25曽症

根例

BRCA2 病的バリアント陽性卵巣癌患者の遺伝カウンセリングにより娘の乳癌診療につながった 1 例
富山県立中央病院

曽根山口
炭谷香穂，南彩華，草開崇義，飴谷里恵，本多友理，草開由佳，谷村

要

産婦人科

真澄，松田美智子，林妙，小幡 武司，吉越悟

晃輝，信一，

旨

BRCA1 /2 病的バリアントは遺伝性乳癌卵巣癌症候群の原因遺伝子であり，卵巣癌治療の方針決定のため検査されるようになった．症例は 6 6 歳．腹部膨満感，嘔気，発熱を主訴に前医を受診し，卵巣癌が疑われ当科を受診した．CA1 2 5 は 1 1 25 ng/dL と高値であった．画像検査
では大量腹水と右卵巣腫大を認め，卵巣卵管癌を疑った．審査腹腔鏡で無数の播種病変を確認し卵巣卵管癌Ⅲ C 期と診断した．右卵巣と膀胱子宮窩腹膜を生検し，病理結果は高異型度漿液性癌であった．TC 療法 4 コース後，腫瘍減量術を行った．HRD 陽性で，BRCA2 病的バリアントを認めたため本人と夫・長女に遺伝カウンセリングをした．遺伝カウンセリングから 8 ヶ月後に 4 0 歳の長女が右乳房のしこりに気づき当院乳腺外科を受診した．右胸筋温存乳房切除とセンチネルリンパ節生検が行われ，乳癌Ⅲ B 期と診断された．遺伝カウンセリング
により乳房セルフチェックを行うよう行動変容し，娘の診療につなげることが出来た．
key words：遺伝性乳癌卵巣癌症候群，遺伝カウンセリング
富山県立中央病院医学雑誌 2 0 2 3；4 6（ 1・2 ）2 5 － 2 9

はじめに生殖細胞系列における BRCA1 /2 病的バリアントは常染値であった．
：右付属器領域に 6 0 mm 大の多房性腫
造影 MRI（ 図 1 ）色体優性遺伝をとり，遺伝性乳癌卵巣癌症候群（ hereditary瘤を認めた．子宮内膜は軽度肥厚していた．

breast ovarian cancer: HBOC ）として知られている．今回，：中等量以上の腹水貯留があり，大網に造影 CT（ 図 2 ）BRCA2 病的バリアント陽性卵巣卵管癌患者に遺伝カウン

結節状の脂肪織濃度上昇と，Douglas 窩などの腹膜面に結セリングを行ったことにより，娘の行動変容を促し，乳癌節状変化を認めた．病的なリンパ節腫大や遠隔転移は認め診療につながった一例を経験したので報告する．

なかった．
以上より卵巣卵管癌Ⅲ C 期を疑い，審査腹腔鏡を施行し症例た．腹腔骨盤内には腹膜，腸間膜，横隔膜に多数の播種結症例 1：6 6 歳 母親 3 経妊 3 経産節を認めた．右卵管と腹膜を生検した．病理検査では小型，高血圧症
既往歴：肥満症（ BMI3 5 ）の癌細胞が線維性間質を伴いながら乳頭状に増殖しており

主訴：腹部膨満感，嘔気，発熱（図3），卵巣卵管癌Ⅲ C 期，High-grade serous carcinoma

現病歴：上記を主訴に近医を受診し腹水貯留を指摘され，と診断した．術前化学療法としてパクリタキセル・カルボ

当院内科へ紹介された．精査加療目的に消化器内科に入院プラチン（ TC ）療法を 4 コース施行し，開腹子宮全摘術，となり，卵巣癌が疑われ当科に紹介された．

両側付属器摘出術，大網部分切除術を行った．術前化学療

検査所見：頸部細胞診および内膜細胞診は陰性，内膜組織法が著効しており，病理組織学的 CR であった . 腫瘍組織診は悪性所見なし．採血では CA1 2 5 が 1 1 2 5 U/ml と高を 用 い た 相 同 組 み 換 え 修 復 欠 損（ homologous

BRCA2 の遺伝カウンセリング

A

図126B

骨盤 MRI 矢状断（T2 強調像）
（A）子宮内膜は軽度肥厚している．
（B）右付属器に
図1
造影MRI 60mm 大の多房性腫瘤を認める．

AB

図2

造影 CT（A）大網の脂肪織濃度が上昇している．（B）中等量の腹水貯留を認める．

図2 造影CTA

図3

B

右卵管生検病理組織像 HE 染色（A）2 倍 （B）A の強拡大 小型の癌細胞が線維性間質を伴いながら乳頭状に増殖している．
高異型度漿液性癌の所見である．

図3 病理検査

recombination deficiency:HRD ）検査は陽性で BRCA2 病がある（ 図 4 ）．本邦の進行卵巣癌において，腫瘍組織の的バリアントを認めた . 現在オラパリブ内服中で，再発なBRCA（ tBRCA） 病的バリアント陽性の場合，約 8 割にく経過観察している．

生殖細胞系列 BRCA（ gBRCA） 病的バリアント陽性が見家族歴として実母に肝臓癌，伯父に膵臓癌，従姉妹に乳癌込まれる 2 ）. 本症例では生殖細胞系列の検査は希望されず

27

曽Ⅰ

詳細不詳
癌なし

Ⅱ36歳

39歳
乳癌

Ⅳ
図44歳

膵臓癌
詳細不詳

67歳
卵巣癌

詳細不詳
癌なし
46歳
乳癌 37歳
詳細不詳
再発治療中

34歳

2歳

家系図
実母に肝臓癌，伯父に膵臓癌．従姉妹は 37 歳時に乳癌を発症している．のちに長女の乳癌が判明する（症例 2）．
図4 家系図

R-MLO

図5

肝臓癌
詳細不詳

PⅢ

根

L-MLO

R-CC

L-CC

MMG
MLO，CC で右乳房に区域性に広がる境界不明瞭な高濃度腫瘤と，内部に少数の微小な円形石灰化を認める．右乳房はカテゴリー 4．左乳房はカテゴリー 1．

図5 長女のMMG
施行していないが，家族歴から gBRCA 病的バリアントを症例 2：4 0 歳 長女もつ可能性が高く，今後サーベイランスが必要と考えられ既往歴：統合失調症

た . 本人，夫，長女に遺伝カウンセリングを行い，BRCA2

主訴：右乳房のしこりに関する基礎知識や家族への影響，サーベイランスについ

現病歴：これまで乳癌検診の受診歴はなかった．遺伝カウて説明し，家族からも理解を得ることができた．遠方に在ンセリングから 8 ヶ月後，セルフチェックで右乳房のし住の次女・長男へは家族から伝えられた．金銭的負担もあこりを自覚し，当院乳腺外科を受診した．

り 3 人の子の BRCA 検査は希望されなかったため，子に：右乳房カテゴリー 4．区域性に広がる境MMG（ 図 5 ）は病的バリアント保持者と同様のサーベイランスを勧め

界不明瞭な高濃度腫瘤あり，内部に少数の微小円形石灰化た．

を認める．左乳房カテゴリー 1．

BRCA2 の遺伝カウンセリング
表128

BRCA1/2 病的バリアント関連癌の概要

がんの種類

日本人
一般集団

BRCA1病的バリアントキャリア

BRCA2病的サーベイランス
バリアントキャリア

乳癌（女）

10.2％

72％

69％

造影MRI
マンモグラフィ

有効

乳癌（男）

不明

1.2％7～8％

確立していない

確立していない

卵巣癌

1.3％

44％

17％

CA125
経腟エコー

有効前立腺癌

9.7％

21％

27％

PSA

データなし

膵癌2.5％

1～3％

2～7％

EUS MRI

データなし

リスク低減手術

表1 BRCA1/2病的バリアント関連癌の概要
考察
生殖細胞系列における BRCA1 /2 病的バリアントは常染
色体優性遺伝をとり，遺伝性乳癌卵巣癌症候群（ hereditarybreast ovarian cancer: HBOC ） と し て 知 ら れ て い る．

BRCA1 /2 遺伝子はがん抑制遺伝子に分類され，DNA 二本鎖切断に対する相同組み換え修復などの DNA 修復機能に関わる．
表 1 に BRCA1 /2 病的バリアント関連癌の概要を示
す . 上皮性卵巣癌の約 1 0 － 1 5 ％が BRCA1 /2 病的バリアントを有するとされる．BRCA1 /2 病的バリアントキャリアの生涯がん発症リスクは非常に高い．欧米では

BRCA1 病的バリアントキャリアでは 7 2 ％が乳癌，4 4 ％が卵巣癌，BRCA2 病的バリアントキャリアでは 6 9 ％が図6

造影 MRI
右乳房 AC 区域に最大径 23mm 大，CD 区域に25mm 大の造影効果を有する腫瘤を認める．広図6 長女の乳房造影MRIがりは概ね限局している．

乳癌，1 7 ％が卵巣癌を発症すると報告されている 1 ）．
Japan CHARLOTTE study 2 ）では日本人における卵巣癌の大規模データが示された．日本人卵巣癌患者 6 3 4 例
中 BRCA1 病的バリアントは 9 .9 ％，BRCA2 病的バリアントは 4 .7 ％，計 1 4 .7 ％に BRCA1 /2 病的バリアントがみられると報告された．さらに卵巣癌Ⅲ / Ⅳ期では 24 ％，

針生検：右 AC 領域，右 C 領域で組織型は浸潤性乳管癌，組織型が漿液性癌の場合は 2 8 ％に BRCA1 /2 病的バリア．
Luminal B like（ HER2 negative ）ントがみられ，HBOC は決して稀な疾患ではない．

：右 AC 区域に最大径 2 3 mm 大，CD造影 MRI（ 図 6 ）BRCA1 /2 病的バリアント陽性乳癌では組織型に違いが区域に 2 5 mm 大の造影効果を有する腫瘤を認める．広が見られる．BRCA1 病的バリアント陽性乳癌ではトリプルりは概ね限局している．

ネガティブタイプが 7 5 .8 ％，BRCA2 病的バリアント陽造影 CT：明らかなリンパ節腫大や遠隔転移を疑う所見は性乳癌では Luminal タイプが 6 4 .4 ％を占める 3 ）．

ない．

HBOC では乳癌卵巣癌だけでなく，前立腺癌，膵癌の右乳癌Ⅱ A 期（ AC 領域および CD 領域）が疑われ，右胸発症リスクも上昇する．前立腺癌は日本人の発症率が筋温存乳房切除術，センチネルリンパ節生検を施行された．

9 .7 ％ で あ る の に 対 し，7 5 歳 以 上 の BRCA1 お よ び

病理結果：真皮内に娘結節あり，断端陰性，リンパ節転移

BRCA2 病的バリアントキャリアではそれぞれ 2 1 ％とはなし．

2 7 ％．膵癌は日本人の発症率が 2 .5 ％であるのに対し，以上より浸潤性乳管癌Ⅲ B 期，Luminal B（ HER2 陰性）

BRCA1 および BRCA2 病的バリアントキャリアではそれと診断された．術後薬物療法としてドキタキセル・シクロ

ぞれ 1 ～ 3 ％と 2 ～ 7 ％と報告されている 4 ）．男性に関フォスファミド療法が勧められたが希望されなかった．タ

しても癌の発症リスクが上昇するため，喚起が必要となる．

モキシフェン，リュープロレリンで加療中である．

本症例では母方家系で膵臓癌，乳癌患者が存在しているため母方家系由来の BRCA2 病的バリアントの遺伝が疑われ29曽る．今後も現家族でのサーベイランスが必要であろう．

根文

献

発症リスクの高いがんの予防策には，一次予防としての1 ） Kuchenbaecker KB, et al:Risks of breast, ovarian, andリスク低減手術と，二次予防としてのサーベイランスがあcontralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2る．今後は，母親・長女には癌治療とサーベイランス，リmutation carriers. JAMA 2 01 7；3 17：2 40 2 ︲2 41 6

スク低減手術を，次女・長男にはがん検診の受診を勧めた．

2 ） Enomoto T, et al:The first Japanese nationwide multi-

ここで注意すべき点として，発症者のサーベイランスは保center study of BRCA mutation testing in ovarian can-

険診療となるが，未発症者のがん検診は自費となる．次女・cer: : CHARacterizing the cross-sectionaL approach to

長男は定期検診がくる前に，すでに自ら人間ドックを受診

Ovarian cancer geneTic TEsting of BRCA (CHAR-されたとのことであった．女性の乳癌ではサーベイランス

LOTTE). Gynecol Cancer 2 01 9；2 9：1 04 3 ︲1 04 9

として乳房造影 MRI，マンモグラフィが推奨される．リ3 ） Arai M, et al: Correction: Genetic and clinical charac-

スク低減乳房切除術は有効とされるが，全生存期間についteristics in Japanese hereditary breast and ovarian5）．男性の BRCA 病的バリ

cancer: first report after establishment of HBOC reg-

アント保持者に対しても乳癌の二次予防の効果が期待され

istration system in Japan. J Hum Genet 2 0 1 8；6 3：ては有効性が確立していない
るが，確立されていない

6）．

5 41 ︲5 42

卵巣癌は早期発見が難しく，有効な検診方法は確立され4 ） Chen J, et al: Penetrance of Breast and Ovarian Can-ておらず，サーベイランスとして CA1 2 5 と経腟超音波がcer in Women Who Carry a BRCA1 /2 Mutation and行われることが多い．リスク低減卵管卵巣摘出術による卵Do Not Use Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy:

巣癌・卵管癌の予防効果は確実であり，全生存期間の延長

An Updated Meta-Analysis. JNCI Cancer Spectrも確認されている

7）．前立腺癌には PSA，膵癌には超音波内視鏡がサーベイランスとして考慮されるが，どれらもエビデンスは不十分である．

2 02 0；4：pkaa0 295 ） Rebbeck T, et al:Bilateral prophylactic mastectomy
reduces breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mu-

本症例では遺伝カウンセリングを行ったことで，統合失調症があり乳癌検診歴のなかった娘への注意を促し，自ら

tation carriers: the PROSE Study Group. J Clin Oncol
2 00 4；2 2：1 05 5 ︲1 06 2

乳癌診療につなげることができた．しかし乳腺外科受診時：遺伝6 ）日本遺伝性乳癌卵巣癌総合診療制度機構（ 編）にはすでに乳癌Ⅲ期であった．未発症者を早期にスクリー性乳癌卵巣癌（ HBOC ）診療ガイドライン 2 0 2 1 年

ニングにつなげるため，カウンセリング時に行動変容を強度版 . http://johboc.jp/guidebook_2 02 1 /く促し，間をおかずに検診につなげる必要がある．そのた7 ） Eleje G, et al: Risk-reducing bilateral salpingo-oopho-

めに患者向けの資料作りやブレストアウェアネスをすすめ

rectomy in women with BRCA1 or BRCA2 mutations.

るのが良いと考える．ブレストアウェアネスとは乳房を意

Cochrane Database Syst Rev 2 01 8；8：CD0 12 46 4

識する生活習慣のことである．女性が乳房の状態に日頃か

8 ）日本乳がん学会：乳がん検診の適切な情報提供に関すら関心をもつことにより，乳房の変化に気づいたら早く医療機関を受診することが勧められる

8）．また医療提供側も自施設で検診を行うか，検診施設の予約を取るなどして確実に検診を受けられるよう体制を整える必要があると考える．

おわりに本人・家族に対する遺伝カウンセリングにより，家族の行動変容を促すことが可能となる．カウンセリング時により早期に検診や医療機関を受診してもらえるよう工夫が必要である．

る研究，2 01 9． https://breastcs.org