2014 November

Vol. 1

No. 2

日本ヘルニア学会誌
JOURNAL OF JAPANESE HERNIA SOCIETY

日本ヘルニア学会
Japanese Hernia Society
ISSN:2187-8153

―目
【原

次―

著】

鼠径ヘルニア術野における知覚神経の走行に関する検討………………………………………………… 2
稲葉 毅，冲永功太，福島亮治，池田佳史，矢口義久，堀川昌宏，井上泰介，小川越史（帝京大学外科、冲永クリニック）【総説】

故高橋 孝先生への質問 ー発生学を踏まえた臨床と解剖の Fusion ー…………………………………… 9
朝蔭直樹（津田沼中央総合病院

外科）【臨床経験】
Swiss cheese defect 型腹壁瘢痕ヘルニアに対し VentralexTM を追加使用した腹腔鏡下ヘルニア
修復術の 2 症例………………………………………………………………………………………………17
諏訪勝仁1)，羽生 健1)，鈴木俊亮1)，岡本友好1)，小村伸朗2)，矢永勝彦2)（1)東京慈恵会医科大学附属第三病院外科，2)東京慈恵会医科大学外科学講座）

編集後記…………………………………………………………………………………………………………23

日本ヘルニア学会- 1 -2014 Vol.1 / No.2

原著
鼠径ヘルニア術野における知覚神経の走行に関する検討
帝京大学外科、 冲永クリニック

稲葉 毅， 冲永功太， 福島亮治， 池田佳史， 矢口義久， 堀川昌宏， 井上泰介， 小川越史
要旨

鼠径部ヘルニア術後の疼痛軽減は重要だが、 それには知覚神経 （腸骨下腹神経、 腸骨鼠径神経、 陰部大腿神経陰部枝。 それぞれ IHN、 INN、 GFN とする。） の走行を知ることが必須である。 我々は、 成人鼠径部ヘルニア症例で、 神経走行の variation を調査した。 対象と方法 ： 成人鼠径部ヘルニア 434 病変を対象に、 手術中に神経を同定、 走行部位を記録した。
部位は精索を基準に、 頭側 (above)、 皮膚側 (on)、 精索の中 （in）、 尾側 (below)、 背側 （behind）、 その他 （others） に分類した。 結果 ： 初発ヘルニア ： IHN は 80.0% で同定でき、 above が 53.6% と最多だが、 below 13.0%、 on 9.0% と精索近傍の皮膚側に分布していた。 複数枝も 3.2% に認められた。 INN が同定できたのは 62.1% で、 on が 33.4%、 in が 27.7% と大半を占めた。 GFN が同定できたのは 75.8% で、 behind が 67.3% と大半を占めた。 再発ヘルニア ： 神経が同定できた症例は 3 神経とも 21.2% のみだったが、 走行位置は IHN で above 15.2%、 on 6.1%、 INN で on 12.1%、 in 9.1%、 GFN で behind 18.2%、 in 3.0%
で初発症例と同様の分布だった。 考察 ： IHN は精索の前方にあるが、 必ずしも頭側ではない、 INN は精索前面とは限らず、精索中にあることも多い、 GFN は大半精索背面にあるといった特徴が認められた。 外腹斜筋腱膜裏面を剥離する時、 精索の尾側にも注意すること、 腹膜前腔に mesh を挿入する前、 精索の壁在化を十分に行うことなどが、 神経損傷防止に重要と確認された。

キーワード ： 鼠径ヘルニア， 腸骨下腹神経， 腸骨鼠径神経， 陰部大腿神経

はじめに

例で神経の同定を行い、 走行の variation を調査したので報成人鼠径部ヘルニアの術後の疼痛の軽減は、 いまや再発告する。

率の低下と同等以上に重視され、 検討が行なわれている課題である。 術後疼痛のなかでも、 鼠径部を走行する 3 種類の知対象と方法

覚神経 （腸骨下腹神経 ; iliohypogastric nerve、 腸骨鼠径神2005 年 7 月から 2009 年 12 月までに帝京大学病院、 また

経 ; ilioinguinal nerve、 陰部大腿神経陰部枝 ; genital branchは冲永クリニックにおいて、 鼠径部切開法による腹膜前到達

of genitofemoral nerve、 それぞれ以下 IHN、INN、GFN とする。）

法で手術を行った成人鼠径部ヘルニア全症例を対象とした。

の損傷に伴った疼痛は、 通常の創部痛と比べて症状が強解析対象は 434 病変 （片側症例 320 例、 両側症例 57 例）。

く、 かつ内科的治療に抵抗することが多い。 European Hernia

年齢は 18 〜 93 歳で、 434 病変の中央値は 66 歳、 男女比Society のヘルニア診療ガイドラインでも、 知覚神経を手術中

は 379: 55 であった。 ヘルニアの形態分類は、 日本ヘルニに確認することが術後疼痛軽減に有用であることがエビデンス

ア学会分類 (2011 年版 ) で type I ; 273 例、 type II ; 122 例、をもって推奨されており、 この 3 神経が術野をどう走行していtype III ; 16 例、 type IV ; 11 例、 type V ; 6 例、 詳細不明 6

るかを知っていることは、 外科医にとって必須と言ってよいだろ例であった。 初発再発別では、 初発症例 401 例、 再発症例

う 1)。

33 例で、 再発症例は、 いずれも鼠径部切開法による手術後

しかし臨床の現場では、 これらの神経走行に十分に注意が（小児期の手術を含む） であった。 本調査の手術責任医師は払われているとは言いがたい。 これらの神経走行に言及した

いずれも日本ヘルニア学会会員であり、 本調査開始以前より、論文は少なくはないが、その多くは解剖体を対象とした検討で、他施設から困難症例の手術を依頼されることが多く、 そのため

なおかつ日本人を対象としたものではない 2-5) 。 実際の術野再発症例の占める比率が標準より若干高い傾向にあった。 しで神経がどこにあるのかが分かっていなければ、 疼痛軽減のかし、 その点以外は我が国の成人鼠径ヘルニアの病変集団議論を開始することも難しいと言っても、 決して過言ではないを代表するものとして標準的と考えられた （表 1.）。

だろう。 そこで今回我々は、 実際の成人鼠径ヘルニア手術症

日本ヘルニア学会- 2 -手術術式、 使用するデバイス （mesh） は特に指定はせず、2014 Vol.1 / No.2

手術施行の時点で各術者が最適と考えているものとした。 実

3. GFN （図 5.） ： 同定可能だったのは 75.8% だったが、 その際の術式であるが、 若年症例や、 患者が人工物使用を拒否

うち behind が 67.3% と大半を占めていた。 GFN は精索のしたなどのため McVay 法や Marcy 法などの非 mesh 法を施行

背側を走行する外精動静脈と伴行している例が多かった。

した症例も少数あったが、 大半の症例で mesh 挿入を行った。

＜再発ヘルニア症例 （表 4.） ＞

TM

283 症例、 Prolene

IHN、INN、GFN のいずれも 78.8% の症例で同定不能であり、103 例などであった ( 表 2.)。 手術中に神経同定できた症例はいずれの神経も 7 例のみであった。 しかしの同定には十分な注意を払うが、 神経同定のためだけに組織その分類は、 IHN では above が 5 例、 on が 2 例、 INN ではの剥離を追加したり、 手術時間を延長することは行わず、 通

on が 4 例、 in が 3 例、 GFN で は behind が 6 例、 in が 1 例

常の手術操作で同定できない場合は同定不能として扱った。

であり、 初発 401 病変の解析結果と同様の分布傾向であった。

使用した mesh は Modified Kugel Patch
Hernia SystemTM考すなわち、 診療そのものはすべて標準的な医療行為として行われるものとし、 本検討はそれに対して一切の介入変更を行っていない。
神経が同定された場合は温存を原則とし、 腹膜損傷の修復の際に INN の巻き込みが避けられないと判断された 1 例で神経切除を行ったなどのごく少数例以外、 意図的な神経切除は行わなかった。 一部の症例でいわゆる onlay mesh の縫合固定予定部に IHN が走行している場合があったが、 その場合も神経は切除せず、 神経に触れる部分の mesh を一部切除するなどの工夫を行ない、 mesh や縫合糸が神経に触れないように留意した。 術後急性期に神経損傷を示唆する強く遷延する疼痛を訴えた症例はなかった。
神経の位置は、 精索の走行部位に対して、 1. 頭側 ( 以下、above と表記 )、 2. 皮膚外腹斜筋側 ( 同 on)、 3. 精索の中 （同in）、4. 尾側 ( 同 below)、5. 背側腹腔側（同 behind）、6. その他、複数枝の存在など （同 others） に分類した ( 図 1.)。 同定された神経が IHN、INN、GFN のいずれであるかを判定するには、厳密には末梢支配域まで追跡することが必要であるが、 臨床症例では不可能であるので、以下の定義に基づいて分類した。
IHN ： 内鼠径輪の外から出て、 精索に並走し外腹斜筋腱膜を貫いて鼠径管外へ出る。 IIN ： 内鼠径輪を通り、 精索前方を並走し外鼠径輪を通って鼠径管外へ出る。 GFN ： 内鼠径輪を通り、 精索背面を走行し外鼠径輪を通って鼠径管外へ出る。
なお、 本調査は比較研究や介入研究ではなく、 統計的比
較は行っていない。

察

通常の手術操作中に同定するという今回の検討方法では、神経の同定が出来なかった症例も少なくなかった。 また狭い術野のみでの確認のため、 発見された神経が 3 種類の神経のどれなのかの分類が完全に正しいとは言えないかもしれない。 こういった問題点はあることは否定できないが、 今回の検討の結果、 前方アプローチ法による成人鼠径部ヘルニアの術
野において、 1. IHN は精索の前方にあるが、 必ずしも頭側ではなく精索の真正面や尾側にあるなどの variation が多く、 中には精索の前面ですでに複数に枝分かれしている症例もある、
2. INN は精索の真正面側にあることが多いが、 精索の中にあることも少なくなく、 また同定困難な症例も多い、 3. GFN は大半の症例で精索の背面を走行している、 といったことが判明した。
鼠径部領域の 3 本の知覚神経が鼠径部ヘルニア手術部位の疼痛に重要な役割を果たしていることはよく知られた事実である。 そのため、 この神経のブロック麻酔法、 術後疼痛発生時の再手術法など、 多くの関連論文が発表されている 6, 7)。 術
野を走行する知覚神経を、 手術中に同定した場合に、 それを温存すべきか切除すべきかは、 未だ結論が出ていない 1, 8,
9)。 しかし、 どちらの方針で手術に臨むにしても、 神経の走行を認識していなければ出来ないことは明確である。 European
Hernia Surgery の診療ガイドラインでも、 術後疼痛発生率低下のために、術野での知覚神経を同定することが推奨されており、
いまや、 これらの神経を無視して鼠径部ヘルニア手術に臨む
ようなことはあってはならないと言ってもよいであろう 1)。

結果

解剖学的報告によれば鼠径部におけるこれら 3 神経の標準的走行は、 IHN ： 内鼠径輪の外から出て、 精索に並走し外＜初発ヘルニア症例 （表 3.） ＞
1. IHN （図 2-3.） ： 同定可能だったのは 80.0% であり、 その
うち above に 1 本の神経が認められた症例が 53.6% と最も多かったが、 below が 13.0%、 on が 9.0% と精索近傍の皮膚側に広く分布していた。 さらに、複数の枝が存在したケー
スも 13 例 （3.2%） に認められた。
2.

INN （図 4.） ： 同定可能な症例は 62.1% であり、 その中では on が 33.4%、 in が 27.7% と大半を占めていた。 しかし、同定不能症例が 37.9% を占め、3 神経のうち最も多かった。

日本ヘルニア学会

腹斜筋腱膜を貫いて鼠径管外へ出る、 IIN ： 内鼠径輪を通り、精索前方を並走し外鼠径輪を通って鼠径管外へ出る、 GFN ：内鼠径輪を通り、 精索背面を走行し外鼠径輪を通って鼠径管外へ出る、 と考えられ今回の検討でもこれを基準に神経の分類を行った 3, 4)。 その一方、 実際のヘルニア患者を対象とした臨床的な報告は多くはないが、 Al-Dabbagh は臨床症例 110
例を対象に IHN と INN の走行を調査し、 2 本の神経とも解剖
学書的な定型的走行例は 41.8% に過ぎず、 たとえば外鼠径輪
近傍で INN が外側後方に回り込むなどの走行変位が多いこと- 3 -2014 Vol.1 / No.2

を報告している 10)。 variation の種類に関しては、 Al-Dabbagh

でいる場合などは、 精索をテーピングする前にヘルニア嚢のの報告と今回の我々の検討結果は必ずしも一致はしていない同定剥離を開始し、 ヘルニア嚢の背面に精管と精巣動静脈が、 これは対象とした主たる人種の相違に加え、 神経の検索が持ち上がってきた後でこれにテーピングを行なうこともよく行をどの程度時間をかけて行うか、走行をどう分類するのかといっなう手技であるが、 この手技も GFN 損傷防止に有用な場合がた方法の相違によるところが大きいと思われる。 いずれにせよ、あると考えられた。 特に、 Polysoft Patch TM などのように onlay

前方アプローチ法による鼠径部ヘルニア術野を走行する知覚に相当する部分の全くない mesh の場合は、 GFN や外精動静神経にはかなりの variation があることは確かである。

脈のテーピングそのものが不要と考えられ、 このようにすれば、今回の検討は、 従来の報告より神経の同定率が低いが、 こ
れは神経を発見するために剥離などの手術操作の追加を行っ

前述の INN 同様に精索の壁在化を十分に行うことだけで GFNの損傷は防げると考えられた。

ていないことが大きな要因であろう。 換言すれば、 術野に神

ただし、 今回の検討でも再発手術では、 初回手術症例と比経は露出しておらず、 損傷の危険は比較的少ないと考えられ

べ神経の同定率が低かった。 前回手術で神経が切除されてるが、 各神経の損傷を防ぐにはさらに以下のような注意が必要

しまっている可能性もあるが、 瘢痕化のため神経の視認そのもと考えられる。

のが困難になっている場合もあると考えられた。 神経同定がで

IHN は初回手術症例の 20% が同定不能であった。 我々はTMTMModified Kugel Patchや Polysoft Patch

きたのは少数例ではあるが神経走行の variation は初回手術などいわゆる onlay

症例と同様の傾向であり、 再発症例で神経の位置が大きく変部分のない mesh を主に用いている。 同様の手術を行う限りわっていることはないと考えられたが、 術野に神経があってもIHN の術中損傷が問題となることは少ないと考えられる。 しか視認できていない可能性もあるので、 手術操作には初発症例

し、 Lichtenstein 法や、 いわゆる Dual layer mesh など、 外腹以上の注意を要すると考えられた。

斜筋腱膜裏面を広く剥離して onlay mesh の留置を行う場合、我が国では鼠径部ヘルニアの手術は非常に多くの病院 ・精索の頭側だけではなく尾側にも注意すること、 さらに IHN の医院で施行されており、 いまもって神経の走行に十分な注意

枝が複数存在する可能性を念頭において IHN の発見に努めが払われてない施設も少なくないと推定される。 さらに、 近年ることが神経損傷防止に役立つと考えられた。 また、 特に鼠専門家の間で関心が高まっている鼠径部ヘルニアの術後疼痛

径部外側寄りでは IHN が内腹斜筋下縁近くの筋肉内部を走の発生と予防の問題を語る際も、 知覚神経の走行を認識する

行することもあると報告されているので、 IHN が同定されないことは必須である。 疼痛発生には、術式、メッシュの素材・形状・症例や、 鼠径部内側寄りで内腹斜筋の表面に出てくるような

硬度 ・ 縮小率など様々な因子が関与しているし、 さらに年齢症例では、 内腹斜筋を過剰に縫合に巻き込まないなどの注意

性別などの患者側の要素も考慮せねばならず。 今後、 多くのも要すると考えられた

11)

研究が必要とされる分野である 1 ３)。 神経走行の variation を認。

INN は、 同定できない症例が 37.8% と最も多かった。 前述の Al-Dabbagh の報告、 さらには今回の検討で INN が精索の識し、 意図的ではない切離損傷を避けることは、 鼠径部ヘルニアの臨床においても研究においても重要なことである。

中にある症例が多かったという事実を考え合わせれば、 同定
不能例の多くは精索の深部や背面などに神経が埋もれていた文ものが多いと考えられた。 ヘルニア嚢検索時に INN を残して、精巣挙筋を全周性に完全離断する術式もある 12)。 しかし我々はヘルニア嚢の検索を行なうときも、 精巣挙筋を極力離断せず線維方向にスプリットするようにして行い、 もし筋離断を要するとしても、 そこに神経がないことを確認してから行っている。
さらに腹膜前腔に mesh を挿入する際には、 精索の壁在化を十分に行うことで、 mesh が精索を圧迫することのないように心掛けており、 sublay 型の mesh を使う限り、 こういった方法でINN の損傷は防げると考えられる。
GFN は同定可能だった症例のほとんどで精索背面にあり、
外精動静脈に伴行していた。 したがって、 損傷を避けるためには、 精索のテーピングを行う際、 あるいは onlay の留置やModified Kugel Patch TM ストラップ固定の際に外精動静脈の損
傷や巻き込みを起こさないように留意することが重要と考えられた。 たとえば、 ヘルニア嚢内に大量の腸管や大網が入り込ん日本ヘルニア学会

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- 5 -2014 Vol.1 / No.2

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IHN

IIN

GFN

above

5 (15.2%)

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0 (0%)on

2 (6.1%)

4 (12.1%)

0 (0%)in

0 (0%)

3 (9.1%)1 (3.0%)

below

0 (%)

0 (0%)

0 (0%)

behind0 (0%)

0 (0%)

6 (18.2%)

同定不能

26 (78.8%)

26 (78.8%)

26 (78.7%)

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表4. 再発鼠径部ヘルニア33症例の知覚神経の存在部位
日本ヘルニア学会- 6 -2014 Vol.1 / No.2

図 1. 神経の走行位置分類の模式図

図 2.

図 3.

図 4.

腸骨鼠径神経 （右） ： 精索を緑のテープで保持している。 精索の前面を腸骨鼠径神経 （白三角） が蛇行しており、 on と分類された。 この神経も前面にごく細い血管が走行していた。 この症例は精巣挙筋が乏しく、神経のすぐ下に膜に覆われたヘルニア嚢が見えているが、 精巣挙筋が発達した症例では同定は難しいことが
多い。

図 5.

陰部大腿神経陰部枝 （右） ： 画面中央上半分が太い精索で、 その精索を頭側に牽引し背面を見たところ。
外精動静脈が青く透見され、 その脇にやはり細い血管が伴行した陰部大腿神経陰部枝 （白三角） がわずかに見え、 behind と分類した。 陰部大腿神経陰部枝は、このように外精動静脈を目印にして探して、 ようやく見つけられることが少なくない。

腸骨下腹神経 （左） ： 外腹斜筋を精索の前面で切開し、頭側の裏面を見たところ。 外鼠径輪のやや頭側で、外腹斜筋を腸骨下腹神経 （白三角） が貫いており、
above と分類された。 実際には、 これだけ明確に神経が同定できる症例はまれである。

腸骨下腹神経 （右） ： 精索を緑のテープで保持している。 内腹斜筋の前面を腸骨下腹神経 （白三角） が蛇行しており、 above と分類された。 神経の前面にごく細い血管が走行しており、 神経同定の一助となっているが、 注意深く観察しないと神経の同定は困難である。

日本ヘルニア学会- 7 -2014 Vol.1 / No.2

Positions of sensory nerves in the surgical fields of inguinal
hernia repairs
Department of Surgery, Faculty of Medicine, Teikyo University

Tsuyoshi Inaba, Kota Okinaga, Ryoji Fukushima, Yoshifumi Ikeda, Yoshihisa Yaguchi,
Masahiro Horikawa, Taisuke Inoue, Etsushi Ogawa
Abstract
Objective: To decrease the incidence of postoperative chronic pain after repair is an important subject for inguinal
hernia treatment. Therefore an anatomical understanding of the nerves that innervate this region is indispensable.
This study was performed to elucidate the anatomical variability of the iliohypogastric nerve(IHN), ilioinguinal
nerve(INN), and genital branch of the genitofemoral nerve(GFN) in surgical fields of hernia repairs.
Patients and Methods: Two hundreds and thirty-four adult inguinal or femoral hernias, which were repaired at our
hospitals, were included in this study. We looked for all of the 3 nerves, identified them, and recorded the position of
the nerves during the standard hernia repair procedures. The positions were classified into above, on, in, behind, andbelow of the spermatic cord and others.
Results: 1) Primary cases: IHNs were identified in 60% of the primary hernia cases. The positions of IHNs wereas follows; above 53.6%, below 13.0%, on 9.0%. INNs were identified in 62.1% of the cases. The positions wereas follows; on 33.4%%, in 41.0%, others 0.8%. GFNs were identified in 75.8% of the cases. Most of the GFNs run
behind the spermatic cords. 2) Recurrent cases: The 3 nerves were identified only in 21.2% of the recurrent hernia
repairs, respectively. However, the distribution of the positions of the 3 nerves did not differ from those in the primarycases.
Conclusions: Our study confirmed that the IHNs exist leg side of the spermatic cords and INNs run in the cord ina few cases. We must take an extra care to find IHN below the cord and perform enough parietalization of the cord at
hernia repairs to prevent postoperative pain.
Key words:inguinal hernia, iliohypogastric nerv, ilioinguinal nerve, genitofemoral nerve

２０１４年３月１４日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 8 -2014 Vol.1 / No.2

総説故高橋 孝先生への質問

ー発生学を踏まえた臨床と解剖の Fusion ー津田沼中央総合病院 外科

朝蔭直樹
要

旨

2009 年に亡くなった高橋 孝先生のへるす出版 「消化器外科」 における足かけ 20 年にわたる一連の連載がある。 1993 年
からの 「大腸癌根治手術のための解剖学的基盤」 1)、2004 年からの 「同 補遺」 2)、 2012 年からの 「胃癌手術のための臨床解
剖序説」3)である。これらは発生学に基づいた考察であるが、鼠径ヘルニア手術に携わる我々も骨盤内臓側筋膜を理解する上で、まさしく今発生学的考察の必要性を感じている。 しかしこれらは消化管手術のための解剖学的な考察であり、 骨盤内においては直腸周囲、 特に Waldeyer 筋膜と側方靭帯の解明に主眼が置かれ、 我々の興味の対象である Denonvilliers 筋膜より腹側の筋膜構造への考察が浅い。 さらに腹膜下筋膜深葉が大腹腔から骨盤内腹膜外に収束していく範囲はトリックで誤認識がある。
では彼の一連の考察から鼠径ヘルニア手術に携わる我々が学ぶべきことは何かというと、 腹膜外腔を形成する胎生期の中胚葉
組織 （疎性結合組織） のダイナミズムであると考えている。 筋膜を肌着のような包み込む構造と捉え、 3 次元で腹膜外腔にどのように収まっているかというイメージが重要なのである。

キーワード ： 横筋筋膜， 腹膜前腔， 腹膜外腔

緒

言

用文献内の用語を変更統一して考察する。
佐藤は腹膜下筋膜深葉は腹膜下を包むとし、 腸管漿膜下高橋 孝先生のへるす出版 「消化器外科」 における一連の連載である、 1993 年からの 「大腸癌根治手術のための解剖も深葉が覆っていると示した （Fig.1 左） 5)。 しかし高橋は、 深学的基盤」 1)、2004 年からの 「同 補遺」 2)、2012 年からの 「胃葉は体壁系血管と間膜系血管の境界に形成され、 腹膜下筋

癌手術のための臨床解剖序説」 3) は発生学に基づいた考察

膜を大動脈 ・ 下大静脈を挟み込む筋膜とし （佐藤、 高橋のであり、 鼠径ヘルニア手術における骨盤内臓側筋膜を理解する上でも非常に参考になると思っている （特に 「同 補遺」 の第 1 回～最終回 （第 13 回）、 「胃癌手術のための臨床解剖

相違点は Fig.1 赤丸部）、 体壁に沿って体壁系動静脈を挟み込み環周する体壁系血管筋膜として示した（Fig.1 右）4)。 一方、これとは別に腸管周囲には間膜系血管の発達に伴う間膜系血管筋膜を想定した 4)。

序説」 の序章～第 3 章は一読をお薦めする）。

佐藤は腹腔と骨盤腔は連続していることから、 両腔の腹膜

しかし深腹膜下筋膜の位置関係について、高橋 孝先生 （以下敬称略） と解剖学者の佐藤達夫先生 （以下敬称略） の知見は異なっており （Fig.1 赤丸部） 4,5) 検証が必要である。 さらに深腹膜下筋膜が大腹腔から骨盤内腹膜外に向かって収束下筋膜も連続した一連の構造と捉えるべきと述べているが 6)、
高橋も上腹部 ・ 大腹腔 ・ 骨盤内腹膜外と各腸管区分における腹膜下筋膜の連続性を示している （Fig.2） 4)。
ここで高橋は腹膜下筋膜深葉が大腹腔から骨盤内腹膜外にしていく範囲 （Fig.2） 4) はトリックで誤認識があると思われる。
そこで高橋のトリックを究明するとともに、 発生学を踏まえた

収束していく様子をオレンジ実線で示している （Fig.2）。 大腹腔で腹膜下筋膜深葉が腹膜を取り巻き寄り添っている状態に

臨床と解剖の Fusion を試みたいと思う。

注目していると、 骨盤内腹膜外に収束していくオレンジ実線は高橋のトリック

一見何も問題ないように思われる。 しかし、 本来高橋は大血

まず高橋は一連の連載の中で、 大動脈 ・ 下大静脈を挟み義し論述してきた。 このことを明確に念頭に置き再度 Fig.2 の込む筋膜の浅葉を浅腹膜下筋膜、 壁側骨盤筋膜あるいは腹骨盤内腹膜外に着目すると、 直腸腹側の深葉が膀胱と腹膜

膜下筋膜浅葉、 深葉を深腹膜下筋膜、 臓側骨盤筋膜あるい間に位置しており、 高橋が述べたように 4) 浅葉 ・ 深葉が体壁

管系 （体壁系血管） を挟み込む構造として腹膜下筋膜を定2)は腹膜下筋膜深葉などと表現し 、 同一解剖概念に対し複数系血管を挟み込む構造とすれば深葉の位置には矛盾がある。

の解剖名称を用語している。 佐藤の知見 5) との整合性を図り、腹膜下筋膜が体壁系血管を挟み込む構造であるならば、 大

混乱を避けるためにも以下 「腹膜下筋膜浅葉 ・ 深葉」 に引

腹腔から骨盤内腹膜外へのオレンジ実線はトリックで、 青丸 ・

日本ヘルニア学会- 9 -2014 Vol.1 / No.2

青線の層に位置するべきと考える （Fig.2）。 オレンジ実線の6,7)る。 これは高橋が各臓器の発生 ・ 移動 ・ 伸展に伴い形成されの位た筋膜の集合体ともいえる腹膜外腔という概念に強くこだわっ

置関係の説明が困難になる。 膀胱下腹筋膜は、 内腸骨動脈ていなかったからではないかと思われる。 高橋は中直腸動脈から分枝する臍動脈を被覆する大動静脈筋膜由来の筋膜であおよび自律神経の走行の特徴から、 直腸背側で２葉の筋膜が層では腹膜下筋膜深葉由来としている膀胱下腹筋膜

6)り、 膀胱の腹側に位置する からである。

閉鎖腔を形成している Waldeyer 筋膜の形成過程を、 腹膜下筋膜深葉の折り返りによる重積型移行と推定している （Fig.5 ：トリックの解明

もちろんこの中にも Fig.2 同様のトリックが隠されている、 青丸・では高橋の考察で何が問題であるかというと、 Waldeyer 筋膜という直腸周囲の筋膜を考察の主題としているにもかかわらず、 大腹腔内で腹膜下筋膜深葉の位置を体壁系動脈と間膜系動脈の境界として考察を開始している点にある。 すなわち、
体壁系血管筋膜である腹膜下筋膜からは論点外となる中胚葉青線） 8,11)。 しかし、 2 つの筋膜の存在により Waldeyer 筋膜が腹膜下筋膜深葉の折り返りによる重積型移行ではなく、 体壁血管系筋膜である腹膜下筋膜と間膜系血管筋膜である直腸
固有筋膜という異なった 2 つの筋膜が重積し一部が癒合することによって形成された可能性も示唆されるのである。

組織で形成された腸管周囲の疎性結合組織層の筋膜、 例えば直腸の間膜系血管筋膜である直腸固有筋膜や Waldeyer 筋

臨床と解剖の Fusion

膜の形成過程を、 大動脈 ・ 下大静脈を挟み込む腹膜下筋膜

東京医科歯科大学の 1 年先輩 ・ 後輩関係で、 CAHIERS

浅葉 ・ 深葉から一元的に説明しようとしている所に無理があり、

D'ANATOMIE の翻訳 （臨床解剖学ノート ： 中央洋書 1980

途中でレールを切り替えるようなトリックが必要になったと思わ

年） を一緒に手掛けた高橋 孝と解剖学者である佐藤達夫の 2れるのである。

大先達の間でも、 腹膜下筋膜深葉の位置関係についての知このことは高橋自身も気づいていたようであり、 第 28 巻 4 号

見は異なっている。 高橋は解剖学的認知と臨床的認知は時に

8)

P.479 （補遺 第 4 回） 図 14‐2 （Fig.3a） と第 29 巻 2 号 P.216

相補的になり、 時に排他的になると述べている 12)。 また、 これ（補遺 第 10 回） 図 389) （Fig.3b） を比較すると、 Fig.3b では

まで結合組織の系統解剖が欠落しているため、 局所での結合膀胱腹側へ伸びる分岐した腹膜下筋膜深葉および腹膜下筋

組織の整理 ・ 解釈には一定の方向性がなく、 解釈は多様化

膜浅葉が加筆され （青矢印）、 さらにその腹側は環周が完結し議論は焦点を結ばないとも述べている 9)。

せず結ばれていない （青丸部）。 また Fig.3b において、 上段

高橋の足かけ 20 年にわたり 「消化器外科」 に連載された図と下段図の膀胱腹側背側の腹膜下筋膜深葉の位置が一致

論文は発生学に基づいた考察であり、 鼠径ヘルニア手術に携していないことに注意する必要がある。 第 29 巻 7 号 P.1075（補わっている我々もまさしく今その必要性を感じている。 しかし、

10)

遺 第 12 回） 図 46

（Fig.3c） がヒントとなるが、 この変更理

これらは消化管手術のための解剖学的な考察であり、 骨盤内

由は膀胱下腹筋膜の位置関係の説明が困難になったからでにおいては直腸周囲、 特に Waldeyer 筋膜と側方靭帯の解明はないかと推察できる。 そういう視点で第 29 巻 2 号 P.219 （補に主眼が置かれ、 我々の興味の対象である Denonvilliers 筋

9)

遺 第 10 回） 図 40b （Fig.4） を検討すると、 高橋の考察の膜より腹側の筋膜構造への考察が浅い。

論拠となった腹膜下筋膜浅葉 （Fig.4 ①） ・ 深葉 （Fig.4 ②）

佐藤は解剖という手技で実際に剖出した構造をもとにその形と直腸固有筋膜 （Fig.4 ③） は異なった筋膜として描出されて成過程と体壁の層構造を論じているが 5,6)、 複雑化を避けるた

おり、 不完全ではあるが膀胱周囲から膀胱下腹筋膜を表現し

めか発生学的な要素は加味していない。

ようとした赤実線 （Fig.4 ②） の意図を感じることができる。 しここに高橋と佐藤の知見の結合という作業の必要性が生じる

かし腹膜 （Fig.4 ④） と並行して描かれており、 トリックから抜と思っている。 そして両者の知見を結びつけるキーワードは、

け出せていない様子も垣間見えるように思われる。

腹膜外腔における胎生期の中胚葉組織 （疎性結合組織） の

これはすなわち、 体壁系血管筋膜と直腸固有筋膜という異ダイナミズムであると考える。

なった 2 つの筋膜の存在を示しており、 高橋が示した腹膜下

高橋は内 ・ 中 ・ 外胚葉がそれぞれ接する間隙にも中胚葉

筋膜浅葉 ・ 深葉が大動脈 ・ 下大静脈を挟み込む腹膜下筋膜、組織が間質として存在すると述べている 13) が、 あえて佐藤がつまり大血管系を包埋する体壁系血管筋膜という 1 つの筋膜示したように腹膜 （中胚葉由来） 下に深葉を置かず、体壁系・に過ぎないことを示唆している。 解りやすくいえば、 数ある筋

間膜系血管境界に腹膜下筋膜深葉を想定している。 これは異膜の中の 1 つにすぎない体壁系血管筋膜である高橋のいう「腹なった構造に同じ名称を用語することになり混乱を招く元と考膜下筋膜」 によって、 Denonvilliers 筋膜より腹側にある腎筋えている。 解剖構造を考察したそれぞれの論文の中で、 使用

膜から連なる尿管下腹筋膜や精管 ・ 精巣動静脈筋膜などのされる同じ解剖用語でも同義とは限らず、 読み解く際には十分

骨盤内臓側筋膜全てを説明しようとしているようなもので、 いつ注意し混乱しないようにすることが必要である。 体壁の筋膜層の間にかレールを切り替えたようなトリックがあると感じるのであ構成について、 Fowler14) や佐藤 5)、 高橋 4) の示した腹膜と体日本ヘルニア学会- 10 -

2014 Vol.1 / No.2

壁筋の間の 2 層の筋膜の存在こそ共通知見ではあるが、 そのである疎性結合組織層である筋膜を剖出視認する必要がある

解剖学的位置関係や構築は詳細に検討すると様々なのであるが、 それによって逆に膜の名前があふれているように感じる。

15)

我々が術中観察している疎性結合組織層と解剖学者が剖出し。

た筋膜は本質的にはすでに異なった存在になってしまってい腹膜外腔の成り立ち

るのかもしれない。 筋膜という解剖用語を 「肌着のように臓器・今後は発生学も踏まえ腹膜外腔を形成する胎生期の中胚葉組織のダイナミズムを念頭にして、 横筋筋膜や腹膜前腔がいかにして形成されたかを考察していく必要がある。 胎生期の中胚葉組織のダイナミズムをイメージすると、 中胚葉組織の中で各臓器が発生移動して、 その周囲にまとわりつくように肌着のような疎性結合組織層である筋膜が形成されていくと理解で脈管を包み込む疎性結合組織層」 と捉え、 3 次元で腹膜外腔にどのように収まっているかというイメージが重要なのである。
そのような視点を持てば、 実際に手術を行う際に膜状に見える構造が次々と現れても何ら不思議ではないし、 逆にそれを 1枚 1 枚追及することにはあまり意味がないことに気づくべきであると思っている。

きる。 佐藤は、 横筋筋膜とは腹横筋の筋膜といった局所的な

文

構造ではなく、 横隔膜下に連なる広く体壁筋を裏打ちしている膜構造であると述べている 16)。 しかし横筋筋膜の実態は、 下腹壁動静脈を包埋するボリュームのある疎性結合組織層であり、 これが密になって体壁筋背側に広がる膜様構造として観察されるのである （Fig.6）。 高橋が示した腹膜下筋膜浅葉 ・ 深葉 4) が大動脈 ・ 下大静脈を挟み込む筋膜、 すなわち体壁系
血管筋膜 （佐藤のいう大動静脈筋膜 6）） という１つの筋膜とす
れば、 そこから分枝する下腹壁動静脈を包埋している横筋筋
膜が大動静脈筋膜をオリジンとして、 腹膜外腔の最外側を横隔膜下に連なる広く体壁筋を裏打ちする構造となっていることにもうなずける。 私は腹膜外腔を理解する鍵は下腹壁動静脈を包埋している横筋筋膜であり、 腹膜外腔 （特に骨盤内から臍までの腹側正面） は横筋筋膜と腹膜前腔から構成されていると考えている。 胚子と子宮内膜をつなぐ付着茎である臍索 13)
内を伸展する尿膜管、 臍動脈に注目すると、 腹膜前腔内の構造である尿膜管索、 臍動脈索と共通していることから、 腹膜前腔は胎生期第 4 ～ 5 週に臍索の腹壁化 13) により形成されたのではないかと考えている （Fig.7,8）。 腹膜前腔が臍索の腹壁化により形成されたのだとすれば、 その構造上、 膀胱下腹筋膜や尿管下腹筋膜が腹膜前腔に包埋されているという概念に矛盾しない 15)。 さらに佐藤が重視している腹膜外腔 5,6,16) を筋膜の集合体と考えれば、 Fig.1 左で佐藤が示した腸管漿膜
下を覆う腹膜下筋膜深葉の位置は不合理であり、 高橋の提唱した間膜系血管筋膜の存在を受け入れ腸管周囲は別個の筋膜と捉える方が理に適っていると思われる。 今後発生学を踏まえた臨床と解剖の Fusion が必要となってくる由縁である。

結語

ハイビジョンスコープで得られる拡大された鮮明な術中所見
は、 cadaver による従来の解剖学的知見とは異なる生体の組織構築を垣間見せてくれるようになった。 それに伴い私達はこれまでの 「膜の功罪」 を顧みて、 骨盤内腹膜外腔の概念を検証再考する必要がある。 解剖学では元来ファジーな存在

日本ヘルニア学会

献1) 高橋 孝 ： 連載／大腸癌根治手術のための解剖学的基盤．
消化器外科 1993;16(8) ～ 1993;19(1)2) 高橋 孝 ： 連載／大腸癌根治手術のための解剖学的基盤- 補遺 -． 消化器外科 2004;27(13) ～ 2006;29(9)3) 高橋 孝 ： 連載／胃癌手術のための臨床解剖序説． 消化器外科 2012;35(7) ～ 2013;36(7)4) 高橋 孝 ： 胃癌手術のための臨床解剖序説 第 3 章 体壁の基本構成 ‐ 後腹膜下筋膜の成り立ちとその臨床的重要性 ‐ ． 消化器外科 2012;35(9):1433-1440
5) 佐藤達夫 ： 講座 / 泌尿器手術に必要な局所解剖 ・ 13 骨盤内の筋膜． 臨床泌尿器科 1989;43(7):576-584
6) 佐藤達夫 ： 特集 1 ： 骨盤内解剖 骨盤外科解剖序論．
Japanese Journal of Endourology 2012;25:2-10
7） 高橋 孝 ： 大腸癌根治手術のための解剖学的基盤 - 補遺
- 直腸 側方靭帯を考える - 骨盤内筋膜構成と側方靭帯-． 消化器外科 2006;29(3):361-365
8) 高橋 孝 ： 大腸癌根治手術のための解剖学的基盤 - 補遺
- 直腸後方の筋膜構成について - いわゆる Waldeyer 筋膜について -． 消化器外科 2005;28(4):475-480
9) 高橋 孝 ： 大腸癌根治手術のための解剖学的基盤 - 補遺
- 直腸 側方靭帯を考える - 骨盤内筋膜構成と側方靭帯-． 消化器外科 2006;29(2):215-220
10) 高橋 孝 ： 大腸癌根治手術のための解剖学的基盤 - 補遺
- 直腸側方靭帯を考える - 骨盤内筋膜構成と側方靭帯 -．
消化器外科 2006;29(7):1071-1078
11) 高橋 孝 ： 大腸癌根治手術のための解剖学的基盤 - 補遺
- 直腸後方の筋膜構成について - いわゆる Waldeyer 筋膜について -． 消化器外科 2005;28(2):221-227
12) 高橋 孝 ： 大腸癌根治手術のための解剖学的基盤 - 補遺
- 直腸側方靭帯を考える - 骨盤内筋膜構成と側方靭帯 -．
消化器外科 2005;28(12):1805-1811
13) 高橋 孝 ： 胃癌手術のための臨床解剖序説 腹側 ( 前 )間 膜 ・ 背 側 （ 後 ） 間 膜 ・ 腹 腔 の 形 成． 消 化 器 外 科
2012;35(7)1157-1165
14) F o w l e r R : T h e a p p l i e d s u r g i c a l a n a t o m y o f t h epreperitoneal fascia of the groin and the “secondary”
internal ring. Aust NZ J Surg 1975;45:8-14
15) 朝 蔭 直 樹 ： 腹 膜 前 腔 と は ど こ か？ - 正 中 ア プ ロ ー チ
TEP(Totally ExtraPeritoneal repair) における進入経路の解剖 -． 日本ヘルニア学会誌 2014;1(1):13-18
16) 佐藤達夫：講座 / 泌尿器手術に必要な局所解剖・2 Ⅰ . 腎臓 B. 腎筋膜． 臨床泌尿器科 1988;42(8):689-696- 11 -

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㻲㼕㼓㻚㻝㻌

高橋㻌孝：消化器外科，㻟㻡巻㻥号，㻞㻜㻝㻞㻌

佐藤達雄：臨床泌尿器科，㻠㻟巻㻣号，㻝㻥㻤㻥㻌Fig.1 ： 左 ： 佐藤の示した腹壁の層構成㻲㼕㼓㻚㻞㻌
右 ： 高橋の示した体壁の基本構成
赤丸部 ： 佐藤、 高橋それぞれの腹膜下筋膜深葉の相違点．

＊

高橋㻌孝：消化器外科，㻟㻡巻㻥号，㻞㻜㻝㻞㻌Fig.2 ： 高橋のトリック
オレンジ点線 ： 高橋の腹膜下筋膜浅葉
オレンジ実線 ： 高橋の腹膜下筋膜深葉＊ ： 正しい位置関係の腹膜下筋膜深葉を青実線で示す．

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㻲㼕㼓㻚㻟㻌

高橋㻌孝：消化器外科，㻞㻤巻㻠号，㻞㻜㻜㻡㻌高橋㻌孝：消化器外科，㻞㻥巻㻞号，㻞㻜㻜㻢㻌㼍㻌高橋㻌孝：消化器外科，㻞㻥巻㻣号，㻞㻜㻜㻢㻌㼏㻌㼎㻌

Fig.3 ： 高橋の骨盤内筋膜の概念 （2 次元）
赤点線 ： 高橋の腹膜下筋膜浅葉
赤実線 ： 高橋の腹膜下筋膜深葉a から b への変化は青矢印、 青丸で示すように腹膜下筋膜浅葉 ・ 深葉が膀胱腹側へ伸び、 腹側で環周が完結せず結ばれていない点にある．

㻲㼕㼓㻚㻠㻌
①②③④

高橋㻌孝：消化器外科，㻞㻥巻㻞号，㻞㻜㻜㻢㻌Fig.4 ： 高橋の骨盤内筋膜の概念 （3 次元）① ： 高橋の腹膜下筋膜浅葉② ： 高橋の腹膜下筋膜深葉③ ： 直腸固有筋膜④ ： 腹膜

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㻲㼕㼓㻚㻡㻌
①

高橋㻌孝：消化器外科，㻞㻤巻㻞号，㻞㻜㻜㻡㻌②

高橋㻌孝：消化器外科，㻞㻤巻㻠号，㻞㻜㻜㻡㻌Fig.5 ： 高橋の重積型移行による Waldeyer 筋膜の形成説
赤点線 ： 高橋の腹膜下筋膜浅葉
赤実線 ： 高橋の腹膜下筋膜深葉① 正しい位置関係の腹膜下筋膜深葉を青実線で示す．
② 体壁系血管筋膜だけでは説明困難でありトリックである．

㻲㼕㼓㻚㻢㻌
Fig.6 ： 横筋筋膜の正体
左側 Retzius 腔を望む．
① 腹直筋② 下腹壁動静脈③ Retzius 腔④ 正中線 （白線）
⑤ 下腹壁動静脈が内包された腹直筋背側のボリュームのある疎性結合組織層．
⑥ 密になり膜様構造を呈して腹直筋を裏打ちする横筋筋膜．
⑦腹直筋背側の横筋筋膜．

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㻲㼕㼓㻚㻣㻌

高橋㻌孝：消化器外科，㻟㻡巻㻣号，㻞㻜㻝㻞㻌Fig.7 ： 臍索の腹壁化
子宮着床後の胎生初期から母体との交通路となる付着茎の臍索は、 外胚葉が伸展し臍に収束して腹壁が形成されるのに伴い腹壁化される．

㻲㼕㼓㻚㻤㻌

臍索（付着茎）大動静脈筋膜

腹膜前腔の形成

腹膜外腔の形成

臍

腹膜前腔

横筋筋膜

Fig.8 ： 腹膜前腔と腹膜外腔の成り立ち
臍索の腹壁化により腹膜前腔が形成され、 横筋筋膜と腹膜前腔により腹膜外腔が形成される．

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Questions to the late Dr. Takashi Takahashi‐ A Fusion of Clinical Practices and Anatomy Based on Embryology ‐Tsudanuma Central General Hospital, Department of Surgery

Naoki Asakage
Abstract
Dr. Takahashi, died in 2009, wrote a series of articles for 20 years in “SHOUKAKI GEKA: Gastroenterological
Surgery” published by Herusu Shuppan, Co. Inc. They are “Anatomic Basis of the Colorectal Cancer Operation forComplete Cure” from 1993, its appendix from 2004 and “Clinical Anatomy Preface for Stomach Cancer Operation”
from 2012. These are for considerations based on embryology and we feel the need for this kind of consideration for
us involving the operation of inguinal hernia in order to understand subperitoneal fascia inside the pelvis. However,
the anatomic considerations for the purpose of digestive canal operation focuses on the clarification of space aroundarcho, especially of Waldeyer’s fascia and lateral ligament inside pelvis, and it lacks deep understanding of thestructure of fascia located ventral to Denonvilliers’ fascia that is our interest. In addition, the area where the deep layerof subperitoneal fascia converges from greater peritoneal space into pelvic extraperitoneal space is tricky and there
is misunderstanding on this. What we can learn from a series of his considerations is the dynamism of mesodermal
tissues (areolar connective tissues) forming extraperitoneal space in fetal life. Fascia needs to be considered as anencompassing structure like an underclothing and it is important to have the-three-dimensional image about how it
resides in extraperitoneal space.
Key words:Transversalis fascia, Pre-peritoneal space, Extra-peritoneal space

２０１４年８月８日

受 理
日本ヘルニア学会

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臨床経験Swiss cheese defect 型腹壁瘢痕ヘルニアに対し Ventralex TMを追加使用した腹腔鏡下ヘルニア修復術の 2 症例
1) 東京慈恵会医科大学附属第三病院外科
2) 東京慈恵会医科大学外科学講座
1)

1)

諏訪勝仁 ， 羽生 健 ， 鈴木俊亮1)， 岡本友好1)， 小村伸朗2)， 矢永勝彦2)
要

旨

Swiss cheese defect 型腹壁瘢痕ヘルニア (SCDIH) は大小のヘルニア門が多発する腹壁瘢痕ヘルニアである． SCDIH ではヘルニアが広い範囲に分布する場合， 1 枚のメッシュで修復するには大きなサイズのメッシュが必要となり， 腹腔内操作が困難になることがある． 我々は腹部正中切開術後の腹壁瘢痕ヘルニアから離れて存在する小ヘルニアに対し， 正中ヘルニアを修復するメッシュとは別に Ventralex を用いて修復し良好な成績が得られた腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア修復術 2 例を経験したので報告する．

キーワード ： スイスチーズ型， 腹壁瘢痕ヘルニア， 腹腔鏡手術， ベントラレックス

はじめに

トロカーを留置し 10mmHg で気腹した． 大網， 胃がヘルニア

Swiss cheese defect 型 腹 壁 瘢 痕 ヘ ル ニ ア (Swiss-cheesedefect type incisional hernia: 以下， SCDIH と略記 ) は術前診断が困難であり， また開腹法では見逃されやすく再発の原因になりやすい 1) 2)． SCDIH の修復では， 広い範囲にヘルニア門が分布すると，大径メッシュが必要となり，腹腔内でのメッシュ
操作が困難になる． われわれは正中に集中して分布する複数のヘルニア以外に， これらから離れて存在する小さなヘルニアに対し， 正中創のメッシュ以外に Ventralex TM を用いて修復し嚢内から剣状突起付近まで癒着しており， これを剥離しつつ，
左前腋窩線上中腹部，下腹部正中にそれぞれ 5mm のトロカーを挿入した． 腹腔内観察では臍頭側に 6x5cm のヘルニア門と， Pfannenstiel 切開後の下腹部正中に 3x3cm のゆるやかな立ち上がりのヘルニア門が認められた． さらに， 臍頭側のヘルニア門から約 5cm 離れた左右上腹部にも約 1.5cm の小さなヘルニア門を認め （図 2, 3），European Hernia Society ( 以下，EHS と略記 ) 分類 3) では W2( 横径 9cm) であった． 近年推奨されるようにヘルニア門への overlap を 5cm とすると 4)， すべ

良好な成績が得られた 2 例を経験したので報告する．

てのヘルニア門を覆うには縦径 30cm， 横径 20cm 程度の大き症例 1．

なメッシュが必要であり， 腹腔内での handling が困難になると

現病歴 ： 67 歳， 女性． 子宮筋腫に対し Pfannenstiel 切開でシュ固定部位が限定されてしまうため， 正中部ヘルニアはコン

子宮全摘術， 胆嚢結石症に対し上腹部正中切開で胆嚢摘出ポジックス ® E/X (20.3x15.2cm) で修復し， 二つの小さなヘル術を受けている． 胆嚢摘出術の 1 年後より徐々に上腹部創のニアについては， Ventralex TM M サイズ (6.4 x 6.4cm) で修復膨隆を認めるようになった．

することとした． Ventralex TM を 12mm トロカーから腹腔内に挿既往歴 ・ 併存疾患 ： 糖尿病に対し内服治療中．

入し，ヘルニア直上皮膚に小切開を入れペアン鉗子を挿入し，初 診 時 現 症 ： 身 長 146.3cm, 体 重 63.9kg, BMI 29.9kg/m2．

腹腔鏡観察下にメッシュのポジショニングストラップを把持し吊剣状突起下から臍上におよぶ上腹部正中切開創瘢痕およびり上げた （図 4）． ストラップは健常筋膜に縫合固定し， 余剰

下腹部横切開創瘢痕をみとめる． 肥満のためヘルニア門のサな部分は切離した． 左右とも同様に行った． メッシュが重なっ

イズ測定は困難であったが， 臍頭側に縦径 13cm， 横径 9cm

た部分はタッキングした．

の膨隆を認めた．

術後経過 ： 合併症なく術後 9 日目に退院した． メッシュ前面

腹部 CT （図 1） ： 臍頭側に縦径 6cm， 横径 5cm のヘルニアに漿液腫をみとめたが， 数週間で消失した． 術後 31 カ月を門を認め， 下腹部にも 3x3cm のヘルニア門を認める．

経過し， 再発はみられない．

考えられた． また， 上腹部の小ヘルニアは肋骨弓に近く， メッ

手術所見 ： 左下腹部上前腸骨棘内側に Hasson 法にて 12mm

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症例 2 ．

アに関しては主手術創から大きく離れていることがあり， 本症

現病歴 ： 78 歳， 女性． 75 歳時大腿ヘルニア嵌頓に対し開腹例のような SCDIH が発生する可能性がある．
VentralexTM は臍ヘルニアや白線ヘルニアなどの小さな腹壁

下小腸部分切除術を受けている． その約 6 ヶ月後より創部膨ヘルニア用に開発されたメッシュであり， Hadi ら 10) によれば，

隆がみられるようになり， 当科を受診した．

自らの使用経験で， 2cm 未満の腹壁ヘルニアであれば 2.4-

既往歴 ： 胸椎圧迫骨折．
初診時現症 ： 身長 150cm, 体重 48kg, BMI 21.3kg/m2． 臍上から恥骨上に及ぶ下腹部正中切開創があり， 臍上に 3x3cm

2.8cm の overlap で十分であると述べている． 本メッシュはポリ
プロピレンと ePTFE の 2 層メッシュであり，ポジショニングストラップを有しているため， ヘルニア嚢内から腹腔内にメッシュを挿のヘルニア門， 下腹部に 2x2cm のヘルニア門を触知した．
腹部 CT （図 5a, b） ： 臍頭側正中に 3x3 cm， 下腹部正中に入し， ストラップを牽引するだけで容易にヘルニア門を被覆し腹壁に固定される． メッシュと腹壁の固定は通常ストラップを健

2x2 cm のヘルニア門を認める．
手術所見 ： 左下腹部上前腸骨棘内側に Hasson 法で 12mm
トロカーを留置し気腹． 腹壁， ヘルニア嚢内には大網が癒着しており， これを剥離しつつ， 左前腋窩線上， 上側腹部に12mm トロカー， 中腹部に 5mm トロカーをそれぞれ留置した．
また， 右前腋窩線上中腹部にも 5mm トロカーを 1 本留置した．
癒着をすべて剥離し腹壁を観察したところ， 正中創の臍頭側に 3x3cm， 臍尾側に 1.5x1.5 cm, 2x2 cm のヘルニア門が認め

常筋膜に縫合するのみであるが 10)11)12)13)， 本件のようにメッシュが重なる部分ではタッキングが必要である． 本メッシュは通常小開腹下で留置可能であるため， 単発性ヘルニアの場合，腹腔鏡下手術での使用のメリットはなく， また PubMed， 医中誌を検索する限りでは， 報告もみられない． しかし自件例のよ
うな SCDIH では， 大きなメッシュの使用を避けることができるため，Ventralex TM の追加使用は非常に有用であると考えられる．

られ， さらに左上腹部に正中から約 7cm 離れ 2x2cm のヘルニア門を認め （図 6） ,EHS 分類 W3( 横径 12cm) であった． す

おわりにべてのヘルニア門を同時被覆するためには縦径 30cm， 横径

正中創のヘルニアから離れた多発性の SCDIH には， 正中

20cm 以上のメッシュが必要となるため， 症例 1 と同様の理由

部の主メッシュ以外に Ventralex TM の追加使用が有用である．

で正中創のヘルニアは 20x15cm のメッシュ （パリテックスTM

コンポジットメッシュ） で修復し， 特に離れた左上腹部の小ヘル

文

ニアに対しては症例 1 と同様に Ventralex TM M サイズ (6.4 x
6.4cm) で修復した （図 7）．
術後経過 ： 術後経過良好で， 術後 7 日目に退院した． 術後16 カ月を経過し再発はみられない．

考察

腹壁瘢痕ヘルニアは開腹手術後の 3-29% に発生する 5) と報告されており， その約半数は多発性である 6)． 質的診断には CT が有用であるが 7)， 術前診断されず， 術中に発見される潜在性ヘルニアの存在率は 16.3-48% にも及ぶとされ 6)8), 再発の原因になりやすい． なかでも， ヘルニア門が離れて多発性に存在する場合， すべてを同時被覆するためには非常に大きいメッシュが必要になり， 腹腔内操作が困難になる． 腹壁瘢痕ヘルニア門を被覆する際に必要な overlap はこれまで最低3cm とされてきたが， 近年では 5cm が望ましいと報告されている 4)． 大きなヘルニア門の場合， overlap が少ないと再発の原因となる 9)． しかし，われわれの経験したような SCDIH の場合，
正中創下のヘルニア門集中部から離れた小ヘルニア門は正中ヘルニアを被覆するメッシュとは別個に小さいメッシュで修復することで大きなメッシュの使用が回避できる． 本 2 症例において術中発見された小ヘルニアは， 患者の術後申告よりドレー
ンサイトから発生したものと考えられた． ドレーンサイトヘルニ

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2014 Vol.1 / No.2

図 1.

症例 1 腹部 CT
臍頭側正中に約 5cm のヘルニア門を認める． 下腹部のスライスでも約 3cm のヘルニア門がみられる．

3

図 4.

Ventralex TM の吊り上げ
ヘルニア門直上に小皮膚切開を置き， ここからペアン鉗子 ( 矢印 ) を挿入． ポジショニングストラップを把持し吊り上げる．

4

5 cm
1
21cm
2
9cm

1: 5x6 cm
2: 3x3 cm
3: 1.5x1.5 cm
4: 1.5x1.5 cm
皮膚切開創

図 2 ： 症例 1 ヘルニア分布
術前診断された正中ヘルニア以外に左右頭側に 2 つの小ヘルニアが認められる． European Hernia Society(EHS) の分類に従うと， ヘルニアの大きさは 21x9cm になる．

図 3 ： 左右上腹部の小ヘルニア
肋骨弓尾側に正中創から左右に離れた約 1.5cm 大のヘルニアを 2 つ認める ( 矢印 )．

日本ヘルニア学会

図 5 ： 症例 2 術前 CTa. 臍頭側に約 3cm のヘルニア門が認められる．
b. 下腹部に約 2cm のヘルニア門が認められる．

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2014 Vol.1 / No.2

12cm
7cm

4

1
20cm
2
3

1: 3x3 cm
2: 1.5x1.5 cm
3: 2x2 cm
4: 2x2 cm
皮膚切開創

図 6 ： 症例 2 ヘルニア分布
臍頭側正中に 3x3 cm, 下腹部正中に 1.5x 1.5 cm, 2x2
cm のヘルニア門が認められる． 左上腹部に正中線
から約 7cm 離れた 2x2 cm のヘルニア門が認められ，EHS 分類に従うと， ヘルニアの大きさは 20x12cm になる．

日本ヘルニア学会

図 7 ： Ventralex TM 留置後観察
正中ヘルニアを被覆したメッシュに少し重なってVentralex TM が留置されている． 重なった部分はタッキングしている．

- 21 -

2014 Vol.1 / No.2

Laparoscopic repair of Swiss-cheese-defect type incisional herniawith additional use of Ventralex TM hernia patch:
report of two cases
1)Department of Surgery, Daisan Hospital, Jikei University School of Medicine2)Department of Surgery, Jikei University School of Medicine

Katsuhito Suwa 1) , Ken Hanyu 1) , Toshiaki Suzuki 1) , Tomoyoshi Okamoto 1) ,Nobuo Omura 2) , Katsuhiko Yanaga 2)
Abstract
Swiss-cheese-defect type incisional hernia (SCDIH) is a ventral incisional hernia which has multiple hernia orificesof various sizes. If SCDIH is extensive, a large mesh is required for simultaneous repair, in which a mesh is often
difficult to handle intraperitoneally. Herein, we report two cases of successful laparoscopic repair of SCDIH using
Ventralex hernia patch for small incisional hernias in addition to a mesh used for the main midline hernia.
Key words:Swiss cheese defect, Incisional hernia, Laparoscopic surgery, Ventralex

２０１３年９月１７日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 22 -

2014 Vol.1 / No.2

編集後記

日本ヘルニア学会誌の電子ジャーナルの１巻２号が発行となりました。まだ、投稿数が少ないのが残念ですが、論説、原著、臨床経験の論文が掲載され、いずれも読みごたえのある論文と思われます。当初、多いと予想された症例報告の投稿が少ないので、指導者の先生方は、若い先生方が学会のポスターなどで報告した症例を論文化するようにぜひご指導をお願い申し上げます。ヘルニアの診療は大学病院よりは第一線の市中病院にて診療が行われていることが多いと思います。忙しい日常診療の中でも、症例の経験を論文化することは若い研修医にとって貴重な教育体験になると信じています。本学会誌を育てていくのはまさに学会会員の皆様ですので、学会員の積極的な投稿をお待ちしています。

日本ヘルニア学会誌

日本ヘルニア学会- 23 -

編集委員長

小山

勇

2014 Vol.1 / No.2

編集委員
伊藤

契、稲葉

内藤

稔

毅、上村佳央、小山

勇 *、嶋田元、島田長人、宋圭男、

西村元一、蜂須賀丈博、三澤健之、和田則仁（* 編集委員長）「日本ヘルニア学会誌」 第 1 巻 第２号 ２０１４年１１月２０日発行
編集者：小山勇

発行者：柵瀨信太郎
発行所：〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1

日本ヘルニア学会
電話：03-3964-1231

FAX：03-5375-6097

日本ヘルニア学会事務局〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1（帝京大学外科教室内）

電話：03-3964-1231 / FAX：03-5375-6097
Email：surgery2@med.teikyo-u.ac.jp