（様式第Ｋ２２号）

新農業者年金

特例付加年金裁定請求書

記入方法◎ 記入にあたっては、必要事項を必ず記入してください。また、楷書で正確に記入してください。
◎ 特例付加年金を請求する前に、受給要件及び受給後の支給停止等について説明を受ける必要があります。
◎ 特例付加年金は請求時期によって年金額が異なりますので、｢特例付加年金の請求する方への注意事項｣をお読みください。
◎ 年金額は裁定請求書を最初にＪＡが受付した日（裁定請求書の（7）欄の請求年月日）の属する月の末日の年金原資と裁定請求日時点における年齢の年金現価率で計算します。

《記入方法》
欄

記入方法

（1）

記入例

農業者年金被保険者証の記号番号を記入してください。
農業者老齢年金証書の記号番号を記入してください。

（2）（新制度の農業者老齢年金の既受給者のみ）（3）

氏名・フリガナを記名してください。
生年月日を記入してください。

（4）

２（年月日が1桁のときは、前に０を補い記入してください。）
該当する性別の番号を○で囲んでください。

年

昭和３３男性の場合

（5）

０８

男

1女

2日

２

５

請求者の住所を郵便番号、都道府県、郡・市区町村、番地まで、もれなく正確に記入してください(フリガナも同様）。

（6）

この請求書をＪＡに提出した日を記入してください。
（7）（年月日が1桁のときは、前に０を補い記入してください。）

（8）

令和年月日

４０５０８２６繰上げ請求する場合は「１」に○印を、６５歳以降のご自身が望む年齢での請求は「２」に○印を付けてください。
・

（9）

月

①欄を選択した場合は、別途、「個人番号登録書」、「本人確認書類（写）貼付台紙」及び「この請求書の写し」を、当基金に郵送してください。

・ ②欄を選択した場合は、「口座番号」、「ＪＡ・銀行等の名称」及び「本・支店（所）名」を記入してください。
また、③欄において、金融機関の担当者からいずれかのチェックを受けてください。

（10）

該当する番号を○で囲んでください（「１ 構成員であった」に○の場合は、下記(11)を参照）。

（11）(10)で「１」に○の場合は、農業を営む法人の常時従事者たる構成員でなくなった日を記入するとともに、「農業を営む法人構成員・事業主体構成員でなくなったことの証明書（様式例４）」を添付してください。

（12）
(14)

特例付加年金の制度をご理解いただいていることを確認するため、ご自身でチェック☑を記入してください。

※印欄は、ＪＡの記入欄（9）②③②欄が選択されている場合は、普通預金の口座番号及び金融機関名が正しく記入されていることを確認するとともに、金融機関共同コードを記入してください。
また、③欄のいずれかにチェックをしてください。

団体４桁、支店（所）３桁

ＪＡ記
入欄

請求書を受付したＪＡの農林漁業団体統一コードを記入してください。

種別１桁、府県２桁、団体３桁、支所３桁★印欄は、農業委員会の記入欄★
請求者の住所地の市区町村コードを記入してください。
（13）
農業委員会記入・確認欄

都道府県２桁、市区町村３桁

請求者の申立て及び請求書の内容を確認できた場合は、確認した年月日を記入してください。
諸名義関係チェック欄に、経営移譲管理カード等により該当箇所に○印を付けてください。

請求書を受付した農業委員会の所在地の市区町村コードを記入してください。

都道府県２桁、市区町村３桁〔この請求書に添えて提出しなければならない書類〕
農業者年金被保険者証（ＪＡの窓口に提示のみ。基金への送付は不要。）
農業者老齢年金を受給している場合は、農業者老齢年金証書（ＪＡの窓口に提示のみ。基金への送付は不要。）

（様式第Ｋ２２号）
処理コード3215

新制度（Ｒ05）

04

特例付加年金裁定請求書

新農業者年金記

農業者年金被保険者証

号

新制度の農業者年金被保険者証の記号番号を正確に記入してください。

昭和３２年４月２日
以降生まれの者用

番号（1）の記号

番号

１２

３（2）の00

記号

番

４号

２（4）

請求者の住所地の市区町村コードを記入してください。

10・12２

生 年 月 日住 所

（6）２４５番０１０一
月４5 - 80７８９０

既に新制度の農業者 老齢年金を受給している場合は、農業者老齢年金証書の記号番号 を記 入し てく ださい。

号

０１２３（男）１（女）２郎日(5) 性 別３６イチロウ年

３５0０８２５

請求者の氏名を楷書で正確に記入してください。

（フリガナ）

３トウキョウト ミナトク ニシシンバシ １－６－２１0

東京都 港区 西新橋 １－６－２１

1
令和

請求年月日

４（ＪＡ受付年月日）

年月日

（8）

０５０８２６１

６５歳未満での支給繰上げの請求である。

２６５歳以降のご自身が望む年齢での請求である。

請求年月日は、ＪＡに提出する年月日を記入してください。請求年月日が１桁の場
合は前に「０」を補ってください。

'(9)

請求者の郵便番号、住所及びフリガナを都道府県名から町名番地まで、もれなく正確に記入してください。

年金の振込を希望する金融機関（①又は②のいずれかにチェックしてください）

20①

公金受取口座を利用する②

振込口座を指定する口座番号1０１（フリガナ）

２

× 基金記入欄40

30 (10)

口 座 番 号

いずれかの該当する番号に○印を付けてください。

③ 口座番号等確認欄

４

５６０

９

８

７６５

４
・

ご自身が通帳等の写しを添付しました・金融機関担当者において確認しました

レ

Ｄ

Ｆ

ニシシンバシ港・農協 ・銀行・信漁連

０配偶・本所 ・本店 ・出張所

西新橋

・信金 ・信組 ・労金区分

Ｂ

農業を営む者でなくなったことの届を提出後、農業を営む法人の構成員であった。

３ミナト

A 申告書表示00

振込口座を指定する場合は、以下の口座番号及び金融機関名を記入してください。

レ（どちらかにチェックを受けてください）

金融機関名(※ＪＡが記入します。)

公金受取口座を利用する場合は、「個人番号登録書」、「本人確認書類（写）貼付台紙」及び「この請求書の写し」を基金に郵送してください。

※ 金融機関共同コード①又は②のいずれかにチェックしてください。

【②を選択した場合】年金の振込を希望している金融機関共同コードを記入してください。

３

郵 便 番 号

100 （7）

８

年

住所地の市区町村符号

１０

農名

★

２

ノウネン

（フリガナ）

昭和（★農業委員会が記入します。）

１号

１（3）
氏

５記

農業者老齢年金証書

生年月日で年月日が１桁の場合は、前に「０」を補い、６桁として記入してください。

４０

扶養・支所 ・支店 ・店０Ｃ
1

構成員であった

2構成員でなかった(11)

農業を営む法人の常時従事者たる構成員でなくなった日

平成・令和

３・４０年

５Ｅ

月０８日

２５（注） 郵便局での振込を希望する場合は、金融機関名欄に「ゆうちょ銀行」と「振込用の店舗番号（３桁の数字）」を記入し、 口座番号欄には「振込用の口座番号」を記入してください。

【②を選択した場合】
口座番号が７桁未満の場
合は、前に「０」を補い、７桁にしてください。

（12）

１

特例付加年金の年金額は、裁定請求書を最初にＪＡが受け付けた日の属する月の末日における年金原資の額をその時の年齢に応じた年金現価率で除した額となり、請求のあった日の属する月の翌月分から支給されます。
このため、請求日によって年金原資の額と年金現価率が異なり、年金額に差が生じることがあります（誕生日の前日から誕生月の末日まで（１日が誕生日の方は前月の末日）に請求を行えば、誕生日後の年齢に対応した年金額で12ヶ月分を受給できます。）。また、特例付加年金については、死亡一時金はありません。

２

年金を将来にわたり確実にお支払するために、裁定後は貴方の年金原資を全額債券運用とするなど運用方法を変更します。
このため、一度裁定された年金については、どのような事情があっても裁定をやり直すことはできません。

特例付加年金を請求する場合の確認書「特例付加年金を請求する方への注意事項」をお読みいただき 、 ご自 身で必ずチェックしてください。

【②を選択した場合】金融機関において、いずれかにチェックをしてください。

特例付加年金を請求する場合は、必ず下欄「注意事項」をご確認の上、「確認書」にご自身でチェックしてください。

特例付加年金の請求をする方への注意事項「農業を営む者でなくなったことの届」を提出後、農業を営む法人の構成員であった場合は、「１」に○を付けるとともに、(11)欄に常時従事者たる構成員でなくなった年月日を記入してください。
なお、農業を営む法人の構成員でない場合は、「２」に○を付けてください。

公金受取口座を登録している方は、公金受取口座を利用できます。利用を希望する場合は✔を付けてください（公金受取口座を登録していない方はマイナポータルから簡単に登録いただけます。）。

私は、上記の「特例付加年金の請求をする方への注意事項」について承知の上、特例付加年金の支給を請求します。

レ（請求者ご自身で必ずチェック☑してください。）(10)欄で「１」に該当する場
合は、農業を営む法人の常時従事者たる構成員でなくなった日を記入するとともに、「農業を営む法人構成員・事業主体構成員でなくなったことの証明書（様式例４）」を添付してください。

（13）

★

審 査 確 認 欄(★農業委員会が記入します。）★ 諸名義関係チェック欄（該当に○印）
経営移譲管理カードより転記（一致）すること。

この裁定請求書の記載及び確認内容は、事実と相違ないことを確認しました。
また、請求者は、経営継承に必要な農地等及び特定農業用施設等を保有していないことを確認しました（自留地を除く）。
令和５年

８月

２８日

該 当 諸 名 義変更
済

農業共済の加入名義○変更
予定

経営所得安定対策等交付金の申請名義○

農業所得納税申告名義

○

名義なし

後継者への経営継承の場合は3つの諸名義チェック欄すべてに○印を付けてください。

★ 農業委員会において、審査確認年月日を記入してください。

「経営移譲管理カード」等により諸名義の変更等について、いずれかの該当する欄に、必ず○印を記入してください。
なお、同一名義に○印が重複しないようにしてください。

下欄の農業委員会受付印の日以後の日としてください。

特例付加年金の支給停止等の内容をご理解の上、ご自身で必ずチェックしてください。

第三者への経営継承の場合は農業共済の加入名義及び経営所得安定対策等交付金の申請名義のチェック欄に○印を付けてください。
名義を持たないものは、「名義なし」欄に○を付けてください。

(14)
本人
確認欄

特例付加年金を受給するための事前指導を受け、かつ特例付加年金の受給要件及び受給後の支給停止等の内容を理解した上で、上記のとおり請求します。

レ（請求者ご自身で必ずチェック☑してください。）※(※ＪＡが押印します。）（7）欄の請求年月日と同じ日付で受付印を押印してください（ただし、誕生日が1日の方であって、前月の末日がＪＡの休業日のため、翌月の最初の営業日に裁定請求書を受付した場合は、余白に「ＪＡの休業日につき、最初の営業日で受付」と付記してください。）。
また、誕生日が月末日の方であって、月末日及びその前日がＪＡの休業日の場合も同様の取扱いとします。

※
農林漁業団体統一コード

ＪＡ
記
入欄

種別

都道府県

01

2

団体コード

34

受

支所コード

500

第1

ＴＥＬ ３２１ － ６４５ － ０９８７
特例付加年金を継続して受給するための手続き及び支給停止事由等の重要事項の説明を行ったレ（9）欄において、「公金受取口座を利用する」が選択されている場合は、手続等の説明を行った

レ★

受付
印

付○ ○号

令和５年８月２６日
港農業協同組合★
農業委員会の住所地符号

農業
委員会
記
入・
確
認欄

×

都道府県

市区町村コード

15243

受付
印

ＴＥＬ １２３ － ４５６ － ７８９０
特例付加年金を継続して受給するための手続き及び支給停止事由等の重要事項の説明を行った

レ

受付
第 ○ ○ 号
令和５年８月２８日
港農業委員会(※ＪＡが記入します。）
受付したＪＡの農林漁業団体統一コード及び電話番号を記入してください。

【①を選択した場合】
JA担当者は、請求者が公金受取口座を選択している場合、請求者に対して、個人番号登録書、本人確認書類（写）貼付台紙及びこの請求書の写しを交付し、公金受取口座の利用に関する手続等について説明を行い、✔を付けてください。

（★農業委員会が押印します。）
農業委員会で受付印を押印してください。

×（★農業委員会が記入します。）
基
金記
入欄

受付印

受付した農業委員会の市区町村コード及び電話番号を記入してください。

【ご注意】「特例付加年金裁定請求書（様式第Ｋ22号）」及び「農業を営む者でなくなったことの届（様式第Ｋ11号）」を同時に提出する場合
様式第K22号と様式第K11号を同時に提出する場合は、様式第K22号のＪＡ受付年月日が、必ず様式第K11号の農業委員会受付年月日より後になるように注意してください。