Ⅰ編

総1

説Chapter-One章

序 論

Ⅰ 歯科医療におけるスペシャルニーズ
「生きることは食べることである」といいきっ害に共通する問題に加えて，個別の特異的な問題ても間違いではないだろう．ヒト以外の生物は，が付随しており，それに対して適切な対応が求め時間のすべてを，食べること，身を守ることと，られるからである．
障害のある人とは，わが国では障害者基本法に種を絶やさないことに費やしている．それほど口よって，以下のように定義されている1）．

から食べることは，生物の生存に欠かせない．しかし，心身に障害（障がい）のある人では，この一 障害者 身体障害，知的障害，精神障害（発達障害を含む．）その他の心身の機能の障害（以下「障害」と総称する．）がある者であって，障害及び社会的障壁により継続的に日常生活又は社会生活に相当な制限を受ける状態にあるものをいう．
二 社会的障壁 障害がある者にとって日常生活又は社会生活を営む上で障壁となるような社会における事物，制度，慣行，観念その他一切のものをいう．

ように大切な口腔の機能と健康を守っていくとき，歯科医師を中心とする医療従事者をはじめ，保護者，家族や介護者の支援とさまざまな配慮や工夫が必要になる．それは，障害のある人には障高者
齢

あのル
ャ人の害

障るあ齢

健シズ
ー年

ペス

ニ

人
る小康児

スペシャルニーズの量
図 1-1 障害者歯科の対象（酒井，1997．2）を改変して作成）
障害や病気などのために，スペシャルニーズを伴っている人を対象に歯科保健指導や歯科治療，専門的な口腔ケア（スペシャルデンタルケア）を行うのが障害者歯科である 2）．
歯科保健や治療を計画したり実施するときには，対象となる個人や集団の年齢，病気や障害，生活機能の面からそのニーズ（スペシャルニーズ）に合わせて対応すること（スペシャルケア）が大切である．

2

Ⅱ編

スペシャルニーズ各論

1

Chapter-One章

精神発達・心理的発達と行動の障害

Ⅰ 発達と発達障害
1 ─発

達射は健康な新生児に存在する反射で，上位中枢神（1）概念経の発達とともに消失するが，上位中枢の発達に小児は常に成長・発達している．一般に「成長」
は，身長，体重など，形態面の増加に対して使用障害がある場合には，消失時期を過ぎても反射が5）存続することになる（図 1-1）．

される．これに対し「発達」は，中枢神経系の発視覚，聴覚，皮膚感覚など基本的な感覚神経の達とかかわりが深く，精神，運動，生理など機能機能は胎児期のかなり早い時期に始まるが，出生面の成熟に至る変化に対して用いられる

1，
2）

．

新しい構造と機能の分化，構造の大きさと形の変化，機能の効果的水準の変化を発達過程という．
3）

発達過程には原則がある ．

直後はまだ完全なものではない．生後 1 〜 2 か月の間に急速に発達する 5）．
運動機能は，中枢神経系の成熟と末梢神経系の髄鞘化によって規定され，粗大運動から微細運動

発達の方向は頭部から下部へ，そして中心へ発達していく．粗大運動とは，座る，つかまり部から末端部へと進む．

立ちする，歩く，走るなどの身体の大きなコント②

発達には一定の形式，順序がある．

ロールを要する動作である．微細運動とは，物を③

発達速度は初期ほど著しい．

つかむ，ボタンをかける，コップの水を飲むなど，④

発達は一般的な反応から特殊な反応へ向か

目と手の協調を有する細かい動作で，認知面の発う．

2，6）達と関連が強い（表 1-2）．

①

⑤ 心身のすべての領域の発達は関連している．
⑥

発達には個人差がある．

精神機能は，大脳の高次機能の複合した活動であり，認知，記憶，思考，言語，微細運動，情緒，（2）中枢神経系の発達
中枢神経系の発達には，脳，反射，運動，精神，社会性，感覚および睡眠の発達がある

表 1-1

反射からみた神経発達（Florentino，1963．4））

2，
5）

．

正常な発達段階

新生児はおもに延髄以下のレベルの機能で生活

中枢神経系のしているが，脳の成熟に伴って，脳幹，中脳，さ成熟レベルらに大脳皮質の機能へと段階的に発達する．新生脊髄・脳幹

原始反射

中脳

立ち直り反射皮質平衡反応反射の発達レベル児にみられる脊髄，脳幹レベルの原始反射は生後2 か月頃より消失し始め，ついで中脳レベルの立ち直り反射がみられ，最後に大脳皮質レベルの平衡反応へと移り変わっていく（表 1-1） ．原始反4）40運動の発達レベル
仰臥位
腹臥位
這い這いお座り起立歩行

Ⅱ編

スペシャルニーズ各論

質問用紙では，10 項目の質問に対して 0（問題な診器の接触子を設置する（図 5-6）
．呼吸音の聴し）〜 4 点（ひどく問題あり）の 5 段階で点数を取では，湿性音（wet sound）や嗽音（garglingつける．全部の合計得点が 3 点以上の場合に，「嚥sound）がないか注意する．これらの音が聞こえ下障害の疑いがあり」となり，専門家にかかったた場合には，安静時では唾液や痰の喉頭付近でのほうがよいとされる．
（2）スクリーニングテスト
摂食嚥下障害のスクリーニングテストにはいくつかあるが，どのテストも簡便に摂食嚥下障害を評価することができる．

舌骨① 反 復 唾 液 嚥 下 テ ス ト（repetitive saliva2，3）
swallowing test；RSST）

甲状軟骨

唾液を嚥下し，その回数によって摂食嚥下障害輪状軟骨の有無を判定する簡便なテストである．食物や水分を使用しないので，食物の誤嚥の心配もない．
30 秒間にできるだけ唾液を嚥下してもらい，そ図 5-4 反復唾液嚥下テスト
甲状軟骨を挟むように指を添えて喉頭挙上を触診する．

のときの喉頭挙上を触診にて確認する（図 5-4）．
30 秒間で嚥下回数 3 回未満で，摂食嚥下障害ありと判定する．
② 改 訂 水 飲 み テ ス ト（modified water swallowing test；MWST）
水飲みテストには，3mL から 100mL までさまざまな種類のテストがある 4 〜 6）．現在，日本で最も 頻 用 さ れ て い る の は， 水 を 3mL 使 用 す る
MWST で あ る 5）．MWST で は，3mL の 冷 水 を患者の舌下部に入れ，嚥下してもらい，嚥下後に

図 5-5 改訂水飲みテスト
3mL の冷水を患者の舌下部に入れ，嚥下してもらい，嚥下後に「アー」と発声してもらう．

発声してもらう（図 5-5）
．評価は，表 5-9 に示
すように 5 段階の 4 点以上で直接訓練開始可能と判定する．3mL という少量であることから，軽度の摂食嚥下障害の検出は難しい．また，不顕性

表 5-9誤嚥（むせない誤嚥）の検出は困難である．

1．嚥下なし，むせる and/or 呼吸切迫

③ 頸部聴診2．嚥下あり，呼吸切迫（不顕性誤嚥の疑い）

頸部聴診では，安静時の呼吸音，嚥下後の呼吸改訂水飲みテストの評点

3．嚥下あり，呼吸良好，むせる and/or 湿性嗄声
4．嚥下あり，呼吸良好，むせない音，嚥下したときの嚥下音を頸部から聴診し，摂5．4 に加え，反復嚥下が 30 秒以内に 2 回可能

食嚥下障害の有無を判定する（図 5-6）
．頸部の4 点以上で直接訓練開始可能と判定する．評点が 4 点以上の場合には，同テストを最大 2 回まで繰り返し，1 番低い点数を評点とする．

側方で食道入口部に近い輪状軟骨の外側付近に聴136Ⅲ編

スペシャルニーズのある人の歯科医療

図 1-9 スケジュールの構造化の例（アドプラス社のご厚意による）
1 週間の予定をカードにより示している．

それがいつ終わり，そのあと何をするのかを具体的に示す方法②

歯科診療における視覚支援の実際
まず，コミュニケーションに障害のある人が，どのような方法に慣れているかを知ることが必要である．その人の通っている学校や施設，あるい

図 1-10 歯科治療手順のスケジュール化
診療手順に従って器具（実物）を箱に入れた例（上図）と絵カードを並べた例（下図）．

は養育者により支援の方法は異なっている．最も慣れている方法に応じて素材を準備したり，興味を示す素材を用いる．
診療室では，パーテーションやロールスクリーンで落ち着ける環境を整え，足形で立ち位置や靴を脱ぐ場所を示すなどする（物理的構造化）．
診療前や診療中に，治療や口腔清掃の手順を視覚的素材（ジグ）で示す．素材としては，「実物＜写真＜イラスト＜文字」の順に抽象的になるた
め，そのなかで最も理解しやすいものを選ぶ．写真では，細部や背景などが写っているために混乱を生じる場合があるので，余計な情報を排除するよう工夫する．

218

図 1-11

タブレット端末を用いた視覚支援の例

表 1-21スペシャルニーズのある人の歯科治療に際して行われるおもな留意点と工夫① 全身状態，常用薬を考慮した麻酔薬の選択② ‌痛みへの配慮：表面麻酔薬の使用，細い注射針の使用，注入圧のコントロール（電動注射器の使用），視覚的恐怖の軽減（注射器をみせない工夫）② ラバーダム防湿① 呼吸抑制に注意：フレーム装着位置の調整，ラバーに呼吸用の穴を開けて装着② 分泌物や嘔吐物の有無に注意③ バキュームによる十分な吸引：特に NaOCl など薬液の使用時など④ ラバーダムクランプの誤飲防止：デンタルフロスによる結紮
⑤ ラバーアレルギーに注意③ 開口保持① 開口器，開口補助具の使用
・正しい位置での確実な保定
・舌や唇の咬傷，歯の脱落，脱臼，誤嚥，呼吸抑制に注意④ 歯内療法

① 自覚症状の不明確さや，誘発刺激の適用制限などにより，歯髄診断が困難② ラバーダム装着による精度と安全性の高い処置③ 疼痛抑制と感染拡大の防止を優先⑤ 歯周治療① 口腔衛生指導の徹底：本人だけでなく，家族や介護者に対しても指導② ‌十分な歯周基本治療の施術：機械的および化学的プラークコントロールの併用
徹底したメインテナンス・SPT の継続③ 歯周補綴や歯周外科の適用の十分な判断④ 全身疾患による易感染性や歯周外科処置時の止血困難に注意⑥ 歯冠修復および欠損補綴① 自覚症状の低さ② 姿勢，呼吸状態のコントロール③ ラバーダム装着により汚染，誤飲，軟組織損傷を防止④ 処置時の舌，頰粘膜の適切な排除⑤ 咬耗，歯の形成不全，顎関節障害など，障害に特有の口腔症状に留意⑥最終修復，補綴処置を早急に行うより，齲蝕進行抑制と歯科治療への適応を優先⑦ 開口保持やラバーダム防湿が困難な場合は，セメントなどによる暫間修復も有効⑧ 薬物の副作用による口腔乾燥，酸蝕，摩耗に留意⑨ 印象材の流動性を考慮し，使用量と粘度を調整，個人トレーの使用⑩ 装着時などにおける体動に注意⑪ 修復物の誤飲防止のため，デンタルフロスなどにより結紮
⑫ インプラント埋入患者の顎堤，軟組織の咬傷などへの留意，感染への配慮⑦ 外科的処置① 専門医，医科との十分な連携構築② 全身状態，服用薬を十分に考慮した処置，薬剤処方③ 疼痛刺激の可及的な軽減④ 粘膜外傷の詳細な観察⑤ 不自然な外傷に対する虐待の可能性の考慮と対応⑥ 口腔乾燥，易感染性などによる粘膜感染に留意⑦ 術後疼痛，出血の管理の困難性への対応⑧ 矯正治療① 適用前の十分な診断と説明・同意② 原疾患による口腔領域の特性に配慮：先天異常，知的能力障害，行動特性など③ 適用できる装置の選択と口腔清掃の徹底④ 家族，介護者の十分な理解と協力

241

行動調整

③ 局所麻酔後の咬傷に注意：短時間作用型局所麻酔薬の使用や用量に注意

Ⅲ編─１章① 局所麻酔Ⅲ編

スペシャルニーズのある人の歯科医療

3

Chapter-Three章

スペシャルニーズのある人の歯科治療

Ⅰ 障害者歯科の医療面接障害のある人の医療面接では，歯科疾患の既往がある人では痛みの発生時期，部位，種類や程度や症状だけでなく，障害の発生と現症，歯科疾患の特定は困難なことがある．そのようなときは，と障害との関係，現在の生活状態などの聴き取り

口腔内外の視診，触診や打診を行って症状を確認が必要であり，そのことが診断や治療計画と深くしながら診断することになる．

かかわるという点に特徴がある．また，主訴や症（4）発達の経緯について状を患者自身が言葉で伝えられないことが多いと患者が小児であれば，胎生期からの発育状態にいう特殊性もある．このような状況のもとでも可ついてトラブルの有無などを確認する．特に，周能な限り詳細な情報を収集することが，障害者歯産期の異常は障害発生と関係が深いため，分娩方科の医療面接では求められる．

法やそのときの状態，出生時の体重，全身状態，医療面接の手順は，自己紹介，患者確認，主訴，在胎日数から生後の定頸月齢，始歩月齢，初語の現症，既往歴の確認と進めるが，障害者歯科では月齢，二語文，三語文の月齢，そして離乳食の開より丁寧な医療面接を行う．始と摂食機能の発達や卒乳の状態を聴く．これらには小児の発達の基本情報がたくさん含まれてい1 ─医療面接の実際るため，省略してはならない．母子手帳に記載さ（1）自己紹介と患者確認れた出生時の状況，1 歳 6 か月，3 歳児の健診結医療面接は，自己紹介から始め，次いで医療面接の意義を説明しながら，患者とのコミュニケーションをはかる．患者確認は氏名，年齢，住所，通院方法を聴き，同伴者があれば患者との関係も尋ねる．
（2）主訴および来院の動機
疼痛や咀嚼障害といった訴えだけでなく，予防

果は，発達の経過を知る大きな手がかりになる．
（5）障害の状況と生活障害者歯科の医療面接において，障害の状況把握は大切な項目である．
少なくとも以下の点は確認しておく．
① 障害名と程度障害の診断名のほか，たとえば，障害者手帳のや刷掃指導の希望など，来院の動機や紹介元につ種別と区分，日常生活での問題など．いても確認する．

② 障害の発生と経過（3）自覚症状と発症の経緯

障害の診断時期，発達状況，療育や訓練などに受診動機が痛みであればその経過について，いついてとその効果．そして現在の状況として，運つから，どの部位に，どんな種類の痛みか，周期動機能，言語理解と表出，身辺の自立，社会性を性の痛みかなどについて質問する．知的能力障害評価する．

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