疼痛基本データセット

Version 1.1 and training cases-2009-10-12

国際脊髄損傷データセット
疼痛に関する基本データ – FORM – Version 1.1

情報収集日:

年

月日

今日を含めてこの 7 日間に痛みがありましたか?
いいえ
はいはいと答えられた方にお聞きします。痛みに関係した問題点はいくつくらいありましたか。
1;
2;
3;
4;
5 以上
最も困っている痛みを 3 つ挙げてください。
1.

2.

3.

1

疼痛基本データセット

2

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最も困っている痛みについて:

痛みの場所 (あてはまるものすべてにチェックしてください):
右(R), 正中 (M), 左 (L)頭部
首/肩腕/手体幹前面/陰部

背中臀部/股関節部

大腿部
下腿部/足

右 正 左 痛みのタイプ
痛みの程度と時間的パターン
中(あてはまるものすべてにチェックして下さい)
この 1 週間の平均的疼痛レベル:
侵害性0 = 痛みなし～ 10 = 思い浮か喉筋骨格
ぶ最悪の痛み首内臓
0; 1; 2; 3; 4; 5;
肩その他
6; 7; 8; 9; 10
上腕痛みの出現日:年 月 日
肘神経因性
本日を含めこの 7 日間で痛みが前腕脊損レベルあった日数
手首脊損レベル以下
0; 1; 2; 3; 4;
手/指その他
5; 6; 7; 不明
胸部
通常どのくらい痛みが続きます
不明
腹部
か:
骨盤/陰部
1 分以下;
背部
1 分から 1 時間
1 時間から 24 時間
腰部
24 時間以上
臀部
常時持続している
股関節部
不明
肛門
もっとも痛くなるのはいつ頃ですか膝
午前中 (06.01-12.00);
すね
午後 (12.01-18.00);
ふくらは夜 (18.01-24.00);
ぎ
深夜 (00.01-06.00)
足首
予測不能;痛みはいつ何時ひど
足/足指くなるかわからない

以下の質問は先週 1 週間の状況に関してのものであることにご注意ください。
痛みが悪化しないように、どの程度御自分の活動を制限していますか
全くしていない 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に制限している
レクリエーションやその他の社会的活動に参加する能力が痛みでどのように変わりましたか
変化なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に変わった
家族と過ごすことの満足感や楽しみが、痛みのためにどのように変わりましたか
変化なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に変わった
一般的に、先週の日常生活に痛みがどの程度の障害になりましたか?
障害なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に障害となった
一般的に、先週の全体的な気分に痛みがどの程度の障害になりましたか?
障害なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に障害となった
一般的に、夜間熟睡するのに痛みがどの程度の障害になりましたか?
障害なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に障害となった
痛みに関わる問題に対して何らかの治療を受けていますか? :いいえはい疼痛基本データセット

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2 番目に困っている痛みについて:
痛みの場所 (あてはまるものすべてにチェックしてください):
右(R), 正中 (M), 左 (L)頭部
首/肩腕/手体幹前面/陰部

背中臀部/股関節部

大腿部下腿部/足右 正 左 痛みのタイプ
痛みの程度と時間的パターン
中(あてはまるものすべてにチェックして下さい)
この 1 週間の平均的疼痛レベル:
侵害性
0 = 痛みなし～ 10 = 思い浮か
喉筋骨格
ぶ最悪の痛み首内臓
0; 1; 2; 3; 4; 5;
肩その他
6; 7; 8; 9; 10
上腕痛みの出現日:年 月 日
肘神経因性
本日を含めこの 7 日間で痛みが前腕脊損レベルあった日数
手首脊損レベル以下
0; 1; 2; 3; 4;
手/指その他
5; 6; 7; 不明
胸部
通常どのくらい痛みが続きます
不明
腹部
か:
骨盤/陰部
1 分以下;
背部
1 分から 1 時間
1 時間から 24 時間
腰部
24 時間以上
臀部
常時持続している
股関節部
不明
肛門
もっとも痛くなるのはいつ頃ですか膝
午前中 (06.01-12.00);
すね
午後 (12.01-18.00);
ふくらは夜 (18.01-24.00);
ぎ
深夜 (00.01-06.00)
足首
予測不能;痛みはいつ何時ひど
足/足指くなるかわからない

以下の質問は先週 1 週間の状況に関してのものであることにご注意ください。
痛みが悪化しないように、どの程度御自分の活動を制限していますか
全くしていない 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に制限している
レクリエーションやその他の社会的活動に参加する能力が痛みでどのように変わりましたか
変化なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に変わった
家族と過ごすことの満足感や楽しみが、痛みのためにどのように変わりましたか
変化なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に変わった
一般的に、先週の日常生活に痛みがどの程度の障害になりましたか?
障害なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に障害となった
一般的に、先週の全体的な気分に痛みがどの程度の障害になりましたか?
障害なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に障害となった
一般的に、夜間熟睡するのに痛みがどの程度の障害になりましたか?
障害なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に障害となった
痛みに関わる問題に対して何らかの治療を受けていますか? :いいえはい疼痛基本データセット

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3 番目に困っている痛みについて:
痛みの場所 (あてはまるものすべてにチェックしてください):
右(R), 正中 (M), 左 (L)頭部
首/肩腕/手体幹前面/陰部

背中臀部/股関節部

大腿部
下腿部/足

右 正 左 痛みのタイプ
痛みの程度と時間的パターン
中(あてはまるものすべてにチェックして下さい)
この 1 週間の平均的疼痛レベル:
侵害性
0 = 痛みなし～ 10 = 思い浮か
喉筋骨格
ぶ最悪の痛み首内臓
0; 1; 2; 3; 4; 5;
肩その他
6; 7; 8; 9; 10
上腕痛みの出現日:年 月 日
肘神経因性
本日を含めこの 7 日間で痛みが前腕脊損レベルあった日数
手首脊損レベル以下
0; 1; 2; 3; 4;
手/指その他
5; 6; 7; 不明
胸部
通常どのくらい痛みが続きます
不明
腹部
か:
骨盤/陰部
1 分以下;
背部
1 分から 1 時間
1 時間から 24 時間
腰部
24 時間以上
臀部
常時持続している
股関節部
不明
肛門
もっとも痛くなるのはいつ頃ですか膝
午前中 (06.01-12.00);
すね
午後 (12.01-18.00);
ふくらは
夜 (18.01-24.00);
ぎ
深夜 (00.01-06.00)
足首
予測不能;痛みはいつ何時ひど
足/足指くなるかわからない

以下の質問は先週 1 週間の状況に関してのものであることにご注意ください。
痛みが悪化しないように、どの程度御自分の活動を制限していますか
全くしていない 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に制限している
レクリエーションやその他の社会的活動に参加する能力が痛みでどのように変わりましたか
変化なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に変わった
家族と過ごすことの満足感や楽しみが、痛みのためにどのように変わりましたか
変化なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に変わった
一般的に、先週の日常生活に痛みがどの程度の障害になりましたか?
障害なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に障害となった
一般的に、先週の全体的な気分に痛みがどの程度の障害になりましたか?
障害なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に障害となった
一般的に、夜間熟睡するのに痛みがどの程度の障害になりましたか?
障害なし 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 非常に障害となった

痛みに関わる問題に対して何らかの治療を受けていますか? :いいえはい