乳幼児医学・心理学研究 30（1）：11 － 17（2021）

シンポジウム

医療におけるナラティブとエビデンス

EBM と NBM との関連性──エビデンスとナラティブは対立しない──辻内也＊

琢Abstract：This paper evaluates close relationship between Evidence Based Medicine andNarrative Based Medicine. Definition of EBM was proposed by Sackett in 1996 as“EBM is theconscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about thecare of individual patients”.It was translated into Japanese including implication of the essential
meaning by Fukui in 1999. NBM was established by Greenhalgh and Hurwitz in 1998. They wereapprehensive about excessive emphasis on scientific evidence from many randomized controlled
trial studies. To achieve conscientious clinical practices, it is important to comprehend patientsʼ
experiences on illness in their individuality and context. Focusing on patientsʼ narrative onillnesses and sense of values acquires comprehensive meaning of evidence in clinical decisions.
Jpn. J. Med. Psychol. Study Infants, 30（1）11-17, 2021
Key words：clinical decision, Evidence Based Medicine, Narrative Based Medicine, personalsense of values, scientific evidence「エビデンス」という言葉を波及させた。EBMはじめには，1991 年に Guyatt によって提唱され，その20世紀末に医学界の新しい潮流として登場した

後 Sackett ら（1996）によって全世界に広めら「エビデンス・ベイスト・メディスン（Evidenceれた。しかし，EBM は本来「根拠に基づく医Based Medicine；以下 EBM）」は，医療分野に療」であり従来の権威主義的な医療を民主化すとどまらず臨床心理や介護福祉など多くの分野にる目的で提示されたにも関わらず，その後の展開過程で「科学的根拠に基づく医療」と誤訳され，エビデンスがひとつの権威の座に収まってRelationship between EBM and NBM; No Conflicts between
Evidence and Narrative.
＊早稲田大学人間科学学術院教授（〒 359-1192 埼玉県所沢市三ヶ島 2-579-15）
Takuya Tsujiuchi: Professor of Faculty of Human Sciences,
Waseda University, 2-579-15 Mikajima, Tokorozawa-city,Saitama 359-1192, Japanしまったという逆説的な現状にある。
本稿では，この EBM の本来の在り方を再確認すると同時に，21 世紀に登場した「ナラティブ・ベイスト・メディスン（Narrative BasedMedicine；以下 NBM）」との関連性を紹介し，

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辻内琢也：EBM と NBM との関連性

エビデンスとナラティブは決して対立するもの

るレベルが「Ⅰa：複数のランダム化比較試験のではないことを明らかにしていきたい。

メタ分析による」ものだとされている。ランダム化比較試験（RCT）というのは，「対象者をエビデンス・ベイスト・メディスン（EBM）無作為（ランダム）に複数の群に分け，異なる処置を行なうことによって各群の間で事象の発1．エビデンスのレベルという考え方医学の世界で，昔から最もすぐれた根拠を示生率を比較する試験のこと」と定義される。簡す研究方法として「二重盲検法（double blind

単に言えば，手技的・技術的な治療の対象となtest）」が知られてきた。これは新薬を開発するる人々を，くじ引きのような方法で（ランダム際に必ず使われる研究手法で，有効成分の入っに）複数のグループに分けて，例えば治療 A をている薬が投与されているのか，あるいは「プ行なうグループと，治療 B を行なうグループ，ラシーボ薬」と呼ばれる偽の薬が投与されていそして治療を行なわないグループ C などに分けるのか，薬を投与される患者だけでなく，薬をて，どのグループの治癒率（治るという事象の投与する医師も分からないようにするために，発生率）が高くなるかを統計学的に比較する方二重の工夫をする（ブラインドをかける）手法法である。

である。

RCT では，患者側からすると，自分がどの医錠剤・カプセル・注射液などの物体としての学的治療を行なうグループに分類されるかは分薬剤に対しては，このような二重盲検法を使っからない。そういう意味で一重のブラインドがて研究することが可能である。しかし，すべてかかっていることになる。しかし，研究を実施の医学的処置や治療法の効果をこの方法で調べする治療者・研究者側からすると，自分がどのることは不可能だ。なぜなら，手術や心理療法群にどのような医学的治療を行なっているのかのような人間の手が加わる手技的・技術的な治は当然知っている。そこで，科学性を担保する療法や，健康診査や健康教育などの効果を調べために，この RCT という手法では医学的治療る際に，それを行なう治療者・研究者側までもの効果を，事象の発生率という客観的とされるがブラインド状態になることは不可能だから数量データを用いて判断する。ここで言う事象だ。そこで考案されたのがランダム化比較試験とは，病気の罹患率や死亡率，症状の軽快や悪（randomized controlled trial：RCT）という研化，血液検査などの医学的検査数値の変化，心究方法である。

理テストや定量的に把握した QOL（Quality ofEBM の分野では，エビデンス＝根拠のレベLife: 生活の質）の変化などをさす。

ルを表 1 のように設定しており，最も信頼でき「Ⅰa：複数の RCT のメタ分析による」とは，

表 1 エビデンスの質の分類（米国保健政策研究局：Agency for Health Care Policy and Research; AHCPR,1993 より）Ⅰa

複数のランダム化比較試験のメタ分析による

Ⅰb

少なくとも１つのランダム化比較試験による

Ⅱa

少なくとも１つのよくデザインされた非ランダム化比較試験による

Ⅱb

少なくとも１つの他のタイプのよくデザインされた準実験的研究によるⅢ比較研究や相関研究，症例対照研究など，よくデザインされた非実験的記述的研究による

Ⅳ専門家委員会の報告や意見，あるいは権威者の臨床経験─ 12 ─

乳幼児医学・心理学研究 30（1）：11 － 17（2021）

RCT の手法を用いて行われた世界各地の研究成では，医療情報は医療者に牛耳られてきており，果を集めて，それらの効果を総合的に比較検討

医療者が「知」の独占をしてきたと言えるだろする方法（メタ分析）を意味する。このようなう。医療者は医学知識があり，患者や家族は医手法で編み出された知識が，現在の EBM の世学知識がないという，知の所有量によって医療界では最も科学的に確からしいものとしてみな者の権威が維持されてきたのである。その権威されている。換言すれば，統計学的に確立が高を EBM 運動は突き崩し，医療の民主化が成しい，より多くの人に普遍的に効く治療法が優れ遂げられたと筆者は考えている。今や，患者やていると評価されるのである。

家族の医学的知識はかなり高いものになっておエビデンスの質としてのレベルⅡが，RCT とり，医療者はその知識を配慮して治療方針を決いう研究デザインを採用していない実験的な研めていかなければならない時代になっている。

究で，レベルⅢが比較研究・相関研究・症例対2．EBM の定義照研究などの記述的研究になる。医学の世界では，歴史的に「ある新しい治療法を試みたら，ここで，EBM の定義を再確認してみたい。ここのように治療効果があった」と記述する症例

こからわかる重要なことは，EBM が目指して報告が重要視されてきた。ひとりの症例報告がいるものは，決して科学的な医学だけではない発端になり，次々にその治療法が試みられ，最ことである。

終的にはスタンダードな治療法として確立されEvidence based medicine is the conscientious,た事例は数々ある。しかし，「科学的」という観

explicit, and judicious use of current best点からすれば，一例や数例の結果は，偶然の産

evidence in making decisions about the物かもしれないので，エビデンスとして低く評

care of individual patients.（Sackett DL, etal.,1996）

価される。
さて，筆者が最も注目しているのはレベルⅣ

これが，EBM のオリジナルな定義だ。直訳である。
「Ⅳ：専門家委員会の報告や意見，あるすると「根拠に基づく医療とは，個々人の患者いは権威者の臨床経験」である。エビデンスのの治療法について決断する際に，最新最良の根質として最も低い位置に置かれたのが，専門家拠を，良心的で明快そして慎重に使用するもの

委員会や権威者だったのである。裏を返せば，である」となる。EBM をわが国に紹介したパこれまでの医学・医療の世界が，いかにこのよイオニアである福井（2000）は，EBM に含意うな権威的な人びとの知識や経験に支配されてされている奥深い意味も付け加えて，次のようきたかを示していると言えるだろう。EBM とに和訳定義した。

いう考え方は，Tannenbaum（1995）が「専門入手可能な範囲で最も信頼できる根拠を把家から専門技能を，識者から知識を分離しよう握したうえで，個々の患者に特有の臨床状とする原理を支持する」と述べたように，従来況と患者の価値観を考慮した医療を行うたの医学界の権威構造を転覆させようとする非常めの一連の行動指針。
この定義では，医療の現場において，個々人に革命的＝ラディカルで，医療の民主化を目指の患者を前にした時に，その個々の状況に合わしたものだと言えるだろう。

せてどれだけ根拠に基づいた臨床的判断を行なEBM による医療の民主化という観点からは，うか，ということが問われている。

もうひとつ重要な点がある。医療情報の公開である。ちょうどインターネットの普及と重な図 1 は，Mulrow が 1997 年に発表した，EBMり，医学研究の文献データベースに一般の人々の概念図である（桑間，2000）。このアイデアがが簡単にアクセスできるようになった。これま画期的なのは，いわゆる医学的根拠を意味する

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辻内琢也：EBM と NBM との関連性

エビデンス

患者・医師の因子−EVIDENCE−

１．患者の検査データ Patient data
２．基礎・臨床・疫学的知見
Basic, clinical,
and epidemiologic research−PATIENT / PHYSICIAN FACTORS−

１．文化的信念 Cultural beliefs
２．個人の価値観 Personal values
３．経験 Experiences
４．教育 Education

知識Knowledge

３．ランダム化比較試験
Randomized trials

４．系統的なレビュー文献

臨床判断

Systematic reviews

Clinical Decision倫理ガイドライン

EthicsGuidelines

社会的制約−CONSTRAINTS−

１．政策や法律 Formal policies, laws
２．地域のスタンダード Community standards
３．時間 Time
４．保険適応 Re-inbursement

図1

臨床判断で考慮される因子「エビデンス」だけではなく，価値観などを含むに限りなく正しいと言えるだろう。しかし，臨「患者・医師の因子」，さらには医療が行使され床現場において目の前の患者にその知見を適応る地域の社会経済的状況を「社会的制約」としさせるかどうか判断するときには，科学的に正て位置づけ，これらの 3 つの要素への考慮が不しいことのみを優先させることは出来ないので可欠であることが示されていることである。

ある。
EBM 実施の流れ（福井ら，1998）を図 2 に

3．EBM が目指す「エビデンス＝根拠」とは何か示した。Step1 で実験室や研究プロジェクトでMulrow の図の左上の楕円に描かれているエ「狭い意味でのエビデンス」が作成され，Step2

ビデンスは，臨床疫学によって提示された科学としてそのエビデンスが収集され評価され提供的根拠を示している。これを「狭義のエビデンされる。筆者が最も強調したいのが，Step3 のス」と呼び，そして 3 つの楕円のすべて含めた手順として推奨されている「根拠の医療での活ものを「広義のエビデンス」と呼ぶことにした用」という段階である。図 2 に示したように，い。

1）眼前の患者での臨床上の疑問点を抽出する，EBM の誤解あるいは誤用としてよくみられる

2）疑問点を扱った文献を検索する，3）得られのが，本来の多面的・包括的な「根拠に基づくた文献の信頼性（内的妥当性）を評価する，4）医療」すなわち広義のエビデンスではなく，「科文献の結果を眼前の患者に応用することの妥当学的根拠に基づく医療」として狭義のエビデン性（外的妥当性）を判断する，5）自らの医療のスを絶対視することだ。世界各地における RCT評価を行う，の 5 つのプロセスである。最も大をメタ解析して得た知見は，臨床疫学的には極事なポイントが★印をつけた部分である。ここ

めて高いエビデンスをもつ知見であり，科学的には，科学的に正しいとされるエビデンスを本─ 14 ─

乳幼児医学・心理学研究 30（1）：11 － 17（2021）

眼前の患者での疑問点をピックアップ
根拠の収集

文献検索

研究の設計
根拠の評価・統合

文献の批判的吟味

研究の実施
根拠の蓄積
研究発表

★
★

文献の結論を眼前の患者に適応することの妥当性を判断

根拠の伝達

自らの医療の評価

Step１.
根拠の作成

Step２.
根拠の収集・評価・提供

図2

Step３.
根拠の医療での活用

EBM 実施の流れ

当に目の前の患者に応用して良いのか，という「個々の患者に特有の臨床状況と患者の価値観を吟味が最終的に重要であることが明記されてい考慮した医療」を目指しているものであって，る。EBM がめざしている「エビデンス＝根拠」

患者と医師の「文化的信念，個人の価値観，経とは，決して「科学的根拠」だけではなく，「患験，教育」といった根拠を十分に考慮して，「良者・医師の因子」と「社会的制約」という文化心的で，明快，そして慎重に」医療を行なわな的・社会経済的条件も勘案した根拠なのである。

ければならないと明示されている注 1，注 2。

日本語の定義に示されているように，EBM は
注 1 医療費削減を目指して早急にエビデンスを作ろうとして失敗し，臨床疫学的に見ても不十分なエビデンスを元に，特定保健・特定保健指導という保健行政に導入してしまった「メタボリックシンドローム」の問題性を，筆者は詳細に分析している。臨床医学的に正しいと推察された事実を，基礎医学的なミクロの発見と無理やり結び付け，さらには臨床疫学においてエビデンスを作り出そうとして失敗した，EBM の誤用を示す極めて典型的な事例である。詳細は以下のふたつの論文と著書をご参照いただければ幸いである。
1）辻内琢也（2012）．メタボリックシンドローム言説の社会的危険性［第 1 報］：批判的医療人類学の観点から見た診断基準をめぐる医学的課題．心身医学，52（10）,918-926.
2）辻内琢也（2012）．メタボリックシンドローム言説の社会的危険性［第 2 報］：批判的医療人類学による社会反応の分析．心身医学，52（10）,927-936.
3）辻内琢也（2017）．
“メタボ”の誕生－医学的診断の社会性．本堂毅，平田光司，尾内隆之，他（編），科学の不定性と社会：現代の科学リテラシー，pp.30-51．東京，信山社．
注 2 EBM の誤用事例として，「鍼灸治療などの補完代替医療の効果にはエビデンスはない」と断じたサイモン・
シン著の世界的なベストセラー『代替医療のトリック（新潮出版，2010）』で論じられている内容の問題性を論じた，以下の論文も参照していただきたい。
4）辻内琢也，津嘉山洋，川喜多健司ら（2010）．『代替医療のトリック』を受け入れられないこれだけの理由；
シャム鍼，RCT，プラセボ，EBM，病の概念からの考察．医道の日本，70（1）,23-39.

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辻内琢也：EBM と NBM との関連性構築する一手段だと認識していく必要性が示さ

ナラティブ・ベイスト・メディスン（NBM）れている。医療者は病気と対峙しているのでは

1．NBM の誕生なく，患者の人生と対峙しているのである。②

NBMの誕生は，1998年のGreenhalghとHurwitz

これまでに医療の専門家と言えば医療者だといによる著書『ナラティブ・ベイスト・メディス

うのが常識であったが，NBM では患者の地位ン―臨床における物語りと対話』（1998/2001）

を「病いの経験の専門家」として一段上にあげ，の出版に始まる。両氏は EBM 運動の先鋒とし医療者はその専門家から「病いの経験」について活躍していたが，EBM の医療界への急速な浸て学ぶ，あるいは教えてもらう，というスタン

透に伴う過剰な科学性の強調や誤解に対する補スをとる。③従来の権威主義的な医療の現場で完という意味合いを込めて NBM を提唱したのは，医療者と患者の上下関係には絶対的な権力である（斎藤，2010, 2011）。和訳版冒頭の「推が認められ，基本的に患者は医療者に従うこと薦の辞」に河合（2001）も，「EBM と NBM はが求められてた。その上下関係を逆転させる試相容れぬものではなく，むしろ互いに補完し合みとして NBM では，医療者の「疾患概念や治うものなのである。診断にも NBM は必要なの療法」という医学知識は，あくまでも医療者側だ」と述べている。の物語にすぎず，患者の人生の物語と対等であることを強調するのである。
「EBM 実施の流れ」

2．NBM の定義で解説したように，医学的なエビデンスはあくわが国における NBM のパイオニアである斎までも臨床疫学的に作り出された真理であって，

藤ら（2003）は次のように定義している。

眼前の患者に適応することの妥当性を真摯に吟病いを，①患者の人生という大きな物語の味しなければならないのである。医学的真理と中で展開する一つの物語であるとみなし，いえどもひとつの医療者側の物語に過ぎないと②患者を物語の語り手，病いの経験の専門いう認識は，医療者に対して極めて難しいパラ家として尊重する一方で，③医学的な疾患ダイムシフトを要請する（辻内ら，1999, 2011）。

概念や治療法もあくまでも一つの医療者側自文化を相対化させ，カルチュラル・コンピテの物語ととらえ，④さらに治療とは両者のンスを育んでいかなければならないからである

物語を摺り合わせる中から新たな物語を創（辻内，2019）。④ NBM の真骨頂は，この最後り出していくプロセスである，と考えるよの対話と創造のプロセスにある。医療の現場でうな医療治療者と患者との間で取り交わされる対話を，斎藤が提示した NBM の定義に，筆者が重要治療の重要なプロセスだとみなす。医療者は，と考えられる概念を整理するために①〜④の番①で患者が人生を生きているひとりの人間だと号を付した。NBM において最初のポイントは，認識し，②で病気の苦悩について教えてもらお①患者の現在の病気の物語を，大きくその人のうとする。③で自分が教育を受けて研鑽してき人生という物語の中に位置づけることである。

た医学的知識は，ひとつの私の考え方に過ぎず，従来の医療では，「患者の心理社会的背景」とそれを目の前の患者さんに即座に当てはめるこいう言葉で表されるように，患者の心理・社会とはできないことを念頭に置き，権力関係を水的状況はまさに「背景」にあって隠れており医平化させた状態で，④患者との対話を繰り返す療者は敬意を払ってこなかった。しかし，こののである。患者の文化的信念や個人の価値観，NBM では，最善の医療を作っていくためには，受けてきた教育，患者がおかれている社会的状

病気や苦悩の体験をその人の人生という長い時

況，経済的状況など，図 1 で示した「患者・医間軸に位置づけ，病気の治療はより良い人生を師の因子」と「社会的制約」について，対話を─ 16 ─

乳幼児医学・心理学研究 30（1）：11 － 17（2021）

通してじっくりと擦り合わせることが需要であGuyatt, G.H.（1991）.Evidence-based medicine. ACP
Journal Club, 114, A-16.

り，医師と患者双方の物語が理解し合い，合意

河合隼雄（2001）．推薦の辞．斎藤清二，山本和利，が形成され，新たな物語が創出されていくこと

岸本寛史（監訳）．ナラティブ・ベイスト・メディが極めて重要なプロセスなのである。この最後の④のプロセスは，NBM の実践という意味だ
けでなく，まさに本来の多面的・包括的な根拠に基づいた医療＝ EBM の実践であることに読者は気づくことであろう。

スン―臨床における物語りと対話，pp.iii-iv．東京，金剛出版．
桑間雄一郎（2000）：EBM は医師の裁量権を侵害するものであるという誤解．EBM ジャーナル，1（1）,24-27.
Mulrow, C.D., Cook, D.J., Davidoff, F. （1997）.

おわりにSystematic reviews: Critical links in the great

筆者は，「根拠に基づく医療：EBM」と「物chain of evidence. Annals of Internal Medicine,

語りと対話に基づく医療：NBM」は互いに補完

126（5）,389-391.

し合うという関係以上のものがあると考えていSackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Gray, J.A.M., et al.

る（辻内，2012）。EBM と NBM は共に専門家（1996）.Evidence based medicine: What it is andwhat it isn’t. BMJ, 312, 71-72.

支配による治療者主体の近代の医療モデルを脱斎藤清二，岸本寛史（2003）．ナラティブ・ベイス

構築し，新たに患者（利用者）主体の対話的医ト・メディスンの実践．東京，金剛出版．

療モデルを構築していくための基盤となるパラ

斎藤清二（2005）．健康によいとはどういうことかダイムを提供している，いわば同じ目的をもっ―ナラエビ医学講座．東京，晶文社．

た医療改革ムーブメントだと考えている。

斎藤清二（2010）．特集によせて：Narrative Based斎藤（2005）は，「EBM と NBM を両方ともMedicine（NBM）は新しいパラダイムたりうる

大切にする医療・医学の理論・方法論」として「ナラエビ医療学（narrative-based evidenceutilizing medicine）」という概念を創出している。ここには，医療者と患者が対話を通して協か？．N：ナラティブとケア（1），pp.4-10．東京，
遠見書房．
斎藤清二（2011）．ナラエビ緩和ケア学事始め．緩和ケア，21（3）,255-260.

働して作り上げていく新しい医療の在り方を目

Tannenbaum, S.（1995）. Getting there from here:

指す理論的枠組みが示されており，筆者もこの

evidentiary quandaries of the US outcomes

新しい道に強く賛同している。

movement. Journal of Evaluation in Clinical
Practice, 1, 97-103.
辻内琢也，河野友信（1999）．文化人類学と心身医

引用文献

学．心身医学，39（8）,585-593.

福井次矢（2000）．EBM への誤解をとく．EBM
ジャーナル，1（1）,5-7.

辻内琢也，中上綾子，鈴木勝己（2011）．ナラティブ・アプローチの危うさ．緩和ケア，21（3）,266271.

福井次矢，山本和利，吉村健清ら（1998）：臨床疫

辻内琢也（2012）．第 12 回：糖尿病の生活習慣病学カリキュラム（案）．医学教育，29（2）,73-77.
Greenhalgh, T. & Hurwits, B.（eds.）（1998）. Narrative
based medicine, Dialogue and discourse in clinical

物語りから Narrative Based Medicine へ．辻内
琢也，田中乙菜（編著），生活習慣病の人間科学
Ⅱ，pp.112-135．東京，三和書籍．

practice．London, BMJ Books.（斎藤清二，山本辻内琢也（2019）．医療人類学からみたフィールド和利，岸本寛史（監訳）（2001）．ナラティブ・ベ

医学の意義．心身医学，59（4）,337-344.

イスト・メディスン―臨床における物語りと対話．東京，金剛出版．）

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