日呼吸誌●症

10（2），2021

127

例

心腔内超音波ガイド下生検により診断しパクリタキセルが奏効した心臓血管肉腫の 1 例
柳瀬
丹羽恒明ａ
亜弓ｂ

酒井舟口千鶴ａ
祝彦ｃ

大野大倉康ａ宏之ａ

要旨：45 歳女性．咳嗽・血痰・労作時呼吸困難を訴え受診，胸部造影 CT で両肺多発斑状影・右房内腫瘤を認め，心腔内超音波ガイド下生検で血管肉腫と病理診断し，肺野病変は多発肺転移と臨床診断した．一次治療としてパクリタキセル（paclitaxel：PTX）による化学療法を行い，約 10 ヶ月の長期奏効が得られた．増
悪後，二次治療でパゾパニブ（pazopanib）の投与を行ったが副作用の血小板減少症が遷延し，投与継続が困難であった．徐々に病勢が進行し，診断から約 14 ヶ月で死亡した．心臓血管肉腫は難治性であるが，パクリタキセルが有効であった．
キーワード：心臓血管肉腫，パクリタキセル，パゾパニブ，心腔内超音波ガイド下腫瘍生検
Cardiac angiosarcoma, Paclitaxel, Pazopanib,Cardiac tumor biopsy using intracardiac echocardiography緒

言

月に前医を受診した．胸部 CT で両側中下肺野優位の多発斑状影・心嚢水貯留を認め，気管支鏡検査を 2 回施行

心臓血管肉腫は，稀少がんであることに加え，病変のしたが経気管支肺生検では確定診断が得られず，気管支局在から病理診断がしばしば困難であり，また進行例で肺胞洗浄液でヘモジデリン貪食像を認め肺胞出血を疑うの化学療法の選択肢も限られている．本症例は，右房内所見であった．7 月にステロイド療法を行ったが改善が病変に対して心腔内超音波ガイド下生検により低侵襲的得られず，労作時呼吸困難・軽度の呼吸不全を認めたたに 血 管 肉 腫 と 診 断 し， パ ク リ タ キ セ ル（paclitaxel：め，8 月に精査目的で当院に転院した．

PTX）による化学療法が奏効し比較的長期生存が得られ

身体所見：体温 37.6℃，血圧 98/76 mmHg，脈拍 130 回/．表分，呼吸数 12 回/分，SpO2 94％（経鼻酸素 4 L/分）たため報告する．

症例

患者：45 歳，女性．

在リンパ節腫大なし．呼吸音清，心音整・心雑音なし．
下肢浮腫なし．Performance status 1.
入院時検査所見：血液検査（Table 1）では CA125 と好主訴：咳嗽，血痰，労作時呼吸困難．

中球優位の白血球上昇（前医でステロイド療法後）を認

既往歴：特記事項なし．

めた．胸部単純 X線写真では両側中下肺野優位の浸潤影・家族歴：父心陰影拡大を認めた（Fig. 1A）．胸部造影 CTでは右房を大腸癌．

生活歴：喫煙・飲酒なし．生花店店員．

取り囲む腫瘤・心嚢水貯留を認めた．腫瘤は不均一な造現病歴：20XX 年 5 月中旬より咳嗽・血痰が出現し，6影効果を示し，内部に右冠動脈が貫通していた．両肺に多発する斑状影・小結節を認めた（Fig. 2A）．FDG-PET

連絡先：柳瀬 恒明〒 501‒1194 岐阜県岐阜市柳戸 1‒1ａｂｃ

国立大学法人東海国立大学機構岐阜大学循環呼吸病態学第 2 内科
同 岐阜大学大学院医学系研究科腫瘍制御学講座腫瘍
病理学分野

朝日大学病院呼吸器内科（E-mail: g2001077@yahoo.co.jp）（Received 2 Sep 2020/Accepted 16 Dec 2020）では右房内腫瘤に一致して FDG 集積亢進（SUVmax：9.94），両肺野の多発斑状影にも淡い FDG 集積を認めた．
その他に明らかなリンパ節・遠隔転移は認めなかった．
12 誘導心電図では洞性頻脈を認めたが，伝導障害や ST変化はみられなかった．経胸壁心エコー図では右房前壁三尖弁直上に 23×21 mm大の円形腫瘤を認め，経食道心エコー図では右房前壁の自由壁が最大厚 27 mmの腫瘍性病変で占められ，上大静脈入口部の内腔狭窄を認めた．

日呼吸誌

128

Table 1
Hematology
WBC
Neut
Lymph
Eosino
RBC
Hb
Ht
Plt
Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
Amy
T-bil
Cre
BUN
NaK
Cl
Ca
CK
CK-MB

28,540 /μL
93.0 %
4.0 %0%
381×104 /μL
11.1 g/dL
33.2 %
28.4×104 /μL

4.9 g/dL
3.2 g/dL
22 U/L
27 U/L384 U/L
145 U/L
24 U/L64 U/L
0.7 mg/dL
0.56 mg/dL
23.4 mg/dL
135 mmol/L
4.0 mmol/L
101 mmol/L
8.4 mg/dL
59 U/L＜5 U/L10（2），2021

Blood examination on admission
Serology
CRP
KL-6SP-D
BNP
ANA titer
MPO-ANCA
PR3-ANCA
Anti-GBM antibody

0.03 mg/dL
153 U/mL
204 ng/mL
105.0 pg/mL＜1：40＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL＜2.0 U/mL（＜500 U/mL）（＜110 ng/mL）（≦18.4 pg/mL）（＜1：40）（＜3.5 U/mL）（＜3.5 U/mL）（＜3.0 U/mL）

Tumor markers
CEA
CA15-3
CA19-9CYFRA
CA125ProGRP

3.8 ng/mL
5.6 U/mL48.2 U/mL
1.8 ng/mL
216.8 U/mL
36 pg/mL（≦5.0 ng/mL)（≦25.0 U/mL)（≦37.0 U/mL)（＜3.5 ng/mL)（≦35 U/mL)（＜81 pg/mL)

Coagulation
APTT
PT-INR
D-dimer

20.5 sec
0.92
3.9 μg/mL

Reference intervals at our hospital are shown in parentheses.
ANA: antinuclear antibody, GBM: glomerular basement membrane.

右冠動脈の近位部は全周を腫瘍性病変に取り囲まれていたが，血管内浸潤は認めなかった（Fig. 3A）．

verse Events（CTCAE）Grade 2］を認め 8 月に中止した．その後，多発肺転移の増悪，左胸水の増加を認め

臨床経過：心嚢ドレナージを施行したが，血性心嚢水（Fig. 1C），血小板数が回復した 9 月よりエリブリン（er-の細胞診では悪性所見は認めず，経気管支肺生検の再検ibulin，2 mg/m2）を 1 コース投与したが，さらなる多発を行ったが確定診断は得られなかった．心腔内超音波カ肺転移の増悪，両側胸水・心嚢水貯留がみられ（Fig. 2C），テーテルを右大腿静脈より，心筋用生検鉗子を右内頸静頻回の胸腔穿刺による排液を要した．多発骨・肝転移も脈より右房内に挿入し，超音波で右房内腫瘤・生検鉗子出現し，10 月よりトラベクテジン（trabectedin，1.25 mg/をそれぞれ確認しながら生検を行った（Fig. 3B）．病理m2）を 1 コース投与したが，10 月末に呼吸・循環維持が組織所見は，小型類円形から楕円形の核を有する腫瘍細困難となり（Fig. 1D），診断から約 14 ヶ月で死亡した．

胞が増殖し（Fig. 3C, D），免疫組織染色で CD31 陽性を病理解剖：肉眼所見は，心・肺・胸壁・横隔膜に黒色示した（Fig. 3E）ことから，血管肉腫と診断した．両肺結節が多発し， 周囲組織と高度に癒着していた（Fig.

野の多発斑状影は，多発肺転移と臨床診断した．

4A）．右房腫瘤は心膜・右室壁に浸潤していたが，心腔20XX年 9 月より血管肉腫に対する一次治療として PTX内閉塞は認めなかった（Fig. 4B）．右房腫瘍の組織所見（100 mg/m2 を day 1，8，15 の weekly 投与，4 週ごと）をは，核異型の強い腫瘍細胞が不整な管腔形成を伴い充実10 コース投与し，右房内腫瘤および多発肺転移は縮小が性に増殖・浸潤し（Fig. 4C），免疫組織染色で腫瘍細胞得られ，約 10 ヶ月にわたり部分奏効を維持した（Fig. 1B,は CD31 陽性であった（Fig. 4D）．右冠動脈壁や大動脈2B）．20XX＋1 年 6 月より多発肺転移の増加・増大，心壁への浸潤はみられなかった．肺の多発結節も右房腫瘍嚢水の再貯留を認めたため，7 月よりパゾパニブ（pazo-と同様の腫瘍細胞を認め，高度の出血・壊死を伴っていpanib，800 mg/day 内服）に変更したが，血小板減少症

た．死因は腫瘍死と考えられた．

［6.3×10 /μL，Common Terminology Criteria for Ad4

心臓血管肉腫の 1 例ABCD129Fig. 1 Chest X-ray ﬁndings. (A) Chest X-ray on admission shows cardiomegaly and consolidation in the middle and lower lung ﬁelds. (B) Chest X-ray 10 months after the initial paclitaxel
treatment shows improvement. (C) Chest X-ray 12 months after diagnosis shows cardiomegalyand left pleural eﬀusion. (D) Chest X-ray 14 months after diagnosis shows consolidation in thelung ﬁelds and bilateral pleural eﬀusion.

ABCFig. 2 Chest CT ﬁndings. (A) Contrast-enhanced chest CT on admission shows a large mass in the rightatrium and patchy shadows in both lungs. (B) Chest CT 10 months after the initial paclitaxel treatmentshows a reduction in volume of the right atrial mass and disappearance of pulmonary shadows. (C)Chest CT 13 months after diagnosis shows enlargement of the right atrial mass and patchy shadows,and an increase in bilateral pleural eﬀusion and pericardial eﬀusion.

130

日呼吸誌

A10（2），2021

BLARARAAoTumor⇦ Forceps

Tumor⇧RCACDE

200 μm

50 μm

50 μmFig. 3 Echocardiogram, echocardiography, and pathological ﬁndings. (A) Transesophageal echocardiogram showsa hypoechoic mass attached to the anterior right atrial free wall. The right coronary artery penetrates into thetumor, but there is no vascular invasion. (B) Intracardiac echocardiography shows both tumor and forceps clearlyat the time of biopsy. LA: left atrium, RA: right atrium, Ao: aorta, RCA: right coronary artery. (C, D) Histologicalfeatures of the cardiac tumor at cardiac biopsy. Hematoxylin-eosin staining shows solid growth of tumor cellswith a high degree of nuclear atypia. (E) Immunohistochemical staining with CD31 is positive for tumor cells.

AB
LAAoRVRA⇧ TumorCD

200 μm200 μmFig. 4 Macropathological ﬁndings of chest and heart at autopsy. (A) Black nodules are scattered in theheart, lungs, the wall of the chest cavity, and diaphragm. (B) Histological features of the cardiac tumorat autopsy. The right atrial tumor has invaded the pericardium and RV, but there is no intracardiac occlusion. RV: right ventricle. (C) Hematoxylin-eosin staining shows irregular lumen formations. (D) Immunohistochemical staining with CD31 is positive for tumor cells, that reveals endothelial diﬀerentiation.

心臓血管肉腫の 1 例

Table 2131

Summary of reported unresectable cardiac angiosarcoma treated with 1st line paclitaxel

No.

Author＊Age/Sex

Location of mass

Treatment

OutcomeBest response

1Castilla E 12）

27/M

RA, lung

not described

OS 9 months

PRPFS 16 months

CR2Ram Prabu MP 13）

48/M

RA, lung

weekly 80 mg/m2
day 1, 8
3 week cycle

3Wang C 14）

41/F

RA, lung, bone

weekly 90 mg/m2
day 1, 8, 15
4 week cycle

OS 7 months

PDOS 14.3 months

PR4Suzuki T15）

39/F

RA

weekly 100 mg/m2
day 1, 8, 15, 22, 29, 36
7 week cycle

5Suzuki T 15）

39/F

RA, lung, liver

weekly 100 mg/m2

OS 7.5 months

PR6

Suzuki T

38/M

RA, bone

PFS ＞6 months

PR7this case

45/F

RA, lung

weekly 100 mg/m
weekly 100 mg/m2
day 1, 8, 15
4 week cycle

PFS 10 months
OS 14 months

PR15）

2: references.
M: male, F: female, RA: right atrium, OS: overall survival, PFS: progression-free survival, PR: partial response, CR:complete response, PD: progressive disease.

＊考

シン（doxorubicin），イホスファミド（ifosfamide），ダ察

カルバジン（dacarbazine）：2020 年 11 月現在，保険適用

心臓原発腫瘍は稀な疾患であり，発生率は剖検例の約外］，またはパゾパニブとされている．Hirataらは，転移0.3％，そのうち少なくとも 10％が血管肉腫とされる ．

性血管肉腫に対するタキサン系抗腫瘍薬の無増悪生存期

心臓血管肉腫は，約 70％が右心から生じ転移をきたしや間中央値 12.9 ヶ月，全生存期間中央値 23.7 ヶ月に対して，

すく2），生存期間は 4〜9 ヶ月と予後不良である3）．遠隔転非タキサン系では各々 4.2 ヶ月，10.4 ヶ月と，タキサン系

移は肺転移が最も多く，腫瘍の新生血管が脆弱で出血すの治療効果が優れていたと報告している10）．また切除不るため，結節影の周囲にすりガラス影を呈し4），また高能血管肉腫に対する PTX の第Ⅱ相試験では PTX 80 mg/頻度にびまん性肺胞出血をきたす ．肺転移の確定診断

8，15 の weekly 投与で 4 週ごとに投与し，治m2 を day 1，には開胸肺生検を要することが多い6）．

療効果は無増悪生存期間中央値 4 ヶ月，全生存期間中央1）

5）

心腔内超音波ガイド下生検は，心臓腫瘍の確定診断に値 8 ヶ月であった11）．近年の，国内外において心臓血管有用であり，右房内血管肉腫 7）や右房右室内悪性リンパ肉腫に対して一次治療で PTXを投与した報告例を，自験腫 を診断した例が報告されている．心臓カテーテル法例も含め Table 2 にまとめた12）〜15）．年齢は 30〜40 歳代がを用いた生検は外科的手技と比較して低侵襲だが，穿孔多く，原発はすべて右房であった．PTX は 7 例中 1 例がによる心タンポナーデ・血管損傷・不整脈などの合併症完全奏効，5 例が部分奏効であった．本症例は PTX 単独があり，特に心房は心室より壁が薄いため注意を要する．

で約 10 ヶ月の部分奏効が得られており，薬効に加えて心腔内超音波カテーテルは，経食道心エコー検査と比較

weekly投与により performance status低下や骨髄抑制をして画像の解像度は劣るものの局所麻酔下での施行が可

はじめとする有害事象を回避し，休薬なく投与継続でき能であり，特に内頸静脈からのアプローチでは，操作スたことが長期奏効に寄与した可能性があると考えられた．

ペースの確保・操作の簡便性などの点から，容易で安全二次治療で使用したパゾパニブは血管内皮増殖因子な性の高い方法として注目を集めている．本症例でも心臓

どのマルチチロシンキナーゼ阻害薬であり，血管新生を壁・血管の損傷リスクを回避しつつ，安全・正確に右房阻害するなどして抗腫瘍効果を発揮する．パゾパニブの内から腫瘍組織を採取し，早期診断に至ることが可能で副作用は肝機能障害や高血圧が主体だが，出血や血小板あった．

減少症などをきたすこともあり注意を要する．また腫瘍8）

治療は，「頭部血管肉腫診療ガイドライン」9）では第一が高頻度マイクロサテライト不安定性（microsatellite

選択薬がタキサン系抗腫瘍薬［PTX（2012 年 3 月，血管instability-High：MSI-High）を有すれば，二次治療以降肉腫に保険適用追加）またはドセタキセル（docetaxel）］，で免疫チェックポイント阻害薬であるペムブロリズマブ

第二選択薬が MAID療法［メスナ（mesna），ドキソルビ（pembrolizumab：ヒト化抗ヒト PD-1 モノクローナル抗132

日呼吸誌10（2），2021体）の投与が考慮されるが，本症例では認められなかっ腫肺転移の 1 例．日呼吸会誌 2018；7：301‒5．

た．MSI-Highは消化器癌，婦人科癌で比較的発現頻度が6）Bocklage T, et al. Extracutaneous angiosarcomas

高いが，Latham らの軟部肉腫 785 例における検討では5.7％であったと報告されている ．
16）

今後は次世代シークエンシングを用いた包括的ゲノム
プロファイリングにより，稀少がん・難治がんに対する新たな治療を提供できる可能性が期待されており，わが国では 2019 年 6 月より OncoGuideTM NCC オンコパネル
システムおよび FoundationOne® CDx がんゲノムプロ
ファイルが，標準治療がない固形がん患者，または局所進行もしくは転移が認められ標準治療が終了となった固

metastatic to the lungs: clinical and pathologic features of twenty-one cases. Mod Pathol 2001; 14:1216‒25.
7）森田吉恵，他．心臓手術後 17 年経過して肺転移による症状を契機に発症した心臓血管肉腫の 1 例．日呼吸会誌 2015；4：439‒43．
8）Higo T, et al. Intracardiac echocardiography-guided
cardiac tumor biopsy. Circ J 2009; 73: 381‒3.
9）頭部血管肉腫診療ガイドライン作成委員会．頭部血管肉腫診療ガイドライン．2015；1871‒88．

形がん患者に対して保険適用となっている．肉腫におけ10）Hirata T, et al. Eﬃcacy of taxane regimens in pa-が，臨床的にtients with metastatic angiosarcoma. Eur J Dermatol 2011; 21: 539‒45.

る遺伝子変異は比較的容易に検出される

17）

意義のある薬剤標的となりうるかどうかは今後の研究が待たれる．
血管肉腫のなかでも心臓血管肉腫は稀であり，腫瘍が限局した症例では外科治療や放射線治療が施行されることもあるが，多くは手術不能例であり，治療法が確立されているとは言い難い．そのなかで一次治療としてのPTXは比較的有効性が高く，現状では最も試みられるべき治療法と考えられる．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献1）Dennig K, et al. An angiosarcoma in the left atrium.
N Engl J Med 2000; 342: 443‒4.
2）Janigan DT, et al. Cardiac angiosarcomas. A review
and a case report. Cancer 1986; 57: 852‒9.
3）猪村帝，他．多発腫瘍塞栓を呈した右心房原発血管肉腫の一剖検例．癌の臨 2004；50：747‒52．

4）Seo JB, et al. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic ﬁndings. Radiographics 2001; 21:403‒17.
5）尾下豪人，他．びまん性肺胞出血をきたした血管肉11）Penel N, et al. Phase II trial of weekly paclitaxel forunresectable angiosarcoma: the ANGIOTAX study.
J Clin Oncol 2008; 26: 5269‒74.
12）Castilla E, et al. Transient response of cardiac angiosarcoma to paclitaxel. Eur J Cancer Care (Engl)
2010; 19: 699‒700.

13）Ram Prabu MP, et al. Primary cardiac angiosarcoma
with good response to Paclitaxel. J Thorac Oncol
2011; 6: 1778‒9.
14）Wang C, et al. Comprehensive treatment of unresectable cardiac angiosarcoma: a case report andreview of literature. Mol Clin Oncol 2017; 7: 859‒63.
15）Suzuki T, et al. Dramatic recovery from cardiovascular collapse: paclitaxel as an urgent treatment for
primary cardiac angiosarcoma. Intern Med 2021; 60:67‒71.
16）Latham A, et al. Microsatellite instability is associated with the presence of Lynch syndrome pancancer. J Clin Oncol 2019; 37: 286‒95.
17）Cote GM, et al. Next-generation sequencing for patients with sarcoma: a single center experience. Oncologist 2018; 23: 234‒42.

心臓血管肉腫の 1 例

133

Abstract

A case of cardiac angiosarcoma diagnosed by cardiac biopsy using
intracardiac echocardiography that reacted well to paclitaxel
Komei Yanase a, Chizuru Sakai a, Yasushi Ohno a, Ayumi Niwa b,
Norihiko Funaguchi c and Hiroyuki Okura aa

Department of Cardiology and Respiratory Medicine, Gifu University,
Tokai National Higher Education and Research Systemb
Department of Tumor Pathology, Gifu University Graduate School of Medicine,
Tokai National Higher Education and Research Systemc
Department of Respiratory Medicine, Asahi University Hospital
A 45-year-old woman complained of cough, bloody sputum, and exertional dyspnea. Contrast-enhanced computed tomography showed patchy pulmonary inﬁltrates and a right atrial mass. She underwent cardiac catheterization and was diagnosed with angiosarcoma by cardiac biopsy of the tumor using intracardiac echocardiography. The clinical diagnosis of the lung lesions was multiple lung metastases. Treatment with ﬁrst-line paclitaxel
and second-line pazopanib for angiosarcoma was performed. Paclitaxel was especially eﬀective, and a partial response was conﬁrmed 10 months after chemotherapy. However, pazopanib was diﬃcult to continue due to prolonged thrombocytopenia as an adverse event. She survived about 14 months from diagnosis, it was comparable
to the median overall survival for unresectable cardiac angiosarcoma.