タイトル：ストレスの評価とうつ病の診断
竹島太郎 （共通教育科）
ストレスの評価やうつ病の診断に有用な質問項目の特徴について、検査法の性能を示す指標を用いて説明します。
1、 検査法の性能を示す指標
うつ病などの疾患を診断したり選別（スクリーニング）したりする手段の良し悪しを判断するための指標として「感度」、「特異度」があります。標的とする疾患の「あり」と「なし」、検査の「陽性」と「陰性」を組み合わせた 2×2 表をご覧ください（図 1）。疾患がありかつ検査が陽性の方を真陽性（A）、疾患がなくかつ検査が陰性を真陰性（D）と呼びます。一方で、疾患があるのに検査が陰性の場合を偽陰性（Ｃ）、疾患がないのに検査が陽性の場合を偽陽性（Ｂ）と言います。
「感度」とは疾患がある人の中で検査が陽性の割合で、A／（A＋C）で算出します。また、「特異度」とは疾患がない人の中で検査が陰性の割合で、D／（B＋D）です。検査の性能を判断する場合、偽陽性（B）や偽陰性（C）が少ない、つまり感度や特異度の値が高い検査ほど性能がよいと言えます。
実際の診療では、疾患を有する人が多い集団に検査をした場合は偽陰性（Ｃ）が増え、陰性的中率（検査で陰性が出た場合に疾患のない確率：Ｄ／（Ｃ＋Ｄ））が低くなります。一方で、疾患を有する人が少ない集団に検査をした場合は偽陽性（Ｂ）が増え、陽性的中率（検査で陽性が出た場合に疾患のある確率：Ａ／（Ａ＋Ｂ））は低くなることに注意が必要です。
感度や特異度が 100％の検査は現実には存在しないため、スクリーニング検査にて偽陽性の方は実際に疾患がないのに精密検査の対象になったり、偽陰性の方は疾患が見逃されて適切な治療を受けられないことがあります。
図 1 疾患と検査の 2×2 表
疾患

検査あり

なし

陽性

A

B（偽陽性）陰性

C（偽陰性）

D2、 ストレスチェック
ストレスを測定するための代表的な手法として職場におけるストレスチェック調査票があります。
この調査票は 57 項目の質問から構成され、職業性ストレス因子（仕事について）、ストレス反応（心身の状態）、ストレス因子とストレス反応との関係を修飾する因子（周りの方々）について測定し分析されます（図 2）。ストレス反応には、「抑うつ」、「不安」、「疲労」の項目があり、「抑うつ」は 6 問の質問が、「不安」と「疲労」にはそれぞれ 3 問の質問が用意されています。
この調査票を用いたストレスチェック制度が、労働者がメンタルヘルスの不調になることを未然に防止することを主な目的として、平成 27 年 12 月に施行されました。中でも、うつ病の早期発見に重要な役割を果たしています。うつ病をスクリーニングするためのツールのひとつに K6 という質問票があります。この K6 の得点 13 点以上をうつ病と想定した場合、ストレスチェック制度実施マニュアルで推奨される職業性ストレス簡易調査票のカットポイントを用いると、この調査票のうつ病に対する感度は 60.5％、特異度は 88.9％、陽性的中率は 7.3％、陰性的中率は 93.8％、陽性尤度比 6.0 という報告があります。陽性尤
度比は「感度／（1－特異度）」で計算され、この値が高いほど診断に有用です。尤度比を用いて疾患の確率を計算すると、職業性ストレス簡易調査票は、K6 得点 13 以上を拾い上げる確率を 13％（事前確率）から 47％（事後確率）に引き上げることができます。
図 2 職業性ストレス簡易調査票

3、 うつ病のスクリーニングと診断
うつ病は DSM-5 の大うつ病の診断基準を用いて診断されます。この診断基準 A には 9つの項目があり、そのうち 5 つ以上が 2 週間以上続くことと記されています（図 3）。さらに、プライマリ・ケアにおいて「（1）抑うつ気分（気分の落ち込み）」と「（2）興味や喜びの喪失」の 2 項目がうつ病のスクリーニングによく用いられます（図 4）。2003 年に『BMJ（British Medical Journal）』というイギリス医師会の国際誌に掲載された論文は、この 2 項目を口頭で患者にたずねる方法の感度は 97％、特異度は 67％であると報告しています。
感度が高い検査は、疾患のスクリーニングに適しています。感度が高い検査は偽陰性（C）が少ないため、疾患があるのに疾患がないと誤って判定されることが少ないことを意味します。よって、感度が高い検査で陰性となった場合にその疾患を有する可能性は低く、疾患の見逃しが少ないです。この 2 項目法は簡便であるだけでなく感度は 97％ととても高いため、うつ病のスクリーニングに適した方法です。このようにスクリーニングでは、見逃しを減らすために簡便かつ感度の高い検査が用いられます。
一方で、疾患の診断には特異度の高い検査が用いられます。特異度が高い検査は、偽陽性（B）が少ないため、疾患がないのに疾患があると誤って診断されることが少ないことを意味します。よって、特異度が高い検査で陽性となった場合にその疾患を有する可能性が高く、診断をほぼ確定づけることができます。医療現場における精密検査では、特異度の高い検査が用いられます。
このように、検査にはスクリーニングに適した検査と診断の確定に適した検査があり、医療や検診の現場では、その特徴を活かして適切に使い分けられています。
図 3 大うつ病性障害（うつ病）の診断基準（DSM-5）*
以下の A~C をすべて満たす必要がある。
A: 以下の症状のうち 5 つ （またはそれ以上） が同一の２週間に存在し、病前の機能からの変化を起している； これらの症状のうち少なくとも１つは、１ 抑うつ気分または ２ 興味または喜びの喪失である。注： 明らかに身体疾患による症状は含まない。
（1）その人自身の明言か、他者の観察によって示される、ほとんど１日中、ほとんど毎日の抑うつ気分。
（2）ほとんど１日中、ほとんど毎日の、すべて、またはほとんどすべての活動における興味、喜びの著しい減退。
（3）食事療法中ではない著しい体重減少、あるいは体重増加、またはほとんど毎日の、食欲の減退または増加。
（4）ほとんど毎日の不眠または睡眠過多。
（5）ほとんど毎日の精神運動性の焦燥または制止。
（6）ほとんど毎日の易疲労性、または気力の減退。
（7）無価値観、または過剰あるいは不適切な罪責感がほとんど毎日存在。
（8）思考力や集中力の減退、または決断困難がほとんど毎日存在。
（9）死についての反復思考、特別な計画はない反復的な自殺念慮、自殺企図、または自殺するためのはっきりとした計画。
B: 症状は臨床的に著しい苦痛または社会的・職業的・他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。
C: エピソードが物質や他の医学的状態による精神的な影響が原因とされない。
*一部を省略しておりますのでご注意ください。
図 4 うつ病のスクリーニング：2 項目法（1） この 1 ヵ月の間、気持ちが沈み込んだり、憂うつな気分になったりすることがよくありましたか？
（2） この 1 ヵ月の間、どうも物事に対して興味がわかない、あるいは心から楽しめなくない感じがよくありましたか？

参考文献
1）厚生労働省：ストレスチェック制度について
https://aneiho.com/stress-check/?p=1237
2）厚生労働省『改正労働安全衛生法に基づくストレスチェック制度について』
https://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/anzeneisei12/pdf/150422-1.pdf
3）堤明純：ストレスチェック制度実施上の問題点について 科学的根拠に基づいたストレスチェック質問票判定基準の考え方．行動医学研究，23：76-81, 20184）日本精神神経学会 (監修)：DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル，医学書院，2014
5）Arroll B, et al: Screening for depression in primary care with two verbally asked questions:cross sectional study. BMJ 327: 1144- 1146, 2003