日本テントシート工業組合連合会

御中

ご依頼日：年月日

FAX 送信先：03-5645-5557（日本テントシート工業組合連合会

株式会社 ORIGIN）

補償制度担当「日本テントシート工業組合連合会 賠償補償制度」申込見積依頼書
必要事項をご記入の上、上記送信先へ FAX をお送りください。
会員名
所在地

担当者様お名前
連絡先

以下の 3 つの質問等にご回答・ご対応をお願いします。
※今回記入していただく内容は、ご加入に関する重要な事項です。これらの告知事項が事実と異なっていたり、事実が記載されていないときは、ご契約解除あるいは保険金が支払われない等の場合がありますのでご注意ください。

1. 把握可能な直近の年間売上高を教えてください。
千円

2. 上記の年間売上高に占める“完成工事高”の割合は、次のいずれに該当しますか？
また、売上高に占める凡その“完成工事高”の割合（％）をご記入ください。

50% 以上50% 未満完成工事高の割合

約％

3. 直近の『損益計算書』を一緒にお送りください。
お電話でのお問い合わせはTEL：03-5645-5556 （日本テントシート工業組合連合会補償制度担当

株式会社 ORIGIN）

ご契約の流れ1. お問い合わせ用紙同封の「お問い合わせ用紙」に必要事項を記入しFAXしてください。

日本テントシート工業組合連合会

御中

ご依頼日：年月日

FAX 送信先：03-5645-5557（日本テントシート工業組合連合会

株式会社 ORIGIN）

補償制度担当「日本テントシート工業組合連合会 賠償補償制度」申込見積依頼書
必要事項をご記入の上、上記送信先へ FAX をお送りください。
会員名

所在地

担当者様お名前① 必要事項をご記入ください。
② 把握可能な直近の年間売上高をご記入ください。
③ 年間の売上高に対する完成工事高の割合について 印でご申告ください。
④ 直近の損益計算書と一緒に FAXしてください。
損益計算書（財務諸表中）見本

連絡先

以下の 3 つの質問等にご回答・ご対応をお願いします。
※今回記入していただく内容は、ご加入に関する重要な事項です。これらの告知事項が事実と異なっていたり、事実が記載されていないときは、ご契約解除あるいは保険金が支払われない等の場合がありますのでご注意ください。

1. 把握可能な直近の年間売上高を教えてください。 工事業・ビルメンテナンス業・テント製品製造、販売以外の業務を行っている場合は、下記に業務名及び売上をご記入ください。
（例：飲食業 等）

千円：千円

2. 上記の年間売上高に占める “完成工事高” の割合は、次のいずれに該当しますか？
50% 以上50% 未満3. 直近の『損益計算書』を一緒にお送りください。
お電話でのお問い合わせは

TEL：03-5645-5556 （日本テントシート工業組合連合会補償制度担当

株式会社 ORIGIN）

2. 加入依頼書「加入依頼書」に必要事項を記 入し、捺 印 の 上FAXしてください。

FAX送信先：03-5645-5557（日本テントシート工業組合連合会 補償制度担当 株式会社ORIGIN）

日本テントシート工業組合連合会 御中

加入依頼日；2022年月日「日本テントシート工業組合連合会 賠償補償制度」加入依頼書（施設所有（管理）者賠償責任保険、請負業者賠償責任保険、生産物賠償責任保険）

内容をご確認の上、必要事項を記載・押印して、上記の「補償制度担当」までFAXして下さい。
日本テントシート工業組合連合会の会員であることを確認後、パンフレット記載の重要事項説明書を確認し、加入内容が意向に沿ったものであることを確認するとともに個人情報の取扱いに同意のうえ、加入を依頼します。事故発生の際に保険契約および保険金請求に関する事項について、損害保険会社等の間で確認することに同意します。

ご加入時の確認事項

フリガナ〒-☎ （）

-

事業所
所在地
フリガナ

フリガナ

（加入者）
事業所

重要事項説明書受領および内容の了承印

役職名
代表者名㊞

※保険契約者「日本テントシート工業組合連合会」

保険期間

2023

年
年

11月
月

1

日 ～日 午後4時まで

当社の売上高は、以下の期間のものであること申告します。

年間
売上高★

年月日

⑤ 内容をご確認の上、Aタイプ・Bタイプのいずれかをご選択ください。
「他の保険契約」等⑥「追加告知事項」必要事項をご記入ください。
⑦ 再度記載事項をご確認の上、押印しFAXしてください。の1年間●賠償保険金額；１億円（Aタイプ）もしくは、３億円（Bタイプ）をご選択の上、タイプ名の前に〇印を記載してください。

Aタイプ； 賠償保険金額；１億円

Bタイプ； 賠償保険金額；３億円（対人・対物共通 1事故保険期間中）（対人・対物共通 1事故保険期間中）

保険料

把握可能な直近1年間の直近1年間の売上高

85,000円＋
事務運営費

50,0006 2 ,5 0 0

5,500千円＝＝＝＝円

合計振込金額※「保険料」「事務運営費」を合算して「合計振込金額」を算出してくださ
い。

円

＋
事務運営費

50,0005,500千円

保険料

把握可能な直近1年間の直近1年間の売上高

57,000円

合計振込金額※「保険料」「事務運営費」を合算して「合計振込金額」を算出してください。

9 0 ,5 0 0円

円

●追加告知事項 ★
① 過去1年間において同種の「賠償責任保険」の引受けを、拒絶されたことがありますか？

はい

いいえ

② 本保険で補償する危険について、過去1年間に損害賠償請求を受けたことがありますか？

はい

いいえ

③ 本保険で補償する危険について、将来損害賠償請求を受ける恐れのある事実が、

はい

いいえ

はい

いいえ

すでに発生していますか？
※上記①～③のいずれかが「はい」の場合は、その具体的な内容を記入してください。

●他の保険契約 ★
本保険で補償する危険について、他の同種の保険契約はありますか？

※「はい」の場合は、その具体的な内容を記入してください。
保険会社名；

保険の種類；

満期日

支払限度額；；

ご加入に際して、ご記入内容を今一度お確かめください。加入依頼書の★印以外の項目につきましても、事実を正確にご記入ください。

FAX送信先：03-5645-5557●
上記の合計振込 金 額 を、下 記 の 口 座 ま で お 振 込 み く ださ い（日本テントシート工業組合連合会 補償制度担当 株式会社ORIGIN）

みずほ銀行 京橋支店

ニホンテントシートコウギョウクミアイレンゴウカイ

普通 口座番号 2387759
日
本 テン トシ ート工 業 組 合 連 合 会
日本テントシート工業組合連合会
御中

加入依頼日；2022年

月日「日本テントシート工業組合連合会 賠償補償制度」加入依頼書

告 知 事 項 の 記 載 に つ いて先に申告された「直近１年間の売上高」、「売上高に占める完成工事高の割合」ならびに★印の項目については、ご加入時に事実を正確にお申し出いただく義務（告知義務）があります。故意や重大な過失により、お申し出いただかなかった場合や、お申し出いただいた事項が事実と異なっている場合には、ご契約が解除されたり、保険金をお支払いできないことがあります。ご加入に際して、今一度（施設所有（管理）者賠償責任保険、請負業者賠償責任保険、生産物賠償責任保険）お確かめください。加入依頼書の★印以外の項目につきましても、事実を正確にご記入ください。
保険料算出のための基礎数字は上記のとおりであり、これを基に引受保険会社が保険料の算出・確定することに同意します。また、告知数字について疑義が生じた場合には、引受保険会社による根拠資料の閲覧を承諾します。※告知数字が誤っていた場合には、保険料の追加または返還が必要になったり、保険金が支払われない場合または削減される場合があります。
内容をご確認の上、必要事項を記載・押印して、上記の「補償制度担当」までFAXして下さい。

引受保険会社：Chubb損害保険
日本テントシート工業組合連合会の会員であることを確認後、パンフレット記載の重要事項説明書を確認し、加入内容が意向に沿ったものであることを確認するとともに個人情報の取扱いに同意のうえ、加入を依頼します。事故発生の際に保険契約および保険金請求に関する事項について、損害保険会社等の間で確認することに同意します。

ご加入時の確認事項

フリガナ

〒-

☎ （）

-

事業所
所在地
フリガナ

フリガナ

（加入者）
事業所

重要事項説明書受領および内容の了承印

役職名
代表者名

3. 合計振込金額㊞※保険契約者「日本テントシート工業組合連合会」

保険期間2023年
年

11月月

1日 ～日 午後4時まで

当社の売上高は、以下の期間のものであること申告します。

年間
売上高★

年

月日の1年間●賠償保険金額；１億円（Aタイプ）もしくは、３億円（Bタイプ）をご選択の上、タイプ名の前に〇印を記載してください。

Aタイプ； 賠償保険金額；１億円

Bタイプ； 賠償保険金額；３億円（対人・対物共通 1事故保険期間中）把握可能な直近1年間の直近1年間の売上高

保険料

57,00085,0005,500円

合計振込金額6 2 ,5 0 0円

＋
事務運営費

50,000

5,500

千円

＝＝千円

※「保険料」「事務運営費」を合算して「合計振込金額」を算出してください。

保険料

把握可能な直近1年間の直近1年間の売上高円＋事務運営費50,000＝＝“合計振込金額”をお振り込みください。

（対人・対物共通 1事故保険期間中）円

合計振込金額※「保険料」「事務運営費」を合算して「合計振込金額」を算出してください。

9 0 ,5 0 0円

円

●追加告知事項 ★
① 過去1年間において同種の「賠償責任保険」の引受けを、拒絶されたことがありますか？

はい

いいえ

② 本保険で補償する危険について、過去1年間に損害賠償請求を受けたことがありますか？

はい

いいえ

③ 本保険で補償する危険について、将来損害賠償請求を受ける恐れのある事実が、

はい

いいえ

はい

いいえすでに発生していますか？
※上記①～③のいずれかが「はい」の場合は、その具体的な内容を記入してください。

●他の保険契約 ★
本保険で補償する危険について、他の同種の保険契約はありますか？

※「はい」の場合は、その具体的な内容を記入してください。
保険会社名；

保険の種類；

満期日支払限度額；；⑧「加入依頼書」の合計振込金額をお振込みください。
振込先
みずほ銀行 京橋支店
普通 口座番号 2387759
日本テントシート工業組合連合会

ご加入に際して、ご記入内容を今一度お確かめください。加入依頼書の★印以外の項目につきましても、事実を正確にご記入ください。

● 上 記 の 合 計 振 込 金 額 を、下 記 の 口 座 ま で お 振 込 み く ださ い
みずほ銀行 京橋支店

ニホンテントシートコウギョウクミアイレンゴウカイ

普通 口座番号 2387759

日 本 テン トシ ート工 業 組 合 連 合 会

告 知 事 項 の 記 載 に つ いて先に申告された「直近１年間の売上高」、「売上高に占める完成工事高の割合」ならびに★印の項目については、ご加入時に事実を正確にお申し出いただく義務（告知義務）があります。故意や重大な過失により、お申し出いただかなかった場合や、お申し出いただいた事項が事実と異なっている場合には、ご契約が解除されたり、保険金をお支払いできないことがあります。ご加入に際して、今一度お確かめください。加入依頼書の★印以外の項目につきましても、事実を正確にご記入ください。
保険料算出のための基礎数字は上記のとおりであり、これを基に引受保険会社が保険料の算出・確定することに同意します。また、告知数字について疑義が生じた場合には、引受保険会社による根拠資料の閲覧を承諾します。※告知数字が誤っていた場合には、保険料の追加または返還が必要になったり、保険金が支払われない場合または削減される場合があります。

引受保険会社：Chubb損害保険

L2210411