市民公開講座
高齢腎不全患者のための保存的腎臓療法
2022.6.5

意思決定支援のあり方～臨床倫理の視点から～
東京大学大学院人文社会系研究科
死生学・応用倫理センター上廣講座

会田薫子

COI開示
発表者 会田薫子
演題発表に関連し、発表者に開示すべきCOI関係にある企業などはありません.

1

「臨床倫理」とは「病院やヘルスケアの場において実践され、臨床における選択に関する応用倫理の一形態」(BMJ, 1997）

・臨床現場において個別事例が直面する選択に関する問題を検討
治療法やケアの選択・意思決定の問題が中心
意思決定プロセスと合意形成のあり方
・多職種・事例検討法
臨床倫理検討シート
4分割表⇒4分割法
会田薫子「臨床倫理の基礎」、『臨床倫理の考え方と実践 ― 医療・ケアチームのための事例検討法』(東京大学出版会、2022)「臨床倫理」のおもな役割

医療・ケアチームとして一人ひとりの患者さんの意思決定を支援すること2

医療倫理・臨床倫理の原則
Beauchamp &Childressの４原則
respect for autonomy(自律尊重)

清水哲郎の３原則
人間尊重

beneficence (与益）善行
与益
non‐maleficence（無危害）
justice
社会的適切さ(正義・資源配分の公正さ)

原則1：人間尊重 （相手を人間として尊重する）＊仕事の進め方• 双方向の話し合い（コミュニケーション）– 情報提供し合う– 意思を尊重し、一緒に考える／相手が考えられる
よう支える、相手の事情を理解する– 自律尊重（respect for autonomy)も含むがより広い

3

原則1：人間尊重 （相手を人間として尊重する）＊仕事の進め方• 自律(autonomy)：auto(自分の)+nomos(法/ルール)
双方向の話し合い（コミュニケーション）
私は自分の法/ルールで生きていく– 情報提供し合う⇒自分の主人は自分、自分のことは自分で決める
意思を尊重し、一緒に考える／相手が考えられる⇒–「自己決定」権のもとになった概念
よう支える、相手の事情を理解する– 自律尊重（respect for autonomy)も含むがより広い

原則1：人間尊重 （相手を人間として尊重する）＊仕事の進め方• 双方向の話し合い（コミュニケーション）– 情報提供し合う– 意思を尊重し、一緒に考える／相手が考えられるよう支える、相手の事情を理解する– 自律尊重（respect for autonomy)も含むがより広い• 相手の意思や気持ちを察する– 語ったこと ≠ 思っていること– 語ったこと ＝ 思っていることの何らかの表現忖度文化、配慮・遠慮

4原則2:与益（益になるように／害にならないように）＊仕事の目的⇒ 益（メリット）＋害（デメリット）の評価が必要
医療・ケア活動の多くには益も害・リスクもある全体としてどう評価するか？
本人の視点で益が害をできる
例. 血液透析だけ上回るもの
益・・・生存期間の延長効果
を選ぶ
害・・・循環動態への負荷
透析時間、QOLへの影響 候補となる選択肢の比較・評価
穿刺痛原則3:社会的適切さ
社会的に適切な医療・ケアの提供
自分たちが行う医療・ケアを、社会全体を見渡す視点に立って、適切かどうかチェックする 制度（社会化されたケア）の適切な利用 人的物的資源の配分が公平なこと
 法や制度やガイドラインのなかで矛盾がないこと

5共同意思決定(shared decision‐making: SDM)
物語り的な情報narrative

生物学的な情報

社会通念

医療ケア
チーム

説 明

｜

説 明

最善についての標準的判断
evidence
最善についての個別化した判断

制度

患者

合 意

家族

家族

生活・人生に関わること
価値観・人生観・死生観、選好、信仰、思想信条
療養環境？
ICの内容 どんな生活？
（清水、会田改編）＜情報共有-合意モデル＞

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共同意思決定(shared decision‐making: SDM)
物語り的な情報
生物学的な情報narrative
社会通念

医療ケア
チーム
最善についての標準的判断
evidence
最善についての個別化した判断

説 明

制度

患者
｜

家族
家族
説 明
患者の高齢化による 生活・人生に関わること
価値観・人生観・死生観、医学的判断の選好、信仰、思想信条
変化
療養環境？
合 意

ICの内容

どんな生活？

（清水、会田改編）＜情報共有-合意モデル＞

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研究班の成果物 (代表:柏原直樹先生)『高齢腎不全患者のための保存的腎臓療法― conserva ve kidney management（CKM）の考え方と実践』 (2022)
本邦で最初のCKMガイド
透析療法を導入しないことも適切な選択肢に緩和ケアのアプローチが大切

会田分担班「高齢腎不全患者に対応する医療・ケア従事者のための意思決定支援ツール」
研究参加者：

大賀由花（山陽学園大学）
斎藤 凡 (東大病院 看護部)
田中順也（堺市立総合医療センター)https://www.l.u-tokyo.ac.jp/dls/cleth/tool.html
147

『高齢腎不全患者に対応する医療・ケア従事者のための意思決定支援ツール』 2022年3月
公開

第1章 「維持血液透析を『やめたい』と患者さんが言うとき」
第2章 「カンファレンスの方法 ―保存的腎臓療法の選択を検討する事例を題材に」
第3章 「認知機能が低下した高齢患者のための意思決定支援」
第4章 「多職種連携によるSDMのあり方 ― 維持透析の見合わせ・看取りの症例を題材に」

公開URL

https://www.l.u‐tokyo.ac.jp/dls/cleth/tool.html
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第1章
維持血液透析を「やめたい」と患者さんが言うとき• 患者さんの気持ちをどう受け止め• どう対応すべきか• 患者さんの苦痛や辛い気持ちを受け止め、真意を理解しようとすることの大切さ
緩和ケア• 患者さんの気持ちを尊重する対話の重要性• 生きる希望を高める対話

傾聴のスキル、スピリチュアル・ケア、医療とケアの現象学

https://www.l.u-tokyo.ac.jp/dls/cleth/tool.html

16

8

第2章
「カンファレンスの方法 ―保存的腎臓療法を選択する事例を題材に」今日の事例は若干改編されています.

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臨床倫理検討シート

A氏：80歳、元銀行員、独居。妻は3年前に膵臓癌で死亡。
長男家族（共働き、孫2人）近居、妹夫婦が隣市に在住。長女:転勤で上海在住。

1 プロフィール

2 経過-6年 7月 X病院で前立腺癌手術.手術の際,腎機能低下を指摘された。
表面痛で術後のリハビリ開始に要時間.
-6年 9月 X病院腎臓内科へ紹介. 診断：腎硬化症による腎機能低下.
腎不全保存期の内服治療開始. 服薬良好. ADL自立まで回復.
-3年 8月 妻が癌の診断から半年後に死亡した後、アドヒアランス不良に.
高カリウム血症で倒れ緊急入院. 退院後は長男夫婦が高頻度に訪問. 同居を勧めるが、「お母さんと暮らしたこの家で暮らしたい」。A氏が服薬を約束.長男は了解、上海の長女に連絡、要介護認定を申請. 認知機能（HDS-R：29点）、身体機能低下、歩行に杖. 要介護度２．ヘルパー3回/週.通院付き添いも.
-2年9月 主治医が腎代替療法（RRT)について初めて言及. ACP開始.
Dr.「今すぐではないのですが、そろそろ考え始めましょう」

9臨床倫理検討シート

2 経過(続き）
A氏「透析はやりません。 もう十分長生きしました。」
Dr.「すぐに決めなくていいんですよ。ゆっくり考えていきましょう」-1年 5月 Dr.「透析について、腎臓病療養指導士のNsからも話を聞くだけでも聞いてみて」. 看護相談でHDとPDを説明.
A氏はNsに「透析の本も読みました。本当に要りません。
もう注射1本でも苦痛です」. 今後もおもに看護相談でACP継続.
-1年 7月 A氏のADL：院内では車いす使用、階段昇降が困難.
看護相談時にA氏が、「先生も看護師さんもいろいろと親切にありがと。息子と娘にも相談した.透析なしに賛成してくれてる」
今月 血清クレアチニン値：7.0mg/dL. G5. 方針を要決定.
【本人の人生に関する情報】 通院時は、妻との思い出話しや息子家族のこと、娘が海外で仕事している話しが多い。妹とも仲良しとのこと。
近年、妻に次いで、友達も次々に死亡していることが寂しそう。「孫も大きくなったし、もう十分だよ。残りの人生は穏やかに過ごしたい」と話す。
これまでの嫌な思い出は癌治療を受けた際の苦痛。 「どうして治療ってのは痛いんだ？ 辛いのはもうたくさんだ」
3 分岐点 腎代替療法（RRT)をどうすべきか

臨床倫理プロジェクトの「カンファレンス用ワークシート」
を使う分析し検討を進める「臨床倫理ネットワーク日本」 http://clinicalethics.ne.jp/
20

10

事例検討

Start

A1

A2

医学的・標準的最善の判断

医療側の対応C
社会的視点からの留意点

D
合意を目指す(合意を妨げる点)

E1

B1

本人の人生にとっての最善

本人の思い（意向）E2
家族への配慮

B2
家族の思い（意向）Goal

E3 今後の対応の方針

カンファレンス用ワークシート サポートツール

選択肢の益と害のアセスメント（A1で使う）
選 択 肢
1

HD

この選択肢を選ぶ理由見込まれる益この選択肢を避ける理由
益のなさ・害・リスク

生存期間の延長

太い針を2本刺す、穿刺の痛み
循環動態への負担
通院回数、透析時間、介助者

腎代替療法選択ガイド
2020（5学会）を参照
2311

カンファレンス用ワークシート サポートツール

選択肢の益と害のアセスメント（A1で使う）
選 択 肢

HD

1PD

2

この選択肢を選ぶ理由見込まれる益この選択肢を避ける理由
益のなさ・害・リスク

生存期間の延長

循環動態への負担
太い針を2本刺す、穿刺の痛み
通院回数、透析時間、介助者生存期間の延長
循環動態への負担少
通院回数少ない

家族や介護者の手助け要アドヒアランスの問題

3

Start

D

事例検討
A1
医学的・標準的最善の判断

合意を目指す(合意を妨げる点)

A2

医療側の対応C・HDあるいはPDで生存期間の延長
社会E1
的視効果が得られる可能性有
本人の人生にとって点かの最善らの留意
E2
点
家族への配慮
Goal

B1
本人の思い
（意向）
B2

家族の思い
（意向）

E3 今後の対応の方針

12

StartA1
医学的・標準的最善の判断・DrとNsは従来のガイドに沿っCて、「もっと長生きできると思う
社会E1
から,HDかPDを受けた方がよ的視本人の人生にとって点かの最善い」
らの
留意
点

Goal

D

事例検討

合意を目指す(合意を妨げる点))

A2

医療側の対応

B1
本人の思い
（意向）

E2

B2

家族への配慮

家族の思い（意向）

E3 今後の対応の方針

D

事例検討
合意を目指すA2
A1
・透析療法を明確かつ継続的に拒否
(合意を妨
医療側
医学的・標準的「もう十分生きた.あとは穏やかに過げる点))の対応最善の判断ごしたい」
C・痛みと苦痛を拒否
社会B1
E1「痛いのはイヤ.
どうして治療って的視
本人の思い本人の人生にとってのは痛いんだ？もう注射一本イヤだ.
点か（意向）の最善らの辛いのはたくさんだ」
留意
B2
E2⇒苦痛緩和を中心とする方向で方針点
家族の思い
家族への配を検討すべきか（意向）慮Goal も必要ではないか
spiritual care
老人性うつの可能性は？
E3 今後の対応の方針
Start

13

Start

D事例検討

A1
・妻：すでに死亡
医学的・標準的・息子夫婦と娘：本人によると、最善の判断透析を受けないことを了解.

合意を目指す(合意を妨げる点)

A2

医療側の対応C社会E1⇒伝聞なので、少なくとも息子的視
本人の人生にとって夫婦からは直接話を聞く必要が点かの最善らのあるだろう。現状を適切に理解し留意
E2
たうえで透析を受けないことを了点
家族への配解しているのか、娘はどのような慮意向を示しているのか、要確認.
Goal

B1
本人の思い
（意向）
B2

家族の思い（意向）E3 今後の対応の方針

日本透析医学会「意思決定プロセス提言」2020
・腎代替療法(RRT)を選択しない場合、保存的腎臓療法(CKM） をD
選択可.関係者全員が合意した場合，透析見合わせに関する確事例検討Start
合意を目認書を必要に応じて取得し、適切に緩和ケアを行う.
指す
A2
A1「高齢腎不全患者のための保存的腎臓療法の考え方と実践」(合意を妨医療側
医学的・標準的2022（柏原班）
げる点))の対応
最善の判断
・CKM+緩和ケア
C

社会的視点からの留意点

厚労省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスGL」
・意思決定プロセスを適切にたどれば、本人の尊厳を損なう医B1
E1
療行為は差し控えや終了も選択肢.
本人の思い
本人の人生にとって・本人・家族側と医療・ケアチーム側が徹底した合意主義によっ（意向）の最善て意思決定すること.
・緩和ケアが重要. ACPの実施を推奨.
日本老年医学会「立場表明2012」
B2
E2
・人生の最終段階の医療・ケアは「本人の満足をものさしに」
家族の思い
家族への配
日本老年医学会「意思決定プロセスGL」
（意向）
慮Goal
・QOL重視
世界医師会「患者の権利宣言」
E3 今後の対応の方針
・本人の意思の尊重、緩和ケアを受ける権利
Informed Consent(IC)の法理・意思決定能力を有する本人からICを得ることができない医療行為を本人に強要できない.

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StartD

事例検討
A1
医学的・標準的最善の判断

合意を目指す(合意を妨げる点))

A2

医療側の対応・不一致：医療側と本人

Start

C

社会E1
⇒
本人の意思を尊重し、医学的視
本人の人生にとって的に適切な判断を踏まえ、臨点かの最善らの床倫理的にも適切に意思決定留意支援する必要あり。
E2
点
家族への配
そのために必要なことは何か。
Goal

慮

B1
本人の思い（意向）B2

家族の思い（意向）E3 今後の対応の方針

Start

D・医学的に最善の判断を踏
事例検討
合意を目まえ、本人の意思を尊重する

A1
医学的・標準的最善の判断
C

社会的視
点からの留意点

E1
本人の人生にとっての最善
E2

Goal

家族への配慮指す
A2(合意を妨医療側げる点))の対応
・本人の人生の最終段階のStart
生き方として望ましいのは？
B1
本人の思い⇒できるだけ苦痛が少なく（意向）
家族も穏やかな気持ちで過ごせることではないか。
B2

家族の思い
（意向）

E3 今後の対応の方針

15カンファレンス用ワークシート サポートツール

選択肢の益と害のアセスメント（E1で使う）
選 択 肢
12

HD

PD

この選択肢を選ぶ理由見込まれる益太り針を2本刺す、穿刺の痛み
生存期間の延長（老化が進んでいる場合の 循環動態への負担通院回数、透析時間、介助者メリットは？？）本人が強く拒否
生存期間の延長
家族や介護者の手助け要循環動態への負担少
アドヒアランスの問題
通院回数少ない
本人が強く拒否

保 存 的 海外データは、老化が進行
腎臓療法 している場合は、生存期間3 CKM(conservativekidneymanagement）

この選択肢を避ける理由
益のなさ・害・リスクはHDに劣らないと示唆.
国内データでも同様.
本人の意向、QOL
家族も了解（要確認）

生存期間が限定的という海外
データ有

カンファレンス用ワークシート サポートツール

選択肢の益と害のアセスメント（E1で使う）
選 択 肢
12

HDPD

この選択肢を選ぶ理由見込まれる益太り針を2本刺す、穿刺の痛み
生存期間の延長（老化が進んでいる場合の 循環動態への負担通院回数、透析時間、介助者メリットは？？）本人が強く拒否
生存期間の延長
家族や介護者の手助け要循環動態への負担少
アドヒアランスの問題
通院回数少ない
本人が強く拒否

保 存 的 海外データは、老化が進行腎臓療法 している場合は、生存期間3 CKM(conservativekidneymanagement）

この選択肢を避ける理由
益のなさ・害・リスクはHDに劣らないと示唆.
国内データでも同様.
本人の意向、QOL家族も了解（要確認）

生存期間が限定的という海外
データ有

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D

事例検討
合意を目

Start

・CKM+緩和ケア
指す
A2
A1(合意を妨医療側
医学的・標準的・家族も穏やかな気持ちで過ごすことげる点))の対応
最善の判断C

社会的視点からの留意点

E1
本人の人生にとっての最善

Goal

B1
本人の思い
（意向）

E2

B2

家族への配慮

家族の思い（意向）

E3 今後の対応の方針

D

Start・息子夫婦と娘の意向を要確認
事例検討
合意を目指す
A2
A1
(合意を妨
医療側
医学的・標準的⇒本人の意向およびRRTを選択したげる点))の対応
最善の判断C

社会的視点からの留意点

場合とCKMを選択した場合の予想される経過と転帰を説明し、意向をB1
E1確認することが必要ではないか.
本人の思い
本人の人生にとって（意向）の最善

Goal

E2

B2

家族への配慮

家族の思い（意向）

E3 今後の対応の方針

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【方針】
ACPの対話のプロセスで本人が継続的に示してきた意向を確認・尊重し、D
CKM+緩和ケアとする方向.
今後は息子夫婦＆娘も一緒にACPを継続
事例検討
Start
合意を目する方針.
指すA2
A1
・本人の苦痛を可能な限り低減するための方法を、医療・ケアチームが(合意を妨
医療側医学的・標準的具体的に検討. 特にspiritual careのあり方を要検討.
げる点))の対応
最善の判断
緩和ケアの専門家と精神科にコンサルも検討
C
・CKMについて本人にさらによく説明し、PDへの変更も可と伝える.

社会

E1

B1

・息子夫婦にRRTおよびCKM+緩和ケア、PDについて説明し、意向を確認
的視
本人の思い
本人の人生にとって点か（意向）らの留意・合意が形成されたら、「透析見合わせの確認書」を作成.
B2
E2
点
家族の思い・よりよい人生の最終段階の実現のために、人生の物語りの集大成支援
家族への（意向）
配慮を目指す. 息子夫婦と娘、妹と孫も含めたご家族の関わりを検討する.
Goalの最善
・海外の娘にも連絡. 息子夫婦に頼むことも.

ケアマネと連携し、必要な社会資源を検討. こうして家族の介護負担感を低減しつつ本人を支援. これは本人はもとよりご家族のためにもなるはず.
E3 今後の対応の方針

カンファレンスの意義
・本人の生活と人生の物語りのなかでよりよい医療とケアの選択を行う
医療者の見方ではなく本人の見方で意思決定を支援する
・患者/家族の最善のために、多職種がともに考え、悩みも共有
・倫理的な問題の着地点を見出す⇒倫理的な組織文化の醸成へ
会田薫子「臨床倫理の基礎」、『臨床倫理の考え方と実践 ― 医療・ケアチームのための事例検討法』(東京大学出版会、2022)

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