第９３回

産科医療補償制度

再発防止委員会

日時：２０２３年４月２４日（月） １６時００分～１７時５６分
場所：日本医療機能評価機構 ９Ｆホール

公益財団法人日本医療機能評価機構

第９３回産科医療補償制度 再発防止委員会
２０２３年４月２４日○事務局
本日は、ご多用の中、ご出席頂きまして誠にありがとうございます。
本日もＷｅｂ会議システムを利用して再発防止委員会を開催致します。審議中に、ネッ
トワーク環境等により音声や映像に不具合が生じる可能性もございますが、必要に応じて都度対処してまいりますので、ご理解とご協力のほどお願い申し上げます。
会議を開始致します前に、資料のご確認をお願い致します。
次第、本体資料、出欠一覧、資料１、「テーマに沿った分析について」委員ご意見一覧、
資料２、「対照群を用いた子宮収縮薬に関する分析」について、資料２－参考１、重度脳性麻痺の発症と関連する要因についての研究 日本産科婦人科学会臨床研究審査申請書、
資料２－参考２、同研究計画書、資料２－参考３、同研究組織、資料２－参考４、同ＣＯ
Ｉ自己申告書、資料２－参考５、同オプトアウト文書（案）、資料２－参考６、同チェッ
クリスト、資料２－参考７、同誓約書、資料２－参考８、同研究実施計画書記載項目比較表、資料３、「紹介事例集（仮）」の作成について（案）、資料３－参考１、事例の選定について、資料３－参考２、構成案について、資料４、「新生児蘇生について」に関する
リーフレットについて、資料５、リーフレット（案）「適切な新生児蘇生の実施のために」、参考資料１、再発防止および産科医療の質の向上に関する関係団体の取組み状況、
参考資料２、第１３回産科医療補償制度再発防止に関する報告書の公表について、参考資料３、産科医療補償制度ニュース第１３号。
また、委員の皆様へ、審議に際して１点お願いがございます。会議の記録の都合上、ご発言をされる際には挙手頂き、委員長からのご指名がございましたら、ミュートを解除の上、初めにご自身のお名前を名乗った後に、続けてご発言下さいますようお願い申し上げます。
それでは、定刻になりましたので、ただいまより第９３回産科医療補償制度再発防止委
員会を開催致します。
本日の委員の皆様の出席状況につきまして、一部、出欠一覧より変更がございました。
鮎澤委員がご欠席へと変更となりましたので、ご報告申し上げます。なお、荻田委員よ-1-

り、ご参加が遅れる旨、田中委員より、途中でご退席予定の旨、細野委員より部分参加になる旨のご連絡を頂いております。
それでは、ここで木村委員長より一言ご挨拶を頂きたいと思います。
○木村委員長
委員の先生方におかれましては、大変お忙しい中、新年度、再発防止委員会にご出席頂
きまして、どうもありがとうございます。
先生方には、昨年度１年間、活発なご議論をして頂きまして、おかげさまで第１３回の「産科医療補償制度 再発防止に関する報告書」を上程することができました。先生方のご協力には厚くお礼を申し上げます。
また、この報告書の公表にあたりまして、去る３月２７日に、私が委員の先生方を代表して、記者会見をさせて頂きました。一部報道等でご存じのように、随分こういう陣痛促
進剤、子宮収縮薬に関しましては、個人差が多いとか、思ったこととは違うことが起こっているというようなことを大分お伝えしたわけでありますが、やはりメディアの関心は、ミスコンダクトといいますか、患者さんと医療者側の間での理解の齟齬があるというところが中心になって報道されたと伺っております。この点に関しましても問題点であることは間違いございませんので、こういったこともまた今後とも広めていきたいと思っております。
また、普段でしたら日本産科婦人科学会は終わっているのですが、今年は５月１２日から１４日に第７５回の学術講演会が開かれる予定でございます。その場で日本産婦人科医会と共同で「後遺症なき母児の周産期管理を目指して」という、本制度に関係する先生方に本制度あるいは再発防止に関する講演を行って頂くという予定になってございます。
本年もどうぞ１年間よろしくお願い申し上げます。ありがとうございました。
○事務局
木村委員長、ありがとうございました。
それでは、続けて進行をお願い致します。
○木村委員長それでは、本体資料にあります議題に沿って話を進めてまいりたいと思います。
まず、「再発防止および産科医療の質の向上に関する取組み状況について」ということ
で、各学会、関係団体からの取組みに関しましてコメントを頂きたいと思います。
なお、本日の参考資料１と致しまして、「再発防止および産科医療の質の向上に関する-2-

関係団体の取組み状況」という形で取りまとめてございますので、適宜ご参照頂ければと思います。
それでは、まず、日本産婦人科医会の取組みにつきましては、石渡委員長代理からお願い致します。
○石渡委員長代理
日本産婦人科医会の石渡でございます。産婦人科医会は、医療安全に向けての会員支援ということで、同じような原因で脳性麻痺を起こした事例について、会員からの要請、例
えば再発防止についての対策を立てたいとかご要望があったときに、医療安全部の委員が現地に赴きまして、状況を判断したり、あるいは一緒に再発防止に向けての対策を立てるということをやっております。
その結果についてもご報告頂いているわけですが、また、今年は１件ですか、追加があると思いますので、引き続いてやっていきたいと思います。
それから、医療安全に向けての教育・研修ということですが、母体救命法普及運営事業、
Ｊ－ＣＩＭＥＬＳ、それからもう一つ、ＪＡＬＡというのがありまして、これは無痛分娩関係学会・団体連絡協議会ですが、そこでの活動をしております。
やはり医療安全に向けて、母体救命もそうですが、それから、無痛分娩に関しても事故が起きたときにとっさに対応できるような、そして、一次医療機関、高次医療機関に搬送する場合においても、状態のいい中で搬送しましょうということを実際のシミュレーショ
ンを使ってやっております。かなり多くの方が参加して頂きました。
それから、医療安全に向けた情報発信として、妊産婦死亡報告事業で整理されてきた「母体安全への提言」ということを毎年出しておりまして、全会員に対して送付しております。
それから、先ほど木村委員長からお話があった第７４回日本産婦人科学会の学術講演、
これは福岡で行われましたが、そこで医会と学会の共同企画として、「後遺症なき児の発育を目指して」ということで講演会を開かせて頂きました。
あと、小冊子「胎児心拍数陣痛図の評価法と対応」を発刊しています。各分娩機関の助
産師あるいは看護師に、胸のポケットに入るような小さな冊子でありますが、毎日の分娩を振り返って、胎児心拍数図の読み方について研修するという、こういう制度であります。
以上が産婦人科医会の報告です。
○木村委員長-3-

ありがとうございました。何かご質問とかコメントございますでしょうか。よろしいでしょうか。
続きまして、日本産科婦人科学会での取組みにつきまして、田中委員からお願い致します。
○田中委員
日本産科婦人科学会におきましては、理事・監事・幹事に最新報告書を配布しております。
続きまして、産科医療補償制度の情報、それから、各種議事録、また、産科医療補償制度ニュースをはじめとする最新情報を学会のホームページのリンクを通じて、会員に周知致しております。
また、先ほど、木村委員長からお話がありましたが、今年の日本産科婦人科学会学術集会においても生涯研修プログラムの中で、佐藤昌司先生に「我が国の脳性麻痺と産科医療補償制度の現状」という講演が行われる予定であります。また、一般演題でも数多くの胎児心拍モニタリング、子宮内胎児発育不全、早産、妊娠高血圧症候群、分娩管理など妊娠出産の安全に関する発表が行われる予定です。
続きまして、日本産科婦人科学会、日本産婦人科医会合同のガイドラインで、２０２０
年版の産科編において、５項目のＣＱにおいて、産科医療補償制度再発防止に関する報告書が引用されております。
また、産婦人科専門医のための必修知識２０２０年版に、その総論の中に産科医療補償制度の項目を設け、木村委員長にご執筆頂き、専門医研修の必修項目としての周知を図っております。
以上です。
○木村委員長ありがとうございました。どなたか、何かご質問等ございませんでしょうか。よろしいでしょうか。
ありがとうございます。それでは、日本周産期・新生児医学会等での取組みにつきまして、細野委員からお願い致します。
○細野委員
日本周産期・新生児医学会は、産婦人科と小児科医の合体の学会ですが、理事並びに監事、幹事等に再発防止委員会からの最新の報告書を配布しております。一番重要な事業と-4-

しては、日本周産期・新生児医学会では、蘇生法普及委員会が中心となって蘇生法を各領域の先生方に受講できるように幅広いインストラクターの養成等を行って、コロナの関係があって、実際の対面の講習会がなかなか難しいということで、暫定措置として、更新の方々はｅラーニングで更新ができるようなシステムを使って運営してまいりました。ただ、コロナが明けましたので、今年の１２月いっぱいで暫定の措置は終わりにして、また対面
でのフォローアップコースも充実させていこうと考えています。
さらには、他は国際蘇生法連絡委員会というのを蘇生法の下、決めていますので、今年も対面での国際会議が始まりましたので、日本からは２名が新生児部門の蘇生法の委員に入っていますので、２０２５年の改定に向けて、今、少しずつ動き出しているところです。
あと、今年の日本周産期・新生児医学会において新生児蘇生のワークショップを組む予定にしています。
以上です。
○木村委員長いつもありがとうございます。細野委員、これはインストラクターとか講習者の出自といいますか、少しホームページを拝見しますと、助産師さん、看護師さんの受講者が非常に多いというふうにございますが、医師の中で産婦人科を専門とする者、小児科を専門とする者などのそういう区分けというのはございますでしょうか。
○細野委員あります。インストラクターの区分と、あと、受講者がどれぐらい各領域の先生方、または看護師さん等が受けているかというのは全部ホームページに出ています。
○木村委員長そういったものをまた教えて頂けましたら、色々なものがあるかと思います。よろしくお願い致します。
○細野委員
はい。よろしくお願い致します。
○木村委員長ありがとうございます。
それでは、続きまして、日本看護協会の取組みにつきまして、井本委員からお願い致し
ます。
○井本委員
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井本でございます。よろしくお願い致します。３ページのところにありますが、本会としましては、１点目の再発防止報告書提言の活用と、２点目として、報告書の普及啓発の２軸で取り組んでおります。
１点目の提言の活用においては、研修受講支援ということで、本会看護協会４７協会で開催されている研修について情報収集し、支援も行っております。また、医療安全と助産
記録、あと、子宮収縮薬使用時のケア、そして、ＣＴＧの判読などといった研修に関して
アップデートしながら継続配信しているところです。
また、助産実践能力習熟段階レベルⅢ認証制度においては、この提言を活用した様々な研修を５団体で協議しながら、この認証制度に活用しております。
また、２点目の再発防止に関する報告書の普及啓発です。２０２１年度でしたか、病院に対する調査で再発防止報告書を一部知らない看護管理者がいるということで、運営委員会で協議されました。これを機に看護管理者により普及を図る目的で、都道府県看護協会に報告書を配る他、看護管理者懇談会という会議の場で、再発防止報告書を活用して、現場の実践能力を上げて欲しいということを説明しました。
このフォローアップとして、本会が昨年実施した調査結果からは、産科医療補償制度の中で調査されたときの６６％から８４％に報告書の活用割合が増加しておりました。
以上でございます。
○木村委員長ありがとうございました。様々な活動を頂きまして、ありがとうございます。何か質問等ございませんでしょうか。よろしいでしょうか。
ありがとうございます。それでは、日本助産師会での取組みにつきましても、布施委員
からお願い致します。
○布施委員
よろしくお願いします。日本助産師会では、母子の安全を守るために安全管理委員会・
安全対策委員会を設置し、母子と助産業務の安全に関する相談事案、助産師の倫理指針、
あとは助産業務ガイドライン等に基づいて検討し、助言を行っております。さらに安全管理指針を作成し、助産所の安全管理の取組みが徹底できるように指針を提示し、助産所の安全管理評価を行っております。
全国助産所分娩基本データ収集システム（ＩＴシステム）を活用して、異常・転院報告、インシデント・アクシデント報告書の現状を把握して、情報の分析、そして、会員の皆様-6-

に情報提供を行って、事故の再発防止の啓発を行っているところでございます。
あとは、助産業務ガイドラインの遵守と促進、あとは活用促進と助産倫理、産科診療ガ
イドの活用などの支援も実施しております。安全文化の促進のために各都道府県助産師会に安全対策管理委員会を設置し、安全対策に対する取組みを体制として取っております。
また、安全の窓口を設置して、助産師をはじめ一般の方々からも医療安全全般に関する相談と助言を行っております。
安全対策委員会と助産所部会・保健指導部会との連携を密にして、特に助産所部会との合同研修を行って、安全確保の推進に努めております。助産師のリスクマネージメント研
修では、弁護士・医師・ジャーナリストの多職種と連携して、多岐にわたる視点で研修を実施しております。再発防止のために会員向けの周知として再発防止分析事例の自己分析を機関紙「助産師」に掲載し、ホームページ上でも注意喚起を払っております。
研修に関しましては、以下、１０の研修を実施しております。
以上でございます。
○木村委員長ありがとうございました。再発防止の取組みが効果を発揮できますのも関係各団体、関係学会の先生方の努力、取組みのおかげだと思っております。皆様におかれましては、今後も再発防止並びに産科医療の質の向上に向けた取組みにご協力をぜひ頂きたいと思いま
すので、どうぞよろしくお願い申し上げます。
また、事務局のほうからございますでしょうか。
○事務局
事務局より失礼致します。厚生労働省から、各都道府県、保健所設置市および特別区、並びに関係機関に対し、これまで同様に報告書が公表された旨の通知文書を発出して頂きました。本日の参考資料２としてご用意してございますので、ご参照頂ければと存じます。
また、「テーマに沿った分析」に記載しております産科医療関係者に対する提言について取組みをお願いする文書、こちらを理事の鈴木と木村委員長の連名で、日本産婦人科医会、日本産科婦人科学会、日本助産師会、日本助産学会、日本周産期・新生児医学会、日本新生児成育医学会、日本医師会、日本看護協会、日本小児科学会の９団体に発出しておりますので、ご報告致します。
以上となります。
○木村委員長-7-

ありがとうございました。様々な団体に興味を持って頂くと同時に、ある意味、診療所というのは産科に特化した施設でございまして、そこのスタッフ全員が産科に目が向いているわけでありますが、総合病院というところは、各科を面倒見ないといけないということで、どうしても、特に分娩というのは少し横に置かれがち、何かよく分からないが忙しくしていると見られているというような感じが、私は病院長をしていてもそういう印象がございます。
特にここでご参加の病院関係の先生方の施設におかれましても、恐らく手術室が分娩室の真ん中にあるような施設はないと思うんですね。日本でそういった施設はほとんどないと認識しておりますので、やっぱりその辺りは看護部等の力が非常に大きいと思います。
井本委員が以前、院内助産に関してのシンポジウムとかやって頂きましたが、そんな形で、やはり看護部全体が分娩ということに対して、決して片手間ではなく、そこの病院の中心事業であるというふうに認識して頂くようにならないと、やはり病院における産科への投資といいますか、そういったものがやはり非常に弱いなという気が、私も病院長をさせて頂いて痛感致しましたので、また、そういった点もぜひ働きかけをよろしくお願い申し上
げたいと思います。よろしくお願い致します。
よろしいでしょうか。ありがとうございます。様々な団体が一丸となりまして、日本の分娩あるいは周産期というものを安全に守っていきたいと思っております。よろしくお願い致します。
それでは、二つ目の議題でございます。「『再発防止に関する報告書』テーマに沿った分析について」ということで、「対照群を用いた子宮収縮薬に関する分析」についてということでございます。「『第１４回 再発防止に関する報告書』テーマに沿った分析について」という点で、対照群を用いて子宮収縮薬に関する分析をしてみたらどうかということが、昨年度より話題に上がっておりました。この点につきまして、事務局より説明をよ
ろしくお願い致します。
○事務局
事務局よりご説明させて頂きます。本体資料および資料１、資料２、資料２－参考１から８をお手元にご準備下さい。
まずは本体資料の１ページをご覧下さい。「『第１４回 再発防止に関する報告書』テーマに沿った分析について」は、前回委員会までの審議結果を踏まえまして、対照群を用いた子宮収縮薬に関する分析と致しました。
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今後、データベースを取得して分析を進めるにあたり、データ取得のための申請書および研究計画書を作成致しましたので、本日はこちらの研究計画書等についてご審議を頂きたい他、周産期登録データベース取得に関する申請書類一式についてご確認をお願いした
いと考えております。５月上旬には日本産科婦人科学会へ申請を行う予定でございます。
続きまして、資料１および資料２をご説明致します。資料１は、前回、第９２回再発防止委員会におけるテーマ分析に対して頂戴致しましたご意見と、対応およびご審議頂く事
項をまとめた資料でございます。
資料２は、今後の分析テーマにつきまして、より具体的な分析の方向性や研究計画書、申請書類、今後のスケジュールについてまとめた資料となります。
資料１をご覧下さい。１から１１番のご意見につきましては、今年度以降の分析の方向
性および周産期登録データベース取得に関するご意見として対応案を記載致しました。こ
ちらにつきましては後ほど詳しくご説明致します。１２から１４のご意見では、再発防止委員会と再発防止ワーキンググループとのすみ分けについてご意見がございましたので、こちらにつきましては、今後整理を行う予定としております。
資料１と併せて、資料２をご覧下さい。前回委員会のご審議より、第１４回以降の再発防止に関する報告書では、再発防止データベースを症例群、日本産科婦人科学会の周産期登録データベースを対照群として比較分析等を行うこととされた他、引き続き子宮収縮薬をテーマとして取り上げる予定でございます。前回までの審議結果を踏まえまして、今後、様々なアプローチで分析を行う観点から、周産期登録データベースでは、できる限り多くのデータを取得できるような研究計画案と致しました。詳細な分析方法につきましては、周産期登録データベースを取得した後に子宮収縮薬に関してどのような分析が可能か検討することではいかがかと考えております。
資料２の１ページ中ほどより、日本産科婦人科学会の研究倫理審査委員会へ提出予定の研究計画書を抜粋致しました。先ほどご説明しました観点から、研究課題名を「重度脳性麻痺の発症と関連する要因についての研究」と致しました。
研究の対象につきましては、補償対象児を症例群、周産期登録データベースを対照群として、どちらのデータも２０１５年４月１日以降に出生し、産科医療補償制度の補償対象基準が変更となる前の２０２１年１２月３１日までに出生した事例とする案を作成致しました。
その他の抽出基準は、資料２の２ページに記載の通り、子宮収縮薬の主な使用対象であ-9-

る単胎かつ正期産児とし、過期産による胎児への影響を除外するため、分娩時妊娠週数は４１週未満の事例と致しました。この他、周産期登録データベース事例が主として高次医療機関での出生事例であることを考慮して、症例群は診療所および助産所の出生を区別して病院事例を使用する予定でございます。こちらの詳細につきましてもご審議の中で決定させて頂ければと思います。
続きまして、研究方法につきましては、データベースの取得後に検討を行う予定のため、具体的な分析方法は記載せず、先行文献等で指摘されております脳性麻痺発症のリスク因子との関連について分析を行う案と致しました。取得予定の分析項目は、周産期登録デー
タベースの項目名をそのまま記載しまして、項目を網羅して取得できるような内容としております。
資料２の３ページには、周産期登録データベース取得のための申請書類一覧を表にして記載致しました。資料名には、お手元の資料番号も記載してございますので、内容をご確認頂きたく思います。今後、委員の先生方の個人情報が必要となる書類もございますので、
特に資料２－参考３の研究組織、こちらは日本産科婦人科学会の会員資格の有無と会員番号が必要となります他、資料２－参考４のＣＯＩ自己申告書につきましては、先生方お一人につきまして、一つずつ、利益相反に関する事項のご記入が必要となりますので、委員会後に改めてメールにてご依頼させて頂きます。
最後に、資料２の４ページには、今後の主なスケジュールを掲載致しました。２０２３
年は、周産期登録データベースおよび再発防止データベースの取得およびデータクリーニ
ングを行う予定としておりますが、データが取得でき次第、少しスケジュールを早めて作業を開始する予定でおります。
分析結果につきましては、２０２４年度の委員会でご審議頂きまして、２０２５年３月に発行予定の第１５回再発防止報告書に掲載を予定しております。
ご説明は以上です。ご審議のほどよろしくお願い致します。
○木村委員長今までやったことのない事業でございますので、どうなるかということでございますが、やったことのない分、資料２－参考２というところに研究計画書を作って頂きました。これは日本産科婦人科学会に出すフォーマットになっておりますが、どの項目かということをなるべく配慮するために、学会のデータベースから得る情報は、そこに書いてあるもの
全部を網羅的に書いてくれているというふうに理解しております。
-10-また、この共同研究者の中には、学会員以外の先生方も当然入ってまいりますが、これはこれで構わないと思います。全部の代表者が私になっておりますので、そこは問題がな
いというふうに推察致します。
また、お願いを申し上げないといけないことは、資料２－参考４のとじたファイルに、
ＣＯＩ自己申告書というのがございます。これは、この研究にかかわらず、ご自身の施設
あるいはご自身が特許あるいは講演等で頂いているお金等を申告して頂きたいということでございます。これは、日本産科婦人科学会はこれまでもＣＯＩが悪いという体制は取ってございません。ＣＯＩはあって当然であって、ない人のほうが困るぐらい、私なんか少なくて恥ずかしいと思っておりますが、ない人のほうが困るという姿勢でおります。ただ、オープンにしないことがよろしくないということを思っておりますので、そういう姿勢でございます。どうか先生方、ＣＯＩがおありの部分はご遠慮なくご記載頂きたいと思っております。
そういったような形で、あと、タイムスケジュール等も考えて頂いておりますが、ここの申請に関しまして、何かご意見とかご質問ございますでしょうか。この申請が終わって、一応承認されてから、こちらの倫理委員会で審査して承認するという形が一番合理的だろ
うというふうに、学会事務局からも言っておりますので、先にこの申請をさせて頂いて、この申請が通った段階で、こちらの機構のほうの倫理委員会を通させて頂こうという計画になってございます。いかがでしょうか。
お願い致します。石渡委員長代理。
○石渡委員長代理
どうもありがとうございます。資料２－参考４のところ、ＣＯＩ自己申告書のことです
が、Ａの⑤の原稿料、講演料等々につきましては、一企業から年間５０万円以上、講演料が支払われた場合にこれを書くということで、企業がいくつあっても、４９万円まではよろしいということですよね。
○木村委員長そうです。この額に満たなければ別に申告の必要はないということでございます。
○石渡委員長代理
分かりました。どうもありがとうございます。
○木村委員長特定の企業と非常に強い関係があるかどうかということがどう見えるかということだけ-11-

でございまして、実はこれも少し困っているのは、医学会連合とかそういったところは、
こういうのがある人はガイドラインの編集委員長になるべきではない等と言ってくるんですね。私たちは、公表していたらそんなことは関係ないだろうと、それぐらいの関係を持てるような人ではないと編集委員長などにはなれないだろうという姿勢で意見を述べているところでございます。ですので、ＣＯＩ自体が悪いということでは決してなくて、それが隠された状態で意見が述べられるということがまずいという姿勢でいるつもりでございます。
市塚委員、お願い致します。
○市塚委員
ありがとうございます。直接関係ないのですが、事務局に伺いたいのですが、資料２にあるタイムスケジュールは、あくまで１５回再発防止に関する報告書に関するもので、第１５回に対して、症例と対照とのケースコントロールスタディということだと思うのですが、一方で、第１４回の今年度の再発防止報告書というのは、これとはまた別に走るという理解でよろしいですか。それに関しても子宮収縮薬という理解でよろしいでしょうか。
○事務局
事務局より失礼致します。おっしゃる通り、今回の研究計画につきましては、第１５回で公表予定となりますが、今年度、第１４回のテーマ分析につきましては、本日、また改めてご説明させて頂く事例紹介ですとか、あとは、これまで振り返りのようなものを記載できるかどうかといったところです。１４回に載せる内容につきましては、また今後ご相談させて頂ければと考えております。
○市塚委員ということは、今まで１３回までにありましたテーマに沿った分析というのは、１４回はなくなるという理解でよろしいですか。
○事務局
はい。同等のものは今回は載せないという予定にしております。
○市塚委員
では、２年がかりで、第１５回でテーマに沿った分析をケースコントロールスタディで行うということでよろしいですかね。
○木村委員長はい。これは前回までにご議論頂いていたので分かりにくかったかもしれませんが、１-12-

４回は、どちらかというと過去のアーカイブ的な形で、これまでのものを一度振り返って取りまとめるという内容を後で少しご審議頂こうと思っております。恐らく１４回にはこれだけの資料をもらっても多分まとめきれないというところでございますので、今回、１
年間は、別の観点で今まで行ってきた事業についてアーカイブを行い、また、産科医療の関係の皆様に少し、こういう事例があるんだということを思い出して頂きながらという形にさせて頂きたいという議論を前回までにしてまいったと思っております。よろしいでし
ょうか。
○市塚委員
はい。ありがとうございます。少し混同していましたが、すっきりしました。どうもありがとうございます。すみませんでした。
○木村委員長すみません。ありがとうございます。
よろしいでしょうか。ありがとうございます。このような方向で一度まず申請しないと、今度これがまた意外に手間取ったりしますので、今、申請に関してかなり早く色々な答えが出せるような体制を学会のほうでも組むようになってまいりましたが、それでも、この審議会自体が２か月に１回ですので、タイミングによっては２か月近く待たされることになってしまいます。ですので、これはなるべく早く動いて頂きたいと思っております。よろしいでしょうか。
○勝村委員
少し質問いいですか。
○木村委員長では、勝村委員、お願い致します。
○勝村委員
ありがとうございます。シンプルな質問ですが、まず、どんなアウトプットをするかということが非常に未知な、興味深い研究だと思うんです。なので、最終的には、データベ
ースについて限定したものを使うことがよいということが分かることも往々にしてあると思うのですが、データを扱うのも大変だとは思うのですが、最初から２０１５年以降に限定する理由は、聞き逃したかもしれないのですが、意見というか、質問ですが、どういう理由でしたか。
それ以前のも必ずアウトプットに使わなきゃいけないとは思わないのですが、相手も大-13-

きなデータベースですし、こちらもある程度大きなデータベースであったとしても、全部を全部突き合わせないと意味がないのですが、最初からデータを絞ってしまう必要があるのかなと少し思ったのですが、どんな感じなのでしょうか。
○木村委員長では、事務局からお願いします。
○事務局
事務局より失礼致します。前回の１３回のテーマ分析でも、２０１５年４月以降出生の児とさせて頂いておりますが、この際にもガイドラインでの子宮収縮薬の扱いが明記されたのが２０１４年版からになりまして、そこから１年間、移行期間というのを経て、２０
１５年４月からそこのガイドラインの対応を求めるということになっておりますので、２
０１５年４月以降から、子宮収縮薬の取扱いが明確に意思統一されたという認識で、そこからとしております。
今回もそれを踏襲しまして、２０１５年４月以降と致しました。
○木村委員長
このご説明でよろしいでしょうか。
○勝村委員
では、双方のデータが日付の範囲内であるという理解ということでいいのでしょうか。
○木村委員長そういうことでよろしいですね。
○勝村委員
もう一つですが、すごく複雑系の中から、色々なことが分かればとは思うのですが、例
えば妊娠、分娩のところの分析項目などの、そういうところ、分かるものは全部なので、前回もご質問させて頂いて、大きいほうのデータベースにも色々制約なり、何なりがあったというのは見た記憶があるのですが、例えばここにクリステレルとか吸引分娩とか、鉗
子分娩でも、そういうことなどは、例えば分娩報告に含まれているのですか。そういうのは分かりにくいのですか。
分かったから何がどうなるのかというのはまだ全然想像はできないのですが、非常にたくさんの情報を色々見ていく中で何か分かったり、分からなかったりするかと思うのですが、その辺はどうなのでしょうか。
○木村委員長-14-

お願いします。
○事務局
事務局より失礼致します。ここに記載しております項目名につきましては、周産期登録
データベースに記載の項目名になっておりまして、そうした吸引分娩ですとか鉗子分娩がどこまで具体的に載っているかというところにつきましては、少しまたこちらでデータを確認しないと分からないところになってきますので、吸引のやり方がどうだったかですとか、鉗子のやり方がどうだったかといったような、少し詳細なことについてまではデータベースとして取得するのは難しいのではないかなと考えております。
○勝村委員
分かりました。ありがとうございます。
○木村委員長やはり全体が、病院の全数を入れてもらうようなものなので、全部に関して詳細な情報があるかというと、決してそうではなくて、機械分娩の有無あるいは帝王切開の有無ぐら
いしかなかなか出てこないのかもしれません。少しまたこれは具体的なデータベースを見てということになってくるかなと思います。その点、恐らくこの産科医療補償制度のデー
タのほうが詳しいことはいっぱい載っていると思います。その点、ご理解頂きたいと思います。よろしいでしょうか。
他、よろしいですか。
どうもありがとうございます。そうしましたら、近々にＣＯＩの自己申告という書類がまたメール添付で行くと思いますので、委員の先生方におかれましては、そのご記載をぜ
ひともお願い致したいと思います。まず出してみるということが最初だと思います。これは結構やり取りがあったりすることもございますので、まず事務局として出して頂いて、そのアグリーをしてもらうということが第一歩になると思いますので、よろしくお願い致します。よろしいでしょうか。
ありがとうございます。そうしましたら先ほど市塚委員からご指摘もございましたが、次の３月ですね。２０２３年度末に出すものにつきましては、これで分析するということは間に合わないであろうということで、紹介事例集をしてはどうかというお話が前にございました。このことについて事務局からご説明をお願い致します。これは資料３からです
かね。お願い致します。
○事務局
-15-

はい。それでは、ご説明致します。本体資料、資料３－参考１、資料３－参考２をご準備頂ければと存じます。
まず、本体資料２ページをご覧下さい。こちらよりご説明致します。３）紹介事例集（仮）についてです。
一つ目の丸です。前回委員会にて、胎児心拍数陣痛図は分娩中の胎児の状態を推測する
有用な手段の一つであることから、産科医療の質の向上を図ることを目的に、産科医療関係者にさらに活用頂けるよう胎児心拍数陣痛図を掲載している事例を集約したツールを作成することを提案し、ご承認頂きました。
二つ目の丸です。前回委員会では、産科医療関係者へフィードバックしていくことはよいことであるとのご意見に加え、産科医療関係者に活用頂くような胎児心拍数陣痛図を掲載したツールを作成するのであれば、産科の臨床場面で重要な常位胎盤早期剥離や臍帯脱出等の事例も掲載した方がよいと、掲載事例の選定についてもご意見を頂きました。
三つ目の丸です。そこで今回、これらのご意見を踏まえ、改めて掲載する事例や構成案について検討・整理を行いましたため、この後、説明致します資料をもとに、紹介事例集（仮）の概要についてご審議頂きたく存じます。
それでは、資料３をご覧頂ければと存じます。
○木村委員長少しよろしいですか。今のご説明の通りでございまして、再発防止委員会が出している
今までの事例というのはやはり、うまくいかなかった、結果が思うように出せなかった事
例の集積でございます。ただ、分娩施設がどんどん小型化しておりまして、頻度の少ない
事象に出会うことが少ないんですね。現場としては非常に現場力が弱くなっている。例えば年間分娩件数が２００件の施設であれば、１,０００分の１と教科書的には言われている脳性麻痺は５年に１回しか当たらないですよね。ですので、それでは、やはり皆さんの経験値がなかなか上がらないということで、このような形で事例を皆さんに紹介する形の冊子を作ったらいかがかということが最初の発想で、このような提案ということになった
わけでございます。
それでは、この趣旨をもとに、方向性を事務局で考えて頂きましたので、続けてお願い
致します。
○事務局
はい。資料３をご覧下さい。こちらは紹介事例集の作成に関する掲載事例や構成等をま-16-

とめた事務局案となります。こちらに沿ってご説明させて頂きます。
１、背景・経緯についてです。こちらにつきましては、先ほどの本体資料とほぼ重複致しますが、三つ目の丸の後段にございますように、別途、紹介事例集の構成について、産科医療関係者が実地訓練のように活用できる実用的なものがよいとのご意見を頂いた旨を記載してございます。
続きまして、２、紹介事例集の概要です。
１）掲載事例ですが、こちらにつきましては、一つ目の丸にございますように、過去に再発防止報告書に掲載された際に保護者や分娩機関より同意書を取り付けていることもあり、前回委員会でご承認頂きましたように、表１の１０件を紹介事例集の掲載事例にと考えております。
ページをおめくり頂きまして、２ページ、一つ目の丸です。前回ご意見で、常位胎盤早期剥離や臍帯脱出等の臍帯因子の事例を追加することではいかがと考えております。そこ
で、過去に再発防止報告書で取り上げられた事例の１６件を確認したところ、全て原因分
析報告書の抜粋のみの掲載パターンでした。これらの事例は、各テーマ分析で教訓となる事例として選定された事例であるため、まずはこれらの事例の胎児心拍数陣痛図が各テー
マの提言内容と併せて紹介事例集に掲載する適切な胎児心拍数陣痛図であるか否か等を確認することではいかがと考えております。
次に、二つ目の丸です。なお、本紹介事例集は、本制度のホームページ掲載を予定しておりますので、個人情報保護法改正時にホームページで公表することに保護者と分娩機関より不同意の意思表示があった７事例を除く９事例、さらに紹介事例集の掲載になじまな
いと考えられる提言内容であった表２のＮｏ.１とＮｏ.４、こちらの４事例を除く計５事
例よりご確認頂きたいと考えております。こちらに関しましては、供覧のＣＴＧを用意しておりますので、資料３－参考１と併せて後ほどご説明致します。
先行して次のページ、２）構成についてご説明させて頂きます。前回委員会でご承認頂いた各テーマ１事例（約４ページ）になりますが、こちらに提言内容と紹介事例を掲載す
る構成に加え、新たに産科医療関係者が産科の臨床場面で実用性が高いツールとして使用できるような構成を検討致しました。これらの構成についてご審議頂きたく存じます。
それでは、資料３－参考２をご覧下さい。こちらに先ほどご説明致しました二つの案をご準備致しました。
まず１ページから３ページ、こちらは前回資料でご提示した案を視覚化したものです。
-17-

過去に再発防止報告書に掲載しているスタイルの胎児心拍数陣痛図に各テーマの分析概要や提言を併せて掲載することを考えました。
次に４ページから６ページをご覧下さい。こちらが先ほどご説明致しました産科医療関係者が実地訓練のように活用できる実用的なものを検討した構成です。まだラフ案で恐縮ではございますが、こちらのほうは産科医療関係者が自身で胎児心拍数陣痛図の判読とその対応をイメージできるよう、妊産婦の情報や白抜きのＣＴＧ、胎児心拍数陣痛図を掲載
して、６ページにありますような解説をご覧頂いて、ご自身のイメージとのすり合わせをして頂くといったような構成を考えております。こちらにつきましては、後ほど供覧致します胎児心拍数陣痛図をご覧頂きながら、改めてご確認頂ければと存じます。
続きまして、資料３に戻りまして、３ページをご覧下さい。３）体裁・媒体です。こちらは前回もご提示させて頂きましたように、約４０ページのボリュームとなること、また、産科医療関係者の利便性を図る目的から、再発防止報告書ではなく別冊編集とし、本制度
ホームページへの掲載を行うことを考えております。
最後に、３、今後のスケジュールです。こちらも前回ご提示させて頂きましたように、過去事例の胎児心拍数陣痛図の元データの確認や、編集や構成、印刷に時間を要することが想定されるため、２０２４年３月発行予定の第１４回再発防止報告書と同時期の発行を考えております。詳細は表３をご覧下さい。
それでは、先ほど保留としておりました資料３－参考１を、胎児心拍数陣痛図の供覧と併せてご説明致します。資料３－参考１をご覧下さい。
資料は前段に常位胎盤早期剥離と臍帯脱出等の事例の選定の方向性について、後段には事例の概要をまとめております。
まず１ページの四角囲みの中にありますように、再発防止報告書「第３章テーマに沿った分析」で取り上げられた常位胎盤早期剥離と臍帯脱出等の紹介事例の概要とＣＴＧを、一つ目として、産科医療関係者に活用頂けるような胎児心拍数陣痛図であるか。二つ目として、再発防止報告書で提言された内容に即しているのかの観点よりご確認頂ければと存じます。また、過去に再発防止報告書で掲載された紹介事例が紹介事例集の掲載に適さない場合、他にどのような事例が適切であるか等、ご意見を頂きたく存じます。
それでは、１の常位胎盤早期剥離よりご説明させて頂きます。
一つ目の丸です。第２回、第３回、第６回報告書にて、常位胎盤早期剥離がテーマとして取り上げられ、分析が実施されました。１）より各回を掲載してございます。第２回再-18-

発防止報告書です。こちらでは計２事例の紹介事例が掲載されました。産科医療関係者に対する提言は下の四角囲みの中です。割愛させて頂きますが、内容を確認しますと、保健指導をメインに提言がなされておりました。
次に、第３回の再発防止報告書です。こちらは計２事例の紹介事例が掲載されておりました。産科医療関係者に対する提言は、次の通り、四角囲みの通りとなっておりまして、
次のページにわたって掲載してございますが、アンダーラインを引いてございますように、こちらのほうは胎児心拍数モニタリング、こういったものを提言として取りまとめられております。
続きまして、３）第６回再発防止報告書です。こちらは計１事例の紹介事例が掲載されておりました。産科医療関係者に対する提言も四角囲みの中となっておりますが、こちらも下線部を引いてございますが、胎児心拍数モニタリングを掲載しております提言になっておりました。
以上のことより、３ページの下段になりますが、第２回報告書の提言は、紹介事例集になじまないのではないかと考えられまして、第３回と第６回報告書の紹介事例でホームページに公表することについて、保護者および分娩機関より同意の意思表示があった事例の
ＣＴＧ、胎児心拍数陣痛図より選定することではいかがかと考えております。
こちら、下表に２事例、掲載しておりますが、こちらについては、後ほどＣＴＧと併せてご説明させて頂きます。
続きまして、４ページの臍帯脱出でございます。こちらは第１回、第３回報告書にて、テーマが取り上げられ、分析が実施されました。
１）第１回再発防止報告書ですが、こちらは計３事例の紹介事例が掲載されておりました。提言は、四角囲みの中の通りとなっておりまして、メトロイリンテルですとか、分娩管理をメインで提言がなされておりました。
２）第３回再発防止報告書です。こちらは計３事例の紹介事例が掲載されておりました。
産科医療関係者に対する提言は次の通りとなっておりまして、こちらも子宮頸管の熟化ですね。こちらのアンダーラインを引いておりますが、提言がなされております。これらのことから５ページの上段になりますが、第１回報告書の提言は、紹介事例集になじまないと考えられるのではないかということで、常位胎盤早期剥離事例との整合性の観点から、
第３回報告書の紹介事例の胎児心拍数陣痛図より選定するのがよいかと思われました。ただし、第３回報告書に掲載された３事例はホームページに公表することについて保護者お-19-

よび分娩機関より不同意の意思表示がございましたため、こちらの臍帯脱出の事例は見合わせることとしてはいかがかと考えております。
続きまして、３番の臍帯脱出以外の臍帯因子です。こちらも臍帯脱出と同じく臍帯因子ということで、第５回の報告書でテーマとして取り上げられ、分析が実施されました。
１）になりますが、第５回再発防止報告書では、計５事例の紹介事例が掲載されまして、
産科医療関係者に対する提言は下の四角囲みの中の通りとなっております。
次のページですとか７ページまでわたって掲載してございますが、ご覧のように、胎児
心拍数モニタリング、こちらに関する提言がなされております。７ページの矢印の下段になりますが、第５回報告書の紹介事例でホームページに公表することについて保護者および分娩機関より同意があった事例、こちらの胎児心拍数陣痛図より選定することではいかがかと考えております。
こちらのほうが３事例となっておりまして、先ほどの常位胎盤早期剥離の２事例と併せて５事例、こちらの事例の概要とＣＴＧ、こちらを併せてご覧頂こうと考えておりますの
で、では、これから供覧をさせて頂きます。
○木村委員長画面でどれが出ているのか示して下さい。一つ一つ順番にお願いします。
○事務局
はい。今、供覧させて頂いておりますのがご説明させて頂きました資料３－参考１、８
ページに掲載しております事例です。こちらのほうが常位胎盤早期剥離の事例になっておりまして、簡単に申し上げますと、切迫早産で入院となりまして、経過を見ておりました
ところ、胎盤後血腫、子宮板状硬が認められまして、常位胎盤早期剥離ということで帝王切開になった事案になっております。
○木村委員長
進めてみてくれますか。これは別の時間ですよね。ここはリトドリンが入っていたわけですね。ずっと子宮収縮、早産として、使われていたと。子宮収縮が強くなってきて、リトドリンを上げたということで、次がここら辺でもレイトが出始めていると。だんだんガ
タガタになってきたということですね。
ここはまたその次ですかね。まだリトドリンが入っていて、バリアブルが頻発して、バ
リアビリティがだんだん下がってきたというような、そういう感じの図が見て取れると。
これが第１件目のずっと時間経過の全部を載せるわけにはいかないと思いますが、これを-20-抜粋して載せてはいかがと。これが常位胎盤早期剥離の事例ですね。
○事務局
はい。続きまして、同じく資料３－参考１の９ページに掲載してございます事例となります。こちらも常位胎盤早期剥離の事例でございまして、簡単に申し上げますと、切迫早産と診断され、入院されておりまして、経過を見ておりましたが、徐脈が見られるということで、母体搬送となっている事例です。
○木村委員長こちらのほうが経過が短いんですかね。もう最初から出て終わりですね。
○事務局
はい。
○木村委員長ずっとリトドリンはこれも入っている。リトドリンは入ったまま搬送になったという事
例ですかね。そこまではリトドリンが入っているということですね。これは入っていない
んですかね。
○事務局
リトドリンは……。
○木村委員長少しその辺はまた。まとめるときに色々とここで入っていますね。
○事務局
はい。そうですね。
○木村委員長
それで次の。
○事務局
次の事例が資料３－参考１の１０ページの３番目の事例で、臍帯脱出の事例となります。
こちらも簡単に申し上げますと、胎動の自覚がないということで、搬送元の診療所を受診されまして、ノンストレステストが実施されました。振動音響刺激等をされておりますが、頻脈がなく、胎児機能不全との診断で帝王切開が実施されております。失礼しました。母
体搬送になって、帝王切開となっております。
○木村委員長これは臍帯脱出ではなくて、臍帯因子ですね。
-21-

○事務局
失礼致しました。臍帯因子でございます。
○木村委員長だから、脱出ではなくて、もう既に卵膜付着があったということで、これはもう来たときから全然バリアビリティはないし、来たときにもう既にダメージがあったという事例であっただろうというふうに推定されるわけですが。ですから、これは臍帯脱出以外の臍帯因子の事例ということですね。はい。
○事務局続きまして、同じく資料３－参考１の１１ページの下段にございます４番目の事例で、
臍帯脱出以外の臍帯因子の２事例目になります。こちらも簡単に申し上げますと、妊娠高血圧症候群の管理入院となっておりまして、経過を見ていましたら、出血があり、徐脈があるということで、帝王切開で児が娩出という流れになっています。前置血管の断裂による出血性ショックが原因とされた事例です。
○木村委員長これも事例としては非常に貴重ですが、これも前置血管という診断がもう少し早い時期にできていなければ、もうこれは絶対無理な、これが、帝王切開が１０分早かったからといって、何のアウトカムの差にもならないような事例であろうとは思いますが、血管が断裂した時点で難しいですね。
ただ、前置血管の前例を見繕うというのも、またそれもつらいですね。それはやっぱり
一般的ではないと思いますが、こういったことがあるということを世の中に知ってもらうという、この再発防止委員会、いつも難しいなと思うのは、こういうことがあるというのを世の中に知ってもらうということと、それから、こういうことをしなければならないということをやっぱり明確に分けておかないと、診断は限界がございますので。
あともう一つ何かありましたか。
○事務局
もう一つも臍帯脱出以外の臍帯因子の事例になります。資料３－参考１の１２ページから１３ページに掲載しております事例です。こちらも簡単に申し上げますと、前期破水で入院されまして、ジノプロストンやオキシトシンが投与されて、経過を見ていましたが、分娩停止との判断ですね。急速遂娩を決定されて、子宮底圧迫法を併用した吸引分娩、鉗
子分娩の後に帝王切開が実施された事例となっております。
-22-

○木村委員長
この中でどれを取るとか、どう見せるというのを今、委員の先生方にパッとご覧頂いても、さあ、どうしようという話で、あまりこれはここで決めるような話ではないと思いますので、もう少し客員研究員の先生と詰めて、見せ方を、大体のアウトラインを決めて頂いて、もう一度またご審議頂くという方向性でよろしいですかね。今、何かこれで、何か言えと言われても、なかなか難しい部分があると思いますし。
あと、今日は、この見せ方の方向性としてご検討頂きたいのが、先ほどの資料３－参考２というところにモデルが出ているのですが、ふだんの再発防止委員会のＣＴＧのチャー
トの見せ方というのは、最近はもう全部答えと、ここがこうでしたというものと、それから、チャートを一緒に供覧しているんですね。参考２、めくって頂きまして、４ページ、５ページ辺りの供覧の仕方というのは、あまり事前に、何も情報なしで、した行為だけを書いてございまして、ここで何度も、ここでは書いていないのですが、こういう見せ方の心としては、ここでどうしますかということを問うて、そして、次のページに同じものを
小さくでもいいので、こういうことでこういう評価を受けていましたということを書いた
ほうが、読んでいらっしゃる方々にはご興味を持って頂けるだろうかということも思って、
この二つのパターンを作って頂いたのですが、この辺りのご意見、いかがでしょうか。
最初から全部情報を細かく出してしまって、これがこうです、こうですと言ってやるのもいいのですが、これは今回、せっかく今までの事例を再掲載するという方向ですので、少し違う見て頂き方をしてもいいのかなとは思ったわけでありますが。
勝村委員。
○勝村委員
すみません。ありがとうございます。今回の１４回目のコンセプトみたいなのを最初、
木村委員長がおっしゃったときに、いいことではないかとすごく、そういう冊子ができるのはいいのかなと思ったのですが。ただ、やや議論についていけない感があって、そもそも論で申し訳ないのですが、１４回は、もう冊子は作らずに、ホームページだけにするのですか。それともＣＴＧの部分だけホームページに載せるという話なのですか。少し聞き逃したのかもしれず申し訳ありませんが。
○木村委員長では、事務局、お願いします。
○事務局
-23-

事務局より回答致します。事務局で考えておりますのは、１４回の再発防止報告書はこれまで通りに発行させて頂こうと考えております。先ほど市塚委員からもお話のありましたテーマ分析のところは、先ほど別の担当が回答致しましたように、テーマ分析の総括ですとか、木村委員長のおっしゃったアーカイブですとかそういったことを考えてございます。
ただいまご説明致しました紹介事例に関しましては、ホームページにも再発防止報告書同様掲載致しますが、冊子としても発行しようと考えてございます。
以上でございます。
○木村委員長だから、このＣＴＧは紙媒体でも載って、それでホームページにも掲載するという立て付けでいくかどうかということでございます。
○勝村委員
それはいつも通りの。
○木村委員長
はい。
○勝村委員
これは今回、アーカイブ的に冊子を作るということは、ある種、使いやすく、リーズナ
ブルなもので、それはそれですごくいいと思うのですが、そのコンセプトは、この分娩監視装置のところの、これらのグラフから何か教訓をというか、グラフから何か、グラフの見方をよく知ってもらいたいというコンセプトのものばかりを集めるということで、つまり、事例を超えて、何で共通のくくりにしているのかといったら、ＣＴＧのグラフ、そういう意味合いなのですか。他にも何かコンセプトはあるのですか。
○木村委員長基本は、このＣＴＧから、こういったＣＴＧが出たときには少し変だと思って下さいねということを皆さんの共通認識にして頂くというようなことだろうと思います。ただ、その中にやはり妊娠の週数とか色々な情報はどうしても必要で、同じパターンが出ても、週数によって対応が違うということもあるでしょうから、そういったことを考えながら見て頂くと。自分だったらどうするかということを思いながら、最終的にこの委員会で、原因分析委員会でどのような評価が得られたかということと、児の予後などを並べて、こうい
う結果になりましたということを理解して頂くという立て付けがいいのではないかなとい-24-

うふうに、私個人的に思っておりまして、事務局にもそういうお願いをしてきたところでございます。
○勝村委員
それで一応そういうコンセプト、そのコンセプトだけで網羅的に集めてきたらこうなったという理解でいいわけですね。
○事務局
事務局から回答致します。おっしゃる通りで、これまで再発防止報告書に掲載されてきました紹介事例のうち、ＣＴＧが掲載されたものを集めたところ、先ほどの資料３にございますような表１の事例になりました。その他に常位胎盤早期剥離や臍帯脱出等の臍帯因子、こういった事例もＣＴＧを掲載したほうがいいのではないかというようなご意見を前回頂戴しましたので、今回取りまとめた次第でございます。
○勝村委員
分かりました。時間を取らせてすみません。今、木村委員長がおっしゃった、資料３－
参考２の４ページと５ページの質問だったのですが、少し違いが分からなくて、もう少し４ページと５ページの違いを教えて欲しいなと思います。
○木村委員長４ページ、５ページはずっと続きものでございまして、その前の２ページ、３ページが続きものなんですね。同じ事例を続けて供覧しておりまして、ここではもう事細かにずっとこういう波形があって、こうこうというのを処置と同時にその解釈を書いているんですよ。
○勝村委員
はい。今までですね。
○木村委員長
その解釈を全部抜いたのが４ページ、５ページ版で、要は、これを見てどう思われます
かというようなことを何か、もちろんこれだけ出してもわけが分からないので、ここでどういう判断が適切でしたかみたいなことを一言書かないといけないかもしれないですが、この判断をどう思われますかとか、ここでオキシトシンを増量していますよね、この判断はいかがですかということを考えてもらってから、その次のページをめくったら、その評価が書いているみたいにしてもいいかなというふうに少し思ったわけです。
○勝村委員
-25-

なるほど。そうしたら、今までは、２ページ、３ページのような表現をしてきたが、今回は４、５、６のような表現をするという。
○木村委員長というのがご提案です。
○勝村委員
なるほど。分かりました。すみません。
○金山委員
金山ですが、よろしいでしょうか。
○木村委員長
金山委員、お願い致します。
○金山委員
今回の木村委員長のご提案、今回の事例、ご提案の案でいいと思います。ぜひ私から少し、分析するのでしたらぜひお願いしたいことは、ベースラインですね。細変動とか徐脈、一過性徐脈は当然大事なのですが、ベースライン、基線に関して、１１０から１６０の間にあればいいというふうに、皆さん、思っている方が多いのですが、実際同じチャートの中で基線が変動するのはあまりよくないと私は思うんですよね。特に上昇するのはよくな
いので、そういう基線の変化がこれから分析する事例で、どの程度あるのかというのはぜひ分析して頂ければ、今、レベル分類というのは、基線の１１０から１６０しか正常値になっていませんので、例えば１時間の間に基線がどう変化している事例がどのぐらいあるのかとか、そういうのは非常に大事だと思いますので、またその辺も併せて分析して頂け
れば、新しい視点になるのではないかと思います。
以上です。
○木村委員長ありがとうございます。これは全部のチャートを見て、何分のいくつ、１時間にどれだ
け変化があったかというのはなかなか、これは少しベースラインの難しい話かもしれませんが、この中で基線、例えば今回の事例でも明らかに、金山委員がご心配のように、最初から基線が上がってきているということに対しては注意喚起をすべきですし、もしそういう基線の変動とかに関して、例えば３,０００件からの事例がありますので、これはむしろワーキンググループみたいなところでテーマとしてきちんとした分析をして頂くのは非
常に役に立つお話かなと。金山委員がご指摘の通りだと思いますので、そういうような動-26-

きもあってもいいかなという気が致します。
あまりアーカイブで少ない事例で物を言ってしまうと、サジェスチョンぐらいしかなか
なか書けないと思うのですが、少しまたワーキンググループの在り方もこれから考えていかないといけないと。特にデータベースから拾い出しますと、今度ワーキンググループとのすみ分けというのも前回も議論になっておりましたが、そういったところに非常にフィットする話ではないかなと。大事なテーマだと思います。ありがとうございます。
他、いかがでしょうか。荻田委員、お願いします。
○荻田委員
僕も木村委員長が提案されたやり方でいいと思うのですが、うちも若い人たちと一緒に輪読会的に再発防止委員会の報告書を見ているのですが、かなり細かいところ、これ、どうだったんでしょう、あれ、どうだったんでしょうというのがあるので、記述的でもいいので、例えば今お示し頂いた資料３の４ページ、５ページ、６ページだと、かなり簡略に書かれているのはいいのですが、やはり他のパラメータ、血圧であるとか血液データであ
るとか、そういうのを入れたほうがいいのかなと。ボリューム的に問題あるのであれば仕方がないとは思うのですが、ご検討頂きたいと思います。
以上です。
○木村委員長ありがとうございます。ＣＴＧだけではなくて、周辺の処置とか、バイタルとか、もしもそこで何か検査を取って頂くとか、むしろＣＴＧが後に来て、その関係の下で、このＣ
ＴＧをどう読むかという、荻田委員のおっしゃることはそういう話ですよね。多分そういうことではないかと思いました。そういう見方を現場の先生がお使い頂くような形になって、それで新生児科のアウトカム等をまた新生児の先生にご評価頂くということになれば、ある程度総括的に、読者がこの事例を自分が当たったかのような感覚で見てもらえると、少しアーカイブするメリットになるかなと。前と同じ見え方にすると少し芸がないといい
ますか、あれですので、この事例をもう１回追体験して頂いて、先生ならこのときどう判断されましたかと。これは少しずるいのは、後で分かっていますので、後の結果が分かっているというのは常にこれはずるいことでありまして、そうすると、ＣＴＧの見方は自動的に悪くなるというのは、これはもう様々な臨床研究で周知の事実ですので、どうしてもそうなるのですが、でも、それでも経験したことが大事だと思うところでございます。
いかがでしょうか。では、まず井本委員からお願いします。
-27-

○井本委員
日本看護協会の井本でございます。私も木村委員長がご提案されている、４、５、６のような示し方のほうが臨床的には、初見で自分事として捉え考えられると思います。特に助産師は、周産期機能別の所属になっておりまして、先生方に比べれば、高次から低次にとか、ローリスクのところから高次にと、異動する者もおりますが、そうでないものもおりますので、切迫早産管理の児の早剥事例とか、各県を回って情報収集しますと、経験にかなり差があります。ですので、この再発防止報告書でＣＴＧが掲載されるということは非常に有意義だという声が聞こえてきているのですが、より教育媒体というか、教育的に先生方とディスカッションする意味でもこういった提案の在り方が大変ありがたいと思っているところでした。よろしくお願い致します。
○木村委員長ありがとうございます。
それでは、石渡委員長代理、お願いします。
○石渡委員長代理
私も大賛成なので、この紹介事例集というのはとても勉強になると思うんですね。ＣＴ
Ｇの変化で、このときはどうする、これはＣＴＧがこういうふうに変化したから、またこ
こでどうする、こうなったらどうすると、こういうような時系列に対応の仕方が自分で勉強できると思うんですよね。私が少しだけ心配しているのは、この事例を出すことによって、これは医療側も患者側も承諾を取れたものだからいいのですが、実際にこれは訴訟とか裁判的に決着している、そういう事例ですか。
○事務局
すみません。そこまではまだ現段階では確認できておりません。
○石渡委員長代理
かなり詳細に判断していくわけなので、一番その辺が、もう決着がついているものだといいと思うんだけども。もちろん個人情報は一切出しませんけれどもね。分からないと思うのですが、少し気になったものですから。
○事務局
はい。その辺りも含めて、同意の取付け等も検討させて頂いて、改めてご報告させて頂きます。
○木村委員長-28-

ありがとうございます。それから、ここで解釈を書く場合でも、恐らく原因分析報告書を超えたことは書けないと。原因分析報告書に書かれたところまで、それ以上の考察は各読者に任せるという姿勢でいかないと、それ以上のことを何か、推測で書くのは非常によろしくないと思いますので、あくまでそこの最後の見せ方とか、こういう評価がありまし
たということのお示しの仕方は原因分析に合わせるということを前提として、こういう書き方で工夫して、また、どの事例をということに関しましては、鳥羽客員研究員とか、あるいは産科側の委員で少しご意見頂きながら最終的に取りまとめをして、ボリューム感もございますので、最後の答えというか、原因分析の評価を書くところはもうＣＴＧも小さ
くてもいいと思うんですね。大体パターンが分かりますので、最初だけ大きく見せてあげて、途中から答え合わせとか、こういう評価がありましたというところは小さく出されてもいいかなというふうに思っております。そういった形で読みやすいというか、読んで頂いて、興味を持って頂けるような中身に工夫して頂きたいと思っております。
よろしいでしょうか。
○金山委員
金山ですが、一つよろしいでしょうか。
○木村委員長
金山委員、お願い致します。
○金山委員
県内で母体音をずっととっていて、結局は重篤な状態だったという症例があったのです
が、母体音をモニターしてしまったというのが以前あったような気がするのですが、そういう事例というのは今まで再発防止の報告書になかったですかね。
○木村委員長どうでしょう。母体音をモニターしていたというような事例は。
○事務局
事務局より失礼致します。原因分析報告書は、基本的に診療録から取りますので、その時点で母体音であったか、胎児音であったかという判断がこちらでは難しいことになりまして、明らかに母体音だと指摘されたような事例は非常に少ないかと思われます。
○木村委員長少ないけれども、あって、それは再発防止報告書には載ったことはないということです
か。
-29-

○事務局
原因として使われたことはないと思います。
○木村委員長ということだそうです。
○金山委員
分かりました。
○木村委員長確かに非常に重要、かつ、１１０ぐらいで、ずっとフラットで、心音があると思っていて、母体音だったみたいな話は確かにございます。今の新しいシステムで、一部、母体心拍と合わせるようなものもありますが、確かにそういった問題は大きいことがあると思います。ありがとうございます。
他にいかがでしょうか。ですから、今回、病態別ということで、そういうミスコンダク
ションが少し、多分なかなか入れにくいのかもしれないなと思いますが、よろしいでしょうか。
そうしましたら、またもう少しこの方向で、それから、あと、事例選定のときに、これはどうしてもいいものがない場合、特に臍帯脱出はなかなかいいものがないというときに、テーマを変えてしまって、ただ、臍帯脱出は、皆さん、興味があるけれども、テーマを変えてしまうということにするのか。あるいは、報告書には載っていないけれども、原因分析の中で適切なものがあれば、それを探して、先ほどの金山委員のことも同じですが、原
因分析報告書の中から適切な、特に臍帯脱出などは重大なテーマだと思いますので、それを出してくるのかということについてご意見を頂ければと思うのですが。
特に、もう絶対、再発防止報告書からしか出さないというような強い意志がなければ、適切なあるものを拾ってきたらいいなと私も思っているのですが、そういう姿勢でよろしいでしょうか。
勝村委員、お願いします。
○勝村委員
僕はそうあるべきだと思います。再発防止委員会の役割からして。ただ、１回出したから、もう二度と出さないではなくて、今回、木村委員長がおっしゃるように、アーカイブ的に編集し直すということはすごく啓発としてもいいと思いますが。だから、そう決めたからこれまで載っているものだけで作るんだということを決めるという必要は全然ないと-30-

思うので、よりよいものを作ってもらえたらいいなと思います。
○木村委員長ありがとうございます。
他、よろしいでしょうか。そうしたら、少し柔軟に出せて、合意頂けるようなものを扱ってもいいという形で、少し柔軟に探して頂いて、教訓的になるようなものを、ぜひ私た
ちにまた示して頂ければと思います。よろしいでしょうか。
では、そういう方針で、今日の話はまだ漠としていますので、もう少し具体的になってきたら色々分かって頂けると思いますので、そういうような大きな方針だけを今日は決めさせて頂いて、また具体的なことは次回以降に議論させて頂きたいと思います。よろしくお願い致します。
この章を通じてよろしいでしょうか。ありがとうございます。
それでは、続きまして、「新生児蘇生について」に関するリーフレットを作ろうということでございます。リーフレットも毎年、一つ、二つのテーマで出しておりますが、それを今回は新生児蘇生にしてはどうかというご意見でございましたので、それに関するリーフレットということで説明をお願い致します。
○事務局
事務局よりご説明致します。資料４、資料５をお手元にご用意下さい。
まずは資料４をご覧下さい。１．概要からご説明致します。２０２１年に実施された再発防止に関するアンケートのうち、今後、「再発防止に関する報告書」の「テーマに沿った分析」で取り上げて欲しいテーマは何かとの設問への回答で、最も多かったのが新生児蘇生でした。また、新生児蘇生につきましては、再発防止報告書でも複数回取り上げており、産科・小児科医療関係者の関心の高いテーマでありますが、これまで再発防止委員会
においてリーフレット等は作成されていませんでした。
２０２２年３月に公表致しました「第１２回再発防止報告書」では、「第３章テーマに沿った分析」において、「新生児蘇生について」を取り上げ、新生児蘇生処置の有無が明らかな事例を分析し、産科・小児科医療関係者に対して提言を行っております。これらの分析結果および提言を産科・小児科医療関係者に周知するため、事務局にてリーフレット（案）を作成致しました。
本日は、こちらの構成や内容につきご意見を頂ければと存じます。
リーフレットの（案）を資料５としてお付けしております。具体的な構成や内容につき-31-

まして、資料５に沿ってご説明致します。
まず、リーフレット冒頭のタイトルは、「適切な新生児蘇生の実施のために」としております。タイトル横の二次元コードからは、本制度ホームページの再発防止報告書のうち、「第３章テーマに沿った分析」の新生児蘇生に関するページへリンクするようにしております。表面は「第１２回再発防止報告書」における産科・小児科医療関係者への提言を記載致しました。それぞれ分娩経過中の胎児心拍数陣痛図の判読と対応、新生児蘇生の提供
体制、新生児蘇生の知識・技能の見出しで分け、オレンジ色の囲みで提言を掲載する構成と致しました他、提言の文末は、現場で行動に移してもらいやすいよう、「研鑚しましょう」などの表現と致しました。また、提言の下には、根拠となった分析結果の一部を記載
しております。
一つ目の提言につきましては、判読と対応についての提言のみですと新生児蘇生との関連が分かりにくいと考え、吹き出しを作成致しました。こちらの提言に関連する教訓となる事例の紹介として、第１２回報告書の事例紹介のページへリンクする二次元コードを掲
載し、胎児心拍数陣痛図の判読と対応に関して提言され、児娩出時に小児科医の立ち会いがなかった事例の概要や、胎児心拍数陣痛図をホームページから参照できる形としております。
続けて裏面をご覧下さい。裏面後段のピンク色の囲みでは、適切な新生児蘇生の実施のためのポイントとして、新生児蘇生法ガイドライン２０２０では、遅くとも生後６０秒以内に人工呼吸を開始することが重要であるとされていることを記載しております。上段には、その根拠となる分析結果を「新生児蘇生についての分析内容」として掲載致しました。
掲載した表は、第１２回報告書で行った分析のうち、生後１分のアプガースコアにおける呼吸が０点の事例の新生児蘇生処置の実施状況についての表になります。この分析結果を一部抜粋し、黄色の吹き出しに、呼吸が０点の全ての事例で人工呼吸が実施されていましたが、生後１分以降に実施された事例も見られたことを記載しております。
また、裏面一番下には、本制度ホームページの再発防止報告書を掲載しているトップページへリンクする二次元コードを掲載致しました。
最後に、リーフレット発行までのスケジュールについてご説明致します。資料４にお戻り頂きまして、２ページの今後のスケジュールをご参照下さい。
本日の審議で頂いたご意見を踏まえて修正したリーフレット（案）につきましては、次回６月２８日の再発防止委員会でご確認頂く予定でございます。次回の審議の後、事務局-32-にて修正を行い、８月の委員会にて最終確認を行って頂き、９月に本制度加入分娩機関、１０月に関係学会・団体等へ発送を行う予定でございます。
ご説明は以上です。ご審議のほどよろしくお願い致します。
○木村委員長ありがとうございました。このリーフレット（案）というのが資料５にございます。資
料５の最初の囲みですね。分娩経過中に胎児心拍数が正確に判読して適切に、要は、小児科の先生を呼べるようにということになって、この二次元コードを見てみますと、１２回の報告書で、分娩第２期になって、高度変動一過性徐脈が頻発するという事例で、かなり厳しい事例だったんだけども、小児科の先生は、この先生は後から呼んで、ＮＩＣＵに搬送したのですが、アプガースコア２点、３点という状況で、蘇生がもう少しできたのではないかというふうな、今後の向上のためにということが言われているのですが、少し気になるのはここで「小児科医」と書き切ってしまっていいのかどうか。この辺り、この囲みの中で、石渡委員長代理、いかがでしょうか。それが少し気になったのですが。
○石渡委員長代理
ＮＣＰＲを受講されて、習熟した、インストラクターも含めてですが、そういう新生児の専門の先生だけではなくて、もう産科の先生方がそこに携わらなきゃならないわけで、いらっしゃらない施設もたくさんあるわけですよね。ですから、その書きぶりについては、
少し柔らかく書いたほうがいいのではないかなという気がします。
○木村委員長次のところでは、新生児蘇生法講習会修了者というふうな書き方がありますので、そういうことに統一があってもいいのかなという気も致します。この辺りが、先ほど最初のところで細野委員にお伺いしたわけですが、小児科の先生と、もちろん新生児を専門としていらっしゃる先生方もこういったことのプロフェッショナルなわけなのですが、小児科の先生が何人ぐらいで、産婦人科の先生が何人ぐらい、これを受けていらっしゃるのかなというのが資料としてあまりなかったもので、その辺りが気になりまして、先ほどの質問をさせて頂いた次第でございます。
○水野委員
すみません。水野です。よろしいでしょうか。
○木村委員長
水野委員、お願い致します。
-33-

○水野委員
専攻医の中では、プログラムの中に、このＮＣＰＲのＡコースを受講するようにという推奨が、整備指針の中ではないのですが、推奨事項には入れてもらえるようになりまして、
実際に、専門医試験を受ける専攻医に行ったアンケート調査でも、９割以上はＮＣＰＲのＡコースを受けていました。ですから、できるだけ専攻医の段階で全員がＮＣＰＲを受けて、新生児蘇生を経験していくことが、全ての小児科医が、また蘇生に立ち会えて、適切に蘇生ができるようになっていくのかなと思うのですが、ただ、問題点としては、専攻医の２年目、３年目でやっても、その後に他のサブスペシャルティに行って、そうすると小児科医であっても新生児蘇生ができないとか、繰り返し行うというところの体制強化というのは、なかなか現時点では小児科医としても難しいところもあるのかなと思っております。
○木村委員長ありがとうございます。
○水野委員
あと、もう一点よろしいでしょうか。
○木村委員長
お願い致します。
○水野委員
この記載についてですが、ここに書いてある新生児蘇生の提供体制で、「すべての分娩に新生児蘇生法講習会修了者が立ち会える体制」というより、多分これは「産科に勤めている医療者はすべてが新生児蘇生法講習会を受講しましょう」のほうがいいのかなと思うのですが、全ての人がやっぱり、助産師さん、看護師さん全てがこのＮＣＰＲを受けることを目的としたほうがいいのかなと思うのですが。
○木村委員長ありがとうございます。ここの文章は確かに、「分娩を取り扱う医療者は」とかそういう表現でいいですかね。そういうような表現で、このＮＣＰＲを皆さんが受けて頂くようにというふうな、そういう推奨の文章にしたほうが確かにしっくりくると思いますので。
事務局からお願いします。
○事務局
事務局より失礼致します。こちらに書かれたオレンジ色の囲みの中につきましては、第-34-

１２回の報告書の中で、提言としてこちらで載せている文言になりますので、できました
らコンセプトとしてはこの文章で載せさせて頂けますと幸いです。
○水野委員
失礼致しました。申し訳ありません。
○事務局
申し訳ございません。よろしいですか。
○水野委員
はい。
○事務局
ありがとうございます。失礼致します。
○飛彈委員
木村委員長、少しよろしいでしょうか。
○木村委員長飛彈委員、お願いします。
○飛彈委員
小児科の飛彈でございます。上の四角ですね。「分娩経過中の胎児心拍数陣痛図の判読と対応」のところの文言と、それから、その次の「すべての分娩に新生児蘇生法講習会修了者が立ち会える体制を整備しましょう」というのが若干マッチしないのかなという気がしておりまして、自分も、自分の勤めている施設で、明らかに最初から具合が悪そうな人
はみんなそのつもりで取りかかるのですが、やっぱり問題なのが、そんなに具合が悪そうではないとみんなが思っていたのだけど、生まれてみたら、あらっという人の方が結構大変なのかしらと思っていまして、もちろん胎児心拍数陣痛図を正確に判読し、適切に対応するというのはすごく大事なことだと思うのですが、それにかかわらず、先ほどの二つ目の箱のように、全ての分娩に適切な新生児蘇生をできる人がきちんと準備して、その物もきちんと準備しましょうというところを打ち出して頂いたほうがいいのかなという気はしております。
以上でございます。
○木村委員長ありがとうございます。非常に貴重なご意見を頂きました。新生児の蘇生であれ、母体救命であれ、基本は、不意打ちを食らうと、予測できないというところがやっぱりこの領-35-

域の一番難しいところであろうと思います。
飛彈委員、いかがでしょう。では、この新生児蘇生の提供体制というのを一番上に持っていって、それで例えば全ての新生児の、これはよく前任の田村委員がおっしゃっておられましたが、全ての新生児の何％は泣きませんというようなことを少し一言、それが誰が泣かないかは、予測する場合もあるけど、つかない場合もあるというようなことで、そういう前文を事務局と飛彈委員、考えて頂いてもよろしいでしょうか。確かに何か一言あったほうがインパクトがあるだろうと思うので。
○飛彈委員
分かりました。ありがとうございます。
○細野委員
細野ですが、その辺、私がやりますので。
○木村委員長そうですか。細野委員、それでお願い致します。
○飛彈委員
恐れ入ります。
○細野委員
はい。結局、ＮＣＰＲのコンセプトとしては、最低限１人は、新生児蘇生に習熟した人が立ち会える体制を整えるというのがコンセプトになっているので、ただ、全員がそれができればいいのですが、最低１人は欲しいということなんですね。どんな分娩においても。
だから、そこを。
○木村委員長分娩室に１人、最低１人がいると。
○細野委員
全ての分娩に対して、１人は、新生児蘇生を専門とする、専門というか、新生児蘇生がしっかりできる人を配置して欲しいというのは、ＮＣＰＲの今現在の考え方なんです。
○木村委員長ありがとうございます。では、水野委員、その辺りも含めますと、この表現で、それでここに少し前段として、一定の割合で泣かない児が生じてしまうというような文言を細野委員と事務局とで相談して頂いて、入れて頂くということでよろしいでしょうか。
○水野委員
-36-

はい。ぜひよろしくお願いします。ありがとうございます。
○木村委員長それでこれを一番上に持っていって、そもそも論としてこういうことがあるんだということで、その次に、心拍異常とかあったときにきちんと強調するように努力して下さいというふうなことでよろしいですかね。そのほうが何か順番的にすっきりするような気が致します。
他、いかがでしょうか。
○勝村委員
よろしいでしょうか。
○木村委員長
勝村委員、お願いします。
○勝村委員
二次元コードが三つ付いていて、今、全部見させてもらって、それぞれ違うページに飛んでいて、少しリーフレットをきっかけに興味を持った人が、ああ、こういう情報があると分かりやすいと思ったらいいなと思ったのですが、二次元コードが多過ぎてどうなるのという話はあるかもしれないのですが、ＮＣＰＲを受講しましょうというところに、ＮＣ
ＰＲの普及事業のホームページがあったり、そこからもう既に研修の申込みができるページもあったりするので、何かそういう二次元コードもあって、ぜひというのがあってもリーフレットとしては面白いのかなと思いました。いかがでしょうか。
○木村委員長ありがとうございます。三つ付いても、四つ付いても一緒ですから、とりあえず四つ目ということで、ここで何かＮＣＰＲの受講ができるようなページというのは載せられます
かね。
○事務局
事務局より失礼致します。一応、特定の団体といいますか、一つのものだけを推奨する
ことにつながるかなと思うのですが、ここにそういった申込みを掲載できるかどうかといったところは過去に例がございませんので、一旦、事務局で対応を検討させて頂ければと思います。
○木村委員長あるいは、直の申込みではなくても、そのホームページに飛ぶとかでもいいかもしれな-37-

いですね。直接、他にないので、これがいくつか団体があると、一つだけ紹介すると、またもめる元なのですが、新生児蘇生に関しては非常に一本化されて、きっちりご活動頂いていると認識しておりますので、直接申込みではなくて、そこを紹介するのはどこでもいいと思うんです。そこら辺をうまく工夫して、こういう。
勝村委員、多分、従事していらっしゃる方、皆さん、大体知っています。そこは結構大丈夫だと思います。
○勝村委員
はい。分かりました。でも、まあ、何かリーフレットということが。
○木村委員長載せることが、１団体を載せ出すと、また、うちもうちもと来ることがこういうところはあるので、その辺りを。
○勝村委員
いや、今、ＮＣＰＲのホームページを見たら、申込みをするページが下に潜ってあった
んだけど、別にそのページでなくてもいいのですが。
○木村委員長少しやんわりしたところを何か探します。
○勝村委員
そうですね。だから、ＮＣＰＲのトップページでいいと思うのですが、それに関しては再発防止委員会として散々これまでも推奨をしてきているので。
○木村委員長そういうところと、あちらの許可も頂きながら対応させて頂きたいと思います。よろしいでしょうか。他に何か、この中でお気づきなところございませんか。
○市塚委員
木村委員長、よろしいでしょうか。
○木村委員長
市塚委員、お願い致します。
○市塚委員
市塚です。少し細かくて申し訳ないのですが、２点です。最初の箱の下のところに赤字で、「胎児心拍数陣痛図の判読と対応に関して提言された事例は３３.３％でした」とありますが、これは報告書を見慣れている方であれば、この意味合いが分かるのですが、リ-38-

ーフレットだけ見て、この文字を読んだときに、判読と対応に関して提言された事例が３３％と、意味合いが少し分かりづらいのかなという気はしたのですが、いかがですか。
○木村委員長これは確かに業界用語っぽいですね。
○市塚委員
そうなんですね。だから、これは主語が例えば「ＣＴＧの判読と対応が提言された事例
は３３％」というふうにするのか、このＣＴＧの判読と対応に関して何々が提言された事
例が３３％、要は、批判された事例、うまくできていなかったものが３３.３％という意
味だと思うのですが、それが少し伝わりにくいかなという気がしたのが一つと、あともう一つ、この下の挿絵ですが、細かくてすみません。
これはすごくかわいい挿絵ですが、児がチアノーゼになっているというのは分かるのですが、この看護師さんの右手が全然正しくないんですよね。肩を持って、マスク＆バッグ
しているのですが、これは正しくないというのをあえてやって、技術や技能の更新をして下さいねという意味合いなのか、それとも、技術の更新をしましょうというのとは無関係に、ただ絵が間違っているのか、どちらなのかという。細かくてすみません。
以上２件です。
○木村委員長ありがとうございます。では、前者に関しては確かに少し業界用語っぽいし。
○勝村委員
よろしいですか。
○木村委員長はい。お願い致します。
○勝村委員
この前者に関しては、僕も少し。市塚委員より、以前はここは「評価された事例」なんですね。「評価される」と書いていると、何か、より褒められたみたいになるというので、「提言」に直してというのを、市塚委員のご意見で、すごくそのときもその通りだと思ったのですが、確かに、あまりにもネガティブに書くということもよくないと思っておられるとは思うのですが、やっぱりそういう課題が指摘されているということが分かって、ああ、自分もきちんと勉強しなくてはと思うためには、やっぱりここは、普通、初めてこれを読んだら、僕も意味が分からないと思います。
-39-

○小林委員
小林ですが。
○木村委員長
小林委員、お願い致します。
○小林委員
これは二、三回前から、「質の向上を図るための指摘」とか、そういうような表現に変えましょうということになっていたかと思います。ただ、統一がまだ取れていないんだと思います。
○木村委員長そうですね。「質の向上を図るための指摘」ですか。そういう表現のほうが適切かなと思います。何を言いたいのかが分かるので、そういう書き方で、小林委員、「指摘」でよろしいですか。
○小林委員
そこもまだ何か、少し場所によって統一されていなくて。
○木村委員長そうですか。
○小林委員
ええ。評価と書いてあるようなページもあったかなと思いますが。この際、統一すればいいかなと思います。
○木村委員長では、事務局で一度これはご勘案頂いて、なるべくこういうときには同じ言い方を、再発防止の最後の章か何かにもそういう、質の向上という、第４章ですかね。あそこでそういう表現が何回か出てくると思うので、そこと整合性が取れるようにして頂けますでしょうか。
それからあと、この絵ですね。これは何かから、フリーイラストか何かで取ってきたものが。
○事務局
事務局より失礼致します。こちら、専門職ではない業者さんに描いてもらったものですので、また修正などを検討させて頂きたいと思います。
○木村委員長-40-

では、市塚委員、せめて右手がマスクにかかっているぐらいのほうがいいですかね。
○市塚委員
そうですね。そちらのほうがいいかなと思いました。細かくてすみません。
○木村委員長分かりました。ありがとうございます。貴重な指摘で、やっぱり見る人は見ますので、何かよく分からないなと思う人が出てくるといけませんので。では、そういう修正をお願い致します。
他にいかがでしょうか。
○荻田委員
荻田です。いいでしょうか。
○木村委員長
荻田委員、お願い致します。
○荻田委員
これもすごく細かいことかもしれないのですが、裏面の表があるのですが、生後１分の
アプガースコアにおける「呼吸」が０点の云々のところなんですが、その下段に、「新生児蘇生法ガイドライン２０２０では」と書いてあるのですが、たしか僕の記憶では、１２回に出したものは、このガイドラインの前のやつも入っていませんでしたっけ。そこの確認と、これは新生児蘇生法ガイドライン、従前から自発呼吸がないとか、心拍数が１００未満というのは、遅くとも生後６０秒以内に人工呼吸を開始するというのは最初からそう言われていたので、そうなれば、この「新生児蘇生法ガイドライン２０２０では」の文言を削ってもいいような気がしたので、いかがでしょうか。
○木村委員長これはいかがでしょう。あえてここで、もうこれから出すものですから。この文言はいかがでしょうか。細野委員、この「新生児蘇生法ガイドライン２０２０」という文言は入れないといけないですかね。
○細野委員
いや、入れなきゃいけないことはないのですが、やっぱり現行のガイドラインということ、全体を知って欲しいということでは、「２０２０」を入れておいたほうがいいかなとは思うのですが。
○木村委員長-41-

分かりました。これは今、最新ですね。
○細野委員
ええ、最新です。
○木村委員長はい。分かりました。
荻田委員、あと何か、上の表で何か一致しないところ、何かありましたっけ。
○荻田委員
いや、上の表は非常に分かりやすくていいと思うのですが、この下のカラムとの整合性というのはどうかなとふと思ったものですから、それでよろしいかと思います。
○木村委員長では、そうしたら、ここは現行の通りという形にさせて頂きたいと思います。
他に何か、看護側の委員の先生方で分かりにくいところとか、もしくは、分娩に立ち会
う医療職全てということで、看護職、助産職の方々も入ってくるというか、その方々への提言というていを取る形になると思いますが、何か不都合とか。
布施委員、お願い致します。
○布施委員
布施でございます。産科医、看護スタッフというところで、看護スタッフもきちんと入っていますのでよろしいかなと思います。ですので、深く立ち会う人は本当にみんなそういう意識を持って、きちんと研修を受けて立ち会いましょうということが一貫して言えればいいかなと思うので、この内容で私はよろしいかと存じます。
○木村委員長ありがとうございます。
他によろしいでしょうか。
○勝村委員
よろしいですか。
○木村委員長
勝村委員、お願い致します。
○勝村委員
まだ、今後のスケジュールを見ると、フリーディスカッションという段階なのであれですが、皆さんも研究職に加えて教育職とかされていると思うのですが、僕ら、こういうス-42-

ライドを作った若い先生に、もっとわかりやすく伝えるにはというような話ばかりしているのですが、これは僕の理解ですが、要するに、あらかじめきちんと準備をしておく。特に蘇生が必要な可能性が結構ある場合に、準備をきちんと、体制を整えておくということと、もう一つはやっぱり、そういう気持ちになるために講習を受けましょうという。講習を受けた人が立ち会いましょうということの２本だとしたら、この三つに分かれているのが分かりにくいのではないかと。表紙ですが、どうしろという具体的な話ではないのですが、１ページ目に、一番最初、オレンジ色が五つあるのですが、オレンジ色の一つ目と三つ目を、体制、きちんと正確に判読して準備をしてということで抜けると思うし、二つ目
は、講習会をした人が立ち会う体制なので、四つ目、五つ目のオレンジと一緒にしておいてもいい。つまり、言わんとしていることは、きちんと体制を整えて準備をするということと、それから、講習を受けなきゃいけないということなんだということでいいような気もしたんですが。
最初なので感想を述べておこうと思いました。そういう意見です。
以上です。
○木村委員長ありがとうございます。そういう観点からすると、この下、二つ目、三つ目が一つ目、二つ目になって、分娩経過中の判読というのが三つ目に来てもいいのかもしれないですね。
その辺また、１回検討してもらって、一つ目、二つ目が体制とその整備ですから、この下二つを上に上げるということでもいいかもしれないなと今、勝村委員のご意見を伺って、思いました。
いかがでしょうか。
それでは、その辺りを中心にして、少しまた修正をして、次回ですかね。１回、メール
審議をしますか。１回、メールで回して頂いて、それをもとに、次の６月にもう１回見て頂くというような手順でしたいと思います。これは特に新生児の先生方に色々ご助言を頂きながらということになると思いますので、よろしくお願い致します。
よろしいでしょうか。他にこの件に関してご発言はないですか。よろしいですか。
ありがとうございます。それでは、ここは一応終わりまして、次がその他の報告事項ですね。事務局からお願い致します。
○事務局
事務局より説明致します。一つ目が、「産科医療補償制度ニュース第１３号について」-43-

でございます。本制度より年２回発行しております、産科医療補償制度ニュースの第１３号が３月に発行されましたので、本日の参考資料３としてお付けしております。本号では、各種報告書等に関するアンケートの結果を特集しておりまして、産科医療の質の向上への取組みの成果として、再発防止報告書の内容も紹介しております。先ほどもお話のございました２０２１年に実施したアンケートの結果等も掲載してございます。本制度ホームページからもダウンロード可能ですので、ぜひご覧頂ければと存じます。
二つ目は、次回の開催の日程についてでございます。次回は、６月２８日水曜日、１６時からの開催で、終了時刻は１８時半を予定しております。後日、開催案内文書と出欠連絡票を送付させて頂きますので、ご出欠の可否につきましてご連絡下さいますよう、よろしくお願い致します。
事務局からは以上です。
○木村委員長ありがとうございました。産科医療補償制度ニュースは、アンケートの結果を見ますと、使われているような、使われていないような、少し中途半端なところで数字が出ています
が、これはしっかりこれからまた使っていって頂こうということで、色々な工夫をしていって頂きたいと思います。
全体を通しまして、何かご意見、ご質問等ございますでしょうか。何か今回の中身でご発言等ございますでしょうか。
過去のアーカイブ的なところになりますと、少しここはもう少しもんで、また先生方に具体的な提示をさせて頂きたいと思いますが、本日は大体の方向性といいますか、まとめ方の方向性を審議させて頂いたと理解しております。よろしいでしょうか。
それでは、お時間、少しまだ早いですが、これで第９３回の産科医療補償制度再発防止委員会を終了させて頂きたいと思います。ご多忙の中、ご出席頂きまして、どうもありがとうございました。失礼致します。

―― 了 ――-44-