介護老人保健施設メディケア栄 重要事項説明書（短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護）
居宅サービスの提供開始に当たり、介護保険法に関する厚生省令第３７号第１５５条、１２５条第３５号第１９５条、１３３条に基づいて当施設が説明すべき重要事項は次のとおりです。

（1）事業所概要
事業所名称：医療法人メディフォー 介護老人保健施設メディケア栄

代表者名

：理事長

中原 秀也

管理者名

：施設長

白 石

所在地

：名古屋市中区栄五丁目 7 番 25 号

連絡先

：電話(０５２)２６２-７０７０

開設年月日：平成１４年５月２０日

介護保険指定番号：介護老人保健施設（２３５０６８００１９号）

哲
ＦＡＸ(０５２)２６２-７７５５（2）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上の援助等の介護保健施設サービスを提供することで、ご利用者の能力に応じた日常生活を営むことができるよう、また 1 日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援致します。
また、ご利用者の方が居宅での生活を 1 日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護、通所リハビリテーション又は介護予防通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解の程お願い致します。
＜ 介護老人保健施設メディケア栄の運営方針 ＞「利用者の意志及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、質の確保と向上に努めます。利用者の自立を支援し家庭への復帰を目ざした看護、介護を行います。地域や家庭との結びつきを重視し、まごころと安心をお届けし、愛される施設を目指します」（3）施設の職員体制及び勤務体制
医師（管理者）： １名以上（常勤職員）

理学療法士： ２名以上（常勤職員）

薬剤師： １名以上（非常勤職員）

言語聴覚士： １名以上（常勤職員）

看護職員： ９名以上（常勤職員）

管理栄養士： １名以上（常勤職員）

介護職員：２５名以上（常勤職員）

介護支援専門員 ： １名以上（常勤職員）

支援相談員： ３名以上（常勤職員）

事務職員： ３名以上（常勤職員）

作業療法士： １名以上（常勤職員）

調理員

： 委託

（4）施設の概要
・入所定員

１００名（うち認知症専門棟 ２０名）
※ 短期入所・介護予防短期入所は空床利用

・通所定員

３０名

・療養室

個室 ６室 ／ ２人室 ３室 ／ ４人室 ２２室（全室、ナースコールを設置）

・主な設備食堂・機能訓練室・浴室（一般浴・機械浴 2 台）・談話室・レクリエーションルーム・洗面所・トイレ（一部を除きウォシュレット設備・ナースコールを設置）
・サービスステーション・診察室・相談室・通所リハビリテーションルーム・理美容室（5）実施区域
当事業所の実施区域は、以下の地域です。
名古屋市中区・名古屋市東区・名古屋市昭和区・名古屋市千種区
他の地区については、ご相談ください。尚、送迎範囲内であっても、ご案内出来ない場合がございます。
予めご了承ください。

（6）協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所の協力を得て、ご利用者の状態の急変に対応致します。
◇ 協力医療機関
・名 称

重工大須病院

・住 所

名古屋市中区松原二丁目１７番５号◇ 協力医療機関
・名 称

大隈病院

・住 所

名古屋市北区大曽根二丁目 9 番 34 号

◇ 協力歯科医療機関
・名 称

ヨシダ歯科

・住 所

名古屋市中区栄三丁目７番４号＊緊急時の連絡ご利用者について緊急の連絡が生じた場合の連絡先は、「利用申込書」緊急連絡先 1 とします。

（7）介護保険証の確認
利用申込みに当たり、ご利用者の介護保険証を確認させていただきます。

（8）介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば効果的・効率的にその人らしい質の高い生活を送っていただけるかという「施設サービス計画」に基づいて提供されます。この計画は、ご利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その内容にはご本人・ご家族の希望を取り入れるものとし、計画の内容については同意をいただくこととなっています。
◇ 医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして健康管理に必要で適切な医療・看護を行います。
◇リハビリテーション：
原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。

◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常にご利用者の立場に立って運営しています。
サービス内容（介護予防含む）
入所

短期

通所

訪
問
リ
ハ

○

主なサービス内容

施設サービス計画の立案○

短期入所療養介護サービス計画・介護予防短期入所療養介護サービス計画の立案○

通所リハビリテーション計画・介護予防通所リハビリテーション計画の立案〇

訪問リハビリテーション計画・介護予防訪問リハビリテーション計画の立案
食事（食事は原則として食堂でお召し上がりいただきます。
）※通所…昼のみです○

○

○

○

○

○

入浴（ご利用者の身体の状態に応じて特別浴槽・清拭で対応します）

○

○

○

医学的管理・看護○○○

介護（日常生活の援助）

○

○

○

○

○

○

若年性認知症ケア○○○

栄養管理、栄養マネジメント等の栄養状態の管理○

口腔機能管理○相談援助○

朝食 7 時 30 分～

〇

昼食

○

○

○

私物洗濯業者委託（別途料金）○○

理美容（別途料金）○○

テレビ利用料（別途料金）
○
○

○

夕食

18 時 00 分～

リハビリテーション○○

12 時 00 分～

送迎
基本時間外施設利用（午後 5 時以降延長してサービスをご利用になる場合に適用します）
行政手続代行（9）利用料金＜基本料金＞
介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度、自己負担の割合、利用する居室形態及び直近６ヶ月間の入所利用状況（在宅復帰率・ベッド回転率等）によって利用料が異なります。
① 短期入所療養介護利用料

居室形態
施設区分

在宅強化型

その他型

②

【多床室】

負担割合

1 割負担

2 割負担

3 割負担

1 割負担

2 割負担

3 割負担

要介護 1805 円

1,609 円

2,413 円

887 円

1,773 円

2,660 円

要介護 2

856 円

1,711 円

2,567 円

940 円

1,880 円

2,820 円

要介護 3

923 円

1,846 円

2,769 円

1,009 円

2,017 円

3,025 円

要介護 4

981 円

1,961 円

2,942 円

1,065 円

2,130 円3,195 円

要介護 51,037 円

2,074 円

3,111 円

1,124 円

2,247 円

3,371 円

要介護 1875 円

1,750 円

2,624 円

964 円

1,927 円

2,890 円

要介護 2954 円

1,908 円

2,862 円

1,046 円

2,091 円3,137 円

要介護 3

1,024 円

2,047 円

3,070 円

1,115 円

2,230 円

3,345 円

要介護 4

1,087 円2,173 円

3,259 円1,177 円

2,354 円

3,531 円

要介護 5

1,147 円

2,294 円

3,441 円

1,240 円

2,480 円3,720 円

要介護 1

789 円

1,577 円

2,365 円

869 円

1,737 円

2,605 円

要介護 2

838 円

1,675 円2,512 円

922 円

1,844 円

2,765 円

要介護 3

906 円

1,812 円

2,717 円

988 円

1,976 円

2,964 円

要介護 4

963 円

1,925 円

2,887 円

1,044 円

2,087 円

3,131 円

要介護 5

1,018 円

2,036 円

3,054 円

1,102 円

2,203 円

3,304 円

介護度

基本型

【従来型個室】

介護予防短期入所療養介護利用料

居室形態
施設区分負担割合

在宅強化型

その他型

【多床室】

1 割負担

2 割負担

3 割負担

1 割負担

2 割負担

3 割負担

要支援 1

619 円

1,237 円

1,855 円

655 円

1,310 円

1,964 円

要支援 2

776 円

1,551 円

2,326 円

827 円

1,654 円

2,480 円

要支援 1

675 円

1,350 円

2,025 円

718 円

1,436 円2,153 円

要支援 2

831 円

1,662 円

2,493 円

891 円

1,782 円

2,673 円

要支援 1

605 円

1,209 円

1,814 円

642 円

1,284 円

1,926 円

要支援 2760 円

1,519 円

2,278 円

810 円

1,619 円

2,429 円

介護度

基本型

【従来型個室】

③ その他利用料【夜勤職員配置加算】(1 割負担)26 円／日 (2 割負担)52 円／日 (3 割負担)77 円／日【サービス提供体制強化加算】（(1)～(3)のいずれかが加算されます。
）（1）介護職員のうち介護福祉士有資格者の割合が 80％以上の場合、又は勤続年数 10 年以上の介護福祉士有資格者の割合が 35%以上の場合(1 割負担)24 円／日 (2 割負担)47 円／日 (3 割負担)71 円／日（2）介護職員のうち介護福祉士有資格者の割合が 60％以上の場合(1 割負担)20 円／日 (2 割負担)39 円／日(3 割負担)58 円／日（3）介護職員のうち介護福祉士有資格者の割合が 50％以上の場合、又は看護･介護職員のうち常勤職員の割合が 75％以上の場合又は直接サービスに当たる職員のうち、勤続 7 年以上の職員の割合が 30%以上の場合(1 割負担)7 円／日 (2 割負担)13 円／日 (3 割負担)20 円／日【認知症専門ケア加算】(1)～(2)のいずれかが加算されます。
（1）入所者の半数以上が日常生活自立度のランクⅢ､Ⅳ又は M に該当し､認知症介護に係る専門的研修を修了した職員を一定数以上配置している場合(1 割負担)4 円／日 (2 割負担)7 円／日 (3 割負担)10 円／日（2）上記（1）に加え､認知症介護の指導に係る専門的研修を修了した職員を一定数以上配置している場合(1 割負担)5 円／日 (2 割負担)9 円／日 (3 割負担)13 円／日【個別リハビリテーション実施加算】
個別リハビリを行った場合(1 割負担)257 円／日(2 割負担)513 円／日 (3 割負担)769 円／日【認知症行動・心理症状緊急対応加算】
認知症の行動･心理症状が認められ､医師の判断により緊急に利用した場合(1 割負担)214 円／日(入所日から 7 日限度)

(2 割負担)428 円／日 (3 割負担)641 円／日【若年性認知症受入加算】
若年性認知症の方(1 割負担)129 円／日 (2 割負担)257 円／日 (3 割負担)385 円／日【送迎加算】
入・退所時の送迎片道につき(1 割負担)197 円／回 (2 割負担)393 円／回 (3 割負担)590 円／日【認知症ケア加算】
認知症専門棟に入所の方(短期入所療養介護のみ)(1 割負担)82 円／日 (2 割負担)163 円／日 (3 割負担)244 円／日

【在宅復帰・在宅療養支援機能加算】
在宅復帰率、ベッド回転率等が国の基準に適合する場合(1 割負担)55 円／日(2 割負担)109 円／日 (3 割負担)164 円／日【療養食加算】医師の指示に基づく療養食を提供した場合(1 割負担)9 円／食(2 割負担)17 円／食 (3 割負担)26 円／食【緊急時施設療養費】
救急時に所定の処置・対応を行った場合（1 月に 1 回、連続する 3 日間限度）(1 割負担)554 円／日(2 割負担)1,107 円／日 (3 割負担)1,660 円／日【総合医学管理加算】
治療管理を目的として診療方針を定めた上で投薬・検査・注射・処置等を行い、その内容を記録し、利用者同意の上かかりつけ医に情報提供を行った場合(10 日間限度)(1 割負担)294 円／日(2 割負担)588 円／日 (3 割負担)882 円／日【口腔連携強化加算】
口腔の健康状態の評価を実施し、利用者の同意を得てその情報を歯科医療機関及び介護支援専門員へ提供した場合(1 割負担)54 円／月 (2 割負担)107 円／月 (3 割負担)161 円／月【特定治療】
やむを得ない事情により所定の処置・対応を行った場合は老人医療保険に準ずる金額の 1 割が加算されます。
【緊急短期入所受入加算】
やむを得ない事情により緊急に短期入所療養介護サービスを利用した場合（入所日から 7 日以内、ただし利用者家族の疾病等やむを得ない場合は 14 日以内）

(1 割負担)97 円／日(2 割負担)193 円／日 (3 割負担)289 円／日【重度療養管理加算】
要介護 4 又は 5 の方に対して計画的な医学管理を継続して行った場合（入所日から 7 日以内）

(1 割負担)129 円／日 (2 割負担)257 円／日 (3 割負担)385 円／日【生産性向上推進体制加算】(1)～(2)のいずれかが加算されます。
（1）下記(2)に適合し、かつ以下に適合する場合ⅰ）下記(2)ⅲ) において提出したデータによる業務改善の成果を確認
ⅱ) 下記(2)ⅱ）における見守り機器等の複数導入
ⅲ) 職員の役割分担(介護助手の活用等)の実施(1 割負担)107 円／月(2 割負担)214 円／月(3 割負担)321 円／月(2) 以下に適合する場合
ⅰ) 入所者の安全、サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する検討を行う
委員会の開催や、安全対策を講じた上での生産性向上に資する改善活動の継続的実施ⅱ) 見守り機器等を 1 つ以上導入
ⅲ) 年 1 回以上業務改善の効果をデータとして提出(1 割負担)11 円／月(2 割負担)22 円／月(3 割負担)32 円／月【介護職員等処遇改善加算】
介護職員等の賃金改善及び基本給等の引き上げに要する財源として､基本料金の 1 ヶ月合計額の 7.1%相当(国の基準に基づく割合)が加算されます。
＜その他の料金＞① 滞在費（光熱水費相当・1 日当り）区分

多床室（2 人室・4 人室）

個室

介護保険負担第 1 段階0円

550 円

限度額の認定を第 2 段階

430 円

550 円

受けた方第 3 段階

430 円

1,370 円認定者以外の方

第 4 段階1,240 円

1,628 円② 特別室利用料（1 日当たり）
区分

金額

区分

1,650 円

個室金額

２人室

1,320 円

③ 食費（食材料費及び調理費）
区分徴収

介護保険負担限度額の認定を受けた方認定者以外の方

一日当り

一食当り

食費

第 1 段階300 円

第 2 段階600 円

第 3 段階①

1,000 円第 3 段階②

1,300 円第 4 段階※共通（希望者のみ・１日当り）

朝食

400 円

昼食

800 円

夕食650 円計

1,850 円

おやつ150 円※おやつは区分に関わらず一律の金額です。
※介護保険負担限度額の認定を受けられた方は、食事をされた金額が負担限度額を下回る場合実食費のみ頂きます。

④ 理美容代
項目

金額

項目

金額

調髪2,250 円

部分パーマ

2,625 円毛染め

4,250 円

シャンプー

950 円

ブロー

900 円

顔そり

800 円

5,250 円 調髪（ベッドサイド）

パーマ

4,000 円⑤ 私物洗濯代（ドライクリーニングは別途費用）
期間

金額

期間

4,400 円

１ヶ月

金額

半月

2,200 円⑥ 電気利用料（１日当たり）
項目

摘要

テレビ使用料金額

貸テレビの場合

65 円

持込の場合

55 円

その他電気代55 円（個室・2 人室は除く）

⑦ その他
項目
日用品費

教養娯楽費

摘要
石けん・シャンプー、おしぼり等施設で用意するものをご利用頂く場合の費用
レクリエーションや行事等の準備・材料費であり、施設で用意するものをご利用頂く場合の費用

金額
250 円

280 円

＊特別室利用料、電気利用料、私物洗濯代は消費税込みの料金です。

＜支払方法＞
・お支払い方法は、原則口座振替となります。その他のお支払い方法に関してはご相談下さい。
振替日は、利用月の翌月２６日となります。
（土日祝と重なる場合は、翌営業日）
・振替の確認後に領収書を発行させて頂きます。
（確認時期は利用月の翌々月の上旬）
・領収書は原則として再発行致しません。医療費控除等に必要なため大切に保管してください。
＊ただし、やむを得ない理由により再発行を希望された場合、手数料として 1 部につき 1,100 円(税込)を申し受けます。

(10）施設利用に当たっての留意事項＜面会＞午前 9 時～午後 5 時 30 分までです。

＜食事＞施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置付けられています。同時に施設はご利用者の栄養管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせません。従いまして食事の持ち込みはご遠慮いただきます｡＜薬＞
施設入所後は､ジェネリック医薬品を使用させていただくことが多くなります｡これまで内服されていた薬剤と可能な限り同等の効能を有するもので対応しますが､形態等の異なるもので代替させていただくことになりますので､予めご了解下さい｡＜薬等の持ち込み＞
内服薬（漢方薬も含む）
・健康食品・サプリメントの持ち込みは施設長の許可が必要となります。
＜外出・外泊＞各階サービスステーションまでご連絡ください｡＜喫煙＞敷地内は全面禁煙となっております｡おタバコは防災上ご遠慮願います｡＜火気の取扱い＞
防災上ご遠慮下さいますようお願い致します｡＜設備・備品の利用＞
他のご利用者と共用です。大切にご利用ください｡＜所持品・備品等の持ち込み＞
当施設への持ち込みについてはご利用者の責任とさせていただきます｡＜ペットの持ち込み＞
１階玄関口にて面会していただけます｡＜金銭・貴重品の管理＞
金銭の個人での保管はご遠慮下さい｡金品を個人で保管され、紛失されても当施設は責任を負いません。
尚、金品の貸し借りは禁止となっております｡＜施設外での医療機関への受診＞受診は必要な医療が施設内では提供困難な場合のみとなり、受診の際は施設長の許可が必要となります｡（外出・外泊時も同様となります）

(11）非常災害対策
消防法施行規則第 3 条に規定する消防計画及び風水害、地震等災害に対処する計画に基づき、また、消防法第 8 条に規定する消防管理計画を作成し、非常災害に対処する計画に基づき、防火管理者を設置して非常災害対策を行います。
（1）防火管理者は事務長です。
（2）非常災害用の設備は、契約保守業者に依頼しており、点検時、防火管理者が立ち会います。
（3）火災や地震の被害を最小限にとどめるため、自衛消防隊を編成し任務の遂行に当たります｡（4）防火管理者は、施設職員に対して防火教育、消防訓練を実施します。
①防火教育、及び消火・通報・避難等の基本訓練（年 2 回以上、うち 1 回は夜間を想定した訓練）②ご利用者を含めた総合避難訓練（年 1 回以上）
③非常災害用設備の使用方法の徹底（随時）（5）その他必要な災害防止対策についても必要に応じて対処する体制を整えています。

(12）業務継続計画
感染症や非常災害の発生時において、利用者様に対するサービスの提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該計画に従って必要な措置を講じます。
（1）職員に対し、当該計画について周知し、必要な研修・訓練を定期的に実施します。
（2）定期的に計画の見直しを行い、必要に応じて変更を行います。

（13）禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、ご利用者の営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動及び、金品の貸し借りは禁止します。

（14）要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
要望や苦情などは受付に備えつけられた｢ご意見箱｣もご利用下さい。

電話 052-262-7070＜その他の受付機関＞
・愛知県国民健康保険連合会 苦情相談窓口

電話 052-971-4165

・名古屋市健康福祉局高齢福祉部 介護保険課指導係
入所に関する事項

電話 052-959-2592

短期入所(ショートステイ)・通所(デイケア)に関する事項

電話 052-959-3087（15）事故発生の防止及び発生時の対応
当施設は、安全かつ適切に、質の高い介護・医療サービスを提供するために、事故発生の防止及び介護・医療事故を防止するための体制を整備します。また、サービス提供等により事故が発生した場
合、当施設は、利用者に対し必要な措置を行います。
施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

（16）提供するサービスの第三者評価の実施状況
実施の有無：あり（17）身体の拘束について当施設は原則として身体拘束を廃止しております。但し、ご本人又は他の入所者の方等の生命・身体を保護するため緊急やむを得ず身体拘束を行う場合、当施設の医師が様態・時間・心身の状況及び緊急やむを得なかった理由をカルテ等へ記載致します。

（18）虐待の防止について当施設は虐待の発生・再発を防止するため次の措置を講じております。
（1）虐待の防止のための対策を検討する委員会を年１回定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図る。
（2）虐待の防止のための指針を整備する。
（3）職員に対し、虐待の防止のための研修を年 2 回定期的に実施する。
（4）上記（1）から（3）までを適切に実施するための担当者を置く。

令和年月日（乙）当施設は、甲（）に対する居宅サービスの提供開始にあたり、甲に対して重要事項説明書に基づいて、サービス内容及び重要事項を説明しました。
説明者

（乙）

所在地

名古屋市中区栄五丁目７－２５

名

医療法人

称

メディフォー

介護老人保健施設メディケア栄支援相談員㊞（甲）私は、重要事項説明書に基づいて、乙からサービス内容及び重要事項の説明を受けました。また、貴事業所が私のサービス担当者会議等において、私の個人情報を契約の有効期間中に用いることに同意します。

□ 契約書と同じ利用者（甲 1）

住所

氏

名

㊞

利用者の連帯保証人・身元引受人（甲 2）

住所（甲 1 との続柄氏□ 契約書と同じ名）㊞