新亜国際語言学院

受講申込書様式（プ）1/2

受講申込書 プライベートレッスン
Application Form For Private Lesson
性 別 Sex

フ リ ガ ナ

漢字氏名

□ 男 Male

汉字姓名Name in Kanji

アルファベット氏名
英文姓名
Name in Alphabet

生年月日
出生日期
Day of Birth国

写 真□既婚 Single

Photo□未婚 Married（3ｃｍ×4ｃｍ）

年月日

歳

YearMonthDayAge

籍

出 生 地国籍
Nationality職□ 女 Female

Place of birth

業

在留資格

职业
Occupation

Status

現 住 所

〒

现 地 址
Current address

－電話番号

携 帯
手机／Mobile电话号码／Phone

E-mail address

＠受講希望場所□当校

Where would you study?

at our school□その他（場所名：Other）

Name of the Place曜日（week）； 月(Mon.) ・ 火(Tue.) ・ 水(Wed.) ・ 木(Th.) ・ 金(Fri.)

受講希望時間What time would you study?

時間(Lesson time)；：～：□無(No)□有(Yes)（週（1 回回）分）

学習目的・希望等
Purpose of learning /any requests
for Japanese lessons etc.

日本語学習歴（Experience of studying Japanese）
機関名

日本语学校名所在地

Name of Japanese School

Location

所在地

学習期間

学习期间

総学習時間 总时间Period

Total study times

時間~(Hours)

ひらがな （Hiragana）□ できる（Yes）□ 少しできる( A little)□ 全くできない (No)カタカナ (Katakana)□ できる（Yes）□ 少しできる( A little)□ 全くできない (No)

漢字（Kanji）□ できる（Yes）□ 少しできる( A little)□ 全くできない (No)

ひらがな （Hiragana）□ できる（Yes）□ 少しできる( A little)□ 全くできない (No)カタカナ (Katakana)□ できる（Yes）□ 少しできる( A little)□ 全くできない (No)

漢字（Kanji）□ できる（Yes）□ 少しできる( A little)□ 全くできない (No)会 話

聞く（Listening）□ できる（Yes）□ 少しできる( A little)□ 全くできない (No)（Conversation）

話す (Speaking)□ できる（Yes）□ 少しできる( A little)□ 全くできない (No)

日本語能力試験

Have you ever taken JLPT?

（JLPT）

If yes,

読 み
日 本 語 レ ベ ル(Reading)

書 き(Writing)

年(Year)□ 無(No)□ 有(Yes)級(Level)□合格(Passed)□不合格(Not passed)

当校受講のきっかけ

雑誌広告(Publicity) ・ ホームページ(HP) ・ 知人の紹介(Introduced by an acquaintance)

Ｈｏｗ did you find our lesson?

その他(Other)（）◎お申込みになる前に、レッスンの受講要項をよく確認の上お申込ください。
申请之前，请仔细阅读 1 对 1 课程的规则。
Please read outlines of this private lesson before apply.
◎お申込みの際には、受講申込書と併せて身分証明書（在留カード、またはパスポート）の提示をお願いします。
申请时，请提交外国人登绿证明和护照的复印件。

When will you apply this private lesson, please show me your passport or Certificate of alien registration.

上記の通り相違ありません。I hereby declare the above statement is true and correct.
申請日年月日Date of Application

Year Month Day

申請人氏名
Signature of Applicant

受講申込書様式（プ）2/2

日本語プライベートレッスン
お申込み内容確認事項
性別(Sex)フ リ ガ ナ職

氏 名 ／ Ｎａｍｅ

男（M） ・ 女（F）
業(Occupation)

生年月日（Ｄａｔｅ of年Birth）

月日 (YY/MM/DD)

歳（age）

受講スケジュール（Lesson schedule）
受講日□月(Mon.) ／□ 火(Tue.) □ 水(Wed.) □ 木(Th.) □ 金(Fri.)（Lesson day）

受講時間：(Lesson time)

～：

計（週回）

時間／1 回

受講目的(Purpose of learning)

受講内容（Curriculum）□使用教材（Text book）□□
合計 \担当教師(Teacher)

受 講 料（Lesson Fees）
受講料(Lesson Fee)（税込み）

入学金（税込み〕
1 名レッスン2 名レッスン

10,800 円〔Ａ〕

3 名レッスン

総授業料□

3,780 円×（レッスン数）

回円〔Ｂ〕

□

5,400 円×（レッスン数）

回円〔Ｂ〕

□

7,560 円×（レッスン数）

回円〔Ｂ〕

初回授業料（A+B)

円

教材費(Text Fee)
その他費用※(Others Fee)
初回合計金額(Total amount)
お支払い方法円円□学校窓口□【備考】※講師派遣費用・時間外費用など

口座振込

お支払い日：毎月日□10 回分

□___回分

新亜国際語言学院
Shin－AInternational

Language School（日本語版）

日本語プライベートレッスン 受講規約
RULES FOR JAPANESE LESSON
お申し込みになる前に必ずお読みください。

お申込み———————————————————————

受講キャンセル・振替———————————————————————

１．お申込方法

１．キャンセル

当校所定の受講申込書に必要事項をご記入の上、下記（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ）のも諸事情によりお申込みいただいた講座の受講をキャンセルされる場合、のと一緒に窓口でお申込みください。

受講開始日の 5 営業日前までにお申出ください。

※受講生が未成年者の場合には、保護者の方の承認が必要です。

Ⅰ．受講申込書
Ⅱ．受講料、教材費、その他諸費用
Ⅲ．在留カード（中長期滞在者のみ）、旅券

受講キャンセルにともなう返金は、以下の通りです。
【受講開始前のキャンセル料】
初回受講日の 5 営業日前まで

受講料から振込手数料、及びキャンセル料 10,800 円を差し引いた金額

初回受講日の 4 営業日前まで

２．確認事項

受講料から振込手数料、キャンセル料 10,800 円、受講料の半額を差し引いた金額

お申込みになる前に、当受講規約をよくご確認ください。

初回受講日の前日

納入済受講料全額をキャンセル料として振替させていただきます。

お申込み内容、及びご入金の確認後、受講希望講座について改めてご連絡いたします。

【受講開始後のキャンセル料】
受講開始後のキャンセルにつきましては、納入済み費用の返金には応じ費 用———————————————————————
１．入学金
入学金 ： ￥10,800－ （税込み）

られませんのでご了承ください。

２．受講振替（プライベートレッスン受講者のみ）
諸事情により予定する講座を受講できない場合、受講日前日の（土日祝祭日の場合は、前営業日）17:00 までに電話・またはメールでお申出くださ

２．受講料い。日程の調整をいたします。受講日前日 17：00 以降のお申出は欠席扱

受講料は、初回（10 回分）、２回目（５回分）、３回目（５回分）ごとに一括でいとなり、当日分の受講料を頂戴いたします。

お支払いください。1 回分の受講時間と費用は、お申し込み時に相談させ

３．開講中止ていただき、決定いたします。
各講座に設定された受講料には、教材費（教科書代、コピー教材等）は含まれておりません。
退学或いは最後の受講日から半年間当校を利用されなかった場合は、未受講分の受講料は自動的に消化されます。半年経過後、再度受講を開始される場合には、改めて受講料をお支払いください。

受講講座が当校の責に帰すべき理由で開講を中止する場合があります。
開講中止の場合は、開講予定日の 10 日までに、原則として電子メールにてご連絡します。開講中止となった場合、納入済みの費用はお振込み時の費用を含めまして、全額返金いたします。教材費につきましては、ご購入、または払戻しのいずれかをお選び下さい。ただし、教科書が使用されている場合には、払戻しに応じかねますのでご了承下さい。

４．受講時間受講料のお支払い———————————————————————

講座開始時刻 5 分前までに必ず受講場所にお越しください。受講時間は、

１．お支払い方法す。

2 回目以降の受講料のお支払いは、銀行口座振込、または事務局窓口

5.変更での現金支払いのみです。（振込手数料はお客様のご負担とさせていただきます。）

クレジットカードでのお支払いは承っておりませんので、ご了承下さい。
【お振込み口座】

各講座に設定された時間に準じますが、天候、交通機関、講座進捗状況等により、講座日、講座開始及び終了時刻が変更になる可能性がありま

担当教師、教室の都合により受講時間、受講場所の変更をお願いすることがあります。

禁止事項———————————————————————

銀行名

京都銀行

支店名

府庁前支店

口座番号

総合（普通） 4046484

禁止事項

口座名義

新亜国際語言学院

以下、全ての事項を禁止とします。禁止事項を遵守しない場合は、当校校長 羽野憲昭の判断にて退学処分とさせていただく場合があります。
・

２．お支払期限

講義中の携帯電話の使用（電源をお切りになるか、マナーモードにしてください）

各講座の支払期日までに、納入下さい。お支払い、ご請求書でご確認くだ

・

さい。

・

講座の運営を妨害する行為

・他の受講生、及び学生に対する迷惑・勧誘行為

納入の確認ができない場合、キャンセル扱いまたは受講をお断りする場
合がございます。

講師、スタッフに従わない行為