山口県立大学

原看護栄養学部紀要

創刊号

2008年３月

1著

要介護高齢者の睡眠・覚醒パターンに関連する要因−Resident Assessment Protocols（RAPs）を用いた検討−
堤雅恵＊1、小林敏生＊2、山岸まなほ＊2、原田秀子＊1、涌井

忠昭＊3

要旨
本研究は、要介護高齢者の睡眠・覚醒パターンに関連する要因を調査することを目的として実施した。Y県内の介護療養型医療施設入所者60名（男性11名、女性49名、年齢83.9±7.5歳）を対象に睡眠日誌を59日間記録し、問題領域別検討指針（Resident AssessmentProtocols：RAPs）から導き出されたケア上の課題と睡眠指標との関連を検討した結果、対象者のケア上の課題のうち、「気分の状態」と総睡眠時間（p<0.01）および夜間最長睡眠持続時間（p<0.05）との関連、また、「せん妄」と昼間の睡眠時間（p<0.05）との関連が認められ、これらの結果を踏まえた介入が要介護高齢者の睡眠・覚醒パターンの改善につながる可能性があることが示唆された。

キーワード：要介護高齢者，睡眠・覚醒パターン，問題領域別検討指針，睡眠日誌，介護療養型医療施設

れている8,9）。現在、MDSおよびRAPsは、高齢者ケⅠ．緒言
高齢者に不眠が多いことは広く知られている。日アの領域において、一般的、普遍的なアセスメント

本においては、60歳以上の29.5％が不眠の自覚症状の指標として広く使用され、研究にも用いられていを訴えていることが報告されており、65歳以上の高る10-12）。看護師、介護福祉士等のほか、主治医、栄齢者人口が20％を超えている現在、睡眠障害への対養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等の協応は高齢者の生活の質を考える上で重要な課題と働によって要介護高齢者一人ひとりの状態が包括的

1）なっている 。不眠とは、もともと睡眠の量や質のにアセスメントされた結果であるRAPsを使用した

2）不足に関する訴えを中心とした症候であるため 、

本研究により、要介護高齢者の睡眠・覚醒パターン

高齢者の睡眠に関する先行研究の多くは、自覚症状に関連する要因についての知見を得たので報告する。

を訴えることのできる健常高齢者を対象としたもの
3-5）

や在宅療養者を対象としたもの6,7）であり、施設Ⅱ．方法に入所している要介護高齢者を対象とした研究は少１．対象ない。そこで、今回、我々は、施設に入所しているＹ県にある介護療養型医療施設（９病棟）１施設

要介護高齢者の睡眠障害につながる可能性のある要の入所者のうち、以下の３つの条件を満たした60名

因を明らかにすることを目的に、介護療養型医療施を対象とした。

設入所者60名の睡眠・覚醒パターンに関連する要因①意識レベルが維持され、睡眠中あるいは覚醒中であることの判別が容易であるについて検討した。

②病状が安定し、また退院や外泊等による調査の中調査には、米国で開発された後に日本に導入され断がなく、長期間の継続調査が可能である

たResident Assessment Protocols（以下RAPs）を用いた。RAPsは、要介護高齢者の健康状態をスク③疼痛や掻痒感、restless legs症候群、睡眠時無呼リーニングするために開発され、約350個のチェッ吸症候群など、睡眠を著しく阻害する症状を認めク項目から構成された情報の集合体であるない

Minimum Data Set（以下MDS）から「問題領域選対象者のうち、男性は11名、女性は49名で、全体定表」と呼ばれるアセスメントシステムを用いて導の 年 齢 は83.9±7.5歳（ 平 均 ±SD、 以 下 同 じ ）、き出されるもので、「問題領域別検討指針」とよばBarthel Index得 点 は36.9±29.0点、HDS-R得 点 は＊１

山口県立大学看護栄養学部＊２

広島大学大学院保健学研究科＊３

宇部フロンティア大学短期大学部

2

要介護高齢者の睡眠・覚醒パターンに関連する要因10.7±8.8点であった。なお、調査の実施にあたってのである。MDSは、要介護高齢者に対して一定水は、山口県立大学生命倫理委員会の承認を受けた後準以上のケアを提供するためのアセスメントシステに、対象者もしくは家族に研究目的および方法等にムであり、約350項目で構成され、チェック表形式ついて書面と口頭にて説明を行い、同意書への記入で簡便に記入できるようになっている。次に、記入をもって承諾を得た。

されたMDSから、ケアプランの中で取り上げるべ２．調査期間き対象者のケア上の課題が「問題領域選定表」によっ

2005年９月16日朝８時から同年11月13日朝８時までの59日間を調査期間とした。て選定される。これがRAPsであり、以下の18領域から構成されている。

３．調査内容１）睡眠・覚醒パターン① せん妄

多くの対象者に対し継続的かつ非侵襲的に睡眠調13）査を行うために、睡眠日誌sleep logを用い、対② 認知障害／痴呆
③視覚機能

象者一人あたり１時間に１データ、１日に24データ、④コミュニケーション

調査期間59日では一人あたり1,416データを収集し⑤ADL ／リハビリテーションた。睡眠日誌は、被験者自身や看護者等の観察によ⑥尿失禁と留置カテーテルる長期記録によって睡眠・覚醒パターンを知る方法⑦心理面と対人関係であり、不眠の診断や睡眠研究に用いられる

14,15）。

⑧気分の状態本研究では、対象者自身による記録が困難であるこ⑨問題行動とから、記録者は対象者の日常の状態を把握してい⑩アクティビティ

る看護師、介護福祉士等とした。睡眠を判定する肉⑪転倒

眼的な観察点として、一般的には「外界からの刺激⑫栄養状態

閾値の上昇」「多くの骨格筋の弛緩」「特異な睡眠姿⑬経管栄養16）勢の保持」「覚醒可能」などがあるため 、本研究

⑭脱水／水分維持では「閉眼している」「近づいても開眼しない」「骨⑮口腔ケア

格筋の弛緩した睡眠姿勢をとっている」状態を睡眠、⑯褥瘡

「開眼している」「話をしている」「動いている」状⑰向精神薬

態を覚醒とした。

⑱身体抑制

睡眠日誌は通常、30分刻みで記録することが多く

MDSは、1987年に米国において制定された包括17）、また、睡眠・覚醒パターンを把握するためには的 予 算 調 整 法（Omnibus Budget Reconciliation

少なくとも２週間記録することが必要だとされていAct:OBRA 87）により、米国のナーシングホーム

18）

る 。本研究では１時間に２回以上の観察で「おお入所者全てへの実施が1991年から義務づけられていむねその時間帯は眠っていた」と判定できればそのる8,10）。我が国では、1992年から２年間の検討を経１時間を睡眠、「おおむねその時間は覚醒していた」て導入され、現在は、一般化、普遍化したアセスメと判定された場合にはその１時間を覚醒と記録した。 ントツールとして全国の高齢者施設において広く用
なお、睡眠日誌の妥当性については先行報告がある

いられている11,12）。なお、MDSおよびRAPsの信頼が19）、我々も、調査前に要介護高齢者４名のアクチ性および妥当性、および高齢者ケアにおける有用性グラフとの同時測定を行い、本研究で用いた記録方の検証については、米国では1993年頃から、日本で20）法の妥当性を確認した 。
２）RAPsにおける上のケア上の課題は1995年頃から報告されている21-25）。
本研究では、対象者一人ひとりについて、看護師、本研究では、睡眠・覚醒パターンに関連する要因介護福祉士等、主治医、栄養士、理学療法士、作業について検討するために、RAPsを用いた。RAPsは、療法士、言語聴覚士等の協働によって調査期間中に要介護高齢者の健康状態をスクリーニングするため

記 入 さ れ たMDSか ら 導 き 出 さ れ た ケ ア 上 の 課 題の情報の収集項目であるMDSから「問題領域選定（RAPs）を調査した上で、睡眠・覚醒パターンと表」を用いて導き出されるケア上の課題を示したもRAPsとの関連性を検討した。

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3は認められなかった。この結果から、睡眠指標と３）解析方法
睡眠日誌の記録から、次の４つの睡眠指標を日ご

RAPsとの関連は、対象者60名の全てのデータを使用して解析した。とに求めた。
①総睡眠時間：１日の睡眠時間の合計②夜間最長睡眠持続時間：夜間入眠後の最長睡眠睡眠指標とRAPs「気分の状態」との関連を表２、睡眠指標とRAPs「せん妄」との関連を表３に示した。「気分の状態」および「せん妄」それぞれにつ持続時間③夜間中途覚醒時間：夜間睡眠で最初の入眠からいて選定されていた者と選定されていなかった者の最終覚醒までの間の中途覚醒時間の合計

睡眠指標について２群間比較を行ったところ、「気④昼間睡眠時間：昼間に眠っていた時間の合計分の状態」が選定されていた者は、選定されていな

ただし本研究で、「昼間」とは８時〜18時、「夜間」かった者と比較して総睡眠時間が短く（p＝0.006）、とは18時〜翌朝８時を意味する。このように区別しまた夜間最長睡眠持続時間が短かった（p=0.016）。

た理由は、消灯前に就寝する対象者も多くみられ、また、「せん妄」が選定されていた者はされていな対象者全員が覚醒している可能性が高い食事時間をかった者と比較して昼間睡眠時間が長かった（p＝区切りにすることが対象者の生活状況からみて実態0.009）。なお、「気分の状態」は、MDSにおいて「どに即していると判断したためである。

うでもよい、死んだ方がまし、自分は役に立たない」

各睡眠指標は、観察日ごとに合計した後に59日間などの言動や「午前中の不機嫌」、「悲しみ、苦悩、の平均値を算出し、これを各対象者の睡眠指標の代心配した表情」「活動への興味の喪失」などの状態表値とした。次に、「①せん妄」から、「⑱身体抑制」が観察され、「うつ状態、不安、悲しみの気分の兆候」

までの各RAPsが選定されていた者（ケア上の課題が認められた場合にケア上の課題であるRAPsとしとしてあげられていた者）と選定されていなかったて選定される。また、「せん妄」は、「話がそれる、者（ケア上の課題としてあげられていなかった者）

自分がどこか別の場所にいると思い込む、落ち着きの睡眠指標について２群間比較を行った（Mann-がない」などの状態が認められた場合にケア上の課

WhitneyのU検定）。統計解析には、SPSS13.0J for題であるRAPsとして選定される。

Windows を使用した。全ての検定におけるp値は両側とし、有意水準は５％とした。

Ⅳ．考察
本研究では、看護師、介護福祉士等、主治医、栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等の協Ⅲ．結果
対象者の睡眠指標を表１に示した。総睡眠時間は働によって要介護高齢者の状態を包括的にアセスメ8.3±1.1時間、夜間最長睡眠持続時間は7.7±1.3時間、 ントした結果であるRAPsを使用して、要介護高齢夜間中途覚醒時間は0.40±0.32時間、昼間睡眠時間者の睡眠・覚醒パターンに関連する要因を明確にすは0.24±0.30時間であり、これらの睡眠指標に性差ることを試みた。その結果、18領域のRAPsのうち、

表１

対象者の睡眠指標（n=60）

睡眠指標

総睡眠時間
夜間最長睡眠持続時間
夜間中途覚醒時間
夜間中途覚醒時間

男性（n=11）mean±SD
median (range)8.7±0.93
9.0（6.9‑9.6）
8.2±1.2
8.6（5.6‑9.5）
0.31±0.25
0.20（0‑0.9）
0.19±0.20
0.07（0‑0.6）

女性（n=49）
mean±SD
median (range)
8.2±1.1
8.2（4.3‑9.9）
7.6±1.3
7.7（4.1‑9.8）
0.42±0.33
0.32（0‑1.6）
0.25±0.32
0.14（0‑1.6）

全体（n=60）
mean±SD
median (range)
8.3±1.1
8.4（4.3‑9.9）
7.7±1.3
7.8（4.1‑9.8）
0.40±0.32
0.31（0‑1.6）
0.24±0.30
0.14（0‑1.6）
n.s.

4

要介護高齢者の睡眠・覚醒パターンに関連する要因

表２＊
睡眠指標とRAPs「気分の状態」との関連（n=60）

睡眠指標

総睡眠時間
夜間最長睡眠持続時間
夜間中途覚醒時間
昼間睡眠時間選定なし（n=43）mean±SD
median (range)
8.5±0.95
8.6（5.7‑9.9）
8.0±1.3
8.2（4.8‑9.8）
0.38±0.35
0.27（0‑1.6）
0.26±0.32
0.15（0‑1.6）

選定あり（n=17）mean±SD
median (range)
7.7±1.2
8.0（4.3‑9.0）
7.1±1.2
7.6（4.1‑8.6）
0.43±0.21
0.41（0.1‑0.9）
0.21±0.22
0.12（0‑0.7）

p0.006＊＊0.016＊
0.153
0.687
＊＊

p<0.01，＊p<0.05
RAPs「気分の状態」は、「うつ状態、不安、悲しみの気分の兆候」が認められた場合にケア上の課題であるRAPsとして選定される。

＊

表３

睡眠指標とRAPs「せん妄」との関連（n=60）

睡眠指標

総睡眠時間
夜間最長睡眠持続時間
夜間中途覚醒時間
昼間睡眠時間選定なし（n=55）
meanSD
median (range)
8.3±1.1
8.5（4.37‑9.8）
7.7±1.3
7.9（4.1‑9.8）
0.40±0.32
0.32（0‑1.6）
0.20±0.25
0.12（0‑1.6）

選定あり（n=5）mean±SD
median (range)
8.3±0.86
8.0（7.8‑9.9）
7.9±0.98
7.6（7.1‑9.6）
0.40±0.24
0.31（0.2‑0.8）
0.67±0.45
0.75（0.1‑1.1）

p0.6591.000
0.756
0.009＊＊＊＊

p<0.01「気分の状態」および「せん妄」と睡眠指標との有トレスを感じている者や抑うつ度の高い者に高頻度意な関連が認められ、「気分の状態」が選定されてにみられ27-29）、さらに抑うつに関連する要因としていた者は、選定されていなかった者と比較して総睡友人との会話機会の減少が報告されていることから眠時間が短く、夜間最長睡眠持続時間が短かった。

30）

また、
「せん妄」が選定されていた者はされていなある高齢者では、他者との交流の機会が減少するこかった者と比較して昼間睡眠時間が長かった。とによる「気分の状態」の悪化、すなわち

１．
「気分の状態」と睡眠指標との関連が睡眠・覚醒パターンに大きく影響を与える要因と、身体もしくは認知機能が低下し、要介護状態に抑うつ「気分の状態」は、MDSにおいて「どうでもよい、 なっていると考えられた。
死んだ方がまし、自分は役に立たない」などの言動

２．睡眠指標と「せん妄」との関連や「午前中の不機嫌」、「悲しみ、苦悩、心配した表「せん妄」は、「話がそれる、自分がどこか別の場情」「活動への興味の喪失」などの状態が観察され、所にいると思い込む、落ち着きがない」などの状態「うつ状態、不安、悲しみの気分の兆候」が認めらが認められた場合にRAPsとして選定され、ケア上れた場合にRAPsとして選定され、ケア上の課題との課題となる。本研究の結果では、「せん妄」が選される。抑うつ度と睡眠・覚醒パターンとの関連に定されていた者は選定されていなかった者と比較しついては、我々も、先行研究において認知機能の低て昼間睡眠時間が長かった。我々は、先行研究とし下した要介護高齢者を対象にして睡眠・覚醒パターて認知症高齢者の睡眠・覚醒パターンに関する調査ンを分析し、抑うつ度が高いほど睡眠維持の困難性を行い、せん妄が認められる要介護高齢者に昼間の26）がみられるという結果を得ている 。睡眠障害はス過剰な睡眠が観察されたこと、また、昼間の覚醒状

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態を維持するためにアクティビティケアを導入した

き出されたケア上の課題と59日間の睡眠日誌から得ところ、夜間せん妄が軽減し、睡眠・覚醒パターンられた睡眠指標との関連を検討した。その結果、要31）が調整されたことを報告した 。睡眠は本来、活動介護高齢者の睡眠・覚醒パターンと関連を認めたのためのエネルギーを蓄積するための行動であるこRAPsとして、「気分の状態」すなわち32）

抑うつとから 、昼間の睡眠は、せん妄によるエネルギーおよび「せん妄」があげられたことより、これらを消費を補っていたとも考えられるが、同時に、昼間踏まえたケアが睡眠・覚醒パターンの改善につながの睡眠は昼間の活動量の減少の原因となり、夜間せる可能性があることが示唆された。

ん妄へとつながっていたことがこの結果から推察さ謝辞れた。
３．要介護高齢者の睡眠・覚醒パターンの改善に向本研究の実施にあたり、ご協力いただきました対象者およびご家族の皆様、多大なご支援をいただきけての本研究結果の適用
まず、RAPsは現在、高齢者ケアの領域において、ました介護療養型医療施設の職員の皆様方に深く感一般的、普遍的なアセスメントの指標として広く使謝申し上げます。なお，本研究は、平成16−18年度用されているため、「気分の状態」もしくは「せん妄」

科学研究費補助金基盤（C）課題番号16592218によが選定された対象者における睡眠・覚醒パターンのる研究助成を受けて実施いたしました。ここに記し、変調の可能性が推測できることは、対象者の健康状感謝申し上げます。

態の観察やケアプランの立案上有用であると考える。
次に、介入に関しては、対象者に抑うつやせん妄文献が認められることを踏まえて実施する必要がある。

１）Kim K,Uchiyama M,Okawa M, Liu X, Ogihara

一般に、抑うつ状態にある人に対しては、安易な励

R:An epidemiological study of insomnia among

ましや行動の促しは禁忌であり、抑うつをさらに悪the Japanese general population.Sleep化させる危険がある。一方、高齢者の興味や関心に

23(1),41-47,2000

基づいたアクティビティケアを導入することが安定
33）２）坂本哲郎：睡眠評価のための問診法、大田龍朗

した睡眠につながることが示唆されており 、また、他（編）、臨床睡眠医学、1-12、朝倉書店、東京、

リラクゼーション効果と体温振幅の増加を目的とし1999た夜間入浴によって、睡眠第１周期の睡眠深度が深34）

３）Uezu E, Taira K, Tanaka H, Arakawa M,くなることも確認されている 。これらのケアは、

Urasakii C, Toguchi H, Yamamoto Y, Hamakawa

対象者である要介護高齢者にとって好ましく快いと

E, Shirakawa S:Survey of sleep-health and感じるタイプのものであり、無理な促しではないと

lifestyle of the elderly in Okinawa.Psychiatry

いう点が良好な睡眠につながったものと考えられ、Clin Neurosci 54(3),311-313,2000

今後、抑うつ度の高い対象者の睡眠・覚醒パターン

４）
Liu X, Uchiyama M, Kim K, Okawa M, Shibui K,の調整にあたっては、対象者自身が好ましく快いと

Kudo Y, Doi Y, Minowa M, Ogihara R:Sleep loss

感じる介入を行うことが重要であるといえよう。まand daytime sleepiness in the general adultた、せん妄を呈する対象者に対しても、個人の興味・population of Japan.Psychiatry Res

関心に基づいたアクティビティケアなどの介入によ

93(1),1-11,2000

り楽しみな時間を他者と共有することができれば、

５）水島豊、吉田聡、入江祥史、浦田幸朋：現代高

精神的な充足感やストレスの軽減につながり、睡眠・齢者の睡眠状況−前期高齢者と後期高齢者との比覚醒パターンに好ましい影響を与える可能性がある較−、ジェロントロジーニューホライズン、14(4)、と考えられる。

402-406、2002
６）宮島朝子：在宅療養者の長期間就床の要因と療Ⅴ．結論
要介護高齢者の睡眠・覚醒パターンに関連する要養生活に対する影響、日本在宅ケア学会誌、5(1)、20-26、2001

因を調査することを目的とし、問題領域別検討指針

７）橋本加奈子、宮島朝子、南口陽子、若村智子：（Resident Assessment Protocols： RAPs） か ら 導

在宅療養者の睡眠時間の類型化、兵庫県立看護大6

要介護高齢者の睡眠・覚醒パターンに関連する要因

学紀要、9、41-48、2002
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Assessment Instrument for nursing homes.The
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Data Set. J. Am. Geriatr. Soc 42, 1173-1179, 1994
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Neill EF, Clements KM, Fries

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長期ケアの支払い方式に関する研究−対象者のア

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ルギー節約、
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ク、15、朝倉書店、2002
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を用いての夜間入浴の睡眠への効果の検討−老人保健施設入所者を対象として−、日本看護研究学
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Title: A Study on the Effects of Personal Care Problems on Sleep Parameters of the Frail Elderly Using Resident
Assessment Protocols（RAPs）
Author: Masae Tsutsum＊1，Toshio Kobayashi＊2 ，Manaho Yamagishi＊2，
Hideko harada＊1，Tadaaki Wakui＊3
Faculty of Nursing and Human Nutrition, Yamaguchi Prefectural University＊1
Graduate School of Health Sciences, Hiroshima University＊2
Ube Frontier College＊3
Abstract: The purpose of this study was to determine what affects the sleep parameters of the frail elderly. The subjects were60 elderly people (11 male, 49 female, mean age 83.9±7.5 yrs) in a long-term care hospital. Subjects’ sleep-wakepatterns were monitored and recorded in a 59-days sleep log by nurses and/or care workers. The personal careproblems chosen for this study were derived from Resident Assessment Protocols(RAPs) and their relationshipwas analyzed.The results revealed that the factors of ‘Mood state’ and ‘Delirium’ were significantly related to thesleep parameters. Both the total sleep time and the longest uninterrupted sleep time during nighttime of the subjects
without the problem of ‘Mood state’ were longer than those of the subjects with the problem (total sleep time:
p<0.01, the longest uninterrupted sleep time during nighttime: p<0.05). Daytime sleep of the subjects without theproblem of ‘Delirium’ was shorter than that of the subjects with the problem (p<0.05).It was suggested that somecares based on these results may improve the sleep-wake patterns in the frail elderly.
Key words: frail elderly, sleep-wake pattern, Resident Assessment Protocols, sleep log, long-term care hospital