生産年齢人口減少時代におけるヒューマンファクターズの課題
早稲田大学理工学術院教授

小松原

1．はじめに明哲 Akinori Komatsubara

・対象ハザード：供給能力を上回る需要の発生。例えば電力では大規模停電をもたらす。

安定的な操業がなされているということ

・人的ハザード：人手不足、ヒューマンエラー

は、安全裏に生産が継続しているということ

これらハザードに対抗する活動が安全活動である。その安定が乱される事態が事故であである。事故に見舞われてしまった後の再発り、事業所においてはもっとも避けたいこと防止活動のみならず、ハザードや事故の発生である。

を素早く覚知して対応する被害拡大防止活
安定動、起こりえるハザードを予見し、事前に備と考えると、大きえる未然（事前）防止活動の3活動を適切にではなぜ安定操業が乱されるのか？
操業を乱すものは何か？

1）

く5つの阻害要素（ハザード）が考えられる展開することが重要である。
さて本稿では、人的ハザードについて、最（図1）。
・社会ハザード：いたずら、テロなどの外部には、生産に必要な人員不足（人手不足）とからの攻撃
・自然ハザード：台風、地震などの気象要素、いうことと、人員は充足しているが、期待されたことが果たされないこと、即ちヒューマ

施設内での小動物の営巣など
・技術ハザード：設備、施設の不具合、故障

図1

近、懸念されている課題を検討する。具体的ンエラーについて考えてみたい。

事業所の安定操業を乱す 5 種類ハザード自然ハザード社会ハザード

地震、突風、豪雪・・・
小動物、鳥・・・
ウイルス、病原菌・・【防災／衛生管理が必要】

泥棒、泥棒、いたずら、テロ・・・【
防犯／セキュリティが必要】【防犯／セキュリティが必要】

技術ハザード使われている技術
設備機器の老朽化・・・【技術リスク管理が必要】

人的ハザード
人員不足、違反、エラー・・・【ヒューマンファクターズが必要】

4

対象ハザード【サービス対象の数量規制が必要】

2．人口問題と人的ハザード

図2

日本の将来推計人口（2023 年推計）

（1）人員不足
図2は日本の人口推計である（国立社会保障・人口問題研究所：2023年推計）。生産年
齢人口の急激な減少傾向が見て取れる。
このことは、現場の人手不足に、今後、一層の拍車がかかることを意味する。結果、現場はますます繁忙になることは必至である。
繁忙は、確認漏れなどの不注意を多発させる。さらに追い詰められると、現場は、手抜きや、検査データ改ざん、捏造などの不適切行為を起こすようになる。現場員は生産要員

国立社会保障・人口問題研究所資料であり、納期までの生産未達を避けるためには、こうした不適切行為を行うことで時間を務が要求する知識やスキル、体力などと、現捻出するしかなくなるためである。この問題

場スタッフのそれらとのミスマッチが生じ、は深刻で、一度、手を染めると、そのことをそれが原因でのヒューマンエラーが生じる懸隠さざるを得なくなり、つじつまを合わせる念がある。業務基礎教育の見直し、職場のユために、以降も繰り返される。多くは隠し切ニバーサルデザイン化等のきめ細かい対応れなくなり発覚するのだが、企業の信頼失墜が、安全においても求められる。などの大問題に至ることがある。この問題を、現場のコンプライアンス意識の低さに矮小化していてはいけない。人手不足なのである。

3．人的ハザードとしてのヒューマンエラー

自動化を含めて徹底的な業務改革により周辺業務量を減じることや、納期見直しをするこ（1）2種類のヒューマンエラーと、場合によっては営業規模の縮小など、業ヒューマンエラーについて考えてみよう。

務量（需要）を減らすことが先決なのである。

ヒューマンエラーとは要するに、すべきと期待されたことがなされなかったことといえる（2）人を増やすだろう。

生産年齢人口減少の中においても、幸いに最近、ヒューマンエラーには2つのタイプして人員確保ができている事業所もある。しがあり、それらに向き合うためのアプローチ

かし、今までと同様のプロファイルの人材でには違いがあることが強く認識されるように固められているかというと、そうでもない例

な っ て き た。Safety-Ⅰ、Safety-Ⅱ と い わ れが多い。定年延長法を待たずとも、高齢者のることである2）。ごく簡単に言えば次のよう再雇用は当たり前だし、男職場といわれた現なことである3）。

場での女性雇用、さらには外国人技能実習生

Safety-Ⅰ：すべきことが業務前に明確に定制度の改変論議（2023年4月）もその流れまっており、その定められたとおりの行動をである。専門を異にする新卒採用を行わざるすることで安全が成就すること。

を得ないことも多い。これらのことから、業

Safety-Ⅱ：状況が変化する現場、俗にいう生SE 212 September 2023 5

きている現場での安全。当事者が、その状況らくヒューマンエラーであり、ヒューマンエに適する対応（adjust した対応）を柔軟（レラーの「撲滅」が求められる。具体的には、ジリエント：resilient）にとることで安全が現場の状況が変化しないよう諸条件を標準化成就すること。

し、現場員には手順教育を徹底的に行う。もSafety-Ⅰ、Safety-Ⅱ は 自 動 車 運 転 を 考 え

しヒューマンエラーが生じたのであれば、そてみると分かりやすい。道路交通法に反するの原因を探索し、問題箇所を是正することで、走行はいけない。アクセルとブレーキの踏みエラーの発生を抑止するアプローチがとら間違いも禁忌である。これらは Safety- I でれる。

ある。しかし、法律を守り、機械としての自② Safety-Ⅱ

動車を正しく操作できたとしても、安全は成Safety-Ⅱでは、ヒューマンエラーは結果論就しない。いざ運転を始めれば、交通流、天である。その場の判断が結果的に裏目に出た候や路面状態に応じた運転が求められる。そときに、「後知恵」でヒューマンエラーと非うした状況は、事前にある程度の予想はつい難されることになる。しかも、その瞬間ではても、実際のところはその場にならなければよい判断（エラーではない）とされても、そ分からない。そしてそれらの状況に適した行の後の展開が望ましくない状態へと進展する動ができなければ、安全のみならず、行先にこともある。

到着するという目的もスムーズには成就し（例）フランジからの漏洩に気づいたとき、ない。

その漏洩を直ちに食い止めなくては大規模漏起こり得る状況と、それに応じた運転方法洩にもつながりかねないため、ありあわせのをマニュアルに書き尽くすことは不可能であ工具でとっさに対応した。その結果、漏洩はる。「唯一の正解」というものも存在しない。

食い止められたが、不適切な工具使用により前車のスピードが遅いときに、追い越すか、手を負傷した。

追走するかは状況次第だし、どちらでもよい、ということもある。
そして Safety-Ⅱは、本人の能力（resiliencepotential）次第である。同一状況であっても、こうした事態はあり得ないとも言えないと思う。負傷について後知恵で批判はできるが、まさにその状況に直面したときには、本人は必死なのである。

能力があるほど、より適切な対応ができる。
従って Safety-Ⅱで安全を求めるには、レジリエンス能力を伸ばす取り組みが求められる。

（3）レジリエンスの能力
レジリエンスな行動とは、場当たりの出たところ勝負を言うのではない。レジリエンスの考え方を提唱した E. Hollnagel は、レジリ（2）ヒューマンエラー観の違い
Safety-Ⅰも Safety-Ⅱも言われてみれば当6

エンスの能力モデル（行動モデル）として図3を示している2）。筆者なりの解釈も加えてたり前のところではある。しかし、ヒューマ説明する。

ンエラーに立ち向かうための現場展開においAnticipating「予見する」：どのような状況ては、留意すべきことがらがある。

が出現するのかを予見する。業務前に危険予① Safety-Ⅰ

知をすることがその例である。また、起こり

Safety-Ⅰでは、事前に定められたこと以外得ることに対して事前の対応を講じておくこのことを行ってはならない。それらはすべかとも含まれる。先の漏洩の例では、漏洩が予図3

レジリエンスの能力モデル

対応する
学習する

Responding

Learning

監視する

予見する

Monitoring

Anticipating

文献2）に基づく

見されるのであれば、それに対応した工具を携行すればよい。さらにいえば、漏洩そのものが生じないように（状況変化が生じないよ4．マニュアルを通じてプロをめざすうに）、平素のボルトの増し締め回数を増やすなどということを行えばよい。

標準化が徹底できる組み立て工場では、

Monitoring「監視する」：業務中には注意深Safety-Ⅰのアプローチにより、安全を目指す

く、状況の変化、危険の出現に警戒し、監視ことが出来る。状況が変化しないからである。

する。監視は重要である。ハザードに気づか

しかし、こうした現場は世の中には多くはななければ、何ら対応がなされないからである。

い。先述した自動車運転がそうであり、土木

ただし、ある一時点で人が注意を向けられる

建築、医療、サービスなどは標準化には限界

事象は関心を持った一つに限られるので（選がある。また製造業でも非定常作業は起こり択的注意（selective attention）という）、状得る。こうした場合には、Safety-Ⅱによるア況変化が激しい中で生産活動を行う際には、プローチが必要である。

その変化に気づかない恐れもある。そこで監

ところで、最近、Safety-Ⅱにおいてもマ視員（見張り）を立てる必要もある。

ニュアルが整備される例が多くなってきた。

Responding「対応する」：出現した状況変化

その背景の一つに、冒頭述べた職場人材の多に対して、適切な対応を取る。状況の変化に様化、特に中途採用者、異動者対策があるよ

気づいても、対応しなければ意味がない。対うに思う。我流に走らず、適切な対応行動が応のためには豊かな知識に基づく判断力や実とられることを期待して、ガイダンスとして行力も必要となる。先の例であれば、漏洩ののマニュアルが発行されることは悪いことで重大性を評価するための知識や、ボルトを増はない。しかし、マニュアルが整備されるほし締めするスキルや筋力、さらには気力、胆ど、それにさえ従っていればよいという意識力も必要になる。

が蔓延し、マニュアルに書いてないことには

Learning「学習する」：一連の行動を振り返対応できない、しようとしない例が見られる。

り、レジリエンス能力向上のための学びをす

これは問題である。

る。
結果が首尾よくとも不首尾であっても（後熟練技能を研究した海野邦昭氏は、図4に知恵でヒューマンエラーといわれる状態で示す、熟練技能者のレベルモデルを提案してあっても）、業務の後には、予見、監視、対いる4）。このモデルに従うと、レジリエンス

応について、よかった点、改善すべき点につな対応はレベル3以降であると言え、そこにいての振り返りを行い、レジリエンス能力の至るためには、少なくとも「原理 • 原則を知っ向上に努める。てオペレーションができる（レベル2）」をSE 212 September 2023 7

図4

技能習熟レベルレベル５

新しい技術・技能を生み出す
創造的技能・技術

レベル４

応用が出来る

レベル３

上手に出来る

レベル２

原理・原則を知ってオペレーションが出来る熟達技能・技術

基礎技能・技術

レベル１

マニュアルに従ってオペレーションが出来る
文献4）を一部改変通過することが求められる。マニュアルの理自動化を含めた業務改革をすること、職場由を考えること、背景にある原理原則を考え人材の多様化を受けた教育訓練、職場のユニ抜くことが必要であり、日々の業務において、バーサルデザイン化、さらには Safety-Ⅰと「なぜ、こうなっているのか」「それをしないSafety-Ⅱの区別をつけたうえで、Safety-Ⅱとどうなるか」「もし条件が変わったらどうについてはレジリエンス能力を向上する取りなるか」といった問いかけ、自問、大げさな組みを行うこと、そのためには、「マニュア

言い方をすれば研究が Safety-Ⅱを成功させルを通じてプロをめざす」研究を促すこと、ていくためには必要であり、これがレジリエ

そうしたことが、今後ますます重要性を帯びンスの能力モデル（図3）でいう Learning のると考える5）。

本質ともいえる。「マニュアルを通じてプロをめざす」という言い方ができるだろう。

5．まとめ
本 稿 で は、 生 産 年 齢 人 口 減 少 の 中 で のヒューマンファクターズの課題について展望した。これらは決して遠い将来のことではな
く、現下の、しかも急激に深刻化しつつある

参考文献 1） 小松原明哲：安全人間工学の理論と技術－ヒューマンエ
ラー防止と現場力の向上－，丸善，2016.
2） E. Hollnagel,（北村正，小松原監訳）：Safety-Ⅰ & Safety-Ⅱ－安全マネジメントの過去と未来－、海文堂、2015.
3） 小松原明哲：ヒューマンエラー防止のエッセンス，中央労働災害防止協会，2019.
4） 海野邦昭：次世代への高度熟練技能の継承，アグネ承風社，
1999.
5） A. Komatsubara：Resilience must be managed：A proposal
for safety management process that includes a resilience
approach； Resilience Engineering in Practice, Vol.2：
Becoming Resilient, ed by C. P. Nemth and E. Hollnagel,
Ashgate, 2014.

課題である。その意味で、経営が真剣に引き受けるべき、被害拡大防止活動、未然防止活動といえるだろう。
なお、「ヒューマンファクター」と単数形はシステムを構成する要素としての人間を意味し、「ヒューマンファクターズ」と複数形で表現すると、人間が扱うインタフェイスなどの人工物、さらにはシステム全体の設計技術を意味する。
8

こまつばらあきのり

1980年早稲田大学理工学部工業経営学科卒。金沢工業大学
教授を経て、2004年 早稲田大学理工学術院創造理工学部経営システム工学科教授。専門は人間生活工学、安全人間工学。
国土交通省運輸審議会安全確保部会員他の委員を務める。博士（工学）