様式第２（第４条関係）

製造所
危険物 貯蔵所
取扱所

設置許可申請書
和暦○○年○月○日

泉州南消防組合管理者 殿申請者

住所 ○○市○町○番地
泉州南工業㈱氏

名 代表取締役

電話（460－0119）

○

○

住所

○○市○町○番地

電話

469-0119氏

名

泉州南工業㈱

○

○

○

○

設 置 者

設

置場

所 ○○市○町○番地
防設 置 場 所 の 地 域 別製造所

等

代表取締役の別

火

○

○

○○工場

地域

別用

指定なし

途

地

域

工業地域
貯蔵所又は取扱所の区分

取扱所

一般取扱所

危 険 物 の 類 、 品 名
第 4 類 第 2 石油類 灯油 2500ℓ(指定数量)、最大数量

指定数量
2.5 倍の倍数

位置、構造及び設備の基 準 に 係 る 区 分

第 ２ 項条の５７位置、構造、設備の概要

令第１９条（規則第２８

温水ボイラーで危険物を消費する

着

許可後

予定

期日第２項）

鉄筋コンクリート造２階建、１階ボイラーにサービスタンク（灯油９００ℓ入り）を設置し、温水ボイラーで消費する。

危 険 物 の 貯 蔵 又 は取 扱 方 法 の 概 要
工別完成予定期日 和暦○○年○月○日

そ の 他 必 要 な 事 項
※

受付欄

※

経過欄

※

手数料欄

許可年月日
許可番号
備考

１ この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
２ この設置許可申請書は，移送取扱所以外の製造所等に用いるものであること。
３ 法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
４ 品名（指定数量）の記載については，当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（ ）内に該当する指定数量を記載すること。
５ 位置，構造及び設備の基準に係る区分の欄には，適用を受けようとする危険物の規制に関する政令の条文を記入すること。危険物の規制に関する規則の適用条文の記載がさらに必要な場合は（ ）内に記載すること。
６ ※印の欄は，記入しないこと。

様式第５（第５条関係）

製造所
危険物貯蔵所 変更許可申請書
取扱所
和暦○

泉州南消防組合管理者 殿

申

請者

住所

年

住所

○○市○町○番地

氏

名

泉州南工業㈱○日○○市○町○番地（電話 469-0119）

泉州南工業㈱氏○月

名 代表取締役○○○○
電話 469-0119

設置者
設

置場

代表取締役

所 ○○市○町○番地
防火

設置場所の地域別
設置の許可年月日及び
許可番号

○○

○○

○○工場

地

域

別用

途

指定なし
昭和○○年○月域

別工業専用地域○日

第○○―○○号

貯 蔵 所 又 は取扱所の区分製 造 所 等 の 別 製造所

指定数量２倍の倍数

危 険 物 の 類 、 品 名 第４類第３石油類(指定数量)、最大数量 塗料（2,000ℓ ）、4,000ℓ
位置、構造及び設備の基 準 に 係 る 区 分

令 第 ９（規則第変

更の内容

攪はん槽の増設

変更の理由

処理量増加のため

着 工 予 定 期 日

地

許可後条

第条

第１項項）

完成予定期日 和暦○年○月○日

その他必要な事項
※

受付欄

※

経過欄

※

手数料欄

許可年月日
許可番号
備考

１ この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
２ この変更許可申請書は，移送取扱所以外の製造所等に用いるものであること。
３ 法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
４ 品名（指定数量）の記載については，当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（ ）内に該当する指定数量を記載すること。
５ 位置，構造及び設備の基準に係る区分の欄には，適用を受けようとする危険物の規制に関する政令の条文を記入すること。危険物の規制に関する規則の適用条文の記載がさらに必要な場合は（ ）内に記載すること。
６ ※印の欄は，記入しないこと。

設置又は変更許可申請書（移送取扱所を除く）記入要領①

標題の「申請種別」は製造所等の別で申請対象を「○」で囲む又は申請以外のものを二重線で抹消すること。

②「申請の宛先」は、泉州南消防組合管理者 殿とすること。

③ 「申請者」は、設置者と同一とすること。ただし、次の者にあっては、申請者とすることができる。
ア

設置者と同一法人に属し、設置者の代理権を有する者
例示：支店長、支社長、工場長等
イ 前ア以外の者で、危険物施設の変更権限を有する者
なお、申請者が設置者と同一でない場合は、危険物施設の設置又は変更権限を有する旨を証する書類を許可申請書に添付すること。
※ 設置許可時等に提出されており、かつ、変更権限に変更がない場合は除く④ 「設置者」とは、次の者をいう。
・ 危険物施設の所有者（変更権、支配権又は処分権を有する者）
・ 所有者以外で、危険物施設の変更権限を有する者
なお、この者において、申請する場合は、当該変更権限を有する旨を証する所有者との契約書等を許可申請書に添付すること。
⑤「設置場所」は、製造所等を設置する所在地、住所を記入し、工場名等を記入すること。なお、移動タンク貯蔵所にあっては、常置場所を記入すること。

⑥ 「防火地域別」は、都市計画法第８条第１項第５号に規定する区分により、「防火地域」
・「準防火地域」又は「指定なし」と記入すること。
⑦ 「用途域別」は、市街化区域については、都市計画法第８条に規定する区分により、「第１種低層住居専用地域」、「第２種低層住居専用地域」、「第１種中高層住居専用地域」、「第２種中高層住居専用地域」、「第１種住居地域」、「第２種住居地域」、「準住居地域」、「近隣商業地域」、「商業地域」、「準工業地域」、「工業地域」、「工業専用地域」又は「指定なし」と記入すること。
ただし、市街化調整区域にあっては、市街化調整区域と記載すること。
⑧ 「製造所等の別」は、「製造所」、「貯蔵所」、「取扱所」の該当するものを記入すること。
⑨ 「貯蔵所又は取扱所の区分」は、政令第２条又は第３条に規定する施設区分を記入すること。
⑩「危険物の類、品名（指定数量）、最大数量」は、次のように記入すること。
ア 消防法別表第１に定める類、品名及び最大数量を記入すること。また、品名のみでは、指定数量が明らかでない場合は、（ ）内に指定数量を記入すること。
例示： 製造所において、第４類第１石油類アセトニトリル（水溶性）500ℓ、第１石油類トルエン（非水溶性液体）2,000ℓ、第２石油類灯油（非水溶性液体）1,000ℓ、第２石油類軽油（非水溶性液体）1,500ℓ、第３石油類グリセリン（水溶性液体）3,300ℓ、第４石油類潤滑油 50ℓの場合は、次のように記入することができる。
第４類 第１石油類 アセトニトリル（400ℓ） 500ℓ
第１石油類 トルエン 2,000ℓ
第２石油類 灯 油 1,000ℓ
第２石油類 軽 油 1,500ℓ
第３石油類 グリセリン（4,000ℓ） 3,300ℓ
第４石油類 潤滑油 50ℓ
イ「指定数量の倍数」は、最大貯蔵数量又は最大取扱数量を品名ごとに、算定した数を基に以下の通り記載する。

※

必要に応じて、算出した根拠を示す説明書を添付すること。

（ア）単一品目の場合
危険物の数量の小数点以下第３位を四捨五入し、小数点以下第２位までの数にそれぞれの指定数量で除した数値の小数点以下第３位を切り捨て、小数点以下第２位までの数値を記載すること。
（イ）複数品目の場合各品目の倍数を（ア）により算出した数値を合算し、記入すること。
ウ「最大数量」は以下の通り記載する。

※

必要に応じて、算出した根拠を示す説明書を添付すること。

（ア）単一品目の場合
危険物の数量の小数点以下第１位を四捨五入し、整数を記入すること。
（イ）複数品目の場合各品目の記入方法は（ア）によるものとし、それらを合算して最大数量を算出する場合は、各品名の小数点以下第１位を四捨五入し、整数に直した後、合算し、整数で記入すること。
エ

変更許可申請時に、危険物の品名、数量又は指定数量の倍数の変更がある場合は、変更後の数量等を記入し、別途新旧対照表を添付すること。

⑪「位置、構造及び設備の基準に係る区分」は、適用を受けようとする政令の条文を記入すること。
危険物規則の適用条文の記載がさらに必要な場合は（ ）内に記載すること。

⑫「位置、構造及び設備の概要」は、製造所等の概要を簡潔に記入すること。
例示：常圧蒸留装置、ポリスチレン装置等、建築物内屋内貯蔵所、屋内給油取扱所等
鉄筋コンクリート造スレート葺平家建工場に反応釜、計量タンク、送油ポンプを設置する。

⑬「危険物の貯蔵又は取扱方法の概要」は、その目的等を簡潔に記入すること。
例示：原油を蒸留して石油製品を製造する。
ドラム缶、１８ℓ缶にて貯蔵し、○○工場で使用する。

⑭ 「着工予定期日」は、「許可後」を、「完成予定日」は、「着工後○○日」又は「年月日」を記入すること。なお、「着工予定期日」に年月日を記入する場合は、手続きに要する概ねの日数を含めた日とすること。
⑮「その他必要な事項」は、政令第２３条の特例適用がある場合等、内容を記入すること。

⑯「変更内容」は、位置、構造及び設備の変更項目を簡潔に記入し、項目が多い場合は、別紙を添付すること。

⑰「変更理由」は、変更の理由を簡潔に記入すること。
例示：設備の増設、作業性の改善、省エネ対策、公害対策、保安対策、品質向上・改善
油種変更、開放点検、老朽化対策、事故補修、法改正、その他

製造所等の許可申請書の添付図書
位置、構造及び設備の図面に関する事項①

基本的事項
設置（変更）許可申請の添付図書は、製造所等の位置、構造及び設備が技術上の基準に適合していること並びに当該製造所における危険物の貯蔵及び取扱いが公共の安全の維持又は災害の発生防止に支障を及ぼすおそれがないことが確認できる最小限の図書が添付されているものであること。
なお、移動タンク貯蔵所の設置（変更）許可申請の添付図書は、平成９年３月２６日付消防危第３３号「移動タンク貯蔵所の規制事務に係る手続き及び設置許可申請の添付書類等に係る運用指針について」によるものとする。
ア

大型製造プラント等で多数の機器、配管等が設置される施設にあっては、申請者との事前の協議を踏まえ、個別の記載ではなく、工程の概要を示す図（以下「フロー図」） 等を活用したものにできること。
イ

複数の施設で共用する配管、消火設備、防油堤等の代表となる申請は、別記１２「製造所等（移送取扱所を除く）における配管の附属範囲」を参考に申請を行い、他の付属となる引き込み配管、放出口等については、個々の施設で申請を行うこと。
ウ

変更許可申請においては、変更に係る範囲又は施設の位置を記載した配置図及び変更に係る部分及び変更前・後の内容が分かる図書を添付すること。また、その他の図書の添付は要しないものであること。
エ②

特例適用を受ける設備については、添付図書について協議すること。

設置許可及び変更許可の規定による図書は、次によること。
図 面 等
事業所内配置図
当該製造所等の周辺状況図（建物内の屋内給油取扱所にあっては、給油取扱所以外の構造及び用途も含む）
当該製造所等の機器等のプロット図（製造所、一般取扱所は工程概要図）
危険物を貯蔵・取扱う建築物、対象設備の構造図（給油取扱所にあっては、付帯設備も含む）
設
置許可添
付図
面・電気設備図 ・避雷設備図 ・消火設備図・警報設備図 ・避難設備図の概要
緊急対策用設備の概要
第１種、第２種、第３種の消火設備設計書
火災報知設備の設計書
危険物の取扱いに伴う危険物要因の対応、設備の概要（指定数量の倍数が１０倍以上の製造所又は一般取扱所に限る。）
特定屋外タンク貯蔵所（岩盤・地中・海上タンクに係る屋外タンク貯蔵所を除く）
・基礎及び地盤並びにタンク本体の設計図書
・工事計画書、工事工程表 ・地質調査資料、その他基礎及び地盤に関し必要な資料
・溶接部に関する説明書、その他タンクに関し必要な資料
準特定屋外タンク貯蔵所（岩盤・地中・海上タンクに係る屋外タンク貯蔵所を除く）
・基礎・地盤並びにタンク本体の設計図書
・地質調査資料、その他基礎及び地盤に関し必要な資料
・溶接部に関する説明書、その他タンクに関し必要な資料
移送取扱所
・工事計画書、工事工程表、規則別表第１の２に掲げる書類

図 面 等
事業所内配置図
当該製造所等の周辺状況図
当該製造所等の機器等のプロット図（製造所、一般取扱所は工程概要図）
変更に係る危険物を貯蔵し、取り扱う建築物、対象設備の構造図（給油取扱所にあっては、付帯設備も含む）
変更に係る・電気設備図 ・避雷設備図 ・消火設備図・警報設備図 ・避難設備図の概要
変更許
可添
付図
面

変更に係る緊急対策用設備の概要
変更に係る第１種、第２種、第３種の消火設備設計書変更に係る火災報知設備の設計書
特定屋外タンク貯蔵所（変更に係るもののみ）（岩盤・地中・海上タンクに係る屋外タンク貯蔵所を除く）
・基礎及び地盤並びにタンク本体の設計図書
・工事計画書、工事工程表 ・地質調査資料、その他基礎及び地盤に関し必要な資料
・溶接部に関する説明書、その他タンクに関し必要な資料
準特定屋外タンク貯蔵所（変更に係るもののみ）（岩盤・地中・海上タンクに係る屋外タンク貯蔵所を除く）
・基礎・地盤並びにタンク本体の設計図書 ・・地質調査資料、その他基礎及び地盤に関し必要な資料
・溶接部に関する説明書、その他タンクに関し必要な資料
移送取扱所（変更に係るもののみ）
工事計画書、工事工程表、規則別表第１の２に掲げる書類※ 変更に係る内容については、変更前・後を確認できる図面を添付すること。
図面に関する詳細事項①

事業所内配置図
当該製造所等の位置、構内道路、主要な建築物、その他の工作物等を記載した事業所の全体配置図②

製造所等の周辺状況図
当該製造所等の周囲の道路、周囲の建築物、その他の工作物、高圧ガス設備等保安物件、保有すべき空地等を記載した周囲の状況図、審査上必要な距離等が記載されていること。
ただし、保安距離については、配置図にそれぞれの保安物件からの距離が規定以上であることが明確な場合、その旨を記載することにより距離を図示しないことができること。

③

機器のプロット図
当該製造所等を構成する建築物、その他の工作物、設備、機器等の配置図が記載された製造所等の全体配置図（製造所及び一般取扱所にあっては、当該製造所又は一般取扱所を構成する設備、機器等の一覧を示した機器リストを添付）並びに製造所又は一般取扱所にあっては、設備、機器等の工程中の位置、温度及び圧力等を調整する制御機構等を記載した工程概要図（フローチャート）④

建築物、対象設備の構造図
ア

建築物
平面図（建築物等内の設備等の配置を示したもの）、立面図（四面）及び断面図（代表的な断面）を添付すること。
ａ

主要構造部（壁、柱、床、はり、屋根等）については、平面図等に構造等を記載すること。主要構造部を耐火構造とし、又は不燃材料で造る場合で、国土交通大臣の認定品を使用するときは、現場施工するものを除き、認定番号を記載すれば、別途構造図の添付は要さないこと。

ｂ

窓及び出入口については、平面図等に位置、寸法、構造等を記載すること。
窓又は出入口の防火戸で国土交通大臣の認定品を使用する場合は、認定番号を記載すれば、別途構造図の添付を要さないこと。

ｃ

排水溝、ためます等については、平面図に位置及び寸法等を記載することにより、別途構造図の添付を要さないこと。

イ

工作物（建築物に類似する架構等）防火塀、隔壁等工作物にあっては架構図（架構等の姿図）及び構造図を、防火塀、隔壁等にあっては位置を示した平面図及び構造図を添付すること。

ウ

タンク、塔槽類、危険物取扱設備等
タンク、塔槽類、危険物取扱設備等（以下「タンク等」という。）については、構造図を添付すること。ただし、小規模な危険物取扱設備等については、配置図等に位置、材質等を記載すること
により、別途構造図の添付は要さないものであること。
ａ

タンク等の支柱等は、上記の構造図に支柱等の構造等を記載することにより、別途構造図の添付を要さないこと。

ｂ

液面計等の付属設備については、上記の構造図に取付位置、材質等を記載することにより別途構造図の添付を要さないこと。

エ

計装機器等
計装機器等（危険物の取扱いを計測又は制御するための機器をいう。）は、配置図等に位置、機能等を記載することにより、別途構造図の添付を要さないこと。
なお、大型製造プラント等、多数の設備を設置する施設においては、フロー図等に計装機器等の概要を記載することによることができること。

オ

危険物取扱設備と関連のある非対象設備等
危険物取扱設備と関連のある（危険物の貯蔵又は取扱い上安全性に影響するものをいう｡ ）非対
象設備及び危険範囲（可燃性蒸気が漏れ又は滞留し、何らかの点火源により爆発等のおそれのある範囲をいう｡ ）にある危険物取扱設備と関連のない非対象設備は、配置図等に名称、防爆構造（防爆対策を含む。）等を記載することにより、別途構造図の添付を要さないこと。
なお、大型製造プラント等で多数の設備を設置する施設においては、フロー図等設備等の設置条件（材質、防爆構造等）を記載することによることができるものであること。

カ

危険物取扱設備と関連のない非対象設備
危険物取扱設備と関連のない（危険物の貯蔵又は取扱い上安全性に影響しないものをいう 。）非対象設備で危険範囲にないものは、配置図等に名称を記載することにより、別途構造図等の添付を要さないこと。
なお、大型製造プラント等、多数の設備を設置する施設においては、フロー図等に設備等の設置条件（位置等）を記載することができるものであること。

キ

地上配管
ａ

製造所及び一般取扱所の地上配管は、多数の配管を設置する施設の場合、フロー図等に材質、口径等を記載することにより、配置図等の配管ルート等の記載を省略することができること。ただし、保有空地内に敷設する配管については、ｂの施設範囲外に敷設する地上配管の例によること。

ｂ

製造所及び一般取扱所以外の危険物施設並びに製造所等施設範囲外に敷設する地上配管は、配管ルートを配置図等に記載すること。敷設断面、配管支持物（耐火措置を含む｡ ）等については、一定箇所ごとの断面、構造等の状況を配置図等に記載することにより、別途構造図の添付を要さないこと。
なお、大型製造プラント等においては、フロー図等に、設置に係る設計条件（保有空地、他の施設の通過状況、構内道路の横断状況、配管支持物の状況等）を記載することにより、配管ルート等の記載を省略することができる。
ク

地下配管
配管ルートを配置図等に記載すること。敷設断面、腐食防止措置（電気防食措置の場合にあっては、位置及び構造）については、一定箇所ごとの断面図、敷設状況を配置図等に記載することにより、別途構造図の添付は要さないこと。

ケ

構造計算書等計算のための諸条件、計算式及び計算結果のみを記載したものとすることができること。

⑤

電気設備、避雷設備並びに消火設備及び避難設備
ア

危険範囲の電気設備
電気設備については、配置図等の位置、防爆構造記号等を記載することにより、別途構造図の添付を要さないこと。
電気配線については、各配線系統のルート及び構造（施工方法等）を配置図等に記載すること。

イ

危険範囲外の電気設備
電気設備の記載は要さないこと。
電気配線については、配置図等へ主電源等から危険範囲に至る主配線のルートのみを記載することとし、その他の電気配線のルートについては、記載を要さないこと。

⑥

緊急時対策に係る機械器具その他の設備
前④エの計装機器等の例によること。
設備、機器等を多数設置する場合は、設備、機器等のリストを別紙として添付することができること。

⑦

消火設備の設計書、火災報知設備の設計書（第１．２．３種消火設備）
設計書の計算書については、計算のための諸条件、計算式及び計算結果のみを記載した計算書とすることができること。
設備、機器等を多数設置する場合は、設備、機器等のリストを別紙として添付することができること。

⑧

特定屋外貯蔵タンクのタンク本体に係る溶接工事
補修工事にあっては、溶接施工要領書⑨

移動タンク貯蔵所
ア

平成９年３月２６日消防危第３３号「移動タンク貯蔵所の規制事務に係る手続及び設置許可申請書の添付書類等に関する運用指針について」によること。

イ

他行政庁より常置場所を変更する変更許可以外の変更許可申請にあっては、変更する部分の図書等を添付することをもって足りること。

許可申請の編さん順序
①

許可申請書

②

構造設備明細書③

委任状④

貯蔵又は取扱い物品の危険物等データベース登録確認書の写し又は確認試験結果報告書の写し（純品等の明確な物品は除く。）⑤

位置、構造及び設備図
ア付近見取り図（特定事業所は除く。
）

イ

事業所内配置図

ウ

当該製造所等の周辺状況図

エ

当該製造所等の機器のプロット図（フローチャートも含む）

オ

建築物、対象設備の構造図＊建築物 ＊工作物、防火塀、隔壁等 ＊タンク、塔槽類、危険物取扱設備等 ＊計装機器等＊危険物取扱設備と関連のある非対象設備等

＊配管図

カ

電気設備、避雷設備並びに消火設備及び避難設備図

キ

緊急時対策機械器具その他の設備

ク

消火設備、火災報知設備の設計書

ケ

その他必要な関係図書＊構造計算書等