入院医療費保証サービスについて当院では、安心してご入院していただくため、入院医療費保証サービスを導入しています。

入院前に必要な選択について入院申込
・「連帯保証人をたてる」
・「入院医療費保証サービスに申込む」 のいずれかを選択して頂く「連帯保証人をたてる」
を選択「入院医療費保証サービスに申込む」
を選択●入院誓約書●連帯保証人引き受け承諾書（署名・捺印）※連帯保証人の公的機関発行の身分証コピー提出●入院誓約書※入院誓約書内の入院医療費保証サービス申込欄の「はい」にレ点チェックが必要●保証料（1万円）を入院当日に1階会計窓口で支払う（請求・回収は保証会社に代わり当院が代行）

個室？

●連帯保証人、保証金は不要
いいえ

はい

保証金（個室14日分）
支払い

入院

入院医療費保証サービス契約約款

必ずお読みください

取扱医療機関：用語の定義
契約者

入院患者及び親権者又は後見人で本契約申込者（保証委託者）

保証会社

ナップ賃貸保証株式会社（保証受託者）

病院

契約者が入院する医療機関

原契約

契約者と病院が契約する入院に関する契約第１条（入院医療費保証サービス）
この入院医療費保証サービス契約約款は、契約者及び病院間において締結された原契約に係る病院の支払債務について、保証会社が連帯保証及び立替払を行う入院医療費保証サービス契約（以下「本契約」といいます。）について定めるものです。

第２条（保証委託）契約者は、原契約に基づいて病院に対して負担する債務につき、次条以下に定める範囲・期間・内容で、保証会社に対し連帯保証を委託し、保証会社はこれを受託します。

第３条（本契約の成立）
本契約は、契約者が、保証会社が定める方法で申込みした上で本契約申込書記載の保証料を保証会社の定める方法により支払い、保証会社がこれを受領することで成立します。

第４条（保証期間）
原契約記載の入院開始日より退院日まで、もしくは開始日から 6 か月後の月末のいずれか短い期間とします。

第５条（保証料）
本契約申込書記載の通りとします。

第６条（保証範囲及び保証限度額）
保証範囲及び保証限度額は下記の通りです。

保証範囲

入院医療費 室料差額 文書料 添付食・寝衣患者が認めた入院に付随するその他の費用

保証限度額

１００万円

第７条（失効）第 4 条記載の保証期間内において、次の各項のいずれかに該当する事由が生じた場合は、当該事由が発生と同時に本契約は失効します。
１．原契約の一部又は全部の解除又は解約したとき。
２．原契約の内容に重大な変更があったとき。

第８条（無効）契約者が次の各号いずれかに該当する場合は、本契約は無効とします。
１．契約者が入院しなかったとき。
２．本契約申込以前に契約者が病院および保証会社に債務不履行があるとき。
３．契約者又は契約者の配偶者若しくは二親等内の血族が暴力団又はこれに準ずる者（以下、「反社会的勢力」といいます。）であるとき、又は反社会的勢力と交流を持っていると保証会社が判断したとき。
４．契約者の破産手続き開始・民事再生手続き開始・会社更生手続き開始・債務整理手続き開始・特別清算開始、若しくはこれらに類する手続きの申し立てが判明した場合（後に申し立てを取り下げた場合も含みます。）における未払い債務があるとき。
５．本契約に関わる書類等で申告内容に虚偽等があり、保証会社が誤認して本契約を締結したことが判明したとき。

第９条（通知）契約者は、本契約申込書および原契約の記載内容に変更が生じたとき、直ちに保証会社にその旨を通知するものとします。

第１０条（保証債務の履行）
１．契約者が原契約に基づき負担する債務の履行の全部又は一部を滞納したため、保証会社が病院から保証債務の履行を求められたときは、所定の手続きを経て保証会社が立替払いするものとします。
２．保証会社は、第１項の立替払いをするにあたり、契約者に事前通知をする義務を負わないものとします。
３．契約者は立替払いに必要な費用及び手数料（「保証事務手数料」といいます。）として２,０００円を保証会社に支払うものとします。

第１１条（求償権の行使、求償金の支払い）
３．契約者は、保証会社が第１０条記載の保証債務を履行した場合、保証会社に対し、その保証債務履行額全額及びこれに付帯する下記費用を速やかに支払わなければならないものとします。
①契約者が保証会社に対し金員を支払う場合、その支払いに要する振込手数料等の費用。
②保証会社が契約者に対して求償金請求に関する裁判上の請求を行い、あるいは裁判外で催告したときはそれらの費用。
③その他本契約に基づく費用及びこれらに対する公租公課。
④保証会社からの請求書類に記載の期日から弁済の日まで年１４．６％の割合で日割り計算（１年を３６５日として計算）して算出された、以下各号に定める保証債
務に係る遅延損害金。
２．保証会社は本契約申込書に記載される契約者の宛先に、電話、訪問、差置、封書、電子メール等で求償権行使の通知を行います。なお、第１２条記載の事前求償権を行使する場合も含みます。
３．前項の通知等は、持参された場合に契約者に届けられたときに、封書の送達による場合には消印日に、電子メール等の場合には発信日に、それぞれ到達したものとします。

入院医療費保証サービスのご案内

第１２条（事前求償）
１．契約者が次の各号の一つ以上に該当するときは、保証会社は、保証債務の履行前であっても、契約者に対して事前に求償権を行使することができます。
(1) 原契約に係る入院医療費等の債務の支払いを一回でも遅滞したとき、又はその他の理由で原契約に違反したとき。
(2) 保証会社の責に帰すべからざる事由によって、契約者の所在が不明になったとき。
(3) 差押・仮差押・仮処分の申し立てが判明したとき。
(4) 破産手続開始、民事再生手続開始、会社更生手続き開始、特別清算の申立又はそれらに類する申立が判明したとき。
(5) 入院医療費保証サービス契約書の記載事項につき変更の届出を怠る等、契約者の責めに帰すべき事由によって保証会社に損害をおよぼす事態に至ったとき。
(6) 契約者の信用状態が著しく悪化したとき。
(7) 前各号の他、求償権の行使を必要とする相当の事由が発生したとき。
２．前項により保証会社が契約者に対し求償権を行使する場合、契約者は、保証会社に対し、民法第４６１条（主債務者の免責請求 ) に基づく抗弁権を予め放棄します。

病院によって、連帯保証人がいないと入院を拒否されることもあります。そうなると、患者様は連帯保証人が不要な病院を探すか、連帯保証人になってくれる人を探さなくてはいけません。そこで、患者様に一定の保証料をお支払いいただくことで、ナップメディ※」となり、患者様と医療機関との診療契約をよりスムーズに行う保証サービスを提供致します。
カルが「連帯保証人（機関保証）
ナップメディカルが連帯保証人になることでスムーズに入院ができ、安心して治療を受けることができます。
※機関保証とは、保証委託契約書記載の債務のみに限定した連帯保証人です。

第１３条（親権者）
１．契約者が未成年者である場合、本契約申込書の後見人欄に記載される親権者が法定代理人として本契約を締結します。
２．前項により本契約が締結された場合、親権者は、本契約に基づいて未成年者たる契約者が保証会社に対して負担する一切の債務について連帯して保証します。

第１４条（緊急連絡先）

当社

１．契約者と連絡を取ることが不可能又は困難な場合、又は契約者の所在が不明であると保証会社が判断した場合、保証会社は本契約申込書に記載される緊急連絡先へ連絡し、契約者はこれを了承するものとします。
２．次条に定める後見人は、本条に定める緊急連絡先としての義務も負担するものとします。

第１５条（後見人）
１．契約者の後見人（法令上の根拠に基づく法定後見人又は任意後見人をいいます。
以下、後見人）は保証会社の裁量により、保証が変更又は解除されても異議を申し立てることはできないものとします。
２．後見人が契約者の債務を弁済したこと等により求償権を取得した場合には、後見人は保証会社に対する求償権を放棄するものとします。
３．後見人につき保証会社が適当と認めない事由が発生した場合、契約者は保証会社が適当と認める新たな後見人に変更する又は後見人を追加しなければならない。
尚、代わりに立てられた後見人についても本契約に定められた各条項の適用を受けるものとします。
４．後見人は、病院及び保証会社の承諾を得ない限り、後見人の地位を消滅させることはできないものとします。

サービス利用料
入院開始日より退院日まで、もしくは開始日から6 か月後の月末のいずれか短い期間    入院医療費自己負担額

入院費用立替時第１６条（協議事項）
１．契約者は原契約について紛議が発生したときは、保証会社と協議して解決します。
この場合、契約者は保証会社に対しこの紛議の内容を医療費等の支払日の前日までに連絡するものとします。
２．契約者が原契約について紛議が発生したことを理由として医療費等の支払いを行わなかった場合に、保証会社に対する前項の連絡を怠り、そのために保証会社においてこの紛議の事実を知らずに保証債務を履行した場合、契約者はこの紛議の事実を理由に保証会社に対して負担する求償債務の履行を拒むことはできないものとします。
３．本契約に定めのない事情について、契約者及び保証会社は関係法規及び慣習等に従い誠意をもって協議のうえ処理するものとします。
４．各種法令等の変更に伴い本契約の条項を改正する場合、保証会社はホームページ等で開示することにより契約者への情報提供を行うものとします。

保証料

第１７条（再委託）
保証会社は保証履行や求償権の行使又は本契約に定める業務の一部を、保証会社が任意に選定する第三者に再委託することができ、契約者はこれに同意します。

第１８条（管轄裁判所）
本契約において、契約者と保証会社間の債務不履行に関する訴訟・その他紛争については、原契約書の管轄裁判所にかかわらず、保証会社の本店・支店・営業所を管轄する地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。

督促手数料 2,000 円※立替が発生した場合は、１立替につき2,000円かかります。

病院から受け取った「入院誓約書（入院医療費保証サービス申込欄）」の「はい」にレ点チェックにて申込。

入院当日に１階の会計窓口で保証料をお支払い下さい。

入院当日までに入院誓約書と他指定の必要書類を合わせて窓口へ提出。

内容に不備がなければご契約となり安心して入院・治療に専念できます。

■ご注意事項①お支払いただいたサービス利用料は、原則お戻しすることはございません。
②サービス利用料は、入院費用には充当されません。
③万一、ご契約者様が病院に対してお支払いを延滞した場合、ご契約者様に代わり当社（ナップ賃貸保証株式会社）が入院費用を立替払いいたします。ただし、当社が立替払いした入院費用につきましては契約者様へご請求させていただきます。
④ナップ賃貸保証株式会社が立替払いをした場合、代位弁済手数料として 2,000 円必要となります。
⑤遅延損害金は年 14.6％の割合です。

必ずお読みください
入院患者及び後見人 ( 以下「申込者」といいます。) は、ナップ賃貸保証株
式会社 ( 以下、「保証会社」といいます。) による個人情報の取得、保有、利用、提供等に関して以下の通り同意するものとします。

1 保証会社について●保証会社：ナップ賃貸保証株式会社●所在地：東京都千代田区麹町３−５−２ビュレックス麹町●登録番号：国土交通省（１）第５７号●登録年月日：２００１年８月７日●お問合せ先：０５７０−０５５−７２２第１条（取得および保有する個人情報）⑴保証会社が取得し保有する個人情報は以下の通りとします。
①入院申込書に記載された事項。
（入院患者・緊急連絡先の氏名・年齢・性別・続柄・生年月日・住所・電話番号・携帯電話番号・勤務先名称・勤務先所在地・勤務先電話番号・収入・勤続年数・その他個人を特定する個人情報等）②申込者が入院申込時又は入院医療費保証サービス申込（以下「本申込」といいます。
）時に提出した書類より取得した個人情報。

入院医療費保証サービスの概要
本サービスは当社が入院患者様の連帯保証人となり、入院患者様が病院から請求される入院医療費等を支払期日に万一お支払できない場合、入院患者様に代わり病院に立替払いをするサービスです。

③与信判断時に申込者より知り得た生活保護受給理由などのセンシティブ情報。

保証期間について保証期間は入院開始日より退院日まで、もしくは開始日から６か月後の月末のいずれか短い期間となります。
例）入院開始日４月１０日の場合、退院日もしくは１０月３１日までとなります。

⑥保証会社が適正かつ適法な方法で収集した公的機関が発行する書類の④本契約締結後の入院医療費支払履歴、支払状況、連絡先等に関する個人情報。
⑤本契約締結後に保証会社が磁気的媒体等に記録した個人の肖像、及び音声を含む情報。
記載事項。
⑦立替払い請求手続時に取得した申込者の各種情報。
(2) 保証会社は本申込を受託しない場合及び入院がキャンセルになった場合又は入院患者の退院後も上記の個人情報を保有します。

保証料について(2) 保証会社が契約期間中に新たに信用情報機関に加盟した場合には、保有するお客様の個人情報を当該信用情報機関に登録、利用するものとします。
(3) 保証会社の業務の全部又は一部を委託する場合、安全保障措置を講じた
うえで、取得した個人情報の取扱を第４条記載の利用目的の達成に必要な範囲内で当該業務委託会社に提供することがあります。
(4) 保証会社が合併その他の事由によって事業の承継を行う場合、安全保護措置を講じたうえで、取得した個人情報を第４条記載の利用目的の達成に必要な範囲内で当該事業承継先に提供することがあります。
(5) 保証会社が、本サービス履行のために契約する保険契約の締結に必要な個人情報を引受保険会社および取扱保険代理店に提供します。また同保険を適用するために必要な場合も同様に引受保険会社および取扱保険代理店に個人情報を提供します。

第６条（個人情報の保護対策）
保証会社は個人情報保護に関する従業者の教育を定期的に行い、個人情報の漏洩、毀損、滅失防止に努め、適切な管理、運営を行うものとします。

第７条（個人情報提供の任意性）
申込者の個人情報のご提供は任意です。ただし、申込者が個人情報をご提供いただけない場合は、保証会社は申込（お問い合わせ等への対応を含みます。）をお断りする場合があります。

保 証 料

１０，０００円

第２条（特定個人情報等の取扱い）

第８条（個人情報の返却・削除）

特定個人情報等は、マイナンバー法により利用目的が限定されており、保証払込方法

入院当日窓口払い提供された個人情報及び個人情報を含む書類等については、法令に定めら会社は、その目的を超えて取得・利用しません。

れた訂正・利用停止等の場合を除き、削除及び返却いたしません。

保証会社は、マイナンバー法で認められている場合を除き、特定個人情報等保証範囲及び保証限度額について

保 証 範 囲
保証限度額

入院医療費 室料差額 文書料 添付食・寝衣患者が認めた入院に付随するその他の費用１００万円

を第三者に提供しません。

第３条（センシティブ情報の取扱い）
保証会社は、要配慮個人情報ならびに労働組合への加盟、門地、本籍地、保健医療および性生活に関する情報 ( 本人、国の機関、地方公共団体、学術研究機関等、個人情報保護法第５７条第１項各号に掲げる者もしくは同法施行規則第６条各号に掲げる者により公開されているもの、および、本人を目視し、もしくは撮影することにより取得するその外形上明らかなものを除きます。) を、個人情報保護法その他の法令、ガイドラインに規定する場合を除くほか、取得、利用または第三者提供しません。

立替払いについて入院患者様が病院から請求された入院医療費等を支払期日に万一お支払できない場合、当社は入院患者様に代わり病院に立替払いします。なお、立替払い１回につき保証事務手数料として２,０００円をご請求いたします。
７ 求償権の行使について当社が入院医療費等を入院患者様に代わって立替払いした場合、病院に代わり当社が入院患者様に立替払いした入院医療費等のご請求を行うことになります。
（これを求償権の行使といいます。
）求償の方法として、入院患者様へ電話、訪問、差置、封書、電子メール等によりご連絡させていただく場合がございます。また、あらかじめご指定いただきました緊急連絡先様、後見人様等へ連絡させていただく場合がございます。
求償権を行使するにあたり、訴訟及び法的な手続きが発生した場合の費用も入院患者様にご請求いたします。なお、当社の定めた期日にお支払いいただけない場合、遅延損害金として年１４．
６% の金額を加算してお支払いいただくことになります。
８ 事前求償入院患者様の債務が弁済期にあるとき、又は入院医療費保証サービス契約約款第１２条に該当する事由が生じたときは、保証会社は保証債務の履行前であっても入院患者様に対し事前に求償権を行使させていただきます。
８ 審査結果保証会社の審査の結果、入院患者様の申込をお断りする場合があります。
なお、審査結果について、入院する医療機関に通知するものとし、その判定内容についてはいかなる場合も不開示とします。

第４条（個人情報の利用）(1) 保証会社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。申込者の同意なく利用目的の範囲を超えて利用することはありません。
①保証会社の保証事業にかかる与信並びに与信後の管理（保証会社データ

第９条（本条項の改定）
保証会社は法令等の定めがある場合を除き、必要に応じて本条項を随時変更することができるものとします。特に重要な変更については、保証会社のホームページ等においてお知らせします。

第１０条（統計データの利用）
保証会社は提供を受けた個人情報を基に、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。保証会社は当該データにつき何ら制限なく利用することができるものとします。

（個人情報に関するお問合せ）
個人情報に関する内容の開示・訂正・利用の停止等のご請求につきましては保証会社所定の手続きを要するものとします。ご相談・ご質問に関しましては下記お問合せ窓口までご連絡ください。

ベース登録を含みます。
）及び支払履歴の情報収集のため。
②本契約に基づく事前求償権及び求償権行使のため。
③保証会社及び保証会社の提携事業者からのサービスの紹介、提供、品質向上、又は関連事項の告知。
④ご意見、ご要望、又はご相談への回答、関連事項の確認、その他の対応の実施。

第５条（個人情報の第三者等への提供）(1) 保証会社は、以下のいずれかに該当する場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。
①ご本人様から、あらかじめ同意をいただいた場合。
②法令に基づく場合。
③人の生命、身体又は財産の保護のために必要である場合であって、同意を得ることが困難であるとき。
④公衆衛生の向上又は児童の健全な育成推進のために特に必要がある場
合であって、同意を得ることが困難な場合。
⑤国の機関もしくは地方公共団体が法令に定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき。

お問合せ先

ナップメディカル
ナップ賃貸保証株式会社 メディカル事業部

0570-055-722

10：00〜17：00 ※土日祝・年末年始・大型連休を除く