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シリーズ２
田円

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辰田美子看護師が加わり、病院以外に、診療所、地域包括山本恵美所長にご担当頂きました。その後、同ステーショ

んを円滑に在宅に移行させる調整役を北区訪問看護ステーショ

認知障害など、様々な要因により、容易に退院できない患者さ

大阪府在宅医療推進事業

在宅医療担当理事 米本シリーズでは、在宅医療に関する大阪府からの委託事業につきまして、以下に述べさせて頂きます。

支援センター、患者家族など多方面から、事例紹介を受けるよ

う に な り ま し た。 在 宅 医 療 コ ー デ ィ ネ ー タ ー に は、 医 療・ 看護・介護的知識が必要で、訪問看護やケアマネジャーの手配、【事業を振り返って】
北区医師会では、大阪府からの委託事業として、大阪府医師家族からの電話対応や病院訪問などは勿論ですが、かかりつけ整・在宅医療円滑化ネットワーク事業「北区在宅医療円滑化ネも担って頂きました。この実績は府医でも報告していますが、医を決定するため、複数の医師と交渉するなど、気を遣う作業

年度にかけて、大阪府転退院調

ッ ト ワ ー ク 事 業（ 在 宅 医 療 コ ー デ ィ ネ ー タ ー の 育 成 を 目 指 し

他地区医師会からの報告ではみられないほどの試みとして、各年度～平成て）」および大阪府在宅医療連携拠点支援事業を実施して参り

年方面から反響がありました。この在宅医療コーディネーターに年月までの約３年間に、相談または紹介のあった10件であり、その殆どにおいて、在宅管理に向けた適切月～平成ました。会員諸先生をはじめ各協力機関・団体の皆様のお力添御礼申し上げるとともに、これらの事業を通じて、得られた見24

波多野泉会長の音頭で立ち上がった在宅医療コーディネータ（１）在宅医療コーディネーターによる在宅管理にむけた調整

いこと、在宅医療協力医が圧倒的に不足していることなど、在否など介護不足のために、在宅管理が困難なケースが少なくな篤であったり、認知障害があったり、さらには独居や家族の拒な介入がなされました。しかしながら、その一方で、病状が重事例は11ーですが、当初は、病院からの退院時に、かかりつけ医不在、解を以下に述べさせて頂きます。

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よる個々の調整作業は現在も進行中でありまして、平成

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えもあり、御蔭様で無事に終了することが出来ました。ここに会を介し、平成2664

─ 25 ─302

宅医療を推進するうえで、極めて深刻な壁があることも浮き彫会福祉協議会が参画することとなり、「在宅医療・介護連携を会、北区役所、北区および大淀地域包括支援センター、北区社年４月１日～りになりました。

推進するための会議」が発足されました。平成年４月

す。また、大阪府在宅医療連携拠点支援事業では後述する「在療を円滑に推進させるうえで、貴重なものになりえると考えまットワークの骨格が形成されたことは、今後の北区内の在宅医能となりました。これらの会を通じて、在宅医療を取り巻くネ修会を企画し、開催することにより、顔のみえる付き合いが可業者、福祉用具事業者などの多職種が参加する情報交換会や研滑にするための施策を検討しました。そこでは居宅介護支援事トワーク委員会」を設立し、在宅医療における多職種連携を円病院の地域連携室や行政が参画する「北区在宅医療支援ネッ目的であるという主旨のもと、在宅に関する相談窓口を北区おマップはあくまで区民啓発と在宅への入り口を明示することが準備を進め、約１年かけて完成するに至りました（図１）。本

宅医療啓発のための「在宅医療介護相談マップ」を発行すべくてリリースされました。この事業では、主に、区民に向けた在北区のホームページ上に、「在宅医療・介護の連携推進」としめ、在宅医療・介護の情報発信や啓発については、既に大阪市区民に向けたアピールが容易になりました。本事業の紹介を含

この会議により、行政との意思疎通性が今まで以上に向上し、１日からは北区大淀医師会が主導で事業が継続されています。

日までは当医師会が主導で実施、平成宅医療・介護連携を推進するための会議」の参加メンバーとしよび大淀地域包括支援センター、北区社会福祉協議会、北区医年３月て、北区大淀医師会が加わることとなり、これまで在宅医療に師会事務局の４か所に絞っており、窓口を通じて適切な助言な平成関しては、個々に動いていた北区医師会と大淀医師会が歩調をいし医療機関紹介ができるようにしております。そこに掲載し４万１５００部を新聞折り込みとして既に配布（平成年月す。 マ ッ プ の 印 刷 部 数 は 合 計 ６ 万 ５ ０ ０ ０ 部 で、 そ の 内 のて実施したアンケート調査結果に基づいたものとなっておりま合わせて北区内の在宅医療に取り組む体勢ができたということ（２）多職種連携と在宅医療支援ネットワーク

26ている医療機関は、北区および大淀医師会を含む六師会を通じ31は極めて大きな賜物であります。

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日付五大紙（朝刊））、残る２万３５００部については、北区10

─ 26 ─2727（３）行政とのタイアップ
地域で在宅医療を進めるためには、行政と協働して事業を進
め る こ と が 必 須 要 件 で あ る と い う 趣 旨 の も と、 北 区 大 淀 医 師

17図１─ 27 ─

会などが開催される機会に配布していきたいと考えております

師会に配布しました。本マップは今後、在宅医療に関する研修に５０００部、残る８５００部は北区医師会および北区大淀医および大淀地域包括支援センターに５０００部ずつ、北区役所

す（表１）。本事業の一環で、平成ステーション所長、在宅医療コーディネーターとなっておりま事に加えて、在宅医療の経験豊富な診療所医師、北区訪問看護目を終えております。構成メンバーは、会長、副会長、担当理を発足、約２カ月に一度のペースで開催しており、既に第６回日（土）には「在が、もしも本マップが必要とご希望される方がおられましたら、宅医療診療報酬説明会」を開催、同年

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月３日には第１回在宅年５月

本会事務局に相当数のストックがありますので、お問い合わせ

10

北区医師会会長 波多野 泉
北区医師会副会長 本出 肇
北区医師会副会長 田淵 義勝
北区医師会副会長 東 千尋
北区医師会専務理事 大原 裕彦
北区医師会理事 石井 豊
北区医師会理事 太田 祥彦
北区医師会理事 古林 光一
北区医師会理事 米田 円
東田クリニック 東田 光博
東田クリニック 東田 明博
岡村診療所 岡村 平太
天五診療所 加藤 俊彦
佐藤内科クリニック 佐藤 公昭
佐藤内科クリニック 八尾 宏
センプククリニック 千福 貞博
山尾診療所 山尾 一磨
医師会立北区訪問看護ステーション 所長 山本 恵美（オブザーバー）
医師会立北区訪問看護ステーション 荒木 俊圭
医師会立北区訪問看護ステーション 辰田 美子

頂ければと存じます。
【事業の現状および今後の展開】
年２月からは、消費増税分を利用した「地域医療介護─ 28 ─

平成総合確保基金を活用した在宅医療充実のための事業」が開始されています。各事業団体が、在宅医療コーディネーターを配置し、地域における質の高い在宅医療を拡充することが主目的とされています。但し、ここでいうコーディネート作業とは、前述したような個別の事例相談に対応するものではなく、医療機関を対象としたもので、医療資源を把握・活用し、在宅医療の内容についての情報提供などを通じて、在宅医療の実績がある荒医療機関を増やすためのものであります。そのコーディネータ
ーには、先述した辰田看護師と北区訪問看護ステーション

木俊圭看護師のお二人にご担当頂いております。また、本事業の円滑な運営のためには、在宅医療の経験豊富な診療所会員との 協 議 の 場 が 必 須 と さ れ る こ と か ら、「 在 宅 医 療 を 考 え る 会 」【構成メンバー】

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在宅医療を考える会
表１27

年２月には第２回在宅医療勉強会を開催する予定

医療勉強会ならびに在宅療養支援診療所届出記入会を開催しました。平成です。これらのことと並行して、コーディネーターは、診療所や病院への訪問調査を実施し、在宅医療に関するプロファイル（医療機関情報シート）の作成、診療所会員に向けた在宅医療協力の依頼や情報提供、各種委員会や研修会への出席や情報収集、在宅医療コーディネーター研修会での講演など、多岐にわたる活動をしています。本事業開始後に、お二人の診療所会員年度までは継続される予定です。
年月 か ら は、情報共有を図るためのシステム導入の支援により、円滑な多職
年３月日までとされていますが、平成29 27

テム導入を拡大する方針とのことです。このような事業が実施される背景には、住民が、住み慣れた地域で安心して、質の高い医療や介護サービスを受けながら生活していけるような社会を目指し、地域における医療機関や介護事業者等の間で必要なることがあります（図２）。即ち、ＩＣＴを活用したネットワ

─ 29 ─が新規に在宅療養支援診療所の届出をされました。本事業は平成
前 述 し た 事 業 と 財 源 は 同 じ く し て、 平 成

10種間の情報共有を図ることとしています。対象期間は、平成年４月１日～平成31

年度までは継続される方向であり、最終的には府内全域にシス

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情報連携を進めていくことを国が政策として進めようとしてい

図２

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年度大阪府在宅医療介護ＩＣＴ連携事業」を実施して27います。その目的は、府内の在宅医療・介護に関わる多職種が、「平成2729

ークを構築することで、在宅患者さんを中心とした情報連携を効果的に進め、地域における医療・介護の提供に寄与する取組を推進していこうということであります。本事業を進めるにあたりまして、先述の在宅医療を考える会を運営母体とし、そこではシステムソフト開発事業者を「カナミックネットワーク」に決定、今後はモバイル端末（タブレットやスマートフォン）を利用して、地域の多職種連携に必要な適正規模の医療介護情報を効率的に共有していく方針となっています。本事業はＩＣＴを活用した情報共有システムの導入に主眼が置かれており、

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このシステムを将来継続させ、生かしていけるか否かは、今後在宅医療に取り組む医療関係者の連携力や協調性に関わると推察されます。
以上、これまでの大阪府よりの委託事業としての北区医師会
年

在宅医療推進事業の過去と現在について、簡単に述べて参りましたが、将来「在宅医療・介護難民」が著増するであろう後ともご協力ご賛同頂きます様、よろしくお願い申し上げます。

皆様におかれましては、このような趣旨を何卒ご理解賜り、今うえでの足がかりとなることが出来ればと期待しております。

ありません。本事業実績が、将来の北区在宅医療を推進させる事業として、まだ緒に就いたばかりであるといっても過言では後の事情を考慮したとき、これらの試みは全て、在宅医療推進10