（様式第二号）（Ａ４）

変 更 届 出 書
変更箇所

□

知事
市区町村長 殿

令和

ﾌﾘｶﾞﾅ
発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）（郵便番号－）電話番号－□（転居予定先）

住所（郵便番号月日･－･－）電話番号

－－

住所

□年

･

建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第２項の規定により、下記のとおり変更を届け出ます。
記
１．工事の概要□①工事の名称･②工事の場所③工事の種類及び規模･□建築物に係る解体工事

用途□建築物に係る新築又は増築の工事

、階数

用途

、工事対象床面積の合計、階数m2、工事対象床面積の合計m2□建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
用途□、階数□建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等④請負・自主施工の別：□請負 □自主施工、請負代金万円

請負代金万円

２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
□□
□

ﾌﾘｶﾞﾅ
①氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）（郵便番号－）電話番号－－②住所③許可番号（登録番号）□建設業の場合
建設業許可

□

･

□大臣□知事（－）

主任技術者（監理技術者）氏名□解体工事業の場合･解体工事業登録号

知事

技術管理者氏名。

号 （工事業）･

３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
令和年月日

□

４．分別解体等の計画等
建築物に係る解体工事については別表１
建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３により記載すること。

□５．工程の概要（工事着手予定日） 令和 年 月 日（工事完了予定日） 令和 年 月 日（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）（注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
２ 届出書に添付した対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真に変更がある場合には、新たな設計図又は写真を添付すること。

※受付番号･

（Ａ４）

別表１

建築物に係る解体工事

分別解体等の計画等

変更箇所

建築物の構造□□

建築物の状況
建築物に関する調査の 周辺状況
結果

□

作業場所

□搬出経路

□残存物品

□

□

□木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（）
築年数
年、棟数棟
その他（）
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（）
敷地境界との最短距離 約ｍ
その他（）
建築物に関する調査の結果
工事着手前に実施する措置の内容
作業場所 □十分 □不十分その他（）
障害物 □有（） □無前面道路の幅員 約ｍ
通学路 □有 □無その他（）□有（）□無特定建設 □有 (□飛散性石綿 （吹付け石綿、石綿含有断 事前調査の方法
資材への熱材、 保温材等）□分析 □設計図書等 □目視調査
建築物に関付着物□非飛散性石綿□その他 （）する調査の□石綿含有仕上塗材
使用面積㎡
結果及び工
□石綿含有成型板等 使用面積㎡ 大気汚染防止法・安全衛生法石綿則に基づく
事着手前に□その他 （））
石綿含有の有無の事前調査結果の報告について実施する措置の内容□報告済 □報告予定□無その他□有 (□飛散性石綿 （吹付け石綿、石綿含有断(特定建設熱材、 保温材等）
資材に付□非飛散性石綿
着していな□石綿含有仕上塗材 使用面積
い、解体時
□石綿含有成型板等 使用面積に発生す□その他 （る有害物質)
□無□

フロン

大気汚染防止法・安全衛生法石綿則、大阪府
生活環境の保全等に関する条例に基づく届出㎡ について㎡ □届出済 □届出予定 □届出対象外））□有 （業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器のうちフロン 類が使われているもの）

□無□
□□
□
□

工
工程
程 ①建築設備・内装材等
ごとの作
業 ②屋根ふき材
内容及び ③外装材・上部構造部分
解体 ④基礎・基礎ぐい
方法 ⑤その他（□）
工事の工程の順序□内装材に木材が含まれる場合

作業内容
建築設備･内装材等の取り外し□有 □無分別解体等の方法□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用

屋根ふき材の取り外し□有 □無

外装材・上部構造部分の取り壊し□有 □無基礎・基礎ぐいの取り壊し□有 □無その他の取り壊し□有 □無□上の工程における①→②→③→④の順序□その他（）その他の場合の理由（□□□□

建築物に用いられた建設資材の量の見込み

廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの種類
棄 量の見込み及びその発生が見込ま □コンクリート塊
物 れる建築物の部分
発□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
生見□建設発生木材込量）
トン
量の見込みトントン
トン（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他

□備考
□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

））①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し□可 □不可不可の場合の理由（）

発生が見込まれる部分（注）□① □② □③ □④ □⑤□① □② □③ □④ □⑤□① □② □③ □④ □⑤

（Ａ４）

別表２
建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）

分別解体等の計画等

変更箇所

□□
□

使用する特定建設 □コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材
資材の種類□アスファルト・コンクリート □木材
建築物の 築年数
年、棟数棟
状況
その他（）
建築物に関する調査の 周辺状況 周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（）敷地境界との最短距離 約結果ｍ
その他（）
建築物に関する調査の結果□

工事着手前に実施する措置の内容

作業場所 作業場所 □十分 □不十分
その他（□）

搬出経路 障害物 □有（） □無前面道路の幅員 約ｍ

通学路 □有 □無その他（□□

特定建設 □有 (□飛散性石綿 （吹付け石綿、石綿含有断 事前調査の方法
建築物に関 資材への熱材、 保温材等）□分析 □設計図書等 □目視調査
する調査の 付着物
□非飛散性石綿□その他 （）
結果及び工 （修繕・模様□石綿含有仕上塗材 使用面積㎡
事着手前に 替工事の□石綿含有成型板等 使用面積㎡ 大気汚染防止法・安全衛生法石綿則に基づく実施する措 み）
石綿含有の有無の事前調査結果の報告について□その他 （））
置の内容□報告済 □報告予定 □報告対象外□無(□飛散性石綿（吹付け石綿、石綿含有断その他□有特定建設資
熱材、 保温材等）
大気汚染防止法・安全衛生法石綿則、大阪府
材に付着し□非飛散性石綿
生活環境の保全等に関する条例に基づく届出ていない、□石綿含有仕上塗材
使用面積㎡
について
解体時に発
□石綿含有成型板等 使用面積㎡ □届出済 □届出予定 □届出対象外
生する有害物質（修繕・□その他 （））
模様替工事
□無のみ）
フロン
□有 （業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器のうち□（修繕・模様替工事のみ）

□□
□
□
□
□

□□□）

フロン類が使われているもの）□無工程
工
程 ①造成等
ごと ②基礎・基礎ぐいの作 ③上部構造部分・外装
業
内 ④屋根
容⑤建築設備・内装等

作業内容
造成等の工事 □有 □無基礎・基礎ぐいの工事 □有 □無上部構造部分・外装の工事 □有 □無屋根の工事 □有 □無建築設備・内装等の工事 □有 □無その他の工事 □有 □無⑥その他（）
廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの使用する部分又は発生種類量の見込み
棄 量の見込み並びに特定建設資材が見込まれる部分（注）□① □② □③ □④
物 が使用される建築物の部分及び特 □コンクリート塊
トン □⑤ □⑥
発 定建設資材廃棄物の発生が見込□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊□① □② □③ □④
生 まれる建築物の部分
トン □⑤ □⑥
見□建設発生木材□① □② □③ □④込
トン □⑤ □⑥量（注） ①造成等 ②基礎 ③上部構造部分・外装 ④屋根 ⑤建築設備・内装等 ⑥その他

□備考
□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

（Ａ４）

別表３

建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）
変更箇所

分別解体等の計画等
工作物の構造（解体工事のみ）□□□□□鉄筋コンクリート造 □その他（）

工事の種類□新築工事 □維持・修繕工事 □解体工事□電気 □水道 □ガス □下水道 □鉄道 □電話 □その他（使用する特定建設資材の種類 □コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材(新築･維持･修繕工事のみ）□アスファルト・コンクリート □木材
工作物の 築年数
年
工作物に関 状況
その他（）する調査の 周辺状況 周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（結果敷地境界との最短距離 約ｍ
その他（）
工作物に関する調査の結果

□□

□

□

作業場所 作業場所 □十分 □不十分
その他（）
搬出経路 障害物 □有（） □無前面道路の幅員 約ｍ
通学路 □有 □無その他（）
特定建設 □有 (□飛散性石綿 （吹付け石綿、石綿含有断 事前調査の方法
工作物に関 資材への熱材、 保温材等）□分析 □設計図書等 □目視調査
する調査の 付着物
□非飛散性石綿□その他 （）
結果及び工 （解体・維持□石綿含有仕上塗材
使用面積㎡
事着手前に 修繕工事の□石綿含有成型板等 使用面積㎡ 大気汚染防止法・安全衛生法石綿則に基づく実施する措 み）□その他（））
石綿含有の有無の事前調査結果の報告について
置の内容□報告済 □報告予定 □報告対象外□無その他□有 (□飛散性石綿 （吹付け石綿、石綿含有断
特定建設資
熱材、 保温材等）
材に付着し□非飛散性石綿ていない、解体時に発生□石綿含有仕上塗材 使用面積する有害物□石綿含有成型板等 使用面積
質（解体・維□その他（持修繕工事のみ）
□無□
□□
□
□
□

工工程
程ごと ①仮設の作 ②土工業
内 ③基礎
容及 ④本体構造
び
解体 ⑤本体付属品方法 ⑥その他（□□□□

工事着手前に実施する措置の内容）
工事の工程の順序（解体工事のみ）

見込量□備考））分別解体等の方法（解体工事のみ）

仮設工事 □有 □無□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用

土工事 □有 □無基礎工事 □有 □無
本体構造の工事 □有 □無
本体付属品の工事 □有 □無その他の工事 □有 □無□上の工程における⑤→④→③の順序□その他（その他の場合の理由（□建設発生木材（注） ①仮設 ②土工 ③基礎 ④本体構造 ⑤本体付属品 ⑥その他

□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

生活環境の保全等に関する条例に基づく届出㎡ について㎡ □届出済 □届出予定 □届出対象外

作業内容

工作物に用いられた建設資材の量の見込み（解体工事のみ）トン
廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の種類
棄 見込み（全工事）並びに特定建設資材が使用される工作物の部分（新築・維 □コンクリート塊
物 持・修繕工事のみ）及び特定建設資材
発 廃棄物の発生が見込まれる工作物の部□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
生 分（維持・修繕・解体工事のみ）□

大気汚染防止法・安全衛生法石綿則、大阪府

量の見込み））

使用する部分又は発生が見込まれる部分（注）□① □② □③ □④トン □⑤ □⑥□① □② □③ □④トン □⑤ □⑥□① □② □③ □④トン □⑤ □⑥