B5-⑥その他

インストラクショナル・デザインを用いたワークショップの実践

カバーレター

東京ふれあい医療生協生活協同組合
梶原診療所

医療生協家庭医療学開発センター・レジデンシー東京（CFMD）では後期研修中のレジデントを対象に月一回学習会を開催して教育の場としている。今回はその学習会で「主治医意見書の書き方と在宅で利用できる制度ついて」というテーマで同期の在宅フェローとともに講師を担当した。ここで、インストラクショナル・デザインにそって授業を展開して、学習効率を意識したワークショップを展開した。ワークショップを通じて講義者自身も主治医意見書や訪問診療で利用される制度について学びとなったため、ここに報告する。

■インストラクショナルデザイン（ID：Instructional design）とは？
教育活動の効果・効率・魅力を高めるための手法を集大成したモデルや研究分野、またはそれらを応用して学習支援環境を支援するプロセスと定義される。1)IDは「教える」という行為とその成果を研究対象とし、その研究成果として上手な教え方を実行するためのモデルと理論を提供している。IDの活用により、個人で体得した技能やこつをうまく回りの人々に伝えることが可能となり、組織全体の効率性や生産性の向上につながることも期待される。今回の学習会のコースを設定するにあたって、ニーズの調査、教育ゴールの設定、リソース、活動、フィードバック、評価の6つのステップ2)を意識してコースを作成した。
①ニーズの調査︎➡︎ニーズの種類としては学習者のニーズ、組織のニーズ、社会のニーズ、領域専門家からのニーズなどの種類がある。
■組織のニーズ➡︎今回CFMDからのニーズとして、在宅で利用できる制度と主治医意見書の書き方についての依頼を受けて、講師として参加した。
■学習者のニーズ調査➡︎参加者である家庭医後期研修レジデント5名に事前連絡し、主治医意見書の記載と在宅で利用できる制度についての細かいニーズを調査したところ下記の要望が上がった。
・総論ではなく主治医意見書の書き方について実践的な内容を知りたい
・良い例や悪い例など、実戦例を交えてほしい・ポイントを押さえて早く書く方法を知りたい
・制度を利用することでどんなメリットがあるのか知りたい
・介護1~5の基準と各保険点数やサービスの違いが知りたいなど②教育ゴールの設定➡︎明確に観測可能な形で書く

訪問診療で使用する制度について複数あげれること
主治医意見書の記載ポイントを列挙できること③リソース
ディスカッションの症例資料➡︎学び手が学ぶ際にその環境で提供される学習資源 レクチャーのスライド➡︎資料として配布④活動➡︎教育者中心から学習者中心！

ディスカッション、レクチャーへの参加
クイズへの参加など⑤フィードバック➡︎強化、情報、コミュニケーションなどの種類がある⑥評価➡︎パフォーマンス評価、学習コースの評価

・クイズへの参加➡︎即時に実施する強化のフィードバック
・質問、アンケート➡︎コミュニケーションのフィードバック

パフォーマンス評価➡︎事前・事後チェックの評価
学習コースの評価➡︎アンケートでの評価

セミナーの実際の内容
対象：CFMD 家庭医療学開発センター東京の家庭医療後期研修医5名（＋指導医3名）
日時：2020年3月14日(月)当日のタイムスケジュール：❶事前チェック（事前記載）❷「主治医意見書の書き方について」 15:00~
・ディスカッション〜意見書の赤ペン先生をしよう！〜15:10~15:40（ 78歳男性の症例の主治医意見書を配布しグループで実際に修正する）
・レクチャー＋確認クイズ 15:40~16:10（介護保険について、主治医意見書のポイント、記入例など）
・休憩

1)鈴木克明（2005a）「総説e-Learning実戦のためのインストラクショナル・デザイン」
2)上手な教え方の教科書
入門インストラクショナルデザイン 向後千春

レクシャーのスライド例

16:10~16:20❸「在宅で利用できる制度について」 16:20~
・ディスカッション〜この患者にこの制度が使える？16:20~16:50（76歳女性のケースで、利用できる社会保証制度をグループで考える）
・レクチャー＋確認クイズ 16:50~17:20（介護保険、生活保護、障害制度、難病制度、成年後見人について）❹質問受け付け/事後チェック/アンケート 17:20~17:30
アンケート調査

事前チェックと事後チェックの比較

レクシャーのスライド例（クイズ）■良かった点■主治医意見書についての理解度
・主治医意見書の要点がわかり十分しているを10、していないを0やすかった。
として比較し自身の理解度評価を実施
・要点がコンパクトにまとめてある（途中参加者と未回収を除く4名＋・具体的な事例の提示がありわかりや 指導医2名のみを前後比較）
すかった
研修医① ワークショップ前7➡︎後8
・学ぶ視点と指導する視点と両方の研修医②ワークショップ前5➡︎後8
視点が持てたこと研修医③ワークショップ前8➡︎後9■改善点
研修医④ワークショップ前4➡︎後8・ディスカッション症例の状況設定が 指導医①ワークショップ前9➡︎後10
詳しくわかっていたほうが良かった
指導医②ワークショップ前9➡︎後9■これから取り上げて欲しい内容■訪問診療で扱う制度についての理解度
困っていること
研修医①ワークショップ前4➡︎後7・自立支援➡︎介護保険導入の際の動き 研修医②ワークショップ前6➡︎後8方について知りたい
研修医③ワークショップ前6➡︎後9・病診連携について
研修医④ワークショップ前7➡︎後7・利用中の介護保険でどこまでサー
指導医①ワークショップ前8➡後8
ビスを活用できるか理解していない
指導医②ワークショップ前7➡︎後10・訪問看護が医療保険で入る条件

考察：家庭医療後期研修医は日々訪問診療を行なっているが、主治医意見書や在宅で活用できる制度について学
参考文献：

グループディスカッションの様子

生時代や初期研修医で系統的に学ぶ機会は少なく在宅医療についての学びの機会は重要である。今回の講義では家庭医療専門医研修1~3年目、指導医と様々なレベルの学習者が集っており、「簡単すぎず、難しすぎない」それぞれのニーズに応じた授業を行うことの難しさを感じた。インストラクショナルデザインについて学びコース設計を行ったことで、講師による一方通行なレクチャーではなく受講者がアクティブに学び、効果的なフィードバックを行う環境を作ることができた。また受講者のニーズを事前に調査して、「現時点でどこまで知っていて、どんなことを学びたいかについて聞く」ことが学習者の興味を引き、実践的で効果的な授業の展開につながることを学ん

症例提示
Case76 歳女性【problem list】＃パーキンソン病＃糖尿病＃MCI（1 年前 MMSE20 点、HDS-R22 点）＃高血圧

診療所の外来に糖尿病、高血圧で通院中。
半年前から小刻み歩行が徐々に増悪したため遠方にある A 大学病院を紹介、神経内科専門医からパーキンソン病の診断を受けた。メネシット®を処方されたがめまい、食欲低下のため、近隣にある B 病院に入院となった。
入院後、めまいは自立神経障害から来る起立性低血圧が原因、食欲低下はうつ病 と嚥下機能低下による送り込みの悪さが関連しておりジェイゾロフト® を開始、嚥下機能にあった食事を提供することで改善した。認知機能も再評価を行い MMSE14 点、HDS-R12 点と記憶力、注意力低下を認めアリセプト®が開始となった。パーキンソン病の運動障害に対してメネシット®の内服で徐々につたい歩きができるようになったため自宅に退院となった。
退院後は診療所から訪問診療が導入となったがパーキンソン病の影響に加えて糖尿病性網膜症のため右の視力低下があり、遠近感がなく転倒のリスクが高い。
家族状況：夫はがんで他界、現在はフリーターの息子と 2 人暮らし、他に子供はない。息子は不定期に働きに出かけるが自宅にいることのほうが多い
介護保険：要介護 1、退院後から通所リハビリと訪問介護によるケアを継続
息子より、便秘の排便のケアが大変。また訪問診療になってから金銭的な負担が増えた。自分が連れて行くから何とか外来診療にもどせないか？と相談があった。
Question：あなたはこの患者にどのように対応しますか？またどのような制度利用を勧めますか？グループで話し合ってみましょう。

Next step：今回の学習会は家庭医後期研修レジデント中心であったが次回は指導医に対して、満足できるワークショップを実践するために深く学び、ブラッシュアップしてより質の高いワークショップの実践をしたい。また、ワークショップのレベルをより参加者に則したものに設定するため、参加者の事前知識を確認する「前提テスト」をワークショップ前に実施することを行なっていきたい。教育ゴールの設定については、明確で観測可能なゴールの設定を書くことはできたが、設定したゴールの前の下位ゴールに分解する「ゴール分析」2)をすることができなかったため、次回以降の課題としたい。