日呼吸誌●症

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例

喫煙再開後の発症が疑われた肺ランゲルハンス細胞組織球症の 1 例
渡邉洋美ａ

久保寿夫ｂ

田端雅弘ｂ

妹尾賢ａ

秦雄介ａ

木浦勝行ａ

要旨：68 歳，男性．45 年間の喫煙歴があったが，2012 年の舌癌に対する手術後は禁煙していた．2014 年
12 月より乾性咳嗽が出現し，2015 年 2 月の単純 CT で両肺野に多発する結節影を指摘された．舌癌の肺転移が疑われたが，CT ガイド下肺生検の結果，肺ランゲルハンス細胞組織球症と診断された．診断後に喫煙を再開していたことが判明し，禁煙で軽快した．成人の肺ランゲルハンス細胞組織球症は喫煙との関連が深く，初回喫煙時に発症することが多いが，喫煙再開後の発症が疑われた症例を経験した．
キーワード：肺ランゲルハンス細胞組織球症，喫煙再開
Pulmonary Langerhans cell histiocytosis, smoking resumption

緒言な異常は指摘されなかった．術後テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム（tegafur-gimeracil-oteracil po-

肺ランゲルハンス細胞組織球症（pulmonary Langer-tassium：S-1）を 1 年間内服し，経過観察されていた．

hans cell histiocytosis：PLCH）は，初回喫煙時に発症す2014 年 12 月の単純 CT でも明らかな異常所見は認めらることが多く，好発年齢は若年齢が多い．今回，舌癌術れなかった（図 1A）が，同時期より初めて乾性咳嗽を後経過中に発症した多発結節影に対して生検を施行し，自覚するようになり，徐々に増悪傾向にあった．2015 年

喫煙再開後の発症が疑われた PLCH の症例を経験した．

2 月の胸部 X 線写真，単純 CT で両肺野に多発する結節喫煙再開に伴い発症した報告例はなく，貴重な症例であ影が出現し，当科紹介となった．

ると考えられたため報告する．

症例

入院時現症：身長 164.7 cm，体重 64.5 kg，体温 36.1℃，
血圧 113/82 mmHg，脈拍 71/min・整，経皮的動脈血酸
素飽和度 99％（室内気），眼球結膜黄疸なし，眼瞼結膜患者：68 歳，男性．

貧血なし，呼吸音ラ音なし，心音雑音なし，腹部平坦軟，

主訴：咳嗽．

圧痛なし，表在リンパ節触知せず，皮疹なし．

既往歴：高血圧症，脂質異常症．
家族歴：父

胃癌，母大腸癌．

職業歴：公務員（図面作成，学校勤務），粉塵曝露歴なし．
喫煙歴：20〜65 歳，67 歳〜（2012 年 10 月まで 20 本/日．2014 年 12 月から以前と同じ銘柄を 5 本/日）．

検査所見：末梢血液検査では，白血球数 8,800/μl，好中球 71.0％，CRP 0.14 mg/dl，β-D グルカン陰性，クリプトコックス抗原陰性であり，感染を示唆する所見は認めなかった．また，CEA 1.89 ng/ml，SCC 抗原 1.1 ng/ml と正常範囲内であった .

現病歴：2012 年 10 月に右側舌扁平上皮癌に対し，舌画像所見：胸部 X 線写真では，両肺野に多発する結節部分切除，リンパ節郭清術を受けた（pT3N0M0 Stage影を認めた（図 2）．胸部単純 CT でも，粒状影，多発結III）．2012 年 9 月 の positron emission tomography-

節影を認め，一部空洞を有していた（図 1B）．PET-CT

computed tomography（PET-CT）では，肺野に明らかでは両上葉の結節に集積を認め，左 S3 結節では standardized uptake value max 5.3 の集積を認めた．骨，肝連絡先：久保 寿夫〒700‑8558 岡山県岡山市北区鹿田町 2‑5‑1

臓を含め，肺以外に病変は認めなかった．
臨床経過：画像上，舌癌の再発や肺真菌症などを疑い，ａ

診断確定のため PET-CT にて集積を認めた左 S3 結節影ｂに対して CT ガイド下肺生検を施行した．病理所見は好岡山大学病院呼吸器・アレルギー内科

同 腫瘍センター（E-mail: t-kubo@cc.okayama-u.ac.jp）（Received 5 Sep 2016/Accepted 3 Apr 2017）

酸球浸潤と淡明な細胞質を有するランゲルハンス細胞の集簇を認め，CD1a 陽性，S-100 陽性であり（図 3），PLCH，

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CB

2014 年 12 月

2015 年 3 月

2016 年 11 月

図 1 胸部単純 CT．（A）発症前．明らかな異常は認めない．
（B）発症時．両肺に多発する粒状影，結節影を認め，一部空洞化を伴っている．（C）禁煙後．肺野の粒状影や結節影はほぼ消失．

年に退職しており，今回発症時には明らかな受動喫煙はなかった．禁煙指導を行い経過観察したところ，禁煙1ヶ月後より結節影は縮小を認め，禁煙 5ヶ月後には咳嗽は消失した．現在外来で経過観察中であるが，明らかな再燃は認めていない（図 1C）．

考察

今回，舌癌術後経過中に発症した喫煙再開に起因すると考えられた，PLCH 症例を経験した．本症例では，禁煙前の 2012 年 9 月の PET-CT では肺野に明らかな異常は認めず，喫煙再開に伴い新たな結節影，粒状影を認めたことから，喫煙再開後に初めて PLCH を発症したと考えられた．しかし，禁煙前の画像評価が高分解能 CT で評価できておらず，再燃の可能性も完全に否定はできな
い．PLCH の好発年齢は 20〜40 歳代であり，高齢でかつ
図 2 初診時胸部 X 線写真．両肺野に多発する結節影を認める．

喫煙再開後に発症した症例報告はない．喫煙再開時のPLCH 発症については，さらなる症例集積が必要と考えられる．
PLCH は，肺およびその他の臓器におけるランゲルハ単一臓器多発型と診断した．診断後，患者に再度問診しンス細胞と炎症細胞の集簇による肉芽腫形成を特徴とすたところ 2014 年 12 月より喫煙を再開（以前と同じ銘柄

る，比較的まれな疾患である1）2）．90％以上が喫煙者でのを 1 日 5 本程度）していたことが判明した．なお，20073）〜7），成人での発症が多い．
発症であり（表 1）

再喫煙後発症が疑われた肺ランゲルハンス細胞組織球症

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図 3 病理組織所見．好酸球浸潤と淡明な細胞質を有するランゲルハンス細胞の集簇を認め，
CD1a，S-100 陽性である．

表 1 PLCH 症例のまとめ
Vassallo ら3） Aydoğdu ら4）
症例数102
年齢（歳，平均）40.3±13.0
性別（男性/女性）
40/62
喫煙歴（％）
Current
67.6
Previous27.4
None3.9
Unknown
1.0
喫煙本数（pack-years） 27.2±21.7
画像（％）
結節
69.0
嚢胞37.9結節＋嚢胞
13.8

Tazi ら5）

Elia ら6）

Li ら7）

1132.7
5/65835.6±10.827/314040±14.4
18/221442.8±13.7
11/381.896.6
3.40021±1747.5
52.50025±1585.7−−−

22.5
62.5
15.018.2017.654.5
81.8

14.3
018.9±14.8
50.042.9

PLCH の発症機序については不明な点が多く，タバコその発症にはタバコ中の原因物質のみならず，宿主側の中の tobbaco glycoprotein により IL-2 の産生が抑制され，要因も大きく関与すると考えられる．本症例においてランゲルハンス細胞の肺における局所的な増殖を促進す

は，再喫煙時のタバコの銘柄は変わっておらず，化学療るという報告もある8）．また，PLCH は非腫瘍性であるこ法に伴う免疫能の変化などから宿主側の因子に変化が生とが多いと考えられていたが，BRAF 遺伝子変異によるじ，発病に寄与した可能性が考えられた．

腫瘍性増殖が病因であった症例も報告されている ．本また，本症例においては画像上，舌癌の肺転移との鑑症 例 で は， 肺 の み に 病 変 を 認 め， 生 検 組 織 の BRAF別を要した．PLCH の画像所見は充実性結節，空洞性結V600E 遺伝子変異も陰性であったこと，禁煙のみで改善

節，壁の厚い嚢胞，壁の薄い嚢胞，嚢胞の癒合，気腫病を認めたことから，非腫瘍性の病態であったと考えられ

変，線維化病変など多彩な像を呈する10）．舌癌の肺転移た．PLCH がすべての喫煙者で発症するわけではなく，の画像には空洞を呈する報告例もあり11）12），本症例でも9）

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日呼吸誌

鑑別は困難であった．また，PET-CT では，多発結節病
変には FDG 集積を認めるが，空洞病変には FDG 集積が乏しいと報告されている13）．本症例でも結節病変に対しては集積を認めたが，空洞病変には集積は認めず，PLCHとして矛盾ないものと考えられた．PLCH の多くは，外科的生検や気管支鏡検査によって診断される．経気管支肺生検（transbronchial biopsy：TBLB）の診断率は 10〜40％であり14）15），気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolarlavage：BAL）中の CD1a 陽性ランゲルハンス細胞の割合（5％以上）も診断的価値があるとされている14）．今回の症例では，舌癌の肺転移の可能性を第一に考え CT ガ
イド下生検を選択したが，PLCH は自然経過において 106（4），2017

tive. Arch Pathol Lab Med 2016; 140: 230‑40.
3）Vassallo R, et al. Clinical outcomes of pulmonary
Langerhansʼ-cell histiocytosis in adults. N Engl JMed 2002; 346: 484‑90.
4）Aydoğdu K, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis; characteristics of 11 cases. Tuberk Toraks 2013; 61: 333‑41.
5）Tazi A, et al. The natural history of adult pulmonary Langerhans cell histiocytosis: a prospective
multicentre study. Orphanet J Rare Dis 2015; 10: 30.
6）Elia D, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: a comprehensive analysis of 40 patients and literature review. Eur J Intern Med 2015; 26: 351‑6.

〜20％で気胸の発症を認める疾患であるため，PLCH が7）Li CW, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocyto-疑われる症例に対してはまずは気管支鏡検査が勧められ

sis: analysis of 14 patients and literature review. Jる．
舌癌の経過中に発症した多発結節影に対し生検を行い，PLCH と診断しえた症例を経験した．PLCH は若年の喫煙者での発症が多いとされているが，高齢での発症や再喫煙を契機とした症例が見逃されている可能性がある．PLCH はまれな疾患とされているが，画像所見や臨床経過についても無症状で経過する場合や数ヶ月で呼吸不全に至る場合などさまざまであり，多様性に富んだ疾患である．多発結節影を認めた場合には鑑別疾患に挙げ，現在の喫煙状況など詳細に問診をとる必要があるとThorac Dis. 2016; 8: 1283‑9.
8）Youkeles LH, et al. Decreased tobacco-glycoprotein
induced lymphocyte proliferation in vitro in pulmonary eosinophilic granuloma. Am J Respir Crit CareMed 1995; 151: 145‑50.
9）Hyman DM, et al. Vemurafenib in Multiple Nonmelanoma Cancers with BRAF V600 Mutations. NEngl J Med 2015; 373: 726‑36.
10）松尾潔，他．禁煙にて短期間に改善し早期病変と考えられた肺ランゲルハンス細胞組織球症の 1 例．
気管支学 2009; 31: 288‑92.

考えられた．本症例では，喫煙再開については当科初診

11）Seo JB, et al. Atypical pulmonary metastases: spec-

時の問診ではわからず，診断後に問診を再度行ったとこ

trum of radiologic ﬁndings. Radiographics 2001; 21:

ろ判明した．詳細な問診が重要であることを再認識させられる教訓的な症例と考えられた．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

403‑17.
12）内藤隆志，他．口腔領域原発転移性肺腫瘍の 7 例．
癌の臨 1998; 13: 1639‑42.
13）Krajicek BJ, et al. Abnormal fluorodeoxyglucose
PET in pulmonary Langerhans cell histiocytosis.
Chest 2009; 135: 1542‑9.

引用文献
1）Vassallo R, et al. Pulmonary Langerhansʼ-cell histiocytosis. N Engl J Med 2000; 342: 1969‑78.
2）Anja C, et al. Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis: An Update From the Pathologistsʼ Perspec-14）Harari S, et al. Bronchoscopic diagnosis of Langerhans cell histiocytosis and lymphangioleiomyomatosis. Respir Med 2012; 106: 1286‑92.
15）Torre O, et al. The diagnosis of cystic lung diseases:
a role for bronchoalveolar lavage and transbronchial biopsy? Respir Med 2010; 104（Suppl 1）: S81‑5.

再喫煙後発症が疑われた肺ランゲルハンス細胞組織球症

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Abstract

Case report: Pulmonary Langerhans cell histiocytosis suspected
to be appeared after resumption of smokinga

Hiromi Watanabe a, Toshio Kubo b, Masahiro Tabata b, Satoru Senoo a,Yusuke Hata b and Katsuyuki Kiura a

Department of Allergy and Respiratory Medicine, Okayama University HospitalbCenter for Clinical Oncology, Okayama University HospitalA 68-year-old man who had smoked cigarettes for 45 years underwent surgical treatment for tongue cancer
in 2012, after which he stopped smoking. Chest CT scans in Feb 2015 showed multiple nodules in both lungs. Although these nodules were suspected to be lung metastases from the tongue cancer, a CT-guided biopsy confirmed pulmonary Langerhans cell histiocytosis（PLCH）.Further inquiry revealed that the patient had resumedsmoking. He stopped smoking again, and the nodules disappeared. Adult PLCH is highly related to smoking, andmost cases develop with initial cigarette use. We speculated that the patient had developed PLCH after he resumed smoking.