巨大脳膿瘍の幼児例症

24例

診断に苦慮した巨大脳膿瘍の 1 幼児例
富山県立中央病院

小児科

里村千咲樹，作村 直人，本多真梨子，岩田 茉祐，竹田谷内 裕輔，上野 和之，宮下 健悟，藤田 修平
同瀬戸大樹，水田義克

脳神経外科亮佑，河辺要啓太，齋藤祥二，佐野正和

旨

症例は生来健康な 1 歳 5 か月男児．7 日間持続する発熱のため受診した．発熱以外の症状はなく，C- 反応性蛋白（ CRP ）は 1 .8 mg/dL で全身状態良好のため経過観察された．1 3 病日には CRP が低下し，プロカルシトニンの上昇も認めなかったが，その後も発熱は持続した．1 4
病日に活気不良となり，1 5 病日に CRP が再上昇した．髄液検査で多核球が著増しており，
MRI で右頭頂葉に巨大脳腫瘤を認めた．腫瘤の穿刺時に膿汁の流出を認め，脳膿瘍と診断し，外科的ドレナージと抗菌薬投与で改善した．脳室 - 腹腔シャント術が行われ，後遺症は認めていない．小児脳膿瘍はまれな疾患だが診断や治療が遅れると予後は不良である．脳膿瘍は CRPやプロカルシトニンといった炎症マーカーの上昇に乏しいことがあり，また初期には神経学的異常所見を伴わない場合もある．不明熱の鑑別の際には常に念頭におくことが重要である．
key words：脳膿瘍，C- 反応性蛋白，プロカルシトニン
富山県立中央病院医学雑誌 2 0 2 4；4 7（ 1・2 ）2 4 － 2 8

はじめに主訴：7 日間持続する発熱

脳膿瘍は，局所性の脳炎が被膜に覆われ，その内部に膿既往歴：特記事項なし

が貯留する限局性の脳内感染症である．診断や治療の進歩

家族歴：特記事項なし

により近年，生命予後は改善してきているが，致命的な経

現病歴：7 日間持続する発熱のため，X ＋ 6 日に当科に紹過をたどる場合やてんかんや麻痺などの後遺症を残す場合介された．発熱以外の症状はなく，血液検査で CRP は1），早期診断と遅滞ない治療が重要である．その

1 .8 mg/dL と軽度の上昇であり，全身状態も良好であった

一方で，小児脳膿瘍の頻度は 4 人 /1 0 0 万人程度と稀であため外来での経過観察とされた．その後も発熱は持続したり，臨床で遭遇する頻度は少ない 2 ）．

が，X ＋ 1 2 日の血液検査では CRP 0 .7 2 mg/dL と低下傾もあり

3）

，その．
向を示し，プロカルシトニンも正常範囲であった（ 図 1 ）うち重篤な経過をたどり得る細菌感染症を検出するため

頸部～骨盤部造影 CT 検査でも熱源は認めなかった．発熱に，C- 反応性蛋白（ CRP ）やプロカルシトニンなどのバが 2 週間持続し，X ＋ 1 3 日から活気不良となったため，イオマーカーが日常的に活用されている．

X ＋ 1 4 日に入院した．

小児不明熱は感染に起因する場合が最も多く今回，CRP 上昇が軽度でプロカルシトニンが上昇せず，

入院時現症：身長 8 5 .0 cm，体重 1 0 .5 kg，体温 3 8 .0 ℃，

また神経学的異常所見も明らかでなく，診断に難渋した脳，血圧 1 07 /6 4 mmHg，経皮的動脈血
脈拍 1 13 / 分（ 整）

膿瘍の 1 例を経験したため報告する．

，
呼吸数 2 5 回 / 分．視線は合い，酸素分圧 9 9 ％（ 室内気）
診察時に啼泣する様子はあるも，活気は不良であった．瞳症例

患者：1 歳 5 か月，男児

孔径は 3 mm / 3 mm，対光反射は迅速だった．大泉門は閉鎖していた．軽度の項部硬直を認めた．結膜の充血や黄図

25

里図1

図
【血算】

村

入院までの経過
SARS-CoV-2：新型コロナウイルス，CMV：サイトメガロウイルス，
EBV：Epstein-Barr ウイルス，PCT：プロカルシトニン

【生化学】

【免疫】

【髄液】

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図2

検査所見（入院日，X ＋ 14 日）

図

染を認めず，両側の鼓膜発赤や咽頭発赤，扁桃腫大はなかった．頚部リンパ節腫脹なし．呼吸音は清．心音は整で，心雑音はなかった．腹部は平坦，軟で，圧痛なし．発疹なし．
四肢の筋緊張は異常なく，腱反射の亢進や明らかな麻痺は認めなかった．
入院時検査所見：血算では好中球の左方移動を伴う白血球増多，血小板増多，小球性低色素性貧血を認めた．生化学
検査では ALT 優位の肝機能障害があり，CRP は 3 .5 6
mg/dL と経過で最も高値だったが，プロカルシトニンは0 .0 4 ng/mL と上昇を認めなかった．また，リンパ球サブ．
セットや免疫グロブリンに異常はなかった（ 図 2 ）入院後経過：熱源検索のため行った髄液検査で，圧の上昇，多核球優位の細胞増多，糖の低下，蛋白の増加と細図4

術中写真（X ＋ 14 日）
腫瘤の穿刺時に膿汁の流出を認めた．

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図

巨大脳膿瘍の幼児例7:,)/$,57:,
図3

図

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*G造影

頭部 MRI（X ＋ 14 日）
左から T1 強調画像，FLAIR，拡散強調画像，ガドリニウム造影 T1 強調画像．右前頭葉に長径 73 mm の巨大腫瘤を認め，中心線の偏位を伴っていた．

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図 5：頭部 MRI（X ＋ 22 日，X ＋ 49 日）
図 5A：拡散強調画像（X ＋ 22 日），図 5B：FLAIR（X ＋ 49 日），図 5C：拡散強調画像（X＋ 49 日）．図 5D：FLAIR（発症 10 か月後）．X ＋ 22 日の MRI で側脳室内に拡散強調画像
高信号を認めた（図 5A）．X ＋ 49 日の MRI で膿瘍腔の縮小を認めた（図 5B，5C）．発症10 か月後（脳室 - 腹腔シャント術後）の MRI で新規病変は認めていない（図 5D）．

25000
20000
15000
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50000

図6

入院後経過

27

里村

菌性髄膜炎を疑う所見を認めた（ 図 2 ）．頭部造影 MRIたことで，重症細菌感染症を想定しにくかったことがある．

では右前頭葉に 7 3 mm 大の腫瘤性病変を認め，中心線のしかし，脳膿瘍患者の約 3 分の 1 では CRP が 2 .0 mg/dL偏位と軽度の脳幹圧排所見を伴っていた．腫瘤の内部は造未満と CRP の上昇が乏しいことが報告されており 4 ），影効果に乏しく，脳膿瘍または内部壊死や出血を伴う脳腫CRP 低値だけで脳膿瘍を否定することはできない．また．手術では腫瘍が疑われ，同日緊急手術となった（ 図 3 ）局所性中枢神経感染症ではプロカルシトニン上昇が乏しい，脳膿瘍と診瘤の穿刺と同時に膿汁の流出を認め（ 図 4 ）ことが多く 5 ），脳膿瘍の診断マーカーとして有用ではな断した．培養検査は X ＋ 12 日の血液培養は陰性だったが，い．さらに脳膿瘍患者の CRP 値については，非脳室炎や髄液培養から Streptococcus intermedius が検出され，手非髄膜炎症例では上昇に乏しく，脳室炎または髄膜炎を合術時の膿汁からは Streptococcus intermedius ，Actinomyces

併すると CRP 上昇が顕著になるとの報告もある 6 ）．もうgeorgiae ，Aggregatibacter aphrophilus が検出された．入院

一つの要因は，頭蓋内に巨大脳膿瘍が存在するにもかかわ日にドレナージ術を行い，術後は脳浮腫に対してグリセらず意識障害や痙攣，巣症状などの神経学的症状が明らか

ロールとプレドニゾロン 1 .5 mg/kg/day，痙攣の予防にレでなかったために，頭蓋内占拠性病変を疑わず，頭部画像

ベチラセタム 2 0 mg/kg/day を使用した．抗菌薬はセフト検査を行うまでに時間を要した点がある．脳膿瘍の症状はリアキソン 1 20 mg/kg/day，メトロニダゾール 2 5 mg/kg/

炎症に伴う全身症状，頭蓋内圧亢進症状，正常脳組織の圧day，バンコマイシン 5 0 mg/kg/day の 3 剤で開始した．

排症状により出現する．典型的な症状として発熱，頭痛，ドレナージと抗菌薬治療により一時解熱傾向で CRP も改神経症状が知られているが，この 3 徴が揃うのは患者の善傾向となったが，再度発熱を認めた．術後 8 日目（ X2 0 ％程度と言われており 7 ），初発症状は発熱や頭痛，嘔＋ 2 2 日）の MRI で，右前頭葉の膿瘍は縮小していたが，吐など非特異的な症状が多いため診断までに時間がかかり右側脳室前角と両側後角に拡散強調画像高信号を認めた

やすい．自験例で髄液圧亢進を伴う巨大脳膿瘍にも関わら．脳膿瘍の脳室内穿破と判断し，顕微鏡下膿瘍腔・（ 図 5A）

ず発熱以外の症状が明らかでなかった理由の一つに，前頭脳室洗浄，脳室膿瘍ドレナージを行った．その後は解熱傾

葉膿瘍は巨大になるまで症状が出現しにくいことがあるこ向となり，MRI でも脳室内膿瘍の改善と膿瘍腔の縮小がと 8 ），1 歳児であったために高次機能障害などの症状がわ．耳鼻科，歯科領域に感染源は認得られた（ 図 5 B，5 C ）かりにくかったこと，脳脊髄液流出路の閉塞がなかったこ

めず，心エコー図検査では 1 .7 mm 程度の心房中隔欠損にとなどが関与していると推測した．過去にも巨大膿瘍で神よる左右シャントを認めたが，腹部圧迫下のコントラスト経症状をきたさなかった例が報告されている 9 , 1 0 ）．特にエコーでは脳膿瘍の原因となる右左シャントは認めなかっ

小児の場合は症状の訴えが困難なことや，大泉門の膨隆やた．好中球活性酸素産生能評価（ DHR-1 2 3 ）は正常で頭囲拡大により代償されて脳圧亢進所見が出にくいというあった．髄膜炎後水頭症に対して，X ＋ 5 5 日に脳室 - 腹こともあり，脳膿瘍の発見のためにはより積極的に脳圧亢腔シャント術を施行し，抗菌薬は計 7 週間投与し，X ＋進に伴う大泉門膨隆所見や神経症状の有無などの理学所見

6 3 日に後遺症なく退院した（ 図 6 ）．発症後 1 0 か月までを確認し，早期に頭部画像所見を考慮することが重要だとに感染を含むシャントトラブルや脳膿瘍の再発やてんかん考える．また，頭痛の悪化や意識レベルの低下は膿瘍の脳の発症はなく，言語や運動発達に明らかな遅れを認めてい室内穿破や脳ヘルニアに起因する場合がある．自験例におない．発症後 1 0 か月時点での MRI 所見は改善を認めていてはＸ＋ 13 日に活気不良となりＸ＋ 14 日に CRP が再．
いる（ 図 5 D ）上昇しており，この際に髄液腔穿破，髄膜炎に至った可能性があると推察された．診断遅延により脳室穿破を起こし

考察

今回，我々は炎症反応の上昇や神経学的所見に乏しく診断に苦慮した脳膿瘍の幼児例に対して，診断後速やかな外，脳炎を合併した場合には，死亡率が高くなり（ 3 ～ 8 割）水頭症を併発する率も高くなるなど転帰悪化につながるた
め 1 1 ），早期診断と介入が求められる．

科的介入と集学的内科治療により後遺症なく治療すること

脳膿瘍の感染経路は中耳炎や齲歯，頭部手術後や外傷なができた．不明熱の熱源精査に脳膿瘍の鑑別は必須である

どの直接浸潤が 4 割，チアノーゼ性心疾患や感染性心内と考えさせられる症例であった．自験例は発熱から診断ま膜炎などの血行性感染が 3 割とされている一方，原因不でに 2 週間を要し，当科初診時から診断までも 1 週間を明の場合も 3 割ある 1 2 ）．自験例は外傷歴や歯科治療歴は要している．診断に苦慮した原因として，複数の要因が考なく，中耳炎や副鼻腔炎，齲歯といった直接浸潤の原因とえられる．一つは，外来フォロー中に抗菌薬の投与を行っなる病変は認めなかった．心エコー図検査では心房中隔欠ていなかったにも関わらず，CRP の上昇が軽度かつ低下損による左右シャントを認めたが，腹部圧迫下でのコント傾向を示したことやプロカルシトニンの上昇を伴わなかっ

ラストエコーでは脳膿瘍の原因となり得る右左シャントは

巨大脳膿瘍の幼児例

28

認めず，感染経路は不明であった．また，免疫不全の検5 ）Hoshina T, Takimoto T, Nanishi E, et al: The useless-

索で行った好中球活性酸素産生能評価は正常で，これまness of procalcitonin in the diagnosis of focal bacterial

でに感染を繰り返した既往がないことからも易感染性宿

central nervous system infection. J Infect Chemother

主ではないと考えられた．自験例の培養で検出された

2 01 5；2 1：6 20 -6 22

Streptcoccus intermedius は口腔内常在菌で，毒性が強く広6 ）Oyama H, Kito A, Maki H, et al: Inflammatory index

13 ）and treatment of brain abscess. Nagoya J Med Sci

範囲 / 深部の膿瘍を形成しやすいことが知られている
小児では健常例での感染も多く報告されており

．

14 ）

，小児

脳膿瘍は易感染性のない児にも起こりうることに注意が必要である．

7 ）Brouwer MC, Coutinho JM, van de Beek D: Clinicalcharacteristics and outcome of brain abscess: system-脳膿瘍の治療は，基本的に手術（ 穿刺吸引 ）と抗菌薬によって行われる．膿瘍のサイズが小さく神経症状もない
場合に内科的治療が選択される場合もあるが，手術例に比して死亡率や膿瘍の増大・再発といった治療失敗率が高く，手術が推奨されている．脳膿瘍の再発率は報告によって差はあるが，2 割程度とされる

2 01 2；7 4：3 13 -3 2415 ）atic review and meta-analysis. Neurology；8 2：8 06 138 ）Sheehan JP, Jane JA, Ray DK, et al: Brain abscess inchildren. Neurosurg Focus 2 00 8；2 4：E6 .
9 ）鹿野高明，菊川晴美，小池明美，他：巨大脳膿瘍を呈．治療後の合併症としてしたにもかかわらず CRP 陰性かつ発熱・神経局在症

はてんかんが 2 ～ 3 割程度と最も多く，発症時期は 1 年状をみなかったチアノーゼ性先天性心疾患合併 Down以内に多いため，抗けいれん薬の内服を行う16 ）．

症の 1 6 歳女児例．臨牀小児医学 1 9 9 8；4 6：2 7 1 2 73

おわりに小児脳膿瘍は稀な疾患だが，CRP，プロカルシトニンなどの炎症マーカーの上昇が乏しく，神経症状が明らかでない場合がある．炎症反応が低くても，不明熱の鑑別の際には常に念頭に置く必要がある．

10 ）柳生茂希，岡野創造，山崎敦子，他：Streptococcus
sanguis に よ る 特 発 性 脳 膿 瘍 の 1 例．小 児 科 臨 床
2 00 4；5 7：2 09 5 -2 09 911 ）Tunthanathip T, Kanjanapradit K, Sae-Heng S,, et al:
Predictive Factors of the Outcome and Intraventricular Rupture of Brain Abscess. J Med Assoc Thai

謝辞2 01 5；9 8：1 70

好中球活性酸素産生能評価（ DHR-1 2 3 解析 ）を行っ12 ）Long SS, Prober CG, Fischer M: Principles and Prac-ていただきました金沢大学附属病院小児科の和田泰三先

tice of Pediatric Infectious Diseases. 5 th ed., Elsevir,生，松田裕介先生に深謝申し上げます．

Amsterdam, 2 01 8，3 29 -3 3913 ）Claridge JE 3 rd, Attorri S, Musher DM, et al: Strepto-

著者の利益相反（ COI ）開示：本論文の内容に関して特coccus intermedius, Streptococcus constellatus, andに申告なし．

Streptococcus anginosus ("Streptococcus millerigroup") are of different clinical importance and are not文献1 ）Brouwer MC, Coutinho JM, van de Beek D: Clinicalequally associated with abscess. Clin Infect Dis
2 00 1；3 2：1 51 1 -1 51 5

characteristics and outcome of brain abscess: system-14 ）Furuichi M, Horikoshi Y: Sites of infection associatedatic review and meta-analysis. Neurology 2 01 4；8 2：

with Streptococcus anginosus group among children. J

8 06 -8 13

Infect Chemother 2 01 8；2 4：9 9 -1 022 ）Geoffrey A. Weinberg: Brain Abscess. Pediatr Rev
2 01 8；5：2 70 -2 723 ）Chow A, Robinson JL: Fever of unknown origin in children: a systematic review. World J Pediatr 2 01 1；7：5 -1 04 ）Helweg-Larsen J, Astradsson A, Richhall H, et al: Pyogenic brain abscess, a 1 5 year survey. BMC Infect Dis
2 01 2；1 2：3 3215 ）Ciurea AV, Stoica F, Vasilescu G, et al: Neurosurgicalmanagement of brain abscesses in children. ChildsNerv Syst 1 99 9；1 5：3 09 -3 1716 ）Bodilsen J, Duerlund LS, Mariager T, et al: Risk Factors and Prognosis of Epilepsy Following Brain Abscess: A Nationwide Population-Based Cohort Study.
Neurology 2 02 3；1 00：1 61 1 -1 62 0