資料３
記 載 例
福 祉 関 係 団 体 用

目
事務の流れ及び提出書類

次………………………………………………… 1

令和６年度 徳島県福祉基金助成金交付申請書

……………

3

団体の概要（別紙１） ………………………………………………………

4

事業実施計画書（別紙２） …………………………………………………

5

事業収支予算書（別紙３） …………………………………………………

7

事務の流れ及び提出書類

１ 助成事業の募集【募集期間】
令和５年１０月１６日（月）から同年１２月１５日（金）まで【提出書類等】

２ 申請

令和６年度助成金交付申請書等及び助成金交付規程については、ホームページからダウンロードできます。

http://www.fukushi-center.jp/kikin/
１団体につき７０万円以内

３ 審査【審査評価委員会の開催】
令和６年２月中旬（予定）

４ 理事会【理事会の開催】
令和６年３月中旬（予定）
令和６年度助成対象事 業 等の審査結果の報告及び予算額の承認

５ 助成金交付決定【送付書類】
令和６年度助成金交付決定通知書※ ホームページにおいて、交付決定結果を公表します。

６ 事 業 の 実 施（令和６年４月１日）

７ 助成金交付請求【提出書類】
助成金交付請求書1

８ 助 成 金 受 領

９ 助成事業完了【提出書類】
令和６年度助成事業完了報告書※ 事業の完了後３０日以内に助成事業完了報告書に必要書類（領収書等）を添付し提出願います。
また、事業実施の状況、現地調査及び監査を行うことがあります。
【助成事業の公表】※ 助成事業の結果は、ホームページにおいて公表します。

2

様式第１号（第４条関係）

法人又は団体の住所は、定款・規約・会則等の定第めに基づく事務所の住所を、任意団体 で会則等

年号
月日に所在地の規定がない場合は、実 際の事務所の住所を記載してください。
また、事務所を設置していない任意団体にあっ団体の名称は省略せず、必ずては、代表者の住所を記載してください。

団体の定款・規約・会則等で定められた名称を正確に記載し公益財団法人てください。

徳島県福祉基金

理事長

殿住所

団 体 名
代 表 者

職 氏名㊞

電話番号

印鑑は団体印を捺印してください。団体印が無い場

法人にあっては、主たる事務所の合は、代表者印を捺印してください。

所在地及び名称

令和６年度

徳島県福祉基金助成金交付申請書

令和６年度徳島県福祉基金助成金の交付を受けたいので、公益財団法人徳島県福祉基金助成金交付規程第４条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１

助成事業名

１又は２のいずれか合致する事業を選択し記載してください。
１新たな地域福祉の展開に寄与する先駆的・モデル的事業
２直面する地域福祉課題解決のための企画提案事業

２

助成活動内容１～７のうち合致する活動内容を選択し記載してください。
なお、２つ以上にわたると思われる場合は、主たる活動内容と考えられるものを１つだけ選択し記載してください。
１ 独身男女の出逢い・結婚を支援する活動
２ 子育て支援を図る活動
３ 高齢者の生きがいづくりや社会参加を図る活動
４ 障がい者のスポーツ、芸術の振興、自立と社会参加を図る活動
５ 外国人が住みやすい地域づくりや社会参加を図る活動

３

助成申請額円
６ ユニバーサルデザインによるまちづくりを推進する活動

４

関 係 書 類

７ その他社 会福祉 の発 展 及び SDGｓ（持続 可 能な開発目（1）団体の概要（別紙１）標）の達成に寄与する活動（2）事業実施計画書（別紙２）（3）事業収支予算書（別紙３）(4) 団体の定款、規約又は会則3

（別紙１）

団体の概

要法人又は団体の住所は、定款・（〒‐）

規約・会則等の定めに基づく事
務所の住所を、任意団体で会則等に所在地の規定がない場合

住所は、実際の事務所の住所を記載
電申請団体※団体の定款規約、会則等を添付

ふ

団
ふ

福祉基金と事務的な連絡を行う担当者の氏名を記載してください。

りが体
りがﾌｧｸｼﾐﾘ

また、事務所を設置していない

メール

任意団体にあっては、代表者の住所を記載してください。

名

団体の名称は省略せず、必ず団体の定款・規約・会則な等で定められた名称を正確に記載してください。

代表者氏名
ふりがな

担当者氏名
設 立 年 月 日 ※ 明・大・昭・平・令

活動の対象
申請団体

※のある欄してください。

な法人格の有無の 概 要話

※

有・

無年
（有りの場合月日○○○○○法人）※ 高齢者・知的障がい(児)者・身体障がい(児)者
・その他（）

主な活動内容・○○に関する事業・活動実績

・○○の運営に関すること

主な活動地域は該当する※ 公的補助金及び民間助成金等の有無（ものを○で現在の状況囲む。

助成機関等の名称

有金額（円）･無）対象となる事業

公的補助金・民間助成金等※ 決定※ 申 請 中※ 申請予定前年 度の 実 施
事 業 内 容ついて記載してください。

助成事業名

令和５年度に福祉基金から助成を受けて助成活動内容実施した事業内容について記載してくださ

内い。

容

また、福祉基金から助成を受けていなければ「該当なし」と記載してください。

（別紙３）の事業
助成事業
収支予算書（令和事業を実施（予定）する令和６年度に前年度決算額収入：円支出：円

今年度予算額収入：円支出：円６年度）の収入・支出の合計（一致）を記載してください。

上上記の事業（令和５年度）についての（別紙２）決算（見込み）額を記載してください。
4

事業

実施

計画書

１又は２のいずれかの事業を選択し記載してください。
１新たな地域福祉の展開に寄与する先駆的・モデル的事業

１助成事業名

２直面する地域福祉課題解決のための企画提案事業
次の１～７の いずれか合致する活動内容を選択し記載してください。
なお、２つ以 上にわたる と思われる場 合は、主た る活動内容と 考えられ るものを１つだけ選択し記載してください。
１ 独身男女の出逢い・結婚を支援する活動
２ 子育て支援を図る活動
３ 高齢者の生きがいづくりや社会参加を図る活動

２助成活動内容

４ 障がい者のスポーツ、芸術の振興、 自立と社会参加を図る活動
５ 外国人が住みやすい地域づくりや 社会参加を図る活動
６ ユニバーサルデザインによるまちづくりを推進する活動
７ その他社会福祉の発展及びＳＤＧｓ（持続可能な開発目標）の達成 に寄与する活動①

現状、問題点など事業を実施する背景

事業を計画するに至った背景や事業実施の前提となる課題や問題の所在等について十分説明してください。

３事業の目的及 び 効 果②

事業実施により期待される具体的効果○○を目的に、○○を実施（開催）する事業であり、○○の効果が期待できる、という表現で簡潔にまとめてください。
（時期・場所・対象など、事業の具体的内容を記入してください。）

例 子育て支援のネットワークづくりや安全・安心な子育て環境づくりを支援する講習会の開催
４事業の内容

① 開催日

○○年○月

② 場

所

○○県立総合福祉センター○○会議室③ 対象者

地域住民及び○○関係者（定員○名）④ 講師○○○○○○⑤ 内容○○○○○○○○○○○○○○○○○

5

これは例示です、事業の具体的内容について記載してください。

事業の具体的内容
独身男女の出逢い・結婚を支援する活動
例 ・独身男女の出逢いの場の創出（ 地域の資源を活用した交流 イべ
ントや地域への若者の定着に繋がる婚活イベント ）を支援する活動・婚活セミナー ・講座等 の開催（コミュニケーション能力向上、魅力的な会話術、結婚・子育てを見据えたライフプランセミナー等）を支援する活動 ・独身男女の出逢いの場創出を支援する人材を育成する事業（婚活サポーター養成、支援者のネットワーク活動、企業等の管理職の意識改革講座の開催等） を支援する活動
子育て支援を図る活動
例 ・地域や家庭における子育て支援に関する活動 ・子育て支援のネットワークづくりや安全・安心な子育て環境 づくりを支援する活動 ・児童虐待・ＤＶ・いじめ等により保護・支援が必要な子ども及び家庭の支援活動・ひとり親家庭等への相談・支援する活動
・青少年の非行防止・健全育成に関する活動
高齢者の生きがいづくりや社会参加を図る活動

４事業の内容例 ・高齢者が主体的・積極的に活動することができるよう創意工
夫 を活 か し た場 の 提 供 等 を 図る 活 動 ・ 地 域 で 生 き がい を も って 普通の暮らしをすることを支援する 活動 ・高齢者の健康保持の促進、団塊 の世 代 等 によ る 地 域 の コ ミュ ニ テ ィの 再 生 に 関 す る活 動 ・ 認知 症高齢者を地域で支え、受け入れていくための支援活動・高齢者の住環境問
題に関する活動 ・地域で介護を担う家族の一時的な休息、見守り等を支 援す る 活 動 ・ 在 宅 で 安 心し て 生 活で き る 環 境 を サポ ー ト する ネッ
トワーク活動 ・虐待・消費者被害等高齢者の権利擁護のため相談・支援する活動障がい者のスポーツ、芸術の振興、 自立と社会参加を図る活動
例・障がい者スポーツ、芸術の振興を支援する活動・地域で生きがいをもって普通の暮らしをすることを支援 する活動・就労支援のための場の提供、ネットワークづくり等を支援する活動・障害者の情報保障としてのコミュニケーションを支援する活動・障害者の社会参加を推進する活動・障害者の住環境問題に関する活動・家族を支援するための基盤の確保・ネットワーク整備を図る活動 ・虐待・消費者被害等障害者の権利擁護のため相談・支援する活動・障害者の自立生活支援に関する活動
外国人が住みやすい地域づくりや社会参加を図る活動
例 ・外国籍住民と日本人住民の交流の場の創出（単なる交流ではなく、日本人住民の多文化共生への意識啓発や外国籍住民の日本文化や制度・習熟を支援する事業） する事業 ・外国人の日本語学習（日本語教室、日本語サロンの開催等）を支援する事業 ・生活情報の多言語化、 やさしい日本語化（多言語マップの作成等）を推進する事業
ユニバーサルデザインによるまちづくりを推進する活動
例 ・さまざまな人びとが共に生きる地域社会を実現する活動
・だれもが自由に社会参加できるまちづくり活動・住まいとコミュニティ づくり活動
その他社会福祉の発展及びＳＤＧｓ（持続可能な開発目標）の達成 に寄与する活動
例 ・その他社会福祉の発展に寄与する 活動
・ＳＤＧｓ（持続可能な開発目標）の達成 に寄与する 活動※

事業の必要性、効果等について記載欄で不十分な場合は、別添資料として添付してください。

6

・助成事業を実施するため（別紙３）に真に必要な経費として事 業 収 支 予 算 書ください。
１

収入の部（単位：円）
科助

目

成自申

己予請額

資金

補 助 金 ・ 助 成 金
寄附金

参加費

その他

合
２

資算額

摘要

・事業実施計画書（別紙２）に合致した費用積算を具体的に記載して ください。
・助成対象外経費の計上については、「自己資金等に よる」

金と記載してください。
例 チラシ作成○部×○円＝○○円（数量×単価の記載が難しい場合は、延べ数量○○円 ）計

支出の部（単位：円）
科

目

助成対象経費科

旅 費 交 通 費
品

額

摘

要

助成の対象となる経費の例金

耗算

支出欄には、予算額を次表の科目ごとに記載してください。

目謝

消予費・セミナー、研修会、シンポジウム等に招聘した 外部講師に対する謝金（例講師謝金、指導者謝金、パネリスト謝金など）・助成事業実施に必要な移動経費及び宿泊費
・有料道路通行料、一時駐車料など・助成事業実施に必要な用紙購入費、消耗品など
・イベントの際、 新型コロナウィルス等感染症対策のための消耗品・広報宣伝のために作成するチラシ・ポスター、プログラム等の印

印 刷 製 本 費刷に必要な経費
・助成事業実施に必要なコピー代

通 信 運 搬 費・助成事業実施に必要な切手・はがき代など

手数料

・振込手数料など

保険料・助成事業実施のためだけに加入する賠償責任保険料など

委

託料

・手話通訳や要約筆記、預かり保育等を専門機関などに依頼する経費

会場借料

・会場借上げ料・音響設備等使用料

借料

損料

・助成事業実施に必要な物品の借上げ料（例 バス、レンタカーなど）

費

・調理を行う事業（食育事業等）の食品材料代

費

・上記の経費以外で、助成事業実施に必要があると認められるもの

食材

雑合※

計

収入欄は、助成申請額以外の自己資金等の収入額も記載してください。
支出欄は、申請事業全体の予算額を経費項目ごとに記載してください。
収入の部の予算額の合計は、支出の部の予算額の合計と一致すること 。
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