Pemeriksaan Tingkat Kesehatan Orang tua dan Anak – Untuk Anak Usia 3 - 4 bulan
Jelaskan Pendidikan terakhir Anda (ibu) dan ayah.
AndaAyah (suami Anda)(Pilihan)1.

Lulus SD/SMP

2.

Lulus SMA

3.

Lulus akademi (termasuk D2/D3), SMK, sekolah kejuruan

4.

Lulus universitas

5.

Lulus pascasarjana

Pertanyaan 1 Umur anak Anda
1.

2 bulan2.

3 bulan3.

4 bulan4.

Lain-lain (bulan)

Pertanyaan 2 Anak keberapakah anak yang bersangkutan?
1.

Anak ke-1

2.

Anak ke-2

3.

Anak ke-3

4.

Anak ke-4 atau lebih ()Pertanyaan 3 Jenis kelamin anak Anda
1.

Laki-laki

2.

Perempuan

Pertanyaan terkait dengan kondisi pada saat kehamilan dan melahirkan anak ini.
Pertanyaan 4 Di manakah Anda melahirkan?
1.

Rumah sakit

2.

Klinik (klinik bersalin)

3.

Bidan

4.

Lain-lain ()Pertanyaan 5 Umur ibu pada saat melahirkan
1.

~19 tahun

2.

20 – 24 tahun

3.

25 – 29 tahun

4.

30 – 34 tahun

5.

35 – 39 tahun

6.

40 tahun ~Pertanyaan 6 Pada saat di fasilitas melahirkan/persalinan apakah bayi dan ibu ditempatkan dalam satu
kamar?
1.

Satu kamar selama 24 jam

2.

Satu kamar hanya waktu siang

3.

Kamar terpisah

Pertanyaan 7 Jelaskan usia kehamilan dan berat badan saat anak dilahirkan (silakan lihat di buku
catatan ibu dan anak/boshi techo Anda).
Periode kehamilan ________minggu
Pertanyaan 8

berat badan ________g

Ketika mengalami kesulitan pada saat kehamilan dan setelah melahirkan, apakah ada

orang terdekat yang bisa diajak berkonsultasi?
1.

Ya

2.

Tidak

Pertanyaan 9Bagaimana kondisi Anda saat hamil dan melahirkan?

1.

Sangat senang

2.

Senang3.

Tidak senang

4.

Sama sekali tidak senang

Pertanyaan 10 Terkait dengan kehamilan dan melahirkan, apakah Anda (ibu) puas terhadap hal-hal
berikut ini?
Berikan tanda sebagai berikut Ya: 〇 Tidak: ×, Tidak tahu yang mana: △Jika jawaban tidak ada yang cocok, berikan tanda “／”

Item
1

Penilaian
Apakah Anda bisa mendapatkan informasi yang cukup terkait dengan tempat
melahirkan (di institusi kesehatan, bidan, dll.)?

2.

Apakah Anda bisa melakukan reservasi kelahiran di tempat yang diinginkan?

3

Apakah Anda puas dengan jarak, kemudahan transportasi, dan waktu tempuh
sampai ke tempat melahirkan?

4

Apakah Anda bisa puas dengan kenyamanan dari aspek lingkungan seperti

perlengkapan, makanan, dll., di tempat Anda melahirkan?
5

Selama hamil, apakah Anda melakukan upaya pengelolaan kesehatan sendiri
secara aktif?

6

Apakah selama hamil, Anda bisa mendapat cukup bimbingan dan perawatan
dari petugas medis (dokter, bidan, dsb.)?

7

Selama kehamilan, apakah Anda merasa diperhatikan oleh staf medis terkait?

8

Setelah melahirkan, apakah Anda bisa mengingat kembali pengalamanmelahirkan, bersama dengan bidan?

9

Selama rawat inap setelah melahirkan, apakah Anda mendapatkan cukup
bimbingan dan perawatan dari bidan?

10

Selama 1 bulan setelah melahirkan dan keluar dari rumah sakit, apakah Anda
mendapatkan bimbingan dan perawatan yang cukup dari petugas medis(dokter, bidan, dsb.)

11

Selama kehamilan, apakah orang-orang di sekitar Anda bersedia untuk tidak
merokok?

12

Apakah Anda puas dengan pengertian dan tanggapan suami (ayah) terhadap
kehamilan dan persalinan?

13

Apakah Anda puas dengan pengertian dan tanggapan keluarga dan kerabat
selain suami (ayah) terkait dengan kehamilan dan persalinan?

14

Apakah Anda puas dengan pengertian dan tanggapan orang-orang di tempat
kerja terkait dengan kehamilan dan persalinan?

15

Apakah Anda puas dengan pengertian dan tanggapan masyarakat terkait
dengan kehamilan dan persalinan?

Pertanyaan 11 Apakah Anda ingin melahirkan anak selanjutnya?
1.

Ya

2.

Kalau bisa memilih, ya

3.

Kalau bisa memilih, tidak

4.

Tidak

Pertanyaan 12 Pada saat pertama kali tahu tentang kehamilan Anda, apakah saat itu Anda (ibu) sedangmerokok?
1.

Tidak

2.

Ya (1 hari ……. batang)

Pertanyaan 13 Pada saat pertama kali tahu tentang kehamilan Anda (ibu), apakah saat itu suami (ayah)
sedang merokok?
1.

Tidak

2.

Ya (1 hari …….. batang)

Pertanyaan 14 Selama kehamilan, apakah Anda (ibu) merokok?
1.

Tidak

2.

Ya (1 hari ……… batang)

Pertanyaan 15 Selama Anda (ibu) hamil, apakah suami (ayah) merokok?
1. Tidak
2. Ya (1 hari ………. batang)
Pertanyaan 16 Pada saat pertama kali tahu tentang kehamilan Anda, apakah saat itu Anda (ibu) sedang
minum minuman beralkohol?
1.

Tidak

2.

Ya⇒
(A) 1 bulan 1-2 kali(B) 1 minggu 1-2 kali(C) 1 minggu 3 kali atau lebih

Pertanyaan 17 Selama kehamilan, apakah Anda (ibu) minum minuman beralkohol?
1.

Tidak

2.

Ya⇒(A) Selama kehamilan di bawah 10 kali(B) 1 bulan 1 – 2 kali(C) 1 minggu 1 – 2 kali(D) 1 minggu 3 kali atau lebih

Pertanyaan 18 Apakah Anda bekerja selama kehamilan?
1.

Tidak bekerja

2.

Pernah bekerja
Selama masa kehamilan, apakah Anda tahu tentang adanya “kartu komunikasi bimbingan manajemen
kesehatan ibu”?
1.

Tahu

2.

Tidak tahu

Selama masa kehamilan, apakah Anda pernah menggunakan “kartu komunikasi bimbinganmanajemen kesehatan ibu”?
1.

Menggunakan

2.

Tidak menggunakan

Pertanyaan 19 Apakah Anda tahu tentang tanda kehamilan/maternity mark?
1.

Tahu

2.

Tidak tahu
Apakah Anda pernah menggunakan tanda kehamilan/maternity mark? (misalnya memasangnya padatas Anda)
1.

Pernah menggunakan

2.

Tidak pernah menggunakan

Setelah menggunakannya, apakah Anda merasakan manfaatnya?
1.

Pernah merasakan

2.

Tidak pernah merasakan

Pertanyaan 20 Apa yang Anda berikan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi Anda pada usia 1 bulan
setelah lahir?
1.

ASI

2.

Susu formula3.

Campuran (ASI dan susu formula)4.

Lain-lain (misalnya makanan padat atau bubur), sebutkan ______________________________

Pertanyaan 21 Setelah melahirkan, dalam waktu kira-kira 1 bulan setelah keluar dari rumah sakit,
apakah Anda mendapatkan bimbingan dan perawatan yang cukup dari petugas medis (dokter, bidan,dsb.)?
1.

Ya

2.

Tidak

3.

Tidak yakin

Kami akan menanyakan tentang kondisi anak Anda saat ini.
Pertanyaan 22 Apakah anak Anda tertawa jika disapa?
1.

Ya

2.

Tidak

Pertanyaan 23 Jika dipanggil dari belakang atau tempat yang tidak kelihatan oleh anak Anda, apakah dia
menengok ke arah suara yang memanggilnya?

1.

Ya

2.

Tidak

Pertanyaan 24 Apakah pandangannya terfokus?
1.

Ya

2.

Tidak

Pertanyaan 25 Apakah bisa menggenggam mainan, misalnya mainan tangan yang berbunyi?
1.

Ya

2.

Tidak

Pertanyaan 26 Apakah anak Anda bermain dengan menangkupkan kedua tangan?
1.

Ya

2.

Tidak

Pertanyaan 27 Apakah Anda pernah merasa anak Anda susah digendong?
1.

Ya

2.

Tidak

Pertanyaan 28 Apakah Anda pernah khawatir tentang alergi makanan?
1.

Ya

2.

Tidak

Pertanyaan 29 Apakah Anda merasakan sulit mengasuh anak Anda?
1.

Selalu merasa

2.

Kadang-kadang merasa

3.

Tidak merasa sulit sama sekali

Pertanyaan 30 Ketika Anda merasakan kesulitan dalam mengasuh anak, apakah Anda tahu
tempat/orang untuk berkonsultasi, atau mengetahui cara untuk memecahkan masalah Anda?
1.

Ya

2.

Tidak

Kami akan menanyakan tentang kondisi pengasuhan anak saat ini.
Pertanyaan 31 Apakah Anda puas dengan kondisi pengasuhan anak saat ini?
1.

Puas

2.

Cukup puas

3.

Tidak terlalu puas

4.

Tidak puas

Pertanyaan 32 Apakah ada orang yang bisa dengan mudah Anda mintai saran tentang pengasuhan
anak?
1.

Ya

2.

Tidak

Pertanyaan 33 Apakah saat ini ibu bekerja?
1.

Bekerja (tetap)

2.

Bekerja (paruh waktu/kerja sambilan)

3.

Wiraswasta/usaha sendiri

4.

Bekerja di saat ada waktu

5.

Lain-lain

6.

Sedang dalam masa cuti melahirkan/mengasuh anak

7.

Tidak bekerja

Pertanyaan 34 Melihat secara umum kondisi ekonomi keluarga Anda saat ini, apa yang Anda rasakan?
1.

Sangat ada kelebihan

2.

Sedikit ada kelebihan

3.

Cukup, biasa saja

4.

Sedikit sulit

5.

Sangat sulit

Pertanyaan 35 Apakah ada waktu saat ibu merasa leluasa meluangkan waktu dengan anak?
1.

Ya

2.

Tidak

3.

Tidak yakin

Pertanyaan 36 Apakah ibu pernah merasa tidak percaya diri mengasuh anak?
1.

Ya

2.

Tidak

3.

Tidak yakin

Pertanyaan 37 Apakah Anda pernah berpikir bahwa mungkin Anda melakukan kekerasan kepada anak?
1.

Ya

2.

Tidak

3.

Tidak yakin

Apakah yang termasuk dalam kekerasan tersebut? (Anda boleh melingkari beberapa)
1.

Memukul, dll.

2.

Membatasi dan mengabaikan anak, misalnya dengan tidak memberi makan dalam waktu yang
lama.

3.

Penerapan disiplin yang berlebihan

4.

Kata-kata yang menusuk perasaan

5.

Lain-lain ()Pertanyaan 38 Apakah ayah mengasuh anak?
1.

Sering melakukan

2.

Kadang-kadang melakukan

3.

Hampir tidak pernah melakukan

4.

Tidak yakin

Pertanyaan 39 Dalam 1 minggu, berapa jam ayah mengasuh anak?
() jamPertanyaan 40 Apakah ayah sering bermain dengan anak?
1.

Sering bermain

2.

Kadang-kadang bermain

3.

Hampir tidak bermain

Pertanyaan 41 Pada saat bepergian bersama anak, apakah ada orang sekitar yang menyapa Anda dan
anak Anda di jalan?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 42 Bagi ibu, siapa teman berkonsultasi tentang pengasuhan anak sehari-hari? (Anda bolehmelingkari beberapa)
1.

Berkonsultasi dengan suami

2.

Berkonsultasi dengan nenek (atau kakek)

3.

Tetangga

4.

Teman

5.

Dokter langganan

6.

Staf kesehatan atau bidan

7.

Guru di tempat penitipan atau TK

8.

Berkonsultasi lewat telepon

9.

Internet

10. Lain-lain ()11. Tidak ada siapa pun
Pertanyaan 43 Apakah Anda sering berjalan-jalan?
1.

Sering2.

Kadang-kadang

3.

Tidak

Pertanyaan 44 Apakah Anda ikut berpartisipasi dalam festival atau acara di lingkungan sekitar, bersama
anak Anda?
1.

Sering ikut

2.

Kadang-kadang ikut

3.

Tidak ikut

Pertanyaan 45 Apakah Anda tahun tentang kelompok pengasuhan anak dan pusat pengasuhan anak dilingkungan sekitar?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 46 Apakah Anda ikut berpartisipasi dalam kelompok pengasuhan anak dan pusat
pengasuhan anak di lingkungan sekitar?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 47 Apakah ke depannya Anda ingin mengasuh anak di lingkungan sekitar ini?
1.

Ya, merasa ingin

2.

Kalau bisa memilih, merasa ingin

Pertanyaan 48 Bagaimana posisi Anda menidurkan anak Anda?
1.

Tidur telentang

2.

Tidur tengkurap

3.

Tidak tentu

4.

Lain-lain (Pertanyaan 49 Apakah Anda memiliki dokter langganan?
1.

Ya

2.

Tidak)

3.

Tidak tahu

Pertanyaan 50 Apa yang Anda berikan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi Anda saat ini?
1.

ASI

2.

Susu formula3.

Campuran asi dan susu formula

Pertanyaan 51 Apakah ibu merokok saat ini?
1.

Tidak

2.

Ya (1 haribatang)

Pertanyaan 52 Apakah ayah merokok saat ini?
1.

Tidak

2.

Ya (1 haribatang)

Pertanyaan 53 Apakah Anda tahu bahwa kebanyakan anak-anak mulai umur 6 bulan sampai 1 tahun
setelah kelahiran “akan mencari dan mengejar orang tuanya saat tidak terlihat”? (3 dan 4 bulan)
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 54 Dalam beberapa bulan ini, apakah ada kejadian berikut ini di dalam rumah tangga?
Silakan melingkari semua yang cocok dengan kondisi Anda
1.

Pernah mendidik anak terlalu keras

2.

Memukul anak dengan kencang3.

Pernah bepergian dengan meninggalkan anak sendirian di rumah

4.

Tidak memberi makan anak dalam jangka waktu yang lama

5.

Pernah berteriak marah kepada anak dengan serius

6.

Membekap mulut anak

7.

Mengguncang anak dengan keras

8.

Tidak ada satu pun yang sesuai

Pertanyaan 55 Apakah Anda tahu bahwa mengguncang kepala anak ke depan dan ke belakang dengan
kuat misalnya saat anak tidak mau berhenti menangis, akan menyebabkan kerusakan otak (sindromguncangan bayi)?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 56 Bagaimana kondisi fisik dan mental Anda saat ini?

1.

Kondisinya bagus

2.

Kondisinya tidak bagus

Pertanyaan 57 Apakah ada hal yang Anda khawatirkan?
1.

Ya

2.

Tidak

Pertanyaan 58 Yang terakhir, tolong tuliskan hubungan kekerabatan Anda dengan anak.
1.

Ibu

2.

Ayah

3.

Kakek/nenek4.

Lain-lain

Terima kasih atas kerja samanya.