ＮＣＣＵ入院見舞金給付申請書⑤

入院［2024］！ 必ずお読みください。

● 送り先住所 ●〒１０５－００１４◆原則、申請者本人がご記入ください。

東京都港区芝２－２０－１２
友愛会館１３Ｆ
NCCU共済 宛◆ 鉛筆・消せるペンでのご記入は受け付けられません。

記入例

フリガナ

西暦

記入日

お名前

西暦
〒年月日（年月□

日

００００

組合員番号

生年月日

左ページに記載の必要書類を添付しましたか？

□

会社名（法人名）歳）－

勤務先（事業所名）

自宅住所

組合員価格でお得に申請書類は、入院期間（最終日）または自宅療養終了日を含めて90日以内にNCCUに到着しますか？

レジャー・旅行・お買い物・融資方は加入日から91日以上経過していますか？）□一人で悩まないで…

入院期間（初日）を含めて31日前までに組合費を納めていますか？（個人組合員の相談窓口があります

下記の項目を確認したら、✔ をしてください。
（受給資格と時効の確認）

加入で安心。充実の保障※お振込みのご連絡は差し上げていません。ご記帳などでご確認ください。

※太枠内のみご記入ください。

任意加入共済（32ページ・34ページを参考にしてください）

組合員なら誰でも受け取れる◆必要書類と一緒に郵送してください。

祝い金＆見舞金◆原則、毎月15日までに到着した申請は当月末に、毎月月末までに到着した申請は翌月15日にご指定の口座にお振り込みします。
◆振込先の相違で振込処理ができなかった場合、２度目の振込時の送金手数料を給付支払金額より差し引かせていただきます。

NCCU共済ってなに？

申請期限：退院日または自宅療養終了日を含めて90日以内にNCCU必着
FAX 不可PDFに直接入力が上手くいかない場合は、デスクトップ等に保存してAdobeAcrobatReaderで開いてください
切り取らずコピーして使ってください

勤務先への連絡不要のときは、記入不要です。

日中連絡がとれる電話番号（）

勤務先T EL【給付は、入院3日目から最高90日間】
傷病名

申請内容

同じ傷病で180日以内に入院しましたか□ いいえ（確認が必要な場合はNCCUから直接連絡をさせていただきます。）□ はい

医療機関名①

入院 西暦
期間

年月日～

年月日（計日）医療機関名②

入院 西暦
期間

年月日～年月日（計日）（注）下記は必ず記入するか、通帳等のコピーを添付してください（組合員本人）□□

下記に振込口座を記入します

振込口座の記入に代えて、通帳等のコピーを添付します

銀行・信用金庫
信用組合・労働金庫
農協（1.普 通2.その他

金融機関番号

本 店
支 店
出張所

口座番号（右づめでご記入ください）

店舗番号

口座名義（カナ） ※組合員名と相違する場合記入）

ゆうちょ口座の記載方法はP19を参照してください。

●私は、個人情報の取り扱いについてホームページ（https://www.nccu.gr.jp）記載の内容に同意いたします。

到着日

チェック内容
組合費納入

受付No.

添付書類

給付金額振込確認会 長

振込日

①円

②円

備考責任者

33

組合員本人がケガ･病気で３日以上入院したときに 1日あたり5,000円

入院見舞金

申請期限の起算日

右の申請書のコピーに必要事項を記入し、下記の必要書類のコピーと一緒に申請期限内にNCCUへ郵送してください。
※必要書類の原本は返却できません。必ずコピーをお送りください。

退院日または退院後の自宅療養が終了した日

医療機関に３日以上入院した …… １日

申請 起算日を含め90日以内に期限 NCCU必着です。

申請書

申請にあたって組合員がケガや病気などで連続3日以上入院したときは、NCCUから「入院見舞金」が給付されます。

5,000円（最大450,000円）
3日目から90日間を限度として給付します。
・同一の事由で退院日より180日以内に再入院したときは、1回の入院として通算して給付します。

【注意】 ・1泊2日以下の入院は給付の対象外です。
・自宅療養期間は給付の対象外です。医療機関に入院した期間が対象です。
※個人組合員等については、加入日から90日以内の「疾病による入院見舞金」は給付できません。
（P13「運営規則その5 第5条」）

必要書類（コピーで提出）

P34も参考にしてください●入院期間のわかる、次のどれかひとつ

・入院領収書 … 医療機関発行で入院した方の名前が確認できるもの
・退院証明書 … 医療機関発行で入院した方の名前が確認できるもの
・医師の診断書、保険会社の診断書 … 退院日以降に発行されたもので入院期間の記載があるもの
・診療明細書 … 医療機関発行で入院した方の名前が確認できるもの。複数枚あればすべて【注意】退院後の自宅療養のために、退院日から90日を過ぎて申請を行う場合自宅療養が終了した日が分かる書類（診断書のコピーまたは休業証明の原本）が必要です。

Q &A
Q 入院期間の証明は領収書でもよいですか？
A
入院期間、組合員の名前、保険診料の算定のある領収書であれば大丈夫です。

○×

Q 休業見舞金と入院見舞金を一枚の申請書で申請できますか？
Aできません。それぞれの申請書の提出が必要です。
Q 同じ病気で２回入院したのですが、給付金はどうなりますか？
A 退院日より「180日以内に再入院」したときは、初回入院と再入院を１回の入院として扱い、通算して給付します。
なお「180日以上経過してからの再入院」は、あらためて初回入院として扱い、それぞれの入院日数から2日ずつを除いた日数について給付されます。
【例1】2月3日～ 2月10日（8日間）と3月4日～ 3月15日（12日間）の入院の場合。
再入院までの期間が180日以内のため、「8日間＋12日間＝20日間－2日」で計18日分が給付対象です。
【例2】2月3日～ 2月10日（8日分）と9月4日～ 9月15日（12日間）の入院の場合。
再入院までの期間が180日を超えるため、「8日間－2日＝6日間」＋「12日間－2日＝10日」で計16日分が給付対象です。

Q 出産で入院しても給付されますか？
A×

給付されません。ただし、異常分娩で保険診料の対象となっていれば給付の対象となるときがあります。

※給付金の申請について不明なときは、NCCU生活応援・共済事業担当までお問い合わせください。

共済専用

32

0120-372-931（平日9:30～17:00）

入院見舞金必要書類 早見表 （すべてコピー）（P32）

下のどれか１枚のコピーを提出
コピーの際は全面が入るようにしてください。
医療機関発行

領収書のコピー

氏名、入院期間を確認します

医療機関発行

医療機関発行

退院証明書のコピー

診療明細書のコピー

氏名、入院期間を確認します

氏名、入院期間を確認します

複数枚ある場合は全て保険診料の算定があるもの㏥ 㝔 ド ᫂ ᭩ಖ㝤་⒪ᶵ㛵ྡ⛠  ௓ㆤࢡࣛࣇࢺ⥲ྜ⑓㝔ఫ㟁ᡤ  ᮾி㒔 ༊Ⱚ ヰ␒ྕ୺ ἞ ་ Ặ ྡ㧗ᮧ ࡲࡳᝈ⪅ྡ    ௓ㆤ ⨾⩚ᝈ ⪅ ఫᡤ    ᮾி㒔 ༊Ⱚ㟁 ヰ ␒ྕ    ⏕ ᖺ ᭶᪥    ᫛࿴  ᖺ  ᭶  ᪥㸯㸬ᙜヱಖ㝤་⒪ᶵ㛵࡟࠾ࡅࡿධ㝔ᖺ᭶᪥ཬࡧ㏥㝔ᖺ᭶᪥㸦㸯㸧ධ㝔ᖺ᭶᪥  ᖹᡂ㸱㸯ᖺ 㸲᭶㸰㸳᪥
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医療機関発行

診断書のコピー※所定の書式はありません

退院後の自宅療養のために退院日から90日を過ぎて申請を行う場合は追加で必要です
会社発行、またはP31参照

休業証明書

氏名、入院期間を確認します

原本

入院期間の記載があるもの

ご不明な点がありましたら、お気軽にお電話ください。

共済専用

34

0120-372-931（平日9:30～17:00）