240

日呼吸誌●症4（3），2015

例

多発結節影と間質性陰影が 2ヶ月で自然寛解した血管免疫芽球性T 細胞リンパ腫の 1 例
三島有華ａ

今瀬玲菜ａ

八木太門ａ

尾形朋之ａ

土屋公威ｂ

稲瀬直彦ｂ

要旨：症例は 71 歳，女性．3ヶ月前に全身の皮疹に対し皮膚生検を行い核異型のある CD3 陽性 CD10 陽性リンパ球の浸潤を認め，血管免疫芽球性 T 細胞リンパ腫と診断された．慢性咳嗽のため当科受診し，胸部 CTにて両肺多発結節影とびまん性間質性陰影を認めた．胸腔鏡下肺生検の組織では，異型の弱い CD3 陽性リンパ球の集簇と背景肺に散在する肉芽腫を認めた．肺病変は反応性のリンパ球浸潤とサルコイド反応を示すと考えられ，2ヶ月後に自然消失した．
キーワード：血管免疫芽球性 T 細胞リンパ腫（AITL），結節影，間質性陰影，サルコイド反応
Angioimmunoblastic T-cell lymphoma（AITL）,Pulmonary nodule, Interstitial shadow,Sarcoid reaction緒

CD3 陽性 CD10 陽性リンパ球浸潤を認め，AITL と診断言された．慢性咳嗽のため当科受診，胸部 CT にて両側び

血管免疫芽球性 T 細胞リンパ腫（angioimmunoblasticT-cell lymphoma：AITL）は，非ホジキンリンパ腫のまん性の間質性陰影，両肺多発結節影を認めたため，精査目的に当科入院となった．

1.2％を占めるまれな疾患である1）．肝脾腫，皮疹，全身入院時現症：体温 36.3℃，血圧 102/64 mmHg，脈拍数リンパ節腫脹などを呈し，7％に肺病変をきたす ．肺病

95/min・整，SpO2 98％（室内気）．表在リンパ節触知せ変として縦隔肺門リンパ節腫脹，間質性陰影，結節影なず，両側下肺野背側で ﬁne crackles 聴取，皮疹は消失，どが報告されている ．今回，多発結節影と間質性陰影

下腿浮腫なし．

2）3）を認め経過中に自然寛解した，AITL の 1 例を経験した

入院時検査成績（表 1）：白血球 3,650/μl，ヘモグロビ
ン 10.9 g/dl と軽度低下を認めた．CRP とβ-D グルカンはため報告する．

症

例

正常であった．KL-6 は軽度上昇，SP-D は正常であった．
IgG 2,078 mg/dl，IgM 1,158 mg/dl，可溶性 IL-2 レセプ

患者：71 歳，女性．

ター1,120 U/ml と高値であった．肺機能検査では軽度の主訴：慢性咳嗽．

拘束性換気障害と拡散能障害を認めた．

既往歴：右乳癌術後（53 歳）．

画像所見：胸部 X 線写真（図 1）では両側下肺野優位

内服歴：なし．に淡いすりガラス様陰影を認めた．胸部単純 CT（図 2）

生活歴：喫煙歴なし，粉塵曝露なし，ペット飼育なし．

では両側肺底区優位の小葉間隔壁肥厚とびまん性のすり

現病歴：1 年半前に右頸部リンパ節腫脹を認めたが自ガラス様陰影，右 S8 に 20 mm 大，右 S10 に 8 mm 大，左然消退した．4ヶ月前より咳嗽が出現した．3ヶ月前に全S10 に 12 mm 大の多発結節影を認めた．気管分岐下リン

身皮疹が出現し皮膚科受診，皮膚生検にて核異型のある

パ節は短径 11 mm 大と腫大していた．軽度の脾腫を認めたが，肝腫大はなかった．頸部・腹腔内リンパ節腫大連絡先：三島 有華〒302‑0022 茨城県取手市本郷 2‑1‑1はなかった．
気管支鏡検査所見（表 1）：右 B5b にて気管支肺胞洗浄ａを行った．細胞分画にてリンパ球 82％と上昇し，CD4/ｂ

CD8 比は 2.3 であった．細胞診で明らかな異型細胞は認JA とりで総合医療センター呼吸器内科

東京医科歯科大学呼吸器内科（E-mail: yuccamsm@yahoo.co.jp）（Received 11 Oct 2014/Accepted 16 Feb 2015）

めなかった．
肺病理組織所見：右 S10 の結節影を含め胸腔鏡下肺部

多発結節影と間質性陰影が自然寛解した AITL の 1 例

241

表 1 入院時検査成績
血算
WBC
Neu
Lym
Baso
EosMono
Hb
Ht
Plt
凝固
PT-INR
APTT
生化学
TPAlb
BUN
Cre
Na

3,650/μl
75.6％
13.2％
0.3％
2.7％
8.2％
10.9 g/dl
31.7％
18.4×104/μl
1.0435.7 s
8.4 g/dl
3.7 g/dl
12 mg/dl
0.58 mg/dl
138 mEq/L

K
Cl
LDH
AST
ALT
ALP
γ -GTP
T-Bil
血清
CRP
KL-6
SP-D
IgGIgA
IgM
CEA
ACE
sIL-2Rβ-D glucan
抗核抗体

4 mEq/L
106 mEq/L
246 U/L
18 U/L
13 U/L211 U/L
7 U/L
0.59 mg/dl
0.16 mg/dl
676 U/ml
41 ng/ml
2,078 mg/dl
294 mg/dl
1,158 mg/dl
1.3 ng/ml
12.5 U/L
1,120 U/ml
10.5 pg/ml
80 倍

気管支肺胞洗浄液
回収
回収率
細胞密度
細胞分画
リンパ球
好中球
好酸球
好塩基球
組織球
CD4/8 比一般細菌培養
抗酸菌培養
肺機能検査
VC
％VC
FVC
％FVC
FEV1
FEV1/FVC％FEV1％DLco％DLco/VA

93/150 ml
62％
1.10×105/ml
82％
1％
1％
1％
15％
2.3
陰性
陰性
1.85 L79.1％
2.03 L
92.3％
1.67 L
82.3％
96.5％
50.3％
55.6％

図 2 入院時胸部単純 CT．両側肺底区優位の小葉間隔壁の肥厚，びまん性のすりガラス様陰影，両側の多発結節影を認める．

図 1 入院時胸部 X 線写真．両側下肺野優位に淡いすりガラス影を認める．

検した．付属器周辺にリンパ球様単核球が浸潤し，組織球と好酸球，多数の形質細胞が散在していた（図 4）．一部のリンパ球様単核球は核異型を認め，CD3 陽性，CD10陽性，CD20 陰性，CD21 陰性，CD30 弱陽性，CD138 弱分切除術を施行した．背景肺は多核巨細胞を伴う微小肉陽性，κ chain 弱陽性，λ chain 弱陽性であった．

芽腫と間質炎症細胞浸潤が多発し，すりガラス様陰影に経過：皮膚病理組織所見と臨床像より AITL と診断し一致する所見と考えられた（図 3A）．結節影は核形不整た．肺組織に腫瘍細胞は認めなかったが CD3 陽性リンがごく軽度の小型リンパ球増殖と血管増生を認め，免疫パ球が有意に増殖し，AITL に伴う所見と考えた．化学染色にて CD3 陽性，CD4 陰性，CD5 陽性，CD8 陽性，

療法開始前評価の胸部 CT では，入院時より 2ヶ月の経CD10 陰性，CD20 陰性，CD79a 陰性であった（図 3B，C）．

過で多発結節影と間質性陰影は自然に消失し，気管分岐

皮膚病理組織所見：3ヶ月前，両前腕に散在し一部癒下リンパ節は短径 7 mm 大に縮小していた．皮疹は消褪合性の不整形紅斑に対し右前腕より 5 mm パンチにて生したままであった．CHOP［シクロホスファミド（cyclo-242

日呼吸誌

4（3），2015

図 3 病理組織（胸腔鏡下肺生検）．（A）微小肉芽腫と間質炎症細胞浸潤の多発を認める［hematoxylin-eosin（HE），×40］．
（B）核異型の弱いリンパ球の集簇を認め，血管増生を伴う（HE，×400）．
（C）CD3 陽性細胞の増殖を認める（×400）．の割合は低く形態的にも判別困難な場合があり確定診断は難しい10）．免疫染色では CD3 陽性かつ，CD10，CD4，CD57，Bcl-6，CXACL13 などが陽性となる．特に CD10は節外浸潤した腫瘍細胞の鑑別に有用である9）．診断の多くはリンパ節生検によるが，本症例は表在リンパ節の腫大がなくリンパ節生検は行えなかった．皮膚生検の所見より，CD3 と CD10 陽性のリンパ球増殖と多様な炎症細胞浸潤を認めたこと，全身の皮疹や肺病変などの臨床経過より，AITL と診断した．
図 4 病理組織（皮膚生検）．付属器周辺に一部核異型のあるリンパ球様単核球が浸潤し，組織球と好酸球，多数の形質細胞も散在していた（HE，×200）．

AITL は 7％に肺病変をきたし2），縦隔・肺門リンパ節腫脹，胸水，間質性陰影，肺胞性陰影，結節影などが認められる3）．組織にはリンパ球や形質細胞が局所浸潤しており，免疫芽球の浸潤を認める症例は少ない3）．AITLがこれらの多彩な臨床所見を示す機序は，腫瘍性 T 細胞phosphamide），ドキソルビシン（doxorubicin），ビンクが B 細胞増殖を刺激する TNF-α，IL-6 などのサイトカイリスチン（vincristine），プレドニゾロン（prednisolone）］ン分泌を刺激し異常免疫反応を誘導するためと考えられ

療法 6 クール後の CT 所見では肺病変の再燃はなかった．ている11）．本症例では皮膚組織にて CD3 陽性 CD10 陽性

しかしその 2ヶ月後に皮疹と両肺多発結節影が再度出現の腫瘍細胞を認めたが，肺結節には CD3 陽性 CD10 陰性

し AITL の再燃と診断し，CHOP 療法を再開した．の免疫表現型が異なるリンパ球が浸潤しており，AITL

考の腫瘍細胞から放出されたサイトカインによって生じた

察反応性の細胞浸潤と推測した．

AITL は，非ホジキンリンパ腫の 1.2％を占めるまれなまた悪性新生物はサルコイド反応として知られる類上疾患で ，高齢者に多く我が国での男女比は 1.8：1 であ皮細胞肉芽腫を認めることがあり，悪性腫瘍 4.4％，ホジる2）．節外病変として肝脾腫，過敏性皮疹，全身のリンパキンリンパ腫 13.8％，非ホジキンリンパ腫 7.3％に認め節腫脹などを認める．5 年生存率 41％と予後は悪く，

る12）．サルコイド反応は腫瘍細胞からのサイトカインにCHOP 療法などの化学療法が行われる ．しかしまれなより生じるという仮説がある13）．肉芽腫形成において特がら自然寛解することもあり4）5）．特に病初期には皮疹やに TNF-α は 形 成 と 維 持 に 重 要 で あ り14）， 本 症 例 で はリンパ節腫大が自然消失した例もある6）7）．

AITL が TNF-αなどを過剰分泌しサルコイド反応として

1）

2）

診断は組織診と免疫染色などで行う．WHO 分類では，肉芽腫が形成されたと推測された．我が国において高内皮細静脈と濾胞樹状細胞（follicular dendritic cell：AITL の組織所見で肉芽腫を認めた例はなく，本症例はFDC）の増生を伴う多彩なリンパ球浸潤を呈し，リンパ貴重であると考えられた．

節を侵す系統的疾患として特徴づけられる末梢性 T 細本症例では多発結節影と間質性陰影が自然消退した．

胞リンパ腫と定義される ．初期には FDC 増生はほとん

これは病初期の自然寛解であった可能性がある．AITL

どなく，形質細胞，組織球，類上皮細胞，好酸球など非の自然寛解はまれであり機序などはわかっていない5）．

特異的で多様な反応性所見を認め9），組織中の腫瘍細胞

しかし AITL に付随する肺病変はサイトカインによって8）多発結節影と間質性陰影が自然寛解した AITL の 1 例生じた反応性病変とも考えられ，肺病変に対してステロイド投与が奏効したとの報告例もある ．
6）7）

両肺多発結節影と間質性陰影が自然寛解した AITL の1 例を経験した．AITL のサイトカイン過剰産生による反応性病変の多様性，サルコイド反応については AITLに伴う免疫学的機序の関与が示唆された．
本論文の要旨は第 208 回日本呼吸器学会関東地方会（2014年 2 月，東京）において発表した．

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著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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A case of angioimmunoblastic T-cell lymphoma with multiple pulmonary nodules
and interstitial shadow that were resolved in two months
Yuka Mishima a, Reina Imase a, Tamon Yagi a, Tomoyuki Ogata a, Kimitake Tsuchiya band Naohiko Inase b
Department of Respiratory Medicine, JA Toride Medical Center
Department of Respiratory Medicine, Tokyo Medical and Dental Universityab

The patient was a 71-year-old woman who had experienced a skin biopsy for generalized eruption threemonths earlier. She had been diagnosed with angioimmunoblastic T-cell lymphoma（AITL）,since the pathological findings showed CD3＋/CD10＋ lymphocytes infiltration with dysplasia. She was referred to our department
for her chronic cough, and chest computed tomography showed multiple pulmonary nodules and a diffuse interstitial shadow mainly in the bilateral lower lobes. Aggregation of CD3＋ lymphocytes with mild atypia and scattered microgranulomas were detected in the lung tissue obtained by thoracoscopic lung biopsy. These findings
were considered as reactive lymphocyte accumulation and sarcoid reaction associated with AITL. Spontaneous
remission of the shadows was achieved with no treatment in two months.