（表）【私立用】

様式第１号の１
北海道知事

令和○年○月○日

様

全て基準日（申請する年の７月１日 ）現在の状況について記入願います。

奨学のための給付金受給申請書該当する□にレ印を付けてください。

✔ 道府県民税・市町村民税所得割額非課税世帯※黒のペン又は、黒のボールペン（消せるボールペン等の使用は不可）を使用してください。

生活保護（生業扶助）受給世帯✔ 私の世帯は、７月１日現在、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助を受給していません。

奨学のための給付金（高校生等奨学給付金）の受給を申請します。
ふりがな

ほっかい

申請者氏名

北海

連絡先（自宅）高校生等との関係(○を付けてください)

申請者住所

太郎

ほっかいいちろう

北海昭和一郎

平成
科学科
課程

普通年
～年

～

北海

父

年

月

1

通信制以外・通信制

・申請者（保護者等）は北海道内に住所を有している必要があります。
住民票上の住所を記入してください。

学校の種類・課程・学科

日
月日

なし

１回

２回

□☑

□

３回

４回

不明

□

□□

・修正する場合は、二重線で抹消し、正しい内容を記入してください。

氏名

北海母花子

当該世帯に７月１日現在、この申請の対象となる高校生等以外に、 15歳(中学生を除く。)以上23歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合は、下記の「扶養親族の状況」欄を記入してください。 ※非課税世帯のみ記入してください。
家族
構
成

扶
養
親
族の状
況続柄
弟

氏名

北海二郎

生年月日

年齢
(基準日現在)H18.10.21

15

職業・学校名・学年等○○高校1年

給付金の申請の有無

課

程(扶養親族が高校生等の場合は✓印を付けてください)☑ 通信制☑有 □無 □ 専攻科

・対象となる高校生等以外に１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満の扶養して いる兄弟姉妹について記入してください。（続柄は、対象となる高校生等を基準に記入してください。） （ここに記入した方の健康保険証写しの提出)※令和２年度に給付した「オンライン学習の通信費の支給」及び「上乗せ支給」については、給付回数にカウントされません。
①通信制・専攻科とそれ以外の別通専②生活保護(生業扶助)受給関係

受 給 世 帯 □非 受 給 世 帯 □③第１子と第２子以降の別

第第 ２ 子 以 降 □

学校記入欄

④確認方法

１制
□科

子 □

生業扶助証明書 □左記

以・保護者等は原則として親権者となります。親権者がいない場合は未成年後見人、主たる生計維持者、生徒本人の順になります。
（続柄は、対象となる高校生等を基準に記入してください。）
・保護者等でない祖父母、扶養されていない兄弟姉妹の記載は不要です。

□ 上記以外□ 通信制□有 □無 □ 専攻科□ 上記以外□ 通信制□有 □無 □ 専攻科□ 上記以外※留意事項※
イ 過去に国公私立を問わず高等学校等(修業年限が３年未満のものを除く。)及び高等学校等専攻科を卒業し又は修了したことがある場合には、奨学のための給付金の受給資格はありません。
ロ ２校以上の学校に在学している場合は、いずれか１校を選んで申請をしてください。
ハ 児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金について(平成11年４月30日厚生省発児第86号)による措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く。）が措置されている場合には、原則として補助対象外となります。
ニ 給付の回数は、年１回、通算３回（定時制、通信制の高等学校等に通う高校生等は４回）を上限とします。
※高等学校等専攻科に通う生徒は２回（修業年限が１年の場合は１回）を上限とします。
※学び直し支援金の受給者は、追加で１回まで受給することができます。
（定時制、通信制の高等学校等に通う高校生等は２回まで）
信
攻・確認の上、該当する方にレ印を記入してください。

・申請者の氏名等記入してください。

学校の種類・課程・学科

続柄太郎日日

月年

10年日
月年

氏名

2月昨年度までの給付金受給回数について、該当する□にレ印を付けてください。

続柄17

生年月日

学校名
対象 （７月１日時と 点の在学校）
なる 学校所在地 旭川市末広8条1丁目
高
学校名
校
過去の立生 高等学校等等における 学校名
在学期間
立

保護者
等・学校へ提出する日としてください。（７月１日以降の日付）※専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。

名

受給回数

札幌市中央区北○条西○丁目○ー○）

旭川実業高等学校

申請者
（
保護者等）
記
入

※修正する場合は、二重線で抹消し、正しい内容を記入してください。

〒０６０ー８５８８

０１１－２３１－４１１１
連絡先（携帯）－－親権者 ・ 未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親 ・ 主たる生計維持者 ・ 生徒本人 ・ その他（ふりがな氏たろう【申請書（表）の記入例】

給付金支給額外 □

課税証明書等 □ （円）

個人番号 □（（裏面もご確認ください。））

・生業扶助を受給している世帯は記入不要です。
（健康保険証の写しの提出も不要）（裏）【確認・誓約事項】
次のことを確認し、「申請者氏名」欄に署名してください。

【申請書（裏）の記入例（生活保護受給証明書で所得確認をする場合）】《非課税世帯・生活保護受給世帯の方共通》
北海 太郎
申請者氏名
・この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
・この申請書に虚偽の記載があった場合は、北海道の求めに従いその全額を即時返還します。
・私は、北海道以外の都府県に奨学のための給付金（高校生等奨学給付金）の申請は行っておりません。
・この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費(見学旅行費又は特別育成費(母子生活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。
・この給付金の受給申請にあたり、高等学校等就学支援金の受給資格の認定状況、世帯の状況、生活保護（生業扶助）の受給状況、道府県民税所得割額及び市町村民税所得割額の課税状況等、その他北海道知事が必要と認める事項について、関係機関（行政機関、学校等）に照会等の調査を行うことに同意します。
・私又はこの申請の対象となる高校生等は、この給付金とその目的を同じくする北海道が実施する他の給付金の申請は行っておりません。（北海道アイヌ子弟高等学校等進学奨励補助制度）《非課税世帯の方のみ》
・私の世帯は、７月１日現在、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助を受給していません。
・【扶養親族の状況】の欄に記入した高校生等及び兄弟姉妹については私が扶養しています。

【同意事項】

・確認・誓約事項を確認の上、署名してください。
・確認の上、必ずレ印を記入してください。

（該当する□にレ印を付けてください。）
同意しない・保護者等とは、親権を行う者（親権を行う者のないときは未成年後見人）をいい、次の①～⑤を除きます。
① 児童福祉法第33条の２第１項、第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長② 児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③ 法人である未成年後見人④ 民法第857条の２第2項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人⑤ その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者☑ 生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書 （生業扶助を受給している場合は、（２）以降の記載は不要です。）

・必ずレ印を記入してください。、７月１日現在の生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書（生業扶助の措置状況が確認できる生活保護受給証明書）を添付してください。
※（２）以降の記入は不要です。

・授業料以外に学校へ納付する納付金等に未済があるときは、私が受ける高校生等奨学給付金をその未済に充てることについて学校長に委任したので、給付金を学校長に支払うことについて委任します。

【保護者等の収入の状況について】

☑

同意する□

（該当する□にレ印を付けてください。）（１）生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書を提出します。

（２）次の者の課税証明書等を提出します。
①□ 親権者（両親）２名分
親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。)②□

・離婚、死別等により親権者が１名の場合・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合 等
・（専攻科のみ）満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養護施設等に入所していた場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は⑤又は⑥のいずれかの□にレ印を付けてください。
未成年後見人（）名分③ □ 親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合(未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分)※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

④□ 生徒の生計をその収入により維持している者（以下「主たる生計維持者」という）（両親等）２名分⑤□ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合・生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分

・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合

等⑥ □ 生徒本人 ・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合 等※ 専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。
（３）次の理由により、課税証明書等を提出しません。
所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合）であるが、□ 未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていない場合

高等学校等就学支援金の支給に関する法律（平成22年法律第18号）における就学支援金の支給を受けるために、既に在学の高等学校等に証明書類（個人番号証明書類を含む。）を提出している場合※ただし、道外の私立学校等に在学している生徒及び保護者等全員の証明書類を提出していない場合（所得控除の□対象となっている配偶者分の証明書を提出していない場合など）は省略できません。

【確認】

提出前にもう一度チェックをお願いします。

個人番号がわかる証明書類を提出した場合□ 奨学のための給付金における所得判定に限って、個人番号による課税情報の取得に同意する。
※個人番号がわかる証明書類を提出した保護者等は必ずレ印を付けてください。
※新入生対象の早期給付を希望される場合は選択できません。（課税証明書等を提出してください。）【保護者等の扶養の状況について】（該当する□にレ印を付けてください。）

保護者等の扶養の状況が分かる書類を提出します。 【※15歳(中学生を除く。)以上23歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合】① □ 扶養親族の健康保険証の写し（マスキングを施したもの）②□

扶養申立書 ・ その他保護者等の扶養親族の人数・年齢を確認できる書類（）□ 申請書（基準日現在の状況で正しくお書きいただきましたか。記入もれはありませんか。）□ 基準日現在、生活保護法第３６条の規定による生業扶助を受給している世帯は、別紙様式第４号又は生業扶助の措置状況が確認できる生活保護受給証明書□ 口座振込申出書□ 通帳のコピー（裏）【確認・誓約事項】
次のことを確認し、「申請者氏名」欄に署名してください。

【申請書（裏）の記入例（マイナンバーで所得確認をする場合（非課税世帯のみ））】《非課税世帯・生活保護受給世帯の方共通》
北海 太郎
申請者氏名
・この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
・この申請書に虚偽の記載があった場合は、北海道の求めに従いその全額を即時返還します。
・私は、北海道以外の都府県に奨学のための給付金（高校生等奨学給付金）の申請は行っておりません。
・この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費(見学旅行費又は特別育成費(母子生活支援施設の高校生等を除く））の支弁対象ではありません。
・この給付金の受給申請にあたり、高等学校等就学支援金の受給資格の認定状況、世帯の状況、生活保護（生業扶助）の受給状況、道府県民税所得割額及び市町村民税所得割額の課税状況等、その他北海道知事が必要と認める事項について、関係機関（行政機関、学校等）に照会等の調査を行うことに同意します。
・私又はこの申請の対象となる高校生等は、この給付金とその目的を同じくする北海道が実施する他の給付金の申請は行っておりません。（北海道アイヌ子弟高等学校等進学奨励補助制度）《非課税世帯の方のみ》
・私の世帯は、７月１日現在、生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助を受給していません。
・【扶養親族の状況】の欄に記入した高校生等及び兄弟姉妹については私が扶養しています。

【同意事項】

・確認・誓約事項を確認の上、署名してください。

・確認の上、必ずレ印を記入してください。

（該当する□にレ印を付けてください。）

・授業料以外に学校へ納付する納付金等に未済があるときは、私が受ける高校生等奨学給付金をその未済に充てることについて学校長に委任したので、給付金を学校長に支払うことについて委任します。

【保護者等の収入の状況について】

☑

同意する□

同意しない・保護者等とは、親権を行う者（親権を行う者のないときは未成年後見人）をいい、次の①～⑤を除きます。
①②③④⑤（該当する□にレ印を付けてください。）（１）生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書を提出します。

□ 生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書 （生業扶助を受給している場合は、（２）以降の記載は不要です。）

児童福祉法第33条の２第１項、第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長
児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長法人である未成年後見人
民法第857条の２第2項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人
その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者（２）次の者の課税証明書等を提出します。
①□ 親権者（両親）２名分

・個人番号カード等では判定できません。

親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。)②□ ・離婚、死別等により親権者が１名の場合・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合 等

・（専攻科のみ）満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養護施設等に入所していた場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は⑤又は⑥のいずれかの□にレ印を付けてください。
未成年後見人（）名分③ □ 親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合(未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分)※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

④□ 生徒の生計をその収入により維持している者（以下「主たる生計維持者」という）（両親等）２名分⑤□ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合・必ず選択してください。

・生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合

等⑥ □ 生徒本人 ・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合 等※ 専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。
（３）次の理由により、課税証明書等を提出しません。

扶養している兄弟姉妹の健康保険証の写しを添付してください。
健康保険証で保護者等と被扶養者の関係が明らかでない場合は、扶養申立書を添付してください。
※生業扶助を受給している世帯は不要です。

所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合）であるが、□ 未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていない場合

高等学校等就学支援金の支給に関する法律（平成22年法律第18号）における就学支援金の支給を受けるために、既に在学の高等学校等に証明書類（個人番号証明書類を含む。）を提出している場合【確認】※ただし、道外の私立学校等に在学している生徒及び保護者等全員の証明書類を提出していない場合（所得控除の☑

提出前にもう一度チェックをお願いします。

対象となっている配偶者分の証明書を提出していない場合など）は省略できません。
個人番号がわかる証明書類を提出した場合□☑ 奨学のための給付金における所得判定に限って、個人番号による課税情報の取得に同意する。

□※個人番号がわかる証明書類を提出した保護者等は必ずレ印を付けてください。

申請書（基準日現在の状況で正しくお書きいただきましたか。記入もれはありませんか。）
マイナンバーにより所得確認を行う場合、「（３）次の理由により、課税証明書等を提出しません。」及び「個人番号がわかる証明書類を提出した場合」にチェックが入っていますか※新入生対象の早期給付を希望される場合は選択できません。（課税証明書等を提出してください。）【保護者等の扶養の状況について】（該当する□にレ印を付けてください。）

保護者等の扶養の状況が分かる書類を提出します。 【※15歳(中学生を除く。)以上23歳未満の扶養されている兄弟姉妹がいる場合】① ☑ 扶養親族の健康保険証の写し（マスキングを施したもの）②□

扶養申立書 ・ その他保護者等の扶養親族の人数・年齢を確認できる書類（）□

１５歳（中学生を除く。）以上２３歳未満の扶養している兄弟姉妹の健康保険証等の写し□

口座振込申出書□通帳のコピー【口座振込申出書の記入例】※給付金を申請される方は必ず提出してください。
様式第２号

口 座 振 込 申 出 書
申出書の日付は7月1日以降の日付としてください。

令和〇〇年 〇月 〇日

北海道知事 様学校名

旭 川 実 業 高 等 学 校

対象高校生等氏名

北海

申請者（保護者等）住所（〒 071－8138）

一郎
押印してください。

旭川市末広8条1丁目
申請者（保護者等）氏名

北
電話番号

海太印郎

※右詰めで記入し、市外局番も必ず記入してください。ハイフン（－）は不要です。

0166511246

私に対する奨学のための給付金（高校生等奨学給付金）については、下記のとおり口座振込されるように申し出いたします。
記
銀

金融機関名
振○○

行

信用金庫
信用組合

本店

○○支店

労働金庫

金融機関コード
コード

込

北海太郎

口

座番号

※○を付けてください。

※右詰で記入し、空欄には０を記入してください。

普通預金 ・ 当座預金

0 1 2 3 4 5 6

店番号

0 5 0 1 4 7 5
口座名義（漢字）

先

預金種目

支所

口座名義（フリガナ）※姓と名の間は１マス空け、濁点等も１マスに入れてください。

ホッカイ タロウ

必ず保護者名義で記入をお願い致します。

※

振込先口座の記入誤りがあると、支給予定日に入金できません※

恐れ入りますが、もう一度、振込先の口座番号など誤りが無いか再度ご確認下さい。

【扶養申立書の記入例】※健康保険証等で、申請者と被扶養者の関係が明らかでない場合のみご提出ください。

別紙様式第１号

令和
申立書の日付は７月１日以降の日付としてください。

年月

扶養申立書
被扶養者（当該生徒の兄弟）の氏名を記入してください。
私が主として北海 二郎を扶養していることを申し立てます。

〒０６０－８５８８

ふりがな

ほっかい たろう

扶養者氏名

北海 太郎

扶養者住所
札幌市中央区北〇条西〇丁目〇－〇

上記のとおり、事実に相違がないことを証明します。
〒０６０－８５８８

ふりがな

ほっかい たろう

申請者氏名

北海 太郎

申請者住所
札幌市中央区北〇条西〇丁目〇－〇日