新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書
Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19

五戸町長 宛YearMonthDate年月日

To : Mayor of Gonohe Town
（あなたの氏名

Personsubmitting
the form

②
請求者

フリガナ

氏 名Name)

①
窓
口に来た人

連絡先電話番号

Phone number（ー（ □上記（窓口に来た人）と同じ証
明
フリガナを
必
要と氏 名
すNameる人）①あなたと②請求者の関係

Applicant's
relationship with①
Person
who wishes
to get thecertificate

連絡先電話番号

Phone number□夫・妻Spouse（ーSame as ①□父母・子
Parent/Child□祖父母・孫□その他（Grandparent
Other/Grandchildー日本国内用）

海外用及び日本国内用International travel& domestic use in Japan

申請する接種証明書
希望する証明書に〇をつけてください。海外用をご希望の場合の種類

Type of certificate は、パスポート等の渡航書類が必要であり、国内用の証明書も併せて発行することとなります。

Please select a type of certificate. Person applying for acertificate for "international travel & domestic use " is kindly
requested to present travel document such as passport.

①過去に二次元ｺｰﾄﾞ付き接種証明書の発行を受けたことがありますか？
□はい YesHave you ever received the vaccination□いいえ No
certificate with 2D barcode in the
申請の種類
Type ofapplication
Otherinformation）

ーDomestic use in Japan③その他）

past?

②上記①で「はい」と回答された方で、申請内容に変更はありますか？（パスポートの更新など）(In case your answer to thequestion ① is "Yes") Is there anychange in your personal details?

□はい Yes□いいえ No

新規Newapplication

再交付Re-issue備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for international travel & domestic use.
Please select a type of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes
are printed.

日本国内用 接種証明書

二次元コード2D barcode

人定事項(Vaccination Certificate for international travel & domestic use in Japan)あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

生年月日 Date of birthPersoninformation

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type
メーカー Manufacturer
製品名 Product name
製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English

券面上Papercertificate

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificatefor domestic use in Japan）

接種記録
Vaccination
record

左記に同じ
as shown on the left

証明書発行者 Certificate Issuance Authority

日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date
※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English

証明主体
その他事項
Issuer & others

日本国内用

左記に同じ
as shown on the left

日本国内用・海外用

二次元コード規格

SMART Health CardsSpecification※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字） Name (in Japanese)

二次元コード2Dbarcode

搭載データ項目International travel

左記に同じ

ICAO VDS-NC

as shown on the left

※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字及びローマ字）Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 （ワクチンの種類、ワクチンの製品Vaccine, Vaccine brand）
名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日
ワクチン接種年月日

Date element

海外用

Domestic use in Japan& International travel

Domestic use in Japan

Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number※電子署名あり digitally signed

証明書発行国 Issuing country
氏名（ローマ字） Name (in English)
生年月日 Date of birth

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier
ワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日
Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART® Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: Specifications of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: Spacifications of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).

添付書類□ 接種券番号がわかるもの（接種券のうち「予診のみ」部分、接種券番号の記載のある接種済証など）の写し□【日本国内用】本人確認書類（運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等）の写し□【海外用及び日本国内用】旅券（パスポート）の写し□【郵送希望の方】返信用封筒（切手を貼り、返送先住所をご記入ください）□【郵送希望の方】返送先住所の記載された本人確認書類（運転免許証、健康保険証等）の写し□【代理の方が申請される場合】委任状□【代理の方が申請される場合】委任された方の本人確認書類（運転免許証、健康保険証等）の写し
受付

処理欄

年

交付
月

窓口 ・ 郵送日

年

備考
月

窓口 ・ 郵送日