指定申請時に提出

申請書等記載例：法第 38 条

法人税等の特別控除

別記様式第３の４（第13条関係）
指定申請書○○年○○月○○日
石巻市長 亀 山紘 殿
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○ ○ ○ ○東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大震災復興特別区域法施行規則第13条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○ ○ ○ ○２．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地
石巻市○○○１－２－３

３．設立年月日（法人に限る。）

法人の場合のみ、商業登記簿に記載されている設立年月日。

○○年○○月○○日

４．指定事業者事業実施計画（別紙）※別紙様式第３の４（別紙）「指定事業者事業実施計画書」を作成。
その他の添付書類・法人の場合…定款及び登記事項証明書またはこれらに準ずるもの
・個人の場合…住民票の抄本またはこれに準ずるもの- 1 -指定申請時に提出

申請書等記載例：法第 38 条

法人税等の特別控除

別記様式第３の４（別紙）（第13条関係）指定事業者事業実施計画書
１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容

日本標準産業分類を用いる（複数記載可）。

水産食料品製造業
資本金額 ○，○○○ 万円
従業員数

法人の場合のみ記載。

○○○ 人

２．事業の実施場所

・「1.」に記載した事業を行う事業所で、「4.」の労働者が勤務する住所（複数の場合は全て）。
・住所の後に必ず「（まちなか復興産業集積区域）」を記載。

石巻市○○○１－２－３（まちなか復興産業集積区域）
石巻市○○○４－５－６（まちなか復興産業集積区域）
３．指定事業者事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間

計画期間、有効期間とも、具体的な年月日または指定の日からの一定の期間（法第 38 条の場合は最長 6 年）のいずれか。

・指定事業者事業実施計画期間 ○○年○○月○○日～○○年○○月○○日（または「指定の日から６年間」）
・希望する指定の有効期間○○年○○月○○日～○○年○○月○○日（または「指定の日から６年間」）

４．東日本大震災の被災者である労働者の雇用に関する計画（１）指定事業者事業実施計画期間全体における予定雇用者数

総計 １５０人（２）年度別内訳（イ）１年度（ⅰ）予定雇用者数

小計 １００人「東日本大震災の被災者である労働者」 石巻まちなか再生特区で定められた産業集積事業を実施し、復興産業集積区域内に所在する事業所に勤務する、①または②のいずれかに該当する方。
① 平成 23 年 3 月 11 日において、特定被災区域（※）に所在する事業所に雇用されていた方。
② 平成 23 年 3 月 11 日において、特定被災区域（※）内に居住していた方。
（※）特定被災区域…石巻市など、宮城県内 35 市町村を含む、合計 227 の市町村。

（ⅱ）内訳
事業所所在地

予定雇用者数石巻市○○○１－２－３（まちなか復興産業集積区域）

６０人

石巻市○○○４－５－６（まちなか復興産業集積区域）

４０人

・事業所所在地…住所の後に必ず「（まちなか復興産業集積区域）」。
・予定雇用者数…雇用予定の雇用者数全員ではなく、被災者である労働者の予定雇用者数。

雇用予定者数の変更等があった場合、その都度、変更申請の届出が必要。

- 2 -申請書等記載例：法第 38 条

法人税等の特別控除（ロ）２年度（ⅰ）予定雇用者数

小計

５０人

（ⅱ）内訳
事業所所在地

予定雇用者数石巻市○○○１－２－３（まちなか復興産業集積区域）

３０人

石巻市○○○４－５－６（まちなか復興産業集積区域）

２０人
・3 事業年度以上の事業実施計画の場合、（ハ）、（ニ）、（ホ）と続ける（可能な範囲で可）。

…
５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額「1.」の事業の実施に必要な資金の見込額（按分等簡易な方法での算出も可）。

総計 ○○百万円（２）年度別内訳（イ）１年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計 ○○百万円（ⅱ）内訳
資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込○○銀行○○支店

○○百万円

銀行借入

○ ○ ○ ○

○百万円

個人借入

・資金調達方法見込…行借入・個人借入・自己資金・社債発行等。

（ロ）２年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計 ○○百万円（ⅱ）内訳
資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込○○銀行○○支店

○○百万円

銀行借入

○ ○ ○ ○

○百万円

個人借入

…

・3 事業年度以上の事業実施計画の場合、（ハ）、（ニ）、（ホ）と続ける（可能な範囲で可）。

- 3 -

指定申請時に提出

申請書等記載例：法第 38 条

法人税等の特別控除

別記様式第３の５（第10条関係）
指定要件に関する宣言書○○年○○月○○日
石巻市長 亀 山

紘 殿株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○ ○ ○ ○当社（私）は、東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定を申請するに当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第11条各号に掲げる指定事業者の要件に該当することを宣言します。

（参考）法第 38 条第 1 項の指定事業者の要件
東日本大震災復興特別区域法施行規則（抜粋）第 11 条 法第 38 条第 1 項の内閣府令で定める要件は、次に掲げるものとする。
1 指定に係る復興推進事業を行うことについての適正かつ確実な計画（指定事業者事業実施計画）を有すると認められること。
2 指定事業者事業実施計画が認定復興推進計画に適合するものであること。
3 指定に係る復興推進事業が円滑かつ確実に実施されると見込まれるものであること。
4 指定に係る復興推進事業を安定して行うために必要な経済的基礎を有すること。

- 4 -実施状況報告時に提出

申請書等記載例：法第 38 条

法人税等の特別控除

別記様式第３の１（第９条関係）復興推進事業に関する実施状況報告書○○年○○月○○日
石巻市長 亀 山

紘 殿株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○ ○ ○ ○東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定（○○年○○月○○日付け）を指定書（別記様式第 3 の 6）の指定（発出）年月日。

受けた復興推進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項において読み替えて準用する同法第37条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．事業の内容

指定書「(4)復興推進事業の内容」と同じ内容。

水産食料品製造業
２．事業の実施場所
石巻市○○○１－２－３（まちなか復興産業集積区域）

・指定事業者事業実施計画書（別記様式第 3 の 4(別紙)）「2.事業の実施場所」と同じ場所。
・住所の後に必ず「（まちなか復興産業集積区域）」を記載。

石巻市○○○４－５－６（まちなか復興産業集積区域）
３．指定事業者事業実施計画期間及び指定の有効期間

指定事業者事業実施計画書「3.指定事業者事業実施計画期間」と同じ期間。

・指定事業者事業実施計画期間 ○○年○○月○○日～○○年○○月○○日
・指定の有効期間○○年○○月○○日まで指定書に記載されている有効期限。

４．前年度における事業の実施状況
前年度における事業の実施状況については、別添資料○のとおり。
（別添資料○）１年度の営業報告書等
５．前年度における収支決算

前年度における貸借対照表及び損益計算書等を添付。

（別添資料○）１年度の貸借対照表及び損益計算書※貸借対照表及び損益計算書を作成していない個人事業者の場合

個人事業者で貸借対照表及び損益計算書を作成していない場合、収支内訳書または収支計算書等を添付。

（別添資料○）１年度の貸借対照表及び損益計算書

提出期限・法人の場合…事業年度又は連結事業年度終了後 1 ヶ月以内。
・個人の場合…事業年度（暦年）終了後 1 ヶ月以内（1 月 31 日まで）
。

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申請書等記載例：法第 38 条
６．東日本大震災の被災者である労働者の雇用に関する実績（１）指定事業者事業実施計画期間全体における雇用者数

総計 １５０人（２）年度別内訳（イ）１年度（ⅰ）雇用実績「東日本大震災の被災者である労働者」 石巻まちなか再生特区で定められた産業集積事業を実施
し、復興産業集積区域内に所在する事業所に勤務する、①または②のいずれかに該当する方。
① 平成 23 年 3 月 11 日において、特定被災区域に所在する事業所に雇用されていた方。
② 平成 23 年 3 月 11 日において、特定被災区域内に居住していた方。

小計 １００人（ⅱ）内訳
事業所所在地・事業所所在地…住所の後に必ず「（まちなか復興産業集積区域）」。
・雇用者数…雇用している雇用者数全員ではなく、被災者である労働者の雇用者数。

雇用者数

石巻市○○○１－２－３（まちなか復興産業集積区域）

６０人

石巻市○○○４－５－６（まちなか復興産業集積区域）

４０人

被災者である雇用者の名簿を作成し、給与等支給額の一覧表を添付。

（別添資料○）課税の特例の適用期間における雇用者の給与等支給額（別添資料○）雇用者が東日本大震災の被災者であることを証明する書類（ロ）

法人税等の特別控除証明する書類としての例① 平成 23 年 3 月 11 日において、特定被災区域に所在する事業所に雇用されていた方の場合→ 雇用契約書、源泉徴収票または労働者名簿等で、当時雇用関係があったことの分かる書類の写し など。
② 平成 23 年 3 月 11 日において、特定被災区域内に居住していた方の場合→ 雇用者の罹災証明書、運転免許証・公的保険証類の写し、住民票の写しまたはその他公的機関の発行する書類等で、当時居住していたことの分かる書類等の写し など。

年度（ⅰ）設備投資実績額

小計円

（ⅱ）内訳
事業所所在地

雇用者数

当該報告書は「報告対象年度」と「その前年度」の 2 年度分の記載が必要。
→（イ）が 4 年度の場合、（ロ）は 3 年度の実績額と内訳を記載。

７．資金の調達に関する実績（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額
総計 ○○百万円（２）年度別内訳（イ）１年度（ⅰ）資金調達実績額

小計 ○○百万円

（ⅱ）内訳

（ロ）

・資金調達方法…銀行借入・個人借入・自己資金・社債発行等。
資金調達先

資金調達額

資金調達方法○○銀行○○支店

○○百万円

銀行借入

○ ○ ○ ○○百万円

個人借入

年度

（ⅰ）資金調達実績額

小計円

当該報告書は「報告対象年度」と「その前年度」の 2 年度分の記載が必要。
→（イ）が 4 年度の場合、（ロ）は 3 年度の実績額と内訳を記載。

（ⅱ）内訳
資金調達先

資金調達額

資金調達方法・指定申請時から雇用予定者数の変更等があった場合、指定事業者事業実施計画書の変更届出をしたうえで、当該報告書を提出する。
※ただし、軽微な変更で「1.事業の内容」と「2.事業の実施場所」が同一の場合、変更の届出は不要。

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