審査事務集約化計画工程表について

令和2年3月31日

Change,Challenge,Chance１．審査事務集約化の背景
支部完結型から本部中心の全国統一的な業務実施体制へ転換▪昭和23年の設立当時は、レセプトは紙で提出されており、限られた期間で審査・支払を効率的に実施するため、支部完結型の組織体制となっていた▪こうした中で、近年の電子レセプトの導入により、コンピュータを活用した審査事務が可能となり、審査の平準化に向けた基盤整備がなされた▪以上のことを踏まえ、審査の統一的なルールの整備、ICTを活用した審査事務の効率化・高度化を進めるため、支部完結型から本部を中心とした全国統一的な業務実施体制へ転換することとした

Change,Challenge,Chance1２．審査事務集約化の経緯▪「支払基金業務効率化・高度化計画」(平成29年7月策定)及び「審査支払機関改革における支払基金での今後の取組」(平成30年3月策定）による方針の提示

審査事務については、業務効率化に併せて集約していくことを基本とし、現行業務の棚卸しを行いつつ、遠隔地での審査事務処理に伴う課題なども含め、審査事務の集約に伴う実際上の課題等を把握するため、実証テストを実施する。
また、実証テストの結果に基づき、課題等の整理を行った上で、問題がなければ速やかに審査事務の一部支部への集約化を図る▪「規制改革実施計画」閣議決定(平成30年6月）

平成30年度に実施するモデル（実証）事業においては、支部の最大限の集約化・統合化を前提に、集約化の在り方（集約可能な機能の範囲、集約化の方法、集約化に伴う業務の在り方等）を早急に検証し、結論を得た上で公表する。あわせて、その検証結果を踏まえた法案を提出する▪実証テストの実施(平成30年6月～12月)

実証テストの結果、集約を行う場合には、以下のような課題に対応した上で実施していくことが必要であるとされたが、保険医療機関及び保険者に対するアンケートでは、96％が業務に支障はなかったとの回答であった

組

集約支部

テスト(被集約)支部

実施期間

抽出された課題

対応策

第1組

宮城

福島

平成30年6月8日～8月9日

第2組

福岡

佐賀、熊本

平成30年7月10日～9月7日

第3組

大阪

滋賀、京都、奈良

平成30年10月10日～12月7日①審査委員と職員の連携②紙レセプトの対応③長時間通勤等の職員負担④返戻レセプトの到着遅延①同一レセプト同時閲覧機能の実装②事務局による紙レセプト処理の完結③職員個々の事情への配慮④全国統一日程の返戻レセプト送付▪「支払基金法の改正法案」提出(平成31年2月)及び成立(令和元年5月）①支部長が担っている権限を本部に集約し、本部によるガバナンスを強化②レセプト審査事務の実施場所を全国10か所程度の審査事務センターに順次集約③審査委員会は、本部のもとに設置▪「規制改革実施計画」閣議決定(令和元年6月）

審査事務局におけるレセプト事務点検業務等を、全国地域に10程度設置予定の審査事務センターへ集約する計画について、その具体的な工程を明らかにし、公表する【令和元年度検討・結論・措置】
Change,Challenge,Chance2３．審査事務集約化計画（1/4)⑴ 組織の見直しの目的

以下の取組を進めるため、支部完結型の業務実施体制から全国統一的な業務実施体制への転換を図る・ ICTの最大限の活用による審査事務の効率化・高度化の推進
・審査結果の不合理な差異解消の取組の充実⑵ 集約拠点設置に係る基本方針▪審査事務センターの基本的な役割

ブロック又は地域内のレセプト審査事務を集約するとともに、審査結果の不合理な差異解消について調整する業務を行う
・審査委員会事務局の統括・審査結果の不合理な差異解消に向けて基金本部との連携
・再審査を含めたオンライン・電子媒体レセプトの処理
・ブロック別審査委員長会議・事務局長会議の運営など▪審査委員会事務局の基本的な役割

各都道府県に審査委員会を存置することから審査補助業務を中心とした業務を行う
・審査委員会の補助業務
・再審査を含めた紙レセプトの処理
・適正なレセプト提出の取組など
・協議会※（仮称）の運営、出産育児一時金や特定健診※現行の幹事会

Change,Challenge,Chance3３．審査事務集約化計画（2/4）
集約拠点の所在地▪中核審査事務センター（6か所）

ブロック内で審査結果の不合理な差異解消に中心的な役割を果たす中核支部が設置されている都道府県に設置・診療科別の組織を構成し、専門的な審査事務の実施と併せ、審査委員で構成する「差異解消のための診療科別ワーキンググループ（仮称）」を設置〈設置場所〉「宮城県仙台市」、「東京都23区内」、「愛知県名古屋市※」、「大阪府大阪市」、「広島県広島市※」、「福岡県福岡市」▪審査事務センター（４か所）

中核審査事務センターと連携し審査結果の不合理な差異解消のために一次的な集約の役割を担う地域に設置
・集約後の中核審査事務センターの規模が過大になることを勘案し、地域を分割して効率的な事業運営を行うために設置〈設置場所〉「埼玉県さいたま市」

・一定の規模が見込まれ、かつ、地理的な独立性が高く、中核審査事務センターへの通勤が困難であることから、審査結果の一次的な集約をした方が効率的な地域に設置〈設置場所〉「北海道札幌市」、「石川県金沢市」、「香川県高松市」▪審査事務センター分室（４か所）

今後実施する職員の意向調査等によるニーズやICT化、業務の効率化を踏まえつつ、定期的な人事ローテーションが定着するまでの経過措置として設置・審査事務の平準化に資するよう、設置都道府県を含め少なくとも複数の都道府県の審査事務を担うことができる場所に設置〈設置場所〉「岩手県盛岡市※」、「群馬県高崎市※」、「鳥取県米子市※」、「熊本県熊本市」（注1）分室は、おおむね10年を目途に人事ローテーションの定着状況等を見ながら廃止を検討（注2）〈設置場所〉の「※」については、新規事務所の確保や既存事務所の交通の利便性を考慮した新たな事務所借り上げを検討
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３．審査事務集約化計画（3/4）⑶ 集約に向けた工程▪審査支払新システムの構築（令和3年9月）

・クラウドコンピューティングによるセンターサーバの一元化▷

他の都道府県であっても審査事務が可能になる機能▷

審査委員と職員間で同時にレセプトを閲覧できる機能

改修経費
ランニング経費の・審査事務集約や業務変化に柔軟な対応が可能なシステム（モジュール化）の構築

削減を図る

・AIによる振分け機能の実装

新システム稼働後2年以内にはレセプト全体の9割程度をコンピュータチェックで完結することを目指す〈以下についてもあわせて実施〉
既存のコンピュータチェックルールの見直し

既存の支部独自のコンピュータチェックルールの本部集約又は廃止自動的なレポーティング機能の導入

審査結果の不合理な差異などについて見える化を図っていくとともに、取扱いが収斂したものは新たなコンピュータチェックの設定等を行う

令和3年9月

統一的なコンピュータチェック
ルールの設定コンピュータチェックがなく査定となった再審査事例等の分析によるコンピュータチェックへの拡充

ー

医療機関等において請求前の段階でレセプトのエラーを修正する仕組みの導入

公開したコンピュータチェック事例の搭載等によるASP機能の拡充

令和3年9月

審査結果の不合理な差異解消の取組

診療科別の組織構成により審査結果の違いを速やかに把握し、診療科別WG（仮称）に報告の上、そこで調整する仕組みや本部が参画し全国を調整する仕組みを検討

令和4年10月

令和3年9月まで▪業務棚卸し等による効率化の推進（令和4年10月まで）

・審査支払新システムに対応した業務処理標準マニュアルの策定による業務処理の標準化
・業務改善プロジェクトチームによる徹底的な既存業務の棚卸し
無駄な業務の廃止、業務改善による効率化、周辺業務の外部委託の推進、可能な業務は本部・センターに集約

Change,Challenge,Chance5３．審査事務集約化計画（4/4）▪集約の実施(令和4年10月）

・職員に対して意向調査と面談を実施(令和2年4月以降)
・審査支払新システムの安定稼働を確認し一斉に集約(令和4年10月)

集約時の人事配置方針：各組織に必要な職務能力や適性、家庭の事情を考慮し決定。国会附帯決議を踏まえ、真に転勤が困難な者が多い都道府県については、一定期間審査委員会事務局の定員を超えた人員配置を検討
人事制度・労働条件の見直し：人事制度改革や柔軟な勤務時間制度の検討▪支払基金の人員体制のスリム化

平成29年度から令和6年度末段階で約20％(800人程度)の定員を削減※職員定員を約4,310人から3,500人へ削減。現在まで平成29年度は30人、平成30年度は73人、令和元年度は94人(見込)の累計で197人の定員削減を実施⑷ 費用対効果の見込み

現時点における単年度の費用試算は以下のとおり①新規事務所借上げ(改革後）

合計 約0.4～7.6憶円②給与諸費(▲800人)

374億円➡311億円▲63億円③システム維持管理経費

70億円➡64億円▲6億円④IT化推進経費積立預金25億円➡9億円▲16億円⑤費用：減額合計
支払基金改革による効果額(改革前)減額合計(②+③+④)

合計 ▲約85億円(①ー⑤)▲77～85億円※今後検討を進めていく中で変更あり
また、「①新規事務所借上げ」経費は、平年度化した経費であり、一時的に発生する経費は含んでいない▪既存事務所の活用

令和2年度に基本方針を取りまとめ、令和3年度にその基本方針に沿った活用方策計画を策定
Change,Challenge,Chance

6審査事務集約化計画工程表
令和2年度（2020）

令和3年度（2021）

令和4年度（2022）

令和5年度（2023）

令和6年度（2024)

9月

審査支払新システム稼働

AIによる振分け機能の実装・精緻化
支部独自のコンピュータチェックの本部集約

レセプト全体の９割程度をコンピュータチェックで完結することを目指す
・クラウド化・モジュール化による効率化
・遠隔地におけるレセプト同時閲覧機能の実装
自動レポーティングによる差異の見える化 →統一的・客観的なコンピュータチェックルールの拡充
・医療機関等において請求前の段階でレセプトのエラーを修正する仕組みの導入
10月

審査事務集約審査事務センター等(注)を14か所に設置
診療科別組織体制の構成・診療科別WG（仮称）の設置審査結果の不合理な差異の解消

業務実施体制の効率化

平成29年度から令和6年度末段階
約4,310人➡約3,500人※職員定員の20％(800人程度）

業務の棚卸し間接部門(庶務・人事・経理)の業務集約

・業務改善プロジェクトチームによる既存業務の棚卸し（審査事務センターや本部への集約、外部委託等の推進）
・新システムに対応した業務処理標準マニュアルの整備
事務所活用方針の取りまとめ

事務所活用計画策定(注)分室は、おおむね１０年を目途に人事ローテーションの定着状況等を見ながら廃止を検討
Change,Challenge,Chance

7各ブロック別のグループ内訳
ブロック区分

中核
審査事務
センター

審査事務センター

審査事務センター分室

北海道
東北ブロック

宮城審査委員会事務局
北海道

岩手(盛岡)

青森・岩手・秋田
宮城・山形・福島

関東ブロック東京

埼玉

群馬(高崎)

群馬（前橋市）・新潟・長野
栃木・埼玉
茨城・千葉・東京・神奈川・山梨

中部ブロック愛知

近畿ブロック大阪

石川

富山・石川・福井（近畿ブロックから編入）
岐阜・静岡・愛知・三重
滋賀・京都・大阪・兵庫・奈良・和歌山
鳥取(米子)

中四国ブロック広島

岡山・広島・山口
香川

九州ブロック福岡

鳥取（鳥取市）・島根

徳島・香川・愛媛・高知
福岡・佐賀・長崎・大分・宮崎・沖縄
熊本(熊本)

熊本・鹿児島Change,Challenge,Chance8