・血圧管理について

栄養士 ・腎臓食総論

・熱量、塩分、タンパ
ク質、カリウム、リンについて
・献立作成・成分調整
食品の有効利用について薬剤師・現 在内服している薬の確認
・市 販薬の使用について・食 事調査からのアドバイス（ 塩 分・ タン
パク質を控える）

図 3-1046

・美 味しく食べるコツ（食品選択、調理法の工夫）
・間食、外食の選び方
・献立表の提出《内科看護師》
・糖尿病の合併症を進行させないためには・検査結果の説明
・血圧管理について・献立内容の考察
・検査値の確認・ストレスなく継続できる食事摂取CKD チーム医療外来のスケジュール：糖尿病性腎症用（日産厚生会玉川病院）

3-5 多職種連携に役立つ連携ツール

2 日本大学医学部附属板橋病院
保存期 CKD チーム医療外来の対象は CKD ステージ G3 ～ 5 の患者ですが、微量アルブミン尿が認められる糖尿病患者も対象としています。
CKD チーム医療の目的として、① CKD および糖尿病性腎症の早期発見と早期治療介入、② 適切な治療選択（薬物療法、食事療法、運動療法、
生活習慣の是正）、③ 合併症の早期発見と早期治療、④ 患者のセルフマ
ネジメント支援と患者満足度の向上、⑤ 病院スタッフの教育、が掲げられています 10）。チーム医療外来のフローチャートを図 3-11 に示します。
初回は医師が最初に診察を行い、その後、看護師、管理栄養士という流

3れで指導を行いますが、2 回目以降は初回の患者情報が各職種で共有さ

戦略立案

医師

ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組み

一般外来

1. 患者への CKD または糖尿病性腎症についての受容・理解を促す
2. チーム医療に対する参加意思を確認
3. 看護師および管理栄養士に対して指示書を作成

事前にチーム内で療養計画を作成
医師
事前準備
戦略伝達

指導当日
戦術実施

図3-11

これまでの
治療と経過
を把握

情報の共有
看護師

医師
1）診察と検査結果の説明
2）検査結果から特に重要なポイントを説明
3）処方の追加・変更

・栄養指導の内容を指示
・血糖・血圧・脂質・体重の目標設定
・重点指導項目の設定
管理栄養士

栄養指導の
計画を立案

看護師

管理栄養士

1）腎臓病や糖尿病の話
2）生活習慣の改善・
指導
3）血圧と体重測定
4）管理目標達成度の評価

1）摂取エネルギー、
たんぱく質、塩分制限の評価
2）当日の検査結果から特に重要なポイントの説明
3）患者・家族からの質問への対応CKDチーム医療外来の流れ（日本大学医学部附属板橋病院）

47

れ、指導方針が統一されていればその順番は特に固定していません。1 名の患者に対し、複数の職種が同じ治療方針、指導方針をもって対応することが重要となるため、ときには医師と看護師、あるいは看護師と管理栄養士が同時に指導することも有用です。必要に応じて、ソーシャルワー
カー、理学療法士、臨床心理士がチームに加わります。

3

CKD 検査教育入院の実際

わが国の 2 施設における CKD 検査教育入院プログラムの実際を紹介します 11, 12）。

1 近江八幡市立総合医療センター
保存期 CKD 検査教育入院の対象は原則的には CKD ステージ G3 ～ 5の患者ですが、尿蛋白量が 1.0 g/gCr 以上であるステージ 1、2 の糖尿病患者も対象としています 11）。
入院スケジュール（クリニカルパス）を図 3-12 に示します。1 週間かけて、採血・採尿検査から心臓超音波検査、頸動脈超音波検査などを施行します。そこで患者それぞれの CKD 増悪因子を解析し、それに応じた指導を行います。食事療法として、
総エネルギー30 kcal/標準体重（kg）、
食塩 5 g/ 日とし、たんぱく質摂取量は蛋白尿の有無、eGFR により 0.6 ～1.0 g/ 標準体重（kg）内で調整しています。カリウムに関しては、基本的に 2,000 mg/ 日としていますが、血清カリウム値や eGFR をみて調整しています。また、患者自身の自己管理能力を養う目的で集団講義を行っています。その際、医師からは腎不全の病態や治療に関しての講義、管理栄養士からは食事療法の講義、看護師や臨床工学技士からは透析に関しての講義が行われています。そして、最終日には入院を振り返り、患者それぞれに合わせた治療法や注意点などの説明を主治医から行い、管理栄養士も個人栄養指導を行っています。
48

3-5 多職種連携に役立つ連携ツール

保存期腎不全検査教育入院
日にち

／（水）

様
／（木）

／（金）

入院計画表
／（土）

／（日）

／（月）

／（火）

入院目的

①腎機能を悪化させてる要因を明らかにする ②動脈硬化性疾患を早期に発見する ③慢性腎臓病と療養生活に関する知識を深める

あなたの
目標
安静度
食事
飲水制限

病院内自由・または（
腎臓食なし 、または（

腎不全の治療・合併症について学び、日常生活での注意点が理解できる◯ 睡眠時無呼吸◯ 脈波伝播速度症候群の検査（血管の硬さを調べる検査）◯ 頸動脈・

腎動脈超音波◯ 腎不全とは（腎臓内科医）

医師からの
説明

◯ 検査結果説明

10 時～カンファレンス室◯ 服薬指導薬剤師からの説明（入院期間中に）◯ 集団指導栄養士からの説明

外泊中の食事内容の記入

11 時～カンファレンス室◯ 入院オリエンテーション◯ 病棟案内病棟看護師
からの説明 ◯ 正しい血圧の測り方◯ 療法説明15 時～デイルーム◯ 味覚試験

14 時～デイルーム

15 時 00 分～デイルーム

カッション

◯ 理解度

◯ 退院後の

療養計画

3

アンケート

外泊中は蓄尿なし

ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組み

◯ 蓄尿
（入院中）

図 3-12※時間は木曜日にお知らせ◯ フリーディス◯ 体重測定（起床時）「慢性腎臓病ってどんな病気？」◯ 個別指導◯ 日常生活の注意点

10 時～デイルーム◯ 血圧測定（起床時・眠前）

ご自身で
行う事
ビデオ学習

◯ 採血

泊

（体成分分析検査）◯ 心臓超音波検査

外◯ InBodyⓇ◯ 24 時間血圧測定

日

◯ 採血

会計後、午前退院
朝食で終了

土）ml ／日◯ レントゲン
（胸部）
◯ 心電図

検査

）

9 時に排尿「腎臓の働き大研究」「腎不全の治療選択」「隠れ腎臓病、恐怖の連鎖」「高血圧の真実」

CKD 検査教育入院のクリニカルパス（近江八幡市立総合医療センター）

2 聖マリアンナ医科大学病院
主に CKD ステージ G3b 以降の患者に対して CKD 検査教育入院プログ
ラムを導入しています 12）。図 3-13 にその 7 日間プログラムを示します。
まず、外来で対象となる患者にパンフレット（図 3-14）を用いて、入院目的について簡単に説明します。若年者であれば患者自身が、高齢者であれば患者家族が CKD の状態や合併症、進行を抑制するための治療について理解すること、患者に合った食事療法を学ぶ（体験する）こと、そして進行した CKD 患者では腎代替療法を知ることが主な目的です。これらを学び、体験し、退院後の生活に反映させることで腎予後あるいは生命予後の改善が期待されることを理解してもらうことが重要となります。
入院中には合併症の精査のためのさまざまな生理検査・画像検査や、医師による CKD に関する講義、管理栄養士による栄養指導、看護師による日常生活の注意点に関する指導、薬剤師による服薬指導、理学療法士
49

水

木

金

土

日

月

入院

検査

退院

採血 / 採尿

採血

心電図、胸腹部
胸腹部 CT
頸動脈超音波検
レントゲン
査
上腹部超音波検査
生体電気バイオ 24 時間血圧測定
インピーダンス法

指導

薬剤師による
服薬指導
理学療法士による筋力測定・運動指導

図 3-13

火ソーシャルワーカーによる医療制度説明栄養指導
透析室の見学蓄尿心臟超音波検査
ABI/CAVI

骨密度

看護相談

医師による
CKD 講義と検査結果説明臨床工学技士による血液透析の説明

CKD 検査教育入院のクリニカルパス（聖マリアンナ医科大学病院）

図 3-14

CKD 検査教育入院パンフレット

による筋力測定や運動指導、ソーシャルワーカーによる医療制度の説明、臨床工学技士による血液透析の説明などが行われます。

50

3-5 多職種連携に役立つ連携ツール

4

CKD 多職種連携の標準化に向けて

現在、わが国では各施設により多職種連携の手段は異なり、チーム医療を外来で行う場合と入院で行う場合があります。また、回数や入院日数もどれくらいが適切なのかは明らかではありません。わが国の CKD 対策として、全国偏りなく CKD 診療水準の向上が求められており、そのためには多職種連携の標準化が必要となります。今後、どのようなプロト
コールやプログラムで、どのような職種が関与すると CKD 患者の腎予後、

3

生命予後、QOL の改善が期待できるのかを評価していく必要があります。
雅紀

ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組み

阿部

51

3-6

CKD 教育による効果の検証

1

CKD 教育効果の検証項目

CKD 外来における患者教育や、CKD 教育入院の効果は、長期的な観察項目と短期的な観察項目に分けて検証します。現時点では CKD 患者の腎機能低下を完全に抑制することは難しく、低下速度を緩やかにすることが目標となります。その他にも、セルフマネジメントが実行できているか、患者の心理的影響、多職種間および地域医療体制との連携による効果を検証していくことも重要です。

1 eGFR の低下速度の変化
CKD 教育の第一の目標は eGFR を指標とした CKD の進展抑制です。
腎機能を表す eGFR は血清クレアチニン値の影響を受けて日々変動しま
すが、半年～ 1 年の期間でみるとおおむね安定した傾向を示します。多くの 40 歳以上の日本人 eGFR の低下速度〔⊿ eGFR
（mL/min/1.73 m2/
年）〕は平均－ 0.36 で、70 ～ 79 歳でも男性で平均－ 0.42、女性で平均－ 0.39 となります。また、⊿ eGFR が－ 1< ⊿ eGFR 1 の場合に比べて－ 3< ⊿ eGFR － 1 では、末期腎不全への到達危険度が 1.9（95% 信頼
区間 1.2 ～ 2.9）、心血管合併症の増加危険度が 1.2（95% 信頼区間 1.0 ～1.5）となり、eGFR が悪化するに伴い、ともにリスクが増加します。した
がって CKD 教育の効果を検証するにあたって、介入前後の⊿ eGFR の変化はとても大切な評価項目となります。実際に、CKD 外来における多職
52

eGFR の変化
（mL/ 分 /1.73m2/ 年）

3-6 CKD 教育による効果の検証

全体（150 人）

非糖尿病（88 人）

糖尿病（62 人）

教育前 教育後

教育前 教育後

教育前 教育後

-0.56
**

-0.55
**

-0.59
**

0.00
-1.00
-2.00
-3.00
-4.00
-5.46
-5.00
-6.00
-7.00
-8.00

図 3-15

-5.02
-6.90

 職種が介入する CKD 教育による eGFR 低下速度の改善
多効果

多職種による CKD 教育前後の eGFR 低下速度を示す。全体では 66.7％の患者で eGFR の低下速度が改善した。

3種による患者教育の⊿ eGFR 改善効果が報告されています（図 3-15）。こ

ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組みの⊿ eGFR の変化が将来的な腎機能にもたらす効果に関して、患者にわかりやすく説 明することが求められます。 また多 職 種 間で、 ただ単にeGFR が「減った・増えた」という結果にとどまらず、腎臓を含めた心血管イベントとの相関などの医学的な情報共有も必要となります。

2 尿蛋白の変化
尿蛋白（尿アルブミンを含む）の増加が CKD の進展に関係することは広く知られており、eGFR とともに尿蛋白量の変化を観察することは CKD
教育の効果を検証する際に重要です。ただし、尿蛋白の減少が常に CKDの進行抑制を示す介入効果の指標となるわけではなく、血圧や eGFR の変化と関連させて評価する必要があります。例えば薬剤・脱水などの影
響で過剰な降圧が生じていると、eGFR、血圧、尿蛋白がすべて減少してしまうこともあるからです。そのため、多職種間で介入戦略とその効果をどのように解釈するかの情報共有が必要となります。

3 血圧・体液量の管理、塩分摂取・食事の確認
塩分制限やエネルギー制限の指標として血圧や体重の変化、浮腫の程度をモニタリングすることは、CKD 教育による効果の検証として非常に53重要です。ただし塩分の摂取制限は、CKD 教育入院時には実施可能ではあっても、外来で継続的に実行することは技術的・心理的ともに患者の大きな負担となります。このような患者では、なぜ自宅ではできないのか？

努力しているのになぜできないのか？

などと困惑している場合もあります。まず目標血圧値の設定、目標体液量の設定などを再確認したうえで、患者が自宅でも実行可能な塩分摂取量、食事の設定を適宜見直しながら、教育を継続していく必要があります。血圧管理にあたって
は起立性低血圧の有無なども面談にて聴取し、食事介入にあたっては、たんぱく質制限食によりサルコペニアが進行していないか、患者が食事療法を順守しようとするばかりに栄養不全になっていないかを観察し、主治医とも情報を共有しながら必要に応じて目標を再設定します。

2

不安の解消と行動変容へ向けて

CKD患者は将来に対する不安が強く、
特にCKDステージの進展に伴い、不安も増幅します。CKD 教育入院など一度受け入れができた場合でも、患者は多彩な情報と実生活のなかでさまざまな葛藤に直面する場合があります。そこで、今までの CKD 外来や教育入院などによる介入で、患者にどのようなセルフマネジメントに対する行動変容が現れているかについて、多職種間で情報共有し、問題点を見出し、介入を継続していきます。
また患者に対しては①傾聴・②承認・③質問の姿勢を保ちつつ、指導という立場ではなく、生活上の問題点を共有し一緒に考えていく姿勢を維持することが重要です。

3

多職種介入のあり方に関する自己評価

多職種介入では、多彩な医療プロフェッショナルがそれぞれの特徴を54

3-6 CKD 教育による効果の検証発揮して、CKD 患者予後に貢献することが期待されます。医学は日進月歩であり昨日の常識は今日の、今日の常識は明日の常識ではありません。
また医療はすべてを確実に実践することは不可能で、100％絶対に正し
いことも存在しません。これらを克服するためには、主治医だけではな
くすべての多職種が最先端知識をもつこと、よりよい介入は存在しないのか、効果の検証に関しても常に疑問をもつことが必要となります。多職種間でお互いの最先端知識を共有するミーティングなどにおいて、自分たちの取り組み方を再評価し、どこかに改善点はないかを検討する必要があります。そのためにも、全国学会・国際学会などでは多職種スタッ
フからの発表を積極的に推進することも重要となります。
金﨑

3

啓造

ＣＫＤ多職種連携を推進する取り組み

文献
1）日本糖尿病対策推進会議（編）：糖尿病治療のエッセンス 2017 年版 https://www.med.
or.jp/dl-med/tounyoubyou/essence2017.pdf（2023 年 1 月 31 日アクセス）
2）日本糖尿病学会（編著）：糖尿病治療ガイド 2022-2023．. 2022, 文光堂，東京，2022.
3）日本腎臓学会（編）：エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018．東京医学社，東京，
20184）上野里紗 , 八田 告 , 川崎由佳 , 他：当院における保存期腎不全検査教育入院の効果．日腎会誌 55：956-965，2013
5）Machida S, Shibagaki Y, Sakurada T：An inpatient educational program forchronic kidney disease. Clin Exp Nephrol 23：493-500, 20196）Takagi WH, Osako K, Machida S, et al：Inpatient educational program delays theneed for dialysis in patients with chronic kidney disease stage G5. Clin Exp
Nephrol 25：166-172, 2021
7）Yoshida K, Shimizu S, Kita Y, et al：Impact of inpatient educational programs on
mortality after the start of dialysis therapy. Clin Exp Nephrol 26：819-826, 2022
8）大倉誉畼 , 増子えみ , 川村直人，他：腎不全医療におけるクリニカルパスの再考 . 臨牀透析 21：295-301, 20059）Imamura Y, Takahashi Y, Hayashi T, et al：Usefulness of multidisciplinary care toprevent worsening renal function in chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol 23：
484-492, 201910）海津嘉蔵（編）：CKD チーム医療のテキスト．日本医事新報社，東京，201411）上野里紗 , 八田 告 , 川崎由佳 , 他：当院における保存期腎不全検査教育入院の効果．日腎会誌 55：956-965，2013
12）Machida S, Shibagaki Y, Sakurada T：An inpatient educational program forchronic kidney disease. Clin Exp Nephrol 23：493-500, 2019

55

参考文献
・守田美奈子，川上潤子（監）：これからの腎不全看護
定支援，インターメディカ，東京，2020

個別的なケアを実現するための意思決・日本腎不全看護学会（編）：慢性腎臓病看護 第 6 版，医学書院，東京，2021

56

第

4章
病診連携で行う
これからの CKD 診療

4-1

なぜ病診連携体制が重要か

日本の CKD 患者数は推定で 1,480 万人を超え 1）、腎臓専門医の人数（約6,000 人）に対して非常に多いため、CKD 患者のすべての管理を専門医が担当することは不可能です。CKD の治療は原疾患を問わない一般的な治療と原疾患特異的な治療とに分けられ、CKD 患者の一般的な治療や生活習慣病の管理についてはかかりつけ医に担ってもらわざるを得ません。
そのための方策として、日本腎臓学会ではかかりつけ医に向けて「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2018」を出版しています 2）。ただしガイドラインに標準的な治療が記載されているとはいっても、個々のCKD 患者に対する至適管理・治療の内容は、CKD の重症度区分の推移に応じて経時的に変化し、また原病や患者の年齢・身体状況によってもさまざまです。そこでかかりつけ医が適切な判断・選択をするための相談相手である、腎臓専門医との連携体制が重要となります。つまりかか
りつけ医と腎臓専門医が一人の CKD 患者の二人の主治医となり、普段はかかりつけ医が主体で診療を行い、定期的に、もしくは必要に応じて腎臓専門医が診療に関わるという二人主治医制をとることにより（図 4-1）、
限られた人数の腎臓専門医が多くの CKD 患者の診療にかかわることが可能となります。また本ガイドブックのテーマである多職種連携による
チームケアが広く提供できるのも限られた専門医療機関となるため、やはりかかりつけ医と専門医療機関との病診連携のもとで効率的に利活用される必要があります。
また専門医療機関が担うべき難治性腎疾患（IgA 腎症、多発性囊胞腎、
ネフローゼ症候群、急速進行性糸球体腎炎など）についても、健診や定期通院中のかかりつけ医における検尿異常、血清クレアチニン上昇や画58

4-1 なぜ病診連携体制が重要か

かかりつけ医腎臓の機能が低下しているなぁ…

腎臓専門医
紹介基準に該当した患者さんを紹介

検査の結果、
このような治療がよいでしょう。

CKD 患者
詳しい検査など、今後の治療方針の伝達

図 4-1

二人主治医制のイメージ

像検査所見でたまたま発見されたり、倦怠感や発熱、浮腫などの非特異的な症状でかかりつけ医を受診した際に診断に結びつくことが多いと考え

4
病診連携で行うこれからのＣＫＤ診療られます。そのため、適切な腎臓専門医・専門医療機関への紹介による早期診断・早期治療がいずれの難治性腎疾患においても予後の改善には重要です。そこで、このようなタイムリーな病診連携のためには、普段から顔の見える関係を構築し、紹介・逆紹介をスムーズに行っていることが望ましいのです。
岡田

浩一

59

4-2

CKD 病診連携体制の実際

適切な CKD 病診連携がタイムリーに開始されるように、かかりつけ医から腎 臓 専 門 医・ 専 門 医 療 機 関への紹 介 基 準がつくられています（表 4-1）2）。この紹介基準が正しく機能するためには、かかりつけ医による血清クレアチニン測定による eGFR、および尿蛋白と尿クレアチニン
定量による尿蛋白・クレアチニン比の定期的なモニタリングが前提となります。かかりつけ医における尿蛋白定量検査の実施率は低く 3）、さらなる普及啓発が必要ですが、この紹介基準には尿蛋白定性検査の基準も併記されていますので、試験紙法の結果でも利用することができます（表 4-1）2）。この紹介基準を運用することで、より適切な患者が腎臓専
門医に紹介・逆紹介されるようになり、地域の実情や患者の状態に応じた最適な二人主治医制による病診連携体制の構築が期待されます。ただし本基準を煩雑と感じるかかりつけ医もおり、また紹介対象となる CKD
患者数の多さに対し、紹介先の腎臓専門医・専門医療機関の数が限られている地域においては、実際の運用が困難という問題が起こり得ます。
そこで地域の実情に即して、より単純化した紹介基準を策定、運用して連携体制を構築している地域もあります。
かかりつけ医と腎臓専門医の連携、CKD 患者の紹介と逆紹介のループが末広がりに継続されるためには、かかりつけ医と CKD 患者にとって満足度の高い医療が提供される必要があります。実際、かかりつけ医へのアンケートでは、腎臓専門医への CKD 患者の紹介に際しての、診療アドバイスや患者への指導内容に関する報告の不備について、不満が多くみられました 4）。そこで連携による診療の質を見える化する手段として、連携パスの運用が推奨されています。かかりつけ医にとって CKD 患者を紹60

4-2 CKD 病診連携体制の実際

表 4-1

かかりつけ医から腎臓専門医・専門医療機関への紹介基準

原疾患

蛋白尿区分

A1

A2

A3

糖尿病

尿アルブミン定量（mg/日）
尿アルブミン/Cr比
（mg/
gCr）

正常

微量アルブミン尿

顕性アルブミン尿30 未満

30 〜 299

300 以上高血圧
腎炎
多発性囊胞腎その他

尿蛋白定量（g/ 日）
尿蛋白 /Cr 比（g/gCr）

正常（−）

軽度蛋白尿（±）

高度蛋白尿
（＋〜）

0.15 未満

0.15 〜 0.49

0.50 以上

正常または
高値

≧ 90

血 尿 ＋なら紹 介、
蛋白尿のみならば生
活指導・診療継続

紹介

G2

正常または
軽度低下

60 〜 89

血 尿 ＋なら紹 介、
蛋白尿のみならば生
活指導・診療継続

紹介

軽度〜中等
度低下

45 〜 59

40 歳未満は紹介、40 歲 以 上は生 活
指導・診療継続

紹介

紹介

G3b

中等度〜高
度低下

30 〜 44

紹介

紹介

紹介

G4

高度低下

15 〜 29

紹介

紹介

紹介

G5

末期腎不全

<15

紹介

紹介

紹介

GFR区分
（mL/ 分 /1.73m2） G3a4
病診連携で行うこれからのＣＫＤ診療

G1

上記以外に、3 カ月以内 30% 以上の腎機能の悪化を認める場合は速やかに紹介。
上記基準ならびに地域の状況などを考慮し、かかりつけ医が紹介を判断し、かかりつけ医と腎臓専門医・専門
医療機関で逆紹介や併診などの受診形態を検討する。
（日本腎臓学会，20182））

介しやすい紹介基準と定型紹介状を準備し、かかりつけ医の知りたい情報（患者への食事・生活指導内容、治療薬の変更や追加に関するアドバ
イス、今後の連携スタイルなど）が漏れなく記載される定型逆紹介状を作成、運用することは、腎臓専門医により提供される診療レベルの最低ラインが保証され、連携によってかかりつけ医と CKD 患者が得ることのできる満足度が担保されることにつながるからです。
岡田

浩一

61

4-3

CKD 病診連携体制の今後の課題

CKD 病診連携体制の構築状況は、地域の実情により大きく異なっています。例えば行政や県医師会からかかりつけ医までが全県を挙げて積極的に取り組む地域から、腎臓専門医と近隣のかかりつけ医との小さな連
携体制が局在している地域まで、大きな地域差があります。そもそも腎臓専門医・専門医療機関がなく、病診連携体制を構築できない地域すらあります。そのため病診連携体制の理想的なモデルを用いて、トップダウンで推進することは難しいのです。そこで日本腎臓病協会の慢性腎臓病対策部会では全国を 12 ブロックに分けてブロック長をおき、さらにブロック内の都道府県にそれぞれリーダーをおいて、各地域の実情に即した CKD 病 診 連 携 体 制の構 築に取り組んでいます。 さらに厚 生 労 働 省
CKD 対策研究班では、各都道府県における病診連携体制の構築に関する取り組みを調査し、好事例の横展開を推進するため、情報を公開するホームページを準備しています。ここには紹介基準に則った腎臓専門医療機
関への紹介率、およびかかりつけ医への逆紹介率、また地域におけるCKD 診療を担うかかりつけ医の数などのデータについても、順次、公開する予定です。そして、さまざまな CKD 対策の進捗と成果を見える化することで、CKD 病診連携体制を充実・拡大させていくための支援を行っ
ています。
岡田

浩一

文献
1）Nagai K, Asahi K, Iseki K, et al：Estimating the prevalence of definitive chronic624-3 CKD 病診連携体制の今後の課題

kidney disease in the Japanese general population. Clin Exp Nephrol 25：885892, 2021
2）日本腎臓学会（編）：エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018．東京医学社，東京，
20183）Sugiyama T, Imai K, Ihara-Sugiyama N, et al：Variation in process quality
measures of diabetes care by region and institution in Japan during 2015-2016：
An observational study of nationwide claims data. Diabetes Res Clin Pract 155：
107750, 20194）内藤毅郎，大谷晴久，小林一雄，他：わが国における慢性腎臓病診療と地域連携の現状と地域差―かかりつけ内科医を対象とした全国アンケート調査結果（第 1 報）―．日腎会
誌 55：1391-1400，2013

4
病診連携で行うこれからのＣＫＤ診療

63

第

5章

CKD診療と看護における「生活目標」の設定

5-1

生活目標（life targets）を活用した CKD 診療と看護

1

CKD 看護が目指すべき患者の姿（active life）

わが国の保険医療のあり方は、高齢化に伴い「疾病を治癒し生命を維持する時代」から「慢性疾患を抱えながらよりよい生活を考える時代」となってきました。それは、CKD 診療や看護においても同様です。
このような時代の変遷を経て、CKD 看護は、患者が CKD 治療や腎代替療法の適応となっても、身体的・精神的・社会的に今まで以上に積極的に生活できる状態＝ active life（アクティブライフ）を目指し支援するようになりました。active life を目指す過程でポイントとなるのが、患者の“価値観”や“大切にしたいこと”に焦点を当てた「生活目標」の設定です。

2

生活目標（life targets）と5 steps model

1 生活目標（life targets）
生活目標（life targets）とは、腎臓病治療 ･ 腎代替療法に関連しない、患者の日常生活での評価可能な生きがい・夢・行いたいことを言語化し、それを目標として設定したもので、患者・家族・医療従事者・介護者・地域と共有した共通目標のことです。

66

5-1 生活目標（life targets）を活用した CKD 診療と看護

2 5 steps model（ファイブステップスモデル）
5 steps model とは、腎臓病 ･ 腎代替療法〔血液透析、腹膜透析、腎移植、保存的腎臓療法（CKM）〕を含む、CKD 保存期から終末期患者に対する医療と臨床看護の実践プロセスステップです。5 steps model を図化したものを図 5-11）に示します。
Step1：「安全・安楽・倫理・感染・平和」の段階です。ここでは、患者が医療・看護を受ける際に医療従事者から「安全・安楽・倫理・感染」について十分配慮された状態を目指す段階で、かつ医療・看護を提供する施設において災害や紛争がない「平和」な環境が提供されます。すなわち、
5 steps の根幹ともいうべき段階です。
Step2：Step1 の環境が整ったのちに進むべき段階で、「腎臓病治療・腎5
ＣＫＤ診療と看護における「生活目標」の設定

代替療法およびそれらによってもたらされる合併症を管理する段階」となります。腎臓病治療と腎代替療法を質の高い知識と技術によって適切に提供をする段階で、疾患・治療による合併症の予防も充実させていくよ

Active Life

5StepsStep 5
Step 4
Step 3

Step 2
Step 1
図 5-1


免疫力Up
抵抗力Up

生活目標の達成
生活目標に向かう過程

生活目標の設定・ナラティブ
CKD治療・腎代替療法・合併症管理
安全・安楽・倫理・感染・平和

腎臓病患者に対する医療と臨床看護の実践プロセスステップ

1）（德田，2022 ）67

うな、透析医療では、最も注力すべき段階です。
Step3：Step1 と Step2 が充実したのちに進むべき段階で、ここは「生活目標」を設定する段階となります。医療従事者が対話を通して、患者・家族の生活や人生において大切にしている事柄を「生活目標」として設定します。
Step4：「生活目標」の設定後に進む段階で、医療従事者と患者・家族が設定した生活目標を達成している状態、もしくは、生活目標を達成しようと相互に影響し合う関わりが実現している段階です。すなわち、生活
目標の達成に向けて多職種協働を目指す段階となります。
Step5：Step1 〜 Step4 が達成されることで身体的な免疫機能の向上が期待できる段階で、生活目標の達成、または達成しなくとも生活目標を設定し達成に向けた取り組みを行うことで、精神的な充実感や達成感などの影響を受けポジティブな感情が発生し、身体的に免疫力や抵抗力の向上が期待できる段階となります。

3 生活目標（life targets）と 5 steps model の関係性
5 steps の土台となるのが Step1 と Step2 であり、この 2 つは、「生
活目標」を設定する前に達成しておく必要があります。
Step1 が未達成の状態とは、安全管理や感染予防が守られていない状
況といえます。安全管理や感染予防が守られなければ患者は適切な医療・看護を受けることが困難となります。そのため、Step1 では、患者が適切な医療・看護を受けられるように最低限守られるべき項目が含まれています。さらに、倫理的な配慮もされていることが大前提であり、災害や紛争のない状態も求められます。
続いて Step2 が未達成の状態とは、腎臓病治療や腎代替療法、合併症管理が適切に行われていない状況といえます。腎臓病治療や腎代替療法、
68

5-1 生活目標（life targets）を活用した CKD 診療と看護

合併症管理が適切に行われなければ、患者は身体面の不調のみならず、精神的にも不安定な状態となります。精神的に不安定な状態では、目の前のことに一生懸命で、やりたいことや大切にしていきたいことを見失ってしまうことも多く、生活目標を設定するまでの療養意欲を保つことは容易ではありません。そのため、Step2 では、腎臓病治療、腎代替療法、合併症管理を適切に行い、身体面、精神面の両方を安定させる必要があります。
以上のことから、Step3 で生活目標を設定し、Step4、Step5 と進めるためには、土台となる Step1 と Step2 の管理が重要となります。
CKD 診療および看護に生活目標を活用する際は、身体面、精神面、社会面のいずれかに偏るのではなく、これらを統合して患者を捉える視点が必要です。
杉本和仁

5
ＣＫＤ診療と看護における「生活目標」の設定

69

5-2

生活目標（life targets）とCKD 多職種連携

1

多職種、連携施設と生活目標（life targets）を共有する意義

Active Life
（図 5-2）2）
1 医療従事者の視点を生活へ向けることができる

医療者の視線を患者の生活に向ける!!
透析を診て生活を考える!!
医療者の視線

生活を診て透析を考える。

CKD治療・腎代替療法
HD

PD

生活

ActiveHeartbeat

MalaiseRT

図 5-2

Non RRT

Declining
motivation

多職種、連携施設と生活目標（life targets）を共有する意義

1

2）（德田，2020 ）「生活目標」を設定することで、「CKD 治療や腎代替療法、合併症に関するアセスメント」だけでなく、“患者の生活”に医療従事者の視線を向けることができるようになります。ここで、治療と患者の生活が相互にどのような影響を与えているのかという視点をもつことが大切です。

70

5-2 生活目標（life targets）と CKD 多職種連携（図 5-3）2）
Active Life
2 患者のニーズを捉えた目標の共有ができる患者の目標を「共有」できる!!
患者と医療者間の共通言語ができる!!
patient

Targets（生活目標）
SHIFT

patient

図 5-3

多職種、連携施設と生活目標（life targets）を共有する意義

2

2）（德田，2020 ）5
ＣＫＤ診療と看護における「生活目標」の設定「生活目標」を設定することで、患者・家族・医療従事者の間で、治療には関連しない患者自身のニーズ（やりたいことや大切にしたいこと）を捉えた目標を共有することができるようになります。これまでは、各職種がそれぞれの立場で患者の「治療目標」を立案していました。しかし、生活目標を設定することで、これまでの「治療目標」を生活目標を達成するための手段へと変換することができるようになります。その結果、各職種が患者ごとに取り組むべき課題が明確となり、それぞれの立場で生活目標の達成に向けた専門的な活動を行うことができるようになります。

715-4）2）
3 カンファレンスが前向きになる（図Active Life

カンファレンスが前向きになる!!
カンファレンスの視野が広がる

SHIFT

図 5-4

多職種、連携施設と生活目標（life targets）を共有する意義

3

2）（德田，2020 ）「生活目標」が設定されていない場合、医療従事者の視点は治療に関連した目標（治療結果）に向いてしまいがちです。その結果、カンファレン
スでは“問題点”がテーマとなることが多くなります。しかし、生活目標を共有することでテーマの中心は常に「患者の生活」となり、カンファレ
ンス参加者の意識も「どうすれば患者の生活がよりよくなるか」と前向きになることが期待されます。

72

5-2 生活目標（life targets）と CKD 多職種連携

Active Life

4 地域連携の強化につながる（図 5-5）2）
全ての施設で生活目標を共有できる!!
在宅医療・看護・介護
訪問看護師・在宅医・ヘルパー

生活
目標

家族・地域
配偶者・子供個人・知人
介護施設・デイケア
介護職員・ヘルパー・MSW
透析室・PD外来
透析室看護師・透析担当医
臨床工学技士

図 5-5

入院病院
主治医・看護師・薬剤師・栄養士
透析看護師・理学療法士

多職種、連携施設と生活目標（life targets）を共有する意義

4

5

2）

（德田，2020 ）ＣＫＤ診療と看護における「生活目標」の設定「生活目標」は、保存期 CKD の管理施設や透析施設だけで活用するわけではありません。CKD 患者は、複数の施設に関わることが多く、各施設において患者に対して別々の目標設定を行っています。しかし、その目標が必ずしも同じ方向を向いているとは言いがたく、患者の希望や想いにつながるものではないのが現状です。また、施設ごとに異なる目標があると患者も混乱を招く危険性があります。そこで、患者が関わるす
べての連携施設と生活目標を共有することで、各施設で設定した「治療目標」を生活目標を達成するための手段へと変換できるようになります。

73

2

生活目標（life targets）設定の実際

ここでは、実際の生活目標の例と、目標設定時と設定後の条件について説明します。
表 5-1 に、実際に設定された CKD 患者の生活目標を示します。
生活目標を設定するための詳細な条件は原則設けないこととし、各施設で自由に設定します。ただし、それでは行動に移しにくくなる可能性があるため、「誰がどこで設定するか」、「設定時の条件」と「設定後の条件」に分け、大まかな条件を提案するようにします。

1 誰がどこで設定するのか❶ 誰が設定するか前提として、「生活目標」の設定に際しては、患者・家族との信頼関係の構築が重要となります。そのため、患者と関わる機会が多い受け持ち看護師が患者と一緒に「生活目標」の設定を行います。

❷どこで設定するか
看護師による介入が始まった部署（外来、病棟、透析室など）で「生活目標」の設定を行います。ただし、看護介入が始まる時期は患者によっ

表 5-1

74

生活目標の例
生活目標

年齢

●

甲子園の応援に行ける

51 歳

●

孫の結婚式に参加する

75 歳

●

ゴルフのスコアが上がる

66 歳

●

週に 1 回釣りに行ける

64 歳

●

週末夫婦で散歩に行ける

70 歳

5-2 生活目標（life targets）と CKD 多職種連携て異なるため、必ずしも「生活目標」の設定を行う部署をあらかじめ決めておく必要はありません。

2 設定時の 3 つの条件
❶ 治療に関係しない目標とする
目標の視点を患者・家族の生活に向けるための項目である「ゴルフのス
コアが上がる」や「孫の結婚式に参加する」など、生活に関する目標にします。

❷ 最長 1 年以内の目標とする
目標に向かって実際に行動することに重きをおき、行動に移せずに終わることを防ぐための項目にします。

❸ 評価可能な目標とする「できた」「できなかった」あるいは「スコアが何点上がった」など、客観的に評価ができる目標にします。

5
ＣＫＤ診療と看護における「生活目標」の設定

3 設定後の 3 つの条件
❶ 家族・医療従事者・施設間で共有する
医療従事者と患者が一緒に設定した生活目標を周囲に発信し、組織的に共有します。家族に対しては、療養指導の場面や面会時に共有します。
医療従事者には、多職種カンファレンスの場や個別でコミュニケーションを図り、共有します。施設間での共有には、各職種で作成する情報提供書を活用することができます。

❷カンファレンス冒頭で生活目標を提示する
カンファレンス自体が医学的な話し合いに終始するのではなく、すべての検討内容で「生活目標を達成するために」という方向性を示すようにします。

❸ 受け持ち看護師が中間評価の回数・日時を決定する
生活目標を設定して終わるのではなく、生活目標の達成のために行動できているかを意図的に評価することが重要です。そこで、患者を受け75

持つ看護師が生活目標設定後の 3 〜 6 カ月後の生活目標の評価を行う日
時をあらかじめ決めておきます。そして、評価日に患者とともに生活目標の達成状況を確認します。確認するのは、受け持ち看護師でなくても構いません。そして、その結果をカルテなどに記録しておきます。ここで大切なことは、“生活目標を達成”することに意味があるのではなく、生活目標を設定し、達成に向けて行動する過程こそが重要であることです。
杉本

和仁

文献
1）德田勝哉：認定看護師のキャリア形成と活躍─透析看護認定看護師の活動現状と課題．
臨牀透析 38：1401-1405，20222）德田勝哉：腎臓病・腎代替療法における 5Steps と ALOP に関する概論．医療法人原三信病院腎臓病センター．2020．12

76

第

6章
腎代替療法
意思決定支援6 -1

多職種による腎代替療法
意思決定支援

6－1－1

1

看護師

腎代替療法意思決定支援に関わる
看護ポイント

腎代替療法意思決定に多職種で介入する際には、患者が自分自身の医療やケアを選択するときは本人の意思決定が最も尊重されるべきである、という認識を共有していなければなりません。特に看護師は、患者の自己決定の権利を擁護する立場となります。また、患者が自分自身で、家族などの大切な人とともに自分にとって最善の治療を決定するために、患者に必要な情報が偏ることなく提供されるよう、必要な職種との協働を調整する役割を担っています。看護師は、意思決定に大きく影響する暮らしや価値観など患者の個人的特性を常に意識しながら、患者・家族などと多職種が関わる医療チームによる共同意思決定（SDM）のプロセスをて
いねいに繰り返し、本人の意思が表現された言葉、本人が真に望んでいること、本人の意思や気持ちの変化などの、重要な情報を記録に残し、多職
種カンファレンスの開催などを通してチームで共有するようにします。

2

腎代替療法意思決定支援における看護師介入の実際

1 連携への準備
患者に推奨する腎代替療法とその理由などを主治医に確認します。
78

6-1 多職種による腎代替療法意思決定支援

検査データなども参照し、患者の意思決定支援に関わることができる、病状から推測する時間的余裕の程度や、身体状況で注意すべき点などを確認します。

2 連携の実際❶ 医師との連携
主治医の推奨する腎代替療法を含め、すべての腎代替療法についての説明に同席し、その内容の把握と、患者や家族の理解の様子など、反応を確認し記録に残します。また、患者の理解力を確認しながら、必要に応じて説明を加えたり表現方法を変えるなど、より理解が進むよう配慮・調整します。
そして治療により変化する日常生活の注意点など、患者や家族の気がかりに焦点を当ててていねいに説明を加えます。

❷ 移植コーディネーターとの連携
腎移植については、移植コーディネーターよる具体的な説明が重要と6なるため、可能な限りその機会を提供すべきです。自院に移植コーディ

腎代替療法意思決定支援

ネーターが配置されていない場合は、近隣の移植を実施している医療機
関や日本臓器移植ネットワークに相談しておきます。

❸ 管理栄養士との連携
意思決定の際に重要な情報となる食事療法に関する説明を依頼します。
各腎代替療法の食事療法について、患者の食事に関するこだわりや好みなどの個人的な特性を共有したうえで、そこに配慮した説明を依頼します。

❹ 薬剤師との連携
現在の薬物療法の状況を把握し、患者の日常生活に合わせた服薬指導を改めて依頼します。特に、各腎代替療法の薬物療法について、これまでと異なる点や患者の日常生活に関する個人的な特性を共有したうえで、そこに配慮した説明を依頼します。

79❺ MSW・ケアマネジャーなどとの連携
患者の社会・経済的な状況を確認しつつ、安心して治療が選択できる
ように、治療に関わる経済的情報を具体的に説明してもらうよう依頼します。また、各腎代替療法を実施することにより、必要となることが予測され、なおかつ利用可能な在宅療養サービス・介護保険サービスの種
類や費用などの説明を依頼します。

❻ 臨床工学技士との連携
腹膜透析を選択した場合などに、自宅で使用する医療機器に関する情報提供やアドバイスを依頼します。
内田

80

明子

6-1 多職種による腎代替療法意思決定支援

6－1－2

1

管理栄養士

腎代替療法選択時における栄養指導のポイント

CKD と診断され、さまざまな集学的治療を行っていくなかで、進行を抑えられずに血液透析や腹膜透析、腎移植といった腎代替療法が必要となることがあります。腎代替療法導入後、選択した治療法によって食事管理は保存期と大きく変わります。透析や移植が必要となったとき、大きな不安を抱えながら、専門的な治療内容を理解して、患者が自分一人で今後の治療法を意思決定することは、容易ではありません。CKD 患者
が腎代替療法の検討を迫られた際に不安になることのひとつは、「難しい
食生活になるのではないか」というものです。実際に腎代替療法を視野に入れ治療を行っていくなかで、多くの患者から「食事はどのように変わる

6のか？」という質問を受けます。そのため、患者が腎代替療法の選択に腎代替療法意思決定支援

ついて意思決定を求められるときに、管理栄養士がそれぞれの腎代替療法の食事管理について正確に理解し、わかりやすく患者に伝えることが重要になります。

2

食事指導と多職種連携

腎代替療法意思決定支援における管理栄養士の役割は、医師、看護師、薬剤師など多職種とともに、管理栄養士の専門性を活かして関わることです。
管理栄養士が患者との関わりのなかで、食を通じて知り得る情報は嗜好や生活状況、さらには経済状況など多岐にわたります。患者に最も適した栄養管理法を選択するためには、管理栄養士自身がその情報をしっ81

かりと把握し、カンファレンスなどの機会を利用して医師や看護師、薬剤師など多職種のチームで共有し、よく把握し理解することが重要です。
いまや管理栄養士はチーム医療において医師や看護師と対等な関係で専門的役割を担うとともに、病態別の栄養管理、生活環境や身体状況に応じた栄養管理、高齢者に対する栄養管理など、患者一人ひとりの栄養状態を踏まえたテーラーメイドの栄養管理方法について、具体的指導が求められています。特に腎代替療法導入患者は高齢化が進み 1）、食事療法は制限する指導から食べさせる指導へと変化しています。きちんと計算された食事であっても、残してしまっては全く意味がないことを改めて理解し、制限のある食事をいかに美味しく、楽しみをもって食べさせることができるか、それが管理栄養士に求められる課題だと考えられます。
これらの課題を理解しつつ、腎代替療法を選択する患者に対し、正確かつ実践的な栄養管理を伝えることで、患者一人ひとりにあった最善の治療法の選択を支援していくことが重要となります。
坂本

82

杏子

6-1 多職種による腎代替療法意思決定支援

6－1－3

薬剤師

現在、薬剤師が直接、患者に腎代替療法選択に関わる説明をする機会は多くはありませんが、今後は病院および薬局薬剤師においても積極的に腎代替療法選択の意思決定を支援するために、情報提供を行うことが必要になると考えられます。
各腎代替療法で使用される薬に関しての情報提供は、患者の意思決定に影響します。したがって、血液透析、腹膜透析、腎移植で使用する薬について患者に十分な説明を行い、腎代替療法開始時の患者の不安を軽減し、スムーズな意思決定ができるように支援していくことが重要です。
各患者に適した腎代替療法を選択するために服用する可能性のある薬について説明をしておくことは、患者のライフサイクルに合わせた腎代替療法選択にも役立つと考えられます。
腎代替療法で使用する薬の情報提供については、外来で薬剤師による

6

服薬指導を実践している施設は少ないですが、今後は腎代替療法選択の腎代替療法意思決定支援ための説明に薬剤師も参加することが望ましいと考えられます。また、患者にはかかりつけ薬局をもつこと推奨し、保存期 CKD の段階からかかりつけ薬局と連携を取り、主治医と相談しながら、透析導入や腎移植を行った場合に服用し得る薬をあらかじめ説明することも有用です。この際、病院薬剤部が窓口になり、トレーシングレポートなどによる病院・薬局間での情報共有を図ります（2-4 参照）。

1 透析導入で使用する薬
透析療法では、すでに保存期腎不全において CKD によるさまざまな合併症に対する薬が処方されているため、透析導入によって新たに処方される薬は限られており、特別な指導は必要としません。一方、透析療法で代用できるものは中止となります。例えば球状吸着炭は患者にとっては服用しづらく、食間服用で服用タイミングのわずらわしさもあり、服83

用をしなくてよいことはメリットと考えられます。患者にとってメリットになる点を説明することは、少しでも透析療法の不安を取り除き、服用薬の面からも患者が前向きに透析療法を選択できるように支援することになります。
腹膜透析導入においては、腹膜透析液の配送や保管場所などに関しても療法選択の説明時には必要となり、積極的に薬剤師が関与することが望まれます。

2 腎移植で使用する薬
腎移植後に服用する免疫抑制薬については、副作用の心配から腎代替療法選択の意思決定に影響を与える可能性があり、特にその説明は重要となります。さらに免疫抑制薬の服薬アドヒアランスは移植腎の生着に影響するため、腎移植後、服薬を遵守できるか、患者の服薬管理能力を判断していくことも重要となります。家族などのサポートも服薬遵守には重要となるため、家族の協力体制や薬の理解度・管理能力も確認する必要があります。服薬管理能力が低い場合は、改善されなければ腎移植を行えないことも説明し、服薬指導を継続的に実施しながら、服用状況が改善されているか定期的に確認し、その情報は腎代替療法選択に関する多職種カンファレンスで共有します。
竹内

84

裕紀

6-2 効果的な腎代替療法意思決定支援の方法

6 -2

効果的な腎代替療法
意思決定支援の方法

6－2－1

共同意思決定（SDM）

CKD 患者が末期腎不全になった場合、血液透析・腹膜透析・腎移植などの腎代替療法を開始するか、開始する場合にどの治療法を選択する
か、患者・家族は選択を迫られます。これは、今後の療養生活や人生に影響する大きな意思決定となります。そのため、医療従事者は治療法を一方的に説明して、意思決定を誘導するのではなく、どの治療法が患者と家族にとって最善かを決めるための話し合いの場を設ける必要があります。その際、医療従事者は医学的なエビデンスを伝え、患者は自分にとっ6て大切なこと、日々の生活スタイルやスケジュールなどを伝え、さらに腎代替療法意思決定支援

それらを考慮したうえでの医療従事者からの提案について、家族を含めて話し合いを進めていきます。このように、患者と家族、そして医療従事 者が協 力して意 思 決 定を進めるプロセスを共 同 意 思 決 定（shareddecision making：SDM）といいます。
腎代替療法に関する正確な情報を知らされないまま、漠然とした不安や恐怖を感じている患者が多く見受けられます。
腎代替療法に関する正しい情報を提供するとともに、患者からの情報を多角的に収集し、治療と患者の生活や価値観を関連づけて、わかりやすく具体的に話すことで、患者と家族が腎代替療法導入後の生活をイメー
ジすることができるようになります。ここで、患者の生活目標や価値観に合わせた生活や腎代替療法を提案することが、心配や不安の解消、腎代替療法意思決定やその受け入れにつながっていきます（図 6-1）。

85

Active Life

医療従事者からの情報提供
・腎臓の働きと現在の状態
・腎代替療法の必要性について
・血液透析・腹膜透析・腎移植など、すべての治療法のメリット・デメリットを
偏りなく説明・治療法による生活の変化の違い
・患者の生活に合わせた生活パターンの提案
・患者の目標実現のための治療と生活の提案
・治療費や使用可能な社会資源

患者からの情報提供
・生活背景：家族・協力者（介護力）、生活環境・生活スタイル、仕事（内容や勤務体系・通勤状況など）や育児・介護などの役割、介護サービスの使用状況
・身体状況：腎機能、既往歴、ADL・運動習慣・フレイルスケール
・精神面：治療に対する理解度・受入れ状況、不安（経済面を含む）、趣味・
生きがい・大切にしていること・人生設計や望みなどの患者の生活目標や価値観

知り得た情報から、患者に最適と思われる腎代替療法を医療従事者から提案
患者と家族の希望を踏まえて意思決定を支援

図 6-1

共同意思決定の実際の手順

説明の
Point
●

わ
 かりやすい言葉で、具体的に説明する●

患者が話しやすい環境を提供

●

●

●

●

 者からできるだけ多くの情報を聞き出し、気持ちを傾聴する。感情や患
理解力・判断力を確認し、患者の状況に合わせて進めていく。また、患者の気持ちに寄り添う
患者本人だけでなく家族も一緒に説
 明は 1回だけでなく、患者が理解し、納得できるまで繰り返すことも必要
多職種でかかわる

川島
86

由起子

6-2 効果的な腎代替療法意思決定支援の方法

6－2－2

意思決定支援サポートツール

腎代替療法指導管理料を算定する際、「説明に当たっては、関連学会の作成した腎代替療法選択に係る資料又はそれらを参考に作成した資料に基づき説明を行うこと」と通知されています。
図 6-2、図 6-3 のような説明や意思決定支援に活用できるツールを活用すると、患者やその家族に腎代替療法に関する情報をわかりやすく伝
えることができます。

図 6-2

 代替療法説明資料：
腎「腎不全 治 療 選 択とその実 際 」
パンフレット・DVD

6腎代替療法意思決定支援

図 6-3

意 思 決 定 支 援ツー ル： 腎 臓 病
SDM 推進協会「腎臓病 あなたに合った治療法を選ぶために」87

腎臓病 DCM 推進協会ホームページ：https://www.ckdsdm.jp
この他にも、各学会のホームページなどには、たくさんの資料があります。説明時や各施設の特徴に合わせた資料作りを行う場合など、参考にしてください。
・日本腎臓学会 https://www.jsn.or.jp
・日本透析医学会 https://www.jsdt.or.jp
・日本臨床腎移植学会

https://www.jscrt.jp

・日本小児腎臓病学会 https://www.jspn.jp
・日本移植学会 https://www.asas.or.jp
・日本臓器移植ネットワーク

https://www.jotnw.or.jp

・NPO 法人腎臓サポート協会 https://www.kidneydirections.ne.jp
・日本年金機構：国民年金・厚生年金保険 障害認定基準 https://www.nenkin.go.jp/
service/jukyu/shougainenkin/ninteikijun/20140604.html
・バクスター：一緒に考える腎臓病

https://jp.mykidneyjourney.com/ja

川島

88

由起子

6 -3

6-3 腎代替療法専門指導士制度

腎代替療法専門指導士制度

腎代替療法専門指導士とは、腎代替療法に関わる医師およびメディカ
ルスタッフが取得できる資格で、2022 年度よりスタートした新しい制度です。一般社団法人日本腎代替療法医療専門職推進協会が制度の運営を行っています（図 6-4）。

腎代替療法専門指導士の認定へのプロセス→各領域の専門資格の取得が前提
看護師領域

Active Life

日本腎不全看護学会 慢性腎臓病療養指導看護師（CKDLN）

腎代替療法意思決定支援

腎代替療法専門指導士

日本移植学会、日本臨床腎移植学会、学会認定医・
日本腎臓学会、日本腹膜透析医学会、専門医資格
日本透析医学会

申請

図 6-4

日本移植学会 認定レシピエント
日本臨床腎移植学会 移植コーディネーター

申請

医師領域

血液浄化関連専門臨床工学技士
認定血液浄化関連臨床工学技士

認定

日本臨床工学技士会

20

申請

臨床工学技士領域

腎臓病薬物療法認定薬剤師
腎臓病薬物療法専門薬剤師

eLearnig 単位受講＋設問全答

日本腎臓病薬物療法学会

申請

薬剤師領域

6
認定講習

日本病態栄養学会 腎臓病病態栄養専門管理栄養士

申請

管理栄養士領域

申請

透析看護認定看護師（CN）・

日本看護協会 腎不全看護認定看護師（CN）

腎移植領域

日本腎代替療法医療専門職推進協会

腎代替療法専門指導士

89

適切な腎代替療法の提供と透析・腎移植患者の予後と生活の質（ADL、QOL）の向上を目的として、とりわけ腎代替療法の在宅医療（腹膜透析、在宅血液透析）と腎移植の推進を目指しています。すなわち、「腎代替療法専門指導士」は、職種横断的に CKD の腎代替療法の選択・療養指導に関する基本知識を有し、透析医療だけでなく、移植医療や保存的腎臓療法を推進していく医療従事者が取得する資格といえます。対象となる職
種は、医師、看護師、管理栄養士、薬剤師 、臨床工学技士、移植コーディ
ネーターであり、それぞれの領域の専門資格を有していることが前提となります。
制度の詳細と要件については、日本腎代替療法医療専門職推進協会の
ホ ー ム ペ ー ジ（https://jrrta.org/about-sp/）を 参 照 し て く だ さ い。
2024 年度からは、人工腎臓導入期加算 2 の施設基準のなかに、本資格取得者が在籍することが要件となる見込みであり、腎代替療法指導管理料の施設基準も導入期加算 2 の基準に準ずるため、各施設において認定が進められているところです。
要

伸也

文献
1）花房規男，阿部雅紀，常喜信彦，他：わが国の慢性透析療法の現況（2021 年 12 月 31 日
現在）
．透析会誌 55：665-723，2022

90

索

和

引

文

き
逆紹介................................................ 60

あ教育効果の検証................................. 52

アクティブライフ.............................. 66

教材.................................................... 40

アドヒアランス........................ 23，84

共同意思決定............................ 78，85

アンケート......................................... 41

共有.................................................... 16

いく

意思決定支援サポートツール........... 87

クリニカルパス................44，49，50

意思統一............................................. 44
移植コーディネーター...................... 79
医療連携............................................. 13
え
栄養・食事管理................................. 17
塩分摂取............................................. 53
おお薬手帳............................................. 23
か外来指導............................................. 22

けケアマネジャー................................. 80
血圧.................................................... 53
検査教育入院............................ 32，48
現状把握............................................. 16こ
行動変容.................................... 37，54
個人的特性......................................... 16
コミュニケーションスキル.............. 15
さ

外来指導プログラム.......................... 45

サプリメント..................................... 23

かかりつけ薬局................................. 23

参加募集............................................. 40

看護師....................................... 14，78
患者にとっての最善.......................... 16

しカンファレンス........................ 42，72

支援...................................27，28，29

管理栄養士............... 17，21，79，81

支援者................................................ 15

管理点................................................ 15

資格取得............................................. 10
資格・制度........................................... 8
自己評価............................................. 5491

指導の優先順位................................. 18
受容.................................................... 15

地域連携............................................. 73

紹介.................................................... 60

チーム医療......................................... 12

紹介基準............................................. 60

チーム医療外来................................. 45

情報共有............................................. 18

治療的セルフケア支援...................... 14

情報収集............................................. 15

治療目標............................................. 71

食事.................................................... 53
食事指導.................................... 17，81と食事指導チェックリスト.................. 19

透析導入............................................. 83

腎移植................................................ 84

トレーシングレポート...................... 23

腎障害性薬物..................................... 23
腎臓病教室......................................... 37

な

腎臓病教室新聞................................. 41

難治性腎疾患..................................... 58

腎臓病療養指導士................................ 9
腎代替療法......................................... 29に腎代替療法意思決定支援......... 78，85

入院栄養食事指導.............................. 17

腎代替療法専門指導士...................... 89

尿蛋白................................................ 53

腎代替療法導入期.............................. 35
信頼関係............................................. 15は診療の水準向上................................. 12

パブリックスティグマ...................... 30

すひ

推算糸球体濾過量.............................. 26

病院薬剤師......................................... 22

スキルミックス................................. 21

病識.................................................... 28

せ生活目標............................66，70，74
セルフケア......................................... 14

標準化................................................ 51
病診連携体制....................58，60，62
ふセルフケア能力の評価...................... 16

不安の解消......................................... 54

セルフスティグマ.............................. 30

服薬指導.................................... 20，83

セルフマネジメント.......................... 27

二人主治医制..................................... 58

たプログラム......................................... 38

体液量................................................ 53

ほ

多職種ミーティング.......................... 42

ポリファーマシー.............................. 28

多職種連携ツール.............................. 44

92

ち

め

CKD ステージ G4.............................. 28

免疫抑制薬......................................... 84

CKD ステージ G5.............................. 29
CKDE................................................... 9やCKM................................................... 29

薬剤師...............................20，79，83
薬局薬剤師......................................... 22

E
eGFR.................................................. 26

りeGFR の低下速度.............................. 52

理解力の確認..................................... 16
療法選択............................................. 83

G

療養指導............................................... 8GFR ステージ.................................... 26

臨床工学技士..................................... 80
れlife.targets.......................66，70，74

連携パス............................................. 60

欧

L

文

A
active.life.......................................... 66
C

M
MSW.................................................. 80
O
OTC 薬............................................... 23
S
SDM.......................................... 78，85

CKD 外来........................................... 26
CKD 診療水準.................................... 51
CKD ステージ G1.............................. 26数

字CKD ステージ G2.............................. 26
CKD ステージ G3a............................ 27

5.steps.model.................................. 66

CKD ステージ G3b............................ 27

93

95

要 伸也

氏名

無

無

無

無

マニュアル作成委員 内田 明子

マニュアル作成委員 坂本 杏子

マニュアル作成委員 竹内 裕紀

有マニュアル作成委員 金﨑 啓造

マニュアル作成委員 石川 祐一

無

無

有

マニュアル作成委員 成田 由姫子

マニュアル作成委員 高城 慶衣子

マニュアル作成委員 阿部 雅紀

東京医科大学・薬剤部・薬剤部長

札 幌 ふ し こ 内 科・ 透 析 ク リ
ニック・栄養部

茨城キリスト教大学・生活科
学部食物健康科学科・教授

聖隷佐倉市民病院・看護管理室・総看護部長

島根大学医学部内科学講座内
科学第一

日本大学・医学部・教授

埼玉医科大学病院・栄養部

埼玉医科大学病院・看護部

埼玉医科大学病院・看護部

埼玉医科大学病院・看護部

無無マニュアル作成委員 杉本 和仁

埼玉医科大学・医学部・教授

杏林大学・医学部・教授

有有

有無 所属・職名マニュアル作成委員 川島 由起子

マニュアル作成委員 岡田 浩一
長

研究班班長

COI 一覧表

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

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無

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無

無

無

無

無

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無

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無

無

無

無

無

無

無

無

無

1. 企 業 の 役 2. 株式保有・ 3. 特許使用料
員・顧問報酬 利益① 100 万≦① 100 万≦① 100 万≦② 500 万≦② 500 万≦② 500 万≦③ 1000 万≦③ 1000 万≦ ③ 1000 万≦

無

無

無

無

①リリー、ノボ、大正、興和、協和キリン、②
田邊三菱、バイエル薬品、住友ファーマ、第一三共、③日本ベーリ
ンガーインゲルハイ
ム、アストラゼネカ① 鳥 居 薬 品、 ア ス テ
ラ ス 製 薬、 第 一 三 共、
②協和キリン、大塚製薬、ノバルティスファー
マ、小野薬品工業、日本イーライリリー、③ア
ストラゼネカ、田辺三菱製薬、バイエル薬品

無

無

無

無

③アステラス、②協和
キ リ ン、 ② 第 一 三 共、
②アストラゼネカ、②バイエル、①田辺三菱、①鳥居薬品、①小野薬品、①ベーリンガー

無4. 日当・講演料① 50 万≦② 100 万≦③ 200 万≦

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

8. 寄付講座

無

無

無

無

無

無

無

無

無

① 協 和 キリン、 ニ プ ロ、 テ
鳥居薬品、日本 ル モ、 日 機
ベーリンガーイン 装、 大 塚 製
ゲルハイム、田 薬
辺 三 菱 製 薬、
大 塚 製 薬、 中
外 製 薬、 第 一
三共

無

無

無

① 日 本 ベーリン ①日本ベーリン
ガーインゲルハイ ガーインゲルハ
ム、①Boehringer イム、興 和、ニi n g e l h e i m プ ロ、LifeScan（Germany）、 ① Japan、中外製
大正製薬
薬、 ア ボ ッ ト
ジャパン、テルモ

無① SBI ファーマ

無

無

無

無

①旭化成ファー
マ、
中外製薬、
アッ
ヴィ、エーザイ① 協 和 キ リ ン、 ① 中 外 製 薬、
①鳥居薬品、① ①協和キリン、
キッセイ① 小 野 薬 品、
①バイエル薬品、 ① 鳥 居 薬品

無6.研究費（治験・ 7. 奨学寄付金
共同研究・受託 ① 100 万≦研究・その他） ② 500 万≦① 100 万≦③ 1000 万≦② 1000 万≦③ 2000 万≦

無

無

無

無

無

無

5. 原稿料① 50 万≦② 100 万≦③ 200 万≦

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

無

9. そ の 他 報 酬（旅行・贈答品など研究と無関係のもの）① 5 万円≦② 20 万円≦

CKD ケアのための多職種連携マニュアル
令和 2-4 年度厚生労働科学研究費補助金（腎疾患政策研究事業）
慢性腎臓病（CKD）患者に特有の健康課題に適合した多職種連携による生活・食事指導等の実証研究

発監
編

行： 2023 年 3 月 24 日
修： 要 伸也 杏林大学医学部腎臓・リウマチ膠原病内科学
集： 厚生労働科学研究費補助金（腎疾患政策研究事業）
慢性腎臓病（CKD）患者に特有の健康課題に適合した多職種連携による生活・食事指導等の実証研究班

制 作： 株式会社東京医学社
デザイン/イラスト：クニメディア株式会社，のじままゆみ（イラストの著作権は作成者に帰属します）
印 刷： 三報社印刷株式会社〈非売品〉