Starry 保育園

入園申込書（児童票）
記入日：西暦年月日

登園開始日(予定)：西暦年月日

フリガナ

性

お子さま氏名男
区分

生年月日（西暦）

女・をお貼りください。

齢（食事偏食（あり ・ なし）

排泄

オムツのみ ・ トレーニング中 ・ 日中パンツで過ごす

性格

優しいルク

離乳 食

活発

回数（のお顔がわかるお写真樫水会年ミ）歳 （・一般

点線の枠内でお子さま別）ヶ月
食事の量（多い ・ 普通 ・ 少ない）

よく泣く

内気時間に一回）

回数（1 日に頑固

スナップ写真ＯＫ

わがまま量（ml）回）

フリガナ

続柄
生年月日

保護者氏名
自宅℡
フリガナ

続柄
生年月日

保護者氏名
自宅℡
ご住所

〒－氏

第 1 優先※マンション名・部屋番号までご記入ください。

名

続柄

勤務先

雇用形態

緊急連絡先

正社員 ・ 契約社員

携帯ﾊﾟｰﾄ/ｱﾙﾊﾞｲﾄ ・ その他

勤務先

第 2 優先正社員 ・ 契約社員

携帯

緊急連絡先

ﾊﾟｰﾄ/ｱﾙﾊﾞｲﾄ ・ その他

勤務先

緊急連絡先

氏

名

続柄ご兄弟

かかりつけ医

生年月日

年

西暦年月日

西暦年月日

病院名

電話番号

【当社チェック欄】□ 在職証明書 □ 健康診断書□ 母子手帳の写し（最新）□ ティッシュペーパー（５）□ 写真の貼付□ 歯科診断書□ 入園同意書□健康保険証の写し□ アレルギー診断書（アレルギーのある方のみ）□ 消毒ジェル

□ 緊急連絡先記入□ ビニール袋□ かかりつけ医記入□ おしりふき（3）齢【お子さまの健康状態】＊現在、治療中の病気やけがはありますか？（ある場合は具体的な病気やけがの名称をご記入ください。
）
はい・

いいえ

具体名：
＊過去に大きなけがや病気をされたことはありますか？（ある場合は病気やけが、時期をご記入ください。）
はい・

いいえ

具体名：

時期：

＊現在、服用している薬はありますか？（ある場合は具体的なお薬名・服用量をご記入ください。
）
はい・

いいえ

具体名：

服用量：

＊アレルギー（薬・食物・動植物等）食べ物制限、喘息、アトピー等に注意が必要ですか？
（必要な場合は、具体的にご記入ください。
）

はい・

いいえ

具体的注意点：＊熱性けいれんの経験はありますか？
はい・

いいえ

＊英語にふれたことはありますか？
はい・

いいえ

＊その他、職員に対して希望されることや気を付けてもらいたいことをご記入ください。

【個人情報の取り扱いについて】ご記入いただいた個人情報は、適切に管理し、下記の目的以外で利用することはございません。
1.

サービスのご提供、お申込み受付、入園審査等の手続き、その他の諸対応

2.

サービス・イベント・キャンペーン・セミナー等に関するお知らせ。その他のＰＲ

3.

イベント・キャンペーン・セミナー等の企画、運営、管理、その他諸対応

4.

緊急時のご連絡、お問い合わせ、その他諸対応ご記入いただいた個人情報は会員様の同意なしに第三者に開示されることは一切ありません。ただし、下記の場合を除きます。
1.

法令の指示により開示を求められたとき場合

2.

お子さま、保護者様ご本人もしくは第三者の生命、身体または財産の保護のために必要がある場合

3.

統計、分析などの目的で個人識別ができない状態に加工された場合

4.

業務委託先への情報提供

事業遂行上、個人情報の取り扱いを含む業務を委託する場合、当該委託先と守秘義務契約を締結し、委託した個人情報の安全管理が図れるよう適切な管理、監督を行います。
・個人情報を扱える担当者は不正アクセスや紛失、漏洩などに対する予防に努め、以下の通り徹底した管理を行います。
・個人情報が含まれる紙媒体やその他の電子媒体は必ず施錠できるキャビネットに保管し、厳密な鍵の管理をいたします。
・サーバ上の電子データはＩＤ・パスワードを設定し、アクセスを特定の担当者に制限しています。サーバの管理は外部の事業者に委託しておりますが、当該委託先と守秘義務を締結し、適正な管理・監督を行っていますStarry 保育園 入園同意書
Starry 保育園に入園するにあたり、下記事項を確認のうえ、ご署名ご捺印お願いいたします。

【入園資格について】
・ 入園のしおり、利用方針に同意される方。
・ 感染症その他、他人に感染する恐れのある疾病をお持ちでない方。
・ 精神、身体に関しまして、障がいをお持ちではない方。
・ 在職している証明書を提出できる方。または保育認定書を提出できる方。

【個人情報について】
一般社団法人 Miraicle は、当社が保有する個人情報について「個人情報の保護に関する法律」に基づき以下の事項を公表致します。
1.

個人情報の利用目的(1) サービスの提供、申込受付、入会審査等の手続き。
(2) サービス･イベント･キャンペーン･会費等に関するお知らせ、その他の企業 PR。
(3) イベント･キャンペーン等の企画、運営、管理、その他の諸対応。
(4) 緊急時のご連絡、お問合せ、その他諸対応。
(5) メールマガジンの送付。
(6) 日常やイベントの写真・映像を店舗内、及び公開されたシステム（ホームページ、ブログ、Facebook 等）へ掲載。
(7) お子様の生活状況の確認の為に連絡。

2.

委託について当社が個人情報の処理を外部へ委託する場合には、漏えいや再提供を行わないよう契約により義務づけ適切な管理を実施させていただきます。

3.

提供について
個人情報を利用目的の範囲内で利用するとともに、適切な方法で管理し、法令で認められた場合を除き、ご本人の承諾無く第三者に開示・提供することはありません。また利用目的外での利用や提供を防止するための規定や管理体制を整備します。

4.

任意性について個人情報の提供については、お客様の自由なご判断にお任せいたします。ただし、必要な個人情報の一部をご提供いただけない場合、当社のサービスの一部をお受けいただけない場合がございますので、ご了承ください。

５．個人情報の開示について
当社は、開示対象個人情報について、利用目的の通知、開示、訂正、追加又は削除、利用の停止、消去又は第三者への提供の停止を求められた場合は、これに応じます。その場合の問合せ窓口は、下記個人情報保護管理者です。
〒774-0030 徳島県阿南市富岡町第住町 414-1
一般社団法人 Miraicle 個人情報保護管理者
電話: (0884)-45-0143【利用料（保育料）について】
・ 利用料を滞納された時、また規約を守らない時は、退会して頂く場合がございます。
・ お支払いただいた利用料は理由の如何にかかわらず返還いたしません。
・ 月途中の解約は返金いたしません。
・ 退園・休園の場合は、前月 10 日までにお申し出下さい。期日を過ぎてからの変更はできません。10 日を過ぎると翌月の利用料が生じます。
【その他】
・ 保育園内では、ケガが起きない様に十分注意しますが、万一ケガをした場合は園内で処置いたします。ただし、少々のすり傷、うちみ等のケガはご了解下さい。
・ 突発性熱性けいれんや事故等が発生した場合は、保護者様にご連絡しますが万が一繋がらない場合は緊急を要す為、近隣病院もしくは、かかりつけの病院へ救急搬送いたします。
・ 食物アレルギーがあるお子様については、医師の診断書を必ず提出ください。
・ ご両親またはご両親にかわる保護者がお仕事をお休みの場合は、家庭で保育をおこないます。
(提出した在職(就労)証明書通りに登園します)・ 自我が芽生えるころに、欲求をうまく伝えることができずひっかきや噛みつくことがあります。保育者が注意して見守りますが、防げないこともありますのでご理解ください。万が一噛みついた場合は応急処置をおこない、保護者様に状況をお伝えいたします。

上記事項、にゅうえんのてびきの内容に承諾し、入園いたします。
令和年月日

お子様氏名

保護者氏名

印

続柄＿＿＿□ 保育園での生活や、イベントの写真・映像・お子様の写真を SNS に投稿することを承諾する方は、✓ チェックをお願いします。