「移送費（事前）申請書」（健-21①）が承認された後に、「移送費支給申請書（健-21②）」を当健保組合へ提出してください

移送費 （事前） 申請書
被保険者証
記号・番号

① 記号 1

被保険者氏名
（自署）

番号

XXXXX

氏名

③

事前申請日

②

移送対象者

□ 被保険者 本人

生年月日 ☑S.□H.□R： 40 年 12 月 21 日生
移送理由可能な電話番号）

移送年月日
付添人の有無第三者行為の有無

災害現場で負傷し、緊急で医療機関へ移送された⑦

移送予定経まで⑨ 奥多摩 から 新宿 （㎞）⑧ 2021 年 12 月 10 日 路
移送に要す
タクシー
⑩ 2021 年 12 月 10 日 る 概 算 費 用 ⑪30,000円
額（移送費用の内訳がわかる書類を添付してください）⑫ 付添人予定☑無・□有（有の場合は右欄を記入）
者氏名☑無・□有（有の場合は下欄・右欄を記入）第三者（加害者）〒（-⑬ 氏 名 の 住 ＴＥＬ：

第三者（加害者）
行為者の氏名医師
意見欄

日

健保 はなこ☑S.□H： 41 年 12 月 20 日生

発病又は負傷の年月日
移送方法

21

月

氏名

生年月日

⑤090 （ 1234 ） 5678
傷病名
全身複雑骨折及びその原因 ⑥ 大木が倒れてきて負傷した。

12☑ 被扶養者 （対象の被扶養者氏名等をご記入ください）④

連絡先 （日中連絡2021 年）（所・連絡先移送となった対象者氏名

対象者生年月日

傷病名

移送年月日）□S.□H.□R：
年年月月

日生
日

移送を必要とした理由
必要と認めた移送の区間からまで（㎞）

回数回付き添いがある場合は、その付添人を必要とした理由
上記のとおり移送の必要を認めます。

診断年月日：年月日

医療機関名称:
医療機関

所在地：

保険医

医師氏名：ジブラルタ健康保険組合 理事長殿※ 「移送費（事前）申請」（健-21①）が承認された後に、「移送費支給申請書（健-21②）」を当健保組合へ提出してください※

保険証の記号番号に代えてマイナンバーで申請される場合には、番号欄へ記載してください。

【添付書類】 請求書兼明細書 （移送費用の内訳がわかる書類）〈移送費支給額>・移送費の支給額は、最も経済的な通常の経路・方法により移送された場合の旅費にもとづき算定した額の範囲内での実費となります
・医師等の付添人は、医学的管理等の必要があると判断した場合に限り、原則として 1 人分の交通費が算定されます
・移送時に医学的管理等を行い、患者がその費用を支払った場合には、移送費とは別に療養費の一定部分として支給されます<支給条件〉①移送の目的である療養が保険診療として適切であること
受付日付印②療養の原因である病気やけがにより移動困難であること③緊急その他やむを得ないこと【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードからご確認ください※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。

健-21①（2023.5）
ジブラルタ健康保険組合

次のいずれにも該当する場合にこの申請書をご使用ください①移送の目的である療養が保険診療として適切である②患者が当該療養の原因である負傷、疾病により移動困難であった③緊急その他やむを得ない場合【記入要領（記入例の番号と照合してください）】①被保険者証記号・番号（法規則第 82 条）
被保険者証に記載のある記号・番号をご記入ください②事前申請日申請日（書類記入日）をご記入ください③被保険者氏名・生年月日
被保険者の氏名及び生年月日をご記入ください④移送対象者（法規則第 82 条）
移送対象者についてご記入ください
対象者が扶養者の場合は被扶養者の「氏名」、「生年月日」についてもご記入ください⑤連絡先
日中連絡可能な電話番号をご記入ください※不備等があった場合にご連絡差し上げる場合がございます⑥傷病名及びその原因（法規則第 82 条）
移送を行うに至った「傷病名」とその「原因」をご記入ください⑦移送理由
移送を行うに至った「理由」をご記入ください⑧発病又は負傷の年月日（法規則第 82 条）⑥で記入いただいた傷病の「発病または負傷年月日」をご記入ください⑨移送予定経路（法規則第 82 条）
移送に使用される「経路」をご記入ください⑩移送方法・移送年月日（法規則第 82 条）
移送方法（所要する交通手段等）と移送実施年月日をご記入ください⑪概算費用額（法規則第 82 条）
移送に要する費用の概算をご記入ください⑫付添人の有無（法規則第 82 条）
移送の際に医師や看護師等の付き添いを必要とする場合は、「付添人の有無」及び「付添人予定者氏名」についてもご記入ください
付添人がいない場合は「無」にチェックを入れてください⑬第三者行為の有無（法規則第 82 条）⑥で記入いただいた傷病の原因が第三者の行為による場合はご記入ください
第三者の行為による負傷でない場合は「無」にチェックを入れてください⑭医師意見欄（法規則第 82 条）
医師による記入及び証明が必要となります。医療機関へ事情を説明の上、記入を依頼してください【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。

移送費支給申請書
被保険者証
記号・番号

① 記号 1

被保険者
氏名（自署）

③番号

支給申請日
XXXXX

41 年 12 月 20 日生

被扶養者の移送の場合

被扶養者
氏名

健保 はなこ

⑥⑦

移送先
医療機関名
所在地
連絡先

⑤

被扶養者
生年月日

奥多摩 から新宿 まで

2021 年

122021 年

12 月 21

医療機関所在地： 〒（ 170－XXXX

月 27日日 ）2021 年 12 月 10 日 から
2021 年 12 月 10 日 まで
(1 日間)☑S.□H.□R： 40 年 12（移送に要した費用タクシー㎞）

月

21 日生

移送回数

1⑧回

30.000円（領収書原本と明細書を添付）） 東京都豊島区東池袋 X-X-X⑨ 医療機関名： XXX 病院
03

医療機関連絡先ＴＥＬ：

付添人が いる場
合の氏名⑩

付添人の住所・連絡先⑪（（銀行ｺｰﾄﾞ）

口座番号（銀行ｺｰﾄﾞ：普通預金））））銀 行 名⑫（ XXXX） XXXX
職業：□医師 □看護師
付添人の□その他（職業・勤務先勤務先: （(該当に☑)□自宅 □勤務先 □その他（〒（）
ＴＥＬ：振込希望の金融機関④

移送日☑S.□H：

実際に利用した移送方法②（（事前申請日）

生年月日

移送経路

（移送費（事前）申請書の承認後に提出）

XXXXXXX

XXX 銀行支 店 名信用金庫0000） （支店ｺｰﾄﾞ）
口座名義

XXX 支店（支店ｺｰﾄﾞ：123）

被保険者名義※時効…移送に要した費用を支払った日の翌日から 2 年 (健康保険法 第 193 条)※保険証の記号番号の代りにマイナンバーで申請される場合には、番号欄へ記載してください。
【確認書類】
移送に要した費用の「領収書（原本）」及び「内訳明細書」を添付して下さい
ご提出いただいた「領収書（原本）」等の返還はできません
健康保険法 施行規則 第八十二条 （移送費の支給の申請）
移送費の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならない。
一 被保険者証の記号及び番号又は個人番号 二 移送を受けた者の氏名及び生年月日 三 傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日
四 移送経路、移送方法及び移送年月日 五 付添いがあったときは、その付添人の氏名及び住所 六 移送に要した費用の額 七 疾病又は負傷の原因が第三者の行為によるものであるときは、その事実並びに第三者の氏名及び住所又は居所（氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨）
２ 前項の申請書には、次に掲げる事項を記載した医師又は歯科医師の意見書及び同項第六号の事実を証する書類を添付しなければならない。
一 移送を必要と認めた理由（付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由） 二 移送経路、移送方法及び移送年月日
３ 前項の意見書には、これを証する医師又は歯科医師において診断年月日及び氏名を記載しなければならない。 ４ （略）【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードからご確認ください※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。

受付日付印

健-21②（2023.5）
ジブラルタ健康保険組合

【提出書類】※事前に「移送費（事前）申請書」をご提出ください。
・「移送費支給申請書」
・移送に要した費用の「領収証」（原本）・移送に要した費用の「内訳明細書」（原本）※ある場合【記入要領（記入例の番号と照合してください）】①被保険者証記号・番号（法規則第 82 条）
被保険者証に記載のある記号・番号をご記入ください②支給申請日及び事前申請日
申請日（書類記入日）をご記入ください
事前申請日欄は「移送費（事前）申請書」の申請日をご記入ください③被保険者氏名及び生年月日
被保険者の氏名及び生年月日をご記入ください④移送日
移送を行った日にちをご記入ください⑤被扶養者の移送の場合（法規則第 82 条）
移送対象者が被扶養者の場合には被扶養者の「氏名」・「生年月日」をご記入ください⑥移送経路（法規則第 82 条）
実際の移送に使用した「経路」及び「回数」をご記入ください⑦実際に利用した移送方法（法規則第 82 条）
実際の移送に使用した「移送方法」（所要する交通手段等）をご記入ください⑧移送に要した費用（法規則第 82 条）
実際の移送に要した費用をご記入ください⑨移送先医療機関
移送先の医療機関について「所在地」・「医療機関名」・「連絡先」をご記入ください⑩付添人がいる場合（法規則第 82 条）
移送の際に医師や看護師等の付き添いを必要とした場合は、「付添人氏名」及び「付添人の職業・勤務先」についてもご記入ください⑪付添人の住所・連絡先（法規則第 82 条）
付添人の住所や連絡先についてご記入ください⑫振込希望の金融機関
被保険者名義の振込希望金融機関をご記入ください【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。