平成２１年(１月〜１２月）
罹災者数（人）災害発
生鉱山
番号 管轄産業保安監督部

12345

関東

関東

関東

関東

関東

県名千葉

栃木

栃木

新潟

栃木

発生年月日時間

H２1/2/2（月）13:59頃H２1/3/15（日）03:30頃H２1/6/8（月）08:30頃H２1/8/2（日）15:10頃H21/9/8（火）
9:30頃

鉱種

天然ガス

石灰石

石灰石

石油・天然ガス

非金属

鉱山労働者数
Ａ：９人以下
Ｂ：１０〜４９人
Ｃ：５０〜９９人
Ｄ：１００人以上

B

Ｄ

ＤＣ

B

重傷
災害事由
死亡 ４週間 ２週間以 軽傷 計

原因となった装置・施設等

危険有害要因（ハザード）の内容

災害概況

リスクマネジメント実施状
況（発生前）

原因対策

詳細情報

以上休 上４週間
業のも 未満休の業のもの

ガスリフトプラント計装室として使用しているプレハブ建物が老朽 建屋の老朽化によるリス 主たる原因は・外注工事の実施前の現況調査を徹底する。
化したため工務店に依頼し、当日は工務店の手配したリフォーム クについては現況調査が ・内壁のベニヤ板が燃えやすい状況だった。
・入構者教育の内容を見直す。
業者により建屋の軽量鉄骨の柱を補強するための作業が実施さ 行われているが、外注業 ・内壁に対する防火のための養生が不十分
・プラント内に消火器や水栓などの情報を明記した施設配れていた。
者の作業にかかる現況調 だった。
置図を設置する。
作業内容としては建屋四隅の柱に補強柱を取り付けるもので、当 査は実施されていない。 であるが、その背景的な要因として初ビスどめで取り付ける予定であったが、当日の打合せで点付け・可燃性ガスなどに対する火気使用時のリスク溶接で取り付ける様に工法を変更した。
は十分検討しているものの、建物そのものに対アーク溶接時の防火作業員が３本の柱のそれぞれ上下２箇所を溶接して取付け、４本する火災のリスクについてはほとんど考えてお0 ガスリフトプラント計装室
対策の不備
目上部を溶接した後、下部を溶接するための金具を加工していた
らず、工法変更による現況調査も行われなかっ
ところ建屋換気筒から煙がでているのを発見した。
たため作業者に火災防止のための指示が適切
被害程度は建家内部のベニヤ板を焼損した程度で計装機器類に行われなかった。
については、特に被害は発生していない。
溶接時の火花が建屋内壁のベニヤ板に着火したものと推定される。

外・火災

外・転倒

内・鉱車接触挟撃外・墜落

外・落下倒壊物

11111111

階段鉱車

タンク

シュート

階段鉱車

ロータリーキルン操作室で監視業務を行っていたオペレーターＡ ・「階段注意」の警標の一 ・罹災者本人が階段を２段ずつ駆け上がった ・「場内は走らない」「階段は一段ずつ昇降する」等の鉱山がモニターでロータリーキルンのシャトルコンベア原石の給鉱が止 部設置。
際、左足先を階段の踏面裏に打ち当てた事に 労働者への教育の実施及び標識類の設置の拡充。
まっているのを発見した。このためオペレーターＡは、自らの判断 ・鉱山労働者に対する「不 よるものと推定。
・鉱山労働者の作業内容等に応じた最適な安全靴の選択
で確認と復旧のため、シャトルコンベア室に行こうとして階段を２段 安全行動」に関する教育 ・罹災者が「階段を走らない」禁止事項を遵守し 制。
ずつ駆け上がって踊り場を２つ経由して次ぎの階段を上がっている の実施。
なかった。
・トラブル発生時における作業指示の発信者から「慌てなとき、１ ２段中１ １段目の踏板の裏側に左足先を打ち当て、バラン ・保安管理者から鉱山労い」の念押し励行。
スを崩し踊り場に手をつき転倒した。
働者に対し「あわてず行（罹災者：設備オペレーター ３７歳 直轄）動すること」等の文書によ（罹災程度：左足第1指、第２指、第３指骨折・第５指解放骨折、休 る周知。
業日数：８日）当日の7時30分からの朝礼後、機関車運転手のＡとＢは、機関車 ・毎年現況調査を実施し 現場の状況等から、罹災者は、ＢＬ車を№３分 ・ＢＬ車の昇降用ステップの改善。
運搬坑道に入坑し、Ａはバッテリー式機関車（以下、BL３号車、５号 ていたものの、ＢＬ車から 岐の先で停止するよう分岐の手前でノッチ等を ・BL車運転席乗降用取手の設置。
車）の充電のため、Ｂは架空式電気機関車（以下、EL）の定期点検 飛び降りることについて、 切り惰性走行させ、運転席から飛び降りてＢＬ ・BL車の緊急停止装置の設置。
準備のため、機関車運搬坑道の№２分岐の支線に停車させてあっ 現況調査で抽出されてい 車と併走したところ、バランスを崩してＢＬ車に ・№3分岐周囲に乗降用の安全な通路の設置。
掴まった際に右足が車輪と軌道に挟まり、その ・手動切換分岐箇所に「飛降禁止」の警標の設置。
たBL、ELの入換え作業を２人で行った。8時20分頃入換えが完了し なかった。
たので、ＡはBL５号車（鉱車３両とBL３号車を連結：計５両編成）に ・機関車軌道の分岐切換 ままの姿勢で押されて移動したが転倒したた ・機関車運搬坑道全般の通路の足元等の見直し、改善。
乗車しバッテリー車充電室に移動させるため約１５０ｍ先にある№3 に係る作業方法又は作業 め、連結していた鉱車に体を引きずられながら ・「BL車での鉱車入換作業」「機関車軌道分岐通過（手動）圧迫され、罹災したものと推定される。
（遠隔操作）」の作業基準書の作成、教育。
分岐に向かった。Ｂは支線でELの点検整備の準備を始めた。8時 手順が定められていな・担当作業係員を選任し、機関車運搬装置・坑内施設他の30分頃、ＢはＡがバッテリー車充電室に来るのが遅いので歩いて かった。
巡視・点検強化。
№3分岐へ確認に行ったところ、№3分岐の先に５両は停車していたが、Ａの姿を確認できなかったので一旦ELの点検箇所へ戻った・各職場へ「しない させない 不安全行動」の垂幕及びポスターの配布。
ものの、気になって再度確認に行ったところ、８時４５分頃BLに連結していた鉱車と排水パイプの間でＡが倒れているのを発見した。
その後、Ａは死亡が確認され警察に搬送された。
（罹災者：機関車運転員 ５１歳 直轄）（罹災程度：死亡、損失日数：７５００日）

１３時からＡ作業員１名で３０ｋＬ角タンク内のブライン（坑井内の 同タンク上での作業にか 同タンク上の作業場には周囲に安全柵がなく、 ・タンク上部開口部に蓋、全周に手摺り及び昇降用階段の設置。
かる現況調査は実施され 墜落した可能性が高い。
泥水を置換するための塩水）を別の角タンクへ移液する作業を・リスクマネジメント方法の改善ていない。
行っていた。
・作業前ミーティング方法の改善
作業は３０ｋＬ角タンク（縦９ｍ×横２．３ｍ×高さ１．７ｍ）上で行っ
・高所作業マニュアルの見直しており、１５時前後に他の作業員が同タンク上で蛇腹ホースの取り・請負鉱山労働者への保安教育方法の改善付けを行っているＡ作業員を目撃している。
・掘削工程管理を実施しない保安管理専任の保安監督員
１５時１０分頃、他の作業員が同タンク脇に座り込んでいるＡ作業の配置員を発見、救急車で病院に搬送した。
Ａ作業員はり災時の記憶が無く、目撃者もいないことから、災害タンク上作業時の墜 の状況は不明であるが、同タンク上から１．７ｍ下のアスファルト舗
落防止措置の不備 装地面に墜落した可能性が高い。
同タンク上面は開放型で一部エキスパンドメタルを設置し作業場となっているが、その周囲に柵はなかった。
（罹災者： 調泥エンジニア ３０歳 請負）（罹災程度：脳震盪、右手関節部・左肘関節部骨折、休業日数：約６０日）

シュート

砕鉱場のクラッシャーのローターのシャフトのブレが大きいことを確 現況調査の見直しは実施 落下する構造のシュートを固定しないで作業を認したため、シャフトを交換する修理工事を行うこととなった。９月７ されているものの、当該作 行った。その背景は以下のとおり。
日修理係２名（作業員Ａ・作業員Ｂ）が新しいシャフトに交換するた 業に係る現況調査は実施 ・十分な現況調査が行われていなかった。
め、クラッシャーのケース部とシュート及びクラッシャーのケース部 されていない。
・作業手順書が作成されていなかった。と本体間に取り付けているボルトの溶断を行い、クラッシャーの・安全意識を高めるための教育・訓練が不足しケース部をパワーショベルで吊上げ、後方に少し移動して、当日のていた。
作業を終了した。
翌日は、朝８時から作業員Ａ、作業員Ｃ、作業員Ｄの３名で作業を開始し、作業員ＣとＤは、２台のパワーショベルでクラッシャーのケース部を吊上げたが、ケース後側のフランジとシュートに取付けられたＬ型アングルが邪魔で吊上げることができなかった。
作業員Ａがケース後側のフランジを溶断した際、溶断用ガスボンベのガスが無くなったため、３名でボンベの交換作業を行った。
ボンベの交換が終了し、作業員Ｃは階段下で待機し、作業員Ａは引き続き溶断作業を行うためクラッシャーの上に登った。作業員Ｄは階段上付近から作業員Ａに溶断ノズルを手渡した後、「火の粉が掛からないよう」と思いシュート裏側に移動した。
作業員Ａが、Ｌ型アングルを溶断した時にシュートの三角部分（重さ：750kg）が落下し、同時に「痛い」と悲鳴が聞こえ、下を見ると作業員Ｄがシュートの下で仰向きになって倒れているのを確認した。
（罹災者： ズリ積込・撒出責任者 ６０歳 直轄）（罹災程度：胸椎圧迫骨折、休業日数：２７日）

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・シュートを固定式に改修する。
・災害防止を徹底できるようリスクアセスメントを行い、現況調査の見直しを行う。
・労働者各自の安全意識の高揚を図るべく教育・訓練を充実させる。
・現況調査の見直しを実施するとともに、危険作業については順次各作業の手順書を作成していく。

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平成２１年(１月〜１２月）
罹災者数（人）災害発
生鉱山
番号 管轄産業保安監督部

県名

発生年月日時間

鉱種

鉱山労働者数
Ａ：９人以下
Ｂ：１０〜４９人
Ｃ：５０〜９９人
Ｄ：１００人以上

重傷
災害事由
死亡 ４週間 ２週間以 軽傷 計

原因となった装置・施設等

危険有害要因（ハザード）の内容

災害概況リスクマネジメント実施状
況（発生前）

原因対策

詳細情報

以上休 上４週間
業のも 未満休の業のもの

基地巡視のため、基地入口フェンスをあけようとしたが、積雪の 巡視作業にかかる現況調 ・入口フェンスが内開きのため除雪による開閉 ・全基地入口フェンスを外開きに変更ために開かなかった。当日は大雪による交通渋滞等により、時間 査は実施されているが、 ができない。
・保安教育の実施がかかって日没を迎え急いでいたため、巡視者は、高さ1．8mの同 積雪による入口フェンス開 ・罹災者が日没を迎え急いでしまい、フェンスを ・日常保安活動の強化
フェンスによじ登り、基地内に着地した際に左足首を痛めた。（左足 閉の不備に関する現況調 乗り越えた。
・全基地での現況調査の実施
関節軟骨損傷）査までは実施されていな
い。
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関東

関東

新潟

栃木

H21/12/18（金）17:00頃H21/12/19（土）
8:20頃

天然ガス

石灰石

B

B

外・その他

外・機械のため

1

1

11フェンスと雪面

パレット積みロボット

積雪時の入口フェン
ス開閉の不備−

現況調査は、実施されて ・自動運転の状態で安全柵内に立ち入った。
・保安柵の追加。
か焼場でのパレット積みロボット運転等に配番された罹災者は、 いるが、ロボットに関する ・ステーションコンベア上でセンサーを遮断する ・開口部の侵入検知センサーの追加。
朝礼後エアーホースを使ってロボットにたい積した粉じんの清掃を リスク抽出、評価はされて 動作をした。
・専門業者によるロボットの異常の有無点検。
行った。（ここまでは目撃者あり、以降は推定）いない。
・ハンド部が作動し上半身を押さえ込まれ胸部 ・ロボット作業についての現況調査の実施。
その後ハケを使って柵内のセンサーの清掃を行い、操作盤の主を圧迫し窒息した。
・ロボット作業の作業手順の改訂。
要電源スイッチを操作してロボットを自動運転状態にした後、２系・ロボット取扱いにかかる再教育の実施。
ステーションコンベアを始動させた。
コンベア始動後当日は稼働していない１系ＢＣの上から何らかのパレット積みロボット 目的を持って柵内に入り、１系ＢＣ上を歩行中にバランスを崩して２系ステーションコンベア上に飛び移ったか、意図的に乗った状態で、体の一部がセンサーを遮断した。このためスタンバイ状態であったロボットが作動し、ハンド部に上半身が押さえ込まれ胸部を強く圧迫し窒息により死亡したものである。
（罹災者：フォークリフトオペレーター ５９歳 直轄）（罹災程度：死亡、損失日数７，５００日）

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