平成２２年 ９月２７日制定
平成２７年 ３月１１日改正
平成３０年 ３月１９日改正

公益財団法人徳島県福祉基金個人情報保護規程（目的）第１条 この規程は、徳島県個人情報保護条例（平成１４年徳島県条例第４３号。以下「条例」という。）第４５条に基づき、公益財団法人徳島県福祉基金（以下「福祉基金」という。）が保有する個人情報の適正な取扱いの確保に関する基本的事項を定めることを目的とする。
（定義）
第２条 この規程において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
（１）「個人情報」 個人に関する情報であって次に掲げるもののいずれかに該当するものをいう。
イ 当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等（文書、図画若しくは電磁的記録（情報公開要綱第２条第１項に規定する電磁的記録をいう。以下同じ。）に記載され、若しくは記録され、又は音声、動作その他の方法を用いて表された一切の事項（個人識別符号を除く。）をいう。以下同じ。）により特定の個人を識別することができるもの（他の情報と照合することができ、それにより特定の個人を識別することができることとなるものを含む。）
ロ 個人識別符号が含まれるもの（２）「個人識別符号」 行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第２条第３項に規定する個人識別符号をいう。
（３)「要配慮個人情報」 本人の人種、信条、社会的身分、病歴、犯罪の経歴、犯罪により害を被った事実又は次に掲げる事項のいずれかを内容とする記述等（本人の病歴又は犯罪の経歴に該当するものを除く。
）が含まれる個人情報をいう。
イ 身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）別表に掲げる身体上の障害があること。
ロ 知的障害者福祉法（昭和３５年法律第３７号）にいう知的障害があること。
ハ 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和２５年法律第１２３号）にいう精神障害（発達障害者支援法（平成１６年法律第１６７号）第２条第２項に規定する発達障害を含み、本号ロに掲げるものを除く。）があること。
ニ 治療方法が確立していない疾病その他の特殊の疾病であって障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第４条第１項の政令で定めるものによる障害の程度が同項の厚生労働大臣が定める程度であるものがあること。
ホ 本人に対して、医師その他医療に関連する職務に従事する者（以下本号において「医師等」という。
）により行われた疾病の予防及び早期発見のための健康診断その他の検査（以下本号において「健康診断等」という。）の結果
ヘ 健康診断等の結果に基づき、又は疾病、負傷その他の心身の変化を理由として、本人に対して医師等により心身の状態の改善のための指導又は診療若しくは調剤が行われたこと。
ト 本人を被疑者又は被告人として、逮捕、捜索、差押え、勾留、公訴の提起その他の刑事事件に関する手続が行われたこと。
チ 本人を少年法（昭和２３年法律第１６８号）第３条第１項に規定する少年又はその疑いのある者として、調査、観護の措置、審判、保護処分その他の少年の保護事件に関する手続が行われたこと。
（４）「保有個人情報」 福祉基金の役員及び職員（以下「福祉基金職員」という。）が職務上作成し、又は取得した個人情報であって、当該福祉基金の職員が組織的に利用するものと- 4201 -して、福祉基金が保有しているものをいう。ただし、文書（公益財団法人徳島県福祉基金
情報公開規程（平成２２年９月２７日制定。以下「情報公開規程」という。）第２条第１項に規定する文書をいう。以下同じ。
）に記録されているものに限る。
（５）「事業者」 法人その他の団体（国、地方公共団体及び福祉基金を除く。以下「法人等」という。）及び事業を営む個人をいう。
（６）「本人」 個人情報によって識別される特定の個人をいう。
（福祉基金の責務）
第３条 福祉基金は、この規程の目的を達成するため、個人情報の保護に関し必要な施策を講ずるものとする。
（個人情報取扱事務の登録及び閲覧）
第４条 福祉基金は、個人情報を取り扱う取扱事務又は事業（以下「個人情報取扱事務」という。）であって、氏名、生年月日その他の記述等又は個人識別符号により特定の個人を検索することができる状態で記録された個人情報を使用するものを開始しようとするときは、あらかじめ、当該個人情報取扱事務について、次に掲げる事項を個人情報取扱事務登録簿（様式第１号）に登録しなければならない。登録した事項を変更しようとするときも、同様とする。
（１）個人情報取扱事務を所管する組繊の名称（２）個人情報取扱事務の名称（３）個人情報取扱事務の目的（４）個人情報の対象者の範囲（５）個人情報の記録項目（６）個人情報の収集先（７）前各号に掲げるもののほか、福祉基金が定める事項
２ 福祉基金は、前項の規定により登録した個人情報取扱事務を廃止したときは、速やかに、個人情報取扱事務登録簿から当該個人情報取扱事務に係る登録を抹消しなければならない。

- 4202 -３

福祉基金は、個人情報取扱事務登録簿の閲覧の申出があったときは、これに応ずるものとする。
４ 前３項の規定は、福祉基金の職員又は職員であった者に係る人事、給与、福利厚生等に関する個人情報取扱事務については、適用しない。
（収集の制限）第５条 福祉基金は、個人情報を収集するときは、あらかじめ個人情報取扱事務の目的を明確にし、当該目的の達成のために必要な範囲内で適法かつ適正な方法により収集しなければならない。
２ 福祉基金は、個人情報を収集するときは、本人から収集しなければならない。ただし、次の各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。
（１）本人の同意があるとき。
（２）法令又は条例（以下「法令等」という。）の規定に基づくとき。
（３）収集する個人情報が出版、報道等により公にされているとき。
（４）個人の生命、身体又は財産の保護のため、緊急かつやむを得ないと認められるとき。
（５）本人から個人情報を収集した場合、個人情報取扱事務の目的の達成に支障が生じ、又はその円滑な実施を困難にするおそれがあると認められるとき。
３ 福祉基金は、要配慮個人情報を収集してはならない。ただし、法令等の規定に基づくとき、又は個人情報取扱事務の目的を達成するために必要であり、かつ、欠くことができないと認められるときは、この限りでない。
（利用及び提供の制限）
第６条 福祉基金は、個人情報取扱事務の目的以外の目的のために個人情報を当該福祉基金の内部で利用し、又は当該福祉基金以外のものに提供してはならない。ただし、次の各号のいずれかに該当するときは、この限りでない。
（１）本人の同意があるとき、又は本人に提供するとき。
（２）法令等の規定に基づくとき。
（３）利用し、又は提供する個人情報が出版、報道等により公にされているとき。
（４）個人の生命、身体又は財産の保護のため、緊急かつやむを得ないと認められるとき。
（５）公益上の必要その他相当の理由があると福祉基金が認めるとき。
（オンライン結合による提供の制限）
第７条 福祉基金は、通信回線を用いた電子計算機その他の情報機器の結合（福祉基金が保有する個人情報を福祉基金以外のものが随時入手することができる状態にするものに限る。次項において「オンライン結合」という。）により、個人情報を福祉基金以外のものに提供してはならない。
２ 前項の規定にかかわらず、福祉基金は、法令等の規定に基づくとき、又は公益上の必要があり、かつ、個人の権利利益が侵害されないよう必要な措置が講じられていると認められるときに限り、オンライン結合により個人情報を提供することができる。
（提供先に対する措置要求）
第８条 福祉基金は、第６条ただし書の規定に基づき、個人情報を福祉基金以外のものに提供する場合において、必要があると認めるときは、個人情報の提供を受けるものに対し、提供に係る個人情報について、その利用の目的若しくは方法の制限その他必要な制限を付し、又はその適正な取扱いについて必要な措置を講ずることを求めるものとする。

- 4203 -（適正管理）第９条 福祉基金は、個人情報取扱事務の目的を達成するために必要な範囲内で、その保有する個人情報が過去又は現在の事実と合致するよう努めなければならない。
２ 福祉基金は、個人情報の漏えい、滅失又はき損の防止その他の個人情報の適正な管理のために必要な措置を講じなければならない。
３ 福祉基金は、保有する必要がなくなった個人情報を確実かつ速やかに廃棄し、又は消去しなければならない。ただし、歴史的文化価値を有する資料として保存する必要があると認められるものについては、この限りでない。
（職員の義務）
第１０条 福祉基金職員は、職務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならない。その職を退いた後も、同様とする。
（委託に伴う措置）第１１条 福祉基金は、個人情報取扱事務の全部又は一部を福祉基金以外のものに委託するときは、当該委託に係る契約において、委託を受けたものが講ずべき個人情報の保護のために必要な措置を明らかにしなければならない。
２ 福祉基金から個人情報取扱事務の委託を受けたものは、個人情報の漏えい、滅失又はき損の防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。
３ 福祉基金から個人情報取扱事務の委託を受けたものが託した業務を行う場合において、当該業務に従事している者又は従事していた者は、その業務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならない。
（開示の申出）第１２条 何人も、福祉基金に対し、福祉基金が保有する自己を本人とする保有個人情報（第４条第４項に規定する個人情報取扱事務に係るものを除く。）の開示を申し出ることができる。
２ 代理人は、本人に代わって前項の規定による開示の申出（以下「開示申出」という。）をすることができる。ただし、未成年者又は成年被後見人の法定代理人以外の代理人にあっては、やむを得ない理由により本人が自ら開示申出をすることが困難であると認められる場合に限り、開示申出をすることができる。
（開示申出の手続）
第１３条 開示申出をしようとする者は、福祉基金に対し、個人情報開示申出書（様式第２号）を提出して行うものとする。
２ 前項の場合において、開示申出をしようとする者は、福祉基金に対し、自己が当該開示申出に係る保有個人情報の本人又はその代理人であることを示す書類で福祉基金が定めるものを提示し、又は提出しなければならない。
３ 福祉基金は、開示申出書に形式上の不備があると認めるときは、開示申出をした者（以下「開示申出者」という。
）に対し、相当の期間を定めて、その補正を求めることとし、開示申出者が補正を行わない場合には、当該開示申出に応じないことができる。
（開示申出書の受付）
第１４条 開示申出書の受付は、公益財団法人徳島県福祉基金事務局において行うものとする。
（保有個人情報の開示）
第１５条 福祉基金は、開示申出に係る保有個人情報に次の各号に掲げる情報（以下「非開示情報」という。）のいずれかが含まれているときを除き、開示申出者に対し、当該保有個人情報を開示しなければならない。

- 4204 -（１）開示申出者（第１２条第２項の規定により代理人が本人に代わって開示申出をする場合にあっては、当該本人をいう。次号、第３号及び第２０条において同じ。）の生命、健康、生活又は財産を害するおそれがある情報（２）開示申出者以外の個人に関する情報（事業を営む個人の当該事業に関する情報を除く。）
であって、開示することにより、開示申出者以外の個人の正当な利益を害すると認められるもの。ただし、人の生命、健康、生活又は財産を保護するため、開示することが必要であると認められる情報を除く。
（３）法人等に関する情報又は開示申出者以外の事業を営む個人の当該事業に関する情報であって、開示することにより、当該法人等又は当該個人の権利、競争上の地位その他正当な利益を害すると認められるもの。ただし、人の生命、健康、生活又は財産を保護するため、開示することが必要であると認められる情報を除く。
（４）個人の指導、診断、評価、選考等に関する情報であって、開示することにより、当該指導等の事務の適正な遂行に著しい支障を及ぼすおそれがあるもの（５）福祉基金、国の機関、徳島県の機関及び他の地方公共団体の機関の内部又は相互間における審議、検討又は協議に関する情報であって、開示することにより、率直な意見の交換若しくは意思決定の中立性が不当に損なわれるおそれ、不当に県民の間に混乱を生じさせるおそれ又は特定の者に不当に利益を与え、若しくは不利益を及ぼすおそれがあるもの（６）福祉基金、国の機関、徳島県の機関及び他の地方公共団体の機関が行う事務又は事業に関する情報であって、開示することにより、次に掲げるおそれ、その他当該事務又は事業の性質上、当該事務又は事業の適正な遂行に支障を及ぼすおそれがあるもの
イ 検査又は試験に係る事務に関し、正確な事実の把握を困難にするおそれ又は違法若し
くは不当な行為を容易にし、若しくはその発見を困難にするおそれ
ロ 契約、交渉又は争訟に係る事務に関し、福祉基金、国、徳島県又は他の地方公共団体の財産上の利益又は当事者としての地位を不当に害するおそれ
ハ 調査研究事業に関し、その遂行に支障を及ぼすおそれ（７）開示することにより、個人の生命、身体又は財産の保護、犯罪の予防又は捜査その他の公共の安全と秩序の維持に支障を及ぼすおそれがある情報（８）法令等の定めるところにより、開示することができないとされている情報（部分開示）
第１６条 福祉基金は、開示申出に係る保有個人情報に非開示情報が含まれている場合において、非開示情報に該当する部分を容易に区分して除くことができるときは、開示申出者に対し、当該部分を除いた部分につき開示するものとする。ただし、当該部分を除いた部分に有意の情報が含まれていないと認められるときは、この限りでない。
（保有個人情報の存否に関する情報）
第１７条 開示申出に対し、当該開示申出に係る保有個人情報が存在しているか否かを答えるだけで、非開示情報を開示することとなるときは、福祉基金は、当該保有個人情報の存否を明らかにしないで、当該開示申出を拒否することができる。
（開示申出に対する決定等）
第１８条 福祉基金は、開示申出に係る保有個人情報の全部又は一部を開示するとき、又は開示申出に係る保有個人情報の全部を開示しないとき（前条の規定により存否を明らかにしない場合及び開示申出に係る保有個人情報を保有していない場合を含む。）は、その旨を決定し、開示申出者に対し、その旨を個人情報開示申出に対する回答書（様式第３号）により通知するものとする。

- 4205 -（開示決定等の期限）第１９条 前条の決定（以下「開示決定等」という。）は、開示申出があった日から起算して１５日以内に行うものとする。ただし、第１３条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。
２ 福祉基金は、やむを得ない理由により、前項に規定する期間内に開示決定等をすることができないと認められる場合には、６０日以内に決定するように努めるものとする。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等）
第２０条 開示申出に係る保有個人情報に福祉基金及び開示申出者以外のもの（以下「第三者」という。）に関する情報が含まれているときは、福祉基金は、開示決定等に先立ち、当該情報に係る第三者に対し、意見書を提出する機会を与えるものとする。
（開示の実施）第２１条 福祉基金は、開示する旨の決定をしたときは、速やかに、開示申出者に対し、当該保有個人情報の開示をするものとする。
２ 保有個人情報の開示は、当該保有個人情報が、文書、図画又は写真に記録されているときは閲覧又は写しの交付により、電磁的記録に記録されているときは、視聴又は写しの交付等の方法により行うものとする。
３ 福祉基金は、保有個人情報を開示することにより当該保有個人情報が記録された文書を汚損し、又は破損するおそれがあるとき、その他相当の理由があるときは、その写しにより開示を行うことができる。
４ 第１３条第２項の規定は、保有個人情報の開示を受ける者について準用する。
（費用負担）
第２２条 開示申出に係る保有個人情報が記録された文書の写し又は複写による交付については、開示申出者に対し、情報公開規程別表第１に定めるところにより費用の負担を求めるものとする。
（訂正申出）
第２３条 第２１条第１項の規定により開示を受けた者は、自己を本人とする保有個人情報の内容が事実でないと思料するときは、福祉基金に対し、当該保有個人情報の訂正（追加又は削除を含む。以下同じ。
）の申出をすることができる。
２ 代理人は、本人に代わって前項の規定による訂正の申出（以下「訂正申出」という。）をすることができる。ただし、未成年者又は成年被後見人の法定代理人以外の代理人にあっては、やむを得ない理由により本人が自ら訂正申出をすることが困難であると認められる場合に限り、訂正申出をすることができる。
３ 訂正申出は、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならない。
（訂正申出の手続）
第２４条 訂正申出をしようとする者は、福祉基金に対し、個人情報訂正申出書（様式第４号）を提出して行うものとする。
２ 前項の場合において、訂正申出をしようとする者は、福祉基金に対し、当該訂正を求める内容が事実に合致することを疎明する資料及び自己が当該訂正申出に係る保有個人情報の本人又はその代理人であることを示す書類で福祉基金が定めるものを提示し、又は提出しなければならない。
３ 福祉基金は、訂正申出書に形式上の不備があると認めるときは、訂正申出をした者（以下「訂正申出者」という。
）に対し、相当の期間を定めて、その補正を求めることとし、訂正申出者が補正を行わない場合には、当該訂正申出に応じないことができる。

- 4206 -

（保有個人情報の訂正）第２５条 福祉基金は、訂正申出があった場合において、当該訂正申出に理由があると認めるときは、当該訂正申出に係る保有個人情報を訂正するものとする。ただし、当該訂正申出に係る保有個人情報について福祉基金に訂正の権限がないとき、その他訂正をしないことにつき正当な理由があるときは、この限りでない。
（訂正申出に対する決定等）
第２６条 福祉基金は、訂正申出に係る保有個人情報の訂正をするとき、又は訂正をしないときは、その旨を決定し、訂正申出者に対し、その旨を個人情報訂正申出に対する回答書（様式第５号）により通知するものとする。
（訂正決定等の期限）第２７条 前条の決定（以下「訂正決定等」という。）は、訂正申出があった日から起算して３０日以内に行うものとする。ただし、第２４条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。
２ 福祉基金は、やむを得ない理由により、前項に規定する期間内に訂正決定等をすることができないと認められる場合には、６０日以内に決定するよう努めるものとする。
（利用停止申出）第２８条 第２１条第１項の規定により開示を受けた者は、自己を本人とする保有個人情報が次の各号のいずれかに該当すると思料する場合には、福祉基金に対し、当該各号に定める措置の申出をすることができる。
（１）第５条の規定に違反して収集された場合又は第６条の規定に違反して利用されている場
合 当該保有個人情報の利用の停止又は消去（２）第６条又は第７条の規定に違反して提供されている場合 当該保有個人情報の提供の停止
２ 代理人は、本人に代わって前項の規定による利用の停止、消去又は提供の停止（以下「利用停止」という。
）の申出（以下「利用停止申出」という。）をすることができる。ただし、未成年者又は成年被後見人の法定代理人以外の代理人にあっては、やむを得ない理由により本人が自ら利用停止申出をすることが困難であると認められる場合に限り、利用停止申出をすることができる。
３ 利用停止申出は、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならない。
（利用停止申出の手続）
第２９条 利用停止申出をしようとする者は、福祉基金に対し、個人情報利用停止申出書（様式第６号）を提出して行うものとする。
２ 前項の場合において、利用停止申出をしようとする者は、福祉基金に対し、自己が当該利用停止申出に係る保有個人情報の本人又はその代理人であることを示す書類で福祉基金が定めるものを提示し、又は提出しなければならない。
３ 福祉基金は、利用停止申出書に形式上の不備があると認められるときは、利用停止申出をした者（以下「利用停止申出者」という。）に対し、相当の期間を定めて、その補正を求めることとし、利用停止申出者が補正を行わない場合には、当該利用停止申出に応じないことができる。
（保有個人情報の利用停止）
第３０条 福祉基金は、利用停止申出があった場合において、当該利用停止申出に理由があると認めるときは、当該福祉基金における個人情報の適正な取扱いを確保するために必要な限度で、当該利用停止申出に係る保有個人情報を利用停止するものとする。ただし、当該保有個人情報の利用停止をすることにより、当該保有個人情報の利用目的に係る事務又は事業の- 4207 -性質上、当該事務又は事業の適正な遂行に著しい支障を及ぼすおそれがあると認められるときは、この限りでない。
（利用停止申出に対する決定等）
第３１条 福祉基金は、利用停止申出に係る保有個人情報の利用停止をするとき、又は利用停止をしないときは、その旨を決定し、利用停止申出者に対し、その旨を個人情報利用停止申出に対する回答書（様式第７号）により通知するものとする。
（利用停止決定等の期限）
第３２条 前条の決定（以下「利用停止決定等」という。）は、利用停止申出があった日から起算して３０日以内に行うものとする。ただし、第２９条第３項の規定により補正を求めた場合にあっては、当該補正に要した日数は、当該期間に算入しない。
２ 福祉基金は、やむを得ない理由により、前項に規定する期間内に利用停止決定等をすることができないと認められる場合には、６０日以内に決定するように努めるものとする。
（苦情の処理）第３３条 福祉基金は、当該福祉基金における個人情報の取扱いに関する苦情の申出があったときは、迅速かつ適切な処理に努めなければならない。
（異議申出）
第３４条 開示決定等、訂正決定等又は利用停止決定等について不服がある者は、福祉基金に対して書面により異議の申出（以下「異議申出」という。）ができる。
２ 前項の異議申出は、開示決定等、訂正決定等又は利用停止決定等があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内にしなければならない。
３ 第１項の異議申出があった場合、福祉基金は、当該異議申出の対象となった決定について再度の検討を行った上で、当該異議申出についての回答を書面により行うものとする。
４ 前項の回答に係る決定は、異議申出が第２項の期間の経過後になされたものである等、明らかに不適切なものであるときを除き、原則として、公益財団法人徳島県福祉基金審査会（次項において「審査会」という。
）の意見を聴いた上で行うものとする。
５ 審査会は、福祉基金に置くものとし、その組織、委員の任命方法、会議の運営方法、意見を述べる方法その他必要な事項については、別に定める。この場合において、異議申出のある都度、審査会を置くことを妨げない。
（補則）第３５条 この規程に定めるもののほか、個人情報に関して必要な事項は、理事長が別に定める。
附 則（平成２２年９月２７日制定）
１

この規程は、一般社団法人及び一般財団法人に関する法律及び公益社団法人及び公益財団法人の認定等に関する法律の施行に伴う関係法律の整備等に関する法律第１０６条第１項に定める公益法人の設立の登記の日から施行する。
２ 財団法人徳島県福祉基金個人情報保護要綱（平成１６年３月２３日制定）は廃止する。
３ 保有個人情報は、第２条第２号の規定にかかわらず、平成１６年４月１日以後に職務上作成し、又は取得した保有個人情報とする。
附 則（平成２７年３月１１日改正）
この規程は、平成２７年４月１日から施行する。
附 則（平成３０年３月１９日改正）
この規程は、平成３０年３月１９日から施行する。

- 4208 -- 4209 -様式第１号（第４条関係）

個 人 情 報 取 扱 事 務 登 録 簿

登録年月日

年

月

個人情報取扱事務を所管する組織の名称

登録日

変更年月日

年

月日

保有

個人情報取扱事務の名称
個人情報取扱事務の目的
根拠法令等
個人情報の対象者の範囲

個
人情報の記
録
項
目

事

□個人識別番号□氏名□性別□生年月日・年齢項 □住所・電話番号 □国籍・本籍（都道府県名のみ）□その他（）

庭生

□家族状況
活 （）

□親族関係

□婚姻暦

□その他

社会

生

活

□職業・職歴□成績・評価□学業・学歴□その他（□資格・免許）

□賞罰

財

産

収入

□資産状況
□取引状況

基

本

家

的

□収入・所得
□その他（□納税状況）□公的扶助□人種 □信条 □社会的身分 □病歴 □犯罪の経歴
要配慮個人情報規程 □犯罪により害を被った事実 □心身の機能の障害□健康診断等の結果 □医師等による指導・診療・調剤□刑事事件に関する手続 □少年の保護事件に関する手続
その他 □意見・要望□その他（□本人□相談内容）□趣味・し好□本人以外（規程第５条第２項第個 人 情 報 の 収 集 先 本人以外の区分 □官公庁
□刊行物等号該当）□私人・民間団体□その他（）□福祉基金内部での利用□無□有
個人情報の目的外利用
又 は 提 供 の 状 況 利用又は提供先
オンライン結合による
提供の有
無 □有
備

（規程第６条第号該当）□福祉基金内部□官公庁□私人・民間団体 □その他（（システム等の名称）□無考- 4210 -）様式第２号（第１３条関係）年月日

個 人 情 報 開 示 申 出 書

公益財団法人 徳島県福祉基金
理事長

殿

住所

氏

名

代理人が法人の場合に当たっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

電話番号

公益財団法人徳島県福祉基金個人情報保護規程第１３条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を申出します。
１

保有個人情報の内容当該保有個人情報が特定できるよう具体的に記入してください。

２

開示の方法
希望する開示の方法を○で囲んでください。

（１）閲 覧

３ 本人
住所の状況等 本 人 の 氏 名
氏
名
及 び 住 所 等
電話番号
代理人が申出する場合に記入してください。

代理人の区分（２）写しの交付（（１）法定代理人

年月日生）（２）法定代理人以外の代理人

代理人が請求す る 理 由注

１ 申出の際は、本人であることを示す書類（運転免許証、旅券等）を提示し、又は提出してください。
２ 代理人が申出する場合には、代理人の運転免許証、旅券等の書類及び代理人の資格を証明する書類（戸籍謄本等）を提示し、又は提出してください。
３ 代理人が法人の場合には、当該法人の代表者印を押印してください。

※

次の欄は、記入しないでください。

申 出 者 の 確 認 □運転免許証□旅券□その他（□戸籍謄本 □登記事項証明書 □委任状
代理人資格の確認□その他（）
備考- 4211 -）様式第３号（第１８条関係）
第号

年

月日

個人情報開示申出に対する回答書

殿

公益財団法人 徳島県福祉基金
理事長

年月印
○

日付けで申出のありました保有個人情報の開示については、次のとおり決定したので通知します。
１

保有個人情報の内容

２

決定の内容

（１）開示

開示を実施する日時及び場所

日時

場

所

４ 開示をしないこととした部分の概要及び理由

概

要理

由

３

５年

（２）部分開示
月日

午

前

午後

個人情報保護規程第１５条第（事務担当等（３）非開示時分から号に該当するため）
電話番号

この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内に理事長に対して異議の申出をすることができます。
開示を受けた保有個人情報の内容が事実でないと思料するとき又は開示を受けた保有個人情報が個人情報保護規程第５条から第７条までの規定に違反して取り扱われていると思料するときは、開示を受けた日から９０日以内に理事長に対して当該保有個人情報の訂正又は利用停止の申出をすることができます。
注

１ 指定された開示日時の都合が悪いときは、あらかじめ事務担当等へ連絡してください。
２ 本人が開示を受ける場合は、開示を受ける際、この通知書を提示するとともに，本人であることを示す書類（運転免許証，旅券等）を提示し、又は提出してください。
３ 代理人が開示を受ける場合は、開示を受ける際、この通知書を提示するとともに、代理人の運転免許証、旅券等の書類及び代理人の資格を証明する書類（戸籍謄本等）を提示し、又は提出してください。

- 4212 -様式第４号（第２４条関係）年月日

個 人 情 報 訂 正 申 出 書

公益財団法人 徳島県福祉基金
理事長

殿住所氏

名

代理人が法人の場合に当たっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

電話番号

公益財団法人徳島県福祉基金個人情報保護規程第２４条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を申出します。
（当該保有個人情報の開示を受けた日
１年月日）

保有個人情報の内容当該保有個人情報が特定できるよう具体的に記入してください。

２

申出の趣旨及び理由

３

本人の状況等 本 人 の 氏 名
代 理 人 が 申出 す る
及び住所等
場 合 に 記 入し て ください。

住所

氏名（年月日生）

電話番号
代の理区人（１）法定代理人
分（２）法定代理人以外の代理人

代理人が請求する理由
注

１ 申出の際は、本人であることを示す書類（運転免許証、旅券等）及び訂正の内容が事実に合致することを疎明する資料を提示し、又は提出してください。
２ 代理人が申出する場合には、代理人の運転免許証、旅券等の書類及び代理人の資格を証明する書類（戸籍謄本等）並びに訂正の内容が事実に合致することを疎明する資料を提示し、又は提出してください。
３ 代理人が法人の場合には、当該法人の代表者印を押印してください。

※

次の欄は、記入しないでください。

事 実 の 確 認 □提出（添付）□提示（申 出 者 の 確 認 □運転免許証□旅券

代理人資格の確認 □戸籍謄本□登記事項証明書 □委任状 □その他（備）□その他（考- 4213 -））様式第５号（第２６条関係）
第年号
月日

個人情報訂正申出に対する回答書

殿

公益財団法人 徳島県福祉基金
理事長

年

月

印
○

日付けで申出のありました保有個人情報の訂正については、次のとおり決定したので通知します。
１

保有個人情報の内容

２

決３

訂４

訂正をしないこととした理由

５

事定の正

務

内内

担

当容 （１）訂正 （２）非訂正
容等

電話番号

この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内に理事長に対して異議の申出をすることができます。

- 4214 -様式第６号（第２９条関係）年月日

個 人 情 報 利 用 停 止 申 出 書

公益財団法人 徳島県福祉基金
理事長

殿
住所

氏

名

代理人が法人の場合に当たっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

電話番号

公益財団法人徳島県福祉基金個人情報保護規程第２９条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を申出します。
（当該保有個人情報の開示を受けた日
１年月日）

保有個人情報の内容当該保有個人情報が特定できるよう具体的に記入してください。

（１）利用の停止
２（２）消去（３）提供の停止申出の趣旨及び理由

３

本人の状況等 本 人 の 氏 名
代 理 人 が 申出 す る
及び住所等
場 合 に 記 入し て ください。

住所

氏名（年月日生）

電話番号
代の理区人（１）法定代理人
分（２）法定代理人以外の代理人

代理人が請求する理由
注

１ 申出の際は、本人であることを示す書類（運転免許証、旅券等）及び訂正の内容が事実に合致することを疎明する資料を提示し、又は提出してください。
２ 代理人が申出する場合には、代理人の運転免許証、旅券等の書類及び代理人の資格を証明する書類（戸籍謄本等）並びに訂正の内容が事実に合致することを疎明する資料を提示し、又は提出してください。
３ 代理人が法人の場合には、当該法人の代表者印を押印してください。

※

次の欄は、記入しないでください。

申 出 者 の 確 認 □運転免許証□旅券

代理人資格の確認 □戸籍謄本□登記事項証明書 □委任状 □その他（備□その他（考- 4215 -））様式第７号（第３１条関係）
第年号
月日

個人情報利用停止申出に対する回答書

殿

公益財団法人 徳島県福祉基金
理事長

年月印○日付けで申出のありました保有個人情報の利用停止については、次のとおり決定したので通知します。
１

保有個人情報の内容

２

決３

利 用 停 止 の 内 容

４

利用停止をしないこととした理由

５

事

定務の担

内当容 （１）利用停止（２）非利用停止

等

電話番号

この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内に理事長に対して異議の申出をすることができます。

- 4216 -