＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号

個人情報ファイルの名称

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報
提出機会
有無

1

診療録（電子保存によるもの）含む

非該当

無2

無菌製剤処理記録

含む

非該当

無3

麻薬受払簿

含む

非該当

無4

血液製剤管理台帳

含む

非該当

無5

内視鏡画像レポート

含む

非該当

無

6

放射線情報管理システム（RIS)

含む

非該当

無

7

放射線画像管理システム（PACS）

含む

非該当

無8

診療報酬請求明細書

含む

非該当

無

9

診療録（紙保存によるもの）

含む

非該当

無

10

療養録

含む

非該当

無

11

介護給付費明細書

含む

非該当

無

12

健康診断情報

含む

非該当

無

13

請求管理

含まない 非該当

無

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
2930

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称1

診療録（電子保存によるもの）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称3

福井勝山総合病院 総務企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、保険情報、家族構成、既往歴、病歴、身体状況、診療経過（看護記録含む）、治療記録、処方歴（麻薬含）、検査記録（エックス線写真の画像含む）、入院退院歴、入院診療計画、退院時要約、手術記録、診療情報提供書、診断書、看護管理日誌、病棟管理日誌

4
記録範囲

福井勝山総合病院を受診した患者様（平成21年11月以降）

5 記録情報の収集方法

患者様の診察、保険証、部門システム、紹介状

6 記録情報の経常的提供先

紹介先医療機関（名称） 福井勝山総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒911-8558 福井県勝山市長山町２丁目６番２１号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10 独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

2

無菌製剤処理記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称3

福井勝山総合病院 薬剤科

個人情報ファイルの利用目
的

無菌製剤処理の記録

記録項目

患者氏名、性別、生年月日、診療科、患者ID

記録範囲

福井勝山総合病院で無菌製剤を行った患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 福井勝山総合病院 総務企画課
7開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒911-8558 福井県勝山市長山町２丁目６番２１号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10 独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

3

麻薬受払簿

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

福井勝山総合病院 薬剤科

個人情報ファイルの利用目
的

麻薬及び向精神薬取締法 第39条第１項 （麻薬出納記録）

記録項目

患者氏名、性別、生年月日、診療科、患者ID

記録範囲

福井勝山総合病院で麻薬を使用した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 福井勝山総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒911-8558 福井県勝山市長山町２丁目６番２１号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10 独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

4

血液製剤管理台帳

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

福井勝山総合病院 薬剤科

個人情報ファイルの利用目
的感染症に関する記録の保管に係る改正薬事法第６８条の９

記録項目

患者氏名、性別、生年月日、診療科、患者ID、製剤名

記録範囲

福井勝山総合病院で血液製剤を使用した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録、血液製剤情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 福井勝山総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒911-8558 福井県勝山市長山町２丁目６番２１号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10 独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

5

内視鏡画像レポート

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

福井勝山総合病院 総務企画課

個人情報ファイルの利用目
的

内視鏡画像データのデジタル保存、レポート作成

記録項目

患者氏名、性別、生年月日、診療科、患者ID、検査日、画像、レポート

記録範囲

福井勝山総合病院で内視鏡検査を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療録、内視鏡検査装置より収集

6 記録情報の経常的提供先

紹介先医療機関（名称） 福井勝山総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒911-8558 福井県勝山市長山町２丁目６番２１号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10 独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

6

放射線情報管理システム（ＲＩＳ）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

福井勝山総合病院 放射線科

個人情報ファイルの利用目
的放射線検査のため、装置、出力画像への患者様属性情報入力
および検査部位、履歴の確認に利用する

記録項目

患者氏名、性別、生年月日、診療科、患者ID、検査日、照射録

記録範囲

福井勝山総合病院で放射線検査を受けた患者様（平成21年11月以降）

4

5 記録情報の収集方法

診療録、医師指示

6 記録情報の経常的提供先

紹介先医療機関（名称） 福井勝山総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒911-8558 福井県勝山市長山町２丁目６番２１号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10 独立行政法人非識別加工情報

11 備

考

無－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号7

1 個人情報ファイルの名称

放射線画像管理システム（PACS）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

福井勝山総合病院 放射線科

個人情報ファイルの利用目
的放射線検査のため、装置、出力画像への患者様属性情報入力
および検査部位、履歴の確認に利用する

記録項目

患者氏名、性別、生年月日、診療科、患者ID、検査日、画像、レポート

記録範囲

福井勝山総合病院で放射線検査を受けた患者様（平成21年11月以降）

2

3

4

5 記録情報の収集方法

診療録、CTやMRIなど検査装置による収集

6 記録情報の経常的提供先

紹介先医療機関（名称） 福井勝山総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒911-8558 福井県勝山市長山町２丁目６番２１号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10 独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

8

診療報酬請求明細書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

福井勝山総合病院 総務企画課（医事）

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

氏名、性別、保険情報、診療行為内容、病名、転帰区分

記録範囲

福井勝山総合病院で受診した患者様（平成１９年度以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関（名称） 福井勝山総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒911-8558 福井県勝山市長山町２丁目６番２１号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10 独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

9

診療録（紙保存によるもの）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

福井勝山総合病院 総務企画課

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

氏名、性別、保険情報、住所、電話番号、病歴、診療経過、身体状況

記録範囲

福井勝山総合病院で受診した患者様（平成１０年度以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 福井勝山総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒911-8558 福井県勝山市長山町２丁目６番２１号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10 独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

3

10

療養録
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 福井勝山総合病院 附属介護老人保健施設 管理課
称

個人情報ファイルの利用目
的

介護サービスの提供、介護保険事業、介護事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

氏名、性別、保険情報、住所、電話番号、病歴、介護経過、身体状況

記録範囲

福井勝山総合病院附属介護老人保健施設の利用者様

4

5 記録情報の収集方法

利用者様から提出された保険情報、提供サービス

6 記録情報の経常的提供先（名称）福井勝山総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒911-8558 福井県勝山市長山町2丁目6番21号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10 独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2

3

11

介護給付費明細書
独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 福井勝山総合病院 付属介護老人保健施設 管理課
称

個人情報ファイルの利用目的

介護保険事業、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

氏名、性別、保険情報、サービス内容、病名

記録範囲

福井勝山総合病院附属介護老人保健施設の利用者様

4

5 記録情報の収集方法

利用者様から提出された保険情報、提供サービス

6 記録情報の経常的提供先審査支払機関（名称）福井勝山総合病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒911-8558 福井県勝山市長山町2丁目6番21号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10 独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号12

1 個人情報ファイルの名称

健康診断情報独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2

3

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

福井勝山総合病院 健康管理センター 管理課

個人情報ファイルの利用目
的受診者、職員の健康管理の為

記録項目

氏名、生年月日、性別、健康診断受診日、身長、体重、視力、聴力、血圧、心電図、血液検査、胸部レントゲン検
査、便検査、尿検査、子宮がん検査、乳がん検査、内科診察、既往歴、現在の疾患、自覚症状、生活調査、健康診断結果

記録範囲

平成１２年度以降の健康診断受診者

4

申込情報、健康保険証

5 記録情報の収集方法
6 記録情報の経常的提供先

健康診断受診者、業務受託契約先（組合、代行機関）、審査支払機関（国保連、支払基金）（名称）福井勝山総合病院総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）福井県勝山市長山町２丁目６番２１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10 独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号13

1 個人情報ファイルの名称

請求管理独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2

3

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

福井勝山総合病院 健康管理センター 管理課

個人情報ファイルの利用目
的請求書作成と入金管理

記録項目

氏名、個人番号、請求期間、請求金額、受診項目（内容）、数量

記録範囲

平成１２年度以降の健康診断受診者

4

申込情報、健康保険証

5 記録情報の収集方法
6 記録情報の経常的提供先

健康診断受診者、業務受託契約先（組合、代行機関）、審査支払機関（国保連、支払基金）（名称）福井勝山総合病院総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）福井県勝山市長山町２丁目６番２１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10 独立行政法人非識別加工情報

11 備考

無－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない