化学療法計画書
ID
氏名

指示医師：
指導医師：

生年
月日

実施部署

発行日

身長(cm)

体重(kg)

160

病名
治療法

50

体表面積(m2）1.50

投与開始予定日：

年

月日

投与終了日：

年

月日

悪性リンパ腫Pola-R-CHP療法

一般名

1
ポライビー
30mg
140mg
ポラツズマブ ベドチン2
リツキサン
100mg/10mL
500mg/50mL
リツキシマブ

一日投与量（規定）1.8mg/kg

375mg/㎡

患者情報から算出した
一日投与量

90 mg

562.92 mg

実際の投与量90 mg
1.8 mg/kg

抗癌剤・商品名規格

投与日
１クール期間
予定クール数
検査スケジュール
適応基準
制吐剤

3
アドリアシン
10mg
50mg
ドキソルビシン
50mg/㎡

4
エンドキサン
100mg
500mg
シクロフォスファミド

5
プレドニゾロン
1mg
5mg
プレドニゾロン

750mg/㎡

100mg/day

75.06 mg1125.84 mg

100 mg

560 mg75 mg

1120 mg373.1 mg/m2

50 mg/m2

746.1 mg/m2（総投与量上限：500mg/㎡）

day1

100 mgday1-521日間
原則的に投与日に化学療法施行前セット
検査データに応じて臨時に検査実施

未治療のCD20陽性びまん性大細胞型B細胞リンパ腫○このレジメンは高度催吐性リスク群です。
※5HT3受容体拮抗薬＋点滴デカドロン(点滴レジメン組込み)以外に以下の経口制吐剤を推奨します。
アプレピタント：1日目(点滴開始前)125㎎、2日目,3日目：80㎎/日
デカドロン：投与2,3,4,5日目：8㎎/日

禁忌

1.本剤の成分又はマウスタンパク質由来製品に対する重篤な過敏症又はアナフィラキシー反応の既往歴のある患者
2.心機能異常又はその既往歴のある患者
3.ペントスタチンを投与中の患者
4.重症感染症を合併している患者

中止基準

投与前の好中球数：1000/mm3未満、血小板数：50,000/mm3未満 ： 骨髄機能が回復するまでは投与延期（CTCAE ver.4.0 における grade3 の血液毒性に準拠）

副作用●ポライビー
重大 1.骨髄抑制 2.感染症 3.末梢性ニューロパチー 4.Infusion reaction 5.腫瘍崩壊症候群 6.進行性多巣性白質脳症（PML） 7.肝機能障害
その他 （10％以上）悪心、便秘、下痢、食欲減退、疲労（3％以上10％未満）脱毛症、発疹、嘔吐、口内炎、腹痛、呼吸困難、味覚異常、錯感覚、頭痛、無力症、体重減少、発熱、倦怠感（3％未満）皮膚乾燥、爪の障害、そう痒症、蕁麻疹、全身性剥脱性皮膚炎、LDH上昇、血中クレアチニン増加、血尿、低γグロブリン血症、免疫グ
ロブリン減少、消化不良、口内乾燥、リパーゼ増加、腹部膨満、アミラーゼ増加、胃酸逆流、高血圧、血管炎、筋痙縮、筋骨格痛、四肢痛、関節痛、咳嗽、口腔咽頭痛、肺臓炎、鼻出血、咽頭の炎症、浮動性めまい、脱水、低カリウム血症、低マグネシウム血症、低リン酸血症、低アルブミン血症、低カルシウム血症、粘膜の炎症、悪寒、浮腫、全身健康状態低下、歩行障害●リツキサン
重大 1.infusion reaction(アナフィラキシー様症状、肺障害、心障害、低血圧、血管浮腫、低酸素血症、気管支痙攣、肺炎、閉塞性細気管支炎、肺浸潤、急性呼吸促迫症候群、心筋梗塞、心室細動、心原性ショック等)、2.腫瘍崩壊症候群、3.B型肝炎ウイルスによる劇症肝炎、肝炎の増悪、4.肝機能障害、黄疸（0.1～5％未満）、5.皮膚粘膜症状（頻度不明）（皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、中毒性表皮壊死融解症（TEN）、天疱瘡様症状、苔癬状皮膚炎、小水疱性皮膚炎等）、6.汎血球減少（頻度不明）、白血球減少（5～10％未満）、好中球減少（10％以上）、無顆粒球症（頻度不明）、血小板減少（5％未満）、7.感染症(頻度不明)、8.進行性多巣性白質脳症（PML）（頻度不明）、9.間質性肺炎（頻度不明）、10.心障害（頻度不明）、11.腎障害（頻度不明）、12.消化管穿孔・閉塞（頻度不明）、13.血圧下降（頻度不明）、14.可逆性後白質脳症症候群等の脳神経症状（頻度不明）
その他 結膜炎（22.2%）、血圧上昇（22.2%）、湿疹（18.5%）、発熱（16.7%）、呼吸困難（14.8%）、尿酸値上昇（14.8%）、皮脂欠乏性湿疹（11.1%）、頭痛（11.1%）、
そう痒（11.1%）、口腔咽頭不快感（11.1%）、CRP 上昇（40.7%）、GPT上昇（25.9%）、好酸球増多（20.4%）、●アドリアシン
重大 1.心筋障害、心不全、2.骨髄抑制（汎血球減少、貧血、白血球減少、好中球減少、血小板減少、出血）、3.ショック、4.間質性肺炎、5.萎縮膀胱（膀胱注入時）
その他 脱毛（61.6%）、悪心・嘔吐（42.9%）、食欲不振（39.7%）、口内炎（22.2%）●エンドキサン重大 1.ショック、アナフィラキシー様症状 2.骨髄抑制（血球減少） 3.出血性膀胱炎 4.イレウス、胃腸出血、5.間質性肺炎、肺繊維症 6.心筋障害、心タンポナーデ、心膜炎、7.抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH） 8.皮膚粘膜眼症候群、中毒性表皮壊死症、9.肝機能障害、黄疸 10.急性腎不全 11.
横紋筋融解症その他 悪心・嘔吐（20％）、脱毛（24％）●プレドニゾロン
重大 1. 誘発感染症、感染症の増悪 2. 続発性副腎皮質機能不全、糖尿病 3. 消化管潰瘍、消化管穿孔、消化管出血 4. 膵炎 5. 精神変調、うつ状態、痙攣 6. 骨粗鬆症、大腿骨及び上腕骨等の骨頭無菌性壊死、ミオパチー 7. 緑内障、後嚢白内障、中心性漿液性網脈絡膜症、多発性後極部網膜色素上皮症 8. 血栓症 9. 心筋梗塞、脳梗塞、動脈瘤 10. 硬膜外脂肪腫 11. 腱断裂
その他 添付文書参照

備考●最大8コースまで

悪性リンパ腫 Pola-R-CHP療法
氏名：ID（観察記録）

施行日

クール

年齢：回目

指示医師：

所要時間：（才）施行前内服薬（）入外（ポライビー（mg ）一般名（ポラツズマブ ベドチン）
リツキサン （mg ）一般名（リツキシマブ）
医 アドリアシン（mg ）師
一般名（ドキソルビシン）
エンドキサン（mg ）一般名（シクロフォスファミド）
プレドニゾロン（経口；mg ）計画書設定量より減量
計画書設定量より増量
減量・増量理由投与
開始時間□投与決定 □未決定 □延期・中止
本体）

抗がん剤以外の薬剤の変更・追加

抗癌剤用量
計画書設定量調剤

実施

ｴﾝﾄﾞｷｻﾝ
投与中

投与後//

側管

生食500mL

リツキサン投与終了時に終わるように点滴カロナール（200mg） 2錠

経口内服

プレドニゾロン（5mg） 20錠
ポララミン 1A

静注

生食1000mL＋リツキサン※下表参照

本体流しながら経過観察

投
与指示

30分間
■初回 90分かけて点滴【

5％ブドウ糖100mL＋ポライビー □2回目以降 30分かけて点滴 【＋注射用水（ポライビー溶解用）

67mL/h】

200mL/h】※フィルター付き点滴ラインを使用

生食500mL

2時間30分かけて点滴 【200mL/hr】
生食100mL ＋ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ 1V

30分かけて点滴 【200mL/hr】

生食100mL＋アドリアシン

30分かけて点滴 【200mL/hr】

生食500mL＋エンドキサン

60分かけて点滴 【500mL/hr】

本体終了後抜去
投与前

項目

バイ
タル

開始 速度変更 速度変更 速度変更 速度変更 速度変更 速度変更 速度変更 ﾎﾟﾗｲﾋﾞｰ ｱﾄﾞﾘｱｼﾝ
①②③④⑤⑥⑦15分後投与中 投与中体温
脈拍血圧///////////

SpO2
呼吸困難
紅斑・発疹

観 悪寒
察 疼痛嘔気嘔吐

サイン 看護記録●穿刺部位末梢（ 右手 左手 その他：）
CVポート（逆血 有り 無し）●穿刺針末梢留置針（ 20G 22G 24G）
CVポート穿刺針22G （ 16mm 19mm 25mm）□ リツキサン投与速度（初回投与時）④②①mL/hrmL/hr
030⑤

アクシデント（過敏反応、不整脈、血管外漏出等）⑦□ リツキサン投与速度（2回目以降）①mL/hr

③mL/hr60

サイン⑥mL/hrmL/hr

90mL/hr

120mL/hr mL/hr ⑦⑥

リツキサン投与中はモニター監視も行うこと

150

180

210mL/hr
0mL/hr
2回目以降は患者状態に応じてモニター監視を実施すること

3060

90(分後)

2回目以降は患者状態に応じてモニター監視を実施すること

mL/hr

(分後)

□ リツキサン投与速度（2回目以降）※心疾患ありもしくは投与前リンパ球数5000以上の場合③ mL/hr② mL/hr①

サイン030(分後)※身長160㎝ 体重50kg 体表面積1.5㎡の患者さんの場合の1日治療に掛かる抗がん剤薬価（day2のみ）○ポライビー：896,475円 リツキサン：142,935円
アドリアシン：10,134円 エンドキサン：3,026円