医療人類学と精神医学 : 対話は可能か?
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言語: Japanese
出版者:
公開日: 2010-03-23
キーワード (Ja):
キーワード (En):作成者: 新福, 尚隆
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所属:URLhttps://doi.org/10.15021/00001127

波平恵美子編『健康・医療・身体・生殖に関する医療人類学の応用学的研究』
国立民族学博物館調査報告 85：195－202（2009）

医療人類学と精神医学 ― 対話は可能か？
新福 尚隆

西南学院大学人間科学部

Cultural anthropology and psychiatry: Is dialogue possible?
Naotaka Shinfuku

School of Human Science, Seinan Gakuin University

筆者は精神科医であるが，文化人類学と精神医学の臨床にはある類似点があるように思える。もちろん異なる学問としての相違点もある。本文ではそれらの，類似点と相似点に関しての考察を述べた。精神医学が扱う対象は統合失調症等の精神疾患を抱える病人である。彼らは，幻覚や妄想など他の人とは異なる独自の世界に住んでいるともいえる。医療人類学も我々と異なる価値基準，視点を持つ医療文化を学問の対象とする。そうした意味では，相似点がある。しかしながら，精神医学と医療人類学の最大の相違点は，精神医学が対象を異常と診断して治療を試みる点である。文化人類学は，他の医療文化が異常としてそれを治療することは試みない。従って，医学と人類学が共同して作業を行なうためには，そうした根本的な差異に関して相互理解をもつことが必要とされる。
＊キーワード：精神医学，文化人類学，異文化，協同The author, as a psychiatrist, identified several similarities and differences between
cultural anthropology and psychiatry. Both have differences and are independent academic
disciplines. This paper describes observations concerning the similarities and differences of
the two scientific disciplines.
Psychiatry deals with patients suffering from mental diseases such as schizophrenia andwho often live in a unique world experiencing hallucination and delusion.
Cultural anthropology deals with cultures that have value systems and views which
differ from our culture. While there are similarities in dealing with different worlds, there
also exist basic differences between cultural anthropology and psychiatry.
Psychiatry attempts to treat the object by labeling it as abnormal. Cultural anthropology
does not view another culture as being abnormal. It is important for both sides to understand the basic differences that exist between the two disciplines and to collaborate in a
productive way.
＊ key words: Psychiatry, Cultural anthropology, different culture, collaboration

Ⅰ はじめに
医療人類学を医学分野や国際保健分野で生かすためには，より深い相互理解が必要である。医療人類学の上位範疇となるのは文化人類学であるが，その視点や手法が国際保195

健には必要であると唱える国際保健の専門家が増えてきている。しかし，それがどのようなもので，どのようにそれを生かすことができるかという具体的な考えを持つには至っていない。精神科医であり国際保健の専門家である筆者も，文化人類学に対する理解はまだまだできていない。本研究会で筆者に課された任務として，医学や国際保健に医療人類学を応用するにはどのような道があるのか，応用学サイドから提言することである。その第一歩として，筆者はここで文化人類学の理解を深めることを試み，その上で応用学サイドからの提言を行いたい。

Ⅱ 精神医学と文化人類学の相似点
まず，理解への第一歩として精神医学との共通点を見出すところから始めたい。文化人類学も精神医学も，対象を理解するということを一つの目的とすることは共通している。精神医学には現象学的な立場というものがある。科学的に立証できるものだけを真理とするのではなく，主観という内的経験を理解しようとするものである。これは，文化人類学のエスノグラフィーと共通するのではないだろうか。対象地域の慣行が自分たちの価値判断や科学的論理からかけ離れたものであっても，それを否定するのではなくまず受け入れる。
長い経過の統合失調症患者には，妄想や幻覚を持ちながら安定している人も少なくない。精神科医師として経過の非常に長い進行した統合失調症の患者を前にして，随分この患者は遠い世界に行ってしまったという感情を抱かされたことがある。患者の世界は，われわれの正常という文化の境界のはてにある。統合失調症では幻聴がよく見られる症状なのであるが，臨床の場では，患者にそんなことが聞こえるわけがないと否定はしない。また長いエピソードの患者に，聞こえなくなるようにと無理な治療も試みない。幻聴が聞こえるという違った世界に住んでいる人をそこから自分と同じ世界に引き戻すのではなく，違った世界に住むことで安定しているのであれば，スムーズにこちらの世界の人と共存できるような方法を見つける努力をする。このようにできるだけこちらの主観をいれずに対象となるものの言動や行動を理解しようとするところは同じである。
しかし精神医学では，対象者の言動や行動を精神科医が了解できるか否かを診断の基準として，対象者の考えていることが了解範囲外であれば，それは病的体験だという診断は下している。否定はしないが，患者の持つ別世界というのは病的体験だと判断する。
突き詰めれば，やはり異常という範疇に分類している。この辺りから精神医学と文化人類学とは袂を分かち始める。文化相対主義では文化間の違いは違いとして受け止め，正否の判断はしないので，対象社会を異常とみなすことはまずないからである。

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Ⅲ 文化人類学と精神医学の基本的な相違点
一方精神医学では，統合失調症の患者の持つ特有の論理を理解しても，それを正常であるとみなすことはない。では，どうして精神医学で患者の有する論理を正常とみなすことができないのか。それは，関係の契機に治療への要望が存在するからである。文化人類学の調査に相当するのは精神医学の診察であるが，両者では導入が異なってくる。
文化人類学者は異文化というものを見出すと，それが何故異なっているのか，どうしてそのような現象が起こっているのかを研究する。概して自己の探究心が導入となる。精神科医が診察をする場合は，自分の探究心から始まるのではなく，治療の要望から始まる。その要望というのは患者本人の場合もあれば，家族など患者の周囲の人の場合もある。治療をして欲しいという願望に対して，これは異常でなく治療する必要はないという答えは受け入れられない。患者の論理と統合失調症を持たない者の論理の違いを説明して，異なった論理で成り立っている世界に患者が生きており，どちらの世界が正しいとは言えないと答えることはできないのだ。では，無数の「正」，時には相反する「正」の存在を認める相対主義に立つ文化人類学を，向かうべき方向性が限定されている国際保健や医学分野でどのように応用できるのだろう。精神医学が対象を異常として治療の対象とするのは，本人あるいは家族が，差異に悩みそれを主訴として，治療を要請するからである。文化人類学は，異なる文化から治療を要請されていない。そうした基本的な学問の根幹に関わる相違点の認識が必要とされる。

Ⅳ 対話は可能か
文化人類学者でない筆者が本研究会で学んだことの一つは，文化人類学の学説が多様であり一括りにできないということである。医学という科学的に立証されたことが絶対的な学説となる分野でも，様々な立場というものは起こりうるが，文化人類学者の取る立場の多様性はその比ではない。このような現状にある文化人類学へ，門外漢の筆者が一つの道を提示することができるとは思っていない。ここで筆者ができるのは，国際保健そして医学分野の一員として，文化人類学に対する要望を列挙することのみである。
また，その要望を列挙するに際し，国際保健分野と医療分野を別々に試みたい。それは，今や国際保健が医学・保健分野という枠組みを越えて，開発として位置づけられることが多くなってきているからである。それに比して，医学というのはまだ閉じられた系の中にあり，他分野からの干渉にさらされることが少ない。文化人類学に対する関心も，国際保健分野では多く見受けられるが，日本の医学では殆ど無に等しいのではないだろうか。それでは，既に文化人類学の応用に対して高い関心を示している国際保健学から始めることにする。
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Ⅴ 国際保健分野における文化人類学の可能性
国際保健分野での文化人類学の応用の方法を一つには絞ることはできない。文化人類学がどの程度の介入をするかによっても回答は異なってくる。もし，文化人類学者が対象社会への関与をできる限り押さえ，調査者の透明性を保つという姿勢を貫くのであれば，長年に亘って蓄積してきた対象社会に関する知識を提供することができるだろう。
しかし，ここで問題となるのは，その知識の使われ方が人類学者の意図に反する場合もあり得るということだ。対象地域でも開発がもたらす利害に関して多様な立場が発生する。その立場により開発に対する態度も異なってくるので，対象地域に分裂をもたらす可能性もある。自分達の調査報告やアドバイスが開発プロジェクトでどのように使用されるのかを追及することが，人類学者には必要であるという指摘もある（玉置 1995:89）。
現時点で国際保健分野から最も多く発せられている声は，人類学的手法を国際保健へ「人類学的手法で応用できないかということである。事実，国際保健の研究発表でも，行った調査では」という言葉をよく耳にする。しかし，本研究会でも指摘があったが，国際保健においては与える者と与えられる者という図式が出来上がってしまい，与える者というのは小さな NGO にしても何らかの力を有することになる。まして，UN やWHO などの国際機関の持つ権力というものは大きい。このような上下関係が前提となっている構造では，人類学的手法として聞き取りが行われても，聞かれた者は往々として相手が期待する答えを返すという指摘もなされている。

Ⅵ パ プアニューギニアのアルコール問題への医療人類学者の正しい関わり方
それでは，単に知識と手法の提供でなく，文化人類学者として国際保健に介入するにはどのような道があるのだろうか。筆者が WHO 在任中に医療人類学の研究者を派遣したパプアニューギニアのアルコール問題を事例に考えてみたい。研究者への依頼は，パプアニューギニアのアルコール問題を調べてそれに対する解決策の立案だった。本研究会で指摘されたのは，医療人類学者への課題の立て方に問題があったのではという点だ。アルコールというもの，飲酒という行為がパプアニューギニア社会でどのように受け止められているのか。それを発展させて，何故その問題がパプアニューギニア社会で起こってきたのか。このような問題への解答は文化人類学者の得意とするところである。
対象社会への介入を最小限に留めようと努力を続けてきた文化人類学者に，アルコー
ル問題の解決策の立案を要求するというのが不適当だったのだろうか。本研究会で後述の更なる意見が述べられた。文化人類学者であれば，飲酒それ自体を問題として解答を198

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捜すのではなく，それ以前に対象社会に何らかの問題が起こっており，現地住民は飲酒にその解決法を求めたのではないかと考える。彼らが飲酒によって何を解決しようとしているのかが分かれば，代替的な解決法を提示することが人類学者には可能なはずだというものである。またこの力量は文化人類学者としての能力にもよるというものであった。確かに，現地住民がアルコールを摂取することで何を解決しようとしているのか，その原因を追究する力量は文化人類学者としての資質に依るだろう。しかし，その代替策の提示となると今までの文化人類学の領域を越えて新たな枠組みへの挑戦のように思える。そうなると，あくまでも文化人類学の研究者としての一線を引いてその枠内に留まるか，あるいは国際保健プロジェクトのミッションを担う一員として解決法の提示をするかは，各々の文化人類学者の選択にかかってくるだろう。

Ⅶ カナダのイヌイットの集落における母子保健プロジェクト
国際保健の専門家というのは，疫学研究的データをもとにプロジェクトを進めるのが主流であるが，そのプロジェクトに文化人類学者が関与した際に起こるデータの解釈方。疫学や産科の学説が重要法の齟齬を示した研究もある（ Kaufert and O’Neil 1993）
視される出産という領域で，リスクという概念が疫学研究者，産科医そして患者間では異なっているというものである。対象地域は，医療施設として小規模なナーシングステーションしかないカナダのイヌイットの集落である。1970年までは，危険性の高い場合を除き地域のナーシングステーションで出産が行われていたのだが，1980年より全ての出産を1000～2000km 離れた病院に搬送して行うことが義務付けられた。この州の政策に地域住民から苦情が続発したため，州保健省が臨床医，文化人類学者，社会学者などからなる対策チームを編成した。
疫学研究では，一定の法則にしたがって集めたデータが統計処理され，その結果得られた数字を科学的根拠としてリスクの程度が語られる。それに対し，文化人類学におけるデータ収集の方法やその解釈の方法も一定の法則では語れるものではない。この事例
では，1000人中20人というナーシングステーションでの出産時死亡率を危険だと語る
臨床医と，1000人中20人の死亡率を提示されても過去 ₅ 年に全く死産が起こっていないのに危険だとは思えないという地域住民女性の間には，危険に対する概念の相違が見られる。文化人類学ではどちらのリスク判断も間違いだとは考えられない。出産に関わる死亡率が州政府のイヌイット居住地域への関与の指標となっている社会状況を背景にして，医療資源の少ないナーシングステーションで出産に携わる臨床医は，出産に対して全責任を負うことになる。この状況下では，数年に一度であれ統計データとして提示された死亡率は高いものとなる。一方妊婦には，目にしたこともない死産の可能性が，見も知らぬ土地へ家族と離れて搬送されるほど危険な出産とは考えられない。臨床医が199

科学的根拠として提示する統計データも，臨床医の主観で危険度が高いと判断されており客観的なものではない。この論文で文化人類学者が訴えているのは，その危険度を高いと見るべきかどうかではなく，統計的な数字の危険度が高いかどうかの決定因子となるのは，関与する者の力関係であるということである。つまり，客観的で科学的根拠に基づいているとされる数字が，力関係で多様な解釈が可能であり，政治的に利用される危険性があるという問題を提示しているのである。このように文化人類学者の国際保健プロジェクトへの提言は，国際保健という開発の抑止力として介入する道もある。どのように関与するかは，やはり文化人類学者個人の判断によるしかない。しかし，筆者はこの抑止力としての文化人類学の介入を次に述べる医学分野においても期待する。

Ⅷ 日本の少子高齢者問題と医療人類学への期待
筆者が医学分野へ文化人類学からの提言を望む問題の一つは，乳児死亡率と少子化についてである。現在日本の乳児死亡率は1000人当たり3.4人にまで下がっている。その一方で合計特殊出産率は1.27と低下し，乳児死亡率を下げても子どもの人口が減少するという問題が起こっているのが現状である。社会が多産多死の状況にあったときの方が人口比率はバランスが取れていたのではないかという疑問が起こる。しかし，これは死亡率の低下を目標に置く医学の側からは問い直せない問題である。
少子化と同時に，日本社会の人口構成において大きな問題となっているのが高齢者問題である。医療技術が向上し，それまで死に至っていた疾病の治療も可能になった。平
均寿命という点だけで見れば大きな進歩である。その結果として日本は高齢社会に突入した。総務省人口局発表の平成16年人口推計では，65歳以上の高齢者人口は2,488万人，そのうち75歳以上の後期高齢者人口は1,107万人となっている。100歳以上の高齢者数も，₂ 万 ₃ 千人を超え過去最高を更新したほか，90歳以上の高齢者数も初めて100万人を超えた。しかしこれだけ寿命が延びても，全ての高齢者が健康的な日常生活を送れているかというとそれは別問題である。認知症や身体に障害を来たした高齢者をどのように介護するかが日本社会の大きな問題となってきている。事実，高齢社会に突入した日本国民の老後の不安に対応できる社会システムとして導入された介護保険制度も，利用者急増により制度の見直しが進行中である。制度見直しの基本的視点は，制度の「持続可能性」を高めることであり，「給付の効率化・重点化」，「予防重視型システム」への転換，介護，年金，医療等の「各制度間の機能分担」の明確化が目指されている。
たとえ介護保険が適用されても，現在介護施設に入居している高齢者が QOL の高い状態かというとそうではない。胃瘻により栄養を補給され，ずっとおむつを着用して排泄も寝たままで行い，褥創が治らない状態にあるような高齢者も多数存在する。これは医療技術の向上により，延命ということが可能になった結果として起こっている現実で200

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ある。平均寿命という数字を延ばす点では成功しているが，その状態を高齢者本人が望んでいたのかどうかは疑問である。こういう疑問も医学からは提示できない。
本研究会で，社会が人口構成に対応できなくなれば，対応可能な状態に落ち着くのではないかという意見も出た。しかし，社会は常に機能できる状態へ落ち着くとは限らない。機能不可となり社会が崩壊するという可能性もある。もし，対応可能な状態で安定する方向に向うとしても，自然にそうはならない。医療技術が進歩していなかった時代に，死に至るのが自然であった疾病も，今は治療可能なのである。誰かが治療を施さないという選択，つまり死へ繋がる道を選ばなくてはならない。透明性，説明責任が問われる社会の中で，死の選択は罪に繋がりかねない。筆者は数字の上で平均寿命を延ばすことが間違いだと述べているのではない。それが唯一の正しい選択であるという社会的な風潮を問い直すことが必要なのではないか，社会がひとつの正を掲げる状態を問題視すべきなのではないかと考える。本研究会代表者でもある波平は，摂食障害の治療現場で行われる標準体重という数字を基準にした治療に疑問を投げかけている。なぜ摂食障害が起こっているかを突き詰めれば，患者が自己の身体を自己から切り離し対象化することに端を発している。体重を標準に近づけることを目標に設定することで，患者が身体を対象化するという行為を助長するのではないかというものである（波平 2005:11）。このように，数値で表現できる結果を追求する医学に，代替的な視野から疑問を呈するようなアプローチが文化人類学の応用に繋がるのではないだろうか。

Ⅸ おわりに本研究会に精神科医師として，参加して様々な感想を持った。幾つかを述べたい。
はじめは，パプアニューギニアに WHO のコンサルタントとして派遣した医療人類学に造詣の深い精神科医が，写真とヴィデオばかり取って役に立たなかったという政府からクレイムを受けた話をした。これを元に，活発な議論がなされた。国際保健学の立場，医療人類学の立場と対話の可能性に関して実りある議論が出来た。現在，開発ということが世界各地でおきているが，これは精神科医療で言えば，強制的治療に相当するものか知れない。未開とか，異常とかのラベルをつけて強者が弱者を，一つの価値基準にすることへの疑問を持ち続けることは必要であろう。文化人類学，医療人類学の基盤は文化相対主義，ヒューマニズムにあることを学んだことは大変貴重な経験であった。
患者の声を聞くこと，患者の QOL を重視することなど，これからの高齢化社会へ向けての医学が文化人類学から学ぶことも多いように思える。

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文 献
Kaufert, P. A. and J. O’Neil
1993 Analysis of a dialogue on risks in childbirth: Clinicians, epidemiologists, and Inuit
women. In S. Lindenbaum & M. Lock（ eds.）Knowledge, power & practice: The
anthropology of medicine and everyday life, pp. 32－54. Berkeley, CA: Universityof California press.
玉置泰明
1995 「開発と民族の未来 ― 開発人類学は可能か」合田濤・大塚和夫編『民族誌の現在 ― 近代・開発・他者』pp. 88－106，東京：弘文堂。
波平恵美子
2005 『からだの文化人類学 ― 変貌する日本人の身体観』東京：大修館書店。

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