令和 3 年度（2021 年度）

事故発生報告【ライトホーム】
発生日

対象者

発生状況

原因／対応

5月

入居者

相性が悪い入居者の方が通るたび、嫌悪感をﾚﾝﾄｹﾞﾝにて右第 5 基節骨骨折。ギプスの処置がある。

出すためテーブルを叩かれる行為があった。

ご家族様に報告と謝罪行う。
「お世話になります」と右手の腫れがあったため、受診する。のお言葉頂く。穏やかな気持ちで過ごして頂けるよ
う傾聴行い、早めの対処を行っていく。

6月

入居者

昼食時、食堂に来られず、居室前に歩行器だ各事業所にも応援頂き、捜索行う。1 時間後に子飼けが置いてある状況。本氏の所在が不明で、商店街で本氏を当施設ヘルパーが発見する。本氏に離園されていることに気付き、捜索を行う。

外傷はなく、無事に帰宅する。以前の住まいの友人に金銭を借りようと向かわれた。金銭管理へのご不満があり、日頃からご本人と相談しながら、不満が溜まらない支援を行っていく。

7月

入居者

就寝介助後に「助けて」と声が聞こえ床に長翌日受診し、左肩関節骨折、ﾊﾞｽﾄﾊﾞﾝﾄﾞ固定と痛止処坐位になっているところを発見する。

方あり。長女様に報告と謝罪行う。夕食後落ち着かれないことが多いので、時間を空けて誘導する、ご本人様の動きに合わせた安全な環境作りに努める。

7月

入居者

11:10

通常座っておられる席におられない他事業所からも応援頂き、防犯カメラを確認し、捜為館内を捜索するが、所在不明であり、ﾍﾞﾗﾝ索に当たる。約 1 時間後 10 ｷﾛﾒｰﾄﾙほど離れた場所ﾀﾞのｻｯｼが開いていたため、離園された事に気で当施設職員が発見する。認知症がある方で落ち着付き捜索する。

かれないと館内を言ったり来たり歩かれる方なので、落ち着ける空間作りや、集中出来る事を見つけていく。また、人感ｾﾝｻｰの活用なども検討していく。

8月

入居者

15:40

居室内で転倒されており、「助けて」の声に気付き、職員で介助し臥床する。

痛みはあったが、数歩歩行可能であり、様子をみる。
翌朝、痛みあり受診行う。左大腿部頸部骨折、肺炎の所見ある。身元引受人様へ報告と謝罪行う。24 日の手術無事に終了する。ご高齢であるが居室内で過ごされることを尊重しながらも、安全に動かれる環境作りと日頃からの体調管理を行っていく。

11 月

入居者

11:40

食堂席でうなだれているところを他搬送先で頭部ﾚﾝﾄｹﾞﾝは、異常なかったが、腹部 CT で入居者が声をかけていることで意識消失して下腹部に金属片の１㎝ほどの丸い形のものが確認さいる事に気付き、安静にしてバイタル測定行れ、異食されたことに気付く。身体状況は、血圧もう。血圧 60 台と低下しており、救急車要請す

戻り動き出され、異物との因果関係は不明。排便にる。て排出するだろうとの事。姉氏が付き添って下さり、状況報告、謝罪行う。統合失調症がある方で、日頃からの健康管理、環境整備行って行く旨お伝えする。

【リデルホーム黒髪・ショートステイ】
発生日

対象者

発生状況

原因／対応

4月

入所者

入浴の際、浴室脱衣所にて左肘が車椅子のア

新規入居者の情報収集不足の為、入居時の情報に必ームレストに接触しているのに気付かず脱衣ず目を通して対応する。左手は患側の為、対応するした為、左肘に 6 ㎝ U 型の表皮剥離、またそ際は、接触に注意する。右手は、健側の為、特に移の中に 1 ㎝弱の表皮剥離。出血あり。

乗時は怖がられて物を掴む動きが見られる為、以上の際は声掛けを行い、安全な移乗を行う。2 人移乗の為、職員間で確認しあい安全な移乗を行う。

7月

入所者

居室よりナースコールあり訪室する。ベッドベッドへ移乗の際、ナースコールで職員に知らせてに背を向けて両肘で体を支えている状態でずいただくことは本氏の理解力から難しいため、床式り落ちている本氏発見する。本氏「移ろうとのセンサーマットを使用して様子を見る。センサーして落ちた」との言葉ある。車椅子は本氏のマット使用の為、居室の環境整備を行い箪笥等の場

正面にあり、ブレーキは両方共ロックされた所移動を試みたが本氏の強い拒否で困難であった。

状態であった。

本氏の許可をいただいた時点で、箪笥等の配置換えを行う事とする。

7月

入所者

ベッドへ臥床する際に本氏の姿勢を整えよう

ベッドに臥床しようとした際に本氏が両腕に力を入と右前腕を掴んだ時に、３㎝×２㎝台の表皮れていた。本氏の姿勢を整えようと職員側も力が入剥離をする。ってしまった。職員の指圧が皮膚にかかりすぎないよう、腕を握りしめず、下から手の平で支えるようにして介助する。本氏は皮膚が脆弱であることを踏まえ、身体へ触れる際には圧迫による力加減や摩擦をさけるようにする。

8月

入所者

起床後リビング誘導した際に左手首に 1cmx1

左手首に少量の出血確認する。ガーゼにて血液拭き㎝程度の表皮剥離確認する。発見時、左手は取り、プロペト＋ガーゼ処置行う。看護師にてリン自身のおなかの上にあった。

デロン塗布後、ファスナートテープ１本、カテリープフィルム保護行う。車椅子で過ごされている時、下肢伸展によりアームレストやテーブルを握られるため、こまめに姿勢調整を行う。車椅子の左側アームレストにバスタオルを巻き直接の接触を防ぐ。

8月

入所者

夜勤者が、オムツ交換の為訪室すると右下肢オムツ交換は必ず 2 人介助で行う。職員が自由に使のフットカバーに血痕が付着しているのを発える爪切りを設置する。また、爪が伸びていないか見。
（ふくらはぎの上部）フットカバーをめく

職員間で確認を行う。臥床時の体交クッションの使り出血部かくにんすると、2 ㎝×5 ㎝程の表皮い方、ポジショニング、ベッドマットが合っている剥離を発見する。ガーゼにて保護行う。

か等は、理学療法士に見て頂き、今後の対応を決定する。怪我や事故防止の為、ヒヤリハットを残して行く。

9月

入所者

「ドン」と音がしたため訪室すると本氏ベッ

車椅子利用時、下肢伸展していること多く、その為ド端座位になておられ、トイレ行くときにふ左手で姿勢保持の為周囲のテーブルやアームレストらついて洗面台前の椅子にぶつけたと弁あを掴む様子が多くみられていた。アームレストの隙り。ボディチェック行う。左ひじに 1cmx1 ㎝

間にてを通す様子も見られていたことから、アーム程度の表皮剥離発見する。

レス裏のネジや車椅子との接触で起こったことが考えられる。以前にも同じ箇所に剥離の既往がある。

移乗時に腕の巻き込みが無かったため、安心して移乗移送時の対象の手の位置を確認できていなかった。リビング到着後も他の入所者への対応で本氏の全身状態の確認が出来ていなかった。前回表皮剥離あってから本人に対する対応は考えられていたが、車椅子事態に対策は施していなかった。
10 月

入所者

居室の WC 前に左側臥位で倒れているところ外傷チェックを行う。腫れや熱感なし。本氏より額を発見する。病院受診にて左大腿骨頸部骨折の左側と左大腿部に痛みの訴えある。看護師に報告の所見、入院となる。

し、冷却シート（冷えピタ）を額に貼付する。バイタルチェックを行う。巡回の際は声掛けを行い。本氏に要望が無いか確認を行う。巡回時に本氏の姿勢とベッド回りの環境を整える。食事が入ってない場
合は居室内でも捕食を提供したり、こちらから離床を促すよう積極的に声掛けを行う。センサーマットを２４時間使用する。スイッチが点いていることを確認する。

【リデルホーム龍田】
発生日

対象者

4/16

入居者

発生状況
0:15

原因／対応

リビングより物音したため向かうと右

日赤 HP へ搬送。右手首、右骨盤骨折との診断。0:00

側臥位に転倒している。右手首、右足疼痛訴

巡回時入眠確認後に発生。ご家族へ報告し、謝罪行えあり。

う。内服変更によりトイレ介助頻回であった為、転倒時もトイレに行きたかったと思われる。巡回時、声掛けしトイレ誘導を行うことで、安心してゆっくり休んで頂けるよう努める。
（損害賠償にて対応）

9/7

入居者

8：15

朝食後、リビング・居室に不在である

怪我等なく帰設される。どこに行きたかったのかことに気付く。施設内捜索するが確認できず。 尋ねるも不明。前日、家族（長女様）面会あり帰宅施設外捜索。500ｍほど先のマンション前にて願望によるものかもしれない。環境の変化等によ発見。

り通常とは違う行動が見られることに対して予測の視点が不足していた。言動や行動等の変化に対して気付き、気持ちにより添うことが出来るよう努める。ご家族へ報告し謝罪行う。
「お世話かけますがよろしくお願いします。」とのお言葉いただく。

10/22

入居者

15：00

入浴時、尿導カテーテルが抜けているのを発見。また、先端が破けている状態。

すぐに、新しいカテーテル留置する。ご家族へ報告、謝罪行う。
「お世話になります。
」との事。
体位変換、移乗介助時等にチューブを引っ張り（もしくは柵などに引っ掛け）抜けてしまったと思われる。臥床時、移乗時にはカテーテルの位置を確認の上介助行う。また、カテーテル交換時は、破損や破れたりしていないか確認し交換行う。

11/23

入居者

17：55

夕食後、職員へ義歯洗浄剤の箱を持口腔内確認するも錠剤片、臭い確認できず。指示にってこられ「この薬を飲んだけど、のどに引従い処置（牛乳を飲んで頂く）実施。その後、咽頭っかかって飲みこめん。
」と言われる。居室ごの違和感消失する。体調など変化見られず。ご家族

み箱を確認。錠剤外包が捨ててある。

へ報告、謝罪行う。
「理解できなくなってきてるんでしょうね。よろしくお願いします。
」とのお言葉。
今まで異食行為見られなかったため、危険予測できていなかった。在宅では洗面台に、コップ等と一緒に設置し習慣として行っていたとの情報をもとに対応していたが、出来なくなってきたことを気付かずにいたことが事故発生への原因となった。
居室内の配置を今の生活状況（状態）にあったものへ変更し安全に過ごせる環境作りを行った。行動に対して見守り、常に今の状況を確認していく。

R4/2/10

入居者

18：15

夕食後居室へ訪室すると、下義歯装

居室内、施設内設置しているゴミ箱を全部さがす着しておらず、確認するが「あれ、ない。
」とも見つからず。日頃より、下義歯を外し胸元に入れ気づいていない状態。紛失時間は不明。

たり、ティッシュに包んでゴミ箱に入ｋれたりす
る為、義歯入れをテーブルに設置したが活用する様子は伺えなかった。また、確認するうえで計画的なものが示されていなかった。現状、特にマスク着用により目視での確認が出来ないことも含め、紛失防止に対しての対策が出ていなかった。
ご家族へ報告、謝罪行い下義歯作成について相談する。
「本人が義歯は化粧と同じ。食べる事には必要ない。と言っているのでこのままでいいでしょう。また、作りたいと言い出したらお願いします。
」との事。

2/22

入居者

14：10

おやつの羊羹（一口大）を開封しおすぐに、腹部突き上げ法実施。羊羹を吐き出され茶と一緒に提供する。数十秒後、「うう」と声る。羊羹は全く噛まずに食べた状態だった。２日前を上げ前傾姿勢で苦しんでいる状態に気付に希望にて食べ物は、小さく刻んでほしいと言わく。

れ食事形態は変更していた。が、変更内容について共有できておらず、以前の情報のまま提供したことにより発生した。情報共有の徹底に努め、おやつの時間を楽しく過ごして頂けるよう配慮する。ご家族へ報告、謝罪し状態安定している事伝える。
「食べることが楽しみだけん。家でも詰まらせることはありよったです。ご迷惑おかけします。手を取りますが、切ってやってください。お願いします。
」との事。

【ノットホーム】
発生日

対象者

発生状況

原因／対応

4/18

入居者

センサーコールがなったため、向かうと居室PWC の位置を変更。センサーコールの設置場所をで転倒。ベッドから PWC への移乗の際に転倒変更した様子。右頬の打撲あり
8/28

3/6

入居者

入居者

入浴時、介助の際手首を握った際に３㎝ほど皮膚が弱いことの理解不足

皮膚剥離がある

丁寧な介助を行う

夜勤帯で２名勤務中、他入居者の介助を行っ

他入居者の介助に入る前の所在確認ができていなていた時、玄関の鍵の開錠の音がなり他入居かった。

者の介助後向かうと玄関外にでておられた