（公社）
日本建築士会連合会

加入者証番号御中

既存住宅状況調査技術者団体賠償責任保険制度 加入依頼書【ご加入時の確認事項】私は、契約者である団体の構成員であることを確認し、団体に対してこの保険契約への加入を依頼いたします。また、私は裏面記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容について確認の上、同意いたします。

フリガナ

住〒所

加 入 申 込 人︵ 設 計 事 務 所 ︶

☆

フリガナ

☆

フリガナ

保険期 間

太枠の部分

加入依頼日︵補償期間︶

・部門ごとの加入の場合はへご記入・押印ください。 支店
取扱代理店までご連絡ください。

西暦年

月日

年
月 1 日 から
20
午後4時
2025 年 4 月 1 日 まで午後4時

カ月

お申込印
ご加入時の確認事項
確認印兼用

事務所名

代表者名

担当者名

TEL

FAX

印

e-mail
日中連絡の取れるTEL

所属
建築士会名

所属建築士会

調査技術者の人数

会員名

STEP1

建築士会

調査実施件数のご申告
2023年1月1日〜2023年12月31日までの間に建物状況調査業務を実施し、調査報告書を提出した件数をご記入ください。

㋐ 調査実施件数㋑ 再委託で受けた件

STEP2

タイプA

①委託元が同種の保険に加入
右記①②のようなケースでもしていない場合。
補償の対象とすることができます。

タイプB

右記①②のようなケースで、保険で補償することができません。

☆ 保険料算出 ㋓
基礎数字

別制度「けんばい」のご加入有無確認調査1件あたりの保険料確認

件

はいいいえ

けんばい
加入者番号「はい」の場合、ご加入の際に加入依頼書へけんばい制度の加入者証番号を記載いただきますので、「けんばい加入者証」をお手元にご準備ください。

㋔ 1,980 円

調査１件あたりの保険料は以下の通りです。

●「けんばい」にご加入されている場合 ： 1,980円（けんばい加入者割引10％適用）●「けんばい」に未加入の場合： 2,200円㋔

けんばい加入者割引10％適用制度運営費の加算 発送事務費など、団体制度の維持・運営費のために団体にお支払いいただいています。
【制度運営費（消費税率10％）】 500円（うち消費税45円）

件

タイプAの場合は㋐の件数
タイプBの場合は㋒の件数を下記㋓にご記入ください。

②委託元が同種の保険に加入している場合でも、保険金支払限度額を超えた損害が発生した場合。

本制度の補償開始日時点において、「日本建築士会連合会建築士賠償責任補償制度（けんばい）」へご加入されていますか。
「はい」もしくは「いいえ」に○をご記入ください。

STEP4

調査実施件数件▼A・Bどちらかに〇をご記入ください

必須
STEP3

㋒ 再委託を除く調査実施件数㋕

2,200 円

500 円

詳細は日本建築士会連合会共済補償制度係までお問い合わせください。

STEP5掛金の算出（㋓×㋔+㋕）㋓×㋔+㋕＝㋖

算出額が１０，５００円以上の場合は、その額が掛金となります。
算出額が１０，５００円に満たない場合は、下限保険料の適用により、１０，５００円をお支払いいただきます。

円㋖の額が１０,５００円に満たない場合は、１０,５００円となります。

必ずご記入ください︒︻★告知事項申告欄︼

調査実施件数（保険料算出基礎数字）をご申告いただくにあたってのお願いと、具体的な＜掛金例＞は 裏面 をご覧ください。
1. 本保険で対象となる危険について、過去10年以内に損害賠償請求を受けたことがありますか。

は いいいえ2. 本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか。

は いいいえ（過去に引受保険会社と締結した保険契約の申込時において、すでに告知いただいたものを除きます。）（過去に引受保険会社と締結した保険契約の申込時において、すでに告知いただいたものを除きます。）

3. 上記1.または2.のいずれかが「はい」の場合は、損害賠償請求およびその原因となる事実についての具体的な内容をご記入ください。
4. 他の同種の保険契約または共済契約がありますか。
会社名および団体名

いいえは い「はい」の場合はその具体的な内容を下記にご記入ください。

加入開始年月日

年月日 保険等の種類満期日年月日 支払限度額★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらに事実と異なる記載をした場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。☆が付された事項（通知事項）
は内容変更が生じた場合は、すみやかにご加入の取扱代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合は保険金をお支払いできないことがあります。また、変更の内容によってご加入を解除することがあります。

＜掛金例＞
STEP2

保険料算出
基礎数字㋓

例1

5件

例2

6件

例3

4件

例4

5件

STEP3

「けんばい」 調査１件あたりの保険料㋔
加入有無

有無

STEP4

STEP5

制度運営費㋕掛金㋖

10,400円 → 10,500円（※）

1,980円
2,200円

500円

12,380円
9,300円 → 10,500円（※）
11,500円（※）下限保険料の適用により、掛金は10,500円となります。

＜調査実施件数（保険料算出基礎数字）をご申告いただくにあたってのお願い＞
保険料算出のための基礎数字は正しくご申告願います。もし申告数字が誤っていた場合には、後日、保険料の追加請求や返還が必要となったり、保険金が支払われない場合があります。

＜個人情報の取扱いに関するご案内＞
保険契約者である企業または団体は引受保険会社に本契約に関する個人情報を提供いたします。引受保険会社および引受保険会社グループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑥の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目
的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること③引受保険会社と引受保険会社グループ各社または引受保険会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、国内外の再保険引受会社等に提供すること⑤質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること⑥更新契約に係る保険引受の判断等、契約の安定的な運用を図るために、保険の対象となる方の保険金請求情報等（過去の情報を含みます。）
をご契約者およびご加入者に対して提供すること
詳しくは、引受保険会社のホームページ(https://www.tokiomarine-nichido.co.jp/)および他の引受保険会社のホームページをご参照ください。

受付［ 取 扱 代 理 店 ］ 株式会社 エイアイシー［引受保険会社］ 東京海上日動火災保険株式会社

2023年11月作成

23T-001663