るーむ

シリーズ２

米田円

つ取組んでいくという大きな流れがあります。この流れのなか、護関係者。ただし、実情に応じて直接、事業実施区民に対応す対象者は、事業実施区民に対して支援を行っている医療・介

大阪市は、平成する相談支援事業」を市内全地区対象に公募しました。本会と『北サポ』）」として携わっていましては理事会承認を経て受諾し、同８月より「北区在宅医療・介護連携相談支援室（通称す。本シリーズでは、この事業の現状を報告するとともに、今〔事業実施状況〕

本事業を開始した当初、本会会館３階に、北区在宅医療・介『北サポ』）を開設しましたが、平日に同会館４階に移設しております。相談日は月‥護連携相談支援室（通称年６月

24

28

後の展望につき述べさせていただきます。

成29‥

ることも差し支えないとされています。

年５月、「高齢者等在宅医療・介護連携に関〔事業対象範囲〕築することとされています。

より、多職種間の円滑な相互理解や情報共有が行える体制を構ーディネーター）が連携調整、情報提供等の支援を行うことにを設置し、在宅医療・介護連携支援コーディネーター（以下コ宅医療・介護連携に関する相談を受け付ける窓口（相談支援室）で生活が続けられるよう、地域の医療・介護関係者等からの在本事業の目的は、高齢者等が疾病を抱えても住み慣れた地域〔事業目的〕

大阪市「高齢者等在宅医療・介護連携に関する相談支援事業」

在宅医療担当理事

年度からは介護保険法の地域支援事業に位27置づけられ、市町村が主体となり、郡市区医師会等と連携しつきましたが、平成まで医療保険を財源として、都道府県を主体に事業展開されて在宅医療・介護連携の推進に係る事業につきましては、これ〔はじめに〕「北サポ（北区在宅医療・介護連携相談支援室）」について

302

ケアマネに関すること
32%～ 金 曜 日（ 土・ 日・ 祝 日・医療関係者
20%

年 末 年 始 を 除 く ）、 相 談 時 間は午前９時～午後５時まで

地域包括支援センター
7%
オレンジチーム
5%と な っ て お り ま す。 コ ー デ

区役所・保健福祉センター
2%

ケアマネー
ジャー
13%
訪問看護14%区民30%

ィ ネ ー タ ー は、 辰 田 美 子 看護 師（ 主 任 ）（ 図 １）、 荒 木月）

相談者内訳

北サポ相談室活動集計（H29年4～10月）

俊 圭 看 護 師、 辻 末 子 看 護 師
で ス タ ー ト し ま し た が、 そ
年日 付 で 退 任 さ れ、 現の 後、 辻 看 護 師 は 平 成
４月

年４～

在２人体制で、業務に励んでいます。
・相談に対する支援（平成相談支援の頻度については、相談件数は２４７件、個別相談回とケースに関する調整・連絡が３０１件、個別相談ケース以外の連絡・調整・情報収集が４２０件、関連会議出席回数はなっております（図２）。
相談の対象者は、事業実施区民に対して支援を行っている医療・介護関係者談者とされていますが、実際に最も割合が高かったのは区民でした。なかには他地区からの相談もありました。
次いで多い順に、医療関係者、訪問看護師、ケアマネジャーとなっています（図３）。区民からの相談が多かった理由として、

図５：相談内容（介護面）

図４：相談内容（医療面）

介護の手続きに関すること
23%

すること
1%

薬局・薬剤師に関すること
1%

訪問看護に関すること
11%

相談内容内訳（介護）相談内容内訳（医療）20

地域包括支援センターに関すること
0%
介護事業所等に関すること
9%

病院（入院・転院先等）に関すること
17%
歯科に関医療の手続きに関すること
8%

図３：相談対象者

図２：相談支援件数

29
66

その他
36%

訪問診療できる医療機関に関すること
9%

診療所・医師に関すること
23%

その他
30%

10

その他
9%

• 窓口開設日数：152日• 相談件数：247件• 個別ケースに関する調整・連絡：301件• 個別ケース以外の連絡・調整・情報収集：420件• 関連会議出席回数：66回

図１：北サポ辰田美子主任

29

の整備を検討していました。平成

年月に大阪府済生会中津

相談内容について、医療面では、「診療所・医師に関するこ）にも本事業について掲載されていることがwww.kita-med.jp/
挙げられ、北サポが周知がされていることが分かります。

医療登録医」からの依頼があった場合に、入院の決定をするた療登録医」を設置しました。コーディネーターは、この「在宅わされるとともに、本システムを利用するにあたり、「在宅医握し、問題点や課題を抽出することを目的として、平成年８月にかけて、ケアマネジャーを対象に「医療・介護に社会・経済的な問題を抱える処遇困難ケースなどについて、北介護支援相談員の医療・介護連携に対する実態やニーズを把・医療・介護関係者間の情報共有の支援携や情報交換にも従事しています。

師会主催の勉強会への参加、在宅訪問歯科ステーションとの連援の両方に重要な役割を演じていますが、ほかにも大阪市薬剤

このように、コーディネーターは病院に対する前方・後方支め、同病院の地域医療連携センターと調整にあたることになっ％）が多い傾

問 看 護 に 関 す る こ と 」、「 訪 問 診 療 の で き る 医 療 機 関 に 関 す る％）、「介護の手続きに関する事」（向にありました（図５）。

ること」（ています。と」が最多（％）であり、次いで「病院に関すること」、「訪口 コ ミ で 伝 わ っ て い る 以 外 に、 本 会 ホ ー ム ペ ー ジ（ http://12

病院と「北区医師会バックベッドシステム」の協定書が取り交29月～同ております。この会では、病院から在宅へ移行するにあたり、「北区在宅医療・介護ネットワーク委員会」を定期的に開催し退院支援の一環として、本会ではコーディネーターの主導で・切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築に向けた推進23事」となっていました（図４）。介護面では、「ケアマネに関す23

区内の各病院地域医療連携室、北区役所、北区包括支援センタ

29

32

探るべく、意見交換しております。ここでは、コーディネーターなど多職種の担当者が集まって、問題抽出や課題の解決策を方針です。

して今後の医療・介護関係者間の情報共有の支援対策を講じる関するアンケート調査」を実施しました。この調査結果を基にっています。
また、在宅医療を安心して提供するためには、後方支援機能の強化が必要であることから、本会ではバックベッドシステム

本会と協力関係にある北区役所も、冒頭で述べた介護保険法・関係機関等との連携強化

ーが病院と行政・包括支援センターとの間で橋渡し的な役も担10

が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療・介護を提供できるしています。その一環で、地域における医療・介護の関係機関の地域支援事業として「在宅医療・介護連携推進事業」を開始

るなか、平成て、他職種との連携強化に努めています。本会議で協議を進め会、 訪 問 介 護 連 絡 会 の 代 表 者 と の 情 報 共 有 や 意 見 交 換 を 通 じ

ター、訪問看護ステーション連絡会、居宅介護支援事業所連絡

年度事業の上半期は、「北区在宅あんしんマッ

体 制 の 構 築 に つ い て 検 討 す る こ と を 目 的 と し て、 在
｢ 宅 医 療・介護連携推進会議 が｣、定期的に開催されています。コーディ
ネーターは本会議にも参画し、六師会のほか、北区社会福祉協談する窓口が簡単にわかるようにすることが主目的で、すでにこれは区民が在宅医療や介護に関して困ったときに、連絡・相

図６～８：北区在宅あんしんマップ

議会、北区地域包括支援センター、北区大淀地域包括支援センプ」を３０，０００部作成するに至りました（図６，７，８）。

29

「在宅医療と介護の連携」に関するアンケート調査を実施する諸関係機関を通じて配布されています。下半期は区民に向けて体を円滑に、かつ着実に進めていく実施体制を整備し、コーデ極めて多忙な日々を送っています。本会としましては、事業全連絡会や研修会へ出席するなど、業務範囲が広範かつ多彩で、ィネーターの業務をバックアップしております。

予定です。
また、本事業と関連して、本会では、多職種間における顔の見える関係を深めるため、毎年、「北区医師会在宅医療ネット〔今後の展開〕今後も、先述した事業実施内容に基づき、市の意見・方針とワーク情報交換会」を開催しております。ここでは行政、病院地域連携室を含む医療や介護関係者が一堂に集い、和気藹々と照合しながら計画を立案し、事業展開する予定です。なお、本日までとなっております。

年度は29

たサービスが受けられるよう、質が高く効率的な医療・介護の提供体制の整備を推進することに主眼が置かれており、なかでも第一に、地域包括ケアシステムの構築と医療・介護の連携強化が挙げられています。今後、この政府の方針と並行して事業を進めていくうえで、多職種連携を支援するコーディネーターの位置づけやその活動内容は重要性を帯びてくるのではないかと思われます。

以上の実施状況を含む事業実績について、コーディネーター

い申し上げますとともに、医療や介護にまつわる相談事がありて、御理解を賜り、北サポへのご支援・ご協力をよろしくお願

以 上、 会 員 の 皆 様 に お か れ ま し て は、 本 事 業 の 主 旨 に 関 しは、詳細な日報、月報に区別して作成し、それぞれ一定の期限ましたら、北サポへご連絡くださいます様、お願い致します。

図９：北 区医師会 在宅医療・介護連携ネットワーク参加・協力
団体

内に市へ提出する義務を課せられており、ほかに市が主催する

北区医師会 在宅医療・介護連携ネットワーク参加協力機関・団体

した雰囲気のなか、情報交換がなされています。平成年３月

31

年度の診療報酬・介護報酬同時改定では、団塊の世代が事業の実施期間は、平成平成31

歳以上となる２０２５年に向けて国民一人一人が状態に応じ30

月２日に開催され、参機関、参加者

名 で し た。 現 時 点

加機関ははで、本会からの呼びかけに応じた在宅医療・介護連携ネットワーク参加な
い し 協 力 機 関・ 団 体 は、行 政、 社 会 福 祉 協 議 会、
北 区 内 病 院 を 含 め、 約753812２００機関です（図９）。

• 介護老人福祉施設：１• 通所介護（デイサービス） ：６• 通所リハビリテーション（デイケア）：１• 訪問入浴介護：３• 福祉用具貸与・特定福祉用具販売：８• 医療装具：１• 薬局（他地区）
：１
• 病院
：７
• 行政：２• 大阪市北区社会福祉協議会：３
• 診療所
：５４
• 六師会
：６
• 居宅介護支援（ケアプラン作成）：７６• 訪問介護（ホームヘルプサービス）：１６• 訪問看護ステーション：１６68