別紙１
重要事項説明書

介護老人保健施設「至誠会」のご案内（令和６年４月 1 日現在）
1.

施設の概要
（1） 事業者の名称等
・事業者

名

医療法人社団

尽 誠 会

・代表者

名

理事長

名

介護老人保健施設谷

守 正（2） 施設の名称等
・施

設

至 誠 会

・開 設 年 月 日

平成２５年７月１日

・所地

新潟県糸魚川市大字寺地３０１８番地

・電在話番

号

０２５－５６２－５７７８・F A X番号

０２５－５６２－５７７６・管者

名

施設長 谷

理

・介護保険指定番号

守 正

介護老人保健施設（1551580044）（3） 介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護老人保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことが出来るようにし、1 日でも早く家庭での生活に戻ることが出来るように支援する施設です。さらに、家庭復帰の場合には、療養環境の調整など退所時の支援も行いますので、安心して退所いただけます。
この目的に沿って、当施設では以下のような《基本理念》《趣意》《職員心得》を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用下さい。
【基本理念】「思いやり」と「笑顔」をモットーに、「安全・安心・信頼の介護」を実現します。

【 趣 意 】

日々、入所者の皆様に対して、人の尊厳・立場・思いを大切にし、優しく暖かく笑顔で対応することで、安らかにすごして頂きたい。そのために安全で安心できる施設であり、信頼される介護を目指します。

【職員心得】① 私たちは、ご利用者とご家族の尊厳と権利を守り、懇切丁寧なサービスを行います。
② 私たちは、医療福祉に関する専門技術職であることを十分に認識し、プロの意識をもってその職務を遂行します。
③ 私たちは、自ら行う職務に対し、そのことの持つ重要性を理解し、実施した処遇に関して責任を持ちます。
④ 私たちは、最善の施設サービスを提供するために、常に高い目標を持ち、学術的知識を高め、技術の向上に努めます。
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⑤ 私たちは、地域社会からの信頼を得られるよう、個人としての品行を常に高く維持し、地域社会の公共の福祉に寄与します。
⑥ 私たちは、自身の親を入所・利用させたいと思えるような施設にするために、医療法人社団尽誠会の基本理念に向かって日々努力します。
（4） 施設の職員体制

医師

薬剤

常勤

非常勤

１０.２

師

夜間

０.９

看護職

員

６３.９

１

介

護職員

２４.９

５.２

５

支 援 相 談 員

１.８

０.５

理 学 療 法 士

２

作 業 療 法 士

１

管 理 栄 養 士

１栄士

１員

７０.５

介護支援専門員

１０.２

事

２

調そ養
理職

務職の員
他

計

１.７
４８.７

１３.１６（5） 入所定員
・定員

１１６名

・療養室

２人室 ２室４人室 ２８室

２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 食事（朝食：８時００分～ 昼食：１２時００分～ 夕食：１８時００分～）※時間が前後することがあります③ 入浴（週に２回。一般浴槽のほか、特別浴槽（機械浴）での対応も可能です）④ 医学管理・看護⑧ 栄養管理⑤ 介護⑨ 理美容サービス⑥ 機能訓練（ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ、ﾚｸﾘｨｴｰｼｮﾝ）⑩ 行政手続代行⑦ 相談援助サービス⑪ その他＊これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談下さい。
2３．利用料金（1）基本料金※多床室（2～4 人部屋）・施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による介護度の程度によって、利用料が異なります。以下は 1 日あたりの自己負担分です。）
要介護１７９３円

要介護２８４３円

要介護３９０８円

要介護４９６１円

要介護５１,０１２円※ただし、入所後 30 日間に限って、上記施設利用料に初期加算として 30 円加算されます。
※外泊された場合には、外泊初日と最終日以外は上記施設利用料に代えて 362 円となります。

（2）加算料金・初期加算（Ⅱ） 30 円（入所から 30 日間のみ）・療養食加算6 円／食・夜勤職員配置加算

・緊急時治療管理・サービス提供体制強化加算（Ⅲ） 6 円／日

24 円／日518 円／日・外泊費用

362 円／日・入所前後訪問指導加算（Ⅱ） 480 円／１回のみ・ターミナルケア加算

72 円～1,900 円／日（最高 45 日間）

・短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算（Ⅰ）（入所から３ヶ月以内の期間） 258 円／日・排せつ支援加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ） 各々 10 円／月、15 円／月、20 円／月・褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）（Ⅱ） 各々 3 円／月、13 円／月
・安全対策体制加算 20 円／入所時のみ 1 回
・介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） （基本料金＋加算料金）×7.1％
・科学的介護推進体制加算（Ⅱ） 60 円／月
・所定疾患施設療養費（Ⅰ）（Ⅱ） 各々 239 円／日、480 円／日
・協力医療機関連携加算 100 円／月
・退所時情報提供加算（Ⅰ） 居宅 500 円（1 回のみ）
・退所時情報提供加算（Ⅱ） 病院 250 円（1 回のみ）
・高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）
・新興感染症等施設療養費

10 円／月240 円／日・リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（Ⅱ）

33 円／月・かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ－ロ）（Ⅱ）（Ⅲ） 各々 70 円／回、240 円／回、100 円／回

3

（3）自費料金
1,700 円／日（第 4 段階）

①食費

居住費

600 円／日＊介護保険負担限度額認定証をお持ちの方は、食費及び居住費の料金が１日あたり以下の料金となります。

所得段階

食費

居住費（多床室）第１段階

300 円

0円

第２段階

390 円

370 円

第３段階①650 円

370 円

第 3 段階②

1,360 円

370 円

3,000 円／回

（4）理美容代（３ヶ月に１回）（5）日常生活費実費相当額⓵教養娯楽費
50 円／日
②病衣等レンタルクリーニング料金 450 円／日③日用品費・衛生費100 円／日④電気料金
1,000 円／月（但し、テレビ・電気毛布をご利用の方は、2,500 円／月）
④その他（その他以下の物はご利用者の負担とさせていただきます）
・入所時携帯品
・死亡退所時の備品類（エンゼルセット、オムツ、浴衣など）（6）文書料・診断書

3,300～11,000 円／１通・死亡診断書5,500 円／１通・死亡診断書コピー

1,100 円／１通・領収証明書5,500 円／１通

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４. 支払方法
・毎月１０日までに、前月分の利用料を計算しますので、その月の１０日から月末までに受付窓口にてお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。

・お支払い金額は、１０日以降電話でお問い合わせください。
・支払い時間は、午前９時から午後 5 時 0０分です。
５. 協力医療機関等
当施設では以下の医療機関に協力をいただき、ご利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いしています。
◎協力医療機関①糸魚川総合病院
新潟県糸魚川市大字竹ヶ花４５７－1②さいとう内科クリニック
新潟県糸魚川市上刈 4 丁目 8 番 5 号③医療法人社団 愛永会 永野歯科・矯正歯科医院
新潟県糸魚川市本町１０－１◆緊急時の連絡先
緊急の場合には、「連絡票」にご記入いただいた緊急連絡先に連絡いたします。
６. 他の医療機関への受診
当施設の医師の診断により他の医療機関への受診が必要と判断された場合以外は、他の医療機関への受診は、緊急時以外を除き原則出来ませんのでご了承ください。
７. 事故発生時の対応
当施設では、事故が発生した場合ご利用者の状態を確認し必要な処置を行います。事故の発生状況、ご利用者の状態については「事故報告書」に記録を残し、ご家族へ事故の報告をすると共に、状況に応じて関連部署及び市町村へも連絡をします。
再発防止策として、事故発生部署にて是正処置を検討し医療安全対策委員会にて最終的な確認を行い、職員へ展開して再発防止に努めます。

８. 非常災害対策
・防 火 管 理 者

米澤 修

・防年２回（春・秋）

災

訓練・防 災 設 備 点 検

年２回（３月・９月）

・防自動火災報知器、非常警報装置、消火器、屋内消火栓、災設

備

非常発電装置、スプリンクラー

９. 施設利用に当たっての留意事項○面会午前９時３０分から午後７時までとします。玄関入って受付に備付の面会カードがございますので、ご記入をお願いします。食べ物の持込は、原則出来ません。
（食品はお預かり出来ませんのでご了承ください）○外出・外泊
体調の変化がない限り、医師の判断により許可いたします。外出外泊許可証の記入をお願いいたします。
○飲酒・喫煙当施設では、堅くお断りいたします。
○所持品・備品等の持込
施設内の居室に所持品や備品を持ち込みたい場合には、予め職員へ申し出ください。危険物の持込は不可となります。
○金銭・貴重品の管理
ご利用者・身元引受人もしくは保証人で行ってください。当施設での管理は出来ません。
○宗教活動・ペットの持込
当施設では、堅くお断りいたします。
１０. 要望及び苦情等の相談
当施設では皆様からの相談や苦情に対して、以下のような体制で対応いたします。お気軽にご相談ください。
担当

役割

担当者名及び連絡先
恩田 寛美 （おんだ ひろみ）

苦情受付

苦情の受付

電 話 番 号 ：０２５－５６２－５７７８

担当者

確認、記録

F A X 番 号 ：０２５－５６２－５７７６
対 応 時 間 ：月～金 ９時 00 分～17 時 00 分
米澤 修

苦情解決
責任者

苦情の解決

（事務長）

（よねざわ おさむ）

電 話 番 号 ：０２５－５６２－５７７８
F A X 番 号 ：０２５－５６２－５７７６
対 応 時 間 ：月～金 ９時 00 分～17 時 00 分

＊受付に備付の「ご意見箱」をご利用いただき、お申し出いただくことも可能です。
＊行政の苦情相談窓口
糸魚川市役所 福祉事務所℡０２５－５５２－１５１１

上越市役所℡０２５－５２６－５１１１

高齢者支援課

新潟県国民健康保険団体連合会 介護保険課℡０２５－２８５－３０７２

可能な限りご利用者、ご家族のご要望に応じさせていただきたいと思いますので、ご遠慮なくご意見をお聞かせください。

別紙２

介護保険施設サービスについて◆介護保険証の確認説明を行うにあたり、ご利用希望者の介護保険証を確認させて頂いております。
◆ケアサービス
当施設でのサービスは、入所利用契約書第 1 条に基づき、また施設サービス計画に基づいて提供されます。
この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人及び身元引受人の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
○医療
介護老人保健施設は、入院の必要のない程度の要介護者を対象にしていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。しかし、夜間及び休日においては医師の配置がありません。その際の容態急変時には、協力病院への搬送も想定されます。
終末期医療等に関しましては、ご利用者・ご家族の希望に添った内容にて対応させていただきたいと存じます。一般医療での終末期医療をご希望される場合は、必ず事前に当施設医師にご相談ください。
○介護施設サービス計画に基づいて実施します。
○リハビリテーション
原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
○栄養管理
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。

◆生活サービス
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常にご利用者の立場に立って運営しています。
○食事
朝食：8 時 00 分～

昼食：12 時 00 分～

夕食：18 時 00 分～※時間が前後することがあります（食事は原則として、各棟食堂でおとりいただきます）○入浴
週に 2 回以上、入浴していただきます。一般浴槽のほかに介助を要するご利用者には、特別浴槽（機械浴）で対応いたします。ただし、ご利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
○理美容サービス
ご利用者のご希望に応じて、理美容サービスを実施します。実施日は 3 ヶ月毎（3 月、6 月、9 月、12月）の第 2 月曜日を予定していますが、変更となる場合もあります。理美容サービスにつきましては、別途料金となります。

◆医療機関の受診、投薬について介護老人保健施設では、入所者に必要な日常的な医療について施設医師・スタッフが担当することとされており、不必要に入所者の為の往診を求めたり、医療機関に通院させたりしてはならないことになっています。当施設の医師の診断により他の医療機関への受診が必要と判断された場合以外は、他の医療機関への受診は、緊急時以外を除き原則出来ませんのでご了承ください。また、入所中の投薬に関しては常勤医師が主治医となり、日々の状態管理の下で処方することとなっているため、他医療機関からの定期的な薬の持込は、基本的には行わないこととします。
（入所時持参薬は除く）◆他機関・施設との連携○協力医療機関への受診
当施設では、糸魚川総合病院に協力頂いておりますので、利用者の状況が急変した場合には速やかに対応をお願いするようにしています。
○他施設への紹介
当施設での対応が困難な状況になり、専門的な対応が必要になった場合には、責任をもって他の機関を紹介いたしますので、ご安心ください。
◆緊急時の連絡先
緊急の場合には、「連絡票」にご記入いただいた緊急連絡先にご連絡いたします。

別紙３

個人情報保護法による個人情報の利用目的について
介護サービス利用者様への介護の提供に必要な利用目的
１） 当施設の内部での利用に係る事例① 当施設がご利用者様等に提供する介護サービス・医療サービス② 介護保険事務③ ご利用者様に係る当施設の管理運営業務のうち、● ご利用者様の療養室管理（療養室入口名札、ベットネーム、療養室部屋割一覧表等）● 介護サービス・医療サービスの記録管理● 会計・経理● 事故等の報告● 介護サービス・医療サービスの向上・改善④施設内行事・レクリェーション・機能訓練時等の写真・作品・氏名等の掲示
２） 当施設の外部への利用に係る事例① 当施設がご利用者様に提供する介護サービスのうち● 医療機関、薬局、介護サービス事業者との連携、照会への回答● 診療等に当たり、外部医師等の意見・助言を求める場合● 当施設で契約している業者に対して、ご利用者様が個別に利用した場合の利用内容の明示② 介護保険業務のうち● 審査支払機関へのレセプト提出● 審査支払機関又は保険者からの照会への回答③ 施設の広報誌に掲載する顔写真・氏名・生年月日・年齢等の情報（１） ご利用者様およびご家族様は、当施設が示す個人情報利用目的の中で同意しがたいものがある場合には、その事項について申し出をしていただき当施設で検討いたします。検討の結果につきましては、必ずご説明いたします。
（２） 同意および保留は、その後ご利用者様又はご家族様の申し出により、いつでも変更することが可能となります。

介護老人保健施設

至 誠 会