個人情報の開示等請求に関する申請書㈱アンズコーポレーション 個人情報管理窓口 行
個人情報の開示等について以下のとおり、申請いたします。
年

申 請 日

月日

請求内容
該当に☑印

□ 利用目的の通知 ・ □ 開示 ・ □ 訂正 ・ □ 追加 ・ □ 削除 ・ □ 利用停止 ・ □ 消去
□ 第三者提供記録の開示 ・ □ 第三者提供の停止

請求者 該当に☑印□ 本人 ・ □ 代理人
フリガナ
印

お名前
本人
（対象者）

〒

住所-

電話番号
当社からご本人への問い合せ連絡の際メールを希望される方は記入

メールアドレス（任意）本人確認
いずれか2点
該当に☑印□ 住民票（原本）* ・ □ パスポート（写） ・ □ 健康保険証（写） ・ □ 運転免許証（写）**□ その他［］* 住民票：申請日より30日以内に交付されたもの** 免許証：裏面に住所変更等記載の場合は裏面の写しも同封

フリガナ

代理人

印

お名前
〒

住所
ご本人(対象者)項目の記入と書類も合わせて同封ください-

電話番号
当社から代理人への問い合せ連絡の際メールを希望される方は記入

メールアドレス（任意）
代理人確認書類いずれか2点
該当に☑印□ 住民票（原本）* ・ □ パスポート（写） ・ □ 健康保険証（写） ・ □ 運転免許証（写）**本人との関係と該当に☑印□ 親権者 ・ □ 成年後見人 ・ □ 代理人□ その他［］・親権者の場合□ 戸籍謄本（原本） ・ □ 扶養家族記載の健康保険証（写）・成年後見人の場合□ 成年後見の登記事項証明書（原本）・代理人の場合□ 委任状（実印）と印鑑証明書（原本）

代理権確認書類
該当に☑印□ その他［］* 住民票：申請日より30日以内に交付されたもの** 免許証：裏面に住所変更等記載の場合は裏面の写しも同封請求に関する個人情報の内容（具体的に記入）
開示方法
該当に☑印

□ 書面 （手数料1,000円をご負担いただきます）・・・1,000円分の切手を同封ください。
□ PDF ・・・PDFファイルによる開示を希望される場合、メールアドレスを記載ください。
メールアドレス［個人情報の項目］
訂正前の個人情報の内容

訂正後の個人情報の内容訂正・追加・削除

利用停止・提供停止
・該当する項目にボールペンにてご記入ください。
・本申請書により取得した個人情報は、請求内容の手続きの為に利用します。
・提出いただいた書類は、当社が必要とした期間適切に保管・管理し、期間終了後に廃棄いたします。
・「利用目的の通知」、「開示」、「第三者提供記録の開示」の請求で書面交付を指定いただいた場合は、手数料をご負担いただきますことをご了承ください。
返信相当額1,000円分の郵便切手を申請書類に同封ください。
・書類の内容に不備があった場合、内容確認が必要となった場合、上記の電話番号・メール等にて、ご連絡させていただきます。

委任状㈱アンズコーポレーション 個人情報管理窓口 行
私は、代理人に私の個人情報に関する下記の請求についての一切の権限を委任いたします。
年

委任日

月日

フリガナ
本人

お名前

〒*実印-

住所
電話番号
*ご本人の実印を押印ください

フリガナ
代理人

お名前

〒-印

住所
電話番号

請求内容
該当に☑印

同封書類

□ 利用目的の通知 ・ □ 開示 ・ □ 訂正 ・ □ 追加 ・ □ 削除 ・ □ 利用停止 ・ □ 消去
□ 第三者提供記録の開示 ・ □ 第三者提供の停止□本人の印鑑証明書（原本）・・・ご本人の実印であることを証明する印鑑証明書（原本）が必要です

以 上「個人情報開示等請求に関する申請書」提出要領と留意事項【必ずお読みください】

当社は、個人情報について、ご本人からの請求に応じ、利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、追加、削除、利用停止、消去、第三者への提供記録の提示、第三者への提供停止等に対応いたします。
1．「開示等の請求」方法「開示等の請求」を行う場合は、所定の「個人情報の開示等請求に関する申請書」に本人確認のための書類を同封の上、ご郵送ください。
請求は書留郵便（配達証明付き）のみとさせていただきます。
その際、封筒に朱書きで「個人情報開示等請求書類在中」とお書き添えください。
宛先〒542-0012
大阪市中央区谷町九丁目3番7号中央谷町ビル
株式会社アンズコーポレーション 個人情報管理窓口

2．必要書類
1）申請書「個人情報の開示等請求に関する申請書」に必要事項を記入ください。
申請書への記入スペースが足りない場合は、別紙を添付ください。
2）本人確認の書類（下記のいずれか2点）
住民票（原本）*、パスポート（写）、運転免許証（写）**、健康保険証（写）等
本籍地や個人番号のあるものについては、本籍地や個人番号の部分をマスキング（黒く塗りつぶす等）してください。

* 住民票：申請日より30日以内に交付されたものを準備ください。
** 運転免許証：裏面に住所変更等記載の場合は裏面の写しも必要です。
3）代理人の確認
代理人による請求の場合、請求対象本人の上記2)書類に加え、次の書類を追加同封ください。
①代理人本人を確認できる書類（下記のいずれか2点）
住民票（原本）、パスポート（写）、運転免許証（写）、健康保険証（写）等
本籍地や個人番号のあるものについては、本籍地や個人番号の部分をマスキング（黒く塗りつぶす等）してください。

* 住民票：申請日より30日以内に交付されたものを準備ください。
** 運転免許証：裏面に住所変更等記載の場合は裏面の写しも必要です。
②代理権の存在を確認できる書類
・法定代理人の場合
親権者…戸籍謄本(原本)、扶養家族記載の健康保険証(写)成年後見人…成年後見の登記事項証明書(原本)・委任による場合
請求対象本人の実印を押印した「委任状」と、対象者ご本人の印鑑証明書（原本）3．回答
ご本人確認後、当該申請書に記入いただいた方法にて回答いたします。
代理人の場合は、申請が正当なものであるかを確認次第、代理人へ同様に回答いたします。
4．費用「利用目的の通知」、「開示」、「第三者提供記録の開示」の請求で、開示方法として書面交付を指定いただいた
場合は、請求情報の有無にかかわらず、返信手数料をご負担いただくこととしています。
返信相当額1,000円分*の郵便切手を書類に同封ください。
＊郵便実費額（郵便代84円＋一般書留435円＋本人限定受取210円）に作業実費代を加えて1,000円。
5．申請書で取得した個人情報の利用
開示等の請求により取得する個人情報は、手続きに必要な範囲でのみ利用いたします。
請求書類は、当社が必要であると判断した期間、適切に保管・管理させていただき、期間終了後に廃棄させていただきます。
6．不開示について
次の場合は、不開示といたします。不開示を決定した場合も、不開示となる理由を通知いたします。
(1)請求ご本人の、登録住所、氏名、生年月日が一致しない等、本人確認ができないとき(2)代理人申請において、代理人の確認ができないとき、または代理権の存在が確認できないとき(3)請求対象が「開示対象個人情報」に該当しないとき(4)本人または第三者の権利利益を害するおそれがあるとき(5)当社の正当な業務運営において、著しく支障をきたすおそれがあるとき(6)その他法令上、当社が開示義務を負わないとき
7.留意事項・申請書に未記入・間違い等の不備がある場合、申請内容が不明な場合、本人特定や代理人特定ができない
場合は、申請書記載の電話番号・メールにご連絡させていただきます。 その際、改めて申請書を送付いただくことがありますが、ご連絡後2週間以内に必要書類の提出がない場合は、申請がなかったものとして対応させていただきます。また、ご連絡そのものが2週間を経過しても取れない場合も、同様に申請がなかったものとして対応させていただきます。