心の病の治療について

デイケア家族教室
09・2･1（日） ハートクリニック 高卓士

心療内科・精神科って何？
¾ 何のために？
心の病の症状の苦しみを取り除く。また心の病により生じた、その人が困っている事を解決する。
¾ どのような方法で？
お薬を使う治療法と、お薬を使わない治療法があります。
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心の病って何？
「精神障害（精神疾患）」ともいいます。
脳の機能的障害（主にこちら）、器質的障害により起こる病気。
※機能的：神経伝達物質の乱れ（戻る）
器質的：神経細胞の障害（戻らない）
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脳については謎だらけどうやって意識や感情がうまれるの？
（心脳問題）
どうやって個人の生き生きした感覚がうまれるの？他人とは違うの？
（クオリア問題）脳の機能を図る、診療上有用な検査法はない。
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どうやって心の病って見分けるの？
1.不適応（有害な影響）を起こしている。
2.本人が苦痛である。
3.精神科医が「臨床的に明らかに問題」とする。
精神科医によるばらつきを防ぐために、ＤＳＭ-Ⅳ、ＩＣＤ-１０等の基準があります。
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心の病の原因って何？
（その１）あまりよく分かっていない
原因は複数かつ複雑と考えられる
個人や疾患で、種類/数/重点も異なる
原因さがしや、診断（結果の分類）よりもっと重要なことは、あらゆる手を尽くして、問題を解決する事。
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心の病の原因とは？
（その２）例えばうつ病の場合では、以下が示唆
1.体質（遺伝） 2.養育環境、トラウマ
3.性格 4.認知（物のとらえ方）
5.ストレス要因（個人と環境のひずみ）①個人側（認知、ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ力、環境調整力、作業能力、体の病気）②環境側（職場、家庭、経済、情報やサポーター不足、教育、偏見）
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なぜ、先生によって診断が異なるのですか？
1. 症状のどこに重点を置くか。
2. 国際基準（ICD-１０、DSM-Ⅳ）か、従来診断を使うか。
3. 症状が実際変わって来る場合4. 症状が微妙な場合（診断が困難）
5. ２つ以上の病気が重複する場合
6. 本人への配慮（人格障害や統合失調症）
7. 誤診
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薬物療法って何ですか？
• うつや不安など、あらゆる精神症状は脳の機能的障害、つまり神経伝達物質がアンバランスになっていると推測されています。
• この神経伝達物質のバランスを整えるのが、薬物療法の目的です。
ハートクリニック9神経伝達物質って何ですか？
脳には、ニューロン（神経線維）といって、情報を電気でやり取りする道筋が、はり情報を電気でやり取りする道筋めぐらされています。（ニューロン＝道、電気＝トラック、情報＝荷物）
しかし、ニューロンのつぎ目は、わずかに隙間があいていて、そこで神経伝達に隙間物質が情報の受け渡しをしています。
（隙間＝川、 神経伝達物質＝貨物船）
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11セロトニン神経系

前頭葉

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うつ病の責任部位は？

（視床）

認知の経路

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うつ病による脳の機能変化とは？
未だに責任部位は不明→前頭葉＋大脳辺縁系＋視床（下部）？
脳画像研究は進歩しているが→神経学的変化は、原因？ 結果？
→神経伝達物質？脳血流？
→ｾﾛﾄﾆﾝ？ ﾉﾙｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝ？ ﾄﾞｰﾊﾟﾐﾝ？
→各物質の濃度低下？ 上昇？
→受容体の機能が上昇? 低下?
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ＳＳＲＩは自殺率を上げる？

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ＳＳＲＩは自殺率を下げる¾ ＳＳＲＩの使用率が１０％増えると、自殺率が1.4％低下（Grunebaumら）¾ 自殺願望が増したかの様に見えた時、①うつ病の改善②うつ病の悪化③賦活（ふかつ）症候群：約1.5％→（副作用）いらいら、不安、軽そうハートクリニック

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自殺者には精神疾患が多い• 自殺者の約30％に気分障害（うつ）約18％に薬物乱用、約14％に統合失調症、約13％にパーソナリティ障害
全体の約９割が精神疾患
WHOの調査（2004）

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お薬の副作用が辛く、止めたいのですが？
1. 本当に副作用？症状そのもの？
→主治医にぜひ確認してください。
2. 許容範囲ならば、ぜひ続けましょう。
3. 生活改善で対処できる副作用（体重増加など）
4. 減らすことのリスク→うつ症状の悪化
5. ゆっくり減らす必要があります。
→急激な減量による激しい離脱症状
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患者様にとってのうつ病治療
某社のインターネット調査（2007）
 ４人に１人が治療を中断（うち症状の残存ケース：70％）→①面倒だから②そこそこ治ったので、通院しなくていいか（最多）③治らない為
治療への満足度：40％台
うつ病患者の初診診療科(三木ら、2002)
 内科：65％、精神・心療内科：9.5％
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うつ病の治療①薬物療法②認知行動療法③デイケア

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うつ病の薬物療法
1. 抗うつ剤
SSRI→SNRI→三環系、四環系
2.抗不安剤
3.抗精神病薬など（保険適用外）

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薬物療法の効果• 反応率：50～65％(ﾌﾟﾗｾﾎﾞ30～51％)→半分以上の症状がとれた割合• 寛解率：28～47％(ﾌﾟﾗｾﾎﾞ10～36％)→ほぼ症状がとれた割合(Keitnerら、2006)

意外と「低い」数字
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心理療法の効果• 認知行動療法・対人関係療法・精神分析療法・家族療法を含む
反応率：50～58％• 寛解率：30～48％ (Keitnerら、2006)
薬物療法と同等の効果

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薬物療法と心理療法の併用• 反応率：29～72％• 寛解率：16～40％(Keitnerら、2006)• 有意差なし、意外と相乗効果なし

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うつ病の「寛解」とはさまざまな基準が存在 （DSM－Ⅳ）①目立った症状が消失②２か月以上持続した状態
 （医学研究基準）①ＨＡＭ－Ｄ：７点以下②ＧＡＦで：７１点以上 ③２か月以上持続 （ACNP基準）①３週間以上 ②抑うつおよび興味関心の低下を認めない③その他の項目が３つ以下
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寛解をめぐる問題点 「どの環境での寛解か」が重要（入院・自宅・デイケア・職場、ストレスの有無）
 部分寛解から完全寛解へ持っていくのが、意外と困難 「患者の寛解イメージ」
a.ポジティブな精神状態 b.「いつもの自分」
を実感 c.「健康だ」という全般的感覚→「もとどおり」はありえない。
→理想像が高すぎないか？
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うつ病の治療経過

急性期

継続期

維持期
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１回なれば、もう大丈夫？
うつ病は、再発を繰り返す可能性のある、慢性の病気です。
病相回数→１回のみ：11％、３回以上：73％、５回以上：46％ （Angstら、1988）

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いつまで薬を続ければいいのですか？
1.5～３か月後に寛解に達しても、３～９ヶ月以上継続治療を行い回復まで持って行き、さらに再発防止（維持治療）のために８～１０カ月は抗うつ剤を内服した方が良い。
→合計約２年ただし、初発のうつ病で、ストレスが少なければ、回復後は中止する事も選択肢。
→合計約１年（古川ら、2007）
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ある程度治れば通院は要らない？
完全寛解：１年以内に約10％が再燃
部分寛解：１年以内に約50％が再燃(Thaseら、1992)
完全寛解：２年以内に約25％が再燃
部分寛解：２年以内に約80％が再燃(Paikelら、1995）
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服薬を止めたらどうなりますか？
 再発率比較（服薬中止・継続）
40％（中止）v.s20％（継続）（１年以内）
60％（中止）v.s30％（継続）（２年以内）（Geddesら、2003）
 再発率比較（初発・２回目以降）初発の場合：10～20％（１年以内）
２回目以降：40～50％（１年以内）（古川ら、2007）
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じゃあ、良くなったので薬を減らしたらダメですか？
z２年後の再燃率
５１％（パキシル２０ｍｇへ減量）
２４％（パキシル４０ｍｇで維持）（Franchiniら、2006）
減らさず、ぜひ維持量でキープを

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うつ病の労働への影響
 労働生産性の低下→正常時の約７分の１（Drussら、2001）
 労働の損失：８時間分（/週）（Stewartら、2003）
 平均欠勤日数（/年）
無反応群：17日、反応群：10日、寛解群
6日（Simonら、2000）
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心理療法とはzカウンセリングとも言います。
zカウンセリングってなに？
→自分の悩みや問題点を、自分の力で知り解決していくための、専門的な手助け。
（主役は本人、カウンセラーはパートナー）→一般的なアドバイスではなく、一人一人に合わせた方法を共に考えて実践していきます。
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心理療法はどういう場合されますか？
¾主に、人間関係でいきづまりが深い場合や、自分自身の心の葛藤や感情のもつれが強い場合が、良い適応となります。
¾必要の有る無しは、本人の希望と精神科医の判断の両方が必要です。
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心理療法のできない人
生物学的な病気（パニック障害、自閉症、統合失調症など）（うつ病の場合は、認知行動療法が可）
症状が重い方言葉による自己表現の困難な方。
（子供は除く）カウンセリングを受けたくない方。
アルコール依存症の方。
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心理療法の種類（ﾊｰﾄｸﾘﾆｯｸの場合）
すべて自費個人カウンセリング
カウンセラーと１対１で取り組みます。
認知行動療法グループでやる方法（主にこちら）と、１対１でやる方法があります。

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心理療法でなかなか良くならないのですが？
効果がでるまでの時間、問題の根深さ
本人の動機づけ、姿勢、目的意識「治してもらおう」「ｱﾄﾞﾊﾞｲｽをもらおう」「とにかく良くしてもらおう（目的は？）」
途中で、頻繁にキャンセル
ｶｳﾝｾﾗｰとの相性、ｶｳﾝｾﾗｰの力量

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認知行動療法とは
主に、うつ病・うつ状態の方を対象とした、カウンセリングの一種。
認知モデルという心理学的仮説に基づいている。
自分で心の中を観察し、記録していきます。それをグループの中で深めます。
ハートクリニック

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認知モデルとは１ある個人の気分と行動は、自分の周りで起こる出来事をどう捉えるか（認知）によって大きく影響されます。
環境個人

状況（出来事）認知（自動思考）気分行動
ハートクリニック

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認知モデルとは２逆にある個人の認知や気分は、行動によって大きく影響される。また、行動により、状況を変えることができる。
環境状況（出来事）

個人
認知
行動

気分
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つまり気分に影響を与えるのが、認知と行動。
認知療法＝ﾏｲﾅｽに偏った認知を修正。
行動療法＝行動を修正。という発想です。
（薬物療法＝気分を直接改善）
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なぜ修正が必要ですか？
偏った考え方や、うまく行かない行動をより適切なものに引き戻す事ができれば、より快適に生きられるから。

ハートクリニック43

うつ病の認知パターン① 悪い風に思い込む、敵味方思考（白黒思考）、縛られた固い考え（べき思考）などが入って来る。
② この繰り返しで、自分や周り、将来に対して悲観的になる。
③ さらにうつ病が悪化する（悪循環）ハートクリニック44

思考記録表の作成
以下の順に７項目の空欄を埋めていく①状況（いつ・どこで・誰が・何を・どうした）②気分（内容と、そのレベル％）③自動思考④根拠（なぜそう思ったか判断した材料）⑤反証（根拠とつじつまが合わない材料）⑥適応的思考（④と⑤を合わせる）⑦その後の気分（内容と、そのレベル％）ハートクリニック45

思考記録表の一例①状況

５月１日、職場でひとり。仕事でわからない所が出てきたが、聞けない。

②気分

無力感（８０％）、みじめ（７０％）③自動思考・どうして自分は積極的になれないんだろう。
・引っ込み思案な自分が情けない。仕事も人間関係もうまくいかない自分は社会人として失格だ。

④根拠

・人に話しかける時にいつも緊張する。
・仕事の内容が実際に停滞している。

⑤反証

・本当に必要な内容は、最終的には聞けている。
・少しずつ慣れた部分から仕事は進んでいる。

⑥適応的思考 ・うまくいかない部分もあるが、少しずつ仕事は進んでいるから、まずはその経過を見ることが大切だ。緊張するのは事実だが、言うべき事を言えればいい。
⑦後の気分

無力感（５０％）、みじめ（３０％）
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行動計画表の一例
目標：過食をやめる①行動計画

甘い物を買わない。歯磨きをする。DVDを見る。ガムを噛む。コーヒーを飲む。

②開始時期

１０月１０日から③予想される障害 つい食べてしまう。一つ食べると止まらなくなる。
④乗り越える手段 ・「一回は食べても、その後は自分のやるべき事を（アクションプラン）やればよい」とする。
・体を動かす。家事をする。
・野菜スープを作っておく。
・カロリーオフゼリーを食べる。
・暇な時間を作らず、楽しい計画を立てる。
⑤達成状況

・10月10日
・10月12日

クッキーを４枚食べたが、それ以上踏み止まった。
コーヒーを飲みながら、楽しみにしていたDVDを見た。
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精神科デイケアとはz 精神科リハビリテーションの一形態
z 全国で４００か所程度①昼間の一定時間（６時間程度）②医師の指示および十分な監督下③一定の医療チーム（看護師・作業療法士・PSW・臨床心理技術者）④内容は、集団精神療法、作業療法、レクリエーション活動、生活指導など
ハートクリニック48リハビリテーションとはzいろいろな障害を持った人々に対し、その障害を可能な限り回復治癒させ、残された能力を最大限に高め、身体的・精神的・社会的にできる限り自立した生活が送れるように援助すること。
↓「総合的な医療を提供する場」
ハートクリニック

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精神科デイケアの機能「総合的な医療を提供する場」①治療（癒し）の場②居場所（ほっとできる、笑いあえる）③身体を使う、培う場④対人交流、訓練⑤社会参加
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デイケアの対象となる方 さびしい、友達がほしい、話したい。
 楽しみがない、家で暇、ひきこもってる。
 生活リズムがつかない。
 復職・復学の自信がない。
 家族と不仲、自宅での居場所がない。
 うつ病等が慢性化して、自信欠如気味。
 就職や社交性のスキルを上げたい。
 人との交流に抵抗・恐怖感が少ない。
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デイケアの構造（榎本稔氏による）ハートクリニック52

ハートクリニックデイケア
プログラム表
９：３０
１０：００

日曜日

月曜日

火曜日

水曜日

木曜日

金曜日土曜日

集合

集合

集合

集合

集合

集合

集合

朝の会・ﾗｼﾞｵ体操

朝の会・ﾗｼﾞｵ体操

朝の会・ﾗｼﾞｵ体操

朝の会・ﾗｼﾞｵ体操

朝の会・ﾗｼﾞｵ体操

朝の会・ﾗｼﾞｵ体操

朝の会・ﾗｼﾞｵ体操

お昼ごはん

お昼ごはん

お昼ごはん

お昼ごはん

お昼ごはん

お昼ごはん

１０：１０～

１１：００～

１２：００～
１３：００～

１４：００～

※最終週は

※最終週は

新人ガイダンス

新人ガイダンス

１５：００～

１日の振り返り１日の振り返り１日の振り返り１日の振り返り１日の振り返り１日の振り返り１日の振り返り

１５：３０

帰宅

帰宅

帰宅

帰宅

帰宅

帰宅

帰宅

※昼食の注文は、11:00 まで受け付けます（電話予約不可）。

※この他に、月毎、外出プログラムや季節行事があります。

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生きがいとは何でしょう？
欲望（楽しむ）を満たす事？欲望にはきりがない。
逆に「目的がない（わからない）」？→「つまらない」、「出来っこない」「情報が多い」が邪魔お金がないと満足できない社会？核家族の問題。
東洋的価値（生かされる、苦、ほどほど）
西洋的価値（個、向上心、ルール）
自発的欲求と与えられる中での価値
創造価値（仕事）、体験価値（人間関係）、態度価値（立場）。
ハートクリニック54

以上で終了です。
ご静聴ありがとうございました。

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