2024年9月改正

住宅ローン事前相談受付表
ハナ信用組合 御中
私は貴組合の住宅ローンの事前相談申込みにあたり、裏面記載の個人情報の取扱に関する事項に同意のうえ、本ローンを申込みます。
※提出資料：本人確認資料（運転免許証、健康保険証等の写し）、購入不動産の資料（チラシ等） ※借換・おまとめの場合は返済予定表の写し
申込
日

令和年月

〒住日

□ 購入タイプ

申込商品の選択□購入価格の9割以上申込
金額 □購入価格の9割未満□ 借換タイプ取引店又は取引希望店

フリガナ

－

自宅電話番号（市外局番からご記入ください）（所
ｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ名（込）

氏

旧姓・
通称
名名

借入先

借入残高

お借入状況
（本件を除く）
※１号室）
生年月日

毎月返済額

借入先

Ｓ

有・
無購入金額

申込
内
容

借入残高

毎月返済額

借入先万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

おまとめ申込金額□万円

返済期間※２

無従業員数

所属部署

日(男 ・ 女国 籍

借入残高毎月返済額万円万円万円万円)歳

計

資本金人

1.ご本人持家

前年度の税込年収(自営業の方は申告所得）

2.ご家族持家万円

3.社宅・寮・官舎

お住
まい-

所在地

4.借家・賃貸マンション万円

5.アパート
創業(入社)年月

電話番号 （）〒転職回数

住宅ローン・家賃

１．社会保険

－

１．会社員
２．自営業
３．官公庁職員
４．年金受給５．その他（Ｓ・Ｈ・Ｒ

年

月

・有（

１．製造・建設業
２．卸売・小売業
業
３．飲食・旅館種
４．不動産業）
５．その他（－回）・無保 ２．国民保険
険
種 ３．共済保険別

現在のお住まいに入居した時期

家族
構
成

４．その他
（））

フリガナ

千円／月

Ｓ・Ｈ・Ｒ

年月ごろ

1.未婚
2.既婚
1.家族と同居 2.家族と別居 3.単身赴任
配偶者を除く扶養家族数（）名（内子供）名
自宅電話番号（市外局番からご記入ください）

所

(※３)

携帯電話番号
ｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ名（）

フリガナ
氏

月

※３ 申込人と同居の場合は記入不要

フリガナ

住

年

□ボーナス併用 ※４ 主婦の場合は記入不要

名称(自営の方は商号)〒

Ｈ□元利均等返済 ※２ おまとめの場合は“有”にチェック願います
年

フリガナ

－

※１ 所得合算者との借入希望の場合は所得合算者の借入状況も記入願います

返済方法

有万円
□

・性 別合配
偶者
・所
得合算者

－

（ﾌﾘｶﾞﾅ

フリガナ

人

ご職業）

携帯電話番号

申申込
人のお勤
め
先

支店

フリガナ
旧姓・通称
名

名

フリガナ
お勤め先

※４

名称

ご職業

有・無号室 (

１．主婦
２．パート３. その他()

生年月日Ｓ)・性 別

Ｈ年

月

男 ・ 女

国 籍

フリガナ
〒-

入社年月

Ｓ・Ｈ・Ｒ

住所

TEL年

（月 所属部署

日()歳

従業員数

税込年収人万円）

業種・事業内容

１． この用紙は「事前相談受付表」となります。このローンをご利用いただく為には、別途正式なお申込みが必要となります。正式なお申込につきましては、審査結果をご連絡した後３ヶ月以内にご本人様がお申込み希望支店の窓口までお越しいただく事になります。
２． 「事前相談受付表」のご記入内容と正式なお申込み時にご持参いただく確認資料の内容が異なる場合、ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。
３． この「事前相談受付表」は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。

ハナ信用組合
本店営業部
五反田支店
上野支店
立川支店
亀戸支店
池袋支店
松本支店
千葉支店

東京都渋谷区千駄ヶ谷5-29-10 ℡03(3356)4141
東京都品川区西五反田2-5-12 ℡03(3492)1075
東京都台東区東上野2-11-5℡03(3834)6411
東京都立川市錦町3-2-24℡042(524)0471
東京都江東区亀戸6-11-4℡03(3682)2251
東京都豊島区西池袋3-31-3℡03(3982)8111
長野県松本市県1-8-1℡0263(32)8115
千葉県千葉市中央区栄町4-14 ℡043(227)8636

店舗のご案内
川崎支店
大和支店
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神奈川県川崎市川崎区浜町1-7-1
神奈川県大和市中央2-3-16
神奈川県横浜市中区長者町9-138
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宇都宮支店 栃木県宇都宮市二荒町5-6
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埼玉県熊谷市銀座3-34℡044(322)5381℡046(262)0111℡045(261)0111℡029(231)6281℡028(633)7111℡027(327)0087℡048(650)8011℡048(521)2017

2024年9月改正＜信用情報の利用・登録に関する同意書＞＜個人情報等保護に係る業務内容ならびに利用目的の同意書＞
当組合は､個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）､行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年5月31日法律第27号）､特定個人情報の適正な取扱いに関するガイドライン等の関係法令等に基づき､お客さまの個人情報を､下記業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
【業務内容】○預金業務､為替業務､両替業務､融資業務及びこれらに付随する業務○法律により信用組合が営むことができる業務及びこれらに付随する業務○その他信用組合が営むことができる業務及びこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む）【利用目的（個人番号を含む場合を除く）】○各種金融商品の口座開設等､金融商品やサービスの申込の受付の為○犯罪による収益の移転防止に関する法律に基づくご本人さまの確認等や､金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認の為○預金取引や融資取引等における期日管理等､継続的なお取引における管理の為○融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断の為○適合性の原則等に照らした判断等､金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断の為○与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合
等､適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供する為○他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場
合等において､委託された当該業務を適切に遂行する為○お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行の為○市場調査ならびに､データ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発の為○ダイレクトメールの発送等､金融商品やサービスに関する各種ご提案の為○提携会社等の商品やサービスの各種ご提案の為○各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理の為○組合員資格の確認及び管理の為○その他､お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行する為○お客様の安全及び財産を守るため､または防犯上の必要から防犯カメラの映像を利用すること【機微情報に関わる利用目的】
機微情報（政治的見解､信教（宗教､思想及び信条をいう）､労働組合への加盟､人種及び民族､門地及び本籍地､保健医療及び性生活ならびに犯罪歴に関する情報）は､金融分野における個人情報保護に関するガイドライン（平成16年金融庁告示第67号）に掲げる場合を除き､取得､利用または第三者提供をいたしません。
また､機微情報は､協同組合による金融事業に関する法律施行規則に基づき利用目的が限定されておりますので､同規則が定める利用目的以外で利用いたしません。
【個人信用情報に関わる利用目的】
個人信用情報機関から提供を受けた個人信用情報は､協同組合による金融事業に関する法律施行規則等に基づき限定されている目的以外では利用いたしません。
【個人番号の利用目的】
顧客等（当組合の個人の顧客及び組合員をいう。以下同じ）に係る事務①出資配当金の支払に関する法定調書作成・提供事務②金融商品取引に関する口座開設の申請・届出事務③金融商品取引に関する法定調書作成・提供事務④金地金取引に関する法定調書作成・提供事務⑤非課税貯蓄制度等の適用に関する事務⑥預金保険法に基づく名寄せ・税務調査（犯則調査および滞納処分のための調査を含む。）・社会保障における資力調査等に関する事務⑦預貯金口座付番に関する事務

第１条（個人信用情報機関の利用等）
申込者は､当組合が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報(当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容､返済状況等の情報のほか､当該各機関によって登録される不渡情報､破産等の官報情報等を含む。)が登録されている場合には､当組合がそれを与信取引上の判断(返済能力または転居先の調査をいう。ただし､協同組合による金融事業に関する法律施行規則等に基づく､返済能力に関する情報、ならびに㈱日本信用情報機構および㈱シー・アイ・シーの情報については、返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。)のために利用することに同意します。
第２条（個人信用情報センターへの登録等）
１．申込者は､下記の個人情報（その履歴を含む。）が当組合が加盟する個人信用情報機関に登録され､同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。

登録期間
登録情報

①全国銀行個人信用情報センター②㈱日本信用情報機構

氏名､生年月日､性別､住所（本人への郵便不契約内容に関する情報下記の情報のいずれか等が登録されている期着の有無等を含む。）､が登録されている期間
間
電話番号､勤務先等の本人情報
借入金額､借入日､最契約継続中および契約終返済日等の契約の 契約期間中および契約 終了後５年以内（ただ内容およびその返済状 終了日（完済していな し、債権譲渡の事実に況（延滞､代位弁済､強 い場合は完済日）から５ 係る情報については当制回収手続､解約､完 年を超えない期間
該事実の発生日から１済等の事実を含む。）
年以内）
当組合が加盟する個人信用情報機関を利用し 当該利用日から１年を照会日から６か月以内た日および契約または 超えない期間
その申込みの内容等
官報情報

破産手続開始決定等を受けた日から７年を超えない期間

登録情報に関する苦情を受け､調査中である 当該調査中の期間
旨本人確認資料の紛失・ 本人から申告のあった盗難、貸付自粛等の本 日から５年を超えない
人申告情報
期間―――

２．申込者は､前項の個人情報が､その正確性・最新性維持､苦情処理､個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において､個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
３．前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格､会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお､個人信用情報機関に登録されている情報の開示は､各機関で行います(当組合ではできません。)。
①当組合が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター TEL03－3214－5020
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/㈱日本信用情報機構 TEL0570－055－955
https://www.jicc.co.jp/②同機関と提携する個人信用情報機関㈱シー・アイ・シー TEL0120－810－414https://www.cic.co.jp/≪署名欄≫
1.私、連帯申込人、連帯保証人予定者および担保提供予定者（以下「私（共）」という）は、上記記載の＜個人情報等保護に係る業務内容ならびに利用目的の同意書＞並びに＜信用情報の利用・登録に関する同意書＞に同意し、本事前相談受付表に記載のとおり、ハナ信用組合に住宅ローン事前審査を申込みます。
2.私（共）は、ハナ信用組合に本ローンを申込みます。なお、借入金額（保証債務額）その他の条件はハナ信用組合あて別に提出する金銭消費貸借契約証書等によって確定し、その条項に従います。
3.私（共）は、本申込みに関する審査の結果の如何を問わず、ハナ信用組合が審査基準・審査内容を開示しないことに同意し、これについて一切の意義を唱えません。
4.私（共）は、本申込みに係る事務を紹介不動産会社等に委任します。但し、諾否の回答は私（共）に直接行ってください。
5.私（共）は、ハナ信用組合が本申込みに関する諾否の結果を私（共）に回答するのとは別に、紹介不動産会社等に対して回答することを同意します。
令和年月日

自署

自署