沖縄医報 Vol.53 No.7

生涯教育

2017

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
日本医師会生涯教育制度ハガキによる単位取得の中止について（お知らせ）
これまで、当生涯教育コーナーの掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方には日医生涯教育講座 0.5 単位等を付与いたしておりましたが、日本医師会生涯教育制度が改訂されたことにより、平成 29 年 4 月から本誌の生涯教育の設問について単位とカリキュラムコードを付与することができなくなりました。何卒ご了承賜りますようお願い致します。
なお、生涯教育の趣旨から当コーナーは継続させて頂き、併せて本誌の生涯教育の設問高率正解上位者に、粗品（年に 1 回）を引き続き進呈いたします。
会員各位におかれましては、ご理解をいただき、今後とも多くの方々にご参加くださるようお願い申し上げます。
広報委員

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粗 品
進 呈沖縄医報 Vol.53 No.7

生涯教育2017

抗血栓薬服用者の消化器内視鏡
那覇市立病院

仲地【要旨】
消化器内視鏡は今や検診や日常診療において欠かせないものとなっており、特に高齢化に伴い増えてくる悪性腫瘍において早期発見や低侵襲治療としての役割は重要である。また、高齢化社会においては心血管疾患の増加に伴い抗血栓療法中の患者と遭遇する機会も増えており、内視鏡検査や治療を行っていく上で抗血栓薬への対応は以前からの課題となっている。2012 年に「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」が多学会合同で改定され一定の解決がはかられるようになって来てはいるものの、未だ解決していない問題もありガイドライン改定に向け更なる検討が進められているところである。

【はじめに】
消化器内視鏡学会では予てから抗血栓療法中の患者に対する内視鏡の対応についてガイドラ
インを作成していたが、それは内視鏡サイドの観点から抗血栓薬を休薬することを前提に作成された内容になっており、血栓塞栓症発症のリスクを十分に配慮したものにはなっていなかったように思われる。そこで 2012 年 7 月に日本消化器内視鏡学会は日本循環器学会、日本神経学会、日本脳卒中学会、日本血栓止血学会、日図 1 旧ガイドライン

本糖尿病学会と合同で「抗血栓薬服用者に対する消化管内視鏡診療ガイドライン」を改訂した。
【新ガイドラインの概要】
新たなガイドラインは EBM を重視しており、今までと大きく異なる点は血栓症発症リスクの高い患者においては内服を継続した状況で検査や治療を行うことが許容されるようになり、出血と血栓症のリスクを勘案し一定の指針に沿って内視鏡医が内服薬を調整する裁量が認められたことにあると考える（図 1、2）。

図 2 新ガイドライン－ 25（841）－紀哉

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新ガイドラインでは内視鏡処置の観点から休薬不要など）、担当医に裁量を持たせること

出血危険度を通常内視鏡、粘膜生検を含む出でガイドラインが足かせにならないようにも血低危険度の処置、出血高危険度の処置に分け配慮されているようである。結果的に対応が複（図 3）、抗血栓薬休薬による血栓塞栓症の高リ雑になってしまったり継続・休薬の判断が難しスクに当たる基礎疾患や病態を提示しているくなることもあるが、現実的に患者それぞれは（図 4）。それを参考に個々の患者において適切年齢、抗血栓療法の原因疾患や重症度、内視鏡な対応を担当医の判断で行うこととなる。昨今

検査や治療の必要性や難易度などが異なるたではガイドラインが医療裁判にも大きく影響め、個々の対応を考えると自ずと複雑になるのを及ぼすこともあり、改定により対応が単純には当然のことかとも考える。

なることも期待されたが（例えば特定の薬剤は

図 3 出血危険度による消化器内視鏡分類

図 4 休薬による血栓塞栓症の高発症群－ 26（842）－

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ガイドラインは内服薬の種類や数（単剤か複っているが、生検以上の処置を行う場合は内服数内服しているか）など毎に、休薬による血栓継続か中止を検討する必要が出てくる。実臨床症のリスク、内視鏡処置による出血のリスクにおいては通常内視鏡の場合でも必要であればの組み合わせによって対応方法を示している。

検査時に生検を行うことを想定していることが担当医はそれに基づき、個々の患者において総多いため、検査を行う前の時点で事前に方針を合的に判断し対処方法を検討する。また、休決めることになるであろう。当院では抗血栓療薬する場合、しない場合のいずれにおいても、法中の被検者に対して検査をオーダーするに際原則的にそれぞれのメリット、デメリットを事して、申し込み医の方針に沿った内容を既存の前に説明した上で同意を得ることを必要とし説明同意文から選択し、それを基に説明し同意ている。

を得るようにしている（図 5、6）
。外来診療では事前に医師より説明が可能であるが、がん検【抗血栓薬休薬の検討】診などの場合は事前の説明が事務的な説明文の抗血栓薬を休薬することを検討する場合には、送付のみで行われることがほとんどかと思われまず休薬する必要性がどの程度あるかどうかをるため、抗血栓薬の取り扱いについては慎重に考え、休薬の可否を処方医と検討することが重するべきであろう。

要である。しかしながら、実臨床においては処

現在、当院の健診センターでは処方医と独自方を開始した医師と現在の処方医が異なることに相談して休薬してくることを除いては、当院があり、休薬可否の判断が明確にできないことから画一的に休薬を指示することはしておらに遭遇することも少なからずある。その際にはず、検診における抗血栓療法中の内視鏡検査の内視鏡医の判断に委ねられるところでもあるが、場合は基本的に観察のみであり、生検する場合血栓症ハイリスクと考え、事前に説明し同意をには後日再検となることを事前に通知してい得た上で休薬せずに行う方法もあるかと考える。

る。以前は検診でもアスピリンの休薬を指示しガイドラインでは通常内視鏡のみの場合は抗ていた時期もあり、それでも特に偶発症はなか血小板薬、抗凝固薬のいずれも休薬は不要となったものの、安全性を優先し前述のような対応

図 5 出血低危険度同意書（当院）－ 27（843）－

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図 6 出血高危険度同意書（当院）へ変更している。検者、被検者双方にとって手例えば、粘膜内がんに対する内視鏡治療の場間のかかる作業とはなるが、現在の医療事情に合、がん自体が生命を脅かすまでには相当の年おいては必要なものであろう。

月がかかるため、多くは高齢者と言うことにな同一患者に同じ検査や処置が繰り返し行われるであろうが抗血栓薬を中止するリスクを重くる場合、施設によっては状況が変わらなければ考えなくてはならない。その場合は抗血栓薬を最初に取得した同意書を有効としているところ中止するかどうかだけではなく、治療そのものもあるようであるが、毎回同意書取得を必要とを行わないと言う選択肢も検討することになるしている施設でも、簡易な説明で済ませることであろう。また、冠動脈ステント留置間もないは許容される範囲かと考える。

場合は多剤での抗血栓療法が行われるが、いずれ単剤になるのであればその時期まで内視鏡治【休薬する前に…】

療を待つことも考慮する。もちろんがんは進行ガイドラインの休薬についての具体的な対応する病気であるため、治療の時期を延ばせるかについて基本的な項目について述べようと思う

どうかの判断をしながら、循環器医との連携がが、内視鏡検査・処置自体が侵襲的な行為であ必要となってくる。

ること、処置による出血や休薬による血栓症の血栓症のリスクが高い患者に出血のリスクがリスクが少なからず増えることになるので、ま高い内視鏡処置を行う場合、そのような経緯をずは内視鏡検査や処置の必要性について判断す踏んだ上で初めて抗血栓薬をどう取り扱うか検ることが大前提となる。ほとんどの患者では偶討出来ることとなる。

発症のリスクは低いと考えるため、内視鏡検査をすることのデメリットは少ないと考えられる【休薬の実際】が、抗血栓療法中の患者においては内視鏡処置

先に述べたようにガイドラインでは通常観察をすることのリスクを重要視する必要性が出てのみであれば抗血栓薬は中止せずに検査可能とくる。

している（図 7、8、9、10）。出血のリスクが－ 28（844）－沖縄医報 Vol.53 No.7

生涯教育2017ある場合、抗血小板薬に関しては血栓症低リスクでは休薬を検討するが、血栓症高リスクでは休薬せずに行う（図 7、8、9）。アスピリン単独投与の場合は休薬せず行えるが（図 7）、チエノピリジン誘導体は出血のリスクが高くなると言うことで、アスピリンもしくはシロスタゾールへ置換して行うこととなっている（図 8）。
その他の抗血小板薬に関しては休薬する場合も1 日で良いこととなっている（図 9）。
抗凝固薬は内服中止により重篤な合併症を来

図9す可能性があるため、抗凝固薬を内服する疾患を持っていること自体が血栓症高リスクと考え、原則として薬剤は中止しないこととなる。
ワルファリンは治療域内であれば出血低リスクの処置に関しては休薬なしで行えるが、出血高リスクの処置で内服中止が必要と考えられる場
合はヘパリン置換で対応することとなっている（図 10）。

図 10

ま た、DOAC（Direct Oral Anticoagulant： 直接作用型経口抗凝固薬）についてはガイドライン作成時には十分なエビデンスがなかったためワルファリンに準じた対策を取ることとなっている（図 10）。しかしながら、DOAC 中止による作用減弱の早さや内服による効果発現の早さなどの薬効動態を考えると、ヘパリンへ置換する
図7

ことの矛盾は当初から指摘されており、現在ガイドライン改定に向け見直しが検討されているようである。
抗血小板薬 2 剤内服中の場合に出血高リスクの処置を行う必要があるときは、休薬可能になるまで延期することが出来ないかを検討するが、延期不可能な場合はアスピリンもしくはシロスタゾールの単独投与継続下に行うこととなる（図 11）。抗血小板薬と抗凝固薬などの多剤併用の場合は、抗血小板薬に対する対応と抗凝固薬に対する対応（ヘパリン置換）の各々の組

図8

み合わせで考える（図 12、13）。
－ 29（845）－沖縄医報 Vol.53 No.7

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パリンの使用によって後出血が増えることが示されて来ている（表 1）。周術期にワルファリンを休薬するに当たりヘパリン置換した群としなかった群を比較したところ、血栓症のリスクは変わらなかったにもかかわらず、ヘパリン置換群の方が出血が多いことが示されている（表 2）。一方で単純にワルファリンを休薬すると重篤な脳梗塞のリスクが高くなるため（図 14）、ワルファリンは休薬もヘパリン置換もせずに治療域内で内視鏡処置を行う方

図 11が安全ではないかと考えられてきている。実際にワルファリンを休薬した群、ワルファリンを継続した群、ヘパリン置換した群を比較したところ、ヘパリン置換群が有意に出血率が高く、ワルファリンの休薬群と継続群間には有意差がなかったことから（図 15）、ワルファリンは治療範囲内であれば継続下に内視鏡処置を行うことが望ましいと言うことに次期ガイドラインで改訂されるのではないかと考えられている。
ま た、DOAC に つ い て は そ の 立 ち 上 が り

図 12と中止後の速やかな効果減弱の特性から（図16） ヘ パ リ ン 置 換 は 疑 問 視 さ れ て き た。 更にヘパリン置換による後出血のリスクが危惧さ れ て い る 現 状 で は DOAC の ヘ パ リ ン 置 換は無意味とも感じられる。そこで、最近ではDOAC 服用患者に対する対策として、内視鏡処置の時間を DOAC 効果のピーク時期から外すように服用時間の調整を行う方法が考えられている。DOAC は 1 日 1 回と 2 回の 2 種類があり、1 日 2 回の内服薬であれば単純に朝図 13の内服のみ休薬することでも対応できるかと
考 え て い る（ 図 17）。1 日 1 回 の 薬 で も 1 日【現在の問題点と今後の展望】休薬で対応可能かも知れないが、48 時間空け2012 年のガイドラインが発表されてから月ることでの血栓症のリスクを考慮して、前日日が経っているが、様々な問題点に対して新たの内服薬を朝から夕へ変更することで安全にな知見が示されてきている。特にワルファリンピークを外す対応が可能かと考えている（図や DOAC に関する状況に変化が見られてきて18）。恐らく、次期ガイドラインでは DOACいる。の取り扱いについても見直しがはかられるも出血高リスクの処置を行うに際してワルフのと思われる。

ァリンはヘパリン置換を推奨されているが、ヘ－ 30（846）－沖縄医報 Vol.53 No.7

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表 1 ヘパリン置換により後出血が増加する

表 2 ワルファリンのヘパリン置換無しでは血栓塞栓症は増加しないが、ヘパリン置換有りでは後出血が増加する

図 14

ワルファリン服用者では INR1.6 未満では脳梗塞が増え、2.6 以上では出血イベントが増える

図 15 ワルファリン継続では出血は有意に増加しない－ 31（847）－沖縄医報 Vol.53 No.7

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図 16 DOAC 薬効動態

図 18 内服のタイミングをずらす方法の 1 例【参考文献】
1） 藤本一眞 , 藤城光弘ら : 抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン , 日本消化器内視鏡学会雑誌 Vol. 54;7:2075-2102, 2012
2） Matsumoto M., Mabe K., et al. : Multicenter study
on hemorrhagic risk of heparin bridging therapy
for periendoscopic thromboprophylaxis, BMC
Gastroenterology 15:89, 20153） James D, et al. : Perioperarive Bridging anticoagulationin patients with Atrial Fibrillation, NEJM 373;9:823833, 2015

図 17 朝休薬でピークを外す方法の 1 例

4） Yasaka, M et al. : Optimal Intensity of International
Normalized Ratio in Warfarin Therapy for Secondary【最後に】

Prevention of Stroke in Patients with Non-valvular

時代のニーズに応じて消化器内視鏡領域でAtrial Fibrillation, Intern.Med.Vol. 40, No.12 :1183,

は血栓症のリスクを考慮した対応を行ってき

2001ているが、解決が必要な課題が残されている。

5） Hung-Kei Li, et al. : No Increased Bleeding Events

今後も安全性を重視しながら、より実情に沿っwith Continuation of Oral Anticoagulation Therapy

たガイドラインの改訂がなされることが期待される。
－ 32（848）－for Patients Undergoing Cardiac Device Procedure,
PACE vol 34, 868-874,2011

沖縄医報 Vol.53 No.7

生涯教育2017

問題
次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下

4 月号（Vol.53）の正解さい。
問 1．生検を含まない通常内視鏡検査の際には抗血栓薬を休薬する必要はない。
問 2．出血危険度の高い内視鏡処置を行う場

進行性腎細胞癌治療の移り変わり
問題

合、アスピリン単剤服用者であれば休次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下薬による血栓症低リスク群においてもさい。

休薬の必要はない。

問 1．腎癌は腎盂尿管癌を含めた患者数で 2016

問 3．ワルファリンなどの抗凝固薬服用者に年において本邦第 10 位の罹患率である。

関しては、抗凝固薬を内服する疾患を

問 2．腎癌の古典的 3 主徴は肉眼的血尿、側持っていること自体が血栓症高リスク

腹部通、側腹部腫瘤であるが、現在でとして対応が必要である。

は同症状で発見される患者数は減って

問 4．特徴的な薬効動態を示す DOAC についいる。てはワルファリンに準じた対応を行う

問 3．腎細胞癌の 80％から 90％を占める淡明細事となっているが、実情にそぐわない胞型腎細胞癌の癌遺伝子は Birt-Hogg-状況にあり今後の検討が望まれる。

Dube 症候群の患者より単離された。

問 5．抗血栓薬を休薬するに当たり、ガイド

問 4．腎細胞癌に対して分子標的薬の登場はラインに沿った対応であれば患者への説明は不要である。

治療方法を大きく変えた。
問 5．腎細胞癌は免疫源性が強い癌種ではあるが免疫療法は使用されなくなった。
正解

1.○

2.○

3.×

4.○

5.×

問 1．国立がん研究センターの 2016 年度の予測では罹患数予測、死亡数予測ともに第 10 位です。
問 2．画像検査の普及により偶発で発見される症例が増加しています。
問 3．淡明細胞型腎細胞癌の癌遺伝子は vonHipple Lindau 病の家系より遺伝子多型を利用して VHL 癌抑制遺伝子として単離されました。
問 4．2008 年 切除不能腎細胞癌に分子標的薬
Sorafenib が認可され生存率を向上させています。
問 5．ヒト型抗ヒト PD-1 モノクローナル抗体が現在、あらたな免疫療法として認められました。

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