各種報告書等発行依頼書
auカブコム証券株式会社

届出日

御中

西暦年

現在の届出内容

月

口座番号日※現在の届出内容の確認となりますので、必ず太枠内すべてにご記入ください。
生年月日（個人のお客さま）

フリガナ

氏

名

西暦（法人名）

年

月

届出印（法人のみ）

日

フリガナ

〒住‒

所

※法人のお客さまのみ、当社届出印をご捺印ください。

ご提出いただく本人確認書類

ご提出いただく際には別紙の「本人確認書類について」をご確認ください。

当社ご登録内容の確認ができる以下本人確認書類いずれか1通をご提出ください。該当する書類にチェックをお願いします。
Ａ.住民票の写し（全頁）
B.印鑑登録証明書
C.各種健康保険証
D.運転免許証
Ｅ.旅券（パスポート）
F.住民基本台帳カード（写真付）
G.個人番号カード（表面のみ）
I.特別永住者証明書
H.在留カードA・B …… 6ヶ月以内に発行されたもの コピー不可

C・D・E・F・G・H・I …… 有効期限内のもの ※個人のお客さまのみご提出ください。

上記口座名義の下記報告書等の発行を依頼します。発行手数料等詳細はホームページをご確認ください。
該当する項目をチェックし、請求期間（年）、使用目的をご記入ください。
国内現物元帳先物取引元帳

顧客勘定元帳（写）
ご請求期間

年

ご使用目的

月

税務調査／申告等

年

相続等

月

年

月

年

ご使用目的

平成・令和

ご使用目的

税務調査／申告等

その他（）

売買された内容を記載した証明書です。また、他証券会社様から入庫された銘柄等の記載もございます。取引がない場合、発行できません。
※直近過去5年分発行可能です。

相続等

その他（）

特定口座内での譲渡にかかる1年間（1月1日から12月31日）の取引内容等を当社で計算し、記載した書類の当社控えです。特定口座を開設されているお客さまのみ発行可。取引がない場合、発行できません。※直近過去5年分発行可能です。

年分
相続等

その他（）

考

※各種報告書等は当社届出の住所へ郵送いたします。
※書類に不備等があれば当社からご連絡いたしますが、連絡がとれない場合には書類をご返却いたします。
※発行手数料は預り金より充当いたします。預り金に残高がない場合には、保証金から預り金に振替し充当いたします。
※残高の無い場合はお受けできませんので、必ずご確認のうえご依頼ください。

《社用欄》

1909
（ 22.1）

確

認

送付

資金

確

認

作

日 まで正確な約定年月日が必要です。記載内容は、約定年月日・銘柄名・数量・約定単価・取引（売／買）・受渡金額です。※直近過去5年分発行可能です。

ご請求希望年

特定口座
年間取引報告書

月日 約定分月分

税務調査／申告等

年

ご希望日時点でのお預かり残高（証券及び金銭）を記載した証明書です。
（株式評価額は記載されておりません。）※直近過去5年分発行可能です。

ご請求希望月取引残高報告書〜

お客さまのお取引（売買及び入出金）に伴う精算金額が記載された法定帳簿です。※FX、CFD、外貨、外債、外貨建てMMFは対応しておりません。
※直近過去10年分発行可能です。

日 現在

ご請求希望日

取引報告書

備日

ご請求希望日

残高証明書

ご注意

外国株式元帳信用元帳
オプション取引元帳

成

内容精査

本人確認受入日

本人確認書類について今回ご依頼いただくお手続きにつきましては、本人確認書類のご提出が必要でございます。
当社登録内容と同じお名前・ご住所・生年月日の確認ができる書類をご一緒にお送りください。
発行日・発行元・発行元印等が確認できない場合には、受付できません。手続きが遅れることにもなりますので、ご注意ください。

ご提出いただく「本人確認書類」
以下書類のいずれか1通をご提出ください。

「本人確認書類」の有効期限

個人番号カード（表面のみ）
運転免許証★裏面もコピー

各種健康保険証★裏面もコピー

住民基本台帳カード（写真付）★裏面もコピー
在留カード★裏面もコピー

特別永住者証明書★裏面もコピー

有効期限内のもの

旅券（パスポート）
各種福祉手帳住民票の写し（全頁必要）※コピー不可

印鑑登録証明書※コピー不可6ヶ月以内に発行されたもの

各種年金手帳本 人 確認書類のご注意★お名前、ご住所、生年月日がご登録内容と一致していることをご確認ください。

個人番号カード★表面のみをご提出ください。
●有効期限内であることをご確認ください。

運 転 免 許 証
★裏面に変更事項の記載がある場合には、裏面のコピーも必ずご提出ください。
有効期限内であることをご確認ください。
番号および公安委員会印が鮮明に印刷されていることをご確認ください。

印

裏面

裏 面 にも本人確認書類の注意事項がございます。必ずご確認ください。
01-A（ 20.9）

本 人 確 認 書類のご注意（つづき）★お名前、ご住所、生年月日がご登録内容と一致していることをご確認ください。

各 種 健 康 保 険 証〈カード型〉★裏面に住所が記載されている場合は、表裏両面のコピーをご提出ください。
〈紙型〉★被扶養者はご自分のお名前が記載されているページのコピーも必ずご提出ください。
● コピー上で記号、番号および保険者番号をマスキング（塗りつぶす、隠す等）してご提出ください。
● 有効期限内であることをご確認ください。
● 発行元および印章が鮮明に印刷されていることをご確認ください。

〈カード型〉〈紙型〉

健康保険被保険者証

健康保険被保険者証

印

注意事項

印

裏面

住 民 基 本 台 帳 カ ー ド（写真付）なくなります︒︒●手書き処理されています。
変更事項の記入及び○○市印が押されています。

在 留 カ ー ド・特 別 永 住 者 証 明 書★両面のコピーをご提出ください。

在留カード

有効期限内であることをご確認ください。
番号が鮮明に印刷されていることをご確認ください。
● 発行元および印章が鮮明に印刷されていることをご確認ください。
※ご注意※ 外国籍の方がご利用いただける本人確認書類は、住民票の写し・在留カード・特別永住者証明書の3種類です。
●
●印

裏面

旅 券 （パスポート）★顔写真・所持人記入欄の２ページをご提出ください。
★所持人記入欄がないパスポートは本人確認書類として利用できません。
★日本国政府が発行するものに限ります。
● 有効期限内であることをご確認ください。
● 鮮明に印刷されていることをご確認ください。
● パスポートの署名が英字表記となっている場合、別の本人確認書類のご提出が必要となります。

所持人記入欄INFORMATION ON BEARER○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

旅券

PASSPORT

JAPAN

日 本 国
○

○○○

○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

○
○○

○○

○○○

○○

○○

○○○

○○

○○

○
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

各 種 福 祉 手 帳●

2ページ目以降に住所などの記載欄がある場合、必ず住所などが記載されたページもご提出ください。

各 種 年 金 手 帳
氏名・住所・生年月日・交付年月日が確認できるものに限ります。
2ページ目以降に住所等が記載されている場合、必ず住所等記載ページもご提出ください。
● 記載事項に変更があった場合は、変更日付が記載されていることをご確認ください。
● 基礎年金番号部分は黒塗りいただいたうえでご提出ください。
● 平成9年1月以降に発行された年金手帳（青色手帳）は、住所の記載がないため受付できません。
●●

auカブコム証券株式会社

01-B（ 20.9）https://kabu.com

裏面

券面事項に変更がある場合、裏面に記載されます。

●このカードを他人に貸与または譲渡することはできません︒★外国籍のお客さま

印●折り曲げたり水をかけたり︑強い衝撃を受けると使用でき★写真付きのカードに限らせていただきます。
★裏面に変更事項の記載がある場合には、裏面のコピーも必ずご提出ください。
有効期限内であることをご確認ください。
発行元が鮮明に印刷されていることをご確認ください。
個人番号カードの交付を受けている場合は受付できません。

返信 用 宛 名 ラベル
点線の切り取り線に沿って裁断してください。
料金受取人払郵便

日本橋局
承認

2283

差出有効期間２０２ 5 年 3 月３1日まで（切手不要）

返信用宛名ラベルについてのご注意（白紙）に、1 印刷はA4普通紙白黒の印字でお願いします。
サイズ変更（拡大・縮小）を2 印刷する際は、しないでください。

黒封筒をご用意願います。
3 お手数ですが、必ず定形サイズ（23.5cm×12cm 以内）の物を［貼付見本］長さご使用ください。

料金受取人払郵便

12cm

日本橋局
承認

のり

※当社は、お客さまに封筒の印刷を委託いたします。
※第三者への譲渡等を禁止いたします。

幅9cm

2283

5 ご使用ください。

各種書類及び本人確認書類の提出のみに定形の封筒差出有効期間２０２ 5 年 3 月３1日まで（切手不要）

4 してください。

はがれないようにしっかりと糊付け

14cm〜23.5cm