任意継続被保険者用※任意継続被保険者の資格取得申請に伴う被扶養者の届出は、こちらの様式です。
※在職者の被扶養者の届出は、別様式「健-1 被扶養者届（認定申請用）」です。

※健保使用欄記号

被扶養者届（認定申請用）
届出申請日

①

申請区分

②

※該当の□に☑して、XXXX 年

5 月

80

番号

資格取得日

年月日6日

□✔ 任意継続申 請 に 伴 う 被 扶 養 者 の 届 出 ⇒退社時の保険証記号番号： 1- 2XXX□

保険証記号番号を記入

任意継続取得後の被扶養者追加の届出 ⇒任 継 の 保 険 証 記 号 番 号：

被保険者氏名（自署）

被保険者生年月日-✔
□S □H③2 年2 月2日

申請以降の年間収入が高いのはどちらですか？

被保険者の年間収入見込額（※1）□無配偶者の有無

年間500✔
□有⇒万円□被保険者✔

□配偶者該当の□に☑してください※夫婦共稼ぎの場合、原則、申請以降の年間収入が多い方の被扶養者となります。

（※1）「被保険者の年間収入見込額」には、被扶養者の認定事由発生日から今後 1 年間の被保険者の収入について、年金等すべての収入を含めて年間換算しご記入ください。

被扶養者申請する方の状況を記入又は該当の□に☑をしてください。
フリガナ

④ケンポ

ハナコ

健保花子

漢字氏名
同居･別居

職業

⑦
申請以降の収入(年収換算)直近を参考に申請以降の収入で判断（給与収入には賞与・交通費含む）

性別 ⑤ 続 柄✔
6 年(妻･長男･長女等)
生年月日 □S □H □R
□男
年齢長女
✔
□女
□同一
✔
相違している場合のみ、「現在の居住地」をご記入ください。

⑥

現在の居住地・住民票と同一…「同一」に☑
・住民票と相違…「相違」に☑し、現在の居住地をご記入ください□無職 □自営業□パート勤務 □大学～専門学校生 ✔
□0 歳から高校生 □その他（0 円の場合は必ず「0」と記入

給 与(年) 約
年 金(年) 約その他(年) 約
計

約

0 万円
0 万円
0 万円

「確認書類」の添付もれにご留意ください。

性別

漢字氏名

□男
□女

2024 年

現在の居住地）続 柄(妻･長男･長女等)

□同一

生年月日
年齢

□パート勤務 □大学～専門学校生 □0 歳から高校生 □その他（扶養理由・事由発生日「確認書類」の添付もれにご留意ください。

月日

年月日歳）

〒

□無職 □自営業

約事由発生日相違している場合のみ、「現在の居住地」をご記入ください。

職業計)【健保使用欄】

1 日（・住民票と同一…「同一」に☑
・住民票と相違…「相違」に☑し、現在の居住地をご記入ください

万円
万円万円

5 月

□S □H □R

□同居 □別居直近を参考に申請以降の収入で判断（給与収入には賞与・交通費含む）歳））

年同居･別居給 与(年) 約
年 金(年) 約その他(年) 約00 万円□結婚（直近→□国保・□他健保）□出生□離婚（直近→□国保・□他健保）□その他（□被扶養者申請対象の方が退職したことによる⇒(失業給付受給:□申請する □申請しない □延長予定)

0 円の場合は必ず「0」と記入（□老齢年金 □遺族年金 □障害年金 □その他（共済・企業等）□自営業 □不動産収入等 □給付金(傷病・出産・失業保険等) □その他(フリガナ

申請以降の収入(年収換算)日※左記の「年金」「その他」に収入額を記入した場合は該当の収入に☑を記入してください。

□被保険者の任意継続申請による ⇒⑧
事由発生日(退社日の翌日)⑨ ✔

扶養理由・事由発生日

1〒□同居 □別居✔

□相違3 月□相違）※左記の「年金」「その他」に収入額を記入した場合は該当の収入に☑を記入してください。

□老齢年金 □遺族年金 □障害年金 □その他（共済・企業等）□自営業 □不動産収入等 □給付金(傷病・出産・失業保険等) □その他()万円□被保険者の任意継続申請による ⇒ 事由発生日(退社日の翌日)□結婚（直近→□国保・□他健保）□出生□離婚（直近→□国保・□他健保）□その他（□被扶養者申請対象の方が退職したことによる⇒(失業給付受給:□申請する □申請しない □延長予定)

年月）

事由発生日

【健保使用欄】

日

年月日

扶養するご家族の続柄、年齢、収入状況、同居別居、扶養理由によって、この届の他に[確認書類]の提出が必要です。
[確認書類]は当健保組合ホームページ（https://gib-kenpo.or.jp/）[家族の加入]→[被扶養者申請時の確認書類]をご参照ください。
※被扶養者は、被保険者の三親等内の親族で被保険者の収入によって生計が維持されており、被扶養者の年間換算収入が 130 万円（60 歳以上・障がいのある方は180 万円）未満で、かつ、被保険者の収入の 1/2 未満であることが認定要件です。
また、別居の場合には、被保険者が被扶養者の年収を上回る仕送りをしていることが追加要件となります。
※番号制度における情報連携開始後は、認定審査のため当健保組合から市区町村等へ「収入状況」や「住民票状況」の確認を行う場合があります。
※当健保組合に「個人番号」の登録がない被扶養者については、当申請と併せてご提出いただく住民票（続柄・個人番号記載あり、本籍省略）をもとに、登録・収集を行います。
（届出又は J-LIS）【任意継続申請に伴う提出先】
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当【任意継続被保険者制度へ加入されている方の提出先】当健保組合

理事長

健康保険組合使用欄
常務理事
事務長
役職者

担当者

健-7②（2024.4）

次のような場合に、この申請をご使用ください(a)当届出はご家族を新たに被扶養者として申請をするときにご使用ください。
(b) 原則、75 歳以上の方は後期高齢者医療制度の対象となるため被扶養者にはなれません。
(c) 提出された申請書類、確認書類を審査の上、扶養認定の可否を決定します。
(d) 提出された書類で認定の判断ができなかった場合、追加で書類のご提出をお願いすることがあります。
【記入要領（記入例の番号と照合してください）】①届出申請日当健保組合に提出する日をご記入ください。
②記号・番号
申請区分の該当の□に☑をつけて、保険証記号番号をご記入ください。
③被保険者の年間収入見込額
被扶養者の認定事由発生日以降、今後 1 年間の被保険者の収入について、年金等すべての収入を含めて年間換算しご記入ください。
④漢字氏名被扶養者申請する方の戸籍上の氏名をご記入ください。
⑤続柄
具体的にご記入ください（妻、長男、長女等）。
⑥現在の居住地
住民票と同一の場合は、「同一」に☑をしてください（住所記入不要）。現在の居住地と住民票住所が相違している場合は、「相違」に☑し、現在の居住地をご記入ください。
⑦年収額
今後見込まれる収入のすべて（報酬に限らず、公的年金額、失業給付額、傷病手当金額、不動産収入額、専従者給与額等）について年換算の上、ご記入ください。 ※不動産を売却したことによる一時的な収入は除く
学生や乳幼児の場合も収入がなければ「0」とご記入ください。
【扶養認定基準収入】
年換算：130 万円未満 （60 歳以上または障がいのある方は 180 万円未満）
月額：108,334 円未満（60 歳以上または障がいのある方は 150,000 円未満）
日額：3,612 円未満（60 歳以上または障がいのある方は 5,000 円未満） ※失業給付の場合日額での判断をします
かつ、被保険者の収入の 1/2 未満⑧事由発生日欄
出生日や他の健康保険喪失日等、扶養するに至った日をご記入ください。
⑨扶養理由
扶養理由が「被扶養者申請対象の方が退職したことによる」の場合、失業給付の申請有無について必ずチェックをしてください。
失業給付受給期間中、失業給付受給日額が原則として 3,612 円（60 歳以上または障がいのある方は 5,000 円）以上かつ被保険者の収入の 1/2 以上の場合には、被扶養者にはなれません。
【解説】
被扶養者の認定申請には、この申請書の他に、「住民票」など「身分関係」「同一世帯」「生計維持関係」を確認するための書類を添付して申請してください。
[確認書類]は当健保組合ホームページ[被扶養者認定申請時の確認書類]より詳細を確認できます。
被扶養者は、被保険者の三親等内の親族で主として被保険者の収入によって生計が維持されており、被扶養者の年間収入換算が 130 万円（60 歳以上・障がいのある方は 180 万円）未満で、かつ、被保険者の収入の 1/2 未満であることが認定要件です。また、別居の場合には、被保険者が認定対象の被扶養者の年収を上回る仕送りをしていて、当健保組合にて確認できることが追加要件となります。
※1 オンライン資格確認をはじめとする個人番号を活用した情報連携等のため、当健保組合においては、被扶養者の住所について、「被扶養者届（認定申請用）」に添付された住民票住所を登録します。
※2 提出書類の確認後、追加で書類を提出いただくことがあります。また、原則、提出書類の返却はできません。
※3 認定後、被扶養者の要件を充足していないことを確認した場合には、認定時に遡って被扶養者資格を取り消すことがあります。

【任意継続申請に伴う提出先】【任意継続被保険者制度へ加入されている方の提出先】当健保組合