MEMBERS
ライディングスポーツ･メンバーズ

1. 対象となる事故

ライディングスポーツ・メンバーズ（以下RSM）は、全国で開催されているライディングスポーツカップをはじめ、RSMに登録されているイベント参加の際に有効な、スポーツ保険の加入証明書です。このカードをお持ちの方は、登録イベントへ参加の際に、その都度、保険に加入していただく必要はありません。1年間、 このカードがあれば登録イベントすべてに有効です。これは、チームライディ
ングスポーツが設立した任意団体『２輪モータースポーツ育成協会』が、『（財）
スポーツ安全協会』が運営する『スポーツ安全保険』に団体として加入し、登録競技者、イベント参加者の不慮の事故に対して補償するものです。

傷害保険

被保険者が日本国内でライディングスポーツカップ及びRSMに登録されているレースイベントへの参戦中または往復中に、急激で偶然な外来の事故により被った傷害（日射・熱射病及び細菌性・ウイルス性食中毒を含む）による死亡、後遺障害、入院、手術、通院を補償します。

急激で偶然な外来の事故により被った傷害による死亡、後遺障害、入院、手術、通院を補償します。熱中症及び細菌性・ウイルス性食中毒も対象となります。

2. 保険責任期間（補償期間）
平成24年4月1日午前0時より 平成25年3月31日午後12時まで（注）加入申し込みが4月1日以後の場合、補償は加入手続日の翌日午前0時より有効となります。しかし、保険終期は平成25年3月31日午後12時までです。中途加入をする場合でも、年間掛金を適用します。
加入申し込みからメンバーズカード発行までは1週間前後時間がかかります。余裕を持った申請を行なってください。

3. 料金、加入区分
死亡補償

1300円

2000万円

3000万円

4000円

1500円

1300円

2000万円

3000万円

4000円

1500円

合計

年間掛金

大人3150円

1850円（内150円は主催者手数料）

2100円

800円

（内100円は主催者手数料）（高校生以上）子ども（平成25年3月31日で15歳以下）

傷害保険金額後遺障害
入院（1日）（最高限度額）事務局手数料（カード発行料含む）

加入区分

通院（1日）（注1）入院・通院について治療日数1日目から補償されます。（注2）入・通院ともに医療費の実費ではなく、１日当たりの定額保険金が支払われます。
（注3）賠償責任保険は自動車（2輪含む）などの所有、使用または管理に起因する賠償責任は補償の対象となりません。
（注4）突然死葬祭保険では、団体活動中とその往復中での突然死に対し、葬祭費用が支払われます。支払限度額は180万円です。

4. 保険金を支払えない主な場合（1）次のような事由により生じた傷害①被保険者や保険金受取人の故意または重大な過失②被保険者の自殺行為、犯罪行為、無資格運転、酒酔い運転③被保険者の脳疾患、疾病（心臓疾患を含む。
）、心神喪失④被保険者の妊娠、出産、流産、外科的手術その他の医療処置（保険金の支払対象となる傷害を治療する場合を除く）⑤地震、噴火、津波、戦争その他の変乱※、放射能汚染など※テロ行為によるケガは対象となります。

5. 事故に遭ったら（保険金請求の流れ）
転倒などでケガをした場合、速やかに以下の手順で保険金を請求してください。
①レース主催者へ事故の報告を行なってください。事故の日時、場所、事故の詳細な状
況、ケガの部位、ケガの種類（例：骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症）、医療機関名をすべて説明してください。
②レース主催者から２輪モータースポーツ育成協会へ報告が行なわれると、その後、ケガをした申請者に保険金の請求に必要な書類一式が、スポーツ安全協会より直接送付されます。
③その書類を使用し、スポーツ安全保険に保険金を請求してください。
※保険金請求額が10万円以下で、手術保険金の請求がない場合は、保険金請求書の治療状況欄に記入することで、医師の診断書に代えることができます。

（2）むちうち症、腰痛などで、医学的他覚所見のないもの（3）次のものは傷害には含まれず、保険金が支払われません。
〇急性心不全、脳内出血などの突然死（共済見舞金の対象となります。
）〇野球肩、野球肘、テニス肘、疲労骨折、関節ねずみ、タナ障害、オスグット病、椎間板ヘルニア、靴ずれ、その他急激・偶然・外来の要件を満たさないスポーツ特有の障害〇成長痛、加齢に伴うもの（変形性膝関節症、変形性腰椎症など）など（4）日本国外での事故及び保険期間外に発生した事故[ライディングスポーツメンバーズに関する問い合わせ]

2輪モータースポーツ育成協会（事務局）
Tel.03-5395-6148[スポーツ安全保険に関する問い合わせ](財)スポーツ安全協会
Tel.03-5510-0022
http://www.sportsanzen.org

MEMBERS
ライディングスポーツ･メンバーズ申込書※太枠の中をすべて記入し、顔写真を1枚添付して、保険料（大人3150円、子ども2100円）と一緒にレース主催者に渡してください。申し込みは年に1度だけです。

フリガナ
氏名

生年月日

姓

名

昭和
平成
〒年月

性別

日 （満歳）

男 ・ 女

血液型

型 RH ＋ ・ −

都道
府県

住所

市郡区

のり付け部

マンション、アパート名、部屋番号
電話番号（

顔写真 添付
1枚30mm×24mm）

氏名

電話番号

緊急連絡先

写真の裏側に名前を記入してください。
写真の裏側上部をのり付けしてください。

続柄（）

誓約書・承諾書私は、ライディングスポーツメンバーズ（以下RSMとする）が主催するバイクイベントに参加するにあたり、RSM主催者、ライディングスポーツ編集部、三栄書房、協賛社、併催行事主催者、サーキット職員・係員ほか運営者など（以下、行事運営者と言う）の指示に従い、主催者の定める規則を遵守し、スポーツマンとして相応しい行動と言動を保つことを誓約します。これは、レーシン
グコース内外を含む場内の走行及び、場内の施設利用についても同様です。また、私自身ならびに同伴者、親族、相続人および関係者一同は、私の RSM 主催イベント参加に関連して発生した死亡、負傷、その他のあらゆる被害について、行事運営者や協賛社、ライディングスポーツ編集部、三栄書房、参加者、その関係者に対して責任の追及や損害賠償請求、誹謗中傷、これらに類する行為などを一切行わない事を誓約します。尚、これは損害の発生が行事運営者や協賛社、ライディングスポーツ編集部、三栄書房、参加者、その関係者に起因した場合でも替わりありません。
また、私がサーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払うことを誓約します。私は、RSM参加に関わる私自身、並びに私の関係者の写真・映像・音声などが報道、放送、放映、記載、出版、電子メディアなどで使用される権利と権限の一切を主催者が持つ事を承諾し、いかなる場合にも参加費用の返却要求を行わないことを誓約します。
以上について理解し、誓約した上で、RSMに登録し、スポーツ安全保険の加入を申し込みます。
※参加者が満20歳未満の場合は、上記誓約についてその親権者または保護者の副書名が必要です。親権者または保護者の実印を押印し、印鑑証明（行事開催日の 3 カ月以内に発行された物）のコピーを添付して下さい。

年

月日（記入日）

年

月日（記入日）

親権者または保護者署名

レース主催者欄

印

参加者署名※主催者の方へ…保険料（大人3150円、子ども2100円）と申込用紙の記入および写真不備がないことを確認されましたら、この枠内に主催者の認め印（主催者のサインでも可）を押して、原則レース開催日の1週間前を目安に申込書を事務局へ郵送してください。それ以降は別途対応しますので、事務局まで連絡してください。

事務局記入欄（何も記入してないでください）
申込書到着日ライセンスNo.

申請処理日
備考
保険料確認印