称号及び氏名

博士(看護学)

学位授与の日付

平成３０年３月３１日

論ホルモン療法を受ける閉経前乳がん患者の自己コントロールを支援

文名

林田 裕美

する看護プログラムの開発と評価
論文審査委員

主 査

田中 京子

副 査

杉本 吉恵

副 査

簱持 知恵子論 文 内 容 の 要 旨
Ⅰ．研究目的
ホルモン療法を受ける乳がん患者（以下、患者）は、更年期症状や周囲との関係性の問題を抱えるといわれている。患者が自分らしい生き方を実現するために、更年期症状などの身体状況や対人関係を自己コントロールする必要がある。そこで、本研究では、ホルモン療法を受ける閉経前乳がん患者の自己コントロールを支援する看護プログラム（以下、看護プログラム）を開発し、有効性および有用性を評価することを目的とした。

Ⅱ．ホルモン療法を受ける乳がん患者が生活する上で抱える困難と取り組み（予備研究）
ホルモン療法中の乳がん患者が生活する上での困難と取り組みを明らかにすることを目的に、20 歳以上のホルモン療法中の乳がん患者（閉経前患者 8 名、閉経後患者 5 名）に半構造化面接を実施し、内容分析を行った。困難のカテゴリーは閉経前患者で 14、閉経後患者で 10 に分類された。困難への取り組みのカテゴリーは閉経前患者で 9、閉経後患者で 15 に分類され、閉経後患者の方が多彩で、効果的な養生法を実践し、他者や医療機関などの資源を活用していた。一方、閉経前患者は強い更年期症状による苦痛を抱え、ストレスフルな状態で生活に支障をきたしていた。また、気持ちを積極的に持ち続けることが難しく、再発や転移の不安を抱えていた。さらに対人関係において困難を抱えており、自身の生き方を見いだせない状態であった。以上より、閉経前患者は、更年期症状をコントロールするとともに情緒面でもストレスマネジメントを行いながら、対人関係において自分から思いを伝える方法論を身につけることが必要と考えられた。

Ⅲ．看護プログラムの開発
Gelein と Bourbous（1983）によるストレス・コーピング・適応モデルを概念枠組みとし、予備研究と文献的考察から看護プログラムを開発した。看護プログラムの目的は、患者が身体的・心理社会的側面の自己コントロールを通して、身体的・情緒的に安定し、上手に自己表現でき、自身が望む自分らしい生き方を実現できることとし、ホルモン療法の副作用症状への対応と生活の仕方の情報提供、ストレスマネジメント（リラクセーション用 CD を用いたリラクセーション法）の必要性と方法についての指導、対人関係を円滑にするアサーショントレーニングを行った。
看護プログラムは個別介入で、2 週間毎に全 4 回行い、1・2 回目は対面式介入、3・4 回目は電話による介入とした。教材として、視覚資料および経過ノート、ワークシートを開発した。

Ⅳ．看護プログラムの実施と評価【研究デザイン】事前事後テストデザインを用いた準実験研究。データ汚染を防ぐため対照群のデータ収集を先行させた。
【研究方法】対象者：がん診療連携拠点病院 1 施設に通院する 50 歳未満の閉経前乳がん患者
で、ホルモン療法開始後 2 か月以上 2 年未満の者。データ収集期間：平成 26 年 3 月～平成 29
年 3 月。データ収集方法：1）対象者の背景として年齢、病期、治療経過、職業の有無・雇用形態、同居者の有無などについて記録調査および自記式質問紙調査を行った。2）看護プログラムの有効性は、①身体的状態の安定－簡易更年期指数（Simplified Menopausal Index、以下、SMI）、②情緒的状態の安定－日本語版 POMS 短縮版（Profile of Mood States-Brief Japanese Version）、③対人関係における自己表現－アサーション行動尺度、④自分らしい生き方の実現－心理的well-being 尺度を用い、自記式質問紙調査を介入前（T0）、介入後 4 週（T1）、介入後 8～12 週（T2）に実施した。⑤ホルモン療法を受けながら生活するうえでの困難と取り組み－半構造化面
接を T0 と T2 に実施した。3）看護プログラムの有用性は、介入群に対し看護プログラムの負担感（介入回数、所要時間、介入間隔、開始時期）、有益性（役立つ内容であるか）、難易度（取り組みやすさ）について自記式質問紙調査を T2 で実施した。分析： T0 での群間の均質性検討のため、ウィルコクソン順位和検定、χ2 検定を行った。看護プログラムの有効性は、各測定時期間での各尺度点数の差を算出し、ウィルコクソン順位和検定を行い群間比較した。半構造化面接内容は内容分析を行い群間で相違性などを検討した。看護プログラムの有用性については記述統計を行った。統計解析には SPSS（Ver.23）を用い有意水準は 5％とした。倫理的配慮：大阪府立大学大学院看護学研究科研究倫理委員会の承認（承認番号：25-45）と研究協力施設の倫理委員会の承認を得て実施した。
【結果】1）対象者の概要：介入群 17 名（中央値 45 歳、範囲 36～49 歳）、対照群 15 名（中央値 43 歳、範囲 35～49 歳）を分析対象とした。対象者の背景および T0 での各尺度点数に有意差はなく、均質性が保持されていた。 2）看護プログラムの有効性： SMI の合計点は、T0-T2 において介入群に改善傾向がみられた（p=0.069）。日本語版 POMS 短縮版の下位尺度「緊張-不安」
で、T0-T2 で介入群の方が有意に改善していた（p=0.040）。アサーション行動尺度は、両群間に差はなかった。心理的 well-being 尺度の「人生における目的」の次元において、T1-T2 で介入群に改善傾向がみられた（p=0.082）。半構造化面接による困難と取り組みの比較では、T2 において、介入群は 16、対照群は 12 のカテゴリーが抽出され、介入群の方に多様な取り組みがみられた。3）看護プログラムの有用性：看護プログラムの介入回数、所要時間、開始時期、情報提供内容は、「とても良い」「まあまあ良い」と回答した者がほとんどであった。取り組みやすさについては、アサーションの実施は「どちらともいえない」「あまりそう思わない」と回答した者が8 名（47％）だった。
【考察】介入群において、SMI の改善傾向がみられ、日本語版 POMS 短縮版では「緊張-不安」が軽減し、心理的 well-being 尺度の「人生における目的」の次元で改善傾向がみられたことか
ら、看護プログラムは身体的・情緒的状態の安定や自分らしい生き方の実現に有効であったといえる。対象者の抱えた困難への取り組みは、T2 で介入群の方にレパートリーが多かったが、アサーション行動尺度では群間に差がなく、対人関係における自己表現では有効性は認められなかった。これはアサーションの実施の難易度で「どちらともいえない」「あまりそう思わない」と回答した者に SMI が高い、日本語版 POMS 短縮版の「活気」が低い者が多かったことから、更年期症状が強く、活力が低下していたと考えられる。このことから、身体的・情緒的状態が整わなければ、アサーション行動の変容に至らない可能性がある。また、アサーションに関する情報提供後、電話介入となったことから、習得が難しいと考えられる者には、プログラム提供方法を工夫する必要性が示唆された。

Key words：ホルモン療法、閉経前、乳がん患者、自己コントロール、看護プログラム

学位論文審査結果の要旨

日本人の乳がん患者の約 7-8 割の患者がホルモン療法の適応といわれている。ホルモン療法を受ける乳がん患者は、エストロゲンの産生を阻害もしくは抑制されることにより、更年期症状による苦痛を経験すると共に、周囲からの孤立感や人との関係性の問題を抱えていることが指摘されている。本研究は、ホルモン療法を受ける閉経前乳がん患者が身体的および心理社会的側面の自己コントロールを通して、身体的・情緒的安定を得て、上手に自己表現でき、自身が望む自分らしい生き方を実現していけるように支援する看護プログラム（以下、看護プログラム）を開発し、その有効性と有用性を検証したものである。
ホルモン療法を受ける乳がん患者を対象とした研究は、更年期症状を中心とした量的研究が多く、更年期症状は患者の Quality of Life と関連していることが明らかとはなっているが、患者のトータルペインに関する研究は十分行われていない。また、閉経前患者と閉経後患者との間で乳がん患者の体験が異なっていることが指摘されていることから、ホルモン療法を受ける乳がん患者が生活する上で抱える困難と取り組みを閉経前患者と閉経後患者との間で分析する予備研究を行い、閉経後患者に比べて閉経前患者は、身体的苦痛のみならず様々な心理社会的苦痛を抱えており、さらにそれらの苦痛に十分対処できていないことを明らかにした点は、先見性が認められ評価に値する。
予備研究の結果を緻密に分析し、文献的考察を合わせて、身体的側面の自己コントロール支援と心理社会的側面の自己コントロール支援の観点から、リラクセーションやアサーションを取り入れて看護プログラムを構成した点は、独創的であり、新規性に富んでいる。
看護ケアプログラムの検証は、通常のケアに加えて看護ケアプログラムを適用した介入群（17 名）と通常のケアのみの対照群（15 名）とを比較する準実験研究デザインを用いた上で、概念枠組みに沿って『身体的状態の安定』を簡易更年期指数で、『情緒的状態の安定』を日本語版 POMS 短縮版で、『対人関係における自己表現』をアサーション行動尺度で、『自分らしい生き方の実現』については心理的 well-being 尺度を用いて測定を行い、また、ホルモン療法を受けながら生活するうえでの困難と取り組みを質的に緻密に分析しており、方法論的にも一貫性のある妥当なものとなっている。結果として情緒的状態として「緊張-不安」が介入群において有意に改善し、更年期症状および心理的 well-being 尺度の「人生における目的」得点が介入群において改善傾向を示し、看護プログラムの有効性が認められたことは、閉経前乳がん患者が身体的・情緒的に安定して自分らしい生き方を実現することを支援するうえでの意義深い重要な成果といえる。『対人関係における自己表現』で、両群間に有意な差が見られなかったこと、および有用性の評価で約半数の対象者がアサーションの取り組みが容易でなかったことを指摘していた点についても考察を加え、更年期症状が強く、活力が低下していた対象者においては、アサーション行動について働きかける前に身体的・情緒的状態を整える必要があることにも言及しており、看護プログラムの改善に向けての提言も行えている点は評価できる。
本論文はがん看護学における実践・研究の発展に寄与する学術的価値を有しており、博士（看護学）の学位を授与するに値するものと認める。