＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

電子カルテシステム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療録、病院経営のための統計資料作成
１氏名、２年齢、３生年月日、４性別、５住所、６診療録、７病名、８看護日誌、９勤務表、１０麻薬免許番号、１１病記録項目

棟管理日誌、１２看護管理日誌、１３医師当直日誌、１４看
護当直日誌、１５急患台帳、１６急患受付台帳、１７手術予定表、１８職員メールアドレス

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成元年４月以降）、職員

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療、職員

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有

☐無

☐法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

医事システム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

保険請求

１氏名、２年齢、３生年月日、４性別、５住所、６保険、７
診療内容

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成元年４月以降）

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療、職員

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む
審査支払機関（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有

☐無

☐法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター薬剤部の名称
個人情報ファイルの利用目的

服薬指導の記録

記録項目

１患者番号、２氏名、３性別、４病歴、５使用薬剤

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成１３年４月以降）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導歴管理表

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター薬剤部の名称
個人情報ファイルの利用目的

服薬指導の記録

記録項目

１患者番号、２氏名、３性別、４病歴、５使用薬剤

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成１３年以降）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来院内処方箋独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター薬剤部の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤、投薬記録

記録項目

１患者番号、２薬品名、３氏名、４生年月日

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成６年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

含まない－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来院外処方箋独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター薬剤部の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤、投薬記録

記録項目

１患者番号、２薬品名、３氏名、４生年月日、５住所

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成６年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

含まない
調剤薬局（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来注射箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター薬剤部の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤、注射記録

記録項目

１患者番号、２薬品名、３氏名、４生年月日

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成６年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

含まない－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター薬剤部の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤、投薬記録

記録項目

１患者番号、２薬品名、３氏名、４生年月日

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成６年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

含まない－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院注射箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター薬剤部の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤、注射記録

記録項目

１患者番号、２薬品名、３氏名、４生年月日

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成６年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

含まない－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病理組織・細胞診台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

病理診断

記録項目

１氏名、２年齢、３性別、４臨床及び病理診断名

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成１５年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診察・検査要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有

☐無

☐法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

細菌検査台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

細菌検出

記録項目

１氏名、２年齢、３性別、４細菌検出状況

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成１５年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診察・検査要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

含まない－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有

☐無

☐法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

生化学・免疫検査台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

生化学・免疫検査測定

記録項目

１氏名、２年齢、３性別、４検査値データ

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成１３年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診察・検査要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

含まない－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有

☐無

☐法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

輸血検査台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

輸血検査

記録項目

１氏名、２年齢、３性別、４輸血検査データ

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成１３年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診察・検査要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

含まない－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有

☐無

☐法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液検査台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

血液、一般検査測定

記録項目

１氏名、２年齢、３性別、４検査値データ

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成１３年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診察・検査要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

含まない－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有

☐無

☐法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

生理検査台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

心エコー・心電図

記録項目

１氏名、２年齢、３性別、４生理検査データ

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診察・検査要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有

☐無

☐法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外部委託検査台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

院外検体検査測定

記録項目

１氏名、２年齢、３性別、４検査値データ

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成１３年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診察・検査要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有

☐無

☐法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

治療日報

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的

治療記録
１治療日、２患者番号、３患者氏名、４部位名、５門、６抜

記録項目

法、７総線量、８照射時間、９主治医名、１０治療担当医名、
１１担当技師名

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成１３年度以降）

記録情報の収集方法

患者の治療実施記録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

含まない－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養指導報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター栄養管理室の名称
個人情報ファイルの利用目的

治療のための栄養指導

記録項目

１氏名、２検査データ、３病名

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成１１年４月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター栄養管理室の名称
個人情報ファイルの利用目的

治療用の食事提供

記録項目

１氏名、２食糧名、３病名

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成１１年４月以降）

記録情報の収集方法

医師の指示

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入・退院患者名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター企画課業務班の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

サービスの提供

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５入院月日、６退院
年月日

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者（平成１１年１月以降）

記録情報の収集方法

患者からの書類提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

含まない－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書・身元引受人兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター企画課業務班の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地患者への医療の提供、診療費未収の防止

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５患者との関係、６
勤務先

嬉野医療センターで受診した患者及び家族（平成１１年１月
以降）
患者からの書類提出
含まない－（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録（入院）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター企画課業務班の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者への医療の提供、保険請求事務、医療事故等の報告、症例研究

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５病歴、６診療経過、
７身体状況

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者、職員

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む
紹介先の病院（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録（外来）独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

嬉野医療センター企画課業務班の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療の提供、保険請求事務、医療事故等の報告、症例研究

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５病歴、６診療経過、
７身体状況

記録範囲

嬉野医療センターで受診した患者、職員

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む
紹介先の病院（名 称）嬉野医療センター管理課（所在地）〒８４３－０３９３
佐賀県嬉野市嬉野町大字下宿甲４２７９番３

訂正及び利用停止に関する他の法律またはこれに基づく命－令の規定による特別の手続等☐法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの識別令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☐有

☐無

☒法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情

非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称

－

及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を－受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－