様式第１号（第２条関係）

記入例

提出年月日を記入する。

特定非営利活動法人設立認証申請書
年
西之表市長

月日

殿

西之表市長の氏名を記入する。

住 所 西之表市○○ ○○○○番地
氏 名 西之表 太郎㊞
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号 △△△△―○○―□□□□

特定非営利活動法人を設立することについて、特定非営利活動促進法第10条第１項の認証を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１
２
３
４

特定非営利活動法人の名称
代表者の氏名主たる事務所の所在地
定款に記載された目的

備考１
２

特定非営利活動法人○○○○○○ ○○西之表市○○ ○○○○番地
定款に記載された目的をそのまま記載する。

「主たる事務所の所在地」には、事務所の所在地の番地まで記載すること。
次に掲げる書類を添付すること。
(１) 定款〔２部〕(２) 役員名簿（役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。）〔２部〕(３) 各役員が特定非営利活動促進法第20条各号に該当しないこと及び同法第21条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本〔１部〕(４) 各役員の住所又は居所を証する書面〔１部〕(５) 社員のうち10人以上の者の氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）及
び住所又は居所を記載した書面〔１部〕(６) 特定非営利活動促進法第２条第２項第２号及び第12条第１項第３号に該当することを確認したことを示す書面〔１部〕(７) 設立趣旨書〔２部〕(８) 設立についての意思の決定を証する議事録の謄本〔１部〕(９) 設立当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書〔２部〕(10) 設立当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書〔２部〕

【事業計画書の記載例：特定非営利活動のみを実施する場合】（法第 10 条第１項第７号）
平成○○年度事業計画書
特定非営利活動法人○○○○○
事業実施の方針
平成○年度は、○○事業の実施にあたり○○についての調査研究を行い、○○の実施に向けて具体的な検討を行う。また、○○事業については、○○市において一般住民を対象にしたフォーラムを開催し、○○に対する市民への普及・啓発を図る。

１

２

事業の実施に関する事項(1) 特定非営利活動に係る事業（記載例その１：主に定期的に事業を開催する場合）

定款に定められている事業ごとに、定款のとおりに記入する。

実施予事

業 名事

業

内

容

定日及

実施予定場所び時間○○に関するイベント「○○フェスティバル」の○○○○事業開催
・講演会
・○○の実演及び体験

10 月○日10:00～16:00

西之表市○○
センター内の○○広場

年４回

対象地域ごとに市内４会場

初級編（年３回）
活動の基礎講座

４月○日
９月○日
12 月○日

○○会館○○公民館○○ｾﾝﾀｰ

上級編（年１回）
活動の実践講座

２月○日～○日○○ｾﾝﾀｰ○○に関する「○○○指導者研修会」の開催△△△△事業内

訳

従事者

受益対象者

事 業 費の予定の範囲及びの予算

人 数予定人数(円)

一般市民
500,000

５０人
３００名

２５人 ３００人
５人 ○○活動に５人 従事する者
５人 各１００人
１０人

40,000

初級編の受講者（記載例その２：主に随時実施する事業の場合）
事業 名

事業

内容等

事業費の予算(円)□□□□事業

事業内容：・○○に関する情報の収集及び提供・ボランティアの登録・斡旋
・○○活動に関する相談実施時期
実施時期：４月～翌年３月
対 象 者 ： 一般市民及び○○活動を行う市内の団体

250,000◎◎◎◎事業

事業内容：○○に関する活動を行う団体が開催する研修会及び勉強会などへの講師（正会員のうち○○の資格を有する者）の派遣
実施時期：６月～１２月
対 象 者 ： ○○活動を実施する県内のＮＰＯ、企業、行政及び個人のグループなど

115,000(2) その他の事業
その他の事業は実施しない。

【作成上の留意点】
１

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２

設立当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書をそれぞれ作成すること。

３

特定非営利活動に係る事業とその他の事業を明確に区分して記載すること。

４

事業実施の方針については、当該年度の事業計画実施の重点目標、その取り組み方などを記載すること。

５

定款に定める事業ごとに、事業名、事業内容、実施予定日時、実施予定場所、従事者の予定人数、受益対象者の範囲及び予定人数並びに支出見込額などがわかるように作成すること。

６

事業名は、定款第５条に記載された事業名で統一すること。

７

事業内容は、活動の具体的な内容がわかるよう詳しく記載すること。

８

実施予定日は、設立初年度については法人設立（予定）日以降について記載すること。

９

受益対象者の範囲及び予定人数は、「受益対象者」と「予定人数」のどちらも記載すること。

１０ 事業別に、事業費の予算の合計額と活動予算書の事業費の計とを一致させること。
１１ 定款でその他の事業を規定しているが当該年度に事業を実施しない場合は「(2)その他の事業今年度は実施せず」などと記載すること。

（法第 10 条第１項第８号）【活動予算書の記載例：特定非営利活動のみを実施する場合】

設立当初の事業年度

活動予算書

法人成立の日から平成○年○月○日まで
特定非営利活動法人○○○○○○
科目

金額（円）

Ⅰ 経常収益１．受取会費定款を確認する。

正会員受取会費

10,000

賛助会員受取会費

5,000

15,000

5,000

5,000

00

２．受取寄附金
受取寄附金
３．受取助成金等受取民間助成金
４．事業収益○○事業収益1,000,000△△事業収益100,000□□事業収益500,000

1,600,000

00

５．その他収益定款に定められてい・・・・・

る事業ごとに、定款の経常収益計

1,620,000とおりに記入する。

Ⅱ 経常費用１．事業費（１）人件費
給料手当
臨時賃金
人件費計
（２）その他経費
会議費
旅費交通費
消耗品費
印刷製本費
委託料

その他費用計事業費計①２．管理費人 経件 常費 費と 用
そ はの 、他 事の 業
経 費
費 とに 管分 理
け 費て に記 分載 け
す 、る そ。 れぞれ

300,000
200,000
500,000
10,000100,000

事業計画書の事業費の予算の合計と一致する。

10,00010,000275,000
405,000
905,000（１）人件費
役員報酬

100,000

臨時賃金

50,000

人件費計

150,000（２）その他経費
光熱水費

50,000

消耗品費30,000

その他費用計80,000

管理費計②①事業費計＞②管理費計となるような運営をすること。
230,000

1,135,000

経常費用計

485,000

当期経常増減額
Ⅲ 経常外収益
１．固定資産売却益

000

経常外収益計Ⅳ 経常外費用
１．過年度損益修正損

000

経常外費用計税引前当期正味財産増減額

485,000

法人税，住民税及び事業税

35,000

当期正味財産増減額

450,000

前期繰越正味財産額0（設立時正味財産額）

450,000

次期繰越正味財産額

設立当初の事業年度においては、「設立時正味財産額」とし、次年度の活動予算書の「前期繰越正味財産額」と一致する。

次年度以降は「前期繰越正味財産額」と記載すること。

【作成上の留意点】
１

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２ 設立当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書はそれぞれ別々に作成すること。
３

設立初年度は、事業期間の部分は「成立の日から平成○年○月○日（最初の事業年度終了日）」と記載すること。
４

事業収益の欄に記載する事業名は、定款第５条の事業名及び事業計画書の事業名と一致させること。

５

事業別に、活動予算書の事業費の計と事業計画書の予算額は一致させること。

６

活動予算書の事業費の計が管理費の計よりも大きくなるようにすること。

７

その他の事業を実施する場合は、特定非営利活動に係る事業の経常費用がその他の事業の経常費用より大きくなるようにすること。

８

その他の事業で得た利益は、必ず特定非営利活動に係る事業へ振り替えること。

９

前期繰越正味財産額（設立時正味財産額）の部分は、設立初年度は「設立時正味財産額」、次年度以降については「前期繰越正味財産額」と記載すること。

【事業計画書の記載例：その他の事業を実施する場合】（法第 10 条第１項第７号）
平成○○年度事業計画書
特定非営利活動法人○○○○○
事業実施の方針
平成○年度は、○○事業の実施にあたり○○についての調査研究を行い、○○の実施に向けて具体的な検討を行う。また、○○事業については、○○市において一般住民を対象にしたフォーラムを開催し、○○に対する市民への普及・啓発を図る。

１

２

事業の実施に関する事項(1) 特定非営利活動に係る事業（記載例その１：主に定期的に事業を開催する場合）

定款に定められている事業ごとに、定款のとおりに記入する。

実施予
事業 名

事業内

容

定日及実施予定場所

び時間○○に関するイベント「○○フェスティバル」の○○○○事業開催・講演会
・○○の実演及び体験

10 月○日10:00～16:00

西之表市○○
センター内の○○広場

年４回

対象地域ごとに市内４会場

初級編（年３回）
活動の基礎講座

４月○日
９月○日
12 月○日

○○会館○○公民館○○ｾﾝﾀｰ

上級編（年１回）
活動の実践講座

２月○日～○日○○ｾﾝﾀｰ内容○○に関する「○○○指導者研修会」の開催△△△△事業

内

訳

従事者

受益対象者

事 業 費の予定の範囲及びの予算

人 数

予定人数

(円)

一般市民
500,000

５０人
３００名

２５人 ３００人
５人 ○○活動に５人 従事する者
５人 各１００人
１０人

40,000

初級編の受講者(2) その他の事業
事 業 名事業等

事業費の予算(円)事業内容：○○活動に関する書籍、法人のマーク入りＴシャツ及▲▲▲▲事業びコーヒーカップの販売

120,000

販売場所：法人事務所、各種イベント会場及び○○センター売店●●●●事業

事業内容： 会員に対する研修事業、研修旅行の実施

80,000【作成上の留意点】
１

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２ 設立当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書をそれぞれ作成すること。
３

特定非営利活動に係る事業とその他の事業を明確に区分して記載すること。

４

事業実施の方針については、当該年度の事業計画実施の重点目標、その取り組み方などを記載すること。

５

定款に定める事業ごとに、事業名、事業内容、実施予定日時、実施予定場所、従事者の予定人数、受益対象者の範囲及び予定人数並びに支出見込額などがわかるように作成すること。

６

事業名は、定款第５条に記載された事業名で統一すること。

７

事業内容は、活動の具体的な内容がわかるよう詳しく記載すること。

８

実施予定日は、設立初年度については法人設立（予定）日以降について記載すること。

９

受益対象者の範囲及び予定人数は、「受益対象者」と「予定人数」のどちらも記載すること。

１０ 事業別に、事業費の予算の合計額と活動予算書の事業費の計とを一致させること。
１１

定款でその他の事業を規定しているが当該年度に事業を実施しない場合は「(2)その他の事業今年度は実施せず」などと記載すること。

（法第 10 条第１項第８号）【活動予算書の記載例２：その他の事業を実施する場合】

設立当初の事業年度

活動予算書

法人設立の日から平成○年○月○日まで
特定非営利活動法人○○○○○○
科目

特定非営利活動に係る事業その他の事業合計（円）Ⅰ 経常収益定款を確認する。

１．受取会費
正会員受取会費

10,00010,000

賛助会員受取会費

5,000

5,000

0000

○○事業収益1,000,000

1,000,000△△事業収益100,000

100,000

２．受取寄附金
受取寄附金

定款に定められてい３．受取助成金等る事業ごとに、定款の受取民間助成金とおりに記入する。

４．事業収益□□事業収益200,000200,000●●事業収益100,000

100,000

５．その他収益
0

受取利息
経常収益計

0

1,115,000

300,000

1,415,000

200,000

50,000250,000

100,000

50,000150,000

300,000

100,000

400,000

20,00010,00030,000

Ⅱ 経常費用１．事業費（１）人件費
給料手当
臨時賃金
人件費計
（２）その他経費
会議費
旅費交通費
消耗品費
印刷製本費
委託料
売上原価
その他費用計事業費計人 経件 常費 費と 用
そ はの 、他 事の 業
経 費
費 とに 管分 理
け 費て に記 分
載 けす 、る そ。 れ
ぞれ

①40,000
50,00040,00010,00060,00040,00040,00090,00090,000
80,00080,000240,000

100,000

340,000

540,000

200,000740,000

２．管理費（１）人件費
役員報酬
臨時賃金
人件費計

事業計画書の事業費の予算の合計と100,000100,000一致すること。

50,00050,000150,000

0150,000（２）その他経費
消耗品費

50,00050,000光熱水費

30,00030,000その他費用計

80,000080,000②

230,000

0230,000③ 770,000 ④ 200,000

970,000

管理費計
経常費用計

345,000

当期経常増減額

100,000

445,000

Ⅲ 経常外収益
１．固定資産売却益
経常外収益計①事業費計＞②管理費計となるような運営をすること。

00

Ⅳ 経常外費用

00③＞④となるような運営をすること。

１．過年度損益修正損
経常外費用計0000

経理区分振替額

100,000

0税引前当期正味財産増減額

445,000

445,000

法人税、住民税及び事業税

35,00035,000

当期正味財産増減額

410,000△100,000

0410,0000

前期繰越正味財産額（設立時正味財産額）

410,000

次期繰越正味財産額「その他の事業」で得た利益は、必ず「特定非営利活動に係る事業」に次年度の活動予算書の「前期振り替える。

繰越正味財産額」と一致する。
設立当初の事業年度においては、「設立時正味財産額」とし、次年度以降は「前期繰越正味財産額」と記載すること。
【作成上の留意点】
１

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２ 設立当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書はそれぞれ別々に作成すること。
３

設立初年度は、事業期間の部分は「成立の日から平成○年○月○日（最初の事業年度終了日）」と記載すること。
４

事業収益の欄に記載する事業名は、定款第５条の事業名及び事業計画書の事業名と一致させること。

５

事業別に、活動予算書の事業費の計と事業計画書の予算額は一致させること。

６

活動予算書の事業費の計が管理費の計よりも大きくなるようにすること。

７

その他の事業を実施する場合は、特定非営利活動に係る事業の経常費用がその他の事業の経常費用より大きくなるようにすること。

８

その他の事業で得た利益は、必ず特定非営利活動に係る事業へ振り替えること。

９

前期繰越正味財産額（設立時正味財産額）の部分は、設立初年度は「設立時正味財産額」、次年度以降については「前期繰越正味財産額」と記載すること。