様式第１（第４条関係）

温室効果ガス算定排出量等の報告書
年月日

事業所管大臣（地方支分部局長） 殿（ふりがな）

報告者

住所 〒

（ ふ り が な ）氏名又は名称
法人番号
代表者の氏名地球温暖化対策の推進に関する法律（平成 10 年法律第 117 号。以下「法」という。）第 26 条第１項の規定により、温室効果ガス算定排出量等に関する事項について、次のとおり報告します。
特定排出者コード
特定事業者番号、特定連鎖化事業者番号、認定管理統括事業者番号、管理関係事業者番号（ふ特 定り排が出者の名な）称（前回の報告における名称）
〒
（ふ所商

りが在標

又は商－な）
地号

都道
府県

市区町村

等

事業コード

特定排出者の主たる事業
特定排出者の主たる事業を所管する大臣
特定排出者において常時使用される従業員の数
温室効果ガス算定排出量及び調整後温室効果ガス排出量
権利利益の保護に係る請求の有無（該当するものに○をすること）

１．有

第１表、第２表及び別紙のとおりその他の関連情報の提供の有無（該当するものに○をすること）

２．無

１．有
２．無部
署
担
当者
（ 問 合 せ 先 ） （ふりがな）氏
名
電 話 番 号
※受理年月日

年月日※処理年月日年月日

備考 １ 本報告書は、特定排出者ごとに作成すること。
２ 特定排出者コードの欄には、環境大臣及び経済産業大臣が定めるところにより、特定排出者ごとに付された番号を記載すること。
３ 特定事業者番号、特定連鎖化事業者番号、認定管理統括事業者番号、管理関係事業者番号の欄には、別途経済産業大臣が付した番号がある場合に記載すること。
４ 前回の報告における名称の欄は、変更された場合のみ記載すること。
５ 特定排出者が連鎖化事業者に該当する場合にあっては、商標又は商号等の欄に当該連鎖化事業に係る特定の商標、商号その他の表示について記載すること。
６ 特定排出者の主たる事業の欄は、日本標準産業分類の細分類に従って事業名を記載し、二以上の業種に属する事業を行う特定排出者にあっては、そのうちの主たる事業を記載すること。
７ 特定排出者において常時使用される従業員の数の欄には、前年４月１日現在（前年度中に事業を開始した特定排出者においては事業を開始した日）における人数を記載すること。
８ 権利利益の保護に係る請求の有無の欄は、本報告が法第 27 条第１項の請求に係るものである場合は「１．
有」に○をすること。
９ その他の関連情報の提供の有無の欄は、法第 32 条第１項の規定による情報の提供がある場合は右欄「１．
有」に○をすること。
10 ※の欄には、記載しないこと。
11 報告書及び別紙の用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

【特定排出者単位の報告】
排出年度：

年度

第１表 特定排出者の全体及び事業分類ごとの温室効果ガス算定排出量

番号

事業分類

①エネルギー起源
CO2（②を除く）⑤CH4

温室効果ガス算定排出量②廃棄物の原燃料 ③非エネルギー起使用に伴うエネ源 CO2
ルギー起源 CO2（④を除く）⑥N2O⑦HFC⑨SF6⑩NF3⑪エネルギー起源 CO2（発電所等配分前）①②③t-CO2⑤－t-CO2⑥④廃棄物の原燃料使用に伴う非エネ
ルギー起源 CO2⑧PFC④t-CO2⑦t-CO2⑧

特定排出者全体t-CO2⑨t-CO2⑩t-CO2①事業の名称t-CO2t-CO2②t-CO2⑤t-CO2⑪t-CO2③t-CO2⑥④t-CO2⑦t-CO2⑧１t-CO2
細分類番号⑨

当該事業を所管する大臣⑩t-CO2①事業の名称t-CO2t-CO2⑪t-CO2②t-CO2⑤t-CO2t-CO2③t-CO2⑥④t-CO2⑦t-CO2⑧２t-CO2
細分類番号

⑨

当該事業を所管する大臣⑩t-CO2①事業の名称t-CO2t-CO2⑪t-CO2②t-CO2⑤t-CO2t-CO2③t-CO2⑥④t-CO2⑦t-CO2⑧３t-CO2
細分類番号
当該事業を所管する大臣⑨t-CO2⑩t-CO2

備考 １ 排出年度の欄には、当該年度を記載すること。

t-CO2t-CO2⑪t-CO2t-CO2

２ 番号１から３までの項に、事業分類ごとに合計した温室効果ガス算定排出量を記載すること。なお、事業分類は、日本標準産業分類（細分類）ごととする。また、事業分類が４分類以上になる場合には、項の追加を行うこと。
３ ①～⑪の欄には、それぞれ次に掲げる量を記載すること。
① エネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量（②を除く。）② エネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量のうち、廃棄物の原燃料使用に伴って発生するものの量③ 二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量（①、②及び④を除く。）④ 廃棄物の原燃料使用に伴って発生する二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量（②を除く。）⑤ メタンの温室効果ガス算定排出量⑥ 一酸化二窒素の温室効果ガス算定排出量⑦ ハイドロフルオロカーボンの温室効果ガス算定排出量⑧ パーフルオロカーボンの温室効果ガス算定排出量⑨ 六ふっ化硫黄の温室効果ガス算定排出量⑩ 三ふっ化窒素の温室効果ガス算定排出量⑪ エネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量（発電所等配分前）
４ ①の欄には、次に掲げる量（他人への電気又は熱の供給に係るものを除く。）の合計量を記載すること。
(1) 燃料の使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量（廃棄物の原燃料使用に伴って発生するものを除く。）(2) 他人から供給された電気の使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量(3) 他人から供給された熱の使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量
５ ①の量に、都市ガスの使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量が含まれる場合は、本表に加えて第３表の１及び第３表の２にも必要事項を記載すること。①の量に、備考の４(2)に掲げる量が含まれる場合は、本表に加えて第３表の３及び第３表の４にも必要事項を記載すること。①の量に、備考の４(3)に掲げる量が含まれる場合は、本表に加えて第３表の５及び第３表の６にも必要事項を記載すること。
６ ②の欄には、次に掲げる活動に伴って発生する二酸化炭素の排出量（他人への熱の供給に係るものを除く。）の合計量を記載すること。
(1) 廃棄物の燃料としての使用(2) 廃棄物を原材料とする燃料の使用
７ ④の欄には、廃棄物の焼却（焼却時に発生する熱を回収するものに限る。）に伴って発生する二酸化炭素の排出量を記載すること。
８ ⑦及び⑧の欄には、地球温暖化対策の推進に関する法律施行令（平成 11 年政令第 143 号）に定める温室効果ガスであるハイドロフルオロカーボンである物質の温室効果ガス算定排出量及びパーフルオロカーボンである物質の温室効果ガス算定排出量について、それぞれその合計量を記載すること。
９ ⑪の欄は、本報告に係る特定排出者が、電気事業の用に供する発電所又は熱供給事業の用に供する熱供給施設を設置している場合に記載すること。
10 ⑪の欄には、燃料の使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量を記載すること（他人への電気又は熱の供給に係るものを含む。）。
11 本報告に係る特定排出者がエネルギーの使用の合理化及び非化石エネルギーへの転換等に関する法律（昭和54 年法律第 49 号）に基づく報告によってエネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量について報告を行ったとみなされる場合は、①、②及び⑪の欄には記載する必要はないこと。

第２表 特定排出者の調整後温室効果ガス排出量
調整後温室効果ガス排出量t-CO2

備考 調整後温室効果ガス排出量の欄には、環境大臣及び経済産業大臣が定めるところにより算定した量を記載すること。

第３表の１ エネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素のうち、都市ガスの使用に伴う二酸化炭素の温室効
果ガス算定排出量の算定に用いた係数
係数の値

係数の根拠

適用範囲

t-CO2/千 m3
t-CO2/千 m3t-CO2/千 m3
t-CO2/千 m3t-CO2/千 m3t-CO2/千 m3t-CO2/千 m3t-CO2/千 m3
備考 本表の各欄には、温室効果ガス算定排出量の算定において都市ガスの使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数について、係数の値、当該係数の根拠及び適用範囲を記載すること。

第３表の２ 調整後温室効果ガス排出量のうち、都市ガスの使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数
係数の値

係数の根拠

適用範囲

t-CO2/千 m3
t-CO2/千 m3
t-CO2/千 m3
t-CO2/千 m3
t-CO2/千 m3
t-CO2/千 m3
t-CO2/千 m3
t-CO2/千 m3
備考 本表の各欄には、調整後温室効果ガス排出量の算定において都市ガスの使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数について、係数の値、当該係数の根拠及び適用範囲を記載すること。

第３表の３ エネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素のうち、他人から供給された電気の使用に伴う二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量の算定に用いた係数
係数の値

係数の根拠

適用範囲

t-CO2/kWht-CO2/kWht-CO2/kWht-CO2/kWht-CO2/kWht-CO2/kWht-CO2/kWht-CO2/kWh
備考 本表の各欄には、温室効果ガス算定排出量の算定において他人から供給された電気の使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数について、係数の値、当該係数の根拠及び適用範囲を記載すること。

第３表の４ 調整後温室効果ガス排出量のうち、他人から供給された電気の使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数
係数の値

係数の根拠

適用範囲

t-CO2/kWht-CO2/kWht-CO2/kWht-CO2/kWht-CO2/kWht-CO2/kWht-CO2/kWht-CO2/kWh
備考 本表の各欄には、調整後温室効果ガス排出量の算定において他人から供給された電気の使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数について、係数の値、当該係数の根拠及び適用範囲を記載すること。

第３表の５ エネルギーの使用に伴って発生する二酸化炭素のうち、他人から供給された熱の使用に伴う二酸化炭素の温室効果ガス算定排出量の算定に用いた係数
係数の値

係数の根拠

適用範囲

t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
備考 本表の各欄には、温室効果ガス算定排出量の算定において他人から供給された熱の使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数について、係数の値、当該係数の根拠及び適用範囲を記載すること。

第３表の６ 調整後温室効果ガス排出量のうち、他人から供給された熱の使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数
係数の値

係数の根拠

適用範囲

t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
t-CO2/GJ
備考 本表の各欄には、調整後温室効果ガス排出量の算定において他人から供給された熱の使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数について、係数の値、当該係数の根拠及び適用範囲を記載すること。

第４表 法に基づく命令に定める算定方法又は係数と異なる算定方法又は係数
温室効果ガスである物質の区分

当該算定方法又は係数の内容

備考 １ 本表の各欄には、法に基づく命令に定める算定方法又は係数と異なる算定方法又は係数を用いた場合に、当該算定方法又は係数を用いた温室効果ガスである物質の区分を記載し、当該算定方法又は係数の内容について説明すること。
２ 都市ガスの使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数については、第３表の１及び第３表の２に記載すること。他人から供給された電気の使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数については、第３表の３及び第３表の４に記載すること。他人から供給された熱の使用に伴う二酸化炭素の排出量の算定に用いた係数については、第３表の５及び第３表の６に記載すること。

第５表の１ 調整後温室効果ガス排出量の算定に用いた国内認証排出削減量、海外認証排出削減量及び非化石電源二酸化炭素削減相当量の量
種
１．
２．
３．
４．

別合計量

t-CO2t-CO2t-CO2t-CO2

備考 本表の各欄には、環境大臣及び経済産業大臣が定める国内認証排出削減量の種別ごとの合計量、環境大臣及び経済産業大臣が定める海外認証排出削減量の種別ごとの合計量並びに環境大臣及び経済産業大臣が定める非化石電源二酸化炭素削減相当量の種別ごとの合計量を記載すること。あわせて、第５表の２及び第５表の３に、本欄に記載した国内認証排出削減量に係る情報を、第５表の４に、本欄に記載した海外認証排出削減量に係る情報を、第５表の５に、本欄に記載した非化石電源二酸化炭素削減相当量に係る情報を記載すること。

第５表の２ 国内認証排出削減量に係る情報削減量の種別クレジット特定番号等

無効化日又は移転日～無効化量又は移転量

t-CO2～

t-CO2～

t-CO2～

t-CO2
合計量t-CO2

備考 １ 本表は、国内認証排出削減量の種別ごとに記載すること。
２ 算定に用いた国内認証排出削減量の種別が二以上になる場合には、表の追加を行うこと。
３ 国内認証排出削減量は、無効化日又は移転日ごとに記載すること。
４ クレジット特定番号等の欄には、無効化又は移転した国内認証排出削減量を特定する番号を、クレジットブロックのユニット開始番号とユニット終了番号を「～」でつなぐことにより記載すること。
５ 無効化日又は移転日の欄には、排出量調整無効化を行った日付又は登録簿上に記載された移転の日付を記載すること。
６ 無効化量は正の値、移転量は負の値で記載すること。
７ 本表に記載した全ての国内認証排出削減量について、特定排出者が無効化又は移転を行ったことを確認できる資料を添付すること。

第５表の３ 国内認証排出削減量のうち、グリーンエネルギー二酸化炭素削減相当量に係る情報
他人から供給された電気又は熱グリーンエネルギー二酸化炭素削
種
別の使用に伴って発生する二酸化減相当量
炭素の排出量t-CO2t-CO2

備考 １ 本表はグリーンエネルギー証書の種別ごとに記載すること。
２ グリーンエネルギー二酸化炭素削減相当量の欄には、グリーンエネルギー二酸化炭素削減相当量認証制度において認証された量を記載すること。
３ 他人から供給された電気又は熱の使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量の欄には、種別がグリーン電力証書である場合には、他人から供給された電気の使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量を、種別がグリーン熱証書である場合には、他人から供給された熱の使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量を記載すること。
４ 算定に用いたグリーンエネルギー証書の種別が二以上になる場合には、表の追加を行うこと。

第５表の４ 海外認証排出削減量に係る情報削減量の種別
識別番号

無効化日

無効化量

t-CO2
t-CO2
t-CO2
t-CO2
合計量

t-CO2

備考 １ 本表は、海外認証排出削減量の種別ごとに記載すること。
２ 算定に用いた海外認証排出削減量の種別が二以上になる場合には、表の追加を行うこと。
３ 識別番号の欄には、無効化した海外認証排出削減量を識別する全ての情報（制度記号、ホスト国名コード、クレジット発行国名コード、クレジットブロックのユニット開始番号、クレジットブロックのユニット終了番
号、プロジェクト番号、クレジット発行回数、クレジット発行年及び排出削減年を示す、アルファベット、記号及び数字）を記載すること。
４ 無効化日の欄には、排出量調整無効化を行った日付を記載すること。
５ 本表に記載した全ての海外認証排出削減量について、特定排出者が無効化を行ったことを確認できる資料を添付すること。

第５表の５ 非化石電源二酸化炭素削減相当量に係る情報

種別

非化石証書の量

全国平均係数kWht-CO2/kWh

補 正 率

電気事業者から小売供給された電気の使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量t-CO2

備考 １ 本表は非化石証書の種別ごとに記載すること。
２ 全国平均係数及び補正率の欄には、毎年度環境省及び経済産業省が公表する値を記載すること。
３ 電気事業者から小売供給された電気の使用に伴って発生する二酸化炭素の排出量の欄には、他人から供給された電気のうち電気事業者から小売供給された電気に係るものの量を記載すること。
４ 算定に用いた非化石証書の種別が二以上になる場合には、表の追加を行うこと。
５ 本表に記載した全ての非化石証書の量について、特定排出者が所有することを確認できる資料を添付すること。

第６表 特定排出者が設置する特定事業所の一覧
事
業所番号

エネルギー管理指定工場等番号（指定区分）

事業所において行われる事業事業所の名称

事業所の所在地
事業コード

事業の名称

〒
１（第種）
〒２（第種）〒

３（第種）〒４（第種）
〒

５（第種）
〒

６（第種）
〒

７（第種）
〒

８（第種）
〒

９（第種）
〒

10（第種）

備考 １ 本表には、特定排出者が設置している全ての特定事業所について必要事項を記載すること。
２ エネルギー管理指定工場等番号の欄には、別途経済産業大臣による指定が行われている場合に記載すること。
３ 事業所において行われる事業の欄には、日本標準産業分類の細分類に従って事業コード及び事業の名称を記載し、二以上の業種に属する事業を行う事業所にあっては、そのうちの主たる事業を記載すること。
４ 本表に記載した特定事業所については、当該事業所ごとの温室効果ガス算定排出量等を、別紙を添付することにより報告すること。