沖縄医報 Vol.53 No.11

生涯教育

2017

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
日本医師会生涯教育制度ハガキによる単位取得の中止について（お知らせ）
これまで、当生涯教育コーナーの掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方には日医生涯教育講座 0.5 単位等を付与いたしておりましたが、日本医師会生涯教育制度が改訂されたことにより、平成 29 年 4 月から本誌の生涯教育の設問について単位とカリキュラムコードを付与することができなくなりました。何卒ご了承賜りますようお願い致します。
なお、生涯教育の趣旨から当コーナーは継続させて頂き、併せて本誌の生涯教育の設問高率正解上位者に、粗品（年に 1 回）を引き続き進呈いたします。
会員各位におかれましては、ご理解をいただき、今後とも多くの方々にご参加くださるようお願い申し上げます。
広報委員

生涯教育の設問に答える

0.5 単位
１カリキュラムコード ＋付 与ハガキで回答

0.5単位、1カリキュラム
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これまで生涯教育の設問に答えるハガキで回答

今後－ 65（1311）－粗 品
進 呈粗 品進 呈沖縄医報 Vol.53 No.11

生涯教育

2017

脳血管障害に対する血管内治療の現況
大浜第一病院 脳神経外科百次仁【要旨】
脳血管内治療とは文字通り脳血管の中から病変にアプローチし、それのみで、もしくは手術、放射線療法との併用で根治を得るものである。その歴史は成書に委ねるが脳血管内治療は脳動脈瘤に対する電気離脱式コイルの登場

1）から一気に広まった。その後も日進月歩の器材の開発、技術革新によりさらに安全性は向上し、疾患の根治率も高くなり、脳神経外科治療に占める割合は日に日に大きくなっている。
今回は脳血管障害に対する血管内治療の現況について主に当院での治療例を供覧し解説する。

総論

各論：画像を供覧する。

方法：基本的には病変部に挿入したカテーテル

1. 出血性疾患により血管を詰める、または拡げるという単純

1）脳動脈瘤：種々のサイズ・形状のプラチナ作業である。通常、大腿動脈の穿刺にて親カテ性コイルの挿入にて動脈瘤を完全閉塞させてーテルを目的血管近傍まで進めてその中からマ体循環との交通を遮断することによって（再）イクロカテーテルを病変まで進めて治療を行破裂を防止、または圧迫症状を軽減する。再開う。症例によっては上腕動脈や頸動脈、大腿静通が生じないように近年では種々の補助テク脈などの穿刺、顔面の血管腫の直接穿刺、穿頭ニックを用いてより密に塞栓することが可能

による静脈洞穿刺、さらには開頭して脳表静脈となった。の穿刺にてカテーテルを挿入することもある。

a. Double catheter technique（Fig.1）
2 本のカテーテルを瘤内に挿入してコイル適応：主な疾患をあげる。

を絡ませて密に塞栓する。1 本目で frame

1. 出血性疾患を作り 2 本目でその内部を充填、また瘤が大きい場合に瘤内の異なる部位にカテ先を脳動脈瘤、脳動静脈奇形、硬膜動静脈瘻

置いて各々よりコイルを挿入して万遍なく2. 虚血性疾患塞栓する場合などがある。

頸動脈狭窄、椎骨動脈狭窄、急性脳主幹動脈2）b. Balloon assist technique （Fig.2）

閉塞、頭蓋内動脈狭窄、静脈洞血栓症
3. 外傷

balloon で一時的に頚部を遮断（neck plasty,内頸動脈海綿静脈洞瘻、外傷性鼻出血、慢性remodeling）することによって母血管に突硬膜下血腫出するのを防止して密に塞栓する。カテー4. 腫瘍性疾患（今回は言及せず）

テルの誘導のためや kick back を防いで安栄養動脈塞栓術、顔面血管腫塞栓術定させるため、もしくは破裂に備えて使用する場合もある。
－ 66（1312）－

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挿入する必要が無いため手技中の破裂の危険性がなく夢のような治療であるが、硬膜内の瘤で治療後に破裂を来す症例も稀にあるため、保険適応外だが破裂予防のためにコイル塞栓も追加することもある。しかし使用可能な施設が限定されており今後多くの施設への普及が望まれる。
Fig.1 補助テクニックを用いた脳動脈瘤コイル塞栓術

2）脳動静脈奇形：主に液体塞栓材料を用いて塞栓し、摘出前、もしくは放射線治療前の補助治療として行われることが多い（Fig.4）。これまで塞栓材料のみでは完全閉塞が困難だったが、Onyx の登場で閉塞率の向上が得られ完全5）閉塞もみられるようになった 。

Fig.2

3）

c. Stent assist technique （Fig.3）
母血管へのコイルの突出を防止しつつ母血管の走行を偏位させて血液流入を阻止する。Open cell type と closed cell type、braided stent と laser cut stent などの構

Fig.4 脳動静脈奇形塞栓術

造上の違いが有りそれぞれの特性を念頭に置いて使用する。

3）硬膜動静脈瘻：多数の流入動脈の閉塞は困難なため原則として静脈側からのアプローチにてコイルで塞栓する（Fig.5）。それが困難な場合には液体塞栓材料を使用して動脈側からの塞栓も行われる。Isolate sinus の場合には直上

Fig.34）d. Flow diverter

密な編み目のステントを動脈瘤頚部に留置して瘤内への血液流入を阻止して血栓化促進により瘤を閉塞させる。瘤内にコイルを－ 67（1313）－Fig.5 海綿静脈洞部硬膜動静脈瘻

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生涯教育20178）に穿頭し直接穿刺して塞栓することもある。圧いた急性期血栓回収療法を行う 。末梢病変の迫による脳神経麻痺出現の防止や医療費抑制の場合にはウロキナーゼ等血栓溶解剤投与にて再ために可及的に小さな範囲を塞栓することもあ開通を図る（Fig.9）。

るが再発の問題がある（Target embolization）。
近年は Onyx を使用する施設も見られるがまだ6）保険適応ではない 。
2. 虚血性疾患
1）頸動脈狭窄：プラークによる末梢塞栓を防止する処置を施して（balloon、filter、flow reversal）
狭窄部をバルーンで拡張後、ステントを留置して狭窄による脳の低灌流の改善や塞栓源としての不整な壁をカバーし安定した壁を形成する

Fig.7 椎骨動脈起始部狭窄症（Fig.6）。高度狭窄、対側狭窄例など慢性的に脳7）

灌流圧が低下している例は術後過灌流 の出現に注意する。

Fig.8 急性期血栓回収療法 ー左中大脳動脈上枝ー

Fig.6 内頸動脈狭窄症

2）椎骨動脈起始部狭窄：一般的に順行性血流が再開するにはしばらく時間がかかるため末梢塞栓防止処置は不要と言われている。可動部であるためステントの変形・再狭窄が生じやすい
ため狭窄部のバルーン拡張のみが施行されることも多い。ステント留置を施行する場合は椎骨動脈用がないため冠動脈用ステントが使用されFig.9 中大脳動脈閉塞症に対する血栓溶解剤の動注療法ることが多い（Fig.7）。
4） 頭 蓋 内 血 管 狭 窄：50% 以 上 の 狭 窄 を 放 置
3）急性脳主幹動脈閉塞：tPA 投与が無効な場すると脳梗塞再発の危険性が高いためバルー合や適応外の患者で画像による虚血範囲と症状

ン PTA が施行される。解離などの緊急時に備の解離が有る場合（clinical diffusion mismatch）、えて近年認可されたステント（Wingspan ）を吸引カテーテル（Fig.8）や stent retriever を用back up として用意する。

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5）静脈洞血栓症：血栓部にマイクロカテーテ

血困難な場合にコイルをはじめとする固形塞栓ルを挿入し、血栓溶解・回収、balloon PTA、材料にて塞栓して止血する。

場合によってはステントの使用で病変部の再開通、再狭窄予防を行って頭蓋内圧亢進による症

3）慢性硬膜下血腫：再発を繰り返し、中硬膜状を軽減する。

動脈からの出血が確認される場合に選択的に中硬膜動脈を塞栓することがある。

6）くも膜下出血後の脳血管攣縮：中大脳動脈
近位側までは balloon（Fig.10）、それより末梢はエリル等の血管拡張剤の投与にて血管を拡張させ脳循環の改善を図る。

結語
脳血管内治療の現状を解説した。脳血管内治
療は今後も日々技術革新による進歩があり新しい器具、技術の習得も含めて今後とも研鑽を重ねて成績の向上に努めなければならない。
参考文献
1） Vinuela F, et al: Gugulielmi detachable coil embolizationof acute intracranial aneurysm: perioperative anatomicaland clinical outcome in 403 patients.JNeurosurg 86:475-482,1997.
2） Moret J, et al: The remodeling technique in theFig.10 脳血管攣縮に対する Balloon PTA

treatment of wide neck intracranial aneurysms.
Interventional Neuroradiology 3:21-35,1997

3. 外傷
1）内頸動脈海綿静脈洞瘻：頭蓋底骨折にて内頸動脈の損傷により発症し、眼球突出・頭蓋内血管雑音・眼球充血が次第に明瞭になってくるのが典型的な経過で頸静脈的、または頸動脈的に海綿静脈洞内にコイルを挿入し瘻孔を閉塞する。（Fig.11）

3） Heller RS, et al: Delivery technique plays an importantrole in determining vessel wall apposition of the Enterpriseself-expanding intracranial stent.U NeuroIntervent Surg
3:340-343, 2011.
4） Keskin F, et al: Endovascular treatment of complex
intracranial aneurysms by pipeline flow-diverter
embolization device: a single-center experience.Neurol
Res.37（4）:359-365.2015.
5） van Rooij WJ,et al: Brain AVM embolization withOnyx.Am J Neuroradiol 28（1）: 172-177.2007.
6） Ayad M, et al: Onyx: a unique neuroembolic agent.
Expert review of medical devices 3:705-715.2006.
7） Konstantinos G, et al:Hyperperfusion syndrome after
carotid revascularization.J Vasc Surg.49:10601068.2009.
8） Delgado AJE,et al: Comperison of clinical outcome
in patients with acute ischemic strokes treated withmechanical thrombectomy using either Solumbra or
ADAPT techniques.J Neurointervent Surg.2015Dec
14.pii: neurintsurg-2015-012122.doi:10.1136/Fig.11 外傷性内頚動脈海綿静脈洞瘻

neurintsurg-2015-012122.

2）外傷性鼻出血：内顎動脈の末梢部の損傷にて鼻腔内より出血を生じ、耳鼻科的処置にて止9） Jeffrey D, et al: Middle cerebral artery stenosis:
Endovascular and Surgical Options.15: 175-189.2005.

－ 69（1315）－沖縄医報 Vol.53 No.11

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問題
8 月号（Vol.53）の正解

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。
問 1．脳血管内治療では太いカテーテルを使用するので大腿動脈だけを穿刺部位としなければならない。

「川崎病急性期治療と当院の現況」
問題

問 2．脳梗塞の治療は症状が落ち着いた慢性期にすべきである。

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下さい。

問 3．破裂脳動脈瘤は破裂の危険性があるの

問 1．川崎病による血管炎はとくに冠動脈にで瘤内塞栓は施行すべきではない。

強く炎症を起こす。

問 4．脳動脈瘤治療において瘤内にコイルを挿問 2．川崎病の主要症状に「不定形発疹」が入しないでもステント留置のみで動脈瘤血栓化により治癒させる方法がある。

含まれる。
問 3．川崎病の患者数・罹患率は減少傾向で

問 5．頸動脈狭窄症にて末梢塞栓予防処置を講ずれば脳梗塞の危険性は極めて少ない。

ある。
問 4．川崎病急性期標準治療は超大量免疫グロブリン療法とアスピリンの併用である。
問 5．約 3％の患者が初回 IVIG に不応を示す。

正解－ 70（1316）
－1.○

2.○

3.×

4.○

5.×