生年月日を修正したい場合は、次のようにご記入ください。
別紙１（第３条第１項（１）関係）（自らが届け出た事項の修正）

記入例

修正請求する年月日を記入

牛個体識別台帳の記録の修正請求書

年

独立行政法人家畜改良センター理事長 殿

月日

郵送の場合、押印を忘れずにお願いします。

氏名又は名称（代表者名を含む。）
印※１

修正請求者の氏名（名称）、住所及び管理者等のコード番号の記入が必要です。

住所
管理者等のコード番号

牛個体識別全国データベースの記録の修正等に関する手続（平成２２年３月１日付け２
１独家セ第１６３５号）第３条第１項（１）の規定により、自らが届け出た事項について、誤りのあった記録の※２修正を申し出ます。また、牛の個体識別のための情報の管理及び伝達に関する特別措置法第８条、第１１条及び第１３条に基づく届出とします。
記
１ 記録の修正を行う牛の個体識別番号
記録の修正をしようとしている牛の個体識別番号を記入します。

２ 修正の内容

該当する項目に✓を付けます。

☑生年月日

□雌雄の別

□母牛個体識別番号

□転入日

□転出日

□死亡日

□転入相手先コード□転出相手先コード□死亡牛譲渡先コード□その他※３（）

修正後の正しい記録（消去の場合は「消去」と記入する。）
正しい記録を記入します。

□種別

修正前の誤った記録（現在の記録の内容を記入する。）○○年○○月○○日

××年××月××日
現在の記録を記入します。

３ 連絡先（メールアドレス、電話番号、ＦＡＸ番号）※問合せをさせていただくことがありますので、必ずご記入ください。

４ その他（日本工業規格Ａ４）
備考※１ 電子メールにより申出を行うときには、押印を省略できる。
※２ 記録の消去を申し出る場合は、「消去を申し出ます。」とし、「また」以降の届出を省略するものとする。
※３ 修正内容「その他」を選択したときには、具体的な修正内容を記載すること。

生年月日の修正を代行する場合は、次のようにご記入ください。
別紙１（第３条第１項（１）関係）（自らが届け出た事項の修正）
修正請求する年月日を記入

牛個体識別台帳の記録の修正請求書

記入例

年

独立行政法人家畜改良センター理事長 殿

月日

郵送の場合、押印を忘れずにお願いします。

氏名又は名称（代表者名を含む。）
印※１

修正請求者の氏名（名称）、住所及び管理者等のコード番号の記入が必要です。

住所
管理者等のコード番号

牛個体識別全国データベースの記録の修正等に関する手続（平成２２年３月１日付け２
１独家セ第１６３５号）第３条第１項（１）の規定により、自らが届け出た事項について、誤りのあった記録の※２修正を申し出ます。また、牛の個体識別のための情報の管理及び伝達に関する特別措置法第８条、第１１条及び第１３条に基づく届出とします。
記
１ 記録の修正を行う牛の個体識別番号
記録の修正をしようとしている牛の個体識別番号を記入します。

２ 修正の内容該当する項目に✓を付けます。

☑生年月日

□雌雄の別

□母牛個体識別番号

□転入日

□転出日

□死亡日

□転入相手先コード□転出相手先コード□死亡牛譲渡先コード

※３

□その他

（）

修正後の正しい記録（消去の場合は「消去」と記入する。）
正しい記録を記入します。

□種別

修正前の誤った記録（現在の記録の内容を記入する。）○○年○○月○○日

××年××月××日
現在の記録を記入します。

３ 連絡先（メールアドレス、電話番号、ＦＡＸ番号）※問合せをさせていただくことがありますので、必ずご記入ください。

４ その他
管理者コード：
管理者氏名 ：

※代行報告者が修正請求する場合や、農協等が傘下管理者の修正請求を代行する場合は、該当の管理者氏名（名称）とコード番号をご記入ください。

（日本工業規格Ａ４）

備考※１ 電子メールにより申出を行うときには、押印を省略できる。
※２ 記録の消去を申し出る場合は、「消去を申し出ます。」とし、「また」以降の届出を省略するものとする。
※３ 修正内容「その他」を選択したときには、具体的な修正内容を記載すること。

出生を消去したい場合は、次のようにご記入ください。
別紙１（第３条第１項（１）関係）（自らが届け出た事項の修正）
修正請求する年月日を記入

牛個体識別台帳の記録の修正請求書

記入例

年

独立行政法人家畜改良センター理事長 殿

月日

郵送の場合、押印を忘れずにお願いします。

氏名又は名称（代表者名を含む。）
印※１

修正請求者の氏名（名称）、住所及び管理者等のコード番号の記入が必要です。

住所
管理者等のコード番号

牛個体識別全国データベースの記録の修正等に関する手続（平成２２年３月１日付け２
１独家セ第１６３５号）第３条第１項（１）の規定により、自らが届け出た事項について、誤りのあった記録の※２修正を申し出ます。また、牛の個体識別のための情報の管理及び伝達に関する特別措置法第８条、第１１条及び第１３条に基づく届出とします。
記
１ 記録の修正を行う牛の個体識別番号
記録の修正をしようとしている牛の個体識別番号を記入します。

２ 修正の内容□生年月日□雌雄の別□母牛個体識別番号

□転入日

□転出日

□死亡日

□転入相手先コード□転出相手先コード□死亡牛譲渡先コード

※３

☑その他

（出生届出□種別） 「その他」に✓を付け、（ ）に修正内容を記入します。

修正後の正しい記録（消去の場合は「消去」と記入する。）

修正前の誤った記録（現在の記録の内容を記入する。）

消去

××年××月××日「消去」と記入します。

生年月日を記入します。

３ 連絡先（メールアドレス、電話番号、ＦＡＸ番号）※問合せをさせていただくことがありますので、必ずご記入ください。

４ その他（日本工業規格Ａ４）
備考※１ 電子メールにより申出を行うときには、押印を省略できる。
※２ 記録の消去を申し出る場合は、「消去を申し出ます。」とし、「また」以降の届出を省略するものとする。
※３ 修正内容「その他」を選択したときには、具体的な修正内容を記載すること。

出生届出（４項目）を修正したい場合は、次のようにご記入ください。
別紙１（第３条第１項（１）関係）（自らが届け出た事項の修正）
牛個体識別台帳の記録の修正請求書

記入例修正請求する年月日を記入

年月日

郵送の場合、押印を忘れずにお願いします。

独立行政法人家畜改良センター理事長 殿

氏名又は名称（代表者名を含む。）
印※１

修正請求者の氏名（名称）、住所及び管理者等のコード番号の記入が必要です。

住所
管理者等のコード番号

牛個体識別全国データベースの記録の修正等に関する手続（平成２２年３月１日付け２
１独家セ第１６３５号）第３条第１項（１）の規定により、自らが届け出た事項について、誤りのあった記録の※２修正を申し出ます。また、牛の個体識別のための情報の管理及び伝達に関する特別措置法第８条、第１１条及び第１３条に基づく届出とします。
記
１ 記録の修正を行う牛の個体識別番号
記録の修正をしようとしている牛の個体識別番号を記入します。

２ 修正の内容

該当する項目に✓を付けます。

☑生年月日

☑雌雄の別

☑母牛個体識別番号

□転入日

□転出日

□死亡日

□転入相手先コード□転出相手先コード□死亡牛譲渡先コード※３□その他（☑種別）

修正後の正しい記録（消去の場合は「消去」と記入する。）

修正前の誤った記録（現在の記録の内容を記入する。）○○年○○月○○日 メス
母牛 ０１２３４５６７８９
ホルスタイン種××年××月××日 オス
母牛 9876543210
黒毛和種

正しい記録を記入します。

３ 連絡先（メールアドレス、電話番号、ＦＡＸ番号）

現在の記録を記入します。

※問合せをさせていただくことがありますので、必ずご記入ください。

４ その他（日本工業規格Ａ４）
備考※１ 電子メールにより申出を行うときには、押印を省略できる。
※２ 記録の消去を申し出る場合は、「消去を申し出ます。」とし、「また」以降の届出を省略するものとする。
※３ 修正内容「その他」を選択したときには、具体的な修正内容を記載すること。

転入を消去したい場合は、次のようにご記入ください。
別紙１（第３条第１項（１）関係）（自らが届け出た事項の修正）
牛個体識別台帳の記録の修正請求書

記入例

修正請求する年月日を記入

年

独立行政法人家畜改良センター理事長 殿

月日

郵送の場合、押印を忘れずにお願いします。

氏名又は名称（代表者名を含む。）
印※１

修正請求者の氏名（名称）、住所及び管理者等のコード番号の記入が必要です。

住所
管理者等のコード番号

牛個体識別全国データベースの記録の修正等に関する手続（平成２２年３月１日付け２１独家セ第１６３５号）第３条第１項（１）の規定により、自らが届け出た事項について、誤りのあった記録の※２修正を申し出ます。また、牛の個体識別のための情報の管理及び伝達に関する特別措置法第８条、第１１条及び第１３条に基づく届出とします。
記
１ 記録の修正を行う牛の個体識別番号
記録の修正をしようとしている牛の個体識別番号を記入します。

２ 修正の内容
□生年月日

□雌雄の別

□母牛個体識別番号

□転入日

□転出日

□死亡日

□転入相手先コード□転出相手先コード□死亡牛譲渡先コード※３☑その他（転入届出）□種別「その他」に✓を付け、（ ）に修正内容を記入します。

修正後の正しい記録（消去の場合は「消去」と記入する。）

修正前の誤った記録（現在の記録の内容を記入する。）

消去

××年××月××日「消去」と記入します。

３ 連絡先（メールアドレス、電話番号、ＦＡＸ番号）

現在の記録を記入します。

※問合せをさせていただくことがありますので、必ずご記入ください。

４ その他（日本工業規格Ａ４）
備考※１ 電子メールにより申出を行うときには、押印を省略できる。
※２ 記録の消去を申し出る場合は、「消去を申し出ます。」とし、「また」以降の届出を省略するものとする。
※３ 修正内容「その他」を選択したときには、具体的な修正内容を記載すること。

転入届出の相手先コードを修正したい場合は、次のようにご記入ください。
別紙１（第３条第１項（１）関係）（自らが届け出た事項の修正）
牛個体識別台帳の記録の修正請求書

記入例

修正請求する年月日を記入

年

独立行政法人家畜改良センター理事長 殿

月日

郵送の場合、押印を忘れずにお願いします。

氏名又は名称（代表者名を含む。）
印※１

修正請求者の氏名（名称）、住所及び管理者等のコード番号の記入が必要です。

住所
管理者等のコード番号

牛個体識別全国データベースの記録の修正等に関する手続（平成２２年３月１日付け２１独家セ第１６３５号）第３条第１項（１）の規定により、自らが届け出た事項について、誤りのあった記録の※２修正を申し出ます。また、牛の個体識別のための情報の管理及び伝達に関する特別措置法第８条、第１１条及び第１３条に基づく届出とします。
記
１ 記録の修正を行う牛の個体識別番号
記録の修正をしようとしている牛の個体識別番号を記入します。

２ 修正の内容該当する項目に✓を付けます。

□生年月日

□雌雄の別

□母牛個体識別番号

□転入日

□転出日

□死亡日

☑転入相手先コード□転出相手先コード□死亡牛譲渡先コード

※３

□その他

（□種別）

修正後の正しい記録（消去の場合は「消去」と記入する。）

修正前の誤った記録（現在の記録の内容を記入する。）

０１２３４５６７８９○○年○○月○○日
０９８７６５４３２１

正しい記録を記入します。

３ 連絡先（メールアドレス、電話番号、ＦＡＸ番号）※問合せをさせていただくことがありますので、必ずご記入ください。

該当する転入年月日と現在の記録を記入します。

４ その他（日本工業規格Ａ４）
備考※１ 電子メールにより申出を行うときには、押印を省略できる。
※２ 記録の消去を申し出る場合は、「消去を申し出ます。」とし、「また」以降の届出を省略するものとする。
※３ 修正内容「その他」を選択したときには、具体的な修正内容を記載すること。