*接 種希望の方へ:太ワク内にご記入ください。

インフルエンザ予防接種 予診票
診 察前 の体 温丁住丁EL(所フリガナ月日生)

生年女

年

月日

(保 護 者 の 氏 名 )回答欄

今 日受ける予防接種について説明文書を読んで理解 しましたか。

いいえ

今 日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回 目ですか。

いいえ ( )回 目
前回の接種は年

今 日、体に具合の悪いところがありますか。

はい具体的に(現 在 、何 か の病 気 で 医師 にかかって いますか 。
・その場合、治療 (投 薬など)を 受けていますか。
・その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいといわれましたか。

はい
はい
はい

最近 1か 月以 内に病気 にかかりましたか。

はい

医師記入欄
はい

月日

いいえ(病 名いいえいいえ)

いいえいいえ)これまでに特別な病気 (心 臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、 はいその他の病気)に かかり、医師の診察を受けたことがありますか。
(病 名)

いいえ

これまでに間質性肺炎や気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断され はい (年月頃)たことがありますか。
現在治療中 ・ 治療 していない
これまでにけいれん (ひ きつけ)を 起 こしたことがあ りますか。

はい (これまでに薬 や食 品 (鶏 卵 、鶏 肉など)で 皮膚 に発疹 が出たり、体 の具合 が悪 くなつたことはありますか。

はい
食 品名(薬 、)

近親者の中に予防接種を受けて、具合の悪くなつた方はいますか。

はい(予 防接種名)(最 後は年

いいえ

いいえ

いいえ

はい

最近 1か 月以 内に家族や周囲で麻 しん、風 しん、おたふくかぜなどにかかつた方 はいますか。

はい
(病 名)

最近 1か 月以 内に予 防接種 を受 けましたか。

はい(予 防接種名)

いいえ
いいえ
いいえ

はい(予 防接種名(症 状(予 防接種を受けられる方がお子さまの場合)分 娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。

はい(具 体 的 に(女 性 の方 に)現 在 、妊娠 していますか。

はいその他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや今日の予防接種について質問がありますか。

はい(具 体的 にいいえ))

いいえ)

い い フこいいえ)医師の記入欄 :以 上の間診および診察の結果、今 日の予防接種は(可 能 ・ 見合わせる )。
本人 (も しくは保護者)に 対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明した。
医師の診察・説明を受 け、予 防接種 の効果や副反応 の可 能性 などについて理解 した上で、接種することを ( 希望 します 。 希望 しません )。

医師の署名または記名捺 印

本人 の署名 (も しくは保護者の署名(被 接種者が自署できない場合、代筆者が署名し、被接種者との続柄を記載ください。)

称 :イ ンフルエンザHAワ クチン

いいえ回くらい)月頃)

近親者の中で先天性免疫不全症と診断された方はいますか。

使 用 ワクチン名はい)(病 名

これまでに予防接種を受けて、具合が悪くなつたことがありますか。

か月 )

歳

(質 問事項)

代筆者 の場合 :続 柄

用法・用量

実 施場 所・医師名・接種 日時

皮下接種

医療機 関名メー カー名 :第 一三共株式会社

mL

医製造番号回目

接 種 日時:分

男

受 ける人 の氏名名

度

記載いただきました個人情報はワクチン接種に関する予診にのみ使用します。

師名:::年

月日時分インフルエ ンザ HAワ クチンの予防接種 をご希望 の方ヘ
インフルエ ンザ ワクチンの接種 を実 施 するにあ たり、接種 を受 けられる方の健 康状 態 を把握 する必要 があ ります。そのため、裏面 の予診票 にできるだけ詳 しくご記入の上、医師の診 察 をお受 けください。
なお、お子さまの場合、健 康状態 をよく把握 している保護者の方が ご記入ください。

ワクチ ンの 効果 と副反応重症化や死亡を防ぐ効果が期待されます。
インフルエンザに感染しても症状が軽くすみます。また、ワクチン接種により、一方、ワワチン接種に伴う副反応 として、注射部位 が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ 、痛くなることがあります。また、発熱、頭痛、からだがだるくなることがあります。非常 にまれですが、次のような副反応がみられることがあります。(1)シ ∃ック、アナフィラキシー (じ んましん、呼吸困難、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数 日から2週 間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など)、 (3)脳 炎・脳症、脊髄炎 、視神経炎 、(4)ギ ラン・バレー症候群 (両 手足のしびれ、歩行障害 など)、 (5)け いれん (熱 性 けいれんを含む)、 (6)肝 機能障害 、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病 、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (ス ティーブンス・ジ∃ンソン症候群)、 急性汎発性発疹性膿疱症 、(12)ネ フローゼ症候群
なお、副反応による健康被害 が生じた場合の救済については、健康被害 を受けた人または家族 が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法 に基づいて手続きを行うことになります。

予 防 接 種 を受 ける ことが 出 来 な い 方
1)明 らかに発熱している方 (通 常は3ア .5℃ を超える場合)
2)重 い急性疾患にかかつていることが明らかな方
アナフィラキシー(通 常接種後30分 以内に出現する呼吸困難や全身性のひどい
3)過 去にインフルエンザワクチンの接種により、じんましんなどを伴う重いアレルギー反応のこと)を 起こしたことがある方
4)そ の他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した方
予 防 接 種 を受 ける際 に医 師 と相 談 して い ただ く方
1)心 臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患および血液疾患などの基礎疾患のある方全身性の発疹などのアレルギーを疑う症状がみられた方2)過 去に予防接種で接種後2日 以内に発熱、
3)過 去にけいれん (ひ きつけ)を 起こしたことがある方

または近親者に先天性免疫不全症の人がいる方
4)過 去に免疫状態の異常を指摘されたことのある方、
5)間 質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系の病気がある方
6)薬 の服用または食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある方
7)発 育が遅く、医師、保健師の指導を受けている方 (接 種される方がお子さまの場合)
8)か ぜなどのひきはじめと思われる方
9)妊 婦または妊娠している可能性のある方予 防 接 種 を受 けた後 は以 下 の 点 に注 意 して <だ さ いアレルギー反応 (息 苦しさ、じんましん、せきなど)が 起こることがありますので、医師とすぐ連絡が取れる
1)接 種後30分 間は、ようにしておきましょう。
2)副 反応 (接 種部位の異常、発熱、頭痛、けいれんなど)の 多くは24時 間以内に出現することが知られています。接種後 1日は体調に注意しましよう。万 が一、高熱やけいれんなどの異常が出現した場合は、速やかに医師の診察を受けてください。
注射部位をこすることはやめましよう。
3)接 種当日の入浴は差支えありませんが、接種当日は激しい運動や大量の飲酒は避けま
4)接 種当日はいつも通りの生活をしましょう。接種後は接種部位を清潔に保ち、しよう。

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医療機 関名