埼玉県公安委員会指定

入所申込書

鶴ヶ島自動車教習所
教

習

フ生

リ

コガ氏

－ド

令和

取 得 希 望 車 種 （○で囲んで下さい）
普通 普通 大特
大 型 中型 準中型
ＭＴ
ＡＴ
牽引

大自二・普自二・小自二MT ・ AT性 別ナ

名

本籍

男女

都府

(自 宅 T E L所

務校)

免

免
許
年
月日

月日

年

平・令年

年

月月日
日（才）

県道)

備・会社員・大学生・短大生
・高校生・専門生・その他

年

平・令

月日

交付公安委員会

持(携 帯 電 話

先名

交付年月日

生
SH型

年

中型 普二種審 査
ﾍﾟｰﾊﾟｰ
二種 ＭＴ・ＡＴ 中型・準中型・普通・二輪 MT・AT

都 県府 道地所

勤学

大型二種血液型〒住健 康 保 険 証
住基・ マイナカ－ドパ ス ポ － ト
運 転 免 許 証

本人確認

有効期限

公安委員会

二 ・ 小 ・ 原
その他
第二種免許

年
年
年

昭・平・令昭・平・令昭・平・令考
月日まで有効

免許番号

月
月
月

日 有・無
日 免許の 大 中 準 普 大 大 普 原 け 大 中 普 大中
自 自ん 型 型 通 特
日 種 類 型 型 型 通 特 二 二 付 引 二 二 二 二許 条件
適性
検査

視力

0.

裸眼

左1.

メ ガ ネ

右2.

コンタクト

両色 別・・・0.
1.

聴 力

正

0.

色 弱

1.

正
補聴器

確
1

四 肢
0.
1.

深 視 力

照会済

認・・・・

1.
2.
3.

正平均視野ｃｍ 左ｃｍｃｍ 右ｃｍ 両

前受金

度
扱 者

登録者

確認者

度度

書

お客様が運転免許を取得するにあたり、病気・交通違反などがありますと、運転免許が取得出来ない場合があります。
※１ 各質問に対して 「はい」 と回答しても、直ちに運転免許を拒否若しくは保留され、又は既に受けている運転免許を取り消され若しくは停止されることはありません。（運転免許の可否は、医師の診断を参考に判断されますので、正確に記載してください。）※２ 虚偽の記載をして提出した方は、１年以下の懲役又は30万円以下の罰金に処せられます。
※３ 記入しない場合は手続きができません。
該当する場合には○印を、該当しない場合には×印を、 □ の中にご記入下さい。
① 過去５年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含みます。）を原因として、又は原因は明らかではないが、意識を失ったことがある。
・・・・・・・・・② 過去５年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
・・・・・・・・・・・・・・・・・③ 過去５年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週３回以上となったことがある。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・④ 過去１年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・飲酒を繰り返し、絶えず体内にアルコールが入っている状態を３日以上続けたことが３回以上ある。
・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが３回以上ある。
⑤ 病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・⑥ てんかん・精神病・アルコ－ル、麻薬などの中毒にかかったことがある、またはかかっている。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・⑦ 身体に障害などがある方、又は身体に不安がある方。 （身長が１４０㎝以下の方も、記入して下さい。）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・⑧ 上記①から⑦のいずれかに該当し、運転適性相談を受けたことがある。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・⑨ 上記①から⑦で○印をつけた方はその内容をご記入ください。

()⑩ 過去に運転免許の取消処分や拒否処分を受けたことがある。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・⑪ 過去3年以内に免許の停止処分を受けたことがある、または無免許運転で検挙されたことがある。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・⑫ 上記⑩、⑪で○印をつけた方は、その内容および処分終了日を、詳しくご記入ください。

()
上記の通り回答します。

年

令和

回答者署名
2

下記の内容に該当する場合には〇印を、該当しない場合には×印を、 □ の中にご記入ください。

受付確認欄① 教習中等における手話通訳や筆談等の配慮を希望される方。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・② 医師、保健師、助産師、看護師、准看護師、救急救命士、消防法施行令救急隊員の方。
・・・・・・・・・・・・・③ カラーコンタクトレンズ、ディファインコンタクトレンズ、角膜矯正用レンズ等を使用されいてる方。
・・・・・・

主に教習をお受けになる曜日、時間帯をお答えください。 （ ○をつけて下さい。 ）1

主に教習を受ける曜日

土 ・ 日曜平日

どちらともいえない2

主に教習を受ける時間帯

午

午

後

夜

前

間

月日

入所確認書
ご入所に際し、入所申込書と入所確認書（本文）の内容をご確認の上、下記に署名・ご捺印下さい。なお未成年のお客様のご入所につきましては、親権者の入所確認も必要となりますので、ご確認下さいますようお願い申し上げます。
１ 入所規則について① 入所後は所内の規律や法令で定めていることを守り、秩序正しく行動して下さい。万一、当所の秩序を乱すことがあった場合は、退所処分になります。
② 天災地変、その他当所がやむを得ないと判断した場合に、教習を中止または休所とする場合があります。
③ 教習中に起きた事故等により死傷した場合は、当所の定める範囲内での賠償となります。
２ 料金のお支払い時期及び方法について① 教習料金は、原則として入所申込み時に現金またはクレジットローンでお支払いいただきます。
② 入所申込後における諸料金の払い戻しは、未使用分の技能教習及び検定料のご返金に限らせていただきます。
③ 法律の改正により消費税率に変動があった場合や当所の料金改正があった場合は、改正日より新税率や新料金での対応とさせていただきます。その際発生する差額分の料金については、追加でご負担いただきますので予めご了承ください。
３ 教習料金等について① 規定時間を超えた技能教習や補修教習・自由教習は、1時限毎に追加の技能教習料が必要となります。
② 法令の改正等により追加教習の必要が生じた場合は、追加教習分の料金が必要となります。
③ 高速教習を受講されるお客様は、教習時に別途高速道路通行料が必要となります。
④ 技能教習の当日キャンセル、技能検定の前営業日15時以降のキャンセルは有料となります。キャンセル料金は技能教習及び技能検定料金の50%となります。
⑤ 不測の事態等により、教習が不成立となった場合、再教習が必要となります。
4 オプションプランについて安心プランは途中追加することができません。なお全てのオプションプランはキャンセルすることができません。
予約のプラン（スピード等）については、現在埋まっている日時のご予約はご案内できません。また混雑状況により、一括でお取りできない場合もあります。
5 各種期限について① 教習期限・・・ 教習を開始してから、教習を修了しなければならない期限のこと。
（普通・準中型・中型・大型・二輪車・二種 9ヶ月 / けん引・大特・限定解除審査 3ヶ月）
② 修了検定期限・・・ 修了検定合格後、3ヶ月以内に仮運転免許証を取得して下さい。
③ 卒業検定期限・・・ 全ての教習を修了した日から3ヶ月以内に、卒業検定に合格して下さい。
④ 仮運転免許証の有効期限・・・ 仮運転免許学科試験に合格した日から6ヶ月以内に卒業検定に合格して下さい。
⑤ 法令及び当所の規定に基づく教習課程を、全て上記期間内に修了する必要があります。
6 教習開始期限について入所手続き後、1年を経過しても教習を開始しない場合は、退所扱いとなります。
7 個人情報の取扱いについてご記入いただいた個人情報は、日常の教習業務に利用するほか、教習事業に関連するアフターサービス、各種イベント各種講習会等に関する情報のお知らせに利用します。
8 道路交通法の改正について法律の改正により取得される免許の種類に変更があった場合には、新しい免許制度が適用されます。
9 新型コロナウイルス感染拡大防止について別に定める「新型コロナウイルス感染拡大防止についての確認書」をご一読いただき、規則をお守りいただきます。
10 教習料金等について・お客様の教習料金の総額は円です。
・本日のご入金額は円です。（）
・残金は円です。
※上記項目３「技能教習の料金等について」に掲げますように、お客様の進度により追加料金が必要となる場合があります。

11 学生の方へのご対応について23歳未満の学生のお客様は、教習等について親等からお問合せがあった場合、ご質問等にお答えする場合があります。
また、在籍中にお怪我等不測の事態が発生した場合も、ご連絡させていただく場合があります。
鶴ヶ島自動車教習所 管理者 殿
入校者

私は入所申込書及び入所確認書に同意し契約します。
令和年月日
氏 名

親権者（代表）㊞

上記の申込者は未成年のため、親権者として上記の入所確認書を共に確認し、申込者が契約することに同意します。
令和年月日
氏 名

電話確認

令和(㊞年月日時に確認しました。)

確認者 ㊞