日呼吸誌●症

12（3），2023125例

侵襲性肺炎球菌感染症を合併した COVID-19 の 2 例
梅影泰寛

木田涼太郎

奈良岡妙佳

志垣森佐々木高明

千惠

涼太

要旨：侵襲性肺炎球菌感染症は肺炎球菌が髄液または血液から検出された感染症である．当院で新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease 2019：COVID-19）の症例にて，肺炎球菌が血液培養で検出された侵襲性肺炎球菌感染症を 2 例経験した．COVID-19 はインフルエンザウイルス感染症と同様に肺炎球菌感染を合併することに留意する必要がある．COVID-19 において血清プロカルシトニンが陽性または比較的高値の場合には菌血症の合併を疑い，血液培養や抗菌薬投与を検討する必要がある．
キーワード：新型コロナウイルス感染症，侵襲性肺炎球菌感染症
Coronavirus disease 2019 (COVID-19), Invasive pneumococcal disease (IPD)緒

クチンの接種歴はなかった．頭痛や髄膜刺激症状はな

言

かった．

侵襲性肺炎球菌感染症（invasive pneumococcal dis-

入院時身体所見：意識清明，体温 36.9℃，脈拍 105 回/ease：IPD）は，肺炎球菌が髄液または血液などの無菌分，血圧 119/71 mmHg，呼吸数 30 回/分，SpO2 95％（酸部位から検出された感染症である．インフルエンザウイ

素マスク 4 L/min）．

ルス感染症は続発性の細菌感染を合併しやすいことが指入院時検査所見（Table 1）：CRP，プロカルシトニン

摘されており1），インフルエンザウイルスと肺炎球菌との（procalcitonin：PCT） の上昇と腎機能障害を認めた．

混合感染が注目されている．新型コロナウイルス感染症

HbA1cの高値と高血糖を認めた．COVID-19 PCRは陽性で（coronavirus disease 2019：COVID-19）において続発性あった．尿中肺炎球菌抗原検査は行っていない．喀痰検の細菌感染の頻度は 14.3％と報告されており ，COVID-19

査はグラム染色で細菌の貪食像はなく，培養検査では口も細菌の混合感染を起こしうる．今回当院では，COVID-腔内常在菌のみ検出され，肺炎球菌は検出されなかった．

2）

19 に IPD を合併した 2 例を経験したため報告する．

症例【症例 1】

胸部 CT：両側の肺野に浸潤影を認める（Fig. 1）．
入院後の臨床経過（Fig. 2）：酸素投与が必要な低酸素血症があり，重症度は中等症Ⅱと判断した．胸部 CT 所
見にて， 肺野は COVID-19 肺炎の典型的な所見である

患者：72 歳，男性．

ground-glass opacity（GGO）や crazy paving sign とは

主訴：発熱，呼吸困難，乾性咳嗽．

異なり，浸潤影を主体とした陰影であることから COVID-既往歴：特記すべきことはない．

19 と細菌との混合感染を疑い，血液培養と喀痰培養の検

現病歴：感冒症状の出現から 2 日目に同居家族が新型査を行った．症状は乾性咳嗽で喀痰は少なく COVID-19

コロナウイルス抗原検査で陽性と判定され，本人もCOVID-による肺障害も考えられた．A-DROPは年齢≧男性 70 歳，19 と判断され自宅療養していた．その後発熱が続き，症

BUN≧ 21 mg/dL，SpO2 ≦ 90％の 3 項目が該当し 3 点で，状出現から 7 日目に呼吸困難の増悪があり，救急要請し入院治療が必要な重症度であった．治療は COVID-19 の当院に入院となった．COVID-19 ワクチンと肺炎球菌ワ

中 等 症 Ⅱ と し て レ ム デ シ ビ ル（remdesivir） を 初 日200 mg/日，2 日目以降は 100 mg/日で 4 日間の投与を行っ

連絡先：梅影 泰寛〒 078‒8510 北海道旭川市緑が丘東 2 条 1‒1‒1
旭川医科大学病院呼吸器センター（E-mail: yumekage@asahikawa-med.ac.jp）（Received 7 Nov 2022/Accepted 16 Jan 2023）

た．COVID-19 による肺障害とすれば重症に至る可能性も懸念され，デキサメタゾン（dexamethasone）6.6 mg/日を 7 日間の投与に加えてトシリズマブ（tocilizumab）を 8 mg/kgで投与後，8 時間以上の間隔をあけて 1 回追加投与した．抗菌薬は市中肺炎を想定しスルバクタム/アン

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12（3），2023

ピシリン（sulbactam/ampicillin：SBT/ABPC）1.5 gを 8査を行った．A-DROPは年齢≧男性 70 歳，BUN≧ 21 mg/時間ごとで投与を開始した．未治療の糖尿病がありインdL，SpO2 ≦ 90％，意識障害の 4 項目が該当し 4 点で，超スリンの投与による血糖コントロールを行った．慢性心重症であった．COVID-19 に対しては，高度の腎機能障房細動にてエドキサバン（edoxaban）30 mg/日を投与し害のためレムデシビルの投与は行わなかった．認知機能た．血液培養より肺炎球菌が検出され IPD と診断した．の低下で介護を必要とする高齢者であり医療・介護関連検出された肺炎球菌はペニシリンに感受性がありスルバ肺炎として耐性菌を考慮し，タゾバクタム/ピペラシリン

クタム/アンピシリンを継続とし，腎機能に応じて投与量（tazobactam/piperacillin：TAZ/PIPC）2.25 g/6 時 間 のは調整し 14 日間投与した．次第に胸部単純 X線写真で肺投与を開始した．COVID-19 による肺障害ではないと判野陰影の改善が確認でき，第 8 病日には酸素投与は不要断しデキサメタゾンは投与しなかった．血液培養より肺となり，リハビリテーションのうえ第 21 病日に退院した．

炎球菌が検出され IPD と診断した．検出された肺炎球菌
はペニシリンに感受性があり，タゾバクタム/ピペラシリンを 16 日間継続し，腎機能に応じて投与量は調整した．

【症例 2】
患者：89 歳，男性．

第 10 病日には酸素カヌラ 1 L/min まで減量でき，胸部単主訴：発熱，湿性咳嗽．

純 X 線写真でも肺炎像は改善していた．しかし，喀痰が既往歴：認知症，高血圧症，脂質異常症．

多く，衰弱により自身での排痰が困難であった．肺炎の現病歴：発熱があり COVID-19 PCRを行い陽性と判定されていた．陽性判定から 5 日後に発熱と SpO2 80％台にTable 1て救急要請し当院に入院となった．COVID-19 ワクチンと肺炎球菌ワクチンの接種歴はなかった．頭痛や髄膜刺激症状はなかった．
入院時身体所見：Japan Coma Scale（JCS）3，体温36.6℃，脈拍 72 回/分，血圧 95/54 mmHg，呼吸数 25 回/分，SpO2 91％（酸素マスク 6 L/min）．
入院時検査所見（Table 1）：CRP，PCT の上昇と高度の腎機能障害を認めた．COVID-19 PCR は陽性であった．尿中肺炎球菌抗原検査は行っていない．喀痰検査はグラム染色で細菌の貪食像はなく，培養検査では口腔内常在菌のみで肺炎球菌は検出されなかった．
胸部 CT：両側の肺野に浸潤影を認める（Fig. 1）．
入院後の臨床経過（Fig. 2）：酸素投与が必要な低酸素血症があり，重症度は中等症Ⅱと判断した．胸部 CT 所
見にて， 肺野は COVID-19 肺炎の典型的な所見である
GGOや crazy paving signとは異なって浸潤影で，陰影の局在も左肺下葉に偏っていた．症状は湿性咳嗽で COVID19 と細菌との混合感染を疑い，血液培養と喀痰培養の検Case 1

WBC, /μL
Neutrophil, /μL
Lymphocyte, /μL
Hb, g/dL
Platelet, /μL
D-dimer, μg/mL
BUN, mg/dL
Creatinine, mg/dL
T-bil, mg/dL
AST, U/L
ALT, U/L
LDH, U/LCRP, mg/dLProcalcitonin, μg/L
Glucose, mg/dL
HbA1c, %Blood test ﬁndings on admission
Case 1Case 2

10,86010,210110
15.2
14.5×104
2.8
51.8
2.28
1.4
47
33
202
34.6
15.8
320
10.0

4,070
3,170
490
12.6
10.6×104
4.9
97.8
7.4
0.8
24
7369
23.9
6.9
58
5.2

WBC: white blood cell, Hb: hemoglobin, BUN: blood urea nitrogen, T-bil: total bilirubin, AST: aspartate aminotransferase,
ALT: alanine aminotransferase, LDH: lactate dehydrogenase,
CRP: C-reactive protein, HbA1c: hemoglobin A1c.

Case 2Fig. 1 Chest computed tomography (CT) ﬁndings. In case 1, CT revealed extensive inﬁltrative
shadows in the lower lobes of both lungs. In case 2, it revealed inﬁltrative shadows in thelung ﬁelds of both lungs. The shadows were predominantly in the lower lobes of the left lung.

侵襲性肺炎球菌感染症と COVID-19127Fig. 2 Clinical course of the patients. The case 1 chart shows the course of the patient during the acute phase of 14 days.
The case 2 chart shows the course of the patient from admission to death.

再増悪に伴い呼吸不全が悪化し，第 16 病日に死亡した．

考察

291 例の IPD の患者で細菌性肺炎を伴うものが 59％，髄膜炎を伴うものが 16％，感染巣が不明なものは 16％であった5）．肺炎球菌は鼻咽頭粘膜に常在し，ウイルス感

本症例は 2 例ともに肺炎球菌は喀痰から検出されず，染を契機に気道上皮や血管内皮を傷害し組織または血流血液培養から検出され IPD と診断している．このことかへ侵入する6）．また，COVID-19 患者の 59.5％に咽頭からら， 病態としては肺炎球菌性肺炎を伴う IPD， または肺炎球菌が検出されたと報告されている7）．以上のことか

COVID-19 等の他の要因の肺炎に合併した IPD が考えら

ら，本症例は鼻咽頭粘膜に常在する肺炎球菌が COVID-れる．COVID-19 肺炎か細菌性肺炎かの鑑別には CT が19 により下気道感染を起こした，または下気道感染を伴診断の補助となる．COVID-19 肺炎と肺炎球菌性肺炎のわずに血流に移行し菌血症に至ったと考えられる．

CTの比較では，COVID-19 肺炎では GGOや crazy paving

臨床経過において症例 1 はトシリズマブの投与後に菌sign がみられ，病変が肺野の一部に限局しないこと，浸血症が判明し，菌血症に対するトシリズマブの影響を考

潤影を伴わないことが挙げられている3）．症例 1，症例 2慮する必要があった．COVID-19 の患者においてトシリともに GGO や crazy paving sign は認めず浸潤影を主体

ズマブの投与により菌血症の発症率は増加せず，トシリとした陰影であることから，細菌性肺炎の合併を疑い抗ズマブで CRP は低値となるが発熱を抑制しない8）．症例

菌薬の投与を行った．症例 1，症例 2 ともに，抗菌薬の投1 でトシリズマブの投与後に CRP は低下したが菌血症の与後に肺炎像が軽快している経過からは肺炎球菌性肺炎治療効果を反映していない可能性がある．トシリズマブの合併を疑うが，喀痰から肺炎球菌は検出されず，肺炎を投与後の菌血症の治療で CRPが指標とならないことに球菌性肺炎が合併していたかどうかは断定できない．

注意が必要である．転帰は症例 1 では軽快退院したが，COVID-19 患者の肺炎球菌による菌血症の報告が 1 例あ症例 2 では死亡となった．症例 1 と比較し症例 2 では A-り，本症例と同様に肺炎球菌は喀痰から検出されず血液DROP の点数が高く，予後予測として有用であったと考培養で検出されている．肺炎を呈していたが COVID-19えられる．

肺炎か肺炎球菌性肺炎かは鑑別できず，病理解剖でも肺

今回我々が IPDと COVID-19 の合併を経験したように，に細菌感染の所見はなく，肺炎球菌性肺炎を合併していIPD はウイルス感染症と関連が深い．オーストラリア，たか否かは不明とされている4）．感染巣が不明な IPDも存

カナダ，米国の 19,566 人を対象とした研究ではインフル

在し，わが国の 2013 年 4 月から 2015 年 3 月の調査では，エンザの流行と関連して IPD は増加していた9）．一方で，

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日呼吸誌

COVID-19 に対する公衆衛生上の予防策により IPD が減少したとシンガポール ，台湾
10）から報告されている．

11）12）

また， 英国では COVID-19 に対する社会的隔離により
IPD は 2020 年 3 月の最初のロックダウンの後に 30％減少
したが，2021 年 3 月に 3 回目の国家ロックダウンが終了
すると IPD は増加し始めた13）14）．したがって，IPD の発症率は公衆衛生上の対策によって変化するものと考えられる．わが国の COVID-19 に対する行動制限は緩和に向かっており，今後は人流の増加とともに IPD は増加することが予想される．また，COVID-19 はウイルスの変異とともに流行を繰り返す可能性があり，流行期には本症例のような IPD の合併例も増加するであろう．IPD は72％で悪性疾患や糖尿病，心血管疾患，腎疾患，慢性閉塞性肺疾患などの基礎疾患を有すると報告されており5），
症例 1 では糖尿病と腎機能障害，症例 2 では高血圧症と腎機能障害を有していた．このような基礎疾患を有する患者で IPD の合併を考慮する必要がある．菌血症を疑う指標としては PCT が挙げられ，肺炎患者において PCTは菌血症患者 6.11 μg/L vs. 非菌血症患者 0.18 μg/Lと，菌血症患者で高値となることが報告されている15）．PCT は
症例 1 で 15.8 μg/L， 症例 2 で 6.9 μg/L と高値であった．
COVID-19 においても PCT は菌血症の合併を疑う指標となるであろう．COVID-19 は IPDを合併することがあり，PCTが陽性または比較的高値の場合には，菌血症を念頭において血液培養や抗菌薬投与を検討するべきである．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

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侵襲性肺炎球菌感染症と COVID-19129Abstract

Two cases of COVID-19 complicated by invasive pneumococcal disease
Yasuhiro Umekage, Taeka Naraoka, Ryota Shigaki,
Ryotaro Kida, Chie Mori and Takaaki Sasaki

Respiratory Center, Asahikawa Medical University Hospital
Invasive pneumococcal diseases are infections in which
is detected in spinal ﬂuid
or blood. We experienced two cases of invasive pneumococcal diseases that were detected in the blood culture ofpatients with COVID-19. It should be noted that COVID-19 is associated with pneumococcal infection as well as
inﬂuenza virus infection. When serum procalcitonin levels are elevated in COVID-19, bacteremia should be suspected, and blood culture and antimicrobial agents should be considered.