別紙３事業概略書

高齢者虐待における重篤事案等にかかる個別事例についての調査研究事業
社会福祉法人東北福祉会

事業

目認知症介護研究・研修仙台センター（報告書Ａ４版 ２１５頁）

的

高齢者虐待防止法施行の翌年より、厚生労働省は市区町村・都道府県を対象に同法に基づく対応状況等に関する調査（以下、法に基づく対応状況調査）を行ってきた。
この調査では、高齢者虐待の結果、被害者が死亡に至る等、重篤な結果となる事案が、割合としては少ないながら確実に発生していることが確認されている。また、いわゆる「介護殺人」等と表現される事案の中には、必ずしもこの調査に計上されていないものもあり、事態はより深刻である可能性が高い。
このような状況に対して、児童虐待の分野等にみられるような、重篤事案発生後の事後検証や検証結果を活用した再発防止策検討が、高齢者虐待の分野で現状どのように行われており、今後どのように行われるべきであるか、ということについては明確にされていない。死亡事例を含む重篤事案の実態は、法に基づく対応状況調査の範囲においても、これまで詳らかにされてきたとはいえない。該当する事案が発生した地方公共団体の一部で検証の動きはあるものの、その実態は明らかになっていない。また、検証方法や検証結果の活用方法についても、直接的に参考になる資料は乏しい。
本事業においては、上記の課題を解決する端緒を開くために、下記の事業を実施することを目的とした。
１．死亡事例を含む重篤事案の分析による、特徴やリスク要因の抽出
２．児童虐待等先行分野における重篤事案検証・検証結果活用状況の整理
３．高齢者虐待にかかる重篤事案に対する事後検証・検証結果活用における具体的状況の把握・整理と効果的な分析手法の検討
４．総合的な分析による、事後検証・検証結果活用の指針となる内容のとりまとめと資料化
５．結果のとりまとめと地方公共団体等への還元
事

業

概要

以下のように事業が実施された。事業の開始にあたっては、調査を含む事業内容について、
認 知 症 介 護 研 究 ・研 修 仙 台 センターが設 置 する倫 理 審 査 委 員 会 の審 査 を受 け、承 認 を得た。
１．研究事業プロジェクト委員会による事業進行
1) 設置目的

本研究事業を推進する基盤として、総括的なプロジェクト委員会を設置し、事業を進めた。
2) 作業内容① 研究事業全体の方向性の検討② 調査及び分析手法の企画、及び分析項目の選定③ 分析結果の検討及びとりまとめ④ 事後検証及び検証結果活用の方法に関する検討・とりまとめ⑤ 結果の資料化⑥ 事業結果のとりまとめ
3) 各回での検討内容（全 4 回）
① 第 1 回：事業概要の確認
全体スケジュールの確認
事業の到達目標・成果物イメージに関する検討
過去の調査データに対する分析結果を用いた調査設計等の検討
死亡事例に関する再調査の企画
先行分野における重篤事案検証状況の整理方法に関する検討② 第 2 回：死亡事例に関する再調査の単純集計結果の確認
単純集計結果を踏まえた詳細分析の検討
死亡事例に関するヒアリング調査の対象・方法の検討
死亡事例以外の重篤事案に対する再分析の方法に関する検討成果物冊子の目的及び構成の検討
先行分野における有識者ヒアリングの計画③ 第 3 回：死亡事例に関する再調査の詳細分析結果の確認・検討
死亡事例に関するヒアリング調査の進捗状況確認
死亡事例以外の重篤事案に対する再分析の進捗状況確認
成果物冊子の内容確認及び執筆分担等の決定
先行分野における有識者ヒアリングの進捗状況確認④ 第 4 回：委員会内での先行分野有識者ヒアリングの実施
死亡事例に関する追加調査の進捗状況及び暫定結果の確認・検討
死亡事例に関するヒアリング調査の進捗状況確認
死亡事例以外の重篤事案に対する再分析結果の確認・検討
成果物冊子の全体確認及び未決定事項の検討
事業報告書の内容・構成の確認
２．虐待等による死亡事例に対する再調査及び追加・ヒアリング調査（報告書第 2 章）
1) 目的
高齢者虐待にかかる重篤事案、特に死亡事例について、過去の発生事例に対する詳細な再調査・追加調査を行うことで、事例の様態、発生要因、対応状況、事後検証の有無や方法、検証結果の活用状況を明らかにすることを目的とした。
2) 調査の実施主体
調査の実施主体は、厚生労働省老健局高齢者支援課であった。本事業においては調査の立案・実施に協力し、回答の整理・集計・分析を行う役割を担った。
3) 調査の構成
調査は、大きく分けて 2 つの段階から構成された。第 1 の段階は、調査対象とした全事例に対する、調査票に基づいて事例の特徴や対応、事後検証の状況を詳細に尋ねる再調査である。第 2 の段階は、第 1 段階での調査回答事例の中から事例を抽出し、追加調査を実施しつつ、詳細 かつ具体的 な内容をヒアリング等 で尋ねていく追加・ヒアリング調査である。
4) 調査の対象
第 1 段階の再調査は、平成 24 年度～平成 27 年度を対象とした国による「法に基づく対応状況調査」（平成 25 年度～平成 28 年度実施）の E 票（死亡事例）に計上された「虐待等による死亡事例」全事例、92 件（被害者数 93）を対象とした。ただし実際には、当事者の居住自治体と対応自治体との関係から詳細回答が困難と思われる 1 事例を除き、91 件（被害者数 92）に対して調査を実施した。また、回答者は当該事例が発生した市町村の担当部署とした。
第 2 段階の追加・ヒアリング調査については、本事業内での検討の結果、第 1 段階の再調査における回答事例のうち、死亡事例発生後の検証等の作業を「外部の関係機関（者）を含めて組織的に実施した」もしくは「市町村役所内で組織的に実施した」事例で、かつ何らかの対応 策を実 施した事 例とすることを調査 実施 主 体である厚 生労 働 省 所管課に提案し、その通り設定された。対象事例数は、25 件（被害者数 26）であった。
5) 調査の手続きと時期、及び経過
第 1 段階の再調査は、平成 29 年 9 月 19 日付で、調査実施主体である厚生労働省所管課より都道府県を介して対象事例が発生した市町村に対して調査票及び記入要領を配布することで開始された。回答期限は同年 10 月 6 日であったが、全数回収を目指して実質的な期限を延長し、同月中に全数から回答が得られた。
第 2 段階の追加・ヒアリング調査は、平成 30 年 1 月 17 日付で、厚生労働省老健局高齢者支援課より、対象市町村所管部署宛に調査協力の依頼を行うことで開始された。追加調査については調査票によるものとし、平成 30 年 1 月 26 日を回答期限とした。またヒアリング調査については、電話によるものとし、再調査（初回分）及び追加調査調査票への回答に基づき実施することとされた。
ただし、本 報 告 書 作 成 時 点 では調 査 票 に基 づく追 加 調 査 の全 回 答 が得 られた段 階（全回答の回収終了は平成 30 年 3 月 2 日）であり、ヒアリング調査は実施されていない。
したがって、報告書及び本事業の成果物冊子（第 4 章）の内容は、第 2 段階の調査のうち、調査票に基づく追加調査までを反映した内容となっている。
6) 集計および分析
第 1 段階の再調査については、単純集計結果を算出した後、プロジェクト委員会での検討を経て詳細分析を行った。詳細分析は、主に死亡事例の特徴、事件発生前後の対応、事後検証の状況や課題を明らかにすることを目的に実施した。
第 2 段階の追加・ヒアリング調査のうち追加調査については、回答が記述回答を主体とするものであったことから、主要項目について分類・集計した後、具体的な内容を質的な側面から整理した。
３．死亡に至らないが重篤な結果となった事例（重篤事案）に関する再分析（報告書第 3 章）
1) 目的
高齢者虐待にかかる重篤事案のうち、死亡には至らなかったが重篤な結果となった事
例の特徴や、そうした事例への対応状況を明らかにすることを目的とした。「重篤事案」については、大きく分けて 2 つの枠組みを本事業では想定した。ひとつは、死亡事例をひとつの頂点として、虐待により被害者（被虐待高齢者）の生命や健康、生活が著しく損なわれた事案である。もうひとつは、虐待事例への対応として、比較的踏み込んだ対応を行った、対応方法の観点からみて重篤な事案であったとみられるものである。

2) 再分析の枠組み
虐待により被害 者の生 命や健 康、生活が著しく損なわれた事案、及 び対応 方法 の観点からみて重篤な事案について、それぞれ下記のように分析のターゲットを設定し、主な調査項目について、該当する群とそれ以外の群の比較を試みた。対象としたのは、平成
29 年度実施「法に基づく対応状況調査」C 票回答事例であり、同調査で調査対象年度である平成 28 年度内に虐待と判断された事例の被虐待者総数 16,770 人から、死亡事例を除いた 16,752 人のデータであった。なお、極端に例数が少ないターゲットについては、検定による比較は実施しなかった。
・深刻度 4 及び 5 の事例
・分離保護を行った事例
・分離保護を行い、かつ面会制限も実施した事例
・立入調査実施事例及び成年後見制度の市町村長申立事例
４．事後検証・検証結果活用の指針となる内容のとりまとめと資料化（成果物冊子の作成）（報告書第 4 章）
1) 目的
死亡事例を中心とする高齢者虐待にかかる重篤事案に対して、適切に事後検証を行い、再発防止等に向けた取り組みを行うための、指針となる内容をとりまとめ、参考資料を成果 物冊 子として作 成することとした。具 体 的には、次の内容を満 たすことを目標とした。
・養護者による高齢者虐待に関わる死亡事例、及び死亡には至らなかったが重篤な事例について、関係者の理解を促す。
・死亡事例等の特に重篤な事例が発生した場合の地方自治体における事後検証、及び再発防止策の検討について、関係者の取り組みを促す。
2) 経過
本事業では合計 4 回のプロジェクト委員会を開催したが、その各回において、段階的に成果物冊子の作成を進めていった。
第 1 回委員会では、事業申請時の想定を確認した後、報告書第 2 章、第 3 章に示した調査の企画と調査結果のとりまとめの観点、及び成果物冊子に盛り込むべき内容について検討を行った。
第 2 回委員会では、成果物冊子のコンセプト及び具体的な構成案を示して内容を検討するとともに、執筆担当の想定、作成スケジュールについても確認した。
第 3 回委員会では、全体で検討する部分、及び調査結果概要部分について成果物冊子素案を提示して、主に事後検証の方法として提示する内容について検討した。また冊子のコンセプトを確定し、詳細目次を確認した。その後、執筆担当を決定し、委員会後に執筆依頼を行い、解説コメント部分の具体的な内容の作成を開始した。
第 4 回委員会では、全体の内容を確認し、残された検討事項について協議して、とりまとめの方向性を確認した。その後、加筆修正を行いつつ複数回の校正を重ね、成果物冊子を完成させた。
また、これらと並行して、第 2 回委員会後、先行分野における重篤事案検証状況の整理と効果的手法の検討を行うために、文献調査及び有識者へのヒアリングを実施し、高齢者虐待分野への援用可能性、効果的な検証・分析手法を検討した。
最終的にとりまとめた内容は、報告書に掲載するとともに、冊子及び同内容の電子データ（PDF 形式）の形で整理した。冊子の名称は「高齢者虐待における重篤事案 ～特徴と検証の指針～」とした。

５．報告書のとりまとめと資料の公開
１～４の結果を踏まえて、本事業の成果について、報告書にとりまとめた。なお、報告書及び成果物冊子は都道府県・市区町村及び関係団体等へ送付することとした。いずれも電子版を作 成 し、認 知 症 介 護 研 究 ・研 修 センターのウェブサイト「認 知 症 介 護 情 報 ネットワーク（通称：DCnet）」上に掲載し、周知と理解・活用の促進を行うこととした。
調査研究の過程
本事業においては、調査研究としては、平成 24 年度～平成 27 年度を対象とした国による「法に基づく対応状況調査」（平成 25 年度～平成 28 年度実施）の E 票（死亡事例）に計上された「虐待等による死亡事例」全事例に対する再調査、追加・ヒアリン
グ調査の回答データの分析、及び平成 29 年度実施「法に基づく対応状況調査」C 票回答事例において、同調査で調査対象年度である平成 28 年度内に虐待と判断された事例の被虐待者総数から、死亡事例を除いたデータの再分析（重篤事案に関する再分析）を行った。その過程は以下のとおりである。
１．虐待等による死亡事例に対する再調査及び追加・ヒアリング調査の分析
まず、プロジェクト委員会に諮りながら、再調査の調査対象及び調査内容について検討し、調査のデザインを整理した。併せて調査票の案を作成し、調査実施主体である厚生労働省に提案した。その後調査が開始され、回収された回答データの整理を行った後、単純集計を行い、その結果をプロジェクト委員会に諮って方法を決定し、詳細分析を実施した。
追加・ヒアリング調査については、再調査の単純集計結果及び詳細分析の結果を随時参照しながらプロジェクト委員会に諮り、調査対象・内容について検討し、調査デザインを整理した。その結果を調査実施主体である厚生労働省に提案した。その後調査が開始され、本事業のとりまとめに間に合う時期までに実施された、追加調査部分の結果を対象に、主に質的な観点から分析を実施した。
２．死亡に至らないが重篤な結果となった事例（重篤事案）に関する再分析本事業で実際に分析を行ったのは平成 29 年実施調査の回答データであるが、準備段階として、平成 28 年度実施調査の回答データについて仮に分析を行った結果をプロジ
ェクト員会内で提示し、平成 29 年度実施調査に対する分析の方針・対象・内容について整理した。その後、平成 29 年度実施調査の回答データが確定した段階で分析を実施し、結果をプロジェクト員会に諮り、結果の解釈、とりまとめについて検討した。
事業結果

１．虐待等による死亡事例に対する再調査及び追加・ヒアリング調査（報告書第 2 章）
1) 再調査調査対象として抽出された事例数は 92 件（被害者数 93）であったが、当事者の居住自治体と対応自治体との関係から詳細回答が困難と思われる 1 事例を除き、91 件（被害者数 92）に対して調査を実施し、全事例から回答が得られた。回答状況を精査し必要に応 じて回 答 自 治 体 に確 認 するなどして、回 答 データを確 定 させた。この過 程 で、過 去「法に基づく対応状況調査」に計上した際には「虐待等による死亡事例」としていたが、再調査に回答する際に回答自治体側で再検討したところ、調査対象外と判断された 1 事例が確認されたため、集計・分析対象事例数は 90 件（被害者数 91）となった。
主な調査結果は、以下のとおりであった。
・死亡に至った事件の形態として、「殺人＋加害者の自殺未遂」を考慮して事件形態を再分類したところ、もっとも多いのは「殺人」の 37.4%で、次いで多いのは「ネグレクトによる致死」で 31.9%であった。
・事件形態ごとに、加害者の被害者に対する続柄を集計したところ、「殺人」では「息子」が 50.0%、「夫」が 26.5%であった。「虐待（ネグレクトを除く）による致死」では 66.7%が「息子」であった。「ネグレクトによる致死」では「息子」が 44.8%、「娘」が 34.5%であった。
また「心中及び『殺人＋加害者の自殺未遂』」では 63.6%が「夫」であった。
・事前の行政機関の察知や対応がなかった事例は 29 件（32.2%）、事前に行政機関への相談や対応があった事例（虐待対応はなし）が 24 件（26.7%）、虐待事案として対応中であったか、過去に虐待事案として対応した後対応中断・終結状態であった事例が37 件（41.1%）であった。
・全 90 件 中 、事 後 の振 り返 りや検 証 等 の作 業 を何 らかの形 で実 施 したのは 42 件（46.7%）であった。内訳は、外部の関係機関（者）を含めて組織的に実施したケースが16 件（17.8%）、市町村役所内で組織的に実施したものが 10 件（11.1％）、担当者の確認・振り返り程度に実施したものが 14 件（15.6%）、その他の方法で実施したものが2 件（2.2%）であった。
2) 追加・ヒアリング調査
再調査における回答事例のうち、死亡事例発生後の検証等の作業を「外部の関係機関（者）を含めて組織的に実施した」もしくは「市町村役所内で組織的に実施した」事例で、かつ何らかの対応策を実施した事例 25 件（被害者数 26）を調査対象とし、追加調査分については全事例から回答が得られた。
主な調査結果は、以下のとおりであった。
・事後検証作業の発案者は「市町村の担当者」が 12 件（48.0%）、「市町村の担当部局幹部」が 10 件（40.0%）、及び「その他」が 3 件（12.0%）であった。
・事 後 検 証 作 業 を行 うこととなった契 機 としてもっとも多いのは「再 発 防 止 策 の検 討を要する」区分に該当するものの 10 件（40.0%）であった。
・検証作業の組織化は多くが既存の組織を活用する形で行われており、多くの事例で複 数 段 階 に渡 る検 証 等 の作 業が行 われており、特 に段 階 数 が多い事 例 では、組 織的な検証作業の前に、関与機関における情報集約や振り返り等が実施されていた。
・作業上の障壁や課題 についてはさまざまな記述内 容が認められたが、大別して、検証作業の組織化について方法を模索せざるを得なかった状況や、記録を遡ること等事後の情報集約の困難さがあることが多く示されていた。また、支援にあたった当事者や関与部署・機関において、検証を行うことに対して、責任追及との関係から忌避感情が生じていたとする回答も複数みられた。
・検証結果報告書の作成事例自体が少なく、報告書の保管・活用については、活用方法が明示されている事例は少なく、広く共有されている例はほとんどなかった。
・事件発生前後や事後検証前後における、都道府県との連携の有無をたずねたところ、連携があったとしたのは 25 件中 5 件、うち検証作業の実施方法等に関するやりとりがあったのは 2 件にとどまった。
２．死亡に至らないが重篤な結果となった事例（重篤事案）に関する再分析（報告書第 3 章）
虐待により被害者の生命や健康、生活が著しく損なわれた事案、及び、虐待事例への対応

として比較的踏み込んだ対応を行った、対応方法の観点からみて重篤な事案について、それぞれ下記のように分析のターゲットを設定し、主な調査項目について、主にχ2 検定を用いて該当 する群 とそれ以 外 の群 の比 較 を試 み、事 例 及 び対 応 上 の特 徴 を整 理 した。対 象 としたのは、前述の平成29 年度実施「法に基づく対応状況調査」C票回答事例であり、同調査で調査対象年度である平成28 年度内に虐待と判断された事例の被虐待者総数16,770 人から、死亡 事 例 を除 いた16,752 人 のデータであった。なお、極 端 に例 数 が少 ないターゲットについては、検定による比較は実施しなかった。また、一部、虐待と判断する以前の対応状況についても分 析 対 象 としているが、この場 合を含 めて、分 析に用 いたのはすべて虐 待と判 断された事例の被虐待者である。
・虐待の深刻度が5段階評価で4及び5の事例
虐待により被害者の生命や健康、生活が著しく損なわれた事案として、市町村から事例ごとに評価されている「深刻度」が、5段階評価で「5-生命・身体・生活に関する重大な危険」もしくはそれに準ずる「4」に該当するとされた事例。
・分離保護を行った事例
被害者の保護のために加害者からの分離を行った事例（「老人福祉法に基づくやむを得 ない 事 由 等 による 措 置 」 「 緊 急 一 時 保 護 」 「 医 療 機 関 への一 時 入 院 」 等 を 行 った 事例）。
・分離保護を行い、かつ面会制限も実施した事例
上記分離保護実施事例に対して、実質的なものも含めて面会制限を実施した事例。
・立入調査実施事例及び成年後見制度の市町村長申立事例
高齢者虐待防止法第11条に基づく立入調査を実施した事例、及び成年後見制度の市町村長申立を実施した事例。
３．事後検証・検証結果活用の指針となる内容のとりまとめと資料化（成果物冊子の作成）（報告書第 4 章）
下 表のような内 容をとりまとめた。またこれを冊 子 及び同 内 容の電 子 データ（PDF形 式）の形で整理した。冊子の名称は「高 齢者虐 待における重篤 事案 ～特 徴と検証の指針～」とした（A4版82ページ）。
はじめに
第Ⅰ章 基本的な考え方と本書の概要
1. 基本的な考え方
2. 本事業の目的と概要
第Ⅱ章 死亡事例・重篤事案の特徴
1. 法に基づく対応状況調査（全年度）における件数の推移
2. 死亡事例の特徴（死亡事例等再調査の主な結果）
3. 死亡に至らないが重篤な結果となった事例（重篤事案）の特徴
4. 死亡事例・重篤事案の注目点
第Ⅲ章 死亡事例・重篤事案への対応
1. 事前・事後の対応状況（主な調査結果）
2. 事後検証の状況（主な調査結果）
3. 自治体が挙げた課題と対策の傾向（主な調査結果）

4. 事前・事後対応及び事後検証の課題と対策
第Ⅳ章 事後検証の方法と検証結果の活用
1. 意義と目的
2. 自治体の役割
3. 対象とすべき事例
4. 基本的な枠組み
5. 関与機関における情報集約・振り返り
6. 基本となる検証の進め方【参考】検証の進め方の例
7. 再発防止・未然防止に向けた検証結果の活用
第Ⅴ章 今後の課題
1. 「虐待等による死亡事例」の範囲
2. 検証の法的根拠
3. 事例分析及び調査研究の進展
４．事業結果の評価と今後の展開
1) 重篤事案の特徴整理と事後検証の指針提示
本事業の成果として、死亡事例を中心として、高齢者虐待により重篤な結果をみた事
例 について、その特 徴 を整 理し、事 後 検 証 の指 針 となる内 容を提 示 できたことが挙 げられる。 「事 業目 的」欄 で示したように、死亡 事 例を含む重 篤事 案の実 態は、法に基づく対応状況調査の範囲においても、これまで詳らかにされてきたとはいえない。該当する事案が発生した地方公共団体の一部で検証の動きはあるものの、その実態は明らかになっていない。また、検証方法や検証結果の活用方法についても、直接的に参考になる資料は乏しい。そのような状況に対して、地方自 治体で活 用 できる、一定の水準の資料を示すことができたと考えられる。
ただし、事後検証の指針となる内容については、本事業で提唱する方法に沿って重篤事案の事後検証を行った前例があるわけではない。また、調査実施主体である国が企画した調 査のすべてを、本 事 業 の成 果 に反 映 できたわけではない。したがって今 後、検 証事例を積み上げ、検証状況に対する「検証」を行い、検証のあり方をより洗練させていくことが望まれる。
2) 検証の対象及び法的根拠の整理
本事業では、事後検証の方法に関する指針となる内容はもとより、検証の対象とすべき事例や、検証における情報収集等に関する法的根拠等についても整理等を試みた。これらの点も、これまで綿密に検討されてこなかったものであり、本事業において一定の整理を行えたことは、今後検証にあたる地方自治体等にとって有用であると思われる。
一方で、上記の作業からは、現行法下で検証等の作業を試みることの難しさも示された。今後の法改正あるいは法運用の整理に関する動向を踏まえ、検証の対象範囲や法的根拠等についても、同時に整理検討をはかっていくことが必要と思われる。
事業実施機関社会福祉法人東北福祉会 認知症介護研究・研修仙台センター
９８９－３２０１ 仙台市青葉区国見ヶ丘６－１４９－１
０２２－３０３－７５５０