親と子の健康度チェック – 3歳児用
あなた（母）および父の最終学歴を教えて下さい。
あなた
父（あなたの夫）（選択肢）１. 中卒 ２. 高卒 ３. 短大・高専・専門学校卒 ４. 大学卒 ５. 大学院卒

問1 お子さんの年齢
１．３歳（）か月

２．その他：（）歳（）か月

問2 お子さんは何番目のお子さんですか。
１．第１子

２．第２子

３．第３子

４．第４子以降（）

問3 お子さんの性別 男 ・ 女
このお子さんを妊娠、出産した時の状況について、お伺いします。
問4 出産はどこでされましたか。
１．病 院

２．診療所（産科医院）

３．助産所

４．その他（）

問5 出産された時のお母さんの年齢
１．～19 歳２．20～24 歳

５．35～39 歳

６．40 歳～３．25～29 歳

４．30～34 歳

問6 お子さんの出生時の妊娠期間と体重を教えてください（母子健康手帳でご確認ください）。
妊娠期間

週 体重ｇ

問7 妊娠・出産についての状況はいかがでしたか。
１．とても満足している

２．満足している

３．満足していない

４．全く満足していない

問8 妊娠しているとわかった時の、あなた（お母さん）の喫煙はどうでしたか。
１．な し

２．あ り（1 日本）

問9 あなた（お母さん）が妊娠しているとわかった時の、夫（お父さん）の喫煙はどうでしたか。
１．な し

２．あ り（1 日本）

問10 妊娠中のあなた（お母さん）の喫煙はどうでしたか。
１．な し

２．あ り（1 日本）

問11 あなた（お母さん）が妊娠中、夫（お父さん）の喫煙はどうでしたか。
１．な し

２．あ り（1 日本）問12 妊娠しているとわかった時の、あなた（お母さん）の飲酒はどうでしたか。
１．な し

２．あ り→１．月に１～２回 ２．週に１～２回 ３．週３回以上問13 妊娠中のあなた（お母さん）の飲酒はどうでしたか。
１．な し
２．あ り→１．妊娠中に10 回未満

２．月に１～２回

３．週に１～２回

４．週３回以上

問14 １歳になるまでの間、お子さんを寝かせ始める時は、どのように寝かせていましたか。
１．あおむけ寝２．うつぶせ寝３．決めていない

４．その他（

現在の子どもの状況についてお伺いします。
問15

衣服の着脱をひとりでしたがりますか。

１． は い２．いいえ

問16 ままごと、ヒーローごっこなど、ごっこ遊びができますか。
１． は い２．いいえ

問17 歯みがきや手洗いをしていますか。
１． は い２．いいえ

問18 朝起きる時間と、夜寝る時間を書いてください。
問19 甘い飲み物（ジュースなど）をよく飲みますか。
１． は い２．いいえ

問20 偏食や小食など食事について心配なことがありますか。
１． は い２．いいえ

問21 お子さんはテレビやDVD を１日２時間以上みていますか。
１． は い２．いいえ

問22 これまで事故で病院にかかったことがありますか。
１． は い２．いいえ

問 23 あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じていますか。
１．いつも感じる

２．時々感じる

３．感じない問 24 育てにくさを感じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解決する方法を知っていますか。
１．は い

２．いいえ）

現在の子育ての状況についてお伺いします。
問25 現在の子育ての状況はいかがですか。
１．満足している

２．まあ満足している

３．あまり満足していない ４．満足していない

問26 子育てについて気軽に相談できる人はいますか。
２．は い

２．いいえ

問27 お子さんは遊び友だちがいますか。
１．は い

２．いいえ

問28 現在、お母さんは働いていますか。
１．勤め（常勤）
４．内職

２．勤め（パート・アルバイト）

５．その他

６．育児休業中である

３．自営業・家業
７．働いていない

問29 現在の暮らしの経済的な状況を総合的にみて、どう感じていますか。
１．大変ゆとりがある
４．やや苦しい２．ややゆとりがある

３．普通

５．大変苦しい問30 お母さんはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間がありますか。
１．は い

２．いいえ

３．何ともいえない

問31 お母さんは育児に自信が持てないことがありますか。
１．は い

２．いいえ

３．何ともいえない

問32 お母さんは子どもを虐待しているのではないかと思うことがありますか。
１．は い

２．いいえ

３．何ともいえない→それは、どのようなことですか。（いくつ○をつけてもかまいません）
１．たたくなど

２．食事を長時間与えないなどの制限や放置

３．しつけのし過ぎ４．感情的な言葉

５．その他（）

３．ほとんどしない

４．何ともいえない

問33 お父さんは育児をしていますか。
１．よくやっている

２．時々やっている

問34 お父さんは一週間に何時間育児をしていますか。
（）時間

問35 お父さんはお子さんとよく遊んでいますか。
１．よく遊んでいる

２．時々遊ぶことがある

３．ほとんど遊ばない

問36 お子さんと一緒に外出した時、道で声をかけてくれる地域の人はいますか。
１．は い２．いいえ問37 お母さんにとって日常の育児の相談相手は誰ですか。（いくつ○をつけてもかまいません）
１．夫婦で相談する

２．祖母（または祖父）

５．かかりつけの医師

６．保健師や助産師

８．電話相談

９．インターネット

３．近所の人４．友人

７．保育士や幼稚園の先生

10．その他（ ） 11.誰もいない

問38 お子さんと一緒に地域のお祭りや行事に参加していますか。
１．よく参加

２．たまに参加

３．参加しない

問39 地域の子育てサークルや子育てセンターを知っていますか。
１．は い ２．いいえ
問40 地域の子育てサークルや子育てセンターに参加していますか。
１．は い ２．いいえ問 41 この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。
１．そう思う２．どちらかといえばそう思う

問42 かかりつけの医師はいますか。
１．は い

２．いいえ

３．何ともいえない

問43 休日や夜間にお子さんが急病の時、診察してもらえる医療機関を知っていますか。
１．知っている２．知らない問44 あなたは心肺蘇生法（心臓マッサージなどの救急処置）を知っていますか。
１．知っている２．少し知っている

３．知らない問45 これまでに乳幼児健診は主にどこで受けましたか。
１．保健センターや保健所の集団健診

２．開業医・診療所 ３．病院

４．受けていない

５．その他（）問46 健診についての状況はいかがでしたか。
１．とても満足している

２．満足している

３．満足していない

４．全く満足していない

問47 健診を受けた感想はいかがですか。（あてはまるもの全て○をつけてください）１．信頼がおけて安心できた

２．医師や保健師の話が勉強になった

３．栄養士の話がためになった

４．心理士の相談がためになった

５．もっとゆっくりした時間が欲しかった
７．決まりだから受けた
９．形式的だった

６．個別の相談がしたかった

８．知っていることばかり教えられた
10．友達ができて良かった

11．その他（ ）問48 お母さんの現在の喫煙はどうですか。
１．な し

２．あ り（１日 本）

問49 お父さんの現在の喫煙はどうですか。
１．な し

２．あ り（１日本）

問50 子どもの事故について、お尋ねします。あてはまるもの1 つに○をつけてください。
１）子どもを家に一人残して出かけることや、車の中に一人で乗せておくことがありますか。
１．は い

２．いいえ

３．該当しない

２）自動車に乗るときは、チャイルドシートを後部座席に取り付けて乗せていますか。
１．は い

２．いいえ

３．該当しない

３）浴槽に水をためたままにしないように注意していますか。
１．は い

２．いいえ

３．該当しない

４）浴室のドアには、子どもが一人で開けることができないような工夫がしてありますか。
１．は い

２．いいえ

３．該当しない５）医薬品、化粧品、洗剤などは子どもの手の届かないところに置いていますか。
１．は い

２．いいえ

６）ピーナッツやあめ玉などは子どもの手の届かないところに置いていますか。
１．は い

２．いいえ

７）タバコや灰皿はいつも子どもの手の届かないところに置いていますか。
１．は い

２．いいえ

３．該当しない８）ストーブやヒーターなどは安全柵で囲い、子どもが直接触れないようにしていますか。
１．は い

２．いいえ

３．該当しない９）お箸や歯ブラシなどをくわえて走り回ることがありますか。
１．は い

２．いいえ

１０）すべり台やブランコの安全な乗り方を教えていますか。
１．は い

２．いいえ

１１）ベランダや窓の側に、踏み台になるものがありますか。
１．は い

２．いいえ

問 51 ３歳から４歳頃までの多くの子どもは、「他の子どもから誘われれば遊びに加わろうとする」ことを知っていますか。
１．は い

２．いいえ

問 51 この数か月の間に、ご家庭で以下のことがありましたか。あてはまるものすべてに○を付けて下さい。
１．しつけのし過ぎがあった
２．感情的に叩いた
３．乳幼児だけを家に残して外出した
４．長時間食事を与えなかった
５．感情的な言葉で怒鳴った
６．子どもの口をふさいだ
７．子どもを激しく揺さぶった
８．いずれにも該当しない
問52 あなたの最近の心身の調子はいかがですか。
１．調子は良い２．調子は悪い問53 何か心配なことはありますか
１．は い

２．いいえ

問54 最後に、記入していただいた方のお子さんとの続柄をお書きください。
１．母親

２．父親

３．祖父母

４．その他
ご協力ありがとうございました。