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NCCU 休業見舞金給付申請書④

休業［2024］！ 必ずお読みください。

● 送り先住所 ●〒１０５－００１４◆原則、申請者本人がご記入ください。
◆ 鉛筆・消せるペンでのご記入は受け付けられません。

東京都港区芝２－２０－１２
友愛会館１３Ｆ
NCCU共済 宛

フリガナ

お名前

西暦
〒年月日（年月日

００００

組合員番号

生年月日

左ページに記載の必要書類を□添付しましたか？

西暦

記入日

会社名
（法人名）

歳）

－

勤務先
（事業所名）

自宅住所

勤務先への連絡不要のときは、記入不要です。

日中連絡がとれる電話番号（）

休業期間

添付の会社発行の休業証明書のとおり

傷病名

添付の診断書等のとおり（該当に✔ ）

傷病原因□私傷病

□業務上※

労災申請
（どちらかに✔ ）勤務先T EL※傷病原因が業務上の場合、「労働者死傷病報告」のコピー提出が必要になります□通勤途上□していない□している（注）下記は必ず記入するか、通帳等のコピーを添付してください（組合員本人）□□

下記に振込口座を記入します

振込口座の記入に代えて、通帳等のコピーを添付します

1.普 通
2.その他

口座番号（右づめでご記入ください）

店舗番号

金融機関番号

本 店
支 店
出張所

銀行・信用金庫
信用組合・労働金庫
農協（組合員価格でお得に申請書類は、休業終了日を含めて□90日以内にNCCUに到着しますか？

レジャー・旅行・お買い物・融資

方は加入日から91日以上経過していますか？）□

一人で悩まないで…

休業開始年月日を含めて31日前までに組合費を納めていますか？（個人組合員の相談窓口があります

下記のチェック項目を確認したら、✔ をしてください。
（受給資格と時効の確認）

加入で安心。充実の保障※お振込みのご連絡は差し上げていません。ご記帳などでご確認ください。

※太枠内のみご記入ください。

任意加入共済（28ページ・30ページを参考にしてください）

組合員なら誰でも受け取れる◆必要書類と一緒に郵送してください。

祝い金＆見舞金

記入例◆原則、毎月15日までに到着した申請は当月末に、毎月月末までに到着した申請は翌月15日にご指定の口座にお振り込みします。但し、UAゼンセンからも見舞金が給付される場合は、お振込みまでに1～2ヶ月程度かかります。
◆振込先の相違で振込処理ができなかった場合、２度目の振込時の送金手数料を給付支払金額より差し引かせていただきます。

NCCU共済ってなに？

申請期限：休業終了日を含めて90日以内にNCCU必着

口座名義（カナ） ※組合員名と相違する場合記入）

ゆうちょ口座の記載方法はP19を参照してください。 ●私は、個人情報の取り扱いについてホームページ（https://www.nccu.gr.jp）
記載の内容に同意いたします。

到着日

チェック内容
組合費納入

受付No.

添付書類

給付金額
振込確認

会 長

振込日

①円

②円

備考責任者29

組合員本人がケガ･病気で連続して30日以上休業したときに 3万円～6万円

休業見舞金

組合員がケガや病気で休業したときは、NCCUとUAゼンセンから「休業見舞金」が給付されます。

右の申請書のコピーに必要事項を記入し、下記の必要書類のコピーと一緒に申請期限内にNCCUへ郵送してください。

申請期限の起算日

休業が終了した日

申請書

申請にあたって※必要書類は返却できません。

申請 起算日を含め90日以内に期限 NCCU必着です。
組合員が30日以上休業した30,000円

連続30日以上の休業 ……

（NCCU 15,000円＋UAゼンセン 15,000円）

45,000円

連続60日以上の休業 ……

（NCCU 30,000円＋UAゼンセン 15,000円）

60,000円

連続90日以上の休業 ……

（NCCU 45,000円＋UAゼンセン 15,000円）※個人組合員等については、加入日から90日以内の「病気による休業見舞金」は給付できません。
（13ページ「運営規程その4 第5条」）

必要書類

次の①と②の書類。業務災害による休業の場合は③を追加
P30も参考にしてください①医師による傷病の事実を証明する書類

次のいずれか１つ（コピー）

・医師の診断書
・傷病手当金支給申請書（医師の証明があるもの）
・休業補償給付支給請求書（業務中：様式第8号）
・休業給付支給請求書（通勤中：様式第16号の6）②休業証明書の原本 ……

会社による証明書。会社への発行依頼は、休業終了後または連続休業が90日を超えてから行ってください。

③「労働者死傷病報告書（様式第23号）」のコピー ……

業務災害による休業の場合には①、②に加えて提出してください。

Q &A
Q 2年前に休業して見舞金を受け取りました。
また同じ病気で休業したのですが、見舞金は支給されますか？
A例△

給付はされません。同じ傷病での休業は、5年間に1度の見舞金給付となっていますので、今回の休業は対象外となります。ただし、前回給付された休業見舞金よりNCCUからの給付金額が上回る場合は、差額分が給付されます。

30日の休業で給付を受けた・NCCUから15,000円
・ＵＡゼンセンから 15,000円
計 30,000円給付

同じ傷病で30日の休業
5 年未満
経過

前回NCCUから今回NCCUから15,000円
15,000円

差額0円⇒給付なし

同じ傷病で60日の休業
前回NCCUから
今回NCCUから15,000円
30,000円

差額 15,000円給付

同じ傷病で90日の休業
前回NCCUから
今回NCCUから15,000円
45,000円

差額 30,000円給付

Q 診断書に「２ヶ月間の自宅療養を要す」と記載されています。この診断書は休業期間の証明になりますか？
A

×

証明とはなりません。休業期間については、勤務先が発行した休業証明書に記載された休業期間で確認しますので、勤務先に休業証明書を発行してもらってください。

Q 「労働者死傷病報告書」「休業補償給付支給請求書」「休業給付支給請求書」とは、どのようなものですか？
A 法人（会社）が労働基準監督署へ提出する労働災害の申請書類です。事業者よりその書類のコピーを受け取って申請してください。
※給付金の申請について不明なときは、NCCU生活応援・共済事業担当までお問い合わせください。

共済専用

28

0120-372-931（平日9:30～17:00）

（P28）

休業見舞金

休業証明書
記号の説明

◎

（原本）※1
会社発行のもの、またはP31参照
休業した期間を確認します

必ず提出

必要書類 早見表
診断書

労働者死傷病報告書「労災様式第23号」
（コピー）
※３

（保険会社用・コピー）※2 医療機関から発行されるもの（コピー）※2
医療機関から発行されるもの

業務災害の届出を確認します

休業に至った疾病を確認します

休業に至った疾病を確認します

左の書類以外に、「診断書」のかわりになる書類㸺ཧ⪃㸼఍♫ᡤᐃࡢ᭩ᘧ࡛ 2. ࡛ࡍࠋࡇࡢ᭩ᘧࢆ౑⏝ࡋ࡚࠸ࡓࡔ࠸࡚ࡶ࠿ࡲ࠸ࡲࡏࢇࠋ

〇どれか1枚を提出すればOK

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休業に至った疾病を確認しますⓎ⾜᪥㸸すᬺ     ᖺ  ᭶  ᪥㸦ᡤᅾᆅ㸧

─ 提出不要㸦ἲேྡ㸧                    ༳㸦௦⾲⪅⫋Ặྡ㸧㸦ᢸᙜ⪅⫋Ặྡ㸧㸦㐃⤡ඛ㸧㸦ὀព஦㡯㸧㸯㸬఍♫࣭௦⾲⪅ࡢ༳ࢆᢲࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ㸰㸬ࢥࣆ࣮㸦෗㸧ࡣ୙ྍ࡜࡞ࡾࡲࡍࡢ࡛ࠊᚲࡎཎᮏࢆᥦฟࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ
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傷病手当金支給申請書原本

組合員が私傷病で休業したとき

◎

コピー

〇

（コピー）

〇 医師の証明があるもの

休業を要する内容の記載が必要

─

上記2枚のうち、どちらか１枚を提出

休業補償給付支給請求書
原本

組合員が業務災害で休業したとき

コピー

コピー

◎ ◎

事業者職氏名と押印があるもの※3「労災様式第23号」は法人（会社）が労働基準監督署へ提 出する 書 類です。法 人（会社）からコピーを受け取ってください。

〇「労災様式第8号」
（コピー）
※４

〇

休業を要する内容の記載が必要

事業主と医師の証明が併記されたページ。
法人からコピーを受け取ってください。

上記2枚のうち、どちらか１枚を提出

休業給付支給請求書「労災様式第16号の6」
（コピー）
※４

原本

組合員が通勤災害で休業したとき

◎

コピー

〇

〇

事業主と医師の証明が併記されたページ。
法人からコピーを受け取ってください。

休業を要する内容の記載が必要

─

上記2枚のうち、どちらか１枚を提出※1「休業証明書」は、各法人（会社）ごとに所定の書式がある場合がありますが、証明内容が網羅されていれば法人（会社）の書式でかまいません。
※2「診断書」は医療機関により書式が異なりますが、「休業するに至った疾病」を証明するものであれば医療機関の書式でかまいません。
※3「労災様式第23号」は法人（会社）が労働基準監督署へ提出する書類です。法人（会社）からコピーを受け取ってください。
※4「労災様式第8号」「労災様式第16号の6」は、医療機関による証明の後、法人（会社）が労働基準監督署へ提出する書類ですので、法人（会社）からコピーを受け取ってください。

ご不明な点がありましたら、お気軽にお電話ください。

30

共済専用

0120-372-931（平日9:30～17:00）

切り取らずコピーして使ってください
参考 会社所定の書式で構いません。あるいはこの書式を使用していただいても結構です。

UA ࢮࣥࢭࣥ⏕άᛂ᥼஦ᴗᒁࠉᚚ୰ఇ ᴗ ド ᫂ ᭩Ặ   ྡఇᴗ㛤ጞす ᬺ     ᖺ  ᭶   ᪥ ࠿ࡽఇᴗ⤊஢ࡲࡓࡣఇᴗ୰‫ ڧ‬ఇᴗ⤊஢㸸すᬺ     ᖺ  ᭶  ᪥ࡲ࡛㸦ྑࡢ࠸ࡎࢀ࠿ࢆ‫ݲ‬㸧‫⌧ ڧ‬ᅾఇᴗ୰ఇᴗ୰ࡢ᭷⤥ఇᬤྲྀᚓ᪥ᩘୖグఇᴗᮇ㛫ࡢ࠺ࡕ᭷⤥ఇᬤྲྀᚓ᪥ᩘ     ᪥⌮ ⏤ୖグࡢ࡜࠾ࡾࠊ㐃⥆ఇᴗࡋࡓࡇ࡜ࢆド᫂ࡋࡲࡍࠋ
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᪥ᮏ௓ㆤࢡࣛࣇࢺࣘࢽ࢜ࣥ⏕άᛂ᥼࣭ඹ῭஦ᴗᢸᙜ㹎㸰㸷31