様式１Formulario 1

特別定額給付金申請書
Solicitud de Subsidio Especial en Efectivo
申請日
令和年月日
Fecha deAAAA/MM/DDsolicitud
令和２年４月２７日時点の住民票所在市区町村
Municipio del Certificado de Residencia al 27 de abril de2020

市区町村
受付印
Sello de recepcióndel Municipio

市区町村長殿Sr. Alcalde○ 世帯主（申請・受給者） Jefe de familia (Solicitante/Beneficiario)（ フ リ ガ ナ ）(Furigana)

現氏
名
Nombre y Apellido

プレプリントPreimpreso

住Dirección actual

所

生年月日
Fecha de nacimiento

プレプリント住所△プレプリント方書
Dirección preimpresa(en su caso, indicar nombre de edificio y número de habitación)

署名（又は記名押印）
Firma (o nombre y㊞

見本

日中に連絡可能な電話番号
Número de teléfono, al cual se lepueda contactar durante el día（明治・大正・昭和・平成iAAAAMMDD年月日）

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を申請します。
Solicito el Subsidio Especial en Efectivo, estando de acuerdo con los siguientes términos.

① 受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。
Se pueden verificar los registros públicos para confirmar que califica para recibir el pago.
② 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
En el caso de que no se pueda confirmar por medio de registros públicos, se le puede solicitar que presente documentos relevantes. Además, hay la posibilidad de que se confirme el lugar de residencia con otros municipios.
③ 市区町村が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、申請受付開始日から３ヶ月後の申請期限までに、市区町村が、世帯主（申請・受給者）又はその代理人に連絡・確認できない場合には、市区町村は当該申請が取り下げられたものと見なします。
En el caso de que el municipio no pueda completar la transferencia debido a errores en la descripción, luego de realizar los procedimientos
de transferencia a la cuenta bancaria que se describe a continuación, y cuando el municipio no pueda contactarse o confirmar con el jefe
de familia (solicitante/beneficiario) o su apoderado, antes de la fecha límite de solicitud de 3 meses después de la fecha de inicio derecepción de solicitud, el municipio considerará que dicha solicitud ha sido retirada.
④ 他の市区町村で特別定額給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。
En caso de que haya recibido el Subsidio Especial en Efectivo de otro municipio, estará obligado a devolverlo.
⑤ 住民基本台帳に記録されている者の属する世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還をしていただきます。
En el caso de que se descubra que un miembro del hogar que no sea el jefe de familia del hogar al que pertenece la persona inscrita en elRegistro de Residente Básico esté recibiendo, por alguna razón, el Subsidio Especial en Efectivo, estará obligado a devolverlo.

○ 給付対象者（下記の記載内容を御確認ください。もし記載の誤りや右欄で受給を希望しない方があれば、朱書きで訂正してください）
Beneficiarios del Subsidio (Por favor verifique los siguientes contenidos. Si hay errores o si hay persona que no desee recibir elsubsidio en la columna de la derecha, corríjalo en rojo)

氏名Nombre y Apellido

給付金の受給を希望されない方はチェック欄（□）に×印を御記入ください。
Si la persona no desea recibir el subsidio
en efectivo, marque la casilla con una ×

続柄

生年月日

Relación

Fecha de nacimiento

世帯主
Jefe defamilia

昭和60年10月1日
1985/10/01□

1

千代田 太郎CHIYODA, Taro2

千代田 花子CHIYODA, Hanako

妻Esposa

平成2年4月1日
1990/04/01□

3

千代田 直子CHIYODA, Naoko子
Hija

令和元年12月31日2019/12/31

□

4□

5□

6□
合計金額
Monto total

300 , 000円
Yen○ 受取方法 （希望する受取方法（下記のA又はB）のチェック欄（□）に『レ』を入れて、必要事項を御記入ください。）
Método de recepción (Seleccione el método de recepción (A o B) colocando un ✓ en la casilla y completando los detalles necesarios)□ Ａ 指定の金融機関口座（世帯主（申請・受給者）又はその代理人の口座に限ります。）への振込を希望
Transferencia a una cuenta bancaria de una institución financiera específica (limitada a la cuenta del jefe de familia[solicitante/beneficiario] o su apoderado)□ この口座が当市区町村の水道料、住民税等の引落し、児童手当等の受給に現に使用している口座であって、世帯主（申請・受給者）の名義である場合（この場合は通帳やキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。）
また、当該口座の確認について、水道部局、税部局等に照会を行うことを承諾します。
Si esta cuenta es la que se usa actualmente para el débito automático de las facturas de agua del municipio, impuesto deresidencia y similares, o para recibir subsidios infantil y similares, y la cuenta está a nombre del jefe de familia(solicitante/beneficiario) (en este caso, no es necesario adjuntar la copia de la libreta bancaria o tarjeta bancaria.)
Además, acepto que se puedan realizar consultas con la Oficina de Agua, Oficina de impuestos o similares.
（希望する口座）(Cuenta a usar)□ 水道料引落口座
Cuenta utilizada
para débito
automático defactura de agua

□ 住民税等の引落口座
Cuenta utilizada
para débito automá
tico de impuesto deresidencia□ 児童手当等の受給口座
Cuenta utilizada para
recibir subsidios infantil【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）
Detalles de la cuenta receptora (no utilice una cuenta que no tenga movimiento durante un largo período de tiempo).
※通帳番号の記載誤りがないか再度御確認ください。通帳番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。
* Verifique que no haya errores al completar el número de la libreta. El pago podría retrasarse si hay algún error.
口 座 番 号（フリガナ） Furigana
金融機関名
支店
名
（ゆうちょ銀行を除く）
分類 （ 右 詰 め で お 書 き く だ さ い 。 ）N ú mero de cuenta
口座名義
Nombre de institución financiera
Nombre de la sucursal Clase (Justificara la derecha los nú
Nombre del titular de cuenta(se excluye Japan Post Bank)
meros)
5.農協
1.銀行 Banco
Coop. Agrícola
2.金庫
6.漁協
ShinkinCoop.
3.信組
Coop. de cré
Pesqueradito
7.信漁連
Fed. de Coop.
4.信連
Fed. de Coop. Pesq. de créAgri. de crédito
dito

見本

支店コード
Código sucursal

本・支店
Casa Matriz/ sucursal 1普通
本・支所
Cta. deCasa Matriz
Ahorro/ sucursalcoop
2当座出張所Cta.
Agencias
Cte.

通帳記号

ゆうちょ銀行Japan Post Bank

（６桁目がある場合は、※欄に御記入ください。）
Código de libreta(Si hay un sexto dígito,utilice la columna ※).

※ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカー
ドに記載された記号・番号をお書きください。
1
En el caso de que haya seleccionado Japan
Post Bank, escriba el código/número
descrita en la parte superior izquierda de lalibreta de ahorro o en la tarjeta bancaria.

通帳番号
Número de libreta（フリガナ）
Furigana（右詰めでお書きください）(Justificar a la derechalos números)

口座名義
Nombre del titular de cuenta0□ B 本申請書を窓口で提出し、後日、給付（この場合は、申請書の郵送の必要はありません。）
Presentar este formulario de solicitud en ventanilla y recibir el pago en una fecha posterior. (En este caso, no es necesario enviar porcorreo el formulario).
（金融機関の口座がない方や金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方が対象となります。）(Esto es para aquellos que no tienen una cuenta en una institución financiera, o que viven considerablemente lejos de la institución financiera).

代理人が申請する場合は、裏面の代理申請（受給）に御記載ください。
En el caso de que solicite un apoderado, complete la solicitud (recepción del pago) por apoderado del dorso.

（申請書裏面） (Dorso del formulario de solicitud)【代理申請（受給）を行う場合】 En caso de que se realice la solicitud (recepción del pago) por un apoderado
申請者と（ フ リ ガ ナ ） Furigana

代理人生年月日の関係
A
代理人住所
Relación Fecha de nacimiento delpDirección del apoderado
conelapoderado
代理人氏名
NombreyApellidodelapoderadoosolicitanted代e理
明治・大正・昭和・平成r 人ad
日中に連絡可能な電話番号（AAAAMMDDo
Número de teléfono, al cual se le
年
月日 pueda contactar durante el día
上記の者を代理人と認め、 Reconozco a la persona mencionada arriba como apoderado.
特別定額給付金の 申請・請求 Solicitud/Reclamoを委任します。
Y delego la

受給 Recepción del pago
申請・請求及び受給Solicitud/ Reclamo y Recepción delpagodel Subsidio Especial en Efectivo 世帯主氏名
Nombre y← 法定代理の場合は、委任
Apellido del
方法の選択は不要です。
Jefe de familia
En caso de un representantelegal, no se necesita seleccionar
un método de delegación.

）

署名（又は記名押印）
Firma (o nombre y見本㊞

申請者本人確認書類
写し貼り付けPegue una copia de cualquiera de los siguientes documentos que confirme la identidad del solicitante

・運転免許証のコピー
Licencia de conducir

・年金手帳のコピー 等

・マイナンバーカードのコピー

Tarjeta de Número Personal (My Number)

・健康保険証のコピー
Tarjeta del Seguro de Salud

Libro de Pensiones, entre otros※ 代理申請（受給）を行う場合は、代理人の本人確認の写しも添付してください。
* En caso de que se realice la solicitud (recepción del pago) por un apoderado,adjunte también la copia del documento que identifique la identidad del apoderado.

振込先金融機関口座確認書類
写し貼付け

Pegue una copia de cualquiera de los siguientes documentos para confirmar la cuenta de la institución financiera en la quese realizará la transferencia

通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
またはキャッシュカードのコピー 等

Copia de la Libreta bancaria (la parte donde está escrita el número de cuenta) o copia de la tarjeta bancaria

チェックリスト

Lista de verificación（以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。）(Verifique sin falta los siguientes puntos, luego marque las casillas correspondientes con✓).

① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
Verifique una vez más que no haya omisiones o errores en la información completada.
➁ 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
Especialmente, verifique que el número de libreta escrita en el formulario coincida con el dela copia de la libreta adjunta.

③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
Verifique que se hayan adjuntado todos los documentos necesarios.