青ヶ島村では離島留学制度が始まります！！

島の自然の中で生活し、勉強したい
令和７年度入学の留学生の募集は終了いたしました。
たくさんのご応募ありがとうございました。

小中学生募集中

詳しくは、募集要項をご覧ください👇👇令和７年度１

青ヶ島村離島留学制度

留学生募集要項

目的
青ヶ島村立小学校・中学校に入学または転学を希望する児童・生徒に対し、村内の受け入れ保護者（以下「しま親」という。
）の協力を得て、受け入れを実施し、しま親留学制度、親子留学制度ともに豊かな自然の中で相互の教育効果の向上を図るとともに、学校の活性化と教育の振興・充実を図ることを目的とする。

２

青ヶ島村離島留学の２つのタイプ（１）「しま親留学」 … 留学生がしま親（里親）の下から青ヶ島村立小・中学校へ通学するタイプ（２）「親子留学」… 新規転入の家族で、留学生が青ヶ島村立小・中学校へ通学するタイプ

３

応募基準（１） 地域の自然や環境を理解し、就学を希望する児童・生徒（２） 豊かな体験と思い出作り等により、第２のふるさとを求める児童・生徒（３） 青ヶ島村の無垢の大自然の中で、のびのびと生活し、勉強を希望する児童・生徒（４） しま親留学：小学４年生から中学３年生までの児童・生徒（５） 親子留学：小学１年生から中学３年生までの児童・生徒※青ヶ島村離島留学は、豊かな自然の中で、島のくらしや学校生活（小規模学校のため、複式学級となります。
）を通して、心身ともに健康な児童・生徒の育成と青ヶ島村の良さを感じていただく事業で、島内の学校において、留学生を受け入れるために特別に体験活動を行っているものではございません。また、しま親留学については、一般家庭の方に、しま親になっていただき、留学生の受け入れを行っております。

４

留学の期間 令和７年 4 月 1 日～令和８年 3 月 31 日までの 1 年間。
※年度途中の受け入れ対応はできません。
ただし、継続を希望する場合は、青ヶ島村離島留学推進協議会(以下「協議会」という。)において協議のうえ決定します。

５

受入対象校 青ヶ島小中学校

６

募集人員 しま親留学

若干名（小学４年生～中学３年生）

親子留学 若干名（小学１年生～中学３年生）※募集人員を変更することもあります。
７

募集期間 令和６年４月１日（月）～令和６年７月１９日（金）まで８

申込方法
下記の申込書類（青ヶ島村ホームページよりダウンロード）に、必要事項をご記入の上、協議会事務局へ郵送すること。
（令和６年７月１９日（金）消印有効）（１）青ヶ島村離島留学申込書「様式１」（２）青ヶ島村離島留学申込者へアンケート（児童・生徒用）「様式２」（３）青ヶ島村離島留学申込者へアンケート（保護者用）「様式３」（３）保健調査票「様式４」９

決定方法
応募児童・生徒の健康状態、受入れ学校の状況、しま親の確保など総合的に勘案して、協議会で１次審査（書類審査、リモート面接審査）を行い、２次審査（面接審査）を行います。その後、村の承認を得て、協議会が決定（９月上旬予定）し、留学希望者へ通知します。

1０ 留学に係る経費及び補助金（一人あたり）※村補助については、協議会を通じて補助します。
（1）「里親留学」…しま親への委託料の一部補助あり①留学が月 16 日以上の場合は月額・月額８万円（実親負担３万円＋村補助５万円）※留学生の実親は、委託料として一人あたり月額３万円（翌月分）を毎月２５日までにしま親の口座に振り込むものとする。
②留学が月 16 日未満の場合は日額・日額２,５00 円（実親負担 1,000 円＋村補助１,５00 円）③長期休業中（夏休・冬休）は、原則帰省するものとする（帰省に係る青ヶ島から羽田空港又は竹芝桟橋までの交通費は村負担）。
※学校給食費、医療費・学用品費・PTA 会費・衣料費・遊具類費・通信費・遠足・旅行費等の費用及び小遣い等、児童・生徒にかかる経費は、実親が負担する。
（２）「親子留学」…原則、実親の自己負担です。村は留学支援として、住宅費を減免します。
1１ その他（1）この要項及び青ヶ島村離島留学制度実施要綱に定めるものの他、必要な事項が生じた場合は、実親、しま親及び協議会が誠意を持って協議し、善処解決を図るものとします。
（2）離島のため、スクールカウンセラーが学校に常駐しているわけではございません。ただし、都から派遣されるスクールカウンセラーが年に 38 日来島します。
（3）実親が来島する際は、島内の宿泊施設やレンタカーを利用していただきます。
【問い合わせ先】〒100―1701 東京都青ヶ島村無番地
青ヶ島村離島留学推進協議会事務局
電話番号 04996-9-0201

FAX04996-9-0200

メール：aogashima_kyouiku@vill.aogashima.tokyo.jp

様式

１（表面）

青ヶ島村離島留学
留学の種類

申込書

（部外秘）

しま親留学 ・ 親子留学

ふりがな

留学生氏名

〒

性 男・女

（生年月日）

別

平成年月

写真添付

日－

現住所

4cm×3cm
TEL
FAX

電 話ＦＡＸ
現在の学校名
学 年

立氏
名
保 護 者
職
業

小・中学校
続柄氏

名

生年月日 続柄第（生年月日）
年

氏名

学年

月

生年月日日

続柄

家族状
況

親子留学で留学生と一緒に転入する家族氏名(緊急時の連絡先)の勤務先
その他

会社名等
電話番号
関係先名

℡

★児童生徒の性格や生活行動での留意点、心配ごと等(しま親留学の場合は、しま親に伝えておかなければならないことを記入してください。)

様式

１（裏面）

保護
★離島留学を希望する理由

者

本人欄は、自筆で記入してください。

本人

青ヶ島村離島留学推進協議会

会長 様

下記の（ 児童 ・ 生徒 ）を、令和年度青ヶ島村離島留学生として、東京都青ヶ島村立青ヶ島小中学校への（ 入学 ・ 転入学 ）を希望しますので、保護者の責任において申し込みます。
なお、現在在籍している学校へ青ヶ島村教育委員会及び青ヶ島小中学校から照会を行うことを承諾します。
令和年月日
本人署名
保護者署名

印

※★欄は、できるだけ詳細にご記入ください。
※本文書の内容については、離島留学の目的以外には使用しません。
※学校照会は、学校生活の様子や配慮事項などを確認し、現在在籍している学校と青ヶ島村教育委員会及び青ヶ島小中学校が情報共有するためのものです。

様式

２

青ヶ島村離島留学申込の皆さんへアンケート（部外秘）名前（○

あなたは、島でどのような生活や学習をしたいですか？

○

留学をとおして、身に付けたいことを教えてください。

○

現在の自分自身の強みと弱みを教えてください。

○

留学終了後の希望や願いを教えてください（進路等）。

）

○

あなたは、島での生活に心配なことがありますか？

○

次の質問にこたえてください。

・ 食べ物の好き嫌いはありますか？
ある（好きな食べ物） ・ ない（嫌いな食べ物）

・ 好きなこと、とくいなことは何ですか？
（）・ 苦手なことは何ですか？
（）・ 留学期間中にＳＮＳ等で青ヶ島での暮らしなど発信する活動があります。
また、取材などを受けることもあります。ご協力いただけますか？

・ 現時点での離島留学への希望はどれくらいですか①強く希望する②条件が整えば希望する③迷っている

※本文書の内容については、離島留学の目的以外には使用しません。

様式

３

青ヶ島村離島留学申込の皆さんへアンケート（部外秘）名前（○お子さんに、島でどのような生活や学習をしてほしいですか？

○

留学をとおして、身に付けてほしいことを教えてください。

○

現状でのお子さんの強みと弱みを教えてください。

○

留学終了後のお子さんへの希望や願いを教えてください（進路等）。

）

○

島での生活に心配なことがありますか？（経済面、精神面等）○

次の質問にこたえてください。

・ お子さんには食べ物の好き嫌いはありますか？
ある（好きな食べ物） ・ ない（嫌いな食べ物）

・ お子さんの好きなこと、得意なことは何ですか？
（）・ 苦手なことは何ですか？
（）・ 留学期間中にＳＮＳ等で青ヶ島での暮らしなど発信する活動があります。
また、取材などを受けることもあります。ご協力いただけますか？

・ 現時点での離島留学への希望はどれくらいですか①強く希望する②条件が整えば希望する③迷っている

※本文書の内容については、離島留学の目的以外には使用しません。

様式

４（表面）

保氏

健調

査票（部外秘）

名

性

生年月日
実親

平成年月日

別血液型

①℡
②℡
③℡

続柄：
続柄：
続柄：

実親につ 氏名
いて住所

続柄：
℡：

緊急連絡先

男 ・ 女
型
Rh（＋・－）

既往症

１

はしか（麻疹）才10

喘息・慢性気管支炎

※これまで

２

三日はしか（風疹）

才

11

耳［病名］

才に罹ったこ３

おたふく風邪（流行性耳下腺炎）

才

12

鼻［病名］

才とのある病４

水ぼうそう（水痘）才13

心臓病［病名］

才

気の番号に

５

川崎病

才

14

その他

○をし、そ６

腎臓病

才

［病名］

才の年齢を記

７

肝臓病

才［病名］

才

入してくだ

８

糖尿病

才

［病名］

才さい。

９けいれん・ひきつけ

才［病名］

才

種類

麻疹・風疹
ＢＣＧ
予防接種 おたふく風邪
について
水ぼうそう

接 種時

期

才

接種の有無

副反応の有無１歳から２歳の間した・しない

有無

５歳から７歳の間した・しない有無

生後６ヶ月までの間した・しない有無

生後12～15ケ月までの間した・しない

有

無

有

無

した・しない有無

した・しない有無（回数：１回 ２回）

した・しない

生後12～15ケ月までの間（回数：１回 ２回）

三種混合（ジフテリア 生後３～11ケ月までの間・百日ぜき・破傷風）

生後12ケ月～７歳半

食物アレルギー

なし・あり（食品名：（症 状：））薬物アレルギー

なし・あり（薬品名：（症 状：））なし・あり

（原因物質：（症 状：））

アレルギーについて その他

学校給食等で気をつけてほしいことがあればご記入ください。

様式 ４（裏面）
体の様子（次の項目に当てはまるものがあれば番号に○印を記入してください）
区分項目
備考
1 熱が出やすい
2 頭痛をおこしやすい
3 腹痛をおこしやすい内

4 吐きやすい5 下痢をしやすい
6 便秘しやすい7 動悸や息切れがある
8 立ちくらみや貧血をおこしやすい
9 湿疹やじんましんがでやすい

10 喘息がでやすい科 11 かぜをひきやすい
12 疲れやすい
13 登校時、心身の異常を訴えることがある
14 朝起きにくく、午前中調子が悪いことがある
15 遠くを見るときに目を細める
眼 16 目やにがよく出たり、充血しやすい
17 よく目がかゆくなる科 18 目がかわきやすい19 眼鏡（コンタクト）を使用し始めた時期
耳鼻
咽
喉
科

20 耳が聞こえにくい（ 右 ・ 左 ）21 中耳炎になりやすい
22 かぜをひいていなくても鼻がつまる
23 鼻血が出やすい
24 へんとう腺がよく腫れる
25 普段、口を開けていることが多い
26 歯が痛むことがある

歯 27 歯ぐきが腫れたり、出血しやすい
28 冷たいものが歯にしみる
29 あごの関節が痛むことがある
科 30 歯ならびで心配なところがある
31 口のにおいが気になる
32 服用している薬がある

薬名：そ 33 常に持ち歩く薬がある
薬名：の 現在、治療中または病院で経過観察を受けている病気やけが等についてご記
他 入ください。
※本文書の内容については、留学生の健康・安全を確保する目的のみに使用し、しま親及び学校にも情報を提供します。