＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務
沖縄病院事務部企画課をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故報告、症例研究のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３住所、４病歴、５身体状況

記録範囲

沖縄病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、診療申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨 含む
記録情報の経常的提供先－（名 称）沖縄病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所（所在地）〒901-2214
在地
沖縄県宜野湾市我如古3丁目20-14
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手 －続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集を非該当する個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける－組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案をすることができる期間
備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務
沖縄病院事務部企画課をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

沖縄病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨 含む
記録情報の経常的提供先－（名 称）沖縄病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所（所在地）〒901-2214
在地
沖縄県宜野湾市我如古3丁目20-14
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手 －続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集を非該当する個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける－組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案をすることができる期間
備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務
沖縄病院統括診療部診療放射線科をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

取扱件数、フィルム数の集計に利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３年齢

記録範囲

沖縄病院で受診した患者様記録情報の収集方法

各診療科からの撮影依頼による要配慮個人情報が含まれるときは、その旨 含まない
記録情報の経常的提供先－（名 称）沖縄病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所（所在地）〒901-2214
在地
沖縄県宜野湾市我如古3丁目20-14
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手 －続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集を非該当する個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける－組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案をすることができる期間
備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

撮影記録簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務
沖縄病院統括診療部診療放射線科をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

取扱件数、フィルム数の集計に利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３年齢

記録範囲

沖縄病院で受診した患者様記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨 含まない
記録情報の経常的提供先－（名 称）沖縄病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所（所在地）〒901-2214
在地
沖縄県宜野湾市我如古3丁目20-14
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手 －続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集を非該当する個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける－組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案をすることができる期間
備

考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務
沖縄病院統括診療部栄養管理室をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

入院患者様にかかる入退院及び食種の把握のため利用

記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４病名

記録範囲

沖縄病院で受診した患者様記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨 含む記録情報の経常的提供先－（名 称）沖縄病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所（所在地）〒901-2214
在地
沖縄県宜野湾市我如古3丁目20-14
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手 －続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集を非該当する個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける－組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案をすることができる期間
備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

診察申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務
沖縄病院事務部企画課をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療録の作成のために利用

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４続柄、５住所、６電話番号、７家族構成、８受診状況、９受診科、１０申込日、１１患者番号、１２紹介状有無

記録範囲

沖縄病院で受診した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨 含む
記録情報の経常的提供先－（名 称）沖縄病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所（所在地）〒901-2214
在地
沖縄県宜野湾市我如古3丁目20-14
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手 －続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集を非該当する個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける－組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案をすることができる期間
備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務
沖縄病院事務部企画課をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

入院診療録の作成のために利用

記録項目

患者様
１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５職業、６勤務先（名称、住所）、７電話番号、８支払方法
申込者
１氏名、２住所、３職業、４患者様との関係、５電話番号、６勤務先（名称、住所、電話番号）

記録範囲

沖縄病院で入院した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨 含まない
記録情報の経常的提供先－（名 称）沖縄病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所（所在地）〒901-2214
在地
沖縄県宜野湾市我如古3丁目20-14
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手 －続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集を非該当する個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける－組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案をすることができる期間
備

考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務
沖縄病院事務部企画課をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

入院患者様の身元引受及び診療費支払保証者確認のため利用

記録項目

身元引受人
１氏名、２住所、３生年月日、４職業、５患者様との関係、６電話番号、７勤務先（名称、住所、電話番号）
支払義務者
１氏名、２住所、３生年月日、４職業、５患者様との関係
連帯保証人
１氏名、２住所、３生年月日、４職業、５支払義務者との関係、６電話番号、７勤務先（名称、住所、電話番号）

記録範囲

沖縄病院で入院した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨 含まない
記録情報の経常的提供先－（名 称）沖縄病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所（所在地）〒901-2214
在地
沖縄県宜野湾市我如古3丁目20-14
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手 －続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集を非該当する個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける－組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案をすることができる期間
備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）
個人情報ファイルの名称

入院患者名簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務
沖縄病院事務部企画課をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

入院患者様案内記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５入院日、６退院日、７患者番号、８入院病棟

記録範囲

沖縄病院で入院した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された入院申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨 含まない
記録情報の経常的提供先－（名 称）沖縄病院事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所（所在地）〒901-2214
在地
沖縄県宜野湾市我如古3丁目20-14
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手 －続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集を非該当する個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける－組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関－する提案をすることができる期間
備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）