交換留学プログラム申請書（2023 年 11 月募集）
所属

☐初等教育（幼児・小学校（専攻コース）☐学校教育（特別支援・小中・中等該当に☑し、専攻・☐養護教諭

コース名を記入すること☐教育協働学科（☐第二部学籍番号）専攻【】コース）専攻【】コース
】コース
】コース

回生

（【【学年指導教員） 生年月日名

性

西暦

年

月日生(歳)

別 男 ・ 女 本籍地(都道府県のみ）

パスポートの氏名表記(英語)

電

話

－－

現携帯電話

－－－－

住

日提出

第 3 年次編入学☐大学院連合教職実践研究科

氏月）専攻【昼間・夜間 5 年】コース☐大学院教育学研究科高度教育支援開発専攻

ふりがな

年

所 〒

E-mail(ＰＣ)

氏名留守中の連絡先(続柄) 電話(携帯)Ⅰ．留学希望先について（第二希望まで記入可能。＊ただし、同一言語でプログラムが実施されている大学に限る）
第一希望

国名

大 学 名

第二希望国名大 学 名

二次選抜希望の有無☐(二次選抜を希望する場合は□に✓を記入）

Ⅱ．留学先の大学における取扱について希望する学部・研究科
専攻分野（具体的に）
留学

宿舎のの期
希間

年

望月

～

年

月（か月）

☐ 大学寮（学生寮・留学生寮）☐ 民間宿舎（アパート等）☐ ホームステイ☐ その他（☐ 知人・友人宅）※派遣先大学の状況により学生寮に入居できない場合があるので事前に確認しておくこと。

Ⅲ．外国語の能力について区

分

英語

読む能力

書く能力

聴く能力

話す能力

学習期間（年）・学習機関 等

語
語
注：留学先で必要な言語を自己評価の上、｢優・良・可・不可｣で記入すること。言語ごとに記入し、英語については必ず記入すること。

☐ 受験した語学試験

試験名１級または点数級・点受験年月年

月

試験名２級または点数級・点受験年月

年月☐ 受験する予定

試験名

受験年月

年月

Ⅳ．その他
交換留学プログラムによる奨学金受給と留学の有無☐ 受給できなければ留学しない☐ 受給の有無にかかわらず留学する

授業料免除の希望の有無
注：短期派遣留学生に係る授業料免除（留学する年度の後期授業料）※通常の授業料免除とは異なる

健康の状態☐ 授業料免除を希望する※授業料納付済みの場合は対象外☐ 授業料免除を希望しない☐ 良好☐ 留意する既往歴がある（病名等☐ ｱﾚﾙｷﾞｰ等の注意を要する（具体的に)）

Ⅴ．留学を希望する理由等（目的、これまでの留学準備状況、学習･経験したいこと、帰国後の進路、留学体験の活用など）＜日本語＞

Ⅵ．留学を希望する理由等（目的、これまでの留学準備状況、学習･経験したいこと、帰国後の進路、留学体験の活用など）＜留学希望先大学で使用されている言語にて記載＞

VⅡ．顔写真の貼付について右の欄に写真を貼付すること。
注）・最近３か月以内に撮影のもの
・4×3 cm
・上半身・正面・脱帽・無背景

写真 photo・カラー

40 ㎜×30 ㎜

指導教員推薦書についての注意事項＊ 指導教員推薦書は交換留学プログラム申請書、成績証明書、語学能力試験受検結果写しを準備し、指導教員と面談のうえ、作成を依頼すること。
→ 指導教員と対面での面談が難しい場合は、メールやオンライン会議システム等を活用すること。
＊ 指導教員推薦書の様式はグローバルセンターWeb ページ又は、Live Campus U の案内からダウンロードすること。
＊ 推薦書は指導教員が作成のうえ、必ず教員のアクティブメールから国際交流係（intl-exchange@bur.osakakyoiku.ac.jp）にメールで送付してもらうよう依頼すること。

申請にあたっての注意事項
11 月 6 日（月）までに下記書類を揃え、募集要項に記載の提出先に提出すること。（メール）＊国別担当教員及び指導教員と相談のうえ、必要書類が揃っているかチェック☑し、提出日を記入すること。

☐ 交換留学プログラム申請書☐ 成績証明書☐ 語学能力試験受験結果写し※未提出の場合：提出予定日（//）☐ 指導教員推薦書（指導教員と面談のうえ作成依頼をすること）

提出日：//☐ 国別担当教員への相談（希望大学、学科・専攻などの確認）面接について（詳細は後日通知）
対象者：一次選考（書類）を通過した者
面接日：11 月 29 日（水）午後、面接方法：対面

ご記入いただいた情報は交換留学に関する手続きにのみ利用され、その他の目的には利用されません。

【重要】 新型コロナウイルス感染症流行による影響について＊ 新型コロナウイルスの世界的感染拡大に伴う今後の世界情勢等により、留学プログラムが中止、又はオンライン留学へ変更になる可能性に留意すること。

VⅢ．奨学金受給について（希望者のみ）
交換留学生を対象とした給付型奨学金には、大きく分けて①大学で推薦者を決定して応募する「大学推薦型」と、②条件に一致する学生のうち、希望する学生全員が応募できる「公募型」の 2 つのタイプがある。
以下の給付型奨学金のうち、受給を希望するものすべてに☑すること。

タイプ

奨学金名

支給額

条件等（一部抜粋）

推薦人数

対象

・初等中等教育教員を志す者
・教職課程を履修中又はすでにJEES・馬場財団国際理解教☐

大学推薦

育人材養成奨学金

月額：10 万円
免許取得済みの者
留学準備金：
・受給証書授与式、報告会へ要アジア地域 15 万円

1名

前期派遣

2名

前期派遣

請があれば出席が必要

＊注 1

それ以外

25 万円
・帰国後、成績証明書及び体験談を財団に提出・学部生（院生不可）
・GPA2.3 以上（3 点満点）

☐

大学推薦

公益財団法人大遊協国際交流・援助・研究協会奨学金

・大阪府内在住の者
月額：10 万円

・8 か月以上 1 年未満の交換
留学
・「第二種奨学金在学採用の家計基準」を超えない者

月額

甲地域 8 万円
乙地域 7 万円
丙地域 6 万円
・GPA2.3 以上（3 点満点）

☐

大学推薦

JASSO 海外留学支援制度（協定派遣）

指定都市 10 万円
・「第二種奨学金在学採用の渡航支援金

未定（前期・後期派遣家計基準」を超えない者（一定の家計基準を満たす者）あわせて）

前期派遣
後期派遣

16 万円
（一定の派遣期間を満たす者）
13 万円

前期派遣イノベーターコース☐

公募

トビタテ！留学 JAPAN・募集翌年度 4 月 1 日時点でSTEAM コース
30 歳以下の者

上限なし

ダイバーシティコース

後期派遣
＊注 2

・学部 2 回生以上
（留学年次 4 月時点）
・院生不可

公益財団法人業務スーパー☐

公募

ジャパンドリーム財団派遣留・35 歳以下
月額 15 もしくは 20 万円

学生奨学金（留学年次 4 月 1 日時点）

前期派遣
上限なし

後期派遣
＊注 2

・日本国籍を有する者
・GPA2.5 以上（3 点満点）
・その他語学力基準あり

・希望の有無を確認するもので、受給を約束するものではない。
・過去数年間の実績に基づく情報であり、予告なく変更の可能性有。
・「大学推薦型」の場合、原則として交換留学推薦選考の選考順位を基に推薦者を決定する。
(＊注 1 留年して交換留学する場合は応募条件に基づき推薦できない場合があります。)(＊注 2 ただし、後期派遣については、学内選考より前に奨学金の選考が行われる場合があるため、事前に国際交流係によく相談すること。)【備考】 前期派遣…11 月募集の選考を通じて渡航する学生/ 後期派遣…6 月募集の選考を通じて渡航する学生