日呼吸誌●症2（2），2013

153

例

非後天性免疫不全症候群（非 AIDS）患者に発症した
播種性症

宇津永遠ａ

松岡弘典ａ

小山美鳥ａ

狛泰子ａ

笠井由隆ａ

桝屋大輝ａ

吉松昭和ａ

蛇沢晶ｂ

福光研介ａ鈴木雄二郎ａ

要旨：症例は 81 歳，女性．8 週間以上持続する発熱を主訴に神鋼病院呼吸器センターを紹介受診し，不明熱の精査目的で入院した．入院後の胸部 CT で両側びまん性に小粒状影を認めた．気管支鏡検査で Myco︲bacterium avium を検出したが，中葉舌区症候群を認めていたため，診断には結びつかなかった．胸腔鏡下肺生検を行ったところ，病理組織で胸膜直下および静脈周囲を含め小葉内にランダムに分布する肉芽腫が形成されており，Ziehl-Neelsen 染色で肉芽腫内に抗酸菌が確認され，組織培養から M. avium が陽性であったため，播種性 Mycobacterium avium 症と診断した．クラリスロマイシン，リファンピシン，エタンブトー
ル，アミカシンの 4 剤治療で小粒状影の消失を認めた．本症例において human immunodeficiency virus（HIV）感染は認めず，播種性 M. avium 症が非後天性免疫不全症候群（非 AIDS）患者に発症した，まれな例と考えられた．
キーワード：播種性非結核性抗酸菌症，Mycobacterium avium
Disseminated nontuberculous mycobacteriosis, Mycobacterium avium緒

ペット飼育なし．

言

現病歴：2010 年 4 月初旬より 37℃台の発熱があった．

非結核性抗酸菌症［nontuberculous mycobacteriosis

4 月 13 日に腰椎圧迫骨折のため他院に入院したが，発（NTM）症］の主な罹患臓器は肺であり，播種型感染を熱の原因が不明であったため，精査目的で 5 月 27 日神

きたす例はまれとされる1）．また播種型感染をきたした

鋼病院呼吸器センター紹介入院となった．

成人症例の多くは，後天性免疫不全症候群（acquired

入 院 時 現 症： 身 長 153.7 cm， 体 重 34.5 kg， 体 温

immune deﬁciency syndrome：AIDS），血液疾患，ス

37.0℃， 血 圧 124/70 mmHg， 脈 拍 73 回/min，SpO2

テロイド薬の長期使用などの基礎疾患を有しているとさ95％（室内気），眼瞼浮腫なし．結膜の貧血や強膜の黄れる ．今回我々は，非 AIDS 症例において胸腔鏡下肺染なし．咽頭発赤，咽頭痛なし．痰なし．鼻汁なし．頸生検で播種性部表在リンパ節は触知せず．呼吸音は清．心音も異常な1）症と診断した症例を経験したので報告する．

症

し．腹部は平坦，軟で圧痛なし．腸音に異常なし．肝・脾を触知しない．両下腿に浮腫なし．

例

入院時検査所見：低アルブミン血症，CRP 軽度上昇，患者：81 歳，女性．

耐糖能異常あり．クォンティフェロン陰性（Table 1）．

主訴：発熱．

入院時胸部 X 線写真（Fig. 1）では両側肺野びまん性に既往歴：50 歳時

虫垂炎，70 歳時

2 型糖尿病．

生活歴・嗜好：アレルギーなし，喫煙歴・飲酒なし，小粒状影を認めた．胸部単純 CT 写真（Fig. 2A）では中葉，舌区に気管支拡張を認め，胸膜直下を含め両側全肺野にびまん性小粒状影を認めた．

連絡先：松岡 弘典〒651‑0072 兵庫県神戸市中央区脇浜町 1‑4‑47

臨床経過：不明熱の原因検索のため各種培養提出，血液検査，胸部 CT，心エコーを施行した．胸部 CT で両ａ側全肺野にびまん性小粒状影を認めたため（Fig. 2A）ｂ

粟粒結核，転移性悪性腫瘍を疑った．造影胸腹部 CT 施

神鋼病院呼吸器センター

国立病院機構東京病院臨床検査科（E-mail: h-matsuoka@shinkohp.or.jp）（Received 9 Jul 2012/Accepted 29 Aug 2012）

行するも有意所見認めず，甲状腺癌や胃癌検索のため頸部超音波，上部消化管内視鏡検査を行うも腫瘍性病変は

154

日呼吸誌

Table 12（2），2013

Laboratory findings

Hematology
LDHWBC
5,300/μl
ChE
Neut
81.5％
γ -GTP
Eos
0.2％
BUN
Bas
0.1％
Cre
Lym
12.1％
Na
Mon
6.1％
K
Cl
RBC
4.27×106/μl
SerologyHb
13.8 g/dl
CRP
Plt
11.8×104/μl
Biochemistry
CEA
HIV antibody
TP
6.0 g/dl
Antinuclear antibody
Alb
3.1 g/dl
β-D-Glucan
T-bil
1.2 mg/dl
QuantiFERONAST
18 IU/L
CD4/8 ratio
ALT
18 IU/LUrine culture
ALP
8 IU/L
Blood culture

265 IU/L
192 IU/L
81 IU/L
9.1 mg/ml
0.40 mg/dl
138 mEq/L
2.6 mEq/L
95 mEq/L
2.96 mg/dl
3.2 ng/ml
negative
negative
negative
negative
2.0
negative
negative

AFig. 1 A chest radiograph on admission shows diffuse
micronodular shadows in both lung fields.

BFig. 2 （A）A chest computed tomography scan on admission shows bronchiectasis in the right
middle lobe and diffuse micronodular shadows in both lung fields. Some nodules appear subpleural. Bilateral pleural effusion is also seen.（B）Micronodular shadows previously seen on
chest computed tomography disappeared after treatment.

認められなかった．2 度の気管支鏡検査で，リファンピシン（riスロマイシン（clarithromycin）が検出されたが，胸部 CT 上中葉舌区症候群fampicin），エタンブトール（ethambutol），アミカシンを認めていたため，同部位からの菌と考えられた．第（amikacin）の 4 剤で治療を開始した．食思不振も続い

19 病日に胸腔鏡下肺生検を行い，右 S3，S8 より検体をており，中心静脈栄養にて栄養状態の改善を図るも第採取した．病理組織において，400〜600 μm の壊死性肉

29病日にカテーテル感染を起こしカテーテルを抜去した．

芽腫が多発しており，胸膜直下や静脈周囲を含め小葉内その後，出血性胃潰瘍や肝機能障害が出現したため薬剤にランダムに分布していた．これら肉芽腫には Ziehl-の投与をいったん中止した．
状態が落ち着いてきたため，Neelsen 染色にて抗酸菌が確認され，血行散布性抗酸菌

第 93 病日より抗酸菌症に対する治療を再開した．第症と考えられた（Fig. 3A‑C）．末梢細気管支が肉芽腫を113 病日の胸部 CT にて粒状影の消失を認め，第 127 病含む硝子性線維化に置換された気道散布性病変も認めら日に転院となった．

れたが，わずか 1ヶ所であり，ほとんどの末梢細気管支に病変は見当たらなかった．さらに組織培養にてが陽性であった．以上の所見より，播種性症と診断した．播種性症に対しクラリ

考察

非結核性抗酸菌は，土壌や河川など環境中に広く分布する．主な罹患臓器は肺であるが，リンパ節や皮膚に感播種性.

症の 1 例

155Fig. 3 Histological findings of surgically resected tissues show granulomas in subpleural（A）and perivenous（B）lesions（Elastica van Gieson stain）（C）.
Acid-fast bacilli are shown on a Ziehl-Neelson staining of a granuloma.

染することもある．播種型感染はまれな病型であり，時IFN-γ 受容体欠損が9），播種性 NTM 症にかかわったとに重症化しうる1）．そのほとんどは AIDS 患者に発症し，考えられる報告がある．本症例においてこれらの検索は90％以上はできていないが，本症発症原因として興味深い．

complex（MAC）によるとされる1）．AIDS 患者以外に播種性 NTM 症が発

播種性 NTM 症の診断基準に関し確立されたものはな症することはまれであるが，心移植，ステロイド投与中，いが，血液培養や骨髄，肝生検等をもとに診断される1）．

白血病患者に発症した例が散見される2）〜4）．AIDS 患者

本症例でも血液培養を行っているが，抗酸菌培養ボトルと異なり，非 AIDS 患者には，を用いておらず菌を検出できていない．しかしながら胸など部 CT 上胸膜直下を含めランダムに全肺びまん性に小粒MAC 以外の菌種が関与することも多い ．本症例のよ状影を認めたこと，胸腔鏡下肺生検で採取した検体で胸うに，免疫異常がはっきりしない例に本疾患を発症する膜直下や静脈周囲にも乾酪性肉芽腫像を認めたことから，，
2）．本症例において human immu-菌が血行性に散布されたものと考えられた．

nodeﬁciency virus（HIV）抗原，抗体は陰性であった．

今回我々は，非 AIDS 患者に発症した播種性ことはまれである

2）5）〜7）CD4 陽性リンパ球数は 372/μl と低下を認めるものの，症を経験した．今後高齢化，悪性腫瘍，免疫抑制剤使用

AIDS 患者における播種性 NTM 症の発症リスクは CD4による易感染者はますます増加すると考えられるため，

陽性 T 細胞数＜50/μl と考えられており1），本疾患発症本症も念頭に置く必要があると考えられた．にかかわった可能性は低いと考えられる．また，血清Alb 3.1 g/dl，ChE 192 IU/L と低栄養状態ではあるが軽微であり，耐糖能異常があったものの HbA1c（JDS）
は 4.2％とコントロールは良く，これらのみで本疾患の発症につながったとは考えにくい．これまで免疫異常が明らかでない播種性NTM症例において抗IFN-γ 抗体や8），著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
1）Griﬃth DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, et al. An

156

日呼吸誌

2（2），2013

oﬃcial ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment,

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5）Eneh KK, Zahir M, Mora ME, et al. Disseminated

Abstract

A case of disseminated Mycobacterium avium infection in a non-AIDS patient
Towa Uzu a, Hirofumi Matsuoka a, Midori Koyama a, Yasuko Koma a, Kensuke Fukumitsu a,
Yoshitaka Kasai a, Daiki Masuya a, Harukazu Yoshimatsu a, Akira Hebisawa b and Yujiro Suzuki a
Department of Respiratory Medicine, Shinko Hospital
Department of Pathology and Clinical Laboratories, National Hospital Organization Tokyo National Hospitalab

An 81-year-old woman was admitted to our hospital because of low-grade fever for 2 months. Chest computed tomography（CT）showed diffuse small nodular shadows in both lung fields. Bronchofiberscopy was performed, andwas cultured from a specimen. The patient underwent video-assisted thoracoscopic lung biopsy. Histological findings showed subpleural and perivascular granulomas, which indicatedwas cultured from biopsy specimens, and the patient
hematogenous dissemination of mycobacteria.
was diagnosed with disseminated nontuberculous mycobacteriosis. She was treated with clarithromycin, rifampicin, ethambutol, and amikacin, and the small nodular shadows on chest CT subsequently dissolved. The patient
was human immunodeficiency virus（HIV）-antibody negative, and we could not identify any other immunodeficiency diseases.