申請書様式

令和3年11月版

PDF版

一般競争(指名競争)参加資格審査申請書（物品製造等）
物品の製造以外に「物品の販売」「役務の提供等」「物品の買受」を含みます

令和 （年度を選択してください） 年度における物品の製造等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
元号表

衆 議 院 庶 務 部 会 計 課 長
参 議 院 庶 務 部 会 計 課 長
国立国会図書館総務部会計課長
最 高 裁 判 所 事 務 総 局 経 理 局 長
会計検査院事務総長官房会計課長
内 閣 府 大 臣 官 房 会 計 課 長
デ ジ タ ル 庁 会 計 担 当 参 事 官
復 興 庁 会 計 担 当 参 事 官
総 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
法 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長

外 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
財 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
文 部 科 学 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
農林水産省大臣官房参事官（経理）経 済 産 業 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
国 土 交 通 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
環 境 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
防 衛 省 大 臣 官 房 会 計 課 長殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿

殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿

令和
平成
昭和
大正
明治
明治より前

商号又は名称代 表者 役職
申 請 日 令和月年日

代 表者 氏名代表者印不要
※ゴム印可

01

１定期

２随時

※いずれかに○をつける

02

１新規

２更新※いずれかに○をつける

03

１組合

２公益法人

[1組合]の場合、法人設立の根拠法を記入

４ 個人

３ その他の法人

５その他（1組合を選択された場合は、法人設立の根拠法を選択してください）※いずれか1つに○をする。ただし、[1組合]を選択した場合は、法人設立の根拠法を記入すること。

05

業者コード
04

※「更新」申請の方のみ数字１０桁で記入

06

令和官
公
需
適格組合証明年

第月号

日号※適格組合の方のみ記入

法人番号※法人番号をお持ちの方は数字１３桁で記入

添付書類

登記事項証明書

納税証明書（法人）財務諸表（法人）

委任状

資格結果通知書

納税証明書（個人）

財務諸表どちらかに○をつける（個人青・白）外字届※該当するものに○をつける

以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

受付番号

審査担当者
1

その他身分証明書等

07

郵 便 番 号
（登記上）－※外国の郵便番号の場合は空欄とする

フリガナ
08

本 社 住 所（登記上）※フリガナは都道府県、地番、ビル名については省略する※登記事項証明書のとおり記入

フリガナ
09

商号又は名
称
※フリガナは「株式会社」等法人の種類のフリガナは省略 ※商号又は名称は「㈱」のように略さず「株式会社」と記入※登記事項証明書のとおり記入し、「株式会社」等の法人格名称の前後には空白をいれず文字を詰める※役職名については登記事項証明書のとおり記入

役職
10

フリガナ
代
氏

表者
名
※姓と名の間は１文字分あけて記入

11年

設立年月日月日※法人は、登記に記載のある「会社成立の年月日」、「法人成立の年月日」また「組合契約の効力が発生する年月日」を和暦で記入※個人は、創業年月日を和暦で記入。

12

部

申請担当者・
代

理署名（所属名）・役職名

フリガナ
氏名人
※申請担当者の部署名を記入 ※代表者が申請担当者を兼ねる場合、役職を記入※代理人は、所属名（会社名等）と部署名を記入

13－

申 請 担 当 者 ・代 理 人 郵 便 番号

資格審査結果通知書送付先※姓と名の間は１文字分あけて記入※該当する項目に○印を記入

1.本社

2.担当者・代理人 ※未記入の場合は本社になります

フリガナ
申請担当者・代理人
勤 務 先 住 所
※フリガナは都道府県、地番、ビル名については省略する

14※住所はあくまで勤務先住所であり担当者の個人的住所ではありません

申 請 担 当 者 ・代理人

電※本社住所と同じなら「本社住所と同じ」と記入

申 請 担 当 者 ・話代理人ＦＡＸ※市外局番－局番－番号※例03－1234－5678※市外局番－局番－番号※例03－1234－5678※FAXがなければ未記入可

申 請 担 当 者 ・代理人メールアドレス
申請担当者・代理人に申請の内容を問い合せ可能なメールアドレスを記入。ただし、任意です。

15

主たる事業の種類

１．物品の製造
ａ～ｊから選択

a．ゴム製品

２．物品の販売

b．その他 c．卸売

４．物品の買受け

３．役務の提供等

d．小売 e．ｿﾌﾄｳｪｱ業又は情報処理ｻｰﾋﾞｽ業

f．旅館業

g．ｻｰﾋﾞｽ業

h．その他 i．立木竹

j．その他※ａ～ｊの内、必ず１つを選択のこと

以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

受付番号

審査担当者
2チェ
ック欄

住所ビル名
登記とおりです
役職名登記とおりです16

競争参加を希望する地域等（※複数記入可能）地域（○をつける））

営 業 所 等 名 称（ 本 社 を 含 む ）※地域別業者担当連絡先

〒所

在地連

絡先

TEL:
北海道

FAX:
TEL:
東北

FAX:
TEL:

関東
甲信越

FAX:
TEL:

東海北陸

FAX:
TEL:
近畿

FAX:
TEL:
中国

FAX:
TEL:
四国

FAX:
TEL:

九州
沖縄

FAX:
※本社が担当する場合、商号又は名称（会社名等）を省略せずに記入※本社住所（登記事項証明書の住所）が現住所と異なる場合は現住所を記入の上、末尾に（現住所）をつける

以下受付・審査機関使用欄
受付機関コード

受付番号

審査担当者
3

※（市外局番－局番－番号）

17

希望する資格の種類等

資格の種類

営業品
目

（希望する資格の種類と営業品目に○をつける。複数選択可）

物品の製造

資格の種類

※法人の場合、登記の目的に沿った営業品目が選択可能です

資格の種類

物品の販売

101 衣服・その他繊維製品類

201 衣服・その他繊維製品類

301 広告・宣伝

102 ゴム・皮革・ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ製品類

202 ゴム・皮革・ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ製品類

302 写真・製図

103 窯業・土石製品類

203 窯業・土石製品類

303 調査・研究104 非鉄金属・金属製品類

204 非鉄金属・金属製品類

304 情報処理

105 フォーム印刷

205 フォーム印刷

305 翻訳・通訳・速記

106 その他印刷類

206 その他印刷類

107 図書類207 図書類108 電子出版物類

208 電子出版物類

109 紙・紙加工品類

209 紙・紙加工品類

110 車両類

210 車両類

111 その他輸送・搬送機械器具類

211 その他輸送・搬送機械器具類

311 車両整備

112 船舶類

212 船舶類

312 船舶整備

213 燃料類

313 電子出版

214 家具・什器類

314 防衛用装備品類の整備

215 一般・産業用機器類

315 その他

113 燃料類
114 家具・什器類
115 一般・産業用機器類
116 電気・通信用機器類

営
業
品
目営
業
品
目

306 ソフトウェア開発
307 会場等の借り上げ
308 賃貸借309 建物管理等各種保守管理
310 運送216 電気・通信用機器類

117 電子計算機類

217 電子計算機類

118 精密機器類

218 精密機器類

119 医療用機器類

219 医療用機器類

120 事務用機器類

220 事務用機器類

121 その他機器類

221 その他機器類

122 医薬品・医療用品類

222 医薬品・医療用品類

123 事務用品類

223 事務用品類

124 土木・建設・建築材料

224 土木・建設・建築材料

127 警察用装備品類

227 警察用装備品類

128 防衛用装備品類

228 防衛用装備品類

129 その他229 その他

資格の種類

営業品目

以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

役務の提供等

受付番号

審査担当者
4

物品の買受け401 立木竹402 その他

18

製造・販売等実績（役務の提供等、買受を含む。）①直前々年度分決算
年月から年月まで②直前年度分決算
年月から年月まで（千円）

19③前２ヶ年間の平均実績高（千円）※決算がない場合、①②に「０」を記入、1期しか決算がない場合、②に記入し、③に同等の金額を記入※小数点第一位は四捨五入して記入※計上金額がない場合「０」を記入※半期決算の場合は２期分を足し合わせて１年分として①と②に記入（千円）

売 １．建設コンサルタント
理上由 ０ ２．新設会社・休眠会社の ３．その他（合併・分社等）※１８番の売り上げが０の場合、当てはまる理由いずれか１つに○をつける

自己資本額
直前決算時
（千円）

区分

決算後の増減額(2) (千円）(1)合計【払込資本金】※組合の場合、出資金の金額を記入※公益法人の場合、正味財産合計又は基本金の金額を記入※個人の場合、元入金の金額を記入【決算後の増減額】※資本の増資等の場合のみ記入【合計】※貸借対照表の純資産金額と合致するよう記入※詳細は申請書記入要項を参照（3）（千円）① 払込資本金（うち外国資本）② 準備金・積立金③ 次期繰越利益(欠損)金
計

④20

外資状況

(※外資：払込資本金額に含まれる外国資本がおおむね５０％を越える場合を指す） 未記入の場合、「外資なし」とする

外資なし（下空欄に○）

１．外国籍会社(左空欄に○)国名：

21

２．日本国籍会社（左空欄に○ 比率がおおむね50％で最大2か国記入可能）
国名：
国名：（比率：％） （比率：％）

経営状況（流動比率）22

流動資産(千円)

流動負債(千円)

流動比率×100＝％

みなし大企業
以下の「みなし大企業」にあてはまる場合、チェックボックスにチェックすること※発行済株式の総数または出資価額の２分の1以上が、同一の大企業の所有に属している中小企業者※発行済株式の総数又は出資価額の３分の2以上が複数の大企業の所有に属している中小企業者※大企業の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の２分の1を占めている中小企業者※資格審査結果通知書に印字される企業規模判定に使用されます※小数点第一位を四捨五入

23

営業年数

24

常勤職員の人数25

設備の額（※上記1７で「物品の製造」を選択した場合のみ記入）① 機械装置類（千円）

26

年

人

※【27】営業経歴の(3)の満年数を転記※パート・アルバイトは除く

主な設備内容② 運搬具類（千円）③ 工具その他（千円）※リース金額等の上記科目にない金額がある場合、③のその他に計上（※上記1７で「物品の製造」を選択した場合のみ記入。このときは必ず当該業種に係る自社の主な設備内容をできるだけ詳細（品名及び台数）に記入してください。）

以下受付・審査機関使用欄
受付機関コード④

受付番号

審査担当者5

合計（千円）

27

営業経歴

甲：商号又は名称（）法人番号（）

（１）沿革
出来事

和暦（年月）

詳細（２）営業年数の求め方の選択

登記のある方は、法人成立の年月日から申請日までの満年数
個人から法人成りされた場合は個人の創立年月日から申請日まで満年数（個人と法人成りした代表者が同一人物であること）いずれか１つ選択して、ㇾ点を付けください。

登記がない方は、創立年月日から申請日までの満年数
その他（合併・分社・事業譲渡等の場合。沿革に要記入）（３）営業年数（１）（２）をもとに算出し、記入してください。

満年（休業期間がある場合は、営業年数から差し引いてください。）※求めた満年数をP.5の【23】営業年数に転記すること。

以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

受付番号

審査担当者
6

28

予算決算及び会計令第70条第3号に該当しないことの誓約
当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、全省庁統一資格審査に申請するにあたり、下記の事項について誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、貴職において必要と判断した場合に、役員等名簿により提出する当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。
（上記に誓約及び同意する場合、左のチェックボックスにチェックをしてください。）
記
１

予算決算及び会計令（昭和22年勅令第165号）第70条第3号に該当しないこと。
すなわち、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第32条第1項 各号に掲げる次の者でないこと（１）指定暴力団員（２）指定暴力団員と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）（３）法人その他の団体であって、指定暴力団員がその役員になっているもの。
（４）指定暴力団員が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者（前号に該当するものを除く。）
以上

役員等名簿
役職

氏

（1/名（フリガナ）

性別★役員等名簿の記入に当たっての留意事項
・法人の場合、当役員等名簿に記入する対象は登記事項証明書に記載されている役員です。※ただし、監査役は除く。
代表者を先頭に、その他は登記事項証明書の表示順に記載ください。
・個人事業主の場合、役職欄は省略可能とします。
・役員が公務員の場合、役職欄は当該公務員の所属と役職名とし、生年月日は省略可能とします。
・登記事項証明書に記載された役員が申請時にすでに退任等している場合、役職に退任日、氏名に登記事項証明書に記載の氏名・フリガナを記入してください。
※役員等名簿が8名より多くなる場合は、「（別紙）役員等名簿追加用」を追加してください。

以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

受付番号

審査担当者
7

生年月日※和暦で記入)

（別紙）役員等名簿追加用（役員等名簿

役職氏名（フリガナ）

性別※役員等名簿の行数が足りない場合は、「（別紙）役員等名簿追加用」をコピーして追加してください。

以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

受付番号

審査担当者

2/生年月日※和暦で記入)

参
営業年数算出用ツール （注）提出書類ではありません。（営業年数を確認される方は、ご使用ください。）※赤枠の項目に入力してください。
申請書（P.1）の申請日を入力してください。
（A） 申請日

和暦 令和年月日※インターネットによる新規申請、更新申請では、申請ボタンをクリックした日が申請日になります。

申請書（P.6）の項目【27】営業経歴の沿革等を基に入力してください。（C）の営業年数が求められます。
（B） 出来事の年月日や、種々の期間① 創業年月日又は引継事業の開始日

和暦年月④ ①創業年月日又は引継事業の開始日日から申請日までの期間○創業者が個人事業主として創業した年月日を入力してください。
①創業年月日が②の「法人の成立した（設立）年月日」と同日でも可。
①創業年月日が未入力でも可。
○引継ぐ事業の開始日から営業年数を計算する場合は、引継ぐ事業の開始日を入力してください。
※「明治より前」の場合は、明治6年1月1日に置き換えて入力してください。

② 法人の成立した（設立）年月日

和暦年月

自：和暦

※休業していた期間があれば入力（（C） 営業年数

満※休業期間は差引

0ヶ月

年ヶ月

年ヶ月

③休業した期間があれば、その期間を差し引いた期間⑤ ②法人の成立した（設立）年月日

日から申請日までの期間○登記に記載のある「会社成立の年月日」、「法人成立の年月日」また「組合契約の効力が発生する年月日」を和暦で入力してください。
○分社・事業譲渡で、引き継ぐ事業の営業年数を求める場合は、当項目は未入力にしてください。
※「明治より前」の場合は、明治6年1月1日に置き換えて入力してください。

③ 休業していた期間

年年月日

年0 月0 日③休業した期間があれば、その期間を差し引いた期間

至：）年（B）の④⑤の期間のうち、長い方の満年数（年月日

0 年0 月0 日）

考