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イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ
New Labour Party's Remaking of National Health Service in England Ⅱ
新NHS国民保健サービスの基礎的構造編（続）と制度的ダイナミックスの変更（他）編とその枠組み編
樫原朗＊

Akira Kashihara
Abstract
In Labour’s early years, Ministers sought to avoid structural reorganization yet to create a new culture for National HealthService, by abolishing the internal market in Thatcher and Major eras and what Health Secretary Frank Dobson saw as theexcessive influence of the business culture. The transformation has been long in the making. It has involved a step-by-step
retreat from Labour’s 1997 model of NHS.Drastic turning point is‘NHS Plan’in the Milburn era. But still it was looming.On
May 2001, Secretary of Health (Milburn) published‘Shifting the Balance of Power.’It was to be the following year that‘newmarket’was heralded. StBoP heralded the radical devolution of commissioning / purchasing from Health Authorities to Primary
Care Trust (after that Foundation Trust) and the replacement of the eight regional Health Authorities with 29 Strategic Health
Authorities (SHAs).
Original aim was to devolve services to the frontline.
Institutional architecture of NHS rest on three pillars. The first is devolution from the centre and accountability to local people.
The second is a patient choice-creating, patient-led NHS. The third is new system for paying providers. It has meant a movetowards a plurastic, quasi-market model driven by consumer choice and shifting power to periphery. A plurality of providers
will compete, with money following patient (Payment by result-PBR). However, not all has changed in a stroke. The Result is apolicy layer cake with elements from different eras. Dobsonian, Milburnian, Reidian and Hewittian (except Dobson, all Blarite).
This paper involve changing structure, changing the Institutional dynamics, funding, choice and reforming primary care.
抄録
イギリスの国民保健サービス法は1946年に成立、以前の国民健康保険にかわって1948年に他の社会保障関係の法とともに1948年に実施された。それは、費用の90％以上を税（ただし、国民保険法で国民保健サービスにまわす保険料を一部徴収している）による国営医療サービスである。医療の給付は基本的には無料である（一部有料のものもある）。しかし、その体制は必ずしも現代化されていなかった。1997年に政権についた新労働党は当初、組織等を大幅に変更するつもりはなかったが、2000年以後、大転換を試みた。費用の90％を税金によることは変わらなかった。毎年医療への支出投資を一定％ずつ拡大するとともに、当初、保守党のモデルとして廃止したもの、有効性のあるものは名称を変えてより現代化して取り入れ、旧労働党には考えられなかった大改革をした。
国家の管理統制機構を完全に変え、第一線を重視し、患者の選択を重視し、準市場モデルを導入するなどあらゆる面の変革に努力した。それは当然、長期間を要した。ブレアのもと、歴代の保健大臣は成果をつみあげた。それは政策のレイアーケーキとでもいわれるべきものであった。プライマリケアも変革した。保健省の官吏も大幅に縮小した。そして監視はモニター制をとった。幾つかのホワイトペーパーと何年にもわたる個々の法律が成立した。
制度、法律の実施は08年頃までかかる。ブレアは他の福祉関係の法も大変革し、それらを見届けて首相の地位を去った。名称は同じであるが、アトリーの時代とブレアの時代の違いを象徴するものとなった。
Key Words
Changing the institutional dynamics ; Consumerism ; Competition ; Choice, Payment by result ; Foundation trusts,
Independent monitor ; Reforming the primary care
キーワード
制度的ダイナミックスを変える、コンシューマリズム、競争、選択、成果による支払い、ファウンデイショント
ラスト、独立モニター制、プライマリケアの改革＊山口県立大学大学院健康福祉学研究科教授

樫原

第５部

朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ

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基金と資源

り，2005-6年で706億ポンドになる。過去に，病院サー（Funding and resources）

ビスは病院，コミュニティ及び家庭保健サービスに対イギリスの保健ケアへの支出はつねに相対的に低する割当の50％をかなり越えていたが，コミュニティ

かった。NHSの制度は誇るに値するものであったが，関係のサービス供給へのサービスの移行がなされるに

その他は医療は疲弊していた。しかし，2000年以降，つれて減少するはずである。

NHSへの支出の大幅な増額が労働党政府の主要な政病院，コミュニティ及び家庭保健サービスに対する策目標となった。NHSへの政府支出は1997年のGDP収入は異なった基金の流れを通じて配分される。すなの5.4 ％ か ら2005-6年 の7.1 ％ に 上 昇 し た。 さ ら に，わちプライマリケアトラスト（Primary Care Trusts-

2007-8年までにGDPの7.8％まで上昇されるとしてい

PCTs）への直接的あるいは統合的配分，中央予算

た。

（central budgets），眼科医及び薬剤師の非裁量的基

NHSの政府基金は保健ケアの総支出の82％になる。
他の18％は民間の医療保険と自己支払の個人患者分がしめている。

金の流れ，NHS歯科サービスに対するPTCsへの配分である。
PCTsに対する直接割当（Direct allocations to PCTs）

政府支出の総増加（政府及び民間支出を含めて）
は，病院，コミュニティ及び家庭保健サービスに対する

2007-8年までにGDPの9.2％に達する。それでも，フラ歳入は「統合割当」としてPCTsに直接に割当られる。

ンス，ドイツ，アメリカ合衆国はそれぞれ2003年にPCTsはこれらの基金を彼らの地方の住民のために

10％，11.5％，15％を保健ケアに支出している。NHS

NHSトラスト，ファンデイショントラスト（Foundation

への政府支出は主として一般課税からである。

Trusts），治療センター，独立提供者，開業医診療か

それは2005-6年のその基金の74％をしめている。こら病院，コミュニティ及びプライマリケア医療サービ

れは国民保険拠出（すべてで20％）プラス料金（処方スを購入するために使う。それゆえ，これまでの個々

箋料及び歯科料金）及び土地の売却などによる。すべの一般開業医に対する診療契約にかえ，PCTsと診療てのこの支出はcash-limitedであるといわれている。

所との契約の形をとり，04年度より新しい内容の診療総額は保健省と協議の上，財務省により決められる。

契約が実施された（この改革で後述のように住民は診

保健省は基金の配分を決める。1998年以来，これら療 所 に 登 録 す る こ と と な っ た ）。 戦 略 保 健 当 局の決定は３年の大枠の公的支出の脈絡で決められ（Strategic Health Authorities-SHAs） の 運 営 費 も まる。１）た彼らPCTsの割当からみたされる。2005-6年においてPCTsは直接あるいは「統合」割当として589億円ポイングランドのNHSの資源の割当

ンドを受けたが，それはNHSへの総政府支出の78％（The allocation of resources for the NHS in England）に相当するものであった。2003年以来，これらの割当

イングランドのNHSへの政府支出は2005-6年で760はPCTsが計画をあらかじめ立てることができるよう

億ポンド，2007-8年までに920億ポンドに上昇する。

にするために３年のベースで前もって行われている。

保健省はこれらの資源を財務省により承認された供給

PCTsの「統合」割当は中央基金のイニシアティブ

推定（supply estimate）にしたがって配分する。収及びサービス（例えば喫煙中止サービス，選択的病院

入割当はスタッフの俸給のような経常費や薬剤，燃料

アポイント制度）を支払うために保健省の中央予算かを含めて財やサービスの購入をカバーする。資本割当

ら彼らに割当られる。これらの割当は2005-6年に30億は，土地建物や医療装置などのように一年以上便益をポンドになり総NHS支出にしめるPCTsのシェアはもたらす資産の購入及び維持するもののためでもあ81％に増加した。２）る。
歳入の割当（Revenue allocation）

中央予算（Central budgets）
保健省は中央できめられた特別の目的のために幾ら

2005-6年の歳入の割当は722億ポンドで総NHS割当

かの基金を割当てる。それを戦略保健当局（SHAs），の95％である。この比較的少額の部分（３億ポンド）

NHSトラスト，PCTsや特殊な機関に配分する。このは保健省の運営費及びさまざまな特殊な機関の「中央基金はNHSスタッフの教育訓練研究開発支援，NHS

保健及び雑サービス」調査開発資金といわれるものを訴訟当局の仕事のような項目をカバーする。それはまカバーする。しかし，収入割当の98％は病院，コミュ

た待機時間に対応するため中央基金のイニシアティブ

ニティ及び家庭保健サービスの提供のためのものであサービスに払うのにも使われる。2005-6年にこれらの

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山口県立大学

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中央予算の金額は117億ポンドすなわちすべての保健は2010年までに彼らの目標の割当に到達すべきである

省の収入配分の16％をしめる。

ということである。

非裁量的基金の流れ

配 分 方 式 は「 加 重 人 頭 割 」 方 式（weighted（Non-discretionary funding streams）

capitation formulae）として以前から知られている。

非裁量的基金は保健省により維持されている。NHS

これはそれらが，（地方の）疾病率及び死亡率ならび眼科，薬剤サービスを提供するために開業医などに償にサービスの使用水準のような保健ケアのニーズの尺還すべくPCTsによって引きおろされる。2003-4年に度に対して加重された人口数すなわち人頭にもとづく

その支出はNHS眼科サービスに３億400万ポンド，ことを意味している。それらはまた「市場力」（market

NHS薬剤サービスに９億1800万ポンドであった。

forces）−異なった地方におけるサービスを供給する

NHS歯科サービスに対する基金費用の相違−に対しても調整されている。しかし，多（Funding for NHS dental services）

くの新しい政策のイニシアティブはこれらの調査を余NHS歯 科 サ ー ビ ス は 伝 統 的 にNHS薬 剤 及 び 眼 科

計なものにしつつある。患者がいかなる全国的提供者

サービスに似た方法でなされる。2005-6年に16億ポンをも選ぶことができる「患者選択」が取り入れられるドである。

ことで，サービスの使用はもはや地方ニードの厳密なPCTsに対する直接あるいは統合された割当の配分反映でなくなるであろうからである。

（The distribution of direct or unified allocations to PCTs）

しかし，一般開業医に対する診療契約は登録住民に

PCT収入は病院，コミュニティ及び家族保健サー

応じた包括予算（以前の簡単な人頭割報酬にかえて加ビスに対して支払う「直接」あるいは統合的配分から重人頭割で年齢性別単位等に多様な要素を組み合わせ

成り立っている。これらの配分のある種の要素配分方て算定される）が支払われる。これは基礎的サービス

式（allocation formulae）を使ってPCTに配分されるを付加的なサービスと組み合わせたものである。

が，その目標は同様なニードのある人に対する保健ケ方式の「人頭割」基礎を構成するのは以前のようなアへのアクセスに平等な機会を保証する歳入を配分す

地理的に定められた人口よりもむしろ，一つのPCTることである。異なった方式が異なったサービス，す内の開業医に登録した患者である。

なわち病院，コミュニティ保健サービスHIV/AIDSの歳入割当方式は一般開業医サービス取りきめによりある人びとに対する，処方薬剤の費用，プライマリケ

カバーされるプライマリーケアサービスの諸要素に資アのある種の要素に使われる。

源を配分するのに使われる。これらは基本的及び追加
的サービスを含む。それに対して開業医はglobal sum

歳入配分方式病院，コミュニティ保健サービスとして知られる支払いを受ける。PCTsは配分のため

及びプライマリケアの要素の仲介機関としてのみ行動する。2005-6年のイングラ（Revenue allocation formulae:Hospital and community

ンドのglobal sumは総額190億ポンドとなった。３人

health services and elements of primary care）の終日勤務者と5500人の登録リストのある開業医診療歳入を配分するために使われる配分方式はこれらので患者あたり54ポンド，年あたり305,000ポンドを受様々なサービスの地方のニーズにしたがって決まる。

けた。
「追加」あるいは時間外サービスを提供しない

しかし，これらの方式は現在，PCTsの現実の割当をことを選ぶ診療は診療の加重された人口により調整さ決定しない recurrent baselines として知られており，れた全国料率にしたがって減額される。例えば，時間現実の割当は以前の割当配分の制度を引き継いだもの

外サービスを提供しないことを選択する開業医診療である。その割当方式は各PCTsに対して公正シェ

は，そのグローバル・サムの６％を削減された。

ア ー（fair share） あ る い は 目 標 割 当（target

歳入割当方式はまた開業医診療のインフラ（情報技allocation）として知られており，違った結果を生む。

術及び診療所の敷地建物）と価値増加サービス（小手それらの現実の割当すなわちrecurrent baselinesは，術など）に対する必要にしたがって歳入を割り当てる。

変化のベースとして知られる増加した支出の配分を通2005-6年のPCTsはこれらの目的のために５億4,600万

じて目標割当（target allocation）に近くなる。よりポンドを受けた。

剥奪された地域におけるPCTs−彼らの配分目標からプライマリケアに対する新しい基金取りきめが2004

最も遠い−いわゆる最前線PCTs（spearhead PCTs）

年に導入されたとき，開業医の40％以上がプライマリ・は最大の増額を受ける。その目標はすべてのPCTs−

メディカル・サービス（PMS）取りきめのもとで働樫原

朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ123いていた。PCTはPMSの約束を可能にするように別ルすることを可能にした。この自由化は2001年の保健個の歳入の割当を受けた。これは19億ポンドにも達し

及びソーシャルケア法（Health and Social Care Act）

３）

た。

のもとで，PCTsがPCTsと地方当局の任意のパート
ナーシップであるケアトラスト（Care Trusts）を形

開業医診療の質に対する支払い：「質及び成果の枠組み」（Quality Payments To GP Practice：The

Qualityand outcomes framework ）成することを認めるべく拡大された。５）
資本割当（Capital allocation）
資本割当はNHS資産の購入を取替えの資金のために

PCTsは彼らが提供するサービスの質により開業医

NHS機関になされたものである。病院及びコミュニに支払う歳入も割当てられた。それは「質及び成果枠

ティ保健サービスとプライマリケアに対する資本の割組み」として知られる年次品質改善サイクルへの自発当について異なった制度が使われている。ここではプ的参加を通じる良い診療に報いることを意図した財政

ライマリケアに対する資本の基金について簡単にみて的インセンティブの制度である。この枠組みは４領域

おこう。
（病院及びコミュニティ保健サービスに関しの146指標を含んでいる。すなわち，①冠状心臓病登ては省略）

録の維持あるいは喫煙停止勧告の提供のような指標のプライマリケアに対する資本の基金ある臨床領域，②患者の測定の記録と最新の患者の概（The funding of capital for primary care）

要の維持等の指標の組織領域，③子宮頸部のスクリー

総プライマリケア資産は，およそ21億ポンドと評価

ニングなどのサービスに関する指標を有する追加サーされている。大抵のプライマリケアの家屋敷は私的所

ビス領域，④相談の長さ及び診療が患者の経験を調査有であり，16％のみがNHSにより所有されている。

しているかの患者経験領域である。

一方で土地は63％は私的所有であり，21％は民間の地

歳入は彼らの地域の開業医診療のパフォーマンスの主などから借りている。しかし，NHS基金の家屋敷予測を基礎にして診療の登録リストの規模と病気の流や資本項目に関する費用に対して開業医への償還を通行に対して調整されてPCTsに割当てられる。その総じて，これらの資産の購入及び維持をしている。しか額は2005-6年で10億ポンドに達した。PCTsはこれら

し，現在公的−私的パートナーシップを含めて様々なの基金をポイント制により開業医診療に配分する。各形の所有制（ownership）通じて，プライマリケア資

ポイントは2005-6年で１診療に120ポンドの貨幣価値産の獲得のための主要な基金源となっているのは民間をもつ。

の資金（private ﬁnance）である。

他の歳入（Other revenue）

開業医は独立の事業者であるが，契約の条件のもと

PCTsの歳入のうち比較的少額は他の基金の流れのに，彼らが使うプライマリケア施設の費用について仕分けを通じて配分される。2006-7年及び2007-8年に，

NHS基金から償還を受ける資格がある。これは事業

PCTsは２億1,100万ポンドと１億3,100万ポンドの総計

利子，上下水道設備（water and sewage）ならびにを2004年の公衆保健のホワイトペーパー「保健を選択

周期的な屋敷費用（recurring premises cost）などのする」（Choosing Health）（比較的剝奪された地域に項目に対する財政的援助を含む。
後者はリース（家賃），

PCTsが役割を果たす）の履行のための資金になるも屋敷家屋を購入し修理するために支払われる利息の一のを受ける。これらの基金はプライマリケアのみなら定％を含む。もし，彼らが資産を即座に所有するならず， 性 的 転 換 病（sexually-transmitted diseases） にば，開業医の概念上の家賃（notional rent）−もし，対するサービスを改善し，肥満に取り組むために児童

彼らが家屋等を借りていたとすれば，彼らが支払うでに働きかける学校看護師及び保健訓練士のような公衆あろう額−を請求できる。そして医療機器を借りる費

保健の改善にも使われることが意図されている。

４）

用についても財政援助を受けることができる。６）

PCTsに対する基金の他（非保健省）の源泉（Other（non-DH）sources of funding for PCTs）
保健省からの基金に加えて，最近の立法はPCTsに基金の流れ：購入者から提供者へ（The ﬂow of funds :from commissioners to providers）

多くの新しい基金の流れへのアクセスを与えた。1999

PCTsに割当られた歳入はコミッショニングすなわ

年の保健法（Health Act）はPCTsが特殊な予算を，ち「購入」
過程を通して病院及びコミュニティ保健サー

例えば高齢者，あるいは学習障害を有する人びとに対ビスを提供するNHSトラスト（NHS trusts）及び他

しサービスを保障するとき，地方当局のそれらとプーの 組 織 に 流 れ る。 政 府 は 購 入 者 − 提 供 者 の 分 割

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山口県立大学

大学院論集第９号

2008年３月（purchaser-provider split−現在はcommissionerとい健サービス，開業医サービスのある種の要素，NHS

う言葉ではなくpurchasersを使っている）をNHS間治療センターの仕事，すべての民間セクターの提供者

で力の均衡を移行する重要なテコと考えた。NHSのによるNHSに与えられるサービスを含めて，「成果に構造的再組織は歳入がそれを通じて流れる道の変化による支払い」になることとなる。

よりともなわれた。これらの変化の意味を理解するた「成果による支払い」の枠組みはサービスの効率とめにcommissioning−すなわち契約と価格−に含まれ質を増すインセンティブを提供することを意図している取引の簡単な描写をタルボット−スミス及びポロッる。サービスの量と混合に集中する契約の使用を通じ

ク（Ailson Talbot-Smith and Allyson M.Pollock） にて提供者は彼らが現実に提供したサービスに対してのよりみてみよう。

み 支 払 わ れ る こ と と な る。 全 国 料 率 表（national

契約と価格（Contracts and pricing）

tariﬀ）はすべてのサービスあるいは治療に対する固NHSの1991年の内部市場の導入以来，病院及びコ

定価格のリストである。
その目的は提供者間の競争は，ミュニティ保健サービスの提供者はコミッショナー

低い価格を提供するのではなくて，より良い質と効率（現在はPCTs）との契約を通じて彼らの歳入を得た。

を基礎にしている。提供者はより良いサービスを提供

これらの契約のための競争はサービスの効率を増し質することにより，どこで彼らの治療を受けるかを選択を改善することが意図されている。NHS内で，これする患者をひきつけるために競争する。新しい財政的らの契約は伝統的にサービス水準協定（service level

枠組みは購入者と提供者の間フルコスト及び量契約

agreements）すなわちSLAsとして知られる（法によ（volume contract）を基礎にしている。これらは全国り行われていたものではなく，保健大臣により監督さ的な料率で支払われるために，遂行される治療の数をれていた）。それは過去に定額契約block contractsの詳述している。現実の活動水準は二次使用サービス

形をとった（患者と一定の範囲のサービスへのアクセ（Secondary Uses Services-SUS）により管理されるオスを与えるが，特殊な量の仕事あるいはケースあたり

ンライン情報システムを通じてモニターされることにの価格をきめない）。それらは殆ど行政的なインプッ

なっている。

トを要せず，仕事量を予測することが困難であるサー

NHSトラストにとって，これらの契約（サービス

ビスについて有利である。しかし，それらは効率ある水準協定として知られる）は法により強制されるため

いは質を改善するのに大きなインセンティブを提供しではないが大臣によりNHS契約として残っている。

なかった。特定の価格に対する特定の仕事量に購入者

価格：全国料率表（Princing:the national tariff）と提供者が同意する「費用及び量」契約（ cost and

新しい財政的枠組みは提供者間の競争が彼らのサー

contract）のようなものは殆ど使われなかっ

ビスの質（待機の長さなど）を基礎にするが，それはた。しかし，1990年代の遅くになって，全国参考費用

最終的に彼らの効率に依存する（より低いコストで，表（National Schedule of Reference Cost）が発表さ余剰を生みそれでサービスを改善できるよう保証するれ始めた。その年々の発表は契約を協議するとき購入ことが意図されている）。提供者間の価格競争はすべ者と提供者に対する水準基標を提供する意図をもっててのNHS提供者により行われるすべての手続きに対いた。その後，表はサービスを提供するPCTsの費用

して固定価格を示した全国料率により排除されていvolumeをもカバーした。

７）

新しい財政的枠組み：「成果による支払い」

る。すべてのPCTsは提供者の立地にかかわらず同じ価格を支払う。しかし，提供者は彼らの地理的立地か

The new financial framework: ‘payment by results’

ら結果する余分の費用をカバーすべく保健省から追加「成果による支払い」として知られる新しい財政的された（top up）支払いを受けることができる。効率

枠 組 み は2002年 の「NHSプ ラ ン を 提 供 す る 」

に対するインセンティヴとして料率表価格より低い費（Delivering NHS Plan）で導入された。

用でサービスを提供することができる提供者はその結ファウンデイショントラスト（foundation trusts）は

果生ずる余剰を留置することができる。全国料率で定2005年４月に始まる３年の期間内にそれを履行するこめられた価格でカバーできない者は余分の基金を受けととされた。選択的ケア（elective care）で始まって，得られない。それで彼らのサービスを維持するために

2008-9年までにそれはすべての病院サービスの90％の費用の削減を強いられる。

カバーが予定された。最終的にNHS内のすべてのサー

全国料率のなかの価格はNHS参考費用表，すなわ

ビスに対する支払いは救急サービス，コミュニティ保

ちNHS病院及びファウンデイショントラストによっ樫原朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ

125て課せられた平均価格表にあるものを基礎にしてい患者に対して実施された。その後2005年12月までに選る。それらは臨床及び非臨床項目（食物維持及び運営

択ケアを必要とするすべての患者が４あるいは５の提など）の費用を含む。一定の提供者のケイスミックス

供者の選択が認められるようになった。これらはNHS（case mix）−病気のきびしさすなわち患者の共通の疾トラスト，ファウンデイショントラスト，NHSある病（co-morbidity）の混合―は重大な費用上の意味を

いは独立治療センター，独立セクターの病院，特殊なもちうるので，表の価格は個々の病気や治療に対する利害のある一般開業医を含む。2008年までに，この政

よ り も 保 健 資 源 グ ル ー プ（health resource groups-

策はさらに拡大され，患者は保健ケア委員会の標準

HRGs） に 対 し て 定 め ら れ る。HRGはdiagnostic（Health care Commission's standard） を 満 た し，

resource group，すなわちアメリカで展開されたDRG

NHSが支払う価格（全国料率）以内でケアを提供でのケースミックス調整制度に似た以前のNHS情報当

きるいかなる保健ケア提供者からも選ぶ権利を有す

局によって展開された分類制度である。全国料率の目る。

的のために，それらはいわゆるケアの一続きの期間（入当然，患者は彼らの一般開業医との相談で種々の情院から退院あるいは死亡までの期間）を等資源グルー報を基礎にその選定と入院の時期などを選ぶこととな

プ診断−治療及びケアが同等である一続きの病気の期る。８）間のグループ−に分類する。例えば2005-6年に提供者
は合併症のない帝王切開区分については1489ポンドを提供者のための基金の他の源泉−横断的課金とジョイントベンチャー

受けるが，合併症をともなう帝王切開区分については2067ポンドを受ける。

（Other sources of funding for providers:cross-病院サービスのみについて，認定された入院ケアに

charging and joint ventures）

ついて500以上のHRGがあり，外来看護は39HRGに分

2002年の政府の刊行物『NHS Planを提供する』は類される。事故及び救急看護は３つの−高費用，標準提供者に対して歳入の追加的源泉の導入を発表した。

及び小傷害単位の−看護に分類される，選択的入院患

2003年 の「 コ ミ ュ ニ テ ィ ケ ア（ 退 院 遅 延 ） 法 」

者及びデイケイス患者は同価格で支払われる。これは（Community Care（Delayed Discharges）Act）はす

より低度なデイケイスベースでトラストがより多くの

べ て のNHSト ラ ス ト， フ ァ ウ ン デ イ シ ョ ン 病 院，

サービスを提供する財政的インセンティブを与えるこNHSケアを提供する独立セクター病院に遅延した退とを意図している。購入者と提供者は料率価格のある院につき横断的に課徴する（cross-charge）−すなわ

種の要素を「分担する」方法を協議することもできる。

ち，その退院が適切な人が非病院をベースにしたケア

患者の選択（Patient choice）

が利用できないために，その退院が遅れて，病院に置サービスの提供者を選ぶ患者の権利は新しい財政的いておく費用に対して課する−ことを可能ならしめた。

な枠組みに中心的なものである。その意図は患者の選

その目的は必要な代替的ケアを与えるインセンティヴ

択は彼らの選択を財政的報酬に結びつけることによりを地方当局に与えることである。

制度を駆動させるであろうことである。すなわち行わ

この制度は2004年１月に導入された。急性ケア（高れた仕事を基礎に提供者に支払い，基金の流れが患者

齢者のサービスを含めて第二次ケアサービス）を提供

によりなされた選択にしたがうようにする。これは能する病院は地方当局にその退院が遅れた各患者につき率を促進するテコと考えられ，提供者が彼らのサービ

一日あたり100ポンド（ロンドンでは120ポンド）を払

スの質を基礎に患者を求めて競わしめようとするもの

う。

である。

なお，2001年の「保健及びソーシャルケア法」はま

個人患者選択の概念は患者が病院の選定と入院の時た提供者が商業的な源泉から基金を得ることを可能に期を選ぶことができることを期待していた2000年のした。NHSトラスト（NHSトラストは1990年の「NHS『NHSプラン』（NHS Plan）に基づいて導入された。

及びコミュニティケア法」のもとで半自動的な機関と2002年 に 発 行 さ れ た『NHS Plan を 提 供 す る 』

して設置された。その財政的業務は他のNHS組織と（Delivering the NHS Plan）はその後この政策を拡大は異なる。それらは各年に損得なしにすることが期待して，患者を消費者と位置づけ，病院提供者を選ぶ患されている。それで彼らの支出はそれらの所得により者の選択はNHSの中心的な特徴になるべきだと宣言

カバーされる）及びファウンデイショントラストは所した。これはまず心臓外科で６ヶ月以上待機している

得を引き出すためにパートナーシップあるいは共同企

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4126

山口県立大学

大学院論集第９号

2008年３月

業体に入ることが出来る。９）第６部

効率と標準（Eﬃciency and Standards）

NHSトラストが彼らのパフォーマンスを評価等級づ
けし，それを財政的インセンティヴ及び罰則につなぐことにより市場に入る準備をするようになる。

この面についても2004年以来，大きく変わった。

新保健ケア市場への入場と運営はモニターの仕事で

NHSは議会に責任を負う公的な制度から独立の規制ある。しかし，NHSトラストの圧倒的多数は2005年

官であるモニターに責任を負う公私混合提供の市場を

現在まだファウンデイショントラストではない。それベースにした制度への移行過程にある。それゆえ，両らの経済的効率の確保は当面は戦略保健当局（SHAs）

制度のもとで，ケアの効率，安全並びに標準が確保さを通じて監督と管理の旧制度責任である。すべてのれねばならない。

NHS病院トラストは2008年の終わりまでにファウン

以前は効率は保健省の地域（regional）及び地方事

デイショントラストになることが予定されているた

務所及び保健当局を通じて中央からの直接管理とそしめ，SHAsの活動期間は限られているが，それまではてNHS被用者の公的サービスのエトスにより保証さ大きな役割を果たす。

れた。標準は主として臨床専門家の責任であった。標しかし，多くの他のもともとの効率及び臨床標準を準は主として国立医科大学及び他の専門機関を通じて確保するための制度の多くの特徴は消えつつある。そ行使される臨床専門家の責任であった。NHSは効率の結果，パフォーマンス管理と規制の新旧混合制度は及び標準についても議会に直接的に責任をおってい複雑であり，混乱も多い。

た。

その他，新開業医ならびに顧問医契約は政府にそして対照的に市場ベースの制度では，効率は財政的インセンティヴと制度内ですべての制度に課せられるペナ

民間の保健ケア会社と，医師の労働方法ならびに彼らの仕事の内容を決定する大幅な権限を与えた。10）

ルティにより確保されることを意味する。
しかし，競争のために，非競争的な病院を破産に追契約（Contracts）

い込み，重要なサービスを閉鎖に追い込むことは認め

効率及び水準に責任を特に負う機関を検討する前られない。それで，他の民営化された公的サービスとに，彼らの仕事が「購入者−提供者分割」に不可欠で同様に，独立の規制官−政府から独立した−はNHS

ある契約と最終的に基づいていることをまず知る必要

トラストがファウンデイショントラストに転換し，独がある。スコットランドは別にしてすべてのプライマ

立の市場の俳優となるとき，それらが財政的に生存しリー及び二次NHSケアは購入者（PCTsある場合にはうることを保証するよう市場の働きを規制する。NHS

開業医診療）及び提供者−NHSトラスト，開業医及規制官の事務所はモニター（Monitor）と呼ばれる。

び独立提供者−の間で同意された契約の基礎の上に提市場をベースにしたNHSへの移行は，つねに組織供される。NHS内で，購入（purchacing）は事実上が水準を低下することにより費用を削減する厳しい競commissioningすなわち一定期間にわたる一定量の争に直面する誘惑があるので，臨床上の標準と安全性

サービスの注文を意味する。NHSトラストにとって，は外部のモニタリングと監査及び制裁により確保されコミッショニング過程はサービス水準協定を結果すねばならない。これは以前の公的に責任のある制度のる。これらは法的強制ではない。しかし，SHAsは彼もとに標準を保証した内部機構の多くが外的な規制にらの遂行を監督する。

より置き換えられつつあることを意味する。その最も保健省はコミッショニングの過程は提供者が提供す

重 要 な 機 関 は， 保 健 ケ ア 委 員 会（Healthcare

るサービスを説明させるためにコミッショナーによりCommission）である。それはすべての保健サービス

使われるべきことを意図している。新財政的枠組みのが「目的に適合し」（ﬁt for purpose）安全であることも と で，commissioningは 費 用 と 量 契 約（cost andを保証するのに責任をおう。もっともそれが独立セク

volume contracts）を基礎にしている。これらは提供

ターに適用する標準はNHSセクターに適用する標準されるべき活動水準（手続き数や入院のようなもの）とは異なるけれども。2010年までは効率と臨床上の標を特定する。特定された水準以上あるいは以下の活動

準の確保のために旧制度と新制度が並行して運営されは財政的調整を要する。そして，契約はリスクが管理る。保健ケア委員会は両建である。待機時間（waiting

される方法すなわち誰が過剰なあるいは過少な活動のtimes）の削減のような政治的目標を満たすように政財政的結果を負担するかに関してある種の明白な協定

府を後押し標準を援助する一方，保健ケア委員会はを含むべきである。

樫原

この制度はサービスの予想される，あるいは要求される水準に関して明白な予測をもった購入者（コミッショナー）と提供者の間の詳細な契約を求めている。
ただ，2008年に患者選択が拡大されたとき，それがどのように機能するか明白でない。

11）

朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ

127１）心臓病からの死亡率を削減するような目標で，住民の健康と福利を改善する。
２）救急ベッドの使用を削減するなどの目標で，長期症状のある人を支援する。
３） 開 業 医 の 紹 介 か ら 入 院 約 束（hospital
appointment） ま で に 誰 も18週 以 上 待 た な い こ と戦略保健当局とパフォーマンス管理（Strategic health authorities and performance
management）
戦略保健当局はPCTs及びNHSトラストに所得を支を保証するなどの目標で，サービスへのアクセスを改善する。
４）増加する比率の高齢者が彼ら自身の家で生活するのを支援する目標で，患者あるいはユーザーの出とバランスさせるなど彼らの財政的義務について説

経験を改善する。

明させる。もし，彼らがこれを達成するのに失敗する

全国的目標の達成は最終的にPCTsの責任である。

ならば，彼らは戦略的保健当局と共同で財政回復計画

その際PCTsがサービスを購入するボランタリー及びを作成することが求められる。PCTsとNHSトラスト

独立セクターの提供者などのNHSトラストや他の組は全国的目標と地方の優先に対してサービスの提供に織と共同する。目標達成への提供者による貢献はサーおいて彼らのパフォーマンスを説明する責任がある。

ビスを購入するためにPCTsが使う契約に明記され全国的目標は開業医の紹介から病院のアポイントメンる。13）

トに要した平均時間などの問題を含む。PCTsに対す
る地方優先は免疫率の改善あるいはアクセスの不平等

全国的標準（National standards）の削減などの目標を含む。NHSトラストに対しては標準は数量的であるより質的であることにおいて目

地方の目標は慢性病管理制度の履行や問題あるいは潜標とは異なる。保健省はそれらをNHS組織が満たし

在的改善が認められた特殊なサービスに焦点をあてる

あるいは望んでいる質の水準といっている。2003年のことなどである。

「保健及びソーシャルケア（コミュニティ保健及び標パフォーマンスは財政のバランスから待機時間にわ準）法」は大臣にNHS組織に対する全国標準を定めたる問題を含めてPCTs及びNHSトラストによりなさる権限を与えた。そして2004年に，保健省はNHSケ

れた週，月及び３ヶ月毎の報告を基礎に集中モニター

ア−病院ケア，プライマリー及びコミュニティケア及

される。

12）

び公衆衛生−のNHSの全スペクトルをカバーする34
標準のセットを発表した。これらの標準はNHSサー

全国的目標（National targets）

ビスを購入し，あるいは提供するすべての機関（PCTs

2000年の『NHSプラン』はNHSに対して限られた数

及びNHSトラストならびに提供するNHSサービスにの，しかし，達成可能な目標の導入を発表した。保健関して独立セクター提供者及びボランタリー機関）に省の財務省との公的なサービス協定に基づいた目標は適用する。

そ の 後，「NHS組 織 に 対 す る 計 画 指 針 」（planning

2004年に発表された標準は七分野において組織されguidance）に示された。PCTsへの基金の３年単位のている。

割当と並んで，目標もまた３年の期間にかかわる。62１）安全性（全国的な児童保護ガイドラインにしたがっ項目の全国目標は2003-4年から2005-6年の期間について定められた。2004年７月に2005-6年から2007-8年の期間に対する新しい一連の目標が発表されたが，その数は20に減少した。この削減はPCTsが，地方レベル
で改善が最も必要とされる地域を確認して彼ら自身の地方の目標を定めるべくヘッドルーム（headroom）を作ることを意図していた。2008年に達成されるべき
新全国目標の半分以上はサービスが提供され，目標が達成される方法よりも保健ケアの成果に関連する。それらは４つの優先領域に関係する。

て）
２）臨床及び費用効果性（NICEのガイドラインに一致させる）
３）ガバナンス（財務管理あるいは患者記録のための制度）
４）「患者焦点」（患者と彼らのケアラーに情報を提供する）
５）アクセス可能なそして応答可能なケア（救急患者がケアに即座にアクセスできる）
６）ケア環境とアメニティ（病気の予防の履行と保健128

山口県立大学

大学院論集第９号

2008年３月

増進プログラム）のパフォーマンスを含む。15）７）公衆衛生問題（病気の予防と健康増進プログラム

ファウンデイショントラスト（Foundation trust）の履行）

ファウンデイショントラスト（FTs）は最終的に議これらの分野の各々は多くの数の「核」と「発展」会に責任をおう。しかし，他のNHS機関と異なり，標準を有している。24の「核」の標準は現在の要件を

保健大臣及び戦略保健当局の管轄の外にある。それら基礎としている。そして，普遍的に達成されるべきサーはモニターにのみ直接責任をおう。

4

4

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ビスの受け入れ可能な水準を述べている。10の「発展NHSファウンデイショントラストの独立規制官で的」標準はサービスの継続的改善の範囲を提供するこあるモニターは2004年４月に確立された。2003-4年に，とを意図し，年ごとに発展を測定することを可能にしそれは28人のスタッフと280万ポンドの運営費を有し

ている。

14）

ていた。スタッフも支出も2006年までに倍増することになっていた。その役割は高いパフォーマンスを示す責任責任を負う者（Accountablility:who is responsible）

NHSトラストにファウンデイショントラストとして運営する免許状を与え，それらがその免許の条件にNHSトラスト（NHS trusts）

あっていることを保証すべくそれらを規制することでファウンデイションの地位をもつトラストを除き，ある。各ファウンデイショントラストがそのもとに運責任の線はPCTsを含めてNHSトラストから戦略保健

営する条件は認可の条件（terms of authorisation）と当局を通じて保健大臣及び議会へとつながる。

してモニターにより定められている。ファウンデイ

NHSトラストの理事会（boards of directors）は彼

ショントラストを認可し，規制するモニターの決定とらの組織が彼らの財政的，法的（statutely）と法的そのパフォーマンスのその後の監督は殆どすべて経済（legal）責任をみたすことを保証するために集合的に及び財政的な考慮すべき問題に基づいている。トラス

責任をおう。NHSの理事会はパートタイムの委員長

トがファウンデイションの地位の申請における要素のにより率いられ，組織が全体としてその責任を履行す一つである保健ケアニードを満たしている証拠はそのることを保証することにおいて責任をおう。それらはサービスを購入するPTCsからの支援の宣言と政府の主任執行官，財務官（director of ﬁnance），パートタ

目標と水準への関連におけるトラストのパフォーマン

イム非執行メンバーなどのメンバーを有する。そのうス に 関 す る 保 健 ケ ア 委 員 会（Healthcare

ちの幾人かは地域住民を代表することが意図されていCommission）の答申（verdicts）から主に成り立っる。主任執行官は理事会の決定を履行し，組織の運営ている。

に責任をおう。そして会計官として活動し，年次報告

モニターは民間の金融市場と財務省から各ファウンを作成し，監査を受けた年次報告書を保健省を通じてデイショントラストがどれだけの資金を借り入れるこ

議会に提出する。

とが出来るかを決定する慎重な借入れ限度

NHSトラストとPCTsは彼らの地方の戦略保健当局（prudential borrowing limit-PBL）を定めている。

により説明することを求められる。それは年次責任協

PBLはその最高認可累積長期借入額と短期の現金フ定（annual accountability agreement）によりなされロー管理のための認可された年次運転資本を定めている。戦略保健当局は地方提供プラン（Local Delivery

る。

Plan）において同意された目標に基づいている協定に認可の条件に応じるファウンデイショントラストのついて各組織のパフォーマンスを検討する。戦略保健

能力は保健ケア委員会などの第三者による報告に補足

当局はどの目標がみたされるべきか，いかにしてそれされたファウンデイショントラスト自身による自己証

らはモニターされるべきかを述べたパフォーマンス管明（self-certiﬁcation）を基礎に評価される。自己証

理枠組みを決定する。

明はその財政管理プラン，すなわちガバナンス取りき

戦略保健当局自身が，戦略保健当局の主任執行者とめ（トラストのメンバー，パフォーマンス取りきめ管

保健省の提供グループの間で少なくとも一年に一回開理，取りきめの使用，保健ケア委員会により評価され催される会合を通じて，そしてパフォーマンス評価枠

たような目標），認可の条件に詳細になっている「委組みに対する年次評価を通じて，保健省により説明す任された」サービスの提供を含む年次計画を各ファウべく求められている。枠組みは戦略保健当局の財政バンデイショントラストが提出することを含む。

ランス，その管理能力，その地域におけるNHS組織

もし，ファウンデイショントラストが認可の条件を樫原朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ

129

完全にみたすのに失敗するならば，モニターは介入のて勧告された薬剤及び治療のための基金及び他の資源法的権限を有している（もっとも2000年の保健及びを提供することが期待される。そしてNICEの技術評

ソーシャルケア法は完全な失敗は何であるかを定義し価の発表の日から３ヶ月でそうすることが期待されていない。）16）

る。
NHSで働く保健ケアの専門職の独立グループや委臨床標準と安全（Clinical standards and safety）

員会及び患者及びケアラーに影響する問題に熟知して臨床パフォーマンスは４つの主要な機構（技術評価いる人を使って，NICEは三つの領域−すなわちの全国機構，特殊な状態あるいは患者の範疇に対する
全国サービスの枠組み，及び臨床ガバナンスなど）の結合を通じて全国標準を確立し強化する政府の努力の主題ともなった。すべてのNHS組織がこれらの規定

１）技術評価−新及び既存の薬剤，治療及び保健増進
活動の評価−
２）特殊な病気及び状態の患者の治療及びケアに関する臨床指針に従うことを保証する責任は主として保健ケア委員会

３）それらが日常的使用のために十分安全かつ効果的にある。さらに保健ケアの専門職の広範な精査も企てであるかどうかを決定するべく診断及び治療のためられている。

の介入手続きの評価−における特殊な治療及び介入

保健及び臨床技術評価全国機構の臨床効果性及び費用効果性に関する全国的な指針（The National Institute for Health and ClinicalExcellence）
NICE（機構改革後も一般的にNICEと呼ばれている）

を作成し広める。
各NICEの「指針」は典型的に作成するのに１〜２年を要する。17）の役割は保健専門職及び一般大衆に証拠に基づいた最良の診療（best practice）の上に権限のあるそして頼全国的なサービスの枠組み

りのある情報を提供することである。保健専門職は（National Service frameworks-NSFs）

個々の患者を治療するとき，この指針を考慮に入れる

NSFsはサービスがNHS組織及び保健ケア専門職にことが期待されている。NHS組織はまたNICEによっより提供される方法のための青写真を提供することを

130

山口県立大学

大学院論集第９号

2008年３月

意図している。それはサービス提供のための「質的要件」を述べたものである。それらは優先領域−すなわ部をもつ。
第二の領域は，臨床リスク管理である。

ち重要な状態あるいは高齢者や児童などの特殊なケア

第三の領域は，臨床効果性プログラムで，証拠に基グループ−に対するサービスのために作成されていづいた診療の使用，NSFsの履行，NICEからの指導をる。それらはまた彼らが保健サービスから何が期待で保証することである。

きるかについて患者に明らかになる機構を提供することを意図している。

第四の領域は，教育訓練とスタッフの継続的な専門的な発展である。スタッフは最新のものを熟知するたケアの全制度に対して，NSFsはサービスの提案及び治療に対する明白な標準を定め，必要とされるサービスの型と標準に関してサービスのモデルを定める。
NSFsのプログラムは1998年４月に始められ，年に平 均 １ 回 作 ら れ て い る。2005年 春 ま で に ８ 項 目 のめの教育コースが利用されねばならない。
第五の領域は，スタッフとそのスタッフの管理である。
第六の領域は，質の改善を支援する情報の支援である。

NSFsが発表された。精神衛生について（1999年），冠第七の領域は，患者の関与である。患者の見解が集状心臓病について（2000年３月），全国ガン計画（2000

められ，不平や患者の経験の調査を含めて，患者から

年９月）高齢者サービス（2001年３月），
糖尿病（2001の情報がサービスを計画するとき，考慮されることを年12月と2003年１月），
児童（2003年４月）
，腎臓病
（2004

保証するような過程が行われるべきである。

18）年１月），そして長期状態（2005年３月）である。
臨床ガバナンス（Clinical governance）

NHS組織は自身で臨床ガバナンス取りきめの資金を作ることが期待されている。

1999年保健法のもとで，質の義務がNHS組織に課し か し， 現 在 は 現 代 化 機 関（Modernisation

せられたが，それはNHS組織が彼らのサービスの質

Agency）の一部を構成している全国臨床ガバナンス

をモニターし，改善する取りきめを実施することを求支援チームが臨床ガバナンス取りきめを履行するに際めるものであった。これは臨床ガバナンスの形で運営

して臨床家及び管理者に対して実際的な支援を与えるされ，1999年４月にすべてのNHS組織に導入された。

ために1999年８月保健省により作られた。

臨床ガバナンスは患者の関与ならびにサービスの継続

個々のNHSトラスト及びPCTsの臨床ガバナンス取的な改善を保証することを意図している。それは組織

りきめは保健ケア委員会により評価される。

が彼らのサービスの質を継続的に改善し，臨床ケアのこの評価にもともと臨床ガバナンス再検討（clinical

優秀さが広がる環境を作ることにより高いケアの水準

governance review ）の組織的プログラムの一部としを保護することに責任をおう枠組みと述べられていて実施された。

る。

その意図は各組織は３年から４年ごとに再検討され臨床ガバナンス協議事項の一部分として，NHS組

るべきだということである。彼らのパフォーマンスは織は臨床ケアの全体の質に対する明確な責任の線をも彼らの戦略的能力（組織が臨床ガバナンスをいかにつことを求められる。主任執行官は彼らの理事会にかリードし履行したかに関する）と患者の経験とともにわりサービスの質に対して責任をおう。そして理事会

臨床ガバナンス７本の柱に対して検討された。

は上級臨床医師に適切な制度が行われており，その効

しかし，2005-6年以来，臨床ガバナンスの取りきめ果についてモニターされていることを保証するのに責は保健省の全国的標準（national standards）内のガ

任を負うべき上級臨床医師を指名すべきである。理事バナンス領域の一部分として形成され，年々のペース会は臨床ガバナンス委員会を通じて彼らの責任を果たで再評価される。19）

すことができる。しかし，臨床ガバナンス取りきめと彼らが財政問題に関する報告書を受け取るのと同じ方

パフォーマンス「枠組み」とパフォーマンスレイティング法で彼らの効果性に関して正規の報告書を受けとるべ（Performance frameworks and performance ratings）

きである。
臨床ガバナンス活動は「柱」あるいは範囲（domain）
として知られている７領域に分類される。

保健ケア委員会（The Healthcare Commission）
保健ケア委員会は1999年につくられた前保健改善委
員会，全国ケア標準委員会（独立セクターにより提供

第一は，臨床監査（clinical audit）で，定期的な基される保健ケアの提供を規制する），精神衛生法委員

礎の上に彼らの臨床診療を監査することを求められる会（Mental Health Act Commission）及び監査委員

樫原

131

朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ会（Audit Commission）の資金に対する価値（value

引く目的で中心的な六地域のパフォーマンスを評価しfor money）の仕事の統合したものである。

た。2000年にNHSプランはその等級づけとランキン

2008年までに保健ケア委員会の範囲はソーシャルケ

グをすべてのNHS組織に拡大する政府の意図を発表

ア 検 査 委 員 会（Commission for Social Care

した。その後パフォーマンスの等級づけは各々の組織

Inspection）との統合を通じて，地方当局及び民間との全体としてのパフォーマンス管理の要約を提供する

ボランタリーのソーシャルケアの検査をカバーするよ

手段として導入された。パフォーマンス等級づけは

う拡大される。

2001年９月に急性病院トラストに導入され，2003年ま

執行非部門公的機関として，保健ケア委員会はイングランドにおける保健ケアサービスの質の改善のため

でに精神衛生，救急及びプライマリケアトラストを含むべく拡大された。

に，議会に直接的に責任を負う。それはNHS機関に

保健ケア委員会は年々のペースでパフォーマンス等

対するあるいは機関による保健ケアの提供の状態

級づけを作成する。2005年までこれは保健省により定（ State of healthcare provision）の年次報告を議会められた鍵となる目標に対してPCTs及び他のNHSトに提出する。そしてまた様々な全国的テーマの報告

ラストのパフォーマンスを評価することを含めた。鍵（national themed reports）例えば，NSFsの履行の報となる財政的及びアクセス目標に対するパフォーマン

告，NHSトラストによる特殊なサービス提供の報告

スは三組の焦点領域指標に対する全国のパフォーマンをする。それはまたNHSが「資金に対する価値」（valueスに対するランキングと結合された。2004-5年で58のfor money）を達成しているか−例えばNHSトラスト

PCTs及び107のNHSトラストはパフォーマンスが高が彼らの入院ベッドあるいは賄いや洗濯などの施設がい。すなわち三つ星（three stars）とされ，７ PCTs

いかに効率的に管理されているか−を検討する。

及び17のNHSトラストは貧弱なパフォーマンスとし委員会はまた全国調査を行うことによって患者とスて零（０）星と裁定された。

タッフの見解を集めるのに責任を負う。
しかし，保健ケア委員会は保健ケア組織の検査におけるその役割のために最もよく知られている。それはしかし，2005-6 年以来，新パフォーマンス等級づけ制度を使用した。パフォーマンスは二つの領域で評価される。

PCTs，NHSトラスト，ファウンデイショントラスト
を保健省により定められた目標ならびに標準に対して第 一 が「 基 礎 を 正 し く し て い る 」（getting thebasics right）

評価し，成果にもとづいた年次パフォーマンス等級（performance rating）を裁定する。問題が確認され第二がそれらが「進歩をし，維持しているか」どうかによる。

るとき，委員会は地方の戦略保健当局からの余分の支

これらは各組織についての年次概要パフォーマンス

援や地方の戦略保健当局による介入などを受ける。

等級づけを作成するために結合され，毎年９月に優秀

4 4

4

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4

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4

4

保健ケア委員会の付託（renit）は民間病院，
クリニッ（excellent），良（good），かなり良い（fair），良くな

ク，ホスピス等が私費患者に提供するサービスならびい（weak）の尺度で発表される。これはNHS提供者にそれらがNHSに対し提供するサービスについてそ

トラストにもPCTsのサービスにも適用される。詳細

れらを評価して，独立（民間及びボランタリー）セクは省略する。22）

4ターにも拡大する。それらは運営するために委員会により登録され認可を受けなければならない。2006-7年

専門職の規制（Professional regulation）

までに独立セクターの提供者は，NHS組織と同じ基医療専門職の自己規制はイギリス内で開業医の認可

礎の上にパフォーマンス等級制度が裁定されることとを行う規制委員会の制度を含めて，NHSの長期の伝20）統であった。法定機関として，それらは教育の水準，なった。

パフォーマンス等級制度

臨床パフォーマンス，及び専門職の行動の定義に責任（The performance rating system）

を 負 う。 そ れ ら は ま た 彼 ら の 臨 床 開 業（clinical

NHS組織の等級づけとランキングはまず以前の地

practice），専門職の行動，開業への適応（ﬁtness to21）

域保健当局 （health authorities）に対して1999年４practice）に関心のある開業医を調査し，訓練する。

月にまず導入された。全国的な「パフォーマンス評価

そして開業医の認可を取り消し，登録を除去する権限枠組み」として知られ，等級づけ制度は一層の調査あをもつ。それらは伝統的に専門職メンバーにより支配

るいは行動を必要とするかもしれない。問題に注目をされた大規模な機関であった。それらは多かれ少なか132

山口県立大学

大学院論集第９号

2008年３月

れ，様々な責任取りきめを有し，自治的に機能し，あある。それは規制委員会の仕事を監視することに責任るものは枢密院（事実上大臣）に責任を負い，あるもを負う。24）のは保健大臣に責任を負い，あるものはいかなる直接的な責任も負わなかった。
規制委員会（regulatory councils）の役割はそれぞ

全国臨床評価サービス（現在の全国患者安全機関の一部）
The National Clinical Assessment Service（now part

れの領域における教育と知識を契機とする王立憲章

of the National Patient Safety Agency）（Royal Charter）のもとに確立されたそれぞれの王立

個々の医師のパフォーマンスに対する新機構が保健大学により支援され，医師，外科医，小児科医，看護

省 の1999年 発 表 の「 医 師 の 支 援， 患 者 の 保 護 」

師及び産科医（midwifery）などの主として病院をベー（Supporting Doctors,Protecting Patients） で 概 略 がスとした臨床専門者と一般開業医などをカバーするも示された。これらは特殊な保健当局として「全国臨床のであった。それらは教育水準を定め，教育のポスト

評価サービス」（National Clinical Assesment Service-を承認することにおいて様々な役割を果たしていた。

NCAS）の2001年４月の設置をも含めていた。その機

2001年 に 報 告 さ れ た ブ リ ス ト ル 診 療 所（Bristol

構 は2005年 の 全 国 患 者 安 全 機 関（National Patient

Inﬁrmary）での小児心臓手術への公的調査に導いた

Safety Agency-NPSA）により吸収された。NPSAのものなど，医師のパフォーマンスに関する数多くのス付託はイングランド及びウェールズの医師をカバー

キャンダルが規制委員会の改革すなわち全国臨床評価

し，2005年４月以降，イングランド，ウェールズ及びサービス（National Clinical Assesment Service）の

北アイルランドのすべての歯科医を含む。諮問機関と確立と医師に対する査定と再確認の制度の導入に導いして，個々人の臨床パフォーマンスに対する関心事を23）処理するに際してNHSトラスト及びPCTsを支援す

た。

る。NHSケアを提供するのに，独立センターがます
規制委員会の改革（Reform of the regulatory councils）
2000年の『NHSプラン』は公的ならびに保健サーます使われるようになっているので，機関の付託は民間及びボランタリーセクターを含むように拡大されるであろう。25）

ビスの両者に手続きをより透明にせしめ，有意義な責任のメカニズムを展開せしめるために，それらの組織評価と再確認（Appraisal and revalidation）

構造，内部のガバナンス取りきめに徹底的な変化を通1999年に発行された『医師の支援，患者の保護』はじて規制委員会を強化する政府の意図を示していた。

またNHSに雇用されている医師の年々の評価の制度

委員会は公の一層大きな関与をともなったより小規模の導入を示していた。それは2001年４月に病院顧問医

な機関となった。例えば，医師に対する一般医療委員（consultant，専門医の最高位で数々の特権がある）

会（General Medical Council）は105人のメンバーがに導入され，2002年に一般開業医に，そして最終には35人に削減され，そのうち19人が医師（開業する認可

2003年９月に顧問医でないキャリアグレイドの主任執を得ているすべての医師により選ばれる），２人は大行官及び，開業医についてはPCTsの主任執行官は学及び王立医学校（Royal Colleges）により任命され年々の評価が行われるのを保証することに対し責任をる学者，14人が枢密院により任命された公のメンバー負う。評価は独立セクターの提供者には適用しないが，である。後者は専門外のメンバー（Lay member）と

民間診療を行う医師（顧問医は特権としてこの資格がして知られ，個々の開業医の診療の適正さを決定するある）は彼らの民間診療に関する情報を彼らのNHS

規律委員会（disciplinary panels）で重要な役割を果評価のなかに含めるべきであるので，「全診療評価」

たす。

が 達 成 さ れ る。 保 健 省 は ま た 評 価 過 程 を 代 診 医 師

規制委員会の仕事を監視する新機関もまた2002年の（locum doctors）に拡大する方法を考慮している。

「NHS改革及び保健ケア専門職法」（NHS Reform and評価過程は以前の年の医師のパフォーマンスを検討

Health Care Professions Act ）により2003年４月にし，個人的な展開計画のなかでのその後の年に対する確立された。この「保健ケア規制委員会」（Council

専門職の目的を確認することを意図している。年次評

for Healthcare Regulatory Excellence）は19人のメン価は評価を受ける医師の専門医診療の領域に熟知したバーで成立しているが，1人ずつが９規制委員会の各々関係の専門医により行われる。評価は一般医療委員会

によって任命され，10人が一般人（lay member）で（GMC）により作成された良い医療慣行の標準−良い樫原

朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ

133

臨床ケア，良い医療慣行の維持，教育と訓練，患者と良い診療の例を共有し，それから学ぶべく支援と機会の関係，同僚との働き，廉潔（probity）−に基づいを提供するために樹立された。サービス改善チームはている。

サービスへのアクセスの改善の援助をするために確立

それはもともと年々の評価過程の５年ごとの再確認された。

過程により補完されることが意図された。確認は2005

新学習技能と革新のための新NHS機構の形式で現年春に履行されるはずであった。しかし，開業医の重代化機関（Modernisation Agency）は解散された。

大な殺人者の活動の第５次及び最終調査報告で，ハロその仕事の多くは，新機構より小さい全国近代化資源

ルド・シップマン博士（Dr.Harold Shipman）によりを残して，地方NHS組織に移された。その役割は現

厳格な再確認過程を勧告された。

26）

在 で は 特 殊 な サ ー ビ ス の 診 断 分 析（diagnostic
analyses）を企て，新サービス改善プログラムを設計

生涯学習（Lifelong learning）

することである。NHS大学（NHSU）はNHS ILSIに

政府の質の協議事項は個人及び組織による生涯学習

より吸収されて，イングランドにおける保健及びソーの目標を含む。これを支援するために二つの組織が確

シャルケアにおけるすべてのスタッフの働きを目指し立された。NHS学習技能と改訂の機構と全国患者安て，2003年11月にパイロットのプログラムとサービス

全機関（National Patient Safety Agency）である。

を始めた。

NHSト ラ ス ト 専 門 委 員 会 メ ン バ ー 以 外 の す べ て のそれは対面学習（face-to face learning）とインター

NHSスタッフ及び歯科医は年次の展開再検討改正制

ネットをベースにしたバーチャルキャンパスを提供し度によりカバーされる。

た。
NHSUはまた大学，単科大学のスタッフに対する正

学習技能及び革新のためのNHS機構（The NHS Institute for Learning Skills andInnovation（ NHS ILSI））

規の学習機会も保証し，多くの大学と学問上のパート
ナーシップをする。27）
全国患者安全機関（National Patient Safety Agency-NPSA）

この機構は2005年７月に設置された。それは日常の仕事において個々の開業医，チーム及び組織を援助し，2000年 に， 保 健 省 は 保 健 ケ ア 内 の 不 幸 な 事 件

ならびにそれが吸収した以前の組織の現代化機関（adverse events）の人間的ならびに財政的な費用を（Modernisation Agency）及びNHS大学という二つの認 め てAn Organisation with a Memoryを 発 表 し た

機関の仕事を促進する人材（material）の開発に責任が，これが2001年７月の特別保健当局として全国患者を負う。現代化機関は2001年４月に設置された。サー

安全機関の設置に導いた。それは以前の全国臨床評価

ビス提供に焦点をあて，その二つの主要な役割は患者サービス（National Clinical Assessment Service）ののニーズの便宜をみたすことを保証するように，サー機能を吸収して，2003年にイングランド及びウェール

ビスを現代化するのを援助し，現在及び将来のNHS

ズでNHSを横断して運営されるようになった。

のリーダーや管理者を開発することであった。それはその目的は不幸な事件（adverse events）から学習

また，すべてのNHS病院トラストが2008年までにファの文化の増進を通じて医療過誤から弊害のリスクを削

ウンデイションの地位を達成するのを可能にし，すべ減することにより患者の安全を改善することであてのPCTsがその能力を展開し，そのパフォーマンス

る。28）を引き上げるのを助けることを意図したNHS組織に

年次発展再検討（Annual development reviews）

対するパフォーマンス改善プログラムにおいて中心的2004年10月，賃金再構築制度が変化の機関（Agenda

な役割を果たした。

for change）として知られる非医療NHS職員のために

現代化機関の協力機関の全国プライマリケア展開グ導入された。そのもとでNHSトラスト委員会のメンループは例えば冠状心臓病や高齢者の転倒fallsのよう

バー医師，歯科医以外のすべてのNHSの職員は年々な特殊な状態に対するサービスの改善を目標としたの発展の再検討を受ける。29）

リーダーシッププログラムを通じて，PCTsや開業医
診療がサービスを改善するのを支援するために樹立さ保健ケアにおける患者と大衆の関与れた。全国プライマリケア及びケアトラスト展開チー（Patient and public involvement in health care）

ム（NatPact）もPCTs及びケアトラストと協同し，『NHSプラン』において政府は患者及び市民がNHS

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山口県立大学

大学院論集第９号

2008年３月のなかで一層影響力をもつべきだと述べ，保健ケアに

年はNHSの「持続的進歩の最良の年」であったといっ

おいて患者と大衆の関与を増すことを意図した一連のた。NHSへの投資の成果があらわれたのみならず，

改 革 を 行 い，NHS組 織 の 大 衆 に 対 す る 説 明 責 任

懸案であった待機リスト（waiting list）はさらに減少（accountability）を増すようにした。2001年の「保健し，ガン，心臓病や自殺による早死は減少し続けてい及びソーシャルケア法」は戦略保健当局 ，PCTs及びた。
しかし，
何にもまして重要なのはファウンデイショ

NHSトラストに，サービスの計画，サービスの運営，ン（foundation）がNHSの変質の基礎となったことで変化のための提案の発展について患者及び大衆を含ある。2004年の新政策のイニシアティブはこれまでのめ，相談する義務を課した。

機構を根本的に変えたファウンデイショントラスト

2002年の「NHS改革及び保健ケア専門医法」（NHS（地方ニーズに応ずる地方的な組織），広範な範囲の提Reform and Healthcare Professions Act）は，そうす

供者（新しいアイデアをもたらし，柔軟性をつくり出るための新制度を詳細に規定した。以前にNHSの独した），そして新しい雇用計画，そして新しい検査官

立の番犬として知られた「コミュニティ保健委員会」

制度（標準を引き上げ，患者が受けるケアの質を保証（Community Health Councils） は 廃 止 さ れ た が，するのを可能にするような）を含んだ。

NHS組織の理事会により大きな一般人の代表者（lay「この変質はその形成において長期間を要した。そrepresentation）が求められNHS，患者及び大衆の間

れはNHSの労働党の1997年モデル−NHSの歴史で初のパートナーシップをつくることを意図した制度は，

めて単に勧告し希望するかわりに中央政府に命令と統「保健における患者及び一般人の関与の委員会」制を認めたモデル−からの一歩一歩の後退を含んだ。

（Commission for Patient and Public Involvement in

それは逆に消費者選択と周辺への権限の移行により押Health）として知られた中間全国機関の一般的な監視し進められた多元主義的で，準市場のモデルへの移行のもとに展開された。

30）を意味した。その場合，中央政府の役割は管理的より

NHS委 員 会 の 一 般 人 の 代 表（Lay representation on
NHS boards）

規制的であった。
すなわち，優先性と目標を設定した。
しかし，これらを達成する方法については地方の裁量

戦 略 保 健 当 局PCTs及 びNHSト ラ ス ト（Strategic
health authorities, PCTs and NHS trusts）

を 認 め た。2004年 に 二 つ の モ デ ル は 共 存 し て いた。
」32）

戦略的保健当局，PCTs，ケアトラストNHS病院ト

しかし，理論上はこれらの権限を大幅に余分なもの

ラストの委員は一般人の委員長及び一般人のメンバーにしていた。2004年が終わり，総選挙が迫ってくるにが過半数をしめることを求める。彼らはのすべてはつれて政府のレトリックは継続よりもむしろ変化を強NHSサービスを使用していることが必要である。

調した。ベヴァン（国民健康保険にかわり1946年に国ファウンデイショントラスト（Foundation trusts）

民保健法を成立させた当時の労働党の保健大臣）への他のNHS組織と同様，ファウンデイショントラスト

言葉の上での形式的な黙礼はあってももはや実質的にも非執行すなわち理事会に一般人のメンバーがいなけ

はないに等しいものになっていた。NHSはいかにすればならない。もっとも一般人のメンバーが過半数でれば再発見された公的サービスが21世紀の公的な期待ある必要はない。非執行理事はファウンデイショントを満足されられるかの手本であるとも考えられた。しラストによってサービスを受けている人口，あるいは

かし，2004年は大きな政策的なイニシアティブの年で以前のあるいは現在の患者でなければならない。しかはなかった。

し，ファウンデイショントラストでは，彼らはNHS

制度的ダイナミックスの変革

任命委員会によってではなく，内部機構（internal

NHS自体はその機構改革を含めて前世紀に何度か

31）

mechanism）により選任される。

改革されている。その最大の変革は1990年の「NHS
及びコミュニティケア法」であった。この改革で，内総括編
NHS変革の経緯と柱部市場（internal market）と開業医の基金保持（GPfundholding）が導入された。それとともに購入と提NHSの機構の変革をみても理解されるように2004

供の分離（purchaser / provider separate）があった

年以後，
新労働党はNHSを変革し，再形成していった。

（後に新労働党はサッチャーの改革を引き継ぐための2004年 の 終 わ り，NHSの 主 任 執 行 官（Chief

手段としてcommissioner / provider separation と名Executive）であったクリスプ（Nigel Crisp）は2004

称をかえた）。

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朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ

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1993年機能とマンパワーの再検討に続いて保健大臣

は関係診療の要した過去の費用を基礎に寛大に決めら

ボタムリー（Virginia Bottomley）は一連の機構の変れた。基金保持者として立ちあげる過程は管理及び情化 を 発 表 し た。 地 区 保 健 当 局（District Health

報技術（IT）の補助金により，なめらかにされた。

（Family
Authorities-DHA）と家庭保健サービス当局33）

1990年代の半ばまでにこの方法で２億3200万ポンドのHealth Service Authorities-FHSAs）の統合を認めた総額が支払われた。このプロジェクトに対する専門医の み な ら ず， 法 定 地 域 保 健 当 局（Regional Healthの集合的敵対は弱まり，イギリス医師会でさえ開業医

Authorities-RHAs）を廃止することとした。14の地が制度に賛成の票を投ずるにつれて，非妥協的な反対

域保健当局にかわり，全国にNHS管理執行の８地域の立場の修正をせまられた。保守党が政権を去るまで事務所を置き，それによりスタッフのメンバーを削減に，この国の開業医の半分は基金保持診療のメンバーすることとした。

であり，それは人口のおよそ半分をカバーするものとその変化は意志決定を出来るだけ地方レベルに移しなった。36） 基金保持は革新的な企業家から注意深いてNHSの分権化を押し進める継続的な動きの一部分

伝統主義者まで広い範囲の診療戦略をカバーしていとみられた。地方の購入者が強くなるにつれて地域層た。基金保持の導入により促された初期の恐怖感は根の必要は減少するものと解釈される。しかし，それら拠のないものと判明した。基金保持者ともとの形にとはむしろ異なって殆ど秘密のうちにしのび寄って来た

どまった他の開業医の間の病院への紹介及び薬剤の処中央集権化の過程の賛美とも理解された。こうして方費用の相違はあったとしても殆どなかった。個々のNHSが創設されて50年後の1990年代の後半に，それ開業医が彼らの患者にかわってアクセスを協議する能は国民サービスとなった。

力 は つ ね に 異 な っ て い た。 こ の 意 味 で 多 層 のNHS

1995年にボタムリーの後をついだドレル（Stephen
Dorrell）は1996年にホワイトペーパー『野心のある（multi-tier NHS）の現象は基金保持よりも相当さかのぼる。37）

サービス』（A Service with Ambitions）を発表してクライン（R.Klein）は基金保持の主たる衝動は異NHSに対する将来のビジョンを述べた。それはサッなった相場の評価において測定されねばならないといチャーに比べて，メジャー（John Major）のより攻う。

撃的でなく，よりイデオロギー的でない態度を反映していた。また，ドレル自身も中道の政治家であった。

第一は，それは開業医に彼らの患者のためのプライ
マリケアの範囲を拡大する機会を与えた。

しかし，1991年改革の履行というパースペクティブか

第二に，それは開業医と病院顧問医（コンサルタン

らは，保守党のスポンサーの希望のいくらかを失わしト）の間の力のバランスを変えた。基金保持者によりめる政策実験と見られたが，他方で新しい機会を作り享受された財政的なテコは顧問医が所得を失う脅威の出していた。ペーパーには市場競争あるいは選択の祈もとに開業医の要求に応じねばならなくなったことを求はなく，むしろよりゆるやかな形の美徳への祈求が意味した（顧問医はNHSのなかで私費患者をみる特あった。すでにかなりの選挙民がNHSは労働党にま権 を 有 し て い た −NHSを 成 立 す る た め の 条 件 と しかせた方が安全と感じていた。34）て）。

ただ，一つの大きな予期しない点で，1991年の改革

第三に，それは保健当局に，開業医が彼ら自身の購は，その構造ではないがNHSについての考え方を変入決定に際して開業医を含むべく強いインセンティブ

質した。開業医基金保持（GP fundholding）の導入はを与えていた。基金保持の割当は（allocations）は保改革のパックのジョーカーであると判明した。NHS

健当局の予算からきていたので，一貫した購入戦略をがプライマリケア主導であると注意を促したことにな

考案する後者の能力は意思決定過程における開業医のる触媒であると判明したのは多くの議論のある新しい参加にますます依存するようになった。それはプライ

開業医の契約よりもむしろ基金保持であった。基金保マ リ ケ ア 主 導 の サ ー ビ ス（primary care-led

持はイギリス医師会及び以前からの労働党には非難さservice）の方向への動きの目標を定めることとなり，

れていた。

35）

購買力を基金保持に一層移転することとなった。

猛反対にもかかわらず，基金保持は政府にとって成

特に，基金保持の範囲は次第に拡大した。もともと功物語であることが判明した。段階的に開業医が基金

基金保持の予算は限られた範囲の予算のみをカバーし保持者になる条件ことに資格をえるのに必要とされるていた。しかし，時とともに，開業医は一層広範な範

最低条件は緩和された。彼らの予算は少なくとも当初

囲について選択する権限を与えられていた。こうした

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展開の結果は購入パターンの多様性と財政力の保健当
38）

局からの継承を奨励することとなった。

しての開業医の役割は拡大された。新NHSにおける基本的な建築の煉瓦はプライマリケアグループ

旧労働党はイギリス医師会とともに基金保持制度に（primary care groups - PCGs）であるべきであった。

反対していた。1997年のブレア政権の最初の保健大臣

これらのグループは一定の地理的な地域のすべての開はドブソン（Frank Dobson）であった。彼は旧労働業医と他のプライマリケア提供者を集めることであっ党系であるが，穏健な左派であった。彼は購入者をプた。平均10万人の地域ごとに設置して，およそ500をライマリケアグループ（primary care group-後のト作ることになっていた。PCGsは患者に対して保健ケ

ラストすなわちPCT）の形に鋳直したが，購入者とアの予算を管理する責任を引き継ぐが，まだ形式的に提供者の間に市場関係をみることを望まなかった。労は保健当局の一部分であるものから，保健当局にまだ働党政府の初期の約束は基金保持の廃棄，待機リスト責任を負うが彼らの住民に対してコミュニティ保健を10万件削除する控え目な目標とともに，政党の綱領

サービスを提供することに対して追加的な責任を負う（manifesto）は管理費を１億ポンド削減することとし

自 由 な 立 場 の プ ラ イ マ リ ケ ア ト ラ ス ト（Primaryていた。この種の約束は常に明瞭ではなかった。購入

Care Trusts-PCTs）へ進化することとなっていた。

者と提供者の分離（purchaser / provider split）もそ

その結果PCGsは1999年４月までにイングランドのすうであった。ドブソンの意図とは別にブレア政府はそべてで設置され，2004年４月，PCTsが生まれた。42）れを廃止しようとしなかった。基金保持は廃止した

しかし，ホワイトペーパーは履行の過程で解決する（2004年に事実上復活）が，当初は1997年以前のもの

べき多くの問題を残した。保健当局とPCGsと提供者を引き継いだ。39）の間の関係は正確にはどうなるのか。市場スタイルの

ただ，財政的慎重はNHSに対する新労働党の支出

インセンティブはこれが地方のNHSの優先性を反映

約束を形造った。旧労働党と異なり，問題に単に資金しているか否かにかかわりなく，NHSトラストを競を投入しようとしない。1997年に行われた唯一の約束

争に駆りたてるという。43）

は「毎年実質条件でNHSへの支出を引き上げるであしかし，1997年のホワイトペーパーは内部市場と基ろう」であった。実質的な問題はそれゆえ，どれだけ金保持の廃止の選挙綱領の保証をこえていった。そのということであった。ことに他の欧州諸国の水準と比第一が人びとの健康を改善することと不平等の削減のべたとき，資金の投入が少ないことについては確言は強調であった。第二が効率と質を促進するための新し何らなかった。

40）

い道具を考案することの強調であった。とりわけ，新NHSを運営するために選ばれた大臣のチームたち

労働党を旧労働党の夢中であったことの幾らかを残しが政務をとったのはこうした約束と制約案件の背景にながら，その先行者から区別するに際し，健康状態の対してであった。保健大臣のドブソンはスタイルにお不平等を削減することの強調とともに，このことは単いて旧労働党で保守党員たちに猛攻撃を仕掛ける老練にNHSではなくて，政府の他の部門を含めた政府の家であったが，1991年にドブソンを引き継いだミル

政策の変更を必要とするであろうという事実の受け入バーン（Alan Milburn）は1991年の改革のときにはれがあった。前主任保健医務官のドナルド・アチュソ

まだ下院に議席さえもっていない新労働党党人であっン卿（Sir Donald Acheson）のもとに不平等を検討すた。数ヶ月のうちに，大臣たちのチームはNHSのプる委員会が設置された。その1998年の報告についてのランを明らかにした。1997年12月に発行された『新政府の反応は，新労働党が社会的正義のための党の関NHS：現代的な一頼りになる』（New NHS：Modern-

心に忠実であり続けることを示すべくその懸念を強調

Dependable）は標準的な新労働党の語彙で作成されした。
「アチュソン勧告のいかなるものにも委ねるこた。真の第三の道スタイルで，それは新政策合成に矛となしに，政府はそれらがより公正な社会を作るため盾すると思われるテーマを形造ることを求めた。旧労の政府の全体としての戦略に適合する」と論じた。「健働党の業務への貢献を将来に対する新しいビジョンと康の不平等を減ずることはそれ自体望ましい政策の副結びつけた。1970年代の古い中央集権的な支配と統制

産物として事実上見られた。健康の不平等がより公正41）に戻ることはなかった。

な社会においてさえ持続するとすれば，どうすればよ

内部市場は廃止され，購入者と提供者の分離は維持

いか。
」44）「公的保健と不平等の強調が旧労働党の関された。もっとも，以前の言葉は新語彙から効果的に心を示すものとすれば，効率及び質の強調が新労働党

ぬぐい去られた。基金保持も廃止されたが，購入者との認証極印（hallmark）であった。新NHSが早期の

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朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ

高い水準のサービスを提供するべきであった。
しかし，味するのではなく増加であった。そして「第三の道」

これはいかにしてもたらされるべきであったか？競争

はまさにレトリックであり，地方の協同は現実には中がもはや変化を推進せず，もはや効率への鼓舞として

央の指揮による強制的な協同すなわち撞着語法であっ頼れないとすると，新NHSのダイナミックは何であた。 ド ブ ソ ン の あ と を 継 い だ ミ ル バ ー ン（Alan

るだろうか。答えはもしパフォーマンスが期待に達し

Milburn）の1999-2003年の間は1983年に無害で始まり，ないとするならば，中央の介入の脅威により支援されトーリーの「市場」で深められた趨勢の継続をあらわた改善されたパフォーマンス測定の混合であることはすものであった。そして同時にこの時期に神化の域の明らかであった。事実，1980年代初期及び中期の管理達していたが，それは転換点を示すものであったと解戦略が復活された。拡大された，より精巧なパフォー

される。46） これは次に問題に導いた。目標はそれらマンス指標：公正なアクセス，適切な保健ケアの効果の 逆 効 果 を 指 摘 す る 医 師 た ち に よ り 疑 わ れ た。

的な提供，効率，提供されたサービスの患者の認知，

purchaser / provider split はcommissioner /そして成果を測定すべく設計されたより拡大された，

provider separation に言い換えられた。purchasing

より精巧な一連のパフォーマンス指標が作られた。

は去りcommissining が入ってきた。しかし，本当はそして，失敗に対して罰則をともなったパフォーマ

何だかよくわからないし，日本語ではさらに表現し直ンスに対する責任の階層的な構造が作られるべきでさ れ に く い。 た だ， 違 っ た 目 標 がcommissionersとあった。保健当局はプライマリケアグループ（primary

providersに適用されるようになった。一つのレベル

care groups-PCGs）から自由を取り去る権限を有しで違った目標を有すること−すなわちpurchaser /た。1997年のホワイトペーパー『新NHS』は「NHS

commissioner に対しては保健と人口目標，delivery

執行官（NHS Executive）は，NHSのいかなる部分には病院のような医療提供者の目標をおくこと−は理解

おいても貧弱なパフォーマンスを是正するのに介入すされる。47）45）

しかし，同時にミルバーンは新しい方向に踏み出しることが出来るであろうと強調した。
」

資源の配分に関してすでに1970年代に資源が地理的ていた。保健大臣は1997年の旧労働党のドブソンから配分における公平性を達成する動きの出発があった

1999年 に ミ ル バ ー ン に，2003年 に リ ー ド（Johnが，新労働党は資源が地方的に使用される方法におけReid）に，2005年にヒューイット（Patrica Hewitt）

る公平性を達成することが委ねられいた。提供されるに変わった。ミルバーン以後すべてブレアライトでサービスの水準における地理的変化にもはや受け入れあった。しかし，2007年の態勢は直接的に到達されたられるとは見られなかった。同じ程度のアクセス，同のではない。それぞれの時期の大臣はその時期に応じじ水準のケアは人びとがどこに住んでいるかに関わりた対策を講じた。クライン（Rudolf Klein）は2004年

なく人びとに利用されるべきであった。

のNHSの変質を説明するにあたり，「その結果は異さらに緊張の問題など様々な問題があった。ブレアなった時代−ドブソン流の，ミルバーン流の，
レイディ

は1997年のホワイトペーパーの序文で「今日の大衆のアン流の必ずしも理路整然としたものでも居心地の良要求に応ずるために」現代化されねばならないと書いいものでもないが共存している−の要素をもった一つた。

の政策のレイヤーケーキ（policy layer cake）である」

しかし，これらの要求はいかにして構築されるか。

といった。48）
それゆえ，ほぼミルバーンの時代から制度的ダイナ

結局，ホワイトペーパーは多くの問題は答えられないままに道は残した。
振り返ってみるとNHSの歴史の第一の道は1948年

ミックスの変化，大変質が徐々に始まっていったとみられよう。
最初の20が2004年に始まったファウンデイショント

NHSの始まりから1991年まではヒエラルキーであり，第二の道は1991-1997年のトーリーの内部市場であり，

ラ ス ト（Foundation Trusts） は 転 化（devolution）

第三の道はヒエラルキーあるいは市場のない地方の協に対する新しい熱意の子供であるとクラインはいう。

同（collaboration）であった。1948年から一般管理を「FTの地位は提供者−第一に急性病院−が自身で相互導入した1983年のグリフィス改革（Griﬃths reforms）

制度（mutuals）に変質することを認める。すなわち，までの間の時代の意志決定の主役である医師は現実に協同組合をモデルにした社会的所有の新しい形態であは組織図の上になかった。また，市場の年月（1997年

る。そこでは統制は理論上少なくとも地方のコミュニ

ではなく1995に終わっている）は中央統制の減少を意ティに移る。一般の人と患者は自身で選んだ選挙区を

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構成し，理事会の多数を選出する。ひとたび生まれる

現在の多くの新しい機構は主として2004年以後これやFTsは資本へのアクセス，資源の使用に関してかなに基づくものであった。しかも，医療への投資が大き49）

りの自由と柔軟性を有する。

く膨らむこととなった。

ミルバーンは問題を確認し，解決策に達するために，

ともかくも，ブレア政府は購入者と提供者の分割を現代化行動チームを立ち上げるが，それが始まる４ヶ廃止しようとしなかった。皮肉にもドブソンはコミュ

月以前に準備を出発させていた。

ニティに対するケアの調整者として新プライマリケア

ペイトン（Calum Payton）はNew Labour's State

グループの不安定なマストに彼の色を打ち付けた。そof Health（2006）で，1997年から2005-6年までの段階の後は歴史の示すところである。プライマリケアグ

を５段階に分けている。第一段階はドブソンの時代でループはプライマリケアトラスト（PCTs）になった。

ある。第二段階は1999-2000年で，ドブソンと労働党

それらはある意味で，ドブソンが求めた協同よりも矛のハネムーンは終わったが，待機リストを10万件減少

盾を深くした。ミルバーンの時代の2001年に「力の均する問題は解決されていなかった。

衡を変更する」（Shifting the Balance of Power-StBoP

解決すべき点はぼんやりと明らかになりつつあっとして知られる）が出された後そうであった。そしてた。市場のNHSの最も熱心な提案者達（右ではリベ

2002年以後，「新市場」によりともなわれた。しかし，ラルなシンクタンク，左ではル・グラン（Julian Le

これは評判の良いものではなかった。そしてこの時期

Grand）は内部市場の廃止（1999年４月に廃止）後，に現代化委員会（Modernisation Agency）が作られまだ再グループ化されていなかった。それゆえ，「市たが，２年後に後任のライド（John Reid）により廃場解決」の政治的支配権はまだ再確認されていなかっ止された。52）StBoPはcommissioning / purchasing にた。

ついて保健当局からPCTsへ殆ど一撃での急進的な移労働党の初期には，大臣たちは構造的再組織を避け転とイングランドの８地域保健当局（Regional Health

ながら，内部市場とドブソンが企業文化の過剰な影響

Authorities）を29の戦略保健当局（Strategic Healthとみていたものを廃止することにより，NHSに新文Authorities-SHAs）への置き換えを告知した。その理化を創造することを求めた。ドブソンの後継者である

由は何か？公式な目標は「第一線にサービスを移転す

ミルバーンは目標のより厳しい体制をつくり出す一方ること」であった。これは保健当局への大抵は諮問的で，ことにその市場形態における新公的管理をさけた。

な役割においてプライマリケアグループ（Primary

彼がつくり出した中央のヒエラルキーは伝統的行政的Care Groups -PCGs-PCTsの前身）の理事会にいた開ヒエラルキー（adminstrative hierachy）ではなくて，

業医及び他の臨床医を含めることを意味した。
しかし，

新公的管理（new public management ）よりも新公

もちろん，その考え方のように実際には機能しなかっ的行政（new public adminstration）というべきものた。 同 様 な 皮 肉 は1991年 に 保 守 党 の 病 院 ト ラ ス トであった。しかし，この語句は間もなく2002年に1990（hospital trusts）の創設の際に生じていた。ロンドン

年代に保守党が慣れていたであろう妙薬に席を譲っのガイ病院（Guy's Hospital）の有名な例がある。53）50）

その結果は無数の新官僚機構を作り出すこととなった。

し か し， 同 時 に2000年 に は『NHSプ ラ ン 』（Theた。それ自体大きな問題であった。信じられないこと

NHS Plan）が発表された。

だが，StBoPの真の理由は「反対派」を出し抜くこと『NHSプラン』において，政府は「21世紀に適したであったという。2001年の春あるいは夏と予想されて保健サービス，すなわち患者をめぐって適用される保いた総選挙で，保守党は保健当局を廃止するであろう

51）

意図を

とのリアム・ホックス（Liam Fox）による差し迫っ発表した。これは創設後，最大の変質をともなった大

た約束の嵐に直面していた。その結果が約100の保健改革の案となった。この検討によりカバーされた期間

当局（地区）にかわって400のPCTsを，そして８地域

はそれによってケアが購入され，提供され，過程と構保健当局にかわって29の新戦略保健当局（SHAs）を造に侍することにより，その改革の企てを政府が統合作ることであった。54）

健サービスをイギリスの人びとに与える」

化することとした。PCTsの再統合化の提案に追加し２年後PCTs及びSHAsの新設の構造は「目的に適て，2005年はケアに対する責任を個人に移行すること

合 し て い な い 」 と 保 健 省 よ り 白 状 さ れ た。 合図 はを目標とした「患者主導のNHS」（patient-led NHS）

SHAを通じて将来の計画の能力をぬぐい去られるこを提供する提案の一部分とみた。

とをみていた挫折した病院トラストに出されていた。

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朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ

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その結果，2005年の総選挙以後，再組織が生ずるであService Framworks）が作られ，保健及び臨床技術評

ろ う と 考 え ら れ た。2006年 に 水 で 薄 め ら れ た 異 形

価 全 国 機 構（National Institate for Health and（watered-down version）が生ずることとなった。

Clinical Excellence）は最良の治療及び介入への指針

同様に，もう一つの重点の大きな変化が９ヶ月後にを与える仕事のプログラムも拡大した。
また，パフォー

（2002年２月）に生じた。2001年においてさえ，公式

マ ン ス 評 価 の 枠 組 み（Performance Assessmentの線はPCTsと病院トラストは市場の俳優であるより

Framework）はすべてのトラストに適用されるべきも，むしろ地方の合作者であるとみられていた。55）であった。それで，すべてのトラストはグリーン（核ところで，もう一つの決定的な点が2002年までに明らとなるすべての目標をみたしている），黄（多くの核かになっていた。
「市場解決」は再び浮かび上がり，となる目標をみたしている），赤（多くの核となる目

内部市場政策における欠陥の幾らかの考慮において再標をみたしていない）に分類されるべきであった。パ

発見された。2002年２月にそれほど厚くないが，しかフォーマンスが良ければ，「得られる自治権」は一層し，基本的なペーパー『NHSプラン，投資に対する大きくなる。すなわち，モニタリングに触れることが次 の 段 階， 改 革 に 対 す る 次 の 段 階 』（The NHS

少なくなり，パフォーマンスが悪ければ業務への介入

Plan,Next Steps For Investmennt;Next Steps forの程度が高まる。さらにグリーンのトラストは新しく

Reform）が保健省により公表された。保守党の1989作られた全国パフォーマンス基金より，権利としての年のホワイトペーパー『患者につくす』（Working for

資金の持分を得られるが，他のものは条件付きのアクPatients）及びワーキングペーパーの一連の関連した

セスのみを有する。58）

ものと同様，それをもとに，改革と関連した再組織は

他 に 三 つ の 他 の テ ー マ が あ っ た。 現 代 化 機 関

非公式に実施されたが，しかし，永続的なものとなっ（Modernisation Agency）が作られるべきであった。

56）

た。

そこでまず，『NHSプラン』からみておこう。

この機関は作られたが２年後，後任の保健大臣によりプランはキャパシティの拡大と就労のパターンの変

廃止された。専門家規制の機構ことに一般医療委員会

更にまず重点をおいた。それはより良いアクセスと患（General Medical Council）は解体されるべきだとし者に対する環境の改善を生み出すことを意図した。一ていた。同様に全国臨床評価当局（National Clinical層多くの医師と看護師が訓練され募集されるべきで

Assesment Authority）が彼らの仕事が不十分と思わあった。情報も含めて最新の設備が導入されるべきでれる医師のパフォーマンスを検討するために打ち立てあった。スタッフはより良い賃金，より良い訓練，よられるべきだとしていた。第三に，NHSが働く方法

り良い条件を受けるべきであった。新開業医（GP）

に関して患者がより影響力を与えるというテーマが及び顧問医（consultant）契約が取り決められる。伝あった。患者の選択もより強化されるべきであった。

統的な就労のヒエラルキアルな方法は異なった臨床専

患者が情報のもとに選択を行使することができるよう

門家の間のより柔軟なチームワークに道をゆずるはずに，開業医診療に関する情報は利用できるようにすべであった。例えば，看護師はより広範な臨床的な仕事きであった。また，患者は治療を受けるべき場所につを引き受ける権限を与えられることになる。サービス

いては選択権はないが，彼らが便利なときに入院の予は患者のニーズをめぐって再組織されるべきであっ

約をすることができるように，より多くの選択権をもた。待機時間は削減されるであろう。
「民間とボラン

つべきだとされた。59）

タ リ セ ク タ ー 及 びNHSの 間 の 全 国 的 な パ ー ト ナ ー
シップの枠組み」がつくられる。57）以上が2000年の問題であった。2005年の終わりまでに政策の構図は変質していった。60） 新しいモデルの

しかし，そうすれば何がその過程を推進するダイナ

NHS−余分（PBR）−のキャパシティ＋選択＋成果

ミックスであるのか，『NHSプラン』は二又の舌で話による支払いは伝統的な資源の割当の形とも両立しなした。一方で，大臣が権限を移譲して，より細いそしい。そしてこうした変化は選択，ファウンデイションてより焦点を定めた中央をもつことになるべきであっ

トラストの創出，ケアの提供における独立セクターのた。地方の医師及び他の保健専門家への権限の最大限一層の使用により推進された準市場への動きを含んの委譲があるだろう。
『NHSプラン』では1997年のホだ。2005年の「成果による支払い」の拡大はさらに資

ワイトペーパーにより導入された命令と統制の制度は金が患者とともに流れることを可能にした。もし，目残され強化された。全国的な標準を定める動きは継続

標待機時間内に病院が患者を治療することに失敗し，された。一層多くの全国的サービスの枠組み（National

あるいは患者が治療のために他へ行くことを選べば病140

山口県立大学

大学院論集第９号

2008年３月

院は資金源を失うことになる。その意味でNHSの供なった。事実，労働党政府は保守党の内部あるいは模給側の変化であり，それらの改革は現代化，市場化，

倣市場（Conservative internal or mimic market）を

そして病院ケアの改革であった。

61）

その変質範囲は再発見した。それはもともとの落とし穴の幾らかを避改革のプログラムを述べた保健省により発表された文

け，不当な副次的な効果を避けるべく設計された。よ書（Health Reform in England:Update and Next

り洗練された方法でそうした。2005年に保健大臣に就Steps,2005）に要約された。プログラムの目的は「自任したヒューイット（Patricia Hewitt）は政府は市場己改善するNHS」すなわち「継続的改善のための組を創造したという考えに憤慨して否認した。しかし，み込まれたダイナミック」を有したサービスを達成す

市場の主要な要素がそこにはあった。消費者にとってることであった。改革は「いかにサービスが提供されの選択，患者について流れる資金，様々な多数の提供

るべきかに対する青写真として設計されたものではな

者間の競争など。開業医基金保持についてもそうでかった」。その公言された目的は政治家主導のNHSかあった。1991年改革プログラムと2005年改革プログラら患者主導のNHSへ移行することであった。保健ケムの間に重要な差異があった。しかし，「内輸の類似

アのそれのように複雑な変化する環境において，持続は誤りはない」という。64）

可能なベースの上に，NHSが改善し，革新するため2005年への道における主要な画期的な出来事は2002には，全体として制度は良質のサービスを提供すべく，

年４月に発行されたホワイトペーパー『NHSを救う』

スタッフのモーティベイションと抱負をより良く支援（Secretary of State for Health, Delivering the NHS

しなければならないと文書は論じた。
「目標のみ，こPlan,2002 ,Cm5503）であり，続いて多くの政策文書とに中央からの目標はこれを達成できない」。62）が出された。これで保健大臣は新方向を述べた。「重改革のプログラムは四つの柱によっている。第一が点は新しい機関を作るといった制度的構造からNHS

需要側の対策であった。ここでの中心的な特徴は患者のダイナミックスへの切りかえであった。1997年にお選択であった。NHSの標準と価値をみたすものであけるような開業医ではなくて患者が運転席につくべきれ ば， 公 的 あ るいは私的ないかなる提供者の 紹 介であった。
」患者選択が中央の舞台をしめる。NHSの（referral）について自由選択権が与えられた。第二に，キャパシティが増すにつれて，患者の病院選択の範囲

病院及び他のサービスの購入（commissioning）は開は広まる。インセンティブの考えについても同様で

業医診療の責任になるのであろう。第三には革新し改あった。そして二つのものの間のつながりが「成果に善する自由を与えられた一層多様な提供者を奨励すべ

よる支払い」であるべきであった。「いかなる保健ケ

く設計された供給側の改革（supply side reforms）でア制度においても，インセンティブがパフォーマンス

あった。一方でNHSの提供者は，中央のパフォーマを形づくる」といった。
「NHSの歴史はそれが弱い，

ンス管理から一層開放され，そして地方の人びとに一あるいは手に負えないインセンティヴを有した。結果

層大きな責任を有するファウンデイショントラストにとしてトップダウン指示にしたがった。
」「成果による自身で変質することを保証され続ける。他方で，一層支払い」は，患者の選択を反映して，良いパフォーマの民間及びボランタリーセクターの提供者は一層のンスに報いることにより適切なインセンティヴを与えキ ャ パ シ テ ィ 増， 一 層 の 革 新 そ し て 新 し い 作 業

た。また，第一線への移転に大きな重点が置かれた。

（working）の方法をもたらすであろう。第四に，資例えばNHSファウンデイション病院はこれまでのト

金は患者についてくることであった。成果による支払

ラストより一層大きな独立と自治を得る。逆に保健省

い制度（payment by result system）の導入は最も効

はスリムになり，標準を決定し資源を配分し説明し，率的な提供者に報い，他の者に改善するインセンティ

制度の本来の姿を保証する核となる機能に集中するこヴを与えるであろう。
最後にシステム管理の枠組みは，ととなる。最後に『NHSプランを救う』は民間の財提供者間の競争ルールを定めること，標準を定めるこ政あるいは民間セクターとの共同はともかくもNHSと，それらへのコンプライアンスをモニターすること，を汚染するであろうという旧労働党の考えを拒絶し価格を定めることなどの規則的な機能がますます重複て，複数性と多様性の原理を擁護する。NHSの組織

されるにつれて，適応しなければならない。

63）

構造は最新式にされねばならない。こうして一旦1997

2005年の政府プログラムにカプセル化された改革の年に廃止された基金保持が，診療をベースにした購入

要約は発生した変化の性格の重要性を強調するととも（commissioning）の考え方のもとに基金保持の新版に，より詳細な議論のための文脈を提供することととして2004年に復活した。同年，『NHS改善プラン』

樫原朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ

141（Secretary of State for Health, NHS Improvement

service）へ移動しているという事実を反映して設計

Plan, Cm.6268）は計画を詳細にし，患者選択のテーされたもう一ラウンドの再組織が来ることになる。

マ を「 制 度 の 鍵 と な る 推 進 者 」（key driver of the

PCTsは再結合され，その数は302からその三分の一に

system）と繰り返した。65）削減されるべきであった。新PCTsも地方当局のソークライン（Rudolf Klein）は「新労働党の政策プロ

シャルサービスの境界と出来るだけ近く隣接すべきでグラムの方向の決定的変化は2002年の初めまでに生じあった。戦略保健当局もまたその数を8かそれぐらいていたように思われる」といった。そして，「何がこに縮小する目標で統合の道を進むと期待された。それの『構造上』（tectonic）の移行を説明するのか」といっは以前に廃止された地域事務所の再発明に顕著に似ててそれに答えている。その一つの方法は政策の展開をいた。68）

熟慮した段階的な過程−各段階がすでに行われたもの

PCTsの統合の提案に際し，大臣たちはこれらがほの上につくられる−としてみることであると。「まずん の 少 し の 例 外 を 除 い て， 新 た な 患 者 推 進 のNHS第一にNHSのキャパシティの増加がアクセス改善の（patient-driven NHS）において彼らに課せられた仕ための必要な条件として最初にきて，次に高い質を保事にたえられないことを大臣たちは裏付けていた。

証するのに必要な目標，標準及び点検の枠組み作りがPCTsは一方で，開業医診療と彼らの患者への購入のくる。そのときにのみ保健ケア提供の競争的多元的世

過程を譲ってさえも，総予算の統制に責任を負ってい界における選択が規制的な枠組みのなかで，効率と応るのみならず，コミュニティの保健を改善し，保健の答性（responsiveness）の両者に必要とされるインセ

不平等を削減する責任を負っていた。一つの解決方法

ンティブを提供する制度へ移行することが可能となっは彼らが購入の役割に集中するために，独立の提供者

た。

と契約することにより，彼らが責任を負っているコ

この解釈の上に構造的移行はあらかじめ決められたミュニティサービスの資格をPCTsから剥奪すること

道と合理的な分析の産物に従うものとみられる。」そであった。しかし，いかなる場合にも，より大きなの他のことはここでは省略する。66）

PCTsが管理的に効果的であった。それは下院の保健

2002年の初めまでには，新しいムードが地方分権，委員会を説得出来る提案ではなかった。委員会は再統

地方主義及び多様性をそのテーマとして取り上げたミ合が行政費用を２億5000万ポンド削減するという保健

ルバーンの一連の演説に反映された。1997年には大臣

省の主張にひどく懐疑的であった。69）

たちはNHSの解剖（anatomy）に関心を抱いていたが，そこで出てきたのが，1997年に展開されその後一貫

2001年以後はその生理機能（physiology）であったとして繰り返された官僚主義の削減により資金を節約す

いう。

67）

るテーマであった。2003-4年に省の機関として38あり，2001年にミルバーンは「重力の中心をNHSの最前

25000人を雇用していた。その数を20まで削減するこ線へ」移す彼の新しい約束の一部としてNHSの管理とであった。1997年に4,000人の核となる職員がいた。

構造の偉大なる変化を発表した。NHSはPCTsとトラ

2004年までに半分になった。その減少の一部は附属機

ストによりトップの重いものとみられていた。責任の関（arm's length agencies）にスタッフを移転する結

線はトラストは保健省の地域事務所に報告し，PCTs

果であった。しかし，削減は省の役割の変更を意味しは保健当局に報告することで混乱していた。したがった。すなわち，命令−統制−モデルの放棄。第一線のて，95の 保 健 当 局 は ト ラ ス ト とPCTsの 両 者 の パ

運営の監督からの退却及び規制官への依存などであフォーマンス管理に責任を負う28の保健当局によってる。2004年には14の理事会から３事業グループの最新

置きかえられるべきであった。同時にNHSの執行官

式の余分のものを取り除いたものになった。2006年１（executive）とその８地方事務所は廃止されるべきで月はトランプのカードは再び切られた。拡大された省あった。それでも保健及びソーシャルケアの地域理事の理事会への一連の新しい任命があった。70）者（Regional Directors）はあるはずである。しかし，
彼らはもはや責任の鎖のリンクはない。

全体として，政府は官僚機構削減の1997年の目標を達成するのに成功したか。総NHS予算の比率として2003年までに，
これらの変化は履行された。しかし，は，管理職は1997-8年の５％から2003-4年の3,8％に低

その２年後NHSが提供者推進のサービスであること下していた。しかし，これは管理費が削減されたため

か ら 購 入 者 推 進 の サ ー ビ ス へ（from being a

ではなくて，総予算が急上昇していたためであった。

provider-driven service to a commossioning-driven

同期間に，それは17億2800万ポンドから23億8700万ポ

142

山口県立大学

大学院論集第９号

2008年３月

一般診療契約の型
一般医療サービス

個人医療サービス

医療サービスの代替的な提供 プライマリケアトラスト医療者サービス

・保健省（あるいは保健省に ・診療所とPCTの間で契約が ・PCTが独立セクター、ボラ ・PCT-提供の医療サービス
かわって行動する機関）とイ 地方的に同意されている一般 ンタリーセクター非利潤組織 ・PCTがプライマリヘルスケ
ギリス医師会の間の全国的に 医療サービスにかわるもの （NPO）、NHSト ラ ス ト あ る アチームに一般開業医、看護・地方の柔軟性と革新ならび いは一般医療サービス及び個 師 及 び 他 の 者 を 雇 用 す る 場
同意された契約
・近年の協議は開業医をベー に地方の人口のニーズに焦点 人医療サービスの診療所と契 合、プライマリ医療サービススにした支払いよりも診療を をあてることを奨励するよう 約する場合、プライマリ医療 提供の道・それが診療所を開設するのサービスの提供のための道
ベースにした支払い、強力な 設計されているに可能でなかった場合に、ケ質のインセンティヴ、提供さ ・新一般医療サービスにおけアを提供するためのテコとしれるサービスの範囲を増すよ る展開の多くは個人医療サーて使用されたり柔軟性を含む契約の解体に ビスにも取り入れられている
みちびいた
Department of Health, Our Health, our care, our say : a new direction for community services.
（white paper）Cm 6737, 2006, P.61

ンドに上昇していた。71）
クラインによると一貫した政策の証拠はなかっ72）

た。

2006年１月に発表された大いに吹聴されたホている。この新制度は「プライマリケア内で企業主義を解放し，新しい型の提供者組織の展開を含む」ものである。75）

ワイトペーパー『われわれの健康，われわれのケア，

イギリスのプライマリケアは同時により費用の高い

われわれの発言：コミュニティサービスの新しい方向』

病院治療への門衛として行動しながら，比較的に低費（Secretary of State Health, Our Health, our care, our

用でかつアクセス可能なケアを提供する能力を有し

say : a new direction for community services, 2006）て，世界で羨望されるものとして述べられている。さは「サービスが提供される方法における急進的なそしらに患者は彼らの診療により与えられるサービスに満て持続可能な移行」を発表した。73） 多くは新しいも足している傾向がある。

のではなかった。

しかし，この満足は必ずしもプライマリケアへのア

ただ政府の高価な病院ケアからよりアクセス可能なクセスにひろがっていなかった。総選挙の直前の2005

コミュニティサービスへのバランスを移行する政府の年４月，ブレアがテレビの質問時間に，48時間以内に長期の約束の上に拡大したものである。74）

開業医へのアクセスを保証する政府目標についてふれ

プライマリケアの改革

たとき，聴衆の態度に当惑していたようである。20052004年にパフォーマンス指標をみたしたことに対し

年11月，保健大臣ヒューイット（Patricia Hewitt）はて開業医診療に報いる直接的な財政的インセンティブ

夕方及び週末に開業外科医が診療所を閉鎖するのはもの使用に非常な重点をおいた新契約が開業医に対してはや受け入れられないといって，もし，一般開業医が導入された。2005年に，初年時の契約パフォーマンス

彼らのやり方を修正する意思がないならば，代替的なのデータが発表されたが，診療は彼らに利用できるポ提供者が患者に友好的なケアを提供するよう命令する

イントの91％を達成していた。こうした高いレベルのであろうと宣言した。2006年春からの看護師及び薬剤

パフォーマンスにもかかわらず，2005年の患者主導の師への処方する権限の拡大は看護師及び薬剤師業界か

NHSをつくるのに含まれている提案はケアの提供にらの喝采とイギリス医師会からの嘲りのなかで発表さ他の変化をも示唆する。

れた。それは開業医への依存をさらに減らし，「患者一方で，2006年１月に発表されたホワイトペーパー『われわれの健康，われわれのケア，われわれの発言：

主導のNHSをつくる」の目標と一致してケアの代替的モデルの機会をつくり出すこととなった。76）

コミュニティサービスの新しい方向』はより詳細な提イングランドでは多くの開業医は俸給制の被用者で案を含むが，『患者主導のNHSをつくる』は専門家のあるけれども，
大多数はまだ独立の請負人である。
『患

境界を不鮮明にし，その中では大量のサービスがプラ者主導のNHSをつくる』は一般開業医がNHSにおけイマリケアの舞台装置において提供される制度を述べる最も高く，尊敬されるグループの一つであることを樫原

朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ

143

認めるが，それでも政府は一般開業医及び他のプライ

年に発表した。そして，
全NHSを通じて購入を展開し，マリケア専門家がケアを提供する方法を変えることを

2006年12月までに診療をベースにした購入（practice-

意図した大改革を計画するものであった。

77）

based commissioning）を展開するプランの概要を定

新契約はケアの鍵となる面の提供へのインセンティ
ブによりある種の統制の要素を政府に与えようとする

めPBCの 普 遍 的 カ バ ー 期 限 を2006年12月 と し て いた。80）ものである。しかし，ますます政府はその改革プログ

これらのプランはより密接に地方当局の境界を反映

ラムの実施に一般開業医へ依存している。『患者主導すべく大規模な再統合を結果し，その結果，PCTsののNHSをつくる』はプライマリケアにおいて潜在的数の減少をもたらすと考えられている。PCTsの再結に1500万人の外来患者の診療が行われるべきだとし，合は2006年10月までに完了し，それにともない戦略保患者の疾病の過程に早期に介入することによりプライ

健当局の変化は2007年までに完了する。2005年の綱領

マリケアの専門が果たすべき重要な役割を強調しで，労働党は流線型にした対策から２億5000万ポンド

78）を解放すると約束した。

た。

再設計の推進は出来るだけ患者の近くで出来るだけ
多くのケアを与えることである。ますます彼ら自身の健康に責任を負う個人に重点がおかれるため，プライ
マリケア専門家はこの過程を容易にし，自己ケアを支79）援するのにますます従事するのになりがちである。

「患者主導のNHSの購入」は単に変化を提供するだ
けでなく節約ももたらすとした。
そして，戦略保健当局は彼らの地方の保健コミュニティと協同することを求められた。
そして以下の範疇に対して評価されるべきであると自己ケアへの支援は当然病院サービスへの需要削減をした。

目標としている。

・高い質，安全なサービスを保証する。

しかし，
この衝撃は不確かであり，長期にあらわれる。
一方，患者に一層密接にケアが動くことは大体は需要を増加する効果を有することも示唆されている。他方

・健康を改善し，不平等を削減すること。
・開業医の仕事の従事を改善して証拠を示しうる診療支援でPBCの伸び（roll-out）を改善する。

で「成果による支払い」（payment by result-PBR）は・公的な関与を改善する。

2002年の『NHSプランの提供』により導入された。

・購入と資源の効果的な使用を改善する。

患者の選択とNHSのキャパシティの増，インセン
ティヴの考え方が必要，この二つのものをつながりが・財政のバランスとリスクを管理する。
・PCTと地方政府の境界の一層大きな一致を通じて

PBRの導入から財政的圧力が生じながらであることがソーシャルサービスとの調整を改善 する。

与えられたものとすると，予算上の制限と待機リスト

・少なくとも管理運営費の15％の削減をすること。

の目標が侵害されるべきでないとすると，需要を抑制もし，以上のとおりになるとすれば戦略保健当局（28

するより直接的な手段が必要となる。診療をベースにから11に）とPCTsの数の減少 を結果することとなした購入（practice based commissioning）すなわちる。

PBC，あるいは彼らの患者に与えられるケアの費用にロンドンのPCTs（31）の数は決定されていないが，対する財政責任を一般診療に課することは二次ケアへ

ロ ン ド ン 以 外 の271のPCTsは100ぐ ら い に な る と いのアクセスを割当られた予算内に制限するためにインう。非常な常用が第一線のプライマリケア臨床医の従センティヴを与えられるかもしれない。2005年４月か

事と地方の臨床及び財政上の責任をそろえるためにら，そうすることを欲する開業医診療は指標となる購PBCの延伸に置かれている。PBCはまた「患者にとっ入予算を与えられるであろうという『NHS改善プラて一層便利なコミュニティをベースにしたサービスをン』（The NHS Improvement Plan 2004）は微温的な作るために」患者の細道（pathways）の再設計に開支援を受けた。その制度へ急いで参加の署名をするも業医の参加をともなう。81）のは少なかった。
『患者主導のNHSをつくる』は「提供の需要のリス変化の性質−教会から修理工場へ

クの管理においてPBCの重要性を認め，PCTsは彼ら

クライン（Rudolf Klein）はいう。
「NHSが生まれの診療のすべてが2008年までに購入に積極的に参加すた世界はもはや存在しない。労働党の首相としてのア

るのにいかにすればよいか考える必要があるとしていトリー（Clement Attlee, NHS法の1946年成立時の首た。保健省は『患者主導のNHSを購入する』を2005

相）とブレア（Tony Blair）を分断した半世紀は・・・

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山口県立大学

大学院論集第９号

2008年３月

NHSの社会的，経済的ならびに政治的環境の変質をれる。83）

証明した。・・・政策決定者の仮想的（assumptive）

NHSの環境を強調する一方で，説明を必要とする事

世界に変質があった。アトリーの時代を画した−そし

柄は，サッチャーやブレアにより導入された劇的な変てNHSを形成した−集産主義と中央計画への信条は化よりも，その規定する特徴はその過程において無傷

過去のものとなった。新しい公的な哲学−国家の役割のままに生き延びたことである。
国民保健サービスは，について一層懐疑的で，おそらくはより個人主義的な保健ケアが提供の時点で無料で利用できる租税で資金−が生まれた。

を提供する（ただし，若干部分は国民保険のなかの国

NHSの環境を劇的に変えたのみならず，NHS自体

民保健サービス保険料として含まれているが，国民保の役割も，大臣たちの基金，組織あるいは構造に殆ど険料を支払えない人も除外されてない）普遍的なサーあるいは全く関わりのない理由のために劇的に変化しビスとしてとどまっている。変化の波はNHSをめぐった。保健ケア，医療技術に対する要求の型も変化した。

て渦巻くが，それをぬぐい去らない。

一方で冠状心臓病及びガンが新しい流行病となり，感国民的な問題であるとしばしば思われる制度は国民の染病に大きく置き換わった。そして関節炎や認知症の宝として生き残っている。

ような慢性的退行状態が高齢人口の間でますます重要

そうしたなかでの保健ケアの準市場の導入であっになってきた。他方で，新薬や外科手術や診断設備のた。その先鞭をつけたのは1980年代のサッチャーで革新が医療診療に革命をもたらしたのみならず，以前あった。1997年に政権をとった労働党政府は保守党改になかった治療の可能性をも作り出した。

革ことに保健ケアの改革の基礎にある準市場原理をも長期在院は過去のものとなり，一方で立ち寄り治療

ともと拒否した。それは部分的にはイデオロギー的な（drop-inrepairs）は新しい現実である。手術の80％は理由からであったが，部分的にはある領域で彼らの提デイケイス（day cases）として行われている。論点

案者が期待した行動及びパフォーマンスの劇的な変化は明白である。

を提供していないと考えられたためでもあった。

し か し， 多 く の 政 府 の 政 策 決 定 がNHSの 切 羽

しかし，NHSを運営する代替的な方法に関する政（coalfase）で継続的に展開する慣行の過程によって作府の実験は，制度に対する「命令と統制」（command

られる挑戦あるいは機会への反応であるという事実をand control）を主張する企てを含めて，多くの主た強めるために強調された。それで，臨床技術評価機構

る俳優に何らかの準市場の要素が少なくともイギリス（National Institute of Clinical Excellence）の創設はのNHS内で試みられるべきだと信じせしめたのであ

絶えず拡大する医療機器（medical armoury）の財政る。

的挑戦への反応とみられうる。一方で独立治療セン
ターの導入は昼間の外科手術（day surgery）により少なくとも新労働党に属すると考えられる人びとはそう考えた。

作られた機会を搾取するものとみなされうる。他の保ル・グラン（Julian Le Grand）によると，より特健ケア施設と同様，NHSはそれ自身のはずみとリズ

定的には政府は，（a）選択的外科手術の病院についてムを持つ。」82）

患者選択を拡大する，（b）資金の選択に従うことを

NHSの内在する変化の重要性はそこで終わらない。

可能にせしめるいわゆる「成果による支払い」（PBR）

医学校の卒業生の半分以上は女性である。結果として

を通じて提供者間の競争を奨励する，（c）ファウンデ

どうであれ，医業の内部での態度は変わりつつある。

イショントラスト（FTs）の創設を通じて病院及び他台頭してくる医師の世代は医業を職業よりもキャリアのNHSの組織の制度に一層大きな独立性を与える改としてみ，彼らは前任者よりも他のものと同様，医業革を導入した。84）

を仕事とみ，その仕事はキャリアと家族生活をバラン

政府はまた診療をベースにした購入（practice-based

スするように組織されるべきだと考える。同時に，異commissining-PBC）の名のもとに2004年に開業医基なる保健専門の間のバランスも保健ケアの提供はチー

金保持（GP fundholding）を効果的に導入した。それ

ム努力であると認識して，移行しつつある。過去の20はすでに1997年のホワイトペーパー『新NHS：現代

年そこらにわたる政府主導の専門職規制の変化は的な頼りになる』にふれられており，同年の『NHS

NHSの初期の歴史から予期されるであろうほどの反改善プラン』（The NHS Improvement Plan）には詳対に遭遇しなかったとするならば，それは少なくとも細に述べられていた。そして事実，幾つかの点で，そ部分的には専門職自体が変化したためであろうと言わの前任者（保守党）より更に進んだ選択的手術及び特樫原朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ

145

殊症状に対する特別の治療センターを提供するのに民は奨励されるべきである。選択と競争は次に一層大き間セクターの企業と契約し，伝統的な開業医診療をこな反応に導く（効率とともに）。専門的な提供者は無えて可能な一連のプライマリケアの提供者を拡大する

私の愛他主義者であると信じることは出来ない。それことを試みることになった。

で適切なインセンティブと資質テストが要求される。

ともかく，進化の信奉者である新労働党にとって，NHSの生き残りは対外的及び対内的環境への適応にしかし，消費者主権は消費者の責任を持つものであることを意味する。86）

かかっていた。気の利いた設計の信奉者はNHSを教

すべてのこれらのモデルは複雑な現実を大まかに単会とみる。進化の信奉者はそれをガレージ（修理工場）

純化したものである。モデルⅠからモデルⅡへの移行とみると，クラインはいう。NHSの二つのモデルのは漸進的であった。ただ，NHSの引力の中心はパター

異なった要素及び特徴は彼によると以下の表のとおり

ナリズムからコンシューマリズムへ，ニードから需要へ，計画から選択へ移行したことは事実である。

対応するモデル同様に意志決定制度は数十年にわたって専門職による大学の統制に主に依存していたものから官僚的，ヒ教会としての保健ケア

モデルⅡ：（大改革のモデル）ガレージとしての保健ケア

パターナリズム

コンシューマリズム

いかなる場合でも完全なものではない。事実，多くの応答性

試行錯誤を繰り返し，レイヤーケーキの形で進められ

ニード

需

要

た。政策は社会的主義の道具としてNHSを生んだ価

優

先

選

択

信

頼

契

約

モデルⅠ：

計

画

普遍的

多元的

安全性

適応性

Rudolf Klein,The New Politics of the NHS-from creation
to reinvention, 5th edition, 2006 P.254.

エラルキー的な統制に移行した。それは次に一層市場指向的なアプローチに移っていった。しかし，それは値により今なお形づくられているとクラインは言う。
それゆえ，改変におけるブレア政府の政策は教会の最良の特徴をガレージの最も魅力的な特徴と結合する企てとしてもっとも良く述べられているという。87）
注釈
本稿は前稿「イギリス国民保険サービスの再形成へ」（山口県立大学大学院論集第８号，2007年）の続編でである。

ある。第５部は前稿に続くもので「変革された国民保

世俗的な教会としての保健ケアモデルはアノイリ

健サービスの基礎的構造とその枠組み」の続きである。

ン・ ベ ヴ ア ン（NHSを 創 設 しNHS法 を 通 過 さ せ た

これについては制度がきわめて複雑であり，他に理解

1946年当時の労働党の保健大臣）の門人たちにより数し 易 い 適 切 な も の が 殆 ど な い の で，Alison Talbot-

十年間にわたって維持され注意深く面倒をみられた伝

Smith and Allison M. Pollock, The New NHS：A

統 を あ ら わ す。NHSの 創 設 は 社 会 的 な 共 有

guide, 2006によっている。

（communion）の行為とみられ，そこではすべての市

１）Alison Talbot-Smith and Allison M. Pollock, The

民は医師の眠において平等である。

New NHS, A guide, 2006, PP.78-9.

しかし，それは誰が何を得るべきかを決定するのは

２）Ibid., PP.79-83.

医師であるだろうという過程に基づいたモデルであ３）Ibid., PP.83-87.

85）

る。

ガレージとしての保健ケアの代替的なモデルは明確

４）Ibid., P.87.
５）Ibid., P.88.

に規定されたものではなかった。

６）Ibid., PP.89-95.

しかし，それは患者推進のNHS及び保健ケアに対す

７）Ibid., PP.95-6.

る疑似市場（mimic market）の設計の祈求に暗黙に８）Ibid., PP.96-9.

含まれているという。このモデルでは決定は専門家に

９）Ibid., PP.96-100.

よってではなくて消費者の選好によって推進される。

10）Ibid., PP.104-8.

ガレージの間で選択する能力は重要である。消費者の11）Ibid., P.108.

複数の選択が与えられるものとすると，提供の多様性

12）Ibid., PP.108-9.

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山口県立大学

大学院論集第９号

2008年３月

13）Ibid., PP.109-10.

提出しなければならなくなる。なお，1991年に廃14）Ibid., P.110.

止されたFPCsは1974年の再組織の子であり，専15）Ibid., PP.110-2.

門職の代表のコーポラティスト原理を体現してお16）Ibid., PP.112-3.

り，30人のメンバーのうち３人は地方医療委員会

17）Ibid., PP.113-4.

により任命され，一般診療の運営に医師側の強力

18）Ibid., P.114.

な発言があった。対照的にFHSAsは11人のメン

19）Ibid., PP.114-6.

バーの小さな管理的な機関であり，11人のメン

20）Ibid., PP.116-7.

バーのうち一人のみが一般開業医であり， その21）保健当局は当時，地区（district）の居住民のた

一 人 の 人 物 は 地 域 保 健 当 局（regional health

め に サ ー ビ ス を 購 入 す る。

authority）によって代表的なものとしてではな（commissionned or purchased）組織であった。

く個人的な資格で任命される。

そ の 後，PCTs（Primary Care Trusts） に よ り
置きかえられた。

34）Rudolf Klein, The New Politics of the NHS : From
Creation to reinvention, 5th edition, 2006, P.172.

22）Ibid., PP.117-8.

35）Ibid., P.174.

23）Ibid., PP.121-2.

36）Ibid., P.174.

24）Ibid., P.122.

37）Ibid., P.175.

25）Ibid., PP.122-3.

38）Ibid., PP.175-6.

26）Ibid., PP.123-4.

39）Calum Paton, New Labour's State of Health,27）Ibid., PP.124-6.

Political Economy, Public Pollcy and the NHS, 2006,28）Ibid., P.126.

PP.95-6.

29）Ibid., PP.126-7.

40）Klein, ibid., P.193.

30）Ibid., P.127.

41）Ibid., P.193.

31）Ibid., PP.127-8.

42）これらの移行については樫原『イギリス社会保障32）Rudolf Klein, Transforming the NHS： the story
in 2004, edited by Martin Powell, Linda Bauldの史的研究Ⅴ（20世紀から21世紀へ）』2005，法律文化社，第１及び第２章を参照のこと

and Karen Clarke, Social Policy Review 17, 2005,43）Klein, Ibid., P.194.

PP.51-2. 33） 家 庭 保 健 サ ー ビ ス 当 局（Family44）Ibid., P.196.

Health Service Authorities-FHSAs）は家族の保45）Ibid., P.196.

健につき代表的な管理的機関で，1991年に家庭医

46）Ibid., P.196.

委員会（Family Practitioner Committies-FPCs）

47）Paton, Ibid., PP.61-2.

置きかわった。FHSAsは一般開業医が行うこと

48）Klein, Transforming the NHS, Social Policyを期待されることを詳細に規定し，契約を制御す

Review 17, P.57.

る義務を有した。例えば，契約は開業医に75歳以49）Klein, ibid., Social Policy Review 17, P.57.

上のすべての患者に年次健康診断（annual health50）Paton, ibid.,P.61.

check）を遂行することを求めたのみならず，そ51）Department of Health, The NHS Plan, 2000,P10.

の評価がいかに遂行されるべきかをも明確に述べ

52）Paton, ibid.,P.62.

ている。FHSAsは個々の開業医に説明すること

53）Ibid., PP.62-3.

を求めることが出来た。事実そうする法定の義務

54）Ibid.,P.63.

を有した。FHSAsはその前任のFPCsと対照的に

55）Ibid.,P.63.

プライマリ保健ケアを積極的に期待されているこ

56）Ibid., PP.63-4.

とは明白である。それですべてではない。一般開57）Klein, The Politics of the NHS, P.216.

業医を彼らの患者により反応的にする政策目標の58）Ibid.,P.216-7.

遂行において報酬制度にインセンティヴを強化す

59）Ibid.,P.217.

ることに加え，警告を誘導すべく計算された一連60）Ibid.,P.217.

の変化を導入した。開業医は将来，年次報告書を61）Ruth Mcdonald, Creating a patient-led NHS：樫原

empowering consumers or shrinking the state?
edited by Linda Bauld, Karen Clarke and Tony
Maltby, Social Policy Review 18, 2006, P.34.
62）Klein, ibid.,P.217.
63）Ibid., PP.217-8.
64）Ibid.,P.218.
65）Ibid., PP.218-9.
66）Ibid.,P.219.
67）Ibid.,P.219.
68）Ibid., PP.241-2.
69）Ibid.,P.242.
70）Ibid.,P.243.
71）Klein, Ibid.,P.243.
72）Ibid., PP.243-4.
73）Secretary of State for Health, Our Health, ourcare, our say : a new direction for community service,
Cm 6737, 2006, PP.6-7.
74）Klein, Ibid.,P.244.
75）MacDonald, Creating a patient-led NHS, Social
Policy Review 18, P.41.
76）Ibid.,P.42.
77）Department of Health, Creating a patient- led
NHS：Delivering the NHS Improvement Plan, 2005,
P.15
78）Ibid.,P.15.
79）MacDonald, Creating a patient-led NHS, Social
Policy Review 18, P.42.
80）MacDonald, Creating a patient-led NHS, Social
Policy Review 18, P.42.
81）Ibid.,P.43.
82）Rudolf Klein, The New Politics of the NHS, from
Creation to reinvention, 5th edition, 2006,

P.252.

83）Ibid.,P.253.
84）Julian Le Grand, Ouasi-markets in Health Care,edited by John Hills, Julian Le Grand andDavid Piachaud, Making Social Policy Work, 2007,
PP.131-2.
85）Klein, ibid., PP.253-4.
86）Ibid.,P.254.
87）Ibid., PP.254-5.

朗：イギリス新労働党の国民保健サービスの再形成へⅡ

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