医療事故情報収集等事業

医療安全情報2024年6月

211No.

2023年に報告書で取り上げた
医療安全情報医療安全情報医療事故情報収集等事業

2023年10月

2No.

2023年に公表した医療事故情報収集等事業 第72回〜第75回報告書の「再発・類似事例の分析」 （第小児の輸液の血管外漏出で取り上げた医療安全情報のタイトルと主な事例を紹介します。
「再発・類似事例の分析」の詳細は、本事業ホームページに掲載しています。
https://www.med-safe.jp/contents/report/similar.html
番号

No.7
No.203

タイトル

治療を要した事例が報告されています。
掲載報告書

医療安全情報No.7「小児の輸液の血管外漏出」（2007年6月）
で情報提供しました2018年1月1日〜2023年８月31日に52件の事例が再び報告されています。こ

小児の輸液の血管外漏出
小児の輸液の血管外漏出（第2報）◆血管外漏出の発見の遅れ2歳の患児の手術の際、麻酔科医師が左手背に末梢静脈ラインを確保した。帰室後、左手〜前腕をシーネで固定して包帯で保護し、輸液ポンプを使用してヴィーンD輸液を20mL/hで投与していた。夜間、刺入部に腫脹・発赤がないことを確認していた。翌朝、輸液ポンプの閉塞アラームが鳴ったため訪室すると、左手に腫脹・皮膚緊満を認め、触れると痛がった。水疱・びらんが出現し、退院後も処置を要した。

小児に輸液を投与中、血管外漏出に気付くのが第73回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました。

第73回

事例のイメージ

主な背景
医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.24

2008年11月
・輸液ポンプを使用しておした際はアラームが鳴る
め、刺入部の観察を行っ

血管外漏出していても財団法人 日本医療機能評価機構
輸液ポンプのアラームは500
30鳴りません
医療事故情報収集等事業

人工呼吸器の回路接続間違い

医療安全情報・夜間、患児が寝ていたように刺入部の観察を行・刺入部を不透明のテープため、観察ができなかった・末 梢 静 脈ラインが 入っカバーや包帯などで保護が難しかった。
人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が6件報告されています。
（集計期間：・患児が啼泣しているのは2006年1月1日〜2008年9月30日、第12回報告書「共有すべき医療事故情報」
ためだと思い込み、刺入に一部を掲載）いなかった。

No.24 2008年11月

人工呼吸器の回路接続を間違えた事例が報告されています。

・刺入部のみを観察し、腕確認していなかった。

接続を間違えた回路の状況
件数※医療安全情報No.203に掲載したイラストです。

No.24

人工呼吸器の回路接続間違い

検査結果◆人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違い
術後の患者に人工呼吸器を装着する可能性があり、臨床工学技士が事前に人工呼吸器を準備していた。術後、患者に人工呼吸器を装着したところ、加湿アラームが鳴った。
看護師が回路を確認すると、人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路が逆に接続されていることに気付いた。

加湿器に吸気側の回路を接続すべきところ、呼気側の回路を接続した

2件

呼吸器の吸気口に回路を接続すべきところ、患者側の呼気排出口に接続した

1件

第72回
1件

呼気側の回路に気道内圧計を測定するチューブを接続すべきところ、人工鼻に接続した呼気排出口にフローセンサーを接続すべきところ、呼気排出口と回路の間に接続した

1件

加湿器に接続する回路を人工鼻に接続した

1件

呼気口

吸気口

呼気口

吸気口

加温加湿器
事例1のイメージ

正しい 接 続※医療安全情報No.24に掲載したイラストです。

医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.48

2010年11月

安全情報

医療事故情報収集等事業

No.482024年6月
2010年11月
医療安全情報 No.211

酸素残量の未確認

2023年に報告書で取り上げた医療安全情報

酸素ボンベ等の残量の確認に関連した事例が6件報告されています。
（集計期間：
2007年1月1日〜2010年9月30日、第17回報告書「共有すべき医療事故情報」

番号

No.48
No.146

タイトル（Ｐ183）
一部を掲載）。

酸素残量の未確認
酸素残量の確認不足
（第2報）

掲載報告書

移動の際に使用した酸素ボンベの残量がゼロになったため、患者の呼吸状態に影響第73回があった事例が報告されています。
医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No.56 2011年7月◆検査中、中央配管に切り替えなかったことによる酸素投与の停止 事例のイメージ 公益財団法人 日本医療機能評価機構
常時高濃度酸素投与を要する患者に、緊急で心臓超音波検査を行うことになった。看護師は酸素ボンベの残量が病棟と検査室との往復に足りることを確認した。検査室で安全情報は中央配管に切り替えず、酸素ボンベをそのまま使用してNo.56 2011年7月検査を行った。検査後、病棟からの迎えを待つ間に患者が呼吸苦を訴えた。臨床検査技師が酸素ボンベの残量をＭＲＩ検査時の確認すると「ゼロ」になっていた。
医療事故情報収集等事業

医療医療用酸素

1015502025

高周波電流のループによる熱傷
MPa

ＭＲＩ検査の際に、患者の皮膚と皮膚が接触していたため体の一部に高周波電流のループが生じ、熱傷に至った事例が５件報告されています（集計期間：２００７年１月１日〜２０１１年5月31日、第２２回報告書「個別のテーマの検討状況」（Ｐ９５）に一部を掲載）。
※医療安全情報No.48に掲載したイラス
トです。

No.56

MRI検査時の高周波電流のループによる熱傷

検査結果◆MRI検査時に大腿と手が触れていたことによる熱傷
腰椎MRI検査の際、患者の腕を体側に配置した。大腿と手の間にタオルを挟んだつもりであったが、大腿と手が直接触れていた。撮影後に患者が左手母指と左大腿部の痛みを訴え、確認したところ熱傷の疑いがあり医師に連絡した。高周波電流のループを形成した可能性があった。

ＭＲＩ検査の際、皮膚と皮膚が接触すると高周波第74回電流のループが発生し、熱傷を生じる可能性があります。

高周波磁場の発生領域（実線）と高周波電流のループ（点線）

熱傷部位

右臀部と右前腕部

両大腿内側部

両下腿内側部

両踵部

報告件数

１件

１件

１件

2件

◆高周波電流のループによる熱傷とは：※医療安全情報No.56に掲載した図表です。
高周波磁場が発生する領域で、患者の皮膚どうしが接触することにより、人体の一部で高周波電流のループが形成されると誘導起電力が生じ、誘導電流が流れます。これにより、温度が上昇するために生じる熱傷です。

※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
https://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

公益財団法人 日本医療機能評価機構

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