令和４年

７月 １５日

第２学年・第３学年
保 護 者 各 位

高校生等奨学のための給付金制度のご案内
この度、貴世帯が北海道における返還の必要のない「高校生等奨学給付金制度」の対象となりましたので、申請書類等をお渡しいたします。
つきましては、提出書類にご記入・ご捺印の上、添付書類を添えて学校事務局へご提出くださいますようお願い申し上げます。
尚、記入例につきましては、下記のQRコードからご確認下さい。
８月１９日(金)までに提出※1

提出書類

生保世帯

非課税世帯※2

給付金受給申請書〇〇

口座振込申出書（口座名義は保護者）〇〇

通帳のコピー貼付用紙〇〇

生活保護受給証明書〇(7月1日現在の生業扶助が確認できるもの)

健康保険証の写し〇(７月１日現在で、保護者に扶養されている１５歳以上（中学生を除く）２３歳未満の兄弟姉妹全員)(健康保険証で扶養が確認できない場合のみ、同封いたしました「扶養申立書」をご提出下さい。)

保険証等の提出・・・被保険者
等記号・番号等にマスキングを施してください。

※1提出期限を過ぎますと、給付できない場合がありますので、必ず期限までの提出をお願いいたします。
※2マイナンバーに関する書類は、就学支援金申請の際に個人番号カード(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ)、個人番号が記載された住民票等を既に提出されておりますので提出の必要はございません。

■ 生徒一人当たりの支給額

世帯区分給付額(年額)生活保護(生業扶助)
受給世帯

５２,６００円

お問い合わせ先〒071-8138 旭川市末広８条１丁目℡0166-51-1246
旭川実業高等学校事務局（平日AM8:00～PM5:00）

非課税世帯
保護者等全員の道府県民税所得割額及び市町村民税所得割額が0円の世帯
全日制
第１子第２子以降

１３４,６００円

１５２,０００円

記入例
QRコード

実業高校HPはこちらからのURLからでもご覧いただけます。
https://www.asahikawa-jitsugyo.ed.jp/archives/51382

（表）
【私立用】

様式第１号の１
北海道知事

令和

様

年月日

奨学のための給付金受給申請書該当する□にレ印を付けてください。

道府県民税・市町村民税所得割額非課税世帯

生活保護（生業扶助）受給世帯

私の世帯は、７月１日現在、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助を受給していません。

奨学のための給付金（高校生等奨学給付金）の受給を申請します。
〒

ふりがな

申請者住所

申請者氏名
連絡先（自宅）高校生等との関係(○を付けてください)－－

連絡先（携帯）－親権者 ・ 未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親 ・ 主たる生計維持者 ・ 生徒本人 ・ その他（
※専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。

ふりがな

氏

申請者
（保護者等）
記
入年月日

平成

学校名
対
旭川実業高等学校
象 （７月１日時と 点の在学校）
な旭川市末広8条1丁目る 学校所在地
高
学校名
校
過去の立
生 高等学校等
等における 学校名
在学期間
立保護者等）

昭和
生年月日

名

受給回数

－科
学科
課程

年
～

月～

氏名

・通信制

学校の種類・課程・学科

月日

月
年

通信制以外

日

年
年

昨年度までの給付金受給回数について、該当する□にレ印を付けてください。

続柄

年

学校の種類・課程・学科

日
月日

なし

１回

２回

３回

４回

不明

□□

□

□□

□

続柄

氏名

当該世帯に７月１日現在、この申請の対象となる高校生等以外に、15歳(中学生を除く。)以上23歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合は、下記の「扶養親族の状況」欄を記入してください。 ※非課税世帯のみ記入してください。
家族
構成

扶養親
族の状
況

続柄

氏名

生年月日

年齢(基準日現在)

給付金の職業・学校名・学年等 申請の有無

課

程(扶養親族が高校生等の場合は✓印を付けてください)□ 通信制□有 □無 □ 専攻科□ 上記以外□ 通信制□有 □無 □ 専攻科□ 上記以外□ 通信制□有 □無 □ 専攻科□ 上記以外※留意事項※
イ 過去に国公私立を問わず高等学校等(修業年限が３年未満のものを除く。)及び高等学校等専攻科を卒業し又は修了したことがある場合には、奨学のための給付金の受給資格はありません。
ロ ２校以上の学校に在学している場合は、いずれか１校を選んで申請をしてください。
ハ 児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金について(平成11年４月30日厚生省発児第86号)による措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。）が措置されている場合には、原則として補助対象外となります。
ニ 給付の回数は、年１回、通算３回（定時制、通信制の高等学校等に通う高校生等は４回）を上限とします。
※高等学校等専攻科に通う生徒は２回（修業年限が１年の場合は１回）を上限とします。
※学び直し支援金の受給者は、追加で１回まで受給することができます。
（定時制、通信制の高等学校等に通う高校生等は２回まで）※令和２年度に給付した「オンライン学習の通信費の支給」及び「上乗せ支給」については、給付回数にカウントされません。
①通信制・専攻科とそれ以外の別通専②生活保護(生業扶助)受給関係

受 給 世 帯 □非 受 給 世 帯 □③第１子と第２子以降の別

第第 ２ 子 以 降 □

学校記入欄

④確認方法

信攻

１制
□科子 □

生業扶助証明書 □左記

以外 □課税証明書等 □ （給付金支給額円）） 個人番号 □（（裏面もご確認ください。）

（裏）【確認・誓約事項】
次のことを確認し、「申請者氏名」欄に署名してください。
《非課税世帯・生活保護受給世帯の方共通》
申請者氏名
・この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
・この申請書に虚偽の記載があった場合は、北海道の求めに従いその全額を即時返還します。
・私は、北海道以外の都府県に奨学のための給付金（高校生等奨学給付金）の申請は行っておりません。
・この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費(見学旅行費又は特別育成費(母子生活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。
・この給付金の受給申請にあたり、高等学校等就学支援金の受給資格の認定状況、世帯の状況、生活保護（生業扶助）の受給状況、道府県民税所得割額及び市町村民税所得割額の課税状況等、その他北海道知事が必要と認める事項について、関係機関（行政機関、学校等）に照会等の調査を行うことに同意します。
・私又はこの申請の対象となる高校生等は、この給付金とその目的を同じくする北海道が実施する他の給付金の申請は行っておりません。（北海道アイヌ子弟高等学校等進学奨励補助制度）《非課税世帯の方のみ》
・私の世帯は、７月１日現在、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助を受給していません。
・【扶養親族の状況】の欄に記入した高校生等及び兄弟姉妹については私が扶養しています。

【同意事項】（該当する□にレ印を付けてください。）

・授業料以外に学校へ納付する納付金等に未済があるときは、私が受ける高校生等奨学給付金をその未済に充てることについて学校長に委任したので、給付金を学校長に支払うことについて委任します。

【保護者等の収入の状況について】

□同意する

□

同意しない

（該当する□にレ印を付けてください。）（１）生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書を提出します。

□ 生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書 （生業扶助を受給している場合は、（２）以降の記載は不要です。）（２）次の者の課税証明書等を提出します。
①□ 親権者（両親）２名分

親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。)
・離婚、死別等により親権者が１名の場合② □ ・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合 等
・（専攻科のみ）満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養護施設等に入所していた場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は⑤又は⑥のいずれかの□にレ印を付けてください。
③□

未成年後見人（）名分
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合(未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分)※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

④□ 生徒の生計をその収入により維持している者（以下「主たる生計維持者」という）（両親等）２名分⑤□ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合・生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分

・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合

等⑥ □ 生徒本人 ・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合 等※

専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。

（３）次の理由により、課税証明書等を提出しません。
所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合）であるが、□ 未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていない場合

高等学校等就学支援金の支給に関する法律（平成22年法律第18号）における就学支援金の支給を受けるために、既に在学の高等学校等に証明書類（個人番号証明書類を含む。）を提出している場合□※ただし、道外の私立学校等に在学している生徒及び保護者等全員の証明書類を提出していない場合（所得控除の対象となっている配偶者分の証明書を提出していない場合など）は省略できません。
個人番号がわかる証明書類を提出した場合□ 奨学のための給付金における所得判定に限って、個人番号による課税情報の取得に同意する。
※個人番号がわかる証明書類を提出した保護者等は必ずレ印を付けてください。
※新入生対象の早期給付を希望される場合は選択できません。（課税証明書等を提出してください。）【保護者等の扶養の状況について】（該当する□にレ印を付けてください。）

保護者等の扶養の状況が分かる書類を提出します。 【※15歳(中学生を除く。)以上23歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合】① □ 扶養親族の健康保険証の写し（マスキングを施したもの）②□

扶養申立書 ・ その他保護者等の扶養親族の人数・年齢を確認できる書類（）

様式第２号

口 座 振 込 申 出 書
令和年月日

北海道知事 様学校名

旭川実業高等学校

対象高校生等氏名申請者（保護者等）住所（〒－）

申請者（保護者等）氏名印
電話番号※右詰で記入し、市外局番も必ず記入してください。ハイフン（－）は不要です。

私に対する奨学のための給付金（高校生等奨学給付金）については、下記のとおり口座振込されるように申し出いたします。
記銀

金融機関名
振行

本店

信用金庫支店

信用組合支所

労働金庫

金融機関コードコード

込※○を付けてください。

口座番号※右詰で記入し、空欄には０を記入してください。

店番号
普通預金 ・ 当座預金口座名義（漢字）

先預金種目

口座名義（フリガナ）※姓と名の間は１マス空け、濁点等も１マスに入れてください。

＜記入上の注意点＞
１ 口座名義は、申請者本人の口座に限ります。（貯蓄預金・定期預金は申請できません。）
２ 通帳等で口座番号等をよく確認して記入してください。
３ 金融機関コードが不明の場合は、空欄としてください。その他は必ず記入してください。
４ ゆうちょ銀行の場合は、通帳の表紙の裏面に印字されている「預金者名」、「・・・他金融機関からの振込の受取口座として利用する際は、次の内容をご指定ください。
【店名】 【店番】 【預金種目】 【口座番号】 」などが記載されている部分から記入ください。
通帳に記載がない場合は、郵便局に持参し印字を依頼してください。

※

振込先口座の記入誤りがあると、支給予定日に入金できません。

※

恐れ入りますが、もう一度、振込先の口座番号などに誤りが無いか再度ご確認ください。

【口座振込申出書に記載した通帳コピー貼付用紙】※給付金を申請される方は必ず提出してください。
【通帳の写し】※通帳の写しをこの場所にのりで貼付してください。
(納まらない場合は、A４判の用紙にコピーしてください。)※ 銀行名・支店名・預金種別・口座名義人(カナ)がわかるもの(通帳の表紙の裏に記載されていることが多いです)※ゆうちょ銀行の場合は、通帳の表紙の裏面に印字されている「預金者名」、「・・・他金融機関からの振込の受取口座として利用する際は、次の内容をご指定ください。
【店名】 【店番】 【預金種目】 【口座番号】 」などが記載されている部分から記入ください。
通帳に記載がない場合は、郵便局に持参し印字を依頼してください。
(例) 銀行の場合(例)ゆうちょ銀行の場合 見開き１ページ目コピー

キョクジツ タロウ 様

記号

番号○○○○○ ○○○○○○○
普通預金
キョクジツ タロウ 様

口座番号 ○○○○○○○○

▼▼銀行
□□支店

※

株式会社ゆうちょ銀行

・・・他金融機関からの振込の受取口座として利用する際は、【店名】‐‐‐‐‐‐【店番】‐‐‐‐【預金種目】普通預金【口座番号】‐‐‐‐‐

振込先口座の記入誤りがあると、支給予定日に入金できませんので振込先の口座番号など誤りが無いか確認のため宜しくお願いします。

別紙様式第１号

令和年

扶養申立書

私が主として〒を扶養していることを申し立てます。
ふりがな

扶養者住所
扶養者氏名

上記のとおり、事実に相違がないことを証明します。
〒

ふりがな

申請者住所
申請者氏名

月日