278

米国およびわが国の原子力発電所保守員の人的過誤の比較―知識・経験不足の分類法の提案とそれによる分類結果―
Comparison of Maintenance Workerʼs Human Error Events Occurred at
United States and Domestic Nuclear Power Plants―The Proposal of the Classification Method with Insufficient Knowledge andExperience and the Classification Result of Its Application―
高川健一（Kenichi Takagawa)＊

米国の原子力発電所における保守員の人的過誤と同時期に発生したわが国の保守員の人的過誤とを比較し，その特徴を日米比較した．米国の事例は原子力安全システム研究所の原子力情報データ
ベースに登録した情報から，2006 年中に発生したもの抽出し，わが国の事例は原子力施設情報公開
ライブラリー（ニューシア）に登録している情報から 2006 年度中に発生したもの抽出した．人的過
誤の要因は「知識・経験不足」が米国は約 4 割，わが国は 5 割以上を占め最も多かった．さらに，「知識・経験不足」を分類するため，知識の内容を「作業の方法」，「対象の性質」，「背景・理由」，「考慮範囲」，「仕上がり」の 5 項目に，知識のレベルを「知らない」，「わかっていない」，「深堀できない」，「危険予測できない」の 4 段階にそれぞれ分類する分類法を作成した．この分類法により，各項目と段階の組み合わせによるパターンの件数を比較すると，米国では「対象の性質がわかっていない」，「作業の方法がわかっていない」の 2 パターンが多く，知識の内容のうち作業の条件に該当する「背景・理由」，「考慮範囲」，「仕上がり」の 3 項目はほとんどなかった．わが国は「対象の性質が深堀できない」がやや多い他は作業の条件に該当する項目を含め全体に分布していた．
「知識・経験不足」の対策としては，作業に要求される知識レベルの段階に応じ，手順書や教育資料への反映，訓練及び理解度確認，仮想演習および経験の伝授等を実施するか，あるいは，作業の条件に該当する知識の内容に対しては，手順書や教育資料に作業の条件を記述し，教育または訓練を実施することが有効と考える．
キーワード

原子力発電所，不具合事象，人的過誤，個人要因，背後要因，保守員

Human errors by maintenance workers in U.S. nuclear power plants were compared with those inJapanese nuclear power plants for the same period in order to identify the characteristics of such
errors. As for U. S. events, cases which occurred during 2006 were selected from the Nuclear
Information Database of the Institute of Nuclear Safety System while Japanese cases that occurred
during the same period , were extracted from the Nuclear Information Archives (NUCIA) owned
by JANTI. The most common cause of human errors was insufficient knowledge or experience
accounting for about 40% for U. S. cases and 50% or more of cases in Japan. To break down
insufficient knowledge, we classified the contents of knowledge into five categories; method,nature,reason,scope and goal, and classified the level of knowledge into four
categories: known,comprehended,applied and analytic. By using this classification,
the patterns of combination of each item of the content and the level of knowledge were compared. In
the U. S. cases, errors due to insufficient knowledge of nature and insufficient knowledge of
method " were prevalent while three other items, reason,scope and goal which involve
work conditions among the contents of knowledge rarely occurred. In Japan, errors arising from
nature not being comprehended were rather prevalent while other cases were distributed evenly
for all categories including the work conditions. For addressing insufficient knowledge orexperience,we consider that the following approaches are valid: according to the knowledge level
which is required for the work, the reflection of knowledge on the procedure or education materials,
training and confirmation of understanding level, virtual practice and instruction of experienceshould be implemented. As for the knowledge on the work conditions, it is necessary to enter thework conditions in the procedure and education materials while conducting training or education.

＊(株)原子力安全システム研究所

技術システム研究所

279

Keywords

nuclear power plant, adverse event, human error, individual factor, background factor,
maintenance worker

1.

はじめに

米比較し，その違いからわが国における対策の方向性を考察する．

原子力安全システム研究所（以下「INSS」という）では，原子力発電所の安全性と信頼性（安定運2.

人的過誤の日米比較

2.1

分析対象

(１)

わが国の分析対象事象転）の向上をねらいとして，海外の原子力発電所で発生した不具合事象（以下「不具合」という）に関す る 米 国 の 原 子 力 規 制 当 局（NRC: United States
Nuclear Regulatory Commission），原子力発電運転
協 会（INPO: Institute of Nuclear Power Opera-

2006 年度に発生し，各電力会社がニューシアにtions），世界原子力発電事業者協会（WANO: World「トラブル情報」または「保全品質情報」として公開

Association of Nuclear Operators），仏国原子力安全

した原子力発電所の不具合事象は 150 事象（平成 19

規制当局（ASN：Autorité de Sûreté Nucléaire）等

年 11 月調査）あり，このうち「保守不良」は 68 事の情報を収集し，これらを分析して同種不具合の発象で，原因分類には重複を許しているので原因件数生防止のための改善点を国内 PWR 電力会社に提言

は 92 件になる．「保守不良」の原因の内訳を図 1 にしている．一方，それらの不具合分析結果は，宮崎示すが，「作業者過誤」45 件が約 5 割を占め最も多らが考案した原因分類法(1)を適用した分類等を行っいことから，これらを分析対象とした．なお，これてデータベース化し，その上で傾向分析に供していに次いで「保守計画不良」，「周辺状況不良」がそれる．また，わが国の原子力発電所の不具合情報の傾

ぞれ同数の 18 件であり約 2 割を占める．

向分析や改善点の検討には，日本原子力技術協会が，原子力施設情報公開ライブラリー（ニューシア）(2)に登録している情報を活用している．
これまでの原子力発電所で発生した不具合の原因
分類の傾向分析によると国内外とも保守不良が最も多いことが分かっている(1)(3)．こうした保守不良には保守作業者や保守計画者による人的過誤が多く含まれるため，そうした人的過誤を分析して防止策を検討する必要がある．そこで，筆者らはこれまでに人的過誤の傾向分析に適用できる分析手法を考案し，これを適用してわが国で発生した保守不良を分析し

図 1 2006 年度わが国の保守不良の原因内訳てきた(3)．
本研究では，さらに米国の原子力発電所における保守不良事例のうち作業段階の保守員の人的過誤(２)

米国の分析対象事象（「作業者過誤」）事例の傾向分析を行い，同時期に発2006 年中に発生した米国の原子力発電所不具合情生した国内の保守員の「作業者過誤」と比較するこ報の中で「保守不良」は 514 事象で，原因分類にはとにより，保守作業者による人的過誤の特徴を日米

重複を許しているので原因件数は 528 件になる（平比較する．次に，その中で最も多い要因であった

成 19 年 9 月調査）．この「保守不良」の原因の内訳「知識・経験不足」について，「コンセプトマップ」

を図 2 に示す．手順書または点検計画等に不備が(4) を使って分類項目を整理し，「知識・経験不足」

あっ た「保守計 画不 良」が 約 6 割 を 占 め，次 いでの特徴を比較するための分類法を検討する．最後にこの分類法を適用し，「知識・経験不足」の特徴を日「作業者過誤」が多く約 3 割を占める．
わが国では「作業者過誤」が約 5 割を占めるのに280

対し，米国では「保守計画不良」が過半数を占める．

2.2

分析方法

しかし，米国のこれらの不具合報告書では，原因を「手順書不備」，対策を「手順書改善」と記述する程図 3 に示す，宮崎らが考案した，人的過誤を過誤度にとどめ，作業者や計画者の過誤には言及していのタイプで分類し，過誤の要因を個人要因と背後要なかったものが多く，分析の手がかりが少ない．そ因の両方で関連付けする分析方法(1)(3)を用いて，わこで本稿での分析は，国内で最も多い「作業者過誤」

が国と米国の保守員の作業時の人的過誤である「作の日米比較をすることとし，米国における「作業者業者過誤」を分析した．

過誤」148 件のうち，傾向分析可能な情報を含む 136

2.3

件を対象とした．

分析結果

2.3.1 人的過誤のタイプ
図 3 の分類表のうち「人的過誤のタイプ」の項目
で「作業者過誤」を分類した件数の比較を，わが国を図 4，米国を図 5 に示す．この図から日米とも以
下の 3 つの人的過誤タイプの件数が多く，これらの3 タイプが全体の約 7 割を占め，傾向は類似していることがわかった．
(１) 「見 込 み 違 い」（コ ミ ッ シ ョ ン 型 の「推 論 誤図22006 年米国の保守不良の原因内訳り」）(２) 「確認不足」（オミッション型の「確認誤り」）(３) 「し損ない」（コミッション型の「行動誤り」）
これらの人的過誤は，それぞれ，課題や問題の状況は正しく理解しているが，その対応方法の考える

図3

個人要因，背後要因および人的過誤のタイプの分類表(3)

281

図4

図5

図6

わが国の人的過誤の要因（2006 年度発生保守不良作業者過誤）図7

米国の人的過誤の要因（2006 年発生保守不良作
業者過誤）

わが国の人的過誤のタイプ別件数（2006 年度発生保守不良作業者過誤）

米国の人的過誤のタイプ別件数（2006 年発生保守不良作業者過誤）のは重複計上し，また，報告書記述から要因が特定できない事象は除いた．
作業者過誤の個人要因は，米国，わが国とも「知識・経験不足」が多く，知識不足に寄与した背後要

ときに結果を心配せず見込み違いをした（「見込み違因は「計画不良」と「指示連絡不良」の割合が高い．

い」），現状を理解する段階で確認を省略し，確認不

わが国では「知識・経験不足」が全要因件数の 5 割足になった（「確認不足」），やろうとしたことは正し以上を占めるが，米国では全要因件数の約 4 割で，か っ た が，手 が滑 っ た，ぶ つ け た 等，行 動 を し損

これに次いで，機械的な処理を確実にせずこの程度なった（「し損ない」）といった過誤である．

でよいだろうと考える「経験的思考」（ヒューリス
ティクスの失敗）が約 3 割，いつも通りだと思って

2.3.2

人的過誤の個人要因および背後要因

注意を払わない「慣れ・習慣」が約 2 割と続く．背後要因の寄与がない作業者単独の割合は米国の方が

図 3 の分類表の「個人要因」と「背後要因」の項
目で「作業者過誤」を分類した件数比較を，わが国多いが，これらは事象報告書の記述の詳細度が影響するため単純には比較できない．

を図 6，米国を図 7 に示す．この図は，「個人要因」とそれに影響した「背後要因」の関係を示すもので，

2.4

人的過誤の特徴「作業者過誤」を個人要因に分けて表示し，それぞれ，他の背後要因の影響を受けない作業者単独の過2006 年度にわが国で発生した「作業者過誤」と誤，計画不良，設備・工具不良等の背後要因の影響

2006 年中に米国で発生した「作業者過誤」を人的過を受けた過誤に区別して件数を表示したものである．

誤のタイプで分類した結果は，日米ともにコミッ

なお，図の件数は，1 事象あたり複数要因があるもション型の「推論誤り」，オミッション型の「確認誤282り」およびコミッション型の「行動誤り」の順で件めの分類項目を検討した．

数が多く，さらに，「作業者過誤」を個人要因で分類「コンセプトマップ」に知識・経験の項目を整理すした結果は，日米とも「知識・経験不足」が最も多る 方 法 は，Klein ら に よ る 自 然 主 義 的 意 志 決 定

く，両者の傾向は類似している．

（NDM, naturalistic decision making）研 究 に お い

筆者が 2003 年度から 2005 年度のわが国の「作業て，意志決定の認知過程を分析する認知タスク分析

者過誤」の個人要因を分類した結果(3)では，「慣れ・（CTA, Cognitive Task Analysis）のひとつとして提習 慣」が 年 間 約 12 件（3 年 間 で 38 件）で 最 も 多

唱された手法である(4)．本来は意志決定に成功した

かったが，2006 年度には年間 5 件まで極端に減少

ケースの知識・経験を整理するものであるが，本研し，その結果「知識・経験不足」の比率が相対的に究ではこれとは逆に不具合事象に至った「知識・経増加した．
「慣れ・習慣」の対策は作業者の懐疑態度

験不足」を整理した．

が有効と考えられるが，これは，美浜 3 号機 2 次系

「知識・経験不足のコンセプトマップ」は次の手順

配管破損事故の防止対策 29 項目等による作業者の安で作成した．

全意識の浸透活動を通して，このような懐疑的態度(１)

国内の 2003 年度から 2005 年度の間に発生しの醸成が進んできたものと評価できる．一方，「知た「知識・経験不足」による作業者過誤 19 件

識・経験不足」の 件 数 も 年間 約 8 件（3 年間 で 23と計画者過誤 18 件の計 37 件の報告書記述を件）から 2006 年度には年間 23 件に増加している．

調査した．

このように 2006 年度のわが国では「作業者過誤」(２)の個人要因は「知識・経験不足」が最も多く，増加

不足していた知識内容を事例毎に，例えば「測定箇所を，正確に知らなかったことによ傾向を示していることから，3 項と 4 項で詳しく分り，測定箇所を間違えた」というように，「作

析する．

業の対象」
，「不足した知識」，「不具合の直接原因」から構成する記述に整理した．

3. 「知識・経験不足」の新たな分類法(３)

これらの記述内容を連関図で整理し，図 8，
図 9 に 示 す「知 識・経 験 不 足 の コ ン セ プ ト

3.1

分類項目の検討方法

マップ」を作成した．

実 際 の 事 例 報 告 書 の 記 述 を「コ ン セ プ ト マ ップ」(4) に整理し，「知識・経験不足」を比較するた

図 8 作業者の知識・経験不足のコンセプトマップ

283

図9

計画者の知識・経験不足のコンセプトマップ

3.2 「知識・経験不足」の分類項目

い」，「危険予測できない」の 4 段階に分類した．

「知識・経験不足のコンセプトマップ」から分類項と，表 2 のようになる．また実際の事例に見られた，目を検討した結果，「知識・経験不足」は知識の内容

不足した知識の内容と知識のレベルの例をそれぞれと知識のレベルに大きく区分できた．さらに知識の表 3，表 4 に示す．

以上より，「知識・経験不足」の分類を整理する

内容は，作業の方法，対象物の性質，方法や仕様の根拠（背景・理由），想定する範囲，仕上がりの 5 項

表1目で区分できた．知識のレベルは，「基礎的知識」か

記憶：

ら「応用的知識」に段階的に分布していたため，そ例の区分を検討した．海保はヒューマンエラーの防止

理解：方法として自己モニタリング力と自己コントロール
力からなる「メタ認知力」をつけることを提唱し，思い込みエラーを防ぐための自己コントロールのひ
とつに「知識の高度化」をあげ，表 1 の区分をまとめている(5)．この区分を参考にして，知識不足のレ

例

高

応用：

度

例

化

分析：
例
総合：

ベルを，基礎から応用レベルへの高度化の段階ごと

例に，「知らない」，「わかっていない」，「深堀できな

評価：

表2

知識の高度化(5)

定義が言えるヒューマンエラーとは他のことと関連づけられる
エラーとリスクの関係は
具体例をあげられる
薬剤投与のときに起こるエラーを 3 つ
現実の分析ができる
患者取り違えが起こった原因は新しい関係が作り出せる
エラーを病院経営の中で活かすには知識の価値を評価できる

知識不足の内容とレベルの分類

分類項目
作業方法
内 対象の性質
背景・理由
容 考慮範囲仕上がり
知らないレ
わかっていないベ
深堀できないル
危険予測できない

説明
具体的手順，運用，変更点，体制
適正な材質・違い，重要性，経時変化
設定根拠，適用性，影響，法・規格
系統構成，影響範囲
正常な状態，仕上がり，要求水準
聞いていない，書いていない関係が説明できない
エラーの具体例が挙げられない
エラーが予測できない

284

表3
分類項目
作業の方法
対象の性質

不足していた知識内容の例
不足していた知識の例

正確な測定場所，異物対策の完全性，変更箇所
計画書（点検表）からのもれ，具体的手順が未知
適正な材質（溶接材，潤滑剤），作業対象物の重要性，構造的な弱点
強引な操作の影響（強度限界），設計裕度
弁特性に応じたリミットスイッチの設定位置

背景・理由 設定値（部分か全体か），使用品の適用性と相互影響（防護シート）
補正係数の決め方，設計変更時の応力予測
考慮範囲
系統構成，フィルタつまりの影響，現状のパラメータ（制限値）
仕上がり

正常な状態（バネの位置，ねじ，ボルト）仕上げ目標（ケーブル，O リング，弁棒，ユニオン）

表4
分類項目（段階）
知らない
わかっていない
深堀できない
危険予測できない

不足していた知識レベルの例

不足していた知識の例
もともと知らない，引き継がれていない，指示されていない
正確に知らない，正しく理解していない，正しく把握していない
配慮できない，心配しない，変化する可能性を知らない集団で考えても予測できない

せによるパターン毎の件数で比較した結果を，国内

4. 「知識・経験不足」の分類とこれから得られた対策の方向性を図 10，米国を図 11 に示す．
この図から，米国では「対象の性質がわかっていない」12 件，「作業の方法がわかっていない」10 件

4.1

分析対象とその抽出の 2 パターンが多く，「背景・理由」，「考慮範囲」，「仕上がり」といった作業の条件に関する知識の内容

米国，わが国ともに作業者過誤の個人要因は「知が不足したパターンはほとんどなかったのに対し，

識・経験不足」が最も多かったことから，その特徴

わが国では「対象の性質が深堀できない」8 件がやを比較した．米国は，2006 年中に発生した「知識・や多い程度で，作業の条件に関する知識の内容が不経験不足」による作業者過誤 42 件のうち分析可能な足したパターンを含めて全体に分布していることが情報を含む 39 件を対象とした．わが国は，2006 年

わかる．なお，「仕上がりを知らない」の 5 件は，度中に発生した「知識・経験不足」による作業者過2006 年度に計器の補正値設定間違いによる不具合が誤が 19 件と米国より少なく，この中には類似事象の調査に伴い同じ原因の不具合が報告されたものが複数含まれたため，対象とする期間を拡大し，筆者が2003 年度から 2005 年度のわが国の「作業者過誤」の個人要因を分類した結果 (3) を用い 2003 年度から
2005 年度までの「知識・経験不足」による「作業者過誤」23 件から情報の少ない 1 件を除いた 22 件を追加し，41 件を対象とした．これにより米国の 39件とほぼ同数にして比較できるようにした．

4.2

分析結果

「作業者過誤」のうちの「知識・経験不足」を，表2 の知識の内容と知識のレベルの各項目の組み合わ

図 10

知識・経験不足のパターン（日本）（2003-2006
年度発生保守不良作業者過誤）285

これらの事例とは別作業のものであるが筆者が確認できた複数の米国の作業手順書は，1 件の工事でも100 ページを越え，作業条件等がきめ細かく規定されていた．
このように米国では手順書に適用条件，根拠，仕上がり条件等が明記されており，作業手順書を厳密に適用すれば，作業者が条件を迷うことが少ないと推定され，作業者の技能不足や設備知識不足の場合に作業者側の問題で過誤が発生するものと考えられる．
一方，わが国でも，手順書の充実が図られ，作業
図 11

条件等が明確化されているが，まだ作業によっては知識・経験不足のパターン（米国）（2006 年発生保守不良作業者過誤）

手順書の適用が柔軟に行われ作業者の能力や裁量に期待されている部分が残っていると考えられるため，発生したため，類似事象が調査されたことにより同対象設備の性質の深堀りに失敗した場合や，作業の様の不具合が明らかになり報告されたものであり，

適用条件，根拠，仕上がりといった作業条件等の理特異点として評価できる．

解不足の場合に過誤が発生しやすいと考えられる．
国内でも今後，米国並みに手順書の適用の厳密化

4.3

日米間の違いの考察の要求がさらに高まった場合は，手順書の適用条件，
根拠，仕上がり条件等の明確化が必要になろう．

図 10 と図 11 を比較すると，米国は作業の方法と

4.4

対象の性質がわかっていない場合が多く，背景・理対策の方向性由，考慮範囲，仕上がりといった作業の条件に関する知識不足による不具合報告は少ないが，わが国は最後に，表 5 に示すとおり「知識・経験不足」を

偏りがなく全般に分布している．この違いについて，知識の内容と知識のレベルのマトリックスで整理し，日米間の「手順書の位置づけ」の違いと解釈し考察

パターン分類できるようにし，対策の考え方を整理した．

した．「知識・経験不足」の対策は一般に個人に対す作業手順書は機密文書であり，当該事例で使用さる教育訓練や指導があげられるが，このように知識れた手順書を第三者が調査することは困難である．

の内容とレベルで整理することで，組織的な取り組

表 5 「知識・経験不足」の分類と対策の考え方←基礎的知識
知らない

知
識
の
内
容

作業の方法

「教材」領域

対象の性質

手 順 書，教 育 資 料，
ド キ ュ メ ン ト，教 材の 整 備（必 要 な 基 礎
知識の記述）＋
自分の目で見る

背景・理由
考慮範囲
仕上がり

対
策
の
考
え
方

個人： 見る，聞く（知る）↑
Ⅰ
組織・周辺： 文書化する，伝達するⅡ−

知識のレベル
わかっていない
深堀できない｢訓練＋確認｣領域｢学習の文化｣領域

応用的知識→
潜在危険が予測できない｢失敗学｣領域

訓練，繰り返し教育， On the Job Training （例）事 前 ブ リ ー フ ィ ン グ （経験の伝授，やって 「潜在危険予知訓練」
等 で 周 知，理 解 度 確 みせ，やってみる…） 「危 険 知 識 集」
（失 敗
認
＋
地図）
＋
不具合事例集「設計教育」
自分で説明できる
仮想演習
訓練（理解するまで習得）↑↓
理解を確認する−仮想演習（心配できる）↑↓
経験を伝授する
背景・理由，考慮範囲，仕上がり等，作業条件の明確化（深堀→確認へ）「気づき」能力向上↑↓
討論，データ提供−

286

みと組み合わせた対策の方向性も示すことができる．

「知識・経験不足」の対策としては，作業に要求さ対策の方向性は，作業に必要な知識のレベルごとれる知識レベルの段階に応じ，手順書や教育資料へに決まるため，それぞれの対策の領域名を基礎知識の反映，訓練及び理解度確認，仮想演習および経験から順に「教材領域」，「訓練＋確認領域」，「学習のの伝授等を実施するか，あるいは，作業の条件に該文化領域」，「失敗学 (6) 領域」とし，それぞれの領域

当する知識の内容に対しては，手順書や教育資料に毎に，手順書や教育資料への反映，訓練及び理解度

作業の条件を記述し，教育または訓練を実施するこ把握，仮想演習および経験の伝授（OJT，不具合事とが有効と考える．

例研修等），気づき能力向上等が対策として考えられる．このうち，「失敗学」領域は，新知見ではないが

文献

予測が非常に困難であったレベルを指し，対策として，失敗情報を活かす能力が求められることからこの名称をつけたものである．
また，「知識・経験不足」の日米間の比較結果からは別の対策の方向性が考えられる．米国では，背(１) 宮崎孝正，経年劣化や人的過誤等を含めた原子力発電所不具合事象の新たな原因分類法とその 適 用 結 果
，日 本 原 子 力学会 和 文論 文 誌，
Vol.6, No.4, 434-443 (2007).

景・理由，考慮範囲，仕上がりといった作業の条件(２) 有限責任中間法人原子力技術協会，原子炉施設に関する知識の不足による作業者過誤が少ないこと

情報公開ライブラリー，http://www.nucia.jp/

から，わが国においても作業の条件に関する知識の（2007 年 12 月 28 日最終アクセス）．

内容が，教育資料や手順書で明確にされていない場(３) 高川健一，宮崎孝正，五福明夫，飯田裕康，

合は，作業の条件を記述し教育または訓練する，す原子力発電所における人的過誤の新しい分析

なわち，「学習の文化領域」にある作業の条件に関す方法とこれを適用した国内発電所の保守不良のる知識は，「教材領域」または「訓練＋確認領域」の分 析 結 果, INSS JOURNAL, Vol. 14, 261-266

レベルに落とすことが有効と考える．

(2005).
(４) Beth Crandall, Gary Klein, Robert R. Hoffman,

5.

まとめ

Working Minds: A Practitionerʼs Guide to
Cognitive Task Analysis, MIT Press (2006).

保守不良事例のうち保守員の人的過誤（作業者過(５) 海保博之，メタ認知力をつける，ヒューマン誤）事例について，2006 年中に発生した米国の事例

エ ラ ー 防 止 の ヒ ュ ー マ ン フ ァ ク タ ー ズ，と 2006 年度中に発生した国内の事例を傾向分析し，239-246，テクノシステムス (2004).

保守員の作業者過誤との比較を行い，以下の結果を得た．
(１) 人的過誤のタイプは，米国，国内とも，コミッ
シ ョ ン 型 の「推 論 誤 り」，オ ミ ッ シ ョ ン 型 の「確認誤り」，コミッション型の「行動誤り」の順で，これら 3 タイプの件数が多く，全体の約7 割を占め，傾向は類似していることがわかった．
(２) 作業者過誤の個人要因は，米国，国内とも「知識・経験不足」が多かった．
(３)「作業者過誤」のうち「知識・経験不足」を，知識の内容と知識のレベルの項目で分類して比較すると，米国では「対象の性質がわかっていない」と「作業の方法がわかっていない」の 2パターンが多いのに対し，国内は「対象の性質が深堀できない」がやや多い程度で全体に分布していることがわかった．

(６) 畑村洋太郎，失敗学のすすめ，講談社 (2000).