驀

覆一一 ′饉 ︻ 一︐バ イバ ルー ンシ ャ ン ト及 びバスキ ュー クランプl

内 シャン ト￨ ::内膜景1離 術 におけるジャジ ト使用 の是非 は旧くよ り議論 されているが,手術時間を懸念す ることな く確実な操作 を行 うとい う基本 に立てば使用 が望ましい。特に対象 となる症例が欧米 ほ ど多 くはな く,同 術 に習熟す る機会が必ず しも充分 ではない本邦 では恒常的に使用す るのが安全 と考える.シ ャ ン ト

使用に伴う①手術操作の煩雑さ ②挿入による塞栓の発生 ③ターニケットの締め付けによる血管壁の損傷,な どの欠点はある程度克服できる ここで紹1)。

介す る手術法 に用 いるバイバル ニ ンシ ャン ト2)は バ

ル ー ンを膨 らませ ることによって血液 の漏出を防止できるので,挿 入 の容易な細 めのチ ュー ブの選択 を可能 とし,狭 窄部 の血栓 あるいはアテ ローム を剥離 して塞栓 をお こす危険性が少ない。また,バ ル ー ンによつて駆血す るため,内 頸動脈側 ではター ニ ケ ットを装着 しな くても逆流 を防 ぐことができる.従 って,病 変部 が高位 の場合
で もシ ャン トの存在 が手術操作 の障害 にな りに くい.シ ャ ン トの滑脱防止に
は専用 の クランプ

3)を使用す る.タ ー ニケ ッ トと異な り,ど の程度締 め付 けれ

ば よいか迷 うことな く,迅 速 にシャ ン トの固定 ができる。

2

頚動脈内膜剥離術の手技
I.頸 動脈へ の到達
頸部は健側 に約3o度 曲げ,背 部 に厚 さ 7‑8 cmの 枕 を当て,や や伸展位とす る.耳 朱 と胸鎖平L突 筋 を結んだ線 ,す なわち胸鎖乳突筋 の前縁に沿 って皮切 を行 う。皮切は胸鎖関節の 5 cmほ ど上か ら10cm前 後 の長 さでよいが,狭窄部が高位の場合 は皮 切上端を下顎角 の後方 まで伸ばす。皮切は広頸筋まで一度に行 えばよい。そ の後は剥離剪刀 を用 い て胸鎖乳突筋内側 を鋭的に剥離 し,頸 動脈鞘 に達 す る。
頸動脈 は胸鎖乳突筋前縁 と顎二腹筋後腹お よび肩 甲舌骨筋上腹 とで囲まれた頸動脈 三角に位置 し,頸 動脈鞘 に被 われて存在す る。頸動脈鞘 を縦切開す る.頸 動脈 の外側 に併走す る内頸静脈は外側 に圧 排す る。内頸静脈 の分枝 の顔面静脈が横走 して術野 の障害になる時は,こ れ を結紫切断す る.

顎 二腹筋 の奥 よ り前方に走行す る舌下神経 が内頸動脈遠位部 の操作 に障害となる場合 は,外 科 テープによってこれ を上方に牽引す る。また,舌 下神経が頸神経 (稀 に迷走神経 )と 吻合 して形成す る舌下神経経蹄 (頸 神経 ワ
ナ とも呼ばれ る)は 内側 に圧排 す る。 どうしても術野 の障害になる時は切断 して もよい。迷走神経および交感神経幹は頸動脈 の裏面を走行す るので,

通常は手術操作上 の障害 にな らな い (Fig l).
総頸 ,内 頸 ,外 頸動脈 の駆血 はブル ドック針子によって行 うが,安 全 のために各 々にター ニ ケ ッ トを掛 ける (Fig 2).上 甲状腺動脈 には太 めの絹糸を二重 に掛 けてお く。頸動脈分岐部の頸動 lrK洞 に 2%キ シ ロカイ ンを少量注入 して,低 血圧や徐脈発作 の予防 とす る。

3

①一
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〇 ﹂ゝ
０ 〇一

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０一
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中 ﹂Ｏ ｔ Ｏ Ｑ コ ∽ＯＣ一Ｏ Ｃ① Ｏ∽① ∩① ＞﹂① Ｃ ∽う ０ ０＞

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〇 Ｏ Ｃ﹄① 一∽〇 Ｐ∽∞ Ｅ ｏ Ｏ 一■一

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一 ．

4

I.内 シャン ト挿入 1 1
三本 の頸動脈 をブル ドック鉗子 によつて駆血す る。頸動脈狭窄部 の近位端に先刃刀 による縦切開を加 える。切開を直剪刀 または血 管剪刀 によつて
狭窄部遠位端まで延長す る。シ ャ ン ト挿入 に先 立ってヘパ リン3000単 位 を静注す る (Fig 2).

Fig.2

内シャン トはまず内頸動脈 に挿入す る。内頸動脈 を駆血 しているブル ドック鉗子 の位置までシ ャン トチ ュー ブの一端 を挿入す る (Fig 3).

Fig.3

5

ブル ドック鉗 子 をはず して ジ ャ ン トチ ュー ブ を さ らに遠位側 まで押 し進めた ら,シ ャ ン トの ス プ リ

ン

グバ ル ブか ら生食 を注入 して バ ル ー ンを膨 らませ る (注 入量 はバ ル ー ン径 が 内頸動 脈外径 とほぼ等 しくな るもの をあ ら
か じめ検 べ てお く。通 常 は0.3湖 以 下 で あ る)。 バ ル ー ンが膨 らんだ ら,シ ャン トチ ュー ブ が 滑脱 しない よ うに専用 クラ ンプ (使 用 す るシ ャ ン トチ ュー
ブ径 よ り太 く,内 頚 動脈径 よ り数 llull細 い径 の もの を選択 )を バ ル ー ンの 中
枢 部 に掛 け る。 内 頸 動 脈 なぅ の baCk■ OWは 先 端 (破 損 しな い よ うにバ
ル ー ン部 は避 けて )を シ リコ ン ゃ ラバ ー に よ つて保 護 した 鉗子 で止 め る(Fig. 4, Fig 5).

Fig.4

6

総頚動脈 へ のシ ャ ン ト挿入 は内頚動脈 と同様 に行 うこともできるが,総頸動脈 の激 しい血流 に障害 されて必ず しも容易 ではない。次 の手順 に従 うと,少 ない失血で安全 に実施できる。。まず ,シ ャ ン トか らの back■ owを解放 しなが ら総頸動脈 を駆血 しているブル ドック鉗子 の位置 までシャ ン ト
チ ュー ブを挿入す る (Fig 6)。

Fig.6

7

内頸動脈 か らの b五 6k町 Ⅳ に よ って 総頸動脈 内が血液 で満 た され た とこ
ろで ,ス プ リングバ ル ブ よ り適 当量 (バ ル ー ン径 が総 頸動脈外径 とほぼ等
しくな る量 を事前 に確 か めてお く。 通 常 は 1祀 以 下 ), の生食 を注入 して
バル ー ンを膨 らませ る (Fig.7,Fig.8).

Fig.7

8

バ ル ー ンが 充分膨 らんだ ら (内 頸動脈 か らの ■owが 止 ま る),滑 脱 防 止の ク ラ ンプ (使 用す るシ ャ ン トチ ュー ブ外 径 よ り太 く,総 頸動脈外径 よ り
充分細 い 径 の もの を選 択す る)を 装着 す る (Fig 9).

Fig.9

最後 に総頸動 脈 を駆 血 してい るブル ドック鉗子 をはずす 。 この段 階 で頸動脈 の血 流 は再 開 され た こ とにな る (Fig 10).

Fig.109

Ⅲ.内 膜剥離i :t

粥状硬化 (plaque)は 内膜を含めて中膜 との境 日で除去する。その境 目
は肉眼で確認できる.剥 離子 によつて鈍的に分け,あ る程度に剥離できた
ところで plaque近 位側 を剪刀 によつて切断 し,剥 離面を遠位側 に拡げてνヽく (Fig. 11,Fig 12).

Fig.11

Fig. 12‑10‑

Plaqueは 内頸動脈 内に数llllll程

度残 した段 階で 引き抜 くと一塊に除去できる。Plaque除 去が内漬下に適切 に行 われれば内頸動脈 内における断端部
はスムース に内膜 に移行す るはずで, 断端に stay(tacking)sutureを 施す必要はない (Fig.13).

Fig.13Plaqueと 中膜輪状筋層 との境 目が 確 認 できない場合 は transmedialの 剥
離 に止 めて subadventitialに な らない よ うに一 層 ず つ 景1離 面 を深 くして い
くのが よい (Fig.14).

Adventitia

Fig.14‑11‑

Ⅳ.血 管縫合::■す

丸針付 5‑Oプ ロ リン糸を用 い,両 端 よ りそれぞれ別 々 に連続縫合 で行う。 総頸動脈側 では plaqueの 切断面 が数llull中 膜 か ら遊離す るので,縫 合は血管壁全層 に施す よ うに注意す る。 頸動脈内腔 は時 々ヘパ リン水 (1000
単位/100祀 生食 )で 洗浄す る (Fig 15).

‑12‑

V.シ ャン ト抜去

キ :シ ャ ン ト周囲まで血 替縫合 が迫 つた ところで,ま ず内頸動脈側 か ら行 う。
スプ リングバルブか ら生食 を抜 いてバル ー ンを縮 め,シ ャ ン トチ ューブ を抜去す る。内頸動脈 はブル ドック鉗子 によつて駆血す る。シ ャ ン トチ ュー
ブか らの流 血は鉗子 で止め,滑 脱防止のクランプをはずす (Fig 16,Fig
17).

Fig.16‑13‑総頸動脈側 の抜去は シ キン ト挿入 と逆 の手順 で行 う。すなわち,ま ず バ
ルー ンよ り中枢側 をブル ドック鉗子によつて駆血す る。続 い てバルー ンを縮 めてシ ャ ン トチ ュー ブを抜 き,滑 脱防止 クラ ンプ もはずす (Fig 17).

Fig. 17‑14‑

残 つた切開部を縫合閉鎖す る (最 後の一針 は折 り返 して両端 の縫合糸を結ぶ)(Fig.18).

Fig.18血流 の再開は att embolism防 止のために外頸 ,総 頸 ,内 頸 の順 に行 う。
縫合 の間か ら血液噴出のみ られ る場合は部分的に縫合を追加する (Fig 19).

‑15‑

Ⅵ.止 血および閉創

1 ,!

術中にヘパ リンを全身投与 している場合 は創閉鎖に当たつて止血に充分注意する.局 所的なフィブ リン糊 の使用や硫酸 プ ロタミンを全身投与す るのもよい.倉 Jの 閉鎖は広頸筋および皮膚を縫合す るのみでよい。

参
言 斉警井倫 士 :頸 動脈内農剥離濡 :執 シ ャ ン ト使用 による.手 術 ,42:15811584,1988.

2) Furui T,Hasu6 N[ Indwelling double‐

ctomy.

balloon shunt for carotid endartere―J Neurosurg,60:861‑863, 1984.

3)Furui T:A clamp for carotid artery surgery with internal bypass shunt.Vasc

Surg, 22:38‑40,1988.
4)Furui T:Placement of intraluminal shunt with much less bleeding in carotid

surgery. Vasc Surg, 30:345‑348,1996

‑16‑

‑17‑

付

￨

、1

録

.F

頚導囁鴫

剥離術 の手術適応‑18‑

頸部頸動脈 の閉塞性病変に対す る内膜剥離術 (以 下 CEA)は 欧米,と りわ
け米国においては血管系 の手術 の 中で冠動脈 のバ イパ ス術 に次いで件数 が多く,極 く一般的な治療法 とな っている。 しか し,そ の手術適応は外科医の経験 に照 らして個 々 に決 められてい るのが実状 で, どの程度の狭窄 を 目安に して行 うのか な どについ て議論 も少な くな かった。 この′点を解決す べ く最近にな って, 頸動脈狭窄症 に対す る CEAの 有効性 を問 う大規模な randOmized
trialsが い くつ か行 われ ,,手 ば時を同 じくして結果 が発 表 された。これ らの調査 が計画 され るに及んだ経緯 を述 べ ,症 候性 および無症候性 の狭窄症 におけるそれ らの結果 を紹介す る。併せて,対 側頸動脈 に閉塞症 を合併 した り,両側 に狭窄症 を認めるな どの特殊 な場合 の CEA適 応につい ても紹介す る。

I.初 期 の頸動脈内膜剥離術
第一例 目の CEAは 1954年 に Eastcottl)に よつて行われたとして紹介 されることが多 い 。 しか し,こ の手術は頸動脈 の狭窄部分 を切除 して内頸動脈と総頸動脈を端 々吻合 したものであ り,今 日にい う CEAは その前年 の1953
年に DeBakeyに よって一過性脳虚血発作 (TIA)を 数回繰 り返 した53歳 の男
性 に対 して行われてい る。ただ彼 は実施 当時に発表せ ず ,19年 後 の1975年
2)たになって,そ の間に患者は無事に経過 した として論文報告をしてい るめ,

文献上では Eastcottが 最初 の実施医 として紹介 され ることが多 くな つた と思われ る.ま た今 日の CEAを 実施 し,■ つ文献上 の報告 を最 も早 くしたのは Cooleyで 1956年 のことで ある

3)。

彼 は初 めて術 中にシ ャン ト (外 シ ャ ント)を 使用 している.

これ ら1950年 代 の先駆例 か ら CEAは 外科治療 のひ とつ として徐 々に普及した。 実施件数 の増加 に伴 って,果 た して CEAは 内科治療 よ り有効 か否かに関す る初 めての randomizedな 検討 が1959年 の DeBakeyの 提案によって1961年 か ら1965年 に亙って米国 の24施 設 で実施 された。.1225例 の脳血管障害 を CEAを 主体 とす る外科治療群 621例 と内科治療群 604例 に分けて成績を比較検討 した。生存率 は42カ 月間 の追跡時点 で外 科群 が 61%,内 科
群 が 68%と 有意差 は認 め られ なかった.む しろ手術 の morbidityお よび‑19‑mortal■ y(術 後30日 :以 内に発生す るもの)が 8.4%と 高 いために前群 の生

5).対存率が低 かつた
象 となる脳血管障害 を TIAに 限定す ると,神 経症状
な く経過 したのは外科群 は 46.6%,内 科群 は 28.2%で , CEAの 有効性 が示 されたかにみえた.し か し,こ れは手術に伴 う mOrbidityと mortalltyの11.2%を 除外 した比較 で,こ れを含 めるとやは り有意差 は認 め られなか った6).な お ,こ の Joint studyで は cEAの 適応 とす る狭窄度に明確な基準
つは設 けず ,30‑504黙 上 を季す 症例 を CEAの 対象 としていた .」oint Studyの結果 が報 告 された 1960年 代後半 か ら70年 代初 めの米 国 にお ける CEAの 件
数 は年 間お よそ 15000例 で あ った が ,そ の後急 速 に増加 して1985年 の一 年 間には100000件 に達 した .こ れ に伴 つて手術 の morbidityや mortalityも 低 率
で あ った とい う報 告 も増加 し, 今 一 度 CEAの 評価 をす べ き とい う気 運 が高 まった。欧米 にお い て大 規模 な randOmized trialが 計画 され (Table l),
1990年 代 には陸続 と結果 が報 告 され るに至 つた。

I. Randornized Trials

TIAを 始 め とす る症候性 の頸動 脈狭窄 症 に対 す る もの と,ま だ神経 症状の 出現 した こ との ない 無症候性例 に対す るふ た通 りの調 査 が行 われ て い る.

1)症 候 性 頸動脈狭 窄症a)NASCET 8,9)
北米 の50施 設 の共 同調査 で ,TIAま た は stroke(臨 床 上 TIA以 外 の
虚血 L脳 卒 中を示す総称 として用 いている一以下同様)の うち non― disabling
で あ った80歳 以下 の症例 の うち頸動脈 に 70%以 上 の狭窄 を認 めた 659」 lを対象 として い る。 CEA実 施 群 328例 と非手術群 331例 の治療 成績 を比較
してい る (両 群 共 にア ス ピ リン1.3g/日 の投 与 を受 け る).二 年 間追跡した 時点 で ,患 側 の病 変 が責任 と考 え られ た strOkeの 発 症 率 は CEA群
が 9%,非 手術群 が 26%で あ った .日 常生活 に介助 を要す るよ うな maOr

strokeの 率 はそれ ぞれ 2.5%と 13.1%,全 strOkeの 率 は 12.6%と 27.6%,
これ に死 亡 を含 め る と15.8%と 32.3%で あ つた。 い ず れ も CEA群 において低値 で,70%以 上の閉塞 性病変 に対す る CEAの 有効性 を示 してい る.

‑ 20 ‑b)ECST l° )￨英 国 を中心 に欧州 14ヶ 国 の 80施 設 に よる調査 で あ る。初診 医 が TIAお
よび non disabhng strokeに 対 して 内科 と外科 治療 のい ずれ に委 ね るか
決 めかね た 症例 を頸動脈 の狭窄 度 に よって 0‑29%,30‑69%,70‑99%の三 群 に分 け,そ れ ぞれ にお け る CEAと 内科 治療 (ア ス ピ リン投 与 な どの 内容 は担 当医 に任 せ る)の 成績 を比較 して い る。 三 年 間 の追跡 をす ると,70%以 上 の狭 窄例 で は,患 側 責任 の stroke発 症 率 は CEA群 2.8%,
内科 治 療 群 16.8%で あ った 。 死 亡 を含 めて全 て の strokeを 起 こす 率 は12.3%お よび 21.9%で あ った 。一方 ,29%以 下 の狭窄 例 で は両者 に有 意
差 は認 め られ なか った .30‑69%の 中程 度 の狭 窄例 に関す る結果 は まだ
発 表 され て い な い 。この′点は前述 の NASCETも 同様 で調査 が継続 中 で ある。

c)VA‑30911)
11の 米 国退役軍人病院 に よって NASCETと ほぼ 同時期 に開始 され た調査 で あ る。50%以 上 の頸動脈 狭窄 を示す男性 192例 を CEAの 有無 に よ って二 群 に分 け比較検 討 してい る。1991年 に NASCETに よ つて 70%以 上の狭窄 に対す る CEAの 有効性 が 明示 され た時点 で調査 は 中止 され たが,この 間 に約 2年 間 の 追跡 が行 われ て い る。CEA群 の TIAお よび strokeの発 症 率 は非手 術群 にお け る19.4%よ り低 値 の 77%で あ った 。

2)無 症候 性 頸動脈狭 窄症a)VA‑16712,13)
米 国退 役 軍人病 院 は症候 性 の調査 にカロえ,頸 部雑 音 の聴取 な どに よつて頸動 脈 狭窄 の 見付 か った無症候 性 の症例 につ い て も調査 してい る。狭窄 度 50%以 上 を示す男性 444例 を対象 に 8年 間追跡 した ところ,そ の 間に TIAや strokeを 起 こ した 率 は CEA群 が 8%,非 手 術群 が 20%で あ った。 ただ strOkeと 死亡例 の割 合 をみ る と,CEA群 は41.2%,非 手術群は44.2%と 有意差 は認 め られ なか った.つ ま り CEAは TIAと strokeの
予 防 の 意味 か らの み有効 で あ った と してい る。

‑21‑b)ACAS 14,15).

北米 39施 設 の共 同調査 で ,無 症候性 に関す る検討 の 中で最 も多 くの1659
例 を対象 として い る。脳 血 流 の 低 下 の起 こ りうる頸動脈 の狭窄 度 を60%以上 と考 え,こ れ を有す る症例 につい て 5年 間追跡 してい る.MaOrstrokeと死亡例 に限 つた群間比較 のみ有意差 を認めなかったが,TIAと minor
strokeの 率や全 stFOkeと 死亡例 の率な ど他 の比較は全て CEA群 が非手術群 よ り有意 に優値 で れつた とえば,Strokeと 死亡例 の比率は非手対 して, CEA群 では 5.1%で あった とい う
術群 が11.0%で あ ったのに̀・.

c)CASANOVA 16)
これ まで述 べ た症候性お よび無症候性 の検討 の全ては,対 象 を調査開始 と共に CEA群 と非手術群 に分けているが,こ の調査 のみ趣 を異に してい る。すなわち,頸 動脈が 55‑90%の 狭窄 を示す対象 (90%以 上は無条
件 に CEAを 実施す べ きとして除外 )を 直ちに CEAを 施行す る群 と,3年間の経過観察中に TIAを 起 こした り狭窄 が 90%以 上になった りした場
合に CEAを 施行す る群 に分 けて,5年 間の追跡調査 をしてい る。無症状に経過す る率は前者が10.7%,後 者 が11.3%と 有意差 は認 め られず,無症候性 の頸動脈狭窄症 は何 らかの神経症状 が出現 してか ら CEAを 実施することで対処できると結論 してい る。

d)MACE 17,18)
多施設 による調査ではな く,Mayo Chnic単 独で実施 されたものである.50%以 上の頸動脈狭窄 を有す る症例 を CEA群 と非手術群 に分 けて比較 してい る。 NASCET以 下 の前述 の全調査

(ECSTの 一部 を除 く)

が CEA群 にも非手術群 と同量 のアスピ リンを投与するの と異な り,CEA
群 には全 く同薬 を投与せず に調査 した。約 2年 間 の追跡 を した時点でのTIAと strokeの 発症率は CEA群 とアス ピ リン群共に11%で あ り,ま た

CEA群 には しば しば心筋梗塞 を併発す る例がみ られた。 このため CEAの実施例 につい てもアス ピ リンな どの抗 血小板剤 を投与す る必要 のあることを強調 して,調 査 は中止 された.

‑ 22 ‑

e)ACST
欧州 で現在 進 行 中の Asymptomatic Carotid Surgery Trialで ,結 果 は
まだ発 表 され て い な い 。
Table l Summary Of prospective randomized trials to determine the role of caro‖
endarterectomylCEAifor symptolnatic or asymptomatic carotid stenosis

Asymptomatic

Symptomatic

NASCET"ECSTadvA‑309動VA‑167●

ACAStt CASANOVA●

1

Role of

CEA

benefnbeneritbenefitbeneflt only

benerntO prevent75%

morbld町 3

T!A&9toke
4396

55%

2396

69%

40%

mいぬ:町

3070%

４
﹄
７
耐
３

3● 70961)=North Amerに an Symptoma
carotld Endarterectomy THal 12F MRC Eピ opean cardld Surgery Trla:{3F
07nauC Cardid Ston"Is veteram Admlnbtatlon Trb:{4片 A● ソmptomatlc c ∝ld Stenosh Veterans
Adm:nlmatlon
study{5FAsymmmatic
Carot d Artery Stenosls Study i61=CarOtld Arteげ Strgery A●'m口Narrowlng Opertton vs A9p!

n171=MayO AsymptOmatlc End"nptomatc

erectolw T71a:以上の調査の概略を Table lに まとめた.TIAお よび non disabling strokeを呈す る症候性の頸動脈閉塞性病変につい ては 70%以 上の狭窄 を示す例 がCEAの 適応 となることには異論がない。
無症候性 については,最 大 の調査 である ACASは 60%以 上の狭窄 がその適応 になるとしてい るが,VA‑167や CASANOVAの 結果 か らは議論 の余地 が残 る。Table 2に 著者 の経験を示 したが,CEA後 にみ られ る脳血流改善 の度合は 70‑80%狭 窄度 を境 に して顕著 となる

19)。

ACASが 臨床的に有効性 を示 したの とほぼ同程度 の狭窄症 では,CEAは 循環動態 の観点 か らも有益 といえる。当然のことなが ら脳 血 流 の改善 は症候性 ,無 症候性 に拘わ らず起 こ りうると思われ ,mOrbidityお よび mortalityが ACASと 同等な施設であれば,無 症候性において も60‑70%以 上の狭窄 を CEAの 適応 とす るのが妥 当であろ う.

‑ 23 ‑

Table 2 ChangeS Olф rebrュ lb:COd f10W iCBF)by carOtid endarterectomy(CEA)

Case DlagnOsis CarotidlTgS

CBF onthe operated side(mlノbdorebEA

cerebral hemiSPhereノ min)chang可tterCEAい︒８５４３３

２ ９ ３ ８ ５ ９ ３ ８
６ ６ ９ ８ ︲ ２ ４ ６
３ ２ ・ ３ ３ ３ ２ ２

︒２８２
９３７６

ｋ
Ａ
︒ｍ 鑓 鑓 鑓 ︲
ｍｍ ｔ
ｒ
Ｔ
ｓ

469(30961)
400149961)
294〔 52%↑338)

334(6%!)

3551 896↑ l278(14%￨)246

・ measured bythe method of NASCET

Ⅲ.狭 窄度 の測定法
頸動脈 における狭窄 の強弱 は血管撮影側面像 を基に頸動脈径 が どの程度
狭 くな っているかによつて表現 され る (linear stenosis)の が一般で,前項 の調査 もこれに倣 つてい る.た だ ,そ の方法は各調査 で多少異 なる。すなわち,最 大狭窄部分 の頸動脈前後径 の短縮 の割合 をどの部分 の径 を基準に算 出す るかに相違 がある。 NASCETで は内頸動脈 の起始す る膨隆部

(bulb)の 上端より遠位の内頸動脈前後径を基準にしてい る

8、

vA,ACAS,

CASANOVAと いった北米 の調査 はこの方法 を採用 してい る。それ以前の Joint Stu(け もほぼ これ と同 じ方法 を用 いてい る

7)。

̲方 , ECSTは 狭20).狭窄部 にお いて正 常 の頸動脈像 を想定 して ,こ れ を基準 として いる窄度本来 の意味 か らすれば ECSTの 算出法が 自然 であるが,常 に正確 な想定ができる とは限 らない嫌 いが ある。 NASCETの 方法 では bulbに おける狭窄 が実際 よ りも高めに算定 され る場合があ る。方法 の相違 が即座 に
調査相 互 の結果 に矛盾 を生 じさせ ることはない と考 えるが,実 際に CEAの適応を決 める段 には どの方法 を採用 して狭 窄度 を評価す るか承知 している必要がある。
Ⅳ .CEAの 適応における潰瘍 の有無
周知 の よ うに頸動脈 の閉塞性病変 に由来する TIAや strokeの 発症機序 にはふた通 りの考え方 がある。狭窄 による脳血 流低下 を原因 とす る循環動態
説 と閉塞性病変か ら遊離す る栓子 を原因 と考 える塞栓説 である。前述 の各‑ 24 ‑

種 の trialで は専 ら狭窄 度 を基準に して CEAの 適応が検討 されてきた。塞栓 の発生 と密接 に関係す るといわれて来 た狭窄部 に形成 され る潰瘍 の影響
は深 く検討 されていない。 NASCETは 当初,血 管撮影上 の潰瘍 の有無についてもグル ープ分けを試みた。 しか し, CEAに 際 して採取 した粥状硬化板(plaque)を 直接観察す ると,壁 不整などの血管撮影所見か ら必ず しもその存在が推沢1で きない false negative例 が少な くないこ とが判ったため,その試みを諦めた:そ してまず狭窄度 のみによって グル ープ分 けを行 い ,前
述 の よ うに 70%以 上の狭窄に対す る CEAの 有効性 を示す結果 を得た9).ただ,こ の結果が判明 した後に,70%以 上の狭窄 をもつ 659Jlを 血 管写上明 らかにクレーター状 の潰瘍 が認められ るもの 230例 と,血 管内腔が平滑あるいは不整 ではあるがクレー ター を認めなかった429例 の二群に分け,そ れぞれの CEAと 非手術 の 2年 間の成績 を検討 している21、 それによると非手術群
では潰瘍 を認めなかった場合 の患狽1責 任 の stroke率 は 21.2‑21.3%で あるが,潰 瘍 が存在す ると26.3‑73.2%(狭 窄度 が高 くなるにつれて増加す る傾向にあった)と 高率を示す。 CEA群 で も潰瘍を認めると6.9%‑19.2%であった。すなわち,潰 瘍 が存在す るとstrOke率 は高 く, CEAは そ の率を明 らかに低下 させ ると報告 してい る.

Fig lお よび 2は 共に著者の経験 した症例 であるが,両 者 の頸動脈狭窄は 30%前 後 と高 くはない。 しか し,採 取 した plaqueに は壁在血栓 が明瞭に認め られ ,病 理学的にも血管内腔 に露出 した様子 が確認 できる。 このよ う
な症例はそれほど稀なものではな く22、NASCETの 追加報告の結果 を勘案すると,潰 瘍 の存在 も CEAの 適応を決める上で考慮すべ き要素のひ とつ と思われ る。30%以 下 の狭窄に対す る CEAの 有効性 を否定 した ECSTも この点について考察 の 中で,潰 瘍 の意を含んで some speciic type of carotid
lesionを 有する例は CEAの 適応 とすべ きなのか もしれない と述べ てい る1° ヽ

潰瘍 の規模 は どのよ うに評価す るのがよいのか,潰 瘍 の認め られ る場合 は

CEAの 適応 の基準 とす る狭窄度をどの程度にす るのかな どの課題が残 され
ている。

‑25‑

Fig l Lateral vievv of carotid arteriogram (left),atheromatous plaque(center)and histologic cross section of the plaque(right). Although carotid stenosis ism‖ d a muralthrombusis macro― and microscopica‖ y observed within the ulcer

Fig. 2

As we‖ as the case of Fig. 1, a thrombus is seen vvithout marked

carotid stenosis‑26‑

V.頸 動脈狭窄症の Natu甲 :hiStOry
Ⅱ項に紹介 したよ うに,一 定以上 の狭窄度を示す本症 は CEAを 実施 した方がアスピ リン投与による保存的治療 よ り良好な経過 を辿 ることが判 った。
従 って, CEAの 是非を考える上 で natural historyの 与える情報は従来 ほど重要ではな くな った。 しか し診療 あるいは治療成績 の評価 に当た って,oint study 23)を 始 め
ある程度その数値を承知 している必要はある。前記 の 」

として幾多の調査 があ り24,2つ ;個 々の数値に相 当のば らつ きもあるが,概 ね
Table 3の ごとくと思われ る:こ こに掲げた TIAや strokeの 発症率 は狭窄が大体 50%以 上 を示す場合で,狭 窄度 が高ければ各 々の割合 も上昇す る傾
2628).

向にある

Tab:e3Natlra:histxy Of asrnptOmat●or symptomauc car。 趙d stenosls―

Risk olischemic ovenヽ
lollo昨 up

Risk of(yearS)

Asymptomatlc

5‑1096

Symptomalc

10‑1596輌 ul T:A

25‑35%

Symptomauc

5‑109625‑4096

wim strOk0

Ⅵ .対 側 に頸動脈 閉塞 症 を合併 す る場合 の CEA
対側 に頸動 脈 閉塞症 を合併 してい る例 では不充分 な crOss■ owの た めに
手術 riskの 高 い こ とが想 像 され ,CEAの 実施 に当た って格別 な配慮 が必
要 では な い か と思 われ る。 また ,狭 窄 と閉塞 の合 併例 に出現す る神経 症状
29)のは 閉塞側 の虚血 に責 任 の ある場合 の方 が数倍 多 い とい う意 見 もあるで,狭窄症 に対 して CEAを 実施す る意味が あるのか否 か も適応 を考 える上 で気に掛 か る ところで あ る。
前記 の Joint Studyは 狭窄 ―閉塞合併 の 103例 を内科治療 のみ で追跡 す ると, 2ヶ 月以 内に 5%が 死亡 し, strokeの 発症率 は 66ヶ 月間に 31%に 上 り,

そ の 半 数 が死 亡 す る と して , CEAな どの外科治療 の必要性 を説 いている。
しか し同時に,外 科的治療 に委ねた 108例 では mOrtalityが 22%と 高 く,66ヶ月後 の生存率 は 内科群 の 63%に 対 して 34%で ,手 術治療 の 困難 さを述 べ て‑ 27 ‑

いる29).TIA症 例 に限 った調査において も,術 後 の morbidityを 除外 しな
い と外科治療 の優位性 は得 られなか ったの。同時期 の他 の検討 で も手術成績は良好ではなかった。ただ,こ れ らは CEAに 加 えて閉塞頸動脈に対す る血栓除去術 を実施 した り, CEAを strOke発 症 1週 間以内の急性期 に行 った
症例 も含 めて検討 してい る。 これ らを忌避 した最近 は mOrbidityお よびmortalityは 5%前 後 に低下 し,通 常 の CEAに 遜色 の ない成績 が報告 されている30,314例 えば,こ れまでの報告中最多の357例 について検討した Meyer
は morbidityは 1.7%, mortahtyは 11%で あった としてい る 。また3の,TIAや strokeの 発症率に関 しても,最 近 の報告では 2‑3年 の追跡 で 5‑

10%(CEA実 施側あるいは閉塞側いずれが責任病変である場合を含めても3031)。
NASCETも 対象と,通 常 の CEAと 大差 のない成績 が示 されている)とした659例 か ら対側に閉塞症を合併 した 43例 を選んで,以 下の結果 を報告している33).2年 間 の追跡 で,内 科治療群 では 69.4%で あった狭窄側責任の stroke率 が CEA群 では 22.1%と 低値 であった。閉塞側責任 の strokeを
含 めても CEAの 実施は 68.3%を 28,7%に 減少 させていた.因 みに対側 に70%以 上 の高度狭窄 を伴 う場合 は全 strOke率 が内科群 32.6%, CEA群
13.7%で あり,こ れは高度狭窄または閉塞を合併 しない場合 のそれぞれ 28.7%
お よび 12.0%と 大差がなかった としている。頸動脈 閉塞 は CEAの 実施 を阻む要因ではな く,む しろ外頸動脈―内頸動脈吻合術 と同 じよ うに閉塞症 に対す る治療法 のひ とつ にもな りうるとい うのが現在 の一般 的な考 え方である.

狭窄―閉塞 の合併例 では CEAの 術中に EEG上 に徐波化などの異常の認 められ る割合が高 く,脳 血流 が 10mo/100g/分 以下を示す ことも少な くな い.

従 って,術 中にはシ ャ ン トを恒常的,ま たは stump pressureや clamped

CBF(患 側頸動脈駆血時の脳血流)を 指標 に して選択的に使用す るのが現3o。 ̲方在 の大勢 である
, CEAに 伴 うTIAや strokeは 血流動態 の障害 によるのではな くて,手 術操作 によつて引き起 こされ る塞栓が大半 の原因であると考え,シ ャ ン トを使用 しな くても同等の成績 で CEAが 可能であるとの立場をとる者 もある35、 ただ,欧 米 とりわけ米国では CEAの 実施数 が多‑28‑

くて術者 はそ の手技 に習熟 してお り,且 つ シ ャ ン ト非使用 下 で は手 術操 作が よ り容 易 で あ るた めに内膜 剥離 に要す る時 間 は20分 前 後 と短 い 。 この ことがシ ャ ン トを使用 しな くて も低 い mOrbidityと mortalityに 止 めてい る可
能性 も考 え られ ,本 邦 におい て はシ ャ ン トを使用 す るの が望 ま しい よ うに
思 われ る。 シ ャ ン ト非使 用 で も術後 に神経症状 が出現 しなか った とい うことが , 5〜 10分 の虚血 に よって 障害 の及 ぶ脆 弱性 の 高 い 海 馬領 域 な どに微小 な損傷 の起 こつてい る可能性 を否 定す るこ とに もな らない。
Ⅶ .両 側 に頸動脈 狭 窄症 の ある場 合 の CEA

CEAを 施行 した例 においてそ の反対側 の頸動脈 に も手術適応 と考 え られ
るよ うな無症候性 の 閉塞性病変 が認 め られ た場合 ,こ れ につ いて も CEAを実施 す るか否 か ,ま た 両側 の 頸動脈病 変 が同時 に発 見 され た場合 の対応 に
つ い て 考察 す る。
Ⅱ項 に掲 げた調査 のひ とつ ACASは ,一 狽1に ついて CEA実 施 の既往
たは TIAや strokeの 既往)を もつ症例に限定 して,そ の反対側

(ま たは

(ま

TIA

や strokeの 非責任側 )に 見付 か った 無症候性 の狭 窄症 に 関す る治療成績 も15社

検討 してい る

内科治療 のみ で経過観察す る と 5年 間に 264例 の 12.6%が虚血症状 を発現 した。一方 ,CEAを 行 った 240例 にお けるそ の割合 は 4.5%と低率 で あ つた としてい る。 また ,CEA実 施側 の対側 頸動脈 に認 め られ た
狭窄症 の natural historyを 示す報 告 もい くつ か ある。追跡期 間や症例数 にTablo 4 Natllra!histxy or carOtld stenosis wlth
prevlous contralatera:carotld endareterectomy―
5‑year rate ofischemic events

違 いがあるが,虚 血症状 の出現率 の平均的なところを Table 4に 示 した。 V
項に掲げた natural historyよ り多少低値 であるが,大 差はない

36,37)。

これか ら判 るように, CEAの 既往 は反対側 に合併 した狭窄症に対す る CEAの支障にはな らず ,狭 窄度 が高度 であれば無症候性 で も適応 と考 えるのが一‑29‑

点で CEA
般的である.し か し■部には,TIAな どの虚血症状 が出現 した時′を考慮すればよい との立場 をとる者 もある.直 ちに CEAを 実施す る群 と待機する群 (経 過観察中に一定の条件 が整えば CEA)の 間に治療成績 の有意差はなか った とした無症候性狭窄症 の調査 のひ とつで ある CASANOVAについ ては前述 したが,こ の検討 は待機群 の 中に,直 ちに CEAを 実施 した群の うち追跡調査 中に反対側 の頸動脈に 50%以 上の狭窄 が生 じた場合 を含 めて,行 われている16た また Table 4は 概ねの平均値であって,TIAと stroke
384のを合計 しても10%に 及ばない とす る報告 もある.

症候性 あるいは無症候性 の狭窄症 が 同時 に発見 された場合 は症候性 を優
先 し,両 狽1共 に症候性 あるいは無症候性な らば,狭 窄度 の高 い方 を優先 して数週間以上 の間隔をおいて反対側について CEAを 行 う修taged operation)のが一般的である。
Ⅷ . Emergency CEA
症候性 の頸動脈狭窄症に対す る CEAの 実施 時期 は経験的に急性期 を避けて発症の 2‑4週 間以後 とされるが,緊 急性をもつて所謂 emergency CEAを実施す べ き場合がある。狭窄病変 が将に閉塞 に至ると思われ ,そ の時点を察知できる場合がこれに当た り,脳 血 管撮影や CEAの 合併症 として,あるいは外傷性 に起 こつた,頸 動脈 の 閉塞症 がよい適応 である。
この他 に,虚 血症状 の変動 が著 しかった り,急 速 に悪化す る場合 も頸動脈狭窄部において 閉塞が進行 しつつ ある ことが多 いので適応に含 めるべ き
とい う意見もある。頸動脈閉塞症 の急性期 における自然経過は死亡率 が16‑55%,症 状改善が 2‑12%で あるのに対 して,こ れ らに emergency CEAを施す と40‑80%程 度は症状 を軽快 させ られ ,死 亡率 も20%以 下に抑 えられ
41,42).c。
1lateral■ owが 認 められ る例では予後が良くた とする報告もある
意識障害 が高度な例は回復 を望みにくい とい う。ただこれ らの CEAは 極力,迅速に開始す る必要があつて,症 状発現 か ら 1‑2時 間,少 な くとも 4‑6時 間以内が望ま しい。通常 の施設においてこの時 間内に手術 の準備 を全うする ことは容易 ではない.ま た臨床的 に頸動脈が閉塞 された時点 を正確‑ 30 ‑

に掴むことは必ず しも容易 ではない ところか ら, emergency CEAの 適応として広 く認められているのが前述 の脳血管撮影や CEAま たは外傷 に起因した閉塞症 とな ってい るので ある。

Emergency CEAの 実施に当たっては, hyperperisionの 発生によつて術後に脳出血 を起 こす危険性 が高 い と思われ るので,数 日間は血圧 を低めに維持す ることが大切 とされ る。
Ⅸ.お わ りに
欧米では頸動脈領域 の TIAや stroke症 例 のおよそ 50%に 頸動脈狭窄症が,10%に 閉塞症が見付 かるとされている20,4345)。

̲方 ,本 邦 では虚 血性脳血管障害は頭蓋内動脈 の硬化病変を原因 とす るものが多 く,頸 動脈狭窄症に由来す ることは稀 と考えられてお り, CEAの 有効性 も広 く理解 されてい るとは必ず しも言 い難 いのが現状 であった。 しか し,脳 血管障害 の症例を血 管撮影 を含 めて注意深 く検索す る と,欧 米 ほ どではない にせ よ,案 外
しば しば頸部頸動脈に閉塞性病変が見付 かる (Table 51.欧 米 の調査 の結果を無条件 に受 け入れ ることには多少問題 も残 るが,現 時点 では本稿に紹介
した調査結果 を指針 として CEAの 適応 を決定す るのが妥 当と考え られ る.

Table 5 Preva!ence of caroud occluslve:egionsin pauents mul thO tOrritory ischemic events

Arelographic indings

No of cases

carOud stOnosis(Ю %く )11{1896〕:ntacrania:artena::es10rs

8(1096)

Carotd occ:uslon

Pationts wtth lschomic evonts.
who h∝ pil」 ized ln Moり o HOSp
iortho Past 2 years‑31‑

7{1296)60

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著

者

古

井

1974年

二
!

士

倫

ヽともお)
(ふ るレ

名古屋大学医学部卒業 .1978年

同大学院医学研究科修了。 1983〜 1984 米国メイ ヨー ク リニ ック｀
客員研究員。 現在 国家公務員共済組合連合会 。名城病院 脳神経外科部長 .名 城大学講師。脳神経外科学会

評議員i lFelloW.6f lntemational College of Angio―
logy(FICA)Fellow of American College of Angio―

logy(FACA)ニ ュー ヨー ク科 学 アカデ ミー 会員

頸 動 脈 内膜 剥 離 術 の 手 技著者

古 井 倫 士発行

閉 イ ンター メデ ィカル

発行 年 月 日
印

刷

1998年 12月
詢 東 海 写真企 画

.

in
く本

場

社>〒 464‑0850名 古屋市千種 今池 i丁 日40番 4号
TEL(052)731‑8000《 鱒/′ FAX(052)731‑5050
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