日呼吸誌●症

7（5），2018311

例

多彩な肺陰影を呈し浸潤性粘液腺癌との鑑別を要した膵癌肺転移の 1 例
早川川浪美帆ａ匡史ａ土方沓名寿聡ａ健雄ｂ冨田若山洋樹ａ尚士ａ

要旨：症例は 73 歳女性．倦怠感を主訴に受診し，胸部 CTで両肺多発粒状影および下葉優位の浸潤影を認め，
経気管支肺生検で浸潤性粘液腺癌と診断した．当初は原発性肺癌が疑われたが，PET-CT で膵体部に異常集積を認め，超音波内視鏡下穿刺吸引法（EUS-FNA）で腺癌と診断した．肺と膵の組織の免疫染色の所見は一致（CK7 陽性，CK20・TTF-1・SP-A 陰性）し，DU-PAN-2 高値から膵癌肺転移と診断した．浸潤性粘液腺癌と膵癌肺転移の鑑別診断の一助として腫瘍マーカーと免疫染色，特に CK7/CK20 フェノタイプが有用であった．
キーワード：転移性肺腫瘍，膵癌，肺胞壁被覆型転移，浸潤性粘液腺癌，サイトケラチン
Pulmonary metastasis, Pancreatic cancer, Lepidic metastasis,
Invasive mucinous adenocarcinomam, Cytokeratin緒

既往歴：糖尿病，脂質異常症，胆石症，甲状腺嚢胞腺腫．

言

家族歴：特記事項なし．

肺癌診療を行ううえで，原発性と転移性の鑑別が困難

喫煙歴：なし．

な症例を時に経験する．転移性肺腫瘍の典型的な CT 画

現病歴：20XX 年 6 月初旬より倦怠感を自覚し近医を像所見は単発または多発結節影や小葉間隔壁肥厚（癌性受診した．胸部 X 線写真で異常を指摘され当科を紹介受リンパ管症）であるが，非典型的所見として肺炎様の浸診した．

潤影を認めることがあり， 肺胞壁被覆型転移（lepidic

初診時現症：身長 161 cm，体重 68 kg，体温 36.6℃，血metastasis）と呼ばれている ．一方原発性肺癌のうち腺圧 130/84 mmHg，脈拍 66/分・整，経皮的動脈血酸素飽癌の一型である浸潤性粘液腺癌も同じく肺炎様の画像所，呼吸数 16/分．眼球結膜黄和度（SpO2）95％（室内気）見を呈することがあると知られている．Lepidic metasta-染なし．表在リンパ節触知せず．呼吸音はラ音を聴取せsisは画像所見のみならず病理組織学的にも浸潤性粘液腺ず．腹部は平坦・軟，圧痛なし，腸蠕動音正常．Perfor-

癌に酷似し，鑑別診断に難渋する場合がある ．今回我々mance status（PS）1.

1）

2）は胸部 CT で両肺多発粒状影および浸潤影の混在した陰検査所見および経過：胸部 X 線写真で全肺野粒状影お影を呈し，組織学的に浸潤性粘液腺癌との鑑別を要した

よび両下肺野浸潤影を認めた（図 1a）．胸部 CTでは両肺膵癌肺転移の 1 例を経験したので文献的考察を加え報告にランダムパターンのびまん性粒状影および下葉優位のする．

胸膜直下に多発する浸潤影を認めた（図 1b，c）．血算・症例

生化学・凝固検査では特記する所見を認めなかった．腫
瘍マーカーは CEA，SLX，ProGRP，SCCは基準値内で，患者：73 歳，女性．

CYFRAは 4.2 ng/mLと軽度上昇していた．T-SPOTは陰主訴：倦怠感．

性であった．肺癌の疑いで右 S8a，S9a にて経気管支肺生検（transbronchial lung biopsy：TBLB） を施行した．

連絡先：早川 美帆〒 466‒8650 愛知県名古屋市昭和区妙見町 2‒9

Hematoxylin-eosin（HE）染色では腫大した異型核と粘液を含む豊かな胞体を有する高円柱状腫瘍細胞が明瞭な

ａ

腺腔を形成しつつ，既存の肺胞隔壁を置換するように増ｂ殖しており，浸潤性粘液腺癌と考えられた．免疫染色で名古屋第二赤十字病院呼吸器内科

大同病院呼吸器内科（E-mail: mihayakawa0226@yahoo.co.jp）（Received 26 Mar 2018/Accepted 27 Jun 2018）

腫瘍細胞は CK7 陽性，CK20・TTF-1・SP-A 陰性所見を示した（図 2a〜d）．Epidermal growth factor receptor

312a

日呼吸誌

7（5），2018bcdefg

図 1 画像検査所見．（a）初診時胸部 X 線写真．全肺野に粒状影を認め，両下肺野には浸潤影を認めた．（b，c）初診時胸部
単純 CT．両肺にランダムパターンのびまん性粒状影および下葉優位の胸膜直下に多発する浸潤影を認めた．（d）腹部造影 CT．膵体尾部の主膵管拡張，および体部で主膵管の不明瞭化を認めた（矢印）．（e，f）PET-CT．両肺の浸潤影の一部に集積を認め，膵体部に結節状の集積を認めた（矢印）．（g）MRCP．膵体尾部の主膵管が数珠状に拡張し，体部には T2強調画像で低信号を呈する 12 mm 径の結節状病変を認めた（矢印）．

（EGFR）遺伝子変異は認めなかった．その後の全身検索

上記組織学的所見と血中腫瘍マーカー値，およびおおむで，腹部造影 CTにて膵体尾部の主膵管拡張を認め（図1d），ね左右対称性で原発巣の明らかでない胸部 CT 画像所見

positron emission tomography-computed tomographyと併せて，膵癌の肺転移と診断した．PS等も考慮して膵

（PET-CT）で両肺浸潤影の一部のほか膵体部に結節状の癌診療ガイドラインに則りゲムシタビン（gemcitabine）集積を認めた（図1e，f）．磁気共鳴胆管膵管撮像（magnetic1,000 mg/m2 による化学療法を 2 サイクル施行したが，病resonance cholangiopancreatography：MRCP）では膵状は進行し，Trousseau 症候群を疑う脳塞栓症を発症し体尾部の主膵管が数珠状に拡張し，体部に T2 強調画像た．全身状態が悪化し，初診から約半年後に永眠した．

で低信号を呈する12 mm径の結節状病変を認めた（図 1g）．
膵病変に対し超音波内視鏡下穿刺吸引法（endoscopic ul-考察

trasound-guided ﬁne needle aspiration：EUS-FNA）を

膵癌患者に肺病変を認め，原発性肺癌と転移性肺腫瘍施行したところ，組織学的に一部胞体内に粘液を有するの鑑別に苦慮した症例を経験した．転移性肺腫瘍の CT

高円柱状上皮細胞を認め，クロマチンを増した腫大核を画像所見は典型的には多発結節影や小葉間隔壁肥厚であ有する円柱〜立方状腫瘍細胞が連なり集塊や腺腔を形成る1）が，非典型的所見の一つとしてすりガラス影や肺炎しており，腺癌と診断した．免疫染色では腫瘍細胞は肺様の浸潤影を呈することがあり，これは腫瘍細胞の肺胞と同様に CK7 陽性，CK20・TTF-1・SP-A 陰性所見を示

上皮置換性増殖（lepidic growth pattern）や肺胞腔内のした（図 2e〜h）．追加の血液検査ではアミラーゼ，リ粘液貯留に相当する所見である3）．Rosenblattらは胸腔外

パ ー ゼ の 上 昇 は 認 め ず，CA19-9 は 基 準 値 内 で，DU-癌の剖検症例 416 例のうち 215 例が肺転移を有し，そのう

PAN-2 が 8,800 U/mL（基準値上限：150 U/mL），SPan-1

ち 34 例で lepidic metastasis を認め，その原発巣は膵癌 8が 130 U/mL（基準値上限：30 U/mL）と高値であった．

例，結腸癌と乳癌が各 6 例，胃癌 4 例，腎癌 3 例等であっ浸潤性粘液腺癌との鑑別を要した膵癌肺転移313abcdefgh

図 2 肺と膵の病理組織所見．（a〜d）肺の病理組織所見．（a）腫大した異型核と粘液を含む豊かな胞体を有する高円柱状腫瘍細胞が明瞭な腺腔を形成しつつ，既存の肺胞隔壁を置換するように増殖していた［hematoxylin-eosin（HE）染色，×200］．
（b）CK7 陽性．（c）CK20 陰性．（d）TTF-1 陰性．
（e〜h）膵の病理組織所見．（e）クロマチンを増した腫大核を有する円柱〜立方状腫瘍細胞が連なり，集塊や腺腔を形成していた［HE染色，×200］．
（f）CK7 陽性．（g）CK20 陰性．
（h）TTF-1 陰性．

表1
原発臓器組織型/亜型

TTF − 1 陽性率，CK7/CK20 フェノタイプの疾患別分布
TTF-1＋

TTF-1−

CK7＋/CK20＋ CK7＋/CK20− CK7−/CK20＋ CK7−/CK20−

膵Adenocarcinoma

48％（22/46）

41％（19/46）

7％（3/46）4％（2/46）

肺Adenocarcinoma7 ）10）92％（46/50） 8％（4/50） 8％（13/152）
Formerly mucinous BAC 9）11） 22％（4/18） 78％（14/18） 89％（17/19）

84％（126/152）
11％（2/19）

0％（0/152）
0％（0/19）

8％（13/152）
0％（0/19）10）

文献 7・9・10・11 より引用改編．

たと報告している4）．転移性肺腫瘍でもすりガラス影や移性肺腫瘍の鑑別においては TTF-1 染色が有用であると浸潤影を呈することがあり，画像所見だけでなく組織学の報告が散見される．TTF-1 染色は原発性肺腺癌に特異的にも浸潤性粘液腺癌等の lepidic growth pattern を示性の高いマーカーとしてよく知られ，Moldvay らは原発す原発性肺癌に酷似するため注意を要する．また本症例性肺腺癌では TTF-1 陽性率が 92％であったのに対して転の胸部 CTでは転移性肺腫瘍の典型的所見（多発粒状影）

移性肺腺癌では 0％であったと報告し，両者の鑑別に有と非典型的所見（浸潤影）が混在していた．このような用であるとしている（表 1）7）．一方 Saad らは肺腺癌のな画像所見を呈することは稀であり，膵癌肺転移で検索しかでも従来の粘液産生性細気管支肺胞上皮癌［mucinous

得た限りでは 1 例しか認めなかった 5）．その原因として膵

bronchioloalveolar carcinoma：mucinous BAC（ほとん癌は内部にさまざまな分化度の腫瘍組織が混在しており，どが現行分類では浸潤性粘液腺癌に該当し，稀に muci-膵癌からの転移性腫瘍も 2 種類の分化度の異なる腫瘍細nous adenocarcinoma

胞を有し得ることが挙げられている．また肺炎様の転移］では，TTF-1 の陽性vasive adenocarcinomaも認める8））の場合は血行性転移だけではなくリンパ行性転移も重要率は 22％と低かったと報告しており（表 1）9），本症例のと考えられている ．本症例においても，血行性転移にように肺胞上皮置換性増殖の腫瘍で浸潤性粘液腺癌を疑加えリンパ行性転移も認めたことにより，あるいは分化う場合には必ずしも TTF-1 染色の有用性は高くなく，陰度の異なる腫瘍組織が肺に転移したことにより，このよ性例では原発巣の判断が困難となる場合がある．

6）

うに多彩な陰影を呈した可能性がある．

や mucinous minimally in-

近年では上皮系腫瘍のマーカーであるサイトケラチン

本症例は TBLB の結果から当初は浸潤性粘液腺癌と考（cytokeratin：CK）のうち，CK7 と CK20 のフェノタイえられたが，その後の全身検索で膵癌が発覚し，原発性プにより腺癌の原発部位を推測することが可能であると肺癌か膵癌肺転移かの鑑別に苦慮した．原発性肺癌と転言われている．Totは腺癌症例 693 例の検討の結果，肺癌

314

日呼吸誌

では CK7＋/CK20−のパターンが 84％と多く，膵癌ではCK7＋/CK20＋が 48％，CK7＋/CK20−が 41％であったと報告している（表 1）10）．一方，浸潤性粘液腺癌においては TTF-1 と同様に CK7/CK20 フェノタイプも通常の肺腺癌とは異なるパターンを呈するという報告がある．
Shah らは従来の mucinous BAC では CK7＋/CK20＋が89％であり，肺腺癌で多いと言われる CK7＋/CK20−は11％と少なかったと報告し（表 1）11），また Simsir らも従来の mucinous BAC においては CK7＋/CK20＋が 83％，
CK7＋/CK20−が 13％であったと報告している12）．本症
例でみられた CK7＋/CK20−パターンは浸潤性粘液腺癌
では頻度が低く，膵癌でより頻度が高いものであった．

7（5），2018from adenocarcinoma of the GI tract. J Comput Assist Tomogr 1996; 20: 300‒4.
3）Gaeta M, et al. Ground-glass attenuation in nodular
bronchioloalveolar carcinoma: CT patterns andprognostic value. J Comput Assist Tomogr 1998; 22:215‒9.
4）Rosenblatt MB, et al. Primary and metastatic bronchiolo-alveolar carcinoma. Dis Chest 1967; 52: 147‒
52.
5）Okafuji T, et al. Pulmonary metastasis from pancreatic cancer: a case showing biphasic radiologicaland histological patterns. CMIG extra. Cases 2004;

28: 68‒71.

さらに本症例では膵癌の腫瘍マーカーの上昇を認め

6）Rossmann P, et al. Pulmonary metastases imitatingた．DU-PAN-2 は膵・胆道癌に特異性の高いマーカーとalveolar-cell carcinoma. J Pathol Bacteriol 1961; 81:313‒21.

して知られ，膵癌における感度は 65％，特異度は 80％と報告されている13）．多くの腫瘍マーカーと同様に T1（腫瘍径 2 cm 以下）や stage Ⅰでの陽性例は少なく，早期診断における有用性は示されていない 14）．本症例の膵腫瘍
径は 12 mm であったことから膵病変のみで DU-PAN-2 が8,800 U/mLまで著増することは考えにくく，肺転移により著増したものと考えられた．本症例のように TTF-1 染
色が陰性で原発巣の鑑別に苦慮する際には，CK7/CK20
フェノタイプや腫瘍マーカーを組み合わせることでより鑑別診断が可能となると考えられる．
肺胞上皮置換性増殖を示す腫瘍の多くは原発性肺癌で7）Moldvay J, et al. The role of TTF-1 in diﬀerentiating primary and metastatic lung adenocarcinomas.
Pathol Oncol Res 2004; 10: 85‒8.
8）Travis WD, et al. International Association for theStudy of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary classiﬁcation of lung adenocarcinoma. J
Thorac Oncol 2011; 6: 244‒85.
9）Saad RS, et al. Prognostic signiﬁcance of thyroid transcription factor-1 expression in both early-stage con-あるが，本症例のように転移性肺腫瘍の場合もある．治

ventional adenocarcinoma and bronchioloalveolar
carcinoma of the lung. Hum Pathol 2004; 35: 3‒7.

療方針が異なるため両者の鑑別は臨床的に非常に重要で10）Tot T. Cytokeratins 20 and 7 as biomarkers: useful-ある．肺胞上皮置換性増殖の腫瘍を認めた際には，浸潤性粘液腺癌と転移性肺腫瘍の鑑別のために PET-CT 等で肺外の原発腺癌の検索を行い，腫瘍マーカーや免疫染色を含む組織学的所見から総合的に診断を行う必要がある．
謝辞：本例の病理組織所見に関しご指導いただきました名
古屋第二赤十字病院病理診断科

前田永子先生に深謝いたします．

ness in discriminating primary from metastatic ad-enocarcinoma. Eur J Cancer 2002; 38: 758‒63.

11）Shah RN, et al. Expression of cytokeratin 20 in mucinous bronchioloalveolar carcinoma. Hum Pathol
2002; 33: 915‒20.
12）Simsir A, et al. Diﬀerential expression of cytokeratins 7 and 20 and thyroid transcription factor-1 in
bronchioloalveolar carcinoma: an immunohisto-

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
1）Seo JB, et al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic ﬁndings. Radiographics 2001; 21:403‒17.
2）Gaeta M, et al. Air-space pattern in lung metastasis

chemical study in fine-needle aspiration biopsy
specimens. Am J Clin Pathol 2004; 121: 350‒7.
13）Goonetilleke KS, et al. Systematic review of carbohydrate antigen (CA19-9) as a biochemical marker
in the diagnosis of pancreatic cancer. Eur J Surg

Oncol 2007; 33: 266‒70.

14）西野隆義，他．膵癌早期診断のストラテジー―膵酵
素と腫瘍マーカー．臨消内科 2006；21：1731‒6．

浸潤性粘液腺癌との鑑別を要した膵癌肺転移315

Abstract

Pancreatic cancer with pulmonary metastasis exhibiting a variety of pulmonary shadows andrequiring a differential diagnosis from invasive mucinous adenocarcinoma: a case report
Miho Hayakawa a, Hisatoshi Hijikata a, Hiroki Tomita a, Masashi Kawanami a,
Takeo Kutsuna b and Hisashi Wakayama aa

Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Nagoya Daini HospitalbDepartment of Respiratory Medicine, Daido Hospital

The patient was a 73-year-old female whose chief complaint was fatigue. Thoracic computed tomography(CT) revealed nodular shadows in both lungs and consolidation predominantly in the lower lobes. We performeda transbronchial lung biopsy and made a diagnosis of invasive mucinous adenocarcinoma. Initially, primary lungcancer was suspected, but positron emission tomography-CT showed abnormal accumulation in the pancreatic
body as well, and we performed endoscopic ultrasound-guided ﬁne needle aspiration and made a diagnosis of adenocarcinoma. Because the immunostaining ﬁndings in the pulmonary and pancreatic tissue matched (CK7-positive, CK20-, TTF-1-, SP-A-negative), and the DU-PAN-2 and SPan-1 values were high, we made a diagnosis of pancreatic cancer with pulmonary metastasis. Tumor markers and immunostaining, especially the CK7/CK20
phenotype, were useful in helping to make the diﬀerential diagnosis between invasive mucinous adenocarcinoma
and pancreatic cancer with pulmonary metastasis.