入院・退院時の支援（在宅復帰に向けて）
病院

利用者 ・ 家族

入院前

介護支援専門員
入院時には介護支援専門員に連絡をする必要がある旨を説明

入院時の連絡がない場合のリスクを説明（レンタル品の実費負担など）

入院・通院に関わらず、病状説明時に介護支援専門員が同席できる旨を伝える

入院

利用者が入院した旨の連絡をする

直後
利用者・家族に、入院した旨を介護支援専門員に連絡するよう説明する

入院した旨を連絡
利用サービス中止の連絡かかりつけ医に入院の連絡（入院先と異なる場合）

病棟・地域連携室に在宅時の情報を提供することに同意する
在宅時の情報を受け取り、カルテに貼る病棟・地域連携室に名刺を渡し、在宅時の情報を提供する❢医療連携加算 150単位/月 （加算要件）
・病院、または診療所の職員に対して・当該利用者の心身の状態や生活環境等、必要な情報を・入院後、おそくとも七日以内に・情報提供を行う（手段は特定されていない）
・利用者１人につき月に１回まで（次月は再加算可）
・前月にサービス利用し当月のサービス利用がなく入院した場合は、介護保険サービスを利用した翌月10日までに情報提供を行った場合は、前月の給付管理時に加算担当窓口・担当者の確認と、病院側が対応しやすい時間帯の確認

本人・家族にわかりやすく病状・経過説明を行い、書面を渡す

病状、経過説明を聞き、介護支援専門員に伝える（必要ならば同席の依頼）

病状、経過説明を本人・家族、病院から聞く（同意が得られれば同席）入院した病院の特性を知り、理解する（急性期・回復期・維持期の対応など）

カンファレ
ンス

カンファレンスの開催を調整。家族・介護支援専門員への連絡と場所の提供

カンファレンスに提供するための資料を整理する（入院前のADL・家族の介護力・住環境・家族の不安点）

退院時の目標を明確にするため、病状説明や回復予測を含めて開催する
理学療法士・作業療法士も参加して、在宅復帰するためにどの身体機能に重点をおいてリハビリ支援をするのか検討する
ご本人の生活歴や趣味を医療者に理解していただくことで、生活リハビリに対する動機付けの支援をしていただけるよう情報を共有する

安定

在宅時に介護支援専門員が関わっていない方で、後遺症のために生活支援が必要と思われるときは、家族に介護保険制度の概略を説明し、認定申請を受けることと、介護支援専門員を選ぶことを提案する

病状が安定した時期に、定期的に面接し情報収集

退院時期に予測される身体状況を病院に確認する

退院時期に予測される身体状況を病院に確認する

退院時に予測される身体状況を把握した上で、在宅復帰意思の確認確認を行う

在宅復帰の意思確認をした上で、介護技術・医療行為の説明や指導を始める時期を検討する

病院に聞きたいことがある時は、事前に予約をする。病棟に行く前に詰所に挨拶する。

必要に応じて区分変更申請を行う（本人・家族・介護支援専門員に説明し、理解を得た上で行う）※介護保険病棟を持つ医療機関の場合

区分変更申請の意見書記入、及び、調査への協力必要に応じて区分変更申請を行う（本人・家族・病院に説明し、理解を得た上で行う）

区分変更申請の調査を受ける

退院時期の話が病院からあったら知らせてもらうよう本人・家族に話す

退院の話ができる状態になった時は知らせてくれるようお願いする

退院予定予測の連絡をする（目途が立った時点で。可能ならば1ヶ月以上前に）本人・家族に理解できるように退院時期を説明する（わかりやすい言葉で、大きな字で書いた書面を渡す）

退院予定の連絡をする（病院から話があったら直ぐに）

退院後の生活について考える。家族間で話し合う

在宅で必要とする介護技術、医療行為の説明と指導を行う。手順書・説明書の作成

介護技術、医療行為の必要性の理解、技術の習得

家族の不安解消（退院後の生活：在宅・施設入所・転院）とアドバイス（病院への質問など）

退院後に利用できる支援やサービスについて説明し、過剰な不安感を持たないように支援する

在宅復帰の意思を再確認（本人・家族それぞれに）

外出
外泊

外泊・外出の調整を行う

外泊・外出の日程等を連絡する

O T P Tが自宅に訪問し 在宅生活にあわせ介護保険外で使える地域の社会資源を把握する（車椅子や自宅までの移動に必要な特殊車両など）

O.T、P.Tが自宅に訪問し、在宅生活にあわせたリハビリを検討する

外出・外泊する

家族が習得・未習得の医療手技や介護技術を評価し、退院までの指導を再計画する

習った医療手技や介護を実践する

外出・外泊時に訪問して自宅での動作を確認
し、環境調整を検討する

外出・外泊で困ったこと、状況を伝える
リハビリ内容の検討、福祉用具の活用を説
明・フィッティング・住宅改修の検討と提案

転院・老健入所の必要性を検討。入院・入所希望ならば施設への情報提供

在宅生活をイメージしたリハビリをしてもらうよ
うに病院に具体的に依頼する在宅生活をイメージしたリハビリするリハ室で、実際の動作能力を確認する。レン
タル事業所と同行し、福祉用具のフィッティングを行う

家族が習得・未習得の医療手技や介護技術を評価し、介護支援専門員に情報提供する家族が習得・未習得の医療手技や介護技術を確認し、支援計画を検討する

退院前禁忌、注意、留意事項の説明（わかりやすく、具体的に）禁忌、注意、留意事項の確認
禁忌、注意、留意事項の確認

利用サービス（保険内外）の検討と提案、説明
利用サービス（保険内外）の選択・決定
利用サービス調整の開始

居宅サービス計画書原案の作成、関係機関への配布、本人・家族への説明

カンファレンス

退院カンファレンスの開催を調整。家族・介護支援専門員への連絡と場所の提供

退院カンファレンスの開催を関係機関（サービス提供事業所・在宅医・行政など）に連絡する

予後予測・緊急時の対応を確認する
予後予測を明確に提示し、本人・家族に分かりやすく書面にて説明する。
予後予測・緊急時の対応を確認・検討し、在宅支援用に書面に整理する。在宅支援の関係者に情報提供する
当事者が気付いていない危険性をはらむ問題については書面にまとめて情報提供する❢退院退所加算・（Ⅰ）400単位/月 入院または入所期間が30日以下の場合であって・（Ⅱ）600単位/月 入院または入所期間が30日以上の場合であって・病院等の職員と面談を行い・利用者に関する必要な情報の提供を求めること、その他の連携を行った場合・サービス利用を開始した月に算定する
・退院、退所日が属する月の翌月末までにサービスが提供されなかった場合には、当該加算は算定できな
い・退院、退所が延期した場合には、利用者の状態変化が考えられるため必要に応じて再度病院職員等と面談等を行い直近の情報を得る。ただし、状態変化がないことを電話等で確認した場合には面談等を行う必要はない。
・初回加算（150単位/月）を算定する場合は算定できない・情報提供書は介護支援専門員が記入することを前提としているが、病院職員等が記入することを妨げるものではない

居宅サービス計画書原案の検討を行う（担当者会議）

最終的なサービス調整・計画再立案など決定した退院日を伝える

退院

次回受診の確認、投薬の説明
家族の介助、または介護保険外で使える地域の社会資源を活用し、自宅に帰るサマリーの提供

本人・家族の体調や精神状態の確認

サービス利用状況の確認（モニタリング）

退院後の状況確認

≪提案≫ 退院支援をスムーズに行うために①
分からないことがあったとき気軽に相談してもらえる関係作りを日頃から心掛ける②
アセスメント力や面接技術について、スキルアップ研修への参加③
医療依存度が高い方の退院に訪問看護を活用する（訪問看護について病院が理解する）④
利用者に『入院時のケアマネ連絡票（県下共通様式）』を持ってもらう。
保険証や健康手帳と一緒に保管してもらい、入院先病院はそれを確認して連絡する
例）
が 入院した場合は、下記に連絡してください
私
私の在宅時のかかりつけ医は、の（病院名）
電話番号は（名前）です。

私の家族の連絡先は、（名前）
電話番号は（住所）です。

（続き柄）

先生です。

です。

私の担当の介護支援専門員は、の（事業所）
電話番号は（名前）です。

私の担当の民生委員は、さんです。
（名前）
電話番号は（許可を受けています）です。

です。