348

日呼吸誌●症

10（4），2021

例

著明な胸壁腫脹が診断契機になった悪性胸膜中皮腫の 1 例
松島秀和

藤原尚子

大場智広

西沢知剛

川辺梨恵

天野雅子

要旨：46 歳女性が左胸壁腫脹にて受診．胸部造影 CT にて左大量胸水，左胸腔内結節，著明な胸壁腫脹を認めた．局所麻酔下胸腔鏡にて壁側胸膜，横隔膜に結節を認めたが臓側胸膜は異常なし．胸膜生検より上皮型悪性胸膜中皮腫と診断した．胸壁病変も中皮腫細胞を検出できた．cT4N0M0 stage Ⅳと病期診断し，シスプラチン（cisplatin：CDDP）＋ペメトレキセド（pemetrexed：PEM）を含めた化学療法を施行するも診断 5
年 4 ヶ月後死亡した．悪性胸膜中皮腫が臓側胸膜，肺に浸潤せず，広範に胸壁浸潤する進展形式は比較的稀である．胸壁腫脹をきたす悪性腫瘍の鑑別に悪性胸膜中皮腫も考慮すべきである．
キーワード：悪性胸膜中皮腫，上皮型，胸壁腫脹Malignant pleural mesothelioma, Epithelioid type, Chest wall swelling緒

言

生活歴：喫煙歴 10 本/日（19 年間）．幼少期，石綿を扱う工場周辺で過ごす．

悪性胸膜中皮腫は石綿曝露後 30〜40 年後に発症する

現病歴：20XX年 4 月左胸壁腫脹を自覚，徐々に悪化し胸膜悪性腫瘍であり，壁側胸膜に発生した悪性細胞が臓たため同年 6 月某乳腺外科クリニックを受診．左大量胸側胸膜，胸膜直下肺実質に浸潤するのみでなく，壁側胸水を指摘され，当院に紹介入院となった．

膜浸潤後，胸壁，横隔膜，縦隔，心臓へも浸潤する．

入 院 時 現 症： 身 長 158 cm， 体 重 52 kg． 血 圧 110/79

悪性胸膜中皮腫の画像所見は進展形式を反映し，胸水mmHg， 脈拍 86/分． 呼吸数 20/分，SpO2 97％（室内貯留，胸腔内結節，壁側胸膜・臓側胸膜肥厚，肺浸潤影，気），体温 36.9℃．貧血なし．表在リンパ節触知せず．左胸壁肥厚を呈する．悪性胸膜中皮腫は病状進行に伴い胸胸壁全体の腫脹はあるが限局的隆起および皮膚病変な壁浸潤をきたすが，診断時より胸壁浸潤を認める症例はし．左肺野呼吸音が低下．チアノーゼなし．
入院時検査所見（Table 1）：血液検査は腫瘍マーカー

比較的稀である．
本例は，壁側胸膜に発生した中皮腫細胞が臓側胸膜，肺実質へ浸潤せずに胸腔外胸壁浸潤を認め，悪性胸膜中皮腫の進展形式としては非典型的であると考えたため，含め異常なし．胸水検査は，滲出性胸水でヒアルロン酸
109×104 ng/mL と高値，細胞診は class Ⅳ．
胸部画像所見：入院時胸部単純 X線写真（Fig. 1）では左大量胸水を認めた．入院時胸部造影 CT（Fig. 2a，b）でここに報告する．

症例

患者：46 歳，女性．
主訴：左胸壁腫脹．

は，左大量胸水と胸腔内結節，著明な胸壁腫脹を認めた．
PET-CT（Fig. 3）では胸腔内結節の著明集積，胸壁の軽度集積を認めた．
入院後経過：胸部画像所見より胸膜・胸壁由来悪性腫

既往歴：41 歳，左胸水貯留を指摘され，感染性胸膜炎

瘍を，石綿環境曝露歴から悪性胸膜中皮腫を疑い，第 2と診断された．胸水検査は滲出性，培養陰性，胸水細胞病日，局所麻酔下胸腔鏡検査を施行した（Fig. 4）．胸膜

診 class Ⅱ．その後，胸水再貯留なし．

プラークは認めず．臓側胸膜は異常を認めず（Fig. 4a），壁側胸膜（Fig. 4b）・横隔膜（Fig. 4c）に散在する結節を

連絡先：松島 秀和〒 330‒8553 埼玉県さいたま市中央区新都心 1‒5
さいたま赤十字病院呼吸器内科（E-mail: hidematsushima27863@saitama-med.jrc.or.jp）（Received 28 Jan 2021/Accepted 11 May 2021）

認め，胸膜生検を施行した．組織学的には類円形核の腫瘍細胞が乳頭状構造を呈し， シート状に増殖し（Fig.
5a），カルレチニン陽性（Fig. 5b），D2-40 陽性，CEA 陰性，TTF-1 陰性より上皮型悪性胸膜中皮腫と診断した．
胸壁に超音波ガイド下生検を施行，壁側胸膜と同様の腫胸壁腫脹の悪性胸膜中皮腫

Table 1Hematology
WBC
9,510 /μL
Neu
77 %
Eos2%
Bas0%
Lym
17 %
Mon
5%
RBC
513×104 /μL
Hb
15.4 g/dL
Ht
44.7 %
Plt
31.2×104 /μL
ESR

43 mm/hr

Coagulation
PTAPPT
FDP
D-dimer

10.5 sec
36.6 sec
3 μg/mL
0.5 μg/mLLaboratory data

BiochemistryTP
7.1 g/dLAlb
3.7 g/dL
AST
17 U/LALT
14 U/LLDH
195 U/LALP
196 U/LT-bil
0.7 mg/dL
BUN
11 mg/dL
Cr
0.54 mg/dL
Na
138 mmol/L
K
4.4 mmol/L
Cl
107 mmol/L
Ca
9.3 mg/dLP
3.7 mg/dL
Glu
85 mg/dL
Serology
CRP
CEA
CA19-9
CA125
SCC

349

2.26 mg/dL
2.6 ng/mL
2 U/mL
19.6 U/mL
0.6 ng/mL

Pleural eﬀusion
Glu
TPAlb
LDH
T-cholTG
AmylWBC
Neu
Mon
Lym
ADA
Hyaluronic acid70 mg/dL
4.4 g/dL
3 g/dL185 U/L74 mg/dL
10 mg/dL
32 U/L2,350 /μL
0%
38 %
62 %
51.5 U/L
109×104 ng/mL

Cytology
CultureBacteria
Mycobacteria

class IV（−）（−）

考察

本例は左胸壁腫脹，左大量胸水にて当院紹介入院となったもので，左大量胸水，左胸腔内結節，びまん性左胸壁腫脹を認め，胸膜生検にて上皮型悪性胸膜中皮腫と確定診断した 1 例である．左胸壁にも壁側胸膜と同様の悪性細胞が検出され，胸壁浸潤と診断できた．
悪性胸膜中皮腫は，壁側胸膜に発生した腫瘍細胞が臓
側胸膜全体・胸膜直下肺実質・壁側胸膜に浸潤，胸膜肥厚を呈し，胸壁，横隔膜，胸郭内筋膜，縦隔，心臓へ浸Fig. 1 Chest X-ray on ﬁrst admission to our hospital
showed massive left pleural eﬀusion.

潤するとされる．悪性胸膜中皮腫の画像所見は進展形式を反映し，胸水，胸腔内結節，壁側胸膜・臓側胸膜肥厚，肺実質陰影，胸壁肥厚を認めるため，診断時胸壁浸潤の頻度は低く，びまん性胸壁浸潤は比較的稀である．
本例の胸部 CT 所見は左胸水，壁側胸膜病変を認めた

瘍細胞を認め，胸壁浸潤と組織診断した（Fig. 5c）．以上が，肺病変，臓側・壁側胸膜の肥厚はなく，著明な胸壁より cT4N0M0 stage Ⅳと病期診断し，同年 8 月よりシス腫脹を認めた．局所麻酔下胸腔鏡にて臓側胸膜は異常なプラチン（cisplatin：CDDP）＋ペメトレキセド（peme-く，壁側胸膜に発生した中皮腫細胞が臓側胸膜・肺浸trexed：PEM）による化学療法を施行，partial response

潤，壁側胸膜びまん性浸潤はせずに胸壁腫脹を認め，悪と判定した（Fig. 2c，d）．診断 4 年後 progressive disease性胸膜中皮腫としては非典型的画像所見であった．

（PD）となり，ニボルマブ（nivolumab）による治療を

悪性胸膜中皮腫の画像所見は，胸水貯留，びまん性不開始したが 11 ヶ月で再び PD となった．その後種々の治整結節状胸膜肥厚，胸郭容積減少，縦隔胸膜，葉間胸膜療をしたが効果なく，5 年 4 ヶ月後に死亡した．なお，本肥厚，腫瘤形成で，胸壁内面に沿った進展が多い．診断

例は環境再生保全機構主導の石綿健康被害救済制度の認時胸壁浸潤の頻度は 4〜22％と少ないとされる1）〜10）が，定を受けた症例である．

31 例中 17 例（54.8％）に胸壁浸潤するとの報告もあり11），

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abcdFig. 2 Contrast-enhanced chest computed tomography (CT) ﬁndings. (a, b) Chest CTﬁndings on admission to our hospital showed massive left pleural eﬀusion, mass lesions
in the thoracic cavity (arrows), and prominent chest wall swelling (arrowheads). (c, d)
Chest CT ﬁndings after 6 courses of chemotherapy including cisplatin plus pemetrexed
showed improvement in the mass lesion in the thoracic cavity and chest wall swelling.

Fig. 3 PET-CT ﬁndings after pleurodesis showed prominent uptake in the mass lesionin the thoracic cavity (arrows), and mild uptake in the chest wall (arrowheads).

abcFig. 4 Endoscopic ﬁndings from medical thoracoscopy. (a) Endoscopic ﬁndings from medical thoracoscopy showed that the visceral pleura was of normal appearance. (b, c) Endoscopic ﬁndings frommedical thoracoscopy showed multiple nodules in the parietal pleura and diaphragm.

報告により頻度が異なるのが現状である（Table 2）．しまた，胸壁浸潤をきたす悪性胸膜中皮腫は上皮型より肉かし過去の症例報告を詳細に検討しても限局的浸潤のみ腫型が多いとされ1）5），限局的胸壁浸潤においても上皮型で，びまん性胸壁肥厚はなく，本例は貴重な報告である．

悪性胸膜中皮腫は稀である．

胸壁腫脹の悪性胸膜中皮腫

a351

b300 μm

300 μmc300 μmFig. 5 Pathological ﬁndings. (a, b) Pathological examination of the pleural biopsy revealed malignant cellswith papillary structures in the parietal pleura (a), showing positivity by calretinin staining (b), and diagnosed malignant mesothelioma epithelioid type. (c) Pathological examination of chest wall swelling by
echo-guided biopsy showed malignant cells similar to those of the parietal pleura (arrows).

Table 2 Incidence of chest wall invasion inmalignant pleural mesothelioma
Author

Incidence

Year

Reference

Kawashima, et al
Sahin, et al
Yilmaz, et alNg, et alŞenyiğit, et al
Metintas, et al
Yilmaz, et alÖkten, et al
Tamer Dogan, et al
Kim, et al
Gopar-Nieto, et al

18%4%
11%
16%
9%
22%
10%
9.3%
16%
18.4%
54.8%

1990
199319981999
2000200220052006201220162015

1234567891011式の機序は今のところ不明である．悪性胸膜中皮腫の胸壁浸潤の機序として経皮的生検，胸腔ドレナージによる腫瘍細胞の胸壁への implantation，浸潤が提唱され，過去の報告もある4）．本例は，5 年前に同側胸水貯留の既往があるが，胸水細胞診にて悪性細胞を認めず，抗菌薬の投与後胸水は消失し，その後胸水再貯留，胸膜肥厚を認めなかった．5 年前のエピソードは感染性胸膜炎と臨床診断が可能であり，悪性胸膜中皮腫発症との関連はないと判断した．胸壁浸潤の機序については今後の症例蓄積が必要と考える．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

胸壁肥厚をきたす悪性腫瘍として，膿胸関連リンパ腫，胸壁発生肉腫，hemangioendotheliomaなどが鑑別に挙げられるが，本例のように胸壁肥厚に胸水貯留・胸腔内結節など胸膜病変合併例では悪性胸膜中皮腫の可能性が高

引用文献
1）Kawashima A, et al. Malignant pleural mesothelioma: CT manifestations in 50 cases. AJR Am J
Roentgenol 1990; 155: 965‒9.

く，診断は容易かもしれない．しかし，悪性胸膜中皮腫

2）Sahin AA, et al. Malignant pleural mesothelioma

が胸郭内進展をほとんど示さず胸郭外胸壁に著明に浸潤

caused by environmental exposure to asbestos orする進展形式があるということは，臨床医として認識す

erionite in rural Turkey: CT ﬁndings in 84 patients.
AJR Am J Roentgenol 1993; 161: 533‒7.

べきと考えた．
本例において，びまん性胸壁腫脹が前面となる進展形

3）Yilmaz UM, et al. Computed tomographic ﬁndings

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of environmental asbestos-related malignant pleural mesothelioma. Respirology 1998; 3: 33‒8.

8）Ökten F, et al. Computed tomography ﬁndings in4）Ng CS, et al. Malignant pleural mesothelioma: thedue to environmental exposure to asbestos. Clin
Imaging 2006; 30: 177‒80.

66 patients with malignant pleural mesothelioma

spectrum of manifestations on CT in 70 cases. ClinRadiol 1999; 54: 415‒21.

9）Tamer Dogan O, et al. Thoracic computed tomography ﬁndings in malignant mesothelioma. Iran J Radiol 2012; 9: 209‒11.

5）Şenyiğit A, et al. Malignant pleural mesothelioma
caused by environmental exposure to asbestos inthe southeast of Turkey: CT findings in 117 patients. Respiration 2000; 67: 615‒22.

10）Kim YK, et al. Multidetector CT ﬁndings and diﬀer-6）Metintas M, et al. Computed tomography featuresand metastatic pleural diseases in Korea. Korean JRadiol 2016; 17: 545‒53.

ential diagnoses of malignant pleural mesotheliomain malignant pleural mesothelioma and other commonly seen pleural diseases. Eur J Radiol 2002; 41:1‒9.

11）Gopar-Nieto R, et al. Malignant pleural mesothelio-7）Yilmaz U, et al. CT in diﬀerential diagnosis on be-

test among the Mexican population. Arch Med Res
2015; 46: 107‒11.

ma: accuracy of CT against immunohistochemical

nign and malignant pleural disease. Monaldi Arch
Chest Dis 2005; 63: 17‒22.

Abstract

A case of malignant pleural mesothelioma epithelioid typewith prominent chest wall swelling at diagnosis
Hidekazu Matsushima, Naoko Fujiwara, Tomohiro Ohba,
Tomotaka Nishizawa, Rie Kawabe and Masako Amano
Department of Respiratory Medicine, Saitama Red Cross Hospital

A 46-year-old female was admitted to our hospital due to diﬀuse swelling of the left chest wall. Contrastenhanced chest computed tomography image revealed left pleural eﬀusion with scattered pleural nodules, anddiﬀuse swelling in the left chest wall. Medical thoracoscopy was done and showed the visceral pleura to be normal in appearance, and multiple nodules in the parietal pleura and diaphragm. Pathological examination by pleural biopsy revealed malignant cells, diagnosed as malignant mesothelioma epithelioid type. Echo-guided biopsy
from the chest wall revealed malignant cells similar to pleural tumor cells, consistent with chest wall invasion bymalignant mesothelioma. Therefore, we diagnosed her as having malignant pleural mesothelioma epithelioid type
cT4N0M0 stage IV. We treated her with chemotherapy including cisplatin and pemetrexed, her condition improved, and we judged this to be a partial response. She died from progressive disease 5 years and 4 months after diagnosis.
Malignant pleural mesothelioma should be considered in the diﬀerential diagnosis of patients with swellingof the chest wall.