Pemeriksaan Tingkat Kesehatan Orang Tua dan Anak

1 Tahun 6 Bulan

Jelaskan Pendidikan terakhir Anda (ibu) dan ayah.
AndaAyah (suami Anda)(Pilihan)
1. Lulus SD/SMP
2. Lulus SMA
3. Lulus akademi (termasuk D2/D3), SMK, sekolah kejuruan
4. Lulus universitas
5. Lulus pascasarjana
Pertanyaan 1 Umur anak Anda
1. 1 tahun () bulan
2. Lain-lain: () tahun () bulan

Pertanyaan 2 Anak keberapakah anak yang bersangkutan?
1. Anak ke-1
2. Anak ke-2
3. Anak ke-34. Anak ke-4 atau lebih ()Pertanyaan 3 Jenis kelamin anak Anda
1. Laki-laki
2. Perempuan
Pertanyaan terkait dengan kondisi pada saat kehamilan dan melahirkan anak ini.
Pertanyaan 4 Di manakah Anda melahirkan?
1. Rumah sakit
2. Klinik (klinik bersalin)
3. Bidan
4. Lain-lain ()Pertanyaan 5 Umur ibu pada saat melahirkan
1. ~19 tahun
2. 20 – 24 tahun

3.
4.
5.
6.

25 – 29 tahun
30 – 34 tahun
35 – 39 tahun
40 tahun ~Pertanyaan 6 Jelaskan usia kehamilan dan berat badan saat anak dilahirkan (silakanlihat di buku catatan ibu dan anak/boshi techo Anda).
Periode kehamilan ________minggu
berat badan ________g
Pertanyaan 7 Bagaimana kondisi Anda saat hamil dan melahirkan?
1. Sangat senang
2. Senang
3. Tidak senang
4. Sama sekali tidak senang
Pertanyaan 8 Pada saat pertama kali tahu tentang kehamilan Anda, apakah saat itu
Anda (ibu) sedang merokok?
1. Tidak
2. Ya (1 hari ……. batang)
Pertanyaan 9 Pada saat pertama kali tahu tentang kehamilan Anda (ibu), apakah saat
itu suami (ayah) sedang merokok?
1. Tidak
2. Ya (1 hari …….. batang)
Pertanyaan 10 Selama kehamilan, apakah Anda (ibu) merokok?
1. Tidak
2. Ya (1 hari ……… batang)
Pertanyaan 11 Selama Anda (ibu) hamil, apakah suami (ayah) merokok?
1. Tidak
2. Ya (1 hari ………. batang)
Pertanyaan 12 Pada saat pertama kali tahu tentang kehamilan Anda, apakah saat itu
Anda (ibu) sedang minum minuman beralkohol?
1. Tidak2.

Ya⇒(A) 1 bulan 1-2 kali(B) 1 minggu 1-2 kali(C) 1 minggu 3 kali atau lebih

Pertanyaan 13 Selama kehamilan, apakah Anda (ibu) minum minuman beralkohol?
1. Tidak
2. Ya⇒(A) Selama kehamilan di bawah 10 kali(B) 1 bulan 1 – 2 kali(C) 1 minggu 1 – 2 kali(D) 1 minggu 3 kali atau lebih
Pertanyaan berikut terkait dengan kondisi anak Anda saat ini.
Pertanyaan 14 Apakah anak Anda bisa mengatakan beberapa kata yang memiliki arti
misalnya mama, bu-bu- (mobil)?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 15 Apakah anak Anda menirukan gerakan tubuh dan gerakan tanganorang-orang sekitarnya?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 16 Pada saat memiliki minat terhadap sesuatu, apakah anak Anda
menyampaikannya dengan cara menunjuk?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 17 Apakah anak Anda menengok saat dipanggil dari belakang?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 18

Apakah anak Anda minum menggunakan botol susu?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 19 Apakah anak Anda makan dan makan camilan (oyatsu) pada waktu
yang hampir selalu sama?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 20 Tolong tuliskan jam bangun di pagi hari dan jam tidur saat malam hari.

Pertanyaan 21 Apakah anak Anda sering minum minuman manis (misalnya jus, dll.)?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 22 Apakah anak Anda selama ini pernah dibawa ke rumah sakit karena
kecelakaan?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 23 Apakah Anda pernah khawatir tentang alergi makanan?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 24 Apakah Anda merasakan sulit mengasuh anak Anda?

1.
2.
3.

Selalu merasa
Kadang-kadang merasa
Tidak merasa sulit sama sekali

Pertanyaan 25 Ketika Anda merasakan kesulitan dalam mengasuh anak, apakah Andatahu tempat/orang untuk berkonsultasi, atau mengetahui cara untuk memecahkan
masalah Anda?
1. Ya
2. Tidak

Kami akan menanyakan tentang kondisi pengasuhan anak saat ini.
Pertanyaan 26 Apakah Anda puas dengan kondisi pengasuhan anak saat ini?
1. Puas
2. Cukup puas
3. Tidak terlalu puas
4. Tidak puas
Pertanyaan 27 Apakah ada orang yang bisa dengan mudah Anda mintai saran tentang

pengasuhan anak?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 28 Apakah saat ini ibu bekerja?

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bekerja (tetap)
Bekerja (paruh waktu/kerja sambilan)
Wiraswasta/usaha sendiri
Bekerja di saat ada waktu
Lain-lain
Sedang dalam masa cuti melahirkan/mengasuh anak
Tidak bekerja

Pertanyaan 29 Melihat secara umum kondisi ekonomi keluarga Anda saat ini, apa yang

Anda rasakan?
1. Sangat ada kelebihan
2. Sedikit ada kelebihan
3. Cukup, biasa saja
4. Sedikit sulit
5. Sangat sulit
Pertanyaan 30 Apakah ada waktu saat ibu merasa leluasa meluangkan waktu dengananak?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak yakin
Pertanyaan 31 Apakah ibu pernah merasa tidak percaya diri mengasuh anak?

1.
2.
3.

YaTidak
Tidak yakin

Pertanyaan 32 Apakah Anda pernah berpikir bahwa mungkin Anda melakukan

kekerasan kepada anak?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak yakin
Apakah yang termasuk dalam kekerasan tersebut? (Anda boleh melingkari beberapa)
1. Memukul, dll.
2. Membatasi dan mengabaikan anak, misalnya dengan tidak memberi makan
dalam waktu yang lama.
3. Penerapan disiplin yang berlebihan
4. Kata-kata yang menusuk perasaan
5. Lain-lain ()Pertanyaan 33 Apakah ayah mengasuh anak?

1.
2.
3.
4.

Sering melakukan
Kadang-kadang melakukan
Hampir tidak pernah melakukan
Tidak yakin

Pertanyaan 34 Dalam 1 minggu, berapa jam ayah mengasuh anak?

() jamPertanyaan 35 Apakah ayah sering bermain dengan anak?

1.
2.
3.

Sering bermain
Kadang-kadang bermain
Hampir tidak bermain

Pertanyaan 36 Pada saat bepergian bersama anak, apakah ada orang sekitar yangmenyapa Anda dan anak Anda di jalan?
1. Ya
2. Tidak

Pertanyaan 37 Bagi ibu, siapa teman berkonsultasi tentang pengasuhan anak sehari-hari?

(Anda boleh melingkari beberapa)
1. Berkonsultasi dengan suami
2. Berkonsultasi dengan nenek (atau kakek)
3. Tetangga
4. Teman
5. Dokter langganan
6. Staf kesehatan atau bidan
7. Guru di tempat penitipan atau TK
8. Berkonsultasi lewat telepon
9. Internet
10. Lain-lain ()11. Tidak ada siapa pun
Pertanyaan 38 Apakah Anda ikut berpartisipasi dalam festival atau acara di lingkungan

sekitar bersama anak Anda?
1. Sering ikut
2. Kadang-kadang ikut
3. Tidak ikut
Pertanyaan 39 Apakah Anda tahun tentang kelompok pengasuhan anak dan pusat

pengasuhan anak di lingkungan sekitar?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 40 Apakah Anda ikut berpartisipasi dalam kelompok pengasuhan anak danpusat pengasuhan anak di lingkungan sekitar?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 41 Apakah ke depannya Anda ingin mengasuh anak di lingkungan sekitarini?
1. Ya, merasa ingin
2. Kalau bisa memilih, merasa ingin

Pertanyaan 42 Apakah orang tua, setiap hari selalu menyikat gigi anak setelah anakmenyikat giginya sendiri? (1 tahun 6 bulan)
1. Mengulang menyikat gigi
(setelah anak menyikat gigi, orang tua mengulang menyikat gigi)
2. Anak tidak menyikat gigi sendiri, orang tua saja yang menyikatkan
3. Anak saja yang menyikat gigi sendiri
4. Baik anak maupun orang tua tidak menyikat gigi
Pertanyaan 43 Bagaimana posisi Anda menidurkan anak Anda?

1.
2.
3.
4.

Tidur telentang
Tidur tengkurap
Tidak tentu
Lain-lain (Pertanyaan 44 Apakah Anda memiliki dokter langganan?

1.
2.
3.

YaTidak
Tidak yakin

Pertanyaan 45 Apakah Anda tahu institusi medis yang bisa melakukan pemeriksaan
saat anak Anda mendadak sakit pada hari libur atau malam hari?
1. Tahu
2. Tidak tahu
Pertanyaan 46 Apakah Anda tahu bahwa kebanyakan anak umur 1 tahun 6 bulan
sampai sekitar 2 tahun “Pada saat memiliki minat terhadap sesuatu, akan
menyampaikannya dengan cara menunjuk”?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 47 Apakah Anda tahu tentang resusitasi jantung paru (penatalaksanaan
kegawatdaruratan seperti pijat jantung, dll.)?
1. Tahu
2. Sedikit tahu
3. Tidak tahu)

Pertanyaan 48 Di manakah Anda biasanya melakukan pemeriksaan anak?
1. Pusat kesehatan atau pemeriksaan massal di pusat kesehatan masyarakat
2. Dokter praktik/klinik
3. Rumah sakit
4. Tidak menjalani pemeriksaan
5. Lain-lain, sebutkan ()Pertanyaan 49 Bagaimana kepuasan Anda terhadap pemeriksaan kesehatan?
1. Sangat puas
2. Puas3. Tidak puas
4. Sama sekali tidak puas
Pertanyaan 50 Bagaimana kesan Anda setelah mengikuti pemeriksaan kesehatan?
(Lingkari seluruh jawaban yang sesuai dengan Anda)
1. Merasa tenang karena bisa dipercaya
2. Bisa belajar dari penjelasan dokter atau petugas medis
3. Penjelasan ahli gizi bermanfaat
4. Konsultasi dengan psikolog bermanfaat
5. Ingin waktu yang lebih lama
6. Ingin berkonsultasi secara pribadi
7. Ikut karena sudah ditentukan
8. Mendapat penjelasan tentang hal-hal yang sudah diketahui
9. Formalitas
10. Senang karena mendapatkan teman
11. Lain-lain (Pertanyaan 51 Apakah Anda sudah menyelesaikan imunisasi BCG?
(silakan pastikan dengan melihat buku catatan ibu dan anak/boshi techo Anda)
1. Ya
2. TidakKapan Anda melakukan imunisasi tersebut?
1. Sebelum berumur 3 bulan
2. 3 – 6 bulan
3. 6 bulan – 1 tahun
4. Setelah 1 tahun)

Pertanyaan 52 Apakah Anda sudah menyelesaikan imunisasi kombinasi 4 vaksin(difteri, batuk rejan, tetanus, polio) (Imunisasi dasar I 3 kali)?
1. Ya
2. TidakKapan Anda menyelesaikan imunisasi dasar I 3 kali?
1. Sebelum berumur 1 tahun
2. 1 tahun – 1 tahun 6 bulan
3. Setelah 1 tahun 6 bulan
Pertanyaan 53 Apakah Anda sudah menyelesaikan vaksinasi campak(termasuk vaksin kombinasi campak dan rubela)?
1. Melakukan vaksinasi setelah berumur 1 tahun lebih
2. Melakukan vaksinasi hanya pada saat sebelum berusia 1 tahun
3. TidakKapan Anda melakukan vaksinasi?
1. 1 tahun – 1 tahun 3 bulan
2. 1 tahun 3 bulan – 1 tahun 6 bulan
3. Setelah 1 tahun 6 bulan
Pertanyaan 54 Apakah ibu merokok saat ini?

1.
2.

Tidak
Ya (1 haribatang)

Pertanyaan 55 Apakah ayah merokok saat ini?

1.
2.

Tidak
Ya (1 haribatang)

Pertanyaan 56 Kami akan bertanya terkait risiko kecelakaan yang dapat menimpa anakSilakan lingkari 1 jawaban yang sesuai dengan Anda.
1) Saat membeli peralatan bayi atau mainan, lebih mementingkan segi keamanan
daripada desain.
1. Ya
2. Tidak
2) Apakah Anda pernah meninggalkan anak seorang diri di rumah saat bepergian atau

meninggalkan anak seorang diri di dalam mobil?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak yakin
3) Saat naik mobil, apakah Anda mendudukkan anak di kursi anak yang dipasang ditempat duduk belakang?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak yakin
4) Apakah Anda berhati-hati untuk tidak meninggalkan bak mandi dalam kondisi terisi
air penuh?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak yakin5) Apakah Anda merancang agar pintu kamar mandi tidak dapat dibuka sendiri olehanak?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak yakin6) Apakah Anda selalu meletakkan rokok atau asbak di tempat yang tidak bisa
dijangkau anak-anak?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak yakin7) Apakah Anda meletakkan kacang atau permen di tempat yang tidak bisa dijangkau
anak-anak?
1. Ya
2. Tidak8) Apakah Anda meletakkan obat-obatan, kosmetik, detergen, dll., di tempat yangtidak bisa dijangkau anak-anak?

1. Ya
2. Tidak9) Apakah Anda meletakkan ketel dan alat penanak nasi di tempat yang tidak bisa
dijangkau anak-anak?
1. Ya
2. Tidak10) Apakah Anda memasang pagar pengaman di sekeliling pemanas agar tidak
dipegang langsung oleh anak-anak?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak yakin11) Apakah Anda memasang pagar untuk pencegahan jatuh di tangga?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak yakinPertanyaan 57 Dalam beberapa bulan ini, apakah ada kejadian berikut ini di dalamrumah tangga? Silakan melingkari semua yang cocok dengan kondisi Anda
1.
Pernah mendidik anak terlalu keras
2.
Memukul anak dengan kencang
3.
Pernah bepergian dengan meninggalkan anak sendirian di rumah
4.
Tidak memberi makan anak dalam jangka waktu yang lama
5.
Pernah berteriak marah kepada anak dengan serius
6.
Membekap mulut anak
7.
Mengguncang anak dengan keras
8.
Tidak ada satu pun yang sesuai
Pertanyaan 58 Bagaimana kondisi fisik dan mental Anda saat ini?
1.
Kondisinya bagus
2.
Kondisinya tidak bagus
Pertanyaan 59 Apakah ada hal yang Anda khawatirkan?
1.
Ya

2.

Tidak

Pertanyaan 60 Yang terakhir, tolong tuliskan hubungan kekerabatan Anda dengan
anak.
1.
Ibu
2.
Ayah
3.
Kakek/nenek4.
Lain-lain

Terima kasih atas kerja samanya.