366

日呼吸誌●原3（3），2014著

当院にて局所麻酔下胸腔鏡を施行した結核性胸膜炎―組織培養の有用性の検討―
石井聡

正木晴奈

竹田雄一郎

鈴木学

宮脇太一

路昭暉三好森野英里子

放生雅章

杉山温人嗣臣要旨：2008 年 3 月～2013 年 7 月に，滲出性胸水 88 例に対して局所麻酔下胸腔鏡を施行し，結核性胸膜炎の診断に至った症例は 18 例であり，組織培養の提出まで行っている症例は 14 例であった．そのうち 2 例は抗 TNF-α阻害薬使用中に発症した症例であった．全例，病理組織所見で乾酪性肉芽腫を認めた．Auramine染色もしくはZiehl-Neelsen染色にて陽性であったのは42.9％であった．抗酸菌培養陽性率に関しては，胸水培養陽性率は 23.1％であるのに対して組織培養陽性率は 64.3％と高値であった．局所麻酔下胸腔鏡検
査は結核性胸膜炎の診断だけでなく耐性結核の有無の検索にも有用な可能性がある．
キーワード：局所麻酔下胸腔鏡，結核性胸膜炎，組織培養
Thoracoscopy under local anesthesia, Tuberculous pleurisy, Tissue culture緒言

乾酪性肉芽腫を認め結核性胸膜炎と診断に至った 18 例のなかで，胸膜組織培養などを提出している 14 例を対局所麻酔下胸腔鏡検査は，悪性胸膜中皮腫・癌性胸膜象とし，胸水抗酸菌培養（MGIT 培地）・組織抗酸菌培炎・結核性胸膜炎などさまざまな呼吸器疾患の診断に有養（MGIT 培地）などに関して retrospective に検討した．

用であり，多くの報告がなされている1）〜3）．

手技：検査は全例手術室にて施行した．症例に応じて局所麻酔下胸腔鏡は直視下に壁側胸膜を生検すること疼痛コントロール目的に術前ペンタゾシン（pentazocine）ができる．結核性胸膜炎においては，生検した組織の病15 mg 筋注を使用した．被験者の体位は健側下の側臥位

理結果から乾酪性肉芽腫の存在を証明することができる．とし，局所麻酔下［1％リドカイン（lidocaine）］に中腋それだけでなく，胸膜組織を抗酸菌培養に出すことによ窩線第 5〜7 肋間に皮切を置き，同部よりフレキシブルり感受性の検査も行うことができ，胸水の抗酸菌培養よトロッカーを挿入した．胸腔内の観察には細径胸腔ビデり陽性率が高い．

オスコープ（LTF240，Olympus）を使用した．胸腔内

最近では関節リウマチの治療において生物学的製剤を観察し，壁側胸膜は異常所見部位を中心に 7 回前後の（TNF-α阻害薬）使用中に結核性胸膜炎を発症した症例

生検を行った．そのうち 2 検体を抗酸菌組織培養に提出も散見され，国立国際医療研究センター病院でも 2 例経した．検査終了後は止血を確認し，22 Fr のドレーンを験している．このような症例はイソニアジド（isoniazid：留置し検査終了とした．

INH）の予防内服を行っていることが多く，耐性結核の有無の精査が必要である．

方法

結果

滲出性胸水に対して局所麻酔下胸腔鏡検査を施行した
88 例中，病理組織所見にて乾酪性肉芽腫を認め結核性2008 年 3 月〜2013 年 7 月に，滲出性胸水 88 例に対し胸膜炎と診断に至ったのは 18 例であり，そのなかで組て局所麻酔下胸腔鏡検査を施行した．病理組織所見にて織培養を提出しているのは 14 例であった（Fig. 1）．男性 11 例，女性 3 例であり，平均年齢 55 歳（23〜85 歳）．

連絡先：石井 聡〒162‑8655 東京都新宿区戸山 1‑21‑1
国立国際医療研究センター病院呼吸器内科（E-mail: satishii@hosp.ncgm.go.jp）（Received 23 Aug 2013/Accepted 16 Oct 2013）右側胸水が 6 例，左側胸水が 8 例．胸水 ADA 平均 89.3
IU/L（33.6〜128 IU/L），全例胸水の分画はリンパ球優位であった．胸腔鏡所見は多彩であり，ところどころに小結節を認める初期の症例は 4 例，癒合傾向を示している症例が 6 例，さらに病期が進み，壁壁胸膜が白色肥厚

367

結核性胸膜炎における組織培養の有用性

Fig. 1

Table 1

Breakdown of patients who underwent thoracoscopy under local anesthesia.

Breakdown of patients diagnosed with tuberculous pleuritis following thoracoscopy under local anesthesia

Case

Age

Sex

Site

12345678910111213142358
60
57
2858
71
35
3785
53
62
72
66

M
M
M
M
W
M
M
W
M
M
W
M
M
M

left
left
left
rightrightleft
right
left
right
left
left
left
right
right

ADA
Effusion（IU/L） staining
33.6
110.7
36.1
100.5
98.1
74.5
123
81.3
128
101
92.3
70.4
97.8
103

EffusioncultureTissuecultureSpecific
staining*

Pleural organization

Thoracoscope
diagnosis

＋＋
−
−
−
−−＋
ND
−
−
−
−
−＋＋＋＋
−＋＋＋
−
−＋
−
−＋＋
−
−＋＋
−
−
＋＋
−
−
−
＋
−

caseating granuloma
caseating granuloma
caseating granuloma
caseating granuloma
caseating granuloma
caseating granuloma
caseating granuloma
caseating granuloma
caseating granuloma
caseating granuloma
caseating granuloma
caseating granuloma
caseating granuloma
caseating granuloma

IIVIIIIIIIIIIIIIIIIVIII
IV−−−−−−−−
ND
−−−−
−

ND, not done; ADA, adenosine deaminase. *Auramine staining or Ziehl-Neelsen staining.

Table 2

Result of acid-fast effusion staining, effusion culture, and bacterium tissue culture
Positive（cases）

Acid-fast bacterium effusion staining
Acid-fast bacterium effusion culture
Acid-fast bacterium tissue culture

039Negative（cases） Diagnostic rate（％）
13105023.1％
64.3％してきている症例が 1 例，フィブリン網を形成している0 例），胸水培養の陽性率は 23.1％（13 例中 3 例），組織症例が 3 例であった（Table 1）．Auramine 染色もしく

培養の陽性率は 64.3％（14 例中 9 例）であり（Table 2），は Ziehl-Neelsen 染色にて陽性であったのは 42.9％（14抗結核薬に対する感受性はすべて陽性であった．

例中 6 例）であった．胸水染色の陽性率は 0％（13 例中

368

日呼吸誌

3（3），2014

Fig. 2 Case 5.（A）A right pleural effusion is present on an X-ray.（B）Thoracic CT shows a rightpleural effusion.（C）In terms of thoracoscopic findings, multiple white-to-red protruded nodules arepresent in the parietal pleura.（D）Fibrous granulation tissue and inflammation are present. Fibroblast and small blood vessel proliferation is evident, with infiltration by lymphocytes, macrophages,
and a few neutrophils. Scattered epithelioid cell granulomas are also present. Auramine staining
showed single rodlike organisms.

考療前に結核性胸膜炎を否定する目的からも，局所麻酔下察胸腔鏡検査を施行した．

胸水の ADA が 50 U/L 以上であれば結核性胸膜炎のMetintas らの報告5）では，局所麻酔下胸腔鏡における感度 91％・特異度 81％であり，また，ADA 50 U/L 以

結核性胸膜炎の診断率は 89％，杉山らの報告6）では 90.1％

上でありリンパ球/好中球比が 0.75 以上であれば，結核と高い診断率を認めている．今までに診断率に関して多の感度 88％・特異度 95％であると報告されている ．国くの報告がなされているが，局所麻酔下胸腔鏡における立国際医療研究センター病院で局所麻酔下胸腔鏡にて結胸膜組織培養の有用性に関しての報告は少ない．

4）

核性胸膜炎と診断された，胸水検査において ADA 50 U/

結核性胸膜炎の治療において耐性の有無を調べること

L 以上の症例は，18 例中 15 例であった．胸水検査のみは重要であるが，胸水の抗酸菌培養陽性率は 40％以下

で抗結核薬を開始してしまう症例も見受けられるが，胸と低い7）．当院においても胸水の抗酸菌培養陽性率は水中の ADA 高値の症例は，膠原病関連胸水などもあり23.1％と低かった．それに対して胸膜生検による組織培鑑別が必要である．当院の 88 例中 ADA 50 U/L 以上の養陽性率は 64.3％と高値であった．Cope 針における盲症例は結核性胸膜炎以外にも 5 例（リウマチ性胸膜炎 2

目的胸膜生検における組織培養の陽性率は 56％との報

例・全身性エリテマトーデスに伴う胸膜炎 1 例・細菌性告8）があるが，それよりも高値であった．これは盲目的胸膜炎 1 例・悪性リンパ腫 1 例）を認めた．画像，臨床

胸膜生検に比べ，局所麻酔下胸腔鏡では胸腔内を観察し，所見からも鑑別は可能であったが，それぞれの疾患の治結節の部位を生検できるため診断率が高くなると考えら結核性胸膜炎における組織培養の有用性

369

Fig. 3 （A）Case 5: If thoracoscopy shows reddening and swelling of the entire pleurawith scattered white nodules, this is regarded as indicating Sugiyama Stage I.（B）
Case 7: Thoracoscopy showing diffuse nodules with a tendency for merge indicateSugiyama Stage II.（C）Case 13: Thoracoscopy showing white hypertrophic changesof the parietal pleura indicaties Sugiyama Stage III.（D）Case 2: Thoracoscopy showing white hypertrophic changes of the parietal pleura accompanied by the formationof a fibrinous network within the pleural cavity indicates Sugiyama Stage IV.

れる．また，当院では採取した組織をつぶして培養に提にもかかわらず発症した．

出している．具体的には採取した組織をメスで細かく切関節リウマチの治療において生物学的製剤（TNF-αり刻み，生理食塩液に入れペアンなどでつぶして提出す阻害薬）が登場し，治療が飛躍的に向上したが，これらる．結核菌は細胞壁に多量の脂肪が含まれており，それの生物学的製剤が標的としている分子は生体内での免疫に阻害され染色の際に色素の通過の妨げになる．組織を応答に関与しており，その阻害により易感染状態になりつぶすことにより細胞壁が破壊されることも陽性率の上結核，結核性胸膜炎などの感染が引き起こされることが昇に関与していると考えている．

報告されている．また TNF-α阻害薬使用に伴う結核のまた当院で結核性胸膜炎の診断に至った 14 例中，2

臨床的特徴は肺外結核が多いことであり，Keane らの例は関節リウマチの治療において生物学的製剤（TNF-

報告では 70 例中 40 例が肺外結核で，うち 17 例が粟粒α阻害薬）使用中に胸水貯留を認めた症例である．

結核であった11）．

特に Case 5（Fig. 2）は関節リウマチに対してアダリ

日本での結核発症率は人口 10 万人あたり 1 年間に約ムマブ（adalimumab）を使用 ，Case 7 に関してはイ

20 人 で あ る が， 関 節 リ ウ マ チ 患 者 で は 約 3.2 倍 に なンフリキシマブ（inﬂiximab）を使用している症例10）でる12）．生物学的製剤においても結核発症頻度に違いを認あった．両症例とも INH の内服を 6ヶ月間行っていた

め，エタネルセプト（etanercept）と比較してインフリ

9）

370

日呼吸誌

3（3），2014

キシマブで 3.1 倍，アダリムマブで 4.2 倍になると報告

4）Burgess LJ, et al. Combined use of pleural adenos-されている ．そのため生物学的製剤を使用する前には，

ine deaminase with lymphocyte/neutrophil ratio.In-

13）

ツベルクリン反応が陽性などの症例は INH の内服を 6〜9ヶ月行うことが推奨される ．INH を 6ヶ月間内服し14）たときの発症予防率は 65％，9ヶ月以上の内服では 75％まで上昇する15）．しかし，INH の内服を行っていても発症する症例は散見され，そのような症例においては薬剤耐性の有無の精査が必要である16）．
Timothy らの報告では INH の内服を行っていた 3,745人のうち，15 例が結核関連疾患を発症，そのうち 2 例が INH 耐性であった17）．
Case 5 は胸水培養，組織培養ともに陰性であったが，Case 7 は胸水培養は陰性であったが組織培養が陽性であり，感受性の検査を行うことができた．結核性胸膜炎の治療は本来 INH・リファンピシン（rifampicin：RFP）
・エタンブトール（ethambutol：EB）
・ピラジナミド（pyrazinamide：PZA）にて治療を行うが，INH が耐性のときは RFP・PZA・EB・ストレプトマイシン（streptomycin：SM）の 4 剤を中心とし，排菌量が多いときはレボフロキサシン（levoﬂoxacin：LVFX）・エチオナミド（ethionamide：TH）を加えることになっており，INH が耐性かどうかで治療法が異なる点からも重要である18）．
結核性胸膜炎の胸腔鏡所見は多彩であり6），病期に基づき 4 つに分かれる．初期は胸膜全体が発赤腫脹しており，ところどころに白色の小結節を認める（I 期）．その後，びまん性の小結節とさらにそれらの癒合傾向を認め（II 期），壁側胸膜に白色肥厚性変化を認めるようになり（III 期），胸腔内にフィブリン網を形成するようになる（IV 期）（Fig. 3）
．I 期の組織培養陽性率は 50％（4 例中2 例），II 期は 83.3％（6 例中 5 例）
，III 期は 0％（1 例中 0 例）
，IV 期は 66.7％（3 例中 2 例）であった．
局所麻酔下胸腔鏡検査は，結核性胸膜炎の診断だけでなく耐性結核の有無の精査にも有用な可能性がある．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

pleuritis. Chest 1996; 109: 414‑9.
5）Metintas M, et al. Medical thoracoscopy vs CT
scan-guided Abrams pleural needle biopsy for diagnosis of patients with pleural eﬀusions. Chest 2010;
137: 1362‑8.
6）杉山昌裕，他．局所麻酔下胸腔鏡診療―結核性胸膜炎―．気管支学 2004; 26: 337‑42.
7）Berger HW, et al. Tuberculous pleurisy. Chest 1973;
63: 88‑92.
8）Valdes L, et al. Tuberculous pleurisy: a study of 254
patients. Arch Intern Med 1998; 158: 2017‑21.
9）Nagafuchi Y, et al. Tuberculous pleurisy diagnosedby medical thoracoscopy in an adalimumab-treatedrheumatoid arthritis patient after treatment of latent tuberculosis infection. Mod Rheumatol 2012; 23:1013‑7.
10）石井聡，他．インフリキシマブ投与中に発症した結核性胸膜炎の診断に局所麻酔下胸腔鏡が有用であった 1 例．結核 2013; 88: 633‑7.
11）Keane J, et al. Tuberculosis associated with inﬂiximab, a tumor necrosis factor alpha neutralizing
agent. N Engl J Med 2001; 345: 1098‑1104.
12）Yamada T, et al. Increased risk of tuberculosis inpatients with rheumatoid arthritis in Japan. Ann
Rheum Dis 2006; 65: 1661‑3.
13）Dixon WG, et al. Drug-speciﬁc risk of tuberculosis
in patients with rheumatoid arthritis treated withanti-TNF therapy: results from the British Society
for Rheumatology Biologics Register（BSRBR）.
Ann Rheum Dis 2010; 69: 522‑8.
14）Carmona L, et al. Eﬀectiveness of recommendations
to prevent reactivation of latent tuberculosis infections in patients treated with tumor necrosis factor
antagonists. Arthritis Rheum 2005; 52: 1766‑72.
15）International union against tuberculosis committee
on prophylaxis. Eﬃcacy of various durations of iso-引用文献
1）Sakuraba M, et al. Diagnostic value of thoracoscopic pleural biopsy for pleurisy under local anaesthesia. ANZ J Surg 2006; 76: 722‑4.
2）Munavvar M, et al. The autoclavable semirigid thoracoscope: the way forward in pleural disease? EurRespir J 2007; 29: 571‑4.
3）Michaud G, et al. Pleuroscopy for diagnosis andtherapy for pleural eﬀusions. Chest 2010; 138: 1242‑
6.

creased speciﬁcity for the diagnosis of tuberculous

niazid preventive therapy for tuberculosis: fiveyears of follow-up in the IUAT trial. Bull World
Health Organ 1982; 60: 555‑64.
16）Hirano Y, et al. A case of lung tuberculosis in a patient with rheumatoid arthritis treated with inﬂiximab after antituberculosis chemoprophylaxis withisoniazid. Mod Rheumatol 2009; 19: 323‑8.
17）Sterling TR, et al. Three months of rifapentine andisoniazid for the latent tuberculosis infection. NEngl J Med 2011; 365: 2155‑66.
18）Bass JB Jr, et al. Treatment of tuberculosis and tu-結核性胸膜炎における組織培養の有用性

371

berculosis infection in adults and children. Ameri-Control and Prevention. Am J Respir Crit Carecan Thoracic Society and The Centers for Disease

Med 1994; 149: 1359‑74.

Abstract

Tuberculous pleurisy patients who underwent thoracoscopy under local
anesthesia in our hospital: Usefulness of tissue cultures
Satoru Ishii, Yuichiro Takeda, Manabu Suzuki, Taichi Miyawaki, Shoki Ro,Haruna Masaki, Shion Miyoshi, Eriko Morino, Masayuki Hojo and Haruhito Sugiyama
Department of Respiratory Medicine, National Center for Global Health and Medicine

Thoracoscopy under local anesthesia was performed in our hospital on 88 patients with exudative pleural effusion from March 2008 through July 2013. Eighteen of these patients were diagnosed with tuberculous pleurisy,and cases that went to the submission of tissue culture totaled 14. In two of them, the pleural effusion occurred
while they were undergoing treatment with anti-TNF-α inhibitors. All patients showed histopathological signs ofcaseating granulomas. Auramine or Ziehl-Neelsen staining was positive in 42.9％ of cases. Mycobacterium culture was positive in 23.1％ of pleural effusion cultures; however, it was higher for tissue cultures（64.3％）.Under
local anesthesia, thoracoscopy is valuable for the diagnosis of tuberculous pleurisy, and there is some possibilityof its being useful to search for the presence of resistant tuberculosis.