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NCCU弔慰見舞金給付申請書②

弔慰［2024］！ 必ずお読みください。

● 送り先住所 ●〒１０５－００１４◆原則、申請者本人がご記入ください。
◆ 鉛筆・消せるペンでのご記入は受け付けられません。

東京都港区芝２－２０－１２
友愛会館１３Ｆ
NCCU共済 宛

西暦

記入日

お名前

西暦年

〒月日（月日

００００

組合員番号

生年月日年

□

会社名（法人名）歳）－

勤務先（事業所名）

自宅住所

勤務先への連絡不要のときは、記入不要です。

日中連絡がとれる電話番号（）
年齢

フ リガ ナ

氏名□ 組合員と同居

生前住所

勤務先T EL

生年月日歳

（死亡者）

死亡者

西暦年

死亡年月日
月日

西暦年月日

組合員と別居の場合、生前住所を記入〒

死亡区分に ✔

□ 病死および自然死

組合員(本人)と死亡者との関係に ✔

□ 本人
□ 配偶者
□ 実養父母・子□ 同居している兄弟姉妹・祖父母・孫□ 同居している配偶者の父母□ その他（□ 事故□ 業務上□ 通勤途上

□ 自殺□ 死産）○組合員本人死亡の場合、相続人の情報を記入して下さい
印

フリ ガナ

鑑

氏名

組合員との関係

住所

受給者

組合員価格でお得にフリガナ

左ページに記載の必要書類を添付しましたか？

レジャー・旅行・お買い物・融資

申請書類は、死亡年月日を含めて90日以内にNCCUに到着しますか？□

一人で悩まないで…

死亡年月日を含めて120日前までに□組合費を納めましたか？

相談窓口があります

下記の項目を確認したら、✔ をしてください。
（受給資格と時効の確認）

加入で安心。充実の保障※お振込みのご連絡は差し上げていません。ご記帳などでご確認ください。

※太枠内のみご記入ください。

任意加入共済（20ページ・22ページを参考にしてください）

組合員なら誰でも受け取れる◆必要書類と一緒に郵送してください。

祝い金＆見舞金

記入例◆原則、毎月15日までに到着した申請は当月末に、毎月月末までに到着した申請は翌月15日にご指定の口座にお振り込みします。但し、UAゼンセンからも見舞金が給付される場合は、お振込みまでに1～2ヶ月程度かかります。
◆振込先の相違で振込処理ができなかった場合、２度目の振込時の送金手数料を給付支払金額より差し引かせていただきます。

NCCU共済ってなに？

申請期限：亡くなった日を含めて90日以内にNCCU必着

連絡のとれる電話番号：（注）下記は必ず記入するか、通帳等のコピーを添付してください□

振込口座（振込口座の記入に代えて、通帳等のコピーを添付します

銀行・信用金庫信用組合・労働金庫
農協（組合員本人）（組合員本人死亡の場合は受給者）□

下記に振込口座を記入します

1.普 通
2.その他

金融機関番号

本 店
支 店
出張所

口座番号（右づめでご記入ください）

店舗番号

口座名義（カナ） ※組合員名と相違する場合記入）

ゆうちょ口座の記載方法はP19を参照してください。組合員本人死亡の場合は、「受給者」「振込口座」の欄に相続人の情報をご記入ください。
●私は、個人情報の取り扱いについてホームページ（https://www.nccu.gr.jp）記載の内容に同意いたします。

到着日

チェック内容
組合費納入

受付No.

添付書類

給付金額
振込確認会 長

振込日

①円

②円

備考責任者

21

組合員本人や家族が亡くなったときに 1万円～50万円

弔慰見舞金

組合員やその配偶者・家族、事実上の婚姻相手・同性パートナーシップを結んだ相手が亡くなったときは、NCCUとUAゼンセンから「弔慰見舞金」が給付されます。

右の申請書のコピーに必要事項を記入し、下記の必要書類のコピーと一緒に申請期限内にNCCUへ郵送してください。

申請期限の起算日亡くなった日※必要書類の原本は返却できません。必ずコピーをお送りください。

申請 起算日を含め90日以内に期限 NCCU必着です。

／亡くなった方給付額

必要書類（コピーで提出） P22～23も参考にしてください

500,000円（注1）① 組合員本人 …………

●死亡診断書 または 除籍謄本（注2）（NCCU：300,000円＋UAゼンセン：200,000円）

100,000円

…………

② 配偶者

（NCCU：50,000円＋UAゼンセン：50,000円）※同性パートナーの場合………… 50,000円（NCCU）③ 一親等の血族（実養父母・子）・病死・自然死 ……
・事故死・死産 ……

20,000円（NCCU）

20,000円（NCCU）

40,000円④④1万円
同居の「配偶者の父母」

父母同居の兄弟姉妹

組合員
本人

2～4万円

50万円

10,000円 （NCCU）

丸数字は上の①～⑤に準じます。

③
2～4万円

⑤

※事故死の場合は死亡診断書または死体検案書を必ず提出してください

・死亡診断書※・死体検案書※り死亡人と組合員本人の2つ●住民票 ……… 同居が確認できるもの。

●事故死の場合、上記に加えて、次のいずれか・死亡診断書※・死体検案書※※事故死の場合は死亡診断書または死体検案書を必ず提出してください●住民票（組合員本人のもの）●住民票（死亡人のもの）●配偶者の戸籍謄本

配偶者

③

10万円

2～4万円

④
同居の孫 2～4万円（注１）受給者は法定相続人の代表者または内縁関係の配偶者です。
（注２）受給者が内縁関係の配偶者の場合は別途書類が必要です。
NCCU までご連絡ください。

Q 一親等関係のわかる戸籍謄本とは、自分の戸籍謄本をとればよいですか？（上記③）
②

①

子

20

より死亡人と組合員本人の2つ死亡日を含めて120日前までに組合費を納めている場合、給付の対象になります。

給付の範囲
同居の祖父母●次のいずれか死亡人と組合員本人の2つ（NCCU：20,000円 ＋ UAゼンセン：20,000円）

2～4万円【事実上の婚姻の場合】●住民票 …… 同居関係のわかるもの●内縁関係証明書（民生委員発行）●死亡診断書【同性パートナーの場合】●住民票 …… 同居（3年以上）のわかるもの●死亡診断書●戸籍謄本 …… 二親等関係のわかるもの。場合によ④同居の二親等の血族（祖父母・兄弟姉妹・孫）受給資格の特例【法律上の婚姻の場合】●除籍謄本 …… 死亡日と自治体の証明欄があるもの

・除籍謄本 …… 死亡日の記載のあるもの（NCCU：20,000円＋UAゼンセン：20,000円）⑤同居の「配偶者の父母」………

…… 死亡日の記載があるもの○業務災害による場合は「労働者死傷病報告書」●戸籍謄本 …… 一親等関係のわかるもの。場合に40,000円

・病死・自然死 ……
・事故死
………

申請書

申請にあたってA○○

はい、組合員ご本人分です。

Q 同居していることは、住民票で証明すればよいですか？（上記④、⑤）
A

はい、住民票でよいです。住民票の住所が同じであれば、同居との判断をします。

※ご不明な点は、NCCU生活応援・共済事業担当までお問い合わせください。

共済専用

0120-372-931（平日9:30～17:00）

（P20）

弔慰見舞金◎記号の説明

必ず提出

必要書類 早見表 （すべてコピー）

戸籍謄本（組合員）※1 戸籍謄本（除籍・死亡者）※1 住民票（除票・死亡者）
血縁関係を確認します

死亡者・死亡日・血縁関係を確認します

死亡者・死亡日・居住地を確認します

死亡診断書
死亡者・死亡日を確認します〇

どれか1枚を提出すればOK─ 提出不要□

該当した場合のみ提出①
組合員本人が死亡したとき※2②
組合員の配偶者が死亡したとき③
組合員の父母（養父母※3）が死亡したとき③組合員の子が死亡したとき※1 戸籍謄本は、基本的に「全部事項証明書」の提出をお願いしていますが、血縁関係の確認ができれば「個人事項証明書」「改製原戸籍」でもかまいません。

〇
〇〇

業務災害
以外

─業務災害

─

配偶者

「戸籍謄本（除籍・死亡者）」に死亡者と組合員が併記されていない場合のみ必要◎

戸籍謄本に死亡者と組合員が併記されている
場合は、1枚で可──

内縁関係または同性パートナーの配偶者

病死及び自然死
上記以外

◎◎
◎
◎

「戸籍謄本（除籍・死亡者）」に死亡者と組合員が併記されていない場合のみ必要

病死及び自然死「戸籍謄本（除籍・死亡者）」に死亡者と組合員が併記されていない場合のみ必要

死産

配偶者が死産した（組合員が夫の）場合のみ必要〇

戸籍謄本に死亡者と組合員が併記されている
場合は、1枚で可─

戸籍謄本に死亡者と組合員が併記されている
場合は、1枚で可

◎

〇

──

〇

◎

外因死の追加事項・手段及び状況の記載があるもの

〇
死胎検案書
〇

どちらか１枚を提出

どちらか１枚を提出◎◎◎◎

戸籍謄本に死亡者と組合員が併記されている
場合は、1枚で可住民票に死亡者と組合員が併記されている
場合は、1枚で可─

戸籍謄本に死亡者と組合員が併記されている
場合は、1枚で可住民票に死亡者と組合員が併記されている
場合は、1枚で可外因死の追加事項・手段及び状況の記載があるもの

─

住民票に死亡者と組合員が併記されている
場合は、1枚で可──

住民票に死亡者と組合員が併記されている
場合は、1枚で可外因死の追加事項・手段及び状況の記載があるもの※4

住民票に死亡者と組合員が併記されている
場合は、1枚で可─※4

住民票に死亡者と組合員が併記されている
場合は、1枚で可─「戸籍謄本（除籍・死亡者）」に死亡者と組合員が併記されていない場合のみ必要

上記以外「戸籍謄本（除籍・死亡者）」に死亡者と組合員が併記されていない場合のみ必要④
組合員と同居の祖父母が死亡したとき病死及び自然死組合員及び組合員の両親の戸籍が記載されているもの

上記以外

組合員及び組合員の両親の戸籍が記載されているもの④
組合員と同居の孫が死亡したとき病死及び自然死

─死亡者及び死亡者の両親の戸籍が記載されているもの

上記以外

─

死亡者及び死亡者の両親の戸籍が記載されているもの◎

─

組合員及び配偶者の戸籍が記載されているもの〇

─

病死及び自然死⑤
組合員と同居の配偶者の父母が死亡したとき□

上記3枚のうち、どれか１枚を提出④
組合員と同居の兄弟姉妹が死亡したとき※4◎※同性パートナーの場合は不要※内縁関係の配偶者が亡くなった場合のみ必要

上記3枚のうち、どれか１枚を提出

─※4〇
〇
〇

上記3枚のうち、どれか１枚を提出

上記以外

◎◎
◎
◎

〇〇
〇

上記3枚のうち、どれか１枚を提出

◎◎

◎
◎
◎◎
◎
◎
◎

外因死の追加事項・手段及び状況の記載があるもの◎◎◎

外因死の追加事項・手段及び状況の記載があるもの

─※2 受給者が内縁関係の配偶者の場合は別途書類が必要です。NCCUまでご連絡ください。 ※3 養父母の認定は、「戸籍上養子縁組」をし、「戸籍謄本に養父母の記載」があるものに限ります。
※4 戸籍の登録状況により、2枚となることがあります。

22

死産証明書
死産日を確認します

共済専用

母子手帳表紙
保護者氏名を確認します

0120-372-931（平日9:30～17:00）

住民票（組合員）
居住地を確認します

内縁関係証明書
内縁関係であることを確認します

労働者死傷病報告書
業務災害の届出を確認します─

◎──

───

─

─

続柄の記載のあるもの◎※同性パートナーの場合は不要※内縁関係の配偶者が亡くなった場合のみ必要□────────────────

どちらか１枚を提出〇◎──────────

「住民票（除籍・死亡者）」に死亡者と組合員が併記されていない場合のみ必要

─

─

─

─

「住民票（除籍・死亡者）」に死亡者と組合員が併記されていない場合のみ必要

─

─

─

「住民票（除籍・死亡者）」に死亡者と組合員が併記されていない場合のみ必要

─

─

─

「住民票（除籍・死亡者）」に死亡者と組合員が併記されていない場合のみ必要

─

─

─

「住民票（除籍・死亡者）」に死亡者と組合員が併記されていない場合のみ必要

─

─

─

─

「住民票（除籍・死亡者）」に死亡者と組合員が併記されていない場合のみ必要

─

─

─

─

─

─

─
─
─

□
□
□
□
□
□
◎

組合員価格でお得に─

レジャー・旅行・お買い物・融資

─

一人で悩まないで…

─

相談窓口があります─

加入で安心。充実の保障─

任意加入共済─組合員なら誰でも受け取れる─

祝い金＆見舞金─

NCCU共済ってなに？

ご不明な点がありましたら、お気軽にお電話ください。

23

参考 「戸籍謄本（全部事項証明書）」を添付する場合は…
＜参考＞NCCUの組合員は「介護「慶事祝い金（結婚・出産）」「弔慰見舞金」の申請時に必要書類として「戸籍謄本（全部事項証明書）」を添付する場合は、ご提出前に、【結婚祝い金】
結婚した日にちと配偶者氏名を確認します。

【弔慰見舞金】
配偶者が亡くなった場合に、配偶者氏名を確認します。

【出産祝い金】生まれた子の保護者氏名を確認します。

【出産祝い金】生まれた子の出生日を確認します。

戸籍謄本を提出するときは自治体の長の証明欄まであるコピーを提出してください。

組合員価格でお得に養子縁組の場合、養子縁組した日にちと養父母の氏名を確認します

レジャー・旅行・お買い物・融資【出産祝い金】

一人で悩まないで…

実父母（養父母）が亡くなった場合に、その方の氏名を確認します

相談窓口があります【弔慰見舞金】加入で安心。充実の保障

NCCU組合員氏名

任意加入共済死亡日を確認します。

組合員なら誰でも受け取れる【弔慰見舞金】

祝い金＆見舞金

全部事項証明東京都港区芝二丁目20番
介護 太郎
戸籍に記録されている者 【名】 太郎【生年月日】 昭和48年1月11日 【配偶者区分】 夫【父】 介護 功
除籍【母】 介護 典子【続柄】 長男【出生日】 昭和48年1月11日
身分事項
サンプル
【出生地】 東京都渋谷区
出生【届出日】 昭和48年1月23日【届出人】 父
【婚姻日】 令和元年5月1日
婚姻【配偶者氏名】 ゼンセン 美羽【従前戸籍】 東京都千代田区九段南四丁目8番
死亡【死亡日】 令和元年9月23日【死亡時分】 午前9時25分【死亡地】 東京都練馬区【届出日】 令和元年9月24日【届出人】 親族 介護 美羽
戸籍に記録されている者 【名】 美羽【生年月日】 昭和47年7月12日 【配偶者区分】 妻【父】 クラフト 光【母】 クラフト 花子【続柄】 三女【養父】 ゼンセン 二郎【養母】 ゼンセン 礼子【続柄】 養子
身分事項【出生日】 昭和47年7月12日
出生【出生地】 東京都文京区【届出日】 昭和47年7月24日【届出人】 父
養子縁組 【縁組日】 昭和50年4月2日【養父氏名】 ゼンセン 二郎【養母氏名】 ゼンセン 礼子【代諾者】 親権者父母【従前戸籍】 大阪府大阪市淀川区西中島六丁目8番
婚姻【婚姻日】 令和元年5月1日【配偶者氏名】 介護 太郎【従前戸籍】 福岡市博多区博多駅前三丁目23番
戸籍に記録されている者 【名】 綾【生年月日】 令和元年8月10日【父】 介護 太郎【母】 介護 美羽【続柄】 長女【出生日】 令和元年8月10日
身分事項
出生【出生地】 東京都港区【届出日】 令和元年8月23日【届出人】 父
これは、戸籍に記録されている事項の全部を証明した書面である。
令和元年9月30日
港区長
印
本籍
氏名

下記のポイントが証明されているかをご確認ください。…

全給付金美羽」さんです。

NCCU共済ってなに？

慶事祝い金
弔慰見舞金

参考 「ゆうちょ銀行」への振込を希望する場合は…
振込口座に「ゆうちょ銀行」を指定する
場 合 は、組 合 員ご 自 身 の 通 帳 に あ る
左図の記載内容を参照 の上、申請書に記入してください。
※申請書の「振込口座」にゆうちょ銀行口座を記入する場合の記載例です。

（

1.普 通
2.その他

銀行・信用金庫
信用組合・労働金庫
農協

本 店

一九八 支 店

出張所

口座番号（右づめでご記入ください）） 0123456

口座名義（組合員本人）

ゆうちょ

９

金融機関番号

店舗番号

９００１９
フリガナ
ユウセイ タロウ

ユウセイ タロウ

８19