瀬在／日本保健医療行動科学会雑誌29(2),201530‑36

30

<焦点3〉

動機づけ面接初級・中級編
瀬在泉

防衛医科大学校医学教育部看護学科（地域看護学）
MINTメンバー

MotivationalInterviewing:AFirstLevelClassWorkshop
IzumiSezai

MemberofMotivationalInterviewingNetworkofTrainers

1キーワード，動機づけ面接MotivationalInterviewing
I行動変容BehaviorChange

I正したい反射RightingReflexl積極的な傾聴ActiveListeningI
L‑．.■．.．．.．．.．．.．．.．｡.．−■■、．.■−■■、−．I■D−．.■口.■，■.ローーーロ.．･.．−．.．．.．．.．．.．−口.．．.．．.．．.．．.．一一一

I．はじめに一一■■｜■■一一■一一一一一一一一一一画

I両価性Ambivalence章■一一■■一一一一■一室一一一一一一■一一■■一■■■rロ■■ー■■■ーロ■■ー・■■・■■・■■･■■｡■■・■■･■■■■■・■■・■■・■■・■■・■■・■■・■■・■■・■■ー・■■■■、。■■・■■ーーー■■・・■■・■■・■■｡■■・■■・■■1

一一

SectionofCommunityHealthNursing,NationalDefenseMedicalCollege

相談者の両価性に注目し,保健医療従事者の正した

私たちは相談者（患者）と行動変容について話

い反射を抑えつつ,相談者の心理的防衛や抵抗をし合う時,どのようなやりとりをしたいと考えるだろうか。

回避しながら,行動の準備性を少しづつ実行の方向

恐らく，相談者の話に十分耳を傾けながらも,いわゆへすすめるカウンセリングスタイルである。必要に応じる「傾聴」だけでなく相談者が好ましい行動変容にて,相談者に指示やアドバイスもする，しかし，その向かうよう何等かのアドバイスを行い,相談者もこちら

場合も相談者の行動変容に対する準備性を考慮しの話に耳を傾け納得してくれるようなやりとりを願ってながら,来談者中心的スタイルを貫きつつ,行動変容いるのではないだろうか。しかし,実際は,話題を絞っへの方向性を指南していく方法である。

たりアドバイスをするタイミングなど,個々の経験を頼り今回，第29回日本保健医療行動科学学会学術に手探りで試しつつも,なかなかこちらの考えるように大会において動機づけ面接（初級・中級編）のは面接は進まず,今一つ手応えを感じられない方も6時間ワークショップを行う機会を得た。ワークショッ

少なくないかもしれない。

プは本来，体験型の研修スタイルであり紙面にて動機づけ面接を理解するのに助けになる考え方は，全ての内容は網羅できないため，本論では動機

人の行動というのは両価性の中にあり，準備状態のづけ面接に関する概観について『Motivational先には進めないということである。例えば,タバコを｢吸Interviewing,3rded.J"を基としながら筆者の考いたい」気持ちと「やめたい」気持ちが心の中でえや事例を交えつつ述べる。

綱引きをしている状況である。そして，この両価性が桔抗すればするほど,保健医療従事者にはこの相談者の状況をなかなか理解し難い。動機づけ面接は．

Ⅱ、動機づけ面接の概要「動機づけ面接」(MotivationalInterviewing)

催誌29(2),201530‑36
31瀬在／日本保健医療行動科学会雑息(以下MIとする）は，米国のMillerWRと英国αた世界を理解する必要がある。面接の様子は,相RollnickSによって開発された対人援助理論で,変談者と医療従事者がレスリングのように組み敷いてい化に対するその人自身への動機づけとｺﾐｯﾄﾒﾝﾄをるのではなく,あたかもダンスを踊っているようだと例え強めるための協働的な会話スタイルと定義されてしられる。

る。相談者が語ってくれる会話を通して,行動変容t:

そして，この協働関係と関連して必要な態度は伴う両価性「変わりたい,一方で,変わりたくない」＆相談者に対しての受容である。受容というのは4いう気持ちや状況を共感しながら丁寧に引き出し,雰つの側面を持っている。AbsoluteWorth(絶対

煙や飲酒など,標的とする行動や変化に関する発言的な価値),AccurateEmpathy(正確な共感）を分化強化することで,相談者と面接者との不協和をAutonomySupport(相談者への自律性や交換不生じさせず,相談者自らが気づき,行動に繋がる,とv可能な権利･自己決定能力への敬意),Affirmation

うプロセスを支えるスタイルである。来談者中心的男(相談者の強みや努力を是認する）である。中でも素と方向指向的要素の両方を持ち合わせている。

AccurateEmpathyは,いわゆる同情や同意ではな

欧米では多くのランダム化比較試験によってM1

く,相談者と面接者の両者で協働的に問題を解決し効果が検証されている。これまで,ばらつきはある｛ていくために,相談者のことを出来るだけ正確に理鯛のの,アルコールや薬物乱用,健康増進行動,治掻しようとする作業,すなわち面接者が理解した内容をアドヒアランスなどの領域での有効性が示されてし相談者に伝え反応を確認し再度伝え…，というプロる。また,セルフヘルプﾜｰｸや認知療法,ストレス丙セスを重視する。

ネージメントなどの他の治療法と組み合わせることl;Compassion(思いやり）はMI‑3に初めて出てきより，その効果がより大きくなることがわかっている即た要素で,MIの目的は,相談者の幸せや福利,望今後，日本でも保健医療場面において,普及と効昇みを促進するものであり,専門家の考えや利益を第検証が望まれるところである。

一に考えるものではないとするものである。

MIを学習する方法は,MIトレーナーの国際ﾈｯﾄﾜｰ

最後のEvocation(喚起）であるが,MIでは人々ｸ(MINT)によってマニュアル帥が提供され,面掲の強みに焦点をあて,相談者はすでに自分が必要との逐語をコーディングし評価できるツールなども開発：

していることを持っており，面接者が共にそれを見乙れている。MIに関する書籍を読んだり,面接ビデ身けていこうとする姿勢,また,多くの相談者は両価性の視聴により自主的な学習も必要だが,MIのｽﾀｲﾉl

つまり変わりたくない気持ちと同時に変わりたい気持を臨床で使えるようになるためには,ワークショップの喜ちを持っている,それを喚起し引き出す姿勢を表して加をスタートとし,その後コーチングやフィードバック；いる。

受けた群が最も身につく結果が示されている4)。
Ⅳ、4つのプロセス(Processes)
Ⅲ、4つの精神(Spirit)

プロセスとは,面接を行う際に,面接者の道し尾Spiritとは.MIの根底に流れている姿勢や心構えべとなるようなものであるoEngaging(関わる）のようなもので.Partnership(協働).Acceptance(受Focusing(焦点化する),Evoking(引き出す）容),Compassion(思いやり),Evocation(喚起）Planning(計画する)という流れで面接を進めていく，の4要素が挙げられている（それぞれの頭文字をとっこのプロセスは図1．に示すように階段状であり,そオて,PACE(ペース）と呼んでいる)。

ぞれのプロセスを礎として次のステップに進んだり,筋MIにおいて一貫している態度は,相談者と保健合によっては戻ったりしながら,面接を進めていく。

医療従事者が積極的に協働関係を築いていくことでEngaging(関わる）とは,支援的な関係性や協あり,決して専門家が一方的に何かを教えるというこ働する関係を築くプロセスである。もちろんこの過私とではない。面接のほとんどの時間を相談者の話をはMI特有のものではなく,全ての治療的関わりにとご聞くことに費やし,生活を理解し,相談者の目から見て必要条件である。相談者が面接者に最初に持宅

瀬在／日本保健医療行動科学会雑誌29(2),201530‑36

32

た印象は,ほとんどの場合その後も変換不能である

Engagingが礎となり，計画のプロセスまで二者の協ことを肝に銘じておく必要がある。

働関係は保ち続ける必要がある。すなわち,相談者

Focusing(焦点化する）とは，行動変容についがいかに気分よく自ら話をしてくれるか.そこに注意をての面接として,明確な方向性について保ち続け発払う事が前提である。同様に,プロセスが進行する展させていくプロセスである。相談者と面接者が共に従い.focusing.Evokingも礎となることでMIら有できるゴールを見つけていくが,このゴールには行しさが表れる面接となる。そして，この4つのプロセ動変容そのものは含まれないこともある。気持ちの整ス全てを通じて具体的なコミュニケーションスキルとし理や何かを決心するためのヒントを探すこともあるかもて用いるものが,次に挙げる4つのスキルである。

しれない。

Evoking(引き出す）とは,行動変容に向かうたV、4つのスキル(Skills)と情報提供めの相談者特有の動機を喚起するプロセスであり．

MIにおける具体的なコミュニケーションスキルとしMIの核心が備わっている。相談者が行動変容のたて.OpenQuestion(開かれた質問).Affirming(是めに持っているアイデアや,なぜ相談者がそうしたい認).Reflecting(聞き返し),Summarizing(要約）のかについての考え,気持ちを活かしながら,具体がある｡それぞれの頭文字をとってOARS(オールス）的な変化について話題を焦点化していく。と呼んでいる。船（面接）の舵取り,すなわち「オーPlanning(計画する）とは,変化についての約束ル」を想起する例えでも用いられている。

が明らかとなり実行する具体的な計画を形作るプロ

ところで,この4つのスキルは全く新しい概念というセスである。面接者は,相談者の決心や具体的なものではなく，これまでも様々な医療面接の場面で用計画について語ったことを強化し引き出し,相談者自いられているoMIにおいては，これらスキルは目的身が解決していくその道のりを導いていく。そのためを持って使われることが特徴なのかもしれない｡つまり．には,計画について相談者が語り始めたその時を面面接の中で4つの精神を表しつつ，人の一般的な性接者は捉える必要がある。

質を踏まえながら面接をガイドしていく。両価性を明繰り返しになるが，全てのプロセスにおいて来談者中心的要素確化したり,正したい反射を引き出したり，宣言による目標指向的要素

MI‑3Box3.1.(pp.26)に加筆

図1Mlにおける4つのプロセス

誌29(2),201530‑36
3 3 瀬 在 ／ 日 本 保 健 医 療 行 動 科 学 会 雑隆誌

自己動機づけのために変化に向かう発言を強化しなある。実際,保健医療従事者は,診療や相談に必がら,行動変容に向かう相談者の準備性を少しでも要な情報を収集するために質問を多用する傾向が加速させるために使うのである。また,情報提供にあるが,特に，閉じられた質問を連続的に尋ねられる

ついてもOARSですすめることができる。と,相談者はその質問に答えることに注意が向けられ，

1・開かれた質問

保健医療従事者→相談者という，一方通行で相談

CI(相談者,以下同じ）「いつかはタバコをやめ者側が受動的な面接となりがちである。

たいです｡」→Co(面接者,以下同じ）「そう思わ聞き返しには,単純な聞き返しと複雑な聞き返しがれるのは例えばどんな理由からなのでしょうか?」といある。単純な聞き返しは,相談者の発話を繰り返し，うような,相談者が「はい」「いいえ」だけでは答えもしくは，言い換えて応答することであり，複雑な聞られない質問のことである。開かれた質問の効用は

き返しは,相談者の発話に対し,その発話の中で語幾つかあるが,筆者は,両価性を伴っている相談者

られていない内容や続いて語られそうな内容を面接の状況を引出したり，相談者が持っている行動変容者が推測し付け加えて返す。複雑な聞き返しをするへのアイデアや自信を引き出すきっかけになることにことによって,会話がある方向に向かっていく後押し特に効果を感じる。となる。複雑な聞き返しの例としては,語られていな

2.是認

い気持ちや感情を含めたり,相談者の発した言葉にCI「先週相談には来たものの,タバコをやめることついて,少し強め,もしくは少し控えめな表現で返す，はやっぱり難しいですよ｡」→Co「それでもこうやっなどがある。て足を運んできてくれたんですね｡」等,まずは面接

4.要約

者が相談者の持っている強みや努力，資源に注目で要約は聞き返しの1つの形であり，相談者の発言きること，そして，そのことについて敬意を表した発をまとめて返すということである。面接の中で要約は言のことが是認である。それは安易な賞賛や慰めと3つの役割を果たす。「集める」「繋げる」「移る」は異なるものであるが,しばしば混同されやすい。面役割である。要約の際は,両価 性のどちらかに重き接者が心から感じる気持ちで是認することが大切てをおかず，「一方で」や「そして」など並列の接続ある。面接者の発言だけではなく,相談者の発話を詞を用いることで,相談者が自らその矛盾に気づき強化する是認の態度(表情やうなづき,あいづちなど）面接に方向性が生じてくる。

も含まれる。

5.情報提供3.聞き返し相談者が発言した言葉をそのまま,もしくは,面接こちらから情報提供が必要な場合には,まず情報提供の許可をとることから行う。そして情報を提供し者の理解を付け加えて,相談者に返すことである

た後.OARSで確認していく。例えば「今の話を聞

これは,4つの精神にも挙げられていた正確な共感いてどのように思いましたか?」と開かれた質問で尋すなわち,面接者は相談者のことを出来るだけ正穂

ね,その返答に対し是認や聞き返しなどを用いて更に理解しようと努め,その意味内容を推測し,相談者に面接をすすめていく。に伝え,反応を確認し,再度伝えるという作業を行うスキルである。もちろん,面接者は自分の推測した広Ⅵ、チェンジトークと維持トーク

容について相談者に「それは○○ということですか?‐

チェンジﾄーク(Changetalk)とは，「そろそろタと閉じられた質問をしてもいいが.MIでは,それを儲バコをやめてもいいかも｡」や「お酒を飲むと胃⑦き返しの形式（語尾を下げて返す,例「それは○C調子が悪くなるから困っている｡」など,行動の変イヒということ…｡」「それは○○と思ってらっしやる｡」等）に向かって自ら語られた相談者の発言のことである。

によって応答していくことを勧めている。閉じられた償

人は行動変容への動機を持っていたとしても,それと問よりも聞き返しを使うことによって,相談者の心理厳同時に桔抗する気持ちや状況,すなわち両価性の防御を和らげ,自己探求をより促すことができるからて状態で在ることは特別なことではない。通常の会話

瀬在／日本保健医療行動科学会雑誌29(2),201530‑36

34の中では,チェンジトークと維持ﾄーク(Sustaintalk)

願望を含めた聞き返し,是認などを用いることにより，(現状維持に指向する発言）が混在していることも正確な理解を図ることを務めながら行動変容の準備多い。MIでは,主に「引き出す」過程の中で,前性をすすめることを目指す。

出の4つのスキルを用いながら面接者が行動変容へのチェンジﾄｰｸを「認識する｣，「引き出す｣，「応答Ⅶ．面接の振り返りする」ことにより,チェンジトークを更に増やしたり内容MIのスタイルで面接をすすめるための練習の1をより具体化（選択的に強化）し,面接の場が「宣つに，数分〜20分程度のロールプレイやリアルプレ言による自己動機づけ」に結びつくことを中間的な目

イ，実際の臨床場面について,録音・録画したもの標としている。

や逐語を記録したものを使い,面接の振り返りを行う

チェンジトークの種類は，行動の準備状態であることが挙げられる。私たちはMIの学習会等で,そことを表すチェンジﾄーク(PreparatoryChangeの面接がどの程度MIに準じているかを評価し効Talk)と,実際に行動に移そうとしている状態であ果的なフィードバックの機会とするために.MITI3.0

ることを表すチェンジﾄーク(MobilizingChange(MotivationalInterviewingTreatmentTalk)があり,準備状態のチェンジトークとしては願望（Desire)・能力（Ability)・理由（Reason)・Integrity)(動機づけ面接治療整合性尺度第3.0
版6)）をしばしば使用している。MITI3.0は,その必要(Need)をそれぞれ表している発言，行動面接に対する包括的な印象,あるいは全体的な次へ移行するチェンジトークとしては．変化への表

元の評価からなる総合評価と,面接者の連続的な行明(Commitment)．すでに準備をしている示唆動例を集計する行動カウントに分けられる。総合評(Acitivation)．すでに行動している具体的な一歩価の具体的な項目は喚起,協力，自律，方向づけ，(TakingStep)が挙げられる。面接の中でこれら共感の5項目，行動カウントは，開かれた質問.閉じのチェンジトークに気づくことが出来れば,それを是認られた質問,単純な聞き返し・複雑な聞き返し,そのし聞き返しや要約,更に開かれた質問をしながら,チェ他MI不一致・M1一致の発話について回数を集計ンジトークを強化することができる。

する。ただし,特に総合評価については,標的となる

また,維持トークも,行動に対する言動であるので．

行動があることを前提とした評価尺度であるため,面現状を維持する行動としてとらえれば,チェンジトーク

接の内容によっては標的行動がはっきりせず,評価と同じような種類に分けられる。「引き出す」過程にが困難な場合もあると感じている。表1．は,面接のおいては,チェンジトークを選択的に強化する必要は逐語例である。面接者･相談者の発話について,コーあるが,面接の中においては,まずは相談者と面接ディングやチェンジトーク・維持ﾄｰｸなどを丁寧に振り者が「関わる」過程としての関係性の構築,すなわ返ることが何より学習になると実感する。

ち相談者が自分のことについて両価性の状況を含め一方で,面接の振り返りについてその必要性を感じ多くのことを話してもらうことが重要であるので,維持てはいても,自らの面接を録音したり逐語を起こすことトークに対しても4つのスキルを用いながら受容的には,時間的制約もあり，なかなか実行に移すことが難返していく。更に,一聞すると維持ﾄｰｸと認識されるしいかもしれない（まさしく行動変容に伴う両価性でような発話も,コインの裏表のように,チェンジﾄｰｸのある)｡従って,スーパーバイズやグループ間フィードバッ要素が含まれていることが多い。例えば「仕事も忙クの際は,MIの精神やスキルを十分に用いMIのスしいし,運動する暇がない。」という相談者の発言のタイルですすめていく動。すなわち，面接行動そのも背景を推測した時,この相談者は仕事から早く帰るこのの価値を認め，その面接で上手くいったところや強とができたら運動が出来るかもしれない，もしくは,運みを強化し,そこから次に活かす点を引き出すことで動の必要性だけは頭の片隅にあるのかもしれない(も更なる学習の動機が高まるような機会とする。

ちろん,そのような考えはないかもしれない)。そのよ

うな発話に対して,控えめな言い換えや背後にある瀬在／日本保健医療行動科学会雑誌29(2),201530‑36

35

表1面接事例の逐語録(Coは保健医療従事者､CIは相談者､標的行動は喫煙､途中抜粋）
Co

痛風のことが気になり、ビールも減らし、そのまま続いていてそれまでの要約

CI

お酒は減っているんだけど､産業医からはタバコは？って言われてし、維持トーク（願望）るんですが、それくらいは許してほしいけどCc

あ〜、タバコ…。タバコについて…。どんな風に1CI

う〜ん、人事部だから先生とよく顔を合わせるし…

開かれた質問実はね、私も人にはやめろって言っているんですよ。
Cc

人には…。というと？

単純な聞き返し開かれた質問CI

メンタルヘルスで復帰する人の世話とか､あるいは障害者雇用も担当しているので、人にはタバコ吸うなってつい言っちゃうんですよね

Cc

相手の方のこと、少し気になる《複雑な聞き返し(弱め・気持ち）CI

気になるじゃないですか、みすみすわかっていてね。

Cc

それはやっぱり元気になって復帰してほしいと思ってらっしやる。

CI

そうなんです、人事部員って冷たいように思われるけど、復帰してほ複雑な聞き返し（気持ち）しいと思っているんですよCc

社員さんのタバコのこと、気にして下さって〈単純な聞き返し（言い換え）

C】

だって、産業医の先生から、幾つで死ぬかっていうグラフを見せられチェンジトーク（理由）て｡あれタバコ吸っているのとそうでないのと10年違うんですよね。
Cc

やっぱり長生きがしたい。

CI

そろそろいい年だから、退職した後幾つまで生きられるか、たまに考

複雑な聞き返し（気持ち）

えるよね，
Cc

退職してもう少し余裕を持って生活していきたいCI

毎日に追われていると気にしていないけど､退職したら死んじゃった

複雑な聞き返し（気持ち）っていうんじゃね。やっぱりねCo少し残念。

複雑な聞き返し(弱め・感情）CI

そうやっぱりね、病気ばっかりしてんじゃ家族にも迷惑かけるし《Co

家族にはあまり迷惑をかけたくないCI

妻の気持ちはわからないけど、こっちは子どものことも考えてやって単純な聞き返し

きたし大学卒業までもう一頑張りで…。あまり迷惑かけたくないし，Co

奥さまもこれまで一緒に頑張ってこられて《CI言われてみるとそうなんだけど、照れくさくてそんなことは言ったこ

複雑な聞き返し（状況とないけどCo

山田さん､人事部で社員の健康面も色々配慮してくださって｡そして、価値を含めた要糸

ご自分も退職後出来れば体に気をつけて､余裕を持って生活することもちょつと大事かなってCI

そうなんですよ、本当はタバコなんか吸いたくないんですよ。

チェンジトーク（願望瀬在／日本保健医療行動科学会雑誌29(2).201530‑36
Ⅷ．おわりにここまでMIの概観について述べたが,関心のある方は.wsでエクササイズなどを体験することを勧めたい。私たち保健医療従事者は,改まった相談場面だけでなく，日頃から実に多くの日常会話を患者や相談者と交わしている。1つ1つの会話を大切に受け止め，明日への希望に繋がるような支援を目指し,共に学ぶことが出来れば幸いに思う。

参考・引用文献
1)MillerWR.RollnickS:"Motivational
Interviewing,ThirdEdition.HelpingPeople
Change",GuilfordPress,NewYork,20122)HettemaJ,SteeleJ,MillerWR:Motivational
Interviewing・AnnualReviewofClinicalPsychology.lQ):91‑111,2005
3)MotivationalInterviewingNetworkof
Trainers:MotivationalInterviewing
TrainingforNewTrainers(TNT),http://
www.motivationalInterviewingorg/
Documents/TNTManualNov08・pdf
2008/11/11

4)Miller,WR,Yahne,CE,Moyers.TB,
Martinez,J,Pirritano,M:Arandomized
trialofmethodstohelpclinicianslearn
motivationalinterviewing.Journalof
ConsultingandClinicalPsychology,72(6),1050‑1062.2004

5）原井宏明:方法としての動機づけ面接，岩崎学
術出版社,東京.2012

6）原井宏明:動機づけ面接治療整合性尺度第3.0
版日本版，方法としての動機づけ面接,227‐

254,岩崎学術出版社,東京.2012*ワークシヨップの案内は.MINF(http://infominf.
wix.com/minf)を参照されたい。

36