○熊本大学生命資源研究・支援センター遺伝子改変マウス作製等受託実施細則(平成 16 年 4 月 1 日細則第 59 号)
改正 平成 17 年 12 月 13 日細則第 26 号 平成 20 年 2 月 27 日細則第 12 号
平成 20 年 9 月 24 日細則第 62 号

平成 23 年 9 月 22 日細則第 34 号

平成 26 年 4 月 3 日細則第 6 号

平成 29 年 1 月 24 日細則第 17 号

(趣旨)
第1条

この細則は、熊本大学生命資源研究・支援センター遺伝子改変マウス作製等受託規則(平成 16 年 4 月 1 日制定。以下「規則」という。)第 6 条の規定に基づき、生命資源研究・支援センターにおける遺伝子改変マウスの作製及び供給、保存凍結胚(保存凍結胚に由来するマウス個体を含む。以下同じ。)の供給並びに胚・精子の保存(以下「作製等」という。)の実施に関し必要な事項を定める。
(承諾書の交付)第2条

センター長は、委託者から申請があった作製等を承諾する場合は、承諾書を委託者に交付するものとする。
(送付書等の送付)
第3条

センター長は、作製等を完了したときは、送付書を付して、委託者に規則第 2 条第 1号に規定する遺伝子改変マウス、保存凍結胚又は精子(以下「遺伝子改変マウス等」という。)を送付するものとする。
(受領書等の徴収)
第4条

センター長は、遺伝子改変マウス等を送付した後、委託者から受領書を徴するものとする。
(申請書等の様式)
第5条

申請書等の様式は、次のとおりとする。
区分

申請書

承諾書

送付書

受領書

遺伝子導入マウス 委託者から DNA 溶の作製及び供給 液の送付を受けて作製し、供給する
場合

別記様式 1別記様式 2別記様式 3

別記様式 4別記様式 5別記様式 6別記様式 7別記様式 8

キメラマウスの作 委託者から ES 細胞製及び供給の送付を受けて作製し、供給する場
合寄託保存凍結胚又 寄託者の同意を得は寄託保存凍結精 て、マウス個体として供給する場合子からの供給寄託者の同意を得て、凍結胚を供給する場合寄託者の同意を得て、凍結精子を供給する場合その他の作製等(凍結保存を含む。)

第6条

センタ－が委託を受けて、作製等を行う場合

別記様式 9 別記様式 10 別記様式 13 別記様式 14(保存期間終 (凍結保存を開了後の処置 始したときについて は、依頼者には、別記様 更に別記様式
式 12 により 11 により通知)申請)

規則第 5 条第 1 項の料金は、出納命令役が発する請求書に基づき、納入させるものとする。
附則

この細則は、平成 16 年 4 月 1 日から施行する。
附則(平成 17 年 12 月 13 日細則第 26 号)

この細則は、平成 18 年１月 1 日から施行する。
附則(平成 20 年 2 月 27 日細則第 12 号)

この細則は、平成 20 年 4 月 1 日から施行する。
附則(平成 20 年 9 月 24 日細則第 62 号)

この細則は、平成 20 年 10 月 1 日から施行する。
附則(平成 23 年 9 月 22 日細則第 34 号)

この細則は、平成 23 年 10 月 1 日から施行する。
附則(平成 26 年 4 月 3 日細則第 6 号)

この細則は、平成 26 年 4 月 3 日から施行する。
附則(平成 29 年 1 月 24 日細則第 17 号)

この細則は、平成 29 年 4 月 1 日から施行する。
別記様式 1(第 5 条関係)
遺伝子改変マウス作製及び供給申請書[別紙参照]
別記様式 2(第 5 条関係)
遺伝子改変マウス作製及び供給承諾書[別紙参照]

別記様式 3(第 5 条関係)
遺伝子改変マウス送付書[別紙参照]
別記様式 4(第 5 条関係)
遺伝子改変マウス受領書[別紙参照]別記様式 5(第 5 条関係)
保存凍結胚・精子供給申請書[別紙参照]
別記様式 6(第 5 条関係)
保存凍結胚・精子供給承諾書[別紙参照]
別記様式 7(第 5 条関係)
保存凍結胚・精子送付書[別紙参照]
別記様式 8(第 5 条関係)
保存凍結胚・精子受領書[別紙参照]
別記様式 9(第 5 条関係)
遺伝子改変マウスの作製等（凍結保存を含む。）申請書[別紙参照]
別記様式 10(第 5 条関係)
遺伝子改変マウスの作製等（凍結保存を含む。）承諾書[別紙参照]
別記様式 11(第 5 条関係)

マウス胚・精子の凍結保存開始・延長通知書[別紙参照]
別記様式 12(第 5 条関係)
マウス胚・精子の凍結保存期間終了後の処置について[別紙参照]
別記様式 13(第 5 条関係)
遺伝子改変マウス（凍結精子・胚を含む。）送付書[別紙参照]
別記様式 14(第 5 条関係)
遺伝子改変マウス（凍結精子・胚を含む。）受領書[別紙参照]

（別記様式１）
平成年月日

遺伝子改変マウス作製及び供給申請書
熊本大学生命資源研究・支援センター長
依頼者

殿

所属機関名
職名氏名

印

熊本大学生命資源研究・支援センター遺伝子改変マウス作製等受託規則及び所定の遵守事項を遵守の上、遺伝子改変マウスの作製及び供給を下記のとおり申請します。
なお、供給料金の納入後は、いかなる場合も返還申出は行いません。
記

種別□マイクロインジェクションによる遺伝子導入マウス（注入するマウス系統名： C57BL/6 ）□ES細胞を用いたキメラマウス（宿主胚の系統名：）（ES株名：）

研究課題名
研究目的
異種のＤＮＡ分子、組換えＤＮ
Ａ分子又は組換え体について（わかりやすく簡潔に）
研究室名及び責任者名(〒所在地及び連絡方法
支払経費区分)Tel
E-mail□科研費

Fax
□寄附金

□その他（）

請求書の送付先が所属機関等と異なる場合は、次にご記入ください。
機関名、担当者等(〒所在地及び連絡方法

備考

Tel
E-mail)Fax（別記様式２）平成年月

熊本大学生命資源研究・支援センター長

印

日

遺伝子改変マウス作製及び供給承諾書
依頼者

平成

所属機関名
職名

氏

名

年

月

殿

日付けで申請のありました遺伝子改変マウスの作製及び供給については、下記のとおり承諾します。
なお、作製料金については、所定の期日までに別添の請求書により納入してください。
記
１

種別□マイクロインジェクションによる遺伝子導入マウス□ES 細胞を用いたキメラマウス

２

供給条件
熊本大学生命資源研究・支援センター遺伝子改変マウス作製等受託規則及び所定の遵守事項を遵守すること。

３

その他

(別記様式３)
平成年月日

遺伝子改変マウス送付書
依頼者

所属機関名
職名

氏

名

殿

熊本大学生命資源研究・支援センター長
平成年

月日付けで申請のありました遺伝子改変マウスの作製を完了しました

ので、下記のとおり送付します。
なお、受領の上は、別添の「受領書」を返送ください。
記□マイクロインジェクションによる遺伝子導入マウス
種別

マウス数
備考

印

□ＥＳ細胞を用いたキメラマウス匹(別記様式４)
平成年月日

遺伝子改変マウス受領書

熊本大学生命資源研究・支援センター長
依頼者

殿

所属機関名
職名

氏

名

下記のとおり確かに受領しました。
記□マイクロインジェクションによる遺伝子導入マウス
種別

マウス数
備考

□ＥＳ細胞を用いたキメラマウス

匹印

（別記様式 5）
平成年月日

保存凍結胚供給申請書

熊本大学生命資源研究・支援センター長

殿

依頼者

所属機関名
職名氏
名

印

熊本大学遺伝子改変マウス作製等受託規則及び所定の遵守事項を遵守の上、保存凍結胚の供給を下記のとおり申請します。
なお、作製料金の納付後は、いかなる場合も返還申し出は行いません。
記
マウス系統名研究課題名
研究目的
マウスの供給形態樹立者又は寄託者からの供給承諾書添付の有無□個体□有□凍結胚（□樹立者

□寄託者）

□無

氏名のロ−マ
表示
連絡方法
Tel
FaxE-mail支払経費区分□科研費 □寄附金 □その他（）
研究室名及び任者名
請求書の送付先が所属機関等と異なる場合は、次にご記入ください。
機関名
郵便番号
所 在 地
連絡方法
TelFaxE-mail備 考

(別記様式 6)平成年月

熊本大学生命資源研究・支援センター長

印

日

保存凍結胚供給承諾書
依頼者

所属機関名
職
名
氏
名

殿

平成 年 月 日付けで申請のありました保存凍結胚の供給については、下記のとおり承諾します。
なお、供給料金については、所定の期日までに別添の請求書により納入してください。
記
１．供給する保存凍結胚のマウス系統名
２．供給形態 □個体 □凍結胚
３．供給条件
熊本大学遺伝子改変マウス作製等受託規則及び所定の遵守事項を遵守すること。
４．その他

(別記様式 7)
平成年

月日

保存凍結胚送付書
依頼者

所属機関名
職
名
氏
名

殿
熊本大学生命資源研究・支援センター長

印

平成 年 月 日付けで申請のありました保存凍結胚を下記のとおり送付します。
なお、受領のうえは、別添の「受領書」を返送ください。
記
マウス系統名(マウス数)（凍結胚数)
備
考(匹)・(個)(別記様式８)
平成年月日

保存凍結胚送付書
熊本大学生命資源研究・支援センター長 殿
依頼者
職
氏

名

殿

下記のとおり確かに受領しました。
記
マウス系統名(マウス数)（凍結胚数)
備
考(匹)・(個)所属機関名名別記様式 9平成
マウス胚・精子の凍結保存申請書（有償）熊本大学生命資源研究・支援センター長

年月日

殿
住所
名称
役職
氏名
（法人にあっては代表者）㊞

熊本大学生命資源研究・支援センター遺伝子改変マウス作製等受託規則及び所定の遵守事項を遵守の上、遺伝子改変マウスの胚・精子の凍結保存を下記のとおり申請します。
なお、保存料金の納入後は、いかなる場合も返還申し出は行いません。
● 申込内容（複数可）●CARD への搬入形態●ご希望の保存形態（複数可）□ 凍結保存□ マウス個体 □精子□ 胚□ 個体作製□ 胚□ 精子●系統名（）●遺伝的背景（）●遺伝子改変マウス雄のみを送付される場合は、受精卵作製に必要な雌の系統をご記入下さい。
系統名（例）C57BL/6J
系統名 （）
業者名 （）● 個体で CARD へ搬入する場合
□ 雄のみ
□ 雄雌
雄の生年月日（）ホモ匹 ヘテロ匹
雌の生年月日（）ホモ匹 ヘテロ匹
● 凍結精子で CARD へ搬入する場合
凍結精子ストロー本● 凍結胚で CARD へ搬入する場合
胚のステージ（）輸送凍結チューブ本数本（個/1 チューブ）輸送凍結胚総数（個）● ご連絡先（氏名・住所・TEL・FAX・Email）※郵便番号を明記して下さい。

●

ご請求先（氏名・住所・TEL・FAX・Email）※郵便番号を明記して下さい。

● 当てはまる系統にチェックをつけてください□ 1.近交系（INDRED）マウス□ 2.自然・人為突然変異マウス□ 3.トランスジェニックマウス□ 4.標的変異（ノックアウト）マウス□ 5.その他● 凍結保存希望期間（年）● 支払い経費区分（学外者の場合）□ 科研費□ その他（）● 支払い経費区分（学内者の場合）※ 凍結保存のみの場合、科研費は使用できません。
□科研費（但し、２月末迄に個体作製完了の必要あり）□寄付金□教育研究費□その他〔〕●予算詳細コード（）別記様式 10

平成年月日

マウス胚・精子凍結保存承諾書

依頼者

所属機関名
職名
氏
名

殿

熊本大学生命資源研究・支援センター長

平成 年 月 日付で申請のありましたマウス胚／精子の凍結保存については、下記のとおり承諾します。
なお、料金については、所定の期間までに別添の請求書により納入してください。

記

マウス系統名料
金
保存期間年

(別記様式 11）

平成年月日

熊本大学生命資源研究・支援センター長

印

マウス胚・精子の凍結保存開始通知書

依頼者

所属機関名
職名
氏名

殿

平成 年 月 日付で申請のありました遺伝子改変マウスの胚・精子の凍結保存を開始しましたのでお知らせいたします。
記

マウス系統名凍結保存期間〜（別記様式 12）
平成年月日

マウス胚・精子の凍結保存期間終了後の処置について

熊本大学生命資源研究・支援センター長

殿

住所
名称役職
氏名
（法人にあっては代表者）㊞

貴センターに凍結保存されている遺伝子改変マウスの胚・精子の凍結保存期間終了後の処置について、下記のとおり申請します。
なお、保存期間延長にかかる保存料金又は固体マウス作成料金の納入後は、いかなる場合も返還申し出は行いません。
記●●系統名（1〜4 の当てはまる項目にチェックをつけてください。

）□ 1 凍結保存期間の延長を希望
・延長凍結保存期間 平成年
月日〜平成年
月日まで□ 2 個体にして返還を希望□ 3 凍結胚・精子の状態で返還を希望□ 4CARD への寄託を希望● 支払い経費区分
・ 学外者の場合□科研費□その他
・ 学内者の場合□科研費□寄付金□教育研究費 □その他
予算詳細コード（）● ご連絡先（氏名・住所・TEL・FAX・Email）※郵便番号を明記して下さい。

●

ご請求先（氏名・住所・TEL・FAX・Email）※郵便番号を明記して下さい。

（別記様式１３）
平成年月

熊本大学生命資源研究・支援センター長

印

日

保存凍結胚・保存凍結精子送付書
依頼者

所属機関名
職名
氏
名

殿

平成 年 月 日付けで申請のありました保存凍結胚・保存凍結精子を下記のとおり送付します。
なお、受領の上は、別添の「受領書」を返送ください。
記

マウス系統名
マウス数
凍結胚数
凍結精子数
備

考

（別記様式１４）
平成年

保存凍結胚・保存凍結精子受領書
熊本大学生命資源研究・支援センター長
依頼頼者

所属機関名
職名
氏
名

下記のとおり確かに受領しました。

マウス系統名
マウス数
凍結胚数
凍結精子数
備考

印

月日