8日呼吸誌●症2（1），2013

例による壊死性大葉性肺炎を生じた大酒家の 1 例
孫野直起

福田光輝

加藤友美

竹田知史

上田哲也

長谷川吉則

小野健太郎
坂東齊藤隆一憲司

要旨：症例は 69 歳，男性．右肺炎にて近医より紹介．右上葉から中葉を主とした大葉性肺炎を認めた．ア
ルコール多飲歴あり．痰より Klebsiella ozaenae を検出し，K. ozaenae による大葉性肺炎と診断した．抗菌薬（メロペネム，パズフロキサシン）にて治療を行ったところ，内部に空洞を呈し壊死性肺炎となったが，その後肺炎の改善とともに空洞は縮小しほぼ消失した．その後肺炎像内部に気管支拡張像を生じる過程でpneumatocele を形成した．Klebsiella 属のなかでも K. ozaenae による市中肺炎の報告は珍しく，K. pneu︲moniae と同様の壊死を伴う大葉性肺炎を生じ pneumatocele を形成するまでの経過を胸部 CT 画像にて詳
細に追うことができた．
キーワード：クレブシエラ肺炎，Klebsiella ozaenae，壊死性肺炎，ニューマトセル
Klebsiella pneumonia, Klebsiella ozaenae, Necrotizing pneumonia, Pneumatocele緒

現病歴：2009 年 11 月 15 日夕方より 38℃台の発熱，

言

右胸痛，膿性の喀痰出現．症状悪化し 11 月 17 日近医受

大酒家や糖尿病患者に生じる診．
右肺炎と診断され当院に紹介となり，同日入院となっによる大葉性肺炎は有名であり，市中肺炎および院内肺炎の原因菌となりうる．しかしながらかでも頻度の低い属のなによる市中肺炎のた．
入院時現症：意識軽度混濁（JCS 2），身長 162 cm，
体 重 57 kg， 体 温 38.6℃， 呼 吸 回 数 22 回/min， 血 圧報告は少ない．今回我々は大酒家に生じた

108/78 mmHg，脈拍 121/min・整，心音純，右肺呼吸による市中肺炎で，内部に壊死を伴う大葉性肺炎を経験

音低下，coarse crackle（＋），発汗著明．

した．

がと同様の壊死を伴う大葉性肺炎を生じたという報告は少なく，若干の文献的考察も含めここに報告する．

症例

入院時胸部単純 X 線写真（Fig. 1a）：右中肺野を中心に広範囲な浸潤影を認めた．
入院時検査所見（Table 1）：白血球は 5,200/mm3 と正常範囲内だが好中球優位（Seg 73％）で，CRP 28.3 mg/dl と炎症反応が亢進していた．BUN 27.8 mg/dl，Cr 1.5

患者：69 歳，男性．

mg/dl とともに上昇し，脱水を認めた．蛋白 6.3 g/dl，

主訴：右胸痛．

アルブミン 3.7 g/dl とともに低下し，栄養状態が低下し

既往歴：57 歳

高血圧，痛風．

生活歴：ex-smoker：30 本/日×10 年間．アルコールていた．肝機能障害は認めず，耐糖能異常も認めなかった．
喀痰検査では塗抹で白血球とグラム陰性桿菌を認め，を 107 個検出した．プロカルシトニ

多飲歴あり（平日は夜間，週末は昼間から，際限なくウ培養でイスキー中心にアルコールを飲んでいた）．海外渡航歴ン 17.72 ng/ml と上昇しており敗血症が疑われた1）が，なし．鳥との接触歴なし．温泉旅行歴なし．
職業歴：鍼灸師．

血液培養は陰性であった（血液培養は抗菌薬投与後に行っていた）．
臨床経過：急性 I 型呼吸不全のため酸素 10 L/min 投連絡先：孫野 直起〒535‑0012 大阪市北区芝田 2‑10‑39
大阪府済生会中津病院呼吸器内科（E-mail: bbmkq448@yahoo.co.jp）（Received 7 Nov 2011/Accepted 11 Jun 2012）

与した．アルコール多飲歴があり，低栄養状態の患者に生じた大葉性肺炎で，原因菌として，，属などを想定した．

A-DROP スコアは 3 点で，重症だった．このためメロペネム（meropenem：MEPM）0.5 g×4/日とパズフロ

による壊死性肺炎の 1 例

9Fig. 1 （a）Chest radiograph on admission showing right-middle and upper-lobe infiltration.
（b）Chest radiograph 10 days after admission showing right-upper and middle-lobe infiltration with cavity and new left-lower-lobe infiltration.（c）Chest radiograph 45 days after admission showing that the cavity was almost fading away and that the right lung had shrunk.

キサシン（pazuﬂoxacin：PZFX）500 mg×2/日にて治tatin：IPM/CS）に対し感受性良好であった．また，レ療を開始した．胸部単純 X 線写真では第 5 病日に右肺ジ オ ネ ラ 肺 炎 は 否 定 的 で あ る こ と か ら 第 10 病 日 に野浸潤影が悪化し，第 10 病日（Fig. 1b）には浸潤影内PZFX を中止し，IPM/CS と同系統のカルバペネム系抗部に air ﬂuid level を伴う空洞を生じ，左下肺野にも浸菌薬である MEPM を続行した．しかしながら MEPM潤影が出現した．38℃台の高熱が続き，炎症反応も高値と PZFX を併用していたときのような病状の改善を認が続いていたが，呼吸状態は徐々に改善して投与酸素 4めなかったため，第 18 病日 PZFX を再開したところ，L/min まで減量し，意識も清明となった．この時期に解熱傾向となり，炎症反応，酸素化も改善し，第 23 病

入院時および入院 2 日目の喀痰検査結果が判明した．

日に投与酸素 2 L/min に減量した．第 32 病日に MEPM

Geckler 分類 4 と良質な膿性痰であり，塗抹で白血球貪を中止し，第 37 病日 PZFX をガレノキサシン（garenox-

食像は明らかではなかったがグラム陰性桿菌を認め，培acin：GRNX）400 mg/日に変更したが，全身状態良く，養検査にてを検出した．BCYE 培地からレ安静時は酸素投与を中止できた．労作時低酸素血症を認

ジオネラ菌を検出せず，尿中肺炎球菌およびレジオネラめるため在宅酸素療法（労作時 2 L/min）を導入し第 45抗原が陰性でもあり，各種抗体検査で有意な所見を認め病日退院となった．退院時の胸部単純 X 線写真（Fig.に1c）では浸潤影内部の空洞は消失し，右肺全体が収縮．

よる大葉性肺炎と診断した．薬剤感受性試験結果（Table左下肺野浸潤影の改善を認めた．第 54 病日 GRNX を中2）ではアンピシリン（ampicillin：ABPC）にのみ耐性止したが，経過良好であり，第 75 病日に在宅酸素療法を 示 し， イ ミ ペ ネ ム/シ ラ ス タ チ ン（imipenem/cilas-を中止した．胸部単純 CT（Fig. 2c）では肺炎の内部になかった（Table 1）．これらの結果から

日呼吸誌

10

Table 1
Hematology
WBCSeg
Lym
Mono
Hb
Plt
Biochemistry
NaK
Cl
BUN
Cr
AST
ALT
LDH
T-Bil
ALP
γ GTP
CK

Table 2
the

5,200/mm3
73％
17％
8％
13.7 g/dl
11.4×104/mm 3
137 mEq/L
4.6 mEq/L
102 mEq/L
27.8 mg/dl
1.5 mg/dl
25 IU/L
14 IU/L
202 IU/L
1.0 mg/dl
152 IU/L
19 IU/L
118 IU/L2（1），2013

Laboratory data on admission

TPAlb
Glu
HbA1c（JDS）
CRP
Procalcitonin
Tumor marker
CEA
Cyfra
Pro-GRP
NSE
Serology
β-D-Glucan
Rapid detection of-specific IgM
AbAbIgG index
IgA index

Minimum inhibitory concentration（MIC）of

6.3 g/dl
3.7 g/dl
90 mg/dl
4.8％
28.3 mg/dl
17.72 ng/ml

Aterial blood gas（room air）
pH
7.404
PaCO2
33.8 Torr
45.2 Torr
PaO2
20.7 mEq/L
HCO3−
82.3％
SaO2

2.0 ng/ml
1.5 ng/ml
21.9 pg/ml
11.3 ng/ml

SputumGeckler classification
Stain GNR
Acid-fast bacteria
Culture4×0.96
2.01（−）

Blood culture（−）

Urinalysis
Legionella antigen（−）

Pneumococcal antigen （−）

グラム陰性桿菌である．
類があり，Antibiotics

Susceptibility

MIC

MIC criteria value
S

R

CAZ
CTM
CPDX
LVFX
MINO
IPM/CS
ABPC/SBT
PIPC
CEZ
CMZ
ST
CDTR
ABPC
AMK
GM
CFPM

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
S
S
S

≦4
≦0.5
≦1
≦1
≦1
≦1
≦4
≦4
≦4
≦8
≦19
≦0.25
≦4
≦8
≦2
≦2

≦8
≦8
≦2
≦2
≦4
≦4
≦8
≦16
≦8
≦16
≦38/2
≦1
≦8
≦16
≦4
≦8≧32≧32≧8≧8≧16≧16≧32
≧128
≧32
≧64
≧76/4
≧4≧16≧64≧16≧32

Value was expressed as μg/ml. S, susceptible; R, resistant.

107BCYE Agar

＜3.288 pg/ml（−）

41＋（−）

属にはたくさんの種，，，，，，などがある．重症感染症を起こしやすく，菌血症の 10％以上を占め，このうちの 25％が院内肺炎である2）が，基礎疾患（アルコール多飲，糖尿病など）があれば市中肺炎の原因菌にもなりうる．
属のなかではヒトに感染する原因菌として最も頻度が高く，下気道疾患，胆道感染症，敗血症の原因菌として重要である．下気道疾患としては，慢性アルコール依存症の中高年男性に急性肺炎を生じることで有名であり，慢性呼吸器疾患を持つ患者や免疫能低下患者の肺炎や院内肺炎の原因菌にもなりやすい3）．重症化しやすく，大葉性肺炎や壊死性肺炎，まれに肺壊疽を生じる．肺膿瘍4）や膿胸を生じることもある．
治療に関しては患者の免疫状態や感染部位，耐性菌かどうかによって異なるが，重症の肺炎の初期投与では第 3世代セフェム系抗菌薬または第 4 世代セフェム系抗菌薬とアミノグリコシドの併用投与や，特に ESBL 産生菌生じた空洞がほぼ消失しており，周囲の肺炎像が改善すが想定される場合，カルバペネム系抗菌薬の投与が推奨る過程で，気管支拡張像が目立つようになっていた．第

最終的には薬剤感受性試験結果もふまえて，されている5）．

200 病日の胸部単純 CT（Fig. 2d）では気管支拡張像が抗菌薬を決定するべきである．

さらに進行し，pneumatocele の形成を認めた．

考察

これに対し，はヒトに感染する原因菌として頻度は低く，下気道感染，尿路感染症，髄膜炎，耳鼻科疾患（副鼻腔炎，鼻硬化症など），敗血症などの原属は広く自然界に分布し，ヒトの口腔内，因菌となる．下気道感染としては嚢胞性線維症の長期に上気道，腸管内にも生息している，腸内細菌科に属する

わたる colonizer になる6）が，市中肺炎の報告はまれであによる壊死性肺炎の 1 例

11Fig. 2 （a）Chest computed tomography（CT）10 days after admission showing right cavitary pneumonia with airfluid level.（b）Chest CT 16 days after admission showed that the right cavity was downsized.（c）Chest CT 75 days
after admission showed that the right cavity had almost faded away and that bronchial dilatation had made an appearance.（d）Chest CT 200 days after admission showed that the right pneumonia had become organized and thatpneumatocele had made an appearance.

る．治療に関しては鼻硬化症に対する治療法としては引用文献

ニューキノロン系抗菌薬が第一選択，リファンピシン（rifampicin）と ST 合剤の併用療法が第二選択となっている が，肺炎に関する抗菌薬の使用法は検索したかぎ
7）

りでは探しえなかった．このため抗菌薬の使用方法に難渋したが，臨床的な有効性をみながら，薬剤感受性試験結果を参考に抗菌薬（MEPM，PZFX，GRNX）を長期間投与したところ，肺炎は改善し治癒に至った．その経過はによって生じる壊死性大葉性肺炎と同様であり，200 日間の経過のなかで肺炎像内部に気管支拡張像を生じる過程で pneumatocele を形成した（Fig. 2a〜d）．pneumatocele は小児にみられるブドウ球菌性肺炎や AIDS 患者でみられるカリニ肺炎で生じる

1）Müller F, Christ-Crain M, Bregenzer T, et al. Procalcitonin levels predict bacteremia in patients withcommunity-acquired pneumonia: a prospective cohort trial. Chest 2010: 138: 121‑9.
2）Yinnon AM, Butnaru A, Raveh D, et al. Klebsiellabacteraemia: community versus nosocomial infection. QJM 1996: 89: 933‑41.
3）Pierce AK, Sanford JP. Aerobic gram-negative bacillary pneumonias. Am Rev Respir Dis 1974: 110:647‑58．
4）良元章浩，辻博，高桜英輔，他．

による肺炎，敗血症性肺塞栓症，両側巨大ことが多いが，本症例のようにその他の原因菌でも生じ肺膿瘍，多発肝膿瘍の 1 例．日呼吸会誌 2001; 39:ることがある．

405‑9.

こういったアルコール多飲者に生じる壊死性大葉性肺炎の原因菌としてのは，が指摘されてこなかった属以上の同定がされていないことが一因と思われる．
謝辞：稿を終えるにあたり，の喀痰検査結果に対しご助言いただいた大阪府済生会中津病院細菌検査室臨床検査技師

大嶋里美様に謝意を表します．

5）青木眞．感染症のためのレジデントマニュアル第2 版．東京：医学書院．2008; 497‑8.
6）McCarthy VP, Hubbard VS. Klebsiella ozaenae in apatient with cystic ﬁbrosis. 1984: 144: 408‑9.
7）Johannes B, Eduardo S, Ricardo C. Ciproﬂoxacin forrhinoscleroma and ozema. Lancet 1993: 342: 122.

12

日呼吸誌

2（1），2013

Abstract

A case of necrotizing pneumonia caused by Klebsiella ozaenae
Naoki Magono, Kouki Fukuda, Yumi Katou, Kentarou Ono, Ryuuiti Saitou,
Tomosi Takeda, Tetsuya Ueda, Yosinori Hasegawa and Kensi Bandou
Department of Respiratory Medicine, Saiseikai Nakatsu Hospital

A 69-year-old male, a heavy user of alcohol, was admitted with right middle-lobe pneumonia. Because. We administered
was detected in his sputum twice, we diagnosed lobar pneumonia bymeropenem（MEPM）and pazufloxacin（PZFX）,but the lobar pneumonia changed into necrotizing pneumonia.
Because general condition, respiratory condition, and inflammatory reaction（C-reactive protein level and leukocyte count）were improving, we pursued the treatment for MEPM and PZFX. As a result, the right cavitary
pneumonia was gradually downsized, the right cavity almost faded away, and bronchial dilatation made an appearance. The right pneumonia then became organized, and pneumatocele made an appearance. Community-acquired pneumonia caused byis rare, and this case shows that it causes necrotizing pneumonia, as it
does with.