公益社団法人 日本建築士会連合会 御中工事総合補償制度加入申込票

施設所有（管理）者賠償責任保険、請負業者賠償責任保険、生産物賠償責任保険、昇降機賠償責任保険、建設工事保険、近隣被災者対応費用保険

重要事項のご説明およびご加入内容事項について確認し、申込内容が意向に沿ったものであることを確認するとともに個人情報の取扱いに同意のうえ、加入を申し込みます。

保険契約の重要な事項に関する説明書類を受け取るとともに、申込内容が意向に沿ったものであることを確認し、個人情報の取扱いに同意のうえ、契約を申し込みます。

新継区分

仕事の目的物の損壊（注2）

てん補限度額（注1）

ご加入プラン

自己負担額

対人・対物
1事故につき50,000千円
100,000
300,000
50,000100,000
300,000

Aプラン
Bプラン
Cプラン
AHプラン
BHプラン
CHプラン

30千円
3030303030（生産物自体の補償に関する特約
生産物自体の補償支払限度額
修正特約千円

1,000
1,000
1,000
1,000
1,0001,000）

原因調査費用（注2）（自己負担額

1千円
111
1
1

初期対応費用補償特約300千円
300300300300300）

自然災害
補償拡張
プラン

1千円
11セットあり
1セットあり1セットあり1継続

分割払初回掛金
百万千円（注）掛金には保険料の2%に当たる制度運営費が含まれています。

「AH」
「BH」
「CH」プランを選択された場合該当する業種に〇をしてください。
（複数ある場合は主な工事の種類に〇をしてください）
道路工事、軌道工事、鉄道新設工事、橋梁建設工事
建築工事（ビル建設工事、高層構築物建設工事、看板設置、建築物内装・外装工事）
建築物設備工事、プラント機械・装置の組立、据付工事、機械・装置のメンテナンス
管工事、地下鉄等地下工事、その他地下工事
土地造成工事、護岸・桟橋工事、造園業者
移動、解体、取壊工事

工事の種類

免責金額

新規（注1）.基本契約の支払限度額は1事故の支払限度額です。

ただし生産物賠償補償については1事故・保険期間中総支払限度額となります。

（注2）.仕事の目的物の損壊および原因調査費用の補償については1事故および保険期間中総支払限度額となります。免責金額は1事故についての負担額です。

（注3）.複数の施設を所有・使用または管理している場合も補償の対象施設となります。

一部使用による
ご加入プラン メインテナンス期間に関する特約 総合危険補償
か月
経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（注）の建築一式の総合評定値（注）Sプラン

オプションP

Wプラン

オプションP（注）
ご加入にあたっては「経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書」の写しを加入申込票に添付してください。

（注）

※
（注1）

決算期間
（年年月決算月〜年月）★

完成工事高確認印（保険料確定特約ご確認欄）
保険料確定特約の内容および注意事項を承認のうえ、保険料確定精算を省略することに同意します。

（注2）

（注）
年間完成工事高の金額は損益計算書・税務申告書の書類で確認してください。
過小な金額でのご契約の場合、保険金が減額されたり支払われない場合があります。

★印の項目は、大切な項目です。訂正する場合は申込人（保険契約者）または被保険者の訂正印（訂正署名）をお願いします。

注1）税込金額をご通知ください。 注2）
前年度と数値が同一の場合、損益計算書等の書類をご提出いただく場合があります。

※
他の保険契約等

賠償責任保険

保険種類
特約

初期対応費用補償特約（Newこうばい用）

特別約款
管理財物損壊補償特約

施設・昇降機・請負・生産物交差責任補償特約Ｃ（請負用・Full-Way）

漏水補償特約（施設用） 賠償責任保険追加特約 生産物自体の補償に関する特約

保険種類
特約
保険種類

建設工事保険一部使用による危険補償

特別費用
補償

近隣被災者対応費用保険
特約

仕事の内容

保険料分割払生産物自体の補償支払限度額修正特約

金属粉危険補償特約（Newこうばい用）、塗料等飛散・拡散危険に関する特約
保険料
分割払

（株）

建設工事保険包括契約

特別約款

費用・利益保険普通保険約款

ブランドイメージ費用・利益保険特約（近隣被災者対応用）
ビルケンセツ・モクゾウケンチク

ビル建設・木造建築支払限度額・保険金額

保険適用地域（株）日本国内

工事総合補償制度（NEWこうばい）のパンフレット内容を確認のうえ、この加入申込票に必要事項を記入例にならって正しくご記入、押印ください。
項目名に※の付された欄は告知事項に該当します。これらの欄に事実と異なる記載をしたりまたは事実を記載しなかった場合には、ご契約の解除をさせていただく場合や、保険金をお支払いできないことがあります。
この保険は公益社団法人日本建築士会連合会を保険契約者とし、各建築士会の会員を加入者とする施設所有（管理）者賠償責任保険、請負業者賠償責任保険、生産物賠償責任保険、昇降機賠償責任保険、建設工事保険、近隣被災者対応費用保険の団体契約です。
（ご注意）1.※印の項目は危険に関する重要な事項であり、ご回答の内容が事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答（記入）ください。2.★印の項目は、大切な項目です。訂正する場合は申込人（保険契約者）または被保険者の訂正印（または訂正署名）をお願いします。
（2024年7月承認）A24-101340

加入申込票お申込の押印をお忘れのないようお願い致します。

2024

2024
2025

2024
2025

保険料算出基礎数値、保険料算出基礎数値●

1.建物の主要構造部のうち、柱、はりおよび床がコンクリート造または鉄骨を耐火被覆したもので組み立てられ、屋根、小屋組（最上階のはりを含む。）および外壁のすべてが不燃材料で造られた建物
2.建物の主要構造部のうち、柱、はりおよび床が木材または鉄骨を防火被覆したもの（注1）で組み立てられ、外壁のすべてが不燃材料または準不燃材料で造られもしくは被覆された建物。ただし、外壁、柱、はりおよび床については、通常の火災時の加熱に1時間以上耐える性能を有するもの（注2）に限ります。
1.外壁のすべてが下記のいずれかに該当する建物（a）コンクリート造 （b）コンクリートブロック造（c）れんが造（d）石造
2.土蔵造建物
3.鉄骨造建物で、外壁のすべてが下記のいずれかに該当する建物（a）不燃材料または準不燃材料で造られたもの（b）不燃材料で被覆されたもの
4.建物の主要構造部のうち、柱、はりおよび床が木材または鉄骨を防火被覆したもの（注1）で組み立てられ、外壁のすべてが不燃材料または準不燃材料で造られもしくは被覆された建物。ただし、外壁、柱、はりおよび床については、通常の火災時の加熱に45分以上耐える性能を有するもの（注3）に限ります。
A級、B級に該当しない建物（注1）柱もしくははりに構造用集成材（厚さ20mm程度の挽き板を繊維方向に平行に積層接着したもの）等を使用した場合または床の表側に畳もしくは一定の厚さ以上（A級構造にあっては40mm以上、B級構造にあっては30mm以上）の木材を使用した場合には、その部分の防火被覆は必要ありません。
（注2）建築基準法施行令第115条の2の2に定める木造3階建共同住宅等をいいます。
（注3）建築基準法施行令第107条の2に定める木造準耐火建築物等をいいます。

●

●

●●●

2024
2023 432024 32024 3＊＊＊●●●●

金属粉危険補償特約（Newこうばい用）、塗料等飛散・拡散危険に関する特約（注）（2024年7月承認）A24-101340

うえ押印（注）税込金額（2024年7月承認）A24-101340

DX タイプ専用

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収（ 兼 預金口座振替申込書）

年

収納企業名

月加 ）
日

2200

日本システム収納株式会社（ＮＳＳ）
ゆうちょ銀行以外の金融機関

銀行

信託銀行

金融機関名

信用金庫

支店名

支店
御中信用組合そ の 他

預金種目

1. 普通(総合)

2. 当座（右づめ7桁でご記入ください）
口座番号
金融機関への
お 届 出 印

ﾌﾘｶﾞﾅ
（法人の場合は代表者名・肩書きのフリガナは不要です。）

口座名義人印

※法人の場合は必ず代表者名・肩書きもご記入ください。

振 替 日 ２７日 （ 金 融 機 関 休 業 日 の 場 合 は 翌 営 業 日 ）ゆ う ち ょ 銀 行

種目コード

契約種別ｺｰﾄﾞ

通帳記号（左づめ）の

１ ６ ６ ３ ０ １
口座
名義人

お届出印をご捺印ください。

通帳番号（右づめ）

０

金融機関受付印

１ｶﾅ

お届出印

取

払込日

２７日（ただし非営業日の場合は翌営業日）

払込先
口座番号

払込先
00970‑6‑15938 加入者名 日本システム収納株式会社

扱

店

日附印

※ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込規定が適用されます。
私は、日本システム収納株式会社から請求された金額を私名義の上記預金口座から預金口座振替（自動払込）によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約（ゆうちょ銀行は除く）のうえ依頼します。

−預金口座振替規定−（ゆうちょ銀行は除く）
金融機関使用欄

1.金融機関に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3.この契約を解約するときは、私から金融機関に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限
り、金融機関はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、金融機関の責による場合を除き、金融機関には迷惑をかけません。

検 印（不備返却事由）
3. 印鑑相違
1. 預金取引なし
4. その他
2. 記載事項等相違( 店名、預金種目、(口座番号、口座名義 )（備)

印鑑照合考）

受付印

預金口座振替依頼書に不備があった場合、新しい依頼書を再手配ください。
不備の依頼書は返却せず、日本システム収納株式会社にて、適切に保管、廃棄します。
この依頼書（申込書）にご記入いただいた個人情報は、団体及び団体から委託を受けた日本システム収納株式会社が預金口座振替（自動払込）業務およびこれに付随・関連する業務に限り使用します。

【団体使用欄】

加入者名、加入者コード、所属コードは必要に応じて記入願います。

加入者名
加入者コード
団体名
改 訂 日 ： 2022.06.01＜不備返送先(金融機関用)＞

所属コード

公益社団法人

日本建築士会連合会

団体
コード〒564−8523
吹田市江坂町1丁目23番101号

0935517

日本システム収納株式会社
電話 （06） 6386‑6172

(20226

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