様式第６※ 整 理 番 号
※ 受理年月日

収入印紙
消印をしないこと６，６００円主任技術者免状交付申請書
令和○○年○○月○○日

経済産業大臣殿（〒１００－○○○○）
住所

東京都千代田区○○○町○丁目○番地○号○○社宅○棟○号室氏

名

経済太郎

電気事業法第４４条第２項第１号の規定により次のとおり主任技術者免状の交付を受けたいので申請します。

交付を受けようとする免状の種類

第○種ボイラー・タービン主任技術者

登 録 科 目 名 及 び 合 格 年 度

備考１※印の欄は、記載しないこと。

２

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

３

単位不足者にあっては、登録科目名及び合格年度の欄に電気事業法の規定に基ず
く主任技術者の資格等に関する省令第７条の３の規定により登録した合格科目名及び当該科目の合格年度を記載すること。

（登録科目名及び合格年度の欄は、ボイラータービン主任技術者の免状交付申請の場合は載を要しないので「」と記入すること。）

[記載要領]実 務 経 歴 証 明 書（ふりがな）

氏

名

住民登録票のとおり記載してください。 生年月日

本籍

住民登録票のとおり記載してください。

現 住 所年月日生（元号は略称記号を用いないこと）

郵便番号、住居表示（何番何号何々方、○○会社社宅何号等何号室まで明記）を記載してくだ
さい。
（ＴＥＬ）

勤務先及び役 職 名

現在の勤務先の名称及びその事業場での役職名を記入してください。
（ＴＥＬ略）

歴

１．維持運用の場合
期
自至間
年数

役 職 名

平 成 平 成元 年 ６ 年 ５年 ○○○○㈱
○○○工場
４月 ３月
○○○○課○○○係長

注意
期間は、何年何月と記載してください。
ＢＴ主任技術者の（許可を含む）地位にあれば役職欄にその旨を記載し、選任届出書の写し（許可の場合は許可書の写し）を添付してください。

職 務 の 内 容注意
職務の内容の記載にあたっては、下記のポイントを考慮しておこなってください。
なお、箇条書きはしないでください。

電気工作物の概要

注意１．概要
申請者自身が①業務開始及び終了の年月日を記載
関わった電気工（例：昭和○年○月○日から平成○年○月○
作物について記日、･････････）
載。
②どのような立場で（例：保安担当者、運転員として･･･････）③誰の指導の下で(例：ＢＴ主任技術者の指示命令の発電所の名称下･･･････）○○○○④何に基づいて発電所の所在地（例：保安規程、社内規程に基づき･････）○○○○⑤どのような場所で（例：発電所の中央操作室及び現場･････）⑥どのような電気工作物について（例：右の電気工作物、･･･････････････）⑦どのような業務に従事したか（例：運転操作、巡視点検、保全業務･･･）
注意
発電所ごとに、設備等の概要及び保守管理形態について記載してください。
なお、委託管理契約に基づく実務経験の場合は、委託会社（設置者）での保守管理の体制についても記載してください。

1

期
自間
至役 職 名職 務 の 内 容

電気工作物の概要

年数
１．発電所
２．業務の実施方法(1)申請者が所属する課又は係の勤務体制を記 ・出力載してください。
・蒸気タービン
①日勤又は交替制等（勤務時間も記載）
形式､出力､入口圧②それぞれの担当業務内容及び人数(2)上記における申請者の位置づけ（担当） 力､出口圧力､入口温度､出口温度､真を記載してください。
空度背圧､回転数
注意
組織図等を参考に添付し、同図内に申請者が所属する課又は係の業務分掌とその人数及び日勤又は交替勤務の別を記載してください。又、一つの係で多数の人数がいる
場合は、勤務体制（班、担当、勤務時間など）又は役割分担も記載してください。

３．維持・運用に関する日常業務
注意

・ボイラー
種類､容量､圧力､温度､過熱面積､燃料
運転開始日
・その他の機器の定格及び台数を記載

申請者自身が行った日常の業務内容を中心に記載してください。
(1)運転、操作業務①どのような頻度で（いつ）②どこで③どのような目的で④何を⑤どのような方法（例：遠隔制御、直接）で操作したか⑥その結果をどのように処理したか（例：運転日誌等に記載し、上司及びボイラー･タービン主任技術者に口頭にて報告した。）(2)監視業務①どのような頻度で②どこで（例：制御室･･････････）③どのような目的で④どのような方法で（例：温度計、圧力計等の計器により･･････）⑤何を監視し（例：主蒸気温度、圧力、･････）⑥その結果をどのように処理したか（例：運転日誌等に記入し課長に報告･･･）(3)巡視点検業務①どのような頻度で（例：毎日、週１回、６回／月程度･････）※交替制等で行っている場合は巡視点検体制及び本人の実施頻度を記載すること②どのような目的で③どのような方法で（例：目視、･････等による外観検査･･･）④どの様な電気工作物と点検項目について2

期
自間至役 職 名

職 務 の 内 容

年数
（以下事例）
・蒸気、ガスの漏洩の有無、炉内燃焼状況・ドラムレベル確認
・燃料燃焼装置の異常の有無
・各ポンプの異常の有無
・空気予熱器、電気集塵機の異常の有無
・タービン本体の異音、振動及び軸受温度の確認
・給水加熱器の蒸気、漏水の有無
・主蒸気止め弁の等の主要弁の蒸気リークの確認※機器毎に記述すること⑤何に記録し（整理し）⑥その結果をどのように処理したか注意
点検頻度が少ない場合には、日常どのように電気工作物の保守管理に携わっているか判断できるよう記載してください。
(4)起動・停止操作業務① どのような頻度で（いつ）② どのような目的で（起動、停止････）③ 何を（ボイラー点火・消火、タービン起動・停止、負荷増・減･････）④ どのような方法（遠隔制御、直接）で操作したか
４．維持・運用に関する定期業務
注意
月次、年次点検業務及び試験測定業務等の定期的に行う業務について、まず、自社（自ら）が実施したのか又は請負業者に委託したのかを明確にし、そのとき自らは何をしたのか具体的に記載してください。
(1)月次点検業務又は年次点検業務①どのような頻度で（例：毎月、年１回･･･････････････････）※交替制等で行っている場合は本人の実施回数も記載すること②どのような方法で（例：停止して･････････････････････）③どのような立場で④どの電気工作物について⑤どのような点検項目について（例：たるみ、変形、変色、汚損、過熱、異音、振動、油漏れ･･････････････）※上記④及び⑤は機器毎に記述すること

3

電気工作物の概要

期

間職 務 の 内 容役 職 名
自至

年数⑥何に記録し（整理し）⑦その結果をどのように処理したか(2)試験測定業務①どのような頻度で（例：毎月、年１回･･･････････････････）※交替制等で行っている場合は本人の実施回数も記載すること②どのような立場で③どの電気工作物について（例：ボイラー、タービン、各種保護装置等）④どのような試験項目について⑤何に記録し（整理し）⑥その結果をどのように処理したか
５．維持運用に関する不定期業務
機器の事故処理、機器の老朽化、事故処理に伴う改造、取替工事、台風、積雪時、年末年始等の特別巡視の業務について、実績がある場合は、(1)改造、取替工事又は事故・故障対応業務①いつ②どのような機器が③どのような原因で④どのようになったので⑤どのような立場で⑥どのように対応したか(2)特別巡視業務①いつ②どのような目的で③どのような機器を④どのような立場で点検したか
注意

○○○○㈱
平 成 平 成６○○○工場
６ 年 ６ 年ヶ月
○○○課長
４月 ９月

注意

期間の最終月は証明日の前
月まで「役職名」が変更になった都度、その役職に対応する「期間」、「職務の内容」及び「電気工作物の概要」を記載すること。
但し、組織変更等によるもので業務内容に変更がない場合には、「前記同様」と記載するなどしてください。
なお、実務者から管理者に変更となった場合には、職務の内容は必ず記載してください。

4電気工作物の概要

上記の実務経歴を有することを証明する。
令和年月日
事業場所在地 ○○○○○○
証明人 ○○○○株式会社
代表取締役 ○○○○

印

委託契約先の証明を受ける場合

令和年月日
事業場所在地 ○○○○
証明人 ○○○○ 株式会社代表取締役 ○○ ○○ 印

5

２．保修業務の場合
期
自至間
年数

役 職 名

平 成 平 成元 年 ６ 年 ５年 ○○○○㈱
○○○工場
４月 ３月
○○○○課○○○係長

注意
期間は、何年何月と記載してください。

職 務 の 内 容注意
職務の内容の記載にあたっては、下記のポイントを考慮しておこなってください。

電気工作物の概要
注意
申請者自身が関わった電気工作物について記載。

１．概要①業務開始年月日の記載（例：昭和○年○月○日から、･････････） 発電所の名称②どのような立場で○○○○（例：保安担当者、運転員として･･･････） 発電所の所在地③誰の指導の下で○○○○（例：ボイラー・タービン主任技術者の下･････）
１．発電所④何に基づいて・出力（例：保安規程、社内規程に基づき･････）⑤どのような場所で・蒸気タービン（例：発電所の･････）
形式､出力､入口圧⑥どのような電気工作物について
力､出口圧力､入口（例：右の電気工作物、･･･････････････）
温度､出口温度､真⑦どのような業務に従事したか
空度背圧､回転数（例：保修業務、保全業務･･･････）
注意
発電所毎に、業務の実施方法が異なるので申請者が勤務している全体の設備等の概要及び保守管理形態についても記載してく
ださい。

・ボイラー
種類､容量､圧力､温度､過熱面積､燃料運転開始日・その他の機器の定格及び台数を記載

２．業務の実施方法(1)申請者が所属する課又は係の勤務体制を記載してください。
①日勤又は交替制等（勤務時間も記載）②それぞれの担当業務内容及び人数(2)上記における申請者の位置づけ（担当）を記載してください。
注意
組織図等を参考に添付し、同図内に申請者が所属する課又は係の業務分掌とその人数及び日勤又は交替勤務の別を記載してください。又、一つの係で複数名担当がいる場合は、勤務体制（班、担当、勤務時間など）又は役割分担も記載してください。

6

期
自間
至

役 職 名

職 務 の 内 容

年数
３．補修日常業務
申請者自身が行った日常の業務内容を中心に記載してください。

(1) 日常点検業務※担当を複数名で行っている場合は、点検体制及び本人の実施頻度を記載すること①どのような頻度で（例：毎日、週１回、６回／月程度･････）②どのような目的で③どのような方法で（例：目視、･････等による外観検査･･･）④どの様な電気工作物について⑤その結果をどのように処理したか（例：運転日誌等に記入し課長に報告･･）(2)日常保修工事

保修頻度が少ない場合には、日常どのように電気工作物の保守管理に携わっているか判断できるよう記載してください。
※担当を複数名で行っている場合は、保修体制及び本人の実施頻度を記載すること①いつどのようなにして発見し（例：運転員のパトロール･･････････････）②どのような立場で③どの電気工作物の保修仕様書を作成し、④どの電気工作物の工事監督し、⑤どの電気工作物の試験測定を実施し、⑥何に記録し（整理し）⑦その結果をどのように処理したか

7

電気工作物の概要

期
自間至役 職 名職 務 の 内 容

電気工作物の概要

年数
４．定期点検業務
定期点検業務及び試験測定業務等の定期的に行う業務について、まず、自社（自ら）が実施したのか又は請負業者に委託したのかを明確にし、そのとき自らは何をしたのか具体的に記載してください。

※担当を複数名で行っている場合は、保修体制及び本人の実施頻度を記載すること①どのような頻度で（例：毎月、年１回･･･････････････････）②どのような立場で③どの電気工作物の保修仕様書を作成し、④どの電気工作物の工事監督し、⑤どの電気工作物の試験測定を実施し、※上記③～⑤は機器毎に記述すること（例：タービン、ボイラー、各種保護装置等･････････････）⑥何に記録し（整理し）⑦その結果をどのように処理したか

上記の実務経歴を有することを証明する。
日
令 和年
月
事業場所在地 ○○○○○○
証明人 ○○○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○8印

３．建設工事の場合
期間役 職 名至 年数
年月 年月 年月平 成 平 成元 年 ２ 年 １年 ○○○○㈱
○○○○課
４月 ３月
○○○係長

職 務 の 内 容

自電気工作物の概要

注意
職務の内容の記載にあたっては、下記のポイントを考慮しておこなってください。
なお、箇条書きはしないでください。
また、工事ごとに、期間、役職名、職務の内容及び電気工作物の概要を改めて記載してください。

注意
申請者自身が関わった電気工作物について記載。

○○○発電所○○設備○○工事
１．概要①どのような立場で発電所の名称（例：工事係長、工事業者･････････････）○○○○②誰の指導の下発電所の所在地③何に基づいて○○○○（例：施工図、機器配置図、･･････････）④どのような業務に従事した
１．発電所（例：発電所の新設工事･････････････）
・出力
２．業務の実施方法(1)勤務体制等を記載してください。
（勤務時間、当該工事に携わった人数等）(2)上記における申請者の位置づけ（担当）を記載してください。

・蒸気タービン
形式､出力､入口圧力､出口圧力､入口温度､出口温度､真空度背圧､回転数

注意
組織図等を参考に添付し、同図内に申請者が所属する課又は係の業務分掌をとその人数及び日勤又は交替勤務の別を記載してください。又、一つの係で多数の人数がいる場
合は、勤務体制（班、担当、勤務時間など）又は役割分担も記載してください。
３．設計業務
①いつからいつまで（例：平成○年○月○日から･･････の間）②どのような電気工作物について③どのような方法、考えで設計し④何を作成したか
４．工事施工業務
注意
基礎工事、据え付け工事、社内検査等の工事
行程別に記載してください。
(1)いつからいつまで（例：平成○年○月○日から･･････の間）

9

・ボイラー
種類､容量､圧力､温度､過熱面積､燃料工事計画認可
昭和○○年○月

期
自至間
年数

役 職 名職 務 の 内 容

電気工作物の概要(2)どのような工事に（例：基礎工事、据付工事、社内検査、）①どのような頻度で（例：毎日、週２～３日、･･･････････）②何人で③どこで（例：工事事務所に常駐し、工事現場に出向き、･･･････････････････････）④どのような立場で（例：工事監督者、現場代理人、･････）⑤何を立会い、何をチェックし、⑥誰の、又は何の指導、監督をし⑦それらの結果をどのように処理したか⑧試験検査項目（項目名を列挙すればよい）

平 成 平 成 ６ ヶ ○○○○㈱６ 年 ６ 年 月
○○○○課
４月 ９月
○○○係長

○○○○発電所○○設備○○工事
１．概要
２．･･････：：：

上記の実務経歴を有することを証明する。
令和 年月日事業場所在地 ○○○○○○
証明人 ○○○○株式会社代表取締役 ○○ ○○印

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