িপতামাতা এবং িশশ‍ স�ােনর �া�য্ পরী�া – 3 বছর বয়সীদয়া কের আপনার (মাতা) এবং িপতার িশ�াগত েযাগয্তা স�েকর্ বলুন।
আপিনিপতা (আপনার �ামী)(েবেছ িনন)1. জুিনয়র �ু ল েথেক পাস করা
2. হাই �ু ল েথেক পাস করা
3. জুিনয়র কেলজ, কািরগির কেলজ, বৃিত্তমূলক �ু ল েথেক পাস করা
4. িব�িবদয্ালেয়র �াতক5. �য্াজুেয়ট �ু েলর �াতক�� 1 আপনার িশশ‍র বয়স কত?
1． 3 বছর () মাস

2． অনয্ানয্: () বছর () মাস�� 2 িশশ‍ স�ানিট আপনার কত তম স�ান?
1. �থম স�ান2. ি�তীয় স�ান3. তৃ তীয় স�ান4. চতু থর্ স�ােনর পরবত� স�ান ()�� 3 আপনার িশশ‍ স�ােনর িল�
1. েছেল
2. েমেয়এই িশশ‍ স�ান গভর্ ধারণ, জ�দােনর সময়কার পিরি�িত স�েকর্ আপনােক িজ�াসা করব।�� 4 েকাথায় িশশ‍ জ�দান কেরিছেলন?
1. হাসপাতাল
2. �া�য্ েক� (�সূিত হাসপাতাল)3. িমডওয়াইফাির েহাম (বাথর্ েস�ার)4. অনয্ানয্（）�� 5 িশশ‍ জ�দােনর সময় িশশ‍র মােয়র বয়স1.

- 19 বছর

2.

20 েথেক 24 বছর

3.

25 েথেক 29 বছর

4.

30 েথেক 34 বছর

5.

35 েথেক 39 বছর

6.

40 বছর -�� 6 দয়া কের আপনার িশশ‍র জে�র সময় গভর্ ধারণকাল এবং ওজন স�েকর্ অবিহত কর‍ন। (মা এবং িশশ‍ �া�য্ পুি�কা পরী�াকের েদখুন)গভর্ ধারণকাল

স�াহ ওজনg�� 7 গভর্ ধারণ / িশশ‍ জ�দান স�িকর্ ত পিরি�িতর বয্পাের স�� িছেলন িক?
1. আিম খুব স��
2. আিম স��
3. আিম স�� নই
4. আিম একদমই স�� নই
�� 8 গভর্ ধারেণর িবষয়িট জানার সময়, আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) ধূমপােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল (িদেনিট)�� 9 আপিন (িশশ‍ স�ােনর মা) েয গভর্ বতী েসিট জানার সময়, আপনার �ামীর (িশশ‍ স�ােনর িপতা) ধূমপােনর অভয্াস িছলিক?
1. িছল না
2. িছল (িদেনিট)�� 10 গভর্ াব�ায় আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) ধূমপােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল (িদেনিট)�� 11 আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) গভর্ াব�ায়, আপনার �ামীর (িশশ‍ স�ােনর িপতা) ধূমপােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল (িদেনিট)�� 12 গভর্ ধারেণর িবষয়িট জানার সময় আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) মদয্পােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল⇒1. মােস এক েথেক দুইবার
2. স�ােহ এক েথেক দুইবার
3. স�ােহ িতনবােরর েবিশ�� 13 গভর্ াব�ায় আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) মদয্পােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল
⇒1. গভর্ াব�ায় 10 বােরর কম
2. মােস এক েথেক দুইবার
3. স�ােহ এক েথেক দুইবার
4. স�ােহ িতনবােরর েবিশ�� 14 1 বছর বয়স পূণর্ হওয়া সময় পযর্�, ঘুম পাড়ােনার শ‍র‍েত িশশ‍েক িকভােব িবছানায় েশায়ােতন?
1． িপঠ িনেচ মুখ উপের কের েশায়ােনা
2． েপেটর উপর বা উপুড় কের েশায়ােনা
3． িনিদর্ � করা েনই
4． অনয্ানয্ ()আপনার স�ােনর বতর্ মান অব�া স�েকর্ িজ�াসা করব।�� 15 িনেজর কাপড় িক িনেজ বদলােত চায়?
1. হয্াঁ2. না�� 16 মা সাজা, এয্াকশন িহেরা সাজা (ভান করা) ইতয্ািদর মত িমছািমিছ েখলা েখলেত পাের িক?
1. হয্াঁ2. না�� 17 দাঁত �াশ করা িকংবা হাত েধায়ার অভয্াসআেছ িক?

1. হয্াঁ2. না�� 18অনু�হ কের সকােল েজেগ উঠার এবং রােত ঘুমােত যাবার সময় িলখুন।

�� 19 �ায়শ:ই িমি� পানীয় (জুস ইতয্ািদ) পান কের িক?
1. হয্াঁ
2. না
�� 20 অপুি�কর অথবা িবেশষ েকান খাবােরর �িত আসি� িকংবা কম খাওয়া িনেয় দুি��ায় আেছন িক?
1. হয্াঁ2. না�� 21 আপনার িশশ‍ িদেন ২ ঘ�ার েবিশ িটিভ িকংবা িডিভিড েদেখ িক?
1. হয্াঁ2. না�� 22 অদয্াবিধ দুঘর্টনায় কবিলত হেয় হাসপাতােল িগেয়েছন িক?
1. হয্াঁ2. না�� 23 িশশ‍র লালন-পালেন জিটলতা অনুভব কেরন িক?
1. সবসময় অনুভব কির
2. মােঝ মােঝ অনুভব কির
3. অনুভব কির না�� 24 িশশ‍র লালন-পালেন জিটলতা অনুভব করার সময়, পরামশর্ �হণ করার জায়গা জানা ইতয্ািদর মত, েকান ধরেণর সমাধােনর
উপায় আপনার জানা আেছ িক?
1. হয্াঁ2. নাআপনার িশশ‍ লালন-পালেনর বতর্ মান পিরি�িত স�েকর্ �� করা হেব।�� 25 িশশ‍ লালন-পালেনর বতর্ মান পিরি�িতর বয্পাের আপিন স�� িক?
1. আিম স��
2. আিম েকান �কাের স��
3. আিম খুব একটা স�� নই
4. আিম স�� নই
�� 26 িশশ‍ লালন-পালন স�েকর্ িবনা ি�ধায় পরামশর্ �দান করার মত েকান বয্ি� আেছ িক?
1.

হয্াঁ2. না�� 27 আপনার িশশ‍র েকান ব�ু আেছ িক?
1. হয্াঁ2. না�� 28 বতর্ মােন আপিন মা েকান কাজ করেছন িক?
1. কাজ করিছ (ফু ল টাইম)2. কাজ করিছ (পাটর্ টাইম)3. �াধীন বয্বসা / পািরবািরক বয্বসা
4. সাইড ওয়াকর্
5. অনয্ানয্
6. মাতৃ �কালীন ছু িটেত আিছ
7. েকান কাজ করিছ না�� 29 সািবর্কভােব েদখেল, বতর্ মান জীবনযা�ার অথর্ৈনিতক পিরি�িত স�েকর্ আপনার িক মেন হয়?
1. েবশ সহজ
2. িকছু টা সহজ
3. সাধারণ
4. িকছু টা কিঠন5. েবশ কিঠন�� 30 িশশ‍র সাি�েধয্ মানিসক �শাি�র সােথ কাটােনার মত যেথ� সময় িশশ‍ স�ােনর মােয়র আেছ িক?
1. হয্াঁ
2. না
3. িকছু বলেত পারিছ না�� 31 িশশ‍ স�ােনর মােয়র িশশ‍ স�ান লালন-পালেনর ে�ে� আত্মিব�াস হািরেয় েফলার মত ঘটনা ঘেটেছ িক?
1. হয্াঁ2. না
3. িকছু বলেত পারিছ না
�� 32 িশশ‍ স�ােনর মা িশশ‍ স�ােনর সােথ দুবর্য্বহার করেছন বেল কখেনা মেন হেয়েছ িক?
1. হয্াঁ2. না
3. িকছু বলেত পারিছ না⇒ েসিট িক ধরেণর িবষয় বা ঘটনা িছল (একািধক ○ িদেত পারেবন)1. আঘাত করা ইতয্ািদ
2. দীঘর্ সময় ধের খাবার না েদয়ার মত িনেষধা�া বা অবেহলা
3. মা�ািতির� শৃ�লা
4. আেবগপূণর্ ভাষা5. অনয্ানয্（�� 33 িশশ‍ স�ােনর িপতা）িশশ‍ স�ােনর যত্ন িনেয় থােকন িক?

1. �ায়শ:ই যত্ন িনেয় থােকন
2. মােঝ মােঝ যত্ন িনেয় থােকন
3. কদািচৎ যত্ন িনেয় থােকন
4. বলেত পারিছ না
�� 34 িশশ‍ স�ােনর িপতা（স�ােহ কয় ঘ�া িশশ‍ স�ােনর যত্ন িনেয় থােকন?

）ঘ�া

�� 35 িশশ‍ স�ােনর িপতািশশ‍ স�ােনর সােথ �ায়শ:ই েখলাধুলা কেরন িক?

1. �ায়শ:ই েখলাধুলা কেরন2. মােঝ মােঝ েখলাধুলা কেরন3. কদািচৎ েখলাধুলা কেরন�� 36 িশশ‍ স�ােনর সােথ বাইের েবেরােনর সময়, রা�ায় েডেক কথা বলার �ানীয় মানুষ আেছ িক?
1. হয্াঁ2. না�� 37 একজন মা িহসােব ৈদনি�ন িশশ‍র পিরচযর্া সং�া� পরামেশর্র জনয্ কার শরণাপ� হন? (একািধক ○ িদেত পারেবন)1. �ামী ও �ী িমেল পরামশর্ কেরন2. িপতামহ (বা মাতামহ)3. �িতেবশী
4. ব�ু5. বয্ি�গত িচিকৎসক
6. নাসর্ বা ধা�ী7. নাসর্াির বা িক�ারগােটর্েনর িশ�ক

8. েটিলেফােনর মাধয্েম পরামশর্
9. ই�ারেনট
10. অনয্ানয্（）11. েকউ েনই�� 38 িশশ‍ স�ােনর সােথ একসােথ �ানীয় উৎসব এবং ইেভে� অংশ�হণ কেরন িক?
1. �ায়শ:ই অংশ�হণ কির
2. মােঝ মােঝ অংশ�হণ কির
3. অংশ�হণ কির না�� 39 �ানীয় চাই� েকয়ার সােকর্ ল এবং চাই� েকয়ার েস�ার স�েকর্ জােনন িক?
1. হয্াঁ2. না�� 40 �ানীয় চাই� েকয়ার সােকর্ ল এবং চাই� েকয়ার েস�াের অংশ�হণ কেরন িক?
1. হয্াঁ
2. না

�� 41 ভিবষয্েতও আপনার িশশ‍র লালন-পালন এই এলাকায় চািলেয় েযেত চান িক?
1. তাই মেন কির
2. েকান একিট বলেত েগেল, তাই মেন কির�� 42 বয্ি�গত িচিকৎসক আেছ িক?
1. হয্াঁ
2. না
3. িকছু বলেত পারিছ না�� 43 ছু িটর িদন িকংবা রাি�েত আপনার স�ান আকি�কভােব অসু� হেয় পড়েল, িচিকৎসেকর পরামশর্ েনয়ার জনয্ পিরিচত
েকান িচিকৎসা �িত�ান আেছ িক?
1． আেছ2． েনই�� 44 কািডর্য়াক লাইফ সােপাটর্ স�েকর্ জােনন (কািডর্য়াক ময্ােসজ ইতয্ািদর মত �াথিমক িচিকৎসা)1． আিম জািন2． িকছু টা জািন3． জািন না
�� 45 এখন পযর্� �ধানত েকাথায় িশশ‍র �া�য্ পরী�া কিরেয়েছন?
1． �া�য্ েক� বা জন�া�য্ িবভােগর দলগত �া�য্ পরী�া
2． বয্ি�গত িচিকৎসক / �া�য্ ি�িনক
3． হাসপাতাল
4． পরী�া স�� করা হয়িন

5． অনয্ানয্ ()�� 46 �া�য্ পরী�ার পিরি�িতর বয্পাের স�� িছেলন িক?
1． আিম খুবই স��
2． আিম স��
3． আিম স�� নই
4． একদমই স�� নই
�� 47 �া�য্ পরী�া �হণ স�েকর্ আপনার ধারণা েকমন? (�েযাজয্ সকল িবষেয়র জনয্ অনু�হ কের ○ িচ� িদন)1． িব�াস �াপন কের দু:ি��া মু� হেয়িছলাম
2． ডা�ার ও নােসর্র কথা শ‍েন অেনক িকছু িশখেত েপেরিছলাম
3． পুি� িবেশষে�র ব�বয্গ‍েলা কােজ িদেয়িছল
4． মেনািব�ানীর পরামশর্ কােজ িদেয়িছল
5． আেরা সময় েচেয়িছলাম
6． বয্ি�গত পরামশর্ েচেয়িছলাম
7． িনয়ম িছল বেল পরী�া �হণ কেরিছ
8． জানা িবষয়গ‍েলা স�েকর্ শ‍ধু িশ�া দান করা হেয়িছল
9． শ‍ধুমা� আনু�ািনকতা িছল
10． ব�ু েপেয় ভাল হেয়িছল
11．অনয্ানয্ ()�� 48 বতর্ মােন িশশ‍ স�ােনর মােয়র ধূমপােনর অভয্াস আেছ িক?
1. নাই
2. আেছ (িদেনিট)�� 49 বতর্ মােন িশশ‍ স�ােনর িপতার ধূমপােনর অভয্াস আেছ িক?
1. নাই
2. আেছ (িদেনিট)�� 50 আপনার স�ােনর দুঘর্টনা স�েকর্ িজ�াসা করব। �েযাজয্ একিট িবষেয়র জনয্ অনু�হ কের ○ িচ� িদন।1) বািড়েত িশশ‍েক একা েরেখ বাইের েবেরােনা বা গাড়ীর িভতর একা রাখার ঘটনা আেছ িক?
1. হয্াঁ2. না
3. �েযাজয্ নয়2) গাড়ীেত চড়ার সময়, িপছেনর আসেন িশশ‍ আসন সংযু� কের গািড় চালােনা হয় িক?
1. হয্াঁ2. না
3. �েযাজয্ নয়3) বাথটােব পািন জিমেয় না রাখার বয্পাের সতকর্ তা অবল�ন কেরন িক?
1. হয্াঁ2. না3. �েযাজয্ নয়4) িশশ‍ িনেজ যােত দরজা না খুলেত না পাের, েসজনয্ বাথর‍েমর দরজােত েকান িডভাইস �াপন বা বয্ব�া �হণ করা হেয়েছিক?
1. হয্াঁ
2. না
3. �েযাজয্ নয়5) ঔষধ, �সাধনী, িডটারেজ�স ইতয্ািদ িশশ‍েদর নাগােলর বাইের রাখা হয় িক?
1. হয্াঁ2. না6) িচনাবাদাম এবং িমছিরর বল ইতয্ািদ িশশ‍েদর নাগােলর বাইের রাখা হয় িক?
1. হয্াঁ
2. না7) িসগােরট এবং এশে� িশশ‍েদর নাগােলর বাইের রাখা হয় িক?
1. হয্াঁ
2. না
3. �েযাজয্ নয়8) িশশ‍রা যােত সরাসির �শর্ করেত না পাের েসজনয্ চু লা বা িহটার ইতয্ািদ িনরাপত্তা েবড়া / েগট িদেয় িঘের রাখা হেয়েছিক?
1. হয্াঁ2. না
3. �েযাজয্ নয়9) চপি�ক িকংবা টু থ�াশ ইতয্ািদ মুেখ িনেয় চারপােশ েদৗড়ােদৗিড় কের িক?
1. হয্াঁ2. না10) িনরাপেদ �াইড বা েদালনায় চড়া েশখােনা হয় িক?
1. হয্াঁ2. না11) বারা�া বা জানালার পােশ ি�ংেবাডর্ বা িসিঁ ড়র ধাপ মত েকান ব� আেছ িক?
1. হয্াঁ
2. না1
�� 51 আপিন জােনন িক 3 েথেক 4 বছর পযর্� অিধকাংশ িশশ‍ [অনয্ িশশ‍রা ডাকেল েখলায় অংশ�হেণর েচ�া কের]?
1. হয্াঁ2. না�� 52 এই কয় মােসর মেধয্, আপনার বািড়েত িন�িলিখত ঘটনাগ‍েলা ঘেটেছ িক? �েযাজয্ সবগ‍েলার জনয্ দয়া কের ○ িচ�িদন।
1. মা�ািতির� শৃ�লা িছল
2. মানিসকভােব আঘাত করা হেয়িছল
3. িশশ‍েক ঘের একা েরেখ বাইের যাওয়া হেয়িছল
4. দীঘর্ সময় ধের খাওয়ােনা হয়িন5. আেবগপূণর্ ভাষায় িচৎকার করা হেয়িছল
6. িশশ‍র মুখ মুখ ব� করা হেয়িছল
7. িশশ‍েক �চ�ভােব ঝাঁকুিন েদয়া হেয়িছল
8. েকানিটই �েযাজয্ নয়
�� 53 আপনার সা�িতক মানিসক এবং শারীিরক অব�া েকমন?
1. অব�া ভাল
2. অব�া খারাপ
�� 54 েকান দুি��ার িবষয় আেছ িক?
1. হয্াঁ2. না�� 55 পিরেশেষ, অনু�হ কের িশশ‍ স�ােনর সােথ এই ফমর্িট পূরণকারী বয্ি�র স�কর্ িলখুন।
1. মাতা2. িপতা3. িপতামাতামহ
4. অনয্ানয্সহেযািগতার জনয্ আপনােক ধনয্বাদ।