日呼吸誌●症5（4），2016189例

指尖転移をきたした肺扁平上皮癌の 1 例
池澤靖元ａ

水柿秀紀ａ

岡田宏美ｂ

大泉聡史ａ

松野吉宏ｂ

西村正治ａ

要旨：癌腫では四肢末端への転移はまれである．症状が指先の腫脹や疼痛のみの場合は他疾患として治療され，診断が遅れることもある．症例は 79 歳，男性．原発性肺扁平上皮癌 cT3N3M0 stage IIIB でビノレルビン投与を計 3 コース施行．その後左中指爪床に皮膚剥離を認め，急速に増大する易出血性の腫瘍性変化を呈し，止血困難で左手中指中節骨で切断．病理学的には真皮内に主座を置く扁平上皮癌の所見で，原発性肺癌からの転移皮膚性腫瘍と診断された．手指の腫脹性病変の場合，悪性腫瘍に伴う可能性もあり留意する必要がある．
キーワード：指尖転移，肺癌，扁平上皮癌
Acrometastasis to the finger, Lung cancer, Squamous cell carcinoma緒部に肺癌を疑う腫瘤性陰影を指摘され，精査加療目的に

言

当科紹介初診．

悪性腫瘍の指尖転移の報告は少なく1）2），多くは骨転移

初診時現症：身長 166 cm，体重 58 kg，performanceであり，皮膚や軟部組織への転移はまれである ．そのstatus（PS）1，血圧 142/64 mmHg，経皮的動脈血酸素

四肢転移をきたす悪性疾患の原発部位としては肺癌が多飽和度（SpO2）97％，眼瞼貧血なし，眼球黄疸なし，頸いと報告されている4）．症状が指先の腫脹や疼痛が主体

部リンパ節触知せず，両側下肺に fine crackle 聴取．四である場合には他疾患として治療が行われ，診断が遅れ肢に特記すべき所見を認めなかった．

3）

ることもある．今回，肺癌の治療経過中に左手中指皮膚

初診時血液検査：末梢血や生化学検査では特記所見をへの転移をきたした 1 例を経験したので，文献的考察も認めなかった．そのほか空腹時血糖 138 mg/dl，HbA1c6.3％，SP-A 56.8 ng/ml，腫瘍マーカーでは CEA 48.9 ng/加え報告する．

症例

患者：79 歳，男性．
既往歴：糖尿病（58 歳），気腫合併肺線維症（72 歳），胆石症（74 歳），高血圧（78 歳）．
喫煙歴：20 本×48 年（20〜68 歳），Brinkman index＝960．

ml，CA19-9 45.9 U/ml，SCC 2.3 ng/ml，CYFRA 23.2 ng/ml と，それぞれ上昇を認めていた．
初診時画像所見：胸部 X 線写真正面像（図 1）では左肺門部に腫瘤影，また両側下肺に網状影を認め，側面像
では中肺野背側と大動脈弓が重なる位置に腫瘤影を認めた．胸部造影 CT では左下葉 S9 に径 73×50 mm の腫瘤影および気管支の狭窄所見（図 2A）と多発縦隔リンパ飲酒歴：機会飲酒．

節・鎖骨上リンパ節腫大を認めた（図 2B）．肺野条件で職業歴：輸送業，粉塵吸入歴なし．

両側上肺野に気腫性病変，両側肺底部背側に気管支牽引

現病歴：咳嗽を伴う気腫合併肺線維症で近医定期経過

拡張像を伴う網状影を認めた（図 2C，D）．腹部造影 CT観察中であった．2014 年 8 月の胸部 X 線撮影で，左肺門では胆嚢内腔の不整および腫瘤影を認めた．PET-CT では左下葉の腫瘍に standardized uptake value max 17.1，

連絡先：水柿 秀紀〒060‑8648 北海道札幌市北区 15‑7ａ北海道大学病院内科Ⅰｂ

同 病理診断科（E-mail: mhide@pop.med.hokudai.ac.jp）（Received 2 Nov 2015/Accepted 29 Mar 2016）

その他各リンパ節にも集積亢進を認めた（図 2E，F）．
経過：左肺腫瘤より経気管支肺生検を行い，病理組織学的に腫大した核を有する異型細胞が角化や層構造を伴いながら集塊状に増殖する扁平上皮癌の所見であった（図 3）．他の精査結果を踏まえ，原発性肺扁平上皮癌
cT3N3M0 Stage IIIB と診断した．胆嚢病変は消化器内190

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図 1 初診時の胸部 X 線写真所見．正面像では左肺門部に腫瘤性陰影，また両側下肺に淡い網状影を認め，側面像では背部と大動脈弓が重なる位置に腫瘤像を認めた．

図 2 初診時胸部造影 CT，PET-CT 所見．
（A，B）左下葉に径 73 mm の腫瘤性陰影および気管支の狭窄と多発縦隔リンパ節腫大を認めた．
（C，D）肺野条件では両側上葉に気腫性病変，両側肺底部背側に気管支牽引拡張像を伴った網状影を認めた．
（E，F）左下葉の腫瘍に standardized uptake value max 17.1，その他縦隔リンパ節にも集積亢進を認めていた．

科を受診し胆嚢癌（Stage I）が疑われたが，予後規定因考慮し，化学療法のレジメンはビノレルビン（vinorel-子は肺癌との判断から肺癌加療を優先し，胆嚢病変は経bine，25 mg/m2 day 1，8）を選択した．9 月 30 日より 1過観察とした．気腫合併肺線維症の合併ならびに年齢をコース目を開始し，3 コース終了時点の造影 CT では

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stable disease［Response Evaluation Criteria in Solidは転移性骨腫瘍全体の 0.1〜0.2％程度である5）6）．さらにTumors（RECIST）］の評価であった．しかし，全身状は四肢末梢の皮膚や軟部組織への転移の報告は悪性腫瘍態が徐々に低下していることを考慮し，化学療法は終了

全体でも少なく7），本症例のような指尖皮膚への転移のとし緩和医療の方針とした．

報告は認めず，希少な症例であると考えられた8）〜10）．四

化学療法終了 1ヶ月経過後の，2015 年 1 月に入り左中肢末梢皮膚に転移が起こる機序に関する一定の見解はな

指爪床に軽度の皮膚剥離を認め，徐々に腫脹し易出血性

く，外傷や他の皮膚疾患によるマトリックスの変化，血の腫瘍性変化を呈したため形成外科を紹介受診．腫瘍の管性疾患の併存による相対的血流速度の低下などにより増大が速く骨融解を伴い（図 4），止血処置が困難であっ微小環境が変化し，癌細胞の定着が起こりやすい環境がたことから中節骨レベルでの左中指切断を施行された．

作られる可能性が推測されている．

病理組織学的には真皮内に主座を置く扁平上皮癌の像

四肢末梢への転移をきたす悪性疾患の原発部位としてで，表皮内病変を伴っておらず，原発性肺扁平上皮癌かは，肺癌が多く約 34％，次いで食道癌や胃癌，腎細胞癌

らの指尖皮膚への転移性腫瘍と考えられた（図 5）．との報告がある4）．肺癌が原発部位として多い理由は，

考察

肺以外の臓器では癌細胞が全身を循環する前に肺や肝臓の毛細血管でとらえられるが，肺癌では直接体循環系に悪性腫瘍の四肢末梢への転移は血行性が主体であり，癌細胞が回ることや circulating cancer cell の着床能が転移部位としては骨と皮膚を含めた軟部組織がある．骨他の癌種よりも高い可能性が示唆されている11）．肺癌にへの転移は一般的に血流の豊富な赤色髄を多く含む体幹おける組織型に関する報告では腺癌の割合が多く，今回骨に多いため，四肢末梢骨への転移は少なく，その頻度の症例の扁平上皮癌や小細胞癌の報告は少ない12）．
手指転移の初発症状としては発赤・腫脹・疼痛などの所見を示すことが多く，報告例の多くは初診時に関節リウマチや痛風などの他疾患として治療が行われ，その鑑別は非常に難しく診断が遅れることもある．骨転移症例の骨 X 線写真での特徴は骨融解像（図 4）や骨膜反応を欠くなどであるが画像的診断には限界があり確定診断には組織学的診断が必要となることが多い8）．また手指転移を初発症状として肺癌の診断に至った報告もある13）．
治療に関して，Clain らから肺癌の骨転移に対する放射線による高い治療効果が報告され14），Healey らも癌種を問わず放射線治療の有効性を報告している1）．そのため，手指への転移性病変に対する治療戦略は原発部位の

図 3 肺腫瘍の病理組織所見（hematoxylin-eosin 染色，×200）．病理所見として腫大した核を有し，角化と細胞間橋を認める層状に配列した異型細胞の集塊を認め，扁平上皮癌の所見であった．Scale bar 100 um.

悪性度，病期を踏まえたうえで，除痛ならびに手指の機能温存を考慮した治療を選択するべきである1）15）．転移性腫瘍による指尖の発赤や腫脹，疼痛といった症状は肺図 4 指先転移の実図と X 線写真．
（A）左中指爪床に易出血性の腫瘍性病変を認めた．（B）同部位の X 線写真では左中指末節骨の骨融解像を伴う腫瘍を認めた．

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図 5 指尖腫瘍の病理組織所見［hematoxylin-eosin 染色，（B）×4.5，（C）×200］．
（A）切断後の左中指爪床の腫瘍性病変の肉眼所見．（B，C）病理学的所見としては真皮内に主座を置く扁平上皮癌の像で，表皮内病変を伴っておらず，原発性肺扁平上皮癌から指尖皮膚への転移性腫瘍と考えられた．

癌の全身転移の 1 症状であり，その予後は概して不良であることより，腫瘍を含めた切断は一つの選択肢として考慮される ．本症例も当初は転移性の腫瘍性疾患の可15）能性は低いと考えていた．しかし増大スピードが速く易出血性の腫瘍性病変でもあり，基礎疾患に肺癌があったことも考慮し，早期の形成外科的治療により確定診断に至った．
今回，原発性肺扁平上皮癌の治療中に手指転移を呈した症例を経験した．手指の腫脹・発赤性病変をみた場
合，頻度は高くないが鑑別疾患として転移性悪性腫瘍の存在を考慮し，診断に際し留意する必要がある．
謝辞：当院形成外科

七戸龍司先生に深謝いたします．

case of cutaneous metastasis of choriocarcinoma tothe small ﬁnger. J Hand Surg Am 2007; 32: 393‑6.
4）Afshar A, et al. Metastases to the hand and wrist:
an analysis of 221 cases. J Hand Surg Am 2014; 39:923‑32.
5）Kerin R, et al. Metastatic tumors of the hand. A review of the literature. J Bone and Join Surg 1983;
65: 1331‑5.
6）Kerin R. The hand in metastatic disease. J Hand
Surg Am 1987; 12: 77‑83.
7）Lookingbill DP, et al. Skin involvement as the presenting sign of internal carcinoma: a retrospective
study of 7316 cancer patients. J Am Acad Dermatol
1990; 22: 19‑26.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関し特になし．

引用文献
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2）Marmound F, et al. Osseous tumours of the hand: AReview of 99 cases in 20 Years. Arch Bone Joint
Surg 2013; 1: 68‑73.
3）Afshar A, et al. A rare metastasis in the hand: a8）亀井治人，他．手指転移を伴った肺癌の 4 症例．肺癌 1990; 30; 935‑40.
9）Darmon TA, et al. Distant soft tissue metastasis: Aseries of 30 new patients and 91 cases from literature. Ann Surg Oncol 2000; 7: 526‑34.
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12）Perisano C, et al. Soft tissue metastases in lung cancer: a review of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16: 1908‑14.
13）Lawrence SL, et al. Lung cancer presenting as acro-指尖転移をきたした肺扁平上皮癌の 1 例19315）Flynn CJ, et al. Two cases of acrometastasis to themetastasis to the ﬁnger: A case report. Case Rep
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hands and review of the literature. Curr Oncol14）Clain A. Secondary malignant disease of bone. Br J

2008; 15: 51‑8.

Cancer 1964; 19: 15‑29.

Abstract

A case of lung squamous cell carcinoma presenting as acrometastasis to the finger skin
Yasuyuki Ikezawa a, Hidenori Mizugaki a, Hiromi Okada b,
Satoshi Oizumi a, Yoshihiro Matsuno b and Masaharu Nishimura aFirst Department of Medicine, Hokkaido University Hospital
Department of Surgical Pathology, Hokkaido University Hospitalab

In lung cancer patients, metastasis to soft tissues, including muscle, subcutaneous tissue, and skin, is rare.
Metastatic presentation on the hand from occult malignancy can be very deceptive, often mimicking infection,
gout, arthritis, and other ailments. Therefore, these cases unfortunately lead to a low index of suspicion of malignancy and may result in a delay in diagnosis. A-79-year-old man was referred to our department. Investigation
resulted in a diagnosis of lung squamous cell carcinoma at stage IIIB, and he received treatment with vinorelbine. Although the effect of treatment was stable disease, his condition was deteriorating, and he planned to receive palliative care. In 2015, the nail matrix of the patientʼs left middle finger had abrasio cutis and became hemorrhagic. Because of the difficulty in achieving hemostasis, he was referred to the plastic surgery department.
The tumor quickly enlarged, and its bleeding was difficult to stop. The plastic surgeon resected it at the middle
phalanx of the left middle finger. Microscopic findings of finger lesions were similar to those of bronchial lesions,and we diagnosed metastasis to the skin of the finger. When examining swelling of the fingers in patients withmalignancy, physicians need to be mindful of the possibility of metastasis.