令和３年４月改正版
介護保険事業「基準該当訪問入浴介護」

重要事項説明書
ふりがな
ご利用者氏名
住所

飛騨市

電話番号

携帯電話

緊急連絡名①

続柄①

緊急連絡先住所①
電話番号①

携帯電話①

緊急連絡名②

続柄②

緊急連絡先住所②
電話番号②

携帯電話②

医療機関名

主治医名

医療機関住所

連絡先

当事業者は介護保険の指定を受けています。
事業所番号：２１８３３０００１７
当事業所はご契約者に対して基準該当訪問入浴介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

１．事業者(１ )事 業 者 名(２ )事 業 所 在 地(３ )電 話 番 号(４ )代 表 者 氏 名

社会福祉法人 吉城福祉会
岐阜県飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号
０５７７－７３－７７１５
理事長 橋 本 正 人

２．事業所の概要(１ )事 業 所 の 種 類(２ )事 業 所 の 目 的基準該当訪問入浴介護事業
基準該当訪問入浴介護事業は、介護保険法令に従い、ご契約者（利用者）が居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、サービスを提供します。
(３ )事 業 所 の 名 称
吉城訪問入浴介護やすらぎ(４ )事 業 所 の 所 在 地 飛 騨 市 古 川 町 若 宮 二 丁 目 １ 番 ６ ０ 号(５ )電 話 番 号
０５７７－７３－７７１５
ＦＡＸ番号
０５７７－７３－７１３３(６ )事 業 所 長 （ 管 理 者 ） 氏 名 泉 原 美 由 紀(７ )当 事 業 所 の 運 営 方 針 １ ． 当 事 業 所 の 従 業 員 は 、 要 介 護 者 の 心 身 の 特性を踏まえて、可能な限り居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、または、清拭・部分浴等の介助を行うことにより、利用者の家族の身体的、精神的負担の軽減を図るための援助を行う。
(８ )開 設 年 月
平成２８年４月１日(９ )通 常 の 事 業 の 実 施 地 域
飛騨市内(10)営 業 日 及 び 受 付 時 間 、 営 業 時 間
営業日

月曜日～金曜日の内３日以内（但し、祝祭日及び１２月３１日～１月３日を除く）

受付時間

月曜日～金曜日

８時００分～１７時００分

営業時間

月曜日～金曜日の内３日以内
９時００分～１６時００分（ 上 記 営 業 時 間 ・ 営 業 時 間 外 で も 別 途 対 応 可 能 と し て い ま す 。）

３．職員の体制及び職務内容
当事業所では、ご契約者に対して基準該当訪問入浴介護事業を提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職種常勤

非常勤

訪問入浴

（ 専 任 ・ 兼 務 ）（ 専 任 ・ 兼 務 ）

介護従事者

指定基準

職務の内容

１（常勤、非常勤問わず）

１

管理２．看護職員３１

看護３．介護職員

４

１．管理者（１）介護福祉士

４（２）ヘルパー１級（３）介護職員初任者研修

介護＊基準該当の場合
看 護 職 員 1名 以 上
介 護 職 員 2名 以 上
基準該当であることから、訪問入浴
介護従事者非常勤
職員で良い修了者（ヘルパー２級）（４）ヘルパー３級※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週４０時間）で除した数です。
（例）週８時間勤務の訪問介護員が５名いる場合、常勤換算では、
１ 名 （ ５ 時 間 ×８ 名 ÷４ ０ 時 間 ＝ １ 名 ） と な り ま す 。
（１） 管理者は、事業所の従業者の管理及び業務 の管理を一元的に行うものとし、その業務に支障のない限りにおいて他の業務と兼務することができる。
（２）看護職員は、主治医及び協力医療機関と連携し、利用者の身体情報を収集把握し、利用者の健康状態の観察及び看護業務を行う。
（３）介護職員は、利用者の訪問入浴介護全般にわたる入浴介護業務を行う。

４．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者のご家庭に訪問し、サービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、(１ ) 利 用 料 金 が 介 護 保 険 か ら 給 付 さ れ る 場 合(２ ) 利 用 料 金 の 全 額 を ご 契 約 者 に 負 担 い た だ く 場 合 が あ り ま す 。
＜介護保険の給付の対象となるサービス＞
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割・８割又は７割）が介護保険から給付されます。
＜サービスの概要＞○入浴
入浴・清拭・部分浴（１）ご契約者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）がある場合には、それを踏まえた訪問入浴介護計画に定められます。

（２）指定訪問入浴介護では、看護職員１名、介護職員２名を基本として配置しますが、主治医の意見により、介護職員３名の配置にすることも可能とします。
＜サービス利用料金＞
それぞれのサービスについての料金は別紙①の通りです。介護保険給付 費 額 を 除 い た 金 額 （ １ 割 ・ ２ 割 又 は ３ 割 負 担 額 ） を お 支 払 い 下 さ い 。（
サービスの利用料金は、ご契約者の計画に応じたご利用により異なります 。）＜介護保険の給付対象とならないサービス＞（契約書第６条参照）
介護給付の対象となるサービスにおいて、居宅サービス計画に基づき、限度額を超えてご利用された場合、超えた部分について利用料金の全額がご契約者の負担となります。
＜その他＞（１）経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２カ月前までにご説明します。
（２）事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能① 契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべ
からざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して当該サービスを提供すべき義務を負いません。
②

前項の場合に、事業者は、契約者に対して、既に実施したサービスについては所定のサービス利用料金の支払いを請求できるものとします。

５．交通費（契約書第６条参照）
通常の事業実施地域については無料とします。事業実施地域外の場合は相談により決定いたします。

６．利用料金（自己負担額）のお支払い方法（契約書第６条参照）
前記の料金・費用は、１カ月ごとに計算し、請求書を送付致しますので、翌月末日までにお支払い下さい。１カ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
基本的に、利用料金・費用は、１カ月ごとに計算し、口座振替により引き落とさせていただきます。翌月に引き落とし請求明細書を送付し、翌月２１日に引き落とし（２１日が土、日、祝日の場合は、翌営業日）されますのでご注意下さい。

７．利用の中止、変更、追加（契約書第７条参照）（１）利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問入浴介護サービスの利用を中止又は 変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出て下さい。
（２）利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、ご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合

無料

利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

当 日 の 利 用 料 の 10％（自己負担相当額）（３）サービス利用の変更・追加の申し出に対して、営業日が週３日以内を基本としていることから、訪問入浴員の稼働状況により契約者の 希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

８．サービスの利用に関する留意事項（１）サービスの提供を行う訪問入浴員
サービス提供時に、担当の訪問入浴員を決定します。但し、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問入浴員が交替してサービスを提供します。
（２）訪問入浴員の交替①ご契約者からの交替の申し出選任された訪問入浴員の交替を希望する場合には、当該訪問入浴員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問入浴員の交替を申し出ることができます。
但し、ご契約者から特定の訪問入浴員の指名はできません。
②事業者からの訪問入浴員の交替
事業者の都合により、訪問入浴員を交替することがあります。訪問
入浴員を交替する場合は契約者及びその家族に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項（契約書第４条参照）①定められた業務以外の禁止
契約者は「４．当事業者が提供するサービス」で定められたサービ
ス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
②訪問入浴サービスの実施に関する指令・命令
訪問入浴介護サービスの実施に関する指令・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問入浴介護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分配慮するものとします。

③備品等の使用
訪問入浴介護サービスの実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は、無償で使用させていただきます。訪問入浴員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
（４）サービス内容の変更（契約書第８条参照）
サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。
その場合に、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（５）訪問入浴員の禁止行為
訪問入浴員は、ご契約者に対する訪問入浴介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①ご契約者もしくはその家族等からの品物等の授受②飲酒及びご契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙③ご契約者もしくはその家族に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動④その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為

９．個人情報を用いる場合の同意
当事業所が、サービスを提供する上で、サービス担当者会議等において、利用者またはその家族等の個人情報を用いることに同意していただ
きます。
また、特定個人情報（マイナンバー）についての取扱いは一切行っておりません。

１０．事故発生や緊急時における対応方法（１）訪問介護員は、訪問介護を実施中に利用者の状態が急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡するなどの処置を講 ず る と と も に 、 家 族 に も ご 連 絡 し ま す 。 (※ 吉 城 福 祉 会 緊 急 時 対
応マニュアルにて対応)
そのため、初回アセスメント時に、緊急連絡先等について確認させていただきますが、変更が生じた時には、遅滞無くお教えいただきますようにお願い致します。
（２）緊急事態の対応について訪問介護員は管理者に報告し、必要に応じて市及び県に報告します。

１１．高齢者虐待防止法について事業所の管理者、従業者は、高齢者虐待防止法に基づき、高齢者の生命又は身体に重大な危険が生じている場合には、秘密保持義務の例外として市に通報するものとします。

１２．損害賠償について（契約書第１３、１４条参照）（１）損害賠償がなされる場合
契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。また、守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。
（２）損害賠償がなされない場合
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
① 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合② 契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行った
ことに専ら起因して損害が発生した場合③ 契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合④ 契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合

１３．苦情の受付について（契約書第２２条参照）（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（苦情解決責任者） 山腰邦彦
（苦情受付担当者） 泉原美由紀・内海良介（電話）０５７７－７３－７７１５○受付時間
毎週月曜日～金曜日
８：００～１７：００（２）行政機関その他苦情受付機関

所在地：岐阜県飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号

吉城

福祉

会

電話番号：０５７７－７３－７７１５
受付時間：午前８：００～午後５：００
佐

第三者

委員

野光

弘

（電話０５７７－７３－２５２３）
岩佐

美保子（電話０５７７－７３－５４８９）
所在地：岐阜県飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号

飛騨市役所

電話番号：０５７７－７３－７４６９

地域包括ケア課

受付時間：午前８：３０～午後５：１５
所在地：岐阜県岐阜市下奈良２－２－１

国民健康保険団体連合会

岐阜県福祉・農業会館内

介護保険課

電話番号：０５８－２７５－９８２６

苦情相談係

受付時間：午前９：００～午後５：００

令和

年月日

基準該当訪問入浴介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

社会福祉法人
説明者

職

吉城福祉会
名

氏

名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、基準該当訪
問 入 浴 介 護 サ ー ビ ス の 提 供 開 始 に 同 意 し ま し た 。 また、個人情報を用いることについても同意いたしました。
利用者

住所

氏

名

代理人 住（代筆者）
氏

所
名

飛騨市印飛騨市印