THE JOURNAL OF SAPPORO MEDICAL ASSOCIATION

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報告

医師・看護師向け介護施設クラスター対応研修会
去る 4 月27日（火）に『医師・看護師向け介護施設クラスター対応研修会』を開催しましたので◆介護施設クラスター対応研修会の開催報告と現状について
札幌市保健福祉局保健所医療対策室疫学担当部長

ご報告いたします。

中西

本研修会の開催目的は、昨年、新型コロナウイ

香織

ルス感染症のクラスターが発生した介護施設に対札幌市保健福祉局保健所感染症総合対策課感染症し、札幌市から当会への支援要請に基づき、札幌

医事担当課長寺田

市在宅医療協議会の矢﨑会長をはじめ、会員の先健作

生方の全面的な協力を頂き、医師の訪問診療によ札幌市保健福祉局保健所医療対策室業務調整課疫る入所者への健康確認を当番制でご対応頂き、難学調整担当係看護師
田中

関を乗り越えることができました。

綾

この経験から、今後、介護施設でクラスターが今、この原稿を書いている2021年 5 月下旬、連発生した際の診療支援体制等についての仕組みづ

日400人近いコロナウイルス陽性者がみられていくりが必要と考え、札幌市在宅医療協議会、札幌ます。およそ400人が病院で治療を受けており、市、札幌市医師会が共催で本研修会を開催いたし300人が宿泊施設で療養しています。2,000人におました。

よぶ陽性者が自宅で療養をしており、100名が施当日は、医師、在宅医、看護師それぞれの立場設内で療養を行っております。病院、宿泊施設、から、実際にご経験された現場における対策や支患者様のご自宅や施設といった過酷な環境のも援方法等について講演頂いたあと、講師の先生方と、新型コロナの患者さまを最前線で診療頂いてを交え参加者168名とミーティング形式でシンポいる医療従事者の皆様に心より感謝申し上げまジウムを行いました。この度、当日ご参加できなす。

かった方を含め、多くの会員と情報共有が必要と去る 4 月27日に札幌市医師会、札幌市在宅医療考え、講師の先生方のご協力を頂き、報告書とし協議会の皆様と札幌市保健所との共催という形て誌面にまとめることにいたしました。

で、「介護施設クラスター対応研修会」を開催さ今後とも、札幌市をはじめ、在宅医療協議会など関係団体との緊密な連携のもと、執行部の最優先課題である「地域包括ケアシステムの推進」に向け、総力を挙げて取り組んで参りますので皆様方のご協力をよろしくお願いいたします。の一助になりますことを祈念申し上げます。
西村

第 3 波が収束し始めた 1 月これまでのクラスター対応を見直し、新しい体制を作りました。
たくさんのご支援とご指導を頂いたDMATチームの皆様をならい、医師、看護師、ロジで駆動

この報告書が、今後在宅医療に携わる関係各位（地域医療部長せて頂きました。

光弘）性をもったチームを組み、レッドゾーンでの感染拡大防止の指導、ゾーニング、人員体制へのアドバイス、物的資源の確認等を行っています。
「次の波が来る前に、第 3 波の経験をたくさん
札医通信

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27THE JOURNAL OF SAPPORO MEDICAL ASSOCIATIONの人に伝えて、一人でも多くの人と力を合わせ要になります。クラスターが発生した場合、業務て、施設や病院のクラスターを防ぎ一人でも多く過多、人手不足、混乱といった局所的な「医療崩の命を救っていきたい」そんな思いをもって、 1壊」や「介護崩壊」が起こります。①業務を適切月から話し合い、計画し実施させて頂いたのがこに抽出して分担の研修会でした。たくさんの皆様にご参加頂けたた対策を決定する人の決定ことを深く感謝しております。研修会の資料は札への確実に伝達が必要となります。この 4 点を明幌市医師会のHPよりご覧頂けますので、どうぞ確にして機能させる訓練をしていくだけでも事案ご活用ください。

発生時の混乱を抑えることができ、普段からの対≪札幌市の現状とクラスター対応における保健所策強化につながります。の役割≫

中西②情報を集約③情報に基づい④決定事項の組織内

香織

感染管理のポイントは感染経路ごとに対応を常

札幌市の感染状況は、札幌市医師会のホームペに考えることです。正しい知識で適切に恐れる、ージのトップ画面よりアクセスすることができま

過度な恐れはかえって危険となります。行動歴のす。毎週更新されており、その時々の適切な対応聞き取りと濃厚接触者の定義もその後の感染伝播へのアドバイスや事例などもでておりますので、を予想するためにとても大切です。内部だけでは定期的にご覧になっていただければと思います。

なく、退院者や自宅からのサービス利用者への広クラスターにおける感染防護はその施設の普段がりも抑えていく必要があります。特に変異株の「標準予防策」がとても大切になってきます。

は、感染性が高く、マスク〜マスクでも感染が広標準予防策とは、患者の血液、体液、分泌物、排がっている例が見られる様になってきています。

泄物あるいは傷のある皮膚や粘膜を感染の可能性系統立てた情報整理と迅速な方針決定は最も大のある物質とみなして対応することです。頻回の切です。職員間での情報共有や方針を決定するた

手指の消毒、特に指先を中心とした正しい方法でめに、感染管理担当者だけに任せるのではなく、の消毒が大切です。コロナは、主に飛沫感染と接経営者、管理者を含めた病院、施設の主要なメン触感染で広がりますが、密閉された空間やエアロバーが定時ミーティングを開くことをおすすめしゾルの発生する気管内挿管等の処置を行なったとます。全ての組織の構成者が自分の組織を守るたきにエアロゾル感染があるとされています。高流めに一丸となって取り組めるような情報伝達がと量の酸素を利用する際や経験的に陽性者のサクシても大切です。

ョン時も注意が必要です。

≪介護施設クラスターでの看護支援について≫

札幌市保健所は施設の入居者、職員が 1 名でも田中綾陽性と判明した時点で介入を行い、感染拡大防止

札幌市保健所疫学調整班支援グループ看護師とのために訪問等を行っています。できるだけ早くして、医師やICNとともに陽性者が発生した病院介入を行い、少しでも施設の運営が円滑にまわるや施設に入り、支援の仕事をしています。職員、よう支援を行っています。

入院患者、入居者を感染のリスクから守るため情≪札幌市保健所介護施設クラスター対応≫

報の整理、掲示物による啓発、ゾーニング等を継健作続して支援しています。それぞれの病院、施設に大規模施設クラスターが起こった時によく聞くは物理的、人的な要因があるのでそれぞれにあっのが「準備していたつもりだったが足りなかった支援を工夫していきます。クラスターが生じたた、想定が甘かった」という言葉です。大規模ク

病院、施設では、感染対策や人員の減少など通常ラスターも「想定した」準備と訓練が大切であと異なる環境下で対応を行っています。特に施設り、「正確な知識」で「適切に恐れる」ことが必では、かかりつけ医と思っていた医療機関に相談寺田

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THE JOURNAL OF SAPPORO MEDICAL ASSOCIATION

したところ断られたり、慣れない健康観察や症状◆介護施設クラスターでの診療支援（実例と課題）の変化に不安も大きいです。現場に医師や看護師

札幌市在宅医療協議会幹事が診療に入ってくれることが、現場スタッフへの緑の街診療所とても大きな支えとなります。
コロナは災害です。たくさんの力を合わせて災害としての対応が必要となります。

理事長・院長鈴木研一

私が訪問診察を行っていた患者さんの入居するサービス付き高齢者向け住宅（小規模多機能型居宅介護併設）で、札幌市において159例目となっ施設の中の対応で大切なことは、その施設の風た新型コロナウイルス感染クラスターが発生した通しの良さです。体調が悪い時にすぐに報告がでことに端を発し、施設クラスターでの診療支援をきる風通しの良さ。休むことが周りへの貢献にな行うことになりました。っていることを正しく評価できる組織体制。そし1 ．施設クラスターでの医療体制て、正しくアップグレードされた知識のもとでの今回の施設クラスターの医療支援では、最初に感染防護も大切です。なにより、一人一人が、コ当該施設での医療供給体制の見直しに取り組みまロナを自分のこととして捉え、自分自身を守るこした。当該施設の日常診療は、外来通院のほかにとが施設を守ることとなります。そして、いまだ私を含めて 4 つの医療機関の在宅医が「かかりつ存在するコロナに対する差別的扱いに対して、心け医」として入居者に携わっていました。

を健康に保っていく必要があります。

今回の施設クラスターの診療支援に際しては、今、札幌市という大きな「施設」がクラスター日常診療での在宅医のネットワークにより、これになっていると考えると、中をゾーニングして、らの在宅医の先生に呼び掛け、施設側の理解と協「施設」の中のチーム力でクラスターを乗り切っ力により患者さんやその家族の了解を得た上で、ていく必要があります。

当該施設と最も近くに所在する当診療所が、各々中のゾーニングは人と人との接触を絶つこと、の在宅医の先生と診療情報を共有しながら、時限チーム力は、札幌市役所、医師会の皆様、そして的に「医療支援の一元化」を行うことにしました。

市民一人一人が一つのチームとなっていける様なクラスターの発生によって、あらゆる面での混体制が必要なのだろうと思っています。

乱が免れない施設での「医療支援の一元化」とコロナはまだ、新しいウイルスです。世界で猛は、一人の「かかりつけ医」が医療に関する情報威を振るいはじめて、まだ、 1 年強です。わかっ管理と指示指導や実際の医療行為を担うことであていないこともたくさんあります。でも、この 1り、その意義として（ 1 ）施設業務の効率化によ年でわかったこともたくさんあります。今後の流り、医療の安定供給と安全確保等が見込まれる

行の度合い、ワクチンの普及、新しい知見、新し（ 2 ）他の在宅医の感染機会を回避し、医療資源

い変異株により対応は変わってくると思われまを温存できる （ 3 ）療養環境の変化を最小限にす。今、考えられるベストな対応をその都度、状とどめて、安定した療養生活が継続できる （ 4 ）況に応じて行っております。今後ともどうぞよろ逼迫する入院医療体制の一助になり得るなどが挙しくお願いいたします。

げられます。【資料 1 】※参考：新型コロナウイルス感染症（COVID‑19）

2 ．施設クラスターでの救急搬送

診療の手引き・第 5 版
https：//www.mhlw.go.jp/content/000785119.pdf

施設クラスターでの救急搬送の選定基準（トリアージ）では、在宅医療の機能と高齢者医療の特異性のみならず、逼迫する入院医療体制に配慮することも重要です。【資料 2 】
施設クラスターのトリアージは、集団災害と同
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29THE JOURNAL OF SAPPORO MEDICAL ASSOCIATION【資料 1 】 施設クラスターにおける診療支援（医療機関外診療）の意義【資料 2 】 施設クラスターでの救急搬送選定基準のポイントでの死亡確認に至りました。
また、当該施設での陽性者緩解宣言後 4 日から11日の間には、コロナ病床から退院後の 1 名を含めた 6 名の患者さん（86歳〜96歳）に、ご家族への延命治療拒否の意向確認を行った上で、施設において死亡確認を行いました。
これらの方々の直接死因はCOVID‑19ではな【資料 3 】 施設クラスター（在宅医療）でのトリアージ

く、老衰・廃用症候群・誤嚥性肺炎（再発または増悪）によるものでした。
4 ．施設クラスターでの医療と介護の特異性

様に、限られた医療資源を効率的に活用すること

今回の施設クラスターでの死亡症例は、感染にが求められ、赤タックの「入院調整」を除き在宅よる免疫力低下や脱水状態などの個体側の要因が医療の導入が可能です。【資料 3 】

死 亡 に 至 る 結 果 を 招 い た ば か り で な く、

3 ．施設クラスターでの施設内医療

COVID‑19シフトによる施設の介護力低下や療養

実際の施設内医療は、①血中酸素飽和度を指標とした低酸素血症については在宅酸素療法の導入

環境の変化といった介護側の要因が死亡に至る結果に影響を及ぼしたことは否定できません。

②食事・水分摂取量の低下や発熱による脱水状態

今回の介護クラスターでは入居する高齢者は療と血栓形成予防には、補液と利尿剤・緩下剤・降養環境の変化を余儀なくされ、施設内での日常が圧剤などの定期処方薬の見直し奪われました③加療に難渋す①居室内での隔離は、外的刺激のる発熱に対しては、厚労省の指針に基づいたデキ機会を失うことになり、廃用症候を引き起こしまサメタゾンの使用といった医療支援を行いました。

す施設内での医療支援開始 5 日目に認知症②厨房機能の停止によって外部からの弁当調達は、変化に乏しい食事の提供となり、食欲低下（BPSDと慢性硬膜下血腫後遺症での療養生活をと脱水傾向を惹起します③身近な存在である介送っていた93歳男性がCOVID‑19で死亡されまし護職員がPPEで身を固めた様相で介護を行うことた。当該患者さんに対しては、PCR陽性が確認さになり、入居者に大きな不安を与えます。

れた時点で、ご家族に今後の加療方針についてのそもそも高齢者施設は介護の場であり、入居者説明と意向確認を行ったところ、「本人の従前ののなかには「入院ができない」状況だけでなく、意思を尊重して、入院による加療を望まず延命治「入院をしたくない」という意向で施設内にとど療も施さない」というご希望があったため、施設まることもあります。

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施設クラスターでの適切な医療支援には、高齢での治療しかできない方への医薬品の準備という者医療の特異性と施設介護の視点が必要であり、ことで何をすればよいか。発熱や点滴などどうす事前のDNAR（延命治療拒否）の確認とACP（アればよいか」

ドバンス・ケア・プランニング）に則った上で、鈴木：「『元気がない』『食欲がない』などの訴え介護を伴う医療に精通した在宅医の医療支援が有には補液やステロイド投与が有効だった。また、用であると感じます。

脱水を助長する利尿剤や便秘薬等の定期処方薬の見直しが重要だった」◆シンポジウム〜みんなで討論会〜

大友：「自宅や施設でのCOVID‑19への治療とし

座長：札幌市在宅医療協議会幹事
静明館診療所

理事ては、酸素、デカドロン、補液が重要です。ま大友宣

本研修会では活発な質疑がなされました。要旨

た、症状緩和は注射か経口で実施します」
参加者：「余談ですが、家族の一人が『コロナでは以下の通りです。

死なれたら嫌だな』と話していた。鈴木先生に頑

参加者：「以前、外部から介護施設へ医師が支援張って治療してもらった」に入る場合にはJMATの補償がついていた。最近

鈴木：「誤嚥性肺炎を繰り返していた90歳代の方ではどうなっているのか、現状を教えてほしい」

は、数日間の抗生剤投与と補液を行ったところ、

中西：「介護施設についてはCOVID‑19 JMATの元気を取り戻し『アンパンが食べたい』と言い出枠組みが使えるということはある」

した。嚥下障害が心配だったが、細心の注意によ大友：「行政の枠組みで支援に入りJMATの補償り召し上がって頂いたところ、これを契機に益々がつくという枠組みがある。または、診療報酬を元気になられた」

医師が請求する形にして通常の労災などの補償と大友：「まさに在宅医療をコロナの現場で実践しするという枠組みがある」

た例」

参加者：「補償の部分がしっかりしていることが演者の先生からメッセージ

支援に入る上では重要と思う」中西：「第 2 波からたくさんの先生にお手伝いい

参加者：「今回の鈴木先生が発表された事例では、ただいた。第 4 波が来ているがこれからも頑張り施設でアドバンス・ケア・プランニングがしっかたい」

りされているから、施設での看取りがあったと思寺田：「介護クラスターでは職員が困っている。

われる。以前からしっかりアドバンス・ケア・プ

一人でもドクターに入って頂けると施設は助かる」

ランニングをしていたのか、それとも今回の感染

鈴木：「医療逼迫状況のため各地で自宅待機者のを契機にしたのか」

方が亡くなっている。病床確保困難な状況では社

参加者：「当初に比べ、COVID‑19に対する考え会資源の一つとしての在宅医療を活用して頂きたが変わってきているし、対応が良かった。また、い。そして、施設や高齢者向け住宅の職員や管理介護施設の種類が違っているように思う」

者の方々も交えた研修会の開催を求めたい」

鈴木：「入居者の中には、以前から施設での最期

田中：「入居者、患者さんを支えているのは医師を望んでいる方もいたが、今回の感染を契機に改や看護師のおかげだと思う。みなさんの健康を守めて入居者の家族全員に意思確認を行った。当該るため手指衛生を徹底してもらいたい」

施設では、事前の意思確認が出来ていたほうだと大友：「医療と介護の連携、医療と行政の連携が感じる」

よく見えた研修会だった」

参加者：「変異株のクラスターに備えて、施設内

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