【公募説明会資料】

平成３１年度

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

平成３１年４月

一般社団法人 都市ガス振興センター

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料

申請者の皆様へのお願い
一般社団法人都市ガス振興センター（以下「センター」という。
）の補助金の原資は経済産

業省から交付決定を受けた、いわゆる公的資金であり、当然のことながら、コンプライアンスの徹底と交付ルールに則った適正執行が求められます。
センターの補助金に申請される皆様におかれましては、以下の点につき充分ご理解のうえ、
各種手続を行っていただきたくよろしくお願いします。
1. 補助金の申請や実績報告書の提出などの各種手続を行う場合は、事前に交付規程、公募説明会資料等を熟読し、交付の要件や手続上の制約条件などを充分ご理解下さい。
2. センターに提出する書類や資料においては如何なることがあっても虚偽の記載や改ざんは認められません。
3. 不正行為があった場合、センターは法や規程類に則り厳正に対処します。
4. 不正行為が認められたとき、センターは当該部分の交付決定の取消しを行うとともに、交付済みの補助金額に加算金（年利１０．９５％）を加えた額を返還していただきます。
5. 不正行為を行った申請者や手続代行者の名称と不正の内容は、ホームページ等で公表するとともに、センターの所管する新たな補助金の交付停止や手続代行業務の停止を一定期間行う等の措置を執らせていただきます。
6. 悪質な不正の場合は、刑事罰等の適用の可能性につき、所轄警察署に相談することがあります。

【補助事業の計画に際しての主な留意点】
・補助金の経理処理は、通常の商取引や商習慣とは異なります。
・補助事業を行うにあたり、売買、請負、委託その他の契約を締結するときは、原則、競争入札（又は３社以上の相見積）により発注先を選定して下さい。
・当該年度に行われた工事、物品購入等に対して当該年度中（令和２年２月２８日まで）に対価の支払い及び精算が完了し、実績の報告ができるよう計画して下さい。補助事業を構成する全ての工事等の完了、検収と費用の支払いをもって、補助事業の完了となります。
・費用の支払い方法は「金融機関からの振込み」とするよう手続きを行って下さい。
（手形、割賦、相殺等は認められません。
）
・必要な書類が期限までに提出されなかった場合、補助金は交付できませんのでご注意下さい。
・郵便事情・事故により期日までに到着しなかった提出書類等については、センターでは責任を負いかねます。書類等の提出にあたっては、配達の記録が残る郵送方法（書留郵便等）のご利用を推奨します。

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（災害時にも対応可能な天然ガス利用設備） 公募説明会資料

目 次
１．事業の趣旨

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２．事業の内容

3

３．事業の実施スキーム

7

４．事業の実施スケジュール

7５．補助事業制度について

8

６．補助事業申請に係る提出書類

12

７．書類提出期限及び連絡先

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８．申請から交付までの流れ

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９．別紙参照資料（別紙①）天然ガスステーション過疎地について

18（別紙②）補助対象設備について

19（別紙③）補助対象となる事業について

21（別紙④）交付申請書(記入例)23（別紙⑤）実施計画書（記入例）24（別紙⑥）大型トラック軌跡図29（別紙⑦－１）補助事業に要する経費等の申請者別内訳について（記入例）31（別紙⑦－２）申請金額整理表（記入例）32（別紙⑧）資金調達計画（記入例）33（別紙⑨）発注計画書（記入例）34（別紙⑩）見積依頼書(記入例)35（別紙⑪）発注先選定理由書(記入例)36（別紙⑫）敷地内ガス管の補助対象経費算定方法

37（別紙⑬）役員名簿（記入例）39（別紙⑭）全部事項証明書（謄本）40（別紙⑮）日本標準産業分類

41（別紙⑯）交付申請時提出書類チェックリスト

44（別紙⑰）交付申請書ファイリング例

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１０．天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程
１１．天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金業務細則
本「公募説明会資料」は、本書に記載された内容が変更になることがあります。変更が生じた場
合は公募説明会や 都市ガス振興センターホ ームページにて、その旨をお知らせします。
都市ガス振興センターホームページ：http://www.gasproc.or.jp/1

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料

１．事業の趣旨
エネルギー需給構造が脆弱な我が国において、エネルギーの安定供給確保は、従来から極めて重要な課題であります。加えて、昨今の環境保全、とりわけ地球温暖化が国際的な問題となっている中、我が国において東日本大震災以降増加傾向にあった温室効果ガス排出量の削減は喫緊の課題となっております。
また、我が国は度重なる大災害により様々な被害を受けてきた歴史があり、その都度得られた教訓を基に災害対策が強化されてきましたが、東日本大震災・熊本地震を受け、新たに大規模災害等に備えた理念として国土強靭化が謳われ、強靭な国づくりに向けた施策が推進されています。
このような状況において、産出地域が世界各地に分布しており、化石燃料の中で燃焼時の単位発熱量あたりの CO2 排出量が最も少ない天然ガスの利用設備の普及を促進し、天然ガスシフトを進めることが、燃料の安定供給や省エネルギー・地球温暖化対策として重要であり、また、耐震性の高い中圧ガス導管等から供給を受ける施設に、災害時にも対応可
能な天然ガス利用設備を普及させることは国土強靭化に資する重要な取り組みです。
本事業は、災害時にも対応可能な天然ガス利用設備の導入及び機能維持強化を行う事業に対し補助金を交付することで、天然ガスシフトの促進及び災害時の強靭性の向上を図る
ものです。

2

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料

２．事業の内容
中圧ガス導管でガス供給を受けている天然ガスステーションの設備（以下「天然ガスステーション」という。
）であって、要件に適合する設備を設置する天然ガスの環境調和等に資する利用を行う事業者に対し、その設備の更新・増強に要する経費（設計費、既存設備撤去費、既存設備整備費、新規設備機器費、新規設備設置工事費、敷地内ガス管敷設費）の一部を補助するものです。
[ 平成３１年度補助金予算額：約８.０億円 ]※災害時にも対応可能な天然ガス利用設備及び天然ガスステーションの設備を含む（１） 対象事業者：
天然ガスステーションの設備を有する事業者（運輸業等で自家用使用のものについても対象）（２）対象事業：
中圧ガス導管でガス供給を受けている天然ガスステーションの設備に対して、以下のそれぞれの要件に適合する設備を設置し、費用対効果と災害時の強靱性に優れていると認められるものを対象とします。
① 天然ガスステーションの設備
１）中圧ガス導管でガス供給を受けていること。
２）更新または増強若しくは既存ガス圧縮機の整備をして天然ガスを主原料とするガスを使用すること。
３）下記の施設に該当すること。
（ア）大型天然ガス自動車への燃料供給に対応できる。
（イ）営業開始後１年以上を経過している。
（ウ）合計圧縮能力２５０ｍ3／H 以上のガス圧縮機が設置されている。
（エ）年間１０万ｍ3 以上の天然ガスの供給量がある（見込みも含む。）。
（一市町村内の天然ガスステーション数が３か所以下の場合は除く。
）（P.18 別紙①参照）※大型天然ガス自動車への燃料供給について
ディスペンサー近傍に、長さ１２．０ｍ・幅２．５ｍ以上の停車スペース（充填スペース）があり、かつ、そのスペースに大型天然ガス自動車が出入りできること。また、停車スペースや出入りする経路において、地面からキャノピー天井面までの高さが３．２ｍ以上あること。

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天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料※中圧ガス導管について
都市ガスの中圧供給（供給約款に定める低圧の最高圧力を超える圧力）を受けていること。
② 更新の要件は更新前設備等を廃止することです。撤去等の処置を行って下さい。同
様に改造を行った設備については改造前の状態に容易に戻れないよう、取り外し部品等の処分を行ってください。
※補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第二十二条に規定する財産の更新の場合は、該当する補助金の交付規程等に定める財産の処分制限に関する手続
きを完了することが必要です。
③ 災害時にも対応可能な天然ガス利用設備と天然ガスステーションの設備が同一事
業所内にある場合は別々に申請してください。
④ 単年度事業です。
※補助事業外の経費の例（補助金事業とは別の事業として切り離す経費）
１）交付決定前に完了した事業に関する経費①見積を積算するための費用（基本設計費、調査費含む）②工期短縮のために交付決定前に契約した事前工事等
２）定められた期限内に支払が完了しないと見込まれる事業に関する経費①産業廃棄物処理費等において期限内に完了証明（マニュフェスト等）が発行されず、検収と支払完了ができないと見込まれるもの②納期が長く期限内の検収と支払完了ができないと見込まれるもの
３）補助事業の目的にそぐわない工事に関する費用①植栽及び外構工事②その他補助事業の遂行に関係がないと判断される工事（３）対象燃料：天然ガスを主原料とするガス（４）補助対象範囲：
天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金の天然ガスステーションの設
備に係る設計費、既存設備撤去費、既存設備整備費、新規設備機器費（計装装置含む）、
新規設備設置工事費（改造工事費含む）、敷地内ガス管敷設費（但し、本支管工事費は除く）
Ⅰ．設計費、既存設備撤去費、新規設備機器費、新規設備設置工事費の補助対象範囲
１) 下記の設備に対する経費を対象とします。
(ア)受電設備(イ)ガス圧縮機

4天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料(ウ)蓄ガス器(エ)ディスペンサー(オ)ガス圧縮機用冷却装置(カ)計装空気圧縮機(キ)サクションスナッバー(ク)冷却散水ポンプ及び貯水槽(ケ)付属配管(コ)制御装置(サ)障壁(シ)万代塀(ス)キャノピー
２) (ア)～(ス)に加え、下記の設備に対する経費を対象とします。


基礎、据付、試運転調整、舗装、排水設備、照明設備、電気工事等



補助事業に必要な仮設、現場管理等

Ⅱ．既存設備整備費の補助対象範囲
１) 下記の設備に対する経費を対象とします。
(ア)ガス圧縮機
ただし、消耗品及び備品（一括償却資産）に該当する部品のみの更新・交換は対象外とします。
Ⅲ．敷地内ガス管敷設費の補助対象範囲
１) ガス配管、ガス流量メータ、ガバナ、ストレーナ、緊急遮断弁、ガス漏れ警報器等必要と判断される設備に対する経費を対象とします。
２) 本補助事業で使用する専用配管に加え、補助事業外設備との共用配管がある場
合には、原則断面積比による按分相当額を対象とします。
（５）補助率：補助対象経費の１／２以内（６）補助金上限額 ：０．８億円／１補助事業（７）交付決定：
審査委員会にて、以下の内容によって採択を実施します。
・ 費用対効果※１と災害時の強靭性に対する審査に基づき交付先の決定を行います。
・ 中小企業として申請者が実施する補助事業については、採択において優遇します。
※１ 費用対効果：前年度の燃料充填量[ｍ３]÷交付補助金[千円]5天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料※ 中小企業優遇について
中小企業者については、中小企業庁の定義に従っております。日本標準産業分類による業種を４区分（卸売業、小売業、サービス業、製造業その他）に分類し、それぞれの区分で、資本金の額（又は出資の総額）、もしくは従業員の数の基準に該当するもの
を中小企業者としています。
中小企業者の基準
業種分類

資本金の額又は出資の総額

常時使用する従業員の数

卸売業

１億円以下

１００人以下

小売業

５千万円以下

５０人以下

サービス業

５千万円以下１００人以下製造業その他

３億円以下

３００人以下※資本金規模もしくは従業員規模のどちらかに該当することが必要で、履歴事項全部証明書の写しあるいは雇用保険申告書等の写しを提出。
※医療法人は、中小企業者ではありません。

３．事業の実施スキーム

経

済

産

業

審査委員会

省

補助金交付

都市ガス振興センター

交付申請

交付審査の上

実績報告

交付決定

補

助

対

6

象

者

確定検査の上補助金交付

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料

４．事業の実施スケジュール（平成３１年度）① ４月１８日：公募開始② ４月１８日～４月２６日：公募説明会開催（東京、大阪、名古屋）③ 補助金交付申請書類提出（公募開始後）④ ５月３１日：公募締切り（消印有効）（原則１回/年募集 予算未達時は追加募集実施）⑤ 補助金交付審査⑥ ７月上旬頃：補助金交付決定⑦ ７月下旬頃：補助事業者向け事務通知説明会実施⑧ 中間報告（詳しくは、事務通知説明会にて説明）⑨ 実績報告書提出（事業完了後３０日以内又は令和２年２月２８日のいずれか早い日まで）⑩ 補助金確定検査（工事施工状況等について必要に応じて現地調査を実施）⑪ 補助金交付（確定検査後）５．補助事業制度について
天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金の手続きについては、「天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程」によりますが、留意点は以下の通りです。交付規程及び以下を熟読の上、応募して下さい。
（１）交付申請（交付規程第７条）
本補助金の交付を希望する事業者は、一般社団法人 都市ガス振興センター宛に当該年度の交付申請書・実施計画書を提出して下さい。（P.23 別紙④参照）①

申請者について補助事業に含まれる設備等の所有者は、必ず申請者として登録して下さい。
申請者が複数となる場合は共同申請とし、交付申請書に各々の役割を明確に示して下さい。各事業者間で十分な連携を取り事業を推進して下さい。
【共同申請となるケース（例）】

天然ガスステーションの設備所有者から天然ガスステーションの運営を委託された事業者が申請する場合（申請者：設備所有者、運営委託事業者）
その他、設備が区分所有となる場合や利害関係者が多数存在する等の場合は、事前にセンターまでご相談下さい。なお、単独申請から共同申請への変更等、申請書提出後の申請者の追加はできません。

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天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）②

公募説明会資料

申請対象となる事業の期間について
単年度事業のため、以下に定められた期間に事業を開始、完了できる場合のみ対象となります。
事業の開始日：交付決定日以降であること。開始日とは、補助事業※において最初に設計、工事等の契約を締結する日とします。
事業の完了日：令和２年２月２８日までに完了すること。
（事業の完了日とは、補助事業※において工事の完了、検収及び費用の支払いが最終完了する日）※ 補助事業を構成する工事等全てが対象です。補助対象経費であるか否かは関係ありません。

（２）交付決定（交付規程第８条）
センターは提出された交付申請書、実施計画書、添付書類に基づいて審査を行い、以下の事項に留意しつつ、補助金の交付が適当と認められたものについて交付決定を行います。
① 申請に係る補助事業の全体計画（資金調達計画、工事計画等）が整っており、準備が確実に行われていること。補助金の交付は、原則、事業者の支払の完了後となりますので、ご注意願います。
（工事の検収が完了ではない）② 申請に係る補助事業に要する経費（設計費、既存設備撤去費、既存設備整備費、新規設備機器費(含む計測装置)、新規設備設置工事費（含む改造工事費）、敷
地内ガス管敷設費）については、見積書の写しを併せて提出して下さい。その際、前記経費６区分の金額根拠が明確になるよう内訳を記載願います。
③ 補助対象経費には、国からの他の補助金（負担金、利子補給金並びに補助金に係る予算の執行の適正化に関する法律第２条第４項第１号に掲げる給付金及び同項第２号に掲げる資金を含む）の対象経費を含まないこと。
※ 地方自治体が実施する補助金については、国が実施する補助金の対象経費に対する対応が、地方自治体毎に異なりますので、該当の地方自治体に直接お問い合わせ下さい。
（３）補助事業を実施する上での注意事項
事業者が見積の依頼、工事等の契約を締結するにあたって注意していただきたい点を以下に記載します。
①

経済産業省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置(以下、停止措置)が講じられている事業者を見積の依頼、契約の相手方としないこと。
（契約金額が税込１００万円未満のものを除く）停止措置を講じた事業者の一覧
は、以下経済産業省のホームページにて確認すること。

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天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料■経済産業省ホームページＵＲＬ
http://www.meti.go.jp/information_2/publicoffer/shimeiteishi.html②

予算執行における経済性等の観点から、補助事業者は、補助事業の実施に関し売買、請負、委託その他の契約を締結する場合において、競争入札（又は３社以上の相見積）により業者選定する必要があります。

③

発注先の選定にあたり、補助事業の運営上、競争入札（又は３社以上の相見積）が著しく困難又は不適当である場合（特定の業者でなければ特許権や、秘密保持契約が侵害される場合等）は、前もって、センターに発注先選定理由書を提出すること。（P.36 別紙⑪参照）なお、理由書の内容や提出の時期によりセンター
にて否認され、該当部分が補助の対象から除外となる場合がありますのでご注
意下さい。

④

見積依頼は必ず書面で行うこと。その際、見積項目が一式で５０万円以上（単体で５０万円以上の機器を除く）とならないよう見積依頼書に明記すること。一式で５０万円以上の見積項目が含まれている場合は、その部分の内訳書を見積書に添付すること。

⑤

申請書提出までに、実施見積（３社以上の相見積）が取れない場合は、１社の概算見積による費用計上でも可。この場合は、申請後に３社以上の相見積を実施し、業者選定をすること。(概算見積をした業者に再度見積依頼しても可)補助事業に要する経費（補助対象外も含む金額）が最も安い業者の見積が、補助対象経費も最も安い場合は、（申請時に提出した概算見積を含める）この業者を選定し、この業者の見積の補助対象経費に補助率を乗じた金額と補助事業あたりの上限金額のどちらか安い金額が、補助金の上限金額となります。
補助事業に要する経費が最も安い業者の見積が、補助対象経費において最も安くない場合については、補助対象経費が最も安い業者（下図のＢ社）の見積の補助
対象経費に補助率を乗じた金額と補助事業あたりの上限金額のどちらか安い金額
が、補助金の上限金額となります。この場合においても補助事業に要する経費が最も安い業者（下図のＡ社）を選定業者としてもよい。

⑥

事業開始日（最初の契約締結日）は交付決定日以降とし、全ての契約締結は交付
決定日以降とすること。交付決定日前の契約締結は補助金交付の対象になりま

9天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料せん。
⑦

補助事業に係る工事、物品購入等に対して当該年度中（令和２年２月２８日まで）に対価の支払い及び精算が完了すること。工事の完了、検収と費用全ての支払いをもって、補助事業の完了となります。

⑧

補助事業に関する工事、物品購入等の費用の支払い方法は、他の支払とは独立させ「金融機関窓口での振込み」とし、請求書ごとに支払いの事実を証明できるもの(銀行振込受領書等)をご用意ください。手形、割賦、相殺等は認められません。
なお金融機関に対する振込手数料は、補助対象となりません。

⑨

支払委託契約（金融会社等が申請者に代わり工事資金等の費用を立替えて工事会社に支払う契約）は、以下を条件に利用を認めるものとします。
・実施計画書（様式第２－２）１．
（２）支払方法に支払委託契約を利用する旨の記載があること
・申請書に支払委託契約書（案可）の写しを添付する。
この場合、金融会社を共同申請者として登録する必要はありません。なお、申請後の支払い方法の変更は認められません。

⑩

交付申請する際は、事業計画や資金計画等を充分考慮のうえ、申請願います。取り下げる場合は、交付規程第９条、１０条に則った手続きが必要となります。

（４）実績報告及び確定検査（交付規程第１６、１７条）
補助事業が完了した時は、事業完了後３０日以内又は、令和２年２月２８日のいず
れか早い日までに実績報告書をセンター宛に提出していただきます。ただし、交付決定の後に実施する事務通知説明会実施日以前に補助事業が完了した場合は、センターの指示に従って下さい。
センターは事業者から実績報告書が提出されたときは、書類審査（仕様書、見積書、契約書、納品書、検収書、請求書、振込証明書等）及び現地調査等の確定検査を行い、事業の成果が交付決定の内容に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、事業者に通知します。
工事内容又は設備能力が申請書通りでない場合等不適当と認められる場合には、補助金不交付や減額の措置が取られる場合があります。
なお、補助事業において、補助対象経費の中に補助事業者の自社製品の調達等に係る経費がある場合は、原価（当該調達品の製造原価等）をもって補助対象経費に計上して下さい。但し製造原価を算出することが困難な場合は、他の合理的な説明をもって原価として認める場合があります。
（５）補助金の支払い（交付規程第１８条）
事業者には、センターから確定通知を受けた後、精算払請求書を提出していただき10天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料ます。その後、センターから事業者に補助金を支払います。
（６）取得財産の管理について（交付規程第２１、２２条）
補助金で取得した資産（取得財産等）については取得財産等管理台帳(様式第１５)を整備し、その管理状況を明らかにしておくとともに、処分制限期間内に資産を処分（転用、譲渡、交換、貸付け、担保に供する処分、廃棄等）しようとするときは、あらかじめセンターの承認を受ける必要があります。処分制限期間は、減価償却資産の耐用年数に関する省令 別表 2 に基づいて設定することを原則とします。
（７）圧縮記帳について
当該補助金の内、固定資産の取得又は改良に充てられた部分の金額については、法人
税法第４２条の規定を適用することができます。但し、既存設備の撤去費等、固定資産の取得又は改良以外に充てられた部分の金額については、法人税法第４２条の規定を適用することはできません。
（８）規定違反に対する措置について
事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法
律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従う必要があります。
なお、これらの規定に違反する行為がなされた場合、次の措置が講じられ得ることに留意して下さい。
① 交付規程第１９条第１項の規定による交付決定の取消、同条第２項の規定による補
助金等の返還及び同条第４項の規定による加算金の納付。
② 適正化法第３０条から第３２条までの規定による罰則。
③ 相当の期間、補助金等の全部又は一部の交付決定を行わないこと。
④ センターが所管する契約について、一定期間指名等の対象外とすること。
① 事業者等の名称及び不正の内容の公表。
（９）暴力団排除に関する誓約について
交付規程第２７条に基づき、申請者は補助金の交付申請書の提出をもって「暴力団排除に関する誓約事項（交付規程別紙参照）に同意したものとします。

（１０）利用状況の報告について
交付規程第２４条に基づき、補助事業の適正な管理のため、補助事業の実施により取得した財産等の利用状況を必要に応じ、確認させて頂きます。

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天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料（１１）補助事業概要の公表について
交付決定後、採択分については事業者名、事業概要、事業成果等をセンターホームペ
ージに掲載させて頂きます。

６．補助事業申請に係る提出書類
本事業に応募される事業者は、公募期間中に以下の書類の提出をお願いいたします。
（１）交付申請書（様式第１-2）（P.23 別紙④参照）（２）実施計画書（様式第 2-2）（P.24～28 別紙⑤参照）※ 補助対象外経費がある場合、申請額整理票（P.32 別紙⑦-2 参照）を添付すること。
※ 共同申請の場合、下記を添付
・実施計画書に記載した補助事業に要する経費等の申請者別内訳（P.31 別紙⑦-1 参照）
・実施計画書に記載した資金調達計画の申請者別内訳（P.33 別紙⑧参照）（３）添付書類
Ⅰ．全体配置図（対象設備の位置が明示されているもの）
Ⅱ．対象設備の配置図及びシステムフロー図、配管図
・補助対象範囲を色分け等で明示すること。
・大型天然ガス自動車への燃料供給に対応できることを示すこと。(P.29 別紙⑥参照)
例１） 天然ガス自動車の軌跡や設備寸法を記載した図面（ディスペンサー近傍に、長さ１２．０ｍ・幅２．５ｍ以上の停車スペース（充填スペース）があり、かつ、そのスペースに大型天然ガス自動車が出入りできること。また、停車スペースや出入りする経路において、地面からキャノピ
ー天井面までの高さが３．２ｍ以上あること）。
例２） 大型天然ガス自動車に燃料供給を実施している写真（補助事業を実施する天然ガスステーション名と車の全景が写っているもの）。
Ⅲ．機器仕様（メーカー、型式、定格能力等を明記した仕様書等）
・全てのガス圧縮機
・ガス圧縮機の整備を行う場合は、交換部品がどの部分かを明示した図面
・更新・増強を行う設備の更新前・増強前設備
・更新・増強を行う設備の更新後・増強後設備
Ⅳ．全ての圧縮機、更新・増強を行う設備の更新前・増強前の設置状況を示す写真（設備本体及び銘板等の写真）。
Ⅴ．前年度の燃料充填量[ｍ３] の分かる資料
対象期間は平成３０年４月１日から平成３１年３月３１日まで
・根拠資料はＰＯＳシステム等から作成した月毎の充填量集計表および都市ガス購入
量を判断できる書類（納入月、納入場所が分かる請求書または検針票の写し、または、ガス供給事業者が発行した証明書）

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天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料

Ⅵ．見積依頼書、見積書の写し


見積依頼は必ず書面にて行うこと。
（P.35 別紙⑩参照）



見積書は経費の区分（設計費、既存設備撤去費、既存設備整備費、新規設備機器費、新規設備設置工事費、敷地内ガス管敷設費）及び補助対象経費が明確に分かるように注釈をつけること。

・見積書の提出は写しとし、原本は必ず大切に保管しておいて下さい。
（概算見積、実施見積とも）
Ⅶ．発注計画書（P.34 別紙⑨参照）
・申請、契約、検収、支払完了予定日等を記載のこと。
Ⅷ．①会社・事業所のパンフレット
役員名簿（氏名、生年月日、性別、会社名、役職名）(P.39 別紙⑬参照）（役員名簿のフォーマットはセンターホームページからダウンロードすることができます）②法人にあっては、発行日が申請日から３か月以内である履歴事項全部証明書又は登記簿謄本等の写し及び直近の財務諸表。
③地方自治体等及び非営利民間団体にあっては、それらを証明する書類
Ⅸ．営業開始後１年以上を経過している天然ガスステーションであることを証明できる
保安検査証等の書類
Ⅹ. 中圧ガス導管でガス供給を受けていることを示す書類(既存設備の図面､ガスメーターの写真等)
XI．交付申請時提出書類チェックリスト（P.44～45 別紙⑯参照）
該当する場合、Ⅰ～XI に加えて、別途下記書類を提出して下さい。
① 中小企業優遇を申請する場合、中小企業基本法に定める中小企業であることを証明できる書類。
資本金の額又は出資の総額：Ⅷ.②の写しの該当箇所をマーキングしたもの。
常時使用する従業員の数 ：雇用保険、労働保険、賃金台帳等の写し。
なお、書類の証明日付が平成３０年４月１日以降であること。
② 設備所有者と運営委託事業者にて共同申請する場合、運営委託に関する契約書の写し。
③ 支払委託契約（金融会社等が申請者に代わり工事資金等の費用を立替えて工事会社に支払う契約）を利用の場合、支払委託契約書（案可）の写し。
④ 発注先の選定に際して競争入札（又は３社以上の相見積）が著しく困難又は不適当である契約を含む場合、発注先選定理由書。（P.36 別紙⑪参照）⑤ 自治体と防災協定等を締結している場合、それを証明できる書類。（防災協定締結証明書等）⑥ 国土交通省のＣＮＧ車普及促進モデル事業や次世代自動車導入加速モデル事業の指定地域として実績がある場合、それを証明できる資料。（ＣＮＧ車普及促進モ

13天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料

デル事業や次世代自動車導入加速モデル事業のホームページ等、P.18 別紙①参照）⑦ 天然ガス以外の燃料を供給する設備との併設がある場合、それを証明できる資料。
（天然ガスステーションと天然ガス以外の燃料を供給する設備が含まれた図面や写真等）⑧ その他、必要な追加書類※ 審査に当たって別途資料の提出をお願いすることがあります。
※ センターへの申請書の提出は１部とし、必ず控えを保管しておいて下さい。提出いた
だいた書類は返却いたしませんのでご注意下さい。

７．書類提出期限及び連絡先≪提出期限≫
令和元年５月３１日（金）（※消印有効、締切り厳守）※ 必要な書類が期限までに提出されなかった場合、センターとしては受理できませんのでご注意下さい。
≪提出方法≫
持参又は郵送※ 郵便事情・事故により期日までに到着しなかった提出書類等については、センターでは責任を負いかねます。書類等の提出にあたっては、配達の記録が残る郵送方法（書留郵便等）のご利用を推奨します。
≪申請・お問合せ先≫〒１０５－０００４ 東京都港区新橋３－７－９ 川辺ビル 5 階
一般社団法人 都市ガス振興センター
事業部 天然ガス化普及促進グループ
ＴＥＬ：０３－６４３５－７６９２≪申請・お問合せ等の受付時間≫［月～金］９：００～１７：２０（１２：００～１３：００を除く）（祝祭日・５月１日・１２月３０日～１月４日を除く）
交付申請書についてはセンターホームページ http://www.gasproc.or.jp/ からダウンロ
ードする事ができます。

14

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料

８．申請から交付までの流れ（１）全体フロー
事業者

都市ガス振興センター

交付申請書提出

個別ヒアリング

公募期間
４月１８日～５月３１日
審査手続等
７月上旬頃

事業開始

審

交付決定通知受理査

交付決定通知事業開始（請負会社等との契約締結）

中間報告（必要に応じて現地調査実施）
事業完了

実績報告

事業完了（2/28 迄）（請負会社等への支払完了）

実績報告（事業完了後 30 日以内又は 2/28 のいずれか早い日迄）

実績報告書受理確 定 検 査（必要に応じて現地調査実施）

補助金支払い支払確定通知受理

支払確定通知

精算払請求

精算払請求書受理

補助金受領

補助金精算払15

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）（２）交付申請準備から事業完了までの期間に事業者が行う業務の詳細フロー
詳細フロー（例）
事業者が行う業務
概算見積依頼

公募説明会資料

必要書類

概算見積依頼書を作成し、見積依頼内容、範囲を明確に
見積依頼書（P.46別紙⑪参照）
し、業者に見積を依頼。

↓
概算見積回答依頼した業者から見積を受領。内容、金額が正しいか、一
見積書（社印要）式５０万円以上の見積項目がないか確認↓
交付申請書を作成し、センターに提出※

交付申請書提出（見積回答日以降かつ公募期間内の日付）

交付決定通知書受領

交付決定通知書（センターが発行）

実施見積依頼書を作成し、競争入札（又は３社以上の相見積）を行う※

見積依頼書（P.46別紙⑪参照）

実施見積回答

見積依頼先から見積を受領。内容、金額が正しいか、一式５０万円以上の見積項目がないか確認

見積書（３社以上、社印要）↓契約締結（事業開始）↓

最も安価な見積業者と契約を締結

契約書（収入印紙要）、又は、注文書および注文請書（収
入印紙要）

施工開始

工事の進捗状況を把握しながら、予定した期間内に工事が完了するよう工程管理を行う

交付申請
↓
交付決定
↓
実施見積依頼
↓↓納品

施工完了後、納品書または完了届け等を受領、および、
仕様通りの能力であることを確認・証明できる書類を受領

納品書又は完了届等↓
検収

契約通り施工（納品）が完了したか確認し、支障がなけれ検収書(納品日以降の日付)
受領書又は検収書等（納品書以降の日付）
ば検収を行う↓
請求

請求書を受領。支払は金融機関からの振込となるよう経理
請求書（検収書以降の日付）部門に伝える

↓
中間報告
↓
支払完了
（事業完了）

必要に応じてセンターに中間報告を行う

実績報告書の途中段階のもの(申請者印不要)

施工業者等に費用を支払い、証明書を入手すること金融機関発行の振込証明書、又は、支払伝票等および領収書（収入印紙要）・ 補助事業の遂行にあたっては、上記事業の流れを参考に、各段階において補助事業者自身が主体となって必要な作業を進めて下さい。（あくまで参考であり異なるケースもあります）
・ 必要な書類を適切な時期に発行または入手し、日付の整合がとれているか確認をとりながら事業を進めて下さい。
・ 必要書類の原本（ 原本を契約先に渡す場合は そのコピー） は 、大切に保管して おいて 下さい。
実績報告時、必要書類のコピーを添付して いただきます。また原本の確認をさせて 頂く場合があります。
・ 売買、請負、委託その他の契約を締結するときは、競争入札（又は３社以上の相見積）により発注先を選定して下さい。
・ 補助事業を構成する全ての工事等（補助対象経費であるか否かは関係ありません）の完了、検収と費用の支払いをもって補助事業の完了とします。
※ 発注先の選定にあたり、補助事業の運営上、競争入札（又は３社以上の相見積）が著しく困難又は不適当である場合は、事由発生次第、センターに発注先選定理由書を提出願います。尚、理由書の内容や提出の時期によりセンターにて否認され、該当部分が補助の対象から除外となる場合がありますのでご注意下さい。

16

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）

公募説明会資料【個人情報の利用目的について】
本補助事業に伴い一般社団法人 都市ガス振興センターが事業者の方々から取得した個人情報は以下の目的に利用いたします。
・ 「平成３１年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金」に係る業務（ご連絡、資料送付、他の同類国庫補助金に対する重複申請の調査等）
なお、本補助事業に伴いご提供いただいた個人情報を上記の目的以外で利用することはありません。
（但し、法令等により定められている場合を除きます）

17

（別紙①）
天然ガスステーション過疎地について
天然ガスステーション過疎地とは、市町村内の天然ガスステーション数が３か所以下の市町村である。以下に記載する以外の市町村が該当する。
・北海道札幌市
・埼玉県さいたま市
・神奈川県横浜市
・愛知県名古屋市
・京都府京都市・大阪府大阪市
・兵庫県神戸市・広島県広島市
ＣＮＧ車普及促進モデル事業や次世代自動車導入加速モデル事業の指定地域として実績がある地域について以下に記載する市町村及び地域が該当する。
ＣＮＧ車普及促進モデル事業
・北海道札幌市・新潟県長岡市・千葉県柏市・埼玉県さいたま市
・神奈川県 横浜市、川崎市
・静岡県 富士市、富士宮市
・愛知県 小牧市、中部国際空港
・大阪府 八尾市、
・関西国際空港、・りんくうタウン・兵庫県 西宮市、尼崎市
次世代自動車導入加速モデル事業
・広島県 広島市

18

（別紙②）
補助対象設備について交付規程〔別表１別紙２〕１．
（１）の設備の構成機器・部品・構造物を下表に記載する。
補助対象設備
受

電設

構成機器・部品・構造物

備 高圧交流開閉器、キュービクル式受変電設備

ガ ス 圧 縮 機 ガス圧縮機本体、原動機及び補機（弁、圧力計、温度計、水分除去装置、圧力※制御装置、吸入フィルター、吐出フィルター、インタークーラー、アフターク
ーラー、オイルセパレーター、潤滑油タンク、潤滑油ポンプ、サージタンク、
安全弁、V ベルト）
、吸入から吐出までの本体及び補機の接続配管・ホース、ベース架台、防音ボックス、防音ボックス換気設備、防音ボックス照明設備、原動機側制御盤及び付属電気設備

蓄

ガ

ス

器 ガス容器本体、弁、安全弁、圧力計、温度計、圧力制御装置、接続配管、ガス※

容器取付架台、カバー、照明設備

ディスペンサー 流量計、弁、圧力計、温度計、圧力制御装置、充填ホース、緊急離脱カプラー、※

充填カプラー、表示器、接続配管・ホース、POS システム

ガス圧縮機用
冷却

装

置

冷却塔、ポンプ、熱交換器、ファン、原動機、接続配管・ホース

計装空気圧縮機 計装空気圧縮機本体、原動機及び補機、接続配管・ホース
サ ク シ ョ ン サクションスナッバータンク、弁、安全弁、圧力計、圧力制御装置、フィルタ
ス ナ ッ バ ー ー
冷却散水ポンプ
及 び 貯 水 槽付属配

冷却散水ポンプ、原動機及び補機、貯水槽及び付属品

管 高圧ガス製造設備に係るガス配管（フレームアレスター、放散管、弁等の付属品を含む）、冷却散水設備用配管（弁、散水ノズル等の付属品を含む貯水槽以降
及び貯水槽への給水配管）、計装空気配管（弁等の付属品を含む）

制

御

装

置 圧縮機・蓄ガス器・ディスペンサー・冷却散水ポンプ・計装空気圧縮機・防爆
管理システムの制御装置、ガス漏れ検知警報設備、感震設備、制御盤ボックス

障万

壁 高圧ガス保安法により、設置が必要となる障壁
代

塀 高圧ガス保安法における天然ガススタンドの境界線を明示し、関係者以外の立入を防止する為、重要な機器への車両の衝突を防止する為、天然ガススタンドの保安の確保に影響する設備を関係者以外のものが安易に操作できないように防護する為、及び条例等に定める騒音基準を満たす為の塀等（コンクリート塀の他、ブロック塀、ネットフェンス、バリケード、チェーンポール等を含む）

キ ャ ノ ピ ー キャノピー本体

19

※ 補足：ガス圧縮機、蓄ガス器、ディスペンサーにおいて其々以下のように定義する。


ガス圧縮機ユニット
ガス圧縮機とガス圧縮機用冷却装置、計装空気圧縮機、サクションスナッバー、付属配管、制御装置、これらの設備の全て又は一部を一体化し、電気工事を含めて事前に工場等で組み立てた設備。



蓄ガス器ユニット
蓄ガス器と付属配管、制御装置、これらの設備の全て又は一部を一体化し、電気工事を含めて事前に工場等で組み立てた設備。



ディスペンサーユニット
ディスペンサーと付属配管、制御装置、これらの設備の全て又は一部を一体化し、電気工事
を含めて事前に工場等で組み立てた設備。

20

（別紙③）
補助対象となる事業について（設備の更新・増強と圧縮機の整備）補助事業は、交付規程〔別表１別紙２〕１．
（１）の設備の更新・増強と２．
（１）の設備（圧縮機）の整備が対象である。各設備の更新・増強、整備に該当する内容を以下に記載する。
（１）設備の更新・増強

更新とは：既存の設備を撤去して同種同一機能の新規の設備を設置すること。

増強とは：既存の設備に追加して同種の設備を増設すること、または既存の設備を撤去して同種であるが機能（容量や能力等）が向上した新規の設備を設置すること。
補助対象設備受

電

該当する内容設

備 ・高圧交流開閉器の更新・増強
・キュービクル式受変電設備の更新・増強
ガ ス 圧 縮 機 ・ガス圧縮機ユニットの更新・増強
・ガス圧縮機本体の更新・増強
蓄 ガ ス 器 ・蓄ガス器ユニットの更新・増強
・ガス容器本体の更新・増強
ディスペンサー ・ディスペンサーユニットの更新・増強
・POS システムの更新・増強
ガ ス 圧 縮 機 用 ・冷却塔の更新・増強
冷 却 装 置 ・熱交換器の更新・増強
計装空気圧縮機 ・計装空気圧縮機本体の更新・増強
サ ク シ ョ ン・サクションスナッバータンクの更新・増強
ス ナ ッ バ ー
冷却散水ポンプ ・冷却散水ポンプの更新・増強
及 び 貯 水 槽 ・貯水槽の更新・増強
付 属 配 管 ・高圧ガス製造設備に係るガス配管の更新・増強
・冷却散水設備用配管の更新・増強
・計装空気配管の更新・増強
制 御 装 置 ・圧縮機・蓄ガス器・ディスペンサー・冷却散水ポンプ・計装空気圧縮機・防爆
管理システムの制御装置の更新・増強
・ガス漏れ検知警報設備の更新・増強
・感震設備の更新・増強
・制御盤ボックスの更新・増強
障壁 ・高圧ガス保安法により、設置が必要となる障壁の更新・増強
万代
塀 ・高圧ガス保安法における天然ガススタンド（本補助事業では天然ガスステーシ
ョンと呼称）の境界線を明示し、関係者以外の立入を防止する為、重要な機器への車両の衝突を防止する為、天然ガススタンドの保安の確保に影響する設備
を関係者以外のものが安易に操作できないように防護する為、及び条例等に定める騒音基準を満たす為の塀等の更新・増強
キ ャ ノ ピ ー ・キャノピー本体の更新・増強※ 上記更新・増強作業に必要とされる部品の交換作業等も補助対象に該当する。

21

（２）ガス圧縮機の整備：ガス圧縮機の構成機器・部品の点検・調整・交換を行うこと
圧縮機メーカが定める計画的な整備（開放検査等）や主要部品の調整・加工・交換、それらに必要な仮設、試運転調整、現場管理などが補助対象に該当する。（下記 1）2）の例を参照）
ただし、注記①~③の項目は対象外とする。
１）圧縮機メーカが定める計画的な整備の項目例
吸入弁・吐出弁の点検、吸入弁・吐出弁の交換、ピストンリングの点検、ピストンリングの交換、ライダーリングの交換、ピストンの点検、ピストンの交換、シリンダの加工、逆止弁の分解整備、オイルセパレーターエレメントの交換、フィルターエレメントの交換、V ベル
トの交換、冷却ファンベルトの交換、冷却ファンプーリの交換、冷却ファンプーリベアリン
グのグリスアップ、冷却ファンモーターベアリングの交換、換気扇モーターのグリスアップ、駆動用モーターのグリスアップ、遮断弁の分解整備、メカニカルシールの交換、軸受のグリ
スアップ、軸受の交換、フロースイッチの交換、リリーフ弁の分解整備、圧力計の交換、クランクケース入替、潤滑油の交換、冷却水の交換、ガスケット・パッキンの交換
２）主要部品の例
原動機及び補機（弁、圧力計、温度計、水分除去装置、圧力制御装置、吸入フィルター、吐出フィルター、インタークーラー、アフタークーラー、オイルセパレーター、潤滑油タンク、
潤滑油ポンプ、サージタンク、安全弁、V ベルト）、吸入から吐出までの本体及び補機の接続
配管・ホース、ベース架台、防音ボックス、防音ボックス換気設備、防音ボックス照明設備、原動機側制御盤及び付属電気設備

注記）①消耗品及び備品（一括償却資産）に該当する部品のみの更新・交換②高圧ガス保安法、電事法等による法定点検・検査・報告に関する費用③予備品・準備品の確保に関する費用の全て

22

（別紙④）（様式第１－２)番

受 理 番 号 （センターで記入）

号

申請日(記入日)

申請者の社内上申番号を記入する（空欄可）。

令和

元
年

5

月

31

平成３1年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）
交付申請書
募集期間内であるこ
一般社団法人
とを確認。
都市ガス振興センター
御中
天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金、交付規程第7条第2項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
申請者が複数の場合
記
下記の※を参照。
１．申請者
印
法人名

株式会社虎ノ門エナジー

代表者名

虎ノ門 一郎役

代表取締役 社長

職

郵便
番号
住

※

所

105

社印

-

0001

東京都港区虎ノ門１－１－１

代表者印

申請者が複数の場合は、全ての申請者について記入のうえ押印すること。
記入順序は所有者、運営委託会社、その他の順とし、複数の申請者が補助対象設備を所有する予定の場合は補助金交付申請金額が多い申請者を先に記入すること。

23日

（別紙⑤）（様式第２－２）
平成３1年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）
実施計画書
天然ガスステーション過疎地
に関して別紙①参照。
１．補助事業の実施計画（１）実施場所
天然ガス
（ 222
－
）
0050
ステーション過疎地
都道府県から記載する。
住所に該当

神奈川県横浜市港北区中央１－１－１

最寄り駅

JR横浜線 新横浜駅

施設の名称

港北エコ・ステーション

施設の所有者

株式会社虎ノ門エナジー

既設ガス圧縮機の合計能力と台数

500m3/h、２台（２）支払方法○ 金融機関振込（３）共同申請情報（４）その他特記事項

リース

（

）

○○線、○○駅等を記載する。

賃貸

支払委託
支払委託先： （）

共同申請者があれば、社名と役割（所有者、運営委託会社、その他）を記載する。

（５）中小企業優遇による申請○ 該当あり該当なし（６）補助事業の概要
ディスペンサー1台（シングルタイプ）更新する。
POSシステム1セット、制御装置(防爆装置）１セットを更新する。
蓄ガス器容器を250L2本を増強し10本とする。
対象設備名と実施内容（更新、増強、整備）を記載す
圧縮機2台の計画的な整備を実施する。
別途添付する充填量データから記載する。

２．審査に係る事項＜ａ．費用対効果＞①前年度の燃料充填量

298,655②補助金交付申請額

12,617,000

m3
円
3

23.7

費用対効果（＝①／②）「７．補助対象経費の算出根拠」の値が自動転記される。

m /千円①②から自動計算

供給能力の増強は、ガス充填制御＜ｂ．災害時の強靭性＞
等の改造によるものも含まれる。
＊該当する項目にチェック（括弧に○を記入）すること。
チェック
評価項目
内容
(
) ① 自治体と防災協定等を締結している。
国土交通省のCNG車普及促進モデル事業または次世代自○ ) ②
災害時の強靭性 (動車導入加速事業の指定地域の実績がある。
( ○ ) ③ 供給能力の増強である。
( ○ ) ④ 天然ガス以外の燃料を供給する設備を併設している。
※ 実績報告時にチェックした内容を満たせていない場合、補助金が交付されません。

３．事業実施工程表・別紙「発注計画書」の通り。
・補助事業の開始及び完了予定日
開始予定日
令和
事業
完了予定日
令和

開始予定日は最初の工事等の契約予定日、完了予定日は最終の支払完了予定日を記入する。
元
元

年
年

24

8
12

月
月

1
15

日
日

（別紙⑤）

４．補助事業後の都市ガス供給事業者
法人名

横浜瓦斯株式会社

部署名

業務用エネルギー事業部（フリガナ）

ネギシ ハナコ

担当者名

根岸

役 職

課長
（

住 所
電話番号
E-mailアドレス

花子

230

－

0001

）

神奈川県横浜市鶴見区鶴見２３５１
045 － 421 － 84xx
h-negishi@yokohama-gas.co.jp

FAX番号

25

045 －

421

－

84xx

（別紙⑤）

５．補助事業者の概要
法人名株式会社虎ノ門エナジー

代表者名

虎ノ門 一郎役職

代表取締役 社長
（

住所
電話番号
業種
資本金
決算情報

法人名、代表者名、役職、住所は履歴事項全部事項証明書に記載の通りとする。

105

－

0001

申請者が複数の場合は、補助対象設備を所有する予定の申請者を筆頭に記入し、続いて使用者を記入する。その他の書類についても連名で記載する場合は、この順番で記載する。

）

東京都港区虎ノ門１－１－１
03
ガス業

－

6435

－

38xx

FAX番号

03

－

6435

－

38xx

従業員数
円
212
人
285百万
経常利益
前年度
売上高
円
25,672百万866百万円
補助対象設備 ( ○ ) 所有者
該当する項目にすべてチェック（括弧に○を記入）する。
に対する申請 () 運営委託会社
その他に該当する場合、内容を記載する。
者の役割 () その他（）＊各項目について直近決算年度末の数値を補助事業者の単体ベースで記入すること。

26

（別紙⑤）

６．補助事業担当窓口
申請者

担当者印

法人名

株式会社虎ノ門エナジー

部署名

ステーション統括部 管理課（フリガナ）

シンバシ ゴロウ

実施責任者名

新橋 五郎

新
印
橋
申請者が複数の場合は、補助対象設備を所有する予定の申請者を筆頭に記入し、続いて使用者を記入する。その他の書類についても連名で記載する場合は、この順番で記載する。

課長

役職

105

（
住所

0001

－

）

東京都港区虎ノ門１－１－１
03

電話番号
E-mailアドレス

－

3564

－ 76xx

03

FAX番号

－

3564

－

15xx

goro.shimbashi@tora-en.co.jp※申請者が複数の場合、全ての申請者の担当者連絡先について記入のうえ押印すること。

７．補助対象経費の算出根拠
補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額
補助事業に区分
補助対象経費要する経費

補助率

補助金交付申請額

1,023,000 円

1,023,000 円

1/2

511,500

円①-Ⅱ 既存設備撤去費

512,000 円

512,000 円

1/2

256,000

円①-Ⅲ 新規設備機器費

14,815,000 円

14,815,000 円

1/2

7,407,500円①-Ⅳ 新規設備設置工事費

3,012,000 円

2,912,000 円

1/2

1,456,000円①-Ⅴ 敷地内ガス管敷設費

0 円

0 円

1/2

0

円

5,972,000 円

5,972,000 円

1/2

2,986,000円

25,334,000 円

25,234,000 円

12,617,000

円

①-Ⅰ 設

計

費

既存設備整備費②

合計※「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
なお、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
※「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
※「補助金の額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。
※申請者が複数の場合、合計金額を記入してください。

金額記入欄は空欄とせず"0" を記載する

８．資金調達計画（補助事業に要する経費）
調達先

補助金

自己資金

調達金額

12,617,000 円

11,000,000 円

借入金

合 計

0円

25,334,000 円※金額に消費税等は含まないこと。
※申請者が複数の場合、合計金額を記入し、申請者ごとの計画が分かる書類を添付すること。

９．確認事項＊該当する項目にチェック（括弧に○を記入）すること。
()

国からの他の補助金との重複（予定含む）
該当する場合、補助金名称：() 自社製品の調達等※補助対象経費に、国からの補助金等（補助金に係る予算の執行の適正化に関する法律第2条第1項に規定する補助金等をいう。）の対象経費を含む事業ではないこと（法令等の規定により、補助対象経費に充当することが認められているものを除く）。

27

（別紙⑤）

１０．補助事業の具体的な内容（１）更新・増強設備詳細
更新・増強前
設備名称

仕様

更新・増強後台数仕様

更新 増強 台数

ディスペンサー（ユニット）

シングルタイプ

1 シングルタイプ○

1

ディスペンサー（ＰＯＳシステム）

GP5050対応システム

1 GP5050対応システム

○

1

制御装置
（防爆管理システム
制御装置）

GP5050用対応型

1 GP5050用対応型

○

1

蓄ガス器
（ガス容器本体）

250Ｌ

8 250Ｌ○ 10

別紙②の表の設備名称を記載。上段は「補助対象設備」の名称を記載。下段は「構成機器・部品・構造物」の名称（該当する主なもの）を記載する。

設備の仕様、特徴などを更新前後で違いが分かるように記載する。型式や容量でも可。

（２）ガス圧縮機の整備

整備台数 （ 2

名称

メーカー

型式

１号
２号

加地テック㈱加地テック㈱XP4A-75GH
XP4A-75GH

）台

能力

250
250

28

整備の概要
m3/h グリスアップ
m3/h 9000時間オーバーホール
m3/h

29

30

（別紙⑦-1）

補助事業に要する経費等の申請者別内訳について(記入例)「補助対象経費」×「補助率」の金額を記入。但し、１円未満は切り捨てとする。

合計
補助事業に要する経費

補助対象経費1,023,000円

1,023,000

512,000円

新規設備機器費①-Ⅲ（含む計測装置）

14,815,000①-Ⅳ

新規設備設置工事費（含む改造工事費）

①-Ⅴ
②

①-Ⅰ
①-Ⅱ

区

分

補助率

補助金交付申請額

設

計

円

1/2

511,500円

512,000円

1/2

256,000円

円

14,815,000円

1/2

7,407,500円

3,012,000円

2,912,000円

1/2

1,456,000円

敷地内ガス管敷設費

0

円

0

円

1/2

0

円

既存設備整備費

5,972,000

円

5,972,000円

1/2

2,986,000円

25,334,000円

25,234,000円

12,617,000円

費

既存設備撤去費合計株式会社虎ノ門エナジー

補助事業に要する経費

補助対象経費補助率

補助金交付申請額

1,023,000円

1,023,000円

1/2

511,500円

512,000円

512,000円

1/2

256,000

新規設備機器費①-Ⅲ（含む計測装置）円

14,815,000円

14,815,000円

1/2

7,407,500①-Ⅳ

新規設備設置工事費（含む改造工事費）

円

3,012,000円

2,912,000円

1/2

1,456,000円①-Ⅴ

敷地内ガス管敷設費

0

円

0

円

1/2

0

円

②

既存設備整備費

0

円

0

円

1/2

0

円

19,362,000円

19,262,000円

9,631,000円

補助事業に要する経費

補助対象経費

0円

0

既存設備撤去費

0円

新規設備機器費①-Ⅲ（含む計測装置）

0①-Ⅳ

新規設備設置工事費（含む改造工事費）

①-Ⅴ
②

①-Ⅰ
①-Ⅱ

区

分

設

計

「補助対象経費」×「補助率」の金額を記入。合計が「合計」の表の金額に合うよう申請者間で１円単位の切捨て切上げは調整する。

費

既存設備撤去費合計

株式会社港北商事

①-Ⅰ
①-Ⅱ

合

区

分

補助率

補助金交付申請額

設

計

円

1/2

0

円

0

円

1/2

0

円

円

0

円

1/2

0

円

0

円

0

円

1/2

0

円

敷地内ガス管敷設費

0

円

0

円

1/2

0

円

既存設備整備費

5,972,000

円

5,972,000円

1/2

2,986,000

円

5,972,000

円

5,972,000円

2,986,000

円

計

費

31

（別紙⑦-2）

平成３1年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金

申請金額整理表

補助事業に要する経費
見積件名

①-Ⅰ

見積会社
設

ディスペンサー・POSシステム
更新および蓄ガス器増強工事

南関東エンジニアリング㈱圧縮機開放整備工事

シーエムピーサービス㈱

合計

計

①-Ⅱ
費

①-Ⅲ

既存設備撤去費 新規設備機器費補助対象経費

①-Ⅳ

①-Ⅴ

②

新規設備
設置工事費

敷地内ガス管
敷設費

既存設備
整備費

①-Ⅰ
設

合計

計

①-Ⅱ
費

①-Ⅲ

既存設備撤去費 新規設備機器費

①-Ⅳ

①-Ⅴ

②

新規設備
設置工事費

敷地内ガス管
敷設費

既存設備
整備費

合計

1,023,000

512,000

14,815,000

3,012,000

0019,362,000

1,023,000

512,000

14,815,000

2,912,000

0019,262,000

0

0

0

0

0

5,972,000

5,972,000

0

0

0

0

0

5,972,000

5,972,000

1,023,000

512,000

14,815,000

3,012,000

0
補助率

0

0

0

0

0

0

5,972,000

25,334,000

1,023,000

512,000

14,815,000

2,912,000

05,972,000

25,234,000

1/2

補助金

511,500

256,000

7,407,500

1,456,000

02,986,000

12,617,000

補助対象外経費がある場合は、費用区分、具体的内容、金額を記載する。

※補助対象外の内訳①-Ⅳ新規設備設置工事費、3,012,000円の内、蓄ガス器増強工事に伴う、高圧保安法関連検査費：10,000円が補助対象外費用

32

（別紙⑧）

申請者別の資金調達計画について(記入例)

申請者が複数の場合、下記を参考に記入。

株式会社虎ノ門エナジー
調 達 先

補 助 金

調達金額

9,631,000

自己資金円

9,731,000

借 入 金
円

0

合
円

計

19,362,000円

株式会社港北商事
調 達 先

補 助 金

調達金額

2,986,000

自己資金円

2,986,000

33

借 入 金
円

0

合
円

計

5,972,000円

（別紙⑨）
平成３1年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金
発注計画書(記入例）
見積依頼書の件名を記載すること

件名：
Ｎｏ

年

月

日

発 注

計 画
金額は税別価格とすること

1

令和○年○月○日

概算見積依頼（〇〇(株)）2

令和○年○月○日

概算見積回答（〇〇(株)： ○○，○○○円）

3

令和○年○月○日

交付申請

4

令和○年○月○日

実施見積依頼（〇〇(株)、 (株)△△、 □□(株)）5

令和○年○月○日

実施見積回答（〇〇(株)、 (株)△△、 □□(株)）6

令和○年○月○日

契約締結

7

令和○年○月○日

納品

8

令和○年○月○日

検収9

令和○年○月○日

請求

10

令和○年○月○日

支払い完了

11

令和○年○月○日

実績報告

交付申請以降は、予定を記載すること

12
13

補助事業に要する経費を構成するすべての契約ついて、件名ごとに本紙を作成すること。

14
15
16
17
18
19
20

34

（別紙⑩）
南関東エンジニアリング株式会社

御中

依頼日：令和元年５月９日

見積依頼書（記入例）

依頼書は、見積件名ごと、見積依頼先ごとに作成して下さい。

株式会社虎ノ門エナジー
ステーション統括部

管理課
新橋 五郎

見積件名

ディスペンサー・POSシステム更新、蓄ガス器増強工事
及び既存ガス圧縮機整備工事

納入場所

株式会社虎ノ門エナジー 港北エコ・ステーション

工期

印

令和元年８月１日～令和元年１２月１５日

見積書提出期限 令和元年５月２４日
引き合い仕様書

有り

無し

添付図面

有り

無し
見積条件

見積内容は下記①-Ⅰ～⑤-Ⅴ、②のとおりであり、経費は①-Ⅰ～⑤-Ⅴ、②に分類して記載すること。一式で５０万円以上の場合、見積項目の内訳を記載すること（単体で５０万円以上の機器除く）。また、値引きの際は、どの見積項目に対して行うか明確に表示すること。

①-Ⅰ 設計費

ディスペンサー・POSシステム更新および蓄ガス器増強工事の設計費用①-Ⅱ 既存設備撤去費

既存ディスペンサー及びPOSシステムの電気配線、通信配線①-Ⅲ 新規設備機器費

ディスペンサー1台、POSシステム一式、電気配線、通信配線
蓄ガス容器250L 2本①-Ⅳ 新規設備設置工事費機器の運搬、搬入、据え付け、試運転調整、各種配管、電気工事に必要な費用①-Ⅴ 敷地内ガス管敷設費（該当なし）②

既存設備整備費

既存ガス圧縮機の点検、検査、部品の交換、調整、加工、試運転調整
現場管理に必要な費用※法定検査に伴う費用は補助対象外とする。

35

（別紙⑪）
一般社団法人都市ガス振興センター

令和元年○月○日
御中

発注先選定理由書（記入例）○○○株式会社△△△部
申請者□□

見積依頼書の件名を記載すること

□□

印

見積件名
発注予定先

□□社

提出理由

選定理由

注）センター内の審査で合理的理由として認められない
場合、補助金額の確定作業において、該当部分を補助の対象から除外する場合があります。
合理的理由として原則認められない例・導入したい設備の代理店なので・メーカーに直接見積を取るのが最も安価
・構内業者だから・施工の信頼性が高いから・対応が早いから
・ガス供給会社だから

36

(別紙⑫）
敷地内ガス配管敷設工事で、対象設備と対象外設備（将来増設用分岐バルブ設置含む）に接続する工事を行う
場合は、断面積比按分にて補助対象経費を決定する。
１． まず、専用配管と共用配管について個別に見積を行うか、一括見積の中で専用配管、共用配管、および対象外配管についての区分費用を明確にすることが可能な場合、以下の方法で按分します。
【配管例での敷地内ガス管の補助対象経費算出】
表1 口径と断面積(Ｇ)

[配管例]

口径

対
象
外
設
備

対
象
設
備

①

対
象
設
備

③

6A
8A
10A
15A
20A
25A
32A
40A
50A
65A
80A
90A
100A
125A
150A
175A
200A
225A
250A
300A
350A
400A
450A
500A

⑤

②

④

区間

適用

管種

口径
(A)

延長
(m)

[計算例１]
区間見積

①

専用

Ｇ

50A

4.0m

100,000円

②

専用

Ｇ

80A

5.0m

200,000円

③

対象外

Ｇ

50A

4.0m

100,000円

④

共用

Ｇ

80A

5.0m

200,000円

⑤

専用

Ｇ

50A

4.0m

100,000円⑥

共用

Ｇ

80A 10.0m

400,000円

Ｇ

100A 18.0m

900,000円⑦ 共用連続⑥合計⑦

2,000,000円[計算例２]
一括見積

2,000,000円

断面積
(㎝2)
0.332
0.664
1.27
2.03
3.66
5.98
10.0
13.6
22.0
36.2
51.1
68.2
87.0
134.0
189.0
255.0
329.0
413.0
507.0
729.0
906.0
1200.01530.01900.0

表2 口径と断面積(ＰＥ)

口径
25
30
50
75
100
150
200
300

断面積
(㎝2)
5.8
9.2
19.0
42.0
73.9
166.0
285.0
605.0

(JIS K 6774 1998による計算
値)

尚、
表1、2に記載のない実使用のガス管の断面積を用いても可。
その場合は、根拠資料等の添付必須。

(JIS配管用炭素鋼管G3452
1997 による計算値)[計算例１]
各区間対象断面積の算出
対象断面積 ： 共用配管の断面積のうち、対象設備に供される仮想断面積。対象外配管は0cm2。
区間①
区間②
区間③
区間④

対象断面積 ＝ 22.0cm2(断面積)
対象断面積 ＝ 51.1cm2(断面積)
対象断面積 ＝ 0cm2
対象断面積 ＝ 区間④の断面積×(区間②の対象断面積＋区間③の対象断面積)÷(区間②の断面積＋区間③の断面積)＝ 51.1×(51.1＋0)÷(51.1＋22.0)＝ 35.7211 cm2(小数点第5位以下四捨五入)
区間⑤ 対象断面積 ＝ 22.0cm2(断面積)区間⑥ 対象断面積 ＝ 区間⑥の断面積×(区間④の対象断面積＋区間⑤の対象断面積)÷(区間④の断面積＋区間⑤の断面積)＝ 51.1×(35.7211＋22.0)÷(51.1＋22.0)＝ 40.3495 cm2(小数点第5位以下四捨五入)
区間⑦ 対象断面積 ＝ 区間⑦の断面積×区間⑥と同様の按分（共用連続）＝ 87.0×(35.7211＋22.0)÷(51.1＋22.0)＝ 68.6968 cm2(小数点第5位以下四捨五入)

補助対象経費＝ ①見積金額 ＋ ②見積金額 ＋ ④見積金額 ×＋ ⑥見積金額 ×＝＝⑥の対象断面積＋ ⑦見積金額 ×⑥の断面積

100,000円 ＋ 200,000円 ＋ 200,000円 ×＋ 400,000円 ×④の対象断面積＋ ⑤見積金額④の断面積40.3495cm2
51.1cm2

35.7211cm2
51.1cm2＋ 900,000円 ×

1,566,312 円(小数点以下切り捨て)

37⑦の対象断面積⑦の断面積＋ 100,000円

68.6968cm2
87.0cm2

（別紙⑫）
２． 次に、専用配管、共用配管、および対象外配管と分割して見積が不可能な場合は、一括の見積金額を配管口
径、配管延長、および配管断面積より按分します。

[按分手順]
Ａ.配管区間の専用・共用・対象外の配管区分を明確にする
Ｂ.アイソメ図、あるいは配管模式図に区間毎の口径、および延長を記載
Ｃ.配管区間毎の口径×延長を算出
Ｄ.区間割合の算出
区間割合 ＝区間（口径 × 延長）
×100
全区間（口径 × 延長）の合計

Ｅ.【按分前】区間割当費用の算出

配管b【按分前】区間割当費用 ＝ 敷地内ガス管敷設費 × 区間割合

Ｆ.区間配管口径の断面積の確認（前項表1、2参照）

共用配管
ガスの流れ→

Ｇ.対象断面積の算出
・専用配管対象断面積＝

断面積

・共用配管対象断面積＝

共用配管実断面積 ×・対象外配管対象断面積＝

配管a

分岐後aの対象断面積＋分岐後bの対象断面積
分岐後aの断面積＋分岐後bの断面積

0cm2

Ｈ.【按分後】区間割当費用の算出【按分後】区間割当費用＝【按分前】区間割当費用 ×

対象断面積
断面積

補助対象経費は、Ｈ．【按分後】区間割当費用合計の小数点以下を切り捨てし決定【配管例での敷地内ガス管の補助対象経費算出】[計算例２]
配管例の断面積按分計算を按分手順 Ａ～Ｈに基づき、表にまとめると以下の通りとなります。
敷地内ガス管敷設費
Ａ
区間

適用

①
専用
②
専用
③
対象外
④
共用
⑤
専用
⑥
共用
⑦ 共用連続⑧⑨⑩
合計2,000,000 円

Ｂ

Ｃ

Ｄ

Ｅ

Ｆ

管種

口径
(A)

延長
(m)

口径×延長

区間割合

【按分前】
区間割当費用
(円)

Ｇ
Ｇ
Ｇ
Ｇ
Ｇ
Ｇ
Ｇ

50
80
50
80
50
80
100

4.0
5.0
4.0
5.0
4.0
10.0
18.0

200.0
400.0
200.0
400.0
200.0
800.0
1,800.0

5.0000%10.0000%
5.0000%10.0000%
5.0000%20.0000%
45.0000%

100,000.0
200,000.0
100,000.0
200,000.0
100,000.0
400,000.0
900,000.0

4,000.0 100.0000%

2,000,000.0

断面積
(cm2)

22.0
51.1
22.0
51.1
22.0
51.1
87.0

Ｇ

Ｈ

対象断面積
(cm2)

【按分後】
区間割当費用(円)

22.0000
51.1000
0.000035.721122.0000
40.3495
68.6968

100,000.0
200,000.0
0.0
139,808.6
100,000.0
315,847.4
710,656.6

1,566,312.6

Ｇ.各区間対象断面積の算出
区間① 対象断面積 ＝ 22.0cm2(断面積)区間② 対象断面積 ＝ 51.1cm2(断面積)区間③ 対象断面積 ＝ 0cm2
区間④ 対象断面積 ＝ 区間④の断面積×(区間②の対象断面積＋区間③の対象断面積)÷(区間②の断面積＋区間③の断面積)＝ 51.1×(51.1＋0)÷(51.1＋22.0)＝ 35.7211cm2(小数点第5位以下四捨五入)
区間⑤ 対象断面積 ＝ 22.0cm2(断面積)区間⑥ 対象断面積 ＝ 区間⑥の断面積×(区間④の対象断面積＋区間⑤の対象断面積)÷(区間④の断面積＋区間⑤の断面積)＝ 51.1×(35.7211＋22.0)÷(51.1＋22.0)＝ 40.3495cm2(小数点第5位以下四捨五入)
区間⑦ 対象断面積 ＝ 区間⑦の断面積×区間⑥と同様の按分（共用連続）＝ 87.0×(35.7211＋22.0)÷(51.1＋22.0)＝ 68.6968cm2(小数点第5位以下四捨五入)

敷地内ガス管敷設費補助対象経費

38

1,566,312 円 (小数点以下切り捨て)

(別紙⑬）

役員名簿
氏名カナ
ﾄﾗﾉﾓﾝ

ｲﾁﾛｳ

氏名漢字
虎ノ門

一郎

生年月日
和暦 年
月
S

30

4

日
1

性別

会社名

役職名

Ｍ

虎ノ門工業株式会社代表取締役社長
以下余白

記入上の注意（注意１）
役員名簿については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正はT、昭和はS、平成はH、数字は２桁半角）、性別（半角で男性はM、女性はF）、会社名及び役職名を記載する。（上記記載例参照）。
また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。
（注意２）
地方自治体は、作成不要。
（注意３）
共同申請の場合は、各社の役員名簿を作成する。

39

（別紙⑭)
法務省ホームページより

登記事項証明書
登記簿謄抄本
交付申請書
概要記録事項証明書

・「法人にあっては、履歴事項全部証明書又は登記簿謄本の写し」を取得する場合は、「①全部事項証明書（謄本）」の履歴事項証明書（閉鎖されていない登記事項の証明）にレ印をつけ、各法務局で交付申請してください。

40

（別紙⑮）

日本標準産業分類（平成25年１0月改定）
分類

業種

業種分類

農業、林業
Ａ０１
Ａ０２

農業
林業

製造業その他
製造業その他漁業
Ｂ０３
Ｂ０４

漁業（水産養殖業を除く）
水産養殖業

製造業その他
製造業その他

鉱業、採石業、砂利採取業
Ｃ０５
鉱業、採石業、砂利採取業

製造業その他

建設業
Ｄ０６
Ｄ０７
Ｄ０８

総合工事業
職別工事業（設備工事業を除く）
設備工事業

製造業その他
製造業その他
製造業その他

製造業
Ｅ０９
Ｅ１０
Ｅ１１
Ｅ１２
Ｅ１３
Ｅ１４
Ｅ１５
Ｅ１６
Ｅ１７
Ｅ１８
Ｅ１９
Ｅ２０
Ｅ２１
Ｅ２２
Ｅ２３
Ｅ２４
Ｅ２５
Ｅ２６
Ｅ２７
Ｅ２８
Ｅ２９
Ｅ３０
Ｅ３１
Ｅ３２

食料品製造業飲料・たばこ・飼料製造業
繊維工業
木材・木製品製造業（家具を除く）
家具・装備品製造業
パルプ・紙・紙加工品製造業
印刷・同関連業
化学工業
石油製品・石炭製品製造業
プラスチック製品製造業
ゴム製品製造業
なめし革・同製品・毛皮製造業
窯業・土石製品製造業
鉄鋼業
非鉄金属製造業
金属製品製造業
はん用機械器具製造業
生産用機械器具製造業
業務用機械器具製造業
電子部品・デバイス・電子回路製造業
電気機械器具製造業
情報通信機械器具製造業
輸送用機械器具製造業
その他の製造業

製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他

電気・ガス・熱供給・水道業
Ｆ３３
電気業
Ｆ３４
ガス業
Ｆ３５
熱供給業
Ｆ３６
水道業

製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他

41

（別紙⑮）
情報通信業
Ｇ３７
通信業
Ｇ３８
放送業
Ｇ３９
情報サービス業
Ｇ４０
インターネット付随サービス業（映像・音声・文字情報制作業）
Ｇ４１０
管理、補助的経済活動を行う事業所
Ｇ４１１
映像情報制作・配給業
Ｇ４１２
音声情報制作業
Ｇ４１３
新聞業
Ｇ４１４
出版業
Ｇ４１５
広告制作業
Ｇ４１６
映像・音声・文字情報制作に附帯するサービス業
運輸業、郵便業
Ｈ４２
鉄道業
Ｈ４３
道路旅客運送業
Ｈ４４
道路貨物運送業
Ｈ４５
水運業
Ｈ４６
航空運輸業
Ｈ４７
倉庫業
Ｈ４８
運輸に付随するサービス業
Ｈ４９
郵便業（信書便事業を含む）

製造業その他
サービス業
サービス業
製造業その他
製造業その他
サービス業
サービス業
製造業その他
製造業その他
サービス業
サービス業

製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他

卸売業、小売業
Ｉ５０
各種商品卸売業
Ｉ５１
繊維・衣服等卸売業
Ｉ５２
飲食料品卸売業
Ｉ５３
建築材料、鉱物・金属材料等卸売業
Ｉ５４
機械器具卸売業
Ｉ５５
その他の卸売業
Ｉ５６
各種商品小売業
Ｉ５７
織物・衣服・身の回り品小売業
Ｉ５８
飲食料品小売業
Ｉ５９
機械器具小売業
Ｉ６０
その他の小売業
Ｉ６１
無店舗小売業
金融業、保険業
Ｊ６２
銀行業
Ｊ６３
協同組織金融業
Ｊ６４
貸金業、クレジットカード業等非貯金信用機関
Ｊ６５
金融商品取引業、商品先物取引業
Ｊ６６
補助的金融業等
Ｊ６７
保険業（保険媒介代理業、保険サービス業を含む）
不動産業、物品賃貸業
Ｋ６８
不動産取引業（不動産賃貸業・管理業）
Ｋ６９０
管理、補助的経済活動を行う事業所
Ｋ６９１
不動産賃貸業（貸家業、貸間業を除く）
Ｋ６９２
貸家業、貸間業
Ｋ６９３
駐車場業
Ｋ６９４
不動産管理業
Ｋ７０
物品賃貸業

42

卸売業
卸売業
卸売業
卸売業
卸売業
卸売業
小売業
小売業
小売業
小売業
小売業
小売業

製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他

製造業その他
製造業その他
製造業その他
製造業その他
サービス業
製造業その他
サービス業

（別紙⑮）
学術研究、専門・技術サービス業
Ｌ７１
学術・開発研究機関
Ｌ７２
専門サービス業（他に分類されないもの）
Ｌ７３
広告業
Ｌ７４
技術サービス業（他に分類されないもの）

サービス業
サービス業
サービス業
サービス業

宿泊業、飲食サービス業
Ｍ７５
宿泊業
Ｍ７６
飲食店
Ｍ７７
持ち帰り・配達飲食サービス業

サービス業
小売業
小売業

生活関連サービス業、娯楽業
Ｎ７８
洗濯・理容・美容・浴場業（その他の生活関連サービス業）
Ｎ７９０
管理、補助的経済活動を行う事業所
Ｎ７９１
旅行業
Ｎ７９２
家事サービス業
Ｎ７９３
衣服裁縫修理業
Ｎ７９４
物品預り業
Ｎ７９５
火葬・墓地管理業
Ｎ７９６
冠婚葬祭業
Ｎ７９９
他に分類されない生活関連サービス業
Ｎ８０
娯楽業

サービス業
製造業その他
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業

教育、学習支援業
Ｏ８１
学校教育
Ｏ８２
その他の教育、学習支援業

サービス業
サービス業

医療、福祉
Ｐ８３
Ｐ８４
Ｐ８５

サービス業
サービス業
サービス業

医療業 ※１
保健衛生
社会保険・社会福祉・介護事業

サービス業

複合サービス業
Ｑ８６
郵便局
Ｑ８７
協同組合（他に分類されないもの）

サービス業
サービス業

サービス業（他に分類されないもの）
Ｒ８８
廃棄物処理業
Ｒ８９
自動車整備業
Ｒ９０
機械等修理業Ｒ９１
職業紹介・労働者派遣業
Ｒ９２
その他の事業サービス業
Ｒ９３
政治・経済・文化団体
Ｒ９４
宗教
Ｒ９５
その他のサービス業
Ｒ９６
外国公務

サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業
サービス業

公務（他に分類されるものを除く）
Ｓ９７
国家公務
Ｓ９８
地方公務

製造業その他
製造業その他

分類不能の産業
Ｔ９９
分類不能の産業

製造業その他※１ 医療法人は、中小企業者ではありません43

(別紙⑯）
交付申請時提出書類チェックリスト（１／２）
項 目
１．交付申請書
１－１ 「申請日」は、公募期間内（４月１８日～５月３１日）となっているか
１－２ 申請者は、（共同申請時は全申請者分）正しく 記載され、押印されているか

２．実施計画書
２－１ 実施場所住所、最寄駅、施設名称、施設の所有者、既存ガス圧縮機の能力等は正しく記載されているか
２－２ 実施計画書に補助事業の具体的な内容は正しく記載されているか
２－３ 支払方法は、該当するものにチェックがされているか
２－４ 共同申請の場合、社名、役割等が記載されているか
２－５ 中小企業優遇に申請する場合、「該当する」にマークされ、中小企業の判定ができるか
２－６ 補助事業の概要は、更新・増強・整備のどれに該当するか、対象設備、台数等が適切に記載されているか
２－７ 年間（H30.4.1～H31.3.31）の天然ガス充填量は、正しく記載されているか、根拠となる資料と値が一致しているか
２－８ 費用対効果は、正しく計算されているか
２－９ 災害時の強靭性について、正しくチェックされ、それぞれチェックした項目根拠となる資料が添付されているか
２－１０ 「補助事業の開始及び完了予定日」は「交付申請書」及び「発注計画書」の記載と合致しているか
２－１１ 都市ガス供給事業者が適切に記載されているか
２－１２ 補助事業者の概要は、（共同申請時は全申請者分）正しく 記載されているか、申請者の役割にチェックがあるか
２－１３ 補助事業担当窓口は、（共同申請時は全申請者分）正しく 記載され、押印されているか
２－１４ 補助対象経費の算出根拠は、正しく計算されているか。見積書の金額と整合しているか
２－１５ 各経費の欄に金額がない場合は、空欄とせず０と記載されているか
２－１６ 共同申請の場合、別紙⑦-1(申請者別経費等内訳)、別紙⑧(申請者別資金計画)は添付されているか
２－１７ 補助対象外経費がある場合は、別紙⑦-2が添付されているか
２－１８ 資金調達計画の補助金と補助金交付申請額が一致しており、補助事業に要する事業と合計額が一致しているか
２－１９ 国からの他の補助金と重複（予定含む）場合はチェック及び補助金名が記載されているか
３．更新・増強前後設備及び既存設備整備に関する図面（全体図、平面配置図、立面配置図、システムフロー図、配管図）

３－１ 全体配置図（対象設備の位置が明示されており、都市ガス配管の引込位置、周辺道路の状況が分かるもの）があるか
３－２配置図（平面、立面）により大型天然ガス自動車への供給に対応できるかを確認できるか（長さ12.0ｍ、幅2.5ｍ、高さ3.2ｍ以上のスペースが、車の出入りと充填場所で確保できることを軌跡と寸法にて明示しているか）

３－３ 配置図、システムフロー図で、補助対象範囲が色分けされ明示されているか、名称、仕様が確認できるか

４．更新・増強前後の機器仕様・図面及び既存設備の整備についての機器仕様・図面の書類
４－１ メーカ、型式、定格能力等を明記した仕様書等の写しがあるか
４－２ 付属品、部品等の取替え及び、交換をする場合は、どの部分が対象かを明示した図面があるか

５．更新・増強前設備の設備状況を示す写真
５－１ 更新・増強・既存設備整備に関わる部分の写真が全て添付されているか
５－２ 銘板がある場合、その拡大写真が添付されているか
５－３ ３－２で根拠が示せない場合、大型天然ガス自動車充填時の写真が添付されているか

６．前年度の燃料充填量の分かる資料
６－１ 事業者が作成した月毎の燃料充填量の集計表は添付されているか
６－２ 月毎の都市ガス購入量を判断できる書類は添付されているか

44

確認

(別紙⑯）
交付申請時提出書類チェックリスト（２／２）
項 目

確認

７．見積依頼書、見積書の写し
７－１ 見積依頼書の写しは添付されているか
７－２ 見積依頼書は、全項目が記載され、経費区分毎に仕様および工事内容が十分に表現されているか
７－３ 見積書に請負会社等の押印および日付（依頼日以降）があるか
７－４ 見積書の宛名、件名、納入場所、工期は見積り依頼書と一致しているか
７－５ 補助経費の区分が見積書に記入されているか、一式５０万円以上の項目は明細が明示されているか
７－６ 見積書に補助対象外の項目がある場合は、金額が明示されているか
８．発注計画書
８－１ 「補助事業の開始予定日」から「完了予定日」までのスケジュールが明記されているか
８－２ 「補助事業の開始及び完了予定日」は「交付申請書」の記載と合致しているか
８－３ 「補助事業の開始予定日」（請負会社等との契約予定日）が交付決定日以降であるか
８－４ 「補助事業の完了予定日」（請負会社等への支払い完了予定日）は令和２年２月２８日以前であるか
９．会社・事業所のパンフレット、役員名簿
９－１ 会社・事業所のパンフレット、役員名簿がそろっているか。役員名簿は規程の書式か。
９－２ 申請者が法人にあっては、申請日から３か月以内である履歴事項全部証明書又は登記簿謄本等の写し
９－３ 申請者が法人にあっては、直近の財務諸表
９－４ 地方自治体等及び非営利民間団体にあっては、それらを証明する書類

１０．添付が必要な証明書類
１０－１ 営業開始後１年以上を経過している天然ガスステーションであることを証明できる保安検査証等の書類
１０－２ 中圧ガス導管でガス供給を受けていることを示す書類（既存設備の図面、ガスメーターの写真等）

１１．該当する場合に添付が必要な書類
１１－１ ［中小企業優遇申請］設備の使用者が中小企業であることを証明できる書類
１１－２ 設備所有者と運営委託事業者にて共同申請する場合は、運営委託に関する契約書の写し
１１－３ ［支払委託契約による申請］支払委託契約書(案可)の写し
１１－４ ［競争入札によらずに発注先選定する場合］発注先選定理由書
１１－５ 自治体と防災協定等を締結している場合、それを証明する書類（防災協定証明書等）
国土交通省のＣＮＧ車普及促進モデル事業や次世代自動車導入加速モデル事業の指定地域として実績が
１１－６ ある場合、それを証明できる資料（ＣＮＧ車普及促進モデル事業や次世代自動車導入加速モデル事業のホームページ等）
１１－７

天然ガス以外の燃料を供給する設備との併設がある場合、それを証明できる資料（天然ガスステーションと天然ガス以外の燃料を供給する設備が含まれた図面や写真等）

１１－８ 必要な追加書類

１２．交付申請時提出書類チェックリスト（本チェックリスト）※該当しない項目にも横棒「－」を記入し、空欄を作らないこと

45

チェック者

印

（別紙⑰）◇ 交付申請書ファイリング例

平
成
３１

年
度

平成
３１
年度
○○
○○

（

天
然
ガ
ス
の
環
境
調
和
等
に
資
す
る
利
用
促
進
事
業
費
補
助
金

ー

天
然
ガ
ス
ス
テ

）

シ
交 ョ
付ン
申の
請設
書備

○
○
○
○
○
○
○
○

補助事業者（法人名）
共同申請の場合は全ての事業者名を記入。

＊ Ａ４、２穴のパイプ式ファイル（左右両開きのドッチファイル）としてください。
＊ 追加資料添付を考えて少し幅に余裕が有るファイルを選定。
＊ 原則、クリアポケット・クリアファイルは使用しない。

46

◆交付申請書ファイリング例

交付申請書・添付資料リスト
確認交付申請書（様式１-２）及び、実施計画書（様式２-２）※ 共同申請の場合、補助事業に要する経費等の申請者別内訳について（P.31別紙⑦-１参照）
および、申請者別の資金調達計画について（P.33別紙⑧参照）を添付※ 補助対象外経費がある場合は、申請金額整理表（P.32別紙⑦-2参照）を添付

項

添付No.

目

事

項

Ⅰ

全体配置図（対象設備の位置が明示されているもの）

Ⅱ

対象設備の配置図及びシステムフロー図、配管図

Ⅲ

機器仕様（メーカー、型式、定格能力等を明記した仕様書等）

Ⅳ

圧縮機、更新・増強を行う設備の更新前・増強前の設置状況を示す写真
圧縮機整備を行う場合は、交換部品がどの部分かを明示した図面

Ⅴ

前年度の燃料充填量[ｍ3] の分かる資料

Ⅵ

見積依頼書、見積書の写し

Ⅶ

発注計画書（P.34別紙⑨参照）

Ⅷ

会社・事業所のパンフレット履歴事項全部証明書又は登記簿謄本等の写し及び直近の財務諸表等

Ⅸ

営業開始後１年以上を経過している天然ガスステーションであることを証明できる保安検査証等

Ⅹ

中圧ガス導管でガス供給を受けていることを示す書類※以下は該当する場合に添付
１

中小企業優遇関係（証明する書類：設備使用者の履歴事項全部証明書又は登記簿謄本の写し等）

２

設備所有者と運営委託事業者にて共同申請する場合、運営委託に関する契約書の写し

３

支払委託契約書（案可）の写し

４

発注先選定理由書

５

自治体と防災協定等を締結している場合、それを証明できる書類（防災協定締結証明書等）

６

ＣＮＧ車普及促進モデル事業や次世代自動車導入加速モデル事業のホームページ等
P.18別紙①参照

７

天然ガス以外の燃料を供給する設備との併設がある場合、それを証明できる資料

８

必要な追加書類ⅩⅠ 交付申請時提出書類チェックリスト＊ 添付書類の詳細については「公募説明会資料」 の１２～１４ページを参照

交
付
申
請
書

添付資料リストⅠ 全体配置図・・・・・

Ⅰ
ⅠⅡ

全体配置図・・・・・
・・・・
Ⅹ 中圧ガス導管・・・・
ⅩⅠ 申請時チェックリスト

項目を記載のこと。

Ⅱ「添付資料リスト」は、上表をコピーして利用し、資料添付分の確認欄にチェックを入れて下さい。

＊各書類（補助事業実績報告書含む）は、２穴綴じとすること。
原則、クリアポケット・クリアファイルは使用しないこと。

以下、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、・・・と続く。
（Ⅰの要領に準ずる）

47

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金

交付規程

平成３１年４月

48

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金
交付規程
（通則）
第１条 天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（以下「補助金」という。）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法
律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０
年政令第２５５号）、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付要綱（２０１７０２２８財資第１号。以下「要綱」という。
）の定めるところによるほか、
この交付規程に定めるところによる。
（目的）
第２条

この交付規程は、経済産業大臣（以下「大臣」という。）が定めた要綱第２条の交付の目的を達成するため、一般社団法人 都市ガス振興センター（以下「センター」という。）が行う補助金を交付する事業の手続き等を定め、もってその業務の適正かつ円滑な運営を図ることを目的とする。
（交付対象要件）第３条 センターは、災害時にも対応可能な天然ガス利用設備及び天然ガスステーショ
ンの設備（以下「対象設備」という。）を設置する天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業（以下「補助事業」という。）の実施に要する経費のうち、補助金交付の対象としてセンターが認める経費に対し予算の範囲内で補助金を交付する事業を行う。ただし、別紙の暴力団排除に関する誓約事項 記に記載されている事項に該当するものが行う事業に対しては、本補助金の交付対象としない。
２ 前項に定める補助事業のうち、災害時にも対応可能な天然ガス利用設備については、次の要件に適合すること。
（１）中圧導管等でガス供給を受けること。
（２）家庭用需要を除く全業種を対象とすること。
（３）新設、更新又は改造して天然ガスを主原料とするガスを使用すること。
（４）新設、更新又は改造により５％以上の省エネルギーが図られること、又は高効率設備の基準に該当すること。なお、高効率設備の基準については、公募開始前に審査委員会で決定し、結果を公表する。
（５）新設、更新又は改造によって、従来方式よりも２５％以上のＣＯ2 排出削減が図れること。
（６）新設、更新又は改造後の対象設備にＣＯ2 排出削減量を算出するために必要な専用の計測装置を取り付けること。

49

（７）以下のいずれかの施設に設置されること。
（ア）災害時に避難所として活用される国や地方公共団体の防災計画指定の施設、国や地方公共団体と協定を締結している（見込みも含む）帰宅困難者受入施設（イ）災害時に機能維持する必要性のある施設（救急指定病院・救命救急センター・災
害拠点病院・地域医療支援病院など国や地方公共団体が認定又は指定する医療施
設、福祉避難所、地方公共団体等の施設）（ウ）国や地方公共団体と震災時の物資提供の協定や災害時の協定を締結している（見込みも含む）工場・事業場（エ）その他審査委員会が認めた施設
３ 第１項に定める補助事業のうち、天然ガスステーションの設備については、次の要件に適合すること。
（１）中圧ガス導管でガス供給を受けていること。
（２）更新又は増強若しくは既存ガス圧縮機の整備をして天然ガスを主原料とするガスを使用すること。
（３）以下の施設に該当すること。
（ア）大型天然ガス自動車への燃料供給に対応できる。
（イ）営業開始後１年以上を経過している。
（ウ）合計圧縮能力２５０ｍ3／ｈ以上のガス圧縮機が設置されている。
（エ）年間１０万ｍ3 以上の天然ガスの供給量がある（見込みも含む。
）。
（一市町村内の天然ガスステーション数が３か所以下の場合は除く。）（補助金交付の対象）
第４条 センターは、補助事業に要する経費のうち、補助金交付の対象としてセンターが認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、予算の範囲内において当該補助事業を行おうとする者（以下「補助事業者」という。）に対し、当該補助対象
経費の一部に充てるため補助金を交付する。ただし、消費税及び地方消費税は補助の対象外とする。
２ 前項に定める補助対象経費の区分は、別表１のとおりとする。
（補助率、補助金の上限額）
第５条 センターが補助事業者に対して交付する補助金の補助率、補助金の上限額は別
表２のとおりとする。
（審査委員会）
第６条 センターは、学識経験者を含む関係分野の専門家で構成される審査委員会を設
置する。

50

２ 審査委員会は、補助事業の要件となる高効率設備の基準等を決定する。
３ 審査委員会は、補助事業の採択等について審査のうえ決定する。
（補助事業者の募集及び申請方法）
第７条 センターは、別に定める募集期間中に補助事業者を募集する。
２ 前項の募集期間中に補助金申請を行おうとする者（以下「申請者」という。）は、次の手続きを行うものとする。
（１）申請者は、補助金交付申請書（様式第１－１、１－２）、実施計画書（様式第２－１、２－２）及び当該補助事業が補助金交付の要件に適合することを証する
以下の書類を添付してセンターに提出する。
(ア) 全体配置図（対象設備の位置が明示されているもの）（イ）対象設備の配置図及びシステムフロー図、配管図（ウ）対象設備の機器仕様（エ）対象設備の省エネルギー率、省ＣＯ2 率の算出根拠となる書類（災害時にも対応可能な天然ガス利用設備の場合）（オ）直近１ヵ年のエネルギー消費量等（天然ガスステーションの設備の場合、直近１ヵ年のガスの充填量）（カ）見積書の写し（キ）事業実施スケジュール（ク）申請者の会社概要及び役員名簿（ケ）法人にあっては、履歴事項全部証明書又は登記簿謄本の写し（発行日が申請日から３ヵ月以内のもの）（コ）地方公共団体等及び非営利民間団体にあっては、それらを証明する書類（サ）中小企業基本法に定める中小企業であることを証明できる書類（中小企業優遇を受けようとする場合）（シ）防災計画指定等の施設であることを証明できる書類（災害時にも対応可能
な天然ガス利用設備の場合）（ス）営業開始後１年以上を経過している天然ガスステーションであることを証明できる保安検査証等の書類（天然ガスステーションの設備の場合）（セ）中圧ガス導管等でガス供給を受けている、又は補助事業完了までに供給開始する見込みであることを示す書類（ソ）その他、センターが提出を求める書類（２）リース、エネルギーサービス、賃貸借等において、対象設備の所有者及び使用者が異なる場合は、共同申請とすること。
（３）申込みは、センターに送付、又は持参することにより行い、送付の場合は消印
日を受付日とし、持参の場合は持参日を受付日とする。

51

（交付の決定等）
第８条 センターは、前条第２項の補助金交付申請書を受付けたときは、当該申請書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、補助金を交付することが適当であると認めたときは、補助金の交付を決定し、速やかに申請者に交付決定通知書（様式第３－１、３－２）を送付するものとする。この場合において、センターは、適正な交付を行うため必要があると認めるときは、補助金の交付の申請に係る事項につき必要な条件を付すことができるものとする。
２ 前項において、第６条の規定による審査委員会が行う費用対効果と災害時の強靱性に対する審査に基づき、交付先の決定を行う。また、繰り上げによる追加交付決定及び追加公募を実施できるものとする。なお、その際の補助率は初回公募時と同率とする。
３ センターは、補助金の交付が適当でないと認めるときは理由を付して、その旨を申請者に通知するものとする。
（申請の取下げ）第９条 前条第１項の規定による交付決定の通知を受けた者は、当該通知に係る補助金の交付の決定内容又はこれに付された条件に不服があり、当該申請の取下げをしようとするときは、当該通知を受けた日から起算して１０日以内に、交付申請取下げ届出書（様式第４）をセンターに提出しなければならない。
（計画変更等の承認等）
第１０条 補助事業者は、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ計画変更等承認申請書（様式第５－１、５－２）をセンターに提出し、その承認を受けなければならない。
（１）補助対象経費の区分ごとに配分された額を変更しようとするとき。ただし、各配分額の１０パーセント以内の範囲内で変更をする場合を除く。
（２）補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、次に掲げる軽微な変更を除く。
（ア）補助目的の変更をもたらすものではなく、かつ、補助事業者の自由な創意により、より能率的な補助事業の目的達成に資するものと考えられる場合（イ）補助事業の目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場
合（３）補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき。
２ センターは、前項に基づく計画変更等承認申請書を受理したときは、これを審査し、当該申請に係る変更の内容が適正であると認め、これを承認したときは、計画変更等

52

承認結果通知書（様式第６）を補助事業者に送付するものとする。
３ センターは、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付決定の内容を変更し、又は条件を付すことができるものとする。
（契約等）
第１１条 補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負、その他の契約をする
ときは、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運用上、一般の競争に付すことが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、若しくは随意契約によることができる。
２ 補助事業者は、前項の契約に当たり、契約の相手方に対し、補助事業の適正な遂行のため必要な調査に協力を求めるための措置をとることとする。
３ 補助事業者は、第１項の契約（契約金額１００万円未満のものを除く）に当たり、経済産業省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としてはならない。ただし、補助事業の運営上、当該事業者でなければ補助事業の遂行が困難又は不適当である場合は、大臣の承認を受けて当該事業者を契約の相手方とすることができる。
４ センターは、補助事業者が前項本文の規定に違反して経済産業省からの補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としたことを知った場合は必要な措置を求めることができるものとし、補助事業者はセンターから求めがあった場合はその求めに応じなければならない。
５ 前４項までの規定は、補助事業の一部を第三者に請負わせ、又は委託し、若しくは共同して実施する体制が何重であっても同様に取り扱うものとし、補助事業者は、必要な措置を講じるものとする。
（債権譲渡の禁止）
第１２条 補助事業者は、第８条第１項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部又は一部をセンターの承諾を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならな
い。ただし、信用保証協会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）
第２条第３項に規定する特定目的会社又は中小企業信用保険法施行令（昭和２５年政令第３５０号）第１条の３に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、この限りでない。
２ センターが第１７条第１項の規定に基づく確定を行った後、補助事業者が前項ただし書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者がセンターに対し、民法（明治２９年
法律第８９号）第４６７条又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成１０年法律第１０４号。以下「債権譲渡特例法」という。）第４条第２項に規定する通知又は承諾の依頼を行う場合には、センターは次の各号に掲げる事項を主張する権利を保留し又は次の各号に掲げる異議をとどめるものとする。ま53

た、補助事業者から債権を譲り受けた者がセンターに対し、債権譲渡特例法第４条第２項に規定する通知若しくは民法第４６７条又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合についても同様とする。
（１）センターは、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
（２）債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書に掲げる者以外への譲渡
又はこれへの質権の設定その他債権の帰属並びに行使を害すべきことを行わな
いこと。
（３）センターは、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならないこと。
３

第１項ただし書に基づいて補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、センターが行う弁済の効力は、センターが支出の決定の通知を行ったときに生ずるものとする。
（遅延等の報告）第１３条 補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合、又は補助事業の遂行が困難となった場合は、遅延等報告書（様式第７）をセンターに提出し、その指示に従わなければならない。
（実施状況の報告）第１４条 補助事業者は、センターが特に必要と認めて指示したときは、その指示した期間に係る補助事業の実施状況について、指示する期日までに実施状況報告書（様式第８）をセンターに提出しなければならない。
（補助事業の承継）
第１５条 センターは、補助事業者について相続、法人の合併又は分割等により補助事
業を行う者が変更される場合において、その変更により事業を承継する者が当該補助事業を継続して実施しようとするときは、承継承認申請書（様式第９）をあらかじめ提出させることにより、その者が補助金の交付に係る変更前の補助事業を行う者の地位を承継する旨の承認を行うことができるものとする。
（実績報告）
第１６条 補助事業者は、補助事業が完了したときは、完了の日から起算して３０日以54

内又は当該補助事業の完了した日の属するセンターの会計年度の２月２８日のいず
れか早い日までに、次の手続きにより補助事業の実績報告を行う。
（１）補助事業者は、実績報告書（様式第１０－１、１０－２）をセンターに提出しなければならない。
（２）報告は、センターに送付、又は持参することにより行い、送付の場合は消印日を受付日とし、持参の場合は持参日を受付日とする。
２ 補助事業者は、やむを得ない理由で補助事業がセンターの会計年度内に終了しなかったときは、翌会計年度の４月１０日までに補助事業年度末実績報告書（様式第１１－１、１１－２）をセンターに提出しなければならない。
３ 第１項又は前項の場合において、やむを得ない理由によりその提出が遅延する場合には、あらかじめセンターの承認を受けなければならない。
（補助金の額の確定等）
第１７条 センターは、前条第１項の補助事業実績報告書を受理し、当該報告に係わる書類の審査及び必要に応じて実施する現地調査等により、その報告に係る補助事業の内容が、補助金の交付の決定内容（第１０条第２項の規定に基づく承認をしたときは、その承認された内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付する補助金の額を確定し、速やかに補助事業者に対して支払確定通知書（様式第１２－１、
１２－２）により通知するものとする。
２ 前項の補助金の額の確定は、補助対象経費の区分ごとに配分された経費の実支出額に補助率を乗じて得た額と、第８条第１項の交付決定通知における対象経費の区分ごとの補助金交付予定額（変更された場合は、変更された額とする。）とのいずれか低い額の合計額とする。
（補助金の支払）第１８条 センターは、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に補助金を支払うものとする。
２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の精算払いを受けようとするときは、精算
払請求書（様式第１３）をセンターに提出しなければならない。
（交付決定の取消し等）
第１９条 センターは、第１０条第１項第３号の規定による申請があった場合又は次の各号に該当すると認められる場合には、第８条第１項の規定による補助金交付の決定の全部若しくは一部を取消し、又は交付の決定の内容若しくはこれに付した条件を変更することができるものとする。
（１）補助事業者が法令、本交付規程に基づくセンターの処分又は指示に違反した場

55合（２）補助事業者が補助金を補助事業以外の用途に使用した場合（３）補助事業者が補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合（４）前各号に掲げる場合のほか、交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事
業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合（５）補助事業者及びその親会社、子会社、関連会社、役員並びに従業員が、暴力団、暴力団構成員、暴力団関係企業又は団体、総会屋、その他のセンター若しくは補助事業者が適用を受ける法令等に定める反社会的勢力等であることが判明した場合（６）補助事業者の重大な財務状況の悪化、支配権の移転等の事情により、補助事業の遂行に支障が生じた場合
２ センターは、前項の規定による取消しをした場合において、当該取消しに係る部分に関し、既に補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を請求するものとする。
３ センターは、前項に基づき補助金の返還を請求するときは、速やかに補助事業者へ通知するものとする。
４ センターは、前項の返還を請求するときは、第１項第４号に規定する場合を除き、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じて、当該補助金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納付額を控除した額）につき年
利１０．９５パーセントの割合で計算した加算金を併せて当該補助事業者から徴収す
るものとする。
５ センターは、補助事業者が第２項の規定による請求を受け、当該補助金を返還した
ときは、返還報告書（様式第１４）により報告させるものとする。
６ 第２項に基づく補助金の返還の期限については、当該請求のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、補助事業者は、その未納に係る期間に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金をセンターに納付しなければならない。
（加算金の扱い）
第２０条 センターは、加算金を徴収する場合において、補助事業者の納付した金額が返還を請求した補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を請求した補助金の額に充てるものとする。
（取得財産等の管理等）
第２１条 補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注56

意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２ 補助事業者は、取得財産等について取得財産等管理台帳（様式第１５）を備え、管理するとともに、当該年度に取得財産等があるときは、取得財産等明細表 （様式第１５）を第１６条第１項に定める実績報告書に添付して提出するものとする。
３ センターは、補助事業者が取得財産等を処分することにより、収入があり、又は収入があると認められるときは、その収入の全部又は一部をセンターに納付させることができるものとする。
（取得財産等の処分の制限等）
第２２条 取得財産等のうち、処分を制限する財産は、機械、器具、備品及びその他の財産とする。ただし、取得価格又は効用の増加価格が単価５０万円未満のものであって、補助金等の交付の目的を達成するため特に必要がないと認められるものは、この限りでない。
２ 補助事業者は、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定められた耐用年数の期間内において、処分を制限された取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ財産処分承認申請書（様式第１６）をセンターに提出し、その承認を受けなければならない。
３ 前条第３項の規定は、前項の承認をする場合において準用する。
４ 前項の規定に基づく納付の期限については、当該請求のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、補助事業者は、その未納に係る期間に応じて年利５．０パーセントの割合で計算した延滞金をセンターに納付しなければならない。
５第２項の規定により定められた期間を経過した取得財産等を処分することにより補助事業者が得た収入については、前条第３項の規定は適用しない。
（補助金の経理）第２３条

補助事業者は、補助金の経理について、補助金以外の経理と明確に区分し、その収支の状況を会計帳簿によって明らかにしておくとともに、当該会計帳簿及び収支に関する証拠書類を補助事業の完了した日又は補助事業の廃止の承認があった日の属する会計年度の終了後５年間保存しておかなければならない。
（センターによる調査）
第２４条 センターは、補助金等に係る予算の執行の適正を期するために必要があるときは、補助事業者等に対して調査等を行うことができる。
２ 補助事業者は、センターが必要な範囲内において調査等を申し出た場合は、これに57

協力しなければならない。
３

第１項に規定する調査等は第１８条に定める補助金の支払いの終了後であってもこれを適用できるものとする。
（個人情報に関する事項）

第２５条 センターは、申請者等より取得した個人情報を適正に管理するとともに、その使用目的は補助事業に関する業務に限るものとする。
（裁判管轄）
第２６条 本件に関する一切の紛争は、東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とする。
（暴力団排除に関する誓約）
第２７条 申請者は、別紙記載の暴力団排除に関する誓約事項について補助金の交付申
請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。
（その他必要な事項）
第２８条

この交付規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他の必要な事項は経済産業省に協議の上、センターが別に定める。
附則
１．この交付規程は、大臣の承認を受けた日から施行し、平成３１年４月１日から適用
する。

58

別紙

暴力団排除に関する誓約事項
当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記（１） 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。
）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。
以下同じ。
）であるとき。
（２） 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
（３） 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
（４） 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

59

〔別表１〕
第４条第２項に定める経費の区分は次のとおりとする。
（ただし、本支管工事費、工事負担金及びＬＮＧ用高圧製造所並びに高圧貯蔵所設置費は除く。
）

区

分

設計費

内 容
補助事業の実施に必要な〔別表１－１、１－２〕に記載の設備の新設・更新・改造の設計に要する経費。

既存設備撤去費補助事業の実施に必要な〔別表１－１、１－２〕に記載の既存設備の解体、運搬等に要する経費。

既存設備整備費

補助事業の実施に必要な〔別表１－２〕に記載の既存設備の整備等に要する経費。

新規設備機器費補助事業の実施に必要な〔別表１－１、１－２〕に記載（含む計測装置）の新設・更新設備・改造機器の購入等に要する経費。

新規設備設置工事費補助事業の実施に必要な〔別表１－１、１－２〕に記載（含む改造工事費）の新設・更新設備の設置及び既存設備の改造等に要する経費。

敷地内ガス管敷設費補助事業の実施に必要な〔別表１－１、１－２〕に記載の敷地内ガス管の敷設に要する経費。

60

〔別表１－１〕
災害時にも対応可能な天然ガス利用設備
１．設計費、既存設備撤去費、新規設備機器費（含む計測装置）、新規設備設置工事費（含む改造工事費）の補助対象範囲（１）以下の設備に対する経費を対象とする。
① 自家発電設備（ガスエンジンコージェネ、ガスタービンコージェネ、燃料電池等）
機器本体に加え、その他必要と判断される設備
ただし、平成３０年度に交付を受けた事業が継続して申請する場合に限る。
② ガスエンジンヒートポンプエアコン（ＧＨＰ）
機器本体に加え、冷媒配管、室内機、その他必要と判断される設備③ 冷温水機
機器本体に加え、冷却塔、冷却水配管、冷却水ポンプ、水処理装置、冷温水
タンク、太陽熱集熱器、その他必要と判断される設備（室内機等は対象外とする。）④ ボイラ
機器本体に加え、給水ポンプ、給水タンク、水処理装置、蒸気ヘッダ、ドレンタンク、太陽熱集熱器、その他必要と判断される設備⑤ 工業炉
機器本体に加え、その他必要と判断される設備
ただし、自治体等と協定等を締結した施設において、支援物資（最終製品）を製造するために必要となる設備に限る。
⑥ 厨房設備
機器本体に加え、その他必要と判断される設備
ただし、厨房は単独申請できないこととし、ＣＯ2 排出削減量の評価はしないものとする。
また、以下の２点を満たす設備に限る。
・導入予定の厨房が、申請対象の自家発電設備、ＧＨＰ、冷温水機、ボイラ、
工業炉のいずれかと同一事業所にあり、同一申請を行うとき。
・非常時に食事の提供が可能であるもの。

61

（２）①～⑥に加え、以下の設備に対する経費を対象とする。
・燃料配管、燃料貯蔵設備、脱硫装置、送風機、熱交換器、煙道、煙突、燃焼制
御装置、安全装置、省エネを目的とした計測装置、ガスブースタ又はガスコ
ンプレッサ、脱硝装置、集塵装置、基礎工事（設備建屋及び建屋に付随する設備等は対象外とする。）（３）蒸気・冷温水配管については、対象設備間をつなぐものは対象とし、対象設備と対象外設備をつなぐものは対象外とする。
（配管に付随するポンプ等もこれに準ずるものとする。）（４）当該経費は、本補助事業で専用に使用する部分とし、補助事業外設備との共用部分がある場合には、既存設備撤去費を除き、原則定格流量比による按分相当額を対象とする。
２．敷地内ガス管敷設費の補助対象範囲（１）ガス配管、ガス流量メータ、ガバナ、ストレーナ、緊急遮断弁、ガス漏れ警報器等必要と判断される設備に対する経費を対象とする。
（２）本補助事業で使用する専用配管に加え、補助事業外設備との共用配管がある場合には、原則断面積比による按分相当額を対象とする。

62

〔別表１－２〕
天然ガスステーションの設備
１．設計費、既存設備撤去費、新規設備機器費（含む計測装置）、新規設備設置工事費（含む改造工事費）の補助対象範囲（１）以下の設備に対する経費を対象とする。
① 受電設備② ガス圧縮機③ 蓄ガス器④ ディスペンサー⑤ ガス圧縮機用冷却装置⑥ 計装空気圧縮機⑦ サクションスナッバー⑧ 冷却散水ポンプ及び貯水槽⑨ 付属配管
⑩ 制御装置
⑪ 障壁⑫ 万代塀⑬ キャノピー（２）①～⑬に加え、以下の設備に対する経費を対象とする。
・基礎、据付、試運転調整、舗装、排水設備、照明設備、電気工事など・補助事業に必要な仮設、現場管理等
２．既存設備整備費の補助対象範囲（１）以下の設備に対する経費を対象とする。
① ガス圧縮機３．敷地内ガス管敷設費の補助対象範囲（１）ガス配管、ガス流量メータ、ガバナ、ストレーナ、緊急遮断弁、ガス漏れ警報器等必要と判断される設備に対する経費を対象とする。
（２）本補助事業で使用する専用配管に加え、補助事業外設備との共用配管がある場合には、原則断面積比による按分相当額を対象とする。

63

〔別表２〕
第５条に定める補助金の補助率及び補助金の上限額は次のとおりとする。
１．災害時にも対応可能な天然ガス利用設備
算 定 方 法
１． 補助対象経費の区分ごとに、以下２．の補助率を乗じた額の合計額とし、以下３.の額を限度とする。
２．補助率
補助率１／３以内
３．１補助事業当たりの上限額
１．７億円／１補助事業

２．天然ガスステーションの設備
算 定 方 法
１． 補助対象経費の区分ごとに、以下２．の補助率を乗じた額の合計額とし、以下３.の額を限度とする。
２．補助率
補助率１／２以内
３．１補助事業当たりの上限額
０．８億円／１補助事業

64（様式第１－１)番

受 理 番 号 （センターで記入）

号

申請日(記入日)

平成
年

平成

月

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（災害時にも対応可能な天然ガス利用設備）
交付申請書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第7条第2項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１．申請者
印
法人名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

※

-

所

申請者が複数の場合は、全ての申請者について記入のうえ押印すること。
記入順序は所有者、使用者、その他の順とし、複数の申請者が補助対象設備を所有する予定の場合は補助金交付申請金額が多い申請者を先に記入すること。

65

日

（様式第１－２)番

受 理 番 号 （センターで記入）

号

申請日(記入日)

平成
年

平成

月

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）
交付申請書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第7条第2項の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
１．申請者
印
法人名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

※

-

所

申請者が複数の場合は、全ての申請者について記入のうえ押印すること。
記入順序は所有者、運営委託会社、その他の順とし、複数の申請者が補助対象設備を所有する予定の場合は補助金交付申請金額が多い申請者を先に記入すること。

66

日

（様式第２－１）
平成年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（災害時にも対応可能な天然ガス利用設備）
実施計画書

１．補助事業の実施計画（１）実施場所

－

（

）

住 所

最寄り駅
施設の名称
施設の所有者※地図を添付し、施設の位置を明記すること。

（２）補助事業の概要
従来方式と補助事業方式の燃料消費設備の種類と能力
従来方式

補助事業方式
付帯設備の補助対象範囲
撤

去

更

新

新

設

設備の用途
支払い方法
金融機関振込 ・ リース ・ 賃貸 ・ エネルギーサービス(含むESCO) ・設備使用者の計画
支払い委託(金融機関名称：)

共同申請情報その他特記事項
中小企業優遇による申請

※
※

該当する

・

該当しない

補助対象設備を設置する
該当する
・
該当しない
建物が「新築」
共同申請にかかる相互の契約や役割分担が分かる資料を添付すること。
該当条件は、設備の使用者が中小企業基本法に定める中小企業であること。

67

２．補助事業の具体的な内容（１）設備詳細＜ａ．導入予定の自家発電設備＞
単位発熱量

設備名称

燃料消費量
燃料消費量
（GJ/千Nm3）
燃料種 （Nm3/h） （低位基準） （MJ/h）①②

定格発電出力(kW）

発電効率（LHV %）④⑤＝④÷③×3.6

①×②＝③

総合効率
（LHV %）

台数

停電 導入
対応 状況

合計
省エネ評価データ(従来→補助事業)定格仕様→定格仕様
定格実測→定格仕様
部分実測→部分想定
想定仕様→定格仕様※※※

省エネルギー率
ﾒｰｶｰ標準品

特機or改造

①
②
③
④

⑤
⑥
⑦
⑧

％

５％以上の省エネ

効率は低位発熱量基準定格運転時のもので、小数点第２位を四捨五入した値を記載すること。
「燃料消費量」及び「定格発電出力」は設備の定格値を記載すること。
全ての申請設備群ごとに全数記入すること。記入枠は必要な数をコピーすること。

＜b．冷温水機＞
従来方式
設備名称

燃料種別

省エネ評価データ(従来→補助事業)定格仕様→定格仕様
定格実測→定格仕様
部分実測→部分想定
想定仕様→定格仕様
※
※
※
※
※
※

補助事業方式

燃料消費量 定格熱出力
台数（ kW ）（単位）

設備名称

燃料消費量 定格熱出力( Nm3/h )（ kW ）

COP

台数

省エネルギー率
ﾒｰｶｰ標準品

特機or改造

①
②
③
④

⑤
⑥
⑦
⑧

％ ( 定格・部分負荷 )で算定

５％以上の省エネ

・高効率設備の採用

ＣＯＰはメーカー仕様書の値、または冷房能力(kW)／冷房時燃料消費量(kW・高位発熱量基準)
で求める値を記載すること。
「燃料消費量」及び「定格熱出力」は設備の定格値を記載すること。
必要に応じ、適した単位に修正すること。
全ての申請設備群ごとに全数記入すること。記入枠は必要な数をコピーすること。
効率については、高位発熱量基準の値を記載すること。
自家発電設備と組み合わされるジェネリンクは＜ａ．導入予定の自家発電設備＞に記入すること。

68

＜c．ＧＨＰ＞
従来方式

設備名称 燃料種別

燃料消費量( Nm3/h )定格出力（ kW ）

定格
定格中間

定格
定格中間

省エネ評価データ(従来→補助事業)定格仕様→定格仕様
定格実測→定格仕様
部分実測→部分想定
想定仕様→定格仕様
※
※
※

※
※

補助事業方式

台数 設備名称

燃料消費量( Nm3/h )定格出力（ kW ）

定格
定格中間

定格
定格中間

停電
発電
対応
機能
機能

APFp 台数

省エネルギー率
ﾒｰｶｰ標準品

特機or改造

①
②
③
④

⑤
⑥
⑦
⑧

％ ( 定格・部分負荷 )で算定

５％以上の省エネ

・高効率設備の採用

更新・改造後設備がGHPの場合は更新・改造前設備の仕様共、本表へ記載すること。
GHPの「燃料消費量」は冷房定格と冷房定格中間及び中間冷房標準の燃料消費量を記入すること。
GHPの「定格出力」は冷房定格と冷房定格中間及び中間冷房標準の能力値を記入すること。
但し、「定格中間能力」及び「定格中間燃料消費量」の記載のない機種は、定格の値のみを記入する。
また、暖房用ボイラからの更新・改造については、暖房の値を記入すること。
必要に応じ、適した単位に修正すること。
全ての申請設備群ごとに全数記入すること。記入枠は必要な数をコピーすること。

＜d．ボイラ＞
従来方式
設備名称

燃料種別

省エネ評価データ(従来→補助事業)定格仕様→定格仕様
定格実測→定格仕様
部分実測→部分想定
想定仕様→定格仕様
※
※
※
※
※

補助事業方式

燃料消費量 定格熱出力
台数（単位） （ kW ）

設備名称

燃料消費量 定格熱出力( Nm3/h )（ kW ）

効率
( % )

台数

省エネルギー率
ﾒｰｶｰ標準品

特機or改造

①
②
③
④

⑤
⑥
⑦
⑧

％ ( 定格・部分負荷 )で算定

５％以上の省エネ

・高効率設備の採用

ボイラ効率は低位発熱量基準定常運転時のもので、小数点第２位を四捨五入した値を記載すること。
「燃料消費量」及び「定格熱出力」は設備の定格値を記載すること。
必要に応じ、適した単位に修正すること。
全ての申請設備群ごとに全数記入すること。記入枠は必要な数をコピーすること。
効率については、低位発熱量基準の値を記載すること。

69

＜e．工業炉等＞
従来方式
設備名称

燃料種別

省エネ評価データ(従来→補助事業)定格仕様→定格仕様
定格実測→定格仕様
部分実測→部分想定
想定仕様→定格仕様※※※※

補助事業方式

燃料消費量

定格出力（ t/h ）

（単位）

台数

燃料消費量
( Nm3/h )

設備名称

定格出力
（ t/h ）

省エネルギー率
ﾒｰｶｰ標準品

特機or改造

①
②
③
④

⑤
⑥
⑦
⑧

％ ( 定格・部分負荷 )で算定

５％以上の省エネ「燃料消費量」及び「定格出力」は設備の定格値を記載すること。
必要に応じ、適した単位に修正すること。
全ての申請設備群ごとに全数記入すること。記入枠は必要な数をコピーすること。
効率については、低位発熱量基準の値を記載すること。

＜f．厨房設備＞
従来方式
設備名称

燃料種別

補助事業方式台数

燃料消費量 定格熱出力
台数( Nm3/h )（ kW ）

設備名称

都市ガス(45MJ)※※※

台数「燃料消費量」及び「定格熱出力」は設備の定格値を記載すること。
必要に応じ、適した単位に修正すること。
全ての申請設備群ごとに全数記入すること。記入枠は必要な数をコピーすること。

70

（２）従来方式と補助事業方式の使用燃料について＜a.従来方式使用燃料＞
２．コークス

３．Ａ重油

４．Ｂ重油

５．Ｃ重油

６．軽油

７．灯油

８．ＬＰＧ

燃料種別
（いずれかに○をつける）

１．石炭

９．液化天然ガス（LNG）
１１．都市ガス

3[kl/年][t/年][千Nm /年]※１

１２．その他（

）

量

kl/年

原油換算消費量

kl/年

実

消費量実績

１０．天然ガス（LNGを除く）

消費

t-CO2/年

ＣＯ２排出量成

分[wt%]※２

１．Ｃ（%） ２．Ｈ（%） ３．Ｏ（

４．Ｎ（%） ５．Ｓ（%）%）

６．その他（
比

）

※２

重

高位発熱量

GJ/kl

[GJ/kl][GJ/t][GJ/千Nm3]

低位発熱量

GJ/kl

[GJ/kl][GJ/t][GJ/千Nm3]

tC/GJ

炭素係数
※１
※２

直近１ヵ年の消費量実績。使用量が特定できない場合は時間当り設備燃料使用量等から推定し、その推定根拠を添付すること。適する単位を選択し、記入すること。
実消費量換算に必要な場合、または、燃料種別が「その他」の場合に記入すること。

＜b.補助事業方式使用燃料＞
１．天然ガス（%） ２．その他（%)

３．その他の内訳
原

成

※３
※４

料[vol%]※３

（

%）

（

%）

（

%）

（

%）

（

%）

（

%）

想定原油換算消費量※４

kl/年

想定ＣＯ２排出量※４

t-CO2/年分[vol%]※３

１．ＣＨ４

（

%） ２．Ｃ２Ｈ６（%）

３．Ｃ３Ｈ８（%） ４．Ｃ４Ｈ１０（

%）

５．Ｈ２

（

%） ６．Ｏ２

（

%）

７．Ｎ２

（

%） ８．ＣＯ

（

%）

９．ＣＯ２

（

%） １０．その他

（

）

高位発熱量

GJ/千Nm3

低位発熱量

GJ/千Nm3

炭素係数

tC/GJ

燃料の供給事業者の高位発熱量が45MJ/Nm3あるいは46MJ/Nm3の場合は、記入不要。
想定原油換算消費量、想定ＣＯ２排出量は必ず記入し、算出根拠を説明する資料を添付すること71

（３）審査に係る事項
ａ．省エネルギー・省ＣＯ２性と費用対効果
設備名称

高効率
設備

導入効果

省エネルギー率（HHV %)
ＣＯ２排出削減量

※
※
※

％

≧

５％

％

≧

５％

％

≧

５％

▲t‐CO2/年

ＣＯ２削減率％

費用対効果

千円／▲t－CO2≧２５％

費用対効果は（補助金交付申請額（災害対策費を除く）／ＣＯ２排出削減量）を記入すること。
実績報告時に上記数値を満たせていない場合、補助金が交付されません。
厨房設備については、ＣＯ２排出削減量の評価から除外すること。

ｂ．災害時の強靱性＊該当する項目にチェック（括弧に○を記入）すること。
評価項目

内容

チェック

（

） ①

①中圧ガス導管等でガス供給を受けていること
天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第３条第２項（７）（ア）～（ウ）のいずれかの施設であること（） ②

災害時の強靱性 （） ③

工業炉について、支援物資（最終製品）を製造するために必要となる設備であること（） ④

厨房設備について、非常時に食事の提供が可能である
こと

（
（
（

） ⑤ 停電対応型設備であること） ⑥ 災害時に電力供給可能な設備であること） ⑦ 災害時に熱供給可能な設備であること※※※

実績報告時にチェックした内容を満たせていない場合、補助金が交付されません。
天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第３条第２項（７）（ア）～（ウ）のいずれかの施設（ア）災害時に避難所として活用される国や地方自治体の防災計画指定の施設、国や地方自治体と協定を締結している（見込みも含む）帰宅困難者受入施設（イ）災害時に機能維持する必要性のある施設（救急指定病院・救命救急センター
・災害拠点病院・地域医療支援病院など国や地方公共団体が認定または指定する医療施設、福祉避難所、地方自治体等の施設）（ウ）国や地方自治体と震災時の物資提供の協定や災害時の協定を締結している（見込みも含む）工場・事業場
災害時に寄与できる設備は上記（ア）～（ウ）の施設において災害時に補助対象設備が電力・空調・熱等の提供または物資提供の生産等に資することをいう。

（４）事業実施工程表
・別紙「発注計画書」の通り。
・補助事業の開始及び完了予定日
開始予定日
平成
当年度
完了予定日
平成
開始予定日
平成
事業全体
完了予定日
平成

年
年
年
年

72

月
月
月
月

日
日
日
日

３．補助事業担当窓口（１）申請者
法人名

印
部署名（フリガナ）
実施責任者名
役 職
（

－

）

住 所
電話番号

－

FAX番号

－

－

－

E-mailアドレス※申請者が複数の場合、全ての申請者の担当者連絡先について記入のうえ押印すること。

（２）補助事業後の都市ガス供給事業者
法人名部署名（フリガナ）
担当者名
役 職
（

－

）

住 所
電話番号

－

－

FAX番号

－

－

FAX番号

－

－

E-mailアドレス（３）補助事業後の都市ガス導管事業者
法人名部署名（フリガナ）
担当者名
役 職
（

－

）

住 所
電話番号

－

－

E-mailアドレス

73

４．補助対象経費の算出根拠
別紙「申請金額整理表」の通り。
補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額
補助事業に区分
補助対象経費
要する経費
Ⅰ． 設

計

補助率

補助金交付申請額

費
円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

Ⅱ． 既存設備撤去費
Ⅲ． 新規設備機器費
Ⅳ． 新規設備設置工事費
Ⅴ． 敷地内ガス管敷設費

合計（内）災害対策費※「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
なお、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
※「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
※「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。
※ 申請者が複数の場合、合計金額を記入してください。
※「災害対策費」とは自家発電設備等の停電対応に係る経費をいいます。

74

５．補助事業者の概要

法人名

代表者名
役 職
（

－

）

住 所
電話番号
業 種
資本金※
決算情報※

－

FAX番号

－

－

－

従業員数※

円

人

経常利益
前年度
売上高
円
（ ） 所有者
補助対象設備 （ ）使用者に対する申請（）
エネルギーサービス事業者（補助対象設備を使用し電力や熱を販売する）者の役割（ ） その他（※各項目について直近決算年度末の数値を補助事業者の単体ベースで記入すること。

円）

６．資金調達計画（補助事業に要する経費）
調 達 先

補 助 金

自己資金

借 入 金

合

計

調達金額

円
円
円
※複数年度事業の場合、事業全体の金額を記入すること。
※金額に消費税等は含まないこと。
※申請者が複数の場合、合計金額を記入し、申請者ごとの計画が分かる書類を添付すること。

７．確認事項＊該当する項目にチェック（括弧に○を記入）すること。
他の補助金との重複（予定含む）
該当する場合、補助金名称：（ ） 自社製品の調達等※補助対象経費に、国からの補助金等（補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第2条第1項に規定する補助金等をいう。）の対象経費を含む事業ではないこと（法令等の規定により、補助対象経費に充当することが認められているものを除く）。
※本補助金で申請したＣＯ２排出削減量は、他の補助金に重複して申請できません。
（

）

75

円

（様式第２－２）
平成年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）
実施計画書

１．補助事業の実施計画（１）実施場所
（

－

）

天然ガス
ステーション過疎地
に該当

住 所

（

）

最寄り駅
施設の名称
施設の所有者
既設ガス圧縮機の合計能力と台数（２）支払方法
金融機関振込

リース

賃貸

支払委託
支払委託先：（）（３）共同申請情報（４）その他特記事項（５）中小企業優遇による申請
該当あり
該当なし
（６）補助事業の概要

２.審査に係る事項＜ａ．費用対効果＞①前年度の燃料充填量m3②補助金交付申請額円
m3/千円

費用対効果（＝①／②）＜ｂ．災害時の強靱性＞＊該当する項目にチェック（括弧に○を記入）すること。
チェック
評価項目
内容
(
) ① 自治体と防災協定等を締結している。
国土交通省のCNG車普及促進モデル事業または次世代自動() ②車導入加速事業の指定地域の実績がある。
災害時の強靱性() ③ 供給能力の増強、若しくは対象設備の更新・増強である。
() ④ 天然ガス以外の燃料を供給する設備を併設している。
※

実績報告時にチェックした内容を満たせていない場合、補助金が交付されません。

３.事業実施工程表・別紙「発注計画書」の通り。
・補助事業の開始及び完了予定日
開始予定日
平成
事業
完了予定日
平成

年

月

日

年

月

日

76

４．補助事業後の都市ガス供給事業者
法人名部署名（フリガナ）
担当者名
役 職

（

－

）

住 所
電話番号

－

－

FAX番号

E-mailアドレス

77

－

－

５．補助事業者の概要
法人名

代表者名
役 職

（

－

）

住 所

－

電話番号

－

FAX番号

－

－

業 種
資本金※

百万円

前年度

決算情報※
(

補助対象設備に対する申請 (
者の役割

(

従業員数

売上高

百万円 経常利益※

人
百万円

) 所有者
) 運営委託会社) その他（）※各項目について直近決算年度末の数値を補助事業者の単体ベースで記入すること。

78

６．補助事業担当窓口
申請者
法人名

印
部署名
（フリガナ）
実施責任者名
役 職

（

－

）

住 所

－

電話番号

－

－

FAX番号

－

E-mailアドレス※申請者が複数の場合、全ての申請者の担当者連絡先について記入のうえ押印すること。

７．補助対象経費の算出根拠
補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額
補助事業に区分
補助対象経費
要する経費
①-Ⅰ 設

計

補助率

費
円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

①-Ⅱ 既存設備撤去費①-Ⅲ 新規設備機器費①-Ⅳ 新規設備設置工事費①-Ⅴ 敷地内ガス管敷設費

既存設備整備費②

合計

補助金交付申請額

1/2

円

1/2

円

1/2

円

1/2

円

1/2

円

1/2

円

円

※「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
なお、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
※「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
※「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。
※申請者が複数の場合、合計金額を記入してください。

８．資金調達計画（補助事業に要する経費）
調 達 先

補 助 金

自己資金

借 入 金

合

計

調達金額

円
円
円
※金額に消費税等は含まないこと。
※申請者が複数の場合、合計金額を記入し、申請者ごとの計画が分かる書類を添付すること。

９．確認事項＊該当する項目にチェック（括弧に○を記入）すること。
国からの他の補助金との重複（予定含む）
該当する場合、補助金名称：

(

)

(

) 自社製品の調達等※補助対象経費に、国からの補助金等（補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第2条第1項に規定する補助金等をいう。）の対象経費を含む事業ではないこと（法令等の規定により、補助対象経費に充当することが認められているものを除く）。

79円

１０．補助事業の具体的な内容（１）更新・増強設備詳細
設備名称（２）ガス圧縮機の整備
名称

メーカー

更新・増強前仕様

整備台数 （

更新・増強後更新 増強 台数
仕様

台数

）台

型式

能力

整備の概要
m3/h
m3/h
m3/h

80

（様式第３－１）
平成

年

月

日

申請者
法人名
代表者名
一般社団法人都市ガス振興センター会長

平成年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（災害時にも対応可能な天然ガス利用設備）
交付決定通知書

平成年月日付け
番をもって申請のあった平成年度
天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金については、天然ガスの環境調和等に資する
利用促進事業費補助金交付規程第８条第1項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので通知します。
記
１．補助金交付の対象となる事業及び内容は交付申請書のとおりとします。
２．補助金交付予定額
補助事業に要する経費円

補助対象経費円

補助金交付予定額※※

円

金額に消費税等は含みません。
申請者が複数の場合は、合計額を記載しています。

３．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付予定額並びに区分ごとの配分

Ⅰ．設

区

分

計

費

Ⅱ．既存設備撤去費
Ⅲ．新規設備機器費
Ⅳ．新規設備設置工事費
Ⅴ．敷地内ガス管敷設費合計補助事業に要する経費

補助対象経費補助金交付予定額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

（内）災害対策費
※
※

補助率

円
金額に消費税等は含みません。
申請者が複数の場合は、合計額を記載しています。

４．交付の条件

当該案件の補助金交付番号は、です。

（注）補助金交付予定額は申請書の内容に基づき審査した結果による補助金の交付限度額です。
実際の交付額は「実績報告書」に基づき確定しますので予めご了承ください。

81

（様式第３－２）
平成

年

月

日

申請者
法人名
代表者名
一般社団法人都市ガス振興センター会長

平成年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）
交付決定通知書

平成年月日付け
番をもって申請のあった平成年度
天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金については、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第８条第1項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので通知します。
記
１．補助金交付の対象となる事業及び内容は交付申請書のとおりとします。
２．補助金交付予定額
補助事業に要する経費円

補助対象経費円

補助金交付予定額※※

円

金額に消費税等は含みません。
申請者が複数の場合は、合計額を記載しています。

３．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付予定額並びに区分ごとの配分
区
①-Ⅰ 設

分

計

費

①-Ⅱ 既存設備撤去費①-Ⅲ 新規設備機器費①-Ⅳ 新規設備設置工事費①-Ⅴ 敷地内ガス管敷設費

既存設備整備費②

合※※補助事業に要する経費

補助対象経費補助率

補助金交付予定額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

計

円
金額に消費税等は含みません。
申請者が複数の場合は、合計額を記載しています。

４．交付の条件

当該案件の補助金交付番号は、です。

（注）補助金交付予定額は申請書の内容に基づき審査した結果による補助金の交付限度額です。
実際の交付額は「実績報告書」に基づき確定しますので予めご了承ください。

82

（様式第４）
補助金交付番号届出日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金
交付申請取下げ届出書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助金の申請取下げについて、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第９条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１．申請者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

※

-

所

申請者が複数の場合は、全ての申請者について記入のうえ押印すること。

２．補助金申請取下げ理由83日

（様式第５－１）
補助金交付番号

申請日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（災害時にも対応可能な天然ガス利用設備）
計画変更等承認申請書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の計画変更等について、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第１０条第１項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

※

-

所

補助事業者が複数の場合は、全ての事業者について記入のうえ押印すること。

２．計画変更等の内容

84

日

３．計画変更等を必要とする理由

４．計画変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分

Ⅰ．設

区

分

計

費

Ⅱ．既存設備撤去費
Ⅲ．新規設備機器費
Ⅳ．新規設備設置工事費
Ⅴ．敷地内ガス管敷設費合計補助事業に要する経費

補助対象経費

補助率

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

（内）災害対策費
※
※
※
※

補助金額

円
円
計画変更により補助事業に要する経費等が交付決定の内容と異なる場合のみ記入すること。
補助事業者が複数の場合、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。
見積書の写しを添付すること。（上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。）
補助金交付予定額を上回らないこと。

（注）

交付決定時に条件が付されている場合は、計画変更後もその条件を遵守すること。

85

円

（様式第５－２）
補助金交付番号

申請日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）
計画変更等承認申請書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の計画変更等について、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第１０条第１項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

※

-

所

補助事業者が複数の場合は、全ての事業者について記入のうえ押印すること。

２．計画変更等の内容

86

日

３．計画変更等を必要とする理由

４．計画変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分
区
①-Ⅰ 設

分

計

費

①-Ⅱ 既存設備撤去費①-Ⅲ 新規設備機器費①-Ⅳ 新規設備設置工事費①-Ⅴ 敷地内ガス管敷設費

既存設備整備費

②

合
※
※
※
※

補助事業に要する経費

補助対象経費

補助率

補助金額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

計

円
円
計画変更により補助事業に要する経費等が交付決定の内容と異なる場合のみ記入すること。
補助事業者が複数の場合、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。
見積書の写しを添付すること。（上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。）
補助金交付予定額を上回らないこと。

（注）

交付決定時に条件が付されている場合は、計画変更後もその条件を遵守すること。

87

円

（様式第６）
平成

年

月

補助事業者
法人名
代表者名
一般社団法人都市ガス振興センター会長

平成年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金
計画変更等承認結果通知書

補助金交付番号
上記補助事業の計画変更等については、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第１０条第２項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１．審査結果承認

条件付き承認

２．承認の条件

３．不承認の理由

88

不

承

認

日

（様式第７）
補助金交付番号

報告日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金
遅延等報告書一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の遅延等について、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第１３条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

※

-

所

補助事業者が複数の場合は、全ての事業者について記入のうえ押印すること。

２．遅延等に係る金額
円※※

金額に消費税等は含まないこと。
補助事業者が複数の場合は、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。

３．遅延等の理由及び採った措置

４．補助事業の遂行及び完了予定日
補助事業の遂行
①契約締結

平 成

②納品

平 成

③検収

平 成

④請求

平 成

完了予定日

平 成

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

89

日

（様式第８）
補助金交付番号

報告日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金
実施状況報告書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の実施状況について、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第１４条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

※

-

所

補助事業者が複数の場合は、全ての事業者について記入のうえ押印すること。

２．補助事業の実施状況の内容

90日

（様式第９）補助金交付番号

申請日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

日

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金
承継承認申請書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の承継について、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付
規程第１５条の規定に基づき、補助金に係る補助事業の地位を承継し、当該補助事業を継続して実施したいので、下記のとおり申請します。
記
１．承継を受ける事業者名
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

２．交付を決定した補助事業者名

３．承継理由４．交付決定通知書に掲げられた補助金の額円
５．既に交付を受けている補助金の額円

91

（様式第１０－１）
補助金交付番号

報告日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（災害時にも対応可能な天然ガス利用設備）
実績報告書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業が完了しましたので、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第１６条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

※

-

所

補助事業者が複数の場合は、全ての事業者について記入のうえ押印すること。

２．実施した補助事業の内容
1 . 補助事業設備の用途
2 . 補助事業設備の仕様確認表
3 . 請負会社選定のための見積額比較表
4 . 請負会社選定理由

5 . 契約先と契約金額

92

日

３．補助事業に要した経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分

Ⅰ．設

区

分

計

費

補助事業に要した経費

Ⅱ．既存設備撤去費
Ⅲ．新規設備機器費
Ⅳ．新規設備設置工事費
Ⅴ．敷地内ガス管敷設費
合計

補助対象経費

補助率

補助金額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

（内）災害対策費※※円
円
補助事業者が複数の場合、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。
見積書、支払い証明書の写しを添付すること。
（上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。）

円

４．補助事業開始日及び完了日
開始日

平 成

完了日
年

月

日

平 成
年

（注）実績報告の際には本様式の他、別に定める資料を添付して報告すること。

93

月

日

（様式第１０－２）
補助金交付番号

報告日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

日

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）
実績報告書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業が完了しましたので、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付
規程第１６条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者

印

法 人 名
代表者名
役

職
郵便
番号

住

※

-

所

補助事業者が複数の場合は、全ての事業者について記入のうえ押印すること。

２．実施した補助事業の内容
1 . 事業内容の種別
2 . 更新・改造後設備の仕様確認表
3 . 請負会社選定のための見積額比較表
4 . 請負会社選定理由

5 . 契約先と契約金額

94

３．補助事業に要した経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分
区
①-Ⅰ 設

分

計

補助事業に要した経費

費①-Ⅱ 既存設備撤去費①-Ⅲ 新規設備機器費①-Ⅳ 新規設備設置工事費①-Ⅴ 敷地内ガス管敷設費

既存設備整備費②

合※※補助対象経費

補助率

補助金額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

計

円
円
補助事業者が複数の場合、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。
見積書、支払い証明書の写しを添付すること。
（上記金額根拠が明確に分かるように別途注釈をつけること。）

円

４．補助事業開始日及び完了日
開始日

平 成

完了日
年

月

日

平 成
年

（注）実績報告の際には本様式の他、別に定める資料を添付して報告すること。

95

月

日

（様式第１１－１）
補助金交付番号

報告日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

日

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（災害時にも対応可能な天然ガス利用設備）
年度末実績報告書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の年度末実績について、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第１６条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

※

-

所

補助事業者が複数の場合は、全ての事業者について記入のうえ押印すること。

２．交付予定額と翌年度への繰越額
交付予定額
区
Ⅰ．設

計

分

補助対象経費

費

Ⅱ．既存設備撤去費
Ⅲ．新規設備機器費
Ⅳ．新規設備設置工事費
Ⅴ．敷地内ガス管敷設費
合計

交付予定額のうち翌年度への繰越額

交付予定額

補助対象経費

交付予定額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

（内）災害対策費

※
※

円
円
円
金額に消費税等は含まないこと。
補助事業者が複数の場合、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。

円

３．補助事業開始日及び完了予定日
開始日

平 成

完了予定日
年

月

日

96

平 成
年

月

日

（様式第１１－２）
補助金交付番号

報告日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

日

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）
年度末実績報告書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の年度末実績について、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第１６条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

※

-

所

補助事業者が複数の場合は、全ての事業者について記入のうえ押印すること。

２．交付予定額と翌年度への繰越額
交付予定額
区
①-Ⅰ 設

分

計

補助対象経費費①-Ⅱ 既存設備撤去費①-Ⅲ 新規設備機器費①-Ⅳ 新規設備設置工事費①-Ⅴ 敷地内ガス管敷設費

既存設備整備費②

合※※

交付予定額のうち翌年度への繰越額

交付予定額

補助対象経費

交付予定額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

計

円
円
円
円
金額に消費税等は含まないこと。
補助事業者が複数の場合、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。

３．補助事業開始日及び完了予定日
開始日

平 成

完了予定日
年

月

日

平 成
年

97

月

日

（様式第１２－１）
平成

年

月

日

補助事業者
法人名
代表者名
一般社団法人都市ガス振興センター会長

平成年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（災害時にも対応可能な天然ガス利用設備）
支払確定通知書補助金交付番号

上記補助金の交付について、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程
第１７条第１項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１．補助事業に要した経費、補助対象経費及び補助金交付確定額並びに区分ごとの配分

Ⅰ．設

区

分

計

費

Ⅱ．既存設備撤去費
Ⅲ．新規設備機器費
Ⅳ．新規設備設置工事費
Ⅴ．敷地内ガス管敷設費
合計

補助対象経費補助事業に要した経費

補助率

補助金交付確定額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

（内）災害対策費※円
円
補助事業者が複数の場合は、合計金額及び事業者ごとの内訳を記載しています。

円

２．補助金精算払額円※※

金額に消費税等は含みません。
補助事業者が複数の場合は、合計金額及び事業者ごとの内訳を記載しています。

98

（様式第１２－２）
平成

年

月

日

補助事業者
法人名
代表者名
一般社団法人都市ガス振興センター会長

平成年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金（天然ガスステーションの設備）
支払確定通知書補助金交付番号

上記補助金の交付について、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第１７条第１項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
１．補助事業に要した経費、補助対象経費及び補助金交付確定額並びに区分ごとの配分
区
①-Ⅰ 設

分

計

費

①-Ⅱ 既存設備撤去費①-Ⅲ 新規設備機器費①-Ⅳ 新規設備設置工事費①-Ⅴ 敷地内ガス管敷設費

既存設備整備費②

合※補助事業に要した経費

補助対象経費補助率

補助金交付確定額

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

円

計

円
円
補助事業者が複数の場合は、合計金額及び事業者ごとの内訳を記載しています。

円

２．補助金精算払額円※※

金額に消費税等は含みません。
補助事業者が複数の場合は、合計金額及び事業者ごとの内訳を記載しています。

99

（様式第１３）
補助金交付番号請求日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金
精算払請求書一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助金に係る補助金の精算払を受けたいので、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第１８条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名

代表者名
役

職
郵便
番号

住

-

所

２．精算払請求金額円※※

金額に消費税等は含まないこと。
補助事業者が複数の場合は、合計金額を記入し、事業者ごとの内訳が分かる書類を添付すること。

３．補助金の振込先
コード

金融機関名
口座番号

コード

フリガナ

支店名
コード

預金種別

口座名義
(カナ)

(漢字)

100

１．普通

２．当座

９．別段

日

（様式第１４）
補助金交付番号

報告日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金
返還報告書（取消しに係るもの）

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業について、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程
第１９条第５項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業者
印
法 人 名
代表者名
役

職
郵便
番号

住

※

-

所

補助事業者が複数の場合は、全ての補助事業者について記入のうえ押印すること。

２．既に交付を受けている補助金の額円３．返還を請求された金額及び年月日

平成

年

月

日
円

４．返還した金額及び年月日

年

月

日

(１)

返

還

金

円

(２)

加

算

金

円

(３)

延

滞

金

円

５．加算金及び延滞金の算出根拠

６．未返還金額

(１)

返

還

金

円

(２)

加

算

金

円

(３)

延

滞

金

円
101

日

（様式第１５）
補助金交付番号←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

取得財産等管理台帳 [取得財産等明細表]
[平成

年度]
処分

財産名

規

格

数 量

単

価

金

額

取得年月日 制限 保管場所

備考

期間

合計金額(円)：（注）
１．対象となる取得財産は、取得価格又は効用の増加価格が交付規程第２２条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．所有者が複数の場合は、備考欄に財産名ごとの所有者を記入すること。
３．取得時の按分等により、財産取得価格の一部が補助対象でない場合、備考欄に内訳を記入すること。
４．数量は同一規格等であれば一括して記入して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記入すること。
５．取得年月日は検収年月日を記入すること。
６．既存設備撤去費は、本管理台帳に計上しない。
７．処分制限期間は、本交付規定第２２条第２項に定める期間を記載すること。

102

（様式第１６）
補助金交付番号

申請日(記入日)←交付決定通知書に記載の補助金交付番号

平 成
年

平成

月

日

年度天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金
財産処分承認申請書

一般社団法人都市ガス振興センター

御中

上記補助事業の財産処分について、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程第２２条第２項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記
１．補助事業者
印

法 人 名
代表者名
役

職
郵便
番号

住

※

-

所

補助事業者が複数の場合は、全ての補助事業者について記入のうえ押印すること。

２．財産名（仕様）、数量

３．処分の方法
１．転用
６．取壊し

２．譲渡
７．廃棄

３．交換
４．貸付け
８．その他（

５．担保に供する処分）

４．処分の予定時期
平成

年

月

日

～

平成

年

月

５．処分の理由

６．相手方（住所、氏名、使用の場所及び流用の目的）

７．処分の条件（当該処分により収益がある場合は、その予定額を必ず記載すること）

103

日

天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金 業務細則
（目的）第１条 一般社団法人 都市ガス振興センター（以下「センター」という。）が、経済産業大臣からの補助金の交付を受けて行う天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金は、天然ガスの環境調和等に資する利用促進事業費補助金交付規程（以下「交付規程」という。）に定めるほか、この業務細則の定めるところによる。
（取得財産等の管理）第２条 交付規程第２１条に規定する取得財産等の管理の詳細は、以下のとおりとする。
（１） 第２項の規定において、取得財産等管理台帳[取得財産等明細表]（様式第１５）の金額及び財産名は、実績報告書（様式第１０）に記載された全ての補助事業に要した経費の金額及び取得財産名とする。
（取得財産等の処分の制限等）
第３条 交付規程第２２条に規定する取得財産等の処分の制限等の詳細は、以下のとおりとする。
（１） 第１項の規定において、処分を制限する財産の単価は、機械、器具、備品及びその他の財産の個別単体価格ではなく、これらに関連する設計
費、既存設備撤去費、新規設備機器費、新規設備設置工事費、敷地内ガス管敷設費の補助事業に要した経費を合算した金額とする。
（２） 第２項の規定において、財産処分承認申請書（様式第１６）における処分の方法の定義は、以下のとおりとする。
転

用

譲
交

渡
換

貸

付

け

担保に供する処分

取
廃

壊

し
棄

： 処分制限財産の所有者の変更を伴わない目的外使用。
： 処分制限財産の所有者の変更。
： 処分制限財産と他人の所有する他の財産との交換。
： 処分制限財産の所有者の変更を伴わない使用者の変更。
： 処分制限財産に対する抵当権その他の担保権の設定。
： 処分制限財産（施設（土地を含む。）に限る。）の使用を止め、取り壊すこと。
： 処分制限財産の使用を止め、廃棄処分すること。

附則
１． この業務細則は、平成３１年４月１日より施行する。

104