介護予防事業を通じての地域包括ケアシステムの構築
・二次予防事業対象者把握事業
・日常生活圏域ニーズ調査
・ひとり暮らし高齢者安心事業（社協）・総合相談（Ｈ２４ ２，７３９件）

・地域包括支援センター運営協議会
・介護保険事業計画策定委員会を設置。計画への反映
・ひとり暮らし高齢者安心事業実務担当者会（２ヶ月に１回）

総合相談や、ケアプランに関わるものなどは、それぞれ個々に包括職員が対応を行っている。

・一次予防事業・二次予防事業・介護支援専門員連絡会
・ケアマネ、医療機関との相互の情報提供

・地域支援事業相談協力員（民生委員）
・介護予防いきいきサポーター（サロン担い手、婦人会など）
・ひとり暮らし高齢者安心事業（社協）・筋力アップ教室（町老人クラブ連合会介護予防活動推進協議会）
・高齢者虐待防止ネットワーク委員会
・高齢者虐待防止研修会
・高齢者虐待防止マニュアル
・町広報誌への掲載
・啓発パンフレットの公布

地域住民、老人会、婦人会、民生委員、社協、保健センター など

・介護予防いきいきサポーター養成講座
・いきいきサロンでの講習・指導・転倒予防教室
・ふれあい郵便への投稿（社協）・住民へのパンフレットの配布
・町広報誌への投稿
・地域支援事業相談協力員（民生委員）○目的
つるぎ町内の要介護状態になるおそれのある虚弱高齢者を対象に、運動器の機能向上教室を開催することにより心身の状態を改善し、要介護状態になることを予防すると共に、活動的で生きがいのある生活が送れるよう支援する。また、つるぎ町老人クラブ連合会とのネットワーク構築に向け、連携協働を図る。

○実施方法
参加者に介護予防の必要性を理解してもらい、自宅で定期的に運動が実施出来るようにするため、理学療法士の指導のもと、運動実技講習を行う。中学校校区内毎に各３回・計９回教室を開催する。また、各回で体力測定を実施し、身体機能の向上を評価する。次年度もフォローアップ教室として開催する。

○対象者
高齢者実態調査により、介護の原因となりやすい生活機能低下の危険性があると判断された者のうち、運動器判定該当者で、ＡＤＬ点数計が１００に満たない者。二次予防事業対象者把握事業により、決定された者。（回収時、ひとり暮らし高齢者安心訪問員に協力依頼。）
またそれらに加え、つるぎ町老人クラブ連合会介護予防活動推進協議会と連携し、老人クラブ連合会に参加を呼びかけ、教室中の参加者のサポートや地域での実施指導や普及活動に努めている。

徳島県
地域包括ケアシステム構築に向けた取組事例（様式）①市区町村名つるぎ町②人口（※１）

１０，５０６名③高齢化率（※１）（65 歳以上、75 歳以上それぞれについて記載）

６５歳以上
７５歳以上

４，２０４名
２，７０４名（ ４０．０２％ ）（ ２５，７５％ ）平成２３年度高齢者実態調査及び平成２４年度二次予防事業対象者把握事業① 取組の概要⑤取組の特徴⑥開始年度により選定決定された者に、筋力アップ教室を開催する。その際、つるぎ町老人クラブ連合会とのネットワーク構築に向け、連携・協働する。
介護予防事業を幅広く認識実践してもらえるには、団体との連携・協働が必要である。老人クラブ連合会に参加を呼びかけることにより、教室中の参加者のサポートや地域での実践指導や普及活動に努めている。また、参加者には自分の体力測定の結果をグラフ化し、意欲向上を図っている。
平成２４年度

平成２４年１月、つるぎ町老人クラブ連合会介護予防推進協議会が設置され、⑦取組のこれまで地域包括支援センター職員も役員となり、平成２４年度より、筋力アップ教室の経緯を開催し、老人クラブ連合会に協力依頼する。
⑧主な利用者と人数

二次予防事業対象者・老人クラブ連合会会員
平成２４年度実人数 １１４名
延人数⑨取組の実施主体
及び関連する団
体・組織

実施主体・・・つるぎ町地域包括支援センター
関連団体・・・老人クラブ連合会
つるぎ町社会福祉協議会（ひとり暮らし高齢者安心事業）

２０３名⑩市区町村の関与
地域包括支援センターがつるぎ町直営であるため、町担当課と連携・協働し（支援等）（※２） ながら実施している。
⑪国・都道府県の関与（支援等）（※３）

地域支援事業介護予防事業として実施。

⑫取組の課題

計３回／年の全回参加できていない人がいるため、全体的な評価が難しい。

⑬今後の取組予定

フォローアップ教室として筋力アップ教室を開催し、体力評価を継続していく。

⑭その他⑮担当部署及び連絡先

つるぎ町地域包括支援センター

０８８３－６２－３１１１（代表）※１ 一部地域に限定した実施の場合は、当該地域の人口・高齢化率を（）内に記載してください。

※２ 市町村から財政的支援が行われている場合には予算額等を含めて記載ください。
※３ 国や都道府県から財政的支援を受けている場合は、補助金や交付金等の名称、額等を含めて記載ください。

平成２４年度

介護予防・運動機能向上普及推進事業 実施要領

関連事業
地域支援事業・介護予防事業・二次予防事業・通所型介護予防事業目的

つるぎ町内の要介護状態になるおそれのある虚弱高齢者を対象に、運動器の機能向上教室を開催することにより、心身の状態を改善し、要介護状態になることを予防すると共に、活動的で生きがいのある生活が送れるよう支援する。

対象者及び選定方法
平成２３年度に実施された〝つるぎ町高齢者実態調査〟により、二次予防事業対象者（特定高齢者）として判定され、運動器の機能向上が必要とされた虚弱高齢者を対象者とする。
＊以下のとおり対象者を選定。
手順① つるぎ町高齢者実態調査の実施
要介護認定を受けていない一次予防事業対象者（一般高齢者）と、要支援１～要介護２までの認定を受けている高齢者 ３，８７２名 に実施。
手順② 二次予防事業対象者（特定高齢者）として判定・把握実態調査回答者 ２，７８６名 のうち、認定を受けていない ２，３９０名 から介護の原因となりやすい生活機能低下の危険性があると判断される者を、二次予防事業対象者（特定高齢者）として １，１３７名 判定・把握。
今回の事業対象者
上記 １，１３７ 名中、運動器判定該当者で、ＡＤＬ点数計が１００に満たない者４３６名。（半田・１７４名 貞光・１６３名 一宇・９９名）

周知方法
今回の事業対象者４３６名に案内文を通知し、返信用ハガキにて出欠を確認。

実施方法
鶯理学療法士の指導のもと、半田・貞光・一宇において各３回・計９回運動機能向上教室を開催する。
（参加者に介護予防の必要性を理解してもらい、運動実技講習を行うことで、自宅で定期的に運動が実施出来るようにする）
第１回目 ・６月２０日（貞光・半田） ・６月２８日（一宇）実施日
第２回目 ・８月２３日（一宇）・８月３１日（貞光・半田）
第３回目 ・１２月１０日(貞光・半田） ・１２月２０日（一宇）

評価方法
初回と３回目（初回から６ヶ月後）に基本チェックリストとアンケート（別添）を実施し状態変化を確認する。

介護予防
筋力アップ教室
今の元気をずっと維持していこう！！
目的

つるぎ町内の要介護状態になるおそれのある高齢者を対象に、運動器機能向上教室を開催することにより、心身の状態を改善し、要介護状態になることを予防すると共に、活動的で生きがいのある生活が送れるよう支援します。

対象者
平成２３年度に実施された“つるぎ町高齢者実態調査”により、運動器の機能向上が必要とされた高齢者の方。

実施内容
鶯 理学療法士の指導のもと、貞光・半田・一宇において各３回ずつの運動機能向上教室を開催します。

実施日※ 各地区での内容は同じです。お住まいの地域でご参加下さい。

地区

会場

時間

第一回目

貞光

就業センター１階
大会議室

１０時～１２時(受付 ９時３０分～)

６月２０日

地区

会場

時間

第一回目

半田

半田公民館２階
大会議室

１３時３０分～１５時３０分(受付 １３時１５分～)

６月２０日

地区

会場

時間

第一回目

一宇

一宇公民館

１０時～１２時(受付 ９時３０分～)

６月２８日

介護予防筋力アップ教室

体力評価結果
氏名

運動プログラム開始前と終了後の体力の変化を示します。

①
①握力
１回目 →

参加者の２回目 →性別年齢別平均

３回目 →→

④
生
活
空
④
間
テス

②
最大②
歩行
速生
テ
活ス
空
ト
間

③立ち上がりテスト③

身長・体重70 ／１００点

75 ／１００点

生活に必要な筋力が維持できてい閉じこもりの傾向が見られます。 ます。これからもその調子で健康
積極的に人と交流したり、外出す を保ちましょう☆
るよう心がけましょう。
この半年間で改善が見られます♪
効果が出ていますよ☆

開始前

３ヶ月後６ヶ月後

平成24年6月28日

平成24年8月23日

平成24年12月20日

身長体重→

身長26.4 ｋｇ
4.6

18.3 ｋｇ
早歩き○○
52

○
×

基本チェックリスト

主観的健康観→3.12 秒秒

２０ｃｍ

生活空間テスト身長／ 120 点
運動
まあよい

右28.2 ｋｇ

ｋｇ

20.0→

20.4 ｋｇ
早歩き4.06 秒

45

BMI
左普通

体重150 ｃｍ

20.6→

立ち上がりテスト ４０ｃｍ

片脚→

BMI
左

最大歩行速度 普通

体重150 ｃｍ 46.3 ｋｇ

19.8
右

両脚

40 60 80 100

70 ／１００点

BMI（歩行能力）

以上

平成24年12月20日

150 ｃｍ 44.5 ｋｇ（筋力）40 60 80 100 120

平成24年8月23日

ＢＭＩ

握力未満

平成24年6月28日

閉じこもりの傾向が見られます。積極的に人と交流したり、外出するよう心がけましょう。

評価項目←----→ 高い
レベル
1 2 3 4 5未満 25 29 33 37
男性
以上
25 29 33 37
握力
未満 15 18 21 24
女性
以上
15 18 21 24
最未満
3.2 2.8 2.4 2.2
大 男性
以上 3.2 2.8 2.4 2.2
歩行未満
3.8 3.2 2.8 2.4
速 女性
度
以上 3.8 3.2 2.8 2.4○ ○ ○ ○
立 両脚40ｃｍ
テ ち 両脚20ｃｍ○ ○ ○ス上
片脚40ｃｍ○ ○トがり 片脚20ｃｍ○
低い→

3.08 秒

→４０ｃｍ

２０ｃｍ

○×→

○
○
48／ 120 点→→右左25.5 ｋｇ
普通

3.99 秒
４０ｃｍ

20.8 ｋｇ
早歩き2.87 秒２０ｃｍ○○○
×69 ／ 120 点
非該当ふつう介護予防筋力アップ教室

体力評価結果
氏名

運動プログラム開始前と終了後の体力の変化を示します。

①
①握力
１回目 →

参加者の２回目 →性別年齢別平均

３回目 →

→

④
生
活
空
④
間
テス

②
最大②
歩行
速生
テ活
ス
空
ト
間

③立ち上がりテスト③

身長・体重60 ／１００点

70 ／１００点

３ヶ月後６ヶ月後

平成24年6月20日

平成24年8月31日

平成24年12月10日

身長

体重

→

160.5 ｃｍ 51.5 ｋｇ

身長体重160.5 ｃｍ 54.1 ｋｇ

20.8

20.0

21.0

左26.1 ｋｇ→

30.9 ｋｇ
早歩き3.85 秒／ 120 点非該当よい→

2.87 秒○×

主観的健康観→

BMI

○
○
68

基本チェックリスト

体重BMI２０ｃｍ

生活空間テスト

身長BMI

立ち上がりテスト ４０ｃｍ

片脚下肢の筋力の低下が見られます。
生活に必要な筋力が維持できていあなたに効果的な運動は、片足立ます。これからもその調子で健康ち、水平足踏みの運動です。しっを保ちましょう☆
かりストレッチをしてから行うよ
この半年間で改善が見られます♪
うにしましょう。頑張ってくださ効果が出ていますよ☆
い☆

開始前

最大歩行速度 普通

両脚

40 60 80 100

60 ／１００点

右（歩行能力）以上

平成24年12月10日

ＢＭＩ（筋力）40 60 80 100 120

平成24年8月31日

160.5 ｃｍ 53.5 ｋｇ
握力未満

平成24年6月20日

下肢の筋力の低下が見られます。あなたに効果的な運動は、片足立ち、水平足踏みの運動です。しっかりストレッチをしてから行うようにしましょう。頑張ってください☆

評価項目←----→ 高いレベル
1 2 3 4 5未満 25 29 33 37
男性
以上
25 29 33 37
握力
未満 15 18 21 24
女性
以上
15 18 21 24
最未満
3.2 2.8 2.4 2.2
大 男性
以上 3.2 2.8 2.4 2.2
歩行未満
3.8 3.2 2.8 2.4
速 女性
度
以上 3.8 3.2 2.8 2.4○ ○ ○ ○
立 両脚40ｃｍ
テ ち 両脚20ｃｍ○ ○ ○ス上
片脚40ｃｍ○ ○トがり 片脚20ｃｍ
○
低い

右

左

22.8 ｋｇ
普通→29.2 ｋｇ
早歩き

4.01 秒→

2.95 秒

→

４０ｃｍ

２０ｃｍ

○
×

→

○
○
74

／ 120 点

→

→

右

左

20.3 ｋｇ
普通早歩き

4.08 秒４０ｃｍ

25.6 ｋｇ
2.79 秒２０ｃｍ○○○
×100 ／ 120 点
非該当
まあよいつるぎ町地域ケア会議の実践事例（Ｋさん）
つるぎ町では、高齢者本人・家族・ケアマネージャーからの相談や社会福祉協議会と連携したひとり暮らし高齢者安心事業、二次予防事業対象者把握事業等によって、総合相談業務として地域包括支援センターへ受託される。センター所属の専門職員、およびセンターを取り巻く関連機関との連携（地域包括支援ネットワーク）によるチームアプ
ローチ支援を行う。そこで、既存のサービスによる支援に繋げたり、対応が困難な事例については個別に事例検討会議を行うなどして、その情報を集約・分析することで地域課題とし、地域包括支援センター運営協議会（地域ケア会議）にて課題に応じたサービスの基盤整備を図っている。

○相談経緯
ひとり暮らし高齢者安心事業訪問員 → 社協 →→ 高齢者担当課・地域包括支援センター○本人状況
息子と二人暮らし。平成２１年に神戸よりつるぎ町（実家）へ転入。Kさんは看護師をしていたが、阪神淡路大震災も経験しており、悪徳業者に騙されるなど、神戸では晩年はあまり良い生活はできていなかった様子。こちらに知り合いはなく、相談できる人もいない。
両膝が拘縮し、紙おむつをしているが排泄の世話が全くできていない。家の中を這って移動している。
家の中は不衛生で、垂れ流した排泄物や、紙おむつ、家庭ゴミなどで散乱しており、異臭を放っている。
息子は仕事をしておらず、就職活動をしているとのことであるが不明確。Kさんの厚生年金、遺族年金で生活をしているが、前述の悪徳業者などによる借金が約２千万あり、自己破産を行った。

○相談内容
発端はひとり暮らし高齢者安心事業訪問実施中の訪問員が、「Kさんを長いこと見ていない。ミイラ化しているかも。」との情報を得て、社協担当職員と安否確認を実施。
その後訪問を重ね、関係づくりに努めていたが、連絡が取れない、どこまで真実を言っているのか分からない、といったことが多々あり、また、体調不良の訴えがあり、今後の生活のことも踏まえて、包括の保健師へ同行訪問の○対応課題依頼が入った。
訪問時、全身が衰弱し、早急に医療での対応が必要な状態となっており、救急車での緊急入院となる。その後状態安定し、老健施設へ入所後、機能回復に伴い退所して現在は在宅での生活を営んでいる。しかし、現在も両膝拘縮のため這って生活をしている。施設からも在宅サービスの利用を勧められるが、息子が他人の介入を嫌い、サービスへ結びつけれない。訪問員や社協、民生委員、高齢者担当課・包括の職員、全てに対して介入を拒み、「生きとるでは。困ったらこっちからＴＥＬする。しばらくほおっておいてくれ。」といった態度である。

○対応内容「入所施設を探して欲しい」と言ってるものの、ハッキリせず、恐らく金銭面で息子が不自由をするからと思われるが、そのためお互いが気を遣い、共依存しているような状況となっている。しかし、最終的な判断権は息子が持っていると思われ、息子の介入拒否により連絡も訪問もできず、Ｋさんの安否確認すらできなくなってしまい、息子によるＫさんへのネグレクトの疑いがあるとして、高齢者虐待防止ネットワークを活用し、警察による協力依頼を行い、同行訪問を行った。
現状すぐにサービスに繋げることは難しいが、個別ケア会議を行いながら、サービス利用を見据えた安否の確認と、暮らしの情報提供による信頼関係づくりを構築するために、社協ケアマネージャーへ協力依頼し、包括保健師、社協職員とともに２週間に１度の定期的な見守り訪問を行い経過をみていっている。