令和
人間・環境学研究科長

年月

殿

人間・環境学研究科博士後期課程
令和年

専攻 進学・編入学

氏 名（自署）学 位 論 文 審 査 願

このたび博士（人間・環境学）の学位を受けたく学位論文５通、論文目録３通、履歴書４通を提出いたしますから審査下さるようお願いいたします。

申請承認教員（指導教員）名（自署）※ 提出年月日は論文目録、履歴書と同日とすること。

日

論文

目録

主 論 文
１．題 目

○○○○○○（題目が外国語の場合は日本語訳を付記する）

２．論文構成 全○編、全○章
３．発表の方法・時期
第○編第○章○○○○○○（題目が外国語の場合は日本語訳を付記する）○○年○月発行○○○○○雑誌（←学術雑誌名等） 第○巻 第○号 ○○頁―○○頁に掲載
Ａ、Ｂ、Ｃによる共著 ※注１（ 発表題目 ）※注２
他の部分の発表の方法・時期は未定（↑一部未発表の部分がある場合は必ず記載する）
注１） 発表論文が共著のものについては、共著者名を発表論文に記載通りの順で記載すること。
単著の論文についても著者名を記載すること。
注２） 論文目録の題目と発表した題目とが異なる場合は、その発表した題目を（ ）を付して記載する。
注３）

主論文全文について、発表の方法・時期が未定の場合は別途未定理由書(様式自由)を添付すること。また、掲載予定の論文の場合は発行所等の掲載予定を証明する書類を添付すること。

４．冊 数

１ 冊

参考論文
なし（↑該当事項のない場合は、「なし」と記入すること。）

令和年月日
学位授与申請者
氏名※

論文題目は学位論文、論文目録と同一とする。

※

提出年月日は審査願と同日とする。

令和履

歴月書

本 籍 地

○○○（←都道府県名のみ記載、外国人は国籍を記載）

現 住 所（〒-年）○○県△△市□□町○丁目○号○○マンション○棟○号室
ふりがな

氏

名

○ ○○ ○○年○月○日生（外国人は西暦で記入）

学歴

昭和○年○月○日○○高等学校卒業（旧制の卒業生は中学校卒業から）昭和○年○月○日○○大学○○学部○○学科入学

昭和○年○月○日

同 上 卒 業

平成○年○月○日○○大学大学院○○学研究科○○専攻修士課程入学

平成○年○月○日

同 上 修 了○○専攻博士後期課程進学

平成○年○月○日○○大学大学院○○学研究科

または○○専攻博士後期課程編入学
見込

令和○年○月○日

同課程所定の研究指導認定

または退学

職歴

平成○年○月○日（採用、配置換、退職等月日順に記載すること。）

平成○年○月○日○○○○（現在に至る）

研

究

歴

平成○年○月○日○○○において○○○の研究に従事。(平成○年○月○日まで）

平成○年○月○日○○○研究員として○○○に従事。（平成○年○月○日まで）

賞

罰な※

し

学歴・職歴・研究歴・賞罰の年月日は順を追って、正確に、詰めて記入すること。
また、該当事項のない場合は「なし」と記入すること。

※

提出年月日は審査願と同日とすること。

※

外国人の場合は、西暦年で記入しても可とする。

日

論

文

要旨

論文題目
申請者
論文要旨 （日本語で、８００字程度）（記入例）
本研究の目的は、〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇を明らかにすることである。
第１章では〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇を取り上げた。〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇であることを明らかにした。
第２章及び第３章では〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇を取り上げた。〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇であることを分析した。
第４章では〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇を取り上げた。〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇であることを整理した。
第５章から第８章では〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇を取り上げた。〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇であることを明らかにした。

※

論文題目は学位論文、論文目録と同一とし、外国語の論文は日本語訳を（ ）書きすること。

※

原則として章（もしくは部）ごとで論文の構成と内容がわかるように作成すること。

京都大学 人間･環境学研究科長

殿研究公正に関する宣誓書

私は、本学位申請論文が、人間･環境学研究科の博士学位授与のディプロマポリシーに沿った成果として、自らが独自に作成したものであることを誓います。また、作成にあたり、研究公正に関する諸規範を遵守しましたので、不正と見なされる行為（捏造、改ざん、盗用など）が含まれていないことを誓います。
以上年

論 文 題 目

署名（自署）

月日

共著者同意書京都大学大学院人間・環境学研究科長 殿
私は、下記(1)の学位申請者が(2)の共著論文（著書）を学位申請のために主論文に含めること、及び学位申請者の学位論文を京都大学学術情報リポジトリKURENAIに登録し、インターネット上に公開することに同意します。
また、(2)の共著論文（著書）を自らの学位申請の主論文として使用しないことを誓約いたします。
令和年

月日

同意者氏名

印

現在の所属・職名(2)の論文（著書）公表時の所属・職名

記（１）学 位 申 請 者
氏名

現在の所属・職名(2)の論文（著書）公表時の所属・職名
学位申請論文名（２）同意の対象となる共著論文（著書）
論文（著書）名
共著者

雑誌名（発行所）
上記論文（著書）及びその研究における学位申請者と共著者各々の役割※

共著論文（著書）には、編著及び分担執筆であることが明らかなものは含まない。

※

共著論文が複数の場合は、各論文ごとに共著者全員の同意書を提出すること。

※

発行年月を明記すること。また、雑誌については、巻、号、頁も明記すること。

Co-author Agreement Form
To: Dean of the Graduate School of Human and Environmental Studies
I hereby agree that the applicant named below () may include this co-authored paper,

chapter, or book as one of the main papers or chapters in his/her dissertation, and may register it in theKyoto University Research Repository (KURENAI) for open access on the Internet.
Furthermore, I agree not to use the said paper, chapter, or book as the main part of any future doctoral
dissertation.
Name:Present affiliation and status/job title:
Affiliation and status/job title at the time of publication of the co-authored paper, chapter, or book:
Co-author Signature:

Date:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Doctoral Degree Applicant:Name:
Present affiliation and status/job title:
Affiliation and status/job title at the time of publication of the co-authored paper, chapter, or book:
Proposed Dissertation Title:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Title of the co-authored paper, chapter, or book:
Co-author(s):Journal (or book) [name, publisher, date of publication, volume/number if applicable, pages]:
Roles of the applicant and the co-author(s) in research for publication of the paper, chapter, or book:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Co-authorship applies to works in which more than one author contributed to the same paper, chapter, orbook, not to separately written articles or chapters in the same publication. A co-author agreement must besubmitted by each author for each co-authored paper, chapter, or book included in a dissertation.

博士学位論文申請者連絡票
氏

名

学生番号
専

攻
自宅電話
携帯電話

連絡先
e-mail
研究室電話
指導教員名
備考性 別男 ・ 女