提出先

別紙様式２－１（交付金）

北海道

令和６年２月からの福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金
処遇改善計画書
１ 基本情報フリガナ

カブシキカイシャヒデ

法人名株式会社 秀法人所在地
フリガナ〒 079－8417
旭川市永山7条3丁目1番28号
ゴトウ ショウゴ

書類作成担当者

後藤 省吾

連絡先

電話番号

0166-74-6166

E-mailseiryoukan@ag.wakwak.com

２ 賃金改善計画について①福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金の見込額（令和６年２～５月分）

156,740円②賃金改善の見込額（令和６年２～５月分）(右欄の額は①欄の額以上となること）

165,583円←○③基本給等による賃金改善の見込額（令和６年４・５月分）
ⅰ）福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金の見込額（令和６年４・５月分）

78,370円ⅱ）賃金改善の見込額（令和６年４・５月分）

82,791円

82,791円ⅲ）うち、基本給等による賃金改善の見込額（右側の額はⅰ欄の額の２／３以上となること）
福祉・介護職員の賃金改善の見込額（参考）42,223 円

うち、基本給等による改善の見込額

42,223 円（一月あたり21,11240,568 円

うち、基本給等による改善の見込額

40,568 円
20,284％（ 100.00 ）％％ ←○円）

その他の職員の賃金改善の見込額（参考）（一月あたり（ 100.00 ）（ 105.64 ）円）【記入上の注意】
・ 本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。
・ 本様式では下記の要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、交付金の交付要件を満たしていない。
Ⅰ交付金による賃金改善の見込額が交付金による収入額（交付金の見込額）以上となること
Ⅱ令和６年４・５月分の交付金額の３分の２以上は、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てる計画になっていること
・ ②「賃金改善の見込額」には、交付金により賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。

３ 交付金以外の部分で賃金水準を引き下げないことについて２の賃金改善を行うに当たり、処遇改善臨時特例交付金による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げないことを下欄へのチェック（✔）により誓約すること。
✓

処遇改善臨時特例交付金による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げません。

←○【記入上の注意】・ 「処遇改善臨時特例交付金による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げない」とは、①「令和６年２月から５月の処遇改善臨時特例交付金を除いた賃金総額」と②「令和５年２月から５月の賃金総額」を比較し、①が②以上であることをいう。実績報告書では、これらの賃金額の具体的な記載を求めるため、詳細な考え方は、別紙様式３－１（実績報告書）３を参照すること。
・ サービス利用者数の大幅な減少等の影響により、結果として加算以外の部分で賃金が下がった場合には、その事情を別紙様式５「特別な事情に係る届出書」により届け出ることで算定要件を満たすこととする。
・ ただし、事業規模の縮小に伴う職員数・賃金総額の減少等、やむを得ない事情がある場合には、それらの影響を除くため、②「令和５年２月から５月の賃金総額」の額を調整しても差し支えないこととする。

４ 福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金により賃金改善を行う賃金項目及び方法
①賃金改
善を行う給
与の種類

ベースアップ等（必ず選択）

決まって毎月支払われ決まって毎月支払われる手当✓る手当（新設）（既存の手当の増額）

基本給

上記以外
（必ず選択）○手当（新設） ✓手当（既存の✓ 賞与増額）

該当なし（全て基本給等）

その他（）（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し✓ 賃金規程の見直し

その他（）（賃金改善に関する規定内容） ※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を抜き出すこと。
令和６年３月から賃金規程を以下のとおり改正する。
給与規定
第３条 諸手当 「ベースアップ等加算手当（訪問介護事業所に従事している者）基本給に含む。又、「介護職員処遇改善支援補助金、福祉・介護職員処遇改善支援補助金」以下 「処遇改善支援補助金」とする（訪問介護事業所に従事している者）この手当は②具体的 「ベースアップ等加算手当」に加算して支給される。
な取組内 第４条 時間外割増手当の支給額の計算の基礎となる基準内給与は、基本給、役職手当、資格手当、特別手当、勤続手当、処遇改善手当、特定処遇改善手当、処遇改善補助金をいう。
容（介護職員処遇改善支援補助金、福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金）
第25条 訪問看護事業所に従事する正社員とパートタイマ―（兼務を含む）を対象に、介護保険及び自立支援法の制度上の補助金及び交付金を原資として処遇改善補助金を毎月の給与や賞与として支給することがある。但し上記制度上の補助金及び交付金が廃止された時点で、処遇改善補助金の支給も終了する。
①処遇改善支援補助金による収入が当該手当の支給額を上回る場合、その差額は既存の賞与の引上げにより職員に配分する。
（引上げ幅は、年齢、資格、経験、技能、勤務成績等を考慮して各人ごとに決定）②パートタイマ―の処遇改善補助金の金額は、実労働時間に応じて個別契約に従い支給する。
③試用期間（概ね３カ月）についても他職種も含め処遇改善補助金は支給する。
③ベース ✓ 実施する
実施しない場
アップの実合、やむを得な施予定
い事情
実施しない

５ 要件を満たすことの確認・誓約等
以下の点を確認し、満たしている項目に全てチェック（✔）すること。

○

確認項目

証明する資料の例―✓ 令和６年２月分から賃金改善を実施しています。
令和６年２月分から５月分のベースアップ等加算を算定する又は４月分以降算定を行う予定 都道府県・市町村への体制届出✓ です。
就業規則、賃金規程✓ 交付金相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。
✓ 交付金として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。

給与明細✓ 交付金の対象となる職員の勤務体制を確認しました。
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の✓ 労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
労働保険料の納付が適正に行われています。
✓勤務体制表―労働保険関係成立届、確定保険料申告書

職員への賃金改善を行う時期については、従来の処遇改善加算の支払時期と揃えることが✓ 望ましいことについて、確認しました。
✓ 本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

―
会議録、周知文書○✓

令和６年２月からの福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金の支払に係る北海道国民健康保険団体連合会から北海道への支払口座情報の提供に同意します。

✓計画書の記載内容に虚偽がないこと及び記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。

令和6年

4月 10 日法人名 株式会社 秀
代表者 職名 代表取締役

氏名 齊藤 秀彰

【記入上の注意】・ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
・ 本表への虚偽記載の他、交付金の請求に関して不正があった場合は、交付金を返還することとなる場合がある。

（確認用）提出前のチェックリスト
以下の項目に「×」がないか、提出前に確認すること。「×」がある場合、当該項目の記載を修正すること。
基本情報入力シートについて提出先の都道府県に所在する事業所・施設についてのみ記載している○

２ 賃金改善計画について② 賃金改善の見込額が福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金の見込額以上となっている③ 基本給等による賃金改善の見込額（令和６年４・５月分）が交付金の見込額（令和６年４・５月分）の２／３以上となっている○○

３ 交付金以外の部分で賃金水準を引き下げないことについて処遇改善臨時特例交付金による賃金改善以外の部分で賃金水準を引き下げないことの誓約を行っている○

４ 福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金により賃金改善を行う賃金項目及び方法「賃金改善を行う賃金項目及び方法」について、チェック（✔）が入っていない項目か、空欄の項目がない○

５ 要件を満たすことの確認等要件を満たすことの確認について、チェック（✔）が入っていない項目がない
誓約について、空欄の項目がない○○

別紙様式２－２（交付金）
債権譲渡の事業所の国保連口座が「振込先口座」になっていない
国保連口座か、債権譲渡事業所用の振込口座として別途登録した口座のうち、「振込先口座」が１つだけ選択されている①の債権譲渡の事業所がないのに、③の債権譲渡の届出口座が「○」になっていない○○