多摩ニュータウン環境組合

令和４・５年度

競争入札参加資格審査
申請書類記載及び提出要領※記載にあたっては、黒のボールペン又は黒のインクをご使用ください。また、ゴム印の使用は可能ですが黒のインクをご使用ください。（消せるボールペンは不可）※本文中に記載のある令和４年(度)～令和５年(度)は、2022 年(度)～2023 年(度)と同意です。

〒206-0035
東京都多摩市唐木田二丁目１番地１
多摩ニュータウン環境組合 総務課 契約担当
電話番号 042-374-6331

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目

次

第１ 申請資格及び注意事項
１．申請資格・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ1
２．注意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ2

第２ 申請方法及び申請書類
１．申請方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ2
２．申請書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ3

第３ 申請書類の記入方法
１．記入にあたっての注意点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ9
２．競争入札参加資格審査申請書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ9
３．基本カード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ10
４．工事業態カード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ13
５．コンサルタント業態カード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ14
６．物品業態カード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ15
７．委託業態カード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ17
８．受付票・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ19

第４ 申請業種一覧<工事>・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ20<コンサルタント>・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ20<物品>・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ21<委託>・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ26

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第１ 申請資格及び注意事項
１ 申請資格（１）地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当する者は、管理者が特別な理由があると認められた場合を除くほか、この申請をすることができません。
（２）審査基準日（注１）までに、申請しようとする業種（以下「申請業種」という。）の営業年数が引き続
き１年以上経過していない者は、この申請をすることができません。ただし、法人の場合において、その代表者が個人事業主として１年以上同一の事業に従事したものであるときは、この限りではありません。
（３）法人の場合は、審査基準日（注１）の事業年度に係る法人税、消費税、地方消費税、法人事業
税、法人都道府県税及び法人市民税を、個人の場合は令和 2 年１月１日から令和 2 年１２月３１日までの事業に係る所得税、消費税、地方消費税、個人事業税及び市民税をそれぞれ滞納している者は、この申請をすることはできません。
（４）次のアからオのいずれかに該当する者は、この申請をすることはできません。
ア 申請者若しくは申請者の役員等が暴力団関係者であるとき又は暴力団関係者が申請者の経営に実質的に関与しているとき。
イ 申請者又は申請者の役員等が、自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団の威力又は暴力団関係者を利用するなどしているとき。
ウ 申請者又は申請者の役員等が、暴力団又は暴力団関係者に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
エ 申請者又は申請者の役員等が、暴力団又は暴力団関係者と社会的に非難されるべき関係を有しているとき。
オ 申請者又は申請者の役員等が、暴力団関係者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしているとき。
（５）次のアからウに該当する者は、当該業種の申請をすることができません。
ア 工事を申請する者で、審査基準日（注１）現在、建設業法第３条第１項の規定に基づく建設業の許可を受けていない者
イ 工事を申請する者で、建設業法第２７条の２３第１項の規定に基づく経営事項審査の総合評
定値が、申請時現在において得られない者。
ウ ア及びイ以外で登録、免許、許可等を営業の要件とする業種について審査基準日（注１）現在当該登録、免許、許可等を受けていない者。
注１ 審査基準日とは、登録申請を行うにあたり、基準として定める日付をいう。登録申請は、申請日の内容によると定めた項目を除き、この審査基準日時点における内容で行うこと。

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経審を必要とする業種に登申請時において有効な経審の審査基準日（複数ある場録申請する者

合は審査基準日が直近のもの）とする。

経審を必要としない業種の申請時直近の決算手続きが終了している決算日とする。

みに登録申請する者（注１）審査基準日は建設工事等競争入札参加者の資格に関する告示又は物品買入れ等競争入
札参加者の資格に関する公示の第１ 用語の定義 ８ 審査基準日による。
２ 注意事項（１）この申請により競争入札参加資格を認定する期間は、資格登録日から令和６年３月３１日までです。（資格登録日には令和 4 年度当初契約分を含む）（２）申請書類に不備のあった場合は、受付ができません。本要領を熟読し、必要書類の確認をお願いします。
（３）申請書類（提出書類）に虚偽の記載をした場合は、競争入札参加資格を得られない場合や、多摩ニュータウン環境組合が定める期間、競争入札への参加ができない場合があります。
（４）業務等に関し不正又は不誠実な行為があった場合は、指名停止を行うことがあります。また、地方自治法施行令第１６７条の４第２項に該当すると認められる場合は、３年以内の期間を定めて競争入札に参加させないことがあります。
（５）有資格者になったことにより、必ず指名を受けられるとは限りません。

第２ 申請方法及び申請書類
１ 申請方法（１）申請期間
下表の日程のとおりです。
申請期間

資格登録日

令和３年１０月１日から令和３年１０月２２日

令和４年４月１日（令和４年度当初契約分を含む）

令和４年５月９日から令和４年５月１３日まで

令和４年６月１日

令和４年９月５日から令和４年９月９日まで

令和４年１０月１日

令和５年１月１０日から令和５年１月１３日まで

令和５年２月１日

令和５年５月８日から令和５年５月１２日まで

令和５年６月１日

令和５年９月４日から令和５年９月８日まで

令和５年１０月１日

令和６年１月９日から令和６年１月１２日まで

令和６年２月１日

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（２）受付方法
原則として郵送とします。来所する場合は、事前に多摩ニュータウン環境組合契約担当にその旨を連絡し調整してください。
（３）郵送先〒206-0035 東京都多摩市唐木田２丁目１番地１
多摩ニュータウン環境組合（多摩清掃工場） 総務課 契約担当 宛【競争入札参加資格申請書在中】と記載してください。
※提出書類の内容について、後日確認の電話をすることがありますので、後述の提出ファイル表
紙裏側に連絡先担当者（名刺等）を添付してください。
※提出書類に不備の無いよう、申請書類チェック表にて確認のうえ提出してください。不備のあった書類及び連絡先担当者不明については受付をせず、料金着払いにて返送しますのでご了承ください。
※書類の到着確認についての問い合わせはいたしかねますので配達記録等をご利用ください。
２ 申請書類（１）ファイルに綴じ込む書類
以下の書類をファイル（A4S 型二穴タイプ・色指定無し・左綴じ）に綴じ込み、提出してください。
また、「建設工事」と「物品買入れ等」を同時に申請する場合は、ファイルは一冊にまとめ、提出
書類は１組分で結構です。
※ファイル表紙・背表紙に申請者名称を記載※ファイル表紙裏側に連絡先（名刺等）を添付⑫技術者在籍証明書⑪代理店・特約店等

証明書⑩業務経歴書（契約書写し添付）⑨登録証明書等⑧財務諸表⑦納税証明書⑤使用印鑑届又は⑥委任状④印鑑証明書②登記簿謄本又は③身分証明書・登記事項証明書①競争入札参加資格申請書⑤・⑥・⑧・⑨・⑩・⑪・⑫は必要な方のみの提出です。

○○株式会社

競争入札
参加資格○○株式会社

審査申請書

表紙と背表紙に申請者の名称を記載
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●印が付いた書類については、多摩ニュータウン環境組合ホームページより指定用紙をダウンロードして使用してください。

申請書類名●競争入札参加資格審査申請書

登記簿謄本（正本）【履歴事項全部証明書】

身分証明書（正本）（個人で営業している場合のみ）

注意事項等

記入方法は「第３．申請書類の記入方法」を参照してください。

・法人は法務局長等の発行する商業登記簿謄本
・個人で商号を用いる場合は商号登記簿謄本
※発行日が申請日から３ヶ月以内であるもの

・本籍地の区市町村長の発行する身分証明書※発行日が申請日から３ヶ月以内であるもの
・東京法務局の発行する登記事項証明書（登記されていないことの証

登記事項証明書（正本）（個人で営業している場合のみ）

明書）※発行日が申請日から３ヶ月以内であるもの
問合せ先：東京法務局 後見登録課 ℡03（5213）1360
URL http://houmukyoku.moj.go.jp/tokyo/frame.html
代表者の印鑑証明書
・法人は法務局長の発行する印鑑証明書

印鑑証明書（正本）

・個人で商号を用いる場合は住所地の区市町村の発行する印鑑証
明書※発行日が申請日から３ヶ月以内であるもの

実印以外の印鑑を、見積書・入札書・契約書・請求書等に使用する
場合にのみ必要※実印を使用する場合又は代理人を定めた場合には不要※使用印鑑は、代表者を特定できるものに限る●使用印鑑届例〕株式会社環境組合 代表取締役 環境太郎 の場合使用を認める

例１〕株式会社環境組合 代表取締役之印

印影例２〕環境太郎

使用を認めない例１〕株式会社環境組合之印

印影

会社印・社判は不可

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申請書類名

注意事項等

見積・入札・契約・代金の請求及び受領の権限を代理人に委任する場合のみ必要。委任期間は令和４年４月１日から令和６年３月３１日までとします。
※代理人は申請者の役員又は営業所等の長に限ります。
※入札代理人ではありません。
●委任状※委任事項の追加・削除はできません。
例〕株式会社環境組合 多摩支店長 環境次郎 の場合使用を認める

例１〕株式会社環境組合 多摩支店長之印

印影例２〕環境次郎

使用を認めない例１〕株式会社環境組合多摩支店之印

印影

組織印は、代理人印としての使用不可

１．法人の場合
必要な書類（詳細は次記ア～カを参照願います）
国

税

都道府県税
納税証明書（写し可）※すべて発行日が申請日から３ヶ月以内のものとする※構成市とは多摩ニュータウン環
境組合を構成する 3 市（八王子市・町田市・多摩市）をいう

市

税

本店の法人税、消費税及び地方消費税
本店（代理人を置いている場合は代理人）の所在
都道府県の法人事業税・法人都道府県民税
本店（代理人を置いている場合は代理人）が構成
市にある場合、構成市の法人市民税※審査対象事業年度（直近１年間の決算）に係るもの※決算期を変更している場合は通算１年以上必要

ア．本店・代理人とも構成市内の場合
イ．本店が構成市内で代理人を置かない場合
ウ．本店は構成市外、代理人は構成市内の場合
国

税

都道府県税
市

税

納税証明書（その３の３）
法人事業税・法人都民税に係る納税証明書
法人市民税に係る納税証明書

次頁へ続く

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申請書類名注意事項等
エ．本店は構成市内、代理人は構成市外の場合
国

税

都道府県税
市

税

納税証明書（その３の３）
代理人所在都道府県の法人事業税・法人都道府県民税に係る納税証明書
法人市民税に係る納税証明書

オ．本店・代理人とも構成市外の場合
カ．本店が構成市外で代理人を置かない場合
国税

納税証明書（写し可）

納税証明書（その３の３）
本店（代理人を置いている場合は代理人の）所在

都道府県税※すべて発行日が申請日から３ヶ都道府県の法人事業税・法人都道府県民税に係る納税証明書

月以内のものとする
２．個人の場合※構成市とは多摩ニュータウン環※令和 2 年１月１日から令和 2 年１２月３１日までの１年間の営業

境組合を構成する 3 市（八王子市・に係るもの

町田市・多摩市）をいう
ア．構成市内業者
国

税

都道府県税
市

税

納税証明書（その３の２）
個人事業税に係る納税証明書
個人市民税に係る納税証明書

イ．市外業者
国税

都道府県税

納税証明書（その３の２）
個人事業税に係る納税証明書<工事>のみを申請し、経営事項審査結果通知を提出する場合は不要。但し、工事以外を併せて申請する場合は必要です。
審査対象事業年度（直近１年間の決算）による貸借財務諸表（写し可）法 人

対照表、損益通算書及び株主資本等変動計算書※決算期を変更している場合は通算１年以上必要
令和 2 年１月１日から令和 2 年１２月３１日までの営

個 人

業に係る貸借対照表及び損益計算書

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申請書類名

注意事項等

・ＩＳＯ等を取得している場合は「登録証及び付属書」
工事

・建設業許可証明書又は通知書（必須）

建築設計
土木設計
コンサルタント

登録証明書等（写し可）

測

量

地質調査

建築士事務所登録証明書又は通知書（必須）
建設コンサルタント登録証明書又は通知書
測量業者登録証明書又は通知書（必須）
地質調査業者登録証明書又は通
知書

物

品

申請する種目が登録・免許・許可等を要件とする場

委託合のみ必要（第４．申請業種一覧<物品>及び<委託>の営業種目番号欄の◎を参照のこと）

過去２年間の主な完成工事（業務）実績について、契約件名・契約金
額・着手及び完了年月日・発注者等を記載したもの

業務経歴書※業者としての PR になるものですが、提出は任意です。
※決まった書式はありませんが、A４判で作成してください。
※提出の際は、契約書のコピー（契約件名・契約金額・着手及び完了年月日・発注者等が判る部分の抜粋で可）を添付してください。
多数ある場合は代表的なものに限ってください。

<物品>を申請する方で、代理店・特約店契約をしている場合にのみ代理店・特約店等証明書（写し可）

必要。
※申請日現在有効期限内のものであること

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申請書類名

注意事項等<委託>のうち営業種目番号 103 建物清掃・104 電気・暖冷房等設備
保守・190 その他の業務委託等を申請する方で、資格・免許等を有する技術者を雇用している場合は必須です。他の業種においても、資格・免許等を有する技術者が従事している場合は作成してください。
※当該技術者が申請者の従業員であることを証明するものです。
※決まった書式はありませんが、A４判で作成してください。
※技術者が少数の場合は、免許証等の写しの添付でも結構です。
※個人情報の取扱いに十分留意の上、必要な情報のみを提出してください。

技術者在籍証明書【証明書の作成例】

技術者在籍証明書

従業員名

１種冷凍機械

○○ 太郎○

２種冷凍機械

△△ 花子

危険物取扱者

○

□□ 次郎
合 計

○
1

１

１

上記技術者は当社の従業員であることに相違ありません。
●●株式会社代表取締役 □□ □□ 印 ←実印を使用（２）ファイルに綴じ込まず提出する書類
各申請書類の記載方法については、「第３．申請書類の記入方法」を参照してください。
申請書類名●申請書類チェック表

注意事項等
チェック欄にチェックの上、提出してください。（書類の不備に注意）※法人用と個人用がありますので注意してください。

●基本カード二枚一組、必ず提出してください。

●工事業態カード

二枚一組、建設工事を申請する方のみ提出●コンサルタント業態カード

二枚一組、設計・測量・地質調査を申請する方のみ提出●物品業態カード

二枚一組、物品供給を申請する方のみ提出●委託業態カード●受付票

二枚一組、設計・測量・地質調査を除く業務委託を申請する方のみ提出
二枚一組、必ず提出してください。
当組合に申請書類を送付する際に、書類審査後に受付票を返送す

受付票返信用封筒るための返信用封筒を同封してください。
※返送先の郵便番号・所在地・商号又は名称・担当者名を記入※必ず 120 円又は 140 円切手を貼付してください。

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（３） 平成３１・３２・３３年度の資格登録を行っている者の資格登録の申請書類
平成３１・３２・３３年度の資格登録を行っている者は更新登録申請による申請ができます。
その場合の更新登録申請による登録の格付けは平成３１・３２・３３年度の資格登録時点のものを使用します。なお、業種等の変更等により再審査を希望する場合は、申請書等により申請します。
更新登録申請の場合の提出書類は以下のとおりです。
申請書類名

注意事項等

●申請書類チェック表（更新登録

チェック欄にチェックの上、提出してください。（書類の不備に注意）用）●受付票（平成３１・３２・３３年度）●受付票（今回登録用）※法人用と個人用がありますので注意してください。
二枚一組、必ず提出してください。
現在の登録に使用したもの。当組合の受付印を押しているもの。
二枚一組、必ず提出してください。
当組合に申請書類を送付する際に、書類審査後に受付票を返送す

受付票返信用封筒るための返信用封筒を同封してください。
※返送先の郵便番号・所在地・商号又は名称・担当者名を記入※必ず 120 円を貼付してください。

第３ 申請書類の記入方法
１ 記入にあたっての注意点（１）申請書類に記入する文字は楷書で、黒のボールペン又は黒インクを使用して明瞭に記入してください。ゴム印は使用可能です。なお、消せるボールペンの使用は不可。
（２）使用する言語は、日本語に限ります。（添付・提示書類等が日本語以外の場合は、翻訳文を添えてください。）（３）申請書類の訂正は原則として認められません。ただし、軽微な間違えを訂正する場合は、次の方法
により訂正してください。
ア．「競争入札参加資格審査申請書」「受付票」については、必ず実印を使用して訂正箇所に押印してください。
イ．「基本カード」「各業態カード」については、修正液等を使用して訂正してください。
（４）申請書類に虚偽の記載等をした場合は、入札参加資格を取り消すことがあります。
２ 競争入札参加資格審査申請書「建設工事等」と「物品買入れ等」の２種類ありますので、ご注意ください。設計・測量・地質調査のコ
ンサルタント業態については、「建設工事等」に含みます。

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記入項目

注意事項等
・平成３１・３２・３３年度に登録されている方は、その番号（「建設工事等」は１０００

登録番号０番台、「物品買入れ等」は２００００番台）を記入し、「継続」を○で囲んでください。
・今回初めて申請される方は、「新規」を○で囲んでください。（番号は不要）
・本店の所在地、商号又は名称、代表者役職、氏名を記入し、実印を押してくだ

申請者

さい。
・所在地が登記上の所在地と異なる場合、登記上の所在地を記入してください。
・「第４．申請業種一覧」を参照し、申請する申請業種番号の下に○を付けてください。
・申請業種は、建設工事等、物品、委託・その他について、それぞれ１０業種まで

申請業種選択できますが、「清掃工場」において施工等することを前提に選択してください。
・申請においては、許可・免許等が必要でありながら取得できていない、又は、施行等の実績のない業種については申請しないでください。審査の対象となりません。

３ 基本カード（二枚構成）「建設工事等」と「物品買入れ等」の２種類ありますので、ご注意ください。設計・測量・地質調査のコ
ンサルタント業態については、「建設工事等」に含みます。
（１）基本カードその１
記入項目

注意事項等
・平成３１・３２・３３年度に登録されている方は、その番号（「建設工事等」は１０

登録番号

０００番台、「物品買入れ等」は２００００番台）を記入し、「継続」を○で囲んでください。
・今回初めて申請される方は、「新規」を○で囲んでください。（番号は不要）（１）商号又は名称・商号又は名称を記入してください。
・商号登記の欄は、個人の場合のみ登記の有無を記入してください。
・本店の所在地を、正規の住所表示に基づいて記入してください。

（２）本店所在地

・本店の所在地が登記上の所在地と異なる場合は事実上の所在地を記入し、（登記上）の欄に登記上の所在地を記入してください。
・代表者の役職名・氏名・電話番号・ファックス番号を記入してください。

（３）代表者氏名・代理人を置かない場合、電話番号及びファックス番号は入札の指名等の連絡を直接受けられる連絡先を記入してください。

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記入項目

注意事項等
・見積、入札、契約、代金の請求及び受領の権限を代理人に委任する場合に、その代理人の所在地・支店（営業所）名・役職名・氏名を記入してください。

（４）代理人・電話番号及びファックス番号は、入札の指名等の連絡を直接受けられる連
絡先を記入してください。
・代理人は原則として１人しか置けませんが、２人以上置きたい場合は、必ず総務課契約担当（℡042-374-6331）にご相談ください。
※「第２ ２．申請書類」の「委任状」を参照①代表者実印申請書類の「印鑑証明書」と同一の印鑑で押印してください。
②代表者使用印（５）届出印鑑（印影）

申請書類の「使用印鑑届」で使用した印と同一の印鑑で押印してください。
※「第２ ２．申請書類」の「使用印鑑届」を参照③代理人印
申請書類の「委任状」で使用した印と同一の印鑑で押印してください。
※「第２ ２．申請書類」の「委任状」を参照
・専業としている工事（業務）内容に該当する番号を○で囲んでください。

（６）区分・複数該当する場合は、代表的なものを三つまで選択し、主たる事業（専業率が最も高い種目）を◎で囲んでください。
・申請書類「登記簿謄本」上の資本金の額（千円未満切り捨て）を記入してく（７）資本金ださい。
・個人で営業している方は、金額欄に「個人」と記入してください。

（８）営業年数

・法人は設立年月日、個人は創業年月日を記入し、審査基準日までの営業年数を記入してください。（１年未満切り捨て）
・従業員数合計には、審査基準日時点での会社全体の常時雇用従業員数を記入してください。（勤続 1 年以上の非正規雇用職員を含む）（９）従業員数

・高齢者の欄には、６５歳以上の人数を記入してください。
・身体障がい者の欄に記入した場合、「身体障害者雇用状況報告書」等の提示は必要ありません。

（10）直前１年の決算期間・審査基準日を含む直近の決算年度の期間を記入してください。
・個人の場合は、令和 2 年１月１日～令和 2 年１２月３１日と記入してください。
・申請書類ファイルに綴じ込んだ「納税証明書」の種類に○を記入してくださ（11）納税状況

い。
※「第２ ２．申請書類」の「納税証明書」を参照

11

（２）基本カードその２
記入項目（12）男女共同参画に関する状況

注意事項等

・①・②は、該当する番号に○を付けてください。
・③は管理職以上（役員含む）の男女別従業員内訳を記入してください。

下記の条件に合致するＩＳＯ等の認証を取得している場合は、該当する番号に○を付け、初回登録日と最新更新日を記入してください。
・申請日現在、多摩ニュータウン環境組合と契約する営業所等において認証取得しているものが対象となります。
・環境マネジメントシステム（ＩＳＯ１４００１等）を重複して取得している場合は、任意の規格に一つだけ○を付けてください。（重複して申請はできません。）
・当該規格の「登録証及び付属書」の写しを、申請書類ファイルの「登録証明書等」の後に綴じ込んで提出してください。
【認証取得】
対象規格
ISO9000 シリーズ

ＩＳＯ９００１（13）ＩＳＯ関連
環境ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ

ＩＳＯ１４００１

審査登録機関（公財）日本適合性認定協会（ＪＡＢ）、又はＪＡＢと相互認証している認定機関に認定された審査登録機関ｼｽﾃﾑ

エコアクション２１（一財）持続性推進機構（ISO14001 等）

エ コ ス テー ジ（ ス テ（一社）エコステージ協会第三ージ２以上の認証）者評価委員会

ＫＥＳ・環境マネジメ（ 特 非 ）Ｋ ＥＳ 環境 機構 又はントシステム・スタン（特非）ＫＥＳと相互認証してダード（ステップ２以いる審査登録機関

上の認証）

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４ 工事業態カード（二枚構成）
建設工事を申請する方は提出してください。
（１）工事業態カードその１
記入項目

注意事項等

登録番号・

・平成３１・３２・３３年度に登録されている方は、その番号（「建設工事等」は１０

商号又は名称

０００番台）を記入してください。
・取扱業種の番号を○で囲んでください。（１０業種まで可）（１）取扱業種

・「清掃工場」において施工することを前提に選択してください。
・建設業許可を取得していない、又は施工実績のない業種については、申請をしないでください。審査の対象となりません。

（２）監理技術者の人数（３） 構成市内にある
支店（営業所）等の専任の技術者の人数

・（一財）建設業技術者センターから監理技術者資格者証の交付を受けている方の人数を記入してください。
・構成市内にある支店（営業所）等に専任の技術者（監理技術者又は主任技術者を置いている場合は、その人数を記入してください。

（２）工事業態カードその２
記入項目

注意事項等
・経営事項審査結果通知書を上、竣工登録工事カルテ受領書を下にして貼り付けてください。竣工登録工事カルテ受領書を複数貼り付ける場合は、業
種番号の小さいものが上になるようにしてください。
・申請日現在、有効な最新の経営事項審査結果通知書を添付してください。
・経営事項審査結果通知書は、Ａ４に縮小コピーをしてください。

（４）「経営事項審査結果通知書」及
び「竣工登録工事
カルテ受領書」貼
り付け欄

・経営事項審査結果通知書の左側「許可区分」欄に、今回申請する業種と最も近いものに、赤ペンで○を記入してください。（複数可）
・取扱業種としてあげた各業種において、過去 3 年間のうち、それぞれの最高額の受注工事について、ＣＯＲＩＮＳの「竣工登録工事カルテ受領書」のコピーを添付してください（コピーの右上部に該当業種番号を赤ペン記入）。ＣＯ
ＲＩＮＳに登録のない場合は、最高完成工事契約書のコピー（工事件名・契約
金額・工期・契約年月日・発注者・請負者が記載されているもの）を添付してください。いずれも最新のものを添付してください。

注意
上記添付書類に不備がある場合、審査の対象となりませんので、申請業種に合わせて漏れのないように添付してください。

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５ コンサルタント業態カード（二枚構成）
設計・測量・地質調査を申請する方は提出してください。
（１）コンサルタント業態カードその１
記入項目

注意事項等

登録番号・

・平成３１・３２・３３年度に登録されている方は、その番号（「コンサルタント」は商号又は名称

１００００番台）を記入してください。

（１）申請業種

・申請する業種を○で囲んでください。（複数可）（２）取扱業務・取扱業務のうち得意とする業務の番号を○で囲んでください。（複数可）
・各登録がある方は、登録番号を記入してください。

（３）登録

・建築設計と測量を申請する方は、必ず登録が必要です。
・「登録証明書」又は「通知書」の写しを申請書類ファイルに添付してください。なお、有効期限のあるものは、更新後に変更届にて再提出してください。
・法人は、審査基準日を含む決算年度１年間に係る、該当する申請業種の売
上高（消費税込額・千円未満四捨五入）を記入してください。

（４）売上高・上記以外の兼業売上
高・総売上高・個人は、令和 2 年１月１日から令和 2 年１２月３１日までの１年間に係る、該当する申請業種の売上高（消費税込額・千円未満四捨五入）を記入してください。
・なお、総売上高は、申請書類として提出する「財務諸表」の売上高合計と合わせてください。
・財務諸表が税抜の場合、「財務諸表税抜」と記入してください。

（５）技術職員数

申請日現在における委託業務に従事する技術職員数を記入してください。

（２）コンサルタント業態カードその２
記入項目

注意事項等
・申請業種としてあげた各業種において、過去 3 年間のうち、それぞれの最高完成業務について、ＴＥＣＲＩＳの「完了登録業務カルテ受領書」のコピーを添付してください（コピーの右上部に該当業種番号を赤ペン記入）。複数貼り付（６）ＴＥＣＲＩＳ「完ける場合は、業種番号の小さいものが上になるようにしてください。ＴＥＣＲＩＳ

了登録業務カルに登録の無い場合は、最高完成業務の契約書コピー（業務件名・契約金額・テ受領書 」貼 り付

履行期間・契約年月日・発注者・請負者が記載されているもの）を添付してくけ欄

ださい。いずれも最新のものを添付してください。

注意
上記添付書類に不備がある場合、審査の対象となりませんので、申請業種に合わせて漏れのないように添付してください。

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６ 物品業態カード（二枚構成）
物品供給を申請する方は提出してください。
（１）物品業態カードその１
記入項目

注意事項等

登録番号・

・平成３１・３２・３３年度に登録されている方は、その番号（「物品買入れ等」は商号又は名称

２００００番台）を記入してください。

・「第４．申請業種一覧<物品>」を参照し、申請する営業種目を上から番号の小さい順に記入してください。
・申請できる営業種目は１０種目までとします。
（１）営業種目番号

・「第４．申請業種一覧<物品>」の営業種目番号に◎印が付いた種目を申請（２）営業種目名

する場合は、登録・免許及び許可等を必要としますので、本カード（８）「資格証明等」へ記入し、許可証等の写しを申請書類ファイルに添付してください。

注意
許可等がない場合は審査の対象となりませんので、申請しないでください。

・「第４．申請業種一覧<物品>」を参照し、申請する取扱品目を左から番号の小さい順に記入してください。
（３）取扱品目

・取扱品目の上限はありませんが、８品目を超える場合は記載欄の下欄を使用してください。
・取扱品目の「９９その他」を選んだ場合に限り、その他の業務を１つだけ具体的に記入してください。

・法人は、審査基準日を含む決算年度１年間に係る、該当する営業種目の売
上高（消費税込額・千円未満四捨五入）を記入してください。
（４）売上高・上記以外の兼業売上
高・総売上高・個人は、令和 2 年１月１日から令和 2 年１２月３１日までの１年間に係る、該当する営業種目の売上高（消費税込額・千円未満四捨五入）を記入してください。
・なお、総売上高は、申請書類として提出する「財務諸表」の売上高合計と合わせてください。
・財務諸表が税抜の場合、「財務諸表税抜」と記入してください。

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記入項目

注意事項等
・代理店・特約店契約をしている場合は、代理店は「代」、特約店は「特」を○で囲み、そのメーカー名を記入してください。それ以外に取扱いメーカーがある場合は「他」をを○で囲み、そのメーカー名を記入してください。

（５）代理店・特約

・なお、代理店・特約店の記載は、指名の際の参考とさせていただく場合があ店等りますので、漏れのないように記入してください。（欄が足りない場合は、Ａ４判で作成して<物品業態カード>の左上にホチキス止めしてください。）
・代理店・特約店等証明書（写し可。ただし申請日現在有効期限内のもの）を申請ファイルに添付してください。

（６）官公庁を相手とする過去３年間の主な契約実績

・申請日時点において、直前３年の事業年度内に官公庁と契約し完了した実績のうち、申請する種目に該当する主な契約を記入してください。（複数記入可。金額は消費税込額、千円未満四捨五入）
・契約書の提示やコピーの提出は必要ありません。

（２）物品業態カードその２
記入項目

注意事項等

（７）工場所在地又・製造業者及び営業種目番号「０２１ コンクリート・セメント」業者は工場所在

はガソリンスタンド

地を、「０１１ 燃料・ガス・油脂」の石油販売業者はガソリンスタンド所在地を記

所在地入してください。
・「第４．申請業種一覧<物品>」の営業種目番号に◎印が付いた種目を申請（８）資格証明等する場合は、登録・免許及び許可等を必要としますので、その有効期限（有効期限のないものは許可等年月日）を記入し、区分には有効期限あるいは許可等年月日の別を○で示してください。

（９）会社のＰＲや得意分野の記入
欄

・ＰＲや得意分野を記入してください。（指名の際の参考とさせていただく場合があります。）

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７ 委託業態カード（二枚構成）
設計・測量・地質調査を除く業務委託を申請する方は提出してください。
（１）委託業態カードその１
記入項目

注意事項等

登録番号・

・平成３１・３２・３３年度に登録されている方は、その番号（「物品買入れ等」は商号又は名称

２００００番台）を記入してください。

・「第４．申請業種一覧<委託>」を参照し、申請する営業種目を上から番号の小さい順に記入してください。
・申請できる営業種目は１０種目までとします。
（１）営業種目番号

・「第４．申請業種一覧<物品>」の営業種目番号に◎印が付いた種目を申請（２）営業種目名

する場合は、登録・免許及び許可等を必要としますので、本カード（８）「資格証明等」へ記入し、許可証等の写しを申請書類ファイルに添付してください。

注意
許可等がない場合は審査の対象となりませんので、申請しないでください。

・「第４．申請業種一覧<委託>」を参照し、申請する取扱品目を左から番号の小さい順に記入してください。
（３）取扱品目

・取扱品目の上限はありませんが、１０品目を超える場合は記載欄の下欄を使用してください。
・取扱品目の「９９その他」を選んだ場合に限り、その他の業務を１つだけ具体的に記入してください。
・法人は、審査基準日を含む決算年度１年間に係る、該当する営業種目の売
上高（消費税込額・千円未満四捨五入）を記入してください。

（４）売上高・上記以外の兼業売上高・総売上高・個人は、令和 2 年１月１日から令和 2 年１２月３１日までの１年間に係る、該当する営業種目の売上高（消費税込額・千円未満四捨五入）を記入してください。
・なお、総売上高は、申請書類として提出する「財務諸表」の売上高合計と合わせてください。
・財務諸表が税抜の場合、「財務諸表税抜」と記入してください。

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記入項目

注意事項等
申請日を基準として、直前３年の事業年度内に官公庁と契約し完了した実績（５）官公庁を相手のうち、申請する種目に該当する主な契約を記入してください。（金額は消費とする過去３年間

税込額、千円未満四捨五入）の主な契約実績

・１営業種目につき、１契約実績のみ記入してください。
・契約書の提示やコピーの提出は必要ありません。

（６）印刷機保有台
数

・営業種目番号「１０１ 印刷」を申請する方は、印刷機の保有台数を必ず記入してください。
・なお、印刷機設備を保有していない方は、この種目に申請できません。

（２）委託業態カードその２
記入項目

注意事項等
・「第４．申請業種一覧<委託>」の営業種目番号に◎印が付いた種目を申請する場合は、登録・免許及び許可等を必要としますので、その有効期限（有効期限のないものは許可等年月日）を記入し、区分には有効期限あるいは許可等年月日の別を○で示してください。

（７）資格証明等

・許可証等の写しを申請書類ファイルに添付してください。
・有効期限があるものは、更新後に変更届にて再提出してください。
・営業種目番号「１０３ 建物清掃」「１０９浄化槽・貯水槽清掃」「１１１ 害虫駆除」を申請する方で事業登録をしている場合は、印欄に○を付け、登録証の写しを申請書類ファイルに添付してください。（登録がなくても、これらの営業
種目に申し込むことはできます。）
・営業種目「１０３ 建物清掃」「１０４ 電気・暖冷房」に申請する場合で、資格・免許等を有する技術者を雇用している場合に記入してください。
・他の営業種目においても、資格・免許等を有する技術者が従事している場（８）技術者の人数

合は作成してください。
・なお、記入した場合には、必ず「技術者在籍証明書」を作成し、申請書類フ
ァイルに添付してください。（技術者が少数の場合は、免許証等の写しの添付でも結構です。）

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８ 受付票（二枚構成）「建設工事等」と「物品買入れ等」の２種類ありますので、ご注意ください。設計・測量・地質調査のコ
ンサルタント業態については、「建設工事等」に含みます。
（１）受付票
記入項目

注意事項等
・平成３１・３２・３３年度に登録されている方は、その番号（「建設工事等」は１０

登録番号

０００番台、「物品買入れ等」は２００００番台）を記入し、「継続」を○で囲んでください。
・今回初めて申請される方は、「新規」を○で囲んでください。（番号は不要）（１）商号又は名称（２）本店所在地（３）代表者氏名「３．基本カード」の書き方を参照してください。

（４）代理人（５）届出印鑑（印影）業態区分・業種
及び区分・営業種目・申請する業種番号（営業種目番号）欄の下に○を付けてください。
・「第４．申請業種一覧」を参照してください。

（２）変更事項記載欄
この用紙は、変更事項の履歴を記録する書式です。常に受付票とともに保管していただくため、受付票と分離しないように、印が左肩に来るように合わせて、「受付票」→「変更事項記載欄」の順にホチキス止めしてください。

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