(介護予防)訪問看護

重要事項説明書【令和3年10月１日現在】
１．事業主体概要□事業主体

医療法人 緑生会□代表者

理事長 中山 厚彦□主な事業

診療所の経営 訪問看護事業（南大津ｸﾘﾆｯｸ）
介護老人保健施設ﾁｪﾙｼｰ
通所介護の経営（ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ たんぽぽ）
認知症対応型共同生活介護事業（ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ ｸﾘｰﾑ ｸﾘｰﾑ膳所 ｸﾘｰﾑ鹿跳）
小規模多機能型居宅介護事業（小規模多機能ﾎｰﾑ

ｸﾞﾘｰﾝｸﾞﾗｽ ｸﾞﾘｰﾝｸﾞﾗｽ富士）

ｻｰﾋﾞｽ付き高齢者向け住宅ﾕﾘｼｽ
２．施設概要□施設名

南大津クリニック訪問看護□所在地

大津市大石中一丁目 6-6□電話番号

０７７－５４６－１１２２□ファックス番号

０７７－５４６－６７００□介護保険指定番号

２５１０１０５１７０□施設が提供するサービスの相談窓口

□交通の便

電話番号

０７７－５４６－１１２２

担当者

宮原 清乃

ＪＲ石山駅より京阪バス大石行き大石小学校前下車徒歩１分

□職員体制
職種

内容

常勤

管理者

管理業務

１人

看護師等

訪問看護業務1人

非常勤
3人３．提供サービスの概要□目的及び方針◎ 事業所の看護職員等が、要介護状態又は要支援状態にあり、主治医が指定（介護予防）訪問看護の必要を認めた高齢者等に対し、適正な指定（介護予防）訪問看護を提供することを目的とします。
◎訪問看護の提供にあたって、事業所の看護職員等は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指します。
◎ 介護予防訪問看護の提供にあたって、事業所の看護職員等は、要支援者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援するとともに、利用者の心身の機能の維持回復を図り、利用者の生活機能の維持又は向上を目指します。
□営業日及び営業時間◎ 平日

９時～１８時土曜日 ９時～１２時◎ 休業日

日曜 祝日 年末年始（１２月３０日～１月３日）８月１５日

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緊急時は随時□ （介護予防）訪問看護の提供及び内容〔提供時間〕◎ 月曜日～土曜日

９時～１８時◎ ２４時間緊急時体制〔通常の事業の実施地域〕（休日及び時間外は、携帯電話への連絡となります）

大津市南郷小学校区、田上小学校区、大石小学校区（大石富川地区は除く）〔内容〕◎ 健康状態の観察、健康相談
・ 血圧、体温、脈拍、呼吸の測定
・ 病状の観察と相談
・ 心の健康相談 など◎ 日常生活の看護・ 身体清潔のケア（清拭、洗髪等）
・ 排泄のケア・ 床ずれ予防及び手当て
・ 療養環境の整備◎ 在宅リハビリテーション看護・ 体位変換、関節などの運動
・ 日常生活動作の訓練（食事、排泄）◎ ターミナルケア◎ 医療機器・カテーテル等の管理◎ その他医師の指示による医療処置◎ 精神、心理的な看護・ 不安な精神心理状態のケア
・ 生活リズムの取り方
・ 社会生活への復帰援助
・ 事故防止ケア、服薬ケア◎ 認知症の看護・ 認知症の介護相談
・ 悪化防止、事故防止の相談など◎ 介護相談・ 病状、介護、日常生活に関する相談・ 介護及び家族の精神的支援
・ 医療、福祉サービスの紹介など□ （介護予防）訪問看護の利用◎ （介護予防）訪問看護利用開始
・電話等でお申し込みください。
・当事業所職員がお伺いし、（介護予防）訪問看護重要事項説明書に基づいて（介護予防）訪問看護についての説明を行います。
・当事業所の（介護予防）訪問看護に同意していただいた場合、（介護予防）訪問看護の契約を締結後、（介護予防）訪問看護計画書を作成し、利用者やご家族に同意を得ます。なお、居宅サービス計画又は介護予防サービス計画が作成されている場合は、事前に介護支援専門員と御相談下さい。
・当事業所は、利用者に（介護予防）訪問看護の提供を開始します。
・当事業所職員は、（介護予防）訪問看護計画書作成後も、実施状況を把握し、利用者やご家族にも配慮して、必要に応じて（介護予防）訪問看護計画書の変更を行います。
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・本人は、いつでも（介護予防）訪問看護計画書の変更を申し出ることができます。この場合、当事業所は、本人やご家族の希望等に基づいて、（介護予防）訪問看護計画書を変更いたします。
・事業所は、（介護予防）訪問看護計画書を変更した場合、本人やご家族にその内容を説明し、同意を得た上で、新たな（介護予防）訪問看護計画書に基づき（介護予防）訪問看護の提供を開始します。
◎ （介護予防）訪問看護の終了
・契約の解除
一 本人は、事業者に対して、1週間前までに書面で通知することにより契約を解除することができます。但し、利用者の急変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、1週間以内の通知でもこの契約を解除することができます。
二 本人が、直ちに契約の解除が出来る事由は、次の場合とします
・ 事業者が正当な理由なくサービスを提供しないとき。
・ 事業者が本人やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為（守秘義務違反等）を行ったとき。
三 事業者は、やむを得ない事情がある場合、本人に対し、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した書面を通知することにより、この契約を解除することができます。
四 次の事由に該当する場合は、この契約は自動的に終了します。
 本人の要介護・要支援認定区分が、自立と認定された場合。
 本人が死亡した場合。
 本人が介護保険施設に入所した場合。
五 事業者が、直ちに契約の解除が出来る事由は、次の場合とします。
 本人が、（介護予防）訪問看護サービスの利用料等を１ヶ月以上遅延し、利用料等を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払わない場合。
 本人またはその家族が、事業者やその従業者または他の利用者に対し、この契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合。
 本人が、正当な理由がなく（介護予防）訪問看護の利用中止をしばしば繰り返した場合、または本人の入院もしくは病気等により、３ヶ月以上にわたって（介護予防）訪問看護の利用ができない状態であることが明らかになった場合。
・当事業所の都合により終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、（介護予防）訪問看護の提供を終了する場合、終了１ヶ月前までに書面で通知するとともに、必要な援助を行います。
□ 利用料等◎ (介護予防)訪問看護を提供した場合の利用料は介護報酬告示上の額とし、法定代理受領サービスに該当するときは、その一割となります。
◎ 事業者は、本人からの利用料等の支払いを受けたときは、本人に対し、「領収証」を発行します。
（利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）下記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、「領収証」を添えてお住まいの市町村(保険者)に居宅介護(介護予防)サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。審査後差額の支払いを受けることが出来ます。

3【介護保険による場合】
種類

内容

負担金額(1 割)

負担金額(2 割)

負担金額（3 割）

利用者負担

２０分未満の訪問

２８４円／回５６７円／回

８５１円／回（回数制限

３０分未満の訪問

４２６円／回８５２円／回

１,２７８円／回なし交通費

３０分以上１時間未満の訪問

６１４円／回 １，２２７円／回

１,８４０円／回込み）

１時間以上１時間３０分未満の

９０１円／回 １，８０２円／回

２,７０３円／回

訪問
加算時

初回加算

３２１円／月６４２円／月９６３円／月(保険での規看護・介護職員連携強化加算

２６８円／月５３５円／月８０３円／月

定)(介護予防訪問看護を除く)
２５％加算

２５％加算

２５％加算

２５％加算

２５％加算

２５％加算

５０％加算

５０％加算

５０％加算

２７２円／回

５４４円／回

８１６円／回

４３１円／回

８６１円／回

１,２９１円／回

緊急時(介護予防)訪問看護加算

３３７円／月６７５円／月１,０１１円／月

特別管理加算（Ⅰ）

５３５円／月 １，０７０円／月

１,６０５円／月

特別管理加算（Ⅱ）

２６８円／月５３５円／月８０３円／月

長時間訪問看護加算

３２１円／回

６４２円／回

９６３円／月ターミナルケア加算

２，１４０円／

４，２８０円／

６,４２０円／(介護予防訪問看護を除く)

死亡月

死亡月

死亡月

サービス提供体制強化加算

７円／回

１３円／回２０円／回

負担金額(2 割)

負担金額（3 割）

夜間加算(午後６時から午後１０時まで)
早朝加算(午前６時から午前８時まで)
深夜加算(午後１０時から午前６時まで)
複数名訪問加算（Ⅰ）（３０分未満）複数名訪問加算（Ⅰ）（３０分以上）【介護予防による場合】
種類

内容

負担金額(1 割)

利用者負担

２０分未満の訪問

２７３円／回

５４６円／回

８１９／回

（回数制限

３０分未満の訪問

４０８円／回

８１６円／回

１,２２３／回なし交通費

３０分以上１時間未満の訪問

５９１円／回 １，１８２円／回

１,７７２／回込み）

１時間以上１時間３０分未満の８６９円／回 １，７３８円／回

２,６０７／回

訪問※一定以上の所得のある方で負担割合証に記載の負担割合が『2 割』の方は、負担金額(2 割)になり、負担割合が『3 割』の方は、負担金額(3 割)になります。
※ 准看護師が行った場合は１０％減算になります。
※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅(介護予防)サービス計画及び(介護予防)訪問看護計画書に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅(介護予防)サービス計画の変更の援助を行うとともに(介護予防)訪問看護計画書の見直しを行ないます。
※ 初回加算は新規に(介護予防)訪問看護計画書を作成した利用者に対して、(介護予防)訪問看護を提供した場合。
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※ 看護・介護職員連携強化加算は訪問介護事業所と連携し、たんの吸引等が必要な利用者に係る助言等の支援を行った場合。
※ 複数名訪問看護加算は、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師であることを要する。)が同時に(介護予防)訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による(介護予防)訪問看護が困難と認められる場合等)。
※ 緊急時(介護予防)訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して 24 時間連
絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う場合。
※ 特別管理加算は、指定(介護予防)訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。)に対して、指定(介護予防)訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合。
別に厚生労働大臣が定める状態にあるものとは次の通り
イ）① 在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態② 気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態
ロ）① 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態② 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態③ 真皮を超える褥瘡の状態④ 点滴注射を週 3 回以上行う必要があると認められる状態※ 特別管理加算（Ⅰ）
イ）に該当する状態にあるものに対して(介護予防)訪問看護を行う場合※ 特別管理加算（Ⅱ）
ロ）に該当する状態にあるものに対して(介護予防)訪問看護を行う場合※ 長時間(介護予防)訪問看護加算は特別な管理を必要とする利用者に対して、1 時間以上 1 時間 30 分未満の(介護予防)訪問看護を行った後に、引き続き(介護予防)訪問看護を行い、所要時間の通算が1 時間 30 分以上となる場合。
※ ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日前１４日以内に２日(末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに対する場合は１日)以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24 時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む）。
別に厚生労働大臣が定める状態にあるものとは次の通り① 多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋委縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度の者に限る)をいう。)、多系統委縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳委縮症及びシャイ・ドレーガー症候群という。）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷及び人工呼吸器を使用している場合② 急性憎悪その他当該利用者の主治の医師が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く。)から、急性増悪等により一時的に頻回の(介護予防)訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から１４日間に限って、5

介護保険による(介護予防)訪問看護費は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となります。
（このことについては、別途説明します。）※ 介護職員の質の確保を図っている事業所として、サービス提供体制強化加算を受けておりますので１日につき約７円が加算されます。
□死後の処置料 ご要望に応じてお亡くなりになられた後の処置を行わせていただきます。
１５，０００円（営業時間内）２０，０００円（営業時間外）□キャンセル料（利用の中止）
利用者のご都合で利用を中止される場合、下記の料金をお支払いいただく場合があります。ただし、急病による入院等、緊急やむを得ない場合、この限りではありません。
◎ご利用時間の２４時間前までにキャンセルの連絡をいただいた場合、キャンセル料は不要です。
（但し、休日や祝日がその日に当たる場合は、可能な限り、事業所の営業時間内にお願いいたします。）◎ご利用時間の２時間前までにキャンセルの連絡をいただいた場合、当該利用料金(１０割相当額)の２．
５割をいただきます。
◎ご利用時間までの２時間以内の急なキャンセルは、当該利用料金(１０割相当額)の５割をいただきます。

無料

25％

①２４時間前まで②２時間前まで
間
前③２時間以内

←

←

時
間前

50％

２時

ご利用時間
看護職員の訪問時間□ 料金の支払時期と支払方法（支払時期） 料金が発生する場合、月毎の精算とし、毎月１５日までに前月分の請求をいたしますので、毎月２８日までにお支払いください。
（支払方法） または郵便・銀行自動引落もしくは振り込みでお支払いください。
□ 協力医療機関等※ 当施設では、下記の医療機関等に協力いただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
協力医療機関等
・名称

独立行政法人地域医療機能推進機構 滋賀病院

・住所

滋賀県大津市富士見台 16 番 1 号

・名称

医療法人 白櫻会 小金沢歯科診療所

・住所

大津市大石東四丁目５番６号□ 非常災害時対応
6事業者は、非常災害発生の際にその事業を継続することができるよう、他の社会福祉施設と連携し、協力することができる体制を構築するよう努めます。

□ 緊急時の連絡先
緊急の場合には、事前にお伺いする連絡先に連絡します。
□ 事故発生時の対応
１.サービスの提供により事故が発生した場には、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
２．利用者に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。ただし、事業所の責に帰すべからず事由による場合はこの限りではありません。
□ 秘密保持と個人情報の保護について◎ 利用者およびその家族に関する秘密の保持について事業者および事業者の従業者である者は、(介護予防)訪問看護を提供する上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
◎個人情報の保護について
事業所は、利用者から予め書面で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても予め書面で同意を得ない限り、サービス担当者会議で利用者の家族の個人情報を用いません。事業者は、利用者およびその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良なる管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

□ 勤務体制の確保
利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、介護従事者に対し、研修の機会を確保します。
□ 暴力団等の排除
法人の役員及び管理者、従業者は暴力団員であってはならない。また、その運営について暴力団員の支配を受けてはならない。
□ 要望及び苦情等の相談《サービス相談・苦情窓口》 南大津クリニック訪問看護
電話番号 077-546-1122 ＦＡＸ：077-546-6700
担当《相談・苦情窓口》

大津市

宮原清乃

介護保険課
電話番号 077-528-2753

ＦＡＸ：077-526-8382

滋賀県国民健康保険団体連合会
電話番号 077-510-6605

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ＦＡＸ：077-510-6606

（補足事項）
１．事業計画、財務内容、サービス提供記録などの閲覧又は交付
当事業所では、事業計画や財務内容などの閲覧又は交付に関して、利用者及びご家族のうちこれを希望される方には閲覧又は交付を許可しています。
（無料）ご希望者は、閲覧希望書に必要事項を記入し、職員までお申し込みください。閲覧希望書は事務所にありますので必要な方は職員までお申し付けください。

令和（介護予防）訪問看護の内容について、重要事項を説明いたしました。
事業所 医療法人緑生会
南大津クリニック訪問看護説明者

印

私は、事業者から（介護予防）訪問看護についての重要事項の説明を受けました。
本人

住 所氏 名

代理人

印

住 所氏名

印

8年月日