2020 April

Vol. 6

No. 1

日本ヘルニア学会誌
JOURNAL OF JAPANESE HERNIA SOCIETY

日本ヘルニア学会
Japanese Hernia Society
ISSN:2187-8153

―目
【原

次―

著】

Midazolam 併用 0.5%Lidocaine 局所麻酔下鼠径部ヘルニア根治術の検討………………………………… 3
岡本 和浩 , 金岡 祐次 , 前田 敦行 , 高山 祐一 , 高橋 崇真 , 桐山 宗泰 , 宇治 誠人（大垣市民病院 外科）【症例報告】
食道胃接合部の離断を合併した横隔膜ヘルニアの１症例…………………………………………………10
松本 萌，四柳 聡子，林豊，西村 絵美，長江 逸郎，勝又 健次，土田 明彦（東京医科大学消化器・小児外科学分野）【症例報告】
術前に診断し得た interparietal hernia の 1 例………………………………………………………………17
松村 勝 1)，大橋 直樹 2)，児玉 麻亜子 1)，下河辺 久陽 1)，田代 恵太 1)，西村 太郎 1)，竹谷 園生 1)，
吉本 裕紀 1)，林 亨治 1)，和田 義人 1)，宗 宏伸 1)，明石 英人 1)，谷 脇智 1)，下河辺 智久 1)，平田 敬治 3)（1) 戸畑共立病院 外科，2) 東京外科クリニック，3) 産業医科大学 消化器内分泌外科）【症例報告】
左鼠径ヘルニア嵌頓に患者自ら外科的修復を試みた結果 S 状結腸皮膚瘻を来した一例………………22
柳垣 充，力石 健太郎，日高 卓，佐々木 敏行，平林（独立行政法人国立病院機構西埼玉中央病院外科）

剛，小村 伸朗【症例報告】
内ヘルニアで発症した膀胱上窩ヘルニアに対して腹腔鏡下に修復を行った 1 例…………………………29
柿下 大一 1），高橋 達也 1），津高 慎平 1）2)，臼井 由行 1），太田 徹哉 1）（1) 岡山医療センター 外科，2) 岡山大学病院 呼吸器・乳腺内分泌外科）

編集後記…………………………………………………………………………………………………………37

日本ヘルニア学会- 1 -2020 Vol.6 / No.1

日本ヘルニア学会- 2 -20 Vol. / No.1

原著

Midazolam 併用 0.5%Lidocaine 局所麻酔下鼠径部ヘルニア根治術の検討
大垣市民病院 外科

岡本 和浩 , 金岡 祐次 , 前田 敦行 , 高山 祐一 , 高橋 崇真 , 桐山 宗泰 , 宇治 誠人
要旨[ はじめに ]当院では成人鼠径ヘルニアでの前方アプローチは Midazolam 併用 0.5%Lidocaine 局所麻酔による tension free 法を標準術式としており , この方法の有用性を検討した .[ 対象と方法 ]2017 年 6 月から 2018 年 6 月までに局所麻酔下ヘルニア根治術を施行した 84 例 ( 両側 8 例 ) を対象に , 手術成績と患者満足度を検討した . 患者満足度は術後アンケート ( 術中の痛み , 術中覚醒度 , 術後満足度 ) にて行った . [ 結果 ] 平均年齢 73 歳 , 平均 BMI23kg/m2. 平均手術時間 ( 分 ) は片側 55 ± 18, 両側
89 ± 15, 術者 ( 外科医 / 初期研修医 ) は 62 例 (74%)/22 例 (26%),Midazolam 平均使用量 3.1 ± 1.3mg, 局所麻酔平均使用量
40 ± 15ml, 術後合併症は 3 例 (3.6%)( 漿液腫 2 例 , 血種 1 例 ) でいずれも保存的加療で軽快した . アンケート結果では術中の痛みは 50 例 (59%), 術中覚えていないは 47 例 (56%), 患者満足度 ( 満足 / 普通 / 不満 ) は 46 例 (55%)/31 例 (37%)/7 例 (8%)
だった . 不満の因子について単変量解析を行うと BMI ≧ 25 kg/m2, 手術時間≧ 60 分 , アンケート回答 “痛かった” で有意差を認めた .[ 結語 ]Midazolam 併用 0.5%Lidocaine 局所麻酔下ヘルニア根治術は安全に施行でき , 患者満足度は満足 / 普通 77
例 (92%) で良好であった .

キーワード ： 鼠径ヘルニア， 局所麻酔

はじめに

対象と方法

成人鼠径ヘルニアに対する手術は 1990 年代に prosthesis

2017 年 6 月 か ら 2018 年 6 月 ま で に Midazolam 併 用 0.5%を用いた Tension-free 法が導入され , 再発率が低くその手術

Lidocaine 局所麻酔下前方アプローチによる鼠径ヘルニア修

成績が優れていることから Lichitenstein 法 ,Mesh-plug 法 ( 以復術を施行しアンケート調査を行った 84 例 (92 病変 ) を対象

下 MP 法 ),Prolene-Hernia-System 法 ( 以 下 PHS 法 ) な ど がとした . 平均年齢 73 歳 (27 ～ 97 歳 ) で 75 歳以上の後期高広まり , そして現在では腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 (TAPP)

齢者が 48 例 (57%) であった . ほとんどの症例で併存疾患を認(1)が普及している . しかしながら鼠径ヘルニアは高齢者や併存

め , 心疾患が最も多く , 続いて高血圧症や糖尿病だった . 再疾患のある患者も多く認め , 全身麻酔のリスクが高い症例では発症例 (7 例 ： 8.3%) についての前回手術は 3 例が MP 法 ,2

局所麻酔によるヘルニア根治術が選択される .

例が Iliopubic tract repair 法 ,2 例が従来法と思われるが詳細局所麻酔の麻酔法に関しては Amid らにより step by step 法は不明であった . ( 表 .1)の有用性が報告され , 麻酔薬も 1%Lidocaine を使用した手法

アンケートの内容は ①手術中の痛みについて 「痛かった」 ,(2)-(3). しかし当院では局所麻酔下「少し痛かった」 , 「痛くなかった」 , ②手術中の覚醒度についでの前方アプローチ (MP 法もしくは PHS 法 ) では Midazolamて 「覚えている」 , 「あまり覚えていない」 , 「全然覚えていな

併用 0.5%Lidocaine 局所麻酔で行っている .0.5%Lidocaine をい」 , ③術後満足度について 「満足」 , 「普通」 , 「不満足」

使用することで ,1%Lidocaine の倍量の使用が可能なため , 膨とそれぞれ 3 段階で評価した . またアンケート結果について満潤麻酔のような層の剥離と微小血管からの止血効果が得られ ,足あるいは普通と答えた群と不満と答えた群に分け , 不満と回解剖学的理解にも有用であると考えている . 本邦では今まで答したリスク因子の解析を行った .

に 0.5%Lidocaine 局所麻酔下鼠径部ヘルニア根治術について

術前管理 ： 手術当日 11 時に入院し ,13 時以降に手術を施行の報告 (7) はあるが患者視点で検討された報告はない . 今回した . 抗血栓薬内服患者の場合は内服継続のまま手術を施行

Midazolam 併用 0.5%Lidocaine 局所麻酔による tension free 法

した .

の手術成績とアンケートを用いて患者満足度について検討し麻酔方法 ： Midazolam を最初に 3mg 静注し , 体動が大きい

た.

など必要があれば適宜 1mg ずつ追加した . 局所麻酔は step-が広く行われるようになった

by-step 法にて各層に入る前に 0.5%Lidocaine 注入してから切日本ヘルニア学会- 3 -2020 Vol.6 / No.1

考開や剥離を行い , 痛みがあれば適宜追加した .
術後管理 ： 術後 1 時間程度経過観察とし , それ以降は歩行 ,経口摂取開始とした . 抗凝固 ・ 抗血小板剤内服患者では創部に枕子圧迫を術直後から翌日朝まで行い , 安静度については制限を設けなかった . 術後は希望があれば Loxoprofen の内服とした . 術後 2 日目に退院とした .

察

成人鼠径ヘルニア修復術に対しては術後鎮痛や早期回復などの短期的視点からは全身麻酔や脊髄くも膜下麻酔よりも局所麻酔が推奨されている (5). また人口構造の高齢化に伴い心疾患や肺疾患などの全身麻酔がリスクとなる症例や抗血栓療法などにより脊椎麻酔困難な症例を日常的に遭遇するよう合併症の定義として漿液腫は穿刺を必要としたもの , 出血は術後観血的止血術をしたもの , 出血のために術後 2 日目に退院できなかったものとした .

になってきた . したがって common disease である鼠径ヘルニ
アにおいては局所麻酔下での手術施行は有用である (6). 局所
麻酔の麻酔法に関しては Amid らにより step by step 法の有用

統計的解析は統計ソフト EZR を使用し ,2 群間の比較にはFisher 検定 ,Mannan-Whitney 検定で行い , 多変量解析には(4)

ロジスティック回帰分析を用い有意差を p<0.05 とした .

性が報告され , 麻酔薬も 1%Lidocaine を使用した手法が広く行われるようになった (2)-(3)， が 0.5% Lidocaine を使用した報告は少ない (7). 当院では局所麻酔下での前方アプローチ (MP 法もしくは PHS 法 ) では Midazolam 併用 0.5%Lidocaine 局所麻酔

結で行っている . 0.5%Lidocaine を使用することで ,1%Lidocaine

果の倍量の使用が可能なため , 膨潤麻酔のような層の剥離と微(1) 手術成績 ( 表 .2)小血管からの止血効果が得られ , 解剖学的理解にも有用で

平均手術時間は片側 55 分 , 両側 89 分 , 平均出血量は5.9g,0.5%Lidocaine の 平 均 使 用 量 は 40ml,Midazolam の 平 均
使用量は 3.1mg, 術中合併症は認めなかった . ヘルニア分類について 92 症例 ( 両側 8 例含む ) の内訳はⅠ型 66 例 (72%),
Ⅱ型 24 例 (26%), Ⅲ型 1 例 (1%), Ⅳ型 1 例 (1%) であった . 術後合併症は漿液腫が 2 例でそれぞれ 1 回穿刺を必要とした . ま
た術後出血した症例では脳梗塞既往のためクロピドグレルを内服しており , 術後翌朝まで創部を沈子圧迫していた . 圧迫解除後も鼠径部膨隆と痛みを認めたため腹部超音波検査と腹部あると考えている . 鎮静薬の併用は筋弛緩剤を使用せず患者の体動が抑えられ , 安全に安定した術野が得られるが , 特にMidazolam は呼吸抑制が少なく上部や下部消化管内視鏡検
査 , 気管支鏡検査などあらゆる検査で使用されるほど一般的に使用され使いやすいため併用している . 本邦では今までに0.5%Lidocaine 局所麻酔下鼠径部ヘルニア根治術についての報告 (7) はあるが患者視点で検討された報告はない . 今回我々
は 0.5% Lidocaine 局所麻酔下鼠径部ヘルニア根治術について手術成績と患者満足度を検討した .

造影 CT 検査を行い術後出血と診断した . 活動性出血は認めず穿刺したが少量の血腫を認めるのみであったため再度 1 日
圧迫止血を行い、 クロピドグレルを休薬とした . 翌日腹部造影
CT 検査を再検し血腫増大がないことを確認したうえで圧迫解除しクロピドグレル内服再開 , 術後 5 日目に退院とした . 平均
観察期間は 10 ヶ月で再発は認めなかった .

まず当科で使用している Lidocaine は 1% ではなく 0.5% であることに注目されたい .0.5% の場合は 1% の倍量の局所麻酔薬を使用できるため , 投与量に神経質になることがない . またより多くの局所麻酔剤の使用により , 初期研修医でも創を意識した剥離が容易になる . 局所麻酔剤の投与量は Lidocaine の添付文書によると , 「通常成人 1 回 200 ㎎を基準最高容量とする」とあり ,0.5% の場合は 1% の倍量の 40ml まで使用できることに(2) アンケート結果 ( 表 .3)なるので両側例であっても十分問題なく使用できる . 局所麻酔

手術中の痛みについては 「痛かった」 22 例 (26%), 「少し痛かった」 28 例 (33%), 「痛くなかった」 34 例 (41%), 手術中の覚醒度は 「覚えている」 37 例 (44 %), 「あまり覚えていない」
24 例 (29%), 「全然覚えていない」 23 例 (27.4%) だった . 患者
満足度は 「満足」 46 例 (55%), 「普通」 31 例 (37%), 「不満」
7 例 (8%) だった . 満足度に関して満足 / 普通と答えた 77 例と不満と答えた 7 例について単変量解析を行った . 有意差を認めた因子は BMI ≧ 25 ㎏ / ㎡ , 手術時間 60 分以上 , アンケー
ト結果で 「痛かった」 であった ( 表 .4). しかし多変量解析では
p<0.05 となる項目はなかった .

下ヘルニア手術では心毒性が知られている bupivacaine との混合麻酔剤が一般的だが Lidocaine のみ使用することで , より
心疾患を有する患者や高齢者に使いやすい . 当科では 2012
年 6 月から 2018 年 6 月までに 896 症例の局所麻酔下ヘルニ
ア根治術を施行してきたが局所麻酔中毒は起こっておらず安全面については問題ないと思われる .0.5%Lidocaine 単独局所
麻酔下ヘルニア根治術の検討はこれまで鷲田ら (7) による PHS
法 52 例の報告のみであった . それによると平均局所麻酔量40.7 ± 11.4ml, 平均手術時間は 67.5 ± 15.8 分 , 麻酔にかかわる副作用を認めず心毒性がある bupivacaine を使用せずにPHS 法が可能であったと報告されている .Amid(3) らが報告した
bupivacaine 混合麻酔でなくても Lidocaine 単独局所麻酔で行日本ヘルニア学会- 4 -2020 Vol.6 / No.1

結語

えることは高齢者や併存疾患を有する患者にとってより有用であると思われる . 他の局所麻酔方法としては膨潤麻酔法があり ,これは微量のエピネフリンを添加し希釈した局所麻酔薬を大量に加圧注入し浸潤させる局所麻酔法である . 猪狩ら (8) が示す

Midazolam 併用 0.5%Lidocaine 局所麻酔下ヘルニア根治術
は安全に施行可能であり , 患者満足度も満足 / 普通 60 例 (91%)
で良好であった .

ように膨潤による剥離効果に優れ , また術後疼痛コントロールも問題ないと報告している . しかし準備される Lidocaine 量につ文

いては一般的に極量を超えるとされ (9), 安全面に配慮が必要となる . われわれは 0.5%Lidocaine 単独局所麻酔下で手術を施行したために、 鷲田らと同様に安全に施行可能であった . そして局所麻酔量が同程度ではあったが Midazolam を併用したことで , 鎮静作用が得られ , より体動を抑えることが可能で手術時間の短縮につながった可能性があると思われた . 今回の検討では満足 / 普通と答えた症例は 77 例 (92%) と許容できる結果であったが , 術中痛かったと答えた症例が 22 例 (26%) とやや多くみられた . アンケート回答が不満となるリスク因子について検討すると 「痛かった」 との回答 ,BMI ≧ 25, 手術時間≧
60 分が挙げられた . 痛みの原因としては , 麻酔量が患者の体格に対して相対的に不十分であったことや手術時間の延長に
より次第に麻酔の作用時間から外れてしまったことなどの理由が考えられ , 患者の体格に応じて局所麻酔量を増やす , あるいは時間がかかる場合には局所麻酔が次第に不十分になることに留意すべきであった . 不満と回答をした患者からその理由についてわずかだが回答を得た . 不満理由で最も多かったのが術中や術後の痛みが 3 例 , 入院期間が短いという理由が 2
例 , 手術時間の長さや術後に血種ができたことを理由に挙げ

献1) 蜂須賀丈博 ： 腹腔鏡下鼠径部ヘルニア手術の歴史と展
望 . 手術 2016 ； 70 ： 1381-1385
2) 伊藤 契 , 小西敏郎 ： 鼠径ヘルニアの麻酔 . 手術 2008 ；62(12) ： 1641-1648
3) Amid PK, Shulmann AG, Lichtenstein IL ： Local
Anesthesia for Inguinal Hernia Repair Step-by-Step
Procedure. Ann Surg 220: 735-737, 1994
4) Y Kanda ： Investigation of the freely available easy-touse software ‘EZR’ for medical statistics. Bone Marrow
Transplantation 2013: 48, 452–458
5) 日本ヘルニア学会ガイドライン委員会 / 編 ： 鼠径部ヘルニアガイドライン 2015. 金原出版 , 東京 ,2015,p54
6) 富澤秀彰 , 田中淳一 , 安藤秀明他 ： 局所麻酔下における
成人鼠径ヘルニア修復術の有用性 . 日臨外会誌 2001 ；62 ： 27-32
7) 鷲田昌信 , 西平友彦 , 石井隆道他 ： 0.5% lidocain 単独局
所浸潤麻酔による PROLENE Hernia System を用いた鼠径部ヘルニア修復術 . 日臨外会誌 2002 ； 63 ： 2381-2385
8) 猪狩公宏 , 藍原有弘 , 落合高徳 ： 鼠径ヘルニア手術における膨潤局所麻酔法と腰椎麻酔法の比較 . 日臨外会誌
2010 ； 71 ： 1708-1713
9) 瀧川拓人 , 堀川修一 , 永安忠則 ： 少量の局所麻酔で行う
鼠径ヘルニア手術手技 . 日臨外会誌 2012 ； 73 ： 24-28

たのがそれぞれ 1 例ずつであった . 回答は少ないが適切な除痛と安定した手術手技が , さらなる満足度の向上につながると考えられた .

日本ヘルニア学会- 5 -2020 Vol.6 / No.1

表 1 患者背景(n=84)
年齢(歳)*

73(27～97)

性別(男)73(87%)BMI(kg/m2) *23(14～34)

併存疾患

80(95%)

高血圧症

16(19%)

糖尿病

16(19%)

心疾患

34(41%)

脳血管疾患

15(18%)

肺疾患

5(6.0%)

抗血栓薬内服43(51%)

ヘルニア局在右側/左側/両側初発/再発

37(44%)/39(46%)/8(10%)
77(92%)/7(8%)＊平均値(範囲)

日本ヘルニア学会- 6 -2020 Vol.6 / No.1

表 2 手術成績
手術時間(分)*
片側

55±18

両側

89±15

出血量(g)*

5.9±12

ヘルニア分類I

66 (72%)II

24 (26%)III

1 (1％)Ⅳ

1 (1％)

初期研修医

22 (26%)

外科医

62 (74%)

術者

メッシュ
MP

74 (88%)PHS

9 (11%)３DMax

1 (1.2%)

0.5％Lidocaine (ml)*40±15Midazolam (mg)*3.1±13合併症

4 (4.8％)漿液腫

2 (2.4%)出血

1 (1.2%)

入院期間(日)*3.0±0.3＊平均値±標準偏差日本ヘルニア学会- 7 -2020 Vol.6 / No.1

表3

アンケート回答結果

ヘルニア手術中の痛みはどうでしたか？
痛かった

22 (26%)

少し痛かった28 (33%)

痛くなかった34 (41%)

手術中は覚えていますか？
覚えている

37 (44%)あまり覚えていない

24 (29%)

ほとんど覚えていない23 (27%)

現時点での満足度は？
満足

46 (55%)普通

31 (37%)不満

7 (8%)

表 4 不満のリスク因子の検討
満足 or 普通n=77(92%)不満
n=7(8%)

P

年齢 ≧7544 (57%)4 (57%)

1

男性

67 (87%)6 (86%)

1

BMI ≧25kg/m2

13 (17%)4 (57%)

0.015

手術時間 ≧60 分

27 (35%)6 (86%)0.013

局所麻酔量 30ml 未満

19 (25%)00.18

執刀医:初期研修医

18 (23%)4 (57%)

0.073

合併症あり

2 (3.9%)1 (14%)

0.23「痛かった」

17 (22%)5 (71%)

0.012「覚えている」

34 (44%)3 (43%)

1

アンケート回答

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Result of inguinal hernial for local anesthesia with 0.5% lidocaine
combined with midazolam
Oogaki Minicipal Hospital

Kazuhiro Okamoto, Yuji Kaneola, Atuyuki Maeda, Yuichi Takayama, Takamasa Takahasi,
Muneyasu Kiriyama, Makoto Uji
Abstract[Introduction] In the operation for adult inguinal hernia, local anesthesia with 0.5% Lidocaine and Midazolam has beenused as our standard anesthesia method. Local anesthesia injection into peri-hernial tissues can make them tumescentand facilitate dissection of the layers and enhance hemostasis effect. We examined the usefulness of this method.
[Methods] Between June 2017 and June 2018, 84 patients underwent inguinal hernia repair (8 patients, bilaterally)
with local anesthesia in our institution. We studied clinical results and patient satisfaction. Patient satisfaction was
postoperatively evaluated with the questionnaire about the degree of intraoperative pain, awareness during surgery, andpostoperative feeling of satisfaction. The average follow-up period was 10 months.
[Results] The average age was 73 years, 73 patients (87%) were male, and the average body mass index (BMI) was
23 kg / m2. The mean operation time was 55 ± 18 minutes for unilateral repair, and 89 ± 15 minutes for bilateral one.
62 patients (74%) were operated on by staff surgeons, and 22 cases (26%) by residents. The average amount used
per patient was 40 ± 15 ml for 0.5% lidocaine, and 3.1 ± 1.3 ml for midazolam. 3 patients (3.6 %) had postoperativecomplications; seroma in 2 cases and hematoma in 1 cases), and all of them were relieved by conservative treatment.
The results of post-operative questionnaire were as follows; 1) 50 (59%) patients had pain during the operation (painfulor slightly hurt), 2) 47 (56%) patients had intraoperative awareness (less remembered / hardly remembered), and 3)
postoperative feeling was satisfied in 46 patients (55%), ordinary in 31 (37%), and dissatisfied in 7 (8%), respectively.
Univariate analysis on the questionnaire showed that BMI ≧ 25 kg / m 2, the operation time ≧ 60 minutes, and aquestionnaire response "painful" were significant factors having negative influence on patient satisfaction.
[Conclusions] Inguinal hernia repair using local anesthesia with 0.5% lidocaine combined with midazolam was
performed safely. Patient satisfaction was good with satisfactory / normal feeling in 77 cases (92%).
Key words: inguinal hernia, local anesthesia

２０２０年４月２８日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 9 -2020 Vol.6 / No.1

症例報告
食道胃接合部の離断を合併した横隔膜ヘルニアの１症例
東京医科大学消化器 ・ 小児外科学分野

松本 萌， 四柳 聡子， 林豊， 西村 絵美， 長江 逸郎， 勝又 健次， 土田 明彦
要

旨

症例は在胎 36 週 5 日に 2710g で出生した女児。 在胎 35 週の胎児超音波検査で左横隔膜ヘルニアを指摘された。 在胎
36 週 4 日の胎児超音波検査で羊水過多、 胎児の胸腹水貯留による急激な体重増加を認めたため在胎 36 週 5 日に緊急帝王切開で出生した。 出生後の胸部レントゲンでは左胸腔内に腸管ガスを認めた。 超音波検査でも多量の胸腹水と腸管の左胸腔脱出を認めたが、 その他の形態異常は認めなかった。 日齢 2 に左横隔膜ヘルニア根治術を施行した。 左肋骨弓下切開で開腹すると茶褐色腹水を認めたため、 消化管穿孔が疑われた。 左横隔膜ヘルニアは無嚢性であり、 脱出臓器は小腸であった。
横隔膜欠損部を縫合閉鎖した後、 腹腔内を検索すると食道胃接合部が離断されており、 食道胃吻合を行った。 現在、 狭窄および胃食道逆流は認めていない。 出生前に横隔膜ヘルニアと診断され、 食道胃接合部の離断を合併した症例は比較的まれであり文献的考察を加えて報告する。

キーワード ： 新生児消化管穿孔， 先天性横隔膜ヘルニア， 食道胃接合部

はじめに混濁した羊水の排出を認めた。 出生直後に心音が確認できな

先天性横隔膜ヘルニア （以下 CDH） は、 かつて予後不良な新生児疾患であった。 しかし、 近年では出生前診断の普及に加え、 一酸化窒素 （以下 NO） 吸入療法や Extra-

かったため， 直ちに心臓マッサージなどの蘇生を行った。 生
後 1 分で心拍再開するも、 低酸素血症を認めたため気管内挿管による人工呼吸換気を行うこととした。
出生後に撮影した胸腹部レントゲン写真では、 心縦隔陰影

Corporeal Membrane Oxygenation （ECMO） などの呼吸 ・ 循は右方に偏位しており、 左胸腔内の透過性低下と腹腔内腸環管理方法の発展に伴って治療成績は向上してきた。
新生児の消化管穿孔は先天性消化管閉鎖や直腸肛門奇形、 ヒルシュスプリング病など機械的あるいは機能的な閉鎖性疾患に伴うものもあるが， 明らかな消化管の基礎疾患のないも管ガスの減少を認めたが、 free air や石灰化は認めなかった（Fig.2）。 また、 心臓超音波検査では胸腹水の貯留を認め、動脈管 （以下 PDA） の開存がみられ、 右左優位の両シャンのもみられる 1)。 また CDH と消化管穿孔が合併した症例は比トを認めた。 左室駆出率は 72%、 軽度な三尖弁および僧房弁

較的まれである 2)16)。 今回われわれは比較的まれな CDH にの閉鎖不全を認めた。 肺動脈径は主肺動脈 ： 5.5mm、 左肺

食道胃接合部の離断を合併した希少な一例を経験したので報動脈 ： 3mm、 右肺動脈 ： 3mm であり、 肺動脈に狭窄を認めなかった。 その他、 脳や腎臓に異常所見を認めなかった。 軽告する。

度の肺高血圧を認めていると考え、 NO 吸入療法を開始した。

症

日齢 1 に PDA の閉鎖を確認し、 日齢 2 に呼吸、 循環動態例

が安定したため CDH に対し胸腹裂孔閉鎖術を行う方針となっ出生歴 ： 在胎 36 週 5 日、 出生体重 2710g、 女児。

た。

母体は在胎 29 週 4 日に切迫早産で入院。 在胎 35 週 5 日

手術所見 ： 左肋骨弓下で開腹したところ淡緑色の胸腹水を認に施行した胎児超音波検査と胎児 MRI で CDH の診断となっめた。 CDH は無嚢性であり、 約 3 × 1cm 大の Bochdalek 孔

た （Fig.1a,1b）。 在胎 36 週 4 日に施行した胎児超音波検査

ヘルニアと診断した （Fig.3a,3b）。 胸腔内に胃、 脾臓、 小腸で羊水過多と胎児胸腹水を認め、 急激な胎児の体重増加もが脱出していたが、 大腸、 肝左葉の脱出は認めなかった。 欠

認めたため、 在胎 36 週 5 日に緊急帝王切開を施行した。

損孔は自己組織のみで閉鎖可能であり、 プレジェットを使用せ

出生時、 羊水混濁を認めたが臍帯巻絡はみられなかった。

ずモノフィラメントの非吸収糸を用いて閉鎖した。

体幹と四肢が蒼白で、 全身に浮腫を認めた。 Apgar score は開腹時に認めた淡緑色の胸腹水の存在から、 消化管穿孔

2 点 /1 分、4 点 /5 分であった。 外表に形態異常を認めなかっの可能性が示唆されたため腹腔内を観察したところ、 十二指た。 腹部膨満を認めたため胃管を挿入したところ約 100ml の腸から結腸までに腸管損傷や腸閉鎖を認めなかった。 しかし、

日本ヘルニア学会- 10 -

2020 Vol.6 / No.1

胃の小弯側に出血痕があり、 腹部食道の腹側腹膜に緑色のに伴う腹部膨満がみられ、 嘔吐や血便を認めなかった。 出生

斑点を透見したため （Fig.4a,4b）、 腹部食道の側部で腹膜を直後の胸腹部単純レントゲン写真でも CDH を示唆する所見は切開すると、 胃食道接合部付近の腹部食道背側から経鼻胃認められたが、 気胸や胎便性腹膜炎を示唆する所見はなかっ管が脱出していたため食道と胃が離断していると判断した。 また。

た胃側の腹部食道の粘膜は癒着し閉鎖されている状態であっ新生児の CDH に合併した消化管穿孔の原因としては、 腸たため、 胎児期に食道と胃の間に穿孔が発生したものと推測

管の過膨張によるもの、 十二指腸閉鎖症や幽門側閉鎖症、した。 胃側の腹部食道の粘膜を開窓させ、 経鼻胃管を胃内に気道食道瘻、 腸回転異常症に続発することが知られている

通過することを確認したのちに、 食道と胃を吻合した。

10)

術後経過 ： 日齢 6 に NO 療法を中止し日齢 8 に人工呼吸器

腸管の部分虚血、 ステロイド投与、 人工換気などによる胃内から離脱した。 日齢 14 に上部消化管造影を行ったところ、 吻圧の上昇などが考えられている 11) 12) 13)。 また、 横隔膜ヘルニ

合部に縫合不全や狭窄を認めなかったため経鼻胃管からの経アに合併した上部消化管穿孔、 特に胃穿孔 ・ 破裂の場合で腸栄養、 経口哺乳を開始した。 その後も順調に経過し日齢は横隔膜下に胃が陥入することにより His 角が鋭化し、 胃内40 に退院となった。 術後 2 か月時に施行した上部消化管造

容物の腸管への輸送が障害され、 胃内圧の上昇が生じること

影では、 狭窄に伴う通過障害はなく胃食道逆流も認めなかっや、 胃がヘルニア内容となって嵌頓することにより血流障害がた。

生じることが原因と考えられている 7) 8)。 本症例は成熟児であり、考。 また腸管の未熟性、 壊死性腸炎、 仮死や感染などに伴う腸管の閉塞性疾患やステロイド投与はされておらず、 また出察

生直後に気管内挿管と胃管が挿入されていることから、 新生
CDH は先天的な横隔膜の欠損により、 腹腔内臓器が胸腔内へ脱出する疾患である。 発生頻度は 2,000 ～ 5,000 出生に対して 1 例といわれており、 約 95% が新生児期に発症し、 約5% は乳児期以降に発症する。 近年、 治療法の進歩とその普及により CDH の生存率は向上しつつあるが、 CDH の管理は依然として難しい 1)。 CDH は腹腔内臓器が胸腔内に脱出する児仮死に伴う食道胃接合部の部分虚血が食道胃接合部の離断の原因と推測される。 また本症例は胎児期から CDH と診断され、 胎児期の MRI で胎児の胃と小腸が胸腔内に脱出している。 このことから CDH により食道胃接合部が屈曲や伸展、 圧
排され圧力がかかり、 血流障害が生じ虚血性壊死をきたして接合部が離断したことも原因として考えられる。

ことで肺を圧迫し肺低形成が生じると考えられているため、 出
生後呼吸機能が低下し、 肺高血圧を来しやすい 3) 4)。 従ってCDH に対する手術を行う時期を決定する臨床的な決定打はまだ明らかでない 5)。 さらに CDH の臨床経過はヘルニアが生じるタイミング、 持続時間及び脱出している消化管の体積に依存するといわれている 6)。 本症例では出生時に心音が確認できず、 心臓マッサージにて心拍再開後も低酸素血症を認め、気管挿管、 人工呼吸を必要とする状況であった。 その為、 循
環呼吸状態が安定した時期に CDH に対して手術を行う方針となり、 PDA の閉鎖を確認後の日齢 2 に手術を施行した。 術後の経過が良好であったことから、 手術時期は適していたと考えている。

また上部消化管穿孔の発症時期については、 胎児期に発生したと考えられるものが 2 例、 出生後に発症したと考えられるものが 18 例であり、 本邦報告例では新生児の上部消化管
穿孔 ・ 破裂は生後 2 ～ 7 日が最も多かった 9) （Table.1）。 本
症例では在胎 35 週 5 日での胎児 MRI では胃 ・ 小腸の胸腔への脱出がなく、 胎児に胸腹水は確認されなかったこと、 また在胎 36 週 2 日の心臓超音波検査でも胎児に腹水は認めず、2 日後の在胎 36 週 4 日の超音波検査にて胎児に腹水を認め、胎児体重が急激に増加した経緯から、 出生後しばらく経過してからの発症ではなく、 出生前の 2 日間に食道胃接合部の離断が生じたと考えられる。 そのため出生直前に発症したと考えられる本症例は比較的希少であると考えた。

合併奇形として腸回転異常が最も多いが、 これを除けば約 70% は CDH 単独で発症するといわれている 3)。 本症例はCDH に食道胃接合部の離断を合併した例であり稀な症例である。 新生児の CDH に消化管穿孔が合併した本邦報告例は食道 2 例、 胃 18 例であった 7) 8)。 穿孔時期が胎児期、 出生前に発生したと考えられる症例が食道 1 例 ・ 胃 1 例、 出生後に発症したと考えられる症例が食道 1 例 ・ 胃 11 例、 不明が胃 6例であった。

例では発症時期は生直後～ 5 日目で呼吸障害や嘔吐が初発症状であることが多く、 腹部膨満はその後に出現していることが多い。 しかし全ての症例でその経過をたどることはなく、 本
症例においても呼吸障害と腹部膨満は認められたが、 嘔吐したエピソードはなかった 7) （Table.1）。 手術時期は生後 2 ～ 8日に多く、 手術方法として一期的に消化管穿孔と横隔膜ヘルニア修復術が行われたものと、 二期的に行われているものが新生児に発生した上部消化管破裂 ・ 穿孔の腹部症状は、腹部膨満が 93% にみられ、 嘔吐が 20%、 さらに 13% で血便がみられると報告されている 9)。 本症例では出生直後に胸腹水

日本ヘルニア学会

本邦報告例によると CDH に上部消化管穿孔が合併した症

あった 7) 8)。 また、 消化管穿孔では胃破裂 ・ 穿孔に対しては縫縮術、 閉鎖術が行われており、 食道穿孔に対しては食道胃- 11 -

2020 Vol.6 / No.1

吻合術が行われている。 さらに、 横隔膜ヘルニアに対しては縫縮術またはヘルニア嚢を切除、 閉鎖術を行っている報告例があった 7) 8)。 このことから CDH に関連する上部消化管穿孔は症状が非特異的であり、 穿孔部位によって手術法も異なる

perforative peritonitis. Periatr Surg Int 2008;24:365-369
16) Christopher TD, Effmann EL, Filston HC: Meconium
peritonitis and pleuritic: a clue to perforation of an
incarcerated Bochdalek hernia in a neonate. J Pediatr Surg
1990;25:558-559

ことがあるといえる。 従って CDH に伴い、 胎児期や出生後の画像所見で胸水及び腹水の急激な増加を認めた場合 6) 10) 15)、
消化管穿孔も念頭において診療にあたる必要があると考えら
れた。

文

献

1) 垣田 博樹， 立花 貴史， 伊藤 美春， 他 ： 新生児仮死に合併し， 診断に難渋した新生児胃破裂の一例． 日本周産期 ・ 新生児医学会雑誌 2010;46(3):823-827
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during the Stabilization Period in a Preterm Infant with
Congenital Diaphragmatic Hernia. Eur J Pediatr Surg Rep
2017;5:e51-e54
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12) Duran R, Inan M, Vatansever U, et al: Etiology of neonatal
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13) 石戸 圭之輔， 須貝 道博， 佐々木 睦男他 ： 超低出生体 重 児 腸 穿 孔 7 例 の 検 討． 小 児 外 科 2006;38(9)11381142
14) Hiroaki K, Chikashi G: A case of intrauterine gastricperforation in congenitak diaphragmatic hernia. Pediatr
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15) C. Esposito, A. Settimi, A. Centonze, et al: Bochdaleck
diaphragmatic hernia, complicated by an antenatal
gastric perforation, presenting as a pneumothorax and a
日本ヘルニア学会- 12 -

2020 Vol.6 / No.1

Fig. 1aFig. 1b
Fig.1: 胎児 （在胎 35 週 5 日） MRI 所見

Fig.1a: 側面像。 胎児の胃 （＊） と腸管 （⇨） が胸腔内に脱出している。 左肺の低形成 （➡） と縦隔偏位を認める。
Fig.1b ： 正面像

Fig.2 ： 出生後レントゲン所見
心縦隔陰影の右方偏位を認め、 左胸腔の透過性低下と腹腔内の腸管ガスの減少を認める。

日本ヘルニア学会- 13 -

2020 Vol.6 / No.1

Fig. 3aFig. 3bFig.3: 手術所見 ( 横隔膜所見 )Fig.3a ： 左横隔膜背外側に 3 × 1cm 程度の欠損孔を認める （⇨）。
Fig.3b：手術所見のシェーマ。 左横隔膜に無嚢性 3 × 1cm 大の Bochdalek 孔 （⇨） から胃、 脾臓、 小腸が脱出していた。

Fig. 4aFig. 4b
Fig.4: 手術所見 ( 食道胃接合部所見 )Fig.4a ： 食道胃接合部付近の腹部食道の腹側に緑色の色素沈着を認めた （➡）。
Fig.4b ： 手術所見のシェーマ。 小弯に出血痕を認め （⇨）、 腹部食道の側腹部付近の腹膜を切開すると穿孔部位があり、同部位から離断され （➡）、 胃側の腹部食道粘膜は閉鎖されていた。

日本ヘルニア学会- 14 -

2020 Vol.6 / No.1

Table.1 ： 横隔膜ヘルニアに合併した上部消化管穿孔の報告例

Table.1：横隔膜ヘルニアに合併した上部消化管穿孔の報告例

症例 発表年度 報告者 性別 出生体重 穿孔時期
1

1960

大橋

男

2

1963

駿河

3

1970

武藤

4

1972

5
6

穿孔部位

初発症状

手術日齢(日) 手術法

転機

3,640

日齢2

噴門部後壁

嘔吐

4

一期手術 死亡

男

3,400

ND

胃後壁

ND

4

ドレナージ 死亡

男

未熟児

ND

大弯側

ND

8

有馬

女

3,255

呼吸浅表，哺乳力低下

5

一期手術 生存

1973

大宮

男

3,490

日齢2

大弯側後壁

嘔吐

4

一期手術 生存

1973

塩見

女

3,600

日齢3

小弯側後壁

嘔吐

5

一期手術 生存

7

1974

古賀

ND

ND

ND

ND

ND

5

二期手術 生存

8

1976

大浜

男

ND

ND

胃前壁

嘔吐，呼吸困難6

一期手術 生存

9

1977

北原

男

2,820

チアノーゼ，過呼吸2二期手術 生存

10

1978

市川

ND

ND

ND

大弯側後壁

呼吸不全，チアノーゼ，嘔吐

4

一期手術 生存

11

1978

城之内 男

3,380

日齢5

大弯側

呻吟呼吸，腹部膨満

5

一期手術 生存

12

1979

中田

男

3,500

ND

胃後壁

呼吸困難，チアノーゼ

3

一期手術 生存

13

1980

大塩

男

3,280

日齢2

胃体部後壁

嘔吐，哺乳力低下

3

一期手術 生存

14

1984

高野

女

2,870

日齢3

胃体部前壁

嘔吐，腹部膨満，チアノーゼ

3

一期手術 生存

15

1984

大島

男

ND

日齢1

大弯側

嘔吐，腹部膨満

3

16

1986

大浜

女

2,900

多呼吸

5

二期手術 生存

17

1991

日野

男

3,500

日齢1

嘔吐

3

二期手術 生存

18

2002

好沢

女

ND

胎児期 胃角部小弯側ND

0一期手術 生存

19

2002

村越

女

3,386

日齢2

哺乳力低下，呻吟

2

一期手術 生存

20

2009

田井中 男

ND

胎児期 腹部食道の消失，噴門部に虚血部分 ND

2

一期手術 生存

自験例 女

2,710

胎児期 食道胃接合部の離断

2

一期手術 生存

21

日本ヘルニア学会

出生直後 大弯側後壁

出生直後 大弯側後壁

出生直後 大弯側後壁
食道下部の閉鎖、穿孔
胃底部大弯側後壁- 15 -

腹部膨満，呼吸障害

ND

ND

ND

ND

2020 Vol.6 / No.1

A Case Report of Congenital Diaphragmatic Hernia Associatedwith Neonatal Esophago-gastric junction Transection
Department of Gastrointestinal and Pediatric Surgery, Tokyo Medical University

Moe Matsumoto, Satoko Shiyanagi, Yutaka Hayashi, Emi Nishimura, Itsurou Nagae,
Kenji Katsumata, Akihiko Tsuchida
Abstract
A female infant was born at 36 weeks of gestational age. A left diaphragmatic hernia was pointed out by fetal
ultrasound examination at gestational age of 35 weeks. Fetal ultrasonography on gestational age 36 week 4 days
showed amniotic fluid excess, and fetal chest ascites effusion increased rapidly. She was born by an urgent cesarean
section.
Postnatal X-ray and ultrasonography showed intestinal gas in a left pleural cavity, no other morphologicalabnormality was found. Left diaphragmatic hernia radical operation was performed at her second day of life.
During the operation, brownish ascitic fluid was detected and gastrointestinal perforation was suspected. The left
diaphragmatic hernia was ascible and the structure that eviscerated into thoracic cavity was small intestine. After
suturing the diaphragm defect, esophago-gastric junction was found out to be performed transection. Anastomosesof esophagus and the stomachwas performed. No stenosis or reflux are found currently. Neonatal gastrointestinal
perforation with congenital diaphragmatic hernia, during the neonatal period is rare. Here we report a case of
esophago-gastric junstion transcetion in a newborn with references discussion.
Key words: neonatal perforation, congenital diaphragmatic hernia, esophago-gastric junction

２０２０年４月２８日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 16 -

2020 Vol.6 / No.1

症例報告
術前に診断し得た interparietal hernia の 1 例
1) 戸畑共立病院 外科
2) 東京外科クリニック
3) 産業医科大学 消化器内分泌外科
1)

2)

松村 勝 ， 大橋 直樹 ， 児玉 麻亜子 1)， 下河辺 久陽 1)， 田代 恵太 1)， 西村 太郎 1)，
竹谷 園生 1)， 吉本 裕紀 1)， 林 亨治 1)， 和田 義人 1)， 宗 宏伸 1)， 明石 英人 1)，
谷 脇智 1)， 下河辺 智久 1)， 平田 敬治 3)
要旨

症例は 78 歳女性。 増大傾向にある右下腹部の膨隆と疼痛を自覚し当院を受診した。 腹部超音波検査で内鼠径輪から頭側へ進展するヘルニア嚢を認め interparietal hernia を疑った。 手術で腹腔鏡下に観察したところ、 ヘルニア嚢は内鼠径輪から、 鼠径管方向でなく頭側の外腹斜筋と内腹斜筋の間に進展していた。 通常の腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術を行った。
Interparietal hernia は比較的稀であるが、 腹腔鏡下手術で正確な診断と治療につなげることが可能である。

キーワード ： interparietal hernia， TAPP

はじめに

preperitoneal repair ： TAPP ) を行った。

鼠径ヘルニアは、 日常診療で多く行われる手術である。 良性疾患であることを考慮し、 より安全で確実な治療を行うため

手術所見 (Fig. 2) ： 臍 12 mm、 左右側腹部に 5 mm ポートの 3
ポートで開始した。 ヘルニア門は内鼠径輪で、 鼠径管方向は盲端となっていた。 ヘルニア嚢は頭側の筋間に進展し、 術前には、 術前診断が重要である。
Interparietal hernia( 以下、 IPH) は、 鼠径部で腹壁のさまざ
まな層間にヘルニア嚢が進展するヘルニアの総称である。 術診断同様に IPH と診断し、 通常行なっている膨潤局所麻酔併
用 TAPP を行う方針とした。 腹膜は高位切開しヘルニア嚢は内鼠径輪頭側の筋層から容易に完全抜去できた。 子宮円靭

前診断が困難で、 術中に IPH の診断に至ることが多い。
今回、 術前に IPH の診断に至り、 腹腔鏡下に治療した一帯を切離し、 myopectineal orifice を中心に、 内側は恥骨まで、外側は右上前腸骨棘まで、 腹側と背側は十分な margin を確例を経験したので報告する。

保し、 プログリップ™メッシュ (Medtronic 社製 )15 x 10 cm を展開し腹膜を連続縫合で閉鎖し終了した。 手術時間は 65 分、症

例

出血は認めていない。

患 者 ： 78 歳 女性

術後経過 ： 術後 1 日目に退院となり、 観察範囲内で再発は

主 訴 ： 右下腹部の膨隆認めていない。

既往歴 ： 65 歳 子宮筋腫に対して子宮摘出術
現病歴 ： 約 3 年前に右下腹部の膨隆に気づいた。 約 1 ヶ月

考前から、 増大し痛みも伴うため当院外来を受診した。

IPH は、 ヘルニア嚢が様々な筋層 ・ 筋膜間へ進展するタ

受診時現症 ： 身長 153 cm、 体重 52kg、 BMI 22.2。 下腹部
正中切開創あり。 右下腹部、 右上前腸骨棘と同等の高さに鶏イプのヘルニアで、 腹壁間ヘルニア、 もしくは腹壁内ヘルニアとも言われ 1)、 Spigelian hernia も広義の interparietal hernia

卵大の膨隆あり。

に含まれる 2)。

血液検査所見 ： 血算、 生化学ともに異常所見なし。

1931 年に Lower と Hicken3) がヘルニア嚢の位置により①

腹部超音波検査 (Fig. 1) ： 内鼠径輪の開大と、 内腹斜筋と外preperitoneal タイプ ； 腹膜と横筋筋膜の間にヘルニア嚢を認

腹斜筋の間を通って頭側へ腸管の脱出を確認した。
腹部超音波検査の所見から、 IPH と診断した。 緊急性はないため、 待機的に腹腔鏡下ヘルニア修復術 (transabdominal
日本ヘルニア学会

察

める、 ② interstitial タイプ ； 横筋筋膜と腹横筋、 内腹斜筋、外腹斜筋の間にヘルニア嚢を認める、 ③ superficial タイプ ；- 17 -

2020 Vol.6 / No.1

外腹斜筋腱膜と皮膚の間にヘルニア嚢を認める、 と分類した

間も腹腔鏡下手術と比較し短い利点がある 11) との指摘がある。

(Fig. 3)。 各発生頻度は、 ①が 20%、 ②が 60%、 ③が 20% としかし、 TAPP の手技が安定した術者であれば、 ヘルニア門

報告されている。 自験例は、 ヘルニア嚢が内腹斜筋と外腹と嚢の状態把握を正確に行うことができ、 手術時間の延長に斜筋の間に進展していたため、 interstitial タイプと判断した。

至らないと考える。 また、 前方切開法ではヘルニア門の確認

Superficial タイプや interstitial タイプでは内鼠径輪よりも頭側のために切開創が大きくなること 6)、 ヘルニア嚢の見落としによに膨隆を認めることが多いが、 preperitoneal タイプでは鼠径部る再発に注意が必要である。 そのため、 ヘルニア嚢と精索のに膨隆を認めないため、 鼠径部の疼痛、 嘔吐、 腹部膨満な関係性や進展方向を十分に評価しなければならない。

どの非特異的な症状のみを訴えることがある。 そのため、 腸閉塞に対する手術中に診断されることが多い 4)。

結発 症 頻 度 は 女 性 に 多 く、 男 女 比 は preperitoneal と語

interstitial で約 4:1、 superficial は約 10:1 との報告がある 5)。

術前診断し得た、 稀な IPH を腹腔鏡下に治療した 1 例を経女性に多い理由としては、 外鼠径輪の欠如 ・ 狭窄によりヘル験した。 腹腔鏡下手術は、 確実に診断ができ、 IPH として認

ニア嚢が下降できない、 腹壁を構成する筋組織脆弱部分にヘ知される症例が増えることが考えられる。 また、 腹腔鏡下手術

6)により十分な治療につなげることもできるため、 有用な術式とルニア嚢が進展する、 が考えられる 。
IPH は非常に稀ではあるため、 腹部超音波検査や腹部 CT考える。

検査によって術前に診断することは難しく、 術中所見と照合することで診断されると言われている 7)。 自験例では、 腹部超音文波検査で内腹斜筋と外腹斜筋間内を頭側へ進展するヘルニ
ア嚢を確認でき IPH を疑い、 腹腔鏡下手術を行うことで確定診断に至った。 現在、 画像診断の進歩に伴い、 ヘルニア嚢の進展方向は比較的容易に評価できる。 正確なヘルニア嚢の状態を診断することで、 手術時の誤認を少なくすることにつなげることができる。
PubMed と医学中央雑誌を用いて 「interparietal hernia」 をキーワードに検索したところ、 成人 interparietal hernia に対して診断ないしは治療に腹腔鏡下手術が使用された報告は自験例を含めて 5 例であった ( 表 1) 6-9)。 興味深い点は BMI である。 自験例と患者の身体所見が確認できた 3 例の BMI の平均値は 26.5、 中央値は 26.9 であり、 日本肥満症治療学会の肥満 （1 度）、 WHO 基準の Pre-obese となる 10)。 肥満による腹圧の上昇によって、 ヘルニア嚢が内鼠径輪から外鼠径輪
方向よりも、 内鼠径輪から腹壁の筋間の脆弱な方向に進展した可能性が示唆される。
治療に関しては、 手術が第一選択である。 アプローチ法は前方切開法、 腹腔鏡下手術ともに報告があり、 確立されたものはない。 自験例においては、 ヘルニア門の位置とヘルニア
嚢の進展方向を腹腔内から容易に確認できるので TAPP を選択した。 TAPP ではヘルニア門の確認とヘルニア嚢が伸展する方向の評価を容易に行うことができる。 修復にはメッシュを使用し、 ヘルニア門を中心に広く補強できる点でも有用と考える。

献1) Flud JE: Intereparietal ibguinal hernia. Int J Surg 1921; 34:1322) Skandalakis PN, Zoras O, Skndalakis JE, et al: Spigelian
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療した鼠径部 interparietal hernia の 1 例 . 日臨外 2015;
76: 2329-2333
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ルニア修復術を行った interparietal hernia の 1 例 . 臨外2017; 72: 107-110
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10) 日本肥満症治療学会治療ガイドライン委員会 ： 肥満症の総合的治療ガイドライン , 東京 , 201311) 山 口 拓 朗 , 長 谷 諭 , 坂 部 龍 太 郎 , 他 : 鼠 径 部
interparietal hernia の 1 例 . 日臨外 2017; 78: 2772-2776

前方切開法では、 必ずしも全身麻酔が必要ではなく、 手術時

日本ヘルニア学会- 18 -

2020 Vol.6 / No.1

Fig. 1

身体所見

)LJ



外腹斜筋






内腹斜筋








Fig.2: 腹部超音波検査
図左が頭側。 内鼠径輪 ( 白矢印 ) から内腹斜筋と外腹部超音波検査
腹斜筋の間を通ってヘルニアサックが頭側に進展して
図左が頭側。内鼠径輪 白矢印 から内腹斜筋と外腹斜筋の間を通ってヘルニア
いた。
)LJ

側に進展していた。


膨隆は右上前腸骨棘の高さに確認できた(点線)。
Fig.1:
身体所見
膨隆は右上前腸骨棘の高さに確認できた ( 点線 )。
)LJ




D

E

F

G





)LJ
術中所見

Fig.3: 術中所見
a. ヘルニア門は内鼠径輪 ( 矢印 )。 鼠径管方向は盲端。
b. 外鼠径ヘルニア嚢 ( 矢印 ) は頭側筋間に進展。
c. 外鼠径ヘルニア嚢は抜去し、 MPO を中心に広く剥離。
d. プログリップ™️メッシュを展開。

D ヘルニア門は内鼠径輪 矢印 。鼠径管方向は盲端。
E 外鼠径ヘルニア嚢 矢印 は頭側筋間に進展。
- 19 F 外鼠径ヘルニア嚢は抜去し、032 を中心に広く剥離。

日本ヘルニア学会

G プログリップ™️
メッシュを展開。

2020 Vol.6 / No.1

)LJ,QWHUSDULHWDOKHUQLD の模式 +HUQLD







 Interparietal hernia の模式 (Hernia )Fig.4:
外鼠径ヘルニア嚢が進展する筋層の部位によって 3 タイプに分けられる。
5外鼠径ヘルニア嚢が進展する筋層の部位によって  タイプに分けられる。



Table. 1: 腹腔鏡下に診断、 治療された成人 interparietal hernia の本邦報告例

7DEOH

報告者
報告年 
山田
 
齋藤 
6DNDPRWR
 
柿下 
自験例 

年齢 性別

%0,

タイプ

修復法



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腹腔鏡下に診断、治療された成人 LQWHUSDULHWDOKHUQLD の本邦報告例


日本ヘルニア学会- 20 -

2020 Vol.6 / No.1

A case of an interparietal hernia diagnosed preoperatively
1) Department of Surgery, Tobata Kyoritsu Hospital
2) Tokyo Surgery Clinic3) Department of Surgery 1, School of Medicine, UOEH, Japan

Masaru Muramatsu1), Naoki Ohashi2), Maako Kodama1), Hisaaki Shimokobe1), Keita
Tashiro1), Taro Nishimura1), Sonofu Taketani1), Yasunori Yoshimoto1), Koji Hayashi1),
Yoshito Wada1), Hironobu Sou1), Hideto Akashi1), Satoshi Taniwaki1),
Tomohisa Shimokobe1), Keiji Hirata2)
Abstract
A 78-year-old woman presented to our hospital with the chief complaints of increasing distension and pain in thelower right abdomen. We noted a hernia sac developing from the internal inguinal ring toward the cranial side on
abdominal ultrasonography and thus made the diagnosis of an interparietal hernia. We considered ordinary laparoscopic
hernia repair and found that the path from the internal inguinal ring toward the inguinal canal was blocked, with thehernia sac developing into the intermuscular space on the cranial side. The sac was removed, and normal hernia repair
was performed. Although an interparietal hernia is relatively rare, laparoscopy might allow accurate diagnosis andappropriate treatment.
Key words: interarietal hernia, TAPP

２０２０年４月２８日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 21 -

2020 Vol.6 / No.1

症例報告
左鼠径ヘルニア嵌頓に患者自ら外科的修復を試みた結果
S 状結腸皮膚瘻を来した一例
独立行政法人国立病院機構西埼玉中央病院外科

柳垣 充， 力石 健太郎， 日高 卓， 佐々木 敏行， 平林 剛， 小村 伸朗
要旨

鼠径ヘルニア嵌頓に合併した S 状結腸皮膚瘻の一例を報告する． 75 歳， 男性， 獣医師で来院 1 週間前から持続する左鼠径部からの便汁流出を主訴に当科を受診した． 左鼠径部に便汁が流出する瘻孔と， 患者自身が修復を試みたナイロン糸を認めた． 腹部 CT で S 状結腸の左鼠径部への嵌頓と皮膚瘻を認めた． 左鼠径ヘルニア嵌頓及び S 状結腸皮膚瘻の診断で， 翌日に手術を施行した． 中下腹部正中切開で開腹， S 状結腸の嵌頓を解除し， 瘻孔部を含めて S 状結腸を切除した． 左鼠径ヘルニア嵌頓部の腹膜欠損部は周辺組織で可及的に修復し， 横行結腸双孔式人工肛門を造設した． 術後合併症なく経過し，術後 23 日目に軽快退院した． 本症例は瘻孔化に伴い， 汚染された術野であり， 後壁補強は困難かつ不十分であったため，術後 5 ヵ月現在， 左鼠径ヘルニアの再発を認めている． S 状結腸による鼠径ヘルニア嵌頓から皮膚瘻をきたした症例はまれであり， 文献的考察を含めて報告する．

キーワード ： 鼠径ヘルニア， S 状結腸嵌頓， 結腸皮膚瘻

はじめに

血液検査所見 ： WBC ： 14.7x103/ μ， Hb ： 14.8 g/dl， Plt ：鼠径ヘルニアの嵌頓率は 5% 前後といわれ， 嵌頓臓器としては小腸，S 状結腸，大網，卵巣が多い 1)． 鼠径ヘルニアの他，
大腿ヘルニア ・ 腹壁嵌頓ヘルニアも含めたヘルニアに合併す
る消化管穿孔症例の集計でも小腸が大半で大腸は 4% 弱であ247 x103/ μ ,CRP20.74mg/dl と高度炎症反応を認めた．
腹部 CT 所見 ： S 状結腸の左鼠径部への嵌入と腸管周囲の腹腔内に遊離ガスを認めた． また， 左腸腰筋前方に 2.5cmの嚢胞状病変と腸間膜内膿瘍を認めた (Fig.2)．
入院後経過 ： 左鼠経ヘルニア嵌頓， S 状結腸皮膚瘻， 限局

る 2)．
今回， S 状結腸による鼠径ヘルニア嵌頓に対し， 自ら外科的修復を試みた結果， 結腸皮膚瘻をきたしたまれな症例を経性腹膜炎と診断し， 入院翌日に準緊急で開腹ドレナージ， 腸管切除， 人工肛門造設を予定した．
手術所見 ： 全身麻酔下に中下腹部正中切開で開腹した． 腹験したため報告する．

腔内には少量の膿性腹水を認めたが， 癒着は認めなかった．
S 状結腸の嵌頓を解除し， 瘻孔部を含め約 12cm の S 状結腸症

例を部分切除した (Fig.3)． 腸腰筋前方の膿瘍腔は開放し， 腹患者 ： 75 歳 ・ 男性．

腔内を生食で十分に洗浄した． 左鼠径ヘルニア嵌頓部の腹職業 ： 獣医師．

膜欠損部はおよそ 3x3cm であった． 高度な炎症に伴い， 腹

既往歴 ： 白内障．

横筋腱膜弓や鼠経靱帯の同定は困難であったため， 鼠径部

現病歴 ： 約 15 年前から左鼠径ヘルニアの脱出， 還納を繰りの組織欠損部を周辺組織で可及的に修復し， 横行結腸で永返していた． 来院 1 週間前より左鼠径部にヘルニアに伴う膨久双孔式人工肛門を造設し手術終了とした． 手術時間は 218

隆を認め， 患者自身で局所麻酔下にナイロン糸を用いて複数分， 出血量は 30ml であった．

回修復を試みていた． その結果， 結腸皮膚瘻を形成し， 左鼠切除標本 ： 切除した S 状結腸の中央に穿孔部位を認めた

径部より便汁流出を認めたため， 当科外来を受診した．

(Fig.4)．

来院時現症 ： 体温 36.8℃， 脈拍 88 回 / 分， 血圧 149/97mmHg

病理組織学的所見 ： 穿孔部に粘膜のびらん， 漿膜に単核球

腹部は全体的に軟， 全体に軽度圧痛を認めた． 左鼠径部優位の炎症細胞浸潤を認めた．

に 2x2cm の瘻孔と同部位からの便汁流出， その周囲にナイロ

術後経過 ： 術後経過は良好であり， 術後腹膜炎の治療目的

ン糸を認めた (Fig.1)．

にメロペネム， シプロフロキサンを用いた抗菌薬投与を 16 日

日本ヘルニア学会- 22 -

2020 Vol.6 / No.1

間行い，ストーマケアを習得後，術後 23 日目に自宅退院となっ後に手術を行うことを推奨している． しかしながら， 本症例でた．

は限局性腹膜炎の状態から汎発性腹膜へ進展することが危惧されたため，救命目的に入院翌日に準緊急で手術を施行した．

考

本症例は瘻孔化に伴い， 高度に汚染された術野であり， 修察

復材を用いた治療は困難であった． 周囲組織を用いて可及的1)

鼠径ヘルニアの嵌頓率は 5% 前後といわれ ， 嵌頓臓器としにヘルニア門の修復を試みたが， 炎症により結合組織が脆弱ては小腸 (68.5%)， S 状結腸 (10.6%) が大半を占め， 大網， 卵であったため、 結果的に十分な修復ができなかった． そのた

2)巣が次いで多い ． 1969 年の McAdam による鼠径ヘルニア

め， 術後 5 ヵ月現在， 脂肪織による左鼠径ヘルニアの再発をの他， 大腿ヘルニア ・ 腹壁嵌頓ヘルニアも含めたヘルニアに認めている． 術式の詳細な記載があった報告では， 汚染のあ

合併する消化管穿孔症例 98 例の集計では， 大多数が 45 歳

る鼠径部の修復はヘルニア嚢の縫縮， 周辺組織での閉鎖し以上の男性， 右鼠径ヘルニア症例で， 小腸が 94 例， 大腸か行われていない 14)15)． 結腸皮膚瘻の保存的瘻孔閉鎖は困が 4 例 （盲腸 1 例， S 状結腸 3 例） と報告されている 3)．

難であり， 手術による切除が有効である 16)． 腸切除のみでも，「鼠経ヘルニア」， 「嵌頓」， 「S 状結腸穿孔」 をキーワード

2 週間前後で皮膚瘻の自然閉鎖を認めた症例も報告されていに 1964 年から 2018 年 6 月を対象期間に医学中央雑誌で検る 17)． 本症例は瘻孔が大きく， 自然閉鎖は期待できないと考4)

索すると， 本邦症例報告は 2 例のみであった． 田崎ら は徒

えられ， 今後二期的な瘻孔閉鎖手術を考慮すべきであるが，手整復後の穿孔例を， 古屋ら 5) は陰嚢内での S 状結腸嵌頓，

大きな皮膚瘻に伴い鼠径部の皮膚が菲薄化しているため， 再穿孔例を報告している．

手術の時期および術式は慎重に判断すべきと考えている．

鼠径ヘルニアによる腸管穿孔には 2 種類の機序が考えられている． 第 1 は長時間の阻血による腸管壊死を主因としたもので 6)， 第 2 は腹圧上昇に伴う ヘルニア嚢内圧差を主因としたものである 7)8)． 本症例はこれらの要因に加え， 患者自身がナイロン糸と針を用いてヘルニア修復を試みた外的要因が加学会等発表の旨 ： 本症例の要旨は第 3 回埼玉ヘルニア研究会 ( 埼玉県さいたま市 ) において発表した．
利益相反 ： なし

わっている． 運針したナイロン糸が実際に腸管を貫通していた

文

所見は， 術中明らかではなかった． ヘルニア修復を試みた運針直後からの便汁流失が針孔から認められなかったことを考えると， 皮膚縫合によってヘルニア嚢が縫縮され， ヘルニア内容の圧がさらに上昇した結果， 腸管穿孔と瘻孔形成を生じた可能性が高いものと考えられる．
「ヘルニア」， 「結腸皮膚瘻」 をキーワードに 1964 年から2018 年 6 月を対象期間に医学中央雑誌で検索すると， 本邦症例報告は 3 例であった （会議録を除く）． 1 例は臍ヘルニ
ア嵌頓に伴う消化管穿孔 9)， 2 例はメッシュプラグに起因する
結腸皮膚瘻であった 10)11)． 皮膚障害の機序としては， ヘルニ
ア部の皮膚が菲薄化したことから， 局所的な循環障害に至ると考えられている． 本症例は， 器質的疾患のない S 状結腸の鼠径ヘルニア嵌頓における、 運針に伴うヘルニア内圧の上昇という物理的刺激から皮膚瘻をきたしたものと推測される症例であり， 非常にまれである．
結腸皮膚瘻について， 保存的治療で瘻孔閉鎖を試みることも多いが，実際には瘻孔が閉鎖する可能性は低い． 畠ら 12) は，結腸皮膚瘻をきたした 18 例のうち保存的治療で瘻孔閉鎖に至った症例は 1 例（6％）のみであったと報告している．したがって瘻孔となった原因を外科的に除去することが重要である． 伊藤ら 13) は， 結腸皮膚瘻の治療は外科的治療が原則であるが，術後の合併症を軽減させるため， 感染 ・ 炎症のコントロール

日本ヘルニア学会

献1) 林田建男， 佐治弘毅 ： ヘルニア． 木本誠二監修， 現代
外科学大系 1971 ； 34 ： 311-325
2) 伊藤隆夫， 田中千凱， 松村幸次郎他 ： 鼠径部ヘルニアの嵌頓例の検討． 日臨外会誌 1986 ； 47 ： 593-599
3) McAdam WA， Macgregor AM ： Rupture of intestine inpatients with hernia． A clinical study with a review of theliterature． Br J Surg 1969 ； 56 ： 657-663
4) 田崎達也， 津村裕昭， 日野裕史他 ： 徒手的還納後に S状結腸穿孔をきたした嵌頓鼠経ヘルニアの 1 例． 日消外会誌 2011 ； 44 ： 603-609
5) 古屋一茂， 鷹野敦史， 須貝英光他 ： 陰嚢内で穿孔をきたした鼠経ヘルニア S 状結腸嵌頓の 1 例． 日本臨床外科
学会雑誌 2014 ； 75 ： 245 − 2496) 三重野寛治 ： 嵌頓ヘル ニア． 日臨外会誌 1988 ； 43 ：
1049-1055
7) 奥野 豊， 奥野暁子， 奥野 潔 ： 鼠径ヘルニア患者に合併した小腸穿孔． 埼玉医会誌 1996 ； 30 ： 1366-1368
8) 南 盛一， 山本康弘， 坂東敬介他 ： 交通外傷によりヘルニア嚢内小腸穿孔を来した右鼠経ヘルニアの 1 例． 日臨
外会誌 2007 ； 68 ： 1844-1848
9) 木村和孝， 皆川輝彦， 森田真理他 ： ヘルニア嚢内で内ヘルニアをきたし結腸皮膚瘻を生じた臍ヘルニアの 1 例．
日臨外会誌 2016 ； 77 ： 2106 − 2110
10) Sekiguchi Kumiko， Mizuguchi Yoshiaki， Mamada
Yasuhiro， et al ： Intraperitoneal Migration of a Mesh Plugfrom a Hernioplasty Forming a Colocutaneous Fistula with
the Cecum ： Report of a Case． Journal of Nippon Medical- 23 -

2020 Vol.6 / No.1

School 2015 ； 82 ： 246-249
11) 伊藤慎吾，高橋玄，小島豊他：鼠経ヘルニア術後にメッシュプラグを介して S 状結腸皮膚瘻をきたした 1 例． 日腹部救急医会誌 2015 ； 35 ： 441-444
12) 畠 達夫， 鶴田好彦， 高森 繁他 ： 鼠径部皮下膿瘍を形成した上行結腸憩室炎による結腸皮膚瘻の 1 例． 日臨外
会誌 2011 ； 72 ： 2070-2074
13) 伊藤浩明， 舟橋啓臣， 酒向 猛他 ： S 状結腸憩室炎による結腸皮膚瘻の 1 例． 日臨外会誌 2005 ； 66 ： 27532757
14) Good DW, Royds JE, Smith MJ, et al ： Umbilical hernia
rupture with evisceration of omentum from massive
ascites． a case report． J Med Case Rep 2011 ; 5 : 170
15) Arroyo A, Garcia P, Perez F, et al ： Randomized clinical
trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia
in adults． Br J Surg 2001 ; 88 : 1321-1323
16) 岡本信彦， 山藤和夫， 松井純一他 ： 結腸皮膚瘻をきたした S 状結腸憩室炎の 1 例． 日臨外会誌 2007 ； 68 ： 121124
17) 照屋 淳， 出口 宝， 国吉正一郎他 ： 腸管皮膚瘻を形成した上行結腸憩室炎の 1 例． 琉球医会誌 1998 ； 18 ：
121-123

日本ヘルニア学会- 24 -

2020 Vol.6 / No.1

Fig.1: Diseased site ：we found the fistula(2 x 2 cm), nylon string and stool. Arrow is upper side.

Fig.2: Abdominal CT (axial image).
a: CT showed a left inguinal hernia and fistula.
b: CT showed an abscess in mesenterium.

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Fig.3: Operative finding.
a ・ b ： Incarceration site.
c ： Perforation site of the sigmoid colon.
d ： Fistula site. An arrow indicates the refurbished site by the patient.

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Fig.4: Macroscopic finding of the resected specimen. We found the in the center of the specimen.

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A Case of sigmoid colonic dermal fistula as a result of selfattemped surgical repair for an incarcerated left inguinal hernia
Department of Surgery, Nishisaitama Chuo National Hospital

Mitsuru Yanagaki, Kentaro Chikaraishi, Suguru Hidaka, Toshiyuki Sasaki, Tsuyoshi
Hirabayashi, Nobuo Omura
Abstract
A 75-year-old man who was a veterinary doctor was hospitalized with leakage of stool from the left inguinal region,
which had persisted for 1 week. We found a fistula through which the stool had flowed into the left inguinal region anda nylon suture that the patient had placed himself in an attempt to repair an incarcerated inguinal hernia. Abdominal
CT revealed incarceration of the sigmoid colon to the left inguinal region and dermal fistula. We diagnosed the patientwith left inguinal hernia incarceration with sigmoid colon fistula. We therefore performed surgery the next day. We
released the incarcerated sigmoid colon and performed partial resection of the sigmoid colon, including the part withthe fistula. The peritoneal defect in the part with the left inguinal hernia was repaired as much as possible using thesurrounding tissues and a double-barrel colostomy was made in the transverse colon. He had no complications after
surgery and was discharged on the 23rd postoperative day. We could not apply rear wall reinforcement because of thecontaminated surgical field; thus, at 5 months after surgery, left inguinal hernia recurred. Cases of skin fistula due toinguinal hernia incarceration of the sigmoid colon are rare and we herein report the present case with consideration of
the relevant literature.
Key words: inguinal hernia, sigmoid colon's incarceration, colon dermal fistula

２０２０年４月２８日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 28 -

2020 Vol.6 / No.1

症例報告
内ヘルニアで発症した膀胱上窩ヘルニアに対して腹腔鏡下に修復を行った 1 例
1) 岡山医療センター 外科
2) 岡山大学病院 呼吸器 ・ 乳腺内分泌外科
1）

柿下 大一 ， 高橋 達也 1）， 津高 慎平 1） 2)， 臼井 由行 1）， 太田 徹哉 1）
要

旨

症例は 94 歳， 男性． 右鼠径部膨隆の病歴があり， 嘔吐を主訴に外来を受診した． CT で右鼠径部近傍の骨盤腔内に小腸絞扼像を認めた． 緊急で施行した腹腔鏡下手術ではヘルニア門を内側臍ひだの内側に認め， 膀胱上窩ヘルニアによる内ヘルニアと診断した． 嵌頓腸管を整復後に腹膜前腔へのメッシュ留置とヘルニア門の縫合閉鎖を行った． 膀胱上窩ヘルニアはヘルニア嚢の進展範囲が膀胱周囲に留まる内膀胱上窩ヘルニアと鼠径部まで達する外膀胱上窩ヘルニアに分類される． いずれも嵌頓の頻度が高いことが報告されており， 鼠径部近傍の内ヘルニアでは膀胱上窩ヘルニアは念頭に置くべき疾患である． 腹腔鏡下手術は正確な診断と治療に有用であった．

キーワード ： 膀胱上窩ヘルニア， 内ヘルニア， 腹腔鏡下手術

はじめに

131/72mmHg， 脈拍 66bpm， SpO2 99%
腹部は平坦， 軟． 圧痛なし． 右鼠径部に軽度の膨隆を認膀胱上窩ヘルニアは内側臍ひだと正中臍ひだの間にヘルニア門を有するヘルニアで， ヘルニア嚢が膀胱周囲に留まる内膀胱上窩ヘルニアと骨盤を超えて鼠径部まで達する外膀胱上窩ヘルニアに分類される． 日本ヘルニア学会 （JHS） のヘ
ルニア分類では外膀胱上窩ヘルニアはⅡ型に分類されるのに対して， 内膀胱上窩ヘルニアは内ヘルニアであるため鼠径部ヘルニアに分類されない， という異なる位置づけとなるが， い
ずれもまれなヘルニアとされている． 今回我々は， 鼠径部膨
隆の病歴があるものの内ヘルニアで発症し， 腹腔鏡下に嵌頓
腸管の整復とヘルニア修復術を行った膀胱上窩ヘルニアの 1

めるも容易に平坦化し， 圧痛はなし．
腹部超音波 ： 右鼠径部に腸管脱出を疑う所見なし．
造影 CT 検査 ： 小腸は拡張しており右鼠径部近傍の骨盤腔内で絞扼像を認めたが， 腸管壁の造影効果はあり． 膀胱の圧排所見は認めなかった （Fig.1）．
血 液 検 査 ： WBC 9000/ μ L， Hb 6.7g/dl， Alb 2.2g/dl，AST 13U/L， ALT 11U/L， CK 85U/L(59-248)， LDH 217U/
L(124-222)， Cre 1.91mg/dl， BUN 35mg/dl， CRP 2.23mg/dl
手術所見 ： CT 上腸管の拡張は比較的軽度と判断し， 胃管による減圧のみ行い腹腔鏡下に手術を施行した． 腹腔内を観例を経験したので報告する．

察すると， ヘルニア門は内側臍ひだと正中臍ひだの間にあって小腸が嵌頓しており， 膀胱上窩ヘルニアによる内ヘルニア症

例と診断した （Fig.2， 3）． ヘルニア門となっている腹膜を一部患者 ： 94 歳， 男性

切開し， 嵌頓していた小腸を引き出して絞扼を解除した． 小

主訴 ： 嘔吐

腸の色調は良好であったため， 腸切除は施行しなかった． 右

既往歴 ： 胸部大動脈瘤， 腰部脊柱管狭窄症， 高血圧症

鼠径部にはその他のヘルニアの併存を認めず， 鼠径部膨隆

現病歴 ： 2， 3 年前から右鼠径部の膨隆を認めていたが， 自の病歴があったことと併せて外膀胱上窩ヘルニアの可能性を己還納していた． 前日からの頻回の嘔吐を主訴に当院を紹介考慮し， 腹膜前腔にメッシュを留置する方針とした． 通常の腹受診した． 右鼠径部は軽度膨隆していたが， 圧迫にて容易に腔鏡下ヘルニア修復術 （transabdominal preperitoneal repair:

平坦化し圧痛はなかった． CT では右鼠径部近傍の骨盤内でTAPP） と同様に内鼠径輪の外側から内側臍ひだの外側まで

小腸絞扼像とその口側小腸の拡張を認めた． 鼠径ヘルニアをの腹膜を切開し， 腹膜前腔を剥離した． 膀胱損傷に注意しつ

自己還納していた病歴から右鼠径ヘルニア偽還納による腸閉

つ， ヘルニア嚢を牽引して反転させつつ内側へと剥離を進め，塞を疑い， 緊急で腹腔鏡下手術を施行した．

ヘルニア腔を露出した （Fig4）． 正中近くまで十分に剥離した

現 症 ： 身 長 150cm， 体 重 46kg， 体 温 36.7 ℃， 血 圧

後， TiLENER mesh （メディカルリーダース社製） を留置して日本ヘルニア学会- 29 -

2020 Vol.6 / No.1

AbosorbaTackTM （コヴィディエン社製） で固定． 腹膜を縫合し， 術中所見で他の鼠径ヘルニアの併存はなく鼠径部膨隆の閉鎖した． さらに小腸が嵌頓していた腹膜レベルのヘルニア

病歴があったこと， 腹膜前腔を剥離した際にヘルニア嚢が骨門を縫合閉鎖して手術を終了した （Fig.5）．

盤を超えて進展していた点は外膀胱上窩ヘルニアの偽還納状態と解するべきとも考えられる病態であったため， 治療にお手術時間は 2 時間 2 分， 出血量は少量であった．
術後経過 ： 術後 2 日目より食事を開始し， 11 日目に軽快退いては腹膜前腔へのメッシュ留置を含む修復術を行った． 同院した．

様の報告はこれまでにもあり 7,12,13)， 自験例を内 ・ 外膀胱上窩
ヘルニアのいずれに分類するかは議論のあるところと思われる

考（Table1）． いずれにしても， 膀胱上窩ヘルニアでは内外を問察わず嵌頓症例が多いことには注意が必要であり， 鼠径部近傍

膀胱上窩ヘルニアは内側臍ひだと正中臍ひだの間にヘルの内ヘルニア症例では内膀胱上窩ヘルニアが鑑別診断の 1

ニア門を有するヘルニアで， ヘルニア嚢が膀胱周囲に限局す

つに挙げられる． 腹腔鏡下手術ではヘルニア門と臍ひだとのる内膀胱上窩ヘルニアと骨盤を超えて鼠径部まで進展する外位置関係が観察でき， 正確な診断のために有用であった． 膀膀胱上窩ヘルニアに分類される． 内膀胱上窩ヘルニアは膀胱胱上窩ヘルニアの認知度が上がれば， 近年の TAPP の増加

周囲への進展にとどまるため， 他の鼠径ヘルニアが併存するもあり， 診断症例数も増える可能性がある．

場合を除いて通常は鼠径部の膨隆は認めず， 内ヘルニアで治療の面でも腹腔鏡下手術は有用であった． 内ヘルニアの発症する． このため鼠径部ヘルニアではなく内ヘルニアに位嵌頓部位は CT である程度の予測は可能であるが， 鼠径アプ

置づけられ， JHS の分類には該当しない． 非常にまれなヘルローチでは嵌頓部の同定や整復に難渋する可能性がある． 腹ニアとされており， 一般的に認知されていないこと及び鼠径部

腔鏡下手術であれば小腸の拡張が軽度であれば良好な視野膨隆をきたさないことから術前診断された例はほとんどなく 1,2)，で嵌頓部の確認と整復が行え， 開腹手術に比べて明らかに低術中所見で診断された報告がほとんどである． CT 上， 絞扼

侵襲である 14)． 整復後は， 内膀胱上窩ヘルニアであればメッ小腸による膀胱圧排所見が本症を疑う比較的特徴的な所見とシュの留置は基本的には不要であり， ヘルニア門となっている

して報告されている

3 ～ 6）． 治療はヘルニア嚢の切除とヘルニ

腹膜の閉鎖は腹腔鏡下に容易に行える． ただし， 内膀胱上

ア門の閉鎖であるが， ヘルニア嚢切除は膀胱壁の損傷が危

窩ヘルニアであっても体壁の脆弱性を伴う場合があり、 その際惧されるため施行されない場合も多い
は 5 割程度で施行されている

5 ～ 7)． 嵌頓腸管の切除にはメッシュ留置を考慮すべき点には注意が必要である．

8,9)

．

今回は外膀胱上窩ヘルニアを念頭に， 嵌頓腸管の切除も一方， 外膀胱上窩ヘルニアはヘルニア嚢が鼠径部まで進要しなかったためメッシュによる修復術を行った． 内側の腹膜展するため鼠径部膨隆を伴い， こちらも比較的まれとされてい前腔剥離の際に膀胱壁の損傷に注意する必要があるが， 腹る． JHS 分類ではヘルニア門の大きさに応じてⅡ -1 もしくは腔鏡下でのメッシュ留置は十分可能であると思われた． また，

Ⅱ -3 に分類される． 症状や身体所見， CT などの画像所見

メッシュ留置のみでは腹膜レベルでのヘルニア門は開存したまでは一般的な直接ヘルニアとの鑑別は困難なことも多く， 通常まであり， 内膀胱上窩ヘルニアでの再発の可能性を考慮しての直接ヘルニアとして治療され， 見過ごされている可能性がヘルニア門の縫合閉鎖も行った． これまでにも， 直接ヘルニ指摘されている 10,11)． Amato らの検討では， 他の鼠径ヘルニ

ア修復術が施行されて退院直後に内膀胱上窩ヘルニアによるアとの併存型も含めれば鼠径ヘルニアの 10% 程度が外膀胱上嵌頓を発症した例 15) や鼠径ヘルニア根治術を行っても腹痛が窩ヘルニアであり， 決して稀ではないこと， 嵌頓しやすい傾向

改善せず， 2 回目の手術で内膀胱上窩ヘルニアと診断されたにあることから直接ヘルニアの嵌頓例では外膀胱上窩ヘルニ

例 16) が報告されている． 外膀胱上窩ヘルニアに対する腹膜レ

アを考慮すべきことが報告されている 10)． 治療としては通常のベルでのヘルニア門閉鎖の意義は現状では明らかでないが，直接ヘルニアと同じくメッシュ留置が行われており， 腹腔鏡下今後の検討を要すると思われ， そのためにも正確な診断のもと手術の有用性が報告されている

11)．

でのヘルニア修復が重要である．

今回， もともと鼠径部膨隆の病歴があったものの鼠径部への腸管脱出の所見がなく， CT で内ヘルニアを認めたことから
鼠径ヘルニアの偽還納を疑い緊急手術を施行した． 偽還納

おわりにも非常にまれな病態であるが， 報告の多くは間接ヘルニアで内ヘルニアで発症し腹腔鏡下に修復した膀胱上窩ヘルニア

ある． 術中所見でのヘルニア門の位置から膀胱上窩ヘルニアの 1 例を経験した． 膀胱上窩ヘルニアはあまり一般に認知さの嵌頓と考えられ， さらに術前の身体所見や CT， 超音波検れていないが鼠径部近傍の内ヘルニア症例では念頭に置くべ

査では嵌頓腸管は鼠径部まで達しておらず， 内ヘルニアで発き疾患であり， 腹腔鏡下手術は正確な診断と治療に有用と思症している点からは内膀胱上窩ヘルニアが示唆された． しかわれた．

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文献1) 遠藤雄基， 高橋周史， 眞鍋繁雄， 他 ： 術前に診断することができた内膀胱上窩ヘルニアによるイレウスの 1 例． 京
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2) 今 村 友 典， 金 澤 将 史， 杉 村 真 美 子， 他 ： 典 型 的 な
Computed Tomography 所見から術前診断できた内膀胱上窩ヘルニアの 1 例． 防衛衛生 2018， 65 ： 215-219
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2000， 61 ： 1579-1581
4) 金住直人， 加藤公一， 本山彩， 他 ： 内膀胱上窩ヘルニ
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5) 塚本好彦， 濱辺豊， 高橋徹也， 他 ： 前方陥入型内膀胱上窩ヘルニアの 1 例． 外科 2010， 72 ： 678-682
6) 赤池英憲， 三井文彦， 國友和善， 他 ： 内膀胱上窩ヘル
ニアの 1 例． 日臨外会誌 2012， 73 ： 1263-1268
7) 渡辺洋平， 小林祐介， 菊池大輝， 他 ： 内膀胱上窩ヘル
ニアの 1 例． 日臨外会誌 2013， 74 ： 1408-1412
8) 浅沼和樹， 吉田信， 高梨節二， 他 ： 腹腔鏡下に修復した内膀胱上窩ヘルニアの 1 例． 日臨外会誌 2013， 74
238-2429) Marco C， Luigi B， Federico S， et al ： Laparoscopic
treatment of obstructed internal supravesical hernia ： A
cases series and review of the literature． Ann Med Surg
2018， 36 ： 58-62
10) Amato G， Romano G， Erdas E， et al ： External hernia of
the supravesical fossa ： Rare or simply misidentified? Int J
of Surgery 2017， 41 ： 119-126
11) Lee SR ： Clinical characteristics and laparoscopic
treatment of supravesical hernia． J Laparoendosc Adv
Surg Tech A 2017， 27 ： 1192-1197
12) 長谷論， 片山晃子， 田原浩， 他 ： 外膀胱上窩ヘルニアと内膀胱上窩ヘルニアの両方の特徴を呈した 1 例． 日臨
外会誌 2011， 72 ： 778-781
13) 高原善博， 小笠原猛， 野村悟， 他 ： 腹腔鏡手術で診断した内膀胱上窩ヘルニアの 1 例． 日臨外会誌 2016， 77
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14) Gorgun E， Onur E， Baca B， et al ： Laparoscopic repairof an internal supravesical hernia ： a rare hernia causing
small bowel obstruction． Surg Endosc 2003， 17 ： 659
15) Sozen I， Nobel J ： Inguinal mass due to an external
supravesical hernia and acute abdomen due to an internal
supuravesical hernia ： a case report and review of theliterature． Hernia 2004， 8 ： 389-392
16) 名嘉山一郎， 吉田和彦 ： 術前診断に難渋した内膀胱上窩ヘルニアの 1 例． 臨外 2008， 63 ： 1633-1637

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a

b

c

d

Fig.1: 造影 CT
ab ： 右鼠径部近傍の骨盤内に小腸絞扼像 （矢印） とその口側腸管の拡張を認める．
cd ： 絞扼された腸管 （矢頭） は鼠径部までは達しておらず、 骨盤腔内にとどまっている．

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ab

Fig.2: 術中所見
ab ： 腹膜を切開して嵌頓を整復した． 嵌頓していた腸管の色調は良好であった．

Fig.3: 術中所見
ヘルニア門 （白矢印） は内側ひだ （黒矢印） より内側にあり， 膀胱上窩ヘルニアと診断した．
他の鼠径ヘルニアの併存は認めなかった （矢頭 ： 内鼠径輪）．

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ab

Fig.4: 術中所見
a ： ヘルニア嚢を牽引しつつ腹膜前腔を剥離．
b ： ヘルニア門の十分内側まで剥離を行った．
（白矢印 ： ヘルニア嚢 黒矢印 ： ヘルニア腔 矢頭 ： iliopubic tract）

ab
Fig.5: 術中所見
a ： 腹膜前腔にメッシュを留置．
b ： 腹膜レベルでのヘルニア門を縫合閉鎖．

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Table1: 鼠径部膨隆の既往があり、 内ヘルニアで発症した膀胱上窩ヘルニアの本邦報告例
報告者/報告年 年齢/性別

症状

術前診断

アプローチ

小腸部分切除+ヘルニア門閉鎖

開腹

長谷ら/2011

59/男性 腹痛，嘔吐

渡辺ら/2013

60/男性 下腹部痛，腹部膨満 内ヘルニア

ヘルニア門閉鎖

開腹

高原ら/2016

45/男性 右下腹部痛

内ヘルニアによる腸閉塞

メッシュ留置

腹腔鏡

自験例/2020

94/男性 嘔吐

鼠径ヘルニア偽還納による腸閉塞

メッシュ留置+ヘルニア門閉鎖腹腔鏡

日本ヘルニア学会

内ヘルニアによる絞扼性イレウス

術式- 35 -

2020 Vol.6 / No.1

Laparoscopic treatment of supravesical hernia causing
incarcerated internal hernia, a case report
1) Department of Surgery, Okayama Medical Center2) General thoracic surgery, breast and endocrinological surgery, Okayama University Hospital

Tomokazu Kakishita 1), Tatsuya Takahashi1), Shinpei Tsudaka1,2),
Yoshiyuki Usui 1), Tetsuya Ota 1)
Abstract
A 94-year-old man with a history of right inguinal hernia visited our hospital for vomiting. Abdominal CT showedstrangulation of the small intestine near the right inguinal region. Emergency laparoscopic operation was performed.
Intraoperative diagnosis was supravesical hernia because the hernia orifice was located between the median umbilical
ligament and the median medial umbilical ligament. The small intestine was reduced without resection and the hernia
was repaired using mesh in the preperitoneal space. The hernia orifice was closed with intracorpreal sutures. There
are two variants of supravesical hernia according to the extent of hernia sac. The hernia sac of internal form is limited
around the bladder, whereas the hernia sac of external form extend to the inguinal canal. We should note the hightendency of incarceration for both forms of supravesical hernia. Laparoscopic approach is useful for diagnosis andtreatment of a supravesical hernia.
Key words:supravesical hernia, internal hernia, laparoscopic surgery

２０２０年４月２８日

受 理
日本ヘルニア学会

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2020 Vol.6 / No.1

編集後記
新型コロナウイルス感染拡大により影響を受けられている皆様に、心よりお見舞い申し上げます。
一日も早い収束と、皆様のご健康を心からお祈り申し上げます。

5 月 22 日・23 日開催予定でありました第 18 回日本ヘルニア学会は延期となりました。11 月 4 日・5 日に規模を縮小して開催する方向で調整中と伺いました。

2020 年 4 月号、日本ヘルニア学会誌 Vol.6 No.1 をお届けいたします。
本号は 5 編の論文を掲載させていただきました。

評議委員の先生方には査読等でご協力を頂き感謝申し上げます

学会員の皆様の積極的な投稿をお待ちしております。

日本ヘルニア学会誌

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編集委員長

宋

圭男

2020 Vol.6 / No.1

編集委員
顧問：小山

勇

委員：井谷史嗣、伊藤契、稲葉毅、上村佳央、嶋田

元、宋

圭男＊、

中川基人、蜂須賀丈博、三澤健之、諸富嘉樹、和田則仁（* 編集委員長）「日本ヘルニア学会誌」 第６巻 第１号 ２０２０年４月３０日発行
編集者：宋

圭男

発行者：早川哲史
発行所：〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1

日本ヘルニア学会
電話：03-3964-1211

FAX：03-3964-6693

日本ヘルニア学会事務局〒 173-8605

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Email：hernia@med.teikyo-u.ac.jp