78日呼吸誌●症6（2），2017

例

IgG4 関連疾患と診断した胸膜炎の 1 例
生山裕一ａ

蜂谷勤ａ

小松雅宙ａ

中村智次ｂ

山本洋ｃ

花岡正幸ｃ

要旨：症例は 70 歳，男性，咳嗽と労作時息切れが出現し，近医で右胸水を指摘された．胸水はリンパ球優位，アデノシンデアミナーゼ（ADA）高値，滲出性で結核性胸膜炎が疑われたが確定診断に至らず，当科を紹介受診した．右胸膜生検にて IgG4 陽性形質細胞を多数認め IgG4 関連呼吸器疾患と診断した．FDG-PET
検査では胸膜以外の多臓器病変は認めなかった．副腎皮質ステロイド剤による治療を開始し改善を認めた．
リンパ球優位，ADA 高値の胸水を認めた場合，結核性胸膜炎とともに IgG4 関連疾患は鑑別疾患として重要と考え報告する．
キーワード：IgG4 関連疾患，結核性胸膜炎，胸水，アデノシンデアミナーゼ（ADA）
IgG4-related disease, Pleural tuberculosis, Pleural effusion, Adenosine deaminase（ADA）

緒言

IgG4 関連疾患は我が国より提唱された疾患概念で，膵，生活歴：飲酒なし．喫煙 20 本/日，20 歳から初診時まで．
アレルギー歴：なし．

肝胆，涙腺・唾液腺，後腹膜腔など全身臓器の腫大，肥現病歴：2014 年 6 月より咳嗽，労作時息切れが出現し厚と血中 IgG4 高値に加え，病変部への IgG4 陽性形質細たため近医を受診した．胸部 X 線写真にて右胸水を指胞浸潤を認める．肺病変については炎症性偽腫瘍や間質摘され，胸水検査にてリンパ球優位，ADA 高値の滲出性肺炎が知られるが，胸膜病変を認めた症例も近年報告性胸水を認めた．結核性胸膜炎が疑われたが確定診断にされている．今回リンパ球優位，アデノシンデアミナー至らず，8 月当科を紹介受診した．

ゼ（ADA）高値の胸水貯留以外全身の病変がなく，当初

初診時現症：身長 165.7 cm，体重 69.3 kg．体温 36.5℃，結核性胸膜炎を疑ったが，胸膜生検にて IgG4 関連疾患

脈拍 84 回/min，整．血圧 135/79 mmHg，呼吸数 20 回/と診断されステロイド剤治療が奏効した症例を経験した．
min，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）97％（室内気）身体所見：眼球黄染なし．眼瞼結膜貧血なし．顎下ので報告する．

症

例腺，唾液腺腫脹なし．表在リンパ節触知しない．胸部聴診：呼吸音左右差なし．ラ音なし．心雑音なし．腹部所

患者：70 歳，男性．

見：平坦軟，圧痛なし．皮疹なし．ばち指なし．下肢浮主訴：労作時息切れ，咳嗽．

腫なし．

既往歴：前立腺肥大症．
内服：タムスロシン（tamsulosin）0.2 mg，1 錠，朝食後．

血液検査所見（表 1）：白血球 6,190/μl，CRP 0.62 mg/dl，Alb 2.9 g/dl であった．Interferon-gamma releaseassay（IGRA T-SPOT）は陰性であった．

職業：元バス運転手．粉塵吸入歴なし．

胸水検査（表 2）：胸水は黄褐色でリンパ球 93.8％と高値であり，胸水 ADA も 75.6 U/L と高値であった．一般

連絡先：蜂谷 勤〒392‑8510 長野県諏訪市湖岸通り 5‑11‑50ａ

諏訪赤十字病院呼吸器科

ｂ

同ｃ

病理診断科

信州大学医学部内科学第一講座（E-mail: t-hachiya@suwa.jrc.or.jp）（Received 4 Jul 2016/Accepted 9 Nov 2016）

細菌検査，抗酸菌検査とも塗抹，培養は陰性で，結核菌ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）も陰性であった．IFN-γは 0.3 IU/ml と上昇を認めなかった．
胸部 X 線写真（図 1）：初診時胸部 X 線写真にて右側胸水を認める．胸部造影 CT（図 2）：右側優位の胸水貯留を認めるが，肺野に明らかな肺病変は認めなかった．
縦隔肺門リンパ節に有意な腫大を認めなかった．

IgG4 関連疾患と診断した胸膜炎の 1 例

血算WBC
StabSeg
Lym
Mon
EosBas
RBC
HbPlt

Arterial blood gas
pH
pCO2
pO2
HCO3−
A-aDO2

61.9×102/μl
1％
66％
25％
6％
2％
0％
451×104/μl
14.3 g/dl
23.3×104/μl

room air
7.414
34.5 Torr
72.8 Torr
22.8 mmol/L
24.6 Torr

表1

初診時および追加血液検査

生化学
TP
Alb
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
T-Bil
CK
AMY
BUN
Cr
BNP
NaK
Cl
Ca

6.7 g/dl
2.9 g/dl
13 IU/L
10 IU/L
125 IU/L279 IU/L
18 IU/L
0.42 IU/L
21 IU/L
69 IU/L
8.9 IU/L
0.73 IU/L
25.7 IU/L
142 IU/L
4.1 IU/L
108 IU/L
8.3 IU/L

血清
CRP

0.62 mg/dl

表2右胸水および追加左胸水検査

追加血清
IgG（N：870〜1,700 mg/dl）
IgG4（N：4〜108 mg/dl）
IgM
IgA
IgE
FANA
RF
抗 CCP 抗体
抗 SSA 抗体
抗 SSB 抗体
C3
C4
KL-6
CEA
s-IL2RACE
C-ANCA
P-ANCAβ-D グルカン
T-SPOT

a．右胸水
WBC
Seg
Lym
Eos
異型 Lymマクロファージ
HbPlt
TPGlu
AMY
LDH

792,518 mg/dl
1,030 mg/dl
45 mg/dl
165 mg/dl
1,640 IU/ml
40倍
69 U/ml＜0.6 U/ml＜7.0 U/ml＜7.0 U/ml
51 mg/dl
10 mg/dl
146 U/ml
1.5 ng/ml
1,340 U/ml
13.1 U/L−−
9.4 pg/ml
陰性

b．追加左胸水5.4×103/μl
0.8％
93.8％
1.0％
1.4％
3.0％
感度以下
0.1×104/μl
5,500 mg/dl
60 mg/dl
25 IU/L
163 IU/L

pHAlbADA
ヒアルロン酸
一般細菌
抗酸菌

細胞診

7.5
1,500 mg/dl
75.6 U/L
19,100 ng/ml
塗抹

陰性

IFN-γ
IgG
IgG4
C3C4RF

0.3 IU/ml
4,409 mg/dl
2,070 mg/dl
8 ng/dl
0.8 ng/dl6 U/ml

培養陰性塗抹陰性PCR（MAC TB） 陰性培養
陰性Class III
大部分リンパ球
形質細胞散見

経過：結核性胸膜炎が疑われたが確定診断には至らず，9 月胸腔鏡下胸膜生検を施行した．胸膜は固く肥厚し，肉眼的にはびまん性胸膜肥厚を認めた．結核性胸膜炎に特徴的な小結節や悪性疾患を疑わせる不整な隆起性病変は認めなかった．病理組織では，胸膜に著明なリンパ球，形質細胞浸潤を認め，その周囲には膠原線維増生および線維芽細胞増生とともに，花むしろ状線維化の所見を認めた．肉芽腫性病変は認めなかった．採取組織に血管を認めず，静脈炎や動脈炎の評価は困難であったが，図 1 胸部 X 線写真（初診時）．右側優位に胸水を認める．

免疫染色では IgG4 陽性形質細胞を多数（＞10/HPF）認め，IgG4/IgG＞40％であった（図 3）．悪性疾患の合併や病変の局在評価のため，fluorodeoxyglucose-positronemission tomography（FDG-PET）検査を施行した（図80

日呼吸誌

6（2），2017

図 2 胸部造影 CT．右側優位に胸水を認める．肺野に明らかな肺病変を認めな
い．

abc

図 3 胸膜組織所見．胸膜に著明なリンパ球，形質細胞浸潤を認めた［a：hematoxylineosin（HE）染色］．免疫染色では IgG4 陽性形質細胞を多数（＞10/HPF）認め，IgG4/IgG＞40％であった（b：IgG4 免疫染色）．また紡錘形細胞が流れるように配列する花むしろ状線維化の所見を認めた（c：HE 染色）．

4）．両側胸膜にびまん性肥厚，中等度集積を認めた．咽胸水は増悪傾向であり，副腎皮質ステロイド［プレド頭の集積は，MRI 検査では明らかな腫瘤は認めず，咽頭ニゾロン（prednisolone：PSL）40 mg］で治療開始した．の嚢胞と判断した．また両肩，肘，手関節に非特異的な自覚症状は改善し，胸水も減少した．血清中の IgG，集積を認めたが，臨床的に関節リウマチを示唆する所見

IgG4 はともに低下し，PSL を漸減し 5.0 mg で維持してはなかった．胸膜以外に FDG の異常集積は認めなかっいる．

た．血液検査を追加し，IgG 2,518 mg/dl，IgG4 1,030mg/dl と高値であった（表 1，追加血清）．左胸水も増悪

考察傾向であり，同部位より胸水検査を施行し IgG 4,409 mg/

2011 年厚生労働省難治性疾患克服研究事業研究班（厚dl，IgG4 2,070 mg/dl と高値であった．またリウマチ因労班）IgG4 関連疾患包括診断基準が，次のように示され子（RF）値は 6 U/ml と血清 69 U/ml より低値であったている1）．すなわち，1．臨床的に単一または複数臓器に（表 2，追加血清）．IgG4 関連疾患包括診断基準 2011，お特徴的なびまん性あるいは限局性腫大，腫瘤，結節，肥よび IgG4 関連呼吸器疾患診断基準より IgG4 関連疾患に厚性病変を認める．2．血液学的に高 IgG4 血症（135 mg/伴う胸膜炎と診断した．

dl 以上）を認める．3．病理組織学的に以下の 2 つを認

IgG4 関連疾患と診断した胸膜炎の 1 例

81

図 4 FDG-PET 所見．両側胸膜にびまん性肥厚，中等度集積を認める．胸膜以外に FDGの明らかな異常集積は認めなかった．

める．①組織所見：著明なリンパ球，形質細胞の浸潤と炎と診断した．

線維化を認める．② IgG4 陽性形質細胞浸潤：IgG4/IgG

本症例は胸水中リンパ球優位，ADA 高値を認め，当陽性細胞比 40％以上，かつ IgG4 陽性形質細胞が 10/HPF

初関節リウマチや結核性胸膜炎が疑われた．初診時造影を超える．上記のうち，1＋2＋3 を満たすものを確定診

CT 上左側にもわずかに胸水を認めること，経過で増加断群（deﬁnite），1＋3 を満たすものを準確診群（proba-してきていること，胸水は両側ともに滲出性でリンパ球ble），1＋2 のみを満たすものを疑診群（possible）とし優位，ADA 高値であることから，左右は同様の病態でている．また 2015 年第 54 回日本呼吸器学会学術講演会あると考えた．臨床的に関節リウマチの症状を認めず，で提案された IgG4 関連呼吸器疾患診断基準では ，診断

胸水中血糖値が低値でないこと，左胸水の RF 値は血清基準として以下が示された．1．画像所見上，肺門縦隔リRF 値より低値であり，関節リウマチ関連の胸膜炎は否

ンパ節腫大，気管支壁/気管支血管束の肥厚，小葉間隔壁定的と考えた．結核性胸膜炎の診断は喀痰，胸膜生検材の肥厚，結節影，浸潤影，胸膜病変のいずれかを含む胸料，胸水から結核菌を証明することなどよりなされる．

郭内病変を認める．2．血清 IgG4 高値（135 mg/dl 以上）

しかし，胸水検査による胸水培養にて結核菌が証明できを認める．3．病理所見上，呼吸器の組織において以下のるのは 40％未満と少ないことが報告されている3）．その①〜④の所見を認める．①気管支血管束周囲，小葉間隔ため，胸水 ADA を結核性胸膜炎の補助診断に用いるこ壁，胸膜などの広義間質への著明なリンパ球，形質細胞とが多い．胸水 ADA 値は 43〜50 U/L をカットオフ値との浸潤．② IgG4/IgG 陽性細胞比＞40％，かつ IgG4 陽性

すると，感度 95％に達するとされている4）．また胸水中細胞＞10 cells/HPF．③閉塞性静脈炎，もしくは閉塞性IFN-γ はカットオフ値を 3.7 IU/ml とすると，結核性胸膜動脈炎．④浸潤細胞周囲の特徴的な線維化．a：3 項目以炎の診断の感度は 98％，特異度は 98％であったとする報

上，b：2 項目．4．胸郭外臓器にて，IgG4 関連疾患の診告もある5）．本例は T-SPOT や胸水の抗酸菌検査（塗抹，断基準を満たす病変がある．上記のうち確定診断群はPCR，培養）はいずれも陰性であり，胸水 IFN-γ 値も 0.3（definite）：1＋2＋3a または 1＋2＋3b＋4 を満たすもの

IU/ml と上昇を認めず，結核性胸膜炎の確定診断には至である．本例は IgG4 関連疾患包括診断基準で 1＋2＋3らなかった．IgG4 関連疾患と胸水中の ADA 高値の関連を満たした．また FDG-PET 検査では IgG4 関連疾患をは不明であるが，IgG4 関連疾患の胸水貯留例では IgG4疑う多臓器病変を認めなかったが，IgG4 関連呼吸器疾患陽性細胞増加を反映し胸水中においてリンパ球，形質細診断基準でも 1＋2＋3a が該当し，いずれも確定診断群で胞の増加とともに，ADA に関しても高値であった報告あった．以上から，本症例は IgG4 関連疾患による胸膜もある6）-8）．しかし結核感染が IgG4 関連疾患発症に関与

2）

82

日呼吸誌

6（2），2017している可能性を示唆した症例も報告されており9），今引用文献後の蓄積が必要である．
IgG4 関連疾患は病変が涙腺，唾液腺，肺，膵，後腹膜，腎など多臓器に及ぶ全身性疾患である．PET-CT 検
査では主に臓器の腫大と同部への FDG 高集積を認めるといわれ，病変の局在を評価できる有用な検査とされている ．また IgG4 関連疾患の診断には病理組織が重要で8）あるが，FDG-PET 検査は生検部位の選択にも有用であり，FDG 高集積を認める部位や，合併症の危険が少ない部位が生検の対象となる10）．ただし胸膜生検にて診断された IgG4 関連疾患の胸水貯留例で胸膜に集積を認めなかった症例も報告されており6），集積の有無にかかわらず胸膜生検は考慮する必要があると思われる．
IgG4 関連疾患に伴う胸膜炎例は近年少数ながら報告されている6）-8）,11）,12）．IgG4 関連疾患に伴う肺，胸膜病変
21 例をまとめた報告によると，胸膜病変を有した患者は5 例であり，その平均年齢は 62 歳，全員男性で，本症例のように胸膜病変のみ認めた患者は 2 例であったとされている13）．また，ADA 高値の胸水を認め IgG4 関連疾患と診断された他の症例報告では，いずれも IgG4 関連疾患を疑う胸郭以外の多臓器病変を認めている．本症例は，胸膜炎で発症した IgG4 関連疾患とも考えられる．右側胸膜病変だけでなく，左側胸膜炎も認めており，今後多臓器に異時的に病変が出現する可能性も考えられるため注意深い経過観察が必要と考えられる．
IgG4 関連疾患と診断した胸膜炎症例を経験した．リ
ンパ球優位，ADA 髙値の胸水症例では，結核性胸膜炎を疑い診断的治療として抗結核薬治療をすることもある．しかし，今後は IgG4 関連疾患の可能性も考慮し，血清 IgG4 の測定や積極的な胸膜生検などを行う必要があると思われた．
本論文の要旨は第 211 回日本呼吸器学会関東地方会（2015

濱中一敏先生，呼吸器吉川佐和子先生，本田孝行先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

器リンパ増殖性疾患（IgG4＋MOLPS）の確立のための研究班．IgG4 関連疾患包括診断基準 2011．日
内会誌 2012; 101: 795‑804.
2）松井祥子，他．IgG4 関連呼吸器疾患の診断基準．日
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3）Valdes L, et al. Tuberculous pleurisy: study of 254
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4）Diacon AH, et al. Diagonostic tools in tuberculous
peuristy: a direct comparative study. Eur Respir J
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5）Villena V, et al. Interferon gamma levers in pleuralﬂuid for the diagnosis of tuberculosis. Am J Med
2003; 115: 365‑70.
6）田中秀幸，他．胸水貯留を契機に診断された全身性IgG4 関連疾患の 1 例．日呼吸会誌 2011; 49: 214‑20.
7）鈴木信明，他．IgG4 関連疾患に胸膜炎を合併した 2症例の検討．日呼吸会誌 2011; 49: 97‑102.
8）正木康晶，他．胸膜生検にて診断した胸膜炎合併
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2009; 19: 87‑90.
10）徳江 梓，他．核医学所見―特にﾉ FDGPET の有用性―．臨画像 201; 30: 65‑74.
11）Ishida M, et al. Concomitant occurrence of IgG4-related pleuritis and periaortitis: a case report withreview of the literature. Int J Exp Pathol 2014;12）Yamamoto H, et al. IgG4-related pleural disease diagnosed by a re-evaluation of chronic bilateral pleu-

謝辞：本症例における診断過程，治療にアドバイスとご協科法の開発に関する研究班，新規疾患，IgG4 関連多臓

15:808‑14.

年 9 月，前橋）で発表した．
力をいただいた諏訪赤十字病院外科

1）IgG4 関連全身硬化性疾患の診断法の確立と治療方

ritic in a patient who experienced occasional acuteleft bacterial pleuritis. Intern Med 2011; 50: 893‑7.
13）Zen Y, et al. IgG4-related lung and pleural disease: aclinicopathologic study of 21 cases. Am J Surg
Pathol 2009; 33: 1886‑93.

IgG4 関連疾患と診断した胸膜炎の 1 例

83

Abstract

A case of pleurites diagnosed with IgG4-related diseaseaYuichi Ikuyama a, Tsutomu Hachiya a, Masamichi Komatsu a,Toshitsugu Nakamura b, Hiroshi Yamamoto c and Masayuki Hanaoka cDepartment of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Society Suwa Hospital
bDepartment of Pathology, Japanese Red Cross Society Suwa HospitalcFirst Department of Internal Medicine, Shinshu University School of Medicine

A 70-year-old man was referred to our hospital for right pleural effusion. It was exudative and lymphocyticwith an elevation of adenosine deaminase（ADA）. We suspected tuberculous pleurisy; however, pleural fluid was
not diagnosable, so we performed video-assisted thoracic surgical（VATS）pleural biopsy. Histological examination of the right pleura showed numerous IgG4-positive plasma cell infiltrations, and we diagnosed him as IgG4related respiratory disease. A fluorodeoxyglucose-positron emission tomography（FDG-PET）scan showed anuptake of FDG only in bilateral pleura, but not in other organs. We started corticosteroid therapy, and the volume of bilateral pleural effusion remarkably declined. It is important to consider that IgG4-related disease is oneof the differential diagnoses when we see patients with lymphocytic pleural effusion with elevation of ADA in addition to considering the possibilities of tuberculous pleurisy.