令和２年４月
刈谷市在宅医療・介護連携推進協議会

はじめに
日本は、諸外国に例をみないスピードで高齢化が進行しており、団塊の世代の方々が７５歳以上の後期高齢者になる２０２５年 以降は、医療や介護の需要がさらに増加することが見込まれています。
こうした中、医療と介護の両方を必要とする高齢者が、住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の医療・介護の関係団体等が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療と介護を一体的に提供するための体制（地域包括ケアシステム）の構築 が急務となっています。
そこで、本市で は、刈谷医師会をはじめとした、在宅医療や介護に関わる多職種が協議する場として 平成２７年度に 「刈谷市在宅医療・介護連携推進協議会」設置し、在宅医療・介護連携の現状と課題抽出、連携強化に向けた方策の検討を行 っており、今回の「医療・介護多職種連携マニュアル」も その取組みの一環として策定いた しま
した。
このマニュアルが、各職種の皆様にご活用いただくことで医療と介護の連携を深め、高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らすための一助となれば幸いです。

刈谷市在宅医療・介護連携推進協議会委員【刈谷市在宅医療・介護連携推進協議会

策定メンバー】

刈谷医師会
刈谷市歯科医師会
刈谷市薬剤師会
豊田会

刈谷豊田総合病院

刈谷市社会福祉協議会（刈谷市社会福祉協議会訪問介護事業所）
刈谷・知立・高浜訪問看護ステーション連絡協議会
刈谷市療法士連絡会
刈谷ケアマネ連絡会
愛知県歯科衛生士会

三河南部支部

愛知県衣浦東部保健所
刈谷市社会福祉協議会（刈谷中央地域包括支援センター）
刈谷市福祉健康部長寿課

一同

目次
項目
目次
１

1
住み慣れた地域で自分らしい生活を人生の最後まで続ける（１）在宅医療・介護連携推進事業とは
２

ページ

多職種同士が連携をするために

2
2～3
4

（１）多職種同士が心掛けるマナーについて4（２）刈谷豊田総合病院と介護支援専門員との連携会議について

5（３）連携の理想が“連携の常識”となるように

5（４）基本的な連携のフローについて

6～7（５）専門職から他職種へ伝えたいこと

8～9

３

10

連携ツールについて（１）医療機関や職能団体が定める独自様式について

10（２）主治医連絡票等について

10

主治医連絡票11

歯科医師連絡票

12

薬剤師連絡票

13（３）ＩＣＴツールの活用による連携（４）在宅医療・介護連携の相談窓口について

- 1 -

14～17
18

１

住み慣れた地域で自分らしい生活を人生の最期まで続ける（１）在宅医療・介護連携推進事業とは
在宅医療・介護連携推進事業とは、 医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の医療・介護の関係団体が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療と介護を一体的に提供できる体制の構築を推進する事業です。
平成２６年介護保険法改正により、市区町村が実施する地域支援事業の包括的支援事業の一つとして位置づけられ、全国的に取り組むことになりました。
【在宅医療・介護連携推進事業のイメージ】
在宅医療・介護連携支援に関する相談窓口
・地域の医療・介護関係者による会議の開催
・在宅医療・介護連携に関する相談の受付
・在宅医療・介護関係者の研修 等

連

訪問診療
診療所・在宅療養支援診療所・歯科診療所等

市町村

地域包括支援センター
後方支援、
広域調整等
の支援

携

関係機関の
連携体制の
構築支援

都道府県、保健所

介護サービス
介護サービス事業所

訪問診療

病院・在宅療養支援病院・診療所（有床診療所）等

訪問看護等
利用者・患者

一時入院
訪問看護事業所、薬局（急変時の診療や一時受入れ）≪取り組み一覧 ≫８つの事業項目内容ア

地域の医療・介護の資源の把握

地域の医療機関、介護事業所等の住所・連絡先、機能等を把握し、これまでに把握している情報と合
わせて、地域の医療・介護関係者と共有します。

イ

在宅医療・介護連携の課
題の抽出と対応策の検討「刈谷市在宅医療・介護連携推進協議会」を開催
し、在宅医療・介護連携の現状の把握と課題の抽出、対応策等の検討を行います。

ウ

切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進

地域の医療・介護関係者の協力を得ながら、切れ
目なく在宅医療と在宅介護が一体的に提供される体制の構築に向けた取り組みを企画・立案します。

エ医療・介護関係者の情報共有の支援

情報共有の手順等を含めた情報共有ツールを整備するなど、地域の医療・介護関係者間の情報共有を支援します。

- 2 -８つの事業項目

内容

在宅医療・介護連携に関する相談支援地域の在宅医療・介護連携を支援する相談窓口の設置、運営を行い、医療・介護関係者等からの在宅医療・介護連携に関する事項の相談の受付を行います。
また、必要に応じて、入退院の際の地域の医療関係者と介護関係者の連携の調整や患者・利用者又は家族の要望を踏まえた、地域の医療機関等・介護事業者相互の紹介を行います。

カ

医療・介護関係者の研修

地域の医療・介護関係者の連携を実現するために、多職種でのグループワーク等の研修を行います。
また、必要に応じて、地域の医療関係者に介護に関する研修会の開催、介護関係者に医療に関する研修会の開催等の研修を行います。

キ

地域住民への普及啓発

在宅医療や介護に関する講演会の開催、パンフレットの作成・配布等により、地域住民の在宅医療・介護連携の理解を促進します。

ク

在宅医療・介護連携に関する関係市等の連携

複数の関係市町村が連携して、広域連携が必要な事項について協議します。

オ※「第７期刈谷市介護保険事業計画・刈谷市高齢者福祉計画」より
なお、「医療・介護多職種連携マニュアル」は、上記８つの事業項目 のうち、「エ

医療・介護関係者の情報共有の支援 」に該当するものです。

～自らが望む人生の最終段階における医療・ケアについて話し合いましょう～
ACP（Advance Care Planning）とは自らが希望する医療・ケアを受けるために、大切にしていることや望んでいること、どこで、どのような医療・ケアを望むかを自分自身で前もって考え、周囲の信頼する人たちと話し合い、共有する プロセス のことです 。
ACP については、患者の意思を 明らかに出来る時から、医療・ケアチームが本人・家族のそれぞれ持っている情報を共有し、患者や 家族等と繰り返し話し合うことが重要です。
（参考）
厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン 」
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000197721.pdf
日 本 医 師 会 HP

終 末 期 医 療 ア ド バ ン ス ・ ケ ア ・ プ ラ ン ニ ン グ （ ACP）

http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20180307_32.pdf

- 3 -

２

多職種同士が連携をするために（ １ ） 多 職 種 同 士 が心 掛 け る マ ナ ー に つい て
異 な る 職 種 が 連 携 を す る 時 、事 前 に 連 携 の 方 法 や 手 段 を 明 確 に し て お い た とし て も 、連 携 す る ケ ー ス に よ っ て は 、マ ニ ュ ア ル 通 り に 進 む こ と ば か り で は あ
り ま せ ん 。そ の よ う な こ と で ス ム ー ズ な 連 携 を 阻 害 さ れ る の で は な く 、お 互 いの 立 場 を 理 解 し 、思 い や り を も っ て 行 動 す る こ と が 、多 職 種 同 士 の 信 頼 関 係 を
深 め 、気 持 ち よ く 仕 事 を す る こ と に つ な が る の で は な い で し ょ う か 。多 職 種 同
士 が 連 携 す る 目 的 は 、在 宅 高 齢 者 に 質 の 高 い ケ ア を 提 供 す る た め で す 。同 じ 目
標 に 向 か っ て い く た め に 、以 下 の（ ア ）～（ エ ）の こ と を 遵 守 し 、多 職 種 連 携を行いましょうア

専 門 用 語 は 使 わず 、 わ か り や す い 言葉 を 選 び ま し ょ う

専 門 職 同 士 が 連 携 を す る 際 、ど う し て も 用 語 が 難 し く な り が ち で す 。難 し い
言葉はなるべく避け、相手職種のことを思いやりましょう。

イ

相 手 職 種 のこ と を 考 え 、 丁 寧 な対 応 を 心 掛 け ま し ょう
職種により立場、制度、関連する法律、必要な情報が異なります。お互いの専門性や各職種の立場を理解し、丁寧な対応を心掛けましょう。

ウ

ど の 程 度 急 ぐ 用件 か 判 断 し 、 相 手 に し っ か り 伝 え ま し ょう

それぞれ限られた時間の中で仕事をしています。相手に情報を求める時は 、「 い つ ま で に 回 答 が 欲 し い の か 」 な ど 、 期 限 を 明 確 に し 、 相 手 に 伝 え ま しょう。

エ担当 者 が 代わ る 時 は 、 引 継 ぎ をし っ か り 行 い ま し ょう
支 援 に 関 わ る 担 当 者 が 代 わ る こ と が あ り ま す 。担 当 者 間 で 在 宅 高 齢 者 情 報 を

しっかり引継ぎ、円滑な支援を心掛けましょう。

- 4 -（ ２ ） 刈 谷 豊 田 総 合病 院 と 介 護 支 援 専 門員 と の 連 携 会 議 に つい て
本 市 で は 、第 ５ 期 介 護 保 険 事 業 計 画 で 、“ 医 療 機 関 と 介 護 支 援 専 門 員 と の 連
携 強 化 ” を 重 点 課 題 に 掲 げ 、平 成 ２ ４ 年 度 に「 刈 谷 豊 田 総 合 病 院 と 介 護 支 援 専
門員との連携会議」を立ち上げました。
この連携会議は、刈谷豊田総合病院の入退院について、刈谷豊田総合病院と介護支援専門員等間の互いの理解及び認識の共有を目的としています。
ま た 、連 携 の 課 題 を 解 消 し 、よ り 良 い 連 携 体 制 を 構 築 す る た め の ツ ー ル と して「 刈 谷 豊 田 総 合 病 院 と 介 護 支 援 専 門 員 と の 連 携 マ ニ ュ ア ル 」を 作 成 し 、 マ ニ
ュアルの管理を行いつつ、意見交換を行っています。

刈谷豊田総合病院（急性期病院）
刈谷豊田総合病院と介護支援専門員との連携マニュアルその他の病院（慢性期病院）

医療・介護多職種
連携マニュアル※刈谷豊田総合病院ＨＰから
ダウンロードができます。

介護支援専門員
包括支援センター職員

多職種（中心は、介護支援専門員）【ポイント】
本マニュアルは、「刈谷豊田総合病院と介護支援専門員との連携マニュアル」と は 区 別 化 を 行 い 、両 マ ニ ュ ア ル を も っ て 本 市 の 多 職 種 連 携 を 推 進 の 推 進 を 図って参ります。

（ ３ ） 連 携 の 理 想 が“ 連 携 の 常 識 ” と なる よ う に病院から退院する患者によっては、在宅に戻ってからも継続的に手厚いケア
が 必 要 な 方 が い ま す 。心 身 の 機 能 を 回 復 し 、自 分 ら し い 生 活 を 取 り 戻 す た め には、在宅生活に関わる多職種の医療・介護の専門的な知識を如何なく発揮し、支援していかなければなりません。
多 職 種 が 一 丸 と な り 、１ 人 の 在 宅 高 齢 者 に 対 し て 真 摯 に 関 わ れ る 連 携 体 制 の構築を目指していきましょう。

- 5 -（ ４ ） 基 本 的 な 連 携の フ ロ ー に つ い て
入院から退院するまでの連携モデルです。事務上の参考にしてください。

…かかりつけ医…療法士…介護支援専門員

…歯科医師

※略：ＣＭ
…包括支援センター職員

…薬剤師

※略：包括

…訪問看護

時
間
軸

入
院
直
後

…医療ソーシャルワーカー
入退院支援担当※略：ＭＳＷ等…病院勤務医…ヘルパー
在宅医療・介護関係職種
医療系職種
介護系職種
 かかりつけ医
 介護支援専門員
 歯科医師
 包括支援センター
 薬剤師
職員
 訪問看護 ヘルパー
 療法士

有床病院
 医 療 ソ ー シ ャ ル ワ ーカ ー
 入退院支援担当※患者（高齢者）が介護保険サービスを利用し、ＣＭもし
くは包括が担当として関わっている場合は、それぞれが、そ の患者（高齢者 ）に関わる多 職種等に入院し た事
実等の情報提供を行います。

※診療情報提供※入院早期カンファレンス
病 気 の 状 況 の み な ら ず 、患 者 を 取 り 巻
く 環 境 等 の 情 報 収 集 、退 院 支 援 や 緊 急
介入の要否評価を病棟看護師やＭＳＷ等が行います。

入院
中【連携のポイント】
医療機関や職能団
体ごとに連携様式を定めている場
合 が あ り ま す 。こ の
こ と に つ い て は 、連携する相手に確認して下さい。
（Ｐ１０参照）※必要に応じて情報提供
入 院 前 に 、介 護 保 険 サ ー ビ ス の 利 用 が な く 、退 院 後 に 初
め て 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 利 用 が 見 込 ま れ る 場 合 は 、包 括に相談をします。
※病院勤務医、ＭＳＷ等が患者や家族に説明
治 療 の 方 針 、退 院 後 の 生 活 の 見 通 し に つ い て 検 討 、介 護 保 険（ 変 更 ）申請の相談、各種手続き勧奨（医療、福祉、障害等）※必要に応じて情報提供
退院前カンファレンス出席依頼

退
院
日
決
定

※退院に向けた
アセスメント開始※退院前カンファレンス
退 院 す る 前 に 、 患 者 （ 高 齢 者 ）、 家 族 、
病 院 勤 務 医 、病 棟 看 護 師 、Ｍ Ｓ Ｗ 等 、リ
ハ ビ リ ス タ ッ フ 、Ｃ Ｍ 、包 括 、他 サ ー ビ
ス 事 業 者 等 が 集 ま り 、患 者 の 病 気 の 状 況
及 び 取 り 巻 く 環 境 等 の 情 報 共 有 、患 者・家 族 の 意 向 確 認 。今 後 の 支 援 方 針 の 確 認などを行います。

※診療情報提供- 6 -在宅医療・介護関係職種

患
者
の
時
間
軸

医療系職種
 かかりつけ医
 歯科医師
 薬剤師
 訪問看護 療法士

介護系職種
 介護支援専門員
 包括支援センター職員
 ヘルパー※サービス担当者会議
Ｃ Ｍ （ 包 括 ） が ケ ア プ ラ ン 作 成 の た め に 、 患 者 （ 高 齢 者 ）、 家族、サービス事業者等を招集し、退院する高齢者の支援の目標を確認します。支援の目標を達成するために、“ 具 体 的 に 何 を し な け れ ば な ら な い か ”を 多 職
種の専門的な見地から意見を求め調整を行います。

全職種の必要性を確認
し、理想の担当者会になっているか常に意識しま
しょう！

【連携のポイント】

退
院
日
決
定
（
続
き
）

１ 人 の 高 齢 者 が 、“ 自 分 ら し い 生 活 を 取 り 戻 す ” た め に 、多職種の専門的な知識を活用し、目標達成のために連携しましょう。
多職種

退院する高齢者の
状態など

説明


医療全般

嚥下機能の低下、
誤嚥性肺炎など

認知症
気管切開、胃瘻、 褥 瘡 、排 せ つ 管 理 、
血糖管理、疼痛ケア等
脳卒中、骨折、パーキンソン病

退院
日
前後

入院加療中、病院勤務医によってどのような治療が施されていたかの情報を把握し、他のサービス事業者等に在宅医療に関する指示を行います。医療全般については、かかりつけ医に相談しましょう。
嚥 下 機 能 が 低 下 し て い る 方 も い ら っ し ゃ い ま す 。咀 嚼・嚥 下に不安のある方や固形の食べ物を経口摂取したいと希望さ
れ る 方 が い る 場 合 は 、Ｏ Ｈ Ａ Ｔ（ Ｐ ８ 参 照 ）を 活 用 し 、 歯 科
医師に相談しましょう。
認 知 症 の 疑 い の あ る 方 を 支 援 す る 場 合 、在 宅 生 活 の 中 で 、薬の 飲 み 忘 れ が 心 配 で す 。認 知 症 の 治 療 に お い て 服 薬 管 理 は 非
常 に 大 切 で す 。飲 み 忘 れ 防 止 の た め に 、薬 剤 師 に 相 談 し ま しょう。
退院直後は、看護の支援を必要とするケースは多くあります 。日 々 の 病 状 把 握 な ど 、他 の サ ー ビ ス 事 業 者 等 と の 情 報 の
共 有 は 非 常 に 大 切 で す 。在 宅 ケ ア に つ い て は 、訪 問 看 護 に 相談しましょう。
麻 痺 症 状 が 現 れ る 疾 患 や 骨 折 等 に お い て は 、中 長 期 的 な リ ハ
ビ リ 支 援（ 計 画 ）が 必 要 と な る た め 、療 法 士 に 相 談 し ま し ょう。

※ケアプラン作成※サービス事業所等に連絡【注意事項】
６～７ページで紹介する連携フローはあくまで一例です。医療機関によっては、連携の流れが異なることがありますので、必ずご確認ください。
- 7 -（ ５ ） 専 門 職 か ら 他職 種 へ 伝 え た い こ と患 者 を 支 援 す る 専 門 職 は 、多 岐 に わ た り 様 々 な 業 務 を 行 っ て い ま す 。専 門 職
か ら 他 職 種 に 向 け て 、“ 是 非 知 っ て ほ し い ” ア ピ ー ル ポ イ ン ト を 紹 介 し ま す 。

≪歯科医師からのメッセージ≫
ＯＨＡＴ（oral health assessment tool）とは、多職種が歯科医師へ“在宅高齢者の口腔内の状態”を合理的に伝えるための口腔アセスメントツールです。
評価項目は、口唇、舌、歯肉・粘膜、唾液、残存歯、義歯、口腔清掃、歯痛の 8 項目で、口腔内の状態をスコア化し、歯科医師へ口腔内の状態を正しく伝えます。

ＯＨＡＴ※ＯＨＡＴの様式については、藤田医科大学 医学部 歯科・口腔外科学講座 歯科部門ホームページよりダウンロードできます。また、ＯＨＡＴについて説明する動画が公開されています
ので、歯科医師と連携する際には、積極的にご活用ください。

引用：藤田医科大学病院ホームページより≪訪問看護からのメッセージ≫
刈谷・知立・高浜訪問看護ステーション連絡協議会
は、在宅療養への問題抽出及び解決への検討、情報の共有や啓発等を継続的に行い、刈谷市における訪問看護の質の向上と、在宅療養を行う利用者及び家族が、住み慣れた地域で安心して暮らせることを目的として活動しています。

愛知県看護協会 検索

- 8 -

検索

≪療法士からのメッセージ≫

刈谷市療法士連絡会は、介護予防活動を支援します。
サロン活動団体に療法士を派遣します。

刈谷市 地域リハビリ検索≪保健所からのメッセージ≫
特定医療費支援認定の申請をされる難病患者さんやご家族の療養生活上の相談に応じています。保健師、歯科衛生士、管理栄養士が面接相談、電話相談、家庭訪問によりお話をうかがいます。悩みを抱え込むことのないよう、お気軽にご相談ください。

- 9 -衣浦東部保健所

検索３

連携ツールについて（１）医療機関や職能団体 が定める独自 様式について
多職種同士が情報 連携を行う場合、医療機関や職能団体によっては、目的や用途に応じて独自 に連携様式 ※ を定めていることがあります。そのため、様式を用いた情報連携を行う場合は、連携する相手に 独自に定める連携様式があるか否かを確認してください。
なお、業務上の支障 がなく、すでに 様式を用いて情報連携 を行っている場合は、その様式を使用することを妨げるものではありません。
※独自に定める連携様式の一例について
連携

様式名称の一例

発信者

受信者

診療情報提供書

医師

他の医師

入退院情報連携シート

介護支援専門員

病院

担当医連絡票

多職種

病院勤務医

リハビリサマリ療法士

療法士

リハビリ情報提供書

療法士

療法士以外の多職種

訪問看護師からの連絡シート

訪問看護

多職種

用途・目的

患者に対するこれまでの診断・治療経過等の情報を提供するために使用します。
介護サービスを利用する在宅高齢者が入院した場合、入院先に在宅高齢者の情報を提供するために使用します。
介護支援専門員等の多職種が病院勤務医に対して、医学的な意見を求めるために使用します。
療法士間で、リハビリの支援経過等の情報を提供するために使用します。
療法士以外の多職種や入所施設へ、リハビリ支援経過等の情報を提供するために使用します。
訪問看護が、多職種に対して、支援経過等の情報を提供するために使用します。

【注意】
医療機関や職能団体によっては、様式名称が異なる 場合があります 。

（２）主治医連絡票等について
医師は、介護支援専門員等に対して、ケアプラン作成に必要な情報提供及び介護方法などについて医学的見地により指導・助言を行う等の必要があることに鑑み、刈谷医師会に所属する医療機関で使用できる「主治医連絡票」を 共通様式として定め、同様に、刈谷市歯科医師会、刈谷市薬剤師会 でも多職種と連携するための共通様式を定めました。１１～１３ページで紹介しておりますので、積極的にご活用ください。

- 10 -

主 治 医 連 絡 票
医療機関名〇〇〇〇病院
主治医
刈谷
次郎
FAX

事業所名
所在地
担当
TEL
FAX

先生

0566-〇〇-△△△△〇〇〇〇事業所
刈谷市〇×△1-1-1
刈谷 太郎
0566-〇〇-△△△△
0566-〇〇-△△△△

いつもお世話になり誠にありがとうございます。先生が診療されている下記の患者様よりご依頼を受け、居宅介護支援（ケアマネジメント）を担当しております。
つきましては、サービス提供はもとより、利用者様の身体状況等について注意を要する事項等、先生のご指導、ご意見を賜りたく、よろしくお願いいたします。
なお、ご回答はFAXまたは郵送にて頂戴できれば幸いです。
【介護支援専門員記入欄】
連絡理由

利用者
要介護度
添付資料

1. ケアプラン作成（新規･更新･区分変更･事業所変更･その他）2. 相談･問い合わせ

氏

名

刈谷

三郎

住

所

刈谷市〇×△1-1-1

3. 担当者会議出席依頼 4. その他（男・女） 生年月日

M･T･S 〇〇年△△月□□日

認定有効期間〇〇年△△月□□日～〇〇年△△月□□日
支１・支２・介１・介２・介３・介４・介５あり（ ケアプラン原案・利用票・別表・その他()) 計
枚 ・ なし○現在のサービスの利用状況□ 訪問介護■ 訪問リハ■ 通所介護□ 短期入所□ 住宅改修【サービス担当者会議開催日時】
令和
年
月
日時
：
～
サービス
内容

月
月
月
月

回
回
回
日

日（
：

）

□
□
□
□

訪問入浴
月
訪問看護
月
通所リハ
月
福祉用具貸与

回
回
回
品目

場所

相談及び連絡事項
いつも大変お世話になっております。
〇〇〇〇様のことについて、介護１の認定のため、福祉用具貸与サービス利用する場合には、医師の意見が必要です。
つきましては、〇〇〇〇様のことについて医学的判断を仰ぎたく思います。
宜しくお願いいたします。

【主治医記入欄】
1. 特に意見、要望はない ２. 意見・要望あり
確認欄
4. 担当者会議（ 出席・欠席 ）３. 説明希望（面接・電話・メール）

意見・要望欄
福祉用具貸与□□□の必要性について（

あり

なし

）

別紙（あり・なし）
居宅療養管理指導あり

お手数ですが

(Ⅰ･Ⅱ)

月

・

なし

日（
-11-

）までにご返信をお願いします。

【歯 科 医 師 と連 携 する時 に使 用 します】

令和

○

年

△

月

□

日

○

日

歯科医師連絡票〈送 信 者 記 入 欄↓ ※歯 科 医 師 に確認 したいことを記 入 してください〉
送信者
医 療 機 関 ・事 業 所 名○○○○事 業 所
担当者：
刈谷 太郎
TEL：
０５６６-○○-△△△△
FAX：
０５６６-○○-△△△△
メール：□□□□□＠---------

受信者
歯科医院名
○○○○歯 科 クリニック
担当者：
刈谷 次郎
TEL：
０５６６-○○-△△△△
FAX：
０５６６-○○-△△△△
メール：□□□□□＠---------【照 会 する目 的 及 び歯 科 医 師 からの回 答 希 望 の有 無 】
目
的
☐ 報告
☐ 連絡
回 答 希 望 の有 無
 回 答 は必 要 です【対 象 者 情 報 】（ﾌﾘｶﾞﾅ）
ｶﾘﾔ
ｻﾌﾞﾛｳ
性別
名前
住 所

刈谷

 相談
☐ 回 答 は不 要 です
☐明 治

 男

三郎

☐ 返信

☐ 女

☐大 正
昭 和

○

年

○

月

刈 谷 市 ○×△1-1-1☐ 自立
 要介護 1【対 象 者 に関 わっている多 職 種 】
氏名
刈谷 四郎
刈谷 五郎
刈谷 六子
要介護状態

☐ 事業対象者☐ 要介護 2

☐ 要支援 1
☐ 要介護 3

☐ 要支援 2☐ 要介護 4

事業所名○○○訪 問 介 護 事 業 所○○○通 所 介 護 事 業 所○○○訪 問 看 護 ステーション【歯 科 診 療 状 況 】
かかりつけ歯 科 医 の有 無
過 去 の訪 問 歯 科 診 療 利 用 状 況

☐ 有
☐ 有

 無
 無

☐ 要介護 5

連絡先
０５６６-○○-△△△△
０５６６-○○-△△△△
０５６６-○○-△△△△（医 院 名 ）：（医 院 名 ）：【連 絡 ・照 会 事 項 】
 入 れ歯 の状 態
⇒  痛み☐ 破損☐ 調 子 が悪 い
⇒ ☐ 痛み☐ 歯 の状 態☐ 虫歯☐ とれた☐ グラグラする⇒  痛み 腫 れている☐ 出血
対 象 者  歯 茎 の状 態の現 状
⇒ ☐ 自立☐ 口 腔 清 掃 の状 態
☐ 一部介助☐ 全介助☐ できない 食事形態⇒  普通食☐ 刻 み食☐ 軟食☐ 流動食☐ 経管栄養（）☐ その他
可 能 な姿 勢 椅 子 に座 れる☐ 車 いすに座 る☐ベッド等 を起 こした状 態☐ 寝 たままの状 態《照 会 目 的 等 》※具 体 的 に記 入 してください。
いつもお世 話 になっております。退 院 直 後 、歯 茎 が痩 せてしまい、義 歯 を使 用 すると歯 茎 の痛 みを訴 え、腫れている感 じがします。食 事 は、咀 嚼 の時 に痛 みがあるようです。飲 み込 みはスムーズに行 えております。
どのようにすればよろしいですか。

〈歯 科 医 師 回 答 欄↓ ※「回 答 が必 要」とある場 合 は、送 信 者に回答 してください〉☐ 当 連 携 シートで回 答 します 直 接 会 って話 をします
☐ 電 話 で話 をします
〈連 絡 ・照 会 に対 するコメント〉

○

月
月

○

日
日

○：○○

☐ 特 に意 見 はありません。

頃
頃に  来院希望に電 話 を☐ ください ☐ します 下 記 のとおりです。

三 郎 さんに、義 歯 の調 整 が必 要 な旨 を説 明 し、当 院 へ来 院 していただくようお伝 えください。
来 院 が難 しいようであれば、別 途 にご相 談 ください。

※□はチェックボックスになっています。

- 12 -

【薬 剤 師 と連 携 する時 に使 用 します】

令和

○

年

△

月

□

日

○

日

薬剤師連絡票〈送 信 者 記 入 欄↓ ※薬 剤 師 に確 認したいことを記 入してください〉
送信者
医 療 機 関 ・事 業 所 名○○○○事 業 所
担当者：
刈谷 太郎
TEL：
０５６６-○○-△△△△
FAX：
０５６６-○○-△△△△
メール：□□□□□＠---------

受信者
薬局名○○○○調 剤 薬 局
担当者：
刈谷 次郎
TEL：
０５６６-○○-△△△△
FAX：
０５６６-○○-△△△△
メール：□□□□□＠---------【照 会 する目 的 及 び薬 剤 師 からの回 答 希 望 の有 無 】
目
的
☐ 報告
☐ 連絡
回 答 希 望 の有 無
 回 答 は必 要 です

 相談
☐ 返信
☐ 回 答 は不 要 です【対 象 者 情 報 】（ﾌﾘｶﾞﾅ）

性別

☐明 治

 男

☐大 正
昭 和

名前

ｶﾘﾔ

ｻﾌﾞﾛｳ

刈谷

三郎

住 所
刈 谷 市 ○×△1-1-1
主治医
刈谷 次郎
かかりつけ薬 剤 師 の有 無 ☐ 有
要介護状態
嚥下状態

☐ 自立
☐ 要介護 1
☐ 「できる」

☐ 女

○

年

○

月

医療機関名
○○○○病 院
 無
薬剤師名

☐ 事業対象者
 要介護 2
☐ 見 守 り等

☐ 要支援 1
☐ 要介護 3
☐ できない☐ 要支援 2☐ 要介護 5☐ 要介護 4※「飲 み薬 」のことで照 会 する場 合 のみ

【主 治 医 を除 き、対 象 者 に関 わっている多 職 種 】
氏名
事業所名
刈谷 四郎
○○○訪 問 介 護 事 業 所
刈谷 五郎○○○通 所 介 護 事 業 所
刈谷 六子○○○訪 問 看 護 ステーション

連絡先
０５６６-○○-△△△△
０５６６-○○-△△△△
０５６６-○○-△△△△【連 絡 ・照 会 内 容 】
 薬 の飲 み忘 れ・飲 み間 違 いがある  服 薬 カレンダー希 望☐ 一包化希望☐ 薬 の量 ・回 数 を自 分 で調 整 している
☐ 多 剤 併 用 のチェック（ポリファーマシー）☐ 薬 についての理 解 が得 られにくく、服 薬 拒 否 もある☐ 薬 の粉 砕 希 望
対 象 者 ☐ 服 薬 困 難 ・嚥 下 困 難 があるの現 状 ☐ 薬 剤 による副 作 用 が疑 われる所 見 がある☐ 処 方 薬 について、患 者 （介 護 者 ）の要 望 がある☐ 麻 薬 処 方 箋 の受 け入 れ可 否
☐ その他
（
）
栄養摂取法
 経口
（ ☐ TPN
）
☐ 経管
☐ 胃瘻
☐ 経鼻
《照 会 目 的 等 》 ※具 体 的 に記 入 してください。
いつもお世 話 になっております。ヘルパーが三 郎 さん宅 に訪 問 すると、多 量 の残 薬 がありました。
三 郎 さんは認 知 症 状 あり、薬 の飲 み忘 れが多 いようです。何 か良 策 はありますか。

〈薬 剤 師 回 答 欄↓ ※「回 答 が必 要 」とある場合 は、送 信 者に回 答してください〉☐ 当 連 携 シートで回 答 します☐ 直 接 会 って話 をします
 電 話 で話 をします

○

月
月

○

日
日

○：○○

頃
頃

に  来局希望に電 話 を☐ ください  します☐ 特 に意 見 はありません。
☐ 下 記 のとおりです。
承 知 しました。何 かしら良 策 がないか検 討 し、結 果 については後 日 電 話 でご連 絡 します。

〈連 絡 ・照 会 に対 するコメント〉※□はチェックボックスになっています。

- 13 -

（３）ＩＣＴツールの活用による連携
ア えんｊｏｙネット刈谷について
えんｊｏｙネット刈谷は、医療・福祉・介護等の在宅医療に関わる専門多職種等の連携を推進するための情報共有ツールです。
施設等の状況にあわせて、うまく活用することにより、職員の負担軽減、多職種連携の強化、また、その先にいる患者（サービス利用者）ご本人・ご家族の安心へとつながります。
基幹病院

地域の診療所・歯科医院・薬局など

在宅医療・介護対象者

行政

介護事業者
（ケアマネジャー・訪問看護など）

患者（サービス利用者）に“実際に関わっている”
専門多職種が必要な情報を共有・連携

質の高い安全な
医療や介護サービスを提供

ご本人・家族のイ えんｊｏｙネット刈谷の主な特徴について
 電話と違い、相手の状況や時間などを気にせずに連絡をとることができます。
 メールやＦＡＸより安全性が高く（法令に準拠）、ＦＡＸの代わりに使えば、紙代がかからないうえ、誤送信や通信エラーもありません。閲覧履歴により、相手が見てくれたかどうかも確認できます。また、届いたＦＡＸの画像を取り込んでおけば、かさ
ばらずに管理もできます。
 情報を共有したい専門職と、情報を共有したい時に、一度の操作で複数名とやりとりができます。
 写真や書類も添付でき、ノート代わりにも使えます。
 サービス担当者会議欠席者への照会をすることができます。
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ウ えんｊｏｙネット刈谷ができること
在宅医療・介護の現場では、治療管理がなされる入院等と異なり、普段と違う症状がある
場合や、服薬管理ができていないような状況があった際に、気づくのが遅れてしまうことがあります。
えんｊｏｙネット刈谷は、多職種が行った処置等の記事投稿のほか、緊急メール送信、画像の添付等をチーム内で行うことができるため、そのような異変に迅速な対応が可能となります。
また、例えば、ある方を支援するチームに途中から関わるようになった場合にも、過去の支援の様子や現在の状況が全て時系列で情報共有されるため、スムーズな多職種連携が可能となりました。

飲み残しなど服薬管理が床ずれの悪化をヘルパーできていないことをケアが発見

マネジャーが発見
ケアマネジャーが連絡帳に投稿

ヘルパーが写真を撮り、投稿記事に画像を添付

服薬状況を多職種で共有

医師の指示により薬剤師が対応

悪化状況を専門多職種で共有

医師の指示により訪問看護が対応＜実際の画面（イメージ１）＞- 15 -

＜実際の画面（イメージ２）＞
例えば、このようなやりとりやバイタル情報などを関係多職種間で情報共有できます。

＜バイタル情報＞- 16 -

エ えんｊｏｙネット刈谷を利用した「顔の見える関係」づくり
医療・介護の連携、多職種チームと言いながら、実際には、顔の見えない関係となってしまっていることもあるのではないでしょうか。同じ患者（サービス利用者）をチームで支援しているにも関わらず、ＦＡＸや電話でのやりとりだけで、お互いの顔が見えないということもあると思います。
えんｊｏｙネット刈谷を活用すれば、顔の見える関係を作っていくことができます。
【顔の見える関係づくりの方法】
ログイン後、画面左下にある「管理」を押し、次に、「マイプロファイル」を押します。
「プロファイル画像」の部分にある「選択」を押し、写真を選ぶと・・・

オ えんｊｏｙネット刈谷の利用を開始するには「えんｊｏｙネット刈谷」のポータルサイトに、電子＠連絡帳システムの利用手順が掲載されており、そのままオンラインで利用開始の手続きを行うことができます。
ポータルサイトへのアクセスは、インターネットで、「えんｊｏｙネット刈谷」と検索いただくか、次のアドレス(https://ptl.iij-renrakucho.jp/kariya/)からアクセスすることができます。

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（４）在宅医療・介護連携の相談窓口について
本市では、知立市及び高浜市とともに、在宅医療と介護の連携推進に取り組んでおり、医療・介護関係者等の相談窓口を下記のとおり開設しています。
在宅医療・介護連携に関する事項や退院時の医療機関・介護事業所等の相互の紹介等のご相談に対応いたしますので、ご利用ください。

名

称

刈谷・知立・高浜在宅医療・介護連携支援センター

開 設 日

平成３０年４月１日

開設場所

刈谷豊田総合病院刈谷中部地域包括支援センター内

月曜日～金曜日 午前８時３０分～午後４時４５分
受付日時

第１、３土曜日 午前８時３０分～午後２時（ただし、祝日、８月１３日～１５日及び１２月２９日～１月４日まで除
く。
）

相談方法

電話にてご相談ください。
電話番号 ０５６６－２５－８０９８

地域の医療・介護関係者、地域包括支援センター、地域住民等からの、在宅医療・介護連携に関する事項の相談の受付を行う。
相談内容

また、必要に応じて、退院時の地域の医療関係者と介護関係者の連携の調整や、患者・利用者又は家族の要望を踏まえた、地域の医療機関等・介護事業者相互の紹介を行う。

なお、「刈谷・知立・高浜在宅医療・介護連携支援センター」は、Ｐ２～３に記載する事業項目のうち、「オ 在宅医療・介護連携に関する相談支援」に該当するものです。

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おわりに“マニュアルの存在が大切なのではなく、実際に連携することが大切”

このマニュアルは、多職種の連携 の第一歩であり、長い 時間をかけて成長させていくことが、刈谷市の在宅医療・介護連携の推進 に繋がるものであると考えます。このマニュアルの内容について、各職能団体でも話題にして頂 ければ幸いです。
今後とも、マニュアルの活用状況等を定期的に情報収集し、改善点がないか検討をしていきたいと思います。

発行

令和２年４月１日

企画

刈谷市在宅医療・介護連携推進協議会

※事務局

刈谷市役所
電

福祉健康部

長寿課

話：０５６６－６２－１０ ６３

ＦＡＸ：０５６６－２４－２４６６
Ｅメールアドレス：choujyu@city.kariya.lg.jp