日呼吸誌●症1（7），2012567

例

重症インフルエンザ A（H1N1）2009 pdm 肺炎の 3 例
石井崇史ａ

田村厚久ａ

松井芳憲ａ, *永井英明ａ

赤川志のぶａ

蛇澤晶ｂ

松井弘稔ａ

要旨：2011 年 1～2 月にインフルエンザ A（H1N1）2009 pdm 重症肺炎の 3 例を経験した．内訳は 40～45歳の男性 2 例と女性 1 例で，2 例に肥満あり，2 例は精神疾患治療中で 1 例は糖尿病であった．ワクチン接種済みは 1 例であった．発症から呼吸不全発現までは 5～7 日の経過で，鼻腔拭い迅速検査陽性は 1 例のみ．
CT 上はいずれも汎小葉性すりガラス影主体の重症肺炎で，1 例は挿管管理を要した．診断は，2 例で施行した咽頭拭いインフルエンザ RNA の陽性，ほか 1 例でのペア血清 AH1 の有意上昇で行ったが，いずれの症例も初期の診断・治療に難渋した．
キーワード：インフルエンザ A（H1N1）2009 pdm，重症肺炎，集学的治療
Influenza A（H1N1）2009 pdm, Severe pneumonia, Combined modality therapy

緒言

文献的考察を加えて報告する．

症

新型インフルエンザ A/H1N1 感染症は，我が国では例

2009 年 5 月に最初の患者が確認されて以来，2009 年度【症例 1】

は累計 2,061 万人が外来受診をした．国立病院機構東京

患者：40 歳，女性．無職．喫煙

病院でも若年者を中心にインフルエンザ患者が増加し，主訴：咳嗽，呼吸困難．

インフルエンザを契機に呼吸器疾患を合併した症例を経験した1）．2010 年度は冬にインフルエンザ患者数のピーなし．

既往歴：糖尿病．脂肪肝．統合失調症のため抗精神病薬を多数内服．

クを迎え，例年の季節型インフルエンザと同時期の流

現病歴：2011 年 1 月，入院 9 日前に感冒症状が出現

行・患者数であり，また複数のウイルス型が混在していした．2 日前に 38℃の発熱を認め近医を受診し，鼻腔迅たことから，ポストパンデミック（pdm）の状態への移速インフルエンザ検査を受けたが陰性のため，解熱薬が行が示唆された．これを受け，2010 年度をもって新型処方された．その頃から咳嗽・呼吸困難が出現した．入インフルエンザ A/H1N1 は感染症法に基づく「新型イ院前日夜間に症状悪化し，翌日近医にて室内気で SpO2ンフルエンザ等感染症」とせず，インフルエンザA（H1N1）

65％と著明な低酸素血症が認められ，国立病院機構東京2009 pdm と名称変更された2）．

病院へ救急搬送された．当院での鼻腔迅速インフルエン

その一方で，インフルエンザ A（H1N1）2009 pdm

ザ検査も再度陰性であった．の重症患者が認められた．2011 年初頭に国立病院機構

入院時身体所見：身長 157 cm，体重 92 kg（BMI 37.3

東京病院において中年層の患者 3 名のインフルエンザkg/m2），血圧 154/77 mmHg，脈拍 111 回/min，呼吸数A（H1N1）2009 pdm 重症肺炎を経験したので，若干の体温 37.4℃，SpO2 90％（O2 10 L/min 吸入下）．
24 回/min，両側下肺野で ﬁne crackles 聴取．皮疹・関節痛・筋肉

連絡先：石井 崇史〒204‑8585 東京都清瀬市竹丘 3‑1‑1ａ

独立行政法人国立病院機構東京病院呼吸器疾患セン
ター内科

ｂ

同

＊検査科

現 福井県済生会病院呼吸器内科（E-mail: tkishii1123@gmail.com）（Received 6 Dec 2011/Accepted 29 Mar 2012）

痛認めず．四肢に浮腫軽度触知する．
検 査 所 見：WBC 5 ,600 /μ l（Seg 79％，Band 6％，Mono 3％，Lym 12％），Hb 13.0 g/dl，Plt 10.9×104/μl，
TP 6.6 g/dl，Alb 3.2 g/dl，T-Bil 0.43 mg/dl，AST 93 U/L，ALT 79 U/L，LDH 587 U/L，CPK 590 IU/L，BUN 8.1mg/dl，CRE 0.56 mg/dl，CRP 19.3 mg/dl，Na 138 mEq/
L，K 4.3 mEq/L，HbA1c（JDS）8.9％，KL-6 216 U/ml，
SP-D 252 ng/ml，マイコプラズマ PA 20 倍未満，抗核568

日呼吸誌

1（7），2012

Fig. 2 Chest X-ray on admission showed dominant bilateral lower lung field GGO.

既往歴：慢性心不全（内服加療中）．
現病歴：2011 年 2 月，入院 6 日前より発熱・咳嗽がFig. 1 （a）Chest X-ray on admission showed bilateral
diffuse infiltration.（b）Chest CT showed diffuse panlobular ground glass opacity（GGO）and consolidation,along with the bronchovascular bundles.

出現した．様子をみるも症状悪化し，5 日後近医を受診，鼻腔インフルした．体温 40℃，SpO2 90％（室内気）
エンザ迅速検査（−）であった．肺炎の診断のもとに近医に入院したが，抗菌薬の効果は乏しく，翌日呼吸不全の急速な進行が認められ，同日国立病院機構東京病院に

抗体 40 倍未満，尿中肺炎球菌抗原（−），尿中レジオネラ抗原（−），鼻腔迅速インフルエンザ検査（−）．
画像所見：胸部単純 X 線写真（Fig. 1a）では両側肺転院となった．
入院時身体所見：身長 178 cm，体重 83 kg（BMI 26.1kg/m2），血圧 140/80 mmHg，脈拍 110 回/min，呼吸数

びまん性すりガラス影，浸潤影を認め，
胸部単純 CT（Fig.

21 回/min，
体温 39.8℃，SpO2 92％（O2 10 L/min 吸入下）．

1b）では末梢側と気管支血管束に沿った汎小葉性のす

両側下肺野で ﬁne crackles 聴取．皮疹・関節痛・筋肉りガラス影・浸潤影を多発性に認めた．

痛・末梢浮腫認めず．

入院後経過：経過としてインフルエンザ感染症も疑わ

検 査 所 見：WBC 3 ,900 /μ l（Neu 88％，Mono 3％，

れたが，鼻腔迅速インフルエンザ検査は前医 2 回，国立Lym 9％），Hb 13.0 g/dl，Plt 12.8×104/μl，TP 6.8 g/dl，病院機構東京病院で 1 回の計 3 回陰性であった．非定型Alb 3.6 g/dl，T-Bil 0.43 mg/dl，AST 117 U/L，ALT 94

肺炎，急性間質性肺炎，薬剤性肺炎が当初考慮され，入U/L，LDH 852 U/L，CPK 1 ,213 IU/L，BUN 22 .7 mg/

院日よりステロイドパルス療法，およびセフトリアキソ

dl，CRE 1.13 mg/dl，CRP 15.3 mg/dl，Na 131 mEq/L，ン（ceftriaxone）＋シプロフロキサシン（ciproﬂoxacin）

K 3.3 mEq/L，HbA1 c（JDS）6 .0％，KL-6 230 U/ml，の投与が行われた．しかし呼吸状態は悪化し，第 3 病日

SP-D 106 ng/ml，マイコプラズマ PA 40 倍，抗核抗体に挿管・人工呼吸管理となった．第 4〜5 病日に poly-40 倍未満，尿中肺炎球菌抗原（−），尿中レジオネラ抗myxin-B direct hemoperfusion（PMX-DHP）療法を施

原（−），鼻腔迅速インフルエンザ検査（−）．

行した．臨床的にはインフルエンザ肺炎も否定できな

画像所見：胸部単純 X 線写真（Fig. 2）では両側肺びかったため，第 4 病日よりオセルタミビル（oseltamivir）

まん性すりガラス影を認め，胸部単純 CT では両側下葉も追加投与した．呼吸状態は PMX-DHP 療法 2 回目終を中心に気管支血管束に沿った汎小葉性のすりガラス

了時点より徐々に改善に転じ，第 11 病日に抜管できた．

影・浸潤影を多発性に認めた．

その後再燃なく治癒した．ペア血清でインフルエンザ

入院後経過：本症例でも鼻腔迅速インフルエンザ検査

A H1 抗体価が 10 倍未満から 320 倍に上昇を認め，重は前医 1 回，当院で 1 回の計 2 回陰性であった．しかし症インフルエンザ肺炎と診断した．

経過からインフルエンザ肺炎が疑われ，ペラミビル【症例 2】
患者：41 歳，男性．職業（peramivir）/パズフロキサシン（pazuﬂoxacin）/シベレ
郵便局員．喫煙

主訴：発熱，咳嗽，呼吸困難．

なし．

スタット（sivelestat）使用に加えステロイドパルス療法を 3 日間施行し，当初 NPPV（non-invasive positive重症インフルエンザ A（H1N1）2009 pdm 肺炎の 3 例

Fig. 3 The specimen of transbronchial lung biopsy（TBLB）showed diffuse thickening of the alveolar
wall and hyaline membrane formation（arrow）,namely, diffuse alveolar damage（DAD）（hematoxylin-eosin stain）.

569

Fig. 4 Chest X-ray on admission showed bilateral
GGO and consolidation.

pressure ventilation）も併用した．第 3 病日に入院初日

dl，Alb 2.7 g/dl，T-Bil 0.3 mg/dl，AST 136 U/L，ALTに採取した咽頭拭い液におけるインフルエンザ（H1N1）

91 U/L，LDH 635 U/L，CPK 148 IU/L，BUN 9.3 mg/

2009 pdm RT-PCR 陽性と判明した．一方，入院後呼吸

dl，CRE 0.98 mg/dl，CRP 31.0 mg/dl，Na 135 mEq/L，

状 態 の 改 善 は 不 十 分 で あ っ た た め， 第 5〜6 病 日 にK 5.3 mEq/L，HbA1c（JDS）5.4％, マイコプラズマ PA

PMX-DHP 療法を施行，その後治癒した．本症例では第20 倍未満，尿中肺炎球菌抗原（−），尿中レジオネラ抗2 病日に気管支鏡検査を施行し，右下葉の経気管支肺生原（−），鼻腔迅速インフルエンザ検査（−）．

検（Fig. 3）において胞隔のびまん性の肥厚・硝子膜形

画像所見：胸部単純 X 線写真（Fig. 4）では下肺野優成を認めており，びまん性肺胞障害（diﬀuse alveolar位（右肺＞左肺）にすりガラス影・浸潤影を認め，胸部

damage: DAD）の所見であった．生検検体を用いたイ

単純 CT では両側下葉を中心に胸膜直下優位の浸潤影・ンフルエンザ A（H1N1）2009 pdm PCR は陽性であった．

すりガラス陰影と小葉間隔壁の肥厚を認めた．
入院後経過：鼻腔拭い液によるインフルエンザ迅速検【症例 3】
患者：45 歳，男性．職業

元板金屋．喫煙20 本×

査は前医で陽性であったが，当院で 2 回施行した検査は陰性であった．インフルエンザ肺炎と細菌性肺炎の合併

20 年．
主訴：発熱．

が疑われ，oseltamivir/ceftriaxone/ciproﬂoxacin を使用

既往歴：うつ病・パニック障害（内服加療中）．

した．第 3 病日に第 2 病日採取の咽頭拭い液におけるイ

現病歴：2011 年 1 月，入院 6 日前に 38℃の発熱が出

ンフルエンザ A（H1N1）2009 pdm RT-PCR 陽性と判明．

現し，様子をみるも改善せず 4 日後近医を受診した．鼻上 記 治 療 に て 改 善 不 十 分 で あ っ た た め， 第 5 病 日 に腔インフルエンザ迅速キット A 型陽性であり，インフperamivir を追加投与したところ，再燃なく治癒した．

ルエンザと診断された．発症後時間経過していたため，本症例では第 6 病日に気管支鏡検査を施行し，右下葉の抗インフルエンザ薬は投与されなかった．発熱が持続し経気管支肺生検において肺胞腔の滲出性・器質化病変を抗菌薬の効果が乏しく，入院当日，近医での胸部単純 X広範に認めた．なお，気管支肺胞洗浄液は血性で，イン線写真にて両側肺炎像を認め，国立病院機構東京病院にフルエンザ PCR は陰性であった．

紹介となった．
入院時身体所見：身長・体重

今回我々が経験したインフルエンザ A（H1N1）2009
不測（明らかな肥満・痩せなし），血圧 91/60 mmHg，脈拍 106 回/min，呼吸pdm 重症肺炎 3 例の特徴を Table 1 に示す．
患者背景としては年齢 40〜45 歳の男性 2 例と女性 1数 20 回/min，体温 40.0℃，SpO2 82％（室内気）．右下例で，2 例に肥満あり，基礎疾患として 2 例は精神疾患

肺野で ﬁne crackles 聴取．両下肢膝関節痛・筋肉把握

治療中で1例は糖尿病であった．
ワクチン接種済みは1例，痛あり．皮疹・末梢浮腫認めず．

また発症から医療機関受診まで 2〜5 日であった．

検 査 所 見：WBC 8 ,800 /μ l（Neu 79％，Mono 8％，Lym 13％）
，Hb 12.7g/dl，Plt 21.9×104 /μl，TP 5.5 g/

日呼吸誌

570

Table 1Case 2

Case 3

40（＋）
（＋）
（−）

41（＋）
（−）
（−）

diffused GGO and consolidation

lower lung dominant GGO

45（−）
（＋）
（＋）
lower lung dominant GGO andconsolidation

serological test

pharyngeal swabs RT-PCR
TBLB specimen RT-PCR
serological test

pharyngeal swabs RT-PCR
serological test

oseltamivir（12）peramivir（6）oseltamivir（7）,peramivir（10）（＋/＋）（＋）IPPV
cured

（＋/＋）
（＋）NPPV
cured

（−/−）
（−）
cured

Diagnostic evidence
Antiinfluenza drug
（onset-administration days ）PMX-DHP/ steroid
Mechanical ventilation
Outcome

考Characteristics of the three patients

Case 1
AgeObesity
Psychiatric disorder
Vaccination
CT findings

1（7），2012

Bautista ら3），Gomez ら7）は，本疾患の画像所見に関察して，単純 X 線写真ではびまん性の間質性あるいは肺我が国の 2010 年 9 月〜2011 年 3 月上旬のインフルエ

胞性陰影の混合，単葉性・多葉性の分布を示し，CTでは，国民の 12 人に 1 人，累計 1,030ンザの発生動向によると2），多発性すりガラス陰影や肺胞浸潤影と気管支透亮像など万人がインフルエンザで医療機関を受診し，受診者の 2多彩であると報告しており，細菌性肺炎の合併も相まっ万人に 1 人が重症化したと推計された．重症者報告数はて画像所見は複雑である．しかしながら，ウイルス性肺417 例，平均年齢 39.5 歳，65 歳未満の割合は 76％であり，炎の画像所見としては，末梢の多発性すりガラス陰影，前年度より高年齢にシフトしたものの，依然比較的若年気管支血管周囲のすりガラス陰影が特徴的である8）9）とい層に多かった．15 歳以上に絞ると，何らかの基礎疾患う指摘があり，当院の症例でも同様の所見が認められる．

をもつ患者が 76％であった．また，海外では高度肥満

当院症例における経気管支肺生検所見は症例 2 で．年齢層・基礎疾患やDAD，症例 3 は器質化肺炎の所見を呈していた．本疾

肥満の有無に関しては，当院症例においても重症例の特患の病理所見としては，DAD，胞隔肥厚，気管気管支炎，徴が少なからず認められた．

壊死性細気管支炎，肺胞出血が観察されるとされておを重症化因子とする報告が多い

3）4）

本症例におけるインフルエンザの診断はペア血清，咽り10），症例 2 はこれに合致していた．症例 3 は非典型的

頭拭い液インフルエンザ RT-PCR，肺組織 PCR 検査にであったが，治療にて改善してきた時点の生検であり，よってなされた．当院における鼻腔拭い液迅速診断キッ

治癒過程にある所見と判断した．

ト検査（ラピッドテスタ FLU スティック使用）は 3 症

治療では，今回の症例はいずれも発症日から抗インフ例計 4 回すべて陰性であった．インフルエンザ迅速診断

ルエンザ薬投与まで 6〜12 日経過しており，oseltamivir

キットのインフルエンザ A（H1N1）2009 pdm 感染症や peramivir が使用されていた．抗インフルエンザ薬開における感度は報告によりばらつきがあるが，2009 年

始の遅れは重症化と死亡率上昇に関与するといわれていの CDC の報告では 40〜69％5）と低い．また，使用キッインフルエンザ A（H1N1）
る11）12）．Kelvin らによれば13），®

ト間による感度差の報告もあり，検出原理や抽出法の違2009 pdm 感 染 症 で 入 院 し た 74 人 の 患 者 の な か で，いが指摘されている6）．当院症例はいずれも発症から検ARDS を呈した重症者 37 人と軽症者 37 人で臨床的特体採取までの期間に開きがあること，検体採取部位がい徴を比較したところ，重症者においては症状発現から入ずれも鼻腔であったことが，感度の低さにかかわってい院までの日数が長く，高サイトカイン血症を呈し，抗イた可能性がある．重症例においては，より感度が良いとンフルエンザ薬使用によるウイルス量低下が遅れたこといわれる気管支洗浄液等の下気道検体を用いた診断も考を報告している．本症例でも医療機関受診の遅れと診断慮される．また，インフルエンザ A（H1N1）2009 pdm

困難により抗インフルエンザ薬の開始が遅れ，重症化しを従来のインフルエンザ A 型と分離して診断可能な迅たことが示唆された．また，インフルエンザ A（H1N1）

速抗原キット（クリアライン ）や，迅速 RT-PCR キッ2009 pdm において oseltamivir 耐性は 1％程度との報告

ト（新型インフルエンザ A（H1N1）Real-Time Detec-がある14）．今回症例 2，3 において peramivir が使用さtion kit®）も今後使用が検討される．

れたが，peramivir は経静脈的に投与可能であり，内服®

重症インフルエンザ A（H1N1）2009 pdm 肺炎の 3 例

571

困難な症例や oseltamivir 耐性が疑われる症例での投与

pandemic（H1N1）2009 outbreak, San Luis Potosi,が考慮される ．重症例ではステロイド投与・PMX-Mexico. Emerge Infect Dis 2010; 16: 27‑34.

15）

DHP 療法が使用された．インフルエンザ A（H1N1）
2009 pdm 重症肺炎におけるステロイド治療に関しては見解が割れており16）17），また PMX-DHP 療法の有用性に関する報告も現時点では少ないが18），いずれも炎症性サイトカインの過剰発現による「サイトカインストーム」状態の制御による病態改善が期待される．今回自験例 2例において上記使用後の病態改善が認められ，重症呼吸不全を呈する例において，早期に，集学的治療の一環として考慮される治療手段と思われた．
今回の 3 症例は発症から治療開始までに時間を要しており，インフルエンザ流行期では，インフルエンザの早期受診の啓蒙と，重症肺炎症例では鼻腔拭い液迅速診断
キット検査が陰性の場合でも，臨床的にインフルエンザ肺炎が疑われる場合は早期に抗インフルエンザ薬による治療を開始し，集学的治療を行うことが肝要と考えられた．
謝辞：本稿を終えるにあたり，本症例の病理診断で貴重な助言をいただいた国立感染症研究所感染病理部

佐多徹太郎

先生に深謝いたします．

優，有賀晴之，永井英明，他．新型インフル

エンザ A の感染を契機に呼吸器疾患を合併し入院となった成人例 6 例の臨床的検討と季節性インフル
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572

日呼吸誌

1（7），2012

Abstract

Three cases of influenza A（H1N1）2009 pdm severe pneumonia
Takashi Ishii a, Atsuhisa Tamura a, Yoshinori Matsui a,*, Hirotoshi Matsui a, Hideaki Nagai a,Shinobu Akagawa a and Akira Hebisawab

Department of Respiratory Medicine, Center for Pulmonary Diseases, National Hospital Organization of Tokyo
Hospitalb
Department of Clinical Laboratory, Center for Pulmonary Diseases, National Hospital Organization of Tokyo HospitalcPresent address: Fukui Saiseikai HospitalaIn January and February 2011 , we experienced on 3 cases of severe pneumonia caused by influenza A（H1N1）2009 pdm. The patients were 2 males and 1 female: 2 were obese, 2 with psychiatric disorders, 1 was diabetic, and 1 had been vaccinated for the influenza virus. The disease progressed in the 5 to 7 days from the onsetof symptoms to admission with acute respiratory failure. Although nasal swab rapid-diagnostic tests were negative except for one patient, the final diagnosis of the other pneumonia was later made. A detection of the other
RNA in two cases and with elevation of anti-H1 antibody titer by paired serum in the other. HRCT images demonstrated panlobular ground glass opacities in all cases. A transbronchial lung biopsy, performed in two cases,
detected diffuse alveolar damage in one case and organizing pneumonia in the other. As for treatment, alongwith oseltamivir and/or peramivir applied as antiviral drugs, steroid pulse therapy and/or polymyxin-B direct
hemoperfusion（PMX-DHP）therapy were applied in two cases. One patient was intubated and mechanicallyventilated, and the other was noninvasively ventilated. All cases were fully recovered and discharged, although
we experienced difficulty in initial diagnosis and treatment.