別紙
健康サポート薬局である旨の表示に係る届出について（医薬品医療機器等法第 10 条第２項関係）
１ 基本的事項について（１）薬局開設者は、健康サポート薬局である旨の表示をするときは、管轄する健康福祉事務所に届出を行うこと。
なお、薬局の所在地が神戸市、姫路市、尼崎市及び西宮市にある場合は、各市保健所に届出を行うこと。
（２）薬局開設者は、健康サポート薬局である旨を表示するときは、その薬局を健康サポート薬局に関して厚生労働大臣が定める基準に適合するものとすること。
（３）健康サポート薬局である旨の表示に係る変更届の受付は、平成 28 年 10月 1 日以降に行うこと。
２ 届出に係る留意事項について（１）健康サポート薬局である旨の表示を行う薬局又は表示を取りやめる薬局については、法第 10 条第 2 項に基づき、別添１（様式第六 変更届書）を提出すること。
（２）健康サポート薬局である旨の表示に係る変更届には、別添２に示す書類等を添付すること。
（３）新たに健康サポート薬局である旨の表示を行う薬局については、届出を行う前に、事前に健康福祉事務所に関係書類を持参するとともに届出内容を説明し、健康福祉事務所担当者の確認を受けること。
（４）健康福祉事務所の担当者の確認に伴い疑義等が生じた場合は、別途協議等を行う必要があることから、必要に応じて関係書類の一部又は全部を事前に預かる場合があること。
また、当該変更届は、疑義等が解消した後に健康福祉事務所に正式に提出すること。
（５）健康サポート薬局である旨の表示は、当該変更届の提出後に行うこと。
３ 健康サポート薬局の公表等について（１）健康サポート薬局である旨の表示の有無に係る変更が生じた場合には、薬局開設者は、法第 8 条の 2 に基づき薬局機能情報システムにより報告を行うこと。

ただし、薬局機能情報システムのシステム改修が完了するまでの期間に限り、薬局開設者は、別添３により報告すること。
なお、報告先については、別添４を参照すること。
（２）薬務課は、薬局機能情報システム上で健康サポート薬局である薬局を検索できる形で公表を行う。
ただし、薬局機能情報システムのシステム改修が完了するまでの期間は、県のホームページ上で、健康サポート薬局である薬局を公表する。
添付資料別添１：健康サポート薬局の表示に係る届出様式
別添２：健康サポート薬局の表示に係る届出添付書類一覧
別添３：薬局機能情報に係る報告様式（暫定版）
別添４：薬局機能情報に係る報告先記載例

別添１（様式第六事

変更
内容

変更届書）
項

健康サポート薬局である旨の表示の有無

変

更前

変

更有後

別添１
様式第六（第十六条、第十六条の二、第九十九条、第百条、第百二十七条、第百五十九条の十九から第百五十九条の二十二まで、第百七十四条、第百七十六条、第百九十五条、第二百六十五条関係）
変

業

務の種

更届

書

別

許可番号、認定番号又は登録番号及び年月日
薬局、主たる機能を有名
称する事務所、製造所、店舗、営業所又は事業所 在 地
所
事
項

変

更前

変

更後

変更
内容

変

更年

月

備日

考

【添付書類の省略】（の店舗の変更届書に添付しましたので省略します。
①許可番号：②提 出 先：③届 出 日：年月日）は、以下上記により、変更の届出をします。
年月日
住 所 法人にあつては、主たる事務所の所在地
氏 名
法人にあつては、名称及び代表者の氏名

印○殿担当者：

連絡先：別添２

健康サポート薬局である旨の表示に係る届出に添付すべき書類一覧（かかりつけ薬局の基本構造）

告示

通知該当頁

ﾁｪｯｸ

１ 当該薬局の業務実態を踏まえて、以下の事項に関することを記載した省令手順書

１－イ

P4-5(1)①□(2) 患者がかかりつけ薬剤師を選択した際、その旨及び選択した薬剤師が分かるよう薬剤服用歴に記録しておくこと。

１－イ

P4-5(1)①□(3) 患者が現在受診している医療機関を全て把握するよう取り組むこと。

１－ロ

P5(1)②□(4) 患者に使用された医薬品・服用している医薬品の一元的・継続的な把握に取り組むこと。

１－ロP5(1)②□(5) 患者に対し残薬確認、残薬解消、残薬発生の原因聴取とその対処に取り組むこと。

１－ハP5-6(1)③□(6) 毎回、患者に服薬状況や体調変化を確認し、新たな情報や薬剤服用歴の記録を参照した上で、必要に応じて確認・指導内容

１－ハP5-6(1)③□(7) 患者に対し、お薬手帳の意義及び役割等を説明するとともに活用を促すこと。

１－ニ

P6-7(1)④□(8) お薬手帳利用者に、適切な利用方法を指導すること（ 医療機関・薬局への提示、体調の変化等の記録、自身で購入した薬

１－ニ

P6-7(1)④□(9) お薬手帳の複数冊所持者に対し、お薬手帳の集約に努めること。

１－ニ

P6-7(1)④□(10)薬剤師の基本的な役割の周知やかかりつけ薬剤師・薬局の意義、役割等の説明を行い、かかりつけ薬剤師・薬局を持つよう

１－ホP7-8(1)⑤□

１－ヘP8(1)⑥□

１－チP8-9(1)⑧□(1) 患者がかかりつけ薬剤師を選択できることとし、かかりつけ薬剤師が薬剤に関する情報提供・指導等を一元的・継続的に行うこと。

を見直し、患者の理解度等に応じて薬剤に関する情報提供・指導等を実施するよう取り組むこと。

の記入等）
。

促すこと。
(11)開店時間外の電話相談等にも対応すること。かかりつけ薬剤師を持つ患者からの電話相談等に対しては当該薬剤師が対応すること。
(12)医療機関に対して、患者の情報に基づいて疑義照会を行い、必要に応じ、副作用等の情報提供、処方提案に適切に取り組むこと。
(13)上記の(3) 、(4) 、(5) 、(6)、(10) 、(11)、(12) の実施に関して、薬剤服用歴に記載すること。

□

２ 当該薬局に従事する薬剤師の氏名、勤務日及び勤務時間を示した勤務表

１－イ

P4-5(1)①□

３ お薬手帳の意義、役割及び利用方法の説明又は指導のための適切な資料

１－ニ

P6-7(1)④□

４ かかりつけ薬剤師・薬局の意義及び役割等の説明のための適切な資料

１－ホP7-8(1)⑤□

５ 当該薬局薬剤師に 24 時間直接相談できる連絡先電話番号等について、事前に患者等に対して説明し交付するための文書

１－ヘP8(1)⑥□

６ 直近１年間の薬剤服用歴の記録や薬学的管理指導計画書の写し等の在宅患者に対する薬学的管理及び指導の実績が確認でき

１－トP8(1)⑦□

１－チP8-9(1)⑧□る書類（※ 個人情報に係る箇所は黒塗りして構わない。
）

７ 医療機関に対して情報提供する際の文書様式

（健康サポート機能）

告示

通知該当頁

１ 当該薬局の業務実態を踏まえて、以下の事項に関することを記載した健康サポート業務手順書(1) 要指導医薬品等及び健康に関する相談に適切に対応した上で、そのやり取りを通じて、必要に応じ医療機関への受診勧奨をﾁｪｯｸ□２－イP9-10(2)①□２－イP9-10(2)①□２－ロP10(2)②□２－ニ

P11-12(2)④□６－イP14-15(6)①□６－ロP15(6)②□２－ハ

P10-11(2)③□２－ニ

P11-12(2)④□行うこと。
(2) 健康に関する相談を受けた場合は、かかりつけ医等の有無を確認し、かかりつけ医がいる場合等には、かかりつけ医等に連絡を取り、連携して相談に対応すること。特に、要指導医薬品等による対応が困難であることが疑われる場合などには、受診勧奨を適切に実施すること。
(3) 健康の保持増進に関する相談に対し、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所及び訪問看護ステーション、健康診断や保健指導の実施機関、市区町村保健センター等の行政機関、介護予防・日常生活支援総合事業の実施者等の地域の連携機関を薬局利用者に紹介するよう取り組むこと。
(4) 上記(1)～(3)に基づき受診勧奨又は紹介を行う際、必要な情報を紹介先の医療機関その他の連携機関に紹介文書により提供すること。
(5) 以下のような場合に受診勧奨すること。
● 医師の診断がなされている場合に、医師の指示に従わずに受診していないことが判明した場合に、受診勧奨すること。
● かかりつけ医がいるにもかかわらず、一定期間受診していないことが判明した場合に、受診勧奨すること。
● 定期健診その他必要な健診を受診していないことが判明した場合に、受診勧奨すること。
● 状態が悪い場合など要指導医薬品等による対応が困難であることが疑われる場合に、受診勧奨すること。
● 要指導医薬品等を使用した後、状態の改善が明らかでない場合に受診勧奨すること。
(6) 要指導医薬品等又は健康食品等に関する相談に対し、薬局利用者の状況や当該品目の特性を十分に踏まえた上で、専門的知識に基づき説明すること。
２

以下の事項を満たした医療機関その他の連携機関先のリスト● 地域における医療機関、地域包括支援センター、介護事業所、訪問看護ステーション、健康診断等の実施機関、市区町村保健センター及び介護予防・日常生活支援総合事業の実施者が含まれていること。
● 医療機関その他の連携機関の名称、住所及び連絡先（ 電話番号、担当者名等） が記入できる様式であること。

３ 以下の内容を記載できる紹介文書様式● 紹介先に関する情報、紹介元の薬局・薬剤師に関する情報、紹介文書を記載した年月日、薬局利用者に関する情報、相談
内容及び相談内容に関わる使用薬剤等がある場合にはその情報、薬剤師から見た紹介理由、その他特筆すべき事項。

２－ホP12(2)⑤□５ 有効な健康サポート薬局に係る研修の研修修了証及び勤務体制が確認できる資料

３P13(3)⑥□

６ 個人情報に配慮した相談窓口を設置していることが確認できる写真等の資料

４P13(4)②□

７ 薬局の外側に掲示予定のもの（ 健康サポート薬局、要指導医薬品等に関する助言や健康に関する相談を積極的に行っている

５－イ

P13-14(5)①□

８ 薬局の中で提示予定のもの(実施している健康サポートの具体的な内容)が確認できる資料

５－ロP14(5)②□

９ 要指導医薬品等の備蓄品目を薬効群毎に分類したリスト

６－イ

P14-15(6)①□

10 衛生材料及び介護用品等の備蓄品目リスト

６－イP14-15(6)①□

11 開店している営業日、開店時間を記載した文書

７P15-16(7)③□

12 要指導医薬品等及び健康食品等に関する助言や健康に関する相談に対応した対応内容の記録様式が確認できる資料

８－イP16(8)①□

13 積極的な健康サポートの取組等の実績が確認できる資料（ 取組の概要、参加人数、場所及び日時等が分かるもの）

８－ハP16(8)②□14 薬局において取組を発信していること等の実績が確認できる資料（ 取組の概要等が分かるもの）

８－ニ

P16-17(8)③□15 国、地方自治体、関連学会等が作成する健康の保持増進に関するポスターの掲示やパンフレットの配布が確認できる資料

８－ホP17(8)④□

４ 地域の薬剤師会と密接な連携を取り、地域の行政機関及び医師会、歯科医師会、薬剤師会等が実施又は協力する健康の保持増進その他の各種事業等への参加実績又は参加予定が確認できる資料（ 事業の概要、参加人数、場所及び日時並びに当該薬局の薬剤師の参加内容などが分かるもの）

旨）が確認できる資料

告示：医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則第１条第５項第 10 号に規定する厚生労働大臣が定める基準（平成 28 年厚生労働省告示第 29 号）
通知：医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則の一部を改正する省令の施行等について（平成 28 年２月 12 日付け薬生発 0212 第５号厚生労働省医薬・生活局長通知）

別添３

平成
兵庫 県 知 事
県 民 局 長県民センター長

年

月

様
様
様
住所（法人にあっては所在地）
氏名（法人にあっては名称及び代表者氏名）

健康サポート薬局である旨の表示に係る届出について（医薬品医療機器等法第８条の２に基づく報告）

許可番号

薬局名称

薬局所在地

届出年月日

年月日

電話番号

FAX 番号

メールアドレス
薬局ホームページ
アドレス
担当者氏名

※

当該届出様式は、薬局機能情報システムの改修が完了するまでの当面の間の措置として使用するもの。
※ 当該届出は、以下の提出先に電子メールで提出すること。
１ 保健所設置市内（神戸、姫路、尼崎、西宮）の薬局
提出先：薬務課
２

健康福祉事務所管内の薬局
提出先：薬務課及び各健康福祉事務所（別添４参照）
薬務課メールアドレス：yakumuka@pref.hyogo.lg.jp

日

別添４

医薬品医療機器等法第８条の２に基づく報告先一覧
薬局の所在地芦屋市

受付機関芦屋健康福祉事務所

所在地
芦屋市公光町 1-23

0797-32-0707

宝塚市小林 3-5-22

0797-62-7314

伊丹市千僧 1-51

072-785-7463

宝塚市

宝塚健康福祉

三田市

事務所

伊丹市、川西市

伊丹健康福祉

川辺郡事務所

加古川市、高砂

加古川健康福 加古川市加古川町寺

市、加古郡

祉事務所

明石市
西脇市、三木市、小野市、加西市、加東市、多可郡
神崎郡

明石健康福祉
事務所

家町天神木97-1
明石市本町 2-3-30

加東健康福祉 加東市社字西柿事務所

1075-2

中播磨健康福 神崎郡福崎町西田原
祉事務所

235

たつの市、宍粟龍野健康福祉 たつの市龍野町富永

市、揖保郡、佐事務所

相生市、赤穂市、 赤穂健康福祉
赤穂郡
豊岡市、美方郡

養父市、朝来市

篠山市、丹波市事務所
豊岡健康福祉事務所

1311-3078-917-1623

0795-42-9372

0790-22-1234
0791-63-5683
0791-43-2937

豊岡市幸町 7-11

0796-26-3666

213-96

丹波健康福祉 丹波市柏原町柏原事務所

079-422-0184

赤穂市加里屋 98-2

朝来健康福祉 朝来市和田山町東谷
事務所

電話番号688

洲本市、南あわ洲本健康福祉

じ市、淡路市事務所

神戸市、姫路市

健康福祉部健 神戸市中央区下山手

尼崎市、西宮市

康局薬務課

洲本市塩屋 1-439-1

通 5-10-1

079-672-6872
0795-73-3771

メールアドレスashiyakf@pref.hyogo.lg.jptakarazukahk@pref.hyogo.lg.jp
itamikf@pref.hyogo.
lg.jp
kakogawakf@pref.hyo
go.lg.jpakashikf@pref.hyogo.lg.jpkatokf@pref.hyogo.lg.jp
nkharimakfhk@pref.hyogo.lg.jp
tatsunokf@pref.hyogo.lg.jpakoukf@pref.hyogo.lg.jp
toyookakf@pref.hyogo.lg.jpasagokf@pref.hyogo.
lg.jptanbakf@pref.hyogo.
lg.jp0799-26-2068

sumotokf@pref.hyogo.lg.jp078-362-3269

yakumuka@pref.hyogo.lg.jp※ なお、薬局の所在地が神戸市、姫路市、尼崎市及び西宮市にある場合の健康サポート薬局の表示に係る届出（医薬品医療機器等法第 10 条第２項関係）は、各市保健所に行うこと。