宮本／日本保健医療行動科学会雑誌

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1－61〈巻頭論文〉 ���������������������������������������

セルフケア支援の発展宮本眞巳
亀田医療大学看護学部
Development of Self-care Support
Masami Miyamoto
Kameda College of Health Sciences

キーワード
セルフケア
セルフケア支援
求助行動
受援力
自立

self-careself-care support
help-seeking-behavior
support-accepting literacy
independence

Ⅰ．はじめに―セルフケア支援という問題意識―
保健医療関係者ではない人から，“ セルフケア支

ルフケア支援 ” という概念の意外に複雑な構造について吟味することから本稿を始めてみたい。

援 ” という言葉は，不思議な響きを帯びていると言そもそも，ケアが必要になるのは，健康にまつわわれたことがある。改めて考えてみると，もともとる問題が生じているからだが，その解決がケアの提“ ケア ” という言葉には，ケアの提供者から受け手供者に委ねられるのは，生後間もない時期や意識をに提供されるという意味合いが強い。 ところが “ セ失った状態など無力の場合に限られるはずである。

ルフケア ” は，“ ケア ” の受け手が自分自身に対し人間は健康上の問題が生じると，それに呼応した不て行うことになる。さらに，“ セルフケア支援 ” と快感を覚える。生後しばらくの間は，その不快感をなると，自分が自分に対して行う “ セルフケア ” を自力によって解消することができないが，不快な体さらに他人が支援することであり，かなり複雑な様験を何らかの形で表出することによって，他者にケ相を帯びてくる。

アを求めることができる。こうして，ケアの受け手一般に，箱の中にまた箱が入っているような仕組と提供者の間には相互作用が生じ，それは始まった

みは入れ子構造と呼ばれ，重箱などの入れ子細工や瞬間から協力的な関係へと変わっていく。それと並劇中劇を実例として挙げることができる。ケアとい行して，人間はケアする力を自分の中に取り込み，う箱をセルフケアという箱が覆い，それをさらにセ自力で健康上の問題を解決し不快感を解消するセルルフケア支援という箱が覆っていると考えれば，確フケア力を身につけていくことになる。このように，かに入れ子構造を見て取れるが，ケアとセルフケアケア，セルフケア，セルフケア支援は，ケアの受けの関係はもう少し複雑なようにも思える。入れ子細

手と提供者の相互作用を介した共同作業という軸に工の場合は内側の箱と外側の箱を切り離すことがでよって密接につながっており，切り離すことはでききるが，ケア，セルフケア，セルフケア支援は，密ない。

接につながっていて単純には切り離せない感じがあとはいえ，ケア，セルフケア，セルフケア支援をる。そこで，保健医療関係者の多くが自然に使い始異なる局面，あるいは次元として区別することは可め，今や欠かせない重要なキーワードと思える “ セ能である。つまり，ケアからセルフケアへ，セル宮本／日本保健医療行動科学会雑誌

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フケアからセルフケア支援へという段階を経るにつだけに，セルフケアというコンセプトについて，広れて，健康問題の解決方法には質の転換が生じていく知ってもらうことには意義があると考えていた。

く。健康問題の当事者の立場から言うと，他者からその後，10 年ほどを経る内に，次第にセルフケケアを受ける体験が積み重なるうちに，ケアの機能アという言葉が様々な領域で使われるようになったを自分の中に取り込むことによってセルフケアが始ことに気づき，調べてみるとセルフケアを重視してまり，その比重が増していく。その結果，人間は学いるのは，主に以下の７つの活動であることがわ

童期から成人初期までの間，よほど体調を崩さないかった。

限り，自分からケアを求めることを忘れがちとなる。

①精神科医療を含む精神保健活動の全般，②慢性

ただし，すべての健康問題を自力で解決できるわけ

身体疾患（糖尿病，腎臓病，肝臓病）の医療・看護，ではないので，多くの場合，他者から受けるケアと③リハビリテーション活動，④アディクションからいう要素は残る。の回復とセルフヘルプグループの活動，⑤伝統医療いずれにしても，セルフケアが始まるとケア提供者の側は，セルフケアの比重の増加を前提として，と民間療法，⑥スポーツのトレーニングとコンディショニング，⑦ボディワーク

徐々に手を引いていくことになる。こうしてケアと看護職にとって，セルフケアは馴染みの言葉だが，セルフケアは量的な比重だけでなく，それぞれの質身体的な慢性疾患を持つ患者の服薬や食生活の自己を変えながら，補完し合っていく。

管理がまずはイメージされ，その延長線上で自分自上記のような，セルフケアをめぐる多少もつれて見える構造を整理すると，セルフケアはケアを含み，身の体調や精神状態のコントロールもセルフケアとして捉えられていた。

セルフケア支援はセルフケアを含むが，それぞれの精神看護に携わる看護職の場合は，統合失調症に質を高めていくためには，受け手と提供者の相互作代表される精神障害者の服薬や睡眠・休息の自己管用の質を高める必要があるということになる。

理，うつ病などの精神疾患の発病予防のためのストレス・コントロールを思い浮かべることが多いようⅡ．セルフケアへの関心であった。

筆者は，20 年前に「感性を磨く技法」シリーズ

筆者自身は，アルコール依存症や薬物依存症の専の刊行を通じて，看護とは何かという問いに，私な門治療に関わり，セルフヘルプグループのメンバーりの答を出したいと考えた。シリーズ３冊目の「セとつきあう中で，回復と切り離せない断酒・断薬のルフケアを援助する」では，健康問題の主体は私継続には，様々なレベルのセルフケアの組合わせがたち一人ひとりであり，セルフケアとは，「健康問必要であることに気づいたという経緯がある。

題に関する自己決定に基づく自己管理である」と断酒については，とりあえず「飲酒行動に走らないう視点から，看護実践のセルフケア援助としてのいように自己コントロールを持続すること」と定義

側面をできるだけわかりやすく描き出すことを試みすることができる。ただし断酒は，多くの人が誤解

１）た 。基本的なところは押さえられたと思ったが，しているように，絶えず持続している飲酒欲求を意

具体的には，どうすることが適切なセルフケア支援

思の力で抑え込み我慢し続けることを意味しない。

であり，それを担うためには，どのような学習が必

そのようなセルフケアは苦し過ぎて長続きするわけ

要なのかについては，十分に描き切れなかったといがないし，飲酒行動を意思によってコントロールすう思いが残った。

る能力の喪失もしくは著しい低下こそが，アルコー

また，セルフケア支援は決して看護職に固有の課

ル依存症の特徴なのである。

題ではないので，いずれ関連分野の人々と連携して，当事者たちの体験談によれば，いったん飲酒欲求臨床，教育の実践や調査研究を積み重ねたいと考えが湧いてきてしまうと，それを解消したり和らげたた。しかし，その時点では，セルフケアといってもりすることは至難の業である。そこで，彼らは自分保健医療関係者以外はピンとこないはずだが，それ自身や仲間の経験を踏まえて，飲酒欲求の引き金と宮本／日本保健医療行動科学会雑誌
なりやすい不快な感情や気分に注目する。理由はど32（2），2017

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ルの成り立ちかとも窺われる。

うであれ，自分が不快を味わっていることを早めにオレムは，セルフケア概念を核として看護活動察知する。それによって，飲酒欲求が湧きだすことを「全代償的看護システム」，「一部代償的看護シスを未然に防ぐように心がけるのである。怒り，苛立テム」，「支持―教育的代償システム」という 3 つのち，不安，寂しさ，悲しさなど，あらゆる不快な感要素によって構成される看護システムとして描き出情，さらには，空腹，頭痛をはじめ，あらゆる生理している。
「全代償的看護システム」とは，患者が的な不快感が飲酒欲求の引き金となるが，早めに気セルフケア行動に従事する能力を全く有しないか，づいて解消を図れれば飲酒欲求は湧かず危機を回避あるいは禁止されていて看護師がそれを補完しなけできるという。

ればならない場合である。
「一部代償的看護システ

そうはいっても，不快にさせられるような刺激がム」とは，患者が自分でできるセルフケア行動を行次々と襲ってくるような生活状況が続くと，いくらい，看護師は患者のできないセルフケア行動を行っ不快感の解消を図っても追いつけない。そこで，快たり，患者のセルフケア行動を助けたりする場合で適かつ安定感のある生活様式を作り出し，それを維ある。
「支持―教育的代償システム」とは，患者は持していくための工夫も必要になってくる。アル

必要なセルフケア行動に従事する能力を有している

コール依存症からの回復には，飲酒行動の防止，飲が，その能力を発揮するためには看護師による支持

酒欲求の発生防止，心身の不快感の解消，生活状況や教育を要する場合である。の改善といった，様々な局面におけるセルフケアがつまり，オレムは健康問題の解決は，基本的には患者による自律，すなわちセルフケアに委ねるべき欠かせないのである。

であるが，患者のセルフケア能力が低下している場

Ⅲ．セルフケアの概念規定と自立生活運動合には援助が必要であるとして，援助の内容を「全セルフケアとは文字通りにとれば自分で自分をケ代償」，「一部代償」，「支持―教育的代償」の 3 類型アすることだが，ケアもセルフケアも極めて多義的に分けていることになる。「全代償」と「一部代償」なため，論者によって強調点は様々である。ケアのは直接ケア，「支持―教育的代償」は間接的ケアと主題を健康問題に限定するか，より良く生きることして分類し直すこともできるだろう。

を含むのか。健康問題に限定する場合も，健康の回

この分類はそれなりに明快なのだが，患者の自律復に焦点を当てるのか維持や増進にまで視野を広げ度あるいはセルフケア能力についての評価は看護師るのか。セルフケアについてもっとも熱心に語ってが行うことになっているように思えて，今一つしっきたのは看護職だが，その代表格であるオレムは，くりこなかった。一方で，福祉職からは，医師と看２）で，上記のすべてがセ護師は生命危機に陥った状態からの回復支援を重視

ルフケアの主題に含まれるとしながら，セルフケアするあまり，保護及び管理に傾いて患者の自己決定能力が低下した人の支援が看護師の役割であると述を軽視するため，社会生活の再建が阻害される恐れべている。

があるとの問題提起を受けた。このような疑念の背1979 年に翻訳された著書とはいえ，看護職は医師と共に，疾病や外傷に起景には，福祉職と学問的な基盤を共有する社会学者

因する生命危機からの回復支援を最重点課題としての強調する，「医療化」や「パターナリズム」の概いる。そのため，リハビリ職と共に，患者の日常生念が影を落としていた。さらに，日本では 1980 年

活を再建するための支援には関心を寄せるものの，代に車椅子の全身性障害者によって始められた自立

社会生活を再建するための支援については福祉職に

生活運動は，家族や医療福祉の専門職が医療や保護比べると関心が薄い傾向がある。そういう意味での名のもとに障害者の自立を阻害していることを鋭は，ケアの主題は健康問題に限定されがちで，よりく指摘していた。

よく生きることを十分に視野に入れているとは言い自立概念に関しては，社会学者でフェミニズムの難い。そのことは，オレムの提示している看護モデ論客としても知られる上野千鶴子が，「自己決定に宮本／日本保健医療行動科学会雑誌

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基づく自己管理」という単純明快な定義を 1980 年る４）。そこで筆者は，求助行動の概念を自立の定義代後半に提案している３）。彼女は，自立概念のこのに組み込み，自己対処と求助行動と組み合わせるこ

定義を女性差別，部落差別，在日アジア人差別，障とによって，セルフケア概念の幅を広げると言う修害者差別など，人間としての権利を剥奪ないし制限正案の提示を試みた１）。セルフケアの概念をこのよされた人たちの抵抗運動の中から形成された合意にうに広げることによって，患者あるいは障害者など沿ったものであるとしている。筆者は同世代として当事者の生活の幅を広げると共に，援助者との協働同じ社会状況を生きてきた上野による問題提起に共をより活性化できると考えられた。

感を覚えた。自己決定を自立の大前提とすることによって，あらゆる差別と抑圧からの解放を理念的にⅣ．自己責任の呪縛と陥穽裏付けながら，自己管理という現実的な条件を加え翻って考えてみると，障害を抱えていない人も，ることによって状況そのものを変えていくことを可

日常生活のすべてに自力で対処しようと思ったら辛能にする方法論の必要性を示唆していると考えられいし生産的ともいえない。無理をすればすべてに自たからである。ただし，上野の定義を保健医療の実力で対処できるとしても，苦手なことは得意な人の態に適用するには，若干の修正と補足が必要であろ

助けを借り，得意なことに活動を振り向ければ，余うと筆者は考えた。

裕が持てるし生産性も高まる。自立生活運動の提起

まず，セルフケアと自立との関係については，健は，疾患や障害の有無にかかわらず，あらゆる人の康問題の自立に向かう行動をセルフケアとして位置

QOL 向上にとって重要な契機となったと考えられづける。そして，自己管理に問題解決を含め，自立る。ところが，そのような流れとは逆行する動きとを ｢自己決定に基づく問題解決と自己管理｣ へと修して，1980 年代の後半から自己責任という言葉が正した上で，セルフケアは ｢自己決定に基づく健康目立ち始めた。そして 2004 年，イラクでのボラン上の問題解決と自己管理｣ と定義する。

ティア活動の最中，不幸にして人質となった人たち

自己管理について，医療福祉専門職は従来，日常に対する，小泉政権とそれに追随したマスメディア生活動作（ADL）を自力で行えることと解してき関係者による冷ややかな見方と共に自己責任というたが，自立生活運動ではこの発想をパターナリズム言葉が氾濫したという経緯がある。と批判する。全身性障害者は，日常生活を維持する自己責任という言葉を文字通りにとれば，「自分ためにケアの提供を受けることが不可欠であるが，の意思による行動の結果，不利益を被った人が，個そのことを理由に自力は不可能と見なせば，ケア人的に取るべき責任」という意味であろう。うっの主導権は援助者の手中に収められてしまう。かとかりすると説得力を持ってしまいそうなこの言葉

いって，完全な自己対処を目指して機能訓練を延々は，時とすると極めて深刻かつ残酷な意味合いを帯と続ければ，仮にそれが成果を上げても，QOL のびる。世界規模における社会構造の複雑化と不安定向上による生活の享受を大幅に諦めなくてはならな化により，どのような選択も絶対的な安全を保障しい。そして，自立生活運動は「受けたいケア」につなくなってしまったリスク社会にあっては，必要ないての自己決定権を行使することによって，QOL情報にふれる機会を奪われたり，偶然の出来事に遭を犠牲にせず日常生活をより快適に送ることこそが遇したりすることによって，懸命な努力にもかかわ自立であると主張した。しかし，そのような主張がらず不幸な事態に立ち至った人が大量に発生する。

看護職や介護職に浸透したとは言い切れない状況がこのような人たちに対する救済システム（＝セーフある。

ティネット）を用意しておくことは，政治・行政担

ただし看護の領域では，援助関係論の提唱者の一当者の責務である。自己責任の強調は，セーフティ人であるウィーデンバックが，すでに 1960 年代半ネットにかけるコストの切り詰めと共に，政治的・ばの時点で，看護師が患者からの援助希求行動（求行政的な施策に従わない人に対する制裁の意味合い助行動）を掬い上げることの重要性を指摘していを持つことになりかねない。

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ところが，近年，失職などによる生活破綻を自己看護師の関心が急性期患者や重症患者の安全・安対処の弱さからくる自己責任と思い定め，求助行動楽の確保に傾くと，実践の重点は患者行動の保護とを起こせないままにホームレスとなり，窮状を見か管理に傾きがちとなる。その結果，体力や気力の衰ねた人による支援の申し出さえも断ってしまう人がえから，的確な求助行動を起こす力の低下した患者

５）少なくないことが報告されている 。東日本大震災の期待や要望の訴えを聞き取り，自己決定を最大限以後，被災した自治体が支援の申し出を受け入れて尊重することが疎かになりやすい。しかし，どんな活用する力を受援力と言うようになったが，個人がに重症の患者でも，意識がある限り何らかの意思表受援力を発揮する行動のことは受援行動と呼ぶこと示は可能であり，少なくとも看護師からの適切な問６）ができる 。自己決定に基づく問題解決と自己管理いかけに諾否の応答を返すことはできる。このようにとって必要な行動の中に，自己対処行動，求助行に，看護師が患者の自己決定を尊重する姿勢を貫き，動と併せて受援行動を含めて考えれば，セルフケア自立支援という原則を守ることを通じて生命力が賦の概念は大きく広がる。

活されることを経験した患者と看護師は決して少な一方で，自己責任論に囚われてしまった人たちのくないはずである。

場合，不本意な事態に直面しながら，求助行動や受急性期を脱した患者のケアにおいては，ケアの重援行動を切り捨て，ひたすら自己対処行動によって点は安全・安楽の確保から自立支援に移行させてい問題解決を図ろうという硬直した姿勢を取り続けてく必要がある。しかし，可能な範囲での自立支援をいるように見える。しかも，不本意な事態は，重要急性期から心掛けておかないと，急に切り替えるのな情報が示されず，成功の覚束ない選択肢しか提示は難しいように思える。そして，それには患者からされない中で，自己決定を求められた結果であるこの自発的で意識的な訴えがなくとも，患者と通じ合とも多い。そして，保健医療福祉領域の援助職は，えるための努力を重ねることが重要である。患者に病や障害も絡んだ生活破綻からの立ち直りに向けた意識がある限り通じ合うことは可能であり，特に注支援を要する人が，十分な情報を得た上で，求助行

目すべきなのは患者の感情，とりわけ不快な感情の動や受援行動を起こしやすいよう手助けする役割を表出と表現である。

負っており，またそのような役割を担い得る立場にあるはずである。

看護に人間関係論を持ち込んだペプロウは，統合失調症の精神療法に初めて成功した精神科医サリヴァンに倣って，「患者の感情には患者のニーズがⅤ．セルフケア支援の展望反映している」と考えた。そして，カウンセリング

セルフケア支援は，健康問題を抱える人の自立支の創始者ロジャーズの面接技法を応用して，患者に援として位置づけることができるが，看護職にとっよる感情体験についての語りを引き出すことを重視ては，成長支援と並んで実践の重要な目標とされてした７）。ペプロウによるこのような発想は，今も有いる。自立支援，成長支援と並ぶ看護実践の重要目効と考えられるが，患者の関心や精神状態に見合っ標としては，患者の安全と安楽の確保を挙げることた方法論の洗練は必要であろう。

ができる。安全と安楽の確保が，急性期モデルに保健医療福祉に携わる援助職全般という立場から沿った看護実践の重点目標とされている半面，自立

すると，自立支援の中核はセルフケア支援であるとと成長の支援は重要であると言われながらも，方法考えられ，その中でも相談支援の活動は極めて重要や理論的裏付については，必ずしも明確にされてこな位置を占める。そして，相談支援の技法は，精神なかった。むしろ，入院期間短縮と重症患者の相対保健領域で開発されてきた精神療法やカウンセリン的増加や，リスクマネジメントへの社会的関心の高グ等の面接技法によって支えられている。精神医療，まりによって，看護師の関心はより一層安全・安楽精神看護，心理臨床等に関わってきた実践者，教育に傾き，自立や成長の支援への関心は希薄になりつ者，研究者，そして当事者が職種や立場を越え，様々つあるようにも思える。

な視点を持ち寄り広い視野から相談支援とセルフケ宮本／日本保健医療行動科学会雑誌

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ア支援について共に考える場を作ることが重要であろう。

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1－6するコンコーダンスへの発展である。
その間に，IT 化の進展に伴う情報の氾濫という冒頭に触れたように，ケア，セルフケア，セルフ事態から混乱も生じているが，患者と医療者の対話

ケア支援という３つの要素は，入れ子構造をなしての質が高まれば，的確な情報処理と連帯感に根差すおり，互いにパーツとして区別できると同時に，密協働が可能であることが確かめられつつある。それ

接につながってもいる。そして，セルフケアはケア

でも地域や施設，援助職の間の意識の落差はまだ埋を取り入れ，セルフケア支援はセルフケアを取り入まらないようだが，セルフケアへの関心が領域を越れることによって，徐々にその質を高めている。つ

えて高まりつつある。こうした社会状況を踏まえ，まり，ケア，セルフケア，セルフケア支援は，それ学際的な交流と情報交換が必要かつ可能な時期が来ぞれ他の要素から良いところを取り入れながら発展ているようである。

を遂げ，他の要素の発展を促してもいるのである。
具体的に言うと，健康問題の当事者は受けたケアの文献

有効性を手応えとして確かめながら，有効な方法を

1）宮本眞巳：感性を磨く技法３―セルフケアを援吸収していく。そして援助者は，当事者によるセル助する―，東京，日本看護協会出版会，1996

フケアの有効性について気づきを得ながら，当事者

2） ドロセア E. オレム（小野寺杜紀訳）：オレム看には見えていないことを伝え，当事者が自力ではできないことに手を貸していく。
その過程で，当事者と援助者は対話を持続させな

護論，東京，医学書院，2005
3） 上野千鶴子：自立，社会学辞典，東京，弘文堂，1988

がら，より有効なセルフケアとセルフケアを生み出

4） ウィーデンバック（外口玉子・池田明子訳）：臨していくが，そのような対話は個別の援助関係にお床看護の本質―患者援助の技術，東京，現代社，

いても，当事者集団と援助者集団との支援関係にお1969いても繰り広げられてきている。こうした流れは，セルフケアの目標を表す用語の変遷からも伺うこと

5） NHK クローズアップ現代取材班：助けてと言えない，東京，文藝春秋，2010ができる。医療職による指示を患者が受け身に遵守

6） 宮本眞巳：受援力に関連する諸問題について，することが望ましいとされたコンプライアンスか日本保健医療行動科学会雑誌，30(1)，2015, 81-ら，患者の疾病理解と治療への能動的参加を重視す86

るアドヒアランスへ，そして患者の関心に沿った対話を基盤に患者と医療者の合意に基づく協働を実践

7） ペプロウ，H．
（稲田八重子他訳）：人間関係の看護論，東京，医学書院，1973