14日呼吸誌●症1（1），2012

例

器質化肺炎の診断でステロイドを投与され一時陰影が改善したと考えられる
クリプトコックス症の 1 例
桂田直子

大西尚山本聡美

木南佐織

西馬照明

要旨：症例は 68 歳女性．シェーグレン症候群の肺病変に対してステロイドを内服していた．呼吸困難を自覚し，胸部 CT 上多発する斑状の consolidation を認め膠原病肺の悪化を疑われた．ステロイドパルス療法
およびステロイド量の増量により，症状と陰影の改善を認めた．その後ステロイドは漸減されたが，2ヶ月後呼吸状態，胸部 CT で胸膜下に多発する斑状の consolidation の所見が再増悪し，当院へ紹介受診した．
経過および画像所見よりシェーグレン症候群に伴う器質化肺炎を疑ったが，経気管支肺生検を施行したとこ
ろ，肺胞，組織球内に酵母状真菌を認め，肺クリプトコックス症と診断した．髄膜炎，皮膚病変を併発していたが，抗真菌薬治療でいずれの病変も改善した．クリプトコックスによる急性炎症がステロイドにより抑えられたため，陰影が一時的に改善していたものと推測された．
キーワード：肺クリプトコックス症，ステロイド，抗真菌薬治療
Pulmonary cryptococcosis，Steroid，Antifungal treatment

緒言

肺クリプトコックス症は Cryptococcus neoformans の経気道感染によって発症する肺真菌症である．また，基礎疾患を有する患者に発症する続発性クリプトコックス症
は，多彩な画像所見を呈し，病変が全身へ播種し重症化しうる疾患である1）．今回我々は，器質化肺炎と考えられてステロイド投与により一時陰影が改善するも，ステロイド漸減中に画像上の陰影および呼吸状態が悪化し，Fig. 1

Crusted eruption developed on the forearms.

経気管支肺生検でクリプトコックス症と確定診断を得た
後，抗真菌薬の投与で軽快した，播種性クリプトコック

詳細不明であるが肺病変に対してプレドニゾロン 20 mg

ス症を経験したので報告する．

を開始された．以後，プレドニゾロンを漸減され，10症

例mg/day，7.5 mg/day を隔日で内服していた．2008 年 2
月呼吸困難が出現し，胸部 CT 上多発浸潤影を認め膠原患者：68 歳，女性 .

病肺の悪化を疑われ，ステロイドパルス治療を施行され

主訴：呼吸困難 .

た．ステロイドパルス治療により陰影の改善を認め，プ

既往歴：骨粗鬆症 .

レドニゾロン 30 mg/day で継続し，20 mg/day まで漸

家族歴：特記事項なし .

減された．しかし 4 月中旬陰影は再度増悪し，呼吸困難

生活歴：喫煙歴なし，動物飼育歴なし .

も出現したため，当院へ紹介受診し，入院となった．3

現病歴：2004年他院でシェーグレン症候群と診断され，月末頃より右前腕に皮疹が出現していることを自覚していた．入院直前頃より軽度の頭痛を自覚していた．

連絡先：桂田 直子〒674‑0063 兵庫県明石市大久保町八木 743‑33
明石医療センター呼吸器内科（E-mail: yniwasa1208@hotmail.com）（Received 9 Mar 2011/Accepted 3 Oct 2011）

現症：身長 140 cm，体重 29.8 kg，意識は清明，体温
38.5℃，血圧 100/62 mmHg，脈拍 118 回/分，呼吸数 22回/分，SpO2 93％（経鼻酸素 2 L/分吸入下）．
右前腕から手背にかけて黒色痂皮を伴う皮疹あり，一部に膿瘍形成を認めた（Fig. 1）．胸部聴診上両側に fine

ステロイドにより陰影が改善したクリプトコックス症

Table 1
Hematology
WBC6,770/μl
Neut94.50％
Lymph 4.60％
Eos0.20％
Mono0.50％
Baso0.30％
RBC
364×104/μl
Hb11.3 g/dl
Ht
34.50％
Plt
26.7×104/μl

15Laboratory data on admission

Biochemistry
TPAlbAST
ALT
LDHT-BIL
ALPNaKCl
BUN
CRE

6.7 g/dl
3.2 g/dl
59 IU/L
32 IU/L
752 IU/L
1.0 mg/dl
318 IU/L
143 mEq/L
4.5 mEq/L
104 mEq/L
41.6 mg/dl
1.14 mg/dl

Serology
CRP
HbA1c
ANA

28.9 mg/dl
8.30％
＜40

Anti-SS-A

201.0 U/ml

Blood gas analysis（O2 2 L/min）
pH
7.414
pCO2
38.0 Torr
pO2
65.5 Torr
HCO3−
23.8 mEq/L
Cerebrospinal fluid
Cell countProtein
Glucose
Chloride
Cryptococcus India Ink
Cryptococcus antigen
Culture8/μl
25 mg/dl
65 mg/dl
116 mEq/L（＋）（＋）
C. neoformans

Bronchoalveolar lavage culture
Bacteria
MSSA
Mycobacteria（−）

Anti-SS-B
7.0 U/ml
Cryptococcus antigen （＋）に多発の浸潤影を認めた．胸部 CT 検査（Fig. 3）：入院前からの胸部 CT の経過を示す．2008 年 2 月両肺野胸膜 下 に 多 発 す る 斑 状 の consolidation を 認 め た（Fig.
3A）．ステロイド投与により，3 月に陰影は著明に改善した（Fig. 3B）が，4 月ステロイド漸減中に陰影は再増悪した（Fig. 3C）．
入院後経過：胸部 CT 上胸膜下に多発する斑状の consolidation を認めたこと，ステロイド治療が有効であった経過より器質化肺炎を疑い，気管支鏡検査を施行した．
右 B2b，右 B8a からの経気管支肺生検を行ったところ，肺胞腔内に組織球，好中球が種々の程度に混在し，肺胞腔内，組織球内に PAS 染色，グロコット染色陽性の酵母状真菌を認め（Fig. 4），クリプトコックス症と診断した．また右 B5 より施行した気管支肺胞洗浄液の培養検
査では，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌が培養され，抗酸菌培養は陰性であった．免疫抑制状態であったこと，
Fig. 2 Chest radiograph on admission showed
multiple infiltrative shadows in bilateral lung fields.

頭痛を自覚していたことより，髄膜炎の検索目的に髄液検査を施行したところ，髄液の墨汁染色が陽性であり，後日髄液のクリプトコックス抗原が陽性であることが判明した．肺生検で得られた組織は培養に提出しなかった

crackles を聴取した．心雑音はなく，腹部に異常所見をが，髄液の培養で C. neoformans が培養された．また血認めなかった．項部硬直なく，神経学的異常所見も認め

清クリプトコックス抗原も陽性であった．以上の所見よなかった．

り，髄膜炎を伴うクリプトコックス症と診断した．アム

検査所見（Table 1）：血液検査では，白血球の左方移動，ホテリシン B リポソーム製剤 100 mg/day およびフルシ

CRP 28.9 mg/dlと炎症反応の亢進を認めた．HbA1c 8.3％

トシン 2,000 mg/day の併用治療を開始したところ，治と高値であった．また，抗 SS-A 抗体が陽性であった．

療開始 14 日目頃より解熱し，呼吸状態の改善を認めた．

胸部 X 線写真（Fig. 2）：入院時胸部 X 線写真では両肺右前腕から手背にかけて黒色痂皮を伴う皮疹を認めてお16

日呼吸誌

1（1），2012

Fig. 3 （A）Chest CT in February showed multiple patchy consolidations in bilateral lung fields.（B）Chest CT showedtransient improvement of the shadows.（C）Chest CT in April showed a worsening of the shadows.

Fig. 4 （a）A transbronchial lung specimen with hematoxylin-eosin stain showed histiocytes and neutrophils
in alveoli.（b）Grocott stain of the specimen revealed yeast-like fungi.

り，クリプトコックス症による病変を疑い治療開始 20

HbA1c 8.3％とコントロール不良の糖尿病があり，イン日目に皮膚生検を施行した．病理組織検査では真皮内にスリンを使用し血糖コントロールを行った．また，易感強い好中球浸潤を認めるも，PAS 染色およびグロコッ染の原因となるプレドニゾロンは漸減し，10 mg/day まト染色でクリプトコックスの菌体は同定されず，治療にで減量した．抗真菌剤治療により，皮膚病変を含めた症よる影響を否定できない所見であった．生検ではクリプ状および画像の陰影は軽快し，入院 47 日目に退院した

トコックスは証明されなかったが，呼吸状態の改善とと（Fig. 5）．退院後外来でフルコナゾール 200 mg 内服をもに皮膚の所見も改善し，皮膚病変も伴っていたものと12ヶ月間継続し終了した．治療終了時の血清クリプト考えられた．2 週間の継続投与後，髄液検査で墨汁染色

コックス抗原は陽性で，陰影は改善しながらも残存してが陰性であることを確認し，ホスフルコナゾール 200いた（Fig. 6）が，投与終了後も再燃なく経過している．

mg/day（loading dose として 2 日間 400 mg/day）の静注に変更した．治療開始 2 週間後の髄液検査の培養は陰性であったが，クリプトコックス抗原は陽性であった．

考察

クリプトコックス症は，主に C. neoformans の経気道

ステロイドにより陰影が改善したクリプトコックス症

Fig. 5

Fig. 6

17

Clinical course.

Chest CT showed improvement of the shadows 1 year after admission.

感染によって発症する真菌感染症である．基礎疾患を有していたものと考えられ，播種性クリプトコックス症としない患者に発症する原発性肺クリプトコックス症と何診断した．

らかの基礎疾患を有し，免疫抑制状態の患者に発症する

肺クリプトコックス症の胸部画像の検討では，90％の続発性肺クリプトコックス症に分類される ．細胞性免症例で結節や腫瘤性病変が主体で，10％で浸潤影が主体

疫に障害がある場合は，播種性感染を起こし，脳髄膜炎であったとの報告もあるように3），孤立性もしくは多発などを合併しやすい．細胞性免疫の低下をきたす疾患と性の結節・腫瘤影を呈することが多く，また分布は胸膜して，HIV 感染，悪性腫瘍，糖尿病，腎疾患が挙げられ，下が多い3）4）．免疫能による画像の比較では，免疫能が低ステロイド薬や免疫抑制剤投与も危険因子となる ．免下している場合も結節・腫瘤影が多くみられるが，免疫疫抑制状態での肺クリプトコックス症例では，髄膜炎の能が正常な場合に比べて空洞影や consolidation を呈す

1）

1）

検索のために髄液検査を行うことが勧められている ．

る症例も多くみられ，陰影が多彩であり，陰影の範囲も本症例ではステロイドの長期使用による免疫抑制状態で広い傾向がある5）6）．本症例は基礎疾患のないクリプト

コントロール不良の糖尿病があり，髄膜炎によると考えコックス症で大半を占める結節影が主体の病変とは異なられる頭痛も認めていたため，髄液検査を行った．髄液り，胸膜下に多発する consolidaion を呈し，陰影の範囲

検査で髄膜炎の合併が判明し，経過から皮膚病変も合併も広かったため，当院への初診時の鑑別診断としてクリ2）

18

日呼吸誌

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プトコックス症というより，器質化肺炎パターンの膠原に変更して 10 週以上継続する12）．アムホテリシン B の病肺と考えていた．特発性器質化肺炎の胸部 CT 所見は，副作用の懸念がある場合にアムホテリシン B リポソー

胸膜下領域または気管支血管束周囲に分布する斑状のム製剤で代用可能であり12），本症例でもアムホテリシン

consolidation が特徴であり，スリガラス状陰影との混在

B リポソーム製剤およびフルシトシンで治療を開始し，もみられる ．bronchiolitis obliterans organizing pneu-

アムホテリシン B リポソーム製剤でも副作用が懸念さmonia（BOOP）と類似した CT 所見を呈し，病理所見れたため，2 週間後フルコナゾールに変更して治療を継で壊死のない類上皮細胞と器質化肺炎を認め，血清クリ続した．半定量のクリプトコックス抗原価の推移は治療プトコックス抗原が陽性であった肺クリプトコックス症効果の目安となるが，定性反応での抗原価は治療開始後が報告されている ．本症例でも胸部 CT で両肺に胸膜長期間陰性化しないこともある14）．治療は症状と髄液所

7）8）下の多発する consolidation を認め，画像上器質化肺炎見を指標に行い，クリプトコックス抗原のみ陽性が持続との鑑別を要した．BOOP に対するステロイド治療中する場合でも治療を終了し，注意深い経過観察への移行に発症したクリプトコックス症の報告 があり，本症例が可能である12）．非 AIDS 患者の脳髄膜炎の再発は 15〜

でも他院での治療の際には器質化肺炎であったが，ステ25％であり，最初の 1 年間に多くみられる15）ため，Infec-ロイドの増量中にクリプトコックス症を合併した可能性

tious Diseases Society of America（IDSA）のガイドラも考えられる．しかし，画像上の経過はステロイド治療

インでは，初期の併用療法後，フルコナゾール 200 mg（2により改善した陰影が再増悪しており，またステロイドmg/kg）の 6〜12ヶ月間の継続を勧めている2）．本症例の漸減および抗真菌薬治療により陰影が改善したことか

ではアムホテリシン B リポソーム製剤とフルシトシン

らも，他院受診時にはクリプトコックス症を発症してい併用を 2 週間継続し，髄液中の菌陰性化を確認した後，たものと考えられた．

ホスフルコナゾール静注に変更し，外来ではフルコナ

9）クリプトコックス症は，宿主の細胞性免疫能，莢膜形ゾール内服を 12ヶ月間継続した．プレドニゾロンを 20成能などの菌自身の病原性，病変形成の時間的経過などmg/day 以上使用している場合クリプトコックス症の再により多様な病理組織像をとる10）．糖尿病などの基礎疾発のリスクが高くなる16）．本症例でもプレドニゾロンを患で宿主の免疫能がある程度保たれる場合，急性炎症を10 mg/day まで漸減し，外来でさらに漸減した．本症例一部伴った肉芽腫性反応が主体であるが，免疫抑制の強では，髄膜炎，皮膚病変を伴った播種性クリプトコックい症例では，組織球性肺炎が主体である10）．本症例ではス症であり，適切な治療により治癒が得られたが，治療経気管支肺生検での小さい組織しか得られず，病理組織終了後も再燃がないか注意深い観察が必要である．

像では分類することはできなかった．急性呼吸不全を呈画像および経過より器質化肺炎との鑑別を要したクリしたクリプトコックス症において，クリプトコックスにプトコックス症の症例を経験した．肺病変，髄膜炎，皮よって引き起こされた急性の滲出性反応に対してはステ膚病変と全身への播種を認めたが，アムホテリシン Bロイドが有効であった症例が報告されている11）．前医でおよびフルシトシンの 2 剤併用治療，およびフルコナ

ステロイド治療が開始される前の組織が採取されていなゾールの長期投与により軽快した．

いので推察となるが，本症例でも菌体に対する急性の滲

引用文献

出性反応がステロイドで抑えられたため陰影の改善を認めたものと考える．ステロイドが長期に投与されていたため，クリプトコックス症治療開始後もステロイドを急に中止することはできず，ステロイドを漸減しながら使用し，抗真菌薬治療を継続した．そのステロイドが滲出性反応に対しては有効であった可能性もあると考える．
深在性真菌症のガイドライン12）によると，脳髄膜炎を合併した肺クリプトコックス症の治療は，アムホテリシ
ン B とフルシトシン併用療法を 6 週間から 10 週間継続，あるいはアムホテリシン B とフルシトシン併用療法を 2週間継続した後，フルコナゾールに変更して 10 週以上継続する．アムホテリシン B とフルシトシンの併用治療 で，2 週 間 で 60〜90％ の 髄 液 の 菌 陰 性 化 が 得 ら れる13）．アムホテリシン B は副作用のため長期間の使用が困難な場合が多く，2 週間の併用治療後フルコナゾール

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Abstract

Transient improvement of cryptococcal pneumonia by steroid therapy conducted under adiagnosis of organizing pneumonia: a case report
Naoko Katsurada, Hisashi Ohnishi, Satomi Yamamoto, Saori Kinami and Teruaki Nishiuma
Department of Respiratory Medicine, Akashi Medical Center

A 68-year-old woman presented to her local hospital with dyspnea. She was on corticosteroid therapy forinterstitial pneumonia of Sjögrenʼs syndrome. Chest CT scan revealed multiple patchy consolidations in bothlungs. Exacerbation of interstitial pneumonia was initially suspected, and intravenous steroid pulse therapy wasperformed followed by a temporal increase of oral steroid dosage. Her second chest CT showed improvement inconsolidations, and her clinical symptom also improved. Two months later, she began to experience dyspnea
again. Chest CT showed worsening of multiple patchy consolidations, and she was referred to our hospital. Basedon the radiological findings and her clinical course, organizing pneumonia associated with Sjögrenʼs syndrome wasconsidered. However, yeast-like fungi in alveoli and histiocytes were obtained by transbronchial biopsy. The finaldiagnosis was made as pulmonary cryptococcosis. She also had meningitis and skin lesions, which were caused byCryptococcus neoformans. All her symptoms improved after the antifungal therapy was started. The consolidation
on CT scans was inferred to have improved temporally as a result of the acute inflammation of C. neoformans being
suppressed by steroid therapy.