口腔衛生会誌

J Dent Hlth 66: 39–45, 2016

委員会報告

歯科集団検診における歯冠部う蝕の検出基準と事後措置−指針策定に向けて−

安細敏弘
杉原1）

日本口腔衛生学会教育委員会
植野 正之2）
角舘 直樹3）竹下直樹5）
山本 龍生6）
山下 喜久7）玲4）

口腔衛生会誌 66：39-45, 2016

背景

地域保健活動や疫学調査・研究で実施される歯科集団検診は，日本口腔衛生学会が関わる重要な保健・研究活動の一つである．一方で，学校歯科健康診断を管轄する日本学校歯科医会を除いた他の歯科関係の学会では，集場合と，個人の健康管理を目的とする健康管理型の場合があるが，これらは基本的に目的が異なるため，判定基準やその事後措置が異なる．したがって，本稿ではそれぞれを個々に記述する．

歯冠部う蝕の歯科集団検診の指針の考え方
疫学調査・研究に関するう蝕の検出基準

団検診における判定基準やその事後措置に関する検討が1.

十分にはなされておらず，わが国における歯科集団検診1）World Health Organization（WHO） の う 蝕 の 検についての統一的な見解を示す学術的根拠は十分ではな

出基準

い．したがって，歯科集団検診に関する検診基準や事後事後措置を主目的としない疫学調査 ･ 研究に関して措置に対して，わが国の現状を踏まえて一定の指針を示

は，基本的に明確な実質欠損あるいは軟化底，軟化壁，すことは本学会の重要な社会的使命と考えられる．

掘削性病巣が探知できる場合をう蝕とする WHO のう蝕

しかし，これまで歯科集団検診に対する一定の指針はの検出基準が多くの場合に用いられている．WHO のう本学会から公式に示されていない．そこで，本委員会で蝕の検出基準 1） では，視診ならびに CPI プローブ等にはわが国の社会状況を考慮したうえで，疫学調査や地域よる触診で誰にでも明瞭なう窩や軟化歯質を認めること保健活動で行われる歯科集団検診のあり方について，本がう蝕の検出条件であることから，診査者間ならびに診学会としての見解を定めることを提唱する．さらに，学査者内での誤差を最小とする利点があるため，わが国の会員は元より，歯科集団検診に関わるすべての関係者に歯科疾患実態調査をはじめとして疫学調査・研究では最有益な情報を広く提供することは，関係者の資質の向上も幅広く用いられている．

を図るとともに，そのことを通して社会貢献を果たすことになると思われる．

その一方でこの基準では，う蝕が深部に進行していても，表層に明確な軟化歯質や実質欠損が認められない場

歯科集団検診の対象には，う蝕，歯周病，不正咬合，合には健全歯と判定することから，う蝕を過小評価する口腔粘膜疾患，顎関節症など多くの疾患があるが，今回可能性が高いことに留意する必要がある．そのため被検の提言では多くの歯科集団検診で最も基本となる歯冠部者の利益が尊重され，研究倫理審査等で診査結果を被検

う蝕に焦点を絞る．また，集団検診には集団の特性や因者本人に周知することが求められる昨今の現状にあって子と疾患の関連性の解明を目的とする疫学調査・研究のは，たとえ調査研究を目的とした歯科集団検診であって九州歯科大学健康増進学講座地域健康開発歯学分野
東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科健康推進歯学分野
3）
九州歯科大学歯科医学教育センター
4）
明海大学歯学部社会健康科学講座口腔衛生学分野
5）
東京歯科大学衛生学講座
6）
神奈川歯科大学大学院歯学研究科口腔科学講座社会歯科学分野
7）
九州大学大学院歯学研究院口腔保健推進学講座口腔予防医学分野
1）

2）

39

口腔衛生会誌

J Dent Hlth 66(1), 2016

I = Sound

LEVEL OF INFORMATION

No obvious dentin caries

0Sound0Sound

1+ /-Noncavitatedenamel (ﬁrstvisual changein enamel)

a+ /-

b+ /-

c+ /-

Noncavitated enamel CavitatedenamelNoncavitateddentin

2+ /-

4+ /-

Noncavitatedenamel (distinctvisual changein enamel)3+ /-II = Decayed

Index+ /- activity

Obvious dentin caries PUFAMd+ /-PUFA

M

6+ /-PUFAFF

Frank open cavity

5+ /-Frank open cavity Frank open cavity
Cavitated enamel Noncavitated(localized enamel dentin (underlying (distinct cavity with (extensive cavity withdentin shadow)
visible dentin)
breakdown)
visible dentin)

Dental/odontogenic
infection

FM
Missingteeth

Filledteeth

DOWN

EXTENT OF CARIES

図1

FDI World Dental Federation が提唱する 3 つのレベルからなる Caries Matrix1）（転載許可番号：3670750256286，Copyright Clearance Center）

も，次項に示す健康管理を目的としたう蝕の検出基準をのため，これからは初期のエナメル質う蝕の進行とその参考にして，「要精密検査」の判定項目を含めた診査基阻止や回復に関連する因子について疫学研究を進める必

準に適宜修正する必要がある．

要があるが，実質欠損を伴わないう蝕の動態評価には当

また，WHO の診査基準のようにう蝕の過小評価を認

然のことながら前述の WHO のう蝕の診査基準は適してめる緩やかな基準で判断する際には，う蝕の治療のニーいない．このような目的に沿ってう蝕の動態の変化を評ズも低く見積もられる．さらに，国際比較などで医療保価するための検出基準としては，歯質に実質欠損のない険制度の違いなどにより，対象者の歯科医療に対する受段階のエナメル質表層の脱灰を客観的かつ可能であれば療行動に差がある環境間でう蝕経験を比較する場合に定量的に検出することが望まれる．

は，その解釈に注意を要する．なぜなら，う蝕を治療しこうした背景の中，FDI World Dental Federation は，て処置歯としてう蝕経験歯に含められるような歯であっ

WHO の Global Oral Health Programme が修復から疾病ても，治療前では WHO の診査基準で健全歯と判定され予防と健康増進への方針転換を目指す新しいパラダイムる可能性が否定できないからである．すなわち，公的保を推進することを受けて，International Caries Detection

険によって広範囲な歯科医療がカバーされて歯科医療をand Assessment System（ICDAS）や American Dental

受けやすい社会環境では，WHO の診査基準で健全歯とAssociation Caries Classification System（CCS）などの判定されるような歯の状態でも，医療機関で X 線検査概念を取り入れて，図 1 に示すような 3 つのレベルから構などの精密診査を受けて深部のう蝕が早期に発見され治成されるう蝕の検出と管理システムを提案している 3）．

療を受ける可能性が高い．このようにして一旦歯科治療

このシステムでは第 1 レベルに示す WHO のう蝕の診査を受けると処置歯はう蝕経験歯にカウントされるが，医基準で健全歯の一括りに分類される状態であっても，第療機関で歯科医療を受けることが難しい社会環境にあっ2 レベルではこれを 4 段階（0，a，b，c），第 3 レベルでては，そのような多くの歯が放置され健全歯と判定されはさらに細かく 5 段階（0 〜 4）に分類して，健全な 0 かる可能性が高くなる．このように WHO の診査基準で処らのう蝕の進行を細かく定義することを提唱している．

置歯を含めたう蝕経験量を比較する際には，公的医療保このような考え方は必ずしも調査研究を目指したもの

険制度などの社会環境の影響を十分に勘案しなければなではないが，これらの定義を用いることで再石灰化を目らない．

的とする介入処置などの効果を短期間で評価できる利点

2）う蝕の動態変化を評価するための検出基準がある．とくに第 3 レベルの概念の根拠となっている

WHO のう蝕の診査基準では修復や補綴などの治療対ICDAS 4） は調査研究にも用いられることが提案者から象となる不可逆的に進行したう蝕の検出のみに着目して推奨されている．しかし，図 1 の第 3 レベルにある 1：いる．しかし，近年エナメル質に限局した初期のう蝕で「first visual change in enamel」 と 2：「distinct visual

あれば，適切に管理することで再石灰化によって可逆的change in enamel」の違いを識別するためには検診にあに健全歯に回復できることが明らかにされている 2）．こたって歯面の清掃と乾燥が必要であることから，歯科集40

団検診の場でこのような要件が満たせるどうかを慎重に検討したうえで調査研究への採用の可否を判断する必要がある．
2.

健康管理を目的としたう蝕の検出基準とその対応

1）3 段階（「異常なし」，「要精密検査」，「要治療」）
のう蝕検出基準a

健康管理を目的とした集団診査はスクリーニングを目的としており，その目的は確定診断を下すことではな
く，検診結果に基づいて疾病の疑いのある者や疾病のリスクのある者を選び出して的確な事後措置を実施することで受診者の健康の保持増進に寄与することである．一方で，う蝕検診では明瞭な実質欠損があり治療が必要であることが視診でも明らかに判断できることから，集団検診の結果に基づいて治療勧告を行うこともできる．

b

しかし，前項で述べたように WHO のう蝕の検出基準では過小評価の可能性があることから，この基準で治療勧告が出せない者であっても表在性あるいは深在性にう蝕が進行している場合が少なくない．すなわち，図 1 の第 2 レベルの a，b，c や第 3 レベルの 1，2，3，4 に分類

図2 小 窩裂溝う蝕の咬合面観（a）とエックス線写真（b）の一例

される状態を「異常なし」と判定すべきでない．歯科集
団検診を実施する環境にもよるが照明の不足，歯面の清て診断・治療の方針にかなりの幅がみられると考える必

掃・乾燥不良などの状況が想定される場合にはこれらの要がある．時間や予算を要する精密検査が可能な医療機分類を無理に判定することは避け，一括りに「要精密検関における臨床現場においてすらう蝕の治療方針の決定

査」としてエックス線検査が実施可能な医療機関に精密に明確な線引きができない現状を考慮すれば，判定によ検査を依頼することが望ましい．実際，わが国の歯科医

り医療機関での適切な診断を受ける機会を逃すことに繋師に「要精密検査」に該当する歯に対して，どのようながりかねない「経過観察歯」のような確定診断を下すこ

対応処置を選択するのかについてシナリオベースの質問とは，時間や予算に制約のある集団検診の場では避けるをした結果，歯科医師間で驚くほどにその選択肢がばらことが望ましい．例えば，経験を積んだ臨床歯科医師で5, 6）つくことが報告されている （この調査の概要についてあっても，図 2 a の小窩裂溝う蝕の咬合面観だけを診て，は後掲の参考資料に示す）．乳歯についても同様の報告

図 2 b の X 線写真像に見られるような広範な象牙質う蝕がみられ，英国で 500 名の一般臨床歯科医師を対象にしの広がりを想像できるとは限らない．実際に，このようた調査 7）において，痛みは自覚しないが，咬合面に明らな反省に立つ臨床医から初期う蝕の安易な経過観察に対かな乳歯う蝕があると想定したシナリオを読ませ，そのして警鐘を鳴らす論文も報告されている 10）．

処置について質問したところ次のような結果となった．

すなわち，こうした状況を踏まえると，歯科集団検診10％弱は無処置かフッ化物塗布と回答し，60％は最少侵におけるう蝕の判定結果は「異常なし」，「要精密検査」，襲治療（無麻酔下で軟化象牙質の除去とグラスアイオノ「要治療」の 3 区分とするのが妥当ではないだろうか．

マー充填），30％が一般的な修復治療（麻酔下でタービなお，具体的な「要精密検査」の要件は次項の「2．2）ンによる切削とグラスアイオノマー充填ないしアマルガ

う蝕の「要精密検査」の診査基準」に示す．このようム充填）が必要と回答した．この結果は前述の永久歯のな 3 段階の基準を用いることで，「要治療」と分類され咬合面う蝕のケースを調査した Kakudate ら の結果とた区分は WHO のう蝕の検出基準に合致することから，同様の傾向であった．また，Fukai ら 8, 9） の報告におい健康管理を目的とした集団歯科検診であってもその検診ても，乳歯う蝕の診療パターンにおいて日本と英国の歯結果を国内のみならず，世界の他地域の疫学データと比科医師の間でばらつきがあることが報告されている．以較検討することができる．そのため，検診結果を単に個上のように，永久歯，乳歯にかかわらず，現状の歯科臨人の健康管理に留めるのではなく，地域歯科保健政策の床では同じ臨床所見であっても担当した歯科医師によっ立案に生かすことが可能となり，データをより有効に活6）41口腔衛生会誌

J Dent Hlth 66(1), 2016

用できることになる．また，前述のように歯科集団検診

歯の隣接面う蝕の修復治療をする歯科医師の割合は，スの目的が疫学調査であっても，倫理審査等で被検者本人

ウェーデン 1%，ノルウェー 4%，ブラジルで 55% といへの診査結果の周知が求められた場合には，このようなう結果が報告されており，北欧では，エナメル質への治「要精密検査」を含めた 3 段階の基準の設定が有効とな療介入はほとんど行われないと報告されている 5）．

ると考える．

日本歯科保存学会の「う蝕治療ガイドライン」12）では，

2）う蝕の「要精密検査」の診査基準

永久歯において以下の所見が認められる場合は修復処置

実質欠損を伴うう窩が目視できないが，下記のようなの対象としており，とくにこれらの所見が複数認められ状態を呈する場合，要精密検査と判定する．

る場合にはただちに修復処置を行うことが望ましいとさ

a. 直接目視可能な平滑歯面にあっては白濁や褐色斑がれている．

認められ，初期う蝕の様相を呈するもの

1）歯面を清掃乾燥した状態で肉眼あるいは拡大鏡でうb. 隣接面にあってはエナメル質下にう蝕病巣様の変色窩を認める．

が透過して観察され，病巣の確認にレントゲン撮影等を

2）食片圧入や冷水痛などの自覚症状がある．

要するもの

3）審美障害の訴えがある．

c. 小窩裂溝にあっては褐色や黒色の着色や白濁が認め

4）エックス線写真で象牙質層の 1/3 を超える病変を認られ，病巣の進行状態の確認に短針での触診やレントゲめる．

ン撮影を要するもの

5）う蝕リスクが高い場合（う蝕のハイリスク要因：全d. いずれの歯面も，歯垢の堆積が著しく，観察すべき身的既往歴，歯科的既往歴，口腔衛生状態，食事，フッ歯面を直接目視できないもの（ただし，より正確な診査

化物，唾液，社会生活など）．

を目指す場合は先端が鋭利でない短針で歯垢を除去して診査することも可能である）

以上より，現時点ではエナメル質にう蝕が限局している時点での修復処置は，介入時期としては早いと考えら3）「要精密検査」に分類された場合の事後措置れているが，集団検診で得られる限られた情報だけでは「2．健康管理を目的としたう蝕の検出基準とその対う蝕が象牙質に進行しているか否かを正確に判定するこ応」にそって「要精密検査」の判定を下した場合は適当とは，「2．健康管理を目的としたう蝕の検出基準とそな医療機関において精密検査を受けることが基本であの対応」の項で述べたように極めて困難である．そこる．しかし，生活習慣病などの集団検診では，要精密検で，う蝕が疑われる歯は要精密検査として，検査設備の査と判定されない状態でも，「要保健指導」に区分して，整った医療機関での精密検査を促す必要がある．しか状態の改善や悪化の防止を図る考え方もある．したがっし，現行の公的医療保険制度ではう蝕の検査についてはて，歯科集団検診の診査環境が良好で図 1 の第 2 レベル

診療報酬の設定が十分ではなく，歯質切削が必要な進行の a，b，c や第 3 レベルの 1，2，3，4 に分類される状態

したう蝕に比べ，検査ならびにその後の再石灰化を目指の判定が的確に行え，さらに当該の組織内で口腔衛生等す初期う蝕管理処置ではわずかな診療報酬しか得られなの保健指導ができる場合には図 1 の第 2 レベルの a や第いのが実情である．米国の民間医療保険制度では，徴収

3 レベルの 1，2 を対象とした「要保健指導」として経した保険料を効率的に使って歯科医療費を総合的に抑制過観察を行う選択肢も考えられる．しかし，その場合はするため，適宜必要な予防的なう蝕処置が設定されて「要保健指導」とした被検者が無責任に放置されることいる．例えば，米国大手の歯科保険会社である DELTAなく，適切な保健指導と定期観察が行われていることをDENTAL では，エックス線撮影を含むう蝕の精密検査

当該組織の責任者が十分に把握し，必要な場合には遅滞およびフッ化物処置等のう蝕予防処置は 100％保険でカなく経過観察者を医療機関に紹介できる体制を整備するバーされる．一方，切削が必要となるう蝕治療の場合必要がある．には被保険者は治療費の 20% を支払わなくてはならなう蝕治療の介入時期に関する見解
現在，国際的には永久歯う蝕がエナメル質に限局する段階で修復治療を行うことは妥当ではないと考えられている 11）．先行研究によると，エナメル質に限局した永久い＊1．わが国における公的医療保険制度でも，より柔軟な対応を取ることで，被保険者から徴収した保険料を被保険者が必要とする医療により効率よく配分することが求められる．
一方，乳歯う蝕の介入時期については，研究が限らDELTA DENTAL: Looking for a dental plan. http://www.deltadentalins.com/（2015 年 11 月 30 日アクセス）．

＊1

42

れており，まとまった情報が得にくい状況にある．ア

も，歯科集団検診の事後措置による undertreatment とメリカ小児歯科学会（American Academy of Pediatricovertreatment の問題は二律背反の事象であり，歯科医Dentistry: AAPD）の診療ガイドライン「Guideline on

療保険制度の見直しも含め，国民にとって何が最善の策

Restorative Dentistry」 お よ び「Guideline on caries-であるのかを真摯に考え，日本口腔衛生学会としての一risk assessment and management for infants, children,定の立場を明確にする必要があり，今後議論の場を設けand adolescents」13）によると，白斑といった歯の臨床所るべきと思われる．

＊2

見ならびにミュータンス菌レベル，社会経済的要因，糖まとめ摂取などの食習慣を加味して，う蝕の進行リスクを評価し，動的な観察によりう蝕の進行をフォローして予防処

永久歯，乳歯にかかわらず，歯科医師による診断・治置による管理を行いながら判断する必要があるとされて療の方針に差異が存在することを考慮すると，歯科集団いる．しかし，明確な基準は提示されておらず，今後の検診の場での歯冠部う蝕の対応としては，あくまでも課題となっている．

スクリーニングであるという認識のもと，「異常なし」，また，要精密検査として医療機関に紹介された場合，「要精密検査」，「要治療」の 3 区分を基本とし，明らか

上述のようにう蝕診断について歯科医師間にばらつきがなう窩がみられないが，疑わしい所見については「要精あれば，歯科医師の安易な判断で差し迫った治療の必要密検査」と判断し（要観察などの確定診断に基づく処置がない歯が切削されて overtreatment になることも危方針の判断はせず），検査設備の整った医療機関での受惧される．このような危惧を是正するためには，要精密診を勧めるべきであり，さらには事後措置が保健と医療検査として患者を紹介されて，患者の歯の切削が必要がシームレスとなってフォローできるしくみ作りが喫緊と判断した歯科医師は，要切削の根拠となった客観的資の課題と思われ，口腔衛生学会として今後議論していく料を，治療後に紹介歯科医師や紹介機関に提示すること必要がある．

を義務づけることも有効かもしれない．いずれにして参考資料
う蝕治療に対するわが国の歯科医師の治療方針決定に関する調査結果の概要

シナリオ 2
患者は 30 歳の女性．全身的な既往に特記事項はなし．
本日定期歯科健診を受診し，特に主訴はなし．これまでの 6 年間，当該歯科診療所に 2 年に 1 度定期健診の受診

Dental PBRN Japan が 2011 年に日本の 189 名の歯科医師（学部卒業からの年数は平均 18.5（±9.9）年）を対Case 1Case 2

Case 3

Case 4

Case 5象として，隣接面う蝕に対する治療方針の決定および咬合面う蝕に対する治療方針の決定に関する質問票調査を実施し，下記のような結果を得ている．
1.

隣接面う蝕に対する治療方針の決定 5）

図3

問．下記の 2 つのシナリオについてう蝕の深さがどの段階で（図 3：Case 1 〜 5），予防的な処置から永久的な修復処置に移行するのが適当と思うか？

表 1 修復処置に移行する段階についての回答結果
シナリオ 1
歯科医師数（%）

シナリオ 2
歯科医師数（%）

17（ 3.7）

35（18.7）

280（42.8）

103（55.1）

380（42.8）43（23.0）417（ 9.1）5（ 2.7）53（ 1.6）1（ 0.5）

シナリオ 1
患者は 30 歳の女性．全身的な既往に特記事項はなし．
本日定期歯科健診を受診し，特に主訴はなし．これまでの６年間，当該歯科診療所に 2 年に 1 度定期健診の受診を継続中．処置歯やう歯，および欠損歯は１本もなし．

う蝕の進行度を示すエックス線像 5）

Case

American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD): Guideline on restorative dentistry, http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/G_Restorative.pdf.（2015 年 8 月 6 日アクセス）．

＊2

43

口腔衛生会誌

J Dent Hlth 66(1), 2016を継続中．12 本の処置歯，多量の歯垢および歯石の付あり，歯垢の付着は中程度．ラバーダムは使用できな着，多数のⅤ級の白斑あり．欠損歯はなし．

い．

結果

結果

表 1 に示すようにシナリオ 2 では，Case 2 を選択しCase 1 〜 4 の咬合面観から推測されるう蝕の治療方た歯科医師が 55%，Case 3 を選択した歯科医師が 23%

針においても表 3 に示すように隣接面う蝕の場合と同様であった．一方，シナリオ 1 では，Case 2，Case 3 をに歯科医師間に大きな揺らぎがみられることが明らかと選択した歯科医師はどちらも 43% であった．よってうなった．

蝕リスクの高低にかかわらず大多数の歯科医師がこのCase 2 もしくは Case 3 の選択に悩むということが推察される．Case 2 と Case 3 は，エナメル質内に限局する

Case 1Case 2

Case 3

Case 4

う蝕を処置するかしないかの境目であり，う蝕治療方針決定に関して重要な点であると思われる．
また，う蝕がエナメル質に限局している時点で修復処置へ移行（Case 1 or Case 2）する歯科医師と，象牙質

図4

咬合面観を示す口腔内写真 6）に到達した時点で修復処置へ移行（Case 3 〜 5）する歯科医師の割合を比較すると，シナリオ 2 の場合は，74％の歯科医師が エナメル質に限局した時点で修復処置を選択しており，エナメル質う蝕の段階で修復処置を選択した歯科医師が，象牙質う蝕に到達してから修復処置を選択した歯科医師よりも多かった．
一方，シナリオ 1 の場合はエナメル質う蝕の段階で修復処置を選択した歯科医師が 47％であり，エナメル質う蝕の段階で修復処置を選択した歯科医師が，象牙質う蝕の段階に到達してから修復処置を選択した歯科医師よりも少なかった．
2.

咬合面う蝕に対する治療方針の決定 6）

問．下記のシナリオに基づいて図 4 に示す 4 つの咬合面観を呈する症例に対して適切な処置法はどれか．表 2 内から該当する処置法を選べ（複数選択肢可）．
シナリオ
患者は 12 歳の小児．全身的な既往に特記事項はなし．
本日初診で，定期歯科健診のために来院．修復物が 5 つ

表 2 処置の選択肢
a. 治療は行わず，定期歯科健診で経過観察する
b. フッ化物塗布を行う
c. フッ化物利用を勧める（フッ化物洗口，フッ化物含有歯磨剤など）
d. フッ化物を処方する
e. シーラントもしくはレジンで予防塡塞する
f. クロルヘキシジンを利用する
g. 最小限の切削とシーラント
h. 最小限の切削と予防的レジン充塡
（preventive resin restoration）
i. エアアブレーションとシーラント
j. エアアブレーションと予防的なレジン充塡
（preventive resin restoration）
k. アマルガム充塡を行う
l. コンポジットレジン修復を行う
m. 間接修復（インレー等）
n. その他（具体的に：）

表 3 シナリオに対する治療法の選択の分布

44

Case 1（n=185）

Case 2（n=186）

Case 3（n=185）

Case 4（n=183）

処置なし

73（39%）

28（15%）

12（ 6%）

0（ 0%）

予防処置のみ96（52%）

95（51%）

52（28%）

6（ 3%）

最少侵襲治療（Minimally-invasive）

12（ 6%）

47（25%）

77（42%）

37（20%）

保存修復治療4（ 2%）

16（ 9%）44（24%）

140（77%）

文献1）World Health Organization: Oral Health Surveys. BasicMethods, Geneva, 5th ed, 2013.
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45