記入例

第三者の行為による傷病届（交通事故以外）
被害者
関 被係
害者

被 保 険 者 証

番号届

記 号 - 番 号②

被保険者住所④関係

記号連絡

1―XXXX

2021 年日

被保険者氏名（ 自 署 ）XXXXX〒（ 170①出12 月22 日③）

住所：東京都 豊島区 X-X-X
先080

日中連絡可能な電話番号：

XXXX（） XXXX

被扶養者が受けた事故であるとき⑤ 被扶養者氏名 健康 冬子

5678

⑥

氏
加害

現害

電関係

加 害 者 の勤

務

先住話所番〒（ XXX1 年 12 月 1 日生

生年月日
☑Ｈ―0013） XX 県 XX 市 XX 町 X-X-X号

電話番号： 090

名称又は氏名株式会社〇〇〇

所在地又は住所
電話番号〒（170長女□Ｓ健保 花子

者

加者

名

被保険者との続柄― XXXX（ XXXX ） XXXX）東京都 XX 区 XXX X-X-X
電話番号： 03

（ XXXX ） XXXX

加害者がわからないときはその理由
発 生 日 時発 生 場 所⑦

12 月事

（詳細に記入して故ください）

10 日

午

前
後

21

時

00 分頃

池袋駅
□ ①.認められた□1.業務上の災害

負傷原因…労災保険…

□2.通勤途上の災害□ ②.認められなかった□ ③.これから手続する☑ ①.加害者がある☑3．上記以外………………………………の内

2021 年

警察官の立合□立会はあった容⑧□ ②.加害者はいない☑立会はない□立会はないが届出済□警察へ未届出（理由：所轄署）
警察署

過失の割合

⑨

自分の過失

交番
相手の過失％％

受付日付印【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードからご確認ください※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。

健-22①（2023.5）
ジブラルタ健康保険組合

※何をしているときに受傷されたのか等、詳細に記入してください

池袋駅構内を歩行中、酒に酔った加害者に一方的に頭部を殴られた。
殴られた勢いで転倒し、頭部と手を負傷した。

⑩
事
故の内
容

⑪
示
談の内
容

⑫
被害者の治
療状
況

事故の状況

示
示

談
談

成交

渉立年月日

中年月日現在成立していないときはその理由弁護士を挟み交渉中のため①
加 害 者 よ り 損 害
賠 償 金 を 受 け た と き ②
治療開始年月日

月日：円受領

③年

月日：円受領

年

月日：円受領

④年

月日：円受領2021 年 12

治ゆ見込年月日

治療を受
けた医
療
機
関年

⑬ 医療機関名

年月 11 日
月日所

在

治 療 費 ☑健保・ □自費・ □加害者の区分 □その他（）治療を受けた医療機関の記入順位は治療を受けた順から記入してください ↓地

治 療 期 間1〇〇〇脳神経外科病院

12 月 11日 ～月日2

XXX 整形外科クリニック

12 月 13日 ～月日

3

月日 ～月日4

月日 ～月日【確認書類】（1）「第三者事故念書」（被保険者自身で記入する書類） / （2）「第三者事故用誓約書」（加害者に記入してもらう書類）※示談をしたときは「示談書（写）」
健康保険法 施行規則 第六十五条（第三者の行為による被害の届出）療養の給付に係る事由又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を保険者に提出しなければならない。
一 届出に係る事実
二 第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）
三 被害の状況【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードからご確認ください※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。

受付日付印

健-22②（2023.5）
ジブラルタ健康保険組合

次のような場合に、この届出書をご使用ください
健康保険法施行規則第 65 条により、第三者行為（他人による加害行為）により、負傷した場合には被保険者は「第三者行為による被害の届出」を提出しなければならないとされています※第三者行為によりけが等をした場合には、その医療費は、加害者に負担していただきます【記入要領（記入例の番号と照合してください）】①届出日
書類の記入日をご記入ください②被保険者証記号・番号
被保険者証記載の「記号」と「番号」をご記入ください③被保険者氏名被保険者の氏名を自署でご記入ください④被保険者住所・連絡先
被保険者の「住所」および日中連絡可能な「連絡先」をご記入ください※書類に不明点や不備がある場合にご連絡させていただく場合がございます⑤負傷者が被扶養者である場合第三者の行為により負傷された方が、被扶養者の場合には被扶養者の「氏名」及び「被保険者との続柄」をご記入ください⑥加害者関係
加害者の情報をわかる範囲でご記入ください
加害者が不明の場合は、不明である理由をご記入ください⑦事故の内容負傷された事故の内容をご記入ください※負傷原因が業務上の災害の場合は労災保険へのお手続きが必要となります⑧警察官の立合
負傷された事故について警察官による現場検証等があった場合にご記入ください
立ち合いのあった「警察署」や「交番」についてもご記入ください⑨過失の割合過失割合が決定している場合はご記入ください
不明や未定の場合は空欄で結構です⑩事故の内容負傷された事故のご状況を詳しくご記入ください⑪示談の内容負傷された事故について、加害者との示談状況についてご記入ください
また、示談が成立し、加害者より損害賠償金を受領した場合は、損害賠償金額や受領日もご記入ください※示談を行った場合には、かかった医療費を加害者へ求償できなくなる場合がありますので、示談を行う前に、示談内容を当健保組合へご連絡ください⑫被害者の治療状況
第三者行為により負傷したけが等の治療の状況についてご記入ください
治ゆ見込年月日について不明な場合は空欄で結構です⑬被害者の治療状況
第三者行為により負傷したけが等の治療を受けられた医療機関についてご記入ください【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。

内容をご確認いただき、被保険者が記入・ご署名ください

第 三 者 事 故 用 念 書（場所）（加害者氏名）2021 年

12 月 10 日

池袋駅 において健保

花子の（被害者氏名）

不法行為により健康冬子の被った傷病について、健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第 57 条の規定によって、当健康保険組合が給付の価額の限度において取得行使し、かつ、賠償金を受領することに異議のないことを、ここに書面をもって申し立てます。
なお、あわせて、次の事項を遵守することを誓約します。

１．加害者側と示談を行う場合は、必ず前もって貴組合にその内容を申し出ます。
２．加害者に白紙委任状を渡しません。
３．加害者側から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額）をもれなく、かつ遅滞なく貴組合に届け出ます。
４．自動車損害賠償責任保険に対して被害者請求を行う場合は、必ず前もって貴組合にその内容を申し出ます。

2021

年 12月22

被保険者住所：日
東京都

豊島区 X-X-X

被保険者氏名（自署）：ジブラルタ健康保険組合 理事長 殿【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードからご確認ください※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。

受付日付印

健-22③（2022.10）
ジブラルタ健康保険組合

相手（加害者）の署名等が必要な書類となります

第 三 者 事 故 用 誓 約 書
住
加 害 者

被 害 者

所： XX 県 XX 市 XX 町 X-X-X⑤ 氏 名： 健保 花子①

所： 東京都氏

名： 健康

豊島区 X-X-X

住冬子

事故発生日時：② 2021 年 12 月 10

事故発生場所：③

事 故 状 況：④日 金曜日21 時 00分頃

池袋駅
加害者に一方的に殴られた

上記第三者行為による事故のため貴組合被保険者又は被扶養者（被害者）の被った災害に関する健康保険法に規定する保険給付費（治療費、傷病手当金等）については、加害者である私が責任をもって全額（被害者に過失がある場合は被害者の過失相当分を控除した額）支払うことを誓約いたします。
なお、示談を行う場合には、必ず前もって貴組合にその内容を申し出ます。

⑥⑦

住所： XX 県 XX 市 XX 町 X-X-X

氏

名：

住所：

氏

名：

2021 年

12 月

15 日

誓 約 者
（自署）

⑧ 連帯保証人（自署）

ジブラルタ健康保険組合 理事長 殿

受付日付印【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードからご確認ください※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。

健-22④（2023.5）
ジブラルタ健康保険組合次のような場合に、この申請をご使用ください
事故の相手（加害者）により記入が必要な書類となります
記入例①～④を被害者様（当組合加入者）によりご記入いただき、⑤～⑧については相手（加害者）へ記入を依頼してください【記入要領（記入例の番号と照合してください）】①被害者
被害者（当組合加入者）の「住所」「氏名」をご記入ください②事故発生日時「自動車事故証明書」等を確認いただき、事故発生日時をご記入ください③事故発生場所「自動車事故証明書」等を確認いただき、事故発生場所をご記入ください④事故状況
事故の状況について簡単に文章でご記入ください⑤～⑧については、相手（加害者）による記入が必要となります
未記入のまま相手（加害者）へ記入を依頼してください【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。

※相手（加害者）によるご記入が難しい場合は、当健康組合へご連絡ください