るーむ

シリーズ２

美子

在宅医

療・介護の連携に関本事業は事業実施内容

１参照）

し て お り ま す。
（図関係者などを対象に

大阪市「高齢者等在宅医療・介護連携に関する相談支援事業」

田

三年間の歩みと現状

北区在宅医療・介護連携相談支援室
北区在宅医療・介護連携相談支援室 辰
はじめに
年度より「大阪府在宅医療連携拠点支援事業」「大する相談を受け付け

私は平成阪府在宅医療推進事業」の在宅医療推進コーディネータを経る相談支援事業の受託を受け、在宅医療・介護連携支援コーディネーターを配置し介護連携支援コーデ

た相談支援室を設置

し医療及び介護の関

大阪市の「高齢者在宅医療・介護連携に関する相談支援事業」っております。図２に示す８つの事業項目の大阪市の取り組みしながら、連携の調整、情報提供等の支援をおこなう内容とな係機関と連携を密にで、高齢者等が医療と介護が必要になっても、住み慣れた地域体制が挙げられています。

制の構築が推進することを目的にしており、地域の医療・介護で生活が続けられるよう切れ目のない在宅医療と介護の提供体

事業目的

今回、三年間の歩みと現状を述べさせていただきます。

ィネーターとして取り組んでおります。て、平成

る た め、 在 宅 医 療・

26

年８月より大阪市高齢者等在宅医療介護連携に関す

図１30228

・地域の医療・介護関係者がグループワーク等を通じ、他職種連携の実際を習得
・介護職を対象とした医療関連の研修会を開催

歳～地区医師会等に委託

・同⼀の⼆次医療圏内にある市区町村や隣接する市町村等が連携して、広域連携が必要な事項について検討

健康局を中⼼に検討（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

社会資源の特徴

地域の資源は図３～５に示すとおりです。北区の強みは、①

北区

４項目は区の行政と本会が平成 年度から「在宅医療連携拠点事業」として病院転（ア）（イ）（カ）（キ）
協力して実践してい在宅医療・介護連携については高齢者等ます。（ウ）（エ）（オ）

連携ネットワーク」会議を通じて北区外の近隣病院と情報共有所間の連携が保持されている。②「総合医療センター地域医療推進委員会、病診連携委員会の定期的な開催により病院、診療退院の調整、在宅医療円滑化を図ることに取り組み、在宅医療③毎年開催される「北区医師会在宅医療支援ネットワーク情相談支援事業としてされ、在宅医療・介報交換会」により、行政・病院・診療所・訪問看護事業所・居が出来ている。

護連携相談支援室がのみ世帯率５．４％といずれも低いです。近年の現状として高り孤立化しやすい状態にある。③ビル診が多く在宅診療をされ％と少ないことが挙げられまている診療所が総診療所数の約宅医療・介護連携の必要性が一層問われます。

療介護サービスが必要な在宅要介護高齢者が増加するため、在齢化の進展度合いは各区で異なりますが、後期高齢者の増加にいため地域振興会組織や自治体への参入・加入率が低下してお弱みとしては、①高齢単身者が多い。②高層マンションが多な市民・近隣住民の関心が高まりつつあることです。

ス」が広がってきており、地域包括ケアシステムの構築に必要や 連 絡 会 を 通 し て 顔 の 見 え る 関 係 つ く り や「 ま ち と も サ ー ビ

宅支援事業所等、多職種の連携の基盤が出来ている。④各会議．
歳以上人口比率とも高齢化率は北区の高齢化の特徴取り組んでいます。

地区医師会等に委託24す。

歳以上高齢者のいる夫婦

21 1（⾼齢者等在宅医療・介護連携相談⽀援事業として）

歳人口比率、

19・情報共有シート等の活⽤により、医療・介護関係者の情報共有を⽀援
・在宅での看取り、急変時の情報共有にも活⽤検討
・地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状把握・共有し、課題を抽出、対応策を検討

位、区役所を中⼼に事業実施（エ）医療・介護関係者の情報共有の⽀援（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の歳以上単独世帯率９．７％、％で市内８つの事業項目の⼤阪市の取り組み体制

伴い全身疾患や認知症を有する要介護高齢者が増加し今後、医位、

図２66

75

連携
（キ）地域住⺠への普及啓発
・地域住⺠を対象にしたシンポジウム等を開催
・パンフレット、区広報紙、HP等を活⽤した在宅医療・介護連携に関する普及啓発
・在宅での看取りについての講習会の開催等

74

構築推進
・地域の医療・介護関係者の協⼒を得て、在宅医療・介護サービスの⼀体的な提供体制の構築を推進

22（オ）在宅医療・介護連携に関する相談⽀援
・医療・介護関係者の連携を⽀援するコーディ
ネーターを配置し、相談窓⼝の設置・運営により、連携の取組みを⽀援（カ）医療・介護関係者の研修

65（ウ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の（ア）地域の医療・介護の資源の把握
・地域の医療機関、介護事業所の機能等を情報収集
・情報を整理し、リストやマップ等の必要な媒体を選択して共有・活⽤

65

20

‥

北区在宅医療・介護連携相談支援室（通称 北サポ）の活動

年度は北サポ開設にあたり、ホームページの掲載や相１．概要

平成談シートやリーフレットを作成し区役所主催の北区在宅医療・介護連携推進会議をはじめ各連絡会議・研修会に参加し周知活動を積極的に実施しました。診療所と病院の連携強化を図るために、「北区在宅医療・介護ネットワーク委員会」を定期的に開催し処遇困難事例の検討会や意見交換も実施しました。また

北区の社会資源(在宅医療介護関連）
医療機関数（病院を含む） → 281医療機関 (7病院）
地域包括ケア病棟→ 1医療機関

地域医療後方支援病院→

3病院

在宅支援診療所届出医療機関
在宅支援診療所２（強化型）→
在宅支援診療所３
→

3 機関
27 機関
（近畿厚生局HPより 2018年11月1日現在）

北区医師会における在宅療養支援診療所および往診可能な診療所：41機関（2018年６月２７日現在）

図３

北区の社会資源(在宅医療介護関連）
・訪問歯科診療受入れ医療機関→ 75 機関(大淀：30機関）（大阪市北区地域医療ハンドブック第27版より）

・在宅医療患者訪問薬剤管理指導届出済薬局→ 89 機関

大淀地域包括支援センター、ブランチ向けに北サポの取り組み

で地域包括との連携についてプレゼンを行い相互理解と協働を年度においては昨年度の活動を継続しつつ、地域医療深めることに努めました。（図６参照）

平成

資源の把握と周知、後方支援機能の運用ルールの作成に向けた取り組み（北区医師会と病院との協議等バックベッドシステム参照）更に、地域ケア会の運用）、在宅医療に取り組む医師による連携に向けた情報交換の開催を実施しました。（図９・102928（近畿厚生局HPより 2018年11月1日現在）(2018年 北サポ調査)＊大淀9機関・訪問看護ステーション →20機関(大淀：6機関）

・ケアプランセンター →50機関(大淀：14機関）（2018年ハートページより）（2018年ハートページより）

図４

北区の社会資源(在宅医療介護関連）

・通所介護(デイサービス） →・通所リハ(デイケア）

27機関(大淀：１５機関）→

・特別養護老人ホーム→

・介護老人保健施設→

・認知症高齢者グループホーム →6機関(大淀：２機関）
6施設(大淀：３施設）
3施設(大淀：０）
5施設(大淀：4施設）（大阪市北区地域医療ハンドブック第27版著者改変）

図５

議への参加や北区薬剤師会の生涯研修の際、北サポの取り組みと薬剤師会との連携についての講演で、より顔の見える関係となり多職種間の情報収集・情報共有が出来ました。

健康課

真 田 理 恵 氏 と 北 サ ポ で「 大 阪そして１月には北野病院でも大阪市健康局施策課

藤 井 広 美 氏、 北 区 役 所 健 康 課

市・北区における在宅医療と介護の連携推進」について講演し北野病院と、どのように取り組むべきかを考える機会を頂き活発な意見交換をしました。（図７参照）【活動状況】
平成28年度（8月～）
・北区医師会で高齢者等在宅医療・介護連携に関する相談支援事業受託
・北サポ開設・周知活動
・活動内容 ：平成28年9月北区在宅医療・介護連携推進会議参画：各連絡会会議・研修会に参加：市民向けの在宅医療、介護のマップ作成参画：相談業務の実践：在宅医療、介護ネットワーク委員会実施

4回/年：情報交換会（病診他職種）

1回/年

図６平成29年度
・地域資源の情報収集と整理
・活動内容 ：訪問看護ステーション定例カンファレンスの参加：アンケート（CM・訪問看護）や聞き取り調査の実施と集計：関係職種の会議を通して六師会と情報交換：北区医師会ICT連携活用、MCS活用での多職種連携：北区、大淀地域支援センターブランチとの連携：北区オレンジチーム員会議、地域ケア会議参加

図７

平成 年度は地域包括ケアシステムの構築と医療・介護の連携強化、医療機能分化・連携推進、効率的な医療提供体制の構築について積極的に取り組んでいます。行岡病院、大淀医師会

か ら も ご 依 頼 を 受 け て、「 北 サ ポ の 取 り 組 み と 連 携 に つ い て 」「バックベッドシステムについて」講演とプレゼンを行い、病院や大淀医師会の実情を把握しバックベッドシステムやレスパイトについて意見交換することで構築するための課題がみえてきました。多職種のスキルアップを図るために在宅医療勉強会30

平成30年度（～12月）
・地域連携での課題の整理と対応策の検討・実践
・活動内容 ：バックベッドシステムの構築：在宅医療考える会に情報提供と参画：北サポ勉強会の実施(地域多職種スキルアップ）：入退院支援の研修参加と北区での情報共有シート検討：歯科医師会との連携強化：北区リハビリテーション連絡会発足に参画

図８【バックベッドシステム構築の経緯】
バックベッドシステムとは…
一般社団法人 大阪市北区医師会・大淀医師会が、区内の在宅医療を推進することを目的として、区内の協力病院に在宅医療における後方支援を依頼し、両者間で協定を取り交わす
この協定を北区医師会・大淀医師会バックベッドシステムと呼称する＜特徴＞
窓口（在宅医療介護連携相談支援室）が在宅医療登録医（北区医師会：29
大淀医師会：６）より受けた相談内容を検討し、在宅医療登録医と相談の上、協定先病院を決め、スムーズな入院が出来るようサポートする

図９

中央二列目2018年7月11日・10月10日・12月19日

北サポ勉強会

図11

第1回大阪市「在宅医療介護連携相談支援室」
活動報告会 2018年11月10日

ました。
（図

して市民講座を企画し実践することも出来ました。

月には３中で『「住み慣れた地域で暮らし続けたい」をお手伝い』と題

11

医療・介護サービス関係者様の「在宅医療」に関するお悩み

２．在宅医療・介護に対する相談支援

支援室」活動報告会で生活支援として「バックベッドシステムの解決を支援します。相談総件数は、平成 年度では８ヶ月間について」を発表させて頂きました。
（図参照）済生会中津

年間のまとめとして、第１回大阪市 「在宅医療介護連携相談

11

イトの受け入れが出来ればと願っております。（図８参照）

病院、加納総合病院、行岡病院と締結し１月より運用しており

2018年9月1日

でのグループワークや北サポが主催する勉強会を３回シリーズ

在宅医療勉強会（グループワーク）

既に７件の依頼で５件利用されています。これからは４病院の図10で「ケアに活かそう下肢病変がわかる」を開催することが出来(北区在宅医療・介護連携相談室）

特性を生かした協定書でバックベッドシステムあるいはレスパ

図12４：受入れ承諾
５：調整・連絡
ケアマネ、家族、訪問看護など必要な連携先へ連絡
６：報告

バックベッドシステム
協定病院
２：バックベッドシステム
協定病院の選考

北区医師会
大淀医師会
在宅医療登録医

3：受入れ相談北サポ
1：情報提供参照）また、区民向け講演会・健康セミナーの【相談の流れ】

1228

が多く挙げられます。そして今までの相談支援を通じて見えて年度( ヶ 月 ） で は、で ９ ６ ６ 件（ １ ２ ０ 件 ／ 月 ）、 平 成

相談の対応をすることで多職種が抱えている現状を把握し、本きたこととしては、各会議、地域ケア会議や研修に参加して、１ ４ ３ ９ 件（ １ ２ ０ 件 ／ 月 ）、 平 成 年 度 ( 月 ま で で) は、１４００件（１５５件／月）に上ります。各年度の件数内訳が音を聞くことができ意見交換や情報共有を行うことで繋がりが～のとおりです。主な相談内容を挙げますと①訪問診療

図セ地ン域
タ包❘括支援

保区健役
福所
祉セン
タ❘

145

108
115

149

124

113

123

区
民

市そ
役の所他
・法人
内等

図14

【平成30年度（４月～12月） 総数1400件】

240

218

191

85

市そ
役の所他
・法人
内等

でき患者様のサポートをよりスムーズに行うことができるとい

介
護支
援
専
門
員

133

医・クリニックの紹介（在宅療養中の方に皮膚科、眼科、泌尿

図15

訪
問
看
護区
民

薬局
・薬剤
師

30

保区
健役
福所
祉セン
タ❘

支認
援知
チ症
❘初ム期
集
中介他
護区
連在携宅
支
医
援
療
CO

介左
護記
関以係外事の業
所

歯科

医科

25

地
域
連
携相談
室

訪
問
看
護介
護
支
援
専
門
員

セ地
ン域
タ包
❘括
支援

3256

261857

保区
健役
福所
祉セン
タ❘

支認
援知
チ症
❘初
ム期
集
中介他
護区
連在
携宅
支
医
援
療
CO

介左
護記
関以係外事の業
所
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・薬剤
師
医科

歯科

地域
連
携相談
室

訪
問
看
護介
護支
援
専
門
員

セ地
ン域
タ包
❘括
支
援

50
9163

うことでした。さらに切れ目のない在宅医療と介護の提供体制

12 12【平成29年度 総数1439件】

器科、整形外科の往診）②入院中での転院先の病院紹介③退院

95

30 29

図13の構築に向けた推進・在宅医療・介護関係者の情報共有の支援・

202

185
180

48
６63

医療
関係者

80

法 そ
人 の内 他・他地区
Ｃ
Ｏ

に際して在宅での調整（在宅での看取り）④診療報酬改定等で144関係機関等との連携強化を図ることを強く感じています。

15592

個別相談は医師、訪問看護、地域連携相談室、介護支援専門員

13【平成28年度（8月～３月） 総数966件】

各関係機関との会議研修会等参加は平成年度回、平成めには在宅医療が不可欠です。

在宅医療・介護連携推進会議をはじめ地域包括支援センター運公助の最適な組み合わせと医療と介護の連携で地域包括ケアシていても必要な医療が確実に提供されるように、自助・共助・在宅医療・介護連携支援コーディネーターは、どこに暮らし営会議、地域ケア会議、北区自立支援協議会、北区認知症高齢年度も本事業を公募し受託決定しました。

ステムというネットワークの構築を目指します。昨年４月より連携実務者のためのスキルアップの向上に努めています。

31

今後も在宅医療・介護の連携をすすめるべく邁進してまいります。会員の皆様におかれましては本事業ッドシステムを含む在宅医療の後方支援往診専門クリニックとの連携強化です。退院支援・退院前カンファレンスやバックベりたいと思っています。切れ目のない入退院システムと多職種

地域包括ケアシステム構築推進を推進するべく取り組んで参護の相談ごとがありす。また、医療・介お願い申し上げま協力のほどよろしく解を賜りご支援、ごの主旨に関してご理の連携を深めること、地域の医療・介護関係機関との研修や情ましたらお気軽に北よろしくお願い致します

３．これからの取り組み

報交換会を開催し介護職への研修協力、行政のタイアップでＡ参照）

サポへご連絡ください。（図ＣＰ（人生会議）の市民啓発を多職種協働し実施することをしていきたいと思います。

図16

最後に医療と介護のニーズを併せもつ高齢者を地域で支えていくた

16

藤本 妙子
です

辰田 美子ですでもあり、研修は在宅医療・介護連携推進事業の推進に向けた者支援ネットワーク連絡会、北区オレンジチーム員会議、多職月まで）１１３回です。会議は29

藤本妙子さん（看護師）も加わり協力しながら事業に取り組ん

年度（38

種事業所連絡会、済生会中津病院・病棟看護師と居宅事業所と年度１１３回、平成28

でおります。平成12の勉強会等に出席し多職種との顔の見える関係で情報共有の場

30

「平成年度大阪府田円（在宅医療普及促進事業）」
在宅医療担当理事 米

年度より大阪府からの24あります。
【事業実施目的】

患者・家族が医療従事者から適切な情報提供（説明）を受け、在宅医療の選択肢を知り、意思決定できる状態を目指す。
【事業実施内容】

在宅医療に携わる医療従事者等を対象に、在宅医療の理解促進研修を行なう。
【事業実施までの経過】「在宅医療勉強会」を年２回のペースで、計６回実施しており

本 会 で は、 先 述 し た 在 宅 医 療 推 進 事 業 の 一 環 で、 こ れ ま で

在宅医療推進事業は医療保険から介護保険を財源とする地域支ました。これは在宅医療協力医の新規参入やスキルアップ、医年度より援事業として位置づけられ、事業実施の主体は市区町村に移行

療従事者同士の連携を狙ったものであり、今後も継続して行う援事業」、「大阪府在宅医療推進事業」でした。平成することになりました。大阪府としては今後、基礎機能となる方針でした。平成年度に実施予定の勉強会については、この日常の療養支援を中心に事業展開し、近年は地域偏在等の課題

30

宅医療円滑化ネットワーク事業」、「大阪府在宅医療連携拠点支委託事業として取組んできた事業は、「大阪府転退院調整・在本会が在宅医療推進を目的に、平成【はじめに】在宅医療移行支援事業30に対応した体制整備を実施することを主眼においています。そ大阪府在宅医療普及促進事業の一環として取り扱うこととし、日開催）にて、第７回目お第年度より府医や府内郡市区います。この流れの中、大阪府が在宅医療に携わる医療従事者をして頂く先生を招聘したうえで、在宅医療を行なっている診

７回目は９月１日（土）とし、北区外から講師兼アドバイザーよび８回目の在宅医療勉強会のテーマにつき検討しました。第

医師会を対象に補助事業として開始した事業がこの「平成等の理解促進を目的として、平成年

23

療所と訪問看護ステーションとの連携や訪問点滴指示に関する回在宅医療を考える会（６月

して最終的には地域包括ケアシステムの構築へと目標を定めて30度大阪府在宅医療移行支援事業（在宅医療普及促進事業）」で203030

共通した点滴指示・同意書の雛型を作成する方向としました。

なりました。さらにこの勉強会で出た結果を参考に、北区内で問題点についてグループワーク形式で討論をするということにとし、配布のタイミングにつき検討しました。第果（点滴に関する部分）」、本勉強会に対する「アンケート用紙」

取扱い同意書」、「訪問看護ステーションへのアンケート調査結

医療ハンドブックに掲載されている「静脈注射、点滴静脈注射

回在宅医療

このテーマの決定には、過去の在宅医療推進事業の一連で実施問点滴における連携が問題点として挙がっていたという背景がした「訪問看護ステーションへのアンケート調査」において訪本会執行部の最終確認を経て、第７回在宅医療勉強会を開催すを考える会（８月４日開催）においてこれらの確認作業をし、準備作業に入りました。
辻正 純 先 生（ 辻 ク リ ニ ッ ク 院 長、 大 阪 府 医 師 会介

第７回在宅医療勉強会に招聘する講師は、東淀川区医師会副会長

山尾一磨先生、北区在宅護・高齢福祉委員会委員）に決定しました。グループワークの打ち合わせとして２回、山尾診療所における課題」、「点滴指示（書）、療養者本人・家族への点滴に関する『説明と同意』における課題」、「点滴自体に関する問題・トラブル（安全性、漏れ、抜針など）」とし、参加者には事前にその旨の案内状を送付しました。

年 ９ 月 １ 日（ 土 ）、 本 会 ５ 階 中 島 谷 ホ ー ル に お い て、

【事業実施状況】
平成

ブル作成等の作業をしました。参加対象は医師、訪問看護師、者選定、企画書作成、必要備品や配布資料の確認、タイムテーディネーター、事務局

リテーター役は辰田氏、藤本氏の両コーディネーターにお願い名、ケアマネジャー１名の計５～６名を配置しました。ファシＥ の ５ グ ル ー プ、 各 グ ル ー プ に 医 師 ２ ～ ３ 名、 看 護 師 ２ ～ ３て第７回在宅医療勉強会が開催されました。グループ数はＡ～「在宅点滴療法における問題点とその解決方法」をテーマとしケアマネジャー（ＣＭ）としました。また、配布資料は、「訪しました。会の冒頭で、田淵義勝会長、辻辰田美子氏、藤本妙子氏の両コー問看護指示書」、山尾診療所で既に利用されている点滴物品のがあり、引き続きグループワークが開始されました。各グルー

正純先生から挨拶払出・返却を管理するための「在宅患者点滴用指示書」、地域医療・介護連携相談支援室るために討論する要点を、「点滴に関する物品調達、物品管理る運びとなりました。なお、グループワークを極力円滑に進め

21

年２月に、テーマを「オピあります。また、第８回目は平成
オイドの使用方法について 仮(称 」)とした講演による座学型研修を開催する予定としました。平成 年度第 回理事会（６月5931日開催）にて本事業受諾申請に関する承認を経て、本格的な30

松江美保子氏にご参集頂き、参加対象

3030

ループ内で討論や意見交換の後、各グループから発表頂くとい

点｢滴指示 、｣ 説｢明と同意 の｣３項目につき、前半は課題抽出作
業、後半は出た課題に対する対策の検討作業として、各々のグ

決 め の 後、 予 め 参 加 者 に 案 内 を し て い た 物｢ 品 調 達・ 管 理 、｣を作成しました（表１参照）。この表から考えて本勉強会の開ントなど、訪問点滴における多種多様の問題点と対策の一覧表

策、利用者本人・家族へのコストを含むインフォームドコンセ

第７回在宅医療勉強会終了後、まとめ作業に入り、物品の管【事業実施後の経過】

う形式で進行しました。各グループとも活発に討論があるとと催は、これまで曖昧であった課題を抽出し、患者・家族への配

プ内でのアイスブレイクおよび司会・書記・発表者などの役割もに多種多様な意見がでました（写真１、２）。その後、辻正純

慮は勿論、医療連携について改めて確認し、それらを医療者間

2812作成作業をしました。

月 日の第10回在宅医療を考える会に

22

結果の報告とともに参加者から意見聴取をしました。それらのて、先述のまとめ作業により作成した一覧表やアンケート調査

11に、辰田氏、藤本氏の両コーディネーターと点滴指示書の雛型

そ の 後 の 経 過 と し て は、 山 尾 先 生 に ご 作 成 頂 い た 原 案 を 基

性を考えても時宜を得た取組みであったと思われます。

推進するうえで介護との連携が不可欠になるという将来の方向

回、ＣＭに参加を呼びかけたことにつきましては、在宅医療を良い勉強になったとの意見が多数ありました（表２参照）。今がみられました。特にＣＭから大きな反響があり、有意義で、ついては、北区での統一したルール作りに賛同するとする意見

ぼ全員がこの様な勉強会の継続を希望され、本勉強会の内容にまた、本勉強会終了後のアンケート調査の結果、参加者のほ理 と 廃 棄 の 確 認、 点 滴 の 際 の 医 療 者 側 と 利 用 者 側 へ の 安 全 対先生から総評頂き、 東｢淀川区医師会における在宅医療の取組で共有する良い機会となりました。

写真２

み と｣題した講演がありました。参加者は 名（医師 名、看護師８名、ケアマネジャー６名、北区在宅医療介護連携支援コーディネーター２名）でした。

写真１

表１

第7回在宅医療アンケート集計
参加人数

H30.9.326（ＣＯ 2名除く）

回収

21

医師
（1）在宅医療推進のためにはこのような勉強会は継続して行われるべきと考えます
かはい

7 看護師
7

はい

5 ケアマネ5

はい

6 記名無し
6

はい

3
3

意見無し
5 意見無し
2 意見無し1 意見無し1
・それぞれの団体で意見を聞 ・時間が足りないと思うくらい、 ・有意義な時間でした。ありが ・今日で十分です。更に進めきつくせなかった濃い話し合いが出来た。ありが とうございます。て、表にまとめていただけるととうございました。
助かります。
・点滴の内容、種類による手技 ・点滴に関する北区ルールが ・在宅医療で困難な点滴は実 ・今回の内容では、時間が少の違い決定したら、是非教えて頂きた 施されている実情に驚きまし なく感じました。これを活かしていと思います。そして浸透願い た。いい勉強になりました。
統一できるものがあればよいます。と思う。

（2）本日の勉強会で不足してた事や、もう少し聞いてみたいことなどありいましたら、ご記入ください。

・針刺し事故の件で相互医療セ ・各職種の本音、本音から改ンターにそのような部署がある 善につながっていくと考えまという事を知り、先生が持って す。
おられるその様な情報を教えて ・点滴以外のでの指示書につ頂きたいと思いました
いても勉強してみたいです。

・ケアマネジャーなので本日の課題には役に立たないかなと思っていましたが、医師、看護師の方たちのお話を聞いて視点の違いが有り大変勉強になりました。
意見無し
3 意見無し1 意見無し3 意見無し
1
・意見交換、ディスカッションの機・情報提供と行政への働きかけ ・多職種間の連携
・今のままドクターの参加が多くなればなるほど、ドクターの考えや顔見せてコミュニケーションなどが取れて嬉しいです。
・在宅チーム、倫理委員会の ・定期的な勉強会などを通して ・医師、看護師など医療従事 ・今回のようなグループワーク
意見交換や知識の共有ができ 者とケアマネやヘルパーなど で話し合える場を作って情報設立
ること介護従事者の交流が図れるよ 交換していきたい。
うな勉強会
・在宅に関わる多職種の交流 ・医師会の先生方が、訪問看 ・退院カンファレンス時にかか（３）今後在宅医療を実施していく上で医師護ＳＴに望まれるご意見を聞き りつけ医の参加をお願いした
会にどのような事を望まれますかたいです。
い・雛形とマニュアル作成

意見無し
・ＡＣＰについて（４）次回はどのような内容の勉強会を希望されますか

・医師は外来診療と往診などで多忙にされておられ、直接お話しをするどころか、電話でさえ困難でＦＡＸで連絡をといわれると一方通行になってしまいます。在宅医は在宅医療の要です。もっと連携できる機会があればと思います。
1 意見無し1 意見無し
2 意見無し・グループワークは日々の困っ ・多職種からみるＡＣＰの反ている事を具体的に話し合える 省・成功談についてのでまた行ってほしい

・緩和ケア

・ターミナルの在宅看取り

・病院参加の勉強会

・認知症をどう支えるか・末期がんの在宅患者が増えていますので、そのターミナルケアについての勉強会があればうれしいです。
・ケアマネが医師と気軽に話せる会を希望します。ケアマネも区内に従事している大半の方を対象にしたいです。

・看取り時の実際に流れ(死亡 ・認知症・独居の高齢者への医 ・認知症に対する先生方の対診断書の書き方を含め、在宅 療について(意思決定、多職種 応や治療などの考えを聞く事での看取りの経験がないので） 連携、ケアの実施、災害時の のできる会があれば嬉しいで対応など）す。
・褥瘡の対応、在宅医と訪問看護師
・ケースカンファレンスなどあれ ・看取りに関する勉強会を希望 ・ターミナル医療について多職ば(問題となった事例や困った します。これから益々ニーズも 種間の意見交換、グリーフケ
症例の提示と解決方法）
高まり、件数も増えると容易に アについて想像できますが、看取りは人生の締めくくり、十人十色です。
色々なケースを通して各専門職から深めればと考えます

表２3

意見を踏まえ、今後、さらに検討を重ねながら、訪問点滴についての北区内で統一した指示・同意書を作成する方針です。ま時から、場所は本会会館５階

中島谷

たこの会議のなかで、第８回在宅医療勉強会については、平成年２月２日（土）14

緩和ケアセンター長

年度末には、府に対し、必要書類ともにこれらの事業30し上げます。

ホワイトボードをご購入頂きましたことにつきましても御礼申

美保子氏に深謝申し上げます。またこの勉強会開催にあたり、える会委員の方、そして準備のために奔走頂いた事務局の松江氏の両コーディネーター、本会執行部の先生方、在宅医療を考力を頂きました山尾一磨先生をはじめ、辰田美子氏と藤本妙子

このたびの第７回在宅医療勉強会準備のために多大なるご尽【最後に】

実績報告書を提出する予定です。

平成

飯島正平先生に決定されたことの報告がありました。

ついて」、講師は大阪国際がんセンターホールで開催することとし、テーマは「オピオイドの取扱いに31