「訪問介護」重要事項説明書＜令和 ６年 ４月 １日現在＞
１、事業の目的と運営方針
要介護状態にある方に対し、適正な訪問介護を提供することにより要介護状態の維持、改善を目的とし、目標を設定して計画的にサービスを提供します。
また、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
２、事業者の内容（１）提供できるサービスの地域
事業所名

音羽台高齢者在宅サービスセンター

指定番号１３７１９０１５６０号

所 在 地

東京都板橋区成増４－３３－１

電話番号０３（３９３９）９４６１

FAX 番号

０３（３９３９）０２９９

サービスを提供する

板橋区成増・三園・赤塚・赤塚新町・徳丸・四葉・大門・高島平（以外の地域はご相談ください。）

地域

法人営業施設介護老人福祉施設

（１）

居宅介護支援事業（１）

通所介護・第１号通所介護事業（１）

訪問介護事業・第１号訪問介護事業（１）

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業（１）

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護事業（１）

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護事業

（２）

保育園

（１）

学童保育所

（１）

（２）事業所の従業者体制
職
管理 者

職務の内容従業者及び業務の管理を一元的に行う。

人員数１名（兼務可能）

サービス
提供責任者

介護福祉士の資格を持つ者が、指定訪問介護利用の申し込

１名以上みに関わる調整を行い、訪問介護計画の作成並びに利用者へ(利用者４０名の説明を行い、サービス内容の管理を行う。

につき１名)

介護福祉士・実務研修修了者・初任者研修修了者・ヘルパ
訪問介護員

ー１級・ヘルパー２級の資格を持つ者が訪問介護計画に基づき、日常生活に必要な指定訪問介護サービスを提供する。
1

２.５名以上（常勤換算）

（３）サービス提供時間
営 業 日
営業時間

日曜日から土曜日
午前７時００分～午後７時００分

３、サービス提供の方法①利用の相談を受け、サービス提供責任者がご自宅に訪問し、利用者及び介護者と面談をします。そこで生活状況や心身の状況確認をします。
②サービス利用するにあたり、重要事項の説明をして契約をします。
③利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて「居宅サービス計画（ケアプラン）」に沿って「訪問介護計画」を作成します。「訪問介護計画」の同意を得てサービスを開始します。
④「居宅サービス計画（ケアプラン）」「訪問介護計画」に基づき、担当のヘルパーがサービスの提供をします。
⑤サービス利用後も、常に生活状況や心身の状況を把握し、訪問介護計画の評価・見直しをします。
４、サービス提供期間と終了（１）サービスの提供期間
契約締結日から要介護認定有効期間の満了日までとします。契約期間満了の７日前までに契約終了の申し入れがない場合、同じ条件で更新されるものとします。
（２）サービスの終了
次の事由に該当した場合は、サービスを終了とします。
①利用者の要介護認定区分が、自立（非該当）と認定されたとき。
②利用者が病院や介護保険施設等に入院入所して自宅に戻る予定がないとき。
③利用者が死亡したとき。
④利用者の所在が、２週間以上不明になったとき。
⑤利用契約書、第 13 条、第 15 条又は第 16 条に基づき契約が解約又は解除された場合。
５、サービスの内容（１）身体介護①食事介助
配膳から下膳まで含め食事の介助、見守りを行います。
②入浴介助
浴室への誘導や見守り、入浴中の洗身、洗髪等を行います。
③排泄介助
おむつ交換、採尿器や差し込み便器の介助、トイレやポータブルトイレへの移動介助又は見守り、誘導を行います。

2

④清拭
身体を清潔に保つため、全身又は部分的に身体を拭きます。また状況により足浴や手浴を行います。
⑤体位変換
褥瘡の防止のために、体位交換を行なう際の介助を行います。
⑥着脱介助できる事はご自分で行えるように配慮しながら、衣類の着脱の介助を行います。
⑦整容介助
整髪、洗面、歯磨き等の介助を行います。
⑧外出介助
身体状況により必要な介助を行い（歩行見守り・歩行介助・車イス介助等）
食品・日用品の買い物同行、通院時（院内以外）の外出介助を行います。
⑨自立生活支援のための見守り的援助
自立支援、ADL 向上の観点から安全を確保しつつ常時介助できる状態で行う見守り等で、具体的には一緒に調理や掃除等の家事を行います。
（２）生活援助①買い物
日用品や食料品などの生活必需品の買い物を行います。買い物に伴う金銭管理には十分に注意し、確認を得ながら行います。利用者宅から買い物に出掛けることが原則です。
②調理
食事の調理、配膳、食後の後片付け、食品の管理を行います。
③掃除
利用者が日常生活に使用している部屋、台所、トイレ、風呂場等の掃除、整理整頓等を行います。
④洗濯
日常的な衣類の洗濯、乾燥、取り込み、整理の他、専門的技術が必要なく短時間でできる範囲内のアイロンがけ、ボタン付けや衣類のほつれの修繕など行います。
⑤寝具の管理布団干し、シーツの交換等を行います。
＊同居家族がいる場合、生活援助を行うことはできません。
（３）その他サービス
介護相談
等
６、利用料金厚生労働大臣が定める基準によるものであり、当該訪問介護が法廷代理受領サービスであるときは、介護保険法による介護報酬の告示上の額として設定します。

3

■介護報酬告示額 ＜令和６年４～５月＞（１）基本料金
特定事業所加算Ⅱを乗じた単位数

単位数

利用金額

訪問介護・身体介護の場合

負担金額

負担金額

負担金額

（１割）

（２割）

（３割）

２０分未満

１７９単位

２,４６５円

２４７円

４９３円

７４０円

２０分以上３０分未満

２６８単位

３,６７５円

３６８円

７３５円

１,１０３円

３０分以上６０分未満

４２６単位

５,８３３円

５８４円

１,１６７円

１,７５０円

６０分以上９０分未満

６２４単位

８,５４６円

８５５円

１,７１０円２,５６４円

訪問介護・生活援助の場合（１割）（２割） （３割）

２０分以上４５分未満

１９７単位

２,７００円

２７０円

５４０円

８１０円

４５分以上６０分未満

２４２単位

３,３１７円

３３２円

６６４円

９９６円

９８６円

９９円

１９８円

２９６円

身体介護に引き続き生活援助を行う場合
２５分毎（７０分以上を限度）

７２単位（２）加算料金等
夜間加算（午後６時から午後１０時まで）

所定単位数×２５％

早朝加算（午前６時から午前８時まで）

所定単位数×２５％

初回加算

２００単位／月（初回に実施した訪問介護と同月にサービス提供責任者が訪問介護を行う場合）

１割負担金額

２割負担金額

３割負担金額

２７４円

５４８円

８２１円

緊急時訪問加算

１００単位／回（利用者、家族から要請を受けてケアマネジャーが必要と認め、サービス提供責任者が訪問を行う。又訪問介護員が居宅サービス計画書にない身体介護を行った場合）

１割負担金額

２割負担金額

３割負担金額

１３７円

２７４円

４１１円

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

１００単位／月（サービス提供責任者が、医師・リハビリテーション専門職の助言に基づき、生活機能の向上を目的に入れた訪問介護計画を作成・変更して訪問介護を行った場合）

１割負担金額

２割負担金額

３割負担金額

１３７円

２７４円

４１１円

生活機能向上連携加算（Ⅱ）

２００単位／月（サービス提供責任者、医師・リハビリテーション専門職それぞれが利用者宅を訪問して共同でカンファレンスを行い、利用者の生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成・変更して訪問介護を行った場合）

１割負担金額

２割負担金額

３割負担金額

２７４円

５４８円

８２１円

口腔連携強化可算

５０単位／月（口腔の健康状態の評価を実施し、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果を情報提供した場合）１割負担金額

２割負担金額

３割負担金額

６９円

１３７円

２０６円

＊介護報酬告示額に、介護職員処遇改善加算Ⅰ(所定単位数×１３.７％) 介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ(所定単位数×４.２％) 介護職員等ベースアップ等支援加算(所定単位数×２.４％) 地域区分毎の加算(１単位＝１１.４円)をかけて計算した金額です。
＊介護保険からの給付サービスを利用する場合は、原則として基本料金の１割又は２割、３割です。ただし、介護保険の給付の範囲を越えただサービス利用は全額自己負担となります。
やむを得ない事情で、かつ、利用者又はその家族の同意を得て、２人で訪問した場合は、２人分の料金となります。
4■介護報酬告示額 ＜令和６年６月～＞（１）基本料金
特定事業所加算Ⅱを乗じた単位数

単位数

利用金額

訪問介護・身体介護の場合

負担金額

負担金額

負担金額

（１割）

（２割）

（３割）

２０分未満

１７９単位

２,５４５円

２５５円

５０９円

７６４円

２０分以上３０分未満

２６８単位

３,８１２円

３８２円

７６３円

１,１４４円

３０分以上６０分未満

４２６単位

６,０３８円

６０４円

１,２０８円

１,８１２円

６０分以上９０分未満

６２４単位

８,８５４円

８８６円

１,７７１円２,６５７円

訪問介護・生活援助の場合（１割）（２割） （３割）

２０分以上４５分未満

１９７単位

２,７９１円

２８０円

５５９円

８３８円

４５分以上６０分未満

２４２単位

３,４３１円

３４４円

６８７円

１,０３０円

１,０２０円

１０２円

２０４円

３０６円

身体介護に引き続き生活援助を行う場合
２５分毎（７０分以上を限度）

７２単位（２）加算料金等
夜間加算（午後６時から午後１０時まで）

所定単位数×２５％

早朝加算（午前６時から午前８時まで）

所定単位数×２５％

初回加算

２００単位／月（初回に実施した訪問介護と同月にサービス提供責任者が訪問介護を行う場合）

１割負担金額

２割負担金額

３割負担金額

２８４円

５６８円

８５２円

緊急時訪問加算

１００単位／回（利用者、家族から要請を受けてケアマネジャーが必要と認め、サービス提供責任者が訪問を行う。又訪問介護員が居宅サービス計画書にない身体介護を行った場合）

１割負担金額

２割負担金額

３割負担金額

１４３円

２８５円

４２８円

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

１００単位／月（サービス提供責任者が、医師・リハビリテーション専門職の助言に基づき、生活機能の向上を目的に入れた訪問介護計画を作成・変更して訪問介護を行った場合）

１割負担金額

２割負担金額

３割負担金額

１４３円

２８５円

４２８円

生活機能向上連携加算（Ⅱ）

２００単位／月（サービス提供責任者、医師・リハビリテーション専門職それぞれが利用者宅を訪問して共同でカンファレンスを行い、利用者の生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成・変更して訪問介護を行った場合）

１割負担金額

２割負担金額

３割負担金額

２８４円

５６８円

８５２円

口腔連携強化可算

５０単位／月（口腔の健康状態の評価を実施し、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果を情報提供した場合）１割負担金額

２割負担金額

３割負担金額

７１円

１４２円

２１２円

＊介護報酬告示額に、介護職員等処遇改善加算Ⅰ(所定単位数×２４.５％) 地域区分毎の加算(１単位＝１１.４円)をかけて計算した金額です。
（介護職員等処遇改善加算Ⅰは、令和６年５月までの介護職員処遇改善加算Ⅰ・介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ・介護職員等ベースアップ等支援加算が一本化された新加算となります。）＊介護保険からの給付サービスを利用する場合は、原則として基本料金の１割又は２割、３割です。ただし、介護保険の給付の範囲を越えただサービス利用は全額自己負担となります。
5

やむを得ない事情で、かつ、利用者又はその家族の同意を得て、２人で訪問した場合は、２人分の料金となります。
■その他費用（１）交通費
通常の事業実施地域を越えた地点から訪問介護に要した交通費は、その実費を徴収します。
（２）キャンセル料金
無料

ご利用の２４時間前までにご連絡いただいた場合
ご利用の１２時間前までにご連絡いただいた場合

当該基本料金の１０％

ご利用の１２時間前までにご連絡がなかった場合

当該基本料金の２５％
全額

ご連絡なく訪問した場合

７、利用者負担金の支払事業所は当月の利用者負担金の請求に明細を付して、翌月１５日までに利用者に請求します。利用者負担金は翌月次の方法でお支払いいただきます。
① 郵便局口座（２０日）・銀行口座（２７日）からの口座振替② 現金による支払い
８、サービスの利用に当っての留意事項①医療行為（褥瘡の処置・摘便 など）、座薬の挿入などできない内容があります。
②利用者の日常生活の範囲を超えたサービスの提供はできません。（別紙１）③利用者の同居家族に対するサービス提供はできません。
④事業所では、原則として利用者宅の鍵のお預かりはいたしません。鍵の取り扱いについては、利用者又はその家族とご相談させていただきます。
⑤利用者と従業者の間での金銭の貸し借りは致しません。買い物代行支援の際は買い物代金をお預かりしてからとなります。
⑥買い物代行時以外の金銭、預金通帳、カード、証書、書類などの預かりはできません。
⑦従業者へのハラスメントに該当する行為には必要な措置を講じます。（別紙２）⑧従業者に対する贈物や飲食のもてなしはお受けできません。
⑨利用者又はその家族に、体調の変化があった際には事業所の従業者にご連絡下さい。
９、非常災害対策
事業者は、非常災害その他緊急の事態に備え、業務継続計画（BCP）を作成し研修および訓練を行います。また、常に関係機関と連絡を密にし、非常災害時には必要な措置を講じます。
利用者（その家族）とは、非常災害時の対応について定期的に確認します。
（別紙３－２）
6

10、事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合には、ご家族、関係医療機関、市区町村等への連絡を行なうなど必要な措置を講じ、事故の状況や事故に際してとった処置について記録し、賠償すべき事故の場合には損害賠償を速やかに行います。
11、緊急時の対応
サービス提供時に利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかに主治医又は協力医療機関に連絡等をとるなど必要な措置を講じます。
＊緊急の場合は下記の連絡先に連絡をとります。
医療機関名
主治医

主治医氏名
連 絡 先

緊急時

ご家族

希望医療機関氏 名（続柄）
連 絡 先

居宅支援

ケアマネジャー

事 業 所

連 絡 先

12、守秘義務に関する対策事業者及び従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保守します。
また、退職後においてもこれらの秘密を保守するべき旨を、従業者との雇用契約の内容としています。
13、身体拘束の適正化
原則として、利用者の自由を制限するような身体拘束は行いません。
ただし、下記の通り、緊急やむを得ない理由により拘束をせざるを得ない場合は事前に利用者及びその家族へ十分な説明をし、同意を得るとともに、その対応及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録します。
（１）緊急性：直ちに身体拘束を行わなければ、利用者又は他人の生命・身体に危険が及ぶ事が考えられる場合（２）非代替性：身体拘束以外に、利用者又は他人の生命・身体に危険が及ぶ事を防止する事ができない場合（３）一時性：利用者又は他人の生命・身体に対して危険が及ぶ事がなくなった場
7

合は、直ちに身体拘束を解く

14、高齢者虐待防止に関する対策
人権の擁護・虐待の発生、その再発を防止するために高齢者虐待防止委員会を設置し、その結果について従業者へ周知します。ほか、指針の整備、研修を実施します。
サービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
15、感染症の予防及びまん延防止のための対策
事業所内の衛生管理、介護ケアにかかる感染対策を行い、感染症の予防に努めます。
感染症の発生、その再発を防止するために感染症対策委員会を設置し、その結果について従業者へ周知します。ほか、指針の整備、研修および訓練を実施します。
また、新たな感染症発生時に対しては、業務継続計画（BCP）に基づいて対応します。
16、天災等不可抗力
契約の有効期間中、地震・噴火等の天災、その他事業所の責めに帰すからざる事由により、本サービスの実施ができなくなった場合には、以後、事業者は利用者に対して本サービスを提供すべき義務を負いません。
また、大雪・大雨・強風等悪天候の場合は、訪問時間の遅延もしくは中止となる場
合があります。（別紙３－１）
17、苦情相談①当社相談・苦情担当
担当者： 関 広子
電 話：０３（３９３９）０２００（代 表）
０３（３９３９）９４６１（訪問介護事業所）②苦情解決責任者
法人本部 本部長 磯貝 知男③苦情解決第三者委員
翠生会評議員： 牧 詔市
加藤あけみ
電 話：０３（３９３９）０２００④その他苦情・相談
公的機関において、次の機関に苦情申し出ができます。
板橋区：板橋区介護保険苦情・相談室
電話：０３（３５７９）２０７９8

東京都：東京都国民健康保険団体連合会 介護サービス苦情相談窓口
電話：０３（６２３８）０１７７
18、損害賠償について
サービス提供時において、サービス提供者の責任により利用者に生じた損害については、事業者は、速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められた場合には、利用者の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、事業者の損害賠償責任を減じさせていただきます。
19、第三者による評価の実施
第三者による評価の実施

１ あり

実施日
評価機関名
結果の開示

２ なし

9１あり

２なし

令和年月日

指定訪問介護サービスの開始に当たり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明交付しました。

＜事業者＞
所 在 地

東京都板橋区成増４－３３－１

事業所名

音羽台高齢者在宅サービスセンター（指定番号：１３７１９０１５６０号）

説 明 者

令和

年月日

私は、契約書および本書面により、事業者から指定訪問介護サービスについて重要事項説明を受け同意しました。

＜利用者＞
住所
氏名

＜利用者代理人＞
住所
氏名

10

続柄

11

別紙１
訪問介護サービスでは以下のような援助は利用できません
訪問介護サービス（ヘルパーサービス）は、利用者の日常生活全般の状況やご希望をふまえて、訪問介護の目標と具体的なサービス内容等を記載した居宅サービス計画（ケアプラン）、訪問介護計画により日常生活の自立支援を目的としています。その為利用者以外のご家族の利便の為、日常生活に該当しない事に関してはできません。
＜「直接ご本人の援助」に該当しない行為＞（１）利用者本人への援助ではなく、ご家族の為に行う行為や、家族が行うことが適当と判断される行為。（家事援助は、同居家族がいる場合ご家族が行うものとみなし生活援助のご利用はできません。）①利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し 等②主に利用者が使用する居室等以外の掃除③来客の応接（お茶、食事の手配等）④自家用車の洗車、掃除等＊たとえば調理や洗濯について、ご家族の分もして欲しいという要望があっても、ヘルパーはご本人の援助しかすることができませんのでご理解くださいますようお願い致します。
＜「日常生活の援助」に該当しない行為＞（１）ヘルパーが行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為①草むしり、花木の水やり②ペットの世話（犬の散歩、猫や鳥への餌やり）（２）日常的に行われる家事の範囲を超える行為①家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え②大掃除、窓ガラス磨き、ペンキ塗り③屋内外の家屋の修理、ペンキ塗り③植木の剪定等の園芸④正月、節句等の為に特別手間をかけて行う料理等＊日常生活の援助とは、ご本人が毎日の生活を送る上で必要な援助の事を指し、大掃除やお部屋の模様替えなどは、毎日の生活を送る為の援助の範囲を超えると解釈されていますので、ご理解くださいますようお願い致します。
参照：板橋区「介護保険苦情相談室 第１５号」 より

保険給付の範囲外のサービス（上記）のご利用をご希望される場合は、内容により別途契約に基づく介護保険サービス外での対応となります。
又は、市町村が実施する生活支援サービスやボランティアの活用をご検討下さい。

別紙２
介護現場におけるハラスメントの定義
１、身体的暴力
身体的な力を使って危害を及ぼす行為（職員が回避したため危害を免れたケースを含む）
例：〇コップをなげつける〇たたかれる〇唾を吐く〇蹴られる〇手をひっかく、つねる〇服を引きちぎられる〇手を払いのけられる〇首を絞める
２、精神的暴力
個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為
例：〇大声を発する〇サービスの状況をのぞき見する〇怒鳴る〇気に入っているホームヘルパー以外に批判的な言動をする〇威圧的な態度で文句を言い続ける〇刃物を胸元からちらつかせる〇「この程度できて当然」と理不尽なサービスを要求する〇利用者の夫が「自分の食事も一緒に作れ」と強要する〇家族が利用者の発言をうのみにし、理不尽な要求をする〇訪問時不在の事が多く書置きを残すと「予定通りサービスがなされていない」として、謝罪して正座するよう強く求める〇「たくさん保険料を支払っている」と大掃除を強要、断ると文句を言う〇利用料金の支払いを求めたところ、手渡しせずに、お金を床に並べてそれを拾って受け取るように求められた〇利用料金を数か月滞納。「請求しなかった事業所にも責任がある」と支払いを拒否する〇特定の訪問介護員にいやがらせをする
３、セクシャルハラスメント
意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為
例：〇必要もなく手や腕をさわる〇卑猥な言動を繰り返す〇抱きしめる〇女性のヌード写真をみせる〇入浴介助中、あからさまに性的な話をする〇サービス提供に無関係に下半身を丸出しにして見せる〇活動中のホームヘルパーのジャージに手を入れる

厚生労働省「介護現場におけるハラスメント対策」の「介護現場におけるハラスメント対策マニュアル（2019 年 3 月）より抜粋」

別紙３－１
非常災害発生時の対応について
地震や集中豪雨、台風、大雪当の自然災害が発生した場合、訪問時間の遅延やサービス提供が休止となる事があります。可能な限りご連絡を差し上げるよう努力いたしますが、被災状況や通信が麻痺した場合にはご連絡ができない場合がある事をご理解下さい。
【災害時優先される業務】
訪問介護サービスにおけるサービス行為ごとの区分からみた優先度（厚生労働省労計第１０号）をもとに下記を優先する支援とします。優先度の高いサービスであっても、生命・生活の維持の観点から個々の状況により対応を検討します。
≪優先度の判断≫

一律に判断できない項目（状況に応じる）は（－）と記載◎ 生命維持の為に実施○

代替案を検討し実施△

可能な範囲で実施

サービス準備・記録等
健康チェック

－

２

環境整備

－ １

３

相談援助、情報収集・提供－

サービス提供の記録
掃除

排泄介助 トイレ

○ ２

生活援助
１３× ４

×

P トイレ

○10

体位交換

○

オムツ交換

○

移乗介助

×

移動介助

×

通院・外出介助（＊）

－起床介助

×

就寝介助

×◎

清拭

△

３

ベッドメイク×４

衣類の整理・補修

× ６

全身浴

５

調理・配下膳

△

洗面等

買い物

×

薬の受け取り△８

更衣介助

配慮を要する調理

×

７

９

◎

洗濯５

○

食事介助

２６

緊急時は実施しなくてよい

身体介護

１４

×

部分浴

11
12
13

手浴・足浴

×

洗髪

×14

服薬介助

◎×

15

自立の為の見守り的援助

×

洗面×

口腔ケア

○

身体整容

×（＊）◎○に関する通院介助は○

上記以外
喀痰吸引

◎【風水害によるサービス停止の基準】
台風などの接近により甚大な風水害が予想される場合、あらかじめサービスの停止を検討します。
時系列
２～３日前
１日前

判断開始の契機

対応等

台風上陸の可能性

ヘルパー移動の安全確保が困難な場合、休止

計画運休の可能性の可能性があります

警戒レベル３の発令

サービス休止の可否を判断します

計画運休の決定
利用開始前（当日６:００まで）

警戒レベル３以上の発令

サービス休止のご連絡をします

利用時間内

警戒レベル３以上の発令

安全を最優先し避難をします＊警戒レベル３:危険な場所から高齢者等は避難【非常災害発生時の対応について】
サービス開始時に非常災害発生時の対応を確認します。その対応については定期的に確認を行います。（別紙３－２）

別紙３－２

非常災害発生時の対応について
大規模災害発生時、通常のヘルパー支援ができない事が想定されます。 また、避難先で支援の継続等、今までにない状況も考えられます。
ご利用者様の安否確認、ご家族様との連絡、ケアマネジャーを始め関係機関との連携が行えるよう事前に災害への備えを確認させていただきます。
＜個人状況＞
氏 名：

性 別： 男

住 所：

生年月日：

女

電話番号：

S

年

月日

固 定
携 帯

緊急連絡先：

緊急連絡先へ連絡希望： 有

心身の状況（疾病・内服薬の有無等）

無介護保険利用サービス （情報共有優先が必要なサービス）＜避難状況の確認＞
ケアマネジャー：担当地区包括：想定される避難場所

介護・医療関係

住所地自治体：主治医：

住所地の避難所：

医療機関：＜ご自宅の状況＞
一戸建て

集合住宅

木 造

階 段

エレベーター その他

鉄 筋

築年数

年

＜ご自宅での備え＞
消火器

非常袋

ブレーカー

その他

＜災害時の支援内容＞

備考

備蓄品

*必要な身体介護サービスから優先

音羽台高齢者在宅サービスセンター
訪問介護（）
作成日：令和年

月日