Volume 1

JOURNALPOCTP O C T に よ る D - ダ イ マ ー 迅 速 測 定 を 、産 婦 人 科 領 域 に 。

産婦人科領域における静脈血栓塞栓症
近 年 、我 が 国 に お い て も 深 部 静 脈 血 栓 症

は 合 わ せ て 静 脈 血 栓 塞 栓 症（ v e n o u s（ deep vein thrombosis : DVT ）や肺血栓

thromboembolism : VTE）と呼ばれます。

塞栓症（ pulmonary thromboembolism :急性肺血栓塞栓症は、主に下肢あるいは骨盤PTE）が目立って増えてきています。これら

内の深部静脈血栓が、肺動脈まで飛んで塞栓静脈血栓塞栓症が 静脈血栓塞栓症の診断手順
疑われる症状headache（激しい頭痛）Eeye/speech problems（視野の障害、言語障害、意識障害）

浜松医療センター 名誉院長 小林 隆夫 先生

Wellsスコア（DVT用）

表在静脈の拡張（患側のみ）＋1

患側と健側のふくらはぎでの太さの違い >３cm＋1

組み合わせた診断手順が示されています。

過去4週間以内の手術または運動制限（少なくとも3日のトイレ洗面以外のベッド上安静）＋1■ Wellsスコア

麻痺または最近のギプス固定＋1

診察所見や危険因子の有無を点数化し、合計悪性腫瘍＋1点で臨床的確率の評価に用いられています。

同程度のDVT以外の鑑別診断があげられる

−2

合計点数

■ 診断手順

0点：

DVT の疑いがある場合、問診・診察において低リスク

1〜2点：

中等度リスク

3点以上：
高リスク

病歴、下肢の症状や身体所見、危険因子からDVT の有無を推定する Wells スコアなどを臨床的に高確率の場合臨床的に低・中確率の場合用いて検査前臨床的確率の推定を行います。

Wellsスコアが低・中確率の場合は、まずD-ダD-ダイマー陽性

下肢超音波検査などの画像診断イマーを測定し、陰性であれば DVT をほぼ除外することが可能です。高確率の場合は、D-（ふくらはぎの痛み、熱感増加や皮膚の発赤）

ダイマー検査をせずに、下肢静脈超音波検査などの画像診断を実施します。

OC・LEPガイドライン（2015年度版）より引用［ 監 修 ］

＋1

Ssevere leg pain

（低用量EP合剤：月経困難症の保険適用）＋1

的確率の評価、D- ダイマー測定、画像診断をH■ OC :oral contraceptives（経口避妊薬：自費診療）■ LEP :low dose estrogen progestin

圧痕性浮腫（患側のみ）訂版）において、Wellsスコア等の検査前臨床（激しい胸痛、呼吸困難）スクが高まると言われています。

深部静脈の触診による疼痛状が認められる場合は早期の診断が必要です。

chest pain因子であり、OC・LEP 剤の服用も VTE 発症リ＋1治療、予防に関するガイドライン（ 2017 年改Cて、妊娠・分娩・産褥は静脈血栓塞栓症の危険点数連することが報告されており、「ACHES」の症（激しい腹痛）療が重要となります。産婦人科領域におい評価項目

肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、abdominal pain

多いのです。そのため、DVT の早期の診断、治下肢全体の腫脹静脈血栓塞栓症の発症は以下の「ACHES」と関Aをきたすことで発症し、予後が不良のことも産婦人科診療ガイドライン-産科編2017

陰性DVTを除外

血栓なし

血栓あり

DVTの診断肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、治療、予防に関するガイドライン（2017年改訂版）

POCT JOURNAL

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妊娠中、分娩後は血栓塞栓症のリスクが高まります。
女性ホルモン作用、凝固系の変化により妊娠にリスクが高まると言われています。

自体が血栓症発症のリスクを増大します。そ診察で VTE を疑う際、自施設・自科で D- ダイのため、妊娠以外の危険因子をすでに有するマー値測定や画像診断等の対応が困難な場

女性は、妊娠早期から VTE 発症の危険性が高合には、高次施設や専門他科（循環器内科医・い状態となります。

循環器外科医など）へ紹介あるいは連携管理

分娩後は妊娠自体による VTE のリスクが低を行います。

下しますが、分娩後6週目までの産褥期には、DVT・PTE が疑われた場合は、D- ダイマー値

非妊娠時よりも VTE 発症頻度が高いと言わを測定します。異常値では、急性期を疑い確小林隆夫, 他: 産婦人科領域における深部静脈血栓症/肺血栓塞栓症れています。また、帝王切開は産褥 VTE の危定診断のための画像診断を追加するか、高次

日産婦新生児血会誌 14（2）: 1-24, 2005

険因子とされており、緊急帝王切開ではさら施設へ紹介が必要です。

妊婦・褥婦の静脈血栓塞栓症発症頻度

DVT

経腟後0.008％、帝王切開後0.04％

PTE

経腟後0.003％、帝王切開後0.06％
PTEによる死亡率14.5%−1991年から2000年までの調査成績−.

OC・LEP使用者は血栓塞栓症のリスクが高まります。
OC・LEP 剤はエストロゲン含有製剤であり、 液凝固因子産生を促進し、一方では血液凝固従来の疫学的調査によれば、エストロゲン含制御因子であるプロテインS 産生を抑制する

有製剤は血栓症のリスクを高めることが報作用があるためです。また、OC・LEP 服用の告されています。

VTE リスクの増加は、使用開始後 4 ヵ月以内

その理由はエストロゲンには、肝における血に多く認められます。

OC使用者の静脈血栓塞栓症の発症頻度
OC非使用者

1 〜 5 / 10,000婦人・年間OC使用者

3 〜 9 / 10,000婦人・年間

OC・LEPガイドライン 2015年度版（日本産科婦人科学会）

OC・LEP処方に際して推奨される検査
検査時期

必須検査

・血栓症のリスクが高い時には血液凝固系検査※2

・問診

OC処方前・血圧測定
・体重測定

任意検査

※1

・子宮頸部細胞診・性感染症検査

・乳房検診※3・超音波検査※4

服用開始1ヵ月後

OC・LEP処方に際して推奨される検査は左表のとおりです。血栓症のリスクが高い場合には、投与前と6ヵ月ごとあるいはVTEを疑う症状が発症した時に、D-ダイマーなどの血液凝固系検査を行うことが推奨されています。
また、ACHESの兆候が見られた場合、ただちに内服を中止し、受診することを勧めています。

服用開始2ヵ月後服用開始3ヵ月後・問診・血圧測定
・血栓症のリスクが高い時には血液凝固系検査※5

服用開始6ヵ月後
および以降6ヵ月ごと・乳房検診※3※1 身長、体重からBMIをチェックする。
※2 D-ダイマー、プロテインS活性など。
※3 処方開始時および開始後6ヵ月ごとの自己検診でもよいが、乳がんの家族歴がある場合には1年ごとの、腫瘍を触れる場合には適宜、乳腺超音波検査またはマンモグラフィーによる画像診断が望ましい。

服用開始1年後
および以降1年ごと

・体重測定

・子宮頸部細胞診・性感染症検査※4 器質的疾患を伴う月経困難症患者では、定期的に内診および・超音波検査※4・血算、生化学検査※5 D-ダイマーなど。

超音波検査等を実施して、器質的疾患の増悪の有無を確認する。

出典：OC・LEPガイドライン2015年度版（日本産科婦人科学会）

POCT JOURNAL

Volume 1

D-ダイマー検査

D-ダイマーはフィブリン形成を経た後の分解産物です。
D- ダイマーはフィブリン分解産物の集まり患、急性大動脈解離、動脈瘤、閉塞性動脈硬化も上昇することが知られています。感度は高で線溶系の亢進を示します。D- ダイマーは症、手術後、感染、播種性血管内凝固症候群

いが特異度は低いため、VTE の除外診断のみ

VTE 特異的に上昇するのではなく、炎症性疾 （ DIC ）、悪性腫瘍、肝硬変、外傷、加齢などで静脈血栓塞栓症の除外診断のカットオフ値
POCT機器によるD-ダイマー測定値の分布図
は 、VTE が 疑 わ れ た 症 例 に お い て 、D- ダ イ
マー検査が除外診断として有用であることを示します。

DVT や PTE が確認されたすべての症例は D-

除外診断のカットオフ値は 0.5μg/mL 未満
VTEの症例

患者数3025252020151510105500.10- 0.50- 1.10- 1.50- 2.00- 2.50- 3.00- 3.50- ≧4.00
00.09 0.49 0.99 1.49 1.99 2.49 2.99 3.49 3.99

り、除外診断に有用であると言えます。

00.10- 0.50- 1.10- 1.50- 2.00- 2.50- 3.00- 3.50- ≧4.00
00.09 0.49 0.99 1.49 1.99 2.49 2.99 3.49 3.99

D-ダイマー（μg/mL）

D-ダイマー（μg/mL）

VTE 群では全例がD-ダイマー0.5μg/mL 以上を示しており、0.5μg/mL 未満を示す症例はありませんでした。
（Carl-Erik Dempfle, et al; Clinica Chemica Acta 307（2001）211-218）

VTEの症例

0 . 5 μ g/mL 未満を示す症例はありませんで落としをするリスクが低いことを意味しておVTEではない症例

患者数30

ダイマーが 0 . 5 μ g/mL 以上を示しており、した。これらの成績は、疑陽性があっても、見に使用できると考えられています。

VTEではない症例

D-ダイマー（＋）

8853

D-ダイマー（−）

021

VTE が疑われた症例でD-ダイマーを測定したところ、カットオフ値を0.5μg/mLとした時の診断確率は下記の通りです。

正診率：

67.3％
62.4％

陽性的中率：

陰性的中率：100.0％（Carl-Erik Dempfle, et al; Clinica Chemica Acta 307（2001）211-218改変）

POCT 機器を用いた D-ダイマーの迅速測定
POCT（point of care testing）とは、被検者のでの時間短縮が可能であり、迅速かつ適切なです。たとえば、患者さんの診察中に D- ダイ傍らで医療従事者自らが行う簡便で迅速な検診療に寄与します。

マーを測定でき、10〜15分で結果を得ること査のことです。医療従事者が検査の必要性を診療所においても、POCT 機器を用いることも可能です。プライマリ・ケア医において、こ決定してから、その結果によって行動するまで D- ダイマーを迅速に測定することが可能の点は特に有用であると考えられます。※2※1※1 POCTガイドライン第4版 引用“※2 Geersing et al. BMJ. 2009 Aug 14;339:b2990

VTE は早期診断・早期治療が重要。
そのためには D-ダイマーの迅速測定が有用です。

”

浜松医療センター名誉院長

小林 隆夫 先生

産婦人科領域においては、妊娠・分娩・産褥は的な VTE 危険因子を確認し、VTE リスクが高イマー測定による DVT の有無を診断するこもちろんですが、OC・LEP を含む女性ホルモい場合には生活習慣を指導の上で、下肢痛やとが重要です。

ン剤使用者も VTE のリスクが高まります。

下肢の腫脹などの DVT 初発症状に細心の注検査室を持たない診療所等でも、POCT によ

VTE のうち生命に危機が及ぶのは PTE です

意を払うことが肝要です。

るD-ダイマーの迅速測定を行い早期診断・早が、そのほとんどの原因は下肢のDVTです。

もし DVT を疑わせる症状や、胸痛・呼吸困難期治療を心がけましょう。

つまり、妊婦や女性ホルモン剤使用者の疫学などの PTE の症状がみられたら、直ちにD- ダコバス h 232 plus
静脈血栓塞栓症の除外診断に、コバス h 232 プラスの D-ダイマー迅速測定を。
「コバス h 232 plus」の 3つの特徴。

> Handy

重量はわずか約526g。軽量・コンパクトなボディは、院内はもちろん、訪問診療にも対応。電源がない場所でも約10回測定できます。
※バッテリーの充電不足や、経年劣化により10回に満たない場合があります。

> Easy

誰でも使える3ステップ。画面表示に合わせて簡単に操作できます。
しかも、わずか150μLの全血で測定可能です。

> Speedy よりスムーズな起動を実現。それぞれの項目は約8〜12分で測定結果が得られます。2000件の測定結果を装置内に保存でき、過去の測定結果の検索も容易です。

Step

1

Step

テスト
ストリップを挿入

2

Step

150μLの全血（ヘパリン添加）を滴下

3

数分後に結果を画面に表示

販売名：コバス h 232 プラス
製造販売届出番号：13B1X00201000070

5 項目を迅速測定可能
測定項目

反応時間

測定範囲

主な用途

D-ダイマー8分

0.1-4.0 μg/mL

肺血栓塞栓症、深部静脈血栓症の除外診断に有用。
FEU（fibrinogen equivalent unit: フィブリノゲン換算量）

NT-proBNP

12分

60-9,000 pg/mL心不全の病態把握および心機能障害の指標として有用。

トロポニンT

12分

40-2,000 ng/L

心筋梗塞の診断、予後予測に有用。心筋特異度が高い。

販売名

カーディアック試薬 D-ダイマー
製造販売承認番号：21400AMY00216000
カーディアック試薬 NT-proBNP
製造販売承認番号：21900AMX01801000
カーディアック試薬 トロポニンT プラス

12分

CK-MB

8分

ミオグロビン

製造販売承認番号：21300AMY00270000

1.0-40 ng/mL

心筋梗塞の診断や病態把握に有用。

30-700 ng/mL

心筋梗塞の診断に有用。
特異性は高くないが、早期に血中濃度が上がる。

カーディアック試薬 CK-MB
製造販売認証番号：220AAAMX00132000
カーディアック試薬 ミオグロビン
製造販売承認番号：21300AMY00270000

製品一覧
商品コード

製品名

製品説明

包装508067

コバス h 232 プラス

本体

1台

508074コバス h 232 プラス Scanner version

バーコードスキャナ付本体

1台507985

カーディアック試薬 トロポニンT プラス

トロポニンT 測定用試薬

10テスト

506926

カーディアック試薬 NT-proBNP

NT-proBNP 測定用試薬

10テスト

507015

カーディアック試薬 D-ダイマー

D-ダイマー測定用試薬

10テスト

507039カーディアック試薬 ミオグロビン

ミオグロビン測定用試薬

20テスト

507275

カーディアック試薬 CK-MB

CK-MB測定用試薬

10テスト

507176

カーディアック リーダー IQC

本体の光学チェック用テストストリップ

1セット

507992

カーディアック コントロール トロポニンT プラス

カーディアック試薬精度管理用試料（凍結乾燥品）

2 濃度 各1×1.0 mL 用

507237

カーディアック コントロール NT-proBNP

カーディアック試薬精度管理用試料（凍結乾燥品）

2 濃度 各1×1.0 mL 用

507213

カーディアック コントロール D-ダイマー

カーディアック試薬精度管理用試料（凍結乾燥品）

2 濃度 各1×1.0 mL 用

507220

カーディアック コントロール ミオグロビン

カーディアック試薬精度管理用試料（凍結乾燥品）

2 濃度 各1×1.0 mL 用

507299カーディアック コントロール CK-MB

カーディアック試薬精度管理用試料（凍結乾燥品）

2 濃度 各1×1.0 mL 用

502072

カーディアック シリンジ

150μL 定量用ピペット

20本

507145

POCT ベースユニット

ーカスタマーソリューションセンター

1台〒108-0075 東 京 都 港 区 港南 1-2-70
0120-600-152 http://www.roche-diagnostics.jp319112501A