日呼吸誌●症2（6），2013751

例

慢性壊死性肺アスペルギルス症に合併したによる肺放線菌症の 1 例
加藤香織ａ,ｂ

今永知俊ａ

森脇篤史ａ

榎津愛実ａ

片平雄之ａ

迎寛ｂ

要旨：症例は 70 歳，男性．慢性壊死性肺アスペルギルス症の治療中に胸部 CT で右下葉背側に 2 cm 大の結節影と周囲の胸膜肥厚を認めた．超音波ガイド下に結節影を穿刺し，膿性の穿刺液から Actinomyces
naeslundii を含む 3 菌が検出された．放線菌の混合感染による肺膿瘍と診断し，抗菌薬投与を行い改善した．
本症例は画像上，肺真菌症との鑑別が困難であったが，穿刺液から診断に至った．A. naeslundii は菌塊を形成しないため同定が難しく，本菌による肺放線菌症の報告はまれであった．
キーワード：慢性壊死性肺アスペルギルス症（CNPA），放線菌症，肺膿瘍，Actinomyces naeslundiiChronic necrotizing pulmonary aspergillosis（CNPA）,Actinomycosis, Pulmonary abscess,Actinomyces naeslundii緒

職業歴：元電気工事業．

言

現病歴：2009 年 10 月，2ヶ月以上続く発熱，湿性咳

放線菌症は，口腔内や腸管内などに定着する嫌気性もしくは微好気性細菌である属細菌によって起こる，緩徐進行性感染症である．放線菌症は嗽を主訴に受診し，胸部 CT で左肺尖部の空洞内に菌球様腫瘤影と空洞壁肥厚，空洞周囲の浸潤影を認めた．
（1,3）β-D グルカン高値，喀痰培養よりによる場合がほとんどであり，を繰り返し検出したことより，慢性壊死性肺アスペルギは通常病原性を持たず，また菌塊を形成しないたルス症（chronic necrotizing pulmonary aspergillosis：

め培養同定が困難であることから，本菌による肺放線菌CNPA）と診断した．ボリコナゾール（voriconazole：症の報告は非常にまれである．今回，慢性壊死性肺アスVRCZ）400 mg の内服を開始し，以後経過は安定してペルギルス症の患者の経過中に発症した，

いたが，2011 年 7 月より微熱，咳嗽が出現，労作時呼と好気性菌，嫌気性菌の混合感染による肺膿瘍の 1 例を吸困難が増悪し，CNPA の悪化が疑われたため同年 8経験したので報告する．

月に紹介入院となった．

症

入院時現症：身長 168.5 cm，体重 49.7 kg，血圧 113/73

例mmHg，脈拍 84/min・整，呼吸 14/min，体温 36.7℃，

症例：70 歳，男性．

．意識は清明．口腔内には齲歯がSpO2 97％（room air）

主訴：発熱，咳嗽，全身倦怠感，労作時呼吸困難．

多くみられた．そのほか，身体所見に特記所見はなかっ

既往歴：14 歳

た．

鼠径ヘルニア（手術）．18 歳（手術），急性肝炎．19 歳

虫垂炎

肺結核．

中球 38.3％），血清 CRP 値 1.2 mg/dl と軽度の炎症反応

家族歴：特記事項なし．
生活歴：喫煙なし．飲酒

入院時検査所見（表 1）：末梢白血球数 5,100/μl（好ウイスキー100 ml/日．

亢進を認めた．
（1,3）β-D グルカンは正常範囲内で，抗原は陰性であった．喀痰は採取できなかった．

連絡先：加藤 香織〒805‑8508 福岡県北九州市八幡東区春の町 1‑1‑1

画像所見：胸部単純 X 線写真では，左上肺野および右上肺野に浸潤影，右中下肺野にすりガラス影，わずかａ

な右気胸を認めた（図 1）．胸部 CT では，左肺尖部にｂ

空洞性変化と，空洞内部に菌球様の腫瘤様陰影，空洞周社会医療法人製鉄記念八幡病院呼吸器内科

産業医科大学医学部呼吸器内科学（E-mail: kato-kr@med.uoeh-u.ac.jp）（Received 12 Feb 2013/Accepted 15 Aug 2013）

囲の浸潤影を認め，胸膜肥厚を伴っていた．右上葉にも軽微な浸潤影を認め，右下葉の一部には軽度の胸膜肥厚

752

日呼吸誌

表1
Hematology
WBC
NeutLympho
Mono
EosBaso
RBC
Hb
Hct
Plt
Blood chemistry
TPAlb
T-Bil
AST
ALT
LDH

2（6），2013

入院時検査所見

BUN
5,100/μl
Cre
38.3％
CK
46.2％
Na
9％
K
5.7％
Cl
0.8％
CRP
ESR
377×104/μl
12.4 g/dl
37.9％（1,3）β-D glucan
galactomannan Ag
13.4×104/μl（Plateria Aspergillus®）
6.7 g/dl
3.7 g/dl
1 mg/dl
30 IU/L
11 IU/L
183 IU/L

図1と網状すりガラス影を認めた（図 2）．

13.4 mg/dl0.5 mg/dl
57 IU/L
143 mEq/L
4 mEq/L
105 mEq/L
1.2 mg/dl
19 mm/h
6.8 pg/ml
0.5

Urinary antigen test
Pneumococcus
Legionella

negative
negative

Blood culture

negative

治療経過．

posomal amphotericin B：L-AMB）の点滴を開始した．

治療経過（図 1）：入院時 CT で新たに左上葉の空洞左上肺野の浸潤影はわずかに改善傾向であったが，第性病変，周囲の浸潤影，空洞内部に菌球を疑う腫瘤性病

26 病日に 38℃台の発熱があり，入院後より時折訴えの変を認め，以前 CNPA を発症した際の画像と同様であっあった右側胸部痛が増悪し，CRP 16.8 mg/dlと上昇した．

たことから，CNPA の再燃と診断した．入院後 VRCZ

（1,3）β-D グルカン，の内服を中止し，アムホテリシン B リポソーム製剤（li-胸部 CT では新たに右下葉胸膜下に 2 cm 大の結節影の抗原は陰性であった．

による肺放線菌症の 1 例753

図 2 胸部 CT の経過．入院時の胸部 CT では左肺尖部に空洞性変化と，空洞内部に菌球様の腫瘤様陰影，空洞周囲の浸潤影を認め，胸膜肥厚を伴っていた．右上葉にも軽微な浸潤影を認めた．また，右下葉に軽度の胸膜肥厚と網状すりガラス影を認めた．第 26 病日の胸部 CT では，両上葉の浸潤影には変化はなかったが，右下葉に新たに 2 cm 大の結節影と結節影周囲の胸膜肥厚を認めた．第 173 病日の胸部 CT では，縦隔気腫が出現しているが両上葉の浸潤影はわず
かに改善傾向で，右下葉の結節影もほぼ消失した．

出現と，周囲の胸膜肥厚を認めた（図 2）．結節影周囲SBT/ABPC 点滴に変更し，改善した．肺膿瘍の結節影を超音波で観察したところ ﬂuid がみられたため，同部は徐々に縮小傾向で，第 173 病日の胸部 CT では結節影位を超音波ガイド下で穿刺し，膿性の液体が吸引された．

はほぼ消失したため，治癒と判定した（図 2）．入院時

穿刺液の細菌培養の結果，認めていた右胸痛も肺膿瘍の改善と共に徐々に軽快し

（3＋）
，た．

（3＋）
，属の種の同定は嫌気なお，CNPA については，第 36 病日に L-AMB 点滴性菌生化学的同定キットを用いた）．新たに出現した結を 終 了 し，VRCZ 400 mg/日 の 内 服 に 変 更， 以 後 は

節影については，放線菌と好気性菌，嫌気性菌の混合感

VRCZ 内服を継続した．放線菌症の治療経過中 CNPA染による肺膿瘍と診断した．
肺膿瘍発症の原因としては，の悪化は認めていない．

（＋）が同定された（

入院後，摂食時に時折誤嚥がみられていたことから，誤嚥の関与が疑われた．細菌培養の感受性結果を参考に，

考察

スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム本症例では左肺尖部の肺結核後の遺残空洞に CNPA（sulbactam/ampicillin：SBT/ABPC）9 g/日点滴で治療を発症し，治療中に対側肺に放線菌と好気性菌，嫌気性を開始し，一時は 37℃台まで解熱したが，第 33 病日に菌の混合感染による肺膿瘍を合併した．肺放線菌症は過再度 38℃台の発熱があり，胸部 X 線写真で右胸水の増半数が基礎疾患のない健常人に起こるが，慢性気管支炎加を認めた．胸水穿刺の結果，肺膿瘍から胸膜に炎症がや気管支拡張症などの慢性呼吸基礎疾患があると増殖し波及したことによる膿胸と診断し，胸腔ドレナージとウやすいといわれている1）．

ロ キ ナ ー ゼ 6 万 単 位 胸 腔 内 注 入 を 行 い， 改 善 し た．

起こしにくく1）2），本症例でもSBT/ABPC を計 6 週間投与し，その後はアモキシシリとともに培養されたが，属は単独感染を，とン（amoxicillin：AMPC）1,000 mg/日内服に変更した．の同一病巣での呼吸器感染の症例は調べた限り 3 例のみ

肺膿瘍は徐々に縮小傾向であったため，第 73 病日に退共感染を起こすことは少ないようであった．
一方，
で3）〜5），院とした．
退院後も外来でAMPC内服を継続していたが，本例のように基礎疾患に肺アスペルギルス症を有する患

第 117 病日から第 135 病日にかけて左下葉に誤嚥性肺炎者の異なった部位に放線菌症が合併した報告は，検索しを発症したため，その間，抗菌薬を AMPC 内服からた限りではみられなかった．肺アスペルギルス症と肺放754

日呼吸誌

2（6），2013

線菌症の関連について直接言及したものはなく，まれな空洞形成，胸膜肥厚，菌球様陰影，胸水など多彩であり，ものであること以外に明らかなことは不明であるが，感肺癌や肺真菌症との鑑別が難しい2）13）14）．本症例でも基礎染が併発するには前述のような基礎疾患による肺局所免疾患に CNPA を有していたため，その増悪との鑑別が疫の低下，および宿主の全身状態が関与しているのでは困難であった．穿刺液でないかと推測した．本症例では，CNPA 発症後，食事検出されたため肺膿瘍の診断に至り，早期より適切な治摂取不良が持続し，体重減少や血清アルブミンの低下を療を開始したことにより，重症化することなく内科的治を含む 3 菌種が認めていた．CNPA の炎症による消耗，低栄養状態に療で寛解が得られた．本症例のように CNPA の経過中加え，口腔内衛生環境が不良で誤嚥が重なったことが本に治療反応が悪い病変の出現を認めた場合には，真菌症症を発症した原因と考えた．

以外の感染症の可能性も考慮して，可能な限り検体の採今回，肺膿瘍は第 26 病日の胸部 CT で右下葉結節影と周囲の胸膜肥厚として認められたが，入院時の CT で取を行い，より確実な診断を下し，早期に治療介入を行うことが重要である．

も同部位に軽度の胸膜肥厚を認めていた．入院当初は肺真菌症による炎症性変化と判断していたが，この頃より右胸痛を認めており，肺膿瘍の発症とともに右胸痛が増著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

悪し，肺膿瘍の改善とともに軽快した経過を考慮すると，引用文献

この胸膜肥厚が放線菌感染症の初期病巣であった可能性も考えられる．
放線菌症の確定診断には，病巣内部からの菌塊・硫黄顆粒の証明，放線菌の分離培養と同定，病理組織学的検

1）渡辺彰．肺放線菌症．医学のあゆみ別冊

呼吸器疾患 state of arts 2003‑2005．東京：医試薬出版．
2003; 368‑70.

査が必要である．しかし抗菌薬の早期投与や，検体の嫌2）Russo TA. Agents of Actinomycosis. In: Mandell

気的扱いが不十分であるなどの影響で，確定診断に至ら

GL, Bennet JE, Dolin R, ed. Mandell, Douglas, andない例は少なくない1）．病理組織学的に本症が確実な例

Bennettʼs Principles and Practice of Infectious Dis-

でも，50〜76％は培養陰性との報告もあり ，非常に診
6）断が困難である．本症例では穿刺により膿性の液体が吸引され，嫌気培養よりが同定されたため診断に至った．嫌気条件下穿刺での排膿で空気への曝露が最小限に抑えられたこと，嫌気培養まで施行したことが同菌を同定できた成因であると思われる．
病原性を持つ属として，ほかに，，よるものがほとんどである2）．

骨骨折，歯科的操作時に粘膜に亀裂が入ると深部へ浸潤し，病原性を発現すると考えられている7）．

ces”. Pneumologie 2000; 54: 392‑4（in German）.
es. Rev Pneumol Clin 2007; 63: 268‑72.
fine-needle aspiration. Oral Surg Oral Med OralPathol 1996; 81: 381‑2.
7）木村寛．

による頸部放線菌症の一例．日 本耳鼻咽喉科学会会報 2011; 114:620‑3.
8）Coleman RM, et al.と異なり菌塊を形成しないこと7）〜9），は通性嫌気性菌であることから ，この菌による放線菌症
9）より困難である．
が同定された肺放線菌症の報告は，検索しえた限りでは，Karetzky らによる齲歯・歯周病が原因であると推測された膿胸10），Suzuki らによる歯科治療により誘発された肺放線菌症11），Chapoy らによる肋骨に及ぶ肺膿瘍12）に限られており，

aspergillosis: “Aspergillus destroyed by Actinomy-6）Gerbino G, et al. Diagnosis of Actinomycosis by

与する．通常病原性は持たないが，先行する感染や，顎の診断は4）Hartmann J, et al. Sptontaneous lysis of pulmonaryにはオーラルバ

が偏性嫌気性菌であるのに対しand actinomycosis. J Med Microbiol 2011; 60: 543‑6.

5）Herrak L, et al. Thoracic actinomycosis: three cas-

イオフィルムを形成する口腔内常在菌で，歯周病炎に関はElsevier. 2009; 3209‑19.
3）Huang CW, et al. A case of pulmonary aspergilloma，，が存在するが，通常はeases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone/による肺放線菌症の報告はまれであった．
肺放線菌症の画像所見は，腫瘤影や結節影，浸潤影，

as anagent of human Actinomycosis. Appl Microbiol
1969; 18: 420‑6.
9）Leers WD, et al. Suppurative thyroiditis: an unusualcase caused by. Can Med

Ass J 1969; 101: 714‑8.
10）Karetzky MS, et al. Empyema due to. Chest 1974; 65: 229‑30.
11）Suzuki JB, et al. Pulmonary actinomycosis of periodontal origin. J Periodontol 1984; 55: 581‑4.
12）Chapoy P, et al. Actinobacteriose thoracique a. Arch Fr Pediatr 1984; 41: 701‑

による肺放線菌症の 1 例

3.

755

2010; 48: 140‑4.

13）北里裕彦，他．慢性壊死性肺アスペルギルス症との14）吉田耕一郎，他．嫌気性菌と放線菌の混合感染によ鑑 別 に 苦 慮 し た 肺 放 線 菌 症 の 一 例． 日 呼 吸 会 誌る肺化膿症の一例．日呼吸会誌 2000; 38: 710‑3.

Abstract

A case of pulmonary abscess caused by Actinomyces naeslundii complicated withchronic necrotizing pulmonary aspergillosis
Kaori Kato a,b, Tomotoshi Imanaga a, Atsushi Moriwaki a, Aimi Enokizu a,Katsuyuki Katahira a and Hiroshi Mukae b
Steel Memorial Yawata Hospital
University of Occupational and Environmental Health, Japanab

A 70-year-old man who underwent treatment for chronic necrotizing pulmonary aspergillosis（CNPA）presented with fever, cough, and dyspnea on exertion. Chest computed tomography（CT）showed a 20-mm nodulewith the subpleural region and pleural thickening in the right lower lobe. Purulent content was taken from thenodule by means of ultrasound-guided aspirations.
,, andwere cultured from the suppuration. We diagnosed as pulmonary abscess by combined infection that included. It was difficult to distinguish from deterioration of CNPA on chest CT. Aftera six-month antibiotic therapy, his chest CT was improved.
does not form druse, so its identification.
was very difficult. We encountered a rare case of pulmonary abscess caused by