日呼吸誌●症

9（1），2020

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例

ネオシーダーによって再燃した肺ランゲルハンス細胞組織球症の 1 例
高野足立

峻一ａ

雄一ａ

橘
東ｂ
和延ａ，浩志ａ榎本井上貴俊ａ義一ｂ

要旨：51 歳，女性．胸部単純 X線検査で両側肺野に一部空洞を伴う多発結節影を認め，当院紹介受診となった．胸腔鏡下手術による肺生検と全身精査により肺ランゲルハンス細胞組織球症と診断した．禁煙により多発結節影が軽減したが，ネオシーダーの吸入により多発結節影が再燃した．ネオシーダーの吸入を中止した
ところ，肺野の多発結節影は再度軽減した．ネオシーダーが喫煙関連疾患を悪化させた報告はこれまで認められていない．紙巻きタバコと同成分が含まれているという報告があり，共通の成分が肺ランゲルハンス細胞組織球症の増悪に関与していると推測された．
キーワード：ランゲルハンス細胞組織球症，喫煙，ネオシーダー
Langerhans-cell histiocytosis (LCH), Smoking, NEO CEDAR緒増悪し，市販の感冒薬を服用して様子をみていた．20XX

言年 8 月下旬に近医で血液検査と胃透視検査を施行したが肺ランゲルハンス細胞組織球症（pulmonary Langerhans-異常は認めなかった．胸部単純 X 線検査で両側に多発すcell histiocytosis：PLCH）は主に若年成人に発症する嚢る結節影を認めたため，前医を受診した．前医で気管支胞性間質性肺疾患であり，喫煙に関連している．今回禁鏡検査を行ったが，確定診断には至らず精査と胸腔鏡煙に成功して改善した PLCH の患者が，指定第 2 類医薬（video-assisted thoracic surgery：VATS） 下肺生検目品であるネオシーダーによって再燃した症例を経験した．

的に当院を紹介受診，入院となった．

ネオシーダーによる再燃報告はなく，貴重な症例である，眼瞼
65/min・整，呼吸数 24/min，SpO2 97％（室内気）と考えられたため報告する．

症

初診時現症： 体温 36.5℃， 血圧 142/94 mmHg， 脈拍結膜蒼白なし，眼球結膜黄染なし，咽頭発赤・疼痛・扁例

桃腫大なし，呼吸音正常，倦怠感あり，心音正常．腹部患者：51 歳，女性．

平坦・軟，圧痛なし．四肢浮腫なし，皮疹なし．

主訴：倦怠感．

入院時血液検査所見（表 1）：末梢血液検査では，白血球

既往歴：虫垂炎．

数 7,600/μL，CRP 0.47 mg/dL，抗 MAC抗体陰性，クオン

内服歴：薬剤・サプリメント・漢方薬なし．

ティフェロン陰性だった．また，CEA 3.3 ng/mL，CYFRA

家族歴：父

1.0 ng/mL と正常範囲内であった .

大腸癌，母大腸癌，叔父肺癌．

喫煙歴：23 歳〜現在，5 本/日（紙巻きタバコ）．

画像所見：胸部単純 X 線写真では両側に多発する小結

飲酒歴：ビール 350 mL/日．

節影を認めた（図 1A）．胸部 HRCT でも上葉優位に両側

仕事歴：看護師．

肺野に多発性に結節，空洞を伴う結節，気管支周囲結節

現病歴：20XX年 1 月から仕事が多忙になり，倦怠感がが認められた（図 2B）．有意なリンパ節腫大はみられなかった．PET-CT でも胸部 HRCT と同様な結節影と空洞

連絡先：高野 峻一〒 591‒8555 大阪府堺市北区長曽根町 1180
ａｂ

国立病院機構近畿中央呼吸器センター内科

国立病院機構近畿中央呼吸器センター臨床研究セン
ター（E-mail: kouno.shunichi.vk@mail.hosp.go.jp）（Received 1 Aug 2019/Accepted 1 Oct 2019）

形成を認め，FDG-PET にて，結節に相当する異常集積［maximum standardized uptake value（SUVmax）＝3.5］を認めた．肺以外の領域に悪性病変を示唆する異常集積は認めなかった（図 2A）．
臨床経過：気管支鏡を再度勧めたが本人が同意せず，外科で VATSを行う方針となった．転移性肺腫瘍や肺癌の多発肺転移や結核などを疑って採血，PET-CT を行っ

日呼吸誌

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表1
血算WBC
RBC
Hb
Plt

血液像
NeutroLymph
Mono
EosinoBaso

MAC：

7,600 /μL
389×104 /μL
11.9 g/dL
40.2×104 /μL

65.5 ％
29.5 ％
2.9 ％
1.7 ％
0.4 ％

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入院時血液検査所見

生化学
TP
Alb
T-bil
AST
ALT
LDH
CK
ALP
γ -GTPNa
K
Cl

6.3 g/dL
3.7 g/dL
0.25 mg/dL
15 U/L
9 U/L
162 U/L
155 U/L
234 U/L
36 U/L
138 mmol/L
3.8 mmol/L
105 mmol/L

BUN
Cre
eGFR
CRP

8.3 mg/dL
0.69 mg/dL
69.6 mL/min
0.47 mg/dL

CEA
CA19-9ProGRP
CYFRA
sIL-2R
MPO-ANCA
PR3-ANCA
MAC-Ab
QFT

3.3 ng/mL＜2 U/mL
51.6 pg/mL
1 ng/mL
233 U/mL＜0.5 U/mL＜0.5 U/mL（−）（−）

complex，QFT：QuantiFERON．

A

B

C

D

図 1 胸部単純 X 線写真．（A）初診時．両側上肺野優位に多発する結節影を認める．
（B）
禁煙後．初診時にみられた結節影は軽減している．
（C）ネオシーダー吸入後．多発する結節影が上肺野と中肺野に認められる．
（D）ネオシーダー吸入中止後．多発する結節影が消退している．

ネオシーダーによって再燃した PLCH

A

B

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C

図 2 CT 画像．（A）入院時 PET-CT．両側肺野の結節に一致して集積を認める．
（B）入院時 HRCT．両側肺野上葉優位に多発する結節影と一部空洞化を認める．（C）ネオシーダー吸入後 HRCT．両側上葉優位に多発する結節影と新規結節影を認める．

たが，肺以外に悪性腫瘍を疑う異常所見は認められず，改善とともに軽減し，再燃時には悪化していた．

脳 MRI でも異常所見は認められなかった．11 月 1 日にランゲルハンス細胞組織球症（Langerhans-cell histio-VATS による肺生検を行った．検体では気道周囲や胸膜cytosis：LCH）は，ランゲルハンス細胞のポリクローナ直下に集簇した小型リンパ球や多核巨細胞を認めた．淡

ルな増殖と臓器浸潤が特徴の全身性の難治性希少疾患で好酸性の細胞質を有する組織球様細胞の集簇が認めらある．①単一臓器限局型，②単一臓器多発型，③多臓器れ，免疫染色で CD1a，CD207，S100 が陽性に染色され多発型に分けられ，成人に多い PLCH は主に②に分類さた．CD3，CD79 は陰性だった（図 3）．以上の経過かられ，全身型と比較し予後が良いとされる．ランゲルハン

PLCHと診断した．禁煙を指導し，12 月 25 日の受診時のス細胞は細胞質に特有な Birbeck 顆粒，S100 蛋白，ラン胸部単純 X 線写真において，両側肺野の小結節影は軽減

ゲリン（CD207）をもち，細胞質および細胞膜には CD1aしていた（図 1B）が，20XX＋1 年 2 月 26 日の受診時は小抗原を発現している．10〜40 歳を中心として，女性と比結節影が 20XX 年 12 月より明らかに増悪し（図 1C），倦較し男性に多く（2 〜 4 倍），90％は喫煙者である1）〜4）．動怠感と咳嗽も増悪していた．胸部 HRCTでも入院時には物モデルでは喫煙によってマウスの肺にランゲルハンスみられなかった新規結節影が認められた（図 2C）．禁煙細胞が認められた報告がある5）．樹状細胞機能に対するを継続し，副流煙は回避していたがネオシーダーの吸入ニコチンの効果が評価され，そして刺激効果および抑制を行っていたことが発覚し，ネオシーダーを吸入しない効果の両方が報告されている6）7）．しかし，非喫煙者のよう指導した．5 月の受診時にネオシーダーの吸入中止

PLCH の説明がつかず，PLCH の発生機序は未だ解明さと禁煙が継続できていると患者本人より報告があり，撮影れていない．

した胸部単純 X 線写真では陰影の軽減を認めた（図 1D）．

考察

PLCH の発症原因は不明だが，喫煙と関連していると報告されており，禁煙によって速やかに軽減している例 8）や喫煙の再開によって発症した例の報告がある9）．Roden

今回，PLCH と診断し，禁煙によって改善を認め，ネらの報告によると PLCH の結節にはランゲルハンス細胞オシーダーの吸入によって再燃し，ネオシーダーの吸入だけでなく，好酸球，T 細胞，活性化マクロファージな中止によって改善した症例を経験した．本症例では胸部どの炎症細胞が含まれている10）． また， タバコの煙は

単純 X 線検査でネオシーダーの吸入と吸入中止によってTNF- α，顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-増悪と軽快の経時的変化が認められた．倦怠感は陰影のCSF），TGF-βを含むランゲルハンス細胞および樹状細胞

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日呼吸誌

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A

BC

D

図 3 病理組織所見．
（A）Hematoxylin-eosin（HE）染色，1.5 倍．気道周囲ないし胸膜直下に多発性に小結節が認められる．
（B）HE 染色，400 倍．多核巨細胞などを伴い，淡好酸性の細胞質を有し核溝を有する組織球様細胞の集簇がみられる．
（C）CD1a 染色，400 倍．細胞質に発現がみられる．
（D）CD207（Langerin）染色，400 倍．細胞質に発現がみられる．の動員，分化，活性化に役割を果たすサイトカインの産分が含まれている11）12）ことから，共通する成分がサイト生を誘導できることが報告されている ．

カインの産生を誘導し，ランゲルハンス細胞を含むさま

10）

ネオシーダーはアンターク本舗が 1959 年から販売してざまな炎症細胞を惹起し PLCH を発症させた可能性が推いる指定第 2 類医薬品であり，タバコのような形状で先測される．医療従事者はこのような喫煙関連疾患を生じ端に火をつけて吸引する鎮咳去痰剤として全国の薬局やる可能性がある指定第 2 類医薬品があることを知る必要

インターネットで販売されている．ネオシーダーの吸入がある．1 例報告のみであるため，PLCHの原因究明のたによって尿中ニコチンが増加した報告がある ．タバコ

めには今後さらなる知見の集積が望まれる．

11）の外箱表示量の測定に使用される国際標準化機構による謝辞：病理画像をご提供いただいた当センター臨床研究セ

主流煙の測定法では，ネオシーダーからはニコチン，ターンター臨床検査科の笠井孝彦先生にこの場をお借りして感謝

ル，COや発癌性物質の benzo[a]pyrenが検出された．ガ申し上げます．

ス状の有害化学物質であるカルボニル基も検出し，紙巻きタバコより低値であるが同様な成分が含まれていると報告されている12）．ネオシーダーの外箱に「ニコチンと著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

タールをわずかに含みます」と記載されているが具体的引用文献な量は記載されておらず，依存している人も報告されている13）．しかし，ネオシーダーと慢性閉塞性肺疾患をはじめとする喫煙関連疾患との報告は，検索した範囲内では認められなかった．
ネオシーダーの主流煙には一般的なタバコと同様な成1）巽

浩一郎，他．厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患政策研究事業

総合研究報告書
関する調査研究．2017；71‒4．

呼吸不全にネオシーダーによって再燃した PLCH

8）松尾

2）Vassallo R, et al. Pulmonary Langerhansʼ-cell histiocytosis. N Engl J Med 2000; 342: 1969‒78.

47

潔，他．禁煙にて短期間に改善し早期病変と考えられた肺ランゲルハンス細胞組織球症の 1 例．
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3）Vassallo R, et al. Clinical outcomes of pulmonary9）渡邉洋美，他．喫煙再開後の発症が疑われた肺ラン

Langerhansʼ-cell histiocytosis in adults. N Engl JMed 2002; 346: 484‒90.
4）Tazi A, et al. The natural history of adult pulmo-

ゲルハンス細胞組織球症の 1 例．日呼吸会誌 2017；
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nary Langerhans cell histiocytosis: a prospective10）Roden AC, et al. Pulmonary Langerhans cell histio-multicentre study. Orphanet J Rare Dis 2015; 10: 30.

cytosis: an update from the pathologistsʼ perspective. Arch Pathol Lab Med 2016; 140: 230‒40.

5）Zeid NA, et al. Tobacco smoke induced lung granu-11）田中英夫，他．ネオシーダーのニコチン含有状況か

lomas and tumors: association with pulmonary
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ら見た医薬品としての妥当性の検討．日公衛誌 2002；
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主流煙中の有害化学成分と変異原活性の測定．日衛誌 2014；69：31‒8．

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13）山岡雅顕．ネオシーダーの依存性について．日禁煙会誌 2007；2：2‒5．

cell-mediated adaptive immunity: potential role forprogression of atherosclerotic lesions. Circulation
2003; 107: 604‒11Abstract

A case of lung Langerhans-cell histiocytosis that relapsed on administration of NEO CEDARa

Syunichi Kohno a, Kazunobu Tachibana a, b, Takatoshi Enomoto a,Yuichi Adachi a, Koji Azuma a and Yoshikazu Inoue b

Department of Internal Medicine, National Hospital Organization Kinki-Chuo Respiratory Medical CenterbClinical Research Center, National Hospital Organization Kinki-Chuo Respiratory Medical Center

A 51-year-old woman visited a local doctor with fatigue. Chest X-ray showed multiple nodules in the bilaterallung ﬁelds, and she was referred to our hospital. She was diagnosed with pulmonary Langerhans-cell histiocytosis (PLCH) by lung biopsy and whole-body examination. Although smoking cessation alleviated the multiple nodular shadows, the inhalation of NEO CEDAR caused further multiple nodular shadows. NEO CEDAR, which issold over the counter at pharmacies as a cough suppressant, also comes in cigarette form. When the patient wasinstructed to discontinue NEO CEDAR inhalation, the multiple nodules in the lung ﬁeld disappeared again. Therehave been no reports of NEO CEDAR aggravating smoking-related conditions. It has been reported that in cigarette form it contains some of the same components as cigarettes, and it is speculated that these common components are involved in the progression of PLCH.