日呼吸誌●症6（2），2017

69例

血漿交換が奏効した肺胞出血と脳病変を伴う劇症 IgA 血管炎の 1 例
濵田昌平ａ,ｂ

一安秀範ａ

赤池公孝ｂ

永野潤二ｂ

福田浩一郎ｂ興梠

博次ａ

要旨：症例は 66 歳，男性．急性扁桃炎後の肺炎疑いで入院となった．肺胞出血，腎障害，関節痛，腹痛，下肢に触知可能な紫斑を認め，皮膚病理所見等から IgA 血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）と診断した．本症例は，肺，皮膚，腎，消化管，脳に血管炎病変を合併した劇症例でステロイドパルス療法が奏効せず人工呼吸管理となったが，血漿交換が著効し，維持療法終了後も再発はない．腎不全や消化管出血例は報告されているが，肺胞出血と脳血管炎を伴い，血漿交換で救命しえた劇症例はまれであり，貴重な症例と考え報告する．
キーワード：IgA 血管炎，ヘノッホ・シェーンライン紫斑病，肺胞出血，脳血管炎，血漿交換IgA vasculitis, Henoch-Schönlein purpura, Alveolar hemorrhage, Cerebral vasculitis,
Plasmapheresis

緒言

現病歴：高血圧症に対する内服治療中だった．20XX
年 10 月初旬，同居の孫がβ溶血性レンサ球菌による扁桃

IgA 血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）は紫炎に罹患し，同時期に強い咽頭痛と発熱が出現した．1

斑，腹痛，関節痛を 3 主徴とする全身性疾患であり，IgA週間ほどで自然に改善したが，再び発熱と倦怠感が出現が関与する細小血管の免疫複合体性血管炎である1）．βした．10 月 28 日に近医を受診し，レボフロキサシン

溶血性レンサ球菌による上気道感染後の発症が多い．小（levoﬂoxacin）の投与後も症状は持続し 11 月 2 日にクラ児で最も頻度の高い血管炎だが成人発症はまれであり2），リスロマイシン（clarithromycin）へ変更されたが呼吸小児発症と比較して重症化しやすい．重篤な腎障害や消困難が出現した．11 月 6 日の再診時に肺炎が疑われ当科化管出血を合併することがあり ，まれではあるが肺胞紹介入院となった．

3）

出血，中枢神経障害の報告も散見される4）5）．重症 IgA 血

入院時身体所見：身長 163 cm，体重 65 kg，体温 38.5℃，管炎に対する治療法は確立しておらず，一般的にはステ

脈拍 110/min・整，酸素 2 L 投与下に経皮的動脈血酸素ロイドパルス療法やシクロホスファミド大量点滴静注療

飽和度 94％，血圧 116/76 mmHg，意識清明，扁桃腫大法（intravenous cyclophosphamide：IVCY）が行われなし，心音異常なし，肺野は両側 coarse crackles を聴る．今回，血漿交換が奏効した肺胞出血と脳病変を伴う取，腹部は軟で圧痛なし，皮膚は両膝関節や下腿に左右劇症の IgA 血管炎の 1 例を経験したので報告する．

対称に散在する触知可能な紫斑あり（図 1A），両手指，症

例

下腿に浮腫あり．
入院時検査所見：白血球 10,500/μl（好中球 78％，リン患者：66 歳，男性．

パ球 16％，好酸球 2％，単球 4％），CRP 20.6 mg/dl，LD

主訴：呼吸困難．

490 U/L，BUN 21.2 mg/dl，Cr 1.47 mg/dl と上昇を認め，既往歴：高血圧症．

尿潜血と尿蛋白が陽性を示した．血小板数 24 万/μl，PT75％，APTT 70％と出血傾向は認めなかった．免疫ブロ連絡先：濵田 昌平〒860‑8556 熊本県熊本市中央区本荘 1‑1‑1ａ

熊本大学医学部附属病院呼吸器内科，ｂ

熊本市民病院呼吸器内科（E-mail: hama1017@hotmail.com）（Received 16 Jun 2016/Accepted 31 Oct 2016）

ブリンは IgA 459 mg/dl と上昇を認めた．血中補体値は正常で，インフルエンザウイルス抗原陰性，尿中抗原は肺炎球菌，レジオネラともに陰性であった．
胸部 X 線写真は，両下肺野にすりガラス影を認め，胸部単純 CT では，両側末梢側優位に斑状のすりガラス影を認めた．肺底部には浸潤影も認めた（図 2）．

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日呼吸誌6（2），2017

A

B

図 1 入院時皮膚所見．皮膚所見（A）は，膨隆を伴う発赤が独立して散在し，一部は融合を認めた．圧迫で消退しない触知可能な紫斑である．皮膚生検による病理学的検討（B：hematoxylin-eosin 染色）では皮下組織，真皮中下層は正常だが，真皮表層の細小血管周囲に炎症細胞浸潤を認める．同部位の強拡大（細矢印）においては，好中球が破砕した際に出現する核塵がみられる（太矢印）．
蛍光抗体法では IgA や補体の沈着は認めなかった．

AB

図 2 入院時胸部画像所見．胸部 X 線写真（A）にて両側下肺野にすりガラス影を認め，
胸部単純 CT（B）では，両側末梢側優位に斑状のすりガラス影を認める．肺底部には浸潤影も認める．

入院後経過（図 3）：酸素化は悪化傾向であり，血痰，球破砕性血管炎を認めた（図 1B）．蛍光抗体直接法では膝関節痛，腹痛を認めた．KL-6 値は 360 U/ml と上昇を血管壁に IgA や補体の沈着は認めなかった．尿潜血と認めなかったが急速進行性の間質性肺炎，または肺胞出尿蛋白の持続に加え消化管出血も認め，ステロイドパル血を疑い，入院 3 日目よりメチルプレドニゾロン（meth-ス療法は奏効しなかった．劇症の血管炎症候群と考え，ylprednisolone）1,000 mg/日×3 日間のステロイドパル

入院 6 日目より 3 日間の血漿交換を開始した．血漿交換ス療法を開始したものの，喀血が増強し，呼吸不全は進は初日終了時点で効果が発現し（表 1），入院 7 日目には行した．入院 4 日目に気管内挿管，人工呼吸管理を開始

IVCY も施行した．抗好中球細胞質抗体（anti-neutrophilし，気管支鏡検査を施行した．気管支内腔は両側広範囲

cytoplasmic antibody：ANCA）を含めた自己抗体はすに多量の血液を認めた．気管支肺胞洗浄液にてヘモジデべて陰性であることが明らかになり，欧州リウマチ学

リン貪食像を伴う血性回収液が得られ，肺胞出血と診断

会/小児リウマチヨーロッパ協会の診断基準6）を満たすこした．また，気管支肺胞洗浄液培養，血液培養も陰性でとから IgA 血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）感染症を示唆する所見は認めなかった．右下腿の皮膚生と診断した．

検による病理学的検討では，真皮表層の細小血管に白血血漿交換開始直前と終了時（入院 8 日目）を比較する

劇症 IgA 血管炎と血漿交換

図371

入院経過．LDH，IgA は病勢とともに変動し，2 回目の血漿交換後は再増悪を認めず，呼吸不全は改善した．

表1IgA（mg/dl）
LD（U/L）
CRP（mg/dl）
sIL-2R（U/L）
フェリチン（ng/ml）
D-dimer（μg/ml）
PaO2/FiO2

血漿交換前後の検査所見の変化
血漿交換開始前（入院 6 日目）

血漿交換 2 日目（入院 7 日目）

血漿交換終了後（入院 8 日目）

454
731
27.7
3,229
3,240
150
89

未検査
402
4.7
未検査
未検査
117
130

193
326
1.5
1,117
710
23215と血液検査所見，酸素化能は著明に改善した（表 1）．し考

かし，病勢は再燃し，入院 28 日目に再度のステロイドパルス療法，IVCY，血漿交換を施行した．その後は病勢のマーカーとなった IgA，LD は順調に低下し，酸素化能も改善した．

察IgA 血管炎は，細小血管における血管壁への IgA 免疫沈着を認める，免疫複合体性血管炎に分類される1）．
IgA 血管炎患者における成人が占める割合は 10％未IgA 血管炎による多臓器病変に関しては，肺，皮膚，満と低く，皮膚症状は 96％，腹痛は 48％，関節痛は 61％

腎，消化管に加えて中枢神経病変も認めた．意識障害とでみられる2）3）．成人例は重症化しやすく，重篤な腎機能痙攣が遷延し，頭部 MRI にて多発微小梗塞と微小出血，障害が 11％，消化管出血が 13％に併発する3）．肺病変に深部白質の多発異常信号を認め，脳血管炎と診断した．

ついては 56 例の成人 IgA 血管炎のうち，3 例（5.3％）にこれらの病変はいずれも鎮静化し，入院 114 日目に独歩肺胞出血を認めたという報告がある4）．脳血管炎は 31％で自宅退院となった．副腎皮質ステロイドは漸減し約 4に認めるが，その症状の多くは頭痛や精神状態の変化で年後に中止したが，その後 2 年の経過で再燃はない．

ある．まれに，痙攣などの重篤な症状を呈する場合に画像検査で脳梗塞，脳出血や，脳症を反映する白質の異常信号を認める5）．

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日呼吸誌

IgA 血管炎の診断には，欧州リウマチ学会/小児リウマチヨーロッパ協会による診断基準が主に用いられてお6（2），2017

されており15），本症例でも血漿交換後に血清 IgA や炎症マーカー，D-dimer の低下を認めた（表 1）．

り，下肢優位の触知可能な紫斑または点状出血が必須項

本症例は，IgA 血管炎には多臓器病変を呈する劇症例目で，その他の 4 項目：①広範囲の腹痛，②生検組織でがあること，ならびに治療として血漿交換も考慮すべき細小血管炎と IgA 優位の沈着，③急性の関節炎，あるいことが示された貴重な症例と考え報告した．

は関節痛，④血尿，蛋白尿を伴う腎障害，のうち 1 項目以上を満たす必要がある6）．本症例では必須項目に加えてその他の 3 項目が満たされており，IgA 血管炎の診断

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

が可能である．血管壁の IgA 免疫複合体の沈着は 48 時

引用文献

間以上経過すると消失していくため，本症例のように紫斑の出現から 3 日以上経過しステロイドが投与されている場合は IgA 沈着が証明できないことも多い7）8）．本症
例は，IgA 血管炎症例の 30〜50％にみられるβ溶血性レ1）Jennette JC, et al. 2012 revised International Chapel
Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1‑11.

ンサ球菌の上気道への先行感染が強く疑われたこと，血2）Gardner-Medwin JM, et al. Incidence of Henoch-清 IgA が病勢とともに変動したことも IgA 血管炎に特Schönlein purpura, Kawasaki disease, and rare vas-徴的であり，確定診断に至った．真皮表層の細小血管炎

culitides in children of diﬀerent ethnic origins. Lan-の所見から結節性多発性動脈炎は否定的であった．
ANCA 陰性の顕微鏡的多発血管炎との鑑別も必要であ っ た が， 日 本 人 を対象としたコホート研究 で は，
ANCA 陰性の顕微鏡的多発血管炎は 1.3％と低頻度で軽症例が多いため，否定的であった9）10）．
病因については，細菌やウイルスの抗原刺激によって異常構造を有する IgA 抗体が扁桃とその周囲のリンパ組織で産生され，IgG 抗体と免疫複合体を形成して血管壁に付着することが想定されている．また，薬剤が関与

cet 2002; 360: 1197‑202.
3）Pillebout E, et al. Henoch-Schönlein purpura inadults: outcome and prognostic factors. J Am Soc
Nephrol 2002; 13: 1271‑8.
4）Nadrous HF, et al. Pulmonary involvement in Henoch-Schönlein purpura. Mayo Clin Proc 2004; 79:1151‑7.
5）Stefek B, et al. Henoch-Schönlein purpura with posterior reversible encephalopathy syndrome. J Pediatr 2015; 167: 1152‑4.

することもある．本症例はアムロジピンベシル酸塩が6）Ozen S, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for

10 年間投与されていたが，現在も内服継続中で再燃はな

Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis

いことより関連性は考えにくい．

nodosa, childhood Wegener granulomatosis andIgA 血管炎は通常，軽症例では対症療法のみで改善する．一方，重症例ではステロイドパルス療法に IVCY の追加を推奨する報告もあるが evidence は十分ではない11）12）．Augusto らは，成人 IgA 血管炎に対する血漿交換を腎不全，もしくは消化管出血に対して施行した 11 例をまとめ，全例寛解に至り再発はないことを報告している13）．他方，肺胞出血症例の review では，成人発症 18例のうち 6 例（33％）が死亡しているが，血漿交換は未施行である8）．画像所見の異常を呈した脳血管炎の報告は成人例で 2 例のみであり，血漿交換は未施行である14）．
本症例は，肺胞出血と脳血管炎を併発した劇症例だがchildhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Finalclassiﬁcation criteria. Part II. Ann Rheum Dis 2010;
69: 798‑806.
7）Larson AR, et al. Utility of immunofluorescencetesting for vascular IgA in adult patients with leukocytoclastic vasculitis. Am J Clin Pathol 2014; 142:370‑4.
8）Rajagopala S, et al. Pulmonary hemorrhage in Henoch-Schönlein purpura: case report and systematic review of the English literature. Semin Arthritis
Rheum 2013; 42: 391‑400.
9）槇野博史，他．難治性血管炎に関する調査研究平成IVCY 施行前から病勢は改善し始めており，また，IVCY

25 年度総括・分担研究報告書

は効果発現までに数日以上を要するため，主として血漿費補助金難治性疾患克服研究事業 2013; 11‑17.

交換が奏効したと考える．
腎・消化管病変を伴う IgA 血管炎に対して良好な結果が得られている血漿交換が，肺胞出血と脳血管炎を併発した本症例にも奏効し救命しえた可能性が高い．血漿交換の作用機序は大部分が明らかでないが，血中の IgA
免疫複合体，炎症促進物質，凝固促進物質の除去が想定

厚生労働科学研究10）Harris A, et al. ELISA is the superior method for
detecting antineutrophil cytoplasmic antibodies inthe diagnosis of systemic necrotising vasculitis. JClin Pathol 1999; 52: 670‑6.
11）Eknoyan G, et al. KDIGO clinical practice guideline
for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2012; 2:

劇症 IgA 血管炎と血漿交換

139‑274.

73

J Kidney Dis 2012; 59: 663‑9.

12）Chartapisak W, et al. Prevention and treatment of14）Eun SH, et al. Cerebral vasculitis in Henoch-Schön-renal disease in Henoch-Schönlein purpura: a sys-lein purpura: MRI and MRA ﬁndings, treated withtematic review. Arch Dis Child 2009; 94: 132‑7.

plasmapheresis alone. Pediatr Int 2003; 45: 484‑7.

13）Augusto JF, et al. Addition of plasma exchange to15）Coppo R, et al. Plasma exchange in progressive pri-glucocorticosteroids for the treatment of severe He-mary IgA nephropathy. Int J Artif Organs 1985; 8:

noch-Schönlein purpura in adults: a case series. Am55‑8.

Abstract

Successful plasmapheresis therapy in elderly fulminant IgA vasculitis
with alveolar hemorrhage and cerebral vasculitis
Shohei Hamada a, b, Hidenori Ichiyasu a, Kimitaka Akaike b,Junji Nagano b, Koichiro Fukuda b and Hirotsugu Kohrogi aa

Division of Respiratory Medicine, Kumamoto University Hospitalb
Division of Respiratory Medicine, Kumamoto City Hospital

A 66-year-old patient was admitted to a hospital because of suspicion of secondary pneumonia after acutetonsillitis. By the findings of arthralgia, abdominal pain, nephropathy with urinary protein and uric blood, palpable purpura on the lower extremities, and a histopathology of skin biopsy, he was diagnosed with IgA vasculitis（Henoch-Schönlein purpura）. Despite intravenous steroid pulse therapy, the patient had alveolar hemorrhage,
and mechanical ventilation was required resulting from progressive respiratory failure. The vasculitis had developed in both lungs, kidney, skin, digestive tract, and brain. The patient had prolonged impaired consciousness
and convulsion because of cerebral vasculitis. Two cycles of plasma exchange were performed, and systemic vasculitis was improved. The patient remains disease-free for two years after discontinuation of steroid therapy. We
report here a first case of fulminant IgA vasculitis accompanied by alveolar hemorrhage and cerebral vasculitis,which were successfully treated by plasmapheresis.