日呼吸誌●症2（3），2013

223

例

意図せぬ再投与で再燃したクロルプロマジンによる薬剤性肺障害の 1 例
鈴木亜衣香

坂本晋

磯部和順

岩田高井雄二郎

本間栄基秀

要旨：症例は 57 歳，男性．1979 年から統合失調症で東邦大学医療センター大森病院精神科に通院中であり，症状に合わせて内服を自己調節していた．2010 年 11 月に肺炎・細気管支炎の診断で入院した．ピペラシ
リン/タゾバクタム，シプロキサシン，プレドニゾロン 30 mg/日を投与したが反応に乏しかった．画像上のすりガラス陰影（ground glass opacity），KL-6 高値などから薬剤性肺炎を疑い，原因薬剤と考えられたレボメプロマジン，クロルプロマジンの内服を中止，プレドニゾロンを 50 mg/日に増量したところ改善した．
しかし，意図せず精神科によりクロルプロマジンが再投与された後から再び発熱，画像所見の増悪を認め，クロルプロマジンによる薬剤性肺障害と診断した．クロルプロマジン中止のみでこれらの所見は改善した．
その後，プレドニゾロンを漸減し第 41 病日に 15 mg/日とし退院した．フェノチアジン系薬剤による薬剤性肺障害はきわめてまれであり報告する．
キーワード：薬剤性肺障害，クロルプロマジン，レボメプロマジン，フェノチアジン
Drug-induced lung injury, Chlorpromazine, Levomepromazine, Phenothiazine

緒言症

薬剤性肺障害とは，薬剤の投与中に起きた呼吸器系の例

患者：57 歳，男性．

障害のなかで，薬剤と関連があるものと定義される．原

主訴：発熱，全身倦怠感，意識障害．

因としてはさまざまな薬剤が挙げられている．フェノチ

現病歴：1979 年から統合失調症で東邦大学医療センアジン（phenothiazine）はドパミン D2 受容体，アドレ

ター大森病院精神科に通院中であった．カルバマゼピン

ナリンα1 受容体，セロトニン 5-HT2 受容体など複数の（carbamazepine）， レ ボ メ プ ロ マ ジ ン（levomeproma-受容体に対して拮抗作用を有する薬剤である1）．1952 年zine），クロルプロマジン等を処方されており，精神症

2）から抗精神病薬として世界的に広く使用されているが ，状に合わせて内服薬を自己調節していた．2010 年 11 月

今日までフェノチアジン系薬剤による薬剤性肺障害の報

初旬から発熱，全身倦怠感，感冒様症状が出現し，市販

告はまれであり，我が国では報告がない．薬剤性肺障害のルル® を内服したが改善しなかった．11 月 14 日に自の診断基準の 1 つに，再投与により増悪することが挙げ

宅で意識朦朧としていたところを知人に発見され，東邦られているが，実臨床において再投与は倫理上問題があ

大学医療センター大森病院に救急搬送された．

るため証明できないことが多い3）．今回，クロルプロマ

既往症：1979 年，統合失調症．

ジン（chlorpromazine）の意図せぬ再投与により診断し喫煙歴：20 本×37 年間（現喫煙者）．

えた，クロルプロマジンによる薬剤性肺障害の 1 例を経

入 院 時 身 体 所 見： 身 長 166 cm， 体 重 80 kg， 意 識験したので報告する．

Glasgow Coma Scale（GCS）E3V4M5， 血 圧 132/88mmHg，体温 37.9℃，呼吸数 30 回/min，SpO2 95％（酸，心拍数 120 回/min・整，眼瞼結膜
素 5 L/min 吸入下）
貧血なし，眼球結膜黄染なし，呼吸音：両側前胸部で連絡先：鈴木 亜衣香〒143‑8541 東京都大田区大森西 6‑11‑1
東邦大学医療センター大森病院呼吸器内科（E-mail: aika-suzuki@umin.ac.jp）（Received 30 May 2012/Accepted 20 Sep 2012）wheeze，側胸部で coarse crackles 聴取，心音：整・心雑音なし，腹部異常所見なし，表在リンパ節触知せず，下腿浮腫なし，皮疹なし．
入院時検査所見（Table 1）：動脈血液ガス分析では酸素 5 L/min 吸入下で PaO2 87 Torr と低下，血算では白224

日呼吸誌

Table 1Hematology
RBC
Hb
PLT
WBC
BasoEosLym
Mono
NeutLaboratory data on admission

Biochemistry
CRP
Na
K
Cl
T-P
Alb
T-Bil
BUN
Cr
AST
Arterial blood gasses（O2：5 L/min） ALT
pH
7.35
LDH
47.9 Torr
ALP
PaCO2
87.7 Torrγ -GTP
PaO2
26.0 mmol/L
CK
HCO3−
CK-MM
BE
0.6 mmol/L
BNP
Urine
KL-6
pH
5.0SP-D
Gravity
1.025
SP-A
Sugar
−Protein2＋
3.43×106/μl
10.0 g/dl
273×103/μl
11.5×103/μl
0.0％
1.0％
12.0％
4.0％
83.0％

Blood2＋

Myoglobin

735 ng/ml

2（3），201318.3 mg/dl
129 mM
3.9 mM
197 mM
5 g/dl
2 g/dl1.2 mg/dl
27 mg/dl
1.15 mg/dl
105 IU/L
65 IU/L
624 IU/L
376 IU/L
393 IU/L
4,680 IU/L
99％
19 pg/ml
1,302 U/ml
506 ng/ml
183 ng/ml

Infectious data
Procarcitonine
Cold agglutinin
Mycoplasma
Chlamydia
IgG index
IgA index
IgM index
β-D-Glucan
Cytomegalovirus antigenemia
urinary antigen
urinary antigen

0.125 ng/ml
×64
＜×40
0.63
0.93
1.8914.5 pg/ml−−−

Drug lymphocyte stimulation test［S.I.（％）and result］
Carbamazepine
158 −Levomepromazine
194 ＋SM san®
159 −
Rulu®
37 −

血球 11,500/μl，生化学検査では AST 105 IU/L，ALTめ，抗精神病薬を中止した．第 5 病日になっても発熱，

65 IU/L，ALP 376 IU/L，γ -GTP 393 IU/L と 肝 胆 道 系

画像の改善に乏しかった．他の感染症，心不全等は否定

酵素の上昇を認め，CK 4,680 IU/L（CK-MM 99％）と的であり，画像上の GGO，抗精神病薬多種内服や自己上昇，尿中ミオグロビン高値であった．第 5 病日に測定調節の既往，KL-6 高値から薬剤性肺障害の可能性を疑っし た KL-6 1,302 U/ml，SP-D 506 ng/ml，SP-A 183 ng/た．原因薬剤として，文献上検索しえたカルバマゼピン，mlと上昇していた．
血液と喀痰培養はともに陰性であり，ルル®，フェノチアジン，生薬を含む S・M 散® の可能肺炎球菌・性を考えた4）〜8）．同日から PSL を 50 mg/日に増量したの尿中抗原陰性，マイコプラズマ，クラミジアなどの非定型肺炎の抗体も陰性であった．

ところ，発熱，画像は改善傾向となった．しかし，第入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では，右肺優位

13 病日に精神科から処方されたクロルプロマジン 150にすりガラス陰影（ground glass opacity：GGO）を認

mg を内服開始した 3 日後から発熱，WBC 上昇，X 線めた（Fig. 1A）．胸部単純 CT では，右肺は一部小葉間写真上右肺の GGO の再増悪を認めた．また，同時期に隔壁で境界されるびまん性の GGO を認め，一部牽引性

再び CK 上昇，意識障害，異常発汗が認められた．横紋．左肺は小葉中心性気管支拡張を伴っていた（Fig. 1B）

筋融解症の可能性は考えられたが，筋固縮が認められな粒状病変と気管支壁の肥厚を認めた．

いことから悪性症候群の診断には至らなかった．
その後，臨床経過（Fig. 2）：発熱，CRP 上昇，WBC 正常，画

クロルプロマジン投与中止のみでいずれの所見も改善し像上 GGO と粒状影を認めたことから細気管支炎を伴うた．クロルプロマジン再投与 5 日後から肺病変が再燃し，市中肺炎を疑い，ピペラシリン/タゾバクタム（piper-同薬剤中止で肺病変が改善したことから，クロルプロマ

acillin/tazobactam：PIPC/TAZ）13.5 g とシプロフロキジンによる薬剤性肺障害と診断した．クロルプロマジンサシン（ciproﬂoxacin：CPFX）300 mg の経静脈投与を中止後は経過良好であり，PSL を漸減し第 41 病日に行った．呼吸不全を呈しており，身体所見上の wheeze

PSL 15 mg/日内服とし退院となった．その後外来でと左肺の粒状病変を認めていたことから，細気管支炎のPSL 5 mg/日まで減量し，再発なく経過している．

合 併 に 対 し プ レ ド ニ ゾ ロ ン（prednisolone：PSL）30mg/日も併用した．入院直後は意識障害を認めていたたクロルプロマジンによる薬剤性肺障害

225

Fig. 1 （A）Chest radiograph on admission shows diffuse ground-glass opacities in the right lung.（B）High-resolution CT on admission shows diffuse ground-glass opacities and traction bronchiectasis in
the right lung and diffuse centrilobular micronodular opacities in the left lung.

Fig. 2考Clinical course.

察

心理的問題もあり倫理的観点からも実際の臨床においては困難な場合が多い5）．本症例では抗菌薬治療への治療

薬剤性肺炎の原因は抗癌剤，抗菌薬をはじめとして漢反応性が乏しく，画像所見，KL-6 高値，薬剤自己調節方薬，解熱鎮痛剤，感冒薬，鎮咳剤などに至るまで報告の病歴などから薬剤性肺障害の可能性を考え，抗精神病があり，すべての薬剤で，本症を発症させうる可能性が薬の中止，ステロイド治療を開始した．その後，偶然のあるといっても過言ではない9）．最も確実な薬剤アレル

再投与で肺障害が増悪したことから，クロルプロマジン

ギーの証明法は薬剤負荷試験であるが，危険性や患者のによる薬剤性肺障害の診断に至った．本症例では，同系

日呼吸誌

226

Table 2

Reported cases of phenothiazine-induced lung injury

Drug dose
Drug dose Duration（before （at the time between
developing of develop- ingestion
ILD）
ing ILD） and onsetAuthor

Age/sexSheard6）

53/M

PET

200 mg

200 mgShear7）

37/M

PIEC

10 mg

1,400 mg

Suzuki et al（presentcase）

57/M

IPC

C 100 mg,L 250 mg

C 150 mg

Diagnosis Drug2（3），2013

Chest X-ray

patchy basal
consolidation
streaky right lower lobe
5 months
densities
GGO in the right lung
10 yearsdiffuse centrilobular
opacities in the left lung

Therapy

Outcomeunknowndeadstop medication

improved

stop medication
PSL 50 mg
antibiotics

improved

1 monthC, chlorpromazine; T, thorazine; L, levomepromazine; PSL, prednisolone; ILD, interstitial lung disease; PE, pulmonary edema; PIE, pulmonary infiltrations with eosinophilia; IP, interstitial pneumonia; GGO, ground glass opacity; ND, not described.

統のレボメプロマジンのリンパ球刺激試験（drug-in-以上，クロルプロマジンによる薬剤性肺障害の 1 例をduced lymphocyte stimulation test：DLST）が陽性で報告した．本症例では，病歴と画像，KL-6 高値から薬あり，初診時にレボメプロマジンも内服していたことか剤性肺障害を疑い，意図せぬ再投与により確定診断にら，同薬剤によっても薬剤性肺障害を惹起する可能性が至った．どの薬剤でも薬剤性肺障害を起こしうるというあり，注意を要すると考えられた．

ことを念頭に置き，詳細な病歴聴取と検査を進めること

薬剤性肺障害の発症機序は，アレルギー性（非細胞障が重要と考える．

薬剤性肺障害の評価，害性）と細胞障害性に大別される ．
10）

治療についてのガイドラインにおいて，過敏反応による薬剤誘発性肺障害の診断基準として，①薬剤投与開始後著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

（1〜6週）に肺障害を認めること，②初発症状として発熱，引用文献

咳，呼吸困難，発疹のうち 2 項目以上が陽性となること，③末梢血液像に好酸球増多または白血球増多を認めること，④薬剤感受性テスト（リンパ球幼若化テスト，パッチテスト）が陽性であること，⑤偶然の再投与により肺障害が再現すること，を挙げている3）．本症例では，以上の項目の④以外の 4 項目を満たした．また，薬剤性障害で KL-6 が上昇し，病勢に一致して変動するという報告もあり ，本症例でも KL-6 高値であったことが診断
11）の一助となった．
フェノチアジン系薬剤による肺障害は，我々の検索しえた限りでは自験例を含めて 3 例の報告があった（Table2）．肺病変は肺水腫が 1 例，pulmonary inﬁltrations witheosinophilia（PIE）症候群が 1 例，間質性肺炎は自験例のみであった6）7）．平均発症年齢は 49 歳（37〜57 歳）で，全例男性であった．薬剤開始から発症までの時間は 1ヶ月から 10 年までさまざまであった．発症後の経過は死亡が 1 例，改善が 2 例であり，ステロイドを使用したのは本症例のみであった．増量後の発症，大量服薬後の発症が 1 例ずつであった．本症例では内服薬を自己調節していたため，増量もしくは大量服薬した可能性もある．
肺障害の機序として，クロルプロマジン長期内服により薬剤に感作された状態にあり，増量によってアレルギー反応が惹起されたことが推測される．

1）伊東和真，野田幸裕．第 1 世代（定型）・第 2 世代（非定型）抗精神病薬の使い分け．薬局 2010; 61: 39‑43.
2） 中 嶋 照 夫． 我 が 国 に お け る 薬 物 療 法 の 幕 開 け ―Chlorpromzaine の導入を中心に―．臨床精神薬理2008; 11: 511‑7.
3）社団法人日本呼吸器学会薬剤性肺障害ガイドライン
作成委員会．薬剤性肺障害の評価，治療についてのガイドライン．第 1 版．東京：メディカルレビュー社．2012.
4）宇治正人，洲鎌芳美，松下晴彦．偶然の再投与により確定診断したカルバマゼピンによる薬剤性肺炎の1 例．日呼吸会誌 2005; 43: 150‑4.
5）加藤久明，小笠原智彦，木村理紗，他．市販の総合感冒薬「新ルル A 錠®」による薬剤性肺炎が疑われた 1 例．日呼吸会誌 2010; 48: 619‑24.
6）Sheard MH. Pulmonary edema: an unusual complication associated with tranquilizer therapy. J Nerv
Ment Dis 1958; 126: 399‑400.
7）Shear MK. Chlorpromazine-induced PIE syndrome.
Am J Psychiatry 1978; 135: 492‑3.
8）松島秀和，高柳昇，徳永大道，他．牛車腎気丸による薬剤性肺炎の 1 例

本邦における漢方薬による薬剤性肺炎の文献的考察を加えて．日胸臨 2003; 62:クロルプロマジンによる薬剤性肺障害

363‑8.

227

生機序．呼吸器科 2007; 12: 179‑86.

9）中島正光，吉田耕一郎，宮下修行，他．アセトアミ

11）中島正光，真鍋俊明，見手倉久治，他．血清 KL-6

ノ フ ェ ン に よ る 薬 剤 性 肺 炎 の 1 例． 日 呼 吸 会 誌が高値を示し，病勢に一致し変動した薬剤性肺炎の1998; 36: 973‑7.

1 例．日胸疾患会誌 1997; 35: 813‑7.

10）橋本修，小林朋子，高橋典明．薬剤性肺障害の発Abstract

A case of chlorpromazine-induced pneumonitis definitively diagnosed byaccidental readministration
Aika Suzuki, Susumu Sakamoto, Kazutoshi Isobe, Motohide Iwata, Yujiro Takai and Sakae Homma
Department of Respiratory Medicine, Toho University Omori Medical CenterA 57-year-old man had had schizophrenia since 1979. He had a history of noncompliance with medications. InNovember 2010, he was admitted to our hospital and diagnosed as pneumonia. Piperacillin/tazobactam and ciprofloxacin were administered, but clinical symptom and laboratory data were not improved. We suspected drug-induced pneumonitis because chest CT scans revealed diffuse bilateral ground-glass opacities and the elevation ofserum KL-6. After discontinuation of levomepromazine and chlorpromazine and the administration of predniso, his physical examination and clinical data were improved. But after chlorpromazine was readlone（50 mg daily）
ministered accidentally by a psychiatrist, he had a temperature of 38.4℃, and his chest radiograph was deteriorated. He was diagnosed as chlorpromazine-induced pneumonitis. After discontinuancee of the chlorpromazine,clinical data and chest radiograph were improved. Prednisolone was tapered to 15 mg gradually, and he was discharged from our hospital 41 days after admission. To the best of our knowledge, there are few cases of phenothiazine-induced pneumonitis.