別添１
風しんの抗体検査及び風しんの第５期の定期接種に係る過誤調整事務マニュアル
本マニュアルは、「風しんの抗体検査及び風しんの第５期の定期接種に係る委託契約書」に係る覚書及び「2019 年度風しん抗体検査及び定期の予防接種の費用の支払に係る委託契約」（変更契約）に係る取扱についてお示しするものである。
【目次】
Ⅰ．過誤調整とは・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
１．概要
２．手続の流れ（１）分類（２）標準的な流れ

Ⅱ．市区町村編・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７

Ⅲ．医療機関等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９

Ⅳ．国民健康保険団体連合会・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２

Ⅰ．過誤調整とは
１．概要
風しんの抗体検査及び風しんの第５期の定期接種に係る過誤調整とは、風しんの追加的対策に関して実施された抗体検査または予防接種（予診のみの場合を含む）であって、医療機関及び健診実施機関（以下「医療機関等」という。）の請求内容に不備等が判明したものについて、国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）を通じて市区町村から支払が行われた後で、支払金額の調整を行う事務手続である。
＜過誤請求の例＞
・抗体検査について、価格区分を誤って請求した場合
・風しん単独ワクチンを接種した場合・ワクチンを接種したにもかかわらず予診クーポンで請求された場合
・抗体検査結果の説明に対して、予診クーポンが使用された場合
・抗体検査を実施していないのに、抗体検査費用が請求された場合
２．手続の流れ（１）過誤調整の手続は、大きくは以下の２つに分類される。
①医療機関等からの誤った請求に基づき市区町村が支払った額について、市区町村が当該請求を返戻し、支払済み額を調整（相殺）する手続②返戻を受けた医療機関等が、①の調整後、改めて正規の額を請求する手続

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（２）（１）の①について、市区町村が支払済み額を調整（相殺）する標準的な手続は、市区町村・医療機関等・国保連において、以下のとおり行う。

図表の説明については以下のとおり。
①抗体検査、予診、予防接種（以下「抗体検査等」という。）を実施した医療機関等から、クーポン券を用いて国保連へ請求し、国保連からクーポン券発行元市区町村へ請求する。
②市区町村は①により請求のあった額を、国保連を通じて医療機関等に支払う。
③市区町村は、①により請求のあった抗体検査等の受診票または予診票の内容を確認する。
④③において過誤請求が判明した場合、市区町村は過誤請求のあった医療機関等へ、直接、過誤請求に基づく支払済み額の調整を行う旨を連絡する。
⑤④を行ったのち、市区町村が所在する国保連へ、調整（相殺）の依頼を行う。
⑥当該医療機関から、⑤以後に国保連へ請求。
⑦（⑥が⑤を行った月以降である場合）国保連において、調整対象額を⑥と相殺する。
⑧国保連は⑦の相殺後の額を市区町村に請求する。
⑨市区町村は⑧により請求のあった額を、国保連を通じて医療機関等に支払う。
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《注意事項》
・国保連が⑦の手続を行う期間は、⑤の依頼があった翌月から６ヶ月間とする。
・当該期間中に⑥の請求がなかった、または⑥の請求があったが⑤の額に満たなかった場合、期間経過後に⑤の依頼書類が返却されるため、調整は市区町村・医療機関等間で直接行う。

（３）（１）の②については、複数のパターンが想定される。
①クーポン券により再請求が可能な場合。
②再請求は可能だが、クーポン券によることが不可能な場合。
③再請求ができない場合。
詳細については以下のとおり。

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①クーポン券により再請求が可能な場合。
（過誤）抗体検査について、価格区分を誤って請求した。
（対応）返戻されたクーポン券により、再度、国保連を通じて請求する。

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②再請求は可能だが、クーポン券によることが不可能な場合。
（過誤１）風しん単独ワクチンを接種した場合※。
（過誤２）ワクチン接種したにもかかわらず予診クーポンで請求された場合。
（対応）金額調整に伴い返戻された受診票に基づき、正しい金額で市区町村へ直接請求する。

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集合契約においては、ＭＲワクチンを使用するものであるが、覚書の締結
により、風しん単独ワクチンを接種した場合の請求について、別途、医療機関等から市区町村にクーポン券によらず（直接）請求することを可能とした。
なお、予防接種及び予診に係る委託料金は市区町村が個別に定めることとされており、風しん単独ワクチンについても同様である。

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③再請求ができない場合。
（過誤１）抗体検査結果の説明に対して、予診クーポンが使用された。
（過誤２）抗体検査を実施していないのに、抗体検査費用が請求された。
（対応）本来、請求することができないので、再請求はできず、金額調整（相殺）のみとなる。

なお、上記の過誤内容は例示であり、これに限るものではないことから、過誤内容に応じて適宜対応すること。

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Ⅱ．市区町村編
Ⅰの流れのうち、市区町村において行う具体的な事務については以下のとおりである。

《③のチェックについて》
医療機関等から国保連を通じて送付された請求関係書類の内容確認を行う。
その際、受診票または予診票の記載不備等により、過誤請求であるか否かの判断が困難な場合は、適宜医療機関等に確認する。
《④の通知について》
市区町村から過誤請求のあった医療機関等へ直接書面（参考様式：別添１）により通知すること。これにより医療機関等は、今後調整が生じることを把握することが可能となる。
再請求が可能な場合については、併せて通知すること。

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《⑤の依頼について》④を行った後、市区町村が所在する国保連に対して、調整（相殺）依頼を書面により行う。具体的には別添２の編纂方法のとおり、過誤返戻依頼集計書、過誤返戻依頼書、受診票及び予診票（原本）を送付すること。国保連が受理した翌月から６ヶ月間、⑥の請求に対して⑦相殺を行う。
なお、④に対して医療機関等から異議の申し立てがあった場合は、協議の上、⑤の通知を行うこと。
《⑧の請求について》
国保連から相殺後の額で請求が来るため、適切に⑨において支払うこと。請求関係書類と併せて、調整結果通知書（別添４のイメージ）が送付されるため、内容を確認し、進捗管理を行うことが望ましい。
《留意事項》
・実施機関からの抗体検査（受診票）の請求額、予防接種（予診のみ含む）（予診票）の請求額が過誤調整の対象となるが、誤って請求した額と本来請求するべき額の差額調整を行うことはできない。
（例：抗体検査において、2,948 円で請求すべきところ、誤って 6,952 円で請求した場合、6,952 円が相殺される（差額の 4,004 円を相殺することはできない）。）
・過誤調整を行う場合において、国保連に支払われた事務手数料は返還されない（また、医療機関等が過誤内容を訂正のうえ、国保連に再請求する場合は、通常の請求と同様に事務手数料が発生する）。
《その他》
・⑦の調整期間（６ヶ月）経過時点で、調整が完了しなかった過誤請求については、⑤で国保連へ送付した過誤返戻依頼書、受診票及び予診票（原本）が市区町村へ返却される。以降は、市区町村が医療機関等に対して直接返還請求を行う必要がある。
・過誤調整の開始当初は、これまでの過誤請求が国保連に集中する可能性があることから、これを避けるため、別添３のスケジュールを参考に⑤の依頼を行うこと。

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Ⅲ．医療機関等
Ⅰの流れのうち、医療機関等において行う具体的な事務については以下のとおりである。

《③市区町村からの補正依頼または確認について》受診票または予診票に記載不備があり、市区町村から、その内容に関する補正依頼または確認依頼があった場合、医療機関等は診療録を参照する等により、適切に対応すること。
《④の通知について》
市区町村において過誤と判断した請求について、書面（参考様式：別添１）により医療機関等へ通知されるので、遅滞なく内容を確認し、異論がある場合には速やかにその旨を申し立てること。（申立先：クーポン券に記載の市区町村）

9《⑨の支払額について》
国保連から、調整結果通知書、過誤のあった受診票及び予診票（原本）の送付と共に相殺後の金額が支払われるため、予め承知しておくこと。
《再請求について》④の通知と併せて、市区町村から再請求に係る連絡があった場合、請求方法（クーポン券を使用する場合、使用しない場合）の指示に従い、市区町村へ請求すること。

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Ⅳ．国民健康保険団体連合会
Ⅰの流れのうち、国保連において行う具体的な事務については以下のとおりである。

《⑤の依頼について》⑤で依頼があった過誤請求については、各医療機関等が所在する国保連へ、依頼があった翌月 10 日までに過誤返戻依頼書、受診票及び予診票（原本）を送付すること。送付を受けた国保連は、相殺期間中、適切に管理すること。
《⑦の相殺について》
相殺期間中に⑥の請求があった場合、⑤の依頼の古い順、実施月の古い順に、相殺を行うこと。
《⑧について》相殺した場合は、⑧で市区町村に調整結果通知書を送付すること。

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《⑨について》
相殺した場合は、⑨で医療機関等に、調整結果通知書を送付し、併せて過誤のあった受診票及び予診票（原本）を返戻すること。

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