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一次診療施設における心不全を発症した犬の僧帽弁閉鎖不全症の予後
大石隆光

TakamitsuOISHI1）、東條雅彦

MasahikoTOJO1）

犬の僧帽弁閉鎖不全症は日常診療において最もよくみられる心疾患であり、心不全を呈した犬の予後は過去の報告において約 9 ヵ月とされている。しかしながら、治療方法が現在の標準的治療とは大きく異なる。今回、ACVIM の治療ガイドライン（2009 年）が作成された後の一次診療施設における心不全症例の予後について回顧的検討を実施したところ、過去の報告比べ長期の生存が認められた。
Key Words：犬、僧帽弁閉鎖不全症、予後

目

心電図検査 : HR, CVRR, 補正 QT 間隔 (QTc), QT 間隔の的補正には Friedricia の補正式を使用した

犬の僧帽弁閉鎖不全症 (CMVI) は小動物領域において最心臓超音波検査 : LA/Ao, 左室拡張末期容積指数 (EDVI,も一般的な心疾患である。Borgarelli らの報告 (2008 年 ) にml/m2), 左室収縮末期容積指数 (ESVI, ml/m2), Emax (m/s),

よると心不全を発症した犬 (ISACHC クラス 3) の生存期間

E/A, EDVI, ESVI は過去の報告にあわせて Teicholz 法にての中央値 (MST) は 9 ヵ月と良くない。その後、Haggstrom算出した。

ら (2009 年 ) により心不全犬におけるピモベンダンの有用治性が報告され、また ACVIM consensus statement による療

CMVI の治療ガイドライン (2009 年 ) が発表されたことによ初回検査後、約 3 ヵ月ごとの定期的な検査を実施した。

り ACE 阻害薬、ピモベンダン、フロセミドによる治療が標観察中の治療は、ACVIM のガイドラインおよび過去の報準的治療とされているが、Borgarelli らの報告において標告を参考に ACVIM ガイドラインに変更を加えて実施した準的治療が使用された症例は 5.6％にすぎず、現在の治療の( 表 1)。

予後を反映していない可能性がある。そこで今回、CMVI統によってうっ血性心不全を呈した。犬の予後について調査

計解析

統計解析には統計解析ソフト R (version3.0.2) を用いてを実施した。

LOGRANK 検定を実施した。またサブ解析として上記の評

材 料 と 方 法

価項目について診断後 270 日目の生存の有無から ROC 曲線

症例は 2009 年 12 月より 2015 年 2 月の間に一次診療施設を作成し、得られたカットオフ値を元に COX 比例ハザードにて CMVI と診断した犬のうち、過去あるいは診断時にお分析による多変量解析を実施した。p ＜ 0.05 にて有意とした。

いて心源性肺水腫が認められた犬 83 例とした。これらの症結例を 2009 年に報告された ACVIM consensus statement に果基づき、急性心不全の治療後に標準的治療にて心不全の管全症例 (n=83) 中、31 例がエンドポイントまで到達した。

理が可能であった群 ( ステージ C) および標準的治療では難MST は 696 日、1 年生存率は 66.4％であった。また 270 病日治性であった群 ( ステージ D) の 2 群に分類した。心臓関連時点で 17 例がエンドポイントに到達し、37 例の生存が確認

死をエンドポイントとした Kaplan-Meier 生存曲線を作成し、された ( 生存率 72.6％ )。ステージ C (n=70) の MST は 709 日、各群の生存期間中央値および 1 年生存率を算出した。

1 年生存率は 73.1％、270 病日の時点での生存率は 78.1％であった。ステージ D (n=13) の MST は 257 日、1 年生存率はまた以下の項目について、診断時の結果から予後因子を29.4％、270 病日の時点での生存率は 44.1％であった。ス

検討した。

評価項

テージ D において有意な生存期間の短縮 (p=0.00157) を認め目た ( 図 1)。また 270 病日時点での生存の有無から R O C 曲線

血液検査 : PCV, TP, BUN, Cre, Na, Kを作成した 15 項目 (PCV ＜ 40, TP ＜ 75.9, BUN ≧ 27, Cre ≧胸部 X 線検査 : VHS1.3, Na ≦ 143, K ≦ 4.3, VHS ≧ 11.7, HR ＞ 150, CVRR ＜ 5.6％ ,1）

志学会所属

長居動物病院：〒 558-0003

大阪府大阪市住吉区長居 1-15-1432

QTc ＞ 250, LA/Ao ＞ 2.2, EDVI ≧ 125, ESVI ≧ 30, Emax ≧いては定期的にモニターし、増悪が見られた際には積極的

1.0, E/A ＞ 1.5) について COX 比例ハザード分析を実施したに治療を変更した結果であると考えられた。本研究におけところクレアチニン ( H R2.827, 95％ C I1.107-7.215, p =0.03) ,る心臓関連死の危険因子は Cre, TP, CVRR であった。これ

CVRR (HR4.974, 95％ CI1.846-13.4, p=0.0015), TP (HR2.548,

らはすべて、過去の研究において予後を調査した報告におCI1.010-6.430, p=0.048) が心臓関連死の危険因子であった。

いて試験に加えられいない項目である。それぞれ、腎機能考の悪化、低蛋白による膠質浸透圧の低下およびフロセミド

察の輸送能の低下、交感神経緊張の亢進が心臓死につながる

Borgarelli らは過去の報告において ISACHC クラス 3 でのと考えられた。Haggstrom らは QUEST study のサブ解析

生存期間中央値を 9 ヵ月と報告している。しかしながら本においてクレアチニンが低値であることが予後不良因子で研究の結果より犬の CMVI において心不全を発症後も難治あることを報告しており、心不全による筋肉量の減少が原性心不全に至らない限り、より長期の生存が可能であると因であると考えられている。そのため心不全症例について考えられた。心臓関連死に達する危険因子を調べたところは体重減少が起こらないように留意した結果、本研究の結これまでに報告されている VHS, LA, /Ao, Emax, EDVI な果につながったと考えられる。

どは危険因子には当たらなかった。それらの危険因子につACE阻害薬

1日2回投与で実施し、1日量が規定量を上回るように使用した。

ピモベンダン

0. 4-0. 6mg/kg/d( 1日1回ないし2回) より開始し最大0. 5mg/kg BI Dとした。心不全の増悪時には利尿剤の増量よりもピモベンダンの増量を優先した。

ループ利尿薬フロセミド2mg/kg BI Dより開始した。ピモベンダン, アムロジピンの併用およびピモベンダンの増量により、可能であれば減量あるいは休薬を行った。また2mg/kg BI Dを上回る際にはトラセミドへと変更しフロセミドの1/10量で開始した。トラセミドの使用量は0. 3mg/kg BI Dを最大量とした。

スピロノラクトン

ループ利尿薬が休薬できないと判断した時点より1-3mg/kg BI Dにて使用した。

アムロジピン

0. 1mg/kg SI Dより開始し、0. 5mg/kg BI Dを最大量としてループ利尿薬が休薬できるまで増量した。利尿剤が休薬困難な場合には最大量にて使用した。

レートコントロール

心電図検査にてHR160bpm以上、CVRR5% 未満にて薬物によるレートコントロールをおこなった。使用薬剤はジギタリス, カルベジロール, 塩酸エホニジピンのいずれかを用いた。カルベジロールは0. 1-0. 2mg/kg
SI Dとし、心拡大が進行してきた場合にはジギタリスへと変更した。塩酸エホニジピン使用時にはアムロジピンは併用しないものとした。

ヒドロクロロチアジド

トラセミド0. 3mg/kg BI Dにて心不全の管理が困難であった場合に限り、ヒドロクロロチアジドを追加した。使用量は岩永らの報告を参考に日量1mg/kg以下を2分割で使用した。

フロセミド皮下投与

以上の治療にて肺水腫が再発する場合、フロセミド2mg/kgを生理食塩水にて希釈し自宅での皮下投与を実施した。希釈は体重7kg以上40ml , 7kg未満20ml とし、投与回数はEODより開始した。

二硝酸イソソルビド

上記の治療にて心不全が管理できない場合には4-16mg/kg BI Dにて投与した。

シルデナフィル

1-2mg/kg BIDにて明らかな右心不全徴候、あるいは肺高血圧症が左室拡張能を障害している場合のみ用いた。

食餌

療法食は使用せず、市販フードあるいは手作り食のみとした。市販の犬用おやつは自由に与えた。

運動

運動制限は行わなかった。散歩する際には、可能であれば15分以上の散歩を勧めた。

表1

本研究に使用した薬剤

図1

ステージ別生存曲線33