平成２７年度建設工事技術者研修会テキスト正誤表（H27.6.4)
ページ

誤正

７－１２

作業主任・資格者等一覧表
・「施工計画書」、「現場への掲示」について整理・一覧表から免許番号を削除
・一覧表の備考を会社名に変更

施工体制台帳及び施工体系図の作成等
公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法律第 15 条の施行に伴う建設業法施行規則の改正（平成 27 年 4 月１日契約以降）
施工体制台帳の記載事項（建設業法施行規則第 14 条の 2 第 1 項）
１ 作成建設業者に関する次に掲げる事項①作成建設業者が許可を受けて営む建設業の種類②健康保険等の加入状況
２ 作成建設業者が請け負った建設工事に関する事項① 建設工事の名称、内容及び工期② ア 発注者の商号、名称又は氏名及び住所
イ 発注者と請負契約を締結した年月日
ウ 当該請負契約を締結した営業所の名称及び所在地③ 発注者が監督員を置くときは、当該監督員の氏名及び法第 19 条の 2 第 2 項に規定する通知事項④ 作成建設業者が現場代理人を置くときは、当該現場代理人の氏名及び法第 19 条の 2 第 1 項に規定する通知事項⑤ 主任技術者又は監理技術者の氏名、その者が有する主任技術者資格又は監理技術者資格及びその者が専任の監理技術者であるか否かの別⑥ 法第 26 条の二第 1 項又は第 2 項の規定により建設工事の施工の技術上の管理をつかさどる者で⑤の主任技術者又は監理技術者以外のものを置くときは、その者の氏名、その者が管理をつかさどる
建設工事の内容及びその有する主任技術者資格（建設業の種類に応じ、法第 7 条第 2 号イ若しくはロに規定する実務の経験若しくは学科の習得又は同号ハの規定による国土交通省大臣の認定があることをいう。以下同じ。
）⑦外国人建設就労者及び外国人技能次実習生の従事の状況
３ 建設工事の下請負人に関する事項① 商号又は名称及び住所② 当該下請負人が建設業者であるときは、その者の許可番号及び請け負った建設工事に係る許可を受けた建設業の種類③健康保険等の加入状況
４ 下請負人が請け負った建設工事に関する事項① 建設工事の名称、内容及び工期② 当該下請負人が注文者と下請契約を締結した年月日③ 注文者が監督員を置くときは、当該監督員の氏名及び法第 19 条の 2 第 2 項に規定する通知事項④ 当該下請負人が現場代理人を置くときは、当該代理人の氏名及び法 19 条の 2 第 1 項に規定する通知事項⑤ 当該下請負人が建設業者であるときは、その者が置く主任技術者の氏名、当該主任技術者が有する主任技術者資格及び当該主任技術者が専任の者であるか否かの別⑥ 当該下請人が法第 26 条の 2 第 1 項又は第 2 項の規定により建設工事の施行の技術上の管理をつか

3-27

さどる者で⑤の主任技術者以外の者をおくときは、当該者の氏名、その者が管理をつかさどる建設工事の内容及びその有する主任技術者資格⑦ 当該建設工事が作成建設業者の請け負わせたものであるときは、当該建設工事について請負契約を締結した作成建設業者の営業所の名称及び所在地⑧外国人建設就労者及び外国人技能実習生の従事の状況
５ 施工体制台帳の添付書類①

２の②の請負契約及び４の②の下請契約に係る法第 19 条第 1 項及び第 2 項の規定による書面の写し（作成建設業者が注文者になったとき下請契約以外の下請契約であって、公共工事（公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法律（平成 12 年法律第 127 号）第 2 条第 2 項に規定する公共工事をいう。第 14 条の 4 第 3 項において同じ。
）以外の建設工事について締結されるものにあっては、請負金額に係る部分を除く。
）② ２の⑤の主任技術者又は監理技術者が主任技術者資格又は監理技術者資格を有することを証する書面（当該監理技術者が法第 26 条第 4 項の規定により選任しなければならない者であるときは、監理技術者資格証の写しに限る。
）及び当該監理技術者が作成特定建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されているものであることを証する書面又は写し③ ４の⑥に規定する者を置くときは、その者が主任技術者資格を有することを証する書面及びその者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されているものであることを証する書
面又は写し
下請負人に対する通知等（同規則第 14 条の 3）
１ 作成建設業者の商号又は名称
２ 再下請負通知（当該下請負人の請け負った建設工事を他の建設業を営む者に請け負わせた時に行う法第 24 条の 7 第 2 項の規定による通知）の義務化及び書類を提出すべき場所
再下請負通知を行うべき事項等（同規則第 14 条の 4）
１ 再下請負通知人の商号又は名称及び住所並びに当該再下請負通知人が建設業者である場合にはその者の許可番号
２ 再下請負通知人（再下請通知を行う場合における当該下請負人をいう。以下同じ。
）が請け負った建設工事の名称及び注文者の商号又は名称並びに当該建設工事について注文者と下請契約を締結した年
月日
３ 再下請通知人が前号の建設工事を請け負わせた他の建設業を営む者に関する第 14 条の２第 1 項第 3号①から③までに掲げる事項及び当該者が請け負った建設工事に関する同項第 4 号①から⑥まで及び⑧に掲げる事項。
４ 再下請負人に対する通知等
再下請負通知人に該当することとなった建設業を営む者は、その請け負った建設工事を他の建設業を営む者に請け負わせる都度、遅滞なく、前項各号に掲げる事項を記載した書面により再下請通知を行うとともに、当該他の建設業者を営む者に対し、前条第一項各号に掲げる事項を記載した書面（再下請負通知書）により再下請負通知しなければならない。
５ 再下請負通知書には、再下請負契約に係る書面の写し

3-28

施工体制台帳の記載方法等（同規則第 14 条の 5）
１ 施工体制台帳添付書類と施工体制台帳記載事項に重複があるときには、添付書類と記載すべき箇所の関係を明らかにして記載を省略できる。
２ 建設工事の下請負人に関する事項及び下請負人が請け負った建設工事に関する事項及びその添付書類は、下請負人ごとに施工分担が明らかになるようにしなければならない。
３ 施工体制台帳記載事項及び添付書類の内容に変更があったときは、変更があった年月日を付記して、変更後の記載事項及び変更後の書類を添付すること。
４ １の規定は、再下請負通知書に準用する。
施工体系図（同規則第 14 条の 6）
施工体系図は各下請負人の施工の分担関係が明らかになるよう系統的に表示して作成しなければならない
１ 作成建設業者の商号及び名称、作成建設業者が請け負った建設工事の名称、工期及び発注者の商号、名称又は氏名、主任技術者又は監理技術者の氏名並びに 14 条の 2 第 1 項第 2 号⑥に規定する者を置く
ときは、その者の氏名及びその者が管理をつかさどる建設工事の内容
２ 下請負人の商号又は名称、下請負人が請け負った内容及び工事並びに下請負人が建設業者であるときは、主任技術者の氏名並びに 14 条の 2 第 1 項第 4 号⑥に規定する者を置く場合にはその者の氏名及びその者が管理をつかさどる建設工事の内容
３ 体系図の下請枠覧の下段に全下請契約の金額を記入し、一次下請については、各下請ごとの比率及び一次下請合計金額及び合計比率を空白部に記入すること。
４ 主任技術者及び監理技術者は、当該建設工事に係る職務に従事しているときは専任の者であることがわかる胸章を着用すること。
施工体制台帳の備置き等（同規則第 14 条の 7）
施工体制台帳の備置き及び施工体系図の掲示は、建設工事の目的物の引き渡しをするまで行わなければならない。備置きされる施工体制台帳は、台帳本紙と契約書等（金額明記、建設業法に定めるすべての項目を満足する必要がある。ただし、契約内容によっては建設業法に定める項目を満足していない下請負契約もある。
）が一対となっている必要がある。

3-29

施工体制台帳 １／２
平成年月日（施工体制台帳記入上の注意－１）

施 工 体 制 台 帳① 建設業の許可：作成建設業者については、受けているすべての建設業の許可について記載します。許可業種名については、「土木」「舗装」と記載しても「土」「舗」と略称を記載しても構いません。 下請負人については、受けている許可の内、請負った建設工事の施工に必要な業種に係る許可についてのみ記載します。

[ 会 社 名 ][事業所名]
許 可 業 種大臣 特定建設業の許可

許可(更新)年月日

許 可 番 号

工事業

知事 一般

工事業

大臣 特定
知事 一般

第○○○○○号

年月日

第○○○○○号

年月日

工期

契 約
営業所

〒自至年
年月月日
日
名区 分
元請契約
下請契約

契約日

年

称月
住

⑤ 現場代理人名・権限及び意見申出方法：作成建設業者及び下請負人が現場代理人を置いた場合は、その氏名と現場代人の権限及び現場代理人の行為に対する意見の申出方法（添付された契約書に記載されているのであれば、その旨を記載すれば可）を記載します。現場代理人をおかない場合（注文者との契約書に定めがない場合を含む）は記載不要です。

日所⑥ 主任技術者・監理技術者名：作成建設業者が配置する主任技術者又は監理技術者名を記載し、「専任」、「非専任」の該当する方に○印をつけます。

３－３０

保険加健康保険
厚生年金
雇用保険
入の有無
加入 未加入加入
未加入
加入 未加入 適用除外
⑨適用除外
適用除外
健康保険等の加入状況 事業所 区分営業所の名称 健康保険厚生年金保険
雇用保険
整理記 元請契約
請 約⑩⑪⑫⑬号等 下請契約
発注者の監督員名

権限及び意見申 出 方 法
権限及び意見申 出 方 法
権限及び意見申 出 方 法

監督員名
現場
代理人名
監理技術者
主任技術者
専
門
技術者名

③ 発注者の監督員名・権限及び意見申出方法：工事の施工に際し、発注者が監督員をおいた場合にその氏名と、権限及び意見の申出方法（添付された契約書に記載されているのであれば、その旨を記載すれば可）を記載します。発注者が監督員を置かない場合には記載は不要です。
④ 監督員名・権限及び意見申出方法：作成建設業者が下請負人を監督するため、監督員を置いた場合は、その氏名と監督員の権限及び監督員の行為に対する意見の申出方法（添付された契約書に記載されているのであれば、その旨を記載すれば可）を記載します。作成建設業者が監督員を置かない場合（下請負人との契約書に定めがない場合も含む）は記載不要です。

工事名称及 び
工事内容
発注者名
及 び
住 所

② 工事名称及び工事内容：締結した契約書に記載された工事名称、及びその工事の具体的内容を記載します。下請負人に係る工事内容については、施工の分担関係が分かるように記載します。 （例） ○○地区改良工事に係わる舗装工事

専 任
非専任
専 任
非専任

担
当
工事内容

担
当
工事内容

外国人建設就労者の従事の状況（有無）⑭⑩ 元請契約に係る営業所の名称及び下請契約に係る営業所の名称をそれぞれ記載⑪ 事業所整理記号及び事業書番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の

専
門
技術者名
資格内容

有

無

外国人技能実習生の従事の状況（有無）⑮

作
第置
載⑧ 専門技術者名：作成特定建設業者及び下請負人が建設業法第26条の2に定める専門技術者を置いた場合はその氏名を記載します。（専門工事を自ら施工しない場合は、専門技術者を置く必要はないので記載不要となります。）資格内容の例としては建設業法第7条2号イに該当する者であるときは「実務経験（指定学科5年・建具）のように、同号ロに該当する者であるときは「実務経験（10年・左官）のように、同号ハに該当する者であるときは「第一種電気工事士」などの具体的な資格名を記載します。また、担当工事については具体的な工種を記載します。
⑨ 各保険の適用を受ける営業所について届け出を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合も含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を○で囲む。

資格内容

資格内容

⑦ 資格内容：主任技術者又は監理技術者となるための資格を具体的に記入します。（監理技術者資格者証を保有しているものであっても「監理技術者資格（者）」と記載するのではありません。）例としては、建設業法15条第2号イに該当する者であるときは「１級土木施工管理技士」などの具体的な資格名を、同号ロに該当する者であるときは「指導監督的実務経験（電気通信）」のように、同号ハに該当する者であるときは「国土交通大臣認定（建築）」のように記載します。

整理記号及び事業所の番号を記載。

⑫ 事業所整理記号及び事業書番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。
⑬ 労働保険番号を記載。継続事業の一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載。
有無※⑩～⑬については元請契約に係る営業所で下請契約を行う場合は下請契約の欄に「同上」と記載。

(記入要領)
１

この様式は元請が作成し、一次下請負業者を通じて報告される再下請負通知書（様式第１号－甲）を添付することにより、一次下請負業者別の施工体制台帳として利用する。

２

上記の記載事項が発注者との請負契約書や下請負契約書に記載ある場合は、その写しを添付することにより記載を省略することができる。
主任技術者又は監理技術者の配置状況について「専任・非専任」のいずれかに○印を付けること。

３
４

専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要な主任技術者を記載する。（主任技術者又は監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。）

５

主任技術者、監理技術者及び専門技術者について次のものを添付すること。
①資格を証するものの写し②自社従業員である証明書類の写し（従業員証、健康保険証など）⑭⑮ 外国人建設就労者及び外国人技能実習生の従事の「有無」のいずれか該当する方に○印をつけます。

施工体制台帳 ２／２（施工体制台帳記入上の注意－２）<<下請負人に関する事項>>《下請負人に関する事項》
代表者名

会 社 名
住所
電話番号

〒
(℡－－)

工事名称
及 び
工事内容
工

② ・主任技術者名・資格内容：下請負人が配置する主任技術者名を記載し、「専任」、「非専任」いずれか該当する方に○印をつけます。資格内容については主任技術者となるための資格を具体的に記入します。

自至期年年月月日日

施工に必要な許可業種
建設業の許
可

３－３１

健康保険の等の加入状況① ・ ここでいう下請負人は一次下請だけでなく、二次、三次・・・のすべての下請負人について記載する必要があります。ただし、再下請負通知書（同通知書の添付書類を含む）を添付した場合には一次下請についてのみ記載し、二次下請の記載を省略できます。

許可番号
大臣 特定

保険加入の有無⑥
事業所整 ⑦
理記号等工事業

知事 一般工事業

大臣 特定
知事 一般

健康保険
加入 未加入適用除外
営業所の名前

現場代理人名月日③ ・安全衛生責任者：労働安全衛生法第16条の規定に基づいて安全衛生責任者を下請負人が置いた場合は、その者の氏名を記載します。（現場の規模によっては、置かない場合もあるのでそのときは当然記載不要です。）

許可(更新)年月日

第○○○○○号

年月日

第○○○○○号年月日

雇用保険加入
未加入
適用除外
雇用保険

厚生年金
加入 未加入適用除外
健康保険

厚生年金保険⑧⑨⑩（施工体制台帳への添付書類）

安全衛生推進者名
専 任
非専任

・施工体制台帳に添付すべき書類は下記のとおりです。

雇用管理責任者名① ・請負契約書の写し： （発注者と元請、元請と一次下請、一次下請と二次下請、二次下請と三次下請等）いずれについても契約書は建設業法第19条各号に掲げる事項が網羅されていなければなりません。また、基本契約書を締結した上で注文書・請書を交換している場合は、基本契約書の写し及び請書の写しを、基本契約約款が印刷又は添付された注文書・請書を交換している場合は、印刷又は添付された基本契約約款の写し及び請書の写しを添付します。

※専門技術者名

資 格 内 容資格内容
担当工事内容外国人建設就労者の従事の状況（有無）⑪

有

無※ [主任技術者、専門技術者の記入要領]
１ 主任技術者の配置状況について［専任・非専任］のいずれかに○印を付すること。
２ 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工の場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要な主任技術者を記載する。（一式工事の主任技術者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。)
複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

外国人技能実習生の従事の状況（有無）⑫３④ ・安全衛生推進者：労働安全衛生法第12条の2の規定に基づいて安全衛生推進者を下請負人が置いた場合は、その者の氏名を記載します。（当該業者の規模によっては、おかない場合もあるのでそのときは当然記載不要です。
⑤ ・雇用管理責任者：建設労働者の雇用改善等に関する法律第5条の規定に基づいて下請負人が置いた雇用管理責任者の氏名を記載します。
⑥ 各保険の適用を受ける営業所について届け出を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合も含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を○で囲む。
⑦ 請負契約に係る営業所の名称について記載⑧ 事業所整理記号及び事業書番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所の番号を記載。
⑨ 事業所整理記号及び事業書番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載⑩ 労働保険番号を記載。継続事業の一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載。
※⑦～⑩については請負契約に係る営業所以外の営業所で再下請契約を行う場合には欄を追加。
⑪⑫ 外国人建設就労者及び外国人技能実習生の従事の「有無」のいずれか該当する方に○印をつけます。

安全衛生責任者名

権限及び意見申出方法※主任技術者名

年

契約日② ・監理技術者の資格を証する書面：資格を証する書面とは、監理技術者資格者証の写し、建設業法15条第2号イに該当有無

主任技術者の資格内容(該当するものを選んで記入する)①経験年数による場合
1)大学卒［指定学科］３年以上の実務経験
2)高校卒［指定学科］５年以上の実務経験
3)その他10年以上の実務経験②資格等による場合
1)建設業法「技術検定」
2)建設業法「建築士試験」
3)技術士法「技術士試験」
4)電気工事士法「電気工事士試験」
5)電気事業法「電気主任技術者国家試験等」
6)消防法「消防設備士試験」
7)職業能力開発促進法「技能検定」する者であるときは合格証明書の写し、又は、免許の写し、同号ロに該当する者であるときは実務経験証明書（指導監督的実務経験証明書を含む）、同号ハに該当する者であるときは大臣特別認定所の写しなどがあります。ただし、作成対象工事が公共工事である場合には、監理技術者資格者証の写しに限られます。

③ ・主任技術者の資格を証する書面:資格を証する書面とは、建設業法第7条第2号イ、ロに該当するものであるとき実務経験証明書、同号ハに該当する者は技能検定合格書などがあります。

④ ・主任技術者又は監理技術者が作成建設業者に所属するものであることを証する書面（期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証するもの）：健康保険証の写し、健康保険標準報酬決定通知書の写し、住民特別徴収税額の通知書の写しなどがあります。

⑤ ・元請が専門技術者を置いた場合、主任技術者資格を有することを証する書面及びその者が作成特定建設業者に所属する者であることを証する書面（雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証するもの）資格を証する書面としては、建設業法第7条2号イに該当する者であるときは実務経験証明書及び卒業証明書、同号ロに該当する者であるときは実務経験証明書、同号ハに該当する者であるときは合格証明書の写しまたは免許の写しがあります。雇用関係を証する書面は監理技術者の場合と同様です。

年月日

再 下 請 負 通 知 書<< 再下請負関係 >> 再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告します。

直近上位
注文者名

商号又は名
称
住所
電話番号
工事名称及び
工事内容【報告下請負業者名】
所
在地
元 請 の商号又は名
称

商 号 又 は 名 称
代表者

工代表者名

〒

自至期

名

年年

工事業

保険加入

工事名称
及び
工事内容

自至年
年

月月日
日

注文者との契約日

年

月

許可番号
知事 一般
大臣 特定

健康保険
加入
未加入
適用除外

健康保険等の の有無⑨
加入状況
事業所整 営業所の名称 健康保険
理記号等 ⑩⑪日

現場代理人名施工に必要な許可業種
建設業の許
可

許可番号

工事業

大臣 特定

工事業

大臣 特定
知事 一般

第○○○○○号

年月日

第○○○○○号

年

月日

知事 一般

３－３
３２

健康保険
保険加入
加入
未加入
健康保険等の の有無⑨
適用除外
加入状況
健康保険
事業所整 営業所の名称
理記号等 ⑩⑪

資
厚生年金保険現場代理人名雇用管理責任者名格

内

外国人建設就労者の従事の状況(有無)⑭

資 格 内 容無年

月日

第○○○○○号年月日

厚生年金保険

加入未加入
適用除外
厚生年金保険

⑫

雇用保険
加入
未加入
適用除外
雇用保険

⑬

※専門技術者名
資 格 内 容担当工事内容外国人建設就労者の従事の状況(有無)⑭

担当工事内容有

容雇用保険※専門技術者名

容第○○○○○号⑬

安全衛生推進者名

資許可(更新)年月日

雇用管理責任者名

加入
未加入
適用除外

厚生年金保険⑫

権限及び意見申出方法

専 任
非専任

内日

安全衛生推進者名
専 任
非専任

雇用保険

加入
未加入
適用除外

安全衛生責任者名

権限及び意見申出方法格月

安全衛生責任者名

権限及び意見申出方法※主任技術者名

監督員名※主任技術者名

許可(更新)年月日

年

契約日

大臣 特定

工事業

期

日
日

施工に必要な許可業種
建設業の許可<< 自社（再下請負注文者）に関する事項 >>工月
月

外国人技能実習生の従事の状況(有無)⑮

有

無※再下請負人通知書の添付書類
再下請負人通知人（注文者）と再下請負人（受注者）が締結した契約書の写し（再下請負通知書の添付書類）
・再下請負通知書に添付すべき書類は、再下請負通知人が再下請負人（一次下請と二次下請、二次下請と三次下請・・・）と締結した下請負契約書の写しになります。

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)⑮

有無（再下請負通知書記入上の注意）①
・直近上位注文者名：再下請負通知人が請け負った建設工事の注文者名（再下請負通知人が二次下請の場合は一次下請② を、三次下請の場合は二次下請を指す）を記載します。
・工事名称及び工事内容：再下請負通知人及び下請負人（再下請負通知人が注文者となった下請契約における請負人）③ がそれぞれ請負った建設工事の契約書に記載された工事名称及びその工事内容を記載します。
・建設業の許可：再下請負通知人及び再下請負人が受けている許可の内、それぞれが請負った建設工事の施工に必要な④ 業種に係る許可についてのみ記載します。
・監督員名・権限及び意見申出方法：再下請負通知人が再下請負人を監督するため、監督員を置く場合は、その氏名と⑤ 監督員の権限及び監督員の行為に対する意見の申出方法を記載します。
・現場代理人名・権限及び意見申出方法：再下請負通知人及び再下請負人が現場代理人を置いた場合は、その氏名と現⑥ 場代理人の権限及び現場代理人の行為に対する意見の申出方法をそれぞれ記載します。
・主任技術者：再下請負通知人及び再下請負人が配置する主任技術者名を記載し、「専任、非専任」のいずれか該当す⑦ る方に○印をつけます。また、資格内容については、主任技術者となるための資格を具体的に記入します。
⑧ ・専門技術者：再下請負通知人及び再下請負人が専門技術者を置いた場合はその氏名を記載します。
・安全衛生責任者・安全衛生推進者・雇用管理責任者：再下請負通知人又は再下請負人が置いたそれぞれの者の氏名を記載します。
⑨ 各保険の適用を受ける営業所について届け出を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合も含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は「適用除外」を○で囲む。
⑩ 請負契約に係る営業所の名称を記載⑪ 事業所整理記号及び事業書番号（健康保険組合にあっては組合名）を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所の番号を記載。
⑫ 事業所整理記号及び事業書番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。

⑬ 労働保険番号を記載。継続事業の一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載。
※⑩～⑬については直近上位の注文者と請負契約に係る営業所以外で再下請業者との請負契約を行う場合には欄を追加。

⑭⑮ 外国人建設就労者及び外国人技能実習生の従事の「有無」のいずれか該当する方に○印をつけます。