明海大学別科日本語研修課程入学願書
APPLICATION FOR ADMISSION TO MEIKAI UNIVERSITY SPECIAL JAPANESE LANGUAGE COURSE※入学願書は志願者本人が楷書で記入してください。
Applications should be written in block letters.
姓（Family Name）

名（First Name Middle Name）
写真

カタカナ（Phonetic Reading in Katakana）

最近３か月以内に撮影したもの

氏名 漢字（In Chinese Characters）
Name

Photo taken
within thelast 3 months

ローマ字（In Roman Letters）

4cm × 3cm

国籍
Nationality
生年月日
Date of Birth				

年Year月Month日Day

職業Occupation

性別Sex

男 ・ 女
Male / Female

婚姻Marital status（Check one）

年齢Age歳Years old

既婚 ・ 未婚
Married / Single

出生地Place of Birth

本国住所〒Home Address

電話
Tel

携帯Mobile

E-mail日本における住所（※日本に在住している者のみ記入）
Address in Japan（If you are living in Japan now, complete the following）
〒

電話
Tel

携帯Mobile

旅券番号
Passport Number
有効期限
Date of Expiration

発行年月日
Date of Issue				

年
Year

月
Month日Day

月Month日Day

有効期限
Expiration Date
年
Year

有 ・ 無
Yes / No年
Year

発行機関
Issuing Authority

現在の在留資格（※国内出願者のみ）Type of visa（If you are already in Japan）

過去の入国歴Past visit to Japan				

入国回数
Times of visit

月Month日Day回Time(s)日本語学習歴
Experience of learning Japanese
学習期間
Period of learning

年yearか月 （months		

学習時間数／週
Hours of learning / week
学習方法
How to learn

年year

時間／週時間hours/week

月 ～month		

年year月）month

総計時間
total hours

学校 ・独習 ・ その他
school / self-study / others

学習機関名
Name of institution

所在地
Location

使用教材名
Name of textbook

日本語検定試験の結果
Score of Japanese language test
日本語能力試験
Japanese language
Proficiency test

N（）・受験年度（levelyear）・合計点数（total score）・合格／不合格
pass / failJ. TEST（）級・受験年度（levelyear）・合計点数（total score）・合格／不合格
pass / fail

NAT-TEST（）級・受験年度（levelyear）・合計点数（total score）・合格／不合格pass / failその他（Others）

修了後の進路希望について
Plans after completing the course
大学院
Graduate School

大学院
Graduate School研究科
Research専攻
Specialization

大学
College of University

大学
College of University学部
Faculty

学科
Department

その他の進路Others言語

Language
使用言語
Your main language
学校で勉強した外国語
Foreign language(s)learned at school

学

歴（小学校から最終学校まで年代順に詳しく記入のこと）

Educational Background (Entries should be made in chronological order, starting from elementary to the last school attended.)
学校名 (Name of School)

期間（Inclusive Date）

年 数
No. ofyears

入 学
Admitted

卒 業
Ended

小学校
ElementaryEducation

年Year月Month年Year月Month

中学校
Lower Secondary
Education

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

高等学校
Upper Secondary
Education

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

専門学校
Professional
Training School

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

大学
College orUniversity

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

大学院
Graduate School

年
Year

月
Month

年
Year

月
Month

所在地（Location of School）

職歴・その他（学校卒業から今日までの経緯、兵役も記入してください。）

Occupational Experience (List all the jobs you have held up to and including the present, including military service)
職場名Name of Company or Employer

所在地Location

職務内容Type of Work

期間
Period of Employment〜	

年
Year
年

月
Month月〜	年Year年月Month月〜	

年
Year
年

月
Month月〜	年
Year年

月Month月家族（別居している親・兄弟姉妹も含め全ての家族について書いてください。）

Family Member(s) （Please list all of your family members including parents and siblings who do not live with you）
氏名
Name

続柄
生年月日
Relationship Date of Birth

職業
Occupation

住所
Address

あなたはどのようにして明海大学を知りましたか。
How did you know Meikai University?

あなたはどうして明海大学別科で日本語を勉強しようと思いましたか。
Why did you decide to take the One Year Special Japanese Language Course at Meikai University?

上記の通り相違ありません。

I hereby declare, upon my honor, that the above is true and correct.
日付
Date
氏名
Name

健康診断証明書
HEALTH CERTIFICATE
フリガナ
氏名
Name in full

生年月日
Date ofBirth

現住所
Current
Address

最終出身校
Last School
Attended

年Year月Month日Day.

kg（Right）

診断事項
Medical Items
身長Height
尿Urinecm

体重Weight蛋白（）・糖（）・ウロビリノーゲン（）
Proteinuria ／ Glucosuria ／ Urobilinogen

血圧
Blood
Pressure.

エックス線像
撮影年月日
Examination Date

X-Rays視力
Eye Sight

撮影番号
Photograph NO.

身体障害
Physical
Impediment

所見
Findings
異常なし
Normal

既往症
MedicalHistory・

要観察・
Obsrevation（Left）

右区分
Items

エックス線検査
Chest X-Rays
Examination左正常・異常（check one）

運動
Physical Exercise

NormalDeficient

視覚Sight

NormalDeficient

聴覚Hearing

NormalDeficient

言語SpeechNormalDeficient

その他
OthersNormalDeficient

要医療Treatment

具体的内容
Remarks

肺結核
Tuberculosis:（）才
Age ()

気管支喘息
Bronchial Asthma:（）才Age ()

入学後にも健康管理上注意すべき疾病。
Please specify any ailment to be checked afterentrance.

心臓病
Cardiac Disease:（）才Age ()

てんかん
Epilepsy:（）才
Age ()

精神病
Mental Disease:（）才Age ()

その他〔診断名：Others〔Diagnosis:（）才〕
Age ()〕

主な現在症
PresentCondition

その他特記事項
Any OtherRemarks
上記の通り相違ないことを証明いたします。
I hereby certify the above statements are true.
診断日
Date of Examination
検査施設名及び住所
Institution and Address

印
Seal

医師氏名署名Doctor’s full name and signature
明

海大学

MEIKAI UNIVERSITY日本国内連絡人届出書
Contact person residing in Japan
フリガナ
Please also print in Katakana
氏名Name of contact person
性別
Sex

生年月日
Date of Birth

連絡先住所

志願者との関係
Relationship with student〒Address
電話
Tel

携帯電話
Mobile

メールアドレス
Email address
職業

Occupation□いずれか一つを選択すること（ Please select one of the following ）A 有職者□ B 学生□ C その他
WorkerStudentOthers

A の場合、この欄を記入すること（In case of A, please fill this box．
）
勤務先名称
Workplace Name or Employer’s Name
勤務先住所
Address of office
電話Tel

B の場合、この欄を記入すること（In case of B, please fill this box．）
通学先名称
School Name
通学先住所
Address of School明海大学別科日本語研修課程日本国内出願者

For Japan-based applicants to Meikai University’s Special Japanese-Language Course

経費支弁計画書

Payment Plan for Expenses
記入日 20Date

年月 日, 20____

フリガナ Furigana
氏 名Name（姓）(Surname)（名）(Given name)

1. 入学手続時及び入学後の学費・生活費等の経費支弁について記入してください。
Please describe how you will pay your school fees, living expenses and other expenses at the time of enrollment and after enrollment.
（1）入学手続時の学費等納付金を含む学費の支弁について
Paying school expenses, including tuition and enrollment fee
負担者
Payer

主たる負担者に○印
Indicate primary
payer with “ ○ ”

金額
Amount(please circle the appropriate answer)

受け取り方法等
Funding method, etc.

本 人
Student全額・半額・一部
Entire amount / Half of amount / Partial payment

本人の貯蓄・その他（
Student’s savings / Other（））

両 親
Parents全額・半額・一部
Entire amount / Half of amount / Partial payment

本国からの送金・その他（Remittances from home country / Other（））奨学金
Scholarship

全額・半額・一部
Entire amount / Half of amount / Partial payment

奨学金団体名（Scholarship organization’s name（）
）

その他
Other

全額・半額・一部
Entire amount / Half of amount / Partial payment

具体的に記入（Please provide specific details（））（2）入学後の生活費の支弁について
Paying living expenses following enrollment
負担者
Payer

主たる負担者に○印
Indicate primary
payer with “ ○ ”

金額
Amount(please circle the appropriate answer)

受け取り方法等
Funding method, etc.

本 人
Student

全額・半額・一部
Entire amount / Half of amount / Partial payment

本人の貯蓄・その他（Student’s savings / Other（））

両 親Parents

全額・半額・一部
Entire amount / Half of amount / Partial payment

本国からの送金・その他（Remittances from home country / Other（））

奨学金
Scholarship全額・半額・一部
Entire amount / Half of amount / Partial payment

奨学金団体名（Scholarship organization’s name（）
）

その他
Other

全額・半額・一部
Entire amount / Half of amount / Partial payment

具体的に記入（Please provide specific details（））

2. 本人以外の留学経費負担者（両親、親戚等）がいる場合は国内外にかかわらず、以下に記入してください。
Please provide the following details about someone other than you—such as a parent or relative—who will be paying your overseas study
expenses, whether that person is in Japan or not.
フリガナ Furigana

志願者との関係
Relationship withapplicant

氏 名Name
現住所
Current address〒 (Postal code)
電話番号
Phone number

（）

携帯番号
（Mobile phone number

勤務先名称
Employer’s name

所在地Address）

業種等
Industry category〒 (Postal code)
電話番号
Phone number（）

携帯番号（Mobile phone number）※ 本人以外の留学経費負担者が複数名いる場合は、代表者 1 名について記入のこと。
※ 入学手続時に 1.（1）及び（2）で記入した主たる経費支弁者に関する書類が必要となるので、この用紙は必ずコピーをして保管しておくこと。
Notes: 1. Provide details about one person who will serve as your representative if multiple people other than you will be paying overseas study expenses.
2. Be sure to keep a copy of this form, since you will need to present documents pertaining to the person(s) about whom you provided information in (1) and (2)who will primarily be responsible for paying the expenses, at the time of enrollment.

（認定、学生用）

履

歴書

PERSONAL RECORD

1 国籍・地域

2 生年月日Nationality/Region		

Date of birth

3 氏名（ローマ字）        年月YearMonth日Day（漢字）Name in English 				(As in passport)
Name in Chinese characters if any
氏 Family name
名 Given names

4 性別Sex□ 男  ・  □ 女MaleFemale5 出生地

6 配偶者有無

Place of birth

Marital status□ 有  ・  □ 無MarriedSingle

7 現在の住居地
Present address※ 「証明書（中国 - 戸口住所）等に記載されている住所」が上記の「現在の住居地」と違う場合、下の欄に記入してください。
If “the address registered in the official certificates, ID, etc.” are different from the “Present address”, please fill in the space below.

8 学歴（正規課程：小学校、中学校、高校、大学など） ※小学校から順次最終学歴まで記入してください。
Educational background (Formal school education: Elementary school, Junior/Senior high school, University, etc.).
* List all of your educational history beginning from elementary school.

学校名Name of school

所在地（番地、号まで記入）
Location (Full address)

在学期間

Date from(yyyy / mm–

Date toyyyy / mm)–––––

9 日本語学習歴 ※欄が不足の場合は別紙に記入

Japanese education history    * If you need more space to complete your information, please use SUPPLEMENTARY FORM

学校名

Name of school

所在地（番地、号まで記入）
Location (Full address)

在学期間

Date from(yyyy / mm–

Date toyyyy / mm)–––

10 職歴（兵役） ※欄が不足の場合は別紙に記入

Occupational career (Military service)  * If you need more space to complete your information, please use SUPPLEMENTARY FORM

勤務先

Name of company所在地（番地、号まで記入）
Location (Full address)

在職期間

Date from(yyyy / mm–––

Date toyyyy / mm)

11 過去の日本への出入国歴 ※欄が不足の場合は別紙に記入

Past entry into/departure from Japan  * If you need more space to complete your information, please use SUPPLEMENTARY FORM

入国年月日
Date of entry

出国年月日

在留資格

Date of departure(1)////(2)////(3)////(4)////(5)////

Status

入国目的

Purpose of visit

12 家族（両親、兄弟、姉妹全て記入） ※欄が不足の場合は別紙に記入

Full names and addresses of children, parents and siblings    * If you need more space to complete your information, please use SUPPLEMENTARY FORM

氏名続柄Name

生年月日

Relationship

Date of birth//////////

職業

Occupation

住所Address

13 修学理由及び別科修了後の進路の説明を別紙（書式自由）で提出してください。
日本語以外の言語で作成する場合は、必ず日本語訳を添付してください。

Submit your reason for wanting to enter the Special Japanese Language Course and your plans after completing the program on
a separate sheet (free format).
If you prepare the document in a language other than Japanese, please also be sure to attach a Japanese translation.

14 修了後の予定

Plan after completing Japanese Program□ 日本での進学Enter school of higher education in Japan

進学希望先学校名
Name of School

希望科目			

Faculty / Department

□ その他
Other

以上の記載内容は事実と相違ありません。

I hereby declare that the statement given above is true and correct.

日付
Date年

Year

月Month日Day

本人署名
Signature経費支弁書LETTER OF FINANCIAL SUPPORT日本国法務大臣

殿

To: Minister of Justice of Japan

志願者氏名Name of applicant

国籍

生年月日

Nationality

年

Date of birth

Year

月日

Month

性別

Day

男 MALE
女 FEMALE

Sex

私は、この度、上記の者が日本国に在留中の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引受け経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約します。

I decided to take responsibilities as a financial supporter for the above applicant during his/her/my stay and study in Japan. Here I
would like to explain the reasons for the decision and I confirm to fully support him/her/myself financially.

1. 経費支弁の引受け経緯（申請者の経費支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。）

Reasons for my decision to become a financial supporter. (Please include the relationship between you and the applicant, why you
decided to support financially, how you are capable to do so, and the statement you will be fully responsible for all the financial
needs of the applicant.)				2. 経費支弁内容

What and how I will support

私 ______________________ は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを誓約します。
また、上記の者が在留期間更新許可申請を行う際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I_____________________________________________________________ hereby certify that I will financially support the above applicant
during his/her/my stay and study in Japan. Should the applicant apply for the extension of residency, I will submit the following
document/s: a coy of a receipt of remittance and/or a bank passbook in the applicant’s name that shows the fact of remittance
and/or funding. I will provide evidence that I have sufficient funds for sponsorship for all his/her/my expenses while in Japan.

記I will remit:(1) 学費Tuition

年間

Annually  ¥600,650(2) 生活費・家賃

Living expenses including the rent		

□入学時

□毎月

every month

At entrance to school  ¥350,650□半年ごと

6-month□後学期

At the second semester ¥250,000□その他

other (specify:                 )

￥(3) 支弁方法（送金・振り込み等支弁方法を具体的にお書きください）

Method of support (Explain how you will deliver money to school account or to applicant’s account: overseas remittance, bankdeposit, carrying from abroad, etc.)□外国からの送金： 銀行名

送金時期

送金額

□外国からの携行： 携行者

携行時期

携行金額 ￥		

Remittance from abroad Name of bank				

Carrying from abroad

Name of the person carrying cash 		￥

Date of remittance 		 Remittance amount

Date of carrying cash 		 Amount carried□在日経費支弁者負担金額（月額） ￥Supporter in Japan (/month)

経費支弁者

Financial supporter

住所〒

電話

氏名（署名）

学生との関係

Address

Name (Signature)

Tel.

Relationship to the applicant

作成年月日   Date completed
英語名（パスポートの記載通り）

Name in English as it appears on passport

年Year月Month日Day