（平成 28 年 6 月～新規：一般案内用）

申請に必要な書類について全員共通で必要な書類（１） 特定医療費（指定難病）支給認定申請書

・・・保健所で申請書様式を用意しています･申請者の方の個人番号の記載が必要です。18 才未満の場合は保護者の個人番号も必要です。
（２） 申請者の個人番号が確認できる書類（個人番号カード、通知カードなど）･詳細は、別紙「マイナンバー(個人番号)の確認について」をご参照ください（３） 同意書（医療保険の所得区分確認用）

・・・保健所で同意書様式を用意しています（４） 臨床調査個人票の研究利用に関する同意書・・・保健所で同意書様式を用意しています（５） 臨床調査個人票（診断書）

・・・様式については３ページ医療費助成制度をご覧ください

・診断書は指定難病指定医が作成したものであることが必要です。
（４ページ４をご覧ください）
・申請の前３か月以内に作成されたものであることが必要です。
（６） 公的医療保険の被保険者証等（原本とコピー）（７） 平成２８年度

市町村民税（非）課税証明書等（原本）・患者さんが加入している公的医療保険の種別によって、書類の提出が必要な対象者が異なります。
下の表に従って必要書類を準備してください。

提出書類
保険種別

書類を提出していただく対象者（５）被保険者証等（６）市町村民税（非）（原本とコピー）

課税証明書類(※1)

国民健康保険住民票上の世帯で同じ国保 住民票上の世帯で同じ国（退職国保、国民健康保険組合含む）に加入している方全員

後期高齢者医療制度

住民票上の世帯で後期高齢 住民票上の世帯で後期高保に加入している方全員に加入している方全員

齢に加入している方全員

患者本人

患者本人

被用者保険

患者さんが被保険者（協会けんぽ、本人の場合健康保険組合、患者さんが被扶養者 被保険者及び患者本人

共済組合、船員の場合被保険者

保険 等）(※1) ①平成２８年度

給与所得等に係る特別徴収税額決定通知書（原本）（給与所得者の方は５月ごろ勤務先から配布、年金所得者の方は６月ごろ自治体から郵送されています。２箇所以上から配布されている場合は全て提出してください）②平成２８年度

もしくは市町村民税の税額決定・納税通知書（原本）でも申請可能です。

・納税証明書、源泉徴収票、確定申告書では申請できませんので、ご注意ください（８） 世帯全員の住民票の写し（原本、個人番号の記載のないもの）←市役所・町役場で発行します
・患者を含む申請時の住民登録内容及び、続柄の記載がある発行日から３か月以内のものであることが必要です。
（９） 印鑑（認印）（１）、（３）～（５）は保健所でお渡ししている書類です。
（２）、（６）～（９）は患者さん（申請者）が用意するものです。

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申請に必要な書類について該当がある場合に必要となる書類（10）

介護保険被保険者証をお持ちの方：介護保険被保険者証（原本とコピー）
・患者さんが要介護、要支援認定を受けている場合に限り、介護保険被保険者証のコピーを提出してください。

（11）

市町村民税非課税世帯の方：収入を確認する書類（原本）
市町村民税非課税世帯で患者本人（患者が１８歳未満の場合はその保護者）の年収が８０万円以下の方のみ提出○地方税法上の合計所得金額、所得税法の公的年金等の収入額を証明する書類（非課税証明書で合計所得金額及び公的年金等の収入額が確認できる場合は不要です。
確認できない場合は、所得証明書を用意してください。）○以下の給付による収入を証明する書類
・障害年金、遺族年金、寡婦年金

・労災障害補償給付

・特別児童扶養手当

・障害児福祉手当

・特別障害者手当・国民年金法等の一部を改正する法律附則第９７条第１項の規定による福祉手当（12）

同一世帯に他に特定医療費（指定難病）または小児慢性特定疾病医療費の受給者がいる方：受給者証の写し・同一世帯内に患者本人以外で他に特定医療費又は小児慢性特定疾病医療費の受給者がいる
場合は、その方の「特定医療費受給者証（指定難病）」又は「小児慢性特定疾病医療費受給者証」のコピーを提出してください。

（13）

軽症高額に該当する方：医療費申告書（※２）及び領収書・軽症高額該当とは、申請日の属する月以前の１２月以内において、指定難病に関する医療費総額が 33,330 円を超える月が３回以上ある方です。その場合に申請ができます。
医療機関等が証明する指定難病に関する医療費総額証明書と領収書を提出してください。
（※２）医療費申告書は保健所でお渡します。

償還払いについて申請書受理から受給者証が交付されるまでには認定審査期間を含め約３か月程度かかります。
そのため、その間に医療機関等（病院・調剤薬局・訪問看護ステーション等）で受療し、認定された自己負担限度額を超える額を支払った場合は、支払った額と自己負担限度額との差額を後で払戻し（償還）します。
償還払いの申請には医療機関等の領収書（原本）が必要ですので、特定医療費（指定難病）支給認定新規（継続）申請書提出後は、医療機関等の領収書（原本）を忘れずに保管しておいてください。 償還払いの申請方法等の詳細につきましては、別途ご案内いたします。
なお、償還払いの申請から実際の払戻しまでに数か月かかります。
＜申請に関する問い合わせ先＞
江南保健所総務企画課総務・企画グループ

電話０５８７－５６－２１５７(代)愛知県健康福祉部保健医療局健康対策課難病医療給付グループ

電話０５２－９５４－６２７０2

【平成２８年６月３０日までに申請受理された方】
有効期間は平成２８年９月３０日までです。受給者証受け取られた後、更新手続きを行ってください。

【平成２８年７月１日以後に申請受理された方】
有効期間は平成２９年９月３０日までです。それまでに更新手続きのご案内をさせていただきます。

医療費助成制度について
平成２６年５月３０日に公布された「難病の患者に対する医療等に関する法律」に基づき、平成２７年１月１日から新しい医療費助成制度（難病法に基づく制度）が始まりました。
難病法に基づく制度で対象となる疾病は、従来の５６疾患から３０６疾患に拡大されました。
（平成２７年 7 月時点）
対象となる疾病、認定基準及び診断書様式については、厚生労働省のホームページでご確認できます。
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000084783.html

１.自己負担上限額の金額について新制度における自己負担上限額（月額）（単位：円）
患者負担割合：２割
自己負担上限額（外来＋入院＋薬剤代）

階層区分

原則

階層区分の基準
一般

生活保護
低所得Ⅰ

－
本人年収

市町村民税～80 万円

非課税
低所得Ⅱ
一般所得Ⅰ
一般所得Ⅱ
上位所得

本人年収

（世帯）

80 万円超

市町村民税（所得割額）
7.1 万円未満
市町村民税（所得割額）
7.1 万円以上 25.1 万円未満
市町村民税（所得割額）
25.1 万円以上
入院時食事療養費

高額かつ
長期

0

0

2,500

2,500

5,000

5,000

10,0005,000

20,00010,00030,00020,000人工呼吸器等
装着者
0

1,000

全額自己負担平成２７年１月から「自己負担上限額管理票」により月額自己負担上限額の管理を行っています。

3２.自己負担上限額管理票について
指定難病に対する特定医療を受ける際に、指定医療機関（薬局・訪問看護ステーション含む）窓口で「自己負担上限額管理票」を提示しない場合、自己負担上限額を超えて請求されることがありますので、受診時には「受給者証」と一緒に必ず提示してください。

３.医療費助成の対象となる内容
難病医療法に基づく制度となる医療は、指定難病及び該当指定難病に付随して発生する傷病に関する医療となります。対象医療の範囲は次のとおりです。
（1）支給対象となる医療の範囲
・診察・薬剤の支給
・医学的処置、手術及びその他診療・居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他看護・病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他看護（2）支給対象となる介護の内容
・訪問看護
・訪問リハビリテーション（医療機関実施分）
・居宅療養管理指導・介護療養施設サービス
・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハビリテーション（医療機関実施分）
・介護予防居宅療養管理指導

４.指定医制度及び指定医療機関制度について臨床調査個人票（診断書）を作成することができる医師は、都道府県が指定した医師（指定医）に限られます。
また、指定難病に係る特定医療費の給付を受けられる（受給者証が使用できる）のは、都道府県が指定した医療機関（薬局・訪問看護ステーション含む、指定医療機関）に限られます。
指定されていない医療機関で受療した際の医療費については、償還払いの対象にもなりません。
県が指定した指定医師及び指定医療機関（薬局・訪問看護ステーション含む）については、県健康対策課のホームページでご確認ください。
http://www.pref.aichi.jp/kenkotaisaku/tokuteisikkan/shitei-ichiran/ichiran.html≪参考≫制度の概要についての愛知県健康対策課のＨＰ
http://www.pref.aichi.jp/soshiki/kenkotaisaku/0000078618.html
支給認定申請書（新規）の様式はこちらからもダウンロードできます4