Cuestionario (Para constatación o cambios）
Este cuestionario debe ser respondido para examinar la solicitud presentada y es undocumento de consulta importante. Para responder, marque lo que corresponda con una
marca de verificación  o con un círculo , y en los espacios para llenar, anote la
explicación lo más concreta y detalladamente posible.
Las respuestas que contradigan los hechos podrían perjudicar el examen en relación con
el/la solicitante y ocasionar cargos en su contra, por lo tanto antes de entregar elcuestionario verifique el contenido de las respuestas y firme el cuestionario usted mismo.
【Notas para responder al cuestionario】※ Por solicitante (la otra parte) se entiende la persona extranjera que es examinada paraingresar y residir en el país (la persona extranjera que desea permanecer en Japón)※ Por cónyuge (usted) se entiende la persona japonesa o extranjera casada con el/lasolicitante mencionado arriba.
1.

Complete la información relativa a ambos cónyuges. Para el/la cónyuge denacionalidad japonesa, escriba la pronunciación de los caracteres.
Solicitante

NombreNacionalidad o r egión

Nombrehombre
mujer

Nacionalidad

Pronunciacióno región

DirecciónCónyuge

Domicilio

Teléfono Tel. del domicilio

Personas que ▢ No hay
conviven

Tel. móvil▢ Hay（Nombre▢ Vivienda propia ▢ Alquiler Rentayenes

Trabajo

Nombrede laempresa）
Número de habitaciones
Descripción del trabajo

Dirección
Teléfono

Fecha deinicio deltrabajo- 1/8 -año

día

mes.

2.

Preguntas acerca de las circunstancias que condujeron al matrimonio.

(1) Anote la fecha y el lugar donde se conocieron y las circunstancias hasta el matrimonio.
①

Fecha en que se conocieron:año

mesdíaLugar:②

Describa lo más detalladamente posible las circunstancias y fechas desde que seconocieron(sifueronpresentados

porunintermediario,describa

lascircunstancias) hasta el momento de realizar los trámites de matrimonio.
Si el número de líneas disponible no es suficiente, se puede utilizar una hoja
aparte. También se pueden adjuntar fotos, cartas, recibos de llamadasinternacionales, etc., que apoyen la descripción.

- 2/8 -(2) Acerca del intermediario▢ No hubo▢ Hubo (si se trata de una agencia matrimonial, escriba el nombre de la empresa)

Intermediario: Nacionalidad:
Nombre:(hombre / mujer)

Fecha de nacimiento: año

mesdíaDirección:
Teléfono：Si es extranjero, No. de la tarjeta de residencia
Fecha y forma en que fueron presentados
Fecha: año

mesdíaLugar:
Forma:▢ fotos▢ teléfono

▢ encuentro▢ correo electrónico

▢ otra ()Relación entre el intermediario y el/la solicitante (la otra parte) (en detalle):

Relación entre intermediario y el/la cónyuge (usted) (en detalle):＊Describa detalladamente la relación con el mediador, y no simplemente si son amigoso conocidos.
3.

Preguntas acerca del idioma que utilizan los cónyuges para conversar.

(1) ¿Qué idioma utilizan los cónyuges en la conversación diaria (por ejemplo, chino,japonés, etc.)?
(2) ¿Cuál es la lengua materna de cada uno de los cónyuges?
①Solicitante (la otra parte)②

Cónyuge (usted)- 3/8 -(3) ¿En qué medida comprende el/la solicitante (la otra parte) la lengua materna del/acónyuge (usted)?
▢ Muy poco = necesita intérprete▢ Comunicación escrita / saludos▢ Suficiente para la conversación diaria ▢ Puede conversar sin dificultades(4) ¿En qué medida comprende el/la cónyuge (usted) la lengua materna del/a solicitante (laotra parte)?
▢ Muy poco = necesita intérprete▢ Comunicación escrita / saludos▢ Suficiente para la conversación diaria ▢ Puede conversar sin dificultades(5) Si el/la solicitante (la otra parte) comprende japonés, describa en concreto cuándo ycómo lo aprendió.

(6) Explique cómo hacen para comunicarse si ninguno de los dos comprende la lengua delotro.
【Forma】：【En caso de utilizar o haber utilizado un intérprete】

4.

①

Nombre del intérprete:②

Nacionalidad del intérprete:③

Dirección del intérprete:

Si han contraído matrimonio en Japón, escriban los nombres de los dos testigos almomento de realizar el matrimonio.
(1) Nombre：(hombre / mujer)

Dirección：
Teléfono：(2) Nombre：(hombre / mujer)

Dirección：
Teléfono：- 4/8 -5.

Si han realizado una boda (celebración del matrimonio), escriba la fecha y ellugar.
Fecha: año

mesdíaLugar:
Asistieron, por parte del/a solicitante: padre, madre, hermano mayor, hermano menor,
hermana mayor, hermana menor, hijos
Por parte del/a cónyuge: padre, madre, hermano mayor, hermano menor,hermana mayor, hermana menor, hijos
Total de asistentes entre ambas partes:
6.

personas

Preguntas acerca del historial de matrimonio.
Solicitante (la otra parte): ▢ Primer matrimonio▢ Matrimonios anteriores (Período del matrimonio anterior: añovez/veces)mes

día-año

mesdía( ▢ divorcio ▢ fallecimiento )Cónyuge (usted): ▢ Primer matrimonio▢ Matrimonios anteriores (Período del matrimonio anterior: añovez/veces)mes

día-añomesdía( ▢ divorcio ▢ fallecimiento )7. Escriba las veces y las fechas en que vino Japón hasta ahora el/la solicitante (laotra parte).
(1) Número de veces:veces(2) Período

Propósito de la visita a Japón (turismo, trabajo etc.)

① Año

mes

día

-año

mesdía()② Año

mesdía-año

mesdía()③ Año

mesdía-año

mesdía

()

④ Año

mes

día-año

mesdía()⑤ Año

mesdía-año

mesdía()＊En caso de múltiples períodos, escriba los más recientes.
8. Escriba las veces y las fechas en que vino el/la cónyuge (usted) fue al país del/asolicitante (la otra parte).

- 5/8 -(1) Desde que se conocieron hasta que se casaron (veces)
① Año
mes
día - año
mesdía (② Año
mes
día - año
mesdía (③ Año
mes
día - año
mesdía (④ Año
mes
día - año
mesdía (⑤ Año
mes
día - año
mesdía (＊En caso de múltiples períodos, escriba los más recientes.

)))))(2) Después de casarse (veces)
① Año
mes
día - año
mesdía (② Año
mes
día - añomes
día (③ Año
mes
día - añomes
día (④ Año
mes
día - año
mesdía (⑤ Año
mes
día - año
mesdía (＊En caso de múltiples períodos, escriba los más recientes.

)))))

9. El/la solicitante, ¿ha sido deportado de Japón por la fuerza alguna vez?
(Incluyendo alguna orden de salida del país)▢ No▢ Sí (vez/veces)

10. Si ha respondido que sí a la pregunta 9., responda la siguiente pregunta.
(1) Transgresión▢ Estancia ilegal (permanencia no autorizada)▢ Entrada ilegal (ingreso clandestino, uso de pasaporte falso, etc.)▢ Otra ()(2) Fecha y nombre del aeropuerto de salida del país (la más reciente) por deportación
forzosa
Fecha: año

mesdíaaeropuerto de(3) La nacionalidad, el nombre y la fecha de nacimiento del pasaporte utilizado en aquellaoportunidad, ¿son los mismos que se utilizan en la presente solicitud?
▢ Sí▢ No, son diferentes

Nacionalidad:
Nombre:Fecha de nacimiento：- 6/8 -año

mesdía(4) Si estuvieron conviviendo como matrimonio antes de la deportación forzosa, escriba elperíodo y la dirección.
Período:año
Dirección：

mesdía-año

mesdía

11. Escriba los datos de los familiares del/a solicitante (la otra parte) y del/a cónyuge(usted).
※ En lo posible, escriba el teléfono de los que residen en Japón. Si el padre o lamadre ha fallecido, escriba “fallecido” en la casilla de la dirección. Los datos acerca
de los hijos, escríbalos en la tabla (2). Si no tienen hijos, escriba “no tenemos”.
(1) Datos acerca de los padres y hermanos.
Relación

NombreEdadDirección

Nyukoku Taro

62

Tokyo, Chiyoda-ku, xxx 1-2-301

Nyukan James V.

62

New York, U.S.A (solo país y ciudad)

Teléfono【Ejemplo】
padre

03-▽△-××××

padre
Familia del esposo

madre【Ejemplo】
padre
padre
Familia de la esposamadre- 7/8 -

××××-12-○○-345

(2) Datos acerca de los hijos
Relación

NombreFecha deDirección

nacimiento【Ejemplo】
primer hijo delesposo
primera hija de laesposaNyukan Taro

1975.11.19

Saitama-ken, Saitama-shi ××9-8-7

Nyukan Mary C

1999.12.15

New York, U.S.A (solo país y ciudad)

12. Familiares que conozcan este matrimonio.
(Marque con un círculo el que corresponda)
Por parte del esposo: padre, madre, hermano mayor, hermano menor, hermana mayor,
hermana menor, hijos
Por parte de la esposa: padre, madre, hermano mayor, hermano menor, hermana mayor,
hermana menor, hijos
Declaro la veracidad de los datos consignados en este cuestionario.
Año

mesdíaFirma (cónyuge):(Nota) Las respuestas que contradigan los hechos podrían perjudicar el examen en
relación con el/la solicitante y ocasionar cargos en su contra, por lo tanto antes de entregar
el cuestionario verifique el contenido de las respuestas y firme el cuestionario usted mismo.

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