沖縄医報 Vol.58 No.6・7

生涯教育2022

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
当生涯教育コーナーでは掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方の中で高率正解上位者に、粗品（年に1回）を進呈いたします。
会員各位におかれましては、多くの方々にご参加くださるようお願い申し上げます。

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生涯教育の設問に答える

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粗 品進 呈沖縄医報 Vol.58 No.6・7

生涯教育2022

最新の人工関節置換術について
同仁病院 山内裕樹【要旨】
高齢化社会において変形性関節症は、外来での common disease となっており、それに対する人工関節置換術は整形外科分野において一般的な手術となり、普及してきている。特に下肢に対しての人工関節手術は実績も十分あり、かつ患者 ADLも大幅に改善させることで、その有用性が示されている。一方で、手術が容易になったことでの安易な適応拡大や、耐用年数増加に伴う新たな問題点なども存在する。
今回は人工関節置換術時に平素より大変お世話になっている各科の先生方へも、その有用性と問題点について説明させて頂き、また最近のトピックであるロボットアシスト人工関節置換術についても簡単にご紹介したい。

【人工関節置換術の種類】【はじめに】
本邦は未曽有の高齢化社会を迎え、変形性関下肢、特に股関節、膝関節の人工関節は国内

節症は外来受診患者の上位を占め、一般的な疾で年間 10 万件を超える手術がなされており、患の一つとなっている。下肢における変形性関実績も多い。人工股関節全置換術（THA：total節症は、立位・歩行障害に伴い、大幅な患者hip arthroplasty）、人工膝関節全置換術（TKA：の ADL 低下をもたらすことが知られている。

total knee arthroplasty）、人工膝関節単顆置換

下肢の変形性関節症に対する人工関節置換術術（UKA：unicompartmental knee arthroplasty）

は、安定した臨床結果を出しており、また患者などが有名である。最近は人工足関節置換術

ADL を回復させることも知られている。一方（TAA：total ankle arthroplasty）、人工肩関節で耐久性の問題が指摘されるが、インプラント

置 換 術 （TSA：total shoulder arthroplasty）、材質の改善などにより、耐用年数は大きく改善

リバース型人工肩関節置換術（RSA：reverse

しており、20 年以上の耐久性を持つ人工関節shoulder arthroplasty）なども一般的になっても珍しくなくなってきている。人工関節手術はいる。インプラントの素材やデザインは経年的待機手術であり、できるだけ合併症を減らすべに改善してきており、挿入器械も改善され、手き手術でもあるため、術前に各科の先生方に疾術自体も以前よりやりやすくなってきている一患チェックを依頼することも多い。是非日頃お方、経験や知識不足による、安易な適応の拡大

世話になっている各科の先生方へその特徴につやインプラント設置不良症例も散見される。短いて理解を深めて頂くべく、昨今の人工関節事期的な問題はインプラントでカバーできること

情を踏まえ最新の人工関節置換術についてご説もあるが、重度のゆるみや疼痛持続などの中明申し上げたい。

長期的な問題を生じる症例が増えてきている。
また高齢化などが影響する、骨脆弱性や免疫能－ 46（332）－沖縄医報 Vol.58 No.6・7

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低下に伴うインプラント周囲骨折やインプラン性が大幅に変わるため、正確な設置が必要とさ

ト感染なども新たな問題として挙がってきていれるが、こちらはナビゲーション手術や、ロボッる。感染が深部インプラントまで及んでしまう

ト手術を併用することで正確性が担保されてきと、細菌が biofilm を形成し難治性となってしている。当院での THA では原則脱臼肢位制限まうため、感染対策には十分対処が必要である。

は設けていない。

【人工関節の素材】【人工膝関節全置換術：TKA】

骨に金属インプラントを固定し、金属インプ膝関節の三つの要素である、大腿脛骨関節

ラント同士の間には軟骨代わりのポリエチレンの内側・外側、膝蓋大腿関節をインプラントなどを入れる組み合わせが一般的である。金属に置換する手術である。TKA においてはインインプラントはセメント無しで固定するタイプ

プラント設置角度と軟部バランスが重要であとセメント固定するタイプがあるが、いずれでり、術後の可動域や満足度に関係すると言われあってもこの 20 年ほどの間に入れられているている。THA と同じく正確なインプラント設

人工関節の金属素材はチタン合金や、コバルト置と、かつ適切な軟部バランス確保が必要とさクロム合金でできているものが一般的である。

れる。正確なインプラント設置のためにはナビ

近年は金属アレルギー保持者のために、セラゲーション手術やロボット手術が有用であり、ミックコーティングされているインプラントもまた適切な軟部バランス確保のためには特殊な開発されている。MRI 撮影は、インプラントギャップ計測器やロボット手術が必要となる。

周囲のアーチファクトは出るが、撮影自体に支障はない。ポリエチレンは、highly crosslinked【人工膝関節単顆置換術：UKA】（高度架橋）のものが一般的となっており、以膝関節のうち、大腿脛骨関節の内側・外側の前のものと比べ耐用年数が飛躍的に改善していいずれかを金属インプラントに置換する手術る。また最近はポリマーコーティングや、ビタである。TKA と比べ、骨切り量も軟部組織損

ミン E 配合（抗酸化作用）のものなども開発

傷も少なく、術後満足度は高い手術であるが、されており、さらなる耐久性が期待されている。

TKA 以上にインプラント設置角度と軟部バランスが重要である。特に膝伸展位と膝屈曲位で【人工股関節全置換術：THA】のギャップを等長にすることが大事とされてお股関節の構成要素である、寛骨臼と大腿骨頭り、手術には十分な経験と知識が必要となる。

を、いずれも金属インプラントに置換する手術である。THA の最大の欠点は、姿勢による脱【ロボットアシスト人工関節置換術】

臼が存在することである。近年は手術アプロー

以前から存在していたナビゲーションシステム

チが大きく進化しており、以前主流であったとロボット技術を融合させ、ロボットアシストの後側方アプローチや側方アプローチだけではな

人工関節置換術が可能となっている。ナビゲー

く、前側方アプローチ、前方アプローチなどションシステムは、①まず CT や MRI データをの前方系進入による THA が増えており、術後コンピューター内に登録し、②手術中に実際の脱臼肢位制限が大幅に緩和されている。また患者の骨をセンサーでなぞり（レジストレーショ

MIS（minimally invasive surgery：最小侵襲手術）

ン）、③ CT や MRI などの画像データと術中レジと呼ばれる筋・軟部損傷を最小限に抑える手術ストレーションのデータをマッチングさせ、④ナも開発されており、こちらも脱臼抑制に効果がビゲーションシステムを起動させ、リアルタイムある可能性がある。寛骨臼コンポーネントの設に術野で画像データに基づいたナビゲーションを置位置や角度によって、脱臼のリスクや耐摩耗行う、という流れになっている。ロボットアシス－ 47（333）－

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ト手術の場合には先述の④の代わりに、④′ マッに、より一層の正確性を模索してきた。その結チングデータに基づき、ロボットアームが骨に対果、現時点ではロボットアシスト人工関節手術する正確な位置と角度にセットしてくれる。またを導入することが最善の対策であろうと考え、ロボットアシスト手術では骨同士の位置関係をリ2020 年 6 月に県内で初めて人工関節専用のハプ

アルタイムで確認することができるため、軟部組

ティックガイダンスタイプのロボット（Stryker

織のバランスも正確に確認することができる。

社 Mako）を導入した。導入後既にロボットア

ロボットアシスト人工関節手術は、①骨に対シスト人工関節手術症例は 100 例を超え、術前し、ガイドとなるピンを正確に立て、そのピンを3 次元計画からの逸脱はほとんどの症例で 1 度もとに骨切りガイドをセットして、術者がガイド以下、1mm 以下であった。期待通り極めて正確越しにボーンソーで用手的に骨切りを行うタイな手術をすることが可能であり、術後経過も、プと、②ロボットアーム自体にボーンソーがつい短期・中期ともに従来法と比べて良好である印ており、ロボットが骨切り角度と量をコントロー

象である。今後も県民の皆様と、各科の先生方ルする（ハプティックガイダンス）タイプ、の二のご期待に沿うべく症例を増やしていきたいと種類がある。②のハプティックガイダンスの方が考えている。

より正確に安全に手術することが可能であるが、【まとめ】

高額になってしまうことが難点である。

人工関節置換術は、インプラント材料の改善【当院での取り組み】

がなされ、デザインも改良され、より一般的な

当 院 で は こ れ ま で も、THA、TKA、UKA、手術になってきており、耐用年数や患者満足度いずれにおいても可能な範囲で MIS 手術を行も以前より向上している。一方、耐用年数の改い、術前計画も三次元テンプレーティングを行善と共に、以前では認められなかった新たな問い、できるだけ患者への侵襲を少なく、インプ題も出てきている。今後は他科の先生方にも特ラント設置を正確に行う工夫をしてきた。しか性をご理解頂き、科を超えてその有用性を最大しながら離島患者なども増えてきており、離島限活用する形を患者のために作っていくことがでのトラブルをできるだけゼロに近づけるため必要になっていくと思われる。

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生涯教育問題

2022

2・3月号（Vol.58）の正解

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。

クローン病の肛門部病変について

問 1．人工関節置換術は容易にできる手術であり、どのような患者にも適応になる。
問 2．高齢化に伴い、人工股関節置換術後に、インプラント周囲骨折などの新たな合併症が発生するようになってきている。
問 3．患者 ADL 向上に伴い、人工関節の耐用年数は低下している。
問 4．人工関節分野においてもロボット手術が始まっている。
問 5．人工関節手術を行うためには、合併症問題

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。

問 1．肛門周囲膿瘍の急性期は、切開排膿術が行われる。
問 2．クローン病の複雑痔瘻に対して、痔瘻根治術が有用である。
問 3．クローン病痔瘻のシートンドレナージ
留置は、時に半永久的に留置することコントロールなどのため他科の先生方との綿密な連携が必須である。

がある。
問 4．クローン病に併発した痔瘻癌は扁平上皮癌が多い。
問 5．直腸、肛門管に潰瘍、狭窄、痔瘻などの病変を 10 年以上認めるクローン病患者は、臨床症状の有無に関わらず原則 1年毎のサーベイラスが望まれる。
正解

1. 〇

2. ×

3. 〇

4. ×

5. 〇

解説
問 1．肛門周囲膿瘍の初期治療は切開排膿ドレナージで良好な成績が得られ、根治手術は通常行わない。
問 2．クローン病の複雑痔瘻に対し肛門機能の保持も配慮して切開排膿、シートン法ドレナージが第一選択となる。痔瘻の再発をくり返す可能性が高いため痔瘻根治術は推奨されない。
問 3．クローン病痔瘻にシートン法ドレーンを留置した場合、通常より長く、時に入れ換えを行い半永久的に留置する場合もある。
問 4．クローン病に併発した痔瘻癌は粘液癌が多い。
問 5．臨床症状の有無に関わらず原則 1 年毎のサーベイラスで、癌合併を考慮した管理、早期発見に努めることが重要である。
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