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日呼吸誌●症12（3），2023

例

びまん性すりガラス陰影を呈したびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫の 1 剖検例
岩中宗一

西村正

垂見啓俊

辻愛士

坂倉康正

内藤雅大

要旨：症例は 78 歳男性．発熱，倦怠感を主訴に当科を受診し，CT で両肺上葉に粒状影とすりガラス陰影，左肺下葉腫瘤影を認めた．抗菌薬を投与するも解熱せず，気管支鏡検査で確定診断できなかった．ステロイ
ドパルス療法を行ったが CT で傍大動脈リンパ節腫大，左副腎腫瘤，後腹膜脂肪織濃度上昇を認めた．左肺下葉腫瘤影より CT ガイド下生検を行い，びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫と診断した．入院 30 日目に死亡し，剖検で多臓器への悪性リンパ腫浸潤を認めた．抗菌薬不応の胸部異常陰影では悪性リンパ腫を考慮するべきである．
キーワード：びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫，すりガラス陰影
Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), Ground-glass opacity (GGO)

緒言

圧 154/100 mmHg，脈拍 106 回/分・整，呼吸数 20 回/分，
．眼瞼結膜蒼白なし，心雑音を聴取
SpO2 96％（室内気）悪性リンパ腫の肺実質病変は多発性・孤立性結節や腫しない，正常呼吸音を聴取するが背部左下肺野で coarse

瘤，consolidation，びまん性すりガラス陰影などさまざ

crackles を聴取する，腹部平坦・軟，圧痛なし，四肢にまな画像所見を呈し ，他疾患との鑑別や診断に難渋す

浮腫なし．

1）

る症例が多い．今回我々は診断に難渋した悪性リンパ腫を経験したため報告する．

症

入 院 時 検 査 所 見（Table 1）：WBC 12,820/μL，CRP
16.92 mg/dL， 赤沈 69 mm/hr と炎症反応の上昇を認め例た．可溶性 IL-2 レセプターは 1,920 U/mL と上昇を認めた．提出した範囲で腫瘍マーカー，自己抗体，インター患者：78 歳，男性．

フェロン-γ 遊離試験（interferon-gamma release assay：

主訴：発熱，倦怠感．

IGRA）はいずれも陰性であった．

既往歴：高血圧症，脂質異常症，脊柱管狭窄症，逆流性食道炎，前立腺肥大症．
生活歴： 飲酒歴はない， 喫煙歴は 20〜40 歳（20 本/日）．

胸部単純 X線写真（立位正面像）：心拡大はなく，両側上肺野にすりガラス陰影を認め，左下肺野に結節影を認めた（Fig. 1A）．
胸腹部 CT：両肺上葉優位に粒状影が分布し，すりガ

現病歴：20XX年 10 月 24 日に発熱と倦怠感を主訴に近ラス陰影，小葉間隔壁の肥厚を認めた（Fig. 1B）．左肺医を受診した．解熱剤およびクラリスロマイシン（clar-下葉に最大径 5.4 cm の辺縁不明瞭で内部均一な腫瘤影がithromycin：CAM）の内服を開始されたが，症状が持続あり，少量の両側胸水を認めた（Fig. 1C）．肺門・縦隔するため 11 月 4 日に近医を再度受診し，胸部異常陰影をリンパ節の腫大はないが，傍大動脈リンパ節の腫大を認指摘され 11 月 5 日に当院を受診した．

めた（Fig. 1D）．

入院時現症：身長 168 cm，体重 75 kg，体温 38.0℃，血入院後経過：入院 1 日目に細菌性肺炎を疑いタゾバク
タ ム/ピ ペ ラ シ リ ン（tazobactam/piperacillin：TAZ/

連絡先：内藤 雅大〒 514‒1101 三重県津市久居明神町 2158‒5
独立行政法人国立病院機構三重中央医療センター呼吸器内科（E-mail: maay2010@kme.biglobe.ne.jp）（Received 23 Aug 2022/Accepted 12 Jan 2023）

PIPC）13.5 g/日の点滴投与を開始した．喀痰抗酸菌検査
および COVID-19 PCR 検査は陰性であった．入院 6 日目にサルコイドーシスや原発性肺悪性腫瘍などを鑑別に挙げ，左肺下葉の腫瘤影に対して経気管支肺生検，感染症の評価目的で気管支洗浄を施行したが，有意な所見を認めなかった．入院 7 日目の CTで両側上肺野のすりガラス

びまん性 GGO を呈した DLBCL の 1 剖検例

Table 1
Hematology
WBC12,820 /μL
Neut
85.3 ％
Baso
0.1 ％
Eos
0.1 ％
Mono
5.5 ％
Lymph
9％
RBC
412×104 /μL
Hb
13.3 g/dL
Plt
25.4×104 /μL
Tumor markers
CEA
CYFRA
SCC
NSE
ProGRP
SLX

2.4 ng/mL
1.5 ng/mL
0.5 ng/mL
13.5 ng/mL
63.9 pg/mL26 U/mL

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Laboratory ﬁndings on admission

BiochemistryTP
6.6 g/dL
AST
60 U/LALT
54 U/LCPK
95 U/LLDH
577 U/LALP
416 U/LT-bil
1.4 mg/dL
Na
138 mmol/L
K
3.9 mmol/L
BUN
18.7 mg/dL
Cre0.96 mg/dL
SP-D
KL-6
ACE

30.6 ng/mL
220 U/mL
17.6 U/L

Serology
CRP
ESR（60 min）
β-D-glucan
IGRA
sIL-2RRF
Anti-SS-A ab
Anti-SS-B ab
Anti-RNP ab
Anti-Scl-70 ab
PR3-ANCA
MPO-ANCA
Anti-CCP ab
Anti-centromere ab
Anti-ARS ab
ANA
Anti-MDA5 ab
Anti-TIF1- γ ab

16.92 mg/dL69 mm/hr
4.4 pg/mL（−）
1,920 U/mL
9 IU/mL＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL＜2.0 U/mL＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL＜0.5 U/mL＜0.5 U/mL＜5.0＜40×＜5.0＜5.0

IGRA: interferon-gamma release assay.

AB

CDFig. 1 Imaging ﬁndings. (A) Chest radiography on admission showed ground-glass opacity,
predominantly in both upper lobes, and a mass shadow in the left lower lobe. (B‒D) Highresolution CT on admission. (B) Granular shadows were distributed predominantly in both
upper lobes of the lungs, with ground-glass opacity and thickening of the interlobular septal wall. (C) There was a mass shadow with a maximum diameter of 5.4 cm in the lower
lobe of the left lung. The edges of the mass were indistinct and the mass was homogeneous internally. (D) The para-aortic lymph nodes were enlarged.

陰影の悪化を認め，入院 8 日目に解熱せず，血液検査で

lone：mPSL）1 g/日，3 日間の投与を開始した．入院 16

炎症反応が低下しなかったため抗菌薬をビアペネム（bia-日目に上腹部の不快感を認めたため，上部消化管内視鏡penem：BIPM）0.6 g/日に変更し，特発性または膠原病検査を施行したが異常所見を認めなかった．同日から 2関連間質性肺炎の急性増悪やサルコイドーシスを考え，回目の mPSL 1 g/日，3 日間の投与を開始し，抗菌薬は効

入院 9 日目からメチルプレドニゾロン（methylpredniso-果が乏しいと判断して投与を終了した．入院 19 日目にプ

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日呼吸誌

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ABCDEFFig. 2 Histopathological ﬁndings of the pulmonary biopsy. (A) The microscopic ﬁndings showed the inﬁltration of large
atypical lymphoid cells. Immunohistochemical ﬁndings revealed that the atypical lymphocytes were negative for AE1/AE3 (B), and positive for CD3 (C) and CD20 (D). (E, F) Autopsy showed inﬁltration of the malignant lymphoma in the upper lobe of the left lung.

レドニゾロン（prednisolone）30 mg/日の内服へ切り替考えた．入院 21 日目に腰背部痛が出現し，CT で肺陰影は察改善したが，傍大動脈リンパ節腫大，後腹膜脂肪織濃度

本症例は CT において，すりガラス陰影，粒状影およの上昇，左副腎腫瘤，腹水貯留を認めた．入院 26 日目にび腫瘤影と多彩な陰影を呈しており，鑑別に難渋し，CT左肺下葉腫瘤影に対して CT ガイド下生検を施行した．

ガイド下生検と剖検の結果より DLBCL と診断した症例

病理組織検査で大型の異型リンパ球がびまん性に浸潤増であった．

殖しており，核周囲明庭を認めた（Fig. 2A）．免疫染色

非ホジキンリンパ腫の約 25〜40％が二次的に肺実質にで AE1/AE3 陰性（Fig. 2B），CD3 陽性（Fig. 2C），CD20浸潤をきたすとされており，そのなかでも DLBCL が 30陽性（Fig. 2D）であり，びまん性大細胞型 B 細胞リンパ〜40％と最も頻度が高いとされており2），本症例は入院後腫（diﬀuse large B-cell lymphoma：DLBCL）と診断しの CT および剖検結果より，二次的に肺浸潤をきたした

た．治療目的で転院予定であったが，入院 30 日目に腎機DLBCL であると考えた．

能障害と高 K 血症が進行し，心肺停止となった．心肺蘇生を行うも自己心拍は再開せず，死亡した．

本症例は CT で，上葉優位に分布し一部小葉間隔壁の肥厚を伴うすりガラス陰影，上葉優位にランダムな分布剖検結果：肉眼所見で両側胸水・腹水の貯留を認め，を示す粒状影を認めた．左肺下葉腫瘤の最大径は 5.4 cm

骨盤腔リンパ節および胸腔リンパ節の腫大を認めた．病であり，内部は均一で気管支透亮像を伴い，辺縁は不明

理組織所見では左肺上葉に悪性リンパ腫の浸潤による肺瞭であるが比較的整で周囲組織の引き込み像は認めな

胞隔壁の肥厚を認めた（Fig. 2E，F）．左肺下葉に壊死巣かった．上記の画像所見より，悪性リンパ腫の他，IgG4を認め，左肺上葉，左肺下葉，右肺上葉，右肺下葉に悪関連疾患，サルコイドーシス，抗酸菌感染症，癌性リン性リンパ腫の浸潤および腫瘤形成を認めた．その他肝臓，パ管症を伴う原発性肺癌，多発血管性肉芽腫症などの膠胆嚢，脾臓，膵臓，両側腎臓，大腸，膀胱，両側副腎，原病関連間質性肺炎が疑われた．IgG4 関連疾患では肺門骨髄，前立腺，傍大動脈リンパ節，回盲部リンパ節など，部リンパ節の腫脹，気管支/気管支血管束の肥厚を認める

多臓器への悪性リンパ腫浸潤と腫瘤形成を認め，骨髄中症例が多いとされており3），典型的とは言えなかった．サにも悪性リンパ腫の骨浸潤を認めた．腫瘍の広範な壊死ルコイドーシスでも 10 mm 以上の結節影を呈することがを認めることと急性尿細管壊死を認めることから，腫瘍あるが結節の辺縁は不整であり，肺門部リンパ節の腫脹の急速な増生・壊死に伴う腫瘍崩壊症候群が死因であるを伴うとされる点が本症例と合致しなかった4）．また粒と考えた．

状影の分布様式は抗酸菌感染症や癌性リンパ管症の特徴

びまん性 GGO を呈した DLBCL の 1 剖検例に一致せず否定的であった．

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謝辞：本稿を終えるにあたり，病理組織学的検討にご尽力

悪性リンパ腫はさまざまな画像所見を呈するとされており，多発性・孤立性結節や腫瘤，consolidationを呈し，いただいた当院病理診断科の藤原雅也先生に深く感謝いたします．

これらは気管支周囲に多くみられ，air bronchogram をしばしば伴うとされる．その他びまん性すりガラス陰影を認めた DLBCLの症例も報告されている1）．Lewisらは，著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

CT で肺実質にリンパ腫性の病変を認めた再発性および続発性のリンパ腫 31 例のレビューで，最も一般的な所見は最大径 1 cm以上の腫瘤または腫瘤様病変であり，68％の患者が 3 つ以上の CT 所見を有していたと報告している5）．本症例も，最大径 1 cm 以上の腫瘤様病変を認める

引用文献
1）元石 充，他．孤立性小結節影を呈した肺原発 diﬀuse
large B-cell lymphoma の 1 例． 日呼外会誌 2015；
29：51‒5．

点，複数の病変を認める点で既報に一致していた．びま2）Hare SS, et al. The radiological spectrum of pulmo-ん性すりガラス陰影を呈する悪性リンパ腫の病態生理とnary lymphoproliferative disease. Br J Radiol 2012;
85: 848‒64.

しては，血管管腔内または肺間質および肺胞腔内のリンパ腫細胞の選択的増殖のいずれかであり，びまん性すりガラス陰影を呈する悪性リンパ腫については血管内大細胞型 B 細胞リンパ腫の報告が多く，それ以外のサブタイプの症例報告は 9 例のみであったとしている6）．剖検結果
より，本症例の CT 所見で認めた両側上葉のすりガラス陰影・粒状影は，肺胞隔壁への腫瘍細胞の浸潤により形成されたものと思われた．
今回我々は，びまん性すりガラス陰影を認め診断に難渋した悪性リンパ腫の 1 剖検例を経験した．悪性リンパ腫は多彩な肺病変を呈するため，抗菌薬不応の症例やス

3）Matsui S, et al. Immunoglobulin G4-related lung disease: clinicoradiological and pathological features.
Respirology 2013; 18: 480‒7.
4）Hashimoto M, et al. The CT ﬁndings of pulmonary
sarcoidosis. Tohoku J Exp Med 1996; 179: 259‒66.
5）Lewis ER, et al. Lymphoma of the lung: CT ﬁndings
in 31 patients. AJR Am J Roentgenol 1991; 156: 711‒4.
6）Dong N, et al. Primary pulmonary lymphoma manifesting as diﬀuse ground glass opacities: a case report and literature review. Int J Clin Exp Pathol
2020; 13: 2181‒6.

テロイドに一時的に反応する症例では，悪性リンパ腫を鑑別に挙げることが重要である．

Abstract

An autopsy case report of diffuse large B-cell lymphoma with diffuse ground-glass opacity
Soichi Iwanaka, Tadashi Nishimura, Hirotoshi Tarumi,Chikashi Tsuji, Yasumasa Sakakura and Masahiro NaitoDepartment of Pulmonary Medicine, Mie Chuo Medical Center

A 78-year-old man was referred to our hospital for fever and fatigue. Chest computed tomography (CT) scanrevealed ground-glass opacity, predominantly in both upper lobes, and a mass shadow in the left lower lobe. He
was given a tentative diagnosis of infection but although he received antibiotics, his fever did not improve. We
performed a transbronchial lung biopsy; however, we did not obtain meaningful diagnostic ﬁndings. On his ninth
day in the hospital, he was administered methylprednisolone pulse therapy because of respiratory failure and hiscondition improved. A CT scan was performed again on the 21st day of admission and showed para-aortic lymph
node enlargement, a left adrenal grand mass, and increased retroperitoneal fatty tissue density. To obtain a deﬁnitive diagnosis, we performed CT-guided needle biopsy on the mass shadow in the left lower lobe. The histopathological ﬁndings revealed diﬀuse large B-cell lymphoma. The patient was therefore scheduled to be transferred to a hospital specializing in hematological diseases, but he died on the 30th day of admission. An autopsy
revealed that the malignant lymphoma had inﬁltrated multiple organs. In cases of abnormal lung ﬁndings refractory to antibiotics, it is important to consider malignant lymphoma as a diﬀerential diagnosis.