≪お知らせ≫「療養費支給申請」（海外療養費を除く）は、2024 年 1 月から「MY HEALTH WEB」から「WEB 申請」ができるようになりました

記入例※

療養費支給申請書 （立替払等）

当健保組合へご提出いただいた「領収書（原本）」等の書類は、ご返却できませんので、「領収書」等の写しをお手元に保管いただきますようお願いいたします。

被記

保号

険
・者
番

証
号

記

番号

②号 1

①000000

申 請 日
被保険者
住所
連絡先

フリガナ

被保険者氏名④③

被保険者生年月日□Ｓ・☑Ｈ：

1 年 12⑤ 銀行名者

保12月

090 （000014日））0000
支店

支 店 名

XXX

口座名義

被保険者名義□被保険者

第三者（加害者）行為によ □は いって負傷したものですか⑦ ☑いいえ者が銀行
信用金庫⑥ ☑被扶養者⇒ 氏名： 健保 花子

被険日生

年

〒 （ 170- XXXX
東京都豊島区東池袋 X-X-X(日中連絡可能な電話番号)

1234567

普通預金

口座番号
診

1XXX

振込希望金融機関

受月2021

業務上又は通勤途中に負傷したものですか□は い被扶養者

生年月日：□S ☑H □R

2 年 1 月1日生

⇒ 当健保組合へ「第三者行為による傷病届」の届出 ： □届出している □届出していない
第三者（加害者）行為によるけがを健康保険で治療する場合には、健保組合へ「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。（当健保組合がその医療費について損害賠償請求権を代位取得できるものであり、示談、免除、放棄をしていないこと）⇒ 受診者が被保険者の場合 ⇒ 会社への届出 ： □届出している □届出していない⑧ ☑いいえ発病又は入 傷 病 名インフルエンザ
2021 年 11 月 1日（ 12 時頃）
⑨
負傷年月日
す
発病又は負傷の原因および（経過）をご記入ください。
☑病 気発 病 又 は 負 ⑩
傷る
原因不明、現在健康に回復している。の原因および経過記ところ

業務上又は通勤途中の病気やけがの医療費は、健康保険は使用できません。労災保険への申請となります。

□ケ ガ

診療を受けた
医療機関名・所在地と担当医氏名① 医療機関名： XXX 病院
所

在地： 東京都豊島区 X-X-X

所

在地： 東京都豊島区 X-X-X

担当医氏名
健康 康夫

⑪ ② 調剤薬局名： XXX 薬局（投薬がある場合のみ②を記入）

診

療の期間自費で診療を受けた期間の始めと終わりの日をご記入ください。

2021 年

11 月 1⑫年
支払金額① 医療機関(領収書の金額) ⑬日 から 2021

年

日数11 月 5 日 まで

※上記期間に入院していた場合はその期間療養費 の支給 申請の理由⑭月日 から年5000 円月2

日数日 まで② 調剤薬局□入社して間もなく保険証が届いていなかった☑緊急やむを得ず受診し、保険証をもっていなかったため□他の保険者の保険証を使用したため□海外で受診したため （渡航期間：年
月日 ～診療を受けた日の数日日

2000 円年月日）（渡航目的・海外滞在の理由：□その他（【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合
GIB：大槻事務所
PGF・CLIS・協栄年金ﾎｰﾑ・PGI・三栄収納ｻｰﾋﾞｽ・PG ﾋﾞｼﾞﾈｽｻｰﾋﾞｽ・GIB 労働組合：各事業主の健康保険担当※各事業主の健康保険担当一覧は右記 QR コードからご確認ください※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。
標準支給日は、原則として、申請書類を当健保組合で受理した日の翌週金曜日となります
網掛け部分の必要項目について、被保険者ご自身（健康保険法 施行規則 第 66 条）でご記入ください
薬剤の支給のみを受けた場合又は医師以外のものから手当てを受けた場合は、該当する項を読み替えて記入してください
時効…療養に要した費用を支払った日の翌日から 2 年(健康保険法 第 193 条)
保険証の記号番号に代えてマイナンバーで申請される場合には、番号欄へ記載してください【添付書類】 ※詳細は別紙「記入例」をご確認ください
1.立替払のとき：「診療明細書」（原本）、「領収書（領収明細書）」（原本）
2.国保など他の保険者の保険証を使用し医療費の返還を行ったとき：「診療報酬明細書」、「領収書」（原本）
3.海外で受診したとき：「診療内容明細書」（原本）、「領収書」（原本）、「渡航期間がわかるパスポート」（写）等
4.生血液を輸血したとき：「輸血証明書」（輸血回数記載のもの）、「領収書」（原本）（費用額の内訳が記載されているもの）
ジブラルタ健康保険組合 健-13① （2024.4）））

【次のような場合にこの申請書をご使用ください】⑴被保険者証の交付を受ける前に傷病にかかり、被保険者資格があることを証明できず、自費で診療を受けたとき⑵当健保組合加入後に、資格が無くなった他の保険者の被保険者証を使用して診療等を受け、医療費の返還を行ったとき⑶海外で診療を受けたとき（診療のために海外へ渡った場合は対象外）♦添付書類※上記（1）～（3）に対応しています⑴医療機関等の発行した「診療明細書」（原本）、「領収書」（原本）⑵医療費返還後に、返還先の保険者より発行された「診療報酬明細書」（原本）、「領収書」（原本）⑶海外の医療機関発行の「診療内容明細書」（原本）と日本語訳
海外の医療機関発行の「領収書」（原本）と日本語訳「診療内容明細書(健-14①)」「領収明細書(健-14②)」「海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書(健-14③)」※受診者ごと「パスポート（写）」※氏名、渡航期間が確認できるページ【記入要領（記入例の番号と照合してください）】①申請日
申請日（書類記入日）をご記入ください②被保険者証記号・番号（法規則第 66 条）
被保険者証に記載のある記号・番号をご記入ください③被保険者氏名・生年月日
被保険者の氏名及び生年月日をご記入ください④被保険者住所・連絡先
被保険者住所及び日中連絡可能な電話番号をご記入ください※不備等があった場合にご連絡する場合があります⑤振込希望金融機関
被保険者名義の振込希望金融機関をご記入ください⑥受診者（法規則第 66 条）
申請対象の受診者についてご記入ください
対象者が被扶養者の場合は、氏名・生年月日もご記入ください⑦第三者行為チェック（法規則第 66 条）
第三者行為による負傷の有無についてチェックを入れてください「はい」にチェックを入れた場合は「第三者行為による傷病届」の届出状況についてもご回答ください※未提出の場合、ご提出をご依頼する場合がございます⑧業務上又は通勤途上チェック
業務上又は通勤途上の負傷に有無についてチェックを入れてください「はい」にチェックを入れた場合は会社の届出状況についてもご回答ください※業務上又は通勤途上の負傷の場合は、健康保険は使用できません⑨傷病名及び発病（負傷）年月日（法規則第 66 条）
申請対象の傷病名及び発病又は負傷年月日をご記入ください⑩発病（負傷）の原因及び経過（法規則第 66 条）
申請対象の発病又は負傷原因および経過をご記入ください※可能な限り具体的にご記入ください 不詳の場合は「原因不詳」等ご記入ください⑪診療を受けた医療機関（法規則第 66 条）
診療を受けた医療機関名、所在地及び担当医氏名をご記入ください⑫診療の期間診療の期間及び日数をご記入ください⑬支払金額（法規則第 66 条）
申請対象の療養に要した費用の額を領収書をもとにご記入ください⑭療養費の支給申請の理由
療養費の支給申請の理由をご選択ください【提出先】以下の提出先もしくは当健保組合※特例退職被保険者・任意継続被保険者は当健保組合へ直接郵送して下さい。