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乳児突然死の家族ケア

原著「乳児の予期せぬ突然死」家族・遺族ケアオンライン研修会の試み
富山県立中央病院

五十嵐同

小児科

登，畑崎喜芳芳

救命救急センター

堀川慎二郎
同

初期研修医

中橋同

匠
看護部

水上ありな，沙魚川恵巳子，柿沢有希子，
山岸 久枝，松井 弘美
富山大学

堀江

小児科

貞志，種市要尋宙

旨

乳児突然死症候群を含む乳児の予期せぬ突然死（ Sudden Unexpected Infant Death，SUID ）の心肺蘇生法・死因究明のための検体採取の実際についてはほぼ確立されている．しかし蘇生中あるいは死亡宣告後の家族・遺族対応には戸惑うことが少なくなく，全国的にも大きな課題となっている．2 0 2 1 年 1 0 月，主に小児診療に携わる院内スタッフを対象に，動画を用いたシミュレーション研修会を通じて家族・遺族ケアはどうあるべきかを多職種で議論した．
参加者各々に気付き・理解が深まり，研修会前後でのアンケート調査では SUID 対応実践に関する不安度も軽減していた．今回，同じ内容で県内外 7 施設が参加してオンライン研修会を開催した．各施設の規模・人員数・SUID 経験数などによって研修内容の受け止め方も施設毎に多様であった．稀有ではあるが，重大な課題である SUID の家族・遺族ケアのありようについて，常日頃より各施設毎に話し合うことの重要性が窺われた．
key words：乳児突然死，SUID，グリーフケア，オンライン研修
富山県立中央病院医学雑誌 2 0 2 2；4 5（ 3・4 ）6 7 － 7 2

はじめに実臨床で経験値を積むことはとても困難である．昨年，乳児突然死症候群を含む乳児の予期せぬ突然死（ Sudden

SUID 対応一連の場面をシミュレーションした動画を自作

Unexpected Infant Death，SUID ）は出生 6 ︲7 00 0 人に一した．これを視聴しながら，家族・遺族ケアはどうあるべ人と言われ，当院でも年 1 例前後経験される．その心肺きか多診療科・多職種スタッフによるグループ討議をメイ

蘇生法・死因究明のための検体採取の実際についてはほぼンとした院内研修会を開催した．結果，SUID 経験値を問確立されている．
しかし蘇生中あるいは死亡宣告後の家族・わず，参加者各々の気付き・理解が深まり，SUID 対応に遺族対応には戸惑うことが少なくなく，全国的にも大きな関する不安度も軽減していた 2 ）．今回，同じ内容で県内課題となっている 1 ）．また司法対応を含めた一連の診療

外 7 施設の主に小児医療関係者を対象としたオンラインが僅か数時間に集中するため，適切に関わるにはスタッフ研修会を開催した．SUID 対応を巡る施設毎の受け止め方・全員がチームとして共通理解していることがとても大切と研修会受講後の意識変容を中心に報告する．

いえる．しかし病院毎の SUID 症例は極めて稀有なため，

五
表１

嵐68

表１ 富山県立中央病院

予期せぬ乳幼児突然死シミュレーション動画
シーン毎のコンセプトとグループ討議の要点
予期せぬ乳幼児突然死
家族・遺族ケア
シーン
第一報

病着

病状説明①
初回１

十病状説明②～30分経過家族/遺族対応の要点

グループ討議の要点

家族待機室確保（静かな環境に配慮）
家族待機室にて・家族が一人のときは看護師が付き添い，原則一人にしない・蘇生中は別に部屋を設けて待機してもらう
・状況を正確に丁寧に説明する
・厳しい状況だが諦めない態度を示す
・原因についてあいまいな見込みを言わない
極力 終始一人のNs/Drが家族対応・説明
以下，Dr説明の場面には必ずNsが寄り添ってサポートする
児の救命が望めないと判断した場面
・これまでよりも厳しい話をした後，処置室に誘導し再度説明⇒ その後，一旦待機室へ戻っていただく

看護師が同伴し，児に手の触れる場所まで家族を誘導
病状説明③ ・医療スタッフが最大限努力していると感じてもらう
30分以上経過 ・救命はやはり困難であると感じてもらう
蘇生現場へ ・CPR担当以外の同席スタッフ全員が立ち振る舞いに留意⇔ あたかも懸命でないと受け取られないように
蘇生中止
死亡宣告

家族の見守る前で蘇生行為を終了し死亡確認
・死亡確認を行うため，面談室から蘇生の場へ誘導
・曖昧な表現はさけ死亡したことをしっかり伝える
・立ち会うスタッフは限定し，環境を整える

間をおく

・家族だけの時間を作る
・しかるべきタイミングでライン抜去などの処置を申し出る⇒ その間，一旦待機室へ戻っていただく

・蘇生に際し懸命に頑張っているがそれでも難しいと家族が感じる（感じてもらう）ためどう振る舞う？，
・死亡宣告時のスタッフの立ち振る舞い・環境整備について自分ならどうする？

家族待機室にて・死亡原因検索のためAiを実施することを説明
・警察に連絡して検視しなければならないことを伝える
・警察と段取りし，いきなり解剖の話がされないようにする
・死因が特定できない場合，解剖となることを説明
両親の承諾が原則解剖することの意義/実際
Ai/検視/解剖
死因の究明⇒将来，家族の何故？に答える
２
説明
今しか出来ないこと
遺体は専門家によって丁寧に扱われること
解剖から帰宅までの大まかな流れを伝える
・我が子を傷つけたくないという思いに共感
・しっかり眼をみて，誠意をもって伝える
・解剖以外の各種検査（含Ai)結果は後日伝えることを説明⇒おおよその予定を伝えること・解剖の意義を伝えた上でなお家族が拒否的な場合にどう受け止める？
・解剖を承諾した場合に家族が背負うことは何？

霊安室等にて（主に担当Nsが対応）
・できるだけ家族の時間を作る
・遺族が泣くことのできる環境を作る
・遺族の悲しみに寄り添う振る舞い（共感・傾聴・声掛け）お見送りまで⇔ NG wordに留意 安易な気休め・励まし等
３ 警察引き取り・父親への配慮・声掛け
・赤ちゃんを尊重し，一人の人間として誠意ある対応を尽くす
・小児科医，看護師よりグリーフカードを渡す⇒両親が取り乱している場合，しっかりした親族に渡す・究極の悲しみにある家族とどのように向きあう？
・両親にかける言葉・立ち振る舞いはどうする？
・避けるべき言動は何？

要保護委員会，予期せぬ乳幼児の突然死家族/遺族ケアWG作成
2021年10月

対象と方法
2 0 2 1 年 6 月に小児救急に携わる診療科・多職種よりなるワーキンググループ（ WG ）を立ち上げ，SUID 対応のimaging（ Ai ）・解剖の説明」，シーン 3「 警察による遺体引き取り・お見送りまで」の 3 場面とした．各場面の家族・遺族対応の要点を表 1 に示す．

シナリオ・シミュレーション動画を自作した．動画はシー

1 ）当研修会の目的，
2 ）SUID 診断学講義（ ①
研修会は，， シ ー ン 2「 検 視・Autopsy
ン 1「 病 着 ～ 死 亡 宣 告 」

取るべき身体所見 / 問診内容，②採取すべき検体 / 保存す69

乳児突然死の家族ケア

べき検体，③異状死の定義と司法（ 承諾）解剖）3 ），3 ）動画視聴・シーン毎にグループ討議，4 ）グループ別に討a)シーン1 死亡宣告a)シーン1 死亡宣告

議内容発表，5 ）講演「 グリーフカードを用いたグリー
フケアへの第一歩」4 ），6 ）SUID 対応アクションカード

図２
図２ SUID家
SUID家
動画
動画の紹介，7 ）まとめ・閉会とし 2 時間で終了とした．
富山県小児科メーリングリスト等でのアナウンスにより県内外 7 施設より 2 7 名が参加した．内訳（ 括弧内は勤務年数域・中央値）は．看護師 1 7 名（ 3 ～ 3 0 年・1 5 年，，医師 1 0 名（ 3 ～ 3 3 年・5 年，小児科
SUID 経験 2 名 ）・泌尿器科医1 名，SUID 経験 7 名）
．SUID の診察・医9名a)シーン1
死亡宣告b)シーン２ 解剖の説明b)シーン２ 解剖の説明

家族 / 遺族ケアの実践に際しての不安度につき看護師・医師別にアンケート調査（ 表 2 ）し，理解・意識の変化を解析した．
当院医療情報部の全面協力を得て，オンライン研修会を．各シーン毎の討議内容について，参加運営した（ 図 1 ）図２ SUID家族/遺族ケア
動画シーン

者全員に予め提示（ 表 1 ）した上で 7 施設を 4 グループに分け，シーン毎にグループ討議した．当院スタッフが各
図１ オンライン研修会 主催会場グループの司会・ファシリテータを務めた．

b)シーン２ 解剖の説明c)シーン3 お見送りまで図２ 予期せぬ乳幼児突然死シミュレーション動画
３シーン毎の一場面
図１

表2

オンライン研修会

主催者会場

予期せぬ乳幼児の突然死の診察・家族 / 遺族ケアの実践に関する不安度のアンケート内容c)シーン3 お見送りまで
c)シーン3 お見送りまで

五結十果嵐70

シーン１（ 病着～死亡宣告）

図 2 に実際の動画シーンを示す．研修会の内容につい・事実を受け止め，そばにいて寄り添うことが大切と感じ

とても満足 17 名・満足 8 名で，ての感想は参加者 27 名中，た．

まあまあ・やや不満・不満の回答はなかった（ 未回答 2・最初の段階で受け入れるのは難しいが，段階的に話され名）．研修会の所用時間については，長い 5 例・やや長いると受け入れられるかも．

1 4 例・丁度 2 1 例，やや短い 4 名で，長い・やや長い・・看護師が動揺されている家族に寄り添える環境を作るこ

短いの回答はなかった．とが重要．

研修会前後での SUID 診断・家族 / 遺族対応実践に関す・現在の救急ではコロナの対応などで個室が用意できず，る不安度の変化について，看護師・医師いずれも，SUID

このような静かな環境を提供することができないのでは対応の各場面において不安は残るものの，程度としては軽ないか．その時はどうしたらよいのか．

．
減していた（ 図 3，4 ）・医師が視線を合わせてしっかりとした丁寧な言葉で

図3 研修会前後での家族・遺族ケア実践に関する不安度の変化
グループ討議された内容につき一部抜粋して列記する．
（ 家族目線で）説明していたのがよかった．
対象：看護師（n=17）
100%
3233

380%
60%

1415
11141015■ 不安なし■↑■・■↓■ とても不安

16111011■

考えたことなし

40%
20%
50%

3

300前

後

蘇生中ケア

図33

100100

前

後

前

後

2

死亡宣告時ケア3

お見送りまでケア

331000

前後

前

退院後ケア

1後

一連の流れ

研修会前後での予期せぬ乳幼児突然死の診察・家族 / 遺族ケアに際して実践の不安度に関する

図4 図3
研修会前後でのSUDI診断・家族/遺族対応実践に関する不安度の変化
職種別アンケート内容（看護師回答，n=17）
研修会前後での家族・遺族ケア実践に関する不安度の変化
対象：医師（n=10）
対象：看護師（n=17）
100%
100%

00
380%
80%

003

2000203230111312

5
660%
60%

71415

15

1140%
40%

71416

116

5

1011■

105■

6

とても不安

考えたことなし■

考えたことなし

553■ 不安なし■ 不安なし
■
↑■
↑■
・■
・■
↓■
↓
■ とても不安2
320%20%

2

2
50%0%

23300

前

後後

1

蘇生中ケア
SUDI診断学

2 1

310 00

前前後後死亡宣告時ケア
蘇生中ケア

110110

前 前

010

後 後前

お見送りまでケア
死亡宣告時対応

1323320000

前

後後 前

退院後ケア
Ai/解剖説明11

前後

後一連の流れ退院後遺族ケア

結果説明

図 4 研修会前後での予期せぬ乳幼児突然死の診察・家族 / 遺族ケアに際して実践の不安度に関する職種別アンケート内容（医師回答，n=10）

71

乳児突然死の家族ケア

・看護師として自分だったらどうするか，考えても言葉は・付き添う医療者もまた，辛い思いを抱えて残すことがあ

思い浮かばない．家族の思いを受け止める以上のことはり，後日医療スタッフ同士の話し合いも大切ではないか．

ないのでは・・・と感じた．

・看護師としての役割として共感し付き添う事も大切であ・Sudden Infant Death Syndrome（ SIDS ）の問診用紙をるが，その他にもすべき業務があり十分に関われている使っておらず，今後チェックリストを使用できるようにのか不安がある．現実的に考え時に，夜勤や輪番の際に整備することが大切と感じた．

1 人のスタッフがずっと付き添うことはできるのか？

・人手が足らず家族を放置していることが多いが，家族への対応が必要であることはとても感じた．
・人を集める，付き添える看護師がいる環境が難しい．
・蘇生終了について，なるべく家族の希望に添った形を提供する．

・母が自分を責める気持ちになることに対して，ケアする．父親が受け入れれずに怒鳴ることもある．どうしたらいいか・・・
・グリーフカードを渡すタイミングは家族の動揺なども考慮して配慮が必要．
・グリーフカードを使用したことはなく，今後グリーフ

シーン２（ Ai・検視・解剖の説明）

カードを使用するシステムを作る必要があると感じた．

・親御さんのおかれている立場に共感しながら，説明する

ただし，後日の対応には相応の配慮が必要でないか．と，理解を得られやすい．具体的には，原因がわかると，・グリーフカードはハードルが高い．

「 私のせいだ」と思っている親御さんに，「 お母さんのせいではないです，別の医学的な要因があるならお伝えします」というふうに言ってあげられると，ご家族の救いになることもある

考察

堀江らの調査では 2 0 1 2 ～ 2 0 1 7 年度に富山県内 1 5 歳
未満死亡 6 2 例中内因死は 5 0 例，法医学的異常死は 1 2・同意が得られなくても，解剖以外の方法で，究明できる例で内 5 例が乳児突然死症候群を含む SUID であった 5 ）．

ために必要なことを自分たちにできる中で最善を尽くす

北岡らが指摘するように小児救急で経験される終末期医療ことが重要であるの特徴は，1 ）大半が予期せぬ突然死であり，2 ）成人救・「 医療者がしたいから」ではなく，「 家族のために」が伝わるような言葉かけが必要．

急に比べて著しく稀有であり，3 ）そして何よりもかけがえのない子どもが突然亡くなることが家族に及ぼす計り知・どのような流れで遺体が（ きれいに）戻ってくるのか，れない衝撃である 6 ）．同様に，松浦らは子どもを亡くし後になって調べ直すことはできないため，一連の流れをた家族に対して適切なケアが行われなかったり不誠実な対具体的に情報提供できれば，受け入れ状況が変わってく応がなされた場合，家族が更に傷ついて一層の悲嘆に陥るるかも．

リスクがあることを指摘している 1，7 ）．一医療機関が経・家族で一度話し合う時間を設けてみるのも良いと思う．

験する SUID 症例は極めて限定的であり，実臨床で経験値・（ 検視に関連して）「 警察」という単語は家族に悪いこを重ねることは著しく困難といえる．そのため，常日頃かとをしたような印象を与えると感じる．はじめに理由をら十分に準備して家族対応・ケアの質を確保することが極述べてから，「 警察 」や「 解剖 」について伝えるほうめて重要と言える．

が家族への印象は変わると思う．家族がわかりやすい言

前回の院内スタッフを対象とした研修会では，家族・遺葉遣い「 法医学」ではなく「 大学の先生が」とか．

族ケアを標準化でき，また関わるスタッフの不安軽減や研・家族対応は終始一人で一貫すべき．

修医の教育にも貢献できたことは大きな収穫であった．何・警察は時に高圧的な場合もあり，医療サイドで可能なかよりも，座学としての知識に留まらず参加者の意識変容にぎり配慮が必要．

も寄与できた可能性が研修会後の感想からも窺われた 2 ）．

・仮に解剖に対して家族が拒否的であっても，最終的に司一方，県内外の医療機関を対象とした今回のオンライン研

法解剖として扱われる可能性について予めはっきり伝え修会では，各施設の特性（ 病院規模・これまでの SUIDておかないとトラブルになるのでは．

経験数・救急外来での人員配置など）の差異もあったためシーン３（ お見送り，警察引き取りまで）

か，動画の内容について多様な意見が聞かれた．例えば，・一人で対応することには限界があり，周産期や大人の突①看護師が付き添って家族ケアすることは大切と思うが，然死とあわせたシステムが作れるとよいかもしれない．

多忙な救急外来診療の中では困難を感じる，②自院の救急・看護師の役割として，環境を整える．できるだけ，落ち外来では家族に提供できるような静かな環境・個室の確保着ける環境にいていただいて，看護師が側に付き添う．

は難しい，③グリーフカードの重要性は理解するものの，グリーフは，重要な役割である．

後日どのように齟齬なく対応できるか，ハードルが高い，

五

十嵐

72

④ SUID 経験者からは，蘇生終了のタイミングについても浦先生，ならびに動画撮影・オンライン研修会場設営に全多くの躊躇い・戸惑いの声がきかれた．以上を踏まえると，面的支援を頂きました当院医療情報部スタッフの皆さんに

SUID の家族・遺族ケアにはまだ多くの課題があり，乳幼深謝申し上げます．

児突然死という極めて稀有なフィールドに留まらず，子ど富山市民病院，厚生連高岡病院，砺波総合病院，黒部市

もの死全般と医療者との向き合い方を含め，今後 Child民病院，能登総合病院，東京医科歯科大学病院，富山県立death review というより大きな枠組みの中で，地域全体で中央病院の方々に今回のオンライン研修会に参加いただきの取り組みが重要に思われた．一方，原因を問わずある日ました．

突然訪れる子どもの突然死に向きあう救急外来スタッフは常日頃どういった心構え・準備をしておけばいいのか，経文験的に学びを蓄積することは著しく困難である．そのため

1 ）松浦潤，野澤正寛，尾嶋由美，他：院外小児心肺停止にも，共著者，堀川の提案する SUID 対応アクションカー

例に対する家族ケア指針の作成と運用．日本小児科学

ドを用いてスタッフの意識を共有することは極めて現実的会雑誌 2 02 1；1 25：6 51 ︲6 59に思われる8）．

また，松浦らも指摘するように家族・遺族ケアの要点・指針をどのように検証して見直してゆくかは今後の大きな課題である

1）．具体的方策として，今後の事例経験後に献「 乳児の予期2 ）五十嵐登，畑崎喜芳，堀川慎二郎，他：
せぬ突然死」家族・遺族ケア
シミュレーション研修会の試み．小児科 2 0 2 2；
1 0：印刷中

関係者で事後検証すること，一層グリーフケアの充実を3 ）佐藤厚夫：「 身体所見の取り方と提出すべき検査 」

図った上で可能な限り適切なタイミングで家族の意見を伺

日本小児科学会子どもの死亡登録・検証委員会，厚労うことは必須であろう．また臓器移植提示や虐待除外など

科研共催 小児死亡時対応講習会より 2 0 1 8 年 3 月

も並行した重要課題であろう．

開催 於品川4 ）種市尋宙，板沢寿子，堀江貞志，他：急性の経過でこおわりに小児科学会主導で Child Death Review（ CDR ）が本格どもを喪失した家族へ渡すグリーフカードの意義．
日本小児救急医学会雑誌 2 01 9；1 8：6 ︲1 1

稼働しつつある．その中でも家族ケア・グリーフケアは大5 ）堀江貞志，種市尋宙，齊藤悠，他：富山県内におけるきな柱の一つであり，これらは小児救急に携わる医師・看小児死亡例のまとめ．～現状と課題，そして CDR 実

護師の共通理解があって初めて成り立つ多職種連携の典型

現に向けて～ 第 4 0 回日本小児科学会富山地方会抄である．年々入れ替わる医療スタッフ，研修医に周知する

録 2 01 8 年 7 月開催 於富山

ことも大切である．臨床現場で経験する機会は著しく少な6 ）北岡照一郎，坂井裕一：小児救急における終末期医療．

いけれども，極めて重大な命題を抱える SUID 対応につい︲ 患児を救命できなかったとき ︲て，これからも小児救急に携わる地元の医療者にも広く呼2 01 1；4：5 87 ︲5 94

びかけて検討を重ねたい．

小児科臨床7 ） SIDS 家族の会：グリーフケア 赤ちゃんを亡くした
遺族へのケア．医療従事者へのガイドライン sids.

謝辞

gr.jp/booksform.html「 小児院外心肺停止症例に対する病院前救急診療と救命8 ）堀川慎二郎，他：「 予期せぬ乳児の突然死」家族・遺救急センターにおける家族ケア指針 」につき詳細にご助

族ケア ︲ ケースディスカッション研修会の地域展開．

言頂きました済生会滋賀県病院救命救急センター小児救命

日本小児救急医学会雑誌 2 02 2；2 1：印刷中

救急科（ 現あいち小児保健医療総合センター救急科）松