大阪府後期高齢者医療広域連合

新型コロナウイルス感染症に感染した被保険者等に係る傷病手当金支給規則
令

和２年４月

１７日

大阪府後期高齢者医療広域連合規則第１０号

（趣旨)
第１条

この規則は、大阪府後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例（平成１９年大阪府後期高齢者医療広域連合条例第２５号。以下「条例」という。）附則第３条第１項に定める新型コロナウ
イルス感染症に感染した被保険者等に係る傷病手当金の支給に関し必要な事項を定めるものとする。
（支給の申請等)第２条

条例附則第３条第１項の規定により傷病手当金の支給を受けようとする者は、後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（様式第１号）を広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかに支給又は不支給を決定し、後期高齢者医療給付支給決定通知書又は後期高齢者医療給付支給申請却下通知書により当該申請者に通知するものとする。
（支給決定の取消し等）

第３条

広域連合長は、前条第２項の規定による支給決定の通知を受けた者が偽りその他の不正な手段により傷病手当金の支給を受けたとき又は受けようとしたときは、当該支給決定を取り消すことができる。
２

前項の規定により支給決定を取り消した場合において、既に傷病手当金が支給されているときは、期限を定めて、その返還をさせるものとする。
（適用期間の終期)

第４条

大阪府後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例の一部を改正する条例（令和２年大阪府後期高齢者医療広域連合条例第６号）附則の規則で定める日は、令和５年５月７日までに新型コロナウイルス感染症（病原体がベータコロナウイルス属のコロナウイルス（令和２年１月に、中華人民共和国から世界保健機関に対して、人に伝染する能力を有することが新たに報告されたものに限る。）である感染症をいう。）に感染（発熱等の症状があり当該感染症の感染が疑われる場合を含む。）した者が、その療養のため労務に服することができなくなった日から起算して３日を経過した日以後、労務につくことを予定していた日のうち最初の日とする。
（補則）
第５条

この規則に定めるもののほか、新型コロナウイルス感染症に感染した被保険者等に係る傷病手当金の支給に関し必要な事項は、広域連合長が定める。
附則

この規則は、公布の日から施行する。
附則（令和２年規則第１２号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（令和２年規則第１３号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（令和３年規則第３号）（施行期日）
１

この規則は、公布の日から施行する。
（経過措置）

２

改正前の様式第 １号により作成した用紙は、当分の間、所用の調整をしたうえ、それぞれ 改正後の様式第１号により作成した用紙として使用することができる。
附則（令和３年規則第１３号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（令和３年規則第１４号）

この規則は、公布の日から施行する。

附則（令和３年規則第１７号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（令和４年規則第３号）この規則は、公布の日から施行する。
附則（令和４年規則第９号）

この規則は、公布の日から施行し、この規則による改正後の大阪府後期
高 齢 者 医 療 広 域 連合

新 型 コ ロ ナ ウ イルス 感 染 症 に 感 染 した被 保 険 者 等に 係 る 傷 病 手 当 金支 給 規 則 第 １ 条 及 び第２ 条 の 規 定 は 令 和４年 ４ 月 １ 日から適用する。
附則（令和４年規則第１６号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（令和４年規則第１７号）（施行期日）
第１条

この規則は、令和５年１月１日から施行する。

（経過措置）
第２条

この規則による改正前の様式第１号は、当分の間、公金受取口座の利用を希望しない者について使用することができる。
附則（令和５年規則第１５号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（令和５年規則第１７号）

この規則は、公布の日から施行し、この規則による改正後の大阪府後期
高 齢 者 医 療 広 域 連合

新 型 コ ロ ナ ウ イルス 感 染 症 に 感 染 した被 保 険 者 等に係る傷病手当金支給規則第４条の規定は、令和５年５月８日から適用する。

様式第１号（第２条関係）

後期高齢者医療傷病手当金支給申請書①（被保険者記入用）
被保険者
情報

個人番号

被保険者番号（フリガナ）

年

生年月日

氏 名

月

住 所
銀行 ・ 金庫 ・ 信組

金融機関
名称

振込先

預金別

本店 ・ 支店
出張所 ・ 本店営業

農協 ・ 漁協部
本所 ・ 支所

その他（普通 ・ 当座その他（））

その他（）※ゆうちょ銀行の場合は、３桁の店番を記入

口座番号

口座名義（カタカナ）※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。

受取口座□ 公金受取口座を利用します。
※ 給付金等の受取口座として、国に事前登録した公金受取口座を利用する場合は、「□ 公金受取口座を利用します。」にチェック（✓）してください。
※ 公金受取口座を利用する場合は、振込先の記載は不要です。

上記のとおり申請します。
年 月住

日

所

電 話 番 号

申請者氏名
大阪府後期高齢者医療広域連合長 宛【受取代理人の欄】 （被保険者以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）

被保険者

本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。
（被保険者が手書きしない場合は、記名押印してください）

氏名
〒年月日

住所
－
被保険者との関係

代理人（口座名義人）（フリガナ）

氏 名

保険者
記入欄

日

支給決定額

後期高齢者医療傷病手当金支給申請書②（被保険者記入用）
被保険者氏名症状が出た日年月日

帰国者・接触者相談センターへの相談日※相談した場合に記入

１．受診した①医療機関の受診状況（①で「受診した」と回答した場合）②医療機関の受診日

年（月日時頃）

２．受診していない

年月日

年月日

年月日

（①で「受診していない」と回答した場合）③症状（期間などを具体的に）④療養のために休んだ期間

年
年月月

⑥

上記の療養のために休んだ期間に給与等の支払いを受けましたか。
または、今後受けられますか。

⑦⑥で「はい」と回答した場合、その給与等の額と、その報酬支払の対象となった（なる）期間をご記入ください。

日から⑤左記期間のうち、勤務ができなかった日数日まで

新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）によらない休暇や勤務予定がなかった日は除く。

１． は い年月日から年月日まで日２． い い え（給与等の額：円）（上記①において「受診していない」と回答した場合は、下記の事業主記載欄について、事業主の証明が必要です。）

年

月日

上記④～⑦の内容については、当事業所において把握している内容と相違ないことを証明します。

事業主記
入欄

事業所所在地
事業所名称
事業主氏名

担当者氏名

㊞
電話番号

後期高齢者医療傷病手当金支給申請書③（事業主記入用）
労務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況及び賃金支払状況等をご記入ください。

被保険者氏名①新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することができなかった期間の属する月における勤務状況
上記の事 由によ る 無 給休暇の日数を×で表示してください。
年

年

123161718

1231617184567891022232489102223241112131415293014152930

左記の事由による無給休暇の日数

月
19420521672526112712281331日

月1920212526272831②新型コロナウイルス感染症（発熱等の症状があり感染が疑われる場合を含む）により、労務に服することができなかった期間の開始月を含む直近３か月の勤務状況【 出勤は○】 、【 有給休暇は △】 、【 上記の事 由によ る 無 給休暇は×】 、【 その他の休暇（ 賃 金が生じる ） は＝】 、【 その他の休暇（ 賃金 が生じな い） は／】 でそれぞれ表示してください。
年

年

年

年

1231617181231617181231617181231617184567891022232489102223248910222324891022232411121314152930

14152930

14152930

14152930

賃金が生じた日数の計（○、△、＝ の計）日

月19420521672526112712281331日

月19420521672526112712281331日

月19420521672526112712281331日

月1920212526272831

□ 月給
□ 時間給
事 ②の期間に対して、 １．はい
締 日
日
給与の
□ 日給
□ 歩合給
賃金計算
業 賃金を支払いました
種類
1．当月
２．いいえ
支払日日
主 か？
□ 日給月給 □ その他
2．翌月
が ②の期間の課税対象となる賃金支給状況をご記入ください。ただし、期末勤勉手当（賞与）は除く。
証
月日 ～
月日 ～
月日 ～
期間
明
月日 分
月日 分
月日 分
単価（円）
区分
す
（A）支給額（円）（B）支給額（円）（C）支給額（円）る
基本給とこ時 給
ろ
支手当
給手当
した手当
賃金手当
内
訳 現物給与計

賃金支給総額（上記（A）～（C）の合計）

円

賃金計算方法（欠勤控除計算方法等）についてご記入ください。

年
上記のとおり相違ないことを証明します。
事業所所在地
事業所名称
事業主氏名

㊞

担当者氏名

電話番号

月日

後期高齢者医療傷病手当金支給申請書④（医療機関記入用）
患者氏名
傷病名
発病年月日

労務不能と認めた期間

初診日
年

月日

年

月日から

年月日まで

年

月日から 療養費用の種別

年

月日まで

年

月

□ 国保

□ 公費（□ 自費

□ その他

□ 治癒

□ 中止日

発病の原因

うち、入院期間転帰）

医
□ 繰越
□ 転医療
123456789101112131415
診療
機年
月
実日数16171819202122232425262728293031
関
担 診療日及び入院
123456789101112131415診療
当 していた日を○で年月
実日数1617 18 19 20 21 22 23 24 2526 27 28 29 30 31
者 囲んでください。
が123456789101112131415診療
年
月
意
実日数
1617 18 19 20 21 22 23 24 2526 27 28 29 30 31
見を 上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく）
記
入
手術年月日
年
月
すると退院年月日
年
月
ころ
症状経過から見て従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見

年
上記のとおり相違ありません。
医療機関の所在地
医療機関の名称
医師の氏名

㊞

電話番号

月日日日

日
日日