日呼吸誌

7（6），2018

361

Year Review in Assembly 2017

細胞・分子生物学学術部会
ゲノム編集，iPS 細胞，肺幹細胞そして線維症特異的マクロファージ
自治医科大学内科学講座
呼吸器内科学部門鈴木拓児（現副部会長）

本学術部会では細胞生物学・分子生物学・再生に関係

分化経路や前駆細胞も同定されていて肺線維化に重要なする研究のなかから関連があり興味のある新しい情報を役割を示すことが明らかとなった．今後はヒト難治性呼整理して紹介した．まずは近年注目を浴びてきているゲ

吸器疾患である肺線維症への応用が期待されるところでノム編集技術についてその基本と臨床応用について概説

ある8）．

し，ヒト胚でのゲノム編集と DNA 切断なしの一塩基編集の技術について紹介した．ヒト胚でのゲノム編集は，成人発症の常染色体優性遺伝の疾患の胚で行われた 1）．
新知見として，これまで受精卵（S 期）の介入ではモザイク状にしか修復できなかった問題点を人工授精の段階

引用文献
1）Ma H, et al. Correction of a pathogenic gene mutation in human embryos. Nature 2017; 548: 413‒9.

（M 期）でゲノム編集することで改善し，母型由来の正2）Cox DBT, et al. RNA editing with CRISPR-Cas13.
Science 2017; 358: 1019‒27.

常鎖 DNA を鋳型として編集される機構が見いだされた．

3）Gaudelli NM, et al. Programmable base editing of

また，新しい効率の良いゲノム編集技術として RNAに働

A･T to G･C in genomic DNA without DNA cleavage. Nature 2017; 551: 464‒71.

くデアミネースを用いて，DNAを切断することなく一塩基を編集する技術が 2 つの施設より開発されてきており，
大変興味深いところである2）3）．iPS細胞技術では，iPS細胞からⅡ型上皮細胞への効率の良い，長期培養の可能な
肺オルガノイドの作成とその応用について京都大学とボストン大学から報告されている4）5）．肺の発生・再生分野
では，肺Ⅱ型上皮細胞（AT2）のごく一部に幹細胞機能をもつ細胞が同定された．同細胞は Wntの標的遺伝子であるを発現し，分裂し，自己複製し，肺Ⅰ型上皮4）Yamamoto Y, et al. Long-term expansion of alveolar
stem cells derived from human iPS cells in organoids. Nat Methods 2017; 14: 1097‒106.
5）Jacob A, et al. Diﬀerentiation of human pluripotent
stem cells into functional lung alveolar epithelial

cells. Cell Stem Cell 2017; 21: 472‒88.

6）Zacharias WJ, et al. Regeneration of the lung alveolus by an evolutionarily conserved epithelial pro-

genitor. Nature 2018; 555: 251‒5.

細胞（AT1）へ分化するという幹細胞機能をもってい7）Nabhan AN, et al. Single-cell Wnt signaling niches

る6）7）．呼吸器疾患関連では大阪大学から線維症特異的maintain stemness of alveolar type 2 cells. Science
2018; 359: 1118‒23.

マクロファージ（segregated-nucleus-containing atypicalmonocytes：SatM）が報告されている．マウスの系ではあるが，形態学的解析から 2 核様の形態をとっていて顆
粒が細胞質にあるような細胞であることがわかり，その

8）Satoh T, et al. Identiﬁcation of an atypical monocyte and committed progenitor involved in ﬁbrosis.
Nature 2017; 541: 96‒101.

362

日呼吸誌

7（6），2018Year Review in Assembly 2017

アレルギー・免疫・炎症学術部会
第 58 回日本呼吸器学会学術講演会報告
藤田医科大学医学部
呼吸器内科学Ⅱ講座

堀口高彦（現部会長）

気管支喘息領域においては，2017 年度も世界各国で新に進化したかを概説した．ベースライン時の血中好酸球

しい報告が多くされている．そのなかでも注目すべきトの閾値が 150 cells/mLまたは血中好酸球の閾値が 300 cells/

ピックスを厳選し紹介した．

mL 以上は，メポリズマブによる増悪頻度の臨床的意義

気管支喘息治療に残された課題として難治性喘息が挙げられる．成人喘息の 3〜10％が重症喘息であり，医療資源の 60％以上を占める．定義の標準化とエビデンスにのある減少が期待できる重症喘息患者として選別することができる．
Asthma-COPD overlap（ACO）に関しては，慢性閉塞性基づいた治療ガイドラインの作成，フェノタイプやバイ

肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）

オマーカーに関するエビデンスの確立，新規作用機序治

患者の気道リモデリングと炎症による段階的な移行の後療の近い将来の承認が望まれる．現在，わが国で使用可に生じるのか，喘息患者の有害物質曝露の結果として起能なオマリズマブ，メポリズマブ，ベンラリズマブにつこるのか，独自の病理を有する新規の疾患として発症す

いて推奨臨床患者像，臨床効果，バイオマーカー，有害

るのかは明らかになっておらず，今後の検証が望まれる．

事象について概説した．

吸入指導に関しては， ドライパウダー吸入器（dry特に難治性アレルギー性気管支肺アスペルギルス症に

powder inhaler：DPI）
・ 加圧噴霧式定量吸入器（pres-

対するオマリズマブとメポリズマブの併用療法，aspirin-

surized metered-dose inhaler：pMDI）プラセボ練習器

exacerbated respiratory disease（AERD）患者におけるで舌を下げた場合と下げない場合で薬剤の気管への流入

メポリズマブの事後解析について述べた．さらにデュピ

状況を内視鏡で観察したところ，両プラセボ薬剤ともに

ルマブ，フェビピプラントに関しても治験成績を紹介した．

舌を下げた場合の方が，有意に多くの薬剤が咽頭部分にバイオマーカーに関しては，重症好酸球性喘息のメポ到達していた．吸入時には，舌と舌根をなるべく下げ，リズマブ治療効果の薬力学的および予測的バイオマー

喉の奥を広げるように指導することが望ましいと報告さカーとして，喀痰または組織中の好酸球よりむしろ，血れた．

中好酸球数に関する臨床開発プログラム（DREAM/MENSA/SIRIUS）から得られたエビデンスがどのよう（2018 年 4 月 28 日，大阪）

Year Review in Assembly 2017

363

Year Review in Assembly 2017

形態・機能学術部会
呼吸調節研究における最新のトピックス
独立行政法人国立病院機構村山医療センター
内科・臨床研究部電気生理学研究室

岡田泰昌（現部会長）

1 サイクルの呼吸は，吸息相と呼息相よりなる．吸息

ニューロンと情報交換をしつつ，さまざまな脳機能の発は，横隔膜などの吸気筋の活動により胸郭が拡がること

現において積極的な役割を果たしていることが知られてによりなされる．呼息は，安静時には胸郭・肺の自然なきた．そこで，著者は，新生ラットより作成した延髄ス収縮により受動的に起こるものであるが，呼息の前半（呼ライス標本にカルシウムイメージング法を用いた実験を

息第 1 相）では吸気筋が漸減しつつも活動を続け，胸郭・行い，preBötC において吸息性ニューロンの活動に先行肺が急激に収縮しないように呼息にブレーキをかけていした活動を示すアストロサイトの存在を発見し，前吸息る．呼息の後半（呼息第 2 相）では吸気筋は活動を止め，性アストロサイトと名付けて報告した 3）．この研究に引胸郭・肺は安静呼気位（FRC レベル）までさらに収縮す

き続き，Sheikhbahaei らは，覚醒下のラットにおいて，る．吸息と呼息を繰り返す呼吸のリズムは，脳幹部の呼preBötC のアストロサイト機能を抑える実験を行い，呼吸神経回路網により形成され，呼吸の各相のうち，吸息

吸数低下，低酸素および二酸化炭素に対する換気応答の相は延髄腹外側部のプレベッチンガー複合体（preBötz-

減弱，運動能の低下を認め，preBötC のアストロサイト

inger complex：preBötC）の，呼息第 2 相は延髄吻外側は，呼吸リズム形成，呼吸調節において重要な役割を果の傍顔面神経核呼吸領域の活動によることが知られていたしていることを報告した 4）．今後，脳での呼吸調節機る．しかし，呼息第 1 相は，脳幹のどの領域の活動によ構の研究では，ニューロンのみでなく，グリア細胞の機るかは明らかではなかった．Andersonらは，オプトジェ能の解析がますます重要になると考えられる．

ネティックスの研究手法により呼息第 1 相は， 延髄で引用文献

preBötCより吻背側部にある吸息後複合体 post-inspiratory complex（PiCo）の活動によって形成されると報告した 1）．この報告は，呼息第 1 相は，橋呼吸ニューロン群（pontine respiratory group：PRG）の活動によるとしてきた従来の学説 2） と矛盾する． 著者は， 呼息第 1 相のニューロン活動は，実際には，PRG と PiCo の両ネット
ワークの相互作用で形成されているのであろうと考察するが，さらなる研究が望まれる．
一方，吸息は，延髄の preBötC の活動によることは広く認められているものの，吸息が開始する神経メカニズ
ムについては，これまでニューロンにのみ焦点を当てた解析が行われてきたものの，未だ解明には至っていない．
最近の研究により，従来，細胞としての機能が十分に理解されていなかったグリア細胞，特にアストロサイトは，

1）Anderson TM, et al. A novel excitatory network forthe control of breathing. Nature 2016; 536: 76‒80.
2）Poon CS, et al. Bidirectional plasticity of pontine
pneumotaxic postinspiratory drive: implication fora pontomedullary respiratory central pattern generator. Prog Brain Res 2014; 209: 235‒54.
3）Okada Y, et al. Preinspiratory calcium rise in putative pre-Bötzinger complex astrocytes. J Physiol

2012; 590: 4933‒44.

4）Sheikhbahaei S, et al. Astrocytes modulate brainstem respiratory rhythm-generating circuits anddetermine exercise capacity. Nat Commun 2018; 9:
370.

364

日呼吸誌

7（6），2018Year Review in Assembly 2017

閉塞性肺疾患学術部会
学術部会活動報告サマリー
久留米大学医学部内科学講座
呼吸器・神経・膠原病内科部門

川山智隆（現部会長）

2018 年 4 月 20 日『COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と「COPD 治療の問題点：治療開始時期と治療内容」，In-治療のためのガイドライン第 5 版 2018』を発刊した．まternational Symposium「COPD：Current Clinical Top-た一般社団法人日本アレルギー学会の協力を得て『喘息ics in COPD」，シンポジウムでは本部会単独企画としてとCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：「COPD ガイドライン改訂と今後の行方」，他の部会とのACO）診断と治療の手引き 2018』を作成し，2017 年 12

共同で COPD の「終末期医療」，「海外との比較」，「周術

月 1 日に発刊した．本手引きは，『COPD診断と治療のた期の問題」，「実地医療」や基礎から「上皮間葉転換」，日めのガイドライン第 5 版』との整合性がとられている内本 呼 吸 ケ ア・ リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 学 会 と の 共 同 で容になっている．さらに一般社団法人日本呼吸ケア・リ「COPDと行動変容の意義と運動療法」と日本アレルギー

ハビリテーション学会と教育委員会の共同，若手医師あ学会との共同で「日本版 ACO の手引き」，若手企画とし

るいは医学生向けの e-learning systemの COPD全般およて「次世代に繋げる COPDの新知見」，教育講演では「低び気管支拡張症や嚢胞性肺疾患を担当し，それぞれに演

酸素血症を呈する COPD 患者の管理」を企画した．また者および査読者を選出した．現在も作成作業は継続中で会長特別企画として「呼吸器病学のパイオニアから 1ある．

COPD―パラダイムシフトの温故知新―」と題して福地

第 58 回日本呼吸器学会学術講演会では， 特別講演

義之助先生（順天堂大学名誉教授）より講演をいただいた．

Year Review in Assembly 2017365

Year Review in Assembly 2017

びまん性肺疾患学術部会
2017 年のトピックス
公立陶生病院
呼吸器・アレルギー疾患内科近藤康博（現部会長）

学術部会員に 2017 年度びまん性肺疾患分野における重新たな診断体系が提案された 3）．診断基準を厳密に遵守要論文を推薦するようアンケート調査を行い，推薦者数すると診断精度は高まるが診断感度が落ちる．一方臨床が多く，筆者が臨床上特に重要と判断した 5 論文につい診断を行うと診断率は高まるが精度が落ちる．さらに診て概説をしたい．

断アプローチの違いが施設間での診断不一致の大きな要

Fleischner Society からの特発性肺線維症（idiopathic

因となる．本論文では，（1）ガイドラインの基準に合致

pulmonary ﬁbrosis：IPF）の診断基準白書 が今回のアする，あるいは確診度が 90％以上のものを conﬁdent di-

1）

ンケートでは一番多くの推薦をうけた．2011 年の IPF 国

agnosis とし，（2）臨床判断に基づいた第一鑑別疾患で確際ガイドラインを修正した形で，通常型間質性肺炎（usual

診度が 50％を超えるものを provisional diagnosisとし，さinterstitial pneumonia：UIP）の画像および病理診断分らに high conﬁdence と low conﬁdence の２つに分類し，類を，両者で 4 項目に分類し，臨床的に IPF に矛盾がな（3）臨床判断に基づいた鑑別疾患の筆頭が確診度 50％をいと判断され，CT が典型的（typical）もしくは確から

超えないものを unclassiﬁable ILDとし，conﬁdent diagno-

しい（probable）UIP の場合は，生検なしで IPF の確定

sis 以外の症例（provisional and unclassiﬁable）はマネジ

診断ができるとされている．一方，CTが不確定（indeter-

メントの決定や予後予測のために鑑別疾患を記載する，

minate）もしくは IPF以外の診断を示唆される場合（non-という診断体系を提案している．著者らはこのような疾IPF） は，IPF の確定診断に生検が必要とされている．

患診断の枠組みにより ﬁbrotic ILDの分類が標準化され今2018 年には IPF の国際ガイドラインの診断基準が改定さ後の臨床研究の客観的なデータにより精度を上げていくれる予定であり，本白書との差異について注意が必要でことを期待しているが，筆者も同意見である．

ある．

治療関連では，2 論文を紹介する．Kolb らは，「IPF 患Walsh らは呼吸器科医と IPF の専門医における IPF の者のうち，肺機能が保たれた例は，肺機能が障害された診断についての web system を用いた国際的な検討を例と同等の利益がニンテダニブから得られるか？」とい行った 2）．60 例の間質性肺炎の重みづけをした診断を行う clinical questionに答えるため，INPULSIS試験データ

い診断精度の検証を行った結果，大学病院の医師で 20 年に基づくサブ解析を行った 4）．IPF患者のうち努力性肺活

以上の経験がある医師は，IPF 専門医と同程度の高い確量（FVC）で 2 群（％FVC≦90％ vs ％FVC＞90％）に

信度の IPF 診断と予後識別を達成していた．また，多分分け，FVC の年間減少率，IPF 急性増悪までの期間，

野合議を日常的に行うことで，その診断力を向上できる

SGRQ 総点数のベースラインからの変動を比較検討したと報告された．本研究により IPF 診断が経験のある臨床

ところ，％FVC＞90％群でも，いずれの項目においても，家により高い精度で行われていることが証明された．

障害された例（％FVC≦90％）と同等の利益がニンテダ

Ryerson らによる A standardized diagnostic ontology

ニブから得られていた．この結果は早期の治療介入の根

for ﬁbrotic interstitial lung diseaseでは，日常臨床におけ拠となるが，本研究での％FVC＞90％症例は症状・拡散る線維化を伴う ILD の分類における問題点が議論され，障害はそれなりにあるため，無症状の検診発見例には外

366

日呼吸誌

挿できない点に留意する必要があろう．
Vancheriらは，IPFにおいて，ニンテダニブとピルフェニドン併用療法の安全性，忍容性，薬物動態や効果を検討した 5）．ニンテダニブ＋ピルフェニドン併用群 53 例対ニンテダニブ群 51 例の非盲検，ランダム化試験で，主要7（6），2018

引用文献
1）Lynch DA, et al. Diagnostic criteria for idiopathic
pulmonary ﬁbrosis: a Fleischner Society White Paper. Lancet Respir Med 2018; 6: 138‒53.

評価項目は 12 週時点の消化管関連有害事象が検討され2）Walsh SLF, et al. Diagnostic accuracy of a clinical

た．予定治療完遂は，併用群 34 例，ニンテダニブ単剤群

diagnosis of idiopathic pulmonary ﬁbrosis: an inter-

42 例 で， 年 齢 68.9 歳，％FVC 84.0％，％DLco 47.0％，
IPF診断からの年数は1.2 年であった．結果，ニンテダニブとピルフェニドンの併用は，12 週間時点では，管理可能な安全性と忍容性を示し，12 週間にわたり併用は，ニン
テダニブ単剤より FVCの低下を改善した．この結果は併用療法の意義を期待させるものであるが，本試験は少数例の検討であり併用療法の効果をみるには検出力不足である点，12 週という短期的な検討である点，併用群において，ピルフェニドン継続断念は 3 分の 1 の症例で，最大量使用できたのはわずか 56％であり，忍容性についての評価には意見が分かれうる点等から，併用療法の意義については今後の phase 3 による検討が必要である．
そのほか，IPF でのわが国の重症度分類において重症度Ⅰにも desaturation による重症度アップを適応した意義を検討した Kondohらの報告 6），IPF急性増悪治療における高用量ステロイドの優位性を報告した Araiらの報告 7），
ニンテダニブの日本人における一貫した有効性を報告した Azuma らの報告 8）が，トップ 8 の論文に選ばれた．

national case-cohort study. Eur Respir J 2017; 50.
3）Ryerson CJ, et al. A standardized diagnostic ontology for ﬁbrotic interstitial lung disease. An International Working Group Perspective. Am J Respir

Crit Care Med 2017; 196: 1249‒54.

4）Kolb M, et al. Nintedanib in patients with idiopathic
pulmonary fibrosis and preserved lung volume.

Thorax 2017; 72: 340‒6.

5）Vancheri C, et al. Nintedanib with add-on pirfenidone in idiopathic pulmonary ﬁbrosis. Results of the
INJOURNEY Trial. Am J Respir Crit Care Med
2018; 197: 356‒63.
6）Kondoh Y, et al. Disease severity staging system
for idiopathic pulmonary ﬁbrosis in Japan. Respirology 2017; 22: 1609‒14.
7）Arai T, et al. High-dose prednisolone after intravenous methylprednisolone improves prognosis ofacute exacerbation in idiopathic interstitial pneumonias. Respirology 2017; 22: 1363‒70.
8）Azuma A, et al. Nintedanib in Japanese patientswith idiopathic pulmonary fibrosis: a subgroup
analysis of the INPULSIS® randomized trials. Respirology 2017; 22: 750‒7.

Year Review in Assembly 2017367

Year Review in Assembly 2017

感染症・結核学術部会
呼吸器感染症 2017 のトピックス
公益財団法人大原記念倉敷中央医療機構
呼吸器内科

石田

直（現部会長）2017 年の当学術部会における国内での最大のトピック
スは，成人肺炎診療ガイドラインが発表されたことである．これは，従来の市中肺炎，院内肺炎，医療・介護関査の有用性，肺炎におけるステロイドの効果，肺炎球菌
ワクチン血清型別の有効性を取り上げた．
抗酸菌関連では，潜在性結核症の治療，Xpert ® による連肺炎の 3 つのガイドラインを 1 つにまとめたもので，結核の迅速診断，結核性胸膜炎診断における interleukin

Mindsに基づいた作成と，敗血症の有無を診断すること，

27 の有用性およびステロイド治療の有効性，肺非結核性終末期患者を鑑別し，個人の意思を尊重した緩和的医療

抗酸菌症（NTM 症）に対するリポソーム化アミカシン

やケアを行うことも選択肢とした点などが特徴である．

の吸入療法，喘息や慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者での続いて，NEJM Journal Watch，Canada McMaster University EvidenceAlerts を参考にして，2017 年に発表さステロイド吸入による NTM発症リスク，による心内膜炎を取り上げた．

れたエビデンスレベルが高いとされた国内外の英文論文

その他，recombinant inﬂuenza vaccine の有用性，イを紹介した．肺炎関連では，市中肺炎と心血管イベント

ンフルエンザに対するオセルタミビル/クラリスロマイシ

や心不全との関連性，人工呼吸器関連肺炎でのアミカシ

ン/ナプロキセン併用療法，急性気管支炎への抗菌薬投与

ン/ホスホマイシン吸入療法の検討，プロカルシトニンガの評価，慢性肺アスペルギルス症の予後予測因子についイド下抗菌薬治療の有効性，肺炎診断における超音波検ての論文を挙げた．

368

日呼吸誌

7（6），2018Year Review in Assembly 2017

腫瘍学術部会2017

肺癌研究の当たり年？
千葉大学医学部附属病院
腫瘍内科

滝口

裕一（現部会長）

進行非小細胞肺癌に対する新薬開発と臨床試験の進歩

きく改善することも期待され，これもすでに保険承認さは目まぐるしく，多くの専門家がここ 2 〜 3 年は肺癌薬物れている．一方で ICI の適切な効果予測因子と耐性機序療法の「当たり年」と考えている．保険承認すらされてについてはまだまだ研究の余地が残されている．

いない治療法まで書き込み一部からはフライングとの批

このように次々と新規併用療法が広く行われるように判も聞かれた 2016 年 12 月出版の診療ガイドラインもなれば当然毒性の懸念も増すこととなり，特に日本では2018 年いっぱいはもたないであろう．2018 年の米国臨床

間質性肺炎の問題は避けて通れない．当学術部会とびま腫瘍学会（ASCO）では日本から発表された EGFR チロ

ん性肺疾患学術部会合同による『間質性肺炎合併肺癌にシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）とプラチナ併用療法，

関するステートメント』が 2017 年に出版され問題点が整血管新生阻害薬との併用などが大きな話題となった．エ

理されたが，治療体制の変化に伴いさらなる研究と情報ビデンスに基づき第 3 世代 EGFR-TKI の初回治療での使発信が必要になろう．

用もすでに保険承認されたが，今後の臨床研究の方向性

一方，米国では 2015 年に低線量 CT 検診が，2017 年ににおいては上記併用療法の位置づけと併せた議論も必要

next-generation sequencing（NGS）による癌ゲノム解析になろう．T790M 変異による耐性例に対する第 3 世代が公的保険で認められた．前者は検診対象者の適格基準

EGFR-TKI の有用性の論文が発表されたのは 2017 年でとの関係からタバコ対策と密接に連動するが，最近の国あるが，はるか昔のことのように思えてしまう．さらに

内行政の動きは必ずしも楽観できるものではない．後者

2018 年の AACRでは免疫チェックポイント阻害薬（ICI）

は日本でも先進医療としての取り組みが開始されたが国とプラチナ併用療法との併用，ICI 同士の併用について

民皆保険制度のなかでどのようなスキームで実用化できのエビデンスが話題となり，近く初回治療の標準治療交るのか暗中模索との感も否めない．これらの分野につい替は必至である．局所進行非小細胞肺癌における化学放て日本の立ち遅れが懸念される．腫瘍学術部会が他の分

射線療法後の ICI追加効果については，放射線と ICIの併野と連携していく意義がここにあろう．

用という生物学的興味とともに，この疾患の治癒率を大Year Review in Assembly 2017369

Year Review in Assembly 2017

呼吸管理学術部会
呼吸管理学術分野における最近の動向
奈良県立医科大学附属病院
栄養管理部

𠮷川

雅則（現部会長）

呼吸管理学術部会は，呼吸不全，呼吸管理，睡眠呼吸

持した在宅呼吸管理の対面診療間隔決定と機器使用のア障害などをテーマとしており，本分野における最近の動ドヒアランスの向上を目指した遠隔モニタリングモデル

向について概説する．

構築を目指す検討」（研究代表者：京都大学

陳和夫教授）が実施され，同様の結果が確認されている．この【睡眠呼吸障害】

ような背景から平成 30 年度の診療報酬改定で，在宅持続SERVE-HF studyでは，左室駆出率 45％以下の心不全

陽圧呼吸療法指導管理料に遠隔モニタリング加算が新設

患者に合併した中枢性優位の睡眠時無呼吸に対するされるに至った．算定要件，施設基準など議論の余地は

adaptive servo ventilation（ASV）が総死亡率・心血管

残されており，さらなる実証試験が必要とされている．

死亡率を上昇させることが報告された．それを受け，日
本呼吸器学会は ASV使用に関するステートメントを発表【呼吸管理】

した．その後，同様の対象患者に対して ASV使用が全死

2017 年 10 月に日本呼吸ケア・リハビリテーション学

因死亡や心血管疾患に起因する増悪に及ぼす影響を検証会と日本呼吸器学会との共同で酸素療法マニュアルが発するランダム化・並行群間比較試験（the ADVENT-HF

表された 3）． 大きな改訂点は高流量鼻カニュラ（hightrial）が現在進行中であり結果が待たれる1）．

ﬂow nasal cannula：HFNC）酸素療法が追加されたこと

持続性陽圧呼吸（continuous positive airway pressure：である．HFNC は FLORALI study などにより急性Ⅰ型

CPAP）治療が睡眠時無呼吸患者の心血管イベントを抑呼吸不全に対する有効性が報告され，その後のメタ解析

制しないとする SAVE study の発表後，多くの議論がなにおいても従来の酸素吸入療法よりも挿管率を低下させ，されている．無作為化比較試験（randomized controlled

非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure venti-

trial：RCT）を集積したメタ解析 2）でも同様の結果が報

lation：NPPV）に代わる呼吸管理法であることが示され告されているが，CPAP の使用時間との関連が問題視さている4）．また，在宅酸素療法中の高炭酸ガス血症を呈れている．実際に心血管イベントの抑制に必要な CPAP

する COPD 患者においても，HFNC 酸素療法は高炭酸ガ

使用時間は明確ではないが，実臨床においては可能な限ス血症や QOL を改善することが報告されており5），今後

り良好な CPAP アドヒアランスを目指すことが重要と言

在宅呼吸管理法として保険適用となることが期待される．

える．
将来的な保険診療のあり方を見据え，情報通信技術を【呼吸リハビリテーション】

利用した遠隔医療の基盤確立が国の施策として推進され「呼吸リハビリテーションに関するステートメント」がてきた．海外における RCTでは遠隔モニタリングによっ日本呼吸ケア・リハビリテーション学会，日本呼吸理学ても CPAP アドヒアランスが維持されることが示されて療法学会，日本呼吸器学会の 3 学会合同によって改訂・いる．わが国では「厚生労働科学研究費補助金：地域医発表された 6）．呼吸リハビリテーションの定義の改訂，療基盤開発推進研究事業」として「有効性と安全性を維

評価項目を一部変更，急性期も含めた病態別リハビリ

370

日呼吸誌

7（6），2018

テーションの解説，「行動変容への支援」を強調，アウト

ニュアル作成委員会，日本呼吸器学会肺生理専門委

カムとして「身体活動性の向上・維持」を強調，セルフ

員会．酸素療法マニュアル（酸素療法ガイドライン改訂版）．2017；57‒62．

マネジメント教育の定義をわが国で初めて作成したことなどが改訂のポイントとなっている．
引用文献
1）Lyons OD, et al. Design of the eﬀect of adaptive servoventilation on survival and cardiovascular hospital
admissions in patients with heart failure and sleep
apnoea: the ADVENT-HF trial. Eur J Heart Fail
2017; 19: 579‒87.
2）Yu J, et al. Association of positive airway pressure
with cardiovascular events and death in adults
with sleep apnea: a systematic review and metaanalysis. JAMA 2017; 318: 156‒66.
3）日本呼吸ケア・リハビリテーション学会酸素療法マ4）Ni YN, et al. Can high-ﬂow nasal cannula reduce therate of endotracheal intubation in adult patientswith acute respiratory failure compared with conventional oxygen therapy and noninvasive positive
pressure ventilation?: a systematic review and metaanalysis. Chest 2017; 151: 764‒75.
5）Nagata K, et al. Domiciliary high-ﬂow nasal cannula
oxygen therapy for patients with stable hypercapnic chronic obstructive pulmonary disease. A multicenter randomized crossover trial. Ann Am Thorac
Soc 2018; 15: 432‒39.
6）植木

純，他．呼吸リハビリテーションに関するス

テートメント．日呼吸ケアリハ会誌 2018；27：95‒114．

Year Review in Assembly 2017

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Year Review in Assembly 2017

臨床諸問題学術部会「内視鏡」および「聴診」領域の動向
大阪府済生会吹田病院
呼吸器病センター

長

澄人（現部会長）

臨床諸問題学術部会はきわめて広範な領域を取り扱っした 5 編の論文の review．ROSE によって診断率が上がているが，今回は「内視鏡」と「聴診」の 2 領域の review

るわけではなく所要時間が短縮することもないが，EBUS-を行った．

TBNAの穿刺回数を減らし，追加すべき診断的気管支鏡
手技を少なくできる可能性がある．

「呼吸器内視鏡」領域
今回は sedation と迅速細胞診（rapid on-site cytologi-「聴診」領域

cal evaluation：ROSE）に関する論文を取り上げた．

聴診領域では，Respirologyに掲載された喘息に関する

Minami D, et al. Discomfort during bronchoscopy per-論文を取り上げるとともに，2017 年 9 月 15〜16 日ノル

formed after endobronchial intubation with fentanyl

ウェーで開催された第 42 回国際肺音学会（the Interna-and midazolam: a prospective study. Jpn J Clin Oncol
2017; 47: 434‒7.

tional Lung Sounds Association：ILSA）で注目された発●フェンタニル（fentanyl）とミダゾラム（midazolam）
を併用して気管内挿管下に行った気管支鏡検査での discomfort に関する prospective study．39 例が登録され，表のいくつかについても紹介した．
●

Habukawa C, et al. Treatment evaluation using lungsound analysis in asthmatic children. Respirology 2017;
22: 1564‒9.

検査後に 28 人（71.8％）が次回の気管支鏡に同意した．

ic700（index of chest wall at 700 Hz）を用いると，幼Sehgal IS, et al. Impact of rapid on-site cytologicalevaluation (ROSE) on the diagnostic yield of transbron-

小児喘息において非侵襲的に吸入ステロイド（ICS）のchial needle aspiration during mediastinal lymph nodeとができる．

●

効果を判定でき，airﬂowの影響なしに発作を予測するこ

sampling: systematic review and meta-analysis. Chest
2018; 153: 929‒38.

先生（内視鏡領域），洛和会音羽病院呼吸器内科・洛和会京都縦隔リンパ節の TBNAにおける ROSEの有用性を検討

呼吸器センターの長坂行雄先生（聴診領域）に深謝いたします．

謝辞：ご協力いただいた北海道大学病院内科Ⅰの品川尚文

日呼吸誌

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7（6），2018Year Review in Assembly 2017

肺循環・肺損傷学術部会「肺循環・肺損傷」この 1 年
信州大学学術研究院医学系医学部
内科学第一教室

花岡Ⅰ

正幸（現部会長）

肺循環

PAHに対するマシテンタン（macitentan）の効果を証

2018 年 2 月 27 日〜3 月 1 日，フランス・ニースにて「6th明した臨床試験（SERAPHIN）のサブ解析として，健康World Symposium on Pulmonary Hypertension（WSPH）」

関連 QOL（health-related quality of life：HRQoL）におが開催された．肺高血圧症に関する 13 のタスクフォース

ける効果が報告された 2）．Macitentan はプラセボと比較が設置され，それぞれの討議内容の発表後に，参加者全して，6 ヶ月後の HRQoLを有意に改善し，さらに 36 ヶ月

員による質疑応答が行われた．寒波到来で悪天候のニーにわたり HRQoL の悪化を減少させた．

スであったが，活発な議論が交わされ，会場は熱気に溢れていた．今回のシンポジウムで提案された主な変更点

Ⅱ

肺損傷

を表 1 に示す．すべての項目が採用されガイドラインに

急性呼吸窮迫症候群の人工呼吸管理に関する診療ガイ反映されるとは限らないが，肺高血圧症の分類・診断・

ドラインが，American Thoracic Society，European Soci-

治療の方向性が大きく変わる可能性がある．

ety of Intensive Care Medicine，Society of Critical Care

肺動脈性肺高血圧症（pulmonary arterial hyperten-

Medicine の 3 学会合同で発表された 3）．Clinical question

sion：PAH）に対するリオシグアト（riociguat）の効果

として 6 項目が設定され，それぞれに対する回答と解説を証明した臨床試験（PATENT-1，PATENT-2）の結合が提示されている．低 1 回換気量，腹臥位換気，higher

組織病（connective tissue disease：CTD）に伴う PAH

positive end-expiratory pressure などが，中等度以上のにおけるサブ解析の結果が報告された 1）．PAH-CTDに対信頼性を持って推奨された．一方，リクルートメント手

する 12 週間の riociguat 投与は，6 分間歩行距離，世界保技に関しては条件付きで推奨されたが，それに否定的な

健機関（World Health Organization：WHO）機能分類，研究も報告されており4），議論の余地がある．

肺血管抵抗，心係数を有意に改善し，その効果は 2 年間

引用文献にわたり持続し，2 年生存率は特発性 PAH と同程度の93％であった．

1）Humbert M, et al. Riociguat for the treatment of

表1

6th WSPH で提案された主な変更点

肺高血圧症の診断基準は，平均肺動脈圧＞20 mmHg とすること．
Exercise pulmonary hypertension を定義すること．
1 群に PAH with vasoreactivity というサブグループを設けること．
肺静脈閉塞症と肺毛細血管腫症を 1ʼ 群から 1 群に戻すこと．
WHO機能分類ではなく，risk stratiﬁcationにて PAHの治療方針を決定すること．
PAH の治療は，基本的に initial combination therapy を推奨すること．
サルコイドーシスとリンパ脈管筋腫症を 5 群から 3 群に移すこと．

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pulmonary arterial hypertension associated withline: mechanical ventilation in adult patients withconnective tissue disease: results from PATENT-1
and PATENT-2. Ann Rheum Dis 2017; 76: 422‒6.

Crit Care Med 2017; 195: 1253‒63.

acute respiratory distress syndrome. Am J Respir

quality of life for patients with pulmonary arterial

4）Writing Group for the Alveolar Recruitment for
Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART)hypertension: results from the randomized controlled SERAPHIN trial. Chest 2017; 151: 106‒18.

Investigators. Eﬀect of lung recruitment and titrated positive end-expiratory pressure (PEEP) vs low3）Fan E, et al. An oﬃcial American Thoracic Society/

PEEP on mortality in patients with acute respirato-

European Society of Intensive Care Medicine/Soci-ry distress syndrome: a randomized clinical trial.
JAMA 2017; 318: 1335‒45.

2）Mehta S, et al. Macitentan improves health-related

ety of Critical Care Medicine clinical practice guide-