小松／日本保健医療行動科学会雑誌 30（2）,2016

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患者さまが自分の人生の主人公になることのできる医療とは
小松邦志
こひつじクリニック
To Realize the Medicine in Which the Patients are the Leading
Actors/Actresses of their Own Lives
Yasushi Komatsu
Clinic of the Lamb

キーワード
患者中心の医療patients centered medicine

NBM			

narrative based medicine対等			

equality of patients and medical staff

Ⅰ．はじめに

自分は家族や社会のお荷物だと感じて，自分の希望一般に，人は誰でも自分の人生の主人公だと考えや願いが言えなくなってしまいます。遠慮して，引っられます。しかし，医療の世界では必ずしもそうでは込み思案になってしまって，心が萎縮してしまいます。

ありません。むしろ，重い病気や障がいを持つ方にとっ(3) 経済的な要因ては，自分の人生の主人公になることはかなり難しい

自分で稼げなくなると，お金のかかることはできなくことです。その原因や対策について考察しました。

なります。ただでさえ，重い病気を持った方の場合，生活する上で普通の人よりも余分にお金がかかってⅡ．患者が自分の人生の主人公になれない原因しまうことが多いかも知れません。この先，生きてい以下のような各種の原因が考えられます。

る間どれほどお金が必要かということを思うと，ふだ(1) 物理的な要因
家の中も町の中もあまりバリアフリーになっていな
い。移動の自由が妨げられていることが多いんです。

んの出費をできる限り抑えようとするのはやむを得ないことと言えるかも知れません。
(4) 医療スタッフの要因

動きたい時に動けない。行きたいのに行けないという従来，患者の治療方針は，患者の希望や願いをほことになりがちです。家の中のちょっとした移動でさえとんど聞くこともなく，医師や看護師により決められて難しくなる場合もあるでしょう。自分の希望がかなえらきました。医療スタッフ側には，患者が自分の人生のれず，あきらめることを余儀なくされます。あきらめる

主人公という意識はなく，患者に対して指示や命令しのが普通，あきらめるのが当たり前という毎日になってかしません。医療スタッフは，自分たちの価値観や習しまいます。

慣に基づいて意思決定を行うわけですが，それは往々(2) 心理的な要因にして患者の価値観や願いに反するものとなります。

病気になったり，障がいを持ったりして「生産的」なことができなくなると，自分には価値がないと思ったりします。生きていても，何の人の役にも立てない。

二つ例をあげます。
・癌の治療
癌の種類，部位，進行度などによって，最も５年

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生存率の高い治療法（手術，抗癌剤，放射線治識を持ち，治療の技術を持っていますから，たしかに療など）が選択されます。昨今，EBM (evidence

その点では患者よりも上でしょう。でも人間として優based medicine) と言って，治療をする場合にはデーれているわけではないし，患者が劣っているというわタや根拠に基づいて治療法を選択するということがけでもありません。医師は患者さんの人生や価値観勧められています。以前は医師の経験や直感に頼っに敬意を払い，尊重しなければなりません。医者は，て治療法が選択されていたわけなので，EBM が推知識や技術を駆使して，患者に仕えるべき存在です。

進されるのは悪いことではなく，医療の進歩とも言うこ対等なんですから，医師は患者に対して，命令や指とはできます。しかし，患者の希望，願い，価値観ぬ示をしたり，束縛することはできません。医者がするきに治療法が選択されるのであれば，やはりそれはのは，よくわかるように説明をしたり，助言をしたりする問題でしょう。医師から提示された治療法を拒否すことのはずです。助言や説明を聞いたうえで，どのよる権利が患者にはあるのですが，言われるがままにうな治療を受けるのか，どのような生き方をするのか治療を受けてしまう場合が多いと思います。寿命がは，患者さんが自分で決めるのです。

伸びるというのは一般的には良いことと考えられますが，それと引き換えにつらい副作用に悩まされるようⅣ．なぜ対等を意識する必要があるのかになったり，長期の病院や施設での生活を強いられたいていの患者は，医師に対して遠慮やひどい時るようになるのだとしたら，もっと別の選択があるのでには恐れを感じています。特に入院中だったりすると，はないかと思ってしまいます。

医者の機嫌をそこねたら，ちゃんと診てもらえなくなる・胃瘻のではないかと心配されることが多いのではないで病状の進行や加齢により，食欲が低下したり，嚥しょうか。遠慮や恐れがあると，思っていることが言下の力が弱ってきたりすると，胃瘻造設が勧められ，えなくなります。そうなると，患者の正確な状態が医経管栄養が始められる場合が多くあります。従来，師に伝わりにくくなって，治療が不適切になることもあ

医療の使命は患者を少しでも長生きさせることと考えります。患者の気持ちがわからないと，患者が自分られてきました。その医療観にしたがえば，食べられの人生の主人公になることはなおさら難しくなります。

なくなったら，経管栄養をして命が続くようにするというのは当然の選択ということになります。でも実際のⅤ．どうしたら対等になれる？

医療の現場で，そのような患者を多く見てくると，す医者はもともと患者よりも優位な立場にあるのです

べての胃瘻造設が悪いとは言えませんが，多くの場から，意識的に自分を下げるぐらいでないと，とても，合，それが患者の幸せにつながっているのか疑問で対等な関係にはなれません。

すし，そもそも患者がそれを望んでいなかったのでは私は自分を下げるためにしていることがいくつかあないかと思われる場合が少なからずあります。

ります。まずは偉そうにしないことですね。姿も姿勢(5) 社会の要因も態度も，意識してあまり医者らしくないようにしてい資本主義社会では，金こそが目的であり，手段でます。私は，よく人から医者らしくないと言われるのあり，評価基準です。金を生み出せない人は，社会ですが，自分に対するほめことばだと思って，喜んでから価値のないものとして疎外されます。資本主義

います。それから，相手を見下ろすような位置に立的価値観は，あまりに広く，大多数の人植えつけられつのではなく，同じ目の高さになるように心がけていまてしまっているので，患者の家族でさえ，患者に対しす。できるだけ患者さんに自由に話してもらうようにしてそのような思いをいだいてしまいがちです。て，話をさえぎらないようにします。患者さんが何を言っても，「でも」とか「そうは言っても」などの逆接のⅢ．医師と患者は，人間として対等
私は，医学生の頃から医師と患者は対等であると考えていたように思います。医師は，豊富な医学知言葉を使わないようにします。「無理です」とか「ダメです」みたいな否定的な言い方も避けるようにしています。

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Ⅵ．NBM （narrative based medicine

た治療を選択していただくことが一つの解決法と考え物語に基づく医療）られます。

narrative とは，患者の人生の物語のことです。
narrative based medicine とは，患者それぞれが持っておられる物語にそって，それに基づいて，治療法を選択し，治療していこうとするものです。先ほど少し EBM について述べましたが，NBM はそれを発展させた概念と考えることができると思います。
患者にはそれぞれ違った物語があり，価値観（大切にしているもの）があります。対等な関係の中で，それを十分に語っていただいて，それを最大限に尊重します。医師はその物語のより良い続きが紡がれていくように，医学的知識 (evidence) を駆使しながら，患者にいろいろな選択肢を提示し，わかりやすく説明します。その上で患者に治療法を選択していただきます。その後も，患者に寄り添い，物語という視点で治療を修正し，継続していきます。このようにすれば，患者が自分の人生の主人公となる医療に近づいていけるのではないでしょうか。
Ⅶ．私の考える理想の医療患者さんが自分の人生の主人公であることを医療スタッフが意識して，その人がどんな病気を持っていても，どんな障がいがあっても，その人らしく，生きがい，希望，喜びを持って過ごせるよう治療や援助ができたらいいと思います。
どんな状態であっても，その人が一人の人間として尊重されること。そして，患者が家族など周りの人との関わりの中で，患者も人間として成長できるし，家族も，さらに関わるすべての人も成長できるようであったら素晴らしいですね。療養生活が暗く，つらい，さびしいものから，明るく，積極的なものになっていった
らいいですね。どんな病気や障がいがあっても，人は輝いて生きていくことができるはずのものだと私は思います。
Ⅷ．結語
患者が自分の人生の主人公になることのできる医療について考察しました。
医療スタッフが患者と対等であることを意識して，患者の物語，価値観を十分に聞き取り，それにそっ