大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の対象者の認定に関する申請書

Ａ様式１
年

富山県立大学長

月日

殿

私は、貴学に対し、大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の対象者としての認定を申請します。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆
この申請書の記載事項は事実と相違ありません。なお、申請書の記載事項に事実と相違があった場合、認定を取り消され、減免を打ち切られることがあるとともに、在学する学校から減免を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。
◆
授業料等減免の対象者の認定手続きにおいて、独立行政法人日本学生支援機構（以下、「機構」という。）を通じ、貴学が機構の保有する私の給付奨学金に関する情報の送付を受けること、及び機構が貴学の保有する私の授業料等減免等に関する情報の送付を受けることに同意します。
◆
現在、他の学校において、大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免を受けておらず、当該授業料等減免の対象者の認定申請中でもありません。
※以下のすべての項目を申請者本人が記入してください。（＊を附した項目については、該当者のみ記入すること。）
申請者

フリガナ氏

入学年月名

生年月日

（西暦）
〒

現住所年月日生年

都道府県歳）

市区町村
学籍番号

昼間・夜間・通信の別

入試区分（学部新入生のみ）
過去に本制度の支援を受けた学校名、期間(＊)（前期日程・後期日程（学校名）☑昼（昼夜開講を含む）

□夜

・

・

私費留学生

年

月／

学校推薦型

・年

月～
ある

機構の給付奨学金に関する情報（いずれかの□に✔印を付け、右欄に該当する番号を記載してください。）※予約採用の採用候補者は、機構からの通知のコピーを添付すること
高校在学時に予約採用の申込を行った者【給付奨学金の申込の受付番号（採用候補者となっていれば登録番号、給付奨学生となっていれば奨学生番号）】□

在学(在学予約)採用の申込を行った者【給付奨学金の申込の受付番号（給付奨学生となっていれば奨学生番号）】

編入

□通信

（期間/月数）

過去に本制度の入学金減免を受けたことがありますか。

□月入学－所属学部・学科等
学年・ない

月

申請書の作成にあたっての注意事項

イ

大学等における修学の支援に関する法律による修学支援は、授業料等減免と給付奨学金により行うこととしております。このため、あらかじめ機構に給付奨学金の申込みを行ってください。給付奨学金の申込みがない場合、授業料等減免の申請書類審査等に一定の時間を要します。
給付奨学金の申込みを行わず（行う予定がなく）、「機構の給付奨学金に関する情報」の欄を記入できない場合は、（別紙１）の提出が必要です。更に、本学に編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）した学生であって、編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある場合は、あわせて（別紙２）の提出が必要です。家計急変による申込を行う場合は、あわせて別紙３の提出が必要です。（給付奨学金をあわせて申し込む（既に申し込んでいる）場合は、別紙１～３の提出は不要です。）
なお、給付奨学金と授業料等減免の認定の要件は同一であるため、給付奨学金に申し込んだ結果、認定を受けることができなかった（給付奨学生として採用されなかった）場合は、同じ期間、授業料等減免の支援についても受けることはできません。

ロ

給付奨学金に未申請のため、「機構の給付奨学金に関する情報」の欄を記入することができない場
合は、直近の給付奨学金の申請期間内に申請を行い、速やかにその旨を本学に申し出てください。

ハ「機構の給付奨学金に関する情報」の欄について、予約採用における採用候補者は、採用候補者決定通知の受付番号を記入するとともに、採用候補者決定通知のコピーを必ず添付してください。

二

入学年月について、編入学又は転学等により入学した場合は、その年月を記入してください。専攻科に在学している場合は、専攻科に入学した年月を記入してください。

ホ

申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、授業料等減免の認定及び本学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等減免制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。

【問い合わせ先】
射水キャンパス 教務課学生係
TEL 0766-56-7500（代）富山キャンパス 教務学生課
TEL 076-464-5410（代）（受付時間：平日8:30～12:00/13:00～17:15）

大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の対象者の認定に関する申請書

記入例

Ａ様式１

（記入日）2024 年 4 月 1 日
富山県立大学長

殿

私は、貴学に対し、大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の対象者としての認定を申請します。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆
この申請書の記載事項は事実と相違ありません。なお、申請書の記載事項に事実と相違があった場合、認定を取り消され、減免を打ち切られることがあるとともに、在学する学校から減免を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。
◆
授業料等減免の対象者の認定手続きにおいて、独立行政法人日本学生支援機構（以下、「機構」という。）を通じ、貴学が機構の保有する私の給付奨学金に関する情報の送付を受けること、及び機構が貴学の保有する私の授業料等減免等に関する情報の送付を受けることに同意します。
◆
現在、他の学校において、大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免を受けておらず、当該授業料等減免の対象者の認定申請中でもありません。
※以下のすべての項目を申請者本人が記入してください。（＊を附した項目については、該当者のみ記入すること。）
申請者

フリガナ

ケンダイ

タロウ

氏

県 大太 郎

（西暦）

2005

５

〒939 － 0398

名

生年月日

現住所

富山

所属学部・学科等
学

年

年

都道
府県

月

１

射水

日生

市区町村

過去に本制度の支援を受けた学校名、期間(＊)

前期日程

・18

後期日程

（学校名）

（空欄で結構です）☑昼（昼夜開講を含む）

□夜

・・

私費留学生

年月／

学校推薦型

・年月～
ある

機構の給付奨学金に関する情報（いずれかの□に✔印を付け、右欄に該当する番号を記載してください。）※予約採用の採用候補者は、機構からの通知のコピーを添付すること
高校在学時に予約採用の申込を行った者【給付奨学金の申込の受付番号（採用候補者となっていれば登録番号、給付奨学生となっていれば奨学生番号）】☑

在学(在学予約)採用の申込を行った者【給付奨学金の申込の受付番号（給付奨学生となっていれば奨学生番号）】

編入

□通信

（期間/月数）

過去に本制度の入学金減免を受けたことがありますか。

□歳）

学籍番号

昼間・夜間・通信の別

入試区分（学部新入生のみ）（黒河5180○○学部××学科

12024 年 ４月入学

入学年月

・ない月

記入例

申請書の作成にあたっての注意事項

イ

大学等における修学の支援に関する法律による修学支援は、授業料等減免と給付奨学金により行うこととしております。このため、あらかじめ機構に給付奨学金の申込みを行ってください。給付奨学金の申込みがない場合、授業料等減免の申請書類審査等に一定の時間を要します。
給付奨学金の申込みを行わず（行う予定がなく）、「機構の給付奨学金に関する情報」の欄を記入できない場合は、（別紙１）の提出が必要です。更に、本学に編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）した学生であって、編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある場合は、あわせて（別紙２）の提出が必要です。家計急変による申込を行う場合は、あわせて別紙３の提出が必要です。（給付奨学金をあわせて申し込む（既に申し込んでいる）場合は、別紙１～３の提出は不要です。）
なお、給付奨学金と授業料等減免の認定の要件は同一であるため、給付奨学金に申し込んだ結果、認定を受けることができなかった（給付奨学生として採用されなかった）場合は、同じ期間、授業料等減免の支援についても受けることはできません。

ロ

給付奨学金に未申請のため、「機構の給付奨学金に関する情報」の欄を記入することができない場
合は、直近の給付奨学金の申請期間内に申請を行い、速やかにその旨を本学に申し出てください。

ハ「機構の給付奨学金に関する情報」の欄について、予約採用における採用候補者は、採用候補者決定通知の受付番号を記入するとともに、採用候補者決定通知のコピーを必ず添付してください。

二

入学年月について、編入学又は転学等により入学した場合は、その年月を記入してください。専攻科に在学している場合は、専攻科に入学した年月を記入してください。

ホ

申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、授業料等減免の認定及び本学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等減免制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。

【問い合わせ先】
射水キャンパス 教務課学生係
TEL 0766-56-7500（代）富山キャンパス 教務学生課
TEL 076-464-5410（代）（受付時間：平日8:30～12:00/13:00～17:15）