日呼吸誌●症6（4），2017295

例

腹部大動脈瘤術後に乳糜胸水と腹壁の乳糜液貯留を認めた 1 例
大谷俊人

山根真由香

大成洋二郎

要旨：症例は 69 歳，男性．腹部大動脈瘤術と臍ヘルニアの術後 1 年目に，胸部 X 線写真で右側の胸水貯留を指摘され入院した．胸水穿刺では胸水中のトリグリセリドが高値であり，乳糜胸と診断した．また，腹水はないものの同時に腹部正中の開創部の腹壁直下にも液体貯留を認め，穿刺したところ乳糜液であった．脂肪制限食を開始したところ乳糜液貯留のコントロールは良好であった．乳糜胸水と腹壁に乳糜液の貯留を同時に認めた症例の報告はこれまでになく，腹部大動脈瘤による胸管の圧排に伴う側副路の発達の影響が大きいと考えられた．
キーワード：腹部大動脈瘤，乳糜胸，乳糜腹水，保存的治療
Abdominal aortic aneurysm, Chylothorax, Chylous ascites, Conservative treatment

緒言た．1 年前に直径 73 mm の腎動脈下腹部大動脈瘤と臍ヘルニアに対して人工血管置換術と臍へルニア修復術を受

乳糜胸水は，腸管から胸管へ流れるリンパ液である乳け，以後徐々に倦怠感と労作時の息切れを認めた．今回，糜が胸管もしくはその分枝の閉塞，破綻によって胸腔内両側の下腿浮腫と 3ヶ月間で 10 kg の体重増加も認めたに貯留した状態をいう．今回我々は，腹部大動脈瘤の術ため，近医を受診した．その際施行した胸部 X 線撮影で後 1 年で乳糜胸水と腹壁の乳糜液貯留を認めた 1 例を経右側の胸水貯留が疑われ，原因精査目的で当科に紹介と験した．乳糜胸水と腹水の貯留を合併した症例は散見さなり，精査加療目的に入院した．

れ，本症例のように乳糜腹水を認めず乳糜胸水と腹壁へ入院時現症：身長 161 cm，体重 92 kg，BMI 35 kg/m2，の乳糜液貯留を同時にきたした症例は，我々が検索した

意識清明，体温 36.5℃，血圧 158/80 mmHg，脈拍数 69/範囲内で報告されていない．非常に貴重で腹部大動脈瘤

min，呼吸数 16/min，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）が関与したと考えられる，乳糜胸水と乳糜腹壁水の貯留96％（room air，自発呼吸）．胸部：右下肺野呼吸音減弱，をきたした稀有な症例として，ここに報告する．

心音に明らかな異常はない．腹部正中は膨隆し，手術瘢症

例

痕を認める．同部の発赤，腫脹や熱感はない．四肢：両側下腿浮腫を認める．

患者：69 歳，男性．

入院時血液検査・尿検査所見（表 1）：血液検査では白主訴：呼吸困難．

血球数は正常範囲内で，CRP や PCT の上昇も軽度で既往歴：慢性心不全，慢性腎不全，発作性心房細動，2あった．Cr は以前と同じく 1.7 mg/dl 程度で推移してい型糖尿病．
家族歴：母が子宮体癌．
生活歴：喫煙歴 20 本/日×45 年間，飲酒歴なし．偏食が多くマーガリンが好物である．

る．CEA や CYFRA は正常範囲内であった．
画像所見：胸部 X 線写真（図 1A）では右の CP angleが dull で，右中肺野末梢側に円形の consolidation を認める．胸部単純 CT（図 1B）：胸部 X 線写真で円形にみえアレルギー歴：特記すべきことはない．

た consolidation は葉間胸水であり，背側にも胸水貯留を

現病歴：慢性心不全，慢性腎不全で近医に通院してい認めた．腹部単純 CT（図 1C）：手術瘢痕の直下に紡錘状の形態を呈する低吸収域（矢印）を認めた．

連絡先：大谷 俊人〒735‑0017 広島県安芸郡府中町青崎南 2‑15
マツダ病院呼吸器内科（E-mail: otani.tos@mazda.co.jp）（Received 23 Apr 2016/Accepted 3 Apr 2017）

入院後経過：入院後胸水穿刺を行ったところ，混濁した乳黄色の液体 620 ml の排液を得た（図 1D）．一般細菌
培養や抗酸菌培養は陰性であり，細胞診でも異型細胞はなく悪性を疑うような所見は認めなかった．胸水中のトリグリセリド（TG）の上昇（表 1）を認めたことから乳296

日呼吸誌

表16（4），2017

入院時血液検査と胸水，腹壁の貯留液の組成

A．入院時血液検査WBC
NeutLymMon
EosBas
RBC
Hb
Hct
MCV
Plt
PT
PT％
PT-INR
APTT
Fib

5,650/μl
75.7％
14.7％
5.7％
3.4％
0.5％
414×104/μl
11.6 g/dl
37.6％
90.8 fl18.3×104/μl
14.2 s
59.4％
1.33
38.1 s
464 mg/dl

T-Bil
AST
ALT
LDH
TP
ALB
BUN
Cr
Na
K
Cl
PCT
CRP
TC
TG
HDL-C
LDL-C

115 mg/dl
4 g/dl106 IU/ml
658/μl10.1 mg/dl
737 mg/dl
72 mg/dl
12 mg/dl
5 mg/dl
10 μg/dl

血糖
総蛋白
LDH
細胞数
ADA
TG
TC
HDL-C
LDL-C
CEA

B．胸水
血糖
総蛋白
LDH
細胞数
ADA
TG
TC
HDL-C
LDL-C
CEA

0.6 mg/dl
18 IU/L
8 IU/L260 IU/L
6.8 g/dl
3.4 g/dl
21.7 mg/dl
1.72 mg/dl
139.6 mEq/L
4.2 mEq/L
105.9 mEq/L
0.11 ng/ml
0.53 mg/dl
146 mg/dl
106 mg/dl
50 mg/dl
90 mg/dl

血糖
HbA1c
CEA
CYFRA
sIL-2RBNP

113 mg/dl
6.3％
1.99 ng/ml
2.3 ng/ml
914 U/ml
29.5 pg/ml

C．腹壁の液体貯留
124 mg/dl
4 g/dl
182 IU/ml
406/μl15.3 mg/dl
145 mg/dl
78 mg/dl
8 mg/dl
27 mg/dl
0.86 ng/dl

糜胸水と診断した．低脂肪食を開始するとともに，腹壁ロミクロンが検出されることで，診断される．エーテルの液体貯留に対して第 6 病日に腹壁下膿瘍も疑い穿刺を添加での透明化や Sudan III 染色で脂肪滴が染色される行ったところ，赤白色の液体（図 1E）を認めた．細菌培ことも，診断に有用である．分類は Bessone の分類1）が養は陰性であったが，TG の上昇（表 1）を認めたため乳有名であり，先天性，手術後外傷性，非手術後外傷性，糜液と診断した．その後は胸部 X 線写真で胸水の増加

非外傷性に分けられる．病因としては Doerr らによるとがなかったため，本人と相談し胸腔ドレナージや外科的外傷性が 50％，非外傷性が 44％を占めるとされる2）．外介入は行わず保存的に経過をみる方針として第 12 病日

傷性には頸部や胸部の手術や交通外傷，激しい咳嗽などに当科を退院した．

が，非外傷性には悪性腫瘍，リンパ腫，リンパ脈管筋腫

外来での経過観察でも，食事療法のコンプライアンス症，肝硬変，サルコイドーシス，キャッスルマン病など

によって多少の増減はあるものの胸水のコントロールはがある．乳糜胸水は主に胸管の破綻によって生じ，乳糜良好（図 2）で，息切れや咳嗽などの臨床症状も認めな

腹水の胸腔への移行によって生じることもある．解剖学

かった．体重の増加もなく，下腿浮腫の悪化も認めな

的には胸管は乳糜槽から横隔膜の大動脈裂孔を通り第 5かった．腹部単純 CT を再検した際も腹壁の液体貯留も胸椎レベルに至るまで大動脈と奇静脈の間を上行したの

特に変化を認めず，悪性腫瘍を疑うような腫瘤影やリンちに，食道の後ろを通り左後縦隔に入り左静脈角に注

パ節腫大なども認めていない．

ぐ3）．胸腔内での第 5 胸椎以下での胸管の破綻により右考察側の乳糜胸水が出現するといわれており，胸管を流れる
1 日のリンパ液の量は 1,500〜2,400 ml/日とされる4）.

乳糜胸水は，胸水中の TG が 110 mg/dl 以上，もしく

一般に乳糜胸水が持続すると免疫グロブリン，リンパは TG 50〜110 mg/dl であれば胸水リポ蛋白分画でカイ球，蛋白，脂溶性ビタミンが漏出し，免疫不全，低栄養，腹部大動脈瘤術後に胸腔と腹壁に乳糜液を認めた 1 例297

図 1 入院時胸部 X 線写真（A）と胸部単純 CT（B）．右側の胸水貯留を認める．
（C）腹部単純 CT．腹壁下に紡錘状の低吸収域（矢印）を認める．（D）右胸水穿刺で得られた排液．
（E）腹壁の低吸収域に対し穿刺を行い得られた排液．

)LJXUH)LJXUH)LJXUH)LJXUH年月
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年月 月
月
月
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図2

年月
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月
月
月
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乳糜胸水と腹壁の乳糜液の推移

循環血漿量の低下を招くため，治療が必要となる．治療ても減少しない場合，また栄養状態が悪化した場合に適は大きく保存的治療と外科的治療に分けられ，保存的加応となる．

療では脂肪制限食，中鎖脂肪酸の摂取や胸膜癒着術が行一方，非外傷性乳糜胸であれば原疾患の治療が最も重われる．外科的治療は胸管結紮術が行われ，適応につい要とされ，サルコイドーシスではステロイド，悪性腫瘍ては Selle らの基準があり5），成人で 1.5 L/日以上の乳糜

では化学療法，リンパ脈管筋腫症ではシロリムス（siroli-漏出が 5 日以上持続する場合や保存的治療を 2 週間行っmus）が有効6）7）とされる．また，その他の内科的治療と

298

日呼吸誌

6（4），2017

してオクトレオチド（octreotide）8）9）の有用性も報告されリンパ漏出部を特定できた可能性がある．リンパ管造影ている．

や足背放射性同位元素（RI）投与のリンパ管シンチグラ

本症例は術後外傷性の乳糜胸水と考えられるが，胸部フィは特に胸管の描出に優れ，乳糜液の貯留を引き起こ

10）の手術である肺切除後でも乳糜胸水の発症頻度は 0.5％した経路を確認できる．時系列を追い，先に縦隔内を満といわれ，比較的まれである．乳糜胸腹水を同時に認めたすことなく胸腔内に移行する所見があれば，胸管損傷る例は肝硬変やネフローゼ症候群の症例で少ないながらではなく逆流による乳糜液の漏出がより強く , 疑われる．

散見されるが，腹部大動脈瘤術後に乳糜胸腹水を認める

リンパ管造影では施行後に乳糜瘻が治癒したとの報告14）

症例はほとんどない ．まして今回のように，腹部大動もあり，治療的にも試みる意義はある．そのほか，経口脈瘤術後に腹水貯留を伴わず乳糜胸水と腹壁に乳糜液貯RI 投与法15）16）のリンパ管シンチグラフィもあり，胸管以留を認めた症例は過去に報告がなく，非常に貴重な症例

外の小腸リンパ管などからの漏出の場合により有用であである．

る．これによりリンパ液の漏出が腸管由来かどうかを判

11）

本症例の乳糜胸水の機序にはさまざまな可能性が考え断することができれば，治療における食事療法の重要性られる．術後に発症したことから，直接的な胸管の損傷がより強調される．また，手術は胸膜や縦隔の線維化やの影響も検討したが，胸腔内操作は本症例では行われて漏出部の有無など肉眼的所見も得られ，非常に有用であおらず，腹水貯留も認めなかった．また，直接的な胸管る．本症例でも悪化するようなら診断的にも治療的にも損傷であれば食事療法のみでのコントロールは困難だとリンパ管造影，リンパ管シンチグラフィ，手術などを再考えられ，その可能性は低いと考えた．直接損傷以外の提案する必要がある．

乳糜胸水の症例報告について検討したところ，頸部郭清ただ，もちろん手術とは関連なく，偶然術後に発症し術中の胸管損傷に対して胸管結紮を施行した後に乳糜胸た特発性乳糜胸である可能性は否定できない．しかし，を生じたという報告12）があった．この報告では胸管結紮術後早期に施行された単純 CT で一部被包化された胸水による内圧上昇により胸管へ連なるリンパ管内を乳糜液と開創部の腹壁下に液体貯留を認めた．ともに穿刺されが逆流し，胸膜から漏出したとの機序を考えており，そていないため性状は不明だが，陰影が類似しており術後の根拠にリンパ管シンチグラフィで両足背より皮下注入

早期の時点ですでに乳糜液が貯留していた可能性があ

した Tc-rhenium colloid が 1 時間後には乳糜槽から上る．両部位に乳糜液の貯留を同時期に認めた点からも，行し，縦隔内を満たすことなく胸腔内に移行したことを何らかの手術の影響があったと考えている．

99m

挙げていた．このような症例報告を踏まえ，我々は本症

我々は，乳糜腹水を認めず乳糜胸水と腹壁への乳糜液

例の乳糜胸水貯留の機序として，①術前は大動脈瘤によ貯留とを同時にきたした，非常にまれな症例を経験しり胸管が圧排されリンパ液がうっ滞し，リンパ管の側副た．腹部大動脈瘤に対する人工血管置換術や臍ヘルニア路が発達する一方で胸管が萎縮，②術後胸管の圧排が解修復術が，乳糜胸水，腹壁への乳糜液貯留の原因となり除され，偏食により多量のリンパ液が胸管に流入，③流うることを初めて報告した．術後に胸水貯留を認める場入したリンパ液の圧で胸管が破綻，もしくは一部が胸管合は乳糜胸水の可能性も考え，積極的に穿刺する必要がから胸膜のリンパ管へ逆流，④乳糜液が胸腔内に貯留，あると考える．との流れを考えた．腹壁の乳糜液の貯留も同様に，胸管から側副路を介し腹壁のリンパ管から乳糜液が漏出した

本論文の要旨は，日本呼吸器学会第 54 回中国・四国地方会（2015 年 12 月，松江）で発表した．と考えている．開腹による直接的な腹壁のリンパ管の損
傷や創部の脆弱化に加え，もともと臍ヘルニアがあり肥満で腹圧が高く，術後にメッシュを留置していることな

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

ども複合的に作用したと思われる．胸管と側副路の関係

引用文献については Ross ら13）の報告がある．奇静脈，肋間静脈，腰静脈などとの間に胸管は側副循環を持つとされ，胸管内圧の上昇は静脈系との吻合の多寡と関連している．本症例では，術前に発達していた大動脈瘤を越える側副路と，術後に逆流が起きた経路は異なると考えられ，圧がかかる部位が変わったため，静脈との吻合箇所が少ない所から漏出したと推察される．
本症例では同意が得られず施行できなかったが，リンパ管造影，リンパ管シンチグラフィや手術を行うことで

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Abstract

A case of chylothorax with chylous effusion just below the abdominal wallafter surgery of abdominal aortic aneurysm
Toshihito Otani, Mayuka Yamane and Yojiro Onari
Department of Respiratory Medicine, Mazda Hospital

A 69-year-old man presented at a local clinic because of shortness of breath. He was found to have pleural effusion and was referred to our hospital for further evaluation. An examination of pleural effusion revealed amilky-white, chylous fluid with increased triglycerides. He had a surgical history of abdominal aortic aneurysm ayear ago. Computed tomography of the abdomen revealed to have a low density area just below the abdominalwall. A needle aspiration of this lesion revealed a milky fluid with a high concentration of triglyceride. These effusions were resolved by adherence to a low-fat-diet. The influence of the development of collateral channels associated with the exclusion of the thoracic duct according to an abdominal aortic aneurysm was considered large.