限定公募型指名競争入札参加申込書作成要領

１参加申込書（様式第１号）（１）基本事項① 地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当するか、しないか、いずれかを「○」で囲むこと。
② 本工事の設計業者との関係は、入札参加者が、当該工事の設計業務受託者の発行済み株式総数の２分の１を超える株式を保有し、又はその出資の総額の２分の１を超える出資をしているか、及び入札参加者の代表権を有する役員が、設計業務受託者の代表権を有する役員であるかどうか、いずれかを「○」で囲むこと。
③ 参加希望者の営業所（建設業法第３条第１項に規定する営業所をいう。）の専任技術者（建設業法第７条第２号に規定する者をいう。
）をすべて記載すること。
（２）会社要件① 同種工事を元請として施工した実績を入札参加の条件とする場合に記載する。
② 過去１０年間に完成した工事の中から代表的な工事名を記載する。
③ 同種工事実績は、２件を限度とし、鳥取県内において施工したものを優先し、発注者が県であるもの、市町村であるもの及びそれら以外のものの順に記載する。
④ 実績工事内容証明書の欄には、記載した工事のＣＯＲＩＮＳ登録番号又は工事カルテに代わる契約書及び仕様書等の実績工事の内容を証明する書類の名称を記載する。
（３）技術者要件（配置予定技術者）① 技術者を専任で配置することを入札参加条件とする場合に記載する。
② 配置予定技術者の氏名の欄には、配置を予定している技術者の氏名を記載する。
なお、予備の者も含め２名まで記載できる。
③ 入札参加資格審査申請書の職員調書（当該申請後に変更を生じた場合は変更後のもの）に記載されている者でなければ、当該工事の技術者等として認めない。
④ 入札参加者と直接的かつ継続的な雇用関係（応募期間の末日の３ヶ月以上前から継続している者をいう。）にある者で、当該工事の主任技術者又は監理技術者として、その施工期間中配置することができる技術者とする。
⑤ 継続雇用期間には、技術者が採用された日、及び採用日から開札日までの雇用期間を記載する。
⑥ 調達公告で定める資格に係る資格者証の欄には、資格者証に係る内容を記載する。
⑦ 監理技術者資格者証の欄には、監理技術者資格取得者を記載した場合に、調達公告で定める資格の資格者証に係る内容を記載する。
⑧ 配置予定技術者の申請時における他工事の従事状況等の欄には、配置予定技術者が申請時に主任技術者、監理技術者又は現場代理人として従事している場合、従事している工事名、工期並びに従事役職を記載する。
⑨ 配置技術者に同種工事を元請として施行した者の主任技術者、監理技術者又は現場代理人として工事を施工管理した実績があることを入札参加者の条件とする場合は、施工管理実績に係る項目に記載し、入札条件としない場合は、記載しなくてもよい。
（現場代理人としての実績については、調達公告で当該実績を、同種工事を施工管理した実績として認めることとする場合において、その施工当時に当該調達公告で定める資格を有する技術者であったときのものに限る。共同企業体の構成員の技術者等として施工管理した実績については、出資比率が調達公告で定める割合以上の構成員の技術者等としてのものに限る。
）
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⑩ 施工管理実績に係る工事については施工管理実績の中から代表的なものを記載する。
⑪ 施工管理実績に係る工事の施工期間中に、交代等により当該技術者等として配置されていない期間のある者については、その者が当該工事に技術者等として配置されていた期間が２年以上に及ぶ場合、又はその者の配置期間が他の全ての者の配置期間より長い場合に限り、施工管理実績として認めるものとする。
⑫ 施工管理実績は２件を限度とし、鳥取県内において施工した工事に係るものを優先し、発注者が県であるもの、国又はこれに準ずる公共的団体であるもの、市町村であるもの及びそれら以外のものの順に記載する。
⑬ 実績工事名の欄には、同種工事に該当する工事名を記入する。
⑭ 実績工事内容証明書の欄には、実績工事名に記載した工事のＣＯＲＩＮＳ登録番号又は工事カルテに代わる契約書及び仕様書等の実績工事の内容を証明する書類の名称を記載する。
⑮ 実績工事従事役職欄（配置予定技術者）には、主任技術者・監理技術者等、受注工事で従事したときの役職を記入する。
⑯ 共同企業体対象工事においては、代表者以外の構成員ごとに別葉で作成し、該当項目について記載する。
（４）その他工事案件が共同企業体の対象工事である場合は、様式第１号は構成員ごとに作成し、代表者構成員が一括して提出する。

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添付書類（１）会社要件：同種工事実績① 同種工事実績に係る工事の内容が確認できる書類（工事請負契約書及び仕様書の写し、工事カルテの写し等）を添付する。なお、共同企業体の構成員として施工した工事の場合は、当該共同企業体の協定書の写しも添付する。
（２）技術者要件（配置予定技術者）① 配置技術者となる資格を保持していることが確認できる書類を添付する。
（当該資格に係る合格証明書又は資格者証の写し等、及び参加希望者の継続雇用者であることが確認できる書類（監理技術者資格者証（表面及び裏面）の写し、健康保険被保険者証の写し等）② 施工管理実績を確認できる書類を添付する。
（工事請負契約書及び仕様書の写し、工事カルテの写し、技術者等の専任に係る発注者側の確認書の写し等、又は当該共同企業体の協定書の写し（同種工事を共同企業体で施工した場合は添付する。
）（３）県外に本店を有する者に経営事項審査点数の条件が付されている場合
平成１９年鳥取県告示第 769 号２の（１）のイを対象期間とする経営事項審査の区分に係る発注工事の総合評定値の通知書の写し（４）当該案件が共同企業体対象工事である場合に、以下の書類を提出する。ただし、以下の書類の契約日等については入札参加申込書提出日以前のものであること。
① 当該共同企業体の協定書の副本② 当該共同企業体の各構成員が、発注工事の入札及び請負代金の請求等に関する事務を代表構成員に委任することを証する委任状

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追加技術者調書（様式第２号）（１）低入札価格により、配置技術者増員制度の適用を受ける可能性がある場合に作成する。
① 配置技術者増員制度の適用を受ける場合、この追加技術者調書が提出されていない者は失格とする。
② 入札参加資格審査申請書の職員調書（当該申請後に変更を生じた場合は、変更後のもの）に記載されている者でなければ、当該工事の技術者として認めない。
③ 記載した者が有する資格を確認できる書類（合格証明書、監理技術者資格者証の写し等）及び参加希望者の継続雇用者であることが確認できる書類（健康保険被保険者証の写し、監理技術者資格者証（表裏両面）の写し等）を添付する。

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様式第１号

限定公募型指名競争入札参加申込書
提出日

琴浦町長

平成年月日

様

以下の工事の限定公募型指名競争入札への参加を希望しますので、その資格の審査について、関係書類を添えて、以下のとおり申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

工事名：

許 可 番 号
住所
商号又は名称代 表 者

国土交通大臣・知事

許可（−）第号

印
担当者名 ：
メ ー ル ：
ファックス ：

１．基本事項
番号

確認事項

１

自治法施行令第１６７条の４

２

本工事の設計業者との関係

３

建設業許可の営業所の専任技術者の氏名

回答欄該当する・該当しない有・無２．会社実績番号

番号項目

会 社 実 績 １会 社 実 績 ２

１ 実績工事名

２ 実績工事内容証明書

CORINS 登録番号（その他（4））

CORINS 登録番号（その他（））

３．技術者要件（配置予定技術者）
番号

番号
項目

技術者

１

技術者

２

１ 配置予定技術者氏名

２ 継続雇用期間年（昭和・平成調達公告で定める
３
資格に係る資格者証

名 称（昭和・平成交付番号（４ 監理技術者資格者証

名 称（昭和・平成交付番号（年年年月月年日採用） （昭和・平成月）日交付）

名 称（昭和・平成交付番号（月）日交付）

名 称（昭和・平成交付番号（年年年月月日採用）

月）
日交付）

月）
日交付）

工事名
配置予定技術者の申請時に５
工 期おける他工事の従事状況等
従事役職

６ 実績工事名

７ 実績工事内容証明書

CORINS 登録番号（その他（））

CORINS 登録番号（その他（８ 実績工事従事役職（注意事項）
１ 基本事項は、該当する箇所を「○」で囲むか、該当技術者氏名を記載する。
２ 会社実績は、同種工事を元請として施工した実績を入札参加条件とする場合に記載する。
３ 技術者要件は、技術者を専任で配置することを入札参加条件とする場合に記載する。

5））

様式第２号

追加技術者

調書
提出日

琴浦町長

平成年月日

様

本件工事について以下の者を追加技術者としますので、関係書類を添えて提出します。
なお、この調書に記載した技術者については、報告時において他工事に従事していないこと、並びに記載内容、及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

工事名：

許 可 番 号
住所
商号又は名称代
表者

国土交通大臣・知事

許可（ −）第号

印

追加技術者の氏名
継 続 雇 用 期 間（昭和・平成年年

月日採用〜月

調達公告で定める資格に係る資格者証名 称（昭和・平成年月日交付交付番号（

備監理技術者資格者証（建設業の種類：昭和・平成年月日交付
交付番号（考追加技術者調書提出日）））））（注意事項）
１ 低入札価格により、配置技術者増員制度の適用を受ける可能性がある場合に作成する。
２ 追加技術者の氏名の欄には、本件工事に記載する技術者の氏名を記載する。
３ 継続雇用期間の欄には、追加技術者が採用された日及び採用日から開札日までの雇用期間を記載する。
４ 備考の欄には、調達公告で特定資格として定める資格の資格者証に係る内容を記載する。
５ 調達公告で定める資格を証明する合格証明書の写し又は監理技術者資格者証の写しを添付する。
６ 監理技術者資格者証の交付を受けている者にあっては、備考欄に交付番号等を記載する。

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