日呼吸誌●症1（1），201267

例

病室内での牧草吸入負荷試験が診断に有用であった農夫肺の 1 例
石黒卓ａ

高柳昇ａ

米田紘一郎ａ

青木史暁ａ

杉田裕ａ

河端美則ｂ

要旨：症例は 7 年間酪農業に従事している 70 歳男性．咳嗽，労作時の息切れを自覚して当センターを受診した．動脈血酸素分圧は 71.2 Torr，胸部コンピュータ断層検査では小葉中心性のスリガラス状陰影，浸潤影を認め，入院後に改善した．自宅への帰宅負荷試験は陰性だった．病室を利用した牧草吸入誘発試験にて発熱，咳嗽，息切れが出現し，動脈血酸素分圧の低下，白血球数および CRP 値の上昇，呼吸機能検査にて肺 活 量 お よ び 一 酸 化 炭 素 拡 散 能 の 低 下，X 線 で の 陰 影 の 出 現 を 認 め， 農 夫 肺 と 診 断 し た． 牧 草からAspergillus fumigatus，Aspergillus niger が培養され，A. niger に対する沈降抗体が陽性であった．一方，A.
fumigatus，Saccharopolyspora rectivirgula，Thermoactinomyces vulgaris，Trichosporon asahii，Trichosporon mucoides，鳩血清に対する血清沈降抗体は陰性であった．牧草を病室内に持ち込んで行う吸入誘発試験は，農夫肺の診断に有用な可能性がある．
キーワード：農夫肺，吸入誘発試験，酪農業者，診断，過敏性肺炎
Farmer’s lung，Inhalation provocation test，Farmer，Diagnosis，Hypersensitivity pneumonitis

緒

生活歴：飲酒歴は，日本酒 2 合/日，週 7 日，喫煙歴は，

言

10 本/日（20〜21 歳まで），ペット飼育歴はなかった．

過敏性肺炎は，真菌胞子，細菌，異種蛋白などの有機塵埃やイソシアネートなどを抗原とし，それらを反復吸

入浴施設やサウナ，自宅でのジャグジー使用歴はなかった．

入して感作された個体内に起こるアレルギー性疾患であ

現病歴：2008 年 10 月下旬から労作時の呼吸困難が出る．発症には環境に存在する抗原の種類や量，曝露時間

現し，近医を受診，チオトロピウム 18 μg/日，ツロブや抗原に対する個体の感受性が関与し，本邦では高温多テロール 2 mg/日を処方された．6 日間自宅療養したと

1）

湿な住居環境で発症する夏型過敏性肺炎の頻度が高い ．

ころ症状が改善したため 11 月初旬に仕事復帰したが，今回我々は，病室に牧草を持ち込んで行う吸入誘発試験

再び労作時の呼吸困難と咳嗽が出現した．症状は牧場でが診断に有用であった農夫肺の 1 例を経験した．これまの餌やりの作業に従事した日の夜に強い傾向があった．

でに病室で牧草の吸入誘発試験を行った報告はないため，11月中旬に近医を受診，胸部computed tomography
（CT）

報告する．

検査にて異常陰影を指摘され，当科を紹介受診，病歴や症例

患者：70 歳男性．

画像所見から急性過敏性肺炎が疑われ，精査と加療を目的に当センターに入院した．
入 院 時 身 体 所 見： 身 長 162 cm， 体 重 55 kg， 体 温

主訴：労作時の呼吸困難，咳嗽．

36.1℃，血圧 98/56 mmHg，脈拍数 84 回/分，呼吸回数

職業歴：23〜62 歳までは金属加工業（金属の板をカッ22 回/分，経皮的酸素飽和度 93％，胸部は心音純，整．

トする仕事），63 歳から畜産業（畜産農場に勤務，黒毛

肺音は吸気時に両側性の fine crackles を聴取した．腹和牛と赤毛和牛への餌やり）に従事していた．

部および神経学的所見に異常を認めなかった．

既往歴，家族歴：特記すべきことはなかった．
連絡先：石黒 卓〒360‑0965 埼玉県熊谷市板井 1696

入院時検査所見：血液ガス分析（動脈血，室内気）は
pH 7.43，PaCO2 38.8 Torr，PaO2 71.2 Torr であった．白
血球 7,100/μl（好中球 4,900/μl，リンパ球 1,500/μl，好ａ酸 球 200/μl）， ヘ モ グ ロ ビ ン 15.6 g/dl， 血 小 板 36.3×

ｂ104/μl，CRP 値は 0.28 mg/dl と上昇していなかった．抗埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科

同 病理診断科（E-mail: ishiguro.takashi@pref.saitama.lg.jp）（Received 9 Jun 2011/Accepted 9 Aug 2011）

核抗体や膠原病疾患標識抗体はすべて陰性であった．
KL-6 12,030 U/ml， サ ー フ ァ ク タ ン ト 蛋 白 D は 898.5

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日呼吸誌

1（1），2012

Fig. 1 Radiological findings.（a）Chest X-ray showed consolidation and ground-glass opacities overthe bilateral lung fields. （b） Chest computed tomography showed centrilobular ground-glass
opacities, indicating hypersensitivity pneumonitis.

ng/ml と高値であった．呼吸機能検査（％予測値）では，めた．

，1 秒量 2.92 L（128.6％），1 秒率
肺活量 3.45 L（93.2％）

入院第 17 病日，患者の同意を得て職場で取り扱って（1 秒量/努力肺活量）82.9％，一酸化炭素拡散能（DLco）いた牧草の吸入誘発試験を行った．吸入誘発試験は入院は 12.95 ml/min/mmHg（80.4％）であった．

患者が使用していない個室を利用し，吸入誘発試験の当

胸部 X 線では両側びまん性のすりガラス状陰影を認日に職場から牧草を持ち込んで行った．10 分間，牧草め（Fig. 1a），胸部 CT 検査では両側性に小葉中心性のを別の袋に移し替える作業をして過ごさせた後，牧草はすりガラス状陰影，それらが融合した浸潤影を認めた

室外へ移し，1 時間ごとに自覚症状（咳嗽，息切れ），（Fig. 1b）．

体温を観察するとともに血液検査（白血球数，CRP 値，入院後の経過：入院第 3 病日に気管支鏡検査を施行しPaO2），呼吸機能検査，胸部 X 線写真，肺野の聴診を吸た．気管支肺胞洗浄液の細胞数は 4.0×10 /ml，細胞分入後 8 時間，24 時間に評価した2）〜5）．その結果，誘発 6

5

画ではリンパ球 74.6％，マクロファージ 19.2％，好中球

時間後から咳嗽や息切れを自覚し，誘発 8 時間後には自5.6％，好酸球 0.6％とリンパ球比率が増加しており，覚症状に加えてfine cracklesの出現，39.2℃の発熱の出現，CD4/8 比は 2.9 であった．一般細菌，抗酸菌，真菌はい，
肺活量および DLco の低下，PaO2 の低下（59.3 Torr）

ずれも培養されず，細胞診はクラス II であった．経気画像所見の悪化（スリガラス状陰影の出現）を認めた

管支肺生検では過敏性肺炎に矛盾しない組織所見（肉芽（Fig. 3）．以上より吸入誘発試験陽性と判定6）し，牧草の．入院後は投薬をせずに経腫の形成）を認めた（Fig. 2）

取り扱いに関連して過敏性肺炎が再現されたことから本過を観察していたところ，入院第 11 病日に施行した胸症例を農夫肺と診断した7）．試験終了後は室内の清掃と部 X 線検査にて肺野の透過性が改善し，PaO2 は 82.7

十分な換気を行った．

Torr まで改善した．入院第 11 病日に自宅での外泊負荷

な お， 牧 草 か ら は Aspergillus fumigatus，Aspergillus

試験を行ったところ，発熱や咳嗽を認めず，PaO2 の低niger が 分 離 さ れ た． 牛 舎 の 落 下 真 菌 培 養 で は Mucor

下や CRP の上昇もなかったため，外泊負荷試験は陰性

sp. が分離された．と判定した．入院第 15 病日の血液ガス分析（室内気）さらに，患者の血清と抗原液を用いて沈降抗体の有無

は pH 7.42，PaCO2 41.6 Torr，PaO2 88.7 Torr に改善した．

について検討したところ，A. niger，Aspergillus glaucus，これらの経過から職場が原因と考えたが，職場での環

Aureobasidium pullulans に対する沈降抗体は陽性であっ

境曝露試験は雇用主の許可が得られなかった．牧場の環た．一方，A. fumigatus，Saccharopolyspora rectivirgula，

境調査は許可が得られたことから職場を訪問したところ，

Thermoactinomyces vulgaris，Trichosporon asahii，Tricho-

牛舎内に置いてある牧草（川の周りに生えているものをsporon mucoides，鳩血清に対する血清沈降抗体は陰性で集めている．雨の日に採集したものも含まれている）にあった．Mucor sp. に対する沈降抗体は調べなかった．

はかびが生え，牛舎内，および周辺には鳩や雀を多数認

退院後，本症例は職場を退職し，以後当センターに通院

病室内で牧草吸入誘発試験を施行した農夫肺69

Fig. 2 Histological features of transbronchial lung biopsy specimen.（a）Alveolitis and a 500- μm well-defined
nodular lesion were noted（arrow, ×40, hematoxylin and eosin staining）.（b）The nodular lesion was in thealveolar space and surrounded by a fibrous rim（×100, Elastica van Gieson staining）.（c）The nodular lesion
was composed of epithelioid cell granuloma with central degeneration or necrosis（×40, hematoxylin and eosinstaining）.

しているが，再発はない．

考garis と A. glaucus に対する血清沈降抗体の陽性例が多い
ことが報告されており9）〜11），英国においても A. glaucus

察は農夫肺の原因真菌と考えられている12）13）．さらに本邦

農夫肺は，かびた枯草を取り扱う農夫畜産業者，グリー

ではきのこ栽培者肺の原因真菌としての報告例があンハウス従事者に多い過敏性肺炎であり，本邦におけるAu. pullulansによる農夫肺例の報告はないが，る14）．一方，過敏性肺炎の 8.1％を占めている1）．

セコイア症，サウナ使用者肺の原因真菌として知られて本症例は農夫肺の原因真菌として知られている S. rec-

いずれも過敏性肺炎の原因となりうる真菌であり，いる5）．

tivirgula，T. vulgaris が牧草および環境から分離されず，これらの真菌が本症例の原因真菌である可能性は否定で同真菌に対する血清沈降抗体は陰性であった．Hapkeらきなかった．

8）は，急性型の農夫肺と診断した 11 例は全例 S. rectivir-

本症例では，病室に牧草を持ち込んで施行した吸入誘gula に対する抗体が陽性であったと報告しているが，慢発試験が陽性であった．過敏性肺炎における誘発試験に性型の農夫肺では S. rectivirgula に対する抗体が陰性のは，精製した抗原液を用いた吸入誘発試験と環境誘発試症例もあることから，農夫肺には S. rectivirgula 以外の験がある．農夫肺における，精製した抗原液を用いて施抗原がある可能性を指摘している．

行する吸入誘発試験に関しては，Edwards ら4）が二重透

本症例では，牧草から A. fumigatus，A. niger が培養さ析法にて得られた培養濾液抗原を用いて 16 例の農夫肺れ，A. niger に対する血清沈降抗体が陽性であったため，患者に吸入誘発試験を行っている．しかし陽性例は 3 例

A. niger が原因真菌であった可能性がある．一方，本症と，感度が低かった．また，同方法は精製した抗原液が例では A. glaucus と Au. pullulans に対する血清沈降抗体必要であることから，どの施設でも容易に施行できる検も陽性であった．フィンランドの農夫肺例では，T. vul-査ではない．一方，農夫肺はかびた枯草の取り扱いに関

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Fig. 3 Results of the inhalation provocation test with hay performed in the patientʼs hospitalroom. Cough and dyspnea developed. Fever, decreases in VC, DLco, and PaO2, and increases
in white blood cell count and CRP level also occurred 8 h after the inhalation test. ChestX-ray performed 8 h posttest showed an increase in ground-glass opacities. BT, body
; DLco, diffusing capacity of the lungtemperature（ºC）; VC, vital capacity（L, ％ predicted）
for carbon monoxide（ml/min/mmHg, ％ predicted）; PaO2, partial pressure of oxygen inarterial blood（Torr）;WBC, white blood cell count（/μl）; CRP, C-reactive protein（mg/dl）.

連して起こるとされているため，枯草（牧草）を実際に見について，農夫肺では CD4/8 比が高く，鳥関連過敏取り扱い，過敏性肺炎の病像を再現できないかと考えた．

性肺炎では CD4/8 比は 1 以下の例から 2 以上とばらつ

牧草で満たしたポリ袋を使用していない病室へ持ち込み，きがあり，平均すると 2.5±2.9 であったと報告されてい患者に10分間牧草を別の袋に移し替えてもらったところ，

る16）17）．本症例の BAL CD4/8 比は 2.9 と高値であり，PaO2 の低下，胸部 X 線での陰影出現，呼吸器症状およCD4/8 比の結果も農夫肺として矛盾しないと考えた．

び発熱，呼吸機能検査所見の悪化を認めた．吸入誘発試

本症例における吸入誘発試験には問題点があった．過験は陽性と判定し，本症例を農夫肺と診断した．室内に敏性肺炎の診断のために行われる吸入誘発試験では，牧草を持ち込んで行う吸入誘発試験は定量性がないが，PaO2 の低下（10 Torr 以上の低下），肺活量の低下（15％陽性の場合には定義に基づいて農夫肺と診断することが以上），DLco の低下（20％以上），胸部 X 線の変化（新可能であり，有用と考えた．また，本症例では職場でのたな陰影が出現）のいずれかを認めれば診断は確実とさ環境誘発試験が施行できなかったが，環境誘発試験の陽れ，それらを満たさなくても体温の上昇（37℃以上）ま性結果は，その環境中に原因抗原があることを証明してたは呼吸器症状（呼吸困難，咳嗽など）の出現と白血球いるに過ぎない．牛舎での環境誘発試験が陽性であって数（30％以上あるいは 11,000/mm3 以上），CRP，血沈も必ずしも農夫肺とは診断できない15）ため，農夫肺にお上昇のいずれかの項目が陽性であれば過敏性肺炎の可能

ける環境誘発試験の解釈には慎重を要する．

性が高いと判定される6）．吸入誘発試験は危険を伴い，過去に我々は酪農業者に発症した鳥関連過敏性肺炎を安全に実施するためには必要最低限の曝露レベルで実施経験した ．本症例も，環境調査にて牛舎内，周辺に多する必要がある．本症例では 39.2℃の発熱と 29.4 Torr

数の鳩，雀と鳥糞を認め，酪農業者は絶えず鳥と接触すの PaO2 低下を認めた（Fig. 3）が，病室内の閉鎖される機会があると考えた．本症例は鳩血清に対する沈降抗た空間で牧草を別の袋に移し替える行為は，曝露のレベ体が陰性だったため，鳥関連過敏性肺炎とは診断しなルが高かったのかもしれない．当センターでは本症例のかった．さらに，急性過敏性肺炎の気管支肺胞洗浄液所反省をもとに，室内での牧草吸入誘発試験を行う際は，

15）

病室内で牧草吸入誘発試験を施行した農夫肺

牧草で満たしたポリ袋を患者の傍らに置いて 30 分から1 時間曝露するような受動的な曝露から開始し，それが陰性の場合には徐々に曝露の程度を増すように方法を変更した ．現時点では牧草を病室に持ち込んだ吸入誘発15）試験の方法は標準化されておらず，今後症例を集積して安全かつ診断的な吸入誘発試験を確立する必要があろう．
謝辞：各種の沈降抗体を測定していただきました，岩手医科大学病院呼吸器内科の山内広平先生，（独）国立病院機構
相模原病院臨床研究センターの秋山一男先生，斎藤明美先生に深謝申し上げます．また，本疾患の治療方針について貴重な意見を頂戴した埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科の山川英晃先生，加藤栄助先生，栗田裕輔先生，太田池恵先生，高久洋太郎先生，宮原庸介先生，鍵山奈保先生，倉島一喜先生，柳澤勉先生，病理診断科の清水禎彦先生に深謝いたします．

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1（1），2012

Abstract

Farmer’s lung diagnosed by inhalation provocation test performed in hospital room
Takashi Ishiguro a, Noboru Takayanagi a, Koichiro Yoneda a, Fumiaki Aoki a,
Yutaka Sugita a and Yoshinori Kawabata ba

Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centerb
Department of Pathology, Saitama Cardiovascular and Respiratory CenterA 70-year-old man who had been a farmer presented to our hospital with a cough and shortness of breath.
Partial pressure of arterial oxygen（PaO2）was 71.2 Torr, and chest computed tomography showed centrilobular
ground-glass opacities and consolidation. After admission, symptoms, PaO2, and radiological findings showed
improvement without drug treatment. Exposure of the patient to his house environment elicited no adverse
response. However, an inhalation provocation test performed in the patientʼs hospital room using hay from his
workplace resulted in recurrence of symptoms, reduction in PaO2, elevation of white blood cell count andC-reactive protein level, reduction of vital capacity and diffusing capacity of the lung for carbon monoxide on
pulmonary function testing, and development of infiltration as revealed by chest X-ray. We diagnosed him as
having farmerʼs lung. Aspergillus niger was cultured from moldy hay, and the patient was positive for precipitating
antibodies against this fungus. Precipitating antibodies against Thermoactinomyces vulgaris, Saccharopolyspora
rectivirgula, Trichosporon asahii, Trichosporon mucoides, and pigeon serum were all negative. The performance of an
inhalation provocation test in a hospital room using hay from the patientʼs workplace can be a useful method forestablishing a diagnosis of farmerʼs lung.