医療安全の視点からの患者の自殺予防

活動報告
医療安全の視点からの患者の自殺予防
松村由美＊1
要旨
背景：患者の自殺問題は病院の安全管理上の重要課題であるが、医療安全管理部門による医療機関の自殺の事故防止の実践報告は少ない。
内容：大学附属病院において、医療安全管理室の要望の下、臨床心理室を設置し、入院患者の自殺予防対策を行うシステムを構築した。臨床心理士の雇用、職員研修の実施、医療機関内外の自殺予防対策の情報収集、全国の医療安全管理者を対象としたシンポジウムの開催を行った。
結果：実践前後において自殺関連行動および無断離院のインシデント報告数に変化を生じるまでには至らないが、実践後は、看護師が未然に自殺関連行動に気づいて行動を止めた事例があった。また、シンポジウム出席者を対象としたアンケートでは、職員研修、心のケアの専門家の配置、担当する委員会の設置が必要という意見があった。
考察：医療機関内の自殺予防対策を講じる方策のひとつとして、既存の医療安全管理部門の機能を活用することを提案したい。

Keywords：医療安全管理、臨床心理士、自殺予防、インシデント報告、職員研修

1. 緒言

ることは簡単ではない。
自殺を予防することは、世界の優先課題である。
多くの場合、自殺には複数の危険因子が重なっている。自殺のように複雑な課題に取り組むには、単一のアプローチでは不十分であり、教育、労働、ビジネス、司法、法律、政治、メディアを含めて、保健医療および保健医療以外の公的・私的部門等の社会の多部門による包括的で統合的、かつ相乗的な取り組みが求められる。世界保健機関は、自殺は世界的にみても、最も多い死因のひとつであるにもかかわらず、公衆衛生における自殺の優先順位は低いのが現状であると指摘し、2014 年、自殺予防の公衆衛生モデルとして、①サーベイランスにより自殺関連行動の問題を定義し、②危険因子、保護因子を同定し、③介入の開発と評価によって、④効果的な政策とプログラムを拡大するという活動のサイクルを提唱した 2）。医療機関での患者の自殺予防の活動にも世界保健機関の公衆衛生モデルを応用し、医療安全の活動の PDCA サ
イ ク ル に 組み 入 れ る こと が で き ると 考 え る 。
PDCA サイクルとは、計画をたて、実行し、その効果を評価し、改善して次の計画を立てるという小さなステップの繰り返しによる改善活動である 3）。

本院における自殺対策の組織的な取り組みは、現場スタッフが医療安全管理者に自殺予防システムの構築を求めたことに始まる。医療安全管理者とは、各医療機関の管理者から安全管理のために必要な権限の委譲と、人材、予算およびインフラなど必要な資源を付与されて、管理者の指示に基づいて、その業務を行う者であり、職種横断的な医療安全活動の推進や、部門を超えた連携を通じて 1）、医療サービス提供のシステム構築や改善活動に関わっている。システムの改善は、医療者個人や病院内の単一組織だけでは実現できない。
そのため、改善の必要性を感じる職員は、医療安全管理者に相談することがある。また、病院内には、インシデント報告制度があり、患者の自殺、自殺未遂もその制度に基づいて報告される。自殺を防ぎたいという願いは、医療者の誰もが有しているが、実際にそれを防ぐための具体的行動をと＊1

京都大学医学部附属病院

医療安全管理部1

自殺総合政策研究 第 3 巻 第 2 号

医療安全の視点からの患者の自殺予防

しかし、医療安全管理部門による医療機関の自殺の事故防止の実践報告は少ない。精神科救急医療システムを担う医療機関からの報告に、入院または通院患者の自殺発生の情報が医療安全管理室に届けられ、関係した職員以外にも情報が周知されるという仕組みが紹介されているものがあるが、医療安全管理部門の役割は、情報収集と周知にとどまっている 4）。医療安全管理部門による組織横断的な自殺予防対策のシステムの実装に関する実践報告は見当たらない。日本の医学文献のオンラインデータベースである医中誌 Web においても、医療安全と自殺に関する文献は、精神科医療機関からの報告および医療機関の法的責任に関するものにとどまる。自殺が起こる頻度が決して多くはないだけに、医療機関ごとの防止に向けた対策の有効性を実証的、客観的に評価することは難しい問題であると指摘されており 4）、取り組みの優先事項には挙がらないという実情がある。加えて、総合病院の医療安全管理部門に所属する医師の中に精神科領域の医師が少ないことも背景にあると考えられる。
日本医療機能評価機構認定病院患者安全推進

従医師１名、専従看護師１名ならびに兼任看護師1 名が配置されていた。実践開始前の 2012 年度のインシデント報告数は 9,915 件であった。2013 年
時点では、臨床心理士の雇用はなかった。
対象とする患者を①精神科以外、かつ、がん患者以外、②周産期医療の患者・家族と小児がん患者・家族とした。共に、実践開始時点では、入院患者のみを対象とした。精神科患者、がん患者は、それぞれ精神診療、緩和ケアの中で、自殺予防対策が実施される仕組みが存在するため、対象から除外した。

3. 実践内容
1）臨床心理士の常勤雇用
先天性疾患の児を出産された母親の退院後の自殺事故があり、未然防止のためには、周産期のこころのケアを行う体制を確保することが必要だとして、産科医師から医療安全管理室にシステ

協議会は、患者の自殺問題は病院の安全管理上のム構築の依頼があったことが、本実践の契機であ重要課題であると明確に指摘した 5）が、これは、る。2013 年には、内科系診療科の通院患者 1 名、精神科領域以外の自殺対策は発展途上だという入院患者１名の自殺の報告があったことから、自現状を反映するものでもある。よって、本実践で殺対策は、精神科領域のみならず、医療機関全体は、精神診療における自殺防止対策に焦点をあての問題であり、また、周産期メンタルヘルスや内たモデルではなく、精神科を有する総合病院を対科疾患にも広く関わる問題であると認識した。一象とし、医療安全管理部門が自殺防止対策モデル般に、精神科医療が自殺の諸問題に関わるタイミの構築に関わることを目指す。

ングは、自殺企図がある等、差し迫った自殺リス
クが明確になってからであるが、現場のニーズは、潜在する自殺リスクを早期に発見し、介入するこ

2．実践対象とにあったため、システムの構築には臨床心理士
本院は、特定機能病院である大学附属病院であが必要だと考えた。

り、病床規模は 1,121 床である。精神科を含む 32

医療機関では、人員の増員は容易ではなく、特診療科があり、がんセンターや総合周産期母子医に、診療報酬の収入増に結び付かない人員を常勤療センターがある等、高度医療に取り組んでいる。
医療安全管理を担う部門として、2001 年 4 月に医として雇用することには高いハードルがある。そこで、病院長に臨床心理士の雇用を要望する際に療安全管理室が設置され、2002 年 2 月から医療安は、①自殺の発生頻度は少ないとはいえ、事実発全を専従とする医師の配置が始まっており、大学生していること、②患者の自殺は職員のメンタル附属病院の中では、医師の専従化が最も早期からヘルスにも大きな影響を及ぼしていること、③入実施された医療機関のひとつである。本実践を開

院患者の心理的ケアを看護師が担っているが、看始した 2013 年時点では、医療安全管理室には、専護業務の負担増になっており、また、ひとりの看2

自殺総合政策研究 第 3 巻 第 2 号

医療安全の視点からの患者の自殺予防

護師が継続して患者の心理的ケアにあたること

科、神経内科、臓器移植医療部は、難病であったは交代勤務の現状から不可能であることを理由

り、長期入院を必要としたり、進行性の疾患であとした。要望は医療安全管理室から提出し、自殺ったりするなど、心理的ストレスが高いためであ事故を経験した診療科との共同要望とした。医療る。また、産科、小児科は、大学病院の役割から、安全管理担当の副病院長と病院長の理解があり、様々な基礎疾患を抱えた出産の割合が高かった

1 名の常勤雇用が実現した。ちょうど、小児科領り、小児難病（がんを含む）では、幼小児期から域でも小児がん拠点病院として、小児がん患者お思春期に至るまで、患者である子どものみならず、よびその家族の心理的ケアが必要として臨床心家族の身体的精神的負担が大きく、また、療養が理士の常勤職員の雇用が決まっていた。よって、長期に亘ったりするからである。

2014 年度から 2 名の臨床心理士の雇用が実現し臨床心理士は、これらの診療科の定期カンファた。なお、その後、臨床心理士の常勤雇用が進み、レンスに出席し、臨床現場のニーズを引き出すこ2020 年現在、6 名が臨床心理室に所属し、うち 3ととした。また、診療科からの要望を受けて、イ名は精神科患者に対応しており、残り 3 名が精神ンフォームド・コンセントの場に同席することと科以外の患者に対応している。また、入院患者だした。看護師らに『患者の精神的・心理的ケアのけではなく、外来患者の心のケアにもあたってい必要性を感じる時、患者の自殺・自殺の可能性をる。2020 年度は、患者のみならず、職員の心のケ感じた体験』についてのインタビュー調査を実施

アも開始した。

し、これを通じて、看護師のニーズを聴取した。

2）臨床心理室の設置

また、臨床心理士自身が現場との関係性構築に2014 年、臨床心理士 2 名が所属する臨床心理室

おいて抱える問題を医療安全管理室と共有し、解を設置した。室長には、医療安全管理担当の副病決するために、定期的に事例の振り返りカンファ院長が就き、臨床心理室運営委員会を正式に発足レンスを行った。

した。臨床心理士の居室を医療安全管理室内とし、 4）院内職員向け研修会の実践
2013 年度には、外部専門家から現状を学ぶため医療安全管理室長が、組織横断的に活動する際の後方支援を行うこととした。に、京都市こころの健康増進センター所長を講師

活動方法を運営委員会で議論し、①精神科以外として招き、自殺予防の基礎知識に関する医療安かつ成人のがん以外の入院患者を対象とする場全講演会を実施した。2014 年度から 2017 年度ま合、担当医からの申し込みがあり、患者の面談希で、精神科医師や臨床心理士を講師として、病院望があれば、心理士が面談するという方法、②周内での自殺予防、心のケア、メンタルヘルスをテ

産期医療と小児がん医療を対象とする場合、入院ーマとする医療安全講演会を毎年開催し、2015～

時に患者・家族に臨床心理士が挨拶し、心理士の2017 年の講演会は、世界自殺予防デー（9 月 10 日）面談が利用できることを紹介する方法を採用しに合わせる開催として、職員への意識付けを行った。前者においては、患者の直接のケアにあたるた。

看護師によるニーズの拾い上げが必要である。一

5）自殺対策とソーシャルワークに関する情報収方、後者は、小児難病や先天性疾患の児の保護者

集2014 年度は、院内の臨床心理士と医療安全管理と話すことにより、家族を支援することを優先とした。

室専従医師と社会福祉士が知識や技術を学び、院3）臨床心理士と各臨床現場との関係性構築内で活動を開始する基礎を作ることとした。具体

臨床心理士の面談体制を当初、免疫膠原病内科、 的には、京都市こころの健康増進センター、京都神経内科、臓器移植医療部、産科、小児科（新生府健康福祉部保健医療対策監から行政の自殺対児集中治療部門含む）に限定した。免疫膠原病内策について話を伺い、『こころのカフェ きょうと』3

自殺総合政策研究 第 3 巻 第 2 号

医療安全の視点からの患者の自殺予防（自死遺族サポートチーム）からは、自死遺族へ

6）他医療機関の医療安全管理部門との情報共有の支援体制を学び、済生会滋賀県病院リエゾン精

これらの活動を通じて得た知識体系を医療安神看護専門看護師と京都文教大学臨床心理学部

全管理部門に広めるために、主に医療安全管理者

教育福祉心理学科教員（臨床心理士・精神保健福を対象とするシンポジウムを開催し（図 1）、全国

祉士）からは心理ケアの専門家としての活動を伺から 195 名の参加を得た（看護師 94 名、医師 28った。また、自殺は貧困や金銭問題を背景とする名、臨床心理士 17 名、薬剤師 9 名、保健師 6 名、ことがあり、生活支援が重要となる場合があるこ

弁護士 6 名、行政職 5 名、精神保健福祉士 4 名、とから、自殺対策に取り組む司法書士会の司法書

社会福祉士 5 名、司法書士 5 名、臨床検査技師 2士や花園大学社会福祉学部教員であり元生活保名、事務 2 名、その他 12 名）。

護ケースワーカーの方からソーシャルワークについて情報提供を受けた。

図1

多職種学際シンポジウム「医療安全の視点からの患者の自殺予防」

4

自殺総合政策研究 第 3 巻 第 2 号

医療安全の視点からの患者の自殺予防

また、「医療機関が取り組む患者の自殺予防：院理士 2 名と医療安全管理専従医師、社会福祉士

内多職種間の連携から院外との連携へ」の冊子の計 4 名が、2014 年度、日本医療機能評価機構を作成し、講演会参加者ならびに京都市内の全が開催する院内自殺の予防と事後対応のための病院に送付した（京都市自殺総合対策推進計画研修会に参加した。前述のように 2014 年度は、の支援を受け印刷、配布した）。

体制を確立することを目的としたプロセスを実践した（図 2）。

院内で自殺予防および事故後の対応についてのシステムを構築する方法を学ぶため、臨床心図2

京都大学医学部附属病院の患者の自殺予防の取り組み
2）看護師による気づきを端緒とした専門家への4. 結果

連携1）インシデント報告による自殺リスクの把握

看護師による患者の心理状態の観察・評価からインシデント報告すべき事例の項目（表 1）のは、看護師は患者のケアの中で、患者の不安な心ひとつに、患者の自殺、自殺未遂、無断離院が挙理状況を的確に聞き取っていることが分かった

げられている。2011 年から 2019 年の自殺、自殺（表 2）。

企図、自殺念慮のインシデント報告の推移（図 3）

表 2 の 1～4 は、本実践開始前および直後に発生と無断離院のインシデント報告（図 4）を示す。

した自殺事故の看護記録である。5，6 は実践開始

2014 年 12 月までを実践前、2015 年 1 月からを実後の自殺未遂事例の看護記録である。いずれも看践後とすると、自殺（未遂含む）の発生頻度は少護師による気づきはあったが、本実践前では、そないために、変化は明らかではなかった。無断離れを次につなぐシステムがなかった。実践開始後院については、一般病棟は開放病棟であり、患者は、おかしいと気づいた時点で速やかに対応でき、の自由な出入りがあり、大部分の無断離院は自殺自殺を防ぐことができた。

リスクに関連するものではないが、中には潜在的

3）医療安全管理の関与についての現状把握な自殺リスクも考えられるとして、インシデント

多職種学際シンポジウムの参加者 195 名にアン報告対象としている。無断離院報告数も、実践前ケートを行い、154 名から回収した（回収率 79％）。

後で明らかな変化は認められなかった。

医療機関に所属する参加者のうち 36％は 600 床

5

自殺総合政策研究 第 3 巻 第 2 号

医療安全の視点からの患者の自殺予防

以上の医療機関、50％は 200 床以上 600 床未満のているとする回答は 90%であったことから、中規医療機関からの参加であり、中規模あるいは大規模、大規模医療機関では医療安全管理室が設置さ模医療機関の参加者が全体の 8 割以上を占めた。

れていると思われる。参加者の勤務する医療機関

勤務先の医療機関に医療安全管理室が配置されのうち 71％は精神科を有していた。

表1

インシデント報告すべき事例

図3

自殺、自殺企図、自殺念慮のインシデント報告数

図4

無断離院のインシデント報告数

6

自殺総合政策研究 第 3 巻 第 2 号

医療安全の視点からの患者の自殺予防

表2

看護師による患者の心理状態の観察・評価
看護記録
眠れない・わがままばかりでごめんなさい・私は常識がない・前回入院時にお世話にな

1ったひとに退院のとき挨拶しなかった・だからみんな私に冷たくなった・忙しい看護師に迷惑かけた・ごめんなさい・生き方に悔んでいる・みんなおかしい患者だと噂している・病院内で孤立している
両親離婚・連絡とってない・病気のことを伝えていない・一人暮らし・生活保護・きょ2

うだいとも連絡とっていない・パートナーも入院・頼れる人がいない・親戚もいない・
痛みをどうにかしてほしい・つらい・痛みで眠れない・一度でいいからゆっくり寝た
い・退院無理・何のために治療するのか・助けて3456（自殺の１か月前の入院時）いろいろ考え事をして眠れなくなっちゃう・悪いことばかり考える・特に落ち込んでいることはない・治療をしていこうと思っている
よく眠れている・食欲もある・仕事に戻れるか・両親が病気で心配表情がない，硬い・（未遂直前）真っ赤な顔をして歩いていた・「しんどいはずなのに，歩けるんだ，入院しなくてよかったのでは？」という違和感・何かがおかしい
人格が急に変わった・怒りっぽくなった

参加者へのアンケートの結果、医療機関が自殺を報告している 5，6）。2011 年の報告 5）では、一般対策を行う場合、有効な方策として考える上位 3

病院の 5%、精神科病院の 43%でしか自殺事故予つは、職員の教育、心のケアに関わる専門家を医防のための研修が実施されていなかった。2016 年

療機関に配置する、心のケアに関わる多職種からの報告 6）では、精神科のある一般病院の 67%が、構成される委員会の設置と活動であった。また、精神科病床のない一般病院の 19%が、2012~2014

参加者のうち医療機関に所属する者を対象とし年度の 3 年間に入院患者の自殺事故を経験していたアンケートでは、自殺・自殺企図がインシデンる実態が示された。

ト報告されているのが、ほぼ全例、どちらかと言自殺実態白書 2008 7）によると、自殺者の 72%がえばされているの 2 つを合わせると、入院患者に相談機関を訪れており、相談先の 58%は精神科でついては 68%であったが、外来患者については 9%ある一方で、25 % はその他の医療機関であった。

であった（図 5）。

つまり、自殺の前に医療機関に相談していることが多く、医療機関が自殺予防に積極的に関わるこ

5. 考察とで、日本の自殺者数を減らすことができる可能性があると考える。自殺実態白書 2013 8）では、相患者の自殺は、病院内での主要事故のひとつで談を受けた医療機関が、カルテに患者のストレスあり、リスクマネジメントの必要性が高いというを克明に記載し、患者の抱えている法的問題の存認識はあるが、医療機関内の自殺事故の現状は、在を把握しているものの、法律専門家と連携するあまり知られていない。日本医療機能評価機構のシステムが存在しない、または不十分であること

認定病院患者安全推進協議会は、2011 年、2016 年が指摘されている。つまり、問題は認識しているに会員病院における自殺事故の実態調査の結果
7

自殺総合政策研究 第 3 巻 第 2 号

医療安全の視点からの患者の自殺予防

図5

医療機関の自殺予防対策のアンケート結果

8

自殺総合政策研究 第 3 巻 第 2 号

医療安全の視点からの患者の自殺予防

もののそこにとどまっているのが実態である。こ度版）においても、自殺対策に関する理解を促進のように、自殺予防対策を日本全体のマクロの視するための教育、普及・啓発、自殺対策を実践す点で見た際にも、医療機関の果たす役割は大きいるための体制やネットワーク構築が提言されてと考えられている。

いる 9）。これは、がん患者に限らず、難治性の疾

上記の医療機関内外の自殺予防の課題に対す患を抱えている全ての患者の自殺対策にも共通るひとつの解決策として、既存の医療安全管理部する事項である。

門を活用することはひとつの方策であろう。すで

医療安全管理部門は、院内で組織横断的に活動に、多くの医療機関には医療安全管理を担う部署する部門であり、各組織との協力体制がすでに確が設置され、専従の医療者が配置されている医療立されている。また、大規模医療機関では、医療機関も多い。インシデント報告を収集する既存の安全管理部門内には、看護師以外に、医師、薬剤機能を活用すると、自殺および自殺未遂の発生状師も配置されており、多職種への関わりも容易で況、無断離院をモニタリングすることができる。

ある。また、不幸にして、自殺が発生した場合も、しかし、一医療機関あたりでの自殺発生頻度はも事故後の対応や振り返りにおいて、医療安全管理ともと低いために、モニタリングによって、対策部門が担っている業務の一環として対応するこの効果を示すには限界がある。しかし、発生頻度とができる。現実的には、医療安全管理部門が病が低い事象であっても、モニタリングすることに院内の自殺対策に関わっている医療機関はまだより、発生時に事故後の対応を適切に行うことや少ないと思われるが、だからこそ、今後、関与を事故の振り返りを行い、対策を強化することはで増やしていくことで、医療機関内の自殺対策およきる。

び医療機関外との連携が強化される可能性を有医療機関における自殺対策として、職員の教育、している。

心のケアに関わる専門家を医療機関に配置する、心のケアに関わる多職種から構成される委員会

6. 結論の設置が重要視されていることが、本実践の中で本実践では、医療安全管理部門が、自殺対策に明らかになった。教育の機会として、医療安全に関わるひとつの部署として機能し得る可能性に関する研修を年に 2 回以上開催することが求めらついて述べた。リスク把握のためには、既存のイれていることを利用し、自殺予防や心のケアに関ンシデント報告が有効と思われ、リスクへの対策する研修会を実施することを提案したい。心のケとしての教育・研修には、医療安全研修の場を活アに関わる専門家を配置することは重要である

用することで対応できる。自殺対策の取り組みをと思われ、2017 年からは国家資格である公認心理検討中の医療安全管理部門にとって、本実践報告師も誕生したことから、今後、専門職の配置も検が参考になれば幸いである。

討するとよいと考える。ただし、専門職と多職種との連携が重要であり、既存の医療安全管理部門謝辞が支援する仕組みが有効であろう。
自殺を減らす取り組みは、多職種で行うことや、本活動については、京都市による医療機関と連医療機関外とも連携することが必要であろう。ソ

携した自殺未遂者・ハイリスク者支援の充実事業

ーシャルワークとの連携を考えると、病院の職員の支援を受けた。また、多職種学際シンポジウム

全員に広く自殺問題を認識してもらうことが重は日本医療安全学会の主催として開催し、学会の要であると考える。精神科の専門家だけの対応で支援を受けた。

は、自殺リスクを早期に捉えることに限界があろう。がん医療における自殺対策の手引き（2019 年9自殺総合政策研究 第 3 巻 第 2 号

医療安全の視点からの患者の自殺予防

受付2021.3.15

受理2021.3.26

https://www.who.int/patientsafety/education/mp_curri
culum_guide/en/ (2021 年 3 月 14 日閲覧)4) 岩田和彦．精神科医療機関における自殺予防―他職種協働・関係機関連携の視点から―．精神経誌 2012;114:1432-1437.
5) 日本医療機能評価機構認定病院患者安全推進協議会：病院内の自殺対策のすすめ方 第Ⅰ部、患者安全推進ジャーナル別冊、2011；5－58．
6) 日本医療機能評価機構認定病院患者安全推進協議会：病院内の入院患者の自殺事故に関する調査．患者安全推進ジャーナル 2016;45:83-91.
7) 自殺実態解析プロジェクトチーム：自殺実態白書 2008【第二版】、NPO 法人自殺対策支援センター ライフリンク、2008
8) NPO 法人ライフリンク：自殺実態白書 2013
【第一版】、2013
9) 国立がん研究センター編：がん医療における自 殺 対 策 の 手 引 き （ 2019 年 度 版 ）https://www.ncc.go.jp/jp/ncch/division/icsppc/020/gan
iryou.pdf (2021 年 3 月 14 日閲覧)文献1) 厚生労働省 医政局総務課 医療安全推進室．
医療安全管理者の業務指針および養成のための研修プログラム作成指針－医療安全管理者の質の向上のために―．
https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000613961.pdf (2021 年 3 月 14 日閲覧)
2) 独立行政法人 国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究所自殺予防総合対策センター（翻訳）、World Health Organization．自殺を予防する ： 世 界 の 優 先 課 題 、 WHO, Geneva,
2014https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/
131056/9789241564779_jpn.pdf;jsessionid=3A1FFC
149E7F7D190B46E3F3565B2CD8?sequence=5(2021 年 3 月 14 日閲覧)
3) World Health Organization. WHO Multiprofessional Patient Safety Curriculum Guide. WHO,Geneva, 2011.

10

自殺総合政策研究 第 3 巻 第 2 号