日呼吸誌●症8（4），2019283

例喀血に合併したたこつぼ症候群の 3 例の検討
吉川仁美ａ

伊藤潤ａ

岡本髙森

翔一ａ
幹雄ｃ

髙橋由希子ｂ高橋和久ａ

要旨：呼吸器疾患による喀血にたこつぼ症候群を合併した 3 例を経験した．全例女性で平均年齢は 73.7 歳，気管支拡張症・非結核性抗酸菌症・慢性肺アスペルギルス症各 1 例．呼吸困難や意識障害を呈し，2 例は喀血と同時，1 例は喀血 8 日後に発症した．喀血量にかかわらずたこつぼ症候群を発症し，ピーク BNP 高値例で急性期合併症がみられた．呼吸器疾患を有する閉経後女性が喀血とともに呼吸困難などの症状を認めた際には，軽度の喀血でもたこつぼ症候群合併に注意するべきであると考えられた．
キーワード：喀血，たこつぼ症候群，気管支拡張症
Hemoptysis, Takotsubo syndrome, Bronchiectasis

緒言

経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）96％（室内気下），呼吸数 18/min，右中肺野に水泡音．

たこつぼ症候群（Takotsubo syndrome：TTS）は突検査所見（表 1）：BNP 23.8 pg/mL，ピークBNP（第 6 病

然の胸痛や呼吸困難など急性冠症候群に類似した症状で日）313.8 pg/mL，CK 173U/L，心筋トロポニンT 0.72ng/mL発症するが，冠動脈に責任病変を認めずに左室心尖部をと上昇していた．

中心とした収縮不全を呈する疾患で，閉経後の高齢女性に発症しやすい 1）．身体的・精神的ストレスが契機となる症例が多いが，正確な発症機序は未だ明らかではない．
さまざまな呼吸器疾患に TTSを合併した報告がみられる

胸部 CT（図 1A）：右中葉に気管支拡張を伴う浸潤影を認めた．
心電図（図 1B）：Ⅰ，aVL，V2〜V6 誘導に ST上昇を認めた．

が，喀血に TTSを合併した報告はない．今回，呼吸器疾

臨床経過：冠動脈造影検査では冠動脈に有意狭窄を認

患による喀血に TTS を合併した 3 例を経験したので報告めず，左室造影検査にて心尖部に風船状の無収縮と心基する．

部の過収縮像を認め（図 1C），TTS と診断した．胸部造症例【症例 1】影 CT では責任血管は同定されなかった．喀痰培養では常在菌のみが同定されたが，気管支拡張症に感染を合併し喀血に至ったと考え，カルバゾクロム（carbazochrome）

患者：80 歳，女性．気管支拡張症．

およびアンピシリン/スルバクタム（ampicillin/sulbac-主訴：呼吸困難．

tam：ABPC/SBT）の投与で喀血と咳嗽は消退した．TTS

現病歴：3 週間前から咳嗽を自覚していた．受診当日，は経過観察のみで改善した．

咳嗽とともに小指大の鮮血がみられ呼吸困難も生じた．
他院の心電図で ST 上昇を認め，急性冠症候群の疑いで当院に救急搬送された．
入院時現症：脈拍 84 回/min・整，血圧 100/60 mmHg，
連絡先：吉川 仁美〒 113‒8421 東京都文京区本郷 2‒1‒1ａｂｃ

順天堂大学医学部附属順天堂医院呼吸器内科
千葉大学大学院医学研究院呼吸器内科学

東京都立多摩総合医療センター呼吸器・腫瘍内科（E-mail: h-yoshikawa@juntendo.ac.jp）（Received 19 Jan 2019/Accepted 7 May 2019）【症例 2】
患者：77 歳，女性．肺非結核性抗酸菌症．
主訴：呼吸困難．
現病歴：上記疾患の治療中で喀痰抗酸菌培養は陰性化していたが，時折少量の血痰を認めていた．咳嗽とともに凝血塊の混じった手掌大の鮮血を認め，呼吸困難も出現したため搬送された．
入院時現症：脈拍 110 回/min・整，血圧 160/80 mmHg，
SpO2 86％（室内気下），呼吸数 24/min，右肺野に吸気時
湿性ラ音．

日呼吸誌

284

表1

基礎疾患
喀血の量
TTS 発症時の症状
喀血から TTS 発症までの日数
心電図所見
CK
心筋トロポニン T
発症時
BNP
ピーク値
発症時
NT-proBNP
ピーク値
急性期合併症8（4），2019

3 例の比較

症例 1

症例 2症例 380 歳女性
気管支拡張症
小指大呼吸困難同時
Ⅰ，aVL，V2〜V6ST 上昇
173
0.72
23.8
313.8
N/A
N/A
なし

77 歳女性
肺非結核性抗酸菌症
手掌大呼吸困難
同時
V2〜V6
T 波陰転化
137
0.34
363.2
1,615.50
N/A
N/A
心不全

64 歳女性
慢性肺アスペルギルス症
大量無症状（人工呼吸器管理中）
8日
V1〜V6
ST 上昇
161
N/A
N/A
N/A
27,21927,219心尖部血栓，心不全

TTS：Takotsubo syndrome，N/A：not applicable． 基 準 値：CK（45〜163 U/L）， 心 筋 ト ロ ポ ニ ン T（0.014 ng/mL以下），BNP（18.4 pg/mL以下），NT-proBNP（125 pg/mL以下）．症状，心電図所見，CKお
よび心筋トロポニン T 値は TTS 発症時．

検査所見（表 1）：BNP 363.2 pg/mL，ピーク BNP（第し，緊急で左気管支動脈と肋間動脈に対して塞栓術を施

6 病日）1,615.5 pg/mL，CK 137 U/L，心筋トロポニン T行した．また，VRCZ，ピペラシリン/タゾバクタム（piper-0.34 ng/mL と上昇していた．心電図では V2〜V6 誘導に

acillin/tazobactam：PIPC/TAZ），カルバゾクロムの投軽度の T 波陰転化を認めた．

与を行い喀血は消退した．第 8 病日，心電図上新たに V1

臨床経過：右上葉に気管支拡張を伴う浸潤影を認め，同部位からの出血と考えられた．カルバゾクロム，トラ〜V6 誘導における ST 上昇と，心臓超音波検査にて心尖部に限局した壁運動低下を認め TTS と診断した．

ネキサム酸（tranexamic acid）を投与したが喀血が断続

TTS 発症時検査所見（表 1）：TTS 発症時 NT-proBNP的にみられたため，同日血管造影検査を施行し，責任血27,219 pg/mL，CK 161 U/L，心筋トロポニン T 未測定．

管と考えられた右肋間動脈と右気管支動脈に対して塞栓臨床経過 2：第 12 病日に心尖部血栓とうっ血性心不全術を施行した．施行後喀血は消退したが陰性 T 波が増大を合併したため，フロセミド（furosemide），ビソプロ

し，心臓超音波検査にて心基部過収縮と心尖部の壁運動

ロール，一時的にヘパリン（heparin）を投与したところ，の低下を認め TTSと診断した．第 2 病日に心不全による心尖部血栓は消失し心不全も改善した．

うっ血性肝障害が認められ，ビソプロロール（bisoprolol）

考を投与し改善した．

察TTS は 1990 年に 1） 急性心筋梗塞に類似した胸部症状【症例 3】

および心電図変化を有する2）が，冠動脈造影検査におい患者：64 歳，女性．慢性肺アスペルギルス症．て閉塞病変を認めず 3），急性期に左室心尖部を中心とし主訴：意識障害．

た領域の低収縮と心基部の過剰収縮を呈し4），低収縮領

現病歴：上記疾患に対してボリコナゾール（voricon-域は冠動脈一枝の支配領域を越えて広く存在し5），そのazole：VRCZ）を処方されていたが自己中断していた．

心収縮異常は数日の経過で劇的に改善する症候群として突然大量の喀血と意識障害をきたし救急搬送された．

報告された 2）．しかし，近年死亡率は 3％前後1）3），再発

入院時現症：意識 Japan Coma Scale（JCS）Ⅲ-200，脈率は 10％前後1）4） と報告され，必ずしも予後良好ではな

拍 124 回/min・整，血圧 139/85 mmHg，SpO2 83％（O2いことが判明してきた．発症急性期に心不全や致死的不8 L/min 吸入下）
，呼吸数 6/min，全肺野に湿性ラ音．

整脈，心尖部血栓を合併することがあり，厳重な管理を

入院時検査所見：入院時 NT-proBNP 997 pg/mL，CK34 U/L，心電図は洞性頻脈であった．
臨床経過 1：胸部造影 CTで気管支動脈の拡張とともに必要とする5）．発症時の症状は胸痛（75.9％）や呼吸困難（46.9％）が多いが，失神，嘔気，咳嗽，倦怠感なども認められる6）7）．

新たな左肺空洞形成がみられ，基礎疾患の悪化や細菌感

TTSの発症に精神的ストレスのみが関与していた症例

染の合併が喀血の原因と考えた．人工呼吸器管理を開始

は 27.7％で，基礎疾患の関与は 36％，基礎疾患と精神的喀血に合併したたこつぼ症候群の 3 例

A285

ストレス双方の関与は 7.8％，発症契機が明らかでなかった症例は 28.5％と報告されている7）．このように基礎疾患が TTS発症に関係していたとされる報告は多いが，呼吸器疾患に TTSを合併した例は症例報告で散見されるのみでまとまった報告はない．そこで 3 例の比較を表 1 に，検索可能であった呼吸器疾患に TTSを合併した 37 例を表 2にまとめた．女性が多く発症年齢は平均 65.9 歳で，呼吸器疾患を有さない TTSと同様の結果だった．基礎疾患は気管支喘息と慢性閉塞性肺疾患が多く（各 29.7％），他にもさまざまな呼吸器疾患が認められたが，喀血に TTSをB合併した症例はなかった．90％以上の症例で原疾患の悪化が TTSの誘因になっており，呼吸困難を認めた症例が胸痛より多くみられた（27 例，73.0％ vs 4 例，10.8％）．
経験した 2 例でも呼吸困難がみられ，基礎疾患による症状が胸痛より自覚されやすく，胸痛がなくとも TTSは否定できないと考えられた．発症契機と同時に TTSを合併した症例は 11 例（29.7％）のみで，原疾患治療中に新たな症状が出現した場合，TTSの合併に留意すべきだと考えられた．
一般に TTSでは心筋逸脱酵素の上昇を認めるが，急性冠症候群と比較すると軽度の上昇に留まることが多い8）．
我々の症例と既報の双方で CK の上昇は軽度で，心筋トロポニンは高度に上昇していたが，測定症例数が少なく症例の蓄積が必要である．一方，TTS 診断時の BNP とNT-proBNP の上昇が局所壁運動異常の重症度と血中カテコラミン濃度と関連するとされている9）．さらに TTSに心原性ショック，心室内血栓，3 度房室ブロック，肺水腫等の急性期合併症を有する群は，ない群と比較し，

C

有 意 に ピ ー ク BNP 値 が 高 い こ と が 報 告 さ れ て い る10）
．既報にピー（2,324.7±2,107.2 vs 512.8±542.9 pg/mL）

ク BNP 値の測定例はないが，症例 2 と 3 においてピーク
BNP値，NT-proBNP値が症例 1 より高値で合併症を認めており，呼吸器疾患に合併した TTS においてもピーク
BNP 値は TTS の合併症の重症化予測因子になる可能性が示唆された．
TTSの発症機序として，主にカテコラミンによる心筋壁運動障害の可能性が示唆されている．精神的・肉体的ストレスによって自律神経中枢が活性化し，交感神経終末よりノルアドレナリンと副腎髄質よりアドレナリンが放出され，心臓のアドレナリン受容体に結合することで心室過収縮が起こると考えられている11）．また，閉経に図 1 症例 1 の入院時検査所見．（A）胸部 CT．右中葉に気管支拡張を伴う浸潤影を認めた．（B）心電図．Ⅰ，
aVL，V2〜V6 誘導に ST 上昇を認めた．（C）左室造影検査所見．心尖部に風船状の無収縮と心基部の過収縮像を認めた．

よるエストロゲン分泌の低下が中枢神経系や心筋細胞の反応性を過剰にして，TTSを誘発すると考えられている12）．
3 例いずれも血中カテコラミン濃度は未測定であるが，閉経後で心筋細胞の反応性が上昇しているところに喀血による精神的ストレスや原疾患の増悪による肉体的ストレスが加わり，TTS を発症した可能性が示唆された．

日呼吸誌

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表2

基礎疾患症状発症契機
TTS発症までの期間
検査値（ピーク CK値以外は発症時）急性期合併症8（4），2019

呼吸器疾患にたこつぼ症候群を合併した 37 例の臨床的特徴

性別（男性/女性）（％）
年齢＊
気管支喘息/COPD/肺癌/気胸/細菌性肺炎/肺高血圧症/肺塞栓症
陳旧性肺結核/びまん性汎細気管支炎/咳嗽発作/気管支閉塞
呼吸困難/胸痛/胸部圧迫感/血圧低下/無症状/倦怠感
基礎疾患の悪化（％）
その他（金銭的問題や家庭の不幸）（％）
同時/1 〜 7 日以内/8 日以降/不明＊，a
CK（U/L）
ピーク CK（U/L）＊，b＊，c
CK-MB（U/L）
心筋トロポニン T（ng/mL）＊，d
心筋トロポニン I（pg/mL）＊，e＊，fBNP（pg/mL）
なし（％）
心不全（％）
心原性ショック（％）
転帰（生存/死亡）

13/24（35.1/64.9）
65.9±10.6
11/11/3/2/2/2/2
1/1/1/1
27/4/2/2/1/1
34（91.9）3（8.1）
11/18/4/4
169.9±112.8
312.3±81.8
27.7±24.9
1.42±2.2
3,007.9±4,574.1
722.5±849.1
29（78.4）
5（13.5）3（8.1）
36/1

平均±標準偏差．an＝12，bn＝3，cn＝14，dn＝17，en＝10，fn＝6．COPD：chronic obstructive pulmonary
disease，TTS：Takotsubo syndrome．基準値：CK（45〜163 U/L），CK-MB（25 U/L 以下），心筋トロポニン T（0.014 ng/mL 以下），心筋トロポニン I（26.2 pg/mL 以下），BNP（18.4 pg/mL 以下）．
＊経験した 3 例の喀血量は異なり， 喀血量に関係なくTTSを発症する可能性が示唆された．呼吸器疾患を有する閉経後の女性に喀血とともに呼吸困難などの症状を認めた場合，TTSの合併を考慮し心電図変化の有無を検索するべきである．

5）Lyon AR, et al. Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a position statement from thetask force on Takotsubo syndrome of the Heart
Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2016; 18: 8‒27.
6）Yamasa T, et al. Characteristic clinical ﬁndings of

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

reversible left ventricular dysfunction. Intern Med
2002; 41: 789‒92.

引用文献7）Templin C, et al. Clinical features and outcomes ofTakotsubo (stress) cardiomyopathy. N Engl J Med1）Bybee KA, et al. Systematic review: transient left

8）Gianni M, et al. Apical ballooning syndrome or ta-ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction.
Ann Intern Med 2004; 141: 858‒65.
2）佐藤光，他．多枝 spasm により特異な左室造影ツボ型を示した stunned myocardium．児玉和久，他編．臨床からみた心筋細胞障害―虚血から心不全まで．東京：科学評論社．1990；55‒64．
3）Donohue D, et al. Clinical characteristics, demographics and prognosis of transient left ventricular
apical ballooning syndrome. Heart Fail Rev 2005; 10:311‒6.
4）Elesber AA, et al. Four-year recurrence rate andprognosis of the apical ballooning syndrome. J Am
Coll Cardiol 2007; 50: 448‒52.

2015; 373: 929‒38.

kotsubo cardiomyopathy: a systematic review. EurHeart J 2006; 27: 1523‒9.
9）Nguyen TH, et al. N-terminal pro-brain natriuretic
protein levels in takotsubo cardiomyopathy. Am J
Caridiol 2011; 108: 1316‒21.
10）Ribeiro VF, et al. Short and long-term outcome ofstress-induced cardiomyopathy: what can we expect?
Arq Bras Cardiol 2014; 102: 80‒5.
11）Akashi YJ, et al. Takotsubo cardiomyopathy: a newform of acute, reversible heart failure. Circulation
2008; 118: 2754‒62.
12）Ueyama T, et al. Estrogen alters c-Fos response toimmobilization stress in the brain of ovariectomizedrats. Brain Res 2006; 1084: 67‒79.

喀血に合併したたこつぼ症候群の 3 例287

Abstract

Three cases of Takotsubo syndrome associated with hemoptysis

aHitomi Yoshikawa a, Shouichi Okamoto a, Yukiko Takahashi b,Jun Ito a, Mikio Takamori c and Kazuhisa Takahashi a

Department of Respiratory Medicine, Juntendo University Faculty of Medicine & Graduate School of Medicineb
Department of Respirology, Graduate School of Medicine, Chiba Universityc
Department of Respiratory Medicine and Medical Oncology, Tokyo Metropolitan Tama Medical Center

We experienced three cases of Takotsubo syndrome with hemoptysis caused by a respiratory disease. All
the patients were female with a mean age of 73.7 years. The underlying diseases were bronchiectasis (n = 1), nontuberculous mycobacterial pulmonary disease (n = 1) and chronic pulmonary aspergillosis (n = 1). The patients
presented with dyspnea or disturbance of consciousness. Takotsubo syndrome developed simultaneously withmild to moderate hemoptysis in two patients and eight days after admission in the other patient with severe hemoptysis. The severity of the hemoptysis did not appear to correlate to the occurrence of Takotsubo syndrome,
and the peak BNP level was higher in patients with acute complications.
Clinicians should be aware that even mild hemoptysis due to a baseline respiratory disease may lead to Takotsubo syndrome especially in postmenopausal women with symptoms such as dyspnea.