様式派第２号（注）提出された資料は返却しません。
年

一般社団法人全国農業会議所会長

月日殿
派遣元農業法人等住所〒（フリガナ）

法人等名
代表者役職（フリガナ）

代表者氏名派遣研修生住所
派遣研修生氏名派遣受入法人住所
法人名
代表者氏名

研修
実
施計画
書
（次世代経営者育成派遣研修）
雇用就農資金（次世代経営者育成派遣研修）を実施したく、以下のとおり申請します。
本申請書及び添付書類の記載事項について事実と相違ないこと、また、募集要領に記載の内容を理解した上で、応募することを誓約します。
なお、本誓約に反したことにより、事業の不採択、採択の取消及び助成金の返還等の不利益を被ることとなっても、一切異議は申し立ていたしません。また、助成金の返還が生じた際には、指定期日までに返還いたします。

1

１

派遣元農業法人等の概要（概ね年間を通じて農業を営む事業体）

経営形態

ア．個人経営イ．法人経営

電話番号
携帯電話番号
ＦＡＸ番号
経営内容（主な作目）
年商全体万円（うち、農業関連万円）

年
月日現在（申請日）の当該研修生の所属事業所の常時従事者数（派遣、季節的従事者を除く）
研修終了後の登用ビジョン（派遣研修生をどの様に登用したいか）※該当するものに○を記入してください。

人

ア．経営者（役員）とする
イ．法人の部門責任者とする（部門名）
ウ．派遣研修生へ移譲する
エ．法人化し経営者（役員）とする
オ．その他（有
過去の雇用・研修等に関する法・令に違反するトラブルの有無
無有
雇用就農資金による派遣研修・生の受入実績の有無
無有就業規則の有無・無有の場合 → ア.改善した(
年
イ.改善していない
有の場合 →派遣研修生氏名：有の場合
ア．有

労働基準監督署等への届出
イ．無2）
月)

２

派遣研修生の概要

フリガナ
氏
名
生年月日

男・女
昭和
平成年月日

ア．役員
イ．正社員
ウ．有期の契約社員
エ．アルバイトオ．その他（

当該法人等での就業形態（歳））

経営主との続柄（個人経営の場合）
派遣元での担当部門等

研修前の住所

研修中の住所（予定）

引越し（予定）の有無

将来ビジョン（派遣研修後、どの様なポジションで農業に従事していたいか） ※該当するものに○を記入してください。

〒

〒（有）

（無）

ア．当該農業法人で役員となる
イ．当該農業法人の部門責任者となる（部門名
ウ．継承され経営主となる
エ．法人化し役員となる
オ．法人化し部門責任者となる
カ．その他（3））

３

代替職員を雇う場合（代替職員の概要）

フリガナ
氏
名
住所

住宅状況
代替職員を採用する日

雇用形態

従事する業務男・女〒（本人が負担）（法人等が負担）年月日 （※派遣研修開始１ヶ月前以降）

ア．正規の従業員（※雇用期間の定めが無い雇用契約に限る）
イ．パート、契約職員
ウ. 季節（期間）雇用
エ．その他（）ア．主に派遣研修生が従事していた業務を引き継ぐ
イ．派遣研修生が従事していた業務を他の職員が引き継ぎ、当該職員の業務を引き継ぐ
ウ．その他（）4

４

派遣受入法人の概要

フリガナ
法 人 名
所 在 地

〒

電話番号
ＦＡＸ番号
業種年

商

全体
役

研修指導者
（複数設置可）万円（うち、農業関連職役万円）
職

フリガナ
氏
名

フリガナ
氏
名

役

職役 職

フリガナ
氏
名

フリガナ
氏
名

年
月
日現在（申請日）の常時従事者数（派遣、季節的従事者を除く）
有
過去の雇用・研修等に関する法・令に違反するトラブルの有無
無有
雇用就農資金による派遣研修・生の受入実績の有無
無有就業規則の有無・無有の場合 → ア.改善した(年イ.改善していない
有の場合 →派遣研修生氏名：
有の場合
ア．有

労働基準監督署等への届出
イ．無5人月)５ 研修計画（１）研修の内容・方針・目標
年

研修期間（助成期間）

月日～年月日（ヶ月）（※最長２４ヶ月）

研修の目的
・・
研修により習得させる
・経営力等
・・
・
達成状況の確認方法

・・※目標の達成状況を研修生及び研修指導者が毎月、評価記録書（様式派第１０号）に記載する。
【研修計画の記入例】
５ 研修計画（１）研修の内容・方針・目標
研修期間（助成期間）
研修の目的

２０２４年４月１日 ～ ２０２６年３月３１日
生乳の加工について、最新技術を導入し、六次化による規模拡大を図る。
・○○の加工の基礎知識・加工技術について

・食品安全・衛生管理について研修により習得させる
経営力等
・食品マーケティング（フードシステム、販売戦略等）について
・生産コスト・経営計画等について
・労務管理（労働配分・雇用管理等）について
・研修指導者との月１回の面談により、達成度を評価し研修の方法に反映する達成状況の確認方法

・・6

６

その他

国による他の助成等の有無

有 ・ 無

助成等の名称事業実施機関助成の対象（雇用、研修等）
助成期間

７年月日 ～年月日

反社会的勢力の排除に関する誓約

以下枠内に記載の内容について、確認して承諾する場合は、チェックを入れてください。
☐

以下枠内に記載の反社会的勢力の排除に関する誓約について、承諾します。

事業の申請を行うに当たり、次の事項を誓約し、貴会が必要な場合には、都道府県警察本部に照会することについて承諾します。
１

私たちは、反社会的勢力（注）の構成員ではありません。
また、これら反社会的勢力と、社会的に非難されるような関係を現在有しておらず、かつ将来にわたって有しません。
（注）反社会的勢力
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団、暴力団関連企業、総会屋、社会運動標榜ゴロ、政治活動標榜ゴロ、特殊知能暴力集団等の団体等

２

私たちは、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど反社会的勢力の維持運営に協力し、又は関与するような行為を行いません。

３

上記事項に反する場合、事業承認及び交付の取消し、受給した交付金の返還請求等、貴会が行う一切の措置について異議、苦情の申立を行いません。

7

８

個人情報の取扱いに関する同意

以下枠内の個人情報の取扱いについて、派遣元農業法人等の経営者及び派遣研修生並びに派遣受入法人の経営者及び研修指導者の全員が確認して承諾する場合は、チェックを入れてください。
☐

以下枠内に記載の個人情報の取扱いについて、承諾します。

雇用就農資金に係る個人情報の取扱いについて
事業実施主体は、雇用就農資金の実施に際して得た個人情報について、「個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）」及び関係法令に基づき、適正に管理し、本事業の実施のために利用します。
また、事業実施主体は、本事業による法人等雇用就農者の研修状況や就農状況の確認等のフォローアップ活動、申請内容の確認、国等への報告、学術研究等で利用するほか、本事業の実施のために、提出される申請書類の記載事項をデータベースに登録し、必要最小限度内において関係機関（注）へ提供します。なお、提供された情報に基づき、関係機関が確認等のため連絡を行う場合があります。
関係機関
国、事業実施主体、事業実施主体から業務の一部を委託された者、都道府県、農林業振興公社、農業経営・就農支援センター、市町村、農業共済組合、学術研究機関

8

様式派第２号－１

履

歴書（研修指導者用）
年
顔写真

ふりがな
氏

名

生年月日

年

月

本法人等での経歴

9月日

現在

様式派第２号－２

履

歴書（派遣研修生用）
年
顔写真

ふりがな
氏

名

生年月日

年

月

本法人等での経歴

10

月日

現在

様式派第２号－３
年
一般社団法人全国農業会議所会長

月日殿
派遣元農業法人等名
派遣研修生名海外派遣研修実施計画書

１．派遣受入法人の事業概要※別途提出する、派遣受入先法人の事業概要が分かる資料と内容が同一の場合は記載を省略することができる。

２．国外の派遣受入法人に派遣して研修する目的※派遣受入法人を研修先として選定した理由も含めて記載すること。

３．習得した経営力等の活用・展開方針11

様式派第３号
契約内容確認書（フリガナ）

派遣研修生の氏名
氏
契約日及び契約日時点の年齢
期間名：年月日

年月日

（～歳）

年月日

就業の場所
従事すべき業務の内容
始業・終業の時刻、休憩時間、所定時間外労働の有無等に関する事
項

１ 始業・終業の時刻等(1)
年 月 日 ～
年 月 日
※所定労働時間
時間／週始業(時分) 終業(時分)、休憩時間()分(2)
年 月 日 ～
年 月 日
※所定労働時間
時間／週始業(時分) 終業(時分）、休憩時間()分（3）年間を通じた平均の週所定労働時間（時間）
年間を通じた平均の月所定労働時間（時間）２ 所定時間外労働（ 有（1週時間以内、1か月 時間以内 、1年時間以内）、無 ）
３ 上記以外（別紙添付）
４ 休日労働（ 有 （１か月日、１年日）、 無 ）休日

定例日(※週・月当たり休暇

１年次有給休暇日)日

派遣元農業法人等研修期間中１ 基本賃金の賃金等
ア．月給の場合（※固定額の月額基本給

２その他の休暇日派遣受入法人
１基本賃金円） ア．月給の場合（※固定額の月額基本給円）

イ．日給の場合（月給換算では（円） イ．日給の場合（円） 月給換算では（円）円）

ウ．時給の場合（月給換算では（２ 諸手当の額及び計算方法円） ウ．時給の場合（円） 月給換算では（２諸手当の額及び計算方法円）円）

12

イ．（住居手当：円／月） イ．（住居手当：円／月）
ロ．（通勤手当：円／月） ロ．（通勤手当：円／月）
ハ．（手当：円／月） ハ．（手当：円／月）ニ．（手当：円／月） ニ．（手当：円／月）
上記１、２の合計見込み額
上記１、２の合計見込み額（円）（円）
３ 所定時間外、休日又は深夜労働 ３ 所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率に対して支払われる割増賃金率
（％）
（％）
４

賃金締切日：毎月５ 賃金支払日：毎月（当月・翌月）
６

昇給：有（時期等無７

賞与（有雇用保険（４日５ 賃金支払日：毎月（当月・翌月））６・有日

無・無労働保険その他

13賃金締切日：毎月日日

昇給：有（時期等無有））

７

賞与（・無））

１

雇用保険（有・無）２

労災保険（有・無）別紙①

環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート「（１）農業経営体向け」または「（２）畜産経営体向け」のいずれかのシートを、チェック漏れがないよう入力し、提出してください。
※ 複数名応募している場合は１部のみ提出。
【環境負荷低減のクロスコンプライアンスとは？】
環境負荷低減のクロスコンプライアンスとは、農林水産省の補助金等の交付を受ける場合に、みどりの食料システム法の基本方針に示された「農林漁業に由来する環境負荷に総合的に配慮するための基本的な取組」に基づいた最低限の内容を実施いただくものです。その取組内容は、日頃の事業活動における最低限行うべき取組として、より多くの農林漁業者等の皆様が意識すれば取り組めるもので構成されています。
【環境負荷低減のクロスコンプライアンスを実施する意義とは？】クロスコンプライアンスを導入し、農林水産・食品関連事業者等に最低限の取組の実践を求めることで、１ 農林水産・食品関連事業者等の環境負荷低減の意識向上と取組の底上げを業界全体で図るとともに、２ 生産現場等における環境負荷低減の取組を見える化し、消費者に現場の努力を伝えることで、我が国の農林水産・食品関連事業に対する国民的な理解を得ることにつながり、国内の消費者や国際的な場においても、我が国の農林水産物や食料加工品などが持続的なものであることを発信することにつながります。
【Ｑ＆Ａ】
Ｑ チェックシートを記入するにあたり、各項目についての取組例を知りたい
Ａ 項目について不明な点がある場合は、下記の解説書をご参照ください。
チェックシートの各項⽬について、判断基準となる取組例が紹介されています。
判断基準となる取組例が複数ある項⽬は、いずれか１つ以上実践していればチェックしてください。
（環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート解説書・農業経営体編）
https://www.be-farmer.jp/assets/file/farmer/file_fund/file_checksheet_leaflet_course01.pdf?d=20240528162324（環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート解説書・畜産経営体編）
https://www.be-farmer.jp/assets/file/farmer/file_fund/file_checksheet_leaflet_course02.pdf?d=20240528162324

ＱＡ

申請時点でチェックシートが１項目でもチェックされていない場合はどうなる？
チェックシートに位置付けられる取組は、環境負荷低減のために最低限行っていただくべき取組であり、そもそも該当しない取組を除き、現場において、意識すれば取り組める内容とされています。そのため、チェックシートの取組内容へのチェックが１つでも欠けている場合は、書類の不備などの事由から申請ができないことになりますので、ご留意ください。

ＱＡ

申請時にチェックした内容について、事業開始後に実施状況の確認は求められる？
令和６年度は、事業申請時のチェックシートの提出等に限定して試行実施を行うこととしており、事後確認は不要とされています。一方で、令和７年度以降は事後確認（申請時と同様にチェックシートの提出を求める等）が実施される可能性がありますので、ご協力をお願いいたします。

14

【環境関連法令の遵守】
チェックシート中の「関連法令の遵守」については、以下の環境関連法令を遵守していただきますようお願いします。
環境負担低減に向けた取組

該当する環境関連法令

適正な施肥・肥料の品質の確保等に関する法律（昭和 25 年法律第 127 号）
・農用地の土壌の汚染防止等に関する法律（昭和 45 年法律第 139 号）
・土壌汚染対策法（平成 14 年法律第 53 号） 等

適正な防除・農薬取締法（昭和 23 年法律第 82 号）
・植物防疫法（昭和 25 年法律第 151 号）

等

エネルギーの ・エネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換等に関する法律節減（昭和 54 年法律第 49 号） 等
悪臭及び害虫 ・家畜排せつ物の管理の適正化及び利用の促進に関する法律（平成 11 年法律の発生防止
第 112 号）
・悪臭防止法（昭和 46 年法律第 91 号） 等
廃棄物の発生抑制、適正な循環的な利用及び適正な処
分・廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和 45 年法律第 137 号）
・食品循環資源の再生利用等の促進に関する法律（平成 12 年法律第 116 号）
・国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律（平成 12 年法律第 100号）
・容器包装に係る分別収集及び再商品化の促進等に関する法律（平成７年法律第 112 号）
・プラスチックに係る資源循環の促進等に関する法律（令和３年法律第 60 号） 等

生物多様性へ ・遺伝子組換え生物等の使用等の規制による生物の多様性の確保に関する法の悪影響の防律（平成 15 年法律第 97 号）
止・水質汚濁防止法（昭和 45 年法律第 138 号）
・湖沼水質保全特別措置法（昭和 59 年法律第 61 号）
・鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律（平成 14 年法律第 88 号）
・鳥獣による農林水産業等に係る被害の防止のための特別措置に関する法律（平成 19 年法律第 134 号） 等
環境関係法令 ・労働安全衛生法（昭和 47 年法律第 57 号）の遵守等
・環境影響評価法（平成 9 年法律第 81 号）
・地球温暖化対策の推進に関する法律（平成 10 年法律第 117 号）
・国等における温室効果ガス等の排出の削減に配慮した契約の推進に関する法律（平成 19 年法律第 56 号）
・土地改良法（昭和 24 年法律第 195 号） 等

15

（１）環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート（農業経営体向け）
農業法人等名：

代表者氏名：

項目でご不明な点がある場合は、農林水産省の解説書をご参照ください。
（環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート解説書・農業経営体編）
https://www.be-farmer.jp/assets/file/farmer/file_fund/file_checksheet_leaflet_course01.pdf?d=20240528162324
申請時
（します)

（１）適正な施肥①□

肥料の適正な保管②□

肥料の使用状況等の記録・保存に努める③□

作物特性やデータに基づく施肥設計を検討④□

有機物の適正な施用による土づくりを検討

申請時
（します)

（２）適正な防除⑤□

農薬の適正な使用・保管⑥□

農薬の使用状況等の記録・保存⑦□

病害虫・雑草の発生状況を把握した上で防除の要否及びタイミングの判断に努める⑧□

病害虫・雑草が発生しにくい生産条件の整備を検討⑨□

多様な防除方法（防除資材、使用方法）を活用した防除を検討

申請時
（します)

（３）エネルギーの節減⑩□

農機、ハウス等の電気・燃料の使用状況の記録・保存に努める⑪□

省エネを意識し、不必要・非効率なエネルギー消費をしないように努める

申請時
（します)

⑫

□
申請時
（します)

⑬

□
申請時
（します)

（４）悪臭及び害虫の発生防止
悪臭・害虫の発生防止・低減に努める（５）廃棄物の発生抑制、適正な循環的な利用及び適正な処分
プラ等廃棄物の削減に努め、適正に処理（６）エネルギーの節減⑭□

病害虫・雑草の発生状況を把握した上で防除の要否及びタイミングの判断に努める（再掲）⑮□

多様な防除方法（防除資材、使用方法）を活用した防除を検討（再掲）

申請時
（します)

（７）環境関係法令の遵守等⑯□

みどりの食料システム戦略の理解⑰□

関係法令の遵守⑱□

農業機械等の装置・車両の適切な整備と管理の実施に努める⑲□

正しい知識に基づく作業安全に努める

16

（２）環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート（畜産経営体向け）
農業法人等名：

代表者氏名：

項目でご不明な点がある場合は、農林水産省の解説書をご参照ください。
（環境負荷低減のクロスコンプライアンスチェックシート解説書・畜産経営体編）
https://www.be-farmer.jp/assets/file/farmer/file_fund/file_checksheet_leaflet_course02.pdf?d=20240528162324※の記載内容に「該当しない」場合には□にチェックしてください。この場合、当該項目の申請時のチェックは不要です。
申請時
（します)

①

□

②

□
申請時
（します)

③

□

④

□

⑤

□
申請時
（します)

⑥

□
申請時
（します)

⑦

□

⑧

□
申請時
（します)

⑨

□
申請時
（します)

⑩

□
申請時
（します)

（１）適正な施肥※飼料生産を行う場合（該当しない □ ）肥料の適正な保管※飼料生産を行う場合（該当しない □ ）肥料の使用状況等の記録・保存に努める（２）適正な防除※飼料生産を行う場合（該当しない □ ）農薬の適正な使用・保管※飼料生産を行う場合（該当しない □ ）農薬の使用状況等の記録・保存※飼料生産を行う場合（該当しない □ ）病害虫・雑草が発生しにくい生産条件の整備を検討（３）エネルギーの節減
畜舎内の照明、温度管理等施設・機械等の使用や導入に際して、不必要・非効率なエネルギー消費をしないように努める（４）悪臭及び害虫の発生防止
悪臭・害虫の発生防止・低減に努める※飼養頭数が一定規模以上の場合（該当しない □ ）家畜排せつ物の管理基準の遵守（５）廃棄物の発生抑制、適正な循環的な利用及び適正な処分
プラ等廃棄物の削減に努め、適正に処理（６）生物多様性への悪影響の防止※特定事業場である場合（該当しない □ ）排水処理に係る水質汚濁防止法の遵守（７）環境関係法令の遵守等⑪□

みどりの食料システム戦略の理解⑫□

関係法令の遵守⑬□

GAP・HACCP について可能な取組から実践⑭□

アニマルウェルフェアの考えに基づいた飼養管理の考え方を認識している⑮□

農業機械等の装置・車両の適切な整備と管理の実施に努める⑯□

正しい知識に基づく作業安全に努める

17