指定訪問看護・指定介護予防訪問看護 重要事項説明書〔 2024年 6月 1日現在 〕
１ 事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

医療法人社団愛友会

代表者（役職・氏名）

理事長 中村 康彦

所在地・電話番号

埼玉県上尾市柏座１丁目１０番１０号
０４８-７７３-１１１１

法人の設立年月日

昭和４１年１月６日

２ サービスを提供する事業所の概要
１） 事業所の名称等
名称

訪問看護ステーションかつた

サービスの種類

訪問看護・介護予防訪問看護

指定事業所番号

０８６２１９０２３８

所在地〒３１２－００１１ 茨城県ひたちなか市中根５１２３－１２
海野ハイツ１０２号

電話番号

０２９－２１２－７１８０

ＦＡＸ番号０２９－２１２－７１８１

通常の事業実施地域

ひたちなか市

２） 事業所の窓口の営業日及び営業時間
営業日

月曜日から土曜日まで（祝日、１２月３０日午後から１月３日までを除く）
午前９時００分から午後６時００まで（平日）営業時間午前９時０0分から午後１時０0分まで（土曜日）
ただし、契約内容により２４時間対応可能な体制を整えます。

医療法人社団愛友会 訪問看護ステーションかつた

３） 事業所の勤務体制
職 種

業務内容

勤務形態・人数・従業者と業務の管理を行います。
管理者

・従業者に法令等の規定を遵守させるため必要 常勤 １人な指揮命令を行います。
・指定訪問看護等の提供に当たります。
・看護職員（准看護師を除く）は、訪問看護計画書及び訪問看護報告書（介護予防訪問看護計画書及び介護予防訪問看護報告書）を作看護師等成します。
・理学療法士等が提供する指定訪問看護等については、当該計画書及び報告書を看護職員（准看護師を除く）と理学療法士等が連携し看護師
常勤03人

非常勤01人

理学療法士等
常勤0人

非常勤0人て作成します。
３ 訪問看護事業の目的及び運営の方針
１）事業目的
住み慣れた地域での在宅療養を希望し、かつ継続看護が必要な利用者に対して、残存機能を最大限に生かし可能な限り自立した生活を確保できるよう、より質の高い訪問看護サービスを提供します。
２）運営の方針①利用者の心身の状態に応じた適切なサービスを提供します②利用者の主体性を尊重したサービスの提供に努めます③安心安全なサービスを提供するために、医療の質向上に向けた取り組みに努めます。
④地域の保健・医療・福祉との連携のもと総合的なサービスを提供します。
４ サービス内容① 病状、心身の状況の観察② 清拭、洗髪等による清潔の保持③ 食事及び排泄等日常生活の世話④ 褥瘡の予防・処置⑤ リハビリテーション⑥ ターミナルケア⑦ 認知症患者の看護⑧ 療養生活や介護方法の指導⑨ カテーテル等の管理⑩ その他医師の指示による医療処置
医療法人社団愛友会 訪問看護ステーションかつた５ 利用料等
訪問看護を提供した場合の利用料は、介護報酬・診療報酬告示上の額とし、そのサービスが法定代理受理サービスである時は、利用者の方の負担割合に応じて支払いを受けます。
詳細は別紙料金表をご参照ください。
６ 交通費
通常の事業の実施地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域にお住まいの方は、看護師等訪問するための交通費の実費をご負担いただきます。
なお、自動車を使用した場合は、通常の事業の実施地域を越えた地点から、１キロメートル当たり２０円を請求します。
７ キャンセル料サービスの利用を中止した場合には、次のとおりキャンセル料をいただきます。
ただし、利用者の容態の急変や急な入院等、緊急やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。なお、サービスの利用を中止する場合には、至急ご連絡ください。
キャンセルの時期

キャンセル料

利用予定日の前日の午後５時までにご連絡があった場合

無料

利用予定日の当日にご連絡があった場合

基本利用料の１０％

利用予定日の当日にご連絡がない場合

基本利用料の１００％

８ その他の利用料
その他の利用料は、利用者が選定（希望）する特別の訪問看護に対する差額費用としての利用や訪問看護以外のサービスに対する実費負担として、利用をされた場合にお支払いいただきます。
利用料の種類要件等
重要事項説明書に記載された営業日以休日、営業時間以外の 外、営業時間以外（夜間・早朝訪問看護
訪問看護利用料加算又は深夜訪問看護加算を算定する日は除く）に訪問看護を行った場合最期の訪問看護の延長として、死後の処死後の処置料置を行った場合

自費（保険外）サービス

旅行や墓参りなどの同行や訪問依頼等

医療法人社団愛友会 訪問看護ステーションかつた

料金
土曜 １，０００円/回
日曜・祝日・年末年始
２，０００円/回
１５，０００円
1時間につき８，８00円

９ 利用者負担額、その他の費用の請求方法及び支払方法
１） 請求方法① 利用者負担額、その他の費用は、利用月ごとの合計金額により請求します。
② 請求書は、利用月の翌月１０日頃までに発行し、訪問看護利用時にお渡しいたします。
２） 支払方法
請求月の末日までに、下記のいずれかの方法でお支払ください。
なお、お支払いを確認しましたら、領収証をお渡ししますので、必ず保管をしてください。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります）
支払い方法
口座自動引落し口座振り込み

支払い要件等
請求月の指定日（振替日が土日祝日の場合は翌営業日）に利用者が指定する口座から自動引落しをします。手数料は事業者が負担です。
請求月の末日までに口座振り込みで支払います。手数料は利用者負担です

１０ 秘密の保持
１） 従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業員である期間及び従業員でなくなった場合においても、その秘密を保持すべき旨を従業者との雇用契約の内容とします。
２） 利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の個人情報を用いません。また利用者の家族の個人情報についても、あらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報は用いません。
３） 利用者又はその家族の個人情報について、「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めます。
11 緊急時の対応方法
サービスの提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要があった場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、家族や介護支援専門員等へ連絡をいたします。
主治の医師

医療機関の名称
氏名
所在地
電話番号

緊急連絡先

氏名 （利用者との続柄）

（家族等）

電話番号
医療法人社団愛友会 訪問看護ステーションかつた12 虐待防止のための措置に関する事項
１） 事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、以下の措置を講じます。
①虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催します。その結果について、従業者等に周知徹底を図ります。事業所は担当者（管理者）を置き適切に管理します。
②虐待の防止のための指針を整備します。
③従業者等に対し、虐待の防止のための研修を年 1 回実施します。
２） 事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。
13 身体的拘束等の適正化
１） 事業所は、身体的拘束等の更なる適正化を図るため、次に掲げる措置を講じます。
①利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行いません。
②身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を看護記録書Ⅱに記載します。
14 感染症予防及び、まん延防止
１）事業所は、当事業所において感染症の発生、又はまん延防止のために以下の措置を講じます。
①事業所における、感染症予防及びまん延防止対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を、おおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
②事業所における感染症予防及び、まん延防止のための指針を整備します。
③従業者に対し、感染症予防及び、まん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
15 ハラスメント対策の強化
１） 事業所は、適切なサービスの提供を確保し、従業者の就業環境が害されることを防止する観点から、次に揚げる措置を講じます。
①職場又は利用者等（家族・関係者含む）において行われる性的な言動・行動又は、優越的な関係を背景とした言動・行動等による著しい迷惑行為により、従業者の就業環境を害されることを防止するための方針を明確化し、従業者、利用者等に対し周知・啓発する。
②相談への対応のための窓口、担当者（管理者）をあらかじめ定め、従業者に周知する。
③マニュアル作成や研修の実施等、被害防止のための取組を実施する。
④メンタルヘルス不調への相談対応や、行為者に対して 1 人で対応させない等、被害者への配慮のための取組を実施する。
16 事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。また、サービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。なお、事業者は下記損害賠償保険に加入し医療法人社団愛友会 訪問看護ステーションかつた

ています。
保険会社名

保険名

東京海上日動火災保険株式会社

居宅介護サービス事業

１7 サービス提供に関する相談や苦情
１） 苦情処理の体制及び手順
苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行い、利用者の立場を考慮しながら、事実関係の特定を慎重に行います。把握した内容をもとに検討を行い、当面及び今後の対応を決定します。
必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは対応方法を含めた結果報告を行います。
２） 苦情相談窓口
担当

管理者 宇佐美 麗子

電話番号０２９－２１２－７１８０

受付時間

午前９時００分～午後６時00分で受付日

月曜日から金曜日まで（祝日、１２月３０日午後から１月３日までを除く）

市町村及び国民健康保険団体連合会の苦情相談窓口等に苦情を伝えることができます。
健康保険関する苦情
ひたちなか市険指導・監査保健福祉部

長寿福祉推進課介護保０２９－３０１－３２８１

介護保険に関する苦情
ひたちなか市 福祉部

介護保険課

茨城県国民健康保険団体連合

介護保険苦情相談室

０２９－２７３－０１１１
０２９－３０１－１５６５

１8 業務継続計画
１）事業所は、必要な看護サービスを継続的に提供できる体制を構築するため、次に揚げる措置を講じます。
①感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する看護サービスの提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い、必要な措置を講じます。
②業務継続計画の具体的内容を職員間で共有するとともに、平常時の対応の必要性や、緊急時の対応に係る理解の励行を行うことを目的に、従業者に対し、業務継続計画につ医療法人社団愛友会 訪問看護ステーションかつたいて説明、周知を行うとともに、必要な研修及び訓練（新入職時含む）を定期的に実施します。
③定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
19 第三者評価の実施状況
実施の有無

無

20 サービスの利用に当たっての留意事項
サービスのご利用に当たってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
１） 看護師等はサービス提供の際、次の業務は行うことができません。
①利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書の預かりなど、金銭に関する取扱い②利用者以外の家族のためのサービス提供
２） 従業員等に対する金品や飲食物の提供などはお断りいたします。
３） 体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなった時は、できる限り早めに担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
４） 利用者の居宅でサービスを提供するために使用する水道、電気、ガス等の費用は、利用者のご負担となります。
５） 介護保険法の規定により、訪問看護の給付を受けることができる時は、医療保険では行わないこととなっています。ただし、要介護者等であっても、次の場合は自動的に適用保険が介護保険から医療保険へ変更になります。
①末期の悪性腫瘍の場合②厚生労働大臣が定める疾病等の場合〔厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等（平２７．３．厚労告９５） （平３０．３．厚労告７８改正）〕③急性増悪により一時的に頻回に訪問看護が必要である旨の特別訪問看護指示書を交付された場合（指示の日から１４日間を限度とする）④精神科訪問看護指示書が交付された場合（認知症が主傷病である場合は除く）
21 その他運営に関する重要事項
１） 事業所は職員の資質向上のために以下の研修機会を設けるものとし、また業務体制を整備します。
① 採用時研修
採用後1月以内に実施する。
② 継続研修
年1回以上実施する。
２） この規定に定める事項のほか、運営に関する重要事項は医療法人社団愛友会理事長と事業所の管理者との協議に基づいて定めるものとします。

医療法人社団愛友会 訪問看護ステーションかつた重要事項説明書の説明年月日

年月日

指定訪問看護、指定介護予防訪問看護の提供開始に当たり、利用者に対して重要事項を説明しました。

事業者

所在地

埼玉県上尾市柏座１丁目１０番１０号

法人名

医療法人社団愛友会

代表者名

理事長 中村 康彦

事業所名

訪問看護ステーションかつた

管理者名

宇佐美 麗子印

印

私は、事業者から重要な事項の説明を受け、サービスの提供開始について同意し、交付を受けました。

住所
利用者
氏名

印

住所
代理人氏名
続柄

医療法人社団愛友会 訪問看護ステーションかつた

印