Pemeriksaan Tingkat Kesehatan Orang Tua dan Anak_ Untuk Anak Umur 3 Tahun
Jelaskan Pendidikan terakhir Anda (ibu) dan ayah.
AndaAyah (suami Anda)(Pilihan)1.

Lulus SD/SMP

2.

Lulus SMA

3.

Lulus akademi (termasuk D2/D3), SMK, sekolah kejuruan

4.

Lulus universitas

5.

Lulus pascasarjana

Pertanyaan 1 Umur anak Anda
1. 3 tahun () bulan

2. Lain-lain: () tahun () bulan

Pertanyaan 2 Anak keberapakah anak yang bersangkutan?
1.

Anak ke-1

2.

Anak ke-2

3.

Anak ke-3

4.

Anak ke-4 atau lebih ()Pertanyaan 3 Jenis kelamin anak Anda
1.

Laki-laki

2.

Perempuan

Pertanyaan terkait dengan kondisi pada saat kehamilan dan melahirkan anak ini.
Pertanyaan 4 Di manakah Anda melahirkan?
1.

Rumah sakit

2.

Klinik (klinik bersalin)

3.

Bidan

4.

Lain-lain ()Pertanyaan 5 Umur ibu pada saat melahirkan
1.

~19 tahun

2.

20 – 24 tahun

3.

25 – 29 tahun

4.

30 – 34 tahun

5.

35 – 39 tahun

6.

40 tahun ~Pertanyaan 6 Jelaskan usia kehamilan dan berat badan saat anak dilahirkan (silakan lihat
di buku catatan ibu dan anak/boshi techo Anda).
Periode kehamilan ________minggu
Pertanyaan 7

berat badan ________g

Bagaimana kondisi Anda saat hamil dan melahirkan?

1.

Sangat senang

2.

Senang3.

Tidak senang

4.

Sama sekali tidak senang

Pertanyaan 8 Pada saat pertama kali tahu tentang kehamilan Anda, apakah saat itu Anda(ibu) sedang merokok?
1.

Tidak

2.

Ya (1 hari ……. batang)

Pertanyaan 9 Pada saat pertama kali tahu tentang kehamilan Anda (ibu), apakah saat itu
suami (ayah) sedang merokok?
1.

Tidak

2.

Ya (1 hari …….. batang)

Pertanyaan 10 Selama kehamilan, apakah Anda (ibu) merokok?
1.

Tidak

2.

Ya (1 hari ……… batang)

Pertanyaan 11 Selama Anda (ibu) hamil, apakah suami (ayah) merokok?
1. Tidak
2. Ya (1 hari ………. batang)
Pertanyaan 12 Pada saat pertama kali tahu tentang kehamilan Anda, apakah saat itu Anda(ibu) sedang minum minuman beralkohol?
1.

Tidak

2.

Ya
⇒
(A) 1 bulan 1-2 kali(B) 1 minggu 1-2 kali(C) 1 minggu 3 kali atau lebih

Pertanyaan 13 Selama kehamilan, apakah Anda (ibu) minum minuman beralkohol?
1.

Tidak

2.

Ya
⇒
(A) Selama kehamilan di bawah 10 kali(B) 1 bulan 1 – 2 kali(C) 1 minggu 1 – 2 kali(D) 1 minggu 3 kali atau lebih

Pertanyaan 14 Sampai anak berusia 1 tahun, pada posisi tidur bagaimana Anda
menidurkan anak Anda?
1. Tidur telentang
2. Tidur tengkurap
3. Tidak tentu
4. Lain-lain ()Kami akan menanyakan tentang kondisi anak Anda saat ini.
Pertanyaan 15 Apakah anak Anda ingin memakai dan melepas baju sendiri?
1. Ya

2. Tidak

Pertanyaan 16 Apakah anak Anda bisa bermain pura-pura seperti pura-pura jadi ibu, ataupura-pura jadi pahlawan?
1. Ya

2. Tidak

Pertanyaan 17 Apakah anak Anda menyikat gigi dan mencuci tangan?
1. Ya

2. Tidak

Pertanyaan 18 Tolong tuliskan jam bangun di pagi hari dan jam tidur saat malam hari.
Pertanyaan 19 Apakah anak Anda sering minum minuman manis (misalnya jus, dll.)?

1. Ya

2. Tidak

Pertanyaan 20 Apakah ada kekhawatiran tentang makan, misalnya pilih-pilih makanan,atau makan sedikit?
1. Ya

2. Tidak

Pertanyaan 21Apakah anak Anda menonton TV, DVD, atau video dalam bentuk lain, lebih dari 2 jamsehari?
1. Ya

2. Tidak

Pertanyaan 22 Apakah anak Anda selama ini pernah dibawa ke rumah sakit karena
kecelakaan?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 23 Apakah Anda merasakan sulit mengasuh anak Anda?
1.

Selalu merasa

2.

Kadang-kadang merasa

3.

Tidak merasa sulit sama sekali

Pertanyaan 24 Ketika Anda merasakan kesulitan dalam mengasuh anak, apakah Andatahu tempat/orang untuk berkonsultasi, atau mengetahui cara untuk memecahkan masalah
Anda?
1.

Ya

2.

Tidak

Kami akan menanyakan tentang kondisi pengasuhan anak saat ini.
Pertanyaan 25 Apakah Anda puas dengan kondisi pengasuhan anak saat ini?
1.

Puas

2.

Cukup puas

3.

Tidak terlalu puas

4.

Tidak puas

Pertanyaan 26 Apakah ada orang yang bisa dengan mudah Anda mintai saran tentang
pengasuhan anak?

1.

Ya

2.

Tidak

Pertanyaan 27 Apakah anak Anda punya teman bermain?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 28 Apakah saat ini ibu bekerja?
1.

Bekerja (tetap)

2.

Bekerja (paruh waktu/kerja sambilan)

3.

Wiraswasta/usaha sendiri

4.

Bekerja di saat ada waktu

5.

Lain-lain

6.

Sedang dalam masa cuti melahirkan/mengasuh anak

7.

Tidak bekerja

Pertanyaan 29 Melihat secara umum kondisi ekonomi keluarga Anda saat ini, apa yang
Anda rasakan?
1.

Sangat ada kelebihan

2.

Sedikit ada kelebihan

3.

Cukup, biasa saja

4.

Sedikit sulit

5.

Sangat sulit

Pertanyaan 30 Apakah ada waktu saat ibu merasa leluasa meluangkan waktu dengan
anak?
1.

Ya

2.

Tidak

3.

Tidak yakin

Pertanyaan 31 Apakah ibu pernah merasa tidak percaya diri mengasuh anak?
1.

Ya

2.

Tidak

3.

Tidak yakin

Pertanyaan 32 Apakah Anda pernah berpikir bahwa mungkin Anda melakukan kekerasan

kepada anak?
1.

Ya

2.

Tidak

3.

Tidak yakin
Apakah yang termasuk dalam kekerasan tersebut? (Anda boleh melingkari beberapa)
1.

Memukul, dll.

2.

Membatasi dan mengabaikan anak, misalnya dengan tidak memberi makan
dalam waktu yang lama.

3.

Penerapan disiplin yang berlebihan

4.

Kata-kata yang menusuk perasaan

5.

Lain-lain ()Pertanyaan 33 Apakah ayah mengasuh anak?
1.

Sering melakukan

2.

Kadang-kadang melakukan

3.

Hampir tidak pernah melakukan

4.

Tidak yakin

Pertanyaan 34 Dalam 1 minggu, berapa jam ayah mengasuh anak?
() jamPertanyaan 35 Apakah ayah sering bermain dengan anak?
1.

Sering bermain

2.

Kadang-kadang bermain

3.

Hampir tidak bermain

Pertanyaan 36 Pada saat bepergian bersama anak, apakah ada orang sekitar yangmenyapa Anda dan anak Anda di jalan?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 37 Bagi ibu, siapa teman berkonsultasi tentang pengasuhan anak sehari-hari?
(Anda boleh melingkari beberapa)
1.

Berkonsultasi dengan suami

2.

Berkonsultasi dengan nenek (atau kakek)

3.

Tetangga

4.

Teman

5.

Dokter langganan

6.

Staf kesehatan atau bidan

7.

Guru di tempat penitipan atau TK

8.

Berkonsultasi lewat telepon

9.

Internet

10. Lain-lain ()11. Tidak ada siapa pun
Pertanyaan 38 Apakah Anda ikut berpartisipasi dalam festival atau acara di lingkungan
sekitar, bersama anak Anda?
1.

Sering ikut

2.

Kadang-kadang ikut

3.

Tidak ikut

Pertanyaan 39 Apakah Anda tahu tentang kelompok pengasuhan anak dan pusat
pengasuhan anak di lingkungan sekitar?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 40 Apakah Anda ikut berpartisipasi dalam kelompok pengasuhan anak dan
pusat pengasuhan anak di lingkungan sekitar?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 41 Apakah ke depannya Anda ingin mengasuh anak di lingkungan sekitar ini?
1.

Ya, merasa ingin

2.

Kalau bisa memilih, merasa ingin

Pertanyaan 42 Apakah Anda memiliki dokter langganan?
1.

Ya

2.

Tidak

3.

Tidak yakin

Pertanyaan 43 Apakah Anda tahu institusi medis yang bisa melakukan pemeriksaan saatanak Anda mendadak sakit pada hari libur atau malam hari?
1. Tahu
2. Tidak tahuPertanyaan 44 Apakah Anda tahu tentang resusitasi jantung paru (penatalaksanaan
kegawatdaruratan seperti pijat jantung, dll.)
1. Tahu
2. Sedikit tahu
3. Tidak tahu
Pertanyaan 45 Di manakah Anda biasanya melakukan pemeriksaan anak?
1. Pusat kesehatan atau pemeriksaan massal di pusat kesehatan masyarakat
2. Dokter praktik/klinik
3. Rumah sakit
4. Tidak menjalani pemeriksaan
5. Lain-lain, sebutkan ()Pertanyaan 46 Bagaimana kepuasan Anda terhadap pemeriksaan kesehatan?
1. Sangat puas
2. Puas3. Tidak puas
4. Sama sekali tidak puas
Pertanyaan 47 Bagaimana kesan Anda setelah mengikuti pemeriksaan kesehatan?
(Lingkari seluruh jawaban yang sesuai dengan Anda)
1. Merasa tenang karena bisa dipercaya
2. Bisa belajar dari penjelasan dokter atau petugas medis
3. Penjelasan ahli gizi bermanfaat
4. Konsultasi dengan psikolog bermanfaat
5. Ingin waktu yang lebih lama
6. Ingin berkonsultasi secara pribadi
7. Ikut karena sudah ditentukan
8. Mendapat penjelasan tentang hal-hal yang sudah diketahui
9. Formalitas
10. Senang karena mendapatkan teman
11. Lain-lain ()Pertanyaan 48 Apakah ibu merokok saat ini?
1.

Tidak

2.

Ya (1 haribatang)

Pertanyaan 49 Apakah ayah merokok saat ini?
1.

Tidak

2.

Ya (1 haribatang)

Pertanyaan 50Kami akan bertanya terkait risiko kecelakaan yang dapat menimpa anak
Silakan lingkari 1 jawaban yang sesuai dengan Anda.
1)Apakah Anda pernah meninggalkan anak seorang diri di rumah saat bepergianatau meninggalkan anak seorang diri di dalam mobil?
1.Ya2)

2. Tidak

3. Tidak yakin

Saat naik mobil, apakah Anda mendudukkan anak di kursi anak yang dipasang ditempat duduk belakang?
1.Ya3)

2. Tidak

3. Tidak yakin

Apakah Anda berhati-hati untuk tidak meninggalkan bak mandi dalam kondisi terisi
air penuh?
1.Ya4)

2. Tidak

3. Tidak yakin

Apakah Anda merancang agar pintu kamar mandi tidak dapat dibuka sendiri olehanak?
1.Ya5)

2. Tidak

3. Tidak yakin

Apakah Anda meletakkan obat-obatan, kosmetik, detergen, dll., di tempat yangtidak bisa dijangkau anak-anak?
1.Ya6)

2. Tidak

Apakah Anda meletakkan kacang atau permen di tempat yang tidak bisa dijangkau
anak-anak?
1.Ya7)

2. Tidak

Apakah Anda selalu meletakkan rokok atau asbak di tempat yang tidak bisa

dijangkau anak-anak?
1.Ya8)

2. Tidak

3. Tidak yakin

Apakah Anda memasang pagar pengaman di sekeliling pemanas agar tidak
dipegang langsung oleh anak-anak?
1.Ya9)

2. Tidak

3. Tidak yakin

Apakah anak Anda kadang-kadang berlarian sambil menggigit sumpit atau sikatgigi?
1. Ya10)

2. Tidak

Apakah Anda menjelaskan cara aman untuk naik perosotan atau ayunan kepada
anak Anda?
1. Ya11)

2. Tidak

Apakah di pinggir beranda atau jendela ada benda yang bisa dijadikan pijakan
anak untuk memanjat?
1. Ya

2. Tidak

Pertanyaan 51 Apakah Anda tahu bahwa sebagian besar anak umur 3 sampai sekitar 4
tahun “kalau diajak oleh anak lain akan berusaha untuk bergabung dalam permainan(bermain bersama)”?
1. Ya
2. Tidak
Pertanyaan 52 Dalam beberapa bulan ini, apakah ada kejadian berikut ini di dalam rumah
tangga? Silakan melingkari semua yang cocok dengan kondisi Anda
1.

Pernah mendidik anak terlalu keras

2.

Memukul anak dengan kencang

3.

Pernah bepergian dengan meninggalkan anak sendirian di rumah

4.

Tidak memberi makan anak dalam jangka waktu yang lama

5.

Pernah berteriak marah kepada anak dengan serius

6.

Membekap mulut anak

7.

Mengguncang anak dengan keras

8.

Tidak ada satu pun yang sesuai

Pertanyaan 53 Bagaimana kondisi fisik dan mental Anda saat ini?
1.

Kondisinya bagus

2.

Kondisinya tidak bagus

Pertanyaan 54 Apakah ada hal yang Anda khawatirkan?
1.

Ya

2.

Tidak

Pertanyaan 55 Yang terakhir, tolong tuliskan hubungan kekerabatan Anda dengan anak.
1.

Ibu

2.

Ayah

3.

Kakek/nenek4.

Lain-lain

Terima kasih atas kerja samanya.