このご案内は、保険請求が完了するまで捨てずに大切に保管ください。
保険の内容や手続きについての補足および注意事項等が記載されています。

傷害事故の保険金のご請求にあたってのご案内

福 島 県 P T A 連 合 会（保険の引受会社）共栄火災海上保険株式会社

対象となる事故「児童・生徒の学校管理下外におけるケガ」と「PTA 会員の PTA 活動参加中におけるケガ」の、それぞれが対象となります。ご請求いただく際の要件がありますので、右の「事故報告書」の上段にある説明をご確認ください。

補償内容○ 入院、通院等の治療を受けられた場合に、それぞれの保険金日額を適用し治療を受けた日数等に応じて保険金をお支払いします。(入院保険金日額、通院保険金日額は、裏面に記載しています)○ 補償期間は「ケガをしてから180日目」までとなり、それ以降の治療については保険金をお支払いしません。
○ 通院保険金は、ケガをしてから180日目までの期間における90 日が請求の上限となります。
○ 手術保険金は、1事故に基づく傷害について1回の手術に限ります。
○ あんま、マッサージ指圧師、はり・きゅう師の施術は、医師の指示に基づく施術の場合のみ対象となります。

保険請求までの流れ✂① 右の「傷害事故報告書」に、できるだけ詳しく記入して、学校・園にご提出ください。
② 共栄火災から、「保険金の請求に必要な書類」が直接郵送されます。

※ 一定期間「保険金の請求に必要な書類」のご提出がない場合、共栄火災から「保険金請求に関するご照会」が届きます。
お手元に届きましたら、回答ハガキに現在の状況等をご記入いただき、共栄火災へご返送ください。

切り取り線【診断書】は提出を省略できる場合があります✂③ 現在の状況が、「治療が終了した」もしくは「治療継続中だが、ケガをした日から180日が経過した」の、「保険金の請求に必要な書類」をご準備いただき、共栄火災へご提出ください。
いずれかに該当した時点で、後ほど郵送される「保険金の請求に必要な書類」には必ず診断書が同封されておりますが、この保険では次のフローチャートで、「診断書が必要」という項目に該当した場合に限り、ご提出をお願いしております。
診断書を取得された場合、診断書料は保険金を請求される方のご負担となります。
10万円を超える保險金請求額（注1）

10万円以下となる診断書が必要診断書省略が可能（注2）（注１）「保険金請求額」の計算方法※ご治療の内容によっては、「入院した日数」「通院した日数」
以外にもお支払いできる保険金が発生する場合がございますので、「保険金請求額」と「実際の支払保険金の額」は必ずしも一致するものではありません。

入院保険金日額 ×

入院した日数+通院保険金日額 × 通院した日数=保険金請求額（例）「Ⅰコース」に加入している児童が、学校管理下外においてケガをした。入院:3日、通院5日 で治療が終了した。
1,700円
×3日+1,300円
×5日= 11,600円（Ⅰコースの入院日額）（入院した日数）（Ⅰコースの通院日額）（通院した日数）（保険金請求額）（注2） 診断書を省略してご請求いただく場合は、診断書のかわりに、保険金を請求される方がご自身で入院・通院申告書を作成し、受診資料（領収証または診察券コピー）を添付してください。
後ほど送付される保険金請求書には、診断書のご提出が必要な場合として、上記の他に、【③同じ契約のご請求が3回目以上の方】の場合も診断書が必要である旨が記載されていますが、PTA制度では、③の場合は診断書は必要ではありません。
ご不明な点などございましたら、【共栄火災海上保険株式会社 傷害損害サービス第五課】へご照会ください。
フリーダイヤル : 0120-537-182 （平日の午前9時~午後5時まで 土・日・祝日は休業）

郵送先〒960‑0231 福島市飯坂町平野字三枚長1‑1 JA福島ビル2F

共栄火災海上保険株式会社福島支社 宛（事故発生後、速やかに送付ください）※裏面も必ずご記入ください。

傷害事故報告書

傷害事故報告書を作成される前に、もう一度内容をご確認ください。

・「児童・生徒の学校管理下外（※1）のケガ」の場合、ケガをした日から6日目（※2）までに通院が終了した場合は、保険金支払いの対象となりません。但し、「PTA活動中のケガ」については1日目からでもお支払いの対象となります。
（※1）
この保険では原則として、家庭内、スポ少、通学時などは「学校管理下外」、学校生活中（校門に入ってから校門を出るまで）は「学校管理下」と考えます。
（※2）通院の回数ではなく、ケガをした日から6日目までに医療機関での治療を終えたということであり、7日目以降に通院をしていれば対象となります。

・「疾病」「繰り返し動作の負担で生じたもの」「急激かつ偶然な外来の事故」で被ったケガを対象とする保険です。
「いつどのような事故で生じた症状か特定できないもの」
等は、お支払いの対象とはなりません。
補償の対象とならない
診断名の例

低温やけど、アレルギー性皮膚炎、疲労骨折、病気による骨脆弱性等が原因の骨折、腱鞘炎、筋肉痛、慢性の関節炎、テニス肘や野球肩などの各種スポーツ障害 など
学校・幼稚園住所

加入コース

会員番号
コース号

ケガをした日 時

年時

午後分項

〒
福島県市・郡

フリガナ

男
電話番号女

フリガナ

生年月日

教職員

氏名保護者）

フリガナ

昭 平

年

令

月

自宅

年

日生
（才）

日中に連絡可能な番号（入院開始日）

入院「何をしている時」「どのような状態となってケガをしたのか」
記入ください。
学校内のケガは「学校管理下外」
である事が分かるように状況を記入ください。
（例:帰宅後校庭に戻り鉄棒で遊んでいたら、逆上がりに失敗し落下した）

年

月日 ~

月日

月日 ~

治療中

（退院（予定）日）年

現在の状況

ケガをした時の状況

年（通院終了（予定）日）（通院（予定）
回数）
年

ギプス等

治療内容

通院

（通院開始日）スポーツ中のケガの場合は、どのような活動（部活・スポ少・クラブ チ ー ム等）でのスポーツ参加であったのか明記してください。

月日

月日 ~回（装着開始日）
年（取り外し（予定）日）年「身体のどの部位に」「どのようなケガをしたのか」分るように記入ください。
歯の受傷の場合は、受傷した歯の「位置」「本数」も記入ください。

手術診断名（ケガの内容）

午前）曜日

学年

児童・生徒

氏名

親権者名

日 （市·郡（県住所フリガナも必ず記載してください。

月（ ）内には具体的な場所名等を記入ください。 例：自宅」「学童」「○○小学校」「△△公園」「通学路上」などケガをした場 所
ケガをした方学校・幼稚園電話番号

学校・幼稚園担当者名

月日

治療終了
学校管理下
外のケガは、治療終了日が7日目以降である事をもう一度確認ください。

手術名

無 有（）

今回の事故で ご加入の場合、○を付けてください。 他に有る場合は、保険会社・保険種類・証券番号などを記入ください。
ご請求可能な
ふくしまっ子こども総合補償制度
他の保険・共済
有（）

受診された
病院名

〈保険会社使用欄〉
保険期間

証券番号

保険料入金日1

年

月日 ~1年 間

年

月日

2年

月日 ~1年 間

年

月日

1- 011-1
保険金額

日数OS（千円）

保険金
種類

121

121

122

122

124

124

101

101

111

111

事故番号

部位
態様

1- 011-2
保険金額

日数OS（千円）

09

21

22

頭部 顔面 頚部 胸腹 上肢 下肢 手足指 臓器

0102

背腰 その他

01

99

02

03
03

04
04

年月日

05

損サ部署

損サ受付日

計上日

06

07
05

08
05

07

骨折 脱臼 打撲 捻挫 切り傷 切礎合 擦過傷 内出血 その他

検印

保険金
種類

記載内容の確認のため︑保険会社からケガをした方 又(は保護者の皆様 へ)直接お問合せさせていただく場合がございます︒※

学校・幼稚園名

営業店

営業店受付日99傷害事故報告時のチェック項目
学校・園担当者様へのお願い
保護者から事故報告を受けた際、以下のチェック項目の内容を保護者に説明し、レ点を記入してください。
必要な項目にレ点がない場合、保険会社から学校担当者に確認のお電話を入れさせていただきます。
この用紙の右側半分は、学校・園が加入されているコースに「○」を付してから、保護者にお渡しください。
チェック欄

傷害保険共通※レ点を付けてください。

①保険請求に必要な書類は、引受保険会社である共栄火災海上保険株式会社から保護者宛に直接郵送されます。
②保険金の請求に関して、共栄火災海上保険株式会社の担当者から、電話や書面等で保護者に連絡をさせていただく場合があります。
③保険金請求書類は、ケガの治療完了後、速やかに所定の返信用封筒にて共栄火災海上保険株式会社に郵送してください。ケガの報告から一定期間が経過しても、保険金請求書の返送がない場合は共栄火災海上保険株式会社から保護者宛に『保険金請求手続きにかかわるご照会』を送付し、現状を確認させていただきます。
④お支払いする保険金は、治療に要した実費ではなく、各学校の加入コースに応じて支払います。

学校契約団体傷害保険

チェック欄※レ点を付けてください。

①児童・生徒の学校管理下外での『ケガ』を補償する保険です。
※学校管理下外・・・家庭内、休日、スポーツ少年団活動、登下校時 など②入院・通院保険金を請求する場合、事故発生日から治療完了（治癒）までの期間が7日以上の場合、保険金支払いの対象となります。
（治療の回数が7回ということではありません）

PTA団体傷害保険

チェック欄※レ点を付けてください。

①保険金請求の際、PTA主催行事であることが確認できる資料を添付してください。
※PTA主催行事の案内文書・チラシなど②PTA主催行事(学校管理下外)で児童・生徒がケガをした場合は、学校契約団体傷害保険と両方から保険金が支払われます。
ただし、日本スポーツ振興センターの災害補償給付が受けられる場合は、本制度では支払い対象外です。

※児童・生徒傷害は「傷害保険共通」と「学校契約団体傷害保険」に
PTA傷害は「傷害保険共通」と「PTA団体傷害保険」に児童・生徒のPTA行事参加中の傷害はすべてに必ずチェックを入れてご確認ください。

在学証明書

PTA在籍証明書

日本スポーツ振興センターの災害共済給付制度の給付対象となる事故ですか?
児童・生徒のケガ
該当に○印

はい・ いいえ

授業中

在校中

教育活動中

左記以外

正規の教育活動中、特別教育活動中

授業前、授業の間、授業の後に学校施設にいる間（学校承認）

教育委員会その他の行事で学校教職員が引率するもの

学校の管理下外の事故

年

父母、教職員

該当に○印

会員の同居の親族

会員の代理

会員の同居の親族（血族六親等以内、姻族三親等以内）

当該事故への参加が事前にPTAより認められている場合に限る

行事名

上記の者は、本校・園に在学・在園しており、本件事故は学校管理下外において発生したことを証明します。

学校名

PTA参加中の PTA会員
事故

月日

幼・小・中学校長※PTA行事の資料を添付してください。

上記の者はPTA会員(もしくは会員の同居親族、会員の代理)であり、本件事故はPTA行事参加中において発生したこと、また日本スポーツ振興センター法に定める給付対象となる傷害に該当しない事故であることを証明します。
年月日

学校名

職印

児童・生徒PTA会長

公印

（各学校・園の担当の先生へ）
学校・園が加入されているコースに「○」を付して、保護者またはPTA会員様にお渡しください。
・「児童・生徒の学校管理下外（※1）のケガ」は、ケガをした日から6日目（※2）までに通院が終了した場合は、保険金支払いの対象となりません。
「PTA活動中のケガ」は、1日目からでもお支払いの対象となります。
（※1）
この保険では原則として、家庭内、スポ少、通学時などは「学校管理下外」、学校生活中（校門に入ってから校門を出るまで）
は「学校管理下」と考えます。
（※2）
通院の回数ではなく、ケガをした日から6日目までに医療機関での治療を終えたということであり、7日目以降に通院をしていれば対象となります。

・「急激かつ偶然な外来の事故」で被ったケガを対象とする保険です。
「疾病」「繰り返し動作の負担で生じたもの」「いつどのような事故で生じた症状か特定できないもの」等は、お支払いの対象とはなりません。
補償の対象とならない
診断名の例

低温やけど、アレルギー性皮膚炎、疲労骨折、病気による骨脆弱性等が原因の骨折
腱鞘炎、筋肉痛、慢性の関節炎、テニス肘や野球肩などの各種スポーツ障害 など【PTA制度の補償内容】
Ⅰコース
被保険者

学校管理下外〈学校契約団体傷害保険〉
保険金額

PTA行事活動中〈PTA団体傷害保険〉
保険金額

91万5千円

596万円

後遺障害 3万6千6百円〜91万5千円

23万8千4百円〜596万円

補償内容
死

児童・生徒

亡

被保険者

補償内容
死

学校管理下外〈学校契約団体傷害保険〉
保険金額

PTA行事活動中〈PTA団体傷害保険〉
保険金額

亡

596万円
23万8千4百円〜596万円

2,500円

入院日額

1,700円

4,000円

PTA会員 後遺障害
〈父母、教職員等〉 入院日額

通院日額

1,300円

2,500円

通院日額

学校管理下外〈学校契約団体傷害保険〉
保険金額

PTA行事活動中〈PTA団体傷害保険〉
保険金額

亡

88万円

515万円

後遺障害

3万5千2百円〜88万円

20万6千円〜515万円

入院日額

1,000円

通院日額

4,000円

Ⅱコース
被保険者

補償内容

補償内容
死

学校管理下外〈学校契約団体傷害保険〉
保険金額

PTA行事活動中〈PTA団体傷害保険〉
保険金額

亡

515万円
20万6千円〜515万円

3,000円

PTA会員 後遺障害
〈父母、教職員等〉 入院日額

800円

2,000円

通院日額

2,000円学校管理下外〈学校契約団体傷害保険〉
保険金額

PTA行事活動中〈PTA団体傷害保険〉
保険金額

亡

88万円

515万円

後遺障害

3万5千2百円〜88万円

20万6千円〜515万円

入院日額

1,000円

通院日額

800円

死

児童・生徒

被保険者

3,000円

Ⅲコース
被保険者

補償内容
死

児童・生徒

被保険者

補償内容
死

学校管理下外〈学校契約団体傷害保険〉
保険金額

PTA行事活動中〈PTA団体傷害保険〉
保険金額

亡515万円
20万6千円〜515万円

3,000円

PTA会員 後遺障害
〈父母、教職員等〉 入院日額

2,000円

通院日額

2,000円

3,000円