様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

リハメイト：予約・実績管理実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

リハビリの予約・実績管理

記録項目

1 患者名、2 患者コード、3 病棟、4 算定パターン、
5 診療報酬区分、6 担当者、7 種別、8 リハ最終実施
日、9 リハ終了日、10 診療科、11 本日実施、12 リ
ハ開始日、13 転院先、14 特記事項

記録範囲

統合前病院の患者含む

記録情報の収集方法

診察、リハ実施

要配慮個人情報が含まれるときは、含む

その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
するファイルイル）□有

行政機関等匿名加工情報の提案の募 非該当
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受 ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含 まれているときはその旨
備

考

-

☑無

様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

リハメイト：備考編集患者選択モード

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される 小豆島中央病院
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者レポート（実施内容の詳細等）

記録項目

1 患者氏名、2 患者コード、3 担当者、4 訓練時間、5
療法種別、6 訓練、7 備考

記録範囲

統合前病院の患者含む

記録情報の収集方法

リハ実施

要配慮個人情報が含まれるときは、 含む
その旨記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院-

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受-ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含-まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

リハメイト：患者データー

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

システム内に患者登録する時に必要

記録項目

1 患者コード、2 氏名、3 性別、4 生年月日、5 入外
区分、6 住所、7 電話番号、8 入退院日、9 診療科（主治医）、10 疾患名（発症日）、11 障害名（障害発症日）、12 手術名（手術日）、13 担当者、14 種別
9～12 は医師からの処方箋に入力されている内容のみ反映される。

記録範囲

統合前病院の患者含む

記録情報の収集方法

電子カルテからの反映

要配慮個人情報が含まれるときは、含む

その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募 非該当
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受 ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含 まれているときはその旨
備

考

-

☑無

様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

診療録

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される
小豆島中央病院
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

1 氏名

２性別

３病歴

４療経過

記録範囲

2016 年 4 月 1 日より

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

５身体状況

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル☑有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及-び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期-間記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
小豆島中央病院
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

1 氏名

記録範囲

2016 年 4 月 1 日より

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

２保険状況

３診療経過

４病名 ・・・

要配慮個人情報が含まれるときは、そ含むの旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び （名所在地称）小豆島中央病院（所在地）〒761-4301
香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法 第 ６ ０ 条 第 ２ 項 第 □法第６０条第２項第１号

２号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファ

政令第 ２ １条第７ 項に イル）
該当するファイル
□有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所 在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

入院患者名簿実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
小豆島中央病院
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

1 氏名

記録範囲

2016 年 4 月 1 日より

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

２住所

３電話番号

４病棟

・・・

要配慮個人情報が含まれるときは、そ含むの旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び

（名

所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第□法第６０条第２項第１号

２号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファ

政令第２１条第７項にイル）該当するファイル
□有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所-在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

返戻整理簿

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
小豆島中央病院
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

1 氏名

記録範囲

2016 年 4 月 1 日より

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

２診療科

３保険情報

・・・

要配慮個人情報が含まれるときは、そ含むの旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び

（名

所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第□法第６０条第２項第１号

２号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファ

政令第２１条第７項にイル）該当するファイル
□有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所-在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

審査増減整理簿実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
小豆島中央病院
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療費管理

記録項目

1 氏名

記録範囲

2016 年 4 月 1 日より

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

２診療科

３保険情報

・・・

要配慮個人情報が含まれるときは、そ含むの旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び

（名

所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第☑法第６０条第２項第１号

２号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファ

政令第２１条第７項にイル）該当するファイル
□有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所-在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

基本票

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
小豆島中央病院
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

診察、診療費管理

記録項目

1 氏名

記録範囲

2016 年 4 月 1 日より

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

２診療科

３保険情報

・・・

要配慮個人情報が含まれるときは、そ含むの旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び （名所在地称）小豆島中央病院（所在地）〒761-4301
香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第 ６ ０条第２ 項第 ☑法第６０条第２項第１号

２号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファ

政令第 ２ １条第７ 項に イル）
該当するファイル
□有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所 在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

入院申込書

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
小豆島中央病院
務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

診察、診療費の請求

記録項目

1 氏名

記録範囲

2016 年 4 月 1 日より

記録情報の収集方法

患者等が記載した書面

２性別

３生年月日

・・・

要配慮個人情報が含まれるときは、そ含むの旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及び

（名

所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第☑法第６０条第２項第１号

２号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファ

政令第２１条第７項にイル）該当するファイル
□有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募集
非該当をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所-在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

栄養管理計画書実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者個々の栄養管理内容作成

記録項目

患者 ID・氏名・生年月日・病名・担当医師

記録範囲

2017 年以降の患者情報（5 年保存）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証

要配慮個人情報が含まれるときは、

含む

患者の診察

その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第□法第６０条第２項第２１号

号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイ

政令第２１条第７項にル）該当するファイル
☑有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受 ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含 まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

食事箋（食事依頼箋）

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される 小豆島中央病院
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者個々の食事内容指示

記録項目

患者 ID・氏名・生年月日・病名・担当医師・特別食
加算・食事指示記録範囲

2017 年以降の患者情報（5 年保存）

記録情報の収集方法① 患者の提出した保険証②患者の診察③診療記録
要配慮個人情報が含まれるときは、 含む
その旨記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及 （名び所在地称）小豆島中央病院（所在地）〒761-4301
香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第１号 ☑法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募 非該当
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受 ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含 まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

患者入退院簿実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者個々の入退院指示

記録項目

患者 ID・氏名・生年月日・病名・担当医師

記録範囲

2017 年以降の患者情報（5 年保存）

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、① 患者の提出した保険証②患者の診察含む

その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第１号 ☑法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当

□無

行政機関等匿名加工情報の提案を受-ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含-まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

栄養指導関係（栄養指導依頼箋）

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者個々の食事指導内容指示

記録項目

患者 ID・氏名・生年月日・病名・担当医師・指示
食種

記録範囲

2017 年以降の患者情報（5 年保存）

記録情報の収集方法① 患者の提出した保険証②患者の診察③診療記録
要配慮個人情報が含まれるときは、含む

その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第１号 ☑法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受-ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含-まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

栄養指導関係（栄養指導作成）

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される 小豆島中央病院
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

指導内容作成記録項目

患者 ID・氏名・生年月日・担当医師・指導内容

記録範囲

2017 年以降の患者情報（5 年保存）

記録情報の収集方法① 患者の提出した保険証②患者の診察③診療記録
要配慮個人情報が含まれるときは、 含む
その旨記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及 （名び所在地称）小豆島中央病院（所在地）〒761-4301
香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募 非該当
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受 ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含 まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

照射録データ実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務のため利用

記録項目

撮影日・患者 ID・患者氏名・性別・年齢・方法・
撮影日・部位・方向・撮影管電圧・撮影管電流・撮影時間・フィルム・使用・分割・依頼料・依頼医師
名等

記録範囲

小豆島中央病院で受診した患者

記録情報の収集方法

電算システム依頼票（ＲＩＳ）

要配慮個人情報が含まれるときは、含む

その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
するファイルイル）□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受-ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含-まれているときはその旨
備

考

-

☑無

様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

患者画像データ

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される 小豆島中央病院
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療（画像診断等）

記録項目

患者氏名、患者 ID、性別、年齢、診療科、検査年月
日 等

記録範囲

X 線撮影、CT 撮影、超音波撮影、MRI 撮影、骨密度測定、内視鏡、乳房撮影、血管撮影

記録情報の収集方法

電算システムにより依頼があり撮影した患者

要配慮個人情報が含まれるときは、 含む
その旨記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及 （名び所在地称）小豆島中央病院（所在地）〒761-4301
香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募 非該当
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受 ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含 まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

MRI、CT、超音波、内視鏡、血管撮影、単純撮影、乳房撮影所見

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される 小豆島中央病院
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療（画像所見等）

記録項目

患者氏名、患者 ID、性別、年齢、診療科、検査年月
日 等

記録範囲

統合前病院の患者含む

記録情報の収集方法

電算システム所見システム

要配慮個人情報が含まれるときは、 含む
その旨記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及 （名び所在地称）小豆島中央病院（所在地）〒761-4301
香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募 非該当
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受 ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含 まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

トプコン

イメージネット

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される 小豆島中央病院
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療業務

記録項目

診療所見、検査データ

記録範囲

統合前病院の患者含む

記録情報の収集方法

診察、検査

要配慮個人情報が含まれるときは、 含む
その旨記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及 （名び所在地称）小豆島中央病院（所在地）〒761-4301
香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法 第 ６ ０ 条 第 ２ 項 第 □法第６０条第２項第２１号

号（電算処理ファイル）（マニュアル処理ファイ

政令第２ １ 条第 ７項に ル）
該当するファイル
□有☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募 非該当
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受 ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含 まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

病理組織・細胞診・染色体記録

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される 小豆島中央病院
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療

記録項目

患者氏名、患者 ID、生年月日、性別、診療科、検査年月日、検査結果

記録範囲

統合前病院の患者含む

記録情報の収集方法

受診時要配慮個人情報が含まれるときは、 含む
その旨記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及 （名び所在地称）小豆島中央病院（所在地）〒761-4301
香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル☑有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募 非該当
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受 ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含 まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

心電図・血圧脈波・ホルタ心電図・脳波実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療・紹介

記録項目

患者氏名、患者 ID・生年月日・性別・診療科・検査年月日など

記録範囲

統合前病院の患者含む

記録情報の収集方法

生理検査システム及び CD データ

要配慮個人情報が含まれるときは、含む

その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受-ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含-まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

検体検査

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療・紹介

記録項目

患者氏名、患者 ID・生年月日・性別・診療科・検査年月日・検査項目・検査結果

記録範囲

統合前病院の患者含む

記録情報の収集方法

検査システム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受-ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含-まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

助産録

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療法

記録項目

1 氏名、２ID、3 年齢、4 生年月日、5 分娩予定日、
6 妊娠分娩歴、7 身長、8 体重、9 注意事項、10 住所、11 連絡先、12 職業、13 国籍、14 血液型、15アレルギー、

16 不妊治療、17 嗜好、ートナー）氏名、21 家族歴、患、

19 夫 生年月日、22 感染症、25 母体偶発合併症、

18 夫（パ
20 夫年齢、23 既往歴、

24 疾

26 産科合併症、

先天胎児異常、28 最終血液所見、

29 貧血、

妊娠経過及び所見、

31 保健指導、師による健康診断、

33 ハイリスク妊娠要因、4 母体搬送、35 搬送週数、搬送先医療機関、予定施設、

30

32 妊娠中医36 搬送理由、

38 種別、39 胎児数、41 妊娠合併症、

27

3
37

40 分娩

42 感染症検査（HBs

抗体・HCV・梅毒 TPHA・梅毒 RPR・HTLV-I・HIV・ク
ラミジア・トキソプラズマ抗体・トキソプラズマ抗体 IｇG・トキソプラズマ抗体 IgM・風疹 HI・風疹 I
gM・不規則抗体・ヘモグロビン・血糖・GBS）、43
妊娠・分娩歴（時期・週数・転帰・体重・性別・場

所）、44 入院日、7 記録者、

45 入院週数、48 主治医、来時間、51 産徴時間、
誘導理由、

4

49 入院理由、50 陣痛発
52 破水の有無、

54 内診時間、

53 分娩

55 内診所見（子宮口開大・展退・St・位置・硬度）、
57 非妊時体重、

46 退院日、56 入院時体重、58 非妊時 BMI、

59 入院時血62 分娩時体圧、60 分娩番号、

61 分娩方法、重、

63 分娩時 BMI,

64 妊娠中体重増加、

娩場所、

66 立会い医師、科医師、

69 分娩異常の有無、70 異常の経過及び処置、

71 陣痛発来時間、

72 破水時間（高位

破水・用手・自然）、児娩出時間、
時間、

67 助産師、

65 分

68 小児

73 子宮口全開大時間、75 児娩出後子宮底、77 胎盤娩出様式、

74

76 胎盤娩出

78 分娩時間（第 1期・第 2 期・第 3 期・合計時間・破水から娩出）、7
9 分娩時出血量、80 処置・経過・その他・ガーゼ

確認（Dr.MW）、81 誘発・陣痛促進、

82 処置（酸素投与・胎盤用手剝離・硬膜麻酔・輸血・子宮双手圧迫・クリステレル・鉗子・吸引・骨盤位牽出術・
会陰切開・血腫・産道裂傷・会陰裂傷・産道縫合・
会陰縫合・処置コメント）、
84 出生情報、

83 母体使用薬剤、85 分娩後 2 時間の経過（直後・60

分・120 分・子宮底・出血量・収縮硬度・後陣痛・創痛・血圧・その他）、86 転帰、

87 転帰日時、88 原因、89 胎児付属物所見（胎盤重量・大きさ

縦、横、厚さ、形状・臍帯長さ、太さ、捻転、巻絡、臍帯異常有無、付着部・羊水混濁、悪臭・フリーコメント）、90 児 ID、種類、位、

92 出生時間、
95 性別、

97 児診断、

91 多胎の場合の順位・93 在胎週数、94 分娩胎96 児の異常の有無、

98 蘇生術の有無、

99 臍帯動脈所見（PH・Be・CO2）、100 アプガースコアー（1 分・５分）、101 児計測値（体重・身長・胸囲・頭囲）、10
2 産褥の経過及び褥婦、新生児の保健指導の要領、103 産後の保健指導、104 産後の医師による健康診
断記録範囲

統合前病院の患者含む

記録情報の収集方法

患者の診察・看護師・助産師・カルテ

要配慮個人情報が含まれるときは、含む

その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
するファイルイル）□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受－ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報－に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報－に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含-まれているときはその旨
備

考

-

☑無

様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

分娩台帳

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

分娩記録の保存記録項目

1 分娩 NO、

2 分娩日（妊娠週数）、3 氏名、4ID、

5 経妊経産、6 妊娠分娩時異常及び処置、

7

担当医
記録範囲

統合前病院の患者含む

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、

含む

カルテ

紹介状

その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別☑法第６０条第２項第１号 □法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル☑有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受-ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含-まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

注射箋

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される 小豆島中央病院
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤

記録項目

患者情報、診療科･処方医、処方注射薬情報、その他

記録範囲

2016 年 4 月 1 日より

記録情報の収集方法

診療記録

要配慮個人情報が含まれるときは、 含む
その旨記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及 （名び所在地称）小豆島中央病院（所在地）〒761-4301
香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第１号 ☑法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募 非該当
集をする個人情報ファイルである旨□無行政機関等匿名加工情報の提案を受 ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報 に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含 まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

処方箋実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤

記録項目

患者情報、診療科･処方医、処方薬情報、その他

記録範囲

2016 年 4 月 1 日より

記録情報の収集方法

麻薬処方箋

要配慮個人情報が含まれるときは、含む

その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第１号 ☑法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当

□無

行政機関等匿名加工情報の提案を受-ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含-まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

麻薬受け払い管理

記録項目

患者情報、診療科･処方医、処方麻薬薬情報

記録範囲2016 年 4 月 1 日より

記録情報の収集方法

麻薬処方箋

要配慮個人情報が含まれるときは、含む

その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第１号 ☑法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当

□無

行政機関等匿名加工情報の提案を受-ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含-まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

服薬指導記録実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務の記録

記録項目

患者情報、処方薬情報、服薬指導記録、その他

記録範囲

2016 年 4 月 1 日より

記録情報の収集方法

診療記録

要配慮個人情報が含まれるときは、含む

その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第１号 ☑法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当

□無

行政機関等匿名加工情報の提案を受-ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含-まれているときはその旨
備考-様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

特定生物管理簿実施機関の名称

小豆島中央病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される

小豆島中央病院

事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤

記録項目

患者情報、使用薬情報(製造番号)、診療科･処方医

記録範囲

2016 年 4 月 1 日より

記録情報の収集方法

特定生物製剤請求使用票

要配慮個人情報が含まれるときは、含む

その旨
記録情報の経常的提供先-

開示請求等を受理する組織の名称及

（名

び所在地

（所在地）〒761-4301

称）小豆島中央病院

香川県小豆郡小豆島町池田 2060-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイルの種別□法第６０条第２項第１号 ☑法第６０条第２項第（電算処理ファイル）２号

政令第２１条第７項に該当 （マニュアル処理ファ
イル）

するファイル□有
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

非該当

□無

行政機関等匿名加工情報の提案を受-ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要-作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報-に関する提案をすることができる期間記録情報に条例要配慮個人情報が含-まれているときはその旨
備考-