別記第三十六号様式（第二十四条関係）

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan

在 留 資 格 取 得 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR PERMISSION TO ACQUIRE STATUS OF RESIDENCE
法

務大臣

殿

To the Minister of Justice

写 真

出入国管理及び難民認定法第２２条の２第２項（第２２条の３において準用する場合を含む。）の規定に基づ
き，次のとおり在留資格の取得を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 22-2 (including cases where the same shall apply mutatis mutandis under Article 22-3) of the Immigration
Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for permission to acquire status of residence.

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birth

YearMonthDay

40mm×30mm

3 氏 名
NameFamily name

4 性 別

男 ・ 女

Sex

Male / Female

Given name

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town / city

9 住居地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券 (1)番 号(2)有効期限

Passport

NumberDate of expiration

11 在留資格取得の事由□ 出生

Cause of application□ 国籍離脱・喪失

Birth年月日

YearMonthDay□ その他（Loss of Japanese nationality)

Others

12 在留の理由Purpose of stay

13 希望する在留資格 □ 永住者の配偶者等
Desired status of residence□ 日本人の配偶者等

Spouse or Child of Permanent Resident□ 家族滞在□ その他（DependentOthers□ 定住者

Spouse or Child of Japanese National

在留期間Long Term Resident

Period of stay）

14 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

Criminal record (in Japan / overseas)） ・ 無

Yes ( Detail:)/No

15 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings, grandparents, uncle, aunt and others) and anyone you currently reside with

続 柄氏 名

生年月日

国 籍・地 域

同 居

勤務先・通学先

Relationship

Name

Date of birth

Nationality / Region

Residing withapplicant or not

Place of employment/school

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No

16 在日身元保証人又は連絡先 Guarantor in Japan(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

17

Cellular phone No.
代理人（法定代理人による申請の場合に記入） Legal representative (in case of legal representative)(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form

年月日

YearMonthDay

注 意

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（法定代理人）が自署すること。

Attention

In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legal representative)
must correct the part concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).
Agent or other authorized person※ 取次者(1)氏 名(2)住所

NameAddress(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.

電話番号
Telephone No.