別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

記入例

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書

法務大臣

APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY

殿写 真

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域

2 生年月日

出身国/地域を記入

Nationality/Region

3 氏 名

年

ＹＹＹＹ

Date of birth

ＭＭ

Year

月日

ＤＤMonthDay

ＨＵＡ ＣＨＥＮＧ ←氏名はパスポートと同じスペル(英字・大文字)で記入

Name

男

4 性 別

MaleSex

Family name・/

Given name

女

5 出生地

Female

7 職 業

8 本国における居住地

学生

Occupation

電話番号

携帯電話番号

03-3299-2211

Telephone No.

(1)番 号

Passport(2)有効期限"Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」"Intra-company Transferee""Nursing Care"□ M 「経営・管理」□ Ｎ 「研究」"Business Manager”"Researcher""Technical Intern Training ( i )"□ Ｔ 「日本人の配偶者等」

年

ＹＹＹＹYearＭＭ

月Month13 上陸予定港

16 査証申請予定地

査証(VISA)申請する大使館/領事会館のある場
所を 記入 例：上海17 過去の出入国歴□ Ｕ 「その他」
Others

到着する空港を記入 例：成田空港

Port of entry

学校に通う年数を記入

Intended place to apply for visa

"Long Term Resident""Highly Skilled Professional(i)(c)"日
ＤＤ Day"Dependent""Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(b)"

14 滞在予定期間

Intended length of stay

"Technical Intern Training ( ⅲ )"□ Ｔ「定住者」□ 「高度専門職（1号ロ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)"□ Ｒ 「家族滞在」□ Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」"Designated Activities(Dependent of EPA)""Spouse or Child of Permanent Resident"□ 「高度専門職（1号イ）」"Trainee"□ Y 「技能実習（3号）」□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National"□ Ｑ 「研修」"Student"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"

Date of entry"Designated Activities (Graduate from a university in Japan)""Technical Intern Training ( ⅱ )"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」

12 入国予定年月日"Engineer / Specialist in Humanities / International Services"■ Ｐ 「留学」"Entertainer"□ Y 「技能実習（2号）」"Journalist"□ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」□ Ｏ 「興行」"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) "□ Y 「技能実習（1号）」

日ＤＤ Day□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｖ「特定技能（2号）」"Specified Skilled Worker ( i ) "月Month□ Ｌ「報道」"Religious Activities"□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Skilled Labor"□ Ｖ「特定技能（1号）」□ Ｋ 「宗教」"Cultural Activities""Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「技能」

ＭＭ

Year

Purpose of entry: check one of the followings□ Ｊ 「文化活動」"Artist"□ Ｌ 「研究（転勤）」

年

ＹＹＹＹ

Date of expiration

11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」"Professor"なし

Cellular phone No.

パスポートを確認

Number□ Ｎ 「介護」

Single/

東京都渋谷区代々木３－２２－１

Address in Japan

10 旅券

無・Married

Marital status〇〇国〇〇省〇〇市～～〇〇番〇〇号(番地まで)

Home town/city

9 日本における連絡先

有6 配偶者の有無〇〇国〇〇省〇〇市まで記入

Place of birth

15 同伴者の有無

Accompanying persons, if any

有 ・ 無

Yes/

No

有 ・ 無

Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数回

time(s)年

直近の出入国歴

18 過去の在留資格認定証明書交付申請歴月YearThe latest entry from日MonthDayからto年

Year月日MonthDay

有 ・ 無

Yes

Past history of applying for a certificate of eligibility（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

/No

回数回
time(s)回（うち不交付となった回数）（Of these applications, the number of times of non-issuance）

time(s)19 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容）

Yes ( Detail:・ 無)20 退去強制又は出国命令による出国の有無
Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

/No

有 ・ 無

Yes

回数/No回

time(s)年

直近の送還歴The latest departure by deportation

Year月Month日Day

21 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無

Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄氏 名生年月日

国 籍・地 域 同居予定の有無

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region/

Intended to residewith applicant or notNo

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/school

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

該当する方に〇※17.18.19.20を有を選んだときは黄色の欄も記入してください。

※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 P ("Student")

For certificate of eligibility

Place of study
22 通学先(1)名 称

文化服装学院

Name of school(2)所在地(3)電話番号

東京都渋谷区代々木３－２２－１

Address

０３－３２９９－２２１１

Telephone No.

23 修学年数 （小学校～最終学歴）

年

Total period of education (from elementary school to last institution of education)

24 最終学歴 （又は在学中の学校）(1)在籍状況□ 卒業
Registered enrollment

２２．小学校から最終学歴の年数

Education (last school or institution) or present school□ 在学中

Graduated□ 休学中

In school□ 大学院 （博士）□ 大学院 （修士）

□ 高等学校□ 中学校

DoctorJunior high school(2)学校名Withdrawal□ 大学□ 短期大学□ 小学校□ その他 （Bachelor□ 専門学校

Junior college

Elementary school

College of technology）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月〇〇〇〇

Name of the school□ 中退

Temporary absence

MasterSenior high school

Years

Date of graduation or expected graduation

年

ＹＹＹＹ

ＭＭ

Year

月
Month

25 経歴（直近５年の職歴及び学歴（高等学校卒業以降のものに限る）を記入）

Personal history(Work experience and educational background for the last 5 years (limited to those after graduating from senior high school))

始期

終期

Start

年

始期

Finish

月

年

Start

月

Personal history

終期

Finish
経歴
Personal history
年高校卒業後の経歴がある場合、直近５年間の
月
年
月

経歴

Year

MonthYear

MonthYear
MonthYearMonth
経歴をすべて記入してください

2018

42022

4〇〇〇大学

2022

42022

10

〇〇〇会社

26 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）

Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language))
Proof based on a Japanese language test
■ 試験による証明
Name of the test
Attained level or score（１）試験名（２）級又は点数

日本語能力試験(JLPT)

Ｎ２Organization and period to have received Japanese language education■ 日本語教育を受けた教育機関及び期間
機関名
日本国内の日本語学校に留学した場合のみ記入
Organization

期間：

Periodfrom

ＹＹＹＹ

年

Year

月

ＭＭ

Monthから

ＹＹＹＹ

to年

Year

ＭＭ

月まで

月まで

Month□ その他
Others27 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）

Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間

Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名

Organization

期間：

Period年月

Yearfrom

Monthから年

toYearMonth

28 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃について記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible
Method of support and an amount of support per month (average)(1)支弁方法及び月平均支弁額□ 本人負担円Self■ 在外経費支弁者負担

Yen□ 在日経費支弁者負担

Supporter living abroad円

Supporter in Japan

Yen

1ヵ月平均金額を記入□ 奨学金円Yen円

Scholarship

Yen

経費支弁者が無職で年収がない場合は、
OthersYen
年収欄に二重線を引き、近くに預金残高と記入をする。預金残高証明書を見て貯(2)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記入すること。）※任意様式の別紙可
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be
attached, which does not have to use a prescribed format.
金額を記入してください
□ その他

①氏 名
Name円

日本での学費・生活費を払ってくれる人を記入

②住 所

記入

Address③職業 （勤務先の名称）
Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

銀行勤務、食品会社勤務、飲食店勤務、ホテル経営などを詳しく記入

収入証明書を見て記入 円

Yen

電話番号
Telephone No.

電話番号
Telephone No.

記入
記入

申請人等作成用 ３

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 P ("Student")

For certificate of eligibility(3)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 27(1) is supporter living abroad or Japan)□ 夫□ 妻Husband□ 父Wife□ 母Father□ 祖父Mother□ 祖母Grandfather□ 養父Grandmother

Foster father□ 叔父２７(2)-①に記入した経費支弁者との関係を選択（伯父）・叔母（伯母）□ 受入教育機関□ 兄弟姉妹
Brother / Sister

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族

Educational institution□ 養母
Foster mother□ 友人・知人
Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(4)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 27(1) is scholarship) * multiple answers possible□ 外国政府Foreign government□ 地方公共団体□ 日本国政府
Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （29）

Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation
Plans after graduation
卒業後の予定□ 帰 国□ その他 （）Others□ 日本での進学

Return to home country

Enter school of higher education in Japan■ 日本での就職□ その他 （Find work in JapanOthers）

30 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan ( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )(1)氏 名(2)本人との関係

Name(3)住 所
Address

３０.31 記入しない

Relationship with the applicant

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

31 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日記入しない
注 意I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年月日

YearMonthDay

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（代理人）が自署すること。

Attention

In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (representative) must correct thepart concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (representative).

Agent or other authorized person※ 取次者(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所

Address
Organization to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.