日呼吸誌●症9（2），202093例

前縦隔腫瘍として発症し急速に進行した骨髄性/natural killer 性前駆細胞急性白血病の 1 例
髙橋岸鴻志ａ宏幸ａ五十嵐井上朗ｂ純人ｂ

會田渡辺康子ａ昌文ｂ

要旨：症例は 40 代男性．前縦隔腫瘍の精査のため当院を受診した．確定診断前であったが呼吸状態が悪く，原発不明癌として化学療法を開始した．局所麻酔下の腫瘍生検では確定診断には至らなかった．腫瘍の縮小を認めていたが，末梢血液中に異型細胞が出現したため骨髄穿刺を行い，骨髄性/natural killer 性前駆細胞急性白血病と診断された．寛解導入療法を行ったが敗血症と脳出血により永眠された．本疾患は縦隔に節外病変を作る希少な疾患である．縦隔腫瘍として呼吸器内科医が初診医になることが想定され，鑑別疾患の一つとして留意する必要がある．
キーワード：前縦隔腫瘍，骨髄性/natural killer（NK）性前駆細胞急性白血病
Anterior mediastinal tumor, Myeloid/natural killer (NK) cell precursor acute leukemia

緒

A 医院を受診した．胸部単純 X 線写真で胸水貯留と上縦言隔腫瘤の指摘あり，B 病院を紹介された．同院での胸部骨髄性/natural killer（NK）性前駆細胞急性白血病はCT で，前縦隔腫瘍と心嚢液貯留・両側胸水貯留を認めわが国で 17 例しか報告のないきわめて希少な疾患であられ，早期の精査・加療が必要と考えられたため，当院る．縦隔に節外病変を作ることが多く，縦隔腫瘍として紹介，入院となった．

呼吸器内科医が初診医になることが考えられる．今回入院時現症：意識清明，体温 37.2℃，脈拍 112 回/分，我々は前縦隔腫瘍による気管狭窄の状態で受診し，組織．眼血圧 141/99 mmHg，SpO2 91〜96％（O2 3 L カヌラ）

生検では診断がつかず原発不明癌として治療したが，後球結膜黄染なし，眼瞼結膜貧血なし，頸部リンパ節触知に骨髄性/NK 性前駆細胞急性白血病と診断された 1 例をせず．胸部；気道狭窄音あり，肺野に明らかなラ音なし．

経験したので報告する．

心雑音なし．腹部；平坦・軟，グル音正常，圧痛なし，症

神経学的異常所見なし．

例

入院時検査所見（表 1）：血算では白血球数・分画の異患者：40 代，男性．

常はなく，貧血は認めなかった．血液生化学検査では

主訴：呼吸困難・咳嗽．

CRP 2.7 mg/dL と軽度の炎症所見を認めるのみで，ほか家族歴：母脳腫瘍（詳細不明），妹神経線維腫症 1型・十二指腸消化管間質腫瘍．に肝機能や腎機能の異常は認めなかった．腫瘍マーカー
は CEA 1.26 ng/mL，CYFRA 0.5 ng/mL 未満，ProGRP

既往歴：頸椎骨折，クモ膜下出血，逆流性食道炎．

27.0 pg/mL，NSE 10.9 ng/mL，sIL-2R 595 U/mLと，sIL-

生活歴：喫煙なし，機会飲酒，粉塵曝露なし，イヌ飼育．

2R の み 軽 度 上 昇 を 認 め た．HCG＜0.1 mIU/mL，AFP

現病歴：20XX 年秋から咳嗽が出現，改善しないため2.3 ng/mL と基準値内であった．
入院時胸部単純 X線写真（図 1）：両側の胸水貯留と縦連絡先：五十嵐 朗〒 990‒9585 山形県山形市飯田西 2‒2‒2 bａｂ

山形県立新庄病院内科

山形大学医学部内科学第一（循環・呼吸・腎臓内科学）
講座（E-mail: akigaras@med.id.yamagata-u.ac.jp）（Received 19 Mar 2019/Accepted 6 Nov 2019）

隔の拡大を認めた．
入院時胸部造影 CT（図 2）：前縦隔に 90 mm 大の腫瘤を認めたほか，両側の胸水貯留と心嚢液貯留を認めた．
腹部・骨盤部には異常所見を認めなかった．
入院後の臨床経過：入院時より腫瘍による高度の気管狭窄があり（図 2），確定診断前に窒息する可能性が高い状態であった．入院当日，前縦隔腫瘍の確定診断のため，

日呼吸誌

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表1
血液検査
WBC
7.38×103 /µL
Neut
73.6 ％
Lymph
14.2 ％
Mono
8.1 ％Eosino
3.3 ％
Baso
0.8 ％
RBC
5.11×106 /µL
Hb
14.2 g/dL
Ht
44.7 ％
Plt
51.4×104 /µL
TP
8.1 g/dL
Alb
4.0 g/dLT-bil
0.9 mg/dL
AST
17 U/LALT
16 U/LLDH
248 U/LALP
274 U/Lγ -GTP
62 U/L9（2），2020

入院時血液検査・胸水検査所見
BUN
Cre
尿酸
NaK
Cl
CRP
CEA
SCC
CYFRAProGRP
NSE
sIL-2R
HCG
AFP

11 mg/dL
0.62 mg/dL
7.2 mg/dL
138 mmol/L
4.5 mmol/L
96 mmol/L
2.7 mg/dL
1.26 ng/mL
0.7 ng/mL＜0.5 ng/mL
27.0 pg/mL
10.9 ng/mL
595 U/mL＜0.1 mIU/mL
2.3 ng/mL

胸水検査
TPLDH
Glucose
CEA
ADA
ヒアルロン酸

4.2 g/dL
303 U/L
88 mg/dL
0.63 ng/mL
36.9 U/L
16,400 ng/mL

細菌培養
一般細菌
抗酸菌
細胞診

陰性
陰性
疑陽性

body（60 mg/m2）による化学療法を開始した．針生検の組織はほとんどが壊死組織であり診断がつかなかったた
め，第 13 病日に傍胸骨切開による外科的生検を行った．
迅速病理検査で小円形細胞腫瘍との結果を得たが，壊死組織が多く確定診断には至らなかった．化学療法により腫瘍は著明な縮小を示し，これに伴って呼吸状態は安定が得られたため，第 56 病日に気管ステントを抜去した．
カルボプラチン（carboplatin：CBDCA）720 mg/body（AUC5）＋パクリタキセル（paclitaxel：PTX）360 mg/body（200 mg/m2）で 4 コース化学療法を行い，腫瘍は
図 1 入院時胸部単純 X 線写真．心陰影の拡大，縦隔の拡大，両側の胸水貯留を認める．

さらに縮小した（図 3）．PTX 360 mg/body（200 mg/m2）単剤に変更し 2 コース化学療法を行った．第 202 病日に縦隔腫瘍の再増大を認め（図 3），血液検査で末梢血液中に異型細胞の出現を認めた．骨髄穿刺を行ったところヘCT ガイド下針生検を試みたが呼吸困難が強く仰臥位でマトキシリン・エオジン（hematoxylin-eosin：HE）染色安静を保つことができず施行できなかった．ベッド上かで骨髄像は明らかな過形成性を示し，増殖していた細胞ら動くことができず performance status（PS）4 の状態は未熟・未分化な芽球様の細胞であった（図 4）．骨髄のであった．呼吸状態改善のため第 3 病日に全身麻酔と経免疫染色では，CD34，CD7，CD56，TdT が陽性となり，皮的心肺補助下に気管ステントを留置した．術中に腫瘍骨髄性/NK 性前駆細胞急性白血病と診断された（図 4）．

生検も行う予定であったが呼吸状態が不安定であったた

化学療法開始前の超音波ガイド下針生検の検体についてめ行わなかった．その後も呼吸循環の状態が不安定であ病理学的に再検討したところ，CD34，CD7，CD56 が陽性り，第 7 病日に病室内で超音波ガイド下に縦隔腫瘍針生であった（図 5）．前縦隔腫瘍は骨髄性/NK性前駆細胞急検を施行した．血液検査の結果（表 1）から肺癌や悪性性白血病の節外病変であったと考えられた．第 215 病日

リンパ腫，胚細胞腫瘍の可能性は低いと考えられた．病より血液内科にてイダルビシン（idarubicin：IDR）とシ理組織検査の結果が出るまでの間に全身状態がさらに悪タラビン（cytarabine：Ara-C）による寛解導入療法を開化することが予想されたため，確定診断前ではあったが始した．末梢血の芽球については陰性化が得られたが，患者と家族に十分な説明をしたうえで，第 8 病日より原ミトキサントロン（mitoxantrone：MIT）と Ara-C によ

発不明癌としてドセタキセル（docetaxel：DTX）100 mg/る地固め療法中に敗血症と脳出血をきたし，第 275 病日急速に進行した骨髄性 /NK 性前駆細胞急性白血病の 1 例

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図 2 入院時胸部造影 CT．前縦隔に 90 mm大の腫瘤を認め，気管は腫瘤によって狭窄していた．両側の胸水貯留と心嚢液貯留を認めた．

図 3 治療経過．DTX docetaxel，CBDCA：carboplatin，PTX：paclitaxel，IDR：idarubicin，Ara-C：cytarabine，MIT：mitoxantrone．に永眠された．家族の同意を得られず病理解剖は行わなかった．

考察

我々は，前縦隔腫瘍として発症し急速に進行した骨髄性/NK 性前駆細胞急性白血病の 1 例を経験した．縦隔腫

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9（2），2020

HE 染色

CD34

CD56CD7

図 4 骨髄の組織所見．ヘマトキシリン・エオジン（hematoxylin-eosin：HE）
染色では芽球様の細胞が著明に増加していた．CD34 陽性，CD56 陽性，CD7陽性であった．

HE 染色

CD34

CD56

CD7

図 5 超音波ガイド下針生検の組織所見．HE染色ではほとんどの組織が壊死組織であった．一部に腫瘍組織を認めた．CD34 陽性，CD56 陽性，CD7 陽性であった．

瘍の頻度は，胸腺腫瘍（約 40％）が多く，次いで神経原診断には至らなかった．その理由としては，超音波ガイ性腫瘍（約 15％），先天性嚢胞（約 15％）
，胚細胞性腫瘍

ド下針生検では十分な組織量を得られなかったこと，腫（約 10％），リンパ性腫瘍（約 5％），甲状腺腫瘍（約 5％），瘍の増大速度が速く壊死を起こしている腫瘍細胞が多その他（約 10％）とされている1）．確定診断には CTガイ

かったこと，傍胸骨切開による外科的生検で得られた組ド下針生検による組織学的検索が必要となるが，病理学織検体については化学療法後の組織であったため壊死を的に正確な診断を行うには十分量の検体が必要となるた起こしていたことが考えられた．

め，胸腔鏡，縦隔鏡，開胸による生検が推奨される2）．本組織形態として小円形細胞腫瘍をとる腫瘍としては，症例においても，当初 CT ガイド下針生検を試みたが症一般に小細胞癌，悪性リンパ腫，Ewing 肉腫が挙げられ状が強く安静を保てず施行できなかった．超音波ガイド

る3）．本症例では，原発不明癌として化学療法を 6 コース

下針生検と傍胸骨切開による外科的生検を行ったが確定

行った時点で末梢血液中に異型細胞が出現し，骨髄穿刺

急速に進行した骨髄性 /NK 性前駆細胞急性白血病の 1 例97にて骨髄の免疫染色では，幹細胞マーカーである CD34，

像所見から検体採取の前に造血器腫瘍が疑われた場合にT 細胞系のマーカーである CD7， 未分化な T 細胞系のは，ﬂow cytometry で細胞表面抗原を調べることが診断マーカーである CD56，TdT が陽性となり，骨髄性/NKにつながるかもしれない．

性前駆細胞急性白血病と診断された．骨髄性/NK性前駆本症例は，化学療法開始時点では病理組織診断がつい

細胞急性白血病は Suzuki らにより提唱された NK 前駆細ていなかったが，病状の進行による生命の危険があった

胞由来と考えられる疾患群である4）．その白血病細胞は，ことから，患者と家族に十分説明し納得してもらったう

光顕ペルオキシダーゼ染色陰性で，CD7 CD56 myeloid

えで，原発不明癌として化学療法を開始した．原発不明

antigen＋の phenotype をもつ．成熟 NK 細胞性腫瘍の特癌は，画像所見や腫瘍マーカー，病理組織所見などによ徴 で あ る ア ズ ー ル 顆 粒 や cytotoxic molecule の 発 現，り予後良好群と予後不良群に分類される．予後不良群にEpstein-Barr ウイルスの関与はない．リンパ節腫大等のおいてはプラチナ製剤とタキサン製剤の併用療法が推奨

髄外白血病が高頻度にみられ，縦隔に病変を作ることもされている9）．本症例は原発不明癌の予後不良群に分類ある．急性骨髄性白血病の化学療法が有効であるが，再された．CBDCAと PTXの併用療法が検討された．化学発が多く予後不良であるという臨床的特徴を有している．

療法開始時には PS 4 の状態であり化学療法を行うかどう

わが国では 17 例しか報告されていない希少な疾患であか検討されたが，患者と家族とも治療を強く希望され確．骨髄性/NK 性前駆細胞急性白血病と診断された

定診断前であったが治療を行う方針となった．しかし全後に，超音波ガイド下針生検で得られた組織の免疫染色身状態が悪く併用療法に耐えられないと判断し，同じタを行ったところ CD34，CD7，CD56 が陽性であった．病

キサン製剤の DTXの単剤療法を行った．1 コース投与後理医と検討を行ったが，同組織はほとんどの部分が壊死に奏効し全身状態も改善したため，2 コース目以降で組織であったことと本疾患は非常に稀な疾患であること

CBDCA と PTX の併用療法を行い，さらに奏効が得られから，超音波ガイド下針生検を行った時点で，本疾患のた．骨髄性/NK性前駆細胞急性白血病に対してプラチナ診断をつけるのは困難であった．急性白血病の髄外病変製剤とタキサン製剤を投与したという報告は我々が調べの検出に PET/CT が有効であったとの報告もある7） が，た限りは認められなかった．

＋る＋

5）6）

本症例では呼吸状態が悪く PET/CTを行うことはできなかった．

今回我々は，前縦隔腫瘍として発症し急速に進行した骨髄性/NK 性前駆細胞急性白血病の 1 例を経験した．縦今後前縦隔腫瘍の患者をみた場合に本疾患を鑑別に挙隔腫瘍は呼吸器内科医が初診医になることが多いと考えげるためにどのような点に注意すべきか放射線科医，病られる．骨髄性/NK性前駆細胞急性白血病は節外病変と理医と検討を行った．本症例の CT画像の特徴としては，して縦隔に病変を作ることが報告されており，骨髄性/心大血管を圧排し mass eﬀectを伴いながら広範囲に増殖

NK 性前駆細胞急性白血病を縦隔腫瘍の鑑別疾患の一つしているものの，血管の間隙に沿った進展が基本でありとして留意する必要がある．また縦隔腫瘍では十分な組大きさのわりには静脈閉塞をきたしていない点や腫大リ織を得られない場合も多く，できる限り確実に組織がとンパ節は両側肺門に対称性に存在し大きいわりに均等，れる方法を放射線科医師，外科医師と検討し生検を行い，分葉状で癒合傾向がある点，前縦隔の bulky massは中心診断のため臨床情報と病理組織所見について病理医との造影不良部位があり変性を示すが，肺門リンパ節の変性密接な検討が必要と考えられた．

は乏しい点が挙げられる．これらの画像所見は過去の症例報告 の画像所見とも一致するようであった．このよ8）

うな特徴をもつ前縦隔腫瘍の患者をみた場合は造血器腫

本論文の要旨は，第 104 回日本呼吸器学会東北地方会（2017年 3 月，仙台）で報告した．
謝辞：山形大学医学部病理診断学講座

山川光徳教授と樺瘍の可能性を念頭におくことが診断につながる可能性が澤崇允先生，同講座の先生には，本症例の病理所見についてある．病理組織においては本疾患の形態学的な特徴としご教授いただいたことに深く感謝いたします．山形大学医学て，N/C 比が高い，結合性の乏しい腫瘍細胞で，核クロ部放射線医学講座マチンが繊細であることが挙げられる．免疫染色の観点

例の画像所見についてご教授いただいたことに深く感謝いたからは CD56 陽性の小円形細胞腫瘍は NK 細胞の腫瘍まします．英文抄録を Editage（https://www.editage.jp）に校たは小細胞癌であり診断の根拠とはなる．しかし CD56正していただきました．

鹿戸将史教授，渡會文果先生には，本症の免疫染色は特異度が低く，信頼性が高くないことが問題となる．骨髄性/NK性前駆細胞急性白血病では本症例のように生検検体において壊死組織が多く，免疫染色を含めた病理学的なアプローチは難しい可能性が高い．画

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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mia そ の 後：CD7＋CD56＋AML M0 と CD56−AML

引用文献

M0, CD7＋CD56＋AML M1-M7 の比較．血腫瘍 2000；
41：287‒8．

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killer cell precursor acute leukemia: a distinct hematolymphoid disease entity. Blood 1997; 90: 2417‒

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28.
5）鈴木律朗．myeloid/NK cell precursor acute Leuke-Abstract

A case of myeloid/natural killer cell precursor acute leukemia rapidly
progressed having presented as an anterior mediastinal tumor
Koshi Takahashi a, Akira Igarashi b, Yasuko Aida a, Hiroyuki Kishi a,
Sumito Inoue b and Masafumi Watanabe bab

Department of Internal Medicine, Yamagata Prefectural Shinjo Hospital
Department of Cardiology, Pulmonology, and Nephrology, Yamagata University Faculty of Medicine

This case involves a man in his fourties. An anterior mediastinal tumor was detected by a previous doctor
who he had visited because of cough, and he was referred to our hospital for examination. A tracheal stent wasinserted, as the trachea had narrowed because of the tumor. Although the diagnosis had not yet been conﬁrmed,
his respiratory condition was unfavorable, and chemotherapy was initiated immediately. A tumor biopsy wasperformed, and the result was a small round cell tumor; this did not help to conﬁrm the diagnosis. After chemotherapy, the tumor shrank; however, tumor re-growth was observed. Because atypical cells were observed in theperipheral blood, he visited the Division of Hematology in our Department of Internal Medicine. As a result of examination, he was diagnosed with myeloid/natural killer (NK) cell precursor acute leukemia. Remission induction
therapy was administered, but sepsis occurred, and the patient died. Myeloid/NK cell precursor acute leukemia
is a rare disease that involves the formation of extranodal lesions in the mediastinum. It is assumed that respiratory physicians are ﬁrst to examine mediastinal tumors for the possibility of myeloid/NK cell precursor acuteleukemia. Myeloid/NK cell precursor acute leukemia needs to be noted as a diﬀerential diagnosis of mediastinal
tumors.