〔報道⽤資料〕
令和 5 年 3 ⽉ 30 ⽇
千葉⼤学医学部附属病院
画像診断に関する確認不⾜等のご報告について（2023 年 3 ⽉）
当院では、画像診断に関する確認不⾜等について、2018 年 6 ⽉の報道発表以降、継続的にご報告しているところですが、新たに 1 件、CT 検査の画像診断における確認不⾜等が⽣じていたことがわかりました。患者様とご家族には多⼤なご負担とご⼼痛をおかけし、⼼よりお詫び申し上げます。このたび、患者様より公表について同意が得られましたので、ご報告いたします。

1. 患者様 ：男性、70 代
2. 基礎疾患名：関節リウマチ・狭⼼症
診断の遅れが⽣じた可能性がある対象病名 ： 肺がん
3. 事実経過2015 年 4 ⽉に当院で関節リウマチの治療を開始した患者様が、同年 12 ⽉に狭⼼症に対応してカテーテル治療を実施しました。これまでの経過は以下のとおりです。
① 2015 年 6 ⽉、関節リウマチに関連する肺病変の検索⽬的での胸部 CT 検査を⾏い、同⽇作成された画像診断報告書に肺の⾮特異的陰影の追跡について記載があったが、関節リウマチ担当医はこれを確認しなかった。
② 同年 12 ⽉、狭⼼症に対応してカテーテル治療を⾏い、その後、定期的に胸部単純 X線検査を⾏っていた。2018 年 6 ⽉からは肺野に浸潤影が出現していたが、狭⼼症担当医はその異常に気付けなかった。
③ 2021 年 1 ⽉、患者様が肋⾻部の痛みを訴えたため、関節リウマチ担当医が胸部 CT 検査を⾏った。画像診断報告書に肺がんを疑う所⾒があり、初めて病変を認識した。
④ 2021 年３⽉より、肺がん治療のための化学療法、放射線治療を開始し、現在に⾄る。
4. 背景要因
2021 年 5 ⽉に当院において事例検討委員会を開催し、検討の結果、背景要因として以下が挙げられました。
2015 年 6 ⽉、関節リウマチ担当医による胸部 CT 画像の画像診断報告書の確認不⾜があった。

2018 年 6 ⽉以降、胸部単純 X 線検査の肺野の浸潤影について、狭⼼症担当医は⼼臓病変を注視していたため、重要と認識できなかった。

5．対応状況
事例検討委員会における検討の結果、2016〜2017 年頃が最初の治療介⼊のタイミングであり、2019 年であれば、⼿術適応の可能性があったことを確認し、⽇本医療機能評
価機構に報告を⾏いました。
当院での肺がんに対する外科的治療の機会が失われたことから、患者様及びご家族へ説明と謝罪を⾏い、現在も当院において、治療を継続しております。
6．再発防⽌策
本件を重く受け⽌め、院内セミナー等で、「画像診断報告書の確認徹底」及び「胸部単純 X 線検査画像の複数名確認の徹底」について注意喚起を⾏いました。
また、2018 年 6 ⽉の報道発表以降、別紙１のとおり体制の整備などの再発防⽌策に取り組んでいるところですが、今後、より⼀層再発防⽌に努めてまいります。
以上

別紙１

画像診断に係る確認不足等の背景要因・再発防止策・進捗状況
背景要因

改善区分

対策Ａ
体制の改善

原因①2023年2月現在

放射線診断専門医の増員により読影率の向上を図る

画像診断の依頼を行い、専門領域だけでなく付随する所見も確認するよう医師の意識革命を行う

放射線診断専門医の増員により読影率の向上を図る

画像診断の依頼に対し、画像診断報告書が作成されなかった対策Ａ体制の改善

画像診断センターを設置（放射線診断専門医の公募を開始）
同センター長が着任し、マネジメント、人材確保の強化へ
放射線診断専門医（常勤）3名増員→計9名
放射線診断専門医（常勤）1名増員→計10名
放射線診断専門医（常勤）1名増員→計11名
放射線診断専門医（常勤）1名増員→計12名
放射線診断専門医（常勤）1名増員→計13名
放射線診断専門医（常勤）2名増員→計15名
放射線診断専門医（常勤）2名増員→計17名
放射線診断専門医（常勤）2名減員→計15名
放射線診断専門医（常勤）2名増員→計17名

2018.7

緊急医療事故防止セミナーを開催（専門領域以外の所見も確認するよう周知、画像診断報告書を確認し、患者様に説明することは、医師の責務であることを周知）
全医師へ意識調査を実施（画像診断所見をカルテに記載しているかなど）
医療事故防止セミナーを開催（画像診断報告書をＰＣ画面に表示して患者様とともに確認することを周知）
画像診断改革セミナー（ＣＴ検査数の最適化を周知）「画像検査に係る依頼医及び依頼診療科の責務」を文書で周知
全医師へ意識調査を実施（画像診断所見をカルテに記載しているかなど）
安全セミナーを開催（これまでの経緯と改善対策について周知）
安全セミナーを開催（これまでの経緯と改善対策について周知）
全医師へ意識調査を実施（画像診断所見をカルテに記載しているかなど）
安全セミナーを開催（これまでの経緯と改善対策について周知）
全医師へ意識調査を実施（画像診断所見をカルテに記載しているかなど）
安全セミナーを開催（これまでの経緯と改善対策について周知）
全医師へ意識調査を実施（画像診断所見をカルテに記載しているかなど）

画像診断報告書が作成されたが、診療科の医師が確認しなかった
原 ※下記を含む
因 ・画像診断報告書の未開封③

画像診断報告書が作成されたが、その内容が診療科の医師に共有されなかった※下記を含む・画像診断報告書に記載された専門領域以外の所見の確認不足

原因①～④ 共有

画像検査数の最適化を図る

2018.102018.112018.122019.1
2019.102019.112020.72020.112021.62021.102022.62023.2※ 原因①「対策Ａ」進捗状況と同様
2018.102018.122019.2
2019.122020.22020.72021.62021.72022.6システムによる画像検査の予約可能期間を制限（180日先までに短縮）
画像検査オーダ方法の運用を見直し（緊急検査は当日のみに限定）
全診療科に画像検査依頼数の最適化に取り組む「対策提案」を依頼
全診療科に対してCT及びMRI検査枠を削減することを通知
CT予約枠を10％削減、MRI予約枠を20％削減開始
安全セミナーにおいて経過観察などのCT検査は外部医療機関を積極的に活用するよう周知
外部医療機関への画像検査予約を依頼しやすくするため、院内に予約専用窓口を設置
外部医療機関への画像検査オーダ時に医療機関ごとの紹介状様式を選択できる運用を開始
安全セミナーにおいて経過観察などのCT検査は外部医療機関を積極的に活用するよう周知

対策Ｃ
教育による改善報告書の迅速な作成に必要な患者情報を、画像検査 2018.7の依頼時に入力するよう指導を徹底（放射線診断専門医の負担軽減）
専門領域だけでなく付随する所見も確認するよう医師の意識革命を行う対策Ｄ教育による改善医師に対して画像診断報告書を確認し、判断し、必要な精査等を行うよう教育する対策Ｅシステムによる改善

2019.5・電子カルテの機能改良を含む、システムを更新する
・診療科の医師による画像診断報告書の確認状況の記録・管理を行い、確認を徹底する対策Ｄ教育による改善医師に対して画像診断報告書を確認し、判断し、必要な※ 原因①「対策Ｃ」進捗状況と同様精査等を行うよう教育する対策Ｅシステムによる改善

・電子カルテの機能改良を含む、システムを更新する
・診療科の医師による画像診断報告書の確認状況の記 ※ 原因③「対策Ｅ」進捗状況と同様録・管理を行い、確認を徹底する

対策Ｂ
体制の改善

2018.72018.102018.112019.10
患者様にも一緒に画像診断報告書を確認していただく 2019.12
仕組みを作る2020.12020.112021.102023.2

対策Ｄ教育による改善原因④2018.72018.102019.42019.62019.102020.12020.22020.92022.12022.42023.1

画像診断の依頼を行っていない

対策Ｃ
教育による改善

原因
②

進捗状況

改善対策

緊急医療事故防止セミナーを開催（報告書を迅速に作成できるよう、画像検査の依頼時に「病名」「検査目的」「サマリー記載日付」などを入力するよう周知）※ 原因①「対策Ｃ」進捗状況と同様更新システムの稼働・画像診断報告書に確認履歴が残るよう改善（「電子カルテで画像診断報告書を表示」→「確認ボタンをクリック」→「既読の根拠を自動的に作成」）
・電子カルテログイン時に画像診断報告書の確認状況がわかる表示機能を追加（「TODO一覧）

画像診断報告書を確認し、患者様に説明することは、画像診断を依頼した医師・の責務・診療科の責務」であることをセミナーで周知 →2019.1 文書で周知
徹底
全医師へ意識調査を実施（画像診断報告書を患者に見せながら説明しているかなど）
画像診断報告書をＰＣ画面に表示して患者様とともに確認することを周知
全医師へ意識調査を実施（画像診断報告書を患者に見せながら説明しているかなど）「画像検査を受けたら主治医に結果を確認しましょう」の患者用啓発ポスターを掲示・配布開始
全医師へ意識調査を実施（画像診断報告書を患者に見せながら説明しているかなど）
全医師へ意識調査を実施（画像診断報告書を患者に見せながら説明しているかなど）
全医師へ意識調査を実施（画像診断報告書を患者に見せながら説明しているかなど）

別紙２

画像診断に関する業務フロー2018年6⽉以前
診療科の医師

検査担当

放射線診断専⾨医
常勤5名、⾮常勤5名の10名

画像検査・
画像診断依頼

診療科の医師

対策

A

原因

①

画像診断依頼

画像検査依頼⽬指す体制

2022年4⽉1⽇現在
常勤15名、⾮常勤7名の22名
段階的に増員

対策

C

画像検査・画像診断依頼

画像検査依頼

画像診断
検査

画像診断
検査

検査結果
画像検査結果画像原因

画像診断報告書

④

画像診断

③

画像診断依頼

画像診断報告書画像診断
原因画像診断センター
放射線診断専⾨医

検査担当

原因

②

検査画像と画像診断報告書を確認のうえ、画像診断
対策

E

臨床判断

対策

A

対策

D

対策
診療

原因① 診療科の医師が放射線診断専⾨医に画像診断の依頼を⾏っていない
原因② 放射線診断専⾨医による画像診断報告書の作成が⾏われていなかった
原因③ 放射線診断専⾨医による画像診断報告書の作成が遅れ、診療科の医師が確認しなかった
原因④ 放射線診断専⾨医が画像診断報告書を提出しているにもかかわらず、診療科の医師が専⾨領域のみに注⽬して診断し、付随する所⾒の確認不⾜

診療

B

対策A 画像診断センターを設置し、放射線診断専⾨医を増員（体制強化）
対策B 患者様と⼀緒に画像診断報告書を確認していただく仕組みを作る
対策C 画像診断の依頼を⾏い、専⾨領域だけではなく、付随する所⾒も確認するよう医師の意識改⾰
対策D 報告書を迅速に作成できるよう、画像検査依頼時に診療科の医師に必要情報を記載するよう指導を徹底
対策E 診療科の医師による画像診断報告書の確認状況の記録・管理を⾏い、確認を徹底させる

別紙３

確認不足等が治療に影響を及ぼした可能性のある患者様
No

性別 年代

対象病名

基礎疾患名

事実経過

1

男性 50代肺がん頭頚部腫瘍

・2016年6月 頭頚部腫瘍の確認のためCT撮影。その画像診断報告書の肺がん所見の確認不足。
・2017年7月 他院からの肺がん精査依頼のCT画像にて、肺がんを認識。

2

女性 60代腎がん

炎症性腸疾患・2013年6月 炎症性腸疾患の経過観察のためCT撮影。その画像診断報告書の腎がん所見の確認不足。
・2017年10月 アレルギー・膠原病内科によるCT撮影にて、腎がんを認識。

3

男性 60代 膵がん・肝転移

4

男性 70代5

治療への影響

公表年月日

現在の状態

ないと言い切れない

2018.6.8

治療中あり2018.6.8

死亡

心房細動・2017年5月 心臓手術の術前検査のためCT撮影。その画像診断報告書の肝結節所見の確認不足。
・2017年10月 消化器内科によるCT撮影にて、膵がんを認識。

ないと言い切れない

2018.6.8死亡

肺がん

皮膚悪性腫瘍

・2016年1月 皮膚悪性腫瘍のPET-CT報告書について、肺の異常集積所見を十分確認しなかった。
・2017年4月 皮膚科によるCT撮影にて、肺がんを認識。

あり

2018.6.8

死亡

男性 70代肺がん

舌がん・2017年1月 舌がんの経過観察のためCT撮影。画像診断を依頼したが、画像診断報告書が作成されず、担当医による画像診断では原発性肺がんを確認できなかった。
・2019年1月 他院から胸部異常陰影の精査依頼があり、肺がんを認識。

あり

2019.5.29

治療中

6

男性 70代肺がん

腹部大動脈瘤・2015年3月～2017年3月 腹部大動脈瘤術後の経過観察のためCT撮影。画像診断報告書が作成されなかった。
・2017年9月 心臓血管外科によるCT撮影にて、肺がんを認識。

ないと言い切れない

2021.3.22

治療後経過観察中7

男性 70代肺がん

関節リウマチ・2015年6月 関節リウマチによる肺病変検索目的のためのCT撮影。その画像診断報告書の肺陰影所見の確認不足。
・2021年1月 肋骨痛に対して行ったCT撮影にて、肺がんを認識。

あり

2023.3.30

治療中補足
1. 番号は事例検討委員会で検討した順に付番しています。
2. 患者様を特定する情報については公表を差し控えさせていただきます。