法人用❑ 出店申込書 ❑アイタウンプラザ

物 件 名賃 料

1Ｆ

階 数

保証金 ・ 敷金

共益費 ・ 管理費

60 ㎡（面 積

造作譲渡代金18.15 坪）

FAX 送信番号 03－03－6279－6279－0347

担当② 本契約に関する契約情報（契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③ 本契約に関する取引情報（本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況等（内訳を含む。
）、取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）

改 装 資 金④ 本契約に関する甲等の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するための情報（甲の資産、負債、収入、支出、本契約以外に乙と締結する契約に関する利用残高、返済状況等）

500,000 円

5,000,000 円

込円

1,000,000 円

3,000,000 円

賃貸借条件
契 約 年 数

礼 金

3年

償 却

500,000 円

フリガナ

スマ レンタ代表者氏名

須磨 レン太更 新 料

1,000,000 円

入 居 希 望 日

500,000 円

性 別

平成25 . 7 . 1

生 年 月 日

年 齢

男 ・ 女

〒 160

申

自宅住所
自宅住所

昭 ・ 平－ 0023

込 人

1.持家
1.持家 （ ①自己所有②.家族所有③.共有）

0303-●●●●●●●●-●●●●

自宅電話
自宅電話

2.賃貸
2.賃貸
携帯電話

（ 企 業 ）
概 要

〒 160
所 在 地

23

． 12

E-mailtempo ＠ smart.com

電 話0303-●●●●●●●●-●●●●

FAX

0303-●●●●●●●●-●●●●． 1

飲食店（居酒屋）

業 種

資 本 金

年 商

1,000 万円．

8,000 万円

担 当 部 署

担 当 者 名

役 職 名

店舗開発部

須磨 レン子レン子

取締役

スマ レンタ

氏 名

性 別須磨
印レン太
○

須磨 レン太

連

〒 160

男 ・ 女

生 年 月 日昭 ・ 平 40

年 齢

. 6 ．738 歳－ 0023帯 保

1.持家
1.持家 （ ①自己所有②.家族所有③.共有）

証 人

0303-●●●●●●●●-●●●●

携帯電話

3.社宅
3.社宅

090090-●●●●●●●●-●●●●●●●●

株式会社スマレン
〒 160

所 在 地

2.賃貸
2.賃貸

E-mail

東京都新宿区西新宿 6-2121-1

所属部署名

役 職

代表取締役

tempo ＠ smart.com

電 話0303-●●●●●●●●-●●●●業 種

飲食店（居酒屋）－ 0023

勤続年数

第 3 条【 個人情報の使用
個人情報の使用 】
甲等は、乙が下記の目的のために第2 条各号の本件個人情報を使用することに同意します。
① 与信判断のため② 与信並びに与信後の権利の保存、管理、変更及び権利行使のため③ 与信後の権利に関する債権譲渡等の処分及び担保差入れその他の取引のため④ 甲等との取引及び交渉経過その他の事実に関する記録のため⑤ 本契約にかかる商品及びサービスのご案内のため⑥ 金融商品、サービスの提供・勧誘のため⑦ 乙内部における市場調査・開発・研究のため⑧ 特定の金融商品、サービスの購入に際しての資格の確認のため※なお、上記の乙の具体的な事業内容については、乙所定の方法（ホームページアドレス：http://www.smart-l.co.jp/）によってお知らせしております。
第 4 条【 個人情報の提供・使用個人情報の提供・使用 】
１．甲等は、乙が下記の場合に第2 条各号に定める本件個人情報を保護措置を講じた上で提供し、当該提供先が使用することに同意します。
金融機関（その関連企業を含む。
）、特定目的会社、特別目的会社、信託会社（信託銀行を含む。
）、債権回収会社（以下これらを総称して「※金融機関等」という。
） ※金融機関等の具体的な名称につ① 提供する第三者
いては、乙ホームページをご参照下さい。
第三者の使用目的
乙の資金調達、流動化その他の目的のためになされる債権譲渡及び担保差し入れ、その他の与信後の権利に関する取引の場合の債権並びに権利の保全、管理、変更及び行使のため提供する本件個人情報第2条各号に定める本件個人情報のうち必要な範囲② 提供する第三者
第三者の使用目的
提供する本件個人情報

甲等が利用する販売店（役務提携事業者、リース会社等を含む。
）
本契約及び商品等に関する売買契約、役務提携契約による甲等に対するサービスの履行、紛議等の防止及び調査・解決のため並びに本契約の精算のため第2条①②③に定める本件個人情報のうち必要な範囲③ 提供する第三者
第三者の使用目的リース会社（本契約が協調リースの場合に限る。
） ※ご利用リース会社は書面等にてお知らせします。
与信及び与信後の管理のため提供する本件個人情報第2条各号に定める本件個人情報のうち必要な範囲④ 提供する第三者
第三者の使用目的
提供する本件個人情報

乙の提携先 ※乙の提携先につきましては乙のホームページに記載しております。
売買契約等に基づくサービスの履行、権利の行使に関して利用するため第2条①②③に定める本件個人情報のうち必要な範囲⑤ 提供する第三者

東京都新宿区西新宿 6-2121-1

勤務先名称

勤 務 先株式会社印○
スマレン

東京都新宿区西新宿 6-2121-1

フリガナ

自宅電話

090090-●●●●●●●●-●●●●●●●●－ 0023

設 立

住 居

3.社宅
3.社宅

株式会社スマレン

商号 ・ 屋号

自宅住所

38 歳

東京都新宿区西新宿 6-2121-1

住 居

昭 ・ 平

40 . 6 ．7⑤ 本人確認のための情報（本契約に関して乙が必要と認めた場合、甲等の(ⅰ)運転免許証、パスポート、住民票の写しまたは外国人登録原票の記載事項証明書に記載された事項、(ⅱ)商業登記簿謄本、代表者における(ⅰ)の情報）

3年

私は、以下の各条項に同意のうえ、審査を申込み致します。

個人情報の取扱いに関する同意書
個人情報の取扱いに関する規定は、以下のとおりです。
第 1 条【 信用情報機関への照会・使用、登信用情報機関への照会・使用、登録、開示・訂正・削除
照会・使用、登録、開示・訂正・削除 】
１．スマートレンダー株式会社（以下、「乙」という。
）は、乙が加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。
）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。
）に契約者又は申込者（以下、総称して「甲」という。
）
及び連帯保証人又は予定連帯保証人(以下、総称して「連帯保証人」といい、甲と連帯保証人を総称して「甲等」という。
）の個人情報（破産宣告等の公的記録情報、電話帳記載の情報を含む。
）が登録されている場合には、当該個人情報の提供を受け、返済又は支払能力の調査の目的にのみ使用し、それ以外の目的に使用しません。
２．乙は、甲等に係る本申込及び本契約に基づく個人情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号（携帯電話番号含む。
）、勤務先、勤務先の電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞等）及び、取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）を加盟先機関に提供します。
３．甲等の本契約に係る客観的な取引事実に基づく個人情報が、加盟先機関に下表に定める期間登録されるものとします。
登 録 期 間
登録情報
株式会社日本信用情報機構
株式会社シー・アイ・シー
本申込内容に基づく情報
乙が信用情報機関に照会した日から6 ヶ月を越えない期間
乙が信用情報機関に照会した日から6 ヶ月間（本契約に係る申込みをした事実）
本契約継続中及び債務を完済した日から5 年を超えない期間（ただし、延滞情報については延本契約に係る情報
滞継続中、延滞解消及び債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から1 年を超 本契約期間中及び本契約終了後5 年以内（本契約に係る客観的な取引事実）えない期間）
本契約不履行に係る情報
契約不履行事実の発生日から5 年を超えない期間
本契約期間中及び本契約終了日から5 年間（債務の支払を延滞した事実）※債権譲渡の事実に係る情報は譲渡日から1 年を超えない期間
４．加盟先機関は、当該個人情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。提供を受けた会員は、当該個人情報を返済又は支払能力の調査の目的にのみ使用し、それ以外の目的に使用しません。
５．甲等は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。
６．乙が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は、以下のとおりです。
（乙が加盟する信用情報機関）
名
称：株式会社日本信用情報機構
電話番号：0120-441-481
ホームページアドレス：http：//www.jicc.co.jp/
名
称：株式会社シー・アイ・シー
電話番号：0120-810-414
ホームページアドレス：http：//www.cic.co.jp/（乙が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関）
名
称：全国銀行個人信用情報センター
電話番号：03-3214-5020
ホームページアドレス：http：//www.zenginkyo.or.jp/pcic/
第 2 条【 個人情報の内容 】
１．甲等は、本契約（本申込を含む。以下同じ。
）を含む乙との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報（以下、これらを総称して「本件個人情報」という。
）を乙が保護措置を講じた上で収集・使用することに同意します。
① 所定の申込書に甲等が記載した甲等の（ⅰ）氏名、生年月日、性別、住所、電話番号（携帯電話番号含む。
）、ｅメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況、（ⅱ）法人名、屋号、本店所在地、電話番号、設立年月日、資本金、事業内容、年商、取引銀行、及び（ⅲ）代表者における（ⅰ）の情報。

債権管理回収業者に関する特別措置法第2 条に定める債権回収会社 ※債権管理回収会社の商号・本店所在地・電話番号などは、法務省ホームページ上に記載されている債権管理回収業者の営業を許可した株式会社一覧を参照願います。
金融機関等から譲り受け又は委託を受けた債権の管理・回収を行うため、及び金融機関等から債権を譲り受けて管理・回収を行うに当たって事前に当該債権の評価・分析を行うため
第2条各号に定める本件個人情報のうち必要な範囲第三者の使用目的提供する本件個人情報
第 5 条【 共同使用共同使用 】
乙は、本件個人情報を、共同使用者との間で、以下のとおり共同使用します。
① 共同使用者・乙のプライバシーポリシー等で公表される乙の連結子会社、関連会社・乙のプライバシーポリシー等で公表される提携先等② 本件個人情報に関する管理責任部署
スマートレンダー株式会社 総務人事部
電話番号：03-6279-0341
ホームページ：http://www.smart-l.co.jp/③ 共同使用される本件個人情報
甲等が乙に提供する本件個人情報すべて（ただし、信用情報機関から提供を受けた個人情報を除きます。
）④ 共同使用者の使用目的・共同使用者及び乙の与信判断のため・共同使用者の金融商品およびサービスのご案内のため
第 6 条【 個人情報の開示・訂正・削除 】
１．甲等は、乙、第1 条で記載する信用情報機関及び第4 条で記載する提供先に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
① 乙に開示を求める場合には、第10 条記載の窓口にご連絡下さい。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、乙所定の方法によってもお知らせしております。
② 第1 条で記載する信用情報機関に開示を求める場合には、第1 条6 項に記載の信用情報機関に連絡して下さい。
③ 第4 条で記載する各提供先に対して開示を求める場合には、各提供先に連絡して下さい。
２．万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、乙は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。
第 7 条【 センシティブ情報の取扱 】
乙は、(ⅰ)甲等が同意した場合、(ⅱ)法令等により必要とされる場合を除き、甲等のセンシティブ情報を取得、使用いたしません。
第 8 条【 本同意条項に不同意の場合 】
乙は、甲等が本契約に必要な記載事項（契約書表面で甲等が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。但し、本同意条項第 3 条⑥⑦⑧に同意しない場合でも、これを理由に乙が本契約をお断りすることはありません。
第 9 条【 使用・提供中止の申出使用・提供中止の申出 】
本同意条項第3 条⑥⑦⑧による同意を得た範囲内で乙が当該情報を使用、提供している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の乙での使用、他社への提供を中止する措置をとります。
第10 条【 個人情報の取り扱いに関する問合せ等の窓口 】
個人情報の開示・訂正・削除についての甲等の個人情報に関するお問い合せや使用・提供中止、その他のご意見の申出に関しましては、下記の乙総務人事部までお願いします。
住所：〒160-0023
東京都新宿区西新宿6-21-1 ｱｲﾀｳﾝﾌﾟﾗｻﾞ B108 号 電話番号：03-6279-0341
第11 条【 本契約が不成立の場合 】
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第1 条及び第3 条に基づき、当該本契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間使用されますが、それ以外に使用されることはありません。
第12 条【 条項の変更 】
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

申込日
平成年月日

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