出場申込書記入についての参考資料（全国大会・県大会共通）＜別紙 4 - 1＞

全スポ・陸上

第23回全国障害者スポーツ大会 愛知県選手団個人競技出場申込書

水泳・卓球・ボウリング・フライングディスク・ボッチャの申込書の様式は異なりますが、注意点は同じですので申込書記載に当たって参考にしてください。

１ 陸上競技
整理番号

フリガナ
1.男
氏名

姓

※記入しないでください

性別名

Ｒ４.４.１現在
生年月日

大正 昭和 平成

年

月日生まれ

満

1部(39歳以下)

歳

身体身体障害者
手帳

記入漏れ
注意！！

1.少年(19歳以下)
2.青年(35歳以下)
3.壮年(36歳以上)

TEL

現住所

会社・施設・学校等の所属先

知的2部(40歳以上)

〒FAX･
MAIL
名称
〒号 第種級記載事項

障害の原因となっている傷病等を記入してください

身体障害者手帳記載のとおり、全文を記入してください。

視覚に障害がある方は必ず記入してください

原因右左
裸 眼視力矯正不可
右左矯正後
視力
療育手帳
有（交付申請中含む）
A判定
B判定
C判定
/
1度 2度 3度 4度
無（取得の対象に準ずる方）
障害の分類
1.肢体
2.視覚
3.聴覚・平衡・音声・そしゃく機能
4.内部(ぼうこう又は直腸障害) 5.知的
重複障害
0.なし
1.肢体
2.視覚
3.聴覚・平衡・音声・そしゃく機能 4.内部() 5.知的6.精神7.その他()
過去の出場歴1.なし
2.全国障害者ｽﾎﾟｰﾂ大会（開催地：）
確認事項 現在、医師の治療を受けて(いる・いない） 左の項目で、治療を受けている、または、不安があるに印をした方該当箇所に○を （経過観察等を含む）
出場種目の参加について医師から了承を（得ている・得ていない）付けてください※原則として、治療中・体調に不安のある方は、競技種目について医師と相談のうえ申込ください。
又は、体調に不安が（ある・ない）
障害区分
主たる障害の該当する番号１つのみに○印を付けてください。
肢体１=切断・機能障害 肢体２=脳原性麻痺以外の車いす使用 肢体３=脳原性麻痺

手部切断
1 片前腕切断 片上肢不完全
片上腕切断 片上肢完全
両前腕切断
2 片前腕・片上腕切断
両上肢不完全
3 両上腕切断 両上肢完全
4 片下腿切断 片下肢不完全5 片大腿切断 片下肢完全6 両下腿切断
片下腿･片大腿切断
7両下肢不完全8 両大腿切断 両下肢完全
9 体幹
痺 肢 # 第6頸髄まで残存以体# 第7頸髄まで残存外２用 で （ # 第8頸髄まで残存）車脳# 下肢麻痺で座位バランスなし
い原
す 性 # 下肢麻痺で座位バランスあり
使麻# その他車いす
肢体
１（上肢・下肢・体幹）

肢体
３
痺（）脳原性麻# 四肢麻痺で車いす使用# けって移動# 上下肢で車いす使用# 上肢で車いす使用# その他走不能# 上肢に不随意運動を伴う走可能# その他走可能

肢体4# 電動車いす常用視覚# 視力0から０．０１まで

聴覚・平衡機能障害、#音声・言語・そしゃく機能障害

知的# 知的障害

内部# ぼうこう又は直腸機能障害

肢体1～4の方は、該当する箇所に○印と必要事項を記入してください。

ウエオカキク②・ご自身の障害に合わせて出場する障害区分を選び、区分番号を○で囲んでください。
・障害区分については、＜参考＞障害区分の解説（県大会は別表２）の右下にある［ 障害区分の説
明 ]を参考にしてください。
・陸上､水泳､卓球競技の肢体１～４に該当する方は、「障害区分確認事項」にも記入してください。
その際、出場申込書≪記入例≫に添えた［障害区分確認事項について］を参考にしてください。

③・②で選んだ障害区分に基づいて、出場を希望する種目を＜別紙１＞全国障害者スポーツ大会競技・種目表を参考にして選び、コード番号と自己記録を第２希望まで必ず記入してください。障害区分や年齢区分によっては出場できない種目があるので、注意してください。（水泳50mなど）
例)身体障害水泳の場合、年齢区分によって25mまたは50mの出場となります。（自由形を除く）④・該当する方は必ず記入してください。
⑤・該当する方は必ず記入してください。

種目コード

障害区分確認事項
アイ

出場種目
身体 知的 コード番号・種目
身体 知的 コード番号・種目★
★ # 走高跳
1 50m
跳
★
100m
★ # 立幅跳2
躍 別ト 別★
★ # 走幅跳
3 200m種 紙
ラ 紙★
4 400m目 １ッ １★
5 800mク投★
6 1500m# 砲丸投
種 参て 参★ # ｿﾌﾄﾎﾞｰﾙ投
7 ｽﾗﾛｰﾑ目 照
き 照★ # ｼﾞｬﾍﾞﾘｯｸｽﾛｰ
種# ﾋﾞｰﾝﾊﾞｯｸﾞ投
目
希望する種目を身体障害者の方は＜別紙１＞、知的障害者の方は★印の中から選び、コード番号と自己記録を必ず記入ください。
第１希望（必須）第２希望（必須）# その他の視覚障害聴覚特に注意して記載してほしい項目①・氏名、住所など、必要事項を記入してください。
特に電話・ﾌｧｸｼﾐﾘ・E-mailなどの連絡手段は必ず記載してください。

FAX
交付
手帳

「県大会」の申込書は愛知県の大会に参加を希望する方 が提出してください。

・年齢は、令和6年４月１日現在です。
・複数の障害がある方は、「重複障害」の欄も必ず記入してください。
・現在治療中あるいは体調に不安のある方で医師から了承を得ている場合は、○で囲んでください。

TEL

都道
府県 第市区「全スポ」の申込書は全国障害者スポーツ大会（佐賀大会）に出場を希望する方 が提出してください。
※選手に選考された後、「選手に選ばれると思わなかった」「長期間職場・家を空けられない」等自己都合で辞退しないようにしてください。

2.女

自己記録
● 走高跳で、希望する最初のバーの高さ(● 走幅跳の踏切板の距離(１m ・ ２m）※ 競技中に使用する補装具・補助用具 （㎝)有・無）⑥・障害や介助について役員で配慮することなどがありましたら記入してください。（全スポのみ）「有」の方は、次の中から選んでください。（障害区分1～23の方は必須です。）

歩行杖等

1 杖
2 松葉杖(1本) 3 松葉杖(2本)
4 クラッチ(1本) 5 クラッチ(2本)車いす等
6 両手駆動
7 片手駆動8 足駆動(前向・手と足の併用を含む）
9 足駆動(後向・手と足の併用を含む)# 電動 # 投てき台
# ペトラ
義肢・補装具等 # ()切断 （部位）
脊髄損傷 頸髄損傷（ 四肢麻痺 ・ 対麻痺 ）頸髄損傷で座位バランス（ あり ・ なし ）胸髄損傷で座位バランス（ あり ・ なし ）腰・仙髄損傷で座位バランス（ あり ・ なし ）特記事項
脳原性麻痺で、上肢に中等度以上の不随意運動や協調性低下が（ある ・ ない） （下記の項目の該当する番号に必ず○印を付け、必要事項をご記入ください）
脳原性麻痺で、上肢の関節可動域に制限が（ ある ・ ない ）1 障害区分24又は25の競走競技で、伴走者を同伴
上記ウ、エの障害で、走ることが（ 可能 ・ 不可能 ）※（障害区分24の50m走競技は除く）
上記イ、ウ、エ以外の車いす使用（二分脊椎や骨・関節機能障害、切断など）
2 障害区分24のﾌｨｰﾙﾄﾞ競技で、競技役員による声や音響のの方で座位バランス（ あり ・ なし ）援助を希望
3 聴覚・音声・言語等に障害がある方で、（ 手話通訳 ・ 要約筆記 )を希望
日常生活で使用している補装具(装具･車いす・杖など）（あり 〔補装具名〕 ・ なし）
4 競技規則に基づき、競技場内に同伴する介助者を希望
障害区分４・５・７・８で、片脚または両脚で補装具なしで立つことが理由：（ 可能 ・ 不可能 ）（ 可能 ・ 不可能 ）※上記のほか、障害や介助について役員で配慮することがありましたら御記入ください。また、障害などに応じた配慮を適切に行うために、自閉症という診断のある方も併せて状況などを御記入ください。

リアルアスリート・ピクトプロジェクト
第23回全国障害者スポーツ大会「SAGA２０２４」公式ピクトグラム

新しい「国民」の「スポーツ」大会だから、みんなで作りたい。
そんな思いを込めて制作したピクトグラム。すべて佐賀県内外で活躍する実在のアスリートのシルエットが元になっています。選
手の個性を知るほど、感動が深くなるのがスポーツの面白いところ。ぜひ大会HPの各競技のピクトグラムをクリックして、モデルとなったアスリートのプロフィールやコメントをチェックしてみてください。