日呼吸誌●症11（1），2022

21例

新型コロナウイルス感染症治療後に腹直筋の血腫と膿瘍を発症した 1 例
近藤信幸ａ

豊田まどかｂ

春原羽鳥涼ａ

慎祐ｂ

山本神遼ａ

靖人ａ

要旨：症例は 51 歳女性．新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease 2019：COVID-19）に罹患し，人工呼吸管理と体外膜型人工肺を要した．未分画ヘパリン（heparin）による抗凝固療法も開始した．改善し人工呼吸器から離脱，リハビリテーション目的で当院へ転院，エドキサバン（edoxaban）に切り替えた．腹痛を契機に撮影した造影 CT で腹直筋血腫と膿瘍を認めた．外科的なドレナージと抗菌薬の投与により軽快した．COVID-19 の抗凝固療法により血腫や膿瘍を合併することがあり，造影 CTで早期に診断することが重要である．
キーワード：新型コロナウイルス感染症，腹直筋血腫，腹直筋膿瘍，抗凝固療法
Coronavirus disease 2019 (COVID-19), Rectus sheath hematoma, Rectus sheath abscess,Anticoagulant therapy

緒言なった．入院時より CT ではびまん性に consolidation とすりガラス影を認め，呼吸不全が進行していたため人工新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症（coronavirus disease

呼 吸 管 理 と し た． デ キ サ メ タ ゾ ン（dexamethasone）

2019：COVID-19）は，静脈血栓塞栓症を中心に血栓症

6.6 mg/日，トシリズマブ（tocilizumab）400 mg によるを合併することが報告されている．静脈血栓塞栓症の予治療を開始した．血栓症予防としてヘパリンカルシウム防として抗凝固療法を行うことが増えている．一方で抗（heparin calcium）10,000 単位/日も併用した．第 10 病日

凝固療法に伴い出血性の合併症も報告されている．今に人工呼吸器でも酸素化の維持が困難となったため体外回，COVID-19 治療後の予防的な抗凝固療法中に腹直筋膜 型 人 工 肺（veno-venous extracorporeal membraneの血腫と膿瘍を発症した 1 例を経験したため，貴重な症

oxygenation：VV-ECMO）を導入した．その後，改善傾例と考え報告する．

向であったため第 17 病日に VV-ECMO を離脱，第 22 病症

例日に人工呼吸器を離脱した．ステロイドや免疫抑制薬は終了し，ヘパリンカルシウムのみ継続としていた．第 25

患者：51 歳，女性．

病日にリハビリテーション継続目的に当院へ転院となっ

主訴：腹痛，下痢．

た．当院では血栓症予防としてエドキサバン（edoxaban）

現病歴：2021 年 8 月中旬に同居家族が COVID-19 に罹30 mg/日の内服に切り替えた．転院時より下痢があり，患した．濃厚接触者として検査したところ新型コロナウ

第 27 病日から腹痛を自覚しており，徐々に増悪した．当イルス（severe acute respiratory syndrome coronavirus-

初は経管栄養に伴う下痢症として経過観察していた．

2：SARS-CoV-2）の鼻咽頭ぬぐい液の PCR検査が陽性と既往歴：ターナー症候群，高血圧症．

なった（第 0 病日）．無症状のため自宅療養となっていた

生活歴：喫煙歴なし．

が，第 7 病日に発熱，呼吸困難を自覚し，前医に入院と第 34 病日の身体所見：身長 145 cm，体重 63.2 kg，BMI30.1 kg/m2． 体温 36.9℃， 血圧 145/88 mmHg， 脈拍 104

連絡先：近藤 信幸〒 254‒8502 神奈川県平塚市追分 9‒11ａｂ

平塚共済病院呼吸器内科

同 外科（E-mail: kondo-n@kkr.hiratsuka.kanagawa.jp）（Received 22 Oct 2021/Accepted 17 Nov 2021）．意識回/分・整，呼吸数 16 回/分，SpO2 98％（室内気）清明，眼瞼結膜貧血なし，表在リンパ節腫脹なし．呼吸
音は清で心雑音なし．左肋骨弓下に可動性のある腫瘤を認め，同部位に圧痛はあるが，反跳痛はなかった．皮疹や下腿浮腫はなかった．
第 34 病日の検査所見（Table 1）：白血球 7,800/μL だ日呼吸誌

22

Table 1
WBC
Neu
Lym
Mono
EosBas
RBC
Hb
Ht
MCV
Plt
PT
APTT
D-dimer

7,800 /μL
74.9 %
10.2 %
5.3 %
4.2 %
0.1 %
29.3×105 /μL
9.8 g/dL
29.3 %
100 fL
32.6×104 /μL
11.1 s25.6 s2.2 μg/mL

11（1），2022

Laboratory data on day 34 of the illness
TPAlb
BUNCre
NaKClASTALTCKBS
HbA1c
CRP

5.5 g/dL
3.2 g/dL
14.8 mg/dL
0.28 mg/dL
141 mmol/L
3.1 mmol/L
108 mmol/L
14 U/L19 U/L14 U/L
162 mg/dL
5.0 %3.14 mg/dL

Blood culture

negative

Pus culture3＋
Antimicrobial susceptibility ofABPC＞16 μg/mL（R）
ABPC/SBT＞16 μg/mL（R）
CTM
1 μg/mL（S）
CAZ
4 μg/mL（S）
PIPC/TAZ
16 μg/mL（S）
MEPM
1 μg/mL（S）
LVFX
0.5 μg/mL（S）

ABPC: ampicillin, SBT: sulbactam, CTM: cefotiam, CAZ: ceftazidime, PIPC/TAZ: piperacillin/tazobactam, MEPM: meropenem, LVFX: levoﬂoxacin.

ABFig. 1 Imaging ﬁndings. (A) Contrast-enhanced computed tomography of the abdomen andpelvis showed a large intramuscular hematoma involving the left rectus abdominis muscle
on day 34 of the illness. (B) Computed tomography demonstrated the increased size of theintramuscular hematoma with air bubbles on day 38 of the illness.

が，CRP 3.14 mg/dLと軽度の上昇を認めた．ヘモグロビ

した．第 41 病日には CRP 26.36 mg/dLと炎症反応の上昇

ン 9.8 g/dL と軽度の正球性貧血を認めた．プロトロンビも認めた．膿瘍の合併を疑い，ピペラシリン・タゾバクン時間（prothrombin time：PT）11.1 秒，活性化部分トタム（piperacillin/tazobactam：PIPC/TAZ）18 g/日でロンボプラスチン時間（activated partial thromboplastin

治療を開始したが，改善が乏しかった．第 41 病日に当院

time：APTT）25.6 秒や血小板 32.6×10 /μL は正常範囲

外科で外科的なドレナージを施行した．局所麻酔下に洗内だった．D-dimer は 2.2 μg/mL と軽度上昇していた．

浄を施行，ドレーンを留置した．約 200 mLの悪臭のある

入院後経過：腹痛は徐々に増悪した．身体所見では左血性の排液を認めた．グラム染色ではグラム陰性桿菌の4側腹部から下腹部痛にかけて可動性のある腫瘤を認め，貪食像を認め，細菌培養では血腫などの可能性を疑って第 34 病日に造影 CT を施行した．薬剤感受性試験ではピペラシリン・タゾバクタムにた．第 7 病日には認めなかったが，左腹直筋内に低〜高感受性を示した．抗菌薬投与前の血液培養は陰性だっ吸収域が混在した腫瘤（7×5×26 cm）を認めた．辺縁優た．ドレナージ後は炎症反応と腹痛や下痢の改善を認め位の増強効果があり，内部に小気泡を認めた（Fig. 1A）．

た．第 51 病日にドレーンを抜去した．退院時は Hb 11.4 g/

明らかな外傷はなく，PT や APTT や血小板は保たれてdL まで改善を認めた．経過良好のため，第 55 病日に内おり，抗凝固療法に伴う腹直筋血腫と考えた．発熱や貧服抗菌薬に切り替え，退院とした（Fig. 2）．

血の進行はなく，エドキサバンを中止して保存的に治療する方針とした．しかし，第 38 病日のフォローの CT では腫瘤は拡大傾向（Fig. 1B）で，内部の小気泡も顕在化

考を検出し察COVID-19 では静脈血栓塞栓症を中心とした血栓症を

COVID-19 に伴う腹直筋血腫・膿瘍Fig. 2

23

Clinical course of the case.

高頻度で発症することが知られている．COVID-19 の重の可能性も原因として考えられた．COVID-19 では肺の症度が高いほど，血栓症の頻度が高いと考えられ，血栓著しい炎症により，炎症性サイトカインが放出され腸内症予防として抗凝固療法が推奨されている．重症例では細菌叢の多様性が損なわれ，有益な細菌の数が減少する

抗凝固療法の投与量が治療量でも予防量でも死亡率は同ことが示されている13）．その結果，常在細菌叢のホメオ等だったとの報告がある ．本症例では重症例であり未分スタシスが破綻し，腸管粘膜の透過性が亢進する可能性

画ヘパリン（heparin）で抗凝固療法を行った．当院転院が示唆されている．COVID-19 に伴う炎症性サイトカイ

時もベッド上安静の状態であり，予防量の抗凝固療法のンは腸管のヘルパー T17 細胞を活性化し，同様の反応は継続が望ましいと判断した．ヘパリンカルシウムの供給

bacterial translocation でも観察される14）．本症例では重量が減少していたため，経口抗凝固薬を使用した．現時症の COVID-19 肺炎により人工呼吸器や ECMOを要した

点では経口抗凝固薬による抗凝固療法について言及されことから多量の炎症性サイトカインの放出が推測され，た COVID-19 の診療ガイドラインは存在しないが，抗ウ下痢などの症状から腸管細菌叢が傷害された可能性があ

イルス薬との薬物相互作用により血中濃度が上昇する可る．細菌培養で大腸菌が検出されたことから，腸管粘膜能性が示唆されている ．

からの bacterial translocationの可能性が推察された．ま1）

2）

COVID-19 の抗凝固療法に伴う出血のリスクは 3％程た，ステロイドは短期間の使用でも入院を要する感染症

度で低頻度と言われている3）が，特発性の筋肉内血腫をのリスクが増大することが報告されている15）ため，COVID-引き起こした症例も報告されている3）〜5）．多くは欧米か

19 に対するステロイドや免疫抑制薬での治療が膿瘍の一らの報告で，低分子ヘパリンを抗凝固療法として用いた因となった可能性がある．

症例がほとんどである．わが国からは腸腰筋血腫を合併した症例の報告がある ．

COVID-19 では抗凝固療法や免疫抑制治療に伴い，血腫や膿瘍を合併することがあり，疑わしい場合は速やか

5）腹直筋血腫は腹痛の稀な疾患である．原因としては外に造影 CT を施行することが重要である．

傷，腹部手術，血液凝固異常，妊娠，身体的活動などが知られているが，抗凝固療法も原因として報告されている6）．腹直筋膿瘍は異物，腹部手術などが原因となる．腹直筋血腫に伴い膿瘍を併発した症例も報告されている7）．
診断は速やかに造影 CT を施行することが重要である．
COVID-19 に腹直筋血腫を合併した 6 例が報告されている8）〜12）．全例海外からの報告であり，血栓症予防として低分子ヘパリンが使用されている．2 例では保存的に著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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改善しているが 8）9），3 例で外科手術 10）11），1 例で画像下治

2）Testa S, et al. Direct oral anticoagulant plasma lev-12）

療（interventional radiology） を行い改善している ．

elsʼ striking increase in severe COVID-19 respirato-

我々が検索した限り，腹直筋膿瘍を合併した症例はな

ry syndrome patients treated with antiviral agents:かった．腹壁の血管異常や体表に異常のない筋挫傷など

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24

日呼吸誌

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lecular weight heparin in a COVID-19 patient in

Abstract

Rectus sheath hematoma and abscess in a COVID-19 patienta

Nobuyuki Kondo a, Ryo Sunohara a, Ryo Yamamoto a,Madoka Toyoda b, Shinsuke Hatori b and Yasuto Jinn a

Department of Respiratory Medicine, Hiratsuka Kyosai Hospitalb
Department of General Surgery, Hiratsuka Kyosai Hospital

A 51-year-old woman had respiratory failure owing to coronavirus disease 2019 (COVID-19) pneumonia andwas treated using mechanical ventilation and extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Unfractionatedheparin was initiated for the prophylaxis of thrombosis. Because her symptoms signiﬁcantly improved, she wasdecannulated from ECMO and extubated. Five days after extubation, she complained of abdominal pain. Contrast-enhanced computed tomography (CECT) revealed a hematoma and an abscess in the left rectus abdominismuscle. She was successfully treated with surgical drainage and antibiotics. The early diagnosis of bleeding complications through CECT is essential in severe COVID-19 patients who receive anticoagulant therapy.