様式第11別紙1 【記入例】

協会から通知されるGAJ事業番号を記入

CO2削減計画策定支援 実施報告書

法人

法人名

東京食品株式会社

法人番号1234567890123

法人所在地〒 160-****

主な業務内容食料品製造業

産業分類093

部署

－役職

代表取締役

氏名

東京 太郎

部署

経理部

役職部長

氏名

東京 次郎

事業実施責任者※1

代表事業者

XXXXXXXXGAJ No.

経理責任者

13桁の法人番号を記載（注）左コラムは日本産業分類コード（小分類：数字３桁）を記入する。
事業実施責任者は、「様式第1交付申請書の代表者」と同一とすること（当該法人等の代表権者とすること）

区分

代表事業者の事務連絡先※2

住所は都道府県から記入すること

東京都 新宿区・・・

事務代行者

代表事業者

法人名

東京食品株式会社

部署

管理部

役職課長

事務連絡者は、常に連絡のとれる担当者を選出すること

氏名

新宿 一郎

勤務先住所

〒 160-****

電話番号０７０－１２３４－XXXXE-mailichiro@xxx.co.jp

住所は都道府県から記入すること

東京都 新宿区・・・

法人名事業実施責任者

法人番号①

埼玉不動産株式会社
1234567890987

法人

氏名

所属部署・役職

電話番号

E-mail

埼玉太郎

代表取締役

03-4567-XXXX

taro@xxx.co.jp②
代表事業者が支援対象工場・事業場の建物所有者でない場合には、建物の所有者を共同事業者として記入すること

③
共同事業者
※3

区分共同事業者の事務連絡先
※4

支援対象の
工場・事業場埼玉不動産株式会社

部署

管理部

役職

設備課課長

氏名

埼玉一郎

勤務先住所

〒 ・・・-・・・・

電話番号

XXX-XXXX-XXXX
ichiro@xxx.co.jp

法人番号※51112223334445

工場・事業場名

さいたま工場建物の所有者

埼玉不動産株式会社

工場・事業場住所〒 ・・・-・・・・

13桁の法人番号を記載

埼玉県さいたま市・・・

支援対象工場・事業場
通常の計画策定支援とDX型計画策定野菜缶詰・果実缶詰の製造の業務内容
支援を間違えないように選択すること

補助事業の概要

570

t-CO2 （DX型計画（A/B事業・複数システム）
支援する内容空調システムおよび蒸気システム

令和5

住所は都道府県から記入すること

埼玉県さいたま市・・・

E-mail

支援対象工場・事業場のCO2排出量

事務代行者

共同事業者

法人名年度）

住所は都道府県から記入すること

支援計画書に記載の参考年度における年間CO2排出量及び年度を記入すること（注記）＊左コラムよりプルダウンにて、実施した支援内容を選択して下さい。
・DX型計画策定の場合は、「DX型計画」の中から実施した支援を選択すること
A事業：標準事業
B事業：大規模電化・燃料転換事業
C事業：中小企業事業
・「DX型計画（A/B事業・事業場全体）」、「A/B事業向け支援（事業場全体）」以外を選択した場合は、設備名（又はシステム名）を以下に記載すること対策の実施方法を選択する。
SHIFT事業の省CO2型設備更新支援を利用する場合は、応募予定支援と応募予定年度を記入すること

SHIFT事業に応募して対策実施予定

他の補助金に応募して対策実施予定

自費で対策実施予定

計画策定支援実施後＊SHIFT事業に応募して対策実施予定の場合は、以下も記入する。の対策実施方法【応募予定設備更新支援】

A/B事業

C事業

【応募予定年度】

令和7 年度

注 ： 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用すること。
※1 代表事業者の実施責任者は、様式第11完了実績報告書の補助事業者と一致させる。（部署、役職、氏名）※2 代表事業者の事務連絡先は、代表事業者、あるいは代表事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。
※3 代表事業者が支援対象工場・事業場の建物所有者でない場合には、当該工場・事業場の建物所有者も共同事業者として参加すること。
※4 共同事業者の事務連絡先は、共同事業者、あるいは代表事業者及び共同事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。
※5 法人と事業場で法人番号が異なる場合は記載する。

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支援機関名エネルギーチェック株式会社

副/共同支援機関名※6
事業期間

節電株式会社
交付決定日 ～

令和６年１０月２９日（事業完了日）①支援機関との事前打合せ日

令和6年7月22日②現地調査日

令和6年7月25日③計測器設置日（DXシステムを含む）
事業実施のスケジュール④診断結果報告会実施日（DX型計画も含めC事業向け支援は不要）（実績）⑤実施計画報告会実施日

令和6年8月2日
令和6年8月30日
令和6年9月20日⑥支援機関からの請求書発行日

令和6年9月20日⑦完了実績報告提出日（令和7年1月22日まで）

令和6年11月20日※6 支援を共同実施で行った場合は副/共同支援機関名を記載する。

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計画策定支援を共同実施（主支援機関と副支援機関による計画策定支援の実施）の場合記入

GAJ No.

様式第11別紙2 【記入例】

XXXXXXXX

CO2削減計画策定支援 経費所要額精算調書
１．経費実績額
(1)総事業費(4)補助対象経費 (5)基準額(2)寄付金その他 (3)差引額(1)－(2)の収入
2,147,970 円(7)補助基本額0円(8)補助金計算額(3)と(6)を比較して少ない方の額(7)×3/4
千円未満切り捨て2,147,970 円

1,610,000 円

実支出額

2,147,970 円(9)補助金交付決定額（交付決定通知書の補助金の額）(6)選定額（交付決定通知書の補助基本額）(4)と(5)を比較して少ない方の額

2,147,970 円
2,147,970 円(10)補助金所要額 (11)削減額

2,147,970 円(8)と(9)を比較して少 (9)-(10)ない額の方1,610,000 円

1,610,000 円

0円

２．補助対象経費実支出額内訳
金

経費区分・費目
業務費

人件費額

積

人件費計

借料及び損料8 （人・時） ＝

60,000120,000 円 計測器設置・撤去

5,000 ×24 （人・時） ＝120,000

300,000 円 データ分析・診断報告書作成

7,500 ×40 （人・時） ＝300,000

300,000 円 算定報告・実施計画書作成

7,500 ×40 （人・時） ＝300,000

7,500
DXシステム導入費用は ×
含めない

16 （人・時） ＝120,000

900,000 円
82,400 円 旅費

10,300 ×

8

回＝

82,40085,400 円 計測器レンタル費

85,400 ×1

式＝

85,400＝0＝0＝160,170＝0×
一般管理費率は上限15％×かつ交付申請時の率を超えないこと

0円

一般管理費

167,800 円
160,170 円 一般管理費率●●％

160,170 ×0円
外注費
機器・システム関連費

注

1式×120,000 円 計測器設置・撤去

120,000 ×1

式＝120,000

800,000 円 DXシステム導入費用

800,000 ×1式＝800,000

＝00円

合

人件費単価根拠書類の単価を記入

訳

7,500 ×0円

その他計

内60,000 円 事前打合せ・現地調査

120,000 円 報告会

通信交通費算計2,147,970 円

計2,147,970 円

×DX型計画策定支援を実施する場合
は、DXシステム導入費用を記入

支援機関から受領した最終見積書又は請求明細書の内容を記入

１ 本内訳に、最終見積書又は請求明細書(項目は事業開始時の見積書に合わせること）等を添付してください。
２ 金額は原則として消費税抜きの金額で記入してください。
ただし、消費税免税事業者として申請される事業所は、消費税込みで記入してください。
消費税免税事業者については公募要領を参照してください。
３ 「所要経費」については、下記に従って記入してください。
網掛けされたセルは自動計算（１）：支援機関からの最終見積書又は請求書と同一額を記入してください。
（２）：本事業について、寄付金その他収入がある場合は記入してください。
（５）：交付決定通知書の補助基本額を記入してください。
（９）：交付決定通知書の補助金の額を記入してください

４ 「補助対象経費実支出額内訳」の合計額は経費実績額の（４）補助対象経費実支出額と同額です。
５ 一般管理費は、業務費から外注費、共同実施費及び機器・システム関連費を除いた額に一般管理費率を乗じて算出する。
６ DXシステムにおけるデータの維持管理に要する費用（ランニングコスト）は補助対象外です。

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