工事計画の記載事項（平成１７・０３・１８原院第２号）

平成１７年３月２８日制定
平成１８年３月２８日一部変更
平成１８年９月２９日一部変更
平成１９年３月３０日一部変更
平成２２年６月３０日一部変更
平成２４年６月１日一部変更

目

次
頁

はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１．受電電圧が１万ボルト以上の需要設備 ・・・・・・・・・・・・・・
２．非常用予備発電装置 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３．人を運搬する施設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３の２．坑内において使用する自動車・・・・・・・・・・・・・・・・・
４．鉱山外を運搬する架空索道 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
５．石油鉱山における掘削施設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
６．石油鉱山における海洋掘採施設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・
７．石油鉱山におけるパイプライン ・・・・・・・・・・・・・・・・・
８．石油貯蔵タンク、ガスホルダー ・・・・・・・・・・・・・・・・・
９．高圧ガス製造施設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１０．高圧ガス貯蔵所 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１１．石油鉱山における高圧ガス処理プラント ・・・・・・・・・・・・
１２．石油鉱山におけるスタビライザープラント ・・・・・・・・・・・
１３．石油鉱山におけるガソリンプラント ・・・・・・・・・・・・・・
１４．鉱煙発生施設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１５．粉じん発生施設、石綿粉じん発生施設 ・・・・・・・・・・・・・
１６．坑廃水処理施設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１７．ダイオキシン類発生施設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１８．騒音発生施設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１９．振動発生施設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２０．廃棄物焼却炉 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２１．鉱業廃棄物の坑外埋立場 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２２．鉱業廃棄物の坑内埋立場 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２３．選炭場 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２４．選鉱場（砕鉱施設を含む。） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２５．か焼場、乾燥場 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２６．製錬場 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２７．捨石、鉱さい又は沈殿物の集積場 ・・・・・・・・・・・・・・・
２８．捨石集積場 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２９．坑内における燃料油貯蔵所、燃料給油所 ・・・・・・・・・・・・
３０．金属鉱山等における坑口閉そく施設 ・・・・・・・・・・・・・・
３１．火薬類取扱所 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３２．ボイラー、蒸気圧力容器 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３３．ガス集合溶接装置 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３４．揮発性有機化合物排出施設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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２４
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２５

別紙

２６

環境関係の特定施設に係る提出書類の様式 ・・・・・・・・・・・
１．鉱煙発施設（設置・変更）について（様式１） ・・・・・・・・・
２．粉じん発生施設（設置・変更）について（様式２） ・・・・・・・
３．石綿粉じん発生施設（設置・変更）について（様式３） ・・・・・
４．坑廃水処理施設（設置・変更）について（様式４） ・・・・・・・
５．ダイオキシン類発生施設（設置・変更）について（様式５） ・・・
６．騒音発生施設（設置・変更）について（様式６） ・・・・・・・・

２７
３１
３６
４０
５１
５８

７．振動発生施設（設置・変更）について（様式７） ・・・・・・・・
８．水道水源特定施設（設置・変更）について（様式８） ・・・・・・
９．揮発性有機化合物排出施設（設置・変更）について（様式９） ・・
１０．有害物質貯蔵指定施設（設置・変更）について（様式１０） ・・

５９
６０
６１
６４

はじめに
鉱山保安法（昭和２４年法律第７０号）第１３条（工事計画）において、鉱業権者
が鉱業上使用する建設物、工作物その他の施設であって保安の確保上重要なものとして、経済産業省令で定めるものの設置又は変更の工事をしようとするときに、当該鉱業権者に対してその工事の計画を届け出させる義務を規定している。
また、鉱山保安法第１２条（施設の維持）において、鉱業上使用する施設について
は、鉱業上使用する工作物等の技術基準を定める省令に適合するよう維持すべきことが義務づけられている。
このため、技術基準への適合性を判断するために必要な項目、図面、書類及び計算書等を列挙した、工事計画の届出に係る記載事項を定めるものである。
○工事計画の届出について
鉱山保安法第１３条第１項の工事の計画を届け出ようとするときは、様式第１により行うものとする（鉱山保安法施行規則（平成１６年経済産業省省令第９６号）第３１条第４項）。
【届出様式】様式第１（第３１条第４項関係）
工事計画届
年
産業保安監督部長

月

日

殿
鉱業権者名

,

鉱山保安法第１３条第１項の規定により、特定施設の工事計画について、次のとおり届
け出ます。
１．鉱山名
（注１）
２．特定施設の種類
及び設置箇所
３．工事着手予定日
４．工事完成予定日
備考（１）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
（２）氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。
（３）工事の計画が鉱山保安法第１２条の経済産業省令で定める技術基準に適合するもの（注２）
であることを示す図面その他の説明資料を添付すること。

（注１）特定施設の種類
同様な特定施設が複数ある場合には、区別がつくように記載すること。
（注２）添付資料（１）「工事計画の記載事項」に規定されている項目が、他法令等の規定に基づく証明書等により説明できる場合は、これを添付すること。
（２）変更の工事にあっては、変更前と変更後を対照しやすいように記載するとともに、変更を必要とする理由を記載した書類を添付すること。

-1-

工事計画の記載事項
１．受電電圧が１万ボルト（石炭坑（石炭の探鉱のみを行うもの及び亜炭のみの掘採を行うものを除く。以下この表において同じ。）にあっては、電圧１０ボルト）以上の需要設備（電気を使用するために、その使用の場所と同一の鉱山（鉱山内の発電所又は変電所の構内を除く。）に設置する電気工作物の総合体をいう。）
１．需要設備の位置（都道府県郡市区町村字を記載し、電気工作物の名称を付記すること。
）
２．需要設備の最大電力及び受電電圧
３．需要設備に直接電気を供給する発電所又は変電所の名称
４．遮断器に関する次の事項（高圧に限る。）（１）種類、電圧、電流、遮断電流及び遮断時間（２）保護継電装置の種類
５．４．の機器以外の機器（電圧１万ボルト以上の機器に限る。計器用変成器を除く。）
に関する次の事項（１）種類、容量又は出力、電圧、相、周波数、回転数及び結線法（２）保護継電装置の種類
６．電線路の種類（電圧１万ボルト以上の電線路に限る。）に関する次の事項（１）架空、屋側、屋上、地中及びその他の別（２）電気方式及び中性点接地装置の種類（３）電線の種類及び太さ（４）架空電線路の電線の最低の高さ及び電線相互間の間隔（５）支持物の種類（６）がいしの種類、大きさ及び懸垂型のものにあっては、一連の個数（７）地中電線路の敷設方式（８）保護継電装置の種類
７．上記の構造等を示す次の図面等（１）主要設備の配置の状況及び受電点の位置を明示した平面図及び断面図（２）単線結線図（接地線（計器用変成器を除く。）については、電線の種類、太さ
及び接地の種類も併せて記載すること。）（３）三相短絡容量計算書（４．の機器に限る。）（４）短絡強度計算書（５．の機器に限る。）（５）ケーブルの構造図（電圧１０万ボルト以上のものに限る。)（６）支持物の構造図及び強度計算書（電圧１０万ボルト以上のものに限る。また、設計条件に関する説明も併せて記載すること。）（７）地中電線路の敷設図

２．非常用予備発電装置（石炭鉱山、金属鉱山等及び石油鉱山（石油坑を除く。）にあっては、３０ボルト以上（石炭坑にあっては、１０ボルト以上）のものに限る。）
１．設置箇所及び当該発電装置が含まれる電気工作物の名称-2-

２．原動機の種類、キロワット数、回転数及び個数
３．発電機の種類、電圧、容量、回転数及び個数
４．燃料の燃焼時間（１時間当たりの使用量）
５．上記の構造等を示す次の図面等（１）設置位置図（鉱煙発生施設に該当し、別途添付する場合を除く。）（２）単線結線図
６．鉱煙発生施設に関する事項【様式１】に基づき記載すること。

３．人を運搬する施設（自動車にあっては、道路運送車両法第５８条第１項に規定する自動車検査証の交付を受けているもの及び次号に掲げるものを除く。)
１．機関車及び軌道に関する次の事項（１）起点及び終点の位置並びに軌道の経由地（２）軌道に関する次の事項
イ 軌道の延長距離
ロ 軌道の最小曲線半径及び最大傾斜
ハ 軌間、単線又は複線の別、軌条の単位長の重量及び軌床の構造（複線のときは、軌道の中心間隔を記載すること。）（３）自動警報装置及び照明装置の種類及び構造並びに標識の掲示方法（４）機関車に関する次の事項
イ 機関車の種類、型式、自重、牽引力、主要寸法及び台数
ロ 最大運転速度
ハ ブレーキの種類及び構造
ニ 照明装置、レール頭面上の障害物を排除することができる装置その他の安全な運行に必要な装置の種類及び構造（５）前号に定めるもののほか、電気機関車に関する次の事項
イ 電気鉄道方式（直流と交流との別、相及び架空単線式、架空複線式その他の方式の別をいう。）
ロ 電車線の電圧
ハ 絶縁帰線の種類、太さ、こう長及び施工方法
ニ 電気鉄道用給電線路の構造
ホ 電気機関車に設ける自動遮断器の種類
ヘ 電車線路の避雷器の構造
ト 電線路及び電車線路の構造（電線及び支持物の種類をいう。）（６）人車について上ふた、座席、転落を防止する設備の種類及び構造（７）道路、線路又は河川に架設する橋りょうには、橋りょうの下を通行するものに危害を及ぼさないため、物件の落下を防止するための防護設備の種類及び構造（８）上記の構造等を示す次の図面等
イ 坑道の断面図（機関車又は鉱車などのいずれかの最も幅の広いものと坑道側壁、あるいは相互間の間隔を記載し、縮尺を明記すること。）
ロ 坑道、線路の平面図
ハ 機関車の設計図-3-

ニ 充電装置の設置場所の構造図及び機械配置図
ホ 電線路及び電車線路の構造を示す図面
ヘ 電気鉄道の電源設備設置箇所の機器配置並びに電線の接続関係を示す図面
ト 最大連結車数決定の計算書
チ カント及びスラック計算書
リ 制動力の計算方法
ヌ 鉄橋等を使用する場合は、その強度計算書
２．巻揚装置に関する次の事項（１）起点及び終点の位置（２）巻揚機の設置箇所、構造、基礎の構造及び巻揚機械室の構造（３）原動機の種類、台数及びキロワット数（４）最大牽引力、最大運転速度（５）ブレーキの種類及び構造（６）ロープの種類、構造、長さ、直径（最大素線の直径を含む。）及び最大抗張力（７）ロープと人が搭乗するケージ等（ケージ、搬器又は車両をいう。以下同じ。）との間の連結装置の構造、主要寸法及び重量（８）人を昇降させる立坑巻揚装置については、次の事項
イ ケージ等の位置を把握する装置の種類及び構造
ロ 巻揚又は巻卸の超過による危険の防止装置並びに巻揚装置の安全装置の種類及び構造、主要寸法
ハ ケージ等の構造（金属製の上ふた、転落を防止するための側面の側囲、戸、安
全鎖、横木等を含む。）、材料の種類、主要寸法、自重、搭乗定員数及び最大積
載重量
ニ 人の昇降の合図を確認する信号装置等の設置方法
ホ 搭乗定員数の表示方法（９）斜坑人車巻揚装置又は斜道人車巻揚装置については、前号（ハを除く。）に定めるもののほか、次の事項
イ 人車（救急車を含む。）の構造（人車の上ふた、転落を防止するための側面の側囲、安全鎖、横木等を含む。）、材料の種類、主要寸法、自重、搭乗定員数及び最大積載重量
ロ 人車（救急車を含む。）の安全装置（ロープ切断、速度超過による危険を防止するための設備及び手動停止装置を含む。）の種類及び構造（１０）巻揚装置（斜坑における運搬の用に供するものに限る。）の車両の逸走防止
措置（１１）上記の構造等を示す次の図面等
イ 巻揚装置の構造図
ロ ケージ等の構造を示す図面
ハ ロープと人が搭乗するケージ等との間の連結装置の図面
ニ 巻揚又は巻卸の超過による危険の防止装置及び巻揚装置の安全装置の図面
ホ 斜坑人車巻揚装置又は斜道人車巻揚装置における人車（救急車を含む。）の図面（人車の上ふた、転落を防止するため側面の側囲、安全鎖又は横木等を含む。）
ヘ ロープの安全率の計算方法
ト ブレーキ制動力に係る計算書
チ 原動機の出力は最大牽引力及び最大運転速度に対して十分な容量であることを-4-

示す計算書リ 連結金具等の強度計算書
ヌ 巻胴の直径とロープ素線の直径の比の計算書
３．自動車に関する次の事項（１）運転箇所（２）最大運転速度（３）自動車の種類、型式、構造、主要寸法、車両番号及び搭乗定員数（４）座席、乗降設備及び搭乗者の転落防止設備の構造（５）ブレーキの種類及び構造（６）坑内において使用する自動車の場合は、次の事項
イ 自動車の内燃機関の種類
ロ 使用する燃料油の種類
ハ 排気ガス中の成分を適切な濃度とするための措置
ニ 消火装置、消火器の種類及び設置箇所（７）上記の構造等を示す次の図面等
イ 自動車が常時走行する坑道の平面図（縮尺を明記し、回避所及び歩道を図示す
るものとする。）
ロ 自動車が常時走行する坑道の横断面図（縮尺を明記し、回避所、歩道及び風管その他の障害物を図示するものとする。）
ハ 消火設備の配置図
４．その他の人を運搬する施設に関する事項（１）運転箇所（起点及び終点の位置を記載）（２）運搬方式（３）原動機の種類及び定格キロワット数（４）最大運転速度（５）ブレーキの種類及び構造（６）警報装置の種類（７）単軌条運転機にあっては、前各号に規定するもののほか、運転台車及び乗用台
車（火薬類を積載する荷物台車を含む。）に関する次の事項
イ 構造、主要寸法、搭乗定員及び台数（最大連結台数を含む。）
ロ 転落防止のための措置
ハ 駆動輪の種類、型式、自重、牽引力、主要寸法及び台数
ニ 最小曲線半径及び最大傾斜（８）上記の構造等を示す次の図面等
イ 人を運搬する施設に関する構造図
ロ 人を運搬する施設に係る軌道及び軌床に係るレール構造図並びに地盤に対する計算書
ハ 単軌条運搬機の場合には、台数相互間の連結装置の構造説明図及び構造計算書（最大積載量及び最大傾斜に対して、安定した走行及び停止を確保できることを示すもの）

３の２．坑内において使用する自動車（専ら連絡地下道の通過の用に供するものを除き、内燃機関の種類がガソリン機関であるものに限る。
）-5-

１．使用目的
２．運転箇所
３．最大運転速度
４．自動車の種類、型式、構造、主要寸法、車両番号及び搭乗定員数
５．座席、乗降設備及び搭乗者の転落防止設備の有無
６．ブレーキの種類及び構造
７．前各号に定めるもののほか、次の事項（１）自動車の内燃機関の種類（２）使用する燃料油の種類（３）燃料装置の強度、構造、取付方法等並びに燃料タンク及び配管の燃料漏れ防止に係る性能等（４）排気ガス中の成分を適切な濃度とするための措置（排気管から大気中に排出される排出物に含まれる一酸化炭素等の値を含む。
）（５）消火設備、消火器の種類及び設置箇所（６）坑内における車両系鉱山機械又は自動車との接触を防止するための措置（７）火災等緊急時の措置（鉱山労働者を退避させるための措置を含む。
）
８．上記の構造等を示す次の図面等（１）自動車の常時走行する坑道の平面図（縮尺を明記し、回避所及び歩道を図示するものとする。
）（２）自動車が常時走行する坑道の横断面図（縮尺を明記し、回避所、歩道及び風管その他の障害物を図示するものとする。
）（３）消火設備の配置図

４．鉱山外を運搬する架空索道
１．設置箇所及びその付近の状況
２．起点及び終点の位置並びに索道の経由地
３．最大径間及び往復両線間の間隔
４．索条に関する次の事項（１）索条の種類、構造及び直径（２）索条の最大運転速度（３）索条の最大傾斜（４）索条の緊張装置の構造
５．原動機の種類、キロワット数及び回転数
６．ブレーキの種類及び構造
７．支柱及び索条支持装置の種類及び構造
８．搬器の自重、最大積載重量、搬器相互間の距離、搬器と支柱との距離並びに搬器と地表面との最大距離及び最小距離
９．架空索道の停車場間の搬器の出発及び停止の合図のための信号装置等の設置方法
１０．握索装置の構造
１１．道路、建設物等に対する保護設備の種類及び構造
１２．上記の構造等を示す次の図面等-6-

（１）届出する特定施設の構造説明図（ブレーキ及び支柱を含む。）（２）索条の安全率の計算書（索条の最大張力差及び最大運転速度に対して十分な容量を示す計算書並びに索条の緊張装置が索条の伸びを吸収し、索条の張力を一定に保つことを示す計算書を含む。）（３）線路平面図（縮尺を明記し、原動機及び停留場の位置、線路の左右２０メート
ル以内の地形、建設物、道路の種類並びに行政区画の名称及び境界を記載し、線
路中心線には、支柱の位置を明示するものとする。）（４）線路縦断面図（縮尺を明記し、原動機及び停留場の位置、支柱の位置及び高さ
並びに支柱、起点及び終点の基面の高距を記載し、線路中心線には支柱の位置を明示するものとする。）

５．石油鉱山における掘削施設（全出力５百キロワット未満の原動機を使用する掘削装置並びに第３号、第９号及び第３２号の施設を除く。
）
１．坑井の予定深度
２．掘削方式
３．掘削装置に関する次の事項（１）型式、構造及び主要寸法（２）掘削作業に使用される原動機の種類、型式、定格キロワット数及び個数（原動機の型式については防爆構造の種類、内燃機関の型式については電気系統の端子部の処理方法についても記載すること。）（３）クレーン（固定式のものに限る。）に関する次の事項
イ 原動機の種類、型式及び定格キロワット数
ロ ブームの構造及び主要寸法
ハ ブレーキの構造
ニ 安全装置の種類及び構造（４）やぐらの構造、高さ、材質、頂上面積及び床面積（５）ドローワークスの構造（６）その他設備に関する次の事項
イ 巻揚用ロープの規格及び腐食防止措置
ロ ロータリーホースの強度
ハ ロータリーホースの落下防止措置
ニ 泥水処理施設（泥だめを含む。）については、次の事項① 使用泥水の性質、比重及びその原材料の種類② 処理方法③ 種類、型式、構造、主要寸法、最大能力及び個数④ 泥水処理施設並びにそれに関連する主要機械及び主要装置の配置
ホ ロータリー方式で掘削作業を行うための装置におけるウェイトインディケー
ターの仕様
ヘ 坑井における次の事項① 噴出防止装置の有無、種類、型式、構造、耐圧試験圧力、最高使用圧力及び個数② 循環泥水タンク及び泥水貯蔵タンクの容量及び設置箇所-7-

③ 非常用泥水等の材料の具備状況
４．掘削バージにあっては、前各項に定めるもののほか、次の事項（１）掘削バージの所有者名、掘削バージの名称、型式、重量、定員、最大速度、最大稼働水深、掘削能力、浮上時の安定度及び満載喫水並びに設計条件（重量については満載排水トンを、設計条件については、最大波高及び最大風速を記載することとし、最大速度については自航するものに限り記載すること。）（２）掘削バージの構造に関する次の事項
イ 鋼材の種類ロ ハル及びジャッキアップ型掘削バージの脚の使用鋼材の種類、規格及び溶接の方法
ハ 腐食防止措置（３）係留装置の構造（４）内燃機関に関する次の事項
イ 内燃機関の用途別の種類、型式、構造、定格キロワット数、回転数及び個数（個数については常用と予備とに区別して記載すること。）
ロ 火災等の緊急時の措置（５）電気設備に関する次の事項
イ 発電機、周波数変換機、回転変流機及び整流器の種類、直流と交流との区別、直流にあっては定格キロワット数、交流にあってはキロボルトアンペア数、電圧、相、周波数及び個数（個数については常用と予備とに区別して記載すること。）
ロ 励磁器の種類、直流と交流との別、定格キロワット数、電圧、相、周波数、回転数、励磁法及び個数（個数については常用と予備とに区分して記載すること。）
ハ 自動電圧調整器の構造及び作用ニ 自動速度調整器の構造及び作用
ホ 配電盤の構造
ヘ 露出金属部を有する電気工作物の接地方法
ト 火災及び爆発の防止措置
チ 電路を敷設する場合における電線の種類（６）保安施設に関する事項
イ 油又は有害液体物質による水面の汚染の拡大及び油又は有害液体物質の継続的な排出の防止並びに海洋に排出された油又は有害液体物質を除去するための措置を講ずるためのオイルフェンス及びスキマーその他の資材の設置状況
ロ 防汚方法ハ オゾン層破壊物質を含む装置、設備及び材料の使用状況
ニ 使用する燃料油の種類
ホ 設置される焼却炉の性能（７）掘削バージの居住施設の設置箇所（８）通信設備、消火設備、救護施設及び救命具その他保安上必要な設備の設置状況
５．上記の構造等を示す次の図面等（１）坑井の坑口（掘削バージを除く。）と住宅、学校、病院その他の経済産業大臣が定める施設の関係との距離を示す図面（２）掘削装置の配置図（３）鉱区の掘削予定地点における水深及び海底構造を示す図面（４）掘削バージの構造を示す平面図、側面図及び断面図-8-

（５）掘削バージの主要機械、器具及び施設の配置図（６）掘削バージの浮上時の安定度を説明する図面及び計算書（７）ジャッキアップ型掘削バージの脚の着底時の強度計算（８）やぐら、掘削装置の巻揚用ロープ、ロータリーホース等の安全率計算書
６．１９７３年の船舶による汚染の防止のための国際条約に関する１９７８年の議定書によって修正された同条約を改正する１９９７年の議定書（以下「ＭＡＲＰＯＬ
条約附属書Ⅵ」という。）に対応する措置に関する次の事項（１）オゾン層破壊物質を含む装置、設備及び材料の使用状況（２）使用する燃料油の品質（３）平成１２年１月１日以後に設置された焼却炉の性能（４）ディーゼル機関に関し、設置又は鉱山保安法施行規則別表第２第５下欄第１項
第４号の規定に係る変更があった場合、ＭＡＲＰＯＬ条約附属書Ⅵ第２規則１５に規定する窒素酸化物に関する技術規則が２００８年に改正されたもの（以下「窒素酸化物に関する技術規則」という。）に従って算出した窒素酸化物の排出量
７．鉱煙発生施設に関する事項【様式１】に基づき記載すること。
８．坑廃水処理施設に関する事項【様式４】に基づき記載すること。
９．ダイオキシン類発生施設に関する事項【様式５】に基づき記載すること。

６．石油鉱山における海洋掘採施設（第３号、前号、第９号及び第３２号の施設を除く。）
１．使用予定期間
２．坑井の予定数、予定深度３．搭載施設の名称及び設置箇所
４．プラットホームに関する次の事項（１）構造、材料及び主要寸法（２）最大総荷重（３）設計条件における気象、海象及び地震の荷重並びにその根拠（４）設置箇所の地質及び水深（５）防食方法（６）クレーン（固定式のものに限る。）に関する次の事項
イ 原動機の種類、型式及び定格キロワット数
ロ ブームの構造及び主要寸法
ハ ブレーキの構造
ニ 安全装置の種類及び構造
５．採油装置に関する次の事項（１）型式及び構造（２）原動機の種類、型式、構造、定格キロワット数及び個数（原動機の型式については防爆構造の種類、内燃機関の型式については電気系統の端子部の処理方法についても記載すること。）-9-

（３）緊急遮断装置の種類、型式、構造、耐圧試験圧力及び最高使用圧力並びにその設置箇所（４）ハイドレート防止設備の種類
６．内燃機関に関する次の事項（１）内燃機関の用途別の種類、型式、構造、定格キロワット数、回転数及び個数（個数については常用と予備とに区別して記載すること。）
７．保安施設等に関する次の事項（１）油又は有害液体物質による水面の汚染の拡大及び油又は有害液体物質の継続的な排出の防止並びに海洋に排出された油又は有害液体物質を除去するための措置を講ずるためのオイルフェンス及びスキマーその他の資材の設置状況（２）防汚方法（３）オゾン層破壊物質を含む装置、設備及び材料の使用状況（４）使用する燃料油の種類（５）設置される焼却炉の性能（６）居住施設の設置箇所（７）通信設備、消火設備、救護施設及び救命具その他保安上必要な設備の設置状況
８．上記の構造等を示す次の図面等（１）プラットホームの設置箇所を示す図面（２）プラットホームの設置箇所における地質構造を示す図面（３）プラットホームの構造を示す平面図、側面図及び断面図（４）プラットホームの搭載施設の配置図（５）採油装置の構造を表す図面（６）プラットホームの強度及び安定度の計算書
９．ＭＡＲＰＯＬ条約附属書Ⅵに対応する措置に関する次の事項（１）オゾン層破壊物質を含む装置、設備及び材料の使用状況（２）使用する燃料油の品質（３）平成１２年１月１日以後に設置された焼却炉の性能（４）ディーゼル機関に関し、設置若しくは鉱山保安法施行規則別表第２第６下欄第１項第３号ロ、又は同項第４号の規定に係る変更があった場合、窒素酸化物に関する技術規則に従って算出した窒素酸化物の排出量
１０．鉱煙発生施設に関する事項【様式１】に基づき記載すること。
１１．坑廃水処理施設に関する事項【様式４】に基づき記載すること。
１２．ダイオキシン類発生施設に関する事項【様式５】に基づき記載すること。

７．石油鉱山における最高使用圧力１メガパスカル以上のパイプライン（坑井と分離槽との間に設置し、又は圧入のために設置するものであって、導管の延長が１キロメートル未満のものを除く。
）又は海洋に設置するパイプライン
１．使用目的
２．起点及び終点の位置及び経路並びに延長距離-10-３．一日当たりの最大流送能力
４．パイプラインの構造に関する次の事項（１）導管の規格及び最高使用圧力（２）最大送圧力（メガパスカル）（３）導管の腐食防止方法（４）導管の接合方法
５．パイプラインの設置方法に関する次の事項（１）地盤面下埋設及び地場面上設置の方法（２）前号に定めるもののほか、道路又は多数の人が集合する場所の付近にパイプラインを設置する場合、石油の種類等必要な情報を記載した標識の掲示方法（３）海洋設置の方法
６．パイプラインの保安施設に関する次の事項（１）伸縮継手の種類、構造及び最高使用圧力（２）接地その他の引火防止措置（３）避雷設備の構造（４）天然ガスのみを流送するパイプラインにあっては、前号に規定するほか、次の事項
イ 圧力弁、整圧器、緊急遮断装置その他の保安装置の種類、構造、最高使用圧力及び設置箇所ロ 水分除去装置の種類及び構造（５）特定パイプラインにあっては、（１）から（４）まで（（４）については、コンビナート地域における高圧ガスに限る。）に定めるもののほか、次の事項
イ 石油漏えい検知装置又は石油漏えい検知口の構造
ロ 緊急遮断装置の種類、構造、最高使用圧力（（４）イに該当するものを除く。）
及び設置箇所
ハ 運転状態監視装置の監視項目
ニ 警報装置の機能及び設置箇所（６）海洋に設置するパイプラインにあっては、圧力検知装置及び逆流防止装置の種
類、構造及び設置箇所
７．上記の構造等を示す次の図面等（１）パイプラインの経路を示す図面（２）特定パイプラインにあっては、次の図面
イ コンビナート地域にあっては、その範囲を示す図面
ロ 地盤面下埋設の特定パイプラインの外側と建築物、ずい道その他の経済産業大臣が定める工作物の関係を示す図面
ハ 地盤面上設置の特定パイプラインと住宅、学校、病院その他の経済産業大臣が定める施設との距離を示す図面（３）導管の設置方法の説明図（４）保安施設の配置図（５）流送系統図（６）導管の強度計算書（最高使用圧力及び設置の箇所において加えられる加重について計算するものとする。）-11-

８．容量５０キロリットル以上の石油貯蔵タンク（第２９号の施設を除く。
）又は内容積５百立方メートル以上のガスホルダー（第５号又は第６号の施設の一部をなす
もの及び高圧ガス用のものを除く。
）
１．石油貯蔵タンクに関する次の事項（１）設置箇所（施設が複数ある場合は、その施設の名称ごとに記載すること。）（２）構造、形状、主要寸法及び材質（３）容量及び内容積（４）消火設備及び避雷器の構造並びにその他の災害防止に対する装置及び特殊施設（石油鉱山における防油堤等）の構造（５）（１）から（４）までに定めるもののほか、危険物の規則に関する政令（昭和３４年政令第３０６号）に規定する基準に適合することを示す書類（６）上記の構造等を示す次の図面等
イ 付近における建設物及び石油鉱山においては坑井及び石油坑との関係図
ロ 石油貯蔵タンクと住宅、学校、病院その他の経済産業大臣が定める施設との距
離を示す図面
ハ 設計図並びに強度、安定度及び地耐力計算書
２．ガスホルダーに関する次の事項（１）設置箇所（施設が複数ある場合は、その施設の名称ごとに記載すること。）（２）構造、内容積及び最高使用圧力（３）遮断装置又は緊急遮断装置の種類、型式、構造、最高使用圧力及び設置箇所（４）ガスホルダーの標識の掲示方法（５）（１）から（４）に定めるもののほか、ガス工作物の技術上の基準を定める省令（平成１２年通商産業省令第１１１号。第３条を除く。）に規定する基準に適合することを示す書類（６）上記の構造等を示す次の図面等
イ 付近における建設物及び石油鉱山においては坑井、石油坑、火気を取り扱う施設及び鉱山敷地境界との関係図
ロ 設計図
ハ 基礎、支持物の風荷重耐力計算書
ニ 耐震設計書、使用材料の強度計算書
ホ 電気設備との距離を示す図面（防爆対策の記載を含む。）

９．高圧ガスを製造する施設（金属鉱山等及び石油鉱山においては、一日に製造する高圧ガスの容積が３０立方メートル以上のもの（冷凍のため高圧ガスを製造する施設及び第１１号の施設の一部をなすものを除く。
）に限る。
）又は冷凍のため高圧ガスを製造する施設で、一日の冷凍能力が３トン（フルオロカーボンを使用するものにあっては２０トン）以上のもの（第１１号の施設の一部をなすものを除く。
）
１．石炭鉱山及び金属鉱山等に設置する場合は、次の事項（１）設置箇所及びその付近の状況（２）製造する高圧ガスの種類（３）高圧可燃性ガス貯蔵タンクの表示方法-12-

（４）一日に圧縮、液化その他の方法で処理することができるガスの容積又は一日の冷凍能力（５）高圧ガス設備の型式、主要寸法、個数、能力及び配置（コンプレッサーについては、各段の圧力及び１時間の圧縮量）（６）高圧ガス設備を設置する室又は充てん容器を収納する室の構造及び配置（７）毒性ガスの高圧設備を設置する室の構造及び換気方法（８）ガスタンクの構造（９）安全弁の種類及び構造（１０）高圧ガス設備（配管、ポンプ及びコンプレッサーを除く。）の基礎の状況（１１）上記の構造等を示す図面等
イ 高圧ガス製造施設と住宅、学校、病院その他の経済産業大臣が定める施設との距離を示す図面ロ 高圧ガス製造施設、高圧設備（冷凍設備を除く。）又は高圧ガスを充てんした容器を収納する室の位置及び付近の状況を示す図面
ハ 塔（反応、分離、精製、蒸留等を行う高圧ガス設備（貯槽を除く。）であって、当該設備の最高位の正接線から最低位の正接線までの長さが五メートル以上のものをいう。）、凝縮器（縦置円筒形で胴部の長さが五メートル以上のものに限る。）、貯槽（貯蔵能力が三百立方メートル又は三トン以上のものに限る。）、受液器（内容積が五千リットル以上のものに限る。）及び配管（経済産業大臣が定めるものに限る。）並びにこれらの支持構造物及び基礎の構造図
ニ 高圧設備の強度計算（冷凍設備に用いる機器については、耐圧及び気密に関する性能）
２．石油鉱山に設置する場合は、次の事項（１）設置箇所及びその付近の状況（２）製造する高圧ガスの種類（３）高圧可燃性ガス貯蔵タンクの表示方法（４）一日に圧縮、液化その他の方法で処理することができるガスの容積又は一日の冷凍能力（５）高圧ガス設備の型式、主要寸法、個数、能力及び配置（コンプレッサーについては、各段の圧力及び１時間の圧縮量）（６）可燃性ガスの発生若しくは精製のための設備又は可燃性ガスの高圧設備を設置する室又は可燃性高圧ガス容器に充てんする室又は可燃性高圧ガスを充てんした容器を収納する室の構造（７）可燃性ガスの発生、精製のための設備等における換気方法（８）コンプレッサーと高圧ガスを容器に充てん又は収納する箇所との間の構造（９）高圧可燃性ガスの貯蔵タンクの構造（識別方法を含む。）（１０）可燃性ガスを圧縮するコンプレッサーと充てん用主管との間の配管のガスの逆流防止措置（１１）バルブ類の開閉状態等の明示方法（１２）バルブ類に係る配管内のガス等の識別方法（１３）バルブ類のうち、通常操作しないものの管理方法（１４）高圧ガス設備に使用する材料の種類並びに最高使用圧力に対する安全装置の種類及び構造（１５）前号の安全装置のうち、安全弁や破裂板等の安全装置の種類及び構造-13-

（１６）高圧ガス設備（配管、ポンプ及びコンプレッサーを除く。）の基礎の状況（１７）上記の構造等を示す図面等
イ 高圧ガス製造施設と住宅、学校、病院その他の経済産業大臣が定める施設との距離を示す図面ロ 高圧ガス製造施設、高圧設備（冷凍設備を除く。）又は高圧ガスを充てんした容器を収納する室の位置及び付近の状況を示す図面
ハ 塔（反応、分離、精製、蒸留等を行う高圧ガス設備（貯槽を除く。）であって、当該設備の最高位の正接線から最低位の正接線までの長さが五メートル以上のものをいう。）、凝縮器（縦置円筒形で胴部の長さが五メートル以上のものに限る。）、貯槽（貯蔵能力が三百立方メートル又は三トン以上のものに限る。）、受液器（内容積が五千リットル以上のものに限る。）及び配管（経済産業大臣
が定めるものに限る。）並びにこれらの支持構造物及び基礎の構造図
二 高圧設備の強度計算（冷凍設備に用いる機器については、耐圧及び気密に関する性能）又は使用方法
３．天然ガス自動車（鉱業の用に供するものに限る。）用の小型充てん機であって、昇圧供給装置（ガスを高圧にして充てんする装置であって、蓄ガス器を備えないものに限る。）を使用する場合は、次の事項（１）昇圧供給装置の製造者、型式、主要寸法、個数及び能力（２）屋内に昇圧供給装置を設置する場合は、次の事項
イ 昇圧供給装置を設置する室の構造
ロ 換気方法及び換気能力
ハ ガス漏れ警報器の設置箇所及び設置方法（３）上記の構造等を示す図面等
イ 昇圧供給装置を設置する室の構造図
ロ ガス漏れ警報器の設置箇所及び設置方法を示す図面
ハ 設置箇所付近における建設物との関係図
ニ 昇圧供給装置の設置方法を示す図面

１０．容積３百立方メートル以上の高圧ガスを貯蔵する高圧ガス貯蔵所
１．設置箇所
２．貯蔵所の構造
３．貯蔵する高圧ガスの種類及び最大貯蔵量
４．標識の掲示方法
５．貯蔵所の基礎の状況
６．上記の構造等を示す次の図面等（１）高圧ガス貯蔵所と住宅、学校、病院その他の経済産業大臣が定める施設との距
離を示す図面（２）高圧ガス貯蔵所が、住宅、学校、病院その他の経済産業大臣が定める施設に対して、経済産業大臣が定める距離を地形上確保できない場合には、高圧ガス貯蔵所の周囲に、十分な強度を有する障壁が設けられていることを示す図面及び強度
計算書

-14-

（３）高圧ガス貯蔵所の設計図面（４）高圧ガス貯蔵所の支持構造物及び基礎の構造図

１１．石油鉱山における高圧ガス処理プラント
１．設置箇所及びその付近の状況
２．高圧ガスの処理方法
３．脱炭酸ガス施設に関する次の事項（１）炭酸ガスの除去方法（２）一日に処理することができるガスの容積（３）高圧ガス設備及びそれに関連する主要設備の構造、型式、主要寸法、個数、能力及び配置（４）高圧ガス設備を設置する室の構造
４．一日に製造する高圧ガスの容積が百立方メートル（製造する高圧ガスが特定ガスの場合、３百立方メートル）以上の施設（冷凍のため高圧ガスを製造する施設を除く。）又は冷凍のため高圧ガスを製造する施設であって、一日の冷凍能力が２０トン（フルオロカーボンを使用するものにあっては５０トン）以上のものに関する次の事項（１）製造する高圧ガスの種類（２）一日に圧縮、液化その他の方法で処理することができるガスの容積（冷凍のための施設にあっては、一日の冷凍能力）（３）高圧ガス設備の型式、主要寸法、個数、能力（コンプレッサーについては、各段の圧力及び１時間の圧縮量）及び配置（４）高圧ガス設備を設置する室及び充てん器を収納する室の構造
５．高圧ガス設備（３及び４の施設の一部をなすものを除く。）の構造、型式、主要寸法、材質、個数、能力及び配置
６．保安施設に係る事項（１）安全弁及び破裂板等の安全装置の種類、型式、構造及び個数（２）高圧ガス設備（配管、ポンプ及びコンプレッサーを除く。）の基礎の状況（３）ガス放散塔の構造及び配置（４）ガス漏えい検知警報設備の種類、型式、構造及び個数（５）緊急遮断装置の種類、型式、構造、耐圧試験、最高使用圧力及び配置（６）コンプレッサーの負荷軽減装置の種類、構造及び主要寸法（７）高圧ガス設備の静電気の除去方法（８）製造施設に設置する保安の確保に必要な設備に対する保安電力等の保有状況（９）通報設備の種類、型式及び個数（１０）消火設備の種類、能力及び個数又は施設数
７．前各項に定めるもののほか、次の事項（１）高圧可燃性ガス貯蔵タンクの表示方法（２）可燃性ガスの発生、精製のための設備等における換気方法（３）コンプレッサーと高圧ガスを容器に充てん又は収納する箇所との間の構造（４）高圧の可燃性ガスの貯蔵タンクの構造（識別方法を含む。）（５）可燃性ガスを圧縮するコンプレッサーと充てん用主管との間の配管のガスの逆-15-

流防止措置（６）バルブ類の開閉状態等の明示方法（７）バルブ類に係る配管内のガス等の識別方法（８）バルブ類のうち、通常操作しないものの管理方法（９）高圧ガス設備に使用する材料の種類（１０）安全弁や破裂板等の安全装置の種類及び構造（１１）高圧ガスが通るマニホールド及び構内配管規格及び最高使用圧力
８．上記の構造等を示す次の図面等（１）高圧ガス処理プラントと住宅、学校、病院その他の経済産業大臣が定める施設との距離を示す図面（２）高圧ガスの処理系統図（３）３及び４に掲げる高圧ガス設備を収納する室及び充てん容器を収納する室の設計図（４）３及び４に掲げる高圧ガス設備（コンプレッサー及び配管を除く。
）の設計図（５）３、４及び５に掲げる施設の配置図（６）塔（反応、分離、精製、蒸留等を行う高圧ガス設備（貯槽を除く。
）であって、当該設備の最高位の正接線から最低位の正接線までの長さが五メートル以上のものをいう。
）、凝縮器（縦置円筒形で胴部の長さが五メートル以上のものに限る。
）、貯槽（貯蔵能力が三百立方メートル又は三トン以上のものに限る。
）、受液器（内容積が五千リッ
トル以上のものに限る。
）及び配管（経済産業大臣が定めるものに限る。
）並びにこれ
らの支持構造物及び基礎の構造図（７）高圧設備の強度計算書（冷凍設備に用いる機器については、耐圧及び気密に関する性能）
９．坑廃水処理施設に関する事項【様式４】に基づき記載すること。

１２．石油鉱山におけるスタビライザープラント（第９号の施設を除く。
）
１．設置箇所
２．換気施設の構造
３．使用ポンプの種類、型式、最高使用圧力及び台数並びに原動機の種類、型式、キ
ロワット数及び台数
４．ガス分離塔、精留塔、分留塔、コンデンサーその他の主要施設の種類、型式、最高使用圧力、主要寸法及び基数
５．３及び４の諸機器に伴う安全装置の名称、型式、個数及び設置箇所
６．原料揮発油の処理方法及び能力
７．上記の構造等を示す次の図面等（１）主要機器（３から５までの諸機器を含む。）の配置図及び付近の状況を示す図面（２）スタビライザープラントと住宅、学校、病院その他の経済産業大臣が定める施設との距離を示す図面

１３．石油鉱山におけるガソリンプラント（第９号の施設を除く。
）-16-

１．設置箇所
２．換気施設の構造
３．使用コンプレッサーの型式、容量、最高使用圧力及び台数並びに原動機の種類、型式、キロワット数及び台数
４．使用ポンプの種類、型式、最高使用圧力、主要寸法及び台数並びに原動機の種類、型式、キロワット数及び台数
５．オイルセパレータ、ガソリンレシーバー、ガソリンアブソーバー、エバポレータ、
コンデンサーその他の主要施設の種類、型式、最高使用圧力、主要寸法及び基数６．３から５までの諸機器に伴う安全装置の名称、型式及び個数
７．天然ガスの処理方法及び能力
８．上記の構造等を示す次の図面等（１）主要機器（３から６までの諸機器を含む。）の配置図及び付近の状況を示す図面（２）スタビライザープラントと住宅、学校、病院その他の経済産業大臣が定める施設との距離を示す図面

１４．鉱煙発生施設（前各号及び第２０号から第３３号までの施設の一部をなすものを除く。
）
１．鉱煙発生施設に関する事項【様式１】に基づき記載すること。

１５．粉じん発生施設又は石綿粉じん発生施設（前各号及び第２０号から第３３号までの施設の一部をなすものを除く。
）
１．粉じん発生施設に関する事項【様式２】に基づき記載すること。
２．石綿粉じん発生施設に関する事項【様式３】に基づき記載すること。

１６．坑廃水処理施設（水道水源法第２条第５項に規定する水道水源特定施設を含み、前各号及び第２０号から第３３号までの施設の一部をなすものを除く。
）
１．坑廃水処理施設に関する事項【様式４】に基づき記載すること。
２．水道水源特定施設に関する事項【様式８】に基づき記載すること。

１７．ダイオキシン類発生施設（前各号及び第２０号から第３３号までの施設の一部-17-

をなすものを除く。
）
１．ダイオキシン類発生施設に関する事項【様式５】に基づき記載すること。

１８．騒音発生施設
１．騒音発生施設に関する事項【様式６】に基づき記載すること。

１９．振動発生施設
１．振動発生施設に関する事項【様式７】に基づき記載すること。

２０．廃棄物焼却炉（第５号、第６号及び第２４号から第２６号までに掲げる施設に附属するもの並びに火格子面積（火格子の水平投影面積をいう。
）が２平方メート
ル未満であって、焼却能力が１時間につき２百キログラム未満のものを除く。
）
１．鉱煙発生施設に関する事項【様式１】に基づき記載すること。
２．ダイオキシン類発生施設に関する事項【様式５】に基づき記載すること。

２１．鉱業廃棄物の坑外埋立場
１．埋立場の名称
２．埋立場の面積及び埋立容量
３．１月間に埋立処分する鉱業廃棄物の種類別数量及び成分（施設ごとに最大及び通常の別に記載すること。）
４．埋立処分する鉱業廃棄物に含まれる有害物質の濃度
５．埋立場の構造
６．場外水及び場内水の排除施設の位置及び構造
７．粉じんの防止措置（粉じん発生施設に該当する場合を除く。）
８．鉱業廃棄物の飛散及び流出防止の方法
９．上記の構造等を示す次の図面等（１）埋立場付近の地形、地目及び主要建設物との関係を明示する図面（２）埋立場の平面図及び断面図-18-（３）主要建設物の設計図（４）付近の地図（縮尺を明記すること。）
１０．粉じん発生施設に関する事項【様式２】に基づき記載すること。
１１．坑廃水処理施設に関する事項【様式４】に基づき記載すること。

２２．鉱業廃棄物の坑内埋立場
１．埋立場の名称
２．埋立量
３．１月間に埋立処分する鉱業廃棄物の種類別成分及び数量（発生施設ごとに最大及び通常の別に記載すること。）
４．埋立処分する鉱業廃棄物に含まれる有害物質の濃度
５．建設物の構造（埋立場の鉱業廃棄物又は場内水若しくはこれに連絡する坑水の流出及び浸出による鉱害を防止するための方法を含む。）
６．鉱業廃棄物の飛散及び流出防止の方法
７．上記の構造等を示す次の図面等（１）埋立場の場内水又はこれに連絡する坑水の流路を明示した埋立場の平面図及び断面図並びに埋立処分計画図（２）主要建設物の設計図（３）付近の地図（縮尺を明記すること。）

２３．原動機を使用する選炭場
１．次の構造等を示す次の図面等（１）選炭場の設置箇所を示す図面図（２）建設物の概要図（３）主要機械及び装置の配置図
２．粉じん発生施設に関する事項【様式２】に基づき記載すること。
３．坑廃水処理施設に関する事項【様式４】に基づき記載すること。
４．水道水源特定施設に関する事項【様式８】に基づき記載すること。

２４．原動機を使用する選鉱場（砕鉱施設を含む。
）
１．次の構造等を示す次の図面等（１）選鉱場等の設置箇所を示す図面（移動式の選鉱施設にあっては、その区域を明記すること。）-19-

（２）建設物の概要図（３）主要機械及び装置の配置図
２．鉱煙発生施設に関する事項【様式１】に基づき記載すること。
３．粉じん発生施設に関する事項【様式２】に基づき記載すること。
４．石綿粉じん発生施設に関する事項【様式３】に基づき記載すること。
５．坑廃水処理施設に関する事項【様式４】に基づき記載すること。
６．ダイオキシン類発生施設に関する事項【様式５】に基づき記載すること。
７．水道水源特定施設に関する事項【様式８】に基づき記載すること。

２５．か焼場又は乾燥場
１．次の構造等を示す次の図面等（１）か焼場等の設置箇所を示す図面（２）建設物の概要図（３）主要機械及び装置の配置図
２．鉱煙発生施設に関する事項【様式１】に基づき記載すること。
３．粉じん発生施設に関する事項【様式２】に基づき記載すること。
４．石綿粉じん発生施設に関する事項【様式３】に基づき記載すること。
５．坑廃水処理施設に関する事項【様式４】に基づき記載すること。
６．水道水源特定施設に関する事項【様式８】に基づき記載すること。

２６．製錬場
１．次の構造等を示す次の図面等（１）製錬場の設置箇所を示す図面（２）建設物の概要図（３）主要機械及び装置の配置図
２．鉱煙発生施設に関する事項【様式１】に基づき記載すること。
３．粉じん発生施設に関する事項（附属施設を除く。）【様式２】に基づき記載すること。

-20-

４．坑廃水処理施設に関する事項【様式４】に基づき記載すること。
５．ダイオキシン類発生施設に関する事項【様式５】に基づき記載すること。
６．水道水源特定施設に関する事項【様式８】に基づき記載すること。

２７．第１６号又は第２３号から第２６号に掲げる施設に附属する捨石（金属鉱山等に限る。
）、鉱さい（金属鉱山等及び附属施設に限る。
）又は沈殿物の集積場（のり尻から集積面までの高さの最大値が３メートル未満のものを除く。
）
１．集積場の名称
２．集積場の面積、高さの最大値及び集積量
３．集積方法
４．１月間に集積する集積物の種類及びその種類別の数量及び成分
５．集積物に含まれる有害物質の濃度（鉱山保安法施行規則別表第一の備考に掲げる方法により測定した濃度とする。）
６．かん止堤（擁壁、その他の適当な防護施設を含む。以下同じ。）の種類及び構造
７．かん止堤の安定度及びその算定方法（計算書を添付すること。設置しない場合は、その理由及び安全性を記載すること。）
８．集積場の安定度及びその算出方法（計算書を添付すること。）
９．集積終了後における廃水又は集積物の流出等による鉱害を防止するための措置及び工事の方法
１０．場外水又は場内水の排除施設の位置、構造及び最大排水能力並びにその算定方
法（計算書を添付すること。）
１１．非常排水路その他適切な措置の位置、構造及び最大排水能力（金属鉱山等に限る。）並びにその算定方法（計算書を添付すること。設置しない場合は、その理由及び安全性を記載すること。）
１２．流木、土石等による埋そく防止施設の種類、構造、個数又は設置箇所（金属鉱山等に限る。）
１３．上記の構造等を示す次の図面等（１）集積場付近の地形、地目及び主要建設物との関係を明示する図面（２）集積場の平面図（３）集積場の縦断面図及び横断面図並びに集積計画図（４）付近の地図（縮尺を明記すること。）
１４．粉じん発生施設に関する事項【様式２】に基づき記載すること。
１５．石綿粉じん発生施設に関する事項【様式３】に基づき記載すること。
１６．坑廃水処理施設に関する事項【様式４】に基づき記載すること。

-21-

２８．捨石集積場（前号に掲げるものを除き、石炭鉱山においては、のり尻から集積面までの高さの最大値が１５メートル以上のもの、金属鉱山等においては、地盤面からその直上の集積面までの鉛直高さの最大値が１０メートル以上（特別措置法第２条第３項に規定する特定施設に該当するものに限り、のり尻から集積面までの高さの最大値が３メートル以上）のものに限る。
）
１．集積場の名称
２．１月間に集積する集積物の種類及びその種類別の数量及び成分
３．集積物（鉱業廃棄物に限る。）に含まれる有害物質の濃度（鉱山保安法施行規則
別表第１の備考に掲げる方法により測定した濃度とする。）
４．集積方法
５．集積場の面積、地盤面からその直上の集積面までの鉛直高さの最大値及び集積量（金属鉱山等に限る。）
６．集積終了時の高さ、集積量、面積及び形状（石炭鉱山に限る。）
７．かん止施設（擁壁、かん止堤その他の適当な防護施設を含む。以下同じ。）の種
類及び構造
８．かん止施設の安定度及びその算定方法（計算書を添付のこと。設置しない場合は、その理由及び安全性を記載すること。）（金属鉱山等に限る。）
９．集積場の安定度及びその算定方法（計算書を添付のこと。）（金属鉱山等に限る。）
１０．防護工事の概要（石炭鉱山に限る。）
１１．集積終了後における集積物の流出等による鉱害を防止するための措置及び工事の方法
１２．場外水又は場内水の排除施設の位置、構造及び最大排水能力並びにその算定方
法（計算書を添付すること。）
１３．流木、土石等による埋そくの防止施設の種類、構造、個数又は設置箇所（金属鉱山等に限る。）
１４．集積場の斜面の傾斜角及び斜面の崩壊防止方法（金属鉱山等に限る。）
１５．上記の構造等を示す次の図面等（１）集積場付近の地形、地目及び主要建設物との関係を明示する図面（２）集積場の平面図（３）集積場の縦断面図及び横断面図並びに集積計画図（４）付近の地図（縮尺を明記すること。）
１６．粉じん発生施設に関する事項【様式２】に基づき記載すること。
１７．石綿粉じん発生施設に関する事項【様式３】に基づき記載すること。
１８．坑廃水処理施設に関する事項【様式４】に基づき記載すること。

２９．坑内における燃料油貯蔵所又は燃料給油所
１．燃料油貯蔵所に関する次の事項（１）設置場所及びその付近の状況-22-

（２）燃料の種類（３）最大貯蔵量（４）貯蔵の方法（５）構造及び燃料油漏えい拡散防止措置
２．燃料給油所については、前項に定めるもののほか、次の事項（１）給油管に蓄積される静電気を有効に除去できる装置（電動ポンプを使用して給油する場合に限る。）
３．上記の構造等を示す次の図面等（１）燃料油貯蔵所又は燃料給油所の平面図及び断面図（２）消火設備の配置図（３）設置箇所と付近の施設及び通気系統との関係を示す図面

３０．金属鉱山等における坑道の坑口の閉そく施設（特別措置法第２条第４項に規定する坑道の坑口の閉そく事業により設置されるものに限る。
）
１．設置する坑道の名称
２．設置箇所及びその付近の状況
３．閉そく施設の構造に関する次の事項（１）構造（２）閉そく施設にかかる水圧に対する強度に関する次の事項
イ 閉そくにより水没する坑内の範囲及び閉そく施設にかかる水圧
ロ 水圧に対する閉そく施設の安定度（計算の方法も記載すること。）（３）腐食防止措置
４．閉そく施設付近の漏水の防止に関する次の事項（１）設置箇所付近の漏水防止の方法（２）閉そく施設の設置工事における遮水方法
５．閉そく施設の設置後に想定される坑水の流出に対する集水、導水その他の適切な措置に関する次の事項（１）閉そく施設の設置前において、当該坑道の坑口から排出される坑水の汚染状態の値及び量（２）閉そく施設の設置後に想定される坑水の流出に対する集水、導水その他の適切な措置（３）閉そく後、他の坑道等から坑水が流出することが予想される場合は、次の事項
イ 坑水の流出予想箇所及びその量
ロ 坑水が流出する予想年月日
ハ 流出する坑水の処理方法（集水、導水その他の適切な措置を含む。）
６．上記の構造等を示す次の図面等（１）設置箇所付近の坑道の断面図（２）設置箇所に連絡する坑内の平面図及び断面図（３）設置箇所付近の岩盤の漏れ防止の方法を記載した図面（４）閉そく施設の設計図（５）付近の地図（縮尺を明記すること。）-23-

３１．最大火薬類存置量が２５キログラム以上の火薬類取扱所
１．設置箇所（施設が複数ある場合は、その施設の名称ごとに記載すること。）
２．火薬類の使用見込量及び最大火薬類存置量（火薬、爆薬、工業雷管、電気雷管、
導火線、電気導火線、導爆線及び発破制御用コード別に記載すること。）
３．法規及び標識の掲示方法
４．暖房設備の種類及び構造（暖房設備を設ける場合に限る。）
５．換気装置の種類及び構造
６．照明設備の構造
７．消火設備の種類及び数量
８．火薬類の隔離方法
９．上記の構造等を示す次の図面等（１）建物の設計図面（２）消火設備の配置図（３）保安距離計算書
１０．前各号に定めるもののほか、坑外火薬類取扱所の場合においては、次の事項（２以上の鉱山が共同して火薬類取扱所を設ける場合を含む。）（１）設置箇所及びその付近の地形を示した図面（２）建物及びその周囲の境界物の構造並びにその図面（３）盗難防止設備の構造及び設置方法（４）避雷装置の構造及び設置方法（５）設置箇所と坑口、動力線、火薬庫等との位置関係を示した図面
１１．前各号（第１０号を除く。）に定めるもののほか、坑内火薬類取扱所の場合においては、次の事項（１）構造（２）炭じん爆発の防止措置（石炭坑の場合に限る。）（３）落盤防止措置（４）火薬類の盗難防止措置（警鳴装置の種類及び設置箇所を含む。）（坑口付近に設置される場合に限る。）（５）火薬類を収納する容器の収納方法（６）設置箇所と電車線、電気鉄道用給電線、配電線、主要運搬坑道、主要入排気坑道等との位置関係を示した図面

３２．最高使用圧力０．４メガパスカル以上のボイラー（最高使用圧力１メガパスカ
ル以下の貫流式のボイラー（管寄せの内径が１５センチメートルを超える多管式のものを除く。
）であって、伝熱面積が１０平方メートル以下のもの（気水分離器を有するものにあっては、当該気水分離器の内径が３０センチメートル以下で、その内容積が０．０７立方メートル以下のものに限る。
）を除く。
）又は蒸気圧力容器（最高使用圧力をメガパスカルで表した数値と内容積を立方メートルで表した数値との積が０．０２以下のものを除く。
）
１．設置箇所（施設が複数ある場合は、その施設の名称ごとに記載すること。）-24-

２．最高使用圧力
３．ボイラーの使用目的、使用燃料の種類、燃焼室炉壁の構造、自動制御装置の種類
並びに給水装置の種類及びその能力
４．ボイラー室・蒸気圧力容器室及び出入口の構造
５．ボイラー・蒸気圧力容器の材料の種類、構造及び附属品の種類・性能（安全弁を含む。）
６．安全戸の構造(微粉炭燃焼装置に限る。）並びに安全装置の種類及び構造７．上記の構造等を示す次の図面等（１）ボイラー又は蒸気圧力容器の設計図及び据付図（２）付近の建設物等との関係図（３）労働安全衛生法（昭和４７年法律第５７号）第３７条に基づく許可に係る図面
８．鉱煙発生施設に関する事項【様式１】に基づき記載すること。

３３．ガス集合溶接装置
１．設置箇所及びその付近の状況
２．ガスの種類及び最大貯蔵量
３．ガス集合装置の位置
４．ガス装置室の構造
５．ガス集合溶接装置に関する次の事項（１）構造（配管を含む。）（２）安全器の種類及び構造（３）標識等に関する次の事項
イ ガス集合装置を設置する区域における標識の掲示方法
ロ 導管のガスによる区別措置
ハ ガス集合装置の設置箇所又は使用箇所における消火設備の種類及び構造
ニ 溶解アセチレンのガス集合溶接装置の配管及び附属器具の材料の種類
６．上記の構造等を示す次の図面等（１）ガス装置室の構造説明図（２）ガス集合溶接装置の構造説明図（３）設置場所付近の図面

３４. 容量が１，０００キロリットル以上のガソリン、原油、ナフサその他の温度３７．８度において蒸気圧が２０キロパスカルを超える揮発性有機化合物の貯蔵タンク（密閉式及び浮屋根式（内部浮屋根式を含む。）のものを除く。）
１．揮発性有機化合物排出施設に関する事項【様式９】に基づき記載すること。

-25-

【別

紙】環境関係の特定施設に係る提出書類の様式-26-

【様式１】

鉱煙発生施設（設置・変更）について

１．鉱煙発生施設の種類
２．鉱煙発生施設の構造

別紙１−（１）のとおり

３．鉱煙発生施設の使用の方法

別紙１−（２）のとおり

４．鉱煙の処理の方法

別紙１−（３）のとおり

備考
１

鉱煙発生施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令（昭和４３年政令第３２９号）別表第１に掲げる項番号及び名称を記載すること。
２ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
３ 次の事項を記載した書類を添付すること。
（１）鉱煙の排出の方法（２）鉱煙発生施設及び鉱煙処理施設の設置場所（３）鉱煙の発生及び鉱煙の処理に係る操業の系統の概要（４）煙道に排出ガスの測定箇所が設けられている場合は、その場所（５）緊急連絡用の電話番号その他緊急時における連絡方法
４ 別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

-27-

別紙１−１（１）
鉱煙発生施設の構造
鉱山等における施設番号
名称及び型式
設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着手予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

規模

２

伝熱面積（ｍ ）
燃料の燃焼能力（重油換算ç/ｈ）
原料の処理能力（ｔ/ｈ）
２

火格子面積又は羽口面断面積（ｍ ）
変圧器の定格容量（kVA）
触媒に付着する炭素の燃焼能力（kg/ｈ）
焼却能力（kg/ｈ）
３

乾燥施設の容量（ｍ ）
電流容量（kA）
ポンプの動力（kW）
合成・漂白・濃縮能力（kg/ｈ）
備考
１

設置届出の場合には工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。

２

規模の欄には、大気汚染防止法施行令別表第１の中欄に掲げる施設の当該下欄に規定する項目について記載すること。

３

鉱煙発生施設の構造概要図を添付すること。概要図は、主要寸法を記入し、日本工業規格Ａ４の大きさに縮小したもの又は既存図面等を用いること。

-28-

別紙１−１（２）
鉱煙発生施設の使用の方法
鉱山等における施設番号
使用状況

１日当たりの使用時間及び月使用日数等

時〜
時間/回
回/

時
日/月

時〜
時
時間/回
回/日
日/月

季節変動
原材料（鉱煙の発生に影響のあるものに
限る 。）

種類
使用割合
原材料中の成分割合（％）

硫黄分
カドミウム分

鉛 分
弗素分

硫黄分
カドミウム分

鉛 分
弗素分

１日の使用量
燃料又は電力種類
燃料中の成分割合（％）

灰分

硫黄分

窒素分

灰分

硫黄分

窒素分

発熱量
通常の使用量
混焼割合
排出ガス量
３（N ｍ /ｈ）

湿り

最大

通常

最大

通常

乾き

最大

通常

最大

通常

排出ガス温度（℃）
排出ガス中の酸素濃度（％）
鉱煙の濃度

３

ばいじん（ｇ/Nm ）

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

鉛及びその化合物（mg/Nm ）

最大

通常

最大

通常

窒素酸化物（容量比 ppm）

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

硫黄酸化物（容量比 ppm）
３

カドミウム及びその化合物（mg/Nm ）３

塩素（mg/Nm ）３塩化水素（mg/Nm ）３

弗素､弗化水素及び弗化珪素（mg/Nm ）
３

鉱煙量

３

硫黄酸化物（Nm /h）

参考事項
備考
１

原材料中の成分割合（％）の欄及び燃料中の成分割合（％）の欄の記載に当たっては、重量比％又は容量比％の別を明らかにすること。
２ 鉱煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。
３ 鉱煙の濃度は、鉱煙処理施設がある場合は、処理後の濃度とすること。
４ 参考事項の欄には、鉱煙の排出状況に著しい変動がある施設についての一工程中の排出量の変動の状況、窒素酸化物の発生抑制のために採っている方法等を記載するほか、ガスタービン、ディーゼル機関、ガス機関又はガソリン機関については、常用又は非常用（専ら非常時において用いられるものをいう。）の別を明らかにすること。

-29-

別紙１−１（３）

鉱煙の処理の方法
鉱山等における施設番号
処理に係る鉱山等における施設番号
鉱煙処理施設の種類、名称及び型式
設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着手予定年月日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日
処理３

排出ガス量（Nm /ｈ）

能力

通

常

処理後
処理前

３

ばいじん（ｇ/Nm ）

処理後
処理前

硫黄酸化物（容量比 ppm）

処理後
３

カドミウム及びその化合物（mg/Nm ）

処理前
処理後
処理前

３

塩素（mg/Nm ）

処理後
処理前

３

塩化水素（mg/Nm ）処理後
３

弗素､弗化水素及び弗化珪素(mg/Nm ）鉛及びその化合物（mg/Nm ）

３

処理後

処理後
処理前

窒素酸化物（容量比 ppm）
硫黄酸化物 （Nm /ｈ）

処理前

処理前

３

鉱煙量

大

処理前

排出ガス温度（℃）
鉱煙の
濃 度

最

処理後
最大

処理前

通常

処理前

処理後

処理後
捕 集
効 率
（％）

ばいじん
硫黄酸化物
カドミウム及びその化合物
塩素
塩化水素
弗素、弗化水素及び弗化珪素
鉛及びその化合物
窒素酸化物

使用状況

１日の使用時間及び月使用日数等

時〜時
時間/回 回/日 日/月時〜時
時間/回 回/日 日/月

季節変動
排出口の実高さＨ o（ｍ）
補正された排出口の高さＨ e（ｍ）
排出速度（ｍ/ｓ）
備考
１

設置届出の場合には工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 鉱煙の濃度は、乾きガス中の濃度とする。
３ 補正された排出口の高さ He は、大気汚染防止法施行規則（昭和４６年厚生省・通商産業省令第１号）第３条第２項の算式により算定すること。
４ 鉱煙処理施設の構造図とその主要寸法を記入した概要図を添付すること。
５ 処理能力については、計算値又は設計値を記載し、計算式を添付すること。

-30-

【様式２】

粉じん発生施設（設置・変更）について

１．粉じん発生施設の種類
２．粉じん発生施設の構造並びに使用及び管理の方法

備考１

別紙２−(1)から別紙
２−(4)のとおり

粉じん発生施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令別表第２に掲げる項番号及び名称を記載すること。
２ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
３ 次の事項を記載した書類を添付すること。
（１）粉じん発生施設の配置図（２）粉じんを処理し、又は粉じんの飛散を防止するための施設の配置図（３）粉じんの発生及び粉じんの処理に係る操業の系統の概要を説明する書類
４ 別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

-31-

別紙２−（１）
粉じん発生施設（コークス炉）の構造並びに使用及び管理の方法

鉱山等における施設番号

名称及び型式

設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着手予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

規模

原料の処理能力（ｔ/日）

炉室数

炭化時間（ｈ）

装炭作業

粉じんの処理装置の種類・型式

集じん機効率（％）

送風機の原動機出力（kW）

窯出し作業

粉じんの処理装置の種類・型式

集じん機効率（％）

送風機の原動機出力（kW）

消火作業

粉じんの処理装置の種類・型式

参考事項

備考
１

設置届出の場合には工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。

２

参考事項の欄には、ガイド車の走行する炉床の強度、ガイド車の軌条の幅員等について記載すること。

３

粉じん発生施設及び粉じんの処理又は防止のための装置（フードを含む。）の構造とその主要寸法を記入
した概要図を添付すること。

-32-

別紙２−（２）
粉じん発生施設（集積場）の構造並びに使用及び管理の方法
鉱山等における施設番号
名称及び型式
設置年月日

年

月

日

年 月

日

工事着手予定年月日

年

月

日

年 月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年 月

日

規模

２

面積（ｍ ）
集積能力（ｔ）

集積物の種類、性状及び通常の年間延べ集積量（ｔ/年）
使用及び
管理の方
法

集積場がその中に設置されている建築物の概要
散水装置の種類・型式・基数
３

装置の能力（ｍ /ｈ）
散水の方法
防じんカバーの設置状況
薬液散布

薬液の種類・名称
装置の種類・型式・基数
３

装置の能力（ｍ /ｈ）
散布の方法
締固め

装置の種類・型式
方法

その他

方法

備考
１

設置届出の場合には工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 集積物の種類、性状及び通常の年間延べ集積量の欄には比重、粒度、水分値の概数及び通常の年間延べ集積量について記載すること。
３ 散水の方法、薬液散布の方法、締固めの方法及びその他の方法の欄には、実施の量（たとえば散水の場合
は水量ç/ｔ）、実施頻度等を記載すること。
４ その他の欄には、散水等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。
５ 粉じん発生施設及び粉じんの飛散防止のための装置の構造とその主要寸法を記入した概要図を添付するこ
と。

-33-

別紙２−（３）
粉じん発生施設（コンベア）の構造並びに使用及び管理の方法
鉱山等における施設番号
名称及び型式
設置年月日

年

月 日

年

月

日

工事着手予定年月日

年

月 日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月 日

年

月

日

規模

３

ベルト幅（ｃｍ）又はバケット内容積（ｍ ）
単基の長さ（ｍ）×基数
ベルト又はバケットの速度（ｍ/分）
運搬能力（ｔ/ｈ）

運搬物の種類、性状及び通常の月間運搬量(ｔ/月）
使用及び管理のコンベアがその中に設置されている建築物の概要

方法
集じん機

集じん機の種類・型式
集じん機の効率（％）
送風機の原動機出力（kW）

散水

装置の種類・型式
３

装置の能力（ｍ /ｈ）
運搬量当たり散水量（ç/ｔ）
防じんカバーの設置状況
その他

方法

備考
１

設置届出の場合には工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。

２

その他の欄には、散水等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。

３

粉じん発生施設及び粉じんの処理又は防止のための装置（フードを含む。）の構造とその主要寸法を記入
した概要図を添付すること。

-34-

別紙２−（４）
粉じん発生施設（破砕機、摩砕機、ふるい）の構造並びに使用及び管理の方法
鉱山等における施設番号
名称及び型式
設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着手予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

規模

原動機の定格出力（kW）
処理能力（ｔ/ｈ）

処理対象物の種類及び通常の月間処理量(通常）(ｔ/月）
使用及び破砕機、摩砕機又はふるいがその中に設置さ管理の方れている建築物の概要

法
集じん機

集じん機の種類・型式
集じん機の効率（％）
送風機の原動機出力（kW）

散水

装置の種類・型式
３

装置の能力（ｍ /ｈ）
処理量当たり散水量（ç/ｔ）
防じんカバーの設置状況
その他

方法

備考
１

設置届出の場合には工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。

２

その他の欄には、散水等と同等以上の効果を有する措置について記載すること。

３

粉じん発生施設及び粉じんの処理又は防止のための装置（フードを含む。）の構造とその主要寸法を記入
した概要図を添付すること。

-35-

【様式３】

石綿粉じん発生施設（設置・変更）について

１．石綿粉じん発生施設の種類
２．石綿粉じん発生施設の構造

別紙３−(1)のとおり

３．石綿粉じん発生施設の使用の方法

別紙３−(2)のとおり

４．石綿粉じんの処理又は飛散の防止の方法

別紙３−(3)のとおり

５．参考事項備考
１

石綿粉じん発生施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令別表第２の２に掲げる施設に該当する場合には、その項番号及び名称を記載すること。また、ふるい、ベルトコンベア、バケットコンベア又は集積場のいずれかに該当する場合は、その名称を記載すること。
２ 参考事項の欄には、常時使用する鉱山労働者数を記載すること。
３ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
４ 次の事項を記載した書類を添付すること。
（１）石綿粉じん発生施設の配置図（２）石綿粉じんの排出の方法（３）石綿粉じんを処理し、又は石綿粉じんの飛散を防止するための施設の設置場
所（４）石綿粉じんの発生及び石綿粉じんの処理に係る操業の系統の概要（５）石綿粉じん発生施設を設置する鉱山等の付近の状況（６）大気汚染防止法第１８条の１２の規定による石綿粉じんの濃度の測定場所及び当該測定場所を選定した理由
５ 別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

-36-

別紙３−（１）
石綿粉じん発生施設の構造

鉱山等における施設番号

名称及び型式

設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着手予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

規模

原動機の定格出力（kW）

原料の処理能力（ｔ/ｈ）

備考
１

設置届出の場合には工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。

２

石綿粉じん発生施設の構造概要図を添付すること。概要図は、主要寸法を記入し、日本工業規格Ａ４の大きさに縮小したもの又は既存図面等を用いること。

-37-

別紙３−（２）
石綿粉じん発生施設の使用の方法

鉱山等における施設番号

使用状況

使用工程

１日の使用時間及び月
使用日数等

時〜
時間/回

時
回/日

時〜
日/月

時間/回

時
回/日

日/月

季節変動

原材料

種類

各原材料の使用割合

各原材料の通常の１日の使用量（ｔ/日）

各原材料の通常の月間
使用量（ｔ/月）

備考
原材料の欄は、工程別に記載すること。石綿粉じんを含有する製品を原材料として使用する場合には、当該原材料中の石綿粉じんの割合を原材料の種類の欄に記載すること。

-38-

別紙３−（３）
石綿粉じんの処理又は飛散の防止の方法
石綿粉じんを処理し、又は石綿粉じんの飛散を防止するための施設の鉱山等における施設番号
処理又は飛散の防止に係る石綿粉じん発生施設の鉱山等における施設番号
石綿粉じんを処理し、又は石綿粉じんの飛散を防止するための施設
の名称
設置年月日

年

月

日

年 月

日

工事着手予定年月日

年

月

日

年 月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年 月

日

処 理又 は 飛
散 の防 止 の方法

集じん機

集じん機の種類・型式
集じん機の効率（％）
３

集じん容量（ｍ /分）
捕集粉じん取出方法
捕集粉じん払落とし機構の種類
原動機出力（kW）
送風機

３

送風機（ｍ /分）
排出口の高さ（ｍ）
排出口から敷地境界線までの距離（ｍ）
維持管理方法散水装置の種類・型式
散水の方法

その他

種類
方法

参考事項
備考
１

設置届出の場合には工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 集じん機の捕集粉じん取出方法の欄には、取出方法の人力又は動力の別、取出しの周期等を記載すること。
３ 集じん機の捕集粉じん払落とし機構の種類の欄には、粉じん払落とし機構の自動又は手動式の別を記載すること。
４ 集じん機の維持管理方法の欄には、定期点検の実施頻度、ろ過集じん機のろ布の交換頻度等を記載すること。
５ 散水の方法の欄には、散水量、散水時間、散水の実施頻度等を記載すること。
６ その他の欄には、建屋開口部の密閉化、建屋等の清掃等の対策を記載すること。
７ 参考事項の欄には、廃棄物として処理される石綿粉じんの保管及び処分の方法等を記載すること。
８ 石綿粉じんの処理又は石綿粉じんの飛散の防止のための装置（フードを含む。）の構造とその主要寸法を記入した概要図を添付すること。

-39-

【様式４】

坑廃水処理施設等（設置・変更）について

Ⅰ

公共用水域への排出水に係る坑廃水処理施設等を設置しようとする場合
１．坑廃水処理施設等の種類
２．有害物質使用特定施設の有無
３．坑廃水処理施設等の構造

別紙４−１のとおり

４．坑廃水処理施設等の設備（有害物質使用特定施設の場合に限る。）

Ⅱ

別紙４−１の２のとおり

５．坑廃水処理施設の使用の方法

別紙４−２のとおり

６．廃水等の処理の方法

別紙４−３のとおり

７．排出水の汚染状態及び量

別紙４−４のとおり

８．排出水の排水系統別の汚染状態及び量

別紙４−５のとおり

９．排出水に係る用水及び排水の系統

別紙４−６のとおり

特定地下浸透水に係る坑廃水処理施設等を設置しようとする場合
１．坑廃水処理施設等の種類
２．坑廃水処理施設等の構造

別紙４−１のとおり

３．坑廃水処理施設等の使用の方法

別紙４−２のとおり

４．廃水等の処理の方法

別紙４−３のとおり

５．特定地下浸透水の浸透の方法

別紙４−７のとおり

６．特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統

別紙４−８のとおり

備考
１

坑廃水処理施設等の種類の欄には、水質汚濁防止法施行令（昭和４６年政令第１８８号）別表第１に掲げる号番号及び名称を記載すること。また、これ以外の
坑廃水処理施設に該当する場合は、その名称を記載すること。
２ 有害物質使用特定施設の該当の有無の欄には、有害物質使用特定施設に該当する場合には○印を記入すること。
なお、有害物質使用特定施設に該当しない場合には、別紙４−１の２を提出することを要しない。

-40-

３

変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
４ 排出水の排水系統別の汚染状態及び量については、鉱山保安法施行規則が適用される指定地域内の鉱山等に係る届出に限って記載すること。
５ 排出水に係る用水及び排水の系統及び特定地下浸透水に係る用水及び排水の系
統については、系統図を添付すること。
６ 別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

-41-

別紙４−１
坑廃水処理施設等の構造
鉱山等における施設番号

坑廃水処理施設等の号番号及び名称

型

式

構

造

主要寸法

能

力

坑廃水処理施設等及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置

設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着工年月日

年

月

日

年

月

日

工事完成予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

その他坑廃水処理施設等の構造について参考となるべき事項

備考
１

坑廃水処理施設等の号番号及び名称の欄は、水質汚濁防止法第５条第１項及び第２項に規定する施設の場
合は、水質汚濁防止法施行令別表第１に掲げる号番号及び名称を記載すること。

２

その他坑廃水処理施設等の構造について参考となるべき事項の欄には、当該特定施設が有害物質使用特定施設に該当する場合には、施設の床面及び周囲の構造等を記載すること。

-42-

別紙４−１の２
坑廃水処理施設等の設備
鉱山等における施設番号

坑廃水処理施設等の号番号及び名称

設

備

構

造

主要寸法

配

置

設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着工年月日

年

月

日

年

月

日

工事完成予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

その他坑廃水処理施設等の設備について参考となるべき事項

備考
１

有害物質使用特定施設に該当しない場合には、本様式を提出することを要しない。

２

配置の欄には、当該坑廃水処理施設等の設備の配置を記載すること。

-43-

別紙４−２
坑廃水処理施設等の使用の方法
鉱山等における施設番号

坑廃水処理施設等の号番号及び名称

設置場所

操業の系統

使用時間間隔１日当たりの使用時間（時/日）

使用の季節的変動

原材料（消耗 資材を含む。
）

種類

使用方法

１日当たりの使用量

廃種類又は項目

通常

最大

通常

最大

水
等
の
汚
染
状
態
３

廃水等の量（ｍ /日）

その他参考となるべき事項

備考
１

廃水等の汚染状態の欄には、当該鉱山等から排出される坑水又は廃水に係る排出基準に定められた事項又は当該鉱山等から排出される坑水又は廃水に係る地下浸透基準に定められた事項について記載すること。

２

坑廃水処理施設等の号番号及び名称の欄は、水質汚濁防止法第５条第１項及び第２項に規定する施設の場
合は、水質汚濁防止法施行令別表第１に掲げる号番号及び名称を記載すること。

-44-

別紙４−３
廃水等の処理の方法
鉱山等における施設番号
設置箇所
設置年月日
工事着手予定年月日
工事完成予定年月日
使用開始予定年月日
種類及び型式
構造
主要寸法
能力
処理の方式
処理の系統
集水及び導水の方法
使用時間間隔１日当たりの使用時間（時/日）
使用の季節的変動
消耗資材の１
日当たりの用
途別使用量
廃
水
等
の
汚
染
状
態
及
び
量

用途
使用量

種類又は項目

通常
処理前

最大

処理後

処理前

処理後

通常
処理前

処理後

最大
処理前

処理後

３

量（ｍ /日）沈でん物

種類
１日間の生成量
処理方法

排出水の排
出方法

排出の方法
排
水
口

位置
数

排出先
その他参考となるべき事項
備考
１

廃水等の汚染状態の欄には、当該鉱山等から排出される坑水又は廃水に係る排出基準に定められた事項又は当該鉱山等から排出される坑水又は廃水に係る地下浸透基準に定められた事項について記載すること。

-45-

別紙４−４
排出水の汚染状態及び量

鉱山等における施設番号

排

種類・項目

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

出
水
の
汚
染
状
態
３

排出水の量（ｍ /日）

その他参考となるべき事項

備考
１

排出水の汚染状態の欄には、当該鉱山等から排出される坑水又は廃水に係る排出基準に定められた事項について記載すること。

-46-

別紙４−５
排出水の排水系統別の汚染状態及び量指定項目の別特業種その他の区分

定

汚染状態

水量

汚濁負荷量

３

（mg/ç）（ｍ /日）（kg/日）

排
出

通常

最大

通常

最大

水

通常
Qco

Qci

最大

Qcj

合計

特

種類及び用途

定

汚染状態

水量

汚濁負荷量

３

（mg/ç）（ｍ /日）（kg/日）

排
出

通常

最大

通常

最大

通常

最大

水
以
外
の
排
出
水

合計

その他参考となるべき事項

備考
１

本紙の記載に当たっては、指定項目ごとに作成のこと。

２

指定項目の別、汚染状態の項及び汚濁負荷量の項には、指定項目について記載すること。

３

窒素含有量について記載する場合には、「Qco」を「Qno」と、「Qci」を「Qni」と読み替え、Qcj の項には記載しないこと。

４

りん含有量について記載する場合には、「Qco」を「Qpo」と、「Qci」を「Qpi」と読み替え、Qcj の項には記載しないこと。

-47-

別紙４−６
排出水に係る用水及び排水の系統

用水及び排水の系統

用

途

使

用途別用水使用量

-48-

用

水

３

用水使用量（ｍ /日）

別紙４−７
特定地下浸透水の浸透の方法

浸透施設の位置

浸透施設の数浸

鉱山等における施設番号

透水

３

量（ｍ /日）通常

最大

その他参考となるべき事項

-49-

通常

最大

通常

最大

通常

最大

別紙４−８
特定地下浸透水に係る用水及び排水の系統

用水及び排水の系統

用

途

使

用途別用水使用量

-50-

用

水

３

用水使用量（ｍ /日）

【様式５】

ダイオキシン類発生施設（設置・変更）について

１．ダイオキシン類発生施設の種類
２．ダイオキシン類発生施設の構造（１）大気基準適用施設にあっては、別紙５−１のとおり（２）水質基準対象施設にあっては、別紙５−４のとおり
３．ダイオキシン類発生施設の使用の方法（１）大気基準適用施設にあっては、別紙５−２のとおり（２）水質基準対象施設にあっては、別紙５−５のとおり
４．発生ガス又は廃水若しくは廃液の処理の方法（１）大気基準適用施設にあっては、別紙５−３のとおり（２）水質基準対象施設にあっては、別紙５−６のとおり
備考
１

ダイオキシン類発生施設の種類の欄には、大気基準適用施設にあってはダイイ
キシン類対策特別措置法施行令（平成１１年政令第４３３号）別表第１、水質基準対象施設にあっては同令別表第２に掲げる号番号及び名称を記載すること。
２ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
３ 次の事項を記載した書類を添付すること。
（１）ダイオキシン類発生施設の種類若しくは構造又は発生ガス、廃水若しくは廃液の処理の方法等から見込まれるダイオキシン類の排出量（大気基準適用施設にあっては排出ガスに含まれるダイオキシン類の量とし、水質基準対象施設にあっては水質基準対象施設が設定される事業場の排出水に含まれるダイオキシン類の量とする。）（２）ダイオキシン類発生抑制のための構造上の配慮及び運転管理に関する事項（３）緊急連絡用の電話番号その他緊急時における連絡方法（４）大気基準適用施設にあっては、排出ガスの発生及び排出ガスの処理の系統並
びに排出ガスの測定箇所（５）水質基準適用事業場にあっては、用水及び排水の系統
４ 別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

（注）「大気基準適用施設」とは、ダイオキシン類対策特別措置法施行規則第１条に定める大気排出基準が適用される施設、「水質基準対象施設」とは、ダイオキシン類対策特別措置法施行規則第１条に定める水質排出基準が適用される施設をいう。

-51-

別紙５−１ダイオキシン類発生施設（大気基準適用施設）の構造

鉱山等における施設番号

ダイオキシン類発生施設号番号及び名称

型式

施設の設置場所

設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着手予定年月日

年

月

日

年

月

日

工事完成予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

規模

原料の処理能力（ｔ/ｈ）

変圧器の定格容量（kVA）

炉の容量（ｔ）
焼却能力（kg/ｈ）
２

火床面積（ｍ ）その他参考となるべき事項

備考
１

設置届出の場合には工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。

２

規模の欄には、ダイオキシン類対策特別措置法施行令別表第１に掲げる施設に係る項目について記載すること。

３

ダイオキシン類発生施設の構造図とその主要寸法を記入した概要図を添付すること。

-52-

別紙５−２ダイオキシン類発生施設（大気基準適用施設）の使用の方法

鉱山等における施設番号

使用状況

１日当たりの使用時間

時〜時

及び月使用日数等

日/月

時〜

時

日/月

季節変動

原料及び燃

種類

料（ダイオ
キシン類の

使用割合

発生に影響
のあるもの

原料又は燃料中の塩素に限る。）

分の成分割合（％）

１日の使用量３

排出ガス量（ｍ /ｈ）

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

排出ガス温度（℃）

排出ガス中の酸素濃度（％）
排出ガス中のダイオキシン類の濃度
３（ng-TEQ/ｍ N）
その他参考となるべき事項

備考
１

排出ガス量については、温度が零度であって圧力が１気圧の状態（以下「標準状態」という。）における量に、排出ガス中のダイオキシン類の濃度については、標準状態における排出ガス１立方メートル中の量に、それぞれ換算したものとする。

２ダイオキシン類の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。

３「その他参考となるべき事項」の欄には、排出ガスの排出状況に著しい変動のある施設についての一工程
中の排出ガス量の変動の状況を記載すること。

-53-

別紙５−３
発生ガスの処理の方法

鉱山等における施設番号

名称及び型式

発生ガスの処理の内容

処理の系統施設の設置場所

設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着手予定年月日

年

月

日

年

月

日

工事完成予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

その他参考となるべき事項

備考
１

設置届出の場合には工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。

２

発生するガスの処理に係る施設の構造図とその主要寸法を記入した概要図を添付すること。

-54-

別紙５−４ダイオキシン類発生施設（水質基準対象施設）の構造
鉱山等における施設番号
ダイオキシン類発生施設号番号及び名称
型式
構造
主要寸法
能力
配置
設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着手予定年月日

年

月

日

年

月

日

工事完成予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

その他参考となるべき事項
備考
１

配置の欄には、当該ダイオキシン類発生施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載すること。

２

設置届出の場合には工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年
月日の欄に、それぞれ記載すること。

-55-

別紙５−５ダイオキシン類発生施設（水質基準対象施設）の使用の方法

鉱山等における施設番号

設置場所

操業の系統

使用時間間隔１日当たりの使用時間

使用の季節的変動

原材料（消耗資材を含む。
）の種
種類、使用方法及び１日当たりの使用量

廃水又は廃液の汚染状態

３

廃水等の量（ｍ /日）

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

その他参考となるべき事項-56-

別紙５−６
廃水等の処理の方法
鉱山等における施設番号
処理施設の設置場所
設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着手予定年月日

年

月

日

年

月

日

工事完成予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

種類及び型式
構造
主要寸法
能力
処理の方式
処理の系統
集水及び導水の方法
使用時間間隔１日当たりの使用時間
使用の季節変動
消耗資材の１日当たりの用途別使用量

廃状
水態
等及
のび
汚量
染

通常
処理前

処理後

最大
処理前

処理後

通常
処理前

処理後

最大
処理前

処理後

３

量（ｍ /日）残さの種類、１月間の種類別生成量及び処理の方法
排出水の排出方法
その他参考となるべき事項
備考
１

設置届出の場合には工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日、工事完成予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 排出水の排出方法の欄には、排水口の位置及び数並びに排出先を含め記載すること。

-57-

【様式６】

騒音発生施設（設置・変更）について

鉱山（事業場）の名称
鉱山（事業場）の所在地
鉱山（事業場）の事業内容
常時使用する鉱山労働者数
騒音の防止の方法

騒音発生施設の種類

型

式

公称能力

備考
１

使用開始時刻使用終了時刻

（時・分）

（時・分）

数

騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、消音器の設置、音源室内の防音措置、遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。
２ 騒音発生施設の種類の欄には、騒音規制法施行令（昭和４３年政令３２４号）
別表第１に掲げる号番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号及び名称を記載すること。
３ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
４ 騒音発生施設の種類ごとの数に変更がある場合であっても、騒音規制法第８条第１項ただし書の規定により届出を要しないこととされるときは、当該騒音発生
施設の種類については、記載しないこと。
５ 次の事項を記載した書類を添付すること。
（１）騒音発生施設の配置図（２）騒音発生施設の所在する鉱山（事業場）及びその付近の見取図（３）騒音指定区域及び区域の区分を示す図面
６ 別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

-58-

【様式７】

振動発生施設（設置・変更）について

鉱山（事業場）の名称
鉱山（事業場）の所在地
鉱山（事業場）の事業内容
常時使用する鉱山労働者数
振動の防止の方法

振動発生施設の種類

型

式

公称能力

備考
１

使用開始時刻使用終了時刻

（時・分）

（時・分）

数

振動の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、吊基礎、直接支持基礎（板ばね、コイルばね等を使用するもの）、空気ばねの設置等振動の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。
２ 振動発生施設の種類の欄には、振動規制法施行令（昭和５１年政令２８０号）
別表第１に掲げる号番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号及び名称を記載すること。
３ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
４ 振動発生施設の種類及び能力ごとの数又は振動発生施設の使用の方法に変更がある場合であっても、振動規制法第８条第１項ただし書の規定により届出を要しないこととされるときは、当該振動発生施設の種類については、記載しないこと。
５ 次の事項を記載した書類を添付すること。
（１）振動発生施設の配置図（２）振動発生施設の所在する鉱山（事業場）及びその付近の見取図（３）振動指定区域及び区域の区分を示す図面
６ 別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

-59-

【様式８】

水道水源特定施設（設置・変更）についてⅠ

水道水源特定施設（Ⅱを除く。）を設置しようとする場合
水道水源特定施設の種類
水道水源特定施設の構造

別紙のとおり水道水源特定施設の使用の方法

別紙のとおり

汚水等の処理の方法

別紙のとおり排出水の特定項目に係る汚染状態及び量

別紙のとおり排出水に係る用水及び排水の系統

別紙のとおりⅡ

特定施設を設置し、又は指定地域特定施設であって、水道水源特定施設であるもののを設置しようとする場合
特定施設等の種類

別紙のとおり排出水の特定項目に係る汚染状態及び量

別紙のとおり特定施設等の使用時において、当該特定施設等から排出される汚水等の特定項目に係る汚染状態の通常の値及び最大の値

別紙のとおり

汚水等の処理施設の使用時における当該汚水等の処理施設
による処理前及び処理後の汚水等の特定項目に係る汚染状態の通常の値及び最大の値

別紙のとおり備考
１

変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
２ 別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

-60-

【様式９】

揮発性有機化合物排出施設（設置・変更）について

１．揮発性有機化合物排出施設の種類
２．揮発性有機化合物排出施設の構造
及び使用の方法

別紙９−（１）のとおり

３．揮発性有機化合物の処理の方法

別紙９−（２）のとおり

備考１

揮発性有機化合物排出施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令（昭和４３年政令第３２９号）別表第１の２に掲げる項番号及び名称を記載すること。

２

変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。

３

次の事項を記載した書類を添付すること。

（１）揮発性有機化合物の排出の方法（２）揮発性有機化合物排出施設及び揮発性有機化合物の処理施設の設置場所（３）揮発性有機化合物の排出及び揮発性有機化合物の処理に係る操業の系統の概要（４）排出ガスの導管に排出ガスの測定箇所が設けられている場合は、その場所（５）緊急連絡用の電話番号その他緊急時における連絡方法
４

排出ガスを処理施設において処理していない場合には、別紙９−（２）の届出は必要ない。

５

別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

-61-

別紙９−（１）揮発性有機化合物排出施設の構造及び使用の方法

鉱山等における施設番号
名称及び型式
設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着手予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

３

送風機の送風能力（ｍ / h）
３

規

排風機の排風能力 （ｍ / h）

模

揮発性有機化合物が空気に接する面の２
面積（ｍ ）
容量（ｋｌ）

１日の使用時間及び月使用日数等

時〜時
時間/回 回/日 日/月時〜時
時間/回 回/日 日/月３

排出ガス量（Ｎｍ /h）
使用する主な揮発性有機化合物の種類
揮発性有機化合物濃度（容量比 ppm（炭素換算）
）
参考事項
備考
１

設置届出の場合には工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 規模の欄には、大気汚染防止法施行令別表第１の２の中欄に掲げる施設の当該下欄に規定する項目について記載すること。
３ 揮発性有機化合物排出施設の構造及びその主要寸法を記入した概要図を添付すること。
４ 排出ガス量は、湿りガスであって、最大のものを記載すること。
５ 揮発性有機化合物排出施設が貯蔵タンクである場合には、排出ガス量の欄には記載しないこと。
６ 揮発性有機化合物濃度は、湿りガス中の濃度とすること。
７ 揮発性有機化合物濃度は、揮発性有機化合物の処理施設がある場合には、処理後の濃度とすること。
８ 参考事項の欄には、揮発性有機化合物の排出状況に著しい変動のある施設についての一工程中の排出量の変動の状況、揮発性有機化合物の排出の抑制のために採っている方法（排出ガスを処理施設において処理しているものを除く。
）等を記載すること。

-62-

別紙９−（２）揮発性有機化合物の処理の方法
鉱山等における施設番号
処理に係る鉱山等における施設番号
揮発性有機化合物の処理施設の種類、名称及び型式
設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着手予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

３

処
理
能
力

排出ガス量（Nm /ｈ）
揮発性有機化合物濃度（容量比 ppm（炭素換算））

処理前
処理後

処理効率 （％）
備考１

設置届出の場合には工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 排出ガス量は、湿りガスであって、最大のものを記載すること。
３ 揮発性有機化合物濃度は、湿りガス中の濃度とすること。
４ 揮発性有機化合物の処理施設の構造及びその主要寸法を記入した概要図を添付すること。

-63-【様式１０】

有害物質貯蔵指定施設（設置・変更）について

有害物質貯蔵指定施設を設置しようとする場合
１．有害物質貯蔵指定施設の構造

別紙１０−１のとおり

２．有害物質貯蔵指定施設の設備

別紙１０−２のとおり

３．有害物質貯蔵指定施設の使用の方法

別紙１０−３のとおり

４．施設において貯蔵される有害物質に係る搬入及び搬出の系統

別紙１０−４のとおり

備考
１

本様式は、鉱山保安法施行規則別表第２表中の第３５号に定める有害物質貯蔵指定施設に該当する場合に記載する。
２ 変更届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。
３ 別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

-64-

別紙１０−１
有害物質貯蔵指定施設の構造
鉱山等における施設番号

型

式

構

造

主要寸法

能

力

配

置

床面及び周囲

設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着工年月日

年

月

日

年

月

日

工事完成予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

その他参考となるべき事項

備考
１

配置の欄には、当該有害物質貯蔵指定施設及びこれに関連する主要機械又は主要装置の配置を記載するこ
と。

-65-

別紙１０−２
有害物質貯蔵指定施設の設備
鉱山等における施設番号

設

備

構

造

主要寸法

配

置

設置年月日

年

月

日

年

月

日

工事着工年月日

年

月

日

年

月

日

工事完成予定年月日

年

月

日

年

月

日

使用開始予定年月日

年

月

日

年

月

日

その他参考となるべき事項

備考
１

配置の欄には、当該有害物質貯蔵指定施設の設備の配置を記載すること。

-66-

別紙１０−３
有害物質貯蔵指定施設の使用の方法
鉱山等における施設番号

設置場所

操業の系統

使用時間間隔１日当たりの使用時間（時/日）

使用の季節的変動

貯蔵する有害物質の種類

その他参考となるべき事項

備考
１

有害物質貯蔵指定施設の場合には、使用時間間隔の欄及び１日当たりの使用時間の欄には、それぞれ当該施設への有害物質を含む水の供給時における当該施設の使用時間間隔及び使用時間を記載すること。

-67-

別紙１０−４
施設において貯蔵される有害物質に係る搬入及び搬出の系統
施設において貯蔵される有害物質に係る搬入及び搬出の系統-68-