「指定地域密着型介護老人福祉施設」入所契約書◇◆目次◆◇	 	 第一章 総則第六章 契約の終了

第 1 条（契約の目的）	 
第 2 条（施設サービス計画の決定・変更）	 
第 3 条（介護保険の基準サービス）
第 4 条（介護保険の基準外のサービス）	 

第 13 条（契約の終了事由）	 
第 14 条（契約者からの中途解約等）
第 15 条（契約者からの契約解除）	 
第 16 条（事業者からの契約解除）	 
第 17 条（契約の終了に伴う援助）	 
第 18 条（契約者の入院に係る取り扱い）	 
第 19 条（居室の明け渡し－精算－）	 	 	 第 20 条（残置物の引取等）	 
第 21 条（一時外泊）	 

第二章 サービスの利用と料金の支払い
第 5 条（サービス利用料金の支払い）	 
第 6 条（利用料金の変更）	 

第三章 事業者の義務等
第 7 条（事業者及びサービス従事者の義務）	 
第 8 条（個人情報の保護）	 

第七章 その他

第 22 条（苦情処理）	 
第 23 条（事故発生時の対応）	 第四章 契約者の義務
第 24 条（高齢者虐待防止）	 
第 9 条（契約者の施設利用上の注意義務等）	  	  	 第	 25	  条（契約者代理人）	 	  	  	 第 26 条	 (協議事項)

第五章 損害賠償（事業者の義務違反）

第 10 条（損害賠償責任）	 
第 11 条（損害賠償がなされない場合）	 
第 12 条（事業者の責任によらない事由による	 サービスの実施不能）	 	 

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けいこうかい	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 （以下「契約者」という。）と社会福祉法人 恵光会（以下「事業者」とめぐみいう。）は、契約者が指定地域密着型介護老人福祉施設 恵 （以下「ホーム」という。）における居室及び共用施設等を使用し生活するとともに、事業者から提供される、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービス等を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第一章 総則第 1 条（契約の目的）	 
1 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第 3 条及び第 4 条に定める地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスを提供します。
2 事業者が契約者に対して実施する地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスの内容（ケアプランを含む）（以下「施設サービス計画」という。）は、別紙に定めるとおりとします。
3 契約者は、第 13 条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。
第 2 条（施設サービス計画の決定・変更）	 
1 事業者は、介護支援専門員に第 1 条第 2 項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
2 施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定します。
3 事業者は、原則として要介護認定有効期間内に１回、もしくは契約者及びその家族等の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。
4 事業者は、施設サービス計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第 3 条（介護保険の基準サービス）	  事業者は、介護保険給付対象サービスとして、ホームにおいて、契約者に対して、入浴、排せつ、食事等の介護、相談及び支援、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。

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第 4 条（介護保険の基準外サービス）	 
1 事業者は契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。	  一

契約者が選定する特別な食事の提供	  二

契約者に対する理美容サービス

三

事業者が特別に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事

2 前項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
3 事業者は第１項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。

第二章 サービスの利用と料金の支払い第 5 条（サービス利用料金の支払い）	 
1 事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が介護サービス費として福岡市（介護保険者）から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、契約者に代わって福岡市（介護保険者）から支払いを受けます。
2 契約者は、要介護度に応じて第 3 条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の 1 割に居住費、食費を加えた額）を事業者に支払うものとします。
但し、契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）
3 第 4 条に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。
4 前項の他、契約者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を事業者に支払うものとします。
5 前 4 項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、契約者はこれを翌月 27 日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。
6 １か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
第 6 条（利用料金の変更）	 
1 前条第１項及び第２項に定めるサービス利用料金については、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
2 前条第 3 項及び第 4 項に定めるサービス利用料金（食事代の標準自己負担額を除く）については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の２か月前までに説明をした上で、当該サービス利用料金を相当な額に変3更することができます。
3 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第三章 事業者の義務等
第 7 条（事業者及びサービス従事者の義務）	 
1 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
2 事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、契約者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。
3 事業者及びサービス従事者は、褥瘡予防、感染症及び食中毒予防対策の措置を構じ、適切に衛生管理・健康管理を行うものとします。
4 事業者及びサービス従事者は、契約者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わないものとします。但し、緊急やむをえず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の契約者の心身の状況並びにその理由を記録するものとします。
5 事業者は、契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。
6 事業者は、契約者に対する介護福祉施設サービスの提供について記録を作成し、それを５年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じて、複写物を交付するものとします。
第 8 条（個人情報の保護）	 
1 事業者、サービス従事者又は従業員であった者は、業務上知り得た契約者又はその家族の個人情報については、契約者または第三者の生命・身体等に危険があるなどの正当な理由がある場合を除き、契約中及び契約終了後も第三者に漏洩しないものとします。
2 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
3 事業者は、第 17 条に定める契約者の円滑な退所のための援助を行う場合に、契約者に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書にて契約者またはその家族の同意を得るものとします。

第四章 契約者の義務
第 9 条（契約者の施設利用上の注意義務等）	 
1 契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
2 契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が契約者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるもの

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とします。但し、その場合、事業者は、契約者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。
3 契約者は、ホームの施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。
4 契約者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

第五章 損害賠償（事業者の義務違反）
第 10	 条（損害賠償責任）	 
1 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 8 条に定める個人情報の保護に違反した場合も同様とします。	  但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
2 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第 11 条（損害賠償がなされない場合）	 	  事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一	  契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二	  契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
三	  契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四	  契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第 12 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）	 
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

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第六章 契約の終了
第 13 条（契約の終了事由）	 	  契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一

契約者が死亡した場合	 	 二	 	 要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合	 	  三	  事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合	 	  四	  施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合	 	  五	  ホームが介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合	 	 	 六	  第 14 条から第 16 条に基づき本契約が解約又は解除された場合	 
第 14 条（契約者からの中途解約等）
1 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の 7 日前までに事業者に通知するものとします。
2 契約者は、第 6 条第 3 項の場合及び契約者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。
3 契約者が、第１項の通知を行わずに居室から退去した場合には、事業者が契約者の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。
4 第 5 条第 6 項の規定は、本条に準用されます。
第 15 条（契約者からの契約解除）	 	  契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を直ちに解除することができます。
一	  事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護老人福祉施設入所者生活介護サービスを実施しない場合	 	 	 二	  事業者もしくはサービス従事者が第 8 条に定める個人情報の保護に違反した場合	 	 	 三	  事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合	 	  四	  他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合	 
第 16 条（事業者からの契約解除）	 	  事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、７日前の予告をもって本契約を解除することができます。

6	  一	  契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合	 	 	 二	  契約者による、第 5 条第 2 項から第 4 項に定めるサービス利用料金の支払いが 3 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合	 三	  契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合	 	  四	  契約者が連続して 30 日を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合	 	  五	  契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合	 
第 17 条（契約の終了に伴う援助）	 	  本契約が終了し、契約者がホームを退所する場合には、契約者の希望により、事業者は契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。
一	  適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介
二	  居宅介護支援事業者の紹介
三	  その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介	 	 第 18 条（契約者の入院に係る取り扱い）	 
1 契約者が病院又は診療所に入院した場合、1 か月以内に退院すれば、退院後も再びホームに入所できるものとします。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない場合には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。
2 契約者が病院又は診療所に入院した場合、契約者は重要事項説明書に定める利用料金（所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分））を事業者に支払うものとします。但し、契約者は、入院期間中、事業者が当該居室を短期入所生活介護に活用することに同意する場合には、所定のサービス利用料金を支払う必要はいりません。
第 19 条（居室の明け渡し－精算－）	 	 	 1 契約者は、第 13 条第二号から第六号により本契約が終了した場合において、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第 9 条第 3 項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。
2 契約者は、第 17 条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで居室を明け渡す義務を負いません。
3 第 1 項の場合に、1 か月に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については7

第 5 条第 6 項を準用します。
第 20 条（残置物の引取等）	 
1 契約者は、本契約が終了した後、契約者の残置物（高価品を除く）がある場合に備えて、その残置物の引き取り人（以下「残置物引取人」という。）を定めることができます。
2 前項の場合、事業者は、本契約が終了した後、契約者又は残置物引取人にその旨連絡するものとします。
3 契約者又は残置物引取人は、前項の連絡を受けた後 2 週間以内に残置物を引き取るものとします。	  但し、契約者又は残置物引取人は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨連絡するものとします。
4 事業者は、前項但書の場合を除いて、契約者又は残置物引取人が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を契約者又は残置物引取人に引き渡すものとします。	  但し、その引き渡しに係る費用は契約者又は残置物引取人の負担とします。
5 事業者は、契約者が残置物引取人を定めない場合には、自己の費用で契約者の残置物を処分できるものとします。その費用については、契約者からの預り金等自己の管理下にある金銭がある場合には、その金銭と相殺できるものとします。	 
第 21 条（一時外泊）	 
1 契約者は、事前に事業者に届け出るものとします。
2 契約者は、１ヶ月につき連続して７泊、複数の月をまたがる場合には連続して１２泊以内外泊される場合、重要事項説明書に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。

第七章 その他
第 22 条（苦情処理）	 	  事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第 23 条（事故発生時の対応）	 	  事業者は、契約者に対する地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに福岡市（介護保険者）、契約者の家族等に連絡し、必要な措置を構じます。

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第 24 条（高齢者虐待防止）	 	  事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、研修等を通じて、職員の人権意識の向上や知識や技術の向上に努める等必要な措置を講じます。	 
第 25 条（契約者代理人）	 	  契約者は、自らの判断による本契約に定める権利の行使と業務の履行に支障を生じるときは、あらかじめ選任した代理人をもって行わせることができます。
第 26 条（協議事項）	 
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。
平成	  	  年	  	  月	  	  日	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  事業者

住	  	  所	  	  福岡県福岡市南区花畑 1 丁目 1 番 24 号	  	  	  	  事業者名	  社会福祉法人	  恵光会特別養護老人ホーム	  恵	 	  	  	  	  	 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 代表者名	  	  施設長	  松葉佐 昇	  	  	  	  	  	  	  印

契約者住	  所	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 氏名	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  印	  	  	  	  	  	  	  	  	 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 契約者代理人（選任した場合）	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 住所	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 氏名	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  印	  	 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 続	  柄	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 9