様

訪問リハビリテーション契約書（兼 重要事項説明書）

医療法人メディフォー
介護老人保健施設メディケア栄
訪問リハビリテーション
令和

年月日

介護保険からの給付サービスを利用する場合には、基本料金の１割～３割負担となります重要事項説明書[ 事業所概要 ]事業所名称

介護老人保健施設メディケア栄

主たる事業所所在地

愛知県名古屋市中区栄五丁目７番２５号

法人種別

医療法人

代表者名

管理者： 施設長 白 石 哲

電話番号Ｔｅｌ ０５２－２６２－７０７０

事業所番号

２３５０６８００１９

サービス提供地域

名古屋市内 （通常：中区・東区・昭和区・千種区）

Ｆａｘ ０５２－２６２－７７５５[ 事業所の職員体制 ]従事者の職種人数

従事者の職種

人数

管理者

１名 専従

作業療法士

０名

理学療法士

１名 兼務

言語聴覚士

０名

[ 従事者の業務内容 ]理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の従事者の管理、指定訪問リハビリ
テーションのご利用申し込みに関わる調整、業務の実施状況の把握、その管理者他の管理を一元的に行います。当事業所の従事者に、厚生労働省令で定められた指定訪問リハビリテーションの人員基準及び、運営に関する基準を遵守させるために必要な指揮、命令を行います。
身体に障害のある方を対象に、寝返りや起き上がり、歩くといった基本的理学療法士

動作能力の回復や維持及び、障害の悪化を予防する為に運動療法、日常生活動作訓練を行います。
心身に障害を持つ方が、日常生活や社会生活を再建できるように心身機能作業療法士の回復を促し、身の回りのことを主体的に出来るように応用・日常動作訓練社会適応訓練を行います。
聴覚障害、言葉の遅れ、失語症、声・発声の障害等コミュニケーション能力

言語聴覚士に障害がある方、摂食・嚥下機能障害がある方に対して、コミュニケーション摂食・嚥下訓練を行います。

[ 営業日及び、営業時間 ]営業日時

月曜日～金曜日

休業日

土曜日 日曜日 年末年始(１２月３０日～１月３日)

９：３０～１７：００[ 訪問訓練時間 ]一回の利用に当たっては、目安の時間は約４０分です。

[ 利用料金 ]
介護保険からの給付サービスを利用する場合には、基本料金の１割～３割負担です。

1割負担 2割負担 3割負担
訪問リハビリテーション

334円

667円

1,001円

４０分間行った場合

668円

1,335円

2,002円

介護予防訪問リハビリテーション

323円

646円

969円

４０分間行った場合

646円

1,291円

1,937円

217円

434円

650円

260円

520円

780円

195円

390円

585円

231円

462円

692円

293円

585円

878円

650円

1,300円

1,950円

-54円

-108円

-162円

-32円

-65円

-97円

7円

13円

20円

19円

37円

56円

短期集中リハビリテーション実施加算 （介護予防は除く）
退院・退所日又は認定日から３月以内
認知症短期集中リハビリテーション実施加算 （介護予防は除く）
退院・退所日又は認定日から３月以内
訪問リハマネジメント加算１ （介護予防は除く）
利用者の同意後リハビリテーションの質を管理した場合
訪問リハマネジメント加算２ （介護予防は除く）
1に加え、利用者毎のリハビリテーション計画書等の情報を厚生労働省へ提出し、情報を計画書作成等に活用していること
訪問リハマネジメント加算３ （介護予防は除く）
1，2において医師が説明を行って利用者の同意を得た場合（予防）訪問リハ退院時共同指導加算
医療機関退院時に医師等が医療機関従業者と情報を相互に共有し共同して必要な指導を行い、計画書に反映させた場合（予防）訪問リハ診療未実施減算
事業所の医師が診療を行わない場合
予防訪問リハ１２月超減算
利用開始月から12月を超えて実施した場合（3月に1度以上、リハビリテーション会議を開催している場合を除く）
サービス提供体制強化加算
理学療法士等の勤続年数が7年以上の者が従業している移行支援加算 （介護予防は除く）
基準に適合し、通所介護事業所への移行支援を実施した場合介護保険の給付を超えたサービスは、全額自己負担となります。

[ 支払い方法 ]・お支払方法は、原則口座振替となります。その他のお支払い方法に関してはご相談ください。
振替日は、利用月の翌月２６日となります（土日祝日と重なる場合は、翌営業日）。
・振替確認後に領収書を発行させていただきます（確認時期は利用月の翌々月の上旬）。
・領収書は原則として再発行いたしません。医療費控除等に必要なため大切に保管してください。
＊ただし、やむを得ない理由により再発行を希望された場合、手数料として１部につき１，１００円（税込）を申し受けます。

[ 業務継続計画 ]感染症や非常災害の発生時において、利用者様に対するサービスの提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該計画に従って必要な措置を講じます。
（1）職員に対し、当該計画について周知し、必要な研修・訓練を定期的に実施します。
（2）定期的に計画の見直しを行い、必要に応じて変更を行います。

[ 身体の拘束について ]当施設は原則として身体拘束を廃止しております。但し、ご本人又は他の入所者の方等の生命・身体を保護するため緊急やむを得ず身体拘束を行う場合、当施設の医師が様態・時間・心身の状況及び緊急やむを得なかった理由をカルテ等へ記載致します。

[ 虐待の防止について ]当施設は虐待の発生・再発を防止するため次の措置を講じております。
（1）虐待の防止のための対策を検討する委員会を年1回定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図る。
（2）虐待の防止のための指針を整備する。
（3）職員に対し、虐待の防止のための研修を年2回定期的に実施する。
（4）上記（1）から（3）までを適切に実施するための担当者を置く。

[ 相談・要望・苦情等に関する窓口について ]訪問リハビリテーションサービスに関する相談・要望・苦情等は各担当者及び、当事業所にお申し出下さい。
相談窓口： 介護老人保健施設メディケア栄 訪問リハビリテーション
ＴＥＬ ０５２－２６２－７０７０
受付時間 月曜日～金曜日 ９：００～１７：３０※担当者が不在の場合は、お名前とご連絡先を伝言願います。職員よりご連絡致します。

当事業所以外で相談や苦情を申し立てる機関
名古屋市健康福祉局高齢福祉部
介護保険課 指導係（居宅班）

愛知県国民健康保険団体連合会
介護保険課 苦情調査係

名古屋市弁護士会
高齢者・障害者総合支援センター

ＴＥＬ： ０５２－９５９－３０８７
ＦＡＸ： ０５２－９５９－４１５５

ＴＥＬ： ０５２－９７１－４１６５
ＦＡＸ： ０５２－９７１－８８７０

ＴＥＬ： ０５２－２０３－２６７７
受付： ㈫・㈭ １０：１５～１３：１５[ 緊急時の対応方法 ]医療機関名称かかりつけ医

医師名
電話番号
氏名

緊急連絡先

電話番号
昼間の連絡先※訪問中に急変された場合は、かかりつけ医に連絡させて頂きます。

[ その他 ]
・当事業所の職員は、感染予防に努めます。
・利用予定日の体調不良等でのキャンセルは、午前９時までにご連絡下さい。９時を過ぎた場合、キャンセル料金がかかります。（１回の利用料自己負担分）
・介護保険からの給付サービスを利用する場合には、基本料金の１割～３割負担です。
・入院等緊急な事項は、担当ケアマネージャーに御連絡頂ければ結構です。
・サービス提供記録の開示に対応させて頂きますので、御遠慮なく申し出下さい。

本書面に基づいて、重要事項、及び契約条項の説明を受けたことを証明します。
双方の合意の基に訪問リハビリテーションサービスの提供に関する契約を締結します。
上記契約を証明するために、本契約書を２通作成し、利用者様、及び事業所の双方が押印の上、それぞれ１部ずつを保管します。

令和年（事業所） 所在地

月日

名古屋市中区栄五丁目７番２５号

医療法人メディフォー
事業者名 介護老人保健施設メディケア栄 訪問リハビリテーション

代表者名 施 設 長（説明者） 氏名

相 談 員

白 石哲印

石 坂知 也印（利用者様） ご住所

お名前印（代理人） ご住所

お名前印

個人情報同意書（訪問リハビリテーション）
私（利用者及びその家族）の個人情報について、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記

１．使用する目的（１） 居宅サービス（訪問リハビリテーション）を円滑に提供する為に実施するサービス担当
者会議等において必要な場合（２） 介護支援専門員に対しての定期の情報提供（３） かかりつけ医への報告 等
２．使用する職員の範囲（１） 利用者に対してサービス提供又は相談援助等を担当する職員
３．条件
リハビリテーション課（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないように細心の注意を払うこと（２） 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと

令和

年月日

介護老人保健施設 訪問リハビリテーション 殿（利用者様）

住所
氏名印（利用者の家族様、又は身元引受人）
住所
氏名印