小児保健栃木第２7号 ２０10年３月

栃木県小児保健会

小児保健栃木 第27号
目
ご挨拶

次

栃木県小児保健会会長◯平成21年度栃木県小児保健会総会・研修会
講演 テーマ 『進歩と調和』
Ⅰ： 改めて知る最近の動向
１）「こどもの結核」
独立法人国立病院行政機構宇都宮病院小児科
２）「こどもの寄生虫症」
獨協医科大学国際教育研究施設
国際学術部熱帯寄生虫病センター
Ⅱ： より良い治療のために
１）臨床心理士の役割
自治医科大学とちぎ子ども医療センター
２）「病棟保育士の役割 ―こどもが安寧でいられる場所―」
聖路加国際病院
Ⅲ： 医療の進歩
ここまで治る小児の形成外科治療
獨協医科大学形成外科◯第56回日本小児保健総会（大阪市）の報告から被虐待児と精神疾患をもつ母との関わり：
継続看護を行うことにより在宅生活が可能となった２症例
獨協医科大学病院とちぎ子ども医療センター３階南病棟
ハイリスクで出生した医療ネグレクトの児の安全確保―継続した医療を受けるための地域との連携―
獨協医科大学病院 とちぎ子ども医療センター

杉田

憲一 …………１

影山さち子 …………３

千種

雄一 …………６

稲森絵美子 …………15
大野尚子 …………18

朝戸

裕貴 …………24

梁島

邦江 …………28

浅野有美子 …………31◯子宮頸がん撲滅への医療連携講演会から ……………………………………………………………35『小児疾患のキャリーオーバーの問題点』−連携医療の必要性−
獨協医科大学小児科 杉田 憲一 ……………36○栃木県小児保健会役員名簿 ……………………………………………………………………………38○栃木県小児保健会規約 …………………………………………………………………………………39○栃木県小児保健会会員の加入状況 ……………………………………………………………………41
○編集後記

ご

挨

拶
栃木県小児保健会会長

杉田憲一

栃木県小児保健会長を、前任の白石裕比湖会長から引き継ぎ、あっという間に２年が経過しました。
今年度は、事業報告のごとく７月に「進歩と調和」をテーマに研修会を開催しました。「ここまで治る小児の形成外科治療」という題で獨協医科大学形成外科教授

朝戸裕貴先生をお招きし、特別講演をしていただきました。多くの課題を熱く語っていただきました。また、今年度は、例
年９月に開催されていた栃木県母性衛生学会との合同研修会は中止となりました。しかし、11月に栃木県母性衛生学会、とちぎ思春期研究会およびグラクソ･スミスクライン共催で獨協医大を会場に開催しました。
今年度は、新型インフルエンザの問題が大きな話題でした。その予防としての、予防接種のあり方が話題を集めました。また、インフルエンザのほかにも、Hibワクチンに始まり、日本脳炎、パピローマワクチン（子宮頸がん）、肺炎球菌ワクチンなど予防接種の話題が多い１年でした。今後も多くのものが出番を待っています。われわれも、その意義を理解し、どう対処していくのかは早急に考えねばならないことと思います。
また、昨今の「デフレ経済による世界的不況」の報道に、何もかもに行き詰まり感を感じてしまうこのごろです。先日のNHKのニュースで慢性骨髄性白血病の内服薬が、医療費で負担できず
３割以上が継続困難を訴えているというものでした。小児の低年齢では、小児慢性医療など経済的補助がなされ、また病院、小児医療などに手厚い補助を政府もうたっていますが、決して安心して入られないように思われます。それにも増して、小児科医ないしはそれに関わるスタッフのやりがいを高めるには何か、改めて考えてみる必要があると思います。
本会は、医療に携わる多くの職種の方の集まりであり、うちに向かっては知識の習得に役立つものであり、外に向かっては、それを実践していくもののであると考えています。より良い意見を発信できる会として、新年度から新しい会長のもとで益々発展していくことを願っています。

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平成21年度栃木県小児保健会総会・研修会のご案内
栃木県小児保健会会長
杉田 憲一
日時：平成21年７月４日（土）午後12時30分 受付開始
会場：獨協医科大学臨床研究棟 10階講堂
下都賀郡壬生町北小林880 TEL：0282−86−1111（代）＊＊＊プログラム＊＊＊１）総会
13：00〜13：30
1．会長あいさつ（1）議長選出（2）平成20年度事業報告（3）平成20年度決算報告・監査報告（4）平成21年度事業計画案（5）平成21年度予算案（6）役員選任
シンポジウムに先立って 栃木県保健福祉部こども政策課
２）講演 テーマ 『進歩と調和』
Ⅰ：改めて知る最近の動向
13：30〜14：30

司会

課長

池田

清貴

獨協医科大学小児科

福島啓太郎

独立法人国立病院行政機構宇都宮病院小児科「こどもの寄生虫症」
獨協医科大学国際教育研究施設 国際学術部熱帯寄生虫病センター

影山さち子「こどもの結核」

14：30〜15：30

Ⅱ：より良い治療のために司会

自治医科大学小児科

千種

雄一

山形

崇倫

「臨床心理士の役割」「病棟保育士の役割

Ⅲ：医療の進歩

自治医科大学とちぎ子ども医療センター―こどもが安寧でいられる場所―」
聖路加国際病院

15：35〜16：20

司会

獨協医科大学小児科

稲森絵美子
大野

尚子

杉田

憲一

「ここまで治る小児の形成外科治療―」獨協医科大学形成外科

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朝戸裕貴

小児の結核診断・治療・予防について
国立病院機構宇都宮病院

1962年には小児結核の新規登録患者は62，325名を数えていたが、順調に減少し、2005
年以降は100名前後となっている。しかし2005年以降減少のスピードは鈍り患者数時横ばいの状態となっている。重症の結核性髄膜炎については2006，2007年とも報告はない。
また山梨、和歌山、島根、徳島、愛媛の5県では最近3年間の小児結核の発生はゼロとなっている。

2007年の新規登録患者数から小児の結核感染症の特徴をみると、全症例に対する肺門リンパ節結核の割合が大きく、結核性胸膜炎の割合が小さいことがわかる。

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小児科

影山さち子

小児の結核についての対策は学校でのⅩ線
検診と、ツ反・BCGの定期接種を柱に行われてきたが、2003年から小中学校の検診が問診中心となり、各地区の学校結核対策委員会の判断によ、り精密検査等がおこなわれるよ
うになった。
また2005年4月からBCG接種時期と方法が変更になり、生後3ケ月から6ケ月までに直接接種（市町村により医師の診断があれば1歳まで公費）をおこなうことになった。生後3ケ月以降としたのは、重症免疫不全症の児への接種をさけるためとされている。結核性髄膜炎などの重傷結核感染症を予防するため、この期間の中でなるべく早い時期に受けることが推奨されている。

潜在性結核感染症の発症予防にはINH単独投与（副作用がみられた場合はRFP単独投与）が行われる。肺結核（肺門リンパ節結核を含む）、リンパ節結核では年齢、病状等によりINH，RFPにPZAまたはSM，EBを併用し初期２ヶ月治療し、その後4〜6ケ月INH，RFP
治療がおこなわれる。結核性髄膜炎では長期の治療が必要となる。

BCG種を効果的におこなうためには技術を要するため、接種方法についての研修やなどによる評価もおこなわれている。

BCG接種前にこのような現象について十分に説明し、この現象が疑われた場合は受診するか、写真などで記録し後日受診時に見せてもらうようにすると、確認が容易になる。

予防接種としてのBCGは結核感染率の低い国ではおこなわれていないが、乳幼児期の重症結核感染症に対する予防効果は認められているため、我が国では予防接種法により接種が勧奨されている。2005年4月からツ反を行わず生後3ケ月以降6ケ月までに接種をおこなうと定められた。接種率については6ケ月
までに90％以上とすることが目標とされているが、達成されていない地域もある。2007年の新規結核登録患者の約3分の1はBCG未接種であった。

当院で2005年から2008年に経験した小児の結核症例は年度により例数はばらつきがあるが、初感染結核または潜在性結核感染症例が7例、肺門リンパ節結核、頚部リンパ節結核が各1例であった。頚部リンパ節結核症例は外国籍（ペルー人）で、本国に在住時に感染-4-したと考えられた。肺結核の1例は父が発症後の経過観察中に母も発症し、その後本人も発症した。BCG未接種は0・4歳の4例であった。

当院経験例全19例中の感染源は11例が父または母、4例が祖父母、2例がその他親族だった。15例の感染源でG4号以上の排菌があり、培養のみ陽性は2例であった。発見方法は家族検診による17例以外はBCG接種時コッホ現象がみられた1例と著明なリンパ節腫脹を
主訴に他院を受診後紹介受診した1例だった。
いずれの症例も治療後は初感染結核、潜在性
結核感染症では発症せず、その他症例も順調な経過で完治した。
現在小児の結核は発症数の減少はみられているが、発症すると致命的となることもあり、また成人の結核対策の失敗の指標となることから、正しい診断と早期の治療が望まれる。

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こどもの寄生虫症
獨協医科大学-6-

熱帯病寄生虫病室

千種

雄一

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よりよい治療のために「臨床心理士の役割」
自治医科大学とちぎ子ども医療センター 臨床心理士

稲森絵美子

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星子真美

山田莉沙

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病棟保育士の役割
こどもが安寧でいられる場所
聖路加国際病院

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大野

尚子

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ここまで治る小児の形成外科治療
獨協医科大学形 成 外 科 は 英 語 で Plastic andReconstructive Surgeryと呼ばれ、主に軟部組織の再建（修復）を行う外科学の一分野である。
そして身体各所の組織を他の部位へ移植あるいは移動する自家組織移植の技術をもとに、機能の再建と形態の修復をはかり、患者の生活の質（Quality Of Life）を向上させることを目的とする。

形成外科

朝戸

裕貴

形成外科が取り扱う主な疾患を大別すると、
まず先天性の体表異常（いわゆる先天奇形）、外傷や熱傷、腫瘍およびその再建、美容外科、他科との関連疾患（顔面神経麻痺など）ということになる。

先天性体表異常には図のごとく多くの種類がある。このうち口唇口蓋裂は約500人に1人の頻度で発生率が高く重要であるため、解説を加える。小耳症は発生率は口唇口蓋裂の10分の1以下であるが、当科がもっとも専門分
野としているもので、後に詳述したい。その他に先天性の眼瞼下垂や顔面神経麻痺、四肢においては合指（趾）症、多指（趾）症などの手足の先天異常、臍ヘルニア（いわゆる出べそ）、漏斗胸などの体幹の先天異常がよく見られる疾患である。

したがってその取り扱う分野は幅広く、ある特定の器官のみでなく身体各所を取り扱うこととなり、一般外科、整形外科、耳鼻咽喉科、皮膚科、口腔外科などの科と重複する領域もあるため、形成外科の扱う疾患をひとことで表すことは難しい。

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口唇裂・口蓋裂にはそれぞれの単独例や顎裂を含めた合併例など、様々な病態がある。
すべてを乳児期に一度に修復することは後の上顎骨発育に悪影響を及ぼすため、手術は部
位ごとに3期に分けて行われるようになってきている。
まず口唇裂に対しては生後3ヶ月あたりの時点で手術が行われる。もっとも外見上目立つ部位を修復するとともに、口輪筋の連続性を再建して哺乳動作ができるようにすること
が手術の主目的である。
口蓋列に対しては生後1歳から1歳半あたりの手術が適切である。この時期は言語を獲得し始める時期であり、口蓋裂による鼻咽腔閉
鎖機能不全を修正して正常な言語発達をうながすことが主目的となる。
これに対して顎裂の閉鎖は直接上顎骨への侵襲となるため、9歳ないし10歳ごろまで待機して、裂隙に海綿骨を移植して充填する手術を行う。この前後がちょうど乳歯から永久歯へ生え変わる時期であり、矯正治療の効果が大きい。
このほかに鼻の修正や瘢痕の修正などの手術が必要な場合もある。
このように口唇口蓋裂は長期にわたって経過観察を必要とし、適正な時期に適切な治療を行うことがもっとも重要である。また治療には形成外科、小児科、矯正歯科、言語聴覚士などを含めたチーム医療が必要となってく
る。

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小児の熱傷は適切な治療が行われないと後に高度の瘢痕拘縮をきたす場合がある。とくに熱傷はその深度判定が重要である。
熱傷はその深度によってⅠ度熱傷、浅達性Ⅱ度熱傷、深達性Ⅱ度熱傷、Ⅲ度熱傷に分類される。このうち、損傷が真皮の深部に及ぶ
深達性Ⅱ度熱傷や皮膚全層におよぶⅢ度熱傷
については遊離植皮術の適応となる。Ⅲ度の熱傷になると熱傷表面は蒼白となり無痛である。保存的治療のみでは上皮化はほとんど期待できない。

先天性の母斑や皮膚腫瘍（いわゆる「あざ」）には様々な種類がある。そのあざの色調によって種類が分けられるが、黒あざと呼ばれるものの多くは色素性母斑（母斑細胞母斑）である。青あざで有名なものに、思春期以降明瞭となってくる太田母斑がある。茶あざでは扁平なしみのように見える扁平母斑がよくみられる。赤あざとよばれるものは血管腫であり、地図状に拡がる単純性血管腫、皮下に広がる海綿状血管腫のほかに、乳幼児期に増殖
後消退傾向を示すいちご状血管腫がある。
これらの母斑・血管腫に対して、一部のものにはレーザー治療が有効であるが、いまだ完全な治療法はない。症例に応じて切除・植皮術や血管腫に対して硬化療法などが行われている。

腫瘍切除後などの広範囲欠損に対して、離れた部位から血管付きの組織を移植して動静脈を血管吻合する術式（遊離組織移植）は、
最近ポピュラーな術式となっている。これは顕微鏡下に直径1mm前後の血管を吻合する技術を要し、難度は高いが安定した成績が得られている術式であり、当科においても数多く行われている。小児の悪性腫瘍切除後の再建にもこの技術が応用されて、切除後の変形や機能低下を最小限にとどめることが可能となってきた。

小耳症は6000人から10000人に1名という頻度で発生する先天異常で、欧米人に比べて日本においては発生率が高いことが知られている。男性のほうが女性に比べて多く、右側にやや多く発生する。両側小耳症は全体の約10％である。残存部分の形態によって耳垂型、小耳甲介型、耳甲介型、無耳症、非典型型に分けられるが、耳垂型が最も多く次いで耳甲介型が多い。

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耳をつくるためには軟骨が必要で、肋軟骨を移植して耳の形態を作製する方法が標準的である。肋軟骨から十分な耳の形態を作製す
るには、少なくとも患者が10歳前後になるまで待機してから手術を行う必要がある。幼児期に手術を行った場合、採取する肋軟骨の本数が多く必要で、後の胸郭変形も強くなる。
肋軟骨移植術は、3本の肋軟骨から耳介形態（フレームワーク）を作製して耳介部に移植する。約半年待機してから、移植した再建
耳介の後方を側頭部から挙上して後面に植皮を行う。この2回目の手術の際に、症例によって当科では耳鼻科との同時共同手術として外耳道形成術を行う術式を開発して行っている。

とくに両側小耳症の場合は、ヘッドホン型の骨導補聴器を常に装着して生活している患者がほとんどである。これを耳介部にはめこむ気導式補聴器に切り替えることができれば患者のQOLは大きく向上するため、両側小耳症においては積極的にこの共同手術を行うこととしている。
片側小耳症の場合は、側頭骨CTで中耳の発育がよく、本人家族が希望する場合について
本術式を採用している。

耳鼻咽喉科にとっては良好な術野で外耳道形成が行える、形成外科にとっては輪郭がよりはっきりする、という利点があるが、この術式のもっとも大きな利点は、患者にとって、2つの内容の手術が同時に1回で行うことができる、という点である。
形成外科と耳鼻咽喉科の両科が同時共同手術を行うことによって、小耳症についても機能再建と形態再建の両立が可能となった。
詳細については成書（「小耳症・外耳道閉鎖症に対する機能と形態の再建」朝戸裕貴、
加我君孝、編、金原出版）を参考にされたい。

最後に獨協医科大学形成外科学教室の概要を紹介し本稿を終えることとする。司会の労をおとりいただきました獨協医科大学小児科
杉田憲一教授に深謝いたします。

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被虐待児と精神疾患をもつ母との関わり
継続看護を行うことにより在宅生活が可能となった２症例
獨協医科大学病院

梁島邦江とちぎ子ども医療センター

川上有美

はじめに
近年、被虐待児の入院患者の割合が多くなってきている。そのため、病院では、入院時から虐待のことを念頭に入れて親子関係を観察し、情報を収集している。そのうえで信頼関係を築ける関わりが必要となってくる。今回、地域と連携を図り、在宅退院となった２症例より病棟看護師の役割を見出したのでここに報告する。
症例１
１．家族状況
9ヶ月男児。病名：体重増加不良。
母は、境界型人格障害で他院精神科通院中。
父は、詳細不明。姉2人（異母）は、母親による育児が困難なため、乳児院に入所している。
２．母親の特徴
・患児のことよりも、自分の事を優先する。
・自分の職業やパートナーの職業をはっきりと答えない。定職についていない。
・些細なことできれやすく、喜怒哀楽が激しい。
・都合が悪くなると、自分の病気を引き合
いに出して言い訳をする。
・育児能力が低い。
・関心を自分に向けたがる。すなわち、育児の話をしたがらない。
３．入院までの経過
1ヶ月検診では、特に問題がなかった。その後、哺乳後の嘔吐が頻回であると、当院受診した。哺乳指導を行い、念のため再診を促した。
『交通手段がない』『体調が悪い』といい再診を拒否したが、姉２人の育児放棄をしたこともあり、ＭＳＷ介入し、再来日の約束をして帰宅した。 しかし、生後2ヶ月時の再診時、体重増加不良にて入院した。
４．母との関わり
１）入院中①入院当初は、母の面会がなく、連絡を取

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栃木茂子

３階南病棟

生井郁子

って面会を促した。それでも、病気を理由に1回/週の面会に訪れる程度であった。しかし、面会時に、次回面会の必要性を説明することで、面会回数は多くなっていった。
②その後、離乳食が開始され、体重の増加も順調であったので退院が許可された。母
親の希望もあり自宅に退院することになった。患児は、胃食道逆流症があり、食事にとろみをつけて摂取させていた。そのため、母・祖母にとろみのつけ方、介助方法を看護師立会いのもと行った。加えて、育児指導を開始した。
③育児の知識が少なかったため、パンフレットを作成し説明し、説明が理解できたら、サインをもらうようにした。また、試験外泊を繰り返し行った。
④母親は、感情の起伏が激しく、些細なことで大声をあげたり、取り乱したりするので、説明時やその他で接するときは、看護師は勤めて冷静な態度で接するようにした。
２）退院後
再診時には、病棟担当看護師が立ち会い、在宅での育児の状況を確認した。再診時に、母親が担当看護師との再会を希望し、育児についての不明点を質問する姿がみられた。母親は、泣いている児を抱っこしたり、あやしたりする姿も見られるようになった。次の再診日の約束をし、現在も在宅生活を行っている。
症例２
１．家族状況
12歳男児。病名：脚気。
母は代理人ミュンヒハウゼン症候群。父とは別居中。
２．母親の特徴・対人恐怖症があり、特に男性を苦手としている。人に、好き嫌いがあり、自分が苦手と感じたら徹底的に排除しようとする。

・患児と離れるのを恐れ、また医師や看護師が患児と会話する時には、必ず傍にいて聞いている。
・話の内容などは、メモに残し夜間まとめている。
・買い物に行く時間を決めており、毎日同じ時間に買い物にでかける。一回に食べきれないほどの量を購入してくるなど、
買い物依存症がある。
・緊張すると、指を触り始める。
・自分で言えないことは、夫に伝達し夫が代弁していた。
３．入院までの経過「患児には食物アレルギーがある」と言い、過度の食事制限をして、低栄養状態、低体重となった。入院を勧めるが、医療不信や子どもと離れることができず拒否。一度帰宅する。
その後、体力低下、歩行困難、意識障害を起こし緊急入院となった。
４．母との関わり
１）入院中①母親には主治医と担当看護師が中心に対応した。母は治療内容などを再三確認し、納得できないことは、主治医に抗議した。
そのため内服や注射・検査に関しては、指示内容や記事を印刷して母親に手渡した。
②母からの訴えに対する返答は、主治医に相談し内容を統一してから対応した。カンファレンスを随時設け、スタッフ間で共通理解を図り、統一した対応をした。
③男性の入室は主治医のみ。教授回診も拒否した。教授回診時は病室前で看護師が病状を説明して回診を終了した。終了を母子に伝えると、安心して病室から出られ、患児を病室に１人にすることにも不安がなくなり、売店にいくこともできた。
④患児は筋力が低下しており、リハビリテーションを開始したが、母親はRHを好まず、母自身が中止してしまった。
⑤入院期間が長くなり、母子共にストレスを訴えたが、退院後、食事療法が継続されない恐れがあるため、子どもの生活全体について父を交えて話し合った。この段階にても、母は自分の子育てを問題と感じてはいなかった。父方実家に同居することとし退院を許可した。退院に際しての食事面・日常生活について説明をメモをとって納得

した。
２）退院後
再診時には、診察室ではなく、面談室でMSW・担当看護師が立会い、体重測定を行い、日常生活について話をした。現在まで、
毎月、外来通院することができている。
【２症例の対応法の共通点】
・虐待の可能性があると判断し対応した。
・母に精神疾患があり、対応に困難があった。
・入院中は、担当看護師が中心となり対応し、主治医と共にカンファレンスを行い対応の統一を図ったことで信頼関係を築くことができた。
・児童相談所・保健師・教育委員会が在宅環境の情報収集をし、病院は虐待を裏付ける病態の診断を進めながら、一方で、母親との信頼関係を保つことを心がけた。
定期的に話し合いを行ったことで、一貫した方向性で対応できた。
・母親は、自分に否があることは容認しがたい様子が見られたたために、何かにつけて反発する様子があった。母子分離を避けたい為、特に『児童相談所』との言葉に敏感であり、言動に配慮が必要であった。
・母親の異常と思われる行動にも、看護師には冷静な判断が求められた。
・看護師は、母親の精神疾患の理解を深め、一貫した態度で対応をした。
・問題が発生したときの、対処方法を事前にシュミレーションした。
・外来受診時には、担当看護師とMSWが診察に立ち会ったことで、母親が安心して在宅生活の話をすることができた。
・再診日に、「次回も待っていると」声かけをすることで、外来通院が継続された。

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考 察
１．精神疾患をもつ母親の性質を把握し接することで、母親の不安を増強させない関わりができた。
２．担当看護師を中心とし統一した関わりを持つことで、信頼関係が築けた。
３．症例１は、育児能力・養育能力が低い親であったため、育児指導時に、在宅における育児不安を訴えるようになった。
母は、在宅での育児の実践により、児に対する愛着が形成された。
４．症例２が、自宅退院できた要因は、祖父
母と地域の協力体制を整えたことである。
児と離れたくないという母の意志を尊重することで、母の精神の安定に繋がったと考えた。
５．外来再診時は、入院中の担当看護師が、関わることで、在宅生活中の育児不安やス
トレスを軽減させる役割が果たせた。
６．地域と病院の連携を強化することで、自宅での生活が可能となった。
７．担当看護師・医師・MSWとの信頼関係が築けた事で、安心感を持って外来通院の継続ができた。

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まとめ
母親の性格を把握し、スタッフが統一した態度で接することが、母の不安を増強させないことに繋がり、信頼関係を築くことができた。また、入院中から地域との連携をもつことで、在宅生活に向けて、環境を整えることができ、統一した方向性で関わることができた。さらに、医療従事者と母との信頼関係は、病院との繋がりとなり、母子関係の観察ができ、虐待の早期発見・防止に繋げることができたと考えた。
参考文献
１）林公一：境界性パーソナリティ障害 患者・家族を支えた実例集、保健同人社、2007．
２）杉山登志郎：子ども虐待という第四の発達障害、学研、2007
３）阿保順子・粕田孝行：境界性人格障害患者の理解と看護、精神看護出版、2008．

ハイリスクで出生した医療ネグレクトの児の安全確保―継続した医療を受けるための地域との連携―
獨協医科大学病院

浅野有美子【はじめに】
医療技術の発達により難治性疾患の生命予後は飛躍的に改善している。しかし、その反面、障害を持って成長する児が増加しているのが現状である。このような児の問題の1つ
として、医療虐待の危険の頻度が高いことである。そのため、このような児に対しては、病院を退院した後も長期わたって、地域と連携しての継続したフォローが必要不可欠となってきている。走することによって、虐待の防止や早期発見に役立つことも少なくないからである。
今回、ポッター症候群の児を家庭で育児したいと希望した、複雑な家庭環境にある母親に対し、地域の保健センターと連携をとりな
がら継続看護をした我々の経験を報告する。
１．目的
入院時から退院、そして外来での看護、および結果的に保護入院までの経過を明らかにし、問題点を検討する。
２．患者紹介当病棟入院時。生後４か月、男児。
ポッター症候群（難聴を合併し補聴器外来で経過観察中）。

図１．家族構成とちぎ子ども医療センター

尾島和美

a久敦子

ポッター症候群とは・肺の低形成を伴う腎臓の形成不全
・新生児期の呼吸困難、血行動態不安定、浮腫と特有な顔貌、呼吸不全ないしは腎不全により予後不良。
治療は対症療法。時に、透析、腎移植など。
家族構成
母(42歳)、義兄(姉の夫) 、異父姉(24歳) 、姪(5歳)・甥(4歳)・甥(3歳)。生活保護を受け
ている。
３．経過
37週2644ｇで出生した。出生直後より肺低形成、呼吸障害、低形成腎の問題があり、ポッター症候群と診断された。その後、在宅ケアに向けて育児や服薬指導を計画した。しかし、母親は自身の体調不良や家族の病気を理由に来院回数は予定の半分以下であった。それでも、来院時は、一般的な育児の手技・内服の方法・育児上の注意点を繰り返し指導した。試験外泊も行い育児に慣れるようにした（病棟、医療相談部カンファレンス実施）。しかしながら、複雑な家庭環境と母親の状況か
ら育児困難を考え、平成20年4月児童相談所
へ通告した。
そのうえで、家につれて帰りたいという母親の強い希望から、生後６か月時退院しての在宅療養となった。そのため、退院前には、当院のＭＳＷ・小児科外来、地域の保健センターが連携し、より良い継続した観察・看護が受けられる体制をとった。具体的には、看護師、MSW、保健師、県の生活保護担当者、町の生活保護担当者でカンファレンスを何度か実施した。また、母親には、定期的な訪問看護を受けることを約束した。
退院後の外来受診日には、担当看護師は必ず診察に同席し、児の状態の観察、母親から情報を収集した。加えて、看護師は、その都

-31-

-32-

度指導・アドバイスをし、そのことを看護記録を残した。また、その結果を地域・医療相談部の担当者に伝え、情報交換し、現在の家
庭環境の把握に努めた。
しかしながら、退院1週間後、高血圧を認
め、体重増加も不良のため大事をとって入院となった。血圧も安定し、体重増加も良好で、10日後退院した。

その後、7回の外来受診があった。しかし、徐々に定期受診時に来院しなくなり、地域保健師と他の連携の中で、事前連絡後の家庭訪問を一度も受けていないことからも医療ネグ
レクトと判断した。９か月時から児童相談所
が直接、介入した。その後、母親からの同意を得て11ヶ月時に乳児院へ転院した。

図2.母親の言葉と関わった関係者【考察】
外来治療を希望した母親の継続看護を行ったが、それを可能にすることはできなかった。
その理由は定期受診をしなかったこと、訪問看護を断り続桁ことが大きな要因であった。
そのような状況で、母親が在宅を希望した理由は周囲の目気にしていること、生活保護を受け続けることにあった。しかし、母親の生活の現状および母親を取り巻く環境は、児を育てていく環境にはなかった。
その中で、生命の危機もあった児を、不幸な結果に至らずに保護できたことは一つの成果と考えている。訪問看護を一度も実施することができなかったのは、母親が居住地を偽っていたためである。そんな状況で、危機的状況に陥る前に保護し、児の安全を確保することができた理由は、以下の2点と考えた。
第１は、児の出生前からＭＳＷが関わり、早い段階から地域とのネットワークが作れた。
第２は、MSWを通し、地域・外来・病棟のスタッフ間で情報を共有して連携を図った。
堀田も地域と医療における連携について１）「虐待を未然に予防するには家族の生活の危機をいち早く予測し、対策を検討することである。」「家族機能をアセスメントし、タイムリーに支援を展開していくためにはできるだ
け早期に家族との関係を築いていく必要がある。そのためには出産直後に医療機関から連絡があることは極めて重要である。」と述べている。今回、母親の居住地の把握が我々には困難であった。しかし、母親が生活保護を受けていたことから、児の出生前から母と地域とのつながりはあったため、地域と連携することで、ネットワークが作りやすかった。
また看護師の関わりとして①当院MSWを通して地域と情報交換を行い、現在の家庭環境の把握に努めた。②医療スタッフ間で情報を共有し、問題発生時に直ぐに対応できるようにした。③外来受診日は必ず診察に同席し、看護記録を残して問題点を見出した。④児の状態の観察、母親からの情報を収集し、その都度指導、アドバイスをした。このように情報を共有しアセスメントした事で児の安全が確保できたといえる。

-33-

【今後の課題】
１．ハイリスクで出生した児・家族の場合、早期に地域との連携を図り、継続的な関わりがすぐに行えるようなネットワーク作りをしていく必要がある。
２．児の安全を守るためには関わるすべての人が情報を共有し、児・家族の状況を観察して判断をする能力が必要である。
【引用文献】
１）堀田邦子：地域と医療機関における連携―周産期虐待予防ネットワーク活動.小児看護32：649.2009．
【参考文献】
１） 楢木野裕美：子ども虐待における看護職 間 の 連 携 の あ り 方 . 小 児 看 護 32.
2009．
２） 上野昌江：児童虐待予防における保健師の役割と医療・地域との連携. 小児看護
32. 2009．
３） 風間敏子：総合病院における地域医療連携. 小児看護32. 2009．

-34-

＝子宮頸がん撲滅への医療連携講演会＝日

時：平成21年11月６日（金）17：30〜19：30

場

所：獨協医科大学〒321−0293

関湊記念ホール

栃木県下都賀郡壬生町北小林880

ＴＥＬ：0282（86）1111

プログラム
司会進行
17：40

18：10

18：40

主
後

獨協医科大学医学部

小児科

教授

講演Ⅰ『小児疾患のキャリーオーバーの問題点』−連携医療の必要性−
獨協医科大学医学部 小児科
教授

杉田

憲一先生

杉田 憲一 先生

講演Ⅱ 『今、若者に求められる性の健康教育手法』−対岸の火事ととらえられている性感染症を、如何に身近なものにとらえさせられるか？−
自治医科大学 公衆衛生学講座 教授 高村 寿子

先生

講演Ⅲ 『子宮頸がん予防ワクチン』
自治医科大学 産科婦人科学講座

先生

教授 鈴木 光明

催：グラクソ・スミスクライン（株）
援：栃木県小児保健会 栃木県母性衛生学会 とちぎ思春期研究会-35-小児疾患のキャリーオーバーの問題点−連携医療の必要性−
獨協医科大学キャリーオーバーとは、「こどものときに発病した慢性の病気」または「治癒しても病気から発生した合併症などの問題」を思春期や成人に持ち越すことをいいます。実際に、慢性疾患の50％以上が当てはまります。このような場合いかに医療に関わっていくかは、大変重要なことです。
キャリーオーバーとなる主な病気：先天性心疾患，胆道閉鎖症，直腸肛門奇形，先天性
代謝異常，小児がん，慢性腎疾患，気管支喘息，膠原痛，1型糖尿病，潰瘍性大腸炎，てんかん，筋ジストロフィーなどがあります。この観点から「成育」という言葉が生まれ、「国立小児病院」は、「国立成育医療センター」になりました。「成育」とはキャリーオーバーを考慮した医療体系で、「成育医療」は胎児期・乳幼児期から子どもと家族の将来をも見据えての、総合的、継続的な意味します。
心理・社会的問題：小児科から内科へ移行した場合の主治医との関係、進学・就職、結婚・妊娠・出産など。その対応は、医療に関係したもののみでなく、その支援は、家族関係（母子関係や同胞の関係）、学校生
活（学力･体育、友人関係、教師との関係）、
地域の人々との関係、職場における人間関係などを含んでいます。

-36-

小児科

杉田

憲一

小児がんの場合：成人に至ってからの病名説
明、再発、治療に伴う合併症（晩期障害）、二次がん（新たながん）の発症に対する不安など。
外科系疾患の場合：直腸肛門奇形などでは、性の問題、異性とのつきあい、将来への悲観などがあります。
キャリオーバーの現時点での問題点：次のようなものがあります。①患者側要因：社会的に未熟、小児医療提供者への依存性、成人医療者への不信生まれやすい。②家族側の要因：①患者に対する過保護的な対応。
②疾患の重症度への過剰な認識。③医療提供者への過度の要求。③小児医療者側：自己過信、患児や家族との感情的な強過ぎる
絆、成人医療提供者への不信、移行プログ
ラムの欠如。④成人医療者側：キャリオー
バー症例への興味の欠如、患者の気持ちへの無理解、先天性疾患への知識の欠如などがある。

今回は小児がんについて発表した。内容は以下のようである。

-37-栃木県小児保健会役員名簿（平成21年度）-38-

栃木県小児保健会規約
第１章 総
則
（名称）
第１条 本会は栃木県小児保健会と称する。
（目的）
第２条 本会は小児保健に関する調査研究、
知識技術の普及向上をはかり、もって小児の保健及び福祉の増進に寄与することを目的とする。
（事業）
第３条 本会は前条の目的を達成するため次の事業を行う。
１ 小児保健に関する調査研究
２ 学会、講演会等の開催
３ 機関誌等の発行
４ その他、本会の目的を達成するために必要な事業
第２章 会
員（組織）
第４条 本会員は正会員と賛助会員とをもって組織する。
２ 正会員は本会の趣旨に賛同して入会したものとする。
３ 賛助会員は本会の事業を賛助するため入会したものとする。
（会員）
第５条 正会員の年会費は1,000 円とする。
２ 賛助会員の年会費は１口10,000円とし、１口以上とする。
（入会）
第６条 本会に入会しようとするものは、別に定める入会申込書に会費を添えて、本会の事務所に申し込むものとする。
第３章 役 員 等
（役員）
第７条 本会に次の役員をおく。
会 長 １名副会長 ３名理 事 若干名（うち常任理事若干名）
監 事 ２名（選任）
第８条 理事及び監事は正会員の中から総会において選任する。
２ 常任理事は、理事の互選による。
（職務権限）
第９条 会長は、本会を代表し会務を総理する。
２ 副会長は、会長を補佐し、会長に事故がある時は、あらかじめ会長が定めた順序によりその職務を代理する。
３ 理事は、理事会を組織し、会務を執行する。
４ 常任理事は会務を分掌する。
５ 監事は、会計を監査する。
（任期）第10条 役員の任期は２年とする。ただし再任を妨げない。
２ 役員に欠員を生じたときは、理事会
においてこれを補充する。
３ 補充により就任した役員の任期は、前任者の残任期間とする。
（顧問）
第11条 本会に、顧問をおくことができる。
２ 顧問は、理事会の推薦により会長が委嘱する。
３ 顧問は、会長の諮問に応じて意見を述べ、本会の事業を援助する。
第４章 会
議
（会議）
第12条 本会の会議は、総会及び理事会とする。
２ 総会は毎年１回開催する。ただし、会長が特に必要と認める場合には、臨時総会を開くことができる。
３ 理事会は必要に応じて開催する。
（議決事項）
第13条 総会は会員の半数以上の出席をもって構成し、次の各号に掲げる事項を決議する。
１ 事業計画及び予算の決定
２ 事業報告及び決算の承認
３ 規約の変更
４ 前各号に掲げるもののほか会長または理事会が必要と認める事項
２ 理事会は理事の半数以上の出席をもって-39-

構成し、次の各号に掲げる事項を議決する。
１ 総会の議決した事項の執行に関する事項
２ 総会に付議すべき事項
３ 総会から委任された事項
４ 前各号に掲げるもののほか、総会の議決を要しない会務の執行に関する事項（議長）
第14条 総会の議長は、会長又は、会長があらかじめ指定した者が総会の承認を得てこれにあたる。
２ 理事会の議長は会長がこれにあたる。
（議決）
第15条 会議の議事は出席構成員の過半数の同意をもって可決し、可否同数の場
合は議長の決するところによる。
第５章 事 務 所 等（事務所）
第16条 本会の事務所は、会長のもとに置く。
（事務局）
第17条 本会の事務を処理するため事務局を置く。
２ 事務局の職員は会長が委嘱する。
第６章 会
計（費用負担）
第18条 本会の運営に要する費用は会費、寄附金及びその他の収入をもってあてる。
（会計年度）
第19条 本会の会計年度は毎年４月１日に始まり翌年３月31日に終わる。
第７章 雑則（規約外事項）
第20条 この規約に定めるもののほか、必要な事項については会長が別に定める。
附１

則
この規約は昭和49年11月29日から適用する。
附則
２ この規約は昭和53年６月24日から適用す
る。

-40-

附
３

則
この規約は昭和60年４月１日から適用する。
附則
４ この規約は平成４年６月20日から適用する。
附則
５ この規約は平成６年７月２日から適用する。

栃木県小児保健会会員の加入状況（平成22年3月31日現在）

387名

a正会員

142名
2名
88名
114名
5名
3名
12名
21名

医師
歯科医師
保健師
看護師
助産師
栄養士
教諭・養護教諭
その他

謝辞本会の運営に対し多くの企業の補助、ご寄付、ご協力をいただきました。ここに社名を挙げて厚く御礼申し上げます。

エーザイ（株）小野薬品工業（株）

キョーリン製薬（株）

協和発酵キリン（株）

グラクソスミスクライン（株）

第一三共（株）

大日本住友製薬（株）

田辺三菱製薬（株）

帝人ファーマ（株）

明治製菓（株）（アイウエオ順）

-41-

編集後記
平成20年度より、杉田憲一会長のもと２年間、獨協医科大学小児科が事務局として運営させていただきました。会員の皆様にはご協力ありがとうございました。
この度、無事「小児保健会栃木第27号」を完成させることができました。
本号には、平成21年度の「栃木県小児保健会研修会」、大阪市で行われた「第56回日本小児保健学会」に栃木県から参加された先生方の発表内容、加えて日本初の子宮頸がん予防ワクチン接種が始まるに伴い、本会も共催した「子宮頸がん撲滅への医療連携講演会」から、杉田憲一会長の講演内容も掲載させていただきました。
ご投稿いただきました先生方にはご多忙中の中、編集にご協力いただきまして誠にありがとうございました。研修会に出席できなかった本会員の皆様にも広く御講演いただいた先生方のお考えが伝わるものと確信しております。
最後に会員の皆様には今後ともよろしくお願いしますとともに、ご寄付をいただきました各社に深謝いたします。
事務局

27号

小児保健栃木

平成22年３月31日発行
発行

栃木県小児保健会
栃木県下都賀郡壬生町北小林880
獨協医科大学印刷

小児科学教室内㈱松井ピ・テ・オ・印刷