ECHM - ETRS
Conférence surOxygène et réparation tissulaireorganisée conjointement par

European Committee for Hyperbaric MedicineetEuropean Tissue Repair SocietyRavenne, 27-28 Octobre 2006

Recommandations du Jury InternationalMembres du jury
J. Niinikoski, Finlande (Président)
ECHM

ETRS

D. Bakker, Pays-Bas,
F. Lind, Suède
D. Mathieu, France
J. Schmutz, Suisse
F. Cronjè, Afrique du Sud

T.Hunt, USA
R. Mani, Royaume-Uni
M. Romanelli, Italie
T. Wild, Autriche
L. Téot, France

A. Marroni, Italie (Secrétaire)

Questions adressées au Jury1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

Quels sont l’incidence et le coût des plaies à cicatrisation retardée ?
Quelles sont les modifications tissulaires induites par l’hypoxie conduisant à une
cicatrisation retardée ?
Quelles sont les méthodes utilisables en pratique clinique, permettant d’évaluer laresponsabilité d’une hypoxie tissulaire dans une plaie de cicatrisation retardée ?
Quels sont les arguments permettant de proposer l’ajout d’un traitement par
oxygénothérapie hyperbare au traitement conventionnel chez un patient porteurd’une plaie de cicatrisation retardée ?
Quels sont les patients porteurs d’une plaie de cicatrisation retardée les plus
susceptibles de bénéficier de l’utilisation de l’oxygénothérapie hyperbare ?
L’oxygénothérapie hyperbare est-elle efficace pour réduire le coût de la prise en
charge des patients avec une cicatrisation retardée ?
Quelles études doivent être menées dans les prochaines années pour réduire lescontroverses restant ouvertes ?

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Recommandations
Après avoir écouter les rapports présentés par les experts et avec l’assistance despersonnes ayant analysé la littérature, le Jury a discuté tous les arguments présentés eta élaboré ces recommandations pour la pratique clinique.
De façon à estimer la force des arguments présentés, le Jury a utilisé cette échelle :• niveau 1 : forte évidence,• niveau 2 : évidence convaincante,• niveau 3 : évidence existante mais faible,• niveau 4 : évidence de type anecdotique.
De même, le jury a voulu montrer la force avec laquelle il estimait que ses
recommandations devaient être suivies en utilisant cette échelle :• Type I: Fortement recommandé. Recommandations basées sur desévidences de niveau 1,• Type II : Recommandé. Recommandations basées sur des évidences deniveau 2,• Type III : Optionnel. Recommandations basées sur des évidences deniveau 3.
1. Quels sont l’incidence et le coût des plaies de cicatrisation retardée ?
1. Lésions des pieds chez les patients diabétiques :Les lésions des pieds concernent annuellement 6,8 % des patients diabétiques(USA). Le coût total sur une période de 3 ans atteint 26 700 USD pour un patientoù il existe une composante ischémique, 16 100 USD pour un patient sanscomposante ischémique, 43 100 USD pour un patient lorsqu’une amputation
mineure est nécessaire et 63 000 USD en cas d’amputation majeure (Suède).
2. Ulcères d’origine veineuse :L’incidence s’accroît avec l’âge atteignant 3 à 5 % de la population au-dessus de
65 ans et 12 % au-dessus de 70 ans (Suède). Les conséquences en terme de coûtau niveau national sont estimées être de l’ordre de 5 milliards d’Euros(Allemagne).
3. Ulcères d’origine artérielle :Environ 4,5 % de la population au-dessus de 40 ans est atteint d’une artériopathie
périphérique entraînant une ischémie chronique des membres inférieurs (USA). La
prévalence de l’ischémie chronique des membres (ICM) atteint 0,1 à 0,24 % deshabitants des pays occidentaux (Allemagne, Norvège). Les projections en termede conséquences financières atteignent 17 000 USD par patient atteint d’une ICM(coût hospitalier uniquement) ; à 5 ans, le coût (sans compter les tentatives derevascularisation antérieure) atteint 111 000 USD par patient avec uneamputation majeure , 77 600 USD par patient sans amputation , 213 000 USD parpatient nécessitant une amputation majeure immédiate.
4. Escarres de décubitus:
L’incidence des escarres dépend directement de celle des hospitalisations,institutionnalisations et des immobilisations. Les projections concernant l’incidence
annuelle sont de 16,8 % des patients hospitalisés (Japon). Les conséquences
financières au niveau national atteignent 1,4 à 2,1 milliard de Livre Sterling(Royaume-Uni).
5. Radionécroses :L’incidence des lésions des tissus sains induites par les radiations ionisantes auniveau osseux et des tissus mous est de l’ordre de 5 % de la population irradiée.
Quoique mal connues, les conséquences en terme de coût sont sûrement élevées.

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Page 2 sur 62. Quelles sont les modifications tissulaires induites par l’hypoxie conduisant àune cicatrisation retardée ?
1. L’oxygène est un facteur important dans le processus de cicatrisation.
2. L’hypoxie interfère avec de nombreux processus impliqués dans la cicatrisation etplusieurs
decesrelations
peuventêtreestimées
oumodélisées
mathématiquement.
3. Il existe des preuves expérimentales in vitro et in vivo de même que des étudescliniques établissant une relation entre la quantité d’oxygène disponible et lesprocessus de cicatrisation. C’est au cours de la phase inflammatoire que lesbesoins en oxygène sont les plus importants (niveau 1).
4. La présence d’oxygène réduit l’œdème au niveau de la plaie (niveau 1).
5. La microbicidie est un processus dépendant de l’oxygène. Elle est maximale à desniveaux de plusieurs centaines de millimètres de mercure et elle devient quasi
nulle en hypoxie. Il existe des preuves de la relation entre hypoxie et infection desplaies, que ce soit dans des études à l’échelon cellulaire, animal et en clinique
humaine (niveau 1).
Les questions restant ouvertes concernent les espèces bactériennes les plus
sensibles aux conséquences de l’hypoxie et les paramètres cliniques concernés(par exemple, CRP, fibrine, procollagène, globules blancs, neutrophiles).
6. L’angiogénèse, bien qu’antérieurement dite être induite par l’hypoxie, semble
directement liée à l’oxygène par l’intermédiaire de la concentration locale enlactate. L’angiogénèse disparaît quasiment complètement pour des pressions
tissulaires d’oxygène inférieures à 10 mmHg. Dans les situations cliniques où il
existe un déficit en oxygène, le tissu de granulation n’est pas formé. Les preuvesconcernant les effets de l’oxygène sont de niveau 1 dans les étudesfondamentales et de niveau 2 dans les études animales et cliniques.
7. La production de collagène est maximale à 250 mmHg de pO2 et disparaîtquasiment complètement en situation d’hypoxie clinique sévère (Km = 25 mmHgpO2). La mobilité cellulaire disparaît avec la chute de la production énergétiqueintracellulaire qui survient à des niveaux égaux ou inférieurs à 10 mmHg de pO2.
Il existe des preuves apportées par des études fondamentales, animales etcliniques montrant que l’oxygène est requis pour la synthèse du collagène et sarésistance mécanique (niveau 1).
8. Il n’existe pas actuellement de donnée sur la relation entre oxygène et apoptose
des myofibroblastes dans la phase de remodelage.

3. Quelles sont les méthodes utilisables en pratique clinique permettantd’évaluer la responsabilité d’une hypoxie tissulaire dans une plaie decicatrisation retardée ?
1. Actuellement, il n’existe pas de technique permettant en pratique cliniqued’évaluer directement l’hypoxie tissulaire et ses conséquences sur le métabolisme
cellulaire. La Spectrophotométrie de Reflectance dans le proche infra rouge(NIRO) permet de mesurer à la fois la pression tissulaire d’oxygène et l’étatd’oxydo-réduction du cytochrome a-a3 dans les cellules. Cependant, cettedernière mesure n’est pas encore validée en pratique clinique.
2. Il existe des techniques qui sont plus d’un usage de recherche que de pratiqueclinique :a. Techniques d’imagerie comprenant la TEP et des techniques dérivées de larésonance magnétique nucléaire.
b. Mesures directes de la pression en oxygène tissulaire utilisant par exemple
des électrodes polarographiques introduites dans le tissu sous-cutané.
Ces techniques sont invasives et dès lors, peu attractives en pratique clinique.

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3. Il existe des techniques qui permettent d’évaluer une diminution de la perfusion
tissulaire, permettant ainsi d’en déduire des informations sur l’état d’hypoxie
tissulaire. Elles incluent :a. L’évaluation clinique comprenant la mesure de la pression à la cheville et aux
orteils, utilisant des appareils à effet Doppler portable, et qui fait partie del’évaluation de routine des patients.
b. Des techniques d’imagerie incluant l’ultrasonographie Duplex, l’artériographie,l’imagerie par résonance magnétique nucléaire.
Ces techniques sont utilisées principalement dans l’évaluation du patientconcernant les possibilités de revascularisation.
c. D’autres techniques évaluent la perfusion locale et incluent des méthodesbasées sur :• la clairance de différents indicateurs,• la thermographie avec clairance thermique,• la fluxmétrie laser-Doppler et les techniques d’imagerie dérivée,• les mesures transcutanées des pressions d’oxygène et de CO2.
L’interprétation des résultats fournis par ces techniques permet d’évaluer
l’altération de la perfusion locale. Chacune de ces techniques explorent desaspects différents de la microcirculation et apporte des informations
différentes quoique complémentaires. Toutes ces techniques requièrent desprotocoles stricts d’utilisation pour donner des résultats fiables. Devant unelésion du pied chez un patient diabétique, l’évaluation de la viabilité du pied
par la mesure de la pression transcutanée d’oxygène est soutenue par despreuves d’au moins niveau 3 et peut être même de niveau 2.

4. Quels sont les arguments permettant de proposer l’ajout d’un traitement
par oxygénothérapie hyperbare au traitement conventionnel chez un patient
porteur d’une plaie de cicatrisation retardée ?
1. L’oxygénothérapie hyperbare (OHB) n’est pas indiquée dans les situations où une
cicatrisation normale est prévue. Sa place est restreinte aux situations où il existe
une cicatrisation perturbée ou retardée.
2. Une plaie de cicatrisation retardée est une plaie aigue qui ne cicatrise dans unintervalle de temps normal (4 à 6 semaines) dans des conditions de prise encharge standard ou usuelle.
3. Parmi les facteurs qui peuvent causer un retard de cicatrisation, beaucoup
impliquent des altérations soit systémiques, soit locales de la délivranced’oxygène au niveau de la plaie.
4. Un facteur clé pour obtenir une cicatrisation normale est d’optimiser laconcentration d’oxygène dans et autour de la plaie.
5. L’oxygénothérapie hyperbare peut être utilisée quand la prise en charge standard
ne permet pas d’obtenir les concentrations d’oxygène nécessaires pour une
cicatrisation normale.
Les arguments pour l’usage de l’oxygénothérapie hyperbare sont sa capacité nonseulement à corriger l’hypoxie mais aussi à augmenter la perfusion tissulaire, àstimuler la réparation tissulaire et à traiter ou prévenir une infection.
Les niveaux d’évidence sont de niveau 1 pour les études fondamentales, de niveau 2
pour les études animales avec groupe contrôle et de niveau 2 à 3 pour les étudeshumaines.
La recommandation d’adjoindre l’oxygénothérapie hyperbare au traitement standard
dans les plaies à cicatrisation retardée est de type II.

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5. Quels sont les patients porteurs d’une plaie de cicatrisation retardée lesplus susceptibles de bénéficier de l’utilisation de l’oxygénothérapie
hyperbare ?
1. Avant de considérer un patient pour un traitement par oxygénothérapie
hyperbare, une évaluation clinique complète est nécessaire avec correction desfacteurs systémiques et locaux responsables du retard de cicatrisation. Ceci inclut
l’arrêt du tabac, les mesures de décharge, le contrôle glycémique, etc.
(Recommandation de type I).
2. La possibilité de revascularisation doit être considérée et réalisée si elle est
possible ou la possibilité de réalisation être exclue. (Recommandation de type I).
3. Les deux grandes raisons qui justifient d’utiliser l’oxygénothérapie hyperbare enplus du traitement conventionnel sont l’infection (par exemple : cellulite périulcéreuse, infection osseuse ou articulaire) et l’ischémie. Quand l’oxygénothérapie
hyperbare est utilisée pour corriger l’ischémie (l’hypoxie) de la plaie, cettehypoxie et sa correction par l’oxygénothérapie hyperbare doit être mise enévidence en utilisant des méthodes objectives de mesure (Recommandation detype I).
4. Actuellement, il existe des preuves fiables pour affirmer l’utilisation del’oxygénothérapie hyperbare est efficace pour réduire les amputations majeureschez des patients diabétiques avec des lésions du pied (niveau 2).
5. Pour les plaies des membres inférieurs d’autres étiologies, il existe un manque depreuve fiable concernant l’efficacité de l’OHB (niveau 3).

6. L’oxygénothérapie hyperbare est-elle efficace pour réduire le coût de laprise en charge des patients avec une cicatrisation retardée ?
1. Pour déterminer si l’oxygénothérapie hyperbare est efficace pour réduire le coûtde la prise en charge de patients avec une cicatrisation retardée, certaines
hypothèses doivent être faites pour simplifier les calculs. De nouvelles études sontnécessaires pour conclure fermement. Pour le temps présent, il est estimé que lesétudes dont on dispose, concernant l’oxygénothérapie hyperbare sont au moins demême niveau que les études économiques sur lesquelles sont basées les décisions
dans d’autres domaines de la santé.
2. En se basant sur des projections utilisant la formule de Persels appliquée auxdonnées actuellement disponibles, une économie significative peut être anticipée
en utilisant l’oxygénothérapie hyperbare en plus de la prise en charge standard
dans le traitement des infections nécrosantes, les lésions des pieds chez lespatients diabétiques et des lésions induites par les radiations ionisantes commeactuellement recommandée par l’ECHM et l’UHMS. Le nombre de séancesd’oxygénothérapie hyperbare a un impact important sur l’ampleur des économiesréalisées.
3. Des recommandations concernant la pratique clinique sont nécessaires pourassurer une efficacité économique optimale.
Basée sur ces résultats, l’OHB dans les plaies de cicatrisation retardée, apparaîtêtre non seulement efficace en terme clinique, mais également pour réduire lecoût général pour le budget santé national, les conséquences sociales liées à cesmaladies et offrir une meilleure qualité de vie.

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Page 5 sur 67. Quelles études et actions doivent être menées dans les prochaines années
pour réduire les controverses restant ouvertes ?
1. Généraliser les mesures de concentration d’oxygène dans la plaie et les tissus
normaux (Recommandation de type I).
2. Les professionnels travaillant dans les Centres d’Oxygénothérapie Hyperbare
intéressés dans la prise en charge des problèmes de cicatrisation, doivent êtreéduqués de façon appropriée dans le domaine de la cicatrisation et utiliser lesoutils déjà développés de façon à quantifier les résultats obtenus en clinique(Recommandation de type I).
3. Les personnels impliqués dans la prise en charge des plaies comme ceux demédecine hyperbare doivent être associés au sein d’équipes multidisciplinaires
comprenant en outre des spécialistes d’autres domaines et des scientifiques
fondamentaux (Recommandation de type I).
4. Les personnels médicaux impliqués dans la prise en charge des plaies commeceux de médecine hyperbare, doivent recevoir une formation à la recherche
fondamentale et clinique de façon régulière et continue (FMC) (Recommandationde type I)
5. Les relations entre l’European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) etl’European Society of Tissue Repair (ETRS) doivent être continuées en poursuivant
deux objectifs :• établir un réseau de centres et d’équipes impliqués dans larecherche fondamentale et clinique concernant les relations entre
oxygène et cicatrisation (recommandation de type I),• l’organisation de réunions scientifiques et de séminaires dédiés àl’éducation et à la recherche fondamentale et clinique(Recommandation de type I).
6. Des moyens d’échange d’informations et de personnels entre les équipess’intéressant à l’oxygénothérapie hyperbare et celles s’intéressant à lacicatrisation devraient être mis en place (Recommandation de type I).

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