日呼吸誌

2（4），2013471●画像診断

膵性胸水を伴う縦隔内膵仮性嚢胞の 2 例
伊藤隼高木達矢

川口祐貴子

伊藤貴康

福島松本政実曜

要旨：症例 1 は 40 歳代，男性，症例 2 は 60 歳代，男性．ともに主訴は呼吸困難でアルコール性慢性膵炎の既往があり，胸水貯留と食道裂孔を介して縦隔に進展した膵仮性嚢胞を認めた．胸水は黒色血性で胸水中amylase は著増しており，膵仮性嚢胞の胸腔内穿破と考えられた．症例 1 では胸腔ドレナージ・膵炎治療では改善なく，内視鏡的経乳頭的ドレナージ，ソマトスタチン誘導体も併用した．症例 2 では胸腔ドレナー
ジと膵炎治療が行われた．2 例とも改善を認め，本疾患の治療の主体は膵液ドレナージと膵液産生の抑制であると考えられた．縦隔内膵仮性嚢胞による膵性胸水の報告は散見されるが，実際に遭遇することはまれであり，胸水貯留，特に黒色胸水の鑑別として本疾患があることに留意されたい．
キーワード：縦隔内膵仮性嚢胞，膵性胸水，内視鏡的経乳頭的ドレナージ
Mediastinal pancreatic pseudocyst, Pancreatic pleural effusion,Endoscopic transpapillary drainage緒

言

膵仮性嚢胞は高頻度に経験するが，嚢胞が縦隔内に進展し膵性胸水を伴う例がある．そのような症例は保存的出現し，翌日 4 月 17 日に一宮市立市民病院救急外来を受診，胸水貯留，呼吸不全を認め同日入院となった．腹部症状は認められなかった．
入院時現症：身長 168 cm，体重 50.6 kg，意識清明，治療に抵抗性であることが多く，以前は外科的ドレナー

体 温 37.9℃， 血 圧 96/55 mmHg， 脈 拍 126/min・ 整，ジを施行することが多かったが，内視鏡的治療やソマト，右側呼吸音は減弱していた．腹部SpO2 91％（室内気）スタチン誘導体が有効であるとの報告がみられるようにに圧痛は認めなかった．

なっている．今回我々は，2 症例を経験し治療したので臨床検査成績（Table 1）：炎症反応上昇を認め，膵酵素の上昇を認めた．胸部 X 線写真では右肺に著明な胸報告する．

症例

水貯留がみられた（Fig. 1A）．
臨床経過：右胸腔にドレインを留置し排液した．性状【症例 1】は黒色血性の滲出性胸水で，培養は陰性，細胞診にも悪患者：40 歳代，男性．

性所見は認めなかった．悪性胸水や結核性胸膜炎，膠原主訴：呼吸困難．

病などが鑑別に挙げられたが，造影 CT を施行すると著既往歴：アルコール性慢性膵炎．

明な右胸水認め，左胸水を少量認めるとともに，膵尾部家族歴：特記事項なし．に分枝膵管の嚢状拡張を示唆する嚢胞性病変が食道裂孔

生活歴：瓶ビール5本/日×20年，喫煙20本/日×24年．

を介して後縦隔に連続していた．縦隔内で二手に分かれ

現病歴：2009 年 2 月より慢性膵炎の急性増悪で 2 度

一方は左胸腔に，他方は右胸腔に連続しており，嚢胞のの救急外来受診あり．禁酒指示を守れず，定期受診も拒

最上部は大動脈弓にまで達する像が観察された（Fig.

否していた．2010 年 4 月 16 日午後に咳嗽と呼吸困難が1B，C）．膵性胸水が鑑別として挙がり，胸水中 amylase を測定すると 13,440 IU/L と著増していた．膵性胸

連絡先：松本 政実〒491‑8558 愛知県一宮市文京 2‑2‑22
一宮市立市民病院（E-mail: mason@energy.ocn.ne.jp）（Received 12 Dec 2012/Accepted 18 Mar 2013）

水を伴う縦隔内膵仮性嚢胞と慢性膵炎急性増悪として，胸腔ドレナージと膵炎治療すなわち絶食を実施し，メシル 酸 ガ ベ キ サ ー ト（gabexate mesilate）， シ チ コ リ ン（citicoline），スルバクタム/セフォペラゾン（sulbactam/cefoperazone）2 g/日を投与した．

472

日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBC
NeutroEosino
Lymp
Mono
Baso
RBC
Hb
Plt

14,400/μl
77％
3％
12％7％0％396×104/μl
11.5 g/dl
77.5×104/μl

Blood gas analysis（room air）
pH
7.486
30.8 Torr
PCO2
53.9 Torr
PO2
22.7 mEq/L
HCO3−
BE
0.1 mmol/L

2（4），2013

Laboratory findings（Patient 1）
Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
ALP
γ -GTP
LDH
AMY
T-Bil
Ca
BUN
Cre
LipaseElastase-1

6.0 g/dl
2.7 g/dl
14 IU/L
5 IU/L341 IU/L
20 IU/L
310 IU/L
360 IU/L
0.6 mg/dl7.8 mg/dl
16.0 mg/dl
0.55 mg/dl
1,045 U/ml
1,600 ng/ml

SerologyCRP
CEA
CA19-919.04 mg/dl
1.2 ng/ml
17.7 U/ml

Pleural effusion
Black in color, exudative, bloody
Total cell count
1,100/μl
Seg
32％
Eosino
5％
Lymp
4％
Mono
59％
LDH
1,253 IU/L
TP
3.9 g/dlGlu
69 mg/dl
ADA
32.0 IU/L
AMY
13,440 IU/L
Culturenegative
Cytology
negative

Fig. 1 （A）Chest radiograph on admission showed a massive right pleural effusion.（B, C）Computed tomography（CT）
scans showing that pancreatic pseudocysts were extending to the posterior mediastinum via the esophageal hiatus.（D）The pseudocyst intruded into the left lobe of the liver.（E）Endoscopic retrograde pancreatography showed the communication between the main pancreatic duct and cystic lesion at the pancreatic tail.

2 週間経過し胸水は減少したものの血清 amylase の改内穿破と診断，経皮経肝膵液ドレナージを施行するとと善は得られず仮性嚢胞の肝左葉への波及も示唆されたたもにソマトスタチン誘導体であるオクトレオチド（oc-め（Fig. 1D），経皮的に穿刺排液した．穿刺液の性状はtreotide）600 μg/day を投与した．内視鏡的膵管造影

胸水と同様の黒色血性で amylase は 88,000 IU/L と高値（endoscopic retrograde pancreatography：ERP）（Fig.

を示し，細菌培養陰性であったことから膵仮性嚢胞の肝1E）を行うと主膵管と仮性嚢胞との連続性が認められ，

縦隔内膵仮性嚢胞による膵性胸水の 2 例

Table 2
Hematology
WBC
NeutroEosino
Lymp
Mono
Baso
RBC
Hb
Plt

6,700/μl
62％
4％
26％
7％
1％
467×104/μl
14.7 g/dl
30.8×104/μl

Blood gas analysis（room air）
pH
7.351
46.8 Torr
PCO2
74.6 Torr
PO2
25.3 mEq/L
HCO3−BE0.7 mmol/L

473

Laboratory findings（Patient 2）
Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
ALP
γ -GTPLDHAMYT-Bil
Ca
BUNCreLipaseElastase-1

8.1 g/dl
3.3 g/dl
27 IU/L
39 IU/L
267 IU/L
87 IU/L
180 IU/L
485 IU/L
0.5 mg/dl
8.5 mg/dl
11.7 mg/dl
0.93 mg/dl
486 U/ml
1,200 ng/ml

Serology
CRP
CEA
CA19-94.94 mg/dl
1.8 ng/ml
6.7 U/ml

Pleural effusion
Black in color, exudative, bloody
Total cell count
1,100/μlSeg
27％
Eosino
7％
Lymp
1％
Mono
65％
LDH
371 IU/L
TP
5.0 g/dlGlu
122 mg/dl
ADA
37.3 IU/L
AMY
16,655 IU/L
Culturenegative
Cytology
negative

Fig. 2 （A）Chest radiograph showed a massive pleural effusion at left.（B）CT scans of the abdomen
showed a pancreatic pseudocyst at the pancreatic tail.（C）CT scans also showed communication between a pancreatic pseudocyst at the pancreatic tail and mediastinal cystic lesions, and the cystic lesion intruded into the left thoracic cavity.

内視鏡的経乳頭的ドレナージも併用した．その後，排液【症例 2】

量の減少がみられるとともに全身状態も改善し第 53 病

患者：60 歳代，男性．

日に退院となった．

主訴：呼吸困難．
既往歴：アルコール性慢性膵炎，右腎細胞癌（53 歳474

日呼吸誌で手術）．

2（4），2013（21％）であり，これらでは呼吸困難を認めないが，嚢家族歴：特記事項なし．

胞内，膵管内とも減圧されないため，腹痛や背部痛など

生活歴：焼酎 2 合/日×40 年，喫煙 30 本/日×43 年．

膵炎症状がみられる．このように胸水貯留をきたした症

現病歴：2007 年より数ヶ月に 1 回程度腹痛を自覚す

例では典型的症状がなく，飲酒歴や外傷歴から本疾患をることがあったが自然軽快することにより放置していた．

疑い胸水中 amylase 測定が行われるべきであり，本症

2010年3月25日より呼吸困難と軽度の胸痛を自覚し，徐々例を経験した当院では胸水検査の項目に amylase が追に増悪したため同年 4 月 1 日に近医受診，左胸水を指摘加された．本疾患による胸水は黒色であり，これは膵液され一宮市立市民病院へ紹介となった．咳嗽や腹部症状により胸膜が障害され出血，溶血するためと考えられては認められなかった．

いる．黒色胸水は感染，悪性疾患でもみられるがまれで入院時現症：身長 164 cm，体重 55.0 kg，意識清明，あり，本疾患を疑う手がかりとなりうる．また，胸水中

体 温 36.2℃， 血 圧 109/81 mmHg， 脈 拍 90/min・ 整，amylase 高値は急性膵炎や悪性疾患，食道破裂でも起こ，左側呼吸音は減弱していた．腹部SpO2 98％（室内気）りうるが 1,000 IU/L 未満であることがほとんどであり，に圧痛は認めなかった．

本症例のように異常高値であれば本疾患の可能性が高

臨床検査成績（Table 2）：炎症反応の軽度上昇を認め，

い7）．過去の報告例をみると診断には CT を用いられる

膵酵素の上昇がみられた．胸部 X 線写真では左側胸水ことが多く，膵管との連続性を証明するために，ERPを認めた（Fig. 2A）．

もしくは磁気共鳴胆管膵管造影（magnetic resonance

臨床経過：左胸腔にドレインを留置し排液した．性状

cholangiopancreatography：MRCP）が施行されている．

は症例 1 と同様に黒色血性で胸水中 amylase は 16,655ERP は膵炎の悪化など致死的合併症があり，膵炎の鎮IU/L と著増していた．造影 CT では膵尾部に由来する静化後に行うのがよいとされているが，症例 2 のように仮性嚢胞が食道裂孔を介して縦隔内に進入し，胸膜にすでに自然閉鎖していたり，また膵石により膵管造影が沿って左胸腔内に連続していた（Fig. 2B，C）．膵性胸

困難な例があり，そのような場合に非侵襲的な MRCP水と考えられ，胸腔ドレナージと，症例 1 と同様の膵炎はその欠点を補い有用であるとする報告がみられる1）8）．

治療を施行したところ胸水は速やかに消失し，仮性嚢胞膵仮性嚢胞の治療に関して meta-analysis およびランダも縮小した．第 12 病日に ERP を実施したが主膵管と嚢ム化比較試験の報告はない．縦隔内膵仮性嚢胞の治療に胞の連続性はみられず自然閉鎖していると考えられた．

ついては，胸水合併の有無，膵管との交通や嚢胞径によ血液データや全身状態も改善し，第 29 病日に退院となっり決定される5）．嚢胞内，膵管内の減圧を得ることが重た．

要であり，膵液産生の抑制やドレナージが感染などの合考併症を防ぎ嚢胞の縮小化につながる．胸水ドレナージと察膵炎治療のみで改善する例もあるが，本症例 1 のように，急性膵炎，慢性膵炎，膵外傷後の合併症として膵仮性嚢胞が知られているが，縦隔内進展し胸腔内に膵液が貯膵外分泌機能を抑制するソマトスタチン誘導体であるオクトレオチドが奏効した症例も散見される3）9）10）．

留する例はまれである1）〜3）．膵仮性嚢胞は線維や肉芽組

膵管と嚢胞に交通がみられた場合は内視鏡的経乳頭的織などで被包化された膵液貯留であり4），急性膵炎でドレナージの併用も有効である11）〜15）．膵仮性嚢胞が肝穿16〜50％，慢性膵炎の 20〜40％に発生し，そのほとん破した症例はまれであるが，このような症例には経皮経

どはアルコール性膵炎と関連している ．縦隔内膵仮性しかしながら，肝ドレナージも有用であると考えられた．

嚢胞の形成機序は，膵管の破綻が膵液の膵外漏出を引きこのような減圧治療が奏効しない症例，嚢胞内感染，嚢起こし，後腹膜腔から抵抗減弱部である食道裂孔，大動胞内出血，腹腔内破裂，消化管圧迫，消化管穿破など重脈裂孔を介して縦隔内に進展するためとされている6）．

篤な合併症をきたした場合は外科的切除を考慮するべき

縦隔内膵仮性嚢胞の報告は少なく，我々が医学中央雑誌であり，保存的加療中も重症合併症に注意を払う必要がで検索しえた範囲では 45 例であった．中年男性で，飲ある．

5）

酒歴があり，膵炎を繰り返している病歴をもち，胸水を本症例のような症例はまれではあるが，胸水関連の症合併する点が多くの例で共通している．本症例のように状を主訴に来院する例も多く，胸水の鑑別診断として縦腹部所見を認めず，血清 amylase が正常もしくは軽度隔内膵仮性嚢胞も考慮するべきと思われた．

上昇に留まる症例もみられ診断に苦慮することもある3）6）．
その要因は膵液が胸腔内にドレナージされ膵管内圧が小さくなるためと考えられる．他方，縦隔内膵仮性嚢胞が胸膜穿通を起こさず胸水がみられなかった症例は 10 例

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

縦隔内膵仮性嚢胞による膵性胸水の 2 例

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Abstract

Two cases of mediastinal pancreatic pseudocyst accompanied bypancreatic pleural effusion
Shun Ito, Yukiko Kawaguchi, Takayasu Ito, Tatsuya Takaki,Akira Fukushima and Masami Matsumoto
Department of Pulmonary Medicine, Ichinomiya Municipal Hospital

We report two patients with pancreatic pleural effusion who presented with dyspnea. Patient 1 was a malein his 40s and patient 2 was a male in his 60s. Both have the same past history of chronic alcohol-related pancreatitis. The chest X-ray and CT images showed massive pleural effusion and a pancreatic pseudocyst extending tothe posterior mediastinum through the esophageal hiatus. The thoracentesis fluid was bloody, black in color, andsterile. Amylase in pleural fluid was elevated to a high level. From these examinations, in both cases a diagnosisof chronic alcohol-related pancreatitis accompanied by mediastinal pancreatic pseudocyst and pancreatic pleuraleffusion was made. Patient 1 was treated by thoracic cavity drainage, endoscopic nasopancreatic drainage, andsomatostatin analogue. Patient 2 underwent only thoracic cavity drainage. In both cases, the pleural fluid with ahigh amylase level disappeared, and pancreatic pseudocyst was reduced with such treatments. Pancreatic pseudocyst was considered as one of the differential diagnoses of pleural effusion, especially with black pleural fluid.