老人保健施設への入所・退所支援（在宅復帰に向けて）
老人保健施設入所前

利用者 ・ 家族

介護支援専門員

老人保健施設の入所を検討（在宅時、または入院中）

老人保健施設に入所する目的を認識する

各種入所施設の紹介と特色を説明する。地域にある施設一覧を渡すなどの情報提供を行う

地域の施設を見学し、各施設の特徴を理解する。入所施設の選定

施設を案内、パンフレット等を渡す

入所申込の受理、相談面接をする。入所についての希望を聴取する
・診療情報、治療状況
・将来的な希望、施設入所の目的（本人とご家族）（退所後の在宅意向の有無）
・家庭状況（家屋・介護力・経済力）
・介護保険情報・医療保険情報

かかりつけ医に診療情報提供書の記入を依頼し、受け取ったら施設に直接申し込みを行う
施設相談員に名刺を渡し、在宅時の状況を情報提供する※老健入所の場合は医療連携加算の算定はございません

入所判定会議 入所可否決定
・利用目的の確認
・疾病の安定性の確認
・在宅復帰の可能性と、そのためのリハビ
リ内容の検討・タイムスケジュールの検討

入所判定会議の結果を通知（入所決定）、入所日を調整する入所判定会議の結果を通知する

入所日を通知する

かかりつけ医に入所の連絡

利用サービス中止の連絡

入所

入所契約の締結当日

カンファレンス

入所説明
・施設内の詳細な案内・注意事項・介護保険制度・各種手続き（負担限度額申請等）

入所説明を受ける

面談・入所目的の再確認
・在宅復帰の目安を共有
・本人、家族の希望を再確認
・在宅時の状況（家族・家屋・経済・身体）面談し、目的と在宅復帰の目安を共有する。
在宅時の情報を提供する。

暫定プランの提案と説明

暫定プランの説明を受け、同意する。解らな
いことは質問する

処方薬の受取、確認バイタル測定

処方薬の提出カンファレンスの開催を調整。家族・介護支援専門員への連絡と場所の提供

カンファレンスに提供するための資料を整理する（入所に至った経緯・入所前のADL・家族の介護力・住環境・家族の不安点・在宅復帰へのポイント）

退所時の目標を明確にするため、身体状況説明や回復予測を含めて開催する
理学療法士・作業療法士も参加して、在宅復帰するためにどの身体機能に重点をおいてリハビリ支援をするのか検討する
ご本人の生活歴や趣味を施設スタッフに理解していただくことで、生活リハビリに対する動機付けの支援をしていただけるよう情報を共有す
る

施設リハ→
外泊→評価を何度も重ねる

在宅生活をイメージしたリハビリをする

適宜、身体状況やリハビリの経過を報告す
る
適宜面会し、現状を確認する
適宜面会をし、現状を確認する

在宅で必要とする介護技術、医療行為の説明と指導を行う。手順書・説明書の作成

介護技術、医療行為の必要性の理解、技術の習得

退院後に利用できる支援やサービスについて説明し、過剰な不安感を持たないように支援する

在宅復帰の意思を再確認（本人・家族それぞれに）

外出
外泊『試行的退所サービス』について家族に説明する

試行的退所サービスについて検討し、家族・家屋状況と合わせて利用サービスを相談する

外泊・外出の調整を行う
介護保険外で使える地域の社会資源を把握する（施設では用意できない用具や近隣の協力体制など）

外泊・外出の日程等を連絡する

O.T、P.Tが自宅に訪問し、在宅生活にあわせたリハビリを検討する

外出・外泊する

家族が習得・未習得の医療手技や介護技術を評価し、退院までの指導を再計画する

習った医療手技や介護を実践する

外出・外泊時に訪問して自宅での動作を確認し、環境調整を検討する

リハビリ内容の再検討、福祉用具の活用を説明・フィッティング

外出・外泊で困ったこと、状況を伝える

在宅生活をイメージしたリハビリをする

家族への介護指導の実施

介護指導を受け、介護技術を身につける達成度の評価と今後の目標を再計画し、計画書を交付する

達成度評価とプランの説明を受け、同意する。解らないことは質問する

退所に向けて、介護支援専門員の担当者について希望を確認する

在宅復帰時の介護支援専門員の担当者について希望を伝える

在宅復帰時の担当が可能であるか確認をする

担当の可否を伝える退所の話ができる状態になった時は知らせてくれるようお願いする

退所予定予測の連絡をする（目途が立った時点で。可能ならば1ヶ月以上前に）本人・家族に理解できるように退所時期を説明する（わかりやすい言葉で、大きな字で書いた書面を渡す）

退所予定の連絡をする（病院から話があったら直ぐに）退所後の生活について考える。家族間で話し合う

家族の不安解消（退所後の生活：在宅・施設入所・転院）とアドバイス（施設への質問など）

在宅復帰の意思を再確認（本人・家族それぞれに）特養・療養型施設への入所を検討
入所希望施設への情報提供

リハビリ内容の再検討、福祉用具の活用を説明・フィッティング・住宅改修の検討と提案

在宅生活をイメージしたリハビリをする

リハ室で、実際の動作能力を確認する。家族の介護力も含めて検討する。レンタル事業所と同行し、福祉用具のフィッティングを行う。住宅改修の検討を行う

家族が習得・未習得の医療手技や介護技術を評価し、介護支援専門員に情報提供する家族が習得・未習得の医療手技や介護技術を確認し、支援計画を検討する

退所前禁忌、注意、留意事項の説明（わかりやすく、具体的に）禁忌、注意、留意事項の確認
禁忌、注意、留意事項の確認

利用サービス（保険内外）の検討と提案、説明利用サービス（保険内外）の選択・決定
利用サービス調整の開始

最終的な外泊の実施時に『退所前訪問指導』を行う
居宅サービス計画書原案の作成、関係機関への配布、本人・家族への説明

カンファレ
ンス

退所カンファレンスの開催を関係機関（サービス提供事業所・在宅医・行政など）に連絡する

退所カンファレンスの開催を調整。家族・介護支援専門員への連絡と場所の提供

予後予測・緊急時の対応を確認する
予後予測を明確に提示し、本人・家族に分かりやすく書面にて説明する
予後予測・緊急時の対応を確認・検討し、在宅支援用に書面に整理する。在宅支援の関係者に情報提供する
当事者が気付いていない危険性をはらむ問題については書面にまとめて情報提供する❢退院退所加算・（Ⅰ）400単位/月 入院または入所期間が30日以下の場合であって・（Ⅱ）600単位/月 入院または入所期間が30日以上の場合であって・病院等の職員と面談を行い・利用者に関する必要な情報の提供を求めること、その他の連携を行った場合・サービス利用を開始した月に算定する
・退院、退所日が属する月の翌月末までにサービスが提供されなかった場合には、当該加算は算定できない
・退院、退所が延期した場合には、利用者の状態変化が考えられるため必要に応じて再度病院職員等と面談等を行い直近の情報を得る。ただし、状態変化がないことを電話等で確認した場合には面談等を行う必要はない。
・初回加算（150単位/月）を算定する場合は算定できない・情報提供書は介護支援専門員が記入することを前提としているが、病院職員等が記入することを妨げるものではない※この場合、病院職員等は老人保健施設職員です

居宅サービス計画書原案の検討を行う（担当者会議）

最終的なサービス調整・計画立案など

退所

在宅医の確認と診療情報提供書の作成、投薬の説明

家族の介助、または介護保険外で使える地域の社会資源を活用し、自宅に帰るサマリーの提供
本人・家族の体調や精神状態の確認『退所後訪問指導』を行う
サービス利用状況の確認（モニタリング）