様式第 1 号

令和６年○月○○日

佐賀県産業イノベーションセンター

所長

様

申請者
住 所 〒
佐賀県佐賀市〇〇町〇〇番１号
企業名 株式会社〇〇〇〇
代表者役職・氏名 代表取締役社長 佐賀 太郎

令和６年度佐賀県産業イノベーションセンター
さが「きらめく」ものづくり産業創生応援事業
新技術・新製品開発補助事業費補助金（二次）交付申請書

下記のとおり補助事業を実施したいので、金✕,✕✕✕,000 円を交付されるよう、佐賀
県産業イノベーションセンターさが「きらめく」ものづくり産業創生応援事業新技術・新製品開発補助事業費補助金交付要領の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１ 申請テーマ及び申請分野
申請テーマ

申請分野

２ 申請者の概要 別添（Ａシート）
３ 事業計画 別添（Ｂシート）
４ 研究開発（補助事業）実施計画 別添（Ｃシート）
５ 誓約書 別添（Ｄシート）
６ 添付書類■Ａシート 申請者の概要
ふりがな

企業名
ふりがな

代表者役職

代表者氏名

所在地
本社ＴＥＬ
ＦＡＸ

補助事業を行 〒なう事業所の 佐賀県所在地注）佐賀県内の事業所であること。

創業年月日
資本金の額

円

常時使用する人

従業員の数
主たる業種

大分類（）

中分類（注)該当する日本標準産業分類を記載すること。

事業内容
主要製品
所 属：連絡担当者

役 職：

氏 名：

注)本申請の研究開発に携わる者

ＴＥＬ：

ＦＡＸ：

E-mail：）【その他】 注）該当するものにチェックしてください。
① 事業の全部又は一部が総務省日本標準産業分類の「大分類Ｅ 製造業」に該当していますか。
■ 該当している□ 該当していない② 発行済株式の総数又は出資金額の総額の２分の１以上を同一の大企業に保有されていませんか。
□ 保有されている■ 保有されていない③ 発行済株式の総数又は出資金額の総額の３分の２以上を大企業に保有されていません
か。
□ 保有されている■ 保有されていない④ 大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めていませんか。
□ 占めている■ 占めていない⑤ 今回の申請テーマに関連して、国、県及びその他の公益法人等から交付決定を受けた補助金や申請中の補助金はありますか。
□ ある

■ ない

「ある」を選択した場合、下表にその内容を記載してください。
区分
年度
補助制度名
制度実施機関名
テーマ
研究の概要
補助金等の額（単位：円）□交付決定を受けた□申請中である＜注意＞◆同一テーマ又は類似テーマの研究開発について、国、県、市町村、財団法人等が実施する他の助成制度（補助金・委託費等）を活用・申請している場合は、本補助金の対象外となります。
◆「研究の概要」には、今回申請する研究との内容の違いがわかるように記載してください。

※上記内容に虚偽の記載等があった場合は、補助金の交付を取り消す場合があります。

■Ｂシート 申請する事業の概要
申請テーマ
申請分野

□新技術開発分野□新製品開発分野

１ 事業概要
１．１ 新技術開発又は新製品開発の必要性【必要性】＜記入事項＞◆新技術開発又は新製品開発を行なう社会的背景・経緯、その必要性（市場や顧客のニーズに基づいたもの）を説明した上で、何を開発するか記載してください。

１．２ 開発する技術又は製品（名称、機能、性能等）の概要【必要性】＜記入事項＞◆１．１で記載された開発する製品等について、現段階でのイメージ（概要案）を、必要に応じて図等を用いて記載してください。

２ 開発する技術又は製品の新規性及び独創性【新規性・独創性】＜記入事項＞◆本事業計画と自社の既存事業との関連性又は違い、従来技術にはない新しい開発要素等を記載してください。
◆類似技術、他社技術等と比較して優れていること、劣ることを示してください。（比較表があるとわかりやすくなります。）

先行特許技術等の調査の有無：■調査した（以下にその結果を記載）／□調査していない【結果】抵触の恐れのある先行特許が３件あったが、特許侵害は回避可能であった。

＜注意＞◆本研究開発が他社の特許等を侵害していないか、事前に調査（先行特許技術調査）してください。
◆調査方法については、当センターの知財支援室で支援可能です。

３ 技術開発分野又は開発製品の市場（顧客）ニーズ【市場性】＜記入事項＞◆ターゲットとなる市場、顧客の属性、誰がどんな場面でどう使用する製品か等について記載してください。
◆獲得可能と考える市場規模とその理由（競合製品との差別化戦略、販売戦略、価格競争力等）について記載してください。

４ 「DX 又は GX に貢献する取組」として該当の有無：□該当する／□該当しない※「該当する」にチェックした場合は、今回の研究開発の中でどういう取組が DX 化又は GX 化に貢献するものであるのか、またその必要性や効果等がどうなのかについて、以下に具体的に記載してくだ
さい。
＜記入事項＞◆今回の研究開発の中でどういう取組が DX 又は GX に貢献するものであるのか、またその必要性や効果等がどうなのかについて、具体的に記載してください。

５ 補助事業の成果の活用
５．１ 補助期間終了後のスケジュール【将来性】
注）新技術開発分野：補助期間終了後の、本補助事業の成果を活用する新たな研究計画や、国・県・民間団体の補助制度への応募計画等について記載してください。
注）新製品開発分野：補助期間終了後の、事業化に向けた計画を記載してください。可能な限り、３年以内の事業化を目指す計画としてください。

年 月

補助期間終了後の計画＜記入事項＞◆新技術開発分野
補助期間終了後の、本補助事業の成果を活用する新たな研究計画や、国・県・民間団体の補助制度への応募計画等について記載してください。
【例】20XX 年 4 月〇〇研究のため、□□補助金応募◆新製品開発分野
補助期間終了後の、事業化に向けた計画を記載してください。ただし、3 年以内の事業化を目指す計画としてください。
【例】20XX 年５月
試作機を〇〇展示会出展
20XX 年 10 月 販売開始
５．２ 現段階での生産・販売体制(新製品開発分野のみ記載)【将来性】＜記入事項＞ ※新製品開発分野のみ記載してください。
◆現段階での生産・販売体制の案を記載してください。

５．３ 事業化による売上の見通し（新製品開発分野のみ記載）【将来性】
事業化（販売開始）
初年度
【年】

２年目

３年目

売上高
（本事業の成果を活用した製品）

売上高の価格内訳

数量千円千円千円＜記入事項＞ ※新製品開発分野のみ記載してください。
◆本事業の成果を活用して開発した製品の売上・利益の見通しを記載してください。
◆各年度の売上高は、製品の価格×数量の合計額を記載してください。
◆売上高の内訳は、適宜、行を追加して作成してください。

■Ｃ シート 申 請 する事 業 の実 施 計 画
申請テーマ
申請分野

□新技術開発分野□新製品開発分野

１ 本補助事業で取り組む研究開発の背景及びこれまでの取組【実現可能性】＜記入事項＞◆自社の「これまでの取り組み」「わかったこと(研究の成果、予備実験の結果含む）」「これから取り組む必要があること(解決すべき課題)」について記載してください。
◆基本特許については、特許番号（公開中の場合は出願番号）を記載してください。
◆当該研究分野に精通していない者にも理解できるよう記載してください。
◆必要に応じて、図面、基本特許の出願図書、論文等を添付してください。

２ 研究開発の技術的課題とその解決方法【実現可能性】

課題１
実施項目

＜記入事項＞

１－１
・上記実施項目の具体的内容※到達目標を含めて記載してください。

◆補助事業期間内で解決をはかる「技術的課題」、課題解決のために行う「実施項目」、「実施項目の具体的内容（目標値含む）」について、当該研究分野に精通していない者でも理解できるように記載してください。
◆必要に応じて、仕様書、図面等を添付してください。
◆記入欄は、適宜枠を広げたり、欄の追加・削除等を行い使用してください。

実施項目
１－２
・上記実施項目の具体的内容※到達目標を含めて記載してください。

課題２
実施項目
２－１
・上記実施項目の具体的内容※到達目標を含めて記載してください。

３ 研究開発のスケジュール【実現可能性】
注 ) ２に記載した実施項目について、実施期間を直線にて示してください。

実施項目

５月

６月

７月

８月

９月

１０月 １１月 １２月

１月

１－１
１－２
２－１
実績報告作
成＜記入事項＞◆２に記入した実施項目の番号を「実施項目」欄に記載し、それぞれの実施予定期間を直線で記載してください。
◆欄は、必要に応じて、追加・削除してください。

４ 研究開発の実施体制【実現可能性】
４．１ 開発プロジェクトの実施体制
注）「本研究テーマにおける主な役割」については、２に記載した実施項目に沿って記載してください。

担当者所属

職名・担当者名

本研究テーマにおける主な役割・研究代表者＜記入事項＞◆本補助事業の研究代表者を１名設定してください。
◆各開発担当者の開発における役割を記載してください。
◆本補助事業の経理担当者についても記載してください。
◆欄は、必要に応じて、追加・削除してください。

・・・・・本補助事業に関する経理担当者

※このページは自動計算式の入った Excel 様式をお使いください

５ 研究開発の収支計画
５．１ 補助事業に係る資金計画【実現可能性】
注）「補助金」は、５.２の補助金申請額（Ｂ）の合計を記載してください。
注）「合計」は、５.２の補助事業に要する経費（税込）の合計を記載してください。

区分（単位：円）
調達先（具体的に記載）

資金調達金額

自己資金

2,000,000

銀行借入金

562,000

その他

0

補助金

3,598,000

合計

6,160,000〇〇銀行＜記入事項＞◆表中「補助金」は 5.2 の(B)の合計と一致します。
◆表中「合計」は 5.2 の「補助事業に要する経費(税込)」の合計と一致します。

５．２ 補助事業に係る支出計画【実現可能性】（単位：円）
経費
区分
消耗
品費

積算内訳

種別・内容
○○○○

単価
(税込)

数量

11,00020

補助対象経費（税抜）（Ａ）

kg

220,000

200,000

22,000200,000

3,300,000

3,000,000

3,300,000

3,000,000

330,000

300,000

330,000

300,000

110,000

100,000

110,000

100,000

550,000

500,000

550,000

500,000

650,000

500,000

1,650,000

1,500,000

1,500,000

1,000,000

6,160,000

5,600,000

5,400,000

3,598,000

小計

備品費○○分析装置

役
務費

○○試験

委
託料

○○加工賃
借料

○○レンタル

技術
導入費○ ○ に 関 す る 特 許 1,650,000
権の一時使用料

その他

単位

補助事業に要する経費（税込）

3,300,000

1台

小計
330,000

1式

小計
110,000

1式

小計
550,000

1式

小計

小計

1式

補助対象経費（税抜）（Ａ）′

実施項目番号
補助金申請(Ｃシートの額（Ｂ）
２から転記)
１－２

200,000

133,000
１－２

2,800,000

1,866,000
１－２

300,000

200,000
１－１

100,000

66,000１－１500,000

333,000
１－２小計合計

注１）補助対象経費（Ａ）に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、仕入に係る消費税額及び地方消費税額として控除できる部分の金額は、減額してください。
注２）補助金申請額（Ｂ）の合計は、補助限度額（1,000 万円）以内としてください。
注３）補助金申請額（Ｂ）の各経費区分の小計は、同一経費区分の補助対象経費（Ａ）′の小計のうち、補助金の交付を希望する額で、補助対象経費（Ａ）′×２／３で算定した額（千円未満切り捨て）以内としてください。また、補助金申請額（Ｂ）の合計は、補助限度額（1,000 万円）以内としてください。
注４）消耗品費を除く各経費区分の補助対象経費（Ａ）′の小計は、補助対象経費（Ａ）の合計の２分の１以内としてください。
注５）補助金申請額（Ｂ）の合計が補助限度額（1,000 万円）を超える場合は、補助金申請額（Ｂ）の各経費区分の小計を合計して 1,000 万円となるようにいずれかの経費区分を調整してください。その場合、補助対象経費（Ａ）及び（Ａ）′の調整は不要で、そのままの金額を記載してください。

■Ｄシート 誓約書
私は、下記の事項について誓約します。
なお、貴センターが必要な場合には、県を通じて佐賀県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が貴センターと行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）(2) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）(3) 暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者(4) 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者(5) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者(6) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者(7) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２ １の(2)から(7)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
令和✕年✕月✕✕日
佐賀県産業イノベーションセンター 所長 様

住所〒○○○-○○○○
佐賀県佐賀市〇〇町〇〇番〇号（ふりがな） まるまるまるまる
企業名
株式会社〇〇〇〇（ふりがな））
代表者役職・氏名

さが たろう自署または押印代表取締役社長 佐賀 太郎

生年月日 （明治・大正・昭和・平成） ✕✕年✕✕月✕✕日※氏名は自署または押印してください