社会福祉法人和光福祉会 特定個人情報等取扱規程
平成２７年１０月 １日
第１章 総則（目的）
第１条

社会福祉法人和光福祉会特定個人情報等取扱規程（以下「本規程」という）は、

社会福祉法人和光福祉会（以下「福祉会」という）が、「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」（平成 25 年法律第 27 号、以下「番号法」という。）及び「特定個人情報の適正な取扱いに関するガイドライン（事業者編）」に基づ
き、福祉会の取り扱う特定個人情報等の適正な取扱いを確保するため、並びに特定個人情報等の保護に係る安全管理措置について定めるものである。
（定義）
第２条 本規程で掲げる用語の定義は、次のとおりとする。なお、本規程における用語は、他に特段の定めのない限り番号法その他の関係法令の定めに従う。
① 「個人情報」とは、個人情報の保護に関する法律（以下「個人情報保護法」という。
）
第２条第１項に規定する個人情報であって、生存する個人に関する情報であり、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの（他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができることとなるものを含む。）をいう。
②「個人番号」とは、番号法第７条第１項又は第２項の規定により、住民票コードを変換して得られる番号であって、当該住民票コードが記載された住民票に係る者を識別するために指定されるものをいう。
③ 「特定個人情報」とは、個人番号をその内容に含む個人情報をいう。
④ 「特定個人情報等」とは、個人番号及び特定個人情報を併せたものをいう。
⑤「個人情報ファイル」とは、個人情報保護法第２条第２項に規定する個人情報デー

タベース等であって行政機関及び独立行政法人等以外の者が保有するものをいう。
⑥「特定個人情報ファイル」とは、個人番号をその内容に含む個人情報ファイルをいう。
⑦「保有個人情報」とは、個人情報取扱事業者（本条第１０号）が、開示、内容の訂正若しくは追加又は削除、利用の停止又は消去及び第三者への提供の停止を行うことのできる権限を有する特定個人情報であって、その存否が明らかになることにより公益その他の利益が害されるものとして個人情報保護法施行令で定めるもの又は６か月以内に消去することとなるもの以外のものをいう。
⑧「個人番号関係事務」とは、番号法第９条第３項の規定により個人番号利用事務に関して行われる他人の個人番号を必要な限度で利用して行う事務をいう。
⑨「個人番号関係事務実施者」とは、個人番号関係事務を処理する者及び個人番号関係事務の全部又は一部の委託を受けた者をいう。
⑩ 「個人情報取扱事業者」とは、特定個人情報ファイルを事業の用に供している者（行政機関及び独立行政法人等を除く）であって、特定個人情報ファイルを構成する個人情報によって識別される特定の個人の数（個人情報保護法施行令で定める者を除く）の合計が過去６か月以内のいずれかの日においても５,０００を超えない者以外の者をいう。
⑪「職員等」とは、福祉会の組織内にあって直接又は間接に福祉会の指揮監督を受けて福祉会の業務に従事している者をいい、雇用関係にある職員のみならず、福祉会との間の雇用関係にない者を含む。
⑫「事務取扱担当者」とは、福祉会内において、個人番号を取り扱う事務に従事する

者をいう。
⑬

「事務取扱責任者」とは、事務取扱部門の特定個人情報等の管理に関する責任を担う者をいう。
⑭「管理区域」とは、特定個人情報ファイルを取り扱う情報システムを管理する区域をいう。

⑮ 「取扱区域」とは、特定個人情報等を取り扱う事務を実施する区域をいう。
（福祉会が個人番号を取り扱う事務の範囲）
第３条 福祉会が個人番号を取り扱う事務の範囲は以下のとおりとする。
１.職員等（扶養親族を含む）に係る個人番

源泉徴収関連事務等

号関係事務（右記に関連する事務を含む）

扶養控除等（異動）申告書、保険料控除申
告書兼給与所得者の配偶者特別控除申告書作成事務等
給与支払報告書作成事務等
給与支払報告特別徴収に係る給与所得者
異動届出書作成事務等
特別徴収への切替申請書作成事務等
退職手当金等受給者別支払調書作成事務等
退職所得に関する申告書作成事務等
財産形成住宅貯蓄・財産形成年金貯蓄に関する申告書、届出書及び申込書作成事務等
健康保険、厚生年金、企業年金届出事務等
国民年金第三号届出事務等
健康保険、厚生年金、企業年金申請・請求事務等
雇用保険、労災保険届出事務等

雇用保険、労災保険申請・請求事務等
雇用保険、労災保険証明書作成事務等
２.職員等以外の個人に係る個人番号関係

報酬・料金等の支払調書作成事務

事務（右記に関連する事務を含む）

不動産の使用料等の支払調書作成事務
不動産等の譲受けの対価の支払調書作成
事務２

前条に付随して行う事務（特定個人情報取扱事務を含む）には、適用、給付及び助成金に係る事務を含むものとする。

（福祉会が取り扱う特定個人情報等の範囲）
第４条

前条において福祉会が個人番号を取り扱う事務において使用される特定個人情報等の範囲は以下のとおりとする。
①

職員等及び扶養親族の個人番号及び個人番号と共に管理される氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、Ｅメールアドレス、職員番号等②

職員等以外の個人に係る個人番号関係事務に関して取得した個人番号及び個人番号と共に管理される氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、Ｅメールアドレス等
２ 第１項各号に該当するか否かが定かでない場合は、事務取扱責任者が判断する。
第２章 安全管理措置
第１節 組織的安全管理措置・人的安全管理措置（組織体制）
第５条 福祉会は、理事長が指名する者を事務取扱担当者とする。
２ 事務取扱担当者が複数いる場合は、そのうち一人を事務取扱責任者とする。
３

事務取扱担当者は、特定個人情報等の保護に十分な注意を払ってその業務を行うものとする。

４

事務取扱担当者が変更することになる場合、理事長は新たに事務取扱担当者となる者を指名するものとする。この場合、従前の事務取扱担当者は新たに事務取扱担当者となる者に対して確実に引継ぎを行わせるものとする。理事長はかかる引継ぎが行われたか確認するものとする。

（事務取扱担当者の監督）
第６条

福祉会は、特定個人情報等が本規程に基づき適正に取り扱われるよう、事務取扱担当者に対して必要かつ適切な監督を行うものとする。
（教育・研修）
第７条

福祉会は、職員に対して本規程を遵守させるために、必要な研修の実施及び情報提供等を行い、特定個人情報等の適正な取扱いを図るものとする。

（取扱状況・運用状況の記録）
第８条

事務取扱担当者は、以下の特定個人情報等の取扱い状況を「特定個人情報等の取扱状況・運用状況確認表」（別紙１）に基づき確認し、記録するものとする。
① 特定個人情報等の入手日② 源泉徴収票・支払調書等の法定調書の作成日③ 源泉徴収票等の本人への交付日④ 源泉徴収票・支払調書等の法定調書の税務署等の行政機関等への提出日⑤ 特定個人情報等の廃棄日（情報漏えい事案等への対応）
第９条 事務取扱担当者は、特定個人情報等の漏えい、滅失又は毀損による事故（以下「漏えい事案等」という）が発生したことを知った場合又はその可能性が高いと判断した場
合は、理事長に直ちに報告し、本規程に基づき適切に対処するものとする。
２

事務取扱責任者は、理事長及び事務取扱担当者と連携して漏えい事案等に対応するものとする。

（情報漏えい事故等の公表）
第１０条

事務取扱責任者は、漏えい事案等が発生したと判断した場合は、その旨及び調査結果を理事長に報告し、当該漏えい事案等の対象となった情報主体に対して、事実関係の通知、謝意の表明、原因関係の説明等を速やかに行うものとする。
２

事務取扱責任者は、漏えい事案等が発生したと判断した場合は、その事実を本人に通知するとともに、必要に応じて公表する。

（情報漏えい事故等の再発防止）第１１条

事務取扱責任者は、漏えい事案等が発生したと判断した場合は、情報漏えい等が発生した原因を分析し、再発防止に向けた対策を講じるものとする。
（取扱状況の確認）
第１２条

理事長は、特定個人情報等の取扱状況について、定期的に確認を行うものとする。
第２節 物理的安全管理措置（特定個人情報等を取り扱う区域の管理）
第１３条

福祉会は管理区域及び取扱区域を明確にし、それぞれの区域に対し、次の各号に従い以下の措置を講じる。
① 管理区域
入退室管理及び管理区域へ持ち込む機器及び電子媒体等の制限を行うものとする。
② 取扱区域
可能な限り、壁又は間仕切り等の設置や、取扱担当者以外の者の往来が少ない場所
への座席配置及び後ろから覗き見される可能性が低い場所への座席配置等をするなど

座席配置を工夫するものとする。
（機器及び電子媒体等の盗難等の防止）第１４条 福祉会は管理区域及び取扱区域における特定個人情報等を取扱う機器、電子媒
体及び書類等の盗難又は紛失等を防止するために、次の各号に掲げる措置を講じる。
①

特定個人情報等を取扱う機器、電子媒体又は書籍等を、施錠できるキャビネット・書庫等に保管する。
②

特定個人情報ファイルを取扱う情報システムが機器のみで運用されている場合は、セキュリティワイヤー等により固定する。
（電子媒体等を持ち出す場合の漏えい等の防止）
第１５条

福祉会は特定個人情報等が記録された電子媒体又は書類等の持出し（特定個人情報等を、管理区域又は取扱区域の外へ移動させることをいい、事業所内での移動等も含まれる。）は、次に掲げる場合を除き禁止する。なお、「持出し」とは、特定個人情報等を、管理区域又は取扱区域の外へ移動させることをいい、事業所内での移動等も持出しに該当するものとする。
①

個人番号関係事務に係る外部委託先に、委託事務を実施する上で必要と認められる範囲内でデータを提供する場合②

行政機関等への法定調書の提出等、福祉会が実施する個人番号関係事務に関して個

人番号利用事務実施者に対しデータ又は書類を提出する場合
２ 事務取扱担当者は、特定個人情報等が記録された電子媒体又は書類等を持ち出す場合、
パスワードの設定、封筒に封入し鞄に入れて搬送する等、紛失・盗難等を防ぐための安全な方策を講ずるものとする。
（個人番号の削除、機器及び電子媒体等の廃棄）第１６条

理事長は、事務取扱担当者又は外部委託先が特定個人情報等を削除・廃棄したことを確認するものとする。
第３節 技術的安全管理措置（アクセス制御・アクセス者の識別と認証）
第１７条

福祉会における特定個人情報等へのアクセス制御及びアクセス者の識別と認証は以下のとおりとする。
①

特定個人情報等を取り扱う機器を特定し、その機器を取り扱う事務取扱担当者を限定する。
②

機器に標準装備されているユーザー制御機能（ユーザーアカウント制御）により、情報システムを取り扱う事務取扱担当者を限定し、アクセス制御を行う。
（外部からの不正アクセス等の防止）
第１８条

福祉会は、以下の各方法により、情報システムを外部からの不正アクセス又は

不正ソフトウェアから保護するものとする。

①

情報システムと外部ネットワークとの接続箇所に、ファイアウォール等を設置し、不正アクセスを遮断する方法。
②

情報システム及び機器にセキュリティ対策ソフトウェア等（ウイルス対策ソフトウ

ェア等）を導入する方法。
③

導入したセキュリティ対策ソフトウェア等により、入出力データにおける不正ソフ

トウェアの有無を確認する方法。
④

機器やソフトウェア等に標準装備されている自動更新機能等の活用により、ソフト

ウェア等を最新状態とする方法。
⑤ ログ等の分析を定期的に行い、不正アクセス等を検知する方法。
（情報漏えい等の防止）
第１９条

福祉会は、特定個人情報等をインターネット等により外部に送信する場合、通信経路における情報漏えい等及び情報システムに保存されている特定個人情報等の情報漏えい等を防止するものとする。
① 通信経路における情報漏えい等の防止策
・通信経路の暗号化② 情報システムに保存されている特定個人情報等の情報漏えい等の防止策
・データの暗号化又はパスワードによる保護
第３章 特定個人情報の取得（特定個人情報等の適正な取得）
第２０条

福祉会は、特定個人情報等の取得を適法かつ公正な手段によって行うものとする。
（特定個人情報の利用目的）
第２１条

福祉会が、職員等又は第三者から取得する特定個人情報の利用目的は、第３条に掲げた個人番号を取り扱う事務の範囲内とする。
（特定個人情報の取得時の利用目的の通知等）
第２２条 福祉会は、特定個人情報を取得する場合は、「マイナンバー制度導入に伴う個人番号の提供のお願い」（別紙２の１から２の３）を交付又は送付する方法により、利用目的を通知する。
２

福祉会は、利用目的の変更を要する場合、当初の利用目的と相当の関連性を有すると合理的に認められる範囲内で利用目的を変更して、本人への通知、公表又は明示を行う
ことにより、変更後の利用目的の範囲内で特定個人情報を利用することができる。

（個人番号の提供の要求）
第２３条

福祉会は、第３条に掲げる事務を処理するために必要がある場合に限り、本人

又は他の個人番号関係事務実施者若しくは個人番号利用事務実施者に対して個人番号の提供を求めることができるものとする。

２

職員等又は第三者が、福祉会の個人番号の提供の要求又は第２７条に基づく本人確認に応じない場合には、番号法に基づくマイナンバー制度の意義について説明をし、個人番号の提供及び本人確認に応ずるように求めるものとする。それにもかかわらず、職員等又は第三者が個人番号の提供に応じない場合は、提供を求めた経緯等を記録するものとする。

（個人番号の提供を求める時期）
第２４条

福祉会は、第３条に定める事務を処理するために必要があるときに個人番号の提供を求めることとする。
２

前項にかかわらず、本人との法律関係等に基づき、個人番号関係事務の発生が予想される場合には、契約を締結した時点等の当該事務の発生が予想できた時点で個人番号の提供を求めることが可能であるものとする。

（特定個人情報の提供の求めの制限）
第２５条

特定個人情報の「提供」とは、法的な人格を超える特定個人情報の移動を意味するものであり、同一法人の内部等の法的な人格を超えない特定個人情報の移動は「提供」ではなく「利用」に該当し、個人番号の利用制限（第２９条）に従うものとする。
２

福祉会は、番号法第１９条各号のいずれかに該当し特定個人情報の提供を受けることができる場合を除き、特定個人情報の提供を求めてはならない。

（特定個人情報の収集制限）
第２６条

福祉会は第３条に定める事務の範囲を超えて、特定個人情報を収集しないものとする。
（本人確認）
第２７条 福祉会は「マイナンバー制度導入に伴う個人番号の提供のお願い」（別紙２の１から別紙２の３）に掲げる方法により、職員等又は第三者の個人番号の確認及び当該人の身元確認を行うものとする。また、代理人については、同条に定める各方法により、当該代理人の身元確認、代理権の確認及び本人の個人番号の確認を行うものとする。
（取得段階における安全管理措置）
第２８条

特定個人情報の取得段階における安全管理措置は第２章（安全管理措置）に従うものとする。
第４章 特定個人情報の利用（個人番号の利用制限）
第２９条 福祉会は、第２１条に掲げる利用目的の範囲内でのみ利用するものとする。
２

福祉会は、人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合を除き、本人の同意があったとしても、利用目的を超えて特定個人情報を利用してはならないものとする。

（特定個人情報ファイルの作成の制限）
第３０条

福祉会が特定個人情報ファイルを作成するのは、第３条に定める事務を実施するために必要な範囲に限り、これらの場合を除き特定個人情報ファイルを作成しないものとする。
（利用段階における安全管理措置）
第３１条

特定個人情報の利用段階における安全管理措置は第２章（安全管理措置）に従うものとする。
第５章 特定個人情報の保管（特定個人情報等の正確性の確保）
第３２条

事務取扱担当者は、特定個人情報等を、第２１条に掲げる利用目的の範囲において、正確かつ最新の状態で管理するよう努めるものとする。
（保有個人情報に関する事項の公表）
第３３条

福祉会は、個人情報保護法第２４条に基づき、特定個人情報等に係る保有個人情報に関する事項を本人の知り得る状態に置くものとする。
（特定個人情報の保管制限）
第３４条

福祉会は、第３条に定める事務の範囲を超えて、特定個人情報を保管してはならない。
２

福祉会は、所管法令で定められた個人番号を記載する書類等の保存期間を経過するまでの間は、支払調書の再作成等の個人番号関係事務を行うために必要があると認められるため、当該書類だけでなく、支払調書を作成するシステム内においても保管すること
ができる。

３

福祉会は、番号法上の本人確認の措置を実施する際に提示を受けた本人確認書類（個人番号カード、通知カード、身元確認書類等）の写しや福祉会が行政機関等に提出する
法定調書の控えや当該法定調書を作成するうえで事業者が受領する個人番号が記載された申告書等を特定個人情報として保管するものとする。これらの書類については、法定調書の再作成を行うなど個人番号関係事務の一環として利用する必要があると認められるため、関連する所管法令で定められた個人番号を記載する書類等の保存期間を経過するまでの間保存することができる。

（保管段階における安全管理措置）
第３５条

特定個人情報の保管段階における組織的安全管理措置及び人的安全管理措置は第２章（安全管理措置）に従うものとする。
第６章 特定個人情報の提供（特定個人情報の提供制限）
第３６条

福祉会は、番号法第１９条各号に掲げる場合を除き、本人の同意の有無に関わらず、特定個人情報を第三者（法的な人格を超える特定個人情報の移動を意味し、同一

法人の内部等の法的な人格を超えない特定個人情報の移動は該当しないものとする。
）に提供しないものとする。なお、本人の同意があっても特定個人情報の第三者提供ができないことに留意するものとする。
（提供段階における安全管理措置）
第３７条

特定個人情報の提供段階における安全管理措置は第２章（安全管理措置）に従うものとする。
第７章 特定個人情報の開示（特定個人情報の開示）
第３８条

福祉会は、本人から当該本人が識別される特定個人情報に係る特定個人情報について開示を求められた場合は、遅滞なく、当該情報の情報主体であることを厳格に確認した上で、当該本人が開示を求めてきた範囲内でこれに応ずるものとする。なお、当該本人に法定調書の写しを送付する際、法定調書の写しに本人以外の個人番号が含まれている場合には、その部分についてはマスキング（覆い隠す）等を施すものとする。
２

福祉会は、次の事由に該当する場合には、当該開示請求の全部又は一部を不開示とすることができ、その場合には請求者に対してその旨及び理由を（根拠とした個人情報保護法の条文及び判断の基準となる事実）を説明することとする。
① 本人又は第三者の生命、身体及び財産その他の権利利益を害するおそれがある場合② 福祉会の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合③ 他の法令に違反することとなる場合（保有個人情報の開示請求処理手順）
第３９条

前条に基づき本人又はその代理人（未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人、又は本人が委任した任意代理人をいう。以下同じ。
）から、当該本人が識別される特定個人情報等に係る保有個人情報について開示請求を受けた場合は、その手順で応ずることとする。
① 受付時に次に掲げる事項を確認する（１）

所定の様式の書面（請求者の氏名・住所・電話番号、請求年月日、請求に係る個人情報の内容が記載されているもの）による請求であること。
（２） 予め定めた手数料の負担について請求者が応諾していること。
（３） 代理人による請求の場合は、所定の委任状によるものであること。
なお、郵送による本人確認資料の受領などの場合は、事務取扱責任者が適宜判断する。
② 開示の可否の決定
特定個人情報管理責任者は、次に掲げる全てについて、検討の上、開示の可否を決定する。
（１） 請求された個人情報が物理的に存在するか否か。

（２） 前号に相当するものが、「保有個人情報」に該当するか否か。
（３） 前条第２項各号に定める理由により、不開示事由に該当するか否か。
③ 不開示の場合の対応（１）

前項に基づき保有個人情報の全部又は一部を開示しない旨の決定をしたときはその旨を通知し、その理由についても説明をすることとする。
④ 請求者に対する通知時期（１） 開示請求に対する回答（不開示の場合の通知も含む。）は書面にて、遅滞なく郵送又はこれに代わる方法により通知する。
（保有個人情報の訂正等）
第４０条

福祉会は、当該本人が識別される保有個人情報の内容が事実でないことを理由に当該本人から訂正、追加又は削除を求められた場合は、必要な調査を行い、その結果に基づき、遅滞なくこれに応ずることとする。また、かかる訂正等を行ったとき、又は訂正等を行わない旨の決定をしたときは、当該本人に対し、遅滞なくその旨（訂正等を行ったときは、その内容を含む。
）を通知するものとする。なお、訂正等を行わない場合
又は当該本人の求めと異なる措置をとる場合は、当該本人に対し、その判断の根拠及びその根拠となる事実を示し、その理由を説明することとする。
（保有個人情報の訂正等処理手順）
第４１条

前条に基づき、開示の結果、特定個人情報等に係る保有個人情報が事実ではないとして、訂正、追加又は削除（以下「訂正等」という。）を求められた場合は、次の手順にて応ずることとする。
①

当該請求者に対し、訂正等すべき内容が事実である旨を証明できる資料の提出を求める。
②

特定個人情報管理責任者は、提出された資料に基づき、利用目的の達成に必要な範囲内において遅滞なく必要な調査を行い、訂正等の要否を決定する。
③

検討した結果については、遅滞なく当該請求者に対して書面にて、郵送又はこれに代わる方法により通知する。また訂正等の措置をとらない場合は、当該請求者に対して判断の根拠及び根拠となる事実を示し、その理由についても説明をすることとする。
２

特定個人情報等に係る保有個人情報の訂正等は、次に掲げる各号に従って行わなければならない。
① 特定個人情報管理責任者は、当該保有個人情報を取り扱う事務取扱担当者を特定し、その者以外の者に訂正等の作業を行わせてはならない。
②

事務取扱担当者は、訂正等の作業を事務取扱責任者の指示に従って行い、事務取扱責任者が作業結果を確認する。
③

特定個人情報管理責任者は、更新理由、訂正等の申請者、訂正等の日付、管理責任者、事務取扱担当者及び訂正等の内容を記録し、原則として１年間は保管する。
（保有個人情報の利用停止等）
第４２号

福祉会は、本人から、当該本人が識別される保有個人情報が、個人情報保護法

第１６条の規定に違反して取得されているという理由、同法第１７条の規定に違反して取り扱われたものであるという理由又は番号法第１９条の規定に違反して第三者に提供されているという理由によって、当該保有個人情報の利用の停止、消去又は第三者への提供の停止（以下、本条において「利用停止等」という。）を求められた場合であって、利用停止等に理由があることが判明したときは、違反を是正するために必要な限度で、遅滞なく、当該特定個人情報等の利用停止等を行わなければならない。但し、利用停止等を行うことに多額の費用を要する場合その他の利用停止等を行うことが困難な場合であって、当該本人の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとるときは、
この限りではない。
２

前項の規定に基づき求められた利用停止等の全部又は一部を行ったとき若しくは行わない旨の決定をしたときは、本人に対し、遅滞なく、その旨（当該本人から求められた措置と異なる措置を行う場合にはその措置内容を含む。
）を通知しなければならない。
なお、利用停止等を行わない場合又は本人の求めと異なる措置をとる場合は、その判断の根拠及びその根拠となる事実を示し、その理由を説明することとする。

（開示等を求める手続き及び手数料）
第４３条

福祉会は、特定個人情報に関して、個人情報保護法第２９条第１項の開示等の求めを受け付ける方法を定めた場合には、別に定める基本方針と一体して受付窓口等での掲示・備付け等を行うこととする。
２

開示等の求めをする者が本人又は代理人であることの確認の方法を定めるに当っては、十分かつ適切な確認手続きとするよう留意する。

３

個人情報保護法第３０条に従い、手数料を徴収する場合には、同様の内容の開示等手続きの平均的実費の予測に基づき、合理的な手数料額を算定する等の方法により、実費を勘案して合理的であると認められる範囲において手数料の額を定めなければならない。
第８章 特定個人情報の廃棄・削除（特定個人情報の廃棄・削除）
第４４条

福祉会は第３条に規定する事務を処理する必要がある範囲内に限り特定個人情報等を収集又は保管し続けるものとする。なお、書類等について所管法令によって一定期間保存が義務付けられているものについては、これらの書類等に記載された個人番号については、その期間保管するものとし、それらの事務を処理する必要がなくなった場
合で、所管法令において定められている保存期間を経過した場合には、個人番号をできるだけ速やかに廃棄又は削除するものとする。
（廃棄・削除段階における安全管理措置）
第４５条 特定個人情報の廃棄・削除段階における安全管理措置は第２章（安全管理措置）に従うものとする。

第９章 特定個人情報の取扱いの委託（職員等への国民年金第３号被保険者及び扶養親族の個人番号の収集・本人確認の委託）
第４６条

福祉会は、職員等に対して、当該職員等の配偶者であって国民年金第３号被保険者である者及び扶養親族からの個人番号の収集及び本人確認を委託する。
なお、当該職員等は、記入済みの「個人番号利用目的通知書兼委任状」（別紙３）と「本人・扶養親族個人番号一覧表」（別紙４）及び社会福祉法人和光福祉会職員就業規則（以下「就業規則」という）に定める提出書類を封緘の上で福祉会に持参するものとする。
第１０章 基本方針の周知（特定個人情報保護基本方針の制定）
第４７条

福祉会は、次の事項を含む特定個人情報等の保護に関する基本方針を定め、これを職員に周知しなければならない。また、当該特定個人情報等の保護に関する基本方
針は、一般に公示する措置を講じなければならない。
第１１章 その他（退職者に係る保管期間）
第４８条

退職をした職員の個人番号が記載された書類等については、関連する所管法令で定められた保存期間を経過するまでの間保存することができる。ただし、当該書類等について、少なくとも７年間は保存するものとする。
（苦情等への対応）
第４９条

福祉会は、福祉会における特定個人情報等の取扱いに関する苦情等に対する窓口を設け、適切に対応する。
２

特定個人情報管理責任者は、前項の目的を達成するために必要な体制の整備を行うものとする。

（変更後の個人番号の届出）
第５０条

職員等は、個人番号が漏えいした等の事情により、自ら又は扶養親族の個人番号が変更された場合は、変更後の個人番号を遅滞なく福祉会に届け出なければならない。
（個人番号の提供の求め及び本人確認への協力）
第５１条

職員等は、番号法に基づき、福祉会の個人番号の提供の求め及び本人確認に協力しなければならない。
（罰則）
第５２条

福祉会は、本規程に違反する行為を行った職員に対し、福祉会の就業規則に従い、懲戒解雇を含む処分、損害賠償請求の対象にすることがある。
（委任）第５３条 本規則に定めない事項については、理事長が別に定める。

附則

本規則は平成２７年１０月１日から施行する。
以下、本規程における個人情報保護法関連条文及び番号法関連条文
個人情報保護法第２条関係（定義）【第１項】 この法律において「個人情報」とは、生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別すること ができるもの（他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができることとなるものを含む。）をいう。
【第２項】 この法律において「個人情報データベース等」とは、個人情報を含む情報の集合物であって、次に掲げるものをいう。
①

特定の個人情報を、電子計算機を用いて検索することができるように体系的に構成したもの②

前号に掲げるもののほか、特定の個人情報を容易に検索することができるように体系的に構成したものとして政令で定めるもの
個人情報保護法第１６条関係（利用目的による制限）【第１項】

個人情報取扱事業者は、あらかじめ本人の同意を得ないで、前条の規定により特定された利用目的の達成に必要な範囲を超えて、個人情報を取り扱ってはならない。
【第２項】

個人情報取扱事業者は、合併その他の事由により他の個人情報取扱事業者から事業を承継することに伴って個人情報を取得した場合は、あらかじめ本人の同意を得ないで、承継前における当該個人情報の利用目的の達成に必要な範囲を超えて、当該個人情報を取り扱ってはならない。
【第３項】 前２項の規定は、次に掲げる場合については、適用しない。
① 法令に基づく場合②

人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。
【第３項】

公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。
【第４項】

国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
個人情報保護法第１７条関係（適正な取得）【第１項】

個人情報取扱事業者は、偽りその他不正の手段により個人情報を取得してはならない。
個人情報保護法第１８条関係（取得に際しての利用目的の通知等）【第１項】

個人情報取扱事業者は、個人情報を取得した場合は、あらかじめその利用目的を公表している場合を除き、速やかに、その利用目的を、本人に通知し、又は公表しなければならない。

【第２項】

個人情報取扱事業者は、前項の規定にかかわらず、本人との間で契約を締結することに伴って契約書その他の書面（電子的方式、磁気的方式その他人の知覚によっては認識することができない方式で作られる記録を含む。以下この項において同じ。
）に記載された当該本人の個人情報を取得する場合その他本人から直接 書面に記載された
当該本人の個人情報を取得する場合は、あらかじめ、本人に対し、その利用目的を明示しなければならない。ただし、人の生命、身体又は財産 の保護のために緊急に必要がある場合は、この限りでない。
【第３項】

個人情報取扱事業者は、利用目的を変更した場合は、変更された利用目的について、本人に通知し、又は公表しなければならない。
【第４項】 前三項の規定は、次に掲げる場合については、適用しない。
①

利用目的を本人に通知し、又は公表することにより本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合②

利用目的を本人に通知し、又は公表することにより当該個人情報取扱事業者の権利又は正当な利益を害するおそれがある場合③

国の機関又は地方公共団体が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、利用目的を本人に通知し、又は公表することにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
個人情報保護法第２３条関係（第三者提供の制限）【第１項】

個人情報取扱事業者は、次に掲げる場合を除くほか、あらかじめ本人の同意を得ないで、個人データを第三者に提供してはならない。
個人情報保護法第２４条関係（保有個人データに関する事項の公表等）【第１項】

個人情報取扱事業者は、保有個人データに関し、次に掲げる事項について、本人の知り得る状態（本人の求めに応じて遅滞なく回答する場合を含む。
）に置かなければならない。
① 当該個人情報取扱事業者の氏名又は名称②

すべての保有個人データの利用目的（第１８条第４項第１号から第３号までに該当する場合を除く。
）③

次項、次条第１項、第２６条第１項又は第２７条第１項若しくは第２項の規定による求めに応じる手続（第３０条第２項の規定により手数料の額を定めたときは、その手数料の額を含む。
）【第２項】

個人情報取扱事業者は、本人から、当該本人が識別される保有個人データの利用目的の通知を求められたときは、本人に対し、遅滞なく、これを通知しなければならない。ただし、次の各号のいずれかに該当する場合は、この限りでない。
① 前項の規定により当該本人が識別される保有個人データの利用目的が明らかな場合② 第１８条第４項第１号から第３号までに該当する場合
個人情報保護法第２５条関係（開示）【第１項】

個人情報取扱事業者は、本人から、当該本人が識別される保有個人データの開示（当該本人が識別される保有個人データが存在しないときにその旨を知らせることを含む。以下同じ。
）を求められたときは、本人に対し、政令で定める方法により、遅滞なく、当該保有個人データを開示しなければならない。ただし、開示 することにより次の各号のいずれかに該当する場合は、その全部又は一部を開示しないことができる。
① 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合②

当該個人情報取扱事業者の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場

合③ 他の法令に違反することとなる場合
個人情報保護法第２６条関係（訂正等）【第１項】

個人情報取扱事業者は、本人から、当該本人が識別される保有個人データの内容が事実でないという理由によって当該保有個人データの内容の訂正、追加又は削除（以下この条において「訂正等」という。）を求められた場合には、その内容の訂正等に関して他の法令の規定により特別の手続が定められている場合を除き、利用目的の達成に必要な範囲内において、遅滞なく必要な調査を行い、その結果に基づき、当該保有個人データの内容の訂正等を行わなければならない。
個人情報保護法第２７条関係（利用停止等）【第１項】

個人情報取扱事業者は、本人から、当該本人が識別される保有個人データが第１６条の規定に違反して取り扱われているという理由又は第１７条の規定に違反して取得されたものであるという理由によって、当該保有個人データの利用の停止又は消去（以下この条において「利用停 止等」という。）を求められた場合であって、その求めに理由があることが判明したときは、違反を是正するために必要な限度で、遅滞なく、
当該保有個人データの利用停止等を行わなければならない。ただし、当該保有個人デー
タの利用停止等に多額の費用を要する場合その他の利用停止等を行うことが困難な場合であって、本人の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとるときは、
この限りでない。
【第２項】

個人情報取扱事業者は、本人から、当該本人が識別される保有個人データが第２３条第１項の規定に違反して第三者に提供されているという理由によって、当該保有個人データの第三者への提供の停止を求められた場合であって、その求めに理由があることが判明したときは、遅滞なく、当該保有個人データの第三者への提供を停止しなければならない。ただし、当該保有個人データの第三者への提供の停止に多額の費用を要する場合その他の第三者への提供を停止することが困難な場合であって、本人の権利利益を保護するため必要なこれに代わるべき措置をとるときは、この限りでない。
個人情報保護法第３０条関係（手数料）【第１項】

個人情報取扱事業者は、第２４条第２項の規定による利用目的の通知又は第２５条第１項の規定による開示を求められたときは、当該措置の実施に関し、手数料を徴収することができる。
【第２項】

個人情報取扱事業者は、前項の規定により手数料を徴収する場合は、実費を勘案して合理的であると認められる範囲内において、その手数料の額を定めなければならない。
番号法第７条関係（指定及び通知）【第１項】

市町村長（特別区の区長を含む。以下同じ。）は、住民基本台帳法第３０条の３第３項の規定により住民票に住民票コードを記載したときは、政令で定めるところ
により、速やかに、次条第２項の規定により機構から通知された個人番号とすべき番号をその者の個人番号として指定し、その者に対し、当該個人番号を通知カード（氏名、住所、生年月日、性別、個人番号その他総務省令で定める事項が記載されたカードをいう。以下同じ。）により通知しなければならない。
【第２項】

市町村長は、当該市町村（特別区を含む。以下同じ。）が備える住民基本台帳に記録されている者の個人番号が漏えいして不正に用いられるおそれがあると認められるときは、政令で定めるところにより、その者の請求又は職権により、その者の従前の個人番号に代えて、次条第２項の規定により機構から通知された個 人番号とすべき番号をその者の個人番号として指定し、速やかに、その者に対し、当該個人番号を通知カードにより通知しなければならない。
番号法第８条関係（個人番号とすべき番号の生成）【第１項】 市町村長は、前条第１項又は第２項の規定により個人番号を指定するときは、
あらかじめ機構に対し、当該指定しようとする者に係る住民票に記載された住民票コードを通知するとともに、個人番号とすべき番号の生成を求めるものとする。
【第２項】

機構は、前項の規定により市町村長から個人番号とすべき番号の生成を求められたときは、政令で定めるところにより、次項の規定により設置される電子情報処理組織を使用して、次に掲げる要件に該当する番号を生成し、速やかに、当該市町村長に対し、通知するものとする。
① 他のいずれの個人番号（前条第２項の従前の個人番号を含む。）とも異なること。
② 前項の住民票コードを変換して得られるものであること。
③ 前号の住民票コードを復元することのできる規則性を備えるものでないこと。
番号法第１９条（特定個人情報の提供の制限）【第１項】

何人も、次の各号のいずれかに該当する場合を除き、特定個人情報の提供をしてはならない。
①

個人番号利用事務実施者が個人番号利用事務を処理するために必要な限度で本人若

しくはその代理人又は個人番号関係事務実施者に対し特定個人情報を提供するとき。
②

個人番号関係事務実施者が個人番号関係事務を処理するために必要な限度で特定個

人情報を提供するとき（第１０号に規定する場合を除く。）。
③

本人又はその代理人が個人番号利用事務等実施者に対し、当該本人の個人番号を含む特定個人情報を提供するとき。
④

機構が第１４条第２項の規定により個人番号利用事務実施者に機構保存本人確認情報を提供するとき。

⑤

特定個人情報の取扱いの全部若しくは一部の委託又は合併その他の事由による事業の承継に伴い特定個人情報を提供するとき。
⑥

住民基本台帳法第３０条の６第１項の規定その他政令で定める同法の規定により特定個人情報を提供するとき。
⑦

別表第２の第１欄に掲げる者（法令の規定により同表の第２欄に掲げる事務の全部又は一部を行うこととされている者がある場合にあっては、その者を含む。以下「情報照会者」という。
）が、政令で定めるところにより、同表の第３欄に掲げる者（法令の規定により同表の第４欄に掲げる特定個人情報の利用又は提供 に関する事務の全部又は一部を行うこととされている者がある場合にあっては、その者を含む。以下「情報提供者」という。
）に対し、同表の第２欄に掲げる事務を処理するために必要な同表の第４欄に掲げる特定個人情報（情報提供者の保有する特定個人情報ファイルに記録されたものに限る。
）の提供を求めた場合において、当該情報提供者が情報提供ネット
ワークシステムを使用して当該特定個人情報を提供するとき。
⑧

国税庁長官が都道府県知事若しくは市町村長に又は都道府県知事若しくは市町村長

が国税庁長官若しくは他の都道府県知事若しくは市町村長に、地方税法第４６条第４項若しくは第５項、第４８条第７項、第７２条の５８、第３１７条又は第３２５条の規定その他政令で定める同法又は国税（国税通則法（昭和３７年法律第６６号）第２条第１号に規定する国税をいう。以下同じ。
）に関する法律の規定により国税又は地方税に関する特定個人情報を提供する 場合において、当該特定個人情報の安全を確保するために必要な措置として政令で定める措置を講じているとき。
⑨

地方公共団体の機関が、条例で定めるところにより、当該地方公共団体の他の機関に、その事務を処理するために必要な限度で特定個人情報を提供するとき。
⑩

社債、株式等の振替に関する法律（平成１３年法律第７５号）第２条第５項に規定する振替機関等（以下この号において単に「振替機関等」という。）が同条第１項に規定する社債等（以下この号において単に「社債等」という。
）の発行者（これに準ずる者として政令で定めるものを含む。
）又は他の振替機関等に対し、これらの者の使用に係る電子計算機を相互に電気通信回線で接続した電子情報処理組織であって、社債等の振替を行うための口座が記録されるものを利用 して、同法又は同法に基づく命令の規定により、社債等の振替を行うための口座の開設を受ける者が第９条第３項に規定する書面（所得税法第２２５条第１項（第１号、第２号、第８号又は第１０号から第１２号までに係る部分に限る。）の規定により税務署長に提出されるものに限る。）に記載されるべき個人番号として当該口座を開設する振替機関等に告知した個人番号を含む特定個人情報を提供する場合において、当該特定個人情報の安全を確保するために必要な措置として政令で定める措置を講じているとき。
⑪

第５２条第１項の規定により求められた特定個人情報を特定個人情報保護委員会に提供するとき。
⑫

各議院若しくは各議院の委員会若しくは参議院の調査会が国会法（昭和２２年法律第７９号）第１０４条第１項（同法第５４条の４第１項において準用する場合を含む。）
若しくは議院における証人の宣誓及び証言等に関する法律（昭和２２年法律第２２５号）第１条の規定により行う審査若しくは調査、訴訟手続その他の裁判所における手続、裁判の執行、刑事事件の捜査、租税に関する法律の規定に基づく犯則事件の調査又は会計検査院の検査（第５３条において「各議院審査等」という。
）が行われるとき、
その他政令で定める公益上の必要があるとき。
⑬

人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合において、本人の同意があり、又は本人の同意を得ることが困難であるとき。
⑭ その他これらに準ずるものとして特定個人情報保護委員会規則で定めるとき。
番号法第３０条の３関係（住民票コードの記載の変更請求）【第１項】

住民基本台帳に記録されている者は、その者が記録されている住民基本台帳を備える市町村の市町村長に対し、その者に係る住民票に記載されている住民票コードの記載の変更を請求することができる。
【第２項】 前項の規定による住民票コードの記載の変更の請求（以下この条において「変更請求」という。
）をしようとする者は、政令で定めるところにより、その旨その他総務省令で定める事項を記載した変更請求書を、その者が記録されている住民基本台帳を備える市町村の市町村長に提出しなければならない。
【第３項】

市町村長は、前項の変更請求書の提出があつた場合には、当該変更請求をした者に係る住民票に従前記載されていた住民票コードに代えて、第３０条の７第１項の規定により都道府県知事から指定された住民票コードのうちから選択するいずれか一の新たな住民票コードをその者に係る住民票に記載するものとする。この場合において、市町村長は、当該記載に係る者以外の者に係る住民票に記載した住民票コードと異なる
住民票コードを選択して記載するものとする。
【第４項】

市町村長は、前項の規定により新たな住民票コードを記載したときは、速やかに、当該変更請求をした者に対し、住民票コードの記載の変更をした旨及び新たに記載された住民票コードを書面により通知しなければならない。
番号法第３０条の７関係（都道府県知事の事務）【第１項】

都道府県知事は、総務省令で定めるところにより、当該都道府県の区域内の市町村の市町村長ごとに、当該市町村長が住民票に記載することのできる住民票コードを指定し、これを当該市町村長に通知するものとする。

別紙１（本規程第８条関係）

特定個人情報等の取扱状況・運用状況確認表

項 目① 特定個人情報等の入手日② 源泉徴収票・支払調書等の法定調書の作成日③ 源泉徴収票・支払調書等の法定調書の本人への交付日④

源泉徴収票・支払調書等の法定調書の税務署等の行政機関等への提出日⑤ 特定個人情報の廃棄日⑥ 備考

日付/確認欄

別紙２－１（本規程第２２条・第２７条関係）
平成○○年○○月○○日

職員 及び 扶養親族様 各位
社会福祉法人 和光福祉会
理事長 関塚 永一

マイナンバー制度導入に伴う個人番号の提供のお願い

個人番号（マイナンバー）の利用が平成２８年１月から社会保障や税の分野での利用が開始することに伴い、福祉会として、以下の事務のために利用するために、皆さまやご家族（扶養親族）の個人番号を届け出てもらう必要があります。

①源泉徴収関連事務②扶養控除等（異動）申告書、保険料控除申告書兼給与所得者の配偶者特別控除申告書作成事務③退職所得に関する申告書作成事務④財産形成住宅貯蓄・財産形成年金貯蓄に関する申告書、届出書及び申込書作成事務⑤個人住民税関連事務⑥雇用保険関連事務⑦健康保険・厚生年金保険関連事務⑧国民年金第３号被保険者の届出事務⑨その他上記①から⑧の事務に関連する事務

そこで、平成○○年○○月○○日に、皆さまに関する次頁の番号確認書類（原本）及び身元確認書類（原本）並びに別添の「本人・扶養親族個人番号一覧表」及び「個人番号利用目的通知書兼委任状」にご本人およびご家族の個人番号等を確認のうえご記載の上、福祉会に持参してください。総務課の事務取扱担当者がこれらの書類を確認いたします。下記の書類を有していない場合は、事前に総務課にご相談ください（TEL：048-468-3355）。

番号確認書類

身元確認書類

下記のいずれか１つの番号確認書類

下記のいずれか１つの身元確認書類〇個人番号カード（平成２８年１月以降）〇個人番号カード（平成２８年１月以降）〇通知カード〇運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体〇個人番号が記載された住民票の写し・住民

障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育票記載事項証明書

手帳、在留カード、特別永住者証明書〇その他個人番号利用事務実施者が認める
方法
上記の身元確認書類を有していない場合は、
以下のうちいずれか２つの身元確認書類〇健康保険被保険者証、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書〇国税、地方税、社会保険料、公共料金の領収書、納税証明書〇印鑑登録証明書、戸籍の附票の写し（謄本若しくは抄本も可）、住民票の写し、住民票記載事項証明書、母子健康手帳〇源泉徴収票、支払通知書、特定口座年間取引報告書○その他個人番号利用事務実施者が認める方法

別紙２－２（本規程第２２条・第２７条関係）
平成○○年○○月○○日【報酬の支払先（個人）の氏名】 様
社会福祉法人 和光福祉会
理事長 関塚 永一

マイナンバー制度導入に伴う個人番号の提供のお願い

個人番号（マイナンバー）の利用が開始することに伴い、弊法人として、「報酬、料金、契約金及び賞金の支払調書作成事務」に利用するために、【報酬の支払先（個人）の氏名】
様の個人番号を届け出てもらう必要があります。
そこで、大変恐れ入りますが、下記の番号確認書類及び身元確認書類の写し（コピー）を添付の返信用封筒に封入して頂いた上で弊法人宛にご送付いただければ幸いです。ご質
問につきましては、事前に総務課事務取扱担当者までご相談ください（TEL：048-468-3355）。
番号確認書類

身元確認書類

下記のいずれか１つの番号確認書類

下記のいずれか１つの身元確認書類〇個人番号カード（平成２８年１月以降）〇個人番号カード（平成２８年１月以降）〇通知カード〇運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体〇個人番号が記載された住民票の写し・住民

障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育票記載事項証明書

手帳、在留カード、特別永住者証明書〇その他個人番号利用事務実施者が認める
方法
上記の身元確認書類を有していない場合は、下記のいずれか２つの身元確認書類〇健康保険被保険者証、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書〇国税、地方税、社会保険料、公共料金の領収書、納税証明書〇印鑑登録証明書、戸籍の附票の写し（謄本若しくは抄本も可）、住民票の写し、住民票記載事項証明書、母子健康手帳〇源泉徴収票、支払通知書、特定口座年間取引報告書○その他個人番号利用事務実施者が認める方法

別紙２－３（本規程第２２条・第２７条関係）
平成○○年○○月○○日【不動産賃貸人（個人）の氏名】 様
社会福祉法人 和光福祉会
理事長 関塚 永一

マイナンバー制度導入に伴う個人番号の提供のお願い

個人番号（マイナンバー）の利用が開始することに伴い、弊法人として、「不動産の使用料等の支払調書作成事務」に利用するために、【不動産賃貸人（個人）の氏名】様の個人番号を届け出てもらう必要があります。
そこで、大変恐れ入りますが、下記の番号確認書類及び身元確認書類の写し（コピー）を添付の返信用封筒に封入して頂いた上で弊法人宛にご送付いただければ幸いです。ご質
問につきましては、事前に総務課事務取扱担当者までご相談ください（TEL：048-468-3355）。
番号確認書類

身元確認書類

下記のいずれか１つの番号確認書類

下記のいずれか１つの身元確認書類〇個人番号カード（平成２８年１月以降）〇個人番号カード（平成２８年１月以降）〇通知カード〇運転免許証、運転経歴証明書、旅券、身体〇個人番号が記載された住民票の写し・住民

障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育票記載事項証明書

手帳、在留カード、特別永住者証明書〇その他個人番号利用事務実施者が認める
方法
上記の身元確認書類を有していない場合は、下記のいずれか２つの身元確認書類〇健康保険被保険者証、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書〇国税、地方税、社会保険料、公共料金の領収書、納税証明書〇印鑑登録証明書、戸籍の附票の写し（謄本若しくは抄本も可）、住民票の写し、住民票記載事項証明書、母子健康手帳〇源泉徴収票、支払通知書、特定口座年間取引報告書○その他個人番号利用事務実施者が認める方法

別紙３（本規程第４６条関係）
平成○○年○○月○○日
職 員 各 位
社会福祉法人 和光福祉会
理事長 関塚 永一（公 印 省 略）
個人番号利用目的通知書兼委任状
当法人は、貴殿及び貴殿の扶養親族の個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に定める個人番号をいう。
）を以下の目的で利用致します。
① 給与所得・退職所得の源泉徴収票作成事務② 雇用保険届出事務③ 健康保険・厚生年金保険届出事務④ 労働者災害補償保険法に基づく請求に関する事務⑤ 国民年金の第３号被保険者の届出に関する事務【国民年金の第３号被保険者（配偶者を扶養に入れている方）及び健康保険被扶養者（異動）届にかかる被扶養者（満 20 歳以上の方）は、下記「委任状」を記入し、平成○○年○○月○○日までに総務課へ提出して下さい】

切り取り線

委 任 状

私は、私の配偶者又は被扶養者であり、貴法人の職員であるに対して、国民年金の第３号被保険者又は健康保険被扶養者の届出事務に関して、貴法人に個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に定める個人番号をいう。
）を提供する権限を付与します。
平成

年

月

日
住所：
氏名：

㊞

別紙４（本規程第４６条関係）
本人・扶養親族個人番号一覧表

氏名：㊞

私および私の扶養親族の個人番号は以下のとおりです。
氏名

続柄

性別

生年月日

個人番号

なお、特定個人情報に係る事務等に関して、貴法人に対し、上記にある個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律に定める個人番号をいいます。
）等を提供・利用する権限を付与します。

以上