令和３年（2021 年)

7 月号

− No.1931 −

縄文杉（屋久島）兼定啓子

Topics

県医トピック「記者会見」
郡市医師会保険担当理事協議会

撮山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号

Contents■県医トピック「記者会見」『新型コロナウイルスに伴う医療緊急事態宣言について』………………………

431■山口大学大学院医学系研究科新任教授ごあいさつ「放射線腫瘍学講座」 ………… 田中秀和

438

■今月の視点「HPV ワクチンも切り札でしょ〜 HPV ワクチンと情報提供〜」 ………… 縄田修吾
■郡市医師会保険担当理事協議会…………………………………………… 清水

442

暢

445

■都道府県医師会医師の働き方改革担当理事連絡協議会………………… 沖中芳彦

451

■第 158 回山口県医師会生涯研修セミナー

430…………………………… 小林元壯、宮地隆史、白澤文吾、福田信二

470■令和 2 年度学校心臓検診精密検査医療機関研修会 ………………… 牛ノ濱大也

478■理事会報告（第 4 回、第 5 回） ………………………………………………………

484■日医 FAX ニュース ………………………………………………………………………

489■飄々 ｢『壁レコ』｣ ………………………………………………………… 吉川功一

490

■お知らせ・ご案内…………………………………………………………………………

492■編集後記……………………………………………………………………… 藤原

494

崇令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

県医トピック
記者会見「新型コロナウイルスに伴う医療緊急事態宣言について」

令和 3 年 5 月 21 日（金）に山口県病院協会の三浦 修会長、山口大学医学部附属病院の鶴田良介副病院長に出席いただき、共同で記者会見を開催しました。
会見では、新型コロナウイルス感染症患者の急速な増加に伴い逼迫する医療提供体制を踏まえ、県民に感染防止対策への協力を要請する「医療緊急事態宣言」を発表しました。
県医師会からは河村会長をはじめ、今村・加藤両副会長、長谷川常任理事が出席しました。
発言要旨

三浦県病院協会長

山口県は、今までは比較的、

特にこの 1 週間、変異株の影響で、新型コロナウイルス感染の患者も落ち着いていた

感染患者は急速な増加を示しています。われわれ状況であったが、5 月の連休以降、非常に急速にがこの状況の中でどのような行動をとればよいか増えている。県内は 142 の病院があるが、このを考え、一昨日、会員に対して「医療緊急事態宣

うち新型コロナウイルス感染症の重点医療機関が言」を発出しました。これからは、県民と県行政

6、入院協力医療機関が 22。それぞれの立場にと医療関係が三位一体となってコロナに対応する

おいて、重症者や中等症者以下など、入院患者をことになると思います。

診させていただいているが、重症者が非常に増え

河村会長

本日は、県病院協会の三浦会長、感染症の基幹ていることで、なかなか軽症や中等症患者が重症病院である山口大学医学部附属病院から鶴田教授化したときに、重点医療機関への搬送が厳しい状にお越しいただいた。重症の治療は基幹病院、中況になっている。比較的軽症の患者を扱っていた等症は病院協会の病院、一般のクリニックは、早入院協力医療機関で、今まで上位の病院がしてい期発見とワクチン接種、これを一気に進めていかた治療をせざるを得ない状況になってきている。

なければならない。

一番怖いのは、急速に状態が悪化し、重症化する

431

山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号

ケースが多いので、それを県民の皆様にご理解い者もいる。ただこれは予断を許さない。まだ人工ただきながら、要は感染しないことが一番である

呼吸器が必要になるかどうかは慎重にみており、が、早期に発見し、それ相応の対応をしていくこ

軽々にベッドが空いたと言う状況ではないが、満とが必要ある。

床とはいいながらベッドの空きをつくってやって今できることをやりながらやっていくが、現いる。これは大学だけでなく、そのほかの医療機場においては医師、看護師等のスタッフ含め、精関もそうしていると思われる。そういった現状が神的にも肉体的にも、特に重症患者を抱えているあることを報告したい。

重点医療機関においては疲弊している。いつまで今の状況が続くのかが問題となってくる。全体

加藤副会長の数としては大都市に比べれば少ないかもしれな（表）。「確保病床使用率」は医療のひっ迫状況をいが、山口県の規模においてはコロナに特化した反映する。現状は 73.1%、これは 520 床の内の病床稼働率も 7 割を超えている状況であるので、7 割が使用されているということである。50%

今後、これ以上増えると余裕がなくなってしまう。

以上でもステージ 4 であるが、ステージ 4 をはる

それに伴い、がん、脳卒中あるいは心筋梗塞など

かに超えている状況である。

の一般的な救急患者に対する影響も出てこざるを「入院率」は、今のところステージ 3 になって得ない。山口県の今後の医療体制を維持するためいないが、先ほど三浦会長からお話があったようにも、県民の皆様あるいは他の医療機関の皆様にに、県内の 28 医療機関でなるべく患者を受け入ご協力をお願いしたい。

れ、感染が外に行かないように受け入れている結感染モニタリング指標は 5 つある果が反映している。
今回の第 4 波は大阪もそうであ「 重 症 病 床 使 用 率 」 は、 県 内 に 47 床 あ り、るが、立ち上がりが急である。急激に感染者数が21.3%。ただ、重症者を診るためには医療スタッ

増えたのが 1 点。2 点目は、その中での中等症やフが多く必要で、私の病院だと 59 床の病床をす

重症、特に中等症が多くその比率が高い。この 2

べてコロナ病床に変えて、16 床やっと確保でき点で受け入れる医療機関が大変になっている現状

る状況である。それがさらに重症者がでると手がを知っていただきたい。

かかるということで、非常に医療負荷が大きい指鶴田副病院長中等症は肺炎が起こった患者、これは中等症 1標である。これは今、ステージ 3 である。

という。中等症 2 は酸素が必要な患者で、呼吸「療養者数」は 553 人。ステージ 4 は 10 万人

不全が起こり始めている患者である。更に進むと

あたり 30 人以上という指標だが、これが 40.7

人工呼吸が必要な重症患者という分類になる。中でステージ 4 の状況にある。

等症と重症者の割合が多い理由の 1 つは、山口「直近 1 週間での PCR 検査陽性率」は保健所が

県は高齢化率が高いというところ。もう 1 つは、

一生懸命、検査している結果、ステージ 3 の状

高血圧や糖尿病などの基礎疾患を持っている人態である。「直近一週間の新規感染者数」は 308が、この 1 年間、新型コロナウイルス感染症の人、22.7 でステージ 3 の状態だがステージ 4 に蔓延により、かかりつけ医に行かず治療があまり近い状態である。「感染経路不明な者の割合」はされてこなかった。そういったくすぶったところ

14.6%、これは保健所等が感染を広げないためにで、今回、第 4 波という急速な増加が起こった

努力している結果、ステージ 3 までいっていない。

といえる。

これが 50% を超えると手に負えなくなる指標と医療機関としては最大限努力している。県内は、医療圏に限らず広域に患者を受け入れ、対応しているが、一昨日、山口大学の重症の病床がすべて埋まるということがあった。現時点ではその中でも快方に向かい、人工呼吸器が必要なくなった患

432

思っている。

山口県医師会報

令和３年 7 月

表第 1931 号

山口県内の感染モニタリング指標（令和 3 年 5 月 21 日現在）

これ以上患者が増えてくると、軽症や無症状、

主な質疑〇確保病床数について中等症でも酸素投与が必要な程度の軽度の患者を確保病床数は、昨年末に県内病院受け入れてくれる医療機関に手上げをしてもらうに県が調査を行い、人工呼吸患者の最大受け入れことも必要になってくる可能性がある。今後の状数として出てきた総和である。病床は術後や救命況によっては、思い切った対策を打たないといけに使用する ICU が利用されるが、受入が増えれば、ない。

鶴田副病院長大きな手術を止めるような事態も想定された数値〇県の集中対策期間の取り組みの評価について

である。

河村会長
〇今後の病床確保について

県の集中対策期間は間違いではなく、実行していけばいいと思うが、医療的にはステー

入院調整やホテル療養待機者

ジ 4 相当で、それを蔓延防止や緊急事態宣言にが 100 人程度おり、その中で基礎疾患を持ってするかということは、経済を止めることになるが、いる方や高齢の方は、急に状態が悪くなるなどの

これは政治の問題で、県庁で最終的に判断するこ可能性が高い。そういった方のモニタリングが必とだと思う。

三浦県病院協会長要。

433

山口県医師会報

令和３年 7 月〇県・国による緊急事態宣言などの発出について

第 1931 号

じで、限られた医療資源の中でやりくりしている

県と危機感に関して感覚を共有し、情状況である。

報の交換もしている。県も対策を出して 2、3 日

鶴田副病院長しか経っていないので、すぐに変更は難しいかも

短くなっている患者を複数経験している。私どもしれないが、全体のバランスを見ながら、宣言をが危機感を強くしているのは、最近、救急車で搬出すことも必要ではないかと思っている。

送中に急に重症化し、飛び込みで大学病院に搬送

河村会長

ここ 1 週間、重症化への期間がされる方がいること。20 代、30 代の方の発症が〇高齢者のワクチン接種率の進捗状況に対する評

ないが、増えていけばそういったことも起こるの価と分析についてかと思う。予断を許さない感じでいる。

河村会長

高齢者の接種率は山口県が全国 3 位と聞いている。山口県は、立ち上がりが早く、地〇入院調整について

域の行政、県行政と医療機関で話し合いがうまく

三浦県病院協会長進んだのではないかと考えている。

のスタッフが頑張って調整しているが、調整に半入院調整は県コロナ対策室

日以上かかることが多い。その流れをスムーズに〇医療の具体的な逼迫状況についてしていくために、医療機関がバックアップする体

山口県はほぼ変異株である。軽症と制をつくっていかなければならない。症状が軽く思っていてもすぐに中等症になる。また、中等症なった重症患者が入院協力医療機関や一般病院にから 2 日ぐらいで重症化し、重点医療機関に患移るという流れをもう少しパイプを太くしていか者を搬送した事例もあった。感染者の 2/3 程度

なければ、調整が難しくなってくると思われる。

加藤副会長

が中等症である。早めにかかりつけ医や医療機関を受診していただき、早い段階でウイルスの増殖〇医療緊急事態宣言についてを抑える薬を開始していただくことも蔓延防止の今村副会長 「医療緊急事態宣言」は、医療がどためにはいいと思っている。従来のものと比べてのように大変であるか今の状況をお伝えするのが感染力も強く、重症化しやすい。そこがひっ迫す目的であるとともに、県民の皆様が、是非これをる要因の 1 番大きなところだと思っている。一知って、自らの行動に関して切迫感をもってほし

般病院で ICU の施設がないところで人工呼吸器

いということが、もう 1 つの目的である。基本的をするのはかなりのマンパワーの消耗になり、ほには、医療と県民の行動は車の両輪であり、このかの医療ができなくなるという可能性が高いと考2 つなくして、片方だけが頑張ってもうまくいか

えている。

ない。
中等症や軽症の患者を治療外出自粛はウイルスを動かさないということしているが、半日や 1 日で急激に症状が悪化し、で、一番大事だと思う。感染予防対策の徹底は、

重点医療機関に搬送した患者がいる。入院患者や3 密だけでなく、バーベキューなど 1 密でも危険

酸素投与を必要とする患者は CT 画像で客観的にであるという認識を持つこと。マスクはできるだ

肺の状況を把握したいが、コロナ患者に特化してけ不織布にしてほしい。

三浦県病院協会長

CT の機器を使うわけにはいかないので、一般診

明日は我が身という気持ちで対応してほしいと療が終わったあとでしか画像検査はできない状況

心から思う。それが医療を守る、医療が適切に行である。

われるために、とても必要なことと感じている。

コロナ患者の隔離病床を確保し、出入のその都
度、防護服を着て、消毒をしているが、今後、暑〇自宅療養について

くなると肉体的にも精神的にもストレスになる。

鶴田副病院長

できれば、交代要員も含めてスタッフの人数を増

宅療養は避ける方針で来ているが、なかなか宿泊

やしていきたいと思うが、それはどこの病院も同療養施設に入れずに、自宅の時間が増えているの434

山口県は、基本的にはなるべく自令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号435

山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号

も事実である。ただし、自宅療養しなければいけ

長期間の人工呼吸を終えると患者は動けなくなない方は条件を付けている。宿泊療養施設では看る。そのあとのリハビリテーションにとても時間

護師がおり、看護師から担当している医師に情報がかかる。そういったことを支援していただけるを伝えることができるが、自宅療養ではその点が病院を県庁で早急に準備を進めているところであ宿泊療養施設より甘くなるため、避けている。

る。リハビリや、もともと持っている基礎疾患の大阪や東京のように新規の感染者が増えれば、治療ができる施設をつくっていくと、ベッドが空

自宅療養の期間は延びるし、自宅療養の方が増えいていく。もともとの新型コロナウイルス患者をていくのは仕方ない。そうならないように県庁が受け入れる施設も増やしながら、後ろも増やして頑張っているのが実態である。

いって、少しでもスペースを広げていくという対策を今やっているところである。

〇症状の急変に対する対応の現状について
鶴田副病院長

これまで、対応しきれなかったこ〇高校生の PCR 検査についてとはないが、肺炎があるかないかをチェックして河村会長

入院ができれば一番いい。入院協力医療機関で、からない。イベントがあるのであれば、その前に軽症であろうとレントゲンや CT で肺炎を確認す

やることは有意義であると思う。

ることが理想である。宿泊療養施設だとそれがで

鶴田副病院長きず、呼吸困難を訴えていないが様子がおかしい検査をし、7% ～ 10% 程度の陽性の方がだるさをなど、パルスオキシメーターで酸素が下がってい訴えたというデータが出た。症状がありながら職るとして、宿泊療養施設から医療機関に移るなど場や学校に行っているということがわかり、尾身が起こっている。医療機関に入るときに軽症とい会長も発表された。今回の高校生の検査の結果でわれていたが、酸素が必要になって中等症になり、日本全国に発信できるデータが出れば、1 つ有意中等症を受ける準備をしていない医療機関から中義な結果になると思われる。

等症を受ける医療機関に移動するケースもある。
また、中等症と思って受け入れていたら、重症ですぐに人工呼吸器が必要になるなど、第 3 波の時は病院間、病院と宿泊療養施設間の移動がめま
ぐるしく起こる状況ではなかったが、第 4 波では同日に入院・移動ということが起こっている。
変化の激しさを物語っている。
〇今後の医療提供体制について
鶴田副病院長

感染患者を受け入れている入院協

力医療機関や重点医療機関以外に、ある程度落ち着いた患者、コロナ感染症に関する治療が不要になった患者に対し、後方支援医療機関をなんとかしようとしている。
重症患者は、短い方は 7 日、長い方は 53 日間、人工呼吸器管理が必要となる。その間、毎日毎日、
1 時間 1 時間、患者の様子を観察しながら、人工
呼吸や、筋弛緩薬、鎮静薬、鎮痛剤を常に調整しながら、患者の呼吸状態を見ながら治療をしている。

436

PCR 検査は、その時点のことしかわ

広島県が公共施設などで唾液 PCR

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

437

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

山口大学大学院医学系研究科

新任教授ごあいさつ
第 5 回 放射線腫瘍学講座教授

田中秀和

令和元年 5 月 16 日付で山口大学大学院医学系

山口大学においても放射線医学講座から独立す

研究科医学専攻放射線腫瘍学講座第 2 代教授及る形で放射線腫瘍学講座が設置されており、国び医学部附属病院放射線治療科長を拝命いたし

内でも放射線腫瘍学を専門とする独自講座が開ました。この度は、山口県医師会報への原稿執講される動きが進んでいます。岐阜大学では現筆の機会を賜り誠にありがとうございます。誌

在も放射線医学講座（放射線科）として画像診面をお借りし山口県医師会の皆様に謹んでご挨

断も放射線治療も同居した状態となっています。

拶を申し上げます。

岐阜大学の放射線医学講座では核医学がご専門

私は幼少期を福岡市で過ごし、父の仕事の都の星博昭教授のもと、放射線治療はもちろん、合で小学 4 年生からは名古屋市で育ちました。

CT、MRI や消化管造影などの画像診断、核医学、

名古屋市立菊里高等学校を卒業後、岐阜大学医インターベンション・ラジオロジーなどを幅広

学部医学科へ入学いたしました。入学した当時

く学ぶ機会をいただきました。岐阜大学の放射は放射線科も放射線治療科も、その存在すら知線医学講座では自発的に研究を行う雰囲気がありませんでしたが、学生時代に受けた放射線治

り、当然のように先輩医師のほとんどがバリバ療の講義にて、手術をせずとも学生の私でも分リ研究を行っていました。今思い返すと大変幸かるほどに腫瘍が縮小している症例の数々を目運な環境だったと思いますが、おかげで私も疑の当たりにして、感銘を受けました。当時はそ問に思うことなく気づけば研究をしていました。

れらの症例がチャンピオン症例ばかりを集めた

放射線治療はテクノロジーの進歩の恩恵を直接ものであるとも知らず、放射線治療を志しまし

的に受ける領域であり、日進月歩で高精度化がた。とはいえ、多くの人が注目するものよりも進んでいます。私も高精度放射線治療の研究を一部の人しか興味を示さないようなものに惹か中心に行ってきました。高精度放射線治療の代れやすい、天邪鬼な私の性格には合っていたの

表格に強度変調放射線治療（IMRT）という手法

かもしれません。医学生からすると得体の知れがあります。この IMRT の広い意味での亜型であない「放射線」という目に見えない武器で人類のる field-in-field 法における呼吸の影響に関する研敵である悪性腫瘍に立ち向かうという専門性に究で学位を取得いたしました。星教授のご退任も魅力を感じました。平成 18 年に岐阜大学を卒後は放射線治療をご専門とする松尾政之教授か

業後は母校の放射線医学講座の門を叩きました。

ら薫陶を受けました。私と同じく放射線治療を

放射線治療の診療業務は放射線画像診断の診療専門とする松尾政之教授のもとで学ばせていた

業務とは大きく異なるため、欧米では両者が独だいたことは私にとって大変大きな財産となっ立した別の教室となっていることが一般的です。

ています。それまで臨床研究ばかり行ってきた

438

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

私に、基礎研究へ足を踏み入れるきっかけを作っながらこの方法では呼吸での動きが大きければて下さいました。松尾教授の取り計らいのおか

大きいほど照射範囲が拡大します。それはつまげで診療業務の合間を縫って腫瘍病理学講座にり正常組織に当たる範囲が拡大し、有害事象の入り浸り in vitro の実験の手ほどきを受けまし頻度が高く、程度が強くなることを意味します。

た。附属の動物病院の獣医師の先生方とは共同

そのため、呼吸性移動対策を講じることが望までマウスやミニブタを用いた in vivo 実験を継続れるのですが、複数存在する呼吸性移動対策の的に実施させてもらいました。動物病院の診療うち最も有用とされる方法の一つが動体追跡（迎が始まる前の早朝に集まり、全身麻酔をかけ気撃）照射です。この方法では関連診療科の先生

管内挿管をしたブタに対して、ヒトと同じよう方にご協力いただき、腫瘍の近傍に目印となるに毎日放射線治療を行ったのは良い思い出です。

金のマーカーを留置します。腫瘍の近傍に留置

さらには講座の主たる研究テーマ として代謝することで腫瘍とマーカーが呼吸により同じよイメージングを掲げており、私もがんの代謝イ

う に 動 き ま す。 腫 瘍 は X 線 透 視 で は 視 認 が 難

メージングを放射線治療に生かすため、米国のしいことがほとんどですが、マーカーは金属でNational Institutes of Health/National Cancer

あるため透視でクリアに視認できます。放射線

Institute の Radiation Biology Branch へ留学をす

治療室に設置された２対の透視装置によりマーる機会をいただきました。米国では腫瘍内でのカーをリアルタイムに追跡し、マーカーが任意

嫌気代謝によりピルビン酸が乳酸に代謝されるの位置にあるときのみ放射線を照射します。放様を超偏極 MRI で可視化する技法を学びまし

射線治療装置そのものや椎体などの死角を避けた。プロレス好きの私は、留学中に世界最大のてさまざまな角度から追跡できるように２対のプロレスの祭典であるレッスルマニアに参加す

透視装置はレール上を可動できる仕組みになっることもできました（レッスルマニア 34@Newています。2015 年に稼動を開始したこの可動式

Orleans）。帰国後は岐阜大学で引き続き代謝イ

透視装置と当時の最新式の放射線治療機の組みメージングの研究や基礎実験を続けておりまし

合わせは、世界初のシステムとして現在も運用たが、ご縁あって山口大学に赴任することがでしています。

きました。

研究面では上述の動体追跡（迎撃）照射を軸

山口大学の放射線腫瘍学講座は、先述のように、呼吸性移動対策に関する研究を引き続き推に放射線医学講座から独立する形で 2011 年に開し進めていくつもりです。動体追跡（迎撃）照講されました。開講当時は放射線治療学講座と射の他にも動体追跡（追尾）照射や新規の呼吸いう名称でしたが、英語での学問領域としての性移動対策の開発、さらにはこれらを用いた高名称が Radiation Oncology であること、学会の精度放射線治療の推進など、取り組みたいアイ

名称も日本放射線腫瘍学会であることに対応しデアがたくさんありワクワクしています。これて放射線腫瘍学講座と名称が変更されています。

ら放射線物理学の研究を車の車輪の一つとする

まだまだ若い講座ですが、山口県の放射線治療と、もう一つの車輪として放射線生物学も忘れ自体は放射線医学講座の時代から連綿と受け継てはなりません。これまでわれわれの講座ではがれています。山口大学が古くから取り組んで基礎研究を行う設備がありませんでした。しかきた特色ある放射線治療として動体追跡（迎撃）し、放射線生物学も大変重要な領域であり、ア照射があります。放射線治療は瞬間で終了する

カデミアの一員として放射線生物学の研究も開ものではなく、照射には分単位での時間を要し

始したいと考えており、実験室を立ち上げるべます。そのため肺や肝臓のように呼吸で動く臓

く目下、整備中です。近い将来、基礎実験も開器に放射線治療を行う場合、呼吸で動く範囲を始可能となる予定です。残念ながら国内の臨床

全て照射野に含めることが一般的です。そうす系講座で放射線生物学の基礎研究を行っているることで当て損ないを防ぎます。しかし、当然施設は減少しています。われわれの講座ではぜ

439

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

ひ、放射線物理と放射線生物を両輪として前進ます。山口県医師会の皆様におかれましては、していきたいと思います。その環境で放射線物

引き続き一層のご支援とご指導をいただけます

理と放射線生物の両者の視野からアプローチでよう心よりお願い申し上げます。

きる放射線腫瘍医を育成し、国内はもとより世界に対して新たな知見を発信できるアクティビ
ティの高い講座を作っていきたいと思っており

440

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

441

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

今月の視点
HPV ワクチンも切り札でしょ～ HPV ワクチンと情報提供～
理事

縄田

修吾

新型コロナの変異ウイルスの波が押し寄せるの子宮頸がんから多くの女性を救うことができる

中、ワクチンが“切り札”とされる。従来の感染

新たなワクチンを目の前にして、地道な基礎研究対策に加えて、ワクチン接種推進により、感染者に基づく医学の発展には、心からすごいなと思っ数が減り、何よりも重症化を防げることを期待したものである。

たい。国内のワクチン接種は、令和 3 年 2 月に医療者から始まった。医療者が率先して新たなワ2010 年に HPV ワクチン接種（2 価ワクチン、クチンを受けるということは、今後の接種推進に

4 価ワクチン）の公費助成が始まり、2013 年 4

おいて、誰もが安心して受けていただけることに月には予防接種法に基づく定期接種となった。ももつながるだろう。厚生労働省は、接種後の死亡

ちろん、“姪っ子”にも接種を勧めた。それからは計 19 人となった（4 月 30 日時点）が、接種間もなくのある日、23 時からのニュース番組をとの因果関係は「評価できない」とし、“現時点見ていると、私自身もその映像に衝撃を受けた。

でワクチン接種への重大な懸念はない”と公表し「HPV ワクチン接種後に体の広い範囲で持続するている。有害事象の公表は、ワクチン接種の透明痛みなどの重篤な副反応の疑いがある」という報性を高める上でも重要であり、安全に円滑にワク道があり、2013 年 6 月、厚生労働省から「副反チン接種が進むことを願うばかりである。

応の発生頻度がより明らかになり、適切な情報提供ができるまでの間、積極的な接種の勧奨を差し世界で新たなワクチン開発が行われた令和 2控える」との勧告がなされた。この勧告の翌週、年は、国内で接種率が低調な定期接種ワクチンのある市町での子宮頸がんの啓発の講演で、「子宮一つである HPV ワクチンに関する流れが大きく頸がんは、がん検診と新たなワクチンで防ぐこと動いた一年でもあった。

のできるがんになった」ことを述べたことがあったが、市町の担当者が、厚生労働省の“当時”の

今から 12 年前になるが、HPV ワクチンの 2

HPV ワクチンに関するリーフレットを聴講者に価ワクチンが初めて国内で承認された 2009 年、周知された。国の方針に沿った迅速な対応では

HPV ワクチンに関する講演会に出席した時の高あるが、リーフレットの文面を見て、HPV ワク

揚感は今でも忘れない。子宮頸がんは手ごわい。

チン接種の希望者はなくなるだろうと思ったこ

不正出血などの自覚症状がきっかけで見つかったとが蘇る。積極的勧奨差し控えの勧告以降、多く場合の多くは、手術や放射線、抗がん剤などを尽の市町村長の判断で、HPV ワクチン定期接種対

くしても、子どもから母親の生命を奪う。命が助象者に対して、“個別にお知らせを届けない”とかったとしても、子どもを産めなくなり、治療にいう状況となる。HPV ワクチンの接種率は、積伴う後遺症と一生付き合わなければならない。こ

極的勧奨差し控えの勧告前には公費助成対象者

442

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号（1994 ～ 1999 年度生まれの女子）の 70％以上

機能性身体症状（何らかの身体症状はあるものもあったが、2000 年度以降の生まれの女子では、の、画像検査や血液検査を受けた結果、その身定期接種ワクチンであるにもかかわらず、1% 以体症状に合致する異常所見が見つからない状態）

下と激減した。

であると考えられている。ただし、ワクチンの接種を受けた後や、けがの後などに原因不明の積極的勧奨差し控えの勧告がなされた 2013 年

痛みが続いたことがある方はこれらの状態が起以降の HPV ワクチン接種率の低下は、どのようなきる可能性が高いと考えられるため、接種につことを意味するのか？国内でも、HPV ワクチンにいては医師としっかりと相談することが大切でよる HPV16/18 型感染率の減少、子宮頸部細胞ある。ワクチン接種を行う医療者も、WHO が診異常率の減少、子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）の2020 年に提唱した「予防接種ストレス関連反応低下が確認されている。HPV ワクチン接種者は、（ISRR:immunization stress-related responses）」

非接種者に比べて子宮がん検診受診率が向上するという新しい概念を理解して、予防接種というという報告もある。残念ながら、令和 2 年度に

シンプルな手技が、身体的、心理的、社会的な要子宮頸がん検診の対象年齢となる 20 歳になった因が多感な思春期女子に及ぼす影響に心を配りな

2000 年度以降生まれの女子には、こうした効果

がら接種することが、よりいっそう求められる時が期待できなくなる。つまり、心理的な負担にも代になってきている。万が一、何らかの症状が出なる子宮頸部細胞診異常のフォローアップや、前た際には、接種医がしっかりと対応することが大がん病変である高度の CIN のために必要な手術切であるが、診療相談窓口が全国 90 の医療機関

が、ワクチン導入前の世代と同様の状況となり、（山口県：山口大学病院）に設置されている。日

子宮頸がんの罹患リスクが元に戻ってしまうこと

本医師会・日本医学会から『HPV ワクチン接種が容易に推察される。

後に生じた症状に対する診療の手引き』が発刊されており、接種医・都道府県内の協力医療機関・報道で取り上げられた多様な症状については、痛みなどの専門医療機関の三者の連携を強化し、疫学的研究が国内で実施されている。2016 年のワクチンの因果関係の有無にかかわらず、多様な

厚生労働省研究班（祖父江班）による全国疫学調

症状を呈する方が安心して診療を受けられる体制

査で、全国の 12 ～ 18 歳の男女で HPV ワクチンが整えられている。

接種後に生じたとされる症状と同様の「多様な症状」を呈する者はどの程度いるかを調査した結果、

もっとも、HPV ワクチンの安全性については、

HPV ワクチン接種歴のない者においても、HPV

WHO ワクチン安全性専門委員会による最新デー

ワクチン接種後に報告されている症状と同様のタの継続的解析で、非接種者と比べて有意に頻度「多様な症状」を呈する者が一定数存在し、多様の高い重篤な有害事象は認めないとされる。また、な症状が HPV ワクチン接種者に特有の症状ではエビデンスレベルの高い、複数ランダム化試験をないことが明らかとなった（ただし、この調査でメタ解析したコクランレビューでも、ワクチン接は、HPV ワクチン接種と接種後に生じた症状と種群において全身的な事象や重篤な反応のリスクの因果関係については言及できないと注釈されてが対象群に比して有意に高い頻度で検出されるわいる）。2018 年に論文発表された名古屋スタディ

けではないことが示されている。どのようなワクからは、接種者と非接種者の 24 症状の年齢調整チンであっても、ワクチンには有効性とリスクが後の起こりやすさに有意差は検出されず、HPVある。HPV ワクチンが国際的に広く推奨されてワクチン接種と 24 症状発生との間に因果関係はいるのは、有効性がリスクをはるかに上回るとい示されなかった。

う科学的根拠に基づいている。こうしたことは、新たなワクチンである新型コロナワクチン接種が現在では、接種後に報告された多様な症状は、推進されている時代の中で、国内で正しく理解が443令和３年 7 月

山口県医師会報

広がる機会につながると思う。

第 1931 号

接種した場合、浸潤子宮頸がんになるリスクが88％低下することが示され、若年での接種の方

最近の学会でも、HPV ワクチンの取り上げ方にがより効果的であることが示されている。

ついては明らかな変化がある。例えば、日本癌治
療学会学術集会では、子宮頸がんのテーマは、従積極的勧奨差し控えの勧告を今後、どうするか

来治療戦略であった。2018 年に、HPV ワクチンは、国の判断を待つしかない。積極的勧奨差し控という予防がはじめて取り上げられたのは、国内えの勧告から 8 年、いろいろな考え方があると外のこうした科学的根拠に基づく医療の流れが思うが、今、私に娘がいたなら HPV ワクチン接背景にあったものと思う。最近の関連学会では、種をさせると思う。少なくとも医療従事者として、HPV ワクチンに関する話題は必ず取り上げられHPV ワクチンの効果や副反応に関する新しい調

る状況になっている。

査結果を正しく伝え、接種希望者には、安心して受けていただく体制を整えておくことは肝要であ

そして令和 2 年、大きな動きがあった。1 月のる。

厚生労働省の検討部会では、公費助成の接種対象者のいる家庭に、自治体を通じて、HPV ワクチン山口県医師会で協議を重ねて作成した HPV ワの効果やリスクなどを知ってもらうための冊子

クチンの情報提供のためのリーフレットが、山口とともに、各自治体で接種できる医療機関などの県の学校関係者のご理解とご協力を得て、令和 3

情報も併せて個別送付する方針が打ち出された。

年 4 月から接種対象者に配布されている。こう10 月には、新たな HPV ワクチンの情報提供のたした流れの中で、日々の診療で、HPV ワクチンめのリーフレットを作成し、「ヒトパピローマウ

接種希望者も少しずつ増えてきているのを実感

イルス感染症に係る定期接種の対象者等への周知している。子宮頸がんをはじめとした、いわゆるについて」として市町に通知している。これをHPV 関連がんに将来かかるリスクを減らすため

受けて、山口県内のいくつかの市町でも、高校 1には、ワクチンという“切り札”があることを、年生の女子を対象として情報提供に取り組んでい皆できちんと理解することが、自ずと将来の自分る。また、12 月からは、HPV ワクチン（4 価ワ

や家族の健康を守るという行動につながる。情報クチン）は、男性も、任意接種として接種可能と提供は、医師としての大切な務めの一つであるとなった。

いう思いを新たにする。

さらに令和 3 年 2 月からは、HPV ワクチン（9価ワクチン）が接種者全員の追跡調査を前提とし＜参考資料＞て国内で使用できる状況となった。9 価ワクチン

・日本産婦人科医会は、2014 年にアメリカではじめて承認され世界の多くの国で接種されており、4 価ワクチンの効果に加えて、HPV31/33/45/52/58 型にも予研修ノート No.106 思春期のケア
・日本産婦人科学会 「子宮頸がんと HPV ワクチンに関する正しい理解のために」防効果があるので、90% 前後の高い子宮頸がん

Part1 子宮頸がんと HPV ワクチンに関する予防効果があるとされる。近い将来、国内でも 9

最新の知識

価ワクチンが定期接種として使えることは期待さ

Part3 HPV ワクチン最新情報

れるが、現時点では、それを待って接種希望者ががんの減少効果や 9 価 HPV ワクチンについて

定期接種の機会を逃すことがあってはならないことは言うまでもない。2020 年、スウェーデンから HPV ワクチン（4 価ワクチン）接種の浸潤子
宮頸がん減少効果が報告され、17 歳になる前に

444

浸潤子宮頸

山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号

郡市医師会保険担当理事協議会
と

き

ところ

令和 3 年 5 月 20 日（木）15：00 ～山口県医師会 6 階大会議室[ 報告：専務理事

暢]（2）更新時集団指導

会長挨拶
河村会長

清水

先週から県内でも新型コロナウイルス（3）新規登録保険医集団指導

感染症患者が急増し、病床が逼迫している状況にある。このことについては、21 日、記者会見を新型コロナウイルス感染症の影響により、資料配付により実施に代える。

開いて、医療緊急事態宣言を発出させていただき、県民の安心・安全に尽力していきたい。このよう

2な事態であるため、保険診療においても多くの行
政通知（臨時的取扱い）が発出される状況にあり、集団的個別指導について
新型コロナウイルス感染症の影響により、中止とする。

それに対応していくことが必要となっている。
本日は忌憚なく意見交換を行っていただくことにより協議会が充実することを願い、ご挨拶とす3

個別指導について（1）新規個別指導

る。

原則、指定時集団指導を受けた新規指定の保険医療機関等に対し、概ね 6 か月経過後に新規個別指導を実施する。

議事

実施時期は 6 月～翌年 2 月を予定し、令和 2

１. 令和３年度山口県社会保険医療担当者指導
計画について年 5 月～同年 11 月の間に新規指定された保険医＜指導形態ごとの指導方針＞

療機関に対し実施する。

1

集団指導について

なお、実施にあたっては、診療所については対（1）指定時集団指導

象患者数 10 名、指導時間を概ね 1 時間とする。

出席者
郡市医師会担当理事

山口県医師会

大 島 郡

山本

徹

萩

市

佐久間暢夫

会

長

河村

康明

玖

珂

近藤

栄作

徳

山

木村

征靖

副 会 長

加藤

智栄

熊 毛 郡

藤田

潔

防

府

御江慎一郎

専務理事

清水

暢

吉

南

田村

周

岩 国 市

森近

博司

常任理事

郷良

秀典

美 祢 郡

吉崎

美樹

山陽小野田

村田

和也

理

事

山下

哲男

下 関 市

佐々木義浩

光

市

守友

康則

理

事

伊藤

真一

宇 部 市

日浦

泰博

長 門 市

戸嶋

良博

理

事

藤原

崇

山 口 市

清水

秀樹

美 祢 市

札場

博義

445

山口県医師会報

令和３年 7 月

また、実施通知は指導日の 1 か月前とし、対第 1931 号（イ）診療所…委託患者が概ね月平均

象患者の通知時期は指導日の 7 日前に FAX によ

10 人以上いる診療所

り行う。

ウ

（2）個別指導について

イの中で過去 10 年間において個別指導の対象となった医療機関を除外する。

実施時期は 7 月から 12 月を予定する。

（2）上記の基準のほか、特に福祉事務所から個

なお、実施にあたっては 1 保険医療機関の対別指導の要望があった医療機関を選定する。

象患者数は 30 名、指導時間は、診療所は概ね 2
時間とする。病院については新型コロナウイルス

3

感染症の影響により中止とする。

令和３年度対象予定医療機関
15 医療機関とする。

また、実施通知時期は指導日の 1 か月前とし、対象患者の通知は指導日の 7 日前に 20 名分、前4

日に 10 名分をそれぞれ FAX により行う。

個別指導の内容
個別指導は、被保護者の処遇が効果的に行われるよう、福祉事務所と指定医療機関相互の協力体
２．令和２年度山口県社会保険医療担当者指導制を確保することを主眼として、被保護者の医療実施状況について給付に関する事務及び診療状況等について診療録

令和２年度個別指導は診療所 22 医療機関に対して実施され、新規指定医療機関に対する個別指その他の帳簿書類等を閲覧し、懇談指導を行うものとする。

導は 8 医療機関に対して行われた。
5

個別指導の方法

３．令和３年度生活保護法に基づく指定医療機（1）県厚政課職員及び福祉事務所職員が実地に関の個別指導計画について

医療機関を訪問して行う。

1

目的（2）実施時期は概ね 7 月から 2 月までの間とし、指定医療機関に関する指導（一般、個別）は、

対象医療機関に対しては 1 か月前に通知する。

被保護者の処遇の向上と自立助長に資するため、（3）訪問時間は、概ね午後 1 時 30 分から午後 4

法による医療の給付が適正に行われるよう制度の時までとする。

趣旨、医療扶助に関する事務取扱等の周知徹底を図ることを目的とする。

6

一般指導の方法
新型コロナウイルス感染症の影響により、中止

2

個別指導対象とする。

（1）次の区分により、それぞれ選定することとし、一つの福祉事務所において対象となる医療機関が４. 令和４年度診療報酬改定説明会について複数ある場合は、４医療機関までとする。
①精神科病院
基本的に３年に１回の周期で実施する。
②一般病院、診療所
次のア～ウの手順で選定する。
ア

アの中から、県厚政課で次のとおり抽出する。
（ア）一般病院…委託患者が概ね月平均 15 人以上いる病院

446

箇所（下関市、宇部市、山口市、長門市、周南市、岩国市、柳井市）を予定している。
※中国四国厚生局による「改定時集団指導」は実施されない。

各福祉事務所で委託患者数が多い医療機関を抽出する。
イ

令和４年度の診療報酬改定説明会は、県内 7

５. 郡市医師会からの意見及び要望〈基本診療料〉
1

健診後の診療開始日について【防府】

自院で健診後に発見した傷病に対し治療が必要と判断した場合、保険診療を適応する際は初診料

山口県医師会報

令和３年 7 月を算定することはできないとされている。しかし、

4別日に当該傷病に対し治療目的で再来院した場合て【下関市】

は、再診料を算定してもよいか。

第 1931 号

骨粗鬆症に対する注射製剤の投与間隔につい
県医師会報のブルーページ（第 1927 号）には、「受診日の都合により投与間隔の変更は認めるが、自覚症状なく健康診断を目的とする受診により疾患が発見された患者について、当該医師が治療

月（又は数か月）単位で調整願いたい」と記載されている。

の必要性を認め、治療を開始した場合は、初診料

では、週 1 回製剤（テリボン、エルシトニンは算定できない。ただし、当該治療（初診を除く）など）、月 1 回製剤（イベニティ、ボンビバなど）、については、医療保険給付対象として診療報酬を6 か月 1 回製剤（プラリア）それぞれ、算定可能

請求する。

なのは、何日まで短縮の場合か許容範囲を具体的

また、再来院の場合は再診料の算定は可能であに明示いただきたい。

る。
投与間隔は添付文書のとおりが原則であり、許容範囲は審査委員会の判断となる。

〈投薬・注射〉2

PPI の査定について【防府】

逆流性食道炎に対し H2 ブロッカー投与中、症状が増悪したため H2 ブロッカーの残薬があった〈処置・手術〉
5

弾力包帯固定施行時の創処置算定の減算が止むを得ず PPI に変更した。併用ではなく変更【下関市】にしたのだが PPI が査定された。残薬がある場合

膝関節炎に対して、関節穿刺後、弾力包帯固定は併用（重複）とみなされるのか。

を創傷処置で算定するのは妥当ではないのか。再〔関連記事〕「山口県医師会報」

審査請求するも「原審どおり」となった。

平成 29 年 9 月号・社保国保審査委員連絡委員会

社保国保審査委員合同協議会へ議題提出する。
H2 ブロッカーから、月の途中で PPI に変更せざるを得ないことは当然起こり得ることである〈検査・画像診断〉

が、注記のない場合は併用とみなさざるを得ない

6 上部消化管内視鏡検査時の鎮静剤使用に関してため留意願いたい。

【防府】

本県では上部消化管内視鏡検査時のミタゾラム
3

週～月１回内服する薬剤の入力方法についての算定は ERCP 以外は認められていない。現在、【山口市】

算定が認められているジアゼパムは呼吸抑制の問

週 １ 回 や 月 １ 回 内 服 す る 薬 剤（ リ カ ル ボ ン

題もあり、高齢者や心疾患を有する患者に使用す50mg 錠等）を、１～２か月分の総量で入力してるのは適切ではない。ミタゾラムであれば比較的１日分とすると減点されるが、週１回～月１回の安全に使用できるが、現状、使用したとしても医内服が明らかな薬剤は、１回の内服量のコメント

療機関の持ち出しとなっており是非改善を求めたがなくても、総量（１日分として入力）での入力

い。さらに上部消化管内視鏡検査においてペンタを認めてもらえないか。

ゾシンの使用、算定は審査委員会もコメントして〔関連記事〕「山口県医師会報」

いない。ペンタゾシンの算定についても見解を伺

平成 17 年 4 月号・社保国保審査委員連絡委員会

いたい。
〔関連記事〕「山口県医師会報」

週 1 回や月 1 回内服する薬剤については、総量

平成 23 年 10 月号・社保国保審査委員合同協議会

等

で 1 日分と記載されると、レセプト上は過剰と判断され減点となる。この場合も注記が必要となる。

セルシン注は上部及び下部内視鏡検査では算定

447

山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号が認められ、ドルミカムは下部及び ERCP に限ら【要望】

れている。この取り扱いは、社保・国保の協議に

10

保険証のフリガナについて【宇部市】

由来するものであるが、現時点での変更は予定されていない。
7

後期高齢者・国保の保険証の氏名欄にフリガナを挿入願いたい。

MMP-3 の対象となる病名について【下関市】

保険証にフリガナを記載するか否かについて

リウマチ性多発筋痛症は適応病名ではないのは、国民健康保険法施行規則に定めがないため、か。違う場合は適応病名を明示いただきたい。

各市町の判断で対応が分かれている。しかし、医師会からこのような要望があることを市町へ伝え「MMP-3 は炎症性サイトカインの刺激を受けるよう、県医務保険課へ要望した。

て、関節滑膜細胞や軟骨細胞から産生される蛋白分解酵素であり、関節軟骨破壊に関与している。

11 レセプト「摘要欄」へのコード入力について

関節破壊の指標として用いる」となっており、適【防府】

応病名としては慢性関節リウマチである。リウマ

昨年 10 月のレセプト記載要領の改定で「摘要

チ性多発性筋痛症で上昇することもあるとされて欄」への記載事項が増大、かつコード入力が義務いるが、その場合、鑑別診断として「慢性関節リ化されたため業務が煩雑になり大きな負担となっウマチの疑い」等の病名があることが大半で、基ている。例えば、在宅時医学総合管理料を算定

本的には「関節炎」の病名が必要となる。

した月に往診と訪問診療を算定した場合、コード
入力時に元号を付した同じ日付を３度も入力する

8

X-P 撮影とエコーを併用した場合の X-P 減算

必要がある。厚労省は事務作業の効率化を図ると【下関市】

言いながら、現実は真逆の状況となっている。新右前腕痛を訴える患者に X-P 撮影を実施し、型コロナウィルス感染症への対応とワクチンの予はっきりした異常を認めなかったため、圧痛部位

約、接種も始まり現場は疲弊している。レセプトのエコーを行った。筋腹に高エコーを認めたため、摘要欄へのコード入力は撤回するよう要請してほ筋膜炎の病名を付けたが、X-P 減算となり、再審しい。

査請求するも、原審どおりとなった
事務作業が効率化されるのは行政側だけであ付与された病名が不明確であるが、右前腕の筋

り、引き続き改善要求していく。

膜炎の病名のみであれば X-P は査定となる。
129運動器エコー検査について【宇部市】

オンライン資格確認について【防府】

マイナンバーカードの普及率が上がらないこと

社保審査において、肩関節腱板損傷疑い、足に業を煮やした厚労省は保険証を紐付けし、４月

関節外側靭帯損傷疑い患者に対しエコー検査を実からマイナンバーカードで医療機関を受診できる

施し保険請求した場合、検査の必要性についてコ

よう窓口にカードリーダーを設置する施策を打ちメント記載した症例も含め一律査定をされた。

出した。しかしながら、患者情報の登録、確認等

現在、同症例に対しエコー検査にて損傷の有システム上のトラブルで現在、この制度そのもの

無を確認することは整形外科領域において常識とが頓挫している。見切り発車的にスタートした制なっている。過度、不要な検査は査定すべきだが、度であるのと、新型コロナウイルス感染症が収束

患者の状態を評価するために実施している検査ましない現状ではこの制度を運用するには到底無理で一律に査定するのは納得できない。社保に対しがある。さらに高齢者は自身でカードの初期設定て是正を求めていただきたい。

をする必要がある等、とても現実的とは思えない。
たびたび変わる補助金制度の適用も含め県医師会

社保国保審査委員連絡委員会へ議題提出する。

448

からも改善を求めていただきたい。

山口県医師会報

令和３年 7 月

日医には意見を提出している。

15

第 1931 号

コロナ禍の投与日数について【熊毛郡】

コロナ禍において、30 日を超える睡眠薬の投13

改定毎の新点数告示から運用までの周知期間について【防与を認めてほしい。

府】

診療報酬改定時、新点数の告示は毎回３月初旬、

コロナ禍の「臨時的取扱い」においても、厚疑義解釈の発出は運用直前の３月末日であること

生労働大臣が投与期間の上限を定めている医薬品が多い。実際には４月から新点数を運用するために、投与期間の緩和は行われていないので理解願窓口では新点数の解釈が曖昧なまま一部負担金をいたい。

徴収していることが多々ある。これは新点数の周知期間が実質３週間程度しかないため現場が非常【質に混乱するばかりでなく、その結果迷惑を被るの16 新型コロナワクチン接種と医療保険について問】

は患者である。周知期間の延長を求めたい。

【萩市】

医療機関でワクチン接種を行った際、その後の現在の政治日程上、やむを得ないところである。

患者の待機中に、副反応による患者の対応を行った場合は「初診料等」の医療保険請求は可能か。

14

夜間看護体制特定日減算について【防府】

都会と違い地方では、夜間救急外来を止むを得「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上ず病棟の看護職員が対応したことにより病棟の看の臨時的な取扱いについて（その 46）」にあると護体制が一時的に２名を満たさなくなることは、

おり、新型コロナワクチン接種と同一日の在宅患

夜勤の看護師不足もあって当然起こりうることで者訪問診療料の算定が認められており、医療保険ある。減算されてまで夜間救急を行わなければな

請求（初診料等）は別途、算定可能である。

らないなど、救急告示病院にとって非常に理不尽＜参考＞この場合の患者の自己負担分についな点数である。是非廃止を求めていただきたい。

ては、「予防接種健康被害救済制度」により国から給付されるため、患者から市町に申請す

地方では重要な問題であり、引き続き、中国四ることとなる。

国医師会連合（医療保険部会）から廃止要求を行っ
ている。

449

山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号

県医師会では、本会報のコンテンツのさらなる充実を目指して、会員の先生方の原稿を募集します。
下記の 5 つのコーナーのうち、ご興味・ご関心のあるコーナーがありましたら、ふるってご投稿ください。

対象を「開業 3 年以内」又は「病院の新科長」とさせていただきます。
現在の状況、心境や医療に対する思い、趣味等
現在の心境や医療、医師会に対する思い、趣味、思い出等
医療・医学に関連するものに限定します。
若き日（青春時代）の思い出ばなしなど・・・
自院の先端医療のご紹介

1.「字数：3,000 字程度、写真：3 枚程度」と統一させていただきましたので、ご確認いただきますようお願いいたします。
2.原稿の内容につきましては、提出された翌月に開催する広報委員会で検討させていただき、採否につきましては同委員会にご一任ください。場合によっては掲載をお断りすることがあります ※ 。
※公序良俗に反するもの、は掲載できません。

詳細に関するお問い合わせ先山口県医師会事務局総務課内 会報編集係
TEL：083-922-2510
FAX：083-922-2527
E-mail：kaihou@yamaguchi.med.or.jp

450

政治・宗教に関するもの

山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号

都道府県医師会
医師の働き方改革担当理事連絡協議会
と

き

ところ

令和 3 年 4 月 1 日（木）16：00 ～ 18：00
日本医師会から個別配信[ 報告 : 常任理事

沖中

芳彦 ]

について、国に強く働きかけていく。本日は制度

挨拶
昨年 12 月に厚生労働の全体像、及び宿日直や、兼業・副業等の重要問

省の医師の働き方改革の推進に関する検討会中間

題について、担当役員から説明させていただく。

とりまとめが公表された。この中間とりまとめのぜひとも忌憚のないご意見を賜るとともに、本日

内容は、社会保障審議会医療部会に報告され、この説明・議論を通じて理解を深めていただき、各の度の通常国会に上程された「良質かつ適切な医地域で共有していただくようお願いする。

日本医師会長中川俊男

療を効率的に提供する体制の確保・推進するための医療法等の一部を改正するための法律案」に盛議事り込まれた。3 月 24 日から、衆議院厚生労働委

1. 医師の働き方改革に関する議論の経緯について

員会で法案審議が始まり、今村副会長が法案に対

日本医師会副会長

今村聡

する参考人意見陳述を行った。これまで日本医師

医師の健康確保に関する日本医師会の取り組み

会はさまざまな形で情報発信に努めてきた。法案

「勤務医の健康支援のための検討委員会」の取組審議という極めて重要な局面を迎えている中、多日本医師会（日医）は、「勤務医の健康支援のくの医療関係者の皆様に制度の理解を浸透させるための検討委員会」を 2008 年に設置した。労働ことが極めて重要と判断し、本日の連絡協議会を基準法に照らし合わせた働き方と現在の医療を開催することとした。医師の働き方改革は、これ支え患者を救う働き方について現実的なすり合わ

までにない大改革である。現在のコロナ禍の中、せを検討することで、医師の過重労働を防ぎ、医2024 年度からの医師の働き方改革施行を懸念す

師の健康と患者の安全、病院組織の健全な運営にる声もある。さらに想定外の新型コロナウイルス

つなげることを目的とした。最初に、勤務医の 1

感染症により、医療機関に深刻な経営上の影響が万人にアンケート調査を行い、約 40％の勤務医生じており、自院だけでは働き方改革に取り組めから回答があった。それにより、「勤務医を守るない医療機関もある。しかし一方で、今まさに過病院 7 カ条」や「医師が元気に働くための 7 カ条」

酷な労働環境で働いている医師がいることも現実を作成した。また、関係省庁への働きかけを行っであり、医師の健康確保や医療安全の観点から、たことが、改正医療法の成立につながった。日医

医師の働き方改革は先延ばしにできない課題であは 10 年以上前からこうした取り組みを行い、勤る。まずは地域医療を支えている医師の健康管理

務医の健康支援に取り組んできた。

等、できることから取り組むことが重要である。

そのアンケート結果の内容は、平均睡眠時間がさらに地域医療構想や医師確保計画の取り組み状

6 時間未満の医師が 41％、自宅待機が月に 80％

況を俯瞰し、
慎重に進めていくことが求められる。

以上ある医師が 20％存在し、特に問題なのは、

日本医師会は、医師の健康と地域医療の両立する

メンタル面のサポートを要する医師が 9％、1 週制度の実現を目指して、医療機関への総合的な人間に数回以上死や自殺について考える医師が 6％

材、人的・財政的支援の拡充、その他必要な措置いたことである。この自殺に関する問題は新聞に451

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号も取り上げられた。患者や家族から不当なクレー方」を実現することを目的として、2018 年 6 月

ムやトラブルがあったと答えた医師は 44.4％おに成立し、長時間労働の是正として、罰則規定をり、患者からのクレームが医師にとってストレス伴った時間外労働の上限規制が導入された。ただになっていると考えられた。

し、医師は上限規制を設けられると地域医療に大「勤務医の労働管理に関する分析・改善ツール」

きく影響するため、適用除外ではなく特別なルーは 2012 年に作成した。内容がやや古くなったとルを決めていくことになった。具体的には、医療ころもあるが、病院として参考にしていただける界の参加の下で検討の場を設け、質の高い新たな価値のあるものと思っている（日医ホームページ

医療と医療現場の新たな働き方の実現を目指し、に掲載されている）。

2 年後を目途に規制の具体的なあり方、労働時間の短縮策等について検討し、改正法の施行期日の2014（平成 26）年度医療法改正等

5 年後（2024 年 4 月）を目途に規制を適用する

改正医療法こととした。

2014 年 6 月に成立した改正医療法には、医療2040 年の医療提供体制を見据えた改革

機関の管理者の勤務環境改善等への取り組みが努

2040 年 に 向 け て 新 た な 課 題 に 対 応 す る た

力義務であることが明記された。また、医療機関

め、1）地域医療構想の実現に向けた取り組み、のために「指針」が策定された。さらに、都道府

2）医療従事者の働き方改革、3）医師偏在対策

県にも大きな役割が求められており、病院又は診を推進し総合的な医療提供体制改革を実現する。

療所に勤務する医療従事者の勤務環境の改善に関加えて、国民に上手な医療のかかり方の普及・啓する相談に応じ、必要な情報の提供、助言その他

発のため、国の検討会が設けられた。

の援助を行うこととされ、都道府県は「医療勤務医師の働き方改革（医療法）に対する日医のス

環境改善支援センター」の設置に努めるとされた。

タンス

また、地域で働く医師をしっかり支援していくと・医療法等の改正で、医師の働き方を地域医療という「地域医療支援センター」は既にあったが、のバランスをみながら改革していくことになった

改正医療法に明確に位置づけられることとなっ点は評価できる。医師の厳しい勤務環境の改善はた。また、両センターの連携が医療法に位置づけ

長年の課題であり、医師の労働時間短縮への取りられた。これらは非常に重要な組織であるので、組みや健康確保策の推進は重要である。

都道府県医師会の積極的な関与、特に、医療勤務

・一方、2024 年 4 月施行というスケジュールが環境改善支援センターは労働基準法に基づくもの

あることで拙速に進めることは、地域医療の混乱ではなく、都道府県が設置するものであるが、外を招きかねない。コロナ禍において、現場が医師部に業務を委託できる。つまり、医師会等も担うの働き方改革に取り組める状況であるのか、注視ことができる枠組みになっている。これらのセンしていく必要がある。

ターに対する医師会の積極的な関与をお願いした

・医師の労働時間短縮計画を調査する「評価機能」

い。

と臨床従事 6 年目以降の医師の高度技能の認定

2014 年 6 月に成立した「地域医療介護総合確を取り扱う「特定高度技能の審査組織」は、地域保推進法」の中で、消費税を財源とした基金がで医療の確保、医療の質の維持と進歩にとって大変きたが、その中に医療従事者の確保に関する事業に重要である。持続的・安定的に業務遂行ができも設けられた。

るよう体制整備を進めていく必要がある。
・働き方の新制度を早期に幅広く浸透させる必要

働き方改革関連法と医師の働き方改革についてがある。特に、大学病院と基幹病院に対しては、

働き方改革関連法（2018 年 6 月 29 日成立）

派遣医師の引上げで地域医療に影響が出ないよ

働き方改革関連法が、「働き過ぎ」を防ぎながら、「ワークライフバランス」と「多様で柔軟な働き

452

う、早期の周知が求められる。

山口県医師会報

令和３年 7 月期医療を担う医療機関であって一定の実績

2. 地域医療介護総合確保基金について
日本医師会副会長

今村

第 1931 号と役割がある場合など、5 疾病 5 事業で重聡

地域医療介護総合確保基金の対象事業

要な医療を提供している場合

1. 地域医療構想の達成に向けた医療機関の施設

・その他在宅医療において特に積極的な役割を又は設備の整備に関する事業

担う医療機関2. 居宅等における医療の提供に関する事業

2. 基金の交付要件として、追加的健康確保措置

3. 介護施設等の整備に関する事業（地域密着型に取り組み、かつ、時短計画を定めるなどを条件

サービス等）に交付する。

4. 医療従事者の確保に関する事業

3. 上記の総合的な取り組みに要する、ICT 等機器、

5. 介護従事者の確保に関する事業

休憩室整備費用、改善支援アドバイス費用、短6. 勤務医の働き方改革の推進に関する事業【新規】

時間勤務要員の確保経費等をパッケージとして補救急病院等における勤務医の働き方改革への特例

助。

的な対応について

地域医療介護総合確保基金（医療分）に係る令和 3○診療報酬の対象要件のイメージ

年度 配分方針等の事務連絡に添付されている Q&A

1. 救急医療に係る実績として、救急用の自動車

Q1. 事業区分 VI について令和 2 年度に申請でき又は救急医療用ヘリコプターによる搬送受入件数なかった医療機関に関する措置はあるのか。

が年間で 2,000 件以上であること。

⇒ 2021 年度限りの措置として前年度に事業区分

2. 病院の医療従事者の負担の軽減及び処遇の改

VI を活用していない医療機関に限り、1 床当た善に資する体制として、次の体制を整備している

りの標準単価（133 千円）を通常の 2 倍まで可こと。

とすることとする。

・病院勤務医の勤務状況の把握とその改善の必Q2. 前年度に事業区分 VI を活用していない医療要性等について提言するための責任者を配置

機関に限り、1 床当たりの標準単価（133 千円）

することを通常の 2 倍まで可とする（2021 年度限りの措・多職種からなる役割分担推進のための委員会

置）とは、どのような趣旨か。

又は会議を設置し、計画を作成すること 等⇒令和 2 年度から事業区分 VI の事業が始まった○基金事業の対象要件のイメージ

が、時を同じくして、医療機関は新型コロナウ

1. 補助の対象となる医療機関は、以下のような

イルス感染症への対応を優先せざるをえなくなっ

都道府県知事が認める医療機関を想定。

ていることから、医師の働き方改革について対応

・救急車受入件数が 1,000 台以上 2,000 台未

できていなかった医療機関がその取り組みを開始満であり、地域医療に特別な役割がある医療するきっかけをつくる必要があるための措置であ機関る。

・救急車受入件数が 1,000 台未満のうち、

Q3. 本事業の対象医療機関であって、他の医療機― 夜間・休日・時間外入院件数が 500 件以関へ医師派遣を行うことによって当該派遣される上で、地域医療に特別な役割がある医療機関

医師の労働時間がやむを得ず長時間となる医療機― 離島、へき地等で、同一医療圏に他に救関については、年の時間外・休日労働時間の上限

急対応可能な医療機関が存在しないなど、が 960 時間を超えた 36 協定の締結や、締結の特別な理由の存在する医療機関

検討にかかわらず対象とするとは、どのような趣・地域医療の確保に必要な医療機関であって、旨か。

― 周産期医療、小児救急医療機関、精神科⇒令和 2 年 12 月に「医師の働き方改革の推進に

救急等、公共性と不確実性が強く働く医療

関する検討会」中間とりまとめがなされ、副業・を提供している場合兼業についても、地域全体での医療提供体制の確― 脳卒中や心筋梗塞等の心血管疾患の急性保の観点から必須とされるものがあることから、

453

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

地域医療確保暫定特例水準の中に、副業・兼業先こと」等についても同様の取り扱いがなされるこ

での労働時間と通算して時間外・休日労働の上限ととなっている。

を年 1,860 時間とする水準（連携 B 水準）を設

もともと事業区分 VI においても、診療報酬とけることとされた。地域医療提供体制を確保する

連続した要件設定としてきたことから同様に算ため大学病院などからの医師派遣によって成り定できるような対応ができるようにする措置であ立っているという現状を踏まえ、時間外労働規制る。また、今後、新たに診療報酬上の臨時的な取適用の際の大学病院などによる医師の派遣の引き扱いが示された場合においても、診療報酬と齟齬上げ等が懸念される中、医師派遣を行う当該医療がでないように対応できるようにするための措置機関において、連携 B 水準を活用しながら、副業・である。

兼業先医療機関等と地域医療提供体制の確保に配Q5. この事業区分 VI により、当該医療機関の作

慮した、シフト調整、副業・兼業先も含めた労働成する「勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資時間短縮の取り組みなど、派遣を継続しつつ丁寧する計画」に基づき、医師も含めて利用できる院な調整が行われることを支援するため、これを対内保育事業や病児病後児保育等にも活用を可能で象とすることとする。

あるとのことであるが、通常は事業区分 IV で実

前月等に労働時間を把握した際、月の時間外・施している場合でも事業区分 VI を活用できると休日労働が 80 時間を超える医師が 1 人でもいるいうことか。

場合には 36 協定の見直しを検討することで、当⇒すでに事業区分 IV で実施している分について

該医療機関は対象となりえるが、もしそうした医は、引き続き実施していただくことができるが、師がいない場合であっても、医師派遣を行うこと

例えば事業区分 VI を活用する医療機関の場合にで副業・兼業先も含めて月の時間外・休日労働がは、交付された事業区分 VI に係る補助金を医療

80 時間を超える医師が 1 人でもいる場合や、自機関の時短計画の一環として活用することも可能

院や派遣先の医療機関、及びこれらの属する医療（この場合、当該都道府県の行う事業区分 IV によ

圏の急な医療需要の増、医師数の減等となって、る補助を重複して受けることはできない）であり、こうした長時間労働が生じることが見込まれる場

また、当該都道府県の院内保育事業に例えば病事合等も対象となる。

後保育に対する加算等がないなど、都道府県によQ4. 医療提供に関する実績について、緊急事態宣る補助がなされない部分のみに当該経費に充てる

言期間の実績を控除し、同等の期間を遡及してことも可能と考えている。

実績を求めることなど、診療報酬の特例に準じた

Q6. このほか、令和 2 年度と令和 3 年度の取扱い

取り扱いとするとあり、「新型コロナウイルス感の違いはあるか。

染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて⇒申請が円滑に進むよう、様式について一部見直（その 26）」（令和 2 年 8 月 31 日 厚生労働省保しを検討している。

険局医療課事務連絡）等とあるが、具体的にはどQ7. 医療機関の作成する「勤務医の負担の軽減及のような取り扱いとなるのか。

び処遇の改善に資する計画」について、労働時間⇒新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上のが短縮できなかったときは返還させる必要がある

臨時的な取り扱いとして、これまで累次にわたるか。

取り扱いがなされてきたが、令和 2 年 8 月 31 日

⇒上記計画は作成し取り組むことが重要であり、付事務連絡においては、「2. 患者及び利用者の診

2024 年度において実際に労働時間の短縮を達成

療実績等に係る要件の取扱いについて」において、することまで要件としてはいない。当然、その短一定期間の実績を求める要件等の臨時的な取り扱

縮目標が達成できなかったことをもって当該医療いが示され、例えば地域医療体制確保加算におけ機関に返還させるものではない。むしろ、各都道

る「救急用の自動車又は救急医療用ヘリコプター

府県医療勤務環境改善支援センターにおいて、そによる搬送件数が、年間で 2,000 台以上であるのような医療機関に対し、取り組みを支援する必454

山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号

要があると考えられる。

める上限規制と医事法制・医療政策における対応

Q8. 医療法等の改正法案も国会に提出されておを組み合わせ、医師の診療業務の特殊性を踏まえり、医師の時間外労働規制への対策として、今た働き方改革を推進していくことを内容とする報後、医療勤務環境改善支援センターにおける上記

告書がまとめられた。これを受け、当該報告書に助言、事務の増加及びこれに要する経費の増加がおいて引き続き検討することとされた事項につい見込まれるとのことであるが、具体的にどのようて、有識者の参集を得て具体的検討を行う。

な業務がどのくらい考えられるか。

病院常勤勤務医の週労働時間の区分別割合⇒医療法の改正がなされた後にはその周知や、時平成 28 年と令和元年を比較すると、全体的に短計画策定支援をはじめとする、令和 2 年 12 月

令和元年度の方が、長時間労働は若干減っているに出された「医師の働き方改革の推進に関する検が、働き方改革としてはまだまだ進んでいない。

討会」中間とりまとめに記載されたような医療機

平成 28 年には年 1,904 時間以上の時間外労働を関への支援が考えられるので、当該都道府県におしている医師が約 10％存在した。令和元年の上ける医療機関数など勘案し、幅広に対応できるよ

位 10％の時間外労働は年 1,824 時間以上である。

う経費を計上していただく必要がある。

2024 年までにこれらの人たちの時間外労働時間
を 1,860 時間以内に戻すことが、この制度の基本になる。

3. 厚生労働省「医師の働き方改革の推進に

この検討会では労働側の委員もいたので、議論

関する検討会中間とりまとめ」について
日本医師会常任理事

城守は紛糾し数字が決まった。

国斗「医師の働き方改革の推進に関する検討会」につ

医師の時間外労働規制について（図 1）

いて

B 水準の左に新に「連携 B」ができた。推進検医師に対しては、2024 年 4 月から時間外労働討会において、副業・兼業という概念をどのようの上限規制が適用される。その規制の具体的内に扱うかということで、従来から労基法では通算容等について検討した「医師の働き方改革に関すするということになっていたが、再議論された。

る検討会」において、労働基準法体系において定

結果的に通算するということにはなったが、自院

図1

455

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

で 960 時間以内に収まっているものの、副業・指定される事由となった業務やプログラム等に従兼業を足すと 960 時間を超える場合は、連携 B

事する医師にのみ適用される。所属する医師に異が新たに制度設計された。B、連携 B、C 水準はなる水準を適用させるためには、医療機関はそれ

一般則の倍近く労働することになり、医師の健康ぞれの水準についての指定を受ける必要がある。

確保の観点から、何らかの追加的な健康確保措置

参考：連携（B）水準対象医療機関が必要であるので、図 1（前頁掲載）の下のよう

医療機能：医師の派遣を通じて、地域の医療提に、連続勤務時間、勤務間インターバル、代償休供体制を確保するために必要な役割を担う医療機

息の 3 点セットが、A 水準の医療機関では努力規関（例；大学病院、地域医療支援病院等のうち当定であるが、B・C 水準では義務規定となっている。

該役割を担うもの）。

2035 年には、連携 B と B は解消されるという制

長時間労働の必要性：連携（B）水準が適用

度設計になっている。C 水準は、今後、研修期間されるのは、医療機関内の全ての医師ではなく、が適切であるかということと、医療の質とのバラン自院において予定される時間外・休日労働は年スを見ながらの継続が、検討課題となっている。

960 時間以内であるが、上記機能を果たすために、

B・連携 B・C 水準の対象医療機関の指定要件（表 1）

やむなく、他の医療機関での勤務と通算での予定

B・連携 B・C 水準の医療機関は都道府県が指される時間外・休日労働が年 960 時間を超える定する。ただし、C-2 水準の「特定高度機能を有医師に限られる（連携（B）水準の指定のみを受する医師の育成・研鑽に十分な環境がある」かどけた場合の、個々の医療機関における 36 協定でうかの審査は、国レベルの審査組織による個別審の時間外・休日労働時間の上限は年 960 時間）。

査を想定している。また、労働時間短縮計画、労追加的健康確保措置（B・C）

働時間短縮の取り組みや追加的健康確保措置の実

連続勤務制限 ：宿日直許可がなければ 28 時間

施体制の整備を評価する項目もある。

まで。C-1 水準の臨床研修医は 15 時間が基本で各水準の指定と運用を受ける医師についてあるが、特殊な場合は 24 時間まで。その場合、

A 水準以外の各水準は、指定を受けた医療機関

勤務間インターバルも 24 時間となる。

に所属する全ての医師に適用されるのではなく、

表1

456

勤務間インターバル：宿日直許可なし⇒ 18 時

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号間、宿日直許可あり⇒ 9 時間、C-1 水準の臨床研

状況、3）疲労の蓄積の状況、4）心身の状況（う修医⇒ 9 時間を必ず確保。

つ症状や心血管疾患のリスク等）。必要に応じ

代償休息：C-1 水準の臨床研修医以外で連続勤務制限及び勤務間インターバルを実施できなかって睡眠や休息等に関する助言や保健指導を行う。

た場合⇒代償休息。

STEP3. 報告書・意見書の作成：面接指導に基づき、勤務間インターバル制度とは本人への指導区分及び就業区分を判定し、報告書

1 日の勤務終了後、翌日の出務（勤）までの間

及び意見書を作成の上、管理者に報告する。報告に、一定時間以上の休息時間（インターバル）を書・意見書の作成に当たっては、必要に応じて産確保する仕組み。

業医、院内の専門科又は専門医療機関と連携する

面接指導

ことが望ましい。

追加的健康確保措置を講じていても、勤務が長＜本人への指導区分＞ 複数回答可。

時間に亘る場合は、面接指導が必要であり、疲労

0. 措置不要、1. 要保健指導、2. 現病治療継続度の確認等を行う。B・C は、当月の時間外・休又は医療機関紹介。

日労働が 100 時間に到達する前に面接指導を受＜就業区分＞

ける。A は 100 時間到達後でもよい。面接指導

0. 通常勤務、1. 就業制限・配慮、2. 要休業。

実施医師は、産業医又は講習（認定産業医の講習

医療提供体制の変化を踏まえた応召義務のあり方を絞った形で、現在その内容を策定中）を受けたについて医師である。月 155 時間超となった場合、翌月

ここで、応召義務の新たな解釈等を検討する前には労働時間短縮のための就業上の具体的な措置

提として、応召義務の法的性質を改めて以下のとをとる。

おり確認する。

面接指導の実施方法について・応召義務は、医師法に基づき医師が国に対して

STEP1. 睡 眠 及 び 疲 労 の 状 況 の 確 認： 当 該 月 に負担する公法上の義務であるが、刑事罰は規定さ

100 時間以上の時間外・休日労働が見込まれるれておらず、行政処分の実例も確認されていない。

医師（例えば、前月又は当月の時間外・休日労働・応召義務は、私法上の義務ではなく、医師が患が 80 時間を超えている者）を抽出し、時間外・者に対して直接民事上負担する義務ではない。

休日労働が月 100 時間以上となる前に、睡眠及「医師の働き方改革を進めるためのタスク・シフ

び疲労の状況等、以下の事項について確認を行う。

ト / シェアの推進に関する検討会」について＜確認事項＞ 1）前月の休日・時間外労働時医師に対して時間外労働の上限規制が適用され間（副業・兼業も自己申告により通算する）。

る 2024 年 4 月に向けて、労働時間の短縮を着

2）直近 2 週間の 1 日平均睡眠時間（可能であ実に推進していくことが重要である。「医師の働ればアクチグラフ等の客観的指標を用いる）。

き方改革に関する検討会 報告書」では、労働時

3）「労働者の疲労蓄積度の自己診断チェック

間短縮を強力に進めていくための具体的方向性

リスト」。4）面接指導の希望。

の一つとしてタスク・シフティング / シェアリン

STEP2. 面接指導：労働安全衛生法に基づく長時

グが挙げられた。現行制度の下でのタスク・シフ

間労働者に対する面接指導において確認を行う事

ティングを最大限推進しつつ、多くの医療専門職

項（勤務、疲労の蓄積及び心身の状況）に加え、種それぞれが自らの能力を活かし、より能動的に睡眠負債の状況を確認する。また、医師について対応できる仕組みを整えていくため、関係職能団

はバーンアウト（燃え尽き）のリスクが高いこと

体等 30 団体からヒアリングを行った。ヒアリンを踏まえ、ワークエンゲイジメント（熱意・没頭・グの内容を踏まえて、タスク・シフト / シェアの活力）とバーンアウト（燃え尽き）の相違も念頭

具体的な検討を有識者の参集を得て行う。

に置きつつ、評価を行う。

上手な医療のかかり方の普及・啓発＜確認事項＞ 1）勤務の状況、2）睡眠負債の医療関係者だけの努力では医師の働き方改革457

山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号は難しいため、国民に対しても、上手な医療のか

態及び労働時間短縮の取り組み状況を客観的に評かり方を普及・啓発するという取り組みも同時に価し、当該医療機関や都道府県に結果を通知し、行われている。市民、医療提供者、行政及び企業

必要な取り組みを促す機能（評価機能）を設置の役割等について一定程度議論を重ね、令和元することが求められている。2022 年度にはこの年度から以下の活動を行っている。1.「みんなで評価を始めなければならないという命題があるの医療を考える月間」の実施、2. アワードの創設、で、2021 年度には運営の準備をしなければなら

3. 国民全体に医療のかかり方の重要性に気づいない。また、2024 年 4 月から B 又は C 水準の指てもらうための普及啓発（CM 等各種広告、著名定を受ける医療機関は、医師労働時間短縮計画等

人活用等）、4. 信頼できる医療情報サイトの構築、について、評価機能による事前の評価を受ける必5.#8000・#7119（存在する地域のみ）の周知、要がある。2024 年以降は 3 年おきのサイクルで

6. 小・中学校及び母親学級等で医療のかかり方

改めて評価するという流れが考えられている。

改善の必要性と好事例の普及啓発、7. 民間企業

評価機能は労働時間短縮への取り組みを行う医における普及啓発

療機関に対して取り締まったり、罰則を与えるも2024 年 4 月に向けたスケジュールのではなく、体制が整備されていない医療機関に

都道府県の指定を受けようとする場合は、第三者評価を受審する前までに時短計画案を作成しな

対し、取り組みの支援を行っていくものである。
医師労働時間短縮計画の項目例（案）ければならない。本年度中には作成しないと間に必須記載事項には、1）労働時間数、2）労働管理・合わない。
さらに、医療機関勤務環境評価センター

健康管理、3）意識改革・啓発、4）策定プロセによる第三者評価（労働時間実績や時短の取り組

スが含まれている。任意記載事項（労働時間短縮

み状況を評価）を受けて、都道府県による特例水に向けた取り組み）には、タスク・シフト / シェ

準医療機関の指定（医療機関からの申請により）

ア、医師の業務の見直し、その他の勤務環境改善、が行われる。C-1 水準では臨床研修・専門研修プ

副業・兼業先の労働時間の管理が含まれている。

ログラムにおける時間外労働時間数の明示、C-2
水準では審査組織による医療機関の個別審査（特C-2 水準の審査組織について定の高度な技能の教育研修環境を審査）も必要で

C-2 水準の審査組織について（案）ある。

審査組織については、特定高度技能の特定や審査業務に相当の専門性が必要になると想定され

4. 医師の働き方改革における個別論点（評価機ることから、学術団体等に協力を得る必要がある

能事業、宿日直・研鑽の取扱い、兼業・副業 等）が、具体的な組織の運営方法については、厚生労について働省からの委託等の形とし、各領域の関連学会
日本医師会常任理事

松本吉郎

から審査への参加や技術的助言を得ることとす

評価機能による評価の準備る。2036 年 3 月をもって、B 水準は解消するこB・ 連 携 B・C 水 準 の 対 象 医 療 機 関 の 指 定 要 件とになっている。しかしながら、C-2 水準はその（表 1、P456 掲載）

後も継続される。それでも時間外労働を減らす努「労働時間短縮計画が策定され、労働時間短縮

力は求められる。審査組織では、1）特定高度技の取組や追加的健康確保措置の実施体制の整備が能の特定、2）医療機関の教育研修環境の審査、確認できる」ことを年 1 回、都道府県に提出し3）特定高度技能研修計画の審査が行われる。

なければならない。また、「評価機能の評価」を
過去 3 年以内に受審していなければならない。

個別の主な留意点（労働時間の把握・36 協定・「評価機能」（仮称）の設置準備

安全衛生管理体制）「医師の働き方改革に関する検討会 報告書」において、医療機関における医師の長時間労働の実

458

労働時間の把握
病院内に滞在している時間のうち、実作業時間・

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

手待ち時間は労働時間である。宿・日直時間は、を設けてはならない。さらに 36 協定の延長す

労基署長の許可があれば労働時間ではなく、許可ることができる時間数を超えて労働しているがなければ労働時間である。自己研鑽時間は、労にもかかわらず、記録上これを守っているよ

働時間外の申請・確認があれば労働時間ではない。

うにすることが、労働者等において慣習的に労働時間外の申請・確認がなければ労働時間とみ行われていないか確認する。

なす。仮眠時間は、労働からの開放時間であれば、○賃金台帳の適正な調製

休憩時間である。手待ち的不活動時間であれば労使用者は、労働者ごとに、労働日数、労働時間

働時間である。私用・休憩時間・自由時間は労働数、休日労働時間数、時間外労働時間数、深夜労

時間ではない。

働時間数といった事項を適正に記入しなければな

労働時間の適正な把握のために ～使用者が講ずらない。

べき措置に関するガイドライン（厚労省）～

すべての医療機関がまずは労働時間の適正把握を【労働時間の考え方】○まずは労働時間を把握しよう !

○労働時間とは使用者の指揮命令下に置かれてい・労働時間を適正に把握し、時間外労働時間がどる時間であり、使用者の明示又は黙示の指示によのくらいあるのかを確認する

り労働者が業務に従事する時間は労働時間に当た・医師以外の職種と医師の時間外労働時間により、る。

36 協定届の内容を確定させる○例えば、参加することが業務上義務づけられて・すべての医師の労働時間を同じルールに従い把いる研修・教育訓練の受講や、使用者の指示によ握し、960 時間を超えるのかどうかの確認をして、り業務に必要な学習等を行っていた時間は労働時

自院の「水準」を予想間に該当する。

○職員（医師も多職種も管理職も）すべてに考え【労働時間の適正な把握のために使用者が講ずべ方を周知しよう！

き措置】・始業、終業時刻の把握だけでは不十分○使用者は、労働者の労働日ごとの始業・終業時・所定労働時間以外の時間が、「労働」なのか、「休

刻を確認し、適正に記録する。

息」なのか、「自己研鑽」なのかを判断できるルー（1）原則的な方法

ルを作る

・使用者が、自ら現認することにより確認する。

できるだけ時間外労働を削減するには・タイムカード、IC カード、パソコンの使用【チェックしてみよう】

時間の記録等の客観的な記録を基礎として確・仕事の仕方に無駄がないか認し、適正に記録する。

・時間内で仕事を終わらせるという意識が欠如し（2）やむを得ず自己申告制で労働時間を把握する

ていないか

場合

・優秀な部下に業務が集中してしまっていないか

・自己申告を行う労働者や、労働時間を管理す

・仕事の進め方を工夫しているかる者に対しても自己申告制の適正な運用等ガ・必要のない仕事までしていないか

イドラインに基づく措置等について、十分な

・労働時間が長いほど評価されると思っていないか説明を行う。

・早めの退社がしにくい雰囲気はないか

・自己申告により把握した労働時間と、入退場

・時間外労働の申請ルールが明確になっているか

記録やパソコンの使用時間等から把握した在・付き合い残業になっていないか

社時間との間に著しい乖離がある場合には実・残業の可否を上司に確認するというプロセスが態調査を実施し、所要の労働時間の補正をす

存在するか

る。

・一人一人の仕事の進め方、意識に原因はないか

・使用者は労働者が自己申告できる時間数の上

36 協定届について限を設ける等適正な自己申告を阻害する措置

労働基準法第 36 条「法定労働時間（週 40 時間）459

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

を超えて労働させる場合、休日労働をさせる場合供を受ける場合は 2 か月に 1 回）、作業場等を巡は、あらかじめ労使で書面による協定を締結し、視し、作業方法又は衛生状態に有害のおそれがあ

労基署へ届け出なければならない。」

るときは、直ちに、労働者の健康障害を防止する

・8 時間を超えることはありませんか。

ための措置を講じなければならない。

・法定休日に出てもらうことは皆無ですか。

「衛生管理者」の選任義務⇒なければ届出の必要はありません。

事業者は、業種を問わず、常時 50 人以上の労36 協定を労基署へ届けていない場合、また労働者を使用する事業場ごとに、衛生管理者を選任

使協定を上回る時間外労働・休日労働をさせた場

しなければならない。職務は、主に衛生に係る技合は法違反となる。

術的事項の管理で、少なくても毎週 1 回作業場等・実態が協定届の内容とかい離していませんか。

を巡視し、設備、作業方法又は衛生状態に有害の新型コロナウイルス感染症の労働法令での取り扱

おそれがあるときは、直ちに、労働者の健康障害い（厚労省「新型コロナウイルスに関する Q&A（企を防止するための措置を講じなければならない。

業の方向け）」令和 2 年 11 月 13 日時点版）「衛生委員会」の設置＜労働基準法第 33 条の適用＞事業者は、業種を問わず、常時 50 人以上の労問 3. 新型コロナウイルスの感染の防止や感染者働者を使用する事業場ごとに、衛生委員会を設けの看護等のために労働者が働く場合、労働基準法

なければならない。調査審議事項は、労働者の健

第 33 条第 1 項の「災害その他避けることができ

康障害を防止するための対策、労働者の健康の保ない事由によって、臨時の必要がある場合」に該持増進のための対策など。

当するか。

主な「健康診断等」⇒新型コロナウイルスに関連した感染症への対策○一般健康診断（雇入時の健康診断、定期健康診

状況、当該労働の緊急性・必要性などを勘案して断、特定業務従事者の健康診断 、給食従業員の個別具体的に判断することになるが、今回の新型

検便）

コロナウイルスが指定感染症に定められており、事業場におけるさまざまな因子による健康への一般に急病への対応は、人命・公益の保護の観点

影響を早期に発見し、労働者個人、事業場全体のから急務と考えられるので、労働基準法第 33 条

総体的健康状況の把握により、健康障害や疾病の第 1 項の要件に該当し得るものと考えられる。

早期発見だけでなく保健指導・作業環境管理を行＜労働基準法第 33 条第 1 項＞

う重要な基礎データとなる。

（災害等による臨時の必要がある場合の時間外労○特殊健康診断（有害業務従事中の特殊健康診断）

働等）

労働衛生上健康に有害な業務に従事する労働者

災害その他避けることのできない事由によっを業務上の疾病から予防し、また業務上の健康障て、臨時の必要がある場合においては、労働時間

害や疾病を早期に発見することを目的とする。

を延長し、休日に労働させることができる。ただ○面接指導等

し、事態急迫のために行政官庁の許可を受ける暇

休憩時間を除き 1 週間当たり 40 時間を超えてがない場合においては、事後に遅滞なく届け出な労働させた場合におけるその超えた時間が 1 かければならない。

月あたり 80 時間を超え、かつ疲労の蓄積が認め「産業医」の選任義務られる者を対象に行う（安衛法上）。早めに支援

産業医の役割は大事であり、特に病院における産業医の役割は非常に大事である。事業者は、業の手を差し伸べることが大事である。
年次有給休暇の計画的付与制度

種を問わず、常時 50 人以上の労働者を使用する

有給休暇の内、5 日を超える分（よって 6 日以

事業場ごとに、医師のうちから産業医を選任しな上付与される者が対象）については、「労使協定」

ければならない。職務は主に労働者の健康管理等

を結べば、計画的に休暇取得日を割り振ることがである。少なくても毎月 1 回（定期的な情報提できる制度。

460

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

宿日直の取扱いオンコール

医療法第 16 条の「宿直」（いわゆる「当直」）と○オンコール勤務とは

労基法第 41 条の「宿直」は同じではない

・休日・診療時間外に緊急時に備えて院外で待機

・労基法上の「宿直」は、「宿日直許可」があれする勤務。

ば労働時間に含めない。許可がなければ実労働時

・労働基準法上の定めはなく、オンコール待機時間として算定する。

間について、行動の自由が認められていて拘束を・許可があれば、当直途中に緊急対応などをした

受けていないような場合は、基本的には労働時間

場合、その時間だけが労働時間として算定される。

として扱わなくてよいと考えられる。

・許可を得ていても、緊急対応が恒常的であると、・通常、待機時間に対する賃金はなく、実際に出

当直
（宿日直）
と認められず、取り消しも有り得る。

動など業務を行った場合に時間外手当が発生する

・許可のある当直（宿日直）は労働時間に含めな⇒労働基準法上の定めがないため、取扱いルール

いので、連続勤務制限にも係らず、勤務間インターや運用が医療機関によってさまざまである。

バルも取れる。

○制限される日常生活「宿日直許可」を受けていますか

・就寝時にもすぐ起きられるよう携帯電話を枕元

許可がなければ労働時間となる。申請書は様式に置く10 号で統一された。

・飲酒を控える「宿日直許可」を得るための取り組み例

・遠出を控える・1 名の「夜勤」医師は実働で勤務、同じ時間帯⇒オンコール勤務は精神的、身体的な負荷が大きに「当直」を置き緊急対応をしてもらう体制。

いため、医療機関によってオンコール手当を支給

・別の診療科の医師が夜勤、緊急対応が必要であしていることがある。

ればオンコールで専門医を呼ぶ。
・夜間後半は救急件数が減少するため、午後 11

副業・兼業

時から翌朝 8 時までを当直時間帯にする。

副業・兼業の状況

・在籍医師の間で適正に当直回数を割り振ること

病院常勤勤務医において、約 6 割は主たる勤への理解を得る（ベテランもローテーション入り）。

務先以外での勤務を行っている。大学病院常勤勤

・非常勤医師の活用。

務医においては、9 割以上が複数の医療機関で勤宿日直許可の必要書類務している。主たる勤務先である大学病院での勤「断続的な宿直又は日直勤務許可申請書」

務時間が週 60 時間（年間時間外・休日労働 960【添付書類】

時間換算）の範囲内に収まる医師は全体の 76.2%

・病院（病棟）の図面（巡回する場所と当直室にであるが、兼業先での勤務時間を通算すると週印をつける）

60 時間を超過する（連携 B に相当）医師が全体

・専用の宿直室の有無、広さ、寝具の種類・数量、の 23.3% と、大学病院以外の医師よりもその割

冷暖房設備、防蚊設備等について、見取図や資料、

合が高い。

写真等

副業・兼業の場合の労働時間管理に関する論点及・医師宿日直日誌コピー（1 か月分）

び整理事項～簡便な労働時間管理の方法～

・医師宿日直マニュアル

・副業・兼業者は突発的な業務発生が予想される・医師月間勤務表（1 か月分）

ため、労働時間管理は自己申告をベースとし、医・タイムカード（1 か月分）

療機関は把握した勤務時間に基づき、追加的健康・賃金台帳（直近 3 か月分）

確保措置の実施の義務を負い、シフトを組む。

※添付書類は上記のもの以外にも求められること・原則的に自己申告してもらい、連続勤務時間制があるので、事前に労働基準監督署へ確認を。

限・勤務間インターバルを遵守できるシフトを組む（事後申告の場合は代償休息）。

461

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

副業・兼業を行う医師の労働時間管理等

・労働に該当しない研鑽を行う場合、医師自らが、

1）主たる勤務先からの派遣によるもの：主たるその旨を上司に申し出る。

勤務先は、派遣先における勤務を含めて、時間外・申出を受けた上司は、申し出た医師との間にお労働の上限規制、連続勤務時間制限、勤務間イン

いて、それらの妥当性などについて確認を行う。

ターバルを遵守できるようなシフトを組む。

2）診療体制には含めず、診療等の通常業務への2）医師個人の希望に基づくもの：1）と同様の従事は指示されない（突発的な必要性を除く）。

考え方を前提として、副業・兼業先の勤務予定を

3）院内に勤務場所とは別に、労働に該当しない

入れ、自己申告する。

研鑽を行う場所を設ける等。

＊突発的な業務の発生も想定して時間設定をする

4）医療機関ごとに研鑽に対する考え方、手続き、こと。

その取り扱い等を明確化し、書面等にて示し、職＊代償休息の発生がなく、月 100 時間以上にな員に周知する。

るおそれもない場合は、翌月に 1 か月まとめて

例えば、院内カンファレンスについて、①出席の自己申告でよい。

が義務とされ労働時間にカウントされる、②出席＊大学院生に関しては、診療に従事している時間

義務はなく労働時間にカウントしない、を明確に

は労働時間、それ以外の研究に関する時間は学生

示すといったことが医療機関に求められる。

としての時間（個別判断）。

医師の「自己研鑽」に係る労働時間3）時間外労働の割増賃金の取扱い：使用者 A は・所定労働時間内の、使用者に指示された勤務場

自らの事業場における法定外労働時間の労働につ所（院内等）における研鑽に係る時間は労働時間。

いて、使用者 B は自らの事業場における労働時・所定労働時間外の、上司の指示（明示・黙示）間の労働について、それぞれ割増賃金を支払う。

により行われる研鑽に係る時間は労働時間。

（A に所定外労働がある場合 [A・B で所定外労働＊時間外の研鑽については、医師が自発的に行うが発生しうる場合 ]）ものも少なくない。業務上必須でない見学を、自由な意思に基づき、所定労働時間外に自ら申し出

研鑽の取扱いて、上司の明示・黙示による指示なく行う場合、医師の労働時間にかかる論点の取扱い（研鑽）（「医

当該見学やそのための待機時間については、在院師の研鑽に係る労働時間に関する考え方についして行う場合であっても、一般的に労働時間に該て」( 令和元年 7 月 1 日付け基発 0701 第 9 号 )、「医

当しないと考えられる。ただし、見学中に診療を師等の宿日直許可基準及び医師の研鑽に係る労働行った場合については、当該診療を行った時間は、時間に関する考え方についての運用に当たっての労働時間に該当すると考えられ、また、見学中に留意事項について」( 令和元年 7 月 1 日付け基監

診療を行うことが慣習化、常態化している場合に発 0701 第 1 号 )）ついては、見学の時間全てが労働時間に該当する。

研鑽が労働時間に該当するかどうかについては「使用者の指揮命令下に置かれているかどうか」

さまざまな労働時間制度により判断することとなる。現場における医師の労働時間制の比較（表 2）

研鑽の労働時間管理の取り扱いについて、その考・フレックスタイム制は、一定の期間についてあ

え方と、適切に取り扱うための手続きを通達で示らかじめ定めた総労働時間の範囲内で、労働者がしている。

日々の始業・就業時刻、労働時間を自ら決めるこ「自己研鑽」を明確化するとのできる制度。

医療機関には、研鑽の労働時間該当性を明確化

・専門業務型裁量労働制でも一般事業者と同様のするための手続きや環境の整備が求められている。

就業形態である。無制限の労働契約が締結できる

1）業務との関連性、制裁等の不利益の有無、上わけではない。専門業務型裁量労働制は自院の中司の指示の範囲を明確化する手続き。

だけに適用されるので、副業・兼業先の医療機関

462

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

での宿日直業務については、今後議論になるし、令が通るとそのように進めることとなる。現実

整理していかなければならない課題である。

問題としてどうしようもない状況になった場合には、日医としてスケジュールの延期や然るべき措置を主張していきたい。

5. 協議【事前に寄せられた質問への回答】
回答：日本医師会常任理事

松本吉郎

質問 1：医療機関として連携 B・B・C 水準の適質問 3：勤務間インターバル制度で、特別な事情用が認められた後、どの診療科が B 水準でどのがある場合は例外的に出勤が認められるのか。認医師（個人）が連携 B なのかなど、細かく指定

められるとすればどのような場合か。

する方法はどのようになるか。

回答：原則として勤務間インターバルは実施して

回答：指定は医療機関単位で行われるが、その医いただく必要がある。急患への対応等のやむを得師への水準の適用の管理と整理は各医療機関で実ない事情がある場合には、例外的に、勤務間イン施していただく必要がある。具体的な適用医師のターバル規制による休息時間の途中であっても診検討はこれからである。極力、医療機関の負担に療に従事することが可能である。ただし、代償休ならないように働きかけていく。

息を取っていただくことになる。

質問 2：法律の施行は当初の予定通り 2024 年度

質問 4：医師の働き方改革は、5 年間の猶予期間からとなるか。コロナ対応の影響で、期間内でのがあったとはいえ、その改革内容はやっと昨年末

検討に遅れが生じているため、移行期間として多に中間とりまとめが決まり、今年 2 月の医療法

少猶予を設けていただけると大変助かる。

改正に一部示された状況であり、細部は確定され

回答：コロナウイルス感染症の影響でより厳していない。また、改革を実施する医療機関では、

い状況になったときに、取り組めない医療機関が2020 年からのコロナ禍により、人的にも経営的あることは当然と思っているが、現時点ではできにも疲弊し極度に追い詰められた状態にある。医るところから少しずつ取り組んでいただきたい。

師の働き方改革を進める基本認識に、「わが国の2024 年が絶対的なものとは考えていないが、法医療は、医師の自己犠牲的な長時間労働により支

表2

463

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

えられており、危機的な状況にあるという現状認

回答：研鑽については、厚労省が通知で考え方識を共有することが必要である」とする以上、医を示している。臨床における研究業務や知識学習

療機関及び医師を更に追い詰める罰則付きの改革のための患者のカルテ閲覧については労働時間には実施するべきではない。少なくとも 2024 年 4

該当しない場合もあると思う。働き方改革は医師

月からの罰則部分の適用については、当分の間、の労働時間をできる限り、無理なく減らしていく

延期願いたい。

ための改革である。書類の提出等に関して勤務医

回答：罰則部分が厳しいというお話である。質問の負担を極力減らすことは大事な観点と思ってい2 への回答のとおり。

る。

質問 5：宿日直について。 ①令和元年 7 月 1 日付

質問 7：B 水準、C 水準とも、計画の 1 年ごとに

け基発 0701 第 8 号 記 1（2）にて「特殊の措置

PDCA サイクルを行うことが求められている。そを必要としない軽度の又は短時間の業務に限るこのためには、個人の報告を求めることになると思と。
」「問診等による診察等（軽度の処置を含む。

う。医師に業務負担を増やすことにならないか（提以下同じ。
）」について、具体的に考えられる処置

出頻度の過剰負担）。

や業務の内容は。②①の内容については、全国的

回答：自分の病院における労働時間の管理、派遣な統一基準というものは考えられるか。③同様に先の勤務時間の申告、自己研鑽の管理という業務

記 2 における「稀にあったとき」について、各が発生する。これらの報告は月 1 回でよいと考

医療機関により認識が異なることが予想される。

えている。時間の把握と健康をしっかりと考えて医師会としての考え、又はこの点における行政といくことが大事である。月 1 回は報告していたのやり取り等で開示いただける情報があるか。

だいて、その後は病院側で対応することとなる。

回答：好事例を集めた上で参考になる情報が提供できればと考えている。頻度の問題は難しく、例

質問 8：連携 B 水準には B 水準に指定される機関

えば 1 週間の当直でどの程度の頻度があるのか指定がない。自院の医師が 1 人でも外勤を含め等、統一基準はない。逆に統一することで問題がて 960 時間を超える可能性があれば「主たる勤生じることもある。まずは事例を集めて次に生か務先」として連携 B 水準として申請が必要となしていくことが望ましい。地域や人員体制によっると思う。地域の中核病院では病床数に限らず本て異なる。ハードルが高いものを下げて通れるも水準に該当する可能性があり、対象機関は少なくのではないので、具体的にどのようにすれば許可ないと考えられる。その時に 3 年に一度申請すがとれるのか、皆で考えていきたい。

るとなると「審査組織」にかなりの負担がかかるのではないか（対象機関の過剰と審査頻度の過剰

質問 6：医師の働き方改革の本来の目的は医師の労負担）。

働の軽減であると理解している。確かに、年 1,860

回答：多くの医療機関では、B や C は重なってく

時間の時間外業務は過剰である。しかしながら、ると思う。指定を受ける医療機関は 1,500 程度

臨床における研究業務や知識学習に患者のカルテと考えている。評価機能として確実に対応できる閲覧などが業務時間となると、960 時間を超えるような体制整備が必要であるので、厚労省には勤務医は少なくないと思う。こうした現状を踏ま

しっかりと申し入れしながら進めていきたい。

えると、そもそも医師の労働時間を減らすための改革なのに、この改革では対象となる勤務医には質 問 9：B 水 準、C 水 準 と も、 医 師 個 人 で 対 象

書類の作成、提出の業務は確実に増える。さらに者と対象外の医師がいる。対象者は、ただでさ負担を増やすのは本来の主旨の本末転倒と考える。

え業務で長時間を申請しているにもかかわらず、

ぜひ、医師の業務に専念できるような働き方にな

PDCA サイクルを回す「主たる機関」に情報を頻るように、改革の内容をご検討いただきたい。

回に提出することになり、更なる業務負担が増え

464

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

る。特に、C-2 水準に勤務する医師は「特定高度と思っている。評価機能において日医の意見が反技能研修計画」を提出することが求められていて、映されるよう取り組みたい。

詳細な内容の報告が求められている（勤務医の業
務実態の報告の過剰負担）。

質問 12：多くの C 水準の組織は B 水準の複合申回答：健康確保措置を適切に実施していただく請となると思う。A 水準の医師も混在して勤務すためには原則として毎月、副業・兼業先での労働る場合には、A 水準の医師の情報も報告するのか。

時間を自己申告していただいて、医療機関がそれ

また、C 水準の組織は B 水準の対象医師のどこまを管理する必要がある。申告する側も管理する側で（例えば総数、個人名すべて等）を記載するのも負担と思うが、ここのところは最低限健康をか。できるだけシンプルにしていただきたい。

確保して医療の質や安全を守るための取り組みな

回答：実際に混在する。C 水準であっても、一般

ので、ご理解・ご協力をお願いしたい。PDCA を

的には B や B 連携になるので、まずはそこで行っ回すことは理想ではあるが、管理のための管理でていただいて、さらに C-2 で手挙げをしていただ

あってはならない。ご指摘の「特定高度技能研修

くことになると思う。具体的な申請の書式につい計画」についてもできるだけ簡素化するように働てはできるだけシンプルになるように働きかけてきかけていく。

いく。

質問 10：B 水準、C 水準とも、医師の時間外の質問 13：医師は異動が頻回に行われる。こうし

申請は週単位か、それとも月単位か。そもそも、た実情を申請状況にどのように反映させるのか。

誰しも時間内にできれば時間外業務を行いたくな

異動のたびに、毎回、勤務医は書類を「主たる勤いのである。時間外の業務はすべて計画できるも務先」に提出し、その度に「主たる勤務先」は知のではなく、患者状態の急変や救急など不測の事事に報告するのか。

態で時間外となること（あるいは時間外が増える

回答：医療機関単位でとりあえず行うので、指定こと）が時間外の業務を増やす原因になる。こう

医療機関において、どの医師が対象になるかは中したことを毎回計画として立案して、その通りに

で整理・管理していただければよい。

することができるのか（勤務医の報告業務の不安
定性）。

質問 14：現在、病院機能評価機構をはじめ、評

回答：勤務計画は、来月およそ本院でこのくらい、価を受けなければならない審査が複数ある。臨床

派遣先でどのくらいという概要がわかるというイ研究のための申請もある。可能な限り、本改革でメージである。ここを詳しく出すのは現実的では実施される「審査組織」の審査は他の評価指標とない。変更がなければ毎月は必要ないと思う。実

重複なく、かつシンプルな物として検討していた際にどの程度の頻度で行ったらよいのか、半年にだきたい。

1 回でよいのか、全く変更がなければ 1 年に 1

回答：制度自体はしっかりと考えるが、一人ひと回でも可能と思うので、このあたりは今後の議論

りの審査の申請はできる限り簡素化させていただになると思っている。変更がなければできるだけきたい。

頻度が少なくなるようにしたいと思っている。
質問 15：全水準にわたって、時間外労働は「主質問 11：2035 年にはすべての機関が A 水準とたる勤務先」以外でも認められるという解釈でよなるので、義務や負担はなくなるのであろうが、ろしいか。

それまでの医師はさらなる負担の報告業務で疲弊

回答：副業・兼業は全水準で可能。ただし、①そしないか。

の医療機関の労働時間について、当該事業場で定

回答：確かに報告義務は発生するが、特に簡素化

める 36 協定の範囲内であること、②すべての医にはしっかりと取り組んで、働きかけていきたい

療機関での労働時間を通算した上で、時間外労働465令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

が医師ごとに適用される水準に合っていることが質問 18：大学では夜間他院で当直をして、朝大必要である。労働時間の把握がしっかりできる体学に戻ってそのまま診療に当たる先生方も多くい制は必要である。

る。移動時間が 30 分でもあれば、連続勤務ではないという判断で良いか。また、大学で当直して質問 16：大学で臨床系教室の教員の立場のため、も、当直明けに移動時間が発生すれば通常通り出裁量労働制になっている。兼業規約に則り地域で張にも行けるということか。

診療をして夕方、大学に戻り小一時間働いたとし

回答：連続勤務規定と勤務間インターバルは表裏ても大学での労働は 7 時間 45 分とみなされる。

一体である。つまり、24 時間について 9 時間以

この場合、地域での労働時間は全て時間外の計算上の勤務間インターバルを確保することが必要にになるのか。

なる。移動時間 30 分だけでは法令上求められて

回答：裁量労働制は理解が難しい。仮に地域医療いる勤務間インターバルが守られていないことにで 5 時間勤務し、1 日のみなし労働時間が 7 時なるので、連携 B、B、C 水準の医師については、

間 45 分のところ、ある日、大学病院で 1 時間勤

原則、そのような働き方はできない。ただし、他

務し、地域医療で 5 時間勤務したとする。みな院での当直が宿日直の許可が取れていれば、当該し労働時間が 7 時間 45 分の場合、たとえ大学で当直は休息時間としてもカウントされるので、その勤務が 1 時間であっても、大学の労働時間はれが 9 時間以上であれば翌日の勤務は可能であ

7 時間 45 分と取り扱われる。法定労働時間の 8る。大学での当直明けに移動時間が発生しており、時間まで 15 分あることになる。したがって、時

その移動時間も含めて勤務から離れていれば（労間外労働時間は地域医療の 5 時間－ 15 分の 4 時働を指示されている以外は）、時間が 9 時間以上

間 45 分となる。実労働時間は 1 時間＋ 5 時間のの場合には、勤務間インターバルが確保されてい6 時間しかない。法定労働時間の 8 時間に満たなると解釈できる。

いため、この日の時間外労働時間はゼロと考えられるのかというご質問と思うが、そのような扱い

質問 19：特例的な水準が適用される医療機関をにはならない。

評価する者について、対象者や養成講習などの詳細が決まっていれば教示願いたい。

質問 17：地域での診療においては移動時間に片

回答：現在検討中であるが、サーベイヤーには医道 4、5 時間かかることがよくある。今の社会通

療及び労務管理に関する専門的な知見が必要とさ

念上、労働時間であるが、私たちの移動時間はれているため、評価者は医師等医療職となってお何に当たるのか。猛吹雪で公共交通機関が全て止り、われわれは医師と考えているが、医師と社会まっても、自力で何とか地域に出向いて診療して保険労務士の 2 名体制となることが望ましいのいる先生方は、もし事故にあっても個人の責任か。

ではないか。特に、地域医療を熟知した病院の働

回答：労働時間とは指揮監督下に置かれている時

き方、地域の医療の必要性、重要性をよく理解い間をいうが、副業・兼業先への移動時間は、そのただいている方になっていただくのがよろしいと移動中に労働を命じられているなどの事由がない思う。

限り、労働時間には該当しない。副業・兼業先への移動中に事故があった場合は、移動先の医療機

質問 20：急性期病院で人事労務管理を長く担当

関への通勤中の災害となり、労災保険において通していた社会保険労務士である。今後、医師の働勤災害として保障の対象となる。ただし、移動時

き方改革実現に向けて、社会保険労務士としてお間は労働時間にはカウントしないが、長い時間の役に立つためには、各医療機関とどのようなかか

移動は実際には休息が取れないので、配慮が求め

わり方をすべきなのか。

られる。

回答：各都道府県の医療勤務環境改善支援セン
ターの業務では、社会保険労務士の方々には大変

466令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

お世話になっている。医師の働き方改革を進めて働き方改革の推進に関する検討会「中間取りまといく上では、社会保険労務士の方々のお力は重要め」）。ただし、こうした面接指導とは別に、一般

である。本日は医師の働き方改革についての概要

的な面接について院長等の管理者が行うことを妨を話したが、医師の働き方改革推進検討委員会のげるものではない。

資料（厚労省のホームページ上からダウンロード
可能）の内容を確認の上、労働時間の管理、健康

質問 2：基準の決め方について。例えば医療機関

診断という基本的事項にしっかり取り組んでいる全体で連携 B 水準とした場合、超過勤務の多いかどうかの点検をお願いするとともに、医師の健

心臓外科などの診療科について、医師個人にまた康を確保することを前提とした宿日直や研鑽の体

C-1 などの水準を選定するような話があったが、制ルール作りを医療職と一緒に検討していただ

病院と個人と両方に水準が必要なのか。病院で連くことを改めてお願いしたい。現場の医師は労務

携 B として、1,860 時間までの医師らの労働時間管理に詳しいとは限らないので、しっかりとフォ

短縮計画策定を提出するということではないのか。

ローしていただきたい。

回答：「960 時間超の時間外・休日労働をする場
合に、医療機関としての指定とは別に、医師個人【事後の質問と回答（後日、書面で報告されたもの）】の指定が必要なのか、医師個人としての時短計画

質問 1：働き方改革の中での産業医の関わりにつの策定が必要なのか」、「一つの医療機関が複数のいて。 当院は 300 床強の急性期病院で、私（院長）

水準の指定を受ける場合の医師労働時間短縮計画

を含め産業医が 3 名いる。ただし、私以外の 2の取扱いはどうなるのか」というご質問かと思う。

人は日常臨床が忙しいため、時間外の削減対応や2024 年 4 月以降、当該医療機関において医師に本人への通知、さらに個別面接・体調確認などを年 960 時間超の時間外・休日労働をさせる場合行うことは難しい。院長（管理者）が、産業医と（他の医療機関での時間外・休日労働時間を通算して体調に関する面接を行ったり、時間外の管理

して年 960 時間超の時間外・休日労働となる場を行うことは認められるか。管理者が、職員個人合も含む。）には、当該医療機関は連携 B 水準・の健康面に関わりすぎると、昇進や待遇に差別がB 水準・C-1 水準・C-2 水準のいずれか 1 つ又は出てくるかもしれないので、関わりすぎないよう

複数について都道府県知事の指定を受ける必要がにすべきとも思うが、いかがか。

ある。各医療機関において、どの医師に、どの水

回答：現行の労働安全衛生法の取り扱いについ準が適用されるか、管理が必要である。C-1 水準ては、平成 29 年 4 月 1 日に労働安全衛生規則がは初期臨床研修医や専攻医を対象とする水準であ改正され、院長を自院の産業医として選任するこるが、今後は当該研修プログラムに時間外・休日とはできなくなった（安衛則第 13 条第 1 項第 2

労働の目安が提示される形になるので、結果とし号）。同法の面接指導は院長が行ってはならないて、C-1 水準適用医師は C-1 水準の研修プログラ

ものではないが、労働安全衛生法上の医師によるムを選択した医師ということになる。また、C-2

面接指導については、産業医が行うことが望ま水準は医籍登録 6 年目以降の方が対象になるが、しいとされており、院長以外の医師が行うことがC-2 水準については個別に研修計画を策定いただ

望ましいとされている。医師の働き方改革としていて、必要な審査を受けて適用されることとなる。

は、2024 年 4 月より月 100 時間以上の時間外・医療機関は、その医療機関で勤務する医師の実態

休日労働を行う見込みの医師については、医療法に応じて、複数の水準の指定を受けることも想定に基づく追加的健康確保措置として、医師によるされる。そのため、どの医師にどの水準が適用さ

面接指導の実施が必要となるが、この面接指導のれているかについては医療機関で管理が必要。医実施者は、産業医に限らず、必要な講習（e ラー

師労働時間短縮計画は、連携 B・B・C-1・C-2 水ニング等）を受けた医師とするとともに、管理準の指定を受ける際にはその案を作成する必要が者以外の者とすることが予定されている（医師のあり、また指定後は同計画を策定して実施してい467

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

くことが必要となるものであるが、複数の水準の質問 5：本筋とは離れるかもしれないが、当院で指定を受ける場合には、1 つにまとめて作成するは医長以外は年俸制となっており、役職者は午後ことも可能とする方向である。

10 時までは時間外手当が出ない。役職手当は月
20 時間程度の時間外に相当する額なので、給与

質問 3：宿日直許可を受けないと宿日直時間が全の逆転現象が起きている。たとえ副院長であってて労働時間になってしまうと思うが、宿直週 1 回、も労働基準法上の管理監督者ではないので、時間

日直月 1 回の基準を満たす病院は少ないと思わ

外手当は支払われるべきと考えるがいかがか。

れる。土日祝日に日直を置く場合、日直月 1 回

回答：労働基準法上の管理監督者であるかどうかを満たすには、1 つの診療科で最低 10 名程の医は役職名で決めるものではなく、その実態に応じ師がいなければ成り立たない。このあたりはどのて判断されるものなので、ご指摘のように副院長

ようにお考えか。医師会として厚労省への何らかであっても労働基準法上の管理監督者ではない場の働きかけはお考えか。

合があると思う。また、その場合にはご指摘のと回答：病院によって環境や条件が異なることは理

おり時間外手当は支払われるべきである。ただし、解している。宿日直許可の対象となる宿直又は日年俸制をとっている場合、年俸の中に、時間外給

直の勤務回数については、宿直勤務については週与相当額が含まれている場合もあるので、その点

1 回、日直勤務については月 1 回を限度とするこはご確認願いたい（年俸に時間外労働等の割増賃ととされているが、当該事業場に勤務する 18 歳

金が含まれていることが労働契約の内容であるこ以上の者で法律上宿直又は日直を行いうるすべてとが明らかであって、割増賃金相当部分と通常のの者に宿直又は日直をさせてもなお不足であり、労働時間に対応する賃金部分とに区別することがかつ、勤務の労働密度が薄い場合には、宿直又はでき、かつ、割増賃金相当部分によって法定の割

日直業務の実態に応じて、週 1 回を超える宿直、増賃金額以上支払われている必要があるので、ご

月 1 回を超える日直についても許可して差し支注意願いたい）。

えないこととされている。自院における宿日直の態様の確認や、医療勤務環境改善支援センターと質問 6：時短計画について。 労働時間数を出す項も相談し、対応についてご検討いただくようお願目があるが、前年度実績はいつからいつまでなのいする。日医としては、宿日直許可について、各か。1 年間の調査が必要か（例えば 2 か月分を 6

施設の情報を収集して共有を図りたいと考えてい倍する等は可能か）。兼業先の宿日直の有無は医る。

師からの申告でよいのか。
回答：医師労働時間短縮計画に記載する前年度実

質問 4：兼業・副業について。 大学病院の 36 協

績については、各事業場での時間外・休日労働時

定の定め方であるが、他の大学病院の勤務や製薬間の上限が 36 協定で定まることを踏まえると、会社の研修会・セミナーの講師などをしている場

36 協定の対象期間と揃えることが推奨されるが、合、連携 B 水準を目指す場合 36 協定で定めるこ

特にどの期間としなければいけないという決まりとができる時間 960 時間以下と、実際に働くこはない。労働時間の実態の把握を始めるところでとができる時間 1,860 時間があるが、36 協定にあり、1 年分となると記憶に頼るしかないといっ

含める時間は自院で働く時間だけか。或いは、他た場合等には、ご指摘のように直近 2 か月分を 6の大学病院や製薬会社の講師も含めるのか。

倍するやりかたも仕方がない場合があるかと思う

回答：36 協定は当該事業場の労使で結ぶ協定なが、診療科によっては、季節や学会の有無等によっので、そこで定める時間外労働・休日労働の時間て、月ごとの労働時間も変わりうるので、過剰又は当該事業場における労働時間の上限となり、副は過小推計にならないよう、平均的な労働となる

業・兼業先での労働時間は含めない。研修会、セ月を対象とするなど配慮いただきたい。医師労働

ミナーの取り扱いは今後整理する。

時間短縮計画は、各医療機関での取り組みを推進468

山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号するために作成いただくもので、作成自体が目的

守り、勤務医の健康確保を行うためのものである。

ではない。取り組みを推進するという趣旨でご判

各医療機関が労働時間の管理、健康管理にしっ断いただければと思う。副業・兼業先の医療機関

かり取り組むというトップの姿勢が求められていが宿日直許可を得ているかどうかは、副業・兼業る。現在、改正医療法が審議されているが、具体を行っている医師本人からの申告によって把握い的な実務については、法案が成立後、国の検討会

ただく形でよい。

の場で議論していくことになると伺っている。日医としては、今後も医療界の意見が反映できるよ

質問 7：B 指定の理由が地域医療確保のためとなっう、積極的に意見を述べていく。また、国に対し、ているが、具体的に列挙してもらえるとわかりや必要な財源や税制など、全面的な支援を要望してすい。地域医療以外の理由で 960 時間を超えたいく。本日は、地域医療介護総合確保基金、医師

場合、地域医療と地域医療外の仕分けは可能か。

の働き方改革に関する区分 6 の説明をいただい

回答：地域医療提供体制を確保するために設定さた。昨年度は申請期間、配分方式の問題もあり、れる水準は B 水準と連携 B 水準となるので、この申請が少なかったが、令和 3 年度は昨年度の課

2 つの水準の対象医療機関がどのようなものかに

題を踏まえ、厚労省に見直しを進めてもらい、取ついて説明する。 B 水準は、一定数以上の救急車

りやすくなっていると思う。ぜひとも積極的に活対応を行う救急医療、在宅医療、精神科救急、小用していただきたい。日医は、医師の働き方改革

児救急、へき地医療等を提供する医療機関や、高について、現状では取り組むべきことを少しずつ度のがん治療、移植医療等極めて高度な手術・病進めていく必要はあるが、結論ありきで当初の予棟管理、児童精神科等を提供する医療機関が想定定通りに開始しようとして、拙速な議論になるこされている。また、連携 B 水準は地域の医療機関とだけは避けなければならないと考えている。今に医師を派遣している医療機関となる。取扱いの後も関係者と連携し、医療現場の実態を把握して、詳細については今後、整理していく予定である。

地域医療をしっかり守るために慎重に取り組んでいく。

総括
日本医師会副会長

猪口雄二

本日は、コロナ禍のため、Web での開催となった。多くのご参加をいただき、感謝申し上げる。
さまざまなご質問・ご意見をいただいたが、しっかりと受け止め、国との協議、医師の働き方改革に臨んでいく。医師の働き方改革は、地域医療を

自動車保険・火災保険・積立保険・交通事故傷害保険・医師賠償責任保険・所得補償保険・傷害保険ほか
損害保険ジャパン日本興亜株式会社 代理店
共 栄 火 災 海 上 保 険 株 式 会 社 代理店469

山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号

第 158 回 山口県医師会生涯研修セミナー
令和 2 年度第 3 回日本医師会生涯教育講座と き 令和 3 年 3 月 14 日（日）10：00 ～ 15：00
ところ ホテルニュータナカ

特別講演 1「COPD の病態と治療戦略」
久留米大学医学部内科学講座
呼吸器・神経・膠原病内科教授

川山 智隆[ 印象記：岩国市 小林 元壯 ]COPD は、「Chronic Obstructive Pulmonary

1. 基本的事項の確認

Disease；慢性閉塞性肺疾患」の略である。この喘 息 と COPD は 慢 性 気 道 炎 症 を 特 徴 と す る

名称を使うようになって久しいが、実際の診療の呼吸器疾患の common disease である。喘息と際、患者にそのまま COPD では理解してもらえず、

COPD の相違を端的に述べると、喘息ではダニ、「肺気腫」などと説明し、なかなかメタボリック

ハウスダストなどの誘引物質を吸入するとマクロ症候群ほどには市民権を得ていない。

ファージを介して、CD4 リンパ球からアレルギー

COPD ガイドライン第 5 版では、COPD の定義

反応を起こし肥満細胞、好酸球が誘導され、発作を「タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝性に気道閉塞となるが、多くは可逆的である。一露することなどにより生ずる肺疾患であり、呼吸方、COPD はタバコ煙がマクロファージを刺激し、機能検査で気流閉塞を示す。気流閉塞は末梢気道

CD8 リンパ球を介して、プロテアーゼ酸化スト

病変と気腫性病変がさまざまな割合で複合的に関レスから線維芽細胞が誘導され、不可逆的な気道与し起こる。臨床的には徐々に進行する労作時の閉塞となり、これには好中球が関わっているとさ

呼吸困難や慢性の咳・痰を示すが、これらの症状れている。ただし、両疾患ともに病態は多様性がに乏しいこともある」としている。このガイドラあることが認められており、両疾患が併存する病

イン第 5 版以前には、「肺の炎症」という疾患概態もある。近年の研究では疾患のフェノタイプ、念が強調され、喫煙が COPD の最大原因であり、エンドタイプの解析が進められ、特に喘息では重タバコ煙により惹起される炎症により末梢気道、症の症例に対する分子標的治療が開発され、すで肺胞レベルの破壊、構造改変が起こり、閉塞性換に臨床の現場で使われている。

気障害が生じるとされていた。実は、このコンセ

COPD の診断のゴールデンスタンダードは、ス

プトでほとんどすべてに近い COPD の病態は理

パイロメトリ検査での 1 秒率である。スパイロ

解されて良いのだが、中には肺の発育障害からもメトリでは多くの指標があるが、この 1 秒率が

COPD は成立することから、今回のガイドライン

最も肝心である。ただし、気管支拡張薬を使用

では「肺の炎症」の文言が明記されていない。ただ、した後、という補足がついているが、多くの臨床

実際の臨床現場では、
COPD を「肺の炎症」と捉え、現場では気管支拡張薬は使わずに検査をしている

患者への説明をしている。

のではなかろうか（印象記筆者の藪蛇かもしれない）。画像診断としては、胸部単純写真で横隔膜470令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号の平坦化、滴状心、肋間の開大、明らかな透過性

り、実に重篤な状態となり、不用意に酸素投与の亢進などがあれば診断できるが、単純写真にはをすると CO2 ナルコーシスの危険がある。COPD

限界があり、肺野の微細な気腫性変化を把握する末期については、わが国では緩和ケア病棟入院のにはやはり胸部 CT が有用である。いずれにして保険適応はないが、早急に改善を望むところであも、COPD の進行は緩徐であるが、気づかないうる。

ちに息を吸えるけど吐けない状態から徐々に換気不全に進行してしまうことになる。さらに進行し

4.COPD の治療（管理）て換気不全となれば、酸素濃度は比較的保たれて以上の臨床像から推測できるが、COPD の管理

いながら、
二酸化炭素濃度が高くなり、場合によっ

目標は、現状の改善として①症状及び QOL の改ては CO2 ナルコーシスに陥ることも認識してお善、②運動耐容能と身体活動性の向上及び維持でく必要がある。

あり、将来のリスクの低減として①増悪の予防、②全身合併症及び肺合併症の予防・診断・治療が2.COPD の合併症
COPD の患者には、鬱の傾向が目立つ。COPDの患者は引きこもりがちになるという表現もあ

大原則となる。至極当然という感じがあるが、実際のところ、これらを実行するには相応の努力を要す。

る。精神科への紹介も考えることが多いが、患者

薬物療法であるが、中心は気管支拡張薬であ側には了解がもらえないことも多い。また、睡眠る。主として使用される気管支拡張薬の略号を示

障害の頻度が高く、入眠剤の投与となるが、鬱傾

すと、LAMA：長時間作用性抗コリン薬、LABA：

向を考えると、ベンゾジアゼピン系睡眠薬の投与

長時間作用性β 2 刺激薬、ICS：吸入ステロイド薬、は慎重であるべきであろう。鬱傾向については、

SAMA：短時間作用性抗コリン薬、SABA：短時

COPD そのものの予後に関係し、予後不良要因と間作用性β 2 刺激薬である。COPD の労作時の息されている。

切れは、肺の過膨張と末梢気道の閉塞による気鬱傾向ばかりでなく、多くの全身疾患の合併が道抵抗の増加によるが、気管支拡張薬はこの両者あり、高血圧、骨粗鬆症、糖尿病、GERD などにを改善して症状を軽減させる。ごく軽度の COPD

も注意を要す。もちろん、喫煙が関与することかでは症状の軽減を目的として、運動などの必要時

ら肺がんには厳重な注意が要るが、他の悪性腫瘍に SABA（あるいは SAMA）を使用する。軽度以の発症の可能性を考慮しておく必要がある。

上の COPD では、症状の軽減に加え、QOL・運動耐容能の改善や身体活動性の向上・維持が重要

3.COPD 患者の呼吸困難感

な治療目標となるため、LAMA（あるいは LABA）

COPD の進行に伴い、呼吸困難感を自覚するよの定期的な使用が推奨される。LAMA、LABA とうになる。その呼吸困難感には、① Air hunger（空もに同程度の気管支拡張作用を有し、呼吸機能の気飢餓感）があり、「どうも息を吸っている気が改善とともに自覚症状、QOL、運動耐容能、身しない」という訴えも出てくる。② Effort breath

体活動性の改善効果を認めるが、増悪抑制効果の（努力性呼吸）は呼吸補助筋疲労による胸鎖乳突点から見ると、LABA に比べると LAMA の増悪抑筋肥厚が見られ、呼吸に要する仕事量（エネルギー

制効果が高いことが報告され、そのために従来は消費）が過重となり痩せ細る。間質性肺炎を合併

LAMA が第 1 選択薬として推奨されていた。

した場合には、呼吸困難感が増強する。③ Chest

さ ら に LAMA と LABA の 併 用（LAMA/LABA

discomfort（胸部不快感）は右心負荷による心不配合薬）が、それぞれ単剤に比べてより強力な気全となる。次第に肺高血圧症となり、一気に重篤管支拡張作用があり、閉塞性障害や運動耐容能の化する。COPD での呼吸困難は中等症までは労作改善効果が大きいことが報告され、これらの配合

時呼吸困難で、安静時には意外と酸素濃度は保た

薬は LAMA、LABA 単剤からのステップアップ治れている。ただし、最重症になると起座呼吸とな療として位置づけられるようになった。

471

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

吸入ステロイド薬（ICS）は、従来、喘息の合は認められていない。今回の川山教授の講演では

併又は増悪を繰り返す患者に対する使用が推奨さ

述べられていなかったが、COPD の非薬物療法でれ て い た が、 近 年、LAMA、LABA、ICS の 3 剤

ある呼吸リハビリテーション（教育・運動・栄養併用療法と LAMA、LABA の 2 剤併用療法を比を含む）も極めて有効な手段であることを追記す

較した大規模臨床試験が行われ、3 剤併用療法はる。

2 剤併用療法よりも強い増悪抑制効果があることが示された。ただし、増悪抑制効果は慢性気管支

5.COPD を早期に発見し、早期に治療する意義

炎型や末梢好酸球数の多い例で認められ、気腫型

COPD 患者を早期に発見し、早期に治療する意や好酸球の割合が低い例では増悪抑制効果に差は義について、川山教授は NNT（number needed

なかったとされている。日本人には気腫型が圧倒

to treat：あるエンドポイントに到達する患者を的に多いため、日本人に 3 剤併用療法に効果が１人減らすために何人の患者の治療を必要とするあるか懸念されていたが、3 剤配合剤の使用経験か）を引き合いに出され、高血圧では 55.6 人、からの感触は十分期待に沿うものであり、重症例

糖尿病では 50.2 人であるのに対して、COPD ででは試みる価値は十分にあると考えられる。ICSは 27.5 人という数字を提示され、COPD 患者にを使用することで肺炎の発症が危惧されていた対する治療介入意義は十分にあることを示されが、最近の報告では ICS を使用することでの影響た。

特別講演 2「現場実践に活かす『臨床倫理』の考え方
ー倫理的推論（ethical reasoning）のスキルを中心にー」
宮崎大学医学部社会医学講座
生命・医療倫理学分野教授

板井 孝壱郎[ 印象記：柳 井 宮地 隆史 ]はじめに臨床を行う上では、常に「医の倫理」について

1.「生命・医療倫理」「臨床倫理」誕生までの歴史的背景考えていく必要がある。日本専門医機構の専門医

1）1970 年代「生命倫理 bioethics」の誕生

共通講習の中でも、「感染対策」「医療安全」とと「生命倫理」という言葉は生化学者ファン・もに「医療倫理」は必修となっている。本講演はレンセラー・ポッターが古代ギリシア語の「ビ専門医共通講習として Web 講演をされた。講師

オス（bios 生命）」と習俗を意味する「エートスの先生からはユーモアを交えながら非常に奥深い（ethos 倫理）」から「バイオエシックス」という内容の講演をいただいたが、残念ながら終盤は時造語を誕生させた。生命倫理の領域は幅広く、生間の関係上駆け足の講演となった。配付いただい態・環境倫理、医療倫理、臨床倫理等に分類される。

た資料を参考に本講演の印象記を記載する。日本

医療倫理の 4 原則（自律尊重 autonomy、無危臨床倫理学会（http://square.umin.ac.jp/j-ethics/

害 non-maleficence、 善 行・ 仁 恵 beneficence、

index.htm）のホームページも参照いただきたい。

公正・正義 justice）は国際的にコンセンサスを得られているが、下記の通り臨床の現場で遭遇する倫理的ジレンマに原則を当てはめると、かえっ

472

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号て混乱することがある。

て、予期・予測していた心肺停止時に蘇生の可

2）1980 年代「医療倫理 medical ethics」の混乱期

能性が極めて低い CPR は可能な限り、事前の患自律尊重を原則とする「自己決定権（I.C.）」に

者本人、もしくは家族等の代理人との話し合いのついて、臨床の現場では「決められない」、「決め上で医師が指示するものを「蘇生をしない指示」

たくない」患者の存在や、患者が決定した「自己（DNAR order）と称し、前述の状態と誤解しない決定」の内容が医療の専門職としては受け入れがようにすべきである。

たい決定の場合（例えば、人工呼吸器の取り外し等）
も少なくなく、倫理的ジレンマが出現し始めた。

3.AD・ACP・ALP について

3）1990 年代「臨床倫理 clinical ethics」の登場

AD（アドバンス・ディレクティヴ）：「事前指示」

抽象的な倫理原則や倫理学説を、上から現場にと訳され、口頭で行われても良い。書面になった「当てはめる」（トップダウンアプローチ）のではものを「事前指示書」と言い、さまざまな書式がなく、具体的な個々の臨床ケースにボトムアップ

ありエンディング・ノートもその一つである。

でアプローチすることを試みる必要がある。臨床ACP（アドバンス・ケア・プランニング）：愛

倫理のエンド・ポイントは、日常診療の現場で生称を「人生会議」とされた（厚生労働省医政局地

じた倫理的問題を同定・分析し、具体的な解決策

域医療計画課通知、平成 30 年 12 月 5 日）
。将を提示することを通じて、医療の質を向上させる

来の変化に備え、将来の医療及びケアについて、ことである。臨床倫理的な視点から対応すること

患者主体にその家族や近しい人、医療・ケアチー

は病院機能評価でも求められており、医師及び看ムが繰り返し話し合いを行い、患者の意思決定を護師の国家試験問題として取り上げられている。

支援するプロセスのこと。厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関す

2.DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）についてるガイドライン」（平成 30 年 3 月）では、話し

DNAR 指示のもとに基本を無視した安易な終合った内容を文書にまとめるにあたっては、医療・末期医療が実践されている、あるいは救命の努

介護従事者からの押しつけにならないように配慮

力が放棄されているのではないかとの危惧があし、医療・ケアについての本人の意思が十分に示り、DNAR 指示のあり方についての勧告（『日本された上で、話し合われた内容を文書として残し

集中治療学会雑誌』2016 年掲載）が出された。

ておくことが大切と解説されている。ACP の目

1．DNAR 指示は心停止時のみに有効である。心的は、患者の意思を尊重した医療及びケアを提供

肺蘇生不開始以外は、集中治療室入室を含めてし、尊厳ある生き方を実現することである。患者

通常の医療・看護については別に議論すべきであの意思を確認できる時期から ACP を実践するこる。2．DNAR 指示と終末期医療は同義ではない。

とにより、患者の意思が確認できなくなった時期

DNAR 指示に関わる合意形成と終末期医療実践のにも、それまでの ACP をもとに患者の意思を推

合意形成はそれぞれ個別に行うべきである。

測することができる。

DNR から DNAR へ言葉の変遷は、その意味がALP（アドバンス・ライフ・プランニング）：「事「 蘇 生 の 可 能 性 が 高 い CPR（Cardio-Pulmonary

前の人生設計」という意味で、AD だけを切り離Resuscitation）をするな」ではなく、「蘇生の可すのではなく、「あなたが、どこで、誰と、どの能性が極めて低い CPR を“あえて試みるな”」とように生きるか」、すなわち「どのような暮らし

いう正確な意味を伝えるために“attempt”が追をするか」を考え、支えていくかが重要である。

加された。したがって、予期・予測していなかった心肺停止時に蘇生の可能性が高い（もしくは急

3．医療専門職（医科学者）がよく犯す誤謬：

性期で一刻一秒を争うような状況下で、蘇生の可「事実（fact）」と「価値（value）」の混同

能性が高いか低いか不明）である CPR は行うべ

例えば、「抗がん剤奏効率は 10% 以下である」ときである。一方で、病態生理学的作用機序に鑑みいう「事実」命題があり、ゆえに「施行すべきで473

山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号はない」という「価値」判断がある場合、単なる「感この「作業」を行わないと「善意」が「独善」に情」表現なのか、「直観」で判断したのか、何を根なる。「信念を持つ」ことと「意固地」になるこ

拠に、どのように「判断」したのかが問題となる。

とは異なることであると認識しなければならな

医療専門職は医学的に「無益」と考えるかもしれい。

ないが、患者や家族にとっては別の「価値」判断

3）「同情 sympathy」と「共感 empathy」の違いがあり、「心理援助」型コミュニケーションが必要

同情は「私なら」という視点であり、悪意は無になる。前記のように、「事実」から「価値」を一くても「自己中心」になりやすい。一方、共感は「こ足飛びに結論として導き出す誤謬推論は、「自然科の患者は何を望んでいるのか」を常に意識しよう

学主義的誤謬」又は「医科学主義的誤謬」と考えとする視点であり、常に「患者中心」となる。

られる。倫理的推論 ethical reasoning の論証構造

4）「倫理的である」ために必要な二つの要素として、倫理的判断の妥当性を再検討する必要が道徳性 morality と適法性 legality の両方が重あることに留意すべきである。

要であるが、善意からはじまった使命感が独善であってはならないし、法（ルール）さえ守ってお4．その他

けば良いとの姿勢は「保身、思考停止、内面的主

1）倫理学的に考察した「善」の二重構造

体性の欠如」につながる。

一般に「善（善いこと）」には「善いことなのおわりにだから、すべからく皆さん、そうしましょう、そうすべきです」という「推奨性」が伴うとされ、「推

本講演では、最後に「倫理的に考える」ために奨的善 recommendable good ≒絶対善」と考え

大切なこととして 1. 日常の臨床現場で起きていられる。一方で、本来は「善くないこと」なのだ

る倫理的問題に気づくこと、2.「感性（≒感情）」が、「絶対悪」とは言えず、一定の条件のもとに「善のレベルにあるものを、論理的に整理する力、すし」とする「許容的善 permissible good ≒相対善」

なわち「倫理的推論 ethical reasoning」へ高めてがある。

いくことを挙げている。臨床医・メディカルスタッ

2）「直感・直観」と「道徳的反省（反照）」

フは日々臨床現場で「悩む」ことが多い。板井教「こうである」という「道徳的信念≒直感的価

授は「倫理」を学ぶ目的は「悩まないようにな

値観」が他人の「直感的価値観」と合わず、「感るため」ではなく、「いかに悩むか」という方法論・情的反発」がある場合、議論にならない。お互いスキルを身につけることであるとまとめられた。

の「直感的価値観」を「道徳的反省（反照）」の医療倫理については、すべての医師・医療スタッ対象として、無自覚であった自分の道徳的信念のフが学ぶべきであると再認識した講演であった。

基盤を「理論的」に考察することが重要であり、特別講演 3「骨代謝学のホットトッピク：
骨の病気に挑む」
山口大学大学院医学系研究科薬理学講座教授

朝霧 成挙[ 印象記：理 事 白澤 文吾 ]朝霧先生は、慶應義塾大学をご卒業なさった後に、東京医科歯科大学や京都大学等を経られて、

474

2019 年に山口大学に赴任された。
今回は、免疫学や薬理学と幅広く研究しておら山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号

れる朝霧先生に「骨代謝学のホットトッピク：骨芽細胞による骨形成によるメンテナンスが主体での病気に挑む」と題して、骨概説、破骨細胞と骨ある。一例として、歯周病は歯の病気ではなく、粗鬆症、骨溶解プロテアーゼを標的とした新たな歯周病菌が破骨細胞を活性化することで歯槽骨を創薬についてご講演いただいたので、以下にその破壊する顎骨のリモデリングの病気であり、逆に要旨を記します。

歯科矯正治療は骨リモデリングを応用した治療で骨の多様性と進化の歴史について語られ、喉仏あると述べられた。

は第 2 脛椎であること、骸骨は神秘化されてい破骨細胞が欠損していたり活性が落ちたりする

ること、さらに外骨格と内骨格について概説され、と骨量が過剰になる病態の一例として、大理石骨

その中で、亀の甲羅の由来やキリンの首はなぜ長病について説明された。その中で、破骨細胞の正いかについて分かりやすく話された。

体は骨芽細胞と協調するマクロファージであり、骨粗鬆症について、骨密度測定装置の歴史や骨RANKL 系に絡む今後の破骨細胞研究の大展開に粗鬆症の診断、治療薬（ビスホスホネート製剤、ついて述べられた。

抗 RANKL 抗体、PTH）の現状について話された。

最後に、関節リウマチの残された課題について

硬組織疾患は要介護原因の第 1 位（25％）であ概説された。病態は滑膜先端の破骨細胞が原因でり、硬組織の機能維持 ･ 損傷後の修復促進の方策あり、治療薬として多種多様な生物学的製剤があが必要と述べられた。また、ロコモティブシンド

るが、ノンレスポンダーもおり、その原因としてロームは和製英語であり、世界共通言語とはなっ

炎症環境下で分化した破骨細胞が異なった作用をていない現状について述べられた。高齢者の似顔するためだろうと説明された。その為、治療薬と絵で耳と鼻が大きく、かつ、しわが描かれがちなして骨 ･ 関節破壊を防御するような選択肢を多くのは、耳鼻の軟骨は歳をとっても成長を続けるが、持つことが重要と述べられ、その中で自ら開発に

顔の骨は萎縮するために耳鼻が相対的に大きく見関わった骨溶解酵素カテプシン K 阻害剤（日経

えてしわができるとのことであった。骨の性質と産業新聞技術トレンド調査 2 位）について、動して年間 10％程度の骨が代謝されており、顎骨物実験では上手くいき『Science』にも掲載され等は 3 か月から 10 年でまったく新しい骨に置きたが、ヒトでは腎不全の副作用が出ることが判り、換わっていると話された。

開発がストップしたと述べられた。

骨リモデリングは、破骨細胞による骨吸収と骨特別講演 4「2 型糖尿病の薬物療法 Up-date～血糖コントロールの、その先へ～」
東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科
分子内分泌代謝学分野教授

山田 哲也[ 印象記：宇部市 福田 信二 ]糖尿病薬物療法の留意点は、できるだけ良いから分泌されているレプチンの発見に遡る。レプ

血糖コントロール、重症低血糖を起こさないこと

チンは 1994 年、アメリカのフリードマンが発見に加えて体重を増やさないことである。最近は体した脂肪細胞から分泌されるアディポサイトカ

重のコントロールも、薬物療法の守備範囲に入っ

インで、体重の調節に重要な働きをしている。レ

てきている。研究がスタートできたのは脂肪細胞

プチンは、視床下部に至り摂食の抑制を起こし、475

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

交感神経の活性化を通じて褐色脂肪、エネルギーになる。これは、生理反応でエネルギーの摂取がの消費を起こす。過栄養になって体重が増えてく増えるからである。高脂肪食を与えて、肥満にしると脂肪細胞、脂肪組織が大きくなり、レプチン

たラットに SGLT2 阻害薬を投与すると、体重はが増えて、摂食の抑制やエネルギーの消費が大き少し減ってプラトーになるが、すごい勢いで過食

くなり、体重の増加を抑えるネガティブフィードをし始め、食事を制限すると体重は減る。ところ

バック機構を担っているが、過栄養になると炎症が、肥満糖尿病の患者で食事制限や DPP-4 阻害が起こり、視床下部でレプチンが効かなくなる（レ剤、メトホルミン、GLP-1 受容体作動薬、SGLT2

プチンの抵抗性）。摂食の抑制や消費が起こらな阻害剤の使用によって、ある程度体重減少がプラ

いため、肥満が悪循環サイクルを進めていく。摂トーになった患者を経験したことから、エネル

取や消費のバランスを取り戻すのに腸管から分泌

ギー消費が下方抑制されることが考えられた。エ

される GLP-1 が働く。GLP-1 は小腸の L 細胞か

ネルギーは基礎代謝に 60%、運動に 30%、体温ら分泌されるインクレチンというホルモンで栄養の調節に 10％使われる。体温を作ることに特化素が小腸に入ると L 細胞から GLP-1 が分泌され、している褐色脂肪組織については、約 10 年前に膵β細胞に作用してインスリン分泌を増強する。

FDG-PET/CT を用いて、成人においても褐色脂肪

GLP-1 受容体の刺激は生理的な濃度ではインスがあることが報告された。褐色脂肪は、鎖骨の上リンの分泌を増強し、グルカゴン分泌を抑え血糖や大きな大血管の周囲にあり、非常に代謝が活発の改善に役立つ。生理学的濃度の上昇は DPP-4

で、ブドウ糖、デオキシグルコースの取り込みが阻害薬で達成することができる。一方、GLP-1 受強い。褐色脂肪が多いと、BMI や体脂肪が少な

容体作動薬は薬理的な GLP-1 の濃度を上昇させ、くなり、体重が少なくなる。組織を見ると、余剰視床下部の食欲を抑えるニューロンを活性化してのエネルギーをため込む白色脂肪組織と異なり、満腹感を誘発することで、食欲を抑制し、体重の脂肪組織は小さな形をしている。褐色脂肪で熱をコントロールがしやすくなるが、GLP-1 受容体作

作ってエネルギーを消費する分子は UCP1 という動薬を用いても体重は平均 1kg しか減少しない。

タンパクであり、UCP1 を使って褐色脂肪は代謝

しかし、肥満をともなう糖尿病の患者に GLP-1

的に熱を作ってエネルギーを消費する。脳からの受容体作動薬を使いながら食事療法を行うと、減交感神経のシグナルによって UCP1 が上昇する。

量によるダイエットの辛さを軽減できる症例があ

今回、SGLT2 阻害薬を投与したときの褐色脂肪る。肥満になり、レプチンの抵抗性が強く血中のの働きを調べてみた。マウスに SGLT2 阻害薬を

レプチン濃度が高くなる、これが高度肥満の状態投与し、エネルギーバランスを大きくマイナスにである。入院して食事療法をすると、血中のレプ

傾けるとエネルギーの消費は下がっており、褐色

チン濃度は一週間程度で低下する。視床下部のレ

脂肪で UCP1 は低下している。SGLT2 阻害薬を

プチン抵抗性の改善には時間がかかるため、レプ投与すると尿糖が出ていき、肝臓で貯めていたグチンの抵抗性はそのままでレプチンの濃度が下がリコーゲンを分解していく。投与して 6 時間でる。
このようなときがリバウンドの危険期であり、グリコーゲンの量は約半分に低下し、約 12 時間

GLP-1 受容体作動薬でうまく乗り越えることがで後にはエネルギー消費が褐色細胞で減少する。脳きれば効率的な減量につなげられる。

がこのエネルギーのマイナスを肝臓を通して察知

SGLT2 阻害薬については、尿中のグルコース

し、交感神経の働きを落とす。肝臓から出ているの再吸収を担っているのが、尿細管近位にある迷走神経の求心路を切断して SGLT2 阻害薬を投SGLT2 である。SGLT2 を阻害することで尿糖が与すると、褐色脂肪の UCP1 熱産生は低下する。

増える。常用量の SGLT2 阻害薬の作用でグルコー

交感神経の働きも、延髄の縫線核の働きも低下

スで約 80g、300kcal 後半程度エネルギーを失している。迷走神経を切断しておくと、この変化う。血糖も下がり、体重も下がるだろうと期待しは起こらない。したがって、肝臓からの情報は神たが、実際は 2 ～ 3 ㎏下がったところでプラトー

経を通じて脳に伝えられており、体重減少が進ん

476

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

できた際には、生理的代償機構により体重の下がクアウトしたマウスにコレステロール、コール酸

り止まりが起こる。心不全に SGLT2 阻害薬が良を含んだ餌を与え、HIF-1 αを約 1/3 程度にノッい効果を持っていることが知られてきている。さクアウトすると、胆石が全くできなかった。60%

まざまな多面的な効果が認められているが、重要程度の胆石形成の著明な抑制が HIF-1 αを一つなのは血圧の減少である。SGLT2 阻害薬によっ

ノックアウトしておくだけで起こってくる。脂て、水分バランスがマイナスとなり起こる血圧の肪肝になると血流が減少し、HIF-1 αが活性化し低下は心拍数の増加を来さず、むしろやや低下すてくる。HIF-1 αの活性化はアクアポリン 8 の減る。この原因として、SGLT2 阻害薬により交感

少につながり、肝細胞から分泌される胆汁の水が神経活性の低下が生じていると推測されている。

減って、濃い胆汁ができる。そして胆石が結石し交感神経の活性低下が褐色脂肪における熱産生のやすくなる。ノックアウトすると薄い胆汁ができ低下につながり、このようなレスポンスを引き起て胆石が抑制される。脂肪肝の患者さんの肝生検

こすことを示している。この交感神経の活性の低サンプルで胆石を持っている方と持っていない方

下は、縫線核からスタートするということが重要とを比べると、胆石のある方は HIF-1 αの発現量で、縫線核からの交感神経は心拍数に影響を及ぼが有意に高いので、人においても脂肪肝に伴ってす。縫線核の神経の活性を低下させると、褐色脂胆石ができてくる際に肝細胞の HIF-1 αに端を発肪の熱産生は下がり、同時に心拍数も下がってくする低酸素応答が非常に重要な働きをしているこる。名古屋大学生理学の中村先生方が脳内の神経とが分かった。脂肪肝になると類洞が狭小化し、伝達ネットワークを詳しく報告されており、エネ

血流が減り、肝細胞に供給される酸素の量が減る。

ルギーバランスをマイナスに傾けた際に縫線核の肝細胞に供給される水の量も減ってくるので、虚活性が落ちてくる。縫線核の神経活性が低下する

血になっているところに水の供給が減り、その状と、褐色脂肪の熱産生は急速に低下し、同時に心況下で胆汁に水をたくさん出せば肝細胞は細胞内拍数も低下する。縫線核の神経活性の低下を引き脱水になる。そうならないように肝細胞は半ば利起こすような生理反応は体温と心拍数の低下を同己的に HIF-1 αの活性化を通じて水の排出を抑時に引き起こす。

え、その結果、皮肉にも胆石が起こってしまうと胆石については、肥満になると脂肪肝が形成さ考えられる。全身性の低酸素でも肝臓のアクアポれ、脂肪肝になると胆石が増える。マウスにコレ

リンが減るとの報告があり、台湾でのコホート研

ステロールと胆石の元になるコール酸を投与する

究で全身性の閉塞性無呼吸のある方では胆石の形と、脂肪肝、胆石ができてくる。脂肪肝になる肝成率が高いとの報告があり、全身性の低酸素も胆細胞は低酸素にさらされている。脂肪肝になると石形成の一因となっている可能性がある。

肝臓の細胞が大きくなり、物理的に類洞が狭くな

山口大学、東北大学及び東京医科歯科大学と多り、血流が減ることで低酸素に陥る。低酸素になっくの先生方のご指導の下で成し得た研究を、今回たときに細胞が反応してくる HIF-1 α：Hypoxia

は症例を交えて紹介していただきました。

Inducible Factor1 αに注目した。HIF-1 αをノッ

477

山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号

令和 2 年度
学校心臓検診精密検査医療機関研修会
児童生徒の心臓突然死の現状と学校心臓検診ガイドライン
と

き

ところ

令和 2 年 12 月 8 日（日）13：00 ～ 14：00
山口県総合保健会館 2 階

多目的ホール[ 講演及び報告 : 大濠こどもクリニック院長

牛ノ濱

大也 ]

学校心臓検診の役割は使用することが認可されたことに始まり、2004

1. 児童・生徒の心臓突然死の現状

年から AED の一般市民による使用が可能になり、（ア）学校管理下事故・災害共済給付制度（独立2009 年には全国の学校に AED が配置され、学行政法人日本スポーツ振興センター）から校でのバイスタンダーによる AED を用いた蘇生

学校管理下での事故災害による健康被害が生が実際に行われ、児童生徒の心臓性突然死の防止じた場合には、学校側から当該生徒の健康診断に寄与している。2000 年ごろより QT 延長症候

書、学校心臓検診心電図、死亡診断書、剖検結果

群を始めとする致死性遺伝性不整脈の病態の急等関係書類を提出することにより医療費や見舞金

速な解明に伴い、QT 延長症候群においては学校が給付される制度である。その加入率は小中学校

心臓検診での心電図検査から、その検出精度が上

99.9％、高校 97.8％（小中高 1,310 万人、2019

がったことも寄与していると思われる。

1）年） であり、学校管理下での児童・生徒の突然死の現状を把握するには有用な情報である。
日本スポーツ振興センターによる統計資料によ（イ）一般市民除細動後の小中学生の院外心停止の現状から 4）

ると、学校の管理下の死亡事例発生数は、死亡総

Mitani らは、58 名の院外心肺蘇生を受けた小数は 1983 年には年間 300 件あったが、その後中学生の検討を行っている。院外心停止は校内で減少しており、毎年その 5 ～ 6 割が突然死とさ生じている（32 名、55％）。運動中、直後が多れる状況で死亡している。最近では、平成 30 年

く（38 名、66％）、次いで安静時、歩行時（11 名、

2）

度 ：死亡例 74 例、突然死 25 例（うち、心臓
3）20％）、睡眠中 4 名、入浴中 1 名であった。

系 11 例、大血管系 3 例）、令和元年度 ：死亡

特に、運動中、直後に生じたケースでは不整脈、例 56 例、突然死 25 例（うち、心臓系 6 例、大心筋症のほか冠動脈奇形が 7 名と多く認められ血管系 8 例）と報告されている。

た。30 名（51％）が管理されていなかった例で児童・生徒数の減少の点から生徒 10 万人あたあった。校内で心肺蘇生を受けた 32 例では、家りの突然死発生頻度をみても小・中・高校ともに族外の目撃が 97％あり、目撃者による心肺蘇生

低下傾向を示している。年齢別には、小・中・高が 84％、自動体外式除細動器（AED）が 38％に校と年齢が上がるにつれて増加する傾向、女子よ

使われており、その結果、学校外で心肺蘇生を受り男子に多い傾向に変化はない。

けた例に比較し神経学的予後も良い例が多いと考突然死の発生率低下の要因としては、1995 年えられる。

に心電図が導入されたことによる学校心臓検診の向上、自動体外式除細動器（AED）の普及、手（ウ）福岡県での若年者心肺蘇生事例から術治療、内科的管理の進歩が想定される。また

九州沖縄 8 県医師会による九州学校保健協議2003 年に救急救命士が医師の指示なく AED を会（心臓部門）で、若年者の学校管理下及び家庭

478

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

における心肺蘇生事例の実態を把握するため、平5 例で、生存は 7 例であった。その時間は、明ら

成 25 年（平成 24 年事例）より消防・学校・医かに生存例の方が短い（死亡例での平均時間 23

療機関に心肺蘇生事例調査票による情報収集を依分、5 ～ 46 分、生存例での平均時間 6 分、1 ～頼している。平成 25 ～ 29 年の抽出された福岡

13 分）。

県内の心肺蘇生事例についてまとめた結果である。
この 5 年間で計 205 例の報告があり、報告件

心 肺 蘇 生 の み 48 例（AED 装 着 な し 33 例、AED 装着するも作動なし 15 例）中 10 例は生存しており、胸骨圧迫の重要性が理解できる。

数は年々増加し、平成 27 年度以降は年間 50 例
前後に至る。205 例中 195 例が消防からの情報

2. 新しい学校心臓検診ガイドラインである。1 歳未満 87 例、1 歳以上 3 歳未満 22 例、（ア）新しいガイドラインの策定にあたり

3 歳以上 6 歳未満 11 例であり、今回これらを除2006 年に示された「学校心臓検診の 2 次検診

く 81 例（6 歳以上 9 歳未満 11 例、9 歳以上 12

対象者抽出ガイドライン」5）から 10 年以上が経

歳未満 8 例、12 歳以上 15 歳未満 20 例、15 歳過していること、この間に児童生徒の体格は変化

以上 39 例）について検討した。従来、児童・生

していること、心電図自動診断の進歩が見られる

徒では年齢が増加するにつれて突然死例が増加す

こと、児童生徒に関連する小児循環器病学の新しることが報告されているのと同様に、15 歳以上

い知見が増えてきたことから、心電図判定の各基で 39 例と多く、うち、男子 24 例と多く認めら

準値の見直しと新しい不整脈疾患の判定基準と説れた。発生場所は校内 22 例（運動中 10 例）、学明が必要と考えられた。

校管理下 3 例（運動中 2 例）、校外 19 例（運動

そ こ で、 ま ず 対 象：2006 ～ 2009 年 に 鹿 児

中 1 例、河川 8 例、道路 6 例でこのうち 6 例が島市で施行された学校心臓検診のデジタル心電

登下校中）、自宅 34 例であった。

図 56,753 枚から、すべての心電図を 2 名の小81 例中 72 例（89％）が心肺蘇生を受けてい児循環器医が目視確認、異常所見のある心電図る。校内又は学校管理下 25 例中 17 例は学校職を対象から除外し、最終的に 48,401 枚の心電図員により、3 例は救急隊員により心肺蘇生が行が解析の対象（小 1：16,773 ( 女子 50％ )、中われていた。校外 19 例では 10 例が救急隊員、

1：18,126( 女 子 51 ％ )、 高 1：13,502( 女 子

5 例が目撃者により、自宅 34 例では 27 例は家52％ )）とし過去の心電図のガイドラインと比較

族、3 例は救急隊員により心肺蘇生が行われていを行った 6）。

た。AED の装着は、校内・学校管理下で心肺蘇生が行われた例で最も多く、25 例中 17 例（68％）（イ）成長に伴う心電図変化

が AED を装着されていた。うち、12 例は学校職①心拍数

員により装着されていた。AED が装着された 39

小 1、中 1、高 1 と学年が進むにつれ、心拍数

例中 19 例（49％）で除細動が行われていた。校内・が少なくなる傾向がある。特に、心拍が遅い時

学校管理下で装着されたものが多く、校内・学校のほうが年齢差を認める。同学年では男子より女管理下の場合、目撃された心停止が多いためと考子のほうが速い傾向にある。

えられる。

② PQ 間隔

81 例中転帰が明らかになったものは、74 例

小 1、中 1、高 1 と学年が進むにつれ長くなる。

で、うち 30 例で生存が確認されている。AED で

男女差はない除細動が行われた 19 例では、13 例（68％）の③ QRS 軸生存が確認されており、うち、8 例は後遺症なく

小 1、中 1、高 1 で変化は認められず、男女救命されていた。AED で除細動し生存したもの差もない。

が 13 例、死亡したものが 6 例であった。AED 作④ QRS 幅動までの時間は、時間が確認されたものは死亡が男子では小 1、中 1、高 1 にかけて QRS 幅は479

令和３年 7 月

山口県医師会報

広くなり、女子では小 1、中 1 で QRS 幅は広く

第 1931 号

以上のような、成長に伴う変化を理解し小児のなるが、中 1、高 1 で差は認められない。同学

正常値を決定していく必要がある。

年での比較では、男子が女子より QRS 幅は広い。
また、誘導別に見ると V1 ～ V3 誘導で QRS 幅は（ウ）心室肥大広く、誘導ごとの差を認める。

従来、点数制による小児心電図心室肥大判定⑤ R 波高基準を参考に作られた基準が用いられてきたが、四肢誘導では、学年別、男女別で R 波高平均

0 ～ 7 日、8 ～ 30 日、1 か月～ 2 歳、3 ～ 11 歳、値の差は認められない。胸部誘導でも学年別の R

12 歳以上に区分されたものであり、現在の小 1、波高平均値の差は認められないが、特に女子の左中 1、高 1 で行われる学校心臓検診で用いる基側胸部誘導では中 1・高 1 の方が小 1 に比較し準としては、改訂を要すると考えられた。

明らかに低い電位を示す。

①右室肥大⑥ STJ 値

右側胸部誘導の高い R 波高として小学校低学

男女別にかかわらず、右側胸部誘導で ST 上昇

年 で は RV1 ≧ 2.0mV、 中・ 高 男 子 で は RV1 ≧みとめ V2 誘導で最も顕著となる。男子ではこの2.0mV、中・高女子では RV1 ≧ 1.5mV が右室肥傾向が、学年が進むにつれて明らかとなる。

大の基準として用いられてきた。また、左側誘導⑦陽性 T 波の割合の深い S 波高として小学校低学年、中・高男子、V1 誘導から V3 誘導にかけて陽性率は高くなり、

中・高女子ともに｜｜ SV6 ｜ ≧ 1.0mV が右室肥大疑特に V1 誘導では小 1（男子：1.3％、女子：0.7％）、

い抽出基準のポイントとして用いられてきた。こ

中 1（男子：14.2％、女子：7.8％）、高 1（男子：の基準を今回行ったデータと照らした表（1、2）

35.4％、女子：12.5％）と変化を認める。

を示す。RV1 波高値、｜｜ SV6 ｜ 波高値ともに小 1、中 1、高１とも男女別に比較しても、2,000 ～
5,000 人に 1 人の抽出基準となっており、従来

480

表1

RV1 波高値

表2｜ SV6 ｜波高値

令和３年 7 月

山口県医師会報

表3

RV5 波高値

表4

RV6 波高値

表5

RV6 波高値＋｜｜ SV1 ｜波高値

表6RV5 波高値＋｜｜ SV1 ｜波高値

第 1931 号

481

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

用いられてきた右室肥大の抽出基準（RV1 波高値、生徒の予後は改善されてきている。しかしながら、｜ SV6 ｜ 波高値）は現在の小 1、中 1、高 1 に用

半数以上は学校管理外で生じていることを考慮す

いる抽出基準として適切な値であると考えられ

ると、Bystander witness が少ない学校外での事る。

例への対応、CPR、AED を市民レベルで躊躇な②左室肥大くできるようなシステム構築が必要である。また、左側胸部誘導の高い R 波高として小学校低学

児童・生徒の心臓突然死例の半数は基礎疾患が判

年では RV5 ≧ 4.0mV、RV6 ≧ 3.0mV、中・高男

明していないことから、学校心臓検診で抽出され子では RV5 ≧ 4.0mV、RV6 ≧ 3.0mV、中・高女ていない児童・生徒への対応をいかにしていくか

子では RV5 ≧ 3.5mV、RV6 ≧ 2.5mV が左室肥大が大きな問題であり、学校心臓検診の精度上げての基準として用いられてきた。また、左側誘導のいくことも重要な問題である。この点からも学校

深い S 波高として小学校低学年では｜｜ SV1 ｜＋ RV5

心臓検診のシステムの見直し、抽出基準の見直し≧ 6.5mV、 ｜ SV1 ｜ ＋ RV6 ≧ 5.0mV、 中・ 高 男も今後も継続していく必要があると考える。

子 で は｜｜ SV1 ｜ ＋ RV5 ≧ 6.0mV、｜｜ SV1 ｜ ＋ RV6 ≧5.0mV、中・高女子では｜｜ SV1 ｜ ＋ RV5 ≧ 5.0mV、

参考文献｜ SV1 ｜ ＋ RV6 ≧ 4.0mV が左室肥大の基準として

１）独立行政法人日本スポーツ振興センター 学

用いられてきた。この基準を今回行ったデータと校安全部：災害共済給付状況 令和元年度（2019照らした表（3、4、5、6、前頁掲載）を示す。

年度）https://www.jpnsport.go.jp/anzen/Portals/

RV5 波高値では中 1、高１男子にこの基準を0/anzen/kyosai/pdf/R1kyuhu.pdf

用いると 250 人に 1 人抽出されることになる。

２）独立行政法人日本スポーツ振興センター：学

RV6 波高値では、250 人から 500 人に 1 人抽出

校の管理下の災害 [ 平成 30 年版 ]されることになる。このため中 1・高１男子にはhttps://www.jpnsport.go.jp/anzen/Portals/0/

RV5 ≧ 4.5mV、RV6 ≧ 3.5mV を抽出基準としてanzen/kenko/jyouhou/pdf/H30saigai/H30saigai

用いることが適切と考えられた。

02.pdf同様に｜｜ SV1 ｜ ＋ RV5、｜｜ SV1 ｜ ＋ RV6 で検討した

３）独立行政法人日本スポーツ振興センター：学

ところ、｜｜ SV1 ｜＋ RV5 では、中 1・高 1 男子で≧校の管理下の災害 [ 令和２年版 ]6.0mV の基準では 250 人から 500 人に 1 人に抽https://www.jpnsport.go.jp/anzen/Portals/0/anz

出されることになり、≧ 6.5mV の基準が適切あ

en/kenko/jyouhou/pdf/R2saigai/R2saigai02_04.

ると考えられた。また、小 1 男女では現在の基

pdf

準の≧ 6.5mV では 5,000 人に 1 人も抽出されな

４）Yoshihide Mitani, et al. ：Circumstances andいことになるため、≧ 6.0mV が適切と判断した。

Outcomes of Out-Of-Hospital Cardiac Arrest in｜ SV1 ｜＋ RV6 では、中 1・高 1 男子の従来の基準

Elementary and Middle School Students in the≧ 5.0mV、中 1・高 1 女子の従来の基準≧ 4.0mV

Era of Public-Access Defibrillation - Implications

を適応すると、250 人から 100 人に 1 人抽出さfor Emergency Preparedness in Schools - ,れることになり、中 1・高 1 男子では≧ 5.5mV、Circulation Journal Vol.78, 2014 , 701-707

中 1・高 1 女子の従来の基準≧ 4.5mV が適切と

５）馬場國蔵ほか : 小児心電図心室肥大判定基準考えられた。

の改訂．日小循誌 1986;2:248-249
６）長嶋正實、吉永正夫編集：学校心臓検診のた

3. まとめ
学 校 心 臓 検 診 で の ECG 導 入（1995 年 ）、
AED/PAD（2005 年）、心肺蘇生への理解などにより児童・生徒の心臓突然死の頻度は低下してきている。また、AED が作動し救命された児童・

482

めの小児心電図正常値ガイドブック．診断と治療
社 2020山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号

医 師 年 金 ご加入のおすすめ＜認可特定保険業者＞公益社団法人 日本医師会

加入資格

64歳6カ月未満の日本医師会会員（会員区分は問いません）
年金検討チェックリスト
公的年金では現役時代の生活水準を維持できない
コツコツ積立てて十分な年金を確保しておきたい
一生涯受け取れる年金が望ましい
受け取れる年金の額を効率的に増やしたい
医師独自のライフスタイルにあった年金がいい
加入前に受取年金額のシミュレーションを確認したい

1つでも該当したら…

医師年金ご加入をおすすめします！
医師年金ホームページで、
簡単シミュレーション！
医師年金 検 索
http://www.med.or.jp/nenkin/in/

ご希望の受給額や保険料、生年月日を入力するだけで、簡単に受取年金月額のシミュレーションができます。
ぜひお試し下さい。
個別プランの設計や詳しい資料のご請求はこちら

公益社団法人

日本医師会 年金福祉課

TEL ：03 ─3942 ─6487（直通）FAX：03─3942─6503
受付時間：午前9時30分〜午後5時（平日）E-mail：nenkin@po.med.or.jp

20150601S8
20150601483

山口県医師会報

令和３年 7 月

理事－第 4 回－
5 月 27 日

午後 5 時～ 6 時 40 分

河村会長、今村・加藤両副会長、清水専務理事、第 1931 号

会
人事事項
１

勤務医部会の役員交代について
常任理事 1 名の辞任に伴い、後任として独立

行政法人地域医療機能推進機構徳山中央病院の沼文隆院長に委嘱することを決定した。

沖中・中村・前川・河村各常任理事、白澤・山下・伊藤・上野・藤原・茶川・縄田各理事、

報告事項

藤野・篠原・岡田各監事

１

日医第 1 回医師会共同利用施設検討委員会｢Web｣（5 月 14 日）
介護保険関連施設関係の協議や会長諮問「医師議決事項

会共同利用施設の今後のあり方－新型コロナウイ

１

ルス感染症も踏まえて－」に関する議論を行った。

令和 2 年度決算について事務局長から、令和 2 年度決算の詳細と公益（沖中）目的支出計画実施報告書について説明を行い、第189 回定例代議員会に付議することを決定した。

２

第 159 回生涯研修セミナー（5 月 16 日）

また、労働保険事務組合について、令和 2 年度

産業医科大学整形外科学教室の酒井昭典教授に事業報告及び収支決算並びに令和 3 年度事業計よる特別講演 ｢ 骨粗鬆症の現状と対策：運動と薬画及び予算について説明を行い、承認された。

物治療について ｣、京都大学 iPS 細胞研究所増殖分化機構研究部門の井上治久教授による特別講演

２

県医師会費の減免について
会費の減免申請のあった 88 件について協議を行い、全件を承認することを決定した。

｢iPS 細胞を用いた脳神経疾患の研究 ｣、山口大学
大学院医学系研究科放射線腫瘍学講座の田中秀和教授による特別講演 ｢ 放射線治療の現状と課題 ｣及び昭和大学医学部産婦人科学講座の関沢明彦教

協議事項

授による特別講演 ｢ 出生前検査の現状と倫理的課

１

題 ｣ が行われた。（加藤、中村、山下、縄田）｢ 挑む！胸部レントゲン読影道場 in 山口 ｣の後援について山口県肺がん研究会から依頼のあった名義後援

３を承諾することを決定した。

第 1 回都道府県医師会長会議 ｢Web｣（5 月 18 日）
岩手県ほか 11 府県のグループにより ｢ 新型コ２

令和 3 年度認知症サポート医養成研修受講者の推薦についてロナウイルス感染症に対する今後の医療提供体
制 ｣ について、また、青森県ほか 12 都県のグルー

山口県健康福祉部長寿社会課長から、オンライン

プにより ｢ ①医師資格証の普及と利用、②日本形式で実施される標記研修の受講者の推薦依頼があ医師会の組織強化 ｣ について討議が行われた。
（河村会長）り、3 名を推薦することを決定した。
３

新型コロナウイルス感染症対応 ｢ 山口県医師会休業一時金 ｣ の申請について
申請 1 件について審査し、給付することを決
定した。

484

４

日医第 3 回母子保健検討委員会 ｢Web｣（5 月 20 日）｢ 福岡市におけるネウボラ（かかりつけ医療機

関と子育て世代包括支援センターとの連携）の取令和３年 7 月

山口県医師会報

理事

り組みについて ｣ と題する講演の後、成育基本法

第 1931 号

会
び苦情解決事案について審議を行った。（今村）にかかわるアンケート調査、｢ 地域で安心して分娩できる医療施設の存続を目指す議員連盟 ｣ 設立

11

総会等についての協議が行われた。（河村）た医療提供体制の整備等に係る圏域会議

今後の新型コロナウイルス感染拡大に備え（5 月 18 日～ 26 日）

５

県内 8 医療圏において標記会議が開催され、郡市医師会保険担当理事協議会（5 月 20 日）

県から最近の感染拡大傾向、緊急時の新型コロナ

令和 3 年度山口県社会保険医療担当者指導計

ウイルス患者受入医病床や後方支援医療機関の確画等について説明した後、会員から提出された意

保等今後の感染拡大に備えた医療提供体制の整備

見要望 15 議題について協議を行った。（清水）について説明及び要請が行われた後、意見交換を行った。（沖中）６

第 1 回学校心臓検診検討委員会（5 月 20 日）

令和 2 年度学校心臓検診報告書、令和 3 年度学

医師国保理事会

校心臓検診精密検査医療機関研修会、学校心臓検診検討委員の候補者等について協議した。（河村）７

都道府県医師会勤務医担当理事連絡協議会｢Web｣（5 月 21 日）－第 2 回－

議決事項
１

保険料減額免除について

中川俊男日医会長及び令和 3 年度の全国医師内規第 2 条による 1 名の減額及び第 3 条によ会勤務医部会連絡協議会担当である京都府医師会

る 178 名の免除について協議を行い、全件を承の挨拶の後、｢ 医師の働き方改革について ｣ 及び認することを決定した。

｢ 新型コロナウイルス禍における勤務医の勤務環
境の問題点について～コロナ『重点医療機関』に

協議事項

おけるジレンマ～ ｣ について協議を行った。
（山下）

１

第 19 回「学びながらのウォーキング大会」

について
８

記者会見（5 月 21 日）｢ 新型コロナウイルスに伴う医療緊急事態宣言について ｣ をテーマとして、山口県病院協会の三標記大会の開催について協議し、新型コロナウ
イルス感染拡大防止の観点から、昨年度に続き今年度も中止することを決定した。

浦修会長及び山口大学医学部附属病院の鶴田良介
副病院長とともに記者会見を行った。（今村）９

第 1 回生涯教育委員会（5 月 22 日）
令和 3 年度医学会総会の中止報告及び来年度への延期についての検討を行った後、生涯研修セ
ミナーの企画等について協議を行った。（加藤）10

山口県福祉サービス運営適正化委員会第 126

回苦情解決部会（5 月 25 日）
令和 2 年度における苦情相談の受付状況等及

485

山口県医師会報

令和３年 7 月

理事－第 5 回－
6 月 10 日

午後 5 時～ 6 時 30 分

第 1931 号

会
般社団法人山口県介護支援専門員協会から依頼のあった標記大会の広告協賛について、1/2 面の広告とすることを決定した。

河村会長、今村・加藤両副会長、清水専務理事、５ 令和 3 年度中国四国医師会連合総会について

沖中・中村・前川・郷良・河村・長谷川各常

10 月開催予定の標記総会に係る日程、プログ

任理事、白澤・山下・伊藤・上野・藤原・茶川・ラム等の案について、担当県である愛媛県医師会

縄田各理事、藤野・篠原・岡田各監事

から意見照会があり、適当である旨の回答をすることを決定した。

協議事項

人事事項

１ 第 189 回山口県医師会定例代議員会について１

6 月 17 日（木）に開催する定例代議員会につ山口県地方薬事審議会委員の推薦について

いて、議事日程及び担当役員の確認、質問の事前

山口県知事から標記委員の推薦依頼があり、今村副会長を推薦することを決定した。

通告の状況報告を行った。また、例年、代議員会
終了後に行っている表彰式について、コロナ禍の報告事項

状況に鑑みて実施しないことを決定した。

１

定款等検討委員会 ｢ 書面開催 ｣（5 月 26 日）｢ 令和 4 年度山口県医師会会費の賦課方法 ｣、

２

令和 4 年度の山口県医師会会費の賦課方法と役員等の報酬について｢ 令和 4 年度役員等の報酬 ｣ の諮問事項について審議を行った。（河村会長）

定款等検討委員会に諮問した「令和 4 年度山
口県医師会会費の賦課方法」及び「令和 4 年度

２山口県防災会議 ｢ 書面開催 ｣（5 月 27 日）

役員等の報酬」について、いずれも前年度のとお

災害対策基本法の一部改正に伴う山口県防災計

りで適切である旨の答申がされたところであり、画の修正に係る審議並びに土砂災害警戒情報の発これを承認し、定例代議員会の議案とすることを

表基準の見直し、国土強靱化地域計画の進捗状況決定した。

等及び各種訓練の実施について報告が行われた。
（河村会長）

３

母体保護法による指定医師の申請について
厚生連長門総合病院及び済生会下関総合病院

３山口県予防保健協会理事会 ｢ 書面開催 ｣からの母体保護法指定医師 3 名の申請について、（5 月 27 日）

本会会長の諮問を受けた「母体保護法指定医師審2020 年度事業報告・決算報告、就業規則の一査委員会」より、指定医師として適格である旨の部改正、2021 年度設備投資等の追加変更、評議答申を得たことから、承認を決定した。

員会の招集、役職者の選定及び事務局長の選任について協議を行った。（中村）４

第 15 回一般社団法人日本介護支援専門員協会全国大会 in 山口（令和 3 年度日本介護支援専
門員協会中国ブロック研修会）広告協賛のお願いについて
一般社団法人日本介護支援専門員協会及び一486

４

警察医会第 1 回役員会（5 月 27 日）
令和 2 年度事業報告（案）、令和 3 年度の総会、研修会、警察医会会員の意見交換会等の事業計画（案）について協議を行った。（前川）山口県医師会報

令和３年 7 月理
５事

第 24 回都道府県医師会新型コロナウイルス

第 1931 号会
12

広報委員会（6 月 3 日）

感染症担当理事連絡協議会 ｢Web｣（5 月 28 日）

会報主要記事掲載予定（7 ～ 9 月号）、緑陰随筆、

新型コロナワクチン接種に係る人材確保のため

県民公開講座、フォトコンテスト等について協議の窓口、新型コロナウイルス感染症患者の受入病を行った。（長谷川）

床の確保、施設内療養を行う介護施設等への支援等について説明及び質疑応答が行われた。（沖中）13 郡市医師会看護学校（院）担当理事 ･ 教務主
任合同協議会（6 月 3 日）

６日本救急医学会中国四国地方会評議員会

学校（院）の運営状況、山口県医療政策課の事
業、本会の新規事業等についての報告の後、各校｢Web｣（5 月 28 日）
令和 3 年度収支決算報告、令和 4 年度予算案、からの意見要望である学生数の確保、教員の確保、細則の変更案、名誉会員の推戴、役員の選出等にコロナ禍での実習のあり方等について協議を行っ

ついて協議を行った。（加藤）た。（沖中）

７

14 ｢JMAT やまぐち ｣ 災害医療研修会事前打合会

臨床研修医交流会第 2 回幹事打ち合わせ会（5 月 29 日）（6 月 4 日）

開催日時、開催方法、タイムスケジュール、講令 和 3 年 11 月 14 日（ 日 ） に 開 催 さ れ る 標
記研修会の内容及び募集対象者についての協議、師等を決定した。（中村）JMAT やまぐち活動マニュアルの作成についての
８

第 1 回山口県がん対策協議会 ｢Web｣（5 月 31 日）

報告、災害時の通信手段である衛星携帯電話の機種選定に係る協議等を行った。（前川）

罹患数、進行度、死亡者数等の本県のがんを巡る状況及び令和 3 年度の取組について協議を行っ

15

た。
（加藤）

運営委員会（6 月 9 日）

社会保険診療報酬支払基金山口支部第 3 回審査委員の改選状況、令和 3 年度委託金の状況、
９

山口県学校保健連合会理事会 ｢ 書面開催 ｣（6 月 3 日）

診療報酬等支払確定件数等について報告が行われた。（河村会長）

会則変更、役員改選、令和 2 年度事業報告 ･ 決
算報告及び令和 3 年度活動方針 ･ 事業計画 ･ 予算案について審議を行った。（河村会長）

16

会員の入退会異動

入会 27 件、退会 4 件、異動 18 件。（6 月 1 日
現 在 会 員 数：1 号 1,239 名、2 号 870 名、3 号

10

新規個別指導（6 月 3 日）

437 名、合計 2,546 名）

2 医療機関の立会を行った。（清水、郷良）
17
11

第 11 回山口大学医学部附属病院ドクターヘ

リ運航調整委員会（6 月 3 日）

令和 3 年度会費賦課状況について

第 4 回理事会において山口県医師会費の減免
申請が承認され、減免総額が決定したことから、

令和 2 年度の運航実績、令和 3 年度上半期ド6 月 1 日現在の会員数により令和 3 年度会費のクターヘリ運航計画等についての報告の後、山口賦課額を決定し、その結果を報告した。（清水）

県ドクターヘリ運航要領及びドクターヘリ運航マ
ニュアルの一部改正について協議を行った。
（前川）

487

山口県医師会報

令和３年 7 月理
医師国保理事会事

第 1931 号

会
報告事項－第 3 回－１

令和 3 年度保険料賦課状況について
第 2 回理事会で保険料の減免申請が承認され、議決事項

減免総額が決定したことから、6 月 1 日現在の被１

保険者数で賦課額を算出し、予算額を下回る状況

保険料減額免除（追加申請分）について
内規第 2 条による 1 名の減額について協議をを報告した。（沖中）行い、承認することを決定した。
協議事項
１

傷病手当金支給申請（新型コロナウイルス感染症）について1 件について協議、承認。

死体検案数掲載について自殺

May-21

山口県警察管内発生の死体検案数
病死
他殺
他過失
自過失
災害
その他
106
0
0
7
0
18

23

死体検案数と死亡種別（令和 3 年 5 月分）

0

0

7

0
23

18

106

488

自殺
病死
他殺
他過失
自過失
災害
その他

合計
154

山口県医師会報

令和３年 7 月

第 1931 号

日医 FAX ニュース
2021 年（令和 3 年）6 月 1 日 2958 号

2021 年（令和 3 年）6 月 18 日 2963 号■ 宣言再延長、“二正面作戦”で成果を■ 解除なら ｢ 下り ｣ のまん延防止措置を■ 市区町村にもモデルナ製ワクチン供給■ かかりつけ医による実施が大原則■ 「診療の手引き」、変異株の情報を拡充■ 緊急事態宣言解除の場合も「段階的に」■ 医師の働き方改革に向け多段階施行へ■ 残存ワクチン、患者等への接種も可

2021 年（令和 3 年）6 月 4 日 2959 号

2021 年（令和 3 年）6 月 22 日 2964 号■ かかりつけ医や地域医師会が機動力を■ コロナ病床を 3 万 5000 床確保■ オンライン在宅管理料に乳幼児加算を■ OL 診療、検討会の議論と整合する形で■ 「医学的情報入手できれば可」で一致■ 事後対応で初・再診料は「算定不可」■ 「死因究明等推進計画」を閣議決定■ 外来機能報告 WG、7 月初旬に初会合

2021 年（令和 3 年）6 月 8 日 2960 号

2021 年（令和 3 年）6 月 25 日 2965 号■ 「かかりつけ医機能」とセットで議論を■ かかりつけ医の普及「意識改革で」■ ワクチン接種の医療人材確保巡り議論■ 確度ある供給計画の提示を国に要請■ 高齢者施設従事者と並行し一般接種を■ ｢OL 資格確認 ｣ と ｢ 医師資格証 ｣ の普及を

■ 医療関係 5 職種の役割を通知■ センターの事業受託へ準備加速■ RS ウイルス感染症の報告数、2 週連続増■ 診療側・長島委員が初出席

2021 年（令和 3 年）6 月 11 日 2961 号

2021 年（令和 3 年）6 月 29 日 2966 号■ ワクチン接種の人材確保で相談窓口■ 骨太の方針など閣議決定を報告■ 死亡診断書の電子化などを提案■ OL 資格確認、７月から集中的に拡大■ 被扶養者認定の特例、担い手確保に期待■ 禁止・不適切事例の解説書を了承■ 遡及で適用なら国保資格喪失■ モデルナワクチン、職域、自治体に割当■ ワクチン、安全性「重大な懸念なし」
2021 年（令和 3 年）6 月 15 日 2962 号■ 医師資格証を全会員に無料配布へ■ 今村委員後任に日医常任理事の長島■ 医療的ケア児支援法、9 月にも施行へ■ コロナ緊急包括支援事業の要綱改正■ 職域接種、「全国から 1583 会場の申請」

489

山口県医師会報

令和３年 7 月「壁レコ」

第 1931 号

飄々
広 報 委 員吉川 功一

今回も飄々と、私の趣味であるビートルズとそと自分に言い聞かせながら・・）、マイホームどのレコードコレクションにまつわるお話をさせてころではありませんでしたが、開業後 8 年が経

いただきます。といっても、いつもと少し切り口

過して 50 歳が見えてきてようやくいろいろな条は違います。

件が整い、今年ようやくマイホームを建てること

実は、齢 50 を目前にしてようやくマイホームができました。世間一般からすると 50 歳間際でを建てることができました。いつかはマイホーム、のマイホームはやや遅く、教育資金はまだまだかという夢を人並みに描いていましたが、ご存じのかるものの、すでに子どもたちも手を離れてしま

通り医師として生きていく中でどのタイミングでいつつあります。

それを実現するのかなかなか難しいものがありま

そこで、どうせなら自分の趣味を思いっきり楽

す。どうせ建てるなら、なるべく理想の家を建てしめるような空間を持ちたいとの想いがむくむく

たいのはみな同じでしょうが、医局人事でいつ異と沸き上がり、住居部分はそこそこに、男ならだ

動が命じられるか分かりませんし、なかなか踏み

れでも夢見る「趣味に没頭できる秘密基地」を作

出せないまま時は流れました。私は大学勤務が長ろうと思い立ちました。レコードコレクターが一かったため、
結果的には今振り返ってみれば、引っ番居心地がよい場所は他でもありません、レコー

越しについてはあまり問題ではなかったかもしれド屋さんです。ということで秘密基地内にレコーません。しかし、大学勤務だけに（？）資金面にド屋さんを再現するという、ちょっと大それた難があり、さらには 30 代半ばで 2 年間の海外留計画です。レコード屋さんでは一押しの貴重なレ学をさせていただいたこともあり、お金は貯まる

コードは壁にズラリと並べてディスプレイされどころか出る一方、帰国直後は 40 が見えてきたています。いわゆる「壁レコ」というやつで、私

年齢にもかかわらず貯蓄はほとんどゼロに近い有

なんかはこの壁レコを眺める時間こそ至福のひ様でした。どうせなら子ども達が小さいうちに家とときなのです。写真はこうして完成した私の秘を建てて充実した子育てを、という想いもありま

密基地の「壁レコ」です。もちろんすべて私の専したがそれはかなわず、ささやかな賃貸住宅で生門領域（？）ビートルズのレコードです。色褪せ

活を続けました。それでも研究に教育に臨床に没を恐れて本当に貴重なレコードはときどきしか並頭した 30 代は今を思えば、自分の人生のなかでべませんが、その並べ替え（衣替え）がまた楽しも華やかな時代でなんの不満もなかったものでかったりします。興味が無いひとから見れば、気す。しかし、昔からの夢である開業を考えていたでも触れたのか？と思うようなとんでもない道楽

私は、家を建てるために借金をする余裕など、どでしょうが、昨今重要視されるワークライフバ

こにもありませんでした。その後 40 代早々で開ランスの大切さ（?!）を楯に家内を説き伏せ、こ業、その後は開業によって発生した借金におびえれで毎日頑張って亭主が働いてくれるなら安いもながら生活し（あくまで投資であり負債ではないのであろうと勝手な言い訳をしつつ秘密基地ライ

490

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

フを楽しんでいます。もちろん「壁レコ」で疲れ

チン接種にも精を出して、微力ながら世間に貢献を癒やしつつ、日中は仕事に全力で打ち込み、最できるよう頑張っている次第であります。これも近は通常業務をなんとか維持しながらコロナワク

すべてビートルズのおかげです。

山口県医師会総務課内 会報編集係

491

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号

山口県後期高齢者医療広域連合からのお知らせ①後期高齢者医療被保険者証を更新します
現在交付している「後期高齢者医療被保険者証」（以下「保険証」という。）は有効期限が令和 3 年 7 月 31 日までとなっています。
新しい保険証（緑色）は、7 月下旬に被保険者の方へ簡易書留にて郵送いたします。
現在交付している保険証（薄紫色）は、8 月 1 日以降使えませんので、8 月 1 日
以降は必ず新しい保険証にて負担割合のご確認をお願いいたします。

②後期高齢者医療の限度額適用・標準負担額減額認定証の自動更新について
現在交付している後期高齢者医療の「限度額適用・標準負担額減額認定証」（以下「減額認定証」という。）は有効期限が令和 3 年 7 月 31 日となっています。
減額認定証の更新については、現在、減額認定証をお持ちの方で、令和 3 年 8月からの減額認定証の負担区分が「区分Ⅰ」または「区分Ⅱ」に該当される場合、申請書の提出を省略し、7 月に該当者へ減額認定証を直接送付いたします。

③後期高齢者医療の限度額適用認定証の自動更新について
現在交付している後期高齢者医療の「限度額適用認定証」（以下「限度証」という。）は有効期限が令和 3 年 7 月 31 日となっています。
限度証の更新については、現在、限度証をお持ちの方で、令和 3 年 8 月からの限度証の負担区分が「現役Ⅰ」または「現役Ⅱ」に該当される場合、申請書の提出を省略し、7 月に該当者へ限度証を直接送付いたします。

お問い合わせ先：山口県後期高齢者医療広域連合（TEL：083-921-7111）

492

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号493

山口県医師会報

令和３年 7 月

編

第 1931 号

後集 記

1 日の食事、3 回ぐらいとる必要性に迫られるため、時としておにぎりやお弁当も便利ですよね。皆様は、お弁当というと何を思い浮かべられますか。
コンビニ弁当や持ち帰り専門店の弁当などでしょうか。それとも愛情弁当、キャラ弁などでしょうか。
弁当のおいしさは、そのときの空腹度もさることながら、食べるシチュエーションもとても大事ですよね。行楽で子どもと一緒に食べる弁当は（味はともかく）、気持ちがリラックスしていることもあり、楽しく、思い出深かったりもしますね。自分の中でパッと思い浮かんだのは、
さいたま市大宮の「鉄道博物館」で食べた、駅弁の新幹線弁当（入れ物が新幹線の形をしているだけです）が、最近の中ではそれに該当します。
ほぼほぼ自分で弁当を作ることはないですが、まれになんのきまぐれか、子どもの弁当を作ろうと思ったことがあります。その際に参考にしたのが、三才ブックスの『今日も嫌がらせ弁当』という本でした。5 年ぐらい前にすこし話題になった本なのでご存知の方もいるかもしれません。
キャラ弁の参考書としての役割を期待して買いましたが、この本のままコピー弁当を作ろうとすると、のりやチーズをちまちま切って、文字やらキャラクターの顔やらを作るため、まあ、
よほど気持ちの余裕と時間がないと無理、ということがわかりました。奥さんの弁当の作り方を少しでもまねようとする方がよほど実用的です。
仕事中の食事は「生きるために食べる」的なものではあるものの、実際には仕事の士気にかかわります。家族が作ってくれるお手製弁当の場合は「わあー、今日は自分の好きなものばっ
かり！テンション上がるぜ」とか「これ、作るのにかなり時間かかっただろう（嬉しい！だが、手間を思うといろいろ考えてしまう）」。
あと、弁当関連でときどき思い出すのが、小学校 3 年生ごろの山登りの遠足の時のことです。
弁当とともに、当時（40 年ぐらい前）はよく見かけた、中瓶がガラス製の持ち運びのできるま
ほうびんを持参していきました（まほうびんを自分で持ち歩いたのはその時が最初で最後かもしれません）。遠足の途中でバランスを崩してまほうびんを落としてしまいました。開けてみた
ところ、中の飲み物が、キラキラと輝いていたのをよく覚えています。子ども心に「なんとなく飲んだら危なそう」と思い、全く飲まずに帰りました。まほうびんの構造が当時よくわかっていなかったのですが、落とした時に粉々に割れた中瓶のガラスが飲み物と混ざってキラキラと光っていたのだ、と分かったのは後のことです。一口でも飲んでいたら、と思うと今でもゾッ
とします。
（理事

494

藤原

崇）

令和３年 7 月

山口県医師会報

第 1931 号495

にちいくん「日医君」山口県バージョン

発行：一般社団法人山口県医師会（毎月 15 日発行）
〒 753-0814 山口市吉敷下東三丁目 1 番 1 号

TEL：083-922-2510

ホームページ：http://www.yamaguchi.med.or.jp
印刷：株式会社マルニ

FAX：083-922-2527

E-mail：info@yamaguchi.med.or.jp

定価：1,000 円（会員は会費に含む）