報

沖縄医報 Vol.58 No.6・7

告2022

第 15 回 沖縄県医師会ドクターズフォーラム「在宅医療にせまる」
理事涌波淳子去る 3 月 17 日（木）19 時より、本会館を配題・課題をテーマとして取り上げてきた。徐々信場所に、標記ドクターズフォーラムをオンラに男性医師の参加も増えてきたため、本フォーインにて開催した。

ラムは令和元年より「女性医師フォーラム」の今回のフォーラムでは「在宅医療にせまる」名称から「ドクターズフォーラム」へ改名してをテーマに、コロナ渦でニーズが増えた在宅医いる。その後、本フォーラムは、社会、外に向療について、県内の在宅医療の現状、現場の苦けたテーマを取り上げるようになりフォーラ

労話や課題、在宅医療の醍醐味、在宅医療を通ムそのものが大きく成長・変化していると感じしたキャリアプランについて講演いただいた。ている。

講演後は、Zoom 参加者より質問を受け付けな

コロナ禍で医療・介護の現場だけではなく、がら意見交換を行ったので、以下に会の模様を社会全体が大きく変化している。自宅待機を余報告する。

儀なくされたコロナ陽性者に対する在宅医療の活動がニュースで大きく取り上げられている中挨拶で、「在宅医療にせまる」をテーマに開催する

依光たみ枝部会長より下記の挨拶があった。

本フォーラムで、沖縄の在宅医療の現状や、苦女性医師部会は 2007 年に発足し、本フォー労話、醍醐味や喜びを聞けることは非常に楽し

ラムは今年で 15 回目の開催となる。部会立ち上みである。

げ当初は、育児・介護の支援、キャリアアップ支援、専門医取得に関する相談等、内なる問－ 2（288）－

本日は宜しくお願い致します。

報講

沖縄医報 Vol.58 No.6・7

告演2022または機能が著しく低下した時にその人らしく過（1）『沖縄県の在宅医療について』
医療法人以和貴会  西崎病院  総合診療科



ごすにはどうしたらよいかを一緒に共有していく

ことが、「Advance Care Planning」であり、その沖縄県医師会在宅医療・介護連携統括アドバイザー
沖縄県医師会医療機能分化検討会議作業部会長

共有するプロセスが重要と感じている。



在宅や施設で診てきた気管支拡張症や間質性洋平

肺炎、独居の四肢麻痺の患者さんには、外来や沖縄県では 2040 年に全国で最も高齢者が多入院時点から疾患が進行性であることや、病気い推計指数となっている。これから 20 年ほどになると起こり得る事、急変時の対応方法など

は高齢者が増加傾向にあり、医療もそれに対応の説明を行ってきた。生きたいという気持ち、すべく様々な変革が求められる。

時には治療への恐怖も聞き取りながら、どのよ

新屋

沖縄県の在宅療養支援診療所・在宅療養支援

うに治療したいか投げかけを行ってきた。また、病院数は、全国平均と比較して一定程度存在す

家族からは本人にネガティブな内容は説明しなるものの、訪問診療を受けている患者数は少な

いで欲しいということや、患者側からは、家族く、また、往診を受けている患者数（往診件数）と向き合うことが難しいので自身のいないとこも、宮古島以外は全国平均より少ない。

ろで話をして欲しいなどの要望を受けることもその結果、自宅や介護施設等における看取りあった。他には、患者本人が自身の寿命を短く件数が少ない、もしくは適切に看取りが行えてする行為をしていることもあった。そのようないない可能性がある。本県における死亡数の将時に、どう感じ、どう患者に向き合ってどう伝

来推計では高齢化を背景に 2010 年を 1 としたえるか、本人の意思や患者の周囲や家族が何を時に、2040 年には 1.4 ～ 1.5 倍となることから、考えているかを思いながらやり取り、対話を行療養病床数が横ばいと見込まれる中、看取りのい一緒に考えを共有し合うプロセスそのものが場所の確保が大きな課題となってくる。

ACP だと考えている。

加えて、未婚若しくは離婚による独居の高齢

ACP の効果として、患者本人の QOL の向上者の増加や、家族の介護力の低下により、身近や遺族の不安が軽減されることが挙げられるが、な介護者の確保が困難となり、支援対象者はま実際には癌の終末期でも行われないことが多く、すます複雑化、困難化していく。支援が必要な普及が進んでいない。普及が難しいのは、個人高齢者の増加により、今後は、介護施設等にお的特性よりも、医療の構造的な問題が大きいのいて医療や介護ケアを受け、人生の最終段階をではないかという意見が海外の論文にもある。

迎える高齢者が増加していくことから、このよ

個人的には、構造的問題（仕組み）をすぐ変うな方々に対し在宅医療として、施設への訪問えることは簡単ではないが、法人のサービスと診療や往診、自宅での療養を支える医療機関及して ACP の取組を進めていきたいと考えていび医師の増加が望まれる。

る。ACP を進める上で、医師として医学的知識（Speciality をもった Generalist）を有し、人と（2）慢性呼吸不全患者の在宅でのアドバンスして、言葉・感情・行動を学び、チームリーダー

ケアプランニングとしての医師の役割を意識すること、更には、敬患者との信頼関係の構築をどのように図るか考「Advance Care Planning」とは、「年齢と病期えていくことが求められると個人的には考える。にかかわらず、成人患者と、価値、人生の目標、ACP はプロセスであり、患者と信頼関係を将来の医療に関する望みを理解し共有し合うプ構築し対話を続けていくこと、仕組みづくりはロセス」と言われている。在宅医療においては、重要だが、それぞれの職種としてできることか疾患、年齢から予後が長くないと想定されるとき、ら始めて取り組んでいきたい。

名嘉村クリニック

名嘉村－ 3（289）－報

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告2022（3）離島診療所から基幹病院まで～在宅医療

在宅医療を見てもらう機会を作ること、また、の魅力～

緩和ケア外来と地域のクリニックの連携強化、由美子

現在離島医療で在宅療養・緩和ケアに関わって医師 5 年目から 2 年間のへき地離島勤務を通いる若い医師の相談や支援を行っていきたい。

沖縄県立中部病院

安座間

して、離島の患者への在宅医療のアプローチがうまくできなかった反省から、外来、在宅、緩（4）在宅医療でできること
医療法人真成会

和ケア、離島の代診を行っている現在の勤務先の地域ケア科にて研修を行った。これまで、急

ゆずりは訪問診療所
屋宜
亮兵

な対応、医療的に開業医の先生に依頼するには訪問診療に興味を持ち始めたきっかけは、初負担になるような症例や、単発（短期）の症例、期研修医として ER 型救急で勤務していた当時様々な訪問診療を経験した。

来た患者さんに集約的な治療を行うことが一般

その後、2 回目の離島勤務として久高診療所

的で、社会から隔絶して適切なタイミングで医に 3 年間勤務し、その間、新規の訪問診療を 4療を受けられない患者や、助かる見込みがない件（悪性腫瘍 3 件、慢性腎不全 1 件）導入した。のに集約的な治療を受ける患者の尊厳を考える

4 件中、島での在宅看取りが 2 件、島の施設看ことがあり、医者の往診の必要性を感じたこと取りが 1 件、本島の病院に入院看取り 1 件を経である。勤務先変更を機に救急集中治療をしな験した。

がら、訪問診療をやり始めた。その後、診療所島で看取った中で工夫した点は、家族から意を開設し、現在は訪問診療所、訪問看護ステー

思決定について相談を受けることが度々あり、ション等 4 つの事業所を運営し、医療度の高いアドバンスケアプランニングを少しずつ話して患者や社会的に問題のある、社会から断絶されいくようにしたことである。家族との話し合い医療を必要としている方にも介入している。

で不安の軽減が図れたことから、在宅を試して在宅医療とは「訪問診療を含めた在宅で行われみるうちに、患者自身の表情が明るくなる変化る医療の総称」である。在宅医療は、主治医が通をみて家族も最期まで看れるという気持ちにな院困難と判断した患者さんで、居住している場所り、在宅で看取ることができた。久高島の経験でのみしか受けられない。但し、年齢制限はない。

を通して、医療問題だけではなく、介護問題が一般的な訪問診療導入の流れは、主治医が判断し、大きい感触をうけることがあった。

本人・家族の意向を確認し、クリニックや家族、実際に経験した在宅医療を、これからの先生

ケアマネジャーなどから訪問診療介入の依頼を受方へ伝え、還元することが普及する方法の一つけることになる。訪問診療は「第三の医療」とよと考え、現在の勤務先にて緩和ケアチームの専く言われ、その特徴は、医療保険と一部介護保険従医師として勤務すると共に、地域ケア科としを使うことである。個人的に、介護保険は生活にて在宅緩和ケアも行っている。その中で研修教関わる保険というイメージがあり、訪問診療は患育にも関わり、後期研修医（1 か月）や初期研者の生活にも関わる診療であると考えている。外修医（2 日間の希望制、令和 4 年度から 1 週間

来・入院との違いとして、外来・入院治療の究極必修）に緩和ケア、訪問診療の場を見せる工夫

的な目標は「疾患の管理治療」である一方、訪問をしている。

診療のそれは「本人の希望する療養の継続」であ今後の取組として、初期研修医にローテーることと考えている。

ションを通して、どの診療科を選択しても在宅訪問診療は生活にもかかわっていく診療であ医療が不可能ではない、選択肢にあるというこり、医者一人だけの介入は難しく、在宅チームとを意識付けしたいと考えている。緩和医療専の形成が重要となる。多職種で連携し調整する

門医認定研修施設を取得したので、若い人材にことが多い。地域の資源を活用しないとうまく－ 4（290）－

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告2022

生活できない患者さんもたくさんおり、福祉制■どんなスキルが在宅医療には必要だと思うか度も利用しながら訪問診療を行っている。

→在宅や施設で最後まで過ごすことを希望して訪問診療での医療行為は、ほとんどの事は出いる患者が、辛くなってきたときに何処でどの来ると考えているが、病院にあって在宅にないように過ごしたいか迷いが出てくることもあものに、「設備や道具、人員、権威（歴史？）」る。その話を聞きながら一番良い方法を探し出と考えている。権威（歴史）については、例えせるコミュニケーション能力。

ば、肺炎になれば入院と認識している患者が多→どの専門性でもよいが、専門的な知識というく、在宅でも同じ治療ができると説明しても家武器。それに応じた患者を在宅に導入しやすい族までも入院という理解があり、今まで培ってと考える。

きた歴史が安心につながることであると理解し→疾患ではなく人を見よという言葉があるようている。この 3 つを要因に病院受診となるケーに、患者さんを人として見れる能力。

スはある。

→患者さんが希望することを実現させてあげよ

在宅医療でできることとは、患者の生活に即うとする気持ち、チャレンジ精神。

した 24 時間対応できるオーダーメイドの医療である。縛りはあるが、工夫次第で大抵の医療■いつのタイミングで在宅に繋げるか、病院に処置はできると考えている。

求めることはあるか→病院の専門医の先生方に良くなる見込みを冷意見交換

静に判断していただければと思う。

進行者及び Zoom 参加者から寄せられた質問→患者さんが在宅を希望した際、どうやれば一について、4 名の講師と次のような意見交換を日でも早く帰れるか、在宅につなげられるかを行った。

患者さんの言葉を拾って関係部署へ繋げること、院内で共有をしていただきたい。

■いつから在宅をやろうと思ったのか→在宅医療につなげるには、医師の判断はもち→離島診療所の勤務経験をきっかけに、島で最ろんのこと、医療ソーシャルワーカーの能力も後まで過ごしたいという患者さんの希望に応え必要なので人材確保に力をかけていただきたい。

るために知識や能力を修得したかった。

→病院でしかできない治療はもちろんあるが、→実家のクリニックが在宅診療を行っていたこ

家に帰りたいと患者さんが話した時点で、訪とから、在宅でもできる医療が結構幅広くある問診療先へ治療継続の可否を聞いていただきことを感じた。

たい。

→初期研修医の時に、医師が患者さんの家に行くことの必要性を感じたため。

■帰りたい患者に、家族が拒否する場合の対応について→自宅に帰せる能力がある専門の方、訪問診療の経験豊富な医師や、医療的な訪問看護や往診の連携経験があるケアマネジャー、在宅医療で看取りをしている訪問看護ステーションなどに繋ぐのが非常に重要である。
→支援者たちは、医療や介護の問題、金銭的な問題、漠然とした不安を抱えるが、帰りたいという意思があるときは病院と同じ質の医療や介護のケアを求めているわけではなく少しのケア－ 5（291）－

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でいいので、患者さんの希望を叶えてあげられしていない先生のかかりつけ患者さんに対する訪るように、病院や在宅医の説明が必要と感じる。

問看護はとても大変だと思うので、その時に訪問→外出や外泊を通して意外と在宅でできると診療の先生や地区医師会との連携が必要となる。

思ってくれるケースもあるので、利用について→経験や専門性が必要と考える。

話すことも方法の一つと考える。

→訪問看護として医者に言うべきことは遠慮なく教えていただきたい。

■在宅に帰せないケースはあるのか→医師より看護師の方が患者と接する機会が多→患者さん要因で在宅に返すことが大変だと思いので、病態・病状だけではなく本人の療養をうことはないが、病院から短期間で返されると継続させるという意味では、生活まで見てくれ準備が整わず困る場合はある。

る看護師だとありがたい。

→患者を待たすことで状態が悪化するのは良くないので、短時間でも受け入れ、その後に在宅■アドバンスケアプランニングをもっと病院で医療チームのビルディングをすることも一つのやってほしい方法かと考える。本人が自宅へ帰ることを希望→体が弱り始めた、介護保険を使い始めた、癌したが、訪問診療が入ることを伝えられていなと診断された等、人生の様々なきっかけで自分いケースがあって困ることはある。の死を自覚するタイミングで家族と向きあうことがいいと考える。また、敢えて ACP をした■診療所との訪問診療の連携についてくないという選択肢も重要である。

→近隣の診療所から直接介入依頼の相談を受け→患者さんと都度話をするプロセスが大事と感ることもある。ケアマネジャーはもちろん、診じ、外来でも取り入れている。総合内科系の若療所に通院する家族からの相談もあり、主治医い医師への教育の一つとして、ACP を教える意見書を貰ってきて始まるケースもある。

こともあっても良いかもしれない。

→病院からの訪問診療がメインではあるが、お→ ACP については医師に限らず信頼できる看互い顔見知りの関係で診療所の先生から依頼を護師が相手でもよいと考えている。ただ、患者受けるケースはある。診診連携の構築具合によさんがこういう話をする場がそもそもないのると思う。

で、看護師外来を作る話が出ている。また、若→悪くなったイベントで入院後に在宅へ繋がるい時から家族に向き合う意識が患者側にも必要流れがほとんどだと思う。訪問診療される先生であり、ACP の普及は必要なことと考える。

方が対応できる医療は何か等の情報が分かれ→訪問診療導入時に必ず話すようにしている

ば、クリニック側から患者さんの紹介先を調べが、医師が話しかけることはただの呼び水とられ、安心してお願いが出来るので、県医師会思っていて、最終的には本人・家族がどう思っのホームページ等で訪問診療を行う医師（施設）ているかということになる。の情報ページを作っていただきたい。
→各地区医師会では、市町村より「在宅医療介護連携推進事業」を受託し、在宅医療をしている医療機関は在宅療養支援診療所と病院として総括

涌波淳子沖縄県医師会理事より、次のとおりコメントがあった。

プロットされているマップはあるものの、その各先生方の素晴らしいお話と意見交換では在詳細な中身は載っていないのが実情である。

宅の形、或いは考えるべきことを引き出して頂き感謝申し上げる。

■訪問診療医の先生方が訪問看護に求めること

在宅イコール自宅だけではなく、施設も含め、→熱い気持ちがあれば十分とは思うが、訪問診療患者さんが住み慣れた場所で医療と介護を受け－ 6（292）－

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告2022

ながら良い人生を全うできるように社会全体で療が現在可能になっている。これを今後も私た支えるシステムが必要と感じた。

ちは継続していきたいと感じた。

印象に残った言葉を紹介したい。「必要があ本日の演者になってくださった全ての先生方れば不可能なことも可能になる」という言葉でそして全ての関係者の皆さんに心より感謝してあるが、30 年ぐらい前は不可能だった在宅医私の挨拶とさせて頂く。

印象記

沖縄県医師会女性医師部会委員

知花

なおみ

毎年女性医師部会が行っているドクターズフォーラムでは、様々なテーマを取り上げていますが、今年は「在宅医療」と言うホットなトピックを取り上げました。「在宅医療には日ごろからいろいろお世話にはなっているものの、その実情がどうなのか、どうつなげたら良いのかわからない」という声からこのテーマになりましたが、予想した以上の様々なお話を伺うことができて大変勉強になりました。
今回のフォーラムでは、在宅医療を実践されている若手の先生 4 人にお話していただきました。
それぞれの先生が、若い頃から在宅医療を自身の専門領域の選択肢として挙げ、それに合わせたキャリアを形成していること、そして自分がやりたいことをはっきり描きながら毎日診療されていることがよくわかりました。今は初期研修の時点で訪問診療を研修できるという、私が研修医だった頃と医療制度やキャリアの選択肢が大きく変わっていることを実感しました。
高齢化社会、独居、介護、ACP、緩和ケア、医療・介護のチーム医療など、講演ならびに質疑応答の中で、これからの医療のキーワードとなる言葉がたくさん出てきて、私たちが対応しなければならない課題、それに対するヒントがたくさん提示されたフォーラムとなりました。そしてそれらに対して若い先生方が柔軟に、そして新たな方法で道を作っている姿を目の当たりにすることができて、私たち医師が活躍できる場が病院や診療所以外にもたくさんあることもわかりました。ただしそれは医師だけではできないこと、医療、介護、そして家族ともチームを組んで対応しなければならないこともわかりました。
このコロナ禍でみられた病院や診療所に対する受診抑制、そして入院した際には面会が厳しく制限される中、在宅医療が注目されています。特に医療が逼迫した際には悪い意味での介護施設でのコロナ診療が余儀なくされました。沖縄県内でも医療者ならびに患者、家族を交えて、訪問診療について理解し、それをうまく活用することが求められていると実感しました。
新しい分野の盛りだくさんの内容で時間が足りず、もっとお話を伺いたいので、「在宅医療にせまる第 2 弾」の開催を希望し、印象記を終えたいと思います。当日ご参加いただいた皆さま、そして講師の先生方、事務局の皆さま、ありがとうございました。来年のドクターズフォーラムもぜひ期待してください。そしてご参加を心からお待ちしています。

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