日呼吸誌●症10（4），2021

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例

寛解導入後に血液悪性腫瘍を発症した縦隔原発非セミノーマ性胚細胞腫瘍の 2 例
茂木黒岩ｂ充ａ，裕也ｂ

竹村板井ｂ
仁男ａ，美紀ａ梅津中川和恵ｂ

純一ａ

要旨： 縦隔原発非セミノーマ性胚細胞腫瘍（primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors：MNSGCTs）は約 6％に胚細胞腫瘍関連血液悪性腫瘍（hematologic malignancies associated with germ celltumors：HMGCTs）を発症し予後不良となる．MNSGCTs の寛解導入後に HMGCTs を発症した 2 例を報告する．症例 1 は 26 歳男性で，MNSGCTs 診断から 9 ヶ月後に骨髄異形成症候群を発症し全経過 24 ヶ月で死亡，症例 2 は 16 歳男性で，MNSGCTs診断から 9 ヶ月後に慢性骨髄単球性白血病を発症し全経過 14 ヶ月で死亡した．HMGCTs早期発見には，MNSGCTs診断時の骨髄検査・染色体分析と，診断後 1 年間の血液検査の注意深い監視が必要である．
キーワード：縦隔原発非セミノーマ性胚細胞腫瘍，胚細胞腫瘍関連血液悪性腫瘍，骨髄異形成症候群，
慢性骨髄単球性白血病

Primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumor (MNSGCT),

Hematologic malignancy associated with germ cell tumor (HMGCT),
Myelodysplastic syndrome (MDS), Chronic myelomonocytic leukemia (CMMoL)緒

言く，睾丸にも異常を認めなかった．
検査所見：白血球数は 8,800/μL で異型細胞を認めず，縦隔原発非セミノーマ性胚細胞腫瘍（primary medias-ヘモグロビン 13.2 g/dL，血小板数 34.5×104/μLであった．

tinal nonseminomatous germ cell tumors：MNSGCTs）

LDH は 230 U/L と 軽 度 上 昇，α-fetoprotein（αFP） はは，経過中に血液悪性腫瘍（hematologic malignancies：29,906 ng/mL と異常高値を示した．β-human chorionic．これら HMs の発生起源は，gonadotropin（βhCG）は正常であった．胸部単純 X線写HMs）を発症しやすい

1）2）

MNSGCTs 内の多能性胚細胞と考えられている3）〜5）．

症例【症例 1】
患者：26 歳，男性．

真では，右肺門部に辺縁明瞭な腫瘤影を認め，胸部造影CT（Fig. 1）では，腫瘍は前縦隔に位置し，大きさは 70×48 mm で，内部は不均一な造影効果を示した．
臨床経過：CT ガイド下生検では悪性所見はなかったが，成熟型奇形腫成分を認め，αFP が異常高値を示した

主訴：前胸部痛．

こ と か ら，MNSGCTs と 診 断 し た．9 月 よ り 化 学療法

既往歴・家族歴：特記事項なし．

［BEP 療法；ブレオマイシン（bleomycin），エトポシド

現病歴：20XX 年 8 月，前胸部痛が出現し，胸部 CT で前縦隔腫瘍を指摘され当院へ紹介された．
初診時現症：バイタルサインに異常なく，貧血・黄疸なし．表在リンパ節を触知せず．胸部・腹部に異常はな

連絡先：茂木 充〒 375‒8503 群馬県藤岡市中栗須 813‒1ｂａｂ

高崎総合医療センター呼吸器内科
公立藤岡総合病院呼吸器内科（E-mail: m-motegi@fujioka-hosp.or.jp）（Received 10 Dec 2020/Accepted 5 Mar 2021）

Fig. 1 Case 1. Contrast-enhanced CT scan reveals aheterogeneous mass arising from the right prevascular mediastinum.

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A

B

C

DFig. 2 Case 1. Microscopic ﬁndings of resected specimens after chemotherapy mostly show mature
teratoma components (A, B, and C). (A) Bone (right ﬁeld) and cartilage (left ﬁeld) are present. (B)Ganglion tissue. (C) Stratiﬁed squamous epithelium with keratinization. (D) Residual viable yolk sactumor cells (white arrowheads) and degenerated tumor cells (black arrowhead) are present in asmall proportion of the excision specimens.

（etoposide），シスプラチン（cisplatin）］を 4 コース施行

主訴：胸痛，呼吸困難．

した．残存腫瘍は 67×44 mmで縮小効果は軽微であった

既往歴・家族歴：特記事項なし．

が，αFP は 19 ng/mL（正常値 10 ng/mL 未満）に低下し現病歴：20YY年 2 月，胸痛が出現し近医を受診，胸部たため，腫瘍摘出術を施行した．病理所見（Fig. 2）でX 線異常を指摘され，さらに呼吸困難がみられたため，は，軟骨，骨，神経節，重層扁平上皮など成熟型奇形腫

当院へ紹介となった．の成分が大半を占め，一部に変性した腫瘍組織と viable

初診時現症：血圧 130/66 mmHg，脈拍 100 回/分，SpO2cells を含む卵黄嚢腫瘍が残存していた．混合性胚細胞腫

95％，体温 36.9℃．貧血・黄疸なし．表在リンパ節を触瘍（非セミノーマ性胚細胞腫瘍＋成熟型奇形腫）と診断知せず．胸部では右肺呼吸音は減弱していた．腹部に異した．腫瘍は完全切除され αFPは正常化したため完全寛常なし．睾丸に異常はないが，女性化乳房を認めた．

解と判定した．術後，αFP は正常値を維持していたが，検査所見：白血球数は 15,700/μL（好中球 71.1％，リン血小板数は 13×10 /μL前後であった．MNSGCTs診断かパ球 18.5％）で異型細胞を認めず，ヘモグロビン 16.5 g/ら 9 ヶ月後，血小板数が 8.5×104/μLに減少し，その半年

dL， 血小板数 25.2×104/μL であった．CRP 3.4 mg/dL，後には 1.8×104/μL に激減した．骨髄検査では骨髄芽球

LDH 519 U/Lと上昇し，αFP 26,960 ng/mL，βhCG 635 ng/を 2.8％に認め，染色体 G-band分析では［48，XY，＋8，＋mL と異常高値を示した．胸部単純 X 線写真では右胸郭marker］ の染色体異常がみられ， 骨髄異形成症候群

内は巨大腫瘍に占拠され，胸部造影 CT（Fig. 3）では，（myelodysplastic syndrome：MDS）と診断した．血液腫瘍は前縦隔から右方に張り出し右胸壁に達し，大きさ疾患専門病院へ転院し refractory anemia with excess of

は 16×15 cm で，内部は不均一な造影効果を示した．

4blasts（RAEB）-2 と診断され，治療された．同種造血幹臨床経過：CT ガイド下生検で成熟型奇形腫成分を認細胞移植も行われたが奏効せず，MNSGCTs 診断からめ，αFPとβhCGが異常高値を示したことから，MNSGCTs24 ヶ月（MDS 診断から 9 ヶ月）で永眠された．と診断した．家族の希望により小児腫瘍専門病院へ転院し，小児 BEP 療法が開始された．4 コース後，腫瘍縮小【症例 2】
患者：16 歳，男性．

効果は得られなかったが，βhCG は正常化し，αFP も69 ng/mLに低下したため，腫瘍摘出術が施行された．腫縦隔胚細胞腫瘍関連血液悪性腫瘍

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5 例であったが，AML のうち 5 例は急性巨核芽球性白血病で，MDS のうち 3 例に血小板減少がみられ，異常巨核球が 3 例に認められた．染色体分析では 13 例中 5 例に同腕染色体 12p を認め，trisomy 8 が 2 例，Klinefelter 症候群が 1 例みられた．
化学療法後には，二次性に骨髄異形成症候群（therapyrelated myelodysplastic syndrome：t-MDS）や急性白血病（therapy-related acute myeloid leukemia：t-AML）
Fig. 3 Case 2. Contrast-enhanced CT scan reveals ahuge heterogeneous mass extending from the rightanterior mediastinum to the right chest wall.

を発症することがあり，治療関連骨髄性腫瘍（therapyrelated myeloid neoplasms：t-MN）と呼ばれるが，PedersenBjergaardらの報告では，化学療法から t-MN発症までの期間は 12〜540 ヶ月で，1 年以内の発症はなく8），他の報

瘍は 22×20×10 cm大で，病理所見では，軟骨，腺上皮，告でもその期間は 2 年以上であった9）10）．染色体異常は血管，脳組織など成熟型奇形腫成分がみられ，その他，

t-MDSでは［−7，7q−，5q−，−5］，t-AMLでは［11q23，粗大な壊死と線維化を認めたが，悪性腫瘍の残存はな21q22，−5，−7］などがみられた 8）．

かった．混合性胚細胞腫瘍と診断された．術後化学療法

HMGCTsの発生機序については，Oraziらにより，HMsが 1 コース追加されたが，病理学的に完全寛解と診断さ発症前の卵黄嚢腫瘍内にCD34 陽性骨髄芽球が確認され5），れ，計 5 コースで終了した．血液毒性の遷延はなく，αFP

また，通常の HMsではみられない同腕染色体 12pの染色とβhCGは正常化していたが，診断から 9 ヶ月後に高熱と体異常が MNSGCTsと HMsの双方でしばしば確認される歯痛が出現し当院を受診，白血球数は 28,300/μL と著増ことから，これらは同一クローン由来であると考えられし，末梢血液像では大型単球様細胞が多数みられ白血病

る3）〜5）．本 2 症例では，MNSGCTsに対する化学療法開始が疑われたため，小児腫瘍専門病院へ紹介した．慢性骨から 9 ヶ月以内に MDS，CMMoL を各々発症した．2 例

髄単球性白血病（chronic myelomonocytic leukemia：とも縦隔腫瘍での染色体分析は施行していない．化学療CMMoL）と診断され，染色体 G-band分析では［46，XY，dup(1)(q12q32)，＋8，−13 [20]］であった．芽球は巨核球法が HMsの発症を促進した可能性はあるが，t-MNが 1 年様細胞が多いが，免疫組織学的に巨核芽球の増加はな

発症は MNSGCTsに起因したものと考え，HMGCTsと診かった．その後，芽球が増加し急性骨髄性白血病（acute断した．HMGCTs の予後はきわめて悪く，Hartmann ら

myeloid leukemia：AML）に至り化学療法を行ったが寛によれば，HMs 診断からの生存期間中央値は 5 ヶ月（0解せず，MNSGCTs 診断から 14 ヶ月（CMMoL 診断から〜16 ヶ月）で全例死亡している6）．HMGCTs の治療成功5 ヶ月）で永眠された．

例の報告は少なく11）〜13），長期生存（30 ヶ月以上）の報告

考は 2 例のみである12）13）．HMGCTs の早期発見と早期治療

察

介入のためには，MNSGCTs 診断時の骨髄検査・染色体

MNSGCTs は，精巣や後腹膜など他の部位に発生する胚細胞腫瘍（germ cell tumor：GCT）と異なり，経過中に HMs を発症しやすい以内に発生することは稀であり8）〜10），本 2 症例の HMs のことから，これらは，化学療

1）2）

法に起因するものではなく，MNSGCTs にその起源を有するものと考えられ，胚細胞腫瘍関連血液悪性腫瘍（hematologic malignancies associated with germ cell tumors：HMGCTs） という疾患概念が確立された

．

1）
〜7）

分析と，診断後 1 年間の血液検査の注意深い監視が必要である．
本稿の要旨は，第 55 回日本呼吸器学会学術講演会（2015 年4 月，東京）において報告した．
謝辞：血液学的見地から助言をいただいた，公立藤岡総合病院血液内科

石川哲也先生（現群馬大学医学部附属病院血液内科）に深謝します．

Hartmannらの GCT 635 例（縦隔原発 54％，後腹膜 45％）の報告 6）によれば，HMGCTsは全例が縦隔原発の非セミノーマからの発症で，後腹膜例からの発症はなかった．
MNSGCTs 287 例 中 HMs は 17 例（5.9 ％） に 発 症 し，MNSGCTs診断から HMs発症までの期間中央値は 6 ヶ月（0〜47 ヶ月）で，うち 2 例は同時発症であった．平均年
齢は 23 歳（17〜35 歳）で，αFP 上昇は 82％，βhCG 上昇は 41％にみられた．HMs の内訳では，AML 9 例，MDS

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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Abstract

Two cases of hematologic malignancies developed after complete remissionof primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumorsaMitsuru Motegi a, b, Masao Takemura a, b, Kazue Umetsu b,Yuya Kuroiwa b, Miki Itai a and Junichi Nakagawa a

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Takasaki General Medical Centerb
Department of Respiratory Medicine, Fujioka General Hospital

Approximately 6% of patients with primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors (MNSGCTs) develop hematologic malignancies associated with germ cell tumors (HMGCTs), resulting in a dismal prognosis. We
report two patients who developed HMGCTs after complete remission of MNSGCTs. They underwent four cycles of chemotherapy and surgical resection of the residual mediastinal mass, resulting in complete remission ofthe MNSGCTs. Patient 1 (case 1) was a 26-year-old man who developed myelodysplastic syndrome with thrombocytopenia nine months after the diagnosis of MNSGCTs. Despite treatment with chemotherapy and allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation, he died 24 months after the onset of MNSGCTs. Patient 2 (case 2) was a16-year-old man who developed chronic myelomonocytic leukemia 9 months after MNSGCT diagnosis. Despitetreatment with chemotherapy, he died 14 months after the onset of MNSGCTs. For early detection of HMGCTs,
bone marrow examination and chromosomal analysis should be performed at the time of MNSGCT diagnosis,
and hematological examination should be carefully monitored, especially for the ﬁrst year after the diagnosis.