日本テントシート工業組合連合会

御中

ご依頼日：年月日

FAX 送信先：03-5645-5557（日本テントシート工業組合連合会

有限会社 ORIGIN）

補償制度担当「日本テントシート工業組合連合会 賠償補償制度」申込見積依頼書
必要事項をご記入の上、上記送信先へ FAX をお送りください。
会員名

所在地

担当者様お名前

連絡先

以下の 3 つの質問等にご回答・ご対応をお願いします。
※今回記入していただく内容は、ご加入に関する重要な事項です。これらの告知事項が事実と異なっていたり、事実が記載されていないときは、ご契約解除あるいは保険金が支払われない等の場合がありますのでご注意ください。

1. 把握可能な直近の年間売上高を教えてください。 工事業・ビルメンテナンス業・テント製品製造、販売以外の業務を行っている場合は、下記に業務名及び売上をご記入ください。
（例：飲食業 等）

千円：千円

2. 上記の年間売上高に占める “完成工事高” の割合は、次のいずれに該当しますか？
50% 以上50% 未満3. 直近の『損益計算書』を一緒にお送りください。
お電話でのお問い合わせは

TEL：03-5645-5556 （日本テントシート工業組合連合会補償制度担当

有限会社 ORIGIN）

ご契約の流れ1. お問い合わせ用紙同封の「お問い合わせ用紙」に必要事項を記入しFAXしてください。

① 必要事項をご記入ください。
日本テントシート工業組合連合会

御中

ご依頼日：年月日② 把握可能な直近の年間売上高をご記入ください。

FAX 送信先：03-5645-5557（日本テントシート工業組合連合会

有限会社 ORIGIN）

補償制度担当③ 年間の売上高に対する完成工事高の割合について 印でご申告ください。

「日本テントシート工業組合連合会 賠償補償制度」申込見積依頼書
必要事項をご記入の上、上記送信先へ FAX をお送りください。

④ 直近の損益計算書と一緒にFAXしてください。

会員名

所在地

担当者様お名前

損益計算書（財務諸表中）見本

連絡先

以下の 3 つの質問等にご回答・ご対応をお願いします。
※今回記入していただく内容は、ご加入に関する重要な事項です。これらの告知事項が事実と異なっていたり、事実が記載されていないときは、ご契約解除あるいは保険金が支払われない等の場合がありますのでご注意ください。

1. 把握可能な直近の年間売上高を教えてください。 工事業・ビルメンテナンス業・テント製品製造、販売以外の業務を行っている場合は、下記に業務名及び売上をご記入ください。
（例：飲食業 等）

千円：千円

2. 上記の年間売上高に占める “完成工事高” の割合は、次のいずれに該当しますか？
50% 以上50% 未満3. 直近の『損益計算書』を一緒にお送りください。
お電話でのお問い合わせは

TEL：03-5645-5556 （日本テントシート工業組合連合会有限会社 ORIGIN）

補償制度担当2. 加入依頼書「加入依頼書」に必要事項を記入し、捺印の上FAXしてください。

FAX送信先：03-5645-5557（日本テントシート工業組合連合会 補償制度担当 有限会社ORIGIN）

日本テントシート工業組合連合会 御中

加入依頼日；2020年月日

テントシート工業組合連合会 賠償補償制度」加入依頼書（施設所有（管理）者賠償責任保険、請負業者賠償責任保険、生産物賠償責任保険）

内容をご確認の上、必要事項を記載・押印して、上記の「補償制度担当」までFAXして下さい。
ご加入時の確認事項

日本テントシート工業組合連合会の会員であることを確認後、パンフレット記載の重要事項のご説明を確認し、申込内容が意向に沿ったものであることを確認するとともに個人情報の取扱いに同意のうえ、加入申込みをいたします。

フ リガナ

〒-☎（）

-事業所
所在地
フ リガナ

フ リガナ

（加入者）
事業所

役職名
代表者名

重要事項説明書受領および内容の了承印㊞※保険契約者「日本テントシート工業組合連合会」

保険期間

2021

年
年

11月
月

1日～日 午後4時まで

当社の売上高は、以下の期間のものであること申告します。

年間
売上高★

年

月日の1年間●賠償保険金額；１億円（Aタイプ）もしくは、３億円（Bタイプ）をご選択の上、タイプ名の前に〇印を記載してください。

Aタイプ； 賠償保険金額；１億円

64,000円

48,0005,500千円

合計振込金額※「保険料」「事務運営費」を合算して「合計振込金額」を算出してください。

円

円

＝＝＝＝円

合計振込金額※「保険料」「事務運営費」を合算して「合計振込金額」を算出してください。

円

＋
事務運営費

50,000

5,500

千円

保険料

把握可能な直近1年間の直近1年間の売上高＋事務運営費50,000⑦ 再度記載事項をご確認の上、押印しFAXしてください。

（対人・対物共通 1事故保険期間中）保険料

42,500⑥「追加告知事項」「他の保険契約」等必要事項をご記入ください。

Bタイプ； 賠償保険金額；３億円（対人・対物共通 1事故保険期間中）把握可能な直近1年間の直近1年間の売上高⑤ 内容をご確認の上、Aタイプ・Bタイプのいずれかをご選択ください。

69,500円●追加告知事項 ★
① 過去1年間において同種の「賠償責任保険」の引受けを、拒絶されたことがありますか？

はい

いいえ

② 本保険で補償する危険について、過去1年間に損害賠償請求を受けたことがありますか？

はいいいえ③ 本保険で補償する危険について、将来損害賠償請求を受ける恐れのある事実が、すでに発生していますか？

はいいいえ

はいいいえ

※上記①～③のいずれかが「はい」の場合は、その具体的な内容を記入してください。

●他の保険契約 ★
本保険で補償する危険について、他の同種の保険契約はありますか？

※「はい」の場合は、その具体的な内容を記入してください。
保険会社名；

保険の種類；

満期日

支払限度額；；

ご加入に際して、ご記入内容を今一度お確かめください。加入依頼書の★印以外の項目につきましても、事実を正確にご記入ください。

FAX送信先：03-5645-5557●
上記の合計振込金額を補償制度担当、下記の口有限会社ORIGIN）
座 ま で お 振 込 み くだ さ い（日本テントシート工業組合連合会
みずほ銀行 京橋支店

ニホンテントシートコウギョウクミアイレンゴウカイ

日本テントシート工業組合連合会御中普通 口座番号 2387759
日本テン トシ ート工 業 組 合 連 合 会
告知事項の記テ
載にて ート工業組合連合会
ンつトいシ

加入依頼日；2020年月日

賠償補償制度」加入依頼書

先に申告された「直近１年間の売上高」、「売上高に占める完成工事高の割合」ならびに★印が付された事項は、ご加入内容に関する重要な事項です。これらの告知事項が事実と（施設所有（管理）者賠償責任保険、請負業者賠償責任保険、生産物賠償責任保険）異なっていたり、事実を記載されない場合は、ご契約が解除になったり、保険金が支払われない等といったことがありますのでご注意ください。
保険料算出のための基礎数字は上記のとおりであり、これを基に引受保険会社が保険料の算出・確定することに同意します。また、告知数字について疑義が生じた場合には、引受保険会内容をご確認の上、必要事項を記載・押印して、上記の「補償制度担当」までFAXして下さい。
社による根拠資料の閲覧を承諾します。※告知数字が誤っていた場合には、保険料の追加または返還が必要になったり、保険金が支払われない場合または削減される場合があります。

ご加入時の確認事項

日本テントシート工業組合連合会の会員であることを確認後、パンフレット記載の重要事項のご説明を確認し、申込内容が意向に沿ったもの
引受保険会社：Chubb損害保険であることを確認するとともに個人情報の取扱いに同意のうえ、加入申込みをいたします。

フ リガ ナ

〒-☎（）

-事業所
所在地
フ リガ ナフ リガ ナ（加入者）
事業所

重要事項説明書受領および内容の了承印

役職名
代表者名㊞

※保険契約者「日本テントシート工業組合連合会」

年
年

月
月日～日 午後4時まで

2021

111

当社の売上高は、以下の期間のものであること申告します。

年間
売上高★

3. 合計振込金額
保険期間

年月日の1年間●賠償保険金額；１億円（Aタイプ）もしくは、３億円（Bタイプ）をご選択の上、タイプ名の前に〇印を記載してください。

Aタイプ； 賠償保険金額；１億円

Bタイプ； 賠償保険金額；３億円（対人・対物共通 1事故保険期間中）把握可能な直近1年間の直近1年間の売上高

保険料

42,50064,000※「保険料」「事務運営費」を合算して「合計振込金額」を算出してください。

5,500円

48,0005,500千円

合計振込金額※「保険料」「事務運営費」を合算して「合計振込金額」を算出してください。

円

円

＋
事務運営費

50,000＝＝千円

保険料

把握可能な直近1年間の直近1年間の売上高円＋事務運営費50,000＝＝“合計振込金額”をお振り込みください。

（対人・対物共通 1事故保険期間中）円

合計振込金額69,500円●追加告知事項 ★
① 過去1年間において同種の「賠償責任保険」の引受けを、拒絶されたことがありますか？

はい

いいえ

② 本保険で補償する危険について、過去1年間に損害賠償請求を受けたことがありますか？

はい

いいえ

③ 本保険で補償する危険について、将来損害賠償請求を受ける恐れのある事実が、すでに発生していますか？

はい

いいえはいいいえ※上記①～③のいずれかが「はい」の場合は、その具体的な内容を記入してください。

本保険で補償する危険について、他の同種の保険契約はありますか？

※「はい」の場合は、その具体的な内容を記入してください。
満期日；

振込先
みずほ銀行
普通

●他の保険契約 ★

保険会社名；⑧「加入依頼書」の合計振込金額をお振込みください。

京橋支店

口座番号 2387759

日本テントシート工業組合連合会

保険の種類；
支払限度額；

ご加入に際して、ご記入内容を今一度お確かめください。加入依頼書の★印以外の項目につきましても、事実を正確にご記入ください。

● 上 記 の 合 計 振 込 金 額 を 、下 記 の 口 座 ま で お 振 込 み くだ さ い
みずほ銀行 京橋支店

ニホンテントシートコウギョウクミアイレンゴウカイ

普通 口座番号 2387759

日 本 テ ントシ ート工 業 組 合 連 合 会

告知事項の記載につ いて先に申告された「直近１年間の売上高」、「売上高に占める完成工事高の割合」ならびに★印が付された事項は、ご加入内容に関する重要な事項です。これらの告知事項が事実と異なっていたり、事実を記載されない場合は、ご契約が解除になったり、保険金が支払われない等といったことがありますのでご注意ください。
保険料算出のための基礎数字は上記のとおりであり、これを基に引受保険会社が保険料の算出・確定することに同意します。また、告知数字について疑義が生じた場合には、引受保険会社による根拠資料の閲覧を承諾します。※告知数字が誤っていた場合には、保険料の追加または返還が必要になったり、保険金が支払われない場合または削減される場合があります。

引受保険会社：Chubb損害保険

L2010395