外保連ニュース第 11 号（2009 年 3 月）より「直腸癌に対する日本の外科手術」
日本大腸肛門病学会
藤田保健衛生大学外科
進行直腸癌に対する手術
1970年代より本邦で施行された直腸癌に対する側方リンパ節拡大郭清は、1980 年代に本邦で開発された自律神経温存手術が加わることによって、排尿・性機能の温存とともに根治性の向上に寄与してきた。これらの経験に基づく本邦の進行直腸癌の外科手術成績は目をみはるものがある。欧米では、1982 年に Heald らの提唱した全直腸間膜切除によって、直腸癌に対する手術成績は飛躍的に向上し、スウェーデンからの放射線治療による予後向上の報告（図１ ,1987‑1990 年症例)で放射線治療は欧米での標準治療となっている。しかしながら放射線治療を付加したスウェーデンからの治療成績（図１）と本邦での多施設共同研究の成績（図２、1991‑1998 年症例）を

前田 耕太郎図2 Sugihara et al,49;1663,Dis Colon & Rectum (2006)

図3 Sauer R.et al,351;17, NEJM (2004)

図1 Swedish Rectal Cancer Trial,April 3,N EJM (1997)

比較しても、放射線治療を付加していない手術単独治療の本邦での成績が良好であるのは明らかである。スウェーデンのデータが全直腸間膜切除の手術手技がまだ安定しない時期のものと考え、この手術手技が安定した時期のデータ（図３ , 1995‑2002 症例）と比較しても、放射線治療を付加した結果より本邦の成績が良好であると言える。さらに欧米のデータが、本邦との直腸の部位の定義の違いから、より予後の良好な高位の直腸癌を含んだものであることを考慮すると、本邦での手術成績の良さが強調されることとなる。

早期直腸癌に対する新しい局所切除術
従来開腹手術となっていた高位直腸早期癌が、ドイツで開発された経肛門的内視鏡下マイクロサージャリー(TEM)により低侵襲に治療可能となった。また、同等の腫瘍に、より短時間で低侵襲な低侵襲経肛門的局所切除術（MITAS）による局所切除も本邦で開発された（図４）。これらのより低侵襲な新しい手術手技が保険収載となることにより、患者への外科手術の貢献が可

図 4 前田ら、41(4);562, 胃と腸(2006)能となると期待される。

４外保連ニュース第 8 号（2008 年 2 月）より「生命予後と QOL からみた
子宮頸癌治療アウトカム」
日本産科婦人科学会
北海道大学大学院医学研究科 生殖内分泌・腫瘍学分野
生殖内分泌・
櫻木 範明
・蝦名 康彦範明・れ、治療法による予後の差は認められなかった。IIb 期
要約についての比較はない。参考までに国際婦人科産科連合
子宮頸癌に対して行われる広汎子宮全摘術は、婦人科悪性腫瘍手術を代表するものである。広汎子宮全摘術に （FIGO）年次報告書、日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会報告、国立がんセンター中央病院年次報告書、北海より切除される臓器・組織は、子宮ならびに子宮傍結合
道大学産婦人科年次報告書の進行期別の５年生存率を表織、腟（上部 1/3）ならびに腟傍結合織、および所属リ１に示す。
ンパ節である。これらは周囲の膀胱、直腸と近接しており、また子宮・腟の周囲組織は極めて血管に富んでいる。
３．術後 QOL
骨盤内のリンパ節郭清は、網の目のように複雑に走行す
若年女性の頸癌が増加傾向にある。20 代、30 代女性
る骨盤血管群を損傷しないように系統的に行われる。すの癌の 40％は子宮頸癌であり、乳癌の 2 倍の頻度であなわち、広汎子宮全摘術を修得することにより、他の婦る。このことは子宮頸癌の治療において、長期間にわ人科悪性腫瘍である子宮体癌、卵巣癌、腟癌などの手術たってのQOLの維持に対する配慮がますます重要となっを安全に、確実に、根治性高く実施することができるとてくることを意味する。つまり、広汎子宮全摘術によ言って良い。
り癌病巣のコントロールに成功しても、その後の長い
本稿では子宮頸癌に焦点を絞り、手術治療成績を放射線治療を主体とする欧米と比較しながら、術式の違い、 人生を QOL が低下した状態で暮すのでは、果たしてその癌治療は成功だったのかということである。過去に生命予後、および QOL の観点から解説する。
は膀胱を支配する自律神経が手術で傷害され、永続性の自己導尿の状態となったり、腹圧排尿を長期に行
１．子宮頸癌治療方針
い、逆流性の水腎症から無機能腎となるケース、腟を子宮頸癌（図１）の治療戦略を欧米と日本とで比較長く切除したために術後に性交が全くできなくなり離すると、進行期 Ib 〜 IIa 期症例に対してはどちらも外婚に至るケース、重症のリンパ浮腫を来すケースな科的治療（広汎子宮全摘術）と放射線治療が選択肢とど、広汎全摘後の cancer surviver のなかに重篤な後されているが、IIb 期に対しては日本では手術治療を選遺症を目にすることは珍しくなかった。そこで、癌を択肢とするのに対して、欧米、特に米国では放射線治療完全切除し根治性を保持しながら、長期的な術後 QOLが選択される。米国では早くから放射線療法が普及しに関してもきめ細かい工夫と努力がなされるようにたのに対し、わが国では放射線治療医が少なく、放射なった。このような手術合併症への対策に関して、諸線治療が普及していないことも理由であると考えられ外国と比較することは実は難しい。なぜならば同じくるが、わが国の子宮頸癌手術が優れているためでもあ広汎子宮全摘術と銘打たれていても、欧米ではわが国ると考えられる。日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員
ほど広範囲に子宮周囲組織を切除せず、わが国での準会の 2005 年度子宮頸癌患者年報によると、Ib 期頸癌の広汎子宮全摘術に近い形であることが多い。したがっ88.7% に主治療として手術が選択され、10.0% には放射て、そのような縮小された手術では、術後に QOL 低下線療法が選択されていた。また IIb 期に対しては 60.0%を伴う合併症発生は少ないからである。わが国で小林に手術療法が施行され、手術を施行せず、放射線単独（3）により開発され、早くから実践されてきた自律神経治療あるいは放射線と化学療法の併用で治療した症例
温存法は、その後さらに安全で確実に行えるように工は 36.3% にすぎない（1）。わが国でも高齢者や合併症夫が重ねられ、欧米の術者も大きな関心を寄せるようを有する患者に対しては放射線療法を選択するが、放になっている（4，5）。また、腟壁切除による腟短縮を射線療法後の卵巣機能廃絶、腟腔の線維化からくる性防止するため、腟断端を開放式に縫合して機械的な延交障害、また晩期傷害（膀胱、腸管出血など）を考慮長処置を行うことにより、腹膜で被覆した円蓋部はやして、若年者および放射線療法に感受性の乏しい腺癌がて扁平上皮に覆われた腟腔となる。また、若年女性症例では、手術療法を選択する傾向にある。の QOL にとって卵巣機能は極めて重要であり、症例を一口に広汎子宮全摘術といってもそこには様々な術式選択して卵巣を温存している。わが国の子宮頸癌手術が含まれる。欧米で広く用いられている広汎子宮全摘術
は、いわゆる T y p e I I I 術式と呼ばれるものである。 治療はQOLに配慮しつつ、根治性の高い術式であり、世界に誇ることのできるものである。
Okabayashi 術式（2）はわが国独自に開発され、発展してきた広汎子宮全摘術である。Okabayashi 術式と TypeIII 術式との決定的な違いは、子宮傍結合織と腟傍結合
参考文献
織の切除範囲にある。Okabayashi術式は子宮傍結合織を
1. 日本産科婦人科学会雑誌 2007；59：901‑982
骨盤解剖学に則って血管系とリンパ節を分離して処理す
2. Okabayashi H. Radical abodominal hysterectomy for cancerof the cervix uteri. Surg Gynecol Obstet 1921;33:335‑41
ることにより、より徹底的に子宮傍結合織を切除するこ3. 小林 隆．子宮頸癌手術．南山堂、pp. 1‑507、東京、1961とができる。この違いがあるために、IIb 期頸癌、すな
4. Sakuragi N, Todo Y, Kudo M, Yamamoto R, Sato T. A
わち子宮傍結合織浸潤がある頸癌を手術対象とできるか
systematic nerve‑sparing radical hysterectomy technique
どうかが分かれるのである。
in invasive cervical cancer for preserving postsurgical
２．子宮頸癌治療成績：５年生存率の比較
イタリアを中心に、Ib 〜 IIa 期子宮頸癌に関して広汎子宮全摘術と放射線療法とのランダム化試験が行わ

５

bladder function. Int J Gynecol Cancer 2005;15:389‑97.
5. Fujii S, Takakura K, Matsumura N, Higuchi T, Yura S,Mandai M, Baba T. Precise anatomy of the vesico‑uterine
ligament for radical hysterectomy. Gynecol Oncol 2007;
104:186‑91.

報告書

Ib1Ib2IIa
IIb

FIGO年次報告書（2003）（1996-1998年治療例）
88.0
78.8
68.8
64.7

５年生存率（全ての治療法を含む）（％）
日本産科婦人科学会婦 国立がんセンター中央 北海道大学産婦人科年
人科腫瘍委員会報告 病院年次報告書
次報告書（2006）（2008）（2004）（1991年治療例）（1990-1999年治療 （1990-2000年治療例）
例）
77.8
88.0
94.4
64.0
55.9

72.0

75.0

図１
外方および内方へ発育するIb2 期子宮頸癌（34 歳）に対して、広汎子宮全摘術を行った。根治性の高い手術を行い、術後の卵巣機能や膀胱機能を保持し、腟短縮を防いで性機能を保持し、QOLを高く維持するにはどうしたらよいであろうか。

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呼吸器学会と協力して肺癌登録合同員会を作外保連ニュース第 8 号（2008 年 2 月）よりり、5 年毎に肺癌の術後生存率に関する調査「 日本 の 呼吸 器 外科 医 の実 力 につ い て」
第 25回日本呼吸器外科学会
25回日本呼吸器外科学会
会長 蘇原 泰則
外科医の実力、特に手術技術をエビデンスに基づいて証明するのは大変難しい。しかし、手術能力は術後生存率を通してある程度判断できる。今回は術後 30 日以内の死亡、術後５年生存率などの成績を通して、日本の呼吸器外科医が世界の呼吸器外科医に比し、いかに優れているかを紹介したい。
1. 日本の呼吸器外科の現状について
日本の呼吸器外科手術に関する最も確実な資料は、日本胸部外科学会が毎年行っている学術調査資料である。この調査は呼吸器外科専門医合同委員会が認定する基幹施設や関連施設を対象に、疾患内容、手術数、術式、手術死亡率などを調査するものである 1 。
疾患内容は、気管腫瘍、原発性肺癌、良性肺腫瘍、転移性肺腫瘍、炎症性肺腫瘤、嚢胞性肺疾患、気胸、膿胸、胸膜中皮腫、縦隔腫瘍、重症筋無力症、胸壁腫瘍、胸郭異常、胸部外傷、肺移植など極めて多彩である。
手術総数は、調査開始の 1986 年に 15,544 件であったものが、直近の 2004 年には 49,439 件へと増加した（図 1）。この増加の最も大きな要因は原発性肺癌の増加によるもので、6,421 件から 22,299 件へと増加している。また、その他の疾患も増加が認められる。

2. 肺癌の手術成績について総ての治療に言えることだが、治療に伴って得るものと失うものとがある。肺癌の外科療法で得るものは永久生存（5 年生存率）であり、失うものは手術関連死（術後 30 日以内の死亡）である。そこで、術後 30 日以内の死亡と 5 年生存率の成績をもって、日本の呼吸器外科医の実力を判定してみた。
①術後 30 日以内の死亡について
日本胸部外科学会の調査によると、術後 30 日以内の死亡率は調査開始の 1996 年が最も高く、1.1% であった。以後、現在まで 1.0% を越えたことはない（図 2）。
医療先進国といわれる諸外国の成績を見るとNetherland2 が 3.1%、Norway3 が 5.0%、
Sweden4 が 2.9%、Switzerland5 が 3.2%、
Germany6 が 4.9%、Australia7 が 6.0% であり、いずれも日本より不良である。
②術後 5 年生存率について
日本呼吸器外科学会は日本肺癌学会、日本を行っている。1999 年の肺癌切除例の調査によると 8、病理病期 IA の 5 年生存率は 83.3%、
IB は 66.4%、IIA は 60.1%、IIB は 47.2%、
IIIA は 32.8%、IIIB は 30.4%、IV は 23.2% であった（図 3）。
肺癌術後生存率に関する世界のスタンダードはMountain CF の報告である 9。これによると、IA が 67%、
IB が 57%、IIA が 55%、IIB が 39%、IIIA が 25%、IIIBが 23% となっており、総ての病期において、日本の成績は世界のスタンダードを上回っている。
また、肺癌手術症例全体の 5 年生存率をみると、Netherland2 が 41.4% であるのに対し、日本は 61.6% と良好であった。これは日本の呼吸器外科医の能力が高いとともに、日本の症例に IA が多いためと思われる。
1999 年の切除例では IA が 38% を占めた。これは、日本の住民検診システムの勝利であり、世界に誇るべきものと考える。
以上より、日本の呼吸器外科医の実力は医療先進国の医師達と同等以上のレベルであると言える。
3. その他
最後に、最近の胸腔鏡手術の増加についてご紹介したい。1996 年当時、胸腔鏡手術の主たる対象は気胸であり、その比率は総手術の 30.8% であった。胸腔鏡手術が患者の QOL を重視した方法であることから、肺癌の手術にも急速に取り入れられるようになり、2004 年には 50.0% にまで増加した。この点でも、日本の呼吸器外科は世界をリードしている。
日本の呼吸器外科医は、今後、多くの面で世界のリーダーとしての役割を果たすようになると確信している。

図１

呼吸器外科手術

６

文 献

図２

肺癌術後 30 日以内の死亡率

図３

肺癌術後生存率

1.Kazui T et al.: Thoracic and cardiovascular surgery inJapan. Jap J Thorac Cardiovas Surg 54: 363‑386, 2006
2.van Rens MM et al.: Prognostic assessment of 2361 patients
who underwent pulmonary resection for non‑small celllung cancer stage I, II and IIIA. Chest 117: 374‑379,
2000
3.Rostad H et al.: Lung cancer surgery: the first 60 days.
A population‑based study. Eur J Cardio‑ thorac Surg 29:
824‑828, 2006
4.Myrdal G et al.: Outcome after lung cancer surgery.
Factors predicting early mortality and major morbidity.
Eur J Cardio‑thorac Surg 20: 694‑699, 2001
5.Licker M et al.: Perioperative mortality and major cardio‑
pulmonary complications after lung surgery for non‑small cell carcinoma. Eur J Cardio‑thorac Surg 15: 314‑319, 1999
6.Stamatis G et al.: Postoperative morbidity and mortality
after induction chemoradiotherapy for locally advanced
lung cancer: an analysis of 350 operated patient. Eur J
Cardio‑thorac Surg 22: 292‑297, 2002
7.Mina K et al.: Surgical management of lung cancer inwestern Australia in 1996 and its outcome. ANZ J Surg
74:1076‑1081, 2004
8.蘇原泰則 他：1999年肺癌外科切除例の全国集計に関する報告。
日本呼吸器外科学会誌21: 1‑13, 2007
9.Mountain CF: Revisions in the international system forstaging lung cancer. Chest 111: 1710‑ 1717, 1997

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外保連ニュース第 13 号（2010 年 2 月予定） 更した。術後化学療法は、切除標本の組織学的壊死率が「 骨肉 腫 の治 療 成績 」
日本整形外科学会
九州大学大学院医学研究院整形外科
岩本 幸英
はじめに 骨肉腫は原発性悪性骨腫瘍のなかで最も頻度が高く、１０歳代に好発する。本疾患に対する治療として、化学療法が導入される 1970 年頃より以前は患肢の切断だけが行われていた。しかし、たとえ治療開始時点のレントゲンで肺転移がなくとも、実際はすでに肺の微小転移をきたしており、患肢切断後、転移巣増大のためにほとんどの症例が死亡したため、生存率は１５％以下にすぎなかった。このことから、骨肉腫の治療においては、局所の腫瘍の根治的治療だけでなく、肺転移の制御が必要と考えられるようになった。その後、系統的化学療法の発達により肺の微小転移巣の制御が可能になり、生存率が著しく改善された。しかも、従来の四肢切断術に代わり、現在では患肢温存手術が主流である。また、患肢を温存しても局所再発率はきわめて低く、切断術に較べて生命予後は悪化しないことが証明されている（１）。本稿では、わが国における骨肉腫治療の現状と世界的に見た日本の治療レベルについて述べる。
わが国では、化学療法により４分の３の骨肉腫症例が救わが国では、化学療法により４分の３の骨肉腫症例が救命されている
骨肉腫と診断されたら、いきなり手術を行わず術前化学療法、手術、術後化学療法という順序で治療を行う。わ
が国では、整形外科医が手術だけでなく化学療法も行っている。全国の整形外科施設の多施設共同研究(NECO‑95Jプロトコール)では、術前化学療法をメソトレキサート大量療法、シスプラチン + ドキソルビシンの３剤で開始し、画像効果判定で不変または有効例にはそのままの薬剤を継続し、無効例（増大例）にはイホスファミドに薬剤変７

90% 以上で術前療法有効と判定された症例には術前同様の３剤、無効例（90% 以下）にはイホスファミドを加えた４剤を投与した。NECO‑95J プロトコールの治療成績はきわめて良好で、５年無病生存率 76% であった（２）。すなわち、現在、骨肉腫の患者さんの 4 分の３が救命されていることになり、ほとんどの症例が死亡した３０数年前と較べ隔世の感がある。この救命率は世界トップレベ
ルの治療成績と比較しても全く遜色がなく（３）（４）、あらためてわが国の骨肉腫治の水準の高さが証明された。
患肢温存手術が高率に行われ、しかも局所わが国では、わが国では、患肢温存手術が高率に行われ、患肢温存手術が高率に行われ、しかも局所再発率が極めて低い
骨肉腫に対して放射線療法は無効なので、局所腫瘍の治療としてもっぱら手術が行われる。近年は切断術に代わり患肢温存手術が主流となり、患者さんにとって大きな福音となっている。患肢温存手術が広く行われるようになった要因は、１）化学療法の局所腫瘍に対する効果、
２）画像診断の発達による腫瘍進展範囲の正確な把握、
３）病期分類に対応した至適切除術式の確立、４）切除後の再建材料の発達などである。腫瘍の切除縁は、治癒的広範切除縁（腫瘍の反応層からの距離が 5cm 以上）、広範切除縁（治癒的広範切除縁には満たないが、腫瘍の反応層（浮腫層）より外側にある切除縁）、腫瘍辺縁部切除縁、腫瘍内切除縁の４つに大別されるが、局所再発を避けるために広範切除縁以上の切除縁の確保が必要である(図１)。切除後の広範な骨欠損の再建法としては、人工関節による再建が最も広く用いられている。患肢温存手術が主流ではあるが、腫瘍が主要な神経・血管に浸潤し、無理に患肢温存を行えば局所再発をきたすと考えられる場合には、現在でも切離断術を実施せざるをえない。
わが国の多施設共同研究（NECO study）では患肢温存率が 82% であり、欧米の最新の報告と較べても遜色がなかった（2, ３）。日本がきわだって優れているのは局所再発率の低さであった。NECO study では、広範切除縁以上の切除縁（至適切除縁）がほとんどの症例（97%）で確参考文献保されていたため、術後の局所再発率はわずか 3.6% にす （１）岩本幸英. 骨肉腫の診断と治療 Update.日整会誌 80:864‑874, 2006
ぎなかった。世界的に見ても、これほど高率に至適切除(2) Iwamoto Y et al. A Multi‑institutional Phase II study
縁が確保されたという報告はなく、局所再発率も欧米でof Neoadjuvant Chemotherapy for Osteosarcoma (NECO study)
5 〜１０％であり NECO study より不良であった（５ ,6）。 in Japan: NECO‑93J and NECO‑95J.
以上より、わが国では骨肉腫に対して、世界トップレベ
J Orthop Science, 14:397‑404,2009
ルの精度の高い手術が行われていることが証明された。 (3) Meyers PA, et al. Osteosarcoma: a randomized,
最後に 骨肉腫の患者さんと家族の願いは「足を切断せずに命を助けて欲しい」ということである。わが国では、この二つの願いに世界トップレベルの好成績で応えている。整形外科医が患肢温存だけでなく術前から化学療法にも参画し、きめ細かに薬剤や治療法を調整していることが好成績に繋がっているのではないかと思われる。

prospective trial of the addition of ifosfamide and/ormuramyl tripeptide to cisplatin, doxorubicin, and high‑dose methotrexate. J Clin Oncol 23:2004‑11, 2005.
(4) Bacci G, et al. Long‑term outcome for patients with
nonmetastatic osteosarcoma of the extremity treated at
the istituto ortopedico rizzoli according to theistituto
ortopedico rizzoli/osteosarcoma‑2 protocol: an updated
report. J Clin Oncol 18:4016‑27, 2000
(5) Campbells s Orthopedics, vol1.11th edtion, edited byS.terry Canale and James H. Beaaty, Mosby Elsevier,Philadelphia, USA, P786,(6) Ferrari S, et al: Neoadjuvant chemotherapy withhigh‑dose ifosfamide, high‑dose methotrexate, cisplatin,and doxorubicin for patients with localized osteosarcomaof the extremity: A joint study by the Italian andScandinavian Sarcoma Groups. J Clin Oncol 23:8845‑8852,
2005

図１ 骨肉腫に対する患肢温存手術 (大腿骨遠位)
広範切除縁以上の切除縁確保が必須である。即ち、手術中に病巣を見ることなく、正常組織で包むように切除する(下)。切除後に生じる大きな骨欠損に対しては、通常、腫瘍用人工関節を用いて再建する(右)。

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