保有個人情報利用停止請求書年月日

会計検査院事務総長 殿（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日
年月日
開示決定に基づき開示を受け 開示決定通知書の文書番号：
日付：
た保有個人情報の名称等開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨及び理由 （趣旨）□第１号該当□第２号該当（理由）

１
２→→□利用の停止、□消去
提供の停止

利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険の被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

イウ

本人の氏名
本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状※印の欄には記入しないでください。
※担当課等＜問合せ先＞※備考
会計検査院事務総長官房法規課情報公開・個人情報保護室個人情報保護係
TEL 03-3581-3251）

保有個人情報利用停止請求書の記載に当たっての注意事項

１ 「氏名」、「住所又は居所」
利用停止請求をする者が本人の場合は、あなたの氏名及び住所又は居所を、法定代理人又は委任代理人（以下「代理人」という。）の場合は、代理人の氏名及び住所又は居所を記載してください。
ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、本院より後日通知、連絡等を行う際に必要になりますので、郵便番号及び電話番号も記載してください。

２ 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
本注意事項の３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等」①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
３ 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等」を記載してください。なお、個人情報の保護に関する法律（以下「法」という。）により保有個人情報の利用停止訂正請求ができる情報は次に掲げるものです。
①②

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１号）

開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）。

４ 「利用停止請求の趣旨及び理由」(1) 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、法第６１条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、第６３条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、第６４条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は法第６９条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されていると思料するときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、法第６９条第１項及び第２項（目的外提供制限）又は第７１条第１項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると思料するときに、□にレ点を記入してください。
(2) 利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５

利用停止請求の期限
利用停止請求は、法第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととされています。

６

本人確認(1) 窓口来所による利用停止請求の場合窓口に来所して保有個人情報の利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護

に関する法律施行令第２９条において読み替えて準用する同令第２２条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カー
ド（注）、ただし個人番号通知カードは不可）等の住所・氏名が記載されている書類を提示提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、会計検査院事務総長官房法規課情報公開・個人情報保護室個人情報保護係に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2) 送付による又は会計検査院ホームページからの利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して又は会計検査院ホームページから保有個人情報の利用停止請求をする場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。また、健康保険の被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は保険者番号及び被保険者等（加入者等、組合員等）記号・番号を、個人番号の記載がある住民票の写しを提出する場合は個人番号を、それぞれ黒塗りしてください。
※ 住民票の写しは市町村長等が発行する公文書であり、複写機により複写したものによる提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、会計検査院事務総長官房法規課
情報公開・個人情報保護室個人情報保護係に事前に相談してください。
(3) 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。
※ 戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村長等が発行する公文書であり、複写機により複写したものによる提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状（ただし、利用停止請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求をする日前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。
※ 委任状は、その複写物による提出は認められません。