様式第 1 号

１枚目(一社)ベターライフリフォーム協会 一般会員入会申込書
一般社団法人ベターライフリフォーム協会会長 様
一般会員として入会を申込むとともに、定款及び諸規程を遵守します。

(一財)ベターリビンク リフォーム業務品質審査登録申請書
一般財団法人ベターリビング理事長 様
リフォーム業務品質審査登録規程第５条第１項に基づき、登録された後は「申請の手引き」に定められた登録事業者の遵守事項を果たすことを約して、下記のとおりリフォーム業務品質審査を申請します。
○法人情報
１.基本情報フリガナ

法人名（申込日２０
ビーエルアールコウムテン

イイダバシ タロウ

代表者名

飯田橋 太郎フリガナ

トウキョウト○○く○○代表社印（会社実印）を1押してください（認印は不可）。 代表者役職名
代印
表者-001〒１１１－１１１１
東京都○○区○○１－１－１
012-345-6789

ＦＡＸ番号

ホームページＵＲＬ

blrxxxxxx.jp

資本金西暦

従業員数業種日）代表取締役社長

電話番号

設立時期

月

事務局記入欄株式会社ＢＬＲ工務店

フリガナ

主たる事業所の所在地

年

2000
17 人

30,000,000 円

年 1 月 1 日
（内訳：営業人・設計人・工事人・事務□総合建設業□大工・工務店□リフォーム専門店□専門工事店（管工事業、電気工事業、内装工事業、建具工事業、他□その他（）人））

リフォーム瑕疵保険 □株式会社住宅あんしん保証 □住宅保証機構株式会社 □株式会社日本住宅保証検査機構※事業者登録証の写しを提出してください。

推薦会員名□株式会社ハウスジーメン
株式会社ＢＬＲ□ハウスプラス住宅保証株式会社
チェックをつけた保険法人の事業者登録証の写しを一緒に提出してください。

２.連絡先担当者
協会からの各種ご案内や請求書等を送付する代表の窓口を設定し、その連絡先担当者を記載してください。
フリガナ

イイダバシ ハナコ

連絡先担当者名

飯田橋 花子

部署名

総務部

フリガナ

トウキョウトチヨダク○○〒222－2222
東京都千代田区○○2-2-2連絡先住所
電話番号
担当者Ｅ-ｍａｉｌ担当者役職名

000-111-2222

ＦＡＸ番号

hanako@XXX.co.jp
19000-111-2222

許可・資格の証明書の写しは、２枚目

３.請負う住宅リフォーム工事の種類と必要な許可・資格①建設業許可＞②建築士又は建築施工管理技士のいずれか１つ＞③建築設備士等 11 の資格

請負う住宅リフォーム工事の種類の該当工事欄に○を記入し、必要な許可・資格の証明書（写）をいずれか1 つ提出してください。の順番で、いずれか１つ提出してください。

該当工事

必要な許可・資格と提出する証明書（写）請負う住宅リフォーム
工事の種類

①

※
マンション共用部修繕①

構造・防水含む戸建ﾘﾌｫｰﾑ工事①、②のいずれか①、②、③のいず
れか

内装・設備工事②③□建設業許可省エネリフォーム工事□開口部□壁･床･天井･屋根等の断熱改修
各該当工事の具体的な工事内容□給湯器
は、３枚目の情報開示承諾書の□その他「得意分野」をご覧ください。

以下の資格のいずれか□建築士□建築施工管理技士

以下の資格のいずれか□建築設備士□管工事施工管理技士□電気工事施工管理技士□浄化槽設備士□電気工事士□電気主任技術者□電気通信主任技術者□給水装置工事主任技術者□消防設備士□液化石油ガス設備士□ガス消費機器設置工事監督者

過去３年の工事実績（過去３ヶ年度※のリフォーム工事の施工件数及び金額を記入）※申請年度は含まず

前年度

前々年度

前々々年度

□マ ン シ ョ ン 共有部
分修繕 ： 元請件数□構 造 ・ 防 水 工 事 を含 む戸 建 住 宅 リフォーム工 事 ： 元請件数
□内装・設備工事（構造・防水工事を含まない工事） ： 元請件数
□省
エ ネ リ フ ォ ー ム 工
事： 元請件数□マ ン シ ョ ン 共有部
分修繕 ： 元請件数□構 造 ・ 防 水 工 事 を含 む戸 建 住 宅 リフォーム工 事 ： 元請件数
□内装・設備工事（構造・防水工事を含まない工事） ： 元請件数
□省
エ ネ リ フ ォ ー ム 工事
： 元請件数□マ ン シ ョ ン 共有部分修繕 ： 元請件数□構 造 ・ 防 水 工 事 を含 む戸 建 住 宅 リフォーム工 事 ： 元請件数
□内装・設備工事（構造・防水工事を含まない工事） ： 元請件数
□省
エ ネ リ フ ォ ー ム 工事
： 元請件数件 請負金額件 請負金額件 請負金額件 請負金額件 請負金額件 請負金額件 請負金額件 請負金額件 請負金額件 請負金額件 請負金額件 請負金額円円円円円円円円円円円円※マンション共用部分修繕については、下記の要件があります。
（Ｐ７参照）
要件１
要件２

建設業許可の建設業の種類において、マンション共用部分修繕に関する複数の許可を受けており、建築工事業とその他の組み合わせ（Ｐ８表 1）とする。
マンション共用部分修繕の実績がある。

注１ 上記太枠で囲われている項目は、国土交通省への届出事項又は入会要件となりますので正確にご記入ください。
注２ 本申込書に記載された情報は、会員情報として名簿に登録するほか、研修会や講習会等の案内送付、WEB サイトへの掲載、会員であることへの照会に対する回答、その他協会の事業の遂行にあたり会員情報の使用が必要になる事項について使用致します。

３枚目
リフォームを行う全ての事業所(※)を下記に記載し、４枚目の「情報開示承諾書」を事業所毎に記入してください。
なお、１枚目に記載した法人情報の所在地とリフォームを行う事業所の所在地が同一の場合も、下記に必ずご記入ください。
※リフォームを行う事業所とは・・・例として本店と 5 ヶ所の支店があり、4 支店はリフォームを行っているが、本店と 1 支店は新築のみの場合、上記 4 支店が対象となります。
（支店以外に営業所、店舗、ショールーム等も対象になります。
）
１枚目に記載した法人情報の○リフォームを行う事業所
所在地とリフォームを行う事
フリガナ
ビーエルアールコウムテン
事務局記入欄業所の所在地が同一の場合もリフォームを行う
1
記入してください。
1-002
株式会社ＢＬＲ工務店
事業所名
フリガナ

2

リフォームを行う
事業所名

3

リフォームを行う
事業所名

ビーエルアールコウムテン

オオサカシテン

株式会社ＢＬＲ工務店 大阪支店

フリガナ

1-

フリガナ

1-

1-

リフォームを行う
事業所名1-

リフォームを行う
事業所名1-

リフォームを行う
事業所名

1-

1-

フリガナ

1-

フリガナ

1-

フリガナ

13

14

リフォームを行う
事業所名

-011

-012

事務局記入欄

1-

フリガナ

-013

事務局記入欄

1-

フリガナ

-014

事務局記入欄

1-

フリガナ

15

-010

事務局記入欄

リフォームを行う
事業所名

リフォームを行う
事業所名

-009

事務局記入欄

リフォームを行う
事業所名

リフォームを行う
事業所名

-008

事務局記入欄

リフォームを行う
事業所名

12-007

事務局記入欄

フリガナ

11-006

事務局記入欄

フリガナ

10-005

事務局記入欄

フリガナ

9-004

事務局記入欄

フリガナ

8-003

事務局記入欄

事業所名

7

1-

事務局記入欄

リフォームを行う
4こちらに記入した事
業所毎に、3枚目「情事業所名報開示承諾書」を記入
フリガナ
してください。
リフォームを行う
5

6

事務局記入欄-015

事務局記入欄

リフォームを行う
事業所名

1-（15 拠点以上有する場合は、こちらの紙をコピーして記入してください。
）
21-016

様式第２号

４枚目

情報開示承諾書
一般社団法人ベターライフリフォーム協会会長 様

一般社団法人ベターライフリフォーム協会が運営するＢＬＲショップ検索サイトにおいて、以下の記載事項で開示することを承諾します。
※３枚目に記入したリフォームを行う事業所毎に、こちらの紙をコピーして記入して下さい。
（記入日 2022 年 5 月 1 日）

①リフォームを行う事業所情報フリガナ
ビーエルアールコウムテン
リフォームを行う
株式会社ＢＬＲ工務店
事業所名
BLR ｼｮｯﾌﾟ検索ｻｲﾄ
紹介用画像■有り （ファイル名： 東京支店写真 メールで送付 ・ 記録メディアで送付 ）フリガナ

トウキョウタロウ

責任者名

東京 太郎

フリガナ

トウキョウト○○ク○○

所在地住所

役職

所長

〒１１１－１１１１

東京都○○区○○１－１－１

電話番号・ＦＡＸ番号

012-345-6789

ホームページＵＲＬ

http:// blrxxxxxx.jp（消費者向け）
お問い合わせＵＲＬ

対応物件（※２枚目の「請負う住宅リフォーム工事の種類」においてチェックした 工 事 に 対 応す る 得
意分野をチェックしてください。）（消費者向け）
お問い合わせＴＥＬ

012-345-6789※自社ホームページのお問い合わせフォームへのリンク希望時

構造・防水を含む戸建住宅
リフォーム工事

内装・設備工事

省エネリフォーム工事

営業エリア

012-345-6789

http:// blrxxxxxx.jp■一戸建住宅マンション
共用部分修繕

得意分野□無し※ご提供いただいたデータは、ＢＬＲショップ検索サイトで公開されます。記録メディアは返却いたしませんので、予めご了承ください。詳細は、「ＢＬＲショップ検索サイトにおける会員情報の掲載について」をご覧ください。

□集合住宅□外装工事（外壁タイルの修繕、塗り替え 等）□窓の改良工事□玄関ドアの改良工事□金物工事（物干し金物、墜落防止手摺、笠木工事 等）□その他■外装工事（屋根の葺き替え等、雨水の浸入を防止する部分に係る工事）□主要構造部の改修工事（構造耐力上主要な部分に係る工事等）□耐震補強工事■内装工事（壁紙、床の張り替え 等）□バリアフリー工事（段差の解消、手すりの設置 等）■住宅設備の取替工事□室内建具の取替工事□冷暖房設備、給湯設備等の設置工事□開口部□壁･床･天井･屋根等の断熱改修□太陽光発電・（太陽熱）温水器の設置工事□窓の改良工事□玄関ドアの改良工事□その他□外構工事（エクステリア関係）
□断熱工事
□防音工事
□窓の改良工事（内窓のみ）□金物工事(手摺、室内造作金物 等)
□その他
□給湯器
□その他

東京都内、神奈川県川崎市、横浜市※概要で結構です。詳細なエリアについては後日設定する機会を設けます。

営業時間
紹介ページに載る
メッセージ（自社ＰＲ）

10：00～19：00
定休日
火曜日、水曜日
お客様の大切な家をつくり、生涯を前提にしっかりと守ること。
住まいを通じて幸せを実感していただくことが私たちの使命です。
快適な暮らしを実現するリフォームのプロフェッショナルとして、毎日の暮らしを託せる、安心・信頼のパートナーとして、どんな小さなことでもご相談ください。

②メール配信サービス希望者（１枚目に記入した連絡先担当者以外で、協会の各種情報や行政情報等の配信をご希望の場合は、下記に記入して下さい。）
フリガナ
トウキョウ ジロウ
E-mailjirou@blr.xx.xx
東京 二郎
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