重要事項説明書
１．事業主体（概要）
事

業

者

名

称

株式会社 two.seven

代表者

氏

名

代表取締役 清水宏保

本社

所

在地

札幌市中央区宮の森 1 条 6 丁目 2 番 6 号

法人 設立年月 日

2010 年 5 月 27 日

２．事業を行う事業所の名称及び所在地
事

業

所

名

称

介 護 保 険 指 定

リボン定期巡回センター平岸0190502369

事

業

所番号

事

業

所

在地

札幌市豊平区平岸 1 条 13 丁目 4-11

先

連絡先電話番号：011-837-2727

連

絡

相 談 担 当 者 名

FAX 番号：011-837-0027

管理者：上村 広伸

３．事業の運営基本方針（1） 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の基本方針として、訪問介護員等は、要介護者等の心身特性と状況を踏まえ、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事等の介護、日常生活上の緊急時の対応、その他安心して生活が送ることができるよう生活全般にわたる援助を行う。
（2） 事業所の実施に当たっては、関係市町村、居宅介護支援事業者（以下「居宅介護支援事業所等」という）等の地域の保健・医療・サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
４．事業所の職員体制
職名
管理者

職務内容
・事業所の職員等及び業務の管理を一元的に行います。

人員数1名

・定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の作成及び計画作成責任者

交付します。
・サービス提供日時の決定、サービス利用の申込みに1 名以上係る調整と内容の管理を行います。
・24 時間 365 日、利用者・家族からの緊急通報に対応
オペレーター

し、相談に対しての適切な助言や、訪問介護員の派遣調整などの随時対応を行います。

6 名以上（訪問介護員と兼務）

・定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に沿った定
定期・随時
訪問介護員

期的な訪問介護提供にあたります。
・オペレーターからの要請を受けて、随時による訪問介護対応にあたります。

6 名以上（オペレーターと兼務）５．営業日及び営業時間
営
営

業
業

時日

365 日（お問い合わせ受付は月曜日～金曜日）

間

24 時間（お問い合わせ受付は 9:00～17:00）

６．事業所の内容及び利用料
事業所は、介護保険法令に定める下記のサービスを提供するものとします。
（1） 事業の内容は次のとおりとし、サービスを提供した場合の利用料の額は、介護報酬告示上の額とし、当該サービスが法定代理受領サービスであるときは、利用者の介護保険負担割合証に記載された割合に応じた額とする。
①

定期巡回サービス
居宅サービス計画に基づき、計画作成責任者が作成した訪問計画に従って、定期的に居宅を巡回訪問し、サービスを提供します。また指定訪問介護事業所に委託してサービスの一部を提供することがあります。

②

随時対応・随時訪問サービス
利用開始にあたり、利用者の居宅にケアコール又はその付属品を設置します。
オペレーターが利用者又は家族からのコールを受け、利用者の心身状況や対応履歴等の情報を参照し、会話を通じて利用者の状況を把握し、随時訪問の必要性を判断し、必要に応じて訪問介護員に出動を要請し訪問します。通報の内容によっては、必要性に応じ看護師に助言を得る等、利用者の生活に支障がないよう努めます。また随時訪問の必要性が同一時間帯に頻繁に生じる場合には、利用者の心身状況を適切に把握し、定期巡回サービスに組み替える等の対応を行います。

③

訪問看護との連携
定期巡回・随時対応型訪問介護看護業務の一部を、連携先の訪問事業所と連携し、以下の業務内容を委託しています。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画書作成におけるアセスメント及びモニタリングの実施
・随時対応サービス対象者のサービス提供における連絡体制の確保
・その他必要な指導及び助言。

（2） 通常の事業実施地域は豊平区とする。
（3） 通常の事業実施地域を越えて行う事業に要した交通費は、事業所の実施地域を越える他点から自宅までの交通費の実費を徴収する。なお自動車を使用した場合の交通費は、次の額を徴収する。
【事業所の実施地域を越える地点から、片道１キロメートル 220 円】（4） (3)の費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文章で説明をした上で、支払いに同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとする。
（5） サービスのキャンセル料（同一建物内の利用者は適用外）

キャンセル料サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

①前日までに連絡の場合キャンセル料は不要です。

②当日キャンセル・無断キャンセルの場合サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用
通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費

一日 500 円（税別）請求いたします。
利用者の別途負担となります。
実費相当を請求いたします。

（6） サービスの主な内容（ケアプランに基づく）
項目

サービス内容定期巡回・随時対応型訪問介

居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ｹｱﾌﾟ

護看護計画（計画作成責任ﾗﾝ）に基づき、利用者及び家族の意向把握や、利用者の者）

心身の状況等のアセスメントを行う。援助目標に応じて具体的なサービス内容を定めた定期巡回・随時対応型訪
問介護看護計画を作成。

サービス準備・記録等

安否確認、健康状態確認、環境整備、相談援助等。

食事介助

食事の介助を行う。

入浴介助

入浴・シャワー浴・手浴・足浴等の介助や清拭（身体をタオル等で拭く）、洗髪などを行う。

身体介
護

排泄介助

排泄の誘導や介助、おむつ交換を行う。

更衣介助

気温に応じた上着、下着の更衣の介助を行う。

身体整容

洗顔、耳のケア、爪切り等の身体整容を行う。

体位変換

褥瘡（床ずれ）予防のため、体位変換を行う。

移動･移乗介助室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行う。

外出介助

通勤等のために自動車への移動・移乗の介助を行う。
※移送には要別途費用

服薬介助

調剤薬の確認、服薬の介助、服薬の確認等を行う。

起床・就寝介助

ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行う。

自立生活支援のた利用者とともに行う調理や洗濯。入浴、更衣等の見守り。

めの見守り援助

移動・移乗に関する自立を促すための声かけ。利用者が自ら商品を選べるような援助。

買い物同行

日常生活上に必要な買い物の同行。（移動に交通費がかかる場合は利用者負担）

生活援助

掃除

利用者の居室の掃除や整理整頓を一緒に行う。

洗濯利用者の衣類等の洗濯を一緒に行う。

買物代行

利用者の日常生活に必要な用品の買い物を行う。

７．サービス利用料金
区分

基本項目円）を乗じた金額

要介護１5,446 単位/月55,603 円/月

要介護２9,720 単位/月99,241 円/月

要介護３16,140 単位/月164,789 円/月

要介護４20,417 単位/月208,457 円/月

要介護５24,692 単位/月

252,105 円/月

初期加算

総合マネジメント
体制強化加算(Ⅰ)

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
加算

地域加算（10.21単位※１介護職員処遇改善加算（Ⅰ）※２介護職員ベースアップ等支援加算

30 単位/日（30 日まで）

306 円/日(Ⅰ)1200 単位/(Ⅰ)12,252 円/

月

月750 単位/月

7,657 円/月

総単位×13.7％/月

単位による総単位×2.4％/月単位によるⅠ）総単位×24.5％/月

介護職員処遇改善（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ）※2024 年 6 月以降

Ⅱ）総単位×22.４％/

月

単位による

内容説明
基本サービス料として、介護度に応じて 1 ヶ月単位を算定します。
※月途中からの利用開始や月途中での利用中止の場合は日割算定となります。
※入院の場合は日割算定ではな
く包括請求になります。
① 新規にサービス提供を受ける時は利用を開始した日から起算して 30 日以内の期間について加算。
② 利用者が 30 日入院され、サービス利用を再開される時は、利用再開から起算して 30日以内の期間について加算。
在宅での生活を無理なく継続できるよう、他職種連携を図りながら地域との連携や環境に合わせた計画の見直しを行うことによる加算。
介護福祉士が総職員数の 60％以上配置され、研修やミーティング等を行いながらサービスの質向上を図っている体制に対する加算。
介護職員の安定的な処遇改善を図るための環境整備とともに、介護職員の賃金改善に充てることを目的に創設された加算。
介護職員等の処遇を直接的に改善するために創設された加算。
上記の※１介護職員処遇改善加算、※２介護職員ベースアップ等支援加算の一本化され改正された加算。

Ⅲ）総単位×18.2％/

月
運営規程に示された地域以外にサービスを提供する場合の加算。

通常実施地域を超えてサービスを提供す

総単位×5％

単位によるる場合の加算

定期巡回通所介護利用減算

減算

以下介護度による－要介護１-62 単位/日-633 円/日－要介護２-111 単位/日-1,133 円/日－要介護３-184 単位/日-1,878 円/日－要介護４-233 単位/日-2,378 円/日－要介護５-281 単位/日-2,869 円/日

通所介護を利用された日は、介護度に応じて減算されます。

同一建物減算
利用額-600 単位/月-6,126 円/月

事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に入居される方に対して減算されます。

（基本額＋加算－減算）×10.21（7 級地の地域加算）の 1 割・2 割または 3 割

８．サービス利用料金のお支払い方法
月末締めとし、当該月分のご利用料金を翌月 15 日までに請求書は発行いたしますので、予め指定された方法でお支払いください。
※口座振替の場合は、毎月 28 日に家賃および当法人が運営する介護サービス費と合算してご請求させていただきます。なお、口座振替手続きに一定の時間がかかりますので、手続きが完了するまでの間は振込または現金でのお支払いをお願いします。
※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から１カ月以上遅延し、さらに支払いの督促から７日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
９．サービスの利用に関する留意事項（１） サービス提供にあたり、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供することを予めご了承ください。
（２） 定期巡回サービスの訪問予定時間は、緊急を要する随時訪問の事情、交通事情等により前後する場合がありますので、予めご了承ください。
（３） 契約者は「６．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務をサービス従事者に依頼することはできません。
（４） 次のようなサービスは、公的介護保険適用サービスとして定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供することはできませんので予めご了承ください。
① 「本人の援助」に該当しないもの② 指定訪問介護、指定夜間対応型訪問介護を併せて受けること③ 医療行為となること（５） サービス提供の際の事故及びトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
① サービス従事者は、預金通帳、キャッシュカード、印鑑、年金証書、その他有価証券等は一切お預かりする事が出来ませんので、予めご了承ください。
② 現金や貴重品は、室内に放置せず、目に見えない場所や金庫等に保管してください。
③ サービス従業者に対する贈り物や飲食物等のご配慮は、遠慮させていただきます。
④ 利用者の居宅においてサービスを実施するために必要な電気、水道又はガス等の使用を、サービス従業者に無償で許可するものとします。
（６） 訪問介護員等の変更を希望される場合は、以下までご連絡下さい。
相談担当者氏名

管理者 上村 広伸

連絡先電話番号

011-837-2727

ﾌｧｯｸｽ番号

011-837-0027

受付日及び受付時間

9：00～17：00

※担当する訪問介護員等の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望に添えることができない場合もありますことを予めご了承ください。

１０．合鍵の管理方法及び紛失した場合の対処方法
指定定期巡回随時対応型訪問介護の提供の開始に際しては、随時訪問サービス等の緊急時の対応に支障がないよう、利用者又はその家族からの希望により、利用者の居宅の合鍵を事業所が管理できるものとします。
① 前項の規定により合鍵を事業所が管理する場合は、利用者又はその家族に対し事前に文書で説明した上で、その内容に同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとします。
② 前各項の規定により合鍵を事業所が管理する場合は、責任者を定めて保管し、管理簿を設けて記録します。
③ 合鍵を紛失、盗難等の事故が起きた場合は、速やかに対処し、ご通知いたします。
④ 防犯上又は利用者の不意な事故を防ぐ為、合鍵の準備をお願いする場合があります。スペアキーの作成の必要がある場合は、作成費用は利用者負担となります。
⑤ 自宅での管理が難しい場合は、事務所のキーボックスに保管します。その際は、合鍵の預かりの同意を、鍵預書にて行います。
⑥ サービス終了時や返却のご要望があった場合は、速やかに返却いたします。
１１．緊急時の対応方法① 事業者は、現に各サービスを提供しているときに利用者の状況に急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに家族又は連携している訪問看護等に連絡をとる等の措置を講じます。
② 主治医との連絡及び指示が得られなかった場合には、予め事業所が定めた協力医療機関へ連絡するとともに、受診等の適切な処置を講じます。
１２．事故発生時の対応方法① 利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村（対象の場合）、利用者の家族に連絡するとともに、必要な措置を講ずるものとします。
② 事故の状況及び事故に際してとった処置について記録します。
③ 利用者に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行うものとします。ただし、事業所の責に帰すべからざる事由による場合は、この限りではありません。
④ 事故が生じた原因を解明し、再発防止のために対策を講じます。
１３．協力医療機関および緊急連絡先
協力医療機関
医療機関名
よつばクリニック

住所
白石区東札幌 1 条 2 丁目 1-3

連絡先011-825-1055

アイリス内科クリニック

白石区東札幌 2 条 3 丁目 7-53 ホシ 2 番館

011-826-6255

2F

みどりクリニック平岡公園

清田区平岡公園東 1 丁目 11-12011-802-8730

ゆきのはな内科クリニック

白石区南郷通 16 丁目南 1-16011-861-8748

東苗穂にじいろ歯科

東区東苗穂 3 条 1 丁目 2-18011-780-5514

豊平区救急指定病院
医療機関名

住所

連絡先

ＫＫＲ札幌医療センター

平岸 1 条 6 丁目 3-40011-822-1811

ＪＣＨＯ北海道病院

中の島 1 条 8 丁目 3-18011-831-5151

西岡第一病院

西岡 3 条 6 丁目 8-1011-852-7171

北海道整形外科記念病院

平岸 7 条 13 丁目 5-22011-812-7001

柏葉脳神経外科病院

月寒東 1 条 15 丁目 7-20011-851-2333

月寒病院

月寒 1 条 13 丁目 4-5011-852-6777

主治医および緊急連絡先
医療機関名
主治医

医師の氏名
電話番号
氏名
住所家族等緊急連絡先

電話番号
携帯電話
その他連絡先事業所名

居宅事業所

介護支援専門員
電話番号

１4．損害賠償
事業者は、サービス提供に伴って、事業者の責めに期すべき事由により利用者の生命身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
１５．サービス提供の記録
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護に関する諸記録を整備し、そのサービスを提供した日から最低 5 年間は保存します。
利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求する事ができます。

１６．虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。虐待防止に関する責任者は以下のとおりです。
①

苦情解決体制を整備しています。

②

虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。

③

虐待防止のための指針の整備をします。

④

虐待を防止するための定期的な研修の実施をします。

⑤

事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

１７．苦情受付① 苦情処理の体制及び手順提供したサービスに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）② 苦情申立の窓口【当事業所のお客様相談窓口】

電話番号

リボン定期巡回センター平岸

ﾌｧｯｸｽ番号 011-837-0027

管理者：上村 広伸

受付時間9:00〜17:00

電話番号

011-211-2547【札幌市役所 介護保険課】【北海道国民健康保険団体連合会】
介護保険課企画・苦情係

011-837-2727

ﾌｧｯｸｽ番号 011-218-5187
受付時間

平日 8：45〜17：15

電話番号011-231-5175

ﾌｧｯｸｽ番号 011-233-2178
受付時間

平日 9：00〜17：00

１８．非常災害対策①

事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。

②

非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、③それらを定期的に従業員に周知します。

④

定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。

⑤

事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。

⑥

事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。

⑦

事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

１９．衛生管理等①

事業所は、定期巡回・随時対応型訪問介護看護員等の清潔の保持及び健康状態の管理を行うとともに、事業所の設備及び備品等の衛生的な管理に努めます。

②

事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）をおおむね 12 月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。

③

事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。

④

事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

２０．禁止事項
訪問介護員等に対する金品の贈答や飲食物等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。

【事業者】
札幌市中央区宮の森 1 条 6 丁目 2 番 15 号
株式会社 two.seven
代表取締役

清水 宏保

㊞

【事業所】
リボン定期巡回センター平岸
リボン定期巡回センター平岸を利用するにあたり、本書面に基づいて事業所から重要事項説明書の内容の説明を受け、理解したうえで同意しました。
令和年月日【 利 用 者 】
氏

名 ：

㊞

【 署名代行者 】
私は、本人の契約意思を確認し、署名代行しました。
利用者との関係：
氏

名 ：㊞