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緩和ケアにおける全人的アプローチ
東海中央病院における緩和ケアセンターでの実践
公立学校共済組合

東海中央病院

澤井美穂

Holistic Approach in Palliative Care
Practice in the Palliative Care Center in Tokai Central Hospital
Miho Sawai
Japan Mutual and Association of Public School Tokai Central Hospital
キーワード
緩和ケア

palliative care

チームアプローチ

team approach

コミュニケーションcommunication

2002 年に WHO から発表された緩和ケアのすことができる，3）方針の一致した医療が行定義では，『緩和ケアとは，生命を脅かす疾患える，4）パターナリズムから脱却できる，5）による問題に直面している患者とその家族にお互いに理解し援助し合えると示している 3）。

対して，痛みやその他身体的問題， 心理社会

“合同チーム”では，相互の話合いが重要であ的問題，スピリチュアルな問題を早期に発見し，り，コミュニケーションを重ねることで，チー的確なアセスメントと対処（治療・処置）を行ム力を高め，チームを成長させていくことにようことによって， 苦しみを予防し，和らげるって患者・家族に対し，質の高いアプローチがことで，クオリティ・オブ・ライフを改善する可能となる。

アプローチである。』1）とされており，全人的現在私が在籍する東海中央病院は市内唯一アプローチが核となっている。また，“患者のの入院施設をもつ，急性期の病院である。各務

病気”に焦点を合わせるのではなく，患者を“病原市の人口は約 15 万人であり，うちがんによ気を持った人間”として捉える視点が重要である死亡が年間 300 名を超え，再発患者を含め2）ると言われている 。よって，がん患者の全人ると地域における緩和ケアの必要性が高い。緩的苦痛を軽減するためには，多職種で互いの専和ケアチーム発足のために，有志によるコアミ門性を生かし関わっていくことが，きめ細やかーティングを重ね，2007 年 9 月 5 日に緩和ケな患者のニードに沿ったケアの実践につながアチーム発足会を行なった。緩和ケアチームのる。さらに多職種で構成されたチームで患者に役割は，1）緩和ケアの普及，2）緩和ケアの関わる場合には，チームメンバー全員がそれぞ必要な患者に関する情報提供，3）緩和ケアにれの意見や見方を快く受け入れ，話合いと意志関与する人材の育成，4）事例検討と情報交換，統一によって進められる，“合同チーム”

5）地域医療・介護福祉施設との連携である。

（interdisciplinary team）であることが理想

現在の当院の緩和ケアチームとしての活動は，である。恒藤はチーム医療の特徴として，1）

医師をはじめ，看護師，薬剤師，心理療法士，総合的に判断できる，2）多くの必要性を満たMSW，管理栄養士の多職種でチームを作り，

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日々の診療，スタッフからのコンサルテーショとをゆっくり説明し信頼関係の形成に努めた。

ン，週に 1 日のチーム回診とカンファレンスを医師は病状を付き添っていた夫に説明し，薬剤行っている。さらに，2008 年より緩和ケア外にて症状緩和を図ることを伝えた。さらに，今来を開設し，入院中だけでなく，在宅で過ごす後の精神症状の緩和のために，当院の心療内科患者とその家族へのケアを行っている。また，の医師へのコンサルトをおこなった。夫は仕事2011 年 12 月には岐阜県で 3 番目となる緩和があり，日中は A 氏が自宅にて一人になるこケア病棟を開棟した。発足当初は，対象患者はと，痛みが強い時に対応できないとのことで入入院外来含め年間 20～30 名であったが，2011院にて療養することになった。入院後，環境の年には年間，緩和ケアチームが関わった患者は変化により患者は一時不穏が強くなったが，心年間約 140 名となっている。緩和ケアチーム

療内科の医師により薬剤の調整を行った。また，発足時，一般病棟の患者を対象に症状緩和に関緩和ケアチームの看護師は日常生活への援助するコンサルテーション活動が中心であったをとおして，A 氏の安全の確保と，安楽を図れが， 現在では緩和ケアセンターとして，一般るようコミュニケーションをとり，環境の調整病棟，緩和ケア病棟，外来で受け持ち患者を持をしていった。また，病棟スタッフに疼痛のア

ち，症状緩和，看取りのケア，家族ケアをとおセスメント，疼痛増強時の薬剤の使用や，コミしてシームレスなケアの提供を多職種チーム

ュニケーションの仕方について指導や相談にで横断的に活動を行っている。私自身は，2009

のっていった。相談に乗る中で，病棟スタッフ

年にがん看護専門看護師の資格を取得し，現在は A 氏の不穏行動に対し多忙な中関わること緩和ケアチームのチームメンバーとして活動への困難さを抱えていた。緩和ケアチームの看をしている。

護師はできるだけ，病棟スタッフの訴えを傾聴

ここでは，事例を挙げ緩和ケアチームの活動について紹介する。

し支持的に関わることで，モチベーションが維持的できるように関わっていった。その後，A氏は車いすでの散歩ができるようになった。緩A 氏は，60 代の女性である。既往歴に統合

和ケアチームの看護師は，家族が面会時には家失調症があり，自宅にて療養されていた。家族族が抱える A 氏に対する思いや不安の傾聴を構成は，夫と息子夫婦と孫の 5 人暮らしである。

していった。夫から「家にいた時は，本当に辛介入 3 ヶ月前より，腹部の張りを訴えられていかった。痛みのせいかと思うが，自分にあってた。その後，下肢の浮腫が出現し近院を受診しくる。今は，あいつ（A 氏）も，時々可愛いこた。精密検査の必要性があり専門病院を紹介さとも言ってくれる。ホッとした。」との言葉がれ受診し，子宮がんと肝臓転移を指摘された。

聞かれ，緩和ケアチームの看護師は夫から得ら

医師より化学療法を勧められたが，精神症状がれた情報を病棟スタッフにフィードバックし悪化する可能性が高いとのことで，治療をせずていった。また，食事量が低下したときには，自宅にて過ごしていた。しかし，腰部への強い管理栄養士へ栄養相談を依頼し，少しでも経口痛みがあり当院受診となった。外来時は，絶叫にて水分等を摂取できるよう工夫を行っていするほどの痛みがあり薬剤の投与がされた。しった。その後，A 氏は，入眠時間が長くなり，かし，患者自身は疼痛による身体的苦痛にあわ意識が朦朧とするようになった。採血と CT 検

せ，治療をされるという恐怖感と不安があり，査の結果，腎機能の悪化があり，がんの浸潤に薬剤投与を拒んでいた。看護師は患者に寄り添よる水腎症がみられ，泌尿器科にコンサルトしい，痛みをとるために薬剤の投与が必要である腎瘻増設となった。腎瘻増設後尿量もかくほさこと，A 氏に決して危害を加えることがないこれ，腎機能も正常化され意識レベルも回復した。

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全身状態は悪化傾向であったが，表情は穏やか

医師，薬剤師，病棟スタッフとの「調整」，スであり時折笑顔が見られた。疼痛が強くなるとタッフへの「コンサルテーション」を行ってい大声をあげ，不穏になることがあったため，病る。緩和ケアチームの看護師は，症状マネジメ棟スタッフにはできるだけ早い段階で薬剤をントにおいて，病態や症状の発生機序を把握す使用すること，体動によって疼痛が増強するこること，患者の体験を理解すること，根拠に基とがあるため，入浴などのケア前に予防的に薬づいたアセスメントを行うこと，患者に適切な剤を使用することを勧めた。水分摂取も困難な情報や対処方法を指導すること，症状マネジメ状態になり，口腔内の乾燥が強くなった際には，ントの効果を患者とともに客観的指標を用い歯科衛生士に週 2 回の口腔ケアを依頼して，でて評価することが可能である 5）。A 氏は疼痛にきるだけ口内の爽快感が得られるようにして伴い，精神的にもストレスを強く感じていたる。

いった。また，病棟スタッフも A 氏が好む飲そこで，病棟スタッフと目標を定め，できるだ料を冷凍し，少量ずつ摂取できるように工夫しけ早い段階での薬剤の使用を提案し関わってケアあたっていた。入院一ヶ月後病状の進行にいった。実際に A 氏の疼痛が生じた時に，薬よって A 氏は死亡となった。亡くなる前日の剤を使用するのは病棟スタッフであるため，病チームの回診時絞り出すような声で「来てくれ棟スタッフが安心して使用できるように，観察て，ありがとね」との発言が聞かれた。A 氏のの視点やアセスメントの根拠等を伝えていっ

退院後夫より，「入院する前は，どうしたらいた。また，スタッフが行ったケアの効果についいか辛かった。痛みを取ってもらって，十分なて積極的に伝えていった。病棟スタッフがケアことをやったと思う。もう，ダメだって言われの効果を第 3 者である緩和ケアチームの看護てから，一ヶ月は長かった。早く逝って欲しい師から伝えられることで，ケアを承認され次へと思ったり，いやそんなことを思うなんてと思のモチベーションの維持につなげることがでったり。今は，十分なことをやってやれたと思きたと思われる。チームで関わる意味のひとつう」との発言が聞かれた。今回の A 氏への介にはスタッフのストレスマネジメントである。

入では，緩和ケア医師は疼痛の診断と薬剤の調整，心療内科医師は精神症状のコントロールと私は緩和ケアチームに所属しているがん専

症状に関する診断と薬剤の調整 ，薬剤師は薬門看護師として，下記のことを重視し活動して剤に関する使用方法と使用後の評価を，看護師いる。

は身体症状・精神症状の観察，薬剤の投与に関する提案，患者とのコミュニケーションをとお

1）チームメンバー間の価値観の違いを理解する。

した日常生活援助を実践している。さらに，栄多職種で関わる場合，それぞれの専門性の違養管理士や歯科衛生師も A 氏のケアに関わっいや，個人的価値観や倫理観がぶつかり衝突がている。このように，様々な職種がそれぞれの起こる。できるだけ早期に衝突を解決しなけれ専門性を発揮し，患者・家族のケアに当たるこば，職種間での溝が深まり，患者・家族にとっとで，QOL の向上に貢献できたと考える。ても良い方向には向かわない。多職種間では専門性や背景が異なる場合は，意見が一致しない

緩和ケアチーム看護師の役割には，「調整」，ことも当然であると認識していることが重要「実践」，「教育」，「システム作り」，「コンサルであると考える。また，異なる意見がだされるテーション」などがあげられる 。今回の Aことで，多角的に物事が見えるという利点もあ氏の関わりにおいても，緩和ケアチームの看護る。そのため衝突への対処として，感情的な衝師は A 氏への直接的介入と家族ケアの「実践」，突を避け，客観的に物事をとらえることを心が4）

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け活動をしている。何故意見の食い違いが生じと実践したのだと，認識して関わることが必要ているのか，相手の背景をアセスメントし，アである。自分自身の求める方向と異なる場合も，サーティブコミュニケーションを図ることで，一方的に相手を責めることはせず，その理由にチーム力が高まると考える。価値観の違いを理ついて話合うことが重要であると考える。時に解するために，大切なケアのパートナーをしては，自分自身が調整役でなく，医師や多職種が相手を尊重し，常に自身をオープンにし，話合表に立てるように調整することも行う。効果的える雰囲気を作っていくように心がけている。

なチームは開放的，競争的ではない，参加しや

2）多職種の役割を理解し，看護者として自すい雰囲気である 7）。患者の一番身近にいる病身の役割を明確にする。
相手の役割を理解するためには，自分自身の棟スタッフを尊重し，成長を促すことがチームの役割と考える。

役割を理解することが必要である。看護師とし現在の私の役割は，緩和ケアについての問いての知識や技術を高めていくことは前提であ合わせへの対応，緩和ケアの紹介元との調整とり，また看護観を明確にして他者に伝える能力

外来前から関わっている。また，在宅療養中のが重要である。医師と患者の症状緩和について患者が症状悪化時のベッドの確保と，病院と地のカンファレンスの際，過去に私は医師へ薬剤域間の調整も行っている。よって，院内だけでの効果が見られないことばかりを責めていた。

なく院外との調整や，住民へ緩和ケアに関する

医師より「では，看護師としてあなたは患者に情報提供も大きな要素となっている。院内の緩何を提供しているのですか」と言われ，私自身

和ケアチームだけでなく，地域の医療機関とのに明確な言葉がなく絶句してしまったことが連携を図り，がんになっても安心して生活・治ある。看護師としての症状マネジメントについ療できる地域作りを目指している。そのためにての責任を果たしていることを，明確に言語化は，日頃から良好なコミュニケーションを図り，し多職種に伝えることによって，初めて対等なお互いを尊重することが必要である。

立場で話し合いができると考える。そのため，自分自身の看護実践を概念化し，多職種にも理文献解できるような言葉で伝えることが重要であ

1） WHO：Cancer Palliative Care，る。
3）緩和ケアチーム員や病棟・外来スタッフが効果を実感できるように関わる。
院内の緩和ケアチームの目的は，病棟チーム

http://www.who.int/cancer/palliative/en/2） 恒藤暁：最新緩和医療学，6，最新医学社，
大阪，1999
3） 前掲書 2），6-10が緩和ケアに関する問題を主体的に解決でき

4） 梅田恵：緩和ケアチームで活動する看護師るように支援することであり，決してケアを肩の役割開発，平成 15 年度日本ホスピス緩代わりすることではない 6）。常にケアの実践の

和ケア研究振興財団調査・研究報告書，

中心はチーム員ではなく，現場のスタッフであ39-43，2003

り，チームが黒子となり，スタッフがケアに前

5） 中村めぐみ：チームにおける看護師の役割向きに取り組むことが重要であると考える。そと主張，がん患者と対処療法，15：30-33，のためには，常に自分以外の人間に観察し，関2004

心を注ぐことが必要である。病棟スタッフがケ

6） 笹原朋代：英国における院内緩和ケアチー

アを行いやすいように，まず，スタッフが行っムの運営と活動の実際たケアを保証するようにしている。スタッフはケアチームへの示唆を含めて－，ターミナ

多忙なかで，その時一番よいと思った判断のも

ルケア，13：280-285，2003－わが国の緩和