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日呼吸誌●症9（4），2020

例

HTLV-1 関連気管支肺疾患の長期観察例
橋本健太郎ａ

松本

菱澤

高折

方勝ｃ

久子ａ
晃史ｃ

黒澤平井学ｂ豊博ａ

要旨：症例は 55 歳男性．45 歳時に慢性気管支炎を指摘され，下気道感染を反復，難治性びまん性汎細気管支炎（DPB）として紹介受診．気管支鏡検査結果と，抗 HTLV-1 抗体陽性，末梢血 ATL 細胞出現から慢性型ATLと DPB型 HTLV-1 関連気管支肺疾患の合併と診断した．慢性型 ATLに予後不良因子なく経過観察していたが，63 歳時に ATLが急性転化し，敗血症併発により永眠された．9 年の経過中，顕著な下気道感染はなかっ
たが気管支拡張と閉塞性換気障害が進行し，亡くなる 1 年前から非侵襲的人工呼吸器を要した．
キーワード：Human T-cell lymphotropic virus type-1（HTLV-1）関連気管支肺疾患（HABA），気管支拡張，閉塞性換気障害

HTLV-1-associated bronchiolo-alveolar disorder (HABA), Bronchiectasis,
Obstructive ventilatory defect緒

既往歴：慢性副鼻腔炎．

言

生活歴：飲酒歴；ビール大瓶 1 本/日．喫煙歴；3 〜 4

Human T-cell lymphotropic virus type-1（HTLV-1）
は成人 T 細胞白血病 / リンパ腫（adult T-cell leukemialymphoma：ATL）の原因ウイルスとして広く知られて

本/日，14 年間．職歴；繊維関係に従事．
家族歴：母

詳細不明だが呼吸器疾患あり．本人，両親ともに大阪府出身．

いる．HTLV-1 キャリアにおいて，びまん性汎細気管支

現病歴：20XX−10 年頃に検診にて慢性気管支炎を指炎（diﬀuse panbronchiolitis：DPB）や特発性間質性肺炎摘された．20XX−4 年より気管支炎・肺炎を繰り返し，に類似した肺病変を呈することが報告 1）〜5）され，HTLV-

20XX−2 年より咳嗽・喀痰の増加を認めた．副鼻腔炎に

1-associated bronchiolo-alveolar disorder（HABA） と対し手術療法，少量マクロライド療法を行うが改善は乏して提唱された．この疾患概念が提唱されて久しいが，しく，20XX 年 8 月にマクロライド抵抗性 DPB として当その長期観察報告は三木田ら ，大滝ら の報告にとどま院呼吸器内科に紹介受診した．

6）

7）

8）

り，十分な知見が集約されていない．我々は 9 年間の経初診時身体所見：身長 170 cm，体重 74 kg，体温 37.3℃，過で，徐々に気管支拡張が進行した慢性型 ATL 合併の脈拍 102 回/分，血圧 120/80 mmHg，呼吸数 18 回/分．頸DPB型 HABAの 1 例を経験した．若干の考察を加えここ部リンパ節腫脹なし．胸部に軽度の丘疹を認める．両側に報告する．

中下肺野に coarse crackles を聴取した．心音整，肝脾腫症

例なし．神経学的異常所見なし．口腔乾燥や関節腫脹なし．
初診時画像所見： 胸部単純 X 線撮影， 胸部単純 CT

患者：55 歳，男性．

（Fig. 1）では両側びまん性に小葉中心性粒状影と軽度の

主訴：湿性咳嗽，労作時呼吸困難．

気管支拡張像を認めた．
初診時検査所見（Table 1）：総白血球数は 14,800/μL

連絡先：松本 久子〒 606‒8397 京都府京都市左京区聖護院川原町 54ａ

京都大学医学部附属病院呼吸器内科

ｂ

同ｃ

病理診断科

同 血液・腫瘍内科（E-mail: hmatsumo@kuhp.kyoto-u.ac.jp）（Received 29 Nov 2019/Accepted 1 Apr 2020）と軽度上昇し，そのうち 31％に異型細胞を認めた．抗HTLV-1 抗体が 640 倍と高値で， 末梢血 DNA サザンブ
ロット法で HTLV-1 プロウイルスのモノクローナルな組み込みが認められた．骨髄穿刺では正形成骨髄で，小〜中型でクロマチン豊富で切れ込みのある核を有する異型リンパ球を全有核細胞中 1.4％に認めた．
臨床経過：末梢血の異型細胞の存在と骨髄所見，抗HTLV-1 関連気管支肺疾患の長期観察例

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Fig. 1 Imaging ﬁndings at his ﬁrst visit. Chest X ray and unenhanced CT show diﬀuse centrilobular nodules and mild
bronchiectasis, ﬁndings similarly seen in diﬀuse panbronchiolitis.

Table 1
Complete blood countWBC
14,800 /μL
Neutrophil
59 ％Lymphocyte
8％
Monocyte
2％
Malignant
31 ％RBC
4.96×106 /μL
Hb
16.0 g/dL
Ht
45.8 ％
Plt25.0×104 /μL

Laboratory data on his ﬁrst visit

Biochemistry
AST
ALTLDHALP
γ -GTPAlbBUNCRE
NaKCl
Ca

26 U/L24 U/L223 U/L
279 U/L
241 U/L
4.9 g/dL
12 mg/dL
0.8 mg/dL
142 mmol/L
4.5 mmol/L
103 mmol/L
9.6 mg/dL

CRP
sIL-2R
Anti HTLV-1 antibody
Cold agglutinin titerRF

0.6 mg/dL
1,450 U/mL
×640×64＜10 IU/mL

Sputum culture3＋
Arterial blood gas（room air）
pH
7.43
38.3 Torr
PaCO2
84.3 Torr
PaO2

HTLV-1 抗体陽性，サザンブロット法の結果から，慢性薬を投与し，スルファメトキサゾール・トリメトプリム型 ATLと診断．予後不良因子なく，無治療で経過観察の（sulfamethoxazole/trimethoprim：ST合剤）などによる方針となった．肺病変に対する気管支鏡検査では，気道日和見感染の予防治療を行った．経過中，1 年に 1 回程度全体に発赤を認めたが，膿性痰はほとんど認めなかった．

発熱，膿性痰などの下気道感染症状を認めた際には，レ，
右 B b で気管支肺胞洗浄を施行（回収率 13 mL/75 mL）

ボフロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX），セフカペン ピ

細胞分画は好中球 90.4％，リンパ球 5.2％，マクロファーボキシル（cefcapene pivoxil：CFPN-PI）などを投与しジ 4.4％であった．CD3，CD4，CD25 陽性細胞は約 1％とた．症状コントロールは比較的良好であったが，閉塞性ごく少量認めたが，炎症が強く細胞変性があり，反応性換気障害が進行，呼吸不全を呈したため 20XX＋4 年に在ととらえても解釈できる程度であった．右 B3a，B8a から宅酸素療法を導入した（Fig. 2）．20XX＋6 年頃から，下の経気管支肺生検組織では，滲出性変化，肺胞壁・肺胞気道感染の予防として近医にてセフトリアキソン（ceftriax-腔内に組織球・リンパ球の浸潤を認めた．リンパ球は

one：CTRX）2 g の点滴が 2 〜 3 日に 1 回の頻度で実施さCD3 陽性細胞が散在性に存在したが，異型性に乏しい小れていた．20XX＋8 年にはⅡ型呼吸不全が出現（Fig. 2）型リンパ球で，気管支周囲を含めて ATL細胞の浸潤は明してきたため，非侵襲的人工呼吸器を導入した．この頃らかではなかった．PAS，Grocott，Ziehl-Neelsen染色はまで末梢血異型細胞は 30〜50％を推移し，LDH値などはいずれも陰性であった．以上から，本症例の肺病変は，ATL横ばいを保っており，慢性型 ATLの経過をたどっていた4細胞の肺浸潤や，日和見感染による可能性は低く，DPBが，20XX＋8 年 8 月に ATL が急性転化し，エトポシドまたは DPB型の HABA病変と考えられた．未使用であっ（etoposide：VP-16）による化学療法が開始された．しかたロキシスロマイシン（roxithromycin：RXM）や去痰し翌年 1月に ATLはコントロール不良となり，

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Fig. 2 Clinical course. Chest CT ﬁndings obtained at 20XX＋4, 20XX＋6, 20XX＋8 and 20XX＋9 show development ofbronchiectasis and decrease in lung density, suggesting the presence of air trapping. Bilateral diﬀuse centrilobular nodules tend to decrease from 20XX＋6. During the follow-up, no apparent inﬁltrates appeared. Changes in pulmonary function, arterial blood gas analysis, and serum LDH and IL-2R levels are also shown.

による敗血症を合併し，同月永眠された．経過中の胸した点，剖検肺所見で DPB 様病変が示唆された点から，

部 CT所見では，気管支拡張・air trappingは初診時からDPB型 HABAと考えられる症例について，約 9 年間の画一貫して進行していったが，小葉中心性粒状影は，20XX像所見を含めた経過を報告した． 一般的に HABA は＋6 年頃からはむしろ消失傾向であった（Fig. 2）．OgumaHTLV-1 キャリア，あるいはくすぶり型 ATLの患者で発らの方法 で定量的に CT所見を評価すると，20XX＋6 年症するとされ，肺実質に ATL細胞の浸潤はみられないもから20XX＋8 年にかけて気道内腔の拡大（右 B2：24.01mm2のの，近年では気道・肺実質における HTLV-1 感染細胞から 29.64 mm ），平均肺野濃度の低下（−870.6 HU からの存在が示唆 10）され，慢性炎症の惹起 11）に寄与するとさ−905.3 HU）が確認された．急性転化後も，画像パターれる．本症例は当院初診時にすでに慢性型 ATL を発症

ンに大きな変化はみられなかった．また経過中，上顎洞していた点が，HABA としては非典型的だが，経過中肺炎や滲出性中耳炎も併発したが，年に 1 〜 2 回施行してい内に ATL 細胞の浸潤は確認されず， 肺病変は DPB 型

た喀痰培養検査では， 初診時の検体からHABA と解釈して矛盾しない．

9）2，20XX＋1 年 2 月の検体から 2 週培養でDPB型 HABAの長期予後に関する報告は少ない7）8）が，complex，20XX＋8 年 1 〜 4 月にシェーグレン症候群を合併した 8 年間の観察例 7）では，が各々一度ずつ検出された以外は，他の有意な菌は検出されなかった．

マクロライド使用下で気管支壁肥厚や小葉中心性粒状影は軽減した一方で，経過中画像上 mosaic pattern が顕在剖検肺所見：遺族の同意を得て，剖検を施行した．剖

化した．本症例でも 9 年間の経過で小葉中心性粒状影は検肺には，びまん性に好中球浸潤を伴う顕著な炎症所見むしろ軽減した一方で，肺野濃度は低下し閉塞性換気障と，細気管支領域へのリンパ球の浸潤，泡沫細胞の集簇害が進行した．なお本症例では抗 SS-A/SS-B 抗体は未測がみられた（Fig. 3）．明らかな ATL細胞浸潤は剖検肺で定で，シェーグレン症候群の合併について正確な評価はも確認されなかった．

できていないが，合併を示唆する身体所見はなかった．

考察ATLの病状推移とほぼ並行して閉塞性換気障害が進行

また，20XX＋8 年にⅡ型呼吸不全が出現し，ATLが急性転化した点からは閉塞性換気障害の進行と ATLの病状はほぼ並行して推移したと考えられる．一方で気管支拡張

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Fig. 3 Microscopic view of an autopsy specimen. It shows diﬀuse inﬁltration of neutrophils and lymphocytes around a
bronchiole and intraluminal accumulation of foamy macrophages [hematoxylin eosin (HE) stain].

や換気障害は約 8 年間で進行したのに対して，ATL は比毅先生に深謝いたします．

較的安定して慢性型の経過を呈していた．その詳細な機序は不明であるが，本症例の剖検肺では細気管支領域へのリンパ球の浸潤，泡沫細胞の集簇がみられており，細著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

気管支領域において前述した HABAで想定される炎症が引用文献持続し，閉塞性換気障害の進行をきたした可能性が推察される．また本症例では 20XX＋6 年頃から近医にて間歇的に CTRX が投与されていたためか下気道感染のエピソードは少なく，緑膿菌も検出されていなかった．しか1）Sugimoto M, et al. Chronic bronchioloalveolitis associated with human T-cell lymphotrophic virus type
I infection. Curr Opin Pulm Med 1998; 4: 98‒102.

し気管支拡張は顕著に進行していた．反復性の細菌感

2）Yoshioka R, et al. Pulmonary complications in pa-染，特に緑膿菌感染は気管支拡張症例での呼吸機能の悪

tients with adult T-cell leukemia. Cancer 1985; 55:2491‒4.

化，気管支拡張の進展に寄与することが知られている ．
12）

本症例で感染コントロールが比較的良好であったにもかかわらず顕著に気管支拡張が進行した機序は不明であるが，細気管支領域の病変に起因した非感染性機序の存在も否定できない．細気管支炎と気管支拡張，閉塞性換気障害との関連について，HABA にとどまらず，今後症例の蓄積が望まれる．
本論文の要旨は，第 83 回日本呼吸器学会近畿地方会（2014年 6 月，姫路）にて発表した．
謝辞：非侵襲的人工呼吸管理にご尽力いただいた現国立病院機構南京都病院院長

坪井知正先生，気道の画像解析にご協力いただいた京都大学呼吸器内科

古郷摩利子先生，小熊3）牧野虎彦，他．成人 T 細胞白血病（ATL）における胸部 X 線像の検討．日血会誌 1987；50：1338‒46．
4）Nomura K, et al. Clinical features of adult T-cell leukemia in Kagoshima, the southernmost district inJapan ― comparison with T-cell lymphoma. Nihon
Ketsueki Gakkai Zasshi 1981; 44: 1444‒57.
5）Tamura K, et al. Pulmonary manifestations in adult
T-cell leukemia at the time of diagnosis. Respiration
1993; 60: 115‒9.
6）木村郁郎．HABA（HTLV-I associated bronchioloalveolar disorder）． Med Immunol 1989；18：769‒
75．

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馨，他．8 年間の経過で air trappingの進行

10）緒方彩子，他．診断に BALが有用と考えられたくすを認めた HTLV-1 関連気道病変の 1 例．日呼吸会誌
2008；46：1055‒8．

ぶり型成人 T 細胞白血病合併間質性肺炎の 1 例．日
呼吸会誌 2010；48：293‒7．

8）大滝美浩，他．当院における HTLV-1 陽性 DPB症例の予後．Ther Res 1999；20：1539‒41．

11）Satou Y, et al. HTLV-1 modulates the frequency7）三木田

and phenotype of FoxP3+CD4+ T cells in virus-in-9）Oguma T, et al. Limitations of airway dimension

fected individuals. Retrovirology 2012; 9: 46.

measurement on images obtained using multi-12）Evans SA, et al. Lung function in bronchiectasis:

detector row computed tomography. PLoS One

the inﬂuence ofJ 1996; 9: 1601‒4.

2013; 8: e76381.

. Eur RespirAbstract

A case of diffuse panbronchiolitis-type HTLV-1-associatedbronchiolo-alveolar disorder, followed up over 9 years
Kentaro Hashimoto a, Hisako Matsumoto a, Manabu Kurosawa b,
Masakatsu Hishizawa c, Akifumi Takaori c and Toyohiro Hirai aa

Department of Respiratory Medicine, Kyoto University Hospitalb
Department of Pathology, Kyoto University Hospitalc
Department of Hematology and Oncology, Kyoto University Hospital

Few cases of diﬀuse panbronchiolitis (DPB)-type HTLV-1-associated bronchiolo-alveolar disorder (HABA)
have been reported for its long-term outcome. Here we present a case of a 55-year-old man with HABA, followed
up over 9 years. He developed chronic bronchitis at 45 years old, and suﬀered from recurrent respiratory infections thereafter. At the age of 55, he was referred to our hospital due to DPB refractory to macrolide treatment.
His HTLV-1 antibody test was positive and 31% of white blood cells were adult T-cell leukemia (ATL) cells.
Transbronchial lung biopsy showed no inﬁltration of ATL cells. Based on these ﬁndings, a diagnosis of DPB-type
HABA with chronic ATL was made. He had no poor prognostic factors. After 8 yearsʼ careful follow-up, heshowed acute conversion from chronic ATL and despite aggressive treatment, he died of sepsis at 63 years old.
During the follow-up, centrilobular nodules on chest computed tomography were attenuated but bronchiectasis
developed gradually, although he rarely experienced episodes of severe lower respiratory infection. Concurrently,
severe airﬂow limitation with air trapping developed and non-invasive positive pressure ventilation was introduced 1 year before his death.