傷 害
傷 害
保険金請求手続のご案内
保険金請求手続のご案内

このたびのご災難につきまして心からお見舞い申しあげます。

このたびのご災難につきまして心からお見舞い申し上げます。

保険金をできるだけ速やかにお支払したいと存じますので、お早めに保険金をできるだけ速やかにお支払いしたいと存じますので、お早めに必要書類をお取りそろえくださいますようお願い申し上げます。
必要書類をお取り揃えくださいますようお願い申し上げます。

（1）
保険金請求に必要な書類はコピーして利用いただくか、日保協ホームページ）からダウンロードのうえ、印刷をしてく（URL.http://www.nippokyo.co.jp（1）
保険金請求に必要な書類、書類の記入方法は裏面に記載しておりますので、ださい。
ご確認ください。
（2）
書類の記入方法は、裏面および日保協ホームページ（URL.http://www.
（2）原則としてケガの治療が終わったときにご請求ください。
nippokyo.co.jp）に記載しておりますので、ご確認ください。
（特約のある場合を除き、事故の日から180日を経過したときは治療中（3）原則としてケガの治療が終わったときにご請求ください。
でもご請求手続をおとりください。）（事故の日から180日を経過したときは、治療中でもご請求ください。）（3）お書きになられた内容が事実と相違している場合は、保険金のお支払がで（4）
ご記入内容が事実と相違している場合は、保険金のお支払いができない場
きない場合がございますので、事実を正確にご記入ください。
合がございますので、正確にご記入ください。
（4）記入方法などに不明な点がございましたら、下記当社担当店、または取扱（5）
記入方法などに不明な点がございましたら、下記〈保険金請求に関するお代理店までお問い合わせください。
問合せ先・保険金請求書送付先〉、または〈取扱代理店〉までお問い合わせく

ださい。
【ご連絡・ご相談先】
代理店【ご連絡・ご相談先】〈取扱代理店〉

有 限 会 社日有 限 会 社

担当店

日 保保協

協

〒102-0083

TEL.03-5226-0025 FAX.03-5226-0026
東京都千代田区麹町 3-5-1
URL.http://www.nippokyo.co.jp

全共連ビル麹町館 6 階

日本興亜損害保険株式会社
医療・福祉開発部 第三課〒100-8965
東京都千代田区霞が関 3-７-３

TEL.03-3593-6247
保険金請求書の送付先

TEL.03-5226-0025
FAX.03-5226-0026
URL.http://www.nippokyo.co.jp

FAX.03-3593-7128〈保険金請求に関するお問合せ先・保険金請求書送付先〉
TEL.03-3349-5303

FAX.03-3344-5878〒 160-8338
東京都新宿区西新宿 1-26-1 損保ジャパン本社ビル
損害保険ジャパン株式会社
団体保険金サービス第一課

送付されるときに※請求書送付の際に宛先としてこのページをコピーし、左記を切り取りのうえ、封筒に貼り付けるなどしてご利用ください。

〈傷害保険金請求書〉記入例
パターン①

保険金請求者

保険金受取人「保険金お支払のご案内」送付先

保護者様保護者様

保護者様記   載◆パターン②〜④は、日保協ホームページ（URL、http://www.nippokyo.co.jp）をご確認ください。
ご注意●ご記入の際は、ボールペン等（鉛筆以外）をご使用ください。
請求日■訂正をいただく際のご注意●訂正がある場合は、二重線で訂正しご記入ください。

ご 請 求 日24
2019年  6  5 月 1 日●この傷害保険金請求書をお書きになった日付を、西暦でご記入ください。

〈1〉保険金請求者！
ご注意

太枠線内は必ずご記入ください。

●保険金請求者は、原則として、おケガをされた方ご本人です。
●おケガをされた方が未成年者の場合は、親権者の氏名をご記入ください。
フリガナも必ずご記入ください。

〈3〉保険金振込先！
ご注意

通帳をご確認のうえ、正確にご記入ください。
金融機関またはゆうちょ銀行のいずれかひとつをご記入ください。

ゆうちょ銀行以外の金融機関の場合●金融機関名、支店名、店番、口座番
号 ( 右詰め ) を、ご記入ください。
ゆうちょ銀行の場合●通帳記号 5 桁、通帳番号 ( 右詰め )をご記入ください。
！
ご注意

通帳に記載されている「記号」と「番号」をご記入いただければ、ゆうちょ銀行の新通帳に記載されている「店名」「店番」「口座番号」のご記入は不要です。

〈4〉委 任保育園様がご請求される際には、おケガをされたご本人（おケガをされた方が未成年者の場合は親権者）より記名・捺印を頂いてください。
日保協
こども園印

〈5〉他の保険契約今回の件について同一の補償をする他の保険契約の 無・有 を選択ください。
有を選択した場合は、ご契約内容を右欄にご記入ください。
！
ご注意

おケガをされた方以外のご家族の契約やご勤務先、所属する団体等のご契約で補償となる場合もあります。
ご契約されている保険をいま一度ご確認ください。

〈例〉ご 家族がご契約されている「家族型の傷害保険」、「自動車保険」ご勤務先や所属する団体等が契約されている傷害保険 等〈6〉事 故 内 容
事故日はおケガをされた日付をご記入ください。また、事故状況につきまして 下記のとおり を選択された場合は事故状況の詳細を下欄にご記入ください。
■ご捺印をいただく際のご注意
一般の方 : 実印・認印のいずれかでご捺印ください。
法人の方 : 法人印 ( 角印か丸印 ) でご捺印ください。

！
ご注意

印鑑の枠内にはっきりとご捺印ください。

〈7〉事 故 証 明
事故通知書にて証明済の場合は記入不要です。

載   例
おケガ・治療の内容！
ご注意

医療機関にご確認のうえ、正しくご記入ください。

治療状況申告書兼同意書
医関

医療機関の情報につき、以下をご記入いただくか、または診察券や領収書のコピー（一枚で可）を同封してください。
電話番号（利用保険）

健保

労災

国保

その他

自費ご記入ください。
お ケ ガ ・ 治 療 の 内 容 必要に応じて医療機関にご確認のうえ、頭 顔 首 肩 胸 背 腹 腰症 状

骨 脱 捻 切 打 火 腱 じん損
折 臼 挫 傷 撲 傷 断 帯傷裂

腕脚※実際に通院治療を受けた日に○印をつけてください。複数の医療機関に通われた場合は○・△等で、印を分けてご記入ください。
計
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

その他

手指 足指 （）月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
その（他1）
ご
通傷病名院
20

入院治療

年

月日 〜 20年

月日 日

120年

月日 〜 20年月（うち実際に通院した日数

356789 10 11 12 13 14 15234567812345678

計9 10 11 12 13 14 15

月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3112345678計

9 10 11 12 13 14 15

月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 312345678計

9 10 11 12 13 14 15

月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31日1日）

2345678計

9 10 11 12 13 14 15

月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

手術名

術 あり

計計

9 10 11 12 13 14 15※正式な手術名をご記入ください

手 なし

手術日 20固定具を常時装着（※1）した期間 手首または足首を含む固定固定部位のぬり
つぶし

4

月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

通院治療

2

月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

年

月日

20
年
＜今後の治療予定＞

月なし

日
あり

後遺障害
残存見込日日日日日

日

固定具の種類（※2）））

内容 ※あり・不明の場合、内容をご記入ください

なし
あり

日

合計

ギプ
ギプス
副木・シーネ
硬性コルセット（※3）
年
月日から
20
ス なし Aなし
あり等
ギプスシャーレ
その他
20
年
月日まで
（の あり
ギプス
副木・シーネ
硬性コルセット（※3）
20
年
月日から
固なし
あり
B
定
ギプスシャーレ
その他
20
年
月日まで
（具使
※1 常時装着には、「入浴中のみ取り外す」、「就寝時のみ取り外す」、「入浴時および就寝時のみ取り外す」の状態を含みます。
用※2 固定具の種類については、下図〈参考〉固定具の種類 をご確認ください。 ※3 布製のコルセット（軟性コルセット）は含みません。

最 終
治療日

日

傷跡の大きさ（不明cm）

２︿参考﹀
※

太枠線内は必ずご記入ください。

位部●ギ プス等の固定具を使用されて
い る 場 合、 下 記 お よ び〈 参 考 〉をご確認のうえ、ご記入ください。なお、治療途中で、固定具の種類や部位を変更された場合、そ の 期 間 ご と に、A 欄、B 欄 にご記入ください。

固定具の種類については、〈参考〉をご確認ください。

機

医療機関名

●実 際に通院治療を受けた日を○で囲んでください。
●複 数の医療機関に通院された場
合、病院ごとに「○」、「△」等に、印を分けてご記入ください。

固定具を常時装着した期間には、「入浴中のみ取り外す」、「就寝時のみ取り外す」、「入浴中および就寝時のみ取り外す」の状態を含みます。

療

申告書は、保険金お支払額が 30 万円以下の場合、診断書の代わりとしてご利用いただくものです。
申告書の記載内容により、あらためて診断書のご提出をお願いする場合があります。

ギプス等の固定具を使用されているお客さまへ
上肢（手）または下肢（足）を固定されている場合、固定部位を斜線等でぬりつぶしてください。

上肢（手）・関節部分（手首・ひじ・足首・ひざ）がわかるように点線を表示していますので、ぬりつぶしの目安としてください。

〈参考〉固定具の種類
ギプス（足）※一般的に「石膏ギプス」と言われるもの

ギプスシャーレ（足）長下肢装具（足）※ギプス包帯を半分にカットし、 ※大腿部から足底に及ぶ包帯等で固定したもの
固定のこと

ギプス
※一般的に「石膏ギプス」と言われるもの

手首
ひじ

ギプスシャーレ（腕）

下肢（足）

ひざ

※ギプス包帯を半分にカットし、包帯等で固定したもの

硬性コルセット

クラビクルバンド※プラスチックや金属製の硬いコルセット※鎖骨骨折の場合に用いられる固定具

フィラデルフィアカラー

副木（腕）※あご受けがついており、内側 ※副木をあてて、包帯等で固定したもの
はスポンジ製で頸椎の屈曲、伸展を制限する固定具

シーネ（腕）
足首※副子（シーネ）と呼ばれる固定具をあて、包帯等で固定するもの

内容をご確認いただき︑必ずご記入ください︒

大 昭
平 令

損害保険ジャパン株式会社または本書を所持する同社委嘱の者が、上記患者の症状、治療内容、病歴等について照会し、必要により治療・検査記録、画像診断のフィルム（コピー）、診断書等を受領することに同意します。

20●上肢 ( 手 ) または下肢 ( 足 ) を固定されている場合、固定されていた部位を斜線等でぬりつぶしてください。
●関節部分 ( 手首・ひじ・足首・ひざ ) がわかるように点線を表示していますので、ぬりつぶしの目安としてください。
●治療途中で、異なる種類の固定具に変更した場合や固定されている部位が変更になった場合、その期間ごとに色を変える等してご記入ください。
(A 欄、B 欄にご記入いただいた期間ごとにご記入ください。)

お支払いする保険金
お支払いする保険金（1）お支払いする保険金について

●通院保険金

保険期間中に生じた急激かつ偶然な外来の事故（以下「事故」といいます。）によるおケガで、通院をされた場合、入院を➢ケガ（傷害）の治療のため、原則として通院（往診を含みます）した日数に対して、一日につき証券記載の通院保険金された場合、手術を受けられた場合等に保険金をお支払いします。

日額をお支払します。ただし、２０１３年９月３０日以前に保険期間が開始するご契約においては、平常の業務や平常の保険金の種類保険金をお支払いする主な場合生活に支障がない程度に治ったとき以降の通院に対しては、お支払しません。

①通院保険金事故によるおケガで通院をされた場合にお支払いします。

※➢特約がある場合を除き、事故の日からその日を含めて１８０日目までの通院日数に対して保険金をお支払します。
○通院保険金の額 =1 日あたりの通院保険金額×お支払い対象日数➢お支払する日数は、９０日分が限度です。
事故によるおケガで、入院をされた場合にお支払いします。
②入院保険金○入院保険金の額 =1 日あたりの入院保険金額×お支払い対象日数

事故の日から１８０日※を経過しているときや実際の通院の日数が９０日を大きく超過しているときは、お早めに請求【2013 年 10 月 1 日以降保険始期契約】
手続きをとられることをおすすめします。

事故によるおケガで、以下ア . またはイ . のいずれかの手術を受けられた場合、入院中の手術か外来での手術かに応じた額（入院保険金日額の 10 倍または 5 倍）をお支払いします。ただし、1 事故につき1 回の手術にかぎります。
ア . 公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている手術（※➢病院または診療所で入院治療をした日数に対して、一日につき証券記載の入院保険金日額をお支払します。ただし、
1）
イ . 先進医療に該当する手術（※ 2）③手術保険金入院治療を必要としない程度の傷害や入院が治療上の必要性以外の理由によるときは、保険金をお支払しない場合（※ 1）以下の手術は対象となりません。
創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術・整があります。
復固定術および授動術、抜歯手術※（※ 2）先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患部または必要部➢特約がある場合を除き、事故の日からその日を含めて１８０日目までの入院日数に対して保険金をお支払します。
位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります。
○入院中に受けた手術の場合 : 手術保険金の額 = 入院保険金日額× 10（倍）○外来で受けた手術の場合 : 手術保険金の額 = 入院保険金日額× 5（倍）●入院保険金●手術保険金➢以下のとおり保険金をお支払します。なお、特約により補償内容が相違することがあります。
事故によるおケガで、事故の日から 180 日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて死亡・後※○ケガ（傷害）の治療のため、事故の日からその日を含めて１８０日目までのあいだに、手術を受けたときにお支払します。
遺障害保険金額の所定の割合を乗じた金額をお支払いします。
○手術とは、医師が治療を直接の目的として患部または必要部位に切除、摘出などの処置を施すことをいいます。
【2013 年 10 月 1 日以降保険始期の傷害保険】○後遺障害保険金の額 = 死亡・後遺障害保険金額×「4% ～ 100%」○対象となる手術は、約款の定めにしたがいます。
○お支払する金額は次のとおり算出します。
事故によるおケガで、事故の日から 180 日以内にお亡くなりになった場合にお支払いします。
・入院中に受けられた手術の場合：入院保険金日額×１０（倍）⑤死亡保険金○死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。
・外来で受けられた手術の場合 ：入院保険金日額× ５（倍）④後遺障害保険金（2）入院保険金・通院保険金のお支払い要件

●後遺障害保険金【2013 年 10 月 1 日以降保険始期契約】➢傷害の直接の結果として、事故の日からその日を含めて１８０日以内に身体に残された回復できない機能の重大な障次の要件を満たした場合、保険金のお支払い対象となります。
医師の治療を受けることが必要です。
害、または身体の一部欠損があるときは、約款で定められた基準にしたがい保険金をお支払します。ただし、１８０日を●医師とは「医師法による医師」をいいます。

こえてもまだ治療を要する状態にあるときは、１８１日目における医師の診断に基づき後遺障害の程度を認定してお支●捻挫・打撲・脱臼・骨折の場合にかぎり接骨院や整骨院で柔道整復師の治療（施術）を受けた場合も、保険金のお支払い対象となります。

払します。
●マッサージ・指圧・はり・きゅうについては、医師の指示にもとづきながら行われた施術であれば、保険金のお支払い対象となります。
➢後遺障害保険金を請求されるときは、所定の診断書を用意しておりますので、当社または取扱代理店にご照会ください。
（3）お支払い対象期間・限度日数について
●限度日数…
通院は 90 日、入院は通院とあわせて 180 日がお支払いの限度日数となります。
なお、自動車保険（自賠責保険）や労災保険で後遺障害の請求をされるときは、これらの書類を使用できる場合もあり●対象期間 …おケガをされた日からその日を含めて 180 日以内の入院・通院がお支払い対象となります。

ますので、あらかじめご相談ください。
（4）保険金のご請求時期

入院保険金・通院保険金については以下のいずれかの場合に、保険金請求書類をご提出ください。
●死亡保険金❶治療が終了したとき➢傷害の直接の結果として、事故の日からその日を含めて１８０日以内に死亡されたときにお支払します。
❷治療中であってもお支払い対象期間を超禍した場合❸治療中であってもお支払い限度日数を超過した場合➢保険金は、ご契約に基づいて指定された保険金受取人（指定がないときは、被保険者の法定相続人）にお支払します。

（5）診断書のお取り付けについて
詳細は、当社または取扱代理店にご照会ください。
診断書のお取り付けに際して発生する文書料は、お客さま負担となります。

※特約がある場合など、ご契約の条件により日数は相違することがあります。
入院保険金と通院保険金のお支払合計額（（1）の①通院保険金と②入院保険金の合計）が 30 万円を超える場合は診断書が必要となります。
詳細は保険金サービス課担当者までお問い合わせください。

お支払いする「傷害」とはお支払いする「傷害」とは傷害保険でお支払いする「傷害」とは、急激かつ偶然な外来の事故によって被保険者の身体にこうむった傷害をいいます。
傷害保険でお支払する「傷害」とは、急激かつ偶然な外来の事故によって被保険者の身体にこうむった傷害をいいます。
したがって、いわゆる疾病や長時間の刺激・作用によるもの（くつずれ、スポーツ障害など）の多くは、傷害保険でお支したがって、いわゆる疾病や長時間の刺激・作用によるもの（くつずれ、スポーツ障害など）の払いする「傷害」には該当しません。
多くは、傷害保険でお支払する「傷害」には該当しません。

請求日

お願い 本用紙はコピーしてご利用ください。

傷 害 保 険 金 請 求 書

本用紙について記入不備がなければ保険会社よりご連絡はいたしません。

20年月日

本書の内容が事実と相違ないことを確認し、また下記「個人情報の取扱いに関する事項」のとおり、損保ジャパンの本保険金請求に関する個人の取扱いに同意し、保険金請求しますので、下記口座にお振込みください。

損害保険ジャパン株式会社 御中〈1〉保険金請求者

（）

氏 名

住 所

TEL

〒
フリガナ

フリガナ

保 険 契 約 上の保険 金 請 求 者は、原 則としてケガをされた方（未成年の場合は親権者）です。

印〈2〉ケガをされた方
フリガナ

氏 名

口座
名義
ご預
記金
入口
く座
だ欄
さと
いも性別

〈3〉保険金振込先︵口カ座タ名カ義ナ︶

預金
口座

銀行

信託銀行

信金

信組

商工中金

労金

本農協店

支店

出張所

女

年齢歳〒TEL

口 1 普通・総合
座 2 当座種
類 3 貯蓄通帳
記号

ゆうちょ銀行・請求者住所と同じです。
請求者住所と異なり以下の通りです。

住所男（）

店番
口座
番号

通帳番号

〈4〉委任
※保育園が保険金請求をするときは、保育園名（または法人名）を下記にご署名・捺印下さい。

住所〒を代理人（保険金請求者と同一）と定め、上記に表示する事故に関する傷害保険金の請求及び受領に関する一切のことを委任します。
また下記の「個人情報の取扱いに関する事項」の通り同意します。

委任者
氏名
（親権者）

〈5〉他の保険契約

無保険会社（内容をご記入ください。）

有保険種目

年

月日

証券番号

午前
午後時頃

都道
府県

事故状況

事故通知書のとおり

下記のとおり左記事故は、当園に所属している児童または職員がケガを負ったものであり、保育園の管理下及び通園・通勤往復途上で発生した〈7〉 事故内容に相違ないことを証明します。

事 故 証 明＊

事故日 事故地

事 故 内 容〈6〉

20

印

住 所 〒

20

年月日

園 名
代表者氏名

病院名

印

＊上記〈7〉は、事故通知書にて証明済の場合記入不要です。
＊参加していた事業内容が「地域活動事業等」の場合、事故証明欄は次のとおり読み替えます。
「左記事故は、当園主催の行事参加者が当該行事参加中（行事参加のための往復途上を含みます）に発生した事故内容に相違ないことを証明します。」
個人情報の取扱いに関する事項
損保ジャパンは、本保険金請求に関する個人情報を、保険引受・支払いの判断、本契約の履行、付帯サービスの提供、損害保険等当社の取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、アンケートの実施、等を行うために利用するほか、下記①から④まで、その他業務上必要とする範囲で、取得・利用・提供または登録を行います。
①損保ジャパンが、上記業務のために、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。 ②損保ジャパンが、保険制度の健全な運営のために、一般社団法人日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、他の損害保険会社、等に提供もしくは登録を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。 ③損保ジャパンが、再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、再保険会社等に提供を行うこと（再保険会社等から他の再保険会社等への提供を含みます。）があること。 ④損保ジャパンが、グループ企業や提携先企業に提供を行い、その企業が取り扱う商品等の案内または提供を行うことがあること。
なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。
損保ジャパンの個人情報保護宣言、グループ企業や提携先企業、等については損保ジャパン公式ウェブサイト（http://www.sjnk.co.jp/）をご覧くださるか、後記の窓口までお問い合わせ願います。
お問い合わせ窓口：損保ジャパン カスタマーセンター
電話番号 0120-888-089 受付時間 平日 午前9時〜午後8時 土日祝日 午前9時〜午後5時（12月31日〜1月3日は休業）

代理店記入欄

受領日

20

年月日

受領者

治療状況申告書兼同意書
医療機関

申告書は、保険金お支払額が 30 万円以下の場合、診断書の代わりとしてご利用いただくものです。
申告書の記載内容により、あらためて診断書のご提出をお願いする場合があります。

医療機関の情報につき、以下をご記入いただくか、または診察券や領収書のコピー（一枚で可）を同封してください。

医療機関名

電話番号

（利用保険）

健保

労災

国保

自費

その他ご記入ください。
お ケ ガ ・ 治 療 の 内 容 必要に応じて医療機関にご確認のうえ、

位頭 顔 首 肩 胸 背 腹 腰症 状

骨 脱 捻 切 打 火 腱 じん損
折 臼 挫 傷 撲 傷 断 帯傷裂部

腕脚※実際に通院治療を受けた日に○印をつけてください。複数の医療機関に通われた場合は○・△等で、印を分けてご記入ください。
計1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15その他

手指 足指 （）月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
その（他1）
通傷病名院
20年

月日 〜 20年

月日 日

120

月

日 〜 20年月（うち実際に通院した日数

5678

9 10 11 12 13 14 15234567812345678計

9 10 11 12 13 14 15

月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
12345678計

9 10 11 12 13 14 15

月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2345678計

9 10 11 12 13 14 15

月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31日1日）

2345678

計

9 10 11 12 13 14 15

月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

手術名

術 あり

計
計

9 10 11 12 13 14 15※正式な手術名をご記入ください

手 なし

手術日 20年

月日

年＜今後の治療予定＞

月

20なし

日
あり

後遺障害
残存見込日日日日日日））

内容 ※あり・不明の場合、内容をご記入ください

なし
あり

日

合計

固定具を常時装着（※1）した期間 手首または足首を含む固定固定具の種類（※2）
ギプ
ギプス
副木・シーネ
硬性コルセット（※3）
20
年
月日から
ス なし Aなし
あり等
ギプスシャーレ
その他
20年月日まで（の あり
ギプス
副木・シーネ
硬性コルセット（※3）
20年月日から固なし
あり
B定
ギプスシャーレ
その他
20年月日まで（具使※1 常時装着には、「入浴中のみ取り外す」、「就寝時のみ取り外す」、「入浴時および就寝時のみ取り外す」の状態を含みます。
用※2 固定具の種類については、下図〈参考〉固定具の種類 をご確認ください。 ※3 布製のコルセット（軟性コルセット）は含みません。
最 終治療日日

傷跡の大きさ（不明cm）

ギプス等の固定具を使用されているお客さまへ上肢（手）または下肢（足）を固定されている場合、固定部位を斜線等でぬりつぶしてください。

上肢（手）・関節部分（手首・ひじ・足首・ひざ）がわかるように点線を表示していますので、ぬりつぶしの目安としてください。

〈参考〉固定具の種類
ギプス（足）※一般的に「石膏ギプス」と言われるもの

ギプスシャーレ（足）長下肢装具（足）※ギプス包帯を半分にカットし、 ※大腿部から足底に及ぶ包帯等で固定したもの
固定のこと

ギプス
※一般的に「石膏ギプス」と言われるもの

手首
ひじ

ギプスシャーレ（腕）

下肢（足）

ひざ

※ギプス包帯を半分にカットし、包帯等で固定したもの

硬性コルセット

クラビクルバンド※プラスチックや金属製の硬いコルセット※鎖骨骨折の場合に用いられる固定具

フィラデルフィアカラー

副木（腕）※あご受けがついており、内側 ※副木をあてて、包帯等で固定したもの
はスポンジ製で頸椎の屈曲、伸展を制限する固定具

シーネ（腕）
足首※副子（シーネ）と呼ばれる固定具をあて、包帯等で固定するもの

内容をご確認いただき、必ずご記入ください。

大 昭
平 令

損害保険ジャパン株式会社または本書を所持する同社委嘱の者が、上記患者の症状、治療内容、病歴等について照会し、必要により治療・検査記録、画像診断のフィルム（コピー）、診断書等を受領することに同意します。

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２︿参考﹀
※

固定部
位のぬり
つぶし

年

4

月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1

通院治療

3

月 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ご入院治療2