親と子の健康度チェック - ３、４か月児用
あなた（母）および父の最終学歴を教えて下さい。
あなた
父（あなたの夫）（選択肢）１. 中卒 ２. 高卒 ３. 短大・高専・専門学校卒 ４. 大学卒 ５. 大学院卒

問1 お子さんの月齢
１．

２か月

２．３か月

３．４か月

４．その他（ ）か月

問2 お子さんは何番目のお子さんですか。
１．第1 子

２．第２子

３．第３子

４．第４子以降（）

問3 お子さんの性別
１．男

２．女

このお子さんを妊娠、出産した時の状況について、お伺いします。
問4 出産はどこでされましたか。
１．病 院

２．診療所（産科医院）

３．助産所

４．その他（ ）問5 出産された時のお母さんの年齢
１．～19 歳２．20～24 歳

５．35～39 歳

６．40 歳～３．25～29 歳

４．30～34 歳

問6 産科施設では母児同室でしたか。
１．24 時間同室

２．日中のみ同室

３．別室

問7 お子さんの出生時の妊娠期間と体重を教えてください（母子健康手帳でご確認ください）。
妊娠期間

週 体重ｇ

問8 妊娠中及び産後、困った時に身近に相談できる人はいましたか。
１． は い２．いいえ

問9 妊娠・出産についての状況はいかがでしたか。
１．とても満足している ２．満足している
３．満足していない ４．全く満足していない

問10 妊娠・出産に関して、以下の項目はあなた（お母さん）にとって満足でしたか。
はい：○、いいえ：×、どちらとも言えない：△をつけてください。
該当しない場合は斜線「／」を引いてください）
項 目

評 価

1 出産する場所（医療機関・助産所など）に関する情報を十分に得ることができましたか。
2 自分が希望する場所で出産の予約ができましたか。
3 出産した場所までの距離、交通の便、かかる時間に満足できましたか。
4 出産した場所の設備や食事など、環境面での快適さには満足できましたか。
5 妊娠中、健康管理に自分から積極的に取り組みましたか。
6 妊娠中、助産師からの指導・ケアは十分に受けることができましたか。
7 出産中、医療関係者に大切にされていると感じましたか。
8 出産した後、出産体験を助産師等とともに振り返ることができましたか。
9 産後の入院中、助産師からの指導・ケアは十分に受けることができましたか。
10 産後、退院してからの１か月程度、助産師や保健師等からの指導・ケアは十分に受けることができましたか。
11 妊娠中、周囲の人はタバコを吸わないようにしてくれましたか。
12 妊娠・出産に関して、夫（お父さん）の理解や対応に満足できましたか。
13 妊娠・出産に関して、夫（お父さん）以外の、家族や親族の理解や対応に満足できましたか。
14 妊娠、出産に関して、職場の理解や対応に満足できましたか。
15 妊娠、出産に関して、社会の理解や対応に満足できましたか。
問11 次のお子さんを産みたいと思いますか。
１．は い ２．どちらかといえば、はい３．どちらかといえば、いいえ

４．いいえ

問12 妊娠しているとわかった時の、あなた（お母さん）の喫煙はどうでしたか。
１． な し２．あ り（1 日本）

問13 あなた（お母さん）が妊娠しているとわかった時の、夫（お父さん）の喫煙はどうでしたか。
１．な し

２．あ り（1日 本）

問14 妊娠中のあなた（お母さん）の喫煙はどうでしたか。
１．な し

２．あ り（1 日本）問15 あなた（お母さん）が妊娠中、夫（お父さん）の喫煙はどうでしたか。
１． な し ２．あ り（1 日 本）
問16 妊娠しているとわかった時の、あなた（お母さん）の飲酒はどうでしたか。
１．な し

２．あ り→１．月に１～２回

２．週に１～２回

３．週３回以上

問17 妊娠中のあなた（お母さん）の飲酒はどうでしたか。
１．な し
２．あ り →１．妊娠中に10 回未満 ２．月に１～２回

３．週に１～２回

４．週３回以上

問18 妊娠中、働いていましたか。
１．働いていない ２．働いていたことがある
その期間内に「母性健康管理指導事項連絡カード」があることを知っていましたか
１．知っていた

２．知らなかった

その期間内に「母性健康管理指導事項連絡カード」を実際に使用しましたか
１．使用した２．使用しなかった

問19 妊娠中、マタニティマークを知っていましたか。
１． 知らなかった ２．知っていたマタニティマークを身に付けたりするなどして利用したことがありますか。
１．利用したことがある ２．利用したことはない
利用して効果を感じたことがありましたか
１．感じたことがある ２．感じたことはない
問20 生後１か月時の栄養法はどうでしたか。
１．母乳

２．人工乳

３．混合

問 21 産後、退院してからの１か月程度、助産師や保健師等からの指導・ケアは十分に受けることができましたか。
１．は い

２．いいえ

３．どちらとも言えない現在の子どもの状況についてお伺いします。
問22 あやすとよく笑いますか。
１．は い

２．いいえ

問23 見えない方向から声をかけてみると、そちらの方を見ようとしますか。
１．は い
問24

２．いいえ

視線が合いますか。
１．は い

２．いいえ

問25 ガラガラなど、おもちゃを握りますか。
１．は い

２．いいえ

問26 両手を合わせて遊びますか。
１．は い

２．いいえ

問27 お子さんを抱きにくいと感じたことはありますか。
１．は い

２．いいえ

問28 食物アレルギーについて気がかりなことがありますか。
１．は い

２．いいえ

問 29 あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じていますか。
１．いつも感じる

２．時々感じる

３．感じない問 30 育てにくさを感じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解決する方法を知っていますか。
１．は い

２．いいえ

現在の子育ての状況についてお伺いします。
問31 現在の子育ての状況はいかがですか。
１．満足している２．まあ満足している ３．あまり満足していない

問32 子育てについて気軽に相談できる人はいますか。
１．は い

２．いいえ

問33 現在、お母さんは働いていますか。
１．勤め（常勤） ２．勤め（パート・アルバイト） ３．自営業・家業
４．内職 ５．その他 ６．育児休業中である ７．働いていない
問34 現在の暮らしの経済的な状況を総合的にみて、どう感じていますか。
１．大変ゆとりがある

２．ややゆとりがある

４．やや苦しい５．大変苦しい３．普通

４．満足していない

問35 お母さんはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間がありますか。
１．は い

２．いいえ

３．何ともいえない

問36 お母さんは育児に自信が持てないことがありますか。
１．は い

２．いいえ

３．何ともいえない

問37 お母さんは子どもを虐待しているのではないかと思うことがありますか。
１．は い

２．いいえ

３．何ともいえない

それは、どのようなことですか。（いくつ○をつけてもかまいません）
１．たたくなど

２．食事を長時間与えないなどの制限や放置

３．しつけのし過ぎ４．感情的な言葉

５．その他（）

問38 お父さんは育児をしていますか。
１．よくやっている

２．時々やっている

３．ほとんどしない

４．何ともいえない

問39 お父さんは一週間に何時間育児をしていますか。（）時間

問40 お父さんはお子さんとよく遊んでいますか。
１．よく遊んでいる

２．時々遊ぶことがある

３．ほとんど遊ばない

問41 お子さんと一緒に外出した時、道で声をかけてくれる地域の人はいますか。
１．は い

２．いいえ

問42 お母さんにとって日常の育児の相談相手は誰ですか。（いくつ○をつけてもかまいません）
１．夫婦で相談する ２．祖母（または祖父） ３．近所の人 ４．友人
５．かかりつけの医師 ６．保健師や助産師 ７．保育士や幼稚園の先生
８．電話相談 ９．インターネット
10．その他（ ） 11.誰もいない
問43 散歩をよくしていますか。
１． よくする
問44

２．たまにする

３．しないお子さんと一緒に地域のお祭りや行事に参加していますか。

１．よく参加

２．たまに参加

３．参加しない問45 地域の子育てサークルや子育てセンターを知っていますか。
１． は い２．いいえ

問46 地域の子育てサークルや子育てセンターに参加していますか。
１．は い
問 47

２．いいえ

この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。
１．そう思う２．どちらかといえばそう思う

問48 お子さんを寝かせ始める時は、どのように寝かせていますか。
１． あおむけ寝２．うつぶせ寝３．決めていない

４．その他（）

問49 かかりつけの医師はいますか。
１． は い２．いいえ

３．何ともいえない

問50 現在の栄養法はどうですか。
１． 母乳

２．人工乳

３．混合

問51 お母さんの現在の喫煙はどうですか。
１．な し

２．あ り（１日本）

問52 お父さんの現在の喫煙はどうですか。
１．な し

２．あ り（１日本）

問 53 生後半年から１歳頃までの多くの子どもは、「親の後追いをする」ことを知っていますか。（３・４か月）
１．は い

２．いいえ

問 54 この数か月の間に、ご家庭で以下のことがありましたか。あてはまるものすべてに○を付けて下さい。
１．しつけのし過ぎがあった
２．感情的に叩いた
３．乳幼児だけを家に残して外出した
４．長時間食事を与えなかった
５．感情的な言葉で怒鳴った
６．子どもの口をふさいだ
７．子どもを激しく揺さぶった
８．いずれにも該当しない

問 55 赤ちゃんが、どうしても泣き止まない時などに、赤ちゃんの頭を前後にガクガクするほど激しく揺さぶることによって、脳障害が起きること（乳幼児揺さぶられ症候群）を知っていますか。
１．は い

２．いいえ

問56 あなたの最近の心身の調子はいかがですか。
１．調子は良い２．調子は悪い問57 何か心配なことはありますか
１．は い

２．いいえ

問58 最後に、記入していただいた方のお子さんとの続柄をお書きください。
１．母親

２．父親

３．祖父母

４．その他
ご協力ありがとうございました。