日呼吸誌●症9（1），2020

23例

人工血管アスペルギルス感染症の 1 剖検例：文献レビューからの臨床像の考察
伊藤髙橋

悠ａ良平ａ

伊藤
角田優ａ幸雄ｃ原
金子悠ｂ
猛ｂ

要旨：73 歳男性．胸部大動脈瘤に対し人工血管置換術を施行した．手術の 1 年後に血痰が出現し，胸部 CT上，人工血管周囲の浸潤影の拡大と人工血管壁内の空気の貯留を認めた．血液中β-D-グルカンおよびアスペルギルスガラクトマンナン抗原の上昇を認め，抗真菌薬を開始するも入院 3 ヶ月後に脳出血と脳梗塞をきたし死亡した．剖検では人工血管の穿孔と人工血管内腔，脳血管，クモ膜下腔にアスペルギルスの菌糸を認めた．
キーワード：人工血管，アスペルギルス属，非結核性抗酸菌症
Vascular graft, Aspergillus species, Nontuberculous mycobacterial infection

緒言

現病歴：20XX−1 年 3 月に胸部大動脈瘤に対して上行弓部置換術および頸部 3 分枝再建術を施行した．20XX

人工血管へのアスペルギルス感染症は稀である．本疾

年 3 月に血痰が出現し胸部 CT にて人工血管の外側と大患は早期診断が困難であるうえ外科的介入や長期間の抗動脈壁との間に空隙を認め，人工血管に接する肺野に浸真菌薬の投与が必要であり，死亡率も高い1）2）．今回我々潤影を認めた（図 1A，a，B，b）．異時性に複数回の喀痰培

は胸部大動脈瘤に対する人工血管置換 1 年後に人工血管養検査にてへのアスペルギルス感染を発症し，抗真菌薬による治療菌症に関連した瘻孔形成が考えられた．RFP，CAM，EBにもかかわらず同真菌による脳出血および脳梗塞を併発による多剤併用療法を開始するも治療開始 6 週後に腎機した希少病態を経験したため，その臨床経過および剖検能障害，尿蛋白および潜血を認め，急性腎機能障害の精所見を報告するとともに，既報を踏まえ，その臨床像の査加療目的で緊急入院となった．

考察を行った．

を認め，非結核性抗酸

入院時身体所見：身長 168 cm，体重 57 kg，意識清明，症例

患者：73 歳，男性．
主訴：血痰．

体温 36.1℃，血圧 119/71 mmHg，経皮的動脈血酸素飽和度 96％（鼻カニューラ 1 L/分），呼吸音正常，心音純，両上下肢に圧痕性浮腫を認めた．
入院時検査所見（表 1）：血清クレアチニン，CRPの上

喫煙歴：28 歳から 54 歳まで 10 本/日．

昇，アルブミンの低下を認めた．尿検査では蛋白と潜血

内服歴：リファンピシン（rifampicin：RFP），クラリを認めた．

スロマイシン（clarithromycin：CAM），エタンブトール

入院後の臨床経過（図 2）：下腿浮腫，尿蛋白陽性，低（ethambutol：EB），ラベプラゾール（rabeprazole），クアルブミン血症から腎ネフローゼ症候群と診断した．新ロピドグレル（clopidogrel），アゾセミド（azosemide），

規開始薬である非結核性抗酸菌症の治療薬のうち腎機能エプレレノン（eplerenone），ニコランジル（nicorandil），障害の頻度が高いとされている RFPを中止したが腎機能ビソプロロール（bisoprolol）．

は改善せず，入院第 9 病日に血液透析を開始，第 16 病日からメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）パル

連絡先：伊藤 優〒 222‒0036 神奈川県横浜市港北区小机町 3211
ａｂｃ

横浜労災病院呼吸器内科
横浜市立大学大学院医学研究科呼吸器病学

横浜労災病院病理診断科（E-mail: maitou-alg@umin.ac.jp）（Received 8 Jul 2019/Accepted 30 Sep 2019）

ス療法を施行した．後療法としてプレドニゾロン（prednisolone）内服 40 mg/日の投与を行った．血液中β -D- グルカン（188 pg/mL），アスペルギルスガラクトマンナン抗原（cut oﬀ index：COI＝0.5）の軽度上昇を認め，CT上人工血管周囲の浸潤影も拡大したため（図 1C，c），第22 病日に人工血管アスペルギルス感染症と診断しリポソーマルアムホテリシン B（liposomal amphotericin B：日呼吸誌

249（1），2020

ABCDabcd

図 1 胸部単純 CT 所見．（A，a，B，b）入院前非結核性抗酸菌症治療開始時．
（A）左肺上葉のグラフト周囲に浸潤影を認めた．
（a）グラフト周囲にガス像を伴っていた（矢頭）．
（B）冠状断．人工血管の外側と大動脈壁との間に空隙を認めた．
空隙から肺へと通じるように大動脈壁に裂隙を認めた（矢印）．
（b）傍矢状断．人工血管の外側と大動脈壁との間に空隙を認めた（矢頭）．（C，c）入院後人工血管アスペルギルス感染症診断時．グラフト周囲の浸潤影が増大していた（c，矢頭）．
（D，d）抗真菌薬治療開始後．陰影は改善傾向を認めた．

表1
Peripheral bloodWBC
Neutrophil
Lymphocyte
Monocyte
Eosinophil
Basophil
RBC
Hb
Ht
Plt
Urinalysis
ProteinOccult blood
Sugar

5,500 /μL
77 ％
15 ％
6％
2％
0％
447×104 /μL
13.6 g/dL
40.1 ％
19.7×104 /μL

1,265 mg/dL
（2＋）
（±）

入院時検査所見
Biochemistry
Alb
AST
ALT
LDH
γ -GTP
ALP
NaK
Cl
BUN
Cre
CRP
CultureBlood culture
Acid-fast bacilli smear
Acid-fast bacilli culture
PCR
Urine culture

1.2 g/dL
16 U/L
7 U/L
266 U/L
21 U/L167 U/L
133 mmol/L
5.3 mmol/L
104 mmol/L
60.7 mg/dL
2.92 mg/dL
4.7 mg/dL

negative
negative
positive
negative

L-AMB，150 mg/日）の経静脈投与を開始した．同日よル（itraconazole：ITCZ，200 mg/日）の経口内服治療へりプレドニゾロンを漸減し，最終的に 5 mg/日の隔日投移行した．しかし第 87 病日に Japan Coma Scale Ⅱ相当

与を行い終了した．抗真菌薬投与開始後 β-D-グルカン，の意識障害と左片麻痺，左半側空間無視が出現し，頭部アスペルギルスガラクトマンナン抗原は低下し画像所見

CT では上右後頭葉，右側頭葉の出血に加え，頭部 MRIも改善を認めた（図 1D，d）ため，ボリコナゾール（vori-では拡散強調画像にて散在性の点状および斑状の高信号

conazole：VRCZ，400 mg/日），次いでイトラコナゾー域を認め，かつ，β-D-グルカン，アスペルギルスガラク

人工血管アスペルギルス感染症

25

図 2 入院後の臨床経過．CAM：clarithromycin，RFP：rifampicin，EB：ethambutol，LVFX：levoﬂoxacin，L-AMB：liposomal amphotericin B，VRCZ：voriconazole，ITCZ：itraconazole．COI：cut oﬀ index．

ABC

図 3 剖検検体の肉眼，および組織所見．（A）人工血管置換後の大動脈弓部の矢状断．グラフトは潰瘍により穿孔を認めており，同部位にアスペルギルスの菌塊と膿瘍が全周性に付着していた（矢印）．
（B）Grocott stain（対物 10 倍）．青斑核のクモ膜下腔にアスペルギルスの菌糸を認めた．（C）Grocott stain（対物 40 倍）．グラフトと接する肺組織のごく一部にわずかにアスペルギルスの菌糸を認めた．

トマンナン抗原の再上昇も認めていたため，アスペルギ認めた．腎臓は糸球体および尿細管に異常を認めず，腎ルス感染症の再燃に伴う脳出血および脳塞栓が疑われた

ネフローゼの原因については不明であった．アスペルギが意識状態は改善せず，第 120 病日に死亡した．

ルスの菌糸も認めなかった．

剖検所見（図 3A〜C）：人工血管は穿孔し上行枝の内腔は壊死物質，膿瘍，血栓で充填されており，アスペル考察

ギルスの菌糸を認めた．人工血管に接した肺組織にもわ人工血管へのアスペルギルス感染は稀な病態であり過ずかにアスペルギルスの菌糸を認めた．なお，肺組織に去 10 年間の PubMedで検索し得た人工血管アスペルギルは非結核性抗酸菌症を示唆する肉芽腫形成は認めなかっス感染症は 7 例（本例含めて 8 例）であった（表 2）3）〜9）．

た．脳血管内部やクモ膜下腔にアスペルギルスの菌糸を年齢中央値は 59 歳（43〜83 歳）であり男性が 7 人，女性

26

日呼吸誌

表2Age(yearsReferenceold) /Sex

人工血管アスペルギルス感染症の文献レビュー

Durationfromoperationto onset(months)

spp.

9（1），2020

Bloodculture

Symptoms

Operation astreatment

Antifungal
Outcomesdrug

Other clinicalinformation

Fever, abdominal
Right hemicolectomy
Notdistension, acuteevaluated for ischemic bowel
renal failure

None

Death

―

Fever, abdominal
Negativepain, diarrhea

None

None

Death

ICS

Debridement

VRCZ

Survive―

Headache, fever Negative

Removal of graft

VRCZ,
CPFG

Death

―

72

Fever, sweat,
weight loss

Negative

Extraanatomic
bypass

None

Death

ICS

83 /Male60

Fever,
hemosputum

Negative

None

（＋）

Death

History ofpulmonarytuberculosis

74 /Female9

Erythematous
mass on thelower thighNotevaluatedExtraanatomic
bypass

VRCZ

Survive―

Death

Nontuberculous
mycobacterial
co-infection,mPSL pulse
therapy

Calcaterra
D, et al 3）

43 /
Male

5 daysRahkonenM, et al 4）

48 /
Male

43

Del Ponte
S, et al 5）

48 /
Male

1

Oyama J,et al 6）

58 /
Male

3

Ballazhi F,et al 7）

60 /
Male

Liu HC,et al 8）
ZosimasD, et al 9）

Presentcase

73 /Malesp.

Fever

14

Edema

Negative

Negative

None

L-AMB,VRCZ

ICS：inhalation corticosteroid，VRCZ：voriconazole，CPFG：caspofungin，L-AMB：liposomal amphotericin B，mPSL：methylprednisolone．

が 1 人であった．既報の review によると人工血管の真菌あった 8）．本例の侵入門戸は，人工血管内が肺実質内に感染の原因菌としては属が比較してアスペルギルス菌体が多かった点から術中操作属の次にが，我々がでの混入の可能性と，ステロイドパルス療法によってグ検索した報告においても同様であった（表 2）．発症時期

ラフト周囲の左上葉に経気道的にアスペルギルス感染がは属による人工血管感染は術後数週間で生じる出現し，隣接したグラフト内部へ波及した可能性の 2 点

多く菌種は一方，が最も多かった

1）2）

属による人工血管感染は発症に数ヶ月が考えられる．なお本例を含めた 3 例において吸入ステを要する傾向にあり，また術後から診断までの期間は中ロイドおよび全身ステロイド療法が導入されており，細央値 11 ヶ月（5 日〜72 ヶ月）と既報［中央値 8 ヶ月（1 〜胞性免疫の低下が疑われる症例での人工血管置換術では39 ヶ月）］

1）2）と類似した傾向であった（表 2）．本例も術本病態に留意すべきであると考えられた．

後 1 年で発症したことから，人工血管置換術後，時間が播種性アスペルギルス感染症における頭蓋内病変（髄経過した症例においても考慮すべき病態だと考えられた．

膜炎，脳塞栓，脳出血）は多彩であると考えられた．本

明らかな症状は発熱が最も多い一方で無症状の症例も認例の剖検所見においても，クモ膜下腔や脳血管内に菌糸められ，多彩な臨床像を呈する可能性が示唆された．転を認め，頭部 MRIで血流支配に一致しない多発脳梗塞の帰に関してはデブリードマンあるいは非解剖学的バイパ所見を呈しており播種性真菌感染症による脳底部髄膜炎

ス術等の外科的介入に抗真菌薬の投与を併用した 3 例のと敗血症性脳塞栓と診断した．脳出血については mag-

うち 2 例（25％）は生存していたが，外科的介入か抗真netic resonance angiography上，動脈瘤は認めておらず，菌薬投与のどちらか一方の治療介入あるいは無加療の症

血管壁への病原体の浸潤や重症感染症に伴う高度な凝固例は全例死亡していた．病原体の侵入門戸に関して考察機能異常など複雑な病態の存在が示唆された．動脈瘤所されていた報告は 4 例であった．そのうち術中操作での見を認めず致死性のクモ膜下出血を呈した混入と考えられた症例が 3 例であり3）4）9），既存の肺結核

arteritis を Miki らも報告しており，同症例の場合組織学に関連した気管支瘻からのアスペルギルス感染が 1 例で的に血管壁への菌糸の浸潤が認められ血管内弾性板の破人工血管アスペルギルス感染症

27壊を伴っていた10）．播種性アスペルギルス感染症におい3）Calcaterra D, et al. Ascending aortic graft thrombo-ては動脈瘤の形成なくとも致死的な脳出血を併発する可

sis and diﬀuse embolization from early endoluminal

能性があり，急激な意識障害や脳神経所見の異常を認めた場合は速やかな画像診断および治療介入が不可欠と考えられた．
胸部大動脈人工血管を感染源とした播種性アスペルギルス症の一剖検例を経験した． 本例を含めた文献レビューによると本病態は発症時期や症状が多彩であるた
め細胞性免疫低下や既存肺病変を有する人工血管置換術経験患者では積極的に画像検査と血液検査を駆使した早期診断に努め，診断時には治療として外科的介入と抗真菌薬の併用を考慮すべきであると考えられた．
謝辞：病理組織学的検討をご担当いただきました東京都健康長寿医療センター研究所
病院

村山繁雄先生ならびに横浜労災

infection. Ann Thorac Surg 2012; 94:4）Rahkonen M, et al. Late-presenting vascular graft
infection caused byin an immunocom-

petent patient. Mycoses 2012; 55: 95‒8.

5）Del Ponte S, et al. A vascular graft infection bytreated without graft removal. Minerva

Chir 2011; 66: 74‒5.
6）Oyama J, et al.

vegetation ofa prosthetic aortic root graft with mycotic aneurysm and subarachnoid hemorrhage. Int J Infect
Dis 2013; 17: e773‒6.
7）Ballazhi F, et al. Late-onset
infection of an aortic stent graft in an immunocom-

長谷川直樹先生に深謝いたします．

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

petent patient. Thorac Cardiovasc Surg Rep 2015;
4: 56‒8.
8）Liu HC, et al. Aortic graft infection caused by invasive pulmonary aspergillosis. Surg Infect (Larchmt)
2015; 16: 112‒3.

引用文献

9）Zosimas D, et al. A rare case of peripheral vascular1）Collazos J, et al. Prosthetic vascular graft infection
due to1337‒9.

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ture review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;
20: 414‒7.

10）Miki Y, et al. Fatal subarachnoid hemorrhage caused2）Fuster RG, et al. An unusual vascular graft infec-byarteritis without angiographic abnormalities. Neuropathology 2012; 32: 566‒9.

tion by: a case report and literature review. Angiology 1999; 50: 169‒73.

Abstract

An autopsy case of vascular graft infection caused by Aspergillus:
a consideration of clinical presentation from a literature review
Haruka Ito a, Masaru Ito a, Yu Hara b, Ryohei Takahashi a,
Yukio Kakuta c and Takeshi Kaneko bab

Department of Respiratory Medicine, Yokohama Rosai Hospital
Department of Pulmonology, Yokohama City University Graduate School of Medicine
cDepartment of Pathology, Yokohama Rosai Hospital

A 73-year-old man underwent a vascular graft replacement for a thoracic aortic aneurysm. One year aftersurgery, bloody sputum appeared along with an increase in blood β-D-glucan andantigen, and chest
computed tomography showed enlargement of the inﬁltrative shadow around the vascular graft and air density
along the vascular graft wall. Despite starting antifungal drugs, he died of cerebral hemorrhage and infarction 3
months after admission. Autopsy revealed perforation of the vascular graft andmycelia in the vascular graft lumen, cerebral blood vessels, and subarachnoid space.