とちぎワクチン接種センター
追加接種（３回目）
運営マニュアル（医療従事者用）
会場：とちぎ健康の森
実施日：令和 4 年 1 月 15 日（土）〜第１版（令和 4 年 1 月 12 日）

＜緊急時の連絡先＞とちぎワクチン接種センター
接種会場責任者
TEL

０７０−４４３０−７０１２

１．会場案内①各部屋のご案内
・接 種 会 場：運動フロア（１階）
・受 付 、 待 機 ス ペ ー ス：展示コーナー（１階）
・ス タ ッ フ 控 室：会議室Ｅ（２階）
・更衣

室：スタッフ控室内（会議室Ｅ（２階））※控室、更衣室は施錠しませんので貴重品は身につけていただくか、スタッフ控室内の鍵付きロッカーを利用いただくようお願いします。
各ブース内に荷物置・衣類ハンガーは設置してあります。

＜会場平面図＞とちぎ健康の森

接種会場

予診・接種ブース内に荷物置・衣類ハンガーを用意していますので、荷物を持ち込むことが可能です。

「スタッフ控室・更衣室」
受付横を通り、階段を上がった先になり
ます。
医療従事者
受付場所

（女性用更衣室はスタッフ控室内の畳スペース奥）

入口
受付・待機
スペース

階段で２階へ-1-

②駐車場について＜医師＞
・大駐車場（「Ｂ」付近）内の医師用駐車場に駐車可能です。なお、カラーコーン（駐車禁止の表示あり）が置いてありますので、端に寄せて駐車願います。
＜看護師及び薬剤師＞
・平日は正面の大駐車場の空いているところにお停めください。
・土日祝日はスタッフ用臨時駐車場（下図参照）にお停めください。駐車場の混雑を防止するためご協力お願いします。
※出入口は接種会場北側通路のみ※１月末までは北側駐車場補修工事のため大駐車場を利用のこと＜敷地平面図＞

大 駐 車 場
接種会場

土日祝日のスタッフ用 臨時駐車場
医師用 P

接種センター入口③留意事項
・当日は、顔写真付き身分証（運転免許証等）を提示し、受付（接種センター入口）してください。
・医師及び看護師については、準備を済ませて、業務開始時間 15 分前に接種会場（１階運動フロア）に集合してください。
・薬剤師については、業務開始 10 分前から受付を開始しますので、受付を済ませたら速やかにワクチン充填ブース（接種会場内）に集合してください。
・お食事は各自ご用意をお願いします。
（スタッフ控室は飲食可です。冷蔵庫、電子レンジ、ポットをご用意しています。
）
・食事等で出たごみは各自お持ち帰りください。

-2-２．医療スタッフ（医師、看護師、薬剤師）共通事項①接種するワクチンについて
・当会場では、主にモデルナ社ワクチンの追加（３回目）接種を行います。
・別のワクチン（アストラゼネカ社ワクチン）を接種する日は、会場にて当日お知らせします。
②服装について・動きやすい服装でお越しください。履物は事故等の防止のためサンダル等はお止めください。
・必要に応じて、白衣や聴診器はご持参ください。
・予診医師、接種・接種補助看護師、薬剤師は名札をご用意しますので着用していただきます。
・接種・接種補助看護師以外の看護師はビブスを着用していただきます。
・業務に必要なサージカルマスク及びニトリル手袋は接種会場でご用意します。
・フェイスシールド・ガウン・エプロンもご用意していますので、適宜使用してください。
③業務内容等について・医師及び看護師については、業務開始 15 分前に当日の連絡事項を接種会場責任者（県職員）から伝達いたします（薬剤師を除く）。
・薬剤師については、受付後、業務開始時間までにワクチン充填ブースに集合してください。集合
後、連絡事項を県職員から伝達します。
【医 師】予診、救護への対応、接種時の事故への対応【看護師】相談対応、接種・接種補助、接種後の経過観察、救護対応【薬剤師】ワクチン管理、シリンジ充填④保障等について・東京海上日動火災保険(株)の傷害保険・賠償責任保険に加入しております。
＜接種会場平面図＞
出口

救護室

予診票
回収

健康観察スペース

接種済証
発行

接種済証
発行

ワクチ
ン充填
ブース

接種
⑥

接種 接種
⑤
④

接種
③

接種 接種
②
①

予診 予診
⑤
④

予診
③

予診 予診
②
①

入口

-3-

３．医師
①予診
・①〜⑤いずれかのブースにて問診をお願いします。
・準備が整いましたら被接種者（又は事務スタッフ）に対し、声をかけて入室を促してください。
・基礎疾患等、気になる項目がある方は予診票を赤いクリアファイルに入れてお渡ししています。
・「予診票の確認のポイント」（P.14）を参考にしていただき予診ください。
〇予診時に確認する主な内容
・現在何らかの病気にかかって治療（投薬など）を受けているか。
・最近１か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしたか。
・薬や食品などで、重いアレルギー症状を起こしたことがあるか。
・これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはあるか。
・２週間以内に予防接種を受けたか。

・過去に食品・医薬品アレルギー、即時型のアレルギー反応を起こしたことがある方等で慎重な判断の結果、接種可能とした方は「健康観察 30 分のスタンプ」、血が止まりにくい病気のある方や抗凝固薬・抗血小板薬等を服用している方は「止血注意のスタンプ」、血管迷走神経反射の恐れがあり臥床接種を行う方は「ベッド上接種のスタンプ」を予診票に押してください。

〇接種可能の場合
予診票の医師記入欄の可能に☑をし、署名又は記名押印（２か所）のうえ予診票を本人に渡し、接種ブースへ移動するよう指示してください。
〇接種不可の場合接種不可の理由を本人にご説明ください。
体調が落ち着けば再予約により接種が可能なのか、接種自体を見送ったほうがよいのか等、
今後の接種についての御説明もお願いします。
予診票の医師記入欄の見合わせるに☑をし、署名（１か所）のうえ「予診のみのスタンプ」
を押印して予診票を本人に渡し、接種ブース誘導係に声をかけるよう指示してください。
なお、再予約により接種が可能な場合は、会場内で再予約が可能ですので、「再予約のスタンプ」を押印して何日後に接種可能か本人に御説明をお願いします。
②救護への対応・接種時の体調不良や健康観察中のアナフィラキシーの症状等により医師の診察が必要な場合は、対応をお願いします。
・予診中であっても問診を中断し、ご対応をお願いします。予診中の被接種者は別のブースに事務スタッフが案内します。
・救護等の処置を行った場合、診療録や副反応に関する報告書「予防接種後副反応疑い報告書」（P.44）
を作成していただきます。
※アナフィラキシーの診断・治療については、（P.35）を参照してください。
③接種時の事故への対応
・接種時に針刺し事故や間違い接種が発生した場合には、予診医師に対応をお願いします。

-4-４．看護師①相談対応
・受付時、予診事前確認において医療的な相談があった場合、事務スタッフが案内しますので、相談内容をお聞きいただき、ご対応ください。
・別添「予診票確認フロー」（P.24）を参考にしてください。
・相談内容をお聞きいただき、医師に回答をお願いする場合は予診票に内容を記載した付箋を添付してください。
○接種不適当者①明らかな発熱を呈している。
②重篤な急性疾患にかかっていることが明らかである。
③接種しようとする接種液の成分に対してアナフィラキシーを呈したことが明らかである。
④その他の理由により予防接種を行うことが不適当な状態である。
○接種要注意者①心臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血液疾患、発育障害等の基礎疾患を有する者②予防接種で接種後２日以内に発熱のみられた者及び全身性発疹等のアレルギーを疑う症状を呈したことがある者③過去にけいれんの既往のある者④過去に免疫不全の診断がされている者及び近親者に先天性免疫不全症の者がいる者⑤接種しようとする接種液の成分に対してアレルギーを呈するおそれのある者⑥バイアルのゴム栓に乾燥天然ゴム（ラテックス）が含まれている製剤を使用する際の、ラテックス過敏症のある者②接種・接種補助・ワクチン接種は①〜⑥いずれかのブースにて行います。
・原則、予診①から接種①へと被接種者は移動しますが、各レーンの進行状況により別レーンから移動する場合もあります（事務スタッフ対応）。
・接種者と接種補助者は適宜交代してください。
・ワクチンのロット切替え時は、全体を一時停止しますので事務スタッフの指示に従ってください。
【接種者】
・「医療従事者のための新型コロナウイルスワクチンを安全に接種するための注意とポイント」（P.25）を参考にしていただきワクチン接種をしてください。
（※手指消毒や手袋交換は必要に応じて適宜実施）・過緊張、採血等で気分が悪くなったことがある人など、横になって接種した方がよいと判断される方は、救護室内のベッドを使用して接種してください。（※該当者は予診票にスタンプ有り）
・止血注意の方は筋肉内出血のリスクがあるため、接種後２分以上、強めに接種部位を圧迫してもらう必要があります。
（※該当者は予診票にスタンプ有り）
・接種直後に、異常がないか声かけをしてください。

-5-

【接種補助者】
・準備が整いましたら被接種者（又は事務スタッフ）に対し、声をかけて入室を促してください。
・ファイルを受け取り予診票に「接種の可否」と「医師の署名」があるか確認します。
・以下の４点を聞き取り、問題がある場合は接種者に伝えます。
■本人確認（氏名と生年月日を被接種者から聞き取り）■アルコール消毒の可否■接種部位についての問題（接種不可部位の例：片麻痺、乳がんで腋下リンパ節郭清術等）■血管迷走神経反射の確認（過去に採血などで気分不快や失神したことがあったか）・止血注意（予診票にスタンプ有り）の方は接種者に口頭で伝達します。
・健康観察の終了時間（15 分または 30 分後の時刻）を待機時間確認書に赤字のサインペンで記入して渡し、接種済証発行ブースへ進むよう指示します。
（※30 分の方は予診票にスタンプ有り）
・手袋等の在庫は机の下に用意しています。なお、在庫が切れた場合は、事務スタッフにお伝えください。
・ワクチン充填済の注射器は１バットにつき基本的に 20 本セットしていますので、接種ブース内の在庫がなくなったときは、次のルートを通って、ワクチン接種ブースにて空バットを返却の上、新しいバットをお持ちください（在庫の状況に応じて１箱又は２箱）。

往路

空のバットを預け、注射器の入ったバットを
受け取り

復路

空のバットを持ってワクチン充填ブース
へ

救護室

ワクチン
充填
ブース

接種⑥

接種④

接種③

接種②

予診⑤ 予診④

予診③

予診② 予診①

接種⑤

接種①

入口

＜注射器の破損等の事故対応＞
・接種するまでに破損等の事故が発生した場合は、付箋に「当該バット分のロス本数、発生時間、内容、接種ブース番号」を記入し返却する空のバットに貼付してワクチン充填ブースの薬剤師又は接種会場責任者（県職員）にお伝えください（なお、破損した注射器については、そのまま注
射器用ごみ箱に廃棄）。

-6-

＜針刺し事故が発生した場合の対応＞
・速やかに流水と石鹸で十分に洗浄してください。
・接種補助者は被接種者をブース内に留め置き、事務スタッフに対し接種を中断する旨伝え、接種
会場責任者（県職員）に報告してください。
・事務スタッフに対し接種を中断する旨伝え、接種会場責任者（県職員）に報告してください。
・ブース備え付けの「針刺し事故報告書」（P.47）を記入し、接種会場責任者（県職員）に提出してください。
※事故発生時の対応については、「針刺し事故対応マニュアル」を参照してください。

＜間違い接種が発生した場合の対応＞
・直ちに接種を中断し、被接種者をブース内に留め置き、接種会場責任者（県職員）に報告してください。
・事務スタッフに対し予診及び接種を中断する旨伝え、予診医師に対応を相談してください。
・ブース備え付けの「間違い接種報告書」（P.48）を記入し、接種会場責任者（県職員）に提出してく
ださい。

③健康観察
・健康観察中に具合が悪くなった方、事務スタッフから相談があった方への対応をお願いします。
（※健康観察 30 分の方は特に注意）
・過去に採血等で気分が悪くなる又は失神等を起こしたことがある者については、なるべく立ち上
がらないように指導し、被接種者の状態を観察してください。
・パルスオキシメーターや血圧計（上腕用）は適宜使用してください。
・必要があれば、救護室へ案内してください。担架等を使用する必要がある場合は、事務スタッフに協力を依頼してください。
・また、医師の診察が必要な場合は、副反応等対応担当医師に症状の説明を行ってください。

④救護対応
・施設内にある車椅子、ＡＥＤの設置場所、救護室に準備されている応急処置物品を確認します。
・被接種者の体調に異変が起きた場合は、速やかに救護室のベッドに臥床させることができるよう準備してください。
・救護が必要な方の応急処置を行います。症状が重いなど、医師の診察が必要な場合は、副反応等
対応担当医師を救護室へ案内するよう事務スタッフに依頼します。
・医師の診察を受けた被接種者の症状が改善し帰宅する場合には、医師の診察を受けてから帰宅することとします。
・使用した物品は消毒します。消耗物品の補充については、接種会場責任者（県職員）に伝達をお願いします。
・救護室を利用した場合（臥床接種を除く）には、「新型コロナワクチン予防接種後体調不良者報告書（P.50）を記入し、接種会場責任者（県職員）に提出してください。

-7-

応急治療措置（１）アレルギー反応への対応
・ 観察時間内に、注射部位以外の皮膚、粘膜症状（蕁麻疹、皮膚の発赤、紅潮、唇・舌・口蓋垂の腫脹や刺激感、目のかゆみ・眼瞼腫脹、くしゃみ・鼻汁・鼻のかゆみ・鼻閉などの鼻炎症状。ア
レルギー性鼻炎患者は明らかな症状の増強）が出現した場合は、医師の指示に従い、対応する。
・ 症状が改善しない場合には、医療機関への受診を促す。

（２）アナフィラキシーの診断
ワクチン接種後３０分以内あるいは（１）のアレルギー反応の観察中に、以下のうち２つ以上の症状が発現した場合には、アナフィラキシーと診断し（３）の対応をする。
・ （１）のアレルギーを疑わせる皮膚、粘膜症状
・ 気道、呼吸器症状（喉頭閉塞感、呼吸困難、喘鳴、強い咳嗽、低酸素血症状）・ 強い消化器症状（腹部疝痛、嘔吐、下痢）・ 循環器症状（血圧低下、意識障害）（３）アナフィラキシーへの対応：救急処置物品一覧は（P.11）
・ アナフィラキシー発症時は急に座ったり立ち上がったりする動作を禁止する。
・ 原則として、仰臥位で下肢を挙上させるが、嘔吐や呼吸促（窮）拍の場合には、本人が楽な姿勢にする。
・ バイタルサインの確認（血圧、血中酸素飽和度）
・ 気道を確保、酸素吸入。
・ アナフィラキシーの第一選択治療はアドレナリンの筋肉注射であり、絶対的禁忌は存在しない。
「アナフィラキシーが疑われた」時点で可能な限り素早く大腿部中央の前外側等にアドレナリ
ン（0.01mg/Kg、最大 0.5mg）の筋肉内注射を実施する（誤って血管内投与はしないように気をつける）。なお、年齢、症状により適宜増減する。
・ 初期対応で症状が安定しても二相性反応の発生に備えて対応できる医療機関へ搬送する。
・ 救急処置の内容を診療録に記録し、予診票の写しと供に保存する。
・ 搬送措置となる場合は、救急措置の内容を救急医療機関に申し送る。
・ 予防接種後副反応疑いの報告書を記載し、（独）医薬品医療機器総合機構へ報告する。

（４）針刺し事故等への対応
・接種時に針刺し事故が発生した場合には、予診を担当した医師に対応をお願いします。

-8-※アナフィラキシーの診断・治療については、（P.35）を参照してください。

-9-

（４）搬送措置・ 緊急搬送については、接種会場の医師の判断に従い、接種会場責任者（県職員）が 119 番通報を行う。
・ 119 番通報時には、「栃木県ワクチン接種会場です」と伝える。
・ 119 番通報後に国立病院機構栃木医療センターに架電し、医師から症状を伝えた上で受け入れ可能か確認する。受け入れ可能の場合は、到着した救急隊員に国立病院機構栃木医療センターが受け入れ可能であることを伝える。受け入れ不可の場合は、通常どおり救急隊員が搬送可能な医療機関を探すこととし、必要に応じて医師から搬送先の医療機関に症状を伝える。
・ 救急対応時に疑義が生じた場合は、医師が下記連絡先（二次救急病院）に相談する。
・ 接種会場責任者（県職員）は搬送ルートの確保、及び救急車到着場所への誘導を行う。
① 国立病院機構栃木医療センター TEL080-7676-2370（救急ホットライン）② 済生会宇都宮病院

TEL028-626-5500③ 宇都宮記念病院

TEL028-622-1991

緊急車両の進入ルート

接種会場

救急車
救護室

接種会場

- 10 -

【接種会場の救急処置物品一覧】
№

内容

1

椅子

2

時計

3

血圧計（上腕用）

4

パルスオキシメーター

5

救急ベッド（折畳式）

6

生理食塩水 500mL、100mL

7

アドレナリン注射薬

8

ヒスタミン H1 受容体拮抗薬

9

副腎皮質ステロイド薬注射薬

10

静脈路確保用品・輸液セット

備考

アドレナリン注 0.1%シリンジ「テルモ」

アレグラ OD 錠 60mg
ネオレスタール注射液 10mg
ソル・コーテフ注射用 100mg

留置針（20G・22G・24G）
注射針（23G・24G）
翼状針（23G）シリンジ 5mL
駆血帯
はさみ
固定用テープ
三方活栓付き延長チューブ
点滴台
11

救急用品
リザーバー付きアンビュー
酸素ボンベ、レギュレーター
フェイスマスク
鼻カニューレ12

AED

会場入口に配置13

消毒用アルコール綿

14

手指消毒剤（医師・看護師用）

15

器具消毒用アルコールスプレー

16

消毒液（吐しゃ物等処理）

17

N95 マスク18

使い捨てガウン

19

ニトリル手袋(SML)20

舌圧子（使い捨て）

21

膿盆

22

聴診器

23

ペンライト

24

ペーパータオル25

外傷用ガーゼ等

26

医療廃棄物ボックス27

針捨てボックス28

携帯型吸引器次亜塩素酸- 11 -

５．薬剤師①ワクチン管理・当日分のワクチン（バイアル）は、会場内冷蔵庫内に保管してあります。
・ワクチンはロット番号毎に在庫管理し、前のロットを使い終わってから次のロットを使ってください。
・ワクチンの保存条件は以下のとおりです。
遮光のため、室温に戻すバイアルと充填したシリンジは、蓋付きバットで保管し、再凍結はしな
いでください。

保管状態
解凍前

有効期間

冷凍（-20±5℃）保管
穿刺前

解凍後

穿刺後

９か月間 (製造日から)冷蔵（2-8℃）保管

30 日間

室内（8-25℃）保管

24 時間

冷蔵・室内（2-25℃）保管

12 時間②シリンジ充填・接種予定者（１時間分）に必要なワクチン（バイアル）を冷蔵庫から取り出したら、記録してください。
・取り出したワクチン（バイアル）は、遮光し常温（15〜25℃）で 15 分放置してください。
・吸引の際には、バイアル中の薬液が混和されていること、異物等が無いことを確認してください。
・シリンジに注射針を差し込み、ワクチン（0.25mL）を吸引してください。
・充填したシリンジは、蓋付きバットに入れて、指定の場所に払い出してください。
※ワクチン管理や充填については、別途資料を参照してください。

業務の流れ

業務終了：充填記録

充填済シリンジの払出- 12 -

充填済シリンジの監査

ワクチン充填

ワクチン払出・記録

充填準備

ワクチン在庫量確認

当日の業務量確認

返却バットの消毒診察前の体温を確認してください

質問事項欄や
回答欄を確認してください

予診の結果、接種後の健康観
察が30分必要と判断した場合、医師記入欄にスタンプを押してください

接種後の止血注意必要と判断した場合、医師記入欄にスタンプを押してください

・接種の可否・署名（ﾌﾙﾈｰﾑ）又は氏名印（ｺﾞﾑ印）と捺印

健康観察
30分

止血注意

ベッ ド上接種

臥床接種をする場合、医師記入欄にスタンプを押してください✔

栃木 太郎
接種を見合わせる場
合、スタンプを押して
ください

予診のみ
再予約
７日後

当日体調不良により接種を見合わせる場合は、会場内で再予約を行うため、スタンプを押し体調回復に要する見込み日数を記入してください
接種が可能な場合、署名（ﾌﾙﾈｰﾑ）又は氏名印（ｺﾞﾑ印）

栃木 太郎- 13 -

新型コロナワクチン

予診票の確認のポイント
Ver 4.0（令和３年 10 月 28 日版）

厚生労働省
健康局健康課予防接種室- 14 -

目次
１

新型コロナワクチンの接種を初めて受けますか。・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2

２

現時点で住民票のある市町村と、クーポン券に記載されている市町村は同じですか。・・・・2

３「新型コロナワクチンの説明書」を読んで、効果や副反応などについて理解しましたか。・・3

４

接種順位の上位となる対象グループに該当しますか。・・・・・・・・・・・・・・・・・・3

５

現在何らかの病気にかかって治療（投薬など）を受けていますか。・・・・・・・・・・・・3

６

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。・・・・4

７

最近１か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。
・・・・・・・・・・・・・・4

８

今日、体に具合が悪いところがありますか。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5９

けいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか。・・・・・・・・・・・・・・・・・・5

10

薬や食品などで、重いアレルギー症状（アナフィラキシーなど）を起こしたことがありますか。 ・・・・5

11

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。・・・・・・・・・・・・6

12

現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか。または、授乳中ですか。
・・・7

13

２週間以内に予防接種を受けましたか。・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・814

今日の予防接種について質問がありますか。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8

・

予診票の取り扱いに関するその他の事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9※1～4，13 は事務職員などが確認可能です。その他の項目も、記入の有無などの確認を事務職員などが行うことができます。
5～12，14 は、最終的に医師が確認した上で接種を判断する必要があります。こうした項目の記載
内容を、医師以外の医療従事者が予め確認することで、医師の予診の時間が短縮されると考えられます。
※旧様式の予診票には、６「その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。」がありますが、新様式からは削除されました（令和３年５月 28 日付事務連絡「新型コロナワクチンに係る予診票の様式変更について」）。旧様式を使用した場合の当該設問欄の取り扱いについては、p.3 にお示ししています。
※アストラゼネカ社のワクチン接種の際には、「新型コロナワクチン接種の予診票（アストラゼネカ
用）であることを確認してください。
「新型コロナワクチン 予診票の確認のポイント Ver4.0（令和３年 10 月 28 日版）」では、ワクチンの交互接種について追記しました。また、最近病気にかかった際の接種について、及び妊娠している際の接種について、確認すべきポイントを改訂し、解説しています。
※「コミナティ」（ファイザー）を「ファイザー社のワクチン」、「COVID-19 ワクチンモデルナ」（武田薬品）を「武田/モデルナ社のワクチン」「バキスゼブリア」（アストラゼネカ社）を「アストラゼネカ社のワクチン」と表記しています。

1- 15 -

１

新型コロナワクチンの接種を初めて受けますか。

確認のポイント
接種間隔の確認を行います。また、２回目の接種の記載がある方は、現時点で接種はできません。※３回目の接種については、有効性・安全性について審査がなされているところです。
（解説）
ファイザー社のワクチン、武田/モデルナ社のワクチン及びアストラゼネカ社のワクチンは、それぞれ接種間隔が異なります。２回目の接種の場合、持参した予防接種済証にて、１回目に接種したワクチンと同じワクチンであることを確認し、接種間隔の確認を行ってください。メーカーの異なる新型コロナワクチンを接種（交互接種）する場合は、下記（※）を参照くだ
さい。
○ファイザー社のワクチンの接種間隔：
標準的には 20 日の間隔をおいて２回接種します（１回目から３週間後の同じ曜日以降に２回目を接種。
）。
最短では、18 日以上の間隔をおいて接種が可能です（１回目から３週間後の同じ曜日の２日前に２回目を接種。
）
１回目接種からの間隔が 20 日を超えた場合、できる限り速やかに２回目を接種します（接種できる間隔の上限が定められている訳ではありません。
）。
○武田/モデルナ社のワクチン接種間隔：
標準的には 27 日の間隔をおいて２回接種します（1 回目から４週間後の同じ曜日以降に２回目を接種。
）。
最短では、20 日以上の間隔をおいて接種が可能です（１回目から３週間後の同じ曜日に２回目を接種。
）。
１回目接種からの間隔が 27 日を超えた場合、できる限り速やかに２回目を接種します（接種できる間隔の上限が定められている訳ではありません。
）。
○アストラゼネカ社のワクチン接種間隔：
標準的には 27 日から 83 日までの間隔をおいて２回接種します（１回目から４週間後の同じ曜日から 12 週間後の同じ曜日の間に２回目を接種。
）。
最短では、27 日以上の間隔をおいて接種が可能です（１回目から４週間後の同じ曜日以降に２回目を接種。
）。
最大の効果を得るために、55 日以上の間隔をおいて接種することが望ましいとされていることにご留意ください。
１回目接種からの間隔が 83 日を超えた場合、できる限り速やかに２回目を接種します（接種できる間隔の上限が定められている訳ではありません。
）。
（※）
１回目に接種したワクチンとメーカーの異なる新型コロナワクチンを２回目に接種（交互接種）できるのは次の場合です。
・１回目のワクチンの流通の減少や転居などにより、２回目を受けることが困難である場合
・医師が医学的見地から、１回目と同じワクチンを２回目に接種することが困難であると判断した場合○メーカーの異なる新型コロナワクチンを接種する場合の接種間隔：
１回目接種から 27 日以上の間隔をおいて接種が可能です（１回目から４週間後の同じ曜日以降に２回目を接種。
）
１回目接種からの間隔が 27 日を超えた場合、できる限り速やかに２回目を接種します（接種できる間隔の上限が定められている訳ではありません。
）。

２

現時点で住民票のある市町村と、クーポン券に記載されている市町村は同じですか。

確認のポイント
現時点で住民票のある市町村が、クーポン券に記載のある市町村（クーポン券の発行時点で住民票のあった市町村）と異なる方は、現時点で住民票のある市町村からクーポン券の発行を受けた上で接種する必要があります。

2- 16 -

（解説）
よく確認していただいたうえで、異なっている場合は、接種を受けることができませんので、住民票のある市町村からクーポン券の発行を受けた上で接種するよう案内してください。
住民票のある市町村とクーポン券に記載のある市町村が異なる場合は、費用請求や被害救済に支障が生じる可能性があります。

クーポン券に記載の市町村

住民票のある市町村同じである必要があります

接種場所の所在する市町村

異なっていても接種できる場合があります（※）（※）
住民票のある市町村と、接種場所の所在市町村は、異なっていても接種できる場合があります。
○「住所地外接種届出済証」の提示の必要がある場合
・住民票のある市町村と実際に居住している市町村が異なる方（単身赴任者、遠隔地へ下宿している学生、その他やむを得ない事情のある方）
・出産のために里帰りしている妊産婦○「住所地外接種届出済証」の提示の必要がない場合
・入院・入所者 ・基礎疾患を持つ者が主治医の下で接種する場合

・災害による被害にあった者

・副反応のリスクが高いなどの理由により、体制の整った医療機関での接種が必要な者
・大規模接種会場で接種する者

３・職域接種を受ける者「新型コロナワクチンの説明書」を読んで、効果や副反応などについて理解しましたか。

確認のポイント
予防接種の効果や副反応などを理解しているかを確認するための項目です。
「いいえ」の場合には、医療機関（施設）で、予診前に被接種者に説明書を読んでいただく、または予診医や接種会場のスタッフから説明してください。
（解説）
いったん「いいえ」にチェックがなされた場合でも、被接種者が説明を受け理解した場合には、被接種者が「はい」にチェックすることで、接種を受けることができます。こうした経緯が明らかになるよう、医師記入欄に、被接種者本
人のサイン、又は被接種者に了解を得た旨の記載をすることが望ましいと考えられます。

４

接種順位の上位となる対象グループに該当しますか。

確認のポイント
一般の方への接種が始まる前の段階では、優先接種対象者に該当しているかを確認してください。
（解説）
その時点での優先接種対象者に該当しているかを確認する項目ですので、複数の項目に該当する場合でも、全ての該当項目にチェックを求める必要はありません。

５ 現在何らかの病気にかかって治療（投薬など）を受けていますか。
確認のポイント
特に以下に該当するかに注意して接種の判断をお願いします。
○基礎疾患の状態が悪化している場合や全身状態が悪い者など
体調が回復してから接種することが大切です。体調が悪いときの接種は控えます。体調がよくなった頃に、改めて接種時期の相談をしてください。接種後の軽度の副反応が重篤な転帰に繋がることのないよう、特に慎重に予防接種の適否を判断する必要があります。

3- 17 -

○免疫不全のある方、○血が止まりにくい病気のある方や、抗凝固剤を服用されている方
下記に注意すれば接種可能です。
（解説参照）○アレルギー疾患のある方
１０を参照ください。
○毛細血管漏出症候群の既往がある方
アストラゼネカ社のワクチンは接種できません。
（解説）・免疫不全のある方については、新型コロナウイルス感染症の重症化のリスクが高いとされています。米国ＣＤＣの見解では、現時点で、有効性と安全性に関する確立されたデータはありませんが、他の接種不適当者の条件に該当しなければ、接種は可能としています。
・血が止まりにくい病気のある方や、抗凝固薬を服用している方は、筋肉内出血のリスクがあるため、接種後２分以上、強めに接種部位を圧迫してもらう必要はありますが、接種は可能です。
（なお、抗血小板薬を服用している方は、筋肉内出血のリスクはないとされていますので、接種可能です。ただし、止血に時間がかかる可能性があることにご留意ください。
）
・毛細血管漏出症候群は、極めてまれな疾患で、血管内の水分やタンパク質が血管外へ漏れ出ることにより、低血圧・低タンパク（低アルブミン）血症・血液濃縮などが起こります。また、発症頻度は様々であり、繰り返し起こることもあるとされています。
１回目の予防接種で具合が悪くなった方については、１及び 11 もご参照ください。

※旧様式の予診票には６番の質問項目がありますが、新様式では削除されています。
旧様式を使用した場合、当項目が「いいえ」または空欄となっている接種希望者についても、予診医が接種可能と判断した場合は接種可能です。
６ その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
確認のポイント
かかりつけの医師の意見がある場合に、その意見を確認した上で接種の判断を行うための質問です。
なお、かかりつけの医師に確認せずに接種を受けに来た方については、予診医が、５の内容などに注意して問診を行い、接種が可能と判断した場合は、接種可能です。

７ 最近１か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。
確認のポイント
罹患した疾病の種類によっては、免疫機能の低下や続発疾患の可能性も考えられますので、体調が良くなってから、ワクチンを接種することができます。麻疹など特に免疫抑制を認める疾患の場合は、十分な免疫を付けるために 4 週間程度間隔をおくことが望ましいと考えられます。
また、新型コロナウイルス感染症の罹患歴がある場合は、臨床的に回復していれば、接種は可能です。モノクローナル抗体による新型コロナウイルス感染症の治療を受けた場合であっても、本人が速やかにワクチン接種を希望する場合は、治療から 90 日経過していなくても接種は可能です。
（解説）
麻疹など特に免疫抑制を認める疾患の場合は、十分な免疫を付けるために 4 週間を目安として間隔をおくことが望ましいですが、一方で、特に免疫抑制が認められない疾患の場合は、体調が良くワクチン接種を希望する際には、治癒から接種までの間隔をおかなくても、ワクチンを接種することができます。

4- 18 -

新型コロナウイルス感染症の罹患については、隔離が解除され、体調が回復して接種を希望する際には、その治療内容や感染からの期間にかかわらず接種することができます。
また、モノクローナル抗体による新型コロナウイルス感染症の治療を受けた場合に関して、米国 CDC はモノクローナ
ル抗体または回復期血漿での治療を受けた方々へのワクチンの安全性と有効性に関するデータはないとした上で治療
後 90 日以内の再感染はまれであることから新型コロナワクチンの接種は当該治療から 90 日間空けることを推奨していますが、本人が速やかにワクチン接種を希望する場合には、必ずしも 90 日間を空ける必要はありません。本人が治療内容を記憶していない場合であっても、速やかにワクチン接種を希望する場合は、治療から 90 日間経過していなくても接種は可能です。

８ 今日、体に具合が悪いところがありますか。
確認のポイント
予防接種は体調の良い時に接種していただくことが基本です。
被接種者が何らかの軽い不調を訴えている場合も、予診医が接種可能と判断する場合は、接種が可能です。
（解説）「はい」の場合は、どのように具合が悪いかにより、予診担当医が接種の可否を判断してください。
その場合、予診医が確認の上で判断したことが明確になるよう、「医師記入欄」へ接種が可能であるか否かの記載を行うことが望ましいと考えられます。

９ けいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか。
確認のポイント
小児期の熱性けいれんなどの既往のみでは、接種不適当者にはなりません。
現在において、けいれん発作が起こる方も、けいれん発作状況がよく確認されており、病状と体調が安定していれば、主治医（予診医）が適切と判断した場合には接種しても差し支えありません。
（解説）
けいれんの原因診断がついている場合には、その疾患の主治医と相談の上、予防接種の実施について検討します。接種後に発熱を認めることがあるため、発熱によってけいれん発作が生じやすいとされているてんかん患者については、発熱が生じた場合の発作予防策と発作時の対策を設定・指導してください。

10 薬や食品などで、重いアレルギー症状（アナフィラキシーなど）を起こしたことがありますか。
確認のポイント
接種するワクチンの成分に対し重度の過敏症の既往のある人は、接種不適当者に該当します。
１回目の接種でアナフィラキシーを起こした人は、２回目に同じワクチンを接種することはできません。
食物アレルギー、気管支喘息、アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎（花粉症含む）、蕁麻疹、
アレルギー体質などだけでは、接種不適当者にはならず、接種するワクチンの成分に関係のないものに対するアレルギーを持つ方も接種は可能です。
ただし、即時型のアレルギー反応の既往歴がある人は、通常 15 分間の経過観察のところ通常より長く、接種後 30 分間の経過観察をします。

5- 19 -

（解説）ファイザー社のワクチンと武田/モデルナ社のワクチンに含まれるポリエチレングリコールや、アストラゼネカ社のワクチンに含まれており、ポリエチレングリコールとの交差反応性が懸念されているポリソルベートを含む医薬品については、医薬品医療機器総合機構（PMDA）のホームページで検索することができます。また、ポリエチレングリコール
は、大腸の検査をする時に用いる腸管洗浄剤、医薬品・医薬品添加物、ヘアケア製品、スキンケア製品、洗剤など、さまざまな用途に使用されています。ポリソルベートは既存のワクチン（11 参照）などの医薬品の他、乳化剤として様々な食品に用いられています。
ポリエチレングリコールに対して重度の過敏症の既往が明らかな方は、ファイザー社のワクチンと武田/モデルナ社のワクチンの接種不適当者に該当します。ポリソルベートに対して重度の過敏症の既往が明らかな方は、アストラゼネ
カ社のワクチンの接種不適当者に該当します。
また、ポリソルベートに対して重度の過敏症の既往がある方へのファイザー社のワクチン又は武田/モデルナ社のワ
クチンの接種や、ポリエチレングリコールに対して重度の過敏症の既往がある方へのアストラゼネカ社のワクチンの接種のように、交差反応性が懸念される添加剤を含むワクチンを接種する場合、専門医による適切な評価とアナフィラキ
シーなどの重度の過敏症発症時の十分な対応ができる体制のもとで行うことが望ましいとされています。メーカーの異なる新型コロナワクチンの接種を希望する場合、１もご参照ください。
なお、ポリエチレングリコールやポリソルベートを含む医薬品・製品は非常に多数存在するとともに、こうした医薬品・製品には他の成分も含まれていることから、実際には原因の特定に繋がらないことも多いと考えられます。そのため、様々なアレルギー歴について丁寧に聴取し、原因の特定に至っていない場合も含め、過去に何らかの医薬品や食品などで重いアレルギー症状を起こしたことがある方に対しては、十分注意をして接種の判断を行うとともに、接種後は30 分間の経過観察を行います。
ファイザー社、武田/モデルナ社、アストラゼネカ社のワクチンのバイアルストッパーはいずれも天然ゴムラテック
スで作られていないため、ラテックスアレルギーのある人にもワクチン接種は可能です。また、卵やゼラチンも含まれていないため、これらの物質にアレルギーのある人もワクチン接種は可能です。
これまでの予防接種で具合が悪くなった方については、11 もご参照ください。

11

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。

確認のポイント
以前に予防接種による副反応の既往があれば、その使用ワクチンの成分（添加物を含む。
）と実施しようとするワクチンの成分について共通性の確認も必要です。
１回目の接種でアナフィラキシーを起こした方は、２回目に同じワクチンを接種することはできません。アナフィラキシー以外の即時型のアレルギー反応がみられた方についても、接種の是非を慎重に判断します。
また、過去に迷走神経反射を起こしたことがある方は、接種後 30 分間の経過観察を行います。ベ
ッドに臥床して接種することも迷走神経反射の予防法の 1 つです。
ごくまれではあるものの、mRNA ワクチンであるファイザー社と武田/モデルナ社のワクチンの接種後数日以内に発症した軽症の心筋炎・心膜炎が報告されています。
また、アストラゼネカ社のワクチンについては、１回目の接種後に、血小板減少症を伴う静脈血栓症もしくは動脈血栓症を起こした方は、２回目の接種はできません。
（解説）
ポリエチレングリコールを含むワクチンは、ファイザー社のワクチンと武田/モデルナ社のワクチンで、ポリソルベートを含むワクチンは、アストラゼネカ社のワクチンです。
ポリエチレングリコールと交差反応性をもつと言われているポリソルベートを含むワクチンは、アストラゼネカ社の6- 20 -

新型コロナワクチン、沈降 13 価肺炎球菌結合型ワクチン（プレベナー13）、インフルエンザ HA ワクチン「第一三共」、
組換え沈降４価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン（ガーダシル）、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチン（エンセバッ
ク）、５価経口弱毒生ロタウイルスワクチン（ロタテック）、不活化ポリオワクチン（イモバックス）などです。即時型のアレルギー反応の既往歴が判明した場合は、接種要注意者に該当する可能性があります。
新型コロナワクチンの１回目接種後に遅発性の局所反応（例えば、紅斑、硬結、そう痒症）があっただけであれば、２回目接種は可能です。１回目接種後に遅発性の局所反応を経験した人が、２回目の接種後に同様の反応を起こすかどうかは不明です。新型コロナワクチンの１回目接種で、アナフィラキシー以外の即時型のアレルギー反応を起こした方については、10 を参照し、接種を見合わせるか、重度の過敏症発症時の十分な対応ができる体制のもとで接種を行うかを、慎重に判断する必要があります。メーカーの異なる新型コロナワクチンの接種を希望する場合、１もご参照ください。
mRNA ワクチン接種後の心筋炎・心膜炎の報告は、１回目よりも２回目接種後が多く、若年男性で多い傾向が見られます。接種後数日以内に、胸痛などの心筋炎を疑う症状が現れた場合は、医療機関を受診するよう、被接種者向けの説明書に記載しています。１回目接種後に心筋炎・心膜炎を発症した方の２回目の接種については、いったん延期又は中止
するなど、慎重にご判断ください。
（注）米国 CDC の見解では、「mRNA ワクチンの１回目接種後に心筋炎・心膜炎を発症した人において、２回目の接種後に心臓へのさらなる有害作用が生じるリスクが高いかどうかは不明であり、さらなる安全性データが得られるまで、２回目の接種を延期するよう専門家は推奨している。
」とされています。
出典

https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html （2021 年

９月 27 日更新）
アストラゼネカ社のワクチン接種後に、ごく稀ではあるものの、血小板減少症を伴う血栓症、毛細血管漏出症候群、
ギラン・バレー症候群などの脱髄疾患を発症した例が、海外で報告されています。接種後に、上記疾患を疑う症状が見られた場合は、医療機関を受診するよう、被接種者向けの説明書に記載しています。なお、血小板減少症を伴う血栓症については、日本脳卒中学会、日本血栓止血学会が当該疾患に関し、診断・治療の手引を作成・公表していますので、ご参照ください。
（https://www.jsts.gr.jp/news/pdf/20210601_tts2_3.pdf）

12現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか。または、授乳中ですか。
確認のポイント
妊娠中の方がかかりつけの産婦人科医に確認していない場合でも、予診医が妊娠していない者と同様に基礎疾患や体調の内容などについて問診や検温などの診察を行い、接種が可能と判断した場合は、妊娠中、授乳中の方も接種は可能です。
（解説）
妊娠中に新型コロナウイルスに感染すると、特に妊娠後期では重症化しやすく、早産のリスクも高まります。ワク
チン接種により新型コロナウイルス感染症の発症を予防することは、妊娠中の方にもメリットとなるため、予防接種法に基づく接種勧奨の対象としているところです。現時点で妊娠中の方のデータは限られているため、妊娠中の方は予防接種法上の努力義務の適用は除外されていますが、日本で承認されているワクチンが、妊娠、胎児、母乳、生殖器への悪影響を及ぼすという報告はありません。厚生労働省ホームページの新型コロナワクチンＱ＆Ａも参照ください。
（https://www.cov19-vaccine.mhlw.go.jp/qa/0027.html）
産婦人科の関係学会・団体は、妊娠中の時期を問わず、mRNA ワクチン（ファイザー社と武田/モデルナ社のワクチン）の接種を推奨しています。接種後発熱した場合には、早めの解熱剤（妊娠中はアセトアミノフェンです。
）の服用を推奨しています。また、ワクチン接種について、あらかじめ健診先の医師に相談していれば、その旨を予診医に伝えることを勧めています（※）
。

7- 21 -

妊娠中の方がかかりつけの産婦人科医に確認していない場合でも、予診医が妊娠していない者と同様に基礎疾患や体調の内容などについて問診や検温などの診察を行い、ワクチン接種が可能と判断した場合は、接種が可能です。
（※）- 新型コロナウイルス（メッセンジャーRNA）ワクチンについて（第 2 報）-（令和３年８月 14 日）（日本産科婦人科学会、日本産婦人科医会、日本産婦人科感染症学会）
http://www.jsog.or.jp/news/pdf/20210814_COVID19_02.pdf

13

２週間以内に予防接種を受けましたか。

確認のポイント
新型コロナワクチンと、他のワクチンとの接種は、13 日以上の間隔をおくこととしています。
「はい」の場合には、特段の事情がある場合を除き、接種日を改めてもらいます。また、接種後は２週間、他のワクチンの接種はできませんので、説明が必要です。

14

今日の予防接種について質問がありますか。

確認のポイント「はい」の場合は、質問を確認して回答するなど、丁寧に被接種者の理解をいただくようお願い
します。
（解説）
医師の予診に至る前に予診票を確認した担当者が対応できる内容であれば、当該担当者などが対応できます。医師が対応する必要がある内容であれば、医師が回答します。

8- 22 -

～予診票の取り扱いに関するその他の事項～●各ワクチンの接種対象者についてファイザー社のワクチン、武田／モデルナ社のワクチンの接種対象は 12 歳以上の方です。
アストラゼネカ社のワクチンの接種対象は、原則、40 歳以上の方です。ただし、他の新型コロナワクチンに含まれる成分に対してアレルギーがあり接種ができないなど、特にアストラゼネカ社のワクチンの接種を希望する場合は、例外的に 18 歳以上 40 歳未満でも接種可能です。
●接種不適当者の「明らかな発熱を呈している者」について明らかな発熱とは通常 37.5℃以上を指します。ただし、37.5℃を下回る場合も平時の体温を鑑みて発熱と判断される場合はこの限りではありません。
●16 歳未満の接種希望者の「新型コロナワクチン接種希望書」自署欄について
16 歳未満の方が接種を希望される場合、「新型コロナワクチン接種希望書」には保護者の署名が必要です。
また、原則、保護者の同伴が必要ですが、中学生以上の接種希望者に限り、保護者自署欄にて保護者の同意を確認できた場合は、保護者の同伴がなくても、接種は可能です。
●「医師署名又は記名押印」欄について
署名は接種を判断した医師の直筆で行いますが、ゴム印などで記名した場合は医師の押印を行います。
●最下部の医師記入欄（ワクチン名、ロット番号、接種量、実施場所、医師名、接種年月日）
医師の指示のもと、医師以外の人が記入することができます。
実施場所は、医療機関が行う場合は医療機関名を記載し、集団接種会場で実施する場合は、できるだけ実施の主体や場所が特定できるよう記載します。（例：○○市保健センター、○○公民館）
厚生労働行政推進調査事業費補助金

新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業「ワクチンの有効性・安全性と効果的適用に関する疫学研究」（研究代表者廣田良夫）の研究分担者・研究協力者の方々（岡田賢司、中野貴司、岩田敏、多屋馨子）にご協力をいただいています。（敬称略）

9- 23 -

予診票確認フロー
１．以下のとおりの受付（事務）で対応する。
２．別のデスクへ移動させる必要がある方について、デスク移動の原因となった項目を黄色でマーカーする。
３．黄色マーカーの項目があってもそれ以降の項目をチェックした上でデスク移動を促す。
４．接種券忘れの場合は別項目の確認不要。すぐに受付不良対応デスクへの移動をご案内する。
③予診票確認看護師
質問に対して説明をお願いします。ご了解いただけたら「はい」にチェックいただき、右の空欄に「看護師名」を記載してください。
医師に説明を委ねた方がよいと考える場合は、疑義の内容を付箋に記載して貼ってください。
【事務】・「はい」がある方は赤いファイルに入れる
質問を聞いていただき、可能な範囲で回答してください。
必要に応じて、チェック欄の修正や薬の名前の記載等、代筆してください。
医師に質問したほうがよいと判断される場合は、内容を付箋に記載して貼ってください。
質問を聞いていただき、可能な範囲で回答してください。
回答が済んだ場合は右の空欄に「説明済」と記載してください。
医師に質問してもらう場合は、内容を付箋に記載して貼ってくだ
さい。
【事務】・流れをスムーズにするため記載を依頼する。
（医師の説明を確認後、希望の有り無しをチェック）- 24 -

- 25 -

- 26 -

- 27 -

- 28 -

新型コロナワクチン予防接種についての説明書（追加（3 回目）接種用）

武田／モデルナ社
ワクチン用（2021 年 12 月）

新型コロナウイルスワクチン接種について
本ワクチンの接種は国と地方自治体による新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチン接種事業の一環として行われます。
本ワクチンの接種は公費対象となり、希望者は無料で接種可能です。なお、本ワクチンの追加（3 回目）接種は 18 歳以上の方が対象です。
ワクチンの効果と投与方法
今回接種するワクチンは武田／モデルナ社製のワクチンです。新型コロナウイルス感染症の発症を予防します。
本ワクチンの追加接種から 28 日後の中和抗体価は、2 回目の接種から 28 日後の中和抗体価よりも高い値であることが報告されています。
販売名
スパイクバックス筋注Ⓡ
効能・効果
SARS-CoV-2 による感染症の予防
接種回数・間隔
1 回（2 回目の接種が完了してから原則 8 ヶ月以上経過した後） ※筋肉内に接種
接種対象
18 歳以上（18 歳未満の人に対する追加接種の有効性・安全性はまだ明らかになっていません。）
接種量
１回 0.25 mL を 1 回
 ワクチンの供給力や、効果の持続期間の知見等を踏まえ、２回目の接種完了から原則８ヶ月以上あけて接種を受けてください。
 1 回目や 2 回目の接種に用いたワクチンの種類に関わらず、本ワクチンの接種が可能です。
 本ワクチンの追加接種を受けても、感染を完全に予防できるわけではありません。ワクチン接種にかかわらず、引き続き、適切な感染防止策を行う必要があります。
予防接種を受けることができない人
下記にあてはまる方は本ワクチンを接種できません。該当すると思われる場合、必ず接種前の診察時に医師へ伝えてください。
 明らかに発熱している人（※1）
 重い急性疾患にかかっている人 本ワクチンの成分に対し重度の過敏症（※2）の既往歴のある人
 上記以外で、予防接種を受けることが不適当な状態にある人（※1）明らかな発熱とは通常 37.5℃以上を指します。ただし、37.5℃を下回る場合も平時の体温を鑑みて発熱と判断される場合
はこの限りではありません。
（※2）アナフィラキシーや、全身性の皮膚・粘膜症状、喘鳴、呼吸困難、頻脈、血圧低下等、アナフィラキシーを疑わせる複数の症状。
１回目あるいは２回目の接種でこれらの症状が認められた人は、同一のワクチンを用いた追加接種を受けることはできません。

予防接種を受けるに当たり注意が必要な人
下記にあてはまる方は本ワクチンの接種について、注意が必要です。該当すると思われる場合は、必ず接種前の診察時に医師へ伝えてください。
 抗凝固療法を受けている人、血小板減少症または凝固障害のある人
 過去に免疫不全の診断を受けた人、近親者に先天性免疫不全症の方がいる人
 心臓、腎臓、肝臓、血液疾患や発育障害などの基礎疾患のある人
 過去に予防接種を受けて、接種後 2 日以内に発熱や全身性の発疹などのアレルギーが疑われる症状がでた人
 過去にけいれんを起こしたことがある人
 本ワクチンの成分に対して、アレルギーが起こるおそれがある人
妊娠中、又は妊娠している可能性がある人、授乳されている人は、接種前の診察時に必ず医師へ伝えてください。ただし、かかりつけの産婦人科医に確認していない場合でも、予診医によりワクチン接種が可能と判断された場合は、接種が可能です。
本剤には、これまでのワクチンでは使用されたことのない添加剤が含まれています。過去に、薬剤で過敏症やアレルギーを起こしたことのある人は、接種前の診察時に必ず医師へ伝えてください。
（うらへ続く）- 29 -

接種を受けた後の注意点
 本ワクチンの接種を受けた後、15 分以上（過去にアナフィラキシーを含む重いアレルギー症状を起こしたことがある方や、気分が悪くなったり、失神等を起こしたりしたことがある方は 30 分以上）、接種を受けた施設でお待ちいただき、体調に異常を感じた場合には、速やかに医師へ連絡してください。(急に起こる副反応に対応できます。)
 注射した部分は清潔に保つようにし、接種当日の入浴は問題ありませんが、注射した部分はこすらないようにしてください。
 通常の生活は問題ありませんが、激しい運動や過度の飲酒等は控えてください。
副反応について 主な副反応は、注射した部分の痛み（※１）、頭痛、関節や筋肉の痛み、疲労、寒気、発熱等があります。また、稀に起こる重大な副反応として、ショックやアナフィラキシーがあります。なお、本ワクチンは、新しい種類のワクチンのため、これまでに明らかになっていない症状が出る可能性があります。接種後に気になる症状を認めた場合は、接種医あるいはかかりつけ医に相談しましょう。
（※１）初回（１回目・２回目）接種では、接種直後よりも翌日に痛みを感じる方が多く、また、接種後１週間程度経ってから、痛みや腫れなどが起きることも報告されています。



ごく稀ではあるものの、初回接種では、ワクチン接種後に心筋炎や心膜炎を疑う事例が報告されています(※２)。接種後数日以内に胸の痛みや動悸、息切れ、むくみ等の症状が現れたら、速やかに医療機関を受診してください。

（※２）1 回目よりも 2 回目の接種の後に多く、若い方、特に男性に多い傾向が見られます。


追加接種では、1 回目や 2 回目の接種と比較して、リンパ節の腫れが多く（20％程度）報告されています。症状がひどかったり長引く場合は、医療機関を受診してください。

予防接種健康被害救済制度について予防接種では健康被害（病気になったり障害が残ったりすること）が起こることがあります。極めて稀ではあるものの、なくすことができないことから、救済制度が設けられています。
新型コロナワクチンの予防接種によって健康被害が生じた場合にも、予防接種法に基づく救済（医療費・障害年金等の給付）が受けられます。申請に必要となる手続きなどについては、住民票がある市町村にご相談ください。

新型コロナウイルス感染症について
SARS-CoV-2 による感染症が発症すると、熱や咳など風邪によく似た症状がみられます。軽症のまま治癒する人も多い一方、重症化すると、呼吸困難などの肺炎の症状が悪化し、死に至る場合もあります。

今回接種する新型コロナウイルスワクチン（武田／モデルナ社製のワクチン）の特徴
本剤はメッセンジャーRNA（mRNA）ワクチンであり、SARS-CoV-2 のスパイクタンパク質（ウイルスがヒトの細胞へ侵入するために必要なタンパク質）の設計図となる mRNA を脂質の膜に包んだ製剤です。本剤接種により mRNA がヒトの細胞内に取り込まれると、
この mRNA を基に細胞内でウイルスのスパイクタンパク質が産生され、スパイクタンパク質に対する中和抗体産生及び細胞性免疫応答が誘導されることで、SARS-CoV-2 による感染症の予防ができると考えられています。
本剤には、下記の成分が含まれています。
有効成分
 エラソメラン（ヒトの細胞膜に結合する働きを持つスパイクタンパク質の全長体をコードする mRNA）
添加物
 SM-102：ヘプタデカン-9-イル 8-((2-ヒドロキシエチル)(6-オキソ-6-(ウンデシルオキシ)ヘキシル)アミノ)
オクタン酸エステル コレステロール
 DSPC：1,2-ジステアロイル-sn-グリセロ-3-ホスホコリン
 1,2-ジミリストイル-rac-グリセロ-3-メチルポリオキシエチレン（PEG2000-DMG） トロメタモール
 トロメタモール塩酸塩
 氷酢酸
 酢酸ナトリウム水和物
 精製白糖- 30 -

色で表示している
文字・ケイ線等はアタリです。印刷しないでください。

入力倍率：100%
添付文書A3表裏
3574＊＊ 2018年 4月改訂（第８版）＊ 2011年 9月改訂
貯日本標準商品分類番号872451

法：遮光・室温保存
承認番号
薬価収載
販売開始

使用期限：容器，外箱に表示

-712.
549.
-947.

注

意：取扱い上の注意の項参照

アドレナリン注0.1%
22100AMX00614
2009年 9月
2000年12月

アドレナリン注射液
劇薬
処方箋医薬品 注）

アドレナリン注 0.1%シリンジ「テルモ」
Adrenaline Injection 0.1%

下さい．

【禁忌】
（次の患者には投与しないこと）＊＊ （1）次の薬剤を投与中の患者（「3. 相互作用」の項参照）
1 ) ブチロフェノン系・フェノチアジン系等の抗精神病薬，α遮断薬（ただし，アナフィラキシーショ
ックの救急治療時はこの限りでない．）
2 ) イソプレナリン塩酸塩等のカテコールアミン製剤，
アドレナリン作動薬（ただし，蘇生等の緊急時はこの限りでない．）（2）狭隅角や前房が浅いなどの眼圧上昇の素因のある患者※（点眼・結膜下注射使用時）［閉塞隅角緑内障患者の発作を促進することがある．
］※ 本剤には，点眼・結膜下注射の適用はない．

〈性状〉
性状
pH
浸透圧比

無色澄明の液である．
空気又は光によって徐々に微赤色となり，次に褐色となる．
2.3〜5.0
約 1（生理食塩液に対する比）【効能又は効果】
下記疾患に基づく気管支痙攣の緩解
気管支喘息，百日咳
各種疾患もしくは状態に伴う急性低血圧またはショック時の補助治療
心停止の補助治療〈効能又は効果に関連する使用上の注意〉．

【原則禁忌】（次の患者には投与しないことを原則とするが，本剤は，シリンジ入りアドレナリン注射液キット製剤であ
特に必要とする場合には慎重に投与すること）
るため，上記以外の効能又は効果を目的として使用しない（1）本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者
こと．
（2）交感神経作動薬に対し過敏な反応を示す患者【用法及び用量】
アドレナリン受容体が本剤に対し高い感受性を示す
おそれがある．
気管支喘息および百日咳に基づく気管支痙攣の緩解，（3）動脈硬化症の患者
各種疾患もしくは状態に伴う急性低血圧またはショッ
本剤の血管収縮作用により，閉塞性血管障害が促進
ク時の補助治療，心停止の補助治療．
され，冠動脈や脳血管等の攣縮および基質的閉塞がアドレナリンとして，通常成人１回0.2〜1mg（0.2〜1mL）
あらわれるおそれがある．
を皮下注射または筋肉内注射する．なお，年齢，症状に（4）甲状腺機能亢進症の患者より適宜増減する．
甲状腺機能亢進症の患者では，頻脈，心房細動がみられ蘇生などの緊急時には，アドレナリンとして，通常成人ることがあり，本剤の投与により悪化するおそれがある．
1回 0.25mg（0.25mL）を超えない量を生理食塩液などで（5）糖尿病の患者
希釈し，できるだけゆっくりと静注する．なお，必要が肝におけるグリコーゲン分解の促進や，インスリン分
あれば，5〜15分ごとにくりかえす．
泌の抑制により，高血糖を招くおそれがある．
（「操作方法」の項参照）（6）心室性頻拍等の重症不整脈のある患者
本剤のβ刺激作用により，不整脈を悪化させるおそれがある． 【使用上の注意】
1. 慎重投与（次の患者には慎重に投与すること）（7）精神神経症の患者(1)ハロタン等のハロゲン含有吸入麻酔薬を投与中の患者
一般に交感神経作動薬の中枢神経系の副作用として情併用により心筋のカテコールアミン感受性が亢進する
緒不安，不眠，錯乱，易刺激性および精神病的状態等と考えられており，頻脈，心室細動等の発現の危険性があるので悪化するおそれがある．
が増大するおそれがある．
（8）コカイン中毒の患者（「3.
相互作用」の項参照）
コカインは，交感神経末端でのカテコールアミンの再取り込()
2
高血圧の患者みを阻害するので，本剤の作用が増強されるおそれがある．
本剤の血管収縮作用により，急激な血圧上昇があらわれるおそれがある．
【組成・性状】(3) 肺気腫のある患者〈成分・分量〉
肺循環障害を増悪させ，右心系への負荷が過重となり，1シリンジ 1mL中
右心不全に陥るおそれがある．
1 mg
有効成分 アドレナリン(4) 高齢者（「5. 高齢者への投与」の項参照）
希塩酸（溶解剤）
3.9 μL(5) 心疾患のある患者
塩化ナトリウム（等張化剤）
8.5 mg
本剤のβ刺激作用により，心疾患を悪化させるおそれがある．
添加物
亜硫酸水素ナトリウム（安定剤）
0.5 mg
クロロブタノ−ル（保存剤）
3 mg(6) 小児等（「7. 小児等への投与」の項参照）
水酸化ナトリウム（pH調節剤）

適量

番 1号
標です。
標です。

注）処方箋医薬品：注意−医師等の処方箋により使用すること- 31 版下管理番号：PF̲01AD̲J̲50̲024-2-1

2. 重要な基本的注意(1) 本剤はアドレナリン受容体作動薬として，
α受容体，
β受容体
それぞれに作用し，その作用は投与量，投与方法等に影響を受けやすいので注意すること．
(2) 本剤はアナフィラキシーショックの救急治療の第一次選択剤であり，ショック時の循環動態を改善するが，その循環動態はショックを起こした原因および病期により異なることがあるので，治療に際し本剤の選択，使用時期には十分注意すること．
(3) 本剤は心筋酸素需要を増加させるため，心原性ショックや出血性・外傷性ショック時の使用は避けること．
(4) 本剤には昇圧作用のほか血管収縮，気管支拡張作用等もあるので，ショックの初期治療後は他の昇圧薬を用いること．
(5) 過度の昇圧反応を起こすことがあり，急性肺水腫，不整脈，心停止等を起こすおそれがあるので，過量投与にならない
よう注意すること．

薬剤名等

臨床症状・措置方法

本剤の昇圧作用の反転
ブチロフェノン系薬剤 により，低血圧があらわ（セレネース，トロペロン等） れることがある．アナフェノチアジン系薬剤 フィラキシーショック（ウインタミン等）の救急治療時以外にはイミノジベンジル系薬剤 併用しない．
（クレミン等）
ゾテピン（ロドピン）
セロトニン・ドパミン拮抗薬（リスパダール等）
多元受容体標的化抗精神病薬（セロクエル等）
ドパミン受容体部分作動薬（エビリファイ）α遮断薬

異所性不整脈があらわ ともに異所性刺激能れることがある．
を有し，不整脈発現の可能性が高くなると考えられている．

キニジン

心室細動があらわれる 相互に心筋に対する作用を増強することがある．
と考えられている．

甲状腺製剤
チロキシン等

冠不全発作があらわれ 甲状腺ホルモンは心ることがある．
筋のβ受容体を増加させるため，カテコールアミン感受性が亢進すると考えられている．

非選択性β遮断薬
プロプラノロール等

血圧上昇，徐脈があら β遮断作用により，われることがある．
本剤のα刺激作用が優位になると考えら
れている．

血糖降下薬
インスリン等

3. 相互作用(1)併用禁忌（併用しないこと）＊＊ 抗精神病薬

ジギタリス製剤機序・危険因子これらの薬剤のα遮断作用により，本剤のβ刺激作用が優位になると考えられている．

血糖降下薬の作用を減 本剤の血糖上昇作用に弱させることがある． よると考えられている．
ブロモクリプチン
血圧上昇，頭痛，痙攣 機序は明らかではな
等があらわれることが いが，本剤の血管収ある．
縮作用，血圧上昇作
用に影響を及ぼすと考えられている．
利尿剤
本剤の作用が減弱する 併用により本剤の血ことがある．手術前の 管反応性を低下させチアジド系利尿剤
トリクロルメチア 患者に使用する場合， ることがある．
ジド，ヒドロクロ 利尿剤の一時休薬等をロチアジド等行うこと．
チアジド系類似剤
インダパミド等
ループ利尿剤
フロセミド等カリウム保持性利尿剤
スピロノラクトン

注1）ハロタン麻酔中のヒトの50％に心室性期外収縮を誘発するアドレナリン量（粘膜下投与）は2.1μg/kgと報告＊＊ イソプレナリン塩酸塩 不整脈，場合により心 これらの薬剤のβされている1）．
等のカテコールアミン 停止があらわれること 刺激作用により，この量は60kgのヒトの場合，20万倍希釈アドレナリ
製剤，アドレナリン作 がある．
交感神経興奮作用
ン含有溶液25mLに相当する．
動薬
蘇生等の緊急時以外に が増強すると考え
注2）イソフルラン麻酔中のヒトの50％に心室性期外収縮をプロタノール等は併用しない．
られている．
誘発するアドレナリン量（粘膜下投与）は6.7μg/kgと(2)併用注意（併用に注意すること）
報告されている1）．
この量は60kgのヒトの場合，20万倍希釈アドレナリ
薬剤名等
臨床症状・措置方法
機序・危険因子ン含有溶液80mLに相当する．
＊ ハロゲン含有吸入
頻脈，心室細動発現の これらの薬剤によ注3）セボフルラン麻酔中，5μg/kg未満のアドレナリンを麻酔薬
危険性が増大する．
り，心筋のカテコー
ハロタン注1），
ルアミン感受性が亢粘膜下に投与しても3回以上持続する心室性期外収縮
イソフルラン注2），
進すると考えられては誘発されなかったが，5μg/kg〜14.9μg/kgのアド
セボフルラン注3），
いる．
注4）
レナリンを投与した場合，1/3の症例に3回以上持続すデスフルランる心室性期外収縮が誘発された2）．
モノアミン酸化酵素 本剤の作用が増強され， 本剤の代謝酵素をアドレナリン5μg/kgは, 60kgのヒトの場合, 20万倍希阻害薬
血圧の異常上昇をきた 阻害することにより，すことがある．
カテコールアミン感
釈アドレナリン含有溶液60mLに相当する．
受性が亢進すると考＊注4）デスフルラン麻酔中，7.0μg/kg未満のアドレナリン
えられている．
を粘膜下に投与しても3回以上持続する心室性期外収本剤の作用が増強され， アドレナリン作動性
三環系抗うつ薬
縮は誘発されなかったが，7.0μg/kg〜13.0μg/kgのア
イミプラミン，アミ 血圧の異常上昇をきた 神経終末でのカテコ
ドレナリンを投与した場合，50％（6/12例）の症例に
トリプチリン等
すことがある．
ールアミンの再取り
３回以上持続する心室性期外収縮が誘発された3）．
込みを遮断し，受容セロトニン・ノルアド
レナリン再取り込み体でのカテコールア
アドレナリン7.0μg/kgは，60kgのヒトの場合，20万阻害剤（SNRI）
ミン濃度を上昇させ倍希釈アドレナリン含有溶液84mLに相当する.
ミルナシプラン等
ると考えられている．

その他の抗うつ薬
マプロチリン等
メチルフェニデート
分娩促進薬
本剤の作用が増強され， これらの薬剤の血管
オキシトシン等血圧の異常上昇をきた 平滑筋収縮作用によバッカクアルカロイド類 すことがある．
り，血圧上昇作用をエルゴタミン等
増強すると考えられている．

- 32 -

4. 副作用（1）重大な副作用（頻度不明）
1）肺水腫（初期症状：血圧異常上昇）
肺水腫があらわれることがあるので，観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止し，適切な処置を行うこと．
2）呼吸困難呼吸困難があらわれることがあるので，異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと．
3）心停止（初期症状：頻脈，不整脈，心悸亢進，胸内苦悶）
心停止があらわれることがあるので，初期症状が認められた場合には投与を中止し，適切な処置を行うこと．
（2）その他の副作用
本剤は使用成績調査等の副作用発現頻度が明確となる調査を実施していない．
副作用が認められた場合には必要に応じ投与を中止するな
ど適切な処置を行うこと．
頻度不明
循環器

心悸亢進
胸内苦悶
不整脈
顔面潮紅・蒼白
血圧異常上昇

精神神経系

頭痛
めまい
不安
振戦

過敏症

過敏症状等

消化器

悪心・嘔吐

その他

熱感
発汗

点眼・結膜下注射
長期連用時（眼領域）使用時 注1）
眼瞼・結膜の色素沈着
鼻涙管の色素沈着による閉鎖 注2）
角膜の色素沈着
無水晶体眼の患者への連用時
黄斑部の浮腫微小出血
血管痙攣
結膜・眼瞼・目のまわり等の過敏症状
結膜充血
眼痛
全身症状 注3）注1）本剤には，点眼・結膜下注射の適用はない．
注2）涙道洗浄により取り除くことができる．
注3）このような症状があらわれた場合は，投与を中止すること．
5. 高齢者への投与
高齢者では，本剤の作用に対する感受性が高いことがある
ので，少量から投与を開始するなど患者の状態を観察しながら慎重に投与すること．
6. 妊婦，産婦，授乳婦等への投与(1) 妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には，治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること．
胎児の酸素欠乏をもたらしたり，分娩第二期を遅延する
おそれがある．
(2) 授乳中の婦人には投与しないことが望ましいが，やむを得ず投与する場合には授乳を避けさせること．
［授乳中の投与に関する安全性は確立していない．］

7. 小児等への投与
小児等では安全性が確立されていないため，少量から投与を開始するなど患者の状態を観察しながら慎重に投与すること．
8. 過量投与(1)ときに心室細動，脳出血等があらわれることがあるので注意すること．またアドレナリン受容体感受性の高い患者では特に注意すること．
(2) 腎血管の異常収縮により，腎機能が停止するおそれがある．
(3) 血中の乳酸濃度が上昇し，重篤な代謝性アシドーシスがあらわれるおそれがある．
9. 適用上の注意（1）併用
本剤にて心肺蘇生時，炭酸水素ナトリウムとの混注は避ける
こと．
（2）静脈内投与時
静脈内に投与する場合には，血圧の異常上昇をきたさない
よう慎重に投与すること．
（3）点滴静注時
点滴静注で大量の注射液が血管外に漏出した場合，局所の虚血性壊死があらわれることがあるので注意すること．
（4）筋肉内注射時
筋肉内注射にあたっては，組織・神経等への影響を避けるため下記の点に注意すること．
1) 注射部位については，神経走行部位を避けて慎重に投与すること．
2) くりかえし注射する場合には，左右交互に注射するなど，同一部位を避けること. なお，低出生体重児，新生児，
乳児，幼児，小児には特に注意すること．
)
3 注射針を刺入したとき，激痛を訴えたり，血液の逆流をみた場合は，直ちに針を抜き，部位をかえて注射すること．
（5）投与時ブリスター包装開封後は速やかに使用すること．

【有効成分に関する理化学的知見】
一般名：Adrenaline（アドレナリン）
化学名：4-[(1R )-1-Hydroxy-2-(methylamino)ethyl]benzene1,2-diol
構造式：
H OH HN
CH 3
HOOH
分子式：Ｃ 9 Ｈ 13 ＮＯ 3
分子量：183.20
性状：白色〜灰白色の結晶性の粉末である．ギ酸又は酢酸（100）に溶けやすく，水に極めて溶けにくく，メ
タノール又はエタノール（99.5）にほとんど溶けない．
希塩酸に溶ける．空気又は光によって徐々に褐色となる．

- 33 -

【取扱い上の注意】【包装】¡本剤はシリンジポンプでは使用しないこと．
¡包装フィルム表面に減圧によるへこみがない場合は，使用しないこと．
¡ブリスター包装内は滅菌しているため，使用時まで開封しないこと．
¡ブリスター包装は開封口から静かに開けること．
¡ブリスター包装から取り出す際，押子を持って無理に引き出さないこと．ガスケットが変形し，薬液が漏出するおそれがある．
¡シリンジが破損するおそれがあるため，強い衝撃を避ける
こと．
¡シリンジに破損等の異常が認められるときは使用しないこと．
¡シリンジ先端部のシールがはがれているときは使用しない
こと．
¡内容液が漏れている場合や，内容液に変色，混濁や浮遊物等の異常が認められるときは使用しないこと．
¡キャップを外した後，シリンジ先端部には触れないこと．
¡開封後の使用は１回限りとし，使用後の残液は容器とともに速やかに廃棄すること．
¡シリンジの再滅菌・再使用はしないこと．
¡注射針等は針刺しや感染防止に留意し，安全な方法で廃棄すること．
〈安定性試験〉
長期保存試験（室温，37カ月）の結果，通常の市場流通下において３年間安定であることが確認された４）．

１ｍＬ×１０本【主要文献】
1）Johnston R.R. et al.：Anesth Analg. 1976；55（5）：709-712.
2）Navarro R. et al.：Anesthesiology. 1994；80（3）：545-549.
＊3）：943-947.
Moore M.A. et al.：Anesthesiology. 1993；79（5）4）テルモ株式会社：安定性試験（社内資料）【文献請求先】
主要文献に記載の社内資料につきましても下記にご請求下さい．
テルモ株式会社 コールセンター〒151- 0072 東京都渋谷区幡ヶ谷2丁目44番1号
TEL 0120 - 12 - 8195

【操作方法】〈各部の名称〉

薬液シール

プレフィルドシリンジ
キャップ

ガスケット

押子

1

2

キャップを矢印の方向に回して外す．

シリンジ先端部に直接手が触れないように注意し，注
射針等と接続して使用する．

注意：注射針等の使用にあたり，針刺しに留意すること．

製造販売元：
東京都渋谷区幡ヶ谷 2丁目44番 1号
PF01AD24
3574- 34 -

はテルモ株式会社の商標です。
テルモはテルモ株式会社の登録商標です。

- 35 -

- 36 -

- 37 -

- 38 -

- 39 -

- 40 -

- 41 -

- 42 -

- 43 -

- 44 -

- 45 -

- 46 -

（別紙針刺し事故報告書
記入者
１

受傷者名

２

事故発生日時

３

事故発生場所

４

被接種者名

５

被接種者の感染症の疑い有無(聞き取り結果)

６

被接種者の血液検査実施の可否

７

事故の概要と原因

８

対応内容なし ・ あり（可 ・ 不可（理由:【採血指示医師名：

・現病歴
９

受傷者情報
・既往歴

HBs抗体 有 ・ 無※被接種者がいる場合は、予診票の写しを添付してください。

- 47 -））】

２）間違い接種報告書
１

報告書作成者

２

予防接種を実施した機関

３

ワクチンの種類、メーカー、
ロット番号

４

予防接種を実施した年月日（間違い発生日）

５

間違いに係る被接種者数

６

間違いに係る被接種者名

７

間違いの概要と原因８

健康被害発生の有無（健康被害が発生した場合は、その内容）- 48 -

新型コロナワクチン予防接種後

月

体調不良者報告書

日

担当看護師：

氏名（カタカナ）
生年月日

性別
年

月

日

状況を時系列に記入ください

種別
時

分

歳

年齢

居住市町
接種後待機時間

男性 ・ 女性（待機時間

モデルナ３回目

・

その他（

）

15分 ・30分 ）医師への報告（あり・なし）救護室の利用（あり・なし）※報告対象は救護室を利用した全症例です。
※この報告書記載後は、県担当者に渡してください。
この用紙は、氏名、生年月日等が消されたコピーが「救急処置物品チェック表」運営マニュアル、【副反応疑い報告書】にファイリングされます。
●個人情報保護のため、看護協会マニュアルには、実名記載のものは保管しないでください。

※「副反応疑い報告書」は、国への報告が必要となる重症事例の場合のみ作成します。
（県担当者：飯島・大山・佐藤）
作成：2022/1/15- 49 -

栃木県看護協会