ユニセフ・マンスリーサポート・プログラム 参加申込書
この度は、「 ユニセフ・マンスリーサポート・プログラム」へのお申込み、誠にありがとうございます。2ページ目の申込書にご記入の上、お手数ですが、切り取り線より下の部分をご郵送ください。
また、クレジットカード決済の場合、ＦＡＸ（0120-00-8779）
でもお申込みいただけます。
毎月のご寄付額や引き落とし方法の変更、ご参加の停止は随時、承っております。
ご要望の際は、
フリーダイヤル：0120-88-1052（ 平日 99:00～17:00：00〜18：00）へご連絡いた
だくか、当協会ホームページ（www.unicef.or.jp）
よりお手続きいただけます。
皆さまのあたたかいご寄付は、世界150以上の国と地域で、子どもたちの命と健やかな成長を守る活動に大切に活用されます。
ご参加を心よりお待ちしております。
© UNICEF/UN0202777/Hibbert

記入例「 ユニセフ・マンスリー サポート・プログラム」参 加 申込 書
私は「ユニセフ・マンスリーサポート・プログラム」に参加したく、記載事項をすべて確認の上、以下の通り申込みます。

太枠内を必ずご記入ください。

ご記入日： 2022 年

ユニセフ

フリガナ

△ 月 △ 日タロウ

〈口座振替の場合〉

ユニセフ 太郎

お名前

ご 契●ご契約者様名と口座名義が同じ場合であっても、「口 座 名義人欄」にはお名前とフリガナを必ずご記入ください。
●法人様の場合は、法人様名、金融機関お届出の肩書
き、代表者名をご記入いただき、フリガナを全てふってください。

トウキョウトミナトクタカナワ

フリガナ〒108−8607

約者

東京都港区高輪 4-6-12

ご住所
Tel（ 0120 ）

−1052

1987

年

88

生年月日（ご任意）：taro@unicef.or.jp

Eメール

6 月 10 日

当協会の広報・募金キャンペーンのご案内をＥメールでお送りいたします。

2,000円／毎月毎月のご寄付額
毎月ご協力いただける金額のに 印をご記入ください。
金額はご任意です。

3,000円 毎月5,000円／毎月／（数字のみを右づめでご記入ください

毎月の引き落とし方法をＡ、Ｂ、Cより1つお選びください。

お届印

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収

ユニセフ

金融機関御中その他円／毎月加 ）私は下記収納代行会社から請求された金額を私名義の下記預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約の上、依頼します。
（ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。）

フリガナ（必須）

ユ ニ セ フタロウ

クレジット
カード会員名）お届印（捨印）（ゆうちょ銀行を除く）

口座名義人
またはユニセフ 太郎

ユニ
セフA、Ｂをお選びの方は、金融機関にお届けの印鑑をご捺印ください。
（訂正印もお届印をお使いください）A

ゆうちょ銀行以外の金融機関口座からの引き落とし
銀

銀行名／支店名

本 店 預金種目行

信用金庫△△△ 信用組合○○ 支支 店所 どちらか一方に出張所

農協・漁協

金融機関コード／
支店コード銀行番号

店番号○印

1. 普 通2. 当 座

契約種別コード 記号（６桁目がある場合は、※にご記入ください。）

0 0 1 2 3 4 5番 号（右づめでご記入ください）※

払込先加入者名 三井住友カード株式会社

払込先口座番号C クレジットカードによる決済 （ご記入前に必ず「クレジットカードによる決済について」の記載事項をご確認ください）
クレジットカード番号
14桁以上となります。

カード有効期限
ご署名

カードにお使いの署名と同じものをご記入ください。

80026
月
（M）

年（Y）

日本ユニセフ協会使用欄●金融機関にご登録のお届印をご捺印ください。お届印と異なる印鑑や不鮮明な押印が多くなっております。押印前に、今一度お届印かどうかをご確認ください。
●誤った印鑑を押印された場合や書き損じの場合には、二重線でご訂正の上、お届印をご捺印ください。
〈口座振替 ゆうちょ銀行以外の場合〉●預金種目のいずれかを○で囲んでください。
●「貯蓄口座」はご指定できません。
●口座番号は７桁右づめで記入し、空欄には０をご記入ください。
〈口座振替 ゆうちょ銀行の場合〉

口座番号（数字のみを右づめでご記入ください）

B ゆうちょ銀行口座からの引き落とし ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。

種目コード●領収書や郵送物のお宛名は、ご契約者様名となります。

●記号５桁をご記入ください。
●番号は８桁右づめで記入し、空欄には０をご記入ください。
正：01234567
誤：1234567〈クレジットカードの場合〉●下記の方法でもお申込みいただけます。

・お電話で：0120 - 88 -1052（通話料無料）
9：00～17：00
受付時間 平日
9：00 〜 18：00

・ F A X で：0120 - 00 - 8779（通話料無料）
24時間受付

申込書のご返送先

FAX：0120 - 00 - 8779

〒108 - 8607
東京都港区高輪 4 - 6 -12 ユニセフハウス※クレジットカード決済の場合、ＦＡＸでも承ります。

日本ユニセフ協会
マンスリーサポート係↑お切り取りの上、封筒に貼ってお使いください。
＜ 切り取り＞「ユニセフ・マンスリー サポート・プログラム」参加申込書
私は「ユニセフ・マンスリーサポート・プログラム」に参加したく、記載事項をすべて確認の上、以下の通り申込みます。

太枠内を必ずご記入ください。

ご記入日：

年月日

収納代行会社名 三井住友カード株式会社（旧クオーク）
振 替 日/ 払 込 日

毎月26日（金融機関休業日の場合は翌営業日）

委託者番号

フリガナ

契約者番号

8201075300000

お名前

料金等の収納依頼先

日本ユニセフ協会

料金等の種類

ユニセフ募金ご 契

預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）

フリガナ

1. 銀行、信用金庫、信用組合、農協等（以下銀行という）に請求書が〒送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を−約預金口座から引き落としの上、支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求者書の提出または小切手の振出しはいたしません。
また、引き落とし後の代金領収書は請求いたしません。

ご住所Tel（）−2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのEメールできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさし

生年月日（ご任意）：年月

つかえありません。

日

3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。

当協会の広報・募金キャンペーンのご案内をＥメールでお送りいたします。

2,000円／毎月毎月のご寄付額
毎月ご協力いただける金額のに 印をご記入ください。
金額はご任意です。

3,000円 毎月5,000円／毎月／

その他円／毎月

数字のみを右づめで（ ご記入ください）

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
5. 本書契約番号につき別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。

毎月の引き落とし方法をＡ、Ｂ、Cより1つお選びください。
金融機関御中なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等

お届印
金融機関使用欄加 ）

検 印

印鑑照合

金融機関へのお願い：
受付印

私は下記収納代行会社から請求された金額を私名義の下記預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約の上、依頼します。
（ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。）

フリガナ（必須）

お届印（捨印）（ゆうちょ銀行を除く）

口座名義人
またはクレジット
カード会員名不備返却事由1. 預貯金取引なし
3. 印鑑相違
2. 記載事項相違
4. その他
店名、預貯金種目、口座番号、通帳記号、通帳番号、口座名義
備 考

この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○をつけて速やかに不備返却先にご返送ください。

書類の流れ：

ご契約者→日本ユニセフ協会→三井住友カード→ 金融機関
不備返却先

〒541-8572

大阪市中央区今橋 4−5−15
三井住友カード株式会社
大阪集中事務センター

A、Ｂをお選びの方は、金融機関にお届けの印鑑をご捺印ください。
（訂正印もお届印をお使いください）■ クレジットカードによる決済について

A ゆうちょ銀行以外の金融機関口座からの引き落とし
銀行名／支店名

金融機関コード／
支店コード

本 店 預金種目
支 店 どちらか
支 所
一方に出張所
○印

銀 行
信用金庫
信用組合
農協・漁協
銀行番号

店番号

1. ユニセフ募金としてご協力いただいた金額は、各クレジットカード会社の規約に基づき、自動振替の停止のお申出がない限り、口座番号（数字のみを右づめでご記入ください）より自動振替させていただきます。

1. 普 通2. 当 座2. 自動引き落としの停止、内容の変更、およびクレジットカード

B ゆうちょ銀行口座からの引き落とし ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。

種目コード

契約種別コード 記号（６桁目がある場合は、※にご記入ください。）

番 号（右づめでご記入ください）※

払込先加入者名 三井住友カード株式会社

払込先口座番号C クレジットカードによる決済 （ご記入前に必ず「クレジットカードによる決済について」の記載事項をご確認ください）
クレジットカード番号

ご署名

カードにお使いの署名と同じものをご記入ください。

解約の場合は、日本ユニセフ協会にご連絡ください。
速やかに変更、停止の手続きをいたしますが、カード会社により期日が異なりますことを予めご了承ください。
3. 各カード会社の規約によりカード会員の資格を喪失されるなど、カード会社から当協会へ通知された場合は、自動振替を解除させていただきます。

■ご利用いただけるクレジットカード● VISAジャパングループ ● アメックス ● ダイナース ● JCB

14桁以上となります。

カード有効期限

通常のクレジットカードご利用代金と同様に、ご指定の口座

80026
月（M）

年（Y）

● NICOS ● UFJ ● UC ● DC ● セゾン ● JAL ● セディナ
（OMC）
● MUFG ● 楽天 ● イオン ● ティーエスキュービック ● VISA
● MASTER

日本ユニセフ協会使用欄※国内で発行された上記カードはご利用いただけます。
（一部のプリペイド、デビットカードは除く）※カードの種類によりポイントの対象とならない場合がございます。