小児期１型糖尿病と診療連携

総6説

小児期１型糖尿病と診療連携
富山県立中央病院

小児科

五十嵐登，寺下新太郎＊（ ＊：現富山大学小児科 ）小児科病棟（ 2016 年当時 ）稲垣愛美，室林みのり，池田芽久実，松井要

弘美

旨近年，1 型糖尿病（ T1 DM ）診療はインスリンポンプ療法（ Continious subcutaneous insulininfusion：CSII ），持続グルコースモニターリング（ Cotinious glucose monitering：CGM ），カーボカウント（ Carbo-caount ）の導入により著しく進歩しており，これらの頭文字をとって 3 Cと言われている．乳幼児・学童期 DM は 1 型が主体であり，小児科領域でも全国的にこの 3 Cが積極的に取り入れられつつある．今回，当科における 3 C 導入の推移と診療内容につき概説する．2 0 1 5 年 4 月小児科病棟看護師の協力の下，CSII 導入に向けクリニカルパスを作成した．併せて患者家族が効率的にカーボカウントを習得できるよう管理栄養課の協力を得て指導用フォーマットを作成した．また，より短期間の入院で目標達成できるよう，外来指導も交えたパス形態に適宜修正を重ねた．結果，医療者・患者双方にとって負担少なくポンプ導入ができ，中長期的には DM コントロールも改善した．また間欠スキャン型・リアルタイム型 CGM 導入に伴う，血糖コントロールの改善，臨床応用の実際についても具体例を提示した．
また，思春期には DM コントロールの悪化することが知られており，その心理的背景の理解・対応について概説し，特に DM サマーキャンプなどにて同じ疾患を抱える同年齢の仲間（ ピア）と交流することの意義についても紹介した．
小児期 T1 DM 診療において上記 3 C に加え，患者家族との Communication，更には他（ 多 ）職種との診療連携（ Corabolation/Cooperation ），いわば＋ 2 C の重要性について考察した．
key words：T1DM，小児，3C，思春期，サマーキャンプ
富山県立中央病院医学雑誌 2 0 2 3；4 6（ 1・2 ）6 － 1 5はじめにCorabolation が極めて重要であり，いわば 3 C ＋ 2 C とも近年，1 型糖尿病（ T1 DM ）診療は著しく進歩しており，①カーボカウント（ Carbo-Count ），②インスリン言いうる状況である．今回，当科における小児期 T1 DM診療「 3 ＋ 2 ＝ 5 Ｃ」の取り組みにつき紹介したい．

ポ ン プ 療 法（ Cotinious subcutaneous insulin infusion，glucose monitering，CGM ）三者の頭文字より 3 C の重要

１ ）インスリンポンプ療法（ CSII ）導入と動機づけ，クリニカルパス性が指摘されている 1，2 ）．とりわけ，ポンプ機能の進歩

一般に CSII の適応基準として，1 ）他治療法で血糖コは文字通り日進月歩で目を見張るばかりである．併せてントロールが困難，2 ）重症低血糖または無自覚低血糖のCGM による血糖管理は，グルコース値・トレンドの可視既往，3 ）月 １ 回程度の定期受診が可能，また除外基準化により患者自身の療養行動の動機づけに著しく寄与してとして，1 ）保護者の協力・理解が得られない，2 ）重度

CSII ），③持続グルコースモニターリング（ Continious3）．併せて，の合併症などが上げられているが，最も重要なポイントは

患 者 と 医 療 者 と の Communication や 多 職 種 間 の

本人 / 家族が CSII・カーボカウントに意欲があるという動いることが日々の診療からも実感される

7

五十

機づけに尽きる．小児期では幼児期・学童期から思春期に上段に示す．当初 4 泊 5 日コースで，午前午後ともびっかけて診療の主体が保護者から本人に移行するため，年齢しりと指導が続き，患者家族はもとより医療者にとっても．に応じた希望・不安に対応することが大切である（ 図 1 ）大きな負担であった．その後，パス内容を見直し，予め外何故ポンプにしようと思ったか？ と質問すると，「 糖尿

来にてカーボカウント法を極めて簡単に紹介し，担当看護病コントロールを良くしたいから」というよりよりも，師は患児の生活課題・動機など聞き取りした．入院自体は「 みんなと同じように食べたり出かけたりできるから」，

1 泊ないし 2 泊とし，インスリン設定原則・ポンプ操作・「 保健室に行かなくて済むから」，「 先輩の目を気にしなくトラブル対応のエッセンスのみ伝えることにした．
その後，て済むから」などといった日常生活・学校生活に直結した外来で手技確認・学校との面談とすることで医療者・患者回答が多い

4）．一方，年齢を重ねる内に当初の動機が重．
双方の負担は大幅に分散できた（ 図 2 下段）

大なテーマでなくなることも稀ではなく，希望に応じてペまた，入院中は毎食毎に担当看護師が所定の書式を用いン治療に戻すことも少なくない．インスリン治療の選択肢て患児・保護者と一緒に病院食をカーボカウントしているは患者中心に決定している．こういった本人の動機とは別．栄養管理課にも協力いただき，入院中の食事内（図3）に，乳幼児期発症例では，ペン治療に伴う頻回の皮下注射

容は一品毎に予め糖質量を教えて貰い，患児と一緒にカウの患児負担を著しく軽減できること，また最少 0 .0 2 5 単ントした糖質量と答え合わせすることで経験値を重ねてい位刻みでインスリン量を調整できることなどから年少児ほる 4 ）．

ど CSII の適応は大きいと言える 1 ）．

CSII 導入前後各 1 年間の HbA1 c 値（％）の推移をしめ

2 0 1 5 年 4 月，小児科病棟看護師の全面的協力を得てCSII 新規導入のためチームを立ち上げ，約半年間の勉強会を経てクリニカルパスを作成した
図1

嵐す（ 図 4 ）5 ）．個人差はあるものの，全体として－ 0 .5 ％の改善を得た．

4，5 ）．その概要を図 2
図２

年代別CSII導入契機・動機＆気がかり内容

前期：4泊5日導入
カニューレ交換月

Dr.サイド契機

期待不安

幼児・学童

保護者
∨
患児

DM camp
患者会ネット
医療側情報

きめ細かいコントロール
細かい単位数調整
穿刺回数減

カニューレトラブル
運動時のトラブル
園での他児の視線
見た目の問題

思春期

保護者
∧
患児

医療側情報

高/低血糖の回避
穿刺回数減
保健室移動しなくてすむ
友人の視線を気にしなくて済む

他児の視線
肌荒れ
運動時のトラブル
着替え時の他児視線

水●アラーム対処/sick day対応

カーボカウント

木
金

図1

本人

医療側情報

血糖コントロール
就労の生活リズムに併せて

小児期年代別のインスリンポンプ療法（CSII）
導入に関する期待と不安

図３

後期：外来＋1泊2日（or 2泊3日）導入
外来木●

ポンプ操作/インスリン設定原則
ボーラス/基礎レート設定
アラーム/アラート対応

土

●

手技確認

外来

●

手技確認/担任・養護面談

図2

おひたし

おひたしごはん旨煮（単位：カーボ）＊糖質10g＝１カーボ（単位：カーボ）＊糖質10g＝１カーボ

図3

見積もり
見積もり 実際の糖質量
糖質量 糖質量

実際の糖質量7.5

7.427.57.420-

1(+1)

0.99

1.5

1.10-

1(+1)

0.99

1.5

1.1-

旨煮

サラダ

カーボカウントインスリン算出
ポンプ操作

小児科病棟におけるインスリンポンプ療法導入
パスの変遷

ヒレカツ
ヒレカツ

サラダ

カーボカウント
生活課題聞き取り超簡単カーボ

入院中は毎食担当Nsとカウント
入院中は毎食 担当Nsとカウント

ごはん

カーボカウントインスリン算出
ポンプ操作

復習・理解度確認

カーボカウント法の実践
カーボカウント法の実践

図３

支援

緊急時対応/担任・養護面談●

金成人

Ns.サイドCSII概略/ポンプ操作/インスリン設定原則

火年代 主体

指導

●

合計

0000

合計0000

9.53

0000

10

9.53

10-

入院中病院食カーボカウント指導のための書式（看護師作成）

小児期１型糖尿病と診療連携82 ）CGM の導入，極めて効率がよい．isCGM
生活指導できるため（ 図 6 ）①糖尿病コントロールを装着した 1 6 例の導入前後で HbA1 c 値（％）を比較すると，全体では 0 .4 ％の改善が得られた（ 図 7 ）9 ）．

近年，糖尿病診療に CGM が導入され血糖コントロール

CGM で得られた指標として Time in Range（ TIR：皮改善に大きく貢献していることがメタ解析や小児期
T1 DM で示されている6，7 ）．当科でも 2 0 1 8 年に間欠ス

下組織グルコース値が目標域（ ＝ 7 0 ～ 1 8 0 mg/dl ）に治キャン型（ intermittent scan（ is ）CGM を導入した．5

まる時間比率（％））の重要性が指摘されている 1 0 ）．

百円玉大のセンサーを皮膚装着し，リーダーをかざすだけ

2 0 1 9 年 に 提 唱 さ れ た 指 針 で は，1 型・2 型 DM で はで一切の較正なく 1 4 日間に渡り組織グルコース濃度が表TIR7 0 ％ 以 上，Time above range（ TAR ）3 0 ％ 以 下，．表示されるのは示され，日内変動も図示される（ 図 5 ）Time below range（ TBR ）5 ％以下が推奨されている 1 1 ）．

組織グルコース濃度なので，同時測定された血糖値とイ

CGM を導入した糖尿病患者における TIR の臨床的意義にコールでないものの，当科の経験でも両者は強く相関したつき検討した．インスリン治療中のＤＭ 23 症例を対象に，

8）（ データ未提示） ．実測血糖値に対する CGM 値の相対

延 2 9 6 回の CGM 記録と CGM による推定 HbA1 c（％）

的な相違度（ mean absolute relative differnce（ MARD％））（％）は推定 HbA1 c と有意に逆相関し，を比較した 3 ）．TIRは概ね 1 0 ％余りであったが，最新のデバイスでは 1 0 ％TIR が 1 0 ％増える毎度に HbA1 c は約 0 .7 ％低下し，目以下に留まり，有用性が高い．

．
標の 70％を達成すると HbA1 c は 6 .3％となった（図 9 ）受診毎，直近 2 ～ 4 週間の CGM 記録を外来パソコンに一方，TAR（％）は TIR 以上に推定 HbA1 c と有意に正てプリントアウトし，そのパターン（ Ambulatoy glucose

相関し，TAR が 1 0 ％増える毎に HbA1 c は 0 .6 ％上昇しprofile：AGP ）を患者家族と確認しながらインスリン設定・た．目標の 3 0 ％を達成すると HbA1 c は 6 .9 ％となった

導入(%)

図412

図６11

朝食後高血糖＆昼食前低血糖気味109１）ICR増加？？
２）接種後 食待ち（20分）
３）炭水化物↓，蛋白/脂質↑
４）Glycemic indexの考慮876-12-11-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1012345678

9 10 11 12

月数

図4

図61 型 DM 9 症例におけるインスリンポンプ療法（CSII）導入前後各 1 年間の HbA1c（％）の個別推移

図7
図5
リーダーセンサー

1 型 DM 7 歳 女 児 の CGM-Amburatory glucose
profile（AGP）パターンに基づく患者指導・話し合いの実際

10.0

前半

HbA1c(%)

後半

9.0

8.0

7.9

8.0

8.0

8.0

7.8
7.7

7.6
7.5

7.4

7.4

JulAug7.6

7.6

OctNov

7.0

かざすだけ…
着衣の上から可6.0Dec

図5

間欠スキャン型持続グルコースモニターリング（isCGM）

図7JanFebMarAprMayJunSep

1 型 DM16 症例の isCGM 装着前後各 6 ヶ月間のHbA1c（％，mean ± SD）の推移