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日呼吸誌●症8（4），2019例膿胸掻爬術を施行した
高原

膿胸の 1 例

豊松浦早季

山村孝一

佐久間貴士

西木一哲

水野史朗

要旨：31 歳女性．高次脳機能障害のため在宅療養中であった．20XX 年 7 月より発熱を認め近医を受診．胸部単純 X 線写真で左胸水貯留を認め当院へ紹介入院となった．膿胸と診断し抗菌薬治療と胸腔ドレナージが行われたが，有効なドレナージが得られず膿胸掻爬術が行われ，その後改善した．Propionibacterium acnes
が胸水，掻爬胸膜より分離され P. acnes膿胸と診断した．過去の P. acnesによる膿胸の報告は全例免疫不全を伴っており，本症例のように基礎に免疫不全を伴わない P. acnes 膿胸は非常に稀と考えられ報告する．
キーワード：プロピオニバクテリウム・アクネス，膿胸，胸腔鏡下膿胸掻爬術
Propionibacterium acnes, Empyema, Thoracoscopic decortication

緒結果，膿胸と診断され即日入院となった．

言

入院時現症： 体温 38.5℃， 血圧 138/88 mmHg， 脈拍（現在の分類学上の正式名称は）（153/min・整，SpO2 94％（室内気）．胸部の聴診では左）は尋常性痤瘡（にきび）の原因として知られる嫌気性・グラム陽性桿菌で，侵襲性感染症の原因となることは稀である．今回我々は抗菌薬治療と膿胸掻爬術によって良好な経過をたどった
よる膿胸の 1 例を経験した．

肺呼吸音を聴取せず．皮疹なし．口腔内には齲歯や歯周炎を認めなかった．
入院時検査所見（表 1）：血液検査では白血球 12,980/μL，にCRP 27.07 mg/dLと高値であった．アルブミンは 2.4 g/dLによる膿胸は検索と低値であった．血糖（随時）は 132 mg/dLと高値であっ

しえた範囲内では現在までに 4 例の症例報告を認めるのたが HbA1c（NGSP）は 6.1％と正常範囲内であった．HIVみであり，わが国では初である．貴重な症例と考えられ抗体は陰性であった．

たため若干の文献的考察を加えて報告する．

症例

胸水検査では外観は黄色混濁で，細胞成分は好中球優位であり，TP 5.3 g/dL，LDH 787 U/L と滲出性胸水であった．胸水の一般細菌塗抹検査，抗酸菌塗抹検査は陰患者：31 歳，女性．

性であった．また胸水の嫌気培養は実施しなかった．血

主訴：発熱．

液培養検査は陰性であった．

既往歴：9 歳時の交通事故による頭部外傷後後遺症．

胸部単純 X 線写真（図 1）では脊柱側弯が存在し，左現病歴：頭部外傷後後遺症のため在宅で療養を行って肺野全体の透過性の低下，縦隔の右方偏移が認められた．

いた．Activities of daily living（ADL）は臥床傾向，日胸部単純 CT（図 2）：左肺は一部隔壁構造を伴う大量中は車椅子に乗車し，食事は全介助で経口摂取していた．

胸水により虚脱していた．

また高次脳機能障害により発語はほとんどみられない状経胸壁心エコー検査では明らかな疣贅など心内膜炎を態であった．20XX年 7 月初旬より発熱を認め，症状の改示唆する所見は得られなかった．嚥下機能評価では，口善を認めず近医を受診．胸部単純 X 線写真で左胸水貯留

腔内運動機能低下があり，固形物・液体は誤嚥の危険性を認め，7 月 9 日に当院を紹介受診となった．胸腔穿刺のが高いと判断された．
入院後の臨床経過：入院当日より左胸腔ドレナージを連絡先：高原 豊〒 920‒0293 石川県河北郡内灘町大学 1‒1
金沢医科大学病院呼吸器内科（E-mail: takahara@kanazawa-med.ac.jp）（Received 18 Jan 2019/Accepted 7 May 2019）

施行，起炎菌として嫌気性菌，グラム陰性桿菌を考慮し，メロペネム（meropenem：MEPM）3 g/日にて治療を開始した．胸腔ドレーンから排液される胸水は黄色混濁でフィブリン析出が非常に強く，入院翌日より陰圧で排液を施すも有効なドレナージを得られず，左肺の拡張は不膿胸の 1 例

表1Hematology
WBC
NeutroLymph
Eosino
RBC
Ht
Hb
Plt

12,980 /µL
83.4 ％
8％
0.5 ％448×104 /µL
40.4 ％
13.1 g/dL
50.5×104 /µL

Biochemistry
Alb
AST
ALT
LDH
BUNCr
NaK
Cl
Glu
HbA1c251

入院時血液検査および胸水検査所見

Serology
CRP
Procalcitonin
Anti HIV Ab
T-スポット®.
β-D-glucan

27.07 mg/dL
0.25 ng/mL
negative
negative＜6 pg/mL

2.4 g/dL
43 U/L58 U/L178 U/L
9 mg/dL
0.4 mg/dL
131 mmol/L
5 mmol/L
93 mmol/L
132 mg/dL
6.1 ％Pleural eﬀusion
Appearance
pHTPLDH
ADA
CEA
Total cell count
Lymph
NeutroEosinoOthersyellow opacity
7.32
5.3 g/dL
787 U/L
21.9 U/L
0.6 ng/mL
871 /µL
13 ％
69 ％
0％
18 ％

CultureDrug sensitivity test
ABPC/SBTTAZ/PIPC
CMZ
MEPM

MIC
S≦4 µg/mL
S≦16 µg/mL
S≦2 µg/mL
S≦0.25 µg/mL

ABPC/SBT：ampicillin/sulbactam，TAZ/PIPC：tazobactam/piperacillin，CMZ：cefmetazole，MEPM：meropenem．

レーンが抜去され，抗菌薬は MEPMよりアンピシリン・スルバクタム（ampicillin/sulbactam：ABPC/SBT）6 g/日へ変更され継続投与となった．術後 16 日目に血液検査でCRP 3.45 mg/dLまで改善を認めたため，以降は内科的治療が主体と判断され，当科に転科となった．
転科後 37℃後半の微熱が持続し，入院 22 日目，38.8℃の発熱と血液検査で CRP 7.09 mg/dL に再上昇を認めた
ことから，抗菌薬を MEPMに変更した．その後は解熱が認められ，入院 29 日目に CRP 0.34 mg/dLに改善を認め，
入院 31 日目に抗菌薬治療を終了した．抗菌薬治療終了
図 1 入院時胸部単純 X線写真．脊柱側弯が存在し，左肺野全体の透過性の低下，縦隔の右方偏移が認められた．

後も胸水の再貯留，発熱など認めず，画像上も左肺の再膨張が確認された（図 3）．状態は安定し，自宅退院となった．なお入院 15 日目，胸水の培養結果にてが分離・同定された．当初は汚染菌と判断していたが，術中採取された剥離胸膜からもが検出され，良であった．内科的な保存的加療では根治は困難と考えによる膿胸と診断した．なお，胸水・剥離胸膜検体

られ，呼吸器外科と協議のうえ入院 3 日目，全身麻酔下の分離培養には GAM 半流動高層培地（日水製薬）を用に胸腔鏡下左膿胸掻爬術が施行された．鈍的に胸膜全周い，培養条件は 36℃の好気環境下で実施された．

性の剥離とフィブリン塊，胸膜の掻爬除去が行われ，背考側では胸膜の癒着が非常に強固であり慢性経過であることが示唆された．胸腔内の洗浄が繰り返され手術は終了

察

本症例は，胸水のみならず無菌的に採取された掻爬胸となった．掻爬胸膜の病理では悪性所見および菌体構造膜からは確認されなかった．

病原菌の検出がみられなかったことから術後より 100 mL/日以下の少量胸水の排液を認めるのみとなり，左肺の拡張が得られため術後 8 日目に胸腔ドが検出され，その他の起炎菌と思われるによる膿胸と診断した．
は皮膚や口腔，鼻腔，泌尿生殖器，大腸など

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日呼吸誌

図28（4），2019

入院時胸部単純 CT．左肺は一部隔壁構造を伴う大量胸水により虚脱していた．

薬や治療期間についてはこれまでに報告例が少ないこともあり，エビデンスは得られていない．そのため症例ごとに全身状態や臨床経過を考慮し治療薬と治療期間を検討する必要があると考えられる．
本症例では ABPC/SBT 投与中，発熱，炎症所見再燃がみられた．この原因として ABPC/SBT の投与量が不十分であった可能性が挙げられる．膿胸掻爬術後，臨床所見は改善傾向であったが，膿胸であれば抗菌薬の組織移行不良が起こり得ると考えられ，治療のためには ABPC/SBT は投与量の増加（ABPC/SBT の場合は 12 g/日）が
図 3 退院時胸部単純 CT．左胸水は減少し左肺の再膨張が確認された．

必要であった可能性がある．しかしながら本症例では入院当初奏効した MEPMへの変更による治療を選択し，結果として臨床所見改善が得られた．
その他の原因として，ABPC/SBT耐性の嫌気性菌などに常在しており，一般的には無害と考えられていたが，の混合感染であった可能性が考えられる．しかしながら近年になり人工関節等の生体内器具に関連した感染症

本症例での反省点として検体の嫌気培養を行っていないや，眼内炎，歯周炎など身体の各所におけるさまざまな点があり，嫌気性菌の証明はできていない．胸水採取後日和見感染の原因となることが知られ臨床上の重要性はシリンジに密封して検体を運搬するなど，検体の採取を増している ．しかしながら肺への侵襲性感染の報告は厳密に行い，嫌気培養を行う必要があったと考えられた．

1）

稀であり，検索した限りでは現在までで 8 例の症例報告が確認されるのみである．8 例の内訳としては 4 例が膿
胸，3 例が肺炎

2）〜5），1 例が肺化膿症であり ，4 例の6）〜8）

9）

膿胸については，全例が悪性腫瘍やステロイド

なお本症例で分離されたは ABPC/SBTに対し感受性は良好であり，ABPC/SBT耐性菌である可能性は否定的であった．
感染経路について，

膿胸の既報からは胸腔穿投与中など，何らかの免疫不全を基礎に発症している．

刺による皮膚からの直接的な胸膜への波及や，敗血症に全例ペニシリン系抗菌薬や，セファロスポリン系抗菌薬よる血行性の波及などの可能性が推察されているものの，治療によって改善が認められているが，推奨される抗菌症例数が少なく確証は得られていない．本症例では嚥下

膿胸の 1 例

機能評価において嚥下機能障害が認められ，入院前は臥床傾向であったこともあり，誤嚥を生じやすい環境であったことから，口腔内常在の誤嚥による肺炎発症，その後の胸膜への炎症波及により膿胸を発症した可能性が推察される．重症心身障害者では口腔内分泌物が多く，膿胸に対する誤嚥の関与が報告されており10），
British Thoracic Society の胸膜炎治療ガイドラインでは神経発達遅滞を伴う小児の胸膜感染では誤嚥の関与を疑うことが推奨されている11）．なお口腔内に齲歯や歯周病はなく，経胸壁心エコー検査では心内膜炎を示唆する所見は得られなかった．また褥瘡などの皮膚感染症を示唆する所見もなく，血液培養も陰性であったため，血行性の発症は否定的であった．
本症例は基礎に免疫不全を伴わない膿胸の最初の報告例と考えている．細菌関連胸水における細菌叢解析を用いた検討で，培養法で不検出であったが 16S rRNA による遺伝子解析によって同定された報告もあり12），質的分析機器の導入が進む今後はが臨床検体から分離同定される例が多くなることも予想される．

による呼吸器感染症は稀であるが，誤嚥性肺炎や膿胸など呼吸器感染症の起炎菌の一つにが挙げられる可能性があり，その可能性を考慮し今後診断・治療成績を積み重ねていくことで膿胸の病態を明らかにしていくべきであると考えられる．
本論文の要旨は，第 82 回日本呼吸器学会北陸地方会（20182532）Cobo F, et al. A rare case of pleural infection due to(). Rev
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10）大橋伯，他．重症心身障害児（者）における膿胸当院で経験した 5 例の臨床的検討．日重症心身障害

年 10 月，福井）にて発表した．

会誌 2007；32：271．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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日呼吸誌

8（4），2019

Abstract

A case of Propionibacterium acnes empyema treated with thoracoscopic decorticationYutaka Takahara, Saki Matsuura, Kouichi Yamamura,Takashi Sakuma, Kazuaki Nishiki and Shiro Mizuno

Department of Respiratory Medicine, Kanazawa Medical University
A 31-year-old woman suﬀering from executive dysfunction was receiving treatment at home. In early July
20XX, she was admitted to a nearby clinic because of fever. Chest radiograph showed the presence of pleural effusion in her left thoracic cavity. She was diagnosed with empyema and started antibiotic treatment with thoracic
cavity drainage. However, the drainage had no eﬀect on her disease state. Thoracoscopic decortication undergeneral anesthesia was performed on the third hospital day. After the surgery, she made a good recovery.
was detected from cultures both of pleural ﬂuid and pleural tissue specimens, so we diagnosed that thecausative microorganism of her empyema was. We report an extremely rare case of empyema caused
byin a patient without compromised immunity.