* Wypełnij DRUKOWANYMI LITERAMI

Kluczbork, dnia………………………….………..……
………………………….………..…………………….………..
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)………………………….………..…………………….………..
(adres właściciela)………………………….………..…………………….………..
(numer telefonu)………………………….………..…………………….………..
(nr PESEL lub REGON*/ data urodzenia**)

Starostwo Powiatowe w Kluczborku
Wydział Komunikacji i Transportu, 46–200 Kluczbork ul. Katowicka 1WNIOSEKZaznacz v lub x w odpowiednim miejscu

Wnoszę o□ rejestrację□ czasową rejestrację w celu ………………………….………..…………………….…………………………………………….......
□ wyrejestrowanienastępującego pojazdu:– rodzaj pojazdu i przeznaczenie ………………………….………..…………………….……………………………………............
– marka, typ, model ………………………….………..…………………….………………………………………………………………
– rok produkcji ………………………….………..…………………….…………………………………………………………………......
– numer identyfikacyjny pojazdu (VIN)– numer nadwozia, podwozia lub ramy ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

– dotychczasowy numer rejestracyjny ………………………….………..…………………….…………………………………….
– numer karty pojazdu ………………………….………..…………………….…………………………………………………………..
– barwa nadwozia ………………………….………..…………………….…………………………………………………………………

Do wniosku załączając następujące dokumenty:□ Dokument potwierdzający udzielenie pełnomocnictwa□ Dokument potwierdzający zapłatę akcyzy z Urzędu Celnego□ Dokument potwierdzający brak obowiązku zapłaty akcyzy z Urzędu Celnego□ Dokument potwierdzający zwolnienie z obowiązku zapłaty akcyzy z Urzędu Celnego□ Dowód odprawy celnej przywozowej□ Zaświadczenie potwierdzające uiszczenie podatku od towaru i usług z Urzędu Skarbowego□ Zaświadczenie o braku obowiązku uiszczenia podatku od towarów i usług z Urzędu Skarbowego
1z2

□ Faktura potwierdzająca przywóz pojazdu przez podatnika□ Dowód rejestracyjny pojazdu□ Tłumaczenie na język polski przez tłumacza przysięgłego dowodu rejestracyjnego pojazdu
zakupionego zagranicą

□ Tablice rejestracyjne pojazdu□ Oświadczenie o braku tablic rejestracyjnych pojazdu□ Zaświadczenie o pozytywnym wyniku badania technicznego pojazdu□ Dowód uiszczenia opłaty recyklingowej pojazdu□ Dowód opłaty komunikacyjnej□ Dowód opłaty ewidencyjnej□ Dowód wpłaty za wydanie tablic□ Oświadczenie o braku zmiany własności pojazdu w okresie od czasowej rejestracji do wydania
dowodu rejestracyjnego

Dowód własności pojazdu:□ faktura VAT□ umowa kupna - sprzedaŜy
□ umowa darowizny□ umowa zamiany□ umowa doŜywocia□ postanowienie sądu przyznającego prawo własności pojazdu□ prawomocne orzeczenie sądu stwierdzające nabycie spadku□ uwierzytelniona notarialnie kopia dowodu własności pojazdu
Inne dokumenty:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym
wyróŜniku:_ _ _ _ _ _ _ ***_____________________________*Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.
*** Wypełnia właściciel, jeŜeli zwraca się o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.

………………………………………………
( podpis właściciela)

2z2