2022/3/24

コース/ツアーお申込書

ご記入日

□ SD
□ OW
□ AOW
ポイントカードＮＯ（赤いカード裏面バーコード）

□ EFR

申込内容

年

□ RED

月

□ DM

性別

2

□ IE

□ IDC

生年月日

男

女

担当

日

年齢

西暦

年

月

□ ツアー
満

歳

日

フリガナ

お
申
込
者

電話番号

氏名
Email

ローマ字
フリガナ

（〒

住所

-

）

フリガナ

緊
急
連
絡

携帯

フリガナ

（〒

住所

-

）
電話番号

保護者同意欄（未成年者のみでご参加の場合）
ご署名

お
客
様
デ
|
タ

電話番号

関係

氏名

印

前回のダイビング
身長

年
cm

体重

kg

月
レ
ン
タ
ル

足のサイズ
視力

右

cm

材

左

申込日 西暦

器

年

日

経験本数

□ 軽器材セット□ 重器材セット不□ 前回のダイビングからブランクがある □ ダイビング知識に不安がある□ 機材のセッティング方法□ 水中スキルに不安がある□ 初めてのボートダイビング□ 初めてドライスーツを利用する□ ドライスーツ□ 船酔い□ それ以外月

本人署名□ ウェットスーツ

安
事
項

日

スタッフ記入欄□ 受講に掛かる費用ご説明

コース日程

□
□

キャンセル代金のご説明
学科講習のご説明（事前学習/日時/場所/再受講料）

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

限定水域講習のご説明（日時/場所/再受講料）
海洋実習のご説明（日時/場所/再受講料/移動/宿泊）確定書面の読み合わせ、お渡ししました
レンタル器材のご説明
病歴診断書の確認（全てNO、もしくは医師の診断書）
書類、受注レシート、入金レシートの確認
ライセンスカードコピーをいただきました
申請写真をいただきました
ウラカタに入力しました
宿泊先を予約しました
海洋当日の連絡先のご案内
オンラインPIC

受付担当スタッフ確認印

店舗サービススタッフ確認印

OW

月

日

時

分～

プール

月

日

時

分～

月

日

時

分～

月

日

学科

AOW
EFR
RED

ツアー

お客様ライセンスカード

No.

学科＆ファイナル

海洋実習

団体名/ランク☆スタッフ備考欄

持っているライセンスランク

本

海洋講習の夜、行ないます。
月

日

月

日

学科・テスト月

学科・テスト

海洋実習

海洋実習

時

分～

日

時

分～

月

日

時

分～

月

日

時

分～

月

日

月

日

時

分～

月

日

プリント

リセット

PADI 安全潜水実施了解声明書
注意して読んだ後にご署名ください。
この声明書は、スキン・ダイビング、スクーバ・ダイビングを安全に行うために必要なことを知っていただくためのものです。これらを再確認し、了解していただくためにまとめられたものであり、ダイビングをするにあたっての快適度や安全性を増していただくために作成されています。
私＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（氏名を楷書で）は、ダイバーとして以下の事項を守るべきであることを了解しています。
1.

精神的にも身体的にもダイビングに適したよい体調を維持します。ダイビングに影響を与えるアルコールや薬物は控えます。
つねに十分なスキルレベルを維持し、継続教育を通じてスキルレベルを高めます。ある期間ダイビングから遠ざかっていたときは、
安全なコンディションのもとでスキルの復習をしてコースで使用したテキストを読み直して重要なダイビングに関する知識をリフレッシュします。

2.

私が潜るダイビング・ポイントをよく知ります。初めて潜る場合やダイビング・ポイントの情報が不足している場合は、知識豊かな現地スタッフなどから正式なオリエンテーションを受けます。私が経験したことのある環境よりもコンディションが悪い場合には、ダイビングを延期するか、あるいは良いコンディションのダイビング・ポイントを代替地として選ぶようにします。私の受けたトレーニングや経験にあったダイビング活動にのみ参加するようにします。専門のトレーニングを受けていない場合は、ケーブあるいはテクニカル・ダイビング活動に参加しません。

3.

よく手入れされていて、使い慣れている器材を使用します。器材は各ダイビング前に正しく調整し、きちんと作動するかチェックします。スクーバ・ダイビングを行うときは必ずBCDと残圧計を使用します。ダイビングをするときは中圧インフレーター（パワー・インフレーター）付きのBCD、残圧計、ダイブ・プランニング／モニタリング器材（使い方の講習を受けたダイブ・
コンピューターやRDP／テーブル）を使用します。認定を受けていないダイバーに私の器材を使用させません。

4.

ブリーフィングや注意事項、その他ダイビングに関する説明や指示をよく聞いて、私のダイビング活動を監督する人のアドバイスに敬意をはらいます。また、特別なダイビング活動への参加、不慣れな地域でのダイビング、6カ月以上ダイビングをしていない場合などは追加のトレーニングが必要であることを認識しています。

5.

ダイビング中は、最初から最後までバディ・システムを守ります。水中での連絡方法や万一離れ離れになったときに再集合するための方法、緊急手順などのダイブプランをバディと一緒に計画します。

6.

ダイブ・プランニングに熟達します（ダイブ・コンピューター、RDP／テーブルで）。すべてのダイビングを安全マージンのある
ノンストップのダイビングで行ないます。水中では水深や時間をモニターする計器を使用します。ダイビングの最大深度は、私のトレーニング・レベルと経験の範囲内に制限します。1分間18メートルより遅い速度で浮上します。S.A.F.E.ダイバーになること― Slowly Ascend From Every dive（すべてのダイビングでゆっくりと浮上）を心がけます。水深5メートルで3分間あるいは用心してさらに長く安全停止をします。

7.

正しい浮力を維持します。BCDに空気を入れなくても中性浮力になるように、水面でウエイト調整をします。水中では中性浮力を保ち、水面移動するときや水面で休息するときにはプラス浮力を確保します。ウエイトはいつでも捨てられるようにしておき、トラブルのときは浮力を確保します。少なくとも1個の水面用シグナル（シグナルチューブ、ホイッスル、ミラーなど）を携行
します。

8.

ダイビング中は正しい呼吸を維持します。圧縮空気を吸っているときには絶対に息ごらえやスキップ呼吸をしません。
また、スキン・ダイビングなどの息ごらえダイビングでは、過剰なハイパーベンチレーションを避けます。水面、水中を問わず、水中にいるときは動きすぎて疲れてしまわないようにし、私の能力の限界内でダイビングします。

9.

可能な限り、ボートやフロート（浮具）、その他の水面用ステーションを設置して使用します。

10. 各ダイビング・ポイントでの漁業規則や、ダイブ・フラッグの使用など、ダイビングに関する法律や規則やルールを守ります。
私は、上記内容をよく読み、不明な点に対しては説明を受け、納得しました。私は、これらの実施要項の重要性と目的を理解しました。
これらを守ることが私自身の安全と楽しみのために必要であることを理解し、ダイビングするにあたって、これらの実施要項を守らない
場合には私自身を危険な状況においてしまう可能性があることを認識しています。

参加者署名

日付

未成年の場合、保護者の署名（親権者あるいは後見人）

日付

PRODUCT NO. 10060J（Rev. 06/14）Version 2.0© PADI 2009

学習同意書̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ との学習同意書( ダイブセンター／リゾート名 )PADI ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ コースへようこそ。
あなたが楽しみ、やりがいを持ちながらダイブ・トレーニングに取り組めるようになることを確信しています。
水中で生命維持器材を使用するための重要なコンセプトやスキルを学習し、練習するためには、必要な時間をかける必要があります。この学習同意書では、このプログラムで ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲（あなた）とインストラクター・スタッフとの間で交わされる相互責任に関して明示しています。

生徒ダイバーの責任私 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ は、インストラクターによって規定されたとおりに自習に取り組
むことに同意します。通常、各練習セクションの前までに、以下を含む割り当てられたコースの知識開発部分を修了させておきます。
● 与えられた PADI マニュアル・セクションを読む／見る● 与えられたナレッジリビューに回答する●（割り当てられている）ファイナル・エグザムに回答する
加えて、以下についても同意します。
● インストラクターによって示された全コース手順を遵守すること● 理解できなかった問題があったら質問する● それぞれの練習セクションの時間を守り、準備する
上記の点について遵守できない場合、自身の責任で練習セクションのスケジュールの変更と、それに伴う追加の費用の発生があることを理解します。
スケジュールと追加の費用の決定においては、̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ は、家族の緊急事態のような予期せぬ出来事への理性的な判断をすることに同意します。

インストラクター／スタッフの責任
コースのインストラクターとスタッフは以下に同意します。
1. 予定通りのコースの開始
2. 建設的な学習環境の提供
3. 能力の最善を尽くした質問への回答
4. コースのいかなる課題でのサポート
5. コースの実施目標を習得するため、必要に応じた知識開発、限定水域ダイブ、オープンウォーター・ダイブの機会を提供します。コースの代金は平均を元に算出されており、全知識開発評価、限定水域ダイブの̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ 、オープンウォーター・ダイブの ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ を含んでいます。異なる評定の参加者がスキルを学習するので、コースは生徒ダイバー中心かつ実践ベースであって、時間ベースではありません。認定取得に向けて、コース目標の達成のために追加のセッションが必要な場合があります。
コース費用と追加セッションの費用は、料金スケジュールに記載されているとおりです。
生徒ダイバー署名 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ 日付 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
ダイブセンター責任者署名 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲ 日付 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲

非代理店開示および同意書
欧州連合および欧州自由貿易連合内では別の用紙を使用してください。

よく読んでから空欄に必要事項を書き込み、最後に署名を記入してください。

（ショップ／リゾート）
私は、̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
および／または、私が参加するプログラムに関連する
いずれの PADI Instructors および Divemasters 個人を含む PADI Member（s 「メンバー」）
も、各種の PADI 商標を使用し、PADI のトレーニングを実施する許可を受けているが、彼らは PADI Americas, Inc. あるいはその親会社、子会
社、および系列会社（「PADI」）の代理人、従業員、あるいはフランチャイズ加盟者ではないことを理解し、これに同意します。私はさらに、メンバーのビジネス活動は独立して行われるもので、PADIにより所有あるいは運営されるものではないこと、またPADIのダイバー・トレーニ
ング・プログラムの基準はPADIが定めるものであるが、メンバーのビジネス活動および日常のPADIプログラムの実施、またメンバーあるいはそのスタッフによるダイバーの監督について、PADIは責任を負うものではなく、これを管理する権利を有するものでもないことを理解します。また私は、私自身、私の相続人および後継者を代表し、活動中に怪我あるいは死亡事故が発生した際、私または私の後継者のいずれも、（ショップ／リゾート）̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
および／またはその活動に関連したインストラクターならびにダイブマスターの行動、怠慢、あるいは過失について、PADIに対して責任義務を追求するものではないことを理解し、これに同意します。

免責同意およびリスク負担の認諾表明
欧州連合および欧州自由貿易連合内では別の用紙を使用してください。
よく読んでから空欄に必要事項を書き込み、最後に署名を記入してください。
受講者名
私 ̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
（受講者名）
は、スキン・ダイビング及びスクーバ・ダイビングが重い傷害や死亡に至る危険を伴うことを承知していることをここに確認します。

私は、圧縮空気を使用するダイビングには減圧症、塞栓症その他の高圧による傷害などの一定の危険が伴い、再圧チャンバーにおける治療を必要とする傷害が生ずる可能性があることも理解しています。さらに、
トレーニング及び認定に必要なオープンウォーター・
トレーニングは、再圧チャンバーのある場所から時間的にも距離的にも遠く離れた場所で実施される場合があることも理解しています。私はまた、ダイビング・ポイントの近くに再圧チャンバーがない場合であっても、このダイビング講習を受けることを選択します。
私は、
このダイビング講習に私が参加した結果として、または下記免責当事者を含む当事者の過失の結果として生じる、消極的なものであれ積極的なものであれ、私と私の家族、財産、相続人または譲受人に対する傷害、死亡またはその他の損害については、私の、（インストラクター名およびスタッ
私が̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
フ名）、私が指導を受ける̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
（ストア名）もPADI インターナショナルも、その関連会社および子会社、それらのそれぞれの従業員、役員、代理人、契約者もしくは譲受人（以下「免責当事者」という）もいかなる形においても責任を負うことはない
ことを了解し、それに同意します。

また、
このコース（オプションのアドベンチャーダイブを含む）、以下“ プログラム” と呼ぶ、への参加が許可されたことを考慮して、学科講習、限定水域やオープンウォーターでのトレーニングなど、
このプログラムに生徒ダイバーとして参加している間に私に生ずる可能性のあるいかなる傷害その他の損害についても、予測可能な損害であるか否かに関わらず、その責任の全てを私が個人的に負うことに同意します。
私はさらに、本プログラムの間または認定を受けた後に生じる請求を含め、このプログラムへの登録および参加から生じる私と私の家

族、財産、相続人または譲受人による請求または訴訟について上記プログラムおよび免責当事者の責任を免除し、損害を与えません。
私はまた、スキン・ダイビングとスクーバ・ダイビングが肉体的に激しい活動であり、ダイビング・コースにおいては相当に努力する必要があることを理解しています。また心臓発作、パニック状態、
過呼吸、溺死その他による傷害を受けた場合には、私が上記明文によりその傷害の危険を引受け、免責当事者にその責任を負わせないことをここに了承します。

私はさらに、成年に達しており、この免責同意書に署名する資格があるか、または私の親権者、保護者の文書による同意を得ています。また私は、ここに記載されている条件が契約であって単に注意
書きにとどまるものではないことを理解しており、本書によって私の法的な権利を放棄することを承知のうえで私の自由意志でこの書式に署名するものです。
さらに私は、本同意書のいずれかの規定が強制力をもたないか無効であるとわかった場合には、その規定を本同意書から分離することに同意します。
この場合、その残りの規定には強制できない規定がなかったものとして解釈するものとします。

私は、免責当事者に対して私本人が告発する権利を放棄するのみ
ならず、私の相続人、権利継承者、受遺者が、私の死亡に起因して免責当事者を告発する権利をも放棄することを理解し、これに同意します。さらに私は、私がこれを行う権利を有し、また、私の免責
当事者に対する表明により、私の相続人、権利継承者、受益者によるこれに相反する主張が禁じられることを表明します。

受講者名私̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
（参加者氏名）は、本書により私の̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
（インストラクター名およびスタッ
フ名）、私が指導を受ける̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
（ストア名）
ならびにPADI インターナショナルおよび上記の全ての関係者について、消極的なものであれ積極的なものであれ免責当事者の過失などを含めいかなる事由によるものであれ人身傷害、財産傷害または不法行為による死亡の一切の責任を免除することに同意します。

私及び私の相続人は、自分そして私の相続人を代表して署名をする前に、本書を読んで免責及び危険引受同意書の内容について十分な知識を得ています。

̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
参加者署名̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
日付（日／月／年）̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
親権者もしくは保護者署名̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
日付（日／月／年）

Product No. 10072J (Rev. 06/15) Version 4.03

© PADI 2015

リセット

プリント

PADIコースの危険について
PADIスクーバ・ダイバー・コース、オープン・ウォーター・ダイバー・コース用（日本国内での使用に限る）

よく読んでご記入ください私̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲はダイビングに付随する危険性について十分に理解しており、圧縮空気を使用するダイビングでは再圧チャンバーでの治療を必要とする傷害の可能性も理解しています。

また、このプログラムは、再圧チャンバーや医療施設から遠い環境の海や湖等の水域で実施される場合があることを理解したうえで、このプログラムを受けることに同意します。
このコースに参加した結果として、私に関連する環境及び条件等によって、私自身に起こりうる傷害その他の損害が生じないように注意を払います。また、健康管理など細心の注意をはらって参加します。

私は、このプログラムを提供する̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲（PADIメンバー）又は
̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲（所在地）に所在する̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲（ストア）及びPADIに対して、私がPADIメンバーの指示に従わなかったこと又は私の重大な過失によって私が被った損害については、PADIメンバーに過失が存した場合においても、その賠償責任を問わないことを約束します。
私は、この危険の告知書が単に注意書きにとどまるものではないことを理解し、またこの危険の告知書の内容のすべてを確認して署名します。私が未成年の場合は、私の親権者とともに署名します。

̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
参加者署名̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
未成年の場合は、親権者または後見人署名

ver2.0 (rev.11/04)

̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
日付̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲
日

付

リセット

プリント

ダイバーメディカル | 参加者チェックシート
レクリエーショナルスクーバダイビングおよびフリーダイビングには、心身の健康が必要です。ダイビングをするにあたって危険を生じうる状態があり、以下にそれをあげてあります。こうした条件があてはまる人、あるいは、その傾向がある人は、医師による評価が必要です。この「ダイバーメディカル/参加者チェックシート」は、医師の評価を受ける必要があるかどうかを判断するためのものです。このチェックシートにないダイビング適性に関する懸念が少しでもあれば、ダイビングをする前に医師に相談してください。具合が悪いと感じたら、ダイビングしないでください。伝染性の病気にかかっているかもしれないと思うなら、ダイブトレーニ
ングやダイビング活動に参加しないようにして、自分と他の人を守ってください。このチェックシートでの“ダイビング”という用語はスクーバダイビングとフリーダイビングの両方をさします。このチェックシートは基本的に新しくダイバーになろうという人に対して最初に医学的なスクリーニングを行うためのものですが、継続教育に参加するダイバーにも使えます。あなたの安全、そして、一緒にダイビングする他の人の安全のために、すべての質問に正直に答えてください。

お願いレクリエーショナルダイビングやフリーダイビングコースに参加する前にこのチェックシートに記入してください。
女性への注意：妊娠中、あるいは、妊娠予定の場合は、ダイビングをしないでください。

1

これまでに、通常の肉体的あるいは精神的能力に影響するような、肺、呼吸、心臓、血液の問題があったことがあります。

はい□
A欄へ

いいえ□

2

45歳を超えています。

はい□
B欄へ

いいえ□

3

中程度の運動（例えば、1.6km/1マイルを14分で歩く、あるいは、200m/200ヤードを止まらずに泳ぐ）をするのに苦労します。
または、過去12ヶ月の間に適性あるいは健康上の理由で、通常の身体活動に参加することができませんでした。

はい*□

いいえ□

4

目、耳、または、鼻腔/副鼻腔に問題があったことがあります。

はい□
C欄へ

いいえ□

5

12ヶ月以内に手術を受けました。または、過去の手術に関係する問題が継続しています。

はい*□

いいえ□

6

意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経傷害あるいは疾病になったことがあります。

はい□
D欄へ

いいえ□

7

現在、精神科的疾患、人格障害、パニック発作、あるいは、薬物やアルコール依存症で治療中です（あるいは、過去5年以内に治療が必要でした）。または、学習障害あるいは発達障害と診断されたことがあります。

はい□
E欄へ

いいえ□

8

腰痛、あるいは、ヘルニア、潰瘍、糖尿病になったことがあります。

はい□
F欄へ

いいえ□

9

胃や腸に、最近の下痢も含めて、問題があったことがあります。

はい□
G欄へ

いいえ□

10

処方薬を服用しています（避妊薬、あるいは、メフロキン（ラリアム）以外の抗マラリア薬は除く）。

はい*□

いいえ□

参加者署名
上の10の質問すべてに「いいえ」と回答した場合、医師による評価は必要ありません。以下の参加者宣誓文を読み、同意したことを署名と日付を記入してご確認ください。
参加者宣誓文：私はすべての質問に正直に答えました。また、質問に対する私の回答が正確でなかったこと、あるいは、現在または過去の私の健康状態を明らかにしなかったことのために、いかなることが生じてもその責任は私にあることに同意いたします。

プリントしてご記入ください

プリントしてご記入ください
参加者のサイン（未成年の場合は、参加者の保護者/親権者のサインが必要です。）

参加者氏名（楷書）

生年月日（日/月/年）

インストラクター氏名（楷書）ファシリティ名（楷書）意
したことを署名と日付を記入してご確認ください。そして、このチェックシートの3ページ全て（参加者チェックシートと医師の評価シート）を医師に提出して、評価を受けてください。ダイビングコースへ参加するには、医師による同意が必要です

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Version date:2022-02-01

参加者氏名生年月日（楷書）日付（日/月/年）

ダイバーメディカル | 参加者チェックシート（つづき）
A欄 – 私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：
胸部手術、心臓手術、心臓弁手術、植え込み型医療機器（例、ステント、ペースメーカー、神経刺激装置）、気胸または慢性肺疾患。

はい*□ いいえ□

喘息、喘鳴、重度のアレルギー、花粉症、気道の詰まりが過去12ヶ月以内にあり、身体活動/運動に制限が生じました。

はい*□ いいえ□

心臓に関係する問題、あるいは、病気。例えば：狭心症、労作時の胸痛、心不全、浸漬性肺水腫、心臓発作または脳卒中。あるいは、心臓の状態を整える薬を服用しています。

はい*□ いいえ□

過去12ヶ月以内に気管支炎が再発し現在咳をしている、あるいは、 肺気腫と診断されました。

はい*□ いいえ□

過去30日以内に、肉体的あるいは精神的能力を損なう、肺や呼吸、心臓、血液に関する症状。

はい*□ いいえ□

B欄 – 私は45歳を超えており、かつ、以下です：
私は現在喫煙をしています。あるいは、別の方法でニコチンを吸っています。

はい*□ いいえ□

コレステロール値が高いです。

はい*□ いいえ□

高血圧です。

はい*□ いいえ□

50歳未満で突然死したり、心疾患、または、脳卒中で死亡した近親者がいます。あるいは、50歳未満で心疾患の病歴のある家族がいます（不整脈、冠動脈疾患、心筋症を含む）。

はい*□ いいえ□

C欄 – 私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：
過去6ヶ月以内に副鼻腔の手術を受けました。

はい*□ いいえ□

耳の疾病があります。または耳の手術を受けました。あるいは、聞こえにくい、もしくは平衡感覚に問題があります。

はい*□ いいえ□

過去１２ヶ月以内に副鼻腔に炎症を再び起こしています。

はい*□ いいえ□

過去３ヶ月以内に眼の手術を受けました。

はい*□ いいえ□

D欄 – 私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：
過去5年以内に頭部外傷で意識を失ったことがあります。

はい*□ いいえ□

持続性の神経傷害または疾病があります。

はい*□ いいえ□

過去12ヶ月以内に偏頭痛の再発がありました。あるいは、その予防薬を服用しています。

はい*□ いいえ□

過去5年以内に意識消失あるいは失神した（気をうしなったり、うしないそうになった）ことがあります。

はい*□ いいえ□

てんかん、発作、または、けいれん、あるいは、その予防薬を服用しています。

はい*□ いいえ□

E欄 – 私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：
医療あるいは精神科の治療が必要な、行動や気分、あるいは、精神状態になることがあります。

はい*□ いいえ□

医療あるいは精神科の治療が必要な、うつ病、自殺を考えたこと、パニック発作、未治療の双極性障害（躁うつ病）があります。

はい*□ いいえ□

現在継続して治療や特別な対処が必要な精神状態、あるいは、学習/発達障害と診断されています。

はい*□ いいえ□

過去5年以内に治療が必要な、薬物、あるいは、アルコール依存症と診断されました。

はい*□ いいえ□

F欄 – 私は現在以下の状態です/過去に以下の状態でした：
過去6ヶ月以内に、日常活動を制限する腰痛が再発しました。

はい*□ いいえ□

過去12ヶ月以内に背部あるいは脊椎の手術を受けました。

はい*□ いいえ□

過去12ヶ月以内に、薬あるいは食事制限を必要とする糖尿病、あるいは、妊娠性糖尿病になりました。

はい*□ いいえ□

身体能力を制限する未治療のヘルニアがあります。

はい*□ いいえ□

活動性あるいは未治療の潰瘍、問題となる創傷があります。あるいは、過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けました。

はい*□ いいえ□

G欄 –私は過去に以下の状態でした：
人工肛門手術を受け、水泳あるいは身体活動に参加するための医師の診断を受けていません。

はい*□ いいえ□

過去7日以内に、医療的処置が必要な脱水状態になったことがあります。

はい*□ いいえ□

活動性あるいは未治療の胃または腸の潰瘍、あるいは、過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けました。

はい*□ いいえ□

頻繁な胸焼け、逆流、あるいは、胃食道逆流症（GERD）がありました。

はい*□ いいえ□

活動性あるいは未治療の潰瘍性大腸炎、または、クローン病がありました。

はい*□ いいえ□

過去12ヶ月以内に肥満手術を受けました。

はい*□ いいえ□*医師による評価が必要（1ページ参照)

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Version date:2022-02-01

ダイバーメディカル | 健康診断医師による評価シート
参加者名

生年月日
（楷書）

日付（日/月/年）

上記の者は、レクリエーショナルダイビングあるいはフリーダイビングのトレーニングまたは活動に参加することに適しているかど
うか、先生の意見を求めています。ダイビングに関連する医学的状態に関する医学的ガイドラインについては、 uhms.org をご確認ください。評価中に依頼人に関係する（2ページの質問に「はい」と回答した）部分についてご確認ください。

評価結果
参加することに同意します – レクリエーショナルスクーバダイビングまたはフリーダイビングに適さないと考えられる状態はありませんでした。
参加することに同意しません – レクリエーショナルスクーバダイビングあるいはフリーダイビングに適さないと考えられる状
態がありました。

プリントしてご記入ください

プリントしてご記入ください

医師の署名

日付（日/月/年）

医師名
（楷書）

資格
クリニック/病院
住所

電話番号

Eメール

医師/クリニックのスタンプ（任意）作成： Diver Medical Screen Committee 提携・協力団体：
The Undersea & Hyperbaric Medical Society
DAN (US)DAN Europe
Hyperbaric Medicine Division, University of California, San Diego

3/3

Version date:2022-02-01／10346 JPN

ダイビング前の体調チェックガイドライン
PADI 病歴／診断書の確認とダイビング前の体調チェックは同じものではありません！
このガイドラインは、PADI メンバーがお客様のダイビングを監督する前に体調チェックを実施するためのものです。
以下の<ダイビング前のチェック項目>の 10 項目のみパウチなどの防水仕様にして現場に持参されることをお勧めしま
す。
実施方法
⚫

各ダイビングを行う際のブリーフィングの冒頭、必ず参加者全員があつまった最初のタイミングで、口頭で各項目を読み上げてください。

⚫

お客様からは項目ごとに確認のための「大丈夫」の返事か挙手や OK サインを求めてください。

⚫

体調チェックは書式を残すより、万一不測の事態が生じた際、バディや他の参加者の証言が得られることを意識して実施します。毎回実施して習慣にしてください。
注）追加事項として体温測定や血圧測定を行う場合にはその数値を記録できる用紙を別途用意し、体調チェックを行ったというチェックボックスを作って管理するなどの工夫をしてください。

<ダイビング前の体調チェック項目>
1. 前回のダイビングの疲労感や体のだるさは残っていませんか？
2. １２時間以内に飲酒された方は飲酒による体調不良などはありませんか？
3. 昨夜の睡眠は十分でしたか？
4. 食欲はありますか？
5. 下痢や脱水などの症状はありませんか？
6. 手足のしびれや身体のどこかに痛みなどはありませんか？
7. めまいはありませんか？
8. 発熱の症状はありませんか？
9. 耳やサイナスに閉塞感はありませんか、耳抜きはできますか？
10. ダイビングをする意欲は十分にありますか？
では、ダイビング活動を楽しみましょう！

2023/4/20【重要】ダイビングライセンス取得講習受講に伴う注意事項
安全にダイビングをお楽しみいただくため、エムアイシー21では下記項目にて講習・ツアーの進行・開催を判断しております。スキルの習得状況やお客様の体調により、その日の講習受講・次の講習内容へのステッ
プアップができないと判断された場合は、後日別日程で再受講を受けていただく必要がございます（再受講料が必要となります）。予めご了承の上ご受講頂きますようお願い致します。

再受講料について学科講習 ￥9,000/1 日

実技 ￥24,500/1 日

以下の場合、その日の講習に参加いただけず、再受講が必要となります。
□体調が万全でない場合（以下項目をご確認ください）・37.0 度以上の熱はありませんか・疲労・体のだるさ・息苦しさはありませんか

・昨晩の睡眠は十分にとれましたか。寝不足ではありませんか
・食欲はありますか・過去 6 時間以内に飲酒されてはいませんか。二日酔いや体にアルコールは残っていませんか・下痢・脱水症状はありませんか
・手足に痺れはありませんか・動悸はありませんか

・めまいはありませんか・耳・鼻・副鼻腔に閉塞感はありませんか

・前回のダイビングの疲れは残っていませんか
・風邪の徴候はありませんか
・体調に不安はありませんか・不安な気持ちが強くあったりはしませんか□集合時間に遅れてしまった場合□本人に潜る意欲があっても、安全面を考慮し、インストラクターの判断でその日のダイビングをストップさせていただいく場合

以下の場合、スキル習得不足となり、再受講が必要となります。
□学科の事前学習を行ってこなかった場合□プール講習（限定水域講習）にて不安がのこり、本人の意思でもう一度プール講習を行いたい場合□インストラクターが限定水域（プール講習時）でスキル習得不足と判断した場合□インストラクターが海洋実習１日目の項目でスキル習得不足と判断した場合□インストラクターが海洋実習２日目の項目でスキル習得不足と判断した場合□インストラクターが進行中に体調不良と判断した場合（船酔い、耳が抜けない、めまい、吐き気など）□進行スピードが基準に満たない場合

上記内容を確認した上、同意いたします。

年

月

日

氏名：

2023/04/10 更 新肖像等の使用に関する承諾書
mic21(エ ム ア イ シ ー 21)で は 、ブ ロ グ ・ Facebook・ Instagram・ YouTube 等 の SNS を 配 信
し て お り ま す 。 画 像・動 画 の 使 用 に ご 同 意 い た だ け る 場 合 は 、下 記 文 章 を お 読 み の 上 、チェックボックスにチェックと末尾にご署名等をお願いいたします。

□１

私は、貴社に対し、私の肖像、画像、音声等（以下、総称して「肖像等」といいます 。）に つ い て 、貴 社 が 業 務 上 企 画 、作 成 又 は 使 用 す る 下 記 媒 体 に お い て 掲 載 、配 信 又 は放送等し、商用利用すること、および、その利用ために、貴社がその裁量において、私の肖像等の処理・加工等を行うことを承諾します。
□ (1) 貴 社 が 企 画・ 作 成・使 用 す る カ タ ロ グ 、パ ン フ レ ッ ト 、ポ ス タ ー な ど の 印 刷 物 そ の他の広告物□ (2) 貴 社 の ホ ー ム ペ ー ジ や 電 子 メ ー ル マ ガ ジ ン 、動 画（ YouTube そ の 他 の 動 画 配 信 サ ー
ビ ス を 利 用 し て 配 信 す る 場 合 を 含 み ま す 。）、 SNS□ (3) 貴 社 が イ ン タ ー ネ ッ ト ・ 携 帯 電 話 に お い て 配 信 す る 電 子 デ ー タ 、 WEB 広 告 等□ (4) そ の 他 貴 社 が 商 用 利 用 す る 各 種 媒 体 （ テ レ ビ コ マ ー シ ャ ル 、 ラ ジ オ を 含 み ま す 。）

□２

私は、貴社に対し、私の肖像等の商用利用及び処理・加工等に関して、以下のこと

を承諾します。
□ (1) 貴 社 に よ る 私 の 肖 像 等 の 商 用 利 用 及 び 処 理・加 工 等 に 対 し て 、何 ら の 対 価 も 発 生 せず、貴社が私の肖像等を無償にて使用することができること。
□ (2) 貴 社 に よ る 私 の 肖 像 等 の 商 用 利 用 及 び 処 理 ・ 加 工 等 に 対 し て 、貴 社 に 対 し 、金 銭 の請求、使用差止め又は削除の請求を含め、一切、請求又は異議申立て等しないこと。
□ (3) 本 承 諾 書 に か か る 一 切 の 事 項 は 、 期 間 の 定 め な く 、 有 効 で あ る こ と 。

年

月

日

神奈川県横浜市中区万代町２－４－１
ｍｉｃ２１株式会社
代表取締役

平山

衛耀

殿

□私は、上記の内容をよく読んで、理解し、異議なく承諾します。
名前
住所

〒

2018.08

無料送迎をご希望のお客様へ（同意書兼お申込書）
ツアー名
集合日

集合場所

集合時間

ｍｉｃ２１開催ツアー・講習では、原則として、現地集合・現地解散とさせていただいておりますが、お客様の便宜を図るため、スタッフがダイビング器材を運搬します車にて、無料送迎を実施いたしております。
無料送迎を希望されるお客様は、以下の同意事項にご同意のうえ、お申込み下さい。

同意事項

・弊社の都合により、出発・到着時間が急遽変更となる場合や、
ツアー・講習開催状況により急遽送迎が出来なくなる場合があります。
・車の故障等により、目的地まで送迎が出来ない場合、代替で利用いただきます交通機関（電車・タクシー等）の交通費はお客様ご負担となります。
・夏場などの行楽シーズンにおいて道路が渋滞する場合、担当スタッフが疲労を感じるなど
運行の継続に危険を感じた場合、その他安全かつ適正な運行に支障があると弊社が判断をした場合には、お客様の送迎の途中であっても、その時点における最寄り駅にて、送迎を中止とさせていただく場合があります。
その場合、当該最寄り駅からの交通費はお客様ご負担となります。
また、到着時間の遅延により、公共交通手段が運行終了している場合も、ご自宅までの交通費等はお客様ご負担となります。
・乗車人数は定員になり次第、〆切りとさせていただきます。（先着順）
・集合時間に遅刻された場合はご乗車できません。
・送迎中の事故に関しては対人対物(無制限)・同乗者(1,000 万円)の保険に加入しております。
・乗車時は必ずシートベルトを着用下さい。
・安全運行の為、１時間毎に休憩を取らせていただきます。
・車内は禁煙となります。

♪安全運行にご協力お願いします♪

同意事項の内容にご同意いただける場合、チェックボックスに✔していただき、ご署名をお願い致します。
□ 同意事項の内容にすべて同意し、無料送迎の申込みをします。
日付
署名

講習

2019/12/26

参加

方- 確認事項 海洋実習について受講に掛かる費用□ 受講日の確認

講習費

海洋１日目

レンタル器材代
月

宿泊費

日（

海洋2日目

）

月

集合場所
合計

税別

□ 受講日の確認
日（）：にご来店ください。

日（

）

集合場所

□店舗（

店）

□店舗（

店）

□現地最寄り駅（駅）□現地最寄り駅（

駅）

□その他（

学科講習について

月

1/2

）

□その他（

）

集合時間

集合時間

当日連絡先

当日連絡先

担当スタッフ担当スタッフ※朝 時間帯、「当日 連絡先」 連絡場合、下記「緊急連絡先」→ 緊急連絡先（9：00 〜 12：00） TEL:045-227-6670

連絡。

□ 受講日がまだ決まっていない場合、調整中の日程□ 受講日がまだ決まっていない場合、調整中の日程▶

までスケジュール調整結果をご連絡いたします。
▶

限定水域（プール）講習について※宿泊について□宿泊なし□クラブハウスに宿泊（￥3,000 + 税／１泊） →□一般宿泊施設に宿泊→宿名
費用 ￥□ビーチテラス串本に宿泊→ツインルーム ・グループルーム・ドミトリールーム 費用 ￥□ 受講日の確認
月

日（

）

：

集合場所
当日連絡先

（担当スタッフ※朝 時間帯、「当日 連絡先」 連絡場合、下記「緊急連絡先」→ 緊急連絡先（9：00 〜 12：00） TEL:045-227-6670

）
連絡

。

泊
/

泊

/

泊

□ご購入が必要な物がございます。確認ください。
→グローブ
器材代

□ 受講日がまだ決まっていない場合、調整中の日程▶

までスケジュール調整結果をご連絡いたします。

までスケジュール調整結果をご連絡いたします。

軽器材￥1,500+税/1日
・
/
・
・

重器材
(DC含 ）￥3,000+税/1日￥2,500+税/1日
・BCD
・・￥4,000+税/1日￥1,000+税/1日￥1,000+税/1日□各講習に必要な持ち物は「持ち物リスト」を参照しご確認ください。

講習参加時「持 物」

海洋実習
必須アイテム

学科講習
教材
必須 ア イ テ ム

事前学習必須ログブック

限定水域（プール）講習
必須アイテムマリンウェア

ログブック

最後に記入します水着
サンダル

ビーチサンダル／ギョサン等

フェイスタオル2 枚あると◎

バスタオル

お忘れなく

軽器 材

グローブ

レンタルなし

重器 材

器材をお持ちの方
曇り止め
ウォータープルーフバッグ

貴重品が濡れない

洗面具

その他

マリンウェア

日焼け止め

水着

サンダル

ビーチサンダル／ギョサン等

ラッシュガード

羽織りものがあると◎フード

寒い時期にあると◎レンタルなし

軽器材

グローブ

レンタルなし重器材

器材をお持ちの方

ダイブコンピュータも 忘 れ ず にフェイスタオル2 枚あると◎バスタオル

2 枚あると◎洗面具

歯ブラシ
施設常備なし着替え

2セット以上／下着も忘れずに

充電器

携帯／カメラ／ライト等

延長コード

あると便利

ダイブコンピュータも忘れずに

曇り止め

レンタルなしレンタルなし日焼け止め

濡れた物を入れます

衣類
デジタル機器その他

ウエットスーツ基本インナー
ウエットスーツ

シャンプー等

筆記用具
ビニール袋

最後に記入します

マニュアル
水着

RDP
筆記用具

ログブック

【夏 場 】

ラッシュガード
ウエットスーツインナー＋α
フードベスト
水温 25 度

ビニール袋

濡れた物を入れます

酔い止め

不安な方はご用意ください例）エアースキン・シャークスキン など【冬場】
水着
ドライスーツ長袖・長ズボンロング靴下

ドライスーツ基本インナー＋α

筆記用具
貴重品が濡れない

防寒用インナードライスーツ基本インナー

水温 19 度ウォータープルーフバッグ

レギンス

水温 16 度その他

防寒用インナー例）エアースキン・シャークスキン など

防寒用インナー例）シェルドライ用インナー

ヒーティングベスト
貼るカイロ

講習

参加

講習参加 前●参加時

経験本数 ２０本未満 、１年以上

』 受講

勧

。

● 講習受講中 関、前回 講習●使用（再受講） 必要
初

必要

途中

）。

。

予習 行

● 海洋実習 行

行
講習、

別日程 補講 受講 必要

講習 受講 必要完成） 行
必要

（限定水域）講習 最低条件

伴

方 、

。

（再受講料 ¥15,000+ 税 /1 回 必要。

伴

際 、教材費、
料金 除

価格

●

申込

）。

（SD）

（OW）

税 受講 必要
学科当日 限
可能

。

変更
OW

異

額 返金

料 発生

中止

受

。SD

。予

物 、 持参着用
問 合※安全面 考慮 講習 受講期間 、 申込 ・受付日。

。

客様 安全 最優先
判断 、延期

中止 内容、

PADI 基準 沿

場合

願

）。

。

。

推奨

最大水深 、18m

行 前日

。従

身 既往症
緊急時

( 開催

30m

。

宿泊 関

場合

支払

実施

。

。延期

、

、予

場合 当日、海 中止

場合、再受講料
。

、

推奨

。

。

・

受
・

一般

摂取 、健康管理上 23 時

中 怪我

楽

控

保険対象

医療費 返納注意

利用 宿泊 同性相部屋

場合 別宿 手配

御座

使用 、潜水計画 立 一般使用

医療費 保険対象

場合、

渋

。※

場合 御座

方 、翌日

客様 安心

立替

●

摂取

、

（

場合、PADI、18 時間以上 水面休息

23 時以降● mic21

了承

遅 、

相談
。

。 客様 体調中止

予● 移動手段 飛行機 利用
沿担当者

海洋状況 確認 、危険 判断

場合

実施

器材 関

。 電車

場合

、別途再受講料 必要

。

沿

●

¥14,200+ 税 変更

半年以内

● 講習時

● 最大水深迎。

講習不参加 判断 講習 開始

安全

）
。

講習 ¥29,800+
方 関

場合、差額

・

了承

料

終了後

変更 申 出

店舗

。

駅

mic21

了承

。

集合時間 遅● mic21 開催。

同内容 事前学習

講習 、最寄

他 事情

場合

決定

必要

、基本的 現地集合

持● mic21 開催

方 、受講開始後。但 、OW

、詳

。

連絡

、

● 講習時

心』 余裕 持講習分 講習費（再受講料

場合 、

申 込

講習時、

。水着、

店舗

料 発生

受講

際 、返金

判断 天候不良

●

●

5 日前

『海 楽

方 、再度別日程 補講 受講● 各講習日 ５日前以降 日程 変更●

受講（再受講料 ¥7,500+ 税 /1 回

学科 、（再受講料 ¥20,000+ 税 /1 日 2

● 宿泊

。

。 万 一、行

重要。

算出）、発生滞極● 海洋実習 際 最低限● 講習受講場合、当日 学科講習

・海洋 )

現地

● 現地集合始）。海洋実習 、体調管理 十分気

参加

）。

2/2

注意

● 講習 (

場合、（再受講料 必要

方 、

。再度、別日程 受講

方 事前 『相当期間（３ 月） 経過

場合● 講習 際、必 事前学習（、- 確認事項 -

方

。

。

、 自

、弊社 病気 医療費
。 了承

部屋

希望

特記事項（内容をご確認いただき、確認後必ずチェックを行なってください。）□開催日が決まっていても、最少催行人数に満たなかった場合、中止となります（キャンセル料金は発生しません）。最少催行人数に満たなかった場合は【１週間前まで】にご連絡いたします。

□必要以上の貴重品はお持ちにならないようにお願いいたします。万一、盗難や置き忘れなどいかなる理由で紛失されましても当店では一切の責任を負いかねます。

□天候不良などにより、中止させていただく場合がございます（キャンセル料金は発生しません）。中止の場合は【開催日前日、16 時まで】にご連絡いたします。

※学科講習注意事項□事前学習が必須となります。
【知識の復習 1・2・3・4・5】を解いてきてください。
行なっていなかった場
合、当日講習をご受講いただけません。再受講（再受講料￥7,500+税/１
回）が必要となります。

□交通機関の遅延など何らかの事情により、集合時間に遅れる場合は担当者までご連絡ください。
※ご連絡いただけない場合には講習不参加と判断させていただき講習を開始いたします。
□インストラクターがお客様の体調を確認し、危険と判断した場合、現地（海）で講習参加継続不可の判断をさせて頂く場合もございます。
※日を改めて受講される際に再受講料が必要となります。
□海況により、現地（海）で講習実施の中止を判断する場合もございます。
その場合はキャンセル料は発生いたしません。

●

料（ 客様都合 場合・日程変更 下記費用 必要

各講習開催日

起算

6 日前

無料

各講習開催日起算

5 〜 2 日前

講習代金の 30％。）

各講習開催日 前日

講習代金の 50％

各講習開催日 当日

講習代金の 100％

※限定水域（プール）講習注意事項□クリア条件のスキルが習得できなかったとインストラクターが判断した場合、再受講（再受講料 ¥15,000+ 税 /１回）が必要となります。
※海洋実習注意事項□クリア条件のスキルが習得できなかったとインストラクターが判断した場合、再受講（再受講料 ¥20,000+ 税 /1 日）が必要となります。
●再受講料
通常
学科講習

¥7,500（税別）¥30,000（税別）

限定水域講習¥15,000（税別）¥60,000（税別）

海洋実習¥20,000（税別）¥80,000（税別）※「講習参加の方へ - 確認事項 -」の内容を確認いたしました。

西暦

年

月

日

本人署名

。

為 、傷害保険 加入場合。

。