介護予防支援

介護予防ケアマネジメント
契重約要事

項書
説明書社 会 福 祉 法 人 和 光 福 祉 会
和 光 市 南 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー介護予防支援 介護予防ケアマネジメント契約書
様（以下、「利用者」といいます）と指定介護予防支援事業者
和光市南地域包括支援センター（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う介護予防支援及び第１号介護予防支援事業について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した生活を営むことができるよう、介護予防サービス計画及び介護予防ケアマネジメント（以下、「介護予防サービス計画」といいます）の作成を支援するとともに、指定介護予防サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者及び関係機関との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は 令和年月日から利用者の要支援認定の有効期間満了日までとするが、介護予防ケアマネジメントについては支援の必要性が無くなった時までとします。
ただし、契約期間満了日以前に利用者が要支援状態区分の更新又は変更認定を受け、要支援認定有効期間の満了日が更新された場合は、更新後の要支援認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２ 契約期間満了の30日前までに、利用者又は利用者代理人から書面による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要支援認定有効期間の満了日とします。
第３条（介護予防サービス計画作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を介護保険法に定める指定介護予防支援事業所及び地域包括支援センター相談員を担当させ、介護予防サービス計画の作成を支援します。
（１） 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
（２） 当該地域における指定介護予防サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
（３） 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点を盛り込んだ介護予防サービス計画の原案を作成します。
（４） 介護予防サービス計画の原案に位置づけた指定介護予防サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
（５） 利用者が医療サービスの利用を希望している場合には、主治医等の意見を求め、その指示がある場合には、これに従います。
（６） その他、介護予防サービス計画作成に関する必要な支援を行います。

第４条（居宅介護支援事業者による介護予防サービス計画の原案作成）（１） 事業者は、利用者の同意に基づき、居宅介護支援事業者に介護予防サービス計画原案作成を委託することができます。
（２） 前項の居宅介護支援事業者は、地域包括支援センター運営協議会で承認された選定基準を満たす事業者とします。
（３） 事業者は、居宅介護支援事業者が作成した介護予防サービス計画原案に関する最終責任を負うものとします。
第５条（経過観察・再評価）
事業者は、介護予防サービス計画作成後、次の号に定める事項を介護保険法に定める地域包括支援センター相談員に担当させます。
（１） 利用者及びその家族と随時、連絡を取り、経過の把握に努めます。
（２） 介護予防サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定介護予防サービス事業者等との連絡調整を行います。
（３） 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて介護予防サービス計画変更の支援、要支援認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第６条（介護予防サービス計画の変更）
利用者が介護予防サービス計画の変更を書面にて希望した場合、又は事業者が介護予防サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって介護予防サービス計画を変更します。
第７条（給付管理）
事業者は、介護予防サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、埼玉県国民健康保険団体連合会に提出します。
第８条（要支援認定等の申請に係る援助）事業者は、利用者が要支援認定等の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
第９条（サービス提供の記録）
１ 事業者は、指定介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
２ 利用者は、前項の期間内、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を無料で受けることができます。
４ 第11条１項から２項の規定により、利用者又は事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の介護予防サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。

第１０条（料金）事業者が提供する介護予防支援に対する料金規定は「重要事項説明書」のとおりです。
第１１条（契約の終了）
１

利用者は、事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解消することができます。

２

次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。ただし、終了事由が発生し、契約が終了した場合にも、事業者が行ったサービスの対価は利用者がこれを負担します。

（１） 利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護事業者と利用計画を結んだ場合。
（２） 介護予防認知症対応型共同生活（短期利用を除く）又は介護予防特定施設入居者生活介護に入居した場合。
（３） 利用者の要支援認定区分が、要介護又は非該当（自立）と認定された場合。
（４） 利用者が、事業者が担当する区域（生活圏域）に住居を有する被保険者でなくなった場合。
（５） 利用者がお亡くなりになった場合。
第１２条（秘密保持・個人情報の保護）
１

事業者及び従業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族の個人情報（個人情報保護法における定義に従います。
）を正当な理由なく第三者に漏らしません。
なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。

２

前項の規定にかかわらず、事業者は、以下の場合に限り利用者に関する心身等の情報を含む個人情報を提供できるものとします。その場合、個人情報利用の内容等の経過を記録します。

（１） 介護サービスの提供を受けるに当って、地域包括支援センター相談員等と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必
要な場合（２） 上記（一）の外、介護支援専門員又は介護サービス事業所との連絡調整のために必要な場合（３） 現に介護サービスの提供を受けている場合で、利用者が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明をする場合（４） 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等（５） 事業所内の広報物又は家族会での説明等の場合
３

利用者は、本契約の締結により前項の内容の個人情報の使用を了承するものとします。

第１３条（賠償責任）
事業者は、サービス提供に当って故意又は過失により、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
ただし、利用者に故意又は過失が認められ、かつ利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償額を減ずることができるものとします。
２

事業者は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。

（１） 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合

（２） 利用者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取、確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合（３） 利用者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合（４） 利用者が、事業者及び従業者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した
場合第１４条（身分証携行義務）
介護支援専門員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者やその家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第１５条（苦情処理）（１） 事業者は、利用者又はその家族からの介護予防支援に関する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応し、サービスの向上及び改善に努めます。
（２） 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
（３） 利用者は、介護保険法令にしたがい、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。
第１６条（善管注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行うに当っては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第１７条（代理人）
利用者は、代理人を選任することができます。ただし、代理人がその代理権を行使する場合は、事業者に対し、その権限を証する書面を提示してこれを行うこととします。
第１８条（裁判管轄）
この契約に関する紛争の訴えは、利用者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。
第１９条（契約外事項）
この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところによります。
第２０条（協議事項）
この契約に関して問題が生じた場合は、第１条記載の目的のため、当事者が互いに信義に従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。

以上の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、各１通ずつ所持することとします。
＜事業者＞
事業者名 和光市南地域包括支援センター
介護保険指定事業者番号：1102300074
住所埼玉県和光市南１-２３-１

代表者

社会福祉法人 和光福祉会
理 事 長

関塚 永一

㊞

契約締結日 令和

＜利用者＞
住所

氏名

㊞

＜代理人＞
住所

氏名

㊞

（続柄）

年月日

介護予防支援 介護予防ケアマネジメント重要事項説明書
１．事業の目的と運営方針
要支援状態にある方に対し、適正な介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント（以下、「介護予防支援」といいます）を提供することにより、要支援状態の維持、改善を目的とし、目標を設定して計画的にサービスを提供します。
また、和光市、地域の保健・医療・福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
２．事業者の内容（１）介護予防支援事業所の指定番号及び提供地域
事業所名

和光市南地域包括支援センター（介護予防支援事業所）

所在地

埼玉県和光市南１-２３-１

介護保険指定番号 介護予防支援 １１０２３０００７４
サービス提供地域 和光市白子１丁目、白子２丁目１番～１４番・２３番
２４番の一部（和光パークファミリア以外）
・２５番～２８番、諏訪諏訪原団地、広沢２番、南１･２丁目（２）事業所の従業者体制
南地域包括支援センター

計7名（詳細・内訳は下記に記載）

管理者・主任介護支援専門員

1名

常勤（管理者兼務）

主任介護支援専門員

1名

常勤

社会福祉士

1名

常勤

介護支援専門員2名

常勤

看護師・保健師

1名

常勤

事務員

1名

常勤

社会福祉士・管理栄養士（３）窓口開設時間
月曜日～金曜日

８時３０分～１７時３０分

ただし，国民の祝日に関する法律（昭和23年法律第178号）に規定する休日，12月29日から12月31日及び翌年の1月1日から1月3日を除く。ただし緊急であり、必要と認められた場合はこの限りではありません。
３．サービスの内容（１） 介護予防サービス計画の作成（２） 介護予防サービス事業者との連絡・調整（３） サービス実施状況の評価（４） 利用者状態の把握（５） 給付管理（６） 要介護・要支援認定申請に対する協力・援助（７） 相談業務

４．利用料金
基本料金 和光市総合事業サポート事業費の自己負担はありません。
※利用者の保険料滞納のため、法定代理受領サービスができなくなった場合、要支援度に応じて下記の金額（１か月当たり）をいただき、和光市南地域包括支援センターから「サービス提供証明書」を発行いたします。後日、和光市の窓口に提出することで、全額払い戻しを受けられます。
介護予防支援費

442単位×10.84＝４，７９１円／月※初回加算（初回のみ）（442単位+300単位）×10.84＝８，０４３円／月※委託連携加算（初回のみ）（442単位+300単位）×10.84＝８，０４３円／月

ケアマネジメント費

４，６００円／月

５．その他運営に関する基準について

利用者及びその家族は、介護予防サービス計画に位置付けるサービス事業所について複数の事業所の紹介を求める事が出来ます。また、介護予防サービス計画原案に位置付けたサービス事業所についてその選定理由の説明を求めることが出来ます。
医療系のサービスをご希望の場合やその他必要な場合、利用者及びその家族の同意を得て主治の医師などに意見を求め、当該意見を踏まえて作成した介護予防サービス計画書を、意見を求めた主治の医師等に交付します。
利用者の服薬状況、口腔機能その他の心身又は生活の状況について、助言が必要と判断した情報を主治の医師、歯科医師、薬剤師に提供いたします。
利用者及びその家族は、利用者が病院等に入院した際は、地域包括の担当者氏名と連絡先を医療機関にお伝えください。
６．非常災害対策
事業者は、非常災害その他緊急の事態に備え、必要な設備を備えるとともに、常に関係機関と連絡を密にし、とるべき措置についてあらかじめ防災計画を作成し、防災計画に基づき、従業者等の訓練を行います。
７．緊急時の対応
サービス提供時に利用者の病状が急変した場合、その他必要な場合は、速やかに主治医や協力医療機関への連絡等必要な措置を講じます。
８．事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合には、ご家族、和光市、関係医療機関等への連絡を行うなど必要な措置を講じ、事故の状況や事故に際してとった処置について記録し、賠償すべき事故の場合には、損害賠償を速やかに行います。
９．守秘義務に関する対策事業者及び従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保守します。
また、退職後においてもこれらの秘密を保守するべき旨を、従業者との雇用契約の内容としています。

１０．利用者の尊厳利用者の人権・プライバシー保護のため業務マニュアルを作成し、従業者教育を行います。
１１．苦情相談窓口
和光市南地域包括支援セン

所在地

埼玉県和光市南１－２３－１

ター

電話番号

０４８－４５０－２５００

管理者 笹崎 光江

FAX 番号

０４８－４５０－２５０１

対応時間

午前8時30分から午後5時30分※その他、相談、要望、苦情等の相談窓口
社会福祉法人和光福祉会

所在地

埼玉県和光市新倉８－２３－１

苦情等解決委員会

電話番号０４８－４６８－３３５５

苦情等解決委員FAX 番号０４８－４６８－３３７７

対応時間

午前8時30分から午後5時30分

第三者委員

所在地

埼玉県川越市脇田本町１８－２

公認会計士

電話番号

０４９－２４３－２６８５

深谷 豊

FAX 番号

０４９－２４２－９５７６

対応時間

午前9時から午後5時（土・日・祝日除く）

第三者委員

所在地

埼玉県和光市下新倉３－１６－５０

評議員

電話番号

０４８－４６１－１２１３

山田 実

対応時間

午前9時から午後5時（土・日・祝日除く）

和光市役所

所在地

埼玉県和光市広沢１－５

長寿あんしん課

電話番号

０４８－４６４－９１２５（直通）

FAX 番号

０４８－４６６－１４７３

対応時間

午前8時30分から午後5時（土・日・祝日除く）

埼玉県国民健康保険団体連

所在地

埼玉県さいたま市中央区下落合１７０４番

合会介護保険課

電話番号

０４８－８２４－２５３７

FAX 番号

０４８－８２４－２５６１対応時間

午前8時30分から午後5時（土・日・祝日除く）

１２．損害賠償について
事業者は、事業者の責任により利用者に生じた損害については、事業者は、速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められた場合には、利用者の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、事業者の損害賠償責任を減じさせていただきます。

令和年月日指定介護予防支援の開始に当たり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明し交付しました。
＜事業者＞
所在地

埼玉県和光市南１-２３-１

事業所名

和光市南地域包括支援センター（指定番号 １１０２３０００７４ ）代表者

社会福祉法人 和光福祉会
理 事 長

関塚 永一

説明者

印

印
令和年月日

私は、契約書及び本書面により、事業者から指定介護予防支援について重要事項説明を受け同意しました。
＜利用者＞
住所

氏名印＜利用者代理人（選任した場合）＞
住所

氏名印（続柄）