第２０回日本健康教育学会学会長講演

口腔保健とヘルスプロモーション―口腔保健プログラムの開発とそれが人の手に届くまで―
福岡歯科大学口腔保健学講座 筒 井 昭 仁
私は歯科関係者として，口腔保健の研究を続けてきた．しかし，ある時限界を感じ，ヘルスプロモーションの世界にも足を踏み込んだ．
専門領域という軸足を持ちながら本学会に入会されている会員が多いと思う．多職種の多彩な専門家によって成立している本学会は，存在そのものが学際的なのである．ここでは，口腔保健，特にむし歯予防を考えていただきたい．
〔日健教誌，２０１１；１９（４）：３２６―３３３〕
キーワード：口腔保健，フロリデーション，ヘルスプロモーション，リスク認知で，時折痛い思いをしているのである．歯周病¿ なぜ口腔保健なのかも３０歳代後半から増加し，歯の動揺を来す重度「むし歯や歯周病で死ぬ人はいない，むし歯のものがみられるようになる．

や歯周病になってもコンビニより多い歯科医院

２）経済損失も大きいで治療すればよい」と扱われることが多い．こ

私たちは，年間２．
６兆円，一人平均約２万円の状況下で，なぜ口腔保健なのかと思われる人を歯科医療に費やしている（２００８年）．これはも多いのではないだろうか．しかし，思い出し悪性新生物の医療費２．
８兆円に匹敵し，糖尿病ていただきたい．今まで，歯科疾患はあなたの医療費の２倍以上である（図１）．さらに，保well―beingを阻害したことがありませんでした

険外の歯科治療費が，これに加算されることもか．
１）罹患率の高さは他に類をみない
２００５年の全国調査１）で，むし歯有病者率（齲蝕経験者率：むし歯は硬組織の実質欠損であり自然治癒がない．治療後の再発も多く，一旦むし歯に罹患した者は齲蝕経験者と数えられ７％から一挙に増加し，２０る）は１０―１４歳の５７．
歳代後半でほぼ１００％となる．歯科医院が増えたとはいえ，未だにその半数弱が治療未完了
連絡先：福岡歯科大学口腔保健学講座
住所：〒８１４―０１９３ 福岡市早良区田村２―１５―１
Tel：０９２―８０１―０４１１内６６５
Fax：０９２―８０１―０６１６
E-mail：tutuia@college.fdcnet.ac.jp（厚生労働省．平成２０年度国民医療費の概況より）

図１

歯科医療費（２００８年度）（歯科診療医療費は診療種類別国民医療費，他については傷病分類別一般診療医療費にもとづいている．）

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筒井／口腔保健とヘルスプロモーション

忘れてはならない．また，労働者の歯科疾患はÁ，Ｃとなっており，効果は期待できない．し労働時間損失として産業，経済活動にも影響をかし，歯周病予防では証拠の質が¿で，利用勧及ぼしている２）．

告の強さもＡであり，奨められるべきである．
これら整理済みとなっている予防法がわが国

３）全身へも影響が
むし歯の痛みは尋常ではない．治療にも不快の口腔保健には正しく活かされていない．いまが伴う．歯科疾患そのものが著しい健康被害をだに「むし歯予防には歯みがき」という神話がもたらしている．また，希ではあるが，むし歯まかり通っている．の重症化による敗血症での死亡も報道されていWHOは１９８５年，日本の口腔保健状況に対しる．歯周病が糖尿病と双方向に関係しているこて，「砂糖消費量も少なく，歯科医師数も充足と，心疾患，低体重児出産などにも影響していし，良好な保健サービスが提供されている．しることが明らかにされている３）．高齢者の口腔かしながら，最も大事なフッ化物利用が欠けて清掃の不十分さも問題化している．口腔内細菌いる」と評した７）．この後，フッ化物配合歯磨を原因とする誤嚥性肺炎による死亡も報告され剤はシェア９０％にまで伸びたが，フッ化物洗口ている ．

は適応年齢である４から１４歳児のわずか６％に４）気持ちの良い日常生活に陰をしか普及していない８）．フロリデーション（む４）生涯，いろいろな食品を美味しく食べることし歯予防のために水道水のフッ化物濃度を調整ができるようにと「８０２０運動」が展開されていする方法）にいたっては未実施の状況にある．

る．明け方に起きた阪神・淡路大震災では，多予防・コントロールができるはずの歯科疾患

くの人が義歯を失った．食に不自由を来し，歯が，わが国では口の中の病気としてだけではなブラシもなく，歯みがきできないことによる不く，健康状態，社会・経済，生活全般，すなわ快などが伝えられた ．食べる楽しみはQOLに

ちwell―beingにネガティブな影響を及ぼしていはずせない項目である．また，歯，口はプライる．なぜ，口腔保健なのか，なぜむし歯予防なベートや仕事でも重要な役割を演じている．米のか，理解いただけたであろうか．EBMに基国における「初対面の人のどこを見ますか？」

づいた口腔保健の実践が急務ある．の問に対して女性の第１位，男性の第２位は６）むし歯予防のためにフッ化物応用を

５）

Smile／Teeth で あ っ た ．笑 顔，会 話，コ

フッ化物応用には，全身応用（フロリデー

ミュニケーションなど，日常生活に大きく関係ション，フッ化物配合牛乳，フッ化物配合食

していることがわかる．

塩，フッ化物錠剤など）と，局所応用（フッ化５）むし歯，歯周病は予防できる

物洗口，フッ化物配合歯磨剤，フッ化物歯面塗

６）

口腔の２大疾患，むし歯，歯周病は現在の口布など）がある（表２）．

腔保健・医療の技術をもってすれば，そのほとフッ化物は地球環境中に１７番目に多く含まれんどが予防可能であり，罹患したとしても良好る元素であり，地質によって様々な濃度で水にな状態でコントロールすることができる．８０２０含まれている．米国NIHのDeanらによって，はさほど難しい目標ではない．

これらの水を飲料として利用する人々を対象とすでに各種むし歯予防法，歯周病予防法はした疫学調査が行われ，むし歯が少なく，健康EBMとして整理が終わっている（表１）．フッに害を及ぼさない至適濃度１ppmが確認され化物応用はいずれも，むし歯予防としての証拠

た９）．この自然の状態を模倣する形で，地域のの質は¿で，利用勧告の強さ もＡで あ る．一

水道水中のフッ化物をむし歯予防にちょうど良方，歯みがきによるむし歯予防は，それぞれい濃度１ppmに調整 す る フ ロ リ デ ー シ ョ ン が
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日健教誌

第１９巻

第４号 ２０１１年

表１ EBMで評価したむし歯予防法
予防法

証拠の質

勧告の強さ

¿

Ａ

¿

Ａ

¿

Ａ

À―１Á

ＡＢ

家庭における予防
非フッ化物配合歯磨剤による歯みがき，フロスÁＣ

定期的な歯科検診

ÁＣ

¿
¿

ＡＡ

フッ化物
全身応用
局所応用

フロリデーション，フッ化物配合牛乳，フッ化物配合食塩，フッ化物錠剤
フッ化物洗口，フッ化物配合歯磨剤，フッ化物歯面塗布

シーラント
食事コントロール
間食を控える
就寝時の哺乳瓶使用をやめる

附：EBMで評価した歯周疾患予防法
プラーク（歯垢）と歯石の除去
個人で行う歯みがき
個人で行う歯みがき＋専門家に行ってもらう歯みがき¿：最低１つ以上の正しくデザインされた無作為コントロール研究から得られた根拠
À―１：無作為ではないがよくデザインされたコントロール研究から得られた根拠
Á：臨床的経験，記述的研究，熟達した委員会の報告にもとづいた，社会的地位ある研究者の意見．
Ａ：勧告を支持する確かな根拠がある．
Ｂ：勧告を支持する根拠がある．
Ｃ：勧告を支持する根拠が乏しいが，他団体に勧告される可能性がある．
（福井次矢，他監訳．予防医療実践ガイドライン．医学書院，１９９３）

１９４５年に米国で開始された１０）．現在では米国民対応して，遺伝子レベルから疫学レベルまでのの約３／４が利用するまでに普及し ，Healthy

研究が積み重ねられており，安全であるとの保People２０２０では目標値７９．
６％が設定されてい証が高められてきた１４）．

１１）る１２）．欧州，東南アジアなど世界の多くの国々

結果として，WHOをはじめ多くの医科／歯でも実施されており，乳歯，永久歯ともにむし科学術団体がむし歯予防法としてフロリデー

歯を半分から半分以下に減らす効果が報告されションの実施を推奨している１５）．日本でも，厚１３）．ている（図２）

生労働省，学会，他から利用推進表明，見解がフロリデーションは地域の水道システムを介

１６―１９）
出揃った（表３）．わが国における至適フッして行われる公衆衛生施策である．水道普及率

化物濃度も自然の状態でフッ化物をある程度含が９８％の日本で実施されれば，ポピュレーショ

んだ飲料水を日常的に利用してきた日本人の調ンアプローチとして大きな効果を発揮すること

査から０．
７〜１．
２ppmであることが明らかにさは明らかである．

２０）．フッ化物濃度を至適に保れている（図３）

つ日本製のフッ化物濃度調整装置も，某保健セむし歯予防に利用されるフッ化物の量，濃度ンター内など，複数の場で稼働中である．

で健康に被害をもたらす内容は確認されていな
い．フロリデーション普及に伴って出されてきた様々な一般の人々からの危惧，問い合わせに
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表２

フッ化物応用法の種類

フッ化物応用法内容

むし歯予防を目的として飲食に利用する水道水のフッ化物濃度をフロリデーション ０．
７〜１．
２ppmに調整する．
＊

全身応用

局所応用

＊

フッ化物配合牛乳
フッ化物配合食塩

水道整備が遅れている地域で，フッ化物濃度が調整された牛乳（５ppm）や食塩（２５０ppm）を利用する．

フッ化物錠剤

水道整備が遅れている地域で，フッ化物（０．
２５〜１mg）を錠剤としてとる．

フッ化物洗口フッ化物溶液で，毎日（２２５ppm），あるいは週１回（９００ppm），１分間のブクブクうがいをし，吐き出す．

フッ化物配合歯磨剤

フッ化物が配合された歯磨剤（１，０００ppm）で毎日歯磨きを行う．

フッ化物歯面塗布

年２〜４回程度，歯科医，歯科衛生士がフッ化物塗布剤（９，０００ppm）を歯に塗る．

フッ化物の全身応用は，現在わが国では未実施の状況にある．

（２３か国で確認されたフロリデーションの予防効果を整理）

図２

フロリデーションの乳歯，永久歯むし歯予防効果

表３フロリデーションに対する見解（日本）

学術・専門団体，行政見解

日本歯科医学会（１９９９年）

フロリデーションは優れた地域保健施策である．

厚生労働省（２０００年）

市町村からの要請があった場合，技術支援を行う．

日本歯科医師会（２００２年）

地域歯科医師会，関連専門団体や地域住民の合意の基に実施すべきである．

日本口腔衛生学会（２００２年）

専門学術団体としてフロリデーションを推奨し，学術的支援を行う．

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第４号 ２０１１年

本学会にも入会し，さらに多くの方々から話を聞かせていただいた．
「良いことですから，やりましょう」と声を嗄らして一般の人をつかまえて話しても，なかなか「ハイ，そうですね」とやってはくれない．
ヘルスプロモーションの勉強を進めるなかで，態度や接し方，手法など，アプローチの仕方がダメだったことに気づかされた．私の研究の興味は，この頃を境に，社会学的なものへと変化していった．
１）ヘルスプロモーションとして口腔保健に取り組む
NPO法人ウェルビーイングにＨ町から乳歯むし歯対策の話が持ち込まれた．最初に従来型の専門家主導ではなく，住民参加を基調とし，図３

ヘルスプロモーションとして取り組むことを確

フロリデーションの至適フッ化物濃度（日本）

認 し た．PRECEDE―PROCEED model２１）に 従い，歯 科，保 健 関 係 者 以 外 の 人 も 含 め て
ph１〜５の困りごとの聞きとりから，質問紙

À なぜヘルスプロモーションなのか

開発，調査，解析，プログラムづくりと，手順研究生活を始めた頃，さる方に「研究結果を通りに進めた．ゴールについても，みんなで公表した時点で大学人の役目は終わる．結果が「３年間で３歳児のむし歯を３本以下にする」

利用されるか否かは，大学人の関わることではを決めた．プログラムはmodelのボックス単位ない」と言われ，思わず反論したことがあった．

でＨ町に足りないものを確認し，それらを左か

私は研究成果を人々の手に届けるところまでもら充足していく形でつくりあげた．ph６から含めて研究者の仕事であると考える．フロリの個々の対策の実行の段階になると，協議に参デーションはわが国で実施されていない．科学加していた人たちが自然と担う箇所を申し出て技術として完成し，諸外国で効果を上げている実践していくという形になっていた．また，ものが，わが国では人々の手に届いていないの

process，impact評価を行い，プログラムの修である．個人的にも，いろんな機会を通じて正をしながら進めた．３年後のoutcome評価で様々な努力をしてきたがうまくいかなかった．

はゴールとしていた数値よりも低い乳歯むし歯

ヘルスプ

２２）
．この内の状況を得ることができた（図４）という語を聞いた．気になって容は，幕張で開かれたInternational Union for

いろいろ調べてみたが，よくわからなかった．

Health Promotion and Education学会で発表し当時オタワ憲章の翻訳をされた島内憲夫先生かた２３）．そこではGreenに会うこともできた．

落ち込んでいた時期，ある人からロモーション

健康の１９９７年には，米国NIHのNational Institute of

坂道 の絵は，私の理解を大きく深めてくれた．

Dental Research（NIDR，現NIDCR）とGreen

吉田亨先生からも多くの資料をいただいた．そのいるカナダBritish Columbia大学 のInstituteして，ヘルスプロモーションを勉強するならと

of Health Promotion Research（IHPR）の２つら多くを教えていただいた．示された３３０

筒井／口腔保健とヘルスプロモーション

図４

Ｈ町の乳歯むし歯の減少に留学した．NIDRでは昔からやってきたフッ図５化物研究の総まとめ２４）を行い，IHPRでは新た各種フッ化物応用法のリスク認知地図なテーマとなったヘルスプロモーション研究の目鼻立ちをしっかりさせる目的で勉強させてい決定，合意形成のための条件整備，手法，プロただいた．

グラムづくりを検討していきたい．

２）人々の意志決定，地域の合意形成のためにÁ Healthのために，Healthの先にまた，ある時「意志決定や合意形成にリスク認知が大きく関わっている」とするSlovicの研

私は，口腔保健と，その成果が人々の手に届究が目にとま っ た．Slovicら は 広 範 な 調 査 かくようにするということを課題に研究してきら，リスク認知は「怖さ」と「未知性」からなた．第２０回の大会では「well―beingを考える」るとする結果を明らかにしていた．その中に対をテーマとした．課題の先にはwell―beingがあ象項目の１つとしてフロリデーションも含まれるのではないかと考えている．また，個人的なていることを発見した ．

経験ながら，この学会での出会い・交流は，私

２５）

早速，web上で子を持つ母親対象にフッ化物の研究課題に対して多くのものを与えてくれ応用に関するリスク認知調査を行った．やはりた．若い研究者にも出会い，交流を呼びかけた

フロリデーションは他のフッ化物応用と較べていと考え「出会いから交流へ」をサブテーマと未知性が高く（図５） ，その情報の少なさがした．さらに，これを機会にアイデア，情報，リスクイメージを大きくし，実施選択を阻害し示唆をいただけたら幸いである．

２６）ていることが伺えた．
現 在，フ ッ 化 物 応 用 の リ ス ク 認 知 状 況 を参考文献

フォーカスグループインタビューで調べてい

１）厚生労働省．平成１７年歯科疾患実態調査結果につる．フロリデーション実施やフッ化物応用に好いて．

意的な判断をする母親に共通していた内容は，

http:／／www.mhlw.go.jp／topics／２００７／０１／tp０
１
２９-１.

身近な人からの「いいよ」という情報に加えて，html（２０１１年９月１７日にアクセス）歯科専門家から「いいよ」という情報が入って

２）筒井昭仁，中村寿和，堀口逸子，他．ワークサイくる二重の情報取得であった．今後，インタトヘルスプロモーション（WHP）の観点にたった産ビュー結果をもとに質問紙を開発し，広範な量業歯科保健の取り組み的調査を計画中である．フロリデーション実施

た労働時間の損失．口腔衛生会誌 １９９９；４９：３４１―の社会的，心理的阻害要因を明らかにし，意志

３４７．

３３１

第２報 歯科疾患に関連し日健教誌

第１９巻

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筒井／口腔保健とヘルスプロモーション
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