小児保健栃木第２６号 ２００９年３月

栃木県小児保健会

小児保健栃木 第26号
目
ご挨拶

次

栃木県小児保健会会長◯平成20年度栃木県小児保健会総会・研修会
テーマ「学校保健」
不登校の背景と復学についての検討
発達障がいのある子の学校生活支援−宇都宮市での取組−
教師からみた医療上の問題−医療的ケアを受けている児童･生徒の学校生活について−−ひばり分教室−
食物アレルギー
特別講演

小学生・中学生の性杉田憲一 …………１

松岡
磯

彩 …………３
弘子 …………８

斎藤
近藤
吉原

香代 …………12
珠穂 …………14
重美 …………18

家坂

清子 …………27◯第32回栃木県母性衛生学会・栃木県小児保健会合同研修会 ………………………………………34
第20回とちぎ思春期研究会研修会
思春期の性感染症について〜性と生を考える地域での取り組み〜
武井 尚枝 …………35
変化しているＧＢＳ：Streptococcus agalactiae
奥住 捷子 …………38
早産児ＲＳウィルス感染症予防のためのパリビズマブ投与−赤ちゃんに関わる医療スタッフが知っておくべき情報−
鈴村
宏 …………44
特別講演

あなたを護り、患者を護る職業感染予防策

森澤

雄司 …………49◯第55回日本小児保健総会（札幌市）の報告から
育児書の指導記述の変遷からみた乳幼児の運びの問題
石原 栄子 …………53
慢性疾患をもつ子どもの自立に向けた親への支援に関する
小児外来看護師の思い
黒田 光恵 …………57
入院患児母子分離不安緩和の援助−病棟保育士として関わった効果−
加藤 駿一 …………62○栃木県小児保健会役員名簿 ……………………………………………………………………………66○栃木県小児保健会規約 …………………………………………………………………………………67○栃木県小児保健会会員の加入状況 ……………………………………………………………………69
○編集後記

ご

挨

拶
栃木県小児保健会会長

杉田憲一

栃木県小児保健会長を、前任の白石裕比湖会長から引き継ぎ、あっという間に1年が経過しました。
今年度は、事業報告のごとく7月に前回に引き続いて「学校保健」をテーマに研修会を開催しました。特別講演に医療法人清和会いえさか産婦人科医院副院長

家坂清子先生をお招きし「小学生・中学生の性と題して特別講演をしていただきました。多くの課題を熱く語っていただき、多くの学ぶべき点のあること、われわれ医療に携わるものでも知らない事が多いのを再認識しました。また、9月には母性衛生会との合同研修会は「感染症」というテーマで開催され、当小児保健会からは、獨協医科大学病院

総合周産期母子医療センター新生児部門 鈴村宏先生に「早産児Ｒ

Ｓウィルス感染症予防のためのパリビズマブ投与−赤ちゃんに関わる医療スタッフが知っておくべき情報−」というテーマで講演をしていただきました。
全国的に勤務医不足が言われ、特に産科医の不足から救急医療の問題がマスコミでも多く取り扱われています。そのようななか、新たに、助産施設での分娩が開始されたとの報道もなされるようになっています。この傾向は小児科医療においても例外ではありません。この解決に、これまでは個人の努力（犠牲？）により解決を図ってきましたが、このような方法では、限界があるのは明らかであり、今後は根本的な見直しが必要と思われます。昨年終わりころよりの「100年ぶりの世界的不況」の報道に、何もかもに行き詰まり感を感じてしまうこのごろですが、これを見直しのチャンスと捕らえるべきと考えています。
本会は、医療に携わる多くの職種の方の集まりであり、うちに向かっては知識の習得に役立つものであり、外に向かっては、それを実践していくものであると考えています。
もう1年の任期がありますので、より良い会の発展に努力していきたいと思いますが、それには会員皆様のご支援がぜひとも必要です。よろしくお願いします。

-1-

平成20年度栃木県小児保健会
栃木県小児保健会総会・研修会
栃木県小児保健会
会長
杉田 憲一
日時：
会場：

平成20年７月５日（土）午後12時30分
獨協医科大学臨床研究棟 10階講堂

受付開始

1．受付 12：30〜
2．総会
１）会長あいさつ
２）議事（1）議長選出（2）平成19年度事業報告（3）平成19年度決算報告・監査報告（4）平成20年度事業計画案（5）平成20年度予算案（6）役員選任
３．講演「学校保健Ⅰ」 司会：足利赤十字病院小児科 部長
小林 靖明
１）当院を受診した不登校児の評価と対応
群馬県立精神医療センター精神科松岡彩２）発達障がいのある子の学校生活支援 −宇都宮市での取組−
宇都宮市教育センター相談グループ 副主幹・指導主事 礒弘子
３）教師からみた医療上の問題①医療的ケアを受けている児童･生徒の学校生活について
栃木県立国分寺特別支援学校 教諭
斎藤 香代②分教室として考える健康とは
栃木特別支援学校ひばり分教室 主任
近藤 珠穂４） 総合討論
４．講演「学校保健Ⅱ」
食物アレルギー

司会：下野市立古山小学校 教諭
獨協医科大学小児科 准教授

５．特別講演

司会：獨協医科大学小児科「小学生・中学生の性」
医療法人清和会

三尾谷由美子
吉原 重美

教授

いえさか産婦人科医院

副院長

杉田

憲一

家坂

清子

講師紹介：群馬大学医学部卒業。1981年いえさか産婦人科医院にて開業。1984年より小・中・
高・短大・大学生・PTAなどに向けて性教育や女性の健康に関する講演を精力的に行う。群馬県
青少年健全育成審議会会長、日本思春期学会理事、ぐんま思春期研究会。
連絡先：獨協医科大学小児科
TEL 0282-86-1111（代表）
FAX 0282-86-2947（小児科医局）-2-

不登校の背景と復学についての検討
松岡

彩1）2）3）下泉秀夫1）

1）国際医療福祉リハビリテーションセンターなす療育園、
2）国際医療福祉大学病院小児科、３）群馬県立精神医療センター

同省の発表では、平成18年度の不登校児童
生徒数は小・中学校合わせて12万人を超え、小学生の約0.3％、中学生の約3％に不登校が生じている。このグラフは判定基準を従来の「年間50日以上」から、「年間30日以上」へ修正した1991年以降のものだが、右肩上がりの増加ぶりがよく見てとれる。
また全国的にも、不登校は中学生を中心に出現する現象であることがわかる。

文部科学省の提唱する、「学校基本調査」における不登校の定義を示す。
何らかの心理的、情緒的、身体的あるいは社会的要因・背景により、登校しないあるいはしたくともできない状況にあるため年間30日
以上欠席した者のうち、病気や経済的な理由による者を除いたもの 、となっている。
この定義は不登校をめぐる強い葛藤の存在に特徴づけられた欠席状態を中心においており、昔でいうところの「登校拒否」の概念の延長線上におかれていることがわかる-3-

今回我々は、当院を受診した不登校児に対して、国立精神神経センター国府台病院の齊藤らの提唱する不登校の5種類の軸からなる多軸評価法を用いて検討することを目的に調査を行った。対象は平成12年4月から平成19年11月の間になす療育園を受診した不登校児５４名である。今回の調査では不登校の定義は初診までに連続して教室へ登校できない状態、
保健室や相談室登校を含むものとした。

当院を受診した総数54名の不登校開始年齢は、小学校3年と中学校1年にピークがあった。性別では男児33名、女児21名であり、小学校低学年では男児に多く認めた。

第1軸：背景疾患の診断
第2軸：発達の障害の診断
第3軸：不登校出現過程による下位分類評価
第4軸：不登校の過程に関する評価
第5軸：環境の評価

この多軸評価法に基づき、不登校支援シス
テムをピラミッド状に示す。基本は3層構造になっている。土台となる第1層は、第5軸に当てはまる。家族機能に限界をもたらしている家庭状況やライフイベント、虐待に介入したり、学校環境の評価し、どのような援助や連携が期待できるかを明らかにしたり、フリースクールなど学校に行けそうもない児童を援助するシステムを利用できるように働きかける。

学校内でのいじめ

家庭での不適切な養育

あり
26％
なし
74％

方法は齊藤らの提唱する不登校の多軸評価を参考に、診療録を基にした後ろ向き調査を行った。多軸評価法とは、不登校を特定の精神疾患や社会病理で理解しようとするのではなく、その事例を総合的に評価することによってテーラーメイドの治療法・援助法を組み立てるのに役立てることができる。

復学率に差はなかった

-4-

あり
39％
なし
61％
復学率に差はなかった

スライドに受診時の学校及び家庭環境を示す。
学校内のいじめがあった症例は26％、家庭での養育が不適切であると判断した症例は39％であった。いじめの有無、家庭での養育環境については、十分に聴取できなかった可能性がある。

治療の第2層は、多軸評価の第1軸と第2軸が基となる。精神疾患があると診断されれば必要な薬物療法や行動療法を行うことができ、発達障害では対人関係上の障害や学習上の困難さを理解するのに役立てることができる。

統合失調症
4％

気分障害
24％

たくなるなど抑うつ気分を呈した気分障害が24％であった。このうち気分障害と不安障害
は年齢による偏りは見られなかったが、適応障害は70％が小学生であった。統合失調症は４％に見られ、すべて高校生であった。

つぎに発達の障害と不登校開始年齢の関係を示す。対象児全体の65%に発達の障害を認
め、Asperger障害・自閉性障害・特定不能の広汎性発達障害を含む広汎性発達障害がその4分の3を占めた。

行動及び
情緒の障害
9％
不安障害
26％
適応障害
24％

身体表現
性障害
13％

スライドに受診児の背景疾患を示す。一人で学校に行けない、人前で話すのが苦痛といった不安障害が26％、クラスや先生が変わった、こだわりが強い、友人間のトラブルの後といったストレス因子のある適応障害が24％、やる気が出ない、授業に集中できない、死に-5-

不登校開始年齢別にみると、小学生以下の群では約80%に発達の障害を認め、一方中学校以降の群では約50%に認めた。全体の復学率、すなわち再び学校に通学できるようになった率は30％で、発達の障害のある群は34%、
発達の障害のない群は21%であった。

20％であった。対人関係場面での衝動統制の
未熟故、集団から孤立しがちな衝動型は18％であった
齊藤らによる報告では約半数が過剰適応型
ですが、当院では受動型、受動攻撃型が過半数を占めた。

不登校支援の第3層は、不登校下位分類や、不登校の各段階特有な心理状態に対応した治療、援助法を組み立てるための層である。環
境要因への介入や疾患特異的な治療が、より一般的な支援であるのに対して、この層は不登校に特異性の高い支援といえる。

下位分類とは個々の児童生徒の社会に対する適応姿勢を表す。この姿勢は不登校の経過中、特にその初期に顕在化し、子供がこれまで主として用いてきた社会的な対処法が際立つことが多い。萎縮し不安に満ちた性格傾向を有し、いわば学校や仲間集団から圧倒されて不登校に至った受動型が41％と最多であった。
次いで人に弱みを見せらず、強がる傾向にある過剰適応型が24%、周囲の過剰な干渉に対して努力を放棄するという形で不満や怒りを表現し、自虐的な反抗を取る受動攻撃型が-6-

当院では、初診時に医師のカウンセリングと身体評価を行い、器質的疾患を疑う場合には血液検査や脳波検査、画像検査を行っている。
その後の治療的介入として、延べ人数で22例に向精神薬や抗うつ薬、中枢神経刺激薬などの薬物投与を行っている。ソーシャルスキル
の練習や対人関係トレーニング目的で作業療法を18例で、知能検査や吃音の改善目的で言語聴覚療法を13例で、臨床心理士による心理療法を10例で行なった。抑うつが強かったり、
家庭内での問題行動が抑制できないなどの理由で6例が精神科紹介になった。フリースク
ールや精神障害者を対象としたNPOの相談施
設、近隣のサークル活動など家庭外施設の利用を28例に勧めた。

・まとめを示す。今回、当院を受診した不登校児に対して、齊藤らの提唱する不登校の5種類の軸からなる多軸評価法を用いて検討を行った。
・不登校の子どもには、学校、医療機関、相談機関等が連携をとり、学校外での子どもと社会との接点を保ち続けることが大切である。

不登校治療第3層の２つめは、不登校の各段階における介入である。全ての不登校児が図に示したような段階を踏むわけではなく、また逆戻りすることも、引きこもりにとどまることも、急激に復帰できることもあり得る。
今評価しようとする児がどの過程に居るか、それが不登校児の治療や援助の計画に必要と
なる。

-7-

発達障がいのある子の学校生活支援−宇都宮市での取組−
宇都宮教育センター

-8-

磯

弘子

-9-

-10-

-11-

教師からみた医療上の問題
─ 医療的ケアを受けている児童・生徒の学校生活について ─
栃木県立国分寺特別支援学校

-12-

斎藤

香代

-13-

教師からみた医療上の問題
─ ひばり分教室 ─
栃木県立栃木特別支援学校
獨協医科大学病院とちぎ子ども医療センター内分教室

-14-

近藤

珠穂

-15-

-16-

-17-

食物アレルギー
獨協医科大学

-18-

小児科

吉原

重美

-19-

-20-

-21-

-22-

-23-

-24-

-25-

-26-

小学生・中学生の性
医療法人清和会いえさか産婦人科医院副院長

-27-

家坂

清子

-28-

-29-

-30-

-31-

-32-

-33-

第32回栃木県母性衛生学会・栃木県小児保健会合同研修会
第20回とちぎ思春期研究会研修会
主

催：栃木県母性衛生学会
栃木県小児保健会とちぎ思春期研究会

後

援：下野新聞社

日時：平成20年９月13日（土）13：00〜15：50

会

場：宇都宮市医師会館５階講堂

テーマ：「感染症」

開会挨拶
講

演Ⅰ

栃木県母性衛生学会会長
座長

稲葉

憲之

栃木県県南健康福祉センター健康福祉部長

横山 ユキ「思春期の性感染症について〜生と性を考える地域での取り組み〜」
栃木県県南健康福祉センター健康福祉部健康福祉課
母子保健福祉担当リーダー 主査
武井 尚枝
講

講

演Ⅱ

演Ⅲ

特別講演

閉会挨拶

座長 獨協医科大学病院総合周産期母子医療センター「変化しているＧＢＳ：Streptococcus agalactiae」
獨協医科大学病院 感染防止対策課

渡辺

博

奥住

捷子

座長 獨協医科大学小児科学
杉田 憲一「早産児ＲＳウィルス感染症予防のためのパリビズマブ投与」―赤ちゃんに関わる医療スタッフが知っておくべき情報―
獨協医科大学病院 総合周産期母子医療センター新生児部門 鈴村宏
座長 自治医科大学 産科婦人科学教室「あなたを護り患者を護る職業感染予防策」
自治医科大学附属病院・臨床感染症センター
感染制御部
栃木県小児保健会会長

-34-

泉

章夫

部長 森澤

雄司

杉田

憲一

思春期の性感染症について〜性と生を考える地域での取り組み〜
栃木県南健康福祉センター
１．はじめに
思春期における健康問題は、本人の現在の問題に留まらず、生涯にわたる健康障害、次世代への悪影響をも及ぼしかねない。情報化社会となり、性に対する低年齢化が進み、若者の性感染症、望まない妊娠、若年出産による育児不安、虐待などの問題が大きくなってきている。すこやか親子21の中でも「思春期の保健対策の強化と健康教育」が課題として取り上げられ、さまざまな対策が講じられている。このような社会背景を踏まえ、健康福
祉センターにおける思春期の性感染症に関する取り組みを報告する。

武井

尚枝

ためHIVに感染しやすい状態となる。また、
性経験の低年齢化などにより望まない妊娠、人工妊娠中絶の問題がある。人工妊娠中絶の実施率の推移を見てみると、平成12年度は20歳未満が全国で12.1に対して栃木県は17.4と高い割合を示していたが、19年度は全国、栃木県ともに7.8となった（図２）。

２．性感染症の現状
各性感染症が総報告に占める割合を見ると、男性では性器クラミジア感染症(45.8%）、淋
菌感染症(28.9%）、女性では性器クラミジア
感染症(63.4%）、性器ヘルペスウィルス感染症(19.5%)の順になっている(図１)。
（図２）

（図１）

性感染症の課題として、若者、特に10代後半から20歳前半の大学生や青年男女の間に性感染症が増えている。無症候性の性感染症では感染に気づかないことが多く、複数の相手と性関係を持つことで感染が広がってしまう。
性感染症で荒れている性器は抵抗力が落ちる-35-

性感染症の予防や望まない妊娠を避けるた
めにも、若者がコンドームの使い方を含めた性に対する正しい知識を持ち、性行動を自ら律することができ、予防行動が取れるよう支援していくことが課題である。
健康福祉センターでは、性感染症対策の推進としてエイズ等性感染症に関する相談・検査の実施及び性感染症に対する正しい知識・意識の普及啓発を実施している。エイズ相談
事例等県内の行政機関へ相談があったものは
平成20年1月から3月でのべ1,367件(図３)、
HIV抗体検査の実施状況は平成19年度2,579
件（図４）となっている。

その他
その他
17件
17件
1％
1％

治療につ
治療につ
いて
いて
63件
63件感染機会
5％
感染機会
5％ について
について
205件
205件
15％
15％

HIV抗体検HIV抗体検査につい査について 631件て 631件
46％
46％

一般的知
一般的知
識につい
識につい
て 451件て 451件
33％
33％

（図３）

3000

2579
2500

1925

2000

1687
1405

1500

1043
1000

790
570

773

668 776

H10

H11

1166
891
627

500
0
H8

H9

H12

H13

H14

H15

H16

H17

H18

H19

H20.3

（図４）

県南健康福祉センターで実施している性感染症検査受験者数年次推移は図５のとおり。
平成15年度から即日検査を取り入れた。無料、
匿名、予約不要で実施しているため受診者数
も多い。

（図５）

３．思春期講話の実際
思春期の心と体の成長を理解し、命の尊さ、
自分と相手を大事にするコミュニケーション、

自己肯定感を高める意義について考えることを目的として、思春期講話を実施している。
平成19年度には、管内の小・中・高９校、1933名を対象に講話を実施した。事前に養護教諭の先生と学校での性教育の取り組みや生徒の特徴について確認し、講話のねらい、内容等を打ち合わせする。Ａ中学校で実施した講話のねらいは次のとおり。
１．思春期における心と体の悩みが自分だけではないことを理解し、性と生の問題について考える。２．異性との付き合い方と妊娠や性感染症の関係について理解する。
３．自分と相手を大事にしながら気持ちを伝える方法を考える。
性の問題は生き方の問題であり、自分と相手を大切にしながら自己決定していくことが必要になる。第二次成長期に入り、月経や精通など大人の体になっていくが、自分に自信が持てず、他人の目が気になり、些細なことにも不安に感じる中学生に対して、悩んでいるのは自分だけではないこと、自分の気持ちを素直に言葉で伝えていくことの大切さ、「NO」は勇気の言葉であり、嫌なものを拒否する権利があることなどを伝えている。また、
胎児発育モデルや赤ちゃん人形、写真、音楽などを工夫し、身近な話題を提供しながら、受講者が興味を持ち、自分の問題として考えていけるよう配慮している。
第75回（平成20年度）ＮＨＫ全国学校音楽コンクール、中学校の部課題曲となった、アンジェラ・アキ作詞・作曲「手紙〜拝啓 十五の君へ〜」は、過去、現在、未来の自分を見つめながら「今の自分で大丈夫、自分を信じて続けて」というメッセージがこめられている。中学生の思春期講話に共通するメッセージであり、講話の教材として活用した。歌
詞の一部を紹介する。
「人生の全てに意味があるから 恐れずに
あなたの夢を育てて Keep on believing 負け
そうで 泣きそうで消えてしまいそうな 僕
は誰の言葉を信じ歩けばいいの ああ負けな
いで 泣かないで 消えてしまいそうなときは 自分の声を信じ歩けばいいの
いつの時代も悲しみを避けては通れないけ
れど 笑顔を見せていこう 今を生きていこう
今を生きていこう 拝啓 この手紙を読ん-36-

でいるあなたが幸せなことを願います」

４．今後の課題
思春期の問題は、子供を取り巻く家族や社会の問題でもある。
携帯電話やインターネットの普及によりさ
まざまな情報が飛び交う中で、正しい情報や知識・意識の啓発活動を続けていく必要がある。性と生を「生き方の問題」と捉えながら、
学校教育や地域の中で関係機関との連携を図り、思春期の子供たちが自己肯定感を高め、自律的に生きていけるための「心の育ち」を支援していきたい。

-37-

変化しているGBS：Streptococcus agalactiae
獨協医科大学病院･医療安全管理部・感染防止対策課

GBS（Streptococcus agalactiae）は、グラム陽性レンサ球菌で、βｰ溶血を示すレンサ球
菌：溶血性連鎖球菌を溶連菌と省略し、ＧＢ
ＳはGroup B Streptococcusの頭文字をとったものである。Group Bの由来は、Lancefildの分類でB群を示す。Lancefildは人名で、レンサ球菌の細胞壁にある群特異性の細胞壁多糖体（Ｃ多糖体、Ｃ-polysaccharide）を発見し、これをLancefildの群抗原と呼ぶ。ウサギに免疫して得た抗血清で沈降反応やラッテクス凝集を行い、レンサ球菌を群別分類することができる。現在までＡ〜Ｖ（Ｉ、Jを除く）20群に分類されている。この中でもヒトの感染症と関係の深いのはＡ，Ｂ、Ｃ、Ｄ，Ｇ群およびＦ群である。Ｂ群は最初に牛の乳房炎から検出され、学名は Streptococcus agalactiaeである。

ＧＢＳ感染症

わが国の周産期医療におけるＧＢＳの問題点
GBSは、膣（10-30%）や腸管などに常在し妊婦、新生児、高齢者に敗血症、髄膜炎等

捷子の侵襲性感染症を生じる。出産時の感染予防のために、妊娠中に監視培養が行われているが実施状況は医療施設、自治体により異なり十分な把握ができていない。わが国のＧＢＳの 疫 学 調 査 は 、 保 科 ら に よ っ て 2002 年に
1983-1997年の15年間の報告がされており日本の妊婦膣内のＧＢＳ保菌率は10〜20%程度であり，ＧＢＳの新生児感染症は、ＧＢＳ保菌妊婦の１〜2%程度であることが報告されている1)。新生児ＧＢＳ感染症の発症率は低
いが、垂直感染で発症した新生児のＧＢＳ感
染症は、発症するとその18%程度が死亡もし
くは神経学的後遺症を残し予後が著しく悪い。
そのため予防対策が急務になっている。また
一般にレンサ球菌には耐性菌はないあるいは少ないとされ、分娩時のＧＢＳ感染予防薬としての第一次選択薬にペニシリン系抗菌薬を、
またペニシリン系抗菌薬にアレルギーのある患者にはマクロライド系抗菌薬の投与が推奨されているが、わが国の耐性菌の実情からは、各々の症例に感受性試験結果が必要になる場
合が生ずる。

GBS：Streptococcus agalactiaeとは母性衛生では、母体において絨毛膜羊膜炎
により、PROM(preterm premature rupture ofmembrane)や早産の原因となり、分娩後では子宮内膜炎や子宮筋層炎の原因となる。さらに垂直感染により、新生児の肺炎や髄膜炎など重症感染症を起こす。日齢7日以前に発症するのが早発型で、GBS新生児感染症の80%を占め日齢8以降89日以内の発症を遅発型感染と区分し20%を占める。早発型は出生直後から呼吸障害が発症し、６−12時間で敗血症に至る。時に髄膜炎、骨髄炎、敗血症性関節炎を起こすこともある。遅発型では生後1週間から3ヶ月の間に髄膜炎の臨床像で発症する。その他糖尿病や悪性腫瘍などの基礎疾患をもつ成人・高齢者にGBSによる侵襲性感染症を起こす。

奥住

ＣＤＣのガイドラインからみる米国の
ＧＢＳ感染症：
一方1997年のＣＤＣのガイドライン2）では、監視培養を行わずRisk-based approachで、分娩時の臨床危険因子により管理する方法：早産(妊娠37週未満の分娩)、破水後18時間以上経過している場合あるいは38℃以上の母体発熱等のリスクのある症例に抗菌薬を投与する。
監視培養はUniversal screeningを実施する。
35-37週に膣と直腸の検体を培養しＧＢＳ検出症例に抗菌薬を投与する。この二者（Risk-based approachとUniversal screening）の評価を行ったところ早発型のＧＢＳ感染症が減少し、Universal screeningがRisk-based
approachより有効とされた。2002年には、Universal screeningを推奨した新しいガイドライン3）が出された。その効果は、ガイドラインが改定されるたびに早発型は減少してきたが、遅発型の発生率は変わらない。そして早-38-

発型と遅発型の病態とＧＢＳの血清型などのGBS感染症の疫学的特徴が詳細に解析され，そのデータに基づいてワクチンが開発され，実用化を待つばかりになっていると聞く。

GBS小児と成人分離例の血清型別(莢膜型別) (表３)

GBS早発型（生後６日まで）感染症の血清型別（莢膜型別）（表１）

米国の例であるが1997〜2005年までにGBS
早発型（生後６日まで）感染症528症例が報告されており、血清型で多い順にみるとはⅠ
a：157症例(29.7%)、Ⅲ：146症例(27.7%)、
Ⅴ：93症例(17.6%)であった。早発型の死亡例は30症例ありその中の3分の１：10症例が血清型Ⅰaであった。髄膜炎発症例は35症例ありその約半数が血清型Ⅲであった。文献
5)JAMA.2008;299(17):2056-2065 Table2の改変GBS遅発型(生後７〜89日間)感染症の血清型別(莢膜型別) (表２)
同じ文献からのデータであるがGBS遅発型(生後７〜89日間)感染症は469症例が報告されており、血清型で多い順にみるとはⅢ：
299症例(51.0%)、Ⅰa：111症例(23.7%)、
Ⅴ：65症例(13.9%)であった。遅発型の死亡例は13症例と少なくその中の6割強：8症例が血清型Ⅰaであった。髄膜炎発症例は121症例ありその約半数が血清型Ⅲであった。

(表１、２)と同じ統計文献5)の Table2の中から、早発型・遅発型の新生児感染を除いた
小児から成人までのGBS感染症は4,987症例あり、血清型で多い順にみるとはⅤ：1,563
症例(31.3%)、Ⅰa：1,203症例(24.1%)、
Ⅲ：611症例(12.3%)であった。小児・成人
例での死亡例は486症例(9.7%)で全体の約1割弱と多く、血清型Ⅴが150症例、136症例が血清型Ⅰaでこの２つの血清型が死亡例の約６割を占めている。髄膜炎の症例は、早発型・遅発型に比較し78症例と少ないが、この半数は血清型のⅤとⅠaとで占めている。

GBS年齢階層別患者数、死亡者数(表４)
文献5)の Table2の中:1999-2005CDCのサーベ
イランスから年齢階層別患者数と死亡者数、死亡率を見たものである。65歳以上5,576症
例中死亡者730症例、死亡率11.6%と高齢者集団に死亡率が高い 5）。

症例から考える新生児ＧＢＳ感染症の問題点(図1 スライド5)
都内の大学病院で5日間に2名の新生児にGBSによる侵襲性感染症が発生した。これを受けて微生物検査室は、感染経路の推定のためにこの患児（ＡとＢ）とその母親から検出-39-

したＧＢＳ：９株と分娩室などの環境から分離できたＧＢＳ：３株計12株のバイオコードの比較や薬剤感受性試験結果を比較した。また血清型別とＰＦＧＥ（パルスフィールドゲ
ル電気泳動）を用いた遺伝子型別を実施した。
その結果を図１に示す。

症例Ａ：新生児仮死、体重:3,850g 出生当日に血液、鼻腔内ぬぐい液、耳内ぬぐい液、
胃内容物の4種類の検査材料が提出されいず
れもＧＢＳ培養陽性となった。薬剤感受性試
験結果は、ペニシリン系抗菌薬（ABPC,PCG）、
セフェム系抗菌薬（CEZ,CTRX）、マクロラ
イド系抗菌薬（ＥＭ,CAM）に感受性を示しフロロキノロン系抗菌薬（LVFX）、アミノ配糖体系抗菌薬（ＧＭ,AMK）に軽度の耐性化傾向を示した。母親の妊婦検診時の膣分泌物からもGBSが検出されており、菌株は保管されていたが薬剤感受性試験は実施されていなかった。（症例A：5株）
症例Ｂ：病名不詳、体重:2,990gで出生直後に髄液、鼻腔内ぬぐい液、耳内ぬぐい液、胃内容物の4種類の検査材料が提出された。その中でＧＢＳ培養陽性となったのは髄液と胃内容物の2検体であった。母親は、他院からの搬送のため妊婦検診時の監視培養が実施されておらず、保菌状況は不明であった。抗菌薬の影響が少なくなるころを考慮し、出産2週間後に母親の同意を得た上、膣と直腸を綿棒で拭きとり培養を行ったところ両者からＧＢＳが検出された。この比較試験には膣由来菌株を用いた（症例Ｂ：3株）
環境調査：①調査方法：調査個所が平たんな場所は、ロダックプレート（日本ＢＤ）にヒツジ血液寒天培地を自作充填したものを用いて捺印採取-40-した。調査個所が極端に凹凸のある部分は、滅菌綿棒を無菌的に生理食塩水で濡らし固く
絞りその凹凸表面をこすり取り、ヒツジ血液寒天培地（日水製薬）面に塗布し、35℃炭酸ガス培養を2日間行った。α 〜β溶血を示
すGBSに特徴的な集落を釣菌しグラム陽性球菌であることを確認した。純培養を行った上で、群別試験はラテックスの凝集反応（日本
ビオメリュー社）を実施しＢ群であることを確認した。さらにVITEK（日本ビオメリュー社）のGPI同定カードを用いてStreptococcus
agalactiaeと決定されたものをGBSとした。
②調査時期：症例ＢからＧＢＳを検出し同定報告した翌日、分娩部部長と病棟医長から院内感染対策委員会にGBSのアウトブレークの疑いがあるとの連絡が入った。院内感染対策
委員長は、すぐさま微生物検査室に分娩室内の環境調査の実施と２名の患児およびその母親の菌株が同一性状をもつものかどうかの精査をするようにとの指示を微生物検査室にした。
③調査場所：分娩室内分娩台2台6か所（頭部の裏側、でん部の裏側、足部の裏側）使用時には、不織布で覆い使用後は外す為、表面ではなく裏側を採取した。沐浴槽2槽8か所（流出口、小物、壁手元、壁前）、体重測定台5か所、洋式トイレ５か所（ウオシュレット便
座・下、水、噴出口、便器壁内側）、トイレ
ットペーパーホルダーのステンレスのふたの20か所と病棟診察室の内視鏡2か所（タッチパネル、端子）、イルリガートル3か所（内部、底、流出口先）、内診台3か所：頭部、でん部、足部の計8か所合計28か所から採取した。
④調査結果：ＧＢＳの検出部位は28か所中3か所(10.7%)体重測定台の壁との間とトイレ
ットペーパーホルダーのステンレスのふたと内視鏡のタッチパネルから検出された。調査方法に従い同定作業を行いＧＢＳであることを確認した。
（環境由来株3株）

GBS偽アウトブレーク事件の結末
Ａ症例の母児は血清型Ⅲ、Ｂ症例の母児ともに血清型Ⅰaであった。菌株保存と血清型別の重要性を改めて感じた。環境由来株は、体重測定器と壁の間から血清型Ⅴ、トイレのペーパーホルダーと内視鏡のタッチパネルからは血清型Ⅰbであった。ＰＦＧＥは、Ａ症

索目的に提出された各種臨床材料から分離されたＧＢＳのキノロン薬剤感受性試験結果を集計した。微量液体希釈法でＭＩＣ(最小発育阻止濃度)を測定し， OFLXあるいはLVFXのＭＩＣ値が8μg/ml以上の株を耐性（Ｒ）
として集計した。1999年に6.7%検出されていたものが2005年には27.7%に急上昇している。

例の母児株は同一パターンを示し、Ｂ症例の母児株とは異なった。Ｂ症例の母児株は同一パターンであり、お互いに垂直感染の事例が引き続き発生したものと推論した。しかし環境から検出したＧＢＳの血清型は比較的病原性の強い血清型ⅤとⅠｂであり、これら環境由来株と同一血清型のＧＢＳを保菌していた
妊婦の出産日、受診日を考えると、乾燥に強いものと思われ、環境整備の重要性が示唆された。

キノロン耐性ＧＢＳの性別・年齢階層分布(図３)

保存・保菌株の血清型別とＰＣＲによるＣＰＳ型別の比較（表５）
GBSの血清型別は莢膜多糖体抗原（Capsular polysaccharide antigen: CPS）によって現在までに10種類の抗原型（Ia, Ib, II-VIII,
non-typable）が知られている。従来からが煩雑な上結果が得られるまでに約２日間を要する。近年になり，CPSをコードするcps遺伝
子領域を標的としたPCR用プライマーが公表され，抗血清以外の判定法が可能となった 4)。
二つの方法を比較するとＰＣＲを用いた遺伝
子型別では、ＮＴ株が少なくなりさらに５時間で測定できた。（表１）

ＧＢＳの薬剤感受性：キノロン耐性Ｇ
ＢＳの年次推移（図２）

キノロン耐性株検出者は73名で、男性31名(42.5%)、女性42名(57.5%)と若干女性が多い。①基礎疾患に糖尿病、悪性腫瘍、尿路疾患を持つ60歳以上の年齢層から多く検出、②
出産適齢期の女性からの検出と③1歳以下の新生児から11名検出された。
キノロン耐性ＧＢＳを検出した新生児の臨床的背景を調べると、キノロン耐性ＧＢＳ感染症有と判断できたのは７症例で子宮内感
染・胎児仮死４例、分娩後の発熱・多呼吸２
例、陰のう膿瘍１例であった。３症例はＧＢ
Ｓの感染症はめられず、不明の症例が１症例あった。

キノロン耐性ＧＢＳが検出された新生児11症例（26検体）の母親は妊娠判明後からフロ
ロキノロン系抗菌薬は投与されていない。妊娠前のフロロキノロン系抗菌薬の投与歴は検索できなかった。少なくとも約30週間程度はフロロキノロン系抗菌薬を投与された記録はない。この場合は、直接的な抗菌薬の投与により選択圧で耐性菌が検出されたのではないといえる。このようなことから妊娠前・結婚前の膀胱炎などにフロロキノロン系抗菌薬の投与の可能性も否定できない。キノロン耐性

獨協医科大学病院微生物検査室に起因菌検-41-

ＧＢＳは、血清型Ⅰｂが多く、検出された検査材料は、鼻腔6検体、咽頭８検体、耳分泌物8検体、胃液２検体、その他であった。

その他のＧＢＳ耐性菌情報(表６)ペニシリン系抗菌薬にアレルギーのある方のＧＢＳ除菌にはマクロラド系抗菌薬が使われるが、マクロライド系抗菌薬にも耐性菌の報告がある。施設･国によって耐性菌の分離頻度は異なるが10%から50%までさまざまである。また、その耐性化に係る遺伝子はerm(A), erm(B),mef(A)が知られている。マクロライド系抗菌薬耐性ＧＢＳの血清型は、Ⅲ型にみられる。
また昨日平成20年9月第37回薬剤剤耐性菌研究会で国立感染症研究所・木村らから呼吸器系検体から検出されたＧＢＳのβ-ラクタ
ム薬耐性菌の報告があった。検出された地域
は愛知、東京、岡山と遠く離れている。
考察
監視培養で膣内常在菌であるＧＢＳを、血清型別（莢膜型別：CPS型別）することが可能になった。特定の血清型別：Ia，Ib，III型に強い病原性が存在する可能性は拭い去れない。出産時に、これらの血清型のＧＢＳ保菌
妊婦の除菌を完璧に実施した場合新生児のＧ
ＢＳ感染症は減少するのであろうか。知りたいところである。米国のガイドラインに記載
してある抗菌薬の投与量、方法が、微妙に異なりわが国の場合、投与量が全般的に少ない。
一方検査の現場では、抗菌薬のブレークポイ
ント(感性、耐性の区別)は、ＣＬＳＩの基準
によっている。
2007年Poyart C らはＧBS血清型別の抗原決-42-定基であるCapsular Polysaccharides（CPS）
領域を標的としたPCR用のプライマーを作製した．今回，これらのプライマーを用い，従来法である抗血清を用いた型別とCPS型別との比較を行った。ＰＣＲでの分類がＮＴ株(non-typeable 株)が認められなかった。PCR
法による型別は，GBS感染症の疫学解析に有用な方法と考える．
成人の侵襲性ＧＢＳ感染症が多く見られるようになった近年、無症候であっても，呼吸器，泌尿生殖器等から分離されたＧＢＳの血清型別分離状況を調査し，血清型と病原性との関連を明らかにしたいものと考える．また
感染経路の推定手段としてＰＦＧＥ以外に血清型別は簡便･迅速であった。しかし、ＧＢ
Ｓの血清型別は、診療報酬に策定されていな
い検査である。そのため、臨床検査の分野でＧＢＳの血清型別やＰＣＲによる型別に要する試薬代等の捻出は、困難である。検査に要する費用とその効果を評価するにも、全国の医療施設の検査室や検査センターから菌株と患者データを収集し、精密な分析を実施し医療に反映できる検査法としたい。
文献
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-43-

早産児RSウィルス感染症予防のためのパリビズマブ投与― 赤ちゃんに関わる医療スタッフが知っておくべき情報 ―獨協医科大学病院・総合周産期母子医療センター・新生児部門

鈴村宏

２. 早産児RSV感染症の重要性

早産児のRSウィルス（respiratory syncytial
virus；以下RSV）感染重症化予防のためのパ
リビズマブ（シナジス ®）が使用可能となってから６年が経過した。本稿では乳児RSV感染症の重要性および早産児に対するパリビズ
マブ投与の実際と効果について概説する。
１. 乳児のRSV感染症について一般的にRSV感染症は毎年10月頃から徐々に流行が始まり、12月〜2月がピークで３月には収束に向かう。
乳児期のRSV感染症の初発症状は鼻水・鼻閉・咳嗽・喘鳴・発熱・哺乳不良などの、いわゆる感冒様症状である。RSVによる細気管支炎を発症すると、呼気性喘鳴およびそれによる呼吸障害を呈し、入院治療を要すること
も稀ではない。また、生後１ヶ月未満のRSV感染で無呼吸がときどきみられ、突然死の原因になることもある。その他として、肺炎、
急性・浸出性中耳炎が比較的よくみられる。
稀ではあるが、心筋炎・急性脳症などの重篤な合併症を起こすこともあるので注意が必要である。
1990〜98年のアメリカでの調査１）によれば、
インフルエンザに関連した乳児死亡はA型・B型合わせて26例であったのに対し、RSVに関連した乳児死亡は211例であった。RSV感
染症は他のウィルス感染症に対し死亡率も高いといえる。
また、乳児期のRSV感染症が、後に反復性喘鳴・喘息につながっていくことも知られている。Sigursらの一連の報告 ２〜４） によれば、
乳児期のRSV感染群47例と対照群（非感染群）
93例について１歳、３歳、7.5歳、13歳時に反復性喘鳴・喘息の発症頻度を比較したとこ
ろ、どの年齢においてもRSV感染群で反復性喘鳴・喘息の発症頻度が有意に高かった。

1989〜1993年にアメリカで行った調査５）では、生後6ヶ月未満児において、在胎28週以
下・29〜32週・33〜35週の児のRSV感染症入院数は、いずれも36週以上の児のRSV感染症
入院数のほぼ２倍であった。生後6ヶ月?12ヶ月未満児では6ヶ月未満児よりも入院数自体は少ないが、それでも36週未満の３群はいず
れも36週以上の児の２〜３倍の入院数となっており、36週未満児がRSV感染症による入院のハイリスクであることは明らかである。
また、RSV感染症で入院した乳児の在胎週
数別入院日数について調べた報告もある６）。
それによれば、在胎32週以下、および33〜35
週の児では集中治療室入院日数・総入院日数
とも在胎36週以上の児よりも明らかに長かった。このことから、在胎36週未満の児では36週以上の児と比べてRSV感染症での入院が長くなりやすい、すなわち、より重篤になりやすいことが理解できる。
本邦においては、1997年11月〜98年4月に早産児の再入院におけるRSV感染症の位置づけについて32施設で調査した報告がある７）。
それによれば、早産児219例のうち20例（9.1％）がRSV感染症で再入院を余儀なくされていた。
早産児のRSV感染症が重症化しやすい理由
としては、在胎期間が短いため母親からの移行抗体が少ない、免疫システムが未熟、呼吸器が未発達で肺容積は肺胞の和が正期産児に比べて少ない、などがあげられる８）。

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３. パリビズマブ投与の実際
パリビズマブ（シナジス ® ）はマウスにRSVを感染させて得られた抗RSV-IgG抗体の抗原認識部位の遺伝子に、ヒト抗RSV-IgG抗体の抗原認識部位の遺伝子を組み入れたものであり、ヒト化抗RSVモノクローナル抗体である（図１）。

このパリビズマブがRSV表面のF蛋白に結合することによりウィルスの感染性を中和し、ウィルスの複製・増殖を抑制する。ここで注意すべきは、パリビズマブはRSVの増殖を抑制するが、IgGであるため上気道では分泌されず下気道で分泌されて作用を示すことである。すなわち、パリビズマブでRSV感染を防ぐことはできないが、 RSVによる下気道感
染の重症化を予防することができる。
パリビズマブ投与の適応を表１に示す。これを図で示すと図２のようになる。

-45-

また、2002年に日本小児科学会から出されたパリビズマブ使用のガイドラインでは、在胎33〜35週児に対しては表２に示したリスクファクターを有する児に投与することが推奨された。しかし近年はパリビズマブの効果が浸透するに伴い、在胎33〜35週の児にも全例に投与する施設が増加している。
パリビズマブはRSV流行初期（通常は９月）から終息期（翌年３月）までの間に毎月１回投与する。投与方法は大腿前外側部への筋注である。９月〜３月に出生した在胎36週未満の児はRSV感染症予防のため、初回のパリビ
ズマブ投与を退院前に行っておくか、退院後できるだけ早い時期に投与するのが望ましい。
乳児期の予防接種（ワクチン）とパリビズ
マブの投与時期が重なってくるが、パリビズ
マブはモノクローナル抗体であるため、各種ワクチン（BCG、３種混合、ポリオなど）のスケジュールを変更する必要はない。後述
するように、パリビズマブの副作用が極めて少ないため、各種ワクチンはパリビズマブと同一日の接種も可能である。ただし、パリビ
ズマブの副作用の見極めをするためには、１
週ほどずらしてワクチンを投与することを勧める意見もある。
パリビズマブ（シナジス®）の薬価は50mg
バイアルで83,150円（患者負担16,630円）、100mgバイアルで165,400円（患者負担33,080円）である。非常に高価であるが、栃木県在住の患者であれば乳幼児医療制度により窓口での支払いは一切無い。他県では地域によって患者負担が必要になっている。

４. パリビズマブ投与の効果
１）乳児期RSV入院予防に関する効果
パリビズマブ投与によるRSV感染症重症化予防の効果に関する報告は、これまで諸外国
から数多く出されているが、ここでは最初に出された無作為割り付け試験（IMpact study、
1998年）の結果９）を紹介する。パリビズマ
ブ投与群・非投与群でRSV感染症での入院率を比較したところ、在胎29〜32週群での入院率は投与群1.6％、非投与群8.5％であり、在胎33〜35週群での入院率は投与群2.0％、非投与群9.8％であった。どちらの週数群でもパリビズマブ投与群でRSV感染症入院率が有意に少なかった。33〜35週群において、29〜
32週群と同様のRSV感染症リスクが確認されたことは大きい。また、入院期間・酸素投与
期間ともにパリビズマブ投与群で短かった。
本邦ではパリビズマブ市販初年度のデータとしてRSV感染症による入院率は在胎28週以下の児で1.8％、29〜35週の児で0.9％であり10）、パリビズマブ導入前における早産児のRSV感染症での再入院率9.1％７）に比べてかなり低下していた。
２）反復性喘鳴に対する効果
パリビズマブ投与群と非投与群で反復性喘鳴の発症率を比較したデータが2007年に報告された11）。それによると、患者申告による反復性喘鳴発症率・医師により確認された反復性喘鳴発症率は、いずれもパリビズマブ投与群では非投与群の約１／２であった。これは、パリビズマブ投与によってその後の反復性喘
鳴発症も減らすことができるという初めての報告である。
５. 獨協医大での投与データ
獨協医大総合周産期母子医療センターでも2002年度からパリビズマブを導入したが、本格的に投与に取り組んだのは2003年度以降である。在胎週数別の投与患者数の推移を図３に示す。
在胎22〜28週児の投与数の増加は対象患者数の増加によるものであるが、在胎33〜35週児の増加は、当初は投与していなかったのが徐々に適応を拡げて投与するようにした結果である。在胎36週以上は心疾患児への投与で
ある。

-46-

パリビズマブ投与の当院での副作用を表３に示す。副作用発現率は1.7％であり、パリビズマブは極めて安全性の高い薬剤であると考えられる。
６. 栃木県内でのパリビズマブ投与の啓蒙活動(1)2006年11月に、一般産科施設を退院した35
週児が退院後２日で重篤なRSV感染症に罹患し、当院小児科病棟で入院管理を行ったことがあった。人工呼吸管理などの集中治療で救命できたものの、退院後、反復性喘鳴?喘息
で繰り返し入院を必要としている。
本児の経験から以下のことを考察した。１）
本症例は、退院前にパリビズマブ１回目を投与されていれば、仮にRSV感染に罹患しても軽症で終わった可能性がある。また、退院後の反復性喘鳴も予防できた可能性もある。２）
流行期では、退院後に投与を開始するのでは遅いかもしれない。３）小児科医には一般的となったパリビズマブ投与が、産科医には案外知られていないのではないかと思われる。
その理由として、産科医の多くが乳児RSV感染症を知らないことにあるのではないだろうか。乳児を診ていない産科医がRSV感染症を知らないのは当然であるが、パリビズマブ投
与を浸透させるためには、小児科医が産科医にRSV感染症とパリビズマブについて説明し知っていただく必要がある。
また、パリビズマブについては、現在はインターネットで簡単に情報を得ることが可能な時代になっている。もし、パリビズマブの存在を産科医が知らないことにより適応患者に投与されず、その結果として患者に重大な問題を起こした場合、訴訟問題に発展する危
険性も危惧される。
上記の考察や危惧を基に、我々は以下のよ
うな啓蒙活動を展開した。まず2007年7月の日本小児科学会栃木県地方会にて、総合病院
小児科医をターゲットとしてパリビズマブの適応と効果について演題を発表した。次いで同年9月に日本産婦人科学会地方部会にて、
産科医、特に一般開業産科医・中?小規模総合病院の産科医をターゲットとして同様の演
題を発表した。これらの発表に対して当日、またはその後に様々な質問が寄せられた。この活動によって2007年度のRSV入院数に変化があるかどうかが注目された。

を希望しなかったケースがあった。当院を退院してフォローを行っていた患者・他院を退院した患者ともに、毎年数名のRSV感染症入院例を経験していたが、2007年度はいずれも０であった。
１） 在胎33〜35週で出生しRSV感染症で入院した症例（図５）７．獨協医大でのパリビズマブ投与の効果
１）パリビズマブ投与中にRSV感染症に罹患した症例
2003〜2007年度に獨協医大でパリビズマブ投与を行った在胎36週未満の児は618例であった。このうち、RSV感染症で入院した症例
は5例（0.81％）であった。いずれも当院に入院した症例であるが、外来フォローでの聞き取りから、RSV感染症で他院に入院したケースは無かったことが確認されている。入院した5例の在胎週数は短い順に22週、23週、26週、27週、35週であり、35週の児は心疾患合併例であった。
２）パリビズマブ投与をせずRSV感染症で入院した症例（図４）

2002年はパリビズマブ投与漏れにより6名の入院があり、その後も毎年1?3例の入院例をみていたが、2007年度は入院が0であった。
入院症例の多くは、退院後に反復性喘鳴を呈していた。
２） 獨協医大でのRSV感染症での入院症例（図６）

図での「出生時在胎36週未満かつ１歳未満」
が、パリビズマブ投与対象の児にほぼ一致する。2002年度は8例（全体の19％）であったが、その後増減を繰り返しつつ2005年度から投与を行わなかった理由は単なる投与漏れがほとんどであったが、１例のみ両親が投与-47-

の週数群においても、パリビズマブ投与の効果が期待できる。

は徐々に減少し、2007年度は1例（全体の2％）となった。
上記で示したように、2007年度は早産児のRSV感染症での再入院例が明らかに減少した。
すなわち、RSV入院例の中で早産児はほとん
どいなくなったと言っても過言ではない。
2007年9月に行った啓蒙活動がある程度の効果を示したと考えている。
８．栃木県内でのパリビズマブ投与の啓蒙活動(2)
その後私たちは、2008年度のパリビズマブ
シーズンを前にして、2008年5月、栃木県産婦人科医会のメーリングリストにパリビズマ
ブの情報を載せた。さらに同年9月、日本産婦人科学会栃木県地方部会で、RSV感染症の重要性・2007年度のパリビズマブ投与の実績と効果について演題を発表した。これらについても前年度と同様、多くの質問をいただき、パリビズマブへの関心が高まっていることを実感している。
９. まとめ
１）乳児のRSV感染症は、細気管支炎・肺炎などの急性疾患のみならず、その後の反復性喘鳴の原因になりうる重大な感染症である。
２）パリビズマブ投与により早産児RSV感染症の入院率が低下することは、過去の報告で明らかである。また近年、パリビズマブ投与
により、その後の反復性喘鳴の発症率も低下することが報告されている。
３）一般産科施設で扱う可能性のある在胎33〜35週児も、それ以前の週数の児と比べてRSV感染症重症化のリスクは同等である。こ

-48-

文献
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あなたを護り、患者を護る職業感染予防策
自治医科大学附属病院・感染制御部長・感染免疫学
隔離予防策：標準予防策と感染経路別予防策
標準予防策① 患者をケアする前後には必ず手指衛生を図る。流水と石鹸による手洗いと速乾性擦式手指消毒薬剤、手指に視認できるなどの明らかな汚染がない場合には速乾性擦式手指消毒薬剤の使用のみでもよい。
② 血液や（汗を除く）体液に触れる可能性がある際は手袋を着用する。血液や体液が飛散する可能性があるときにはマスク・フェイスシールド・ガウン（個人防護器材
personal protective equipments = PPE）を着用する。 > 適切な着用方法に注意が必要
であるが、PPE を外す際にも汚染がないよ
うに配慮する必要がある。
③ 呼吸器衛生、いわゆる咳エチケットを遵守する。
④ 環境整備、とくに高頻度接触表面を中心とした病院清掃に配慮する。リネン類などの洗濯モノは静かに取り扱う。
⑤ 安全で無菌的な注射手技を徹底する。
⑥ 針・メス等の鋭利な器具・装置を使用する時には、針刺し・切創を生じないように十分に気をつける。（とくに使用済みの針はリキャップせずにそのまま耐貫通性容器に廃棄する。）⑦ 腰椎穿刺から薬液を注入する際にはマスクを必ず着用する。

森澤雄司

が最も有効な予防策である。物理的な遮蔽も正しく行なえば有効であり、とくに患者のケアを行う場合や感染性物質に接触する場合には、手袋、状況によりガウンを着用する。患者のケアに使用する器具は、できるかぎり患
者間で共有しない。水平伝播リスクが高い状
況における MRSA や MDRP などの高度多剤
耐性菌の症例や Clostridium difficile 関連疾患
を含む消化管感染症、などが対象となる。
飛沫感染予防策では、咳・くしゃみ、あるいは気管吸引時などに生じる 5μm 径より大きい飛沫に存在する病原体が問題であり、これらの飛沫が鼻粘膜などに付着することによって起こる。飛沫は重いため約 1 m 以上も飛び散ることはない。したがって、患者の 1 m
以内で作業する場合にはマスクを着用する。
患者の周囲に落ちた飛沫に対しては前述の接触感染の予防策をとる。

これらの標準予防策に加え、特殊な患者のケ
アのために感染経路を考慮した感染経路別予防策があって、①接触感染予防策、②飛沫感染予防策、③空気感染予防策、の3つである。
病原体がどの感染経路をとるかによって対策が異るが、実際には標準予防策で十分な場合も多い。

空気感染予防策は、飛沫の一部が乾燥した 5
μｍ 径以下の飛沫核に付着した病原体が長時間にわたって空気中を浮遊し続ける結核（喀痰塗沫陽性症例）・麻疹・水痘（免疫不全症例の帯状疱疹を含む）に適用する。空気感染予防策には、病室が常に廊下に対して陰圧となるような特殊な空調設備や N95 マス
ク（user-seal check 、フィットテスト）や
PAPR などが必要である。患者の移動が必要な場合は、外科用マスクを着用させて飛沫核の散乱を最小限にする。麻疹・水痘に免疫のある医療従事者では特別な防護策は不要であり、標準予防策のみの遵守でよい。なお、インフルエンザやノロウイルスも場合によっては空気感染伝播となることがあり、レジオネ
ラ属やアスペルギルス属（胞子）などが環境
から空気感染拡大するので注意が必要である。

感染経路別予防策：
接触感染予防策では、皮膚と皮膚の直接的接触などで生じる直接接触と医療器具などを介した間接接触が問題である。いずれも適切な洗浄（手洗い・手指衛生を含む）および消毒

実践的な医療感染制御の観点からは、診断が確定する以前から予防策を取る必要があり、臨床所見から特定の病原体や病態が疑われる
場合には、速やかに必要な感染経路別予防策-49-

個人防護具（PPEs = personal protective equipments）の着脱方法に関する注意点

を先制攻撃的に実施するように心掛ける。
> 隔離患者に対するケアの質が低下したことを示す臨床研究もあり注意が必要である。

Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) and the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee(HICPAC). MMWR 46 RR-18, 1997）。HB ワ
クチンでは 1 シリーズで 3 回の接種（初回・1 か月後・3−6 か月後）を受けるべきである。
3 回目の接種から 1−2 か月後に抗 HBs 抗体を測定して陰性（10 mIU/mL 未満）であれば無効と判定する。最初の 3 回接種が無効であった場合、さらに 2 シリーズ目として 3 回接種を追加すると 30%−50% に有効であると

医療従事者における職業感染予防策
B 型肝炎（HBV）
すべての医療従事者はワクチン接種によりHBV へ の 抵 抗 性 を 獲 得 す べ き で あ る（Centers for Disease Control and Prevention(CDC). Immunization of Health-Care Workers:-50-

される。また、HB ワクチン接種により獲得した抗 HBs 抗体の力価は経年変化するが、たとえ 10 mIU/mL 未満となっても追加接種の必要はないとする報告があり、複数のガイ
ドラインでは追加接種を推奨しないと記載されている。
医療従事者が HBV に抵抗性がない場合、1回の針刺し・切創で感染成立する頻度は10%−30% で、ときに劇症肝炎による死亡も報告されることもあり、曝露後予防として
HBIG 投与と 3 回の HB ワクチン接種が推奨される。過去 2 回にわたる HB ワクチン接種のシリーズでも抗体陰性の場合は 2 倍量の
HBIG 投与が推奨される。
C 型肝炎（HCV）・
医療従事者に対する 1 回の針刺し・切創でHCV が感染成立する頻度は約 2% とされる。
HCV に対する確立された曝露後予防策はない。なお、経過観察としては抗 HCV 抗体をチェックするよりも血清 HCV-RNA をモニターする方が適切であると考えられる。

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）
医療従事者に対する 1 回の針刺し・切創でHIV が感染成立する頻度は約 0.4% である。
血液・体液曝露が発生した場合、出来るだけ早期に専門医に相談して、曝露後予防のための抗レトロウイルス剤を服用すべきか相談する。妊娠の可能性にも配慮が必要ではあるが、曝露後予防を優先するのが一般的である。曝露後予防は可能であれば 4 週間にわたり継続すべきである。
針刺し・切創後の対応
受傷部位を流水と石鹸で十分に洗浄して、可能であれば消毒するとともに必ず報告書を提出する。粘膜・皮膚破綻部が血液・体液で汚染された場合、感染成立の可能性は針刺し・切創に比較して低いが、やはり同様に対処すべきである。
事故直後、1 か月後、3 か月後、6 か月後、および 12 か月後に経過観察のための追跡検査を実施するのが一般的である。

医療従事者の就業制限（例）（HICPAC. Guideline for Infection Control in Health Care Personnel, 1998. Am J Infect Control 26: 289354, 1998）

麻
発 症 者

抗体非保
有 者 の
曝 露 後

疹

風

疹

水

痘

ムンプス

皮疹発症後
７日間

皮疹発症後
５日間

皮疹の略治まで

発疹後
９日間

曝露後
第５−21日曝露後
第７−21日曝露後
第10−21日

曝露後
第12−26日-51-参考資料：
平成 15 年度 厚生労働科学研究費補助金（厚生労働科学特別研究事業）分担研究報告書 国、自治体を含めた院
内感染対策全体の制度設計に関する緊急特別研究 「医療施設における院内感染（病院感染）の防止について
http://www.mhlw.go.jp/topics/2005/02/tp02021a.html
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L,
and the Healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee,
2007 Guideline for
Isolation Precautions: Preventing Transmission of
Ifnectious Agents in
Healthcare Settings, June 2007
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation20
07.pdf
CDC. Updated U. S. Public Health Service
Guidelines for the Management ofOccupational Exposures to HBV, HCV, and HIV
and Recommendations for
Postexposure Prophylaxis. MMWR 50 RR-11,
2001
CDC. Updated U.S. Public Health Service
Guidelines for the Management ofOccupational Exposures to HIV andRecommendations for Postexposure
Prophylaxis. MMWR 54 RR-9, 2005
職業感染制御研究会 http://jrgoicp.umin.ac.jp/
自治医科大学
http://www.jichi.ac.jp/-52-

育児書の指導記述の変遷からみた乳幼児の運びの問題
作新学院大学女子短期大学部

-53-

石原

栄子

-54-

-55-

-56-

慢性疾患をもつ子どもの自立に向けた親への支援に関する
小児外来看護師の思い
自治医科大学とちぎ子ども医療センター
黒田 光恵【はじめに】
慢性疾患をもつ子どもは、病気と療養生活に伴う負担やストレスを抱えているため、自立をしていくことは容易なことではなく、特に親のサポートが重要である。しかし、親もまた子どもと同じように子どもの日常生活の世話や医療的なケアなどの負担を抱えている。
そのため、慢性疾患をもつ子どもが自立していくためには、サポート役となる親への支援が必要になる。このような状況の地域で生活している子どもと親に対し、小児外来看護師
は、外来看護を通して親子を支援できる立場にある。そこで、小児外来看護師の親への支援に関する思いを明らかにすることは、慢性疾患をもつ子どもの自立に向けた親への支援の示唆が得られると考えた。

【方法】
研究対象は、小児（科）病棟または小児外来で看護を行った経験が5年以上あり、現在
小児外来あるいは小児外来をローテーションする部署で勤務する看護師3名とした。半構成的面接により、対象者の捉える外来の状況、慢性疾患をもつ子どもの自立に向けた親への支援に関する思いをデータとして収集し、質的に分析を行った。データ収集期間は2007年
9月〜10月であった。データを収集するにあたり、研究への協力は自由意志であること、
いつでも同意したことを取り消すことができること、フライバシーの保護等について文書を用いて説明するなど、倫理的配慮を行った。

【目的】
小児外来における慢性疾患をもつ子どもの自立に向けた親への支援に関する看護師の思いを明らかにし、看護実践の可能性を検討することである。

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小児外来看護師の思いとして22のカテゴリ
ーが抽出された。これらの思いは内容から４
つに分けられ、支援の方法に関するカテゴリ
ー14、困難についてのカテゴリー3、課題についてのカテゴリー2、看護師の姿勢に関するカテゴリー3であった。また、支援の方法に関するカテゴリーの内容は、対象の捉え方、
子どもと親のニードの把握に関係すること、支援の目標、子どもと親の生活を支える援助
内容、子どもの自立を促す援助内容、支援するための看護業務の工夫と考えられた。

【結果】

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-59-

【考察】
小児外来看護師は、さまざまな援助内容のなかでも、特に学校・幼稚園に視点をあてた援助が重要と考えていた。これは、子どもが親から離れて集団生活をすることが、子どもの成長発達において重要であると考えることと、また、学校・幼稚園へ行きたいという子どもと親のニーズに対して援助しようとする
看護師の思いが影響していると推察された。
小児外来看護師は、子どもと親が生活しやす
いように、親が子どもの自立を支えられるよ-60-

うに支援することを目指していることから、
学校・幼稚園生活に重きをおいた、子どもと親が生活をしやすいような援助の工夫が必要と考えられた。しかし、外来という特性から短時間で子どもと親を把握することの難しさ、支援するための時間的な余裕がないことに困難を感じていた。そのため、子どもと親の情報収集の方法や情報を共有しチームで協力できる工夫をすることが困難を軽減するために必要と考えられた。また、小児外来看護師は、支援する対象者の拡大や継続した支援と教育の方法を工夫することが課題と感じていた。
このような課題をもつということは、より良い支援をしていきたいという思いがあると推察され、課題に取り組むことが支援の質の向上につながると考えられた。支援に対し、看護師の役割を意識している積極的な姿勢が明らかになった。このような姿勢は、実践への原動力となると考え、困難や課題をもちながら支援を行ううえで不可欠である。そのため、小児外来看護師の支援への姿勢が維持でき、さらにチーム全体がこのような姿勢をもつことができる環境が重要と示唆された。

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入院患児母子分離不安緩和の援助
─ 病棟保育士として関わった効果 ─
獨協医科大学とちぎ子ども医療センター保育士

加藤駿一

師長、主任を始めとし、看護師、看護補助者、保育士で構成され、看護師は２チームに分かれて業務を行っています。

私たちの病棟は、主に急性疾患の乳幼児が入院する病棟です。入院に対する母子の不安の軽減のために、６年前から保育士が配置され、患児と家族に援助をしてきました。
今回、保育士と看護師が連携を図り、患児と家族に関わることで、よりよい入院生活が得られたという結果を報告します。

このグラフは対象期間内における、のべ入院数約800名の年齢の割合を示したものです。
０歳児〜５歳児までの乳幼児で入院患児の約80％を占めていることが分かります。
患児、特に乳幼児の入院生活に対する、看護師と連携した保育士の援助の効果を評価す
る。

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週３回看護師が行うものと、月１回医師と看護師が行うものに参加することで、以下の２つの効果を得ました。

主に関わった患児の、その日における生活の様子、問題点を記録することで、保育内容の改善や充実に役立たせました。

食事や薬の飲み方にこだわりがある患児も少なくないため、一人ひとりに合わせて援助しました。

この写真は実際の保育活動です。ベッド上
保育は、この場合、患児が酸素テントに入っているため、その中で遊び等を提供します。
右はプレイルームでの活動です。

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患児の入院は母親に最も影響すると考えられます。そのため、入院生活の中で感じた患児の疑問は母親に相談し、解決に努めました。

乳幼児には抱っこなどのスキンシップを大切にし、学童児は会話を通して不安の軽減に努めました。

遊びも大切な支援であるため、積極的に取り入れ、ベッド上やプレイルームで提供しました。

症例２】個室から大部屋の転室となり、２４時間付き添いの母親が離れることで、分離不安や人見知り等をあらわにし、それらの影
響なのか、食事を食べなくなってしまいました。
【援助による効果】
当初は声をかけたり、側に近づくと「バイバイ」と泣きながら手を振り、頑なに接触を拒みました。そのため、視線の高さに注意して出来るだけ恐怖心を与えないようにし、泣
かれてしまっても、毎日関わりを持つことを試みました。日にちが経つにつれ、近づいても泣かなくなり、援助や活動の際に判断を仰ぐと笑顔で反応が返ってくるようになりました。結果、母親が面会に来てから食べていた
食事も、母親が不在でも食べてくれるようになりました。
考察
入院による恐怖心や不安は患児のみでなく、家族も感じることが多い。保育士の介入により①患児は一人で不安になる時間が少なくな
り、精神的に安定した時間が多くなる。②家族は、保育士、看護師や保育士から患児の生活状況を知ることで、自身が不在でも安心感を得られる。

この患児は母子分離に対し非常に強い抵抗があり、また癇癪を持っていました。
【援助による効果】患児は食事に関してもこだわりが強く、食べ物を全て混ぜて食べていることがありました。その際、行動を注意す
ると、途端に癇癪を起こし泣いて大暴れしました。当初は、癇癪が始まったら食事を手の届かない所に寄せていたが、関わりを持つう
ちに、この患児は食事に食べたい順番やこだわりがあることが分かりました。それらを満たすことで、食事で癇癪を起こさなくなりま
した。

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１．母子分離不安の緩和
保育士と看護師が連携を図り、関わりを持つことが、入院に対する母子それぞれの不安の軽減に繋がった。
２．保育看護体制
看護師と連携した『保育看護』は、患児の入院生活に対し効果的にケアが行えることが分かった。

今回は、看護師と保育士との連携であったため、今後は、医師、看護師は勿論、薬剤師、栄養士など多方面の業種の人の参加した「チーム医療」が必要と感じました。したがって、その中で保育士の役割を明確化していくことが必要と考えられました。

「保育看護体制」保育看護を図にしたもの
です。

参考文献
「必携 新・病児保育マニュアル」
一監修 全国病児保育協議会

入院患児171名に、看護師と連携した援助を行い、保育士の役割を評価することで、以下の効果を得ました。

-65-

帆足英

-66-

栃木県小児保健会規約
第１章 総
則
（名称）
第１条 本会は栃木県小児保健会と称する。
（目的）
第２条 本会は小児保健に関する調査研究、
知識技術の普及向上をはかり、もって小児の保健及び福祉の増進に寄与することを目的とする。
（事業）
第３条 本会は前条の目的を達成するため次の事業を行う。
１ 小児保健に関する調査研究
２ 学会、講演会等の開催
３ 機関誌等の発行
４ その他、本会の目的を達成するために必要な事業
第２章 会
員（組織）
第４条 本会員は正会員と賛助会員とをもって組織する。
２ 正会員は本会の趣旨に賛同して入会したものとする。
３ 賛助会員は本会の事業を賛助するため入会したものとする。
（会員）
第５条 正会員の年会費は1,000 円とする。
２ 賛助会員の年会費は１口10,000円とし、１口以上とする。
（入会）
第６条 本会に入会しようとするものは、別に定める入会申込書に会費を添えて、本会の事務所に申し込むものとする。
第３章 役 員 等
（役員）
第７条 本会に次の役員をおく。
会 長 １名副会長 ３名理 事 若干名（うち常任理事若干名）
監 事 ２名（選任）
第８条 理事及び監事は正会員の中から総会において選任する。
２ 常任理事は、理事の互選による。
（職務権限）
第９条 会長は、本会を代表し会務を総理する。
２ 副会長は、会長を補佐し、会長に事故がある時は、あらかじめ会長が定めた順序によりその職務を代理する。
３ 理事は、理事会を組織し、会務を執行する。
４ 常任理事は会務を分掌する。
５ 監事は、会計を監査する。
（任期）第10条 役員の任期は２年とする。ただし再任を妨げない。
２ 役員に欠員を生じたときは、理事会
においてこれを補充する。
３ 補充により就任した役員の任期は、前任者の残任期間とする。
（顧問）
第11条 本会に、顧問をおくことができる。
２ 顧問は、理事会の推薦により会長が委嘱する。
３ 顧問は、会長の諮問に応じて意見を述べ、本会の事業を援助する。
第４章 会
議
（会議）
第12条 本会の会議は、総会及び理事会とする。
２ 総会は毎年１回開催する。ただし、会長が特に必要と認める場合には、臨時総会を開くことができる。
３ 理事会は必要に応じて開催する。
（議決事項）
第13条 総会は会員の半数以上の出席をもって構成し、次の各号に掲げる事項を決議する。
１ 事業計画及び予算の決定
２ 事業報告及び決算の承認
３ 規約の変更
４ 前各号に掲げるもののほか会長または理事会が必要と認める事項
２ 理事会は理事の半数以上の出席をもって-67-

構成し、次の各号に掲げる事項を議決する。
１ 総会の議決した事項の執行に関する事項
２ 総会に付議すべき事項
３ 総会から委任された事項
４ 前各号に掲げるもののほか、総会の議決を要しない会務の執行に関する事項（議長）
第14条 総会の議長は、会長又は、会長があらかじめ指定した者が総会の承認を得てこれにあたる。
２ 理事会の議長は会長がこれにあたる。
（議決）
第15条 会議の議事は出席構成員の過半数の同意をもって可決し、可否同数の場
合は議長の決するところによる。
第５章 事 務 所 等（事務所）
第16条 本会の事務所は、会長のもとに置く。
（事務局）
第17条 本会の事務を処理するため事務局を置く。
２ 事務局の職員は会長が委嘱する。
第６章 会
計（費用負担）
第18条 本会の運営に要する費用は会費、寄附金及びその他の収入をもってあてる。
（会計年度）
第19条 本会の会計年度は毎年４月１日に始まり翌年３月31日に終わる。
第７章 雑則（規約外事項）
第20条 この規約に定めるもののほか、必要な事項については会長が別に定める。
附１

則
この規約は昭和49年11月29日から適用する。
附則
２ この規約は昭和53年６月24日から適用す
る。

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附
３

則
この規約は昭和60年４月１日から適用する。
附則
４ この規約は平成４年６月20日から適用する。
附則
５ この規約は平成６年７月２日から適用する。

栃木県小児保健会会員の加入状況（平成21年3月31日現在）

357名
128名
2名
93名
97名
6名
3名
12名
16名

a正会員
医師
歯科医師
保健師
看護師
助産師
栄養士
教諭・養護教諭
その他

謝辞本会の運営に対し多くの企業の補助，ご寄付，ご協力をいただきました．ここに社名を挙げて厚く御礼申し上げます．

アボットジャパン（株）

万有製薬（株）小野薬品工業（株）

ファイザー（株）

杏林製薬（株）

明治製菓（株）塩野義製薬（株）

明治乳業（株）グラクソスミスクライン（株）

エーザイ（株）中外製薬（株）

大日本住友製薬（株）

帝人ファーマ（株）

田辺三菱製薬（株）（アイウエオ順）-69-

小児保健後記
平成20年度より、杉田憲一会長のもと、獨協医科大学小児科が事務局として運営させていただ
きました。会員の皆様にはご協力ありがとうございました。
この度、無事「小児保健会栃木第26号」を完成させることができました。
本号には、平成20年度の「栃木県小児保健総会及び研修会」と「第32回栃木県母性衛生学会・栃木県小児保健会合同研修会及び第20回とちぎ思春期研究会研修会」、加えて札幌市で開催された「第55回日本小児保健学会」に栃木県から参加された先生方の発表演題も掲載させていただきました。すべてが興味深い内容になっております。ご発表いただきました先生方にはご多忙中の中、編集にご協力いただきまして誠にありがとうございました。
今回、栃木県小児保健会特別講演では性教育や女性の健康に関する講演を精力的に行われている家坂清子先生をお招きして、思春期の子供達を対象にした性に関する調査をもとに今どきの子
供達の現状などをお話していただきましたが、若年層の性感染症や望まない妊娠が特殊な事例だとは言えないというとても衝撃的な内容でした。また、朝食を食べない子は食べている子に比べ性感染率が高く自尊心が低いという結果でした。親が朝食を作るということは愛情の一つであり、家族の絆、自尊心を育むことになるのだと考えさせられました。
栃木県小児保健会では子供達が生き生きと自身を持ち、日々を過ごせるようにするために心とからだの健康問題に取り組み、自治体・学校・病院が連携し家庭をサポートしていけるような会になっていければと思います。
最後に会員の皆様には今後ともよろしくお願いしますとともに、ご寄付をいただきました各社に深謝いたします。
事務局

26号

小児保健栃木

平成21年３月31日発行
発行

栃木県小児保健会
栃木県下都賀郡壬生町北小林880
獨協医科大学印刷

小児科学教室内㈱松井ピ・テ・オ・印刷-45-