Ｆorm Ａ様式 Ａ

１．This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は、社会保険の給付の申請に使用されます。
２．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
３．One form for each month, one form for hospitalization / outpatient and各各月毎、入院・入院外毎に付この様式が１枚必要です。

Ａｔｔｅｎｄｉｎｇ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ’ｓ Ｓtatement
診 療 内 容 明 細 書１．Name of patient(Last,First)
患 者 名Age(Date of Birth)
年齢（生年月日）

Sex(Male・Female)
性別（男・女）

２．Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases forthe use of Social Insurance (See the other side of this form)
傷病名及び社会保険表彰用国際疾病分類番号（裏面参照）(№)
３．Date of First Diagnosis :初 診 日, 20

４．Days of Diagnosis and Treatment :診 療 日 数
５．Type of Treatment
治療の分類
Hospitalization :From
入院
自Out patient or Home Visit :入 院 外days,20

to20至,20(（to20Yes
はいＮo
いいえdays)日間）

６．Nature and Condition of Illness or Injury ( in brief)症 状 の 概 要
７．Prescription, operation and any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要
８．Was the treatment required as a result of an accidental injury ?
治療は事故の障害によるものですか。

９．Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending physician : Form B
治療実費
様式B
10．Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前 ： Ｌast 姓Address 住所 : Home 自宅
Office 病院又は診療所
Date 日付Ｆirst 名
Phone
Phone

Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号

Ｆorm Ｂ
様式 Ｂ

Ｉtemized Ｒeceipt
領収明細書(１) Fee for Initial Office Visit(２) Fee for Follow-up Office Visit(３) Fee for Home Visit(４) Fee for Hospital Visit(５) Hospitalization(６) Consultation(７) Operation(８) Professional Nursing(９) X-Ray Examinations(10) Laboratory Tests(11) Medicines(12) Surgical Dressing(13) Anesthetics(14) Operating Room Charge(15) The Others (Specify)

初診料
再診料
往診
料
入 院 管 理 料
入院
費
診
察費
手術費
職業看護師費Ｘ 線 検 査 費
諸 検 査 費
医薬費
包帯費
麻酔費
手 術 室 費 用その他(特記せよ)

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(16) Total合＄計＄＄

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.
注 意 : 高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。
Name and Address of Attending physician ／ Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name
名前：Last姓Address
住所：Home 自宅
Office 病院又は診療所

Date
日付

First名

Title
Phone
Phone

Signature
署名社会保険表章用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of social Insurance
Ⅰ 感染症及び寄生虫症

0502

精神作用物質使用による精神及び行動の傷害

0503

精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

Certain infectious and parasitic diseases

Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use0101

腸管感染症 Intestinal infectious diseases

0102

結 核 Tuberculosis0103

主として性的伝播様式をとる感染症

0504

気分（感情）障害（躁うつ病を含む） Mood[affective] disorders

Infections with a Predominantly sexual mode of transmission0505

神経性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

0104

Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders

Neurotic, stress-related and somatoform disorders

皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions

0506

精神遅滞 Mental retardation

0105

ウイルス肝炎 Viral hepatitis

0507

その他の精神及び行動の障害

0106

その他のウイルス疾患 other viral diseases

0107

真菌症 Mycoses

0108
0109

感染症及び寄生虫の続発・後遺症

Other psychoses and disorders of action
Ⅵ 神経系の患者 Diseases of the nervous system

Sequelae of infectious and parasitic diseases

0601

パーキンソン病 Parkinson’s disease

その他の感染症及び寄生虫症

0602

アルツハイマー病 Alzheimer’s disease

Other infectious and parasitic diseases

0603

てんかん Epilepsy0604
Ⅱ 新生物 Neoplasms

脳性麻痺及びその他の麻酔性症候群
Cerebral palsy and other paralytic syndromes0201

胃の悪性新生物 Malignant neoplasm of stomach0605

自律神経系の障害 Disorders of autonomic nervous system

0202

結腸の悪性新生物 Malignant neoplasm of colon

0606

その他の神経系の疾患 Others Diseases of the nervous system

0203

直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum

Ⅶ 眼及び付属器の疾患 Diseases of the eye and adnexa

0204

肝炎及び肝内胆管の悪性新生物

0701

結膜炎 Conjunctivitis

Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts

0702

白内障 Cataract

気管、気管支及び肺の悪性新生物

0703

屈折及び調節の障害 Disorders of refraction and accommodation

Malignant neoplasm of trachea,bronchus and lung0704

その他の眼及び付属器の疾患 Other diseases of the eye and adnexa

0205
0206

乳房の悪性新生物 Malignant neoplasm of breast0207

子宮の悪性新生物 Malignant neoplasm of uterus0208

悪性リンパ腫 malignant Lymphoma0209

白血病 Leukaemia

0801

外耳炎 Otitis externa0210

その他の悪性新生物 Other Malignant neoplasms

0802

その他の外耳疾患 Other disorders of external ear0211

良性新生物及びその他の新生物

0803

中耳炎 Otitis media

Other benign neoplasms and other neoplasms

0804

その他の中耳及び乳様突起の疾患

0805

メニエール病 Disorders of vestibular function

Diseases of the blood and blood-forming organs and certain

0806

その他の内耳疾患 Other diseases of inner ear

disorders involving the immune mechanism

0807

その他の耳疾患 Other diseases of ear

Ⅷ 耳及び乳様突起の疾患
Diseases of the ear and mastoid process

Other diseases of middle ear and mastoid
Ⅲ 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

03010302

貧 血 Anaemias
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

Ⅸ 循環器系の疾患 Diseases of the circulatory system

Other diseases of blood and blood-forming organs and certain

0901

高血圧性疾患 Hypertensive diseases

disorders of the immune mechanism0902

虚血性心疾患 Ischaemic heart diseases

0903

その他の心疾患 Other froms of heart disease0904

くも膜下出血 Subarachnoid hemorrhage

Endocrine, nutritional and metabolic diseases

0905

脳内出血 Intracerebral hemorrhage0401

甲状腺障害 Disorders of thyroid gland0906

脳梗塞 Occulusion of percerebral and cerebral arteries0402

糖尿病 Diabetes mellitus0907

脳動脈硬化（症） Cerebral arteriosclerosis0403

その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

0908

その他の脳血管疾患 Other cerebrobascular diseases

Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism0909

動脈硬化（症） Atherosclerosis

Ⅳ 内分泌、栄養及び代謝疾患

Ⅴ 精神及び行動の傷害
Mental and behavioural disorders0501

血管性及び詳細不明の痴呆Vascular dementia and Unspecified dementia

0910

痔核 Haemorrhoids0911

低血圧 Hypotension

0912

その他の循環器系の疾患 Other disorders of circulatory system

Ⅹ 呼吸器系の疾患 Diseases of the respiratory system1402

腎不全 Renal failure1001

急性鼻咽頭炎［かぜ］ Acute nasopharyngitis [ common cold]1403

尿路結石症 Urolithiasis

1002

急性咽頭炎及び急性扁桃腺 Acute pharyngitis and tonsillitis

1404

その他の尿路系の疾患 Other diseases of urinary system

1003

その他の急性上気道感染症 Other acute upper respiratory infecitions1405

前立腺肥大（症） Hyperplasia of prostate1004

肺炎 Pneumonia

1406

その他の男性性器の疾患 Other diseases of male genital organs

1005

急性気管支炎及び急性細気管支炎 Acute bronchitis and bronchiolitis

1407

月経障害及び閉経周辺期障害

1006

アレルギー性鼻炎 Vasomotor and allergic rhinitis

1007

慢性副鼻腔炎 Chronic sinusitis

1408

乳房及びその他女性性器の疾患

1008

急性又は慢性と明示されない気管支炎

Menopausal and postmenopausal disorders
Other disorders of breast and female genital organsBronchitis, not specified as acute or chronic1009

慢性閉塞性肺疾患 Chronic obstructive pulmonary disease1010

喘息 Asthma1011

その他の呼吸器系の疾患 Other diseases of respiratory system

ⅩⅤ 妊娠、分娩及び産じょく
Pregnancy, childbirth and the puerperium
1501

流産 Pregnancy with abortive outcome

1502

妊娠中毒症

ⅩⅠ 消化器系の疾患 Diseases of the digestive system

Oedema, proteinuria and hypertensive disoders in pregnancy,

1101

う蝕 Dental caries1102

歯肉炎及び歯周疾患 Gingivitis and periodontal diseases

1503*

単胎自然分娩 Single spontaneous delivery

その他の歯及び歯の支持組織の障害

1504

その他の妊娠、分娩及び産じょく1103Childbirth and the puerperium

Other disorders of teeth and supporting structures1104

胃潰瘍及び十二指腸潰瘍 Gastric and duodenal ulcer

1105

胃炎及び十二指腸炎 Gastritis and duodenitis

1106

アルコール性肝疾患 Alcoholic liver disease1107

慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

Others Pregnancy, childbirth and the puerperium
ⅩⅥ 周産期に発生した病態
Certain conditions originating in the perinatal period
1601

妊娠及び胎児発育に関連する障害

1602

その他の周産期に発生した病態

Chronic hepatitis, not elsewhere classified
1108

肝硬変（アルコール性のものを除く）

Disorders related to length of gestation and fetal growth

Liver cirrhosis not elsewhere classified
1109Others Certain conditions originating in the perinatal period

その他の肝疾患 Other disorders of liver1110

胆石症及び胆のう炎 Cholelithiasis and cholecystitis

1111

膵疾患 Diseases of pancreas

Congenital malformations, deformations and chromosomal

1112

その他の消化器系の疾患 Other diseases of digestive systemabnormalities

ⅩⅡ 皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅦ 先天奇形、変形及び染色体異常

1701

心臓の先天奇形 Congenital anomalies of heart

1702

その他の先天奇形、変形及び染色体異常

Diseases of the skin and subcutaneous tissue1201

Others Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities

皮膚及び皮下組織の感染症
Infections of the skin and subcutaneous tissue1202

皮膚炎及び湿疹 Dermatitis and eczema

1203

その他の皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅧ 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not

Others Diseases of the skin and subcutaneous tissue

Elsewhere classified
1800

症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not

ⅩⅢ 筋骨格系及び結合組織の疾患
Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue

Elsewhere classified

1301

炎症性多発性間接障害 Inflammatory polyarthropathies1302

関節症 Arthrosis1303

脊椎障害（脊椎症を含む） Spondylopathies

1304

椎間板障害 Intervertebral disc disorders

1901骨折 Fracture1305

頸腕症候群 Cervicobrachial

1902

頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1306

腰痛症及び座骨神経痛 Low back pain and sciatica

1307

その他の脊柱障害 Other dorsopathies

1903

熱傷及び腐食 Burns and corrosions

1308

肩の障害 Shoulder lesions

1904

中毒 Poisoning1309

骨の密度及び構造の障害 Disorders of bone density and structure

1905

その他の損傷及びその他の外因の影響

1310

その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

Others Injury, poisoning and certain other consequences of external

Other diseases of skeletal muscles and connective tissues

causes

ⅩⅨ 損傷、中毒及びその他の外因の影響
Injury, poisoning and certain other consequences of external causes

Intracranial damage and internal organ damage

ⅩⅣ 尿路性器系の疾患 Diseases of the genitourinary system

注：1503番（＊印）は社会保険は適用されません。

1401

Important : No.1503 with asterisk is not covered by the social insurance.

糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 Glomerular diseases