別紙１
主な査定理由と請求時の注意事項について

No.

種類

診療区分査定理由

1

入院 内服・内用薬（基本診療料等の施設基準別表第５等に規定する除外薬剤を除く）が、投薬を包括する入院料の期間分も算定されています。

2

入院 内服・医薬品（基本診療料の施設基準等別表第５、別表第５の１の２に規定する除外薬剤を除く）は、療養病棟入院基本料に含まれ算定不可となります。

請求時の注意事項
・特定入院料算定期間中に包括対象となる内服薬の請求が見受けられます。
※出来高入院料算定時に処方した内服薬でも算定不可

・療養病棟入院基本料に包括される診療行為及び医薬品等の請求が見受けられます。（Ａ101療養病棟入院基本料 注3 参照）※除外規程あり・療養病棟入院基本料において、当該入院基本料に含まれる診療行為（検査・処置等）及び実施に伴い使用する特定保険医療材料の費用は、当該入院基本料に含まれ算定不可となります。

3

入院 処置

4

入院 処置・酸素吸入、喀痰吸引、ハイフローセラピー、膀胱洗浄、ドレーン法等処 ・1日につき算定が認められる項目について、同日に複数回算定されて置は、1日に1回の算定となります。
いる事例が見受けられます。

5

入院 処置

・手術後の患者に対する創傷処置は、手術日から起算して１４日を限度と・手術日を含め、14日を超えた術後創傷処置の算定が見受けられます。
して算定となります。

6

入院 検査・検査判断料、病理診断・判断料等は、療養病棟入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料算定後の同一月内には算定不可となります。
・入院料に包括される検査判断料等を算定している事例が見受けられます。

7

入院 検査

・検査判断料等は、特定入院料Ａ３０６～Ａ３１８算定後の同一月内には算定不可となります。

8

入院 検査

・患者から１回に採取した血液を用いて、Ｄ００７の１から８までに掲げ・血液化学検査、内分泌学的検査について、まるめ項目として算定してる検査を５項目以上（Ｄ００８の１３から５１までに掲げる検査を３項いない事例が見受けられます。
目以上）行った場合、まるめ項目として算定となります。

9

入院 検査

・呼吸心拍監視等の算定について、起算日からの日数と異なる点数区分に ・７日以内、７日を超え１４日以内、１５日以降と区分されていますが、より算定されています。
区分に合っていない算定が見受けられます。

10

入院 検査

・ＤＰＣレセプト又はＤＰＣ算定後の出来高レセプトでは、検体検査判断料等は算定できません。

・検体検査判断料の算定について、要件を満たさない算定が見受けられます。
※出来高→DPCの場合は、算定可となります。

1

別紙１
主な査定理由と請求時の注意事項について

No.

種類

診療区分

査定理由

請求時の注意事項

11

外来 再診

12

外来 再診

13

外来 再診

14

外来 再診

15

外来 再診

16

外来 医学管理・特定疾患療養管理料は、別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする患・算定対象外の疾病での算定が多く見受けられます。
者に対して行った場合に限り算定となります。

17

外来 医学管理・特定疾患療養管理料について、初診日又は当該初診の日から１月以内に ・初診料算定日から１月以内の算定が見受けられます。
行った管理の費用は、初診料に含まれます。
（１月以内に実施する指導は、初診料に含まれます。）

18

外来 医学管理・特定疾患療養管理料等は退院の日から起算して１月以内には算定不可と ・退院日から１月以内の算定が見受けられます。
なります。
（１月以内に実施する指導は、入院料に含まれます。）

19

外来 医学管理・薬剤情報提供料は、処方の内容に変更がない場合、月１回に限り算定と・処方の都度算定している例が多く見受けられます。
なります。

20

外来 医学管理・薬剤情報提供料は、複数の診療科を標榜する医療機関において、同一日・同日に複数の診療科を受診した場合に、診療科ごとの処方で算定してに２以上の診療科で処方された場合であっても１回のみの算定となりまいる例が多く見受けられます。
す。

・医療情報・システム基盤整備体制充実加算１又は２を算定する場合、同一月に医療情報・システム基盤整備体制充実加算３は算定不可となります。
・複数回の算定や、在宅医療での算定が見受けられます。
※本加算は、オンライン資格確認の促進に係る診療報酬であり、種類に関わらず月に１回の算定となります。
・医療情報・システム基盤整備体制充実加算３は、往診及び訪問診療で再診を行う場合は算定できません。
・要件を満たさない事例が多く見受けられます。
※1 再診料の回数を超える算定は不可となります。
※2 算定できない診療行為（代表例）
処置、手術、検査、リハビリテーションが対象となります。
注）検査は第２章第３部第３節生体検査料のうち、・外来管理加算は、処置、リハビリテーション、厚生労働大臣が定める検「超音波検査等」「脳波検査等」「神経・筋検査」査等（診療報酬点数のあるものに限る）を行わずに、計画的な医学管理「耳鼻咽喉科学的検査」「眼科学的検査」「負荷試験等」を行った場合に限り算定となります。
「ラジオアイソトープを用いた諸検査」「内視鏡検査」が対象となります。
・慢性疼痛疾患管理料を算定する場合には、当該月内において外来管理加※3 慢性疼痛疾患管理料を算定後、当該月内においては算定不可算の算定は不可となります。となります。
・外来管理加算は、再診料の回数を超えての算定は不可となります。

2

別紙１
主な査定理由と請求時の注意事項について

No.

種類

診療区分

査定理由

請求時の注意事項

21

外来 医学管理・特掲診療料の通則に規定する医学管理、在宅療養指導管理料等は、特に規定する場合を除き、同一月併算定不可となります。

22

外来 検査

・外来迅速検体検査加算は、厚生労働大臣が定める検査の全てについて、 ・加算対象となる検査の結果報告をせず算定している例が多く見受けら同日内に結果を報告した場合に算定となります。
れます。

23

外来 検査

・外来迅速検体検査加算は、告示に規定された対象検査の算定数を超えて ・加算対象以外の検査で算定している例が多く見受けられます。の算定はできません。
なお、算定は1日につき5項目が限度となります。

24

外来 検査

・悪性腫瘍特異物質治療管理料には、腫瘍マーカー検査、当該検査に係る ・悪性腫瘍特異物質治療管理料算定患者に対し、腫瘍マーカー検査等を採血及び当該検査の結果に基づく治療管理に係る費用が含まれます。
算定している例が多く見受けられます。

25

外来 検査

・外来診療料の注６に規定する検査及び処置については、外来診療料に含 ・包括の対象となる検査及び処置を算定している例が多く見受けられままれ算定不可となります。
す。

26

外来 検査

・患者から１回に採取した血液を用いて、Ｄ００７の１から８までに掲げる検査を５項目以上行った場合、まるめ項目として算定となります。

・血液化学検査について、まるめ項目の対象となる検査を別に算定している例が多く見受けられます。
※入院・外来とも誤った算定が多く見受けられています。

27

外来 検査

・血液採取は、１日１回に限り算定となります。

・1日に複数回算定している事例や、B-VとB-Cを同日に算定している例が多く見受けられます。

28

外来 その他・特定疾患処方管理加算は、別に厚生労働大臣が定める疾患を主病とする・対象疾病が無い患者に算定している例が多く見受けられます。
患者に限り算定するとされています。

29

外来 その他・同一の保険医療機関が一連の診療に基づいて，同時に，同一の患者に２・処方箋料を複数回算定している例が多く見受けられます。
枚以上の処方箋を交付した場合は，１回として算定します。

30

外来 その他・難病外来指導管理料と特定疾患処方管理加算は、主病が双方の対象疾患 ・どちらか一方の対象疾病で双方を算定している例が多く見受けられまである場合を除き、同一月併算定不可となります。
す。

・併算定不可となる診療行為（代表例）の算定が見受けられます。
特定疾患療養管理料、てんかん指導料、難病外来指導管理料、在宅自己注射指導管理料、在宅酸素療法指導管理料
等

3