認知処理療法
退役軍人／軍 版：

治療者用マニュアル

CPT-C 実施用

パトリシア A. レイシック , Ph.D.
デューク大学&キャンディス M. マンソン , Ph.D.
ライアソン大学

キャスリーン M. チャード , Ph.D.
シンシナティ VA 医療センター・シンシナティ大学

May 2014
Correspondence should be addressed to:Kathleen Chard, Cincinnati VA Medical Center, Ft. Thomas Division,
Trauma Recovery Center,1000 S. Ft. Thomas Ave., Ft. Thomas, Kentucky, 41075（Kathleen.Chard@va.gov）
When referencing this manual, please use the following citation: Resick, P. A., Monson, C. M., & Chard,
K. M.
（2014）. Cognitive processing therapy: Veteran/military version: Therapist’s manual. Washington,
DC: Department of Veterans Affairs.

日本版：伊藤正哉・高岸百合子・堀越勝（2016）
国立精神・神経医療研究センター

認知行動療法センター

このマニュアルの使い方 1
各部の構成
認知処理療法（CPT）の退役軍人／軍版の治療者用マニュアルは、治療者が CPT に取り組む準備をし、実際に行うのを最大限容易にするよう編成されている。
第 1 部では、
CPT の土台となる情報と、治療中に現れることのある、PTSD に関わるよくある問題について述べられている。
患者に会う前に、治療者はマニュアル全体を読んでおくことが推奨される。
第 2 部では、12 セッションそれぞれの実施法が述べられている。各セッションの概要から始まり、それぞれの部分にかける推奨時間が示されている。続いて、各部分の詳細が述べられ、目標、治療原理、対話例が示される。治療者が特定のトピックをすぐに見つけられるように、見出しをページ右端に示している。治療者／患者の進行具合を追うことができるように、経過記録の例も含まれている。患者用の資料も各セッションの末尾に収められている。資料についてのさらなる情報は、マテリアルマニュアルを参照すること。
第 3 部では、トラウマ筆記を伴う CPT や、CPT を集団で実施する際の適用など、CPT を行う際の代替案の情報が記されている。

1

日本版について

当日本版は、英語原版の “ 筆記を伴う CPT” の治療者マニュアルを翻訳し、さらに、筆記を伴わない CPT-C の実施用に内容を修正したものです。原版は退役軍人／軍版として作成されていますが、PTSD 患者全般に対して適用できると考えられます。本文中には、退役軍人に特有の文脈で書かれている箇所がありますが、そこで記載されている内容は、軍とは関係のない日本の患者に適用する場合にも、多少なりとも参考にしていただけると思います。ただし、原版にある一部の用紙の記入例（戦闘に関する事例）は、日本の臨床家や患者にはわかりにくいと考えられました。そのため、用紙の記入例は、性暴力被害や交通事故にあった患者を想定して日本版用に作成してあります。
CPT は一定の訓練を受けた臨床家が実施することを前提としております。当マニュアルは認知処理療法の訓練と実践を助ける目的のために作成されているものであり、当マニュアルの使用が PTSD からの回復を保証するものではありません。
ご不明な点は、masayait@ncnp.go.jp までお問い合わせいただければ幸いです。
日本版の出典情報：
レイシック , PA., マンソン , CM, & チャード , KM.（著）伊藤正哉・高岸百合子・堀越勝（訳）.（2016）.
治療者用マニュアル CPT-C 実施用 . 国立精神・神経医療研究センター認知行動療法センター 小平

認知処理療法：退役軍人／軍版：

目

次

第１部：認知処理療法への導入‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 1
CPT が基づく理論‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 1
回復途上にある障害としての PTSD‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 2
治療の前に考慮しておく問題‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 3
１．CPT はどのような人に適用されるか？‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 3
２．CPT プロトコル開始のタイミング‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 4
３．CPT の治療契約‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 5
CPT セッションの概要‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 5
CPT におけるソクラテス式問答‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 6
１．明確化‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 7
２．前提を見直す‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 7
３．理由や根拠を見直す‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 8
４．別の見方や観点を質問する‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 8
５．影響や結果を分析する‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 9
６．質問への質問‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 9
CPT を行う上での問題点‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10
１．併存疾患‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10
２．回避‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 14
３．OIF（イラクの自由作戦）/OEF（不朽の自由作戦）に参加した退役軍人のニーズ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 14
４．PTSD に関連した障害認定‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 15
５．宗教と道徳性‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 16
６．軍隊での性的トラウマ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18
７．PTSD とうつの尺度を用いた症状の随時評価‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 20
８．外傷性脳損傷と修正版 CPT 用紙‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 20
９．追加資料‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21

第 2 部：CPT-C：セッションごとの解説‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 23
セッション 1 ：導入と教育‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 25
セッション 2 ：出来事の意味‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 39
セッション 3 ：思考と感情を見つける‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 55
セッション 4 ：スタックポイントを見つける‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 65
セッション 5 ：考え直しの質問‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 81
セッション 6 ：問題のある思考パターン‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 91
セッション 7 ：信念を考え直す‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 105
セッション 8 ：安全‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 115
セッション 9 ：信頼‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 127
セッション 10：力とコントロール‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 137
セッション 11：価値‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 151
セッション 12：親密さ・出来事の意味‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 163

第３部：CPT を実施する上での代替案と留意点‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 175
トラウマ筆記を含まない CPT（CPT-C）‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 175
トラウマ筆記を含まない CPT（CPT-C）の概要‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 176
CPT（トラウマ筆記を伴う CPT）の概要‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 178
集団での CPT の実施‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 180

付録 A：CPT 用語集‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 181
付録 B：CPT に関する文献‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 187

｜第 1 部｜ 認知処理療法への導入
認知処理療法（CPT）は、トラウマティックな出来事の後に生じる PTSD と、PTSD に伴う他の症状に対して効果的であることが認められている 12 セッションの精神療法である（Monson et al., 2006; Resick et al., 2002; Resick & Schinicke, 1992, 19932）。当初、CPT に関する研究はレイプ被害者に焦点を当ててきたが、我々は、軍に関連したトラウマを含め、他のトラウマティックな出来事においてもこの療法を用い、成果を上げてきた。この改訂版のマニュアルは、軍のトラウマに焦点を当てた治療マニュアルに対する現場のニーズに応えて作られた。このマニュアルは、CPT についての長年の改善が反映されており、課される練
習課題の数が変わり、いくつかの資料が増えている。そこには、この療法を用いてきた 20
年間の臨床経験から得られた示唆が込められている。

CPT が基づく理論
CPT は PTSD の社会認知理論に基づいている。この理論では、トラウマティックな出来事がどのように解釈されるか、自分の人生を自ら送り、コントロールできているという感覚を得るために◦ CPT が 基 づ く 土台

どう対処するかという点に焦点をあてている。PTSD を説明する他の主要な理論としては Lang（1977）の情報処理理論 3 があり、それは、Foa, Steketee, Rothbaum（1989）等の情動処理理
4

論 に拡張されている。この理論においては、逃避と回避行動を引き起こす恐怖ネットワークが◦ PTSD の 情 動 処
理理論

記憶システム内で作られた結果として、PTSD が生じると考えられている。心的な恐怖構造（※
訳注：恐怖ネットワーク）には刺激、反応、意味という 3 要素が含まれる。どんなものであっても、トラウマと関係のある刺激であれば、恐怖構造あるいはスキーマと、その結果である回避行動を引き起こす可能性がある。恐怖ネットワークがトラウマを想起させる刺激によって活性化される
とき、ネットワーク上の情報が意識に入り込む（侵入症状）。この活性化を避けるために、PTSDという回避症状が生じる。情動処理理論によれば、安全な環境においてトラウマティックな記憶に何度も曝されると、恐怖が馴化し、結果として恐怖構造に変化が生まれる。情動が低減するに
つれて、ネットワーク上の意味の要素が自発的に修正されはじめ、自己陳述が変わり、一般化されていく。トラウマティックな記憶にくり返しさらされることは馴化、出来事についての情報の変化、ひいては恐怖構造の変化をもたらすと考えられる。
2

Monson, C. M., Schnurr, P. P., Resick, P. A., Friedman, M. J., Young-Xu, Y., & Stevens, S. P.（2006）. Cognitive

processing therapy for Veterans with military-related posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting andClinical Psychology, 74, 898–907; Resick, P. A., Nishith, P., Weaver, T. L., Astin, M. C., & Feuer, C. A.（2002）.
A comparison of cognitive processing therapy, prolonged exposure and a waiting condition for the treatmentof posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70,
867–879; Resick, P. A., & Schnicke, M. K.（1992）. Cognitive processing therapy for sexual assault victims.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60（5）, 748–756; Resick, P. A., & Schnicke, M. K.（1993）.
Cognitive processing therapy for rape victims: A treatment manual. Newbury Park, CA: Sage Publications.
3Lang, P. J.（1977）. Imagery in therapy: An information processing analysis of fear. Behavior Therapy, 8,

862–886.
4

Foa, E. B., Steketee, G. S., & Rothbaum, B. O.（1989）. Behavioral/cognitive conceptualizations of

posttraumatic stress disorder. Behavior Therapy, 20, 155–176.

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

1

社会認知理論は情報 / 情動処理理論と矛盾しないが、この理論は恐怖ネットワークの発生にとどまらず、
恐怖、怒り、悲しみ、恥、罪の意識のような他の関係のある感情反応にも焦点を当てている。
出来事が危険で、不正で abusive、喪失をもたらしたと（※訳注：自然に、そのままに）解釈されることで、恐怖、怒り、悲しみのような感情がトラウマから直接的に生じる（一次感情）。対
照的に、二次感情（作られた感情）は、患者による誤った解釈から生じる。たとえば、他人に意図的に攻撃される状況では、その危険性から闘争 – 逃走反応が生まれ、怒りや恐怖が伴うだろう（一次感情）。しかし、もしその後に、攻撃された自分自身を責めるのであれば、恥を感じるかもしれない 5。この作られた感情は、出来事そのものよりも、出来事についての考えや解釈から生じたものと捉えられる。当人が出来事を自分のせいだと言い続ける限り、恥の感情が生み出される（それゆえ、“ 作られた感情 ” と言う）。
社会認知理論は認知の内容と、歪んだ認知が感情や行動に与える影響を重視する。トラウマ◦社会認知理論

ティックな出来事についての情報を、以前から持っていたスキーマと調和させるために、人は次の認知処理のうち一つ以上を起こす：同化 assimilation、調節 accommodation、過剰調節 overaccomodation。同化とは、以前からある信念に一致させようと、後から入ってくる情報を変化さ「悪いことが起こったということは、何か自分がしたことで罰を受けたというせることである（
ことだ」）。調節とは、新しい情報を受け入れようと、以前からある信念をほどよく変えることである（「その状況では判断を誤ったが、それ以外の時はだいたいしっかりと判断している」）。過剰調節とは、安全感やコントロール感を感じるために、自己や世界についての信念を極端に変え「自分の判断はもう二度と信用できない」）。当然、治療者は調節を目指して介入ることである（する。すなわち、患者がトラウマティックな出来事があったという現実を十分に考慮に入れた上で、自ら持っていた信念をバランス良く変えることを目指す。
社会認知モデルに基づく治療では感情表出が必要となるが、それは馴化のためではなく、トラウ
マ記憶の感情的な要素を変化させるためである。自然な感情であれば、一旦アクセスされればすぐに消失し、もはやトラウマ記憶に付随して貯蔵されることはなくなると考えられる。それと同時に、記憶と信念を同化させる作業が始まる。出来事についての誤った信念（自責、罪悪感）や、
自己や世界に対する過度に一般化された信念（e.g., 安全、信頼、力とコントロール、価値、親密さ）が疑われるように（※訳注：チャレンジされ、考え直されるように）なると、二次感情は減少し、侵入症状を起こしていた刺激（リマインダ）も減っていく。CPT のこうした治療プロセスを患者に説明する様子はセッション 1 に描かれており、患者用マテリアルの資料も参照できる。

回復途上にある障害としての PTSD
PTSD 症状は、極めて深刻なトラウマティックなストレス因の直後に起こる普遍的な反応であり、通常は回復に数か月かかることが知られている。そのため、診断可能な PTSD とは、精神病理の発生というよりも、通常の回復プロセスの混乱や遅滞とみなすほうがよいかもしれない。治療者
は、何が通常の回復を妨げてきたかを特定する必要がある。患者によっては、回避や麻痺を続け

5

このマニュアルを通して、“ 彼 ” や “ 彼女 ” はそれぞれ置き換えうる言葉として使っており、“ 彼女／彼 ” とは表記していない。“ 軍関係者 ” は海兵隊、海軍、空軍などの隊員を意味する全般的な言葉として使っており、退役軍人という言葉とも変換可能なものとして使っている。

2

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦ PTSD 症状

なければ、感情に圧倒されると思い込んでいるかもしれない。おそらく、彼は幼少期に感情は悪
いものであり、“ 本当の男 ” は感情を持たない、“ 感情はひたすら克服すべきものだ ” と教えられたのかもしれない。別の患者は、出来事が起こるのを “ とめずに見ていた ” 自分を責め、強く恥
じて屈辱を感じ、他者からも責められるだろうと思い込んでいるために、誰とも話さないようにしているかもしれない。あるいは、あまりにも恐ろしいことを見てしまったために、夢を見るたびに冷や汗をかいて目覚めるので、眠るために過度な飲酒に頼る患者もいるかもしれない。また別の患者は、自分がまた犠牲になると思い込んでおり、外出することを拒み、活動と人間関係を極端に狭めているかもしれない。人が殺された別の事例では、患者は生き残ったことで自分を責め、自分だけがなぜ助かったのかという考えに取りつかれていることもある。自分を無価値だと感じ、笑ったり、楽しんだりしている自分に気が付くと、罪の意識を感じる。これら全ての事例において、思考と回避行動が情動処理と認知再構成を妨げている。回復を阻害するプロセスは患者によって異なり、PTSD の患者の数だけある。

治療の前に考慮しておく問題
１．CPT はどのような人に適用されるか？
CPT は併存疾患やさまざまなトラウマ歴をもつ人々を対象に開発され検証されてきた。研究としては、（最悪のトラウマとして）3 ヶ月から 60 年前のトラウマを持つ人々を対象としてきた。

◦ CPT の 適 用 対 象は？

臨床的には、より最近起こったトラウマを持つ患者にも CPT が実施されてきた。教育経験が 4年しかない患者や、IQ75 の患者でも CPT をうまく実施できた（が、いずれの場合も、用紙をいくらか修正する必要があった）。研究としては PTSD 診断基準をすべて満たす患者を対象としてきたが、閾値下診断の患者で CPT が実行できない理由はない。しかし、
PTSD を全く持っておらず、他の診断（うつ病だけとか、不安障害など）を受けていれば、これらの障害に対する治療を実施すべきである（トラウマティックな出来事を体験したからといって、必ず PTSD であるわけではない）。CPT の適用は、臨床試験で使用している除外基準に従う（ただし、投薬治療の安定化など、研究実施の方法論上で必要なもの以外で）。何より重要なのは、患者に自傷他害の危険性が強い
場合、PTSD 治療は第一治療目標とはならないという点である。同様に、もし誰かが差し迫って危険な状態にあるとき、たとえば、ストーキングされているとか、現在進行形で虐待を受けている関係にある場合、最優先されるのは安全の確保である。一方、戦地に再配置されるだけであれ
ば、それは、その前に治療できないことは意味しない。将来的にトラウマが起こりうる可能性は誰しも持っているため、将来的な暴力やトラウマの可能性があっても、それを理由に現在の治療を止めるべきではない。実際、PTSD 治療に成功すれば、将来の PTSD のリスクは減少する可能性も考えられる。
トラウマについて全く考えられないほど解離症状やパニック発作が深刻であるために PTSD 治療ができないとすれば、CPT よりもほかの治療が優先される必要があるかもしれない（e.g., グラ
ウンディング技法、パニック・コントロール治療など）。うつ病は最もよくある併存疾患であるが、そのために治療を全く受けられないほどに重篤でなければ除外の理由にはならない。我々は物質乱用患者に CPT を実践してきた経験があるが、通常、外来で薬物依存の患者に実施することない。しかし、解毒後に安定したなら、CPT を行えるかもしれない。患者と話し合いながら、事例に応じて判断する。PTSD 症状をなくしたいという患者の動機づけが、もっとも重要な検討点となる。対処スキルの習得は CPT には含まれないが、情動耐性スキルが著しく低く、トラウ
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

3

マティックな出来事を考えたり話したりするときに行動化や自傷行為をしそうであれば、そうしたスキル訓練を選んでもよい。こうした事例に対しては、治療者は CPT よりも（トラウマ筆記のない）CPT-C を実施することを検討してよいかもしれない（第 3 部で後述）。

２．CPT プロトコル開始のタイミング
トラウマへの介入を始める前に、患者との関係性を構築しておくことが重要ではないかと聞かれることが多い。我々の答えは「ノー」であり、治療前に関係性を構築しておくことは必要ではな◦ CPT 開 始 の タ イ
ミングい。上記のような禁忌が認められないにもかかわらず、トラウマ治療開始に数週間、数か月と期間を置いているようであれば、治療者自身がトラウマ治療をする準備ができていないと考えているように、患者に受け取られかねない。治療者側のこのような躊躇は、この治療を避けたいという患者側の（PTSD 回避対処の一環として）の自然な欲求と相互作用して、治療に悪影響を与える。ソクラテス的に関わりながら CPT を進めることで、治療関係は急速に発展する。なぜなら、
ソクラテス式問答を通して、患者の考えや感じ方を正確に理解しようと、治療者が深い関心を持っていることが患者に伝わるからである。また、CPT でない形の介入に時間をかけることで、マニュアル化された治療を行うときに必要なものとは違う治療関係のあり方が作られてしまい、いざ CPT を始めるときに改めて治療関係を作り直さなければならない危険性が生じる（すでに治療を受けている患者への CPT の導入については下記を参照）。

新規患者 ：新規患者に対しては、評価と情報収集のためのセッションを 1 ～ 3 回以内で行ってから、CPT を始めることが推奨される。患者が PTSD を持っており、これらの症状に対する治療◦ 新 患 に CPT を 始めるに興味をもっており、他の症状と生活上の出来事が治療を邪魔しないと治療者が判断すれば、治療者は CPT とその治療契約を導入できる（マテリアルマニュアルの治療者用マテリアルを参照）。

すでに治療を受けている患者 ：すでに他の治療を受けている既存の患者が別形式の治療から CPT◦既に他の治療を受に移行することは、新規患者への導入よりもいくらか難しい。CPT を導入するのに最も良い方けている患者

法とは、治療を変える場合に何が起こるかについて、透明性をもって患者と話合うことである。
もし治療者が患者を数ヵ月から数年間治療していて実質的な改善が見られなければ、患者の症状を査定し直すことが、新しい方法を提案する良い機会となる。治療者は、PTSD に苦しむ患者に効果があることがわかっている治療法の研修を受けたことを患者に告げることができる。新しい研修を受けたと伝えるのは、患者に受け入れられるものである。（治療者自身も自分がかかっている医師がそうであれば安心するように、）患者は治療者が最新の治療を身につけていることを知り安心するはずである。この治療が、それまで患者が受けてきた治療とは形式・内容ともにどれほど異なっているかを治療者は説明すべきである。もし治療者が認知行動アプローチを行わず、練習課題を出さず、セッションをアジェンダに沿って実施しておらず、トラウマティックな出来事に焦点を当てたことがなければ、この変化はとても劇的なものとなる。しかし、退役軍人局において既存の治療から CPT へと患者を導入しスーパービジョンした事例では、治療法を変える
理由と新しい治療（CPT）がこれまでの治療とどう違うかを説明していれば、治療の変更によって問題が生じることはほぼ皆無であった。こうした事例では、PTSD 患者はトラウマに焦点を当てない治療に立ち戻りたい場合が多いため、新しい治療プロセスを確立してそれに従って進めていくことに、治療者自身がしっかりと責任を持つ必要がある。

4

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

もし、長期間の治療関係の文脈があり、治療形式を変えることが非常に難しく見えるなら、CPTを学んでいる別の治療者へと CPT 治療の担当を切り替える方法がある。最先端の PTSD 治療を受けるために治療形式の変更が推奨されること、気持ちを新たに別の治療者と新しく治療を開始するほうが双方の関係者にとってスムーズに進むはずであることなどを、治療者は患者に説明できる。こうした状況では、正直に伝えるのが最もよい。

３．CPT の治療契約
新患かそうでないかにかかわらず、CPT を始める前に、患者と治療者双方に期待されることを患者に説明する。この治療は通常 12 セッションで行われ、週に 1 度か 2 度行われる。5 セッション以降に他の出来事に移ってもよいが、最もひどいトラウマティックな出来事から取り組み始め
るようにする。患者はすべてのセッションに定期的に出席し（月に 1 度では十分ではない）、練
習課題を毎回やりきることが期待される。治療期間中は、治療者は CPT の手順に基づき PTSDに焦点を当てる。また、治療者の仕事は PTSD を維持させる患者の回避行動に気づき、減らすよう働きかけることだと伝えておくことも治療の助けとなる。
マテリアルマニュアルの治療者用マテリアルには、治療契約書が含まれている。これは、治療開始の区切りをつけ、患者をこの治療プロセスに参加させるために使用できる。

CPT セッションの概要
第 2 部では、各セッションの内容と、治療者が遭遇しやすい問題が示されている。治療は PTSD

◦セッションの概要についての心理教育から始まり、患者と治療者が出来事にまつわる考えのなかで問題のある領域（スタックポイント）を見つける手始めとして、患者は出来事の意味筆記 Impact Statement を書
くように求められる。その後、患者は思考や感情を見つけて言葉として表現し、それらの間の関係を認識するように教えられる。セッション 2 では、最悪のトラウマティックな出来事についてのトラウマ筆記 trauma account をすることに焦点が置かれ、セッションでは患者がそれを治療者に読んできかせる。最初の 5 セッションでは、治療者はソクラテス的な質問を用いて歪んだ認知の考え直しを始める。とりわけ、自己非難、後知恵バイアス、自責的認知などの同化と関係のある認知を取り上げる。その後のセッションでは、認知療法スキルを患者に教えることが中心となり、最後にトラウマティックな出来事に大きな影響を受けやすいテーマ、すなわち、安全、
信頼、力とコントロール、価値、親密さに焦点を当てる。
第 2 部において個人版 CPT について詳しく述べたあと、第 3 部ではトラウマ筆記の治療要素を抜いた場合の CPT-C、集団形式での CPT の実施法、併存疾患がある場合の治療上の問題について解説する。
CPT は、このマニュアルで提示されている順番で実施することが強く推奨される。スキルやエ◦セッションの順番

クササイズは積み上げ式に作られており、最後の 5 セッションのモジュールについても、患者に現れやすい階層的な順番になっている。しかし、個人療法として実施される場合には、最後の5 セッションは患者の問題に応じて修正されてもよい。たとえば、もし患者が深刻な “ 安全 ” の問題を持っていて、“ 価値 ” や “ 親密さ ” については問題がないとすれば、治療者は後の 2 つのTHERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version5モジュールを省略して、安全について時間をかけて扱いたいと思うかもしれない。反対に、“ 安全 ”
や “ 力とコントロール ” には問題がなく、“ 自己信頼 ” や “ 自己価値 ” の問題で主に悩んでいる場
合、治療者はそれらのモジュールにより多くの時間をかけたいと思うかもしれない。しかし、たとえ患者が特定の領域（安全、信頼、力とコントロール、価値、親密さ）で問題に言及しなくとも、資料を読んでいく中で明らかになってくるスタックポイントについて、用紙を用いて取り組
むことが助けになるかもしれない。治療初期にはわからなかった問題が、こうしたモジュールで明らかになることは珍しくない。
通常のセッション構成では、マテリアルマニュアルの治療者用マテリアルにある “ 練習課題のふり返り ” を確認するところから始まり、それぞれのセッション内容が続く。（セッション 2 以降

◦各セッションの構成では）治療者がセッション冒頭でこれらの課題を具体的に聞くので、この “ 練習課題のふり返り ”
は、セッション外での練習課題の取り組みを促進するのに役立つ。セッション冒頭にこの用紙を振り返ることで、練習課題に焦点を当てることができ、治療プロトコルから外れる可能性も減る。
セッションの最後の 5 分ほどで次週の課題が説明され、必要な説明と共に資料などが渡される。
治療者はセッションを一般的な議論から始めるのではなくて、練習課題からすぐに始めることが推奨される。もし、患者が他のトピックについて話したがっている場合、導入する新しいスキルを教える題材としてそのトピックを使うか（たとえば、ABC 用紙にその内容を書き込む）、そのトピックのためにセッション最後の時間をとっておいて、セッションで取り組んだトラウマワー
クを強化させる形でそのトピックを話し合うようにする。プロトコルから治療が逸れることを許せば、治療の流れが妨げられるだけでなく、回避が強化される。また、練習課題のふり返りをセッ
ション後半にすることで、練習課題があまり重要でないというメッセージを与えてしまい、結果
として、患者が治療を順守しなくなるかもしれない。とくに非指示的な療法の訓練を積んだ治療者にとって最も難しい治療スキルは、共感的でありつつもプロトコルに沿って治療を進めるスキルである。もし患者が練習課題を持ってこなかった場合、治療を 1 週間遅らせることを意味するわけではない。そのセッションの中で、口頭で課題に取り組んでもらい（あるいは一緒に用紙を完成させ）、次の課題とともに、先週課された練習課題にも取り組んできてもらうようにする。

CPT におけるソクラテス式問答
認知療法にはいくつかのスタイルがある。CPT は、一貫性のない非機能的な思考が PTSD を維持させることに患者が気づけるように作られている。CPT 実践の柱は、ソクラテス式問答である。
治療を通して、治療者は一貫してソクラテス式問答を用いて変化を狙い、患者が自身の思考や信念を問い直す方法を教えていく。この方法は CPT の核心であり、ソクラテス式問答についての一般的な情報とその種類や例をここに紹介する。
ソクラテス式問答は古代ギリシャの哲学者 / 教師であるソクラテスに由来する。ソクラテスは、
人間には生得的な知があり、それは他者からの質問で明らかになると考えていた。ソクラテスは
また、耳で聞いた場合よりも、自ら気づいて知識を得ることによってその知識が身につき、さらなる知識を得る土台になると考えていた。ソクラテス式問答はアメリカの法科大学院や認知療法、とりわけ CPT においてよく使われる。
ソクラテスは思慮深い問答によってある考えを論理的に自省し、その考えが妥当なものかを判断

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦ソクラテス式問答

できると考えていた。ソクラテスの弟子のプラトンの著作に述べられているように、当人がすでに持っている知を十分に引き出すために、教師はその話題について無知を装う（現代のコロンボ
刑事のように）。ソクラテスは、よく考えられた質問を通して、不完全で不正確な考えが修正され、真実と正確性へと徐々に辿りつけると考えていた。
CPT においては、ソクラテス式問答の目的は、心理的な苦痛を和らげるのに役立つかたちで、患者の考えの正確さにチャレンジする（※訳注：疑問を投げかけて、考え直してもらう）ことにある。治療が進むにつれて、患者は自分でソクラテス式問答を使う方法を学ぶ。指示的な精神療法に馴染んでいる治療者は、質問を増やし、解釈をひかえることに、最初は戸惑うかもしれない。
非指示的精神療法に馴染んでいる治療者は、ソクラテス式問答が強制的であり、患者に対して指示的でありすぎると最初は心配するかもしれない。ソクラテス式問答によって、患者は、治療者でなく自分自身によって変化が起こったと自信を得られる。こうして治療者への依存を減らし、治療に対する責任を患者にもたせることができる。さらに、ソクラテス式問答の目標は、治療者が議論に “ 勝つ ” ことや、治療者の見方に立つよう患者を説得することでもない。そうではなく、安全な環境において、患者が自分の考えの根拠を十分に考え直せるようにする。ソクラテス式問
答は単独でも、用紙と組み合わせて使用してもよく、トラウマティックな出来事の結果として生まれ強化されてきた問題ある信念を患者が考え直す手助けとなる。
ソクラテス式問答は次の 6 つのカテゴリーからなる：明確化、前提を見直す、理由や根拠を見直す、別の見方や観点を質問する、影響や結果を分析する、質問への質問（Paul, 2006）。これらは積み上げ式になっているが、セッション中に別のカテゴリーに移ってもよい。以下は、患者が信念を考え直すのに役立つ、セッションで使える問答の例である。
1 ．明確化患者は出来事についての自動思考を唯一の選択肢と受け止めていることが多い。明確化の質問に◦明確化の質問

よって、患者は信念や前提をより深く検討し、思考や解釈の選択肢を増やすことができる。これ
らの質問はしばしば “ もっと教えてくれますか ” カテゴリーに分類され、以下の例が典型的である：…と仰っていますが、それはどういう意味ですか？
このことをどう理解していますか？
なぜそのように言うのですか？
正確には、これは何を意味していますか？
このことについて、私たちはすでに何を知っていますか？
ひとつ例を教えてくれませんか？
…と言っているのですか？ それとも…ですか？
それを別の言い方で言ってみてくれませんか？
２．前提を見直す
前提を問う質問では、患者が根拠としている前提条件や、疑いなく思い込んでいる信念にチャレ◦前提を見直す質問

ンジする（※訳注：考え直してもらう質問をする）。多くの患者は自分の信念に “ なぜ ”“ どのように ” といった疑問を抱いたことがなく、一旦その考え直しを始めると、自分の信念が脆い土台に基づいていたことに患者は気づけるようになる。

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どのようにこの結論に至ったのですか？
それ以外に考えられることはないでしょうか？
この考えは何らかの前提に立っていますか？
どうしてその前提で考えるようになったのですか？
これらの…という前提を、どのようにして思いついたのですか？
その前提の正しさや間違いをどうやって確かめられますか？
もし…なら、どうでしょう？
…に賛成ですか？ 反対ですか？
友人や兄弟に同じことが起こったら、彼らに対して同じように考えますか？
３．理由や根拠を見直す
理由や根拠を調べることは前提を調べるのと同じようなプロセスとなる。信念を支える現実的な根拠を見るように治療者が手助けすれば、患者は自分の考えを支えている根拠がかなり未熟なも◦理由や根拠を見直すのだと気づくことが多い。

どうやってそれを知ったのですか？
…ということを実際見せて（証明して）くれませんか？
例を教えてくれますか？
何が原因だと思いますか？
説明はそれ以外にないでしょうか？
これらの理由で十分に説明しつくせるでしょうか？
法廷に出したら、どんな風に反論されそうでしょう？
有名な新聞でもこうした理由で記事にできるでしょうか？
なぜ…は起こりますか？
なぜ？
あなたの言っていることを支持する根拠には、何がありますか？
これまでの人生で、別の意見を言った人はいませんでしたか？
「」は法廷での証拠として成立するでしょうか？

４．別の見方や観点を質問する
多くの患者は別の見方を一切考慮せず、もっとも簡単に安全感やコントロール感を得られる見方を取るようになっている。別の見方や観点について質問することで、治療者はその立ち位置に“ チャレンジ ” する。そうすることで、他にも同じように妥当な見方があり、そうした見方を取っても、安全感やコントロール感が損なわれないことを患者が理解する助けとなる。

別の見方は何かありませんか？
そう考え続けることは、あなたにとってどんな意味（機能）を持っていますか？
そう考えることで得をするのは誰ですか？
…と…の間の違いは何ですか？
なぜそれは…より良いのでしょうか？
…と考える長所と短所は何ですか？
…と…はどのように似ていますか？
…さんなら、何と言うでしょうか？
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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦見方や観点の質問

…と…を比べてみると、どうでしょう？
どうしたら別の見方を取れそうですか？
５．影響や結果を分析する
多くの場合、自分の抱く信念が好ましくない影響や結果につながっていることに患者は気づいて◦影響や結果を分析いない。起こり得る結果について考え、その結果に納得できるか、望ましいのかを判断する手助
けをすることで、患者は凝り固まった信念が自分の苦痛の大部分を作りだしていることに気づけるようになるかもしれない。

そう考えるとして、そしたら何が起こりますか？
その前提に立つとして、その結果どうなるでしょう？
…は…にどう使えるでしょうか？
…は、結果としてどんな影響をもちますか？
…は…にどう影響しているでしょうか？
…は、これまでのセッションで話し合ったこととどうつながりますか？
…は、なぜ重要なのですか？
何が起こるだろうと思われますか？
その考えを手放したとしたら、それは何を意味するでしょうか？
６．質問への質問
時に、患者が “ 治療者に挑戦 ” したり、トラウマティックな出来事を治療者が経験したことがあ◦質問への質問

るかを直接問うことで治療者 - 患者の境界を揺るがすことがある。たとえば、患者は直接治療者に「戦地に行ったことがありますか？」とか「レイプされたことがありますか？」などと聞くかもしれない。こうした往々にして難しい状況では、治療者は自身の臨床判断とともに、CPT 特
有のスキルに基づき、患者がなぜ興味を持ったのかを尋ねることができる。どの程度まで打ち明
けるかは、それぞれの治療者の裁量となる。また、打ち明けることによって患者に与える影響を考慮し、その影響を踏まえて治療者は自分の対応を変えることが重要である。
治療中のこうした場面においては、おだやかな質問への質問が最も有効かもしれない。患者自身、そして質問の意図に焦点を戻すことによって、患者は自分がこの種の質問をした理由をしっかりと検討できる。治療者が本当にわかってくれているか知りたいのかもしれないし、治療者に焦点を置くことで自分自身の体験を詳しく話し合うのを避けているのかもしれない。この種の問題が生じた場合、対処する方法がいくつかある：

ご自身の体験を私がちゃんと扱えるだろうかと思っているのですね？
なぜそのことが、あなたにとって重要なのですか？ 私が同じ経験をした（していない）ことが、どんな意味をもつのでしょうか？
答えがどちらになるにしても、それはどんな意味を持つでしょうか？
わかってくれていないと心配されていますか？ 私が見落としていることがあれば、どうか
教えてください。その体験があなたにとってどのようなものだったかを理解したいと思っています。

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CPT を行う上での問題点
多くの治療者はマニュアル化された精神療法を行う訓練を受けておらず、その考え方や実行に居◦治療目標の合意

心地の悪さを感じるかもしれない。患者と治療者が治療目標（PTSD と関連症状のためのトラウ
マワーク）に同意し、セッションごとに目標がぶれないようにすることが重要である。治療目標
へのしっかりとした同意がなければ、治療が逸脱した際に、治療者は治療手順（プロトコル）に戻るべきか、逸れたままとするかが判断できなくなる。他の話題が出てきた時に、治療者はそれをセッションに組み込むべきか、どう組み込むかがわからなくなることがある。この問題については、マニュアルのこの時点で詳細に議論するのは適切ではないだろう。プロトコル（マニュアル）に則った治療を数例経験すれば、治療者はふつう、自分が有能で有効な治療者になっていることに気づくものである。治療者は逸れたり遅れたりせずに治療を進めることを学習する。治療者はソクラテス式問答を通して患者とのラポールを培えることに気づくようになる。というのも、問答を通して、患者は自分がどう感じ考えているのかをそのままに治療者に説明し、治療者は質問を通して関心と理解を患者に表すからである。決められた内容を扱う時間はセッション内で十分にあり、その週に起こったことや、PTSD に関係したその他の現在の問題（育児、仕事の心配、夫婦間の問題など）のような、他の話題のための時間も十分にある。しかし、それらが大きな問題である場合、治療者は優先順位を判断する必要がある。さまざまな問題に対して複数の治療を同時に進めることは推奨されない。

１．併存疾患PTSD には併存疾患（PTSD に併発するその他の疾患）が非常に高率に見られるが、通常はうつ◦併存疾患

や不安、解離は PTSD とともに減じてゆく。そのため、PTSD の治療プロトコルから独立して他の症状を扱う必要はほとんどないと考えられる。
うつ病／大うつ病性障害と物質乱用は PTSD によく併存する疾患であり、うつ病は PTSD 患者の約半数で見られ、物質乱用は研究対象の母集団で割合は変化する。不安障害とパーソナリティ障害も、とてもよく見られる。さらに、PTSD には健康問題が伴う。幸いにも、物質乱用の患者を除いて、PTSD に加えて様々な症状を持つ患者に対して CPT の有効性が検証されてきた。大うつ病性障害の人はそうでない人と同様に回復するが、大うつ病性障害でない人と比べると、治療開始および終結時点でのうつ症状は高い水準にあった。患者報告による健康症状は有意に改善され、不安や解離の指標でも治療過程を通じて改善する。他の複雑な症状、たとえば、自己感覚の障害
impaired sense of self と緊張低減行動（e.g., 自傷行為、行動化）は、治療によって目に見えて改善される。それでもやはり、併存疾患に関しては考慮すべき点がある。すべての併存疾患を論じることはこのマニュアルの範囲を超えているので、治療者が考慮すべき一般的な症状について
数点取り上げる。
物質依存は PTSD に取り組む前に治療されるべきであるが、治療中に乱用をしないという特別な契約ができる場合、および、患者のアルコール乱用に回避的対処という役割が推定され、治療の焦点が当てられる場合には、物質乱用の患者を CPT で治療することができる。また、物質乱用
治療の直後に CPT を行うことは可能である。実際、退役軍人局によるレジデンシャルプログラ
ムにおける解毒のための入院を終えたタイミングが、PTSD 治療を導入する独特のよい機会となる。というのも、飲酒や物質使用の中断後に、トラウマティックな出来事の侵入想起、とりわけ10

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦物質使用障害

悪夢やフラッシュバックが出現することがあるからである。物質使用は、これらの記憶を避け、嫌な感情を抑える方法となり得る。それゆえ、解毒後に、PTSD 症状が再び顕在化する可能性がある。患者に PTSD に取り組む動機づけがあったり、治療者が症状増悪を動機づけとして利用できたりするならば、このタイミングでの CPT の導入は、これらの PTSD 症状を改善し、患者がそれまでの対処方法に戻り PTSD を再発させることを予防する機会となりうる。研究よりもむしろ臨床経験に基づくが、物質使用の問題を併存させる患者が CPT によって治療反応を示すかど
うかの最も強力な予測因子は、変わろうとする動機づけである。治療者は率直に患者に尋ねて、治療のためにアルコールやドラッグを止めてでも、PTSD 症状を改善したいのかを聞くようにする。物質乱用をやめた直後にトラウマ筆記を含めた CPT に取り組めた患者もいた一方で、禁酒後数年経てもトラウマについて語れば症状が再発するだろうと言い張る患者もいる。我々は、このような患者の言うことを言葉通りに受け取るようにしている。再発すると患者が言っている場
合には、CPT を実行せず、準備ができたときに利用できる旨を伝えておく。治療に進んだ患者は、物質乱用がいかに回避として機能するかを理解する必要があり、治療者は飲酒や薬物使用への衝動について頻繁に確認するようにする。もし、そのような衝動が治療中に生じれば、それは何らかのスタックポイントや、処理されるべき重要な感情を示すものと理解できる。トラウマティッ
クな記憶を筆記できないほど患者が脆弱であると、治療者にも患者にも判断される場合（その抵
抗感は、感情を感じたくないというよくあるスタックポイントによるものではない場合）、トラ
ウマ筆記をしない CPT（CPT-C、第 3 部『CPT を実施する上での代替案と留意点』で後述する）
を行ってもよい。通常は、PTSD 治療の終了後に、子ども、家族、夫婦の問題に向き合ってもらう。
PTSD による生活上の機能障害がなくなれば、これらの問題が自然とよくなる場合もある。
うつ病／大うつ病性障害（MDD）は PTSD において最もよく見られる併存疾患である。うつ状◦ MDD

態にあることは PTSD 治療の除外基準とはならない。実際、PTSD 治療は PTSD にしばしば続発する MDD にうまく対応できる。PTSD へのあらゆる治療研究で、PTSD が改善されるとともに、うつ症状も実質的かつ永続的に改善されることが示されている。ただし、考慮すべきことが数点ある。薬物療法を固定することは臨床試験の研究上の観点から必要であるが（効果が CPT か投薬変更のどちらによるものかわからなくなる）、臨床実践という観点でも、投薬変更は介入を複雑にしてしまう。治療効果が最速で得られるよう、臨床家は可能なかぎり複数の治療を一度に行う誘惑にかられるかもしれない。しかし、精神療法の開始と同時に投薬を始めたり増量したりす
れば、患者も臨床医も何が効果的なのかわからなくなるだろう。なぜこれが問題となるか？

症状が改善し始めると、患者はその変化を投薬のためと思い込んで（実際にそうでなかったとしても）、自分の努力のためとは思わないかもしれない。そう考えて、精神療法を途中でやめる可能性もある。また、投薬によって変化が起こったのであれば、医師は投薬の最低有効量を知る必要がある。しかし、それがどの程度なのかの判断が難しくなる。というのも、CPT ではトラウマ
筆記に取り組んでいる間の症状増悪や、トラウマ筆記や認知療法の後の症状減少がよく見られるためである。このような混乱を最小限にするよう、医師と CPT 治療者は協力し合う必要がある。
我々は、多剤多量の薬物療法を受けているために CPT に取り組めなかったり、感情を感じられなくなっている患者に出会うことがあった。また、薬物療法を受けていない患者で、重篤なうつ◦精神療法と薬物療法のために治療に来れなかったり、練習課題に取り組めない患者もいた。どちらの極端な例でも、精神療法を始める前に薬物療法を安定化させなければならない。ただ、MDD の有無にかかわらず、全ての PTSD 患者が薬物療法を受ける必要があると言っているわけではないことを強調しておく。むしろ、患者が CPT を始めてから数週間苦痛に耐えられれば、投薬の必要は全くないか
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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もしれない。さらに、若い帰還兵の多くは向精神薬治療を始めたがらないかもしれない。現時点
では、投薬と精神療法の組み合わせや順序について参考となる研究は非常に少ない。投薬の進め方や順序については、治療者間の良好なコミュニケーションを通した意思決定が重要である。
うつ病や物質乱用の場合と同じように、他の不安症／不安障害が併存している場合に考慮すべきなのは、それらが PTSD 治療を阻害するほどの障害を引き起こしているかどうかである。強迫症／強迫性障害（OCD）、パニック症／パニック障害、広場恐怖症が PTSD 治療に取り組めなくなるほど重症であれば、それらを最初に治療する。その他の不安障害がトラウマに関連しているようであり（発症、悪化要因 precipitants、不安の内容がトラウマティックな出来事に関係しているように見える場合）、治療に来院できるのであれば、PTSD 治療によって併存する不安障害が改善する可能性が高い。退役軍人局で PTSD 治療に携わる者ならば誰でも、毎晩就寝前に、ときには数時間もの間、自宅の周辺を警備している患者の話を耳にするだろう。迷信的な安全行動は
OCD と言える水準に達することもある。これまで我々は、PTSD と OCD が併存する患者の場合◦ OCDには、PTSD 治療から始め、OCD 症状が改善されるかどうかを見てきた。現時点では、OCD 治療による PTSD 症状の改善を期待する理由はない。こうした OCD のような行動はセッション 7と 8 で安全の問題とともに取り組むことができ、そこでは、過剰に見積もられている危険を患「近所をこのくらい警備していなければ、私の家者に考え直してもらうことが目的となる（P：は襲われます。」T：「隣人やご近所の方は小銃をもって行進していますか？ その人たちが襲われたことがありますか？ 警備できなかった日は一度たりともありませんでしたか？（※訳注：「警備できなかった日に、家や近所は襲われたことはありましたか？」という意味）。フラッシュ
バック、悪夢、感情の誤警報が一旦減り始めると、認知治療とともに行動曝露や反応妨害の原理を説明するのが容易になる。CPT の後半で、自分の前提（※訳注：信念、考え）を試す実験を
練習課題にできる。CPT の典型的な要素ではないが、行動実験は併存する不安障害に非常に役に立つことがある。OCD 症状はコントロールの問題として取り組むこともできる。不安を減らそうと儀式をしているときに、OCD 患者は一時的なコントロールの錯覚を得ている。実際には、儀式（洗浄や点検）では不安をコントロールできず、逆に患者は儀式に支配されるようになる。
将来の出来事はコントロールできるものではないこと（セッション 10 を参照）、儀式で将来の出来事を防ぐことはできないこと、儀式は将来の出来事と全く関係ないかもしれないということを患者が受け入れられるよう、治療では取り組んでいく。
パニック症／パニック障害と PTSD とが併存することは多い。CPT に関する我々の研究は、追加の介入を行わなくても、パニック症状が改善されることを示している。しかし、トラウマティッ
クな出来事を語ると必ずパニック発作を起こしてしまうほど、パニック障害によって機能を損なわれている患者もいる。こうした事例に対しては、治療者はパニック・コントロール治療（Craske,
Barlow, &Meadows, 20006）のような認知行動療法をまず実施するか、CPT と同時に治療する（Falsetti et al., 20017）ことを考えるかもしれない。Falsetti とその共同研究者たちは、パニック・
コントロール治療と CPT を組み合わせるプロトコルを開発している。

6

Craske, M. G., Barlow, D. H., & Meadows, E. A.（2000）. Mastery of your anxiety and panic: Therapist guidefor anxiety, panic, and agoraphobia（MAP-3）. San Antonio, TX: Graywind/Psychological Corporation.
7

Falsetti, S. A., Resnick, H. S., Davis, J., & Gallagher, N. G.（2001）. Treatment of posttraumatic stressdisorder with comorbid panic attacks: Combining cognitive processing therapy with panic control treatment
techniques. Group Dynamics, 5（4）, 252–260.

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦パニック症／パニック障害

パーソナリティ障害患者の PTSD 治療では、いかに CPT の治療内容にとどまって、他の話題に脱線させないようにするかが課題になる。言い換えれば、治療者はパーソナリティ障害を治療し◦パーソナリティ障害ようとするのではなくて、パーソナリティ障害があるにもかかわらず PTSD を治療するのである。
効果的であったかは別としても、患者は長い間、本人なりに人生の苦難に対処し続けたことと、“その週の危機 ” の話題がトラウマ治療への回避として働くということを、治療者は心にとめておく必要がある。パーソナリティ障害を、様々な状況に対する過度に一般化された反応パターン（※
訳注：様々な状況に対して画一的にしか反応できなくなっている状態）と概念化できれば、長いトラウマの経過をもち、それに対処してきた人が、いかにして回避性パーソナリティ、依存性
パーソナリティ等を発症させてきたかを理解できるようになる。パーソナリティ障害として特徴的に現れている信念や行動パターンは、少なくとも患者の人生のある時点では、何らかの機能を持っていたものである。しかし、現在となっては、こうしたパターンが過度に一般化され（おそらくもはや役立たなくなっている）ために、機能不全になっている。認知的な枠組みで理解すれば、これらの過度に一般化された前提と信念はスキーマとなり、自動的な体験のフィルターとなっていると考えられる。こうしたスキーマと一致しない体験は、それに合うように歪められる（同化される）か、無視されるようになる。スキーマを確証するような体験はその根拠となり、さら「みんなが私を見捨てるだろう」 とか「私は自分の世話すらできない」
なる過剰調節をもたらす。
というような大きなスキーマを考え直すことは難しいため、治療者はこれらの雑駁とした概念を
特定の具体的な出来事、思考、感情に落とし込み、信念を考え直す用紙を使ってその根拠を考え直すようにする。同じような前提（信念）が用紙に何度も現れるときには、治療者はこう言える。

「何かテーマがないかとを探しています。これら 6 枚の用紙では、人があなたを傷つけようとしているという考え（※原注：患者に合わせてスキーマを指摘する）に戻ってきていますね。何度も、色々な状況で自分にこう言い聞かせているので、まるでそれが “ 真実 ” と石に刻まれているかのように信じ込むようになっています。石に刻まれた言葉を削りとって書き変えるように、私たちも用紙に一つずつ取り組んで、その信念を少しずつ削り続けていかないといけません。誰かが意
図的に危害を加えようとしているというその考えについては、信念を考え直す用紙を通して考え直すことができてきましたね。「世の中には危害を加えようとしていない人もいる」という考えに移るためには、どれだけの体験と、どれほどの根拠が必要になりそうですか？ そして、もしそう考えるようになった場合には、どんな感じがしそうでしょうか？」
解 離 症 群 ／ 解 離 性 障 害 群 dissociative disorders が 比 較 的 珍 し い の に 対 し て、 解 離 反 応◦解離と健忘dissociative responses はトラウマをもつ人にはかなり一般的である。実際、周トラウマ期解離はトラウマティックな出来事の間・直後の解離を指すが、これは PTSD の最も確実な予測因子のひとつである。闘争 - 逃走反応と同じように、解離も中立的な意味を持っていた刺激（手がかり）に条件づけられる。トラウマを思い出す際に解離が起こるようであれば、そのような解離は治療中の妨げになるかもしれない。この問題にはいくつかの解決方法がある。ひとつは、グラウンディ
ング技法（たとえば、日付、時間、場所、安全について合図を出す；リマインダとしてあらかじめ定められた物に触れる）を用いるなどして、解離が起きた際の対応を治療者と患者とで話し合っておくことができる。ストレスが加わったときに解離しないことが学べるように、治療者は患者にその治療原理を伝える必要がある。2 つのよい治療原理がある。ひとつは、解離は現実的な危険を高めるということである。たとえば、実際に危険な状況に置かれたとして、解離を起こせば自分を救い出すための選択肢がさらに限定されてしまう。もう一つは、解離は闘争 - 逃走反応のような緊急反応であり、免疫やその他の通常機能を遮断するということである。この緊急反応が頻繁に起これば、患者の免疫機能が働かなくなる。PTSD は広範な健康問題と関連しており、頻THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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繁に解離する人は高率で多くの身体的な障害と疾患を持つことが観察されている。
もうひとつの選択としては、CPT を実施するが、トラウマ筆記の際には解離を最小限にする技法を用いる方法がある。我々が用いてうまくいった方法としては、キッチンタイマーを 5 分にセットしてから筆記を始める方法がある。ベルは解離を中断させる機能を果たし、意識を現在に戻る
ように方向づける。次に、キッチンタイマーを 6 分にセットし、筆記の読み上げや、筆記に戻るようにする。タイマーを徐々に長く設定することで、段階的な馴化とより強いグラウンディン
グのスキルが得られるようになる。
まとめると、治療者は PTSD に伴う併発疾患にひるむ必要はなく、長いトラウマ歴には CPT が実施できないと考えるべきではない。CPT は開発され検証されてきたが、それに関わった患者のほぼ全てが、複雑なトラウマ歴やさまざまな併存疾患を持っていた。臨床家がすべき臨床判断
は、PTSD 治療への参加ができないほどに併存疾患が重篤かどうかである。もしそれほどまでに重篤である場合には、治療者は CPT の前に、あるいは同時に、その併存疾患の治療をしてもいいかもしれない。臨床家が遭遇するほぼ全ての併存疾患に対して、エビデンスに基づく認知行動療法がある。しかし、多くの場合、PTSD 治療は併存症状を改善させるだろうし、併存症状への追加の治療の必要がなくなる可能性もある。

２．回避
退役軍人のほとんどは、トラウマティックな出来事の後、何年も経過してから PTSD 治療に参加する。そうした人は通常、危機的な状況に置かれてはおらず、持続的な治療を受けなくとも（機◦回避をやめてもらう

能する水準はさまざまではあるが）日常生活を送ることができている。PTSD 治療の中断のほとんどは、患者が回避しようとして生じる。回避（e.g., 話題を変える、セッションに遅刻する）に気づいたらいつでもそれを指摘し、回避が PTSD 症状を維持することに気づいてもらうようにする。患者が他の話題を話したいようであれば、セッションの最後の時間をとっておくか、その話題を CPT で取り組んでいるスキルに組み込むようにする（i.e.、ABC 用紙、考え直し用紙、問題ある考えのクセ用紙、信念を考え直す用紙）。患者が練習課題で取り組んだ用紙を持ってこな
いようであれば、先延ばしせずにセッション内でその作業を行い、次の課題に加えてその練習課
題をしてくるようにする。

３．OIF（イラクの自由作戦）/OEF（不朽の自由作戦）に参加した退役軍人のニーズ
イラクの自由作戦（OIF）と不朽の自由作戦（OEF）から帰還した軍関係者や隊員は、他の戦争/ 紛争から帰還した退役軍人とは異なるニーズを持っていることがある。彼らは治療を早く終わらせるために週 2 回のセッションを望むかもしれない。仕事に支障がでないように、早朝や夜のセッションを希望するかもしれない。あるいは、夫婦カウンセリングを加えた PTSD 治療を希望することもある。退役軍人局の治療者は非常に慢性的な症状を呈しているベトナム戦争帰還
兵への治療に慣れているが、OIF/OEF の帰還兵はそれに比べて “ 鮮度がある raw” ように見える。
感情に触れやすいことはトラウマティックな出来事を処理したり、変化へと動機づける上での強みになる。しかし、非常に慢性的で（感情的に麻痺した）退役軍人だけを治療してきた治療者にとっては、これらイラクから戻った患者と最初に CPT をする際には不安を抱くかもしれない。
強い感情もしくは解離をまず安定させたり、薬物療法をすべきだと考えるかもしれない。しかし、
CPT は当初、非常に急性で非常に感情的な状態を呈しているレイプ被害者のために開発され検14

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦ OIF/OEF 退役軍
人

証されてきた。患者が治療に前向きであり、自傷や行動化をしないと契約できるのであれば、治療を先送りする理由はない。

４．PTSD に関連した障害認定
治療者がよく懸念することとして、患者の障害認定や、PTSD 治療が成功した場合に障害認定や給付金制度がどうなるかという点がある。OIF/OEF の退役軍人にとっては、当人にとってより◦ PTSD 関 連 の 障
害認定

望ましい雇用状態に戻り、PTSD による障害をなくすことが目標となる。こうした患者にとっては、問題なく眠れ、フラッシュバックに煩わされず、集中して仕事に携われるようになることは、治療開始時には思い描けないかもしれない。治療者は、これらの症状は改善するというはっきりしたメッセージを告げ、患者に希望を持ってもらうようにする。しかしながら、治療後に症状の寛解がどの程度達成されたか判断できるまでは、キャリアや業務計画は治療後半まで延期されることもある。もし退役軍人が戦地に派遣されていた間、頭部外傷を負っていた場合には、PTSD
症状が改善されるまでは、患者が呈している症状がどの程度 PTSD によるものか、脳の損傷によるものか明らかにならない可能性がある。
高齢の退役軍人（とその治療者）は、給付金を失い家計が支えられなくなる恐れから、有効な治療に消極的になる場合がある。臨床家は退役軍人給付金局（VBA）から、障害認定の再評価を受ける可能性についての情報を得ることが強く推奨される。我々は、VBA が退役軍人の給付を停止したという話がまことしやかに語られるのをよく耳にしてきた。しかし、VBA のスタッフから実際に話を聞いたところ、彼らは請求に忙殺されており、退役軍人が自ら給付金を引き上げよ
うと申請したり、仕事で収入を得ている明らかな証拠がない限りは、高齢の退役軍人の記録を点検する暇はないと語っていた。退役軍人局で受給権が取り上げられたり給付が減らされたりする
不名誉な事例もあるかもしれないが、そのような状況が発生する可能性について、当人とともに正確に評価することが重要である。
患者が障害認定やその重症度評価の上昇を積極的に求めている場合、
PTSD 関連の障害がなくなってしまうということ自体が、治療進行の最大の問題となるだろう。兵役関連の給付金の申請希望と CPT 実施のタイミングについては、治療者は患者に対し率直に話し合うことが勧められる。
患者が PTSD 症状を積極的に証明しようとしているならば、症状を軽減させることが明らかにされている治療を受けるタイミングではない。最初から失敗が目に見えているかたちで治療を始めるよりも、本人にとって失敗経験とならないように、CPT を遅らせるほうが遥かにましである。
障害認定の有無にかかわらず、PTSD を持つ退役軍人で認定の変更を求めていない状態にあり、CPT から恩恵を得るところまでたどり着いている者も多くいる。請求して結果を待っている退役軍人の場合には、支持療法やトラウマに焦点を当てない介入に取り組んでもいいかもしれない。
兵役に関係した PTSD による障害認定について、期間制限なしの 100％認定を得た場合、その退役軍人は生活の質の改善につながる症状軽減から得られるあらゆる権利を持つ。もし、退役軍人
が PTSD 障害について期間制限なしの 100％認定とみなされない場合は、PTSD が改善した場合の症状低減と生活の質の向上と、PTSD 治療によって兵役関連の受給権が変わるかもしれない可能性について、その損益を考慮するよう患者に尋ねるようにする。治療者は経過記録文書において、PTSD の部分寛解という診断の選択肢があることを忘れてはならない。

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事例によっては、障害認定がある種の機能をもっていることがあり、その場合には、考え直しが必要なスタックポイントとして捉えられる（「もし障害認定を受けた退役軍人でなければ、私は何者でもなくなる」「もし給付の受給をやめれば、私に起こったことを政府が重要ではないとみなすことになる」）。

５．宗教と道徳性「こんなことが起こ
様々なかたちで、宗教と道徳性が PTSD と交わってくる。宗教信念の混乱（るのを神はどうして許したのか？」「神から罰せられているのだろうか？」）や、トラウマティッ
クな出来事とそれ以前に持っていた宗教信念との間の矛盾によって作り出されるスタックポイン「なぜ私ではないのか？」
トはよく見られるものである。これは “ 公正世界の信念 （”「なぜ私が？」「なぜ友人 / 家族が死んだのか？」）と直接関係しているかもしれず、それは宗教によって直接教えられることもあるが、患者が自分で思い込んだものであり宗教とは関係ない場合もある。これ「イラクで人殺しをした」）で問題になるかもしれない。
は、道徳的・倫理的な違反という文脈（
あるいは、自分への許し、加害者への許しの文脈で問題になるかもしれない。
治療者はこれらの話題を避けるべきではない。なぜなら、それらは患者の PTSD の中心にある可能性があるからである。患者とは異なる信仰（あるいは不可知論や無神論）を治療者が抱いている場合でも、宗教に関する話題を回避する理由にはならない。治療者は臨床実践の一部として異なる文化信念に取り組む必要があり、宗教とは患者の文化の重要な一部分である。公正世界の信
念はおそらく最もよく見られる前提（信念）であり、宗教だけでなく親や教師からも教えられる。
人は、ルールに従えばよいことが起き、破れば罰せられると信じるようになる。そして、この信念が “ 可能性のはなし probability statement”（「もしルールに従えば、悪いことが起こる危険性が減る」）であることを学び損ねてしまう。実際には、公正世界の信念は真実ではなく、“ 可能性 ” と捉えるほうがより現実的である。公正世界の信念を強く抱いている人は、結果から考える後ろ向きの推論をしているかもしれない。こうして、何か悪いことが自分に起こったときには、その結果が起こったということは、自分は罰せられているのだと結論づけるようになる。しかし、自分の行いに過ちを見出せなかったとき、起こったことや神の不公正に憤慨するようになる。良い行いは必ずいつも報われて、悪い行いは（この世に生きている間に）必ず罰せられることを確約している宗教は存在しない。そのため、患者がもしそう言っているようであれば、患者自身がそう曲解したか、親や宗教指導者に誤って教えられたと考えられる。他の専門職と同様に、宗教指導者がその教義をどう教育され、どの程度遵守しているかは様々である。こうした問題について話し合う際には、宗教そのものと個々の実践家を必ず区別しなければならない。治療者は、ウェブ上での検索や、所属する組織の聖職者や自分の教会を通じて、その教義を確認することもできるだろう。
複数の人を巻き込む出来事（レイプ、暴行、戦闘）が起こることをいかにして神が許したのか理解できない場合、自由意志 free will（※訳注：神や運命によって決められていない自分自身の意
志）という概念が非常に助けになる。ほとんどの西欧の宗教は自由意志という概念を重視しており、人は正しい・誤った行い（天国・地獄につながる行い）を自分で選んで行動できる自由意志があると考える。もし神が人に自由意志を与えているのであれば、その人を罰するために別の人の自由意志を神が奪うという事態は起らないはずである。その他者もまた、発砲したりレイプしたりする自由意志をもっているはずだからである。自由意志という考えに立てば、神が人に行動を強制することがないのと同じように、神が人の行いに介入したり止めたりもしないことを意味

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦宗教と道徳性の問
題する。さらには、他者の行為や選択が関係しない場合であっても、悪人を罰するためだけに神が自然現象、事故、病気を起こすなどあり得ないという根拠は容易に見つけられるだろう。幼児や子ども、素晴らしい人、世話している人に悲劇が起こった場合には、唯一頼れる考えは「神の行
いは計り知れない」である。そう考えたとしても、神が日々の生活に介入しない可能性も依然として考えられる。また、神という概念が個人のなぐさめ、共同体の維持、道徳的な指針のために使われる場合もある。
人生はあらかじめ定められており、自由意志はないと患者が信じている場合には、なぜ PTSD になったかを考えることができる。葛藤は何か？
ただ単に、感情を処理できないだけなのか？

患者は運命を受け入れられないでいるのか？

自分に起こったことを患者はどう理解するようになったのか、どんなイメージや考えが常に浮かんでくるのか、患者に尋ねるようにする。
「なぜ私が？」は、「なぜあなたではないのか？」という問いに論理的につながる。他の人が殺さ◦「なぜ私？」

れたにもかかわらず自分が救われた spared（※原注：意図を意味する言葉、※訳注：誰かしらの何らかの意図により自分だけが救われた）と考えている場合も、同じような問いにつながるだろう。戦争や人の生死に論理はあるか？
がるか？

良き人間であることが、戦争で殺されないことにつな不幸にも、宗教と同様に、軍においても何か悪いことが起こった際に、それは誰かが過ちを犯したからだという考えを強めることがある。軍においては、何かが起こった後で “ 何が間違ったのか ” を審査するために事後報告面接の対象になることがある。軍の指導者が将来のリスクを減らそうとすることは理解できるが、それは、（伏兵がいたとか、敵の戦闘員のほうが多い状況だったという状況の要因ではなく）、誰かがミスを犯して結果がそうなったというメッセー
ジを植え付けてもいる。
自己や他者への許し forgiveness というテーマが治療で持ち上がることもある。このテーマが問題でなければ、患者は治療でこの話題を出すことはないだろう。逆に、何らかの問題や葛藤があ◦自己と他者への許しれば、言及されることがほとんどである。前述したように、自分自身を許すことに関しては、治療者はまずその出来事の細部を見直し（チャレンジし）、自分への許しが問題となるようなことがあったかを考えることが極めて重要である。トラウマティックな出来事に関しては、人はほぼ必ず自分を責めるようになるが、だからと言って、患者がその結果を意図したことを意味しない。
そのため、非難や罪の意識が誤って自分自身に帰属されることとなる。犯罪被害者であれば、その人は、被害者である以外の何ものでもない。被害者がなし得たことで、起こった出来事を正当化できるようなことは何もない。レイプ被害にあった女性が自分を汚いとか穢されたと感じているからといって、それで彼女が許しを必要とするような過ちを犯したことを意味することはない。
これは感情的な決めつけの一例である。戦争で誰かを殺すことは殺人と同じではない。その時起こったこと以外に選択肢がなかったのかもしれない。ソクラテス式問答では、意図や、当時の取り得る行動の選択肢に焦点をあてる必要がある。関係のない無垢な人間に向かって意図的に危害を加えたり、当時取り得る他の選択肢がある中で自ら進んでその行動をとったことが確実である
場合に限って、自己への許しについて話し合うべきである。戦火の中で偶然に市民を殺害した場合（e.g., 銃撃戦に巻き込まれる）、それはその通り、偶然以外の何ものでもない。残虐行為を犯すこと（女性や子供のレイプ、拷問）は明らかに意図して危害を加える行為である。残虐行為や犯罪に加担した場合には、罪悪感はしかるべき適切な反応である。患者は当然自分の行為を受け止め、悔やみ、自己への許しを追い求める必要がある。信仰がある場合には、教会や礼拝所で許しを求める必要があるだろう。そうした場合ですら、患者が当時の自分といま現在大事にしている価値とを比較して、出来事が起こった当時の自分と今現在の自分とが同じではないことに気づ
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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けるよう取り組むようにする。こうしたことが全て完全に処理され消化されたならば、賠償や地域奉仕などは、永遠に続く、自己をひどく苦しめる思考から前進していく助けとなる。
他者への許しのテーマは、それがよく考えられないまま時期尚早にされたり、他者から強制されたりしている場合にセッションで話題になることがある。出来事（e.g., 性的虐待や暴行）が自分のせいではないことを患者が正しく理解しているのであれば、他者が意図して危害を加え、出来事に非があるのはその人間であることを正しく認識できるだろう。正当な怒りを十分に感じる
前に抑え込むことは、周りの家族にとっては慰めをもたらすかもしれないが、それはすでに呈している PTSD 症状、すなわち感情の回避と同じである。加害者から許しを求められたかどうかを、患者に尋ねることもできる。ほとんどの教会や礼拝所では、悔い改めていない人間には許しを与えない。加害者が許しを請うていないのであれば、患者のほうから許す必要は一切ない。トラウ
マティックな出来事の加害者が許しを求めていたとしても、患者が許しを与えなければならないという義務はない。相手がどうしてそうしたのかを理解することと、相手を許すことは同じではない。教会や礼拝所に回して、加害者に神の許しを得るよう促すこともできる。周りに心配をかけまいと、全てがうまくいっているように見せかけるために許しを与えるようなことはあってはならず、患者が自分自身のために、いくらかでも心の平安が得られるためになされるべきである。
他者によって許しを強制されているのであれば、欲求不満と罪悪感しかもたらさないだろう。

６．軍隊での性的トラウマ（Military Sexual Trauma; MST）
様々なトラウマティックな体験があり、一つ一つが固有のものであるが、性的トラウマ体験は患◦軍隊での性的トラ者と治療者にとって特別な問題を引き起こすことが多い。そのトラウマが、退役軍人局が “ 軍隊ウマ（MST）

での性的トラウマ ” と呼んでいるものの場合には、とくに問題となる。軍隊での性的トラウマとは、軍隊にいる間に起こった性的暴行や、繰り返されたセクシャルハラスメントやその脅迫行為を受けることを指す。性的暴行とは 2 人以上が関わる性的行為で、そのうちの誰かが意に反している中で行われるあらゆる行為を指す。身体的な暴力が伴うことも、そうでないこともある。
性的行為には望まない接触、抱き付き、オーラルセックス、アナルセックス、物の挿入、性交など、様々な種類の体験が含まれる。MST として捉えられるセクシャルハラスメントには、繰り返された、自発的ではない、脅迫的な言語的および身体的な性的接触が含まれる。例としては、性的に従わなければとひどい目に遭うと脅迫することや、性的行為と引き換えに昇進や待遇改善をほのめかすことが挙げられる。
多くの研究によって、退役軍人の多くが MST を体験していること、その割合は医療保険を利用する者で高いことが示されている。性的トラウマは男性より女性においてより頻繁に生じる。しかし、もともと軍関係者は男性が圧倒的に多いため、退役軍人局の治療者は MST 体験をもつ女
性と男性とほぼ等しい確率で会うことになる。一般的に、レイプは最も PTSD につながるトラウ
マである。つまり、CPT 治療ではかなり頻繁に性的トラウマを扱うこととなる。
軍隊での性的トラウマと、軍の外で起こったセクシャルハラスメントや暴行体験を比較する研究はごく限られているものの、MST には被害者にとってその体験を質的に異なるものにする側面がある。たとえば、軍隊で起こる性的トラウマは被害者が生活し、かつ、勤務している場所で最も頻繁に生じるので、多くの被害者はトラウマの後も継続的に加害者と交わったり、近くで勤務し続けなければならない。このため被害者の無力感は増し、さらなる被害のリスクにさらされる

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

ことになる。軍隊という環境の “ 全体主義的な ” 性質を考えると、こうした被害はさまざまな形をとる。被害者は医学的・心理的なケアを認可してもらったり、その他の基本的な必需品を受給する上で、加害者（やその同僚）の職権に依存しなければならないかもしれない。加害者が同僚や上司であり、その者が仕事の評価や昇進の決定に影響する権力を持つために、被害者にとってはキャリアに関わる影響が生じることもある。そうでない場合であっても、加害者との頻繁な接触を余儀なくされる軍隊での仕事を続けるか、将来の被害や再びトラウマを受けることから自らを守るために職業上の目標を犠牲にするかという、困難な選択に被害者は直面するかもしれない。
軍のほとんどの集団は、とりわけ戦闘中に、高い凝集性（団結力）を持つ。通常であればこうした高い連帯感は兵役のよい側面であるが、その連帯感が生み出す力関係が、このような軍という環境の中でのセクシャルハラスメントや性的暴行に対応する困難さを増幅させることもある。たとえば、組織の団結を優先するあまり、仲間の兵士についての否定的な情報を暴露することはタブーとされるかもしれない。結果として、多くの被害者が性的トラウマを報告しないようになり、起きたことが暴行であったと自分で認めることすら難しくなる。上司や責任者に報告したとしても、言ったことを信じてもらえていないと感じたり、さらに悪いことに、起きたことに対して被害者当人が責められることもある。黙っているよう言われたり、報告が無視されることもある。
こうした認めてもらえない体験は、被害者のトラウマ後の適応に対して大きな悪影響を与えることが多い。
これらの要因は CPT を実施する上でどう影響するか？

第１に、（自分や他者への）信頼が特に◦ MST と CPT

大きな問題となるかもしれない。というのも、加害者が知人であったり、非常に親しくしてきた人であることもあるからである。こうした関係にあった人であったために、性的暴行やセクシャ
ルハラスメントが合意に基づくものであるというスタックポイントを抱いたり、少なくとも、相手を大目に見るようなことが起こるかもしれない。治療者は、そのトラウマにまつわる文脈の強制的な側面を被害者自身がふり返れるように援助することが重要である。軍の外部で起こる性的トラウマの場合と同じように、性的トラウマに関連するスティグマがあるということは、自己非難や価値に関連する多くのスタックポイントが起こりやすいことを意味する。特に男性は自分のセクシャリティー、性同一性、男性性についての懸念を表すだろう。起きた出来事と、男性はた
くましく強くあるべきという社会通念に折り合いをつけることは彼らにとって難しいかもしれな
い –– 弱さを認めることは、男としてそうであるべきと教えられてきたことと矛盾する。さらに、性的なトラウマを体験した人は、将来的に再度、性被害を受けるリスクがとりわけ高くなる。もしそうなったとすれば、主体性（力とコントロール）や自己価値に関連したスタックポイントを持つようになるかもしれない。
性的興奮について問題となることもある。通常であれば、心地よい状況の中で性的興奮が起こる◦性的興奮ため、多くの人は性的興奮と悦びを同一のものだと考えている。性的暴行の被害者は、自分が興奮したりオーガズムすらを体験したことで、自分はその体験を楽しんでおり、性的に倒錯し、身体が自分を裏切ったと誤って結論づけることもある。こうした結論はすべて誤っている。刺激されながら、快楽の代わりに恐怖、戦慄、怒りを経験することは全くもって起こり得ることである。
戦闘中において勃起やオーガズムすら経験したと報告する兵士もいる。しかし、だからといって悦びを感じていたわけでも、その経験が官能的だったことを意味するわけでもない。それは、体内でホルモンのカスケード反応を体験しているだけであり、それが性的興奮を刺激していたことを意味する。

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19多くの場合、患者はこの話題を治療で話すことに抵抗を感じる。患者はそうなるべきでないと考える状況で性的に興奮したことに深い恥を感じ、人間的な欠陥の類としてこれを捉えるようになることがある。治療者はこの罪悪感と恥を教育によって和らげるよう手助けし、患者がその話題を持ち出さない場合には、控えめで、かつ、日常業務の一環という調子でその話題を取り上げるべきである。患者が違うように考えるのを手助けするもっともシンプルな方法としては、くすぐられるのと同じように、性的興奮も随意反応ではないことを知ってもらうことである。実際、くすぐりはいい比喩になる。意志に反してくすぐられ、笑ったとしても、同時にそれを嫌がっているということはあり得る。神経末端が刺激されると、それらの神経末端の反応は意識的に選択できるものではない。自分の反応が刺激に対する正常な結果であり、道徳的な選択とは無関係であることを患者が理解できるよう手助けすれば、患者は安心し、罪悪感や恥が軽減されるはずである。ABC 用紙、考え直し用紙、信念を考え直す用紙を用いた MST の例としては、患者用のワークブックを参照のこと。

７．PTSD とうつの尺度を用いた症状の随時評価
治療前後だけでなく、治療期間中も患者を評価することが推奨される。我々は通常、短い
8

PTSD 尺 度 と、
（ 併 存 す る う つ 病 が 問 題 で あ れ ば ） ベ ッ ク 抑 う つ 質 問 票 や Patient Health◦ PTSD と う つ の
尺度の利用

Questionnaire（PHQ-9）9 のようなうつ病尺度に毎週回答してもらっている。PLC-5 の一ヶ月版
は初回セッションの前に一度行い、過去１ヶ月間の症状を評価する。その後、PCL-5 では過去一週間を評価し、毎週行う。セッションまでの待ち時間で、PCL-5 の１週間版に回答してもらうことを推奨する。トラウマについての同化が解決すると、症状が大きく下がることがよくある。通常、これはトラウマティックな出来事そのものに焦点をあてるトラウマ筆記や認知療法に取り組むセッション 5・6 前後で起こる。もっと長くかかることもあるが、頻繁に評価することで、治療者は経過をモニターし、いつ変化が起こるか知ることができる。治療前半を終えても得点が下がらない場合、これについて治療者は患者と話し合い、患者が正確に回答しているか確かめる
ようにする。ちゃんと回答しているようであれば、依然としてどこで行き詰っているのか（e.g.,
継続している回避、特定のスタックポイント、まだ語られていないトラウマの詳細）を患者とともに探るようにする。PCL-5 の１ヶ月版と１週間版はマテリアルマニュアルの治療者用マテリア
ルに収められている。

８．外傷性脳損傷と修正版 CPT 用紙
PTSD を引き起こした出来事に加えて、外傷性脳損傷（Traumatic Brain Injury; TBI）を負って精神医療にやってくる退役軍人は多い。エビデンスに基づく治療に関する研究では、TBI の多くの患者（最も深刻なものを除いて）は、このマニュアルに書かれている通りに治療を進めることができ、PTSD や関連症状が有意に改善することを示されている。それに加えて、CPT には修正版の用紙がある。これらは、通常の用紙では取り組めないほどに認知機能の障害がある人のために作成されている。修正版の用紙には、ABC 用紙、考え直し用紙、信念を考え直す用紙があり、すべてマテリアルマニュアルに収められている。認知機能に障害がある人と取り組む場合でも、
8

Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J.（1961）. An inventory for measuring

depression. Archives of General Psychiatry, 141, 1311.
9

Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W.（2001）. The PHQ-9: Validity of a brief depression severity

measure. Journal of General Internal Medicine, 16, 606–613.

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦外傷性脳損傷患者がエクササイズの基本的な点でさえ理解に苦しんでいることがはっきりするまでは、我々は通常の用紙を使うよう勧めている。その状態になった場合には、退役軍人がうまく取り組めなかった用紙から簡略版を使うことができる。注意：多くの場合、用紙について多少の混乱は起こるものであり、家や面接室で練習するにつれて理解が進むのが普通である。それでも難しいことが明らかな場合、治療の残りの部分はこれらの簡略化された用紙を使って進めることになる。この簡略版の用紙は集団でも個人でも、CPT でも CPT-C でも使うことができる。

９．追加資料
スタックポイントの説明は、スタックポイントを理解し見つける手助けとなるように、治療者が◦追加資料

患者と共有する追加資料として作られている。セッション 1・2 か、それ以降で患者がスタックポイントという概念の理解に苦しんでいる場合に、この資料を渡すことができる。
スタックポイントの説明（治療者用）は、治療者がスタックポイントをさらに説明する指針になる（患者に与えることは意図されていない）。この資料には、スタックポイントの例、スタック
ポイントを説明する会話例、スタックポイントを同定し構造化する上での留意点が書かれている。
追加資料は、CPT マテリアルマニュアルに収録されている。

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｜第 2 部｜ CPT-C：セッションごとの解説
初回セッションに入る前に、トラウマティックな出来事や、持続している症状について系統だった査定を行い、CPT 治療に取り組むための契約を患者と交わすことが前提条件となる。少なくとも、PTSD とうつ症状について簡単な査定を行うようにする。短い PTSD チェックリストやうつ尺度は幾つもあり、治療前の症状を査定したり、治療を通した症状の変化をモニターするために繰り返し測定するのに使用できる。PCL-5 はこのマニュアルにも含まれている。

これ以降のマニュアルの内容には、セッションの概要、各部分の段階的な説明、経過記録の例、治療者が参照できる資料が含まれている。トラウマ筆記を伴う CPT のアウトラインについては、第 3 部『CPT を実施する上での代替案や留意点』
を参照すること。
マテリアルマニュアルには、複製可能な患者用資料のコピーが収められている。

各セッションは以下の通り：
セッション 1 ：導入と教育
セッション 2 ：出来事の意味
セッション 3 ：思考と感情を見つける
セッション 4 ：スタックポイントを見つける
セッション 5 ：考え直しの質問
セッション 6 ：問題のある思考パターン
セッション 7 ：信念を考え直す
セッション 8 ：安全セッション 9 ：信頼
セッション 10：力とコントロール
セッション 11：価値
セッション 12：親密さ・出来事の意味

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セッション１：導入と教育

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概要

セッション１−導入と教育

PCL-5（一ヶ月版）をセッション前に実施し、回収、保管する。
１．アジェンダ設定（5 分）
２．治療者から患者への説明（10 分）▶ PTSD 症状：4 つのまとまり−再体験：思考、夢、フラッシュバック、心理的、身体的−覚醒：睡眠、いらいら／怒り、集中困難、過度の警戒心、驚愕反応−気分と認知の変化：罪悪感、怒り、自己非難−回避：思考、場所／活動／人との交流
様々な形の回避：アルコール、可能な限り忙しくする、身体症状、治療や練習課題を避ける▶トラウマからの回復と闘争 - 逃走反応
−闘争 / 逃走、凍結−手がかりが引き金となる：光景、音、においなど▶認知理論−信念：公正世界の信念、“ 良いことは良い人に起こる ” など
−既存の信念に合うようにトラウマを解釈する（同化）−トラウマに合わせて信念を変化させる（調節／過剰調節）▶感情の種類−トラウマ後の２種類の感情：自然な感情、作られた感情
３．最もトラウマティックであった出来事を簡単にふり返る（5 分）
４．治療原理－スタックポイント（10 分）▶治療の目標−あまり助けになっていない、これまでの考えや感情に気づき修正していく−出来事があったという現実を受け入れる−出来事を受け入れるために、極端でない形で信念を変える−出来事についての感情をそのままに感じる▶スタックポイントの資料をふり返る
５．回避について前もって考え、治療への取り組みを高める（5 分）
６．治療全体の概要－構造化された治療として（5 分）▶ 12 セッション、50 分～ 1 時間：
1 ．導入と教育			

7 ．信念を考え直す

2 ．出来事の意味			

8 ．安全

3 ．思考と感情を見つける		

9 ．信頼

4 ．スタックポイントを見つける

10．力とコントロール

5 ．考え直しの質問			

11．価値

6 ．問題ある思考パターン		

12．親密さ・出来事の意味▶治療に積極的に参加し、練習課題をきちんと行うことの重要性を強調
７．練習する課題を決め、問題がないか確認（5 分）
８．フィードバック：患者によるセッションへの感想（5 分）

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セッション 1：導入と教育
セッション 1 の目標は：1 ．患者とのラポール（※訳注：治療的な信頼関係）を築く
2 ．患者に PTSD やうつの症状について教育する◦セッション 1 の目
標

3 ．認知的概念化に基づいて、治療原理を説明する
4 ．治療の全体像が見えるように伝える
5 ．治療への積極的な参加 compliance を引き出す
回避行動（PTSD 症状の半数は回避行動である）は治療の成功を阻害する可能性があるため、治◦治療参加と回避

療早期に、治療参加について患者に理解してもらう必要がある。二つのかたちの治療参加が重要である。それは、セッションに来ることと、セッション外の練習課題をやりきることである。患者がすべてのセッションに来談し、すべての練習課題をやりきることは、この療法から十分な効果を得るために強く推奨される。この療法の恩恵を享受できるかは、課題や新たなスキルの練習に注ぎ込んだ努力の量にかかっている。自分がやってきたことはうまく機能しておらず、回避を続けるよりも真っ向から問題に取り組むことが重要であることを患者に気づいてもらうことが助けになる。また、感情体験やその表出の回避にも取り組むべきである。
セッション 1 では、この療法について何でも質問できる機会が患者に与えられる。患者のスタッ
クポイントが、初回セッションで表現された質問や興味から明らかになることがある。そして、すべての療法と同様に、ラポールの形成が効果的な治療には不可欠である。患者は理解され傾聴されることを求めており、さもなければ、二度と来談しないだろう。
患者はしばしば、トラウマについて話をしなければならないという切迫感を持って来談する。し◦トラウマの開示

かしながら、初回セッションから曝露が始まらないよう治療者は留意する。ラポールや信頼の築
かれていないところで強い感情や出来事の生々しい描写が表現されることは、時期尚早な終結（中断）へとつながるであろう。患者は自らの罪、恥、無価値感に関して、本人が考えているのと同じように治療者も考えるだろうと思い込んでいる可能性が高く、不用意に詳細を語った後に再び治療に来ることを恐れるようになるかもしれない。
トラウマティックな出来事を話すことにかなりの抵抗を感じている患者もいる。そうした患者は、
初回セッションで出来事について詳細に話さなくてもよいことに非常に安心する。ただし、全く話したがらない場合には、簡単にでも出来事について語ってもらう必要があるかもしれない。出
来事を考えたり話そうとすると、解離が起こることがよくある。初回の査定セッションは、治療が本格化する前に互いに親しくなる機会となり、また、この療法がどう進むかを説明する機会にもなる。初回セッションでは、CPT がしっかりと構造化された療法であること、また、この初回セッションが今後のセッションとは若干異なり、治療者が多く話すことになると患者に伝えておくことが重要である。治療者は PTSD 症状と、その認知的定式化（※訳注：認知療法から見るとどう理解できるか）の説明から始める。

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治療者から患者への説明
1 ．PTSD の症状

症状評価の結果、あなたは PTSD に苦しんでおられる状態だとわかりました。PTSD の症状は

◦ PTSD 症状

４つのまとまり（症候群）に分類されます。ひとつめは、何らかのかたちでの出来事の再体

基準 B験です。それには、出来事についての悪夢、他の恐ろしい夢、フラッシュバック、突然、心の中に浮かび上がってくる侵入的な記憶があります。出来事を思い出させるような周囲の何か（出来事が起きた日を含む）がある時や、それを思い出させるものが何もない時にさえ、侵入的な記憶が出てくるかもしれません。一般的には、そのような記憶は寝ている時、リラッ
クスしている時、退屈な時によく起こります。そのような症状はすべて、トラウマティックな出来事に続いて起こる、自然な症状です。おかしくなってしまったのではありません。その出来事以来、そのような体験がありましたか？ どんなことがあったか教えていただけますか？
ふたつめの症候群は、覚醒に関するものです 10。恐らく予想されていたように、その出来事◦ PTSD 症状を思い出すと、とても強い感情を体験するでしょう。このような感情には、身体の反応が伴基準 Eいます。覚醒症状としては、入眠や睡眠持続の問題、イライラや怒りの爆発、危険を省みない自己破壊的な行動、集中困難、大きな音がしたり誰かが背後を歩いた際の飛び上がるような驚愕反応、理由もなくいつも警戒したり背後を確認するといった状態です。これらの中で実際に体験しているものはありますか？
3 つめの症候群は、トラウマの結果として気分や物事の考え方が変わる症状です。慢性的に◦ PTSD 症状

ネガティブな気分が続き、罪悪感、恥、怒り、恐怖、悲しみといった感情をよく感じるよう

基準 Dになっているのに気づかれているかもしれません。活動する気力を失い、ポジティブな感情を感じられなくなり、周りの世界から切り離されているように感じる方もおられます。ご自身を振り返ると、自分、他者、世界についておそらく否定的に考えるように変わったのではないでしょうか。トラウマを体験した後には、多くの方が、トラウマが起こるのを防げなかったことについて自分や他者を非難します。出来事すべてや一部を思い出せなくなる人もいます。ポジティブな感情が麻痺したり、遮断されたように感じたことはありますか？ どんな感情を一番よく（頻繁に）感じますか？ 他の人から切り離されているように感じたことはありますか？ トラウマが起こったことについて、自分や他者を非難しておられますか？
4 つめの症候群は、出来事を思い出させるものの回避です。侵入的な記憶や強い感情が起こ◦ PTSD 症状

ると、そうした思考や感情を押しやろうとしたくなるのは自然な反応です。出来事を思い出

基準 Cさせるような場所や人を避けておられるかもしれません。特定のテレビ番組を観ないようにしたり、TV の電源を切ってしまう人もいます。新聞を読んだり、ニュースを観るのを避ける人もいます。出来事のことを考えたり、感情をそのままに感じることを避けているかもしれません。特定の光景、音、においが出来事を思い出させるために、避けたり逃げたりしているかもしれません。どのような物や思考を避けたり、逃げたりしておられますか？
2 ．トラウマからの回復と、闘争 – 逃走 – 凍結反応

10

DSM では回避が二番めに位置付けられているが、症状が起こりやすい順序（侵入、覚醒、感情と認知、そして回避）で説明するのは理にかなっている。こうして症状を説明することで、説明が論理的に流れる。

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

世の中の多くの人が、トラウマティックな出来事を体験しています。トラウマの直後、ほとんどの人は今お話ししたような PTSD 症状を体験します。しかし、時間とともに、多くの人◦トラウマからの回復ではそうした症状が自然となくなっていき、PTSD とは診断されません。言い換えれば、そうした人は自然とトラウマティックな出来事から回復しているのです。一方で、回復せずに
PTSD と診断される人もおられます。この事実を踏まえると、PTSD は回復過程で問題が起こっている状態と捉えることが役に立ちます。つまり、PTSD は自然と回復していく過程で何かが割り込んできた状態として捉えられます。私たちの仕事は、何が割り込んできたかを見定めて、出来事から回復するようにそれを変容させることにあります。私たちは、もはや“ 引っかからなく（スタックしなく）” なるように取り組んでいきます。
回復が難しくなっているのには、いくつか理由があります。第１に、トラウマティックな出来事に置かれているあいだ、人は自動的な反応（闘争 – 逃走 – 凍結反応）を示します。この◦闘争 - 逃走 - 凍結反応

反応が起こっているときに、人は自分がどう行動すべきか（闘争か、逃走か、凍結か）を評
価しています。人は重大な、命を脅かす出来事に直面すると、非常に強い身体の反応を起こします。これが、 闘争 - 逃走反応と呼ばれるものです。最近では、 凍結反応という 3 つめの可能性があることが分かっています。闘争 - 逃走反応が起こると、あなたの身体は、戦うか逃げるかの準備を始めようとします。ここでの目標は、走ったり戦ったりできるよう、すべての血液と酸素を手、脚、大きな筋組織に行き渡らせることです。素早くそれができるように、血液は胃や頭から出ていきます。その際、内臓を蹴られているような、気絶するような感覚を覚えることもあります。身体は、病気と闘ったり、食物を消化したりすることを停止させます。自分の人生哲学について考えることができず、あるいは、どんなことも全く考えられなくなるかもしれません。凍結反応でも同じことが起こります。ただしその場合、あなたの身体は、身体的・感情的な苦痛を無くそうとします。苦痛を感じなくなり、まるで映画を見ているかのように、その出来事が他人に対して起こったものであるかのような感覚を持ちます。感情が完全に遮断され、自分が体から幽体離脱したように感じたり、時間の流れが遅くなったように感じることさえあります。
今ふり返って考えてみて、もしも当時、別の行動がとれただろうと考えておられるようであれば、当時その出来事のあいだ、自分の心がどのような状態だったのかを考える必要があります。あなたには、その心の状態で現実的に取りえる他の選択肢があったでしょうか？ 後になってみてわかったことを、その当時の状況ですでに知っていたでしょうか？ 今になってみればできるけれども、当時はできなかったことはないでしょうか？
第 2 に、トラウマティックな出来事を体験している間に起こる闘争 - 逃走反応は、その時に周囲にあった手がかりや物と即座に結びついてセットになります。そうした手がかりや物は、◦古典的条件づけのプロセス

それまでは特に意味を持たなかったような中立的なものです。一度セットになって結びつくと、それらの手がかりに接したときに闘争 - 逃走反応が起こるようになります。神経システ
ムが手がかり（光景、音、におい、特定の時間）を検知すると、身体は再び危険に直面しているかのように反応します。それらの手がかりを避けずにいれば、時間が経つにつれてこうした反応は弱まります。しかし、思い出させる手がかりを回避しつづければ、あなたの身体
は、それらが実際には危険を意味するものではないことを学べません。そうした手がかりは実際の危険を正確に伝えるにはほど遠く、結果として、誤った警報 false alarm が幾度も鳴り続けることになります。しばらくすると、あなたは何が危険で何が危険でないのか自分のTHERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

29感覚や判断を信じることはできなくなり、実際には危険でない多くの状況が危険なものに見えてくるようになります。
あなたは、世界、特定の場所や状況が危険だと考え始めるようになります。しかしそれは、そうした状況の実際の現実的な危険性を踏まえたものというよりは、自分の体や気持ちの反応に基づいています。そのため、考えと身体的・感情的反応がどのように影響し合っているかを、この治療では考えていきます。トラウマティックな出来事によって、物事の危険性に関する考えだけでなく、自分や世界についての他の様々な信念も影響を受けます。
３．認知理論人は成長するにつれて世界の様々な物事を学び、分類するようになり、すでに持っている（※◦認知理論

訳注：物事はこういうものだという）信念に組み込んで整理していきます。たとえば、幼い時には、背もたれがあり、座れて、4 本の脚をもつものはイスであると学んできたと思います。
最初、それらのすべてをただ “ イス ” と呼んでいたと思います。おそらく、ソファーもイス、
スツールもイスと呼んでいたでしょう。大人になると、経験を通してより複雑な分類を学びます。そして、ダイニングチェア、ロッキングチェア、リクライニングチェア、折りたたみ
イスと分けることを学びます。椅子のような物だけでなく、他者、世界、自分自身についての考えや信念についても、同じようにより複雑な分類をしていくようになります。
大人になるにつれて、多くの人が抱くようになる “ よくある信念 ” があります。それは、“ よ◦公正世界の信念

い人にはよいことが起こり、悪い人には悪いことが起こる ” です。これは “ 公正世界の信念 ”と呼ばれています。これは宗教、両親、学校の先生から学んだことでしょう。こう考えることで、世界を安全で予想可能なものだと思えるようになります。そして、こうした考えは、若いころには役に立ちます。たとえば、「いけないことをしたら、悪いことが起こるかもしれないし、起こらないかもしれないよ」とわざわざ言う親はいないでしょう。一方で、大人になってくると、私たちは世の中がもっと複雑なものだということに気づいていきます。色々な種類の椅子があるのを学ぶのと同じです。物事がうまくいかなかった時に、「なぜ自分が？」と言っていたとしたら、それは公正世界の信念を持っていることを意味します。あるいは、他の誰かが傷ついたり殺された時に、「なんで私でなかったの？」と考えるようであれば、それもやはり公正世界の信念を持っていることを意味します。
自分の信念に合わない予期せぬ出来事が起こったとき、人はそれまで抱いていた信念と折り◦同化合いがつくように、いくつかの方法をとります。ひとつは、すでに持っている信念に合うよ
うに、その出来事の記憶や解釈を変えて、出来事と信念の折り合いをつけようとします （同。たとえば、その出来事を防げなかった（愛する人を守れなかった）ことで自分を非難する、
化）
出来事が起こったという事実を受け入れない、起こったことを “ 忘れる ”、最も恐ろしい部
分を忘れるといったことが、解釈 / 記憶を変える例になります。世界がどんなものか、人間がどう行動するものかといった信念や、自分の安全性についての信念をまるまる全て変える
よりも、出来事の解釈 / 記憶を変えたほうが簡単なのかもしれません。
出来事の解釈や記憶を変える代わりに、起こったことを受け入れる為に自分の信念の方を変。これは、この治療の目標のひとつになります。不幸にも、度えることもできます （調節）を超えすぎてしまい、自分の信念を極端に変えすぎて、その結果として、人と親密になった
30

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦過剰調節

り信頼を築いたりすることへの抵抗につながり、恐れを増加させることがあります （過剰調節）
。極端に信念を変える例としては、“ 誰一人として信頼できない ”、“ 世界は完全に危険である ” と考えることが挙げられます。
それまでの人生でネガティブな体験をしてきた人にとっては、トラウマティックな出来事によって、以前から持っていた信念が強化され確証されてしまうことがあります。たとえば、トラウマを体験する前から、他者は信頼できず世界は危険だと考えていたような場合です。
トラウマティックな出来事はまさにその通りで、そうした信念が確証されたように見えてきます。あるいは、育ってきた中で、“ すべてはお前が間違ったせいだ ” などと教えられてきたとしたら、悪いことが起こったら、そうした出来事は、“ 自分が悪い ” という考えを確証するもののように見えてきます。
この治療で私たちが目標とするのは、1）その出来事の現実を受け入れること、2）その出来事についての感情を感じること、3）出来事、自分自身、他者についてバランスのとれた現実的な信念を持てるようになることです。
４．感情の種類

トラウマティックな出来事の後には、2 種類の感情が生じます。ひとつは、その出来事の後に自然に起こる気持ちで、誰もが感じる普遍的な感情です。たとえば、実際に危険な状況で◦自然な感情と作られた感情

感じる恐怖、意図的に危害を加えられた時の怒り、いいことが起こった時の喜びや幸せ、喪失に伴う悲しみです。こうした自然な感情は、自然に流れていきます。そのままにしておきさえすれば、永遠に続くことはありません。これまで感じないようにしてきたそうした感情
をそのままに感じ、自然に流れていくようにすることが大切です。
もうひとつの感情は “ 作られた感情 ” で、出来事への直接的な反応としてではなく、出来事の解釈に基づいて出てくる感情です。「他の人を助けるべきだった」「乗り越えられない自分はダメ人間だ」と考えると、自分自身に怒りを感じたり、恥を感じるでしょう。こうした感
情は、出来事の事実に基づいたものではなく、その解釈に基づいています。そのように考えれば考えるほど、こうした作られた感情を感じるようになります。逆に言えば、思考や解釈を変えることで、気持ちも変わっていきます。感情は火事のようなものです。火と同じように、感情はエネルギーと熱を帯びています。しかし、燃えるための材料が与えられなければ、火は収まっていきます。自己非難や罪の考えは、感情的な火を燃やす火元となります。思考という燃料を取り去れば、火はすぐに消えていきます。
トラウマティックな出来事から回復していくために、自然な感情は表に出し受け入れていきます。作られた感情には、その元となる考えを見直していきます。

最もトラウマティックな出来事についての簡単なふり返り
初回セッションでは、治療者と患者で話し合い、第１に取り組んでいく最もトラウマティックな◦トラウマティック

出来事（※訳注：インデックストラウマ）がどれかをはっきりさせる。それが決まったら、患者な出来事に焦点をはそのトラウマティックな出来事について簡単な説明をする。ここでは、患者が感情を抑えたま当てる

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version31

まになるようにして、トラウマティックな要素に対する曝露をさせないことが重要である。ほとんどの患者は、その出来事の “ 外向きバージョン ” の話し方を心得ており、それほど感情が出ない形で話すことができる。しかし、もし患者が苦痛を感じたり解離し始めたら、治療者は質問をし、患者の意識を現在から離れないようにする。必要であれば、患者に説明を止めてもらう。どのような問題ある解釈や認知を今後探っていく必要があるか、という点についての仮説を立て始めることが重要であり、そのヒントにつながる程度に話を聞く。
この治療では最悪な出来事から始める。なぜなら、最悪の出来事からそれほど深刻でない出来事に般化する方が、その逆よりも、新しくバランスのとれた認知の般化が起こりやすいからである。
また、もし患者が最悪の出来事に取り組めないと信じているがために、それほど深刻でない出来事から始めた場合、その出来事に取り組めたとしても、依然として最悪な出来事には取り組めな
いと考え続けるだろう。患者が最悪の出来事について用紙を作成したり話し合うことに抵抗を示した場合、治療者はセッション 2 の間に認知療法を行い、患者に、最悪の出来事に取り組むことに関する思考や感情の ABC 用紙を完成させてもらう必要がある（セッション 2、3 参照）。どのくらいの時間かを含めて、簡単に、それほど感情的にならない形で出来事について話してもらうように伝える。

これから取り組むことがつかめるように、5 分ほど、もっともトラウマティックな出来事について簡単に説明をしていただけますか…
複数のトラウマティックな出来事を体験し、どれが “ 最も ” トラウマティックな出来事か患者が決められない場合、まず、複数の苦痛な出来事を体験したという事実を認める（※訳注：いかに◦複数のトラウマの場合

それらが大変なことだったかという感情的な支持も含めて認める validate）ようにする。そして、再体験症状の内容を尋ねることで、どの出来事が PTSD 症状を最も引き起こしているのかに注目する。治療者は「どの出来事を一番よく考えますか？

最もフラッシュバックが起こるのはどの出来事ですか？」 と尋ねる。行動上の回避症状を明らかにすることで、どの出来事を優先すべきか判断するのも役立つ。ひとつの、特定のトラウマティックな出来事を取り上げて、治療の第一の焦点とすることが重要である。後になって、“ 最も ” トラウマティックな出来事が違うものであることが明らかになってくることもある。それはおそらく、最初はその出来事を打ち明けることを患者が避けていたり、その出来事が引き起こす苦痛を軽視していたからかもしれない。選んだ出来事に取り組み続けることで他の出来事にも影響を与える可能性がかなり高いこと、もしそうならなかった場合には、他の出来事に取り組む機会があることを患者に伝えておくようにする。

治療原理—スタックポイント（引っかかり）
この治療の目標のひとつは、自分が自身に何を言っているかに気づき、修正することです。
別の言葉で言えば、自動的なものとなっている、出来事に対する思考や解釈に気づいて修正するということです。こうした歪んだ信念は、自分でそういう信念を持っているのだと気づかないほどに、自動化していることもあります。たとえ自分自身に対して言っていることに気づいていなくても、そうした信念（や自己陳述）は気分や行動に影響します。その場の体験について、自分が何を考えているのか気づいていないことはよくあります。たとえば、今日ここに来るまでの道のりで、この療法がどのようなものか、何を話さなきゃいけないのか
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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦スタックポイントの紹介

など、あれこれ考えを巡らせていたことと思います。セッションの前に、自分が何を考えていたのか思い出せますか？
自動思考がどのようなものなのか、それらが感情にどう影響するのかを理解できるよう、これからお手伝いをしていきます。また、ご自身に対して言っていること、ご自身や出来事について信じていることを考え直し、変化させる方法をお伝えしていきます。出来事に関する信念の中には、他のものに比べてバランスのとれた考えもあるでしょう。今日のセッションの始めの方で、どのように人は回復の過程で引っかかる（※訳注：スタックする、行き詰まる）
かをお話ししました。私たちは、あなたの回復を邪魔し、行き詰まらせている信念を変えることに焦点を当てていきます。こうした問題ある信念を、“ スタックポイント（引っかかり）”と呼びます。（患者に資料『スタックポイント（引っかかり）とは』を渡す）。スタックポイ
ント・ログをご自身のファイルの中に入れておき、問題ある考えを見つけたら、そこに書き加えていきます。それから、そのログに書いていったスタックポイントについて、違う用紙◦資料『スタックポ
イントとは』を渡すを使って取り組んでいくようにします。

回避を前もって考え、治療への参加を高める
患者は出来事について考えるのを避けてきており、それゆえ、強く不快な感情から逃げて避けて◦治療参加を高める

きている。今までとは真逆のことをすることに患者が動機づけられるように、治療者は強固で説得力のある治療原理を伝えなければならない。治療がどのように構成され、なぜそれが有効なのかを患者が理解することが極めて重要である。患者には、質問したり、気になることを素直に話す機会を十分に与えるようにする。治療者は、自信、あたたかみ、そして支持を伝える必要がある。
回避しないことがどれだけ重要かということは、いくら強調してもし足りないくらい重要です。出来事以来、あなたは回避をして対処してきたと思います。回避しないことは、最大の（おそらくもっとも恐ろしい）ハードルとなるでしょう。治療に来なかったり、練習課題をやりきらなかったりすると、感情をそのままに感じたり、考えを見つめ直すというお手伝いができなくなります。回避したいと思っている自分に気づいたら、今までその出来事に向き合うのを避けてきたからこそ、未だにその出来事に苦しんでいるのだということを思い出してください。

治療の全体像
治療者は、治療の進行と、練習課題を行うことの重要性を説明する。

1 週間は時間にすると 168 時間です。週に 1、2 時間治療をしたとしても、残りの 166 時
間これまでと同じように考え続けていたとしたら、PTSD 症状やこれまでの対処法が変わる
ことは期待できません。学んだことを持ち帰って、毎日の生活で実践することが大切です。
治療はご自身の生活と PTSD 症状があるその場所、つまり、いつどこにいても実践される必要があり、この狭い部屋のみで行われるのではありません。

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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出来事の意味筆記 impact statement
次回までに、自分自身をどう考えているか、そして、出来事をどう捉えているかに取り組み始めていただこうと思います。また、トラウマティックな出来事によって、自分、他者、世界に対する見方がどう影響を受けたかに注意を向けてもらいたいと思います。少なくとも１
ページ、①なぜその出来事が起こったと考えているか、②出来事によって自分、他者、世間一般についての考えがどのように変わったり、強められたか（確証されたか）を書いてきてください。
もっとも大きな効果を得るために、この課題をすぐに始めることを強くお勧めします。そうすれば、全体を書き切るのに十分な時間が得られます。できるだけプライバシーが確保される時間と場所を選んで、課題に取り組むときに出てくる感情をそのままに感じられるようにしてください。
患者に練習課題用紙を渡す。出来事の意味筆記は、手書きで行うようにする。コンピュータ上でタイプするのを希望する患者もいる。しかし、ワープロは課題への取り組みを邪魔し得ることが研究で示されている（e.g., 文法やスペルに注目しすぎる）。そのため、この課題を含め、他の課
題も手書きで実施するように促す。点数をつけたり、文法を見たりするのが目的ではないことを◦出来事の意味筆記
を書く◦練習課題用紙を渡す伝えることがしばしば役に立つ。そうではなくて、その内容と感情に関心があることを伝える。
もし患者に読み書き能力がなかったり、身体的な障がいを持っているようであれば、自分の考えをテープレコーダーに記録する方法もある。

練習課題
少なくとも１ページ、トラウマティックな出来事がなぜ起こったかについて、ご自身の考えを書いてきてください。トラウマティックな出来事について、その出来事自体を描写することは、ここではお願いしていません。その最悪な出来事が起こった原因が何だと考えているかを書いてください。
また、そのトラウマティックな出来事が自分自身、他者、世界についての信念にどう影響したかを、安全、信頼、力とコントロール、価値、親密さのテーマを踏まえて考えてみてくだ
さい。書いたものは、次のセッションに持ってきてください。
また先ほどお渡しした、スタックポイントについての資料を読んで、今日お話ししたことを理解してきてください。

フィードバック：患者によるセッションへの感想
セッションに対してどう感じたか、その内容や練習課題について何か質問がないかを尋ねて、セッ
ションを終える。患者がどのような感情を示してもそれをノーマライズし（※訳注：そう感じるのは自然なことだと伝え）、回復への重要な一歩を踏み出した患者を称える。

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦セッション 1 の練習課題を出すサンプル

セッション 1 の経過記録

コンタクト：50 分の精神療法セッション
内容：患者は PTSD に対する CPT-C の初回セッションをやり遂げた。PTSD 症状の概要と、PTSD が生じ、維持されることについての認知的な説明が提示された。治療原理が示され、トラウマティックな出来事を感情的に十分に処理するのを邪魔するスタックポイントを緩和するために、認知再構成を用いることが説明された。患者は、最もトラウマティッ
クだった出来事について簡単に説明をした。
患者は１ページの出来事の意味筆記を書く実践課題が与えられた。この課題は、自己、他者、世界についての考えや信念に対して、トラウマティックな体験がどう影響を与えたかを書いてくるものである。
計画：PTSD に対する CPT-C を継続する

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トラウマティックな出来事を体験した後の反応について
トラウマティックな出来事を体験した後の反応について
トラウマティックな出来事を体験した後の反応について
通常の回復では、侵入症状や感情は、時間が経つと減っていき、
通常の回復では、侵入症状や感情は、時間が経つと減っていき、
トラウマティックな出来事を体験した後の反応についてそれぞれが他の反応の引き金になることはなくなります。
それぞれが他の反応の引き金になることはなくなります。

通常の回復では、侵入症状や感情は、時間が経つと減っていき、
通常の回復では、侵入症状や感情は、時間が経つと減っていき、それぞれが他の反応の引き金になることはなくなります。
それぞれが他の反応の引き金になることはなくなります。

侵入症状
侵入症状
侵入症状

覚醒反応
覚醒反応
覚醒反応

考え／感情
考え／感情
考え／感情

しかし、強烈なネガティブな感情や鮮明なイメージにより、
しかし、強烈なネガティブな感情や鮮明なイメージにより、
しかし、強烈なネガティブな感情や鮮明なイメージにより、逃避したり、回避するようになると、回復が難しくなります。
逃避したり、回避するようになると、回復が難しくなります。
逃避したり、回避するようになると、回復が難しくなります。

しかし、強烈なネガティブな感情や鮮明なイメージにより、逃避したり、回避するようになると、回復が難しくなります。

侵入症状
侵入症状

覚醒
覚醒

侵入症状
覚醒
考え／感情
考え／感情
考え／感情

中核となる反応中核となる反応中核となる反応中核となる反応

攻撃的になる
攻撃的になる
自分を傷つける行為
自分を傷つける行為
物質乱用
物質乱用
攻撃的になる
やけ酒・やけ食い
やけ酒・やけ食い
自分を傷つける行為
考えることの回避
考えることの回避
物質乱用
回避行動
回避行動
やけ酒・やけ食い解離
解離
考えることの回避
感情を抑圧する
感情を抑圧する
回避行動
社会的な引きこもり
社会的な引きこもり
解離
活動低下
活動低下
感情を抑圧する
身体的な訴え身体的な訴え社会的な引きこもり
活動低下
身体的な訴え
逃避と回避
逃避と回避
逃避と回避

逃避と回避

回復するためには一時的にトラウマに取り組むことが必要ですが、回復するためには一時的にトラウマに取り組むことが必要ですが、回避はトラウマの処理を妨げてしまいます。
回避はトラウマの処理を妨げてしまいます。
回復するためには一時的にトラウマに取り組むことが必要ですが、回避はトラウマの処理を妨げてしまいます。
回復するためには一時的にトラウマに取り組むことが必要ですが、回避はトラウマの処理を妨げてしまいます。

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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スタックポイント（引っかかり）とは

結果

自分の身を危険な状況から守ることができる。

＂自分の身を危険な状況から守ることができる。＂

トラウマ体験後の考え傷つけられた。私が悪いんだ。

＂傷つけられた。守れなかった私が悪いんだ。＂

トラウマ体験後の考え

標

そこから先へ進むことができるでしょう。

◆もともと持っていた考えを「どんな状況でも自分を守ることができるわけではないのかもしれない」とほどよく変えられれば、その出来事が起こったことを受け入れ、目

目標

・・ここに引っかかっていると、トラウマに関する自分の感情がなかなか出せなくなってしまいます。
ここに引っかかっていると、トラウマに関する自分の感情がなかなか出せなくなってしまいます。

た・・・間違った行動をしてしまった・・・私は狂っていたにちがいない。そうじゃなきゃあんなことを起こすはずがない。」
なかった・・・間違った行動をしてしまった・・・私は狂っていたにちがいない。そうじゃなきゃあんなことを起こすはずがない。
」「何が起きたのか誤解していた・・・正気じゃ・・その状況で自分がどうすべきだったかわからない場合、次のように言って自分を納得させようとするかもしれません。
その状況で自分がどうすべきだったかわからない場合、次のように言って自分を納得させようとするかもしれません。
「何が起きたのか誤解していた・
・・正気じゃなかっ「こんなことが起きたのは、私がこうした（しなかった）せいだ。事を起こした責任は私にある。
」
言っているかもしれません。
ているかもしれません。
「こんなことが起きたのは、私がこうした（しなかった）せいだ。事を起こした責任は私にある。
」

・・もともともっていた考えを、出来事を受け入れられるように変える（例：「自分のことを守れない状況だってあり得る」）ことができない場合、自分自身に次のように「自分のことを守れない状況だってあり得る」）ことができない場合、自分自身に次のように言っもともともっていた考えを、出来事を受け入れられるように変える（例：

結果

引っかかって引っかかって
うまく整理できない
うまく整理できない

もともともっていた考え

もともともっていた考え

出来事

トラウマティックな

1 ．スタックポイントは、もともと持っていた考えとトラウマ体験後の考えが矛盾しているときに作られます。
1．スタックポイントは、もともと持っていた考えとトラウマ体験後の考えが矛盾しているときに作られます。

スタックポイントは、次の２つの方法で作られます。
スタックポイントは、次の２つの方法で作られます。

スタックポイントとは、矛盾した考えや非常にネガティブな考えのことで、不快な感情、問題ある行動、不健康な行動を引き起こすものです。
スタックポイントとは、矛盾した考えや非常にネガティブな考えのことで、不快な感情、問題ある行動、不健康な行動を引き起こすものです。

これから取り組む治療では、スタックポイント（引っかかり）について話し、あなたが何に引っかかっているのかを特定できるようにします。
これから取り組む治療では、スタックポイント（引っかかり）について話し、あなたが何に引っかかっているのかを特定できるようにします。

スタックポイント（引っかかり）とは

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

果

トラウマ体験後の考え
トラウマ体験後の考え
トラウマ体験後の考え＂傷つけられた。人は平気で他者を傷つける。＂
傷つけられた。人は平気で他人を傷つける。
傷つけられた。人は平気で他人を傷つける。

トラウマティックな
トラウマティックな出来事
出来事♦ この場合、考えがそれほど極端でなくなるようにお手伝いすることが目標になります。たとえば、「ある面では、ある程度は信頼できる人だっている」というように。
♦ この場合、考えがそれほど極端でなくなるようにお手伝いすることが目標になります。たとえば、「ある面では、ある程度は信頼できる人だっている」というように

目標
目標◆この場合、考えがそれほど極端でなくなるようにお手伝いすることが目標になります。たとえば、「ある面では、ある程度は信頼できる人だっている」というように。

・トラウマを、他人は信用できないことの証拠として捉えると、もともともっていた考えを今まで以上に強く信じるようになります。
・トラウマを、他人は信用できないことの証拠として捉えると、もともともっていた考えを今まで以上に強く信じるようになります。
意味では “ 安全 ” と感じられるかもしれません。しかし、このような考えは、あなたを苦しめ、人間関係を悪化させる可能性があります。そして時には、法的、仕事、♦ ここに引っかかってしまうと、他の人とよい関係を持つことを邪魔するような、強い感情が生まれます。人類全員が信用できないものであると考えていたほうが、あ♦ ここに引っかかってしまうと、他の人とよい関係を持つことを邪魔するような、強い感情が生まれます。人類全員が信用できないものであると考えていたほうが、あ
社会的な問題をもたらすようになるかもしれません。
る意味では“安全”と感じられるかもしれません。しかし、このような考えは、あなたを苦しめ、人間関係を悪化させる可能性があります。そして時には、法的、仕る意味では“安全”と感じられるかもしれません。しかし、このような考えは、あなたを苦しめ、人間関係を悪化させる可能性があります。そして時には、法的、仕事、社会的な問題をもたらすようになるかもしれません。
目事、社会的な問題をもたらすようになるかもしれません。
標・ここに引っかかってしまうと、他の人とよい関係を持つことを邪魔するような、強い感情が生まれます。人類全員が信用できないものであると考えていたほうが、ある

結果 ・トラウマを、他者は信用できないことの証拠として捉えると、もともともっていた考えを今まで以上に強く信じるようになります。
結果

結

もともともっていた考え
もともともっていた考え
もともともっていた考え＂他者は信用できない。＂
他人は信用できない。
他人は信用できない。

やっぱり、もともとやっぱり、もともとやっぱり、もともと考えていたとおり考えていたとおり考えていたとおり
だった！
だった！
だった！

２．スタックポイントは、もともともっていたネガティブな考えが、トラウマ体験によって強く裏付けられることでも作られます
２．スタックポイントは、もともともっていたネガティブな考えが、トラウマ体験によって強く裏付けられることでも作られます
２．スタックポイントは、もともともっていたネガティブな考えが、トラウマ体験によって強く裏付けられることでも作られます♦ もともと持っていた考えを「どんな状況でも自分を守ることができるわけではないのかもしれない」とほどよく変えられれば、その出来事が起こったことを受け入♦ もともと持っていた考えを「どんな状況でも自分を守ることができるわけではないのかもしれない」とほどよく変えられれば、その出来事が起こったことを受け入れ、そこから先へ進むことができるでしょう。
れ、そこから先へ進むことができるでしょう。

セッション２：出来事の意味

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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概要

セッション２−出来事の意味

１．PCL-5 を（可能であれば待合室で）実施し、回収、保管する。
練習課題のふり返り用紙を記入し、アジェンダを設定する。
（5 分）
２．出来事の意味筆記を患者に読んでもらう－スタックポイントを探し始める（5 分）▶書いていなければ、口頭で話してもらい、練習課題をもう一度課す▶ログにスタックポイントを加える
３．出来事の意味について、患者と話し合う（10 分）▶スタックポイントの特定を始める▶治療で焦点となる主要な問題をふり返る▶同化（信念に合うように記憶を変える）を見つける−過剰調節（出来事に合わせて信念を極端に変える）−ほどよい調節（世界や出来事についての信念を変える…望ましい変化）
４．概念をふり返る（5 分）▶ PTSD 症状、認知理論、治療原理、スタックポイント
５．出来事、思考、感情のつながりを見れるよう援助する（10 分）▶ 6 つの基本感情：怒り、嫌悪、恥、悲しみ、恐怖、幸せ▶その組み合わせ：妬み＝憤怒＋恐怖▶強さの程度：イライラ＜怒り＜激怒▶二次感情：罪悪感、恥▶患者が自分の感情について、身体感覚も含めて例を話す▶出来事の解釈 / セルフトークが感情に影響する（道で無視される）▶患者自身にどう当てはまるかを考えるため、出来事の意味筆記に戻る
６．ABC 用紙を紹介し、一緒にひとつ記入する（5 分）
７．練習を課し、問題がないか確認（5 分）▶ ABC 用紙は出来事、思考、感情、行動のつながりに気づくようになるため▶少なくとも 1 日ひとつ ABC 用紙（書く出来事起こったらできるだけすぐに）▶最悪のトラウマティックな出来事について、最低一枚実施してくる▶スタックポイントをログに加える
８．フィードバック：患者によるセッションへの感想（5 分）

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

セッション 2：出来事の意味
セッション 2 の目標は：1 ．患者のスタックポイントの特定と、出来事以降、なぜ自然に回復してこなかったかの定式化を始める（出来事の意味筆記）◦セッション 2 の目標

2 ．PTSD やうつについての認知行動的な定式化を復習する
3 ．出来事、思考、感情のつながりを患者自身が見つける援助を始める。トラウマやその結果起こった影響を患者自身が理解するための主要な手段となるのが、出来事の意味筆記である。トラウマが自分の人生にどう影響を与えたのかをふり返ることは、治療への動機づけを高めるためにも使われる。

出来事の意味筆記を患者が読み上げる
このセッションは、治療者が患者に筆記がどうだったかを尋ね、筆記してきたものを声に出して読み上げるよう求めることから始める。読み上げているのを聞いている間、治療者は出来事を受◦出来事の意味筆記
をふり返る

け入れるのを邪魔するスタックポイント（同化）や、極端な、過度に一般化された信念（過剰調節）に耳を傾ける。患者が練習課題をやってこなかった場合、治療者は課題をすることの重要性について話し合い、症状維持につながる回避の問題について復習し、それから、患者が出来事の意味について考えたかどうかを尋ねる。治療者は決して回避を強化しない。患者が課題をしてこなかった場合や、“ 面接に用紙を持ってくるのを忘れた “ 場合には、セッション中に口頭で課題をしてもらうようにする。患者は今回の課題、そして他のすべての課題でも声をはっきりと出して読み上げる必要がある。もし治療者が代わりに読み上げたりすれば、患者は興味を示さなくなる可能性がある。これは回避のひとつである。出来事の意味筆記の課題は再び課されるが、治療は先に進められ、次の課題も一緒に課すようにする。
出来事の意味筆記の目的は、その出来事が患者の生活や人生のさまざまな領域に与えてきた影響を考えてもらうことにある。課題を読み上げる際、治療者がここでの目標が達成されているかを判断することが重要である。出来事の意味を聞いた後、治療者は患者をあたたかく褒めたたえて、今後の治療の焦点となりそうな、明らかになってきた主要な問題を患者とともにふり返る。治療者は患者が考える出来事の影響をノーマライズし、それに加えて、その出来事を違う形で解釈したり、その解釈から一歩越えて前に進んでいけるかもしれないという見方を伝え始めるようにする。

出来事の意味についての話し合い
治療者は、筆記された記述のどこに同化や過剰調節が表れているかを患者が理解できるよう、出◦筆記から同化や過来事の意味筆記をふり返る。ただし、“ 同化 ” や “ 過剰調節 ” など、専門用語を使わなければな

剰調節を見つけるらないわけではない。当時の状況を自分で変えられたはずだという考えが表れている記述に対し「まるで、そのときにもっといろいろな選択肢ては、治療者は次のように言えるかもしれない。
を持っていたはずだ、そうだったらよかったと思っているようですね。結果を受け入れるのは難THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

41

しい、そうですか？」 後知恵バイアスや自己非難、あらゆる形の否認などはすべて、それまで抱いていた信念に合うように出来事を変えようとする同化である。過剰調節の例は、「人は常に深刻な危険に置かれている」、「自分の判断を信用できない」、「二度と誰かに親しみを感じることなどない」 などである。治療者はこうした同化や過剰調節は高い代償を伴うもので、実際には役に立たない考えであることを指摘する。この時には、安全感やコントロール感を患者が感じられるように意図しつつ、やさしくおだやかなかたちで指摘する。
以下は、子どもの頃に性的な虐待を受けた既往があり、最近、複数の暴力被害を受けた 34 歳男
性によって書かれた出来事の意味筆記である。彼は、明らかに出来事のことで自分自身を非難しており（同化）、現在も他者に怯え、世界は危険なものだと過度に一般化（過剰調節）していた。
自己価値に関する問題も明らかである。

これまで自分が暴行されてきた意味について全体的に感じることは、私が悪かったに違いな
い、あるいは、こういうことが起こるに値するような悪い人間なんだということです。いつ◦例：出来事の意味
筆記

かまた、同じことが起こるだろうと思います。家にいるときにだけ安心します。世界は恐ろ
しく、危険だと感じます。他の人はみな自分よりも力があって、私は他の人を恐れます。自分を醜く、愚かだと思います。本当の意味で、人と親しくすることはできません。上司と関わることはできず、明らかに、働けなくなっています。婚約者と性的な関係を持つことはな
く、抱きしめるだけで不快になり、怖くなることもあります。長く外出していると、また過去のような出来事が起こるのではと思います。こんな出来事を起こさせてきた自分自身を憎み、怒りを覚えます。自分が家族の問題（両親の離婚）を引き起こしたことに罪悪感を覚えます。いつも自分を汚いと思っていますし、他人もそう思っているに違いありません。人と約束する時には、相手を信用しません。こうした出来事が私の身に起こったということは、
なかなか受け入れられずにいます。
スタックポイントや問題ある認知、信念、前提、葛藤といった治療の焦点となるものを見つけていくのを援助するのに加えて、出来事の意味筆記は患者の変化への動機づけを高めるように用いることができる。トラウマティックな出来事が自分や他者ついての信念にいかに影響を与えたかを検討する過程で、回避することで生じる代償が非常に大きく、むしろ、トラウマを思い出して痛い感情を感じるほうが価値あると患者が思えるように、治療者は手助けする。出来事の意味について話合った後、患者が思考や感情を見つけ、言葉で表現（ラベルづけ）できるように、また、出来事、思考、感情のつながりを見ることを学べるように、そして、思考を変えることで感情の強さや種類を変えられるという考えを理解できるように援助する。治療者は資料『感情を見つける』を患者に渡し、感情の種類や強さを話し合う。

今日は、いろいろな感情を見つけて、思考や感情の間のつながりを見ることができるように取り組んでいきます。基本的な感情である怒り、嫌悪、恥、悲しみ、恐怖、幸せから始めましょう。これらの基本的な感情は、組み合わさると嫉妬（怒る＋怖い）のような他の感情を生みますし、強さは様々です（たとえば、イライラ、怒り、激怒）。では、ご自身が怒ったときの例を何か教えてくれますか？ 悲しいと感じた時は？ 幸せは？ 何が怖いですか？
怒ったときには身体ではどう感じていますか？ 怖さを感じている時に、身体ではどう感じていますか？ 怒ったときと怖い時ではどう違いますか？ 恥ずかしさを感じたり、まごつ
くような感じのときはどんな感じですか？
42

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦資料『感情を見つける』を渡すスタックポイント・ログを作る
治療者と患者とで、スタックポイント・ログを一緒に作り始める。出来事の意味筆記についての◦スタックポイン

話し合いを踏まえて、スタックポイントをログに書き加える。考え直し不能なスタックポイント

ト・ログを作る

（e.g., 感情、質問、幾つかの意味が混ざった文章）を患者が書いた場合には、治療者は質問をして、使えるスタックポイントに仕立て上げるよう患者を手助けする（e.g., その感情の裏にある思考は何でしょうか？

それは事実ですか？

“ もし〜ならば〜 ” で表現できませんか？）。

出来事、思考、感情のつながり
治療者は、出来事の解釈や自己陳述（※訳注：自分に対して言っている言葉）がいかに感情に影◦出来事の解釈

響するかを説明する。治療者は、通りを歩いている知人が患者に挨拶をしなかった場面や、名前を呼んでも相手が応えなかった場面を例として用いることができる。それから患者にどう感じる「他の誰かが見たら、か、自分自身に何と言うかを尋ねる（e.g.,「傷つきます。私を嫌いに違いない」
その行動を違うように捉えることがあるのかなと考えています」）。もし、患者が代わりとなる他の発言を考え出せなかった場合、治療者は考えられる台詞（自己陳述）の例をいくつか提供する「彼女はメガネをかけてなかったに違いない」、「体調を崩していたのかな？」、「彼女は私を見て（なかった」、「なんて失礼な人だろう！」）。それから治療者は、違うように考えたときにどんな感情になるかを患者に尋ねる。このようにして、自分に言う言葉によって違った感情反応が喚起されることを指摘できる。

それでは、書いてきてくれた出来事の意味筆記に戻りましょう。

が起こったことの意味を考えて、どんなことを書きましたか？ 書きながら、どんなことを感じていましたか？
患者が自分の感情と信念とのつながりを認識していない場合、思考を感情や行動に結びつけるよ「こうした思考は気分にどう影響していますか？
うに援助する。

行動にはどう影響しています◦思考・感情・行動のつながりか？」 患者が自分の思考、感情、行動との間のつながりについて理解したかを治療者は確認する必要がある。時に、単なる “ なぜ ” の質問が患者の考えを引き出す助けとなりうる。
T ：なぜ怒ったんですか？
P ：もっとよく知っておくべきだったからです
T ：つまり思考は、“ このことが起こりうると知っておくべきだった ” ？
P ：はいT ：そして、その怒りは自分に向けられている？
（常に、怒りの方向性について尋ねることを忘れずに行う）
このやりとりでも、おだやかなソクラテス式の考え直しが始まっている。この会話から、患者がどれほど柔軟に考えられるのか、知っていれば問題なかったはずだと単純に考えてないか（「知っておくべきだった」）、複雑で入り組んだ思考パターンを作り上げてないかを査定できる。
T ：わからないのですが、どうやって、それが起こると事前に知ることができたのですか？
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

43

P ：朝に変な気持ちがして、何か起こるんじゃないかみたいに
T ：そういう気持ちになって、でも何も起こらなかったことはありますか？
P ：ありますが、その日はとても強かったんです。何かすべきだったんです
T ：その気持ちは、何が起こるか、いつごろ起こるか知らせてたんですか？
P ：いえT ：では、その時に何ができたのでしょうか？
P ：わかりませんが、ただ、何かすべきだったんじゃないかと
T ：確信されていましたか。変な感じがして、しかし実際何もなかった時もあったと言っておられましたがP ：そうですね、確信していたわけではありません
T ：ということは、そうした気持ちから何かを確信していたわけではなかったんですね。それにもし確信していたとしても、何をすべきかなど知る由もなかった
P ：そうですね。でも、それでも何かすべきであったと罪悪感を覚えます
T ：それではちょっと考えてみましょう。何が起こるはずか、いつ起こるか、誰に注意を喚起すべきか、正確に知っていたとしましょう。注意を促したとして、その人たちの反応はどうだったとどう思いますか？
P ：信じてもらえないでしょうね。ただの嫌がらせにしか思われないかとT ：そうだとしたら、どんなふうに感じそうですか？
P ：まあ、自分に罪悪感や怒りは感じないと思います。ただ、信じてくれない人に怒ったり、何もできない事態に耐えられなくなると思いますT ：そうですよね。コントロールできない出来事があって、自分は何もできないのは耐えられないでしょうP ：ええ、そんな状況は大っ嫌いですT ：コントロールできない事があるのを受け入れることはとても難しいですね。しかし、そういう事が起こることは、あなたのせいではないですよね
P ：そうですね、そう思います
自らの問題ある認知を正当化する考えに強く巻き込まれている患者もいるが、そうした患者でも、◦認知的な介入に患ソクラテス式の質問をするとほとんど答えられなくなること（※訳注：自らの認知を正当化しよ者が抵抗感を示すうと主張し続けられなくなること）がよくある。たとえば、「私がそれを起こしたんです」 に対する「どうやって、起こさせたんです？」 という質問に対して、患者は「わかりません。私が防がなかったんです」 と答えるかもしれない。治療者はさらに、「どうやったら防げたんですか？」と尋ね、患者は「わかりません、ただそうすべきだったんです」 と答えるかもしれない。このよ
うな場合、患者は頭ごなしに決めつけている。患者は防げたはずたと疑問なしに信じ込んでおり、それ以上考えなくなっている。患者は “ もし XX であれば ” という表現で自分が非難されるべきだと信じ込んでおり、その根拠は、自分がそう思うからでしかない。自分が答えを持ち合わせていないことに気づいて、患者が不愉快な様子を示すようであれば、治療者は今後の治療で少しずつ考えていけるだろうと穏やかに伝えることができる。

44

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

場合ABC 用紙の紹介
練習課題で使うために、患者に数枚の ABC 用紙を渡す（次のセッションまでに１日に１枚で十分）。治療者はそれぞれの欄の記入の仕方を伝える。場合によっては、１枚につき１つ以上の出来事を書くこともできる。セッション中に、患者と治療者が一緒に用紙を記入する。この際、患◦ ABC 用紙とその記入例を患者に渡す

者がすでに治療で話した出来事や、この数日に起きた出来事を例として用いるのがよいだろう。
参考となるように、患者の状況に似ている ABC 用紙の例を患者に渡すようにする。

これらの練習用紙は、出来事に伴って生じる思考と感情のつながりを自分で理解する助けに◦ ABC 用紙の紹介なります。生活上で起こったこと、考えた出来事は何でも、この用紙で見つめ直すことができます。最初のうちは、思考よりも感情のほうにまず気づくことが多いかもしれません。その場合は、まずＣ欄を記入して下さい。それから、出来事は何であったかを記入して下さい（Ａ欄）。次に、自分に対して（頭の中で）何と言っていたのかをふり返って下さい（Ｂ欄）。この用紙は、記入する題材になる出来事が起こったら、できるだけすぐに記入して下さい。その日（やその週）の終わりまで書かずにいると、自分に何を言っていたのか（何を考えていたのか）を思い出しにくくなってしまいます。また、記録する出来事はネガティブな出来事である必要はありません。嬉しいときや、ニュートラルな出来事でも、人は思考や感情を持つものです。ただし、トラウマティックな出来事を記入するＡＢＣ用紙は少なくとも１枚はやってきてください。
ABC 用紙の下の部分は、出来事について新しく解釈するという取り組みを導入するための 2 つの質問になっている。ABC 用紙の最も大きな目的は、認知を考え直す取り組みに進む前段階として、まず思考と感情のつながりを患者が見つけられるようになることにある。そのため、患者が基本的な認知行動的な見方をどれだけ理解できているかに応じて、治療者はこの 2 つの質問部分を紹介するかどうかを臨床的に判断する。自発的に 2 つの質問部分に記入し、自分の思考が現実的でないと評価するようであれば、それは患者が自らの思考にチャレンジし始めた（考え直しを始めた）ことを示しているかもしれない。患者が自らの極端な思考を現実的なものだと主張するようであれば、それもまた、患者の認知の硬さについての重要な情報となる。治療後半で、知的な面や読み書き能力の問題で信念を考え直す用紙に取り組むことが難しすぎることが明らかになってきた場合に、その用紙の代わりとして、他の用紙に加えてこの 2 つの質問を使うこともできる。

セッション２の練習課題
出来事、思考、感情、行動のつながりに気づけるようになるために、ABC 用紙を完成させてきてください。少なくとも、毎日１枚取り組んでください。なにか起こったらできるだけ◦セッション 2 の練習課題を出す

すぐに記入し、新しいスタックポイントが出てきたらログに追加してください。トラウマ
ティックな出来事について少なくとも１枚取り組んできてください。また、自分が感じている感情が何かを判断するために、資料『感情を見つける』を参考にしてください。

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

45

サンプル

セッション２の経過記録

コンタクト：50 分の精神療法セッション
内容：PTSD に対する CPT-C の第 2 セッションを行った。トラウマティックな出来事が自分、他者、世界についての思考や信念にどう影響を与えたかを書く出来事の意味筆記の練習課題に患者は取り組んできた（こなかった）。セッショ
ン内でその課題について話し合い、回復を邪魔するスタックポイントを見つけるよう取り組んだ。こうしたスタックポ
イントがログに追記された。思考、感情、行動のつながりをふり返り、認知モデルを理解するため、患者自身の例を用いて、トラウマが人生に与える影響について話し合った。次のセッションまでに、思考、感情、行動をモニターするた
めに、ABC 用紙に毎日取り組むことに患者は同意した。
計画：PTSD に対する CPT-C を継続する

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

患者名字イニシャル：
治療者イニシャル：CPT のフォーマット：個人 □

		
集団 □

日付：

CPT-C □

セッション：CPT □PCL-5 <1 週間版 >記入にあたって：以下は非常にストレスの強い経験（以下「ストレス体験」という。）をした際、その経験に対して時々起こる問題のリストです。各項目をよく読んで、この 1 週間、その問題にどのぐらい悩まされていたかについて、該当する欄の数字を○で囲んでください。
この１週間、以下の症状にどのくらい悩まされましたか

全く
ない

少し

中程度

かなり

非常に

1.

そのストレス体験の、心をかき乱すような、望まない記憶を繰り返
し思い出す

0

1

2

3

4

2.

そのストレス体験の、心をかき乱すような夢を繰り返しみる

0

1

2

3

4

3.

そのストレス体験が再び起こっているかのように（まるでもう一度その場に戻って経験しているかのように）、突然、感じたりふるまっ
たりする

0

1

2

3

4

4.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、非常に動揺
する

0

1

2

3

4

5.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、身体が強く反応する（例：心臓がドキドキバクバクする、息苦しくなる、汗ばむ）

0

1

2

3

4

6.

そのストレス体験に関連する記憶、考え、感情を回避する

0

1

2

3

4

7.

そのストレス体験を思い起こさせるような外的なものを回避する（例：人、場所、会話、活動、物、状況）

0

1

2

3

4

8.

そのストレス体験の重要な部分をなかなか思い出せない

0

1

2

3

4

9.

自分、他者、世界について強く否定的な信念をもつ（例としては以下のような考え：私は悪い、私にはどこかすごくおかしいところがある、誰も信用できない、世界は絶対に危険だ）

0

1

2

3

4

10. ストレス体験やその後に起こったことについて、自分自身や他の誰かを非難する

0

1

2

3

4

11. 恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥といった否定的な強い感情をもつ

0

1

2

3

4

12. 以前楽しんでいた活動に対して興味を失う

0

1

2

3

4

13. 他の人々から距離を感じたり疎外されているように感じたりする

0

1

2

3

4

14. 肯定的な感情を体験することがむずかしい（例：幸せを感じられない、
親しい人に対して愛情を感じられない）

0

1

2

3

4

15. いらだたしさや激しい怒りを出す、攻撃的にふるまう

0

1

2

3

4

16. 多くの危険をおかし、自分に危害を起こしうる行動をする

0

1

2

3

4

17. 非常に警戒したり、注意深くなったり、用心深くなっていたりする

0

1

2

3

4

18. 神経が敏感になっていたり、ちょっとしたことに驚いたりする

0

1

2

3

4

19. 物事に集中できない

0

1

2

3

4

20. 寝つきが悪かったり、睡眠の途中で目が覚めてしまう

0

1

2

3

4

PCL-5 (8/14/2013) Weathers, Litz, Keane, Palmieri, Marx, & Schnurr -- National Center for PTSD
日本版 PCL-5(10/12/2015) 伊藤正哉・堀越勝・鈴木友理子

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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スタックポイント・ログ

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

感情を見つける

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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50

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version［何を感じたか］(Consequence)

♯：

C：結果

今後同じようなことがあったら、自分にどんな言葉をかけますか？

「B」 の考えは現実的なものですか？

［自分に何と言ったか］［何が起こったか］(Belief/Stuck point)

B：考え

日付：

A：出来事

(Activating event)

ABC用紙

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

51

何かされる
んじゃないか

怖い［何を感じたか］(Consequence)

♯：

C：結果

あの犯人ではないし、全ての男が危険なわけではない

今後同じようなことがあったら、自分にどんな言葉をかけますか？

そうではないと思う。気にしすぎている「B」 の考えは現実的なものですか？

電車で男性が近くにいた(Belief/Stuck point)［自分に何と言ったか］(Activating event)［何が起こったか］

日付：

B：考え

記入例（生活場面）

A：出来事

ABC用紙

52

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

男に襲われた・・・（思いつきません）

今後同じようなことがあったら、自分にどんな言葉をかけますか？

親にそう言われたから、現実的かも。

「B」 の考えは現実的なものですか？

怖い

自分のせいで
こんなことが起こった

自分への怒り［何を感じたか］［自分に何と言ったか］(Consequence)［何が起こったか］(Belief/Stuck point)

B：考え
C：結果

♯：

A：出来事

(Activating event)

ABC用紙 記入例（トラウマティックな出来事について） 日付：

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

53

事故に遭うんじゃないか

怖い［何を感じたか］(Consequence)

車には乗らない方がいい。

♯：

C：結果

今後同じようなことがあったら、自分にどんな言葉をかけますか？

車の運転中に事故に遭ったので、現実的だと思う。

「B」 の考えは現実的なものですか？

街を歩いていて、交差点を渡る(Belief/Stuck point)［自分に何と言ったか］(Activating event)［何が起こったか］

日付：

B：考え

記入例（生活場面）

A：出来事

ABC用紙

セッション３：思考と感情を見つける

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

55

概要

セッション３−思考と感情を見つける

１．PCL-5 を（可能であれば待合室で）実施し、回収、保管する。
セッション 3 の練習課題のふり返り用紙を記入し、アジェンダを設定する（5 分）
２．ABC 用紙をふり返り、思考と感情をさらに区別できるよう話し合う（15 分）▶思考 vs. 感情を言葉にする（ラベル付けする）▶思考を変えることで感情の強さや種類が変わることに焦点づける−自己非難や罪悪感の考え直しを始める▶同化のスタックポイントの考え直しを始める▶合致していない（ミスマッチな）点を指摘する−感情の領域では？

−感情は思考に基づいているか？

−思考の領域では？

−思考と感情の強さは一致するか？

▶スタックポイントを探し、ログに加える。
３．ソクラテス式問答を用いてスタックポイントを同定し、考え直しを始める（10 分）（i.e.「他に何かできたことはありましたか？」「そうしていたらどうなっていたと思いますか？」）▶可能な時にはいつでも、トラウマ特有の、同化のスタックポイントに焦点を当てる▶スタックポイントをつきとめるためにスタックポイント・ログを使う
４．トラウマについての ABC 用紙について話し合う（10 分）▶患者が取り組んでこなければ、治療者と患者でセッション中に完成させる▶ソクラテス式問答を用いて自己非難のスタックポイントを考え直す
５．練習を課し、問題がないか確認（5 分）▶毎日、1 枚、トラウマに焦点を当てた ABC 用紙を完成させる▶改めて問題解決：練習をやりきることがとても重要
必要であれば、治療原理に戻る
６．フィードバック：患者によるセッションへの感想（5 分）

56

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

セッション３：思考と感情を見つける
セッション 3 の目標は：◦セッション 3 の目

1 ．出来事に対する思考や感情を言葉に（ラベル付け）するのを援助する
2 ．思考を変えることで、体験される感情の強度や種類は変化しうるという考え方を紹介する

標

3 ．引き続き、スタックポイントを見つけ、ログに加える
4 ．ソクラテス式問答を通して、トラウマティックな出来事にまつわる自己非難や罪悪感の考
え直しを始める
注意：トラウマ筆記を伴う CPT を実施している場合には、次回のセッションまでにトラウマ
ティックな出来事を詳細に筆記することが練習課題となる

ABC 用紙のふり返り
前回、出来事の意味筆記をしてこなかった場合：この場合には、患者に今回書いてきた筆記を読み上げてもらい、前回セッション内で口頭で取り組んだ時と比べて変わった・加わったことに気づけるよう取り組むところからセッションを始める。患者が今回も出来事の意味筆記や ABC 用
紙を持ってこなかった場合、治療者はこれを深刻に取り上げ、治療を進めていくことについての患者の動機づけをしっかりと話し合う。練習課題に取り組まないことが続くようであれば、このような、患者の治療参加なしの状態で治療を進めるべきではない。治療者は、PTSD 治療に入る
前に他の治療が必要かどうかを考慮する（e.g., 弁証法的行動療法（DBT）、スキル訓練、物質乱
用治療、パニック障害治療）。一旦治療をやめて、積極的に参加できるようになったら治療に戻ってくるか、あるいは、治療に十分に参加せずに CPT を続けて回復し損なうか、どちらを選ぶか患者に尋ねることが望ましい。後者の場合、将来的に CPT をやり直すことが難しくなるだろう（「あの治療は効かなかった」「私はダメ人間だ」）。患者には、回避行動は症状のひとつであり、効果的な対処法ではないことを思い出してもらう。治療に参加しようと思い直した場合、患者には出来事の意味筆記と ABC 用紙を持ってきてもらうようにする。しかし、今後しっかりやり遂げるだろうと治療者が判断しないかぎりは、次の練習課題には進まないようにする。
ABC 用紙に進めば、まず治療者は、練習としてやってきた用紙をざっと見渡す。記入された用紙を見る際、治療者はまず、次のようなパターンを探すようにする。くり返し起こる、特に主要な感情はあるか？（e.g., 自分自身への怒り）。色々な状況で繰り返される、（それゆえスキーマの歪みの大きさを示すような）特定の思考はあるか？（e.g.,「私は何もまともにできない」 －無能力感）。表現された思考に引き続いて自然に（筋が通って）出てくる感情か？

思考と感情はマッチしているか？（些細な出来事なのに、不釣合いに偏って大きくなっている感情）。
やってきた練習課題を全体的に見渡した後、問題ある部分を患者自身が見分けられるように援助する。感情の強さ・種類と、思考とにミスマッチが生じることは多い。そうしたことが起こるの◦思考と感情のミス
マッチ

は、記入された思考が、実際に思考と感情の連鎖を示すような最終的な思考ではないためである。
さまざまな思考が出てきて、積み重なって、最終的な強い感情を引き起こすことがある。そうした思考の流れをたどり直してもらうことで、いかにして極端な言葉がうつ、恐怖、その他の感情
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

57

につながるかを患者が理解する助けとなる。

「自分
思考と感情を混同することはよくある。たとえば、ある患者が持ってきた ABC 用紙には、◦思考と感情の混同のコーヒーを飲もうとしたら怒鳴られた」 が A に記入され、「一生懸命やっても、ほめられることは一度もなかった」 を B に、そして「負け戦（いくさ）をしている感じがする」 を C に記入していた。治療者は基本感情に立ち戻り、B にある思考から出てきた感情として最も近いのはどれかを尋ねた。患者は「悲しみと怒り」 と言った。治療者は、患者が C に記入したのは B に記
入すべき別の思考であると指摘した。この指摘で、患者は思考と感情の違いを理解することができた。治療者はまた、思考を表現するときに “ ～と感じる ” と書いたとしても、それだけで思考が感情になる訳ではないことを伝える。患者には、思考には “ ～と考える ” や “ 〜と信じる ” を、感情には “ 〜と感じる ” と意識して使い分けて表現するよう伝える。
注意：“ 感じる feel” という言葉の誤用はよくあり、治療者も間違えることがある。これは大いに受け入れられることで、実際、治療的でもある。セッション中に治療者が間違って使った場合には、話し言葉がいかに間違いうるかを示してノーマライズするいい機会になる。
患者の努力を称えること、そして、間違いを直すときには控えめな調子で援助することが重要である。患者がネガティブな自己評価に関する問題を多く持っている場合には、このことは特に重要である（e.g., 「それでは、この思考を B 欄に移しましょう。この思考に続いて起こる感情は何でしょう？一言で言うと？」）。
忘れずに、新しいスタックポイントをログに加えるようにする。

◦スタックポイン
ト・ログ

トラウマについての ABC 用紙のふり返り
トラウマティックな出来事についての ABC 用紙をふり返ることは、ソクラテス式問答を用いて認知的な考え直し（チャレンジ）を始めるよい機会となる。死別に関するスタックポイントを持つ女性の例を見てみよう。
P ：用紙の A には、“ 仕事している間、一日中ジャックのことを考えなかった ” と書きました。

思考は “ どうしてこんなにも彼を裏切れるのだろうか？ 自分は無価値だ ” です。C には、“ 恥、怒り、晩にあった予定をキャンセルした ” と書きました。
T ：誰に怒っているんですか？
P ：自分自身にですT ：ちょっとうまく理解できなかったかもしれません。どうしてジャックへの裏切りになる

んですか？
P ：わかりません、そのままですT：（治療者は黙って待つ）
P ：そうですね、このまま自分の生活を送ることが公平だとは思えないんです。彼はそれができないんです
T ：そうですね。ただ、どのようなかたちで裏切りになるのでしょうか？

“ 裏切り ” という言葉からすると、不誠実で裏切り者であると言っているように聞こえます。そういう58

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦例：ソクラテス式
問答意味ですか？
P ：そうですね、裏切り者とまでではないけど、はい、不誠実です
T ：彼が亡くなる前、彼のことを一日中考えず仕事をしていたことはありましたか？
P ：もちろん、たくさんありました
T ：それでは、彼を裏切っていたということでしょうか？ 仕事に忙しく、すべきことに集中していたことで、彼を裏切ってきた？
P ：んー、それは違います。彼はその時生きていました。その日の終わりには再び彼と会うのが普通でした
T ：彼ができないのに、自分の生活を歩んでいくのは公平ではないとおっしゃいましたね。

もしあなたが、仕事や生活に取り組み、一日中彼のことを考えない場合、どういう点で彼を裏切ることになりますか？ 昔していたことが、どうして今は違うのでしょうか？
P：（涙ぐんで）彼のことを考えていないってことは、彼を忘れたことを意味しているんじゃないかって、怖かったんですT：（患者が泣くのを長い間待った後に）彼が生きていて、彼のことを一日中考えなかった

日もありましたが、それは、彼を忘れていたということなのでしょうか？ そうしようと思えば、彼を思い出すことはできましたか？
P ：もちろんそうです
T ：それに、たとえその日の終わりに彼に会うつもりがなくても、考えようと思えば彼のことを考えられましたよね。そうしようと思えば、いつでも彼を思い出い出せた
P ：ええ、そうだと思います。忘れてしまうのがただ怖かったんです。いつも彼のことを考えていないと、彼は本当にいなくなってしまうようなT ：そうですね、彼が亡くなったことを受け入れるのは、とても難しいのですよね
P ：ええ
（沈黙）
T ：彼が亡くなってから、ジャックについて何か新しく知ったことはありましたか？

以前

聞いたことがなかった話を、誰かから聞いたことはありませんでしたか？
P ：ええ、彼の親戚からは子どもの頃の話、職場の同僚からは彼が皆の為に何をしたのかとか、彼からは聞いたことのない話を聞きました
T ：そうですか、彼は亡くなってしまったけれど、ある意味、彼の新しい側面を知るようになったのですね、彼がどんなに人であったか
P ：そうですね
T ：ジャックへの気持ちはずっと続いているんですね
P ：ええ、ある意味、前より増しています。彼がしたこと、言ったことを他の人たちから聞くのですが、たくさんの良いことを耳にします。彼は周りのことをとてもよく考えていました。そういうことを私には話しませんでした。彼を誇りに思いますT ：そうですか、彼を忘れるよりもむしろ、彼との関係はいまだに続いていて、ポジティブな気持ちはなお増え続けている。とても彼を裏切っているようには見えないのですが。
それに、周りを思う人だったんですね。ジャックは自分が死んだからって、あなたが自分の人生を放棄するのを望んでいたでしょうか？
P ：いいえ、そうは思わないと思います。なにかいけない気がしてしょうがなかったんです。

どう考えれば、どう行動したらいいか、わからないんですT ：悲しみ方に正解も不正解もありません。正解があるように誤解されていますが、色々な気持ちになりますし、それぞれ時間をかけて、一人一人違った形で愛する人の死に対処
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

59

します。もし、何らかの基準を当てはめて間違っていることをしていると決めつけているとしたら、それはご自身に対して全く公平ではありません。

セッション３の練習課題
出来事、思考、感情、行動のつながりに気づけるようになるために、ABC 用紙を完成させてきてください。少なくとも、毎日１枚取り組んでください。なにか起こったらできるだけすぐに記入し、新しいスタックポイントが出てきたらログに追加してください。トラウマ
ティックな出来事について少なくとも１枚取り組んできてください。また、自分が感じている感情が何かを判断するために、資料『感情を見つける』を参考にしてください。

60

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦セッション 3 の練習課題を出すサンプル

セッション３の経過記録

コンタクト：50 分の精神療法セッション
内容：PTSD に対する CPT-C の第 3 セッションを行った。患者は思考、感情、行動を見つける ABC 用紙を毎日やり遂げてきた（こなかった）。これらの用紙は、思考、感情、行動が日々の出来事とどうつながっているかを説明するために用いられた。追加のスタックポイントがログに加えられた。非機能的な思考に対する考え直しが初めて導入された。
セッションを締めるにあたり、最もトラウマティックな出来事について少なくとも１枚 ABC 用紙を完成させることと、思考、感情、行動の毎日のモニタリングを継続するという課題が出された。
計画：CPT-C を継続する

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

61

患者名字イニシャル：
治療者イニシャル：CPT のフォーマット：個人 □

		
集団 □

日付：

CPT-C □

セッション：CPT □PCL-5 <1 週間版 >記入にあたって：以下は非常にストレスの強い経験（以下「ストレス体験」という。）をした際、その経験に対して時々起こる問題のリストです。各項目をよく読んで、この 1 週間、その問題にどのぐらい悩まされていたかについて、該当する欄の数字を○で囲んでください。
この１週間、以下の症状にどのくらい悩まされましたか

全く
ない

少し

中程度

かなり

非常に

1.

そのストレス体験の、心をかき乱すような、望まない記憶を繰り返
し思い出す

0

1

2

3

4

2.

そのストレス体験の、心をかき乱すような夢を繰り返しみる

0

1

2

3

4

3.

そのストレス体験が再び起こっているかのように（まるでもう一度その場に戻って経験しているかのように）、突然、感じたりふるまっ
たりする

0

1

2

3

4

4.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、非常に動揺
する

0

1

2

3

4

5.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、身体が強く反応する（例：心臓がドキドキバクバクする、息苦しくなる、汗ばむ）

0

1

2

3

4

6.

そのストレス体験に関連する記憶、考え、感情を回避する

0

1

2

3

4

7.

そのストレス体験を思い起こさせるような外的なものを回避する（例：人、場所、会話、活動、物、状況）

0

1

2

3

4

8.

そのストレス体験の重要な部分をなかなか思い出せない

0

1

2

3

4

9.

自分、他者、世界について強く否定的な信念をもつ（例としては以下のような考え：私は悪い、私にはどこかすごくおかしいところがある、誰も信用できない、世界は絶対に危険だ）

0

1

2

3

4

10. ストレス体験やその後に起こったことについて、自分自身や他の誰かを非難する

0

1

2

3

4

11. 恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥といった否定的な強い感情をもつ

0

1

2

3

4

12. 以前楽しんでいた活動に対して興味を失う

0

1

2

3

4

13. 他の人々から距離を感じたり疎外されているように感じたりする

0

1

2

3

4

14. 肯定的な感情を体験することがむずかしい（例：幸せを感じられない、
親しい人に対して愛情を感じられない）

0

1

2

3

4

15. いらだたしさや激しい怒りを出す、攻撃的にふるまう

0

1

2

3

4

16. 多くの危険をおかし、自分に危害を起こしうる行動をする

0

1

2

3

4

17. 非常に警戒したり、注意深くなったり、用心深くなっていたりする

0

1

2

3

4

18. 神経が敏感になっていたり、ちょっとしたことに驚いたりする

0

1

2

3

4

19. 物事に集中できない

0

1

2

3

4

20. 寝つきが悪かったり、睡眠の途中で目が覚めてしまう

0

1

2

3

4

PCL-5 (8/14/2013) Weathers, Litz, Keane, Palmieri, Marx, & Schnurr -- National Center for PTSD
日本版 PCL-5(10/12/2015) 伊藤正哉・堀越勝・鈴木友理子

62

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

63［自分に何と言ったか］(Belief/Stuck point)［何が起こったか］［何を感じたか］(Consequence)

♯：

C：結果

今後同じようなことがあったら、自分にどんな言葉をかけますか？

「B」 の考えは現実的なものですか？

(Activating event)

B：考え

日付：

A：出来事

ABC用紙

セッション４：スタックポイントを見つける

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

65

概要

セッション４−スタックポイントを見つける

１．PCL-5 を（可能であれば待合室で）実施し、回収、保管する。
セッション 4 の練習課題のふり返り用紙を記入し、アジェンダを設定する（5 分）
２．スタックポイントログと ABC 用紙をふり返る（10 分）▶思考と感情をよりよく区別できるよう手伝う▶思考を変えることで感情の強さや種類が変わることを強調▶同化のスタックポイントを考え直す
３．ソクラテス式問答を用いてスタックポイントを同定し、考え直しを行う（10 分）（i.e.「他に何かできたことはありましたか？」「そうしていたらどうなっていたと思いますか？」）▶後付けバイアスについて話し合う▶可能な限り、トラウマ特有の、同化のスタックポイントを優先して焦点を当てる▶スタックポイントをつきとめるためにログを使う
４．責任と非難の違いについて説明する（5 分）
５．考え直し用紙を紹介し、患者がスタックポイントを考え直すよう手伝う（10 分）▶患者に合わせたスタックポイントの例を使う▶例を使って、質問に答える▶（スタックポイントに対して）新たな仮説を挙げる
６．練習課題を決めて、問題解決（5 分）▶毎日ひとつのスタックポイントについて、考え直し用紙を使って取り組む▶少なくとも 1 枚トラウマ／自己非難に焦点を当てる
課題をやり遂げるための問題解決

７．フィードバック：患者によるセッションへの感想（5 分）

66

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

セッション４：スタックポイントを見つける
セッション 4 の目標は：
1 ．引き続き、思考と感情のつながりを理解する
2 ．出来事に関するスタックポイントの同定を続け、かつ、ログに加える◦セッション 4 の目
標

3 ．ソクラテス式問答を用いて自己非難や他の同化の考え直しを続ける
4 ．ソクラテス式問答を自分で使えるようになるために、考え直し用紙を紹介する
5 ．考え直し用紙を練習課題とする

スタックポイント・ログに戻る
治療者はスタックポイント・ログに戻り、患者が書いたことを讃える。また、治療者はスタッ◦ログに戻る

クポイントに関するよくある問題について話す（例：長過ぎる、白黒ではない、思考ではなく感情である）。今後の治療の中では常にこの点に留意し、スタックポイントが出てきた際には、随時その場でログに書き残すようにする。セッション中にスタックポイントを見つけた時には、それを適切な形で、つまり考え直しができる形で表現されているかを確認する。

ABC 用紙のふり返り
まず治療者は、練習としてやってきた用紙をざっと見渡す。患者が ABC 用紙を完成させることが難しいようであれば、一枚取り上げて一緒に仕上げるようにする。
ABC 用紙について話し合う際には、次のような質問を使うことができる：－これらからどんなことを学びましたか？
－最も共通しているのはどんな感情ですか？
－どのようなパターンが見つかりましたか？
－他の人たちとの距離を作り出すのは、どんな考え／感情ですか？
－他の人たちとより親密に感じるのを助けてくれるのは、どんな考えですか？
－最も同定しやすいのは、考えですか？感情ですか？

スタックポイントを見つける
最後に、治療者は出来事に関連したスタックポイントについて尋ねる（i.e.、すべきだったと考えていること）。新しいスタックポイントが出てきたら、忘れずにログに追加する。後になって◦スタックポイント
を見つける

後悔を抱く患者は多い。というのも、自分がそうした出来事を防ぐべきであった、十分抵抗しな
かった、その他いろいろなことに影響を与える何かをした・しなかったはずだ、と考えるからである。自分がした行動について他者から後知恵で反応されることで（※訳注：「〜していればよかったのにね」など）、スタックポイントがあらわれることもある。治療者は、後知恵バイアスについて、そして、「こうするべきだったのに」と言うことがいかにたやすいことであるかを話し合う必要があるかもしれない。他者が言ったことと本人が考えていたことが同じだった場合、これTHERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

67

は特に困難なスタックポイントとなり得る。人がある状況でどう反応するかなど、誰にもわからないことである。自分が何らかの別の方法で行動すれば、出来事は別の結果になっていただろうと、誤った結論に飛躍する患者もいる。人間はたいてい良い結果を空想するものであり、よくな
い結果は考慮されない。別の行動をとった時に行き着くあらゆる結果について、ソクラテス式に質問することがとても役に立つ。新しいスタックポイントが出てきたら、忘れずにログに追加する。

ソクラテス式問答を用いて、スタックポイントを見つけて取り組む
自己非難 11 は、患者が出来事を思い出すにつれて、治療初期に出会うことが多い。こうした同◦自己非難化は、起こった特定の結果を防げた、止められただろうとその方法を考えていくなかで起こる。
明らかに患者のコントロールが及ばない惨事が起こった時でさえ、自己非難や罪悪感がよく見られる。人は自らに起きた結果を変えられたはずだと想像する。他者を救えなかったことを後悔し、自分がした・しなかったことに罪悪感を覚え、出来事のあいだやその後に感じ・感じなかった感情にも罪悪感を覚える。この “ ～でありさえずれば if only” 型の思考は同化として作用するもの
で、回想された出来事を打ち消そうという試みである。“ 〜でありさえすれば ” と言っているその事象や行動が起こることは決してなく、また、そう考えることが患者自身の役に立つこともな
い。どう行動すべきだったか、どのくらいで回復すべきか、といった思い込みにとらわれ、自分が正しくそうならないことに罪悪感を覚える患者もいる。あるいは、他の人たちができていない
のに、自分がうまく対処していることに罪悪感を覚える患者もいる。
トラウマティックな出来事を文脈の中に位置づけられるよう患者を手助けすることが重要である。たとえば、ベトナムで誰かを殺害した自分を非難し、その瞬間の相手の表情のフラッシュバッ◦トラウマを文脈に位置づける

クを抱えている退役軍人の場合、おそらくこの患者はその状況の文脈を十分に理解してはいない。
出来事の全体を見直すことで、当時自分は戦火の中におり、誰かが彼を銃撃してきており、当時、他に良い選択肢がなかった（あるいは、さらに悪い選択肢があった）ことに気づく助けになるだろう。また、出来事があった当時の年齢（や発達水準）、当時抱いていた戦争や軍隊についての信念もまた、文脈に加えることができる。また、当時、睡眠が奪われ、飢え、震えおののき、解離していたかもしれない。後になって考えた（実際にはしなかった）行動は、出来事があったその当時の瞬間に思いついていたものではなく、それゆえ、（当時の）“ 選択肢 ” ではないのを理解してもらうことが重要である。ソクラテス式問答を用いて患者を導き、最善の努力にもかかわらず出来事が起こりうるものだということに気づいてもらう。最良の計画を立てても、いつも良い結果が得られることはない。以下は、人を殺めた文脈について、治療初期にソクラテス式問答をしている例である。
T ：アブグレイブ刑務所のニュースを聞いて怒りを覚えるとおっしゃっていましたね。何がご自身を怒らせるのですか？
11

訳注：日本語版では、self-blame や blame を “ 自己非難 ”“ 非難 ” と訳している。これは、責任 responsibilityとの違いを明確に区別するためである。書き言葉では “ 責める ” と表記した場合に、本当に責任がある対象を責める場合（責任を負わせる）と、責任を伴わない対象を責める場合（非難する）が区別されにくい。実際の臨床場面での話し言葉では、self-blame や blame を “ 自分を責める（自責の念）”“ 責める ” と言うことが多いだろうと思われるが、治療者はこうした言葉の使い方に注意する必要がある。

68

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦例：ソクラテス式
問答

P ：囚人にあんなことをするなんで信じられません
T ：とくにどんなところでしょうか？
P ：ニュースを見ませんでしたか？

あんなひどい目にあわせて、傷つけるなんて信じられません。やはり、米軍の力の行使は受け入れられません。
T ：米軍の一員として、自分の力の行使も受け入れられないと考えておられるのですか？
P ：はい、関係ない無実の市民を殺害したんです。アブグレイブの軍の連中と変わりません。

実際、自分は殺したんですから、もっと最悪ですT ：殺害。強い言葉ですね
P ：どういうことですか？
T ：話してくれたことから考えると、“ 関係のない無実 ” であったかもしれないし、そうでなかったかもしれない人々を殺したということのように思えます。あなたの銃撃は、ある特定の、極めて特別な時と場所、そして状況で起こりました。
P ：はい、私の手で死んでいったんです。
T ：ええ、死んで、それはご自身の銃撃によるもののようであった。それであなたは殺人鬼ということですか？
P ：無実の人々が死に、私は引き金を引きました。私が殺害したんです。アブグレイブで起こっていることよりも最悪です。
T：（静かな調子で）本当に、より最悪だと思いますか？
P ：はい。人が死んだんですから。どちらもよくないことで、どちらも兵士がやっていますが、私は人を殺し、彼らはそうではない。
T ：結果は違いますね。どのようにしてそれが起こったか、それは問題にならないのでしょうかP ：え、なんですか？
T ：その状況での、その兵士の意図は問題にはなりませんか？
P ：いえ。言っていることがわかりません。要するに、殺人かそうでないかですT：（この時点で、患者は最低限の思考の柔軟性を持っていることに気づいて）人が死んだという事実は変わりなく、あなたの銃撃がそれに関与したことには同意します。しかし、“ 殺害 ” という言葉の使い方では、考えが違うようです。その人々が亡くなったことを受け入れることはとても難しく、あなたが何とかその出来事を理解しようとされている
ことは明らかです。その人々の死は、あなたが “ 殺人鬼 ” であったためだと理解されよ
うとしているように見えます。これはスタックポイントのひとつで、そのトラウマティッ
クな出来事からの回復を邪魔しているもののように思います。今後、その死についてあ
なたがどう関与したか理解できるよう、時間をかけて必ず一緒に取り組みたいと思います。ただ、起こったことを “ 殺害 ” というのが正確かどうか、現時点では確信がもてません。
患者の認知的柔軟性について確認すると同時に、ここで治療者は、出来事について異なった解釈があるということについて、種を蒔こうとしている。治療者は強く押しすぎないように気をつけ、別の解釈を患者が受け入れないことが明らかになった時点で後ろに引くようにしている。患者はすでに防衛的でいくらか怒っているため、治療者はその防衛性を助長したり、治療からドロップ
アウトしないようにしている。
インデックストラウマが子どもの頃の身体的・性的虐待であれば、患者は “ 罰 ” という概念に混乱するようになるかもしれない。虐待は罰の一環として起こったのだと考えるようになるかもし◦児童期の身体的・性的虐待

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

69

れず、また、虐待した犯人がその考えを植え付けてきたかもしれない。大人になってからのトラ
ウマも、やはり罰の一環として捉えられるようになることがある。自分がどんな悪いことをしたか、それほどひどい罰を受けるほどにしたことが何だったのかがわからないため、自分が生まれ
つき悪い人間だからに違いないと結論づけることもある。治療者にとっての究極の目標は、患者本人と虐待とは何の関係もなく、それは虐待した犯人に関連したものであり、その犯人の選択に依存したものであることを患者が理解できるよう手助けすることにある。
レイプは極めて私的な（パーソナルな）出来事であるため、被害にあった患者は、その出来事を人間としての何かを意味するものであると信じるようになる。ここでも、当時の患者のある状況・状態において暴行が生じたという事実があるだけであり（体格が小さい、飲酒していた）、それが出来事の原因ではないことを患者が理解できるよう導く必要がある。犯人の側にすべての責任があり、犯人が責められるのであり、人を暴行へと強制させるリスク要因などこの世には存在しない。
リスク要因（e.g., 酩酊状態になること、体格が小さいこと）を考慮して、自分を守るような行動を心がける人がいることも事実である。しかしだからといって、リスク要因のあったことが原因とみなされたり、犯行が正当化されたりする理由にはならない。非難や失敗という言葉はそこに意図がある場合にのみ使われるものである（i.e., 出来事について責められるべきは自分だと患者が言っている場合、治療者は患者自身がそれを引き起こそうと意図していたかを尋ねることができる。患者が否定すれば、非難や失敗は意図した行為にのみ適用されるものだと説明できる）。
P ：軍曹がレイプしたのは私のせいなんです。私が止めるべきでした
T ：どうやって止められたのでしょうか？
P ：戦闘の訓練を受けていました
T ：いつ危険だと認識したのですか？
P ：話をしていて、彼がドアを閉めて、近づいてきて、押し倒してきた時です
T ：こういう状況に対処できるよう訓練されていたのですか？
P ：いえ。不審者や敵に遭遇した状況を訓練されていました。まさか軍曹に襲われるとは思っていませんでした
T ：なので、驚きましたよね。何が起きているかわからなくなりましたか？
P ：はい、まさにそうでした
T ：ということは、何が起こっているか、どうしたらいいかわからない時間があったんですね
P ：ええ、一瞬、凍りついていました。
「イヤ」と何回か言いましたが、彼はやめませんでした。

彼を押し返していましたが、“ 抵抗したら殺される ” と考えていたのを覚えています。
T ：彼の体格は大きかったですか？

あなたより強かった？

P ：はい。それに彼は馬乗りになって、動けませんでした。息もできませんでした
T ：その状況で、どうやって彼を止められたのでしょうか？
P ：たぶん、できなかったと思います。でも、そうすべきだったとずっと考えています
T ：ただ、そう考えていい方向へとたどりついたでしょうか？

彼は不意をついてきて、あなたは知人、しかも自分より優位な立場にいて、大きくて、強い人間と戦う訓練は受けておらず、また、彼はあなたのキャリアを左右する権力をもっていた。もしかしたら、「そうすべきだった」と、「そうであったらよかったのに」を同じものとして考えておられないでしょうかP ：ええ、自分の力で止められればよかったのに、と、まさにそう思っています
T ：私も、そんなことが起こらなければよかったのに、と思います。そんなことはあなたに

70

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦レイプ起こる理由は何もなかった。そして、これまでお話ししてくれたことすべてを考えても、あなたに止めるすべが何かあったとは思えません。「私が止めるべきだった」という代わりに、「自分の力で止められればよかったのに」と言うと、どんな感じがしますか？
P ：違う感じがします。「すべきだったのに」と言うと罪悪感を感じます。「だったらよかったのに」というと、少し悲しい感じがします。

責任と非難の違い
同化に焦点を当てるこの治療段階では、非難と責任を区別できるよう患者に教えることが重◦責任と非難の違い要である。責任は、ある状況のある特定の結果に寄与する行為に関連したものである。責任responsibility と意図 intentionality（※訳注：「故意」とも訳す）の組み合わせで、非難 blameが成立する。危害を加える意図がなければ、非難とはならない。人は、非難と責任のレベルを判断することができる。一例としては、事故（責任はない）、過失（責任はあるが、意図ではない）、殺人（責任があり、殺意あり）の違いは誰でも理解できることである。
以下の例は、戦闘状況で人を殺めた先ほどの事例において、意図と責任についてソクラテス式問答をしているところである。
T ：非難と責任についての違いについて話し合う価値があるように思います。責任から始めましょう。筆記を見ると、銃撃の責任はご自身にあるように聞こえます。また、他にも責任を持っていた人がいるように見えます。銃撃していたのはあなただけではなかった
ようですね。肝心なのは責任があるかどうかで、つまり、あなたの行動がある特定の何かの原因となったかということです。非難は意図的に、故意にしたかどうかについてです。当時、そうするつもりがご自身にあったかという点です。この場合、自ら進んでそうするつもりで、故意に殺したのですか？
P ：いや。でも、結果としては、その人たちは殺害されました
T ：亡くなられた方がおられた。これまで話していただいたことから判断すると、もし当時に戻って考えてみたところ、彼らを殺す意図はありませんでしたね。ご自身や、仲間の意図は、そのエリアから人々を撤退させることでした。そのエリアの安全を確保し守るために、ですね。当時のあなたの意図は、人々を殺害することではなかったようです。
実際、あなたの意図はまるっきり逆のものだったのではないでしょうか？
P ：はい（泣き始める）
T：（泣くのがいくらかおさまるまで待ってから）市民を殺害することは全く意図していなかった。ですので、非難という言葉は適切ではありません。彼らを銃撃することは全くもって意図されていなかった。
P ：でも、なぜ自分を責めるように感じるのでしょうか？
T ：いい質問ですね。ご自身で考える限り、最善の答えは何でしょう？
P：（依然として泣きながら）誰か死んだのであれば、誰かが責任を取らなければならないんです。
T ：非難はされないけれども、責任をとるというのは可能だと思いますか？

起こった一部に関わっているけれども、起こそうと意図したわけではなかった。そういう状況には、
どんな言葉がよりよく当てはまりそうでしょうか？ 誰かを撃ってしまったけれども、意図してやったわけではない。こういう時、人はなんと呼びますか？
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

71

P ：事故、だと思います。
T ：そうですね。実際、何か・誰かを守ろうとして人を撃つことを、人は何と呼びますか？
P ：自己防衛T ：はい、そうですよね。そのエリアの安全を確保する責任があったんですよね？
P ：ええ
T ：当時、そのエリアを守り、安全を確保する責任があなたにはあった。そこにいた人々があなたの警告に従わなかったとしたら、そのエリアを危険にさらすことになっていたということでしょうかP ：ええ、でも彼らは市民でした、反乱しようとなどしてませんでした
T ：どうしてそうわかるのですか？
P：（少し考えて）わかりません
T ：実際、彼らがどういう意図を持っていたかわからないですよね。何度も警告をしたにもかかわらず、それを聞かなかった。
P ：はい（黙って考えている）
T ：今考えてもわかりませんし、今後知るよしもないでしょう。一方で、私たちが知りえるのは、当時ご自身が何を知っていたか、ということです。当時あなたが知っていたのは、彼らが幾度にもわたる警告を無視したこと、そのエリアの安全を確保する責任があった
こと、そして、そのエリアを守るためにとるべき行動を、その必要がある時点で実行した、ということです。
P ：んー、、、おそらく、罪悪感は少し減るでしょうね
T ：罪悪感が減るだろう、ですか？

それとも、すでに減ったように感じる？

P ：すべて通して考えると、減るように感じます
T ：また罪悪感が強くなり始める時がくると思います。何が起こったのかという事実をしっ

かり覚えておくことが大切です。これまでずっと抱いていた自動的な解釈に走るのではなくて。自分を誇りに思えるような部分はなにかありますか？
P ：誇り？
T ：はい。ストレスのかかる極限状況で、あなたはすべきことを確実に成したように思えます。戦火のなかで、勇気が必要ではなかったですか？
P ：人を殺めたことを勇気あるなんて考えられません
T ：もちろんそうですね。今日のように考えることなんてこれまでありませんでしたよね。

ただ、考えてもいいことなのかもしれません。
このソクラテス式問答では、作戦中に市民、あるいは、反乱を起こそうとしていた可能性のある
人々を殺めたときの文脈の全体を患者が考慮できるように導いている。また、何も悪いことをしていなかったというだけでなく、エリアを守ろうとしていたことについても治療者は種を蒔き始めている。可能であれば、英雄的な、勇気のある行為を指摘して、患者への強力な介入とできる。

悪事や犯行に加担していた場合
戦争の際に人を殺めるという文脈に加えて、自身が殺人と考えられる行為に加担したり、性的暴行をした出来事を患者が話すことはあり得る（戦争の文脈であれば、武装しておらず何の危険性もない人を意図的に殺害する行為）。治療者はまず、患者の自己非難が同化の表れなのかを判断

72

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦犯行するために質問する必要がある。もし何の罪もない人に対する意図された、正当な理由のない加害行為であれば、こうした行為が軍隊を離れた後も続いているか、戦争という文脈のみで起こっているかを確認するべきである。前者であれば、現在誰かが危険にさらされているかを査定すること（可能であれば、タラソフ原則 12 に基づく警告をするよう）に焦点を移す必要があり、さらに広くは、そうした行動がおさまるよう働きかける。この場合、CPT を中断して、第三者の◦第三者の安全

安全確保に焦点を当てる必要があるかもしれない。後者の場合、すなわち、戦闘の最中のみでその行為がなされており、それ以降は起こっていない場合には、文脈のなかに位置づけ、当時の自分と現在の自分とを分けられるよう手助けする必要があるかもしれない。根本的な帰属の誤りに苦しみ、行動を生み出した文脈の要因を十分に理解していないことが往々にしてある。自分の行動をふり返って、それを自分の人格のせいだと帰属することもよくある。
つまるところ、治療者はコントロール不能なことや、原因とはなっていないことについて患者は非難されないこと、意図した行為には責任が伴うことを明確に伝えなければならない。いま現在
患者はどのような価値を持っているか、責任を取るべき行為についてはどのように自己への許しを追求できるかを話し合うことができる。被害者に対して何かすることが不可能であれば、なん
らかの地域奉仕に従事することを考えてもいいかもしれない。

代理受傷
別の注意として、視覚的に描写された筆記を読んだり聴いたりして、治療者が代理受傷を体験し、筆記を聞いたことについての自らの反応を処理する必要が出てくることもある（McCann &◦治療者に起こる反応

13

Pearlman, 1990a ）。もし、治療者が出来事についての筆記を聴いて耐えられないほど不快になった場合、患者にわずかな合図を送って（わずかなとは言えない合図を送った事例もある）、治療
者自身もその出来事を扱えないことを示すことができる。たとえば、患者にすぐにティッシュを差し出すことによって、患者に一緒に落ち着きを取り戻そうと（そして話を止めようと）伝える。
こうした場合であっても、一方的に患者を遮って止めさせることは、治療者の仕事として致命的なミスである。患者が出来事を受け入れ、自分なりに整理し、感情に耐えられるようになるためには、治療者もまたそうできなければならない。治療者が数多くのトラウマティックな事柄を扱う仕事をこなしている場合、とくに危険である。こうした状況では、治療者は必ずスーパービジョ◦スーパービジョン

ンとサポートを得るようにし、効果的に治療を続け、過度に苦しまないようにする。治療者はまた、自分自身の前提や思考をふり返り、バランスが取れているかを確認する。CPT の原則は患者だけでなく、治療者にも適用できる。

考え直し用紙を紹介する
考え直しの質問リストをこのセッション中に紹介する。このリストは不適応的な自己陳述やス
タックポイントについて質問し、向き合う上で使えるものである。患者の課題への理解を助け、12◦考え直し用紙を渡す

訳注：患者がセッション中に第三者に対する危害を加える意思を表した際に、対象となりうる第三者に警告をしたり、対応をする義務があるという判例に基づいた行動
13

McCann, I. L., & Pearlman, L. A.（1990a）. Vicarious traumatization: A framework for understanding thepsychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3 （1）, 131–149.

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

73

順を追って取り組めるように、記入例の入った用紙が用意されている。それまで持っていたポジ
ティブな信念と出来事があったという現実との葛藤（矛盾）や、それまで持っていたネガティブな信念が出来事によって確信されることがスタックポイントなのだとくり返し伝える。いずれにしても、そうした信念は役に立たず、それは、自己非難、罪悪感、自己や他者への怒りなどにつながるからである。治療者は患者がセッション中に話した言葉を選んで取り上げ、信念の妥当性に向き合うよう質問できる。治療のこの段階では、同化や自己非難を示すスタックポイントに焦点を当てることがとくに重要である。自分が非難されるものではないことや、出来事の結果の現実を受け入れられなければ、他の問題を扱うことは困難なものになる。セッション中に時間があれば、患者とともに用紙に 1 枚取り組むことが助けになる。すべての質問があらゆる思考に使えるものではないことを伝えておくようにする。
セッション外での課題に取り組んでもらうよう、考え直し用紙で取り組むスタックポイントをい◦同化のスタックポ

くつか決めておくことも助けになる。過剰調節の信念（e.g.,「私は悪い人間だ」「世界は安全ではイントに焦点を当ない」）にチャレンジする前に、同化のスタックポイント（e.g.,「私のせいだ」「X が起こるのをてる

私が防げたはずだ」）を解決する必要があること多い。そのため、まず同化を起こしているスタッ
クポイントを解決するよう取り組むようにする。

練習課題
毎日１つのスタックポイントを選び、考え直し用紙にある質問に答えてください。用紙をいくつかお渡ししますので、いくつかスタックポイントに取り組んできてください。

74

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦セッション４の練習課題を出すサンプル

セッション４の経過記録

コンタクト：50 分の精神療法セッション
内容：PTSD に対する CPT-C の第 4 セッションを行った。患者は練習課題をやり遂げており、思考、感情、行動を毎日モニタリングしてきた。患者は最もトラウマティックな出来事に関連した用紙について話し合い、さらなるスタックポ
イントを見つけた。治療者は、出来事についての非機能的な解釈にチャレンジするために認知療法を用いた。さらに、“考
え直しの質問 ” が、非機能的で誤った信念を考え直すために紹介された。スタックポイントという考え（i.e., 比較的す
ぐに消失する不快な感情を導く思考）をふり返り、患者は考え直しの質問を使って毎日ひとつのスタックポイントに取り組むことに同意した。
計画：CPT-C を継続する

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

75

患者名字イニシャル：
治療者イニシャル：CPT のフォーマット：個人 □

		
集団 □

日付：

CPT-C □

セッション：CPT □PCL-5 <1 週間版 >記入にあたって：以下は非常にストレスの強い経験（以下「ストレス体験」という。）をした際、その経験に対して時々起こる問題のリストです。各項目をよく読んで、この 1 週間、その問題にどのぐらい悩まされていたかについて、該当する欄の数字を○で囲んでください。
この１週間、以下の症状にどのくらい悩まされましたか

全く
ない

少し

中程度

かなり

非常に

1.

そのストレス体験の、心をかき乱すような、望まない記憶を繰り返
し思い出す

0

1

2

3

4

2.

そのストレス体験の、心をかき乱すような夢を繰り返しみる

0

1

2

3

4

3.

そのストレス体験が再び起こっているかのように（まるでもう一度その場に戻って経験しているかのように）、突然、感じたりふるまっ
たりする

0

1

2

3

4

4.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、非常に動揺
する

0

1

2

3

4

5.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、身体が強く反応する（例：心臓がドキドキバクバクする、息苦しくなる、汗ばむ）

0

1

2

3

4

6.

そのストレス体験に関連する記憶、考え、感情を回避する

0

1

2

3

4

7.

そのストレス体験を思い起こさせるような外的なものを回避する（例：人、場所、会話、活動、物、状況）

0

1

2

3

4

8.

そのストレス体験の重要な部分をなかなか思い出せない

0

1

2

3

4

9.

自分、他者、世界について強く否定的な信念をもつ（例としては以下のような考え：私は悪い、私にはどこかすごくおかしいところがある、誰も信用できない、世界は絶対に危険だ）

0

1

2

3

4

10. ストレス体験やその後に起こったことについて、自分自身や他の誰かを非難する

0

1

2

3

4

11. 恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥といった否定的な強い感情をもつ

0

1

2

3

4

12. 以前楽しんでいた活動に対して興味を失う

0

1

2

3

4

13. 他の人々から距離を感じたり疎外されているように感じたりする

0

1

2

3

4

14. 肯定的な感情を体験することがむずかしい（例：幸せを感じられない、
親しい人に対して愛情を感じられない）

0

1

2

3

4

15. いらだたしさや激しい怒りを出す、攻撃的にふるまう

0

1

2

3

4

16. 多くの危険をおかし、自分に危害を起こしうる行動をする

0

1

2

3

4

17. 非常に警戒したり、注意深くなったり、用心深くなっていたりする

0

1

2

3

4

18. 神経が敏感になっていたり、ちょっとしたことに驚いたりする

0

1

2

3

4

19. 物事に集中できない

0

1

2

3

4

20. 寝つきが悪かったり、睡眠の途中で目が覚めてしまう

0

1

2

3

4

PCL-5 (8/14/2013) Weathers, Litz, Keane, Palmieri, Marx, & Schnurr -- National Center for PTSD
日本版 PCL-5(10/12/2015) 伊藤正哉・堀越勝・鈴木友理子

76

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

考え直し用紙
以下は、不適応的で、問題ある信念やスタックポイントの考え直しをする際に役立つ質問リストです。すべての質問がぴったり使えるわけではありません。自分の考えを見直すのに使えそうな質問をできるだけ多く選んで、答えるようにしてください。
信念／スタックポイント：

１．そのスタックポイントの根拠となるものと、反証となるものは何ですか？
根拠：
反証：

２．事実に基づいていますか？

それとも、そう考える習慣ができたのでしょうか？

３．そのスタックポイントで、考慮されていない情報はありませんか？

４．スタックポイントに、“全か無か”の言葉が含まれていませんか？

５．極端な表現や大げさな言葉を使っていませんか？ （例：いつも、この先ずっと、決して〜ない、必要、〜すべき、
ねばならない、できない、いつ何時も）

６．全体の流れの、ある一部分だけに注目していませんか？

７．スタックポイントはどこから来ましたか？

信頼できる確かな情報源からでしょうか？

８．
“起こりうる”ことと、“よくある”ことを混同していませんか？

９．そのスタックポイントは、事実に基づいていますか？

それとも、感情に基づくものでしょうか？

10．関係のない部分を関連づけてはいませんか？

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

77考え直し用紙

記入例１

以下は、不適応的で、問題ある信念やスタックポイントの考え直しをする際に役立つ質問リストです。すべての質問がぴったり使えるわけではありません。自分の考えを見直すのに使えそうな質問をできるだけ多く選んで、答えるようにしてください。
信念／スタックポイント：

私がもっと気をつければ、事件は起きなかった
１．そのスタックポイントの根拠となるものと、反証となるものは何ですか？
根拠：他の道を通って帰る選択肢もあった
反証：気をつける必要があるなんて思いもよらなかった。

犯人は尾行していた。気をつけていても、どうにもならなかったかもしれない。
２．事実に基づいていますか？

それとも、そう考える習慣ができたのでしょうか？

母親に言われて、そう考えるのが当然のようになっていた。
３．そのスタックポイントで、考慮されていない情報はありませんか？

加害者がひどいことを一方的にしたことを考えていない。
４．スタックポイントに、“全か無か”の言葉が含まれていませんか？

全部が自分の責任だと思うようにしていたかもしれません。
５．極端な表現や大げさな言葉を使っていませんか？ （例：いつも、この先ずっと、決して〜ない、必要、〜すべき、
ねばならない、できない、いつ何時も）気をつけるべきだと、「べき」と使っています。気をつけていれば、「必ず」事件が防げたと考え ていたかもしれません。
６．全体の流れの、ある一部分だけに注目していませんか？

加害者のことは考えていませんでした
７．スタックポイントはどこから来ましたか？

信頼できる確かな情報源からでしょうか？

母親がそういったのだから、それが正しい、そう信じなければいけないと思っていました。
８．
“起こりうる”ことと、“よくある”ことを混同していませんか？

わかりません９．そのスタックポイントは、事実に基づいていますか？

それとも、感情に基づくものでしょうか？

自分を責める気持ちが強くなってそう考えているかもしれません。
10．関係のない部分を関連づけてはいませんか？

わかりません（質問が当てはまらない？）

78

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

考え直し用紙

記入例２

以下は、不適応的で、問題ある信念やスタックポイントの考え直しをする際に役立つ質問リストです。すべての質問がぴったり使えるわけではありません。自分の考えを見直すのに使えそうな質問をできるだけ多く選んで、答えるようにしてください。
信念／スタックポイント：

事故で友人が死んだのは、自分のせいだ
１．そのスタックポイントの根拠となるものと、反証となるものは何ですか？
根拠：自分が運転している車に乗っている時、友人が死んだ。友人のお母さんから、僕のせいだと責められた。
反証：赤信号で突っ込んでくる車がいたから、事故になった。

２．事実に基づいていますか？

それとも、そう考える習慣ができたのでしょうか？

事実の部分もあると思う。でも、友人のお母さんから言われて、そう思うようになったのかもしれない。
３．そのスタックポイントで、考慮されていない情報はありませんか？

相手の車が信号無視をしていたことを考慮に入れていない。
４．スタックポイントに、“全か無か”の言葉が含まれていませんか？

全部が自分の責任だと思うようになっていたかもしれない。
５．極端な表現や大げさな言葉を使っていませんか？ （例：いつも、この先ずっと、決して〜ない、必要、〜すべき、
ねばならない、できない、いつ何時も）

特にありません。友人の死は、「すべて」自分のせいだ思っている部分はあるかもしれない。
６．全体の流れの、ある一部分だけに注目していませんか？

自分は信号が青だと確認して運転していたし、事故が起きるなんて思っていなかった。
７．スタックポイントはどこから来ましたか？

信頼できる確かな情報源からでしょうか？

事実かと言われると、そうではないかもしれない。友人のお母さんが言っていたことと、自分が考えたことがもとになっている。
８．
“起こりうる”ことと、“よくある”ことを混同していませんか？

また事故が起こるのではないかと怖くなる。でも実際はそんなに頻繁に事故は起きないとも思う。
９．そのスタックポイントは、事実に基づいていますか？

それとも、感情に基づくものでしょうか？

自分と一緒に出かけなければ友人は事故に遭わなかったのにという、後悔から来ている？
10．関係のない部分を関連づけてはいませんか？

関係なくはないと思う。

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

79考え直し用紙

記入例３

以下は、不適応的で、問題ある信念やスタックポイントの考え直しをする際に役立つ質問リストです。すべての質問がぴったり使えるわけではありません。自分の考えを見直すのに使えそうな質問をできるだけ多く選んで、答えるようにしてください。
信念／スタックポイント：

我が子を亡くしたのだから、私は母親失格だ
１．そのスタックポイントの根拠となるものと、反証となるものは何ですか？
根拠：娘が自ら命を断った
反証：生前、娘は毎年母の日にプレゼントをくれた。私がうれしそうにしていると、喜んだ。

２．事実に基づいていますか？

それとも、そう考える習慣ができたのでしょうか？

そうとしか考えられませんでした。習慣といえば、そうなるのかもしれません。
３．そのスタックポイントで、考慮されていない情報はありませんか？

（あてはまらない？）
４．スタックポイントに、“全か無か”の言葉が含まれていませんか？

（あてはまらない？）
５．極端な表現や大げさな言葉を使っていませんか？ （例：いつも、この先ずっと、決して〜ない、必要、〜すべき、
ねばならない、できない、いつ何時も）私は「この先ずっと」幸せになる資格はないと思っています。それが大げさかどうかは、よくわかりません。
６．全体の流れの、ある一部分だけに注目していませんか？

その日の朝、娘とけんかしました。でも、それ以前から、娘は友人関係のことで悩んでいるようでした。
７．スタックポイントはどこから来ましたか？

信頼できる確かな情報源からでしょうか？

娘を亡くした後、主人から「どうして娘を守ってやらなかったんだ。お前は母親失格だ」と言われました。それから、自分のせいで娘が亡くなったのだと強く思うようになったのだと思います。
８．
“起こりうる”ことと、“よくある”ことを混同していませんか？

（あてはまらない？）
９．そのスタックポイントは、事実に基づいていますか？

それとも、感情に基づくものでしょうか？

娘がそこまで思い詰めていると気づいてあげられなかった自分を責める気持ちでいっぱいです。 後悔しているから、母親失格だと思うのかもしれません。
10．関係のない部分を関連づけてはいませんか？

娘は、友人関係で悩んで命を断ったようですから、私のせいというわけではないのかもしれません。ただ、親だから、我が子を守るのは当然だとも思います。
80

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セッション５：考え直しの質問

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

81

概要

セッション５−考え直しの質問

１．PCL-5 を（可能であれば待合室で）実施し、回収、保管する。
セッション 5 の練習課題のふり返り用紙を記入し、アジェンダを設定する（5 分）
２．考え直し用紙をふり返る（10 分）▶難しかった質問に答えられるよう患者を手助けする▶スタックポイント（後知恵バイアス）を分析し向き合うよう手助けする▶自己非難が解決すれば、過剰調節に焦点を移し始める
３．スタックポイントに対する認知療法を継続（10 分）
４．問題ある思考パターン用紙を紹介する（15 分）▶各自のパターンについて話し合うとともに、例を示す▶以下を考慮・扱うために質問：−特定の問題ある思考パターンがあるか？
−いかにして問題ある思考パターンが自動的なものになり、ネガティブな感情を作り出し（例を挙げる）、自己破壊的な行動（例を挙げる）に人を動かすかを説明する−他の生活上の出来事で、問題ある思考パターンが影響したことは？
−過剰調節？
▶用紙を用いて、患者自身に問題ある思考パターンの例を挙げてもらうよう手助けする（トラウマに関係・無関係の両方で）▶患者が自身にソクラテス式問答が使えるように；支持的に／コンサルテーションの姿勢で
５．練習課題を決めて、問題解決（5 分）
問題ある思考パターン用紙のそれぞれの項目に当てはまるスタックポイントを見つけてくる。毎日、新しい例に目を向け記入する。クセ（パターン）を探す。出来事以前の過去の嫌な体験に影響されたパターンや、出来事以降に生まれてきた習慣的なパターンを探す
考え直し用紙がまだ難しいようであれば、問題ある思考パターン用紙とともに練習課題とする
６．フィードバック：患者によるセッションへの感想（5 分）82

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

セッション５：考え直しの質問
セッション 5 の目標は：◦セッション 5 の目

1 ．考え直し用紙をふり返る
2 ．難しかった質問に答えられるよう援助する標

3 ．考え直しをしようとしているスタックポイントについて、認知療法を続ける
4 ．問題ある思考パターン用紙を紹介し宿題とする

考え直し用紙をふり返る
セッションは練習課題から始め、考え直しの質問への回答をふり返る。スタックポイントを分析し、向き合う援助をする。たいていの場合、患者は素晴らしい回答をしてくる。よくある問題と◦さまざまな同化に取り組む

しては、問題ある信念を支持する根拠として、別の考えを用いようとすることが挙げられる。た
とえば、「出来事のあいだに違う行動を取るべきだった」というスタックポイントに挑んでいる時に、その根拠として患者が「出来事を未然に防げたはずだ」と言う場合である。これは根拠にはなっていない。治療者は “ 法廷で説得力ある ” 行為、つまり、多くの人が同意する客観的な行為が “ 根拠（証拠）” であることを理解できるよう援助する。
「出来事のあいだに違う行動を取るべきだった」というスタックポイントについては、この考えを支持する根拠はその過失や意図的な危害行為が証明されるものでなければならない。
ときどき、一枚の考え直し用紙につきひとつのスタックポイントに取り組むことを忘れて、一枚◦ひとつのスタックの用紙のなかで複数の全く違う思考が記入されることがある。また、取り上げたスタックポイン

ポイントに焦点をトがあまりに漠然としていて、答えられなくなっていることもある。記入例のある用紙を渡して当てる

おいたり、適切な形に仕立てられたスタックポイントを治療者と患者とでいくつか選んでおくことで、こうした問題を防ぐことができる。治療のこの段階で最もよく見られるスタックポイント
は、もっと別なやり方で対処できたのではないかという自己非難や後知恵バイアスに関するものである。周りにいた人の死を含むようなトラウマの場合、生存者罪悪感も同様によく見られる。
治療者は、これまでに同定されてきた、根底にある原因帰属、期待、他の葛藤ある認知を改めて明らかにする。患者が十分に認識できていないこれらの考えの関連性を指摘するようにする。
治療のこの時点で、治療者は自身の行動や姿勢を変えていく。これまで、治療者は患者が自身の前提を問い直せるよう導くかたちでソクラテス式問答を進めてきた。考え直しの質問の導入によって、患者は自分自身でそうした問答を始める。治療者はこれまでよりもコンサルテーション
的な、支持的な役割を担うようになる。対話はより相互作用的になり、治療者は質問への他の答えを示すことができるかもしれない。患者が行き詰まった時にだけ、治療者はソクラテス式問答に立ち戻る。
治療の最初の 4、5 セッションでは、自然な感情をあるがままにしておくことが奨励され、また、治療者の用いるソクラテス式問答を通して出来事に関する不適応的な認知を修正することに焦点◦過剰調節に取り組
むが当てられる。同化（自己非難、「もし～だったら」といった発言、否認、健忘）が一旦解決されると、注意は過剰調節に向けられる。患者は出来事の原因の解釈から自分や世界について結論
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

83づけるようになり、そうすることで、あたかも他のネガティブな出来事が起きるのを防げるかのように考え、安全感やコントロール感を得ようとする。たとえば、知人から暴行を受けた人は信頼感の崩壊を体験しやすい。また、出来事の後に愛する人からの心無い対応を受けて失望した場
合、信頼感に関して過度に一般化された問題を発展させてしまう。出来事が起こったのは自分の誤った判断のせいだと決めつけた場合、患者は他の状況でも自分自身の判断を信じないようになる。権威ある者や機関の責任だと結論づければ、権威に対して不信を抱き、軽視するようになる。
そうした過度に一般化された、過剰調節された信念は、安心感を得ようとする試みではある。しかし、結果としては人間関係が壊れ、恐怖に支配されて行動するようになり、自己価値感は乏しくなり、他者を疑うことにつながっていく。

問題ある思考パターンを紹介する
考え直しの質問について話し合った後、問題ある思考パターン用紙を紹介する。『問題ある思考パターン用紙』は『考え直し用紙』とは異なり、特定の信念ではなく、思考パターンに注目する。

◦問題ある思考パ
ターン用紙を渡す

ひとつの思考や信念に注目するのではなく、特定の非生産的な思考パターンの傾向に気づいてもらうよう患者に問う用紙である。治療者は、こうしたパターンがいかにして自動的になり、ネガ
ティブな感情をもたらすのか、そして人々を自己破壊的な行動（e.g., どの男性も信頼できないと結論づけて人間関係を回避する）に向かわせるのかを説明するようにする。治療者は、以前のセッションで話題になった例を使ったり、最近の出来事であった例を患者に挙げてもらうようにする。

練習課題
練習課題として、用紙に書かれている思考パターンに関連した自分のスタックポイントを見つけてきてもらう。次回までの生活の中で、思考パターンに関係した出来事が起こったら、患者はそれに気づいて記録してくるようにする。出来事に対する自分の反応がこうした習慣的なパターンにどう影響されているか、その特徴を探してみるよう患者に求める。こうした思考パターンの中には、トラウマティックな出来事よりも前からあるものもあれば、出来事に反応して（誤った思考パターンが）生まれてきたものもあるかもしれない。問題ある思考パターンの理解を助けるた
め、空白の用紙とともに、記入例が書いてある用紙も渡すようにする。考え直し用紙が難しいよ
うであれば、問題ある思考パターン用紙に加えて練習課題とする。

これまで見つけてきたスタックポイントをふり返って、用紙にリストされた各々の問題ある
思考パターンの例を日々の生活の中から見つけてください。トラウマティックな出来事への反応に、こうした習慣となったパターン（問題ある思考パターン）がどう影響してきたか、考えてきてください。

84

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦セッション 5 の
練習課題を出すサンプル

セッション５の経過記録

コンタクト：50 分の精神療法セッション
内容：PTSD に対する CPT-C の第 5 セッションを行った。患者は練習課題をやり遂げており、考え直し用紙を使って、スタックポイントについて毎日考え直しに取り組んできた。自己非難と後知恵バイアスに関連したスタックポイントが話題の焦点となった。スタックポイントに寄与する、問題ある思考パターンを再構成の標的とした。患者は自身のスタッ
クポイントに関連した非機能的で誤った信念を考え直す能力を伸ばしつつある。問題ある思考パターン（e.g., 過小・過大評価、全か無かの思考）を紹介し、トラウマティックな出来事や人生全般についての考えを用いて、こうしたパターンについて話し合った。患者は、問題ある思考パターンのそれぞれの例を次回までに見つけてくることに同意した。
計画：CPT-C を継続する

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version85

患者名字イニシャル：
治療者イニシャル：CPT のフォーマット：個人 □

		
集団 □

日付：

CPT-C □

セッション：CPT □PCL-5 <1 週間版 >記入にあたって：以下は非常にストレスの強い経験（以下「ストレス体験」という。）をした際、その経験に対して時々起こる問題のリストです。各項目をよく読んで、この 1 週間、その問題にどのぐらい悩まされていたかについて、該当する欄の数字を○で囲んでください。
この１週間、以下の症状にどのくらい悩まされましたか

全く
ない

少し

中程度

かなり

非常に

1.

そのストレス体験の、心をかき乱すような、望まない記憶を繰り返
し思い出す

0

1

2

3

4

2.

そのストレス体験の、心をかき乱すような夢を繰り返しみる

0

1

2

3

4

3.

そのストレス体験が再び起こっているかのように（まるでもう一度その場に戻って経験しているかのように）、突然、感じたりふるまっ
たりする

0

1

2

3

4

4.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、非常に動揺
する

0

1

2

3

4

5.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、身体が強く反応する（例：心臓がドキドキバクバクする、息苦しくなる、汗ばむ）

0

1

2

3

4

6.

そのストレス体験に関連する記憶、考え、感情を回避する

0

1

2

3

4

7.

そのストレス体験を思い起こさせるような外的なものを回避する（例：人、場所、会話、活動、物、状況）

0

1

2

3

4

8.

そのストレス体験の重要な部分をなかなか思い出せない

0

1

2

3

4

9.

自分、他者、世界について強く否定的な信念をもつ（例としては以下のような考え：私は悪い、私にはどこかすごくおかしいところがある、誰も信用できない、世界は絶対に危険だ）

0

1

2

3

4

10. ストレス体験やその後に起こったことについて、自分自身や他の誰かを非難する

0

1

2

3

4

11. 恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥といった否定的な強い感情をもつ

0

1

2

3

4

12. 以前楽しんでいた活動に対して興味を失う

0

1

2

3

4

13. 他の人々から距離を感じたり疎外されているように感じたりする

0

1

2

3

4

14. 肯定的な感情を体験することがむずかしい（例：幸せを感じられない、
親しい人に対して愛情を感じられない）

0

1

2

3

4

15. いらだたしさや激しい怒りを出す、攻撃的にふるまう

0

1

2

3

4

16. 多くの危険をおかし、自分に危害を起こしうる行動をする

0

1

2

3

4

17. 非常に警戒したり、注意深くなったり、用心深くなっていたりする

0

1

2

3

4

18. 神経が敏感になっていたり、ちょっとしたことに驚いたりする

0

1

2

3

4

19. 物事に集中できない

0

1

2

3

4

20. 寝つきが悪かったり、睡眠の途中で目が覚めてしまう

0

1

2

3

4

PCL-5 (8/14/2013) Weathers, Litz, Keane, Palmieri, Marx, & Schnurr -- National Center for PTSD
日本版 PCL-5(10/12/2015) 伊藤正哉・堀越勝・鈴木友理子

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version問題ある思考パターン用紙
以下に、人がさまざまな状況で用いる、問題ある思考パターンを挙げています。こうした思考パターンは自動化して習慣になっていて、自分を傷つける行動を引き起こします。ご自身のスタックポイントをふり返り、それぞれに該当する
スタックポイントを挙げてください。各欄に自分のスタックポイントを書き込み、どんなところがそのパターンにあて
はまるのかを書いてください。そして、その思考パターンが自分にどう影響しているか、考えてください。

１．結論への飛躍、未来を決めつける

２．状況の過大評価・過小評価（ものごとを大げさに捉える、重要性を不適切に軽くみる）

３．状況の重要な部分の無視

４．ものごとを、よい／悪い、正しい／間違いと過度に単純化をする

５．ひとつの出来事を過度に一般化する：（悪いことが永遠に繰り返されると思う）

６．読心術（はっきりした証拠がなくても、人が自分を悪く思っていると考える）

７．感情による理由づけ（感情を根拠として用いる

例：「怖いから危ないにちがいない」）

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version87問題ある思考パターン用紙 記入例１
以下に、人がさまざまな状況で用いる、問題ある思考パターンを挙げています。こうした思考パターンは自動化して習慣になっていて、自分を傷つける行動を引き起こします。ご自身のスタックポイントをふり返り、それぞれに該当する
スタックポイントを挙げてください。各欄に自分のスタックポイントを書き込み、どんなところがそのパターンにあて
はまるのかを書いてください。そして、その思考パターンが自分にどう影響しているか、考えてください。

１．結論への飛躍、未来を決めつける「こんなことで病気になるのはメンタルが弱い証拠だ」→ 病気になる人が全員メンタルが弱いとは限らない。それだけ苦しい体験だったということも考えられる。
２．状況の過大評価・過小評価（ものごとを大げさに捉える、重要性を不適切に軽くみる）「だれも助けてくれない。親しい人も医療関係者も、わかってくれない」→ 誰もというのは、言い過ぎになっているかもしれない。そう考えて、人との接触を避けている自分がいる
３．状況の重要な部分の無視「自分がもっと気をつければ、事件は起きなかった」→ 加害者が犯罪を犯した。悪いのはあの人間で、自分は一方的な被害を受けたということを考慮していない
４．ものごとを、よい／悪い、正しい／間違いと過度に単純化をする「男はみんな危険だ。いつも警戒していなければならない」→ 男性全員と、単純化している。そう思うのは極端かもしれない。危険か危険でないかのどちらかというパターンになっている
５．ひとつの出来事を過度に一般化する：（悪いことが永遠に繰り返されると思う）「もう二度と人並みの生活なんて送ることができない」→ 必ず、ずっとこのまま続くと言ってしまっている
６．読心術（はっきりした証拠がなくても、人が自分を悪く思っていると考える）「みんな私を汚れた人間だと思うにちがいない」→ みんなそうだ、と自分で決めつけている
７．感情による理由づけ（感情を根拠として用いる

例：「怖いから危ないにちがいない」）「男はみんな危険だ。いつも警戒していなければならない」→ 怖いという感情が強すぎて、危険だと思い込んでしまっているかもしれない

88

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version問題ある思考パターン用紙 記入例２
以下に、人がさまざまな状況で用いる、問題ある思考パターンを挙げています。こうした思考パターンは自動化して習慣になっていて、自分を傷つける行動を引き起こします。ご自身のスタックポイントをふり返り、それぞれに該当する
スタックポイントを挙げてください。各欄に自分のスタックポイントを書き込み、どんなところがそのパターンにあて
はまるのかを書いてください。そして、その思考パターンが自分にどう影響しているか、考えてください。

１．結論への飛躍、未来を決めつける

２．状況の過大評価・過小評価（ものごとを大げさに捉える、重要性を不適切に軽くみる）「自分は運転もまともにできない。ダメ人間だ」→ 運転は得意でないかもしれないが、それで自分が全く何もできない人間と思うのは、行き過ぎているかもしれない。それに、事故が起きるまでは、そんなに運転が下手とも思っていなかった。
３．状況の重要な部分の無視「自分がもっと気をつければ、事故は起きなかった」→ 自分は青信号を確認して、交差点を横切ろうとした。信号を無視したのは、事故の相手のほうだ。
４．ものごとを、よい／悪い、正しい／間違いと過度に単純化をする

５．ひとつの出来事を過度に一般化する：（悪いことが永遠に繰り返されると思う）「外に出るのは危険だ」「車に乗るのは危険だ」→ 一度事故に遭ったから、また起こると思う。でも、事故に遭ったのは初めてだから、そう頻繁に起こるわけじゃないのかもしれない。
６．読心術（はっきりした証拠がなくても、人が自分を悪く思っていると考える）「あいつ（友人）が死んだのは、自分のせいだ」→友人の家族は、そう思っていると思う。僕の家族には、気が動転してそんなこと言ったんじゃないかって言われるけど、本当のところはわからない。
７．感情による理由づけ（感情を根拠として用いる

例：「怖いから危ないにちがいない」）「外に出るのは危険だ」「車に乗るのは危険だ」→ また事故に遭うと考えて怖くなっているから、そう思っているところはあるかもしれない。

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

89

セッション６：問題ある思考パターン

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

91

概要

セッション６−問題ある思考パターン

１．PCL-5 を（可能であれば待合室で）実施し、回収、保管する。
セッション 6 の練習課題のふり返り用紙を記入し、アジェンダを設定する（5 分）
２．問題ある思考パターン用紙をふり返り、トラウマに関するスタックポイントに取り組む（15 分）▶以下を考慮・扱うために質問：−特定のパターンに向かう強い傾向があるか？
−トラウマへの反応に思考パターンがどう影響してきたか話し合う−他の、より適応的な認知に置き換える
３．トラウマの例を使って、信念を考え直す用紙を紹介する（20 分）▶ワークシートの概要を説明する▶用紙の大部分はこれまでの用紙と同じであることを伝える▶患者と一緒に用紙を完成させる（トラウマに関連する思考について取り組むのが望ましい）−信念の強さを評定（0-100%）−感情の強さを評定（0-100%）−考え直し用紙の部分を記入−問題ある思考パターン用紙の部分を記入−新しい、バランスの取れた、根拠に基づく考えを記入
４．練習課題を決めて、問題解決（5 分）
１日ひとつスタックポイントを見つけ、信念を考え直す用紙を用いて向き合う。トラウマティックな出来事への反応が、そうした習慣的な思考パターンにどう影響しているか、その特徴を考えてくる。最近あった嫌な出来事についても、この用紙を使ってみる
５．フィードバック：患者によるセッションへの感想（5 分）

92

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

セッション６：問題ある思考パターン
セッション 6 の目標は：
1 ．問題ある思考パターンをふり返る
2 ．特定の非生産的なパターンに陥りやすい傾向があるか判断できるよう援助する◦セッション 6 の目標

3 ．治療の残りを通して用いる、信念を考え直す用紙を紹介する
注意：トラウマ筆記を含む CPT と異なり、このセッションでは安全のテーマは紹介せず、信念を考え直す用紙を紹介し、これまで追加してきたログから選んで、スタックポイントに取り組むようにする。安全のテーマは次回（セッション７で）紹介する。
この時点で PTSD 尺度の得点が低下していない場合、出来事についての中核的な葛藤がまだ解決していないことを示しているかもしれない。治療者は、考え直し用紙やソクラテス式問答を用いてインデックストラウマに取り組む作業にセッション時間の大部分を費やすようにする。この時点で、治療者は PTSD 尺度を見わたし、どの症状が依然として最も問題になっているかを査定する。出来事の一部について考えたり感じたりすることを依然として避けている場合は、同化のス
タックポイント（自己非難）が考え直されていないか、トラウマに関連した自然な感情を感じられていない可能性がある（例：当時感じていた恐怖や戦慄、その後に感じた加害者への怒り、失われた物事や将来についての悲嘆や悲しみ）。悪夢やフラッシュバックが続いているようであれ
ば、その内容を確認する。その内容は、患者が依然としてスタックしている出来事の一部を理解するヒントになる。一方で、PTSD 尺度に大きな低下が見られれば、現在や将来についての過剰調節された信念に焦点を移していく。

問題ある思考パターン用紙をふり返り、トラウマに関するスタックポイントに取り組む
このセッションは、問題ある思考パターンの練習課題から始めるようにする。患者が自動的に自分◦問題ある思考パに言っていること（自己陳述）に向き合い、それらを別の、より適応的な認知へと置き換えられる

ターン用紙をふりよう援助する。治療者は、こうしたパターンが出来事への反応にどう影響してきたかについて、患返る

者と話し合うようにする。
トラウマで苦しむ人たちによく見られる問題ある思考パターンが多くある。
たとえば、悪い結果はいつも自分の失敗であると結論に飛躍する患者は、出来事後に自己非難しやすくなる。読心術も多い。患者は、他の人たちも自分と同じように感じたり考えたりすると思い込み、それが事実であるかのように反応するため、結果的に他の人たちから疎外されてしまう。安全や罪悪感について、感情による理由づけもよく見られる。恐怖を感じているので、危険に違いないと思い込む。恥や罪悪感を抱いているので、自分が悪いことをしたに違いないと考えるようになる。
一回きりの出来事から過度に一般化させたり、極端な白黒思考をしたりすることも、とてもよく見られる。最初は完全に信じていなかったとしても、使う言葉を修正するよう患者を説得するこ◦過度の一般化を最小限にするとで、すぐに二次的な（作られた）感情が変わることがある。おそらく信頼できる人も何人かはいる（一人であっても）という事実を一旦共有できれば、「すべて」が正確ではないことを患者に思い出してもらうよう、それ以降のセッションで指摘し続けることができる。患者が一度でもTHERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

93「（すべてではなく）何人かは信用できない人がいる」と言うことができれば、それに伴って生じる感情の強度は「すべて」と言っている時よりも低くなる。

トラウマの例を用いて信念を考え直す用紙を紹介する
この時点で、信念を考え直す用紙（Beck & Emery, 198514, p205 の修正版）を導入する。この用紙の導入はとても重要であり、患者がその複雑な見た目に圧倒されないようにする。この用紙は◦信念を考え直す用
紙を渡す

これまで使ってきた用紙で教わったすべてのスキルを一つにまとめたものであり、それに加えて、別の思考や感情を書く欄を増やしたものである。信念を考え直す用紙は残りのセッションを通して使われていく。ABC 用紙は左の 2 つの欄に組み込まれている。しかし、
ここでは、
自分の言葉
（考
え）をどの程度信じているか（0-100%）、感情はどれくらい強いか（0-100%）について評定する。
信念を考え直すために、考え直しの質問を使って、もっとも関係ある質問に答えるようにする。
次に、問題ある思考パターン用紙の部分を見渡して、どの非生産的な思考パターンになっているかを考える。そして最後に、よりバランスが取れた、根拠に基づいた別の考えを書くようにする。
この時点で、治療の目標は必ずしも以前の信念に戻ることではないと指摘することが重要である。
出来事が起こる以前から極端な信念を持っていた場合には、目標はよりバランスの取れた、適応◦バランスのとれた的な信念を作り上げることになる。たとえば、すべての人は信頼できると信じていたとすれば、信念を生み出す

それはおそらく現実的ではなく、その信念に戻ることは危険でもあるだろう。あるいは、いつも感情を感じないようにすることが重要だと患者が信じていたとすれば、治療者はそうした以前の信念に戻ってほしいとは思わないだろう。トラウマに関して長い歴史を持つ人々、特に幼少期にトラウマが始まっていた人たちは、非常に固定化した極端な信念を持ちやすい傾向にある。
練習課題は、信念を考え直す用紙を使ってスタックポイントや他のトラウマ反応を分析し、問題ある認知に向き合い、その認知を変えることとなる。例として、最初の出来事の意味筆記で見つけたスタックポイントや、以前のセッションで話し合われたスタックポイントを用いる。このセッション内で、治療者と患者とで 1 枚の用紙を一緒に埋めていく。次の週までに毎日、少なくともひとつのスタックポイントを選んで取り組めるよう援助する。同時に、1 週間の生活のなかで起こった出来事についても用紙を使ってみるよう促す。

練習課題
これまで見つけてきた他のスタックポイントや、トラウマに関係して苦痛となっている最近の出来事について、信念を考え直す用紙を使って取り組んでくるようにする。

信念を考え直す用紙を使って、毎日ひとつのスタックポイントを分析し、向き合ってください。スタックポイントや、最近起きた嫌な出来事について取り組んでください（※訳注：次回までに毎日とりくめるよう、最低 6 枚の空白の用紙を渡す）。
14

Beck, A. T., & Emery, G.（1985）. Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York: Basic

Books, Inc.

94

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦セッション 6 の練習課題を出すサンプル

セッション６の経過記録

コンタクト：50 分の精神療法セッション
内容：PTSD に対する CPT-C の第 6 セッションを行った。患者は練習課題をやり遂げており、問題ある思考パターンを同定してきた。患者自身が自分で認知再構成をする方法として、信念を考え直す用紙を紹介した。用紙の使い方を説明するために、これまでの治療で話されたスタックポイントの例をひとつ用いた。患者は自らの不適応的な思考を徐々に考え直せるようになってきている。次のセッションまでに信念を考え直す用紙を使ってスタックポイントに毎日取り組
み、スタックポイントや、最近起きた嫌な出来事について取り組むことに患者は同意した。
計画：CPT-C を継続する

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

95

患者名字イニシャル：
治療者イニシャル：CPT のフォーマット：個人 □

		
集団 □

日付：

CPT-C □

セッション：CPT □PCL-5 <1 週間版 >記入にあたって：以下は非常にストレスの強い経験（以下「ストレス体験」という。）をした際、その経験に対して時々起こる問題のリストです。各項目をよく読んで、この 1 週間、その問題にどのぐらい悩まされていたかについて、該当する欄の数字を○で囲んでください。
この１週間、以下の症状にどのくらい悩まされましたか

全く
ない

少し

中程度

かなり

非常に

1.

そのストレス体験の、心をかき乱すような、望まない記憶を繰り返
し思い出す

0

1

2

3

4

2.

そのストレス体験の、心をかき乱すような夢を繰り返しみる

0

1

2

3

4

3.

そのストレス体験が再び起こっているかのように（まるでもう一度その場に戻って経験しているかのように）、突然、感じたりふるまっ
たりする

0

1

2

3

4

4.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、非常に動揺
する

0

1

2

3

4

5.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、身体が強く反応する（例：心臓がドキドキバクバクする、息苦しくなる、汗ばむ）

0

1

2

3

4

6.

そのストレス体験に関連する記憶、考え、感情を回避する

0

1

2

3

4

7.

そのストレス体験を思い起こさせるような外的なものを回避する（例：人、場所、会話、活動、物、状況）

0

1

2

3

4

8.

そのストレス体験の重要な部分をなかなか思い出せない

0

1

2

3

4

9.

自分、他者、世界について強く否定的な信念をもつ（例としては以下のような考え：私は悪い、私にはどこかすごくおかしいところがある、誰も信用できない、世界は絶対に危険だ）

0

1

2

3

4

10. ストレス体験やその後に起こったことについて、自分自身や他の誰かを非難する

0

1

2

3

4

11. 恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥といった否定的な強い感情をもつ

0

1

2

3

4

12. 以前楽しんでいた活動に対して興味を失う

0

1

2

3

4

13. 他の人々から距離を感じたり疎外されているように感じたりする

0

1

2

3

4

14. 肯定的な感情を体験することがむずかしい（例：幸せを感じられない、
親しい人に対して愛情を感じられない）

0

1

2

3

4

15. いらだたしさや激しい怒りを出す、攻撃的にふるまう

0

1

2

3

4

16. 多くの危険をおかし、自分に危害を起こしうる行動をする

0

1

2

3

4

17. 非常に警戒したり、注意深くなったり、用心深くなっていたりする

0

1

2

3

4

18. 神経が敏感になっていたり、ちょっとしたことに驚いたりする

0

1

2

3

4

19. 物事に集中できない

0

1

2

3

4

20. 寝つきが悪かったり、睡眠の途中で目が覚めてしまう

0

1

2

3

4

PCL-5 (8/14/2013) Weathers, Litz, Keane, Palmieri, Marx, & Schnurr -- National Center for PTSD
日本版 PCL-5(10/12/2015) 伊藤正哉・堀越勝・鈴木友理子

96

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

97

Ａに関連する考え／スタックポイン
トを書いてください
この考え／スタックポイントを、どれくらい信じていますか？
（0-100％）

嫌な気持ちにつながった出来事や考え、信念を挙げてください

悲しみ、怒りなど、どんな感情を感じていたかを記し、それぞれの感情の強さを 0-100％で評定してください

Ｃ．感情

Ｂ．考え／スタックポイント

Ａ．状況

関係ないことに注目？

基にしているのは感情、事実？

“あり得る”を“よくある”と混同？

情報源は確か？

一部分だけに焦点？

極端さや誇張は？

全か無？

見逃している情報？

習慣、事実？

□感情による理由づけ□読心術□過度の一般化□過度の単純化□重要な部分の無視□過大・過小評価□結論への飛躍

根拠？
反証？

問題ある思考パターン用紙を使って、あなたの考えが、問題を引き起こしやすい考え方のパターンになっていないか確認してください

Ｅ．問題ある思考パターン

考え直しの質問を使って、Ｂの考え／
スタックポイントを見直しましょう
その考えは、バランスがとれ、事実に基づいたものか、それとも極端なものか、考えてください

Ｄ．考え直し信念を考え直す用紙

今、
どのように感じていますか？
（0-100％）

Ｈ．感情

Ｂの考えを、今どれくらい信じているか、0-100％で再評定してください

Ｇ．以前の考え／スタック
ポイントの再評価

Ｂの他に、何と言えるでしょうか？
コラムＢとは別の解釈をすると？
別の考えをどれくらい信じられるか、
0-100％で評定してください

Ｆ．別の考え98

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

Ｃ．感情

怖い 70%

自分への怒り 80％

悲しみ、怒りなど、どんな感情を感じていたかを記し、それぞれの感情の強さを 0-100％で評定してください80%

こんなことが起こったのは、自分のせいだ。もし自分がもっと気をつけていれば、被害に遭わなくて済んだ。

Ａに関連する考え／スタックポイン
トを書いてください
この考え／スタックポイントを、どれくらい信じていますか？
（0-100％）

嫌な気持ちにつながった出来事や考え、信念を挙げてください

男に襲われたＢ．考え／スタックポイント

Ａ．状況

自分がどうこうできる問題ではな
かった かもしれません

関係ないことに注目？

基にしているのは感情、事実？

“あり得る”を“よくある”と混同？

母の言うことは絶対だと思っていた

情報源は確か？

一部分だけに焦点？

全てが自分のせいとは言えない

極端さや誇張は？

全か無？

加害者自身の存在や犯罪行為見逃している情報？

親にそう言われ続けた

習慣、事実？

自ら進んで行ったことではない

反証？

母に責められて、怖かった。自分が悪いと思えばいいんだろうと思うようになっていた。苦しいのも、自分が悪いことをしたから苦しいんだと思っていた□感情による理由づけ□読心術□過度の一般化□過度の単純化□重要な部分の無視

自分の責任として過大評価しているかもしれません□過大・過小評価

自分のせいだと決めつけているかもしれません□結論への飛躍

根拠？

違う道も歩けた

問題ある思考パターン用紙を使って、あなたの考えが、問題を引き起こしやすい考え方のパターンになっていないか確認してください

Ｅ．問題ある思考パターン

Ｈ．感情

自分への怒り
母への怒り
犯人への怒り
怖い

20％
70％
90％
40%

今、
どのように感じていますか？
（0-100％）40％

Ｂの考えを、今どれくらい信じているか、0-100％で再評定してください

Ｇ．以前の考え／スタック
ポイントの再評価

60％

犯罪行為をしたのは加害者であり、あの男が悪い。母の言うことは絶対だったから、自分を責めなくてはいけないと思っていた。必ずしもそうじゃない。本当に苦しかっ
たし、嫌だった。自ら進んでやったことのように思うのは、おかし
いかもしれない。

Ｂの他に、何と言えるでしょうか？
コラムＢとは別の解釈をすると？
別の考えをどれくらい信じられるか、
0-100％で評定してください

Ｆ．別の考え記入例１（性被害のトラウマ）

考え直しの質問を使って、Ｂの考え／
スタックポイントを見直しましょう
その考えは、バランスがとれ、事実に基づいたものか、それとも極端なものか、考えてください

Ｄ．考え直し信念を考え直す用紙

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

99

Ｃ．感情

悲しみ 70%

後悔 90％

悲しみ、怒りなど、どんな感情を感じていたかを記し、それぞれの感情の強さを 0-100％で評定してください90%

もし自分がもっと気をつけていれ
ば、事故に遭わなくて済んだし、友人を死なせることもなかったＡに関連する考え／スタックポイン
トを書いてください
この考え／スタックポイントを、どれくらい信じていますか？
（0-100％）

嫌な気持ちにつながった出来事や考え、信念を挙げてください

友人を事故で亡くした

Ｂ．考え／スタックポイント

Ａ．状況

関係ないことに注目？

基にしているのは感情、事実？

“あり得る”を“よくある”と混同？

情報源は確か？

一部分だけに焦点？

極端さや誇張は？

全か無？

自分は信号が青だと確認した

見逃している情報？

友人のお母さんから言われて、そう思うようになった

習慣、事実？

赤信号で車が突っ込んできた

反証？

あの時、出かけたことや、脇を十分確認しなかったことを悔やんでいる。だから、自分が悪いと考えてしまったのかもしれない□感情による理由づけ□読心術□過度の一般化□過度の単純化

信号無視したのは、事故の相手であって、自分はルールを守って運転していた□重要な部分の無視

自分の責任を、大きく見積もりす
ぎているかもしれない。どんなに気を付けていても、事故が起こる
ことはある□過大・過小評価

事故が起こったのは自分のせいだというのは、決めつけかもしれない□結論への飛躍根拠？

自分が車を運転していた問題ある思考パターン用紙を使って、あなたの考えが、問題を引き起こしやすい考え方のパターンになっていないか確認してください

Ｅ．問題ある思考パターン

考え直しの質問を使って、Ｂの考え／
スタックポイントを見直しましょう
その考えは、バランスがとれ、事実に基づいたものか、それとも極端なものか、考えてください

Ｄ．考え直しＨ．感情

後悔 30％
事故の相手への怒り 80％
悲しみ 70%

今、どのように感じていますか？
（0-100％）50％

Ｂの考えを、今どれくらい信じているか、0-100％で再評定してください

Ｇ．以前の考え／スタック
ポイントの再評価

50％

僕はルールを守って運転していた。
信号無視をする車がなかったら、事故にはならなかった。誰にだって、予測できないことはある

Ｂの他に、何と言えるでしょうか？
コラムＢとは別の解釈をすると？
別の考えをどれくらい信じられるか、
0-100％で評定してください

Ｆ．別の考え

信念を考え直す用紙 記入例２（交通事故のトラウマ）

100

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

Ｃ．感情

恐れ 100％
絶望感 75％
不安 75％

悲しみ、怒りなど、どんな感情を感じていたかを記し、それぞれの感情の強さを 0-100％で評定してください

75％

飛行機は危険だ

Ａに関連する考え／スタックポイン
トを書いてください
この考え／スタックポイントを、どれくらい信じていますか？
（0-100％）

嫌な気持ちにつながった出来事や考え、信念を挙げてください

飛行機に乗らなければならない

Ｂ．考え／スタックポイント

Ａ．状況

関係ないことに注目？

基にしているのは感情、事実？

飛行機事故はよく起こることだと言い聞かせてきた“あり得る”を“よくある”と混同？

情報源は確か？

一部分だけに焦点？

危険性を大げさに見ている

極端さや誇張は？

全か無？

毎日たくさんの人が飛行機に乗っているけれど、その人たちに何も起きていない見逃している情報？

習慣、事実？

昔よりも安全は向上している

反証？

自分を弱いと感じるから、飛行機に乗って怪我をするとか殺されると思うのかもしれない95%□感情による理由づけ□読心術□過度の一般化□過度の単純化□重要な部分の無視□過大・過小評価□結論への飛躍根拠？

飛行機事故で死んだ人がいる

問題ある思考パターン用紙を使って、あなたの考えが、問題を引き起こしやすい考え方のパターンになっていないか確認してください

Ｅ．問題ある思考パターン

Ｈ．感情

恐れ 40％
絶望感 5％
不安 10％

今、
どのように感じていますか？
（0-100％）15％

Ｂの考えを、今どれくらい信じているか、0-100％で再評定してください

Ｇ．以前の考え／スタック
ポイントの再評価

80％

急なトラブルが飛行機を襲っても、それに対して私は何もできない

95％

飛行中に私が死んだり怪我をする
機会はめったにないＢの他に、何と言えるでしょうか？
コラムＢとは別の解釈をすると？
別の考えをどれくらい信じられるか、
0-100％で評定してください

Ｆ．別の考え記入例３（生活場面）

考え直しの質問を使って、Ｂの考え／
スタックポイントを見直しましょう
その考えは、バランスがとれ、事実に基づいたものか、それとも極端なものか、考えてください

Ｄ．考え直し信念を考え直す用紙

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version101

怒り 50％
恐怖 95％

悲しみ、怒りなど、どんな感情を感じていたかを記し、それぞれの感情の強さを 0-100％で評定してください

Ｃ．感情

反証？

50％

関係ないことに注目？

基にしているのは感情、事実？

“あり得る”を“よくある”と混同？

情報源は確か？

一部分だけに焦点？

コントロールできなくなるというのは誇張している。幾らかはコントロールできる

極端さや誇張は？

全か無？

見逃している情報？

習慣、事実？

怒った時に本当に何かを壊したりしたことはない。怒りを感じても、どう行動するかは自分で選択できる。休憩を入れたり、その場から離れることがいつもできている。

□感情による理由づけ□読心術□過度の一般化□過度の単純化

怒りを感じてもコントロールを維持していたこともあることを無視している□重要な部分の無視

本当はただ単に不快なだけのことを、激怒するのと同じように捉えている□過大・過小評価

感情を感じたらコントロールできな
くなると、結論に飛躍している□結論への飛躍

過去にも、怒った時に攻撃的に行動したことがある

根拠？

怒りを感じたら、コントロールできなくなるだろう

CPT の練習課題をやらずに放置している

Ｅ．問題ある思考パターン
問題ある思考パターン用紙を使って、あなたの考えが、問題を引き起こしやすい考え方のパターンになっていないか確認してください

Ａに関連する考え／スタックポイン
トを書いてください
この考え／スタックポイントを、どれくらい信じていますか？
（0-100％）

嫌な気持ちにつながった出来事や考え、信念を挙げてください

Ｄ．考え直しＨ．感情

怒り 30％
恐怖 35％

今、
どのように感じていますか？
（0-100％）20％

Ｂの考えを、今どれくらい信じているか、0-100％で再評定してください

Ｇ．以前の考え／スタック
ポイントの再評価

60％

怒りは悲しみと同じ感情である。そのままに感じて、でも行動をコント
ロールしつづけることはできる

60％

怒りは攻撃的な言動をしなくても表出できる

Ｂの他に、何と言えるでしょうか？
コラムＢとは別の解釈をすると？
別の考えをどれくらい信じられるか、
0-100％で評定してください

Ｆ．別の考え記入例４（生活場面）

考え直しの質問を使って、Ｂの考え／
スタックポイントを見直しましょう
その考えは、バランスがとれ、事実に基づいたものか、それとも極端なものか、考えてください

Ｂ．考え／スタックポイント

Ａ．状況

信念を考え直す用紙

102

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

恐怖 50％
悲しみ 80％
怒り 50％

悲しみ、怒りなど、どんな感情を感じていたかを記し、それぞれの感情の強さを 0-100％で評定してください

Ｃ．感情

友人と家族は、今も変わらず支えてくれている75％

関係ないことに注目？

基にしているのは感情、事実？

“あり得る”を“よくある”と混同？

昔のネガティブな経験と健全でない
人によって、そう思うようになった

情報源は確か？

一部分だけに焦点？

極端さや誇張は？

健康的な人の多くは、関係から逃げ出したりしない

全か無？

見逃している情報？

習慣、事実？

反証？

□感情による理由づけ□読心術□過度の一般化

話した相手がそのことにうまく対処できなくても、それは必ずしも悪いことではない。だって、その人との関係について何か重要なことがわかることになるのだから□過度の単純化

その人は健全でも安全でもなかった□重要な部分の無視

一人のデート相手に問題があったからといって、他の人もそうだとは限らない□過大・過小評価□結論への飛躍

以前、暴行のことをデートの相手に話したら、その時はとても優しくしてくれた。でもその後、だんだ
ん距離ができてしまって、ついにはお互いに連絡をとらなくなった

根拠？

暴行を受けてから、私はすごく制限された生活を送るようになった。
誰かと親しくなって、それを相手に知られてしまうのが、すごく怖い。だから私は、誰とも親しくなれない

友人が、彼女の知人と私をデートさせたがっている

問題ある思考パターン用紙を使って、あなたの考えが、問題を引き起こしやすい考え方のパターンになっていないか確認してください

Ｅ．問題ある思考パターン

Ｈ．感情

恐怖 25％
悲しみ 40％
怒り 10％

今、
どのように感じていますか？
（0-100％）50％

Ｂの考えを、今どれくらい信じているか、0-100％で再評定してください

Ｇ．以前の考え／スタック
ポイントの再評価

60％

デートすることで、その相手が、私が暴行された経験に対処しようとしているせいで私と何かをしたがらないのだとわかるかもしれない

Ｂの他に、何と言えるでしょうか？
コラムＢとは別の解釈をすると？
別の考えをどれくらい信じられるか、
0-100％で評定してください

Ｆ．別の考え記入例５（生活場面）

考え直しの質問を使って、Ｂの考え／
スタックポイントを見直しましょう
その考えは、バランスがとれ、事実に基づいたものか、それとも極端なものか、考えてください

Ａに関連する考え／スタックポイン
トを書いてください
この考え／スタックポイントを、どれくらい信じていますか？
（0-100％）

嫌な気持ちにつながった出来事や考え、信念を挙げてください

Ｄ．考え直しＢ．考え／スタックポイント

Ａ．状況

信念を考え直す用紙

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version103

私に厄介な仕事を押し付けようとしている

仕事中に、上司に「最近よくやってるね」と言われた

怒り 70％
恐れ 60％
悲しみ 30％

悲しみ、怒りなど、どんな感情を感じていたかを記し、それぞれの感情の強さを 0-100％で評定してください

Ｃ．感情

Ａに関連する考え／スタックポイン
トを書いてください
この考え／スタックポイントを、どれくらい信じていますか？
（0-100％）

嫌な気持ちにつながった出来事や考え、信念を挙げてください80％

Ｂ．考え／スタックポイント

Ａ．状況

関係ないことに注目？

基にしているのは感情、事実？

“あり得る”を“よくある”と混同？

何か情報源があったわけではなく、私の思いつき

情報源は確か？

一部分だけに焦点？

極端さや誇張は？

全か無？

見逃している情報？

事件の後から、人を疑う習慣がついてしまった？

習慣、事実？

今までは、仕事を任せる時は遠回しに言ったりせず、普通に依頼し
てきていた

反証？

自分に自信がないから、相手の言うこと信じられないのかもしれない□感情による理由づけ

相手の意図を、勝手に悪く解釈した。
本心から褒めてくれているのかもし
れないのに

□読心術

以前のひどかった上司と今の上司と重ねて考えている□過度の一般化□過度の単純化□重要な部分の無視□過大・過小評価

上司の発言の真意を確かめもせずに、仕事の押しつけだと決めつけてしまった□結論への飛躍

根拠？

自分は今までと同じように仕事をしている。急に声をかけられるのは変だ
前の上司は私をいいように利用していた

問題ある思考パターン用紙を使って、あなたの考えが、問題を引き起こしやすい考え方のパターンになっていないか確認してください

Ｅ．問題ある思考パターン

Ｈ．感情

不安 50％
喜び 30％

今、
どのように感じていますか？
（0-100％）20％

Ｂの考えを、今どれくらい信じているか、0-100％で再評定してください

Ｇ．以前の考え／スタック
ポイントの再評価

50％

他人がみな、私を不当に利用しようとするとは限らない。中には、私のことを認め、正当に扱ってくれる人もいる

Ｂの他に、何と言えるでしょうか？
コラムＢとは別の解釈をすると？
別の考えをどれくらい信じられるか、
0-100％で評定してください

Ｆ．別の考え記入例６（生活場面）

考え直しの質問を使って、Ｂの考え／
スタックポイントを見直しましょう
その考えは、バランスがとれ、事実に基づいたものか、それとも極端なものか、考えてください

Ｄ．考え直し信念を考え直す用紙

セッション７：信念を考え直す

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

105

概要

セッション７−信念を考え直す

１．PCL-5 を（可能であれば待合室で）実施し、回収、保管する。
セッション 7 の練習課題のふり返り用紙を記入し、アジェンダを設定する（5 分）
２．信念を考え直す用紙をふり返る（25 分）▶スタックポイントの変化がうまくいった・問題となったことを話し合う▶患者が自分で修正できなかった問題ある認知に向き合うのを助ける▶信念に取り組むためにソクラテス式問答を使う
３．5 つのテーマを紹介する：自己と他者に関する安全の問題（10 分）▶ 5 つのテーマ：安全、信頼、力とコントロール、価値、親密さ▶以前／以後：トラウマは自分や他者についての▶スタックポイントをみつけたら→の信念にどう影響したか？

用紙を使う▶信念が行動／回避にどう影響するかを理解する必要がある▶ほどよい自己陳述をし始めるように援助する▶安全に関するスタックポイントを用いて、信念を考え直す用紙を練習する（時間がなければ残りは練習課題に）
４．練習課題を決めて、問題解決（5 分）▶安全についての資料を読む▶毎日、信念を考え直す用紙を使ってスタックポイントに挑む。ひとつは安全に関係したスタックポイントに取り組む
５．フィードバック：患者によるセッションへの感想（5 分）106

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

セッション７：信念を考え直す
セッション 7 の目標は：1 ．患者とともに信念を考え直す用紙をふり返り、必要であれば用紙をやりきるのを助ける◦セッション 7 の目
標

2 ．安全のテーマの資料を紹介する

信念を考え直す用紙をふり返る
用紙をふり返ることからセッションを開始し、認知（やそれに伴う感情）を変化させられたか、問題があったかを話し合う。自分自身で修正できなかった問題ある認知に向き合う際には、治療者と患者は考え直しの質問を使うとよいだろう。

自己・他者に関連した安全の問題を紹介する
治療者は、今後の 5 セッションで話し合っていく 5 つテーマのうちの初めのひとつを紹介する。

◦安全のテーマを紹介する

これ以降の 5 回のセッションでは、トラウマティックな出来事に影響を受けたと思われる、人生に関わる信念について考えていきます。セッションごとに、出来事より以前に抱いていた信念を考えてもらい、そして［インデックストラウマ］が以前の信念にどう影響したかを考えていただきます。こうしたテーマがスタックポイントに現れているようであれ
ば、用紙に取り組み、
自分に言う言葉を変えていってもらいたいと思います。5 つのテーマとは、安全、信頼、力とコントロール、価値、親密さです。どのテーマも 2 つの方向から考えます。
ひとつは自分自身についてどう考えるか、もう一つは、他者についてどう考えるかです。
最初に取り組むテーマは、“ 安全 ” です。

［出来事］より以前に、自分はかなり安全であり（他者は危険ではなく）、自分を守れると信じていたなら、この信念は出来事によって壊されやすくなります。一方で、他者は危険で、自分に危害を加えてきて、自分を守ることなどできないと、出来事以前から信じていたのならば、出来事はその信念を確証し、さらに強めることになるでしょう。成長していく中で、世の中は安全ではない、危険だと信じるようになったことに影響した体験がありますか？ 施設に保護されたことがありましたか？
トラウマティックな出来事に傷つけられることなどあるはずないと信じていませんでしたか？
出来事より以前の信念を述べてもらった後、そうした信念がトラウマティックな出来事によって◦過度に一般化され崩されたのか、強められたのかを患者が判断できるよう援助する。他者の安全性や、被害から自た恐怖・安全分を守る能力に関わるネガティブな信念を依然として抱いているかを、治療者と患者とで判断する。そして、ネガティブな信念がいかにして不安を喚起させるかを話し合う（e.g.,「ひとりで車で出かけたら、何か悪いことが起こる」）。患者はこうした信念や感情がいかに自分の行動に影響しているか（回避）について認識する必要がある。過度に一般化された恐怖によって、スタック
ポイントに関連した特定の集団の人すべてを回避している患者もいる。ベトナム戦争の退役軍人
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

107

はアジア人がいるといつも落ち着かなくなり、イラク戦争の帰還兵は中東出身に見える人が近づ
くといつも身構えていると話していた。どちらの事例も、戦争時の敵と現在の友人とを区別できなくなったため、過去の体験を思い出させる人に出会った際にはほぼいつも警戒するようになったと語っていた。この患者は、治療初期には確率の高低の区別がつかず、イラクでも故郷でも等
しく危険だと信じていた。危害の可能性が少しでもあることは、耐えられないこととなっていた。
治療者は、故郷に戻ってから何回銃撃されたかと質問して、考え直しを促した。毎晩家の周りの安全確認をし、夕方はパトロールをしているから安全だと患者は答えた。治療者は近所や近隣住
民がこれまで何回襲われたかを尋ね、また、自分の感情（感情による理由づけ）ではなく、危険に置かれているという根拠があるかを穏やかに尋ねた。
このセッションの終わりか次のセッションにおいて、しかるべき安全対策と、恐怖に基づく回避◦過度に一般化されとを患者が区別できるよう援助する。安全対策（e.g., 鍵を閉める。ただし、くり返し確認したりた恐怖を取り除く

せずに）によって被害に遭う可能性を減らせるが、このときに恐怖やパニックを感じる必要はな
く、過剰な回避行動を取る必要もない。しかしながら、世の中には予測不可能で回避不能な出来事もあり、この場合には危険を減らすことはできない（e.g., 世界貿易センタービルへのテロ攻撃）。
一般化された恐怖はトラウマティックな出来事を防ぐことにはつながらず、単に回復を阻害するだけである。同じようなかたちで、トラウマに関連した要因に多大な注意を向けてあらゆる安全対策をしている一方で、より危険性の高い他の要因には見向きもしない患者もいる。たとえば、自宅で襲われた患者がいた。何年もの間、彼女は自宅の警報システムや安全対策に莫大な資金と時間をかけていた。一方、彼女は定期的に飲みに出かけては、友人と酒に酔っていた。そして、飲物に睡眠薬を入れられ、デートレイプの被害に遭うことになった。それでもまだ、彼女は自宅で襲撃される可能性にのみ注目し、その他にある危険については無視していた。
自分に何を言っているか（自己陳述）を認識し、代わりとなるような、より適切な、あまり恐怖が喚起されない表現をしていけるよう援助する（e.g.,「また起こるに違いない」 を「また起こることはないだろう」 に置き換える）。出来事が一度でも起こったら、それはまた必ず起こることを意味すると信じている患者もいる。統計的な確率について取り上げ、その出来事が毎日、毎週、毎年起こってきたものではないことを患者に思い出してもらう。事実として、確率が低い出来事なのである。2 度と起こることはないと約束はできないが、まるで高い確率で起こるものとして行動する必要はないことがわかるように援助する。治療者はまた、患者が根拠なしに結論に飛躍していることを指摘できる。

練習課題
安全のテーマについて考えるために、その資料を渡す。安全やその他のモジュールは McCann &Pearlman15（1990a）の仕事に基づいている。もし、患者の行動や発言から自己や他者の安全に関するスタックポイントが明らかになれば、次の次のセッションまでに少なくとも１枚の安全に関する用紙を記入してきてもらうようにする。それがなければ、これまで見つけてきた他のスタッ
クポイントや、トラウマに関係して苦痛となっている最近の出来事について、信念を考え直す用

15

McCann, I. L., & Pearlman, L. A.（1990a）. Psychological trauma and the adult survivor: Theory, therapy

and transformation. New York: Brunner/Mazel.

108

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦安全の資料を渡す

紙を使って取り組んでくるようにする。

信念を考え直す用紙を使って、毎日ひとつのスタックポイントを分析し、向き合ってください。安全についての資料を読み、以前から持っていた信念が［出来事］によってどう影響を◦セッション７の練習課題を出す受けたかを考えてください。自分や他者についての安全の問題が何かあれば、そうした信念に向き合うために少なくとも 1 枚を完成させてきてください。残りの用紙は、他のスタッ
クポイントや、最近起きた嫌な出来事について取り組んでください（※訳注：次回までに毎日とりくめるよう、最低 6 枚の空白の用紙を渡す）。

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

109

サンプル

セッション７の経過記録

コンタクト：50 分の精神療法セッション
内容：PTSD に対する CPT-C の第 7 セッションを行った。患者は練習課題をやり遂げており、信念を考え直す用紙に毎日取り組んできた。取り組んできた用紙を振り返ってさらに認知再構成をするとともに、用紙の取り組み方を微修正した。治療の残りで標的となる 5 つのテーマが紹介され、次のセッションまでに安全について探ってくるよう焦点が当てられた。次のセッションまでに信念を考え直す用紙を使ってスタックポイントに毎日取り組み、安全のスタックポイ
ントに関連した資料を読むことに患者は同意した。
計画：CPT-C を継続する

110

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

患者名字イニシャル：
治療者イニシャル：CPT のフォーマット：個人 □

		
集団 □

日付：

CPT-C □

セッション：CPT □PCL-5 <1 週間版 >記入にあたって：以下は非常にストレスの強い経験（以下「ストレス体験」という。）をした際、その経験に対して時々起こる問題のリストです。各項目をよく読んで、この 1 週間、その問題にどのぐらい悩まされていたかについて、該当する欄の数字を○で囲んでください。
この１週間、以下の症状にどのくらい悩まされましたか

全く
ない

少し

中程度

かなり

非常に

1.

そのストレス体験の、心をかき乱すような、望まない記憶を繰り返
し思い出す

0

1

2

3

4

2.

そのストレス体験の、心をかき乱すような夢を繰り返しみる

0

1

2

3

4

3.

そのストレス体験が再び起こっているかのように（まるでもう一度その場に戻って経験しているかのように）、突然、感じたりふるまっ
たりする

0

1

2

3

4

4.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、非常に動揺
する

0

1

2

3

4

5.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、身体が強く反応する（例：心臓がドキドキバクバクする、息苦しくなる、汗ばむ）

0

1

2

3

4

6.

そのストレス体験に関連する記憶、考え、感情を回避する

0

1

2

3

4

7.

そのストレス体験を思い起こさせるような外的なものを回避する（例：人、場所、会話、活動、物、状況）

0

1

2

3

4

8.

そのストレス体験の重要な部分をなかなか思い出せない

0

1

2

3

4

9.

自分、他者、世界について強く否定的な信念をもつ（例としては以下のような考え：私は悪い、私にはどこかすごくおかしいところがある、誰も信用できない、世界は絶対に危険だ）

0

1

2

3

4

10. ストレス体験やその後に起こったことについて、自分自身や他の誰かを非難する

0

1

2

3

4

11. 恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥といった否定的な強い感情をもつ

0

1

2

3

4

12. 以前楽しんでいた活動に対して興味を失う

0

1

2

3

4

13. 他の人々から距離を感じたり疎外されているように感じたりする

0

1

2

3

4

14. 肯定的な感情を体験することがむずかしい（例：幸せを感じられない、
親しい人に対して愛情を感じられない）

0

1

2

3

4

15. いらだたしさや激しい怒りを出す、攻撃的にふるまう

0

1

2

3

4

16. 多くの危険をおかし、自分に危害を起こしうる行動をする

0

1

2

3

4

17. 非常に警戒したり、注意深くなったり、用心深くなっていたりする

0

1

2

3

4

18. 神経が敏感になっていたり、ちょっとしたことに驚いたりする

0

1

2

3

4

19. 物事に集中できない

0

1

2

3

4

20. 寝つきが悪かったり、睡眠の途中で目が覚めてしまう

0

1

2

3

4

PCL-5 (8/14/2013) Weathers, Litz, Keane, Palmieri, Marx, & Schnurr -- National Center for PTSD
日本版 PCL-5(10/12/2015) 伊藤正哉・堀越勝・鈴木友理子

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

111

112

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

Ａに関連する考え／スタックポイン
トを書いてください
この考え／スタックポイントを、どれくらい信じていますか？
（0-100％）

嫌な気持ちにつながった出来事や考え、信念を挙げてください

悲しみ、怒りなど、どんな感情を感じていたかを記し、それぞれの感情の強さを 0-100％で評定してください

Ｃ．感情

Ｂ．考え／スタックポイント

Ａ．状況

関係ないことに注目？

基にしているのは感情、事実？

“あり得る”を“よくある”と混同？

情報源は確か？

一部分だけに焦点？

極端さや誇張は？

全か無？

見逃している情報？

習慣、事実？

□感情による理由づけ□読心術□過度の一般化□過度の単純化□重要な部分の無視□過大・過小評価□結論への飛躍

根拠？
反証？

問題ある思考パターン用紙を使って、あなたの考えが、問題を引き起こしやすい考え方のパターンになっていないか確認してください

Ｅ．問題ある思考パターン

考え直しの質問を使って、Ｂの考え／
スタックポイントを見直しましょう
その考えは、バランスがとれ、事実に基づいたものか、それとも極端なものか、考えてください

Ｄ．考え直し信念を考え直す用紙

今、
どのように感じていますか？
（0-100％）

Ｈ．感情

Ｂの考えを、今どれくらい信じているか、0-100％で再評定してください

Ｇ．以前の考え／スタック
ポイントの再評価

Ｂの他に、何と言えるでしょうか？
コラムＢとは別の解釈をすると？
別の考えをどれくらい信じられるか、
0-100％で評定してください

Ｆ．別の考え安全のテーマ
自分についての信念：危害から自分を守れるか、自分が物事をコントロールできるかについての信念

出来事より前の経験
よくないものだった

よかった

くり返し危険な目にあったり、状況をコントロールできず、「自分を守ることはできない」と考えていた⬇
トラウマの影響：その通りだと確信するようになる

とくに危険な目にあうこともなく、大抵は安全に過ごしていて、「自分は守れるし世界は安全だ」と考えていた⬇
トラウマの影響：それまでの信念が壊される

自分の安全についてのネガティブな信念がもたらす症状
・いつも絶え間なく不安がある
・危険に関するイメージが突然浮かぶ（侵入思考）
・イライラ・ちょっとしたことでも驚く（驚愕反応）、身体がいつも興奮している
・将来起こりうる被害についての強い恐怖

解決策
もし以前にこう信じていたら．．
「自分には起こりっこない」
こう思っていた場合、この考えと被害を受けたことについてのズレを解決する必要があるかもしれません

こう言えるかもしれません「もう同じことは起こらないだろう。でも可能性はゼロじゃない」「何が起こってもコントロールできるし、危害か 「何でもコントロールできるわけではない。けれら身を守れる」ど、今後トラウマになるようなことが起こる可能
こう思っていた場合、この考えと被害を受けたことにつ 性を減らす対策はしていける」
いてのズレを解決する必要があるかもしれません
状況をコントロールできず、自分を守れなかった場合、 「コントロールできることだってある。身を守る
トラウマの出来事は上記の信念を強めます。現実に即し ための手段を講じることもできる。他の人の行動た新しい信念を生み出し、“ コントロールできる・自分 はコントロールできないが、自分のコントロールを守れる ” という感覚を高める考えにする必要がありま が効かなくなるような事態をさける手段を講じる
す
ことはできる」THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version113

他者についての信念：他者の危険性についての信念や、危害・けが・喪失を引き起こす他者の故意（意図）についての考え出来事より前の経験
よくないものだった

よかった

小さい頃から「人は危険なものだ」 と思って生活していて、世の中はそういうものだと思っていた「他者が小さい頃から「人は安全だ」と感じていて、⬇

トラウマの影響：その通りだと確信するようになる

危害を及ぼすはずはなく、安全を守ってくれる」と思っていた⬇

トラウマの影響：それまでの信念が壊される

他者の安全性についてのネガティブな信念がもたらす症状
・人を避けたり、強い恐怖を覚えるようになる
・人と関わらなくなり、ひきこもる

解決策
もし以前にこう信じていたら．．

こう言えるかもしれません「他者は自分に悪意を抱いており、危害や、大けが、 「世の中には危険な人もいるけれど、人類全てが損失を負わせようと思っているにちがいない」
自分に危害を加えようとしているわけではない」
こう思っている場合、これまで関わってきた人とこれからも付き合っていけるように、そしてまた、新しく出会う人と関わって行けるように、新しい考えを考え出す必要があるかもしれません「他者に傷つけられることなんてない」
こう思っている場合、この考えと被害を受けたことについてのズレを解決する必要があるかもしれません

114「誰かに危害を加えるような人間はいるかもしれない。けれど、出会う人がみんな自分に危害を加えたがっていると考えるのは非現実的だ」

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

セッション８：安全

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

115

概要

セッション８−安全１．PCL-5 を（可能であれば待合室で）実施し、回収、保管する。
セッション 8 の練習課題のふり返り用紙を記入し、アジェンダを設定する（5 分）
２．信念を考え直す用紙をふり返り、安全のスタックポイントに取り組む（10 分）▶必要であれば、課題をやりきるのを手助けする▶認知変容の成功や問題について話し合う▶自分で修正できなかった問題ある認知に向き合うのを助ける
３．信念を考え直す用紙を使って問題ある認知に向き合い、別の信念を生み出すのを手助けする（15 分）▶ “ 安全のテーマ ” をふり返る：自己、他者の安全についての考え▶確率：低い vs 高い＝現実 vs 恐れ▶％を計算する
４．第 2 のテーマを紹介する：自己と他者に関連した信頼の問題（10 分）▶自分への信頼＝自分の知覚や判断を信頼できるか、頼れるかについての信念▶トラウマ体験後に、多くの患者が後知恵で以下の判断を非難する「自分から “ 頼むような ” ことをしたか？」−そこにいたこと自体：−出来事のあいだの行動：「起こっている間、なぜ自分は−他者の性格を判断する力：「しなかったのだろう？」

について知っておくべきだった」▶トラウマ体験後に、他者への信頼が壊れることが多い−裏切り：加害者を信頼していた場合−裏切り：他者が信じてくれなかった、支えてくれなかった場合−拒絶：他者が起きたことに耐えられず、距離を置かれた場合▶自己・他者に対する信頼を、出来事の前／後で比較する▶ “ 信頼のテーマ ” を見直す
５．練習課題を決めて、問題解決（5 分）
毎日、信念を考え直す用紙を使ってスタックポイントに挑む。ひとつは信頼に関係したスタックポイントに取り組む
６．フィードバック：患者によるセッションへの感想（5 分）

116

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

セッション８：安全セッション 8 の目標は：
1 ．信念を考え直す用紙をふり返り、必要であれば用紙をやりきるのを助ける
2 ．安全のテーマの資料をふり返り、用紙で取り組む必要のある自己や他者の安全に関わる問◦セッション 8 の目
標

題に焦点を当てる
3 ．信頼のテーマと、自己・他者への信頼について紹介する

安全のスタックポイントに取り組むために、信念を考え直す用紙をふり返る
用紙をふり返ることからセッションを開始し、認知（やそれに伴う感情）を変化させられたか、◦信念を考え直す用問題があったかを話し合う。自分自身で修正できなかった問題ある認知に向き合う際には、治療

紙をふり返る

者と患者は考え直しの質問を使うとよいだろう。たとえば、エレベーターが 20 階から突然降下し、地面に衝突する寸前に止まった体験をした患者がいた。彼はその後、悪夢とフラッシュバッ
クを経験し、エレベーターに乗れなくなっていた。彼の思考は「エレベーターは危険だ」「次は死ぬだろう」 だった。用紙には、エレベーターは安全ではないことと、今回生き残ったことが次回は死ぬことの根拠になると書いていた。患者は事実を誇張し、根拠がないのに結論づけ、感情による理由づけをしていることに自分では気づいていなかった。用紙の最後の部分では、評価は変わっていなかった。

信念を考え直す用紙を使って問題ある認知に向き合い、別の信念を生み出す
残念なことに、上記の例は、患者が初めてこの用紙に取り組む際によく起こる。自分の考えに固◦確率を見積もる

執するあまり、出来事を他の角度から見つめることができないこともある。このような患者（および安全に関する問題を抱える多くの患者）に対しては、再びエレベーターの落下事故に遭う可能性に焦点を当てるところから始める。多くの人がひどくトラウマティックな出来事をその人生上で経験するが、日々の生活の中ではトラウマティックな出来事が起こる確率はとても低いことを患者に思い出してもらう。実際に起こる確率が低いにもかかわらず、患者はその確率が極めて高いかのように行動し続けている。たとえば、上記のケースでは、以前はどれくらいの頻度でエレベーターに乗っていたかを患者に尋ねた。患者は、アパートにもエレベーターがあり、問題な
く作動していたことを話した。過去 20 年間、一日に 6 ～ 8 回エレベーターに乗っていたと話した。その出来事以前にエレベーターの落下事故に遭ったことがあるかを尋ねると、患者は「いえ」と言い、さらに、エレベーターが落下して潰れた人を知っているかと尋ねた（こちらも「いえ」）。
この時点で、治療者は計算機を取りだして言った：“ そうすると、過去 20 年間でおよそ 58000 回以上になりますね。つまり、もし今までと同じように生活し、エレベーター事故が起こる確率も同じだったとしたら、今後 20 年間に58000 回エレベーターに乗ったとして 1 回は事故に遭うでしょうし、57999 回は事故に遭わずにエレベーターに乗れることになります。エレベーターを使う必要のある場所に行く際THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

117

には常に怯え、そうした場所を避けることは、ご自身としては納得できますか？ この確率からすると、恐ろしい瞬間は 2・3 回あるかもしれませんが、それに人生を支配されて、できる・できないことが決定されることを望んでおられるのでしょうか？
治療者はまた、自動車事故に遭う可能性の方がおそらく高いが、患者が車の運転を避けず、事故の恐怖を感じ続けているわけではないことを指摘した。患者は同意し、自分の信念を考え始めた。

「低い確率で起こる出来患者と治療者はもう一度用紙を完成させた。考え直しの質問の欄には、事を高い確率で起こる出来事と混同している」 と記入し、問題ある思考パターンの欄には、「結論への飛躍、全か無かの思考、感情による理由づけ」 に丸をつけてチェックした。そして、恐怖を 40％と評価した。次の週には、エレベーターに数階分乗ってみたが、以前より怖くなかったと報告した。次に事故が起これば死ぬという考えにも、うまく挑戦することができた。スタック
ポイントにうまくチャレンジした用紙が一枚でもできたら、患者にその用紙を何度も定期的に読み返すように勧め、考え直しに馴染んでもらうようにする。
また、イラク帰還兵の患者で、信念を考え直す用紙に初めて取り組んだ際に苦戦していた患者が◦例：イラク帰還兵いた。彼は米国に戻って半年経った今もバクダッドにいた頃と等しい危険水準にあると信じていた。米国内に攻撃を計画している人間がいるはずで、同じような危険があるのだと主張していた。
彼は「何かが起こりうる」と「何かが必ず起こる」の違いを理解できないでいた。強い恐怖によって理由をつけ（感情による理由づけ）、危険だという考えが導かれていた。治療者はイラクで何回銃撃を受けたかを尋ね、患者は「たくさん」 と答えた。そして、治療者はイラクに行く前、そして帰ってきた後に何回銃撃されたかを尋ねた（答えは「一度もない」）。治療者がどうして危険性が等しいという結論に至ったかを尋ねたところ、患者は「でも起こりうるじゃないですか」と答えた。治療者はそれに同意したが、それは将来必ず起こることを意味するものでないこと、「あり得る could」と「必ず起こる will」と言った場合とで、どう感じるか気づくよう促した。それ
ぞれの言い方で感じ方が違うこと、「あり得る」と「必ず起こる」は確率で言うと全く意味が違うこと（後者は 100% だが前者はそれ以下）に気づくことができた。治療者はこのスタックポ
イントについて信念を考え直す用紙で取り組んでくるよう、課題としてお願いした。

自己・他者に関連した信頼の問題を紹介する
セッションの残りの時間を使って、信頼（自分への信頼、他者への信頼）のテーマを紹介し、話し合うようにする。

自分への信頼とは、自分の認識や判断を信じて頼りにできるかに関しての信念です。トラウ
マティックな出来事の後、多くの人は後知恵で自分を疑うようになり、出来事を引き起こした状況に身を置いていた自分の判断、出来事のあいだの自分の行動を疑問に思うようになり、さらに、暴行の犯人が知人であった場合には、人の性格を判断する能力が信じられなくなります。他者への信頼も、トラウマティックな出来事の後には、崩れてしまうことがよくあります。信頼していた人に裏切られてトラウマティックな出来事が起こった場合にはもちろんですが、トラウマが起こったその最中やその後に助けてもらおうと、支えてもらおうとした
ときにも裏切られたと感じることがあります。たとえば、戦闘の最中に仲間に失望した患者の方がおられました。彼はそのとき、もう誰も信じないと決心したかもしれません。そうし
118

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦信頼のテーマを紹介する

た信念を何十年も持ち続ける患者がおられます。この場合、他の人たちの裏切りを示す事実
が本当にあったのか、他の人たちの行動には別の説明がありうるかどうかには疑問を持たな
いままでいることがほとんどです。
周囲の人が患者ご本人の感情にうまく対処できず、出来事やその影響から目をそらしたり、過小評価したりすることがあります。そうした一歩引いた状態は、本人からすれば拒否されたように感じ、誰かに支えてもらえるなんて信じられなくなることがあります。愛する人が悲惨なかたちで亡くなった場合など、家族全体がトラウマティックな出来事の影響を受けている場合、それぞれがそれぞれに共感できなくなります。同じ家族のなかでも、話したりな
ぐさめあうことを望む人もいれば、自分の感情に対処できずに距離を置くようになる人もいます。しっかりとコミュニケーションをとらない限り、そうした悲嘆や引きこもりのサイク
ルは、支えの欠如と誤解されたり、誤った解釈をもたらしかねません。
出来事が起こる以前、ご自身の判断についてはどう感じていましたか？ 他の人を信頼していましたか？ どのように？ 出来事以前の体験が、信頼感にどう影響していましたか？
は、自分や他者への信頼感にどう影響しましたか？
治療者と患者は、信頼のテーマの資料にざっと目を通すようにする。練習として、用紙を用いて、◦信頼の資料を渡す

安全と信頼のテーマをについて分析し、向き合ってきてもらうようにする。

練習課題
信頼のテーマの資料を読んで、出来事を体験する以前の自分の信念と、そうした信念が出来事によっていかに変化・強化されたかについて考えてきてください。信念を考え直す用紙を◦セッション 8 の練習課題を出す

使って、引き続きスタックポイントを分析してください。自己や他者への信頼に注意を向けるとともに、まだ安全について重要なスタックポイントが残っている場合には、それについても考えてきてください。

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

119

サンプル

セッション８の経過記録

コンタクト：50 分の精神療法セッション
内容：PTSD に対する CPT-C の第 8 セッションを行った。患者は練習課題をやり遂げており、信念を考え直す用紙に毎日取り組んできた。取り組んできた用紙を振り返ってさらに認知再構成をするとともに、用紙の取り組み方を微修正した。安全に関連したスタックポイントに特に焦点を当てた。信頼に関するスタックポイントを紹介し、患者はこのテーマに関する資料を読むことに同意した。患者は次回までに毎日、信念を考え直す用紙をやり遂げることにも同意した
計画：CPT-C を継続する

120

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

患者名字イニシャル：
治療者イニシャル：CPT のフォーマット：個人 □

		
集団 □

日付：

CPT-C □

セッション：CPT □PCL-5 <1 週間版 >記入にあたって：以下は非常にストレスの強い経験（以下「ストレス体験」という。）をした際、その経験に対して時々起こる問題のリストです。各項目をよく読んで、この 1 週間、その問題にどのぐらい悩まされていたかについて、該当する欄の数字を○で囲んでください。
この１週間、以下の症状にどのくらい悩まされましたか

全く
ない

少し

中程度

かなり

非常に

1.

そのストレス体験の、心をかき乱すような、望まない記憶を繰り返
し思い出す

0

1

2

3

4

2.

そのストレス体験の、心をかき乱すような夢を繰り返しみる

0

1

2

3

4

3.

そのストレス体験が再び起こっているかのように（まるでもう一度その場に戻って経験しているかのように）、突然、感じたりふるまっ
たりする

0

1

2

3

4

4.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、非常に動揺
する

0

1

2

3

4

5.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、身体が強く反応する（例：心臓がドキドキバクバクする、息苦しくなる、汗ばむ）

0

1

2

3

4

6.

そのストレス体験に関連する記憶、考え、感情を回避する

0

1

2

3

4

7.

そのストレス体験を思い起こさせるような外的なものを回避する（例：人、場所、会話、活動、物、状況）

0

1

2

3

4

8.

そのストレス体験の重要な部分をなかなか思い出せない

0

1

2

3

4

9.

自分、他者、世界について強く否定的な信念をもつ（例としては以下のような考え：私は悪い、私にはどこかすごくおかしいところがある、誰も信用できない、世界は絶対に危険だ）

0

1

2

3

4

10. ストレス体験やその後に起こったことについて、自分自身や他の誰かを非難する

0

1

2

3

4

11. 恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥といった否定的な強い感情をもつ

0

1

2

3

4

12. 以前楽しんでいた活動に対して興味を失う

0

1

2

3

4

13. 他の人々から距離を感じたり疎外されているように感じたりする

0

1

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3

4

14. 肯定的な感情を体験することがむずかしい（例：幸せを感じられない、
親しい人に対して愛情を感じられない）

0

1

2

3

4

15. いらだたしさや激しい怒りを出す、攻撃的にふるまう

0

1

2

3

4

16. 多くの危険をおかし、自分に危害を起こしうる行動をする

0

1

2

3

4

17. 非常に警戒したり、注意深くなったり、用心深くなっていたりする

0

1

2

3

4

18. 神経が敏感になっていたり、ちょっとしたことに驚いたりする

0

1

2

3

4

19. 物事に集中できない

0

1

2

3

4

20. 寝つきが悪かったり、睡眠の途中で目が覚めてしまう

0

1

2

3

4

PCL-5 (8/14/2013) Weathers, Litz, Keane, Palmieri, Marx, & Schnurr -- National Center for PTSD
日本版 PCL-5(10/12/2015) 伊藤正哉・堀越勝・鈴木友理子

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

Ａに関連する考え／スタックポイン
トを書いてください
この考え／スタックポイントを、どれくらい信じていますか？
（0-100％）

嫌な気持ちにつながった出来事や考え、信念を挙げてください

悲しみ、怒りなど、どんな感情を感じていたかを記し、それぞれの感情の強さを 0-100％で評定してください

Ｃ．感情

Ｂ．考え／スタックポイント

Ａ．状況

関係ないことに注目？

基にしているのは感情、事実？

“あり得る”を“よくある”と混同？

情報源は確か？

一部分だけに焦点？

極端さや誇張は？

全か無？

見逃している情報？

習慣、事実？

□感情による理由づけ□読心術□過度の一般化□過度の単純化□重要な部分の無視□過大・過小評価□結論への飛躍

根拠？
反証？

問題ある思考パターン用紙を使って、あなたの考えが、問題を引き起こしやすい考え方のパターンになっていないか確認してください

Ｅ．問題ある思考パターン

考え直しの質問を使って、Ｂの考え／
スタックポイントを見直しましょう
その考えは、バランスがとれ、事実に基づいたものか、それとも極端なものか、考えてください

Ｄ．考え直し信念を考え直す用紙

今、
どのように感じていますか？
（0-100％）

Ｈ．感情

Ｂの考えを、今どれくらい信じているか、0-100％で再評定してください

Ｇ．以前の考え／スタック
ポイントの再評価

Ｂの他に、何と言えるでしょうか？
コラムＢとは別の解釈をすると？
別の考えをどれくらい信じられるか、
0-100％で評定してください

Ｆ．別の考え信頼のテーマ
自分についての信念：自分の感覚や判断を信頼できるかどうかの信念。「自己概念（自分についての考え）」の重要な一部で、この考えは自分を守る機能もある

出来事より前の経験
よくないものだった

よかった

つらい出来事があったときに人から責められた経験があり、「自分は状況や他者をしっかり判断できず、物事をきちんと決定できない」と考えていた⬇
トラウマの影響：その通りだと確信するようになる

それまでの経験から、「自分は判断力があるし、物事を決定することもできる」と考えていた⬇
トラウマの影響：それまでの信念が壊される

自分への信頼についてのネガティブな信念がもたらす症状
・自分自身に裏切られたような気持ち
・不安、混乱・過度に注意深い・物事を決められない・自分自身を疑ったり、過剰なまでに自分を批判する

解決策
もし以前にこう信じていたら．．

こう言えるかもしれません「自分の判断を信頼できない」「自分はいつも間違った判断をする」「完璧ではないけれど、自分の判断を信じることはできる」
自分の感覚や判断が頼りないと考えている場合、トラウ 「状況や人についての判断が間違っていたとしてマの出来事はその考えを強めてしまいます。
も、それはありうること。他者が何をするのかを出来事があなたのせいではないこと、あなたの判断がト いつも予測することはできないし、自分が思った
ラウマを引き起こしたわけではないことを理解できる とおりに状況がいつも進んでいくとも限らない」
ように、現実に即した信念を見つける必要があります「自分はいつもしっかり判断できる」「いつも完璧な判断ができる人なんていない。予こう思っていた場合、トラウマの出来事はこの考えをく 測不能の状況で自分にできうる判断をしたのだ
つがえしてしまいます。ミスをすることもあるけれど、 し、完璧ではないにしても、いまでも自分の判断
自分の判断はそれほど悪くないという考えを持てるよ や決定を信じることはできる」
うにする必要があるかもしれません

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123他者についての信念：他者やある集団の人々が約束した将来の行動について信頼できるかどうかの信念。人が成長する中でまず学ぶことは、他者が信頼できるかどうかについてです。人は成長していくなかで、信頼することと信頼しないことのバランスや、いつ信頼しいつ信頼しないのがいいのかを学んでいく必要があります。

出来事より前の経験
よくないものだった

よかった

小さい頃に人から裏切られたことがあり、「誰も信頼できない」と考えていた⬇
トラウマの影響：その通りだと確信するようになる（とくに知人から被害を受けた場合）「誰しも信頼小さい頃からいい経験をしてきていて、できる」と考えていた⬇
トラウマの影響：それまでの信念が壊される

トラウマの出来事から後の経験
出来事の後に、知人や信頼していた人があなたを非難し責めたり、距離を置
いたり、助けになってくれなかったら、あなたの人間に対する信頼は壊されてしまいます他者への信頼についてのネガティブな信念がもたらす症状
・いつも、多くの他者に対して幻滅し失望する
・裏切られ、見放されることを恐れる・裏切った人に対する怒りと激怒
・何度も裏切られたときには、信頼できるはずの人さえも疑ってしまうようになる・人と親密に、仲良くなることが怖くなる。とくに、信頼が芽生えつつある
ときには裏切られる不安や恐怖が強くなる
・人と関係ができることから逃げる

解決策
もし以前にこう信じていたら．．
「誰も信じることはできない」

こう言えるかもしれません「信頼できない人もいるけれども、みんながそう

こう思っていた場合、トラウマの出来事がこの考えを強 だと思う必要はない」
めてしまいます。信頼できないために対人関係を避けて 「信頼は全か無かで考えるものではない。信頼でいる状態から、新しい人との関わりに踏み出せるよう きる人もいれば、それほど信頼できない人もいる」に、新しい信念を見つけていく必要があります「人を信じることにはリスクがつきものだ。けれ

ど、少しずつ様子を見て、相手のことがわかってきたら、それを踏まえて信頼していけばいい。そうすることで、自分を守ることができる」「人はみな信用できる」「人間全てを信頼することはできないだろう。けこう思っていた場合、この考えは壊されてしまいます。 れど、これまで信頼してきた人のことを信じなくこれまで信頼していた人まで疑ってしまうようなこと なる必要はない」にならないように、信頼は「必ず信頼できるか・全く信頼できないか」という極端な問題ではないことを理解す
る必要があります124

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

家族、身内、友人や知人、地域社会や国といった組織など、あなたを支えてくれる人たちへの信頼が打ち砕かれてしまったときには、人のことを全て信じないと決めつけてしまう前に、まずは考えるべきことを考えましょう。
大事なことは、その人達がどういう反応をしていたのかをしっかりふり返り、そうした反応がどうしてあなたにとって支えにはならなかったのかを考えることです。
多くの人はどう反応したらいいかよくわからず、事実を知らなかったことのように反応してしまうこともあります。
ひどく恐れて、出来事を否定する人もいます。そういう人は、起こった出来事を考えると自分が弱く危険だと恐れたり、その人の信念も壊されてしまうのではと怖くなるからです。あなたがどういうふうに支えて欲しいのかを伝え、お願いする練習をすることが、そうした人たちの信頼を見抜いていく上での第一歩となるかもしれません。
誰かとトラウマの出来事について話をしているときに、あまり気持ちの支えになっていくれないと感じることがあるかもしれません。そういうときには、「出来事の話をするにはあまり信頼感がもてない人たちなのかもしれない。
けれども、違うことで助けになってくれるかもしれない」と言えるかもしれません。
もし非難し続けたり、あなたのことを否定するような人がいたら、その人はもはや信頼できないのかもしれません。
これは残念なことです。けれども、以前は友だちだと思っていた人でも、トラウマの後には本当の友人ではなかったと気づく人もいます。一方で、あなたが予想もしていなかった人が、あなたの支えになってくれる場合もあります。

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125

セッション９：信頼

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127

概要

セッション９−信頼

１．PCL-5 を（可能であれば待合室で）実施し、回収、保管する。
セッション 9 の練習課題のふり返り用紙を記入し、アジェンダを設定する（5 分）
２．信念を考え直す用紙をふり返り、信頼のスタックポイントに挑戦し、別の信念を生み出す（10 分）
３．信頼のスタックポイントで浮上する判断の問題について話し合う（15 分）▶信頼は連続線上にあるもので、“ 全か無か ” ではない
▶いろいろな種類の信頼：お金 vs. 秘密▶ “ 星 ” のダイアグラム▶社会的サポート（家族や友人）について話し合う：拒絶している訳ではなく、家族や友人は感情／無力感／弱さ／不十分さ／無知を感じることから本人たちを守っているのかもしれない
４．第 3 のテーマを紹介する：自己と他者に関連した力とコントロールの問題（10 分）▶自分の力（自己効力感）▶人は自然と、問題解決ができて新しい挑戦に向き合えると考えている▶トラウマを受けた人は、すべてをコントロールして安全を確保しようとすることが多い▶ “ 完璧なコントロール ” でないと、“ コントロール不能 ” と感じる
▶他者に対する力−コントロールへのこだわりが人間関係に影響して、それまでの人間関係を支配し、新しい人間関係をもたないようになる
５．練習課題を決めて、問題解決（5 分）▶ひとつ以上、力とコントロール（必要であれば、安全と信頼も）のスタックポイントを見つけ、信念を考え直す
用紙を使って向き合う▶強い感情が依然としてあれば、トラウマ筆記を読むことを続ける
６．フィードバック：患者によるセッションへの感想（5 分）

128

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

セッション９：信頼セッション 9 の目標は：
1 ．自己・他者への信頼について取り組んできた信念を考え直す用紙をふり返る
2 ．他のスタックポイントについての用紙をふり返る◦セッション 9 の目
標

3 ．力とコントロールのテーマについて紹介する

信頼のスタックポイントに挑戦し、別の信念を生み出すために信念を考え直す
用紙をふり返る
他のセッションと同じように、セッションの始めに練習課題に目を通し、患者がうまく認知を変えられたものと、難しかったものを話し合う。信頼に関する問題は、PTSD 患者に一般的にみられるが、知人から被害を受けた者で特に多い。こういった人たちは、加害者が自分を傷つけるかどうかについて見分けられるべきだったと考え、誰が信頼できて誰が信頼できないのかについての自分の判断に疑問を持つようになる。出来事を後からふり返る時に、多くの患者は出来事の発
生につながる手がかりや兆候を探そうとする。そして、出来事は予測可能なもので、自分が防ぎ損ねたのだと考えるようになる（あるいは、災害の場合のように、少なくとも結果として起こったことは防げたはずだと判断する）

信頼のスタックポイントから浮上する判断の問題について話し合う
自分への信頼の欠如は、他の生活領域における機能にも広く影響を与え、患者は日々の状況で判断できなくなるかもしれない。信頼は連続線上のものではなく全か無かの概念となっており、信◦信頼について説明するじられるに値する証拠が圧倒的にある状況でない限り、何も信じなくなる。その結果、人と関わらず、引きこもるようになる。
治療者は、信頼は連続線上のもので、いろいろな面を持つことを示す必要がある。時に人は、ある一部分が信頼できないからといって、すべて信頼できないと決めつけてしまう。
T ：信頼には程度があり、種類もさまざまです。たとえば、ある人に対しては 2000 円を貸してもいいなと思うかもしれませんが、秘密を話したくはないという場合はありますよね？
P ：はい
T ：私の場合ですが、命を預けられるくらい信頼できるけれども、2000 円貸したら忘れて返してくれないだろうなという人もいますP ：ええ、そういう人もいますね
T ：また別の人で、天気の話でさえ信頼して話せないなという人もいます。その人は、いち

いちけちをつける人なのです。しかしながら、誰は信頼できて、誰はできないのかを判断するには、時間がかかるものです
P ：だから、はじめから誰も信頼しないほうがいいんです
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

129P：ええ、そういう人もいますね
T：また別の人で、天気の話でさえ信頼して話せないなという人もいます。その人は、いちいちけちをつける人なのです。しかしながら、誰は信頼できて、誰はできないのかを判断するには、時間がかかるものです
P：だから、はじめから誰も信頼しないほうがいいんです
T：そこで問題となるのは、人間関係では次第に互いを掘り下げて知ろうとしてそれに、Tいくものだということです。どこまでいったら十分でしょうか？
：そこで問題となるのは、人間関係では次第に互いを掘り下げて知ろうとしていくものだということです。どこまでいったら十分でしょうか？ それに、孤独で、寂しくて、本孤独で、寂しくて、本当はもっと友達が必要だとおしゃっておられましたね
当はもっと友達が必要だとおっしゃっておられましたね
P：そうですが、すべての人を信頼すると、傷つけられると思いますP ：そうですが、すべての人を信頼すると、傷つけられると思います

T：まさにそうですね。確かに、すべての人が信頼できるという前提に立つのはT ：まさにそうですね。確かに、すべての人が信頼できるという前提に立つのは危険だと思

危険だと思います。でも、信頼できる、信頼できないという極端な考え以外います。でも、信頼できる、信頼できないという極端な考え以外で、関係を始めること

で、関係を始めることはできないでしょうか？
はできないでしょうか？
P：どういう意味ですか？
P ：どういう意味ですか？

「信頼できる」と「信頼できない」の真ん中を、ゼロとします。ここは、全く
T：
T：「信頼できる」と「信頼できない」の真ん中を、ゼロとします。ここは、全く情報がな
いということです。そして、真ん中の点からシーソーのように一直線上にあるものとし情報がないということです。そして、真ん中の点からシーソーのように一直てではなく、いろいろな方向に線が延びているものとして考えることができます （下の線上にあるものとしてではなく、いろいろな方向に線が延びているものとし星型の図を紙に描いて説明する）て考えることができます（下の星型の図を紙に書いて説明する）

秘密を話せるという信頼の線、お金を貸せるという信頼の線、あるいは、弱点を利用し秘密を話せるという信頼の線、お金を貸せるという信頼の線、あるいは、弱点て傷つけてくるという意味での信頼の線などもあるかもしれません。相手のことを知るを利用して傷つけてくるという意味での信頼の線などもあるかもしれません。
につれて、どの線の上のどの位置になるか変わってきます。すべての線がポジティブな相手のことを知るにつれて、どの線の上のどの位置になるか変わってきます。
方向に向いているなら、その人は多くの点で信頼のおける人ということになります。いすべての線がポジティブな方向に向いているなら、その人は多くの点で信頼くつかの線がポジティブで、他の線がネガティブであれば、自分の深い部分の話や、おのおける人ということになります。いくつかの線がポジティブで、他の線が金を貸すことはやめる必要があるかもしれませんが、だからといって無理に切り離す必

ネガティブであれば、自分の深い部分の話や、お金を貸すことはやめる必要
要もありません。その人の限界を知ったにすぎません。どの領域でもネガティブな側にがあるかもしれませんが、だからといって無理に切り離す必要もありません。
位置づけられる人は、距離をおいたほうがいい人ということになります
Pその人の限界を知ったにすぎません。どの領域でもネガティブな側に位置づ：言いたいことはわかります。でも、誰かに自分を傷つける機会を与えるのが怖いんです
Tけられる人は、距離をおいたほうがいい人ということになります：そうですね、大きな事柄からはじめる必要はありません。小さなことから始めて、相手がどう反応するか見てみるようにします。他の人がその人のことをどう言うか、その人
P：言いたいことはわかります。でも、誰かに自分を傷つける機会を与えるのがとどんな経験をしたかを聞くこともできます。そうやって、情報を得ることもできます。

友人や家族を信頼することに関して、なぜ友人や家族が本人に対して冷たい態度で接することがあるのかを説明するとよいだろう。それは、彼ら自身の無力感や弱さに対する自己防衛反応かもしれない。あるいは、世界は公正であるという彼らの信念を守るためかもしない。時に、ただ単にどういう反応をしたらいいのか、何を言ったらいいのかがわからないため、家族や友人がネガ
ティブに対応したり一歩引いてしまい、それを患者が拒絶されたと解釈することがある。また、「でもなぜ動
家族も同じように傷つき動揺していることに患者のほうが気づけない場合もある。
揺するのか理解できません。私に起こった出来事です」 と患者がいうことは珍しくない。治療者
は、他の人に支えてもらいたいときに、どのように求めたらよいかを患者と話し合うことができるだろう。
（e.g.,「アドバイスはしなくていいの。ただ話を聞いて、何が起こっているかを理解してほしいのだけど」）
130

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦家族や友人の反応と、信頼自分への信頼に関わることとして、当時そこにいた他の人も出来事が起こる兆候を見つけられな◦自分への信頼かったこと、非常事態のただ中にあって、自分の行動の結果（もしくは、自分が何か違うことをしていた場合の結果）を予測することなどできなかったということを、治療者が指摘することは重要である。終わった後の判断（後知恵）はより正確なものになるだろうが、それは終わったからわかるのであって、これから先の将来の他者の行動を完璧に予測することは誰にも不可能である。
すべての人を過剰に疑うことで、患者は、実際は信頼できる人さえ遠ざけてしまうかもしれない。
結果的に、心からの支えや親密さをもたらしてくれる人々を遠ざけ、孤立してしまうことになる。

自己・他者についての力とコントロールのテーマを紹介する
続いて、次のテーマである力とコントロールについて紹介する 16。次のセッションに備えて、力とコントロールの資料を読み、取り組んでもらうようにする。自分の力（自己効力感）とは、問◦力とコントロールの資料を渡す題を解決でき、
新しい課題に挑めるという考えを指す。出来事がコントロールできないものであったために、トラウマを体験した人はあらゆる状況や感情を完全にコントロールしようとすることが多い。また、「すべてをコントロールしなければならない、さもなければ全くコントロールできないことを意味する」という非現実的な信念を持っていることがある。ここでも、全か無かの考えがみられる。逆に、自分は何もコントロールできないと過度に一般化して信じている患者もおり、何をしてもだめだろうと考え、自分で判断したり積極的に行動したりしなくなることもある。信頼と同じように、コントロールも多面的なものである。治療者はこう尋ねる。「何についてのコントロールですか？

感情について？

お金の使い方？

神経質になっている習慣ですか？」 感情のネジを緩めたら極限に達して、完全にコントロールを失うと信じている PTSD 患者は多い。
他者に対する力は、人間関係上で起こることをコントロールできる・できないという信念に関わる。人から暴力を受けた被害者は、特にそれが知人からのものであった場合、トラウマの後に作られる新しい人間関係において相手を完全にコントロールしようとしたり、他の人がコントロー
ルすることを全く許せなくなることがある。その結果、今までの関係は壊れ、新しい関係を築けなくなり、人と関わるあらゆる状況を回避することになる。この問題は、他者への信頼と密接に関連するものであり、スタックポイントを探す必要がある。
治療者は、トラウマ以前の体験がこうした信念にいかに影響するか、トラウマティックな出来事
がネガティブな信念を確証させ、ポジティブな信念を破壊するかを説明する。練習として、用紙を使ってこれらの信念を分析し、向き合ってきてもらう。

練習課題
信念を考え直す用紙を使って、スタックポイントへの取り組みを続けてください。力とコントロールの資料を読んで考え、このテーマについてひとつ用紙を完成させてください。
16◦セッション 9 の練習課題を出す

訳注：Power/Control を “ 力とコントロール ” と訳しているが、“ 権力と支配 ” と訳すこともできる。臨床場

面では、このようなニュアンスを患者に伝えることも役立つだろう。

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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サンプル

セッション９の経過記録

コンタクト：50 分の精神療法セッション
内容：PTSD に対する CPT-C の第 9 セッションを行った。患者は練習課題をやり遂げており、信念を考え直す用紙に毎日取り組んできた。取り組んできた用紙をふり返り、さらなる認知再構成をするとともに、用紙の取り組み方を微修正した。信頼に関連したスタックポイントに特に焦点を当てた。力とコントロールに関するスタックポイントを紹介し、患者はこのテーマに関する資料を読むことに同意した。患者は次回までに毎日、信念を考え直す用紙をやり遂げることにも同意した計画：CPT-C を継続する

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THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

患者名字イニシャル：
治療者イニシャル：CPT のフォーマット：個人 □

		
集団 □

日付：

CPT-C □

セッション：CPT □PCL-5 <1 週間版 >記入にあたって：以下は非常にストレスの強い経験（以下「ストレス体験」という。）をした際、その経験に対して時々起こる問題のリストです。各項目をよく読んで、この 1 週間、その問題にどのぐらい悩まされていたかについて、該当する欄の数字を○で囲んでください。
この１週間、以下の症状にどのくらい悩まされましたか

全く
ない

少し

中程度

かなり

非常に

1.

そのストレス体験の、心をかき乱すような、望まない記憶を繰り返
し思い出す

0

1

2

3

4

2.

そのストレス体験の、心をかき乱すような夢を繰り返しみる

0

1

2

3

4

3.

そのストレス体験が再び起こっているかのように（まるでもう一度その場に戻って経験しているかのように）、突然、感じたりふるまっ
たりする

0

1

2

3

4

4.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、非常に動揺
する

0

1

2

3

4

5.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、身体が強く反応する（例：心臓がドキドキバクバクする、息苦しくなる、汗ばむ）

0

1

2

3

4

6.

そのストレス体験に関連する記憶、考え、感情を回避する

0

1

2

3

4

7.

そのストレス体験を思い起こさせるような外的なものを回避する（例：人、場所、会話、活動、物、状況）

0

1

2

3

4

8.

そのストレス体験の重要な部分をなかなか思い出せない

0

1

2

3

4

9.

自分、他者、世界について強く否定的な信念をもつ（例としては以下のような考え：私は悪い、私にはどこかすごくおかしいところがある、誰も信用できない、世界は絶対に危険だ）

0

1

2

3

4

10. ストレス体験やその後に起こったことについて、自分自身や他の誰かを非難する

0

1

2

3

4

11. 恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥といった否定的な強い感情をもつ

0

1

2

3

4

12. 以前楽しんでいた活動に対して興味を失う

0

1

2

3

4

13. 他の人々から距離を感じたり疎外されているように感じたりする

0

1

2

3

4

14. 肯定的な感情を体験することがむずかしい（例：幸せを感じられない、
親しい人に対して愛情を感じられない）

0

1

2

3

4

15. いらだたしさや激しい怒りを出す、攻撃的にふるまう

0

1

2

3

4

16. 多くの危険をおかし、自分に危害を起こしうる行動をする

0

1

2

3

4

17. 非常に警戒したり、注意深くなったり、用心深くなっていたりする

0

1

2

3

4

18. 神経が敏感になっていたり、ちょっとしたことに驚いたりする

0

1

2

3

4

19. 物事に集中できない

0

1

2

3

4

20. 寝つきが悪かったり、睡眠の途中で目が覚めてしまう

0

1

2

3

4

PCL-5 (8/14/2013) Weathers, Litz, Keane, Palmieri, Marx, & Schnurr -- National Center for PTSD
日本版 PCL-5(10/12/2015) 伊藤正哉・堀越勝・鈴木友理子

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134

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

Ａに関連する考え／スタックポイン
トを書いてください
この考え／スタックポイントを、どれくらい信じていますか？
（0-100％）

嫌な気持ちにつながった出来事や考え、信念を挙げてください

悲しみ、怒りなど、どんな感情を感じていたかを記し、それぞれの感情の強さを 0-100％で評定してください

Ｃ．感情

Ｂ．考え／スタックポイント

Ａ．状況

関係ないことに注目？

基にしているのは感情、事実？

“あり得る”を“よくある”と混同？

情報源は確か？

一部分だけに焦点？

極端さや誇張は？

全か無？

見逃している情報？

習慣、事実？

□感情による理由づけ□読心術□過度の一般化□過度の単純化□重要な部分の無視□過大・過小評価□結論への飛躍

根拠？
反証？

問題ある思考パターン用紙を使って、あなたの考えが、問題を引き起こしやすい考え方のパターンになっていないか確認してください

Ｅ．問題ある思考パターン

考え直しの質問を使って、Ｂの考え／
スタックポイントを見直しましょう
その考えは、バランスがとれ、事実に基づいたものか、それとも極端なものか、考えてください

Ｄ．考え直し信念を考え直す用紙

今、
どのように感じていますか？
（0-100％）

Ｈ．感情

Ｂの考えを、今どれくらい信じているか、0-100％で再評定してください

Ｇ．以前の考え／スタック
ポイントの再評価

Ｂの他に、何と言えるでしょうか？
コラムＢとは別の解釈をすると？
別の考えをどれくらい信じられるか、
0-100％で評定してください

Ｆ．別の考え力とコントロールのテーマ
自分についての信念：問題を解決したり、困難に立ち向かえるかどうかの信念。力についての信念は、自己成長の能力と関係しています。

出来事より前の経験
よくないものだった

よかった

つらい出来事があったり、そこから逃げられない状況が続いて、本当はコントロールできたり解決できるものについても「自分は状況をコントロールできないし、解決できない」と考えるようになった。こうした考えは学習性無力感と呼ばれます⬇
トラウマの影響：その通りだと確信するようになる

それまでの経験から、「状況をいつでもコントロールできるし、どんな問題も解決できる」と考えていた。こうした考えは、時には非現実的なまでに楽観的になっていることもあります。
⬇
トラウマの影響：それまでの信念が壊される

自分の力とコントロールについてのネガティブな信念がもたらす症状
・気持ちがまひする・感情を感じるのを避けるようになる
・なにをするにも受け身になり、積極的になれない
・将来に希望がないと感じる、抑うつ的になる
・自分を苦しめる思考・行動パターン
・自分のコントロールがきかない状況や、自分の思うとおりに人が動いてくれないときに激高してキレてしまう

解決策
もし以前にこう信じていたら．．
「自分は何だってコントロールできる」
こう考えている場合、いつも自分の感情や行動を完全にコントロールできる人などいないことを理解することが大切です。もちろん、あなたは外側に対して何かしらの影響を与えることができます。しかし、世界で起こる出来事や他者の行動をコントロールすることは不可能です。この事実は、あなたが弱いということを意味しているのではありません。それが人間なのであって、あなたに起こった出来事やあなたの反応の全てをコン
トロールすることはできないということを、受け容れるということです。

「自分は無力だし誰からも助けられない」
こう思っている場合、抑うつになったり、自己価値感が低下します。そうした症状を和らげ、コントロールの感覚を取り戻すために、物事をコントロールすることについて考え直す必要があります。

こう言えるかもしれません「自分の反応、他者やこの世界で起こることを全てコントロールすることはできない。けれど、自分にまったく力がないということでもない。いくらかは自分の反応をコントロールできるし、他者や出来事の結果に少しは影響をあたえることはできる」「全ての出来事をコントロールすることはできない。けれど、自分に起こることや、自分の反応をいくらかはコントロールすることはできる」

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version135他者についての信念：人間関係のなかで将来起こりうることをコントロールできるかどうかの信念。力をもった相手（目上の人など）であっても、自分にはいくらかの力があるのだということについての信念

出来事より前の経験
よくないものだった

よかった

それまでの対人関係の中で、「人との関わりをコントロールすることはできない」、「力をもつ人との関
わりでは自分は無力だ」と考えていた

他の人との関わりや、力のある人との関わりのなかでポ「自分は人に影響を与え
ジティブな経験をしてきて、ることができる」と考えていた

トラウマの影響：その通りだと確信するようになる

トラウマの影響：出来事を防ぐために最善の努力をし⬇

⬇

ても、コントロールできなかった体験だっため、それまでの信念が壊される

トラウマの出来事から後の経験
他者の力とコントロールについてのネガティブな信念がもたらす症状
・受け身になって、物事に積極的になれない
・従順になりすぎて、人の意見や意向にいつも自分を合わせる
・人との関わりで自分の意思や考えを言えなくなる・人間関係を維持できなくなる。相手が関係の中でコントロールしようとすることが全く許せなくなる。たとえば、相手が最低限のコントロールをとろうとするだけで、激怒する

解決策
もし以前にこう信じていたら．．
「自分には力がない」
相手との関係の中で虐げられないようにと、自分の意思で何かをコントロールしようとすることがなくなった
かもしれません。この場合、あなたが他者に影響を与えることができるのだという、より適応的でバランスのとれた思考を見つけていく必要があります「いつもコントロールしていないといけない」
健全な人間関係では、力とコントロールをお互いが分け合っていることに気づくことが大切です。
片方だけが力を持つような関係は、一方的で虐待につながりやすくなります（あなたが力を持つ側の場合であっ
てもです）

136

こう言えるかもしれません「人間関係の中で自分のほしいものをいつも得る
ことはできない。けれど、自分の望むことを主張する権利はあるし、そうやって相手に影響を与えることができる」「人間関係のなかで、自分が望んだことや必要なことを全て得ることはできない。けれど、自分の考えを言ったり、望んでいることを伝えることはできる。良い関係というのは、力関係のバランスがとれているということ。もしほんの少しの力も与えられないのなら、その相手と別れることで自分の力を行使することだってできる」

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セッション１０：力とコントロール

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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概要

セッション１０−力とコントロール

１．PCL-5 を（可能であれば待合室で）実施し、回収、保管する。
セッション 10 の練習課題のふり返り用紙を記入し、アジェンダを設定する（5 分）
２．力とコントロールのテーマと自己非難のつながりについて話し合い、信念を考え直す用紙を使って問題ある認知に挑戦するのを助ける（10 分）▶力とコントロールについてバランスの取れた見方が持てるよう手助けする−コントロールが完全・皆無、という状況はない▶怒りの問題に取り組む−過覚醒、睡眠不足、驚愕反応の増加−出来事の際に表出できないと “ 溜まる ”−怒り vs. 攻撃性（それぞれ違う）－家族に向けられることも− “ すべきだった ” ことで自分に怒る−無罪／責任／意図−他の人から “ コントロール人間 ” と言われる
３．資料を用いて“力の使い方”をふり返る（10 分）
４．第 4 のテーマを紹介する：自己と他者に関連した価値の問題（15 分）▶価値のテーマの資料をふり返る；自己価値、他者の価値▶出来事以前の自己価値感を探る
５．練習課題を決めて、問題解決（5 分）▶毎日スタックポイントを見つけ、信念を考え直す用紙を使って向き合う。ひとつは価値のスタックポイントにする▶毎日、コンプリメントを与え・受ける練習▶毎日、少なくともひとつ、自分のためにいいことをする
６．フィードバック：患者によるセッションへの感想（5 分）

138

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

セッション１０：力とコントロール
セッション 10 の目標は：
1 ．力とコントロールについての信念を考え直す用紙をふり返る
2 ．価値のテーマを紹介し、自己価値や他者の価値の問題に挑む◦セッション 10 の目標

3 ．コンプリメントを与え・受ける練習を課題とする
4 ．毎日、自分のためによいことを少なくともひとつすることを課題とする（嬉しい楽しい出来事のスケジューリング、予定を立てる）

力とコントロールのテーマと、自己非難のつながり
力とコントロールに関わる認知を変える練習課題についてふり返るところからセッションを始め◦バランスの取れたる。力とコントロールについて患者がバランスの取れた見方を取り戻せるよう、治療者は援助す

見方を取れるようる。現実的には、起こりうるあらゆる出来事や他者の行動をすべてコントロールすることは不可援助する能である。その一方で、人はまったく無力というわけでもない。人は、出来事の経過に影響を与えられるし、出来事に対する自分の反応をコントロールできる。まったく何もコントロールできないと患者が感じているのなら、一日を通して患者がしていたすべての判断に注目してもらった
り、まる一日、自分のしている判断をモニターするよう課題として出すことができる。通常は、課題を終えるまでに、患者は自分がどれだけ多くの判断を一日の中でしているかに気づくものである。何時に起き、何を着、何を食べ、どの道を通って仕事に行くかなどである。患者は、日常している些細な判断が影響して、トラウマティックな出来事が起こった場所や状況に自分を置くことなったのだと自分を非難することがとても多い。トラウマティックな出来事が起こっていな
かったらその日の些細な判断を思い出すことなどなかっただろうと、患者に気づいてもらうようにする。悲劇的な結果だったからこそ、人は自分がその日にしたあらゆる判断に戻って考え直し、心の中でやりなおそうとする。
たとえば、ある患者は生活の多くの領域で自分を無力で無能だと信じるようになっていたが、それは、トラウマティックな出来事が起こっているあいだに無力感を感じていたためであった。その無力感によって、機会があっても自分の気持ちや思いを主張することはなかった。彼女はそういった努力は意味がないと感じていた。彼女は、満足の得られない仕事をやめられずに続け、雇用主の不当な要求に無力感を感じていた。自分のもつ選択肢を見つめ始めるよう治療者が援助していくと、彼女は自分がまったく無力なわけではないことに気づいていった。他の仕事に応募し面接を受け始めるとともに、彼女は自分の上司に意見を言うことができるようになっていった。
もっとよい仕事に就くために結局ははじめの仕事をやめたが、そこでの最後の数ヶ月はより満足のいくものになり、自分が他者に影響を与えられることを理解するようになった。
ある患者は、完全にコントロールしているか、全くできないかのどちらかだと信じていた。自動「自分がコントロールしていなければ、いったい誰がしている
思考は次のようなものであった。
というんだ？ コントロールできないのなら、何も判断できない。他人がコントロールしている
状況では、自分は何も選択できない」 この患者は、感情を厳しくコントロールし、あらゆる出来事とすべての人をコントロールしようとした反動として、意識を失うまで酒を飲むようになり、
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

139

結局は全くコントロールを失うこととなった。この事例では、コントロールは連続線上のものであるという視点を患者がもてるように援助することが必要であった。患者の代替思考は、次のよ「物事の判断するのに、すべての出来事をコントロールしなければな
うなものになっていった。
らないというわけではない」
確認や洗浄といった強迫行為や過食嘔吐などの衝動行為をもつ患者では、コントロールの問題が◦コントロールの問

明らかにある。こうした患者は、感情をコントロールしようとする自分の行動がいかに逃避や回題に取り組む避になっているかを理解する必要がある。実際、強迫行為が増加すれば、逆に患者自身がそれにコントロールされるようになっていく。すべての行動や感情は完全にコントロールできるもの
ではないことを伝えることで、衝動行為の良し悪しについて患者の見方が変わるかもしれない。
CPT を終えてもそうした問題が続いていれば、反応妨害法や情動耐性スキル訓練の治療に取り組むのもいいだろう。
トラウマ患者との関りの中で、怒りの話題がよく浮上する。怒りは過覚醒、睡眠不足、頻繁に起こる驚愕反応といった PTSD の過覚醒症状と関係している場合がある。恐怖だけでなく、怒りも◦怒りの問題に取り組む闘争 - 逃走反応とつながるのを覚えておくことが重要である。環境的な手がかりによって怒りが引き起こされ、差し迫った危険が収まるまで闘争反応が起こることがある。実際、軍隊では怒り、闘争するように訓練される。一方で、残念ながら、兵隊が帰還した際には “ 戦闘マインド ” をとめるための訓練が行われることはない。
犯罪被害者において、出来事のあいだは怒りを経験しなかったと報告する者は多く、退役軍人でもそう言う人がいる。その一方で、後になってから怒りの感情が現れることに気づく人が多い。
しかしながら、危害を加えた人間がもはやいないために相手へと怒りを向けられず（もしくは、
危険すぎて怒りを向けられず）、標的を失った怒りだけが残され、どうしようもないやるせない
怒りとして経験されることがある。被害者の中には、怒りを自分の家族や親しい友人に向ける者もいる。多くの人は怒りと攻撃の違いを教育されたことがなく、攻撃が怒りの適切な表現方法であると信じている。
怒りが自分自身に向けられることも多い。というのも、トラウマを受けた人は、出来事が起こるのを防いだり、自分を守るために “ すべき ” はずだったあらゆることにこだわるようになるからである。治療に来る多くの患者は、こうした理由で怒っている。自分の行動を変えたところで出来事は防げなかったことに一旦気づければ、（自分に怒るのではなく、）自分からコントロールを奪って無力感を生み出した犯人に対して怒りを向けられるようになるかもしれない。こうした怒りは社会、政府、他の個人など、何らかの側面で出来事を防ぐ責任をもっていた対象に向けられることもある。罪悪感の場合と同じように、無罪、責任、意図を患者が区別できるように援助する必要があるかもしれない。出来事を意図的に引き起こした犯人のみが非難される。そうなる舞台を用意したという点で責任をもつ者や、不注意のために危険を増加させた者もいるかもしれな
いが、そうした人に対しては、意図的に引き起こした加害者と等しく非難や怒りを向けられるものではない。
ある男性は治療中に自分への怒りを表した。出来事の後にうまく対処できてこなかった自分への「自分の力ですぐさま回復すべきだった」であった。彼は、怒りだった。彼のスタックポイントは、さまざまな面で自分の能力を疑うようになった。この事例では、多くの人がトラウマの後に困難

140

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦怒りと攻撃の違いを抱えること、人生には一人ではどうにもできない大きな出来事も存在することを、患者に思い出してもらう必要があった。

自分や他者のための力の使い方 Ways of Giving and Taking Power
自分・他者のための力の使い方の資料を患者に渡す。

人は自分や他者のために力を使うことができますが、それにはさまざまなやり方があります。

◦自分や他者のため適切にも不適切にもできますが、この用紙はいくつか例を与えてくれます。たとえば、付きの力の使い方合っている人に対して、あれとこれとそれをしてくれなければセックスをしないと告げたとします。これはネガティブなかたちで力を使っていることになります。あるいは、他者の期待を満たそうとするためだけに自分の行動を決めるのであれば、自分の力をすっかり他者に与えていることになります。そうでなくて、行動をする（しない）理由が、自分がそうした
くて、そうすれば気分がいいというのであれば、適切に力を使っていることになります。
この用紙のそれぞれのカテゴリに当てはまるような、ご自身の行動の例を教えていただけますか？ 変えたいと思う行動はありますか？ どんなスタックポイントが邪魔して、行動を変えられずにいますか？

自己・他者に関連する価値の問題について紹介する
セッションの残りの部分では、価値のテーマに焦点を当てる。治療者は、患者とともに、価値のテーマの資料を簡単にふり返り、トラウマティックな出来事によって自己価値や他者の価値につ◦価値のテーマを紹介するいての見方がいかに破壊されうるかを説明する。出来事より以前の患者の自己価値感についても話し合うようにする。

練習課題
練習課題として、価値のテーマの資料を参考に、自己価値や他者の価値に関わるスタックポイン
トについて信念を考え直す用紙に取り組んできてもらう。加えて、次の週までにコンプリメント
17◦価値の資料を患者に渡すを与え・受けることと、条件をつけずに毎日自分にとってよいことをすること 18 を練習課題とする（e.g., 運動、雑誌を読む、友達に電話をかけておしゃべりする）。この課題は、コンプリメントを受けるに値する人間であるという考え、嬉しい出来事を無条件に体験していいのだという考えに患者が馴染んでいく助けになるよう意図されている。また、この課題は他の人と社会的17

訳注：Compliment に当たる日本語は、“ 褒める ”“ 賛辞を贈る ”“ 丁重に挨拶する ” などである。臨床上では、“ 受けた人が嬉しくなったり、あたたかい気持ちになったりする行動や言葉 ” と伝えればほとんどの患者は理解する。“ ほっこり ” と表現するとよく理解する患者もいる。相手の目を見て挨拶したり、「ありがとう」と意識して言ってみたり、相手の服や持ち物を褒める、「元気？」と声をかけるなど、些細な行動や言葉で構わない。
18

訳注：“ よいこと ” や “ 嬉し楽しい活動 ” は nice things や pleasant activities の訳である。自分が嬉しい、楽しい、

心地よい、癒されるなどと感じる活動であり、こちらも些細な行動でも構わない。

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

141

につながる助けになるよう意図されている。というのも、PTSD 患者は社会的に孤立する傾向があるからである。嬉しい出来事のスケジューリングは、うつを抱える患者に役立ち、再発予防にもつながる。

価値のテーマの資料を読んで、自己価値や他者の価値についてのスタックポイントに向き合うよう用紙を使ってください。
用紙に加えて、毎日コンプリメントを与え・受ける練習をするとともに、（無条件に）何か
ひとつ自分のためによいことを毎日してきてください。この用紙に、自分のためにしたことと、誰にコンプリメントを与え、また、誰から受けたかを書いてきてください。

142

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦セッション 10 の
練習課題を出すサンプル

セッション１０の経過記録

コンタクト：50 分の精神療法セッション
内容：PTSD に対する CPT-C の第 10 セッションを行った。患者は練習課題をやり遂げており、信念を考え直す用紙に毎日取り組んできた。取り組んできた用紙をふり返ってさらに認知再構成をするとともに、用紙の取り組み方を微修正した。力とコントロールに関連したスタックポイントに特に焦点を当てた。価値に関するスタックポイントを紹介し、患者はこのテーマに関する資料を読むことに同意した。患者は次回までに毎日、スタックポイントについて信念を考え直す用紙に取り組み、コンプリメントを与え・受けることに同意した。また、毎日自分のためによいことをすることにも同意した
計画：CPT-C を継続する

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

143

患者名字イニシャル：
治療者イニシャル：CPT のフォーマット：個人 □

		
集団 □

日付：

CPT-C □

セッション：CPT □PCL-5 <1 週間版 >記入にあたって：以下は非常にストレスの強い経験（以下「ストレス体験」という。）をした際、その経験に対して時々起こる問題のリストです。各項目をよく読んで、この 1 週間、その問題にどのぐらい悩まされていたかについて、該当する欄の数字を○で囲んでください。
この１週間、以下の症状にどのくらい悩まされましたか

全く
ない

少し

中程度

かなり

非常に

1.

そのストレス体験の、心をかき乱すような、望まない記憶を繰り返
し思い出す

0

1

2

3

4

2.

そのストレス体験の、心をかき乱すような夢を繰り返しみる

0

1

2

3

4

3.

そのストレス体験が再び起こっているかのように（まるでもう一度その場に戻って経験しているかのように）、突然、感じたりふるまっ
たりする

0

1

2

3

4

4.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、非常に動揺
する

0

1

2

3

4

5.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、身体が強く反応する（例：心臓がドキドキバクバクする、息苦しくなる、汗ばむ）

0

1

2

3

4

6.

そのストレス体験に関連する記憶、考え、感情を回避する

0

1

2

3

4

7.

そのストレス体験を思い起こさせるような外的なものを回避する（例：人、場所、会話、活動、物、状況）

0

1

2

3

4

8.

そのストレス体験の重要な部分をなかなか思い出せない

0

1

2

3

4

9.

自分、他者、世界について強く否定的な信念をもつ（例としては以下のような考え：私は悪い、私にはどこかすごくおかしいところがある、誰も信用できない、世界は絶対に危険だ）

0

1

2

3

4

10. ストレス体験やその後に起こったことについて、自分自身や他の誰かを非難する

0

1

2

3

4

11. 恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥といった否定的な強い感情をもつ

0

1

2

3

4

12. 以前楽しんでいた活動に対して興味を失う

0

1

2

3

4

13. 他の人々から距離を感じたり疎外されているように感じたりする

0

1

2

3

4

14. 肯定的な感情を体験することがむずかしい（例：幸せを感じられない、
親しい人に対して愛情を感じられない）

0

1

2

3

4

15. いらだたしさや激しい怒りを出す、攻撃的にふるまう

0

1

2

3

4

16. 多くの危険をおかし、自分に危害を起こしうる行動をする

0

1

2

3

4

17. 非常に警戒したり、注意深くなったり、用心深くなっていたりする

0

1

2

3

4

18. 神経が敏感になっていたり、ちょっとしたことに驚いたりする

0

1

2

3

4

19. 物事に集中できない

0

1

2

3

4

20. 寝つきが悪かったり、睡眠の途中で目が覚めてしまう

0

1

2

3

4

PCL-5 (8/14/2013) Weathers, Litz, Keane, Palmieri, Marx, & Schnurr -- National Center for PTSD
日本版 PCL-5(10/12/2015) 伊藤正哉・堀越勝・鈴木友理子

144

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

145

Ａに関連する考え／スタックポイン
トを書いてください
この考え／スタックポイントを、どれくらい信じていますか？
（0-100％）

嫌な気持ちにつながった出来事や考え、信念を挙げてください

悲しみ、怒りなど、どんな感情を感じていたかを記し、それぞれの感情の強さを 0-100％で評定してください

Ｃ．感情

Ｂ．考え／スタックポイント

Ａ．状況

関係ないことに注目？

基にしているのは感情、事実？

“あり得る”を“よくある”と混同？

情報源は確か？

一部分だけに焦点？

極端さや誇張は？

全か無？

見逃している情報？

習慣、事実？

□感情による理由づけ□読心術□過度の一般化□過度の単純化□重要な部分の無視□過大・過小評価□結論への飛躍

根拠？
反証？

問題ある思考パターン用紙を使って、あなたの考えが、問題を引き起こしやすい考え方のパターンになっていないか確認してください

Ｅ．問題ある思考パターン

考え直しの質問を使って、Ｂの考え／
スタックポイントを見直しましょう
その考えは、バランスがとれ、事実に基づいたものか、それとも極端なものか、考えてください

Ｄ．考え直し信念を考え直す用紙

今、
どのように感じていますか？
（0-100％）

Ｈ．感情

Ｂの考えを、今どれくらい信じているか、0-100％で再評定してください

Ｇ．以前の考え／スタック
ポイントの再評価

Ｂの他に、何と言えるでしょうか？
コラムＢとは別の解釈をすると？
別の考えをどれくらい信じられるか、
0-100％で評定してください

Ｆ．別の考え146

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

ネガティブ

ポジティブ

･ 相手の限界を試す･ 感情的につらくなる「ボタン」を他人が簡単い思いをさせられる

うな相手に、されるがままに感情的につら

例：自分の利益のために嫌がらせをしてくるよ
しないと相手に伝える

例：言うとおりにしないかぎり、性的なことは･ 攻撃的になる･ 自分の利益のために、わざと相手を動揺させる（◯◯をしないと、縁を切ると相手を脅す）･ 自分よりも他人をいつも優先するに押せるよう身を許す･ 最後通告を出す

後で手伝う

例：今は手伝えないけれども、時間を調整して･ 自分や他人に率直に接する･ 他人の期待のためだけに行動する

乗せてほしいと言われ、乗せてあげる

例：車で買い物に行く途中で、友人に病院まで

てもらう

持する

･ 人間関係で、自分の限界や境界をしっかり維･ 必要としている人を支える･ 対等な関係の中で、自分の弱いところも知っ･ 自分の思いや気持ちを大事にして人と関わる

自分のために力を使う･ 見返りを求めず手助けをする相手のために力を使う

あなたの力の使い方

価値のテーマ
自分についての信念：自己価値感（自尊心・自尊感情）は自分が価値のある存在であるという信念で、人間にとっての基本的な要求です。人から理解され、尊重され、大切に関わってもらうことが
自己価値感の発達の土台になります。

出来事より前の経験
よくないものだった

よかった

自分という人間が否定されるような経験があり、「自分は価値のない存在だ」と考えていた⬇
トラウマの影響：その通りだと確信するようになる

自己価値感を支えてくれるような体験をして、「自分はそれなりに価値がある」と考えていた⬇
トラウマの影響：それまでの信念（自己価値感）が壊される

この信念につながりやすい体験
・他の人の否定的な態度を信じ込んでしまう
・他の人から共感されない、反応してもらえない・他者から価値がないと言われたり、批判されたり、非難され責められたりする
・自分の理想や価値を否定されたと思い込む

自己価値についてのネガティブな信念の例
・自分は悪い存在で、有害で、いけない存在だ
・悪い事、嫌な事、破壊的なことは全て自分の責任だ
・自分は根本的に欠陥品で、間違っている
・自分には価値がなく、不幸や災難がお似合いだ

自己価値についてのネガティブな信念に関係する症状
・ 抑うつ（落ち込みや意欲のなさ）・ 罪悪感・恥・ 自分を傷つけたり、自滅的な行動をする

解決策
もし以前にこう信じていたら．．
「自分には価値がない」
以前からこう思っている場合、トラウマの出来事はこの考えを強めるかもしれません。これは、出来事の後に周りの人があまり助けてくれない場合にも起こります。自己価値感を改善してそれにまつわる症状を緩和するた
めに、自己価値についてもう一度考えなおす必要があります。また、不適応的な考えをもっと現実的でポジティ
ブなものにする必要があります

こう言えるかもしれません「いい人にだって悪い事が起こることもある。誰かが悪口を言ったとしても、それが正しいとはかぎらない。過去に間違いをおかしたとしても、そうだからといって、（トラウマの出来事も含めて）自分が不幸や災難を負うべき悪人であるというわけではない」

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147

「自分はちゃんとした人間だから、自分には悪い 「善人にも悪い事が起こることもある。もし嫌な事なんて起こらないだろう」
事が起こっても、それは自分が何か悪いことをしこう思っていた場合、トラウマの出来事はこの考えを たからとか、自分がそれに値するからそうなった
打ち壊して、自分はその被害を受けるに値するのだと という訳ではない。悪い事が起こったとき、その考えるようになるかもしれません（例：「自分は悪い人 原因がいつもはっきりあるとは限らない」
間なのだから、過去になにか悪いことをしたのだから、罰せられているんだ」）。以前のポジティブな自己価値感を取り戻し、これから予期しない悪い事が起きたときに
自己価値感が壊されないように、もう一度考え直す必要があります。嫌な出来事は誰にでも起こりうるのだということを受け入れられたら、自分が原因ではない出来事について自分を責めずに済むようになります

148

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他者についての信念：どれだけ他者の価値を重んじるかの信念。重んじることに加えて、他者を現実的に捉えられることも心の健康には大切です。心の健康度が低い人は、こうした考えがステレオタイプ的で、凝り固まっていて、新しい情報を知っても変わりにくくなっています。

出来事より前の経験
よくないものだった

よかった

これまで人との関わりでよくない経験をしてきて、人というものについて新しい情報を受け入れるのが難しくなり、「自分は傷つけられ、裏切られてきた」と考えていた。こうした考えを、いい人や尊敬できる人にも当てはめるようになっていた⬇
トラウマの影響：その通りだと確信するようになる。

これまで人とよい関係を送ってきて、「世界には嫌な出来事なんて起こりそうもない」と考えていた⬇
トラウマの影響：それまでの信念が壊される（とくに、トラウマの出来事のあとに支えてくれる人がいない場合）

他者の価値についてのネガティブな信念の例
・ 人は優しくないし、冷たいし、自分の事にしか関心がない・ 人は悪く、不道徳で、悪意をもっている・ 人類全てみな悪い存在で、不道徳で、悪意をもっている

他者の価値についてのネガティブな信念に関係する症状
・ いつも怒っている・ 人を軽蔑する・ うらみつらみをもつ・ 皮肉っぽくなる・ 心からの思いやりを受けても猜疑心をもつ（「やさしくしてくれるけど、本当の目的はなんなの？」）・ 他者から距離を置き、ひきこもる
・ 人はみな自分のことしか考えてないのだから、と正当化して反社会的な行
動をする

解決策
もし以前にこう信じていたら．．

こう言えるかもしれません「人はいけない存在だ」
この考えがことあるごとに出てくる場合には、じっくりと考え直し、そうした考えが自分の行動や社会生活全般にどう影響を与えてきたのか考える必要があります
初対面のときには、すぐさま相手の判断をしないことが大切です。こうした判断はステレオタイプ（偏見）に基づいていることが多く、多くの人には当てはまらないことのほうが多いものです。
「じっくり待ってよく見る」という姿勢がいいでしょう。そうすれば、柔軟な見方がとれて、相手をむやみに悪人だと思うこともなくなります

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149時間をかけてみて、もしその人があなたを不愉快にさせ 「世の中には尊敬できず、それ以上知りたいとはるようなことがあったり、受け入れられないようなこと 思えないような人もいる。けれど、出会う人みんが起こったら、それ以上関係を発展させずに終わらせる ながそういう人のわけではない。結論を出すのはのもいいでしょう。しかし、人はみなミスを犯すことを もっと後でも大丈夫。もっとこの人のことをよく忘れないでください。友情や恋愛についての自分なりの 知ってからにしよう」
ルールについてもよく考えてみてください。もし不愉快なことが起こったとき、今後相手になにを期待できるのかを判断するために、お願いや要求を出して相手の様子を見ることができます。
（例：もし相手が謝罪して同じ過ちを犯さないように心から努力しているようであれ
ば、関係を続けてもいいかもしれません。もし相手があなたの要求に無頓着で、他にもあなたを見くびるようなことがあったら、その関係から抜け出してもいいでしょう）。重要なのは、信頼のところで考えたように、相手のことを知り、相手がどんな人なのかを判断するには時間がかかるということです。バランスのとれた考え方を探して、柔軟でいることが大切です
支えてくれるだろうと期待していた人にがっかりさせ 「人は時に間違いをおかすものだ。それが間違いられてしまったときでも、その人たちを即座に見放すよ なのか、その人の良くない性格が現れたものなの
うなことはしないようにしてください。あなたがどう感 かを見ていこう。もし受け入れられないようだっじ何を求めているのかを伝えてみましょう。あなたのお たら、関係を終わらせよう」
願いに対してどう反応するのか様子をみて、関係をどうするのか判断しましょう

150

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セッション１１：価値

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概要

セッション１１−価値

１．PCL-5 を（可能であれば待合室で）実施し、回収、保管する。
セッション 11 の練習課題のふり返り用紙を記入し、アジェンダを設定する（5 分）
２．コンプリメントを与える・受ける課題と、嬉し楽しい活動に取り組む課題について話し合う（5 分）▶強化する –– どうだったか？
▶コンプリメント／嬉し楽しい活動－何が起こったか？			－気に入ったか？
－自分で自分を褒められたか？	－楽しんでもいいと感じたか？
－相手は喜んだか？			－罪悪感を感じたか？
－話し続けるか？			－さらに促し、楽しむ！
３．価値の問題を見つけ、信念を考え直す用紙を使って考え直す手助けをする（20 分）▶トラウマの結果、永遠のダメージを受けたと信じているか？
▶完璧主義？

自分がミスを犯したと信じているか？

▶他者の価値－集団全体に過度に一般化して見下してはいないか？
４．第 5 のテーマを紹介する：自己や他者への親密さ（10 分）▶トラウマによって、人間関係はどう変わったか？
▶自分への親密さ－自分を落ち着かせ、なだめる力は？
▶出来事の前と後でどう変化したか？
▶何らかの問題：e.g., 食べ物？

アルコール？

浪費？

５．練習課題を決めて、問題解決（5 分）▶毎日スタックポイントを見つけ、信念を考え直す用紙を使って向き合う。ひとつは親密さのスタックポイントにする▶出来事の意味筆記を書く（その目的を伝える）▶毎日、コンプリメントを与え・受ける練習▶毎日、少なくともひとつ自分のためによいことをする▶感情が依然として強ければ、トラウマ筆記の読み上げを続けてもらう
６．フィードバック：患者によるセッションへの感想（5 分）

152

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セッション１１：価値セッション 11 の目標は：◦セッション 11 の1 ．コンプリメントや、自分のためにしたよいことをふり返る

目標

2 ．価値やその他についての信念を考え直す用紙をふり返る
3 ．自己・他者との親密さという考え方を紹介する
4 ．親密さについて信念を考え直す用紙に取り組む課題を出す
5 ．新しい出来事の意味筆記を課題に出す

コンプリメントを与え・受ける
コンプリメントを与える・受けることや、自分にとってよいことをすることについて、強化する（※◦コンプリメントを

訳注：その行動頻度が上がる）ようにする。コンプリメントを受けるときに、即座に拒否せずに与え・受けるいられただろうか？（T：「ありがとう」とだけ言って、実際に何を言われたかそのまま受け取って考えてみましょう ）。コンプリメントを誰かに与えたときには、何が起こったか？ 相手は喜んでいたようだったか？

相手との会話が続いたか？

また、自分にとってよいことをしてみた

ときに、どう感じたかを患者に尋ねる（e.g., それに取り組んでもいいと感じたか？

罪悪感を感

じたか？）
。引き続き自分にとってよいことをすることや、コンプリメントを与え・受ける練習
を毎日実践し、楽しむようにする。患者が自分をさげすむような発言をするようであれば、自己価値感を高めるような言葉を患者が生み出せるよう援助することもできる。

価値の問題を見つける
患者と治療者は、信念を考え直す用紙を使って価値について話し合う。自己価値についてとてもよくあるスタックポイントは、出来事によって自分は今もダメージを負っているというものであ◦価値の問題を見つけるる。フラッシュバック、悪夢、驚愕反応などに苦しんできたことから、患者は自分がおかしくなった、永遠にダメージを受けた（※訳注：傷ものになった、壊れた、いかれた）と結論づけてきたかもしれない。自分を壊れたとみなすこと、判断力がないと思うこと、出来事について自分がした・しなかったことで他者が自分を非難していると信じ込むことなどはみな、患者の全体的な自己価値感を蝕む。
（性的トラウマのような）人間が関係した犯罪の場合、被害者は自分が対象とされたことはそもそも自分に何か問題があったからだと結論づけることもある。自分について全体的に否定的に発言している場合、どの部分に自己批判的になっているかを突き止めることから始める。信頼と同様に、価値もまた広い概念であり、さまざまな側面を持つ。
ここで、完璧主義への取り組みが助けになることもある。何か間違いをするたびに厳しく自分を責め、自分の評価をひどく下げている患者は多い。この過度の一般化は、トラウマティックな出◦完璧主義に取り組
む

来事の前後や最中に自分が過ちを犯したという信念から来ている。自分に対して根本的に不公平になっていることに、患者に気づいてもらうことが助けになる。
T ：学校の先生が「100% 正解しないと成績はＦよ」と言ったとしたらどう思いますか？
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153

P ：たぶん、不公平だと言うと思いますT ：そうですね。成績は 2 段階しかないことになりますね、完璧ならばＡ、そうでないな

らＦです。通常、Ａは非常に優れた成績のことで、90% 以上できた人に与えられます。
つまり、10% の失敗をしても非常に優れています。80% は平均以上、70% が平均くらいでしょう。では、昨日に成績をつけてみましょう。昨日は最悪な日で、特に仕事で電話の応対で思うようできなかったときには大混乱だったとおっしゃいました。成績としてはＦでしょうか。
P ：そうですね
T ：では、昨日何をどれだけしましたか？

何回、物事を判断したでしょうか？ 何％くらい、判断が正しかったでしょう？
P ：そうですね、そう言われれば…まあまあできたかなとは思います。でも、仕事で失敗したことに比べれば、どうでもいいことですT ：もちろん、そうですね。すべてが等しく重要ではないですよね。学校でも、成績につながるポイントの高いものとそうでないものがありますね。昨日一番大切だったのは、そのことですか？
P ：はい、そう思います
T ：この一週間の中では、最も重要なことでしたか？
P ：いえ。2 日前、数週間かけて書き上げた重要な報告書を上司に提出しました。上司は、よくできていたととても喜んでくれました。
T ：では、その日に成績をつけると、もっとよい評価になりそうですね。でも、1 週間を通して見ると、そのレポートのことはそれほど重要ではなくなりますか？
P ：いえ、この一週間にはＡの成績をあげると思います。
T ：そう考えてみると、はじめにおっしゃっていた、自分はだめ人間でまともなことは何もできないと言っていた時の気持ちは、ちょっとは楽になりますか？
P：（笑って）そうですね。極端に言うのは悪い癖ですね
T ：そう言った時にそう信じる、というところもですね。
P ：はい、言った時はそれが正しく真実な感じがします
T ：そうですね。正しいと感じるのは、そう考えるように長年練習してきたからです。事実ではなく、習慣です。正しい感じがするからといって、真実とは限りません。
他者の価値に関しては、トラウマティックな出来事の加害者に対する嫌悪を、加害者が属する集団全体に過度に一般化していることが珍しくない（e.g., アジア人、イラク人）。人類すべて、あるいは特定の集団は悪いものだと決めつけている場合、極端な端に位置づけられているところから、連続線上に移れるよう援助することが重要である。スキーマを現実的に、ほどよく調節する
ために、過度に一般化されたスキーマの例外を探し、認めることが必要になる。
人間の “ 善良さ／邪悪さ ” についての信念は、選択的注意によっても影響を受ける。たとえば、犯罪被害者となる前は、多くの人々はメディアの犯罪報道にはあまり関心を払っていない。被害者になってからは、そのトピックがいかに頻繁にニュースやテレビ番組、雑誌に取り上げられるかに気づくようになる。犯罪に注意を向けるようになってからは、どこでも犯罪が発生するし、すべての人が悪人だと思えてしまう。そうした出来事が “ ニュース ” であるから報道されていることや、ほとんどの人は毎日のように加害行為をしたり、被害を受けたりしているわけではない
ことを忘れるようになる。犯罪と同様に、自然災害、戦争、飛行機事故、テロ活動などの衝撃的

154

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦選択的注意に取り組む

な出来事は、身近なところで起きるまでは、あまり注意を払われない。突然、そうした出来事が非常に現実的で、非常に身近なものとなる。そして、コントロール感を取り戻すために、（自分自身に向けるのと同様に）他者の責任を過度に一般化するようになる。PTSD 患者が、戦争をした相手国の人口全体に過度に一般化して、アメリカ人や戦争に対してその国の人間全員が同じ態
度をもっていると考えるようになることも珍しくない。数世代にわたって米国に居住している人
さえも含めて、その国から来た人間全員を強く蔑視することもある。
他者の価値の問題として、“ 政府 ” に対して過剰調節の見方を取るようになる患者も多くいる。“ 信◦政府に対する過剰頼 ” や “ コントロール ” といった言葉と同じように、“ 政府 ” も全般的すぎる用語である。実際、調節に取り組む政府への憤怒を回避として用いている PTSD 患者もいる。トラウマティックな出来事へと具体的に注目するのではなく、すぐに政治や政府へと注意を移そうとする患者もいる（大げさに表現したり批評したりして回避）。治療早期の段階でインデックストラウマに話題を戻すようにして、患者がわめくままにセッションを支配させないようにすることが重要になる。治療者はこう尋ね「何についての信頼でしょうか？」 あるいはこう尋ねてもいい。
「政府とは何を意味しておらる。
れますか？ 中央政府のことですか？ どの行政や、省庁のことでしょうか？ 県の行政ですか、
地域の役所ですか？ すべて同じでしょうか？ 政府がだめだと言う意味は、110 番してつな
がらなかったことを言っているのですか？」 他の曖昧すぎる用語についても、極端な端から移動して、さまざまな種類やカテゴリがあることを理解し、より段階的なかたちで判断できるようになることが重要である。この問題は治療早期に出るかもしれないが、価値のテーマで再浮上することもあり、再度考え直すことができる。

自己・他者への親密さの問題
セッションの終わりに向けて親密さのテーマを紹介し、出来事によって他者との関係がいかに影響を受けたかを簡単に話し合う。他者との親密さ（やその欠如）は自分に対する親密さに比べて◦親密さのテーマを紹介する

わかりやすいものである。性的な親密さだけでなく、性的ではないかたちの親密さにも焦点を当てることが重要である。自分への親密さは、自分自身をなだめ、落ち着かせる能力であり、孤独感や空虚感を感じずにひとりでいられる能力である。自己への親密さ self-intimacy は自己価値◦親密さの資料を渡す

感 self-esteem を超えたものであり、強い自己効力感と自分自身でいる心地よさを含んでいる。
出来事の前には自分・他者との親密さがどのようであったか、出来事によってそれがどう影響を受けたかを理解するよう患者を促す。自分をなだめようと外的なものを利用する不適切な試みに伴う問題（e.g., アルコール、食べ物、浪費など）について話し合うようにする。この問題は治療のより早い段階で話し合われることが多いが、この段階でもさらに話し合って強化するようにする。ここでも、患者は不適応的な自分への言葉（自己陳述）に向き合い、落ち着きをもたらす言
葉を生み出すよう、信念を考え直す用紙に取り組むようにする。

練習課題
最後に、患者の信念が治療開始時と比べてどのように変化したかを査定するために、新しく出来事の意味筆記をして、出来事が起こったことが患者にとって現在ではどのような意味をもつのか、
安全・信頼・力とコントロール・価値・親密さのテーマに関連してどのような信念をもっている
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

155

かを書いてくるようお願いする。筆記するのはいま現在考えていることであり、過去に考えてきたことではないことを強調しておくことが重要である。

親密さのテーマの資料と信念を考え直す用紙を用いて、自己・他者との親密さに関連したス
タックポイントに向き合ってきてください。以前のテーマでまだ問題となっているものについても、引き続き用紙に取り組んでください。
なぜトラウマティックな出来事が起こったといま現在どのように考えているかを、最低１ページ書いてきてください。また、安全、信頼、力とコントロール、価値、親密さのそれぞれの領域で、自分・他者・世界について、いま現在はご自身がどういう考えを持っているか、考えてきてください。

156

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦セッション 11 の
練習課題を出すサンプル

セッション１１の経過記録

コンタクト：50 分の精神療法セッション
内容：PTSD に対する CPT-C の第 11 セッションを行った。患者は練習課題をやり遂げており、信念を考え直す用紙、
コンプリメントを与える・受ける、自分にとってよいことをする、のそれぞれに毎日取り組んできた。取り組んできた用紙をふり返ってさらに認知再構成をするとともに、用紙の取り組み方を微修正した。価値に関連したスタックポイン
トに特に焦点を当てた。親密さに関するスタックポイントを紹介し、患者はこのテーマに関する資料を読むことに同意した。患者は次回までに、スタックポイントについて信念を考え直す用紙に毎日取り組むとともに、トラウマティックな出来事に関連して、自己・他者・世界についての現在の考えや信念を出来事の意味筆記で書いてくることに同意した
計画：次のセッションで CPT-C 終了

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

157

患者名字イニシャル：
治療者イニシャル：CPT のフォーマット：個人 □

		
集団 □

日付：

CPT-C □

セッション：CPT □PCL-5 <1 週間版 >記入にあたって：以下は非常にストレスの強い経験（以下「ストレス体験」という。）をした際、その経験に対して時々起こる問題のリストです。各項目をよく読んで、この 1 週間、その問題にどのぐらい悩まされていたかについて、該当する欄の数字を○で囲んでください。
この１週間、以下の症状にどのくらい悩まされましたか

全く
ない

少し

中程度

かなり

非常に

1.

そのストレス体験の、心をかき乱すような、望まない記憶を繰り返
し思い出す

0

1

2

3

4

2.

そのストレス体験の、心をかき乱すような夢を繰り返しみる

0

1

2

3

4

3.

そのストレス体験が再び起こっているかのように（まるでもう一度その場に戻って経験しているかのように）、突然、感じたりふるまっ
たりする

0

1

2

3

4

4.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、非常に動揺
する

0

1

2

3

4

5.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、身体が強く反応する（例：心臓がドキドキバクバクする、息苦しくなる、汗ばむ）

0

1

2

3

4

6.

そのストレス体験に関連する記憶、考え、感情を回避する

0

1

2

3

4

7.

そのストレス体験を思い起こさせるような外的なものを回避する（例：人、場所、会話、活動、物、状況）

0

1

2

3

4

8.

そのストレス体験の重要な部分をなかなか思い出せない

0

1

2

3

4

9.

自分、他者、世界について強く否定的な信念をもつ（例としては以下のような考え：私は悪い、私にはどこかすごくおかしいところがある、誰も信用できない、世界は絶対に危険だ）

0

1

2

3

4

10. ストレス体験やその後に起こったことについて、自分自身や他の誰かを非難する

0

1

2

3

4

11. 恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥といった否定的な強い感情をもつ

0

1

2

3

4

12. 以前楽しんでいた活動に対して興味を失う

0

1

2

3

4

13. 他の人々から距離を感じたり疎外されているように感じたりする

0

1

2

3

4

14. 肯定的な感情を体験することがむずかしい（例：幸せを感じられない、
親しい人に対して愛情を感じられない）

0

1

2

3

4

15. いらだたしさや激しい怒りを出す、攻撃的にふるまう

0

1

2

3

4

16. 多くの危険をおかし、自分に危害を起こしうる行動をする

0

1

2

3

4

17. 非常に警戒したり、注意深くなったり、用心深くなっていたりする

0

1

2

3

4

18. 神経が敏感になっていたり、ちょっとしたことに驚いたりする

0

1

2

3

4

19. 物事に集中できない

0

1

2

3

4

20. 寝つきが悪かったり、睡眠の途中で目が覚めてしまう

0

1

2

3

4

PCL-5 (8/14/2013) Weathers, Litz, Keane, Palmieri, Marx, & Schnurr -- National Center for PTSD
日本版 PCL-5(10/12/2015) 伊藤正哉・堀越勝・鈴木友理子

158

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

159

Ａに関連する考え／スタックポイン
トを書いてください
この考え／スタックポイントを、どれくらい信じていますか？
（0-100％）

嫌な気持ちにつながった出来事や考え、信念を挙げてください

悲しみ、怒りなど、どんな感情を感じていたかを記し、それぞれの感情の強さを 0-100％で評定してください

Ｃ．感情

Ｂ．考え／スタックポイント

Ａ．状況

関係ないことに注目？

基にしているのは感情、事実？

“あり得る”を“よくある”と混同？

情報源は確か？

一部分だけに焦点？

極端さや誇張は？

全か無？

見逃している情報？

習慣、事実？

□感情による理由づけ□読心術□過度の一般化□過度の単純化□重要な部分の無視□過大・過小評価□結論への飛躍

根拠？
反証？

問題ある思考パターン用紙を使って、あなたの考えが、問題を引き起こしやすい考え方のパターンになっていないか確認してください

Ｅ．問題ある思考パターン

考え直しの質問を使って、Ｂの考え／
スタックポイントを見直しましょう
その考えは、バランスがとれ、事実に基づいたものか、それとも極端なものか、考えてください

Ｄ．考え直し信念を考え直す用紙

今、
どのように感じていますか？
（0-100％）

Ｈ．感情

Ｂの考えを、今どれくらい信じているか、0-100％で再評定してください

Ｇ．以前の考え／スタック
ポイントの再評価

Ｂの他に、何と言えるでしょうか？
コラムＢとは別の解釈をすると？
別の考えをどれくらい信じられるか、
0-100％で評定してください

Ｆ．別の考え親密さのテーマ
自分についての信念：心身ともに安定させる重要な機能のひとつに、自分をなだめて落ち着かせる能力があります。この “ 自分への親密さ ” は、孤独感や空虚感を感じることなく一人でいる能力です。
自分の対処能力をどう捉えているによって、トラウマが起こった後の行動が変わります。

出来事より前の経験
よくないものだった

よかった

お手本になってくれる人がいなかったり、それまでの経 安定してポジティブな “ 自分への親密さ ” を持っていた験から「自分は嫌なことがあったらそれに対処できない」と考えていた⬇
⬇
トラウマの影響：以前通りに「自分をなだめ、落ち着 トラウマの影響：自分の心の中にある色々な資源を使えかせ、いたわることなんてできない」
ると考え、実際にその能力もあれば、というネガティブな信念が強くなる
トラウマをそれほどつらいものとして体験しないかもしれません。
もし “ 自分への親密さ ” の考えがくつがえされてしまった場合、圧倒されて不安の洪水に苦しむかもしれません

自分への親密さのネガティブな信念がもたらす症状
・ 自分を落ち着かせたり、なだめたりできない・ 一人になることを恐れる・ 心の中の空虚感、自分の心が死んだように感じる・ 一人のときにトラウマについて思い出したときに、強烈な不安やパニックに襲われる
・ 心の内にあるものではなく、外側にあるもので落ち着かせようとする（食べ物、ドラッグ、アルコール、薬、浪費、セックス）・ 人との関わりであれこれ要求する

解決策
新しい信念

こう言えるかもしれません

トラウマの後に誰にでも起こる通常の反応を理解でき 「いつまでも苦しむわけではない。自分を落ち着かれば、自分が体験していることにそれほど動揺しなく せることはできるし、嫌な事が起こったときにこれなるでしょう。ほとんどの人は、他者からの助けなし まで学んだ対処法を使うこともできる。人の助けにはそうした大きなトラウマ体験から回復できません。 が必要かもしれないけど、それこそが普通のこと
アルコールや食べ物のような外側のなぐさめは回復を でもある。わき起こる感情は強くて不愉快だけれ助けるというよりも、一時しのぎに過ぎず、実際には ども、それは一時的なもので、時間とともに弱まっ
トラウマの反応を長引かせてしまいます。短期的には落 ていってくれる。いまこうして使っている対処法
ち着かせてくれるでしょうが、それはあなたの感情を抑 は、今後ストレスがかかる状況におかれたときに制して回避しているからです。そうしていても感情はど も使うことができるだろう」
こにも行きませんし、ますます食べ物や浪費、アルコー
ルを使わなければいけなくなり、そっちの問題も出て来てしまうようになります

160

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

他者についての信念：親密さ、つながり、親しみを求める気持ちは、人間にとって最も基本的な要求です。しかし、人と親密につながる能力は壊れやすいものです。他の人からの無関心、傷つけるような態度、共感的でない反応によって簡単に傷つき、壊れてしまいます。

出来事より前の経験
よくないものだった

よかった

トラウマにより親密なつながりが失われた過去の経験があり、「他の人とは親しくなんてなれない」と考えていた⬇
トラウマの影響：それまでの信念を確信してしまう

それまで他者との親密な関係に満足していた⬇
トラウマの影響：（とくに知り合いがトラウマに関わっていたら）「もう二度と誰とも親密にはなれない」と思うようになるかもしれません

トラウマの出来事の後の体験
支えてくれるだろうと期待していた人から責められたり拒絶されることがあった場合、他者と親密でいる能力についての考えが壊されてしまうことがあります

他者との親密さのネガティブな信念がもたらす症状
・ いつもどこでも孤独を感じる
・ 空虚感や、人から疎外されたような感じ
・ 純粋に愛情がある親密な関係においても、つながりを感じられない

解決策
新しい信念

こう言えるかもしれません

もう一度親密な関係を持てるように、親密さについての ［新しい関係をもつことについて］
新しい、よりバランスのとれた考え方を持てるようになる必要があります。親密な関係が芽生えるには時間がか 「以前うまくいかなかったからといって、今後ずっ
かりますし、相手と自分の双方の努力が必要になりま と親密な関係で満足を得られないというわけではす。以前の関係で失敗したとしても、あなただけに責 ない。人がみな自分を裏切るとは思えない。これ
任があるわけではありません。新しい関係を作ること から親密な関係を作っていくにはリスクが伴うけにはリスクが伴います。また傷つく可能性もあります。 れども、少しずつ、ゆっくり関わっていけば、相
しかし、だからといって関わりをもたないようにしてい 手が信頼できるのかしっかりと見ていくことがでれば、空虚さや孤独感はいつまでもなくならないかもし きるはず」
れません

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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トラウマの出来事の前から関わりのある人が、出来事の ［以前からある関係について］
後にあなたを落ち込ませたり、傷つけたりしてしまうこ「自分は今でも人とは親しくつきあっていける。け
れども、誰とでもというわけにはいかないし、そが何を必要としていて、どういう気持ちでいるのかを伝れを望んでいるわけでもない。今後、これまでのえてみましょう。あなたのお願いに合わせてくれなかっ 関係や、これから生まれる新しい関係でうまくいたり、必要としているものを与えてくれない場合には、 かないこともあるかもしれない。けれど、それは自それ以上、親密にはなれないと思ってもいいかもしれま 分だけのせいではないし、がんばってトライしなかった結果というわけでもない」とがあります。その人との問題を解決するために、自分せん。また、自分の気持ちを伝えた結果、自分が予想していたのとは違って、相手の反応が怖いものでも無関心なものでもないのだと気づくこともあります。あなたの努力の結果、二人のコミュニケーションは改善して、トラウマの出来事以前よりも相手に対して親しみを感じることができるかもしれません

162

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

セッション１２：親密さ・出来事の意味

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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概要

セッション１２−親密さ・出来事の意味

１．PCL-5 を（可能であれば待合室で）実施し、回収、保管する。
セッション 12 の練習課題のふり返り用紙を記入し、アジェンダを設定する（5 分）
２．親密さの問題や、残っているスタックポイントについて、信念を考え直す用紙を使って考え直す手助けをする（15 分）▶関係性の発展と維持に焦点を当てる▶自分をなだめる困難に注意する（食べ物？

アルコール？

浪費？）▶親密さ−人間関係上の親密さ－他者からの引きこもり−性的な親密さ－身体が引き金になっている
３．出来事の意味筆記を読み上げてもらう（15 分）▶最後の出来事の意味筆記を患者に読み上げてもらい、意味を全体的に理解する▶以前に書いてもらった出来事の意味筆記を治療者が読む▶ふたつを比べる▶短期間の治療での取り組みでいかに信念が変わったかに目を向ける▶治療での取り組みの結果として、患者の進展を強化する▶残っている歪みや問題ある信念は？
４．治療経過と進展を患者とともにふり返る（10 分）▶学んだ考え方やスキルをふり返る▶自分でやり遂げた取り組み、進展、変化を患者にふり返ってもらう▶困難な、トラウマティックな出来事に直面し解決したことを患者の功績として強調する▶治療効果は、学んだスキルの継続した練習にかかっている
５．将来の目標を定め、それを達成していく方法を考える手伝いをする（5 分）▶もはや自分が治療者の役割をとって、学んできたスキルを続けるべきであることを覚えておいてもらう

164

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

セッション１２：親密さ・出来事の意味
セッション 12 の目標は：
1 ．親密さについての信念を考え直す用紙をふり返り、自分や他者との関係を発展・維持させる上で邪魔になるスタックポイントを解決するよう取り組む◦セッション 12 の目標

2 ．最後の出来事の意味筆記を読み上げてもらう
3．
（治療者が）最初の出来事の意味筆記を読み上げ、ふたつを比べる
4 ．治療経過をふり返る
5 ．将来の目標を見つける
6 ．自分自身が治療者となり、治療で学んだスキルを練習し続けることを覚えておいてもらう

親密さの問題を見つける
最終セッションは、親密さについての信念を考え直す用紙をふり返るところから始める。このセッションの目的は、親密さについてのスタックポイントを患者が見つけられるよう手助けすることにある。患者にとっての目標は、治療で学んだ新しいスキルを使って、スタックポイントに時間をかけて取り組むことにある。
自分への親密さとは、外的な方法に極度に頼ることなく、自分自身で対処し、自分をコントロー◦自分への親密さ

ルし、適切に自分をなだめる能力のことである。物質（食べ物、極度の浪費、ギャンブルを含む）
を乱用していたり、自分で自分の世話ができないと考えて過度に人に依存するような場合に、自分との親密さにおける問題は明らかである。トラウマティックな出来事について書いてくる練習
課題が出たセッションで、アイスクリームを 3 キロ食べ、たばこを 2 箱吸わないとできないと言った患者がいた。これは患者が自分との親密さに問題を抱えていることに気づくよい手がかりになる。治療の全過程、そして特に最後の 2 セッションでは、この問題に取り組む。こうした自己をなだめる問題は、コントロールの問題に関連していることが多く、そのため物質使用の問題は治療の早い時期に取り組まれていることも多い。食べ物やたばこ、アルコール、クレジットカー
ドを手に取るのではなく、用紙を手に取るように、自分自身に何を言っているのか考え通すように、そして、もっと適切な自分への言葉と行動とで自分を落ち着かせるように患者を促す。しかしながら、もし患者が深刻な物質使用の問題を持っているようであれば、その問題は治療前か、治療と平行して同時に治療していくようにする。この問題については治療早期には種を蒔いたり、内容に織り込んだりするが、再発防止に取り組む治療後期に来るまでは、テーマとして自分との親密さに焦点を当てないようにする。
他者との親密さではふたつの種類の親密さが問題になることが多い。それは、家族や友人との親◦性的でない親密さ

密さと、性的な親密さである。PTSD 患者の多くは支えてくれる人からも引きこもり、他者と親密になることを避け、拒絶、非難、さらなる危害から自分を守ろうとしている。それまでの人間関係が壊れ、新しい人間関係が発展することを避けるようになる。結果的に、トラウマティック
な出来事からの回復の途上で、多くの患者は他の人々から隔絶され孤独だと感じるようになる。

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

165性的な親密さは性的暴行の被害者において特に問題となるが、性的暴行以外のトラウマへの反応◦性的な親密さとして性機能が障害されることもある。PTSD 症状やうつは性機能の障害となり、特に性欲の妨げとなる。性的暴行の被害者にとっては、性的な行為が特に恐ろしいものとなる。なぜなら、性的な行為が暴行を思い出させるきっかけとなったり、性的な親密さに求められる信頼や無防備さ 19が特に恐怖を喚起するためである。しかし、他者からの引きこもりは、他者からの支えやなぐさ
めを求めることとは真っ向から葛藤を起こす。こうした親密さの問題は信頼の問題と密接に絡んでいることが多く、その未解決の問題に引き続き注意を向ける必要があるかもしれない。CPT は
セックスセラピーではないが、この認知療法は、性機能の障害になる問題ある考えを見つけ修正する助けとなりうる。しかし、より深刻な機能不全については、それに特化した他の療法で治療されるべきである。

新しい出来事の意味筆記を患者に読み上げてもらう
治療者と患者は、新しい出来事の意味筆記を一緒にふり返っていく。まず患者が筆記を読み上げて治療者に聞かせる。以下は、“ チャズ ” というイラクからの帰還兵が書いた出来事の意味筆記である。彼は警告を無視して止まらなかった車を銃撃せざるを得なかった。その出来事で、女性と子どもが死んだ。

このトラウマティックな出来事が深く自分に影響を与えたことは疑いの余地がありません。
自分、他者、世界についての考えが変わり、そしてまた変わりました。治療を始めたころ、私は自分が殺人鬼だと信じていました。完全に自分を非難していました。いまでも、自分がある家族を撃ったと信じていますが、殺害を犯したわけではありません。当時、そうせざるを得ないことに気づき、私の周りもそうするしかないと銃撃をしていました。その男や家族が検問所を突破して何をしようとしていたか知る由もありませんが、いまでは、銃撃して止めるしか選択肢がなかったと思います。安全については、外に出れば攻撃してくる人がいると考えていましたが、いまではその確率はかなり低いことに気づいています。いまでは、無謀な運転をする人間や、病気、事故など、誰でも気にすることを自分も気にするようになりました。また、急にぶち切れて家族を傷つけてしまうことを心配していました。いまでは、そうするとは思わなくなりました。これまでそんなことはなかったし、このトラウマのせいで、そうしなければならない状況以外では絶対に誰も傷つけないと、そればかり考えるようになっていたからです。以前よりも自分の判断を信じられるようになり、政府のことも信頼
し忠誠心をもてるようになりました。これも、その状況では本当に発砲する必要があったことに気づいたからです。これまでは物事への力やコントロールをいつも欲していましたが、すべてをコントロールする必要はないと思うようになりました。自分が欲したところで、コントロールを持てないのが現実です。自己価値感もよくなっています。まだ十分にはそう思えてないかもしれませんが、あらゆる悪いことが自分の失敗のせいでないことや、幸せを感じてもいいことを覚えておかねばなりません。もっとも大きく変わったことのひとつは、妻や娘と一緒にいて楽しめるようになったことです。これまで妻を避けていましたが、それは、
自分は幸せになるに値しない人間で、妻や娘を傷つけてしまうだろうと考えていたからです。
少しずつですが、妻子を傷つけることはかなり起こりにくい、少なくとも傷つけようと意図
19

訳注：他者と性的な行為をする際には、相手を信頼して、無防備な姿になることを許容する必要がある。

166

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦新しい出来事の意
味筆記

することなどないことに気づきつつあります。妻は以前よりもずっと幸せそうです。こうした時間を持ち続け、娘と妻にいい人生を与えたいと思っています。外出すればスナイパーが待ち構えていて、びくびくし、すべてを回避しているような人間のことを、娘に知られなくてよかったと思います。馬鹿みたいに聞こえるかもしれませんが、私はある意味、これを乗り越えたことをありがたくも感じています。このことによって、以前よりも成長していけると考えています。

続いて、セッション 2（またはそれ以降）に保管しておいた最初の出来事の意味筆記を治療者が読み上げ、短期間にどれだけの変化が起こったか患者が見て取れるようにする。通常、かなり目を見張る変化があるものであり、患者の典型的な感想は「本当に自分はそんな風に考えていたのか？」である。治療で取り組んだ作業の結果として、自身の信念がどれほど変わったかを検討するよう促す。治療者はまた、依然として残っており、さらなる介入が必要と思われる歪みや、問題ある考えを探すようにする。

治療経過と患者の進展のふり返りセッションの残りの部分では、治療の中で紹介されたすべてのスキルや概念をふり返る。回復が◦治療で学んだ考え

うまく続いていくかどうかは、新しく学んだスキルを継続して練習していくことと、昔の回避パ方を患者とともにターンや問題ある思考パターンに戻ることに抵抗できるかにかかっていることを患者に覚えておふり返る

いてもらう。残っているスタックポイントを見つけ、それらに向き合う方法をくり返して確認しておく。治療を通した進展と変化を省みてもらうよう患者に尋ね、とても難しくトラウマティッ
クな出来事に直面しうまく扱えたことを自分自身の功績として捉えるよう促す。

将来への目標将来の目標を話し合う。トラウマティックなかたちで大切な人を失ったこと（外傷性死別）に問◦将来への目標

題を抱えている患者に対して、悲嘆が終わることを期待するのではなく、自身の生活を再構築する過程を続けていくことを許せるように促す。何らかのリマインダに触れ、フラッシュバック、
悪夢、以前は思い出さなかった記憶が起こったとしても、それは再発を意味するものではないと患者に覚えておいてもらようにする。どのような侵入体験であっても、それに対して必要であれ
ば筆記をしたり、用紙を利用するよう促す。自然な感情をそのままに感じ、自分の思考が極端になっていないか確認するよう促す。
何十年も PTSD を患っていた人にとっては、PTSD なしの自分は何者で、どうなっていくのかという疑問が浮上してくることがある。何年も診断を受けていて、回避中心に生活がまわり、フラッ
シュバックや他の症状をどうにかすることで精一杯ななかで生きてきた患者にとっては、今の自分が何者なのかと疑問に思えてくる。何人かの退役軍人に対しては、“PTSD からの退職（※訳注：卒業）” という考え方を紹介したこともある。人生の段階を進むなかで人は自分の役割やアイデ
ンティティを変えるものであり、それには退職も含まれていて、同年代の多くの人もまた、仕事を退職するときには同じ疑問をもつことを患者に思い出してもらう。停年になったら何をしよう
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

167

か？

どうやって過ごそうか？

どんな人間になろうか？

これらは普通にある問いであり、将来を恐れるのではなく、この時を自分でどう過ごしていきたいかを考え、決めていく機会にあることを患者が理解できるよう手助けする。キャリアを変え、パートタイムで働く高齢者も多い。
新しくレジャー活動やボランティア活動を始める人もいる。孫との時間を大事にする人もいる。
明るい光を当ててこうした変化に目を向け、自分の選択を考えていけるよう、患者を援助する。
若い患者もまた、職業やキャリア、人間関係や家族など、重要な発達段階を歩んでゆく。PTSD◦若い PTSD 患者

症状の低下はこうした発達的軌跡に患者を戻す助けとなり、治療者はこうしたプロセスをノーマライズする。回復しない怪我や障害を抱えた患者においては、以前思っていたものとは異なる職業を考えていく助けが必要となるかもしれない。

終結後のケアについて
週に 1・2 回の CPT をやり終えた後、1・2 ヶ月後にフォローアップ面接を設定することを推奨している。残りのスタックポイントについて、信念を考え直す用紙に取り組み続けるよう、患者に促す。治療で使っていたのと同じ尺度を使って症状を査定し、これまでの経過に患者を位置づけ、また、治療効果を確認して強化するようにする。こうした実践は、ケアについての考え方を患者に心得てもらう上でも助けになる。自分が自分の認知療法家になり、スタックポイントや日々の出来事には自分で認知再構成に取り組み、それが難しい時に治療にやってくるようにする。フォローアップ面接では、具体的に目標を絞って取り組み、治療で培ったスキルを使い続けるよう促す。
退役軍人局には、CPT を終結した患者へのケアプログラムを提供しているところもある。あるところは、毎月、集団でのミーティングを行っている。患者は話し合いたい話題を持ち込み、用紙や 5 つのテーマの資料を使ってスタックポイントを考え直す。別の施設では、患者の進捗に合わせて何回でも参加できる、気軽に立ち寄れるグループを設けている。こうしたグループのファ
シリテーターは、治療効果の維持や、スタックポイントへの取り組みを続ける場として非常に役立っており、それによって、定型の療法をやり直す必要がなくなっていると話している。

168

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦終結後のケアサンプル

セッション１２の経過記録

コンタクト：50 分の精神療法セッション
内容：PTSD に対する CPT-C の第 12 セッションを行った。患者は練習課題をやり遂げており、信念を考え直す用紙に毎日取り組み、出来事の意味筆記を書いてきた。取り組んできた用紙をふり返ってさらに認知再構成した。人間関係の発展や維持に関するスタックポイントに特に焦点を当てた。最初と最後の出来事の意味筆記が比較され、治療経過の話し合いへとつながった。将来への目標が立てられ、培ってきたスキルを使い続け、紹介先の臨床家と治療体験を共有す
るよう患者を促した（e.g., 何がよかったか、将来の治療でスキルをどう使っていくか）。
計画：CPT-C 終了。一ヶ月後にフォローアップの予約を設定した

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

169

患者名字イニシャル：
治療者イニシャル：CPT のフォーマット：個人 □

		
集団 □

日付：

CPT-C □

セッション：CPT □PCL-5 <1 週間版 >記入にあたって：以下は非常にストレスの強い経験（以下「ストレス体験」という。）をした際、その経験に対して時々起こる問題のリストです。各項目をよく読んで、この 1 週間、その問題にどのぐらい悩まされていたかについて、該当する欄の数字を○で囲んでください。
この１週間、以下の症状にどのくらい悩まされましたか

全く
ない

少し

中程度

かなり

非常に

1.

そのストレス体験の、心をかき乱すような、望まない記憶を繰り返
し思い出す

0

1

2

3

4

2.

そのストレス体験の、心をかき乱すような夢を繰り返しみる

0

1

2

3

4

3.

そのストレス体験が再び起こっているかのように（まるでもう一度その場に戻って経験しているかのように）、突然、感じたりふるまっ
たりする

0

1

2

3

4

4.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、非常に動揺
する

0

1

2

3

4

5.

何かのきっかけでそのストレス体験を思い出したとき、身体が強く反応する（例：心臓がドキドキバクバクする、息苦しくなる、汗ばむ）

0

1

2

3

4

6.

そのストレス体験に関連する記憶、考え、感情を回避する

0

1

2

3

4

7.

そのストレス体験を思い起こさせるような外的なものを回避する（例：人、場所、会話、活動、物、状況）

0

1

2

3

4

8.

そのストレス体験の重要な部分をなかなか思い出せない

0

1

2

3

4

9.

自分、他者、世界について強く否定的な信念をもつ（例としては以下のような考え：私は悪い、私にはどこかすごくおかしいところがある、誰も信用できない、世界は絶対に危険だ）

0

1

2

3

4

10. ストレス体験やその後に起こったことについて、自分自身や他の誰かを非難する

0

1

2

3

4

11. 恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、恥といった否定的な強い感情をもつ

0

1

2

3

4

12. 以前楽しんでいた活動に対して興味を失う

0

1

2

3

4

13. 他の人々から距離を感じたり疎外されているように感じたりする

0

1

2

3

4

14. 肯定的な感情を体験することがむずかしい（例：幸せを感じられない、
親しい人に対して愛情を感じられない）

0

1

2

3

4

15. いらだたしさや激しい怒りを出す、攻撃的にふるまう

0

1

2

3

4

16. 多くの危険をおかし、自分に危害を起こしうる行動をする

0

1

2

3

4

17. 非常に警戒したり、注意深くなったり、用心深くなっていたりする

0

1

2

3

4

18. 神経が敏感になっていたり、ちょっとしたことに驚いたりする

0

1

2

3

4

19. 物事に集中できない

0

1

2

3

4

20. 寝つきが悪かったり、睡眠の途中で目が覚めてしまう

0

1

2

3

4

PCL-5 (8/14/2013) Weathers, Litz, Keane, Palmieri, Marx, & Schnurr -- National Center for PTSD
日本版 PCL-5(10/12/2015) 伊藤正哉・堀越勝・鈴木友理子

170

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version問題ある思考パターン用紙
以下に、人がさまざまな状況で用いる、問題ある思考パターンをいくつか挙げています。こうした思考パターンは自動化して習慣になっていて、自分を傷つける行動に人を向かわせます。ご自身のスタックポイントをふり返り、それぞれの例をあげてください。それぞれに自分のスタックポイントを書き込み、どんなところがそのパターンにあてはまるのかを書いてください。そして、そうした思考パターンが自分にどう影響しているか、考えてください。

１．結論への飛躍、未来を決めつける

２．状況の過大評価・過小評価（ものごとを大げさに捉える、重要性を不適切に軽くみる）

３．状況の重要な部分の無視

４．ものごとを、よい／悪い、正しい／間違いと過度に単純化をする

５．ひとつの出来事を過度に一般化する：（悪いことが永遠に繰り返されると思う）

６．読心術（はっきりした証拠がなくても、人が自分を悪く思っていると考える）

７．感情による理由づけ（感情を根拠として用いる

例：「怖いから危ないにちがいない」）

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

171

考え直し用紙
以下は、不適応的で、問題ある信念やスタックポイントの考え直しをする際に役立つ質問リストです。すべての質問がぴったり使えるわけではありません。自分の考えを見直すのに使えそうな質問をできるだけ多く選んで、答えるようにしてください。
信念／スタックポイント：

１．そのスタックポイントの根拠となるものと、反証となるものは何ですか？
根拠：
反証：

２．事実に基づいていますか？

それとも、そう考える習慣ができたのでしょうか？

３．そのスタックポイントで、考慮されていない情報はありませんか？

４．スタックポイントに、“全か無か”の言葉が含まれていませんか？

５．極端な表現や大げさな言葉を使っていませんか？ （例：いつも、この先ずっと、決して〜ない、必要、〜すべき、
ねばならない、できない、いつ何時も）

６．全体の流れの、ある一部分だけに注目していませんか？

７．スタックポイントはどこから来ましたか？

信頼できる確かな情報源からでしょうか？

８．
“起こりうる”ことと、“よくある”ことを混同していませんか？

９．そのスタックポイントは、事実に基づいていますか？

それとも、感情に基づくものでしょうか？

10．関係のない部分を関連づけてはいませんか？

172

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

173

Ａに関連する考え／スタックポイン
トを書いてください
この考え／スタックポイントを、どれくらい信じていますか？
（0-100％）

嫌な気持ちにつながった出来事や考え、信念を挙げてください

悲しみ、怒りなど、どんな感情を感じていたかを記し、それぞれの感情の強さを 0-100％で評定してください

Ｃ．感情

Ｂ．考え／スタックポイント

Ａ．状況

関係ないことに注目？

基にしているのは感情、事実？

“あり得る”を“よくある”と混同？

情報源は確か？

一部分だけに焦点？

極端さや誇張は？

全か無？

見逃している情報？

習慣、事実？

□感情による理由づけ□読心術□過度の一般化□過度の単純化□重要な部分の無視□過大・過小評価□結論への飛躍

根拠？
反証？

問題ある思考パターン用紙を使って、あなたの考えが、問題を引き起こしやすい考え方のパターンになっていないか確認してください

Ｅ．問題ある思考パターン

考え直しの質問を使って、Ｂの考え／
スタックポイントを見直しましょう
その考えは、バランスがとれ、事実に基づいたものか、それとも極端なものか、考えてください

Ｄ．考え直し信念を考え直す用紙

今、
どのように感じていますか？
（0-100％）

Ｈ．感情

Ｂの考えを、今どれくらい信じているか、0-100％で再評定してください

Ｇ．以前の考え／スタック
ポイントの再評価

Ｂの他に、何と言えるでしょうか？
コラムＢとは別の解釈をすると？
別の考えをどれくらい信じられるか、
0-100％で評定してください

Ｆ．別の考え｜第 3 部｜ CPT を実施する上での代替案と留意点
トラウマ筆記を含まない CPT（CPT-C）
近年、Resick らは CPT の治療要素を分解して検証する研究を実施した（Resick et al. , 2008）。

◦ CPT

この研究で、12 セッションからなるフルバージョンの CPT と、その一部だけに取り組む治療（ト◦ CPT-C

ラウマ筆記を伴わない CPT（CPT-C）と、認知治療を伴わずトラウマ筆記だけを行う CPT（CPT-W））◦ CPT-Wとを比較した。治療後の効果は全て同じであったが、変化の軌跡は異なっていた。治療を通じて、
CPT-C は CPT-W よりも改善が有意に速く、CPT-W は治療最後にその改善に追いついた。トラウ
マ筆記の 2 セッション分（セッション 4）が終わるまでは、CPT-C はフルバージョンの CPT よりも改善が早かった。治療後半では、CPT は他の 2 群の中間に位置して推移した。CPT-C の中断率は 15％に収まり、他の 2 群は 26％であった。
退役軍人に対する研究では、フルバージョンの CPT プロトコルが使われてきた（Monson et al.,2006; Forbes et al., 2013; Suris et al., 2013）。そのため、このマニュアルでは訓練や実践用にフルバージョンを紹介している。しかし、トラウマ筆記に問題がある退役軍人にとっては、CPT-C はよい代替法であることが最近の研究で示されている。また、CPT-C は集団療法でトラウマ筆記を取り扱う際の難しさを解決する良い方法でもある。では、どのような人にとってトラウマ筆記が問題となるか？ 我々の研究ではパーソナリティ障害や他の併存疾患を除外していない。ただし、頭がうまく働かず、
自傷他害があり、
現在他者からの危険にさらされている場合（e.g., ドメスティック・バイオレンスやストーカー）は除いている。CPT はさまざまな疾患をもつ患者において検証されており、そうした患者がトラウマ筆記で悪化することはなかった。しかしながら、全くじっとしてられないほど回避的な場合には、
CPT-C を考慮してもいいだろう。治療に来ながら、トラウマティッ
クな出来事について語れないし、語らないと言い張る患者もいる。多くの場合、こうしたスタック
ポイントについて認知療法で取り組むことができ、患者は筆記が役立つことを理解するようになる。しかし、筆記をするなら治療をやめるという状況になった場合には、CPT-C を使用するようにする。動機づけを高めることにつながるため、患者自身に CPT と CPT-C の選択してもらうようにすることを推奨している。選んでもらう場合、フルバージョンの CPT を選ぶ患者もいる。
CPT-C は、感情の処理を無視するものではない。出来事に関する自然な感情をそのままに感じ言◦ CPT-C葉にすると同時に、二次的な評価や思考によって生じる感情（作られた感情）を考え直すように患者に促す。しかし、トラウマ筆記はより強い感情を引き出しやすい課題ではある。そのため、トラウマ筆記のない CPT-C では、自然な感情を引き出し、認知が変わると感情も変わることに患者が気づけるよう、治療者は注意して取り組む必要がある。また、CPT-C では筆記の読み上げ
によってスタックポイントを特定する手続きが含まれない。そのため、スタックポイントをうまく見つけて考え直していくために、トラウマティックな出来事についての詳細を十分に引き出す
ソクラテス式問答をもっと行う必要があるかもしれない。
CPT-C も 12 セッションで構成される。筆記がなくなるため治療を短くすることもできるが、む
しろ新しいスキルを強化する機会と位置づけて、元の CPT プロトコルと情報量としては同じま
ま、
内容を 2 セッションに分けて実施する。第 1 の変更はセッション 3 である。CPT-C のセッショ
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

175

ン 3 では、トラウマ筆記の課題に取り組んだりソクラテス式問答へと進む代わりに、ABC 用紙にのみ焦点を当て続けるようにする。フルバージョン CPT では、患者は ABC 用紙に加えて筆記の課題が出される。しかし、ABC 用紙に 1 週間取り組むだけでは十分でないことが多く、とりわけ患者が思考や感情を言葉にできない場合には難しくなる。そのため、考え直しの質問を導入する前に、もう 1 週間、ABC 用紙を練習することはとても役立つ。治療者にとっても、最悪のトラウマティックな出来事についての同化のスタックポイントに焦点を当てて考え直す追加のセッションとなり、患者が一人で考え直しに取り組んでいく前の準備ができる。
次の変更はセッション 4 である。CPT-C ではトラウマ筆記をもう一度練習課題とする代わりに、同化に焦点を当てて考え直し用紙に毎日取り組んできてもらうようにする。セッション 5 で、問題ある思考パターン用紙を紹介する。
最後の大きな変更は、フルバージョンの CPT で行うセッション 7（CPT-C ではセッション 6）を分割して実施することである。フルバージョンでは、セッション 7 で問題ある思考パターン用
紙をふり返った後に、信念を考え直す用紙と安全のテーマが紹介される。CPT-C では、信念を考える用紙のみが紹介され、安全のテーマは紹介されない。CPT-C のセッション 6 は、最悪なト
ラウマについての同化の信念を引き出す機会となる（フルバージョン CPT では、トラウマ筆記によって同化の信念が自然と出てくる場合が多い）。安全のテーマと過剰調節された安全の話題については、次のセッション（セッション 7）で取り組まれる。セッション 8 以降の進め方は同じである。CPT-C および CPT（トラウマ筆記を伴う CPT）の概要は以下の通りである。

トラウマ筆記を含まない CPT（CPT-C）の概要
セッション１―導入と教育：
PTSD の症状；症状の説明（認知理論）；治療の流れの説明
練習課題：出来事の意味筆記
セッション２―出来事の意味：
患者に出来事の意味筆記を読んでもらう。治療者と患者はトラウマの意味について話し合う。
スタックポイントと問題を抱えた領域を確認する作業を始め、スタックポイント・ログに書き加えていく。PTSD 症状とその理論をふり返る。考え、感情、行動の関係を説明したうえで、ABC 用紙を紹介する。
練習課題：ABC 用紙を 1 日 1 枚完成させる。その際、少なくとも一つは、最悪のトラウマに関するものとする。
セッション３―思考と感情を見つける：
練習課題で取り組んだ ABC 用紙をふり返り、同化に焦点を当てながらスタックポイントについて話し合う。出来事を受け入れられているか、自己非難（自責の念）を抱いていないかといった点から出来事をふり返る。スタックポイントに関するソクラテス式問答を開始する。
練習課題：ABC 用紙を書き直す。

176

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦ CPT-C の概要

セッション４―スタックポイントを見つける：
練習課題で取り組んだ ABC 用紙をふり返り、ソクラテス式問答を用いて、同化の考え直しを始める。トラウマによって同化された信念について検討するために、考え直し用紙を導入する。
練習課題：考え直し用紙を用いて、（同化や自己非難に焦点をあてて）１日一つのスタック
ポイントの考え直しを行う。
セッション５―考え直しの質問：
考え直し用紙をふり返る。問題ある思考パターン用紙を導入する。
練習課題：問題ある思考パターン用紙を毎日完成させる。必要に応じて、考え直し用紙を継続する。極端な、二者択一の考え方よりも、信念のバランスがとれていることが重要である点を患者が理解できるようにする。
セッション６―問題ある思考パターン：
練習課題をふり返る。信念を考え直す用紙を導入する。トラウマに関する考えを見直すために新しい用紙を使うことを患者に教える。
練習課題：日々の出来事だけでなく、トラウマについても、信念を考え直す用紙を毎日完成させる。
セッション７―信念を考え直す：
信念を考え直す用紙をふり返る。安全のテーマを導入する。安全に関する以前の信念が、トラ
ウマティックな出来事によっていかに混乱したり、一見すると確証を得たようであるかを話し合う。安全についての信念を見直すために、信念を考え直す用紙を用いる。
練習課題：安全のテーマを読み、安全に関して、信念を考え直す用紙を完成させる。
セッション８―安全：信念を考え直す用紙をふり返り、自分ではうまく完成させることができなかった問題ある信念について、患者が考え直しを行うのを助ける。信頼のテーマを導入する。自分への信頼や他者への信頼についてのスタックポイントを選び出す。
練習課題：信頼のテーマを読み、少なくとも１枚、信頼について信念を考え直す用紙を完成させる。信念を考え直す用紙を用いて、スタックポイントの考え直しを毎日続ける。
セッション９―信頼：
信念を考え直す用紙をふり返る。力とコントロールのテーマを導入する。以前の信念が、トラ
ウマによってどのような影響を受けていたかを話し合う。
練習課題：力とコントロールのテーマを読み、少なくとも１枚、力とコントロールに関して、信念を考え直す用紙を完成させる。信念を考え直す用紙を用いて、他のスタックポイントに対する考え直しを毎日続ける。
セッション１０―力とコントロール：
信念を考え直す用紙をふり返る。価値（自己価値と他者を尊重すること）のテーマを導入する。
練習課題：価値のテーマを読み、価値について信念を考え直す用紙を完成させる。加えて、コンプリメントを与え・受けること、自分のためによいことをすることを課題とする。信念を考え直す用紙を用いてスタックポイントの考え直しを毎日続ける。
THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

177セッション１１―価値：信念を考え直す用紙をふり返る。二つの行動面での練習課題（コンプリメントを与え・受ける、自分にとってよい活動を行う）にどのように取り組んだかを話し合う。親密さのテーマを導入する。
練習課題：コンプリメントを与え・受ける課題を続け、親密さのテーマを読み、親密さにまつわるスタックポイントに関して信念を考え直す用紙を完成させる。
最終課題：最後の出来事の意味筆記を書く
セッション１２―親密さ・出来事の意味：
信念を考え直す用紙を見直す。最後の出来事の意味筆記を読み上げてもらう。治療者が１回目の出来事の意味筆記を読み上げ、違う部分を比較する。親密さのスタックポイントについて話し合う。治療全体をふり返り、患者がこれから先も取り組む必要のある残された課題を確認する。コンプリメントや自分のためによいことをするという行動面の課題にこれから先も取り組
み続けるよう、患者を励ます。これから先は自分自身が治療者の役割を果たすこと、学んだス
キルを使い続けていく必要があることを、患者に覚えておいてもらうようにする。

CPT（トラウマ筆記を伴う CPT）の概要◦トラウマ筆記を伴う CPT の概要

セッション 1―導入と教育：
PTSD 症状；症状の説明（認知理論）；治療の流れの説明
練習課題：出来事の意味筆記
セッション 2―出来事の意味：
患者に出来事の意味筆記を読んでもらう。治療者と患者はトラウマの意味について話し合う。
スタックポイントと問題を抱えた領域を確認する作業を始め、スタックポイント・ログに書き加えていく。PTSD 症状とその理論をふり返る。考え、感情、行動の関係を説明したうえで、ABC 用紙を紹介する。
練習課題：ABC 用紙を 1 日 1 枚完成させる。その際、少なくとも一つは、最悪のトラウマに関するものとする。
セッション 3―思考と感情を見つける：
練習課題で取り組んだ ABC 用紙をふり返り、同化に焦点を当てながらスタックポイントについて話し合う。そのことを受け入れることができるか、自己非難（自責の念）を抱いていないかといった点から出来事をふり返る。スタックポイントに関するソクラテス式問答を開始する。
練習課題：ABC 用紙を書き直す。トラウマ筆記。
セッション 4―トラウマティックな出来事を思い出す：
書かれたトラウマ筆記を、感情表出が伴った形で、患者に読み上げてもらう。スタックポイン
トを同定する。ソクラテス式問答により、自己非難や同化について患者が考え直しを行う援助を始める。責任（responsibility）と非難（blame）の違いを説明する。
練習課題：トラウマ筆記を書き直し、毎日読む。ABC 用紙を毎日完成させる。

178

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

セッション５―トラウマ筆記

２回目：

患者に、２回目のトラウマ筆記を読み上げてもらう。1 回目と２回目の記録の違いを確認する。
患者が自己非難や同化を考え直せるよう、ソクラテス式問答によって援助する。スタックポイ
ントの考え直しを患者が行うのに役立つ、考え直し用紙を導入する。
練習課題：考え直し用紙を用いて、１日１つ、スタックポイントの考え直しを行う。トラウ
マ筆記が完了していなかったら、筆記を続け、トラウマ筆記を毎日読む。
セッション６―考え直しの質問：
練習課題をふり返る。考え直し用紙をふり返る。スタックポイントにまつわる認知療法を継続する。問題ある思考パターン用紙を導入する。トラウマに関する認知の考え直しを行うために、
この新しい用紙の使い方を患者に教える。
練習課題：スタックポイントを同定し、それぞれについて、問題ある思考パターン用紙を完成させる。思考パターンを探る。トラウマ筆記を読む際、まだ強い感情を伴うよ
うであれば、トラウマ筆記を読む課題を続ける。
セッション７―問題ある思考パターン：
トラウマに関連したスタックポイントに取り組むために、問題ある思考パターン用紙をふり返る。例を使って、信念を考え直す用紙を導入する。安全のテーマを導入する。安全に関する以前の信念が、トラウマティックな出来事によっていかに混乱したり、一見すると確証を得たように見えるかを話し合う。安全についての信念の考え直しを行うために、信念を考え直す用紙を用いる。
練習課題：信念を考え直す用紙を用いて、スタックポイントを同定する作業を毎日続ける。
その際、１枚は安全について用紙を記入する。安全のテーマを読む。トラウマ筆記を読む際に強い感情を伴うようであれば、読む課題を続ける。
セッション８―安全：信念を考え直す用紙をふり返り、自分ではうまく完成させることができなかった問題ある信念について、患者が考え直しを行うのを助ける。信頼のテーマを導入する。自分への信頼や他者への信頼についてのスタックポイントを選び出す。
練習課題：信頼のテーマを読み、少なくとも１枚、信頼について信念を考え直す用紙を完成させる。信念を考え直す用紙を用いて、スタックポイントの考え直しを毎日続ける。トラウマ筆記を読む際に強い感情を伴うようであれば、読む課題を続ける。
セッション９―信頼：
信念を考え直す用紙をふり返る。力とコントロールのテーマを導入する。以前の信念が、トラ
ウマによってどのような影響を受けてきたかを話し合う。
練習課題：力とコントロールのテーマを読み、少なくとも１枚、力とコントロールに関して、信念を考え直す用紙を完成させる。信念を考え直す用紙を用いて、他のスタックポイントに対する考え直しを毎日続ける。
セッション１０―力とコントロール：
信念を考え直す用紙をふり返る。価値（自己価値と他者の価値）のテーマを導入する。
練習課題：価値のテーマを読み、価値について信念を考え直す用紙を完成させる。加えて、THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

179コンプリメントを与え・受けること、自分のためによいことをすることを課題とする。信念を考え直す用紙を用いてスタックポイントの考え直しを毎日続ける。
セッション１１―価値：信念を考え直す用紙をふり返る。二つの行動面での練習課題（コンプリメントを与え・受ける、自分にとってよい活動を行う）にどのように取り組んだかを話し合う。親密さのテーマを導入する。
練習課題：コンプリメントを与え・受ける課題を続け、親密さのテーマを読み、親密さにまつわるスタックポイントに関して信念を考え直す用紙を完成させる。
最終課題：最後の出来事の意味筆記を書く
セッション１２―親密さ・出来事の意味：
信念を考え直す用紙を見直す。最後の出来事の意味筆記を読み上げてもらう。治療者が 1 回目の出来事の意味筆記を読み上げ、違う部分を比較する。親密さのスタックポイントについて話し合う。治療全体をふり返り、患者がこれから先も取り組む必要のある残された課題を確認する。コンプリメントや自分のためによいことをするという行動面の課題にこれから先も取り組み続けるよう、患者を励ます。これから先は自分自身が治療者の役割を果たすこと、学んだスキルを使い続けていく必要があることを、患者に覚えておいてもらうようにする。

集団での CPT の実施
CPT は集団版単独としても、集団版と個人治療を組み合わせても、効果があることがわかっている。集団 CPT は、レイプ被害者、児童期の性的虐待の被害者、戦闘体験のある退役軍人、軍隊での性的トラウマの被害者など、さまざまな患者集団の PTSD 治療で用いられ効果を示している。集団 CPT は、他の治療（対処スキル訓練、弁証法的行動療法、アクセプタンス＆コミット
メント・セラピーなど）と組み合わせてレジデンシャル治療プログラムでも使われている。CPTを集団で行う際の詳細については、CPT 集団マニュアルを参照のこと。

180

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version◦ 集 団 で の CPT の実施

付録 A：CPT 用語集

THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version181ほどよい調節（Accommodation）：CPT の目標は、ほどよい調節を促すことにある。これは、起こったトラウマティッ
クな出来事を受け入れ、その体験を自分の人生へとうまく統合させる方法を見つけることを意味する（e.g., 「この嫌な出来事が起こったけれども、自分はまともな人間だ」）。ほどよい調節は、バランスのとれた考えを意味する。
同化（Assimilation）：出来事についての情報が、既存の信念を変更することなく組み入れられること。トラウマティッ
クな出来事と既存のスキーマとを一貫したものにするために、新しく入ってくる情報が既存の信念に合うように変えられることが多い。同化は、トラウマをなかったことにしたり undoing、自己非難のプロセスとして機能することが多い。
（e.g., 「もし自分が ... さえしていれば」、「自分が止めるべきだった」「本当は虐待ではなかった」）。
CPT：12 セッションの、トラウマに焦点を当てた、マニュアル化された療法である。PTSD についての社会認知理論に基づく。この理論では、人生を自分自身で送っている感覚 mastery や、コントロールできている感覚を取り戻そうとする存在として人を捉え、その過程にいる人がどのようにトラウマティックな出来事を解釈し対処するのかに注目する。CPT は心的外傷後ストレス障害（PTSD）や、トラウマティックな出来事に起因する他の症状に対しての効果が見い出されている。
CPT シェアポイントウェブサイト（CPT SharePoint website）: 退役軍人局のイントラネット内にある VA 職員のための交流サイトの一部で、CPT のマテリアル、コンサルテーション機会を含むリソースが提供されている。認知処理療法の全般的な情報や、CPT の現場適用プログラムがある。 https://vaww.portal.va.gov/sites/cpt_community/default.aspx
CPT-C：12 セッションの、認知のみの CPT（トラウマ筆記を含まない）。特定の患者に対しては、CPT-C が推奨できる（e.g.,
筆記を拒む患者、次の作戦への再配置が差し迫っている、取り組める時間が限られている、出来事を全く覚えていない
か、一部しか覚えていない）。認知的スキルを培うのに時間をかけたいと治療者が考える場合にも、CPT-C は適用できる。
CPT-C はトラウマに焦点を当てており、感情の処理も重視している。
情動処理理論（Emotional processing theory）20：Foa, Steketee, and Rothbaum（1989）による PTSD 理論であり、情報処理理論（Lang, 1977）に由来する。この理論では、記憶内に恐怖ネットワークが構築されることで PTSD が生まれると考えられている。この恐怖ネットワークは逃避や回避行動を生み出す。心的な恐怖構造は、刺激、反応、意味の要素を持つ。トラウマに関連する刺激が恐怖構造 / スキーマ、それに引き続く回避行動を引き起こす。PTSD への持続
エクスポージャー療法は情動処理理論に基づいている。
闘争 - 逃走 - 凍結反応（Fight-flight-freeze reactions）：自然で、自動的な、恐怖 / 逃走 / 凍結または怒り / 攻撃的な反応であり、トラウマティックな状況に直面した際に起こる。
グラウンディング技法（Grounding techniques）：日付、時間、場所、安全に気づいてもらう ; または、予め決めておいたものに触る技法。患者が解離状態になったときに、現在に意識を戻すために使われる。
後知恵バイアス（hindsight bias、20/20 hindsight）：同化に関連した歪んだ認知の一例。後知恵バイアスを持つ人は、事前に結果を知っていたと信じている。
（e.g., 「もし自分がさえしていたら、これは起こらなかったにちがいない（かもしれない）」「彼を信じるべきでないと、知っているべきだった」）.

20

訳注：本マニュアルでは、特に区別する必要がない限り、emotion、affect、feeling を感情と訳している。しかし、ここでは持続エクスポー

ジャー療法についての既存の日本語版のマニュアルに従って、“ 情動処理理論 ” と訳す。

182

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出来事の意味筆記（Impact statement）：最悪なトラウマが自分の人生にどう影響したかについて書いたもの。これには、出来事の原因についての信念や、CPT で扱われる 5 つのテーマ（安全、信頼、力とコントロール、価値、親密さ）についての信念が含まれる。出来事の意味筆記は、セッション１と 11 に練習課題として出される。
インデックストラウマ（Index trauma）：トラウマ筆記の題材として選ぶトラウマで、これは患者と治療者とで選ぶ。
インデックストラウマは、通常であれば最悪なトラウマである。最悪なトラウマを選ぶことの最大の利点は、最悪な出来事からそれほどではない出来事へと、新しい、よりバランスの取れた認知が般化しやすいからである。加えて、最悪なトラウマについての筆記は最も重要なスタックポイントを含んでいる可能性が高く、また、筆記によって患者の克服
感（sense of mastery）を強化できる。
公正世界の信念（Just world belief）：世界には秩序があり、予測可能で、公平な場所で、人には相応の物が与えられるのだという信念（つまり、良い人には良い事が起こり、悪い人には悪い事が起こる）。これはトラウマからの回復に影響する認知の歪みのひとつであり、CPT で取り組まれる。
軍隊での性的トラウマ（Military sexual trauma; MST）：軍にいた際に起こった性的暴行、あるいは、繰り返された、
一方的な、脅迫的なセクシャルハラスメント。
自然な感情 vs. 作られた感情（Natural emotions vs. manufactured emotion）：自然な感情は出来事の後に直接的に引き起こる感情であり、普遍的に体験される（生得的な反応。たとえば、危険な目に会っているときの恐怖、喪失への反応としての悲しみ）。作られた感情は、出来事から直接体験されるものではなく、出来事への解釈に基づいて生まれる
感情（e.g., 罪悪感、恥）。
過剰調節（Over-accommodation）：トラウマティックな出来事についての情報と既存のスキーマとが一貫するように、自分や世界についての既存の信念を極端に変えること。これにより、安全感やコントロール感を得ようとすること。過剰調節では通常、トラウマティックでない状況に対してもトラウマティックな反応が般化される。（e.g., 「もう二度と誰も信頼できない」）。こうした信念は、CPT の最後の 5 セッションを構成するテーマでよく見られる。
PCL-5（PTSD チェックリスト；PTSD Checklist）：PCL-5 は 20 項目の自記式尺度であり、DSM-5 における 20 の
PTSD 症状を測定する。過去 1 週間か 1 ヶ月にその問題でどのくらい悩まされたかを回答する。
心的外傷後ストレス障害（Posttraumatic stress disorder; PTSD）：DSM-5 が定義する心理的障害であり、トラウマティッ
クな出来事（※訳注：DSM-5 では “ 心的外傷的出来事 ” と訳されている）に曝された後の強度の反応を意味する。症状は４つのクラスターに分けられる：◦再体験：トラウマについての侵入的な思考、夢、またはフラッシュバック ; これには、トラウマを想起させる物
事（きっかけ、リマインダ）に対する心理的苦痛や生理学的反応も含まれる。
◦回避：トラウマに関連した思考や感情の回避、トラウマを想起させる外的な刺激（リマインダ）の回避◦認知と気分の陰性の変化：自分や世界についての持続的で過剰に否定的な信念、トラウマティックな出来事についての、持続して歪んだ自己・他者非難、トラウマに関連した感情（e.g., 罪悪感、恐怖、恥）。
◦過覚醒：覚醒の全般的な高揚で、これには睡眠障害、集中困難、過剰な驚愕反応、過度の警戒心、怒りの爆発、THERAPIST’S MANUAL—Cognitive Processing Therapy: Veteran/Military Version

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無謀な行動が含まれる。
持続エクスポージャー療法（Prolonged Exposure; PE）：実証的に支持された認知行動療法であり、さまざまな臨床の場で、多様なトラウマの PTSD を治療できる。主な治療要素は、トラウマティックな出来事に対する現実（”in vivo”）
曝露と想像曝露である。CPT とは違って、認知再構成は PE の主要な要素ではなく、必要とはされない。PE では、恐怖ネッ
トワークが過剰に賦活し、これによって回避を引き起こされ、トラウマについての十分な感情処理が妨げられることで
PTSD が誘発されると捉える。PE の目標は、曝露エクササイズによってこの恐怖ネットワークを賦活させ修正させることを通して、感情処理を促進させることにある。
社会認知理論（Social cognitive theory）：トラウマティックな出来事についての個々人の認知的な過程が、当人の感情に影響をもつことを前提とした理論。この理論によれば、PTSD からの回復は、誤った認知とそれに関連した感情が喚起され、修正されることに依存すると考える。トラウマについての十分な認知処理は、トラウマに関連したネガティブな感情を和らげ、症状を減らすと想定される。
ソクラテス式問答（Socratic questioning）：認知療法の技法であり、患者が自分の考えの正確さを見直して、不正確な思考パターンを修正する手助けとなるように、方向性を持った質問（leading questions）を用いて尋ねることを指す。
これにより、心理的な苦痛が和らげられることが期待される。ソクラテス式問答は 6 種類がある：◦明確化（Clarification） − “ もっと教えてくれますか ” という質問。患者が自分の信念 / 前提をより深い水準で検討するのを助ける。治療者にとってはその状況を十分に理解するために必要な情報をもたらす。
◦前提を見直す（Probing assumptions） − “ なぜ ” や “ どのようにして ” の質問。患者の前提や、特に疑問を持つことのなかった信念を見直すための質問。
◦理由や根拠を見直す（Probing reasons and evidence） −患者が自分の信念についての事実上の根拠を見つめるのを助ける質問。前提を調べるのと同じようなプロセスとなる。
◦別の見方や観点を質問する（Questioning viewpoints and perspectives） −別の見方や観点についての質問することで、患者がどの立ち位置から考えているのかを見つめ直してもらう。
◦影響や結果を分析する（Analyzing implications and consequences） −自らの信念がもたらしうる結果を考え、その結果が自分にとって望ましい、納得できるものかを検討するのを助ける質問。
◦質問への質問（Questions about the question） −患者が治療者に直接質問してきた時に使える技法。質問に答えるのではなく、治療者は患者に焦点を戻すように質問で返す。
スタックポイント（引っかかり ; Stuck points）：患者が問題としている思考の領域であり、回復過程を妨げ、患者を “ 行
き詰まらせる ” 考え。スタックポイントは、同化や過剰調節のかたちをとる。スタックポイントは CPT の治療過程の中で継続して同定されるものであり、練習課題やセッション内での取り組みの主な対象となる。
生存者罪悪感（Survivor Guilt）：他者（愛する人であることが多い）が生き延びられなかったトラウマティックな出来事を、自分が生き延びたことに関連させることで起こる、作られた感情。生存者罪悪感は、他の人ほどには自分が深刻な怪我や結果を負わなかった場合にも当てはまり、無価値感と関連することが多い。
「なぜ自分じゃなかったのか？」と184

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「なぜ自分なのか？」の質問は表裏一体であり、公正世界の信念に基づくことがほとんどである。
回復途上にある障害としての PTSD（PTSD as a disorder of non-recovery）：PTSD を、独自の精神病理の発生としてではなく、正常なトラウマの回復プロセスから “ 外れた ” 状態としてみる見方。この観点は、深刻なトラウマティック
なストレッサーの直後にはほぼ普遍的に PTSD 症状が観察され、ほとんどの人は数ヶ月の経過をたどって回復に至るというエビデンスに基づいている。数ヶ月経っても症状が残る者はこの正常な回復過程が停滞しており、PTSD として診断されうる。
外傷的死別（Traumatic bereavement）：トラウマティックな死に対する死別反応。典型的な死別反応に加えて、トラ
ウマティックな要素が独自の問題を加えている場合を指す。さらに、PTSD が正常の死別のプロセスを妨げており、この死別反応が PTSD 治療を妨げていることがある。トラウマティックな喪失に関連したスタックポイントを同定し、故人なしの生活に認知的に適応することが役立つ。
代理受傷（Vicarious traumatization）：他者のトラウマについての詳細や、視覚的な描写を聞くことによって、自らがPTSD のような症状を体験したり、自分の弱さを問題だと感じたり、自らの安全について恐怖や心配を感じるようになった際の反応。代理受傷はトラウマ患者と接する精神保健の専門家によく見られる。そのため、トラウマの患者と取り組む際には自分に気づき、セルフケアをすることの重要性が強調されている。
CPT の 5 つのテーマ（5 CPT Themes）：CPT プロトコルの最後の 5 セッションで取り組まれる、過剰調節についての 5 つの一般的なテーマ。各セッションでは心理教育が含まれ、ここではそのテーマに関して自己や他者について話し合われ、テーマに関連した練習課題が出される。テーマに関連した特定のスタックポイントが同定され、これが練習
課題やセッション内での取り組みの対象となる。
◦安全（Safety）−出来事をコントロールして自分 / 他者を危害から守る能力や、危険 / 危害を与えようとする他者の意図についての信念◦信頼（Trust） −信じることと信じないことの健康的なバランスをとること。これには、自分の知覚 / 判断についての信頼と、他者の約束・意図・行動についての信頼性が含まれる。
◦力とコントロール（Power/Control） −試練に向き合う自分の能力や、人間関係の文脈で力やコントロールを維持する能力についての信念。これには、自分の人生に対して他者がどの程度コントロールできるかについての信念も含まれる。
◦価値（Esteem） −自己価値や、他者の価値についての見解。このテーマには、理解され尊敬されたい個人的な欲求 needs、現実的な見方を育むこと、そして、他者についての固定した / 紋切り型の見方を見つめ直すことが含まれる。
◦親密さ（Intimacy）−自分への親密さ（自分をなだめて落ち着かせ、孤独や空虚を感じることなく一人でいる能力）
や、人とつながる能力を育むこと。ここでは、他者と近くにいたいという人間としての生来の欲求も焦点となる。

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付録 B：CPT に関する文献

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