2019 Dec

Vol. 5

No. 3

日本ヘルニア学会誌
JOURNAL OF JAPANESE HERNIA SOCIETY

日本ヘルニア学会
Japanese Hernia Society
ISSN:2187-8153

―目
【原

次―

著】

当院における前立腺全摘術後の鼠径部ヘルニアに対する検討…………………………………………… 3
新田 敏勝１），片岡 淳１），太田 将仁 1），木下 隆 2），藤井 研介 3），石井 正嗣 3），石橋 孝嗣１)
（1) 春秋会城山病院 消化器・乳腺センター 外科 ,2) 市立ひらかた病院 ,3) 大阪医科大学 一般・消化
器外科）

【原

著】

成人鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下鼡径ヘルニア修復術 （totally extraperitoneal perperitoneal repair ：TEP 法） の長期手術成績……………………………………………………………………………………10
嶌岡 成佳，佐藤 功，千野 佳秀，水谷 真，田畑 智丈，田儀 知之，髙山 昇一，松本 直基，
藤村 昌樹（第一東和会病院 内視鏡外科センター）【症例報告】
当院で経験したラジオ波焼灼術後横隔膜ヘルニアの 2 例…………………………………………………17
増井 秀行，瓜生原 健嗣，喜多 亮介，近藤 正人，貝原 聡（神戸市立医療センター中央市民病院外科）

編集後記…………………………………………………………………………………………………………26

日本ヘルニア学会- 1 -2019 Vol.5 / No.3

日本ヘルニア学会- 2 -2019 Vol.5 / No.3

原著
当院における前立腺全摘術後の鼠径部ヘルニアに対する検討
1) 春秋会城山病院 消化器 ・ 乳腺センター 外科
2) 市立ひらかた病院
3) 大阪医科大学 一般 ・ 消化器外科
１）

１）

新田 敏勝 ， 片岡 淳 ， 太田 将仁 1）， 木下 隆 2）， 藤井 研介 3）， 石井 正嗣 3）， 石橋 孝嗣１）
要旨

< 目的 >
近年、 鼠径ヘルニアは、 前立腺全摘術後の晩期合併症と認識され、 一定の頻度で認められる。
そのため前立腺全摘術後の術式について、 retrospective に検討を行った。
< 方法 >
前立線全摘術後の鼠径部ヘルニアは 18 症例に認められた。 まず、 その 18 例について詳細を検討した （①）。 次に Mesh
Plug 法において、従来群 (120 例 ) と前立腺全摘術後群 (16 例 ) とを比較検討した ( ② )。 最後に、前立腺全摘術後の MP 法 (16例 ) と TEP 法 (2 例 ) についても比較した ( ③ )。
< 結果 >① 外鼠径ヘルニアが 17 病変 (85.0%)、 内鼠径ヘルニアが 3 病変 (15.0%) であった。
平均在院日数は 6.4 日で、 Clavan-Dindo 分類 II 度以上の合併症は認めなかったが、 I 度の seroma を１例に認めた。
② MP 法 136 例のうち従来群 (120 例 ) と前立腺全摘術後群 (16 例 ) を比較した。 在院日数 8.4 日で前立腺全摘術後の MP 法の方が 6.6 日と有意に短かった。 ③ TEP 法は２例と少なく統計的な検討はできなかったが、 手術時間は MP 法は平均 78.1 分であったが、 TEP 法は２時間を超え、 ストレスな手術であった。
< 結語 >
前立腺全摘除術後の鼠径ヘルニアには、 剝離範囲が最小限で補強可能な onlay mesh を用いた Mesh Plug 法が , 我々の検討からも妥当であり、 安全かつ有効な術式と考えられた。

キーワード ： 鼠径部ヘルニア， 前立腺全摘術， メッシュプラグ法

retrospective に検討を行うこととした。

前立腺全摘術後の鼠径部ヘルニア
緒

言
対象・方法

前立腺全摘術後に高頻度に鼠径ヘルニアを合併することが知られている。 1996 年に Regan ら

1) 2)

は、 内鼠径輪のシャッ2012 年 1 月から 2018 年 7 月まで当院で施行した鼠径部ヘター機構に注目し、 根治的恥骨後前立腺全摘術における切ルニアに対する根治術は、 367 例であった。 2012 年、 当時開創の長さや、 鼠径のシャッター機構を構成する筋肉、 筋膜の標準術式は、 Mesh Plug method( メッシュプラグ法 ： MP) で群や神経供給を障害し、 結果として内鼠径輪が露出 ・ 解放さあった。 同時期から腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 ( 腹膜外修れてしまうことにより危険性を増加させると考察し、 鼠径ヘルニ

復法 total extraperitoneal repair ： TEP) を導入したが、 2015

ア、 その発症率が 10 〜 20% 程度と高率であると報告した。 さ

年からは標準術式としている。 術式としては、 MP 法が 139

らには、 多くの症例で術後 3 年以内に発症することも報告され

例 ,Bassini 変法、 Iiopubic tract 法、 Macvay 法がそれぞれ１

1)、 今は、 鼠径ヘルニアは、 前立腺全摘術後の晩期合併症と例ずつで TEP 法は、 226 例を施行していた。 前立線全摘術

認識されている。 近年には、 術後ヘルニアを防止する様々な後の鼠径部ヘルニアは 18 症例 （5.5 %） に認められた。 そこ

3)

手技や工夫が行われているが 、 全例が予防できる訳ではな

で種々の項目について検討した。 まず、 前立腺術 18 例につく、 一定の頻度では、 前立腺全摘術後に鼠径ヘルニアが認いて、 その詳細を検討した （①）。 つまり、 平均年齢と平均在められる。 そのため当院における、 その至適術式について、

院日数、 左右 ・ 両側の確認、 外鼠径ヘルニア （I 型） と内鼠

日本ヘルニア学会- 3 -2019 Vol.5 / No.3

径ヘルニア （II 型） の割合、 術式の種類、 術後合併症 （重ある両側鼠径ヘルニアであっても、 良性疾患であるが故にで症度分類には、 clavien-Dindo 分類を用いた） を検討した。

きうる限りより安全に施行できる、 前方アプローチ法を選択する

次に MP 法において、 従来群 (120 例 ) と前立腺全摘術後群こととしている。

(16 例 ) とを比較検討した ( ② )。 ２群間の年齢、 性別、 部位、
鼠径部ヘルニアの種類、 手術時間、 在院日数、 出血量、 嵌

考頓ヘルニアの有無、 術後合併症 （重症度分類には、 clavien-察

Dindo 分類を用いた）、 再発について両群間で比較検討した。

前立腺全摘除術の晩期合併症として鼠径ヘルニアを発症す最後に、 前立腺全摘術後の MP 法 (16 例 ) と TEP 法 (2 例 )ることが知られており、 泌尿器科医は、 術前から前立腺全摘についても平均年齢と平均在院日数、 左右 ・ 両側の確認、 I

除術後に鼠径ヘルニアの合併症が起こり得ることを説明するよ型と II 型の割合、 術式の種類、 術後合併症 （重症度分類にうにもなっている 4)。 前立腺癌は、 ロボット手術の保険収載なは、 clavien-Dindo 分類を用いた） を比較した ( ③ )。 また、

どからも前立腺全摘除術の件数が増加しており、 それに伴っ統計学的解析は、 Mann-Whitney U 検定と x ２検定を用いて、てさらに術後に鼠径ヘルニアが発症する可能性が高くなると考

p<0.05 をもって有意差ありとした。

えられている。 鼠径ヘルニアが前立腺全摘除術後に多くなる
理由は、 一般には、 手術に伴う鼠径ヘルニア発生防止機構の破綻が考えられている 1) 5) 6) 7)。

結果

鼠径ヘルニア発生防止機構には、 内鼠径ヘルニア （II 型）① (Table1) 前立線全摘術後の鼠径部ヘルニアは 18 症例（5.5の防止として、 腹横筋腱膜弓が腹圧時に鼠径靭帯側に近接%） に認められた。 そのうち 20 病変に対し、 Mesh Plug(MP)する鼠径管後壁でのシャッター機構があり、 外鼠径ヘルニア法が 17 病変、 TEP 法が 3 病変に行われていた。 また、 I 型（I 型） を防止する機構としては、 valular action があり、 腹圧が 17 病変 (85.0%)、 II 型が 3 病変 (15.0%) であった。 前立腺時に腹横筋が収縮することにより横筋筋膜の sling が外側上方

全摘術は、 恥骨後式 （開腹） 16 例、 腹腔鏡 （ロボット支援）に引き上げられ、 sling の上脚と下脚が近接するために、 内鼠2 例、 会陰式の３種に分類され、 いわゆる会陰式は認められ径輪が扁平に変形して狭くなりさらに上記のシャッター機構になかった。

よって下降した腹横筋に保護されて鼠径ヘルニアの発生を防

平均年齢は、 74.1 歳＋ 5.1 SD 全例男性で左側 8 例、 右ぐ２つの機構があると言われる 1) 5) 6) 7)。

側 8 例、 両 側 ２ 例 で あ っ た。 平 均 在 院 日 数 は 6.4 日 で、

近年、 多くの泌尿器科医は、 合併症である鼠径ヘルニア

Clavan-Dindo 分類 II 度以上の合併症は認めなかったが、 Iを少しでも減らすために前立腺全摘除術中にヘルニア防止手度の seroma を１例 (5.5%) に認めた。

技を付加することも行っている。 具体的には、 内鼠径輪を縫② (Table2)MP 法 136 例のうち従来群 (120 例 ) と前立腺全摘縮する方法 8) や腹膜鞘状突起切断法 9)、 精索を腹壁および術後群 (16 例 ) を比較した。 年齢、 性別、 部位、 鼠径部ヘ

腹膜から剝離する方法 10) が防止手技として報告されており極

ルニアの種類、 手術時間、 出血量、 嵌頓の有無、 再発率、めて有用であると考えられている。 このような泌尿器科医の積

合併症については有意差を認めなかった。 在院日数では従極的な行動から、 植田ら 7) は、 消化器外科医と泌尿器科医

来法８.4 日で前立腺全摘術後の MP 法が 6.6 日と有意に短とが連携することにより鼠径ヘルニア発症も予防可能であるとかった （P=0.043）。

結論している。 しかし我々、 消化器外科医は前立腺全摘除③ (Table3) 前立腺全摘術後の MP 法 (16 例 ) と TEP 法 (2 例 )術後の鼠径ヘルニアについての知識を持ち合わせているであについても比較したが、 TEP 法は２例と少なく統計的な検討はろうか？少なくとも我々の施設の消化器外科医は、 泌尿器科できなかったが、手術時間は MP 法は平均 78.1 分であったが、医ほどは持ち合わせていない。 一般的な知識として、 前立腺TEP 法は２時間を超え、執刀医にはかなりストレスな手術であっ全摘除術後の鼠径ヘルニアは、 通常は、 術後２〜３年以内

たまた、 在院日数は、 M P 法で 6.4 日 TEP 法はクリニカルパに発症し、 そのほとんど 90% 以上が I 型であると報告されていスで 5 日と腹腔鏡手術と比べても差は認めなかった。 また合る 11) 12) 13)。 当院での検討においても I 型が 85% であった。 通

併症も TEP 法に１例のみ術後漿液腫を認めた。

常の鼠径ヘルニアと同じく、 右側より左側が多いとされる (13)(14)が、 本検討では、 左右差を認めなかった。 Risk factor としては、 70 歳以上の高齢、 BMI が 23 未満、 膀胱尿管新吻合部

当院での方針狭窄、 創部感染、 鼠径ヘルニア治療歴、 腹部手術歴、 手術

前立線全摘術後の鼠径部ヘルニアは後方アプローチ法で時間、 出血量、 下腹部正中切開創が長いことなど、 が様々

は、 高率に膀胱損傷や、 いわゆる尿道再建部位を剥離するに報告されている 8) 11) 15) 16) 17) 18)。 また、 前立腺全摘除術後の可能性があり （Fig.1）、 たとえ腹腔鏡下手術の最大の利点で鼠径ヘルニアの手術は、 前立腺全摘除術の術式によっては日本ヘルニア学会- 4 -2019 Vol.5 / No.3

腹膜前腔や腹腔内の剥離が困難である場合もあり、 さらに癒アへの対応も困難となることが多く適応外とすべきであると考え着剥離が困難であると思われる前立腺全摘除術の剝離操作ている。

に伴う強い炎症性変化や癒着が鼠径管後壁を構成する横筋

現在、 我々の施設は、 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術、筋膜の背側から腹膜前腔にかけて存在することは必ず認識しTEP 法を標準術式としているが、 前立腺全摘除術後の鼠径ヘておくべきである。 このことからも前立腺全摘除術後の鼠径ヘ

ルニアには、 適応外であり、 上述したように剝離範囲が最小

ルニアにはこの部位に操作が及ばない術式が安全である。 具

限で補強可能な onlay mesh を用いた Mesh Plug 法が、 今回体的には、 Prolene hernia system(PHS) 法や Direct Kugel 法の検討結果からも安全かつ有効な術式と考える。 我々、 外科をはじめとする Kugel 法はこの部位の剝離操作を有する。 さら

医は腹腔鏡下ヘルニア修復術などの posterior approach だけに後方アプローチである Transabdominal preperitoneal repair

でなく、 従来法と呼ばれる anterior approach についても必ず（TAPP） 法や Totally extraperitoneal repair (TEP) などの腹腔習熟すべきであり、 ある術式だけにこだわるのではなく、 個々

鏡下手術も同様で腹腔内癒着や恥骨周囲の剝離が必要であの症例に応じた術式を選択できるように対応していくのが義務

り安全面からも適応外と考えるべきである。 腹膜前腔の剝離操である。

作を必要とせず、 剝離範囲が最小限で補強可能な Mesh Plug
法や Lichtenstein 法などの onlay mesh を用いた術式が安全かつ有効であると考える。 丸山ら 19) は同様に Mesh Plug 法や結語

Lichtenstein 法などの onlay mesh を用いた術式で十分である当院における前立腺全摘術後の鼠径ヘルニアについて検討を行った。 我々、 消化器外科医は、 個々の症例に対してと述べている。
日本ヘルニア学会が発刊した鼠径部ヘルニア診療ガイドラ
イン 20) においては、 前立腺全摘術後に関してクリニカルクエ

対応できるように、 前方および後方アプローチの両方を習熟すべきである。

スチョンはないものの、 下腹部手術後の成人鼠径部ヘルニ
アに対して推奨される治療としては、 推奨グレード C1 として文

剝離操作の少ない鼠径部切開前方到達法によるメッシュ法が一般に容認されると記載されている。 前立腺全摘術後の鼠径ヘルニアに対する治療方針は、 International Endohernia
Society(IEHS) で は、 Lichtenstein 法 が 推 奨 さ れ て お り、 腹腔 鏡 下 手 術 は 推 奨 度 gradeD と な っ て い る 21)。 ヨ ー ロ ッ パの Lichtenstein 法の推奨にはバイアスがあると考えられるが、onlay mesh が推奨されている形となっている。
当院での前立腺全摘除術後の鼠径ヘルニアの特徴としては、 I 型がもちろん、 ほとんどを占めるのだが II 型も 15% に認められている点がある。 前立腺全摘除術後であっても、 II 型が存在することを忘れてはならない。
ここで当院の鼠径ヘルニア術式の歴史として 2012 年時には、 Mesh Plug 法を標準術式として行っていた経緯があり、 今回、 前立腺全摘除術後の Mesh Plug 法との retrospective な比較検討を行えた。 結果として、 前立腺全摘除術後であっても差は認められず、 Mesh Plug 法で十分対応可能であった。
術後在院日数については、 むしろ前立腺全摘除術後の方が8.4 日に比べ、 ６.6 日と有意に短かった。 これは、 従来の MP
法は、 有意差はないものの嵌頓症例による高齢者の腸管切除が認められ在院日数 25 日、 37 日と長い経過となっているためと考えられた。 TEP 法は、２例と比較検討するには少ないが、
前立線全摘術後では特に内側、 恥骨側の癒着、 瘢痕化のため剥離困難な場合があり、 それに伴う膀胱損傷等の可能性もあり、 施行可能であるかもしれないが、 術者にとってはかなり
ストレスフルな手術となり、 最大の利点である両側鼠径ヘルニ

日本ヘルニア学会

献1) Regan TC ,Mordkin RM , Constantinople NL, et al:
Incidence of inguinal hernias following radical retropubic
prostatectomy. Urology 1996 47:536-537
2) 佐野直樹、 山本雅由、 山田圭一他 ： 根治的恥骨後前立
腺全摘術後に発症した鼠径ヘルニアの検討 外科 2015
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3） 藤井靖久 前立腺全摘術後の鼠径ヘルニア ： 危険因子と予防 臨泌 2013 67 巻 3 号 233-239
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要な局所解剖 外科治療 2003 88 129-135
6) 越智淳三 解剖学アトラス 第３版 1998 文光堂 50-51
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after radical retropubic prostatectomy for prostate cancer- 5 -2019 Vol.5 / No.3

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inguinal hernia after radical prostatectomy for prostatecancer.Urology 2007 69:326-329
13) Zhu S ,Zhang H,Xie L et al: Risk factors and prevention of
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review and meta-analysis. J Urol 2012 Sep22
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Urology2004 63:278-281
16) Lepor H,Robbins D:Inguinal hernias in men undergoing
open radical retropubic prostatectomy.Urology2007 5:961964

日本ヘルニア学会

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hernia after radical prostatectomy.Urology2011 77 391395
18) Nomura T,Mimata H,Kitamura H et al :Lower incidence
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prostatectomy compaired with conventional technique;aprelim report .Urol Int 2005 74 32-37
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ガイドライン委員委員会編 2015 金原出版
21) Bittner R,Arregui ME,Bisgaard T,et al:Guidelines forlaparoscopic(TAPP)and endoscopic(TEP) treatment of
inguinal Hernia 〔International Endohernia Society(IEHS)〕
Surg Endosc2011 25:2773-2843- 6 -2019 Vol.5 / No.3

Fig. １ Intraoperative view during robotics assisted laparoscopic prostetectomy
The pubic symphsis (white arrow)

Table 1. Result1

Inguinalȱheruniaȱafterȱprostatectomyȱȱȱȱȱȱȱȱ18cases (5.5%)ȱȱȱȱ
RightȱInguinalȱheruniaȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ8casesȱȱȱ
LeftȱInguinalȱheruniaȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ8casesȱȱȱ
BilateralȱInguinalȱheruniaȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ2casesȱȱȱ
ExternalȱInguinalȱheruniaȱ(Indirect)ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ17casesȱ(85%)ȱȱȱ
InternalȱInguinalȱheruniaȱ(direct)ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ3casesȱ(15%)ȱȱȱ
OperationȱȱȱȱMeshȱPlugȱmethodȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ17casesȱ(85%)
TEPȱmethodȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ3casesȱ(15%)ȱ
Meanȱageȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ74.1+5.1SDȱyearsȬoldȱȱȱ
Hospitalȱstayȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ6.4ȱdays
ComplicationȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱClavianȬDindoȱII orȱhigherȱȱȱȱȱȱȱȱ0caseȱ(0%)
ClavianȬDindoȱ Iȱ(seroma)ȱȱȱȱȱȱȱȱȱ1case(5.5%)

日本ヘルニア学会- 7 -2019 Vol.5 / No.3

Table 2. Retrospective comparison between standard method and method after prostetestomy

StandardȱMeshȱPlugȱnȱ=ȱ120ȱȱ

Age
Sex

MeshȱPlugȱafterȱprostatectomyȱȱnȱ=ȱ16ȱ

69.6ȱyearsȬold

74.1ȱyearsȬold
Maleȱ:ȱFemalȱeȱ=ȱȱ16ȱ:ȱ0Maleȱ:ȱFemaleȱ=ȱȱȱ10ȱ6:ȱ14

Pȱvalue

0.147ȱ
0.149ȱ

Rightȱ:ȱLeftȱ:ȱBilateralȱ=ȱȱ8:7:1

0.930ȱ

Iȱȱ:ȱIIȱȱ:ȱIIIȱ=ȱ86:35:9

Iȱȱ:ȱIIȱ:ȱIIIȱȱ=ȱ15:2:0

0.135ȱ

Operationȱtime

73.4ȱminutes

78.1ȱminutes

0.490ȱ

Hospitalȱstay

8.4ȱdays

6.6ȱdays

0.043ȱ

Bleeding

7.4ȱml5.0ȱml

0.342ȱ

Incarcerated(Ȭ)ȱȱ:ȱ(+)ȱȱ=ȱ99:21(Ȭ)ȱȱ:ȱ(+)ȱȱ=ȱ15:1

0.251ȱ

Reccurence

1caseȱ(0.83%)noneȱ(0%)

0.714ȱ

none

0.405ȱ

Location

Rightȱ:ȱLeftȱ:ȱBilateralȱ=ȱȱ60:50:10

TypeComplications

5casesGradeIIȱorȱhigher(CȬD)ȱ
2casesCȬDȱ:ȱȱClavianȬDindoȱClassification

Table 3. Result3
TEP methodȱafterȱprostatectomyȱȱȱforȱȱinguinalȱȱȱheruniaȱȱȱȱȱOnlyȱ2casesȱȱȱ

Meanȱageȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ74.5.ȱyearsȬoldȱȱȱ
LocationType

Right 1 case : Left 2case
Direct 1 case : Indirect 2case

Operationȱtime

137.5ȱdays

Hospitalȱstay

5.0ȱdays

Bleeding

5.0ȱmlComplicationȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱClavianȬDindo IIȱȱȱȱȱȱor higherȱȱȱȱȱȱȱ0ȱcaseȱ(0%)
ClavianȬDindo Iȱȱȱ(seroma)ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ1ȱcaseȱ(0%)

日本ヘルニア学会- 8 -2019 Vol.5 / No.3

Clinical study of inguinal hernia related with radical retropubic
prostatectomy single center experience
1) Division of Surgery Gastroenterological Center Medico Shunju Shiroyama Hospital, Osaka, Japan
2) Department of gastroenterological surgery Hirakata CityHospital ,Osaka Japan3)Department of gastroenterological surgery Osaka Medical College

Toshikatsu Nitta1), Jun Kataoka1), Masato Ohta1), Takashi Kinoshita2), Kensuke Fujii3),
Masatsugu Ishii3), Takashi Ishibashi1)
Abstract<Purpose>
Recently,inguinal hernia has been recognized as a well-known complication after radical prostatectomy(RP) .We
investigated the clinical features of inguinal hernia after RP and the appropriate surgical procedure for its management
because it is occurred<Methods>
Eighteen adult male patients underwent inguinal hernia repair after RP We first analyzed the cases of these 18
patients(1) Then, we retrospectively analyzed the 136 patients (conventional group, 120; radical prostatectomy, 16) who
underwent the mesh plug method(2).Finally, we compared the cases treated by the mesh plug method after RP (16cases)
and those treated by totally extraperitoneal(TEP)repair after RP (2cases)(3).
<Result>(1)There were 17cases 1(85%) with external inguinal hernia and 3cases (15%) with internal hernia. The mean hospital
stay was 6.4days. There was no incidence of Grade II complications by Clavien-Dindo classification, but there was one
incidence of Grade I complication (seroma).
(2)There was a significant difference between the patients treated by mesh plug method and TEPmethod after RP interms of the hospital stay following RP (P=0.043).
(3)The TEP method was followed in only 2cases. The mean operation time of TEP method was over 2hours, and it wasstressful for surgeons.
<Conclusion>
The findings of our study indicate that the mesh plug method is safe and feasible for treating inguinal hernia after RP as
it is the only mesh method that involves minimal invasive dissection.
Key words: inguinal hernia, prostatectomy, Mesh Plug method

２０１９年９月９日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 9 -2019 Vol.5 / No.3

原著
成人鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下鼡径ヘルニア修復術（totally
extraperitoneal perperitoneal repair：TEP 法）の長期手術成績
第一東和会病院 内視鏡外科センター

嶌岡 成佳， 佐藤 功， 千野 佳秀， 水谷 真， 田畑 智丈， 田儀 知之， 髙山 昇一，
松本 直基， 藤村 昌樹
要旨成人鼡径ヘルニア対する単独施設における TEP 法の長期手術成績の報告はほとんどなく、 再発率に関しては正しく評価されていないのが現状である。 当院で TEP 法を施行した患者に術後アンケート調査を行い、 単独施設の鼠径ヘルニアに対するTEP 法の術後長期成績を検討した。検討項目は再発率、長期合併症として多い慢性疼痛である。再発は 1 例で、再発率は 0.15%（1 /652 病変） であり、 術後 3 ヶ月以降の慢性疼痛を認めたのは、 5.16% （30 / 581 人） であった。 TEP 法に対するより正確な術後評価を行うためアンケート調査等による患者からのフィードバックを含めた長期のフォローが必要であると考えられた。

キーワード ： TEP， 再発率， 慢性疼痛行い、 単独施設の鼠径ヘルニアに対する TEP 法の術後長期はじめに近年、 腹腔鏡下鼡径ヘルニア手術を導入する施設が急速成績を検討した。

に増えてきている。 腹腔鏡下鼡径ヘルニア手術には、 腹腔内アプローチ （transabdominal preperitoneal repair ： 以下 TAPP方法） と、 腹膜外腔アプローチ （totally extra-peritoneal pre-2003 年 7 月から 2017 年 4 月までの期間において、 当院

peritoneal repair ： 以下 TEP 法） がある。 第 13 回内視鏡外科手術に関するアンケート調査 (2016 年 ) １） によれば全国のヘルニア総手術件数は 29932 件 / 年であり、 TAPP 10174 件（34.0%）、 TEP 法 2199 件 (7.3%) となっており、 TAPP 法の方が広く普及しているのが現状であるが、 当院では症例に応じて TEP 法 ,TAPP 法、 eTAPP 法 （extraperitoneal pretreated

で TEP 法を受けたのは 1107 例で、 当院で他病死された 9 例を除外した 1098 例に対して、 術後アンケート用紙 （表１） を2017 年 8 月に郵送した。 アンケートは選択式とし、 術後のヘルニアの再発率、 慢性疼痛、 SSI(Surgical site infection）、 漿
液腫の発生について評価した。
術後の再発については、 アンケート中の Q8 2) にチェックがtransabdominal preperitoneal repair ： 以下 eTAPP 法） , 鼡径部切開法を使い分けている。 eTAPP 法とは下腹壁動静脈の内側を TEP 法に準じて手術操作を行い、 下腹壁動静脈外側を TAPP 法に準じて手術操作を行う方法である。 ２） TEP 法に関しては、 2003 年 7 月から導入している。 当院における鼡径

法あった場合を再発とした。 慢性疼痛については、 アンケート中の Q2 3),4) にチェックがあった場合を慢性疼痛の発生とした。
SSI については Q8 1)、 漿液腫については Q8 4) にチェックがあった場合を、 発生したと評価した。

ヘルニアに対する TEP 手術の長期手術成績を報告する。

結目アンケート用紙を郵送した 1098 例のうち、 未返信は 517 例

的成人鼡径ヘルニア対する単独施設における TEP 法の長期手術成績の報告はほとんどなく、 また、 再発 ・ 合併症症例に関しては、 初回手術された病院を受診されない症例も多く、再発率に関しては正しく評価されていない可能性がある。 今回、 当院で TEP 法を施行した患者に、 術後アンケート調査を

日本ヘルニア学会

果であり、 581 例 （52.9%） から回答を得た。 （表２） 男性 470
例、 女性 111 例で、 片側 510 例、 両側 71 例であった。 年
齢は、 69.6 （16-94 歳） で、 手術時間 103.5 ± 1.6 分、 出
血量 3.7 ± 1.6cc であった。 再発は 1 病変で、再発率は 0.15%（1 /652 病変） であった。 術後 3 ヶ月以降の慢性疼痛を認め- 10 -

2019 Vol.5 / No.3

たのは、 5.16% （30 / 581 人） であった。 その他の合併症は、
漿液腫 2.07 %( 5 / 581 人 )、 SSI 0.86% ( 12 / 581) であった。

例を挙げると、 TEP 法によるメッシュ固定後の腹腔内観察によりメッシュのはがれを確認した場合、 (Figure.1) メッシュのはがれの原因は精管の parietalization 不足と考えられ、 同部の剥離を追加し （Figure.2）、 再度腹腔内より観察しメッシュのはが考

察れが修正されたことを確認している。 （Figure.3） これらの一連

TEP 法は TAPP 法でみられる腹腔内臓器損傷やイレウスなの手技も当院における TEP 法の再発率の低下に貢献している

どの重篤な合併症がほとんどなく、 両側ヘルニアに対しても修と考えられる。

復が容易で、 患者の満足度も TAPP 法や Lichtenstein 法よりも高いと報告されている。

３）、 ４）

慢性疼痛については、 術前の鼡径部痛と異なる部位で、 術
後 3 ヶ月以上持続するものと定義されている。 ５） 腹腔鏡下手

しかし、 第 13 回内視鏡外科学会のアンケート調査結果にお術における慢性疼痛の発症頻度は一般的には低率であるが、いては、 TAPP 法対 TEP 法の件数の比は 4.6 : 1 であり TAPP

鼡径部切開法よりも多いとの報告もみられる。 6) TEP 法におけの比率が高いのが現状である。 腹膜外にスペースを作成してる慢性疼痛の主な原因は、 メッシュ固定時にステープラーによ

いく TEP 法は、 腹腔内からアプローチする TAPP 法に比べてる固定が不適切な位置であるために生じる神経絞扼であるとさ手術操作のイメージがつきにくく、 解剖学的構造の認識に慣れる。 7) 腹腔鏡下手術では神経走行の確認が困難であるため、れを要するため TEP 法に習熟した外科医が少ないことに起因メッシュを固定する際に関係する神経の解剖学的走行を理解していると考えられる。 当院では、 2003 年 7 月より TEP 法をしておくことは疼痛発生予防には不可欠である。

導入しており、 現在鼡径ヘルニア手術の第一選択としている。
TEP 法では難渋することが予想される巨大 type Ⅰヘルニア症

結例は再発症例に対しては TAPP 法を選択的に施行しているが、

語

下腹壁動静脈内側で Retzius 腔を剥離する際に膀胱損傷や当院で TEP 法を施行した患者に術後アンケート調査を行い、出血が危惧される場合は eTAPP 法を施行している。 また、 前

単独施設の鼠径ヘルニアに対する TEP 法の術後長期成績を

立腺癌でロボット支援手術施行後の症例は、 腹膜前腔の剥離報告した。 再発率は 0.15% であり、慢性疼痛は 5.16% であった。

が困難であることが予想され、 鼡径部切開法を用いることがあ

TEP 法に対するより正確な術後評価を行うためには、 術後アる。 このように症例に応じて TAPP 法 ,TEP 法 ,eTAPP 法 , 鼡

ンケート調査を含め、 調査方法についてもさらなる検討を行っ

径部切開法を使い分けることにより、 病態に応じた質の高い治ていく必要がある。

療が行われるようになると考えている。 今回の術後調査結果では、 第 13 回内視鏡外科手術に関するアンケート調査結果より文

低い再発率であった。 同アンケートによる再発の理由としては、メッシュのはがれ、擦れ （４例）、メッシュのカバー不足 （２例）、
メッシュ外側からの再発 （2 例） が挙げられている。 TAPP 法の再発原因としては、 メッシュの擦れ、 移動、 メッシュ内側の再発、 メッシュサイズの不適切などがあげられている。 1） TEP
法の再発原因には主にメッシュ外側を起因としたものが挙げられるが 1）、 TAPP 法のようにメッシュ内側を起因としたものはみられない。 この結果は、 TEP 法は TAPP 法に比して、 下腹壁
動静脈より内側の Retzuis 腔の剥離操作が容易であることを示唆していると考えられる。 ２） TEP 法において再発率低下させるためには、 下腹壁動静脈より外側部の parietalization はもとより、 メッシュ固定後のはがれ、 擦れ、 メッシュ外側部の折れ曲がりなどを確認することが必要と推察される。 当院での TEP
法では、 TEP 法の標準的な手順により下腹壁動静脈の内側、外側の層について剥離し parietalization を行い、 メッシュの固定を行うが、 その後、 腹腔内よりメッシュの下縁、 特に外側縁について、 折れ曲がり、 擦れがないかどうか確認している。 はがれや擦れがひどい場合は再度、 腹膜外腔に送気し必要であれば腹膜前腔の剥離を追加しメッシュを再度広げている。 一

日本ヘルニア学会

献1) 内視鏡外科手術に関するアンケート調査 . 第 13 回集計結果報告 . 日内視鏡外会誌 .21:680-684:2016
2) 田畑智丈、 水谷真、 佐藤功、 他 ： 鼡径ヘルニアに対する
extraperit-oneal pretreated Tran-abdominal preperitoneal
repair(eTAPP) 法の考案 . 日ヘルニア会誌 2:13-17:2015
3) Krishna A,Misra MC, BansalVK,et al : Laparoscopic
inguinal hernia repair : transabdominal preperitoneal(TAPP) versus totally extraper-itoneal (TEP) approach :a prospective randomized controlled trial. Surg Endosc
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4) Eker HH,Langeveld HR,Klitsie PJ,et al:Randomized
clinical trial of totalextraperitonealinguinal hernioplasty
vs Lichtenstein repair : a long-term follow up study.Arch
Surg 147:256-260,2012
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extraperitoneal hernia repair.World J Surg.2010;34:692696
7) H.Lau,N.G. Patil,W.K. Yuen,et al.Prevalence and- 11 -

2019 Vol.5 / No.3

severity of chronic groin pain after endoscopic totally
extraperitoneal inguinal hernioplasty. Surg Endosc
2013;17:1620-1623

Figure1. 腹腔内からの観察 ・ メッシュのはがれ

日本ヘルニア学会- 12 -

2019 Vol.5 / No.3

Figure2. 腹膜前腔の剥離追加

Figure3. 再度腹腔内からの観察

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2019 Vol.5 / No.3

表 1 術後アンケート用紙
࣭ Q4 㸦⬺⭠㸸࣊ࣝࢽ࢔㸧ࡢᡭ⾡ᚋ࡟␗≀ࡀධࡗ࡚࠸ࡿឤࡌ㸦␗≀ឤ㸧ࡣ࠶ࡾࡲࡋࡓ࠿㸽࢔ࣥࢣ࣮ࢺෆᐜ

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2) ‫ ڧ‬ᡭ⾡ᚋ㸯ࠥ㸱ࣨ᭶࡛ᾘኻࡋࡓ
3) ‫ ڧ‬ᡭ⾡ᚋ㸱ࣨ᭶௨㝆ࡶ࠶ࡗࡓࡀ⌧ᅾࡣ࡞࠸4) ‫ ڧ‬௒⌧ᅾࡶㄆࡵࡿ

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࣭ Q7 㸦⬺⭠㸸࣊ࣝࢽ࢔㸧ᡭ⾡ᚋࡢ③ࡳࡸ␗≀ឤ௨እ࡟ఱ࠿ၥ㢟ࡣ࠶ࡾࡲࡋࡓ࠿㸽2) ‫ ڧ‬㉳ࡁୖࡀࡿ࡜ࡁ

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3) ‫ ڧ‬Ṍ࠸࡚࠸ࡿ࡜ࡁ
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2019 Vol.5 / No.3

表2

アンケート結果

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日本ヘルニア学会- 15 -

2019 Vol.5 / No.3

Long-term surgical results of TEP method (totally extraperitoneal
preperitoneal repair ) for adult inguinal hernia
in a single insutitution
Endoscopic surgery center, First towakai hospital

Shigeyoshi Shimaoka, Isao Sato, Yoshihide Chino,Makoto Mizutani,Tomotake
Tabata,Tomoyuki Tagi,Shouichi Takayama,Naoki Matsumoto,Masaki Fujimura
AbstractLong-term surgical results of TEP surgery in a single institution for adult inguinal hernia are rarely reported.
Postoperative questionnaire survey was performed on patients who underwent TEP surgery at our hospital and we
examined the postoperative long - term performance of TEP method for adult inguinal hernia.
The recurrence rate was 0.15% (1/652), and our results show that chronic pain was recognized for 5.16% (30/581 )patients after 3 months postoperative.
A long-term follow-up is necessary to make a more accurate postoperative evaluation on TEP method.
Key words: TEP, recurrence rate, chronic pain

２０１９年１１月１１日

受 理
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症例報告
当院で経験したラジオ波焼灼術後横隔膜ヘルニアの 2 例
神戸市立医療センター中央市民病院外科

増井 秀行， 瓜生原 健嗣， 喜多 亮介， 近藤 正人， 貝原 聡
要旨

RFA 後横隔膜ヘルニアの 2 例を経験した。
症例 1:71 歳男性 , 肝 S6 の HCC に対して RFA を施行した。 51 ヶ月後に心窩部痛が生じ ,CT で横隔膜ヘルニア嵌頓による絞扼性腸閉塞と診断し , 緊急開腹手術を施行した。 術中所見で右横隔膜に約 3cm 大の筋膜欠損部を認め , 逸脱腸管は壊死しており , 小腸部分切除 ･ ヘルニア門縫合閉鎖術を施行した。
症例 2:78 歳女性 , 肝 S4･7 の HCC に対して RFA を施行。 22 ヶ月後の MRI で横隔膜ヘルニアを認め , 腹腔鏡下ヘルニア修復術を施行した。 術中所見で右横隔膜に約 3cm 大の筋膜欠損部を認め , ヘルニア門を連続縫合閉鎖した。 術後ヘルニア再発のため 2 度再手術を要し , 最終的にヘルニア門にメッシュを留置した。
RFA 後横隔膜ヘルニアは早期治療が必要で , 術式は鏡視下手術も選択肢となることを念頭に置き , ヘルニア門縫合閉鎖は
非吸収糸を用いた上で , 場合によってはメッシュ補強を考慮する必要がある。

キーワード ： 横隔膜ヘルニア， ラジオ波焼灼術， 肝細胞癌

dl, D-Bil0.5mg/dl, AST24U/l, ALT13U/l, LDH208IU/L，

RFA 後横隔膜ヘルニアの 2 例

ALP203IU/L， CK216IU/L， ChE121IU/l, BUN10.0mg/dl,

はじめに

Cre0.81mg/dl, CRP0.03mg/dl, PT-INR1.36, APTT27.2 秒

肝 細 胞 癌 (Hepatocellular carcinoma ： 以 下 ,HCC) に 対（Child-Pugh 分類 ： 7 点 B）

す る 経 皮 的 ラ ジ オ 波 焼 灼 術 (Percutaneous radiofrequency

胸部 X 線検査 ： 右横隔膜上に小腸ガス像を認めた （Fig.2a）。

ablation ： 以下 ,RFA) の遅発性合併症として横隔膜ヘルニア

胸腹部造影 CT 検査 ： 小腸および大網が右胸腔内に脱出をが知られている。 その頻度は高いものではないが、 近年報告

認め、 脱出腸管の造影効果は不良であり、 腸管虚血が疑わ例は増加傾向にある。 今回、 われわれは RFA 後横隔膜ヘルれた （Fig.2bc）。

ニアの 2 例を経験したので、 文献的考察を加え報告する。

以上の発症経過と画像所見により、 右横隔膜ヘルニア嵌頓による絞扼性腸閉塞と診断し、 同日緊急で開腹手術が施行さ

症

れた。

例1

全身麻酔下、 仰臥位で手術を開始した。 右季肋部切開に患者 ： 71 歳男性て腹腔内にアプローチした。 術中所見では右横隔膜に約 3cm

主訴 ： 心窩部痛大の筋膜欠損部を認め、 大網と小腸が逸脱していた。 ヘルニ

既往歴 ： C 型慢性肝炎

ア内容の還納を行ったところ、 嵌頓小腸は壊死をきたしていた

現病歴：肝硬変の経過観察中に、肝 S6 に 2 個の HCC を認め、
RFA を施行。 9 ヶ月後の CT 検査で右横隔膜欠損と大網の脱出を認めていたが、 無症状のため経過観察の方針となっていた （Fig.1）。 RFA 施行 51 ヶ月後に心窩部痛が出現し、 当院に救急搬送された。

（Fig.3）。 小腸部分切除術 ・ 大網切除術を行った上で、 ヘル
ニア門を 2-0 プロリーン ® で結節縫合し閉鎖した。 手術時間
は 3 時間 17 分、 出血量は 224ml であった。
術後経過 ： 術後経過は良好で術後 9 日目に退院となった。
現在に至るまで、 横隔膜ヘルニアの再発は認めていない。

来 院 時 現 症 ： 血 圧 151/94mmHg、 脈 拍 数 75bpm、 体 温
37.0℃、 SpO297％ (room air)、 腹部では心窩部並びに右季症

肋部に圧痛を認めた。
血液検査 ： 白血球数 5.3 × 103/ μ L， 赤血球数 383 × 104/

患者 ： 78 歳女性

μ L， Hb12.8g/dL， 血小板数 8.0 × 104/ μ L， T-Bil1.0mg/

主訴 ： なし

例2

既往歴 ： B 型慢性肝炎
日本ヘルニア学会- 17 -

2019 Vol.5 / No.3

現病歴 ： 肝硬変の経過観察中に肝 S4 に 2 個， S7 に 1 個の考

HCC を認め、 RFA を施行。 RFA 施行 22 ヶ月後の MRI 検査
にて横隔膜ヘルニアを認めたため、 手術目的に入院となった。
入 院 時 現 症 ： 血 圧 130/72mmHg、 脈 拍 数 76bpm、 体 温
36.7℃、 SpO2 97％ (room air)、 腹部は平坦、 軟、 圧痛なし。
血液検査 ： 白血球数 4.1 × 103/ μ l， 赤血球数 420 × 104/察肝細胞癌 (hepatocellular carcinoma ： HCC) に対するラジオ
波焼灼術 (radiofrequency ablation ： RFA) は優れた局所制御性と低侵襲性から普及しているが、 一方で遅発性合併症として横隔膜ヘルニアが知られている。 RFA 後の横隔膜ヘルニ
アは 2003 年に Koda ら 1) が初めて報告して以降、 RFA 件数

4

μ l， Hb11.1g/dl， 血小板数 10.7 × 10 / μ l， T-Bil1.7mg/
dl, D-Bil0.9mg/dl, AST60U/l, ALT50U/l, LDH358IU/L，
ALP323IU/L， CK234IU/L， ChE75IU/l, BUN19.6mg/dl,
Cre0.92mg/dl, CRP0.03mg/dl, PT-INR1.25, APTT37.1 秒（Child-Pugh 分類 ： 7 点 B）の増加に伴い近年その報告も増加傾向にあり、 現在まで検索され得る限りでは ( 会議録を除き ) 37 例が報告されている 1-35)(Table1)。 RFA 後の横隔膜ヘルニアの発生機序は、 RFA 施
行時の横隔膜の熱損傷により横隔膜に脆弱性を生じ、 腹水貯留に伴う腹圧の上昇により発症するものと考えられている。

MRI 所見および胸腹部 CT 所見 ： RFA 治療後の肝 S8 に接す
る右横隔膜に欠損孔を認め、 横行結腸の右胸腔内脱出を認めた （Fig.4ab）。 横行結腸に明らかな血流障害や壊死、 穿孔を疑う所見は認めなかった。

自験例 2 例を含めた計 39 例について検討を行った。 性
別は男性 24 例， 女性 15 例、 年齢の中央値は 71 歳 (46 〜
86 歳 )、 平均 RFA 施行回数は 1.9 回 (1 〜 5 回 ) であった。
RFA から横隔膜ヘルニア発症までの期間は中央値 15 ヶ月以上の所見より RFA が原因と考えられる右横隔膜ヘルニアと診断した。 嵌頓や腸閉塞の所見は認めず全身状態は安定していたため、 待機的に腹腔鏡下横隔膜ヘルニア修復術を施行した。

(1 ヶ月〜 9 年 ) であり、 横隔膜ヘルニアは RFA の晩期合併症とされるものの術後比較的早期に発症する症例も認めた。
主訴は腹痛が 27 例と最も多く、 呼吸困難 11 例、 嘔気 ・ 嘔吐
9 例と続いた。 RFA を施行した腫瘍部位としては S8 が 29 例

全身麻酔下、 仰臥位にて手術を開始した。 臍部より 12mm

(74.4％ ) と最多であった。

カメラポートを挿入し気腹し、 右季肋部前腋窩線上に 12mm
ポート、 心窩部に 5mm ポート、 右季肋部鎖骨中線上に 5mm
ポートを留置した。 肝表面は凹凸不整で、 肝萎縮を認めた。
右横隔膜に嵌入する横行結腸と大網を認め、 腹腔内へ容易に嵌納できた。 右横隔膜に約 3cm 大の筋膜欠損部を認め（Fig.5a）、 ヘルニア門を吸収性 3-0 V-Loc® にて連続縫合し閉鎖した （Fig.5b）。 手術時間は 1 時間 53 分、 出血量は少量であった。

治療は外科的修復術が基本となり、 実際に全 39 例のうち
34 例では外科的手術が施行されていた。 他方、 5 例では無症状あるいは全身状態不良のため保存的治療が選択されていたが、 うち 2 例では脱出臓器が穿孔 ・ 壊死をきたし死亡していた。 また、 嵌頓にて緊急手術が施行された 27 例のうち 6
例は肝不全あるいは敗血症で死亡しており、 全 39 例中 8 例(20.5％ ) は診断された後の経過で死亡となっている。 このように診断をした時点で迅速 ・ 適切な対処を行わないと重篤な経術後経過は良好で術後 4 日目に退院となった。 無症状であったが、 術後 5 ヶ月目の CT 検査で横隔膜ヘルニアの再発を認めたため、 再度待機的に腹腔鏡下横隔膜ヘルニア修復術を施行した。 ここでは非吸収性 3-0V-Loc® を使用した （手術時間は 1 時間 17 分、 出血量は少量）。

過を辿ることがあるため注意が必要である。 自験例の症例 1 では横隔膜ヘルニアを認めた当初は無症状のため経過観察の方針としていたが、 経過中にヘルニア嵌頓による絞扼性腸閉塞を生じ緊急手術を要した。 嵌頓がある場合は緊急手術が必要であることは言うまでもないだろうが、 嵌頓症状ない場合でも再手術後の経過は良好で術後 6 日目に退院となった。 しかし、 再手術後 7 ヶ月頃より呼吸苦症状を認め、 さらに CT 検

今後嵌頓が生じる可能性があるため可及的早期に横隔膜ヘルニア修復術を行うのが望ましいと考えられた。

査で横隔膜ヘルニアの再々発を認めたため、 3 度目の腹腔鏡
下横隔膜ヘルニア修復術を施行した。

本症に対する手術アプローチは経腹腔か経胸腔かになるが、 手術施行例 34 例中 27 例 (79.4％ ) は経腹腔単独、 4 例

初回手術と同様のポート配置とした。 ヘルニア門周囲に大網と横隔膜の癒着を認め、 またヘルニア門は前回よりも増大傾向を認めた （Fig.6a）。 前回同様に非吸収性 3-0 V-Loc®
で連続縫合した後に、 17 × 10cm のコンポジットメッシュを留置し、 3-0 プロリーンによる結紮縫合およびヘルニアステープ
ラーを用いて横隔膜と固定した （Fig.6b）。 手術時間は 3 時間
11 分、 出血量は少量であった。

(11.8％ ) は経腹腔かつ経胸腔、 3 例 (8.8％ ) は経胸腔単独アプローチであった。 経腹腔アプローチは腸管還納後に腸管虚血の有無を適切に評価でき、 腸管切除が必要なときには切除 ・ 再建が施行できる利点がある。 一方で、 経胸腔アプロー
チは肝臓が視野の妨げとならない、 ヘルニア門を縫合閉鎖す
るときに肺損傷を予防できる点や、 腹部手術歴があり癒着により腹部操作が困難であると予想される場合も有用であるとの報

再々手術後の経過も問題なく、 術後 8 日目に退院となった。

告もある 22)。

現在に至るまで横隔膜ヘルニアの再発は認めていない。

日本ヘルニア学会

以前は開腹手術が主に行われていたが、 近年は胸腔鏡や- 18 -

2019 Vol.5 / No.3

腹腔鏡を用いた鏡視下手術の報告もみられ、 自験例 1 例を含めた 9 例で腹腔鏡手術が施行されていた。 肝硬変患者は手術リスクが高く、 可能であれば低侵襲な鏡視下手術の選択を積極的に行う必要がある。 ただし、 緊急手術または待機手術
か、 腸管嵌頓の程度によっては腸管拡張が強く鏡視下手術における視野の妨げになる可能性もあること、 腸管壊死による腸管切除の必要性の有無、 鏡視下手術に熟練したチーム ・ 施
設かどうか、 などの点を考慮し、 鏡視下手術が施行可能かど
うか慎重に判断する必要がある。 また、 開腹手術の方が周囲組織の脆弱性の評価が容易で確実な縫合閉鎖が可能であり、一方で鏡視下手術での単純縫合閉鎖術のみだと自験例のように再発を来す可能性がある点にも留意すべきである。
さらに手術に際しては、 ヘルニア門閉鎖で吸収糸または非吸収糸のいずれを使用するか、 また補強材としてのメッシュを追加で使用するか、 などといった議論もある。 自験例では吸収糸による単純縫合閉鎖術後にヘルニア再発を認めており、少しでも再発リスクを軽減するためにもヘルニア門閉鎖には非吸収糸を使用するべきであると考えている。 単純縫合閉鎖後の再発例は自験例を含め 3 例報告されている 22) 26)。 そのため、腸管壊死や穿孔による感染の恐れが低い場合に限り、 へルニ
ア門周囲の横隔膜の瘢痕化 ・ 硬化の有無や縫合閉鎖後の横隔膜にかかる緊張を十分に評価し、 メッシュによる補強を考慮する必要がある。 メッシュ使用例は自験例を含め 5 例報告されているが、 全例でメッシュに関連する合併症を生じておらず、安全に使用できるものと考えられた。 自験例では腹腔側に露出する片面が癒着防止処理されたコンポジットメッシュを使用したが、 腸管癒着の防止という観点からもこのような種類のメッシュが望ましいと考えられる。 また、 術中に腹腔側からメッシュを横隔膜に固定する際には肺損傷が生じないかは注意が必要である。 そのため、 通常のタッカーではなく、 ヘルニアステイ
プラーや結紮縫合を用いて固定する方法が安全であり、 自験
例でもそのような配慮を行った。

結語

今回、 RFA 後の横隔膜ヘルニアを 2 例経験した。 本症は腸管壊死により重症化することがあるため、 診断した際には可及的早期に外科的治療を選択することが望ましいと考えられる。 術式については低侵襲な鏡視下手術も選択肢となり得ること、 手術に際してはヘルニア門の縫合閉鎖には非吸収糸を用いることを念頭に置く必要がある。 また、 腸管壊死や穿孔による感染の恐れが低い場合に限り、 メッシュによる補強を考慮する必要がある。
なお、 本論文の要旨は第 15 回日本ヘルニア学会学術集会 （2017 年 6 月， 東京） にて発表した。

日本ヘルニア学会

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Fig.1 腹部造影 CT 検査
右横隔膜に小欠損部を認め （矢印）、 大網が胸腔内に逸脱していた。

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Fig.2 胸部単純 X 線検査および腹部造影 CT 検査
a: 胸部単純 X 線検査では右下肺野に腸管ガス像を認めた （矢印）。
b および c: 造影 CT 検査では右横隔膜にヘルニア門があり、 小腸嵌頓の所見を認めた。

日本ヘルニア学会- 21 -

2019 Vol.5 / No.3

Fig.3 摘出標本
嵌頓小腸は壊死をきたしていた。


Fig.4 上腹部 MRI 検査および腹部造影 CT 検査
上腹部 MRI 検査および造影 CT 検査では右肝葉の著明な萎縮と右横隔膜のヘルニアを認め、 大腸の右胸腔内脱出を認めた。

日本ヘルニア学会- 22 -

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

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Fig.5 術中所見 （初回手術）
術中所見では右横隔膜にヘルニア門を認め、 腹腔鏡下に吸収糸を用いて連続縫合でヘルニア門を閉鎖した。



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Fig.6 術中所見 （再々手術）
非吸収糸を用いて連続縫合し閉鎖したヘルニア門を後に、 17 × 10cm のコンポジットメッシュを留置し、 ヘルニ
ア門の補強を行った。

日本ヘルニア学会- 23 -

2019 Vol.5 / No.3

Table1 RFA 後横隔膜ヘルニアの報告例

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日本ヘルニア学会

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2019 Vol.5 / No.3

Two cases of diaphragmatic hernia after percutaneousradiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma
Dept. of surgery, Kobe city medical center general hospital

Hideyuki Masui, Kenji Uryuhara, Ryosuke Kita, Masato Kondo, Satoshi Kaihara
Abstract
We report 2 cases of diaphragmatic hernia that developed after percutaneous radiofrequency ablation (RFA) for
hepatocellular carcinoma (HCC).
Case1, a 71-year-old man with a history of liver cirrhosis related to HCV had received TACE and RFA repeatedlyfor HCC located in S6. He consulted our hospital with upper abdominal pain. Computed tomography revealed adiaphragmatic hernia and emergency surgery was performed. On laparotomy, we confirmed a prolapsed small intestine
through a defect in the right diaphragm which was 3.0cm in diameter. After the necrotized portion of the small intestine
was resected, the hernia orifice was repaired by interrupted non-absorbable suture.
Case2, 78 year-old-woman with a history of liver cirrhosis related to HBV had received RFA repeatedly for HCC
located in S4 and S7. Follow up MRI revealed a diaphragmatic hernia and elective surgery was performed. Under
laparoscopy, we confirmed a hernia orifice through witch greater omentum prolapsed, and the orifice was repaired bycontinuous absorbable suture. After the first operation, the hernia recurred twice, and finally the defect was covered
with composite mesh by laparoscopy.
Diaphragmatic hernia after RFA is considered to require early treatment, and we need to take into accountlaparoscopic repair depending on the degree of incarceration. During the operation, we should suture the hernia with
non-absorbable thread, and mesh reinforcement needs to be considered in some cases.
Key words: diaphragmatic hernia, radiofrequency ablation, hepatocellular carcinoma

２０１９年１２月１２日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 25 -

2019 Vol.5 / No.3

編集後記
– 令和 2 年

明けましておめでとうございます。

皆様いかがお過ごしでしょうか。

2019 年 12 月号、日本ヘルニア学会誌 Vol.5 No.3 をお届けいたします。
今号は 3 編の論文を掲載させていただきました。

また、11 月に開催されましたヘルニア学会理事会におきまして『第 2 回冲永賞』が決定されました。

【症例報告】前方到達法で修復した両側上腰ヘルニアの 2 例―手術適応と術式選択に関する考察― 田崎 達也先生他（JA 広島総合病院外科）2019 Aug Vol5.No2. 掲載です。

評議委員の先生方には査読等でご協力を頂き感謝申し上げます。

5 月 22 日に開催されます第 18 回日本日本ヘルニア学会学術集会でお会いできますことを楽しみにしております。

学会員の皆様の積極的な投稿をお待ちしております。

日本ヘルニア学会誌

日本ヘルニア学会- 26 -

編集委員長

宋

圭男

2019 Vol.5 / No.3

編集委員
顧問：小山

勇

委員：井谷史嗣、伊藤契、稲葉毅、上村佳央、嶋田

元、宋

圭男＊、

中川基人、蜂須賀丈博、三澤健之、諸富嘉樹、和田則仁（* 編集委員長）「日本ヘルニア学会誌」 第５巻 第３号 ２０１９年１２月２８日発行
編集者：宋

圭男

発行者：早川哲史
発行所：〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1

日本ヘルニア学会
電話：03-3964-1211

FAX：03-3964-6693

日本ヘルニア学会事務局〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1（帝京大学外科教室内）

電話：03-3964-1211 / FAX：03-3964-6693
Email：hernia@med.teikyo-u.ac.jp