口腔衛生会誌

J Dent Hlth 64: 299–304, 2014

委員会報告

歯周疾患の疫学指標の問題点と課題
森田佐藤学勉5）1）

日本口腔衛生学会歯周病委員会
天野 敦雄2）
伊藤 博夫3）
6）
廣瀬 公治
山本 龍生7）齋藤川崎俊行4）弘二8）

口腔衛生会誌 64：299-304, 2014

声明としての発表へとつなげ，さらには学術推進のため

序の諸施策や健康医療施策の改善へとつなげる，その出発ある疾病についての疫学研究を行う目的は，その疾病点となることを期待するものである．の予防法や治療法を探索し，その有効性を検討することにある．このための手順は，まず（1）どのような疾病（異常）を研究対象とするのかを明確化し，次いで（2）調べようとする疾病の概念と定義，およびその測定方法

1．欧米の学会や国際学会等による歯周疾患の定義についての問題点の指摘の歴史の定義づけを行い，（3）調査対象集団を選択し，その集周知のように，WHO により 1977 年 Community Peri-団の中で異常者（有病者）と正常者とを篩分け（スクodontal Index of Treatment Needs（CPITN） が 提 案

リーニング）し，その分布を地理的および時間的に同定され2），その欠点を改良すべく British Society for Peri-

する記述疫学の結果を基礎に，さらに疾病要因を探索す

odontology により Basic Periodontal Examination（BPE）るための分析疫学へと進めることになる ．

index が 提 案 さ れ3）， 更 な る 改 良 を 試 み た Periodontal1）

歯周疾患に関しては，他科疾患との関連性を解明する

Screening and Recording（PSR）index なども提案されてことや，生活の質への影響を調べることなどが，近年のきた4）．これらをふまえてこの当時に開催された CPITN疫学研究上の重要な関心事になっている．これらの目的についての国際ワークショップで5），CPITN は集団の歯を達成するためには，分析疫学の利用に堪える調査デー周状態のサーベイランス指標としての有用性を認めるもタを収集する必要があるが，データの基盤であるべき歯のの，分析疫学研究のための評価値（アウトカム）とし周疾患の定義および疾患の検出方法が多様性に富みすぎて用いるべきではないと結論づけられている．その後ている．このことがデータの収集を困難にさせ，その結CPITN が CPI に修正されたりもしたが 6），以後に行われ果として，歯周疾患の疫学研究の進歩を阻害しているこ

た欧米の学会における検討では，WHO の CPI とそれにとは，これまでも繰り返し指摘されてきた．今回，日本由来する指標は，歯周疾患の疫学指標として検討の対象

口腔衛生学会の歯周病委員会では，今後の改善方策の検にもなっていない．

討への準備として，この問題の現状を改めて整理した．

2003 年に米国の Center for Disease Control and Pre-

本稿の目的は，この問題についての当委員会の認識をvention（CDC）と American Association of Periodontol-本学会員に対して問うことにより，会員諸氏の意識と意ogy（AAP）は共同で，歯周疾患の効率的なスクリーニン見を喚起することにある．会員間の議論の後には，学会グのために，これまでの手間暇のかかるポケットプロー内でのコンセンサスの形成を経て，社会に対しての学会ビングによる検査に代わるような自記式質問票調査シス

岡山大学
大阪大学
3）
徳島大学
4）
長崎大学
5）
日本歯科大学
6）奥羽大学
7）
神奈川歯科大学8）大阪歯科大学1）2）299

口腔衛生会誌

J Dent Hlth 64(3), 2014

表1

CDC と AAP による歯周疾患の定義（2012 修正版）
CAL

No periodontitis
Mild

PD

Mild, moderate, severe periodontitis の所見なし
CAL≥ 3 mm 以上の部位が 2 カ所以上歯間部に存在する（別々の歯）かつPD≥ 4 mm のポケットが 2 カ所以上
歯間部に存在する
PD≥ 5 mm のポケットが 1 カ所以上歯間部に存在する

Moderate

CAL≥ 4 mm 以上の部位が 2 カ所以上または歯間部に存在する（別々の歯）PD≥ 5 mm のポケットが２カ所以上歯間部に存在するSevereCAL≥ 6 mm 以上の部位が 2 カ所以上歯間部に存在する（別々の歯）PD≥ 5 mm のポケットが１カ所以上
歯間部に存在するかつ

注）歯間部のみ測定（歯肉退縮の影響が少ない）
CAL と PD を測定
全歯を対象（過小評価の問題を解決）
Eke PI, Page RC, Wei L et al.: Update of the case definitions for population-based surveillance of periodontitis.
J Periodontol 83: 1449–1454, 2012.

表2

第 5 回 European Workshop in Periodontology（2005）の歯周炎患者（periodontitis case）の 2 段階の定義

EWP1：隣接面部の 3 mm 以上の A-loss，隣接しない 2歯の 2 部位以上に存在
EWP2：隣接面部の 5 mm 以上の A-loss，残存歯の 30%以上の歯に存在
Tonetti MS, Claffey N, European Workshop in Periodontology
group C. Advances in the progression of periodontitis andproposal of definitions of a periodontitis case and diseaseprogression for use in risk factor research. Group C consensus
report of the 5th European Workshop in Periodontology. J Clin
Periodontol 32 (Suppl 6): 210–213, 2005.

基準による米国の歯周疾患有病状況調査の結果では，軽度歯周炎の比率が中等度歯周炎の比率に比べて全年齢層を通じてかなり少なくなっている9）のは奇妙である．疾患の進行が軽度から中等度，そして重度と段階的に進行するなら，有病率もその順に段階的になっているのが自然であり，疾患定義に問題があると考えられる．また，後述のヨーロッパで提案された European Workshop inPeriodontology（EWP）の基準による判定との一致度についても調べているが，両者の一致度はかなり低く，特に軽症の患者の識別を試みたときに一致度は低下している8）．このように，この最新の歯周疾患の有病基準（疾患定義）の正当性については，問題点が指摘されている．
ヨーロッパでは，2005 年に 5th EWP で歯周疾患の定義について討議を行い，合意として 2 つの水準の有病判テムの開発に取り組んだ．新しく開発するスクリーニン

定基準 EWP1 および EWP2 が提唱された11）（表 2）．こグシステムの有効性を評価するためには一定の有病判定の基準では CAL だけが判定基準（アウトカム指標）に基準（ゴールドスタンダード）が必要であるが，歯周疾なっており，歯周ポケットの深さは考慮されていなかっ患についてはこれが存在しないことがこの CDC と AAPた．のワーキンググループにより改めて明らかにされ，新たより最近になって，European Association of Dentalに歯周疾患（歯周炎）の定義が提案された7）．これはア

Public Health（2007 年 ） の 総 会 に お い て 特 に 重 要 度

タッチメントロス（CAL）とポケット深さ（PPD）の組の 高 い 6 つ の 研 究 分 野 を 選 定 し， そ れ ぞ れ に ワ ー キ

合せによって，重度歯周炎，中等度歯周炎，それら以外

ン グ グ ル ー プ を 設 置 し， そ の 中 の 一 つ の Periodontal（健康および軽度歯周炎と歯肉炎を含む）を判定するもの

Epidemiology のグループが当問題についての Positionである．ここでは軽度歯周炎と歯肉炎の存在は無視されPaper を発表している12）．ここでも，歯周疾患の定義のた形になっていたが，最近公表された修正版 8）において多様性と，それが疫学研究の進展に対する阻害要因に軽度歯周炎（mild periodontitis）が定義された（表 1）．

なっている問題が再確認されている．この最近のヨー

この新しい定義を用いて調査された National Health

ロッパの学会声明の結論も，「今後の研究では研究間のand Nutrition Examination Survey（NHANES）の 2009〜

データ比較を可能とするために疾患定義を含む研究デザ

2010 年の調査結果 9）が注目を集めている10）．この新しいインの統一が必要で，歯周病研究の進歩に応じて疫学研300

究のデザインも更新されなくてはならない」という新味すでに議論し尽くされた感もある，現存する歯周疾患のない内容である．将来への提言としては，「（1）診断の多様な疫学指標と有病判断基準の中で，学問的にどれ基準や検査方法（歯周プローブの規格等）の統一が必要がベストであるかを議論しても合意に至ることは難し

だが，統一するのは困難かもしれない，（2）部分歯診査

い．それでも日本口腔衛生学会という組織としては，疫による調査のデータには補正式を，（3）論文には検査者学指標という観点から，会員間の認識の共有を進める努のキャリブレーションについての記述を義務付け，（4）力が必要とされる．それが歯周疾患の疫学研究の進展のCAL と PPD と BOP の 3 つの指標を統合した診断基準

ために，そして歯周疾患の効果的な予防のために重要での開発，（5）以上の 4 点を達成するための専門分野を越ある．

えた国際的な協力」の必要性を述べるにとどまってい

現状の歯周疾患の検出基準の問題点の多くは，結合組る．このように問題解決のための提案以上の具体的な行織破壊の累積度（歯槽骨吸収とアタッチメントレベル，動がみられるわけではない．

あるいは真性歯周ポケット形成）で歯周炎を定義するとこれまで述べてきたように，過去の多大な努力にもかころに由来するように思われる．たしかに，歯周炎と，かわらず，歯周疾患の定義の統一性，およびその疫学研

歯肉以外の歯周組織に破壊が及ばない歯肉炎の病態の違究を取り巻く状況については，現在も大きな改善はみらいを解明することは学術的課題として重要である．しかれていない．また，AAP が 2005 年に発表した Position

しながら近年の歯周疾患と全身の健康に関する研究成果

Paperにおいても「歯周疾患の定義が多様であるたは，本疾患の問題が，以前から考えられてきたような歯めに本疾患の有病者率が種々の基準で報告されており，周組織破壊の進行による歯の喪失，それによる咬合の崩研究間あるいは地域間のデータ比較が不可能になって壊だけが主なものではないことを明らかにしている．すいる」ことを問題として指摘しており，その後，このなわち，組織破壊の累積とは独立して，炎症反応そのもAAP の Position Paper に触発された 2009 年発表のシのが糖尿病や動脈硬化を悪化させている可能性があり，ステマティックレビュー14） では，疾患定義のばらつき組織破壊の判定だけでなく，炎症状態を評価する必要性の程度が改めて確認されていることを付記する．以上，がある．

13）

歯周疾患の定義，検出基準を巡る疫学研究上の問題点に歯周組織の炎症状態を評価する検査としては，歯肉炎ついての国際的共通認識の現状を，当委員会の見解としに関する指標が古くからあるのに加えて，近年は唾液をて総括した．

検体とした検査法が開発されている．しかし，近年の歯周疾患の疫学調査においては歯肉炎症の状態は，BOP

2．歯周疾患の定義・検出基準についての歯周病委員会の問題認識での評価法以外の手法ではほとんど調べられていない．

歯周疾患およびう蝕という二大歯科疾患について考え炎症の診断というよりもむしろ歯周組織破壊の程度を評るとき，個人医療における疾患の診断基準（有病判定基価するためのサロゲートエンドポイントとしての可能性準）と，CPI や DMF でみられるように集団の健康状態が過去の研究における検討の中心であり，このことが唾を代表させる数値とは，基準が異なることも一定の条件液検査の有用性を低く評価する原因となっている可能性の下で正当化される．しかし，集団を代表させる数値とがある．歯肉の炎症状態を診断するための方法としてのはいっても，各個人の状態を表す数値を系統的に処理し唾液検査の再評価が望まれる．て得られるものには違いなく，集団のための指標と個人のための指標は，測定方法や判断基準が一致していたほ

また，歯肉の炎症状態を客観的に評価するための方法として，唾液検査は，現状でも非常に有望であるが，歯肉3．プロービングを用いる歯周組織検査からの脱却うが理想的であろう．すなわち歯周疾患においても，ま1）プロービングの侵襲性ず個人の有病判定基準をしっかりと確立させることが疫

歯周結合組織の破壊程度を調べることを強く意図する学研究の進展にとって重要である．しかしながら現実にために，歯周ポケットのプロービング検査が必須のもの

は，十分な検討が行われていないまま放置されてきた．と考えられてきた．しかしながら，感染状態・炎症状態本質的には，共通性が確保された測定方法と判定基準をにある歯周組織では，プロービング検査自体が侵襲とな用いて，個人の診断を行い，集団の健康状態をサーベイる可能性がある．すなわち，菌血症を誘発し，感染性心し，集団検診でスクリーニングを行うことが，あるべき内膜炎を誘発するリスクに加えて，糖尿病や動脈硬化症姿と考えられる．などの慢性全身性疾患を悪化させる可能性も否定できな
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い．また，一人の被験者の中で感染の現存するポケットクリーニング検査に代わるものとして推進するべきであから健康な歯肉溝や，感染を一旦除去できたポケットへる．の再感染を誘発するリスクも考えられる．プロービング

ただ，疫学指標としては，質問票調査のように被検査に伴うこれらのリスクは，科学的に証明されたものでは者の主観に依存するものよりは，より客観的な指標の開なく，対立する理論もまた示されているが，リスクとし発に注力されるべきと思われる．質問票調査の利用につての可能性を否定することは現状では困難である．

いては，身体的健康度ではなく，行動変容などをアウト

2）プロービングからの脱却の意義

カム指標とした地域口腔保健活動の評価方法としての有歯周炎と歯肉炎を鑑別したいという意識，過去のデー効性を議論する価値が高いと考えられる．

タとの照合を可能にしたいという意識からプロービング

5）エックス線検査による歯周疾患スクリーニングへのこだわりを捨てることはかなり困難に思われる．し歯槽骨吸収の程度をエックス線検査で調べることはかし，上記のリスクを回避するために，歯周疾患検診や歯科臨床では可能であるが，一般の集団に対する疫学疫学調査においてはプロービングという方法論から脱却

調査や集団検診の手段として社会的合意が得られないすることを検討すべきであろう．日本歯科医師会や厚生のは，わが国に固有の事情によるものではない．前述

労働省でも，歯科医師を必要とし時間とコストを要するの European Association of Dental Public Health のCPI を用いた歯周疾患検診から，歯科医師を必要としなPosition Paper12）でも，エックス線検査の疫学調査へのいスクリーニング検査へと方向性を転換しようとしてい適用は非現実的とされている．しかしながら，特定のハる．このように，歯周組織の健康状態の新しい検査シス

イリスク集団，例えば高齢有病者等において口腔内の感テムを考えるべき時期にあるといえるだろう．

染源の有無をスクリーニングする目的などでの方法論と

3）唾液潜血試験

しては検討に値する．

プロービングを用いない歯周健康状態の判定方法とし

6）プロービングを用いた歯周組織精密検査の意義て，現状で一番有用性の高いものとして唾液潜血試験が歯周炎の患者に対して，整備された歯科臨床の設備・挙げられる．その理由としては，現在測定されている環境の下，プロービングの侵襲性を承知したうえで，歯BOP 指標との関連性が理論的に保証されるからである．

周組織破壊の程度を精査する目的で行われるプロービン

しかし，現状の唾液潜血試験では，試料採取の手技かグ検査は，歯科医療における歯周炎の診断・治療のためら，歯肉の炎症強度の評価法としての基準値の設定につに必須である．当委員会の見解は，これを否定するものいてまで，細部にわたって基本的な点を再検討する余地ではない．ただ，地域住民や職域の集団の構成員の不特が多くある．試料採取法を一定にし，中学生・高校生等定多数に対して，有病状況調査やスクリーニング検査のの組織破壊性の歯周炎患者をほとんど含まない集団にお目的でこれを使用することを疑問視し，この状況からのける測定値の分布を調査するところから始めることで，脱却を提案するものである．

現状の問題が解決されていくと思われる．
唾液以外の口腔内試料の採取法として，歯肉溝滲出液を筆でサンプリングする方法がある．これも現状では疫学調査研究の用途に用いるには検討が不十分であるが，4．当面の歯周疾患疫学調査・集団検診のあり方と，現存する疫学データの利用について今後，疫学指標と集団検診のスクリーニング指標，さらプロービングに依存した歯周組織検査は，手間とコスに臨床における個人の健康状態の測定指標として，共通トの点のみならず，侵襲性，正確性，信頼性の点からもに使用できる客観的健康指標として，これらの可能性の歯科専門職以外の人々の期待に沿うものにはなりそうも検討を推進するべきである．

ない．地域住民等の集団の健康づくりを目標においた歯

4）セルフレポートによる歯周疾患スクリーニング

周疾患集団検診へのプロービングの適用については，歴自記式の質問票調査によって歯周疾患をスクリーニ史的にみても，そろそろ諦めざるを得ないと結論付ける

ングする方法論の有効性については，前述の CDC とべき時期であろう．日本歯科医師会が提案する「標準的AAP の取組の他にも国内外で検討されてきた．日本でな歯科健診プログラム・保健指導（生活歯援プログラも同様の取り組みがなされており ，歯周疾患検診受診

ム）」もそのことを十分に意識したものであると思われ率の低さや侵襲性の問題を解決できる一つの方法論としる．

15）て評価できる．簡便・客観的なスクリーニング検査指一方，ばらばらな測定項目と有病判定基準ではあって標が確立されるまでの当面の間，プロービングを伴うスも，私たちはそれなりに有用な疫学的データを集積して302きたことは事実である．歯科口腔保健推進法や健康日本

価する指標の開発が必要であること，また評価の具体的21（第 2 次）による地域歯科保健活動の効果を評価して方法としてはプロービングに頼ることなく客観的に捉えいくためにも，当面の間はプロービングに依存し，CPIることの重要性が挙げられた．

等の既存の方法による集団のサーベイランスを維持していく必要がある．ただし，既存の方法に安住するのでは以上，考察は多岐にわたったが，当委員会として具体なく，新しい方法への早期の移行を常に念頭に入れなが的に以下の 3 点を提案し，会員各位の合意を求めたい．

ら，新しい検診項目の導入も吟味する必要がある．

1．CPI を用いたデータは，集団の健康状態のサーベイ現存する測定法によって得られた測定値から，さまざランス指標として有用である．

まな指標が計算により示されているが，どの指標や基準

2．集団検診におけるスクリーニング検査として，CPIを重要視して集団の健康状態を考察するかという点は，（代表歯診査）による方法は適切ではない．歯周疾患学会として議論し提言する必要があると思われる．わのスクリーニング法として，この他に適切な方法がが国においては，近年の歯科疾患実態調査などでは CPI現存しないので，当面の対策として自記式質問票調に基づく測定が行われ，データの解析において，コード査の活用を推進する．

2 以下と 3 以上で歯周疾患の有無を 2 値化することが多3．歯肉の炎症状態の疫学指標，およびスクリーニング

いようであるが，本委員会，あるいは本学会としては，指標として，炎症を直接に示す唾液潜血検査の利用「予防」という観点から，歯周疾患の所見のない者（CPIを，特に若い世代を対象として推進する．

コード 0 の者）の比率に注目することを提案したい．う蝕の場合の Caries free 者率に相当するものである．こ

最後に，本稿をまとめるに先立って実施された日本口れをヘルスプロモーションの達成目標にすることで，現腔衛生学会員メーリングリスト上での意見聴取において状評価と活動の有効性評価が容易になる（集団と集団の貴重なご意見をお寄せくださった会員諸氏，ならびに理比較，過去・現在・未来の経時的な比較などがわかりや事の諸氏，特に宮㟢秀夫副理事長に深く感謝を申し上げすい）．ひいてはヘルスプロモーション活動が活性化さる．ご意見の大部分は本稿において適切に反映できたもれ，人々の口腔の健康の向上という本来の目的の達成にのと考えている．

つながると期待される．また，歯周病の重症度の判定ではなく，歯周組織の健康な人（＝炎症を有さない人）の判定を目標と掲げる合意が可能ならば，プロービングを用いない検査方法への移行への合意も速やかなものになると考えられる．
プロービングを用いない歯周組織の健康状態の測定のためには，唾液潜血試験の方法を，サンプリング方法を含めて標準化を進め，できるだけ多くの機会を通じてのデータの集積を開始すべきであろう．唾液潜血陰性者率を集団の健康水準として確立することができれば，これは疫学研究の進展だけではなく，歯周疾患のスクリーニング検査が「歯科医師によるプロービング」に依存するものから脱却することで，より多くの人々が口腔健康診査を受ける状況を作り出し，住民の口腔の健康増進に寄与が大きいと考えられる．このために本学会が組織をあげて活動を開始することを，本委員会は提案する．

5．結論

口腔衛生学会として，歯周疾患の疫学的指標，および歯周組織の健康指標に関する研究の方向性について考察した．その結果，方向性としては「炎症」を評価する指標（特に若い世代の軽度の炎症）や「健康な状態」を評文献

1）日本疫学会監修：はじめて学ぶやさしい疫学，南江堂，東京，
第 8 刷，2009，5 頁．
2）Barmes D: CPITN ─ a WHO intiative. Int Dent J 44: 523–525,1994.
3）Croxson LJ, Purdell-Lewis D: Periodontal health: CPITN as apromotional strategy. Int Dent J 44(5 Suppl 1): 571–576, 1994.
4）Charles CJ, Charles AH: Periodontal screening and recording.
J Calif Dent Assoc 22: 43–46, 1994.
5）Page RC, Morrison EC: Summary of outcomes and recommendations of the workshop on (CPITN). Int Dent J 44:589–594, 1994.
6）WHO: Oral health surveys: Basic methods Geneva: World
Health Organisation, 1997.
7）Page RC, Eke PI: Case definitions for use in populationbased surveillance of periodontitis. J Periodontol 78(7 Suppl):
1387–1399, 2007.
8）Eke PI, Page RC, Wei L et al.: Update of the case definitions
for population-based surveillance of periodontitis. J Periodontol 83: 1449–1454, 2012.
9）Eke PI, Dye BA, Wei L et al.: Prevalence of periodontitis in
adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent Res 91:914–920, 2012.
10）Papapanou PN: The prevalence of periodontitis in the US:
forget what you were told. J Dent Res 91: 907–908, 2012.
11）Tonetti MS, Claffey N, European Workshop in Periodontology
303

口腔衛生会誌J Dent Hlth 64(3), 2014group C: Advances in the progression of periodontitis andproposal of definitions of a periodontitis case and disease progression for use in risk factor research. Group C consensus
report of the 5th European Workshop in Periodontology. J
Clin Periodontol 32 (Suppl 6): 210–213, 2005.
12）Leroy R, Eaton KA, Savage A: Methodological issues in epidemiological studies of periodontitis-how can it be improved?.
BMC Oral Health 10: 8–14, 2010.

30413）Burt B: Position paper: epidemiology of periodontal diseases.
J Periodontol 76: 1406–1419, 2005.
14）Savage A, Eaton KA, Moles DR et al.: A systematic review ofdefinitions of periodontitis and methods that have been used
to identify this disease. J Clin Periodontol 36: 458–467, 2009.
15）Yamamoto T, Koyama R, Tamaki N et al.: Validity of a questionnaire for periodontitis screening in Japanese employees. JOccup Health 51: 137–143, 2009.