(11)平 成 13年

6月

都

15日

医ニュ

ース

〔第 3種 郵便物認 可〕第 424号

提供/株 式会社ツ凸ラ

臨床に生かす症例を検討する●鼎談 司会:合 地
辻内
杵測

合地 研吾 先生 辻内 琢也 先生

研 吾

賛育会病院内科部長 (墨田区)琢 也

健生会クリニック診療室長 (文京区)浜 松医科大学非常勤講師

彰

杵渕 彰 先生

日本東洋医学会理事 青山杵渕クリニック所長 (港区)

現 代 人 に 増 え る 全 身 倦 怠 感 ・疲 労 感

もター ミナルステージでの全身倦怠感に十全大補の熙下障害があったようです。

湯で対処 した例です。

合地

私はこのような例には西洋医学的にはビタミン剤 を投与 してみます。 とくにビタミンC は 免

合地 現在、全身倦怠感、疲労感 を主訴に外来を合地訪れる患者 さんが多 く、西洋医学的にさまざまなスクリーニ ング検査 をして も、30〜40%し か基礎

辻内 何年にもわたる慢性呼吸不全状態による疲疾患が見つか りません。1998年、厚生省の 「慢性労、また腰椎骨折 し歩行困allなどでADLも疲労症候群」DF究班では、ある地域で疫学調査 をしました。それによれば、何 らかの疲労 を感 じて食欲 もな く摂取量 も少ない、それが長い問続いた

辻内ためと思います。
うつ状態はどの程度で しょうか。

迷 い ましたが、気血両虚の うちで も、皮膚枯燥、いる人の有病率は男性567%、 女性612%で した。

合地

これは予想に反 し高い数字で した。慢性疲労症候

辻内群のクライテ リア「6カ 月以上続 く原因不明の疲合地労感」を訴える人も男性128%、 女性136%と 多 くい ました。全身倦怠感、疲労感は現代人の不定愁ましたか。

この例では全身倦怠感、易疲労感の原因をどのようにお考えで しょうか。

疫能を高める作用があ り慢性疲労感によく使い ます。これを 1 日 3 〜 6 g 程 度多めに投与する以外、落ち、ほかに西洋医学的には方法がないと思 います。
この例は最初、十全大補湯か補中益気湯か眼瞼の貧血、 さらに舌の状態などか ら血虚の状態が強い と判断 し十全大補湯を選択 しました。 しかうつ病の範疇には入 らない程度です。
微熱や リンパ節腫脹、また睡IFk障
害はあ り

し、消化不良を起 こし食欲がな くなる方が まれにい ますので、慎重に投与 を開始 しました。

微熱は37度弱あ りました。 リンパ節腫脹、最後に呼吸不全が増悪するまで平穏に過 ぎ ( 途中補中益気湯に変 え症状再燃) 、家族 に看取 られ

高齢者ではとりわけ腎機能、消化器機能、循環睡眠障害はあ りません。
合地 1曼性呼吸不全がベースにあ り、さまざまな器機能、造血機能、免疫機能の低下などが複雑にか らみ合い、ホメオスターシスを維持 しがた くな

臓器不全が起こ り、その結果、全身倦怠感、疲労感が起 きたと理解 していいですね。

訴でも一番多い と思われます。ってきます。そのため、若年者に比べ疲労感、全辻内て静かに亡 くなられました。私にとって印象深 い
1 例 で した。
合地

十全大補湯投与中、ほかの薬は併用 していましたか。

気血両虚が十全大補湯の目安

身倦怠感を訴える頻度が高 く、 さらに高齢者の特徴 としてそこに抑 うつ傾向が加わ ります。

杵渕

辻内先生は日頃の臨床で、高齢者の全身倦怠感を意識されることはあ りますか。の状態を表 しています。血虚では皮膚枯燥や舌が合地暗紫色になる例が多 く、また乾燥 した厚い舌苔 も良好 となっています。十全大補湯は効果の発現が漢方医学的所見か ら、この例はまず 「血虚」

辻内 去痰剤や気管支拡張剤は退院時に病院で出された薬をそのまま併用 してい ました。
杵渕先生、 この症例では投与 2 週 後に顔色

辻内 かなり多 くあ ります。高齢者の主症状 と言ってもよいと思います。現在私は心療内科 クリニ関連 します。 この例はまた食欲 もな く 「気虚」で早いのですか。

もあ り、「気血両虚」の状態 と考えられます。

杵渕ックで外来を中心に診療 してい ますが、約 1〜 2合地割は65歳以上の高齢者であ り、疲労感 とうつ症状をメイ ンに訴える方が多いですね。在宅や内科を辻内中心に診療 していた頃か ら考えて も、基礎疾患の̀

体重がかな り減ってい ますが、これは基礎十全大補湯は私 も効果発現が早いという印象を持ってい ます。基本的な病態改善は 2 週 間では難 しいですが、患者 さんの自覚症状はかな り早疾患のため食欲が出ないせいで しょうか。
そうですね。 CT検 査上では多発4生脳梗塞があ り、四肢に顕著な麻痺はあ りませんが、若千く軽減 します。患者 さんが効いているという自党を持つことは うつ状態の改善にも繋が り、顔色 もあ りなしにかかわらずかな り多 い印象を持っています。
合地 杵渕先生は漢方を中心に診療 されてい ます●しょっか。
力｀、いかが■高齢者の場合、私 どもの施設ではうつ状態の人が多 く、なかで も不I F t と全身倦怠感を訴える

杵渕

人が多 いですが、最近では全身倦怠感のほ うが多くなってきている印象があ ります。
合地

それでは辻内先生か ら提出 していただいた症例 ( 右段参照) について伺います。
ター ミナ ル ケ ア に漢 方 を生 か す
辻内 ター ミナルケアといえば疼痛緩和や症状 コン トロールが大切だと言われますが、癌末期 3大症状の中に全身倦怠感 ・慢性疲労感が挙げ られているのは意外に知 られていません。 この全身倦怠感に対 して西洋医学では点滴があ り、ある程度の効果はあ ります。エ ンシュアリキッド・を使 うことも多いですね。 またビタミン剤 とい う手 もあ りますが、それでうまく改善 した例はあま り経験 したことがあ りません。ステ ロイ ド斉Jも専門領域ではそんな中で私は、漢方が重要な役割を担 うのではないか とかねてか ら考えてい ました。 この症例

臨床経過 :●2週後顔色良好となり、うつ状態も改善。 ●98年1月 :食事摂取可能となり、呼吸状態も安定(S〆凛 97%)、ベッド脇の歩行訓練開始。●2月 :全身状態改善、四肢血行改善など、ある程度の目的が達せられたため、呼吸器1曼性炎症 を考慮 し補中益気湯75g/日に変更。 ●3月 :再 び全身倦怠感 ・易疲労など再燃。「
漢方 は前の苦 い味のほうがいい」とのことで、再度、十全大補湯 に変更 、その後経過良好 。
●6月 :1曼性呼吸不全急性増悪。患者 は入院および積極的治療 を拒否 し自宅での看取 りを希望。2週間後、家族に看取 られ静かに永眠。
QOL評 価 :在 宅 ター ミナルケアにおいて、十全大補湯が約半年間のC10Lの維持に役立ったと考 えられた症例。

曖 ︵ 年︶

使 いますが、一般的ではないですね。

高齢者の慢性疲労感に対する十全大補湯の役書J症 例 :83歳 、男性。
診 断 :慢性呼吸不全、貧血、廃用性筋力低下。
主 訴 :全身倦怠感、易疲労、うつ状態、呼吸苦、食欲不振、体重減少。
現病歴 :95年 (81歳)右気胸 を契機に慢性呼吸不全、在宅酸素療法管理 となる。97年10月、慢性呼吸不全増悪にて2ヵ 月間入院。同年12月より再び在宅管理。
既往歴 :10歳 ;肺結核、71歳 ;肺気腫、73歳 ;第一腰椎骨折、75歳 ;急性心筋梗塞。
所 見 :身長160om、 体E40kg、 血圧 :88160mmHg、 脈拍 :123/min、呼吸数 ;23 mh、 Sp02;87%(02:05L7鼻カニュラ)、WBCi5,100、 Hbi12 1。
漢方医学所見 :全 身衰弱状態。顔色不良。眼瞼結膜貧血。皮膚枯燥。下腿軽度浮腫。眼光音声力なし。脈 は沈 ・細 ・弱 ・弦 ・数。舌は暗紫色、乾燥 した厚い白黄苔に覆われ亀裂あり。腹力軟弱無力。心下落硬。腹直筋攣急。
j¶踏上悸。′隻不仁。正中芯。
治療指針 :著 しい気虚 ・血虚のため、97年 12月、全身状態改善 目的にてツムラ十全大補湯エキス顆粒 (医療用)75g日 分3(食 前 ・食間)およびエンシュア リキッド。1缶分処 方。

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臨床経過図

都

第3種 郵便物認可〕第 424号
〔医ニュ

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それで変わって くることがあ ります。

機能が悪 くて飲めない、あるいは 表

この例では患者 さん自ら 「
漢方は前の苦 い味のほ うがいいJと 話 しています。漢方薬は患者飲んで もうま く吸収で きないケーさんの味や好みが証に合 うとか、一つの 目安になるので しょうか。
‐杵渕 確かに一つの 目安 と考えてもよいと思 い ます。 どちらの処方を選択するか迷 う場合は、私 もひどくな り冷えが強 く、全体的な合地新陳代謝が低下 している場合に薬の吸 収が で きな い ことが あ ります。消化機能が落ちている場合には主に人参剤 を使 い ます。冷えや新陳代謝が低下 して い る場合は、附子剤の真武湯などを選択 します。
一般的に、漢方薬の効果判

合地気.

虚 ■人参と責者が含まれる処方 (参者剤)・食欲不振が主症状、または慢性炎症を伴う場合
補中益気湯・抑うつ気分が強い場合
帰膊湯 ・力1味帰牌湯・消化機能のみ問題の場合
小建中湯 :黄書建中湯・さらに消化機能が落ちている場合
六君子湯 ・人参湯

定期間はどの くらいをみますか。

辻内 私 も最初、それが気にな りました。慎重に

辻内経過をみて、服薬指導 も75g/日 全量 というより、月が まず一つの 目安です。変化が飲める分量だけでよいと話 しました。
｀漏芝
初は75g/日 としヽうよ り5g/曰 くらいか杵渕ら投与 し始める例 も多いですね。

疾患により違 い ますが、慢性的な経過を辿る場合

合地合地は 3 カ 月 くらい経過観察 したほうが よいと思いま

本午渕

漢方薬の場合、5 g / 日 と7 5 g / 日 の投与基(12)

虚 = 地 責が含まれる処方 ( 地黄剤= 四 物湯詢

悩んだと思 います。

私 の場合 は2 週 間か らl ヵ

15日

気 血 両 虚 =地 黄と人参が含まれる処方 (地黄剤 ・人参剤)
・補剤の代表処方
十全大補湯・呼吸器疾患、不安 ・抑うつなどを伴う場合
人参養栄湯
・慢1■
関節炎を伴う場合
大防風湯

あ ります。この例に対 しては、私 もやは り十全大地黄の含 まれる十全大補湯を使っていいか どうか

6月

血虚、気血両虚、気虚 に対する補剤の使い方
血スが考えられます。 さらに陰証が患者さんの好みの処方を出 して経過 を見ることが補湯を投与 したと思いますが、かな り虚証なので平 成 13年●新陳代謝が低下し冷えが強い場合、附子を合む処方 (附子剤 =真 武湯)を用いる。

なければ3 カ月くらいみます。
全 く同意見です。 もちろん背景にある基礎機能が落ちている場合、六君子湯、人参湯などが使われます (表)。
ネ
市斉りのなかで一般的によ く使われるのは、準は何かあ りますか。

す。本人が変わらないといって も、家族か ら見る

補中益気湯、十全大補湯だと思います。この簡単な使 い分けの 目安はあ りますか。

杵渕とかな り違ってきたとい うことがよくあ ります。

杵渕

原則的に胃腸が丈夫かどうかです。飲める薬かどうかを判断する際、少量か ら始めます。

補剤の使い分け合地 n F R 用時間は食間ですね。

簡単な目安 として、皮膚枯燥、つ まり皮膚が乾燥 して少 し黒っぽい状態、見た目が薄汚い感じがする場合には、最初に十全大補湯を使います。

辻内 食間が望 ましいと思い ます。 この方は食事

合地

逆に見た 目は比較的色白でそんなに乾燥 もしていの間隔が まば らなので、「お茶代わ りに漢方薬 を熱いお湯に溶かして飲んで ください」とn L l しました。

杵漱J先生、高齢者の1曼性疲労感に対する広く補剤 の使い分けについて伺います。

杵渕

補中益気湯か ら使い始めます。

合地す。補剤は第一に血 を補 う作用があ ります。 これ合地は地黄剤 といわれ、四物湯類が中心です。 しか し洋医学的には確かな治療法がありません。私 も日四物湯類は消化機能が低下 している場合には使え常臨床ではよく補中益気湯 を使います。今 日お話

漢方薬は食前、食後、食間で大 きな薬効差はあるので しょうか。
杵渕

これは比較 してみても、それほど大 きな薬効差はないようです。

病態に応 じた補剤がある

高齢になるに従い人は血虚、気虚に進み まを伺い、1曼性疲労症候群の患者 さんは漢方的には消化機能が低下 していれば気血両虚 と判断 し、地気虚であるが決 して血虚ではなく、私 自身、補中益黄斉Jと人参斉りを組み合わせ ます。その代表処方が気湯は奏効 したが十全大補湯は若千、効果が弱 い理由が理解できました。漢方医学的なバ ックグラウ
ンドを理解すれば、一般の医師でも薬剤の選択 は十全大補湯です。 この系統には人参養栄湯、大防に効果がみ られない場合、次にどのような漢方薬風湯があ ります。その 3処 方の使 い分けは、通常を選択されますか。

は十全大補湯、呼吸器疾患、不安 ・抑 うつ などを伴っている場合は人参養栄湯、大防風湯は慢性関

辻内 やは り補斉りで天蓼蕩、共碁子蕩、為l l l lな場
どが選択 されると思います。例えば胃もたれなどの消化器l i 状がある場合は六君子湯が考えられます。また下痢があれば人参湯を選択 します。精神的にうつ状態であれば帰l n湯や加味帰牌湯が考え「

慢性疲労症候群 という現代病 も、現在、西ません。 また食欲不振 は気虚の中心的な概念で、一般に、 もし補中7 i f 気湯、十全大補湯 とも合地

ない、むしろ顔に軽いむ くみがあるような例にはそれほど難 しくないことがわか りました。

節炎などによく使われます。

現在、補剤は免疫能を高め身体のホメオスターシスを維持する助けをする働 きがあることが判っ血虚があまり表面に出ず食欲不振が主なケース
では、人参斉Jや人参 と黄者が一緒に組み合わされたような症例は、高齢社会ではます ます増えてきた参者剤 を使います。その代表的な処方が補中益てきています。今 日辻内先生に紹介 していただいτまう。
らオ気湯です。抑 うつ気分が強い場合、帰牌湯、消化ます。痛の ター ミナルケアも自宅でなされる時代が来てお り、在宅医療の場合、漢方薬の存在はさ杵渕

機能のみ問題の場合、小建中湯など、さらに消化らに大 きくなると思います。

十全大補湯が効かない場合は、一つは消化リレーエッ
セイ哺ロヨD■私と漢方の出会い

漢方は楽しい神 経 症

日本大学 医学 部 東洋 医学 i l l K i 7

木下優子

裡「漢方は楽しい」、漢方を診療に取 り入れている理一由を 言で言えば、結局こういう事なのだと,思う。
身内の難病や虚弱な自分が漢方で助かったという、感動的な遊近があれば話 も盛り上がるが、私の場合はそういうlrとは無縁であった。
漢方とのきっかけといえば、学41の頃、やはり同じ医学を志 した私の弟が、北里研究所の漢方セミナーを受itするというのでついて行った くらいだ。その懇親会で講lTの丁宗鐵先生は 「ここに来て、人生変わっちゃう人がたまにいるんだよね」とおっしゃった。 しかし、まさか自分がそうなるとは予想もできなかった。
その後、漢方のことはすっか り忘れて医者になったが、医療現場では意外と洪方が使われていた。 もちろん私も使ってみると、効いた り効かなかったりした。その理由が分からない。「どうせならこの不可思議な漢方を学んでみよう、一生、西洋医学をやるのだから1年 くらい寄 り道 してもいいJと 思い、漢方はずぶの素人の状態で大胆にも北里研究所の特別研修医をさせていただ くことになったc
しかし、始めてみると漢方は奥が深 く、勉強すればするほど深みに入 り、とにかく飽きが来なくて面白い。111のつ もリカウ年になり、ある日、所長のイ
む除壽彦先生から 「
将来どうするの ?Jと ,tねられ、「(漢方を)― ‐生ゃらせていただ きますJとつい答えてしまった。
なんだか成 り行 きで漢方を診療に取 り入れているようだが、まだまだ新 しい発見の連続で、漢方の可能性 を感 じる毎 日である。漢方はやっぱ りお もしろくてやめられない。

一―らてみる■■■1使

北里研究所東洋医学総合研究所所長

花輪壽彦

季肋部の 自覚的不1 央
感や他覚的抵抗 ・圧痛 ( 胸脇苦満) がある

程膠壇写鵠∬拗ξ
芦畠凩璽l緯;さ]I言甚択する。華奢型には巣li経機能曇蕩・蒲帯器晏場などを使つてみる。女 性でイライラを伴 う多愁訴 には加味逍遥散が好んで試み られる。
不安神経症タイプで咽もとに何か詰まつている不'照咽中実彎)を訴えるタイプで、めまい、不安やこだわ り感の強いタイプには半夏厚朴湯がよい。 うつ傾向があ り、不眠イ頃向の強いものには加味帰牌湯などを用いる。抑 うつで時に摘痛を起 こすタイプ
IFは、比 較的頑健型 にはiil千散 を、華奢型 にはii肝散li濠虔単夏を使 つてみる。性的神経衰弱やものに驚きやすいタイプ には桂枝加竜骨牡蛎湯がよい。
過敏性腸症候群など胃腸障害 と関連 した神 経症で、 しば しば国内炎や腹鳴に悩むものには半夏潟心湯がよい。

提供/株 式会社ツムラ