付受印

本人高額療養費・家族高額療養費合算高額療養費
理事長 殿

①③被記

保 険 者 証
号と番

年②事

月の業
名

〒⑨月月日

－

⑥ 被保険者の
1.

⑧療 養 を 受 け た 者 の年

年

部･室店 名2.

昭・平・令日（昭・平生 年 月 日

生書（支給決定まで診療月後3ヵ月以上かかります）℡

被 保 険 者 の 氏 名療養を受けた者の氏名

請被 保 険 者住所④⑦申所
称⑤の号給令和下記のとおり請求します。

平・令診 療 を 受 け た 年 月

支年月）

年

月

昭・平・令年日

3.

日

昭・平・令年月日

月日

被 保 険 者 と の 続 柄

被 ⑩入院・その他の別入院 ・ その他入院 ・ その他
入院 ・ その他
保険 ⑪傷
病
名者 （ ・骨 脱折 臼・ の椎 場間 合板 はヘ 負ル 傷ニ ア届を 添 付 し て 下 さ い ） 第三者行為によるものですか第三者行為によるものですか
第三者行為によるものですか
いいえ ・ はいいいえ ・ はいいいえ ・ はい（⑫請 療養を受けた病院・求 診 療 所 等 の 名 称
局
名者 ⑬薬( ⑫ の 病 院 で 処 方 せ ん が交 付 さ れ た 場 合 )）
年
月日から
年月日から
年月日から⑭の病院等で療養を記 ⑫日間日間日間受けた期間
同 月日まで
同 月日まで
同 月日まで入⑭ の 期 間 に 受け た 療 養に
欄 ⑮ 対 し ⑫ の 病 院等 で 支 払っ円
円
円
た額⑭の期間に受けた療養に⑯対 し ⑬ の 薬 局で 支 払 った
額

⑰合

計⑮＋

⑯円円円円

円

円

1.受けられる⑱

1.受けられる

制度名:

他 の 制 度 に より 自 己 負担
相 当 額 ま た はそ の 一 部の支 給 を 受 け られ る か どうか

1.受けられる

制度名:

制度名:

市区
町村

費用徴収の

有 ・ 無2.受けられない⑲ 送 金 銀 行

費用徴収の本店
支店

市区
町村

有 ・ 無費用徴収の2.受けられない

銀行
信金※ゆうちょ銀行不可

市区
町村

有 ・ 無2.受けられない
フリガナ

口座番号

口座名義

※在籍者は、原則として給与口座（ゆうちょ銀行不可）を記入して下さい。受領を家族・会社などに委任する場合は、裏面の委任状の記入が必要です。
入院・その他点日

区分ア252,600円＋(－842,000円)×1%＝入院・その他

点

日

区分イ

167,400円＋(－558,000円)×1%＝入院・その他

点

日

区分ウ

80,100円＋(－267,000円)×1%＝

入院・その他点日

区分エ

57,600円

日

区分オ(低所得者）

35,400円

組
合計点
合処
本人 ・ 家族 ・ 合算 ・ 看護理
欄 レセプト内容
№
/

多数回該当

自己負担限度額

算定金額

円

常務理事

事務長

支給決定伺
課長

被保険者

･･取得･･喪
失

被扶養者

･･認
定･･取
消

出納日印

高額療養費円
支給決定
決定年月日

台帳照会

円
支給決定通知係

令和

令和※請求上の注意事項は裏面参照

2021.6.1

●この委任状の欄は、被保険者名義以外の口座へ送金を希望される場合にご記入下さい。
理事長 殿
委

令和年月日

本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。

任状

被保険者の 〒
住所

被保険者の氏名〒

代理人の氏名

代理人の住所被保険者との関係

1. 医療費の自己負担額が一定以上になったとき（本人高額療養費／家族高額療養費）
暦月ごと受診者ごとに、医療機関別、入院・通院別に医療費の自己負担額が一定以上になったとき（自己負担限度額を超えたとき）請求することにより高額療養費が支給されます。但し、保険診療分に限ります。また、入院時食事代負担分は対象になりません。
※暦月ごと受診者ごとに、医療機関別、入院・通院別とは、｢医療費のお知らせと給付金の通知｣の１行にあたります。
※診療を受けた病院等で処方せんが交付された場合は合計できます。

自己負担限度額<７０歳未満の方>自己負担限度額

多数該当

区分ア252,600円＋（総医療費－842,000円）×１％

140,100円

区分イ167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％

93,000円

区分ウ80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％

44,400円

区分エ

57,600円

44,400円

区分オ（低所得者）

35,400円

24,600円※ 区分アとは、標準報酬月額８３万円以上の方をいいます。
※ 多数該当とは、同一世帯で直近１２ケ月間に※ 区分イとは、標準報酬月額５３万円～７９万円の方をいいます。
高額療養費が支給された月が３月以上あった※ 区分ウとは、標準報酬月額２８万円～５０万円の方をいいます。
場合、４月目以降の自己負担限度額が減額さ※ 区分エとは、標準報酬月額２６万円以下の方をいいます。
れます。
※ 区分オ（低所得者）とは、市区町村民税が非課税者等の方をいいます。
（受診月に係る「非課税証明書」の添付が必要となります。４月～７月の診療については、前年度の課税に関する証明が８月～翌年３月診療分については、当年度の課税に関する証明が必要になります。）

2. 同じ世帯で合算して自己負担限度額を超えたとき（合算高額療養費）同じ世帯で同一月に２１,０００円以上の自己負担が２件以上あり、合計して上記の自己負担限度額を超えたとき、その超えた分は合算高額療養費として支給されます。

3. 高齢受給者の自己負担限度額（70歳～74歳の方）
現役
並
み所
得者
一般

適用区分
年収約1160万円～
標準報酬月額83万円以上
課税所得690万円以上
年収約770万円～約1160万円
標準報酬月額53万円～79万円
課税所得380万円以上
年収約370万円～約770万円
標準報酬月額28万円～50万円
課税所得145万円以上
年収約156万円～約370万円
標準報酬月額26万円以下
課税所得145万円未満（※1）

個人単位（外来のみ）

世帯単位（外来＋入院）

252,600円＋（総医療費－842,000円）×１％<多数該当140,100円>
167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％<多数該当93,000円>
80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％<多数該当44,400円>
18,000円（年間上限144,000円）

57,600円<多数該当44,400円>

低Ⅱ住民税非課税世帯
24,600円
所8,000円
得Ⅰ住民税非課税世帯
15,000円
者（年金収入80万円以下など）※1 世帯収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合を含む。

⑱欄は、他の制度により医療費の自己負担相当額又はその一部の支給を受けられるかどうかについて該当する方に○印をつけ、受けられる場合は次に掲げる制度のうち該当するものの記号(｢その他｣の場合は、具体的制度名)を記入してください。また、自己負担相当額の一部について費用を徴収されたか否かについて該当する方に○印をつけてください。
ア、原子爆弾被爆者の医療等に関する法律による支給
イ、育成医療ウ、予防接種法による支給
エ、更生医療オ、養育医療カ、医薬品副作用被害救済基金法による支給
キ、沖縄の復帰に伴う厚生労働省関係法令の適用の特別措置等に関する政令第３条又は第４条の医療費の支給
ク、特定疾患治療研究事業
ケ、小児慢性特定疾患治療研
究事業
コ、血液代金の支給
サ、毒ガス障害者救済対策事業
シ、児童福祉法による入所措置等に係る医療の給付
ス、精神薄弱者福祉法による入所措置に係る医療の給付
セ、進行性筋萎縮症者療養等給付事業
ソ、先天性血液凝固因子障害
タ、その他