沖縄医報 Vol.53 No.9

生涯教育

2017

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
日本医師会生涯教育制度ハガキによる単位取得の中止について（お知らせ）
これまで、当生涯教育コーナーの掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方には日医生涯教育講座 0.5 単位等を付与いたしておりましたが、日本医師会生涯教育制度が改訂されたことにより、平成 29 年 4 月から本誌の生涯教育の設問について単位とカリキュラムコードを付与することができなくなりました。何卒ご了承賜りますようお願い致します。
なお、生涯教育の趣旨から当コーナーは継続させて頂き、併せて本誌の生涯教育の設問高率正解上位者に、粗品（年に 1 回）を引き続き進呈いたします。
会員各位におかれましては、ご理解をいただき、今後とも多くの方々にご参加くださるようお願い申し上げます。
広報委員

生涯教育の設問に答える

0.5 単位
１カリキュラムコード ＋付 与ハガキで回答

0.5単位、1カリキュラム
コード付与

これまで生涯教育の設問に答えるハガキで回答

今後－ 57（1073）－粗 品
進 呈粗 品進 呈沖縄医報 Vol.53 No.9

生涯教育

2017

最新の成人鼠径部ヘルニア診療－日常診療に役立つ臨床的知識を中心に－
社会医療法人友愛会豊見城中央病院 外科仲地厚【要旨】
日本では、年間 12 万件の鼠径部ヘルニアの手術が実施されており、今後の高齢化社会においては増加することが確実な疾患である。腹壁鼠径部の脆弱化に加え腹腔内圧が高くなる誘因があれば鼠径部ヘルニアが出現する。加齢が腹壁脆弱化の一因であり、更に慢性的な咳、便秘、ヘルニアの家族歴、副腎皮質ステロイド剤の長期使用、内臓脂肪の増加、慢性閉塞性肺疾患、前立腺肥大などの原因が知られている。2015 年に日本ヘルニア学会ガイドライン委員会から、鼠径部ヘルニア診療の道標となる鼠径部ヘルニア診療ガイドライン第 1 版が発刊され、治療の基本や適応1）などが解説されている 。腹腔鏡下手術は、術後疼痛、神経損傷、慢性疼痛が軽度で、鼠径部切開法に比較して術後の回復が早く有用な手術法であるが、技術の特殊性から習熟に若干の期間を要するとされている。本稿では、鼠径部ヘルニアの診察から外科手術、治療後まで一連の鼠径部ヘルニア診療に関わる最新の臨床的知識を中心に紹介する。

【はじめに】

治療後まで一連の鼠径部ヘルニア診療に関わる鼠径部とは、下腹部が大腿部に移行する下肢最新の臨床的知識を紹介する。

屈曲部周辺の部分を指し、体幹の両側に存在する。正常成人の立位時の鼠径部の状態は、多少【成人鼠径部ヘルニアの現状】の皮下脂肪の下垂を伴う両側対称な腹壁であ日本では、年間 12 万件の鼠径部ヘルニアのる。その部位に隆起が出現する場合、または、手術が実施されている。人口に対する高齢者の隆起に加えて疼痛を自覚する場合、その原因比率が、今後、世界で最も高くなる日本では、は、鼠径部ヘルニアである確率は高い。患者が、年 2％の鼠径部ヘルニアの患者数の増加率が予医療機関を受診し鼠径部ヘルニアと診断されれ想されている。

ば、外科診療科へ治療目的で紹介となる。紹介された外科では、患者個々の発生要因やヘルニ【成人鼠径部ヘルニアの発生要因】

ア分類診断や手術適応や手術方法について検討

腹壁鼠径部の脆弱化に加え腹腔内圧が高くなし、起こりうる合併症を含めて患者家族に説明る誘因があれば、鼠径部ヘルニアが出現する。

し治療を行う。今回の生涯教育コーナーでは、腹壁の脆弱化は、加齢が一つの原因となり、副鼠径部ヘルニアの局所解剖や発生学などの極め腎皮質ステロイド剤の長期使用は腹壁の脆弱化て専門的な内容は省略し、診察から外科治療、の因子となる。疫学的検討では、慢性的な咳、－ 58（1074）－沖縄医報 Vol.53 No.9

生涯教育2017

便秘、ヘルニアの家族歴などが危険因子としてる場合もある。排尿時に鼠径部の膨隆が出現す挙げられている。既往疾患では、前立腺に対する場合や二段排尿症状を訴える場合は、膀胱のる摘出術が経後恥骨的に施行された場合には、一部が鼠径管内に脱出している稀な膀胱ヘルニ

明らかに鼠径ヘルニアの発生が多い。組織代謝アの可能性もある。

的因子として、欧州の European hernia society

膨隆の大きさは、鼠径部局所になだらかな半guideline（EHS ガイドライン）では、喫煙が球状の膨隆として出現する拇指頭大の比較的小明らかな危険因子とされている。

さいものから、陰嚢に下降するもの、更には鼠腹腔内圧が上昇する原因としては、内臓脂肪の増加、横隔膜の継続的な下降をみる COPD（慢径部と膝の中間部を超えて下降する巨大なものがあり、巨大ヘルニアと定義される。

性閉塞性肺疾患：chronic obstructive pulmonary

診察時に、視診のみで確認が難しい場合の診disease）、排尿に腹圧を要する前立腺肥大があ察方法として、立位で大きく息を吸ったまま、る。一方、鼠径部ヘルニアの中の大腿ヘルニア

下腹部を膨らませるようにさせると膨隆しやすについては、体脂肪の少ない高齢女性に高率にい。手袋をして手のひらを鼠径部に当てたまま発生する。

で同様に腹圧をかけてもらうと手のひらに膨隆

特殊な原因として、サッカー、アイスホッケを触知する事もある（図 1）。

ー、ラグビーなどの激しい運動がヘルニアの原因となる事もあるとされている。
【鼠径部ヘルニアの性差】
成人では、鼠径ヘルニアの男女比は 10：1 で男性が多いが、大腿ヘルニアは男女比 3：7 で女性に多い。日本の鼠径部ヘルニア診療ガイド
ラインでは、女性の鼠径部ヘルニアは、男性と比べ緊急手術、腸管切除の割合が高く確定診断がつけば原則手術を検討することが望ましいと

図１：右鼠径ヘルニアの膨隆記載されている。
女性の鼠径部の腫瘤の原因の一つに、胎生期鑑別が必要な疾患を、鼠径部膨隆、腫脹のあに腹膜鞘状突起が開存したまま残り液体貯留をるものと、典型的な膨隆を伴わない疼痛や不快認めるヌック水瘤があり、男性の精索水瘤に相感のあるものに分けて提示した（表 1）。

当し手術適応となる。

表１：鼠径部ヘルニアと鑑別が必要な疾患

女性の妊娠中の鼠径部ヘルニアの発症率は0.4 ～ 1.4％の報告がある。妊娠中はヘルニア
嵌頓のリスクは低く、妊娠期と出産時は保存的に処置し、出産後の待機的手術でよいとされる。
【症状と身体所見】
鼠径部ヘルニアの医療機関への受診契機としては、鼠径部の膨らみの自覚と鼠径部の疼痛が最も多く、ときに膨隆時の腹部の違和感を訴え－ 59（1075）－

沖縄医報 Vol.53 No.9

生涯教育

【鼠径部ヘルニアの検査】

2017

1 年間で 0.3％、2 年間で 1.3％、10 年で 7.5％、鼠径部ヘルニアの身体診察のみによる診断率

20 年で 23％と報告されており、無痛性膨隆をは 70 ～ 90％とされ、ほとんど診察により診断経過観察する事によって一定の割合で嵌頓し緊できるため、画像診断を要しないことが多い。

急手術となる可能性が示された 。発症後 3 ヶ診察時に膨隆を確認できず、疼痛を訴える場合月以内あるいは 50 歳以上の患者は比較的発生

は、鼠径部ヘルニア以外の疾患の可能性を考慮が高いことが報告されている。経過観察群のうし画像検査を行う。例えば、女性の場合は、閉ち疼痛などのため手術に移行した率は、年に鎖孔ヘルニアの可能性もあり、さらには子宮内10％程度とされている。加えて、ヘルニア手術膜症などの婦人科疾患の可能性もある。慎重なの待機手術の術死率が 0.2 ～ 0.5％、緊急手術問診と診察を行えば、鼠径腹壁の疼痛と腸管で 4.0 ～ 5.8％である事を考慮すると、緊急手や尿路などの腹腔内臓器の疾患との鑑別は可能

術となる前に待機的手術としてヘルニア修復術であるが、診断に迷う場合に超音波検査や腹部を行う事が望ましい。軽症状のみか、ほとんどCT 検査や MRI 検査を行う事となる。

症状がない症例については、それらの情報を患

2）者と家族に十分提示し理解を得て、治療法を決【鼠径部ヘルニアの手術適応】定する必要がある（表 2）。

成人鼠径部ヘルニアに自然治癒はない。有症

表２：軽症状のみの症例の治療適応について状の鼠径部ヘルニアは、待機手術の適応である。
鼠径部ヘルニアに対して手術を行う理由は三つある。一つ目は、疼痛が出現している場合の症状緩和目的で、二つ目は、放置によってヘルニア門が拡大すると膨隆が増大し、不快感や疼痛が増加する可能性があるからである。三つ目は、放置していると腸管が嵌頓し腸管虚血となり、緊急的処置に至る可能性があるため手術が行われる。
患者によっては、心循環器系疾患や呼吸器系疾患や脳血管疾患等の併存疾患を有する患者や、抗血小板剤、抗凝固剤、ステロイド剤等の内服薬を服用している場合もあるが、適切な麻酔法を施行する事によって、殆どの症例で手術が可能である。

【手術治療】
鼠径部ヘルニアの手術には、鼠径部切開法と腹腔鏡下手術がある。
鼠径部ヘルニアの手術術式は、歴史的には、緊急手術の適応は、嵌頓ヘルニアである。嵌

鼠径部を切開し自己の組織を縫合し修復する方

頓ヘルニアとは、膨隆以外の症状を有し、急に法から、人工修復材料を用い組織同士の縫合を発症した自己還納できないもの、または用手還行わない tension free のメッシュ法へと変わり、納後も症状の消失しないものと定義される。腸現在では、鼠径部の切開を回避した腹腔鏡下手管の血流障害を伴ったものである「絞扼性ヘル術が多くの施設で施行されている。腹腔鏡下手ニア」は、嵌頓ヘルニアに含まれる。

術は鼠径部切開法と比較して、手術時間が長いものの、術後疼痛、神経損傷、慢性疼痛は軽度【軽症状のみの症例の治療】で回復が早いとされている。腹腔鏡手術は、ヘ無痛性膨隆など軽症状のみの症例に対し、手ルニア門を覆うメッシュを腹腔内に挿入するた術を行わず経過観察した場合の嵌頓発生率は、

めの 10mm または 5mm 径のトロッカーと呼ば－ 60（1076）－

沖縄医報 Vol.53 No.9

生涯教育20173）

れる筒を腹壁に置き、先端で微細な操作が可

は 50 ～ 100 例の経験が目安とされる 。また、

能な、長い柄を持つ鉗子と呼ばれる操作器具を施設全体の症例経験数として 500 例を超える使い手術を行う（図 2）。腹壁の創は最大でも施設では、それ以下の施設と比較して合併症や10mm または 5mm であるため、鼠径切開法よ再発が少ないとの報告があり、一定数の症例をりも創痛は少ない。また、鼠径部の腹壁には知経験する事で手術の安全性が確保されるものと覚神経が走行しており、鼠径切開法の際には慎思われる。

重な操作を要するが、腹腔鏡下手術においては、術野が体表ではなく腹腔内側の腹膜の下を操作【併存疾患の管理】するため、神経を損傷する可能性が少ない。ま

最近では、心循環器系疾患や脳血管疾患等をた、メッシュに近接して体表からの創が連続し有する患者の増加に伴い、手術適応の鼠径部ヘないため、メッシュ感染の可能性が少ないなどルニア患者についても、抗血小板剤、抗凝固剤の利点がある。

を内服している患者が増加している。「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライ4）

ン 2012」 では、休薬による血栓塞栓症の高発症群と低発症群、出血低リスクと出血高リスクの手技の組み合わせで休薬基準を設定している。また、「循環器疾患における抗凝固・抗血5）小板療法に関するガイドライン 2009」 では、抜歯や白内障手術や体表の小手術など、圧迫止血が可能な部位の手術では、PT-INR が治療域（<3.0）にあれば、ワルファリンは継続しなが図２：腹腔鏡下手術のトロッカーの位置と腹腔内から見たメッシュによる修復ら処置可能とされている。

また、腹腔鏡下手術では、創長を 5mm へと鼠径部ヘルニアの腹腔鏡下手術においては、縮小できるオプティカル法などの有効な手術手腹腔鏡の拡大視効果により動静脈や操作時の解技が工夫され施行されている（図 3）。

剖構造が微細に観察可能で、出血の少ない手術が施行できる。出血が起こった場合でも拡大観察下に早期に確実に出血点を凝固止血できるため、抗血小板剤については中止せず継続投与し手術を行う事ができる。ワーファリンについては、手術後に血腫を形成しやすいとの報告があるため、当院では、ヘパリンブリッジを施行して手術を行っている。
肝硬変患者や血清アルブミン値が低値の患者

図３：オプティカル法の手技など腹水を有する患者には、鼠径部切開法で手腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は、その技術のる患者についても鼠径部切開法で手術を行い、特殊性から習熟に若干の期間を要する。ラーニ

ヘルニア嚢の腹膜は開放せず剥離反転しメッシ

ングカーブの観点からは、初めの 10 例に合併ュで修復している。

術を行っている。また、腹膜透析を施行してい症の出現が多いとの報告があり、手技の習熟に－ 61（1077）－

沖縄医報 Vol.53 No.9

生涯教育

【手術後の注意点・退院後の合併症】

2017表３：用語の定義と概念

手術後の生活は、EHS ガイドラインでは 2～ 3 週間の間、腹圧のかかる重量物を持つ作業を避ける事を推奨している。それ以外に食事や、運動や、移動についての注意点はない。スポーツへの復帰に関して、ジョギング程度の走行は3 ～ 4 週間後から、全力疾走は 2 ～ 4 か月後からとする文献はあるがレベルの高いエビデンスは存在せず、多くは経験的に決められたもので6）ある 。
鼠径部ヘルニアの手術における合併症の頻度は低く、出血や臓器損傷等の術中術直後に起【おわりに】こりうる事例を除くと、退院後に発生する合併

鼠径部ヘルニアは、これからの高齢化社会に症は非常に少ない。漿液腫は、組織剥離や切除おいては、増加することが確実な疾患である。

によって手術操作部に発生する血清やリンパ膨隆や疼痛などの症状は、身体活動の妨げにな液の貯留である。大きなヘルニア嚢を有する術り、生活の質の低下をもたらし、健康寿命の低後に多く発生する。時間経過により縮小し消失下の一因となる可能性がある。

する場合が多く、穿刺や切開のような観血的処今後、診療機会が増すと予想される鼠径部置は、メッシュ感染の可能性もあることから施ヘルニア診療の最新の知識について紹介した。

行せず経過観察でよい。慢性疼痛とは、術後 3日々の診療の一助になれば幸いである。

ヶ月の時点で存在し、6 か月持続する疼痛と定義されるが、発生の危険因子として若年者、術前から存在する疼痛、ステイプルによるメッシュの固定が挙げられる。慢性疼痛の疑いがある場合は、手術施行医外来に紹介することが望ましい。

【引用文献】
1） 日本ヘルニア学会ガイドライン委員会（編）：鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015、金原出版、2015
2） Van den Heuvel B, et al: Is surgical repair of an
asymptomatic groin hernia appropriate? A review,Hernia, 13（4）: 251-259, 2009.
3） Voitk AJ:The learning curve in laparoscopic inguinal
hernia repair for community general surgeon, Can.

【ガイドライン】
2015 年に日本ヘルニア学会ガイドライン委員会から鼠径部ヘルニア診療の道標となる鼠径部ヘルニア診療ガイドライン第 1 版が発刊され、インターネットで公開されている。日常診療で使用される用語の定義がガイドラインに収載されており、抜粋し掲載した（表 3）。

J.Surg, 41（6）: 2446-450, 1998.
4） 藤本一眞、他：抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン、Gastroenterol Endosc、54（7）：2073-2102,2012.
5） 堀 正二、他：（ダイジェスト版）循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン（2009 年改訂版）、http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_
hori_d.pdf,2015.
6） Caudill P, et al: Sport hernias: a systematic literature
review, Br.J.Sports Med, 42（12）: 954-964, 2008.

－ 62（1078）－

沖縄医報 Vol.53 No.9

生涯教育問題20176 月号（Vol.53）の正解

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。
問 1．鼠 径部ヘルニアは、腹壁鼠径部の脆弱化を基礎にして鼠径部の外傷が伴うと気管支喘息の最近の知見と当県の現状問題発症する。
問 2．副 腎皮質ステロイド剤の長期使用が腹次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下壁の脆弱化の一つの因子となるとされさい。ている。

問 1．喘息は単一な疾患であり、これまでに病態、診断、治療法が確立されている。

問 3．大 腿ヘルニアは、体脂肪の少ない高齢

問 2．喘息において、気道のリモデリングの予女性に高率に発生する。

防は、発作のコントロールと同様に重要問 4．成 人鼠径部ヘルニアに自然治癒はなく、である。

有症状の鼠径部ヘルニアは待機手術の問 3．難 治性喘息の治療薬である、分子標的適応である。

薬は日常臨床で多用されている。

問 5．腹 腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は、鼠径部切開法と比較して、術後疼痛、神経損

問 4．喘 息において樹状細胞は、抗原感作を成立させる役割と感作成立後に炎症を傷、慢性疼痛が高度で回復が遅い。

増悪させる役割を持つと考えられる。
問 5．沖 縄県は、全国の中でも人口当たりの喘息死が多いが、その原因として喫煙率が高いことが上げられる。
正解－ 63（1079）
－1.×

2.○

3.×

4.○

5.×