障害福祉サービス(同行援護）重要事項説明書

令和６年４月２日～

本重要事項説明書は、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に基づ
く障害福祉サービス(同行援護)利用契約の締結を希望される方に対して、当事業の概要やサービスの内容、契約上ご注意頂きたい事を説明するものです。原則として介護給付費の支給決定を受けた方が利用対象者となります。

１.

事業者の概要認定ＮＰＯ法人たすけあいの会ふきのとうは、非営利の事業者です。
市民みんなが自分らしく生活できる為の支援を行います。

名

称

認定ＮＰＯ法人 たすけあいの会ふきのとう

所在地・TEL

千葉県四街道市四街道 1521-19

代表者氏名

森043 ｰ 424 ｰ 0233

明子

[介護保険] 居宅介護支援事業・訪問介護事業・通所介護事業
事 業 内 容小規模多機能型居宅介護事業[障害者自立支援] 障害福祉サービス事業・地域生活支援事業[たすけあい活動] 在宅福祉サービス等[ボランティア活動] 喫茶欅・喫茶ふうちゃん、他

設 立 年 月２.

１９９８年１０月１日

指定障害者福祉サービス事業所の概要

当事業所では、利用者の意思・人格を大切にし、その人らしい自立生活が送れるよう、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に基づく同行援護サービス等を提供します。
名称

たすけあいの会ふきのとう

所在地・TEL

千葉県四街道市四街道 1521-19

担当者氏名

管理者：片野由美子

サービスの種類

障害福祉サービス→・同行援護（居宅介護・重度訪問介護）

開 設 年 月2006 年 10 月 1 日 （支援費制度は・2003 年 4 月 1 日～）

サービス提供地域

四街道市の全域

サービス提供責任者：片野由美子 佐藤享子

(1)受付時間

・月～金→ ９時～17 時３０分

(2) サ ー ビ ス
提供時間

・平日・土曜日 → ８時～１８時
・日曜日→ 原則として休日
・祝日・１２月２９日～１月３日 → 休日

営 業 時 間次頁に続く043 ｰ 424 ｰ 0233

（上記のサービス提供時間については、必要によりご相談に応じます）

1

職
職員体制
R６年４月 1 日現在

常勤２名

種（資格）

人数

職種（資格）

人数

管理者

１

同行援護ヘルパー

１５

サービス提供責任者

２

全身性障害者ガイドヘルパー

３

社会福祉士

１

精神障害者ホームヘルパー

３

介護福祉士

８

知的障害者ホームヘルパー

１

介護福祉士実務者研修

２

難病等ホームヘルパー６

介護職員初任者研修等

1６

盲聾者むけ通訳・介助者

１. 当事業所・提供サービス（１）「同行援護計画」
当事業所では、下記のサービス内容から「同行援護計画」を定めて、サービスを提供します。
「同行援護計画」は、障害福祉サービス受給者証に書かれている市町村の決定支給量(利用上限時間)や、ご利用者の意向や心身の状況を踏まえて、サービス提供責任者がたてます。その際、ご利用者やご家族へ事前説明をし、同意をいただいて、計画をたてますが、ご利用者の申し出により、いつでも見直すことができます。「同行援護計画書」については、具体的なサービスの内容や実施日などを記載し、ご利用者等の同意・確認として、署名・捺印をいただきます。

（２）サービスの内容
同行援護
視覚障害により、屋外での移動に困難がある障害児者の方へ、外出援護を行います①

移動時及びそれに伴う外出先において必要な視覚的情報の支援（外出先での代筆・代読を含みます）② 移動時及びそれに伴う外出先において必要な移動の援護③ 排泄・食事等の介護その他外出する際に必要となる援助※通年かつ長期の利用、経済活動に係る利用は、通常行えません。
（例）教育機関への通学、保育所、施設などへの通所、勤務先への通勤など※原則、ご利用者の居宅における介護は含みません。
※原則、1 日においては、時間数の制限はありません。
（備考）長時間等のサービス提供の際、予定担当ヘルパーと当事業所との契約等に支障がおきる可能性が生じた場合、代わりのヘルパーで対応する場合があります※利用の状況により、使えるサービスの範囲が異なる場合があります。
（例）サービスの一部が制度外サービスになる等。利用時に、ご説明します。
2

４. 料金（1）利用者負担額（【別紙 C】の説明）

同行援護サービスの利用については、原則、利用料の一割を利用者負担額としてお支払いただきます。個人により、利用者負担の限度額が違います。
①

ヘルパー2 名で介助した場合、2 名分の利用者負担となります。
※2 名介助提供要件 → ご利用者の同意および市の許可が必要です。

②

早朝・夜間・深夜の各時間帯は、各加算がプラスされた利用者負担となります。
※早朝：午前６時～８時 夜間：午後１８時～２２時 深夜：午後 22 時～午前８時の間③ 緊急時の利用については、緊急時対応加算がプラスされた利用者負担となります。
※加算要件 →・同行援護計画外の緊急な依頼 ・ご利用者から要請を受けて 24時間以内のサービス提供 ・月に 2 回を限度
④ 初回サービス月については、初回加算がプラスされた利用者負担となります。
※加算要件 → 新規の同行援護計画を作成した月内、又は過去２ヵ月以上を経てサービスが再開する月内に、サービス提供責任者が初回訪問（ケア実施、又は、ヘルパー同行等）を行うこと。
⑤

当事業者が上限管理事業所の場合、利用者負担上限管理加算がプラスされます。
※上限管理をする必要がある場合、受給者証に記載があります。

⑥ 障害支援区分が３又は 4 以上の方は、“障害支援区分 3 又は４以上の者を支援した場合の加算”がプラスされます。
障害支援区分：区分３は基本単位数×1.2 倍。区分 4 以上は基本単位数×1.４倍※加算要件→支給決定の時、障害支援区分が 3 又は 4 以上と判定された方⑦

特定事業所に該当する場合、特定事業所加算がプラスされた利用者負担となります 。
※Ⅰ～Ⅳ、の３つの加算に分かれ、該当する期間、算定となります⑧ 福祉・介護職員等処遇改善加算は、国の加算率・当事業所の対象加算区分により、加算額が変わり、利用者負担金額も変動します。
⑨ その他、新たな加算が発生する場合、別紙の差し替え等で説明対応いたします。

★「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」の改正等で､別紙の内容などが変わった場合は、説明と共に該当ページの差し替えなど行い、新たな契約書の署名捺印は、必要ありません（サ―ビスの利用契約＝「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」による利用者負担支払いの同意となる為） 尚、改正等によりご利用者がお困りになる状況が発生した場合、同行援護計画（サービス時間や回数の変更）などの調整の他、ご相談等に十分配慮いたします（２）実費負担額
同行援護サービス対象外の経費等については、実費分をお支払していただきます。
①

ヘルパーにかかる交通費
3ケア開始（終了）場所に係わる交通費は、四街道市内は無料ですが、市外では、(a)通常、300 円(b)公共交通機関・タクシー等を使った場合、その利用金額。

(c)ヘルパーが車等を使用した場合は「４KM まで 100 円」「４KM を超えた場合、２KM 毎 50 円追加」の金額が、実費負担となります。
② ケア実施中などにおいて、ヘルパーにかかる公共交通機関などの交通費や入場料や利用料などは、現場での利用者払いとなります。
③

ヘルパーにかかる飲食代（ご利用者の依頼または同意）は、原則、必要ないですが、1000 円以上かかる場合(下記の例参照)や、2 時間以内のケアの場合は、現場などでの利用者払いとなります。
※会費に限定された食事代が含まれるもの → 食事会、忘年会、新年会など※限定された最低料金・メニューの食事代 → バイキング、会席料理など④ その他、個別に実費負担に該当すると考えられる場合はその都度、実費負担の金額・適用範囲を変更する場合は原則２ヶ月前までに、ご説明いたします。

（３）キャンセル料
ご契約者のご都合で当日ケアを中止する時、原則以下の場合キャンセル料をいただきます①中止の連絡が間に合わず、ヘルパーがご利用者宅に訪問してしまった場合、または、ヘルパーが訪問途中に中止の連絡を受けた場合・・・1000 円／1 回②前日 18:00 よりサービス開始時間までに中止の連絡を受けた場合・・500 円／1 回☆キャンセルが必要になった場合は、至急ご連絡下さい。
（連絡先 043-424－0233）（４）その他①

サービス実施の為に使用するものは、ご利用者の負担となります・ヘルパーが事業所に連絡する場合の電話代など。

② 料金・費用のお支払いは、以下の中から、契約時に選択していただきます
・お支払方法 →(a) 郵便振替払込(b)銀行又は郵便振り込み※料金・費用は、毎月・中旬に前月分の請求をいたしますので、その月の末日までに、お支払ください。 引き換えに、領収書を発行いたします。

５.

サービス利用に関する留意事項（１）サービスについて① ご利用者の都合により、サービス利用予定日の前の変更や、サービスの追加をする事ができます。又、事業者がやむをえず変更等をお願いする場合があります。
※その際、変更・追加のご希望日時に対応できない場合もありますが、他の利用可能日時の提示などの調整に努めます。
4

② サービスは、「同行援護計画」に基いて行います。又、実施に関する指示は、事業所が行います ※その際、ご利用者の状況・意向等について、十分に配慮します。
③

ヘルパーが、「同行援護サービス提供実績記録票」や「サービス提供記録」に実施日時・内容などを記録します。その時に、ご利用者にその内容の確認として、各用紙の利用者欄に捺印をいただきます。

④ ヘルパーがサービス提供記録に記入する時間は、原則、実際に提供した時間ではなく、同行援護計画の時間＝ケアが行われるべき時間を記入します。
※サービス提供時間に、記録を書いている時間も含まれます。
※その時の状況により実績時間で記入する場合が有ります（２）受給者証① 「利用者負担額」、「決定支給量」など『障害福祉サービス受給者証』の記載内容に変更があった場合は、サービス提供責任者等に速やかにお知らせください。
※受給証の確認または契約変更・終了等の記入は、電話・訪問のほか、お預りして行ないます。その際、コピーさせていただきます。
② 当事業所との新規や変更の契約により、受給者証に記入する契約日、契約サービ
ス、契約支給量等の内容は、市に契約報告書として提出します。
（３）ヘルパーについて① 訪問するヘルパーの変更や、担当するホームヘルパーが交替したりする場合があります。その際には、予めご利用者に説明するとともに、ご利用者等に対してサービス上の不利益が生じないよう十分に配慮します② ご利用者やご家族等から、特定のヘルパーの指名は出来ません。
※ヘルパーのご要望やご意見等がある場合は、お申し出・ご相談ください。

（４）ヘルパーの禁止行為
ヘルパーは、サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません①

医療行為②ご利用者等の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かり③

ご利用者もしくはそのご家族等からの金銭又は物品、飲食の授受④

ご利用者のご家族等に対するサービスの提供⑤

飲酒・喫煙及びご利用者等の同意なしの飲食（ご利用者又は第三者等の生命又身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥

ご利用者に対する暴力等の虐待行為⑦ 身体拘束その他、ご利用者の行動を制限する行為（ご利用者又は第三者等の生命又身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧

ご利用者もしくはそのご家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利. 活動、及びその他の迷惑行為
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（５）サービス利用にあたって ご留意頂きたい事項 (禁止行為)① ヘルパー等従業者に対する 身体的暴力(身体的な力を使って危害を及ぼす行為)② ヘルパー等従業者に対する 精神的暴力(人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、貶めたりする行為)③ ヘルパー等従業者に対する セクシャルハラスメント(交際や性的関係の誘い掛け、好意的な態度の要求等、性的嫌がらせ行為)

６､

緊急時の対応サービス提供を行っている時にご利用者の病状等の急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかにご家族、主治医、などに連絡をとる等必要な措置を講じます。
【 緊急時の 連絡先 ／ 対応時間 】
・たすけ合いの会 ふきのとう・ 営業時間内（月～金９時～17 時 30 分）→ TEL：043-424-0233
・ 営業時間外７.

TEL：043-424-0233(転送電話)

個人の記録・情報

当事業所では、関係法令に基づき、ご利用者等(ご家族等に関連するものも含む)の記録や情報に対し、適切に利用、管理・保存・開示などをおこないます。(付属の資料参照)（１）管理・保存ご利用者の同行援護計画やサービス提供ごとの記録、及び情報等の記録は、サービス提供日より５年間保存し、適切に管理します。
（２）開示・苦情等管理する個人の記録・情報に関して、ご本人または代理人の方から、開示請求や苦情等の申し出があった場合、当該事業所「苦情・相談受付窓口」にて受付、対応します。
※開示に際して必要なコピー料などの諸費用は、ご利用者等の負担となります。
（３）第３者への情報提供
ご利用者等の同意を得て、当事業所・その他のサービス実施に必要な範囲内で関連する者に、ご利用者等の個人情報の提供・共有を行ないます。
※関係法令により例外として認められた場合も同様とします。
●利用契約の時等に、上記に関する確認・同意（署名・捺印）をお願い致します（４）個人情報利用目的・範囲
ご利用者に信頼されるサービスを提供する為、業務・利用目的達成に利用します
6事業所内部の利用①提供する援護等サービス ②提供サービスの請求事務
報告、会計経理、契約等)③管理運営業務（事故④サービスや業務の維持・改善の為の基礎資料⑤介護実習への協力 ⑥事例検討（教育、育成、研究）事業所外部の利用①関連事業所・機関との連携や照会への回答②関連医療機関等から意見・助言を求める場合 ③提供サービスの給付事務 ④管理運営業務（ 機関からの評価、監査など ）⑤ 損害賠償に係る保険会社等への相談・届出など●上記に関するご利用者等の確認・同意は、当該重要事項説明書(9～10 頁)の署名・捺印で行い、個人情報使用同意書も兼ねる。

８．契約の終了（１）ご契約者からの契約終了
ご契約者の都合で契約を終了する場合、事業者に終了の１週間前の予告期間をおいて、文書または口頭で通知して下さい※やむをえない事情がある場合は、１週間以内の通知で契約解約する事ができます。
（２）事業者からの契約終了
事業者の事情で契約を終了する場合は、ご契約者に終了の３週間前までに、理由を示した文書または口頭で通知いたします※やむをえない事情がある場合は、終了３週間以内の通知で契約解消となります。
※該当する事業者事情の例：ヘルパー等従業者の心身に危害が生じ、又は生じる恐れのある場合であって、その危害発生、又は、再生を防止することが難しい等により、利用者に対して介護サービスを提供するのが著しく困難になったとき

９. 損害賠償保険
当事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名

ＡＩＧ損害保険（株）

保険名

賠償責任保険

補償の概要

第三者賠償責任等

710. サービス内容に関する 苦情／相談（１）当事業所『 ご利用者 苦情・相談 窓口 』
・電話

043-424-0233

FAX 043-423-7920

・受付時間

月～金：午前９時～午後１７時

・担 当 者

管理者：片野由美子、サービス提供責任者：片野由美子、佐藤享子※サービスに関するご意見、質問なども受け付けています。
※利用者の記録等、個人情報の開示請求受付も この窓口で行っております。
（２）その他
当 事業 所 以外 に、 四 街 道 市役 所 （ 043-421-6122 ）、 国 民健 康 保 険 連合 会
（043-254-7452）の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。

1１. 虐待防止の為の処置に関する事項
当事業所は、虐待防止に関する必要な処置を講じます。
（１）責任者の設置
虐待防止に関する責任者を選任します

虐待防止責任者

代表：森明子（２）虐待防止委員会
虐待防止等の為の対策を検討する委員会の設置・定期開催、結果周知を実施します。
（３）指針
身体拘束等の防止の為の指針の整備を行います。
（４）研修、その他従業者に対する虐待防止を啓発・普及する為の研修の実施を行います。
成年後見制度の利用を支援します。
12. 感染症の予防
当事業所では、感染症の発生と蔓延防止の為に必要な処置を講じます。
（１）委員会感染症予防等の為の対策を検討する委員会を設置・定期開催、結果周知を実施します。
（２）指針
感染症発生等の防止の為の指針の整備を行います。
（３）研修
従業者に対する感染症予防を啓発・普及する為の研修の実施を行います。
81３. 業務継続計画
当事業所は、感染症や非常災害の発生でも、ご利用者への継続的サービスを実施する為と非常時の体制で早朝の業務再開を図る為の業務継続計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な処置を講じます。
（１）業務継続計画
継続的業務等を図る為の計画の整備・見直し等を行います。
（２）研修
従業者に対する業務継続の為の研修・訓練を行います。

令和年月日

指定障害福祉サービス（同行援護）のサービスの提供の開始に際し、本書面に基づき、ご利用者等に重要事項及び個人情報について説明を行いました。

事業者 住所

事業者名
代表者名
説明者 職

千葉県四街道市四街道１５２１―１９
認定ＮＰＯ法人たすけあいの会ふきのとう
森明子

印

名

説明者名

印

令和年月日

私は、契約書及び本書面に基づいて事業者から重要事項及び個人情報についての説明を受け、利用者の指定障害福祉サービス（同行援護）のサービス開始に同意しました。又、私の状況を把握する必要があるときは、サービスの提供を受けている期間、貴事業者・その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に、個人の情報（家族に関連する情報も含む）を提供する事に同意にします。

利用者

住 所
氏 名

印
9

ご利用者本人が署名することが困難な場合、代理者の方に代行していただきます。
私は、利用者の指定障害福祉サービス（同行援護）のサービス開始にあたり、利用者の状況を把握する必要があるときは、サービスの提供を受けている期間、貴事業所・その他本事業の実施に関係する者に、代理者(家族等)の情報を提供する事に同意します。

代理者（家族等）

住所（続柄氏名）

印

10

別紙 C 同行援護サービス費

障害福祉サービス（同行援護）／重要事項説明書

R６年４月 1 日～

同行援護
30 分

１時間

１時間 30 分

２時間

２時間 30 分

３時間

３時間３０分以上

１９１単位

３０２単位

４３６単位

５０１単位

５６６単位

６３２単位

６９７単位
＋６６単位/３０分毎【地域加算】
・・・・・・・・利用料に含まれます。四街道市は、１０．６０です。
【早朝加算】【夜間加算】
・・ 午前６時～８時：２５％増【深夜加算】
・・・・・・・・午後１０時～午前６時：５０％増【利用者負担額管理加算】
・・１５０単位／月【初回訪問加算】・・・・・・２００単位／月【緊急時対応加算】・・・・・１００単位／1 回【特定事業所加算】
・・・・・当事業所が該当した場合、ご説明いたします。
【障害支援区分３又は４以上の者を支援した場合の加算】・・・区分３は単位数×1.２倍
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・区分 4 以上は単位数×1.４倍【福祉・介護職員等処遇改善加算】
・・令和６年３月からの国の加算率・当事業所の対象加算区分の変動で、加算額が変わります。

☆加算の内容など詳しい説明は、当重要事項説明書の参照、担当者の問い合わせで対応いたします【（例）Ａさんの 4 月分の居宅介護サービス費及び利用者負担額
各単位数×回数⇒合計単位数】] 四街道市× [地域加算＝4 月の同行援護サービス費
１０．６０倍＊利用者負担額は、原則上記算定額の１割 プラス

福祉・介護職員等処遇改善加算＊利用者負担額は、利用者負担上限額により、異なります。