日呼吸誌●症4（6），2015483

例

体外式膜型人工肺にて救命しえた難治性気胸合併重症肺炎の 1 例
河口知允ａ,ｂ

山本悠造ｂ,ｃ

林谷俊児ｂ

小島雅之ｂ

出水みいるｂ,ｄ

要旨：症例は 63 歳，男性．肺炎の診断で入院となり，入院後呼吸不全が進行したため人工呼吸管理を開始した．その後右気胸を併発し胸腔ドレナージを施行したが改善せず，呼吸状態が悪化したため体外式膜型人工肺（ECMO）を開始した．ECMO 開始後，呼吸状態は安定し肺炎も抗菌薬投与により改善したが気胸に関しては胸膜癒着術を行うも改善せず，ECMO 装着下に外科手術を施行した．術後経過は良好で術後 ECMOを離脱し，人工呼吸器も離脱した．今回 ECMO により救命しえた難治性気胸合併重症肺炎の 1 例を経験したのでここに報告する．
キーワード：体外式膜型人工肺（ECMO），難治性気胸Extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）, Intractable pneumothorax

緒ml/日．

言

現病歴：2013 年 6 月上旬，発熱と頭痛を自覚したため

急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syn-

近医を受診し解熱薬を処方され帰宅した．受診 2 日後，drome：ARDS）をはじめとした急性呼吸不全患者にお頭痛は軽快傾向にあったが解熱はせず，食事量低下や安いて体外式膜型人工肺（extracorporeal membrane oxy-静時の息切れも出現したため当院救急外来を受診した．

genation：ECMO）を導入することは治療の選択肢の一

来院時 40℃の発熱を認め，経皮的動脈血酸素飽和度つとしてあげられるが，その適応については慎重に判断（SpO2）も酸素 2 L/min 吸入下で 92％であった．血液検する必要がある．今回我々は，重症肺炎に対して人工呼査では炎症所見の上昇を認め，胸部 X 線写真上は右側優吸管理を開始したが，経過中人工呼吸器関連肺傷害位に両側下肺野で浸潤影を認めたため，肺炎の診断で同（ventilator associated lung injury：VALI）に関連した日加療目的に入院となった．

気胸を合併したために呼吸状態が悪化した患者に対し入院時現症：体温 40.0℃，血圧 75/45 mmHg，脈拍数て，ECMO を導入することで救命できた 1 例を経験した

93 回/min，呼吸回数 24 回/min，SpO2 92％（酸素 2 L/ので報告する．

min 吸入下）．両側下肺野で吸気時に coarse crackle を聴症

取．そのほか頭頸部，腹部，神経学的所見で特記すべき例所見はなし．齲歯も認めなかった．

患者：63 歳，男性．

入院時検査所見（表 1）：白血球数，C 反応性蛋白（C-主訴：発熱，呼吸困難．

reactive protein：CRP）の上昇，血小板数の低下を認め，既往歴，家族歴：特記すべき事項なし．最近の歯科受軽度の肝障害，腎障害も認めた．動脈血液ガス分析でもPaO2 の低下を認めた．Systemic inﬂammatory response

診歴なし．
生活歴：喫煙20 本/日×43 年，飲酒

ビール 1,000

syndrome（SIRS）score は 3 点．
入院時胸部 X 線写真（図 1a）：両側下肺野で浸潤影を連絡先：河口 知允〒806‑0034 福岡県北九州市八幡西区岸の浦 1‑8‑1ａ

独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）九州病院
呼吸器内科

ｂ

福岡赤十字病院ｃ

九州大学大学院医学研究院付属胸部疾患研究施設ｄ

独立行政法人国立病院機構大牟田病院呼吸器科（E-mail: kawaguchi-tomonobu@kyusyu.jcho.go.jp）（Received 14 Feb 2015/Accepted 10 Jul 2015）

認めた．
入院時胸部 CT 写真（図 1b）：右下葉全体・右上葉 S2・
左下葉 S9/10 に広範囲に air bronchogram を伴う浸潤影を認め，肺炎の所見と考えられる．全体的に肺野は気腫性変化が強く，肺尖部にはブラ（bulla）が多発している．
心エコー所見：左室駆出率 58％，壁運動は正常，下大静脈はやや拡張しており呼吸性変動は乏しかった．疣贅や弁膜症の所見なし．

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日呼吸誌

4（6），2015

表 1 入院時検査所見
血算
WBC
RBC
Hb
Plt

9,400/μl
414×104/μl
13.4 g/dl
24.7×104/μl

凝固系
PT
PT-INR
APTT
FibrinogenD-dimer

60.6％
1.33
42.6 s594.8 mg/dl
8.8 μg/ml

生化学
TPAlb
BUN
Cr
T.Bil
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
NaK
Cl
Ca

免疫CRP
31.36 mg/dl
5.4 g/dl
1.8 g/dl
Procalcitonin＞10 ng/ml
37.3 mg/dl
1.23 mg/dl 動脈血液ガス分析
0.51 mg/dl （O2 2 L/min, nasal cannula）
pH
7.498
89 U/LPaO264.2 mmHg
74 U/LPaCO224.8 mmHg
462 U/L
200 U/LHCO3−19.1 mmol/L
13 U/L
SaO292.7％
125.9 mEq/L
ABE−2 mmol/L
4.86 mEq/L
91.8 mEq/L
8.2 mg/dlab

図 1 （a）入院時胸部 X 線写真．両側下肺野に浸潤影を認める．（b）入院時胸部CT．両側下葉に気管支透亮像を伴うコンソリデーションと周囲の浸潤陰影を認める．

入院後経過（図 2）：入院後肺炎に対してはセフェピム

モード，FiO2 1.0，PEEPhigh 27 cmH2O，PEEPlow 0 cmH2O（cefepime）投与を開始し，血圧の低下も認めていたためへと変更した．このときの 1 回換気量は 6 ml/kg 以下で当直医の指示によりドパミン（dopamine）が開始されあり，最高気道内圧も 30 cmH2O 以下で推移した．肺炎

た．第 2 病日には酸素化が悪化し，血圧も低下した．敗に対してはレボフロキサシン（levoﬂoxacin）とドリペネ血症性ショックの合併を認めたため集中治療室（ICU）入ム（doripenem）に変更し，その後入院時の血液培養で室後人工呼吸管理を開始するとともに，約 4,000 ml の輸グラム陽性球菌が検出されたためリネゾリド（linezolid）液とノルアドレナリン（noradrenaline）投与を開始してを併用したが，後に呼吸・循環管理を行った．呼吸管理に関しては Puritanしたためリネゾリドは中止した．第 3 病日目に右気胸をと判明

Bennett 840 （COVIDIEN JAPAN）を使用し，当初は発症（図 3）し，24 Fr の胸腔ドレーンを挿入したが十分SIMV モード，従圧式，FiO2 0.7，呼気終末陽圧（positiveな肺の拡張を得られず，エアリークは持続し酸素化も悪

end-expiratory pressure：PEEP）8 cmH2O と設定し，補化した．その後 2 本の 24 Fr ドレーンを同側に追加挿入

助吸気圧は一回換気量が 8 ml/kg を超えないように適宜したが，肺の拡張は得られず皮下気腫も拡大した．第 4調整し，最大吸気圧も 30 cmH2O 以下であった．この条

病日には P/F 比が 55 mmHg にまで低下したため，人工件下で PaO2/FiO2（P/F）比は 90 mmHg 前後と Berlin

呼吸管理と胸腔ドレナージだけでは酸素化を保てないと定義における severe ARDS の状態であった．同日夜間判断し ECMO 導入を検討した．血圧はカテコラミン使には P/F 比が 70 mmHg 台まで低下したため BILEVEL用下で収縮期血圧 120 mmHg 前後と安定しており，心エⓇ

ECMO にて救命しえた難治性気胸合併肺炎の 1 例

図2485

入院後臨床経過．

定した．この条件で P/F 比は改善し，ECMO 導入以降は過度な気道内圧をかけずに呼吸管理を行うことができた．ECMO の設定は当初血液流量 3.0 L/min としたが，脱血不良となったため，翌第 5 病日に脱血部位を右大腿静脈，送血部位を上大静脈に変更し，以降は 3.0 L/minの血液流量を保つことができた．肺炎に関しては抗菌薬による治療を継続し，炎症所見・画像所見と改善を認めたが，経過中急性腎障害を併発したため血液透析（hemodialysis：HD）を計 6 回施行した．
気胸に関しては ECMO 導入後ドレーンからのリーク量は減少した．第 5 病日，第 8 病日に胸部 X 線写真上肺の拡張を得られたのを確認したうえで，50％ブドウ糖液
図 3 入院後第 4 病日の胸部 X 線写真．気管内挿管後．
胸腔ドレーンを右肺に 3 本挿入しているが右肺の虚脱を認め，両側に著明な皮下気腫を認めている．胸水による両側下肺野の透過性低下を認める．

による胸膜癒着術を試みたが成功しなかった．また第14 病日にはドレーンからのリークが自然に止まったため，翌第 15 病日にクランプテストを行ったが再虚脱した．内科的治療だけでは気胸の改善を得られないと判断し，第 17 病日に ECMO 装着下で胸腔鏡下ブラ切除を行った．手術後はリークも認めなくなり，第 18 病日にコー検査上壁運動異常を認めず左室駆出率も 50％と比ECMO を離脱し第 22 病日に人工呼吸器を離脱，第 24 病

較的保たれていたため，v-v ECMO を導入することとし日に ICU を退室した．

た．両側大腿静脈を送脱血部位とし，19.5 Fr のカニューレをそれぞれ挿入し ECMO（Terumo LX）を開始した．

考察

ECMO 導入後の人工呼吸器設定は SIMV モード，従圧

本症例は重症肺炎に対する人工呼吸管理中に難治性気式，補助吸気圧は 8〜10 cmH2O，PEEP は 8 cmH2O に設

胸を合併し ECMO の導入を行ったことで救命しえた 1

486

日呼吸誌例である．

4（6），2015

定において最高気道内圧，プラトー圧，PEEP のいずれ2009 年の CESAR study および H1N1pdm09 インフルも導入前より軽減することができ，その結果ドレーンかエンザ関連 ARDS 症例における ECMO の有用性が報告らのリークを減少させることができた．これは ECMOされてから，急性呼吸不全に対して ECMO を導入したを導入することで酸素化が改善し，PEEP や補助吸気圧症例は世界的に増加している ．ARDS に関しても 2012を減少させる「lung rest」の状態を作り出すことができ

年の Berlin 定義で治療管理の選択肢として ECMO が提たためと考えられる．今回はリーク減少に伴い胸膜癒着

1）2）

唱されている ．ECMO の適応については 2010 年に術などの内科的治療を試みたが気胸は改善せず，肺炎改Extracorporeal Life Support Organizaiton（ELSO）のガ善後に ECMO 導入下でのブラ切除術を必要とした．先イドラインが改訂されており，導入にあたっての一つの述した報告の 2 例は ECMO 導入後に保存的加療で気胸

3）4）指標となっている．その内容は，① FiO2＞0.9 で P/F 比の改善を認めており，ECMO の導入は酸素化の改善だけ

80 mmHg 以下かつ Murray スコアが 3〜4 点，②喘息やではなく，人工呼吸管理中に発生した難治性気胸の治療

高二酸化炭素血症により PaCO2＞80 mmHg となっていという点からも臨床的意義があったと考えられた．

，③重症エアリーク患る症例（プラトー圧≦30 cmH2O）者（気胸，縦隔気腫，肺気腫）が ECMO の導入基準と本論文の要旨は，第 71 回日本呼吸器学会九州地方会（2013年 10 月，福岡）にて発表した．

されており5），このガイドラインに照らし合わせると本症例のような難治性気胸により呼吸状態が悪化した症例
は ECMO 導入の良い適応と考えられる．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

ARDS を含めた重症呼吸不全患者に対する人工呼吸管

引用文献

理では酸素化を維持するために PEEP を高めに設定する必要があるが，同時に VALI に注意を払う必要がある．
Gattinoni は ICU に入室した ARDS 患者のうち 48.8％で気胸の合併を認め，気胸を合併しなかった群と比較して死亡率も高値であったと報告しており6），ARDS における気胸の合併は予後と関連があると考えられている．
Gattinoni は ARDS 患者における気胸と VALI の関連について，PEEP 値，最高気道内圧，呼吸回数，一回換気量などの人工呼吸器設定と気胸発症との間には相関はみられなかったが，ブラの数とは相関を認めたと報告している．このことから今回の気胸の発症に関しては人工呼吸器の設定そのものよりも，多発するブラの存在が大きく関与していたと考えられる．
報告例は少ないが，本症例と同様に人工呼吸管理中に合併した気胸により呼吸不全が悪化した患者に対してECMO を導入したことで救命できた症例7）8）や，難治性気胸に対して ECMO 導入下で手術を行い救命できた症例

1）Peek GJ, et al. Eﬃcacy and economic assessment ofconventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure（CESAR）: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1351‑63.
2）Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation（ANZECMO）Inﬂuenza Investigators; Davies A, et al. Extracorporeal membrane
oxygenation for 2009 inﬂuenza A（H1N1）acute respiratory distress syndrome. JAMA 2009; 302:1888‑95.
3）The ARDS Deﬁnition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin deﬁnition. JAMA2012; 307: 2526‑33.
4）Niall DF, et al. The Berlin deﬁnition of ARDS: anexpanded rationale, justiﬁcation, and supplementary material. Intensive Care Med 2012; 38: 1573‑82.

も認められており9）10），ELSO のガイドラインにもあるよ

5）Extracorporeal Life Support Organization. Guide-うに重症エアリーク患者は ECMO の導入の良い適応とlines. http://www.elso.med.umich.edu/Guidelines.

考えられる．本症例においても ECMO を導入したこと
で P/F 比は 150 mmHg 前後まで改善し，安定した条件下で基礎疾患の加療を行うことができた．ECMO は，本症 例 や 先 に 述 べ た H1N1pdm09 イ ン フ ル エ ン ザ 関 連
ARDS 症例などのように，人工呼吸管理だけでは酸素化を保つことができない重症呼吸不全の患者において基礎疾患の治療を行い呼吸障害が回復するまでの時間稼ぎをしつつ，VALI を最小限にすることがその臨床的な意義であると考えられている11）．今回，ECMO 導入を行ったことで酸素化が改善しただけではなく，人工呼吸器の設

html6）Gattinoni L, et al. Lung structure and function in
diﬀerent stages of severe adult respiratory distresssyndrome. JAMA 1994; 271: 1772‑9.
7）Thiara AP, et al. Extracorporeal membrane oxygenation support for 59 days without changing theECMO circuit: a case of Legionella pneumonia. Perfusion 2009; 24: 45‑7.
8）Wu YS, et al. Extracorporeal membrane oxygenation as treatment for acute respiratory failure andECMO にて救命しえた難治性気胸合併肺炎の 1 例

487

subsequent pneumothorax caused by Pneumocys-10）Yanada M, et al. Venovenous extracorporeal mem-tis jirovecii pneumonia in a kidney transplant recip-

brane oxygenation support for treatment of bilater-ient. Transpl Infect Dis 2013; 15: E5‑8.

al spontaneous pneumothorax. Interact Cardiovasc

9）Oey IF, et al. Post-pneumonectomy video-assisted

Thorac Surg 2008; 7: 1178‑9.

thoracoscopic bullectomy using extra-corporeal11）市場晋吾，他．重症呼吸不全に対する extracorpo-membrane oxygenation. Eur J Cardiothoracic Surg

real membrane oxygenation（ECMO）．日集中医誌

2001; 20: 874‑6.

2014; 21: 313‑21.

Abstract

A case of severe pneumonia complicated with intractable pneumothorax managedby using extracorporeal membrane oxygenation
Tomonobu Kawaguchi a, b, Yuzo Yamamoto b, c, Shunji Hayashidani b,Masayuki Kojima b and Miiru Izumi b, d

Department of Respirology, Japan Community Health Care Organization Kyushu HospitalbFukuoka Red Cross HospitalcResearch Institute for Diseases of the Chest, Graduate School of Medical Sciences, Kyushu University
dDepartment of Respirology, National Hospital Organization Omuta National HospitalaA 63-year-old man presenting with fever was admitted to our hospital with a diagnosis of pneumonia. However, his respiratory condition worsened after admission, and he was intubated and put on mechanical ventilation. His condition was further complicated by a right-sided pneumothorax identified on the day following intubation. Three chest tubes were inserted through the intercostal spaces; however, the pneumothorax did notresolve, and the hypoxemia worsened. The patient was then placed on extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）, following which the hypoxemia improved. However, the pneumothorax did not improve, despite repeated pleurodesis. We then performed an ECMO-assisted bullectomy. After the operation, the patient wasweaned from ECMO and mechanical ventilation. This case indicates that ECMO is an effective way to support
patients diagnosed with severe hypoxemia along with intractable pneumothorax who fail to respond to conventional ventilation strategies.