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日呼吸誌●症6（2），2017

例

非典型的画像所見を呈し診断に苦慮した肺ランゲルハンス細胞組織球症の 1 例
荒井直樹

野中水沼田岳士

太田恭子

箭内英俊

遠藤健夫

要旨：症例は 65 歳，男性．20 本/日×45 年の喫煙者．咳嗽を契機に近医を受診し，胸部 CT で両肺に多発する結節影を指摘された．転移性肺腫瘍が疑われ PET-CT を施行したが異常集積はなく，経気管支肺生検でも確定診断が得られず，胸腔鏡下肺生検を施行した．病理組織所見より肺ランゲルハンス細胞組織球症と診断した．胸部 CT 所見では明らかな嚢胞性変化はみられず，肺ランゲルハンス細胞組織球症としては非典型的所見であった．多発性結節影の鑑別として，今後肺ランゲルハンス細胞組織球症を考慮する必要があると考えられた．
キーワード：肺ランゲルハンス細胞組織球症，多発性結節影，喫煙，気管支肺胞洗浄液
Pulmonary Langerhans cell histiocytosis, Multiple nodular shadow, Smoking,Bronchoalveolar lavage fluid（BALF）

緒

家族歴：特記事項なし．

言

生活歴：喫煙 20 本/日×45 年．機会飲酒．粉塵吸入歴

ランゲルハンス細胞組織球症（Langerhans cell histio-なし．

cytosis：LCH）は，組織学的にランゲルハンス細胞の増現病歴：定期的に胸部 X 線は受けていなかった．2014

殖と臓器浸潤を特徴とする原因不明の疾患である．肺ラ

年 4 月初旬に乾性咳嗽が出現し，近医にて感冒と診断さンゲルハンス細胞組織球症（pulmonary Langerhans cell

れ抗菌薬等にて加療するも改善しなかった．そのため 4histiocytosis：PLCH）は肺病変を主体にする場合の呼称

月中旬に近医で行った胸部 X 線撮影では異常陰影はみであり，主に喫煙成人にみられ，病態に喫煙が関連するられなかったが，胸部 CT では異常陰影を指摘され，精ことが示唆されている ．胸部 X 線写真では上中肺野査目的にて同年 6 月に当科を紹介受診した．乾性咳嗽以優位に粒状影，網状影，嚢胞陰影を認めることが多い．

外には特に症状は認めなかった．

1）2）

また高分解能 CT（HRCT）では，上中肺優位の小葉中

入院時身体所見：身長 169 cm，体重 63.9 kg，意識清心性粒状・結節影と嚢胞性陰影が典型的であり ，全肺明，体温 36.3℃，血圧 140/92 mmHg，脈拍 81/min・整，野に多発性結節影のみを呈する例はまれである．今回

経皮的動脈血酸素飽和度 98％（室内気），呼吸数 16/min，我々は，全肺野に多発する結節影のみを呈する PLCH を貧血・黄疸を認めず，皮疹なし，表在リンパ節を触知せ経験したので，文献的考察を加えて報告する．

ず，呼吸音清，心音純，腹部異常所見なし，神経学的な3）症例

異常所見なし．
入院時検査所見（表 1）：血液検査では，AST が軽度患者：65 歳，男性．

上昇を認める以外特に異常は認めなかった．肺機能検査

主訴：咳嗽．

では特に異常はなかった．

既往歴：高血圧症，脂質異常症，高尿酸血症，胃食道逆流症．

画像所見：胸部 X 線写真（図 1）では，明らかな異常陰影はみられず．胸部 HRCT（図 2）では，両側に多発する比較的辺縁が明瞭な粒状影，結節影を認めた．それ

連絡先：荒井 直樹〒311‑3192 茨城県東茨城郡茨城町桜の郷 280
国立病院機構水戸医療センター呼吸器科（E-mail: snki7788@gmail.com）（Received 21 Jun 2016/Accepted 24 Nov 2016）

ぞれの大きさは 2〜10 mm 大で大小不同であり，全肺野に合計四十数個認めた．縦隔肺門リンパ節腫大は認めなかった．PET-CT では明らかな FDG の異常集積を認めなかった．
入院後臨床経過：気管支鏡検査を施行したが，肉眼的非典型的画像所見を呈した PLCH の 1 例

表1
Peripheral bloodWBC
NeutEosLym
Mon
BasRBC
HbPlt

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入院時血液検査所見および呼吸機能検査所見

5,100/μl
63.9％
2.0％
27.5％
6.4％
0.2％
450×104/μl
13.8 g/dl
20.8×104/μl

Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
ALP
T-Bil
AMY
BUN
Cr
Glu
Na
K
Cl
Ca

Serology
CRP
7.7 g/dl
SCC
4.8 l g/d
CYFRA
42 IU/LCEA
41 IU/LNSE
176 IU/L
クリプトコッカス抗原
242 IU/L
0.5 mg/dl
67 IU/L
Pulmonary function test
13.1 mg/dl
VC％VC
0.74 mg/dl
FEV190 mg/dl
FEV1/FVC
139 mEq/L
4.0 mEq/L
102 mEq/L
9.5 mg/dl

0.06 mg/dl＜0.5 ng/ml＜0.1 ng/ml
1.1 ng/ml
8.5 ng/ml
陰性3.65 L
105.8％
2.81 L78.9％（図 4）．また乾性咳嗽は自然に消失した．

考察

2008 年の PLCH の 42 例の全国調査では4），診断時平均年齢 34 歳，男性 23 名（54.8％），女性 19 名（45.2％）と男性に多く，41 名（97.6％）に喫煙歴を認めた．その他の報告でも5）6）90％以上に喫煙歴を認めており，発症と喫煙との関係が推定されている．また本症例の年齢は 65歳であり，PLCH の好発年齢に比べると比較的高齢発症であると考えられた．ただし最近は高齢者の報告も増加
図 1 胸部 X 線写真（初診時）．明らかな異常陰影はみられなかった．

している7）．
画像所見において，胸部単純 X 線写真では粒状影，網状影，嚢胞陰影が上中肺野優位に分布することが多いが，進行例では全肺野に分布することもある8）．HRCT 所見の特徴は，10 mm 以下の嚢胞性病変と小葉中心性の小結に気管支内腔に明らかな異常所見を認めなかった．また節影である．また画像は病期により変化し，初期は小葉右 B5a の気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage

中心性の小結節影優位であり，一部に空洞形成を認めfluid：BALF）の細胞診，一般細菌培養，抗酸菌塗抹・る．その後，壁の厚い嚢胞形成，壁の薄い嚢胞形成，気培養はすべて陰性であり，右 B2b，右 B3a の経気管支肺腫性変化，線維化の順に進行する9）．画像での初期にみ生検（transbronchial lung biopsy：TBLB）では有意なられる結節影は細気管支周囲の肉芽腫を反映し，小葉中所見は得られなかった．気管支鏡検査では確定診断が得

心性分布を示すと考えられている9）．本症例では，直径 2られず，右肺 S1，S10 の胸腔鏡下部分切除術を施行した．

〜10 mm の大小不同の境界明瞭な結節が全肺野に合計

病理組織所見：6 mm 大の比較的境界明瞭な結節性病四十数個分布していた．さらに結節は明らかな小葉中心変が胸膜に接してみられた（図 3a）．結節性病変を強拡性ではなかった．空洞を伴わない結節のみであり，嚢胞大でみると，好酸球と淡明な細胞質でくびれた核を有すや気腫性変化を伴わずに全肺野に分布しており，PLCHる組織球系細胞からなる顕微鏡的結節性病変を認めたとして非典型的所見を呈していた．埴淵らの報告では10），（図 3b）．免疫染色で CD1a 陽性細胞を認めた（図 3c）．

結節の直径が大きくなるにつれ小葉構造との関係が不明

以上の所見より PLCH と診断した．

瞭になり，直径 1 cm 以上の結節では小葉構造と無関係

診断後より禁煙指導を行い，禁煙のみで経過観察しに存在していた．本症例は直径 1 cm 以下であるが，小た．禁煙 7ヶ月後の胸部 CT では両肺の多発性結節影は葉構造との関連が不明瞭であった．年齢と画像所見の関消失または縮小し，新たな陰影の出現は認めなかった

連において，山本らは7），20 歳代，30 歳代の若年層では，

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図 2 胸部 HRCT（初診時）．両側に多発する比較的辺縁が明瞭な結節影を認めた（矢印）．結節の大きさは大小不同であった．縦隔肺門リンパ節腫大は認めなかった．右 S1，S10 の結節の一部について，胸腔鏡下にて部分切除術を施行した（赤矢印）．

図 3 胸腔鏡下肺生検で採取した肺組織像．
（a）6 mm 大の比較的境界明瞭な結節性病変が胸膜に接してみられた［hematoxylin-eosin（HE）染色，ルーペ像］．
（b）好酸球と淡明な細胞質でくびれた核を有する組織球系細胞からなる顕微鏡的結節性病変を認めた（HE 染色，×40）．
（c）
CD1a 陽性細胞を認めた（免疫染色，×20）．

進展期にあたる嚢胞状陰影を呈する症例が多く，一方 50

PLCH の確定診断については，病理組織学的にランゲ歳代，60 歳代の高齢層では，結節影という PLCH の初期

ルハンス細胞肉芽腫を証明する．そのためには開胸や胸病変が多いと報告している．その原因についてはまだ明腔鏡下肺生検が必要とされているが，気管支肺胞洗浄らかではない．

（BAL）においてランゲルハンス細胞に特異的な表面抗非典型的画像所見を呈した PLCH の 1 例

61

玉県立循環器・呼吸器病センター病理診断科の河端美則先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
1）Tazi A. Adult pulmonary Langerhansʼ cell histiocytosis. Eur Respir J 2006; 27: 1272‑85.
2）Vassallo R, et al. Pulmonary Langerhansʼ-cell histiocytosis. N Engl J Med 2000; 342: 1969‑78.
3）Brauner MW, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: evolution of lesions on CT scans. Radiology 1997; 204: 497‑502.
4）藤本圭作，他．若年発症 COPD（若年性肺気腫），肺図 4 胸部 HRCT（禁煙 7ヶ月後）．両肺の多発性結節影は消失または縮小し，新たな陰影の出現は認めなかった．

ランゲルハンス細胞ヒスチオサイトーシス（ヒスチオサイトーシス X），肺胞低換気症候群に関する全国疫学調査．平成 18 年度厚生労働省科学研究費補助
難治性疾患克服研究事業報告書．2008: 41‑2.
5）Vassallo R, et al. Clinical outcomes of pulmonary

原である CD1a 陽性細胞の比率が 5％以上の場合，診断に有用と報告されている11）．しかし本症例では，BALF中の CD1a 陽性細胞を検索しえなかった．

Langerhansʼ-cell histiocytosis in adults. N Engl JMed 2002; 346: 484‑90.
6）Canuet M, et al. Correlation between high-resolution computed tomography ﬁndings and lung func-

PLCH の経過としては自然軽快するものから呼吸不全に至るものまで幅広い．ただ喫煙者には禁煙により改善がみられ，治療としては禁煙が最も重要である ．本症
12）

例も禁煙のみで経過観察し，自覚症状，画像の改善を認めた．
本症例では，大小不同の結節が全肺野に明らかな小葉中心性分布を示さず，PLCH としては非典型的画像所見を呈していた．多発性結節影の鑑別診断として転移性肺腫瘍，粟粒結核や真菌感染症，多発性過誤腫が鑑別に挙げられた．もし画像所見より PLCH を疑っていれば，BALF の免疫染色で CD1a 陽性細胞の検索や禁煙による経過観察で，より非侵襲的に PLCH が診断できた可能性がある．それゆえ，今後多発性結節影の鑑別として，PLCH を考慮する必要があると考えられた．
本症例の要旨は，第 216 回日本呼吸器学会関東地方会（2015年 9 月，前橋）において報告した．
謝辞：本症例の病理診断についてご教示いただきました埼

tion in pulmonary Langerhans cell histiocytosis.
Respiration 2007; 74: 640‑6.
7）山本典子，他．72 歳で発症した肺好酸球性肉芽腫症の 1 例．日呼吸会誌 2002; 40: 316‑20.
8）巽浩一郎．肺好酸球性肉芽腫症の臨床疫学的検討．
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9）Brauner MW, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: evolution of lesions on CT scans. Radiology 1997; 204: 497‑502.
10）埴淵昌毅，他．一部に空洞を伴う多発性結節性陰影を 呈 し た 肺 好 酸 球 性 肉 芽 種 の 2 例． 日 呼 吸 会 誌
2002; 40: 984‑8.
11）Auersward U, et al. Value of CD-1-positive cells in
bronchoalveolar lavage fluid for the diagnosis of
pulmonary histiocytosis X. Lung 1991; 169: 305‑9.
12）Mogulkoc N, et al. Pulmonary Langerhansʼ cell histiocytosis: radiologic resolution following smoking
cessation. Chest 1999; 115: 1452‑5.

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日呼吸誌

6（2），2017

Abstract

A case of pulmonary Langerhans cell histiocytosis with difficult diagnosis resulting
from atypical radiographic findings
Naoki Arai, Mizu Nonaka, Takeshi Numata, Kyoko Ota, Hidetoshi Yanai and Takeo Endo
Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization, Mito Medical Center

A 65-year-old man who had smoked 45 packs of cigarettes per year consulted a doctor for treatment ofcough. Chest computed tomography（CT）revealed multiple nodular shadows in both lungs. We performed positron emission tomography CT（PET-CT）because of a suspected malignant tumor. Furthermore, a transbronchial lung biopsy was performed, but a diagnosis could not be made. Therefore video-assisted thoracoscopic surgery
was performed to aid a definitive diagnosis. The histopathological features of the biopsy sample were consistent
with pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Distinct cystic changes were not observed on the chest CT, which
was an atypical finding for a case of pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Therefore, pulmonary Langerhans
cell histiocytosis should be considered in the differential diagnosis of multiple nodular shadows.