藤崎／日本保健医療行動科学会雑誌

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〈特別寄稿〉 ���������������������������������������

近年の医学教育の動向と保健医療行動科学
藤崎和彦
岐阜大学医学教育開発研究センター

Recent Trends of Medical Education and Health Behavior Sciences
Kazuhiko Fujisaki
Medical Education Development Center, Gifu University School of Medicine

近年の医学教育の世界的な改革とグローバル化の線医療の荒廃，過度の専門化と治療の偏重，予防・中で，日本の医学教育は国際標準に基づいた分野別

リハビリの軽視，身体ばかり見て人間を見ない医療認証評価という黒船を迎える時代になってきていなどといった弊害も生みだすこととなり，それに対る。そして，その国際標準の評価基準の中で，行動する医学界内部や社会からの批判を受けて，世界的科学教育が一つの評価基準としてクローズアップさに医学教育は 1960 年代から大きく変わりだしてい

れてきている。本稿ではこういったこの間の医学教くのである。そしてその中で行動科学教育は医学教

育をめぐる動向を概観したうえで，グローバル化時

育の中に組み込まれていくことになる。

代のわが国の保健医療行動科学教育の方向性を検討していきたいと思う。

1960 年代の大きな改革は①行動科学教育を中心とした全人性教育，②包括的医療の教育としての臓器別講義等の統合型カリキュラム，③プライマリ・

世界的な医学教育改革の流れと行動科学

ケア医養成のための地域志向型教育等の導入という世界的に見ても医学教育が今のような形になった

形で展開されることになった。さらに 1970 年代にのは比較的新しい。現在の医学教育の基幹となって入ってからは，自己学習能力の養成のための小人数

いる近代西洋医学が誕生したのは 18 世紀後半であによる問題解決型チュートリアル（PBL）方式の教り，それを根拠に制度的医学教育が科学化され現在育が導入され，受動的な講義中心の教育の見直しがの形に近くなったのはヨーロッパで 19 世紀半ばか行われた。また教育目標を整備して，従来のようにら，米国では 20 世紀初めにかけてである。日本で闇雲に医学知識を詰め込むのではなく，何を教え何

西洋式の医学教育がスタートしたのは，1857 年にが教えるべきでないのかを明確にする作業が組織的

オランダ人軍医であったポンペ・ファン・メールデに取り組まれた。そしてこれらの改革は WHO 等をルフォートが幕府の命を受けて長崎に医学校を開設

通じて世界に広められ，さらには 1980 年代になるしたのが最初であり，そういう意味ではわが国の医と，米国医科大学協会の GPEP レポートやハーバー

学教育もこの時点ではそれほど大幅な遅れはなかっ

ド大学医学部のニューパスウエーの導入等でさらにたはずである。

その裾野は拡がっていったのである。ただ，残念な医学技術は第二次大戦前後を通じて米国を中心にがら，こういった世界的な医学教育改革の流れが日大きく進歩した。麻酔・救命技術や手術法，坑生剤本に広がっていくのは，1990 年代半ばになってか等の進歩は病院を拠点とした近代医学の治療力を格らであり，わが国の医学教育は世界の流れから 10段に延ばし，同時に専門分化を促すこととなった。

～ 20 年近く取り残されてしまうこととなる。

しかし，この進歩は同時に，医療の病院集中や第一

この 1960 ～ 1990 年代の 30 年間の医学教育の変藤崎／日本保健医療行動科学会雑誌

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化 は，
「Ablity の 教 育 」 か ら「Capability の 教 育 」と変えられるのか，ということを学んでいるからでへの考え方の変化ととらえることが出来る。どうい

あって，まさに全人的な人間理解をするうえでの心

うことかというと，一昔・二昔前はとにかく卒業す

理社会的側面からの基礎医学という位置づけを医学るまでに全部，知識や技術を詰め込んでお医者さん

教育の中で担っているのである。

が出来上がり，みたいな感じで，ポンペの時代な

具体的には，米国における医師国家試験（NBME

ら，卒業したら，そのまま田舎に戻ってすぐに開業

Part1）の科目概要によると行動科学は①行動生物学，といった時代である。とにかく卒業時点で発揮でき②個人行動，③対人関係と集団過程，④文化と社会る力を教えて，みたいな発想で教育していた。

の４分野から構成されることになっている。また Ar-

ところが，これだけ日進月歩に医学が進む状況で

nett による北米での調査においては，行動科学教育

は，知識の量が大幅に増加した。すべての医学知識における一般的な教育主題としては① human devel-

を在学中に教えることがそもそも不可能になってきopment，② mental disorders，③ human sexuality，④ている。だから，卒業時点に出来る＝ able ではな

behavioral medicine， ⑤ interviewing， ⑥ death andくて，capability ＝今後自ら学び取れる力，自己学

dying，⑦ substance abuse，⑧ aging，⑨ psychosocial

習能力，問題解決能力，常にアップデートする力がaspects of illness，⑩ stress and stress management の必要となってきている。学生時代は口を開けて教え

10 テーマが挙げられている 1)。

てくれるのを待っている状態でも，それでは卒業しいずれにしろ，教えるべき領域は多岐に渡っておた後には通用しない。特に大事なのが，生涯学び続り，心理学，社会心理学，社会学，文化人類学，コ

けるモチベーションの維持で，常に自力で，目の前ミュニケーション学，精神医学，心身医学，家庭の患者の問題解決のために何が必要かということを医療学などの複数の学問領域から構成される学際的考え，なおかつ知識や技能をアップデートできる。

学問領域として，どちらかというと一人の教員がす

常に日進月歩で進んでいく医学の変化にアップデー

べての教育を担当するというよりも，複数の教員にトできる力，専門職として「生きる力」を養う。そよって集団的に教育が行われることが多いようであのためには受身型の授業ばかりではなくて，自己学

り，宗像によると米国における行動科学教育におい習能力，
問題解決能力を身につけるような学び方（アては，行動科学教育を担当しているのは①精神医学

クティブ・ラーニング）を学生時代からしていかな

部門，②精神医学部門と地域医療学部門（家庭医療ければいけない，というのが大きな流れの変化であ学），③社会医学部門と地域医療学部門（家庭医療る。

学），④独立した行動科学部門，⑤多科による委員会方式の５つのパターンであるとのことである 2）。

医学教育における行動科学の位置づけ
医学教育における行動科学は，米国における医今どきの学生の生まれる背景

師国家試験（NBME Part1）に behavioral sciences

それでは，この行動科学の教育を含めた医学教育が組み込まれていることにあらわされるように，基を受ける側の医学生の側の在りようはどうなってい

礎医学の一つとしての位置づけにある。

るのだろうか。

それはちょうど，解剖学，生化学，生理学，病理時々，「今どきの学生は」と安易に若者批判をす

学といった学問領域が生物学的側面からみた人間のる教員が居ると，「そのように十把一絡げに括って正常な構造と機能，および，それが病的な状態になっしまうのはいかがなものか」と今まで思ってきたりたときのありようを学んでいるのに対して，行動科もしていたのだが，最近の学生達の姿に触れ，また，

学は心理社会的側面から見た人間の保健行動の正常

さまざまな医療系の学科の教育に携わっている教員

なありかたと，病気になった時それらの行動がどうたちと話していると，やはり「今どきの学生は」と変わるのか，あるいは病的な行動とはどういう行動

言わざるを得ないような場面に遭遇することがとてか，病的な行動にどう働きかけたら健康的な行動へも多くなっている。この機会に「今どきの学生の姿」

藤崎／日本保健医療行動科学会雑誌について，個人的にまとめてみたい。

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で先行きが思わしくないように思えたり，就職が思

まず，今どきの若者気質の生まれる背景についてうように進まなかったりする中で，超高齢社会の中言えば，①少子化・核家族化，②不景気・低成長時で一定の安定雇用が期待できそうな医療系の資格取代，③消費社会文化の浸透，の 3 つの要因があると得を目指す年配者が多くの学校で増加しており，時思われる。

には教員よりも年長であったり高学歴であったりす

少子化について言えば，少子化により大学に進学るようなことも起きてきている。こういった学生のする集団は縮小してきており，学校を選ばなければ半分ぐらいは社会的にも成熟していて，資格取得

ほぼ全員が大学・短大に進学できる大学全入時代にを目指す学習モチベーションも高かったりして，他至っている。そのため，従来では入学してこなかっの学生たちのロールモデルになってくれるようなこた層の学生まで入学してくる時代になっており，医とも少なくはないのではあるが，一方で残りの半分

学部や歯学部でさえ学生の学力低下を憂うる声が出くらいの学生たちは，コミュニケーション力や社会ていたり，定員通り入学させたら国家試験合格まで適応力が必ずしも高い訳ではなく，かえって「この到達困難と思われるために，定員割れしても入学試

人は前の職場でも上手く馴染めずに苦労されていた験で落とさねばならないような状況が生じている。

のではないか」と思われるような学生が，入学後もまた，核家族化の影響で，親族や地域の人との関わやはりクラスの集団から浮いていたり，実習先でもり，コミュニケーション体験が圧倒的に不足してい状況にそぐわない自己判断を勝手にしてトラブルをることも少なくなく，高齢者の方と話す際も同級生起こすというようなことも起きているのも事実であと話すような「連れ言葉」でしか話せなかったり，る。また，そういった学生の場合は本人や実家を含多少は話せたとしてもバイト先で使っているようなめての経済問題を抱えていることも少なくなく，予「○○でよろしかったでしょうか？」といった「コ定外の留年などが引き金となって経済的に立ち行かンビニ言葉」での会話になっていたりする。さらになくなって学業継続が困難になるケースも起きていは同級生同士のコミュニケーションも十分に出来るたりしている。

わけでもなく，メールやラインでは連絡できても口前二者よりも大きな影響を「今どきの学生のあり

頭では十分な話しが出来ないような学生も少なくなよう」に与えている要因は，今の若者たちが消費社い。また卒業して働き出しても親から自立できてい会文化の中にどっぷりと浸かった中で育ってきていないような親子関係の若者も散見され，研修医にて，何事についてもお金を払ってサービスしてもらなって発熱して欠勤の連絡を入れるのも自分で職場うのが当たり前の文化の中で成長してきたという側に連絡を入れられずに，「うちの子が高熱ですから

面ではないだろうか。そのため学生になっても「授休ませます」等と親が連絡してきたりして，こちら

業料を払っているのだからあとは全部学校にお任としては「お前の受け持ち患者の方がずっと高熱でせ」で，ただ口をあけて何かしてもらうのを待つよ

苦しんでいるんだぞ！」と思わず怒鳴りたくなるよ

うな，努力せずあくまで受け身の消費者といったあうなことであったり，新人看護師が職場にうまく適りようである。そのために何事も指示待ちで自分か応できなくて離職を希望しているような場面で，母ら動けない，動かない。指示されたら指示されたこ

親が看護部長室に「何とかうちの娘を辞めさせないとは素直にこなすが，それ以上のことはこれっぽっでなだめてください」と泣きながら転がり込んでくちもやるわけではない。しょうもない損得勘定でのるようなことも良く耳にすることである。

「なんで自分だけ損をするんだ」といったクレーム

2 番目の不景気・低成長時代の影響ということは，は一人前に言ってくるものの，単位や進級のかかっ

現役や一浪，二浪よりも年長な既卒者や社会人経験

た肝心の大事な場面では先に諦めてしまって Help

者が第二のキャリアとして医療系の養成学校に入っ

me を言いだせない。「自ら動かなくても誰かが何て資格取得を目指すという形での入学者の増加といとかしてくれるだろう」といった根拠のないお任せう形で表れている。勤務していた職場が景気の影響感がある一方，自分の私物や自分の出したごみ類も藤崎／日本保健医療行動科学会雑誌

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机のまわりにそのまま放っておいても平気といったギャップに喘ぎながら苦闘しているような状況なの

社会性・公共性の無さといったありようである。

である。

今どきの学生気質の特徴

アウトカム基盤型教育の登場

上記のような「今どきの学生気質の特徴」を一言一方で医学教育を担当する大学の方も，また，大で言い表すならば，キーワードは「エコな自分中心

きな変革の流れの中にいる。世界的に高等教育の中主義」とでも言えるようなありようである。何をすにアウトカム基盤型教育という考え方が 21 世紀にるにもとにかく効率的で，無駄を嫌う。少しでも損なって急速に広がってきている。

はしたくないし，やったからには元を取りたいと従来の大学教育の単位単元主義で，それぞれの教思う。一方で，無駄になったら嫌だから不確実な投員がそれぞれ勝手に教えたいことを教えて，そこで資・努力は嫌い，「こんなことも勉強したら面白い

得た単位数が一定の枠組みに沿った数が集まれば卒よ」等と教員がアドバイスしてもほとんど乗ってこ

業認定というスタイルでは，教員はみんな自分の目ない。自分に向き合うこともしんどいから苦手で，の前のことにしか関心がなく，大学として誰が卒業

自分に優しいから他人にも優しく，必要以上には関生の学習成果（ラーニングアウトカム）に責任を持わらないで周りに無関心。以前はクラスメートの中

つのかということが改めて問い直されるようになっに「ジャイアン」のような困った学生が居ても，卒てきたのである。

業までの間にクラスの中で揉まれてその学生なりにそこで，カリキュラム編成の出発点としてまず大成長していったりしたのが，いまはクラスの中で誰学全体のアウトカム，つまり卒業時点においてどんもそんな面倒な学生と関わろうとしないから，「ジャな医療者を育てたいのかということを明確にして，イアン」のまま高学年まで進んでしまって，いざ臨

その目標に向かう各段階・各学年のロードマップを床実習に出る段階になって実習の場でトラブルを起設定して，全教員がそこを目指しながら教育を進め

こしたり，卒業後に事件や事故を起こしたりしてしる方が望ましい，という考え方に変わってきている。

まったりする。
そのうえ，
情報過多の時代の中で育っ

さらには，そのロードマップは単なる目指したい努てきているものだから，情報遮断する能力はピカ一

力目標ではなく，確実にロードマップに基づいて教で，すぐ傍で何か問題が起きていても，全く悪意無育し，なおかつ到達を評価しながら次へつなげていく気づかないままで居たりしても平気である。悪意けるようなものでなければいけないという考え方でがなくて素直であれば何でも許されるという能天気ある。

な甘えがある一方，そもそもサービスの受け手，利世界的にも OECD ではこの間，高等教育におけ用者としての自分中心の世界に安住していて，他者るラーニングアウトカムのフィージビリティ・スタの視点に立つことをしたくない，出来ないというあ

ディを行っている。わが国でも文部科学省の中央教

りようである。

育審議会（いわゆる中教審）が 2008（平成 20）年

こういった今どきの学生のありようは，世代共通の答申で「他の先進国では『何を教えるか』より『何の特徴ともいえるもので，学力の有無にかかわらができるようになるか』（ラーニングアウトカム）ず，医療系の養成機関にあまねくみられるような学を重視した取り組みが進展」しているが，「我が国生の姿である。そこで，べらぼうに学校数や学生数の大学が掲げる教育研究の目的等は総じて抽象的」が増えてしまった各医療系養成機関の教員達は，こであり，「大学は卒業に当たっての学位授与の方針

ういった学生を如何に超高齢社会に対応した医療人＝ディプロマポリシーを具体化・明確化し積極的にとして育てていくのかが問われる時代へとシフトし公開」するようにと述べられ，それに基づいて各大ており，同様に消費社会文化の影響を受けた患者・

学はディプロマポリシーを決めて，ホームページに利用者がサービス利用にあたっての要求レベルをど

ディプロマポリシーを掲載するようになってきていんどん高めていっている中で，教育現場ではそのる。その後，ディプロマポリシーを達成するための藤崎／日本保健医療行動科学会雑誌
カリキュラムポリシーを作りなさい，ディプロマポ

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高校と大学の教育改革を同時に進める

リシーに見合った教育を行えるような入学生選抜をさらには，高大接続連携ということで，高校と大実施するためのアドミッションポリシーを作りなさ

学の教育改革を同時に進めるという大胆な教育改革

い，と五月雨的に文部科学省からの指示があって，プランを中教審は出してきている。

今はどこの大学のホームページにもこの 3 つのポリ

従来，高校の教育改革を進めようとしても，今のシーが掲示されるようになってきている。ところ

大学受験のありようが変わらなければ高校の教育改

が，このポリシー作成の時期が五月雨的であったた

革は難しいと言われる。また，大学の教育改革を進めに，それを作成したその時その時の学部長や教務めようとすると，今の高校教育の受験中心の教育の委員長が入れ替わっていたりして，3 つのポリシー

ありようが変わらなければ大学の教育改革は難しいに一貫性が無いじゃないかということを今度は指摘と言われる。だからこそ，日本の高等教育を高校とされるようになってきて，今まさに一貫性のある 3

大学同時に改革するというのである。

つのポリシーの整備が，全ての大学で喫緊の課題となってきているところである。

具体的にはセンター試験を廃止し，2020 年から
新たな「基礎学力テスト」「学力評価テスト」を導さらに 2012 年 3 月の中教審答申「予測困難な時入する。既に 2013 年度高校入学者から，高校教育

代において生涯学び続け，主体的に考える力を育成

では新たな学習指導要領で，①従来型の知識・技能する大学へ」では，ここ 5 ～ 10 年くらいで，大学教育に加えて，②思考力・判断力・表現力の能力や，教員はそれなりに教育改革に取り組むようになって③主体的学習態度の育成という 3 つの学力をそれぞきたのに，｢『日本の大学が世界に通用する人材，企れ育てる教育を実施しているのだから，その教育を業や社会が求めている人材を育てているか』という受けた学生を新入生として迎える大学側もそれ相応

質問に 6 割を超える国民が否定的な回答をしているの改革を実施しなさいということである。

ように，いまだ国民は現状に満足できていない｣ と大学は各大学のディプロマ・ポリシーに基づき適して，「産業界や地域は，高度成長時代においては切なアドミッション・ポリシーを確立し，これら 3労働力として均質な人材の供給を求めたが，今は，つの能力を評価できるような入試改革を実施し，入生涯学ぶ習慣や，主体的に考える力を持ち，予測困

学後の学習の進捗状況もアウトカムとの関係で着実

難な時代の中で，どんな状況にも対応できる多様にモニタリングできるようなシステムを確立すべきな人材を求めており，大学教員はそういった能力をであるというのだ。

育成することが責務」であると述べている。そのためにはまずは大学教員がいつまでも従来型の教育に重要なのは，アウトカムへ向けたロードマップ

固執するのではなく「予測困難な時代の」教育改革

ディプロマ・ポリシーに示されるアウトカムは，に対応しなさいということである。型にはまった卒

単なる教育憲章として額に入れて講義室に掲げれば

業生ではなく，状況変化に柔軟な対応が可能な卒業

いいのではなく，すべての教育カリキュラムの基礎生を養成するためには，講義室でただ座って講義をになっている必要がある。そのためには学年進行度

聞くような受身の学習ではなく，参加型の問題解決毎に各アウトカムの達成度の目安（マイルストー

型・課題解決型の能動的学習（active learning）でン）をロードマップとして明示し，それをどういっ考える力を養うことが重要である。また，学習成果た教育カリキュラムで育成するのか，どうやって教（learning outcome）を大事にして，そのためにルーえるのかを計画，確実に教育し，進行度ごとに学習

ブリックと言われるようなものを使って進捗状況を

者の達成をきちんと評価するしくみを備える必要がきちんと評価しなさい，ということも述べられてい

ある。

る。

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え，教育され，評価されるという仕組みがないとい
けないということで，こういった考え方が世界中に広がってきているのである。

進む医学教育のグローバル化
世界的にさまざまな領域においてグローバル化が進む中で，医学教育もグローバル化の影響を受けざるを得なくなってきている。医学教育において
グローバル化が進んできた背景の一つが，EU 圏内
におけるライセンス統合である。医師免許を持っていれば EU 圏内どこででも同じように通用するとFig. Three Circle Model

いう仕組みを目指しており，その条件作りのためにも EU 圏内の高等教育の統合（ボローニャ・プロセ

OSCE を開発した Dundee 大学の R.Harden が提ス）が進行している。医学教育において特に問題と唱する Three Circle Model では，目標とするアウなっているのは東欧圏内の医学教育で，まだまだレ

トカムを示すサークルが 3 つある。まず中心の 1 つ

ベルが低いのでそれをどうやって底上げするか課題

が Performance of task で，患者さんをちゃんと医になっていると言われている。そのためにはまずス

療人としてケアできるという中核的なことがまず出

タンダード（基準）を作らなければいけない，とい来るようになる必要がる。そのためには単にケアがうのが EU のなかで出てきた。

出来るだけではなく，Approach to task：正しいア

もう一つは，中国や中南米諸国を中心にして世界プローチでちゃんとしたケアが出来ることが大事で中で医学校が急増していて，1982 年には世界で約ある。そして一番外側は professionalism：医療人

1,200 校だったのが，10 年後の 1990 年には 1,400 校として正しい態度でやっているということ。真っ当と 200 校も増え，その 10 年後の 2000 年には 1,600な仕事を真っ当なアプローチで真っ当な人間として校と，ここまでは 10 年で 200 校ずつ増えてきていた。

出来るような医療人の養成がアウトカムを達成する

それが 2010 年には 2,000 校オーバーということで3）

ことに他ならないというのである 。

400 校も増えて急増の状況である。そして，多くの

なおかつ，このサークルはらせん状に回りながら

卒業生医師が北米やヨーロッパにも多量に流入し，進んでいくもので，R.Harden の居るイギリスの医

どんどん医師を出稼ぎに出してドルを稼いで母国へ

学教育は３つのフェーズ，大体 2 年・2 年・１年の送る，そういうスタイルも多くなってきた。そこで５年制の医学教育で，フェーズ１の１年生の時には医療や医師の質の保証のためにも，ただ医学部を卒それぞれ professionalism も知識もアプローチの仕業して医師免許を持っているだけではなくて，教育方も，どこまで教えてどこまで到達しているかをの質の保証が必要になってきたのである。

ちゃんとチェックされ，フェーズ 2 の 2・3 年生のさらには，いわゆるメディカルツーリズム，旅行

ところでも，
どこまでできているかをチェックする。

者のように海外に行って高いレベルの治療を受け最後の 2 年の臨床実習でも，ちゃんとチェックしな

る，というようなものが広がっていくと，診療を担がら実習を終了させ，最終的に 5 年間でアウトカム

当する医師の質の保証，本当にクオリティーが高いに到達できるようにという考え方である。だから，のかという意味でも医学教育の国際的な質保証がprofessionalism といっても，「2 年生の前期に医療必要とされるようになってきた。このような流れ倫理をやったからそれでおしまい」とか「臨床実習を受けて，いわゆる 2023 年問題と呼ばれる問題が前に白衣授与式をやったからそれでおしまい」といわが国の医学教育にも出てくることになった。こうのではなくて，常に professionalism について考れは，北米以外の医学部卒業生 (Foreign Medical

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Graduates) が 北 米 で 医 師 免 許 を 取 る た め の 試 験① mission and outcomes： あ な た の 医 学 校 のが ECFMG（Educational Commission for Foreign

mission（任務）と outcome，どういう outcome

Medical Graduates）の実施している試験なのだが，をめざすのかこ の ECFMG の 試 験 を 受 け る た め に は，LCME（ ア メ リ カ 医 科 大 学 協 会 ） の 基 準 か，WHO の 下部 組 織 の WFME(World Federation for Medical
Education：世界医学教育連合 ) が決めたグローバ
ル・スタンダードの認証を受けた医科大学卒業生しか受験できないという規制が 2023 年以降発効するということになり，
残念ながら日本の医学校はまだ，そのグローバル・スタンダードに見合う認証を受けていないので，その対応が急務となってきたのである。

② educational program：教育カリキュラムはどうなっているのか③ assessment of student：学生評価をどのようにしているのか④ students：学生に関することをどういう風にして対応しているのか⑤ academic staff/faculty：教員に対してはどういう風に対応しているのか⑥ educational resources：教育資源（施設，予算とか）はちゃんと揃っているのか

WFME のグローバル・スタンダードの初版が⑦ programe evaluation： カ リ キ ュ ラ ム の 評 価 を2003 年に出て，2010 年 9 月に ECFMG から先ほどしながら，カリキュラムを常にバージョンアッの「2023 年までに」という内容の通告がやってき

プするような仕組みがちゃんと機能するようにた。翌年の春には当時の文部科学省の医学教育課長なっているのかが東大に行って，東大の医学部長，病院長，教務委⑧ governance and administration：理事会はちゃ員長などを集めて，東大の卒業生がアメリカで医んとふさわしい運営管理をしているのか。透明師免許を取れないなんて日本の恥だから，東大が性のある運営管理になっているのか。

リーダーシップをとって問題解決にあたってくださ⑨ continuous renewal：常に PDCA サイクルを回いと言われるようなことがあったという。そういうしながら成長・発展できるような仕組みがきち

流れを受けて，2011 年 9 月には医学部長病院長会

んと出来ているのか

議が医学部医科大学の教育評価に関わる検討会を設

以上，９つの領域があって，それぞれの領域にサ置し，文部科学省が GP としてお金をつけて国際基ブ領域がいくつかあって，トータルで 36 の下位領準に応じた医学教育認証制度の確立という研究班を域がついている。その下位領域ごとに「基本的水準」：

作って，研究費を出すから対応策を考えなさい，と最低限医学校がクリアしなければならない “must”

いうことになった。そうやっているうちにグローバな基準と，さらに「資質向上のための基準」：可能

ル・スタンダードの改訂版が出てきた。2013 年になら取り組んだ方がよいと思われる “should” な基は JACME（日本医学教育評価機構）と言われる医準の 2 段階に分けて基準が設定されている。なおか

学教育の認証組織ができて，現在は，JACME の認

つ，基準を明確にするための解説として注釈が書か

証が国際基準を保証しているという認証を WFME

れていて，日本語版は既に日本医学教育評価機構

や ECFMG から受けている状況である。2013 年以（JACME）の HP からダウンロードできるので，具降，認証評価トライアルを開始して 2023 年までに体的に見ることをお勧めする 4）。

全医学部・医科大学を認証予定ということだが，今初版と改訂版の大きな違いは，第 1 章のタイトまでに認証トライアルを受けたのは十数校であっル が 初 版 で は “mission and objective（ 使 命 と 目て，今後 2023 年までに 80 校すべて認証するにはま標）” となっていたのが，改訂版では “mission andだまだ先が長いような状況である。

outcomes” となって，より卒業時点のアウトカムを意識して各段階でのロードマップや位置づけをデザ

WFME グローバル・スタンダードの内容
WFME のグローバル・スタンダードの構成は，インした教育カリキュラムを編成することが求められるようになったことである。

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日本の認証評価の現状

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基づいてトライアルをやったのであるが，そのサイ

ECFMG からの通告があった 2 年後の 2012 年段

トビジットで問われたことは，例えば学生がプレゼ階での西太平洋地域における医学校の認証評価の実

ンテーションをしていると，そのプレゼンテーショ

施状況は，オーストラリア，ニュージーランド，マンの内容は学生自身が自分で患者さんから聞いたり

レーシア，韓国，台湾，シンガポール，フィリピン，診察をしたりして得られた情報なのか，単にカルテ

中国，モンゴルと，既に多くの国が認証評価を実施から得られた情報なのか，あるいは，学生が患者さしていたにもかかわらず，日本はカンボジア，ラオんのベッドサイドには 1 日どれぐらいの時間行くのス，ヴェトナム，フィジー，パプアニューギニアとか，というような質問を受けていたそうで，実際の認証評価後進国のグループに入っている状態であっ臨床実習の中味が問われているのである。

た。

それから，カリキュラムモデルを，従来の GIO・国際認証が日本の医学教育に求めていることで一SBO 型からアウトカム基盤型教育に変えなければ

番大きいのは，参加型臨床実習の質と内容，期間のいけない。また，PDCA モデルに基づいてカリキュ

よりいっそうの充実である。そもそも日本の臨床

ラムを改善していく中で，学生も正式構成員として教育が参加型でなくて見学中心ということは 70 年

参加するように求められている。従来の文部科学省

代ぐらいからずっと指摘されていた。診療参加型の見解は，学生は大学の正式構成員ではなく利用者

臨床実習を進めるために共用試験 CBT と OSCE がである，と位置付けられてきたのが，グローバル・2005 年に導入されて，それで診療参加型実習が進スタンダードでは正式構成員にしなさいということ

むはずだったのだが，OSCE で身につけた臨床技能が言われている。

が実際の臨床実習の中では見学中心でほとんど使う

それから，こういった認証評価時代の潮流に対応機会がないという状況で，臨床実習の後半になってするために，9 割ぐらいの医学校には医学教育部門

しまったら OSCE レベルのことすらも忘れてしまっというものが作られているものの，多くは専任教員て残っていないということが実際に起きていたりす

1 人だけとか 2 人だけ，多くても 3 人ぐらいのとこる。また，臨床実習の期間が短いことも問題となっろがほとんどの状況で，文部科学省から全国の医学ている。グローバル・スタンダードの実習期間は通教育共同利用拠点に認定されている筆者の所属して常 2 年間で，アメリカであれば，半分ぐらいの州はいる岐阜大学医学教育開発研究センター（MEDC）

医師免許の受験資格の中に 2 年間の臨床実習を終えみたいに 7 人もスタッフがいるところは他にはないた者と書かれていたりする。イギリスの場合は 5 年状況である。それでもハーバード大学やマギル大学

制の医学教育であるが，4 年 5 年の 2 年間は臨床実などの世界のトップレベルの医学校では，医学教育

習になっている。

部門のスタッフが 10 数人～ 20 数人所属しているの一方，日本では，筆者が学生のときは臨床実習がと比較したら，陣容だけ見ても見劣りする状況であ

1 年もなくて，30 何週しかなかった。それが徐々にる。さらにグローバルスタンダードで求められてい伸びてきて，この間 50 週くらいにはなっては来た。

るのは，医学教育部門のスタッフを数だけでなく，ただ海外は 2 年間で 70 後半～ 80 週ぐらいは普通に

専門性の高い医学教育の専門家を十分に配置しなさ

やっているので，少なくとも 73 ～ 74 週はやらない

いということである。医学教育の専門家というのはと国際標準として認められないだろうと言われてい国際的には，医学教育専門のマスターコースを卒業る。また，臨床実習の期間の長さだけではなく，臨した医学教育修士が普通なのであるが，日本には医床実習の中身も問題となっている。実際に，女子医学教育専門のマスターコースがそもそも存在してい大は JACME ができる前に国際的な認証評価をやっないうえに，海外の医学教育専門のマスターコースている先生たちを世界から集めてきて，世界的な視の卒業生も全国で 10 数人しかいない状況で，多く点から自分たちの大学がどのような評価になるのかの大学では，今まで教育熱心に一応やっていたけどを見てみようと，初版のグローバルスタンダードに

教育学のトレーニングなんて専門的に受けたことの藤崎／日本保健医療行動科学会雑誌ない教員が突然，認証評価対策に必要だからということで医学教育部門の教授になる，というような状
況なのである。

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アウトカム基盤型教育時代の行動科学
それでは，行動科学教育に関わってくるアウトカ
ムとはどんなものだろうか。多くの医学教育の卒業時点のアウトカムの中で，行動科学に関わってほぼグローバルスタンダードの中の行動科学共通して掲げられているものは「コミュニケーショ

それでは，この WFME のグローバルスタンダー

ン」と「プロフェッショナリズム」である。その次ドの中で，行動科学はどのように位置づけられていに多く掲げられているのが「ヘルスプロモーション」

るのだろうか。行動科学についての記載があるのや「多職種連携」といったアウトカムになっている。

は，第 2 章の教育プログラムに関する評価項目の部ということは，今後の行動科学教育を考えるうえ

分で，基礎医学の教育，臨床医学の教育と並列するで重要となってくるのは，行動科学教育がこういっ形で，社会医学系等の教育ということで，行動科学，

たアウトカム達成のロードマップの中で，どのよう社会医学，医療倫理学，医療関連法規の 4 つについな役割を実際にどの部分で担うのかを明確にしていて「医科大学・医学部はカリキュラムにこの 4 つのく必要があるということである。このアウトカム達

内容についてを明示し，実践しなければならない」

成に向けたロードマップの中での明確な位置づけ，ということが「基本的水準：“must” な基準」とし役割を獲得していくことなしには，行動科学教育のて掲げられている。さらに，
日本版には「行動科学，

医学教育への導入はあり得ないとも言えるだろう。

社会医学は，地域の必要性，関心および歴史的経緯

また，アクティブ・ラーニングが強調されているにより生物統計，地域医療，疫学，国際保健，衛生時代なのであるから，教育スタイルにおいても講学，医療人類学，医療心理学，医療社会学，公衆衛義中心ではない，PBL（Problem Based Learning）

生などを含む」という中味の注釈がつけられている。

や TBL（Team Based Learning）といった参加型

また，「行動科学，社会科学，医療倫理学および学習スタイルへの適応についても検討していく必要

医療関連法規をカリキュラムに明示し実践することがあるだろう。また，ロードマップの中では，教えっ

は，社会経済的，人口統計的および文化的原因の規

放しではなく学習到達を確実に評価しながらアウト

定因子，分布および結果としての健康障害，さらにカム達成に向けて進捗管理をしなさいという考え方

その国の医療制度および患者の権利を理解するのにであるので，行動科学教育においても，教えっ放し

必要な知識，概念，方法，技能そして態度を提供しではなく学習到達（特に技能・態度面での）を，ど教育することを意味する。この教育を通じて地域・うポートフォリオやルーブリックなどを活用しなが社会の医療で必要とされることの分析力，効果的なら評価していくかということも大きな課題になって情報交換，臨床判断，そして倫理の実践を学ぶ。」

くると思われる。

とも記述されている。

さらには卒業時点のアウトカムを考えるうえで

少し抽象的で分かり難い記述ではあるが，基礎医は，「行動科学は基礎医学教育の位置づけ」という学，臨床医学と並列する形でここに「行動科学」が従来の枠組みを飛び越えて，保健医療実践に役に立掲げられていることで，この行動科学にあたる教育

つ教育成果（アウトカム）を行動科学教育としてどプログラムをカリキュラムの中に確保すべく，多くう示せるか，ということも重要になってくるだろうの医学部で慌てて対策作りが始まっている状況であし，そういった部分へアプローチしていくためにも，

り，現在，改訂作業中の医学教育のコア・カリキュ

まずは，事例検討，カンファレンスで，行動科学的ラムにおいても，同様にこの「行動科学」について視点の重要性のアピールが必要になってくると思わの内容を導入すべく検討が進められていると言われ

れる。

ている。

最 後 に 行 動 科 学 教 育 先 進 国 の 米 国 の IOM：
Institute of Medicine of The National Academies
が 2005 年 に 出 し た “IMPROVING MEDICAL

藤崎／日本保健医療行動科学会雑誌

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EDUCATION － Enhancing the Behavioral

科学的テーマとして示している。6 領域とは，「健and Social Science Content of Medical School

康と疾病をめぐる心身相関」「患者行動」「医師役割

Curricula” という報告書の中で示している行動科学と行動」「医師－患者相互関係」「保健ケアをめぐる

教育コアカリキュラム案について紹介し，今後の参社会文化的問題」「保健政策と経済学」で，各領域考としたい。IOM の報告書の中では，
6 領域 26 テーごとの優先性の高いテーマについて表で示しておマを医学教育の中に緊急に取り入れるべき行動社会

く 5）。

表

行動科学教育コアカリキュラム案

Domains: 健康と疾病をめぐる心身相関High Priorities

Medium Priorities

・心理社会的因子を繋ぐ生物学的メディエーターと健康 ・身体化に関わる心理社会，生物学的問題とそのマネ
ジメント

・慢性疾患の心理，社会，行動的因子
・疾病と病いに影響する人間発達の心理社会的側面

・病いと家族ダイナミクス，文化との相互関係

・疼痛の心理社会的側面
Domains: 患者行動
High Priorities

Medium Priorities

・健康にリスクをもたらす行動
・行動変容の原理
・心理社会的ストレスや精神障害が他の病いの表現形や保健行動に及ぼす影響
Domains: 医師役割と行動
High Priorities

Medium Priorities

・専門職行動の倫理的ガイドライン
・患者ケアに影響を及ぼす個人的価値観，態度，バイアス
・医師自身の well-being
・社会的説明責任と社会的責任
・保健ケアチームや組織の中での労働・患者ケアを補う社会資源の利用と連携
Domains: 医師－患者相互関係
High Priorities

Medium Priorities

・基本的コミュニケーションスキル

・患者の社会経済的状況の文脈とセルケア能力のキャ・複雑なコミュニケーションスキル

パシティ，協働での意思決定に関与できる能力
・難しく問題の多い医師－患者関係のマネジメント

Domains: 保健ケアをめぐる社会文化的問題
High Priorities

Medium Priorities

・保健ケアの社会的不平等が及ぼす影響と健康状態を ・代替補完医療の役割決定させる社会的因子
・文化的対応能力
Domains: 保健政策と経済学
High Priorities
・米国の保健ケアシステムの概観
・患者の保健関連行動に影響する経済的インセンティブ
・費用，費用効果対比と医師の経済的インセンティブに対する反応Medium Priorities
・ケアにおける多様性藤崎／日本保健医療行動科学会雑誌

文

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Medical Teacher, 21（1）:7-14, 1999

1） Arnett JL, Hogan TP: “The role of the4） 日 本 医 学 教 育 評 価 機 構（JACME）：「医学教

behavioral sciences in North American medical

育分野別評価基準日本版 V2.1」，http://www.

schools: an overview”. J Med Educ. Mar, 58（3）:jacme.or.jp/accreditation/wfmf.php

201-203, 1983
2） 宗像恒次：“ アメリカの医学校の行動科学教育の現状 ”，医学教育，19（3）: 179-184, 1988
3） Harden RM, Crosby JR & Davis MH : An
introduction to outcome-based education,5） I n s t i t u t e o f M e d i c i n e o f T h e N a t i o n a l
Academies：“IMPROVING MEDICALEDUCATION － Enhancing the Behavioral
and Social Science Content of Medical School
Curricula”, National Academy Press, 2005