⑴集団指導①新規指定時講習会
新規に指定された保険医療機関の開設者・管理者および請求事務担当者、または新規登録した保険医が対象で、講習会方式で実施される。講習会
対象保険医療機関の開設者・管理者が欠席した場合、個別指導を実施されるペナルティがあるのでご注意いただきたい。
②看護関連施設基準等集団指導
入院基本料等の各施設基準については、毎月の点検を保険医療機関全体ですることにより未然に防止できるものであるため、注意喚起、自己点検等を促し看護要員管理等の正しい理解を深める場
として、すべての保険医療機関（病院、有床診療所に限る）の看護部門の責任者・請求事務担当者（開設者、管理者の出席も可）を対象に３年一巡方式で講習会形式により集団的個別指導の開催に合わせ実施。欠席に対するペナルティはないが、可能な限り出席いただきたい。
③改定時集団指導
すべての保険医療機関開設者・管理者および請求事務担当者が対象となる。指導計画の上では集団指導に位置付けられている。出席が義務付けられているわけではなく、欠席してもペナルティはない。請求事務担当者だけの出席でも構わないが、適正な保険診療をしていただくためにも、可能な限り医師には出席いただきたい。
⑵集団的個別指導
すべての保険医療機関開設者・管理者および請求事務担当者が対象であり、３年一巡方式で実施され、正当な理由なく集団的個別指導を欠席した場合には、個別指導が実施されるので、必ず出席をいただきたい。
指導対象の医療機関のうち、いわゆる高点数（レセプト１件当たり平均点数が類型区分ごとの北海道の平均点数の一定割合（病院にあっては1.1倍、その他は1.2倍）を超える医療機関で、類型区分ごとの上位より概ね８％の範囲に位置するもの）に該当する医療機関に対しては、高点数であることを認識させることが目的の一つであることを踏まえその旨を通知し、改善が見られなければ次年度に個別指導へ移行することとなった。
⑶個別指導
個別指導の実施対象は、表１の５の（３）個別指導①実施対象のア～コに示されているとおりである。特にアの「支払基金等、保険者、被保険者等から診療内容又は診療報酬の請求に関する情報提供があり、個別指導が必要と認められた保険医療機関」に対しては、速やかに個別指導が実施されることとなっている。また、本年度から高点数保険医療機関に対する個別指導も実施される。

指標
平成29年度の指導について常任理事

橋本

洋一

去る３月３日（金）、北海道医師会、北海道厚生局、北海道保健福祉部の三者による医療担当者指導計画打ち合わせ会を開催し、北海道医師会として平成29年度の指導計画を了承した。
当日協議した「平成28年度医療担当者指導実施結果」ならびに「平成29年度医療担当者指導実施計画」について概説する。
１．平成28年度医療担当者指導実施結果
北海道厚生局より、平成28年度医療担当者指導実施結果について報告があった。新規個別指導の実施は44件で、うち再指導となる医療機関は６件であった。個別指導30件のうちおおむね妥当が３件、経過観察は20件、29年度に再指導が６件となり、医療機関廃止による指導中止が１件であった。一般個別指導は35件で、うちおおむね妥当が９件、経過観察は25件、再指導となった医療機関は１件であった。監査は２件（うち１件については道外厚生局分）実施されている。
新規指定時講習会は６回開催され、70の医療機関312名の保険医が出席しているものの、対象医療機関22と対象保険医26名が欠席となっている。集団的
個別指導は20地域において計22回開催され、1,848名の保険医療機関開設者・管理者が出席。欠席は44保険医療機関の開設者・管理者であった。
平成28年度より開催となった看護関連施設基準等
集団指導は８地域において開催され、282保険医療機関751名の看護師・請求事務担当者等の出席であった。
２．平成29年度医療担当者指導実施計画
平成29年度の実施計画は「改定時集団指導」を除き、前年度とほぼ同様であり、指導形態別に注意すべき点は次のとおりである。
3

平成29年5月1日

北海道医報第1184号

個別指導は「診療が医学的に適切妥当か」「診療報酬請求の根拠となる内容がカルテに記載されているか」「保険診療ルールに則った請求がされているか」等の視点により、レセプトとカルテを突合しながら面接懇談方式で実施される。
指導に際し、事前にカルテ等多くの関連する書類を準備しなければならないこと、指導後には返還等経済上の措置があり、医療機関の負担は決して小さくないので、ご注意いただきたい。
⑷新規個別指導新規指定からおおむね６ヵ月を経過した医療機関を対象に実施される。指導対象となるレセプトは診療所で10件程度、病院で20件程度だが、対象レセプ
トのうち、保険診療の内容に適正を欠くものは返還対象となるので、注意が必要である。
⑸一般個別指導
集団的個別指導に準じた教育的指導及び適正な保険診療が行われていることの確認を主旨として、平成21年度より、北海道独自に実施している。主に200床以上の公的保険医療機関と基幹型臨床研修病院を対象に実施されてきたが、昨年度から50床以上200床未満の自治体病院と、200床以上の民間病院が新たに対象に加わっている。なお、前年度または前々年度に個別指導を受けた保険医療機関と特定共同指導の対象保険医療機関は対象から除かれている。教育的意味合いの強い指導だが、著しく適正を欠くも
表１

平成29年度のは返還金が生じる。
◇
保険診療に当たっては、健康保険法のほか、医師法、医療法、薬事法、療養担当規則等により多くの制限がある。これは保険診療が「保険者と保険医療機関の間の公法上の契約」であるため、違反した場合にはペナルティが科せられる。
また、レセプトとカルテを突合する面接懇談方式の個別指導において、カルテがすべての拠りどころとなる。実際に診察や患者に対する指導をしていたとしても、カルテにその記載がなければ、診察等をした証しとならず、診療報酬が支払われる条件を満たさないこととなるので、ご注意いただきたい。
なお、本年３月16日付けで、保険診療や指導などに関係する情報の掲載を始めたと、厚生労働省保険局医療課医療指導監査室より発表があった。以下のアドレスで誰でも閲覧できるので、参考としていただきたい。
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/
kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa.html
会員各位におかれては、日頃より適正な保険診療をしていただくようお願いし、また、指導に立会いただいている各郡市医師会役員各位には誌面を借り深謝申し上げる。

保険医療機関（医科）指導計画（線部分が、前年度からの変更箇所）

１

指導方針「指導大綱実施要領」に基づき実施する。
⑴ 「指導大綱」⑵ 指導は、「保険医療機関及び保険医療養担当規則」等を周知徹底し、保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的として保険医療機関又は保険医に対し健康保険法第73条、船員保険法第59条、国民健康保険法第41条及び高齢者の医療の確保に関する法律第66条の規定に基づき実施する。
⑶ 指導は、原則として北海道厚生局と北海道庁が共同で行う。
また、指導を行うに当たっては、北海道医師会、審査支払機関及び保険者等の協力を求め円滑な実施に努める。
⑷ 指導は、保険医療機関及び保険医に対し保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを主眼とし、懇切丁寧に行う。

２

指導対象保険医療機関⑴ 指導対象となる保険医療機関又は保険医は、北海道厚生局と北海道庁で構成する選定委員会において、選定規準に照らし公正に選定を行う。
⑵ 指導対象は、保険医療機関の開設者及び管理者並びに保険医のほか関係従事者とする。

３

指導担当者
原則として、北海道厚生局の指導医療官、保険指導医、指導部門担当者、北海道庁の指導医及び北海道庁担当者で行う。
なお、厚生労働省並びに北海道厚生局及び北海道庁が共同で行う指導については、上記に加えて厚生労働省保険局医療課の医療指導監査室担当者が行う。

４

指導事項「保険医療機関及び保険医療養担当規則」、「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」、「診療報酬の算定方法」、「健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法」、「入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準」及び「高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準」等に定める保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項とする。

５

指導形態及び指導方法⑴ 集団指導平成29年5月1日

北海道医報第1184号

4

①

新規指定時講習会
実施対象
新規に指定した保険医療機関の開設者、管理者及び請求事務担当者又は新規登録した保険医とする。
イ 指導形態
指導対象となる保険医療機関又は保険医等を一定の場所に集めて講習、講演等の方法で行う。
② 看護関連施設基準等集団指導
ア 目的
施設基準等の適時調査の結果、届出後の運用に誤りが指摘され、返還金が発生する事例がみられるが、このうち看護要員管理等の基準を満たしていないことが判明した場合には、入院基本料等に影響することから多額の返還金に繋がるケースがあり、病院経営に大きな影響を及ぼすことにもなりかねない。
入院基本料等の各施設基準については、毎月の点検を保険医療機関全体で点検することで未然に防止できるものであることから、注意喚起、自己点検等を促し、看護要員管理等の正しい理解を深める場として、看護関連施設基準等に特化した集団指導を実施する。
イ 実施対象すべての病院、有床診療所を対象とし、３年一巡方式で実施し、保険医療機関の看護部門の責任者並びに請求事務担当者を対象として実施する。（開設者、管理者の出席を妨げない。）
ウ 指導形態
指導対象となる保険医療機関を一定の場所に集めて講習、講演等の方式で行う。
③ 改定時集団指導
ア 実施対象全ての保険医療機関の開設者、管理者及び請求事務担当者とする。
イ 指導形態
指導対象となる保険医療機関又は保険医等を一定の場所に集めて講習、講演等の方法で行う。
⑵ 集団的個別指導① 実施対象指導大綱に基づき、高点数保険医療機関等に対して集団的個別指導を実施するとともに、全ての保険医療機関を対象とした指導を３年１巡方式で実施する。
（前年度又は前々年度に集団的個別指導及び個別指導を受けた保険医療機関は除く。
）
また、保険医療機関の開設者及び管理者並びに請求事務担当者を指導の対象者とする。
なお、指導大綱及び指導大綱関係実施要領における集団的個別指導の対象が、高点数に該当する保険医療機関（レセプト１件当たりの平均点数が類型区分ごとの北海道の平均点数の一定割合（病院にあっては1.1倍その他にあっては1.2倍）を超える保険医療機関であり、類型区分ごとの保険医療機関の上位より概ね８％の範囲に位置するもの）であり、これらの機関に高点数であることを認識させることが集団的個別指導の目的の一つであることを踏まえ、対象機関のうち、高点数に該当する機関に対しては、その旨を周知するものとする。
② 指導形態
指導対象となる保険医療機関を一定の場所に集めて講習、講演等の方式で行う。
③ 欠席の場合の措置
正当な理由がなく、拒否した場合は個別指導を行う。
⑶ 個別指導① 実施対象次の事項に該当する保険医療機関を対象とする。
なお、「ア」に該当するものは、速やかに実施する。
ア 支払基金等、保険者、被保険者等から診療内容又は診療報酬の請求に関する情報提供があり、個別指導が必要と認められた保険医療機関
イ 個別指導の結果、指導大綱の第７の１の⑵に掲げる措置が「再指導」であった保険医療機関又は「経過観察」であって、改善が認められない保険医療機関
ウ 高点数に該当する保険医療機関のうち翌年度の実績においてもなお高点数に該当するもの
エ 監査の結果、戒告又は注意を受けた保険医療機関
オ 正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した保険医療機関
カ 医療法第25条に基づく立入検査の結果、問題のあった保険医療機関
キ 検察又は警察からの情報により指導の必要性が生じた保険医療機関
ク 他の保険医療機関の個別指導又は監査に関連して指導の必要性が生じた保険医療機関
ケ 会計検査院の実地検査の結果、指導の必要性が生じた保険医療機関
コ その他個別指導が必要と認められる保険医療機関② 指導形態指導は、原則として指導月以前の連続した２か月分の診療報酬明細書に基づき、診療録及び関係書類を閲覧し、面接懇談方式により実施する。
指導対象となる診療報酬明細書の件数は30人分とする。
なお、指導場所については、病院は当該病院内とし、診療所は原則、別会場で実施する。また、指導時間は、病院３時間程度、診療所２時間程度とする。
③ 経済上の措置返還金については、指導月の前月から１年以上とする。
⑷ 新規個別指導① 実施対象
新規指定からおおむね６か月を経過した保険医療機関とする。
② 指導形態指導は、原則として指導月以前の連続した２か月分の診療報酬明細書に基づき、診療録及び関係書類等をア

5

平成29年5月1日

北海道医報第1184号

閲覧し、面接懇談方式により行う。
指導対象となる診療報酬明細書の件数は、診療所は10人分程度、病院は20人分程度とする。
なお、指導場所については、病院は当該病院内とし、診療所は原則、別会場で実施する。また、指導時間は、病院２時間程度、診療所１時間程度とする。
③ 欠席した場合の措置
正当な理由がなく新規個別指導を拒否した場合は、個別指導を行う。
④ 経済上の措置
指導対象となった診療報酬明細書のうち、保険診療の内容に適正を欠くものについてのみ返還対象とする。
⑸ 一般個別指導① 一般個別指導の目的
個別指導は、不正・不当請求の疑い等の情報提供があった保険医療機関等を対象として実施しているが、その多くは診療所等の比較的規模の小さい保険医療機関が対象である。
また、大学病院等には特定共同指導が実施されているが、それ以外の比較的規模の大きい保険医療機関や自治体が運営する中規模の保険医療機関については、個別具体の指導が行われず、保険診療のルールが浸透しにくい現状にあることから、個別指導とは別に、集団的個別指導に準じた教育的指導の実施及び適正な保険診療が行われていることの確認を主旨として、一般個別指導を実施する。
② 実施対象
200床以上の病院（精神科単科病院を除く。）、50床以上200床未満の自治体病院である保険医療機関を対象とする。
なお、前年度又は前々年度に個別指導を受けた保険医療機関及び特定共同指導の対象保険医療機関は除く。
③ 指導形態一般個別指導の指導対象となる診療報酬明細書の件数は外来・入院を合わせて30 ～ 40人程度とし、診療録及び関係書類を閲覧し、院長、各診療部長、看護部長、薬剤部長、事務長等の各部門責任者との面接懇談方式により実施する。
また、指導時間は３時間程度とする。
④ 一般個別指導における指摘事項の処理
適正な保険診療の確認を主眼として実施することから、返還させることを目的とするものでなく、著しく適正を欠くものでない限り返還金は生じない。
このことは立会人により確認されるが、後日指摘事項に同様の誤りがあった場合は返還が生じる。

表２

平成29年度

新規指定時講習会日程

受講対象者：新規指定保険医療機関の管理者、新規登録した保険医
＜医 科＞
開 催 日
開
平成29年５月９日（火）北海道厚生局
２階会議室
平成29年６月７日（水）北海道厚生局
２階会議室
平成29年７月６日（木）かでる２・７
大会議室
平成29年10月４日（水）北海道厚生局
２階会議室

表３

平成29年度

催会場
札幌市 北区 北７条西２丁目 15－１
野村不動産札幌ビル２階 TEL011－796－5105〃
札幌市 中央区 北２条西７丁目
道民活動センタービル
札幌市 北区 北７条西２丁目 15－１
野村不動産札幌ビル２階 TEL011－796－5105

保険医療機関等指導計画(医科）
４月

５月

６月

集団指導(新規指定）

―

厚生局

厚生局

集団的個別指導(集団指導）※各地区毎の中段は高点 数 機 関、 下 段 は 三
年一巡の件数

―
―
―
―
―
―
―
―
―

札幌①32170
岩見沢
639
室蘭
347

旭川
10110
函館
12103
千歳
537―

―

函館

名寄――

66

1131

看護関連施設基凖等集団指導開 催 日
開催会
場
平成29年12月６日（水）北海道厚生局 札幌市 北区 北７条西２丁目 15－１
２階会議室
野村不動産札幌ビル２階 TEL011－796－5105
平成30年２月８日（木）北海道厚生局
〃
２階会議室
〃
平成30年５月８日（火）北海道厚生局
２階会議室

７月
かでる
2.7
江差
1７
名寄
11
根室
18

８月

９月

10月

11月

12月

１月

２月

３月

計―

―

厚生局

―

厚生局

―

厚生局

―

６回

稚内

新ひだか―

11
網走
28
釧路
34210滝川
432

留萌
110
小樽
561
苫小牧
535

札幌②32
170
―
―
―
―
―
―

札幌③32
179―
―
―
―
――

※札幌

12北見
631―

帯広
476
紋別―
―
―
―
―
―
――
――――――――

北見―

帯広

札幌――――

―

52

114

―――

―

対象件数
高点数：164件
三年一巡：
1209件
23回

集団的個別指導の一部に併せて実施

個別指導

情報提供
1
100000000002
再指導
022112001
10010
高点数
高点数
202
122
132
110
17
一定基準超
12115
その他 その他
1
100000000002
一般個別
22
41464
11126
特定共同
000000000000０
新規個別
465563457910064
計
10101112121211121212120126
１．個別指導の情報提供については、今後の情報提供により増加することもある。
２．集団的個別指導の２月の札幌については、平成27年度から29年度までの全地区の欠席機関を対象として実施する。（欠席の場合は翌年度個別指導の対象とする。
）

平成29年5月1日

北海道医報第1184号

6