Prog.Med.
43：579〜583, 2023

特 人生100年時代の感覚器の集 フレイル対策
5 ．平衡覚機能のフレイル
（ベスティブルフレイル）

Kitahara Tadashi

北原糺

Hosoi Hiroshi
1）

奈良県立医科大学耳鼻咽喉・頭頸部外科学めまいセンター

1）

細井 裕司2）奈良県立医科大学

2）

管有毛細胞数の減少に伴って緩徐に進行する6）．左右

高齢者めまいの病態の前庭神経系の活動性の不均衡は，加齢に応じて代償

末梢前庭器において，前庭耳石器は直線（重力）加速性に調節されれば臨床上問題とならないが，代償不全度を，半規管は回転加速度を感受する．それぞれの部に陥ると誘発性の持続的浮動感により生活の質（QOL）

位に急性障害が加わると，患者はぐらっと傾いたり，ぐが著しく低下する．このように，加齢性半規管障害にるぐる回ったりのめまい症状，それに引き続き悪心・は急性という概念はなく，慢性加齢性半規管障害のみ嘔吐などの自律神経症状を訴える．したがって，特にと考えられる．

高齢者にめまいが生じた場合，補液など脱水に注意し加齢性耳石器障害も，年々徐々に生じる耳石器有毛つつ急性期対症治療に務め，障害部位を検査で同定し，細胞数の減少に伴って進み，耳石器機能低下に由来す

診断基準に従って下した診断に対する原因治療を行う．

る浮動感が徐々に現れる6）．半規管と同様，前庭代償

実際の疾患統計上，高齢者めまいの末梢前庭器に生じが首尾よく進めば臨床上問題とならないが，代償不全る病態は， そのほとんどが良性発作性頭位めまい症に陥ると誘発性の持続的浮動感によりQOLが著しく（BPPV）を含めた加齢性前庭障害（presbyvestibulopa-低下する．
これを慢性加齢性耳石器障害と分類する．
一thy）に由来する（図 1 ） ．体平衡に関わる他臓器の加齢方，高齢者は急性に生じる平衡失調で，転倒－骨折の性 障 害 も 含 め て ベ ス ティブ ル フ レ イ ル（vestibularリスクがより一層高まると考えられる．この急性平衡frailty）と呼ばれ，超高齢社会の到来に向けて克服すべ失調の主たる原因は，加齢性耳石器障害で耳石の易剝き問題として注目されている．

離性が増加し，剝離耳石が半規管に迷入した結果生じ

1）

Barany Societyが2019 年の『Journal of VestibularるBPPVであると推察される．これを急性加齢性耳石Research』誌 に定めた加齢性前庭障害の診断基準を，器障害と分類する．剝離迷入耳石の半規管内自然消退

日本めまい平衡医学会が追随して2021年の『Equilibri-や頭位治療による元の場所への置換により治癒するが，um Research』誌3）に掲載した（表 1 ）．この加齢性前庭頻繁に再発すればQOLが著しく低下する．

2）

障害の診断基準は，海外において臨床的にも実用化されつつある人工前庭器植え込み術4），さらに将来的な前庭再生未来医療を見据えた5），各種末梢前庭機能検高齢者めまいと健康寿命査値によって定められている．実際の臨床上，問題と2025年に向けて超高齢社会を迎えるにあたり，ベスなるベスティブルフレイルは，加齢性末梢前庭障害とティブルフレイル，加齢性前庭障害という分野は，転加齢性中枢前庭障害に分けられ，加齢性末梢前庭障害

倒－骨折－寝たきり－認知症という負のスパイラルのはさらに加齢性半規管障害と加齢性耳石器障害に分け出発点となるため，健康寿命，医療経済を考える上でられる．加齢性半規管障害は，年々徐々に生じる半規も解決すべき最重要課題の 1 つとなる（図 2 ）．健康寿──43（579）──Progress in Medicine Vol.43 No.7 2023.7

めまい患者全体

60歳以上の高齢めまい患者
BPPV（疑含）
メニエール病（遅含）
前庭神経炎
めまい突難
他の末梢性めまい
脳血管系めまい他の中枢性めまい
他のめまい
めまい症

BPPV（疑含）
メニエール病（遅含）
前庭神経炎
めまい突難
他の末梢性めまい
脳血管系めまい他の中枢性めまい
他のめまいめまい症

図1

奈良県立医科大学附属病院めまいセンターにおけるめまい疾患統計（2014年 5 月から2016年 4 月まで）

BPPVおよびめまい症の大部分を加齢性前庭障害と捉えると，全体では50％程度であるが，60歳以上では80％以上に達する．疑含：疑い例を含む，遅含：遅発性内リンパ水腫を含む．
（文献 1 より引用）

表1

加齢性前庭障害（presbyvestibulopathy）の診断基準

Ａ～Ｄの 4 つの基準すべてを満たす必要がある．
Ａ．前庭症状が慢性に持続し（少なくとも 3 カ月），下記症状のうち少なくとも 2 つを伴う．
1 ．姿勢保持障害あるいは不安定感
2 ．歩行障害
3 ．慢性の浮動性めまい感
4 ．繰り返す転倒
Ｂ．下記の検査のうち少なくとも 1 つの検査で軽度の両側前庭機能低下を示す．
1 ．ビデオヘッドインパルス検査（video head impulse test：vHIT）
VORの利得が両耳とも0.6以上，0.8未満
2 ．回転椅子による正弦波回転刺激検査
VORの利得が0.1以上，0.3未満（回転周波数0.1Hz，最大角速度50～60°/sec）
3 ．温度刺激検査
冷水刺激時と温水刺激時の最大緩徐相速度が両耳とも 6 °/sec以上，25°/sec未満
Ｃ．60歳以上である．
Ｄ．症状は他の疾患や病態ではうまく説明できない．
VOR：前庭動眼反射．

（文献 2 ， 3 より引用）

命を考えるときにはベスティブルフレイルの予防を考生が確立していない今日，結局は遺伝的要因による細えることになり，さらには加齢性前庭障害の予防を考

胞障害，機能低下を最小限に抑える環境的要因の調整えることになる．に委ねられることになる．

加齢性前庭障害の予防を考える場合，加齢による末梢前庭器の細胞数減少，細胞変性，機能低下の予防と中枢前庭系，視覚情報，体性感覚情報との相互連携能

高齢者めまいの治療・管理の考え方の低下の予防を考えることになる．加齢による末梢前高齢者めまいの治療を系統立てて考えるには，ベス

庭器の細胞数減少，細胞変性，機能低下は，環境的要

ティブルフレイルの分類に従うと理解しやすい．基本因と遺伝的要因から影響を受ける．環境的要因は生活的な考え方として，加齢性末梢前庭障害および加齢性習慣の改善である程度対応可能と考える．動脈硬化に

中枢前庭障害において，それぞれの加齢による細胞障

つながる偏った食習慣，血管攣縮を引き起こす喫煙習

害，機能低下の治療法は存在せず，環境的要因に基づ慣などを正し，水分摂取，カルシウム＋ビタミンD摂き予防に徹する．それが叶わなかった場合，それぞれ取を勧めるとともに，適度な運動は末梢前庭系の血流の加齢による細胞障害，機能低下を抱えたまま，相互改善にもいいし，末梢前庭情報，視覚情報，体性感覚連携を強化するめまい前庭リハビリテーションを指導

情報と中枢前庭系との相互連携を増強させるために勧することになる．

められる．一方，遺伝的要因も，iPS細胞による臓器再加齢性末梢前庭障害は加齢性半規管障害と加齢性耳──44（580）──人生100年時代の感覚器のフレイル対策

ベスティブルフレイル

加齢性末梢前庭障害

フレイルに関する負のスパイラル

転倒

vs

加齢性耳石器障害

加齢性半規管障害

慢性耳石器障害

慢性半規管障害骨折

急性半規管障害の慢性期
慢性半規管障害

急性耳石器障害の慢性期
慢性耳石器障害

急性耳石器障害
良性発作性頭位めまい症（BPPV）

1．加齢性前庭障害全般に対して各部位の細胞障害，機能低下を，環境的要因と遺伝的要因の調節によって予防：
環境的要因は動脈硬化につながる偏った食習慣，血管攣縮を引き起こす喫煙習慣などを正す．水分摂取，カルシウム＋ビタミンD摂取，適度な運動を勧める．遺伝的要因は遺伝的要因を最小限に抑える環境的要因の調整に委ねられる．
2．加齢性慢性半規管・耳石器障害に対して各部位に生じた細胞障害，機能低下を，めまい平衡リハビリテーションによって周辺臓器で代償：
末梢前庭情報，視覚情報，体性感覚情報と中枢を結ぶ回路の相互連携を平衡訓練によって強化する．
3．加齢性急性耳石器障害に対して耳石剝離予防と剝離耳石の半規管迷入予防で治療：
耳石剝離予防は上記の環境的要因による予防と同様の「耳石栄養指導」，「耳石体操指導」に加え，決めつけの左右睡眠頭位を避け睡眠時の耳石器への負担軽減する「耳石睡眠指導」がある．剝離耳石の半規管迷入予防は45度前後のヘッドアップで少なくとも数カ月は就寝させる「めまい防止枕指導」を行う．

寝たきり認知症

図2

加齢性中枢前庭障害

超高齢社会の負のスパイラルと加齢性前庭障害の診療アルゴリズム

石器障害に分けられ，慢性的な半規管障害，耳石器障

剝離耳石を迷入半規管から卵形囊に戻すエプリー法，害および上・下前庭神経障害が体動時の誘発性浮動感，レンパート法を代表とする頭位治療を行う．それが功持続性浮動感を生み出す場合，末梢前庭情報と視覚，体を奏しなくても，半規管迷入耳石が自然に消退すると性感覚情報との相互連携を強化する前庭リハビリテー

考えられる約 1 カ月間を，点滴や内服での対症治療でションを指導する． 各施設において様々なリハビリ経過観察する13）．

テーション方式が報告されているが7─9），過去の報告をしかしながら加齢により，特に女性においてBPPVレビューした論文によると，いずれの方式をとってもの再発頻度，症状遷延の増悪がみられる．このような治療成績に有意差はなかった ．単純かつ合理的に視難治例に対する系統立てた治療アルゴリズムは，いま覚，体性感覚情報を取り入れることができ，状況に応ひとつ浸透しているとはいえない．難治例に対する治じて内容をステップアップさせることができる「MA-療の考え方は，単純に①耳石剝離予防と②剝離耳石のHOROBA式」
を図 3 に紹介する11）．

半規管迷入予防の 2 つに尽きる．①に対しては動脈硬10）

高齢者の転倒を考えたとき，急性平衡失調がそのリ化につながる偏った食習慣，血管攣縮を引き起こす喫スクを高めることはいうまでもない．加齢による急性煙習慣などを正し，水分摂取，カルシウム＋ビタミン

半規管障害は考えにくく，あったとしてもその原因はD摂取を勧める「耳石栄養指導」，耳石器の血流改善お年齢とは無関係な内耳疾患によるものであろう．一方，よび機能活性化を促す「耳石体操指導」，決めつけの左加齢による急性耳石器障害は大いにあり得ることで，右睡眠頭位を避けて睡眠時の耳石器の負担が軽減する

卵形囊耳石の易剝離性が増大して三半規管に迷入した「耳石睡眠指導」がある．②に対しては就寝時の頭位が結果生じるBPPVにほかならない．BPPVの診断と治療

低ければ剝離耳石が半規管に迷入しやすいことから，は，日本めまい平衡医学会2023年のガイドラインによ

45度前後のヘッドアップで少なくとも数カ月は就寝さり確立されている ．観察される眼振の種類を根拠に，せる「めまい防止枕指導」を行う14）．既に半規管に迷入剝離した耳石が迷入したと推定される半規管を同定し，している耳石は自然消退し，新たに剝離耳石が半規管

12）──45（581）──Progress in Medicine Vol.43 No.7 2023.7

めまいのリハビリテーション ステップ①

めまいのリハビリテーション ステップ②
A．立位でバランスをとる練習
開脚位で倒れない範囲で左右前後に体を動かしてください．
開眼閉眼で各10往復 1 日 2 回．

A．立位でバランスをとる練習
開脚と継ぎ足で立っておきます．
開眼閉眼で各 5 分 1 日 2 回．

めまいのリハビリテーション ステップ③
A．立位でバランスをとる練習
座布団の上で継ぎ足で立っておきます．
開眼閉眼で各 5 分 1 日 2 回．

B．眼球を動かす練習
B．眼球を動かす練習
カードを持って肘を伸ばし顔の正面におきます．
両手にカードを持って肘を伸ばし顔の前におきます．
頭は動かさずに 2 つのカードを交互に見ます． 頭は動かさずにゆっくり動かしているカードを見続けます．
左右・上下10往復 1 日 2 日．
左右・上下各10往復 1 日 2 回．

B．眼球を動かす練習
カードを持って肘を伸ばし顔の正面におきます．
頭は動かさずに早く動かしているカードを見続けます．
左右・上下10往復 1 日 2 日。

C．頭位変換の練習
カードを持って肘を伸ばし顔の正面におきます．
カードを見たまま頭を左右・上下に動かします．
各10往復 1 日 2 回．

C．頭位変換の練習
カードを持って肘を伸ばし顔の正面におきます。
カードをゆっくりと左右・上下へ動かし，カードを見たまま頭をカードと反対に左右・上下に動かします．
各10往復 1 日 2 日．

C．頭位変換の練習
カードを持って肘を伸ばし顔の正面におきます．
カードをゆっくりと左右・上下へ動かし，カードを見たまま頭をカードと同じように左右・上下に動かします．
各10往復 1 日 2 回．

図 3 「MAHOROBA式」
前庭リハビリテーション（文献11より引用）（VAS）
p＜0.0110

p＜0.0001864
20n＝44n＝44n＝44n＝44

ヘッドダウンヘッドアップヘッドダウンヘッドアップ介入後 6 カ月

介入後 3 カ月

図4

めまい防止枕指導による自覚的めまい症状（VAS）の改善効果

ヘッドアップによる就寝姿勢を指導した群，現行もしくはヘッドダウンでの就寝を指導した群に分けて経過観察したところ，ヘッドアップ群における自覚的めまい症状の改善は 3 カ月目から有意差を示し， 6 カ月目にはVASスケールで治療前の約半分にまで回復した．
（文献14より引用）に迷入しないため完治するというコンセプトである．
実際に「めまい防止枕指導」
による治療効果は，無作為化比較試験による自覚的めまい症状の改善によって証明されている（図 4 ）．指導の際，頸部や腰部に負担がかからないよう注意する必要がある．

高齢者めまいの診療上の留意点/
アドバイス①高齢者めまいの病態は，BPPVを含めてそのほとんどが加齢性前庭障害に由来する．
②ベスティブルフレイルおよび加齢性前庭障害は，それに引き続く転倒，骨折，寝たきり，認知症という超高齢社会の負のスパイラルの出発点になることを意識する．

──46（582）──人生100年時代の感覚器のフレイル対策③加齢性前庭障害の治療は，最終的には加齢による感覚細胞および神経細胞の機能低下に脳を慣らす，前庭リハビリテーションに集約される．
④BPPVに限れば， 急性期には頭位治療（エプリー法，レンパート法）と対症治療（点滴，内服），慢性期には耳石剝離予防（耳石栄養指導，耳石体操指導，耳石睡眠指導）と半規管迷入予防（めまい防止枕指導）を行う．

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