廿日市市に来てみませんか？廿日市市は平和都市広島市のとなりにあり、世界遺産宮島のあるまちです。
廿日市市国際交流協会では、留学生対象の平和学習プログラムを実施します。毎年いろいろな国の留学生が参加し、平和について学んでいます。ホームステイでは日本の家庭を体験することができます。
日時：８月３日（土）１３時００分 ～８月７日（水）１３時００分

場

所：広島県廿日市市

対

象：日本の大学で勉強している留学生(１５－２０人程度)

参加費：７，０００円（Ｔシャツ代・宿泊代・弁当代など）

申し込み方法：申請書と誓約書を大学の留学生担当部署に提出してください。
申し込み締切：大学でまとめて、郵送で ６月２０日（木）必着※メールでは受け付けません

申し込み結果：当選・落選の結果は、６月２８日（金）までに大学にお知らせします。
主催：廿日市市国際交流協会事務局 〒738-0014 広島県廿日市市住吉２丁目２－１６
電話：0829－20－0116 E-mail：hia21@mx4.tiki.ne.jp（火曜日から金曜日 ９時～１７時）

スケジュール（予定）
８月３日（土）午後：平和記念館見学、オリエンテーション
夕方：ウェルカムパーティー
８月４日（日）終日：ホストファミリーとフリータイム
８月５日（月）午前：平和交流会
午後：被爆体験拝聴
８月６日（火）午前：式典参加、碑巡り
午後：フリータイム
８月７日（水）午前：宮島観光（日英ガイド付）、修了式※内容は都合により変更する場合もあります【注意事項】※日本語と英語のボランティアガイドがいます。

平和公園での集合写真
昨年の参加者（１１ヵ国・１９人）※ハラルフードの方は、相談に応じます。
※廿日市市までの往復交通費・ホームステイ中の現地交通費・外食費は自分で払ってください。
※参加が決まったら、事前に参加費をお支払いください。（受理確認の連絡は本人宛てにメールをします）※参加決定後の参加費の返金は、一切受け付けません。
※申請書と誓約書は、大学の留学生担当部署でもらってください。
※個人からの申し込みは受け付けません。大学がまとめて申し込みます。
※応募者多数の場合は、抽選をします。
※抽選結果についての問い合わせは、受け付けません。
※個人からの問い合わせは、緊急時を除き受け付けません。（大学を通して問い合わせてください）Interested in coming to Hatsukaichi? Hatsukaichi is close to Hiroshima, the City of Peace. It has also theWorld Heritage Site, Miyajima Island. Hatsukaichi International Association organizes a program of learningpeace for International Students studying in Japan. Foreign students from various countries participate in iteach year. During your home stay, you can experience daily Japanese life.
Date & Time： August 3 (Sat) 13：00 ～ August 7 (Wed) 13：00
Place： Hiroshima Prefecture, Hatsukaichi CityParticipants： International students studying at universities in Japan. (15-20 people)
Participation Fee：７，０００yen (T-shirt, accommodation, lunch box etc.)
Application： Submit your application form and terms of agreement to the International Student Council in your university.
Deadline of Application： All applications from your university must be mailed by June 20(Thu).
Results of Application： The results will be notified to your university by June 28（Fri）.
Organizer：Hatsukaichi International Association （HIA）
2-2-16 Sumiyoshi, Hatsukaichi, Hiroshima 738-0014
Tel：0829－20－0116 E-mail：hia21@mx4.tiki.ne.jp （Office Hours: Tuesday–Friday 9:00～17:00）

Schedule(※)
August 3 (Sat) Afternoon：Visit Peace Memorial Museum, Orientation
Evening： Welcome party with all host families
August 4 (Sun) All day： Free time with your host family
August 5 (Mon) Morning：Peace talkAfternoon： Listen to A-bomb survivors experience,
Peace Discussion Meeting
August 6 (Tue) Morning： Attend Peace Memorial Ceremony,
Tour around Peace Memorial Park
Afternoon： Free time
August 7 (Wed) Morning： Miyajima Tour with volunteer guides

Completion Ceremony※There might be a change in schedule.
【Notices】

At the Peace Memorial Park in 2018

※We have Japanese guides who speak English.

（11 countries ・19 Participants）※Feel free to ask us regarding Halal Food.
※Transportation expenses to and from Hatsukaichi city, any extra costs fortransportation and meals during home stay are to be paid by the participants.
※Transfer your participation fee in advance as soon as your participation is confirmed.
（Confirmation e-mail will be sent to you when your payment is confirmed）※Participation fee is not refundable.
※Application forms and terms of agreement can be collected from the International
Student Council in your university.
※We do not accept application from individuals. Please apply through your university.
※We will conduct a draw lots in case the total number of applicants exceeds.
※We do not accept inquiries from individuals regarding the results of one’s application.

はつかいち平和ツアーin 広島 2019 申請書
Hatsukaichi Peace Tour in Hiroshima 2019 – Application Form
Date：y r年m o月day日

この情報は、留学生受け入れ事業以外の目的では使用いたしません。申請書は返却しません。締切りは２０１9 年 6 月２0（木）。

This information will only be used for the purpose of placement with a host family. It will not be returned.
The deadline for application is Thursday 20 June 2019.
氏名： 姓名ミドルネーム写真
Name: LastFirstMiddleフリガナ（ローマ字）Attach a recent
photograph
生年月日
Date of Birth:
大学名：
University:年月yrmo日生
day

性別:
男
Sex :
M
国籍：Nationality

女
F

住所：
Address:
電話番号：
Telephone No.:E メール・アドレス E-mail address
はっきりと正確に記入してください。
Fill in CLEARLY and PRECISELY.

携帯電話番号：
Mobile Telephone No.:
パソコン PC：
携帯 Mobile phone：

ガイド・ディスカッションの希望言語
Preferred language for tour guide and discussion：

日本語Japanese

英語
English

食べられないもの/飲めないもの(アレルギー・宗教を含む)：
Food and drink restrictions (due to allergies, religion, etc.):
動物などに対してのアレルギー： □犬 dog
アレルギー Allergies to pets, etc.:
その他要望 Other special needs:□猫 cat□鳥 bird□その他 others（）

趣味・特技：
Hobbies/Special Skills:
志望動機：Why you want to participate:

喫煙する / 喫煙しない
Smoker / Non-smoker
T シャツのサイズ（男女兼用）

T-shirt size: unisex□ S □ M □ L □ XL(Your Height:Cm)
ホストファミリーへの情報としてお書きください。
Additional information for your Host Family:
健康 (Health):
家族 (Family):その他 (Other):

サイズ例(cm)：e.g.
M: chest 46.5 Length 66
L: chest 52.5 Length 74※1) 学生証のコピーを裏面に貼ってください。Include a copy of your student identification at back.
※2) 学校長の推薦調書を提出してください（別紙）。Have the school president or student affairs officercomplete the recommendation form on another sheet.

ここに学生証のコピーを貼ってください。
Paste a copy of your student identification here.

本票の個人情報は、ホストファミリーへの情報提供、「はつかいち平和ツアーin 広島」参加大学生連絡先等一覧」の作成、及び、「はつかいち平和ツアーin 広島」を運営するための情報提供に利用するものです。それ以外の目的で利用することはなく、以下①～③のいずれかに該当する場合を除き、意図的に第三者に開示することはありません。また、紛失、改ざん、漏洩等を防止するため厳重に管理いたします。①利用者の同意を得ている場合､ ②特定の個人を認識できない状態で開示する場合､③法的根拠に基づいて請求された場合個人情報の利用及び管理について同意します。

２０１９年月日印

The personal information contained herein is not intended for use outside of the dissemination of information tohost families and a summary of participants’ information. Outside of the following three instances, the information
contained will not be disseminated to any third party. In addition, the prevention of falsification, loss and accidental
disclosure of the contained information will be rigorously pursued. ①The permission of the applicant is obtained;② Where we cannot ascertain the current circumstances of the applicant; and ③ Where there is a legal
requirement.

(day)(mo) 2019 Signature:はつかいち平和ツアーin 広島 2019

誓約書
私は、廿日市市国際交流協会（以下「本協会」という）が実施する留学生受け入れ事業（ホームステイプログラム）に、下記の記載事項を守り参加することを署名して誓約します。
１）
２）
３）
４）

私は国際交流を目的としてこの事業に参加します。
私は、日本の大学の留学生です。
私は、病気または怪我などのために、予め、保険に加入しています。
私は、私の住所地とホームステイ先を往復する旅費を負担します。またホームステイ中の費用の負担については訪問時に受け入れ先と話し合いの上決定します。
５） 私は、自らの責による事故が起こった場合、「受け入れ先」及び「本協会」並びに「本協会の関係組織及び関係者」に、一切の責任を負わせません。
６） 私は、この事業に関する放送、テレビ放映、新聞などの報道と主催者制作のホームページ、印刷物、及び来年度以降のツアーの広報に、私の名前及び写真を報道機関及び主催者が自由に使用することを認めます。
２０１９年

月日

氏名

印

Hatsukaichi Peace Tour in Hiroshima 2019 Program
Terms of Agreement

I, an applicant for participation in the Hatsukaichi International Association (hereafter referred to as“HIA”) Program, declare that I meet the requirements of and pledge to abide by the rules listed below.
I:1)
2)
3)
4)

will participate for reasons none other than international exchange.
am currently enrolled in a Japanese college or university.
carry health insurance in case of sickness or injury
will provide for my own transportation to and from Hatsukaichi. Moreover, I will discuss with myhost family the responsibility of extra expenses (ie: expenses other than lodging and in-homemeals.)5) clear the City of Hatsukaichi, HIA, the host family, and anyone affiliated with HIA of any
responsibility in the case of sickness, injury, or death.
6) allow the organizers and/or press to use my name and/or image in broadcasts, television
broadcasts, newspapers and the like as well as on the organizers homepage, in printed matter orfor promotional material for future tours.

Signature

Date