ポルトガル語 一般

Questionário para Check-up Médico
2024 年 4 月からの問診票
Utilize lápis ou lapiseira para preencher. Nos campos com
escreva o número correspondente.

□, faça um traço diagonal no item correspondente, e nos campos com

1. Histórico de tabagismo (se for aplicável aos itens [1] e [2]abaixo)[1] Fumei durante o último mês[2] Fumei por mais de 6 meses ou mais de 100 cigarros na vida□□
□
□□□
□□□□
□

□Não aplicável
Aplicável somente aoitem [2]Aplicável aos itens [1] e [2]□□cigarros por dia, durante□□□□□□□□□

Histórico clínico

Nome:2. Bebida alcoólica□□□ □□□□□□□□□□Bebo□ □□□□□□

Bebo

Parei de beber(mais de 1 ano),

<1 dose de saquê de teor
alcoólico de 15% (180 ml)
equivale a>
Cerveja com 5% de teor
alcoólico (aprox. 500 ml)
Aguardente com 25% de teor
alcoólico (aprox. 110 ml)
Vinho com 14% de teor
alcoólico (aprox. 180 ml)
Uísque com 43% de teor
alcoólico (aprox. 60 ml)
Chu-Hi em lata com 7% deteor alcoólico (aprox. 350 ml)□Bebo de 1 a 3
dias por mêsNão bebo

anosdias

por semana□

Bebodose por vez

Menos de 1 diapor mês3.Sobre os sintomas notados recentemente (Assinale até 5 sintomas de doenças que têm incomodado mais)
Vista cansada
Zumbido no ouvido
TonturaTosse frequente
Catarro frequente
Palpitações no coração
Sensação de sufoco
Pulso irregular
Dor no peito como se ele
fosse apertado

Falta de apetite

Dor constante no estômago

Dor nos ombros(pescoço)

Perda de pesorepentina

Dor lombar
Dor nas juntas

Azia ou arroto frequentes

Dor de cabeça, cabeçapesadaDiarreia frequentePrisão de ventre frequente
Dor de barriga frequente

NadaMãos ou pés inchados
Insônia/Dificuldade deadormecer
Acorda cedo de manhãUrinação frequente (maisque 10 vezes/dia)

Boca ou garganta secas

Sensação de urina residualSensação frequente deirritação, inquietação[Somente quem fará exame[Somente mulheres]de sangue]
Estou grávida ou
Já passei mal durante
há essaa coleta de sangue
possibilidade
Tive irritação na pelecom a desinfecção deEstou menstruadaálcoolSenti formigamento
Estounas mãos durante a
amamentando
coleta de sangue□
□□

□
□
□

4.Sobre a sua vida recente(1) Quando mastiga os alimentos durante a
refeição

□□□Consigo mastigar qualquer alimento
Tenho dificuldade de mastigar por
causa de incômodo nos dentes,gengiva ou mordida
Quase não consigo mastigar(2) Comparando com outros, você come□Rápido□Normal□Devagar(3) Consumo de bebida doce ou lanche fora as 3refeições (café da manhã, almoço e janta)□Todosos dias□Às vezes□

Quasenunca□□□□□□□(4) Sobre os hábitos da vida diária
Não tomo o café da manhã 3 vezes ou mais porsemana
Janto dentro de 2 horas antes de dormir 3vezes ou mais por semana
Engordei mais de 10 quilos desde quando tinha 20anos
Pratico exercícios de 30 minutos ou mais por vez
que me deixam levemente suado(a), 2 dias ou
mais por semana, há 1 ano ou maisFaço caminhada ou exercício físico equivalente
no dia a dia, por 1 hora ou mais por dia
Caminho mais rápido em comparação a pessoas
da mesma faixa etária e do mesmo sexo

(5) Para melhorar os hábitos da vida diária como
exercícios, vida alimentar, etc.

□
□
□
□
□

Não pretendo melhorar
Pretendo melhorar (dentro de 6 meses)
Pretendo melhorar em pouco tempo (dentro de1 mês), e já comecei aos poucos
Já estou me esforçando para melhorar (hámenos de 6 meses)
Já estou me esforçando para melhorar (há 6meses ou mais)(6) Já chegou a receber orientações específicas desaúde?

□Consigo descansar o suficiente durante o sono□SimNão□□□□□(2) Sistema de trabalho atual□□□

Manuseio de póVibrações violentas
Manuseio de substâncias
tóxicasSomente turno diurno
Somente turno noturno
Trabalho por turnos,
com turnos diurno enoturno(3) Número médio de horas de trabalho por
dia (nos últimos 30 dias)□□□□

Menos de 6 horas
6 horas a menos de 8 horas
8 horas a menos de 10 horas
10 horas ou mais(4) Número médio de dias de trabalho por
semana (nos últimos 30 dias)□□□□

Menos de 3 dias
3 ou 4 dias
5 dias6 dias ou mais

Manuseio de radiação

6. Verificação dos tratamentos com medicação□Remédio para baixar apressão sanguínea□□

Remédio para baixar ocolesterol ou a gordura
neutraRemédio para baixar oaçúcar no sangue ou
aplicação de insulina

7. Histórico de doenças do passado e atuais *Preencha na tabela à direita o histórico de doenças.

Sintomas notados

Histórico demenstruação
Histórico degravidez□□□<Somente para as pessoas que se submeterão ao exame de câncer de mama e câncer de útero>
Caroço no seio
Forte cólica menstrual
Regular

Quantas vezes
engravidou□□

Irregularvez(es)

□□
□

□
□

Dor no seio
Corrimento
vaginalMenorragiaÚltima(menstruaçãolonga e intensa) menstruação

Parto normal□vez(es)Secreção de leite ou outro líquido
Sangramento que não seja menstruação□(dia)deCesárea□□(mês) avez(es)Passa Em tratado
mentoIndo aohospital,semmedicamento

Código≪Doença gástrica, duodenal≫

□

(dia)
de□

(mês)

Menopausa□

anosaproxima
damentePassa Em tratado
mento

一般 18

Sem histórico clínico/tratamento atua
Indo aohospital,semmedicamento

Código≪Doença renal, do trato urinário≫PassadoEm tratamento

Indo aohospital,
semmedicamento

Código≪Doença óssea, muscular e do nervo periférico≫

Gastrite crônica

53

Nefrite70

Fratura79Úlcera do estômago

55

Nefropatia por IgA

238

Lumbago66Úlcera do duodeno

56

Nefrose71

Hérnia de disco

68

Pólipo do estômago

54

Pielonefrite

186

Estenose do canal vertebral

209

Tumor submucoso gástrico

163

Diálise artificial

72

Osteoartrite de joelho

210

Divertículo gástrico

151

Cálculo no aparelho urinário/renal

73

Osteoartrite do quadril

211

Helicobacter-pylori positivo

164

Prostatite

187

Periartrite do ombro (ombro congelado)

212

Câncer do estômago

6

Hipertrofia da próstata74

Osteoporose

67

Outras121

Cistite128

Neuralgia

137

Câncer de rim

188

Espondilose cervical213

Esofagite de refluxo

178

Câncer de próstata

189

Escoliose

148

Hérnia de hiato esofágico

147

Câncer de bexiga

190

Reumatismo

65

Varizes esofágicas

160

Outras131

Outras69

Câncer de esôfago

162 ≪Doenças dermatológicas≫

Outras120≪Doença intestinal≫≪Doenças de autoimunidade≫Dermatite atópica

100

Lúpus eritematoso sistêmico

214

Urticária

191

Esclerodermia

215

Pólipo do intestino grosso

57

Eczema crônico

192

Dermatomiosite

216

Colite irritável

155

Tumor benigno da pele

193

Esclerose múltipla

217

Colite ulcerativa

117

Queimadura

80

Miastenia grave

218

Doença de Crohn

153

Herpes zóster

194

Síndrome de Sjӧgren219

Divertículo do cólon

152

Câncer de pele

195

Outras52

Obstrução intestinal (íleo)116

Outras99 ≪Doença da mama≫Câncer do intestino grosso/reto

7

Outras122≪Doença da vesícula biliar, fígado, pâncreas≫≪Doença cerebrovascular, do nervo craniano≫

Mastite159

Infarto cerebral

41

Mastopatia

75

Hemorragia cerebral

40

Cisto da glândula mamária

158
157

Pólipo da vesícula biliar

58

Hidrocefalia

196

Fibroadenoma

Cálculo biliar

59

Doença de Parkinson

197

Tumor benigno da mama

92

Colecistite

60

Epilepsia24

Câncer de mama (direita)

171

Hepatite82

Paralisia do nervo facial

198

Câncer de mama (esquerda)

172

Hepatite tipo B

3

Tumor cerebral

199

Outras239

Hepatite tipo C

4Meningite

244 ≪Doença do útero, ovários, trompas de falópio≫Fígado gordo

61

Outras97

Cirrose hepática

62 ≪Doenças de sangue≫

Mioma do útero

76

Endometriose

129

Pancreatite

63

Anemia14

Adenomiose uterina

176

Câncer do ducto biliar

179

Púrpura233

Pólipo endocervical130

Câncer de fígado

138

Anemia aplástica

200

Cisto ovariano

167

Câncer de pâncreas

180

Leucemia

11

Cisto ovariano

156

Outras64

Mieloma múltiplo

223

Tumor benigno do ovário

226

Outras15

Perturbações da menopausa

77

Câncer cervical174≪Doenças oftalmológicas≫
Catarata

27 ≪Doenças endócrinas≫

Glaucoma

28

Hipertireoidismo

201

Câncer de endométrio

175

Descolamento de retina

181

Hipotireoidismo

202

Câncer de ovário

177

Degeneração macular relacionada à idade

182

Bócio

203

Outras133

Doenças da retina

98

Câncer de tireoide

245 ≪Ferimento externo≫

Conjuntivite alérgica

183

Diabete17

Entorse da coluna cervical227

Outras29

Gota・Hiperuricemia

18Lesão do menisco

228

Hipercolesterolemia

19Lesão ligamentar

229

Outras20Lesão visceral230

Lesão medular231≪Doença brônquica, pulmonar≫

5. Histórico de trabalho (não é necessário informar se estiver de “Licença” ou “Desempregado” atualmente)(1) Histórico de trabalhos dopassado
Manuseio de cargas
pesadasPorém se não houver nenhum histórico clínico, coloque um O dentro do quadrado do lado
direito.

≪Doença do esôfago≫

Tem alergia

Náuseas ou vômito
frequentes

Coloque um círculo no espaço correspondente de cada doença, se teve esta doença no passado e se estiver em tratamento.
Preencha a idade de quando adoeceu também.

Asma bronquial

46

Bronquiectasia

48 ≪Distúrbios neurológicos e mentais≫

Pneumonia

43

Desordem do sistema nervoso

25

Desmembramento

232

Pleurisia

49

Estado de depressão

21

Outras81

Pneumotórax

109

Neurose22 ≪Outros≫

Doença do cisto pulmonar

108

Transtorno do pânico

234

Outros tipos de câncer

13

Enfisema

47

Transtorno de adaptação

235

Linfoma maligno

222

Pneumonia intersticial

145

Esquizofrenia

236

Doença de Behçet

170

Tuberculose pulmonar

1

Outras23

Distrofia muscular progressiva

241

Pneumoconiose, asbestose146 ≪Doença de otorrinolaringologia≫

Pós-transplante de órgãos

242

Câncer pulmonar

8

Inflamação do tímpano

32

Prolapso retal

243

Sarcoidose

221

Surdez súbita

33

Disfunção temporomandibular

224

Tumor do mediastino

166

Surdez congênita

204

Síndrome de hiperventilação

225

Outras50

Síndrome de Meniere

34

Outras136

Rinite alérgica

112≪Doença cardíaca, vascular≫
Hipertensão arterial

36

Sinusite

45

Angina102

Hipertrofia das amígdalas

205Infarto do miocárdio

103

Pólipos das cordas vocais

206

Pulsação irregular

38

Câncer de laringe

207

Doença valvular cardíaca

104

Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

208

Miocardiopatia

39

Outras101

Doença cardíaca congênita105

Arteriosclerose obliterante

184

Veias varicosas

237

Aneurisma da aorta

185

Doença de Kawasaki

220

Outras422024.4