沖縄医報 Vol.55 No.9

生涯教育

2019

沖縄県医師会報 生涯教育コーナー
当生涯教育コーナーでは掲載論文をお読みいただき、各論文末尾の設問に対し、巻末はがきでご回答された方の中で高率正解上位者に、粗品（年に1回）
を進呈いた
します。
会員各位におかれましては、多くの方々にご参加くださるようお願い申し上げます。

広報委員

生涯教育
の設問に
答える

ハガキ
で回答

－ 55（929）
－

粗 品
進 呈

沖縄医報 Vol.55 No.9

生涯教育

2019

沖縄県はしかゼロプロジェクト活動－麻疹確定診断のお願い－
はしかゼロプロジェクト 副委員長 浜端
はしかゼロプロジェクト 委員長 具志

沖縄県保健医療部地域保健課 班長 久高

国立感染症研究所感染症疫学情報センター 砂川

宏英
一男
潤
富正

【要旨】
沖縄県はしかゼロプロジェクトは 2001 年に設立され、現在も活動を継続している。
プロジェクトは 2003 年に発生時対応ガイドラインを作成し、同年から麻疹全数把握制度を開始している。沖縄県の全数把握制度は疑い例の報告が多くあり、16年間で PCR 検査率は 97%、全報告数に占める麻疹確定率は 15% と非常に精度の高いサーベイランスである。2018 年、一人の外国人観光客から沖縄県内で 101 名のアウトブレイクを経験した。この 101 名のうち 6 名は PCR 検査以外の IgM 検査や臨床診断で麻疹と確定された。2018 年沖縄県の経験から麻疹 IgM 検査での偽陽性が確認され、さらにコプリック斑も麻疹特有の所見ではないことが明らかになった。
これまでの常識の見直しと、PCR 検査の重要性が再認識される結果となった。麻疹を正確に診断することは「はしかゼロ」にとって極めて大切である。皆様のご理
解とご協力を是非お願いしたい。

【はじめに】があり、222 例（15%）が麻疹と確定された。

沖縄県では麻疹（はしか）全数報告制度が麻疹確定例で 2014 年の 1 例はフィリピン帰り

2003 年から開始され、これは国の麻疹全数報の症例であった。この 1 例は患者自身がフィリ

告制度開始より 5 年早い開始であった。沖縄県

ピンで麻疹患者のケアをしていたことから、その麻疹全数報告制度は麻疹疑い症例が毎年報告の情報を基にした医療機関の素晴らしい対応でされ、非常に質の高いサーベイランスとなって感染が広がることはなかった。実質 2010 年かいる。これも県医師会会員の皆様が、積極的にら 2017 年までは発生ゼロであった。昨年（2018

報告されたおかげである。県医師会並びに会員

年）、一人の観光客から 101 例の発生があり、の皆様に感謝を申し上げる。

同年の全数報告は 635 例で過去最大であった。

近年、麻疹確定診断は PCR 検査による遺伝（図 1）子検査が求められている。麻疹 IgM 検査と臨16 年間における全数報告 1,454 例のうち 1,410

床診断（コプリック斑）の問題点を理解してい例（97%）で PCR 検査が実施されている。麻疹

ただき、麻疹確定診断のご協力をお願いしたい。

確定例における PCR 実施率は 222 例中 192 例（86%）であり、PCR 検査以外で診断確定が 30【麻疹全数報告制度の成果】

例（14%）行われている。これは全数報告制度

沖縄県の麻疹全数報告制度において 2003 ～開始時期に PCR 検査以外での確定が多かった

18 年までの 16 年間で 1,454 例の麻疹疑い報告

ことによるが、昨年 2018 年のアウトブレイク－ 56（930）－

沖縄医報 Vol.55 No.9

生涯教育

2019

においても 101 例中 6 例（6%）が PCR 検査以

PCR で確定された。IgM 検査で 4 例、臨床診外で確定されている。（表 1）

断例で 2 例（1 例は PCR 検査陰性）が麻疹として報告され、計 101 例が確定となっている。
保健所の健康観察対象者は 5,579 名であった。
（表 2）
表2

図1
表1

【確定診断の困難例】
麻疹確定診断は PCR 検査で確定できなけれ
ば、ペア血清で IgG 抗体や PA 抗体の有意な上昇を確認する。ペア血清検査が出来ない場合は、あらゆる機会を見つけて高い抗体価の確認が必要である。麻疹感染の確定または十分な免疫の確認は何よりも患者自身のためである。麻疹診断における IgM 検査と臨床診断（コプリック斑）【2018 年の麻疹アウトブレイク】

について述べる。

2018 年、一人の台湾人観光客（インデック

偽陽性 IgM 症例 :スケース）から県内で 101 名の麻疹患者のア

麻疹 IgM 検査には偽陽性症例があり、かつて

ウトブレイクを経験した。インデックスケース

伝染性紅斑や風しん、突発性発疹（HHV6,7）

は 3 月 20 日に確定されたが、県内では 5 月 11などで麻疹偽陽性 IgM が確認されていた 。

日以降発生はなく 6 月 11 日に終息宣言が行わそのため日本で IgM キットを製造販売して1）3）れた 。アウトブレイクは県内だけでなく、台いるデンカ生研（株）社は 2014 年から偽陽湾からの LCC 機の客室乗務員 2 名を含む 12 名、性 IgM が出ないように改良されたキットに変

また沖縄で感染し本土で発症した 3 名を発端に更していた。しかし、新キットにおいても偽23 名に感染が拡大し、愛知県では 30 代男性が陽性が出現することは確認されていた。実際

2）の現場において、昨年の県内の症例で IgM が重篤な麻疹脳炎を発症した 。

2.15 の偽陽性 IgM 症例が確認された。
（表 3）【2018 年アウトブレイクの検査結果】

特に IgM 値が低い場合は偽陽性の可能性があ2018 年、麻疹全数報告制度で 635 例の報告

り、発症から 3,4 週間以降に IgG や PA 抗体があり、そのうち 630 例（99.2%）で PCR 検の高値を確認する必要がある。

査が行われた。PCR 検査陽性例は 109 例で、昨年、麻疹 IgM 検査でのみ確定された 4 例を

そのうち 14 例はワクチン株であり、95 例が示す。症例 A は修飾麻疹の経過であるが IgM－ 57（931）－

沖縄医報 Vol.55 No.9

生涯教育

2019

抗体価が高い例である。修飾麻疹では通常

中 1 例、非麻疹例 524 例中 89 例（17%）でIgM 抗体価は低いことが多いとされているが、コプリック斑またはコプリック斑様が報告さこのように高い例も確認されている。確定されていた。臨床診断となった 2 例はいずれもれていれば貴重な症例である。症例 B、C は

コプリック斑が確認されており臨床経過から

偽陽性 IgM の可能性があり、D はワクチン接野外麻疹例及び修飾麻疹例と考えられたが、種後の IgM 上昇の可能性がある。
（表 4）修飾麻疹例は PCR 検査が陰性であった。いずれの症例も抗体検査での確認が望ましい症

表3例であった。
【PCR 検査】2018 年、PCR 検査陽性例は 109 例（ワクチン株 14 例を含む）であった。咽頭ぬぐい液は全例発症から 7 日以内に採取され、陽性例は106 例（97.2%）であった。咽頭ぬぐい液で陰性例であった 3 例は 1 例が血液、2 例が尿で陽性となった。咽頭ぬぐい液は陽性率が高いが発症からの日数が長いと検出されなくなる。特に修飾麻疹では臨床症状のある時期での採取が望表4ましい。血液と尿はまれではあるが 1 か月程度
でも検出されることがある。PCR 検査では 3点セット（咽頭ぬぐい液、血液、尿）の提出を5）お願いしたい 。

臨床診断（コプリック斑）:
コプリック斑は麻疹に特有な臨床所見として、診断の決め手の一つとして扱われてきた。
しかしながら、本年（2019 年）3 月、日本医療研究開発機構（AMED）は 3,023 例の検討を行い、コプリック斑は麻疹の 28%、風しんの 17%、パルボウイルス B19（伝染性紅斑）【麻疹確定のお願い】の 2% に出現したことを明らかにした。コプ

これまでの常識と考えられていた、IgM 抗体

リック斑は麻疹特有な所見ではないことが明やコプリック斑では麻疹確定にならない事があ4）らかになった 。

り、加えて麻疹患者を診療する機会が少なく2018 年、沖縄県の症例を検討すると麻疹例なっていること、典型的な症状を呈さない修飾

101 例中 41 例（41%）、ワクチン例で 14 例

麻疹が増加していることなどから、PCR 検査－ 58（932）－

沖縄医報 Vol.55 No.9

生涯教育以外の確定診断には慎重さを要する状況となった。したがって麻疹を疑った場合は、IgM 抗体
検査の有無によらず、保健所に連絡して PCRの提出を是非お願いしたい。最後に PCR 検査
提出時の検体の取り扱い方法を記載する。
今後とも「はしかゼロ」へのご協力をお願いしたい。
謝辞
沖縄県医師会、各地区医師会、各医療機関、沖縄県保健医療部、沖縄県衛生環境研究所衛生生物班、沖縄県感染症情報センター、那覇市保健所、北部保健所、中部保健所、南部保健所、宮古保健所、八重山保健所、国立感染症研究所感2019【参考文献】
1. 沖縄県における外国人観光客を発端とした麻しん集団
発生と終息に向けた行政対応
沖縄県保健医療部地域保健課 HP よりダウンロード可https://www.pref.okinawa.jp/site/hoken/chiikihoken/
kekkaku/kansenshou/masinhoukokusyo2018.html
2. 「集中治療を要した麻疹脳炎の一例」IASR Vol. 39
p145-146: 2018 年 8 月号
https://www.niid.go.jp/niid/ja/measles-m/measlesiasrd/8239-462d01.html
3. 麻疹 IgM（EIA）抗体 : ワクチン接種後および偽陽性について
浜端宏英 外来小児科 Vo19, 48-50, 2006
4. 日本医療研究開発機構（AMED） プレスリリース
2019 年 3 月 26 日
https://www.amed.go.jp/news/release_20190326-03.
html
5. 2016 年改訂 : 最近の知見に基づく麻疹の検査診断の考え方
https://www.niid.go.jp/niid/images/idsc/disease/measles/pdf01/arugorizumu2016.pdf

染症疫学センター、沖縄県はしかゼロプロジェ
クト、沖縄県小児保健協会－ 59（933）－

沖縄医報 Vol.55 No.9

生涯教育

2019

問題
次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下

6 月号（Vol.55）の正解

さい。
問 1． 沖縄県の麻しん（はしか）全数報告制度は、国の実施より 5 年早く開始されており、PCR 実施率が 97% と非常に高い。
問 2． 麻しんでは PCR 検査が望ましいが、実

多発性脳転移に対する海馬保護・同時ブースト（Hippocampus-Avoiding Simultaneous
Integrated Boost, HA-SIB）全脳照射法の検討施できないときは IgG（EIA）か PA 法

問題のペア検査で確定する。

次の設問 1 ～ 5 に対して、○か×でお答え下

問 3． 麻しんでは、臨床診断でコプリック斑が診られたら確定である。

さい。
問 1．転移性脳腫瘍は、がん患者の約 3 割に

問 4． 麻しん疑い時の IgM 検査が陽性であれ
ば、麻しん確定である。

発生する
問 2．3 ㎝４個の多発性脳転移に対する標準治問 5．麻しん疑い時の PCR 検査では咽頭ぬぐい液のみ提出すれば良い。

療は、ガンマナイフ単独である。
問 3．全脳照射は、新たに出現する脳転移を減らすことができる。
問 4．全脳照射後の認知機能低下は、簡便な指標で容易に評価できる。
問 5．HA-SIB 法は、旧式のリニアックで診療放射線技師が 1 人確保できれば可能である。
正解－ 60（934）
－

1. 〇

2. ×

3. 〇

4. ×

5. ×

沖縄医報 Vol.55 No.9

プライマリ・ケア2019低い）。抗凝固薬服用、抗血小板薬の多剤併用、プロトロンビン時間などの検査値次第では休薬の後に手術を行うことが良い（レベル D）とさ1）

れている 。
【他のガイドラインや文献報告】
心房細動のみの血栓性リスクは 1% 以下 / 年

沖縄赤十字病院であるが、うっ血性心不全、高血圧、75 歳以
上、糖尿病、脳梗塞や TIA の既往、僧帽弁狭窄、人工弁があればリスクは増加する。深部静脈血栓症の再発リスクは、新鮮 DVT で 40%/
年。2 ～ 3 か月の治療で 10%/ 年となり、3 か

外科

豊見山

抗血小板薬・抗凝固薬内服
中の急性胆嚢炎はどうした
らよいか？

両者の併用例では術前検査での全血凝固時間や月後には 1 ～ 5%/ 年となる。ワーファリンを中止する場合の重篤な血栓性合併症のリスク

健は 1% であり、できれば aPTT が 1.5 ～ 2.5 倍程度になるようにヘパリン化し、手術の 4 ～6 時間前にヘパリンを中止する。抗血小板薬
は手術の 7 ～ 14 日前に中止し、輸液やヘパリ
2）【はじめに】

ン化を行うことが推奨されている 。胆のう

急性胆嚢炎の治療に関しては重症度を考慮し摘出術などの腹部手術の出血性リスクは中等

早期あるいは緊急胆嚢摘出術や胆嚢ドレナージ度であるが、出血性合併症の高リスク症例でが行われることが多いが、脳血管疾患や心血管は、手技の前に PT-INR<1.5 となるように抗疾患に対し抗血栓薬を投与されている症例に対凝固薬を調整することが重要である。リバーする手術やドレナージは出血性合併症のリスク

スは PCC（prothrombin complex concentrate）、が懸念されるものの対応に関してのコンセンサ

FFP（fresh frozen plasma）、Vitamin K、血小スは得られていない。

板輸血などで行う 。

【急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン 2018】

【症例】

3）

凝固異常や抗血栓薬内服中の患者に対する胆82 歳女性。高血圧、高脂血症、心房細動な嚢ドレナージは血栓塞栓のリスクが高い場合、どの既往のある方。右側腹部痛が出現し、発症

抗血小板薬であるアスピリン 1 剤の内服であれ

3 日後に当院受診した。右側腹部と心窩部に圧ば休薬せずに PTGBD を施行することは許容さ痛あり、腹部超音波検査、腹部 CT 検査所見よれ、クロピドグレルの場合は 5 日間の休薬が推り急性胆嚢炎と診断した。ワーファリン内服中奨されている。抗凝固薬は PT-INR ＜ 1.5 でので PT 延長（PT 活性 19.4、PT-INR:2.70）し処置が推奨され、多剤併用は処置の延期が望まて い た。WBC 19100/mm3、CRP 28.89 ㎎ /dl

しく、可能なら経乳頭的アプローチも考慮と記と上昇、呼吸循環状態は保たれていたが、ク1）載されている 。抗血小板薬内服中の急性胆嚢

レアチニンが 3.97 ㎎ /dl と上昇しており、重炎に対する手術は、多くの場合休薬を必要とし症（GradeIII）の急性胆嚢炎と診断した。ICUない。（レベル D= エビデンスレベルが非常に入室し輸液、抗生剤投与を行いつつ、ビタミ－ 62（936）－

沖縄医報 Vol.55 No.9

プライマリ・ケア

2019

【結語】

ン K で リ バ ー ス し、PT-INR ＜ 1.5 を 確 認 しPTGBD を行った。症状や全身状態、腎機能障

現在のところ胆のう炎の重症度を判定し手術害は改善した。ワーファリンは中止し、ヘパリ危険因子を評価すると同時に、出血性・血栓性ン化を行い入院 14 日目に腹腔鏡下胆のう摘出

リスクを慎重に評価し症例に応じて治療方針を術を行った。術後にうっ血性心不全を認めたが、決定するしかないと思われる。重症例（GradeIII）

内科的治療で速やかに軽快し術後 8 日目に退院

は出血性リスクが高いと考えリバース後ドレナとなった。摘出胆のうは壊疽性胆嚢炎であったージ / 緊急手術 +ICU 管理とし、軽症 / 中等症（図 1）。

（GradeI/II）で手術リスクの低い症例では抗血栓療法継続で早期手術、手術高リスク例では可【当院での対応】

能なら保存的治療を行いつつリスクを低下させる治療を行うほうが良いと考えている。

休薬可能の場合は抗血栓薬を休薬するが、基本的には内服継続下に治療を行っている。特にPCI 後や脳梗塞後早期で血栓により、重篤な【参考文献】
1）急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会
編 . 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン 2018（第 3版）, 医学図書出版 , 東京 ,2018;171,196.
2）堀 正二 他 . 循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン（2009 年改訂版）,2009;5556. http://www.j-circ.or.jp/guideline/index.htm
3）J.Thachil et al: Management of surgical patients
receiving anticoagulation and antiplatelet agents.
British Journal of surgery 2008; 95: 1437-1448.

結果をきたす可能性の高い場合は薬剤継続やヘパリン置換後の治療を行っている。重症で早期治療が必要な凝固延長を認める症例では PTINR<1.5 を目安にリバースし、ドレナージや手術を行う方針としている。

図1－ 63（937）－

沖縄医報 Vol.55 No.9

インタビュー2019「沖縄県によい医療人を輩出していきます」

琉球大学大学院医学研究科システム生理学講座 教授

宮里 実 先生

質問 1．この度は、琉球大学大学院医学研究科

た。外科医としての自分、科学者としての自分、

システム生理学講座教授ご就任おめでとうござ

どちらも好きでしたが、50 歳を迎え、何が一います。ご就任に当たってのご感想や抱負をお生続けたいか自問自答した結果、基礎講座の教聞かせ下さい。

授への転身を決意しました。生理学というもの

平成最後に琉球大学大学院医学研究科 シスが医学の根幹にあり、外科医としての信念を支

テム生理学講座の教授を拝命し、大変光栄に存えてきたものが生理学であるというある種不思じます。4 月から、臨床の講座から基礎の講座

議な感覚が背中を押してくれました。私は、泌に転身することになり、生活が一変しました。

尿器科の中でも「排尿学」に興味を持ち、排尿

これまでの臨床中心の生活から、教育、研究中

生理の研究を行ってきました。2006 年から 2

心の生活となり、患者中心から学生へ向ける目

年間排尿の研究では最高峰のピッツバーグ大学線へと大きく変わりました。早いもので 4 か月に留学する機会も頂きました。外科医、泌尿器が経過しました。スタッフにも恵まれ、この間科医としての四半世紀を振り返り、人間 “最後学生講義、生理学実習を無事終えることができまで自立して排尿” “痛みがない” ことが大切ました。臨床の時と違い、若い 10 代の若者にであることに気づきました。これからの研究生接することになり、人として、科学者として、活は「排尿」「痛み」をテーマに、特に、臨床立派な医者にするための責任の重さを痛感してと基礎の橋渡し研究に力を入れたいと思っていいます。私も、まだまだ若者たちに体力、気力ます。

ともに負ける訳にはいかず、学生にとって遠い存在ではなく、身近にいる先輩医師、科学者と質問 3．宮里教授は琉球大学医学部をご卒業さして共に汗にまみれながら教職生活を送りたい

れておりますが、母校に対する思いや後輩へのと思っています。

アドバイス等がありましたらお願いします。
私は琉球大学医学部医学科の 7 期の卒業にな

質問 2．宮里教授は臨床の准教授から基礎の教ります。お陰様で、7 期で最初に教授を拝命す

授に就任されたわけですが、よろしけばその経ることになり、同期の皆にも祝ってもらいまし緯や今後目指す講座運営の方針等についてお聞た。同期のご子息も 2 世として琉球大学に入学

かせ下さい。

しており、私はいわゆるお父さん世代です。医

25 年間お世話になった腎泌尿器外科講座を

師人生の最後は母校のために、という思いもか

離れ、一大決心、基礎講座の教授に転身しましねてより持っておりました。今後、5 年以内に－ 64（938）－

沖縄医報 Vol.55 No.9

インタビュー

2019

琉球大学医学部は西普天間に移転することにな

質問 5．大変ご多忙の身でありますが、日頃のります。かつて、私たちの恩師が現在の西原町

健康法、ご趣味、座右の銘等がございましたら

上原に医学部を築く際、大変なご苦労をされた

お聞かせください。
若いころはゴルフにはまった時期もありましと思います。今度は私達世代の番だと思っていたが、かえって椎間板ヘルニアを患い、健康をます。しっかりとバトンを引き継ぎます。

損ねることになりました。その後始めたのがマ
質問 4．県医師会に対するご要望等がございまラソンです。現在も仕事の合間を縫って週に 2したらお聞かせ下さい。

～ 3 回ランニングをし、3 年連続でフルマラソ

私は、今後も一医師として（泌尿器科医）、ンも完走しています。お金がかからない、一人

教育者・研究者として二刀流を目指す所存です。

でできる、どこでもできる、大変よいストレス有能な医師を沖縄県内の医療界に送り出し、自発散と思っています。座右の銘は「油断大敵」

らも一医師として沖縄県の医療の発展に寄与しです。実は、私は少し楽観論者のところがあり、たいと思っています。県医師会と連携し、初期

何度か油断から大きな失敗をしています。自戒

診療から先進医療まで切れ目ない医療圏の構築の念としてデスクの前の目の付くところに書いにともに汗をかきたいと思っています。今後とて毎日見ています。何事も常に全力投球もモッ

もご指導の程何卒宜しくお願い申しあげます。

トーにしています。こんな私ですが、末永くど
うぞ宜しくお願い申し上げます。
－ 65（939）－

インタビューアー：広報委員藏下 要

沖縄医報 Vol.55 No.9

2019

警察医部会の今後の在り方（提案）
警察医

沖縄県医師会の中に「警察活動に協力する医中村義清③留置管理業務……………14 人師の会」＝「警察医部会」ができたのをご存知

被留置人に対する月 2 回の健康診断、病気でしょうか？できた経緯は寡 聞に伏すとして、があれば受診・治療等の指示。

取り敢えず、本県には何人の警察嘱託医（以下、

暴れたり、暴力的な被留置人に安全装具の「警察医」）がいて、どのような警察活動に協力装着が可能かどうかの判断。

しているかを紹介する。

覚せい剤使用者・飲酒運転者・婦女暴行者

かぶんからの採血、採尿等。

本県には警察本部の傘下に 14 の所轄警察署

以上が警察医の行っている業務内容である。

がある。
部会設立以前は、所轄警察署長より推薦を受

県内の警察医 38 人中、24 人は①に示した専

けた医師に、警察本部長より委嘱状が交付されら異状死体の検案のみに従事しているが、残る警察医となるシステムであった。

14 人は、死体検案はもとより、それ以外に②、所轄署当たり 1 ～ 4 人が委嘱され、所轄 14
署に 38 人の警察医が本部長、所轄署長の委嘱③の業務も兼務している。
②と③の一部を除けば、概ね産業医の職務である事から「産業医」の資格も必要である。

を受けそれぞれ職務に従事している。
委嘱の内容
警察本部長よりの委嘱

警察医が行っている死体検案は、医師のみが・検案（異状死体の検案）専任し得る判断行為である。

・所轄警察署員の健康管理（産業医）

死体検案の流れ

所轄警察署長よりの委嘱

・ 警察に対する死体覚知の通報・留置管理業務

一般人、救急隊員、病院・診療所の医師（医警察医が行う業務師法 21 条）よりの通報。

警察医は県警察本部長及び所轄警察署長から・ 通報を受けた警察署は、その死体が犯罪にの委嘱により、以下の業務に従事している。

起因するものであるかどうかを判断するた①検案（異状死体の検案）……… 38 人

めに検視（司法・行政）を行う。この際、検察官又は司法警察職員が検視→非犯罪死

検察官（警察官が代行）は、死因、死因の→検案の要請で検案を行う。

種類、死亡時刻、法医学的異状の有無等に②健康管理（所轄署員の健康管理）（産業医）

つき医学的見地からの判断（＝検案）を医師に求める。

…14 人
健康診断結果をもとに健康管理（生活指導・ 検視の結果犯罪性がなく、また医師による等も）、超過勤務署員の健康管理、労働安

検案で内因・外因を問わず死因が判明した

全衛生委員会での健康講話等。

場合には、検案した医師が死体検案書を交付して全てが終了する。

－ 66（940）－

沖縄医報 Vol.55 No.9

発 言 席

・ しかし、犯罪性が疑われる場合又は後々に死因に何らかの疑義を生じ得るような事例

2019

も行える若い臨床医の部会への入会が切望されるところである。

は、状況に応じた各種法医解剖（司法・行政・多くの医師は、自分が医師と言う資格を持っ承諾・新法）により精査されることになる。

ていることに対して矜持がある。自分の医師ときょうじしての能力や権限をフルに活用して、世のため以上の警察業務（① ､ ② ､ ③）へ警察医は診療の傍ら協力・従事しているのである。

人のために役立ちたいと考えている筈である。
医師の地域活動は多岐にわたっているが、「揺そこで、僭越であるが私見を述べさせて戴く

ことわざ

りかごから墓場まで」と言う諺もある。

と、警察業務に協力するようになって 50 年目

学校保健は、次代を担う子供たちの健全なになるが、警察医が検案する事例の 75% 以上

育成に向けて、学校教育と学校保健は車の両は内因死であり、而も、その多くは家族や医療輪となっており、多くの医師が参加、協力し者にも臨終を看取られる事無く病気で亡くなっている。

ている。その上、現場における臨終の姿は通常

一方、長年、世のため人のために尽くしてこの臨床概念からは思いもよらないものであり、られた人の尊厳ある死を、せめてその死因は可その殆どは既往歴や治療歴等の診療情報は極め

能な限り正確に特定して送り届けるのも、医師て乏しい状況にある。こうした中で死亡の種類、に課された大きな使命であり、同時にまた、そ死亡時刻の推定、法医学的異状の有無を判断しの適正な実施に向け日々研鑽を積む責務も負わた後に検案書を交付してきたのである。

されていると考える。

1982（昭和 55）年～ 2009（平成 21）年ま更には、ひとたび大規模災害が本県で勃発しでの 30 年間に、全国で行われた検案事例の中たことを想定すると、無論、法医学教室の指導から 43 例の犯罪死の見逃しがあった事が、平の下で動くことになるが、我々警察医は、死因

成 10 年以降に発覚し、その内 22 例は死因もの究明以外に、身元不明者の身元確認作業にも誤っていた。

関わって行かねばならない。そのためには、時このような状況の中、国は「犯罪死の見逃しには歯科医師会を含めた他団体と協力しての段防止に資する死因究明制度の在り方検討委員

取りや訓練、また、備えとしてのお互いにコミュ会」を立ち上げ、その答申に基づいて死因究明

ニケーションを交わしておく必要もある。

二法（調査法と推進法）を成立させた。

また、38 人の警察医は、地域に分散してい法成立以降は、死因を明らかにするために体内から体液を採取して行う出血状況の確認、体る事もあり、被災場所への集合時間等を考慮す
ると、医師の数は多いほど即応性がある。

液又は尿を採取して行う薬物又は毒物に係る検等々警察医の平時から緊急時における業務の査、AI（＝ Autopsy imaging）や新法解剖（遺遂行力は、対応する医師の数によって、その成族の承諾は必ずしも必要としない）等も可能に

否と個々人の負担の軽重は左右されて行くもの

なった。

である。

検案になると、どうしても捜査が行われるが、従って、今後は警察業務に協力できる若い医

最近、捜査の段階で CT や MRI の所見（AI 情報）師を可能な限り増やして行くことを組織の重要を画像として取り込んで、情報提供してくれる

課題として位置づけ、努力して行かねばならな事例も次第に増えつつある。

いものと思慮するのである。

このような状況を合わせ考えると、検視に立駄文は承知の上で、一人でも多くの警察業務

ち会う医師も進んだ医学・医療を習得し、画像に協力して下さる医師の入会を切に願ってやまや検査所見等の読解力にもたけ、精力的に検査ない気持ちから、この文章を認めたのである。

－ 67（941）－

したた沖縄医報 Vol.55 No.9

月間（週間）行事お知らせ

2019

救急医療における「タテ」の連携「ヨコ」の連携
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院 災害救急情報管理室 主任
社会医療法人仁愛会 浦添総合病院 救急集中治療部

儀間
米盛

辰二
輝武

救急医療は、複数の職種、複数の診療科、組織の構築や、それに基づいた訓練を行って複数の機関にまたがる横断的な分野、すなわ

いく事が必要です。よく、行政の縦割りが問

ち「ヨコの連携」であるとともに、現場から題視されますが、救急医療機関の医師や消防

消防機関などの病院前救護、ドクターヘリやと共に構成される県メディカルコントロール

ドクターカーなどの病院前救急診療、搬送先医協議会を、いわば「接着剤」のように機能さ療機関の救急初療室いわゆる ED（Emergency

せ行政を含む各機関を束ねていくと共に、沖Department）または ER（Emergency Room）で

縄県消防指令センターなどをコントロールセの初期診療、専門診療科による決定的治療、集ンターとして、事案全体と俯瞰、コントロー

中治療、病棟での Post ICU Care、リハビリテー

ルしていく組織作りを進めていかなければな

ションなどの機能回復、地域における後方支援

りません。次に「タテ」の連携です。特に重病院への引継ぎというように、時間と共に引き要なのが救急患者の Disposition です。救急医

継ぐ「タテ」の連携という 2 つの「糸」が、き療機関は常に飽和状態にあります。そこで常め細やかに織りなす「布」のようなものであるに問題となるのが、いわゆる「出口問題」でと考えられます。これらの「糸」に些細なほこ

す。今後急速に高齢化が進んでいきます。そろびが生ずると、あっという間に、その救急医

ういった中で、常に適切な高度救急医療を必療という「布」がバラバラに崩壊してしまい要とする患者さんに対応するためには、急性ます。では、この救急医療という「布」を確期治療を終えた患者さんを後方支援病院に転固たるものとして維持するために、我々は何院させるなど、円滑かつ適切な Disposition をとなすべきでしょうか？現在のわが国においかけ、救急医療機関の受け入れ体制を維持すて、救急医療の「ヨコ」の連携をうまく実現る必要があります。この「タテ」の連携を実している地域は決して多くありません。沖縄

現するためには、その Phase における地域の県も、その例にもれず、消防機関、警察機関、医療機関や介護施設などとの「ヨコ」の連携

自衛隊、海上保安本部、ドクターカー、ドクも必須となります。確固たる救急医療体制のターヘリ、事案によっては米軍も加わる現場確立は容易なものではありません。救急医療レベルでの「ヨコ」の連携は決して容易ではの確保と維持は県全体、国全体で取り組む必ありません。今後は、これら複数の機関の活要がある重要な課題です。それぞれの Phase

動を俯瞰し適切にコントロールする「Mission

において「タテ」の連携「ヨコ」の連携を目Control Center」の機能を担う体制を構築し指し、各機関が手を取り合って、次のランナーていく事が急務であると考えています。そのへバトンを渡す「タテ」の連携を円滑に行う

ためには災害時の医療体制と同様に、平時かことが重要です。皆様のご協力の程、よろしら各機関が相互に連携し、現場活動に臨める

くお願い致します。

－ 68（942）－

沖縄医報 Vol.55 No.9

月間（週間）行事お知らせ

2019

結核予防週間（9/24 〜 9/30）によせて
那覇市立病院

はじめに

知花

なおみ

あった一方、他疾患で医療機関に入院している

結核は過去の病気ではないこと、日本は先進時に発見されたのが 37 人、通院中に発見され国の中でも罹患率が高い「中まん延国」である

たのが 10 人と、医療機関での発見が他の年代ということを知っていても、それでも診断が難と比較して多いことから、院内感染対策が重要しいのが結核という感染症です。呼吸器内科専となります。高齢者の繰り返す誤嚥性肺炎など門医でも、結核を 100% 完璧に診断・治療できは、喀痰抗酸菌検査を最低 1 回は行いましょう。

ると、胸を張って言える医師はあまりいないの

沖縄県では 2020 年（平成 32 年）までに人ではないでしょうか？反対に結核診療で痛い思口 10 万人当たりの患者数を 10 人以下にする

いをした医師は、私も含めたくさんいると思いことを目標にしていますが、この目標を達成すます。

るには、私たち医療従事者が排菌患者を直ちに沖縄県の結核は近年減少傾向でしたが、2017

診断・治療し、感染を広げないようにすること、年（平成 29 年）は 226 人が新たに結核患者と高齢者の結核を早期発見すること、治療完遂でなり、5 年ぶりの増加となりました。そして令きるよう患者支援を行うこと、免疫抑制状態で和となった今年 2019 年 5 月には、宮古島の社

適応のある患者さんへの予防投薬の徹底など、

会福祉施設で 50 名を超える集団感染事例の報

やるべきことは山積しています。

告もあり、私たち医療従事者は決して結核を忘れてはならず、常に鑑別診断の中に入れて疑う
こと、そして早期に診断・治療をすることが求

結核の診断
結核の診断は疑うことから始まります。疑わないと診断できません。

められています。
この結核予防週間を通して、結核という感染

2 週間以上続く咳、体重減少、倦怠感、発熱、
盗汗、血痰などの症状がある場合は結核を疑い、症を考えていきましょう。

胸部レントゲン写真を撮影し、喀痰抗酸菌検査
沖縄県の結核の現状を提出しましょう。

前述のように、2017 年（平成 29 年）の沖

胸部レントゲン写真では、上葉または S6（上縄県の結核患者の新登録数は 226 人で、人口

下葉区）の陰影、そして空洞の所見に注意して10 万対の罹患率は 15.7 と、5 年ぶりに増加にください。研修医の先生には「上葉肺炎を見た

転じました。そのうち 80 歳以上の高齢者が 87ら結核を疑え」「結核はなんでもあり」と教え人（38.5%）、70 代 が 39 人（17.3%） と 70 歳ています。気管支肺炎像もあれば、大葉性肺炎

以上の高齢者で結核新規患者の 55.8% と半数像のことも、また胸水もあれば、空洞もあり、以上を占め、結核死亡者数も 30 人（2.1%）とさらには結節のこともあります。気管支結核で増加しています。

は胸部レントゲン写真で異常がないこともあり

さらに結核の発見方法を見てみると、70 歳ますので、画像所見がないからといって咳喘息

以上の高齢者では検診で発見されるのは 3 人でや上気道炎とすぐに診断するのではなく、長引－ 69（943）－

沖縄医報 Vol.55 No.9

月間（週間）行事お知らせ

く咳を見た際には喀痰抗酸菌検査を必ず提出す2019

救急室がある病院では、初診の時点でどこまでトリアージできるかもポイントになります。

るようにお願いします。
とにかく結核は症状も非特異的、そして画像

さらに結核に罹患しないよう、患者さんの免も様々と、疑わないとなかなか診断できない疾

疫状態を少しでも改善させる努力が、私たち医患なのです。

師に求められています。血糖コントロールを良好に保つこと、腎機能をできるだけ維持させる

結核は総合力が試されること、免疫抑制状態の患者さんの潜在性結核感

結核は診断も challenging で、疑わないと診

染症（Latent Tuberculosis Infection；LTBI）の断できない上に、診断後、特に排菌患者を診断

治療を適切に行うことなど、結核を発症させなした後は院内感染対策も迅速に行わなければない対策も重要です。
このように結核は総合力が試される感染症でりません。
患者さんは高齢者が多いことから、ケアをす。医師だけでなく、トリアージし、ケアする必要とする方も多く、多くの医療スタッフがナース、服薬指導をする薬剤師、栄養管理をす

関わっていることがよくあります。当院ではる栄養士、メディカルソーシャルワーカー、保チェックリストを作成し、ケアごとに点数を配

健所との連携、そして家族のバックアップなど、分し、その合計点から接触者検診としてイン皆で対応していかないとなかなか治癒まで持っターフェロンγ遊離試験（IGRA）を誰に行うていけません。

かを感染対策委員会で検討し、フォローしてい早期の適切な診断と治療ができるように、常に結核を忘れずに診療していきましょう。

ます。

沖縄県文化観光スポーツ部観光振興課からのお知らせ
インバウンド医療通訳コールセンターの開設について今般、沖縄県では、外国人観光客の医療問題に対応すべく、24 時間 365 日対応の多言語コール
センター（名称：Be.Okinawa インバウンド医療
通訳コールセンター）を開設し、①電話通訳 ②メール
翻訳サービス ③医療機関向け相談窓口 をすべて（16ヵ国語対応）

0570-050-232（16ヵ国語対応）

okinawa̲mi@okinawa-kanko.com

無償で実施しております。
各医療機関におかれましては、是非、有効利用下さいますようご案内申し上げます。

info@okinawasoudan.com
0570-050-233－ 70（944）－