別紙様式
重要事項説明書
記入年月日
記入者名
所属・職名

令和５年３月１日
河原井 春香事業企画課

１．事業主体概要
種類

個人／法人※法人の場合、その種類（ふりがな） かぶしきかいしゃいっしん
株式会社いっしん

名称
主たる事務所の所在地
連絡先

代表者
設立年月日
主な実施事業株式会社〒315-0054 茨城県かすみがうら市稲吉二丁目１８番１５号
０２９－８３１－９５０４
電話番号
０２９－８３１－９５４１
FAX番号
http://www.isshin.gr.jp
ホームページアドレス
氏名
川島 正行
職名
代表取締役
平成 ２年１２月２５日※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要（住まいの概要）
名称（ふりがな）かいごつきゆうりょうろうじんほーむ はーとわんかすみがうら
介護付有料老人ホーム ハートワン霞ケ浦
所在地
主な利用交通手段

連絡先

管理者〒３００－０１２１
茨城県かすみがうら市宍倉６２０２－１０
最寄駅
JR 常磐線 神立駅
交通手段と所要時間
JR 常磐線 神立駅より徒歩１５分
常磐自動車道千代田石岡 I.C より車で１５分

電話番号
FAX番号
ホームページアドレス
氏名
職名
建物の竣工日
有料老人ホーム事業の開始日

０２９－８９６－６５７０
０２９－８９６－６５７１
http://www.isshin.gr.jp
榎本 真奈美
管理者
平成２９年
平成２９年

１月２９日
５月 １日

（類型）
【表示事項】①２３４

介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
住宅型
健康型

１又は２に
該当する場
合

介護保険事業者番号
指定した自治体名
事業所の指定日
指定の更新日（直近）０８７３０００３７６
茨城県
平成２９年 ５月 １日
平成
年
月
日
1

３．建物概要
土地

建物

敷地面積
所有関係

延床面積
耐火構造

構造

所有関係

１
②

１,７３０．６９㎡
事業者が自ら所有する土地事業者が賃借する土地抵当権の有無
１ あり
② なし
契約期間
① あり
（平成 29 年 4 月 1 日～令和 19 年 3 月 31 日）
２ なし
契約の自動更新
① あり
２ なし

全体
うち、老人ホーム部分① 耐火建築物
２ 準耐火建築物
３ その他（① 鉄筋コンクリート造
２ 鉄骨造
３ 木造
４ その他（１ 事業者が自ら所有する建物② 事業者が賃借する建物
抵当権の設定
契約期間

）

）

１ あり
② なし
① あり
（平成 29 年 4 月 1 日～令和 19 年 3 月 31 日）
２ なし
① あり
２ なし

契約の自動更新
居室の状況

１,９８５．４７㎡
１,９８５．４７㎡①
２
居室区分【表示事項】

全室個室
相部屋あり
最少
人部屋
最大
人部屋
トイレ
浴室
面積
戸数・室数
区分※
タイプ１
有／○
無
有／○
無
13.29 ㎡
53 介護居室個室
タイプ２
有／無
有／無
㎡
タイプ３
有／無
有／無
㎡
タイプ４
有／無
有／無
㎡
タイプ５
有／無
有／無
㎡
タイプ６
有／無
有／無
㎡
タイプ７
有／無
有／無
㎡
タイプ８
有／無
有／無
㎡
タイプ９
有／無
有／無
㎡
タイプ 10有／無有／無㎡※「一般居室個室」「一般居室相部屋」「介護居室個室」「介護居室個室」「介護居室相部屋」「一時介護室」の別を記入。
共用施設
うち男女別の対応が可能な便房
１６ヶ所
共用便所における
１９ヶ所
便房
うち車椅子等の対応が可能な便房
１９ヶ所
個室
７ヶ所
共用浴室
３ヶ所
大浴場
ヶ所
チェアー浴
１ヶ所
リフト浴
ヶ所
共用浴室におけるヶ所
介護浴槽
ストレッチャー浴
ヶ所
その他（
）
ヶ所
2

消防用設備等

食堂
入居者や家族が利用できる調理設備

①
１

あり
あり

エレベーター

１
②
３
４
①
①
①
①
①
①

あり（車椅子対応）あり（ストレッチャー対応）あり（上記１・２に該当しない）
なし
あり
２ なし
あり
２ なし
あり
２ なし
あり
２ なし
あり
２ なし
あり
２ なし

消火器
自動火災報知設備
火災通報設備スプリンクラー
防火管理者
防災計画

２ なし
② なし

その他

４．サービスの内容（全体の方針）運営に関する方針

施設の特色としては、利用者様ごとの従来の生活スタイルを維持しつつも、これまでの施設運営で培ってきた見守りサービスや医療機関との連携による安心・安全をモットーとし、家事や趣味など生活感のある穏やかな老後を過ごせるようにサービスを提供します。

サービスの提供内容に関する特色

入浴、排せつ又は食事の介護
食事の提供
洗濯、掃除等の家事の供与
健康管理の供与
安否確認又は状況把握サービス
生活相談サービス

①
①
①
①
①
①

自ら実施
自ら実施
自ら実施
自ら実施
自ら実施
自ら実施

２
２
２
２
２
２

委託
委託
委託
委託
委託
委託

３
３
３
３
３
３

なし
なし
なし
なし
なし
なし

（介護サービスの内容） ※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算 個別機能訓練加算
１ あり ② なしの対象となるサービスの体制の
夜間看護体制加算
１ あり ② なし
有無
医療機関連携加算
１ あり ② なし
看取り介護加算
認知症専門
ケア加算
サービス提
供体制強化
加算
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無

１

あり

②

なし

１

あり ② なし(Ⅰ)
１ あり ② なし(Ⅱ)
１ あり ② なし(Ⅰ)イ
１ あり ② なし(Ⅰ)ロ
１ あり ② なし(Ⅱ)
１ あり ② なし(Ⅲ)
１ あり ② なし（介護・看護職員の配置率）：１3

（医療連携の内容）
医療支援※複数選択可協力医療機関１

２

協力歯科医療機関① 救急車の手配② 入退院の付き添い③ 通院介助４ その他（）
名称
あおぞらクリニック
住所茨城県土浦市荒川沖東２－１６－３
診療科目
外科・内科
協力内容
定期往診・健康診断・内科・外科
名称
住所
診療科目
協力内容
名称
はせがわ歯科住所茨城県石岡市三村２６０４－５
協力内容
歯科・口腔ケア（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合※複数選択可１②
３

一時介護室へ移る場合
介護居室へ移る場合
その他（

追加的費用の有無
居室利用権の取扱い

１

あり

② なし

前払金償却の調整の有無
従前の居室との 面積の増減
仕様の変更
便所の変更
浴室の変更
洗面所の変更台所の変更
その他の変更

１
１
１
１
１
１

あり
あり
あり
あり
あり
あり

②
②
②
②
②
②

１

あり

②

なし

）

判断基準の内容
手続きの内容

なし
なし
なし
なし
なし
なし
（変更内容）（入居に関する要件）
入居対象となる者【表示事項】

自立している者
要支援の者
要介護の者

１
１
①

あり
あり
あり

② なし
② なし
２ なし

解約条項
解約予告期間

入居契約書第２８条

留意事項
契約の解除の内容
事業主体から解約を求める場合
入居者からの解約予告期間
体験入居の内容

①
２

入居定員
その他

１ヶ月
１ヶ月
あり（内容：空き部屋がある時のみ、管理・共益費、食費等の日額を加算した料金とする）
なし
５３人

4

５．職員体制※有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する
必要はありません）。
（職種別の職員数）
職員数（実人数）
常勤換算人数
※１※２
合計
常勤
非常勤
管理者
１
１
０．２
生活相談員
２
１
１
１．０
直接処遇職員
２３
１８
５
２０．１
介護職員
１９
１７
２
１７．６
看護職員
４
１
３
２．５
機能訓練指導員
１１０．５
計画作成担当者
1
１
０．５
栄養士
調理員
事務員
その他職員
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※２
４０時間※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算
した人数をいう。
※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。
（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤
社会福祉士
介護福祉士
実務者研修の修了者
初任者研修の修了者
介護支援専門員非常勤

７

７（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤
看護師又は准看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復士
あん摩マッサージ指圧師

非常勤

1

1

（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間（ ２２時～ ６時）
平均人数
人
２人

看護職員
介護職員

5

最少時人数（休憩者等を除く）
人
１人

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の 契約上の職員配置比率※
利用者に対する看護・介護職 【表示事項】

ａ
ｂ
ｃ
ｄ
○

員の割合
（一般型特定施設以外の場
合、本欄は省略可能）

1.5：1 以上
2：1 以上
2.5：1 以上
3：1 以上実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）※広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料 ホームの職員数
老人ホームの介護サービス提供体制（外部 訪問介護事業所の名称
サービス利用型特定施設以外の場合、本欄 訪問看護事業所の名称は省略可能）
通所介護事業所の名称

3：1
人（職員の状況）他の職務との兼務
業務に係る資格等

管理者

前年度１年間の採用者数
前年度１年間の
退職者数
数業
に務
応に
じ従
た事
職し
員た
の経
人験
数年

１年未満

① あり
２ なし
① あり
資格等の名称
介護福祉士
２ なし
看護職員
介護職員
生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
7
1

7

1

1

１ 年 以上
３年未満
３ 年 以上５年未満
５ 年 以上
10年未満

2
2

2

1

6

1

1

10年以上

従業者の健康診断の実施状況

1

① あり

1

1

２ なし

６．利用料金（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態【表示事項】

利用料金の支払い方式【表示事項】

年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い
利用料金
の改定

①
２
３
１
２
③

利用権方式
建物賃貸借方式
終身建物賃貸借方式
全額前払い方式
一部前払い・一部月払い方式
月払い方式
１ 全額前払い方式
４ 選択方式２ 一部前払い・一部月払い方式※該当する方式を全て選択
３ 月払い方式
１ あり
② なし
１ あり
② なし
１ 減額なし２ 日割り計算で減額
３ 不在期間が日以上の場合に限り、日割り計算で減額

条件
手続き
6

（利用料金のプラン【代表的なプランを２例】
）
プラン１
入居者の状
況
居室の状況

要介護度
年齢
床面積
便所
浴室
台所
入 居 時 点 で 前払金
必要な費用
敷金
月額費用の合計
家賃
特定施設入居者生活介護※１の費用
食費（一食当たり）
サ
ー
ビ
ス
費
用

介
護
保
険
外

歳
１３．２９㎡
１ 有
② 無
１ 有
② 無
１ 有
② 無
円
１３５,０００円(非課税)円
４５,０００円(非課税)円
朝食：４０８円(税込)
昼食：４６２円(税込)
夕食：４６２円(税込)

プラン２
歳
㎡
１
１
１

有
有
有

２ 無
２ 無
２ 無
円
円
円
円
円

円

管理費（光熱水費を含む）
４月～１０月
２８，０００円(非課税)
１１月～３月
３０，０００円(非課税)
円
※
介護費用
円
円
２
光熱水費（管理共益費に含む）
円
円
その他
円
円
※１ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない）（利用料金の算定根拠）
費目
家賃
敷金
介護費用
管理・共益費

食費（一食当たり）
光熱水費
利用者の個別的な選択によるサービス利用料
その他のサービス利用料

算定根拠
４５,０００円(非課税)
１３５,０００円(非課税)※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
４月～１０月： ２８，０００円（非課税）
１１月～３月： ３０，０００円（非課税）※１１月から３月の期間の差額２，０００円は、暖房費としての加算となる。
朝食：４０８円 昼食：４６２円 夕食：４６２円（税込）
管理・共益費に含む
別添２（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
費目
算定根拠
※
特定施設入居者生活介護 に対する自己負担負担割合証による
特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚い なし
場合の介護サービス（上乗せサービス）※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）償却の開始日ヶ月

7

想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
入居後３月以内の契約終了
返還金の
算定方法
入居後３月を超えた契約終了
１ 連帯保証を行う銀行等の名称
２ 信託契約を行う信託会社等の名称
前払金の３ 保証保険を行う保険会社の名称
保全先
４ 全国有料老人ホーム協会
５ その他（名称：円％）

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】（入居者の人数）
性別
年齢別

要介護度別

入居期間別

男性
女性
65 歳未満65 歳以上 75 歳未満
75 歳以上 85 歳未満
85 歳以上
自立
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
６ヶ月未満
６ヶ月以上１年未満
１年以上５年未満
５年以上 10 年未満
10 年以上 15 年未満
15 年以上

24 人
28 人
2人
8人
20 人
22 人
人
人
人
11 人
12 人
15 人
11 人
3人
12 人
1人
35 人
4人
人
人

（入居者の属性）
平均年齢
82 歳
入居者数の合計
52 人
入居率※
98％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
（前年度における退去者の状況）
退去先別の人数

生前解約の状況

自宅等
社会福祉施設
医療機関
死亡者
その他
施設側の申し出

人
6人
1人
6人
人
人
（解約事由の例）

入居者側の申し出7人（解約事由の例）長期入院、転居
8

８．苦情・事故等に関する体制（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）※複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること。
窓口の名称
電話番号
対応している時間

株式会社いっしん総合窓口
０１２０－３１９－５０４
ＡＭ９：００～ＰＭ６：００
ＡＭ９：００～ＰＭ６：００
ＡＭ９：００～ＰＭ６：００
なし（３６５日対応）

平日
土曜
日曜・祝日

定休日

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況① あり

介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
事故対応及びその予防のための指針

２
①

なし
あり

２
①

なし
あり

（その内容）三井住友海上火災保険株式会社「賠償責任保険」に加入（その内容）利用者様及び身元引受人との協議によ
り誠意対応

２ なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
第三者による評価の実施状
況

①

あり

２

なし

１

あり

②

なし

実施日
結果の開示

１

あり

２ なし

実施日
評価機関名称
結果の開示

１

あり

２ なし

９．入居希望者への事前の情報開示
入居契約書の雛形① 入居希望者に公開
２ 入居希望者に交付
３ 公開していない
管理規程① 入居希望者に公開
２ 入居希望者に交付
３ 公開していない
事業収支計画書① 入居希望者に公開
２ 入居希望者に交付
３ 公開していない
財務諸表の要旨① 入居希望者に公開
２ 入居希望者に交付
３ 公開していない
財務諸表の原本① 入居希望者に公開
２ 入居希望者に交付
３ 公開していない

9

10．その他
運営懇談会

提携ホームへの移行【表示事項】
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第１項に規定
する届出
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項合致しない事項がある場合の内容「６.既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
不適合事項がある場合の内
容

①
２

あり
なし
１ 代替措置あり（開催頻度）年 １２回（内容）

２ 代替措置なし
１ あり（提携ホーム名：
）
② なし
① あり
２ なし
３ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により、届出が不要
１ あり
② なし

１

あり

② なし

１
２
３

適合している（代替措置）
適合している（将来の改善計画）
適合していない

添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表）
別添２（個別選択による介護サービス一覧表）※

様

説明年月日 令和

年

月

日

説明者署名

※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。

10

別添１

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス
介護サービスの種類

事業所の名称所在地＜居宅サービス＞
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護

あり
あり
あり
あり
あり
あり

なし
なし
なし
なし
なし
なし

訪問介護いっしん

か す み が う ら 市 下 稲 吉 2279-1

ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽこ こ い ち

土 浦 市 お お つ 野 8-24-11

他 13箇 所

他 16箇 所

土浦

通所リハビリテーション
短期入所生活介護
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与

あり
あり
あり
あり
あり

なし
なし
なし
なし
なし

特定福祉用具販売ありなし

定期巡回・随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
看護小規模多機能型居宅介護

あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり

なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし

居宅介護支援ありなし＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問看護
介護予防訪問リハビリテーション
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所リハビリテーション
介護予防短期入所生活介護
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与

あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり

なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし

特定介護予防福祉用具販売

あり

なし

あり
あり
あり
あり

なし
なし
なし
なし

あり
あり
あり

なし
なし
なし

ハートワン土浦

土 浦 市 天 川 1-18-80

ケアスター

土 浦 市 神 立 中 央 2-16-1

他 3箇 所

ﾊｰﾄﾗﾝﾄﾞか ん だ つ 1Ｆ

＜地域密着型サービス＞

ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑい っ し ん 館

か す み が う ら 市 下 稲 吉 2279-1

他 10箇 所

居宅介護支援事

か す み が う ら 市 下 稲 吉 2279-1

他 3箇 所か す み が う ら 市 下 稲 吉 2279-1

他 13箇 所

業所いっしんケアスター

土 浦 市 神 立 中 央 2-16-1
ﾊｰﾄﾗﾝﾄﾞか ん だ つ 1Ｆ

＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設

11

ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑい っ し ん 館

か す み が う ら 市 下 稲 吉 2279-1

他 10箇 所

別添２

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
特定施設入居者生活介護 個別の利用料で、実施するサービス
費で、実施するサービス （利用者が全額負担）
包含※2 都度※2（ 利 用 者 一 部 負 担 ※ 1）
介護サービス
あり
食事介助
なし
なし
あり
あり
排泄介助・おむつ交換
なし
なし
あり
おむつ代
なし
あり
○
あり
入浴（一般浴）介助・清拭
なし
なし
あり
あり
特浴介助
なし
なし
あり
あり
身辺介助（移動・着替え等）
なし
なし
あり
機能訓練
なし
あり
なし
あり
あり
通院介助
なし
なし
あり
生活サービス
あり
居室清掃
なし
なし
あり
あ
り
リネン交換
なし
なし
あり
日常の洗濯
なし
あり
なし
あり
あり
居室配膳・下膳なし
なし
あり
なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事
あり
あり
おやつ
なし
○
あり
理美容師による理美容サービス
なし
○
あり
買い物代行
なし
なし
あり
役所手続き代行
なし
あり
なし
あり
あり
金銭・貯金管理なし○
健康管理サービスなし
定期健康診断
あり
あり
健康相談
なし
なし
あり
生活指導・栄養指導
なし
あり
なし
あり
あり
服薬支援
なし
なし
あり
あ
り
生活リズムの記録（排便・睡眠等）
なし
なし
あり
入退院時・入院中のサービス
なし
なし
移送サービスありありあり
入退院時の同行
なし
あり
なし
○
あり
入院中の洗濯物交換・買い物
なし
あり
なし
○
あり
入院中の見舞い訪問
なし
あり
なし
○

なし
備

考

料金※3

実費

※ 協 力 医 療 機 関 以 外 は １ ， ６ ５ ０ 円 ／ ３ ０ 分 (税 込 )かすみがうら市・土浦市外は実費※ 協 力 医 療 機 関 以 外 は １ ， ６ ５ ０ 円 ／ ３ ０ 分 (税 込 )※ 協 力 医 療 機 関 以 外 は １ ， ６ ５ ０ 円 ／ ３ ０ 分 (税 込 )※ 協 力 医 療 機 関 以 外 は １ ， ６ ５ ０ 円 ／ ３ ０ 分 (税 込 )※ １ ： 利 用 者 の 所 得 等 に 応 じ て 負 担 割 合 が 変 わ る （ 負 担 割 合 証 に よ る ）。
※ ２ ：「 あ り 」 を 記 入 し た と き は 、 各 種 サ ー ビ ス の 費 用 が 、 月 額 の サ ー ビ ス 費 用 に 包 含 さ れ る 場 合 と 、 サ ー ビ ス 利 用 の 都 度 払 い に よ る 場 合 に 応 じ て 、 い ず れ か の 欄 に ○ を 記 入 す る 。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。

12あり

介護付有料老人ホームハートワン霞ケ浦管理規程
１． 目 的
この規程は有料老人ホーム入居契約書（以下「入居契約書」といいます。）第５条の規定に基づき「ハートワン霞ケ浦」（以下「ホーム」といいます。）の管理・運営、並びに利用に関する事項を定めたもので、入居者、来訪者（以下「入居者等」といいます。）が快適で心身ともに充実、安定した生活を営むことに資するとともに、ホームの良好な生活環境を確保することを目的とします。

２． 遵守義務（１）ホームは、前項の入居契約書、及び本規程に従ってホームの管理運営を行い、良好な環境の保持に努めるとともに、入居者に対する各種サービスを提供するものとします。
（２）入居者等は、この規程、及びホームが別に定める別表の記事事項を遵守し、良好な環境の保持に努めるものとします。

３． 入居者及び追加入居者
入居者とは、概ね６０歳以上の方で日常生活の介護の必要な方をいいます。
この管理規程は入居者のほか、次に述べる来訪者を対象とします。

４． 来訪者（１）来訪者とは、入居者の生活支援以外の目的で来訪される方をいいます（２）宿泊にはホームへの届出が必要です。なお、規定以上の宿泊は有料です。

５． 管理運営組織
介護居室
５３室
定員数
５３人
ホーム管理運営のために、下記の部門を設置し、施設長の統括のもとにホーム職員が次の各部門を担当します。
（１）介護部門
１９名・・・利用者の介護全般（２）健康管理部門
４名・・・利用者の看護、機能訓練（３）食事部門
１名・・・利用者の栄養、食事の提供（４）生活相談・助言部門
２名・・・生活一般の相談・助言
職員の配置は基本的に、重要事項説明書にある「４・従業員に関する事項」の通りですが、
入居状況等により変動することがあります。毎月の職員体制、及び変動の状況は館内に掲示
しておりますので、ご覧下さい。

６． 管理運営業務
ホームは、入居契約第４条、及び第６条の規定に基づき、次の業務を行います。
（１）敷地及び施設の維持、補修、管理、清掃、消毒及び塵埃処理等に関する業務（２）入居者が使用する介護居室のその備え付け設備についての定期点検、補修並びに取替え等に関する業務（３）入居者に対する各種サービスの提供業務
13

（４）帳簿の作成及び記録の保存業務（５）サービス提供等に係る損害賠償に関する業務（６）防犯・防災に関する業務（７）広報・連絡及び渉外に関する業務（８）職員の管理と研修（９）入居者への業務の報告（10）地域との協力

７． 居室の設備及びその利用
入居者等は、各居室を別紙②「居室等の使用細則」に基づいてこれを利用することができます。

８． 居室の維持・補修
ホームは、各居室を定期的に検査し、保全上必要と認めた時は、ホームが設置したものについては自ら補修します。入居者等はホームが行う維持・補修に協力するものとします。
ただし、入居者等が故意、又は過失、或いは不当な使用により居室を損傷または汚損したとき、これらの補修に要する費用は入居者の負担とします。

９． 共用施設及び共用設備の利用
入居者は共用施設、及び共用設備（以下「共用施設等」といいます。）を別紙③「共用施設等の利用細則」に基づいてこれを利用することができます。

１０．運営懇談会
入居者の方々の意見、要望を管理運営に反映させ、業務を円滑に行うため、入居契約第８条の規定に基づき、ホームと入居者から成る「ハートワン霞ケ浦運営懇談会」を設置します。運営懇談会は、別紙④「ハートワン霞ケ浦運営懇談会細則」により運営されます。

１１．利用できる各種サービス
当ホームは、入居者に対して、次に揚げる各種サービスを一体的に提供します。
その具体的内容、別料金となるかどうかについては別紙①「介護サービス等の一覧表」の通りです。入居者に提供したサービス内容は帳簿に記録して、５年間保存します。ホームは、
運営懇談会等において、入居者の意見を積極的に汲み上げるとともに、第三者によるサービス評価を受けサービスの質の向上に努めます。
（１）介護サービス
ア ホームにおいて提供する介護サービスについては介護保険法令に示された指定基準により、介護サービス等の一覧表を作成して、介護サービスを提供することとします。この介護サービスには、要介護者に対する特定施設等サービス計画に基づ
く「特定施設入居者生活介護」サービスを含みます。
イ 介護サービスの内容は別紙①「介護サービス等の一覧表」のとおりです。
ウ 介護が提供される場所は、介護居室です。
エ 介護職員、看護職員等職員配置状況は原則として重要事項説明書「４・従業員に関する事項」の通りですが、入居者数、又は要介護者の数の変動により介護職員の配置状況が変わることがあります。ただし、介護保険法令のほか、「施設類型及び表示事項」
14

に示された「介護にかかわる職員体制」を将来にわたって守るものとします。
オ 必要に応じ、入居者に対し個別機能訓練を実施します。個別機能訓練の内容は「個別介護サービス計画書」に示すと共に、要介護者ごとの特定施設等サービス計画書において示します。
カ 介護場所の変更については、別紙⑭「介護を行う場所などの変更」に基づき、入居
契約書第１２条の規定と様式１「居室の変更に係る意思の確認書」を提出して頂きます。
キ ホームは、入居契約書第７条五号により介護サービスの提供のあたり入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束、その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合、その様態、及び時間、その際入居者の心身状況、緊急やむをえなかった理由を記録し、５年間保存します。ご家族等の要求がある場合、及び監督機関等の指示等がある場合は、これを開示します。
（２）健康管理サービス
ア 協力医療機関による定期的な往診（月２回）を行う。
・協力医療機関による毎月の健康相談を行う。
・当ホームの常勤の看護師による随時の健康相談を行う。
以上を別紙⑥「健康管理サービス（日常）」に従って行います。
イ 協力医療機関及び協力歯科医療機関を定め、協力医療機関、及び協力歯科医療機関
等において、適切な治療が受けられるよう、必要な協力を別紙⑦「健康管理サービ
ス（治療への協力）」に従って行います。
（３）食事サービス
ア 原則として、毎日１日３食を提供する体制を整え、栄養士その他必要な職員を配置します。
イ 医師の指導による治療食等特別食を提供します。
ウ 食事サービスの提供は別紙⑧「食事サービス」に従い行います。
（４）生活相談・助言サービス
入居者の生活全般に関する諸問題について相談や助言を別紙⑨「生活相談・助言サービス」に従って行います。
（５）生活サービス
家事全般に関するサービスや生活利便に関するサービスを別紙⑩「生活サービス」に従って提供します。
（６）レクリエーション等
文化・余暇利用活動や運動・娯楽等のレクリエーションに関する生活支援を行います。
月間レクリエーション活動予定表を作り、施設内に掲示、又は配布しますので参加・出席等について事前にレクリエーション担当者にご相談下さい。
（７）金銭管理原則として入居者又は身元引受人の管理としますが、事業者が管理する場合には、「財産管理委託契約書」を締結し、利用者及び身元引受人の承諾を得るものとします。
（８）入居者及び身元引受人への定期報告
事業者は、入居者及び身元引受人に対し定期的に金銭の管理を報告するものとします。
また入居者及び身元引受人は、いつでも金銭管理について内容照会を求めることができます。
（９）その他の支援サービス
ホームは、この他にも施設において一般的に対応できるいろいろな支援サービスを提
供します。

15

１２．費用及び使用料（１）月払いの食費等の日常生活上の費用、及び管理・共益費等については、別紙⑪「月払い費用及び使用料一覧表」によります。
（２）管理費についての取り扱い
管理費は次のものに充当（共用施設等の維持・管理費・事務管理部門の人件費、及び事務費、水光熱費等）します。
管理費は、入居契約後入居可能日以降に入居していない場合、及び３０日以上の長期不在等の場合においては規定の金額を減額いたします。
（３）食費に関する取り扱い
入居契約第１４条の規定に基づき提供する食事サービスに係る食費は次のものに充当（食材費・栄養士、その他の食事部門の人件費、設備・備品等の調理器具・食器
等）し、別紙⑪「月払い費用及び使用料一覧表」の金額の通りです。前日に欠食の届出をした場合は、喫食実績に基づいて精算するものとします。日常食以外の特別食（医師の指示による治療食を含む）等は、その都度、その内容により相談させていただきます。
（４）家賃に関しては前家賃とし、詳細は別紙⑤「ハートワン霞ケ浦利用規程」によります。
（５）敷金は１３５，０００円（非課税）とします。
（６）介護サービスのうち、要介護者に対する介護保険給付対象サービスの提供に関して
は、月毎に給付額に対して個人の負担割合証に応じた負担額が必要です。また、要介護者の個別的な選択により提供される個別的なサービスは、介護保険給付対象外サービス
ですが、それぞれの具体的内容に従って、別途月毎の纏め払いによってご負担いただきます。別紙①「介護サービス等の一覧表」の「別途利用料を徴収した上で、実施するサービス」をご覧下さい。
（７）その他介護用品費は、別途実費にてご負担いただきます。
利用料、その他入居者の負担する費用を受領した場合、帳簿に記録し、５年間保存します。
（８）費用の改定は入居契約第２５条の規定に基づき、ホームが所在する地域自治体が発表する消費者物価指数・人件費等を勘案し、運営懇談会の意見を聴き改定します。
（９）支払方法
入居契約第２３条、及び第２４条に規定する費用、及び使用料の支払については、入居者宛に費用項目の明細を付し毎月１５日までに請求します。ホームはこれに基づき、原則としてその金額を銀行口座からの自動引き落としとします。
入居者は、ホームの指定する銀行に入居者名義の普通預金口座を設け、その口座から毎月の月末までに前月分を自動振替の方法により、ホームの口座にお支払いただきます。その場合、消費税を別途加算させていただきます。

１３．禁止及び制限される行為等
入居契約書第２０条の規定により、禁止事項とホームの承諾事項を定めておきます。
当該項目につきましては、ホームはこの定めに従い対応することとします。

１４．修繕
入居契約書第２１条で定める軽微な修繕については、別紙⑫「修繕項目と費用負担」によります。また、入居者の希望により同契約第２０条２項四号に規定する居室の造作・模様替え等を行う場合も、両者協議の上行うものとします。添付様式３に従って承諾願いをご提出下さい。
16

１５．苦情処理
入居契約第９条の規定に基づく入居者から苦情、又はご意見は、別紙⑬「苦情処理細則」
により解決を図ります。

１６．非常災害等が発生した場合の緊急対応と訓練ホームが策定した「防災計画」に従い、入居者の非難等適切な処置を行います。非常時に備え、地域の協力機関と連携を図り、定期的（年２回）に非難訓練を行いますので、ご協力をお願いします。

１７．身元引受人の義務に関する規定
入居契約書第３３条、第３４条、第３５条の規定により、身元引受人の義務に関する事項を定めます。

１８．管理規程の改定
入居契約第５条３項の規定に基づき、この規程の改定については、運営懇談会の意見を聴くものとします。

１９．ホームへの届出様式
ホームに届け出る必要事項は、入居契約書、及び管理規程に定められておりますが、それぞれの事項は下記様式によって届け出るものとします。
介護居室の変更等の係る意思の確認を行う場合
様式１（入居契約書第１２条３項二号）
介護居室の変更に関し本人の同意をとる場合
様式２（同契約書第１２条３項三号）
居室の修繕模様替えを行う場合（同契約書第２１条及び管理規程１４項）
様式３
居室及び共用施設等建物、設備の一部を汚損、破損した場合 様式４（同契約書第２１条及び管理規程８項）
長期不在にする場合
様式５（同契約書第２０条第３項一号及び第２４条第２項二号）
入居契約書第２８条に基づく通知を行う場合
様式６－１，２，３
入居契約書第３４条に基づく通知を行う場合
様式７
身元引受人の変更を行う場合
様式８（同契約書３５条）
法廷代理人の選任等を行う場合
様式９（同契約書３５条）
来訪者が施設に宿泊しようとする場合
様式１０（管理規程４項（２）号）
共用施設を利用しようとする場合
様式１１（管理規程９項）
施設内において食事をしない場合
様式１２（管理規程１２項３号）
駐車場を使用する場合
様式１３（居室等の使用細則４項及び共用施設等の利用細則９項）
17

各種添付書類一覧表
当ホームの施設利用・サービスの提供・その他の管理規程の詳細に関しての添付書類は以下の通りです。

別紙①「介護サービス等の一覧表」

別紙②「居室等の使用細則」

別紙③「共用施設等の利用細則」

別紙④「ハートワン霞ケ浦運営懇談会細則」

別紙⑤「ハートワン霞ケ浦利用規程」

別紙⑥「健康管理サービス（日常）」別紙⑦「健康管理サービス（治療への協力）」

別紙⑧「食事サービス」

別紙⑨「生活相談・助言サービス」

別紙⑩「生活サービス」

別紙⑪「月払い費用及び使用料一覧」

別紙⑫「修繕項目と費用負担」

別紙⑬「苦情処理細則」

別紙⑭「介護を行う場所などの変更」

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別紙①

介護サービス等の一覧表
特 定施 設入 居者 生活
介護費で、実施するサービス

各 種一 時金 月額 の 利用料等で、実施するサービス

別 途利 用料 を徴 収 した上で、実施するサー
ビス

備

考

実

費

実

費

実

費

実

費

実

費

介護サービス
食事介助

なし

あり

なし

あり

なし

あり

排泄介助・おむつ交換

なし

あり

なし

あり

なし

あり

おむつ代

なし

あり

なし

あり

なし

あり

入浴（一般浴）介助・清拭

なし

あり

なし

あり

なし

あり

特浴介助

なし

あり

なし

あり

なし

あり

身辺介助（移動・着替え等）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

機能訓練

なし

あり

なし

あり

なし

あり

通院介助（協力医療機関）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

通院介助（協力医療機関以外）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

居室配膳・下膳

なし

あり

なし

あり

なし

あり

入居者の嗜好に応じた特別な食事

なし

あり

なし

あり

なし

あり

おやつ

なし

あり

なし

あり

なし

あり

日常の居室清掃

なし

あり

なし

あり

なし

あり

日常の洗濯・リネン交換

なし

あり

なし

あり

なし

あり

理美容師による理美容サービス

なし

あり

なし

あり

なし

あり

買い物代行（通常の利用区域）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

買い物代行（上記以外の区域）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

役所手続き代行

なし

あり

なし

あり

なし

あり

金銭・貯金管理

なし

あり

なし

あり

なし

あり

移送サービス（個別レク等）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

定期健康診断

なし

あり

なし

あり

なし

あり

健康相談

なし

あり

なし

あり

なし

あり

生活指導・栄養指導

なし

あり

なし

あり

なし

あり

服薬支援

なし

あり

なし

あり

なし

あり

生活リズムの記録（排便・睡眠等）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

入退院時の同行（協力医療機関）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

入退院時の同行（協力医療機関以外）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

１，６５０円/30 分(税込)

入院中の洗濯物交換・買い物

なし

あり

なし

あり

なし

あり

１，６５０円/30 分(税込)

入院時の見舞い訪問

なし

あり

なし

あり

なし

あり

１，６５０円/30 分(税込)

生活サービス

健康管理サービス

入退院時・入院時のサービス

19

別紙②

居室等の使用細則
ホームの建物および付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため、施設の使用にあたっては管理規程によるほか、次の事項をお守りいただきます。

１．火災予防（１）施設内は冷暖房の設備を完備していますが、居室内で追加の暖房器具を必要とされる
場合は、電気式の安全な暖房器具をお使いになるようお願いします。
（２）タバコの火の不始末による火災は、出火総件数のうちで大きなウェイトを占めるといわれています。当ホームでは全館禁煙となっております。
２．災害時の心構え
建物は耐震・耐火・耐久上極めて堅牢な鉄筋コンクリート構造です。従って、ほとん
どの災害では心配ありませんが、万一の災害発生時の心構えとして、次の事項について
ご協力ください。
（１）地震について
鉄筋コンクリートでも相当な揺れをお感じになると思いますが、慌てて廊下、階段等に飛び出すことはかえって危険です。大きな地震のときは落ち着いて行動し、まずは火元を消してからクッションなどで身体を保護するようにしてください。
（２）火事について
自分の居室から火を出さない限り延焼する恐れはありません。万一、同じフロアまたは上下階で火災が発生したときは、火や煙が室内に入らないようにしてください。また、万一、自分の居室で出火した場合は、非常ベルを押すとともに電話、インターホ
ン等で速やかに管理室に通報し、慌てずに小火のうちに消し止める努力をしてください。なお、居室にはスプリンクラーが設置されており、火災発生の場合に自動的に作動します。危険を感じたら部屋を出て戸をよく閉めて延焼防止に心掛けてください。
火災発生時には、スピーカーによる一斉放送を行うなどスタッフによる避難誘導を致しますので落ちついて行動してください。消防署の指導により、廊下、階段等に物を置かないようにお願いします。また、年 2 回避難訓練を行いますので必ずご参加ください。
（３）台風について
台風の風でガラスが破れることはありません。
（４）非常用階段等について
火災等の非常時には、エレベーターは停止し、使用できません。避難用として屋外階段が建物の東南側に設置され、各階の廊下から出ることができます。屋外階段、避難
すべり台は、非常時以外はご使用にならないようお願いします。又、屋外階段に私物
等避難の妨げとなる物を置かないようにお願いします。
３．防犯（１）外部からの来訪者がある場合は、管理室に必ずご連絡願います。
（２）防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。挙動不審者を見かけたときは、直ぐ管理室に連絡する等お互いに連絡をとり合い防犯にご協力をお願いします。
４．駐車場
敷地内に駐車場を確保してあります。来訪者等がご使用の場合にはスタッフに申し出て20

ください。入居者で、所有車の常駐を希望される方は別途、ご契約ください。
５．ごみ処理（１）ごみは、燃えるごみ、燃えないごみ別にポリ袋に入れて処理をお願いします。スタッ
フが回収いたします。
（２）共用部分の清掃は、スタッフが行いますが、居室前の廊下等の清潔保持については、ご協力をお願いします。
６．防音
ドアの開閉音やテレビ、オーディオ等の音量は他の入居者に迷惑をかける恐れがあります。お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。
７．掲示
各種行事等の予定、またはホームからの連絡事項は主に掲示板に掲示しますので、ご覧下さい。
８．居室の造作・修理・模様替え
居室の修理・造作・模様替えを行いたい場合は、あらかじめ書面にてご相談下さい。
原則として事業者の負担とさせていただきますが、協議により費用の負担をしていただ
くことがございます。
９．備え付け設備の修理・取替え
あらかじめ居室に備えつけられた設備は次のものです。
・ エアコン・ クローゼット
これらが、破損・汚損した場合は、もともとこれらに欠陥があった場合、及び通常の使用並びに自然損耗によるものについては、施設の負担で修理もしくは取替えます。

21

別紙③

共用施設等の利用細則
１．事務室（スタッフルーム）
利用時間 随時
２．正面玄関利用時間 ７：００～２０：００
ただし、時間外はスタッフに連絡して下さい。
３．食堂
食事時間 朝食 ７：３０，昼食 １２：００，夕食 １８：００
その他、歓談の場・機能訓練の場として自由に利用できます。
４．応接室
利用時間 ７：００～２０：００
来訪者との歓談の場やその他相談の場として利用できます。
５．風呂場
利用時間 １３：００～２０：００
特浴機械利用やスタッフの介助を必要の方は相談の上、利用して頂きます。
６．理美容
訪問理容車が定期的（月 2 回）に巡回します。予約の上ご利用下さい。
７．マイクロバス
買い物等に利用できます。予約の上ご利用下さい。
８．防災設備
廊下・食堂・居室の天井面に火災感知器、及びスプリンクラーが設置してあります。
また、火災等による停電時には非常用照明、及び誘導等が点灯します。
９．駐車場
常駐する場合の利用料金は１ヶ月５，０００円（税込）になります。
１０．健康管理室
定期的に嘱託医の健康相談を承ります。日常の健康相談をうけます。緊急通報装置
は、スタッフルームにつながり介護スタッフが対応します。

22

別紙④

ハートワン霞ケ浦運営懇談会細則
１．目的
入居契約書第８条、及び管理規程 10 項に基づき、ホームの健全な運営と入居者の快適
で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について、意見を交換する場として「ハートワン霞ケ浦運営懇談会」（以下「懇談会」といいます。）を設置します。
２．懇談会の構成員（１） 懇談会はホームを代表する役員会（ハートワン霞ケ浦管理者：榎本真奈美）及び入居者（全員、又は代表者）により構成されます。
（２） 入居者の代理人の懇談会参加については、その身元引受人等（成年後見制度に基づ
く後見人等を含みます。）も、構成メンバーとします。
（３） ホームを代表する役員（常務取締役：車田一恵）は、必要に応じて出席して、ホーム全体に関する事項について説明します。
（４） 入居者とホームの双方の合意が成立した場合には、第三者的立場にある学識経験者、民生委員などを構成メンバーとします。
３．懇談会の開催（１） 懇談会は、原則として、定例懇談会を月 1 回開催します。但し、定例懇談会のほか、ホームと入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時懇談会を随時開催いたします。
（２） 懇談会は施設長の名において行います。
（３） 懇談会の進行はホーム側にて行います。
４．議題（１） 施設における入居者の状況、入・退去の状況、要介護者の状況、サービス提供状況（２） 各年度における介護保険収支、管理費、食事等の収支状況、ホーム本体の各会計年度の決算内容（３） 管理費、食費、その他のサービス費用、及び使用料の改定（４） 管理規程、細則等の諸規則の改定（５） 入居者の意向の確認や意見交換（６） 各年度の職員数・介護職員配置体制・勤務体系・資格保有の状況、介護職員勤務時
間の説明等（７） その他、特に必要と認められた事項
５．通知方法（１） 懇談会開催通知は、書面配布、館内掲示、館内放送等により行います。
（２） 開催通知には、開催日・議事内容・報告事項、及びその他の意見交換等を含みます。
（３） 要介護者の身元引受人等には、原則として書面により連絡します。
６．議事録の作成と開示方法
懇談会の議事録については、開催の都度、双方の発言の記録を作成し、館内において閲覧に供するとともに、全入居者、及び身元引受人等に配布します。議事録は５年間保
存します。

23

別紙⑤

ハートワン霞ケ浦利用規程【介護保険外利用料金】
１．食材費
朝食：４０８円 昼食：４６２円 夕食：４６２円 ※全て税込
・喫食実績による負担となります。
・当日のキャンセルの場合、食材量調達の都合上、料金が発生致します。
２．家賃（１ヶ月）
４５，０００円（非課税）①家賃は、前家賃とし、前月末日までに支払う事とする。
②新規入居については、当該月を日割（３０日 / 月）計算とする。
③退居については、原則３０日前迄に文書にて申し出ること。
④本人の死亡等で退居の場合、退居月の家賃については退居日までの日割（３０日 / 月）にて計算す
るものとする。
⑤利用途中、入院・外泊等で利用しない日があっても、家賃は発生する。
⑥継続して３０日以上入院・外泊が続く場合は原則として退居とする。
⑦但し、上記⑥については、協議により、その後ひと月のみ家賃を発生させ延長する事も可とする。
３．管理・共益費（１ヶ月）｛ 事務管理部門の人件費、事務費、共用施設の維持・管理費、水光熱費等 ｝
４月～１０月 ２８，０００円・・・ ９３３円 / １日当たり（非課税）
１１月～３月 ３０，０００円・・・ １，０００円 / １日当たり（非課税）・１１月から３月の期間の差額２，０００円は、暖房費としての加算となっております。
４．敷金は１３５，０００円（非課税）とします。
【預かり物】
・金銭・財物の預かりについては、その有無にかかわらず預り証を発行し、双方確認をする。
・預かり期間中の物の現認、また返還については預り証の提示をすること。
但し、預り証の無き場合、利用者（利用者代理人）身元引受人へ連絡の上、確認する。
【身元引受人】
・何らかの事由により身元引受けが出来ない状態になった場合、速やかに差替える事とする。
【入院】
・３０日以上の入院については、長期にわたり部屋の確保をする事が難しい為、原則退居となるが、他の館（㈱いっしん）への転居等も含め、これを条件に優先的に部屋を提供することが出来る。
但し、この場合の再入居については日時等、誠意をもって協議する事とし新たに保証金が発生する事はない。
【利用料金の改定】
・利用料金の改定については、諸物価・人件費等の高騰により改定する場合もあるが、運営懇談会を開き合意を得た上で、あらかじめ書面にて通知を行うものとする。

24

別紙⑥

健康管理サービス（日常）
項

目

内

容

料

健 康 管 理・個人別健康管理・医師・看護師による健康情報の継続的管理健 康 相 談・月１回協力医療機関による・常勤看護師による随時の健康相談

慢性疾患管理・入居者の慢性疾患について
は、状況に応じて個別対応
いたします。

25

金

無料

無料

無料

予

約

予約不要

月間の嘱託医の訪問のス
ケジュールに合わせての予約
予約の上、病院と連携いた
します

別紙⑦

健康管理サービス（治療への協力）
項目

日常医療支援救急時対応

内容
病気または怪我により診断・治療が必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療等については自己負担が生じる場合がありますのでご留意ください。
①通院
通院可能な場合は、入居者のかかり付けの医師・病院・施設の協力医療機
関・歯科医療機関または専門医への通院介助②入院
入院治療が必要となった場合、入居者のかかりつけの医師・病院・施設の協力医療機関・歯科医療機関等への入院介助③その他サービス
通院、入院、退院に際し、職員による事務手続きの代行、医療機関・歯科医療機関への付添い、入院中のお見舞い、郵便物・洗濯物のお届け、居室の換気等の支援、療養中の服薬支援等
急に身体の具合が悪くなった場合は、職員がそのお知らせにより的確かつ迅速に対応し、医師と連絡をとり協力医療機
関・歯科医療機関等での救急治療、あるいは、救急入院が受けられるよう計らい
ます。

26

料 金

予

約

無 料

要予約

無 料

随時

(協力医療機関に限る)

無 料(協力医療機関に限る)

1,650 円/30 分(税込)

無 料

随時

要予約

随時

別紙⑧

食事サービス項目

食 事 時 間

治 療 食

特 別 食

居室での食事内容
朝食 8:00 ～昼食 12:00 ～夕食 18:00 ～料 金
朝食 408 円
昼食 462 円
夕食 462 円※全て税込

予
約キャンセルのみ受付ます。
当日キャンセルは費用が発生します。
必要な場合医師の指示を受け提供します。
予約不要
要予約

慢性病等、または一時的に 要相談
治療食の必要な方には医師の指示を受けて治療食を提供します。
親しい仲間や家族、友人と 要相談の会食、お祝いごとには、要望に応じ特別食を提供します。なお、来訪者には入居者と同じメニューで食事の提供をいたします。
病気等の理由により食堂 無料
で食事ができない場合は、食事を居室までお届けします。下膳サービスもいたします。

スタッフ、又は医師の判断により提供致し
ます。
予約不要

別紙⑨

生活相談・助言サービス項

目

生活相談・助言内容料

・日常生活における入居者の心配事や悩みなどについては、職員がいつでも相談に応じます。
例えば（食事、健康面、趣味、人間関係等の相談項目と担当相談員等の表示）・財産管理や運用等に関する相談に関して、施設が弁護士、税理士等の専門家を紹介します。

27

金

予

随時

無料

約

別紙⑩

生活サービス

項

目

内

容

料

・・職員による次のサービスを提供します。
来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言・郵便物・新聞・雑誌その他・配達物の受付、
管理
室
保管、手渡し、鍵の管理、タクシー、ハイヤー等の配車依頼、身元引受人及び、ご家族への連絡、その他勤務体制・時間の変更等の通知
・入居者の日常生活に必要な業者クリーニング
外部業者の取扱い
店、食料品店、生花店等の紹介・職員が次のサービス（例）を代行します。
（例）近くの店での生活品の購入、税金等租
代
行
税公課の納付等
・かすみがうら市、土浦市以外の地域は交通費の実費を頂きます。
・書類作成（例）公的書類等の記入、作成のお手伝い
・手続き
書類作成等の援助（例）入居者の印鑑登録、住民票等役所手続（行政書士業務に抵触しないことに注意のこと）
金 銭 管 理別紙⑤[預かり物]参照
・入居者が居宅を空けられる場合希望により次のサービスを提供します。
植木の水やり簡単な居室内清掃
不在中の居室管理
防災、防犯チェック
入居者不在時の入室についての承諾をあらか
じめ頂きます。
ゴ ミ 収 集・スタッフが行います。
・入居者が疾病あるいは加齢により、一時的に短期治療中等にお 特定の家事あるいは家事全般に援助が必要とける生活サービス なった場合、居室内清掃等担当の職員がお手伝いします。
・施設内で行われる諸サービスのスケジュー
ル・内容、及び日常生活における諸連絡につい内部情報サービスては、原則として、玄関ホール脇の主掲示板によりお知らせします。
・葬儀・仏儀については入居者、身元引受人等
葬 儀 関 連との相談により、諸種便宜をはからいます。

28

金

予

無料

・予約不要

無料

・予約不要

実費

・要予約

無料

・要予約

約

無料

無料

・予約あり

無料

・予約不要随時

無料

・予約不要
スタッフの判断によ
り随時

無料

・予約不要
スタッフにより（随時のお知らせ）

無料

・予約なし
随時相談受付

別紙⑪

月払い費用及び使用料一覧表
内
家

容

料
賃

金

・月額 ４５，０００円 (非課税)管 理 ・共 益 費（水光熱費含む）

・月額 ４月～１０月：２８，０００円…９３３円/１日当たり（非課税）
１１月～３月：３０，０００円…１,０００円/１日当たり（非課税）※１１月から３月の期間の差額２，０００円は、暖房費としての加算となってお
ります。

食

費

・朝食：４０８円 昼食：４６２円 夕食：４６２円
・上記金額は全て税込となっております。
・当日のキャンセルの場合、食材料調達の都合上、料金が発生致します。

敷金・１３５，０００円(非課税)

介護保険給付
対象外費用

体

験 入 居

・入居者の個人的な希望、又は、個人の選択的な個別介護サービスは月に纏めて支払います。
・空き部屋がある時のみ、管理・共益費（日割分）、
食費（日割分）、の日額を加算した料金。
・介護保険実費用（要介護による）介護保険利用料

厚生労働省が定める指定特定施設入居者生活介護費用（負担割合証による）駐車場使用料・月額使用料

１台 ５，０００円（税込）

29

別紙⑫

修繕項目と費用負担
入居契約書代２１条 3 項に規定する居室内における軽微な修繕について、その修繕項目とその費用負担は下記の通りです。
修繕項目
１・窓ガラスの取替え
２・カーテン等の取替え
３・電球、蛍光灯の取替え
４・その他軽微な修繕

ホームの費用負担

入居者の費用負担

通常の使用における損耗による修繕費用は事業者の負担になります。

入居者本人の故意、又は過失によ
り修繕が必要になった場合は修繕業者に支払った分に実費を請求します。
（請求明細書を利用者及び身元保証人に確認して頂きお支払を求めるときがあります。
）

別紙⑬

苦情処理細則１．入居者は、入居契約書第９条の規定に基づき施設の状況やホームが提供するサービス
に関し、ホームに苦情を申し立てることが出来ます。

２．苦情を申し立てることによりホームから不利益な扱いを受けることはありません。

３．苦情の申し立てと処理の手順は次のとおりです。
（１）入居者は、苦情の内容を口頭、又は文書により施設の苦情担当責任者に伝えます。
（２）担当責任者、申し立てられた苦情内容に関して申し立て者と協議し、問題の解決にあたります。
（３）個別に対応が可能であるものについては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。
（４）苦情内容が、複数の入居者、又は入居者全員の利害、又は安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容や、その解決方法等について運営懇談会等を開き協議、又は報告するものとする。
（５）苦情の解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合は、管理規程に従い改定をします。

４．当事者間での解決がつかない場合には茨城県担当課、茨城県国民健康保険団体連合会等の公的機関の相談窓口での相談等によるほか、入居契約書にしたがって直轄の地方裁判所に提訴することが出来ます。

５．この苦情処理の体制は、入居者が見やすい場所に掲示します。

30

別紙⑭

介護を行う場所などの変更
入
居
後
に
居
室
又
は
施
設
を
住
み
替
え
る
場
合

居室の住み替えの場合

居室の住み替えが必要となった場合には、① 事業者の指定する医師の意見を聴く② 緊急やむをえない場合を除いて一定の観察期間を設ける③ 住替え後の居室、及び介護等の内容、住み替え後の権利の内容について入居者、及び身元引受人等に説明を行う。
（占有面積の変更に伴う費用負担の増減はありません。又、新たな追加費用もありません。）④ 身元引受人等の意見を聴く⑤ 入居者の同意を得る
以上の手続きを経て、住み替え前の居室の利用権を本人の同意を得て変動させ、新たな居室の利用権を設定します。

31

ハートワン霞ケ浦入居契約書
表題部記載の契約当事者である「入居者」と「事業者」は、両者の間において、以下の条項に基づく標記契約(以下「本契約」という。)を締結します。
この証として、当事者は契約書 2 通を作成し、記名捺印の上、各自その 1 通を保有します。
（１） 目的施設
施

設 名 称

施設の類型及び表示事項

介護保険の指定居宅サービスの指定
開設年月日
所在地
敷地概要

(権利関係)

建物概要(権 利 関 係 )共用施設概要ハートワン霞ケ浦
介護付有料老人ホーム
居住の権利形態：利用権方式
入居時の要件 ：入居時要介護１以上
介護保険：茨城県指定介護保険特定施設入居者
生活介護施設
介護居室：全室個室 ５３室
介護にかかわる職員体制： ３：１以上
茨城県 ０８７３０００３７６ 号（平成２９年 ５月 １日指定）
特定施設入居者生活介護平成２９年 ５月 １日〒３００－０１２１
茨城県かすみがうら市宍倉６２０２－１０
１，７３０．６９㎡ 賃貸借契約
延べ床面積１，９８５．４７㎡
鉄筋コンクリート造地上３階建（搭屋１階）
賃貸借契約
竣工 平成２９年 １月２９日● 居室
・ 介護居室
５３室（全室個室）
一部屋あたり １３．２９㎡
食堂、大浴場、談話スペース、レクリエーションスペース、相談室、機能訓練室 (食堂兼用)、洗濯室（２）入居者が居住する居室
階層・居室番号

居室面積

階

第

１３．２９ ㎡室

ベランダ面積32

０ ㎡

（３）入居後に支払う費用の概要
月払いの利用料
日割り計算で支払われる費用についての計算決算日
支払方法
管理・共益費

使途

内訳

食費
介護保険給付対象外費用(原則都度払いであるが、月単位にまとめて徴収すること
がある。)
家賃相当額
その他

介護保険に係る利用者負担金

令和

年

月

日

管理規程に定める
４月～１０月： ２８，０００円（非課税）
１１月～３月： ３０，０００円（非課税）※１１月から３月の期間の差額２，０００円は、暖房費としての加算となる。
事務管理部門の人件費・事務費、要介護者等以外の入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費の一部、共用施設等の維持管理費、水光熱費
朝食：４０８円 昼食：４６２円 夕食：４６２円※全て税込
入居者の個人的な希望、及び個別選択的な個別介護サービ
スの利用料（別紙①介護サービス等の一覧表「個別選択によりその都度徴収するサービス」による）
４５，０００円（非課税）
介護用品費は別途実費負担。
居室に TV を設置される場合の NHK 受信料は入居者負担。
介護保険法令等による本人の利用者負担金は、関係法令に基づいて定められる為、契約期間中に関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用する。

（４）入居前にかかる費用
入居者は入居前にかかる費用として、敷金１３５，０００円（非課税）と前家賃１カ月分を原則として入居前日までに事業者の指定する銀行口座に送金することにより支払うものとする。但し入居当月
１カ月未満の家賃は日割計算に従って定め支払うものとする。
（５）退居時にかかる費用
入居者は居室の明け渡しのときに基本清掃費として３０，０００円（税込）を支払うものとする。基
本清掃の内容は下記の表に定めるとおりとする。
部
箇所
作業内容
位
壁
居
室
・
廊
下

床
建具

クロス

洗剤を使用した拭き掃除・埃除去

クッション
フロアー
収納・チェスト

掃除機等使用した清掃(ベット等は移動)洗剤を使用した拭き掃除(水拭き・空拭き・ワックスがけ)
洗剤を使用した拭き掃除・埃除去
洗剤を使用した拭き掃除・埃除去
ドアレール調整・戸袋調整洗剤を使用した拭き掃除・埃除去
洗剤を使用した拭き掃除・埃除去
洗剤を使用した拭き掃除・埃除去

ドア

付
帯
設
備

エアコン

ガラス・サッシ枠
網戸
カバー・フィルター

照明

カバー内・電球

洗剤を使用した拭き掃除・埃除去

そ
の
他

備品

各種

洗剤を使用した拭き掃除・埃除去

全体

シール剥がし不要なシール剥がしサッシ

33

ハートワン霞ケ浦
第１章

入居契約書

総 則

（目的）
第１条 事業者は、入居者に対し、老人福祉法・介護保険法・その他関係法令を遵守し、本契約の定めに従い、次に揚げるサービスを入居者に対し提供します。
一 表題部記載の目的施設の利用
二 その他本契約に定める各種サービス
２ 入居者は、本契約の定めを承認すると同時に、事業者に対し、本契約に定める費用を支払うことに同意します。
（目的施設の表示）
第２条 入居者が居住する居室（以下「居室」という。
）及び他の入居者と共用する施設（以下「共用施設」という。
）は、表題部に定めるとおりとします。
（賃貸利用権）
第３条 入居者は、本契約第２７条から第２９条に基づく契約の終了がない限り、本契約の規定に従い、居住を目的として、居室、及び共用施設を利用することができます。
２ 入居者は、目的施設の全部又は一部についての所有権を有しません。
３ 入居者は、第三者に対して、次に揚げる行為を行うことはできません。
一 居室の全部又は一部の転貸
二 目的施設を利用する権利の譲渡
三 他の入居者が居住する居室との交換
四 その他上記各号に類する行為、又は処分（各種サービス）
第４条 事業者は、入居者に対して、前条第１項に定める利用権に付帯する権利として、次に揚げる各種サービスを提供します。
一 介護（「特定施設入居者生活介護」の提供）
二 健康管理三 食事の提供
四 生活相談、助言
五 生活サービス
六 レクリエーション
七 その他の支援サービス
２ 事業者は、入居者のために、医師に対する往診の依頼、通院の付き添いや入院の手続き代行等受診の援助は行いますが、介護サービスとして治療行為は行いません。尚、医療を受けるに当たって医療に要する費用は、すべて入居者の負担になります。
３ 入居者は、第三者に対して、次に揚げる行為を行うことはできません。
一 本契約に基づくサービスを受ける権利の全部、又は一部の譲渡
二 その他上記に類する行為、又は処分（管理規程）
第５条 事業者は、本契約に付随するものとしての管理規程を定め、入居者・事業者共にこれを遵守する
ものとします。
２ 前項の管理規程は、本契約に別に定める事項の他、当該各号の項目を含んだものとします。
一 入居者の定員、又は居室数
二 本契約に定める各種サービスの内容、及びその費用負担の内訳
三 入居者が医療を要する場合の対応、及び協力医療機関の名称及び所在地・交通の便、診療科目、及び具体的協力内容等
四 事故・災害、並びに入居者の急病・負傷の場合具体的対応方法、及び定期的に行われる訓錬等の内
容34

３ 管理規程は、本契約の趣旨に反しない範囲以内で、事業者において改定することができるものとします。この場合、事業者は、本契約第８条（運営懇談会）に定める運営懇談会の意見を聞いた上で行う
ものとします。
（施設の管理・運営・報告）
第６条 事業者は、施設長、その他必要な職員を配置して、本契約に定める各種サービスを提供し、入居者のために必要な諸業務を処理して施設の運営を行うとともに建物、及び付帯施設の維持管理を行います。
２ 事業者は入居者に対し、次に揚げる事項を運営懇談会にて報告するものとします。
一 毎年会計年度終了後４ヶ月以内に行う事業者の前年度決算報告
二 過去一年以内の時点における目的施設の運営状況、年間の入居者数、及び入居期間の分布状況を含む入居者の状況、要介護者等の状況、サービスの提供状況、管理・共益費、食費等の収支状況、施設全体の職員数・人員配置・職員の資格保有の状況等（入居者の権利）第７条 入居者は本契約に基づいて提供されるすべてのサービスについて、次の各号に揚げる権利を有します。入居者は、これらの権利を行使することにより、事業者から差別的待遇を受けることはありません。
一 入居者はサービスの提供においてプライバシーは可能なかぎり尊重される。
二 入居者は、希望すれば自己に関する健康や介護の記録（ただし、医師の管理する診療記録は除く）
を閲覧することはできるが入居者以外の者がその閲覧を要求しても、入居者の同意がない限り閲覧させることはない。
入居者の写真、身上や健康に関する記録は、法令等による場合を除き、入居者の意思に反して外部に公開されることはない。
三 入居者は、自己が選ぶ医師や弁護士、その他の専門家といつでも相談することができる。ただしその費用は入居者が負担する。
四 入居者が施設内で日常使用する金銭の管理を事業者に委託する場合には、あらかじめその管理方法について入居者、及び事業者は協議するとともに、入居者はいつでもその管理状況の報告を事業者に求めることができる。
五 入居者は、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束、その他行動を制限されることはありません。
六 入居者は、施設での運営に支障がないかぎり、入居者個人の衣服や家具備品をその居室内に持ち込
むことができる。
七 入居者は、事業者、及び事業者の提供するサービスに対する苦情に関し、いつでも事業者に直接申し出ることができるとともに、行政機関に対して申し出ることができる。
（運営懇談会）第８条 事業者は、本契約の履行に伴って生ずる諸種の問題に関し、意見交換の場として運営懇談会を設置します。
２ 事業者は、前項の運営懇談会について、管理規程、又はその他の文書によって、次に揚げる項目を含む詳細を定めるものとします。
一 運営懇談会の構成メンバー
代表：車田一恵、施設事業本部：榎本真奈美、入居者、又は身元保証人
二 要介護状態等にある入居者の身元引受人等に対する連絡方法等は、適時必要な時に管理者から報告する（苦情処理）
第９条 入居者は、事業者、及び事業者が提供するサービスに関して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、前項による苦情を受け付ける手続きを、管理規程又はその他の文書で定め、入居者からの苦情に適切な解決に努めます。
３ 事業者は、入居者から、本条第１項に基づく苦情申し立てに対応する責任者をあらかじめ定め、入居者からの苦情申立に迅速にかつ誠実に対応します。
４ 事業者は、入居者が苦情申し立て等を行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
35

（賠償責任）第１０条 事業者は、本契約に基づくサービスの提供にあたって、万が一、事故が発生し、入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合、不可抗力による場合を除き、速やかに入居者に対して損害賠償を行います。但し、入居者側に故意、又は重大な過失がある場合には賠償額を減ずることがあります。
（秘密保持）
第１１条 事業者は、業務上で知り得た入居者、及びその家族に関する秘密並びに個人情報については、
入居者、又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合、又は入居者の事前の同意がある場合を除いて、契約中、及び契約終了後も、第三者に漏らすことはありません。

第２章

提 供 さ れ る サ ー ビ ス（介護）第１２条 事業者は、提供される介護の具体的な内容、介護が行われる場所、介護を提供する職員について基準を作成し、それに基づいて、入居者に対し介護を提供します。
一 提供される介護の具体的内容
ア 要介護状態であること
イ 入浴・排泄・食事等の介護、その他日常生活の世話、機能訓練、及び療養上の世話
二 介護が提供される場所
ハートワン霞ヶ浦
三 介護を提供する介護職員・看護職員等の職員の配置状況
介護職員・・・１６人（看護職員と併せて、要介護者３人に対して１人以上）
看護職員・・・ ２人
２ 事業者と入居者は入居者契約書と別に定める「特定施設入居者生活介護」利用契約書を締結し、前項の事項、及びその他の事項に関して介護保険上必要な利用者、及び事業者の権利義務を明確にします。
特定施設入所者生活介護利用契約の締結後、本契約において、入居者のうち、要介護者を総称して「要介護者等」と呼ぶことがあります。
３ 居室の住み替えが必要となった場合には、事業者は管理規程別紙⑭に規定する手続きに則って行います。
（健康管理）
第１３条 事業者は、入居者の日常の健康状態に留意すると同時に、次に揚げる事項の詳細を管理規程に定め、入居者が健康を維持するように助力します。
一 協力医療機関による健康相談を実施する
二 常勤の看護師により健康相談を随時行う
三 協力医療機関を定めるとともに、その具体的協力内容を文書で定める四 利用者が罹病、負傷等により治療を必要とする場合には、医療機関、又は目的施設において医師による必要な治療が受けられるよう、医療機関との連絡・紹介・受診手続・通院介助等の協力を行う
通院介助のみ有料サービスとする（食事）第１４条 事業者は、入居者に食事を提供します。
一 事業者は、原則としてホーム内の食堂において、毎日入居者に１日３食の食事を提供する体制を整える
二 事業者は、栄養士、その他の食事の提供に必要な職員を配置する
三 事業者は、事業者が指定する医師、又は入居者の治療を担当する医師の特別の指示がある場合には、その指示により特別の食事を提供する（生活相談、助言）
第１５条 事業者は、次に揚げる事項の詳細を管理規程、その他文書に定め、それに基づいて入居者に生活全般に関する諸問題について、相談や助言を行います。
一 事業者が一般的に対応や照会ができる相談や助言
二 専門的な相談や助言の為に事業者が入居者に紹介できる専門家や専門機関の概要と、これを利用する場合の費用の概要
36

（生活サービス）
第１６条 事業者は、次に揚げる事項の詳細を管理規程、その他の文書に定め、それに基づいて入居者に各種のサービスを提供します。
一 事業者が一般的に対応できる、入居者の生活必需品の購入、代金の立替払い、租税公課等納付の代行、官公署等への届出や手続きの代行
二 身元引受人等への連絡
三 小口の金銭管理等（レクリエーション等）
第１７条 事業者は、次に揚げる事項の詳細を管理規程、その他の文書に定め、それに基づいて入居に運動、娯楽等のレクリエーション等を提供します。
一 事業者がホーム内にて一般的に対応可能な運動・娯楽等のレクリエーションの提供（その他の支援サービス）第１８条 その他の支援サービスとしては、生活一般に関るサービスを良心的に提供します。

第３章 使 用 上 の 注 意（使用上の注意）
第１９条 入居者は、居室、及び共用施設並びに敷地等の利用方法等に関し、その本来の用途に従って、善良な管理者の注意をもって利用するものとします。
（禁止又は制限される行為）
第２０条 入居者は、目的施設の利用にあたり、目的施設、又はその敷地内において、次の各号に揚げる行為を行うことはできません。
一 銃砲刀剣類、爆発物、発火物、有毒物等の危険な物品等の搬入・使用・保管
二 大型金庫、その他、重量の大きな物品等の搬入し、又は備え付ける
三 排水管・その他を腐食させるおそれのある液体を流す
四 テレビ・ステレオ等の操作、楽器の演奏その他により、大音量等で近隣に著しい迷惑をあたえる
２ 入居者は、目的施設の利用にあたり、事業者の承諾を得ることなく、次の各号に揚げる行為を行うことはできません。また、事業者は、他の入居者からの苦情その他の場合に、その承諾を取り消すことがあります。
一 居室及び管理規程に定められた場所以外の共用施設又は敷地内に物品を置く
二 目的施設内において、営利その他の目的による勧誘・販売・宣伝・広告等の活動
三 目的施設内の増築・改築・移転・改造・模様替え、居室の造作の改造等を伴う模様替え、敷地内における工作物を設置する。
四 管理規程その他の文書において、事業者がその承諾を必要と定めるその他の行為
五 他の入居者に迷惑をかける植物の栽培・動物の飼育
３ 入居者は、目的施設の利用にあたり、次に揚げる事項については、あらかじめ事業者と協議を行うこととします。事業者は、この場合基本的考え方を管理規程その他文書に定めることとします。
一 入居者が１ヶ月以上居室を外泊・入院等で不在にする場合の、居室の確保、各種費用の支払いについては、その都度協議の上決定する
４ 入居者が、本条第１項から第３項の規定に違反もしくは従わず、事業者、又は他の入居者等の第三者に損害を与えた場合は、事業者、又は当該の第三者に対して損害賠償責任が生ずることがあります。
（修繕）
第２１条 事業者は、入居者が目的施設を利用する為に必要な修繕を行います。この場合において、入居者の故意、又は過失により必要となった修繕に要する費用は、入居者が負担するものとします。
２ 前項の規定に基づき事業者が修繕を行う場合には、事業者はあらかじめその旨を入居者に通知し、この場合において、入居者は正当な理由がある場合を除き、その修繕の実施を拒否することができません。
（居室への立ち入り）第２２条 事業者は、目的施設の保全・衛生管理・防犯・防火・防災、その他の管理上、特に必要がある
37

ときは、あらかじめ入居者の承諾を得て、居室内への立ち入り、又は必要な措置を行うことができます。この場合、入居者は正当な理由がある場合を除き、事業者の立ち入りを拒否することはできません。
２ 事業者は、火災、災害、その他により入居者、又は第三者の生命や財産に重大な支障をきたす緊急の恐れがある場合には、あらかじめ入居者の承諾を得ることなく、居室内に立ち入ることができるものとします。この場合に、事業者は入居者の不在時に居室内に立ち入ったときは、立ち入り後、その理由と経過を入居者に通知することとします。

第４章

費 用 の 負 担

（月払いの利用料）
第２３条 入居者は、事業者に対して、表題部（３）に記載する月払いの利用料を支払うものとします。
その詳細については、管理規程に定めます。
２ 事業者は、前項の月払いの利用料を定めるにあたり詳細を明記するものとします。
一 月払いの利用料は下記の通りになります。
ア 家賃
イ 食材料費ウ 管理・共益費（水光熱費含む）
エ 介護保険法定代理受領分
オ その他実費（理美容代、紙おむつ代等）
二 月払いの利用料の支払い方法
ア 利用料の支払いは、利用当月末締めの翌月支払いとする
イ 利用料の支払いは、毎月月末までに指定の銀行口座に振り込むものとする
ウ 請求書内訳は、毎月１５日までに送付するものとする（食費）
第２４条 入居者は、第１４条（食事）により事業者から提供を受けた場合には、事業者に対して、事業者が管理規程、その他の文書で定める食費を支払うものとします。
２ 事業者は、前項の食費を定めるにあたり、管理規程で次に揚げる事項の詳細を明記するものとします。
一 食費に含まれる費用の内容や考え方
二 食費の支払い方法
ア 食費は、喫食実績に基づく
イ 食費の請求は他の利用料とともに毎月１５日までに送付するものとする（敷金）
第２５条 入居者は、本契約から生じる債務の担保として、敷金を事業者に預け入れるものとします。
２ 入居者は、本契約の終了までの間、敷金をもって家賃、管理・共益費、その他の債務と相殺をすることはできないものとします。
３ 事業者は、本契約の終了があったときは、敷金の全額を無利息で入居者に返還しなければならない。
ただし、事業者は、本契約の終了時に家賃、管理・共益費、その他の滞納、第３０条に規定する原状回復に要する費用の未払い、基本清掃費、その他の本契約から生じる入居者の債務の不履行が存在する場合には、当該債務等の額を敷金から差し引くことができます。
４ 老人ホームという建物の性質上、事業者は入居者へ対し療養上適切な居室を提供する責務を有し、第１２条３項を遵守し住み替えを行える事とします。
５ 前項の規定による住み替え時についての原状回復の費用は預け入れた敷金の額をもって、請求の限度とします。
（費用の改定）第２６条 事業者は、入居者が支払うべき「その他の費用の額」を改定することがあります。
２ 事業者は、前項の費用の改定にあたっては、目的施設が所在する地域の消費者物価指数及び人件費等を勘案し、第８条に定める「運営懇談会」の意見を聴いたうえで改定するものとします。
３ 本条の改定にあたっては、事業者は入居者、及び身元引受人等へ事前に通知します。

38

第５章 契 約 の 終 了（契約の終了）
第２７条 次の各号のいずれかに該当する場合に本契約は終了し、いずれかの該当日を契約終了日とします。
一 入居者が死亡したとき
二 事業者が第２８条（事業者契約解除）に基づき解除通告し、予告期間が満了したとき
三 入居者が第２９条（入居者からの解約）に基づき解約を行ったとき（事業者からの契約解除）
第２８条 事業者は、入居者・家族及び関係者が次の各号のいずれかに該当しかつそのことが本契約をこれ以上将来にわたり維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合、本契約を解除することがあります。
一 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正な手段により入居したとき
二 月払いの入居料、その他支払いを正当な理由なく２カ月分滞納したとき
三 第２０条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき四 ア 入居者・ご家族及び関係者の過度な要望等により、他入居者様の良好な生活環境の提供及び他入居者に公平なサービスの提供に支障を生じると事業者が判断したとき
イ 入居者・ご家族及び関係者に対し事業者及医療機関からの介護サービス提供上の必要な協力・要請・理解に対し、正当な理由なく協力・要請を拒否され、理解を得られないと事業者が判断したとき
五 入居者・ご家族及び関係者の言動が職員の生命・身体・精神（メンタル）・財産・信用を傷つける恐れがあると事業者が判断したとき
六 ア 入居者が伝染性疾患等により他の入居者の生活、健康に重大な影響を及ぼすと医師・医療機関が判断したとき
イ 常時医療行為（点滴、たん吸引、インスリン、血糖値測定等）が必要となった時及び入居者の身心状況が通常の介護方法では対応できないとき。この場合、医師・医療機関の意見を考慮し一定の観察期間を経た上で、通常の介護方法では入居の継続が困難であると事業者が判断した
とき
２ 前号の規定に基づく契約解除の場合は、事業者は次の各号の手続きにより行います。
一 契約の解除の通告について３０日の予告期間を設けます
二 前号の通知に先立ち入居者及び身元保証人等に弁明の機会を設けます
三 解除通告の伴う予告期間中に入居者の移転先の有無について確認し移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し移転先の確保について協議する
３ 入居審査等における重大な不実記載等、不正な手段で入居しようとしていることが判明したとき入居契約は解除され、入居者に対し契約に発生した費用の実費を徴収します。
（入居者からの解約）第２９条 入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、契約の解約をすることができます。解約申し入れは事業の定める解約届を事業者に届け出るものとする。
２ 入居者が前項の解約届を提出せずに居室を退居した場合には、事業者が入居者の退居の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解約されたものとします。
（明け渡し及び原状回復）
第３０条 入居者と身元引受人等は、第２７条（契約の終了）により本契約が終了した場合には、契約終了日の翌日に居室を明け渡すこととします。
２ 入居者は、前項の居室明け渡しの場合に、通常の使用に伴い生じた居室の損耗をのぞき、居室を原状回復することとします。
３ 入居者並びに事業者は、前項の規定に基づき入居者がその費用の負担で行う原状回復の内容、及び方法について協議するものとします。
（動産の処分等）
第３１条 事業者は、第２７条（契約の終了）による本契約終了後、入居者の所有物等を善良なる管理者の注意をもって保管し、入居者又は身元引受人等に対し、その旨を連絡します。
２ 事業者は、明け渡し日以降の入居者の所有物保管を事業者の管理する倉庫にて明け渡し日より２週間
39

は無償にて保管します。また無償期間以降は１日５５０円（税込）の保管費用を徴収します。
３ 事業者は、保管された所有物について、明け渡し日より２か月目以降は、入居者又は入居者の相続人、その他の承継人がその所有権を放棄したものとみなし、事業者において入居者の負担により適宜処分するものとします。
（契約終了後の居室の使用に伴う実費計算）第３２条 入居者は、契約終了日以降も居室を事業者に明け渡さない場合には、契約終了日の翌日から起算して、明け渡しの日までの管理費相当額を事業者に支払うものとします。
（精算）
第３３条 事業者は、本契約が終了した場合において、入居者の事業者に対する支払債務がある場合は、債務の額の内訳を入居者、及び身元引受人に明示の上請求し、入居者及び身元引受人は、速やかに支払うこととします。
２ 前項の身元引受人等の負担は、５００万円を極度額とし、その極度額を限度とします。

第６章

身元引受人等（身元引受人）第３４条 入居者は、身元引受人を定めるものとします。ただし、身元引受人を定めることができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。
２ 前項の身元引受人は、本契約に基づく入居者の事業者に対する債務について、入居者と連帯して支払い義務を負うとともに、事業者が本契約・管理規程に定めるところに従い、事業者と協議し、必要なときは入居者の身柄を引き取るものとします。
３ 事業者は、入居者の生活において必要な場合には、身元引受人への連絡・協議等に努めるものとします。
４ 事業者は、入居者が要介護状況等にある場合には、入居者の生活、及び健康の状況並びにサービスの提供状況等を定期的に身元引受人に連絡するものとします。
５ 入居者は、入居施設内において、感染症法に基づく感染症等が発生し、入院もしくは宿泊療養での療養が必要と判断された場合、その入院もしくは宿泊療養期間で生じた日用品等を含む費用一切については、入居者が負担するものとします。
（事業者に通知を必要とする事項）
第３５条 入居者、又は身元引受人は、次に揚げる事項を含め管理規程その他の文書に規定された事業者に通知する必要が発生した場合は、その内容を遅滞なく事業者に通知するよう努めるものとします。
一 入居者若しくは身元引受人の氏名が変更したとき
二 身元引受人が死亡したとき
三 入居者若しくは身元引受人について、法令等に基づく成年後見制度による後見人・補佐人・補助人の審判があったとき、又は破産の申し立て、強制執行・仮差押・仮処分・競売・民事再生法等の申し立てを受け、若しくは申し立てをしたとき
四 入居者が「任意後見契約に関する法律」に基づき任意後見契約を締結したとき（身元引受人の変更）
第３６条 事業者は、身元引受人が前条の規定に該当する場合には、入居者に対して新たに身元引受人を定めることを請求することがあります。
２ 入居者は、前項に規定する請求を受けた場合には、身元引受人を立てるものとします。
（入居途中の契約当事者の追加）
第３７条 入居途中の契約当事者の追加は、介護専用型の有料老人ホームのため居室面積の制限があるた
め追加はできません。
（契約当事者以外の第３者の同居）第３８条 入居者は、表題部記載の入居者以外の第三者を付添、介助、看護等の為、入居者の居室内に居住させることは、介護専用型の有料老人ホームのため居室面積の制限があるため第三者の同居はできません。
40

第７章 その他（入居契約締結時の手続）
第３９条 入居者から申込みがなされ、入居審査を経て事業者の承諾がなされた後、契約の当事者間において入居契約が締結されます。本契約締結後、入居者は、事業者に対し、表題部に定める入居時までに支払う費用を支払うものとします。
２ 事業者は、本契約締結時に際し、入居者が契約内容を十分理解したうえで契約を締結できるように、十分な時間的余裕をもって別に定める重要事項説明書に基づいて契約内容の説明を行います。説明を行った者、及び説明を受けた入居者の双方は、入居契約書の所定の欄に記名捺印して、それぞれがこれを保管することとします。
（費用計算起算日の変更）
第４０条 事業者、又は入居者が表題部記載の各種の起算日の変更を希望する場合は、その旨を直ちに相手方に書面によって通知するものとし、協議を行うこととします。
（誠意処理）
第４１条 本契約に定めのない事項、及び本契約の各条項の解釈については、事業者並びに、入居者は相互に協議し、誠意をもって処理することとします。
（合意管轄）
第４２条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた場合、水戸地方裁判所をもって第一審管轄裁判所とすることを利用者、及び利用者代理人、事業者は予め合意します。
令和
令和
令和
令和

41

２年 １月
２年 ６月
４年１０月
５年 ３月

１日改定
１日改定
１日改定
１日改定

重要事項説明書（特定施設入居者生活介護事業）
特定入居者生活介護事業のサービス提供にあたり、厚生省令第３８号第４条に基づいて当事業者があなたに説明すべき事項は次のとおりです。
１ 事業者
事 業 者 の名 称
事業者の所在地
法 人 種 別代 表 者 名電 話 番 号
２ ご利用の事業所
事 業 所 の名 称
事業所の所在地
管 理 者 の氏 名
電 話 番 号Ｆ Ａ Ｘ 番 号
県指定事業者番号株式会社 いっしん茨城県かすみがうら市稲吉２丁目１８－１５
株式会社
代表取締役
川島 正行
０２９‐８３１‐９５０４

介護付き有料老人ホーム ハートワン霞ケ浦
茨城県かすみがうら市宍倉６２０２－１０
榎本 真奈美０２９－８９６－６５７０
０２９－８９６－６５７１
０８７３０００３７６

３ 事業の目的
当事業所が行う指定特定入居者生活介護事業の適正な運営を確保するために人員、及び管理規定に関する事項を定め、事業所の介護員が要介護状態にある高齢者に対し、適正な指定特定入所者生活介護事業を提供することを目的とする。
４ 運営方針（１）
当指定特定入居者生活介護事業所は（以下当事業所という）、利用者が要介護状態となっている高齢者の方のその可能な限り、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行われること。
（２）
当事業所は、利用者の要介護認定に関わる申請に対して利用者の意思を踏まえ、必要な協力を行う｡また、利用者が申請を行われているか否かを確認しその支援も行う。
（３）
当事業所は、利用者の選択により、心身の状況、その置かれている環境等に応じて適切な保健医療サー
ビス、及び福祉サービス等多様なサービスの連携を得て、総合的かつ効果的に介護を提供されるよう配慮
し努める。
（４）
当事業所は、利用者に対し、公平・中立の立場で質の高い介護を行い、その知識を有するよう研修を行う。
（５）
当事業所は、利用者の意思、及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、利用者に提供されるサービスの質の向上への努力をし、公平・中立に行う。

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５ 職員体制
職員数

常勤換算後の人数 夜間勤務職員
数（１７時～
うち自立者対

備

考

翌１０時）

応

1人

0.2 人

人

人

人

2人

1.0 人

人

人

人

23 人
19 人
4人

20.1 人
17.6 人
2.5 人

人
人
人

人
2人
人

人
人
人

機能訓練指導員

1人

0.5 人

人

人

人

計画作成担当者

1人

0.5 人

人

人

人

医師

人

人

人

人

人

栄養士

人

人

人

人

人

調理員

人

人

人

人

人

事務職員

人

人

人

人

人

その他職員

人

人

人

人

人

28 人

22.3 人

人

2人

人

従 施設長
事
者 生活相談員の内 直接処遇職員
訳
介護職員
看護職員

合計

介護に関わる職員体制（要介護者等に対する直接処遇職員体制）の状況
前々年度
の平均値

前年度の
平均値

今年度の
平均値

要介護者の人数人

人

人

指定基準上の直接処遇職員の人数（常勤換算）

人

人

人

ホームに配置する直接処遇職員の人数（常勤換算・自立者対応の人数を除く）

人

人

人

要介護者などの人数に対する直接処遇職員の人数の割合人人人

常勤換算方法の考え方 常勤職員が勤務すべき１週あたりの勤務時間
４０時間÷週平均の勤務時間の合計
従業者の勤務体制の概 要介護者３人に対し直接処遇職員数１人
要
６ 勤務体制
昼間の体制
夜勤の体制

早番
日勤
遅番
夜勤

７：００ ～ １６：００
９：００ ～ １８：００
１１：００ ～ ２０：００
１７：３０～翌朝９：００

43

３名
３名
３名
２名

７ 指定特定入居者生活介護サービスの提供方法、及び内容（１） 当事業所は、利用者の相談を当該事業所内の相談コーナーにて受け、課題分析票はＭＤＳアセスメント
方式を使用する｡サービス担当者会議の開催場所は、『いっしん』の会議室を使用し、計画作成担当者は定期的に利用者の心身の状況を把握し介護計画書を作成する。
（２） 当事業所は、利用者の介護認定の確認、及び申請代行が円滑に行われる様援助し、又、被保険者証と要介護認定の有無、認定区分の有効期限を確認する。
（３） 介護認定における市町村の委託調査については、調査の留意事項に精通し、利用者に公平且つ、中立で正確な調査が行われる事業である様に援助する。
（４） 当事業所は、要介護認定の申請が行われているか確認し、行われていない場合には、被保険者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう支援する。
（５） 要介護認定等の継続申請は、現在の要介護認定等の有効期間が終了する１ヶ月前からできるよう支援する。
（６） 当事業所は、要介護認定者の介護サービス計画の作成を利用者と家族の意思を尊重し、医療保健サービ
ス、福祉サービス等のサービス提供事業者と連携し、総合的、効果的な介護計画を作成し、利用者、及び家族の承認を得てサービスの提供を行う。
（７） 当事業所は、正当な理由がなく業務の提供を拒否してはならない。但し、利用者が次の事項に該当する場
合はこの限りではなく、該当する場合、遅延なく意思を伏して、その旨を保険者（市町村）に通知する｡①介護給付等対象サービスの利用に関する指示に従わないとき②偽りとその他の不正行為によって保険給付を受けた場合。又、受けようとした時③その他、当事業所の契約、利用規程に反する行為があったとき
８ 苦情申立の制度（１） 利用者からの相談、又苦情に対する常設の窓口、担当者を設置する。
（２） 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順。
① 苦情処理台帳に記載② 苦情についての事実確認を行う③ 苦情処理方法を記載し、管理者が決裁④ 処遇処理について関係者との連携を行う⑤ 苦情処理の改善について利用者に確認を行う⑥ 苦情処理は 1 日以内に行われることを原則とする⑦ 苦情処理についての成果等を台帳に記載する（３） その他の参考事項
普段より苦情が出ないようなサービス提供を心がけ、関係職員全員に日々業務内容を確認し、又、職員の質の向上のため研修を実施する｡（４）苦情申立窓口
ご利用時間 毎日
午前９時００分～午後６時００分
ご利用者ご相談窓口
電話
０２９－８３１－９５０４
ご利用方法
面接（株）いっしん 総合案内・相談窓口
ご利用時間
関係市町村

茨城県国保連平日

午前８時３０分～午後５時１５分

電話

０２９９－５９－２１１１

ご利用方法

面接

かすみがうら市介護長寿課

ご利用時間

平日

午前８時３０分～午後５時１５分

電話

０２９－３０１－１５６７

面接

茨城県国民健康保険団体連合会

ご利用方法

９ その他の重要事項
事業所の会計は他の会計と区別し、毎年 9 月 1 日から翌年 8 月 31 日の会計期間とする。

44

特定施設入居者生活介護事業（前文）
入居者と事業者は、介護保険法、その他の法令（以下「介護保険法令等」という。）に定める指定特定施設入居者生活介護の利用にあたり、下記のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。本契約締結後、入居者を総称して「利用者」と表示されることがあります。

第１章 総則（契約の目的）第１条 事業者は、利用者に対し、ホームにおいて、介護保険法令等を遵守し、本契約の定めるところに従い、利用者が有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことを支援することを目的として、指定特定入居者生活介護のサービスを提供します。
（契約期間と更新）
第２条 本契約は、入居契約締結日から要介護認定有効期間満了日を契約期間とします。
ただし、契約期間満了日以前に、利用者に関して介護保険法により行われる要介護認定、更新認定、状態区分の更新認定、取消等の手続き（以下「要介護認定等」という。
）により、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日の７日以上前までに利用者から書面による更新拒絶の申し出がない場合、この契約は自動更新され、以降も同様とします。
（運営規程）
第３条 事業者は、指定特定施設ごとに次に挙げる事業の運営について重要事項に関する規定（以下「運営規程」という。
）を定めます。
一 事業の目的と運営方針
二 特定施設従業者の職種、員数、及び職務内容
三 入居定員、及び居室数
四 指定特定施設入居者生活介護の内容、及び利用料、その他の費用の額
五 施設の利用に当たっての留意事項
六 緊急時等における対応方法
七 非常災害対策
八 その他、運営に関する重要事項（介護保険給付対象サービス）
第４条 本契約において、「介護保険給付対象サービス」とは、事業者が要介護者等の利用者に対して提供する「特定施設入居者生活介護」サービスであり、入浴、排泄、食事等の介護、その他日常生活上の世話、機能訓練、及び療養上の世話をいいます。
（介護保険給付対象外サービス）
第５条 本契約において、「介護保険給付対象外サービス」とは、介護保険の給付対象となる前条の特定施設入居者生活介護とは別に介護に係わる費用として受領できる介護サービスであって、厚労省令第３７号第１８２条第３項第１号及び同省通知老企第５２号に定める人員配置が手厚い場合の介護サービ
ス、及び個別的な選択による個別介護サービスをいいます。
（介護の場所）第６条 事業者は、利用者に対し本契約に基づくサービスを、原則としてホームにおける利用者の介護居室において提供します。
２ 事業者は、利用者に対しより適切な介護のため必要と判断する場合に、本契約に基づくサービスの提供の場所をホーム内において変更することがあります。
３ 前項の必要性の判断、及び介護の場所の変更にあたっては、事業者は医師の意見を聴くとともに、利用者の意思を確認します。

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第２章

介護サービスの内容確認とその手続き（要介護認定等に伴う確認）
第７条 事業者は、利用者の要介護認定等が確定・更新・変更された場合、その内容を確認する為に、次の各号に定める事項を含めた「要介護認定等に伴う確認」の書面を利用者に交付します。
一 要介護認定等の内容、及びその認定日、有効期間
二 認定審査会の意見
三 市町村により確定された、その他の重要な事項
２ 前項の確認に際して、事業者は利用者に対して次の各号に対して、次に定める事項について説明を行い、それについての利用者の意思を確認します。
一 本契約第４条に定める「介護保険給付対象サービス」に関し、介護保険給付の対象となる費用の払いについて、介護保険法令等に定める法定代理受領サービスを選択することに同意するか、又は償還払いを希望するかの確認
二 本契約第５条に定める「介護保険給付対象外サービス」に対して支払うべき費用の内容及び支払額への同意
三 本契約に基づくサービスの利用に関して、利用者が負担する利用料金や支払い方法等が変更された
場合の同意
四 その他、利用者、又は事業者において必要と考えられる事項（特定施設サービス計画の作成・変更）
第８条 事業者は、介護保険法令等に基づき、利用者の「特定施設サービス計画」を作成する計画作成担
当者を定めます。
２ 事業者は、前項の計画作成担当者が作成する「特定施設サービス計画」の作成、変更等について、利用者に対して説明し、協議し、同意を得た上で決定します。その内容は利用者に対して書面を交付して確認するものとします。
３ 事業者は、利用者に対して交付する要介護認定等に伴う確認の書面（本契約第７条）及び前項の書面には、計画作成担当者名を明記します。

第３章

事業者の義務（事業者の守秘義務）
第９条 事業者は、正当な理由なしに、本契約に基づくサービスを提供するうえで知りえた利用者、又はその家族等に関する事項を第三者にもらしません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

第４章

サービス料金の支払い（サービス利用料金）
第１０条 利用者は、事業者に対して本契約に基づき提供されたサービスの利用料を、「要介護認定等に伴なう確認」（本契約第７条）及び「特定施設サービス計画」（本契約第８条）に基づき支払うものとします。
２ 事業者は、利用者に対して、本契約に基づき提供されたサービスの内容に基づき、利用者が支払うべき利用料金の内訳やサービスの区分等を記載した請求書を予め送付します。
（利用料金の変更）
第１１条 本契約第７条第２項第一号に定める費用として支払う利用料金、その他、介護保険法令等の変更があった場合、事業者は利用者等への説明を行い、当該料金を変更することができます。
２ 本契約第７条第２項第二号に定める費用として支払う利用料金について、事業者は、利用者の同意を得たうえで、当該利用料金を変更することがあります。この場合、事業者は、ホームの所在する地域の発表する消費者物価指数、及び人件費等を勘案するなどの手続きをとるものとします。
（証明書の交付）第１２条 事業者は、本契約に基づくサービス利用料金の支払いを受けたときは、利用者の求めに応じてサービス提供証明書を交付します。
２ 前項のサービス提供証明書の発行に際し、事業者は利用者に対して、当該証明書の使用目的や提出先についての説明を求めることがあります。
46

（損害賠償）第１３条 事業者は、本契約に基づくサービスの提供にあたって、万一事故が発生し利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き速やかに利用者に対して損害を賠償します。
ただし、利用者に故意、又は重大な過失がある場合には賠償額を減ずることができます。

第５章 契約の終了（契約の終了事由）
第１４条 本契約は、次の各号の一つに該当するときは、終了します。
一 利用者が死亡した場合
二 要介護認定により利用者が自立、又は要支援と認定された場合
三 ホームの入居契約が終了した場合
四 ホームが介護保険法令等に基づく特定施設入居者生活介護の事業者指定を取り消された場合
五 第１５条から第１６条に基づき本契約が解約、又は解除された場合（事業者からの契約解除）
第１５条 事業者は、（入居契約書第２８条に示すとおり）利用者が次の各号のいずれかに該当し、本契約を以上将来にわたり維持することが社会通念上、著しく困難と認められる場合、本契約を解除することがあります。
一 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正な手段により入居したとき
二 月払いの入居料、その他支払いを正当な理由なく２カ月分滞納したとき
三 第２０条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき四 ア 入居者・ご家族及び関係者の過度な要望等により、他入居者様の良好な生活環境の提供及び他入居者に公平なサービスの提供に支障を生じると事業者が判断したとき
イ 入居者・ご家族及び関係者に対し事業者及医療機関からの介護サービス提供上の必要な協力・要請・理解に対し、正当な理由なく協力・要請を拒否され、理解を得られないと事業者が判断したとき
五 入居者・ご家族及び関係者の言動が職員の生命・身体・精神（メンタル）・財産・信用を傷つける恐れがあると事業者が判断したとき
六 ア 入居者が伝染性疾患等により他の入居者の生活、健康に重大な影響を及ぼすと医師・医療機関が判断したとき
イ 常時医療行為（点滴、たん吸引、インスリン、血糖値測定等）が必要となった時及び入居者の身心状況が通常の介護方法では対応できないとき。この場合、医師・医療機関の意見を考慮し一定の観察期間を経た上で、通常の介護方法では入居の継続が困難であると事業者が判断した
とき
２ 前号の規定に基づく契約解除の場合は、事業者は次の各号の手続きにより行います。
一 契約の解除の通告について３０日の予告期間を設けます
二 前号の通知に先立ち入居者及び身元保証人等に弁明の機会を設けます
三 解除通告の伴う予告期間中に入居者の移転先の有無について確認し移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し移転先の確保について協議する
３ 入居審査等における重大な不実記載等、不正な手段で入居しようとしていることが判明したとき入居契約は解除され、入居者に対し契約に発生した費用の実費を徴収します。
（利用者からの中途解約）第１６条 利用者は、本契約の有効期間中、いつでも本契約を解除することができます。この場合、利用者は契約終了を希望する１ヶ月前までに事業者に書面により通知するものとします。
（精算）
第１７条 第１４条の規定の基づき、本契約が終了した場合において、利用者が、すでに実施されたサ－ビスに対する利用料金支払い義務を負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。その際、１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については、利用日数に基づいて計算した金額とします。

47

第６章

苦情処理

（苦情処理）
第１８条 事業者は、本契約に基づくサービスに関する利用者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置します。
２ 利用者は、事業者が本契約に基づき提供したサービスに関し、関係市町村の福祉課や国民健康保険団
体連合会等の苦情申立機関や紛争解決機関に苦情を申し立てることができます。
３ 事業者は、前２項による苦情申立がなされた場合、これに対して迅速かつ適切に対応するものとし、利用者に対して、これを理由にした差別的な待遇を行いません。

第７章

その他

（協議事項）
第１９条 本契約に定めのない事項、及び疑義がある場合は、介護保険法令等の定めるところを尊重し、事業者と利用者が協議の上、誠意をもって解決するものとします。
（合意管轄）
第２０条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、利用者の居住地の裁判所をもって第一審管轄裁判所とすることを、利用者、及び事業者は予め合意します。

令和 ２年 １月 １日改程48

財産管理委託契約書
私 は「 株 式 会 社 い っ し ん 」の 関 係 施 設 入 居 に 際 し 、次 の 通 り 財 産 管 理 委 託 契 約 を 締 結 し ま す 。
（目的）
第１条 この契約は「株式会社いっしん」関係施設に入居される方で、自らの手による日常の生活に必要な金銭管理が困難な方の財産の保全と管理を適切にすることを目的として締結するものです。
契約者が「株式会社いっしん」に委託する事項は、以下の通りとします。
１）日用品等の代金を支払う手続
２）税・社会保険料・公共料金を支払う手続き
３）医療費を支払う手続
４）福祉サービスの利用料を支払う手続き
５）以上の支払いに伴う預貯金の払い戻し・解約・預貯金の預け入れの手続き
６）相続関係の調査及び遺産の引継ぎ
７）その他特別に依頼する事項
また、契約者、及び関係人は「株式会社いっしん」に対しいつでも金銭出納記録の提示を求めることができます。
（本契約の利用）
第２条 前条に定める事項の範囲を超えて財産の管理・運用が必要な場合はこの契約を利用することは出来ません。この場合、希望により適当とする者、又は弁護士の財産管理センタ
ー等を紹介いたします。
（期間）
第 ３ 条 こ の 契 約 の 期 間 は 入 居 契 約 を 締 結 し た 日 か ら 退 居 完 了 の 日 ま で と し 、「 株 式 会 社 いっしん」は、契約終了後速やかに、金銭出納の報告をするものとします。
但し、契約者の入院により当社関係施設を一時退居した場合、契約者、及び関係人より解約の意思がないときは、契約は継続します。
（保管）
第４条 契約者及び関係人は次の物を預けることができます。
１）年金証書２）預貯金証書
３）権利証
４）契約書類
６）実印・印鑑登録カード
７）銀行印
８）その他「株式会社いっしん」が適当と認めたもの

５）保険証書（秘密保持）
第５条 「株式会社いっしん」は、業務上知り得た情報を正当な理由なく漏らしません。
（損害賠償）
第 ６ 条 「 株 式 会 社 い っ し ん 」が こ の 契 約 に 基 づ く 管 理 を 怠 っ て 契 約 者 に 損 害 を 与 え た 場 合 、速やかに損害を賠償いたします。但し、十分注意をしたにも関わらず生じた損害については賠償しません。
（契約に定めなき事項）
第７条 この契約に定めなき事項については介護施設サービス利用契約書を援用するほか、「株式会社いっしん」は契約者、及び関係人と協議の上誠実に対処します。

49

書類等お預かり証
書類
１．総合口座通帳

書類を特定する事項

備考

金融機関・支店名：
口座番号：
カード：

有

・ 無

口座名義：
金融機関・支店名：
口座番号：
カード：

有

・ 無

口座名義：

２．定期預金証書

金融機関・支店名：
口座番号：

３．郵便局通帳

金融機関・支店名：
口座番号：
カード：

有

・ 無

口座名義：

４．年金証書№：№：

５．年金手帳
６．現金
７．介護保険証
８．介護保険負担割合証
９．健康保険証

金円（保険者№）
負担割合（被保険者№）
割（種類）後期高齢者・国民・社会・その他（
（記号）

）

（番号）

（保険者番号）

１０．障害者手帳（手帳種類） 精神 ・ 身体 ・ その他（
（発行元）

１１．自立支援受給者証
１２．運転免許証
１３．住基カード
１４．印鑑登録証
１５．その他（受給者番号）

１６．印鑑

実印

）

都・道・府・県（手帳番号）（番号）（有効期限）

年

月（登録番号）

日まで有効（市区町村）

銀行印※介護保険証・健康保険証・障害者手帳についてはご入居先の施設にて管理となります。

個人情報に関する同意書
私は、介護サービス計画を作成する際、必要な場合にはケアマネジャー会議、サービス担当
者会議等で個人情報を使用することに同意致します。

50

＜各契約事項・同意書等＞
□
□
□
□
□

有料老人ホーム（重要事項説明書・管理規程・利用規定・入居契約書）
特定施設入居者生活介護事業（重要事項説明書・契約書）
財産管理委託契約書
書類等お預かり証
個人情報に関する同意書

私は、上記チェック事項の説明を受け確認しましたので、契約致します。
入居者及び関係者と事業者は記名・押印の上各自一通を保有します。
令和

年

月

日

□入居者
（住所）
（氏名）
（性別）
（生年月日）

印
男

・

女

明・大・昭

年

月

日

□入居代理人・身元引受人
（住所）
（氏名）

印

（続柄）
（電話番号）（緊急連絡先）□事業者
茨城県かすみがうら市稲吉２－１８－１５
株式会社 いっしん代表取締役 川島 正行
印

（説明者）

51

(生活保護受給者）

別紙様式
重要事項説明書
記入年月日
記入者名
所属・職名
１．事業主体概要
種類

個人／法人※法人の場合、その種類（ふりがな） かぶしきかいしゃいっしん
株式会社いっしん

名称
主たる事務所の所在地
連絡先

代表者
設立年月日
主な実施事業

令和５年３月１日
河原井 春香事業企画課

株式会社〒315-0054 茨城県かすみがうら市稲吉二丁目１８番１５号
０２９－８３１－９５０４
電話番号
０２９－８３１－９５４１
FAX番号
http://www.isshin.gr.jp
ホームページアドレス
氏名
川島 正行
職名
代表取締役
平成 ２年１２月２５日※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）

２．有料老人ホーム事業の概要（住まいの概要）
名称（ふりがな）かいごつきゆうりょうろうじんほーむ はーとわんかすみがうら
介護付有料老人ホーム ハートワン霞ケ浦
所在地
主な利用交通手段

連絡先

管理者〒３００－０１２１
茨城県かすみがうら市宍倉６２０２－１０
最寄駅
JR 常磐線 神立駅
交通手段と所要時間
JR 常磐線 神立駅より徒歩１５分
常磐自動車道千代田石岡 I.C より車で１５分

電話番号
FAX番号
ホームページアドレス
氏名
職名
建物の竣工日
有料老人ホーム事業の開始日

０２９－８９６－６５７０
０２９－８９６－６５７１
http://www.isshin.gr.jp
榎本 真奈美
管理者
平成２９年
平成２９年

１月２９日
５月 １日

（類型）
【表示事項】①２３４

介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
住宅型
健康型

１又は２に
該当する場
合

介護保険事業者番号
指定した自治体名
事業所の指定日
指定の更新日（直近）０８７３０００３７６
茨城県
平成２９年 ５月 １日
平成
年
月
日
1

(生活保護受給者）

３．建物概要
土地

建物

敷地面積
所有関係

延床面積
耐火構造

構造

所有関係

１
②

１,７３０．６９㎡
事業者が自ら所有する土地事業者が賃借する土地抵当権の有無
１ あり
② なし
契約期間
① あり
（平成 29 年 4 月 1 日～令和 19 年 3 月 31 日）
２ なし
契約の自動更新
① あり
２ なし

全体
うち、老人ホーム部分① 耐火建築物
２ 準耐火建築物
３ その他（① 鉄筋コンクリート造
２ 鉄骨造
３ 木造
４ その他（１ 事業者が自ら所有する建物② 事業者が賃借する建物
抵当権の設定
契約期間

）

）

１ あり
② なし
① あり
（平成 29 年 4 月 1 日～令和 19 年 3 月 31 日）
２ なし
① あり
２ なし

契約の自動更新
居室の状況

１,９８５．４７㎡
１,９８５．４７㎡①
２
居室区分【表示事項】

全室個室
相部屋あり
最少
人部屋
最大
人部屋
トイレ
浴室
面積
戸数・室数
区分※
タイプ１
有／○
無
有／○
無
13.29 ㎡
53 介護居室個室
タイプ２
有／無
有／無
㎡
タイプ３
有／無
有／無
㎡
タイプ４
有／無
有／無
㎡
タイプ５
有／無
有／無
㎡
タイプ６
有／無
有／無
㎡
タイプ７
有／無
有／無
㎡
タイプ８
有／無
有／無
㎡
タイプ９
有／無
有／無
㎡
タイプ 10有／無有／無㎡※「一般居室個室」「一般居室相部屋」「介護居室個室」「介護居室個室」「介護居室相部屋」「一時介護室」の別を記入。
共用施設
うち男女別の対応が可能な便房
１６ヶ所
共用便所における
１９ヶ所
便房
うち車椅子等の対応が可能な便房
１９ヶ所
個室
７ヶ所
共用浴室
３ヶ所
大浴場
ヶ所
チェアー浴
１ヶ所
リフト浴
ヶ所
共用浴室におけるヶ所
介護浴槽
ストレッチャー浴
ヶ所
その他（
）
ヶ所
2

(生活保護受給者）

消防用設備
等

食堂
入居者や家族が利用できる調理設備

①
１

あり
あり

エレベーター

１
②
３
４
①
①
①
①
①
①

あり（車椅子対応）あり（ストレッチャー対応）あり（上記１・２に該当しない）
なし
あり
２ なし
あり
２ なし
あり
２ なし
あり
２ なし
あり
２ なし
あり
２ なし

消火器
自動火災報知設備
火災通報設備スプリンクラー
防火管理者
防災計画

２ なし
② なし

その他

４．サービスの内容（全体の方針）運営に関する方針

施設の特色としては、利用者様ごとの従来の生活スタイルを維持しつつも、これまでの施設運営で培ってきた見守りサービスや医療機関との連携による安心・安全をモットーとし、家事や趣味など生活感のある穏やかな老後を過ごせるようにサービスを提供します。

サービスの提供内容に関する特色

入浴、排せつ又は食事の介護
食事の提供
洗濯、掃除等の家事の供与
健康管理の供与
安否確認又は状況把握サービス
生活相談サービス

①
①
①
①
①
①

自ら実施
自ら実施
自ら実施
自ら実施
自ら実施
自ら実施

２
２
２
２
２
２

委託
委託
委託
委託
委託
委託

３
３
３
３
３
３

なし
なし
なし
なし
なし
なし

（介護サービスの内容） ※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算 個別機能訓練加算
１ あり ② なしの対象となるサービスの体制の
夜間看護体制加算
１ あり ② なし
有無
医療機関連携加算
１ あり ② なし
看取り介護加算
認知症専門
ケア加算
サービス提
供体制強化
加算
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無

１

あり

②

なし

１

あり ② なし(Ⅰ)
１ あり ② なし(Ⅱ)
１ あり ② なし(Ⅰ)イ
１ あり ② なし(Ⅰ)ロ
１ あり ② なし(Ⅱ)
１ あり ② なし(Ⅲ)
１ あり ② なし（介護・看護職員の配置率）：１3

(生活保護受給者）（医療連携の内容）
医療支援※複数選択可協力医療機関１

２

協力歯科医療機関① 救急車の手配② 入退院の付き添い③ 通院介助４ その他（）
名称
あおぞらクリニック
住所茨城県土浦市荒川沖東２－１６－３
診療科目
外科・内科
協力内容
定期往診・健康診断・内科・外科
名称
住所
診療科目
協力内容
名称
はせがわ歯科住所茨城県石岡市三村２６０４－５
協力内容
歯科・口腔ケア（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合※複数選択可１②
３

一時介護室へ移る場合
介護居室へ移る場合
その他（

追加的費用の有無
居室利用権の取扱い

１

あり

② なし

前払金償却の調整の有無
従前の居室との 面積の増減
仕様の変更
便所の変更
浴室の変更
洗面所の変更台所の変更
その他の変更

１
１
１
１
１
１

あり
あり
あり
あり
あり
あり

②
②
②
②
②
②

１

あり

②

なし

）

判断基準の内容
手続きの内容

なし
なし
なし
なし
なし
なし
（変更内容）（入居に関する要件）
入居対象となる者【表示事項】

自立している者
要支援の者
要介護の者

１ あり
１ あり
① あり

② なし
② なし
２ なし

解約条項
解約予告期間

入居契約書第２８条

留意事項
契約の解除の内容
事業主体から解約を求める場合
入居者からの解約予告期間
体験入居の内容

①
２

入居定員
その他

１ヶ月
１ヶ月
あり（内容：空き部屋がある時のみ、管理・共益費、食費等の日額を加算した料金とする）
なし
５３人

4

(生活保護受給者）

５．職員体制※有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する
必要はありません）。
（職種別の職員数）
職員数（実人数）
合計

常勤換算人数
※１※２

常勤

非常勤

管理者
１
１
０．２
生活相談員
２
１
１
１．０
直接処遇職員
２３
１８
５
２０．１
介護職員
１９
１７
２
１７．６
看護職員
４
１
３
２．５
機能訓練指導員
１１０．５
計画作成担当者
1
１
０．５
栄養士
調理員
事務員
その他職員
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※２
４０時間※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算
した人数をいう。
※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。
（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤
社会福祉士
介護福祉士
実務者研修の修了者
初任者研修の修了者
介護支援専門員非常勤

７

７（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤
看護師又は准看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復士
あん摩マッサージ指圧師

非常勤

1

1

（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間（ ２２時～ ６時）
平均人数
人
２人

看護職員
介護職員

5

最少時人数（休憩者等を除く）
人
１人

(生活保護受給者）（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の 契約上の職員配置比率※
利用者に対する看護・介護職 【表示事項】

ａ
ｂ
ｃ
ｄ
○

員の割合
（一般型特定施設以外の場
合、本欄は省略可能）

1.5：1 以上
2：1 以上
2.5：1 以上
3：1 以上実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）※広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料 ホームの職員数
老人ホームの介護サービス提供体制（外部 訪問介護事業所の名称
サービス利用型特定施設以外の場合、本欄 訪問看護事業所の名称は省略可能）
通所介護事業所の名称

3：1
人（職員の状況）他の職務との兼務
業務に係る資格等

管理者

前年度１年間の採用者数
前年度１年間の
退職者数
数業
に務
応に
じ従
た事
職し
員た
の経
人験
数年

１年未満

① あり
２ なし
① あり
資格等の名称
介護福祉士
２ なし
看護職員
介護職員
生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
7
1

7

1

1

１ 年 以上
３年未満
３ 年 以上５年未満
５ 年 以上
10年未満

2
2

2

1

6

1

1

10年以上

従業者の健康診断の実施状況

1

① あり

1

1

２ なし

６．利用料金（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態【表示事項】

利用料金の支払い方式【表示事項】

年齢に応じた金額設定
要介護状態に応じた金額設定
入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い
利用料金
の改定

①
２
３
１
２
③

利用権方式
建物賃貸借方式
終身建物賃貸借方式
全額前払い方式
一部前払い・一部月払い方式
月払い方式
１ 全額前払い方式
４ 選択方式２ 一部前払い・一部月払い方式※該当する方式を全て選択
３ 月払い方式
１ あり
② なし
１ あり
② なし
１ 減額なし２ 日割り計算で減額
３ 不在期間が日以上の場合に限り、日割り計算で減額

条件
手続き
6

(生活保護受給者）（利用料金のプラン【代表的なプランを２例】
）
プラン１
入居者の状
況
居室の状況

要介護度
年齢
床面積
便所
浴室
台所
入 居 時 点 で 前払金
必要な費用
敷金
月額費用の合計
家賃
特定施設入居者生活介護※１の費用
食費（一食当たり）
サ
ー
ビ
ス
費
用

介
護
保
険
外

歳
１３．２９㎡
１ 有
② 無
１ 有
② 無
１ 有
② 無
円
１０２，０００円(非課税)円
３４，０００円(非課税)円
朝食：３７８円(税込)
昼食：４３２円(税込)
夕食：４３２円(税込)

プラン２
歳
㎡
１
１
１

有
有
有

２ 無
２ 無
２ 無
円
円
円
円
円

円

管理費（光熱水費を含む）
４月～１０月
２０，０００円(非課税)
１１月～３月
２２，０００円(非課税)
円
※
介護費用
円
円
２
光熱水費（管理共益費に含む）
円
円
その他
円
円
※１ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用
は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない）（利用料金の算定根拠）
費目
家賃
敷金
介護費用
管理・共益費

食費（一食当たり）
光熱水費
利用者の個別的な選択によるサービス利用料
その他のサービス利用料

算定根拠
３４，０００円 (非課税)
１０２，０００円（非課税）※介護保険サービスの自己負担額は含まない。
４月～１０月： ２０，０００円（非課税）
１１月～３月： ２２，０００円（非課税）※１１月から３月の期間の差額２，０００円は、暖房費としての加算となる。
朝食：３７８円 昼食：４３２円 夕食：４３２円（税込）
管理・共益費に含む
別添２（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
費目
算定根拠
※
特定施設入居者生活介護 に対する自己負担負担割合証による
特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚い なし
場合の介護サービス（上乗せサービス）※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠
想定居住期間（償却年月数）償却の開始日ヶ月

7

(生活保護受給者）

想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）
初期償却率
入居後３月以内の契約終了
返還金の
算定方法
入居後３月を超えた契約終了
１ 連帯保証を行う銀行等の名称
２ 信託契約を行う信託会社等の名称
前払金の３ 保証保険を行う保険会社の名称
保全先
４ 全国有料老人ホーム協会
５ その他（名称：円％）

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】（入居者の人数）
性別
年齢別

要介護度別

入居期間別

男性
女性
65 歳未満65 歳以上 75 歳未満
75 歳以上 85 歳未満
85 歳以上
自立
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
６ヶ月未満
６ヶ月以上１年未満
１年以上５年未満
５年以上 10 年未満
10 年以上 15 年未満
15 年以上

24 人
28 人
2人
8人
20 人
22 人
人
人
人
11 人
12 人
15 人
11 人
3人
12 人
1人
35 人
4人
人
人

（入居者の属性）
平均年齢
82 歳
入居者数の合計
52 人
入居率※
98％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。
（前年度における退去者の状況）
退去先別の人数

生前解約の状況

自宅等
社会福祉施設
医療機関
死亡者
その他
施設側の申し出

人
6人
1人
6人
人
人
（解約事由の例）

入居者側の申し出7人（解約事由の例）長期入院、転居
8

(生活保護受給者）

８．苦情・事故等に関する体制（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）※複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること。
窓口の名称
電話番号
対応している時間

株式会社いっしん総合窓口
０１２０－３１９－５０４
ＡＭ９：００～ＰＭ６：００
ＡＭ９：００～ＰＭ６：００
ＡＭ９：００～ＰＭ６：００
なし（３６５日対応）

平日
土曜
日曜・祝日

定休日

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況① あり

介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応
事故対応及びその予防のための指針

２ なし
① あり

（その内容）三井住友海上火災保険株式会社「賠償責任保険」に加入（その内容）利用者様及び身元引受人との協議によ
り誠意対応

２ なし
① あり

２ なし

（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
第三者による評価の実施状
況

①

あり

２

なし

１

あり

②

なし

実施日
結果の開示

１ あり

２ なし

実施日
評価機関名称
結果の開示

１ あり

２ なし

９．入居希望者への事前の情報開示
入居契約書の雛形① 入居希望者に公開
２ 入居希望者に交付
３ 公開していない
管理規程① 入居希望者に公開
２ 入居希望者に交付
３ 公開していない
事業収支計画書① 入居希望者に公開
２ 入居希望者に交付
３ 公開していない
財務諸表の要旨① 入居希望者に公開
２ 入居希望者に交付
３ 公開していない
財務諸表の原本① 入居希望者に公開
２ 入居希望者に交付
３ 公開していない

9

(生活保護受給者）

10．その他
運営懇談会

提携ホームへの移行【表示事項】
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第 29 条第１項に規定
する届出
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録
有料老人ホーム設置運営指導指針「５.規模及び構造設備」に合致しない事項合致しない事項がある場合の内容「６.既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
不適合事項がある場合の内
容

① あり
２ なし
１ 代替措置あり（開催頻度）年 １２回（内容）

２ 代替措置なし
１ あり（提携ホーム名：
）
② なし
① あり
２ なし
３ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により、届出が不要
１ あり
② なし

１ あり

② なし

１ 適合している（代替措置）
２ 適合している（将来の改善計画）
３ 適合していない

添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表）
別添２（個別選択による介護サービス一覧表）※

様

説明年月日 令和

年

月

日

説明者署名

※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。

10

(生活保護受給者）

別添１

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス
介護サービスの種類

事業所の名称所在地＜居宅サービス＞
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護

あり
あり
あり
あり
あり
あり

なし
なし
なし
なし
なし
なし

訪問介護いっしん

か す み が う ら 市 下 稲 吉 2279-1

ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽこ こ い ち

土 浦 市 お お つ 野 8-24-11

他 13箇 所

他 16箇 所

土浦

通所リハビリテーション
短期入所生活介護
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与

あり
あり
あり
あり
あり

なし
なし
なし
なし
なし

特定福祉用具販売ありなし

定期巡回・随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
看護小規模多機能型居宅介護

あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり

なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし

居宅介護支援ありなし＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問看護
介護予防訪問リハビリテーション
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所リハビリテーション
介護予防短期入所生活介護
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与

あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり

なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし

特定介護予防福祉用具販売

あり

なし

あり
あり
あり
あり

なし
なし
なし
なし

あり
あり
あり

なし
なし
なし

ハートワン土浦

土 浦 市 天 川 1-18-80

ケアスター

土 浦 市 神 立 中 央 2-16-1

他 3箇 所

ﾊｰﾄﾗﾝﾄﾞか ん だ つ 1Ｆ

＜地域密着型サービス＞

ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑい っ し ん 館

か す み が う ら 市 下 稲 吉 2279-1

他 10箇 所

居宅介護支援事

か す み が う ら 市 下 稲 吉 2279-1

他 3箇 所か す み が う ら 市 下 稲 吉 2279-1

他 13箇 所

業所いっしんケアスター

土 浦 市 神 立 中 央 2-16-1
ﾊｰﾄﾗﾝﾄﾞか ん だ つ 1Ｆ

＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防支援＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設

11

ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑい っ し ん 館

か す み が う ら 市 下 稲 吉 2279-1

他 10箇 所(生活保護受給者）

別添２

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表

特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
特定施設入居者生活介護 個別の利用料で、実施するサービス
費で、実施するサービス （利用者が全額負担）
包含※2 都度※2（ 利 用 者 一 部 負 担 ※ 1）
介護サービス
あり
食事介助
なし
なし
あり
あり
排泄介助・おむつ交換
なし
なし
あり
おむつ代
なし
あり
○
あり
入浴（一般浴）介助・清拭
なし
なし
あり
あり
特浴介助
なし
なし
あり
あり
身辺介助（移動・着替え等）
なし
なし
あり
機能訓練
なし
あり
なし
あり
あり
通院介助
なし
なし
あり
生活サービス
あり
居室清掃
なし
なし
あり
あ
り
リネン交換
なし
なし
あり
日常の洗濯
なし
あり
なし
あり
あり
居室配膳・下膳なし
なし
あり
なし
入居者の嗜好に応じた特別な食事
あり
あり
おやつ
なし
○
あり
理美容師による理美容サービス
なし
○
あり
買い物代行
なし
なし
あり
役所手続き代行
なし
あり
なし
あり
あり
金銭・貯金管理なし○
健康管理サービスなし
定期健康診断
あり
あり
健康相談
なし
なし
あり
生活指導・栄養指導
なし
あり
なし
あり
あり
服薬支援
なし
なし
あり
あ
り
生活リズムの記録（排便・睡眠等）
なし
なし
あり
入退院時・入院中のサービス
なし
なし
移送サービスありありあり
入退院時の同行
なし
あり
なし
○
あり
入院中の洗濯物交換・買い物
なし
あり
なし
○
あり
入院中の見舞い訪問
なし
あり
なし
○

なし
備

考

料金※3

実費

※ 協 力 医 療 機 関 以 外 は １ ， ６ ５ ０ 円 ／ ３ ０ 分 (税 込 )かすみがうら市・土浦市外は実費※ 協 力 医 療 機 関 以 外 は １ ， ６ ５ ０ 円 ／ ３ ０ 分 (税 込 )※ 協 力 医 療 機 関 以 外 は １ ， ６ ５ ０ 円 ／ ３ ０ 分 (税 込 )※ 協 力 医 療 機 関 以 外 は １ ， ６ ５ ０ 円 ／ ３ ０ 分 (税 込 )※ １ ： 利 用 者 の 所 得 等 に 応 じ て 負 担 割 合 が 変 わ る （ 負 担 割 合 証 に よ る ）。
※ ２ ：「 あ り 」 を 記 入 し た と き は 、 各 種 サ ー ビ ス の 費 用 が 、 月 額 の サ ー ビ ス 費 用 に 包 含 さ れ る 場 合 と 、 サ ー ビ ス 利 用 の 都 度 払 い に よ る 場 合 に 応 じ て 、 い ず れ か の 欄 に ○ を 記 入 す る 。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。

12あり

(生活保護受給者）

介護付有料老人ホームハートワン霞ケ浦管理規程
１． 目 的
この規程は有料老人ホーム入居契約書（以下「入居契約書」といいます。）第５条の規定に基づき「ハートワン霞ケ浦」（以下「ホーム」といいます。）の管理・運営、並びに利用に関する事項を定めたもので、入居者、来訪者（以下「入居者等」といいます。）が快適で心身ともに充実、安定した生活を営むことに資するとともに、ホームの良好な生活環境を確保することを目的とします。

２． 遵守義務（１）ホームは、前項の入居契約書、及び本規程に従ってホームの管理運営を行い、良好な環境の保持に努めるとともに、入居者に対する各種サービスを提供するものとします。
（２）入居者等は、この規程、及びホームが別に定める別表の記事事項を遵守し、良好な環境の保持に努めるものとします。

３． 入居者及び追加入居者
入居者とは、概ね６０歳以上の方で日常生活の介護の必要な方をいいます。
この管理規程は入居者のほか、次に述べる来訪者を対象とします。

４． 来訪者（１）来訪者とは、入居者の生活支援以外の目的で来訪される方をいいます（２）宿泊にはホームへの届出が必要です。なお、規定以上の宿泊は有料です。

５． 管理運営組織
介護居室
５３室
定員数
５３人
ホーム管理運営のために、下記の部門を設置し、施設長の統括のもとにホーム職員が次の各部門を担当します。
（１）介護部門
１９名・・・利用者の介護全般（２）健康管理部門
４名・・・利用者の看護、機能訓練（３）食事部門
１名・・・利用者の栄養、食事の提供（４）生活相談・助言部門
２名・・・生活一般の相談・助言
職員の配置は基本的に、重要事項説明書にある「４・従業員に関する事項」の通りですが、
入居状況等により変動することがあります。毎月の職員体制、及び変動の状況は館内に掲示
しておりますので、ご覧下さい。

６． 管理運営業務
ホームは、入居契約第４条、及び第６条の規定に基づき、次の業務を行います。
（１）敷地及び施設の維持、補修、管理、清掃、消毒及び塵埃処理等に関する業務（２）入居者が使用する介護居室のその備え付け設備についての定期点検、補修並びに取替え等に関する業務（３）入居者に対する各種サービスの提供業務
13

(生活保護受給者）（４）帳簿の作成及び記録の保存業務（５）サービス提供等に係る損害賠償に関する業務（６）防犯・防災に関する業務（７）広報・連絡及び渉外に関する業務（８）職員の管理と研修（９）入居者への業務の報告（10）地域との協力

７． 居室の設備及びその利用
入居者等は、各居室を別紙②「居室等の使用細則」に基づいてこれを利用することができます。

８． 居室の維持・補修
ホームは、各居室を定期的に検査し、保全上必要と認めた時は、ホームが設置したものについては自ら補修します。入居者等はホームが行う維持・補修に協力するものとします。
ただし、入居者等が故意、又は過失、或いは不当な使用により居室を損傷または汚損したとき、これらの補修に要する費用は入居者の負担とします。

９． 共用施設及び共用設備の利用
入居者は共用施設、及び共用設備（以下「共用施設等」といいます。）を別紙③「共用施設等の利用細則」に基づいてこれを利用することができます。

１０．運営懇談会
入居者の方々の意見、要望を管理運営に反映させ、業務を円滑に行うため、入居契約第８条の規定に基づき、ホームと入居者から成る「ハートワン霞ケ浦運営懇談会」を設置します。運営懇談会は、別紙④「ハートワン霞ケ浦運営懇談会細則」により運営されます。

１１．利用できる各種サービス
当ホームは、入居者に対して、次に揚げる各種サービスを一体的に提供します。
その具体的内容、別料金となるかどうかについては別紙①「介護サービス等の一覧表」の通りです。入居者に提供したサービス内容は帳簿に記録して、５年間保存します。ホームは、
運営懇談会等において、入居者の意見を積極的に汲み上げるとともに、第三者によるサービス評価を受けサービスの質の向上に努めます。
（１）介護サービス
ア ホームにおいて提供する介護サービスについては介護保険法令に示された指定基準により、介護サービス等の一覧表を作成して、介護サービスを提供することとします。この介護サービスには、要介護者に対する特定施設等サービス計画に基づ
く「特定施設入居者生活介護」サービスを含みます。
イ 介護サービスの内容は別紙①「介護サービス等の一覧表」のとおりです。
ウ 介護が提供される場所は、介護居室です。
エ 介護職員、看護職員等職員配置状況は原則として重要事項説明書「４・従業員に関する事項」の通りですが、入居者数、又は要介護者の数の変動により介護職員の配置状況が変わることがあります。ただし、介護保険法令のほか、「施設類型及び表示事項」
14

(生活保護受給者）に示された「介護にかかわる職員体制」を将来にわたって守るものとします。
オ 必要に応じ、入居者に対し個別機能訓練を実施します。個別機能訓練の内容は「個別介護サービス計画書」に示すと共に、要介護者ごとの特定施設等サービス計画書において示します。
カ 介護場所の変更については、別紙⑭「介護を行う場所などの変更」に基づき、入居
契約書第１２条の規定と様式１「居室の変更に係る意思の確認書」を提出して頂きます。
キ ホームは、入居契約書第７条五号により介護サービスの提供のあたり入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束、その他入居者の行動の制限は行いません。ただし、緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合、その様態、及び時間、その際入居者の心身状況、緊急やむをえなかった理由を記録し、５年間保存します。ご家族等の要求がある場合、及び監督機関等の指示等がある場合は、これを開示します。
（２）健康管理サービス
ア 協力医療機関による定期的な往診（月２回）を行う。
・協力医療機関による毎月の健康相談を行う。
・当ホームの常勤の看護師による随時の健康相談を行う。
以上を別紙⑥「健康管理サービス（日常）」に従って行います。
イ 協力医療機関及び協力歯科医療機関を定め、協力医療機関、及び協力歯科医療機関
等において、適切な治療が受けられるよう、必要な協力を別紙⑦「健康管理サービ
ス（治療への協力）」に従って行います。
（３）食事サービス
ア 原則として、毎日１日３食を提供する体制を整え、栄養士その他必要な職員を配置します。
イ 医師の指導による治療食等特別食を提供します。
ウ 食事サービスの提供は別紙⑧「食事サービス」に従い行います。
（４）生活相談・助言サービス
入居者の生活全般に関する諸問題について相談や助言を別紙⑨「生活相談・助言サービス」に従って行います。
（５）生活サービス
家事全般に関するサービスや生活利便に関するサービスを別紙⑩「生活サービス」に従って提供します。
（６）レクリエーション等
文化・余暇利用活動や運動・娯楽等のレクリエーションに関する生活支援を行います。
月間レクリエーション活動予定表を作り、施設内に掲示、又は配布しますので参加・出席等について事前にレクリエーション担当者にご相談下さい。
（７）金銭管理原則として入居者又は身元引受人の管理としますが、事業者が管理する場合には、「財産管理委託契約書」を締結し、利用者及び身元引受人の承諾を得るものとします。
（８）入居者及び身元引受人への定期報告
事業者は、入居者及び身元引受人に対し定期的に金銭の管理を報告するものとします。
また入居者及び身元引受人は、いつでも金銭管理について内容照会を求めることができます。
（９）その他の支援サービス
ホームは、この他にも施設において一般的に対応できるいろいろな支援サービスを提
供します。

15

(生活保護受給者）

１２．費用及び使用料（１）月払いの食費等の日常生活上の費用、及び管理・共益費等については、別紙⑪「月払い費用及び使用料一覧表」によります。
（２）管理費についての取り扱い
管理費は次のものに充当（共用施設等の維持・管理費・事務管理部門の人件費、及び事務費、水光熱費等）します。
管理費は、入居契約後入居可能日以降に入居していない場合、及び３０日以上の長期不在等の場合においては規定の金額を減額いたします。
（３）食費に関する取り扱い
入居契約第１４条の規定に基づき提供する食事サービスに係る食費は次のものに充当（食材費・栄養士、その他の食事部門の人件費、設備・備品等の調理器具・食器
等）し、別紙⑪「月払い費用及び使用料一覧表」の金額の通りです。前日に欠食の届出をした場合は、喫食実績に基づいて精算するものとします。日常食以外の特別食（医師の指示による治療食を含む）等は、その都度、その内容により相談させていただきます。
（４）家賃に関しては前家賃とし、詳細は別紙⑤「ハートワン霞ケ浦利用規程」によります。
（５）敷金は１０２，０００円（非課税）とします。
（６）介護サービスのうち、要介護者に対する介護保険給付対象サービスの提供に関して
は、月毎に給付額に対して個人の負担割合証に応じた負担額が必要です。また、要介護者の個別的な選択により提供される個別的なサービスは、介護保険給付対象外サービス
ですが、それぞれの具体的内容に従って、別途月毎の纏め払いによってご負担いただきます。別紙①「介護サービス等の一覧表」の「別途利用料を徴収した上で、実施するサービス」をご覧下さい。
（７）その他介護用品費は、別途実費にてご負担いただきます。
利用料、その他入居者の負担する費用を受領した場合、帳簿に記録し、５年間保存します。
（８）費用の改定は入居契約第２５条の規定に基づき、ホームが所在する地域自治体が発表する消費者物価指数・人件費等を勘案し、運営懇談会の意見を聴き改定します。
（９）支払方法
入居契約第２３条、及び第２４条に規定する費用、及び使用料の支払については、入居者宛に費用項目の明細を付し毎月１５日までに請求します。ホームはこれに基づき、原則としてその金額を銀行口座からの自動引き落としとします。
入居者は、ホームの指定する銀行に入居者名義の普通預金口座を設け、その口座から毎月の月末までに前月分を自動振替の方法により、ホームの口座にお支払いただきます。その場合、消費税を別途加算させていただきます。

１３．禁止及び制限される行為等
入居契約書第２０条の規定により、禁止事項とホームの承諾事項を定めておきます。
当該項目につきましては、ホームはこの定めに従い対応することとします。

１４．修繕
入居契約書第２１条で定める軽微な修繕については、別紙⑫「修繕項目と費用負担」によります。また、入居者の希望により同契約第２０条２項四号に規定する居室の造作・模様替え等を行う場合も、両者協議の上行うものとします。添付様式３に従って承諾願いをご提出下さい。
16

(生活保護受給者）

１５．苦情処理入居契約第９条の規定に基づく入居者から苦情、又はご意見は、別紙⑬「苦情処理細則」
により解決を図ります。

１６．非常災害等が発生した場合の緊急対応と訓練ホームが策定した「防災計画」に従い、入居者の非難等適切な処置を行います。非常時に備え、地域の協力機関と連携を図り、定期的（年２回）に非難訓練を行いますので、ご協力をお願いします。

１７．身元引受人の義務に関する規定
入居契約書第３３条、第３４条、第３５条の規定により、身元引受人の義務に関する事項を定めます。

１８．管理規程の改定
入居契約第５条３項の規定に基づき、この規程の改定については、運営懇談会の意見を聴くものとします。

１９．ホームへの届出様式
ホームに届け出る必要事項は、入居契約書、及び管理規程に定められておりますが、それぞれの事項は下記様式によって届け出るものとします。
介護居室の変更等の係る意思の確認を行う場合
様式１（入居契約書第１２条３項二号）
介護居室の変更に関し本人の同意をとる場合
様式２（同契約書第１２条３項三号）
居室の修繕模様替えを行う場合（同契約書第２１条及び管理規程１４項）
様式３
居室及び共用施設等建物、設備の一部を汚損、破損した場合 様式４（同契約書第２１条及び管理規程８項）
長期不在にする場合
様式５（同契約書第２０条第３項一号及び第２４条第２項二号）
入居契約書第２８条に基づく通知を行う場合
様式６－１，２，３
入居契約書第３４条に基づく通知を行う場合
様式７
身元引受人の変更を行う場合
様式８（同契約書３５条）
法廷代理人の選任等を行う場合
様式９（同契約書３５条）
来訪者が施設に宿泊しようとする場合
様式１０（管理規程４項（２）号）
共用施設を利用しようとする場合
様式１１（管理規程９項）
施設内において食事をしない場合
様式１２（管理規程１２項３号）
駐車場を使用する場合
様式１３（居室等の使用細則４項及び共用施設等の利用細則９項）
17

(生活保護受給者）

各種添付書類一覧表
当ホームの施設利用・サービスの提供・その他の管理規程の詳細に関しての添付書類は以下の通りです。

別紙①「介護サービス等の一覧表」

別紙②「居室等の使用細則」

別紙③「共用施設等の利用細則」

別紙④「ハートワン霞ケ浦運営懇談会細則」

別紙⑤「ハートワン霞ケ浦利用規程」

別紙⑥「健康管理サービス（日常）」別紙⑦「健康管理サービス（治療への協力）」

別紙⑧「食事サービス」

別紙⑨「生活相談・助言サービス」

別紙⑩「生活サービス」

別紙⑪「月払い費用及び使用料一覧」

別紙⑫「修繕項目と費用負担」

別紙⑬「苦情処理細則」

別紙⑭「介護を行う場所などの変更」

18

(生活保護受給者）

別紙①

介護サービス等の一覧表
特 定施 設入 居者 生活
介護費で、実施するサービス

各 種一 時金 月額 の 利用料等で、実施するサービス

別 途利 用料 を徴 収 した上で、実施するサービス

備 考

介護サービス
食事介助

なし

あり

なし

あり

なし

あり

排泄介助・おむつ交換

なし

あり

なし

あり

なし

あり

おむつ代

なし

あり

なし

あり

なし

あり

入浴（一般浴）介助・清拭

なし

あり

なし

あり

なし

あり

特浴介助

なし

あり

なし

あり

なし

あり

身辺介助（移動・着替え等）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

機能訓練

なし

あり

なし

あり

なし

あり

通院介助（協力医療機関）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

通院介助（協力医療機関以外）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

居室配膳・下膳

なし

あり

なし

あり

なし

あり

入居者の嗜好に応じた特別な食事

なし

あり

なし

あり

なし

あり

おやつ

なし

あり

なし

あり

なし

あり

日常の居室清掃

なし

あり

なし

あり

なし

あり

日常の洗濯・リネン交換

なし

あり

なし

あり

なし

あり

理美容師による理美容サービス

なし

あり

なし

あり

なし

あり

買い物代行（通常の利用区域）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

買い物代行（上記以外の区域）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

役所手続き代行

なし

あり

なし

あり

なし

あり

金銭・貯金管理

なし

あり

なし

あり

なし

あり

移送サービス（個別レク等）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

定期健康診断

なし

あり

なし

あり

なし

あり

健康相談

なし

あり

なし

あり

なし

あり

生活指導・栄養指導

なし

あり

なし

あり

なし

あり

服薬支援

なし

あり

なし

あり

なし

あり

生活リズムの記録（排便・睡眠等）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

入退院時の同行（協力医療機関）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

入退院時の同行（協力医療機関以外）

なし

あり

なし

あり

なし

あり

１，６５０円/30 分(税込)

入院中の洗濯物交換・買い物

なし

あり

なし

あり

なし

あり

１，６５０円/30 分(税込)

入院時の見舞い訪問

なし

あり

なし

あり

なし

あり

１，６５０円/30 分(税込)

実 費

実 費

生活サービス

実 費
実 費

実 費

健康管理サービス

入退院時・入院時のサービス

19

(生活保護受給者）

別紙②

居室等の使用細則
ホームの建物および付帯設備を安全に管理し、良好な環境を維持するため、施設の使用にあたっては管理規程によるほか、次の事項をお守りいただきます。

１．火災予防（１）施設内は冷暖房の設備を完備していますが、居室内で追加の暖房器具を必要とされる
場合は、電気式の安全な暖房器具をお使いになるようお願いします。
（２）タバコの火の不始末による火災は、出火総件数のうちで大きなウェイトを占めるといわれています。当ホームでは全館禁煙となっております。
２．災害時の心構え
建物は耐震・耐火・耐久上極めて堅牢な鉄筋コンクリート構造です。従って、ほとん
どの災害では心配ありませんが、万一の災害発生時の心構えとして、次の事項について
ご協力ください。
（１）地震について
鉄筋コンクリートでも相当な揺れをお感じになると思いますが、慌てて廊下、階段等に飛び出すことはかえって危険です。大きな地震のときは落ち着いて行動し、まずは火元を消してからクッションなどで身体を保護するようにしてください。
（２）火事について
自分の居室から火を出さない限り延焼する恐れはありません。万一、同じフロアまたは上下階で火災が発生したときは、火や煙が室内に入らないようにしてください。また、万一、自分の居室で出火した場合は、非常ベルを押すとともに電話、インターホ
ン等で速やかに管理室に通報し、慌てずに小火のうちに消し止める努力をしてください。なお、居室にはスプリンクラーが設置されており、火災発生の場合に自動的に作動します。危険を感じたら部屋を出て戸をよく閉めて延焼防止に心掛けてください。
火災発生時には、スピーカーによる一斉放送を行うなどスタッフによる避難誘導を致しますので落ちついて行動してください。消防署の指導により、廊下、階段等に物を置かないようにお願いします。また、年 2 回避難訓練を行いますので必ずご参加ください。
（３）台風について
台風の風でガラスが破れることはありません。
（４）非常用階段等について
火災等の非常時には、エレベーターは停止し、使用できません。避難用として屋外階段が建物の東南側に設置され、各階の廊下から出ることができます。屋外階段、避難
すべり台は、非常時以外はご使用にならないようお願いします。又、屋外階段に私物
等避難の妨げとなる物を置かないようにお願いします。
３．防犯（１）外部からの来訪者がある場合は、管理室に必ずご連絡願います。
（２）防犯には各入居者の方々のご協力が不可欠です。挙動不審者を見かけたときは、直ぐ管理室に連絡する等お互いに連絡をとり合い防犯にご協力をお願いします。
４．駐車場
敷地内に駐車場を確保してあります。来訪者等がご使用の場合にはスタッフに申し出て20

(生活保護受給者）

ください。入居者で、所有車の常駐を希望される方は別途、ご契約ください。
５．ごみ処理（１）ごみは、燃えるごみ、燃えないごみ別にポリ袋に入れて処理をお願いします。スタッ
フが回収いたします。
（２）共用部分の清掃は、スタッフが行いますが、居室前の廊下等の清潔保持については、ご協力をお願いします。
６．防音
ドアの開閉音やテレビ、オーディオ等の音量は他の入居者に迷惑をかける恐れがあります。お互いに他の入居者の生活を侵さないようご配慮ください。
７．掲示
各種行事等の予定、またはホームからの連絡事項は主に掲示板に掲示しますので、ご覧下さい。
８．居室の造作・修理・模様替え
居室の修理・造作・模様替えを行いたい場合は、あらかじめ書面にてご相談下さい。
原則として事業者の負担とさせていただきますが、協議により費用の負担をしていただ
くことがございます。
９．備え付け設備の修理・取替え
あらかじめ居室に備えつけられた設備は次のものです。
・ エアコン・ クローゼット
これらが、破損・汚損した場合は、もともとこれらに欠陥があった場合、及び通常の使用並びに自然損耗によるものについては、施設の負担で修理もしくは取替えます。

21

(生活保護受給者）

別紙③

共用施設等の利用細則
１．事務室（スタッフルーム）
利用時間 随時
２．正面玄関利用時間 ７：００～２０：００
ただし、時間外はスタッフに連絡して下さい。
３．食堂
食事時間 朝食 ７：３０，昼食 １２：００，夕食 １８：００
その他、歓談の場・機能訓練の場として自由に利用できます。
４．応接室
利用時間 ７：００～２０：００
来訪者との歓談の場やその他相談の場として利用できます。
５．風呂場
利用時間 １３：００～２０：００
特浴機械利用やスタッフの介助を必要の方は相談の上、利用して頂きます。
６．理美容
訪問理容車が定期的（月 2 回）に巡回します。予約の上ご利用下さい。
７．マイクロバス
買い物等に利用できます。予約の上ご利用下さい。
８．防災設備
廊下・食堂・居室の天井面に火災感知器、及びスプリンクラーが設置してあります。
また、火災等による停電時には非常用照明、及び誘導等が点灯します。
９．駐車場
常駐する場合の利用料金は１ヶ月５，０００円（税込）になります。
１０．健康管理室
定期的に嘱託医の健康相談を承ります。日常の健康相談をうけます。緊急通報装置
は、スタッフルームにつながり介護スタッフが対応します。

22

(生活保護受給者）

別紙④

ハートワン霞ケ浦運営懇談会細則
１．目的
入居契約書第８条、及び管理規程 10 項に基づき、ホームの健全な運営と入居者の快適
で心身ともに充実した生活を実現するために、必要な事項について、意見を交換する場として「ハートワン霞ケ浦運営懇談会」（以下「懇談会」といいます。）を設置します。
２．懇談会の構成員（１） 懇談会はホームを代表する役員会（ハートワン霞ケ浦管理者：榎本真奈美）及び入居者（全員、又は代表者）により構成されます。
（２） 入居者の代理人の懇談会参加については、その身元引受人等（成年後見制度に基づ
く後見人等を含みます。）も、構成メンバーとします。
（３） ホームを代表する役員（常務取締役：車田一恵）は、必要に応じて出席して、ホーム全体に関する事項について説明します。
（４） 入居者とホームの双方の合意が成立した場合には、第三者的立場にある学識経験者、民生委員などを構成メンバーとします。
３．懇談会の開催（１） 懇談会は、原則として、定例懇談会を月 1 回開催します。但し、定例懇談会のほか、ホームと入居者の双方が必要と認めた場合は、臨時懇談会を随時開催いたします。
（２） 懇談会は施設長の名において行います。
（３） 懇談会の進行はホーム側にて行います。
４．議題（１） 施設における入居者の状況、入・退去の状況、要介護者の状況、サービス提供状況（２） 各年度における介護保険収支、管理費、食事等の収支状況、ホーム本体の各会計年度の決算内容（３） 管理費、食費、その他のサービス費用、及び使用料の改定（４） 管理規程、細則等の諸規則の改定（５） 入居者の意向の確認や意見交換（６） 各年度の職員数・介護職員配置体制・勤務体系・資格保有の状況、介護職員勤務時
間の説明等（７） その他、特に必要と認められた事項
５．通知方法（１） 懇談会開催通知は、書面配布、館内掲示、館内放送等により行います。
（２） 開催通知には、開催日・議事内容・報告事項、及びその他の意見交換等を含みます。
（３） 要介護者の身元引受人等には、原則として書面により連絡します。
６．議事録の作成と開示方法
懇談会の議事録については、開催の都度、双方の発言の記録を作成し、館内において閲覧に供するとともに、全入居者、及び身元引受人等に配布します。議事録は５年間保
存します。

23

(生活保護受給者）

別紙⑤

ハートワン霞ケ浦利用規程【介護保険外利用料金】
１．食材費
朝食：３７８円 昼食：４３２円 夕食：４３２円 ※全て税込
・喫食実績による負担となります。
・当日のキャンセルの場合、食材量調達の都合上、料金が発生致します。
２．家賃（１ヶ月）
３４，０００円（非課税）①家賃は、前家賃とし、前月末日までに支払う事とする。
②新規入居については、当該月を日割（３０日 / 月）計算とする。
③退居については、原則３０日前迄に文書にて申し出ること。
④本人の死亡等で退居の場合、退居月の家賃については退居日までの日割（３０日 / 月）にて計算す
るものとする。
⑤利用途中、入院・外泊等で利用しない日があっても、家賃は発生する。
⑥継続して３０日以上入院・外泊が続く場合は原則として退居とする。
⑦但し、上記⑥については、協議により、その後ひと月のみ家賃を発生させ延長する事も可とする。
３．管理・共益費（１ヶ月）｛ 事務管理部門の人件費、事務費、共用施設の維持・管理費、水光熱費等 ｝
４月～１０月 ２０，０００円・・・ ６６７円 / １日当たり（非課税）
１１月～３月 ２２，０００円・・・ ７３３円 / １日当たり（非課税）・１１月から３月の期間の差額２，０００円は、暖房費としての加算となっております。
４．敷金は１０２，０００円（非課税）とします。
【預かり物】
・金銭・財物の預かりについては、その有無にかかわらず預り証を発行し、双方確認をする。
・預かり期間中の物の現認、また返還については預り証の提示をすること。
但し、預り証の無き場合、利用者（利用者代理人）身元引受人へ連絡の上、確認する。
【身元引受人】
・何らかの事由により身元引受けが出来ない状態になった場合、速やかに差替える事とする。
【入院】
・３０日以上の入院については、長期にわたり部屋の確保をする事が難しい為、原則退居となるが、他の館（㈱いっしん）への転居等も含め、これを条件に優先的に部屋を提供することが出来る。
但し、この場合の再入居については日時等、誠意をもって協議する事とし新たに保証金が発生する事はない。
【利用料金の改定】
・利用料金の改定については、諸物価・人件費等の高騰により改定する場合もあるが、運営懇談会を開き合意を得た上で、あらかじめ書面にて通知を行うものとする。

24

(生活保護受給者）

別紙⑥

健康管理サービス（日常）
項

目

内

容

料

健 康 管 理・個人別健康管理・医師・看護師による健康情報の継続的管理健 康 相 談・月１回協力医療機関による・常勤看護師による随時の健康相談

慢性疾患管理・入居者の慢性疾患について
は、状況に応じて個別対応
いたします。

25

金

無料

無料

無料

予

約

予約不要

月間の嘱託医の訪問のス
ケジュールに合わせての予約
予約の上、病院と連携いたします(生活保護受給者）

別紙⑦

健康管理サービス（治療への協力）
項目

日常医療支援救急時対応

内容
病気または怪我により診断・治療が必要となった場合、職員が下記のサービスを提供します。但し、健康保険に基づく医療費の一部負担の他に保険適用外の医療等については自己負担が生じる場合がありますのでご留意ください。
①通院
通院可能な場合は、入居者のかかり付けの医師・病院・施設の協力医療機
関・歯科医療機関または専門医への通院介助②入院
入院治療が必要となった場合、入居者のかかりつけの医師・病院・施設の協力医療機関・歯科医療機関等への入院介助③その他サービス
通院、入院、退院に際し、職員による事務手続きの代行、医療機関・歯科医療機関への付添い、入院中のお見舞い、郵便物・洗濯物のお届け、居室の換気等の支援、療養中の服薬支援等
急に身体の具合が悪くなった場合は、職員がそのお知らせにより的確かつ迅速に対応し、医師と連絡をとり協力医療機
関・歯科医療機関等での救急治療、あるいは、救急入院が受けられるよう計らい
ます。

26

料 金

予

約

無 料

要予約

無 料

随時

(協力医療機関に限る)

無 料(協力医療機関に限る)

1,650 円/30 分(税込)

無 料

随時

要予約

随時

(生活保護受給者）

別紙⑧

食事サービス項目

食 事 時 間

治 療 食

特 別 食

居室での食事内容
朝食 8:00 ～昼食 12:00 ～夕食 18:00 ～料 金
朝食 378 円
昼食 432 円
夕食 432 円※全て税込

予
約キャンセルのみ受付ます。
当日キャンセルは費用が発生します。
必要な場合医師の指示を受け提供します。
予約不要
要予約

慢性病等、または一時的に 要相談
治療食の必要な方には医師の指示を受けて治療食を提供します。
親しい仲間や家族、友人と 要相談の会食、お祝いごとには、要望に応じ特別食を提供します。なお、来訪者には入居者と同じメニューで食事の提供をいたします。
病気等の理由により食堂 無料
で食事ができない場合は、食事を居室までお届けします。下膳サービスもいたします。

スタッフ、又は医師の判断により提供致し
ます。
予約不要

別紙⑨

生活相談・助言サービス項

目

生活相談・助言内容料

・日常生活における入居者の心配事や悩みなどについては、職員がいつでも相談に応じます。
例えば（食事、健康面、趣味、人間関係等の相談項目と担当相談員等の表示）・財産管理や運用等に関する相談に関して、施設が弁護士、税理士等の専門家を紹介します。

27

金

予

随時

無料

約

(生活保護受給者）

別紙⑩

生活サービス

項

目

内

容

料

・・職員による次のサービスを提供します。
来訪者の受付・取次ぎ、不在時の伝言・郵便物・新聞・雑誌その他・配達物の受付、
管理
室
保管、手渡し、鍵の管理、タクシー、ハイヤー等の配車依頼、身元引受人及び、ご家族への連絡、その他勤務体制・時間の変更等の通知
・入居者の日常生活に必要な業者クリーニング
外部業者の取扱い
店、食料品店、生花店等の紹介・職員が次のサービス（例）を代行します。
（例）近くの店での生活品の購入、税金等租
代
行
税公課の納付等
・かすみがうら市、土浦市以外の地域は交通費の実費を頂きます。
・書類作成（例）公的書類等の記入、作成のお手伝い
・手続き
書類作成等の援助（例）入居者の印鑑登録、住民票等役所手続（行政書士業務に抵触しないことに注意のこと）
金 銭 管 理別紙⑤[預かり物]参照
・入居者が居宅を空けられる場合希望により次のサービスを提供します。
植木の水やり簡単な居室内清掃
不在中の居室管理
防災、防犯チェック
入居者不在時の入室についての承諾をあらか
じめ頂きます。
ゴ ミ 収 集・スタッフが行います。
・入居者が疾病あるいは加齢により、一時的に短期治療中等にお 特定の家事あるいは家事全般に援助が必要とける生活サービス なった場合、居室内清掃等担当の職員がお手伝いします。
・施設内で行われる諸サービスのスケジュー
ル・内容、及び日常生活における諸連絡につい内部情報サービスては、原則として、玄関ホール脇の主掲示板によりお知らせします。
・葬儀・仏儀については入居者、身元引受人等
葬 儀 関 連との相談により、諸種便宜をはからいます。

28

金

予

無料

・予約不要

無料

・予約不要

実費

・要予約

無料

・要予約

約

無料

無料

・予約あり

無料

・予約不要随時

無料

・予約不要
スタッフの判断によ
り随時

無料

・予約不要
スタッフにより（随時のお知らせ）

無料

・予約なし
随時相談受付(生活保護受給者）

別紙⑪

月払い費用及び使用料一覧表
内
家

容

料
賃

金

・月額 ３４，０００円 (非課税)管 理 ・共 益 費（水光熱費含む）

・月額 ４月～１０月：２０，０００円…６６７円/１日当たり（非課税）
１１月～３月：２２，０００円…７３３円/１日当たり（非課税）※１１月から３月の期間の差額２，０００円は、暖房費としての加算となってお
ります。

食

費

・朝食：３７８円 昼食：４３２円 夕食：４３２円
・上記金額は全て税込となっております。
・当日のキャンセルの場合、食材料調達の都合上、料金が発生致します。

敷金・１０２，０００円(非課税)

介護保険給付
対象外費用

体

験 入 居

・入居者の個人的な希望、又は、個人の選択的な個別介護サービスは月に纏めて支払います。
・空き部屋がある時のみ、管理・共益費（日割分）、
食費（日割分）、の日額を加算した料金。
・介護保険実費用（要介護による）介護保険利用料

厚生労働省が定める指定特定施設入居者生活介護費用（負担割合証による）駐車場使用料・月額使用料

１台 ５，０００円（税込）

29

(生活保護受給者）

別紙⑫

修繕項目と費用負担
入居契約書代２１条 3 項に規定する居室内における軽微な修繕について、その修繕項目とその費用負担は下記の通りです。
修繕項目
１・窓ガラスの取替え
２・カーテン等の取替え
３・電球、蛍光灯の取替え
４・その他軽微な修繕

ホームの費用負担

入居者の費用負担

通常の使用における損耗による修繕費用は事業者の負担になります。

入居者本人の故意、又は過失によ
り修繕が必要になった場合は修繕業者に支払った分に実費を請求します。
（請求明細書を利用者及び身元保証人に確認して頂きお支払を求めるときがあります。
）

別紙⑬

苦情処理細則１．入居者は、入居契約書第９条の規定に基づき施設の状況やホームが提供するサービス
に関し、ホームに苦情を申し立てることが出来ます。

２．苦情を申し立てることによりホームから不利益な扱いを受けることはありません。

３．苦情の申し立てと処理の手順は次のとおりです。
（１）入居者は、苦情の内容を口頭、又は文書により施設の苦情担当責任者に伝えます。
（２）担当責任者、申し立てられた苦情内容に関して申し立て者と協議し、問題の解決にあたります。
（３）個別に対応が可能であるものについては、ホームは直ちに対処し、問題を解決します。
（４）苦情内容が、複数の入居者、又は入居者全員の利害、又は安全等に関する内容であることが判明した場合は、その内容や、その解決方法等について運営懇談会等を開き協議、又は報告するものとする。
（５）苦情の解決の内容が管理規程の改定に及ぶ場合は、管理規程に従い改定をします。

４．当事者間での解決がつかない場合には茨城県担当課、茨城県国民健康保険団体連合会等の公的機関の相談窓口での相談等によるほか、入居契約書にしたがって直轄の地方裁判所に提訴することが出来ます。

５．この苦情処理の体制は、入居者が見やすい場所に掲示します。

30

(生活保護受給者）

別紙⑭

介護を行う場所などの変更
入
居
後
に
居
室
又
は
施
設
を
住
み
替
え
る
場
合

居室の住み替えの場合

居室の住み替えが必要となった場合には、① 事業者の指定する医師の意見を聴く② 緊急やむをえない場合を除いて一定の観察期間を設ける③ 住替え後の居室、及び介護等の内容、住み替え後の権利の内容について入居者、及び身元引受人等に説明を行う。
（占有面積の変更に伴う費用負担の増減はありません。又、新たな追加費用もありません。）④ 身元引受人等の意見を聴く⑤ 入居者の同意を得る
以上の手続きを経て、住み替え前の居室の利用権を本人の同意を得て変動させ、新たな居室の利用権を設定します。

31

(生活保護受給者）

ハートワン霞ケ浦入居契約書
表題部記載の契約当事者である「入居者」と「事業者」は、両者の間において、以下の条項に基づく標記契約(以下「本契約」という。)を締結します。
この証として、当事者は契約書 2 通を作成し、記名捺印の上、各自その 1 通を保有します。
（１） 目的施設
施

設 名 称

施設の類型及び表示事項

介護保険の指定居宅サービスの指定
開設年月日
所在地
敷地概要

(権利関係)

建物概要(権 利 関 係 )共用施設概要ハートワン霞ケ浦
介護付有料老人ホーム
居住の権利形態：利用権方式
入居時の要件 ：入居時要介護１以上
介護保険：茨城県指定介護保険特定施設入居者
生活介護施設
介護居室：全室個室 ５３室
介護にかかわる職員体制： ３：１以上
茨城県 ０８７３０００３７６ 号（平成２９年 ５月 １日指定）
特定施設入居者生活介護平成２９年 ５月 １日〒３００－０１２１
茨城県かすみがうら市宍倉６２０２－１０
１，７３０．６９㎡ 賃貸借契約
延べ床面積１，９８５．４７㎡
鉄筋コンクリート造地上３階建（搭屋１階）
賃貸借契約
竣工 平成２９年 １月２９日● 居室
・ 介護居室
５３室（全室個室）
一部屋あたり １３．２９㎡
食堂、大浴場、談話スペース、レクリエーションスペース、相談室、機能訓練室 (食堂兼用)、洗濯室（２）入居者が居住する居室
階層・居室番号

居室面積

階

第

１３．２９ ㎡室

ベランダ面積32

０ ㎡

(生活保護受給者）（３）入居後に支払う費用の概要
月払いの利用料
日割り計算で支払われる費用についての計算決算日
支払方法
管理・共益費

使途

内訳

食費
介護保険給付対象外費用(原則都度払いであるが、月単位にまとめて徴収すること
がある。)
家賃相当額
その他

介護保険に係る利用者負担金

令和

年

月

日

管理規程に定める
４月～１０月： ２０，０００円（非課税）
１１月～３月： ２２，０００円（非課税）※１１月から３月の期間の差額２，０００円は、暖房費としての加算となる。
事務管理部門の人件費・事務費、要介護者等以外の入居者に対する日常生活支援サービス提供のための人件費の一部、共用施設等の維持管理費、水光熱費
朝食：３７８円 昼食：４３２円 夕食：４３２円※全て税込
入居者の個人的な希望、及び個別選択的な個別介護サービ
スの利用料（別紙①介護サービス等の一覧表「個別選択によりその都度徴収するサービス」による）
３４，０００円（非課税）
介護用品費は別途実費負担。
居室に TV を設置される場合の NHK 受信料は入居者負担。
介護保険法令等による本人の利用者負担金は、関係法令に基づいて定められる為、契約期間中に関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用する。

（４）入居前にかかる費用
入居者は入居前にかかる費用として、敷金１０２，０００円（非課税）と前家賃１カ月分を原則として入居前日までに事業者の指定する銀行口座に送金することにより支払うものとする。但し入居当月
１カ月未満の家賃は日割計算に従って定め支払うものとする。
（５）退居時にかかる費用
入居者は居室の明け渡しのときに基本清掃費として３０，０００円（税込）を支払うものとする。基
本清掃の内容は下記の表に定めるとおりとする。
部
箇所
作業内容
位
壁
居
室
・
廊
下

床
建具

クロス

洗剤を使用した拭き掃除・埃除去

クッション
フロアー
収納・チェスト

掃除機等使用した清掃(ベット等は移動)洗剤を使用した拭き掃除(水拭き・空拭き・ワックスがけ)
洗剤を使用した拭き掃除・埃除去
洗剤を使用した拭き掃除・埃除去
ドアレール調整・戸袋調整洗剤を使用した拭き掃除・埃除去
洗剤を使用した拭き掃除・埃除去
洗剤を使用した拭き掃除・埃除去

ドア

付
帯
設
備

エアコン

ガラス・サッシ枠
網戸
カバー・フィルター

照明

カバー内・電球

洗剤を使用した拭き掃除・埃除去

そ
の
他

備品

各種

洗剤を使用した拭き掃除・埃除去

全体

シール剥がし不要なシール剥がし

サッシ

33

(生活保護受給者）

ハートワン霞ケ浦
第１章

入居契約書

総 則

（目的）
第１条 事業者は、入居者に対し、老人福祉法・介護保険法・その他関係法令を遵守し、本契約の定めに従い、次に揚げるサービスを入居者に対し提供します。
一 表題部記載の目的施設の利用
二 その他本契約に定める各種サービス
２ 入居者は、本契約の定めを承認すると同時に、事業者に対し、本契約に定める費用を支払うことに同意します。
（目的施設の表示）
第２条 入居者が居住する居室（以下「居室」という。
）及び他の入居者と共用する施設（以下「共用施設」という。）は、表題部に定めるとおりとします。
（賃貸利用権）
第３条 入居者は、本契約第２７条から第２９条に基づく契約の終了がない限り、本契約の規定に従い、居住を目的として、居室、及び共用施設を利用することができます。
２ 入居者は、目的施設の全部又は一部についての所有権を有しません。
３ 入居者は、第三者に対して、次に揚げる行為を行うことはできません。
一 居室の全部又は一部の転貸
二 目的施設を利用する権利の譲渡
三 他の入居者が居住する居室との交換
四 その他上記各号に類する行為、又は処分（各種サービス）
第４条 事業者は、入居者に対して、前条第１項に定める利用権に付帯する権利として、次に揚げる各種サービスを提供します。
一 介護（「特定施設入居者生活介護」の提供）
二 健康管理三 食事の提供
四 生活相談、助言
五 生活サービス
六 レクリエーション
七 その他の支援サービス
２ 事業者は、入居者のために、医師に対する往診の依頼、通院の付き添いや入院の手続き代行等受診の援助は行いますが、介護サービスとして治療行為は行いません。尚、医療を受けるに当たって医療に要する費用は、すべて入居者の負担になります。
３ 入居者は、第三者に対して、次に揚げる行為を行うことはできません。
一 本契約に基づくサービスを受ける権利の全部、又は一部の譲渡
二 その他上記に類する行為、又は処分（管理規程）
第５条 事業者は、本契約に付随するものとしての管理規程を定め、入居者・事業者共にこれを遵守する
ものとします。
２ 前項の管理規程は、本契約に別に定める事項の他、当該各号の項目を含んだものとします。
一 入居者の定員、又は居室数
二 本契約に定める各種サービスの内容、及びその費用負担の内訳
三 入居者が医療を要する場合の対応、及び協力医療機関の名称及び所在地・交通の便、診療科目、及び具体的協力内容等
四 事故・災害、並びに入居者の急病・負傷の場合具体的対応方法、及び定期的に行われる訓錬等の内容34

(生活保護受給者）

３ 管理規程は、本契約の趣旨に反しない範囲以内で、事業者において改定することができるものとします。この場合、事業者は、本契約第８条（運営懇談会）に定める運営懇談会の意見を聞いた上で行う
ものとします。
（施設の管理・運営・報告）
第６条 事業者は、施設長、その他必要な職員を配置して、本契約に定める各種サービスを提供し、入居者のために必要な諸業務を処理して施設の運営を行うとともに建物、及び付帯施設の維持管理を行います。
２ 事業者は入居者に対し、次に揚げる事項を運営懇談会にて報告するものとします。
一 毎年会計年度終了後４ヶ月以内に行う事業者の前年度決算報告
二 過去一年以内の時点における目的施設の運営状況、年間の入居者数、及び入居期間の分布状況を含む入居者の状況、要介護者等の状況、サービスの提供状況、管理・共益費、食費等の収支状況、施設全体の職員数・人員配置・職員の資格保有の状況等（入居者の権利）第７条 入居者は本契約に基づいて提供されるすべてのサービスについて、次の各号に揚げる権利を有します。入居者は、これらの権利を行使することにより、事業者から差別的待遇を受けることはありません。
一 入居者はサービスの提供においてプライバシーは可能なかぎり尊重される。
二 入居者は、希望すれば自己に関する健康や介護の記録（ただし、医師の管理する診療記録は除く）
を閲覧することはできるが入居者以外の者がその閲覧を要求しても、入居者の同意がない限り閲覧させることはない。
入居者の写真、身上や健康に関する記録は、法令等による場合を除き、入居者の意思に反して外部に公開されることはない。
三 入居者は、自己が選ぶ医師や弁護士、その他の専門家といつでも相談することができる。ただしその費用は入居者が負担する。
四 入居者が施設内で日常使用する金銭の管理を事業者に委託する場合には、あらかじめその管理方法について入居者、及び事業者は協議するとともに、入居者はいつでもその管理状況の報告を事業者に求めることができる。
五 入居者は、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束、その他行動を制限されることはありません。
六 入居者は、施設での運営に支障がないかぎり、入居者個人の衣服や家具備品をその居室内に持ち込
むことができる。
七 入居者は、事業者、及び事業者の提供するサービスに対する苦情に関し、いつでも事業者に直接申し出ることができるとともに、行政機関に対して申し出ることができる。
（運営懇談会）第８条 事業者は、本契約の履行に伴って生ずる諸種の問題に関し、意見交換の場として運営懇談会を設置します。
２ 事業者は、前項の運営懇談会について、管理規程、又はその他の文書によって、次に揚げる項目を含む詳細を定めるものとします。
一 運営懇談会の構成メンバー
代表：車田一恵、施設事業本部：榎本真奈美、入居者、又は身元保証人
二 要介護状態等にある入居者の身元引受人等に対する連絡方法等は、適時必要な時に管理者から報告する（苦情処理）
第９条 入居者は、事業者、及び事業者が提供するサービスに関して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、前項による苦情を受け付ける手続きを、管理規程又はその他の文書で定め、入居者からの苦情に適切な解決に努めます。
３ 事業者は、入居者から、本条第１項に基づく苦情申し立てに対応する責任者をあらかじめ定め、入居者からの苦情申立に迅速にかつ誠実に対応します。
４ 事業者は、入居者が苦情申し立て等を行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
35

(生活保護受給者）（賠償責任）
第１０条 事業者は、本契約に基づくサービスの提供にあたって、万が一、事故が発生し、入居者の生命・身体・財産に損害が発生した場合、不可抗力による場合を除き、速やかに入居者に対して損害賠償を行います。但し、入居者側に故意、又は重大な過失がある場合には賠償額を減ずることがあります。
（秘密保持）
第１１条 事業者は、業務上で知り得た入居者、及びその家族に関する秘密並びに個人情報については、
入居者、又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合、又は入居者の事前の同意がある場合を除いて、契約中、及び契約終了後も、第三者に漏らすことはありません。

第２章

提 供 さ れ る サ ー ビ ス（介護）第１２条 事業者は、提供される介護の具体的な内容、介護が行われる場所、介護を提供する職員について基準を作成し、それに基づいて、入居者に対し介護を提供します。
一 提供される介護の具体的内容
ア 要介護状態であること
イ 入浴・排泄・食事等の介護、その他日常生活の世話、機能訓練、及び療養上の世話
二 介護が提供される場所
ハートワン霞ヶ浦
三 介護を提供する介護職員・看護職員等の職員の配置状況
介護職員・・・１６人（看護職員と併せて、要介護者３人に対して１人以上）
看護職員・・・ ２人
２ 事業者と入居者は入居者契約書と別に定める「特定施設入居者生活介護」利用契約書を締結し、前項の事項、及びその他の事項に関して介護保険上必要な利用者、及び事業者の権利義務を明確にします。
特定施設入所者生活介護利用契約の締結後、本契約において、入居者のうち、要介護者を総称して「要介護者等」と呼ぶことがあります。
３ 居室の住み替えが必要となった場合には、事業者は管理規程別紙⑭に規定する手続きに則って行います。
（健康管理）
第１３条 事業者は、入居者の日常の健康状態に留意すると同時に、次に揚げる事項の詳細を管理規程に定め、入居者が健康を維持するように助力します。
一 協力医療機関による健康相談を実施する
二 常勤の看護師により健康相談を随時行う
三 協力医療機関を定めるとともに、その具体的協力内容を文書で定める四 利用者が罹病、負傷等により治療を必要とする場合には、医療機関、又は目的施設において医師による必要な治療が受けられるよう、医療機関との連絡・紹介・受診手続・通院介助等の協力を行う
通院介助のみ有料サービスとする（食事）第１４条 事業者は、入居者に食事を提供します。
一 事業者は、原則としてホーム内の食堂において、毎日入居者に１日３食の食事を提供する体制を整える
二 事業者は、栄養士、その他の食事の提供に必要な職員を配置する
三 事業者は、事業者が指定する医師、又は入居者の治療を担当する医師の特別の指示がある場合には、その指示により特別の食事を提供する（生活相談、助言）
第１５条 事業者は、次に揚げる事項の詳細を管理規程、その他文書に定め、それに基づいて入居者に生活全般に関する諸問題について、相談や助言を行います。
一 事業者が一般的に対応や照会ができる相談や助言
二 専門的な相談や助言の為に事業者が入居者に紹介できる専門家や専門機関の概要と、これを利用する場合の費用の概要
36

(生活保護受給者）（生活サービス）第１６条 事業者は、次に揚げる事項の詳細を管理規程、その他の文書に定め、それに基づいて入居者に各種のサービスを提供します。
一 事業者が一般的に対応できる、入居者の生活必需品の購入、代金の立替払い、租税公課等納付の代行、官公署等への届出や手続きの代行
二 身元引受人等への連絡
三 小口の金銭管理等（レクリエーション等）
第１７条 事業者は、次に揚げる事項の詳細を管理規程、その他の文書に定め、それに基づいて入居に運動、娯楽等のレクリエーション等を提供します。
一 事業者がホーム内にて一般的に対応可能な運動・娯楽等のレクリエーションの提供（その他の支援サービス）第１８条 その他の支援サービスとしては、生活一般に関るサービスを良心的に提供します。

第３章 使 用 上 の 注 意（使用上の注意）
第１９条 入居者は、居室、及び共用施設並びに敷地等の利用方法等に関し、その本来の用途に従って、善良な管理者の注意をもって利用するものとします。
（禁止又は制限される行為）
第２０条 入居者は、目的施設の利用にあたり、目的施設、又はその敷地内において、次の各号に揚げる行為を行うことはできません。
一 銃砲刀剣類、爆発物、発火物、有毒物等の危険な物品等の搬入・使用・保管
二 大型金庫、その他、重量の大きな物品等の搬入し、又は備え付ける
三 排水管・その他を腐食させるおそれのある液体を流す
四 テレビ・ステレオ等の操作、楽器の演奏その他により、大音量等で近隣に著しい迷惑をあたえる
２ 入居者は、目的施設の利用にあたり、事業者の承諾を得ることなく、次の各号に揚げる行為を行うことはできません。また、事業者は、他の入居者からの苦情その他の場合に、その承諾を取り消すことがあります。
一 居室及び管理規程に定められた場所以外の共用施設又は敷地内に物品を置く
二 目的施設内において、営利その他の目的による勧誘・販売・宣伝・広告等の活動
三 目的施設内の増築・改築・移転・改造・模様替え、居室の造作の改造等を伴う模様替え、敷地内における工作物を設置する。
四 管理規程その他の文書において、事業者がその承諾を必要と定めるその他の行為
五 他の入居者に迷惑をかける植物の栽培・動物の飼育
３ 入居者は、目的施設の利用にあたり、次に揚げる事項については、あらかじめ事業者と協議を行うこととします。事業者は、この場合基本的考え方を管理規程その他文書に定めることとします。
一 入居者が１ヶ月以上居室を外泊・入院等で不在にする場合の、居室の確保、各種費用の支払いについては、その都度協議の上決定する
４ 入居者が、本条第１項から第３項の規定に違反もしくは従わず、事業者、又は他の入居者等の第三者に損害を与えた場合は、事業者、又は当該の第三者に対して損害賠償責任が生ずることがあります。
（修繕）
第２１条 事業者は、入居者が目的施設を利用する為に必要な修繕を行います。この場合において、入居者の故意、又は過失により必要となった修繕に要する費用は、入居者が負担するものとします。
２ 前項の規定に基づき事業者が修繕を行う場合には、事業者はあらかじめその旨を入居者に通知し、この場合において、入居者は正当な理由がある場合を除き、その修繕の実施を拒否することができません。
（居室への立ち入り）第２２条 事業者は、目的施設の保全・衛生管理・防犯・防火・防災、その他の管理上、特に必要がある
37

(生活保護受給者）

ときは、あらかじめ入居者の承諾を得て、居室内への立ち入り、又は必要な措置を行うことができます。この場合、入居者は正当な理由がある場合を除き、事業者の立ち入りを拒否することはできません。
２ 事業者は、火災、災害、その他により入居者、又は第三者の生命や財産に重大な支障をきたす緊急の恐れがある場合には、あらかじめ入居者の承諾を得ることなく、居室内に立ち入ることができるものとします。この場合に、事業者は入居者の不在時に居室内に立ち入ったときは、立ち入り後、その理由と経過を入居者に通知することとします。

第４章

費 用 の 負 担

（月払いの利用料）
第２３条 入居者は、事業者に対して、表題部（３）に記載する月払いの利用料を支払うものとします。
その詳細については、管理規程に定めます。
２ 事業者は、前項の月払いの利用料を定めるにあたり詳細を明記するものとします。
一 月払いの利用料は下記の通りになります。
ア 家賃
イ 食材料費ウ 管理・共益費（水光熱費含む）
エ 介護保険法定代理受領分
オ その他実費（理美容代、紙おむつ代等）
二 月払いの利用料の支払い方法
ア 利用料の支払いは、利用当月末締めの翌月支払いとする
イ 利用料の支払いは、毎月月末までに指定の銀行口座に振り込むものとする
ウ 請求書内訳は、毎月１５日までに送付するものとする（食費）
第２４条 入居者は、第１４条（食事）により事業者から提供を受けた場合には、事業者に対して、事業者が管理規程、その他の文書で定める食費を支払うものとします。
２ 事業者は、前項の食費を定めるにあたり、管理規程で次に揚げる事項の詳細を明記するものとします。
一 食費に含まれる費用の内容や考え方
二 食費の支払い方法
ア 食費は、喫食実績に基づく
イ 食費の請求は他の利用料とともに毎月１５日までに送付するものとする（敷金）
第２５条 入居者は、本契約から生じる債務の担保として、敷金を事業者に預け入れるものとします。
２ 入居者は、本契約の終了までの間、敷金をもって家賃、管理・共益費、その他の債務と相殺をすることはできないものとします。
３ 事業者は、本契約の終了があったときは、敷金の全額を無利息で入居者に返還しなければならない。
ただし、事業者は、本契約の終了時に家賃、管理・共益費、その他の滞納、第３０条に規定する原状回復に要する費用の未払い、基本清掃費、その他の本契約から生じる入居者の債務の不履行が存在する場合には、当該債務等の額を敷金から差し引くことができます。
４ 老人ホームという建物の性質上、事業者は入居者へ対し療養上適切な居室を提供する責務を有し、第１２条３項を遵守し住み替えを行える事とします。
５ 前項の規定による住み替え時についての原状回復の費用は預け入れた敷金の額をもって、請求の限度とします。
（費用の改定）第２６条 事業者は、入居者が支払うべき「その他の費用の額」を改定することがあります。
２ 事業者は、前項の費用の改定にあたっては、目的施設が所在する地域の消費者物価指数及び人件費等を勘案し、第８条に定める「運営懇談会」の意見を聴いたうえで改定するものとします。
３ 本条の改定にあたっては、事業者は入居者、及び身元引受人等へ事前に通知します。

38

(生活保護受給者）

第５章 契 約 の 終 了（契約の終了）
第２７条 次の各号のいずれかに該当する場合に本契約は終了し、いずれかの該当日を契約終了日とします。
一 入居者が死亡したとき
二 事業者が第２８条（事業者契約解除）に基づき解除通告し、予告期間が満了したとき
三 入居者が第２９条（入居者からの解約）に基づき解約を行ったとき（事業者からの契約解除）
第２８条 事業者は、入居者・家族及び関係者が次の各号のいずれかに該当しかつそのことが本契約をこれ以上将来にわたり維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合、本契約を解除することがあります。
一 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正な手段により入居したとき
二 月払いの入居料、その他支払いを正当な理由なく２カ月分滞納したとき
三 第２０条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき四 ア 入居者・ご家族及び関係者の過度な要望等により、他入居者様の良好な生活環境の提供及び他入居者に公平なサービスの提供に支障を生じると事業者が判断したとき
イ 入居者・ご家族及び関係者に対し事業者及医療機関からの介護サービス提供上の必要な協力・要請・理解に対し、正当な理由なく協力・要請を拒否され、理解を得られないと事業者が判断したとき
五 入居者・ご家族及び関係者の言動が職員の生命・身体・精神（メンタル）・財産・信用を傷つける恐れがあると事業者が判断したとき
六 ア 入居者が伝染性疾患等により他の入居者の生活、健康に重大な影響を及ぼすと医師・医療機関が判断したとき
イ 常時医療行為（点滴、たん吸引、インスリン、血糖値測定等）が必要となった時及び入居者の身心状況が通常の介護方法では対応できないとき。この場合、医師・医療機関の意見を考慮し一定の観察期間を経た上で、通常の介護方法では入居の継続が困難であると事業者が判断した
とき
２ 前号の規定に基づく契約解除の場合は、事業者は次の各号の手続きにより行います。
一 契約の解除の通告について３０日の予告期間を設けます
二 前号の通知に先立ち入居者及び身元保証人等に弁明の機会を設けます
三 解除通告の伴う予告期間中に入居者の移転先の有無について確認し移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し移転先の確保について協議する
３ 入居審査等における重大な不実記載等、不正な手段で入居しようとしていることが判明したとき入居契約は解除され、入居者に対し契約に発生した費用の実費を徴収します。
（入居者からの解約）第２９条 入居者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、契約の解約をすることができます。解約申し入れは事業の定める解約届を事業者に届け出るものとする。
２ 入居者が前項の解約届を提出せずに居室を退居した場合には、事業者が入居者の退居の事実を知った日の翌日から起算して３０日目をもって、本契約は解約されたものとします。
（明け渡し及び原状回復）
第３０条 入居者と身元引受人等は、第２７条（契約の終了）により本契約が終了した場合には、契約終了日の翌日に居室を明け渡すこととします。
２ 入居者は、前項の居室明け渡しの場合に、通常の使用に伴い生じた居室の損耗をのぞき、居室を原状回復することとします。
３ 入居者並びに事業者は、前項の規定に基づき入居者がその費用の負担で行う原状回復の内容、及び方法について協議するものとします。
（動産の処分等）
第３１条 事業者は、第２７条（契約の終了）による本契約終了後、入居者の所有物等を善良なる管理者の注意をもって保管し、入居者又は身元引受人等に対し、その旨を連絡します。
２ 事業者は、明け渡し日以降の入居者の所有物保管を事業者の管理する倉庫にて明け渡し日より２週間
39

(生活保護受給者）

３

は無償にて保管します。また無償期間以降は１日５５０円（税込）の保管費用を徴収します。
事業者は、保管された所有物について、明け渡し日より２か月目以降は、入居者又は入居者の相続人、その他の承継人がその所有権を放棄したものとみなし、事業者において入居者の負担により適宜処分するものとします。

（契約終了後の居室の使用に伴う実費計算）第３２条 入居者は、契約終了日以降も居室を事業者に明け渡さない場合には、契約終了日の翌日から起算して、明け渡しの日までの管理費相当額を事業者に支払うものとします。
（精算）
第３３条 事業者は、本契約が終了した場合において、入居者の事業者に対する支払債務がある場合は、債務の額の内訳を入居者、及び身元引受人に明示の上請求し、入居者及び身元引受人は、速やかに支払うこととします。
２ 前項の身元引受人等の負担は、５００万円を極度額とし、その極度額を限度とします。

第６章

身元引受人等（身元引受人）第３４条 入居者は、身元引受人を定めるものとします。ただし、身元引受人を定めることができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。
２ 前項の身元引受人は、本契約に基づく入居者の事業者に対する債務について、入居者と連帯して支払い義務を負うとともに、事業者が本契約・管理規程に定めるところに従い、事業者と協議し、必要なときは入居者の身柄を引き取るものとします。
３ 事業者は、入居者の生活において必要な場合には、身元引受人への連絡・協議等に努めるものとします。
４ 事業者は、入居者が要介護状況等にある場合には、入居者の生活、及び健康の状況並びにサービスの提供状況等を定期的に身元引受人に連絡するものとします。
５ 入居者は、入居施設内において、感染症法に基づく感染症等が発生し、入院もしくは宿泊療養での療養が必要と判断された場合、その入院もしくは宿泊療養期間で生じた日用品等を含む費用一切については、入居者が負担するものとします。
（事業者に通知を必要とする事項）
第３５条 入居者、又は身元引受人は、次に揚げる事項を含め管理規程その他の文書に規定された事業者に通知する必要が発生した場合は、その内容を遅滞なく事業者に通知するよう努めるものとします。
一 入居者若しくは身元引受人の氏名が変更したとき
二 身元引受人が死亡したとき
三 入居者若しくは身元引受人について、法令等に基づく成年後見制度による後見人・補佐人・補助人の審判があったとき、又は破産の申し立て、強制執行・仮差押・仮処分・競売・民事再生法等の申し立てを受け、若しくは申し立てをしたとき
四 入居者が「任意後見契約に関する法律」に基づき任意後見契約を締結したとき（身元引受人の変更）
第３６条 事業者は、身元引受人が前条の規定に該当する場合には、入居者に対して新たに身元引受人を定めることを請求することがあります。
２ 入居者は、前項に規定する請求を受けた場合には、身元引受人を立てるものとします。
（入居途中の契約当事者の追加）
第３７条 入居途中の契約当事者の追加は、介護専用型の有料老人ホームのため居室面積の制限があるた
め追加はできません。
（契約当事者以外の第３者の同居）第３８条 入居者は、表題部記載の入居者以外の第三者を付添、介助、看護等の為、入居者の居室内に居住させることは、介護専用型の有料老人ホームのため居室面積の制限があるため第三者の同居はできません。
40

(生活保護受給者）

第７章 その他（入居契約締結時の手続）
第３９条 入居者から申込みがなされ、入居審査を経て事業者の承諾がなされた後、契約の当事者間において入居契約が締結されます。本契約締結後、入居者は、事業者に対し、表題部に定める入居時までに支払う費用を支払うものとします。
２ 事業者は、本契約締結時に際し、入居者が契約内容を十分理解したうえで契約を締結できるように、十分な時間的余裕をもって別に定める重要事項説明書に基づいて契約内容の説明を行います。説明を行った者、及び説明を受けた入居者の双方は、入居契約書の所定の欄に記名捺印して、それぞれがこれを保管することとします。
（費用計算起算日の変更）
第４０条 事業者、又は入居者が表題部記載の各種の起算日の変更を希望する場合は、その旨を直ちに相手方に書面によって通知するものとし、協議を行うこととします。
（誠意処理）
第４１条 本契約に定めのない事項、及び本契約の各条項の解釈については、事業者並びに、入居者は相互に協議し、誠意をもって処理することとします。
（合意管轄）
第４２条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた場合、水戸地方裁判所をもって第一審管轄裁判所とすることを利用者、及び利用者代理人、事業者は予め合意します。
令和
令和
令和
令和

41

２年 １月
２年 ６月
４年１０月
５年 ３月

１日改定
１日改定
１日改定
１日改定

(生活保護受給者）

重要事項説明書（特定施設入居者生活介護事業）
特定入居者生活介護事業のサービス提供にあたり、厚生省令第３８号第４条に基づいて当事業者があなたに説明すべき事項は次のとおりです。
１ 事業者
事 業 者 の名 称
事業者の所在地
法 人 種 別代 表 者 名電 話 番 号
２ ご利用の事業所
事 業 所 の名 称
事業所の所在地
管 理 者 の氏 名
電 話 番 号Ｆ Ａ Ｘ 番 号
県指定事業者番号株式会社 いっしん茨城県かすみがうら市稲吉２丁目１８－１５
株式会社
代表取締役
川島 正行
０２９‐８３１‐９５０４

介護付き有料老人ホーム ハートワン霞ケ浦
茨城県かすみがうら市宍倉６２０２－１０
榎本 真奈美０２９－８９６－６５７０
０２９－８９６－６５７１
０８７３０００３７６

３ 事業の目的
当事業所が行う指定特定入居者生活介護事業の適正な運営を確保するために人員、及び管理規定に関する事項を定め、事業所の介護員が要介護状態にある高齢者に対し、適正な指定特定入所者生活介護事業を提供することを目的とする。
４ 運営方針（１）
当指定特定入居者生活介護事業所は（以下当事業所という）、利用者が要介護状態となっている高齢者の方のその可能な限り、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行われること。
（２）
当事業所は、利用者の要介護認定に関わる申請に対して利用者の意思を踏まえ、必要な協力を行う｡また、利用者が申請を行われているか否かを確認しその支援も行う。
（３）
当事業所は、利用者の選択により、心身の状況、その置かれている環境等に応じて適切な保健医療サー
ビス、及び福祉サービス等多様なサービスの連携を得て、総合的かつ効果的に介護を提供されるよう配慮
し努める。
（４）
当事業所は、利用者に対し、公平・中立の立場で質の高い介護を行い、その知識を有するよう研修を行う。
（５）
当事業所は、利用者の意思、及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、利用者に提供されるサービスの質の向上への努力をし、公平・中立に行う。

42

(生活保護受給者）

５ 職員体制
職員数

常勤換算後の人数 夜間勤務職員
数（１７時～
うち自立者対

備

考

翌１０時）

応

1人

0.2 人

人

人

人

2人

1.0 人

人

人

人

23 人
19 人
4人

20.1 人
17.6 人
2.5 人

人
人
人

人
2人
人

人
人
人

機能訓練指導員

1人

0.5 人

人

人

人

計画作成担当者

1人

0.5 人

人

人

人

医師

人

人

人

人

人

栄養士

人

人

人

人

人

調理員

人

人

人

人

人

事務職員

人

人

人

人

人

その他職員

人

人

人

人

人

28 人

22.3 人

人

2人

人

従 施設長
事
者 生活相談員の内 直接処遇職員
訳
介護職員
看護職員

合計

介護に関わる職員体制（要介護者等に対する直接処遇職員体制）の状況
前々年度
の平均値

前年度の
平均値

今年度の
平均値

要介護者の人数人

人

人

指定基準上の直接処遇職員の人数（常勤換算）

人

人

人

ホームに配置する直接処遇職員の人数（常勤換算・自立者対応の人数を除く）

人

人

人

要介護者などの人数に対する直接処遇職員の人数の割合人人人

常勤換算方法の考え方 常勤職員が勤務すべき１週あたりの勤務時間
４０時間÷週平均の勤務時間の合計
従業者の勤務体制の概 要介護者３人に対し直接処遇職員数１人
要
６ 勤務体制
昼間の体制
夜勤の体制

早番
日勤
遅番
夜勤

７：００ ～ １６：００
９：００ ～ １８：００
１１：００ ～ ２０：００
１７：３０～翌朝９：００

43

３名
３名
３名
２名

(生活保護受給者）

７ 指定特定入居者生活介護サービスの提供方法、及び内容（１） 当事業所は、利用者の相談を当該事業所内の相談コーナーにて受け、課題分析票はＭＤＳアセスメント
方式を使用する｡サービス担当者会議の開催場所は、『いっしん』の会議室を使用し、計画作成担当者は定期的に利用者の心身の状況を把握し介護計画書を作成する。
（２） 当事業所は、利用者の介護認定の確認、及び申請代行が円滑に行われる様援助し、又、被保険者証と要介護認定の有無、認定区分の有効期限を確認する。
（３） 介護認定における市町村の委託調査については、調査の留意事項に精通し、利用者に公平且つ、中立で正確な調査が行われる事業である様に援助する。
（４） 当事業所は、要介護認定の申請が行われているか確認し、行われていない場合には、被保険者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう支援する。
（５） 要介護認定等の継続申請は、現在の要介護認定等の有効期間が終了する１ヶ月前からできるよう支援する。
（６） 当事業所は、要介護認定者の介護サービス計画の作成を利用者と家族の意思を尊重し、医療保健サービ
ス、福祉サービス等のサービス提供事業者と連携し、総合的、効果的な介護計画を作成し、利用者、及び家族の承認を得てサービスの提供を行う。
（７） 当事業所は、正当な理由がなく業務の提供を拒否してはならない。但し、利用者が次の事項に該当する場
合はこの限りではなく、該当する場合、遅延なく意思を伏して、その旨を保険者（市町村）に通知する｡①介護給付等対象サービスの利用に関する指示に従わないとき②偽りとその他の不正行為によって保険給付を受けた場合。又、受けようとした時③その他、当事業所の契約、利用規程に反する行為があったとき
８ 苦情申立の制度（１） 利用者からの相談、又苦情に対する常設の窓口、担当者を設置する。
（２） 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順。
① 苦情処理台帳に記載② 苦情についての事実確認を行う③ 苦情処理方法を記載し、管理者が決裁④ 処遇処理について関係者との連携を行う⑤ 苦情処理の改善について利用者に確認を行う⑥ 苦情処理は 1 日以内に行われることを原則とする⑦ 苦情処理についての成果等を台帳に記載する（３） その他の参考事項
普段より苦情が出ないようなサービス提供を心がけ、関係職員全員に日々業務内容を確認し、又、職員の質の向上のため研修を実施する｡（４）苦情申立窓口
ご利用時間 毎日
午前９時００分～午後６時００分
ご利用者ご相談窓口
電話
０２９－８３１－９５０４
ご利用方法
面接（株）いっしん 総合案内・相談窓口
ご利用時間
関係市町村

茨城県国保連平日

午前８時３０分～午後５時１５分

電話

０２９９－５９－２１１１

ご利用方法

面接

かすみがうら市介護長寿課

ご利用時間

平日

午前８時３０分～午後５時１５分

電話

０２９－３０１－１５６７

面接

茨城県国民健康保険団体連合会

ご利用方法

９ その他の重要事項
事業所の会計は他の会計と区別し、毎年 9 月 1 日から翌年 8 月 31 日の会計期間とする。

44

(生活保護受給者）

特定施設入居者生活介護事業（前文）
入居者と事業者は、介護保険法、その他の法令（以下「介護保険法令等」という。）に定める指定特定施設入居者生活介護の利用にあたり、下記のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。本契約締結後、入居者を総称して「利用者」と表示されることがあります。

第１章 総則（契約の目的）第１条 事業者は、利用者に対し、ホームにおいて、介護保険法令等を遵守し、本契約の定めるところに従い、利用者が有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことを支援することを目的として、指定特定入居者生活介護のサービスを提供します。
（契約期間と更新）
第２条 本契約は、入居契約締結日から要介護認定有効期間満了日を契約期間とします。
ただし、契約期間満了日以前に、利用者に関して介護保険法により行われる要介護認定、更新認定、状態区分の更新認定、取消等の手続き（以下「要介護認定等」という。
）により、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日の７日以上前までに利用者から書面による更新拒絶の申し出がない場合、この契約は自動更新され、以降も同様とします。
（運営規程）
第３条 事業者は、指定特定施設ごとに次に挙げる事業の運営について重要事項に関する規定（以下「運営規程」という。）を定めます。
一 事業の目的と運営方針
二 特定施設従業者の職種、員数、及び職務内容
三 入居定員、及び居室数
四 指定特定施設入居者生活介護の内容、及び利用料、その他の費用の額
五 施設の利用に当たっての留意事項
六 緊急時等における対応方法
七 非常災害対策
八 その他、運営に関する重要事項（介護保険給付対象サービス）
第４条 本契約において、「介護保険給付対象サービス」とは、事業者が要介護者等の利用者に対して提供する「特定施設入居者生活介護」サービスであり、入浴、排泄、食事等の介護、その他日常生活上の世話、機能訓練、及び療養上の世話をいいます。
（介護保険給付対象外サービス）
第５条 本契約において、「介護保険給付対象外サービス」とは、介護保険の給付対象となる前条の特定施設入居者生活介護とは別に介護に係わる費用として受領できる介護サービスであって、厚労省令第３７号第１８２条第３項第１号及び同省通知老企第５２号に定める人員配置が手厚い場合の介護サービ
ス、及び個別的な選択による個別介護サービスをいいます。
（介護の場所）第６条 事業者は、利用者に対し本契約に基づくサービスを、原則としてホームにおける利用者の介護居室において提供します。
２ 事業者は、利用者に対しより適切な介護のため必要と判断する場合に、本契約に基づくサービスの提供の場所をホーム内において変更することがあります。
３ 前項の必要性の判断、及び介護の場所の変更にあたっては、事業者は医師の意見を聴くとともに、利用者の意思を確認します。

45

(生活保護受給者）

第２章

介護サービスの内容確認とその手続き（要介護認定等に伴う確認）
第７条 事業者は、利用者の要介護認定等が確定・更新・変更された場合、その内容を確認する為に、次の各号に定める事項を含めた「要介護認定等に伴う確認」の書面を利用者に交付します。
一 要介護認定等の内容、及びその認定日、有効期間
二 認定審査会の意見
三 市町村により確定された、その他の重要な事項
２ 前項の確認に際して、事業者は利用者に対して次の各号に対して、次に定める事項について説明を行い、それについての利用者の意思を確認します。
一 本契約第４条に定める「介護保険給付対象サービス」に関し、介護保険給付の対象となる費用の払いについて、介護保険法令等に定める法定代理受領サービスを選択することに同意するか、又は償還払いを希望するかの確認
二 本契約第５条に定める「介護保険給付対象外サービス」に対して支払うべき費用の内容及び支払額への同意
三 本契約に基づくサービスの利用に関して、利用者が負担する利用料金や支払い方法等が変更された
場合の同意
四 その他、利用者、又は事業者において必要と考えられる事項（特定施設サービス計画の作成・変更）
第８条 事業者は、介護保険法令等に基づき、利用者の「特定施設サービス計画」を作成する計画作成担
当者を定めます。
２ 事業者は、前項の計画作成担当者が作成する「特定施設サービス計画」の作成、変更等について、利用者に対して説明し、協議し、同意を得た上で決定します。その内容は利用者に対して書面を交付して確認するものとします。
３ 事業者は、利用者に対して交付する要介護認定等に伴う確認の書面（本契約第７条）及び前項の書面には、計画作成担当者名を明記します。

第３章

事業者の義務（事業者の守秘義務）
第９条 事業者は、正当な理由なしに、本契約に基づくサービスを提供するうえで知りえた利用者、又はその家族等に関する事項を第三者にもらしません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

第４章

サービス料金の支払い（サービス利用料金）
第１０条 利用者は、事業者に対して本契約に基づき提供されたサービスの利用料を、「要介護認定等に伴なう確認」（本契約第７条）及び「特定施設サービス計画」（本契約第８条）に基づき支払うものとします。
２ 事業者は、利用者に対して、本契約に基づき提供されたサービスの内容に基づき、利用者が支払うべき利用料金の内訳やサービスの区分等を記載した請求書を予め送付します。
（利用料金の変更）
第１１条 本契約第７条第２項第一号に定める費用として支払う利用料金、その他、介護保険法令等の変更があった場合、事業者は利用者等への説明を行い、当該料金を変更することができます。
２ 本契約第７条第２項第二号に定める費用として支払う利用料金について、事業者は、利用者の同意を得たうえで、当該利用料金を変更することがあります。この場合、事業者は、ホームの所在する地域の発表する消費者物価指数、及び人件費等を勘案するなどの手続きをとるものとします。
（証明書の交付）第１２条 事業者は、本契約に基づくサービス利用料金の支払いを受けたときは、利用者の求めに応じてサービス提供証明書を交付します。
２ 前項のサービス提供証明書の発行に際し、事業者は利用者に対して、当該証明書の使用目的や提出先についての説明を求めることがあります。
46

(生活保護受給者）（損害賠償）
第１３条 事業者は、本契約に基づくサービスの提供にあたって、万一事故が発生し利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き速やかに利用者に対して損害を賠償します。
ただし、利用者に故意、又は重大な過失がある場合には賠償額を減ずることができます。

第５章 契約の終了（契約の終了事由）
第１４条 本契約は、次の各号の一つに該当するときは、終了します。
一 利用者が死亡した場合
二 要介護認定により利用者が自立、又は要支援と認定された場合
三 ホームの入居契約が終了した場合
四 ホームが介護保険法令等に基づく特定施設入居者生活介護の事業者指定を取り消された場合
五 第１５条から第１６条に基づき本契約が解約、又は解除された場合（事業者からの契約解除）
第１５条 事業者は、（入居契約書第２８条に示すとおり）利用者が次の各号のいずれかに該当し、本契約を以上将来にわたり維持することが社会通念上、著しく困難と認められる場合、本契約を解除することがあります。
一 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正な手段により入居したとき
二 月払いの入居料、その他支払いを正当な理由なく２カ月分滞納したとき
三 第２０条（禁止又は制限される行為）の規定に違反したとき四 ア 入居者・ご家族及び関係者の過度な要望等により、他入居者様の良好な生活環境の提供及び他入居者に公平なサービスの提供に支障を生じると事業者が判断したとき
イ 入居者・ご家族及び関係者に対し事業者及医療機関からの介護サービス提供上の必要な協力・要請・理解に対し、正当な理由なく協力・要請を拒否され、理解を得られないと事業者が判断したとき
五 入居者・ご家族及び関係者の言動が職員の生命・身体・精神（メンタル）・財産・信用を傷つける恐れがあると事業者が判断したとき
六 ア 入居者が伝染性疾患等により他の入居者の生活、健康に重大な影響を及ぼすと医師・医療機関が判断したとき
イ 常時医療行為（点滴、たん吸引、インスリン、血糖値測定等）が必要となった時及び入居者の身心状況が通常の介護方法では対応できないとき。この場合、医師・医療機関の意見を考慮し一定の観察期間を経た上で、通常の介護方法では入居の継続が困難であると事業者が判断した
とき
２ 前号の規定に基づく契約解除の場合は、事業者は次の各号の手続きにより行います。
一 契約の解除の通告について３０日の予告期間を設けます
二 前号の通知に先立ち入居者及び身元保証人等に弁明の機会を設けます
三 解除通告の伴う予告期間中に入居者の移転先の有無について確認し移転先がない場合には入居者や身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し移転先の確保について協議する
３ 入居審査等における重大な不実記載等、不正な手段で入居しようとしていることが判明したとき入居契約は解除され、入居者に対し契約に発生した費用の実費を徴収します。
（利用者からの中途解約）第１６条 利用者は、本契約の有効期間中、いつでも本契約を解除することができます。この場合、利用者は契約終了を希望する１ヶ月前までに事業者に書面により通知するものとします。
（精算）
第１７条 第１４条の規定の基づき、本契約が終了した場合において、利用者が、すでに実施されたサ－ビスに対する利用料金支払い義務を負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。その際、１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については、利用日数に基づいて計算した金額とします。

47

(生活保護受給者）

第６章

苦情処理

（苦情処理）
第１８条 事業者は、本契約に基づくサービスに関する利用者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置します。
２ 利用者は、事業者が本契約に基づき提供したサービスに関し、関係市町村の福祉課や国民健康保険団
体連合会等の苦情申立機関や紛争解決機関に苦情を申し立てることができます。
３ 事業者は、前２項による苦情申立がなされた場合、これに対して迅速かつ適切に対応するものとし、利用者に対して、これを理由にした差別的な待遇を行いません。

第７章

その他

（協議事項）
第１９条 本契約に定めのない事項、及び疑義がある場合は、介護保険法令等の定めるところを尊重し、事業者と利用者が協議の上、誠意をもって解決するものとします。
（合意管轄）
第２０条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、利用者の居住地の裁判所をもって第一審管轄裁判所とすることを、利用者、及び事業者は予め合意します。

令和 ２年 １月 １日改程48

(生活保護受給者）

財産管理委託契約書
私 は「 株 式 会 社 い っ し ん 」の 関 係 施 設 入 居 に 際 し 、次 の 通 り 財 産 管 理 委 託 契 約 を 締 結 し ま す 。
（目的）
第１条 この契約は「株式会社いっしん」関係施設に入居される方で、自らの手による日常の生活に必要な金銭管理が困難な方の財産の保全と管理を適切にすることを目的として締結するものです。
契約者が「株式会社いっしん」に委託する事項は、以下の通りとします。
１）日用品等の代金を支払う手続
２）税・社会保険料・公共料金を支払う手続き
３）医療費を支払う手続
４）福祉サービスの利用料を支払う手続き
５）以上の支払いに伴う預貯金の払い戻し・解約・預貯金の預け入れの手続き
６）相続関係の調査及び遺産の引継ぎ
７）その他特別に依頼する事項
また、契約者、及び関係人は「株式会社いっしん」に対しいつでも金銭出納記録の提示を求めることができます。
（本契約の利用）
第２条 前条に定める事項の範囲を超えて財産の管理・運用が必要な場合はこの契約を利用することは出来ません。この場合、希望により適当とする者、又は弁護士の財産管理センタ
ー等を紹介いたします。
（期間）
第 ３ 条 こ の 契 約 の 期 間 は 入 居 契 約 を 締 結 し た 日 か ら 退 居 完 了 の 日 ま で と し 、「 株 式 会 社 いっしん」は、契約終了後速やかに、金銭出納の報告をするものとします。
但し、契約者の入院により当社関係施設を一時退居した場合、契約者、及び関係人より解約の意思がないときは、契約は継続します。
（保管）
第４条 契約者及び関係人は次の物を預けることができます。
１）年金証書２）預貯金証書
３）権利証
４）契約書類
６）実印・印鑑登録カード
７）銀行印
８）その他「株式会社いっしん」が適当と認めたもの

５）保険証書（秘密保持）
第５条 「株式会社いっしん」は、業務上知り得た情報を正当な理由なく漏らしません。
（損害賠償）
第 ６ 条 「 株 式 会 社 い っ し ん 」が こ の 契 約 に 基 づ く 管 理 を 怠 っ て 契 約 者 に 損 害 を 与 え た 場 合 、速やかに損害を賠償いたします。但し、十分注意をしたにも関わらず生じた損害については賠償しません。
（契約に定めなき事項）
第７条 この契約に定めなき事項については介護施設サービス利用契約書を援用するほか、「株式会社いっしん」は契約者、及び関係人と協議の上誠実に対処します。

49

(生活保護受給者）

書類等お預かり証
書類
１．総合口座通帳

書類を特定する事項

備考

金融機関・支店名：
口座番号：
カード：

有

・ 無

口座名義：
金融機関・支店名：
口座番号：
カード：

有

・ 無

口座名義：

２．定期預金証書

金融機関・支店名：
口座番号：

３．郵便局通帳

金融機関・支店名：
口座番号：
カード：

有

・ 無

口座名義：

４．年金証書№：№：

５．年金手帳
６．現金
７．介護保険証
８．介護保険負担割合証
９．健康保険証

金円（保険者№）
負担割合（被保険者№）
割（種類）後期高齢者・国民・社会・その他（
（記号）

）

（番号）

（保険者番号）

１０．障害者手帳（手帳種類） 精神 ・ 身体 ・ その他（
（発行元）

１１．自立支援受給者証
１２．運転免許証
１３．住基カード
１４．印鑑登録証
１５．その他（受給者番号）

１６．印鑑

実印

）

都・道・府・県（手帳番号）（番号）（有効期限）

年

月（登録番号）

日まで有効（市区町村）

銀行印※介護保険証・健康保険証・障害者手帳についてはご入居先の施設にて管理となります。

個人情報に関する同意書
私は、介護サービス計画を作成する際、必要な場合にはケアマネジャー会議、サービス担当
者会議等で個人情報を使用することに同意致します。

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(生活保護受給者）＜各契約事項・同意書等＞
□
□
□
□
□

有料老人ホーム（重要事項説明書・管理規程・利用規定・入居契約書）
特定施設入居者生活介護事業（重要事項説明書・契約書）
財産管理委託契約書
書類等お預かり証
個人情報に関する同意書

私は、上記チェック事項の説明を受け確認しましたので、契約致します。
入居者及び関係者と事業者は記名・押印の上各自一通を保有します。
令和

年

月

日

□入居者
（住所）
（氏名）
（性別）
（生年月日）

印
男

・

女

明・大・昭

年

月

日

□入居代理人・身元引受人
（住所）
（氏名）

印

（続柄）
（電話番号）（緊急連絡先）□事業者
茨城県かすみがうら市稲吉２－１８－１５
株式会社 いっしん代表取締役 川島 正行
印

（説明者）

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(生活保護受給者）