GAJ No.

様式第１別紙１
記入例は青文字で(半角)を記載すること。

記入しているが、法人名申請時は黒文字に

法人所在地〒200-… ○○県○○市・・・

主な業務内容○○製造業

する。

○△□工業株式会社

法人
産業分類

住所は都道府県から記入すること。

OOO（注）左コラムは日本産業分類コード（数字3桁）を記入する

部署
事業実施責任者※1

代表事業者（設備所有者・目標保有者）

経理責任者

役職

代表取締役社長

氏名

×× 一郎

部署

経理部

役職

経理部長

氏名

×× 二郎

事業実施責任者は「様式第1交付申請書」の代表者と同一とすること。
事業実施責任者は、当該法人等の決裁者であれば、事業場もしくは工場の代表者等であっても可。（本事業への参加に関して、全ての責任を負いますので、その点を理解した上で設定すること。）
代表事業者

区分
法人名

○△□工業株式会社

部署

施設部

役職

施設担当課長氏名

×× 三郎

代表事業者の事務連絡先 ※2XXXXXXX

採択内示書のGAJ事業番号

設備更新補助事業A／B 整備計画書

事務代行者

事務連絡先は、常に連絡のとれる担当者を選出すること。

勤務先住所〒200-… ○○県○○市・・・

電話番号

045-1234-XXXX

E-mailsaburo@xxx.co.jp

住所は都道府県から記入すること。

事業実施責任者
法人名
法人〇〇〇株式会社

氏名

所属部署・役職

電話番号

E-mail〇〇四郎

代表取締役

03-5978-xxxx

shiro@ooo.co.jp

共同事業者

区分
共同事業者
（目標保有者）※3

法人名〇〇〇株式会社

部署

生産管理部

役職

設備課課長

氏名

〇〇 五郎

共同事業者の事務連絡先 ※4

削減協力者
※5

〒160-･･･ 東京都新宿区･･

電話番号

03-4321-oooo

E-mailgoro@ooo.co.jp

住所は都道府県から記入すること。

法人名事業の実施場所※6

補助事業の概要

勤務先住所

事務代行者

工場・事業場名○△□工業株式会社 大山工場

施設の所有者○○○株式会社

工場・事業場住所
昨年度の補助事業の実施状況（該当で✓をつける）

住所は都道府県から記入すること。

〒200-… ○○県○○市・・・

昨年度 ASSET事業で設備導入した工場・事業場ではない
昨年度 CO2削減ﾎﾟﾃﾝｼｬﾙ診断推進事業のうち低炭素機器導入事業で設備導入した工場・事業場ではない

事業実施場所の○○製造業
主な業務内容設備更新補助事業 A

補助事業の区分
参加形態

単独参加

単・複数年度グループ参加設備更新補助事業 B

事業形態 ※7

単年度事業

工 場

事業場

複数年度事業

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用すること。
※1 代表事業者の実施責任者は、様式第１交付申請書の申請者と一致させること。（部署、役職、氏名）※2 代表事業者の事務連絡先は、代表事業者、あるいは代表事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。
※3 テナント、工場内で事業を行う者が代表事業者（目標保有者）として参加する場合には、当該建物や工場の所有者が共同事業者（目標保有者）として参加していること。
※4 共同事業者の事務連絡先は、共同事業者、あるいは代表事業者及び共同事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。
※5 削減協力者は、代表事業者及び共同事業者以外に、削減事業に協力する法人（テナント、工場内で事業を行う者等）とする。（任意）テナント、工場内で事業を行う者等が目標保有者の場合は共同事業者として記載し、フランチャイズチェーンの加盟店オーナーは、原則として削減協力者として記載する。
※6 グループ参加の場合、事業の実施場所は「○○ビル、△△ビル、□□ビル」のように参加工場名・事業場名をすべて記載し、住所は代表的な実施場所を記載する。
※7 工場と事業場両方が含まれる場合には、より排出量の多い方を選択する。

sf03e5sf03h5

1

GAJ No.
事業名○△□工業株式会社大山工場の高効率設備導入によるCO2削減事業

事業期間～交付決定の日
SBTを宣言事業完了日は、遅くとも2022年2月28日以前であること。
環境指標の批准年は西暦で、年月日は半角数字で記入すること。
RE Actionを宣言
事業者の概要（該当するものに✓をつける。該当するものが無ければ空欄にする）

採択者発表にて公開された事業名に一致させること。

事業完了

2022年 1月 29日

複数年度事業でも2021年度の事業完了日を記入。

XXXXXXX

中小企業向けSBTを宣言

TCFDを宣言

エコアクション21を宣言

ISO14001 を宣言

RE100を宣言

自家消費の再エネ設備を工場・事業場全体の電力の10%以上導入済
電力低炭素化 「事業者の概要」はチェック不要
実績
低炭素電力の契約実績3年以上あり低炭素電力の5年以上導入の契約に切替予定

支援実績

※1
中小企業等

脱炭素化促進計画の策定にあたり支援機関の支援を受けたことがある（計画策定支援事業の利用の有無によらず） ※2
中小企業基本法第2条に定義された中小企業

独立行政法人

地方独立行政法人

国立大学法人、公立大学法人及び学校法人

社会福祉法人

医療法人

特別法の規定に基づき設立された協同組合等

一般社団法人・一般財団法人・公益社団法人・公益財団法人※1 チェックをつけたものについてはエビデンスを添付すること「補助事業要件」は、採択時の内示書に記載されて※2 支援機関とは、環境省が別途定める資格要件に基づき、環境省の委託事業の中で公募する機関。

いる事業要件の方のみに☑を入れること。
設備更新事業Aのものは、該当する事業要件を左記より選択すること。
（どちらの要件でも応募する場合は、共に✓を入れる。）

工場・事業場でCO２排出量１５％削減

設備更新事業Aの補助事業要件
主要システム系統でCO２排出量３０％削減＜記入の注意＞：ア、イ、ウの項目を全て記入の事「ア 共通のパラメータ」は応募時の様式1別添1

ア 共通のパラメータの値を記入すること。

補助対象設備の法定耐用年数×CO2削減目標量 の合計

2,695.0

年・t-CO2※１

A

年間運転コスト削減額

5,400,000円※１B

42,000,000

5,400,000

÷

＝7.8

年

投資回収年数
総事業費 ※2
補助対象経費のCO2削減の費用対効果（補助対象設備）

35,790,000

B
2,695.0÷

13,280.1＝円/t-CO2A

補助基本額※2

イ 工場・事業場のパラメータ「補助事業要件」に☑を入れた方のみ（イまたはウ）に工場・事業場の基準年度排出量（エネルギー起源）

1,003

t-CO2入力すること。応募時の様式1別添1の値を記入すること。

※１

補助対象設備

自主的対策

145.025.0

C

合計

工場・事業場のCO2排出削減量(工場・事業場全体のCO2排出削減率

170.0

145.025.00

＋

d1
145.0

工場・事業場のCO2排出削減量（補助対象設備＋自主的対策）)

÷MIN（d1,d2,CX0.1) ※425.00＋1,003

＝16.9

D％

C
170.00＝d1+d2=※1,3

t-CO2/年

MIN（d1,d2,CX0.1) ※4

d1

工場・事業場の脱炭素化指標（補助対象設備＋自主的対策）

t-CO2/年0.0013※１t-CO2/GJ

ウ 主要システム系統（またはシステム系統）のパラメータ
主要システム系統（またはシステム系統）の基準年度排出量（エネルギー起源）

t-CO2
補助対象設備

※１

E

自主的対策

合計

主要システム系統（またはシステム系統）の
CO2排出削減量

主要システム系統（またはシステム系統）の
CO2排出削減率
主要システム系統（またはシステム系統）の
CO2排出削減量（補助対象設備＋自主的対策）
主要システム系統（またはシステム系統)の脱炭素化指標（補助対象設備＋自主的対策）

t-CO2/年(＋)

f1

MIN（f1,f２,EX0.1) ※5＋

f１

f1+f2=

※1,3

÷

＝％

E＝

t-CO2/年

MIN（f1,f２,EX0.1) ※5※１

t-CO2/GJ※１ 白セルには、別添3,算定報告書,実施計画表の値を記入すること。網掛セルは自動計算されるので記入不要。
※2 総事業費、補助基本額、補助金所要額は応募時の様式１の値を記入すること。
※3 工場・事業場全体のCO2排出削減量及び主要システム系統のCO2排出削減量の数値は応募審査後に変更することはできません。
※4 自主的対策によるCO2排出削減目標量は、工場・事業場のCO2の基準年度排出量の10％未満かつ、補助対象更新設備分の削減量未満を上限として評価したもの。
※5 自主的対策によるCO2排出削減目標量は、主要システム系統（またはシステム系統)のCO2の基準年度排出量の10％未満かつ、補助対象更新設備分の削減量未満を上限として評価したもの。

sf03e5sf03h52

FGAJ No.

導入する設備一覧
区分

設備名 ※4
ガス焚き貫流ボイラ
ビル用マルチエアコン

導入するすべての補助対象設備を記入すること。
設備名は、一つの機能を全うするための本体、補機、周辺機器を含めたものとし、別紙2の「購入予定の主な財産の内訳」の名称と合致さ補助対象せること。

LED照明

設備更新
補助対象外

別紙2の「総事業費」に含める自主的対策の設備を記入すること。
この欄には記入しないこと。

運用改善※4 ここで記載する設備名は、全ての別添・別紙において同一のものとすること。
注 ： 記入欄が少ない場合は、適宜行を増やして使用すること。

sf03e5sf03h53

XXXXXXXGAJ No.

XXXXXXX

ＣＯ2排出量算定の敷地境界
敷地境界
×〇倉庫（株）

敷地境界〇△□株式会社
大山工場

受電設備
ボイラ

敷地内における主な化石燃料燃焼設備（ボイラー等）、他社から供給を受けた電力・熱を使用する主な設備（※主な設備を箇条書きで記載）
１．受電設備
２．Ａ重油：ボイラ

敷地境界を確認の上、忘れずにチェックを記入のこと。

敷地境界の確認 ： 「実施ルール」に沿った敷地境界となっていることを確認したら□に✓のこと。
テナント、工場内で事業を行う者が代表事業者（目標保有者）として参加する場合には、当該建物や工場の所有者が共同事業者（目標保有者）として参加しているかどうか確認すること。
注１： 敷地境界については「実施ルール」を参照すること。
注２： グループ申請の場合、本ページをコピーして工場・事業場ごとに記載すること。

sf03e5sf03h54GAJ No.
（複数事業者による共同申請の場合）各事業者の役割分担について代表事業者及び共同事業者につき、各々の担当業務及び関係について図等を用いて記述のこと。

【代表事業者】○△□工業株式会社（導入設備の所有者）

工場建物の賃貸借契約【共同事業者】〇○○株式会社（工場建物の所有者）

その他特記事項

sf03e5sf03h55

XXXXXXX

様式第1別紙2
消費税免税業者に該当する

本シートは2021年度に発生する経費について記載する。

設備更新補助事業A/B

記入例は青文字で記入しているが、(1)総事業費収入する。

2021

実施年度を記入する。

(3)差引額(4)補助対象経費(1)－(2)

支出予定額

14,740,000 円
0 円
14,740,000 円(5)基準額(7)補助基本額(6)選定額（内示通知書の補助 (4)と(5)を比較して少 (3)と(6)を比較して少基準額）
ない方の額
ない方の額

13,731,000 円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目金

設備費13,731,000 円

額

積13,731,000 円

算内訳

9,600,000

本工事費

3,531,000

9,600,000

材料費

881,000

ガス焚き貫流ボイラ
ガス焚き貫流ボイラ
ガス焚き貫流ボイラ

859,000

ガス焚き貫流ボイラ

測量及び試験費③④⑤584,000

一般管理費

い。

②

229,000
584,000

ガス焚き貫流ボイラの経費は記入しな①

978,000
229,000

現場管理費
内訳に補助対象外

4,577,000 円

881,000
978,000

共通仮設費

分・費目・細分に 従って記入する。

(7)×1/3
千円未満切り捨て9,600,000

労務費
設備毎に、交付規程『別表第2』の経費区

13,731,000 円(8)補助金所要額

資料番号

ガス焚き貫流ボイラ
工事費

実施年度

採択内示書のGAJ事業番号（半角）を記載すること。

所要経費設備費XXXXXXX

経費内訳(2)寄付金その他の申請時は黒文字にGAJ No.

⑥859,000

600,000

600,000
ガス焚き貫流ボイラ⑦600,000

一致することを金額の算出根拠が明確になるように、見積書等に記載の番号を入確認する。

れ、対応付けできるようにする。
なお、見積書以外の書類（按分計算等）の書類番号を引用する場

合

計合は、書類名を明記すること。

13,731,000 円

購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名
ガス焚き貫流ボイラ

称仕様

容量：3t/h, 型式：OTGB-3000, 3台

数量
1

単価

13,731,000

金

額

13,731,000

購入予定時期
2022年1月

設備名称は別紙1の導入する設備一覧（補助対象設備）と同じ名称（統一設備名称）を用い、製品の法定耐用年数が異なるものは分けて記載すること。また、グループ申請の場合は各事業場ごとに分けて記載すること。

注１）本内訳に、見積書を添付する。
注２）金額は原則として消費税抜きの金額で記入してください。
ただし、消費税免税事業者として申請される事業所は、消費税込みで記入してください。
消費税免税事業者については公募要領を参照してください。
注３）網掛されたセルは自動計算
注４）消費税免税事業者として申請する場合は、上部チェックボックスに✓を入れ、「消費税免税事業者に関する確認書」を添付してください。
複数年度事業の場合、設備が稼働しない年度には記載不要。

sf03e5sf03h5

この金額は各設備の設備費、材料費のみでなく労務費、共通仮設費、現場管理費、一般管理費、測量及び試験費等を含む金額を記入する。

6年

【例】 見積書サンプル

御 見 積 書2021年8月20日○△□工業株式会社様○○県○○市□□町１２３－４
凸凹総合建設株式会社
営業部長 葛飾 北斎

見積金額￥１４，７４０，０００
消費税等
別 途
ただし、内訳は以下の見積内訳書の通りです。
工事件名○△□工業株式会社大山工場の高効率設備導入によるCO2削減事業
導入場所○○県○○市△△町５６７－８
御支払条件
ご契約条件による見積有効期限９０ 日間
上記の通りお見積申し上げます。

見積内訳書

注１
No.

名

称

仕1

高効率ガス焚き貫流ボイラ

型式：OTGB-3000

2

薬注装置

型式：CJ-30

注２様数

容量：3t/h単位

単 価(円)

金額(円)

3台

3,000,000

9,000,000 定価表

3台

200,000

600,000 定価表9,600,000 ①

設備費 計

1/3
sf03h5量備考【例】 見積書サンプル

No.

名

注１
仕 様

称

見積内訳書
数

量単位

単 価(円)

備額(円)

考

3

鋼管

ガス管 25A

60ｍ

2,000120,000 積算資料 P100

4鋼管

ガス管 50A

100ｍ

4,000400,000 積算資料 P100

5鋼管継手類

ガス管の約25%1式

150,000

6バルブ

ボールバルブ

25A

6台

5,000

30,000 積算資料 P150

7バルブ

ゲートバルブ50A

3台

12,00036,000 積算資料 P150

8配管サポート材等

1式

100,000

100,000

9ケーブル

CV 25sq x 3c

200ｍ

150

30,000 積算資料 P200

10電線管

G2210本1,000

10,000 積算資料 P250

11電線管付属品

1式

5,000

5,000

注３

150,000

881,000 ②

材料費 計

12据付工事とび工

6

人工

23,000138,000 公共工事設計労務単価

13

据付工事

配管工

20

人工

22,000440,000 公共工事設計労務単価

14据付工事電工

10

人工21,000210,000 公共工事設計労務単価

15据付工事

普通作業員

10

人工

19,000190,000 公共工事設計労務単価

労務費 計

978,000③④⑤⑥16共通仮設費(①+②+③)×0.02

1式

229,000

229,000

17

現場管理費(①+②+③+④)×0.05

1式

584,000

584,000

18

一般管理費(①+②+③+④+⑤)×0.07

1式859,000

859,000

注４

間接工事費 計1,672,000

19ボイラの現地試験・調整

1式

450,000

450,00020

薬注装置の現地試験・調整

1式

150,000

150,000

測量及試験費 計

600,000

補助対象経費 小計

13,731,000

2/3
sf03h5金⑦

【例】 見積書サンプル

No.

名注１
仕称

見積内訳書
様

数

量単位

単 価(円)

金

額(円)

51

硬度もれ警報装置(ｶﾗｰﾒﾄﾘ)

型式：ABC-3500

3台

50,000150,000 補助対象外

52

原水硬度監視装置(ｶﾗｰﾒﾄﾘ)

型式：BCD-4000

3台

50,000150,000 補助対象外53

工事材料(硬度もれ警報/原水硬度監視装置)

ケーブル・接続材等

1式

15,00015,000 補助対象外

54

既設ボイラ・油配管等の撤去工事

とび工

3

人工23,000

69,000 補助対象外

55

既設ボイラ・油配管等の撤去工事

普通作業員

8

人工19,000

152,000 補助対象外

56

LED照明設備

型式：BASE-4000

15台

15,000225,000 補助対象外

57

工事材料(LED照明器具)

電線・接続材等

1式

15,00015,000 補助対象外

58

照明器具交換工事

電工

3

人工21,000

63,000 補助対象外

59

共通仮設費

(No.51～58の合計)×0.02

1式

16,00016,000 補助対象外

60

現場管理費(No.51～59の合計)×0.05

1式

42,00042,000 補助対象外

61

一般管理費

(No.51～60の合計)×0.07

1式

62,00062,000 補助対象外

62

撤去ボイラ・油配管・照明器具等の処分費用1式50,000

50,000 補助対象外

注４

補助対象外経費

計

1,009,000《見積書に関する全般的な注意事項》
注１： 見積内訳書には、名称・仕様（機器・設備の型式、材料の仕様、職種、算出根拠等）・数量（台数・人工等）・単位・単価を明記し、備考欄等に様式１別添2経費内訳の資料番号と紐付けする番号、材料・労務単価の根拠資料名、注記（補助対象外等）等を記入。
注２： 導入する機器・設備（ボイラ・冷凍機・変圧器等）は、【区分：設備費】【費目：設備費】として計上。
注３： 前述の機器・設備を稼働させる為に必要な配管・弁・ケーブル等は、【区分：工事費】【費目：本工事費】【細分：材料費】として計上。
注４： 間接工事費（共通仮設費・現場管理費・一般管理費）を比率で算出している場合は、補助対象と補助対象外は同一の比率で算出。

3/3
sf03h5

備考様式第1別紙1別添1
導入前後比較図
導入前

導入後

注１：導入設備の導入前後の比較ができるように、概略図を作成すること。
注２：導入前後の設備の台数／能力を記載すること。
注３：複数年度事業の場合、導入設備の導入年度を記載すること。
注４：グループ申請の場合、本ページをコピーして実施場所ごとに記載すること。

sf03h13sf03h5