元村／日本保健医療行動科学会雑誌

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〈特集論文〉 ���������������������������������������

認知行動療法と心的外傷からの回復
元村直靖
大阪医科大学

看護学部

精神医学

Recovery from Trauma and Cognitive Behavioral Therapy
Naoyasu Motomura
Osaka Medical College〈要旨〉
この度の東日本大震災の結果，多くの方々が PTSD（post-traumatic stress disorder）に罹患し，適切なケアと治療が求められている。ここでは，PTSD のケアの実際について，主に，ケアと心理療法について概説し，特に，トラウを念頭に置いて望むケアと，エビデンスが明らかな心理療法であるトラウマ焦点化認知行動療法などについて詳述した。

キーワード
眼球運動による脱感作と再処理		
外傷後ストレス障害			
トラウマ焦点化認知行動療法		
トラウマを念頭に置いて望むケア		

eye movement desensitization and reprocessing
post-traumatic stress disordertrauma-focused cognitive behavioral therapytrauma informed careⅠ．はじめに３つの症状を中心とした症状が出現する精神障害で「トラウマ」という言葉は日本語では「心的外傷，ある。これは，元々，ベトナム戦争帰還兵が示す症こころの傷」と訳され，いろいろな要因で肉体的・状とレイプなど性被害患者に診られる症状が類似す

精神的に受けたショックが心の傷となって長い間ることから，1980 年の DSM-Ⅲの診断基準に新たな残ってしまうことを言う。トラウマの代表的な原因精神障害として現れたものであるが，その診断はあは，暴力や拷問，虐待や戦争，犯罪，事故，災害なくまで操作的なものである。現在は，DSM- Ⅴが最どである。特に命にかかわるような，ひどい事故新である。

や災害でショックを受けた場合のトラウマは強く，PTSD（post-traumatic stress disorder; 心的外傷後Ⅱ．PTSD のケアストレス障害）という疾患を引き起こすことがある。

PTSD のケアと治療については様々なものが行わ

アメリカでは，ベトナム戦争からの帰還兵にこのよれているが，ここでは，主に，基本的ケア，心理教

うな精神障害が多くみられたことから，PTSD の研育，心理療法について述べる。ケアについては，最近，究が進んだ。このように，大規模な自然災害，事トラウマを念頭に置いて望むケア１，２）が脚光を浴び故，犯罪などの結果，多くの方々が PTSD に罹患し，ている。これは，メンタルヘルスの支援者が，過去適切なケアと治療が求められている。心的外傷後スの被害者の情報を熟知してから活動を始める。このトレス障害とは，災害や事故などを経験した後，一情報を熟知した後で被害者支援を始める。

定の症状，すなわち，過覚醒，再体験および回避の過去にどのようなトラウマを経験し，どのような元村／日本保健医療行動科学会雑誌30

症状があるかを明らかにしたうえで，支援活動を始34（1），201929－32

Ⅲ． 大人の PTSD に対する心理療法（PE 療めるアプローチである。このようなアプローチが明法と EMDR）

確になったのには，いくつかの理由がある。まずア

アメリカで開発された PTSD に対する新しい心メリカ疾病予防センターが行った大規模な調査結果

理療法である PE 療法と EMDR を紹介する。

であり，1995 年から 1998 年の南カリフォルニアでトラウマ焦点化心理療法のなかには，認知処理療行われた調査では，子どもを含めた逆境体験がその法（Resik），認知行動療法（Ehlers）および PE 療後の社会性の発達，とりわけ情動面や認知面に影響法（Foa）などがあるが，本稿では，トラウマ焦点を与えることが明らかになった。このことより，子化心理療法として，PE 療法と EMDR について解どものトラウマ体験がその子どもの人生全体を左右説を加えたい。

するような発生メカニズムについても明らかになり⑴つつある。さらに，PTSD を頭の働きやメカニズム

Edona Foa ら に よ り 開 発 さ れ た PTSD 治 療 の たに認めた。たとえば，正常の人では，恐怖を体感めの認知行動療法プログラムである。PE 療法は，しても恐怖を引き起こしても刺激が収まれば収まるPTSD 治療ガイドラインで推奨される成人の PTSDが，PTSD では刺激の条件化が起こり，恐怖がなかに対してエビデンスを持つ治療法であり，週１回なかよくならない。このことは PTSD でみられる90 分～ 120 分間のセッションを 10 ～ 15 週行う。

症状は身体化されたものである可能性が高い。

恐怖を覚える事物，状況，記憶がイメージに，安全次に 1990 年代からアメリカが推し進めてきた，トラウマ治療の開発が大きい。このプログラムのなかではトラウマ焦点化認知行動療法がよく知られている。

PE 療 法：PE 療 法 は， ア メ リ カ の 心 理 学 者な環境下で患者が向きあうことができるようにデザインされている。
具体的には，①トラウマに対する心理教育：プログラムの全体像および使用する治療法の説明を行

ところで，日常臨床で，PTSD の治療をするとすう。特に，前述のトラウマや PTSD についての心れば，比較的簡単にできる方法としては，心理教

理教育や，治療法として，あえてトラウマ記憶に向育，薬物療法，支持的精神療法があげられる。一方，き合うイメージ暴露や実生活内暴露を行うことを説PTSD の治療に関しては，現在までにさまざまな治明する。②不安に対する対処としての呼吸法：不安療法が試みられており，エビデンスにもとづいた治に対する対処法として，呼吸再調整法を習得し，毎療が報告されている。すなわち，英国国立医療技術日，施行する。③現実生活内曝露：不安階層表を作評価機構（NICE）ガイドライン（2005）では，ト成し，回避していた中程度の不安を感じる課題を宿

ラウマ焦点化精神療法である認知行動療法や EMDR題として課し，徐々に難易度の課題に挑戦してゆく。

（eye movement desensitization and reprocessing;

すなわち，トラウマ関連の恐怖のために回避してい３，４）

眼球運動による脱監査と再処理）を推奨していた事象への段階的接近を行う。④イメージ曝露：セッるが，薬物療法を優先することは勧めていない。さションの間，トラウマ記憶をくり返し思い出し，そらに，全米アカデミー医学機構委員会報告では，れを現在形で語る。さらに，セッションの内容を録

PTSD に対する有効性が確証された治療法は曝露療音しておいて，ホームワークとして毎日聞く。さら法のみであり，他の治療法の有効性のエビデンスはに，もっとも苦痛，恐怖が強いシーンをホットスポッ不十分であるとした。特に，PE 療法（prolongedトとして抽出し，重点的に記憶を賦活する。⑤プロ

exposure therapy; 持続性曝露療法）は，ランダム

セシング：イメージ曝露の過程で出てきた考えや気化比較試験に関する最近のメタ分析の結果において持ちについて話し合い，非機能的な認知を修正する。

５，６，７，８）

PTSD 患者では過去の記憶のネガティブな体験にこのような現状を踏まえて，
本稿では，心理療法（PEついての記憶の処理が適切に行われず，記憶の断片療法と EMDR）に焦点をあてて，PTSD 治療の実が残ることで，フラッシュバックや悪夢を引き起こ際について解説を加えたい。

す。このような面を改善するために，PTSD 患者のも，一貫して優れた治療効果を示している。

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記憶の適切な処理を行うためのプログラムが PE 療

身体の確認：緊張や不快感が残っていたら，落ち着法である。PTSD の病理にある「トラウマ記憶」は，くまで，眼球運動を行う。７）終了：リラクゼーショ

普通の体験時の記憶とは異なり，通常の記憶の処理ンを行いながら，治療を終わる。８）状況の再評ができていない可能性が指摘されている。
「トラウ価：症状を再評価し，効果を確認し，次の治療計画

マ記憶」は刺激，反応及び意味の３種の要素が複合を立てる。EMDR では，過去のトラウマ体験を表したものである。刺激要素とは，トラウマ体験時に象し，眼球運動を行うことで，PTSD の症状を軽減受けた感覚刺激である。視覚，聴覚，嗅覚などの刺しようとする。具体的には，恐怖の場面を思いだし激が含まれる。反応要素とは，トラウマ体験時に生ながら，眼球は左右に動かしてもらう。60 分～ 90

じた恐怖，不安，動悸などの身体反応である。意味分間の治療中に数セットから数十セットを繰り返す要素とは，無力感，自責，羞恥などの特別な意味づと，恐怖感が薄れ，心身共に落ち着くとされている。

けであると考えられる。このような「トラウマ記憶」

このように，EMDR は，治療者と対話をしながら，を処理するためには，「トラウマ記憶」を反復賦活し，目を左右に動かすという特殊な治療法であり，トラ「修正された情報」を受け入れることが必要となる。

ウマ体験への認知を正常化する効果が実証されてい「修正された情報」は，過去（トラウマ体験）と現る。さらに，認知行動療法と同等の効果をあげるの

在の弁別，危険と安全の弁別，世界と自己に関するに，約１/ ３の期間で済み，エクスポージャーなど認知の修正である。これが，PE 療法の基本となるの負担のあるホームワークを課さないなどの利点は感情処理理論（emotional processing theory）である。

ある。しかし，手順のどの部分が，症状のどこに効ところで，PE 療法の研修は，４日間の集中訓練

くかはわかっていないし，その背景にあるメカニズのあと，少なくとも２ないし３例のスーパービジョ

ムも不明である。再体験による馴化ではなく，出来ンが必要とされている。また，日本における PE 療事の想起と同時に感覚刺激に注意を向ける二重課題５）をおこなうことで，トラウマとなる出来事から一定は，の距離が取れるようになると考えられている。さらランダム化比較試験の結果においても有効性を確かに，REM 睡眠との類似性，大脳半球両側の同期化めている。

や前頭前野の活性化など，主に大脳生理学の立場か

法の有効性については，現在まで，Asukai ら ，吉田ら⑵

３）の報告がみられるが，最近，Asukai ら

EMDR：アメリカの心理学者 Shapiro

９）６）によっらの説明が試みられている。て開発された心理技法である。PTSD 治療ガイドラ
インに，実証されたもっとも効果のある心理療法のⅣ．子どもの PTSD に対する心理療法一つとして，認知行動療法と並んで載せられている。

従来から，プレイセラピーが行われてきた。最近

EMDR は，８つの段階からなっている。１）生育では，子どもの PTSD にもトラウマ焦点化認知行動歴，病歴の確認：生育歴を聴取し，これまでの経験療法が実証的な効果をあげることが明らかになり，などを踏まえ，EMDR 実施の安全性を確認する。２）

本邦でも TF-CBT（trauma-focus cognitive behavioral

治療の準備：心理教育を受けて，治療の概要を理解

10，11）
therapy; ト ラ ウ マ 焦 点 化 認 知 行 動 療 法 ）やする。３）現状の評価：実際にどの程度の症状がでCBITS（cognitive behavioral Intervention for traumaて い る の か SUDs（subjective units of discomfort

12）
in schools）などが試みられている。プログラムのscore; 苦痛の主観的評価点数）などで評価する。４）

内容は若干異なるものの，おおむね，トラウマにつ脱感作：トラウマ記憶の嫌なイメージや考え方を思いての心理教育をベースとしており，不安対処のたい浮かべる。そして，治療者の指を見て，眼球運動めのリラクゼーションの習得や自分の感情を同定しを行い，終了後は深呼吸をする。イメージや考え方表出する練習を行う。そして，思考・感情・行動のに変化があれば，さらにセットを繰り返す。５）認関係に気づき，非機能的な思考を修正してゆく。ま知の修正：嫌なイメージが薄れてきたら，肯定的なた，心的外傷への暴露は，大人よりマイルドなやり認知を思い浮かべながら，再度，眼球運動を行う。６）

かたで，より漸進的に心的外傷と向き合えるように元村／日本保健医療行動科学会雑誌

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設計されている。特に，トラウマ物語作り（trauma

治癒―適用の広がりと工夫，二瓶社，2016）

narrative）や実生活内のリマインダー（mastery of5） A sukai N, Saito A, Tsuruta N, Ogami R,

trauma reminders）では，恐怖や自責のために回避

Kishimoto J: Pilot study on prolonged exposure

していた心的外傷の記憶を想起し，詳細に語るか書

of Japanese patients with posttraumatic stress

きあげることにより心的外傷時の体験を再賦活し，disorder due to mixed traumatic events. J

断片的であった記憶を再統合する。その結果，自己Trauma Stress, 21（3）:340-343, 2008

コントロール感を取り戻す。なお，CBITS では，個6） A sukai N, Saito A, Tsuruta N, Kishimoto J,

人プログラムと集団プログラムを並行して実施する

Nishikawa T: Efficacy of exposure therapy for

ように設計されており，クラスでは集団のプログラ

Japanese patients with posttraumatic stress

ムを行い，心的外傷を扱うプログラムであるイメー

disorder due to mixed traumatic events: a

ジ暴露は個人的に行われる。

randomized controlled study. J Trauma Stress,
23（6）:744-750, 2010

Ⅴ．おわりに

7） 飛 鳥 井 望： 認 知 行 動 療 法（PE 療 法 ） に よ る

様々なものが PTSD の治療に期待されている。

PTSD 治療―日本におけるエビデンスと被害者ケトラウマを抱えているクライエントに対して，あえア現場での実践応用―，精神経誌，113: 214-219，てトラウマ体験を聞き出そうとはせず，そっとして

2011

おき，治療関係を保ちながらクライエントがそれな

8） F o a E B , H e m b r e e E A , R o t h b a u m B O :りの精神的成長を遂げることを期待する。しかしな

Prolonged exposure therapy for PTSD:

がら，トラウマ焦点化認知行動療法の効果が明らか

Emotional processing of traumatic experiences,になってきている。この治療法では，心的外傷に蓋Therapist guide. Oxford University Press, Newをしてしまうのではなく，向き合うことが治療にはYork, 2007（金吉晴，小西聖子 監訳：PTSD の必要なのである。今後，エビデンスが明らかなトラ持続エクスポージャー療法―トラウマ体験の情ウマ焦点化認知行動療法などが，日常臨床で行われ動処理のために , 星和書店，2009）るようになることが期待される。

9） Shapiro F: Eye movement desensitization andreprocessing（EMDR）: Basic principles, protocols,

文献

and procedures. Gulford Press, New York, 1995

1） 石 井美緒：トラウマインフォームドケア（トラ10） C ohen JA, Mannerino AP, Deblinger E:

ウマを念頭に置いて臨むケア），
精神看護，17（1）:Treating trauma and traumatic grief in92-93，2014

children and adolescents. Guilford Press, New2） 亀 岡智美，瀧野揚三，野坂祐子，岩切昌宏，中York, 2006

村有吾，加藤寛：トラウマインフォームドケア―11） Cohen JA, Mannarino AP, Deblinger E: Trauma-

その歴史的展望―，精神経誌，120（3）: 173-185，

focused CBT for children and adolescents:

2018

Treatment applications. Guilford Press, New3） 吉 田博美，小西聖子，井口藤子，加茂登志子：York, 2012（亀岡智美，紀平省吾，白川美也子

Prolonged Exposure Therapy の PTSD へ の 効

監訳：子どものためのトラウマフォーカスト認

果研究―暴力の被害を受けた女性 10 名に対し

知行動療法―さまざまな臨床現場における TF-て，心理臨床学研究，26（3）: 325-335，2008

CBT 実践ガイド，岩崎学術出版社，2015）4） Shapiro R: EMDR solutions: Pathways to healing.

12） Jaycox L: Cognitive behavioral intervention

W. W. Norton & Co, New York, 2005（市井雅哉，for trauma in schools. Sopris West Educational

吉川久史，大塚美菜子 監訳：EMDR がもたらすServices, Longmont, 2004