平成２４年度
災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業費補助金（補正予算繰越分）
補助金交付申請の手引き

公募説明会資料

平成２５年４月

日本ＬＰガス団体協議会

本手引書においては、平成２４年度補正予算に基づく『石油基地等産業保安強化事業費補助金（災害時石油ガス等供給・利用インフラ整備事業（災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に係るもの））』について、『災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業費補助金』として記載しております。

申請に先立って、補助金交付の目的及び内容を十分にご理解いただき、記入例にしたがって補助金交付申請書及び添付書類を作成してください。

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補助事業へのご申請者の皆様へのお願い
日本ＬＰガス団体協議会（以下「日団協」といいます。）の補助金の原資は、経済産業省から交付決定を受けた公的資金であり、当然のことですが、コンプライアンスと交付ルールに則った厳正・適法な執行が求められます。
日団協の補助事業にご応募いただく申請者の皆様におかれましては、以下の点につき充分ご理解を頂きましたうえで、各種手続きを行って下さいます様、宜しくお願いいたします。
１．補助金の申請や実績報告書の提出等の、各種手続きを行なっていただく場合は、
事前に業務方法書、業務細則、公募説明会資料等を熟読いただき、交付の要件や手続き上の諸条件等を、充分にご理解いただいたうえで、行ってください。
２．当然のことですが、申請者の皆様から日団協にご提出いただく書類や資料におきましては、如何なることがあっても、虚偽の記載や改ざんは認められません。
３．万が一にも、申請者の皆様に不正な行為があった場合は、日団協は法や規程類に則った厳正な対処をさせていただきます。
４．申請者の皆様に不正行為が認められたときは、日団協は当該部分若しくは全ての交付決定の取消しを行なうと共に、業務方法書の規程に基づき交付済みの補助金額に加算金（年利 10.95％）を加えた金額を返還していただきます。
５．また、不正行為を行なった申請者や手続き代行者の名称・不正の内容を、ホームページ等で公表するとともに、日団協の所管する新たな補助金の交付停止や、手続き代行業務の停止を一定期間行なう等の、措置を執らせていただきます。
６．なお、悪質な不正の場合には、刑事罰等の適用の可能性等につき、所轄警察署等に相談を行なうことがあります。

【補助事業の計画に際しての主な留意点】
・補助事業を行なうにあたり、売買、請負、委託その他の契約を締結するときは、原則、競争入札（又は３社以上の相見積）により発注先を選定してください。
・当該年度に行なわれた工事、物品購入等に対して当該年度中（平成２６年２月１５日まで）に代金の支払い及び精算が完了し、実績の報告ができるよう計画してください。補助事業全ての工事等の完了、検収と費用の支払いをもちまして、補助事業の完了となります。
・補助事業に関わる費用の支払い方法は、「金融機関からの振込み」とするよう手続きを行なってください。（手形、割賦、相殺等の支払い方法は認められません。）
・提出期限までに、日団協に必要な書類が到着しなかった場合は、補助金は交付できませんので、充分にご注意ください。
・様々な事情や事故等の事由によりましても、期日までに日団協に到着しなかった提出書類等につきましては、日団協では責任を負いかねます。書類等の提出にあたりましては、配達の記録が残る送達方法（簡易書留郵便、宅配便等）のご利用とともに、期日前にゆとりをもたせる計画的な作業を推奨いたします。
補助事業に関する問い合わせ窓口
谷亀…h-yagame@nichidankyo.gr.jp
藤関…t-hujiseki@nichidankyo.gr.jp
柳田…t-yanagida@nichidankyo.gr.jp 秋葉…s-akiba@nichidankyo.gr.jp
勝山…m-katsuyama@nichidankyo.gr.jp
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目 次
Ⅰ．補助事業の制度について・・・・・・・・・・・・ 1
１．目的
・・・・・・・・・・・・ 1
２．適用
・・・・・・・・・・・・ 1
３．補助事業の内容
・・・・・・・・・・・・ 1（１）中核充てん所の要件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1（２）中核充てん所の災害対応能力・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2（３）中核充てん所の役割・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2（４）補助金申請について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2（５）補助対象経費・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3（６）補助金の交付額及び上限額・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4（７）申請の条件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4（８）補助事業の選定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4（９）補助金の交付申請から受領までのフロー・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5Ⅱ．補助金に係わる具体的手続き
・・・・・・・・・・・・ 6
１．補助事業の実施方法
・・・・・・・・・・ 6（１）補助事業の募集・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6（２）交付申請・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6（３）申請書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6（４）経費の算出・積算 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6●＜機器の購買、工事の契約等に係わる注意事項＞ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7●＜補助事業における利益等排除＞・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7（５）申請書類の提出先及び方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6●＜申請書作成に当たっての注意事項＞・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8（６）交付決定等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8（７）事業の開始・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9（８）申請の取下げ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9（９）計画変更等承認、変更届出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9（１０）補助金交付申請書（様式第１）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10（１１）申請者・共同申請者の概要（別紙１）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14（１２）平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に関する実施計画書(別紙２)・・・・・・・・ 17（１３）整備予定充てん所が所在する各都道府県エルピーガス協会が発行する確認書（別紙３）・・・・・・・・・・ 19（１４）補助事業に関する問い合わせ窓口・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19
参考書式 別添３－１供給可能地域、別添５－１工程表、別添６－１見積書例・・・・・・・・・・・・・・ 20
別添６－２見積依頼書、別添８－（１）自家発電設備容量算定書例・・・・・・・・・・・・・・ 25
２．補助事業の実績報告
・・・・・・・・・・・・・ 29（１）実績報告の報告書類の提出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 29●＜実績報告書作成にあたっての注意事項＞・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30（２）補助事業実績報告書（様式第１１）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 31（３）平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に関する実施計画報告書・・・・・・ 33
参考様式
補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額の実績内訳表・・・・・・・・・・ 36
補助事業費実績額と交付決定額の差異理由・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 37
設備設置工事の写真等貼付用紙・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 38
実負荷試験結果及びチェックシート・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 39
３．補助金の受領・・・・・・・・・・・・・・・ 40（１）請求書の提出・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 40（２）補助金支払請求書（様式第１５）
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 41-3-

Ⅰ補助事業の制度について
１．目的
東日本大震災の発生時、停電等で多くの石油ガス充てん所等が稼働停止に追い込まれたことにより、石油ガスの安定的な供給に支障が生じた経験を踏まえ、石油ガスの供給体制の災害対応能力を強化していくことが、全国的な防災・減災の観点から必要になっていることから、石油ガス販売事業者等が所有する石油ガス充てん所に対し、自家発電設備、石油ガス充てん設備、石油ガス仕様自動車等を導入し、災害対応能力を強化する取組（災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業）に要する経費に対して、当該経費の一部を補助することにより、石油ガス充てん所の保安体制を強化し、大規模災害発生時等に被災地域等に対して石油ガスを安定的に供給できる体制を構築することを目的としています。
２．適用
この事業は、法令、交付要綱及び日本ＬＰガス団体協議会が定める「業務方法書」及び「業務細則」により実施されます。補助事業者はこれらの法令、交付要綱及び業務方法書等の規定を遵守しなければなりません。なお、正式名称を本手引きでは以下のとおり略しています。
（１）日
本
Ｌ
Ｐ
ガ
ス
団
体
協
議
会…日 団 協（２）平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業費補助金交付要綱…交 付 要 綱（３）平 成 ２ ４ 年 度 災 害 時 対 応 型 石 油 ガ ス 中 核 充 て ん 所 整 備 事 業 業 務 方 法 書 …業務方法書（４）平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業業務方法書業務細則…業 務 細 則（５）補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 す る 法 律…適 正 化 法（６）補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 す る 法 律 施 行 令…施 行 令
３．補助事業の内容
日団協は、本補助事業の目的を達成するため、国から補助金の交付を受け、北海道、青森、岩手、宮城、秋田、山形、福島、茨城、静岡、愛知、三重、和歌山、徳島及び高知の１道１３県を除く３３都府県（以下「地域」という。）において、被災時に地域の石油ガス充てん所のうち中核となる施設（災害時対応型石油ガス中核充てん所、以下「中核充てん所」という。
）に対し、
自家発電設備、石油ガス充てん設備又は石油ガス仕様自動車等を導入する等を行う事業（以下「補助事業」という。
）により、大規模災害時等においても地域住民や公共性の高い施設等に対し、安定的な石油ガス供給が維持される様な体制を構築することに必要な経費の一部を補助します。
（１）中核充てん所の要件
補助対象となる中核充てん所は、原則として以下の要件を全て満たすものとします。
①年間輸入量が５０万トン以上の石油ガス輸入事業者、または年間販売量が概ね５万トン以上の石油ガス販売事業者（以下「事業者」という。）もしくは当該事業者と資本関係にある関係会社等が所有していること。
②貯蔵量３０トン以上の貯槽及び２００平米（㎡）以上のプラットホームがあること。
③国道など幹線道路の近くに位置していること。
④施設を所有又は使用する事業者は、都道府県を超えた２つ以上の営業拠点を持ち、災害時に、当該地域内で作成する共同計画に参画している他社からの要請に対し、地域外営業拠点からの増員などによる復旧・応援体制が、自律的に整えられること。
⑤補助金交付後、当該ＬＰガス充てん所の機能を維持し、運営が継続されること。
⑥上記①～④の要件を満たしていない場合でも、地域における石油ガスの安定供給維持のために業務細則で定めた地域においては、①の要件を満たす事業者と資本関係にあるか、または配送、供給契約等(当該充てん所が被災時、自社従業員が罹災した場合においても、当該充てん所を中核充てん所として稼働させるに足る人的支援を約する内容を含む、覚書・協定書も可)を締結している事業者が所有し運営する充てん所である場合に限り、当該補助事業の対象とします。また、その場合においては、⑤の要件を満たしていなければなりません。
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⑦離島（北海道、本州、四国、九州、沖縄本島以外の島）においては、⑥に加え、災害時に本土からの人的支援を受けることが困難ではあっても、当該離島内の石油ガス需要が相当量あり、経済産業省が特に必要と認めた場合には、申請が可能になります。
２．補助事業の交付の対象となる地域は、北海道、青森、岩手、秋田、山形、宮城、福島、
茨城、静岡、愛知、三重、和歌山、徳島及び高知の１道１３県を除く地域とします。
（２）中核充てん所として整備すべき災害対応能力・設備
大規模災害発生時等においても、被災地域に対して石油ガスを安定的に供給出来るよう、充てん所の自律的運営体制を整えること。そのために、国が定める以下、石油ガス設備等を当該充てん所で保有している（なければ本補助事業等により保有する）こと。
①石油ガス非常用発電設備／電力供給網が被災により遮断された場合においても、自らが貯蔵する石油ガスを燃料とする自家発電設備により、石油ガスの充てんを始めとした事業を一定期間継続出来る電力の確保が可能であること。
②石油ガス仕様自動車（配送トラックおよび保安点検車各１台以上）／自らが貯蔵する石油ガスを燃料とした車両により、被災地域への石油ガス配送および供給開始時点検・調査等の対応が出来ること。
③石油ガス仕様自動車への充てん設備／自らが貯蔵する石油ガスを石油ガス仕様自動車に充てん出来ること。
④緊急用通信設備／被災により既存通信インフラが途絶もしくは接続が著しく困難になった
場合においても、外部との連絡が取れる設備（総務省の認可を受けているもの）により、行政官庁等への連絡、報告が取れること。
⑤その他、被災時においても一定量の石油ガス供給が可能な充てん設備等。
（３）中核充てん所の役割
本補助金の交付を受け、当該中核充てん所の災害対応能力強化を図る事業者は、大規模災害時における地域内への石油ガス安定供給を目的として、以下の役割を果すものとします。
①地域内の地方公共団体と都道府県エルピーガス協会又は同支部との間で締結される防災協
定等への参加。
②災害時における中核充てん所の共同利用または地域内充てん所からの依頼に基づく充てん
受入、同じく供給先への代替配送及び保安点検調査等の支援。（この場合の、石油ガス供給
量の配分、保安体制及び費用の考え方については、以下で述べる「災害時石油ガス供給連携計画」を各地区で策定する際等に、予め取決め願います。）③災害時における政府・地方公共団体・都道府県エルピーガス協会等への速やかな情報提供。
④災害時における流出容器回収の際の保管場所の提供。
（都道府県等の指定を受けた場所でも可。）⑤石油の備蓄の確保等に関する法律に基づき、地域内の事業者が共同で策定する災害時石油ガス供給連携計画への参画。
⑥上記⑤が発動し、国等から重要施設等への配送指示があった場合の優先対応。
（４）補助金申請について①対象となる充てん所対象となる「石油ガス充てん所」とは、液化石油ガス製造のための施設を設置している充てん所であって、一般消費者等に石油ガスを供給するための充てん所です。したがって、専ら、石油ガス自動車やエアゾール缶等への充てん所は除きます。
②自家発電設備について「自家発電設備」とは、大規模災害時に電力購入事業者からの電力供給が一時的に遮断された際においても、安定的な石油ガス供給を維持するために、当該充てん所の充てん機能を中断させることのない安定的な電力供給が可能な能力を持った、自らが供給能力を持つ石油ガ
スをエネルギー源とする自家発電設備及び発電用燃料備蓄設備、燃料供給設備等をいいます。
③申請者
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申請者は、補助事業を行なうことによって、地域被災時に安定的な石油ガス供給が維持されるような体制を構築しようとする法人とします。ただし、業務方法書第８条（１）から（６）迄に規定する者は申請できません。
④共同申請について
以下の事業者は共同申請を行って下さい。
１）対象地域の災害時対応型石油ガス中核充てん所整備に関し、補助金の交付を受け対象となる設備を導入しようとする全ての事業者
２）大規模災害発生時に、対象となる設備を使用し、申請事業者と共に中核充てん所の災害対応能力の維持に係ることになる全ての事業者
３）中核充てん所の施設を所有する事業者、及び当該施設を使用・運営するグループ関係会
社に貸与している親会社⑤申請の受付期間
日団協のホームページをご参照下さい（締切日までに日団協必着、提出先は６ページに記載）（５）補助対象経費
補助対象経費は、以下の通りです。
①設計費
災害時対応石油ガス中核充てん所整備に係る設計費のうち、自家発電設備、石油ガス充てん
設備等及びこれ等に関する付帯設備、管理システムに係る設計費用に限ります。
②設備費
１）自家発電設備（石油ガス仕様）機器本体及び燃料用供給設備
２）石油ガス充てん設備等（液送ポンプ、エアコンプレッサー、充てん機、バルク払出設備、オートガスディスペンサー、プラットホーム、搬送設備等）
３）石油ガス仕様自動車（事業用に限る。容器配送車、保安業務使用車、バルクローリー等）
４）緊急時通信設備（緊急時通信端末、中継器、アンテナ、ケーブル等）
５）管理システム（バーコードシステムを含む石油ガス充てん及び自家発電に係るものに限る）③工事費
１）前項に掲げる設備及び機器の基礎工事。（地盤改良工事、土壌改良工事は除く。
）
２）前項に掲げる設備及び機器の搬入、組立及び連結、据付に要する電気、配管、塗装等の工事の資材費及び工事費。
④システム稼動確認費②の５）の管理システム稼動に必要なシステム稼動確認に係る費用。
⑤補助対象設備と補助対象外設備との境界
１）電気工作物の補助対象範囲は、補助対象設備から最も接近する第１接点までとし、電気配線は当該設備から制御盤までとします。
２）補助対象設備から補助対象外設備を連絡する配管は、補助対象の設備に最も接近する第１溶接線又は弁類とします。
※以下の項目は補助対象外です。
１．石油ガス充てん所拡張に伴う土地取得代
２．貯槽基礎を含む構造部分の耐震補強、電源引込工事等、本来の供給体制に係る施設改修費用
３．リース・申請者・共同申請者間を除く無償を含む賃貸借物件「「共同申請者」とは、本補助事業において「１．申請者」の欄に記入する事業者以外に、補助金を受ける対象となる事
業者、及びその事業者と一体となって充てん、配送、保安業務を行ない、補助対象設備を使用する事業者を言います。
したがって、整備事業所に係る配送会社や認定保安機関（販売事業者が携わるものも含む）で、補助金を受けない場合であっても、補助対象設備を使用する事業者は「共同申請者」となる必要があります。即ち、申請者又は共同申請者相互間であれば、資産を所有しない場合であっても、補助金を受けた設備、車輛等を相互利用することは何等支障ありませんが、
申請者、共同申請者以外の事業者に貸与、使用させることは、交付決定の取消しの対象となりますので、使用者自らを必ず共同申請者として申請されるようご注意ください。

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※機器の購買、工事の契約に関わる注意事項
補助事業を遂行するための売買、請負、その他契約をする場合は競争入札（又は３社以上の相見積）とします。 詳細は、補助金に係わる具体的な手続き（６頁）機器の購買、工事の契約等に係る注意事項（７頁）をご参照下さい。
（６）補助金の交付額及び上限額
補助対象経費の２／３、又は３，８００万円の２／３（いずれも消費税抜き、円未満の額は切捨て）のいずれか低い額（従って、消費税を除いた補助対象経費が３，８００万円を超える場合には、補助金交付申請額の上限は２５，３３３，３３３円になります）とし、２４年
度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業費補助金の予算の範囲内とします。
（７）申請の条件①補助事業の開始日が交付決定日以降であること。
補助事業の開始日とは、補助事業※において、最初に設計、工事等の契約を締結する日又は製・商品を発注する日を言います。尚、日団協への申請を行い交付決定を受けるまでにガス製造設備等変更許可申請等の行政に対する申請等手続きを行う必要がある場合は、受理通知票により申請等手続きを進めることができます。
②補助事業が工程表に従って、遅くとも平成２６年２月１５日までに完了させることができ、完了後速やかに実績報告書が提出できること。事業の完了日とは、補助事業※において、工事の完了、検収及び費用の支払いが最終完了する日を言います。
※補助対象経費であるか否かに関係なく、補助事業を構成する工事等全てが対象となります。
（８）補助事業者の選定
日団協は、次に掲げる基準に基づき、交付申請書及び添付書類に記載された内容を総合的に判断し、補助事業者の選定をします。
①定められた申請書類が不足なく全て揃っており、又記載漏れ等、不備がないこと。
②申請者としての資格及び要件（業務方法書第３条等）を有していること。
③補助事業の補助対象経費の内容が適切であること。
④災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に関する実施計画の内容が適切であり、次に定める各事項が明確であること。
１）実施計画が、確実に行われること。
２）安定的な石油ガス供給が維持されるため、（２）の「中核充てん所の災害対応能力」を確実に有していること。
３）本事業の実施により、一般消費者等に著しい不利益が生じないこと。
なお、予算を超える申請があった場合には、次の基準により選定するものとします。
①地域的バランス（当該都府県内を、面的に最も効率的に網羅することが可能な配置等を検証し、最優先とする）②グループ・提携先を含む、企業内での総合支援能力（被災地域外からの支援能力、及び指示系統の高位な支援能力を優先する）③立地面からの対災害優位性（想定される地震・津波等の災害の罹災可能性の低位なもの）④設備面の経年度合（耐震性の判断、その他）⑤供給余力（設備能力対供給実績等）⑥補助費用に対して災害時対応効果の大きいもの⑦その他災害時対応の観点に立ち、別途定める判定内容により効果の大小を検証
但し、上記審査及び交付決定は、日団協が設置する審査委員会によりそれぞれ具体的方法及び基準を定め、行うものとします。
（９）補助金の交付申請から受領までのフロー
次頁参照
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補助金の交付申請から受領までのフロー
申請者

手続書類

日団協

（申請準備）
募
集
期
間

審
査
期
間

工
事
期
間

工
事
終
了
・
実
績
報
告
補
助
金
額
確
定
・
請
求
・
支
払

①補助金
交付申請

⑤交付決定
通知書受理

補助金交付申請書(様式第１)
及び添付書類付

受理通知票③事前審査・受理（現地調査）

補助金交付決定
通知書（様式第２）④審査委員会審査
交付決定通知書送付（注）行政に対する申請手続き等
事前手続きを進めることができま
すが、交付決定を確約するものではありません。

⑥補助事業開始（補助金交付
決定日以降）⑦補助事業完了
実績報告書の提出②受

補助事業実績報告書（様式第１１）
及び添付書類⑧受理、書類審査
書類確定検査⑨確定検査（現地調査）⑩確定検査受検

⑫額の確定
通知書受理

補助金の額の確定通知書（様式第１３）

⑪額の確定
通知書送付

⑬支払請求書送付

補助金支払請求書(様式第１５）⑭請求書受領⑯補助金の受領
銀行振込確認⑮補助金支払銀行振込

計画変更承認申請書は、平成２６年２月１０日締切。
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Ⅱ補助金に係わる具体的手続き
１．補助事業の実施方法（１）補助事業の募集
日団協は、補助事業を行おうとする事業者を一般に公募すると共に、①日団協のホームページの各種補助・受託事業のページ（http://www.nichidankyo.gr.jp/subsidy/index.html）に公募の概要を掲示したうえで、②公募説明会の開催を行います。
※公募内容については変更することがありますので、随時ホームページで確認して下さい。
（２）交付申請
補助金の交付を受けようとする事業者は、募集締切日までに必着にて本ページ下段に記載の提出先宛て、補助金交付申請書（様式第１）に日団協が指定する（３）記載の書類を添付し、８ページに記載の通りの形式にファイリングしたうえで、正副２通を提出して下さい。
（３）申請書類補助事業の申請には、以下の書類を提出して下さい。
①平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業 補助金交付申請書（様式第１）②申請書の添付書類
１）申請者・共同申請者の概要（別紙１）
２）平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に関する実施計画書（別紙２）及び別紙２に明記されている添付書類
３）申請者、及び共同申請者の全員分の法人登記簿謄本（募集締切日から３ヶ月以内）、
会社案内、決算報告書（直近２ヶ年）、印鑑証明書（募集締切日から３ヶ月以内）
４）各都道府県エルピーガス協会からの確認書（別紙３）（４）経費の算出・積算
補助事業に必要な経費の算出（競争入札実施に向けて必要）に当たっては、当該補助事業と類似の事業において同程度の規模、性能を有すると認められるものの標準価格等を参考として下さい。
※補助対象経費積算の留意事項
１）補助対象経費項目が補助金の対象となります。従って、積算の項目はこの経費項目に沿ったものとして下さい。又、補助対象経費以外、例えば石油ガススタンド等との共用設備については、その区分けを明確にして該当する部分の見積りが明確となるようにしてください。
（『補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額の実績内訳表（円）』、３６頁参照）
２）経費は、各設備項目に分けて経費内訳（経費明細）も提出してください。
（内訳は一式ではなく、人工、個、ｍ、㎡、㎥等の具体的単価に数量を乗じたものとしてください。
）
３）リースによる設備導入、申請者・共同申請者間を除く貸借による設備導入は、当該補助事業の対象とはなりません。
（５）申請書類の提出先及び方法
１）提出先
日本ＬＰガス団体協議会 補助・受託事業室〒105-0001 東京都港区虎ノ門２－５－５ 櫻ビル５Ｆ
TEL 03-5510-7337 03-5511-1420 FAX 03-5511-1421
２）提出方法 原則として送達確認可能な簡易書留、又は宅配便でお願いいたします。
又、提出の際は、他の補助事業と区別するため、封筒等の宛先面に「平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業交付申請書在中」と朱書してください。
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経費算出・積算にあたっては、以下の点についても特にご留意下さい。
●＜機器の購買、工事の契約等に係る注意事項＞
補助事業を遂行するための売買、請負、その他契約を行う場合は競争入札（又は３社以上の相見積）を原則とします。
ただし、補助事業の運営上、競争入札（又は３社以上の相見積）を行うことが困難又は不適当であると予め認められる場合には、事前（交付申請書提出前に判明している場合には交付申請書提出時に、事後の場合は判明後速やかに）に日団協に見積り業者選定理由書を提出のうえ、２社以上（可能な限り３社以上）からの見積書を取った上で随意契約によることができます。
但し、理由書の内容や提出の時期によっては、日団協にて否認され該当部分が補助対象から除外される場合がありますので、ご注意ください。
●＜補助事業における利益等排除＞
１．利益等排除の対象となる工事先（調達等を含む）
補助事業者(申請者、共同申請者)が以下の①～③の関係にある会社から工事（調達等）を受ける場合（他の会社を経由した場合、いわゆる下請会社等の場合も含む）は、利益等排除の対象とします。
利益等排除の対象範囲には、『財務諸表等の用語、様式及び作成方法に関する規則』第８条で定義されている親会社、子会社、関連会社及び関係会社を用います。
①補助事業者自身②１００％同一の資本に属するグループ企業③補助事業者の関係会社（上記②を除く）
２．利益等排除の方法①補助事業者(申請者、共同申請者)の自社工事（調達）の場合
原価をもって補助対象額とします。この場合の原価とは、当該工事費の製造原価をいいます。
②１００％同一の資本に属するグループ企業からの工事（調達）の場合
取引価格が当該工事（調達）費の製造原価以内であると証明できる場合は、取引価格をもって補助対象額とします。
これに依り難い場合は、工事（調達）先の直近年度の決算報告（単独の損益計算書）における売上高に対する売上総利益の割合（以下「売上総利益率」といい、売上総利益率
がマイナスの場合は０とします。）をもって取引価格から利益相当額の排除を行います。
(算式)

総利益
請求(見積)額－請求(見積)額×純売上高③補助事業者の関係会社（上記②を除く）からの工事（調達）の場合
取引価格が製造原価と当該工事(調達)費に対する経費等の販売費及び一般管理費との合計以内であると証明できる場合、取引価格をもって補助対象額とします。
これに依り難い場合は、工事（調達）先の直近年度の決算報告（単独の損益計算書）における売上高に対する営業利益の割合（以下「営業利益率」といい、営業利益率がマイナスの場合は０とします。
）をもって取引価格から利益相当額の排除を行います。
営業利益
(算式)

請求(見積)額－請求(見積)額×

純売上高
利益排除の項目に該当する場合は、持株比率・利益率等を証する資料(決算資料等、写しで可)を添付したうえで、利益排除計算書(排除前金額=補助事業に要する経費、排除後金額=補助対象
経費、排除後金額×補助率=補助金交付申請額として下さい)を作成し、添付して下さい。
-7-

●＜申請書作成に当たっての注意事項＞①提出した申請書等は、交付申請を取下げた場合等を含み一切返却しませんので、自社用控えとして必要部数を必ず事前にコピーをとって保管してください。
②提出書面は、原則普通紙（再生紙を含む）を使用してください。感熱紙及び青焼きでの申請は受理できません。
③鉛筆やカラーペン（黒、青色以外）で記載した書面は受理できません。
④訂正の場合は、修正液を使用せず二重線で消し、訂正印（申請書に捺す印）を捺してください。修正液で訂正したものは受理できません。
⑤日団協では提出書類等の記入事項の修正は一切行いませんので、確実に記入してください。
⑥提出書類は正副２通とし、Ａ４・２穴・ハードカバーの左右両開きのパイプファイルに、
下記（参考）の様に、項目ごとにインデックスを付した中仕切りを挿む等して、綴じ込んでください。
（副はコピーでも可、但し正・副は別々のパイプファイルに綴じ込むこと）（参考）申請書のファイリング
※インデックスを付す

＜背表紙＞

＜表紙＞

補整災平
助備害成
金事時２
交業対４
付費応年
申補型度
請助石
書金油
（
ガ
主正
ス
た）
中
る
核
供申
充
給
て
先請
ん
都
所
府者
県
名名

平成２４年度
災害時対応型石油ガス中核
充てん所整備事業費補助金補助金交付申請書（正）

1

補
助
金
交
付
申
請
書

申
請
者
・
共
同
事
業
者
の
概
要

2実
施
計
設
画 3備
書
の
配
置
平成２５年○月
図 5-3工○○ガス株式会社事
見積書等
利益等排除の対象となる業者からの見積書等については、前ページに記載の通り必ず利益排除計算書を作成添付のうえ、交付申請書(４／４)の補助事業に要する経費には見積金額を、補助対象経費には見積金額から利益排除すべき額を減算した額を、補助金交付申請額には上記補助対象経費に２／３を乗じて、円未満の金額を切り捨てた額を記載して下さい。

①法人登記簿謄本②会社案内③決算報告書（直近２ヶ年分）④印鑑証明書等証明書類⑤各都府県エルピーガス協会からの確認書⑥方法書第３条２項に該当する事業者にあっては、提携事業者との間での『災害時におけるＬ
Ｐガスの供給支援体制に関する覚書』等の文書の写し以上をクリアポケットに入れて添付して下さい。

※
添付
7資 ～ 添
付
料
資
（
１ 9料
（
）
６
）

ク
リ
ア
ポ
ケ
ッ
ト

※①法人登記簿謄本②会社案内③決算報告書より、「申請者・共同実施者の概要」へ引用した項目（例：資本金等）には、原文に付箋を付けて下さい。
（６）交付決定等①日団協は、申請に係る書類の審査及び必要に応じて行うヒアリング、現地調査等により、当該申請が業務方法書第 3 条（補助事業の要件）に適合すると認めたときは、受理通知票※（業務細則様式別紙４）により申請者にその旨を通知したうえ、審査委員会に付議します。
②日団協は、当該申請に係る審査委員会の審査結果を受け、補助金を交付すべきと認めたときは、速やかに補助金の交付の決定を行い、補助金交付決定通知書（様式第２）により申請者にその旨を通知いたします。
（補助金交付決定通知書の交付により、申請者は「補助事業者」となります。
）

③日団協は、前項の通知を行うに当たり、条件を付けることがあります。
④日団協は、当該申請に係る審査委員会の審査結果を受け、補助金の交付が適当でないと認められた時は、補助金交付申請不採択通知書（様式第３）により申請者にその旨通知します。
⑤日団協は、補助金の交付申請の総額が国から受けた補助金の額を上回った場合には、３「補助事業の選定」（８）（４頁参照）に基づき採択審査を行い、採択できなかった場合には補助金交付申請不採択通知書（様式第３）により申請者にその旨通知します。
※受理通知票とは、当該申請が、受理通知を受けた日から高圧ガス保安法に基づく高圧ガス製造施設等の変更許可申請や、消防法に基づく発電設備設置届出等の申請手続きを行うことができるものです。ただし、受理通知票の交付は補助金の交付決定を確約するものではありません。
（７）事業の開始
事業の開始は原則、補助金交付決定通知到着日以降とし、それ以前に発注した場合は補助金交付の対象外となります。ただし、ここでいう事業とは、補助対象事業をいいます。
（８）申請の取下げ
補助金交付決定通知の内容又はこれに付された条件に不服があり、当該申請を取下げようとするときは、当該通知を受けた日から起算して、７日以内に補助金交付申請取下書（様式第４）を日団協に提出して下さい。
（９）計画変更等承認、変更届出
補助事業者は、補助金交付申請書又は業務細則に定める添付書類の内容を変更しようとする
とき、又は次の各号のいずれかに該当する場合は、あらかじめ補助事業計画変更承認申請書（様式第５）を日団協が定める期日までに提出し、その承認を受ける必要があります。
１）補助事業の全部又は一部を他人に承継しようとするとき
２）交付決定後に、補助対象設備、機器の変更等を行おうとする場合（補助金の額の変更を伴うケースが予想されるため）を含め、補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、業務細則第１１条で定める軽微な場合を除く。
３）補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき
４）その他、日団協が必要と認め指示したとき
ただし、第３号のただし書きの軽微な変更（業務細則第１２条に定める）にあっては、補助事業計画変更届出書（様式第６）を日団協に届け出て下さい。
（１０）補助金交付申請書（様式第１）（１１）申請者・共同申請者の概要（別紙１）（１２）平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に関する実施計画書（別紙２）（１３）整備予定充てん所が所在する各都道府県エルピーガス協会が発行する確認書（別紙３）以上（１０）～（１３）の内容は次頁以降（１４）補助事業に関する問い合わせ窓口
本補助事業に関する問い合わせ窓口は、日団協補助・受託事業室になります。
問い合わせ等につきましては、以下の全てのアドレス宛てにメールにて連絡ください。
谷亀…h-yagame@nichidankyo.gr.jp
藤関…t-hujiseki@nichidankyo.gr.jp
柳田…t-yanagida@nichidankyo.gr.jp 秋葉…s-akiba@nichidankyo.gr.jp
勝山…m-katsuyama@nichidankyo.gr.jp-9-

（様式第１）（１/４）
申請者自身が提出日(締切日以前の日)を記入する
平成２５年○月○日

日本ＬＰガス団体協議会 会長殿
平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業 補助金交付申請書
平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業業務方法書第９条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
同一申請者・共同申請者が複数事業所の交付申請を行う場合には、複数事業所用の様式をご確認、ご利用ください。その場合には、筆頭申請事業所の申請書に全てに共通する事項
記を記入し、押印し、法人登記簿謄本、会社案内、決算報告書、印鑑証明書を添付していただければ、その他事業所の申請書には、法人名及び筆頭申請事業所と異なる記載内容の欄
１．申請者 のみを記載いただければ、重複記載、添付は省略することができます。
法人名
代表者名(役職、氏名)所在地

株式会社 ニチダン
代表取締役社長

一郎

鑑締代
役表
印取

東京都港区虎ノ門一丁目１９番０号

責任者所属
企画部
部署名・役職
責任者名

日団

法人登録印

日団

部長
太郎

電話番号

０３－５５１１－○○○○

ＦＡＸ番号

０３－５５１１－○○○○

Ｅ－ｍａｉｌ nichidantaro@nichidan.co.jp

整備事業所に対する申請者の役割■所有者 ■使用者 □配送事業者□保安事業者※１ 申請者が複数の場合は、上記以外の全ての申請者について（２／４）に記入のうえ押印して下さい。ただし、補助対象設備を所有する予定の申請者を筆頭に記入し、複数の申請者が補助対象設備を所有する予定の場合は補助金交付申請額が多い申請者を先に記入して下さい。
２．整備事業所（実施場所）
法人名株式会社 ニチダン(事業所名)
代表者名(役職、氏名)

所在地

所長

日団

強

印

○○県○○市○○区○○，○－○

責任者所属
○○充填所
部署名・役職
責任者名

○○充填所

日団

電話番号
ＦＡＸ番号

所長

強

０○○－○○○－○○○○
０○○－○○○－△△△△

Ｅ－ｍａｉｌ nichidantys@nichidan.co.jp※２ 実施場所（２）が申請者の所在地（１）と同一の場合は、記入不要です。
※３ 同一申請者で複数の整備事業所が応募される場合には、応募事業所ごとに作成して下さい。

注：この用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とすること。

- 10 -

（様式第１）（２／４）

３-１．共同申請者
法人名

ニチダン○○配送センター㈱代表者名

代表取締役社長（役職、氏名）

所在地

恭

鑑締代
役表
印取

○○県○○市○○区○○，○－○

責任者所属
配送グループ
部署名・役職
責任者名

日団

法人登録印

○○

グループ長

○○

整備事業所に対する申請者の役割

電話番号

０○○－○○○－○○○○

FAX 番号

０○○－○○○－△△△△

Ｅ－ｍａｉｌ○○○○@nichidangr.co.jp□所有者 □使用者 ■配送事業者■保安事業者

３-２．共同申請者
法人名

代表者名
代表取締役社長（役職、氏名）
所在地

日団

喬

鑑締代
役表
印取

○○県○○市○○区○○，○－○

責任者所属
保安統括部
部署名・役職
責任者名

法人登録印
配送と２号業務を合せて実施している事業者は配送事業者、保安事業者の両方が■になります。

ニチダン○○センター㈱

△△

部長

△△

整備事業所に対する申請者の役割

電話番号

０○○－○○○－○○○○

FAX 番号

０○○－○○○－△△△△

Ｅ－ｍａｉｌ△△△△@nichidangr.co.jp□所有者 □使用者 □配送事業者■保安事業者※４ 共同申請者が存在しない場合、記入は不要です。
１・３・４号業務のみを実施している事業者は、保安※５ 上記以外に共同申請者がいる場合、この用紙を複製使用し、全て記入して下さい。
事業者のみが■になります。
「共同申請者」とは、本補助事業において「１．申請者」の欄に記入する事業者以外に、補助金を受ける対象となる事業者、及びその事業者と一体となって、中核充てん所の充て
ん、配送、保安業務を行ない、補助対象設備を使用する事業者を言います。
したがって、整備事業所に係る配送会社や認定保安機関（販売事業者が携わるものも含む）
で、補助金を受けない場合であっても、補助対象設備を使用する事業者は「共同申請者」となる必要があります。
即ち、申請者又は共同申請者相互間であれば、資産を所有しない場合であっても、補助金を受けた設備、車輛等を相互利用することは何等支障ありませんが、申請者、共同申請者
以外の事業者に貸与、使用させることは、交付決定の取消しの対象となりますので、その様なことを想定している場合には、使用者も必ず共同申請者として申請されるようご注意ください。
- 11 -

（様式第１）（３／４）

４．事業の概要
災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業の実施による、被災時の地域に対する石油ガスの安定供給を目的として、株式会社ニチダン○○充填所構内に自家発電設備、自動車充てん用のディスペンサーを新設すると共に、新たに３㌧積み石油ガス仕様配送車２台とデータ送受信可能な衛星通信装置を導入することにより、中核充てん所としての機能を整備し、生活者の必需品としての石油ガスを、被災時にも安定的に供給可能な災害時対応型石油ガス中核
充てん所としての体制の構築を推進する。

５．申請要件（１）申請者の資格等該当する場合には、提携事業者との間での『災害時におけるＬＰガスの供給支援体制に関する覚書』等の文書の写しを添付して下さい。

業務方法書第３条第２項の要件に該当するか。

■する □しない

業務方法書第８条の各号（欠格事由）に規定する者に該当するか。

□する ■しない（２）整備充てん所の用途
石油ガス充てん所の用途

■家庭用

■業務用

■その他（工業用、オートガス）（３）災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業のための主要対象設備の増強等内容※主要設備は、２頁の（５）補助対象経費の②設備費の記載項目に沿ってご記入下さい。
増強内容■自家発電設備■石油ガス充てん設備等■石油ガス仕様自動車■緊急用通信設備
災害時優先通信、既存の通信衛星を介さない携帯通信設
備、地域振興用陸上移動通信システム等は含まず、現状で該当する通信設備は衛星電話のみです。
主要設備名
・石油ガス自家発電設備（能力○○ｋｖＡ）×○台
・オートガスディスペンサー１基
使用燃料は、自家用専用の為ＰＰとする・石油ガス仕様３トントラック（５方開ステーキ付リフト車）×２台
保安用車輌については、既存の石油ガス仕様車輛を活用する
・衛星通信設備本体、端末２台及び外部アンテナ（データ送受信可能）

注：この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
- 12 -

（様式第１）（４／４）

６．補助金交付申請額（１）補助事業に要する経費（２）補助対象経費

７頁に記載の利益排除項目に該当する場※全て税抜き金額
合は、該当会社の利益率が記載してある決算書等及び計算書を添付のうえ、利益排除○○，○○○，○○○円
後の金額を記載して下さい○○，○○○，○○○円（３）補助金交付申請額○○，○○○，○○○円(２)の補助対象経費に２／３を乗じ、円未満は切捨て（四捨五入、切上げ不可）て算出・記載
７．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額※全て税抜き金額下さい
補助率項目
補助事業に要する経費
補助対象経費補助金交付申請額①設計費○，○○○，○○○円○，○○○，○○○円②設備費○○，○○○，○○○円○○，○○○，○○○円③工事費○○，○○○，○○○円○○，○○○，○○○円○，○○○，○○○円○，○○○，○○○円

④システム
稼動確認費
合計

（１）

（２）

○○，○○○，○○○円○○，○○○，○○○円

25,333,333 円が上限額ですので、(３)欄については超過する金額の記載は無効です。但し、(１)(２)が 38 百万円を超える場合にあっても、(１)(２)の欄はそのままの金額を記載して下さい。
（３）

２／３

○○，○○○，○○○円

８．補助事業の開始及び完了予定日
開始予定日○○年 ○月○日
補助金交付決定日以降

完了予定日○○年 ○月○○日

期限；業務方法書第１３条第２項に定める日以前

補助事業フロー
交付決定日

契約・発注

納品・工事

検

収

支

払

事業完了

９．実施計画
別添 平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に関する実施計画書の
とおり。
（別紙）
同一設備に対して、国からの補助金を重複して受けることはできません。
１０．確認事項（有、無のいずれかに○を記載）（１）本事業に関し、国から他の補助金を既に受けている。
（国から既に他の補助金を受けている場合は、重複しての申請できません）（２）本事業に関し「子会社・関連会社」の使用の有無
本事業に関し「出資比率１５％以上の会社」を、工事請負契約者又は資材購買契約者又はその傘下（下請け等）の対象として考えている。

有

・

無

有

・

無

該当する場合には、利益等排除計算書を作成のうえ、排除対象金額を補助対象経費から減額していただく必要があります。
注：この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
- 13 -

別紙１（１）（２）（４）（５）（６）の内容（概要、整備事業所の業務体制、供給体制等）は、申請時点での実態に基づいた数値等を記入し、補助事業実施（１／３）
により加わる対象設備の要素は除いて下さい。

（別紙１）
申請者・共同申請者の概要
事業役割■整備事業所所有者 ■整備事業所使用者 □充てん □配送 □保安 □その他

対象設備

■自家発電設備 ■石油ガス充てん設備等 □石油ガス仕様自動車 ■緊急用通信設備

項

目

1 会
2 代

社
表

者

3 住
4

記

入

名

株式会社 ニチダン

名

日団 一郎

所

東京都港区虎ノ門一丁目１９番０号

設 立 年 月 日
（事業開始年月）欄

昭和５２年４月１日

申請者、共同申請者で当該欄等に記入すべ
き該当事項が無い場合には、空欄で提出下さい。
①ニチダン商事 ５０．９（％）④○○銀行
５．０（％）
尚、家庭業務用、工業用等と自動車用の合主 要 株 主6
②従業員持株会 １５．３（％）⑤○○生命保険４．９（％）
計量が年間総取扱量(販売事業者にあって及び持株比率（％）③日団一郎
１０．８（％）⑥○○損害保険４．８（％）
は販売量)と合致するよう記入し、自動車用
7 売
上
高 前
年
○○，○○○百万円 以外を分類不能な場合には家庭業務用欄に
前 々 年△△，△△△百万円
記入し、工業用等の欄を空白にして下さい。
8 経
常
利
益 前
年
○，○○○百万円 前 々 年△，△△△百万円
5 資本

金○億○，○○○万円

年間数量
うち整備事業所
家庭業務用○○○，○○○トン 家庭業務用 △△△，△△△トン
石 油 ガ ス9
工 業 用 等○○，○○○トン 工 業 用 等△△，△△△トン
当該申請者、共同申請者が、直接石油ガスを販売している顧客数を
年 間 取 扱 量
自 動 車 用○，○○○トン 自 動 車 用△，△△△トン
全社分(含整備事業所分)、整備事業所分に分類して記載して下さい。
合計○△○，△○△トン 合
計 △○△，○△○トン
総件数
うち整備事業所
担当（直売取引）10
家庭業務用○○○，○○○件 家 庭 業 務 用△△△，△△△件
消 費 者 件 数
その他○，○○○件その他△，△△△件 ３･複数の認定保安機関が申請者、共同申請者になる場合は、４号業務を行なう保安機関を記載し、その他については用紙○○○㈱、○○○石油㈱、○○○液化ガス㈱をコピーしたものに記載して下さい。尚、認定番号につきま12 全 社 充 て ん 所 数 ■一般 ○○ヶ所（うちＡＧＳ併設○○ヶ所）■ＡＧＳ ○ヶ所
しては、直近に更新を受けたものを記載して下さい。
11 石 油 ガ ス 仕 入 先

13 保 安 機 関 認 定 ■平成 ９年 ４月 １日
14 従

15

業

員

数 全

社

自社(グループ)内
県
支
援
体
制

内

外部(提携先等)
県
支
援
体
制

内

○○○号

□全件他社委託○○○名 ○○
整 備整備事業
自社グループ及び提携先による支援体制は、
○○名
○○名
地域内
事業所
所の被災時、他の事業所が必要最小限の通常業務を継続することを前提としたうえで、当該整備事業所へ支○○○ ○
援業務に割振ることが可能な人員を記入して下さい。
○○名
○○○名
○○○名
地域内
地域外
名

同
一
地域内

名

同 一
地域外

名

※１ 共同申請者がいる場合、この用紙を複製使用し、全て記入して下さい。
※２ 業務細則第５条第２項に該当するＬＰガス充填所を所有する事業者は、同条第１項（１）に該当する事業者との関係を証明する書類の写しを添付し、を添付し、併せてその支援体制を上記
１５及び（２／３）の支援体制欄に記載して下さい。
業務方法書３条２項に該当する事業者様のみ、必ずご記入下さい。
注：この用紙は日本工業規格Ａ４とすること。

- 14 -

別紙１（２）整備事業所の業務体制
実施業務
充てん事業者
配送事業者
認定保安機関販売事業者兼認定保安機関

（２／３）

社名

代表者名

所在地

㈱ニチダン

日団一郎

東京都港区

ニチダン○○
配送センター㈱ニチダン○○
保安センター㈱ニチダン㈱

事業所名及び責任者名○○県○○市○○区○○，○－○
日団 強

共同利用の充てん所等、一つの充てん所に複数の配送・販売・保安事業者が関わっている場合には、災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に関わる全ての事業者を、申請者・共同申請者を含め記載して下さい。

・被災時における事業所外からの支援可能な体制を記入して下さい。
・自社、事業者（資本関係の有無、但し、業務方法書第３条第２項に該当しない事業者は資本関係有りの記載のみで可）毎に支援業務、該当地域別人数、及び内数として支援業務に該当する有資格者数をそれぞれ記入し、最下段の合計人数までを記入のうえ提出して下さい。
・「県内」／整備事業所と同一県内の他の事業所、「同一地域内」／県外＆同一「経済産業局」
配送事業者による保安２号業務■（認定済）実施する □（未認定）実施しない内の事業所、「同一地域外」／その地域の事業所からの支援可能人数を記載して下さい。
※３ 整備事業所が中核充填所の役割を果たすことに係る全ての事業者を記載して下さい。
・業務方法書第３条第２項に該当する事業者は、提携事業者の支援体制を確認のうえ記入し、※４ 配送、保安等の業務を複数の事業者が分担して実施している場合には、全ての事業者につい支援を約する文書を添付して提出下さい。
てご記入下さい。
・記載人数は、１４ページ記載例の別紙１（１／３）の 15 の人数と整合します。
（３）整備事業所に対する外部からの支援体制
支援業務

社名

資本
関係

充てん・
配送・保安

自社㈱ニチダン

充てん・
配送・保安

ニチダン中部配送㈱

■あり
□なし

充てん・
配送・保安

ニチダン関東配送㈱

■あり
□なし

充てん・
配送・保安

ニチダン東北配送㈱

■あり
□なし
■あり

合計
□なし

支援可能人数（下段；うち有資格者数）
県内

同一地域内

同一地域外

○○名
（○○名）

○○名
（○○名）

○○○名
（○○○名）

（

名
名）

○○名
（○○名）

（

（

名
名）

（

名
名）

○○名
（○○名）
名
（ 名）

名
名）

（

名
名）

○○○名
（○○○名）

（

名
名）

○○○名
（○○○名）○○○名（○○○名）
名（ 名）○○○名（○○○名）名（ 名）※５ 同一地域内の支援動員可能人数には、当該県内の支援動員可能人数は含みません。
※６ 方法書第３条第２項に該当する提携事業者も上記に記入して下さい。
※７ （２）（３）共、関係する事業者が複数に及ぶ場合には、本用紙を複写又は形式を複写のうえ、
該当する行を必要分増欄させて使用、記入して下さい。
注：この用紙は日本工業規格Ａ４とすること。

- 15 -

別紙１（４）整備事業所（整備実施場所）の概要
液送ポン
プ能力、
充てん機
能力の、
何れか低
位のもの
の時間当
り最大能
力を、最
大払出能
力として
下さい。

当然な
がら、
年間充
てん数
量を超
過する
ことは
ありま
せん。

高圧ガス製造許可■昭和

製造許可事業者

株式会社ニチダン

（３／３）

□平成

５２年

６月

１日

○○○○号

最 大 払 出 能 力
液送ポンプ能力（１２連回転充てん機への交換）
平成４年 ８月（500ℓ/分充てん用液中ポンプ２基への交換）
平成４年 ８月（バルク払出設備新設）
平成６年 ８月一致させる必要はありません（）
年月○，○○○㎡
至近海岸線から
海
抜
○○ｍ
○○㎞
△△△㎡
の 離 隔 距 離３０ｔ×１基
敷 地 内 容 器置 場 面積○○○㎡
うちプラットホーム上△△△㎡
１５ｔ×１基（■オート）
定置式（製造／回転式（製造／
２台
１２連
１台
昭和５７年１０月）
平成４年５月）６５トン/8h 容器バーコード ■既設あり □今回増設
５００ℓ/分×２ システム
□予定無

バルク払出設備■既設あり

石油ガス仕様自動車への充てん設備
緊急時の外部への通信手段■既設あり □貯槽払出／ディスペンサー 台□今回増設予定□簡易ＡＧＳ□既設あり／□有線□無線 □携帯 □衛星
申請者及び共同申請者が、当該整備事業所を基盤として実施している■今回増設予定
業務内容につき、記載して下さい。又、その記載内容は、整備事業実施 設 変 更 履 歴（設備更新増強・
耐 震 補 強 等 ）敷 地 全 体 面 積
プラットホーム面積

貯

槽

容

量

充

て

ん

機

□今回増設予定□（設置予定）なし

施前の内容を記載下さい。
（５）整備事業所全体の供給体制※供給可能な範囲を円等で明示した地図を添付すること。
供 給 地 域○○県 年間充てん数量には最新決算年度の数量を、うちピーク月にはその内で最大だった月の充てん数量を記入して下さい。
年間充てん数 量○，○○○トン 充てん担当者○人○○台
うちピーク月△，△△△トン うち有資格者△人 容器配送トラック△△台
年間シリンダ ー
配送担当者○○人 うち石油ガス仕様車○，○○○トン○台
配 送 数 量
うち有資格者△△人 （配送庸車台数）

配 送 先 件 数○，○○○件
軒下容器設置量
うち自切設置 数△，△△△件
この行での内容は、申請者、共同申請者が、当該充てん所をバルク配送担当者
年 間 バ 1･3･4
ル ク号業務の直近年度又は過去４年間
基盤として行った、○○○トン
うち有資格者
配送数
量の平均件数を記入下さい。
年間点検調査件
数
整備事業所全 体
有資格者の内 訳○，○○○件
丙種化学
○名

保安担当者
うち有資格者
設備士○○名

５０ｋ○，○○○本
その他△，△△△本○○○トン
バルクローリー○台○人
うち石油ガス仕様車△台△人（社有台数）
台○○人 保安点検車等○○台△△人 うち石油ガス仕様車△台
販売２種
保安調査員等○○名○○名（６）系列外（充てん所所有事業者）からの受託の有無
県内事業者分
同一地域内事業者分

同一地域外事業者分年間充てん数量○社○，○○○トン

○社

○○○トン

○社

○○○トン

年間配送数量△社△，△△△トン

△社

△△△トン

社

トン

注：この用紙は日本工業規格Ａ４とすること。

- 16 -

バルク･
50kg 超
の容器
を含ま
ない、配
送先設
置容器
の合計
容量を
記入し
て下さ
い。

別紙２

平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に関する実施計画書
１．事業の名称「株式会社ニチダン ○○充填所 平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業」
２．計画推進部署・体制（１）計画推進者（申請法人の責任者）
法人名・事業所名：株式会社ニチダン ○○充填所
役職・氏名：所長 日団 強
連絡先ＴＥＬ・ＦＡＸ：０○○－○○○－○○○○
０○○－○○○－△△△△（２）推進体制※災害時対応型石油ガス中核充てん所整備の実施責任体制を記載。また、計画が確実に推進できる実施組織上の対応（業務提携等）を記載。
○○充填所所長を実施責任者として、自家発電設備は○○○株式会社、自動車用ディスペ
ンサーは△△△株式会社、非常用通信設備はα株式会社を発注先として予定し、中核充てん所としての申請内容を平成２５年○○月までに整備予定。
中核充てん所としての充てん事業は株式会社ニチダン○○充填所が、配送事業(２号業務を含む)はニチダン○○配送センター株式会社が、保安業務（２号業務、○号業務を除く）はニチダン○○保安センター株式会社が主体となって行い、被災状況等により外部からの支援が必要な際には、専らニチダングループからの支援を受けて行うことにより、災害時対
応型石油ガス中核充てん所としての役割を果たすものとします。
３．事業の内容○○充填所において被災時の地域に対する石油ガスの安定供給を目的として、○○○ｋｖＡ自家発電設備○台、配送用石油ガス自動車２台、石油ガス自動車用ディスペンサー１基、非常用衛星通信端末２台を新・増設する事業計画に基づき、災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業の補助金交付申請をするものです。
※石油ガス充てん所の位置及び現在の配送カバー地域及び中核充てん所としてカバー可能な地域の状況を示す図面 別添３－１添付（参考様式）
完成検査等に訪問する際、タクシーを除く交通機関により到達可
４．実施計画
能な至近の駅、バス停までの経路を記入下さい。
４－１実施場所の概要（１）実施場所の住所及び最寄り駅〒○○○－○○○○ ○○県○○市○○区○○○○
ＪＲ○○線○○駅より○○バス○○行○○停留所下車徒歩○分（○○駅より車で○○分）（２）実施場所、施設の概要
実施場所：株式会社ニチダン ○○充填所
所有者 ：株式会社ニチダン
４－２計画概要（１）事業実施内容詳細※設備増強の目的と内容について記載する。
株式会社ニチダンでは○○充填所において、災害時対応型石油ガス中核充てん所としての機能を整備するため、電力供給が遮断された場合でも、充てん能力○○○○㌧／月の充てん設備等を稼働可能な、定格出力○○○kvA の非常用石油ガス発電設備○台を新設する。
更に、配送用自動車２台を石油ガス仕様自動車に変更し、石油ガス自動車用ディスペンサ
ー１基を新設することにより、自動車用燃料の確保が困難な状態でも、容器配送等が停滞しないよう体制整備を行うと共に、既存回線での通信が困難になった場合においても、国・県等に対し必要な情報の受・発信が適う様、データ送受信も可能な非常用衛星通信設
備を新規に導入する。

- 17 -

（２）主要改造増強設備※補助対象設備のうち主なものを記載①石油ガス自動車用ディスペンサー②○○○ｋｖＡ自家発電設備③非常用衛星通信端末（音声＋データ）④配送用石油ガス仕様自動車

×１基
×○基
×２基
×２台

４－３設備の配置図（補助対象経費の範囲が明示されているもの。Ａ３又はＡ４版とする）（１）増強等を行う充てん所の設備配置の平面図、立面図、フローシート図等※設備配置の平面図は充てん所の敷地全体とし、建物配置及び充てん所設備を記載し、補助対象設備を赤で明記する。さらに配管及び配線も明記し、既存設備との接続ポイントも明示する。図面等を添付する際は、図面ＮＯを付し、どの図面がどのＮＯかを明示。
※必要に応じて立面図、フローシート図（充てん管理システム等）も添付する。
※設備配置の平面図には、充てん作業の流れを矢印で示す。
５．実施時期（１）実施スケジュール※工程表挿入 別添５－１参照（参考様式）工程は、補助対象設備の項目毎に記載。
（２）補助事業の開始及び完了（領収書日付の最も後のもの）予定日※交付申請書「９．補助事業の開始及び完了日」の日付に一致させる。
６．施工予定工事業者等の見積書※工事を行う予定の工事業者等からの見積書（別添６－１（参考様式））の写し及び見積依頼書（別添６－２（参考様式））の写し。
※相見積先の見積書の写し及び見積依頼書の写しも添付。
※工事等を複数社に分離発注する場合等は、見積比較一覧表作成し挿入する。
７．その他（１）許認可、権利関係等事業の前提になる事項※許認可（届出）、権利関係（又は取消）の必要なものについて、その取得状況及び見通しを記載。
（２）その他実施上問題となる事項※本事業を実施するに当たり、行政手続きや、地元近隣対策など懸案事項があれば記載する。また、この場合は、解決策と見通しを記載。
８.添付資料（１）主要改造増強の仕様一覧表（目次）※本補助事業の対象となる、充てん設備等主な設備(手引きＰ３(５)②設備費の項目)の仕様書又はカタログ（予定設備に付せん）添付。
※対象が多く仕様一覧表にする場合は、型番、台数、機器製造会社名等。
※自家発電設備については、補助申請後の設備機器を含めた電力消費機器リスト、起動チ
ャート、発電容量計算書（別添８－（１）自家発電設備容量算定書例）を作成のうえカタ
ログ(コピー可)を添付。
（２）実施場所の付近地図、及び設置場所と最寄り駅とがわかる地図（３）充てん所の補助対象設備の設置予定場所及び充てん所の全景の写真※各々４枚以上をＡ４用紙に貼付。デジカメの画像をプリントアウトしたもので可。
（４）補助申請事業者の所有がわかる書類の写し 所有：不動産登記簿（土地と建物、構築物等）※申請から３ヶ月以内のもの（５）補助申請事業者の高圧ガス保安法第５条第１項の高圧ガス製造許可証、同法第１４条第１項の高圧ガス製造施設等の変更許可証のいずれか直近の日付のものの写し（６）その他 上記７．に関する許認可、届出書類などを必要に応じて添付- 18 -

別紙３

平成

年

月

日

日本エルピーガス団体協議会
会

長

殿
協会名

㊞

会長名
確

認 書

（例）

貴協議会が補助事業者となり公募を行っております、「平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業補助金｣に関わる補助対象者に対しまして、下記のとおりの事業者より公募意向が表明されましたことを確認いたします。

尚、当該申請者の供給可能な地域と所在地を、白地図に色分けし図示したものを添付いたします。

事業者名・充てん所名

所在地

以 上

- 19 -

（参考様式）別添３－１．供給可能な地域の図示（①現在、②中核充填所）
市区町村名等が記載された白地図等に、充てん所の位置を◎印しで記入、①の地域を色分けして示し、体制整備により②の地域が新たに発生する場合は、異なる色で示して下さい。
なお、県内市町村等の行政区域の一部のみ供給可能である場合、又供給地域が隣接する県に及ぶ場
合は、地図上で線引き表示した上、供給可能地域内と地域外が分かる資料等を添付して下さい。

（参考様式）別添５－１．工程表例
年項

平成２５年度（２５年４月～２６年３月）

月

目

4

5

計画、設計

（整備充填所）○設備
・充てん・出荷設備
・自動車用充てん設備
・自家発電設備
・非常用通信設備○工事（全体の工事等）○試運転調整（ｼｽﾃﾑ稼動確認）

●
電高
気圧
設ガ
備ス
設変
置更
届許
等可
、

8

●
交
付
決
定

設計

9

10

11

12

1

●
補完
助了
事報
業告

●
（確
現定
地検
）査

)

計画

●
交
付
申
請

7

(

（例示）

6

●
事
業
開
始

※
１

(受理決定日以降とする) ●
事
業
○○工事
完
了
△△工事
□□工事
試運転・調整

備考

※
２

2

3
決交
定付
後金
請額
求

使●
用高
開圧
始ガ
届ス
等完
成
検
査
・

※１ 事業開始は原則、交付決定日以降となります。
※２ 業務方法書第１３条第２項に定めるとおり、工程表においても平成２６年２月１５日までに事業が完了していること。

- 20 -

（参考様式）別添６－１．

見積合計書

見

積

合

計

書

数量

単

例

申請者 株式会社ニチダン
整備事業所 株式会社ニチダン ○○充填所
項目

品
名
仕
様
株式会社ニチダン○○充填所
災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業

１
①
②
③
④
⑤

設計費
充てん所関係
自動車用充てん関係
石油ガス仕様自動車関係
自家発電設備関係
通信設備関係

２
①
②
③
④
⑤

設備費
１
式
00,000,000
予定先の見積り額を、①～⑤の内容別に補助対象金額を仕訳け充てん所関係1式
0,000,000
し、１～４の項目毎に集計し、総合計金額を記入・作成・提出
自動車用充てん関係下さい。
1式
0石油ガス仕様自動車関係
１
式
0,000,000
尚、石油ガス仕様自動車関係につきましては、消費税を除く諸自家発電設備関係 費用を含めたもの全額を設備費として記載下さい。
１
式
00,000,000
通信設備関係１式
0,000,000

３
①
②
③
④
⑤

工事費
充てん所関係
自動車用充てん関係
石油ガス仕様自動車関係
自家発電設備関係
通信設備関係

４
①
②
③
④
⑤

システム稼働確認費
1
式「消費税抜き」の金額を記載し、000,000
各項目明細、小計、合計までは充てん所関係1
式
000,000
消費税は合計の後に一括記載して下さい。
自動車用充てん関係
1
式
合せて調達予定先各業者から取得する見積書も、
１～４の項目0石油ガス仕様自動車関係 ごとにまとめ、小計、合計金額を記載してもらい、消費税は一1式－
自家発電設備関係
1
式000,000
括計算、記載する形態をとって下さい。
通信設備関係
1式
0
各業者見積書金額＝合計見積書各項目の金額＝補助金交付申

１
1
1
1
1
1

位

式
式
式
式
式
式

単

価

金

額

000,000
000,000
0－00,0000

公募事業者様が、各社様から集まった見積りから選定した発注

合

1
1
１
1
1
1

式
式
式
式
式
式

0,000,000
000,000
000,000－
0,000,000
000,000

請書に記載されている各項目の金額になっていることを、日団協で書類確認致します。
00,000,000

計

消

費

税

総

合

計

5％

0,000,000
00,000,000

注１：上記見積を提出させるために作成した見積依頼書を併せて提出。
注２：上記項目１～の内訳詳細（形式・能力、数量、単位、単価）を別紙として添付。

- 21 -

（参考様式）別添６－１．

見積書

御見積 No 25-1-011-0

見株式会社ニチダン

積

書（写し）例御中

平成２５年○月○○日（工事を行う予定の工事会社）￥00,000,000－

同一補助対象項目に対する
御支払条件
別途協議
代表取締役社長 ○○○○
鑑
見積書、見積明（住所）〒細書の日付は、御受渡場所
株式会社ニチダン○○充填所内（TEL）
見積依頼書の提出期限最終備
考日に統一させ
◎御見積書有効期間本書日附後９０日限りですから期限後御註文の際には一応御照会ください
るよう、事前に項目
品
名
仕様
数 量 単 位 単価
金
額
ご指示下さい。
自家発電機及び当該設備設置工事
総 価 格○○プラント株式会社

役 代
印 表
取
締

１

設計費

１

式

石油ガス車輛に関しましては、改造費、架装料金、諸税・保険料・リサイクル費用等の諸費用を含め、消費税以外は全て設備費に計上していただけますが、消費税の課税対象項目、
１
式
非課税・不課税項目が混在いたしますので、ディーラー等から取得する請求書には、合計消費税額がいくらなのかを明記させ、消費税額を明確に判定できる様にして下さい。

000,000

２

設備費

３

工事費
３-１．設置工事
３-２．電気工事
３-３．土木工事

１
１
１

式
式
式

000,000
0,000,000
0,000,000システム稼働確認費

１

式

000,000

４00,000,000

補助対象外の工事等がある場合は、１～４の項目ごとに、明確に補助対象のものと分離して記載してください。
合計00,000,000

消

費

税

総

合

計

5％

0,000,000
00,000,000

注１：上記見積を提出させるために作成した見積依頼書を併せて提出してください。
注２：上記項目１～４の内訳詳細（形式・能力、数量、単位、単価）を別紙として添付してください。

- 22 -

（参考様式）別添６－１．

見積書

御

見

積

株式会社ニチダン
総

価

明

細

書

御中

平成２５年○月○○日（工事を行う予定の工事会社）○○プラント株式会社￥ XX,XXX,XXX－

格

例

役 代
印 表
取
締

代表取締役社長 ○○○○ 鑑
〒
（住所）
（TEL）
（FAX）

御支払条件
別途協議
御受渡場所
株式会社ニチダン○○充填所内
備考◎御見積書有効期間本書日附後９０日限りですから期限後御註文の際には一応御照会ください
項目

品

名
仕
自家発電機及び当該設備設置工事

1 設計費
書類等作成費図面等作成費
官公庁申請書作成費
電力会社申請書作成費
完成検査立会費
設計費中計

延べ時間
延べ時間
延べ時間
延べ時間

2 設備費
○○社製石油ガスエンジン発電機
発電機基礎
プルボックス ○○×○○×○○
電線管
電線管
ケーブル
ケーブル
ケーブル
ケーブル
スコットトランス内蔵切替盤
切替盤基礎
ハンドホール ○○×○○×○○
ブレーカー○○型消火器
雑材及び消耗品
梱包搬送費
設備費中計
3 工事費
①労務費
機器据付設置工事
基礎工事費
電気機器設置電線管配管工事
電線敷設・結線工事
現場・安全管理費

様

○○kvA

数量

単位

金額(円)

時間
枚
時間
時間
時間

台
基

亜鉛ドブメッキ

G○○
G○○
○○○○
○○○○
○○○○
○○○○

ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
ｍ
面
基
基
面
本
式
式

人工
人工
人工
人工
人工
人工

人日
人日
人日
人日
人日
人日

- 23 -

単価(円)

納品、引渡し後に受領する請求書についても、見積
明細書の記載内容と同様に、設計費、設備費、工事費、システム稼働
確認費の分類別に、それぞれの内
容、単位、単価、金額、分類別小計（いずれも消費税を含まず）を明記したものを発行するよう依頼、受領したうえで、事業完了後に提出する実績報告書に添付して下
さい。

項目

品名
移動・交通・宿泊費
小

仕様
○人

数量

単位
日

単価(円)

金額(円)

計

②直接費
設置重機費
オペレーター費日日
小計③土木工事費
コンクリートカッター入れ
コンクリート斫り
殻処分費
砂利入れ込みコンクリート打設
仮枠
土間補修
小
計

ｍ
㎡
㎥
㎥
㎥
人工
人工

④試験調整費
試運転調整費
接地抵抗・絶縁抵抗・シーケンス試験
小
計
工事費中計
4 システム稼働確認費

式
式

該当無し

合

計

XX,XXX,XXX

消

費

税

XXX,XXX総合計XX,XXX,XXX

自家発電設備、石油ガス仕様自動車、自動車用ディスペンサー、非常用通信設備など、補助事業の分類ごとに、見積りを例示した形式に沿い、設計費、設備費、工事費、システム稼働確認費に分類したもので受領し、写しを添付するとともに、それぞれの合計額を、相違なく災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業補助金交付申請書の７．補助事業に要する経費、補助
対象経費及び補助金交付申請額の欄に、税抜金額で記入してください。
尚、上記『御見積書例』は、あくまでもサンプルパターンであり、申請者が実際に受領し、添付する入札参加業者からの見積り項目を、例示の見積り品名に合致させる必要はありません
が、下記事項に十分に留意願います。
※工事内訳は、極力一式を避け、人工、個、㎥、㎡、ｍ等の具体的単価に数量を掛けたものとしてください。
※人工等については、事業終了後、作業日報を裏付けとして添付してください。

- 24 -

参考様式 別添 ６－２ 見積依頼書※見積依頼先ごとに作成したものを見積書に添付する

平成２５年○月○日○○プラント 株式会社 御中株式会社 ニチダン○○支店○○○部

見積依頼書（例）
1.

名

称

2.

施行場所

○○充填所石油ガス仕様非常用自家発電機納入及び設置工事＊石油ガス仕様非常用発電機は、当該充填所への電力供給が停止された時にも、充てん関係設備を稼働させるに足る発電能力を有するものとする。
○○県○○市○○区○町○丁目○－○他

3.

工事期間

着工予定

4.

工事範囲

設計図及び特記仕様書並びに本説明に準じ、当社の指示する範囲とする。

5.

見積様式

別途指示する見積事項に従うものとする。

6.

提出期限 （1）日 時 平成 25 年○月○日 12：00 まで※見積書の日付を合わせること（※ 郵送の場合「親展」として指定時間厳守のこと）（2）提出先 株式会社ニチダン ○○支店 支店長○○○○宛 親展 1 部

7.

業者決定

見積書と内訳明細の両面及び工程表より検討の上査定し、社内事務手順に基づき最も適切な見積提出者を請負業者とする。

8.

保険関係

労災保険及び、その他の保険（工事保険等）は請負業者負担とする。

9.

請負契約書 「民間工事請負契約約款」による。尚、契約印紙代金は、○○負担する。

10.

検収条件

（1）当社担当者及び設計監理者の立会のもとで行う完成検査に合格し、残材処理・後始末を完了させること。
（2）関係官庁の検査済証を当社に提出すること。
以上をもって検収とする。

12.

支払条件

検収完了月末締め、翌月末貴社指定の金融機関への振込払いとする。

11.

工事保証

本工事の請負業者は本体並びに付帯設備に関し、完成引渡し後○年間の保証をし、アフターサービスを行うものとする。

12.

提出書類
（落札後）

①承認図、②工程表、③工程打合せ議事録、工程写真、④施工図、⑤完成図
面及び関係書類、⑥完成写真、⑦申請許可書、⑧その他当社の指定するもの

平成２５年 ○月上旬

竣工予定

平成２５年 △月下旬

13. 特記事項
・一括出精値引はせずに、値引をする場合には各項目ごとに処理すること。
・見積項目は①設計費、②設備費、③工事費、④システム稼働確認費、の経費に分類し、分類ごとに小計欄を設けること。
・単体で５０万円以上の機器を除き、一式で５０万円以上の場合は、見積項目の内訳毎に分解して記載し、５０万円以上の項目を一欄で表示しないこと。
・消費税抜きの見積もりとして、総額に対しての消費税を一括計上すること。
- 25 -

電灯負荷機器- 26 -

負荷機器合計kW
kW ◎△印計kW
kW△印については、災害時稼働分のみを算入＊負荷計算書と後掲の発電機容量の計算書は、申請書に添付いただく書類のサンプルパターンです。
詳細につきましては、発電機の見積もり依頼等をされる業者のご担当者等にご相談のうえ、掲載書式にこだわる必要はありませんので、①電力使用機器リスト、②非常発電ライン必要機器選定（最低必要機器、単独or同時運転、優先付）③発電機容量計算書、の内容を含めた書類を添付願います。

電灯・動力総出力
災害時所要総出力

動力総出力
災害時動力所要総出力

ガス圧縮機
充填機用液送ポンプ
オートガス用液送ポンプ
エアコンプレッサー
充填機用チェーンコンベア
回転充填機
灯油用計量器
空調機

電灯設備

設置・
合計出力 災害時
災害時 災害時所要 運転順位
出力(kW)
台数
備考
更新年月
(kW)
運転設備 運転台数 出力(kW)
(郡)
年 月
kW
kW
◎
kW
ガス圧縮機と充填機用液送ポンプとの同時運
年 月
kW
kW
◎
kW
転をしない場合有り
年 月
kW
kW
◎
kW
年 月
kW
kW
◎
kW
年 月
kW
kW
◎
kW
年 月
kW
kW
◎
kW
年 月
kW
kW
kW
年 月
kW
kW
△
kW
kW×
台
災害時は
台のみ
年 月
kW
kW
kW
年 月
kW
kW
kW
kW
kW
kW ◎△印計kW△印については、災害時稼働分のみを算入

動力負荷機器

設置・合計出力 災害時
災害時 災害時所要 運転順位
出力(kW)
電灯設備
台数
備考
更新年月
(kW)
運転設備 運転台数 出力(kW)(郡)
ＬＰガス充填機・レーザースキャナー
年 月
kW
kW
◎
kW
オートガスディスペンサー
年 月
kW
kW
◎
kW
ガス漏れ警報器
年 月
kW
kW
◎
kW
充填所照明
年 月
kW
kW
△
kW
水銀灯400W(200V)
本 災害時は
本のみ
オートガス照明
年 月
kW
kW
△
kW
水銀灯400W(200V)
本 災害時は本のみ
充填システム
年 月
kW
kW
◎
kW
灯油用計量器
年 月
kW
kW
kW
制御用電源
年 月
kW
kW
◎
kW
事務所用照明
年 月
kW
kW
△
kW
蛍光灯40W×2
基 災害時は
基のみ
事務所用TEL・FAX等通信
年 月
kW
kW
△
kW
事務所用パソコン
年 月
kW
kW
△
kW
200W
台 災害時は台のみ
避難場所照明
年 月
kW
kW
◎
kW
避難場所コンセント
年 月
kW
kW
◎
kW
ガス警報器用
箇所
年 月
kW
kW
kW
年 月
kW
kW
kW
電灯総出力
kW
kW
災害時電灯所要総出力
kW ◎印計kW△印については、災害時稼働分のみを算入（参考様式）８-（１） 電灯・動力 負荷機器リスト

容量
[kW]
P

始動
方式
[ηL]

効率

- 27 -

最大始動 最大始動
[kVA]
[kW]
PM
P4

●必要発電機容量：P1、P2、P3の最大値からkVA以上●始動時過負荷容量
PG3：負荷の内で(p4-P1)の値が最大となる発電機(郡)を最後に始動する時の発電機容量{(ΣP1)-P1'}+p4'
PG3＝
Ｋ×ＰＦＧ
ここでP1':(P4-P1)が、最大となる電動機(郡)の入力kW
ここでP4':(P4-P2)が、最大となる電動機(郡)の始動時kW●始動時容量PG2：負荷の内で最も大きい始動時kVAを有する発電機(郡)を始動する時の許容電圧降下を考慮した発電機容量
PG2＝負荷リストの(PM)×Xd'×{(1.0-ΔV)÷ΔV}●運転時容量PG1：定格運転状態において、負荷設備に給電するに必要な発電機容量
PG1＝負荷リストのΣP2)×負荷率：α

入力合計 入力合計
[kW]
[kVA]
ΣP1
ΣP2

始動時 始動方
始動時
始動時
入力[kW] 入力[kVA]
係数 式係数[kVA][kW]
P1=P/ηL
P2=P1/PFL
P3=P*β*C
P4=P3*PFS[PFL] [β][C]
力率

＊同時に起動する機器がある場合は、P1・P3・P4は、それらの合計とする

ガス圧縮機
充填機用液相ポンプ
オートガス用液相ポンプ
エアコンプレッサー
充填機用チェーンコンベア
機械室用有圧扇
灯油用計量器空調機
照明類、制御盤等電灯負荷

負荷の種類

負荷リスト

発電機容量の選定
P4-P1（参考様式）８-（１） 発電機容量算定基礎 （１／２）

＝kVA以上、エンジン出力は××- 28 -

計算担当会社

備考・所見●計算に必要な係数
Ｃ：始動方式による係数
①直入れ
:1.00
②スターデルタ始動 :0.67③コンドルファ始動 :0.42④トラデション始動 :0.33
今回用いた係数
負荷に応じて明細に記載
χd'：発電機過度リアクタンス
0.11～0.25 (標準:0.20)
今回用いた係数α：負荷率
0.5～1.0(標準:1.00)
今回用いた係数
ΔⅤ：瞬時電圧降下
0.25～0.30 (標準:0.30)
今回用いた係数
β：電動機出力1kW当たりの始動kVA
5.40～9.00 (不明の場合:7.20)●求められた発電機容量は●始動時の発電機エンジン出力の確認
ＰＧ×ＰＦＧ＝
ηＧ×0.736
PS＝
kW以上必要

<ｋＷ>

計算担当者

ＰＦＳ：発電機始動力率
0.3～0.4(標準:0.40)
今回用いた係数
ＰＦＣ：発電機の定格力率
0.70～0.85(標準:0.80)
今回用いた係数
ηＧ：発電機効率
0.85～0.95(標準:0.90)
今回用いた係数
Ｋ：エンジン過負荷耐量
0.85～1.20 115kVA以下:1.10
125kVA以上:0.90
今回用いた係数
ＰＧ：発電機容量今回用いた係数
ＰＦＬ：各負荷の力率
ηＬ：各負荷の効率

<ＰＳ>

㊞

定格出
効率
力率
力(kW) (ηＬ) (PFL)
0.20
0.745 0.720
0.40
0.745 0.720
0.75
0.745 0.720
1.50
0.785 0.775
2.20
0.810 0.800
3.70
0.835 0.800
5.50
0.850 0.800
7.50
0.860 0.805
11.00
0.870 0.810
15.00
0.880 0.815
18.50
0.890 0.820
22.00
0.895 0.820
30.00
0.900 0.825
37.00
0.900 0.830（参考様式）８-（１） 発電機容量算定基礎 （２／２）

２． 補助事業の実績報告
補助事業者は、補助事業が完了したときは、完了の日から起算して３０日以内又は当該会計年度の２月１５日のいずれか早い日までに、実績報告書に必要書類を添付して日団協に提出して下さい。
（１）実績報告の報告書類の提出①補助事業実績報告書…（様式第１１）に定める内容に従って報告する。
②平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に関する実施計画報告書（別紙５；様式１１の添付書類）
以上①、②の内容は、次頁以降- 29 -

※実績報告書作成にあたっての注意事項
１．（様式１１）実績報告書と実施計画報告書を以下のようにまとめ、Ａ４・２穴の左右両開きのハードカバーのパイプファイルに、項目ごとにインデックスを付した中仕切りを挿入し綴じ込んでください。

（参考）実績報告書のファイリング例
＜背表紙＞

６

実施工事工程表
実負荷試験結果表
試運転報告書７．許認可関係の書類
８．工事経過写真
９．完成写真

＜表紙＞

目
次
]

平成２４年度 災害時対応型
石油ガス中核充てん所整備事業費補助金
実績報告書（正）[様式第１１補助事業実績報告書

別
紙
５
実
施
計
画
報
告
書

２
・
３
購
買
及
び
工
事
に
伴
う
書
類

そ
の
他
添
付
書
類

)

設計書
設備システム図
設備の配置図(補助対象経費範囲の明記要）５． 機器仕様及び図面カタログ

設
計
書
・
機
器
仕
様
書
及
び
図
面

６
・
７
・
８
・
９

)

４

10

４
・
５

(

費
用
明
細
（
実
績
内
訳
表
等
）

)

２‥ 業者選定理由書（写）発注先決定稟議書（写）３
見積依頼書及び見積書（写）注文書、注文請書（写）、又は工事請負契約書（写）
納品書及び受領書（工事の場合は、工事完成届出書及び検収書（写））
請求書（写）、及び領収書又は振込依頼書と振込受領書（領収書）等の支払い証憑（写）1(

平成２６年○月○○ガス株式会社

補
助
事
業
実
績
報
告
書

(

石
油
補
ガ
助
ス平
事
中成
業実核２
者績充４
名報て年
度
告ん
主書所
た（整災
る正備害
供）事時
給
業対
先
費応
都
補型
府
助
県
金
名

※別紙５に項目番号ごとに、インデックスを付した「中仕切」を挿んだ
後に資料を添付する。

２．提出書類は、正副２部（副はコピーで可）とし、別冊（工事完成図書）一部とします。
３．写真撮影要領

別紙（１０）、別紙（１１）に関して（１）設備工事ごとに、基礎工事・機器搬入・据付・検査等など工種ごとに撮影し台紙に３～４枚貼り付け、説明を加える。
（２）写真は工事名、工種名・施工場所、撮影月日を板書等で表示したものを入れて撮影すること。
（３）さらに説明が必要な場合には、写真外のメモ欄に記入のこと。

- 30 -

取
得
財
産
管
理
明
細
、
管
理
台
帳
（
写
）

Ｈ25・10・15 訂正※提出日を記入して下さい
事業完了の日から３０日以内、又は平成２６年２月末、のいずれか早い日迄に必ず提出して下さい。

(様式第１１）
平成

年

（１／３）
月
日

日本ＬＰガス団体協議会 会長殿

平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業補助事業実績報告書
平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業業務方法書第１８条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助金交付番号※交付決定通知に記載の番号
２５○○○○

２．補助事業者
法人名株式会社 ニチダン

代表者名

代表取締役社長（役職、氏名）

所在地

日団

代表者名
所在地

株式会社
所長

■所有者 ■使用者 □配送事業者□保安事業者

※１

ニチダン

日団

○○充填所
印

強

○○県○○市○○区○○○○，○－○

責任者所属
○○充填所
部署名・役職
責任者名

０３－５５１１－○○○○
０３－５５１１－△△△△

Ｅ－ｍａｉｌ nichidantaro@nichidan.co.jp

太郎

３．整備事業所（実施場所）（役職、氏名）

締代
役表
印取

電話番号
FAX 番号

部長

整備事業所に対する申請者の役割

法人名
事業所名

一郎

東京都港区虎ノ門一丁目１９番０号

責任者所属
企画部
部署名・役職
責任者名

日団

法人登録印

日団

電話番号
FAX 番号

所長

０○○－○○○－○○○○
０○○－○○○－△△△△

Ｅ－ｍａｉｌ nichidantys@nichidan.co.jp

強※１ 実施場所が補助事業者の所在地と同一の場合は、記入不要です。

注：この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

- 31 -

（様式第１１）（３／３）
５．実施した事業の内容○○充填所において被災時の地域に対する石油ガスの安定供給を目的として、○○○kvA 自家発電設備○台、配送用石油ガス仕様自動車２台、石油ガス自動車用ディスペンサー１基、データ送受信可能な非常用衛星通信端末２台を新設し、災害時対応型石油ガス中核充てん所の整備事業を実施した。
中核充てん所としての充てん事業は株式会社ニチダン○○充填所が、配送事業(２号業務を含む)はニチダン○○配送センター株式会社が、保安業務（２号業務、○号業務を除く）はニチダン○○保安センター株式会社が主体となって行い、被災状況等により外部からの支援が必要な際には、専らニチダングループからの支援を受けて行うことにより、中核充てん所としての役割を果たすものとします。
６．申請要件(１)安定供給体制整備事業のための主要設備の改造、増強内容
主要設備名
・○○○kvA 自家発電設備○台
・自動車用石油ガスディスペンサー
１基
・３㌧積み配送用石油ガス仕様トラック
２台
・衛星通信電話システム 端末
２台
増強内容

７．補助事業に要した経費、補助対象経費及び補助金交付申請額
補助事業
補助対象
項目
補助率
に要した経費経費①設計費
0,000,000 円
0,000,000 円②設備費

00,000,000 円

00,000,000 円

③工事費
④システム
稼動確認費
合計

00,000,000 円

00,000,000 円

0,000,000 円

0,000,000 円

00,000,000 円

00,000,000 円※全て税抜き金額
補助金
交付申請額

２／３

00,000,000 円

８．補助事業の開始及び完了日
開 始 日

２５年 ○月 ○日

完 了 日○○年 ○月 ○日※開始日：補助対象経費に係る工事等の最初の発注日
完了日：業務方法書第１３条第２項及び細則第９条第２項を参照下さい
９．実施計画報告書
別添 平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に関する実施計画報告書のとおり。（添付）注：この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

- 32 -

一般例ですので、付則のもの等は従って追加して下さい（１/３）

平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業に関する実施計画報告書（参考例）
１．事業の名称「株式会社ニチダン○○充填所

平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業」

２．事業概要○○充填所において被災時の地域に対するＬＰガスの安定供給を目的として、○○○ｋｖＡ自家発電設備○台、配送用石油ガス仕様自動車２台、石油ガス自動車用ディスペンサー１基、データ送受信可能な非常用衛星通信端末２台を新設し、災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業を推進する。
３． 補助事業の規模等①石油ガス自動車用ディスペンサー
×１基②○○○ｋｖＡ自家発電設備
×○台③非常用衛星通信端末（音声＋データ）
×２台④配送用石油ガス仕様自動車
×２台※交付申請書の主要改造、増強設備と同じ要領で記入して下さい
４．実施計画報告（１）実施場所の名称、住所①施設名称 ：株式会社ニチダン ○○充填所②施設所在地：〒○○○－○○○○ ○○県○○市○○区○○○○（２）工事期間
工事着工年月日 平成○○年○月○日、工事完成年月日 平成○○年○月○日※実績報告書の８項に合わせる。工事完成年月日は補助事業完了日＝領収書のうち最も遅い日で、完了報告日以前になります
添付する別紙資料の前にインデックス用紙を入れて同じ番号を付して下さい（３）費用明細・別紙（３）実績内訳表（補助事業に要した経費、補助対象経費及び補助金交付申請額） １※様式例は３９頁※実績額と交付決定額に差がある場合は差異理由（様式例は４０頁）も添付ください（４）購買及び工事に伴う書類①見積業者選定理由書の写し及び発注先決定の稟議書の写し

２

・別紙（４）①―１ 工事（購入）業者決定のための稟議書 （ 月 日決裁）
※補助事業者の決裁規定による決裁のもの（例：社長決裁） ３社以上の競争入札に拠らず、※部分を以下添付書類の右上に記載して下さい
随意契約等で業者選定をする場
合には事前に作成し申請したも・別紙（４）①―２ 工事（購入）業者選定理由書:のを添付下さい（Ｓ高圧株式会社、Ｎ工機株式会社）（ 月 日作成）
②見積依頼書及び見積書の写し ※不採用業者分を含みます
・別紙（４）②―１ 見積依頼書：Ｓ高圧株式会社（ 月 日）
：Ｎ工機株式会社（ 月 日）
- 33 -

３※同一の日付のもの

・別紙（４）②―２ 見積書：Ｓ高圧株式会社（ 月 日）
：Ｎ工機株式会社（ 月 日）

※同一の日付のもの（２/３）③注文書及び注文請書の写し又は（工事請負）契約書の写し
・別紙（４）③
工事請負契約書（ 月 日）

３④納品書及び受領書（工事の場合は工事完成届書及び検収書）の写し・別紙（４）④
工事完成届書（ 月 日）

３⑤請求書の写し及び領収書又は振込依頼書と振込金受取書（領収書）の写し
３
・別紙（４）⑤
請求書：Ｓ高圧株式会社（ 月 日）
領収書
：Ｓ高圧株式会社（ 月 日）
※請求書には、請求明細を添付して下さい。見積書明細と同一記載内容のものとして下さい※工事請負契約書（工事注文請書）及び領収書には適正な印紙を貼付して下さい※領収書の用紙が小さい場合、台紙に貼付して下さい※特に、この（４）項について一連の日付に逆転が無いよう注意して下さい※又、日団協受理日、補助金交付日と発注日等の順にも注意して下さい（５）設計書・機器仕様書及び図面

４① 設計書（最終設計・計算書）
・別紙（５）①－１ 充てん能力計算書（充てん機、ディスペンサー等）①－２ 発電能力計算書①―３ 管理システム・ソフト提案書（充てん・自家発電等）② 設備システム図（補助対象経費の範囲が明示されてるもの）
・別紙（５）②―１ 石油ガス配管系統図（立体配管図）②－２ 電気配線系統図②－３ 充てん・発電管理システム系統図※補助対象工事部分は、赤色にするなど対象範囲を明示して下さい（接続ポイントも分るよう）③ 設備の配置図（補助対象経費の範囲が明示されているもの）
・別紙（５）③全体配置図（平面図）、設備配管系統図（平面図）等※補助対象工事部分は、赤色にするなど対象範囲を明示して下さい（接続ポイントも分るよう）
５④機器仕様及び図面カタログ
・別紙（５）④―１ 自家発電機カタログ （型番等に該当機を矢印等で明示して下さい）④―２ オートガスディスペンサー仕様書（図面付）④―３ 石油ガス仕様自動車仕様書④―４ 緊急時通信設備カタログ（型番等に該当機を矢印等で明示して下さい）（６）工事完成図書（元請業者発行のもので可、表紙に事業名を明記のうえ、目次を付けて下さい）※設計計算書、基礎工事施工図、機器配置図、配管図、機器図面、他関係図書

別冊（７）工事工程表及び工事日報
６
・別紙（７）①工事工程表※全工事項目の詳細にわたるもの②工事業者日報※見積又は請求書明細の人工数を裏付けられるもの。又、工程の日付けと合致するもので責任者印のあるものとして下さい（３/３）（８）試運転報告書
６
・別紙（８）①機器試運転報告書（自家発電機、充てん機等試運転後に引き渡される機械類等に関するもの）②機器試運転報告書（システムチェックに関するもの）※データの羅列でなく、報告書としてまとまっているものとして下さい（９）許認可関係書類の写し

７（１０）設備工事途中の写真
・別紙（１０）主要設備・機器搬入及び据付写真（日付入）※様式は３８頁

８９（１１）完成設備設置現場写真・別紙（１１）設備設置前後の写真（日付入）※様式は３８頁（１２）取得財産等管理明細書
１０・別紙（１２）②○○株式会社 ○○充填所 固定資産台帳の写し・別紙（１２）①様式２０ 取得財産等管理明細書※補助業者独自の様式で可、ただし補助事業全体経費総額が原則一致するものとなります（１３）その他
・必要に応じて添付する

（参考例；実施計画報告書の４「実施計画報告」（３）費用明細

実績内訳表）

補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額の実績内訳表（円）
費

用

補助事業に
要する経費

補助対象経費

１．設計費（補助対象）

0,000,000

0,000,000（補助対象外）0,000,000―

計

0,000,000

0,000,000

２．設備費（補助対象）

00,000,000

00,000,000（補助対象外）00,000,000―

計

00,000,000

00,000,000

３．工事費（補助対象）

00,000,000

00,000,000（補助対象外）00,000,000―

00,000,000

00,000,000

４．システム
稼動確認費（補助対象）

0,000,000

0,000,000（補助対象外）0,000,000

―

小

小

小

計

小

計

0,000,000

0,000,000

合計

00,000,000

00,000,000

消 費 税

0,000,000※円未満切捨0,000,00※円未満切捨00,000,000

00,000,000

総

計

補助率

２／３

（注）：「補助金の額」の消費税＝仕入控除税額とみなして補助金に含まず。

36

補助金の額

00,000,000（注）

00,000,000

補助事業費実績額
補助事業に
要する経費
⑤

補助対象
経費⑥

（補助対象）

0,000,000（補助対象外）0,000,000

0,000,000

0,000,000

0,000,000―

0,000,000―

0,000,000

0,000,000

0,000,000

0,000,000（補助対象）

00,000,000

00,000,000

00,000,000

00,000,000（補助対象外）00,000,000―

00,000,000―

00,000,000

00,000,000

00,000,000

00,000,000（補助対象）

00,000,000

00,000,000

00,000,000

00,000,000（補助対象外）00,000,000―

00,000,000―

00,000,000

00,000,000

00,000,000

00,000,000

４．システム
稼働確認費（補助対象）

0,000,000

0,000,000

0,000,000

0,000,000（補助対象外）0,000,000―

0,000,000―

0,000,000

0,000,000

0,000,000

0,000,000（補助対象）

00,000,000

00,000,000

00,000,000

00,000,000（補助対象外）00,000,000―

00,000,000

―

消 費 税
※円未満切捨0,000,000

0,000,000（注）0,000,000

0,000,000

00,000,000

00,000,000

00,000,000

00,000,000

00,000,000

用

補助率
③

補助金の額
④

補助金の額
⑦

補助事業
に要した
経費差異
①－⑤

補助対象
経費差異
②－⑥

（単位：円）
補助金の
額差異
④－⑦

差異理由

添）

補助対象
経費②

費

各費用の差異

（別

補助事業に
要した経費
①

交付決定額

１．設計費

計

小

計

３．工事費

小

計

小

計

合

計

統

計

2/3

00,000,000（注）：「補助金の額」の消費税率＝仕入控除税率とみなして補助金に含まず。

- 37 -

00,000,000

00,000,000

補助事業費実績額と交付決定額の差異理由

２．設備費（参考例；実施計画報告書の４「実施計画報告」（３）実績と交付決定額に差異があった場合は差異理由を添付下さい。
）

小（参 考）
設備設置工事の写真等貼付用紙
別紙１０

設備工事途中の写真（必要枚数を撮影する）

ＮＯ．②

ＮＯ．①
充てん設備
据付

工事途中写真

自家発電設備基礎

工事途中写真

①

②
年

月

日

年

ＮＯ．③

日

ＮＯ．④

自家発電設備据付

工事途中写真月③

自家発電設備
電気配線

工事途中写真④年○○県○○地区月日

年

平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業

月

日

○○充填所

注１：この用紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。

別紙１１
完成設備設置現場写真（申請設備毎に前後を撮影して下さい）

設置前
ＮＯ．①

設置後
ＮＯ．①

自家発電設備

自家発電設備設置予定場所の写真

設置後の写真

（前）

（後）
年

月

日

年

ＮＯ．②

設置予定場所の写真

日

ＮＯ．②

オートガス
充てん設備

設置後の写真

オートガス
充てん設備

（後）

（前）
年
○○県○○地区月月日

平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業

注１：この用紙の大きさは、日本工業規格 A４とすること。

- 38 -

年
○○充填所

月

日

- 39 -

◎
×

◎
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
×

11

三相負荷

↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
×

↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
×

↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
×
◎
↓
×

↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
×

↓

↓

↓

◎

↓

◎

◎

5.5

↓

5.5

↓

5.5

↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
×

↓

↓

↓

↓

◎

3.7

充填機用 ﾃﾞｨｽﾍﾟﾝｻｰ用◎

11

ﾌﾟﾛﾊﾟﾝ充 填 用 ﾌﾟﾛﾊﾟﾝ充 填 用 ﾌﾞﾀﾝ充填用

液送ﾎﾟﾝﾌﾟ 液送ﾎﾟﾝﾌﾟ ｴｱｰｺﾝﾌﾟﾚｯｻｰ ｴｱｰｺﾝﾌﾟﾚｯｻｰ

10:15:30
10:20:00
10:21:30
10:22:44
10:28:27
10:31:54
10:33:00
10:34:13
10:40:40
10:45:11
10:51:30
10:57:22
10:59:43
11:01:10
11:02:47
11:03:11
11:03:27
11:03:37
11:04:19
11:04:38
11:06:41

10:14:30

10:14:01

10:13:02

10:12:00

10:11:37

220.3
220.0
220.1
220.1
220.5
220.0
220.0
220.0
220.0
220.0
220.0
220.2
220.2
220.0
220.1
220.2
220.3
220.3
220.4
220.5
220.6

220.3

220.4

220.6

220.6

220.7

220.7

82.8
101.0
102.0
114.5
116.0
110.2
107.7
107.9
117.8
105.8
104.4
82.2
59.8
103.7
81.9
54.4
43.6
26.2
15.6
4.9
4.9

89.0

73.9

65.6

32.5

13.6

5.3

24.6
29.1
29.6
34.1
34.8
33.1
32.0
32.1
36.3
31.3
30.7
24.4
17.2
30.5
24.2
15.4
12.1
6.7
3.8
1.5
1.4

27.2

23.1

21.5

10.6

4.3

1.6

107.8
106.9
106.9
106.3

108.8
107.6
106.7
106.9

66.1
64.1

66.6

67.1

60.4

73.3

60.6

28.4

I1(A)

☆☆ ☆☆

3.6
4.2

4.3

4.2

5.3

3.9

3.6

1.2

P2k(W)□□□株式会社

7.1
6.9

7.2

7.3

6.6

7.9

6.5

3.1

P1(kW)

△△ △△

33.86
39.8

40.49

39.2

49.3

35.68

33.58

11.17

I2(A)

単相機

○○○株式会社

平成２５年○○月□□日

106.5

108.7

108.1

109.5

U2(V)

109.2

107.7

9:45:25

コンセント負荷(事務所ﾊﾟｿｺﾝ等)

10:11:05

109
107.3

U1(V)

9:41:13

Iave
(A)
注3)

9:37:28

Uave
(V)
注3)

充填機ｼｽﾃﾑび事務所照明17台点灯

時刻

P
(kW)又
は
(kVA)
注4)

充填場照明点灯（水銀灯400W14灯)

単相負荷（運用状況）

三相機

試験実施対象設備

試験実施対象事業所

実負荷試験結果のまとめ
上表の結果をまとめると以下の通りです。
試験実施日
(1)
最大単相負荷11.8 kWに対して、設置の発電機が問題無く動作する事を確認した。
(2)
最大三相負荷36.3 kWに対して、設置の発電機が問題無く動作する事を確認した。
(3)
単相及び三相負荷共に公募時の発電機容量の選定で示した負荷リストを満足する事を確認した。
試験実施社及び注）本紙作成方法
担当者
1)記入箇所は以下の通りです。
：選択記入（プルダウンメニューによる選択）：直接入力記入（用途及び測定数値を直接入力する）
試験確認社及び
2)三相機の機器名及び容量がプルダウンメニューに無い場合はプルダウンデータの任意入力に記入し使用する。
担当者
3)三相負荷の電圧及び電流は三相の平均値を記入する。
4)三相負荷にて力率が測定できる場合は消費電力(kW)を記入する。但し、力率が測定出来ない場合は皮相電力(kVA)の記入でも良い物とする。

三
相
負
荷
運
転
状
況

容量(kW)

用途(任意)

機器名

ｶﾞｽｺﾝﾌﾟﾚｯｻｰ 液送ﾎﾟﾝﾌﾟ

実負荷試験結果表

実負荷試験結果及びチェックシート

10.7
11.1

11.5

11.5

11.8

11.8

10.1

4.3

P(kW)

㊞

㊞

42.0
41.8

43.6

44.6

46.0

P(kW)

全体

○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

動作確認

３．補助金の受領（１）請求書の提出
補助事業者は、補助事業実績報書を提出し、日団協の書類審査及び現地調査を受検した後に、日団協から送付される額の通知書を受理した日から起算して７日以内に補助金支払請求書（様式第１５）を日団協に提出して下さい。
※共同申請による対象設備の分散購入の場合は、申請時や実績報告時の（筆頭）申請者など、代表する事業者に一括して支払を行います。
（２）補助金支払請求書（様式第１５）
内容は次頁

（様式第１５）
平成

年

月

日

日本ＬＰガス団体協議会 会長殿

補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印

平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業補助金支払請求書
平成２４年度災害時対応型石油ガス中核充てん所整備事業業務方法書第２１条第３項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．補助金交付番号
２５○○○○
２．補助金の額の確定日
平成○○年○月○日
３．補助金の額の確定額○○，○○○，○○○円
４．請求金額（算用数字を使用すること。）○○，○○○，○○○円
５．補助金の振込先金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義（漢字、カナ）を記載すること。
（振込先金融機関）
金融機関名：○○銀行株式会社
支

店 名：○○支店

預金の種別：普通預金
口 座 番 号：○○○○○○○
預 金 名 義：株式会社○○（カブシキガイシャ○○）注：この用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とすること。

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