障害者総合支援居宅介護

契約書

利用者様

事業者 社会医療法人 栗 山 会
理事長

千葉 隆一

様（以下、ご利用者という。）と社会医療法人 栗山会（以下、事業者という。）は、障害者総合支援法に基づき事業者が、ご利用者に対して行う居宅サービス（居宅介護）について、契約を締結します。

第１条（契約の目的）
１

事業者は､障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（以下「障害者総合支援法」という。）等関係法令及びこの契約書に従い、ご利用者に対し､甲が可能な限り居宅においてその能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう居宅介護を提供します｡

２

事業者は､居宅介護の提供にあたっては、ご利用者の障害程度区分、及び認定審査会の意見に従って、ご利用者に対し居宅介護を提供します｡

３

ご利用者は､事業者から居宅介護の提供を受けたときは、事業者に対し別記［サービス内容説明書］の記載に従い、利用料の自己負担分を支払います｡

第２条（契約の期間）
１

この契約の期間は､年月日から、ご利用者の障害程度区分の有効期間満了日までとします。
２

上記契約期間満了日の１４日以上前にご利用者から更新拒否の申し出がない場合は利用者に対し、契約更新の意思を確認し、本契約と同一内容での更新の意思が確認された場合には、自動的に更新されるものとします。

３

ご利用者から更新拒否の意思が示された場合は､事業者は､他の事業者の情報を提供する等、必要な措置をとります。

第３条（居宅サービス計画変更の援助）
事業者は､ご利用者が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかに市福祉課障害福祉係に連絡するなど必要な援助を行います。
第４条（居宅介護内容の変更）
１ 事業者がご利用者に対して提供する居宅介護の内容、利用回数、利用料及び障害者総合支援法適用の有無については、別記［サービス内容説明書］のとおりです。
２

ご利用者は､いつでも居宅介護の内容を変更するよう申し出ることができます。事業者
は、ご利用者から申し出があった場合、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む適当な理由がない限り、速やかにその内容を変更します｡

３

居宅介護の内容を変更した場合は､ご利用者と事業者とは､ご利用者が変更後に利用する居宅介護の内容､利用回数、利用料及び周防会社総合支援法の適用の有無について、変更合意を交わします｡

第５条（障害者総合支援法の適用を受けないサービスの説明）
事業者は､その提供するサービスのうち、障害者総合支援法の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料等について説明し、ご利用者の同意を得ます｡
第６条（ご利用者の解約権）
ご利用者は事業者に対し､いつでもこの契約の解約を申し入れることができます｡この場合には、３日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解除されます。
第７条（事業者の解除権）
事業者は､ご利用者またはご家族、その他関係者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、居宅介護の利用契約の目的を達することが著しく困難となった時（ハラスメント行為等があった時）は、速やかにこの契約を解除することができます。
２ 事業者は、前頁によりこの契約を解除する場合には、市福祉課障害福祉係又はご利用者が居住する市町村に連絡をとり、必要な措置を講じます。

第８条（キャンセル料）
ご利用者が事業所の提供するサービスの利用をキャンセルするときには、ご利用者は事業所に対しキャンセルした時期に応じて、別紙「重要事項説明書」に記載したキャンセル料をお支払いいただきます。
第９条（利用料の滞納）
１ ご利用者が、正当な理由なく事業者に支払うべき利用料の自己負担分を 3 ケ月分以上滞納した場合には､事業者はご利用者に対し、1 ケ月以上の期間を定めて､期間内に滞納額の全額の支払いがないときは、この契約を解除する旨の催告をすることができます。
２

事業者は、前項の催告をした場合には､ご利用者の担当の市障害福祉係・ご利用者が居住する市町村等と連絡をとり、解除後もご利用者の健康・生命に支障のないように、必要な措置を講じます｡

３ 事業者は､前項の措置を講じたうえで、ご利用者が第１項の期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、この契約を解除することができます｡
第 10 条（契約の終了）
次の各項のいずれかに該当する場合には､この契約は終了します｡
一 ご利用者が死亡したとき。
二 第６条に基づき､ご利用者から解除の意思表示がなされたとき。
三 第７条に基づき､事業者から契約の解除の意思表示がなされ､予告期間が満了したとき｡
四 第９条に基づき､事業者から契約の解除の意思表示がなされたとき。
五 ご利用者が障害者福祉施設へ入所した場合｡
六 ご利用者が市町村の障害規定から除外された場合
七 最終サービス利用日から６か月後の月末までに利用が再開されなかった場合
第 11 条（秘密保持）１

事業者及び事業者の従業者は､居宅介護を提供する上で知りえた、ご利用者及びその家族に関する秘密を第三者に漏らしません｡この守秘義務は居宅介護終了後も同様です｡

２ 事業者は､ご利用者及びその家族から本契約書による同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、ご利用者及びその家族に関する個人情報を用いません｡

第 12 条（損害賠償）
１ 事業者は、ご利用者に対する居宅介護の提供にあたって、ご利用者又はご利用者の家族の生命、身体、財産に損害が発生した場合は、速やかにご利用者又はご利用者の家族に対して損害を賠償します｡但し､事業者に故意過失がなかった場合はこの限りではありません｡
２ 前項の場合、ご利用者又はご利用者の家族に重大な過失がある場合は､賠償額を減額することができます。
第 13 条（相談及び苦情対応）
事業者は､ご利用者又はご利用者の家族からの相談及び苦情に対する窓口を設置し､サービスの提供に関する利用者の要望、苦情等に迅速に対応し､その改善に努めます｡
第 14 条（サービス提供の記録）
１ 事業者は、居宅介護の提供に関する記録を作成し、期間終了後、5 年間保管します。
２ ご利用者又はその家族は、事業者の営業時間内にその事業所において、ご利用者に関するサービス提供記録を閲覧または、開示を請求する事ができます。
第 15 条（その他の事項）
この契約書に定めのない事項については､障害者総合支援法その他諸法令の定めるところを尊重し､ご利用者及び事業者の双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

上記契約書の内容と、別紙重要事項説明書の内容、および甲及び家族に関する情報を用いることについて､ご利用者･事業者同意を得たので、本書２通を作成し､署名のうえ、双方１通づつ保有するものとします。

契約日

年月日

ご利用者
－
住 所

長野県飯田市

氏 名
電 話

（）

（）

代理人
－
住 所
氏 名
電 話
職 業

事業者

〒３９５－８５０５
住 所 長野県飯田市 1 丁目 15 番地
事業者 社会医療法人代表者 理 事 長

栗 山 会
千葉 隆一

電 話 0265－22－5150 ＦＡＸ 0265－22－3988
事業所

住 所 長野県飯田市 1 丁目３０番地 2
名 称 飯田病院ヘルパーステーション「すずらん」
管理者 村松 えりか
電 話 0265－22－5260 ＦＡＸ 0265－56－6090＜長野県知事指定 第２０１０５０００３７号＞

［サービス内容説明書］＜サービス提供責任者＞
氏 名

連絡先

（電話）０２６５－２２－５２６０※ サービスについて、相談や不満がある場合は､どんなことでもお寄せください｡

１．居宅介護の内容
内容

調理・配膳・居室の掃除・衣類の洗濯・買い物・薬の受け取り・後片つけ・衣類の入れ替え等＜あなたに提供する居宅介護サービスの内容及び利用料金等は次のとおりです＞
時 間 帯

曜日

１：

～

サービス内容

総合支援法
適用

：

２
３

２．利用料
障害者総合支援法適用の場合の自己負担分

障害者総合支援法適用外分の利用料

１円円

２円円

３円円

◇ 交通費は､飯田市及び下伊那郡地域にお住まいの方は必要ありません｡●居宅介護サービスが、障害者総合支援法の適用を受ける場合は､原則として基本利用料金の、１割をお支払いいただきます｡●障害者総合支援法の適用を受けない訪問介護サービスについては、利用料の全額をお支払いいただきます｡●毎月上旬に、利用料金（自己負担分）の請求書をお届けさせていただきます。
●利用料金（自己負担分）のお支払いは､次のいずれかの方法をお選びください。
①直接ヘルパーに渡す｡②金融機関の口座（郵便局含む）より自動払込②をお選びになられましたら、ご希望の金融機関名をお知らせください｡⇒自動払込手続きの用紙をお渡しします｡
金融機関名◎居宅介護員（ヘルパー）は、利用者(障害者)の介護や家事援助を行うこととされており、家族の方の食事の準備などは、保険外のサービスになりますのでご了承ください｡