武

原

澤

62

著

膀胱尿路上皮癌に対し膀胱全摘除術を施行した症例の検討

武澤

富山県立中央病院

泌尿器科

雄太，島

崇，瀬戸

要

親

旨

【 目的 】膀胱尿路上皮癌に対する開腹膀胱全摘除術後症例の治療成績を検討した．
【 対象と方法 】2 0 0 7 年 4 月から 2 0 2 1 年 5 月までに膀胱尿路上皮癌に対し，膀胱全摘除術を施行された 8 7 症例を後ろ向きに解析した．
【 結果 】男性 7 1 例，女性 1 6 例．年齢層は 4 1 ～ 8 5 歳（ 中央値 6 9 歳 ）．尿路変更に関しては，
回腸導管 5 0 例，新膀胱 3 5 例，尿管皮膚瘻 1 例，尿路変更なしが 1 例であった．5 年生存率に関しては，T1 以下では 1 0 0 ％，T2 で 8 4 .6 ％，T3 で 6 3 .3 ％，T4 では 3 年以内に全例が死亡していた．合併症に関して，Clavian-Dindo 分類Ⅲ以上のイレウスが 4 例（ 4 .6 ％）にみられ，また術後 3 か月以内の有熱性尿路感染症が 1 2 例（ 1 3 .8 ％）にみられた．
【 結語 】当院における治療成績は，諸家によるものと比較して同等以上であった．重篤な合併症の頻度が少なく，入院期間が短かった．
key words：膀胱尿路上皮癌，膀胱全摘
富山県立中央病院医学雑誌 2 0 2 2；4 5（ 3・4 ）6 2 － 6 6

はじめに
本年より当院においてもロボット支援下根治的膀胱全摘除術（ Robot-Assisted Radical Cystectomy, RARC ）が導している．回腸導管，新膀胱は後腹膜化している．
（図1）
尿管導管吻合および尿管輸入脚吻合は nesbit 法で，新膀胱（ パウチ）作成は studer 変法にて行っている．

入された．これにあたり，開腹手術の成績を検討した．

対象と方法
当院において，電子カルテが導入された 2 0 0 7 年 4 月から 2 0 2 1 年 4 月までの間に，膀胱尿路上皮癌に対して
膀胱全摘除術を施行された症例を後ろ向きに検討した．病理結果が尿路上皮癌ではなかった症例は省き，総数は 8 7例であった．
基本的には経尿道的手術にて組織診断を行い，
膀胱筋層浸潤を認め、遠隔転移のない場合，膀胱全摘除術の適応としている．患者の全身状態や，年齢を考慮し，可能であれば術前化学療法を 3 ～ 4 コース施行し，その後

図1に手術を予定している．
＜基本術式＞

結後腹膜化の模式図

果臍左から恥骨上に至る下腹部正中切開をおき，可及的に

男性 7 1 例，女性 1 6 例であった．年齢層は 4 1 ～ 8 5 歳

腹膜を温存し，膀胱にアプローチする．尿管剥離の際，総（ 中央値 6 9 歳）だった．尿路変更に関しては，回腸導管

腸骨動脈からの栄養血管を温存することに注意し，愛護的

5 0 例，新膀胱 3 5 例，尿管皮膚瘻 1 例，尿路変更なしがに操作している．リンパ節郭清は外腸骨節、閉鎖節を郭清1 例であった．
（ 表 1 ）手術時間は 3 1 0 ～ 8 5 7 分（ 中央63膀胱全摘除症例の検討

値 4 7 9 .5 分 ）， 出 血 量 は 5 8 0 ～ 5 4 8 0 ml（ 中 央 値ラチン）療法が 9 例，MVAC（ メソトレキセート＋ビン

1 0 0 6 .5 ml ）であった．術前化学療法を施行した症例はブラスチン＋アドリアマイシン＋シスプラチン）療法が 3

3 3 例であり，その内訳は GC（ ゲムシタビン＋シスプラ

例であった．TNM 分類に関して，pT1（ 上皮下結合組織チン）療法が 2 1 例，GCarbo（ ゲムシタビン＋カルボプ

浸潤，以下，病理学的 T 分類を pT で記載）以下が 1 8 例，

表
表

表１

１
１

：
：

患
患

患者背景

者
者

背
背

景
景

pT2（ 固有筋層浸潤）が 3 5 例，pT3（ 膀胱周囲脂肪組織
浸潤）が 2 7 例，pT4（ 前立腺間質，精囊，子宮，腟，骨

症例数
全87例
症例数
全87例
盤壁，腹壁に浸潤 ）が 7 例であった．経尿道的手術や，
13
-59
13
-59
術前化学療法による pT0 症例は 10 例確認できた．術前の
56
年齢
60-74
56
年齢
60-74
画像評価にて有意なリンパ節腫脹がないにもかかわらず，
18
75中央値 69
1875中央値 69
【 図【 表図】
表】リンパ節郭清にて転移陽性であった症例が 9 例確認でき
71
男性
71
男性
性別
性別
た．また術前に遠隔転移が指摘されていたが，膀胱タンポ
16
女性
16
女性
1
なし後
ナーデなど
QOL 改善を目的として膀胱全摘除術を施行し図 １図 ：１
後 1膜腹 化膜 の化 模の 式模図式 図なし ： 腹1尿管皮膚瘻
た 症 例 が 2 例 あ っ た． 術 後 の 合 併 症 に 関 し て だ が，
1
尿管皮膚瘻
尿路変更
尿路変更
50
回腸導管
57.4%
Clavian-Dindo 分類Ⅲ以上のイレウス（ イレウス管留置，
50
回腸導管
57.4%
35
新膀胱
40.2%
またはイレウス解除術が必要 ）を起こした症例は 4 例
35
新膀胱
40.2%
21
GC
21
（ 4 .6 ％）だった．また，術後 3 か月以内の発熱性尿路感GC
9Neoadjuvant
Gcarbo9
Neoadjuvant
Gcarbo染 症（ 尿 路 閉 塞 の 有 無 は 問 わ な い ）の 頻 度 は 1 2 例
MVAC
3
MVAC
3
（ 1 3 .8 ％）で確認された．尿管吻合部狭窄は 1 例のみに

pT
pT

pN
pN
cM
cM
合併症
合併症

確認された．

症例数
症例数
18
18
35
35
27
27
7
7
78
78
9
9
85
85
2
2
4
4
12
12
1
1

T1以下
T1以下
T2
T2
T3
T3
T4
T4
0
0
1,2,3
1,2,3
0
0
1
1
イレウス
イレウス
腎盂腎炎
腎盂腎炎
尿管吻合部狭窄
尿管吻合部狭窄

解析結果であるが，全症例の 5 年生存率は 7 2 .6 ％，1 0
年生存率は 5 9 .7 ％であった．また，5 年無増悪生存率は6 8 .4 ％，1 0 年無増悪生存率は 5 9 .8 ％であった．
（図2）
p T 分類ごとで比較すると，5 年生存率では pT1 以下で
1 00 ％，pT2 で 8 4 .6 ％，pT3 で 6 3 .3 ％，pT4 では 0 ％で，（ 図 3 ）5 年無増悪生
術後 3 年以内に全例死亡していた．
存 率 で は pT1 以 下 で 9 4 .4 ％，pT2 で 7 0 .2 ％，pT3 で
6 6 .3 ％，pT4 では 0 ％で，術後 １ 年以内に全例が再発し
4.6%
4.6%
13.8%
13.8%
1.1%
1.1%

ていた．
（ 図 4 ）pT0 症例の予後は良好で，5 年生存率
8 8 .8 ％，無増悪生存率 9 0 .0 ％であった．
（ 図 5 ）1 例のみが肺転移にて再発し，死亡するのみであった．術後病理※合併症 図 ２
年以内にほ
２ 全： 症全 例症 （例 n=87
（ n=87）にてリンパ節転移陽性症例の予後は不良で，1の） 生の 存生 率存 （率 OS
（ ），
OS 無
）
， 増無 悪増※ 合 併 症 図 ：※ 合 ：併Clavian-Dindo症
イレウス
分類Ⅲ以上（イレウス管留置，
ぼ再発し，死亡していた．
（ 図 6 ）術後補助化学療法はイレウス解除術）
イ レ ウ ス ：Clavian-Dindo 分 類 Ⅲ 以 上 （ イ1 0レ
ウス
管
例中 6 例に施行されていたが，生存期間の延長は認め
イ レ ウ
Clavian-Dindo
類 Ⅲ
腎盂腎炎：術後
3：
生 ス存
生か月以内に確認されたもの（尿路閉率
存 （率PFS（ 分）
PFS）以 上 （ イ レ ウ ス 管られなかった．
（図7）
塞の有無は問わない）
留
留

置
置

，
，

イ
イ

レ
レ

ウ
ウ

ス
ス

解
解

除
除

術
術

）
）

腎
腎

盂
盂

腎
腎

炎
炎

：
：

術
術

後
後

3
3

か
か

月
月

以
以

内
内

に
に

確
確

認
認

さ
さ

れ
れ

た
た

も
も

の
の

19
19

図2

全症例（n=87）の生存率（OS），無増悪生存率（PFS）

悪

武
図

３

： pT 分

図
図

図

６

４

図3

５

ご

と

図

の OS

pT 分類ごとの OS

：
図 pT0
５ 症
： pT0
例 （
症

： pT 分

類

ご

と

64

の PFS

４

： pT 分

図4

類

ご

と

の PFS

pT 分類ごとの PFS

例
n=10（ ）n=10
の OS
） ，
の PFS
OS ， PFS
図６

図５ ６： 症pN+例 （ n=9 OS） ，の OS ， PF
：症
pT0
例 n=9
（症 n=10： 図 pN+例 （） の）OSの ，
PFS PFS

図 ６ ： pN+ 症 例 （ n=9 ） の OS ， PFS
pN+ 症 例 （ n=9 ） の図OS
， PFS
5 pT0
症例（n=10）の OS，PFS

：
図

類

澤

図

５

６

：
図

６
pN+： 症pN+
例： pT0 症

例

（

n=10

）

（
症 n=9
例 ）
（ n=9
の OS
） ，
の PFS
OS ， PFSの OS ，図PFS 7

ト

療

：

図 7 ： pN+ 症 例 （ 17n=9 ） に お け る
pN+ 症 例 （ n=9 ） に お け る ， ア ジ法

ト 療 法 の 有 無 に よ る OS ， PFS のの 有 無 に よ る OS ， PFS の 比 較

17

17

図

7

：

図 7 ： pN+ 症 例 （ n=9 ） に お け る ， ア ジ
pN+ 症 例 （ n=9 ） に 図おけ 症例（n=9）のる ， ア ジOS，PFS
ュ バ ン
6 pN+

ト

療

法

ト 療 法 の 有 無 に 17
よ る OS ， PFS のの 有 無 に よ る OS ，PFS の 比 較

比

ュ

バ

ン

較

図

7

：
図

ト

療

法
ト の
療 有
法 無
の に
有 よ
無 る
に OS
よ ，
る PFS
OS の
， PFS
比 較
の

図7

7pN+： 症pN+
例

比

（
症 n=9
例 ）
（ n=9
に お
） け
に る
お ，
け ア
る ジ
， ュ
ア バ
ジ ン
ュ
比

較

pN+ 症例（n=9）における，アジュバント療法の有無による OS，PFS の比較

バ

ン

65

膀胱全摘除症例の検討

考察

摘除術の時点でリンパ節転移が認められるとされ，骨盤内膀胱癌は，病理学的に筋層浸潤癌と，筋層非浸潤癌に大リンパ節を郭清することが標準術式である．1 0 ）当科でも別される．腫瘍の固有筋層浸潤の有無は経尿道的膀胱腫瘍

全症例に骨盤内リンパ節郭清を施行しているが，本研究で切除術（ TUR-Bt ）により判定されるが，最近では，経は 9 例で郭清リンパ節から癌細胞陽性を認めた．リンパ尿道的手術で微小な腫瘍性病変を正確に診断する補助とし節転移陽性症例ではその後の予後不良で，1 年以内にほぼて光感受性物質である 5 - アミノレブリン酸を用いた再発を認め，1 年以内に死亡する症例も当科では多かった．

1）

PDD（ 光力学的診断 ）-TUR-Bt が注目されており，

そのためリンパ節転移陽性症例では術後補助化学療法（ ア

当科でも頻用されるようになってきた．転移を伴わない筋

ジュバント療法 ）が症例によっては施行されてきた．本層浸潤癌の標準治療は膀胱全摘除術である．男性の場合，研究では症例数が少ないため明確ではないが，アジュバン

膀胱，前立腺，精嚢，遠位尿管を摘除し，女性の場合には，ト療法の有無で生存期間に有意差を認めなかった．文献的膀胱，子宮，膣壁，遠位尿管を摘除し，骨盤リンパ節を郭にもデータとしては不透明であり，いまだ有用性は証明さ

2）

主な尿路変更術は，尿管れていない．1 1 ）リンパ節郭清で転移陽性の場合，アジュ

皮膚瘻造設術，回腸導管造設術，新膀胱造設術に分けられ

バント療法を行うかどうかは議論があるところではある清するのが標準術式である．

る．当院では患者の ADL や理解度，尿道に腫瘍が存在す

が，pT3，pT4 症例において，ネオアジュバント療法を施るか否かに応じて回腸導管造設術を行うか，新膀胱造設術

行された症例にかぎり，アジュバント療法による生存期間を行うか選択している．

延長の可能性が示唆されている．1 1 ）このため，アジュバ

Giacomo らは，膀胱全摘除，尿路変更術後の合併症としント療法のエビデンスは少ないが，ネオアジュバント療法て，Clavian-Dindo 分類Ⅲ以上のものが 10 -15 ％に起こるを行ったうえでリンパ節転移陽性の症例に関しては，積極

3）

また，日本では市原らが，イレウスが的にアジュバント療法を考慮することが制癌に重要ではな

10 ％程度，急性腎盂腎炎は 30 ％程度にみられたと報告しいかと考えられる．本研究ではリンパ節転移陽性症例の半と報告している．
4）

これらの報告と比べると，当科ではイレウスが数以上がネオアジュバント療法を施行されていなかった．

4 .6 ％，急性腎盂腎炎は 1 3 .8 ％であったため，周術期の最近では筋層浸潤膀胱癌に対してはほぼネオアジュバント

合併症は少なかったと考えられる．理由としては，後腹膜療法を施行しているため，今後はアジュバント療法の効果化によりイレウスや尿路合併症を抑制できた可能性や，まが期待される．
また，
アジュバント療法としての免疫チェッた尿管導管吻合および尿管輸入脚吻合を nesbit 法で行うこクポイント阻害剤の適応に関しても研究がされており，そとにより，尿の逆流を防止できた可能性が考えられた．

の結果が待たれる．1 2 ）ている．

膀胱尿路上皮癌に対する膀胱全摘除術の治療成績に関し

MIBC に対する標準治療として，従来から開腹膀胱全摘てであるが，膀胱全摘除術単独での 5 年生存率は約 5 0 ％除術（ Open Radical Cystectomy, ORC ）が行われてきた

程度にとどまるとされ，pT2 で 7 2 ％，pT3 では 5 8 ％とが， 低 侵 襲 手 術 と し て 腹 腔 鏡 下 膀 胱 全 摘 除 術

2，5 ）そのため、治療成績向上の目的で（ Laparoscopic Radical Cystectomy, LRC ）やロボット支

シスプラチンベースの術前化学療法（ ネオアジュバント

援下膀胱全摘除術（ RARC ）が最近では急速に普及して療法 ）を行うことで，生存期間が延長することが報告

い る．ORC と RARC を 比 較 し た 検 討 で は，RARC はされており，生存率で 5 ％程度の改善が見込めるとされORC に比べ手術時間が長くなるものの，出血量の減少，報告されている．

5，6，7 ）

当科でも同様に，シスプラチンベースのネオ

消化管の早期回復，在院日数の短縮が認められたと報告さアジュバント療法を 3 3 例に行い，膀胱全摘除術を施行しれている．1 3 ） 腫瘍制御に関しては，無増悪生存率がた．全例に術前化学療法を施行したわけではなかったが，

ORC，RARC ともに同等であるとされる．合併症に関し当科における治療成績は pT2 で 8 4 .6 ％，pT3 で 6 3 .3 ％ても，Clavian-Dindo 分類Ⅲ以上のものが同程度起こるとと，腫瘍制御の観点で治療成績は良好と考えられた．

されるが，さまざまな報告があるため，再発率や合併症にる．

当科で膀胱全摘除術を施行した症例の中には，病理標本

関しては今後のエビデンスの蓄積が待たれる．1 4 ）当院でにて pT0 の結果を得る症例も存在した．文献的には pT0

も 2 0 2 1 年 4 月より RARC が導入された．当科ではイレ症例は全体の 5 ％程度とされ，予後は良好である．しかウスの予防や尿路合併症の重症化軽減を目的として膀胱摘し再発する症例も 7 ％程度みられ，術後経過観察は重要

除後に腹膜を縫合し，回腸導管，新膀胱を後腹膜化してい8）

また，術前化学療法後に pT0 となった症例のるが，RARC ではその術式から後腹膜化を行うことはで予後は良好とする報告は散見されるため，化学療法の効果きない．当院では開腹手術の成績は良好であったが，今後

である．

9）

判定として，重要な意義を示すと考えらえた．

筋層浸潤膀胱癌においては，2 5 ％以上の症例で膀胱全は再発率や再発形式，合併症の観点などについて RARCとの比較検討を予定している．

武

おわりに

澤

66

8 ）Derya Tilki, Robert SS, Giacomo N, et al: Stage pT0 at

当科における膀胱全摘除術の成績は，腫瘍制御の面で諸radical cystectomy confers improved survival: an inter-家と比較して成績は良好と思われた．周術期の合併症が少national study of 4 ,4 3 0 patient. J Urol 2 0 1 0；1 8 4：なく，入院期間を短くできた．今後はロボット支援下手術

8 88 -8 94との比較検討を予定している．

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