るーむ

特集２

新型コロナウイルス感染症

発生予防のため抗菌薬の適正使用推進に努めなければなりませ

年発行１５３号ｐ～）

提供し市民へ適切な感染症予防または治療ができるようにしな

その他あらゆる感染症に関する対策をいち早く会員に情報を発信と推進を図ります。

次に小児に限らず成人に対するワクチン接種に関する情報の新型コロナウイルス感染症

勝

ん。

義

対する北区医師会感染症

淵ければなりません。』（本誌平成『外国人の流入が多い北区では麻疹等海外由来の感染症流行

会員へ学術講演、薬剤耐性の啓発ポスター（図１）、市民講座、ラグビーワールドカップ、

２０２０年の東京オリンピック、２０２５年には関西・大阪万象に輪をかけて２０１９年のＧ

よび行政と連携して対策を講じる必要があります。また感染症

博と流入は加速度的に膨れ上がります。また入管法の改正によ症に関しては想定しなければと考えておりました。（第１回～の新たな知見について情報を発信し、時を違えず研修会を開催
一方ここ数年薬剤耐性菌の検出が数多く報告されています。

第４回感染委で協議しました。また委員会会員により本誌令和

る外国人就業者は大阪にさらに集中すると考えられ、輸入感染

その多くは地域の医療機関や医療関連施設等で循環しているとにＡＭＲ対策と抗生剤の適正使用に２年発行１５４号ｐ９～

し会員、市民へ啓発していかなければなりません。

緊急を要する情報を速やかに収集し会員に周知し、各病院おの開催（図２）を企画しました。当時の爆発的な外国人流入現

当初、薬剤耐性発生予防のため抗菌薬の適正使用推進のためミックに見舞われるとは夢想だにしなかったです。

その後１年半も経たずに新型コロナウイルス感染症のパンデ

58

対策委員会の役割
北区医師会感染症対策委員会委員長 田そもそも北区医師会感染症対策委員会（以下感染委）は平成
３０年（２０１８年）９月９日（土）以下の趣旨および目的で57地域となる可能性が高いです。

創設されました。

31

20

考えられます。感染管理ネットワークを構築し地域内の耐性菌

26

─ 11 ─

202

抗生物質によって、善玉菌が死滅し、悪玉菌が増加します。

2. 何の効果もない
肺炎などを予防することはできません。
風邪の症状が早く良くなることもありません。

風邪の原因はウイルスであり、細菌にしか効かない抗生物質は無効です
3. 副作用はばかにできない
救急外来には、抗生物質による副作用で来院する人がたくさん来ます。
抗生物質による副作用で最も多いものは下痢です。
抗生物質によってアナフィラキシーショックをおこすこともあります。
アレルギーによるじんましん（薬疹）も多いです。
もっと詳しく知りたい人は http://kita-med.jp/kansensyou/

当診療所では、風邪の患者様に、原則として抗生物質を処方しません
大阪市北区医師会感染症対策委員会
大阪市北区感染管理ネットワーク

図１

ところが当初から予定されていた令和２年１月２３日（木）第：00

1. 抗生物質が効かない菌（耐性菌）が体内に発生する

５回感染委にて～

16

・性感 染 症（ 梅 毒、 Ｈ Ｉ Ｖ ） の テ ー マ で 下 記 の 通 り 決 定 している。

：

中島谷ホール日（土）時：令和２年２月

５階

00

何の効果もないだけでなく、副作用や抗生物質が効かない菌を保有するリスクが増加します。
「風邪で抗生物質を飲むとどうなるか」について以下のことが分かっています。

林三千雄先生か安
日

所：北区医師会館

14

ついてを一般財団法人住友病院感染制御部

ら、ＩＣＴについてを大阪府済生会中津病院感染管理室長

井良則先生から各論説を掲載していただきました。）
場

15「風邪で抗生物質を飲む」のは百害あって一利なし

図２
─ 12 ─

演題①：「梅毒の臨床と予定することを協議しました。

その後まさしく中国武漢市を中心に発生した新型コロナウイ

If you come from Wuhan City with symptoms such as
cough or fever, please contact the medical staff.

大阪市北 区医師会 感染症 対策委員 会

図３

古林敬一先生ことを中心に」内科開業医が心得ておくべき院長

ルス感染症に対する注意喚起ポスターを北野病院、済生会中津

師：そねざき古林診療所

講病院のものを診療所用に改編作成して（図３）、翌日日（金）

演題②：「ＨＩＶ／エイズ診療の光と影

日本で２例目が発表されたのも相俟って、全会員にＦＡＸしま请主动跟医务人员申报―拠点病院における現状と課題―」した。このポスターに関して新聞社からの取材や、他地区医師如果您从武汉市返回和入境并出现咳嗽或发烧等症状，

医長

会からの照会がありました。

感染制御学教授（現大阪府新型コ

お申 し 出 く だ さ い。

講

24時大阪府医師会館で新型コロナウイルス対発熱」等の症状がある場合には、医療機関職員に

師：大阪 市 立 総 合 医 療 セ ン タ ー 感 染 症 内 科
白野倫徳（しらのみちのり）先生

２月４日（火）武漢市から帰国された方で「咳」や「37.5℃ 以上の

催：ギリアド・サイエンシズ株式会社

策研修会が大阪大学医学部

─ 13 ─

14

ロナウイルス感染症対策協議会座長）の講演が初めて大阪府医City, Hubei Province of China!

共師：りん くう総合医療センター感染症内科部長
倭正也（やまとまさや）先生

中国湖北省武汉市发生新型冠状病毒性肺炎！

会：古林敬一委員

講
催：なし

Novel coronavirus pneumonia has occurred in Ｗuhan

司

共会：安井良則理事～大規模国際イベントをひかえ～」司（後日、倭先生は現大阪府新型コロナウイルス感染症対策協議会会員に就任され、新型コロナ感染者治療と公務多忙を考慮して倭先生への依頼は遠慮しました。）

中華人民共和国武漢市において新型コロナウイルス関連肺炎が発生！

・輸入感染症のテーマで下記の通り予定している。
00

中島谷ホール

14（東京オリンピック開催１か月前）～

時：令和２年６月
５階：

所：北区医師会館

日（土）場

題：（仮）「輸入感染症の現状と対応のしかた

日
演

20

換を致しました。

師会主催で開かれ、その夕刻に緊急に感染委を開催し、情報交出務する案はまだ計画もされていない。政府が考える発熱外来

されようとしているが地域で発熱外来等を設置し診療所医師が日（土）前述したどおり１５９回学術講演会がを診療所に設置することは北区内では困難であることを再確認

さらに２月

感染拡大のフェイズによって各病院の新型コロナウイルス感しました。

演題②の白野先生から大阪府の第１例目の新型コロナウイル

染症疑い、または発熱者への対応が違いかつ流動的で北区医師開催されました。
ス肺炎症例を追加報告され、興味深く拝聴しました。対岸の火会員で共有して差し支えない情報が少なく残念でした。

月事状態（武漢を中心とする中国本土、ダイアモンドプリンセス・回病診連携委員会各病院のいる大阪府済生会中津病院の安井良則先生からの症例報告をは染委として開催されました。帰国者・接触者外来が設置されてコロナウイルス感染症一辺倒となり４月３日には急遽第６回感た。今回２度目の緊急事態宣言が発出されたタイミングでこの変なストレスの中で毎日を過ごされていることがわかりまし

実情を聴かしていただいたかぎり、日常生活上の制限され、大新型コロナウイルス感染症に対する患者、医療従事者の対応のこの委員会がイニシアチブを執って当初は診療所のマニュア医師会員によるドライブスルー方式による鼻咽頭拭い液採取Ｐ

日に第７回感染委が開催されました。５月から開始されて地区た。今後も定期的にコロナウイルス感染症の各段階で情報共有設することなど提案はあったものの具体化に至りませんでしの特殊性に合わせで、発熱外来やＰＣＲ外来を医師会主導で創ルの委員の試案を紹介しＨＰにアップしたりしましたが、北区

ＣＲ外来がスタート体験された先生の報告ありました。しばら

第８回感染委は９月日に開催され秋冬に向けた発熱者の相感染対策を十分考慮すれば再開できると確認されました。

し会員に発信できるように開催してゆきたいと考えています。

５月末に緊急事態宣言期間が終了し、第２波に備えて６月てからの紹介を希望されていました。

じめ北野病院、住友病院からも現状が報告され、いずれにして日の大阪中央病院で開催された第18

委員会の役割についてもう一度練り直したいと思います。

クルーズ船）から３月に入り感染拡大に伴い感染委のテーマも11

も発熱患者や肺炎疑いの患者は必ず病診連携室を通して相談し

63

く延期中止されていた北区医師会講演会、理事会などについて

25

談・外来診察・検査についての地域の診療所に検査協力が要請

24

─ 14 ─

15

当院での新型コロナウイルス感染症の１．指揮系統の統制化の当院は、指定感染症医療機関ではなく、感pre-COVID-19
染制御対策室・感染症科にも専従医師はいない病院であった。

事前に新興感染症に対する対策が十分になされていたかと言われたら、正直回答はノーであったと思われる。２０２０年１月

公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院

員会を行った。以降委員会を定期的に行い、４月７日には新型

ト感染も確認されたことから、１月

診療の１年間を振り返って

日に国内で１人目の感染者が出て、直後には世界でヒト・ヒ
病院等補佐・感染制御対策室室長・感染症科部長・日に臨時院内感染対策委

呼吸器内科部長

コロナウイルス感染症対策本部を設置した。 COVID-19に関することは、対策本部に情報を集約し、対策本部以外の情報発信

毛

月初旬に中国湖北省武漢市で発見された新型コ

丸

聡

２０１９年

ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症（ COVID-19） は、 わ ず か ３ ヶ 月 後 の２０２０年３月初旬には世界中に蔓延し、それから１年経過し万人／日以上が続を抑制する体制を築いた。また、大阪府の独自モデルを模倣した段階的職員規制レベル（北野規制レベル）を設定し、地域の感染状況に応じた病院職員の実施すべき感染対策を提示した。

診療の院内マニュアルは、２０２０年１月 日に初COVID-19
版を発行して以降、適宜改定を加え、関係職員に都度変更点を通知した。マニュアルでも判断しかねる案件は、

時間体制でき、終息の兆しが見えない状況である。本邦でも２０２０年１

２．地域における当院の役割の設定

病院の混乱を回避する一助になったと考える。

感染制御対策室が電話で対応した。このように素早く指揮系統
診療に関して病院
COVID-19

月に国内初症例を認めて以来、第１波・第２波・第３波と感染の対応を振り返る。

本稿では、この１年間の当院でのの統制化を図ったことは、新興感染症のパンデミックにおける

た２０２１年３月現在も新規患者発生数

28

当院の果たすべき役割として、疑似症定点機関である地域の24

─ 15 ─

16の拡大・収束を繰り返しているが、やはり終息の兆しはない。

60

23

12

急 性 期 病 院 と し て、 行 政 の 指 導 の 下 指 定 感 染 症 医 療 機 関 の
診 療 を 補 助 す る と と も に、 COVID-19
以外の疾患のCOVID-19
通常診療機能を維持することとした。具体的には、保健所依頼に病棟を再編し、２０２０年４月日専用病棟を開設し、看護スタッフの配置移動、陽性患者に関わるスタッフのゾーニング

しこの方法は、外来や手術の代理医師を立てるのに手間であっの徹底を行った。 COVID-19
診療に携わる医師は、第１波では全診療科から招集された１週間毎の専従のチームとした。しかの疑い患者の外来診療（いわゆる「帰国者・接触者
COVID-19
外 来 」） お よ び COVID-19
確 定 患 者（ 軽 症・ 中 等 症 ） の 入 院 診

医 師、 専 門 病 棟 は 呼 吸 器 内 科 医 師 の み に よ る 診 療 と し た。

した役割は流行初期から２０２１年３月時点まで途切れることげるため、各病院の状況に応じた適切な人員配置を修正しなが診療負担を診療科全体で担うことは病院の協調性に
COVID-19
は重要であるが、過度の負担配分はマンパワー活用の効率を下た。第２波以降は、発熱外来は全診療科からの日替わりの当番療を行うとともに、 COVID-19
以外の疾患の診療を通常通りの規模で行うことを目標とした。通常診療の制限は第１波を中心なく実現できたといえる。このことは他でもない大阪府の医療らしていくことが肝要であると思われた。

にある程度余儀なくされたことは否定できないが、この目標とが崩壊せずに守られてきたお陰とも言えるだろう。

日より面会制限をはじめとした入館制限を行うと共に、入館者全員に対し発熱・呼吸

水際対策としては、２０２０年２月
３．感染対策の強化った。１日２回の検温を含む職員の健康チェックおよびその提日から必須とした。

患者（疑い含む）を診療した
COVID-19

スペースは UV-C
装置 UVDI-360
により滅菌した。 UVDI-360
は、環境内のウイルスを 分間で ％除去できる装置で、２０１９

環境整備としては、器症状の健康チェックを行い、有症状者の早期トリアージを行の感染対策が難しい理由として、①無症候性保菌
COVID-19
者でもウイルス量が多く感染力が強いこと、②発症前から感染

出も、２０２０年２月

21

力を有すること、③潜伏期間が長いこと、④感染経路が飛沫感
染・接触感染・空気感染の可能性と多彩であること、などがあげられる。以上の微生物学的特徴を考慮し、当院では以下のよ

２０２０年２月

に対する専用病床確保のため
COVID-19

─ 16 ─

27

年大阪府下の医療機関の中では３番目に当院に導入された。環99

空 間・ 時 間 分 離 と し て、 有 症 状 患 者 を 診 察 す る 発 熱 外 来 をうな感染対策強化を行った。

17日設置し、専用外来ブースでの診察を行って1

境に長く生存するといわれる SARS-CoV-2
に対する接触感染対策として有効であったと考える。

きた。入院診療では、

25

４．検査体制の強化

本邦医療機関で普及が不十分であったＮＡＡＴを当院では素早く広い対象に導入したことの是非は、感染制御の観点からは

検査時間

SARS-CoV-2 Detection
Kit

RT-PCR法

鼻咽頭拭い ・
（唾液）

66分

Loopamp SARS-CoV-2
核酸検査 検出試薬キット

LAMP法

鼻咽頭拭い ・（唾液）

36分

GeneXpert

RT-PCR法

鼻咽頭拭い

45分

FilmArray

RT-PCR法

鼻咽頭拭い

45分

鼻咽頭拭い ・
（唾液）30分

新型コロナウイルス
IgG/IgM抗体

CLIA法

血清

30分

検証の余地があるかもしれないが、患者・職員の不安に対する検体の 検 出 の ゴ ー ル ド ス タ ン ダ ー ド は RT-PCRなど
SARS-CoV-2の核酸増幅検査（ＮＡＡＴ）であるが、本邦の医療機関ではＮ原理緩和になったことは一定の意義があると振り返る。

検査名

ＡＡＴの普及が遅れており、第１波当時は医師が希望するタイ

表１．当院で可能なCOVID-19関連検査

ミングで検査が出来ない状態であった。

分

ＰＣＲ検査はより検査時間の短いＬＡ

CLIA法

当院でも当初は保健所での行政ＰＣＲ検査のみを行ってきたが、結果判明まで２～３日と長いことが問題点であった。そこ
ＰＣＲ検査を導入した。これにより結果判明までがで、ＰＣＲ検査の保険適応とともに、２０２０年４月から院内ＲＴ分とさらに短縮さ程度と待機時間を短縮することが出来た。また２０２０年５月
定性抗原キットも導入し、結果判明まではとなった。その後ＲＴ

原検査に移行した。とりわけ精密定量抗原検査は、ＲＴ ＰＣ
Ｒと同程度の感度を有しながら、全自動で随時測定が可能である た め、 救 急 診 療 で は 中 心 的 な 役 割 を 担 う よ う に な っ た。
２０２０年６月からは全身麻酔手術全患者、７月からは入院全患 者 に、 Ｌ Ａ Ｍ Ｐ 法 ま た は 精 密 定 量 抗 原 検 査 に よ る SARSを疑っていな
COVID-19
陰 性 を 確 認 す る よ う に な っ た。
CoV-2

─ 17 ─

70れた。これにより緊急の判断を要する診療場面での対応が可能

30

ＭＰ法へと移行し、迅速抗原検査はより感度の高い精密定量抗－い患者の入院前検査で SARS-CoV-2を検出し、院内クラスターの発生予防に寄与したことも複数回経験した。

定量抗原

抗体検査

30分

定性抗原

－

鼻咽頭拭い ・
イムノクロマト法
（唾液）

抗原検査

－

歳と、第３波％だが、％となった。入院％ 未 満 で あ る こ と と 比 較 す る と、

367 (2.28％)

入院患者数 （うち確定）

389 (128)

重症化転院数

20

院内死亡

8

大きな院内感染は発生していない。

ＰＣＲ ・ 抗原検査陽性数

５．当院での診療実績

歳、第３波

死亡退院８名を含めると、実際の重症化はたは死亡に至った割合がまた、職員の感染に関しては、長期化する病院クラスターは認めず、コロナ禍においても概ね通常診療が継続された。ただ、日間の病棟閉鎖を行い、最短での収束を迎えた。この病棟患者２名と職員４名の合計６人の発症を認めたケースがあった。

患者であったが、介護度が高かったため、サージカルマスクの第１波と比較し第３波の頃には、 COVID-19
対策に関して病院 職 員 も 十 分 に 習 熟 し て き た 印 象 で あ っ た。 し か し、

６．長期化に伴う問題点への対応

人数

入 院 診 療 は、 ２ ０ ２ ０ 年 ３ 月 か ら ２ ０ ２ １ 年 ２ 月 ま で に歳、第２波

専 用 病 棟 に お い て 確 定 患 者 １ ２ ８ 名・ 疑 似 症 患 者
COVID-19
２６１名の計３８９名の診療を行ってきた。入院確定患者の平均年齢では、第１波
名で重症化率は15.6

人工呼吸器装着を希望しなかったため当院での診療を継続した状悪化による重症専門病院転院がでは高齢化が顕著だった。また、重症度・転帰に関しては、病71.2

基準は異なるが、当院での肺炎入院症例での人工呼吸器装着ま21.9

着用を常時している職員への感染が生じたと考えられた。この

表２．当院でのCOVID-19診療実績（2020年3月1日～ 2021年2月28日）

感染蔓延が長期化することで、下記の２つの問題点
COVID-19が浮上した。

─ 18 ─

59.6

20

が決して「ただのかぜ」ではないことが再確認されCOVID-19る。

10件以降、職員のフェイスシールド着用を必須とし、以降は幸い

16,117

治療

ＰＣＲ ・ 抗原検査提出数

診断

53.9

ケー ス にお いて index case
は、入 院前スクリーニング検査では陰性（おそらく偽陰性）であったが、入院後間もなく発症した14

①

職員メンタルヘルスケア

はウイルスによっておこる病気である「生物学COVID-19
的感染症」以外に、「精神的感染症」（ウイルスによって駆り立てられる不安や恐怖）や「社会的感染症」（不安や恐怖が生み出す嫌悪・差別・偏見）を引き起こす。当院では、第１波の際から COVID-19
診療に携わる職員に対し、ストレスチ
ェックやＧＨＱ精神健康調査票による職員のストレス評価を月・月に再度新人研修を行るからこそ習熟度の高い研修が必要と考えられた。当院では第２波の収束した２０２０年

い、職員各自の感染対策のレベル向上に努めた。結果、それ以降は新入職の COVID-19
発症は認めていない。２０２１年度に関しては必要な感染対策の下、可能な限り従来通り研修会・講習会を行っていく方針となった。

し た。 感 染 制 御 対 策 室 で 適 宜 カ ウ ン セ リ ン グ を 行 う と と も

府は「新しい生活様式」を提唱したが、医療機関においても適により医療機関での診療は大きな変更を余儀なく
COVID-19
された。そして１年以上経過した現在も終息の兆しはない。政７．おわりにに、緩和ケア科を中心とした相談窓口を設定し、希望者に介る。当院においても、この１年間の経験を活かして、更なる体切な感染対策を含む「新しい診療様式」の確立が求められていしかし、従来の様式での診療が出来ないことや病院外にお制整備を行い、行政からの要請に応じて地域での急性期病院と※この文章は２０２１年３月下旬現在のものである。

け る 自 粛 に よ る ス ト レ ス な ど、 感 染 の 長 期 化 に 伴 い

職員教育の品質低下

しての役割を安全に果たしていく所存である。

入を行った。

行ってきた。結果、 COVID-19
確定患者を診療する職員より、疑似症を診療する救急部職員のストレスが大きいことが判明

11

に関する職員メンタルヘルスケアで解決すべき課
COVID-19
題が多くあり、今後の課題である。
②

第１波の際はちょうど２０２０年度新入職職員のオリエンテーション含めた教育の時期であったが、 COVID-19の影響
で、教育は最小限、可能な限り対面は避け、ウェブによる研修会を行った。しかし、その後の孤発的に出た職員感染者の多くは、新入職の職員であった。 COVID-19
感染拡大してい─ 19 ─

10この１年をふり返って新型コロナウイルス感染症の《第一波の頃》

日から「帰国者・接触者外来」

大阪市北区に位置する当院は、まだ大阪の患者発生数が１例だけであった２０２１年２月を立ち上げ、情報が乏しく、適切な感染対策や治療方法もよくわからない中で、感染発病者の入院加療に向けた準備等も行っし、広がっていきました。この１年間は日本のみならず世界中の感染症は世界中に拡散していき、もちろん日本国内にも侵入のニュースが世界を駆け巡りましたが、その後またたく間にこ

２０２０年１月に中国の武漢市で新型コロナウイルス感染症

症例の多くが現在ならばホテル待機や自宅待機の適応となる病るのをひたすら待つということを繰り返していましたが、入院

手探りで入院患者の治療を行いながら、ＰＣＲ検査が陰性化す

ンもなければ使用できる治療薬もよくわかっておらず、本当にブハウス関連の症例）がありました。当初は治療のガイドライ

則日に大阪では２例目となる症例のが新型コロナウイルス感染症で明け暮れたといっても過言では態であったこともあり、順調な経過の後に退院するケースが大良ていきました。そして２月ありません。そして私自身は、大阪市の北部にあって、当初か日以降、短期間のうちに人工呼吸器半でした。しかし、３月

井発生とその対応について
済生会中津病院感染管理室長 安13

診断を行い、３月２日には当院での最初の入院例（大阪のライ26

ら一貫して新型コロナウイルス患者に対する対応・診療を行っ《はじめに》－

対応等を中心に、この１年間をふり返っていきたいと思います。

て、周りを見渡す余裕など殆どありませんでしたが、当院でのなんとか１年間が経過しました。自分の病院での対応に追われ院の診療を継続していかなければならない」との決意のもと、がら、「何があっても、新型コロナウイルス感染症に対する当療」に携わってきました。大きく変化する状況に振り回されなてきた済生会中津病院において、「感染対策と外来及び入院診治験を行っている国立国際医療センターの治験責任医師（大曲初の症例が入院した直後にこのままではまずいと考え、同薬のピラビル（アビガン）を使用している病院が大阪にはなく、最とが重要であると考えるようになりました。当時はまだファビ

患者の重症化の兆候を早期に検知し、その重症化を阻止するこの感染症が容易ならざる疾患であることを認識するとともに、管理を要する重症例が立て続けに入院してくるようになり、こ31

─ 20 ─

－４月には重症化を阻止することが期待できる薬剤としてトシリ

きて使用する価値があると評価される唯一の薬剤でした。また、ー）が国内で緊急承認されるまでは、抗ウイルス効果が期待ですることが可能となりました。５月にレムデシビル（ベクルリ

員会でも至急で承認していただき、３月６日以降は院内で使用に加えていただくことを許可していただき、また院内の倫理委

国際感染症センター長）に直接コンタクトをとり、当院も治験

ションを保つのに苦慮するということもありました。

っている看護師に心無い言葉が浴びせられたりして、モチベーを除いては、認識にかなりの温度差があり、覚悟を決めて頑張内においてさえも、実際に患者と接している一部の医療従事者

いた医療従事者が大半であったと思われましたし、私共の病院

まだこの頃は「できれば関わり合いになりたくない」と思って関わらざるを得なくなるだろうと予想していました。しかし、の殆どの医療関係者は、自分の意志とは関係なくこの感染症に

者数は

名でした。

この第一波（２０２０年３月～５月）における当院の入院患

ズマブ（アクテムラ）も院内の倫理委員会で承認していただき、使用できる体制を急いで整えました。
今振り返ると、図１、図２でも明らかなように第一波は患者数が少なく、入院してくる患者も後の第二波、第三波と比べて５月、６月と患者発生数は減少していきましたが、図１、図《第二波》ていきましたが、それでも当時は新型コロナウイルス感染症の２にもあるように７月に入って患者数は再び急増し、流行の第大半は重症化することはなく、短期間で症状も改善して安定し患者の入院加療を行っている病院が非常に少なく、また当院での季節にも流行するという現実をまざまざと見せつけられたと

二波が到来しました。コロナウイルスは、本来は冬に流行する現場でこの新型コロナウイルス感染症と向き合ってきた者と感じました。また、第二波では流行開始の初期より病床数は逼の入院病床数も限られていましたので、特に４月に入ってからしては、当初からこの感染症は誰もが感染・罹患する感染症で迫し、なんとか患者収容人数を増やして対応していましたが、感染症であり、国民の大半が感受性者であるとはいえ、暑い夏あり、これだけ世界中に広まってしまったからには、日本国内

多くの入院要請をお断りせざるを得ず、忸怩たる思いであったは、病床は常に逼迫した状態でした。

においても大半の人が感染するか、あるいは後にワクチンが開期間が長かった印象があります。

大阪府からの要請もあり、当院では夏期の間に病棟を再編成発されて国民の多くが接種を受け、免疫を有する状態になるま
では、流行が繰り返されていくと思っていました。従って国内

─ 21 ─

22

して、８月中旬から新型コロナウイルスの陽性患者を収容する

患者数が増加し、月下旬に一旦は流行のピークを迎え、その後患者数は漸減がみられたものの、年明けの１月に入って再び

こ れ ま で に な く 日 々 の 発 生 患 者 数 は 増 加 し、 流 行 期 間 も 長

患者数は急増し、１月８日の新たな陽性患者数は６５４と１日にようやく購入することができて、これも８月中旬に院内ＰＣ

く、首都圏や京阪神地方では明確な接触歴のないいわゆる市中

検査や外注検査に頼っていた新型コロナウイルスに対するリア

Ｒ検査を立ち上げることができましたが、いずれもこの第二波

感染が多く見られました。患者発生数が多すぎて、保健所等のの患者発生数としては過去最多を記録しました。

の流行のピークを過ぎてしまっていました。一方、この第二波

公衆衛生機関の疫学調査が全然追いつかず、途中からは半ば放棄されていた印象もあります。当院においてもで立ち上がった専用病棟と院内ＰＣＲ検査が、始まって翌年の２月頃まで続いた流行の第三波において、当院員を中心に、市中感染と思われる新型コロナウイルス感染例が歳代の若い職

月中旬頃から

ルタイムＰＣＲ検査も、３月から希望していた検査機器を７月

床の専用病床を立ち上げましたし、これまで保健所での行政

11の患者対応や院内クラスター対策の核となっていきました。

10

応じて主に使用している薬剤であり、これも第二波の頃に使用表は当院で現在新型コロナウイルス感染症患者にその状態にてきていると感じられるようになり、院内でのクラスター発生散見され、新型コロナウイルス感染症の流行が相当程度拡大しと増加させていっの可能性も常に危惧される状態となっていきました。大阪府内→

方法が確立されていったものが多いです。シクレソニドは後に→月からは新規に人工呼吸器による呼吸管理

阪府からの度重なる要請により、の病床も非常に逼迫した状態となり、中等症患者の病床数は大ど使用されていません。

効果を疑問視する論文が発表されたこともあり、現在はほとん

20名）となりました。流行期間中は大阪府からの入院要請に加えて、救急搬送さ中等症を合わせた最大の受け入れ可能数はを要する重症患者を２名（最大３名）受け入れること（重症、たことに加えて、

21
月中旬頃からいきました。

れてきた初診例や近隣の医療機関からの肺炎等での紹介例の中

名でした。

24

27

第二波（２０２０年６月～９月）の新型コロナウイルス感染症入院患者数は13

図１、図２でも明らかなように、第二波と第三波の間は患者

《第三波》

12

で、新型コロナウイルス感染症患者と診断される例も増加して思われます。加えて大阪では、全国に先駆けて10

数がそれほど減少することはなく、第三波に移行していったと

46

─ 22 ─

13

月日は日曜日でしたが、併設されている老健施設でのクラスターを検知し、ただちに入所者と職員に対するＰＣＲ検査

りました。
しかし、

床

月中はまだ漸減をみせていた大阪府の患者数も、

２０２１年１月に入ってからは全国の値と同様に急増し、まで増床させた当院の専用の入院ベッドもすぐに満床に近い状名と職員名）に感染拡大していました。新たな要入院患者と陽性者の隔離に取りかかりましたが、既に入所者名（合計態となり、入院患者の収容可能人数をなんとか増員してきた大名（入所者日のやはり日曜日に、危

元々の新型コロナウイルス感染症患者専用病棟に加えて新たにる 医 療 機 関 は 皆 無 で し た。 ま さ に 緊 急 事 態 で あ り、 当 院 で は染が拡大し、一部スタッフにも広がったところでクラスターがが検知されました。経過からは、大部屋での患者間の伝播で感惧していた病棟内クラスターの発生（患者そして１月も下旬にさしかかった名検知されたものと推測されます。患者の大半が造血器悪性腫瘍

名、スタッフ３名）を受け入れ、更にもう１病棟を空けて、その病棟の看護スタッ患者であり、①感染者は長期間に渡ってウイルスを排出し続けれませんでしたが、このクラスターへの対応の期間中は救急の間でクラスターは収束し、幸いにして死亡された入所者もおら新型コロナウイルス陽性例は出現することはなく、およそ３週していただきました。その後、この老健施設関係者では新たなっている入所者（濃厚接触者と非濃厚接触者を分離）の介護を接触と判定されて要自宅待機となっていた職員の代わりに、残えていく必要がありますが、大阪府や兵庫県では患者発生に占が、その後患者数の増加が始まっています。まだ検査体制を整うやく過ぎ去り、３月１日に緊急事態宣言も解除となりました

２０２１年２月は患者数の減少が続き、大阪では第三波はよこまでのクラスター発生につながったものと推察されました。

抑制剤の長期投与により全員が易感染性であったこと、等がこている者が多いこと、②原疾患に加えて、抗悪性腫瘍薬や免疫フを老健施設に投入し、感染が検知された受け入れはほぼストップの状態となり、外部からの新型コロナ

める変異株による感染例の割合が高く、これからの対策は変異

月～２０２１年３月）の新型コロナウ

ウイルス感染症患者の入院要請も全てお断りせざるを得ません

第三波（２０２０年

株の流行を念頭において行っていく必要があると思われます。

13でした。１月初旬には、臨時の専用病棟と閉鎖されていた病棟

16

１病棟を空けて、この２病棟でクラスターでの要入院患者名の職員と、濃厚いましたが、大阪府に検索を依頼しても入院を受け入れてくれ

阪府内の病床もすぐに逼迫していきました。

名、職員１名）に上り、他の陽性患者が入33

院加療中であった当院での受け入れ可能人数を大きく上回って

数は

27

10

は元の姿に戻り、外部からの入院要請にも応えられるようにな

10

─ 23 ─

33

49

12

12

34

23

34

16

イルス感染症での入院患者数は１６０名でした。

カ社、モデルナ社のワクチンも国内で認可され、新たに接種が開始されていくものと思われます。しかし、このワクチン接種
これまでに世界中での新型コロナウイルス感染症の罹患者はめている変異株による新型コロナウイルスの流行を阻止するにってもまだ何か月もの期間が必要であり、既に国内に広がり始が多くの高齢者に、更には多くの成人に行き渡るには順調にい

１億２，０００万人を超え、約２７０万人が亡くなっています。

は残念ながら間に合わないと言わざるを得ません。４月以降、《終わりに》

万人であり、約

８，８００人の方が亡くなっています。大阪府ではこれまでに発生数が多い状態が続いていくことが危惧されます。医療関係

再び急速に患者数が増加し、暖かい季節になっても長期間患者

そして日本国内の累積患者数はこれまでに約
約４万９，０００人が新型コロナウイルス陽性と判定され、１，者は、速やかにワクチンの接種を終え、新型コロナウイルス感
思われます。

染症患者とこれからもしっかりと向き合っていく必要があると

日現

１ ６ ２ 名 の 方 が 亡 く な ら れ て い ま す（ ２ ０ ２ １ 年 ３ 月
在）。

おいてもファイザー社のワクチンの接種がまずは医療従事者に幸い、海外メーカーによるワクチンが開発され、日本国内にり、闘いはこれからも続いていくと覚悟しています。

書かせていただくこととしました。もちろん、まだ道半ばであをタイトルとした本稿を書くにあたっては、主に当院の歩みをを 見 渡 す 余 裕 が 殆 ど な か っ た の で、「 こ の １ 年 を ふ り 返 っ て 」てきました。冒頭にも書きましたが、本当に無我夢中で、周囲無く新型コロナウイルス感染症患者に対する対応と診療を行っ来、この大阪市北区において１年間以上に渡って途切れることの診療を開始し、３月３日に第１例の入院患者を受け入れて以当院は２０２０年２月より新型コロナウイルス感染症患者へ

21

対して始まったところです。順調に行けば、今後アストラゼネ

─ 24 ─

46

新型コロナウイルス感染症の国内発生動向
令和3年3月18日24時時点

報告日別新規陽性者数
8400
8000
7600

7200

8045

3月18日の新規陽性者7日間移動平均 1,200人
1週間前の新規陽性者7日間移動平均 1,086人

6800
6400

6066

6000

5758

5600
5200
4800

4631

4400
3936

4000
3600

4122

3207

3200

2760

2800

2397

2400
2000

1791
1681

1597

1600
1200
708

800

1522
1492
1316
1316
1312
1268
1540
1240 1131
1125
964
984
739
685 688
599

2277
1782

400
0

※１ 都道府県から数日分まとめて国に報告された場合には、本来の報告日別に過去に遡って計上している。なお、重複事例の有無等の数値の精査を行っている。
※２ 令和年月日まで報告がなかった東京都の症例については、確定日に報告があったものとして追加した。

図１

新型コロナウイルス感染症の国内の発生動向（厚生労働省ホームページhttps://www.mhlw.go.jp/content/10906000/000689601.pdfより）

大阪府の新型コロナウイルスPCR陽性者数の推移
大阪府の新型コロナウイルスPCR検検査陽性者数
700

600

500

400

300

200

100

0
1月29日

図２

2月29日

3月31日

4月30日

5月31日

6月30日

7月31日

8月31日

9月30日

10月31日 11月30日 12月31日

1月31日 2月28日

大阪府の新型コロナウイルス陽性者数の推移
（https://covid19-osaka.info/に掲載されている数値を分析してグラフを作成）より
─ 25 ─

表

2021年3月現在当院において新型コロナウイルス感染症の治療に用いられている薬剤
新型コロナウイルス感染症患者の治療に用いられている薬剤
薬剤名

商品名

承認

投与方法

期待できる効果

投与時期

ファビピラビル

アビガン

未

経口投与

抗ウイルス効果

病初期より使用

シクレソニド

オルベスコ

未

吸入

抗ウイルス効果

病初期より使用

レムデシビル

ベクルリー

〇

経静脈投与

抗ウイルス効果

SpO2が94以下で使用

デキサメサゾン

デキサント〇

経静脈・経口免疫抑制効果急性増悪期と判断された場合トシリズマブ

アクテムラ

未

経静脈投与

免疫抑制効果急性増悪期と判断された場合

ヘパリンNaヘパリンナトリウム

〇

経静脈投与

抗凝固・塞栓防止

D-dimer上昇時に
投与

〇

皮下注射

抗凝固・塞栓防止

D-dimer上昇時に投与

エキサパリンナトリ
クレキサン
ウム※2021年3月からはイベルメクチン（ストロメクトール）、コルヒチンが院内の倫理委員会で承認され、COVID-19感染症患者に使用可能となっている

北野病院プラナホール1

北野病院プラナホール2
─ 26 ─

林

敬

一日と７月７日の２回、大阪市立総合医療センター駐車（そねざき古林診療所）

西天満班 古ドライブスルー検査場に出務して６月場に開設された検査場に出向いて、鼻咽頭検体採取業務を行った。

─ 27 ─

いずれの回も梅雨の最中で、タイベックスーツを着ての作業は辛かった。２回目の時には保冷材を仕込んだベストを中に着させてもらった。
タイベックスーツを自分を汚染せずに脱ぐのは、慣れていな
い我々には相当難しい。作業に際し、当方の顔面は防御しないといけないが、首から下はプラスチックガウンで良いのではと思った。
検査場は「大阪市保健所が開設した臨時診療所」と思い込んでいたが、後に開設・運営主体が意外と曖昧であることを知った。
出務された他の先生方も大変だったと思います。お疲れ様でした。

北野病院プラナホール吹抜

10コロナ語りにおつきあいください。

この原稿を書いているのは２０２０年月７日です。今巷で命令が下知されるのが恒例となりました。珍しく昨年はなかっ病院長からお声がかかり、北区医師会会誌への投稿という業務

桜橋渡辺病院に赴任して以来、秋が深まるころになると渡辺院も急激に収支が悪化し、昨年出した利益のほとんどを今年度的なダメージの大きさが想像以上でした。かくいう桜橋渡辺病

な手段であることは異論のないところ。ただ、その折りの経済です。医療面からみれば、緊急事態宣言が感染拡大防止に有効

コロナ雑感

はコロナ第３波の真っただ中で、日々感染者の増加と医療崩壊の懸念の中、Ｇｏ ｔｏをどうすべきかという議論を国と自治たものの今年は案の定復活。まじめな話はいいのでおもろいの第一四半期で吐き出す結果となりました。この経験が政府や雄原稿をよろしくというのがいつも院長のお言葉です。さらに自治体をして緊急宣言の発動に躊躇させているのは想像に難く行

今年は新型コロナ（以下コロナと略します）が流行っているかないところです。我々は医療者ですからまずは健康第一ではあ桜橋渡辺病院 林らそれがいいけど、原稿が少なくて困っているので、コロナでりますが、病院の収支が戻らないのも気になります。このまま体が互いに押し付け合い、緊急事態宣言もちらつくという状況

なくても構わんから、というつけたし、暗に必ず投稿するよう第１波の宣言は振り返ってどうだったのでしょうか？その総だと職員に来年の夏のボーナスを十分支給できなくなるので緊酔科ですので感染症に関することで偉そうなことはいえません

括についての政府見解とか大阪府知事見解とかは出ていませんにとのだめ押しがありました。私事ですが、来年３月に定年退が、この１年コロナにふりまわされ、病院は大赤字でボーナスよね。経済的な損失と医療的な損失を様々な数字で示すことは急宣言が発動されても第１波の時ほど歓迎できないかもしれま

大減額となりました。そんな中で日頃は読まない論文や記事にたやすいです。経済的な損失ならＧＤＰがどれだけ減った、企職を控えており、この原稿が世に出るころ、私は北区医師会会

も目が留まりましたし、緊急事態宣言という人生初の体験もい業の倒産がこれだけ増えた、失業者がこれだけ増えた、どれもせん。

たしました。今年の流行語大賞も３密となりましたし、やはり、

明確に数字で出ます。医療的な損失もコロナの感染者数、死亡

員でなくなっているはず、つまりこれが最後の投稿。専門は麻最後はコロナで行くしかないと決めました。中途半端な素人の─ 28 ─

12

者数、病院のベットの充足率など、こちらも数字で示せます。

型コロナのために経済を止めるのはいかがなものか、という議

さらに、インフルエンザに比べて死亡者数は明らかに少ない論もありかもしれません。

で、どう天秤を図るか、は結局その人の主観に左右されてしまですし、もう一つ注目したいのが交通事故の死亡者数です。交しかし、これらの数字を客観的に比較することは不可能ですのいます。今のＧｏ ｔｏを引っ張る政府の方針を見ていると経

取 り 留 め た け ど、 交 通 事 故 の 後 遺 症 に 悩 ま さ れ て い る は ず で通事故は新型コロナとちょっと似ていると思います。この表のこの政府の気持ちを結果的には代弁することになりますが、す。新型コロナの後遺症が問題になっていますのでその点でも済のダメージが大きすぎたというのが政府からのメッセージなこの２つの損失の比較を少々強引ですが、死亡者数で比較する

似 て い る と 思 え ま す。 か な り 減 り ま し た が そ れ で も 昨 年 は

数字はあくまで死亡者だけでこれよりはるかに多い人が一命はことはできそうな気がします。表１に２０１９年の厚生労働省

４２９５人、インフルエンザ以上の数字です。ちょっと昔は年りました。しかし、現在の医療現場の切迫感は連日報道されて

あ え て こ の 数 字 を い た だ き、 景 気 が 悪 く な る と 自 殺 者 がえに不景気のためと言い切ることはできないとしていますが、致死率に注目したいと思います。一般にインフルエンザの致死

死亡者数では説明できないといえます。ここでもう一つの数字、こまで追いつめられた記憶はありません。つまり、この状況は12

─ 29 ─

のかもしれません。

の疾患別死亡者数を示します。最後に今年の新型コロナによる間１万人くらい亡くなられていたのでもっと危なかったことになりますが、それでも緊急事態宣言はありませんでしたし、交月７日で、データ

死亡者数。実はこの原稿を書いているのが月５日までです。あと一か月で今年も終わりますが、いくら何でもコロナの死亡者数が３０００に届くとは考えにくいで

通 事 故 が 怖 い か ら  stay home
なんて聞いたこともありません。つまり死亡者数だけみると新型コロナにここまで騒ぐ理由

８０００人自殺者が増えています（平成９年：２３４９４人、８０００人増えると仮定します。新型コロナの死亡者を多く見

月５日時

率は一般に０．１％と言われていますが、コロナは

平成

いる通りで、インフルエンザが大流行した年でも医療現場がこ

10

年：３１７５５人）。厚生省の報告にもこの上昇をひと

私も実はこの数字をみて、楽観的な思いをしていたこともあ

しょう。この表の死亡者数で経済的な損失に関連するのは自殺とバブルがはじけて景気が悪化した平成 年は前年に比べて約が見当たらないのです。

は12者の数といえます。そこで厚生省の統計で自殺者の推移をみる

12

積もって３０００人としても８０００の半分以下ですので、新

10

心疾患

207,628

脳血管疾患

106,506

肺炎

95,498腎不全

26,644

自殺

19,415

糖尿病

13,837

溺死

7,674

交通事故

4,295

インフルエンザ

3,571

新型コロナ(12/5まで)

2,314

点ですが、全国で感染者数（これもちょっと誤解を招く表現で376,392

す。正確にはＰＣＲ陽性者数）１５９７６１人、退院・療養解

癌

除者数は１３３８２０人で死亡者数は２３１４人ですので致死

2019年死亡数（人）率を計算すると１．７％です。致死率がかなり下がったとはい

死因

えインフルエンザに比べてまだ桁１つ以上違います。この致死率の高さから重症化の頻度も高いことがうかがえますし、それが医療現場への切迫につながっているのではないかと思われます。コロナに罹ることを防ぐ努力は当然です。でも、それでも感染することはあります。でも、たとえ感染しても重症化しな─ 30 ─

いように、また他人に移さないようにすべきことはあるはずですし、マスコミにはそのあたりもしっかり呼び掛けてほしいと思えます。
現在、感染の広がりの一つの指標である実効再生産数はここ
１週間１．０前後で微妙に揺れています。これは全国も、東京も、そして大阪もそうです。つまりこのまま収束に向かうのか、
もう一回大きな波が来るのか、ここ１週間が正念場ともいえます。このタイミングで吉村知事が通天閣を赤く染めたこと、実は内心拍手、拍手なんです。この投稿がでるころ、おそらくコロナのけりがついているはずです。あのころはなんかみんな焦っていたし、大変だったよね、そんな昔語りができることを祈りたいです。

表１．2019年疾患別死亡数と今年度新型コロナの死亡者数

宏子

新型コロナウイルス感染症と大阪市北区医師会運営
田ャルディスタンスをとり、５階中島谷ホールで行うようになりました。３月に入るとますます感染拡大が広がり、３月の連休

前には、約８８０万人の大阪と約５５０万人の兵庫との往来自粛が発表され、時短勤務やテレワークが進みました。またオリンピック「東京２０２０」は１年延期となりました。

中止となる状況は虚しく長期戦に向けて協議できるツールを考澤
私が新型コロナウイルス感染症を知ったのは、令和２年１月

え 始 め ま し た。 Ｌ Ｉ Ｎ Ｅ は 会 長 を は じ め 使 用 経 験 が あ っ た た

本会を運営する執行部内でも予定されていた会が、ただただ日には中国湖北省武漢市が閉鎖され、１月中旬でした。１月日の木曜協議会から手探りの状態でナウイルス感染症に触れられていましたが、誰がここまで感染

宅 か ら 参 加 す る 理 事 に 分 か れ て、 Ｌ Ｉ Ｎ Ｅ 会 議 を 始 め ま し た

したが開始しました。本会館に出務できる理事と各診療所や自め、ＬＩＮＥ会議を４月

拡大が広がった日本をその場で想像できたでしょうか。その時が、会館内では窓を開けてそれぞれ席の距離もとっていること日に開催された新年互礼会の挨拶で田淵義勝会長が新型コロ

すでに世界中への感染拡大ははじまっていたのだと思います。

から、発言内容が大変聞き取りにくく、そのことを解消するた

り掛かりました。２月４日大阪府医師会にて新型コロナウイル

ることが決定され、全国の医療機関は患者の受け入れ準備に取ながら行うことになりました。今度はハウリングが生じて、現めにそれぞれがスマホをＬＩＮＥにつなげて各々イヤホンをしにはＷＥＢ会議用のマイクスピーカーを購入し、会議資料はあづくりのお陰でスムーズに会議が進みました。夏が終わるころてしまうハプニングがありましたが、田淵会長の柔和な雰囲気

で、自宅参加組のマイクからペットの犬や猫の鳴き声が混入しク を オ ン に し て 発 言 す る よ う に 変 更 し ま し た。 最 初 は 不 慣 れ

場の声とイヤホンから聞こえる声が衛星中継のようにずれるた

会議が始まりました。大阪市北区医師会館で行われている部会

師会主催の会も中止することとなり、２月の理事会からＦＡＸ

日大阪府主催のイベントが原則開催中止となり、大阪市北区医聞かれました。新型コロナウイルス感染拡大を受けて、２月

ス感染症研修会が開催され、テレビ局の取材が入った密な会場

20

め、スマホのマイク機能をオフにして、発言するときのみマイ

１月日に新型コロナウイルス感染症が「指定感染症」とな

23

23

で、自分たちの病院でどこまで感染対策ができるか不安な声も28

についても、三密を避けて、窓を開放し、マスク着用、ソーシ─ 31 ─

25

らかじめメールで添付ファイルとして受け取り、診療所と自宅からの参加組と事務局ＰＣと事務局スマホのみがＬＩＮＥにつなぎ、本会館に出務している理事はスマホもイヤホンも使わずにＬＩＮＥ会議に参加出来るようになりました。
コロナ禍ではじまったＬＩＮＥ会議ですが、新型コロナウイ
ルス感染症を疑う患者を診療した後でも気兼ねなく参加が出来る点が特に気に入っています。また本会館の Wi-Fi
環境を知る
きっかけとなり環境改善にもつながりました。この会誌が発刊

波がこれ以上拡大しないこと

─ 32 ─

されるのは令和３年ですが、新型コロナウイルス感染症はまだ
月の第To be continued.

北野病院特別病室収束されていないと思います。今この記事をまとめるには時期早々であり、令和２年3を望んでいます。まとめは次号で。

12

ＥＣＭＯ
井

崇

史

１． ECMO
の歴史
１９５３年 Gibbon
により世界初の人工心肺を用いた開心術がなされ、１９５４年に Lillehei
により気泡型人工肺が開発され、大量生産が可能となり普及した。しかし、気泡型人工肺は２～ないものであった。１９５７年に Kammermeyer
によりシリコン
ラバーが合成され、シリコン製膜型人工肺の開発に至り、後に正（ extra corporeal membrane oxygenation：体外膜型肺）ECMOは、重症呼吸不全・循環不全に対して長期間、通常数日から週３時間の使用で溶血などの合併症を生じ長時間の使用に耐えれの単位で持続的な呼吸・循環補助を、膜型人工肺を組み込んだらは開心術の人工心肺装置を小型
Cooley以後、心臓血管外科領域では主に成人の循環補助が主体である

化し、大腿動静脈からアクセスできる携行型 V-A
バイパス装置（静―動脈バイパス装置）を作成し肺梗塞患者に適用している。

おいては、１９６１年

治療の世界中の ECMOセンターのデータの蓄積、ガイド
ECMO
ラインの策定がなされ現在に至っている。同時期に循環補助に）が設立され、主に呼吸不全に対するlife support organization

され、以後新生児呼吸不全における ECMO
サポートの治療法への導入は世界的に成長した。１９８９年 ELSO
（ exreacorporeal

１９７５年

式 膜 型 肺（ ECMO
） と い う 用 語 が 使 わ れ る よ う に な っ た。
ら に よ り 新 生 児 の 呼 吸 不 全 に ECMO
が導入
Bartlettらにより臨床応用され、比較的長時間のバイパス補助Kolobowが可能となった。このシリコン膜型人工肺がもとになって体外、循環補助として使用
respiratory ECMO

体外循環装置で行う方法である。このうち主に呼吸補助を主として使用される場合をされる場合を cardiac ECMOと称されるが、近年、広く循環器、
救命救急領域で用いられる PCPS
（ percutaneous cardiopulmonary：経皮的心肺補助装置）は cardiac ECMOと同じ
support system
コ ン セ プ ト で あ る。 ECMOと 同 じ ECLS
（ extracorporeal life
：体外生命維持装置）という用語が使用されているが、support、 respiratory ECMOにECLS

ミ シ ガ ン 大 学 の Bartlett
ら が 提 唱 し た コ ン セ プ ト で あ り、 体 外循環装置を用いた生命維持法全般（呼吸補助、循環補助を合わせて）を意味する。
本稿では呼吸補助を主体としたついて述べる。

バイパスという名称のもとに発展し、１９８３年大腿動静V-A脈から経皮的に施行でき、後述する遠心ポンプを持ちることに─ 33 ─

① 遠心ポンプ（ centrifugal pump
：渦巻きポンプ）
人工心肺の血液ポンプとしては、ローラーポンプと遠心化され、操作面でも簡易なものとなっている。

：経皮的心肺補助装置）として改良がなされた。
support system
１９８８年に最小の臨床報告以後、循環器領域の主要な補助循

ポンプが用いられている。ローラーポンプは人工心肺回路（ percutaneous cardiopulmonary
PCPS

環装置として循環器、心臓血管外科、救急救命領域で急速に普チューブをローラが圧迫することで血液を送るポンプであより簡便で操作が容易な及した。
が臨床応用され１９９１年にPCPS（平和物産株式会社）

本邦でも１９９８年より

─ 34 ─

研 究 会 が 発 足、 以 後 主 に 成 人 循 環 補 助、 救 命 救 急 領 域 のPCPS
心 肺 脳 蘇 生 に 広 く 普 及 し た。 一 方 で、 主 に 呼 吸 補 助 目 的 の

図１ ECMO装置
図1 ECMO装置

治療推進のために、２０１２年に日本呼吸療法医学会、
ECMO
日本集中治療医学会は合同で ECMO
プロジェクトを立ち上げ、欧米と同様の ECMOセンターの普及に努めた。わが国では、それぞれのグループが独自に発展してきたが、両者とも携行型人工心肺装置を用いるという共通点があることから、２０１６年に ECMO
プロジェクトが PCPS
研究会と合流し、 PCPS/ECMO
研
究会として活動するに至っている。

装置の構成要素
ECMO

２．装置と補助形式ａ）

は、 遠 心 ポ ン プ、 膜 型 人 工 肺、 閉 鎖 式 体 外 循 環 回 路、ECMO
送 脱 血 管 よ り 構 成 さ れ た 携 行 型 人 工 心 肺 シ ス テ ム で あ る（ 図１、２）。遠心ポンプの使用により、リザーバー（貯血槽）を省いた閉鎖回路での人工心肺が可能となり、このため装置が小型

長期使用型ECMO（テルモ株式会社）

Endumo

キャピオックスEBS EMERSAVE

V-A ECMO

V-A ECMO
図２

心力で送血するポンプである。よって、脱血不良の場合でも過度の陰圧がかからず、ポンプ脱血が可能である。このため貯血槽なしの閉鎖回路でのバイパスが可能（ポンプ脱血が可能）であり、装置が簡便となり、貯血槽の血液レベルの監視も必要なくなり、操作性も各段に向上した。送血側に問題が生じた場合でも、自動的に補助流量が低下し、過度の流出側圧がかからないため、回路の破損を生じず安人工肺全性が向上している。
②

少なく充填時のエアー抜きが容易であり、 ECMOに適している。膜型肺には、均質膜、多孔質膜、複合膜、非対称膜─ 35 ─

膜型人工肺は直径０．１㎜の中空糸を束ねたものであり、中空糸をガス交換膜としている（図４）。中空糸の内部をり、回転数と血液灌流量がほぼ比例する特徴がある。しかが存在し、多孔質膜が主流であったが、長期使用では膜か酸素、外部を血液が流れる外部灌流型膜型肺が圧力損失がし、脱血に問題があった場合でも一定の回転数でローラー

ら血漿成分が漏れガス交換が悪くなる血漿リークの問題がのすべての構成要素は、ヘパリン共有結合または、
ECMO
イオン結合にてヘパリンコーティングされている。このた③な ECMOに用いられている。
ヘパリンコーティングが回るため、閉鎖回路の場合は過度の陰圧を生じ、空気を

プは、ポンプ内の羽根車が血液の渦を作成し、その渦の遠した場合は回路圧が上昇し、回路破綻を生じる。遠心ポン形式をとっており、初期の ECMO
では貯血槽の血液レベルを常時監視する人員が必要であった。また、送血側が屈曲あった。最近では非対称膜であるポリオレフィン中空糸膜

ﾄﾞﾗｲﾌﾞﾓｰﾀｰ

引き込むリスクがある。よって、ローラーポンプ使用時の

図2

流量計
ｺﾝﾄﾛｰﾗｰｶﾞｽ（O2）
人工肺

遠心ﾎﾟﾝﾌﾟが、長期耐容性、生体適合性の面から特に長期補助の必要

ｶﾃｰﾃﾙ
静脈側

脱血は、落差陰圧で貯血槽に溜めた血液をローラーで送る

ｶﾃｰﾃﾙ
動脈側

め、通常の人工心肺と比較し、ヘパリン全身投与量の大幅な減量が可能となった。活性化凝固時間（ ACT）も２００
秒前後で管理されており、出血の合併症がヘパリンコーテ
ィングがなされていない時代と比較して激減している。
ｂ）補助様式
補助様式にはと 同 じ 様 式 の V-A ECMO（ veno-arterialPCPS： 静 脈 ― 動 脈 ECMO）（ 図 ２） と、 静 脈 血 を 酸 素 化 し て
ECMO

大腿静脈から送血

内頸静脈から送血
膜型人工肺

遠心ポンプ

図３ V-V ECMO
図3 V-V ECMO

V-V

することで、肺のガス交換ができなくても左心房に動脈血が還流 さ れ る。 よ っ て 心 機 能 が 良 好 で 呼 吸 補 助 の み の 場 合 はが選択される。循環不全が合併している時は V-V ECMOECMO
で は 全 身 の 循 環 を 維 持 で き ず、 V-A ECMOへの切り替えが必要 な 場 合 が あ る。 V-A ECMOは 肺 血 流 が 低 下 す る た め、 微 小
塞栓による肺梗塞、肺組織の虚血再灌流障害や肺で不活化されるべきプロスタグランディン等のホルモンが不活化されないな

どの問題がある。また、基本的に重症心不全に使用されるため補助流量が多く、血液と異物（特に人工肺）との接触反応による全身性炎症反応が著しい。このため、長期補助になれば炎症性サイトカインの惹起とこれにともなう各種血管作動性物質（ NO、プロスタグランディン、ブラジキニンなど）放出により、
多 臓 器 不 全、 浮 腫 を 来 し 救 命 率 が 著 し く 低 下 す る。 V-V

は肺血流が維持されるためより生理的な循環となるた
ECMOめ、 比 較 的 長 期 使 用 も 可 能 で あ る。 V-A ECMOのアクセスは大 腿 静 脈 脱 血、 大 腿 動 脈 送 血 と な る。 V-V ECMOのアクセスは大腿静脈脱血、内頸静脈送血であるが、成人では大腿静脈より２本の脱血カニューラを挿入し、一方を送血管として使用する方法が有用である。この時、送血側のカニューラ先端は、より中枢側に位置させることが効率の良いガス交換を得るために必要となる。

─ 36 ─

静 脈 に 送 血 す る V-V ECMO（ veno-venous ECMO：静脈―静脈 ECMO）（ 図 ３） が あ る。 右 心 房 に 動 脈 血 化 し た 血 液 を 送 血

熱交換器

３． respiratory ECMO
（ V-V ECMO）の適応
ａ）適応疾患、白血病・悪性リンパ
ARDS

≧

＜

≤5 = 06~8 = 19~11 = 2
12~14=3Score≥15 = 4
・全肺胸郭コンプライアンス（mL/cmH2O）：≥80 = 060~79 = 1
40~59 = 2
20~39 = 3
≤19 = 4

コンプライアンス=TV/(PIP-PEEP)PIP:最大吸気圧
TV:一回換気量
PEEP：呼気終末持続陽圧②・気管支喘息や permissive hypercapnia
による高 CO
血2 症であるいは肺保護に基づく安全な吸気圧80mmHg
PaCO2

MLIS ～
2

3（ Pplat 30cmH）2を達成できない場合。
を考慮する状態（予測死亡率 ％の症例）
ECMO・ P/F ratio 150mmHg
または重度の air leak syndromeを保つように血流量（補助流量）を確保し、 PaCO2 30
60mmHgを目標として人工肺に送る酸素流量を調節する。こ45mmHgの ECMO
補助下に、 VILI
（ ventilator induced lung injury：人工
呼吸関連肺障害）を最小限にするため、可及的に人工呼吸器の～工 呼 吸 器 の 換 気 量 に 匹 敵 す る ） PaCOが2 下 が る。 PaO2 45～

が2多いほど PaO
は2上がる。動脈血 PaCO
は2人工肺に送る酸FiO
素の流量に規定され、流量が増えれば炭酸ガスが排出され（人エ イ ト を 維 持 す る よ う に す る。 V-V ECMO中の動脈系の酸素化は、 ECMO
流量と人工肺に送るガスの FiOに2規定され、流量、継続し、栄養と輸液管理は、肺保護のためできるだけドライウ

適切な抗菌薬や抗ウィルス薬の投与を含めた原疾患の治療を①

４． V-V ECMO
中の管理と離脱管理③＜

肺野の1/4の浸潤影ごとに1点ずつ追加（最高4点）≦

・PEEP :＞

、敗血症による
ARDS

ウィルス性肺炎、細菌性肺炎、カリニ肺炎、嚥下性肺炎、術後外傷による腫による ARDSなどがある。
ｂ）適応基準％の症例に対して

人工呼吸器による治療に反応しない可逆性の急性呼吸不全。

・胸部X線所見：正常 = 050

設定を下げていく。 VILI
予防のポイントは気道内圧を上げない
こ と、 高 濃 度 酸 素 を 与 え な い こ と、 PEEP
（ positive end-

─ 37 ─

①  ECMOの積極的な適応（予測死亡率適応となる）（ Murray
MLIS

図 4図４
MurrayLung Injury
MurrayLungScore
Injury(MLIS)
Score (MLIS)

80

・ P/F ratio（ PaO2/FiO
比2）、または80mmHg（
3 図４）。
）
lung injury score≥300 = 0
225~299 = 1
175~224 = 2
100~174 = 3＜100 = 4
・PaO2/FiO2

：呼気終末持続陽圧）をかけることであり、expiratory pressure
これらに留意し lung rest
状態に持っていく。 lung rest
の 設 定 は、 PCV（ pressure control ventilation） モ ー ド、 FiO2

29cmH2、O FiO2部 レ ン ト ゲ ン 写 真 の 改 善 を 確 認 し、 ECMO流 量 が １ L/minにまで減量できれば離脱を試みる。その際は人工呼吸器の設定を増加 さ せ る こ と が 必 要 な 場 合 が あ る が、 PIP≦≦

は 維 持 し、の 流 量 を ０と す る。 こ の 呼 吸 器 設 定 で
0.6
ECMO、 PaCO2 30～ 45mmHgが安定して得られるよう
60mmHg
PaO2≧

であれば、 ECMO
離脱可能と考える。
離脱後のカニューラ抜去後は、外科的止血（挿入部を切開し、 （最大吸気圧）
、
、換気回数
0.4
PIP
20cmH
2O PEEP 10cmH2O～、 吸 気 時 間 1.0
秒 と し、  lung rest
設定が達成さ5
10/min
れた後は、人工呼吸器設定を変更しない。 ECMO
中は回路内血栓形成予防のため抗凝固療法を行い、未分化ヘパリンを持続投脈の長時間圧迫は静脈血栓塞栓のリスクがあることを考慮し、直接縫合閉鎖）と圧迫止血があるが、抜去後の出血合併症と静与 し ACT（ 活 性 化 凝 固 時 間 ） を １ ８ ０ ～ ２ ２ ０ 秒 に、 APPTを秒程度に維持する。また、血栓予防を目的として、補助

外科的止血が望ましい。

～

流 量 は 最 低 ２ L/min
以 上 維 持 す る こ と が 望 ま し い。 ECMOの最大の合併症は出血合併症である。適応があれば積極的に外科的

５．まとめ

で ECMO
センターに搬送することにより、 ％前後の高い救命率が得られることが示されている。これらのことから、最近のた優位性はまだ証明されていないが、患者を適切なタイミング

整い、 ECMO
治療に習熟した医療チーム、緊急時の各科のバックアップを有する施設で行うべきである。標準的治療と比較しは、ハイレベルな集中治療技術であり、機器、設備がECMO

止 血 を 考 慮 し、 適 応 が な け れ ば ヘ パ リ ン 投 与 を 中 止 す る。

％に脳出血が関連したとの報告もある。

装置のシステム全体はヘパリンコーティングされている
ECMO
ため、一時的なヘパリンの中断は可能であり、まず止血を優先させる。死亡患者の離脱ことが望ましい。
②

によるサポートを減らしていく。胸ECMO

必 要 が あ る。 し か し、は先に述べた合併症により
V-A
ECMO
長 期 補 助 に は 適 切 で な く、 可 能 な 限 り V-V ECMOを継続する

中 に 呼 吸 不 全 か ら く る 右 心 不 全 が 顕 在 化 し、 強 心
V-V ECMO
剤 で は 循 環 維 持 が 困 難 と な っ た 場 合 は V-A ECMO
に変更する

43

ウィルスによる重症肺炎に対しても、最後の砦としCOVID-19て絶大な貢献をしていることが理解できる。

─ 38 ─

80

肺の改善とともに

60

60

市 場 晋 吾、 落 合 亮 一、 竹 田 晋 浩

参考文献
１）
） 東京，
4th Edition

日 本 語 版 監 修．

ECMO:Extracorporeal Cardiopulmonary Support in
プロジェクト，ECMO（
Critical Care

監 修． プ ラ ク テ ィ カ ル 補 助 循 環 ガ イ ド． 大

澤

2015
芳樹

２）
阪，メディカ出版， 2016
監修．最新にして上々！ 補助循環マニュア
西村元延

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ル．大阪，メディカ出版， 2015

北野病院新館看板

３）
４）

正井崇史 著． Dr.
正井のなぜなに ？がガツンとわかる
補助循環．大阪，メディカ出版， 2015

北野病院新館外観