第228回 医療現場で学べるしくみを考える	

• 「できる医療者」を育てるしくみ– それぞれにの能力に見合った責任を与え、患者安全に配慮しつつ学習者を脅かすことなく挑戦させる– 初期臨床研修医の到達目標（救急医療）– シミュレーション医療教育と自検例評価– ワーク・ライフ・バランスを考える：チーム制と主治医制– ナレッジマネジメントとグループウェア活用例– 職場の学び：組織学習– 学びの場面：回診・カンファレンスとテクニック、研究例• 当施設での取り組み©2015 杉木大輔	

eラーニング推進機構eラーニング授業設計支援室	

ランチョンセミナー	

1

初期臨床研修医の救急医療研修	
到達目標： 生命や機能的予後にかかわる、緊急を要する病態や疾病、外傷に対して適切な対応をするために、	
１) バイタルサインの把握ができる。 	
２) 重症度及び緊急度の把握ができる。	
３) ショックの診断と治療ができる。	
４) 二次救命処置 (ACLS = Advanced Cardiovascular Life Support、呼吸・循環管理を含む)ができ、一次救命 処置（BLS = Basic LifeSupport）を指導できる。 	
５) 頻度の高い救急疾患の初期治療ができる。	
６) 専門医への適切なコンサルテーションができる。 	
７) 大規模災害時の救急医療体制を理解し、自己の役割を把握できる。

©2015 杉木大輔	

新医師臨床研修制度における指導ガイドライン
http://www.niph.go.jp/soshiki/jinzai/kenshu-gl/.

シミュレーション医療教育	
• See one, Do one, Teach one→See one, Simulate many, Do one, Teach everyone• 安全な環境で挑戦的な内容を訓練できる• 学習目標や学習者によってリアルさ（忠実性）を変化させる– パーシャルタスク、動画、ハイブリッド、高機能シミュレータ、模擬患者• 臨床現場で数多くシミュレーションができる？	

©2015 杉木大輔	

当センターでのシミュレーション導入後評価	
• 当センタ−の医療タスクシミュレーションのアンケート結果→満足度は高いが、現場での行動の評価できず	
Level 1：Reaction 「反応」

©2015 杉木大輔	

主治医制とチーム制	
欠点利点••••••

仕事の漏れが減る
主治医不在がない指示出しが速い
治療方針に統一感がある
自由時間ができた呼び出しが減る• グループ内伝達が不十分• 責任の所在があいまい• 家族説明で細かいニュア
ンスが変わる• 誰に相談してよいか不明• 要望が全ての医師に伝わるか不安

木下 竜太郎ら,新生児医療に携わる医師確保のための新しい試み.
日本小児科学会雑誌113巻11号 Page1739-1743(2009.11)から引用、一部改変©2015 杉木大輔	

当院の例	

チーム制の一例	
当センターのチーム制
救急医

! 研修医
◯月◇日

Ab

◯月▲日

B
d

3a

◯月●日

2D

B
d

4e

救急外来

3E

5a

1c

ア

C

◯月■日

©2015 杉木大輔	

bエC

◯月日

cオ
ウ

A

Day2

アイ

Day1

患者

E
5

医療チーム

看護師

D

4e

Day3

2

Day5

1

Day4

病棟管理ナレッジマネジメント	
• 個人の中に埋没していた知識やスキルを社内で共有する	• 知識を形式化して、共有する場は提供できるが、更に活用し、改善させていく仕組みが必要である1)	
• 「知識共有のジレンマ」２）	
例１）恵寿総合病院の取り組み	
– 文書の共有化、文書管理の規則の明確化、専属スタッフ	
– Microsoft Lync Server 2010とMicrosoft SharePoint Server 2010

例２）当センターの取り組み	– グループウェア（無料）の活用	
– 診療プロトコルの作成、合意形成、共有、運用、検討、改善の仕組み©2015 杉木大輔	

１）神野正博,病院のナレッジ・マネジメント
月刊｢医薬ジャーナル｣(医薬ジャーナル社) 2005年2月号
2)Matsuo makoto,Knowledge creation and organizational learning:
The role of internal competition in Japanese firms (2004)

ナレッジマネジメント	

©2015 杉木大輔	

職場での学び（OJT）	
• 意図的にデザインすることが必要1)	
• 組織学習研究（経営学）	
– 個人の知識→集団によって共有→組織の中にツール・ルーチンとして制度化・蓄積→環境の変化で不適合になれば棄却される。	
– 近年、個人の学習や個々人の組織メンバーの学習、彼らが相互作用しあって成立している学習プロセスに焦点をあてるべきではないか	– よりミクロな単位である職場において学習が生じるプロセスを明らかにするべきだ2)	

• 課題	
– 医療現場における学習に関する研究が少ない	
– 他職種や患者との相互作用や熟達のプロセスの可視化©2015 杉木大輔	

１）中原淳, 医療学習論の構築に向けて：
医療職の能力開発,Vol1, No1, p35-40(2011)2) Easterby-Smith et al. Organizational learning: Debates past, present, and future,	
Journal of Management Studies, 37(6),pp783-796

回診・症例カンファレンス	• 目標：臨床問題解決と意思決定の過程を学び、実践できるようになる。最終目標は人の手を借りずに学習でき、自分で働くことができるように導くこと。
• 方略：– 効率的な時間調整– 経験・知識レベルの異なる学習者を同時に教える– 臨床問題解決を学習のゴールとして重視する– 学習者にフィードバックや個人的な評価を与える– 患者ケアの問題及びその教育課程はまとめとして終わる	

• 教育にあたるスタッフの時間とエネルギー、報酬が足りない	
Neal Whitman,伴信太郎（監訳）,臨床の場で効果的に教える（The physician as teacher）（２００２）	
©2015 杉木大輔	

回診・症例カンファレンスでのテクニック	• 良い臨床教育者に共通する特徴を自分のロールモデルとする– 学習者の参加を促す– 教育に対する熱意を持った態度– 問題解決を強調する（思考過程の重要性を強調）– 学習者中心の教育形式を明示する– 人間性が豊かであること– 参考文献や関連分野の研究に重点を置く• プレゼンを効率よく行い、充実した学習環境を提供する• 開放型の質問をする経験・知識レベルの異なる学習者を同時に教える• 教育と臨床の責任を配分する
Neal Whitman,伴信太郎（監訳）,臨床の場で効果的に教える（The physician as teacher）（２００２）	
©2015 杉木大輔	

救急カンファレンスでの学び	
1. カンファレンスはそれ自体が業務であり、その中では報告のみならず、患者受入の承認行為、治療の質のコントロール、ベッドコントロールも同時になされ、それに結びついた形で新人の報告準備と報告そのものを通じた学習の機会がデザインされている。
2. 学習の機会というものが新人の医師にのみ提供されているというわけではないということである。トップの医師は様々な質問をしながらチームによってすでになされた治療を精査し、必要があれば別の可能性を指摘したり、新たな検査を指示したりする。それを通じてチームの医師らもまた学習できる機会となっている。
池谷のぞみ. “ワークに学習を埋め込む: ワークの研究に基づくOJTの再考.”
日本教育工学会論文誌 35 (December 2011): 189–92.
©2015 杉木大輔	

当センターにおける職場＝学習環境	

©2015 杉木大輔