平成３０年度

事故発生報告【リデルホーム黒髪】
発生日

対象者

H30.4.30

ショートステイ骨折

翌日、朝日野病院受診。左恥坐骨骨折

利用者

3：00との診断。頭部患部、ファスナート処

居室より物音がしたため訪置施行。骨折部位は温存治療の為、手室。頭部を壁側に右側臥位術はしないが自宅では困難なためそのに転倒されているのを発まま入院（奥様希望）となる。

見。頭頂部、前頭部に剥離し自力歩行できない為、トイレ介助を要ている。興奮状態の為、疼痛するが、ナースコールが使えない為、確認できず。患部処置のみ

転倒防止の為巡回を頻回に行ってい行い受診は翌日行うこととた。しかし、入眠の妨げとなり転倒しした。

た要因が考えられる。巡回の方法、室

男性８９歳

発生状況

原因／対応

内の明るさなど見直していく事を説明し謝罪する。奥様より「どこにいても怪我はします。ショートステイで診てもらっているので助かります。また退院したらショートステイお願いします。」とお言葉頂く。
事故３日後、長女様来園。事故状況の説明をしてほしいとの事。居室へ行き事故現場で説明する。
「壁でこんなケガをしますか？」等話される。また、「施設の保険でしてくれるんでしょ。」と尋ねられた。対応については施設で検討し保険適用とした。
H30.8.11

入居者

骨折

江南病院整形担当医より、骨全体が脆

女性 ８１歳

15：40

くなっているので骨折しやすい。三角巾

入浴の上着を脱ぐと左肩・ とバストバンドで固定にて手術必要か左上腕部に内出血を発見す 様子を見ていくとの事。ご主人様へ、内る。疼痛確認するが「痛くあ 出血の発見が遅くなった事、本人様が骨りません」と言われる。内出 折により不便な生活を送ることになっ血箇所広範囲の為、江南病 てしまったこと謝罪する。「骨はもろか院整形外科受診。

でしょうね。対応についてはお任せします。よろしくお願いします。」との事。
その後手術せず、バンド固定にて治癒。

H30.9.3

入居者
女性９3 歳転倒
9：15

レントゲン撮影。骨折所見なし。
湿布薬、痛みどめ処方された。

ナースコールにて訪室。ト

日頃から、トイレの汚れを気にして掃イレ内の床に座り込んでい除をすると思われる為、トイレ清掃をた。
「トイレ掃除をしようと細目に行い、事故防止図る。

したら椅子から滑り落ち長女様へ事故状況説明、受診結果報告た。
」と話される。左腰部疼行う。「度々ご面倒お掛けします。」と痛、右肩擦過傷あり。の事。

疼痛ある為、江南病院整形外科受診。
H30.10.18

H30.11.12

入居者

内出血

レントゲン撮影。骨折所見なし、打撲

女性 ９５歳11：00との診断。疼痛軽減しており経過観察

入浴時、着脱介助を行う。左との診断。長女様へ結果報告と謝罪行

大腿部付け根に内出血痕発う。
「骨折ではなく安心しました。どこ見。疼痛はないが、腫脹、熱で打ったんでしょうね。私も着替えさ感あり。江南病院整形外科せたりするんですが気づきませんでし

受診。

た。お世話になりました。
」との事。

義歯飲み込み本人様は疼痛等ないが、口腔内から出13：40

血あった為、口腔内の炎症や腫れがな

昼食時、下義歯が無いこと

いか観察する旨、長男様へ説明、謝罪に気づき、周囲を探すが見する。また、食事は咽頭に刺激がない

当たらず口腔内を確認するものを提供していくこと伝える。と、喉の奥に義歯が入りこ「よろしくお願いします。
」との事。

んでいるのを発見。看護師

食事前に必ず、義歯がちゃんと装着さにて義歯取り出す。義歯のれているか確認し、食後は義歯洗浄、ブリッジ部分で口腔内を傷口腔ケアの徹底を図る。

入居者
女性 ８６歳

つけてしまい出血見られる。
H31.3.27

入居者
女性 ７８歳

骨折

レントゲン撮影。第１２胸椎圧迫骨折

数日前より腰痛訴えあり。との診断。離床時は、バストバンド装湿布貼付にて経過観察する着。痛みは自然と軽減するとの事。義が疼痛続く為、朝日野病院

妹様へ診断結果報告、受診が遅くなっ整形外科受診。

たこと謝罪し、年齢と共に骨折のリスクが高まっていることお伝えする。常に骨折のリスクがあることを忘れず、移乗など負担軽減が図れるようスライディングボードの使用を検討する。

H31.8.28

入居者

結核感染拡大しないよう努める。

女性 ７９歳8/7

施設内健康診断。

担当医師より、余命 1 ヶ月との宣告受

8/23

レントゲン結果におけ、ご家族様と検討しリデルホーム黒いて「精密検査要」8/28 江南病院受診。

髪を退居となる。
10/23 江南病院より「結核治療 3 回終肺がん若しくは結核疑了しました。現在積極的な治療はなく、い。

退院可能な状態である。ご家族は再度

8/29 粟粒性結核との診断。 リデルで過ごさせたいとの思いがありそのまま江南病院入院とな受け入れについてどうだろうか。」とのる。

問い合わせあり。嘱託医と相談し受け入れ決定する。市高齢介護福祉課へ特例対応について相談。了承される。
10/29 特例にて対応。
3/4 入居となる。

【リデルホーム龍田】
発生日

対象者

H31.1.21

入居者
女性 103 歳

発生状況

原因／対応

1 月 20 日 4：00 頃～発熱。 ゾフルーザ２錠処方されるが、高齢で発熱から 24 時間経過した為あるため１錠内服。翌日から解熱傾向

インフルエンザ（疑）検査す伺えた。1 月 28 日終息。

る。インフルエンザ A 型の感染経路の特定はできないが、毎日面診断。

会に来園される息子様の孫（同居）が19 日インフルエンザ A 型の診断を受けているとの事。
感染拡大させない、職員が媒介者にならないよう手洗い、マスク着用、消毒、換気、適度な湿度を徹底する。
また、面会制限開始する。
（電話・文書にて）

H31．1.26

入居者
女性 ８４歳1 月 25 日 17：15 頃～発熱。 ゾフルーザ２錠処方。内服２日経過し発熱から 21 時間経過した為解熱する。1 月 31 日終息。

インフルエンザ（疑）検査す

感染経路の特定できないが、前感染者る。インフルエンザ A 型からの感染が濃厚である。の診断。

感染拡大させない、職員が媒介者にならないよう手洗い、マスク着用、消毒、換気、適度な湿度を徹底する。
また、面会制限開始する。
（電話・文書にて）入居者

1 月 27 日 19：00、20：00

隔離にて対応する。

女性 ９９歳嘔吐。翌日も嘔吐、水様便あ1 月 29 日まで絶食、点滴施行。

り、絶食。点滴施行する。

徐々に吐気落ち着く。経口摂取も少量経口より水分補給施行するだが摂取可能。

が、吐気あり。感染性胃腸炎

1 月 31 日終息。と判断。

感染拡大させない、職員が媒介者になH31.1.27

らないよう手洗い、マスク着用、消毒、換気、適度な湿度を徹底する。
また、面会制限開始する。
（電話・文書にて）
黒髪・龍田両事業所に於いて、７０件の事故が発生。重大な内容のケースを記載。透明性を図るため、全て市へ報告している。
怪我の状態等ばかりでなく、なぜ事故が発生したのか、と事故を振り返ることは、介護職の育成、教育の一つとして捉えている。
専門職として、事故予測の視点をもち介護を行う事が出来る職員へと成長できると考えている。職員の「介護の質」向上へ繋がるように、事故０を常に目標とし、安全な環境のもと、安心して日々過ごして頂けるよう努める。
【ライトホーム】
発生日

対象者

H30.４.9①入居者＜左大腿部骨折・入院＞

歩行が不安定であり、居室内では、四女性 91 歳

ご自身で 2 日前に居室内でつん這いや伝い歩きをされている際

要介護２

衣類整理中に衣装ケースがに、積み上げていた軽いプラスティッ倒れていた経緯がある。左クの衣装ケースに捉まり、転倒したと

足付け根の痛みはあったが考えられる。確実な転倒、打撲は不明動けていた。翌日も痛みがだった。退院後、安心して動ける環境継続していたが、日曜日と調整を行い、細めな見守りに努めた。

いうこともあり、翌月曜日

ご長男嫁氏へ連絡を行い、経緯説明とに受診し、骨折との診断にご心配おかけした旨謝罪し、「色々お世より入院となる。

話になります」とお言葉を頂く。

②入居者

＜異食＞

口腔内をガーゼで洗浄し、1 時間置き

女性９２歳

微熱中であった為、アイスにバイタル測定と様子観察を行った。

要介護４ノンを施行中であったが、日勤帯で、看護師から掛かりつけ医と03:20 の夜間巡回時にアイ

アイスノンの成分を調べるために業者

スノンの外側を口で噛みちへ連絡を取る。アイスノンの中味はイぎり、中味を吸い出した跡オン交換水と判明し、医師からも様子があった。

観察の指示を仰ぎ、その後もお変わり

H30.4.27

発生状況原因／対応なく過ごされる。アイスノンは布製の手作りカバーを作成して異食防止に努めた。
H30.5.28

③入居者

＜誤薬＞

看護師に報告し、指示によりバイタル

女性 97 歳08:00 朝食後の薬を配薬す

測定と内服すべき薬の指示があり、内要介護１るところ、薬箱にセットさ服して頂く。いつもと違う薬があり、れていた夕食後の薬を配薬確認中であったが、別な職員がそれをしてしまった。

確認せず、服用に至った。セットミスと声掛け不足であり、ご本人様に負担をかけてしまった。事故内容の経緯を検証、改善点を挙げ、ご家族様には、面会時に謝罪を行う。

H30.7.9

④入居者

＜離園＞

帰宅欲求がある方で、ﾎｰﾑが住まいであ

女性 82 歳18:30 夕食後、単独で外にる事の認識を忘れてしまわれ、思い立

要介護１

行かれ、タクシー着払いにったら行動に移された経緯があった。て弟様宅へ行かれていた。

夜勤者もご本人様の姿を見かけなかっ

19:30 の眠前薬を配る際にたことは分かっていたが、トイレや他居ない事に気付き、館内をの所へおられると思いこんでおり、確捜索している際に弟様より認をしていなかった。夕食後は、寂し連絡が入り、ﾎｰﾑまで送ってい気持ちになる事がある為、穏やかに下さり無事を確認する。

過ごして頂く配慮を心がける。弟様には、丁重に謝罪し、了承を得る。

H30.9.2⑤入居者＜左大腿部骨折・入院＞

ご本人様に話を伺うと「トイレに行こ女性８１歳

01:10

他入居者様より、うとして倒れた。どがんしてつこけた

要介護１

廊下で転倒されているとﾅｰかは分からない」との事であった。翌

ｽｺｰﾙが入る。駆けつける

日、受診し、骨折の所見があり、入院とと、左下肢の痛みが強く、他なった。ご家族様は、妹様疎遠のため、事業所の夜勤者に応援要請

当施設の看護師が付き添い無事手術がし、ベッドへ移乗し、翌朝ま終了する。3 ヵ月ﾘﾊﾋﾞﾘを受けられ、退で安静にする。

院される。掴まれる箇所を多くし、環境整備を行った。

H30.7～H30.11⑥入居者＜転倒、体調不良・入院＞

都度、居室環境の見直しや、靴の確認、転倒 10 回

女性 74 歳精神疾患の疾病がある方ご本人様が落ち着ける空間作りを検討

要介護２で、日に何度も廊下と居室した。11 月には、採血データーが悪く、を行き来し、水道の水を飲治療を含めて精神科へ入院、治療となまれ、水中毒になっておらった。姉様には、転倒された際には、都れる。体力が落ち、ふらふら度ご報告と謝罪を行った。3 ヵ月加療されていたこともある。

後、当施設へ無事に戻られている。

⑦入居者＜第 2 腰椎骨折・入院＞

H30.11 頃まで腸管気腫、肺炎で入院さ

男性 73 歳08:00

朝 食 へ の 声 掛 けにれていたので、体力が低下され、体感

要介護１

行くと自力では起き上がれのバランスが悪くなっていたと考えらず、車椅子へ誘導してお連れる。明らかな転倒はされていないが、れする。その後 2～3 日も自座る勢いだけでも骨に負担がかかって力では、動けない為受診すいたと考えられる。居室内の動線を考ると、第 2 腰椎骨折の診断

え、配置換えなども行ったが、改めて、がある。

アセスメントをし直し、安全に動けるH31.1.29

ように検討していく。
H30.8～H31.3⑧入居者＜転倒・外傷なし＞

入居生活に慣れておられない事や病気

転倒 7 回

女性 71 歳年間で 7 件の転倒があってによる ADL の低下がみられるが、ご自要介護３おり、ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ氏病の既往と身では動けると思い、動かれて座り込

入居して 1 年も経過されてみや転倒に至っている。遠慮されていいないこともあり、生活がる点もあり、まずは生活に慣れて頂く不慣れな点、病識の理解がよう職員からの声掛け、思いなどを情薄れ、思う様に体が動かず報共有し、ご本人様の希望であるﾘﾊﾋﾞﾘ

転倒されたケースが主であを取り入れながら筋力が低下しないよった。

うに、生活に慣れて頂くように取り組んでいる。ご家族様には、都度報告と謝罪を行い、了承を頂いている。

事故件数としては、５７件の発生。病院受診の有無に関係せず、全て市に報告を行っている。打ち分けは転倒 35 件、感染症 1 件、皮膚剥離 6 件、誤薬 1 件、骨折 4 件、異食行為 7 件（誤飲、誤食 6 件、窒息未遂 1件）、離園 3 件だった。転倒の内容としては、同一の方の繰り返しによる転倒が多かったため、その都度、生活環境や動線を見直し、何をされたかったのかその思いを知り、対応を行った。また、昨年度は、誤薬が続いたため、業務配分の分析・見直しと配薬箱の改善、各自が内服されている薬に関する勉強会を実施し、件数が減少した。結果として職員が落ち着いてケアを行う事、気づきを多くすることが事故防止に繋がると再確認して、来年度も事故防止に努める。
【ノットホーム】
発生日

対象者

H30.7.27

入居者

女性８６歳

発生状況

原因／対応

転倒・打撲

トイレに行こうとされた様子。

22:40

バイタル異常なし。頭部クーリング行

ベッドより立ち上がり、転う。

倒される。前頭部を打撲、上家族へ転倒のリスクが高い方であった

唇に１㎝程の擦り傷ある。

が、認識が薄かったこと説明し謝罪する。「ご迷惑をお掛けしてすみません。
朝まで様子をみてください。よろしくお願いします。
」とのお言葉。

H30.9.10

入居者

骨折

転倒やベッドからの転落はないが、医

女性９５歳

12:00

師からは打撲したのではないかとのこ

昼食時に本人が左手を使わと。また、かなり骨がもろくなっていないのを疑問に思い、観察るので、ちょっとした衝撃で骨折する

すると左肩から上腕にかけ危険性があるとのこと。ベッド上でのて腫れている。痛みもある。 体動は大きいため、ベッド柵などにぶ
朝日野病院受診。左近位端つけたまたは、腕をひねった可能性が骨折と診断。温存治療となある。

る。

ご家族へ、経緯報告する。
「ご迷惑をおかけしました。すぐに対応していただいてありがとうございました。」との事。

H30.10.20

入居者

爪剥離

普段から介護への抵抗は強く、暴れる

男性８５歳

11：45

ことがあるため、今回も２人介助で対入浴後、更衣の時、興奮状態応していた。本人の精神状態などしっで職員をたたく、蹴るの行かり観察することで防げた可能性があ動あり、その際、左足の第 1る旨、ご家族へ説明し謝罪行う。ご家

指をベッド柵にぶつけ、爪族より「ご迷惑おかけしました。暴れを剥離してしまう。

たんでしょう。状況が目にうかびま吉村皮膚科受診し、完全にす。」とのお言葉。

爪を剥ぎ、処置を行う。
H30.10.20

入居者

骨折

翌日ご家族へ連絡、事故内容等説明、女性８６歳

19：20

謝罪行う。

夕食前に車イス移乗の際は「なぜ夜の段階で病院に行かなかった

痛みはなかったが、夕食後のですか」と質問あり、転倒もしておのトイレ誘導の際足を動からず、外傷や腫脹もなく、痛みの訴え

したら、痛みの訴えあり、観もあいまいで一貫性がなかった。と昨察するも腫脹や外傷なし。

日の様子を説明し、ご理解いただく。

ベッドにて安静にし、翌日、朝日野病院受診し、左頸部転子部骨折との診断。手術となる。
ノットホームに於いて、１３件の事故が発生。全て市へ報告している。
事故を振り返ること、今後の対応策を検討することを大切にすることが、危険予測の視点をもち介護を行う事が出来る職員へと成長できると考えている。