博士後期内規氏

名：平木

様式 10尚美

学位の種類：博士（看護学）
学位記番号：第２号
学位授与年月日：平成 24 年３月 20 日
学位授与の要件：学位規則第 15 条第１項該当
論文題目：認知症高齢者グループホームの終末期ケアにおける看護連携システムの開発
学位審査委員： 主査

百瀬由美子

副査

大津廣

副査

古田加代子

副査

藤原奈佳子

副査

橋本秀子

和

論文内容の要旨
研究の背景：看護職の配置が法的に義務付けられていない認知症高齢者グループホームの終末期ケアにおいて，本人や家族の期待は高まる一方で職員は提供できるケアに限界を感じ，死に対する恐怖や不安の中でケアしていることが課題となっている．解決方法として終末期ケアに必要となる看護ケアを外部機関との連携により充実させ，さらに施設内の職種間の連携を促進させるシステムを開発することが必要であると考えた．
本研究の目的:グループホームにおける終末期ケアの看護連携システム案を作成し，その効果を評価することである．
研究方法：本研究は，1)質問紙法による全国調査に基づく実態把握と，アクションリサーチと SSM方法論を基盤に，2)看護連携システム案を作成するプロセス，3)作成した看護連携システム案を導入し，評価を行うという 3 段階で構成した．分析は，Mixed Method Approach を用いて行った.
結果：
１）看護連携システム案作成のプロセス
WAMNET で無作為抽出した全国グループホーム管理者,看護師,訪問看護師各 2,000 人に対して終末期ケアの連携の実態と課題について予備調査を実施した．有効回答数 525 人（8.8％）の結果から，訪問看護の利用については，「利用あり」が 95 人で，連携のシステムが整備されていない現状が明らかとなった.
２）看護連携システム案の作成
調査の結果から、①終末期ケアに関する知識の習得と死生観の変化をもたらす集合的研修会を行うこと，②実施したケアを振り返り，職員がそれぞれの役割を認識することと終末期ケアに対する不安や恐怖を軽減できるリフレクションの場としての事例検討会を行うことが必要であることが示唆された.また，施設内外の看護職と介護職が連携を効果的に促進するうえで高齢者の身体・心理状況や家族の情報を共有できる記録シートや連携マニュアルが必要であることが明らかになった。これらの結果を踏まえ看護連携システム案(平木モデル)を構築した．
３）看護連携システム案の導入と評価
看護連携システム案は，集合的研修会と事例検討会の実施を通して構成されている．終末期ケアに関する集合的研修を 1 回実施し，その後に終末期ケアを実施しながら事例検討会を継続的に1 回以上行い，自己の死に対する考え方や認識についてリフレクションするとともに，ケア方法の追加・修正および振り返りを行った．その際には，記録に関する連携シートや連携マニュアルを作成し，職員と協働して看護連携システム案を修正した．
評価枠組みとしては，知識の向上および死生観の変化，家族の満足度によるシステムの有効性の確認，終末期ケアの記録と作成，連携に関するマニュアルの作成と活用による効率化の確認である．以下に，第 3 段階で実施したシステムの導入と評価に関する研究概要を述べる.
３）－1 対象および期間: 対象は近畿地方および中国地方のグループホームで勤務する職員 98
人(年齢 44.1±11.40 歳，終末期ケア経験あり群:n=52 ，終末期ケア経験なし群:n=46 )．調査期間は，2010 年 10 月から 2011 年 6 月までとした．
倫理的配慮: 研究参加は自由意思とし倫理的配慮のもとに研究を行った
３）－2 データ収集: 集合的な終末期ケア研修会を実施し，その前後(ベースライン・3 か月後)に定量データとして死生観尺度の自記式質問紙調査を行った．また，定性データとして，5 施設のグループホームにフォーカスグループ・インタビュー，看取りを終えた家族 2 人に対して半構成的面接を行い，終末期ケアの満足度についてデータ収集を行った．
３）－3

分析:グループホーム職員の死に対する認識(死生観)の変化確認するために，死生観尺度を用いて研修会受講前後の死生観の変化を測定した.死生観尺度の下位項目の合計得点の平均値の比較は，Wilcoxon 符号付順位和検定を用い，集合研修前後の死生観の比較には反復測定二元配置分散分析を用いた．死に対する認識の変化や家族の終末期ケアに対する満足度は半構成的面
接によってデータ収集した IC レコーダの内容は逐語録を作成し，質的に死に対する認識の変化について内容分析を行った．これらのデータから，mix method 法で集合的研修会および事例検討会を含んだ看護連携システム案の有効性および効率性について分析した．
３）－４

結果:

(1) 対象の属性
98 人のうち，女性 74 人(75.5%)，男性 24 人(24.5%)であった．平均年齢(±標準偏差)は，44.1歳(±11.41 歳)であり，経験年数は平均 7.7 年(±9.35 年)であった．有資格(複数回答)としては，介護士(ヘルパー)が 110 件，次いで介護福祉士 89 件，看護師は 37 件であった．施設管理者の職種は，看護師 48 件(51.1%)，介護福祉士 25 件(26.6%)であった．看護師の雇用状況は，常勤雇用42 件(50.6%)，非常勤雇用 19 件(22.9%)，介護職として雇用 12 件(14.5%)であった．
(2) 知識の向上

知識確認表を用いて，研修会前・研修会直後・3 か月後に回答してもらった．各項目の答数の推移を CochranQ 検定で比較したところ，すべての項目において有意な上昇を認めた．また，10項目の合計得点の推移は Friedman 検定により有意な変化を示していた(p<0.001)．研修会直後と研修会 3 か月後の中央値の差は認めないことから，知識の習得状況は研修会 3 か月後までは保持されていた．
(3) 死に対する「恐怖・不安」の認識の変化
死生観尺度の下位項目の合計得点の平均値の比較では，「恐怖・不安(p=0.02)」と「目的(p=0.03)」に関して，有意に差を認めた(p<0.05)．また，集合研修前後の死生観の比較では，「恐怖・不安」において有意に差を認めており，終末期ケア研修会の実施は，グループホーム職員の終末期ケアに対する不安や恐怖を緩和することにつながっていたことが明らかになった．
半構成的面接の結果から，記録の効果として介護職から看護師，そして医師へ連絡する体制が整っており記録用紙を活用することで医師や訪問看護師とスムーズに連絡できるので疑問や課題を速やかに解決でき恐怖や不安が軽減していたことが明らかになった．また，事例検討会を行う
ことで，職員間の恐怖や不安を含めた終末期ケアに対する「思い」を吐露する場となり，臨終期に訪室のタイミングを確認し，各職種の役割を確認することやケア方法の情報交換の機会になり安心感につながっていた．
(4) 終末期ケアにおける家族の満足度
家族は，常時付添えないときなど[記録を確認することを楽しみ]にしており，死を迎えるまでの[苦痛がいつまで続くかわからない状態を見ることが辛い]と感じていた．訪問看護師とは介護職を通じての連絡になるため直接の面識がなく話ができなかったので看護師には常駐してほしいと願っており，[終末期ケアに家族は心残りがある]と感じていた．しかし，最期まで入浴介助や食事に工夫をしてもらったことなど職員の配慮に満足し，家族の希望を伝えることができたことや本人や自分も最期までよくやったと[グループホームでの看取りに満足]していた．
考察:
１）集合的研修会の効果
集合的研修会の効果として，研修会を受講することで得た終末期ケアの知識から，職員は死のプロセスを理解し、どの時期に訪室する必要があるのか，また臨終が近いことの予測ができることで自分のせいで亡くなったのではないかという困惑が軽減し，死に対する「恐怖や不安」が緩和したと考える．
２）事例検討会の効果
事例検討会を行うことで，職員間の恐怖や不安を含めた終末期ケアに対する「思い」を吐露し，ケア方法の情報交換，不安に思っているのは「自分だけではない」，自分が行ったケアは「これでよいのだ」と自信とその人に寄り添うケアを役割として認識ができたため安心感につながったと考える．また，必要時に吸引の時間や回数を調整したり，ケア方法の再確認や役割分担を調整するといったことにつながっており，効率的にケア実践するための連携システムが構築できたと考える．このことは，「不安や恐怖」の感情を残したまま次の事例に向かうのではなく，事例検討会で自己の行ったケアの意味づけができたと考える．
３）記録を含めた連携シートの効果
連携シートの効果として，記録用紙を活用することは往診や情報の共有をすることで効率的であった．また，家族も記録の内容を閲覧することで情報源の 1 つとして楽しみにしていた．このことは終末期ケアにおいて，職員にとっても家族にとっても連携をスムーズに行うように有効に機能していたと考える．
４）終末期ケアにおける家族の満足度
家族は，ずっと付き添えないときなど記録を見て状況を把握することを楽しみにしており，父親の最期をグループホームで看取ることができてよかったと語っていた．それは，本人や自分たちの気持ちを汲み取り最期までグループホームというなじみの環境のなかで家族に見守られながら見送ることができた達成感を得ている結果だと考える．家族は，ケアの一員になることができ，家族は悲しいという感情よりも職員の心の温かさを感じていた．このことは連携マニュアルの活用により職員と家族が役割認識をしたうえで，各役割遂行することができ，最期まで職員とともに自分たちもよくやったという「別れ」を迎えることができたので満足感を得ることができたと考える．
結論：
グループホーム職員が看護職と連携を促進するために，簡素に記録できる連携シートや連携マニュアルを活用し，各時期に沿って事例検討会を実施し，職員のリフレクションをサポートするとともに施設内外において終末期ケアを効果的かつ効率的に連携することができるシステムを開発した．
看護連携システムの評価の視点として，知識の向上，死生観の変化，家族の満足度から，連携システムの有効性および終末期ケアの記録と連携に関するマニュアルの活用による効率性の確認を行った．
知識の向上では，知識確認表の回答からすべての項目において有意な上昇を認めていた．死生観尺度の変化に着目し測定したが，死に対する恐怖や不安が緩和している傾向がみられた．家族の満足感については，最期まで入浴介助や食事に工夫をしてもらったことなど職員の配慮に満足し，職員や自分も最期までよくやったと満足していたことが明らかになった．今後は，対象を拡大しシステムのさらなる充実を目指すことが課題である．

論文審査結果の要旨
認知症高齢者の急増に伴い、認知症対応型共同生活介護（以下、グループホーム）における終末期ケアニーズが高まっている。しかし、グループホーム職員はほとんどが介護職であり、人の死に対して恐怖や不安を抱え、終末期ケアに関する知識が不足していても学習の機会も少なく、ケアに対する自信を持てず、そのことがケアの質に影響していることが指摘されている。本研究は、グループホームで認知症高齢者がその人らしく終末期を過ごせ、家族にとっても納得のいく看取りを実現するための看護連携システムの開発を目的としている。看護職の配置が義務付けられていないグループホームにおいて、施設外の医療機関や訪問看護ステーションと連携することにより、グループホーム職員が適切な終末期ケアを提供できるシステムの構築は意義深い。
本論文は 3 段階で構成され、第 1 段階としてグループホーム職員の終末期ケアの認識と課題および他施設の看護職との連携体制に関する実態を予備調査として実施している。これは、全国規模の調査であり、第 2 段階では、その知見と文献検討から看護連携システム案を作成し、第 3 段階として有効性を検討した準実験研究の結果が記述されている。
第 2 段階までの結果は、グループホームにおける終末期ケアの質向上のためには、職員の終末期ケアに関する【知識の習得】と【死生観の変化】をもたらす集合研修が必要であり、【職員個々が役割を認識する】とともに、ケアへの不安や恐怖を軽減するための【リフレクション】をサポートする事例検討会をシステムにくみこむ必要性を示唆した。また高齢者や家族の情報を共有できる記録や連携マニュアルの活用が施設内外の看護職と介護職が連携を効果的に促進するうえで有用なツールとなるであろうとの仮説に基づき、連携システムモデル案を作成した。このモデ
ルを 11 のグループホームに対照群を設定し、職員を対象に有用性を検討した。
方法論は、現場のケア提供者にアプローチし、終末期ケアの質向上を目指すために、アクションリサーチが選択され、Mixed Method Approach の並行的手順を採用し評価の枠組みにそって分析し、サンプル数も分析に耐えうる範囲内である。システムの効果的な運用のためには、集合研修、記録や連携マニュアルの内容、事例検討会でのファシリテートが重要である。その妥当性とシステム導入の効果が知識確認表、死生観尺度の量的データと職員の終末期ケアの認識の変化、家族の満足度に関する質的データの分析により確認された。本研究において開発された看護連携システムは、グループホームの終末期ケアに適用可能であり、今後の発展性も期待できる有用な研究成果を示したといえる。
以上により、本論文は認知症高齢者の終末期ケアにおける実践・研究の発展に寄与する学術上価値ある論文であり、博士（看護学）の学位を授与するに値するものと認めた。