日呼吸誌●症9（6），2020

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例

抗 ARS 抗体陽性間質性肺疾患に合併した肺腺癌の 1 例
伊藤船石ｂ
徳明ａ，邦彦ａ

尾下三玉豪人ａ

康幸ａ

妹尾美里ａ

奥崎健ａ

要旨：症例は 67 歳の男性．3 年前から両肺下葉のすりガラス影を経過観察されていた．右肺下葉に浸潤影が出現し，気管支鏡検査によって肺腺癌と診断された．間質性肺炎の原因を精査したところ，抗 ARS抗体，リウマチ因子が陽性であり，自己免疫疾患との関連が示唆された．間質性肺疾患は肺癌を高頻度に合併するが，抗 ARS抗体陽性の間質性肺疾患に肺癌を合併した報告は稀である．自己免疫疾患の要素を有する間質性肺炎における肺癌の合併リスクや癌薬物療法については不明な点が多く，今後の検討課題である．
キーワード：抗 ARS 抗体，自己免疫疾患の要素を有する間質性肺炎，肺癌
Anti-aminoacyl tRNA synthetase (anti-ARS) antibody,Interstitial pneumonia with autoimmune features (IPAF), Lung cancer

緒

経過観察されていた．20XX 年 1 月の CT で右肺下葉に浸言潤影を指摘されたため，当科を紹介受診した．肺癌が疑抗 ARS 抗体は，多発性筋炎/皮膚筋炎の 25〜30％に検われたため，気管支鏡検査目的で入院した．

出される自己抗体である ．抗 ARS 抗体陽性例では間質併存症：糖尿病，高血圧症．

性肺疾患（interstitial lung disease：ILD），筋炎，関節家族歴：特記事項なし．

炎を高頻度に合併し，抗 ARS抗体症候群と呼ばれている

生活歴：喫煙は 40 本/日×30 年間（50 歳まで）
．飲酒

1）が，ILD のみが先行する症例も多い ．
2）

は焼酎 1 合/日．職業は製材業（石綿曝露歴なし）．

近年，いずれの自己免疫疾患の診断基準も満たさない

入院時身体所見：身長 158 cm，体重 57 kg，体温 36.7℃，ものの，自己免疫疾患の特徴を有する ILD を検討するた

血圧 132/91 mmHg，呼吸数 18 回/分，脈拍 94 回/分・整，めの基準として，interstitial pneumonia with autoimmune．背側で ﬁne crackles を聴取する．
SpO2 98％（室内気）features（IPAF）が提唱された3）．我々は抗 ARS 抗体陽

四肢の関節や筋に腫脹・圧痛はない．Mechanicʼs hand，性を示し，IPAFと考えられた ILDに肺癌を合併した 1 例

Raynaud 徴候など，膠原病を示唆する身体所見は認めなを経験した．IPAF における肺癌合併リスクや癌薬物療

い．神経学的異常所見なし．

法については不明な点が多く，重要な検討課題と考えられるため報告する．

入院時検査所見（Table 1）：CEA，リウマチ因子，抗ARS抗体，MPO-ANCAの高値を認めた．抗 ARS抗体に症例

患者：67 歳，男性．
主訴：胸部異常影．

つ い て は EUROLINE Myositis Proﬁle® 3 に て， 抗 PL7/12 抗体，抗 EJ 抗体，抗 OJ 抗体を検索したが，いずれも陰性だった．
入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では両下肺野に網現病歴：3 年前に他院で両下葉のすりガラス影を指摘

状影を認めた（Fig. 1）．胸部 HRCT では右下葉 S10 に 25されたが，症状が乏しかったこともあり，年 1 回の CTで×40 mm の浸潤影が出現していた（Fig. 2）．また，両下葉の気管支血管束優位に牽引性気管支拡張を伴ったすり連絡先：尾下 豪人〒 723‒0051 広島県三原市宮浦 1‒15‒1ａｂ

三原市医師会病院内科

広島大学病院呼吸器内科（E-mail: oshita1978@gmail.com）（Received 8 May 2020/Accepted 30 Jul 2020）

ガラス影を認めた．病変は胸膜直下に乏しく，明らかな蜂巣肺は認めなかった．FDG-PET/CT では右下葉の浸潤影に集積亢進がみられた．肺門・縦隔リンパ節にはFDG 集積亢進を認めなかった．
気管支鏡検査：右 B10 より鋭匙を挿入し，透視観察下で擦過した．

450

日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBC
8,780 /μL
Neu
72.4 ％
Lym
22.3 ％
Eos
1.6 ％
Mono
3.5 ％
RBC
447×104 /μL
Hb
13.7 g/dL
Plt
23.9×104 /μL

9（6），2020

Laboratory ﬁndings on admission

Biochemistry and serology
TP6.9 g/dLAlb
4 g/dLT-bil
0.3 mg/dL
AST
20 U/LALT
14 U/LLDH
189 U/L
CPK
71 U/LNa
141 mmol/L
K
4.2 mmol/LCl
104 mmol/L
BUN
17.7 mg/dL
Cre0.78 mg/dL
Glucose143 mg/dL
HbA1c
6.7 ％
CRP
0.13 mg/dL
KL-6453 U/mL
SP-D
85.1 ng/mL

CEA
CYFRA
ProGRP
Rheumatoid factor
ANA
Anti-cytoplasm
PR3-ANCA
MPO-ANCA
Anti-RNP ab
Anti-CCP ab
Anti-SS-A ab
Anti-SS-B ab
Anti-ds-DNA ab
Anti-Scl-70 ab
Anti-Sm ab
Anti-ARS ab
Anti-Jo-1 ab

37.2 ng/mL
1.1 ng/mL
72 pg/mL
210 IU/mL
×40×40＜1.0 U/mL
24.7 U/mL＜2.0 U/mL＜0.6 U/mL＜1.0 U/mL＜1.0 U/mL＜10 IU/mL＜1.0 U/mL
1.4 U/mL137＜1.0 U/mL

Respiratory function test
VC
3.39 L％VC
103.4 ％
69.4 ％
FEV1/FVC85.7 ％％FEV1Urinalysis
Occult bloodProteinGlucosepH（−）（−）（＋）
6.0であった．肺癌周囲の肺組織においては，肺胞構造の破壊および線維化よりなる蜂巣肺を示す usual interstitial
pneumonia（UIP）パターンの領域と，比較的肺胞構造が保たれ，びまん性に線維化病変が分布する cellular andﬁbrosing NSIPパターン（Fig. 3a）の領域がみられた．また，肺組織内ではリンパ濾胞形成が目立ち（Fig. 3b），膠原病関連肺疾患類似の組織像が観察された．血管炎や肺胞出血の所見は認めなかった．切除肺では一部に蜂巣肺形成/UIPパターンを認めたが，end stageの NSIPパターンをみている可能性も考えられ，画像所見を重視した総合的な判断で cellular and ﬁbrosing NSIPパターンの特発性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias：IIP）
Fig. 1 Chest radiograph on admission demonstrated
bilateral reticular shadow with volume loss of bothlower lobes.と診断し，IPAF の基準を満たすと考えた．呼吸不全や呼吸器症状を認めず，3 年前から画像的にも悪化がなかったため，NSIPについては経過観察とした．肺癌は pStage
ⅢB ではあるものの完全切除されており，術後補助化学

臨床経過：気管支鏡検査後に合併症はみられず，擦過療法としてカルボプラチン（carboplatin，AUC5）/パク細胞診にて肺腺癌と診断した．3 年前から経過観察されリタキセル（paclitaxel，180 mg/m2）を開始した．4 コーて い た 肺 病 変 は CT 所 見 か ら non-speciﬁc interstitial

ス終了時点で ILD 悪化や肺癌再発を認めていない．

pneumonia（NSIP）と考えられた．その原因精査を行ったところ，抗 ARS 抗体が陽性であったため，抗 ARS 抗考察

体 症 候 群 に よ る ILD を 疑 っ た． 肺 癌 の 術 前 病 期 は

抗 ARS 抗体陽性 ILD に肺腺癌を合併した 1 例であっcT2aN0M0，cStage IBと考え，胸腔鏡補助下右下葉切除た．抗 ARS 抗体はこれまでに 8 種類が同定されており，術を施行した．右下葉の腫瘍（9.0×5.5×3.0 cm）は異型

本症例では特定できなかったが，原因抗体の種類によっ上皮細胞が微小乳頭状（50％）， 管状（30％）， 乳頭状て ILD，筋症状，皮膚症状などの臨床像の分布に差異が（10％），充実性（10％）に増殖する像からなり，郭清しある4）．抗 ARS 抗体症候群の明確な診断基準はないが，た肺門・縦隔リンパ節に転移を認め，肺腺癌（pT4N2M0，Solomon らは，抗 ARS 抗体を有し，主要項目（ILD，多pStage ⅢB）と診断した．

融合発性筋炎あるいは皮膚筋炎）を 2 つとも満たすか，主要融合遺伝子，PD-L1 発現はいずれも陰性

項目 1 つと副項目（関節炎，mechanicʼs hand，Raynaud遺伝子，遺伝子変異，

抗 ARS 抗体陽性 ILD に合併した肺癌

451Fig. 2 Chest high-resolution computed tomography (HRCT) showed diﬀuse bilateralground-glass opaciﬁcation superimposed on bronchiolectasis, and subpleural sparing
with no deﬁnite honeycomb cysts. The ﬁndings of the HRCT were interpreted as anon-speciﬁc interstitial pneumonia pattern. Furthermore, the consolidation in the lower
lobe of the right lung was newly detected (arrow).

abFig. 3 Histological ﬁndings of resected peripheral lung tissue (hematoxylin-eosin stain, a: loupe, b:×10). There was relatively diﬀuse distribution of chronic ﬁbrosis with no extensive architectural destruction. Scattered bronchiolectasis and many lymphoid follicles were observed. The features were interpreted as a cellular and ﬁbrosing non-speciﬁc interstitial pneumonia pattern.

徴候）の 2 つ以上を満たす場合に診断することを提唱し示す ILD症例は少なからず存在する6）．MPO-ANCA自体ている5）．本症例は ILD以外に所見を認めないために上記が肺の線維化を進行させる説，ILD の慢性炎症が MPO-基準を満たさず，IPAF に相当すると考えられた．

ANCA を産生する説などが唱えられており7），本症例のまた，MPO-ANCA も陽性を示したが，他臓器に血管MPO-ANCA 陽性をどう解釈するのか難しいが，診断時炎所見はなく，切除肺にも血管炎や肺胞出血の所見は認に MPO-ANCA 陽性を示した特発性肺線維症患者の 20〜めなかった．全身性血管炎を伴わず，ANCAのみ陽性を30％がのちに血管炎を発症する7）ため，本症例でも注意

452

日呼吸誌

深くフォローする必要がある．
本症例では間質性病変の顕著な肺底部に肺癌が発生していることから，IPAF と肺癌の関連が示唆された．IIPが高率に肺癌を合併することは周知の事実であり，経過観察においても肺癌スクリーニングは重要視されている．

9（6），2020

引用文献
1）平形道人．抗アミノアシル tRNA 合成酵素抗体は筋炎に関係しているか―抗 ARS抗体の臨床的・病因的意義について―．分子リウマチ治療 2010；3：1‒6．

しかし，IPAFでは肺癌の合併に関する検討が少なく，肺2）Yoshifuji H, et al. Anti-aminoacyl-tRNA synthetase

癌スクリーニングの重要性も明らかではない．IIPと肺癌

antibodies in clinical course prediction of interstitialの合併機序については肺線維化病巣での遺伝子異常の蓄

lung disease complicated with idiopathic inﬂammatory myopathies. Autoimmunity 2006; 39: 233‒41.

積による発癌が想定されている ．本症例は画像所見を8）重視して cellular and ﬁbrosing NSIPと最終診断したものの，病理組織学的には UIP パターンも混在しており，特に線維化の強かった部分で発癌した可能性が示唆された．IPAF においても特に UIP パターンを有する症例では発癌に注意すべきかもしれない．なお，抗 ARS抗体陽性 ILD と肺癌の合併例の報告は検索した限りで 3 例のみであり9）〜11），稀と思われるが，抗 ARS抗体検査がまだ新しい検査であることを考慮すると，今後症例を集積し，3）Fischer A, et al. An oﬃcial European Respiratory
Society/American Thoracic Society research statement: interstitial pneumonia with autoimmune features. Eur Respir J 2015; 46: 976‒87.
4）松島理明， 他． 抗 PL-7 抗体陽性筋炎の 1 例―antisynthetase syndromeの臨床像と筋病理像の検討―．
臨神経 2015；55：810‒5．
5）Solomon J, et al. Myositis-related interstitial lung

その頻度や臨床的特徴について明らかにする必要がある．

disease and antisynthetase syndrome. J Bras Pneumol
2011; 37: 100‒9.

IPAF に合併した肺癌に対する癌薬物療法については

6）Sambataro G, et al. State of the art in interstitial

まだ知見が蓄積されていない．非 IPAF 患者と比較してpneumonia with autoimmune features: a systematic

IPAF 患者では急性増悪リスクが低く，予後良好との報告があることから，IPAFは IIPと異なる臨床的特徴を12）持つ可能性がある．一方で膠原病関連 ILD 合併肺癌において，UIP パターンの症例は治療後の急性増悪が高頻度であったとの報告 13）もあるため，IPAF でも UIP パターンの有無が急性増悪のリスク評価において重要と考えられる．本症例は病理組織学的に UIP パターンを有する点も考慮し，術後補助化学療法では IIP に準じて carboplatin/paclitaxel を選択した．同レジメンは IIP 合併肺癌に対して有効性，忍容性ともに高く14），わが国で頻用されreview on retrospective studies and suggestions forfurther advances. Eur Respir Rev 2018; 27: 170139.
7）日本呼吸器学会・日本リウマチ学会合同 膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・治療指針 2020 作成委員会．
膠原病に伴う間質性肺疾患 診断・ 治療指針 2020．
2020；135‒40．
8）坂東政司． 膠原病肺に合併する肺癌． 医のあゆみ
2009；229：584‒8．
9）Daido W, et al. A rare combination of dermatomyositis, interstitial pneumonia, and lung cancer in aている．過去に皮膚筋炎による ILD に合併した肺癌症例

patient treated with immunosuppressive therapyand chemotherapy. Intern Med 2018; 57: 849‒53.

において安全に施行できたとの報告 9）や，逆に急性増悪

10）大貫次利，他．肺癌術後に顕在化した抗 PL-7 抗体陽をきたしたとの報告 15）があるが，本症例では ILD 増悪を性の抗 ARS 抗体症候群に伴う間質性肺炎の 1 例．日
呼吸会誌 2018；7：192‒6．

認めずに施行しえた．
以上，抗 ARS 抗体陽性 ILD に肺癌を合併した 1 例を報告した．経過観察時の肺癌スクリーニングや肺癌合併時の治療において IPAFを IIPと同様に扱うべきかどうかは検討課題である．本症例のように UIP パターンを有する
IPAF では IIP と同様に注意すべきかもしれない．
謝辞：本症例の病理診断においてご指導いただいた広島大学大学院医系科学研究科病理学研究室の櫛谷桂先生に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

11）磯貝理恵子，他．肺癌に間質性肺炎を伴った抗 ARS
抗体陽性臨床的無筋症性皮膚筋炎の 1 例．皮膚臨床
2019；61：1817‒20．
12）Yoshimura K, et al. Distinctive characteristics andprognostic significance of interstitial pneumonia
with autoimmune features in patients with chronicﬁbrosing interstitial pneumonia. Respir Med 2018;
137: 167‒75.
13）磯部和順，他．間質性肺炎合併肺癌における治療後急性増悪の検討．肺癌 2007；47：849‒54．
14）Minegishi Y, et al. The safety and eﬃcacy of weekly
paclitaxel in combination with carboplatin for advanced non-small cell lung cancer with idiopathic
interstitial pneumonias. Lung Cancer 2011; 71: 70‒4.

抗 ARS 抗体陽性 ILD に合併した肺癌

15）藤田雄，他．皮膚筋炎に生じた非小細胞肺癌に対453

報 告 例 の 臨 床 的 検 討 〜． 日 呼 吸 会 誌 2011；49：
108‒15．

する加療中に急性増悪した間質性肺炎の 1 例〜本邦Abstract

A case of lung adenocarcinoma with anti-ARS antibody-positive interstitial lung disease
Noriaki Ito a, b, Hideto Oshita a, Misato Senoo a, Kunihiko Funaishi a,Yasuyuki Mitama a and Ken Okusaki aa

Department of Internal Medicine, Mihara Medical Association Hospitalb
Department of Respiratory Medicine, Hiroshima University Hospital

A 67-year-old man was followed up for bilateral ground-glass opaciﬁcation for three years. The consolidation
appeared in the lower lobe of the right lung, and he was diagnosed with adenocarcinoma by bronchoscopy. In thecourse of examining for interstitial pneumonia he showed positive for rheumatoid factor and anti-aminoacyltRNA synthetase (anti-ARS) antibodies, suggesting the involvement of an autoimmune disease. Although interstitial lung disease is frequently complicated by lung cancer, reports of anti-ARS antibody-positive interstitial lungdisease with lung cancer are rare. There are many unclear points regarding the complication risks of both lungcancer and of drug therapy for lung cancer in interstitial pneumonia with autoimmune features, and it is an important subject for future study.