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日呼吸誌●症

10（5），2021

例

気管支洗浄液から属菌と属菌が検出された放線菌感染症の 1 例
尾下豪人＊

渡直和

髙橋達紀

妹尾美里

船石邦彦

奥崎健

要旨：症例は 57 歳の女性．約 1 年前に CTで左肺下葉に小葉中心性陰影を指摘された．血痰が出現し，CTで肺陰影が増強した．気管支洗浄液のグラム染色では分枝状のグラム陽性桿菌を認め，培養では Actinomyces
graevenitzii と Nocardia wallacei が検出された．副作用のため抗菌薬治療は短期間で中止となったが，齲歯治療，土壌曝露回避指導を行ったところ，血痰は軽快し，CTでは陰影が消退した．放線菌感染症においては感染・曝露源対策を積極的に行うべきである．
キーワード：放線菌，土壌曝露，齲歯，混合感染
Actinomycetes, Soil exposure, Carious tooth, Mixed infection

緒（Fig. 1A）．同年 7 月に血痰があったため，胸部単純 CT

言を再検され，左肺下葉の陰影の増悪を指摘された（Fig.

放線菌とは，菌糸を形成して増殖し，ゲノム DNA のGC含量が高いという共通性質を示すグラム陽性菌の慣用1B）．画像所見からは抗酸菌感染症が疑われたが，喀痰検査では抗酸菌塗抹・培養検査，結核菌および名である ．放線菌感染症としては，嫌気性もしくは微好complex（MAC）の PCR 検

1）気性の属菌による actinomycosis（狭義の放線菌症）や，好気性の属菌による nocardiosis（ノカルジア症）が知られている2）．

20XX 年 2 月に再検された胸部単純 CT では左肺下葉に斑状の浸潤影を指摘された．当院を紹介受診し，気管支鏡

我々は肺に基礎疾患のない中年女性に血痰と肺陰影を認め，気管支洗浄液検体から査はいずれも陰性だった．その後もときどき血痰があり，属菌と検査目的で入院となった．
既往歴：左乳癌手術（45 歳）．

属菌を検出した症例を経験した．十分な抗菌薬治療を行

家族歴：特記事項なし．

えなかったが，歯科治療と土壌曝露回避によって改善を

生活歴：喫煙はなし．飲酒はなし．職業は主婦．趣味認めた．稀少な混合感染例であるとともに，放線菌感染症における感染・曝露源対策の重要性を示唆する症例として報告する．の園芸作業のため日常的に土壌への曝露があった．
入院時身体所見：身長 155 cm，体重 51 kg，体温 36.7℃，
血圧 131/89 mmHg，呼吸数 14 回/分，脈拍 80 回/分・整，症例

患者：57 歳，女性．

．胸部聴診では心雑音なく，呼吸音
SpO2 99％（室内気）は清．腹部や四肢に異常を認めない．
入院時検査所見：白血球数，CRP，β-D-グルカンはい

主訴：血痰．

ずれも正常範囲内であった．T-SPOT.TB，抗 MAC 抗体

現病歴：20XX−1 年 2 月に A 病院で胸部単純 CT を施はともに陰性であった．

行され，左肺下葉に軽微な小葉中心性陰影を指摘された

入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では左下肺野に結節影を認めた．胸部単純 CTでは左肺下葉 S8aに斑状の浸連絡先：尾下 豪人〒 723‒0051 広島県三原市宮浦 1‒15‒1
三原市医師会病院内科＊

現所属：国家公務員共済組合連合会吉島病院呼吸器内科（E-mail: oshita1978@gmail.com）（Received 27 May 2021/Accepted 12 Jul 2021）

潤影を認めた（Fig. 1C）．その他の肺野には嚢胞や気管支拡張病変を認めなかった．
気管支鏡検査：気管から左主気管支にかけて褐色痰が貯留していた．左 B8aから鋭匙を挿入して擦過したあと，同部位に生理食塩水 40 mL を注入して気管支洗浄を施行した．

複数放線菌が検出された肺放線菌感染症

ABFeb, 20XX－1CJul, 20XX－1

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DFeb, 20XX

Apr, 20XX

Fig. 1 Chest computed tomography (CT) ﬁndings. (A) About 1 year ago, CT showing centrilobular
shadows in the left lower lobe. (B) Worsening lesions 5 months after primary CT observation, (C)converged to form a mass-like shadow on admission. (D) Two months after bronchoscopy, CT
showing that the shadow had almost disappeared.

Fig. 3 Breadcrumb-like colony in bronchial washingﬂuid cultured on chocolate agar identiﬁed as.
Fig. 2 Gram staining of bronchial washing ﬂuid showing gram-positive rods with branching ﬁlamentous hyphae. Original magniﬁcation ×1,000.

が，皮疹が生じたため，1 週間で中止した．また，気管支洗浄液を延長培養したところ，2 週間程度でチョコレート寒天培地に白色平坦なコロニーが発育し（Fig. 4），質

臨床経過：気管支鏡検査後に合併症はみられず，翌日

量分析法ではと判定された．気管支洗退院した．擦過検体と気管支洗浄液の細胞診，抗酸菌検浄液から分離した 2 菌株を 16S rRNA シークエンス解析

査は塗抹，培養とも陰性であった．グラム染色では放射（富士フイルム和光純薬/ベックス）に提出したところ，状に伸びる分枝状のグラム陽性桿菌を多数認めた（Fig.

およびと同定された．脳ノカ2）．同検体の嫌気培養・好気培養ではチョコレート寒天

ルジア症の検索のために施行した頭部 MRIでは頭蓋内病培地にパン屑様のコロニーが発育し（Fig. 3），質量分析

変を認めなかった．両菌の薬剤感受性検査結果を参考に法にてと判定された．外来でアして抗菌薬治療再開を検討したが，血痰症状が軽度のた

モ キ シ シ リ ン/ク ラ ブ ラ ン 酸（amoxicillin/clavulanic

め患者が治療に拒否的であったことに加え，ペニシリンacid：AMPC/CVA）750 mg/day の内服投与を開始した系抗菌薬によってアレルギー反応を生じたために選択可

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日呼吸誌

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ため，基礎疾患のない健康成人患者における複数放線菌の混合感染という点でも，本症例は特異と考えられた．
放線菌感染症の治療は感受性のある抗菌薬の長期投与が基本である．特に肺ノカルジア症は予後不良であるため，気道検体から属菌が検出された場合には感染症として抗菌薬治療を行うことが推奨されている11）．
本症例は下気道検体から属菌，属菌が検出されたにもかかわらず，十分な抗菌薬治療を行うことなく治癒した．その理由として，（1）検出菌が感染起炎菌ではなく，定着菌であった可能性，（2）ヒトに肺感染症をきたす一般的な放線菌種と比べて，検出菌のFig. 4 White, ﬂat colony in bronchial washing ﬂuid cultured on chocolate agar, identiﬁed as.

病原性が低い可能性が考えられる．
（1）については，血痰症状，および画像的に肺病変の悪化を示していたことから，少なくとも一方は感染起炎菌であったと考えられ能な抗菌薬が限定されたこと，病巣が肺のみに限局してるが，一方が定着菌であった可能性は否定できない．まいたこと，免疫抑制をきたす病態はなかったことなどかた，（2）については，ら，抗菌薬を投与せず，経過観察することとした．歯痛はごく少数の症例報告 8）9）があるのみであり，ヒトに対すや歯肉痛などはなかったが，口腔内の感染源検索目的でる病原性は不詳である．そのため歯科に紹介したところ，右上第 2 小臼歯に歯髄まで及ぶ低い，定着菌としても検出されうる菌種かどうかについ齲歯を指摘され，同部の齲歯治療と歯周病予防指導が行ては症例をさらに集積して検討すべきであろう．

われた．また，土壌曝露の可能性も考え，園芸作業時にによる肺ノカルジア症は病原性が次に本症例の検出菌の感染源について考察する．

はマスクを着用すること，作業後の手洗い，うがいを指属菌は口腔内（特に齲歯，歯周，扁桃窩）や腸導した．外来経過観察中に血痰症状は消退し，同年 4 月

管内に常在するため，その誤嚥や，口腔内感染巣からのの胸部 CT では左肺下葉の斑状影はほぼ消退した（Fig.

血行性感染によって，肺放線菌症を発症すると推測され1D）．ている12）．また，枯れ草や土壌中にも広く存在するため，考環境からの吸入感染が疑われた症例も報告されてい察る13）14）．一方，血痰と緩徐に進行する肺陰影を呈した患者の気管支洗属菌も土壌や水など自然界に広く常在し，同菌を吸入または誤嚥することにより肺ノカ属菌が検出されたルジア症を発症すると考えられている5）．免疫異常や肺の属菌による肺放線菌症と，基礎疾患を持たない本症例において，下気道検体から複属菌による肺ノカルジア症は慢性経過をたどる

数菌種の放線菌が検出されたことは，口腔内や土壌から浄液から属菌と1 例であった．

ことが多い ．また，画像所見でも肺癌や結核との鑑別放線菌の曝露が起こっていた可能性を示唆すると考えた．

を要する腫瘤影や浸潤影，空洞影を呈する頻度が高く2），実際に日常的な土壌曝露歴があり，未治療の齲歯も発見

臨床所見から両者を鑑別することは難しい．両属菌ともされたため，土壌曝露回避指導および歯科治療を行った

グラム染色では放射状に伸びるグラム陽性桿菌として観ところ，臨床所見が改善し，再燃を認めなかった．放線察されるが，菌感染症では感染・曝露源がある程度限定されているた2）

属菌は弱抗酸性を示すため，Ziehl-Neelsen 染色の変法である Kinyoun 染色によって鑑別できることがある3）．

放線菌感染症の治療方針は検出菌種，病勢，病巣の範

ヒトに病原性を示す菌種として，が ，
4），属菌では囲，患者の免疫状態や基礎疾患などから総合的に判断さ，，れるが，本症例のように感染・曝露源への対応のみで治などが代表的である5）6）．本

癒する症例も存在する可能性がある．ただし，本症例で属菌では症例で同定されたに症例報告が散見されるのみとは，ともも再燃に注意が必要であり，定期的な画像検査で慎重にの，稀少な放線菌であ観察し，病勢悪化が認められた際には薬剤感受性検査結

7）〜9）る．また，我々が検索しえた範囲では，とめ，感染・曝露源への対応は重要と考えられる．

属菌

果に応じた抗菌薬治療を要すると考えている．

属菌の混合感染例としては胸壁病変から両菌が検出された報告が 1 例あるのみであった10）．放線菌感染症は慢性呼吸器疾患や免疫抑制状態の患者に好発する

1）2）

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

複数放線菌が検出された肺放線菌感染症

8）Hamid ME, et al. Isolation of a rare

引用文献

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Abstract

A case of pulmonary infection with Actinomyces andNocardia identified in bronchial washing fluid
Hideto Oshita＊, Naokazu Watari, Tatsuki Takahashi,
Misato Senoo, Kunihiko Funaishi and Ken Okusaki＊Department of Internal Medicine, Mihara Medical Association HospitalPresent address: Department of Respiratory Internal Medicine, Federation of National
Public Service and Aﬃliated Personnel Mutual Aid Associations, Yoshijima Hospital

A chest computed tomography (CT) in a 57-year-old woman showed centrilobular shadows in the left lower
lobe about 1 year ago. She complained of bloody sputum, and a further chest CT showed increased shadowing,
for which bronchoscopy was performed. Gram staining of bronchial washing ﬂuid showed gram-positive rods
with branching ﬁlamentous hyphae, corresponding toandin culture.
Antimicrobial treatment was discontinued after a short time due to side eﬀects. However, after carious tooth
treatment and guidance about soil exposure avoidance, her bloody sputum improved, and the shadow had almost
disappeared on CT. For actinomycete infections, countermeasures against the sources of exposure to the infection should be actively undertaken.