ISSN 2433-4995

認知症ケア研究誌 3：1-12，2019

総説
認知症ケアにおけるチームワークの課題と方法― WHO 患者安全カリキュラムガイド多職種版トピック 4 の視点から ―Challenges and Ideas for Teamwork in Dementia Care
― Based on TOPIC 4 from WHO Patient Safety Curriculum Guide:
Multi-professional Edition ―木村

修代

Nobuyo Kimura

はじめに

ワークの重要性とその困難さを実感してきた。ト
ピック 4 は、その困難さを説明するにおいて示唆

現代のヘルスケア現場は、高度専門化しハイテに富むものであり、どのような工夫が有用である

クが導入された医療がある一方、高齢化によりかについて考察を促すものとなっている。

慢性疾患や合併症が増加しケア人材が不足する

本稿では、まず、認知症ケアにおけるチームワー

といった課題に向き合っている。世界保健機構

クの重要性について述べ、次に、トピック 4 を基（World Health Organization：WHO）は、 こ のにして、認知症ケアにおけるチームワークを困難

ように複雑化したヘルスケア現場において、日常にさせている課題と、それに対応する幾つかの方

業務上の患者安全の確保こそ重視すべきものと位法について論じてみたい。また、それぞれの方法

置付け、専門職向け教育法の開発をすすめてきについて、当院での応用例をいくつか述べる。

た。その成果が、2011 年に完成した「WHO 患者
安全カリキュラムガイド多職種版」である 1,2)。

1． 認知症ケアにおけるチームワークの重要性

患者安全のための知恵や手法が詰まったものだ

認知症ケアにおけるチームというと、思いつくが、その中のトピック 4 は、「有能なチームの一のは、2016 年診療報酬改訂より認知症ケア加算

員であること」と題し、チームワークを取り上げ

1 で評価される病棟がもつ「認知症ケアチーム」、ている。

もしくは、2018 年度より全市町村に設置が義務トピック 4 はチームワークを機能させるための付けられた「認知症初期集中支援チーム」など、

課題や方法が述べられている。筆者は、認知症疾

公的にチーム名が付されたもののみではないだろ

患医療センターの医師として認知症ケアに携ってうか。もしくは、地域包括ケアセンターが抱えるいるが、一人の患者に関わる支援者らとのチーム

困難事例が地域ケア会議に上がった場合、一堂にキーワード：認知症ケア、チームワーク、地域包括ケアシステム、「植木鉢の絵」、
WHO 患者安全カリキュラムガイド多職種版トピック 4
採択日：2018 年 11 月 13 日

特定医療法人 晴和会〒 480-0304 愛知県春日井市神屋町 1295-31
あさひが丘ホスピタル内 晴和会本部
E-mail：kimuran@mc-seiwa.com-1-

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会することになった支援者らに、チーム意識が生

護・福祉といった職種や事業所の壁を超えたチー

まれるかもしれない。

ムワークが機能することが重要であると考える。

しかし、認知症ケアは、本来、本人や家族が支チームワークが機能することで、ケアに関わる援者らと一体感をもてるよう「包括的」に展開さ人々はより快適に活動することができるのはもちれるべきものであるから、そのチームは、本人やろんのこと、認知症の本人の クオリティ・オブ・

家族の周りに常に存在すると考えるのが妥当では

ライフ（Quality of Life：QOL）が向上する 8, 9) 。

ないだろうか。実際、地域包括ケアシステムの考
え方では、一人の認知症の方を支えるケアの構成

2． なぜ認知症ケアにおいてチームワークは困難なの要素を、ひとまとまりの「植木鉢の絵」（図 1）でか－トピック 4 をもとにした考察－

3)

表す 。この図は、まず最も尊重すべき「本人の選択と本人・家族の心構え」を根底におき、その認知症ケアにおいてチームワークは重要だが、上に、地域包括ケアシステムの 5 つの構成要素（住認知症ケアの取り組みは断片的に行われているこ

まい・医療・介護・予防・生活支援）が互いに連とが多く、職種間・事業所間のチームワークの成携しながら有機的な関係を担っていることを示し

功事例は期待されるほど多くはないと感じる 10)。

ている。つまり、認知症ケアでは、表出しない潜地域で多様なケアを受けられる環境が整っていた

在的なものを含め本人の意思を尊重するという普としても、または、情報共有シートや冊子の利用

遍的な目的を共有し、家族の協働を得ながら、医が促進されていたとしても、ケアの統一や継続の療・介護・福祉に関わる支援者らが生活支援のた程度に関しては十分とはいえない 11-13)。本人や家めのチームを形成している 4, 5)。

族が自分の周りにケアチームと呼べるものを感じ

日本では、超高齢化社会の進展にともない認知ており、あるニーズが生じた時はチームの誰かの症有病率は増加し続け、2025 年には総人口の 17

支援が受けられるという感覚をもてる、もしく人に 1 人にあたる約 700 万人が認知症を患っておは、病状が変化した場合にはチームの誰かが適切

り、認知症を誰もが関わる可能性のある身近な病な専門職（もしくはチーム）に引き継いでくれると気（我がこと）とするやさしい地域づくりが急がれいう感覚をもてるといった、安心して信頼を寄せ

ている

6,7)

られる状態を築くことは簡単ではないと思われ。その達成のためには、「本人や家族のる。

周りに常に存在する」チームにおいて、医療・介図 1 地域包括ケアシステム 「植木鉢の絵」
一人の認知症の方の地域生活を支える構成要素を示している。

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その理由としては、まず、1．「認知症ケアにおわれるものを越え、時には、後見人や地域住民、けるチームワークの重要性」の冒頭で言及したよ

あるいは市町村・保健所・警察などの行政機関もうに、認知症ケアにおいては、「チーム」という加わる。トピック 4 の中では、チームワークの障言葉の使用は限定的であり、普段のケアでチーム害になりやすいチーム員の傾向に言及している。

を意識する習慣がないことが考えられる。トピッ

それらは、①日常的な仕事に追われている、②

ク 4 全体を通して、筆者が受ける最大のメッセー

本人との 1 対 1 関係を重視している、③ 慣習的な

ジは、チーム員一人ひとりがチームの枠組みを理

チーム員間の上下関係に縛られている、である。

解していることが、チームワークの大前提である

複数の多種多様なチーム構成となると、このようということだ。チームとは「チーム員が、共有すな傾向に対する調整が増えチームワークの難度もる目的に向かって各々特定の役割を果たし、一定上がるだろう。

期間において協働するもの」であり、各チーム員

更に、認知症ケアが、いわゆるロングタームケ

は、チーム全体の目的とチーム員相互の役割を把アであるゆえの難しさがあろう。新オレンジプラ

握している必要がある。しかし、認知症ケアでは、ンにおいて「適時適切なケア」がうたわれるが、本人の周りに存在する支援者らを、ひとまとまり認知症は、慢性的な経過の中での状態変化にともの「植木鉢の絵」のようにチームとして意識するない適切なケアの内容が変化する 17)。また、人にこと自体、一般的ではないと考える。

よりその症状経過は多彩である。すなわち、認知

次に、認知症の本人の思いを理解することが難症ケアを巡る状況は変化に富んでいる。トピック

しい、ということが挙げられる。トピック 4 は、

4 によれば、状況の変化はチームワークの障害と本人こそ自らの健康への最大の関心者であり、過なる。本人の心身の状態変化、家族の意向の変化、去から未来の流れの中で疾病や症状を体験としてチーム構成の変化、ケア環境の変化といった、さ知っている存在という認識に基づき、本人をチー

まざまな状況の変化というものが起きうる。それムの一員ととらえその思いを取り込むことを、により、チームの目下の目標が変更となったり、チームワークの鍵として強調している。しかし、チーム員の役割が入れ変わったり、緊急度が増減

認知症ケアにおいては、本人の思いの理解が難ししたりする。チームワークは「チーム員が、共有いという課題があるため、この部分が機能せず、する目的に向かって各々特定の役割を果たし、一チームワークを困難にしている。そもそも、他人

定期間において協働すること」であるから、チーの思いを理解すること自体、自己の感情を抑制しムのメンバー構成・目的・工程に変化が生じた時

相手の視点にたつと言う共感（認知的共感）が求めは、速やかにそれを確認し合う必要が生じるなど

られ、必ずしも容易なこととはいえない

14,15)

チームワークを複雑にする。

。認知症の人の思いを理解する場合は、本人に状況理
解や意思表出がうまくできないということがあっ

3． 認知症ケアのチームワークを機能させるためたり、病識（自分の認知機能低下や生活障害の程に－トピック 4 からの示唆－度の自覚）が減弱もしくは欠如しているというこ
16)とがあるため、さらに難しくなる 。認知症ケア（1）チームを意識する：トピック 4「チームとは」のチームにとっての目的は、本人の意思に基づくを踏まえて生活を支援することであるから、認知症の人の思認知症ケアにおいてまず取り組むべき課題

いを理解することが難しければチームの目的もぼは、トピック 4 に述べられているチームの枠組み

やけてしまい、場合によっては目的の統一が図れ（「チーム員が、共有する目的に向かって各々特定ずにチームが成立しなくなる。

の役割を果たし、一定期間において協働するもほかに、チームワークが困難な理由としては、の」）を理解し、本人の周りに存在するチームを意「植木鉢の絵」に象徴されるように、本人と家族識することだと考える。そのためには、「本人ののほか、複数の支援者がチーム員として存在する意思は何で、それに基づく生活を支える支援者にことがある。医療・介護・福祉の多職種連携といは誰がいて、どう協働しているのか」といった内-3-

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容を、日常的に確認する作業が役に立つと思われでも生かし、再び同様な症状が問題とならないよる。

う、ケアの引継ぎをする。退院前訪問指導といって、当院の専門職らが退院先に事前訪問すること

応用例 1：筆者が勤務する病院は、認知症疾患もある。また、経管栄養や吸引など医療的ケアが医療センターであり認知症の専門外来を開いて必要な患者が在宅へ退院される場合は、病棟チーいるが、数カ月に 1 回といった間隔での診療は珍ム（医師・看護師・介護士・作業療法士・精神保しくない。そこでは、認知機能の評価のほか、健福祉士など）と、在宅チーム（家族・ケアマネ

行 動・ 心 理 症 状（Behavioral and Psychological

ジャー・通所予定のサービス事業所職員・訪問診

Symptoms of Dementia：BPSD）や生活障害の療医と連携する訪問看護ステーションの看護師な相談や指導を行う。その際、普段の様子を知る支ど）との間で、ミーティングを行う。そこでは、援者からの話はもとより、かかりつけ医などほか

お互いのチーム員が名乗り合い、今までのチームの医療機関の診療や処方の内容、ケアプランを策とこれからのチームの輪郭を確認する。患者がど定するケアマネジャーの意見が得られるかどうかのようなケア環境の変化を体験していくことにな

は、診療の質を左右する。筆者は、お薬手帳やるのか理解した上で、移動・食事・排泄・入浴なかかりつけ医療機関での定期的血液検査のデー

ど日常的事項から、栄養・吸引・緊急時対応など

タなどの持参は毎回お願いしている。ケアマネ

医療的項目にいたるまで、質疑応答をする。家ジャーや施設スタッフなどの同席が必要であれば族にケアの練習が必要であるのなら、しばらくお願いする。患者に対して、「ご自宅で穏やかに通ってもらうこともある。このようなケアの引き生活できているということですね。みてくれてい継ぎというケアチームのオーバーラップ期間は、る方は、一緒にお住まいの A さん、デイサービス

患者・家族を含む両チームにとって貴重である。

B のスタッフの方、かかりつけの C 先生、ケアマ

この期間は、治療終了後の社会的入院期間などとネジャーさんは D さん、ですね。」と、患者の思して軽視し急がれるべきではない。むしろ、入院いのほか、チーム員である支援者らの名前とその計画の範疇として重視し患者ごとに必要な時間を役割を確認し、患者と家族を取り巻くケアチーム

かける。そうすることで、病棟チームの発見や工を理解する。付添いの家族は、はじめは戸惑うこ夫といったケアのポイントを在宅チームが修得ともあるが、診察ごとに確認したり、支援者らのし、ケアが困難な症状の再発に対する不安を緩和

名前をメモしたカードを渡したりすることで、答する。退院支援におけるケアの引き継ぎは、患者えられるようになる。このような確認は、患者・や家族などの当事者を巻き込み進められるべきだ

家族に安心感を与えることはもちろんだが、大きが、一方で、大きな負担になるほど患者や家族にな利点の一つとして、服薬管理や事故防止などの退院調整を委ねてしまうのは非現実的である。ケ

支援体制が整っているかどうかのチェックにもな

アの引き継ぎこそ専門職の腕の見せどころと心得る。超高齢少子化社会では特筆すべき効果であてイニシアティブを取ることが肝要に思う。

り、患者の単独世帯はもちろん家族の介護能力が低いことによる潜在的な危険の看過を回避できる（2）本人をよく知る：トピック 4「本人はチーム

18)の一員」の視点からだろう 。

トピック 4 では、本人をチームの一員として巻応用例 2：当院は精神科の認知症治療病棟をもき込むことがチームワークの鍵という。認知症のち、BPSD が増悪し在宅環境でケアの継続が困難

人の思いを理解することは難しいが、チームの一となった方を受け入れている。入院治療にて症状員としての本人に関心を持ち本人をよく知ることが安定した頃に、家族を交えたミーティングを開が、その思いに少しでもアプローチすることを可

き、退院支援の動きを開始する。認知症治療病棟

能とし、チームワークを機能させるだろう。しかのチームが発見した本人に対するケアのポイント

し、それは、データベースに残された情報収集のを家族などとシェアし、そのポイントを次の環境記録のように、ある時点における特定のチェック-4-

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表やシートを完成し“事足レリ”、といったもの

すいことを念頭に、本人のペースに合わせた会話ではなく、チームの一員である本人への関心を持をする。基本的には、目を見てゆっくり落ち着い

ち続け、ケアに当たる都度、その情報をアップデー

た声で語りかけ、患者の言葉を復唱し頷きながらトしていくという継続的な作業であるべきと考え聴く。筆者の場合は、2 回目以降の診察では、なる。

じみの間柄のフレーズを使用することが多い。例

本人をよく知るためにはどうしたらいいか。まえば、「お久しぶりです。」「お元気でいらっしゃず、話してもらうようにしなければならない。余

いましたか。」「また、お会いできて嬉しいです。」

計な緊張や不安があると、取り繕ったり、自閉的「それではまた、お会いしましょう。」「いつも、もしくは威圧的になったりということが起きる

ありがとうございます。」である。トピック 4 にが、いわゆる「なじみの関係」となると素直な思学び、患者をチーム仲間の一員とみなし、協力をいを伝えられるようになる。

求める話し方も取り入れている。例えば、問診にまた、聴き上手にならなければならない。認知

先立ち、「何か助けになればと思うのですが、・・・症の人の、認知機能の障害領域やその程度は異なさんのことを教えてもらえますか？」といったるので、どれだけの内容と正確さと速さで交信でり、処方をする際、「ご家族が用意されるお薬をきるかは一様でない。よって、言語表出の特徴の飲むことが・・・さんの役割です。よろしくお願

ほか、表情や素ぶりなども含め本人のコミュニいします。」と依頼する。「あなたのことを、わた

ケーション方法を知って、本人の思いの発信をしは大切に思っています。」というメッセージをうまく汲み取るようにする。BPSD は、本人のコ発信する技法であるユマニチュードも、なじみのミュニケーション手段として表出している場合が関係に有用であると思う 22)。例えば、身体所見をあり、それをよく観察し検討することが必要となとる時は会話を絶やさないようにする。また、医る。本人についての背景情報のチェックも大切で療的安全性が確保されている上ではあるが、話しある。Stokes は「認知症」をその人に関する正かける時は、
顔をかなり近づけるようにしている。

しい認識や理解を阻害する「障壁」としてとらえ
応用例 2：本人からの発信をとらえるのに傾聴るべきだといい、背景情報を得ることの重要性を19)唱えた 。背景情報には、本人の認知機能障害はが特に必要なのは、レビー小体病などのパーキン

もちろん、身体的状態・精神的状態・社会的状態

ソン病関連疾患や脳血管性障害などが主体の認知（WHO の健康定義にある 3 つの状態）、加えて生症の人である。注意力が下がり精神運動が緩慢で20)

活史・人柄、そして服薬状況などがある 。認知あるため、こちらの言うことを理解することや自症介護研究・研修センターのセンター方式シート分のいいたいことを伝えるのに、時間がかかるか

は、本人や家族を含むチーム全員が、本人であるらだ。じっくり腰を落ち着けて話を聞くと、予想『わたし』の視点に立って情報を寄せ合い、本人

外に内容のある思いを聞き出すことができる。たを掘り下げて知ることができるように工夫されてとえば、パーキンソン症状のため小声で構音障

21)

害も顕著な患者が、何か話しかけてきているよいる 。

うであったため、5 分間ほど、頷きながら聞き耳応用例 1：筆者は、認知症の患者が思いを語りを立てていると、「今の食事は飲み込みにくいのやすいよう、なじみの関係の構築に努めている。

で、変えて欲しいです。」という内容が伝わって当院が担う精神科医療は治療関係の構築に特別のきたことがある。典型的なアルツハイマー型認知配慮をするが、認知症ケアにおけるなじみの関係症も、理解障害や喚語困難が徐々に進行し言葉をの構築もその一つと心得ている。例えば、治療開失って行くが、その障害に対する葛藤の中から、始時には、これからの治療の道のりを想定し、一何とか肯定的な言葉（「良かった」「そうだよ」「大般的に本人の焦燥感や抑うつが強いような場合に丈夫」など）が紡ぎ出されることがある。その単は、詳細な評価を急ぐことはしない。そして、認発的な言葉が出るにいたった思考の脈絡が完全に知症の人は、刺激が多いと処理ができず混乱しやは分からなくても、肯定的な気分を受け止め復唱-5-

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して語り返すと、嬉しそうにされる。「もう、子援者がチームワークをとっていく必要があるの

供の私が誰かも分からず、言葉も殆ど出なくなっで、これらの技術は有用と考える。筆者の視点でて、訪ねてきても意味のないことですよね。」と、あるが、紹介されている技術は、日常的かつ基本

家族が吐露する事があるが、心安らぐ家族との関的なもの（例．自己紹介をする、職種でなく名前わりにより、驚くほど豊かな表情が出ることは、で呼ぶ、目を見て話す、不明点について質問をす

日常的に経験される。全身的な衰弱がかなり進行

る）と、ヘルスケア現場のチームワークを強く意した段階では、嚥下機能の低下や傾眠により、栄識したものに分けられ、後者は更に、A．「明快養や水分の摂取を少しずつ諦めていくことになるな伝達」のための技術、B．「摩擦を恐れない主が、食事介助時の拒否的な素ぶりや、口腔内の溜張」のための技術、C．「リーダーシップ」の技

め込みや吐き出しといった行動は、終末へ向けて術、の 3 つに分類できる。その分類にしたがって、の準備サインとして介助側へ伝わることがある。

トピック 4 で言及されている 9 つの技術を選出し一方、いつもと違う様子での摂取拒否は、身体の（表 1）にまとめた。その中でも、明快に状態報告

不調を疑わせたりする。

をする技術である「ISBAR」（英語表記の頭文字をとって「アイエスバー」と呼ぶ）は有用である。

応用例 3：当院の認知症の専門外来は予約制でI：Introduction（自己紹介）、S：Situation（状況．

あるが、初診までに、本人の背景情報を得るため

何が起きているのかを言う）、B：Background（背の段取りをする。予約時の電話などにて、認知症

景．関係すると思う普段の状態や既往歴は何かを相談室が状況の聞き取りを行い、普段の様子を知言う）、A：Assessment（評価．何が問題と思うのる家族などを同定し、同伴での受診を依頼する。

かを言う）、R：Recommendation（提案．問題解

受診当日、診察前の 30 分程度を利用して、背景決のために自分はどうしたいのかを言う）、とい

情報を聴き取るためである。また、かかりつけ医

う手順で報告する。認知症ケアにおいて「ISBAR」も同定し、情報提供書やお薬手帳などの持参を依が有用である理由は、一番身近に接している介護頼する。既に、認知症に関する画像診断などを受者が、いつもと違う様子を医療者に伝えていくとけている場合は、そのデータの持参もお願いすいう役割を果たす場面が少なくないからである。

る。家族が、医療機関からの情報収集に不安があ（表 1）では、看護者から医師への依頼例が挙がっる場合は、相談室が代わりに請け負う。一方、当ているが、介護者から医師への依頼例を挙げれ院の認知症治療病棟では、週に 1 回の多職種ミー

ば、以下のようになる。

ティングを行い、各患者の背景情報をアップデー

I ：「介護の山田太郎です。」

トする。特に、どのような状況でケアが必要になっS：「・・・号室の鈴木さんが、いつもと違いたのか、どのようなケアニーズがあり入院となっぼーっとして元気がないのですよ。」

たのかといった経過や、現在の本人や家族の退院

B：「入院してこのような事は初めてです。

後の生活の願い（ゴール）の確認に重点を置いてい

昨夜の睡眠はよかったのですけど。」

る。不明な情報があれば、関心を共有して調査す

A：「いつもと違い言葉が出ず無表情で目も合いません。体調が悪いのかなと心配で。」

る。外来や入院部門における、このような作業のR：「診てもらった方がいいと思いまして。

継続により、背景情報に対するチーム全体の知識

今から、よいですか。」

が膨らみ、本人の思いへアプローチしやすくなる。

この依頼例には、病名やバイタルの数値は出て（3）ISBAR を取り入れる：トピック 4「コミュニケーション技術」の一つ

こないが、「ISBAR」の A（アセスメント＝ 評価）

トピック 4 では、チーム員が慣習的な上下関係の部分で、いつもと違う観察描写を通して危機意などに縛られずうまくコミュニケーションをとっ

識を明快に伝えている。このような描写は、チーていけるように、コミュニケーション技術を紹介

ムの中では介護に関わっている者だからこそ発信している。認知症ケアでは、多種多様な複数の支できる、貴重な情報である。認知症の人の多くは、-6-

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表 1 ヘルスケア現場で有用なコミュニケーション技術
A.「明快な伝達」のためのコミュニケーション技術①「ISBAR」
状態報告時に、下記の５つの手順で明快な伝達をする。
英語表記の頭文字をとって「アイエスバー」と呼ぶ。
I: Introduction (自己紹介)
S: Situation (状況. 何が起きているのかを言う)
B: Background (背景. 関係すると思う普段の状態や既往歴は何かを言う)
A: Assessment (評価. 何が問題と思うのかを言う)
R: Recommendation (提案. 問題解決のために自分はどうしたいのかを言う)
例) 看護師から担当医師への報告
I:「私は、３階介護士の山田太郎です。」
S:「３００号室の鈴木さんが、お腹が痛いと訴えています。」
B:「入所後１年で腹痛は初めて。排便は良好ですが腸閉塞の既往があります。」
A:「お腹が全体に張っていて腸音が弱いです。腸閉塞を除外したいです。」
R:「早いほうがいいと思います。今から診察に来ていただけますか。」②「コールアウト（声出し確認）」
緊急時に、重要な情報をチーム全体に同時に伝わるよう大きく言う。
蘇生時における心臓マッサージ回数の掛け声やAEDのメッセージ表示の読み上げなどが良い例である。
③「チェックバック（再確認）」
情報伝達時に、受け手が内容を繰り返し言い、伝え手が再確認する。
例えば、電話越しに医師より看護師に口頭指示が出された場合、看護師は医師の伝達内容のメモをとり、「復唱します」と読み上げ、医師は正しく聞き取れているかどうか確認する。
B.「摩擦を恐れない主張」のためのコミュニケーション技術
業務上の安全に関する懸念に関して、摩擦を恐れずに主張するための技術。
①「ツーチャレンジ・ルール（2回主張のルール）」
１回目の懸念が通らなくても諦めずに最低２回は懸念を表明するというルール。
２回目は別メンバーが表明しても良い。それでも懸念が払拭されない場合は、命令系統上位のメンバーに言う。
②「カス (ＣＵＳ) 」
問題となる行動の中止を主張するために、３段階の言葉を利用する。
各言葉の英語表記の頭文字をとって「カス」と呼ぶ。ＣＵＳの順に３段階で主張が強くなる。
C: I am “Concerned”. (「心配」なのです)
U: I am “Uncomfortable”. (「不安」なのです)
S: This is a “Safety issue”. (「安全上の問題」です)③「デスク・スクリプト（ＤＥＳＣ script）」
摩擦が生じた時に自分の考えを合意形成に導くよう主張する。
主張を以下の４構成で行うことがポイント。
英語表記の頭文字をとって「デスク」スクリプト（台本）と呼ぶ。
D: Describe (客観的事実の説明)
E: Express (主観的懸念の表明)
S: Suggest (選択肢としての提案)
C: Consequence (予想される結果とその効果)
例) 日勤者から夜勤者への主張
D:「昨夜の睡眠記録に抜けがありました。」
E:「睡眠が不明だと外出できるかどうか分からず困ります。」
S:「忙しい場合は口頭でもいいので伝えるようにしてください。」
C:「（そうしてもらえると）確認作業に時間がとられないので大変助かります。」
C.「リーダーシップ」のコミュニケーション技術 注）
コミュニケーションを促進・監督・調整するための技術。
①ブリーフィング
業務開始時の打合せ。目的や役割を確認。
②ハドル
途中協議。業務確認、及び、業務変更時や課題発生時の対応。
③デブリーフィング
業務終了後の振返り。プロセスと結果を明確な指標を用いて評価。

注）ジョージ・R. テリーによれば「リーダーシップとは、チームの目標に進んで努力する
よう、人々の活動（行動）に影響を及ぼすこと」（出典 . P. ハーシｲら .「行動科学の展開」）であるから、チーム員は誰でもこの技術を活用する機会があると考えられる。

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認知症ケア研究誌 3：1-12，2019をしている。

脳機能低下のために、程度はさまざまだが、普段から意識レベルが下がった状態にあり、痛みや苦しさなどを訴えにくい 23)。その代わり、筋力や免（4）情報を共有する：トピック 4「チームワーク

疫力低下やホメオスターシス低下など全身的衰弱

障害としての状況変化」への対策を背景として、薬の副作用や電解質異常や感染症

認知症ケアでは、トピック 4 がチームワークなどによる合併症をともなうと、更に意識レベルの障害であるという状況変化が起こりやすい。

が下がりいつもと違う様子を示す。したがって、

状況変化に対するチームの耐性を担保する上介護者が発信する表情・発語・動きなどに関するで、まず、状況変化そのものの、チーム内での観察描写は、本人に起きている身体的異常を考察

迅速な情報共有が求められる。そのために、昨する上で、有用である。たとえば、言葉が少ない、

今は、タブレットやスマートフォン端末の普及

足が踏ん張れない、スプーンを持たなくなったとで場所を選ばなくなった ICT（Information andいった活動性が低下した状態もあれば、じっとでCommunication Technology）の果たす役割は大きない、奇異な発言や行動が出現するといった活きいだろう。また、状況変化に対応するためには、動性が亢進した状態もある。確かに、認知症そのチーム全体で、認知症に対する理解や認識が予めものにより意識レベルの変動が生じ得るし、認知共有されているとよい。状況変化に影響を受けな症の中には階段状の症状進行を示すものがあるのい情報部分の共有である。市町村や認知症疾患医

で、いつもと違う様子があるからといって、必ず療センターなどで用意されている一般向けガイド

しも医療的介入を必要とする身体変化が起きていブックは活用しやすい。チームにとって大事な項るとは限らない。しかし、介護者がいつもと違う目を抜粋したオリジナル教材を作成し、勉強会を様子が気になるのであれば、身体的異常の可能性

開催することも効果的である。筆者が、チーム全を示唆する重要な情報であるため、それを医療系員の共有情報として一番大事にしているものは、のチーム員と共有するべきである。

「症状の多彩性」である。症状プロフィールは指紋のようにその人特有なのであり、それは「その応用例：当院は、単科の精神科であり、精神的人らしさ」の洞察対象となり、パーソン・セン

な治療環境を整えるため、看護者は介護者とともタード・ケアにつながるものだからである。すなに身の回りのケアに携わると言う特徴がある。まわち、本人の症状プロフィールを、神経心理学的た、一般病院に比べて、身体合併症に対応する資検査なども参考にして、障害された機能と残存し源が少ないため、その悪化時などには近隣の病院ている機能の両面からとらえ、特定の疾患に典型へ救急搬送することも少なくない。看護者は、駆的な部分とそうでない部分を考察し、その特徴がけつけた救急隊員から、「現在、JCS 3！

普段

どういったところから来ているのかをスタッフやから、このようですか？」などと聞かれる。その家族とともに話し合うことで、ケアの質向上に還場の緊張感のある雰囲気に押されて、JCS に照ら元することが可能となる。

した変化がなければ、「・・・ええ、そうです。」

一般的な啓蒙書では、認知症の症状に関して、と答えてその問答が終了し、何かしら不全感が残正常加齢の場合と比較した病的変化としての特徴

るという経験をすることがあった。そのため、最が挙げられ、アルツハイマー病をはじめとした代

近では、ISBAR に沿って、たとえば「この病棟

表的な原因疾患別の症状について、その特徴や経の看護師の・・・です。今日の昼過ぎにベッド上過が述べられている。そして、認知症の有無や原で元気がないところを発見しました。1ヶ月前に因疾患に関する早期診断（すなわち、「認知症なの入院され基本的 ADL は自立されていた認知症のかどうか」「認知症であればその原因疾患は何か」患者さんですが、昨日は睡眠がとれていたにも関に対する答え）は、必要な治療的介入や適切なケ

わらず言葉が出ず眼も合いません。こんなことはアの検討にとって重要であるとされる。しかし、初めてで心配です。」のように、いつもと違う危認知症の人の呈する症状は、典型的な症状記載に機感を、目を見てはっきりと伝えられるよう訓練

きれいには当てはまらず、実に多彩である 24)。同-8-

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じ疾患名がついている認知症の人同士でも、似て環境に関すること、近代ホスピスの母と呼ばれるいる部分もあれば異なる部分もあり、認知症の症

Saunders のいう全人的苦痛の 4 側面（身体面・心状は疾患名では括れない。その理由としては、ま理面・社会面・スピリチュアルな面）に配慮し「しず、記憶機能や遂行機能などの特定領域を中心とて欲しくないこと」は原則行わないこと、身体的した、加齢そのものによる認知機能の低下に個人

医療に限界があること、終末期について前向きに差がある。また、同様の病態が存在したとしても、話し合いを重ねること、責任を持って退院支援を

脳の残存機能や代償機能の活用により認知機能低一緒に行うこと、などを説明する。これらは、年下に対処する能力（認知予備能）がどれだけ存在す

一回、全スタッフが受検する統一テストに出題さ25-28)。言語能れる内容と同じであり、すなわち、患者と家族と力を高め、教育を受ける機会を増やし、身体活動

スタッフは、当院で行われる認知症ケアについて性をアップするなどの重要性が唱えられる所以で情報共有することになる。この情報共有へ向けてるかによって、症状に個人差が出る

24,29,30)。さらに、認知症の人の脳の病理が、のシステムを導入後、当院スタッフが患者・家族

調べてみると、複合的であることが少なくないことの一体感を持って認知症ケアに取り組むことがとも関係している。たとえば、高齢者に多くみら容易になったと感じている。この冊子の内容におれる病的変化は、アルツハイマー病やレビー小体

いて、専門職と家族と共有する情報の中で、一番病などの神経変性疾患や脳梗塞などの脳血管障害の配慮を要した部分は、「緩和」や「終末期」とが代表的だが、レビー小体病のほとんどはアルツいう用語を使って認知症ケアを説明する部分であハイマー病の脳病変である老人斑を合併し、アルる。臥床期にいたっていない患者の家族の場合、ツハイマー病と脳血管障害の合併は一般的である

心の準備が出来ていない事も想定されるからであある

31-34)。これらの複合病理により、脳のどの部分がるが、入院患者として受け入れ責任を持ってケア障害を受けているかによって、認知機能や身体機に当たるには、例外なく、家族とのケア内容の共能の低下および BPSD といった諸症状は、影響有を試みることは必要と考えている。
「緩和」や「終35-38)。これらの症状は、また、適切なケ末期」に関して共有する情報は以下のような内容

ア環境により心身の健康が保たれているかどうかであり、実際には、それぞれの家族が共有しやすによって、修飾される。

い言葉に置き換えて伝える。

を受ける

病勢が進行し ADL の低下から臥床傾向となり「認知症による認知機能の低下は進行性で、変終末が近くなった頃でも、「症状の多彩性」は存

動はあるものの徐々に寡黙・自閉傾向となり臥床在するのだろうか。 当事者として認知症を語るにいたる。一方、身体機能も、脳変化（加齢によ活動の世界的先駆者である Bryden は、「一番大る脳変化＋病的変化）の直接の影響のほか二次的切な『スピリチュアルな自己』、超越する自己は、な廃用が加わり、歩行・排尿・嚥下の障害、筋認知症の猛攻撃を受けてもそのまま残り続け、『本

力・骨密度の低下、代謝の悪化、免疫力の低下な

39)

当の私になっていく』」と、述べている 。日々ど、悪循環して、全身的に衰弱が進行する 40,41)。

の介護者の視点からは、「最期までその人らしさ

このように、根本的治療が存在せず予後を悪くすは存在する」という洞察に置き換えられ、終末期

る認知症は、10 年程前から、緩和ケアの重要なまで「症状の多彩性」は体験される。

対象であると認識されているようになってきた。
緩和とは、全人的苦痛の 4 側面を和らげることで応用例 1：当院は、精神科単科であるだけでなあり、その一つであるスピリチュアルな面とは、

く認知症の高齢者を主な対象としているというその人にとって生きる意味とつながる部分を言点で一般病院と比較すると異なる特徴を持つたう 39,42,43)。認知症の緩和ケアは、癌の緩和ケアのめ、入院を検討している患者と家族は、可能な限経過と同様に診断がついた時から始まるが、特徴

り、病院説明と病棟見学のため事前に来院してもとして、ほぼ全経過に機能維持のリハビリ的関わらっている。その際に、「入院される方へ」といりがあり、かつ、終末期は緩和対応が 100% であう冊子をもとに、精神科特有の入院手続きや療養る期間が長い 44)。緩和対応が 100% とは、緩和に-9-

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焦点を当ててケア方針を決定していく期間と換言

宅環境への退院支援が進まず、転院されてくる患できる。具体的な例として、食思低下や嚥下困者がある程度存在する。そのような患者の家族か難が長期化した際の胃ろう造設の是非が問題に

ら、「入院する前は、しっかりしていたのに、退なることが少なくないが、その際は、『医学的適院したら何もできなくなってしまった。入院で認応』『患者の意向』『QOL』『周囲の状況』からな知症になったのですか？」と、尋ねられることがる Jonsen らの臨床倫理 4 分割法などを参考にし少なくない。頭部 CT 上で、以前からと思われるて、患者と家族を含むケアチームで、緩和を軸

高度の萎縮を示しながら、病的な変化が進行してにして多面的に検討するのが良いと考えている
48)

45-

いたものの認知予備能で頑張っていたこと、入院を巡って心身の健康が損なわれたために、箍が外。」れたように症状が出てきたことを説明する。あわ応用例 2：筆者は、診察結果や病状説明をする

せて、ゆっくり時間をかけて療養することで、ま際、「認知症」という言葉や「アルツハイマー病」

た症状が良くなって来る可能性があること、そしという疾患名にとらわれず、「症状の多彩性」にて、アルツハイマー病の病理が高度に進行してもついて情報共有できるような説明の仕方に努めて健常なまま天寿を全うされる例があることをつけいる。例えば、認知症の専門外来で、100 歳近い

加えたりする 29,30)。

患者さんの家族と情報共有していく場合を例にあげる。家族から「認知症ですか？ 年相応ですか？」

まとめと尋ねられることがある。筆者は、「・・・さんは、認知症です。」と言うことを避け、たとえば、「頭本稿では、認知症ケアにおけるチームワークのの画像のこの部分、海馬という記憶に大事なとこ

重要性について、地域包括ケアシステムの「植木ろに痩せがみられますので、長谷川式の検査では鉢の絵」をもとに論じた。そして、認知症ケア

記憶の点数などが落ちていますし、今日がいつかのチームワークを機能させることの難しさにつ分からないといった症状が出ています。」といっいて、その理由を、「WHO 患者安全カリキュラた説明の仕方をする。また、認知症は、加齢にムガイド多職種版」のトピック 4「有能なチームともなって急速に増え、100 歳近くになると 50-の一員であること」の内容をもとに考察した。そ80% 以上が認知症となるので、この二者択一のして、チームワークを機能させるための方法とし問いに答えるのは困難であり、認知症の域に入って、1．チームを意識すること、2．本人をよくてはいるが年相応とも言えると説明する

49,50)。ほ知ること、3．ISBAR を取り入れること、4．情かに、「病気ですか？ 年のせいですか？」という報を共有すること、の 4 項目を挙げ、一つ一つの尋ね方をされることもある。その場合、加齢によ方法について当院での応用例を述べた。また、共る脳内変化に何らかの病的変化も加わっている有する情報として、筆者が最も大切にしているも51)ことを説明する 。「アルツハイマー病ですか？」のが認知症における「症状の多彩性」であることと尋ねられることもある。認知症の 60-70% の主に言及した。チームワークは実践の中で培われるたる原因疾患がアルツハイマー病であると言われものであり「言うは易し行うは難し」であるが、るが、100 歳近くになってくると認知機能低下と本稿の内容が、少しでも認知症ケアにおけるチー

アルツハイマー病との関係は弱くなってくること

ムワークに役立てば幸いである。

や、加齢に伴う病変を複数合併している可能性を
COI：なし説明する 50,52)。
応用例 3：入院患者の家族と「症状の多彩性」

謝辞：本稿の執筆にあたりご助言をいただいた、に関して共有する例。当院には、肺炎や骨折など

認知症介護研究・研修東京センターの山口晴保先の急性期治療を受けている一般病院から、身体状生をはじめ、名古屋大学医療の質・安全管理部の態は良くなったが、BPSD が増悪しているため在長尾能雅先生、あさひが丘ホスピタルの柴山漠人-10-ISSN 2433-4995

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先生、丸井泰男先生、岩田拡先生に、この場を借りて謝意を表します。
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