িপতামাতা এবং িশশ‍ স�ােনর �া�য্ পরী�া

- 3, 4 মাস বয়সী িশশ‍েদর জনয্দয়া কের আপনার (মাতা) এবং িপতার িশ�াগত েযাগয্তা স�েকর্ বলুন।
আপিনিপতা (আপনার �ামী)(েবেছ িনন)1. জুিনয়র �ু ল েথেক পাস করা
2. হাই �ু ল েথেক পাস করা
3. জুিনয়র কেলজ, কািরগির কেলজ, বৃিত্তমূলক �ু ল েথেক পাস করা
4. িব�িবদয্ালেয়র �াতক5. �য্াজুেয়ট �ু েলর �াতক�� 1 আপনার িশশ‍ স�ােনর বয়স কত মাস
1. 2 মাস
2. 3 মাস
3. 4 মাস
4. অনয্ানয্（মাস）

�� 2 িশশ‍ স�ানিট আপনার কত তম স�ান?
1. �থম স�ান2. ি�তীয় স�ান3. তৃ তীয় স�ান4. চতু থর্ স�ােনর পরবত� স�ান ()�� 3 আপনার িশশ‍ স�ােনর িল�
1. েছেল2. েমেয়এই িশশ‍ স�ান গভর্ ধারণ, জ�দােনর সময়কার পিরি�িত স�েকর্ আপনােক িজ�াসা করব।�� 4 েকাথায় িশশ‍ জ�দান কেরিছেলন?
1. হাসপাতাল
2. �া�য্ েক� (�সূিত হাসপাতাল)3. িমডওয়াইফাির েহাম (বাথর্ েস�ার)4. অনয্ানয্（）�� 5 িশশ‍ জ�দােনর সময় িশশ‍র মােয়র বয়স
1. - 19 বছর

2. 20 েথেক 24 বছর
3. 25 েথেক 29 বছর
4. 30 েথেক 34 বছর
5. 35 েথেক 39 বছর
6. 40 বছর �� 6 �সূিত িবভােগ মা ও িশশ‍ একই কে� িছেলন িক?
1. 24 ঘ�া একই কে� িছলাম
2. শ‍ধুমা� িদেনর েবলায় একই কে� িছলাম
3. িভ� িভ� কে� িছলাম
�� 7 দয়া কের আপনার িশশ‍র জে�র সময় গভর্ ধারণকাল এবং ওজন স�েকর্ অবিহত কর‍ন। (মা এবং িশশ‍ �া�য্পুি�কা পরী�া কের েদখুন)গভর্ ধারণকাল

স�াহ ওজনg�� 8 গভর্ াব�ায় এবং স�ান �সব করার পর, িবপেদর স�ুখীন হেল আপনার আেশপােশ পরামশর্ �দান করার মতেকান বয্ি� িছেলন িক?
1.

হয্াঁ2.

না�� 9 গভর্ ধারণ / িশশ‍ জ�দান স�িকর্ ত পিরি�িতর বয্পাের স�� িছেলন িক?
1. আিম খুব স��
2. আিম স��
3. আিম স�� নই
4. আিম একদমই স�� নই
�� 10 গভর্ ধারণ / িশশ‍ জ�দান স�িকর্ ত িন�িলিখত িবষেয় আপিন (িশশ‍ স�ােনর মা) স�� িছেলন িক?
হয্াঁ：○、না：×、হয্াঁ বা না েকানটাই বলেত পাির না：△ িচ� িদন।�েযাজয্ না হেল একিট িতযর্ক েরখা বা �য্াশ [/ ] টানুন)িবষয়1িশশ‍ জ�দােনর �ান (িচিকৎসা �িত�ান /মূলয্ায়নিমডওয়াইফাির েহাম বা বাথর্ েস�ার)স�িকর্ ত তথয্ যেথ� পিরমােণ েপেয়িছেলন িক?
2আপনার পছে�র �ােন িশশ‍ জ�দােনর জনয্ িরজােভর্ শন (আসন-সংর�ণ) করেতেপেরিছেলন িক?

3িশশ‍ জ�দােনর �ান পযর্� দূর�, পিরবহন সুিবধা, �েয়াজনীয়/ েলেগ যাওয়া সমেয়র বয্পােরস�� িছেলন িক?

4িশশ‍ জ�দােনর �ােনর সুেযাগ সুিবধা এবং খাবােরর মত পিরেবশগত আরােমর িবষেয়

স�� িছেলন িক?
5গভর্ াব�ায় �া�য্ পিরচযর্ার জনয্ িনজ েথেক সি�য়ভােব �েচ�াচািলেয়িছেলন িক?

6গভর্ াব�ায় িমডওয়াইফ বা ধা�ীর কাছ েথেক যথাযথ উপেদশ এবং েসবা েপেয়িছেলন িক?

7স�ান �সেবর সময়, িচিকৎসা কম� আপনার যেত্ন গ‍র‍� �দান কেরিছেলন বেল মেন হেয়িছলিক?

8স�ান �সব করার করার পর, �সেবর অিভ�তা িমডওয়াইফ বা ধা�ী ইতয্ািদর সােথপযর্ােলাচনা করার সুেযাগ েপেরিছেলন িক?

9�সেবর পর হাসপাতােল ভিতর্ র সময়, িমডওয়াইফ বা ধা�ীর কাছ েথেক যথাযথ উপেদশএবং েসবা েপেয়িছেলন িক?

10 �সব এবং হাসপাতাল তয্ােগর পর েথেক �ায় 1 মাস, ধা�ী বা নােসর্র কাছ েথেক যথাযথ
উপেদশ এবং েসবা েপেয়িছেলন িক?
11 গভর্ াব�ায়, চারপােশর মানুষ ধূমপান না করার বয্পাের সতকর্ তা অবল�ন কেরিছেলন িক?
12 গভর্ ধারণ / িশশ‍ জ�দান স�েকর্ , আপনার �ামীর (িশশ‍ স�ােনর িপতা) উপলি� বাসমথর্েনর বয্পাের আপিন স�� িছেলন িক?
13 গভর্ ধারণ / িশশ‍ জ�দান স�েকর্ , আপনার �ামী (িপতা) বয্তীত পিরবােরর সদসয্ এবংআত্মীয়�জেনর উপলি� বা সমথর্েনর বয্পাের আপিন স�� িছেলন িক?
14 গভর্ ধারণ / িশশ‍ জ�দান স�েকর্ , কমর্�েলর উপলি� বা সমথর্েনর বয্পাের আপিন স��িছেলন িক?
15 গভর্ ধারণ / িশশ‍ জ�দান স�েকর্ , সমােজর উপলি� বা সমথর্েনর বয্পাের আপিন স��িছেলন িক?
�� 11 পরবত� স�ান জ�দােনর বয্পাের আপিন ই�ুক িক?
1. হয্াঁ
2. েকান একিট বলেত েগেল,হয্াঁ
3. েকান একিট বলেত েগেল, না
4. না
�� 12 গভর্ ধারেণর িবষয়িট জানার সময়, আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) ধূমপােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল (িদেনিট)�� 13 আপিন (িশশ‍ স�ােনর মা) েয গভর্ বতী েসিট জানার সময়, আপনার �ামীর (িশশ‍ স�ােনর িপতা) ধূমপােনরঅভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল (িদেনিট)�� 14 গভর্ াব�ায় আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) ধূমপােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না

2. িছল (িদেনিট)�� 15 আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) গভর্ াব�ায়, আপনার �ামীর (িশশ‍ স�ােনর িপতা) ধূমপােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল (িদেনিট)�� 16 গভর্ ধারেণর িবষয়িট জানার সময় আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) মদয্পােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল⇒1. মােস এক েথেক দুইবার
2. স�ােহ এক েথেক দুইবার
3. স�ােহ িতনবােরর েবিশ�� 17 গভর্ াব�ায় আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) মদয্পােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল⇒1. গভর্ াব�ায় 10 বােরর কম
2. মােস এক েথেক দুইবার
3. স�ােহ এক েথেক দুইবার
4. স�ােহ িতনবােরর েবিশ�� 18 গভর্ াব�ায় েকান কাজ করেতন িক?
1. েকান কাজ করতাম না
2. কাজ করতামেসই সময়কােলর মেধয্ [ময্াটারনাল েহলথ ময্ােনজেম� কাডর্] এর কথা জানেতন িক?
1. আিম জানতাম
2. আিম জানতাম নােসই সময়কােলর মেধয্ [ময্াটারনাল েহলথ ময্ােনজেম� কাডর্] সিতয্কার অেথর্ বয্বহার কেরিছেলন িক?
1. বয্বহার কেরিছলাম
2. বয্বহার কিরিন
�� 19 গভর্ াব�ায় ময্াটারিনিট মাকর্ স�েকর্ জানেতন িক?

1. আিম জানতাম না
2. আিম জানতাম
গভর্ াব�ায় ময্াটারিনিট মাকর্ বয্বহার কেরেছন িক?
1. বয্বহার কেরিছ
2. বয্বহার কিরিন
বয্বহার কের েকােনা সুিবধা েপেয়িছেলন িক?
1. সুিবধা েপেয়িছলাম
2. সুিবধা পাইিন
�� 20 জে�র পর �থম 1 মাস িশশ‍েক িক ধরেণর খাবার খাইেয়িছেলন?
1. মােয়র দুধ
2. কৃ ি�ম দুধ
3. সংিম�ণ
�� 21 �সব এবং হাসপাতাল তয্ােগর পর েথেক �ায় 1 মাস, ধা�ী বা নােসর্র কাছ েথেক যথাযথ উপেদশ এবং েসবােপেয়িছেলন িক?
1. হয্াঁ2. না
3. হয্াঁ বা না েকানটাই বলেত পাির নাআপনার স�ােনর বতর্ মান অব�া স�েকর্ িজ�াসা করব।�� 22 েকােল িনেয় আদর করেল খুব হােস িক?
1. হয্াঁ2. না�� 23 েদখেত পাের না এমন এক িদক েথেক ডাক িদেল, েসই িদেক তাকােনার েচ�া কের িক?
1. হয্াঁ2. না�� 24 েচােখ েচাখ েমলায় িক?
1. হয্াঁ2. না�� 25 ঝু নঝু িনর মত েখলনা হােত আঁকেড় ধের িক?
1. হয্াঁ2. না�� 26 উভয় হাত িমিলেয় েখলা কের িক?
1. হয্াঁ2. না�� 27 আপনার িশশ‍েক জিড়েয় ধরা কিঠন বেল মেন হেয়েছ িক কখেনা?
1. হয্াঁ2. না�� 28 খাবােরর �িত এলািজর্ স�েকর্ কখেনা উি�� হেয়েছন িক?
1. হয্াঁ2. না�� 29 িশশ‍র লালন-পালেন জিটলতা অনুভব কেরন িক?
1. সবসময় অনুভব কির
2. মােঝ মােঝ অনুভব কির
3. অনুভব কির না�� 30 িশশ‍র লালন-পালেন জিটলতা অনুভব করার সময়, পরামশর্ �হণ করার জায়গা জানা ইতয্ািদর মত, েকান ধরেণর
সমাধােনর উপায় আপনার জানা আেছ িক?
1. হয্াঁ2. নাআপনার িশশ‍ লালন-পালেনর বতর্ মান পিরি�িত স�েকর্ �� করা হেব।�� 31 িশশ‍ লালন-পালেনর বতর্ মান পিরি�িতর বয্পাের আপিন স�� িক?
1. আিম স��
2. আিম েকান �কাের স��
3. আিম খুব একটা স�� নই
4. আিম স�� নই
�� 32 িশশ‍ লালন-পালন স�েকর্ িবনা ি�ধায় পরামশর্ �দান করার মত েকান বয্ি� আেছ িক?
1. হয্াঁ2. না�� 33 বতর্ মােন আপিন মা েকান কাজ করেছন িক?
1. কাজ করিছ (ফু ল টাইম)2. কাজ করিছ (পাটর্ টাইম)3. �াধীন বয্বসা / পািরবািরক বয্বসা

4. সাইড ওয়াকর্
5. অনয্ানয্
6. মাতৃ �কালীন ছু িটেত আিছ
7. েকান কাজ করিছ না
�� 34 সািবর্কভােব েদখেল, বতর্ মান জীবনযা�ার অথর্ৈনিতক পিরি�িত স�েকর্ আপনার িক মেন হয়?
1. েবশ সহজ
2. িকছু টা সহজ
3. সাধারণ
4. িকছু টা কিঠন5. েবশ কিঠন�� 35 িশশ‍র সাি�েধয্ মানিসক �শাি�র সােথ কাটােনার মত যেথ� সময় িশশ‍ স�ােনর মােয়র আেছ িক?
1. হয্াঁ
2. না
3. িকছু বলেত পারিছ না�� 36 িশশ‍ স�ােনর মােয়র িশশ‍ স�ান লালন-পালেনর ে�ে� আত্মিব�াস হািরেয় েফলার মত ঘটনা ঘেটেছ িক?
1. হয্াঁ
2. না3. িকছু বলেত পারিছ না
�� 37 িশশ‍ স�ােনর মা িশশ‍ স�ােনর সােথ দুবর্য্বহার করেছন বেল কখেনা মেন হেয়েছ িক?
1. হয্াঁ2. না
3. বলেত পারিছ নােসিট িক ধরেণর িবষয় বা ঘটনা িছল (একািধক ○ িদেত পারেবন)1. আঘাত করা ইতয্ািদ
2. দীঘর্ সময় ধের খাবার না েদয়ার মত িনেষধা�া বা অবেহলা
3. মা�ািতির� শৃ�লা
4. আেবগপূণর্ ভাষা5. অনয্ানয্（�� 38 িশশ‍ স�ােনর িপতা）িশশ‍ স�ােনর যত্ন িনেয় থােকন িক?

1. �ায়শ:ই যত্ন িনেয় থােকন
2. মােঝ মােঝ যত্ন িনেয় থােকন
3. কদািচৎ যত্ন িনেয় থােকন

4. বলেত পারিছ না�� 39 িশশ‍ স�ােনর িপতা（স�ােহ কয় ঘ�া িশশ‍ স�ােনর যত্ন িনেয় থােকন?

）ঘ�া

�� 40 িশশ‍ স�ােনর িপতািশশ‍ স�ােনর সােথ �ায়শ:ই েখলাধুলা কেরন িক?

1. �ায়শ:ই েখলাধুলা কেরন2. মােঝ মােঝ েখলাধুলা কেরন3. কদািচৎ েখলাধুলা কেরন�� 41 িশশ‍ স�ােনর সােথ বাইের েবেরােনর সময়, রা�ায় েডেক কথা বলার �ানীয় মানুষ আেছ িক?
1. হয্াঁ2. না�� 42 একজন মা িহসােব ৈদনি�ন িশশ‍র পিরচযর্া সং�া� পরামেশর্র জনয্ কার শরণাপ� হন? (একািধক ○ িদেতপারেবন)1. �ামী ও �ী িমেলপরামশর্ কেরন2. িপতামহ (বা মাতামহ)3. �িতেবশী
4. ব�ু
5. বয্ি�গত িচিকৎসক
6. নাসর্ বা ধা�ী7. নাসর্াির বা িক�ারগােটর্েনর িশ�ক8. েটিলেফােনর মাধয্েম পরামশর্
9. ই�ারেনট
10. অনয্ানয্（）11. েকউ েনই�� 43 �ায়শ:ই হাঁটাচলা কেরন িক?
1. �ায়শ:ই কেরন2. মােঝ মােঝ কেরন3. কেরন না
�� 44 িশশ‍ স�ােনর সােথ একসােথ �ানীয় উৎসব এবং ইেভে� অংশ�হণ কেরন িক?
1. �ায়শ:ই অংশ�হণ কির
2. মােঝ মােঝ অংশ�হণ কির
3. অংশ�হণ কির না�� 45 �ানীয় চাই� েকয়ার সােকর্ ল এবং চাই� েকয়ার েস�ার স�েকর্ জােনন িক?
1. হয্াঁ2. না�� 46 �ানীয় চাই� েকয়ার সােকর্ ল এবং চাই� েকয়ার েস�াের অংশ�হণ কেরন িক?
1. হয্াঁ2. না�� 47 ভিবষয্েতও আপনার িশশ‍র লালন-পালন এই এলাকায় চািলেয় েযেত চান িক?
1.

তাই মেন কির

2.

েকান একিট বলেত েগেল, তাই মেন কির

�� 48 আপনার িশশ‍েক ঘুম পাড়ােনার শ‍র‍েত িকভােব িবছানায় শ‍ইেয় থােকন?
1. িপঠ িনেচ মুখ উপের কের েশায়ােনা
2. েপেটর উপর বা উপুড় কের েশায়ােনা
3. িনিদর্ � করা েনই
4. অনয্ানয্（）�� 49 বয্ি�গত িচিকৎসক আেছ িক?
1. হয্াঁ
2. না
3. িকছু বলেত পারিছ না
�� 50 বতর্ মােন িশশ‍েক িক ধরেণর খাবার খাওয়ােনা হয়?
1. মােয়র দুধ
2. কৃ ি�ম দুধ
3. সংিম�ণ
�� 51 বতর্ মােন িশশ‍ স�ােনর মােয়র ধূমপােনর অভয্াস আেছ িক?
1. নাই
2. আেছ (িদেনিট)�� 52 বতর্ মােন িশশ‍ স�ােনর িপতার ধূমপােনর অভয্াস আেছ িক?
1. নাই
2. আেছ (িদেনিট)�� 53 আপিন জােনন িক, জে�র ছয় মাস পর েথেক 1বছর পযর্� অিধকাংশ িশশ‍ [িপতামাতার অনুকরণ কের থােক]?
（3 / 4 মাস）

1. হয্াঁ2. না�� 54 এই কয় মােসর মেধয্, আপনার বািড়েত িন�িলিখত ঘটনাগ‍েলা ঘেটেছ িক? �েযাজয্ সবগ‍েলার জনয্ দয়া কের○ িচ� িদন।1. মা�ািতির� শৃ�লা িছল
2. মানিসকভােব আঘাত করা হেয়িছল
3. িশশ‍েক ঘের একা েরেখ বাইের যাওয়া হেয়িছল
4. দীঘর্ সময় ধের খাওয়ােনা হয়িন5. আেবগপূণর্ ভাষায় িচৎকার করা হেয়িছল
6. িশশ‍র মুখ মুখ ব� করা হেয়িছল
7. িশশ‍েক �চ�ভােব ঝাঁকুিন েদয়া হেয়িছল
8. েকানিটই �েযাজয্ নয়�� 55 আপিন জােনন িক, িশশ‍ েকানভােবই কা�া না থামােনার মত পিরি�িতেত, িশশ‍র মাথা সামেন এবং িপছেন
নািড়েয় �চ�ভােব ঝাঁকুিন িদেল, মি�ে�র �িত (েশেকন েবিব িসনে�াম) পাের?
1. হয্াঁ2. না�� 56 আপনার সা�িতক মানিসক এবং শারীিরক অব�া েকমন?
1. অব�া ভাল
2. অব�া খারাপ�� 57 েকান দুি��ার িবষয় আেছ িক?
1. হয্াঁ2. না�� 58 পিরেশেষ, অনু�হ কের িশশ‍ স�ােনর সােথ এই ফমর্িট পূরণকারী বয্ি�র স�কর্ িলখুন।
1. মাতা
2. িপতা
3. িপতামাতামহ
4. অনয্ানয্সহেযািগতার জনয্ আপনােক ধনয্বাদ।