日呼吸誌●症11（6），2022335

例

上気道由来の市中感染型 MRSA 菌血症に併発した胸膜炎の 1 例
森田浩嗣

小高倫生

中野千裕

押尾剛志

廣内尚智

松瀬厚人

要旨：症例は 1 ヶ月前に鼻腔毛嚢炎に対して抗菌薬投与歴のある生来健康な 37 歳男性．急激な左上背部痛を認め，血液検査で炎症反応の上昇，および画像検査で左胸水を認め，左胸膜炎と診断した．血液培養検査か
らメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus：MRSA）が検出され，咽頭培養からも血液培養と同様の薬剤感受性を示す MRSA が検出された．バンコマイシン（vancomycin：VCM）投与後から臨床所見および悪化傾向であった画像所見も改善した．以上から，上気道が侵入門戸と考えられる市中感染型 MRSA 菌血症に併発した胸膜炎と診断した．
キーワード：市中感染型 MRSA，菌血症，胸膜炎

Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA), Bacteremia,Pleuritis

緒言症

1961 年にイギリスでメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant：MRSA）

例

患者：37 歳，男性．
主訴：左上背部痛．

が報告されて以来，MRSA は院内感染の原因菌として知

既往歴：32 歳時に虫垂炎による腹膜炎術後，入院 1 ヶら れ て き た ．1981 年 に 米 国 で community-associated(CA) -MRSA が 報 告 さ れ， 従 来 の 院 内 感 染 型 MRSA

月前に鼻腔毛嚢炎でレボフロキサシン（levoﬂoxacin：（hospital-acquired MRSA：HA-MRSA）と区別されるよ

飲酒歴：ワイン 500 mL/日（アルコール換算約 48.0 g/1）

うになった．なかでも MRSA菌血症は，生命に関わる疾LVFX）を内服．糖尿病なし，免疫異常なし．
日）．

患であり2），基礎疾患を有する患者に好発し，適切な治療

喫煙歴：40 本/日×7 年．

が行われないと致命的となる．今回基礎疾患を有さず，現病歴：数日前から左上背部痛を認めていたが，20XX

鼻腔毛嚢炎に対して抗菌薬投与歴のある若年男性の咽頭

年 5 月に同部の疼痛が急激に悪化したために当院救急外培養から CA-MRSA が検出され，血液培養からも同様の来を受診した．肋間神経痛の診断で鎮痛薬が処方され経薬剤感受性を示す CA-MRSA が検出された．基礎疾患を過観察となったが，左上背部痛が改善しないために再度有さない若年男性の咽頭から MRSAが検出されること自救急搬送された．身体所見で背部の局在痛を認め，化膿体珍しく，さらに CA-MRSA 菌血症に胸膜炎を併発した性脊椎炎の疑いで整形外科に入院となった．

稀な症例であるため，本症例の血液培養から検出された

入院時現症： 身長 176 cm， 体重 81 kg，BMI 26.1 kg/

MRSAの遺伝子検査結果とともに，文献的考察を加え報m2，体温 36.4℃，血圧 98/64 mmHg，脈拍 95 回/分・整，告する．

呼吸数 16 回/分，SpO2 99％（室内気），意識清明，眼瞼
結膜に貧血はなし，眼球結膜に黄疸はなし．頸部リンパ節は触知せず，左肩甲骨内側下縁に圧痛を認める．痛みはピリピリする性状で，左上肢の動作により疼痛を認め

連絡先：小高 倫生〒 153‒8515 東京都目黒区大橋 2‒22‒36
東邦大学医療センター大橋病院呼吸器内科（E-mail: norio.kodaka@med.toho-u.ac.jp）（Received 4 Feb 2022/Accepted 30 Aug 2022）

る．呼吸音および心音に異常所見は認めない．下腿浮腫や皮膚所見を認めず，神経学的異常所見も認めない．
入院時検査所見：血液検査では，白血球数が 14,100/μL と増加し，分画は 86.4％が好中球であった．CRP も6.14 mg/dL まで上昇していた．他の生化学検査，血清・336

日呼吸誌

A11（6），2022

BCFig. 1 Radiological ﬁndings. (A) Chest X-ray image on admission. There are no signs of cardiomegaly or inﬁltrative shadows. (B) Chest computed tomography (CT) image shows slight left pleural eﬀusion (day 1). (C) Chest CT image shows increased left pleural eﬀusion (day 4).

Table 1Comparison between HA-MRSA and CA-MRSA infections
HA-MRSACA-MRSA

Clinical deﬁnition
MRSA isolated from hospitalized patients
MRSA isolated from healthy people in the community
Mainly type II
Mainly type IV
Bacteriological deﬁnition)(less commonly, types I and III)(less commonly, type V)(categorization by SCC
Major clone
New York/Japan
USA300 (mainly in the United States)
Toxin
Various toxins
Characteristically PVL (rare in Japan)
Location of the epidemic
Hospitals
Schools, kindergartens, and families
Age of infected people (carriers)
Primarily older adults
Primarily young people, and children
Site of infection
Various organs
Primarily skin and soft tissue
Drug susceptibility
Multi-drug resistanceSusceptible to a relatively large number of antibacterial agents
Treatment course
Refractory
Good response (however, pneumonia is aggravated)
HA-MRSA: hospital-acquired methicillin-resistantleukocidin.

凝固系検査には異常を認めなった．

, CA-MRSA: community-acquired MRSA, PVL: Panton-Valentine

VCM投与後から徐々に左上背部痛は改善し，血液検査で胸部単純 X 線検査：入院時に施行した単純 X 線検査でも炎症反応の改善を認めたために入院第 17 病日に退院とは，明らかな異常所見は認められなかった（Fig. 1A）．

なった．退院時に咽頭培養を行ったが，陰性であった．本

胸部 CT：入院時に施行した CTでは，少量の左胸水貯症例における細菌学的特徴を解明するために血液培養か留を認めた（Fig. 1B）．
臨床経過：化膿性脊椎炎の疑いでセファゾリン（ce-ら検出された CA-MRSA の遺伝子検査を東邦大学医学部
微生物・感染症学講座に依頼した．血液培養で検出されfazolin：CEZ）6 g/日の投与が開始された．入院第 3 病日

た CA-MRSAから抽出した DNAを鋳型として，PCRによに頸部〜腰部の MRIが施行されたが異常所見は認められる staphylococcal cassette chromosome

ず，化膿性脊椎炎が否定されたため，胸膜炎の診断で呼タイピングおよび病原因子遺伝子の保有状況を確認した．

吸器内科へ転科となった．入院時の血液培養から 2 セッ

その結果，SCC

トともに MRSAが検出され，再度各種培養検査を施行し，din（PVL）陽性，toxic shock syndrome toxin-1（TSST-（SCC）

type IVa，Panton-Valentine leukoci-バンコマイシン（vancomycin：VCM）の投与を開始し1）陰性，arginine catabolic mobile element（ACME）陰た．軽度咽頭発赤あり．咽頭培養からも MRSAが検出さ性であり，USA300 clone と同じ特徴を持つ株であった

れたが，既往にある鼻腔毛嚢炎も含めて鼻腔内に病変は（Table 1）．

認めなかった．心臓超音波検査，経食道心臓超音波検査などを施行したが，感染源となる所見を認めなかった．
入院第 4 病日に再度胸部 CTを施行したところ，左胸水の増加および受動性無気肺を認めた（Fig. 1C）．肺野条件
では，septic emboli を示唆する陰影を認めなかった．

考察

今回我々は，上気道が侵入門戸と考えられる CA-MRSA菌血症に併発した胸膜炎を経験した．
CA-MRSA感染症は，従来指摘されてきた MRSA感染

CA-MRSA に併発した胸膜炎の 1 例

Table 2337

Antimicrobial susceptibility of MRSA detectedby blood and pharyngeal culture

Antibiotics

MIC（mg/mL）

Susceptibility

ABPC
PCG
CEZ
IPM/CSABKGMEM
MINO
CLDM
LVFX
LZD
RFP
ST
TEIC
VCM
DAP＞8＞1＜4＜1＜1＜1＞4＜1＜0.5＞4＜2＜1＜0.5＜2＜1＜0.25

R
R
R
R
S
S
R
S
S
R
S
S
S
S
S
S

MIC: minimum inhibitory concentration. R: resistant, S: susceptive.
ABPC: ampicillin, PCG: penicillin G, CEZ: cefazolin, IPM/CS: imipenem/cilastatin, ABK: arbekacin, GM: gentamicin, EM: erythromycin, MINO:minocycline, CLDM: clindamycin, LVFX: levoﬂoxacin, LZD: linezolid,
RFP: rifampicin, ST: sulfamethoxazole/trimethoprim, TEIC: teicoplanin, VCM: vancomycin, DAP: daptomycin.
Susceptibility of MRSA to blood and pharyngeal cultures is consistent.のリスクのない患者に発症する MRSA感染症であり，①

本的には皮膚軟部組織疾患を中心に感染症を引き起こす

外来または入院 48 時間以内に感染徴候を伴った患者からが，稀に肺炎に至り，高い致死率を示すと言われている9）．

MRSAが検出されること，②過去に臨床検体から MRSAMRSAに有効な抗菌薬は限られており，MRSAによるが検出されていないこと，MRSAの臨床培養がないこと，血流感染の死亡率は 20〜50％であることが報告されてい③過去 1 年間に入院歴や長期療養施設入所歴， 外科手る10）11）．複雑性の成人 MRSA 菌血症の場合は，ダプトマ術・透析の既往がないこと，④カテーテルなど医療器具イシン（daptomycin：DAP）または VCM を第一選択との留置がないこと，と臨床的に定義されている3）．

し， 最低 2 週間の投与を行う12）． 今回検出された CA-

しかしながら CA-MRSA は市中感染のみならず，院内MRSAの薬剤感受性は，β -ラクタム系抗菌薬および LVFX感染の原因菌としても拡がってきているために，患者背に耐性を示し，アミノグリコシド系や抗 MRSA薬または景のみで分類することは難しくなってきており，SCC

ミノサイクリン（minocycline：MINO），スルファメト型等の遺伝子型分類も必要になっている．今回の症例はキサゾール・トリメトプリム（sulfamethoxazole/trime-

臨床的にも SCCthoprim：ST） 合剤に感受性を示した． 本症例では，タイピングおよび病原因子遺伝子の保有状況からも CA-MRSA 感染症と診断された．

MRSA感染診断前に，CEZが使用されているが，MRSA

近年では，CA-MRSA の細菌学的な特徴が明らかにさに CEZは MIC＜4 mg/mLと低値であり，薬剤感受性の判によ

断基準である臨床・検査標準協会（Clinical and Labora-る分類としては type Ⅳと type Ⅴが多く ，主なクローン

tory Standards Institute：CLSI）では，MRSA はβ -ラクとしては米国を中心に流行している USA300 が知られてタム系薬の MICによらず，すべて耐性と定義されている．

いる．欧米における CA-MRSA の特徴としては，白血球

実際本症例でも CEZの効果は認められなかった．わが国

破壊毒素である PVL産生株が多いとされている．近年国の CA-MRSA は，ペニシリン系・セフェム系・カルバペ

内においても PVL産生株である USA300 株の分離報告がネム系以外の薬剤耐性は少ないと言われている13）が，本．PVL は組織破壊による空洞や化膿性病症例で検出された MRSAは LVFXに耐性を示した（Table変，膿胸などの壊死性病変形成の病原因子の一つとさ2）．本症例は入院 1 ヶ月前に鼻腔毛嚢炎に対して LVFX

れ7），PVL 遺伝子陽性であることが重症化に関わるとのの投与歴があり，これが耐性につながった可能性がある．

れてきている．MRSA の遺伝子検査では，SCC
4）増えている

5）6）

報告がある ．SCC
8）type IVa，PVL陽性の菌株は，基本症例で併発した胸膜炎は，左上背部痛を主訴とし，

338

日呼吸誌

11（6），2022

画像検査では胸水貯留を認めた．胸腔穿刺は少量のためtype IV methicillin-resistant

施行できず細菌学的な証明を行うことはできなかったが，clones increased in Japanese hospitals. J Med Microbiol 2018; 67: 769‒74.

当初化膿性脊椎炎に対して投与されていた CEZでは臨床症状の改善は認められず，胸部 CT でも胸水の増加を認めた．VCMに変更後からは臨床症状，画像所見などの改善を認めたことから MRSAによるものと推察される．咽頭培養から検出された MRSAに対して遺伝子検査を行ってはいないが，血液培養から検出された MRSAと咽頭培養から検出された MRSAの薬剤感受性が同様であったことから，上気道を侵入門戸としたと考えた．一般的な細菌感染の胸膜への感染ルートとしては，Lemierre症候群のような敗血症性肺血栓性塞栓症からの波及や肺炎からの随伴性胸膜炎に伴う場合がほとんどである．本症例では，肺炎像を認めなかったことや，菌血症を認めたことから，侵入門戸として上気道の CA-MRSA 感染から菌血症をきたし，その後の胸膜炎を発症したことが疑われた．

5）Nakaminami H, et al. Genetic diversity of-posi-tive community-onset methicillin-resistantisolated at a university hospital in

Japan. J Infect Chemother 2017; 23: 856‒8.

6）Nakaminami H, et al. Current status of PantonValentine leukocidin-positive methicillin-resistantisolated from patients withskin and soft tissue infections in Japan. J Dermatol
2020; 47: 1280‒6.
7）Prince A, et al. Humanized mice exhibit increased
susceptibility topneumonia.

J Infect Dis 2017; 215: 1386‒95.
8）Gillet Y, et al. Association between

strains carrying gene for Panton-Valentine

14）

leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia

く多くの症例として，Shiber らは内頸静脈血栓症を伴わin young immunocompetent patients. Lancet 2002;
359: 753‒9.

古典的な Lemierre 症候群のなかで，臨床的特徴を欠ない不完全型 Lemierre 症候群の認識の重要性を報告している15）．Lemierre 症候群の原因菌として知られている属と同様に，CA-MRSA も Lemierre 症候群の原因菌と報告されており16），本症例も属の感染経路に類似した経過をとった可能性がある．本症例のように上気道が侵入門戸と考えられ，血行性に胸膜炎のみを発症した症例は，我々が調べる限り CA-MRSA
では報告されていない．
以上のことから，基礎疾患を有さない症例であっても，既往に皮膚軟部組織感染症および抗菌薬投与歴があれば，CA-MRSA 感染を念頭に置いて診療にあたることが望ましい．
謝辞：本症例に対し，PVL 遺伝子解析を行っていただきました東邦大学医学部微生物・感染症学講座の山口哲央先生，石井良和先生，舘田一博先生に謝辞を申し上げます．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

9）Deleo FR, et al. Community-associated methicillinresistant1557‒68.

10）Cosgrove SE, et al. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible

1）Brumﬁtt W, et al. Methicillin-resistant. N Engl J Med 1989; 320: 1188‒96.

2）小高倫生，他．市中感染型メチシリン耐性黄色ブドウ球菌による壊死性肺炎の 1 例．日呼吸会誌 2017；
6：160‒4．
3）Naimi TS, et al. Comparison of community- andhealth care-associated methicillin-resistantinfection. JAMA 2003; 290: 2976‒84.

4）Nakaminami H, et al. Characterization of SCC

bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 36: 53‒9.

11）Gasch O, et al. Predictive factors for mortality in patients with methicillin-resistantbloodstream infection: impact on outcome ofhost, microorganism and therapy. Clin Microbiol Infect 2013; 19: 1049‒57.
12）Liu C, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatmentof methicillin-resistantinfec-tions in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52:el8‒55.
13）Zetola N, et al. Community-acquired meticillin-resistant

引用文献. Lancet 2010; 375:

: an emerging threat.

Lancet Infect Dis 2005; 5: 275‒86.

14）Lemierre A. On certain septicæmias due to anaerobic organisms. Lancet 1936; 227: 701‒3.
15）Shiber J, et al. Incomplete Lemierre syndrome. Pediatr Emerg Care 2015; 31: 39‒41.
16）Gunatilake SS, et al. Lemierreʼs syndrome secondary to community-acquired methicillin-resistantinfection presenting withcardiac tamponade, a rare disease with a life-threatening presentation: a case report. Int J Emerg Med2014; 7: 39.

CA-MRSA に併発した胸膜炎の 1 例339

Abstract

A case of pleuritis associated with community-acquired
MRSA derived from upper respiratory infection
Hirotsugu Morita, Norio Kodaka, Chihiro Nakano, Takeshi Oshio,
Takatomo Hirouchi and Hiroto Matsuse
Division of Respiratory Medicine, Department of Internal Medicine,
Toho University Ohashi Medical Center

A previously healthy 37-year-old man had received antibiotic treatment for nasal folliculitis one month earlier when he suddenly developed left upper back pain. Blood tests showed an elevated inﬂammatory response, anda left pleural eﬀusion was seen on imaging examination. He was diagnosed with left-sided pleuritis. Methicillin-re(MRSA) was detected on blood culture. MRSA showing drug susceptibility similar
sistant
to that of the blood culture was also detected on pharyngeal culture. After administration of vancomycin (VCM),
there was improvement in the clinical ﬁndings, as well as in imaging ﬁndings, which had previously followed aworsening trend. A case of pleuritis associated with community-acquired MRSA, in which the upper respiratory
tract was thought to have been the portal of entry, is presented.