ISSN 2433-4995

認知症ケア研究誌 5：16-23，2021

総説
施設入所認知症者に対するリハビリテーション～集団アプローチを中心に
Rehabilitation for the institutionalized elderly with dementia: Focused on group approach.
田中繁弥
Shigeya Tanaka

表 1 認知症施策推進大綱（文献 1 より一部抜粋）

表 1 認知症施策推進大網（文献 1 より一部抜粋）
はじめに認知症の人に対するリハビリテーションについては、実際に生活する場面を念頭に置きつつ、各人が有するわが国では 2019 年 6 月に「認知症施策推進大認知機能等の能力を見極め、最大限に生かしながら日1)

常の生活を継続できるようにすることが重要である。

綱」 が策定された。この中で認知症の「共生」と「予防」を車の両輪とし、発症や進行を遅らせ

このため、認知症の生活機能の改善を目的とした認ながらも、認知症の人が尊厳と希望をもち日常生

知症のリハビリ技法の開発、先進的な取り組みの実態活を過ごせる社会づくりを目指すことが基本方針

調査、事例収集及び効果検証を実施する。

として示された。認知症の人（認知症者）のリハビ
リテーション（以下リハ）に関しては、表 1 にあるように机上の認知機能テストの点数が上がること
より、内服や買い物が間違いなく行える、食事や

1．認知症のリハ介入に求められること（1）老健の認知症リハに対する加算

トイレ動作が自身で行えている、など、本人の生

従前より、認知症リハの在り方は全国老人保活場面や機能に応じて生活機能を維持・改善でき健施設協会を中心に議論され、2006 年より老るような介入が重要視されている。

健で認知症短期集中リハ（以下認短リハ）が体

筆者はこれまでに、介護老人保健施設（以下老系化された。この認短リハでは、Mini-Mental健）入所者のリハについて、リハセラピスト（加算State Examination（MMSE）または改定長谷

要件から理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）

川式認知症スケール（HDS-R）で 5～25 点の認と対象者（老健入所者）が 1：1 で実施する個別ア

知症入所者を対象に、個別リハ介入 20 分を週 3

プローチ（個別リハ）との対比から、他者との交流

回、3 か月実施する。効果としては認知機能向を交えた集団アプローチ（クライエントのグルー

上、認知症の行動・心理症状（behavioral andプリハ）の効果検証を行ってきた。本稿では、老psychological symptoms of dementia: BPSD）

健での認知症リハについて振り返り、集団アプの悪化予防、意欲改善や 2)、2020 年の報告ではローチのもたらす効果について述べていく。そし在宅復帰、社会参加にも効果があることが確認て他者との交流や心理的ニーズの充足が重要であされている 3)。通所リハでも、老健と同じ認短ることを強調したい。

リハに加えて 2015 年より一月あたり 4 回以上

キーワード：集団、グループ、老人保健施設、療法的因子、脳活性化リハビリテーション
高崎健康福祉大学保健医療学部理学療法学科〒 370-0033 群馬県高崎市中大類町 501
TEL：027-352-1291 FAX：027-352-1985
E-mail：tanaka-s@takasaki-u.ac.jp

採択日：2021 年 5 月 11 日
英文誌名 : Tokyo Journal of Dementia Care Research-16-

ISSN 2433-4995

認知症ケア研究誌 5：16-23，2021の個別または集団で生活機能向上を重視した介

アスタッフに、「認知症の方にとって意味のあ入で評価される加算（認短リハ加算Ⅱ）が設定さる活動と位置付けているものが何か」を調査しれ、従来型の個別リハに加えて集団アプローチ

た。この結果、認知症者は精神的、社会的なこを活用しながら、生活機能向上・在宅生活支援と、つまり何の活動をするかよりもどのようにに向けた取り組みが求められている。

参加するかに意味を見出しており、ケアスタッ
フ・介護者は身体機能維持に関する活動に意味（2）認知症の生活障害の整理を見出していることを報告した。

ここで、認知症の生活機能についてあらた

上記から、リハの場面においても、身体・認

め て 整 理 を す る。Diagnostic and Statistical

知機能などの身体的側面を満たすだけでなく、

Manual of Mental Disorders 5th Edition

本人がもつ社会的な交流をもてる、心理的ニー（DSM-5）での認知症の定義では認知領域（複合ズが満たされるようなアプローチが必要である

注意、実行機能、学習と記憶、言語、知覚 - 運と考える。

動、社会的認知）で以前の行為水準から有意な低下があり、この認知欠損が、毎日の活動にお（3）施設入所者の活動量の把握

いて自立を阻害する（請求書を支払う、内服薬

近年、施設入所高齢者の身体不活動性がさらを管理するなどの、複雑な手段的日常生活動作

なる心身機能の低下を引き起こす可能性があるに援助を必要とする）状態を認知症としているとして注目されている 10-12)。オランダのナーシ。国際生活機能分類 ICF の視点から整理する

ングホームの入所者 723 名を対象にした一日のと、さまざまな原因で神経ネットワークが障害活動を観察した調査によると、入所者は一日のされ認知機能が低下し（心身機能・身体構造）、

ほとんどの時間を安静（睡眠、何もしない、TV

買い物や服薬管理などの手段的日常生活活動を見る）に過ごすことによる身体機能低下の可（IADL）や進行期には身の回りの動作（ADL）の能性があり、対応として、ADL や IADL を自自立度が低下し、参加が制限され（活動・参加）、身で行う機会を増やすか、立位や歩行の時間を

本人・環境の強みが発揮されない（個人・環境）設けることが必要と結論付けている 10)。オース状態であると整理できる 5)。

トラリアの施設入所者 406 名を対象として、日4)加えてアルツハイマー型認知症の本質として
6,7)

中の生活の様子をタブレット端末で詳細に記録、本人と周囲の適切な関した調査でも、スタッフが関わらない自由時間

係を保てない（社会的認知の障害）ことも特徴で中には、なんらかの活動にほとんど従事せず、ある。すなわち、自分の立場を他人の立場から

社会的な交流の機会も少ないことが報告されて理解し、他者の行動や言葉の意図をとらえて、いる 13)。筆者も、老健入所者の活動範囲を調査

反応するという相互のやり取りの基盤が障害さし、ほとんどが居室からホール内と限定されてれているため、ケアやリハの必要性を理解できおり、活動の機会が少ないことを確認した 14)。

ず、参加意欲が湧かなかったり、周囲に対して認知症者は他者とのコミュニケーションをとりも円滑にコミュニケーションが取れないことでたい意欲と能力があり 15,16)、より頻回な社会的孤立し、役割喪失しかねないという点も理解す

交流や周囲との生き生きとした会話があることる必要がある。

は BPSD 低減につながること 17,18) も報告されて病識の低下があり

老年心理学者 Kitwood が提唱したパーソンいる。

センタードケアでは、認知症のその人らしさ

2018 年度の介護報酬改定から、在宅強化型（パーソンフッド）を支えるために、本人の状態

以上の種別の老健には週 3 回程度の個別リハをを脳の障害、身体的健康や感覚機能、生活歴、

実施することが要件となり、手厚いリハ介入が性格傾向、社会心理の複合的な関係から全人的求められている。限られた人的・時間的資源の8)に理解することの重要性が説かれている 。

中、日中の入所者の過ごし方や、発しているメッ

また Harmer らは、施設入所の認知症者とケセージをとらえ、コミュニケーションの機会を

9)

-17-

表 2 脳活性化リハの 5 原則と効果（文献 19 より引用、一部改変）

ISSN 2433-4995

認知症ケア研究誌 5：16-23，2021

確保することが必要となっていると考える。

表 2 脳活性化リハの 5 原則と効果（文献 19 より引用、 一部改変）

2．集団アプローチの有用性

原則

認知症のリハでは、本人の心理・社会的な背期待される効果快（楽しく実施）

やる気アップ、参加意欲アップ、BPSD 低減

景を理解したうえで、他者と楽しく交流し活動

双方向コミュニケーション

安心→BPSD 低減、抗うつする機会をもち、認知機能や身体機能の改善ば褒め合う（認め合う）

やる気アップ、存在肯定→BPSD 低減

かりでなく、本人の不安や BPSD を軽減でき役割（日課）

生きがい、自己肯定感アップるような介入が求められる。山口らは、認知症失敗を防ぐ支援

エラーレス→自己効力感アップ→やる気、抗うつ者へのリハアプローチには、何の技法を用いる
かではなく、認知症者に対してどのようにアプローチするかが重要であると考え、脳活性化リ

介護報酬同時改定で集団療法の評価が廃止されハビリテーション 5 原則（表 2）を提唱した 。

るまで、集団アプローチがリハにも組み込まれそして、認知症があっても残存能力を最大限発ていたが、2003 年の介護報酬改定において個揮して生活障害を軽減し、BPSD を低減し、豊別的な計画にもとづくリハが評価され、集団療

19)

20-22)。筆者

法は基本報酬に包括化されることとなった経緯

は、集団アプローチがこの 5 原則を生かせる介がある。しかし現在でも精神療法だけでなく、入方法となると考えている。

さまざまな場面で集団アプローチが展開されてかな生活を送ることを支援してきたおり、集団がもつ効果や必要性を感じている現場は少なくないと考える。

（1）集団アプローチの特徴
人が集まり、集団となることにより生まれる

集団アプローチが持つ力（療法的因子）とし力（グループダイナミクス）が治療・援助の手段て、山根 23) は Corsini や Yalom が提唱した療法として利用されたのは、20 世紀初頭にボスト的因子を参考に表 3 のようにまとめている。すンの結核患者学級から始まったといわれている

なわち、集団では他者と同じ場所や活動を共有

23)。過去にはわが国でも、2006 年の診療報酬・する中で自身の安心感や他者との親密感が生ま

表 3 集団の療法的因子（文献 23 より引用、一部改変）

表 3 集団の療法的因子（文献 23 より引用、 一部改変）

希望をもたらす同じ思いを抱いて集まるメンバーや治療者がもたらす雰囲気、場によるエンパワメントと言えるような集団の効果

普遍的体験「私だけではない」という安心感をもたらす体験

受容される体験

存在そのままが他者に受け入れられることによる自分自身の

1

受け入れの体験
愛他的体験

ほかの人の役に立ち喜ばれるという体験が自己尊重につながる情報の伝達

スタッフやメンバーから生活や病気のことなどの多くの役立つ情報を得ることができる

現実検討

他者とのかかわりから自己の在り方や行動を確認できる（自己確認、自己評価など）
模倣・学習・修正

グループメンバーの良い面を知らずのうちに模倣することで新しい行動を（生活技能、対人技能など）学ぶことができる

表現・カタルシス

自分を丸ごと開示し表現することで開放感や安心感を得る

相互作用・凝集性

集団の相互作用の中でメンバーに親密さが生まれ、より深いかかわりを持つようになり、所属意識が高まる

共有体験

活動を通してともに何かを行った体験は互換を通じたコミュニケーションとなり、親密感が生まれやすい

実存的体験

他者とのかかわりを通して現実世界をありありと知ることで、あるがままを
受容する

-18-

1

表 4 各種リハの認知機能への効果（文献 26 より）

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認知症ケア研究誌 5：16-23，2021
表 4 各種リハの認知機能への効果（文献 26 より）
種類

対象者

対象論文

人数 時間(分)頻度

期間

効果量 (95%CI)

認知練習・集団

軽～中度

3

67

45-90

2-7/週

11-25 日0.594 (0.052-1.137)

認知練習・個別

軽～中度

7

255

20-60

2-6/週

6-26 週0.403 (0.085-0.721)

れ、他者の役に立ったり、自分の考えを認めらの介入の効果を比較した。その結果、集団回想れたり、褒められたりする体験を通じて、自信法が 3 つの中で最も認知機能が改善し、集団でが強化され、現在を生きる希望をもたらす効果のゲームが最も Well-being が改善したことをがあると考えたのである。集団の療法的因子を明らかにした 27)。

活かせるよう働きかけることが、本人の尊厳と希望をもつ支援に結び付くと考える。

デオ視聴と、他者との会話、好みの音楽テープ

また、集団アプローチでは、他者の表情や情動が自身の情動にも影響する情動伝染

また、Cohen-Mansﬁeld らは家族の映ったビ

24)

が起

きやすい。たとえば、他者が笑顔でいるときにを聴くという 3 つの介入の BPSD に及ぼす効果を調査し、他者との会話が最も BPSD を低減させたことを明らかにした 28)。

は、自分もつられて笑顔になり、しかも楽しい

このように、集団グループダイナミクスを活気持ちになっていくことをよく経験する。アル

用したり、他者との相互コミュニケーションにツハイマー型認知症者は、健常者に比べて、特重きを置くことが、認知症リハの効果を引き出125)に情動伝染が起きやすいといわれている 。集

す 29,30) と考える報告も多い。

団で、リハセラピストが楽しく語り掛け、他の筆者も介護老人保健施設入所の認知症者に対メンバーが笑顔で楽しそうであれば、自然と自して小集団での介入効果検証を行い、認知機能

分も笑顔になる。このように、周囲の力も借りの改善や生活の質（QOL）の向上を確認しておながら情動伝染を活用し、セッションを楽しい

り 31,32)、特に介護老人保健施設の場合には、認ものにすることも集団ならではの特徴である。

知症短期集中リハ加算が終了し、リハビリテー
ション介入時間が減少した際の機能維持に対す（2）集団アプローチの効果に関するエビデンス

るアプローチとして有用と考える。

認知機能向上のための介入手法には①認知

ここで筆者らの 2 つの介入研究の概要を紹

刺激：現実見当識練習を代表とする認知刺激介する。①老健の認知症短期集中リハ終了後療法、②認知練習：計算など認知機能そのもの入所者 43 名を個別群（1 対 1 での認知リハ、のに直接的に働きかけるもの、③認知リハ（複1 回 20 分）、集団（1 対 3 － 5 人での認知リハ、合プログラム）：①や②を含めてさらに運動療

1 回 60 分）、コントロール（介入なし）に分け、法なども取り入れた複合的アプローチの 3 種類

週 2 回、12 週の介入効果を比較した。この結に分類される。これらの介入に関するシステマ

果、集団でのみ認知機能の改善が認められた（図ティックレビュー では、認知練習の効果を、

1）。②老健入所者 25 名を集団での運動と認知グループセッションと個別セッションに分けて刺激を複合したリハ 1 回 45 分 / 週 2 回の介入群

分析し、どちらも中等度の効果を示している（表（n=15）と、コントロール（n=10）に分け、8 週4）。したがって、認知機能の低下の進行を遅の比較を行った結果、介入群において社会的活らせる効果は、集団でも個別と同等の効果を期

動（周囲と交流する、他人の手助けをするなど待できる。

の頻度）、QOL に改善が認められた（図 2）。

26)

Halsam らは、施設入所の高齢者に対して個別回想法と集団回想法、集団でのゲームの 3 種-19-

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17.2

20
18

20

15.7

18

16

17.2

15.7

15.8

15.3

16

14
12

14.2

10
6
4

8

小集団（GI）群21210

p=0.016

8

14

15.6
GI

6

Control

2

4

0

PI
Control

個別（PI）群

0

Pre

Post

Pre

GI群とコントロール群：MMSE

Post

PI群とコントロール群：MMSE

Assessment

コントロール群 (n=14)

MMSE
（認知）
GDS-5
（うつ）
BCAS

Pre

Post

Pre

Post

Pre

Post

17.2±1.2

15.7±1.1

14.2±1.8

15.6±1.715.8±1.6

15.3±1.4

2.3±0.5

2.2±0.5

2.7±0.4

2.9±0.4

1.9±0.4

2.1±0.4

23.3±0.3

23.2±0.3

23.0±0.3

23.1±0.3

23.3±0.3

23.5±0.2（コミュニケーション）

小集団群(n=13)

個別群(n=16)

Tanaka S, et al: Psychogeriatrics 17(3): 177-185, 2017.

図 1 集団アプローチと個別アプローチの効果の比較（文献 31 より）
MMSE では GI 群とコントロール群に有意な交互作用を認めた

Short QOL-D 合計点

NOSGER社会的活動#

30
25

14.5

20

*

18.4

15
10
5

0

13.4

12.6

Pre

Post

: 集団
: コントロール

Short QOL-D合計

Pre

13.4±5.0

Post

12.6±4.5Pre26.2±4.9

Post

28.3±4.4

28.3

26.2

25.6

24.3
: 集団
: コントロール

Pre

Post

#:点数が高いほど社会的活動の頻度が少ない *:p<0.05

集団介入群(n=15)NOSGER
社会的活動

35
30
25
20
15
10
5
0

コントロール群(n=10)-0.8

1.5

14.5±4.6

3.4-4.2(-7.1 to -1.2)*‐1.8

3.3(0.3 to 6.3)*

18.4±3.4
25.6±5.1
24.3±4.4

年齢、性別、ベースラインデータで調整した共分散分析

変化量群間差(95%CI)
介入－対照

Tanaka S, et al: Psychogeriatrics 21(1): 71-79, 2021.

図 2 集団アプローチの社会的活動、 QOL に与える効果（文献 32 より）
集団介入群とコントロール群に有意な交互作用を認めた（3）集団アプローチの実践

ればドイツの認知症者を対象者にした複合的介
入 MAKS（運動、ADL、認知機能、社会機能の

1）メンバー全員が楽しめる活動の設定
集団アプローチの内容は、現実見当識練習やドイツ語の頭文字をとったもの）36) が参考とな

回想法などの認知刺激 33) や、計算などの認知る。上記から、集団アプローチにあたっては、

34)が適用され、効果が検証されている。

実施内容ばかりではなく集団で得られる対象者グループでの実施を体系化した実践例として同士の相互作用や、本人の能力発揮を狙うこと

は、認知刺激を主体とした介入であれば認知活が求められる。

練習35)

性化療法（CST-J） 、ADL も含めた介入であ-20-

たとえば認知刺激の代表例である回想法で

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は、リハセラピストは参加者にとってなじみのは、反応速度が遅くて他のメンバーの会話ス

ある写真や道具を活用しながら、参加者それぞ

ピードについていけないなどの点から、1：1

れがセッションに参加できるように働きかけ、の個別リハで、静かな環境の中でゆっくりと対過去への回想やアイデンティティ強化、またス

峙し、「私（リハセラピスト）はあなたを大切にタッフに教える役割を促す。他にメンバーがいしている」というメッセージを伝えたほうが、ることで、多様に回想が展開し、また懐かしさ

アパシーなどの症状改善効果を高めることが期や楽しさの共有が安心感につながり、ときに関待される。

係性が醸成されれば周囲のメンバーの助け合い

介入初期には、メンバー同士の関係性が醸成も生まれる。反応が良好であれば、参加者同士されておらず、リハセラピストと対象者のみのの話題が広がって、セッション後にもメンバーやり取りとなりやすい。このため、介入初期に同士のコミュニケーションが続く。

は身体をともに動かすような活動を用いて、緊そのほかにも、集団で行う運動は、グループ

張を和らげる活動を選択していく。あくまで認メンバーやリハセラピストとよい関係性でい知症の集団介入においては、その日、その時にることや仲間意識がモチベーションを高める

楽しい時間を共有できたこと、会話を行えたこ

37,38)とを重視する（表 2 参照）。

。リハセラピストは全員が取り組める楽しい運動プログラムを用意しながらも、メンバー

活動中にどのように参加しているか（エンそれぞれに合った負荷を設定したり褒めたり、

ゲージメント）が、介入後の情動や行動に影響ときに号令や運動の見本など役割を担ってもらすることが示されている 39)。このため、参加者

うことで、楽しく運動を継続し活動量を確保での反応やかかわり方を記録し、活動の工夫を行きる。

うことによっても効果を高めることができる
40)。

2）対象者の会話や参加継続を促す取り組み
上記のような効果を引き出すためには、参加

まとめ

者の心身機能や視聴覚機能、精神状態、社会的背景、その日の体調など、事前の情報収集も重介護施設・医療施設を問わず、認知症の人にリ要である。視聴覚や気分の影響で円滑なコミュ

ハを提供する機会は今後ますます増加していく。

ニケーションが取れないことが考えられる場合

当然、個別的なニーズをとらえ、その人に合ったには、個別対応も視野に入れる。

目標設定、介入によって在宅生活や社会参加につ

一般にメンバーの数が少なすぎると個人の負なげることが重要だが、「認知症という（社会）生担が大きく、多すぎると相互の関係性が希薄と活の困難を有する人」にアプローチをするというなるとされるため、メンバー同士の交流を深め

視点も忘れてはならないと考える。限られた資源ることやメンバーそれぞれの個性を引き出すたの中で、活動性・機能を維持し、さらに認知症者

めには小グループ（5～6 名程度）が適切と考えの社会とのつながりを求めるニーズを満たすためる。ただし、病棟やデイケア全体での適応を考には、認短リハの要件である「個別で 20 分」のえる場合には必要に応じてスタッフ数を増やす

個別リハの原則より、たとえば 3 名の小グループ

ことも検討する。

で 60 分のように、脳活性化リハ 5 原則にもとづ

体調などコンディションに応じて集団の大きいて楽しく褒め合いながら役割を担える集団アプ

さなどは検討する。特にレビー小体型認知症のローチのほうが、本人の QOL を高める方法とし

体調変動時や、行動障害型前頭側頭型認知症のて優れていると考える。

症状が目立つ際など、集団に参加するのが困難であると判断された場合には、参加は強制しな

COI 開示：該当なし

い。これらの型の認知症では集団よりも個別リ
ハが適切なことが多い。また、血管性認知症で-21-

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認知症ケア研究誌 5：16-23，2021
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