িপতামাতা এবং িশশ‍ স�ােনর �া�য্ পরী�া-1 বছর 6 মাস বয়সী িশশ‍েদর জনয্দয়া কের আপনার (মাতা) এবং িপতার িশ�াগত েযাগয্তা স�েকর্ বলুন।
আপিনিপতা (আপনার �ামী)(েবেছ িনন)1. জুিনয়র �ু ল েথেক পাস করা
2. হাই �ু ল েথেক পাস করা
3. জুিনয়র কেলজ, কািরগির কেলজ, বৃিত্তমূলক �ু ল েথেক পাস করা
4. িব�িবদয্ালেয়র �াতক5. �য্াজুেয়ট �ু েলর �াতক�� 1 আপনার িশশ‍র বয়স কত?
1． 1 বছর () মাস

2． অনয্ানয্: () বছর () মাস�� 2 িশশ‍ স�ানিট আপনার কত তম স�ান?
1. �থম স�ান2. ি�তীয় স�ান3. তৃ তীয় স�ান4. চতু থর্ স�ােনর পরবত� স�ান ()�� 3 আপনার িশশ‍ স�ােনর িল�
1. েছেল2. েমেয়এই িশশ‍ স�ান গভর্ ধারণ, জ�দােনর সময়কার পিরি�িত স�েকর্ আপনােক িজ�াসা করব।�� 4 েকাথায় িশশ‍ জ�দান কেরিছেলন?
1. হাসপাতাল
2. �া�য্ েক� (�সূিত হাসপাতাল)3. িমডওয়াইফাির েহাম (বাথর্ েস�ার)4. অনয্ানয্（）�� 5 িশশ‍ জ�দােনর সময় িশশ‍র মােয়র বয়স1.

- 19 বছর

2.

20 েথেক 24 বছর

3.

25 েথেক 29 বছর

4.

30 েথেক 34 বছর

5.

35 েথেক 39 বছর

6.

40 বছর -�� 6 দয়া কের আপনার িশশ‍র জে�র সময় গভর্ ধারণকাল এবং ওজন স�েকর্ অবিহত কর‍ন। (মা এবং িশশ‍ �া�য্ পুি�কা পরী�াকের েদখুন)গভর্ ধারণকাল

স�াহ ওজনg�� 7 গভর্ ধারণ / িশশ‍ জ�দান স�িকর্ ত পিরি�িতর বয্পাের স�� িছেলন িক?
1. আিম খুব স��
2. আিম স��
3. আিম স�� নই
4. আিম একদমই স�� নই
�� 8 গভর্ ধারেণর িবষয়িট জানার সময়, আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) ধূমপােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল (িদেনিট)�� 9 আপিন (িশশ‍ স�ােনর মা) েয গভর্ বতী েসিট জানার সময়, আপনার �ামীর (িশশ‍ স�ােনর িপতা) ধূমপােনর অভয্াস িছলিক?
1. িছল না
2. িছল (িদেনিট)�� 10 গভর্ াব�ায় আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) ধূমপােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল (িদেনিট)�� 11 আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) গভর্ াব�ায়, আপনার �ামীর (িশশ‍ স�ােনর িপতা) ধূমপােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল (িদেনিট)�� 12 গভর্ ধারেণর িবষয়িট জানার সময় আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) মদয্পােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল→1. মােস এক েথেক দুইবার
2. স�ােহ এক েথেক দুইবার
3. স�ােহ িতনবােরর েবিশ�� 13 গভর্ াব�ায় আপনার (িশশ‍ স�ােনর মা) মদয্পােনর অভয্াস িছল িক?
1. িছল না
2. িছল→1. গভর্ াব�ায় 10 বােরর কম
2. মােস এক েথেক দুইবার
3. স�ােহ এক েথেক দুইবার
4. স�ােহ িতনবােরর েবিশআপনার স�ােনর বতর্ মান অব�া স�েকর্ িজ�াসা করব।�� 14 মামা, বুবরু ইতয্ািদর মত িকছু অথর্পূণর্ শ� বেল িক?

1. হয্াঁ2. না�� 15 আেশপােশর মানুেষর অ�ভি� বা হােতর অ�ভি� নকল কের িক?

1. হয্াঁ2. না�� 16 েকান িকছু �িত আ�হী হেল, আঙু ল িদেয় তা িনেদর্ শ কের িক?

1. হয্াঁ
2. না
�� 17 িপছন েথেক নাম ধের ডাকেল, িপছন িফের তাকায় িক?

1. হয্াঁ2. না�� 18 িশশ‍েদর খাওয়ােনা েবাতল বয্বহার কেরন িক?

1. হয্াঁ
2. না
�� 19 খাবার বা জলখাবােরর সময় িনিদর্ � করা আেছ িক?

1. হয্াঁ2. না�� 20 অনু�হ কের সকােল েজেগ উঠার এবং রােত ঘুমােত যাবার সময় িলখুন।
�� 21 �ায়শ:ই িমি� পানীয় (জুস ইতয্ািদ) পান কের িক?

1. হয্াঁ2. না�� 22 অদয্াবিধ দুঘর্টনায় কবিলত হেয় হাসপাতােল িগেয়েছন িক?

1. হয্াঁ2. না�� 23 খাবােরর �িত এলািজর্ স�েকর্ কখেনা উি�� হেয়েছন িক?
1. হয্াঁ
2. না
�� 24 িশশ‍র লালন-পালেন জিটলতা অনুভব কেরন িক?
1. সবসময় অনুভব কির

2.

মােঝ মােঝ অনুভব কির

3.

অনুভব কির না

�� 25 িশশ‍র লালন-পালেন জিটলতা অনুভব করার সময়, পরামশর্ �হণ করার জায়গা জানা ইতয্ািদর মত, েকান ধরেণর সমাধােনর
উপায় আপনার জানা আেছ িক?
1. হয্াঁ2. নাআপনার িশশ‍ লালন-পালেনর বতর্ মান পিরি�িত স�েকর্ �� করা হেব।�� 26 িশশ‍ লালন-পালেনর বতর্ মান পিরি�িতর বয্পাের আপিন স�� িক?
1. আিম স��
2. আিম েকান �কাের স��
3. আিম খুব একটা স�� নই
4. আিম স�� নই�� 27 িশশ‍ লালন-পালন স�েকর্ িবনা ি�ধায় পরামশর্ �দান করার মত েকান বয্ি� আেছ িক?

1. হয্াঁ
2. না
�� 28 বতর্ মােন আপিন মা েকান কাজ করেছন িক?
1. কাজ করিছ (ফু ল টাইম)2. কাজ করিছ (পাটর্ টাইম)3. �াধীন বয্বসা / পািরবািরক বয্বসা
4. সাইড ওয়াকর্
5. অনয্ানয্
6. মাতৃ �কালীন ছু িটেত আিছ
7. েকান কাজ করিছ না�� 29 সািবর্কভােব েদখেল, বতর্ মান জীবনযা�ার অথর্ৈনিতক পিরি�িত স�েকর্ আপনার িক মেন হয়?
1. েবশ সহজ
2. িকছু টা সহজ
3. সাধারণ
4. িকছু টা কিঠন5. েবশ কিঠন�� 30 িশশ‍র সাি�েধয্ মানিসক �শাি�র সােথ কাটােনার মত যেথ� সময় িশশ‍ স�ােনর মােয়র আেছ িক?
1. হয্াঁ2. না
3. িকছু বলেত পারিছ না�� 31 িশশ‍ স�ােনর মােয়র িশশ‍ স�ান লালন-পালেনর ে�ে� আত্মিব�াস হািরেয় েফলার মত ঘটনা ঘেটেছ িক?
1. হয্াঁ2. না
3. িকছু বলেত পারিছ না

�� 32 িশশ‍ স�ােনর মা িশশ‍ স�ােনর সােথ দুবর্য্বহার করেছন বেল কখেনা মেন হেয়েছ িক?
1. হয্াঁ2. না
3. বলেত পারিছ না→ েসিট িক ধরেণর িবষয় বা ঘটনা িছল (একািধক ○ িদেত পারেবন)1. আঘাত করা ইতয্ািদ
2. দীঘর্ সময় ধের খাবার না েদয়ার মত িনেষধা�া বা অবেহলা
3. মা�ািতির� শৃ�লা
4. আেবগপূণর্ ভাষা5. অনয্ানয্（）�� 33 িশশ‍ স�ােনর িপতা িশশ‍ স�ােনর যত্ন িনেয় থােকন িক?
1. �ায়শ:ই যত্ন িনেয় থােকন
2. মােঝ মােঝ যত্ন িনেয় থােকন
3. কদািচৎ যত্ন িনেয় থােকন
4. বলেত পারিছ না

�� 34 িশশ‍ স�ােনর িপতা（স�ােহ কয় ঘ�া িশশ‍ স�ােনর যত্ন িনেয় থােকন?

） ঘ�া

�� 35 িশশ‍ স�ােনর িপতািশশ‍ স�ােনর সােথ �ায়শ:ই েখলাধুলা কেরন িক?

1. �ায়শ:ই েখলাধুলা কেরন2. মােঝ মােঝ েখলাধুলা কেরন3. কদািচৎ েখলাধুলা কেরন�� 36 িশশ‍ স�ােনর সােথ বাইের েবেরােনর সময়, রা�ায় েডেক কথা বলার �ানীয় মানুষ আেছ িক?
1. হয্াঁ2. না�� 37 একজন মা িহসােব ৈদনি�ন িশশ‍র পিরচযর্া সং�া� পরামেশর্র জনয্ কার শরণাপ� হন? (একািধক ○ িদেত পারেবন)1. �ামী ও �ী িমেল পরামশর্ কেরন2. িপতামহ (বা মাতামহ)3. �িতেবশী
4. ব�ু
5. বয্ি�গত িচিকৎসক
6. নাসর্ বা ধা�ী7. নাসর্াির বা িক�ারগােটর্েনর িশ�ক8. েটিলেফােনর মাধয্েম পরামশর্
9. ই�ারেনট

10. অনয্ানয্（）11. েকউ েনই�� 38 িশশ‍ স�ােনর সােথ একসােথ �ানীয় উৎসব এবং ইেভে� অংশ�হণ কেরন িক?
1. �ায়শ:ই অংশ�হণ কির
2. মােঝ মােঝ অংশ�হণ কির
3. অংশ�হণ কির না�� 39 �ানীয় চাই� েকয়ার সােকর্ ল এবং চাই� েকয়ার েস�ার স�েকর্ জােনন িক?
1. হয্াঁ2. না�� 40 �ানীয় চাই� েকয়ার সােকর্ ল এবং চাই� েকয়ার েস�াের অংশ�হণ কেরন িক?
1. হয্াঁ2. না�� 41 ভিবষয্েতও আপনার িশশ‍র লালন-পালন এই এলাকায় চািলেয় েযেত চান িক?
1. তাই মেন কির
2. েকান একিট বলেত েগেল, তাই মেন কির

�� 42 অিভভাবক িক �িতিদন িশশ‍র দাঁত �াশ কের েদন? (1 বছর 6 মাস)1. িশশ‍র দাঁত �াশ কের েদন (িশশ‍ িনেজ দাঁত �াশ করার পর অিভভাবক িশশ‍েদর দাঁত �াশ েদন)2． িশশ‍ িনেজ দাঁত �াশ কের না, শ‍ধুমা� অিভভাবক িশশ‍েদর দাঁত �াশ েদন
3． িশশ‍ শ‍ধুমা� িনেজ দাঁত �াশ কের
4． িশশ‍ বা অিভভাবক দুজেনর েকউই দাঁত �াশ কের না�� 43 আপনার িশশ‍েক ঘুম পাড়ােনার শ‍র‍েত িকভােব িবছানায় শ‍ইেয় থােকন?
1. িপঠ িনেচ মুখ উপের কের েশায়ােনা
2. েপেটর উপর বা উপুড় কের েশায়ােনা
3. িনিদর্ � করা েনই
4. অনয্ানয্（）�� 44 বয্ি�গত িচিকৎসক আেছ িক?
1. হয্াঁ2. না
3. িকছু বলেত পারিছ না
�� 45 ছু িটর িদন িকংবা রাি�েত আপনার স�ান আকি�কভােব অসু� হেয় পড়েল, িচিকৎসেকর পরামশর্ েনয়ার জনয্ পিরিচত
েকান িচিকৎসা �িত�ান আেছ িক?
1． আেছ
2． েনই�� 46 আপিন জােনন িক, 1 বছর 6 মাস েথেক শ‍র‍ কের 2 বছর পযর্� অিধকাংশ িশশ‍রা [েকান িকছু র �িত আ�হীআঙু ল িদেয় তা িনেদর্ শ কের]?
1. আিম জািন2． িকছু টা জািন�� 47 কািডর্য়াক লাইফ সােপাটর্ স�েকর্ জােনন (কািডর্য়াক ময্ােসজ ইতয্ািদর মত �াথিমক িচিকৎসা) িক?
1． আিম জািন2． িকছু টা জািন3． জািন না
�� 48 এখন পযর্� �ধানত েকাথায় িশশ‍র �া�য্ পরী�া কিরেয়েছন?
1． �া�য্ েক� বা জন�া�য্ িবভােগর দলগত �া�য্ পরী�া
2． বয্ি�গত িচিকৎসক / �া�য্ ি�িনক
3． হাসপাতাল
4． পরী�া স�� করা হয়িন5． অনয্ানয্ ()�� 49 �া�য্ পরী�ার পিরি�িতর বয্পাের স�� িছেলন িক?
1． আিম খুবই স��
2． আিম স��
3． আিম স�� নই
4． একদমই স�� নই
�� 50 �া�য্ পরী�া �হণ স�েকর্ আপনার ধারণা েকমন?
(�েযাজয্ সকল িবষেয়র জনয্ অনু�হ কের ○ িচ� িদন)1． িব�াস �াপন কের দু:ি��া মু� হেয়িছলাম
2． ডা�ার ও নােসর্র কথা শ‍েন অেনক িকছু িশখেত েপেরিছলাম
3． পুি� িবেশষে�র ব�বয্গ‍েলা কােজ িদেয়িছল
4． মেনািব�ানীর পরামশর্ কােজ িদেয়িছল5． আেরা সময় েচেয়িছলাম
6． বয্ি�গত পরামশর্ েচেয়িছলাম
7． িনয়ম িছল বেল পরী�া �হণ কেরিছ
8． জানা িবষয়গ‍েলা স�েকর্ শ‍ধু িশ�া দান করা হেয়িছল
9． শ‍ধুমা� আনু�ািনকতা িছল
10． ব�ু েপেয় ভাল হেয়িছল
11． অনয্ানয্ ()�� 51 িবিসিজ িটকা েদয়া হেয়িছল িক?
(মা এবং িশশ‍ �া�য্ পুি�কা পরী�া কের েদখুন)1. হয্াঁ
2. না→ কখন িটকা েদয়া হেয়িছল?

হেল,

1． জে�র 3 মাস পযর্�
2． 3 মাস েথেক 6 মাস পযর্�
3． 6 মাস েথেক１বছর পযর্�
4． 1 বছর পের�� 52
চার ধরেণর িম� িটকার (িডপেথিরয়া / হ‍িপং কািশ / িটেটনাস / েপািলও) �িতেষধক িটকা (�থম ধােপ িতনবার) েদয়া হেয়েছ
িক?
1. হয্াঁ
2. না→ �থম ধােপ িতনবােরর িটকা কখন েদয়া হেয়িছল?
1． 1 বছর বয়স পযর্�
2． 1 েথেক 1 বছর 6 মাস পযর্�
3． 1 বছর 6 মাস পের
�� 53হােমর �িতেষধক িটকা েদয়া হেয়েছ িক?
(িমেজলস্ র‍েবলা ভয্াি�ন সহ)
1． 1 বছেরর পর িটকা েদয়া হেয়িছল
2． শ‍ধুমা� 0 বছেরর সময় িটকা েদয়া হেয়িছল
3． না
কখন িটকা েদয়া হেয়িছল?
→ 1．1 বছর েথেক 1 বছর 3 মাস পযর্�
2．1 বছর 3 মাস েথেক 1 বছর 6 মাস পযর্�
3．1 বছর 6 মাস পের
�� 54 বতর্ মােন িশশ‍ স�ােনর মােয়র ধূমপােনর অভয্াস আেছ িক?
1. নাই
2. আেছ (িদেনিট)�� 55 বতর্ মােন িশশ‍ স�ােনর িপতার ধূমপােনর অভয্াস আেছ িক?
1. নাই2. আেছ (িদেনিট)�� 56 আপনার স�ােনর দুঘর্টনা স�েকর্ িজ�াসা করব।�েযাজয্ একিট িবষেয়র জনয্ অনু�হ কের ○ িচ� িদন1) িশশ‍ পণয্ বা েখলনা �য় করার সময়, আপিন নকশার চাইেত িনরাপত্তােক েবিশ গ‍র‍� েদন িক?
1. হয্াঁ2. না2) বািড়েত িশশ‍েক একা েরেখ বাইের েবেরােনা বা গাড়ীর িভতর একা রাখার ঘটনা আেছ িক?
1. হয্াঁ2. না
3． �েযাজয্ নয়3) গাড়ীেত চড়ার সময়, িপছেনর আসেন িশশ‍ আসন সংযু� কের গািড় চালােনা হয় িক?
1. হয্াঁ
2. না
3． �েযাজয্ নয়4) বাথটােব পািন জিমেয় না রাখার বয্পাের সতকর্ তা অবল�ন কেরন িক?
1. হয্াঁ2. না3． �েযাজয্ নয়5) িশশ‍ িনেজ যােত দরজা না খুলেত না পাের, েসজনয্ বাথর‍েমর দরজােত েকান িডভাইস �াপন বা বয্ব�া �হণ করা হেয়েছ
িক?
1. হয্াঁ2. না
3． �েযাজয্ নয়6) িসগােরট এবং এশে� িশশ‍েদর নাগােলর বাইের রাখা হয় িক?
1. হয্াঁ
2. না
3． �েযাজয্ নয়7) িচনাবাদাম এবং িমছিরর বল ইতয্ািদ িশশ‍েদর নাগােলর বাইের রাখা হয় িক?
1. হয্াঁ
2. না8) ঔষধ, �সাধনী, িডটারেজ�স ইতয্ািদ িশশ‍েদর নাগােলর বাইের রাখা হয় িক?
1. হয্াঁ2. না9) পট বা রাইস কুকার িশশ‍েদর নাগােলর বাইের রাখা হয় িক?
1. হয্াঁ2. না10) িশশ‍রা যােত সরাসির �শর্ করেত না পাের েসজনয্ চু লা বা িহটার ইতয্ািদ িনরাপত্তা েবড়া / েগট িদেয় িঘের রাখা হেয়েছিক?
1. হয্াঁ2. না
3． �েযাজয্ নয়11) িসিঁ ড়েত পতন �িতেরােধর জনয্ েবড়া �াপন কের হেয়েছ িক?
1. হয্াঁ2. না
3． �েযাজয্ নয়
�� 57 এই কয় মােসর মেধয্, আপনার বািড়েত িন�িলিখত ঘটনাগ‍েলা ঘেটেছ িক? �েযাজয্ সবগ‍েলার জনয্ দয়া কের ○ িচ�িদন।
1. মা�ািতির� শৃ�লা িছল
2. মানিসকভােব আঘাত করা হেয়িছল
3. িশশ‍েক ঘের একা েরেখ বাইের যাওয়া হেয়িছল
4. দীঘর্ সময় ধের খাওয়ােনা হয়িন5. আেবগপূণর্ ভাষায় িচৎকার করা হেয়িছল
6. িশশ‍র মুখ মুখ ব� করা হেয়িছল
7. িশশ‍েক �চ�ভােব ঝাঁকুিন েদয়া হেয়িছল
8. েকানিটই �েযাজয্ নয়
�� 58 আপনার সা�িতক মানিসক এবং শারীিরক অব�া েকমন?
1. অব�া ভাল
2. অব�া খারাপ
�� 59 েকান দুি��ার িবষয় আেছ িক?
1. হয্াঁ2. না�� 60 পিরেশেষ, অনু�হ কের িশশ‍ স�ােনর সােথ এই ফমর্িট পূরণকারী বয্ি�র স�কর্ িলখুন।
1. মাতা2. িপতা3. িপতামাতামহ
4. অনয্ানয্সহেযািগতার জনয্ আপনােক ধনয্বাদ।