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日呼吸誌●症12（3），2023

例

慢性気道感染症と鑑別を要し，クライオ肺生検で診断した
IgG4 関連呼吸器疾患の 1 例
松岡涼果

藤原慶一

市川健大森洋樹中村愛理藤原美穂

要旨：症例は 78 歳男性．以前より慢性気道感染症を指摘されていたが，喀痰検査や血液検査で原因は明らかでなく，陰影は自然に消退傾向となっていた．2 年の経過で異常陰影の増悪を認め，経気管支クライオ肺生検により IgG4 関連呼吸器疾患と診断した．IgG4 関連呼吸器疾患はさまざまな画像所見を呈するため診断が困難なことが多い．臨床所見，画像所見から慢性気道感染症を疑う場合にも，本疾患を考慮する必要がある．
キーワード：IgG4 関連呼吸器疾患，慢性気道感染症，細気管支炎，経気管支クライオ肺生検
IgG4-related respiratory disease (IgG4-RRD), Chronic lower respiratory tract infection,Bronchiolitis, Transbronchial lung cryobiopsy (TBLC)

緒なった．入院時の胸部 CT で右上葉に軽微な粒状影，小言結節影を認めていた（Fig. 1A）ため，後日同院呼吸器内IgG4 関連疾患（IgG4-related disease：IgG4-RD）は，科へ紹介となった．非結核性抗酸菌症などの慢性気道感

全身臓器にリンパ球，IgG4 陽性形質細胞の著しい浸潤と染症を疑い，喀痰検査，血液検査を施行されたが診断に線維化を認め，血清 IgG4 が高値を示す疾患であり ，17至らなかった．呼吸器症状はなく，定期的な画像検査で〜23％に胸腔内病変を認め2）3），多彩な画像所見を呈する．

陰影は消退傾向となった．

1）

今回，湿性咳嗽を伴う多発粒状影，小結節影，気管支その後，湿性咳嗽を自覚するようになり，2021 年 9 月

壁肥厚を認めていたことから当初は慢性気道感染症が疑に前医を受診した際の胸部 CTで，右上葉に加え左上葉，われたが，経気管支クライオ肺生検（transbronchial lung

右下葉に広範に陰影の増悪を認めた．その後定期的に施cryobiopsy：TBLC）により IgG4 関連呼吸器疾患（IgG4-行した胸部 CT で陰影は増悪傾向であり，精査加療目的

related respiratory disease：IgG4-RRD）と診断しえたに 2022 年 3 月に当科紹介となった．

症例を経験したため報告する．

症例

初診時身体所見： 身長 168.3 cm， 体重 67.0 kg， 血圧
114/71 mmHg，脈拍 60 回/min・整，体温 36.5℃，SpO297％（室内気），涙腺の腫脹なし，両側顎下腺の腫脹あり，患者：78 歳，男性．

表在リンパ節触知せず，呼吸音左右差なし，ラ音なし，主訴：湿性咳嗽．

心雑音なし，腹部平坦・軟，圧痛なし，下腿浮腫なし．

既往歴：糖尿病，脊柱管狭窄症，虫垂炎術後．

血液検査所見（Table 1）：CRP は陰性であったが，血喫煙歴：20 本/日（20〜53 歳）．

沈の亢進を認めた． また， 血清 IgG は上昇し，IgG4 がアレルギー歴：なし．

765 mg/dL であった．HbA1c は 8.3％と高値であった．

現病歴：2019 年 1 月に食欲不振，体重減少を認め，精査目的で近医に入院した．上下部消化管内視鏡検査では特記事項なく，経過とともに症状の改善を認め退院と胸部単純 X 線写真：右上・中肺野を中心とした線状影，すりガラス陰影を認めた．
頭部〜骨盤部単純・造影 CT：両側上葉を主体にすりガラス陰影，気管支血管束に沿った浸潤影，多発する粒

連絡先：松岡 涼果〒 701‒1192 岡山県岡山市北区田益 1711‒1
独立行政法人国立病院機構岡山医療センター呼吸器内科（E-mail: t.suzuka.eum@gmail.com）（Received 29 Oct 2022/Accepted 17 Jan 2023）

状影，気管支壁肥厚，小葉間隔壁肥厚を認め（Fig. 1B），縦隔リンパ節・両側肺門リンパ節の腫大を認めた（Fig.
2A）．膵臓は分葉構造が消失し，ソーセージ様の形態を呈しており，糖尿病コントロール不良で萎縮傾向であった（Fig. 2B）．腹部大動脈下部では右縁に沿って造影さ慢性気道感染症と鑑別を要した IgG4 関連疾患の 1 例

A

B

115

C

Fig. 1 Chest computed tomography (CT) ﬁndings. (A) Chest CT scans in 2019 showed a light pattern of centrilobular nodules and small nodules in the right upper lobe. (B) Chest CT scans on admission to our hospital showed ground glass
opacity, consolidation along the bronchovascular bundles, centrilobular nodules, bronchial wall thickening, and interlobular septal thickening in both lung ﬁelds. (C) Chest CT scans ﬁve months after the initiation of oral corticosteroid showed
improvement in the radiological abnormalities.

Table 1
Hematology
WBC
5,800 /μL
Neu
58.6 %
Mon
8.6 %
Lym
28.5 %
Eos
3.6 %
Bas
0.7 %
RBC
401×104 /μL
Hb
11.5 g/dL
Ht
35.9 %
Plt
27.1×104 /μL
ESR
51 mm/1 hr
Biochemistry
TPAlb
T-bil

7.7 g/dL
3.5 g/dL
0.4 mg/dL

AST
ALTALPγ -GTP
P-amy
Lipase
LDH
CPKUA
BUN
Cre
NaKCl
Ca
CBG
HbA1c

Laboratory data on admission
24 U/L22 U/L
69 U/L
10 U/L109 U/L
114 U/L
183 U/L
134 U/L
22 mg/dL
21 mg/dL
1.15 mg/dL
136 mmol/L
4.4 mmol/L
103 mmol/L
9.4 mg/dL
329 mg/dL
8.3 %Serology
CRP（＜0.14）
IgG（861‒1,747）
IgG4（4.5‒117）
IgA（93‒393）IgM（33‒183）
IgE（＜361）
sIL-2R（204‒587）
KL-6（＜500）
ANA
RF
Anti SS-A ab
Anti SS-B ab
MPO-ANCA
PR3-ANCA
ACE（8.3‒21.4）

0.08 mg/dL
2,833 mg/dL
765 mg/dL
242 mg/dL
65 mg/dL
14 U/mL
1,541 U/mL
451 U/mL×400 U/mL
（−）
（−）
（−）
（−）
15.3 U/L

Parentheses indicate normal ranges.

れる軟部影を認めた．また，下垂体柄の腫大（Fig. 2C），動脈炎を示唆する所見を認めることから IgG4-RD が疑わ

両側耳下腺，両側顎下腺の腫大（Fig. 2D）がみられた．

れ，5 月に TBLC を行った．右 B9a，右 B3a，右 B2b より

Ga シンチグラフィ：両側肺門や縦隔リンパ節，腹部生検を行い，リンパ球，形質細胞の浸潤による広義間質67

大動脈下部右縁に集積を認めた．の肥厚だけでなく，静脈壁の構築も破壊され，静脈内腔

臨床経過：2022 年 4 月に経気管支肺生検（transbron-が狭窄し，閉塞性静脈炎を認めた（Fig. 3B〜D）．免疫染chial lung biopsy：TBLB）を施行し（Fig. 3A），間質の色では IgG4 陽性形質細胞を高倍率 1 視野で 10 個以上認線維増生とリンパ球，形質細胞浸潤がみられたが，IgG4/め，IgG4/IgG ratio 40％以上であった（Fig. 3E, F）．まIgG ratioは 40％未満であった．血清 IgG4 が異常高値で，た，耳下腺の生検でも間質に密なリンパ球，形質細胞浸造影 CT で肺病変以外に下垂体炎，唾液腺炎，膵炎，大潤がみられ，IgG4/IgG ratio 40％以上であった．IgG4-

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ABCDFig. 2 Contrast-enhanced CT ﬁndings. (A) Chest CT scan showed bilateral hilar and mediastinal
lymphadenopathy. (B) Abdominal CT scan showed pancreatic atrophy with a sausage-shaped appearance (arrowheads). (C, D) Head and cervical CT scans showed enlargement of the pituitary andswelling of bilateral submandibular glands (arrows).

ABE

100 μm

100 μm500 μm500 μm

DCF

100 μm

100 μmFig. 3 Pathological ﬁndings. Pathological examination of specimens obtained by a transbronchial lung biopsy from rightbronchus B2b (A), and a transbronchial lung cryobiopsy (TBLC) from right bronchus B3a (B‒F). (B, C) Thickening of alveolar septum with inﬁltration of lymphocytes and plasma cells was observed [hematoxylin-eosin (HE) stain]. (D) The venous wall was destroyed, its lumen was narrowed, and obliterative phlebitis was observed [Elastica van Gieson (EVG)
stain]. (E, F) Inﬁltration of abundant IgG4-positive plasma cells in the interstitium was detected in the TBLC specimen,
and the IgG4/IgG ratio exceeded 40% (IgG and IgG4 immunostain).

慢性気道感染症と鑑別を要した IgG4 関連疾患の 1 例

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RRD の組織学的な基準を満たす場合がある多中心性RRD の長期的な臨床経過についてまとめた報告は少な

キャッスルマン病 については，発熱や浮腫，CRP高値，く，一部に自然軽快を示す症例もあり7），本症例のように低アルブミン血症などを認めなかったことから考えにく

自然消退・増悪を繰り返す場合，治療の適否について慎かった．IgG4-RRD の診断基準 の画像所見，血清 IgG4重に検討する必要がある．Kang らは病型別に治療奏効値，病理組織所見にすべて該当することから IgG4-RRD率を報告している．Alveolar interstitial typeは治療反応と確定診断（deﬁnite）し，プレドニゾロン（predniso-性に乏しかったが，その他の病型は同等であり，bron-lone：PSL）40 mg/日の投与を開始した．その後，湿性

chovascular type は部分的寛解率が 87.5％とステロイド咳嗽，陰影は改善傾向（Fig. 1C）で，血清 IgG，IgG4 はが奏効すると考えられる7）．また，気道病変を伴う症例にともに低下し，PSL は外来で漸減中である．

ついては，いずれの報告でもステロイドが奏効してい4）

5）

考た9）10）．本症例は，肺病変については一時自然軽快して察いたが，その際の画像所見と比較し，陰影は広範囲で経IgG4-RD の罹患病変は多岐にわたるが，肺病変が唯一時的に増悪傾向で咳嗽を認めていたこと，膵炎，大動脈の症状である場合と，多臓器病変の一部である場合があ炎など胸郭外病変を伴い，線維化の進行による不可逆的る．IgG4-RRD は病変の主座の違いによりさまざまな画な機能障害を生じうる可能性があったことから，ステロ像所見を呈するため，診断が困難となることが多い．本

イドの導入を行った．

症例は，数年前の前医での入院時に胸部異常陰影を認め

本症例は TBLB では組織学的診断に至らなかったが，ており，自然に軽快する経過をたどった．その後，湿性TBLC により大きな検体の採取が可能となり，閉塞性静咳嗽が出現し，陰影が再増悪，胸部 CT で多発する粒状脈炎などの病理所見が得られた．Otaniらによると TBLB影，気管支壁肥厚を認めていたことから慢性気道感染症により IgG4-RRD と組織学的に診断できた症例は 47％14）の疑いでフォローされていたが，当院で精査を行い IgG4-で，気道病変主体の症例をまとめた田熊らの報告でも気RRDと診断した．IgG4-RRDは鑑別診断が重要であるが，管支鏡検査で診断できた症例は 7 例中 3 例 10）と，決して本症例は慢性気道感染症と鑑別を要した点で興味深い．

高い診断率とはいえなかった．Yamakawaらは TBLCに

Inoue らは，13 症例の胸部 CT および病理学的特徴かより診断しえた気道病変を有する IgG4-RRD の 1 例を報ら，IgG4-RRD を 4 つの病型， すなわち① solid nodular

告しており15），TBLC では肺実質だけでなく気管支病変type， ② bronchovascular type， ③ alveolar interstitialを 含 む 大 き な 検 体 を 採 取 す る こ と が 可 能 で あ っ た．

type，④ round-shaped ground-glass opacity typeに分類

TBLC は気道病変主体の IgG4-RRD の診断に有用である

した6）．これらに加え，alveolar consolidative type も画と考えられた．

像所見の一つとして提唱されている ．また，これら複数7）の所見が混在している症例も多い．さらに，その後の報

謝辞：病理組織診断につきご指導いただきました当院病理診断科

磯田哲也先生，神農陽子先生に深謝いたします．

告で，Sarayaらは 19％で気管支壁の肥厚を認めたと報告している8）．既存の分類では，気道病変，細気管支病変は挙げられていないものの，近年，気管支壁肥厚，細気管支炎といった気道病変を呈した IgG4-RRD の症例が複数報告されている9）〜12）．
一方で IgG4-RD の診断時に胸部 CT を施行していた76％の患者で胸部異常陰影を認めていたにもかかわらず，IgG4-RRD とは診断されていなかった．それらの異常陰影が主に気管支血管束の肥厚，気道病変であったことか

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
1）Stone JH, et al. IgG4-related disease. N Engl Med
2012; 366: 539‒51.
2）Wallace ZS, et al. IgG4-related disease: clinical andら，気道病変を有する症例は過小評価されている可能性

laboratory features in one hundred twenty-ﬁve patients. Arthritis Rheumatol 2015; 67: 2466‒75.

がある13）．本症例は小葉間隔壁の肥厚などを認めていた3）Yamada K, et al. New clues to the nature of immu-

ことから，広義間質にリンパ球の浸潤を認める病型である② bronchovascular type と考えられるが，多発する粒状影，気管支壁肥厚を認めていた点から気道病変も合併していたと考えられた．林ら，片山らの報告した症例でも本症例と同様に気道病変だけでなく，小葉間隔壁肥厚を伴っていた11）12）．
治療には一般的にステロイドが用いられるが，IgG4-

noglobulin G4-related disease: a retrospective Japanese multicenter study of baseline clinical featuresof 334 cases. Arthritis Res Ther 2017; 19: 262.
4）Nishimura MF, et al. Pulmonary manifestations ofplasma cell type idiopathic multicentric Castlemandisease: a clinicopathological study in comparison
with IgG4-related disease. J Pers Med 2020; 10: 269.

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10）田熊5）松井祥子，他．第 54 回日本呼吸器学会学術講演会

翔，他．鼻中隔生検により診断に至った気管支壁肥厚を呈する IgG4 関連疾患の 1 例． 気管支学
2020；42：21‒7．

シンポジウム報告

IgG4 関連呼吸器疾患の診断基
準．日呼吸会誌 2015；4：129‒32．

11）林6）Inoue D, et al. Immunoglobulin G4-related lung dis-正周，他．気管支壁肥厚が顕著であった IgG4 関連疾患の 1 例．日呼吸会誌 2011；49：936‒41．

ease: CT ﬁndings with pathologic correlations. Radiology 2009; 251: 260‒70.
7）Kang J, et al. Long-term clinical course and out-12）片山優子， 他． 気管支内に多発結節病変を認めた
IgG4 関連疾患の 1 例．日呼吸会誌 2012；1：614‒7．

comes of immunoglobulin G4-related lung disease.

13）Muller R, et al. Thoracic involvement and imaging
patterns in IgG4-related disease. Eur Respir Rev

Respir Res 2020; 21: 273.

2021; 30: 210078.

8）Saraya T, et al. Clinical characterization of 52 patients with immunoglobulin G4-related disease in a14）Otani K, et al. Transbronchial lung biopsy for thesingle tertiary center in Japan: special reference todiagnosis of IgG4-related lung disease. Histopathology 2018; 73: 49‒58.

lung disease in thoracic high-resolution computed
tomography. Respir Med 2017; 132: 62‒7.

15）Yamakawa H, et al. IgG4-related bronchial gland inﬂammation proved by transbronchial cryobiopsy.
Am J Respir Crit Care Med 2020; 201: 1554‒6.

9）Chen CF, et al. IgG4-related lung disease presenting as interstitial lung disease with bronchiolitis.
Medicine 2017; 96: e9140.

Abstract

A case of IgG4-related respiratory disease radiologically mimicking chronic lower
respiratory tract infection diagnosed by transbronchial lung cryobiopsy
Suzuka Matsuoka, Keiichi Fujiwara, Takeru Ichikawa,Hiroki Omori, Eri Nakamura and Miho Fujiwara

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Okayama Medical Center
A 78-year-old man visited a nearby hospital in January 2019 because of anorexia and weight loss. Chest computed tomography (CT) scan showed ground glass opacity and centrilobular nodules; chronic lower respiratory
tract infection was therefore considered. However, sputum examination and blood chemistry did not reveal aspeciﬁc cause. Half a year later, chest CT scan showed spontaneous regression of lung abnormalities. Two years
later, he noted a productive cough, and radiological ﬁndings on chest CT scan showed worsening of the shadow.
A specimen obtained by transbronchial lung cryobiopsy (TBLC) revealed IgG4-related respiratory disease (IgG4RRD) on pathological examination. IgG4-RRD has various radiological manifestations and as a result, diagnosis
can be challenging. We should consider IgG4-RRD as a diﬀerential diagnosis when chronic lower respiratory
tract infection is suspected based on clinical and imaging ﬁndings. In addition, TBLC may be a useful diagnostic
approach for IgG4-RRD.