訪問看護事業者総合補償制度 加入申込票記入例〈お手続きの流れ〉

複数事業所でお申込の場合には､訪問看護事業共済会のHPより加入申込明細票をダウンロードのうえ､ご提出下さい｡

都道府県
コ ー ド

校了

加入者番 号
申込内容が意向に沿ったものであることを確認し､個人情報の取扱いに同意のうえ､※印の告知事項につき事実に基づき申し込みをします｡

事業者名(法人名)
役職･代表者名

保険担当者
･連絡先

TEL

－－

FAX

－

－

加入者番号

〒険

期

施設名

間

年月日

～年

5月

1日

※事 業 所 数

保険料①特約：療養通所介護※事 業 所 名

保険料②円

特約：借用戸室補償※戸 室 住 所

保険料③円

賠 償 責 任 保 険害保険

･職 員 補 償

感染症見舞金補償(補償制度費用保険)

業補償サイバープロテクター)

保険適用外サービス拡大補償計

保険

含まない

名円

＊給付対象者に傷害保険同様｢パート･アルバイトを含まない｣をご希望の場合､下記にご回答(記入)ください｡□ 感染症の給付対象者に パート･アルバイトを 含まない

名 保険料⑤※給付対象者数円□ 既にある 事業者様用の補償規定が既にある場合には､ご提出をお願いします｡
い 提出の必要はありません｡パンフレットの中の｢感染症補償規定｣を備えつけてください｡□な
名 保険料⑥※平均被用者数円

事業者(法人)が運営する全事業所および全事業(サービス)について｢訪問看護事業者賠償責任保険｣･｢居宅サービス等賠償責任保険｣に加入していることを加入要件といたします｡

名 保険料⑦※訪問看護業務従事者数
サービス□ 訪問看護･医院□ 福祉･介護あり

過去3年における事故回あり円□ 病院･専門学校※現時点で把握するネットワーク関連業務事故の有無(注)ありの場合→なし※年間売上高 (事業者全体の把握可能な最近の会計年度(１年間)における売上高) 保険料⑧円

年月期千円事業者(法人)が運営する全事業所および全事業(サービス)について｢訪問看護事業者賠償責任保険｣･｢居宅サービス等賠償責任保険｣に加入していることを加入要件といたします｡

対象サービス()※年間売上高 (対象サービスの把握可能な最近の会計年度(1年間)における売上高) 保険料⑨年

合所

事業者

保険会社用

名

保険担当者

名

料

保険料払込予定日

月期円

千円①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦＋⑧＋⑨＝
月日円(加入希望日の10日前までに払込をお願いします｡)

承認番号：B20-102090

補償対象者数名※1日あたりの最高稼働人数名円

補 償 対 象 者 (＊事務職を含みます｡) 備え付け名簿にパート･アルバイトを害

保険含む

含まない

円

感染症
見 舞 金 補 償＊補償対象者に傷害保険同様｢パート･アルバイトを含まない｣をご希望の場合､下記にご回答(記入)ください｡□ 感染症の補償対象者に パート･アルバイトを 含まない

※補償対象者数名円

休業

補※平均被用者数名

円

保険料(約定履行費用保険)

償円
事業

所名

※戸室数

傷

補償対象者数名※1日あたりの最高稼働人数名円

補 償 対 象 者 (＊事務職を含みます｡) 備え付け名簿にパート･アルバイトを害

保険含む含まない円

感染症
見 舞 金 補 償＊補償対象者に傷害保険同様｢パート･アルバイトを含まない｣をご希望の場合､下記にご回答(記入)ください｡□ 感染症の補償対象者に パート･アルバイトを 含まない

※補償対象者数名円

休業

補※平均被用者数名

円

保険料(約定履行費用保険)

償円
事業

所

名

賠 償 責 任 保 険
特約：借用戸室補償円※戸室数円

補 償 対 象 者 (＊事務職を含みます｡) 備え付け名簿にパート･アルバイトを
傷

害

保険

補償対象者数名※1日あたりの最高稼働人数名

含む含まない円

感染症
見 舞 金 補 償＊補償対象者に傷害保険同様｢パート･アルバイトを含まない｣をご希望の場合､下記にご回答(記入)ください｡□ 感染症の補償対象者に パート･アルバイトを 含まない

※補償対象者数名

休業

補※平均被用者数名

保険料(約定履行費用保険)

償円
円
円

加入者番号

事業

所

名

賠 償 責 任 保 険
特約：借用戸室補償

使用期限：2023/5/1合円※戸室数円

補 償 対 象 者 (＊事務職を含みます｡) 備え付け名簿にパート･アルバイトを
傷

害

保険

補償対象者数名※1日あたりの最高稼働人数名

含む

含まない円

感染症
見 舞 金 補 償＊補償対象者に傷害保険同様｢パート･アルバイトを含まない｣をご希望の場合､下記にご回答(記入)ください｡□ 感染症の補償対象者に パート･アルバイトを 含まない

※補償対象者数名※平均被用者数名(約定履行費用保険)

休業

保険料

計

保険

補

お手続き完了!

＋円

特約：借用戸室補償

加入者番号

管理者 職･ 員補償

この保険契約に関する個人情報について､引受保険会社がこの保険引受の審査および履行等のために利用することに同意のうえ､ご記入ください｡ただし､保健医療等のセンシティブ情報(要配慮個人情報を含む)の利用目的は､法令等に従い､業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します｡また､上記の利用目的の達成に必要な範囲内で､業務委託先(保険代理店を含む)､保険仲立人､医療機関､保険金の請求・支払いに関する関係先､一般社団法人 日本損害保険協会､他の損害保険会社､再保険会社等(いずれも海外にあるものを含む)に提供することがあります｡
詳細については､三井住友海上ホームページ(https://www.ms-ins.com)をご覧ください｡

＋円
※戸室数

傷

賠 償 責 任 保 険

管理者 職･ 員補償

ご申告内容によっては､引受をお断りすることがありますのであらかじめご了承ください｡

含む名 保険料④

補償対象者数感 染 症 の補償規定がクレームサポート補償特約(備え付け名簿にパート･アルバイトを※1日あたりの最高稼働人数

休業

特約：借用戸室補償加入者番号

管理者 職･員補償

管 理 者

補償対象者

(＊事務職を含みます｡)

円

注( ネ) ットワークの所有 使･用または管理 ネ･ ットワーク上の電子情報の提供において他人から損害賠償請求を受けたこと、または、損害賠償請求がなされるおそれの有無および前記以外に不正アクセス等を受けてその対応のために費用 原(因調査、データ復旧等 を)負担した事実の有無。

･ホームページ掲載のご案内資料(パンフレット『訪問看護事業者総合補償制度』および重要事項のご説明)をPDFでご提供することにつきご同意をいただき､内容をご確認ください｡･これらのご案内資料をダウンロードのうえ印刷または保存ください｡(パンフレットはご加入後､加入者証とともにご郵送させていただきます｡)･これらのご案内資料につき紙面での提供を希望される場合および参照･保存できない場合には､ホームページ上の問合わせフォームよりご連絡ください｡
お申込みに当たって上記にご同意いただき､ □｢訪問看護事業者総合補償制度｣のご案内資料のPDFでの提供に同意します｡
チェック□をご記入ください｡□｢訪問看護事業者総合補償制度｣のご案内資料の内容を確認しました｡
保険料(複数の事業所の加入を希望される場合には､全事業所の合計をご記入ください｡)※印の項目は危険に関する重要な項目であり､故意または重大な過失によって事実を告げなかった場合または事実と異なることを告げた
場合は､契約を解除し､保険金をお支払いできないことがありますので､十分にご確認のうえご回答(記入)ください｡

傷事

賠 償 責 任 保 険

管理者 職･員補償

保都道府県コード

1事業者で複数の事業所の加入を希望される場合は加入申込票とあわせて本明細書をご提出ください

印

加入者証送付先

2020(R2).1.8

訪問看護事業者総合補償制度 加入申込明細票(複数加入用)

事業所名(ST名)

償円円円

料円

訪問看護事業者総合補償制度

加入申込票

記入手順
〔法人印〕①事業者名･押印

運営主体となる法人名、役職、代表者名をご記入の上、右記の法人印を押印して下さい。
(事業所名･事業所印は不可です)

2事業所以上の場合は全事業所の合計数を記入の上､加入申込明細書を添付して下さい｡⑦《療養通所介護特約》事業所名
事業所名をご記入下さい｡⑧《借用戸室補償特約》 戸室住所
戸室住所をご記入下さい｡

1

医療法人 三住会

事業所名(ST名)

2

三住訪問看護ステーション

険

平均被用者数をご記入下さい｡⑮《クレームサポート補償特約》訪問看護業務従事者数
全ての訪問看護事業所の業務従事者数をご記入下さい。

⑯《サイバープロテクター》サービス

売上高の中で一番多くを占める業種が｢訪問看護･医院｣｢福祉･介護｣｢病院･専門学校｣よりご選択下さい｡⑰《サイバープロテクター》事故の有無あり･なしのいずれかをお選び下さい｡⑱《サイバープロテクター》年間売上高

事業者様全体の売上高を千円単位でご記入下さい｡⑲《保険適用外サービス拡大補償》サービス
保険適用外サービス名をご記入下さい。

⑳《保険適用外サービス拡大補償》対象サービス年間売上高

保険適用外サービスの年間売上高を千円単位でご記入下さい。

期間

03 －3259 － XXXX

医印

三住訪問看護ステーション

52021

賠 償 責 任 保 険

年

6月

1日～

※事 業 所 名

特約：借用戸室補償

2022 年

51月日※戸 室 住 所

害保険

補償対象者数補13

感 染 症 の補償規定が償※平均被用者数

クレームサポート補償特約

7※給付対象者数(補償制度費用保険)

業

含まない

名

24

33 ,0 0 0 円

25 5 , 390 円

名 保険料⑤□ 既にある 事業者様用の補償規定が既にある場合には､ご提出をお願いします｡
い 提出の必要はありません｡パンフレットの中の｢感染症補償規定｣を備えつけてください｡
□な

1426

名 保険料⑥円

事業者(法人)が運営する全事業所および全事業(サービス)について｢訪問看護事業者賠償責任保険｣･｢居宅サービス等賠償責任保険｣に加入していることを加入要件といたします｡※訪問看護業務従事者数

16 サービス)15□ 訪問看護･医院

サイバープロテクター

7□ 福祉･介護2728,490 円

名 保険料⑦□ 病院･専門学校※現時点で把握するネットワーク関連業務事故の有無(注)17 過去3年における事故

ご申告内容によっては､引受をお断りすることがありますのであらかじめご了承ください｡

含む

名 保険料④＊給付対象者に傷害保険同様｢パート･アルバイトを含まない｣をご希望の場合､下記にご回答(記入)ください｡□ 感染症の給付対象者に パート･アルバイトを 含まない

12

感染症見舞金補償

保険料①

保険料②

9 備え付け名簿にパート･アルバイトを107※1日あたりの最高稼働人数
116
補償対象者

傷

21 9,170 円
円
22
保険料③円
231

(＊事務職を含みます｡)

休(678※事 業 所 数

特約：療養通所介護･職 員 補 償⑭《管理者･職員休業補償》 平均被用者数

会･ホームページ掲載のご案内資料(パンフレット『訪問看護事業者総合補償制度』および重要事項のご説明)をPDFでご提供することにつきご同意をいた
だき､内容をご確認ください｡･これらのご案内資料をダウンロードのうえ印刷または保存ください｡(パンフレットはご加入後､加入者証とともにご郵送させていただきます｡)･これらのご案内資料につき紙面での提供を希望される場合および参照･保存できない場合には､ホームページ上の問合わせフォームよりご連絡ください｡
お申込みに当たって上記にご同意いただき､ □｢訪問看護事業者総合補償制度｣のご案内資料のPDFでの提供に同意します｡
チェック□をご記入ください｡□｢訪問看護事業者総合補償制度｣のご案内資料の内容を確認しました｡
保険料(複数の事業所の加入を希望される場合には､全事業所の合計をご記入ください｡)※印の項目は危険に関する重要な項目であり､故意または重大な過失によって事実を告げなかった場合または事実と異なることを告げた
場合は､契約を解除し､保険金をお支払いできないことがありますので､十分にご確認のうえご回答(記入)ください｡

管 理 者

事業者様オリジナルの補償規定の有無をご記入下さい｡
無い場合にはパンフレットP.17｢感染症補償規定｣を備え付け下さい｡
事業者様オリジナルの補償規定がある場合には､ご提出が必要です｡

TEL

施設名

保

⑪《管理者･職員傷害保険》1日あたりの最高稼働人数⑬《管理者･職員感染症見舞金補償》補償規定有･無申込内容が意向に沿ったものであることを確認し､個人情報の取扱いに同意のうえ､※印の告知事項につき事実に基づき申し込みをします｡

3 三住 太郎
FAX 03 －3259 － XXXX
4 〒114-8252 東京都千代田区神田駿河台 3-11-1
加入者証送付先補償対象者としてお選び頂いた方の合計人数をご記入下さい｡(事務職の方も訪問看護専属であれば人数に含めて下さい)

原則､パート･アルバイトを含む全員が給付の対象となりますが､傷害保険同様｢パート･アルバイトを含まない｣契約をご希望の場合､□をご記入のうえ給付対象者数をご記入下さい｡

理事長○○○

保険担当者･連絡先⑩《管理者･職員傷害保険》補償対象者数⑫《管理者･職員感染症見舞金補償》給付対象者･給付対象者数

友

事業者名(法人名)
役職･代表者名

パート･アルバイトを含む･含まないのいずれかをお選び下さい｡

補償対象者のうち､出勤者が最も多い日の人数をご記入下さい｡※全員出勤される日が1日でもあれば補償対象者数と同数となります｡半日勤務でも1人としてカウントして下さい｡

加入者番 号

18あり

ありありの場合→なし回※年間売上高 (事業者全体の把握可能な最近の会計年度(１年間)における売上高) 保険料⑧28

24,00027, 500
18, 330 円

年月期千円
事業者(法人)が運営する全事業所および全事業(サービス)について｢訪問看護事業者賠償責任保険｣･｢居宅サービス等賠償責任保険｣に加入していることを加入要件といたします｡

19 対象サービス (保険適用外サービス拡
大補
償20合

計保険

年料

保険料払込予定日)※年間売上高 (対象サービスの把握可能な最近の会計年度(1年間)における売上高) 保険料⑨月期千円①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦＋⑧＋⑨＝30

5月15日29円

10 3 , 5 5 0 円(加入希望日の10日前までに払込をお願いします｡)

この保険契約に関する個人情報について､引受保険会社がこの保険引受の審査および履行等のために利用することに同意のうえ､ご記入ください｡ただし､保健医療等のセンシティブ情報(要配慮個人情報を含む)の利用目的は､法令等に従い､業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します｡また､上記の利用目的の達成に必要な範囲内で､業務委託先(保険代理店を含む)､保険仲立人､医療機関､保険金の請求・支払いに関する関係先､一般社団法人 日本損害保険協会､他の損害保険会社､再保険会社等(いずれも海外にあるものを含む)に提供することがあります｡
詳細については､三井住友海上ホームページ(https://www.ms-ins.com)をご覧ください｡
承認番号：B20-102090

注( ネ) ットワークの所有 使･用または管理 ネ･ットワーク上の電子情報の提供において他人から損害賠償請求を受けたこと、または、損害賠償請求がなされるおそれの有無および前記以外に不正アクセス等を受けてその対応のために費用 原(因調査、データ復旧等 を)負担した事実の有無。

⑨《管理者･職員傷害保険》補償対象者

都道府県
コ ー ド

法

⑥《賠償責任保険》事業所数

全国訪問看護事業協会
会員事業者用療開設予定日またはご希望の補償開始日をご記入下さい｡

訪問看護事業者総合補償制度 加入申込票

理事長之 印⑤保険期間

三住所･施設名等を直接ご記入下さい｡

医療法人
三 友 会
之印

④ 加入者証送付先

医療法人
三 友 会
理 事 長之印

保険のご担当者様のお名前･連絡先をご記入下さい｡

医法③《担当者名･連絡先》

会2022(R4).1.5

療

複数の事業所がある場合は｢別紙明細書の通り｣とご記入の上加入申込明細書に事業所名とご住所をご記入下さい｡

バーサント[会員用] HP用(PDF)／印刷○代表資格の入っている印 ○事業者名のみの印
理事長之 印②事業所名正しい例

友全国訪問看護事業協会
会員事業者用三

訪問看護事業者総合補償制度 加入申込票人

2022(R4).1.5

人

バーサント
[会員用] HP用(PDF)／印刷

使用期限：2023/5/1

21 ～ 27 保険料

パンフレットP.42～43中途加入用保険料表の損害率･補償開始月をご確認のうえ､保険料をご記入下さい｡

28 ～ 29 《サイバープロテクター・保険適用外サービス拡大補償》保険料

パンフレットP.26､34保険料計算式にて保険料を算出し､P.43の月割係数より月割保険料を算出して下さい｡

30 保険料支払日

補償開始希望日の10日前までにお支払下さい｡