INFORMACJA DOTYCZĄCA STANU ZDROWIA PACJENTA
Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicą lekarską i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo.
Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie iwyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym.
Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia orazodpowiedniego znieczulenia przed zabiegiem.

……..……………………………………..………………………….PESEL
Nazwisko, imię, drugie imię pacjenta
Telefon………………………………… Adres……………….…………………………………………………………..

mail………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
odział NFZ………………………………………………………………………………………………...

Płeć: Kobieta Mężczyzna 

Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy(a)?

TAK  NIE Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczył(a) się Pan(i) w szpitalu?

TAK  NIE Jeśli tak to z jakiego powodu: ……………………………………………………………………………………...
TAK  NIE 

Czy aktualnie się Pan(i) na coś leczyJeśli tak to na co: …………………………………………………………………………………………………….
Czy przyjmuje Pan(i) jakieś leki? (zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe)

TAK  NIE Jeśli tak to jakie: …………………………………………………………………………………...………………….
TAK  NIE 

Czy jest Pan(i) na coś uczulony(a)?

Jeśli tak to na co: …………………………………………………………………………………………………….
Czy występują u Pana(i):dusznośćTAK  NIE pokrzywka
TAK  NIE 
Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień?

obrzękiswędzenieTAK  NIE TAK  NIE 
TAK  NIE 

Czy miał Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?

TAK  NIE 

Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca?

TAK  NIE 

Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na którąś z następujących chorób:*jeśli tak podkreślić chorobęchoroby serca (zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa,wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego)

TAK  NIE 

inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie,omdlenia, duszności)TAK  NIE choroby naczyń krwionośnych (żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn,bóle podudzi przy chodzeniu)

TAK  NIE choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma,przewlekłe zapalenie oskrzeli)

TAK  NIE 

choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka,dwunastnicy, choroby jelit)

TAK  NIE choroby wątroby (kamica, żółtaczka, marskość wątroby)

TAK  NIE 

choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa,
trudności w oddawaniu moczu)

TAK  NIE zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa)

TAK  NIE choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne)TAK  NIE choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności,porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)

TAK  NIE 

choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe,zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach)

TAK  NIE choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia,skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa,
przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)TAK  NIE 

Choroby skóry (łuszczyca, atopowe zapalenie skóry)

TAK  NIE choroby oczu (jaskra)

TAK  NIE zmiany nastroju (depresja, nerwica)

TAK  NIE choroby zakaźneTAK  NIE żółtaczka zakaźna A

TAK  NIE AIDSTAK  NIE żółtaczka zakaźna B

TAK  NIE gruźlicaTAK  NIE żółtaczka zakaźna CTAK  NIE choroba reumatyczna

TAK  NIE choroba nowotworowa

TAK  NIE osteoporoza

TAK  NIE 

inne dolegliwości, jakie? ………………………………………………………..………………………………..
Czy był(a) Pan(ani) już kiedyś operowany(a)TAK  NIE Jeśli tak to kiedy i z jakiego powodu: …………………………………………………………………………….
Czy dobrze znosi Pan(i) znieczulenie?..…………………………..…………………………...TAK  NIE 
Czy miał Pan(i) przetaczaną krew

TAK  NIE Jeśli tak to kiedy i z jakiej przyczyny: ………………………………………………………………….
Czy pali Pan(i) tytoń?

TAK  NIE Czy zażywa Pan(i) środki uspakajające, nasenne?

TAK  NIE Jeśli tak to jakie: ……………….…………………………………………………………………………………
Pytania dotyczące kobiet:
Czy jest Pani w ciąży?

TAK  NIE Jeśli tak to w którym miesiącu: …………………………………………………………………………
Czy stosuje Pani doustne środki antykoncepcyjne?

TAK  NIE Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Ja niżej podpisany wyrażam zgodnie z art.7ust 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27
kwietnia 2016r. tzw. RODO* wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych przez
Park Medical Sp.z o.o.Cieszyn ul.Liburnia 5, nr KRS 0000 388132, której administratorem jest Michał Kowalczyk w celu
komunikacji korzystania z usług med.oraz na otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórk. i poczty
elektron.informacji dot. planowanych wizyt, jak również informacji o medycznej działalności Park Medical sp.z o.o.
Jednocześnie oświadczam, że moja zgoda spełnia wszystkie warunki o których mowa w art.7 RODO,tj. przysługuje mimożliwość jej wycofania w każdym czasie, zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałęj formie
oraz poinformowano mnie o warunku jej rozliczalności. Zostałem również poinformowany przez Park Medical

Sp.zo.o.Cieszyn, ul.Liburnia 5 o celu ich zbierania, dobrowolności podania, prawie wglądu i możliwości ich poprawiania
oraz że dane te nie będą udostępniane innym podmiotom.
*Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. W spr. ochrony osób fizycznych w
związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia
dyrektywy 95/46/WE(ogólne rozporządzenie o ochronie danych)....................................................
data....................................................................
podpis pacjenta (opiekuna prawnego*)