別紙１（１）
（２）
（４）
（５）
（６）の内容（概要、整備事業所の業務体制、供給体制等）は、申請時点での実態に基づいた数値等を記入し、補助事業（別紙１） 実施により加わる対象設備の要素は除いて下さい。
（１／３）
申請者・共同申請者の概要
事業役割■整備事業所所有者 ■整備事業所使用者 □充填 □配送 □保安 □その他

対象設備

■自家発電設備 ■ＬＰガス充填設備等 □ＬＰガス自動車 ■緊急用通信設備

項目

1 会
2 代社
表者

3 住
4

本株式会社 ニチダン

名

日団 一郎

所

東京都港区虎ノ門一丁目１９番０号

金

昭和５２年４月１日○億○，○○○万円①ニチダン商事
主 要 株 主②従業員持株会
及び持株比率（％）
③日団一郎

7 売
8 経

上常利入

名

設 立 年 月 日
（事業開始年月）

5 資
6記

高 前年

益 前年

５０．９（％）
１５．３（％）
１０．８（％）○○，○○○百万円

欄

申請者、共同申請者の中でＬＰＧの取扱が（販売を含め）無い場合には、空欄（若しくは斜線引き）で提出下さい。
尚、合計と各用途の合算が一致する様に記入し、分類不能④○○銀行
５．０（％）な用途がある場合には家庭業⑤○○生命保険４．９（％）
務用欄に合算、工業用等の欄⑥○○損害保険４．８（％）
を空白にして下さい。
前 々 年△△，△△△百万円○，○○○百万円 前 々 年△，△△△百万円

年間数量
うち整備事業所
家庭業務用○○○，○○○トン 家庭業務用 △△△，△△△トン
9 ＬＰＧ年間取扱量 工 業 用 等○○，○○○トン 工 業 用 等△△，△△△トン
自 動 車 用○，○○○トン 自 動 車 用△，△△△トン
合計○△○，△○△トン 合計 △○△，○△○トン
総件数
うち整備事業所担当（直売取引）
10
家庭業務用○○○，○○○件 家 庭 業 務 用△△△，△△△件
消 費 者 件 数その他○，○○○件そ の 他△，△△△件最初に認定を受けた年月日を記載して下さい。
また複数の保安機関が共同申請している場合は、○○○㈱、○○○石油㈱、○○○液化ガス㈱認定を受けている業務番号に基づき、本用紙をコ
12 全 社 充 填 所 数 ■一般 ○○ヶ所（うちＡＧＳ併設○○ヶ所）■ＡＧＳ ○ヶ所
ピーしたものに、夫々が記載して下さい。
11 Ｌ Ｐ Ｇ 仕 入 先□全件他社委託
13 保 安 機 関 認 定 ■平成 ９年 ４月 １日 ○○○号
支援体制（①自社グループ、②提携先）は、災害時、自身（①、②）が必要最低限の通常業務継続○○
整 備
14 従 業 員 数 全社○○○名○○名○○名の下、整備事業所に対して業務の応援に割り振る
地域内
事業所ことが可能な人数を、夫々の地域範囲毎に記入し自社(グループ)内○○○ ○て下さい。
県内
○○名
○○○名
○○○名
支 援 体 制
地域内
地域外
15
外部(提携先等)
○○○ ○
県内
名
名
名
支 援 体 制
地域内
地域外
※１ 共同申請者がいる場合、この用紙を複製使用し、全て記入して下さい。
業務方法書第３条第２項に該当する事業者は必ず※２ 業務方法書第３条第２項に該当する申請者は、同条第１項（１）に該当する事業者との関係をご記入下さい。
証明する書類の写しを添付し、を添付し、併せてその支援体制を上記１５及び（２／３）の支援体制欄に記載して下さい。
注：この用紙は日本工業規格Ａ４とすること。

別紙１（２）整備事業所の業務体制

（２／３）

実施業務

社名

代表者名

所在地充填事業者

㈱ニチダン

日団一郎

東京都港区

配送事業者
認定保安機関販売事業者兼認定保安機関

ニチダン○○
配送センター㈱ニチダン○○
保安センター㈱ニチダン㈱

事業所名及び責任者名○○県○○市○○区○○，○－○
日団 強

充填所の共同利用など、石油ガス安定供給体制整備を行う事業所に複数の販売・配送・保安事業者が関わっている場合には、業務実態として、申請者・共同申請者を含め、全て記載して下さい。

被災時における「整備事業所外」からの支援可能な体制を記入して下さい。
◎「県内」／整備事業所と同一県内の他の事業所、「地域内」／県外～同一「経済産業局」内、「地域外」／その地域の事業所からの支援可能人数を記載して下さい。
◎各欄の上段に人数を、下段の（）内には内数として業務有資格者数を記載して下さい。

◎自社内支援体制は「自社」の欄に、グループ会社の支援体制は資本関係「■あり」の欄に、業務方法書第３条第２項に基づく提携事業者などは資本関係「■なし」の欄に記載して下さい。
◎夫々の合計人数は、（筆頭）申請者の（１）概要１５の「支援体制」に合致させて下さい。

■（認定済）実施する □（未認定）実施しない※３ 整備事業所が中核充填所の役割を果たすことに係る全ての事業者を記載して下さい。
※４ 配送、保安等の業務を複数の事業者が分担して実施している場合には、全ての事業者についてご記入下さい。
配送事業者による保安２号業務（３）整備事業所に対する外部からの支援体制
資本
支援業務
社名
関係
充填・配送
自社㈱ニチダン保安○○名（○○名）○○名（○○名）○○○名（○○○名）○○名（○○名）名名）

支援可能人数（下段；うち有資格者数）
県内同一地域内同一地域外

充填・配送
保安

ニチダン東北配送㈱

■あり
□なし

（名名）

充填・配送
保安

ニチダン関東配送㈱

■あり
□なし

（名名）

充填・配送
保安

ニチダン中部配送㈱■あり□なし（名名）

■あり
合計
□なし

○○名
（○○名）
名
（ 名）

（（名名）

○○○名
（○○○名）（名名）○○○名（○○○名）○○○名（○○○名）
名（ 名）○○○名（○○○名）名（ 名）※５ 同一地域内の支援動員可能人数には、当該県内の支援動員可能人数は含みません。
※６ 方法書第３条第２項に基づく提携事業者も上記に記入して下さい。
※７ （２）（３）共、関係する事業者が複数に及ぶ場合には、本用紙を複写又は形式を複写のうえ、該当する行を必要分増欄させて使用、記入して下さい。
注：この用紙は日本工業規格Ａ４とすること。

別紙１（４）整備事業所（整備実施場所）の概要
高圧ガス製造許可■昭和

製造許可事業者

株式会社ニチダン□平成（３／３）
５２年

６月１日

○○○○号

最 大 払 出 能 力
液送ポンプ能力（１２連回転充填機への交換）
平成４年 ８月（500ℓ/分充填用液中ポンプ２基への交換）
平成４年 ８月（バルク払出設備新設）
平成６年 ８月一致させる必要は（）年月ありません。
○，○○○㎡
至近海岸線から海抜○○ｍ○○㎞△△△㎡の 離 隔 距 離３０ｔ×１基
敷 地 内 容 器置 場 面積○○○㎡
うちプラットホーム上△△△㎡
１５ｔ×１基（■オート）
定置式（製造／回転式（製造／２台１２連１台
昭和５７年１０月）
平成４年５月）６５トン/8h 容器バーコード ■既設あり □今回増設
５００ℓ/分×２ システム
□予定無

バルク払出設備■既設あり

施 設 変 更 履 歴（設備更新増強・耐 震 補 強 等 ）敷 地 全 体 面 積
プラットホーム面積

貯充槽容填

量機

□今回増設予定□（設置予定）なしＬＰガス自動車へ ■既設あり □貯槽払出／ディスペンサー 台□今回増設予定の充填設備□簡易ＡＧＳ
緊急時の外部への □既設あり／□有線 □無線 □携帯 □衛星
通信手段■今回増設予定 支援を除いた、申請時点での業務実態を記載して下さい。
補助事業実施による増強、(申請者及び共同申請者が、整備事業所を拠点として現在実施している業務実態）（５）整備事業所全体の供給体制◎直近１２ヶ月の実績を記載して下さい。
供 給 地 域○○県 ※供給可能な範囲を円等で明示した地図を添付すること。
◎年間充填数量＞年間シリンダー配送数量
充填担当者◎点検調査件数については「１、３、４号業務」
年間充填数量○，○○○トン○人の年間平均実施件数を記載して下さい。
うちピーク月△，△△△トン うち有資格者△人 容器配送トラック○○台△△台
年間シリンダ ー
配送担当者○○人 うちＬＰガス車○，○○○トン（配送庸車台数）○台
配 送 数 量
うち有資格者△△人
配 送 先 件 数
うち自切設置 数○，○○○件△，△△△件５０ｋ○，○○○本
その他△，△△△本○○○トン
バルクローリー○台
バルク配送担当者
年 間 バ ル ク○人○○○トン
うちＬＰガス車△台
うち有資格者
配 送 数 量△人
（社有台数）
台
年間点検調査保安担当者○○人 保安点検車等○○台○，○○○件件数
うち有資格者△△人 (うちＬＰガス車)△台
整備事業所全 体 丙種化学設備士
販売２種保安調査員等有資格者の内 訳
○名
○○名
○○名
○○名
バルク･５０kg 超の容器を含まない、配送先設置容器の合計容量を記入して下さい
軒下容器設置量（６）系列外（充填所所有事業者）からの受託の有無
県内事業者分
同一地域内事業者分

同一地域外事業者分

年間充填数量○社○，○○○トン

○社

○○○トン

○社

○○○トン

年間配送数量△社△，△△△トン△社

△△△トン

社

トン

注：この用紙は日本工業規格Ａ４とすること。