この現況表は住⺠票を除票している⼈が対象です。
住⺠票を除票せずに海外で居住している場合は国内認定扱いになりますので、個⼈番号提出者⽤現況表または続柄別現況表をご利⽤ください。

海外居住（住⺠票除票済み）✈✈✈国内居住要件例外

被扶養者現況表（全続柄）✈✈✈✈✈✈<様式６>≪ 被扶養者認定について ≫※必ずお読みください※・この⽤紙は、国外へ転出（住⺠票を除票）している⼈の被扶養者(異動)届に添付する書類です。被扶養者認定基準を満たしていることを判断する書類となりますので、必ず事実に基づいてご記⼊ください。
・同居の場合の収⼊基準は、認定対象者の年間収⼊が１３０万円未満（６０歳以上または、障害厚⽣年⾦の受給要件に該当する程度の障害がある⼈は１８０万円未満）かつ被保険者の年間収⼊の1/2未満となります。
・別居の場合の収⼊基準は、認定対象者の年間収⼊が１３０万円未満（６０歳以上または、障害厚⽣年⾦の受給要件に該当する程度の障害がある⼈は１８０万円未満）かつ認定対象者の収⼊が被保険者からの送⾦額より少ないこととなります。
・この様式6に限り添付する必要書類は写しで構いません。
・公的書類は３か⽉以内に発⾏されたものをご提出ください。
・認定⽇について
申請事由発⽣⽇から１か⽉以内の受付 → 申請事由発⽣⽇まで遡り認定
申請事由発⽣⽇から１か⽉を超える受付 → 原則組合で確認がとれた⽇付で認定
事業所記号

事業所名

番号

申請する認定対象者の⽒名

年齢

職業被保険者⽒名続柄

同居・別居の区分

歳

必要書類
・別居の場合は「送⾦証明」と「仕送申⽴書」※1
・同居の場合は、被保険者と同居していることの確認が取れる居住証明
・続柄確認書類★1

同居 ・ 別居

必要書類共通事項★1 被保険者と認定対象者の続柄の確認が取れる公的証明書をご提出ください。⽒名登録は査証等公的書類の記載のとおりとなります。
★2 「必要書類」は【1】〜【6】に該当するすべての書類をご提出ください。状況により、追加書類の提出を求めることがあります。
★3 証明書が外国語で記載されているものは、和訳者の記名・捺印をした和訳⽂を添付してください。
★4 配偶者が被扶養者になっていない場合は、配偶者の前年の収⼊を確認できる書類が必要です。例︓「源泉徴収票」、「課税証明書」等【1】申請する理由（該当する項⽬に☑）必要書類□ ①被保険者が当組合に取得したことに伴う申請

・【2】〜【6】に該当するすべての書類
・⼦を申請する場合で、配偶者が被扶養者になっていない場合 ★4□ ②出⽣に伴う申請（⾥帰り出産時に妻が住⺠票を除票している場合は、出⽣⽇に遡って⼦の認定はできません）

・出⽣を証明する書類
・配偶者が被扶養者になっていない場合 ★4□ ③外国に赴任中の被保険者との婚姻に伴う申請

婚姻を証明する書類□ ④認定対象者の退職に伴う申請（退職⽇年⽉⽇）「退職証明書」または「離職票」□ ⑤認定対象者の失業給付受給終了に伴う申請「雇⽤保険受給資格者証（すべてのページ）」 (「⽀給終了」の印字があるもの)□ ⑥認定対象者の配偶者が死亡したことに伴う申請「⼾籍全部事項証明書」または「死亡診断書」等 (死亡⽇の確認できる書類)□ ⑦その他（【2】例外該当事由）

状況に応じた書類※3（該当する項⽬に☑）必要書類□ ①外国において留学をする学⽣査証(在留資格が留学)、学⽣証、在学証明書、⼊学証明書等□ ②外国に赴任する被保険者に同⾏する⼈

査証、海外赴任辞令、海外の公的機関が発⾏する居住証明書等□ ③観光、保養⼜はボランティア活動その他就労以外の⽬的で⼀時的に海外に渡航する⼈

査証、ボランティア派遣期間の証明、ボランティアの参加同意書等□ ④被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との⾝分関係が⽣じた⼈であって、②と同等と認められる⼈

出⽣や婚姻等を証明する書類等□ ⑤上記に掲げる⼈の他、渡航⽬的その他の事情を考慮して⽇本国内に⽣活の基礎があると認められる⼈

状況に応じた書類※3【3】認定対象者が加⼊していた（している）健康保険（該当する項⽬に☑）必要書類□ ①健康保険□ ａ.被保険者の扶養として－□ ｂ.被保険者以外の扶養として
□未喪失

□喪失済み

(資格喪失年⽉⽇年⽉⽇)□ ｃ.本⼈として喪失済みの場合は保険者発⾏の「資格喪失証明書」－□ ②任意継続保険□ ａ.被保険者の扶養として－□ ｂ.被保険者以外の扶養として保険者発⾏の「資格喪失証明書」□ ｃ.本⼈として保険者発⾏の「資格喪失証明書」－□ ③国⺠健康保険、無保険

国内居住要件例外
全続柄 1/2

【4】認定対象者の配偶者の状況（⼦の申請の場合は、被保険者の配偶者の状況）（該当する項⽬に☑）※配偶者以外の続柄の⽅を申請する場合にご記⼊ください

必要書類□ ①配偶者あり□ a.収⼊なし□ b.収⼊あり ⇒ ⽉額円ありの場合 → 状況に応じた書類※3□ c.今回⼀緒に申請する－□ d.既に被扶養者として認定されている－□ ②配偶者なし□ ａ.離婚、未婚－□ ｂ.死別（遺族年⾦の受給がない場合は下記の理由に☑）理由 □厚⽣・共済年⾦未加⼊ □加⼊期間不⾜ □⾃分の年⾦を選択 □その他（・年⾦受給中の⽅は、直近の「遺族年⾦振込通知書」または「遺族年⾦改定通知書」
・年⾦受給資格要件を満たし請求を⾏っているが、まだ年⾦を受給していない⽅は「制度共通年⾦⾒込額照会回答票」）□ ｃ.離婚を前提に別居中状況に応じた書類※3【5】上記4以外で認定対象者の⽣計費を負担している家族について（該当する項⽬に☑）□ ①⽣計費を負担している家族なし

必要書類－□ ②⽣計費を負担している家族あり ⇒ 続柄
その家族が、扶養できない理由をご記⼊ください。
（負担額円
状況に応じた書類※3）□ ③その他（）

状況に応じた書類※3【6】認定対象者のその他収⼊状況 （該当する項⽬に☑）※【2】例外該当事由の確認書類で査証を添付し、就労不可の確認が取れる場合は当該設問における必要書類は原則不要です。ただし、⑦〜⑩の収⼊がある場合は該当する必要書類をご添付ください。

必要書類□ ①16歳未満の乳児、未就学児童、学⽣－□ ②16歳以上の学⽣「⾮課税証明書」、「現地の収⼊証明書」
または事業主による「収⼊証明書」※1□ ③給与収⼊（パート・アルバイト等）

⽉額「直近3か⽉分の給与明細」※2円□ ④働いたことがない（パート・アルバイト等を含む）□ ⑤現在、退職してから２年以上経過している （退職⽇年⽉⽇）「⾮課税証明書」または「現地の収⼊証明書」（給与収⼊欄に⾦額の記載がある場合、追加書類として「退職証明書」等）□ ⑥現在、退職してから２年未満である「退職証明書」または「離職票」□ ⑦事業収⼊

前年の収⼊を確認できる「課税証明書」、「確定申告書控え」※4
または「現地の収⼊証明書」□ ⑧不動産収⼊

前年の収⼊を確認できる「課税証明書」、「確定申告書控え」※4
または「現地の収⼊証明書」□ ⑨各種年⾦収⼊ （該当する年⾦すべてに☑）□ ａ.⽼齢□ ⑩その他（□ ｂ.障害□ ｃ.遺族□ ｄ.個⼈□ ｅ.企業□ ｆ.その他（）・年⾦受給中の⽅は直近の「年⾦振込通知書」または「年⾦改定通知書」
・年⾦受給資格要件を満たし請求を⾏っているが、まだ年⾦を受給していない⽅は「制度共通年⾦⾒込額照会回答票」
状況に応じた書類※3※1 「仕送申⽴書」および事業主による「収⼊証明書」は組合指定の書式になりますので、当組合ホームページよりダウンロードしご利⽤ください。
学⽣を除く16歳以上の⽅は送⾦証明書と仕送申⽴書を提出していただきます 。
※2 「直近３か⽉分の給与明細」
働き始めたばかりで直近３か⽉分の給与明細を提出できないときは、雇⽤契約書(※5)及び給与が満額⽀給されたことの確認がとれる直近の給与明細を提出してください。
※3 状況に応じた書類
適⽤⼀課までお問い合わせください。
※4 「確定申告書控え」
税務署の収受印が押印されているものをご提出ください。また、電⼦申請の場合には、送信票とあわせてご提出ください。
※5 「雇⽤契約書」
収⼊が被扶養者の認定基準である⽉額108,333円以下(60歳以上と障害厚⽣年⾦の受給要件に該当する程度の障害がある⼈は⽉額149,999円以下)であることを確認できるもの（雇⽤期間、時給、勤務時間、勤務⽇数、残業の有無及びその時給・上限時間、交通費⽀給の有無及びその⾦額、給与の締め⽇⽀払⽇等が記載されているもの)

令和6年1⽉改訂

国内居住要件例外
全続柄 2/2