2014/2/13

厚生労働省委託事業
ICTでつなぐ地域医療連携と地域包括ケア

健康寿命を延ばす健康つくり・街つくり
電子＠連絡帳を活用した取り組みを中心に

2014年2月22日
名古屋大学
水野 正明

©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

電子＠連絡帳とは・・・
名古屋大学が開発した多職種連携を支える情報共有基盤システム
在宅医療（療育）・福祉（介護）統合ネットワークシステム

医療・福祉支援チーム内での情報共有や各種相談

患者・家族向けに発信される情報や育児記録©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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電子＠連絡帳システムの広がり【ネットワーク名】

愛知県

愛・ながくて夢ネット【ネットワーク名】

【運用者】

長野県

瀬戸旭もーやっこネットワーク

長久手連絡協議会
障がい児対応【運用者】

瀬戸旭医師会
圏外連携にっしん体操事業【ネットワーク名】

長野こども しろくまネットワーク【運用者】

長野県立こども病院

電子支援手帳【ネットワーク名】

つながろまいつしま
【運用者】

福島県

津島市連絡協議会
救急・在宅医療【ネットワーク名】【ネットワーク名】

検討中

いきいき笑顔ネットワーク【ネットワーク名】

【運用者】

【運用者】

東三河ほいっぷネットワーク

公立岩瀬病院

いきいき笑顔連絡協議会
都市型高齢者【運用者】

東三河電子連絡帳協議会
都市型・田園型在宅医療©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

平成26年1月現在
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電子＠連絡帳誕生の背景©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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電子＠連絡帳誕生の背景 １
医療を取り巻く環境の変化

地域の患者が中核病院に集中→医師不足→医師の負担増→医師が辞める→

地域医療崩壊中核病院と周辺の診療所等が役割を分担する地域医療
患者・市民を中心とした医療と福祉（介護）１．ひとの連携：異職種連携（医療、介護、福祉、行政、NPO等）

２．施設の連携：発症から社会復帰に至るまで、さらにその後に関わる施設間連携

地域医療・福祉情報の連携が必要©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

電子＠連絡帳誕生の背景 ２
医療の情報化に関する政府の取組の変遷
平成11年度（開発・実証）平成13年度

平成14年度

平成15年度ＩＴ戦略本部の設置【平成13年1月】
e-Japan戦略の策定【平成13年1月】
・インフラ等基盤整備

政府
全体

経済産
業
省

平成12年度

規制改革推進3ヵ年計画【平成13年3月】
・ｸﾞﾗﾝﾄﾞﾃﾞｻﾞｲﾝの策定 等【病院】
ﾚｾﾌﾟﾄｵﾝﾗｲﾝ
直接請求［2.0億円］

平成16年度【セキュリティ】

平成18年度～e-Japan戦略Ⅱの策定【平成15年7月】
・先導的7分野（医療・食・生活等）

IT新改革戦略【平成18年1月】
・構造改革（健康管理等）

規制改革推進3ヵ年計画【平成16年3月】
・ＩＴ化による医療事務効率化等

同（改定）【平成17年3月】
・ＩＴ化による医療業務効率化等【診療所】保健医療データビジュアライゼーション事業（電子カルテ・レセプト一体型システムの開発）［計17.5億円］【病院】
医療機関の地域ﾈｯﾄﾜｰｸ化(26地域）［58.8億円］

平成17年度

保健医療福祉情報セキュリティ推進事業 ［計6.5億円］【カルテ】【レセプト】【病院】
医療情報システムにおける相互運用性の実証事業(平成17年度から政策群及びモデル事業として位置付け) ［計13.2億円］【標準化】

画像情報 → 検査情報 → 診療情報 → 電子カルテ → 病院間連携【病院】

地域医療情報連携システムの標準化及び実証事業
【カルテ】

厚労省
（制度改正・普及）○診療録等の電子媒体による保存の容認【平成11年4月】

【標準化】

グラ
（ン平ド
成デ
１ザ
３イ
年ン
１の２策
月定）

○診療録等の外部保存を条件付容認【平成14年3月】【レセプト】○レセプトの直接請求の容認【平成14年12月】【セキュリティ】○医療情報ネットワーク
基盤検討会【平成15年6月】○医療用語・コードの標準化©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

○診療録等の医療機関外保存の条件付き容認【平成17年3月】○レセプトのオンライン請求の容認【平成17年】○保健医療福祉分野PKI認証局証明書ポリシ発行【平成17年4月】

6（経済産業省資料一部改変）

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電子＠連絡帳誕生の背景 ３
私たちの取り組み：平成18－20年度経済産業省委託事業：医療情報の標準化と共有化

課題名：疾患別地域医療情報連携システムの標準化及び実証事業

事業採択団体東海ネット医療フォーラム・NPO、保健医療福祉情報システム工業会（JAHIS)（財）医療情報システム開発センター（MEDIS-DC)、日本画像医療システム工業会（JIRA)

事業目的
少子高齢社会を支える新しい医療提供制度の柱として注目を集めている“医療機関間”相互運用性の効率化を通して、“連携医療”のあり方を、システム構築と医療の実践の両面から提案し、患者中心の質の高い医療を確立する。

地域連携クリティカルパス
（電子版）事業内容（１）脳卒中医療を対象とする閉域型地域医療情報連携システムの構築と実証事業（２）周産期医療を対象とする開放型地域医療情報連携システムの構築と実証事業（３）地域医療情報連携システムの標準化及び普及事業

7©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

電子＠連絡帳誕生の背景 ４
私たちの取り組み：地域医療連携と地域包括ケアの融合

電子＠連絡帳地域医療連携地域包括ケア

在宅医療・福祉統合ネットワークシステム

多職種間・異業種間の情報連携と共有
在宅医療・介護急性期・回復期病院

前方連携

後方連携
かかりつけ医中心
ケアマネジャー中心

地域医療連携地域包括ケア

地域連携パス

電子連絡帳（電 子 版）（地域包括ケアシステム）©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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電子＠連絡帳の目指すもの

健康寿命の延伸©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

9健康寿命
日常的な介護に頼ることなく、心身ともに健康で暮らすことができる期間のこと
2000年にWHOが提唱した新しい寿命の指標（healthy life expectancy)

平成22年 平均寿命と健康寿命の差©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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平均寿命と健康寿命

資料：平均寿命は、平成13、16、19年は、厚生労働省「簡易生命表」、平成22年は「完全生命表」
健康寿命は、厚生労働科学研究費補助金「健康寿命における将来予測と生活習慣病対策の費用対効果に関する研究」

欧米諸国の状態と比較すると、健康寿命と平均寿命との差が大きい傾向にあり、今後、健康寿命の伸びが平均寿命の伸びを上回る健康増進の対策が必要になっている。

©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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高齢者において健康寿命の延伸を損なう要因 （要介護の原因）

厚生労働省「国民生活基礎調査」（平成22年）

前期高齢者では「脳血管疾患」が第1位
後期高齢者では「認知症」「高齢による衰弱（虚弱）」「脳血管疾患」が上位©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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高齢者において健康寿命を延伸するためには前期高齢者では → 脳血管疾患（脳卒中）対策が重要

後期高齢者では → 認知症・高齢による衰弱（虚弱）対策が重要©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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働き盛りにおいて健康寿命の延伸を損なう要因 （要支援の原因）

運動器の障害が第1位
その原因は・・
・ロコモティブシンドローム
・メタボリックシンドローム

ロコモティブ症候群
変形性膝関節症と骨粗しょう症の推計患者数 4700万人（男性2100万人・女性2600万人）
メタボリック症候群
40歳以上で2010万人
高血圧患者数は3,900万人、高脂血症は 2,200万人、糖尿病(予備軍を含め)は2,210万人、肥満症は468万人
メタボリックシンドロームの予備軍を含めると、男性は２人に１人、女性でも５人に１人©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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働き盛りにおいて健康寿命を延伸するためにはロコモティブシンドロームの対策が重要

メタボリックシンドロームの対策が重要©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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健康寿命を延ばすための対策
前期高齢者では → 脳血管疾患対策が重要
生活習慣病予防・運動・食事（減食・減塩）・睡眠（生活習慣病予防にもつながる）

後期高齢者では → 認知症・高齢による衰弱（虚弱）・サルコペニア対策が重要
介護予防

働き盛りでは・運動（レジスタンス運動）・食事（低栄養予防）・認知症予防（有酸素運動）→ メタボリック ＆ ロコモティブシンドローム対策が重要

生活習慣病予防
介護予防

・運動・食事（減食・減塩）・睡眠©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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脳卒中 運動が再発を予防
名古屋大学医学部保健学科 山田研究室の成果

・軽症脳梗塞患者の発症後3か月の身体活動量（＜6000歩/日）は、再発のリスク因子である。
・軽症脳梗塞の身体活動量の増加（＋減塩）は、薬物療法とは独立して脳卒中や冠動脈疾患の再発を減少させる。

・運動のパターンを変えることで、さらに高い効果を期待できる。
（認知症予防も同じ）
中日新聞 平成25年7月23日©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

脳卒中 食事が発症を予防
長野県の成果17

秘訣は減塩と野菜

塩分摂取

16ｇ (1980) → 10（女性） 12（男性）g (2010)

脳卒中
死亡者数280人(1970) → 32（女性） 54（男性）人/10万人(2010)

中日新聞 平成25年7月23日©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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認知症 運動が予防国立長寿医療研究センターの成果

認知症と歩行速度・秒速１m以上で歩くことができる人：認知症・転倒のリスクは低い

・秒速0.7m以下で歩く人：転倒のリスクが高い
・秒速0.5m以下で歩く人：認知症のリスクが高い©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

電子＠連絡帳健康寿命を延伸するための運動プログラム©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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運動プログラム概要
低体力者
運動習慣(－)

コンディショニング

本格的な運動療法

2w

8～10w

運動に対する順応
運動習慣獲得

運動耐容能改善、運動習慣の維持

本格的な運動療法

8w
本格的な運動療法

高体力者
運動習慣(＋)

自己管理法の獲得

10～12w
運動耐容能改善、運動習慣の維持

運動リハビリテーションの内容

ウォーミングアップ（ストレッチ）

レジスタンストレーニング

クールダウン（ストレッチ）ウォーミングアップ（ゆっくり歩き）

有酸素運動
（速歩）

クールダウン（ゆっくり歩き）21©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

電子＠連絡帳運動処方箋の概要
運動要素
ストレッチ

レジスタンス
トレーニング

身体活動コンサルティング
注意する動作有酸素運動

運動要素
データベース
各々必要な種類をデータベースからpick upし、選択○○さん
リハビリテーションメニュー

運動リハビリテーションメニュー
PTまたは心リハ担当Drが処方©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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ひとりではつらい運動や食事制限もみんなでやればできるもの

私どもの目指すところは・・・・

超高齢社会にも負けない、地域が見守る

街つくり
自助
互助

コラボ

共助

公助
住まいと住まい方©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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地域（医療）ビジョン©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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地域（医療）ビジョンの作成するための施策Communication がCommunity を生む

25©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

電子＠連絡帳を使って実現できる健康つくり・街つくり

母と子の健
康

虐待児の早期発見

独居高齢者見守り

在宅療育の支援

在宅看取り支援

電子母子手帳健康寿命の延伸

難ケアの履歴の共有
病・精神保 障害者/児を持った家族のケア・レスパイト
健感
染症
予
防

地域包括ケアの実施

高齢者

認知症ケア

電子＠連絡帳介護人（家族）のケア・レスパイト

在宅医療・福祉統合ネットワークシステム

サーベイ情報の収集
新型インフルエンザ、性感染症、結核、ウィルス性肺炎支援チームの形成による多職種他業種の情報共有基盤

地域連携パス

在宅・居宅薬剤管理
在宅口腔ケア

疾患毎のサポートネット

地域医療連携の実施

医療

病診・診診連携©Center for Advanced Medicine and Clinical Research. Nagoya University Hospital.

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