日呼吸誌●症8（2），2019

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例

長期経過のクローン病に肺病変を併発した 1 例ｃ
積山慧美里ａ，松島天野武村雅子ａ

秀和ａ

民子ｂ

赤坂
桑野圭一ａ

和善ｃ

要旨：症例は 52 歳女性．20XX年にクローン病を発病し，治療抵抗性のため病勢は不安定であった．20XX＋4 年右下葉肺癌，20XX＋13 年左上葉肺癌に対し手術が施行された．胸部画像所見上，背景肺および気道に異常を認めなかったが，どちらの手術標本にも細気管支・肺胞腔内に多数の類上皮細胞肉芽腫を認めた．ク
ローン病に伴う気管支および肺の類上皮細胞肉芽腫の報告は存在するが，稀である．本症例はクローン病における潜在的な類上皮細胞肉芽腫と考えられ，貴重な症例であると思われ報告する．
キーワード：クローン病，肉芽腫，腸管外合併症，肺病変
Crohn’s disease, Granuloma, Extraintestinal manifestation, Pulmonary lesions緒

言

CD は治療抵抗性であり，20XX＋8 年よりプレドニゾロン（prednisolone）40 mg/日と顆粒球吸着除去療法（計炎症性腸疾患（inﬂammatory bowel disease：IBD）に10 回）を施行するも改善に乏しく，5 ヶ月で終了した．そ腸管外合併症が起こることは以前より知られているが 1），の後アザチオプリン（azathioprine）50 mg/日を開始す

肺病変の合併頻度は少ない．なかでもクローン病（Crohnʼsるも改善せず 6 ヶ月で中止した．20XX＋9 年よりインフdisease：CD）の肺病変は潰瘍性大腸炎と比較して稀とリキシマブ（inﬂiximab）400 mg/2 週を導入したが寛解されている2）．今回我々は，胸部画像所見上異常を認めに至らず，International Organization For the Study ofず，手術標本から病理学的に肉芽腫を証明し得た，CDにInﬂammatory Bowel Disease（IOIBD）スコア 4 点程度で併発した肺病変の 1 例を経験したので報告する．

推移していた．20XX＋13 年，胸部画像で左上葉に結節症

例影を見いだされ，手術目的に入院となった．
入院時現症：身長 145 cm，体重 46 kg，体温 36.6℃，血患者：52 歳，女性．

圧 126/59 mmHg，脈拍 65 回/分．SpO2 97％（室内気）．

主訴：水様便，咳嗽．

胸部聴診上ラ音・心雑音は聴取されなかった．腹部は平既往歴：B 型肝炎．

坦，軟であり，1 日 5 〜 6 回の水様便を認めた．

喫煙歴：20 本/日×30 年（13〜43 歳）．

検査所見：アルブミン 3.6 g/dL と軽度低下を認めた．

現病歴：20XX年に CDを発病し，メサラジン（mesala-各種膠原病関連の自己抗体は陰性であった．呼吸機能検zine）を開始された．20XX＋4 年に右下葉結節に対し右査（表 1）では，VC の軽度低下を認めたが術後の影響と肺下葉切除術が施行され，高分化肺腺癌ⅠA 期の診断と思われる．V50/V25 より末梢気道抵抗が示唆されたが，なった．20XX＋5 年に咳嗽が出現し，サルメテロール/20XX＋4 年から変動なく推移していた．

フルチカゾン（salmeterol/ﬂuticasone）吸入を開始した

胸部 CT（図 1）：左舌区に spiculaを伴う 2 cm大の結節ところ症状は改善し，以後同薬を継続していた．一方で影を認め，周囲にすりガラス影を呈しており高分化腺癌が疑われた．背景肺には異常を認めなかった．

連絡先：積山 慧美里〒 338‒8553 埼玉県さいたま市中央区新都心 1‒5ａ

さいたま赤十字病院呼吸器内科

入院後経過：左上葉肺癌の疑いで，胸腔鏡下左肺上葉切除およびリンパ節郭清術を施行した．
病理組織所見：手術標本で左肺 S4 に灰白色腫瘤（1.3×ｂ1.1 cm）を認め，組織学的には腫瘤中心部に線維化巣をｃ伴い，腺管・乳頭状構造を呈する高分化腺癌を認めた．

日本赤十字社医療センター病理部

東京慈恵会医科大学附属病院呼吸器内科（E-mail: emily̲baba0606@yahoo.co.jp）（Received 18 Sep 2018/Accepted 25 Dec 2018）

胸部 CT も原発性肺癌に矛盾しない所見であり，経過からも異時性多発癌と判断した．背景肺組織は，呼吸細気

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日呼吸誌

表18（2），2019

呼吸機能検査20XX＋4 年

20XX＋13 年

2.50
2.58
2.02
78.32
−3.20
2.49
0.56
4.45

2.27
2.24
1.80
80.36
1.32
2.07
0.56
3.70

VC（L）
FVC（L）
FEV1（L）
FEV1/FVC（％）
ATI（％）
V50（L/s）
V25（L/s）
V50/V25

管支周囲および広義間質，肺胞腔内にリンパ球浸潤とともに類上皮細胞肉芽腫を認めた（図 2a，b）．また，好酸球性浸潤など気管支喘息を示唆する所見は認めなかった．肉芽腫は，20XX＋4 年の背景肺組織にも呼吸細気管支を中心に認められたが（図 2c，d），20XX＋13 年ではより高度に呼吸細気管支を中心として肉芽腫が認められた．

図 1 胸部 CT．左舌区に spiculaを伴う結節影を認め，周囲にすりガラス影を呈していた．背景肺には，異常を認めなかった．

術後経過は安定しており，第 8 病日に退院した．以後外来で再発なく現在まで至っている．

考察

膜局所におけるバリアーの破綻を生じさせ，食物由来の抗原やバクテリアが大量に流入することにより，腸管局今回我々は，長期経過の CDに併発した肺病変を，2 回所および全身の免疫反応を惹起していると考えられていの肺癌手術標本の背景肺より診断し得た症例を経験しる4）．なかでも肺は発生学的に腸管に近いことから共通た．細気管支・肺胞腔内における類上皮細胞肉芽腫の原抗原を有することで，同様の免疫応答を生じるとされて因として，抗酸菌を含めた感染症，サルコイドーシス，いる5）．また CDの病因論に，非結核性抗酸菌過敏性肺炎，薬剤性肺炎が鑑別として挙げられた．本症の亜型の関与も推定されている6）．その他 CD

例は過去数回の喀痰培養が陰性であり，感染症は否定的の原因遺伝子とされる NOD2 遺伝子変異が若年性サルコと考えられた．肉芽腫の形態は非乾酪性の密な類上皮細イドーシス（Blau 症候群）や多発血管炎性肉芽腫症（旧胞肉芽腫で，肺胞腔内を埋め尽くし融合傾向を示していWegener肉芽腫症）にも確認され，遺伝子変異と呼吸器たが，分布は細気管支中心性が主体で広義間質には目立疾患の関連性も近年検討されている7）．

たず，胸膜面にはほぼ存在していなかった．郭清されたCD の肺病変は 0.4％と報告されていたが，近年は成人リンパ節には一部微小な肉芽腫を認めたが目立たず，形の CDの半数に潜在病変が存在するとも考えられている．

態はサルコイドーシスに矛盾しないものであったが，分気道・肺実質から胸膜病変と広範な報告があるが，気管布は非典型的であった．ACE は正常で，胸部画像上肺支拡張症が高頻度とされ，その他器質化肺炎や多発肺結門・縦隔リンパ節腫脹や肺野病変を認めず，ぶどう膜炎節，結腸気管支瘻，気胸，胸膜肥厚，胸水貯留なども報や伝導障害等の他臓器病変を示唆する所見も認めず，サ

告されている8）．肺実質病変で胸部画像上異常を認めな

ルコイドーシスは否定的であった．過敏性肺炎は画像所

い報告は本症例が初である．

見に異常を認めず，病理組織所見で肉芽腫の分布は類似

また，本症例は経過中慢性咳嗽が出現し，呼吸機能検するが，密で融合傾向のある肉芽腫の形態からは否定的査で末梢気道抵抗の存在を認めた．Mansi らは，胸部 Xで，明らかな抗原曝露歴もなく除外した．しかし hot tub

線写真上明らかな異常を認めない CD 患者の 70％に気道lungのような密な肉芽腫を形成し得る過敏性肺炎は完全過敏性の亢進が認められると報告している9）．本症例はに否定できない．TNF阻害薬による肉芽腫性肺病変の報

気道過敏性試験未施行であるが，吸入ステロイド使用に告は過去に存在するが ，本症例では 20XX＋4 年時点でて呼吸器症状が改善していることから，気道過敏性の存は使用しておらず，否定的であった．以上より肉芽腫は在が示唆された．よって胸部画像所見上異常を認めなくCD に合併した肺病変と考えている．ても，呼吸機能検査で異常がある CD 患者では潜在的に

3）

IBD における腸管外病変の発生機序として，IBD 患者
では腸管外単核細胞における IgA 分泌能の低下が腸管粘肺病変が存在している可能性があると思われる．
本症例の注目すべき点としては，胸部画像上異常を認

クローン病の肺病変

149500 μma200 μmb500 μmc200 μmd

図 2 肺癌手術時背景肺の病理組織所見［hematoxylin-eosin（HE）染色］．
（a，b）20XX＋13 年時．b は a の拡大図．呼吸細気管支周囲および広義間質，肺胞腔内にリンパ球浸潤とともに類上皮細胞肉芽腫を認めた．20XX＋4 年時と比較すると肉芽腫はより高度に，呼吸細気管支を中心として認められた．（c，d）20XX＋4 年時．d は c の拡大図．呼吸細気管支を中心にリンパ球浸潤とともに類上皮細胞肉芽腫を認めた．
RB：respiratory bronchiole，TB：terminal bronchiole，AD：alveolar duct．

めず，CD の腸管外合併症として考慮していなかった肺病変を，肺癌に対する手術により病理学的に捉えることができた点である．また 2 回の手術標本を比較すると病変は広範に拡大し，より密度の高い肉芽腫へ進展していた．これは評価部位による違いも考えられるが，CD が長期経過において治療抵抗性であったことから，肺病変と CD の病勢が相関している可能性も示唆された．

関して申告なし．

引用文献
1）Edwards FC, et al. The course and prognosis of ulcerative colitis. III. Complications. Gut 1964; 5: 1‒22.
2）久保田 豊，他．クローン病による気管支・細気管支炎と考えられた 1 例．日呼吸会誌 2004；42：655‒9．

本症例の咳嗽の原因は明確でないが，CD に合併した

3）Toussirot E, et al. Pulmonary nodulosis and aseptic

気管支炎はステロイド吸入剤で症状改善したとの報告がgranulomatous lung disease occurring in patients

多く ，本症例も経過から CD の肺病変との関連性が高10）いと考えた．
以上，CD の腸管外合併症として稀である肉芽腫性肺病変の 1 例を経験した．CD患者においては胸部画像所見上異常を認めなくても，潜在的に肺病変が存在している可能性を考慮すべきである．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容にwith rheumatoid arthritis receiving tumor necrosis
factor-alpha-blocking agent: a case series. J Rheumatol 2009; 36: 2421‒7.
4）Levine JB, et al. Extraintestinal considerations in inﬂammatory bowel disease. Gastroenterol Clin NorthAm 1995; 24: 633‒46.
5）Storch I, et al. Pulmonary manifestations of inﬂammatory bowel disease. Inﬂamm Bowel Dis 2003; 9:

150

日呼吸誌

8（2），2019104‒15.

disease. World J Gastroenterol 2014; 20: 133‒41.

6）Fidler HM, et al. Speciﬁc detection of9）Mansi A, et al. Bronchial hyperresponsiveness inDNA associated with granuloma-children and adolescents with Crohnʼs disease. Am

tous tissue in Crohnʼs disease. Gut 1994; 35: 506‒10.

J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1051‒4.

7）Majewski S, et al. Pulmonary manifestations of in-10）酒見亮介，他．クローン病の経過中に腸管外合併症

ﬂammatory bowel disease. Arch Med Sci 2015; 11:である気管気管支炎を併発した 1 例．日消誌 2017；
114：2125‒33．

1179‒88.

8）Lu DG, et al. Pulmonary manifestations of CrohnʼsAbstract

A case of pulmonary lesions complicated by longstanding Crohn’s disease
Emiri Tsumiyama a, c, Hidekazu Matsushima a, Keiichi Akasaka a,
Masako Amano a, Tamiko Takemura b and Kazuyoshi Kuwano ca

Saitama Red Cross Hospital, Japanese Red Cross SocietybJapanese Red Cross Medical Centerc
Jikei University Hospital

A 52-year-old woman was diagnosed as having Crohnʼs disease in 20XX and underwent repeated remissions
and exacerbations. A right lower lobectomy was performed in 20XX+4 and a left upper lobectomy in 20XX+13
for lung adenocarcinoma. Although her computed tomography image did not show abnormal ﬁndings, the surgical specimen revealed epithelioid cell granuloma in the bronchioles and alveoli. We diagnosed an extraintestinal
manifestation of Crohnʼs disease. Reports of pulmonary lesions in a patient with Crohnʼs disease are rare. We reporta rare case of subclinical epithelioid cell granuloma with Crohnʼs disease.