2021 年（令和 3 年）6 月発行

病院のあり方に関する報告書
2021 年版

ALL JAPAN HOSPITAL ASSOCIATION
公益社団法人 全日本病院協会病院のあり方委員会 編

公益社団法人全日本病院協会（以下：全日病）は、「関係者との信頼関係に基づいて、病院経営の質の向上に努め、良質、効率的かつ組織的な医療の提供を通して、社会の健康および福祉の増進を図ることを使命とする」という理念を達成するため活動を重ねてきた。
会員病院 2546（2021 年５月現在）を有する団体として、客観的な現状分析を行い、医療、病院、全日病のあり方、医療提供体制等の今後進むべき方向について議論を重ね、できるだけ具体的に内外に示すことがその責務であると考え、行動してきた。
これらの議論は、「病院のあり方に関する報告書」としてまとめられ、1998 年以来ほぼ隔年で発刊され、８度目となる 2015－16 年版では、「高齢社会がピークに達する 2025 年の医療・介護提供体制のあり方の検討と提言」を行った。
2025 年に向けて、国は医療・介護の提供体制を「地域医療構想」、「地域包括ケアシス
テム」等にて集約化や連携推進をすすめているが、団塊世代が後期高齢者になり、さらに高齢者人口がピークアウトする 2040 年に向かって確実視される人口減少・高齢化の加速
は、他産業も含む各医療圏そのものの既存体制さえも大きく変える可能性がある。
加えて、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）で明らかとなった医療・介護分野における諸課題は、国や各自治体、提供体制側それぞれにあり方の再考を迫るものである。
今回の報告書では、20 年前に全日病が主張した内容に関する結果を振り返り、20 年先の日本についての国や専門家の予測をみつつ、改めて理想的な医療・介護提供体制の再構
築を提言した。関係者各位に報告書の理解と実践を強く求めるものである。
本報告書は、これまでと同様、全日病の具体的な活動の基本と位置づけられ、各種委員会を中心に種々の取り組みがなされる予定である。

公益社団法人全日本病院協会
会長

猪口

雄二

の

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202 年

はじめに
第 １ 章 病院のあり方に関する報告書 2000 年版を振り返る��������� 1
第 ２ 章 「想定される 2040 年の世界」
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１）人口・社会構造 �����������������������
２）経済・財政 �������������������������
３）環境問題 ��������������������������
４）医療イノベーション ���������������������
５）就業・住まい・経済力 ��������������������
＜コラム テレワークを利用した業務改革＞ ����������
６）社会保障制度 ������������������������
＜コラム 価値観の転換－変革・価値観の転換が当たり前の時代である＞  ��������������
第 ３ 章 2040 年における理想的な医療介護提供体制������������
１ 医療・都道府県主導の地域包括ヘルスケアシステム ��������
＜コラム 全日病の考える「地域包括ヘルスケアシステム」＞ ��
２ 主な医療介護提供体制について �����������������
１）健診・疾病予防 �����������������������
２）急性期から慢性期医療 ��������������������
＜コラム 提供体制再整備基準（集約化・連携）の提示と圏域別見直し＞ ���������������
３）在宅医療と居宅介護 ���������������������
４）医師の需給 �������������������������
５）医療・介護従事者としての外国人の受け入れ ����������
６）懸案事項と対策 �����������������������
⑴人口減少：高齢・超高齢人口の増加、生産人口減少 ������
⑵社会保障財源不足 ���������������������
⑶混合診療 �������������������������
７）医療・介護需要の変化に対応した官民協調体制の構築 ������
８）コストを適切に反映していない診療報酬体系 ����������
９）災害時を想定した事業継続計画 ����������������

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4
7
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11
15
17
29
34
38
38
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41
42
43
44
44
45
45
45
45
46
46
46
49

第 ４ 章 会員へのメッセージ ���������������������� 50
１）地域の将来像の確認 ���������������������� 50２）2040 年の当該地域における医療・介護提供の必要性と各施設の理念、
運営方針の整合性の確認 �������������������� 50
３）普遍的な組織運営の留意点と質管理 ��������������� 50
４）情報技術の積極的活用による組織運営・診療体制の構築 ������ 50＜コラム 情報技術を活用した組織運営・診療体制の再構築＞ ��� 52５）震災・新型コロナウイルス感染症（COVID-19）から学ぶ BCP ��� 60＜コラム 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）がもたらしたもの＞ ������������������ 61＜コラム 提供体制と BCP ＞������������������ 65６）医療機関間経営統合（地域医療・介護・福祉連携推進法人への参加等）
 78
お わ り に������������������������������� 79

第 章

の

未来を語るためには、過去に行われた未来予測がどの程度正確であったかを、他の分野も含めて概観する必要がある。「病院のあり方に関する報告書 2000 年版」では、予測される社会・
人口・疾病の状況に照らして、医療に期待される役割を果たすために解決すべき課題を明らかにし、その解決に向けて、国、自治体、会員病院など、関係者の行うべき事項をあわせて示した。単なる未来予測とは区別される。「病院のあり方に関する報告書 2000 年版」に示された事項が未達成であるならば、課題として認識したことが誤っていたのか、あるいは、引き続き重要な課題ではあるものの別の理由で未達成なのかが検討されるべきである。後者には、関係者の活動が不十分であったことも含まれる。本報告書で 2040 年の医療を検討するにあたって、まずは 20 年前に予測された 2020 年がどのようなものであったかを検討する。

１．20 年前の 2020 年未来予測
予測通りとなった事項の多くは、人口推移（少子高齢化・生産人口減少）と社会保障の限界（特に年金）に関連する事項で、統計的な考察から可能であった内容と、すでに始まりつつあった ICT を利用した種々の取り組み、特にネット社会の実現等であった。
一方、外れた事項は、経済・財政・国際競争に関するものが多く、ドラスティックに変わると予測されたものの多くは実現されなかった。
（なお、章末に未来予測についての代表的な資料を示す。）

２．病 院のあり方に関する報告書 2000
年版 1 の評価
社会・人口・疾病の状況が変化すると、医療に期待される役割もそれに応じて変化する。
「病
院のあり方に関する報告書 2000 年版」では、医療提供にあたって重要な責務を全日病が社会に対して担っているとの認識のもと、これに対る2000 年る

応する理想的な医療提供体制を、解決すべき課
題とあわせて示すものであった。
「全日病は、護送船団の取り組みから決別する」、「病院団体自らが、医療提供体制見直しを提言し、その実現に努力する」、「会員が医療の質の向上のために理論構築から実践まで取り組む」等の大命題は、ほぼ実現した。
重要提言で実現できなかった事項は、「診療報酬包括払いの導入（ただし DRG/PPS を提言
したが DPC/PDPS が導入された）
」
、
「公私格差
（補助金・賃金水準・投資費用）の是正、地域別格差（人件費・物品費・投資費用）の是正」、「アウトカム評価の確立と診療報酬等への反映」、「頻回な制度改定による運営体制への影響の排除」等である。
当時、医療提供体制のあり方、医療の質や安全に関するまとまった主張は存在せず、医療関係者や会員に与えた影響は大きかった。医療安全に関する取り組みはほぼ全病院で実施されるようになり、現在も継続されている。しかし、医療の質に関する取り組みは、未だ十分に各病院に浸透しているとは言い難く、特に治療結果に関する評価の実践は一部病院に限られており、今後の課題である。
機能分化の推進、ケースミックス概念の推進（患者のリスク、重症度を考慮した病院機能の評価）、介護との連携、診療報酬包括払いの導入は、理想的な提供体制の構築につながっている。しかし、民間病院の運営に関して「医療分野を重要なサービス産業と位置付け、投資を促進するための環境整備を行い、公的資金、病院債等の資金調達を検討する」ことは未だ不十分
であり、今後とも継続して取り組む必要がある。

1

公益社団法人 全日本病院協会「病院のあり方に関する報告書（2000 年版）」https://www.ajha.or.jp/voice/arikata.html（2000.1.20参照）

1

（資料）2000 年頃前後に公表された
20 年後の予測と、その評価
され

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2004
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・介護にシェアリングエコノミーのような仕組みを導入
遠く離れた親を介護するため「遠くの隣人」というシステムができる。要介護者が離れている家族同士で、「介護する側」、「される側」を交換するシステムで、自宅近くにいる相手の親を介護する代わりに、遠く離れた親を介護してもらう。
・「パソエン（パーソナルエンターテインメ
ント）」と呼ばれる遊びが大人気
カメラとセンサーを使って、リアルタイムの顔ハメ映像を自分で演じて披露する。映像はプロ野球選手やフラメンコダンサーなど、３万種類以上あり、宴会芸の定番で、政治家の接待にも主にこれが使われる。

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・Web は極めて重要な存在になりつつあるが、何百万人もの人生を変えるような出来事とは恐らくはならないの 20 年
2000 年

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・新幹線も飛行機もビジネスで使わなくなる・電車や飛行機は「観光」
がメインになり、
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たり移動するようになる

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第

章
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『ミクロの決死圏』を実現：体中を遠隔操作で移動していくセンサーが集めた情報を受け取ることで、生体の血管の中を旅する体験ができる。
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る（椅子に組み込
まれた mote は、ユーザーの筋肉緊張を感知すると、背中をマッサージするように椅
子に信号を送る。従業員の血圧や心拍数などに変化が起こった場合に適切な薬と栄養補給剤を注入。
）

る3

第２章 「想定される 2040 年の世界」
本報告書は、主に政府・公的機関や研究者ならびに信頼性の高いシンクタンクなどから出されている情報をもとに、2040 年の世界を以下のように想定し、これを前提として医療・介護・福祉の提供がどうあるべきか議論した結果をまとめ
ている。

１．人口
人口統計は比較的信頼性が高いとされる。不確定要素としては外国人の受け入れに対する政図２－１

策、体制の整備により、外国人の流入が影響を受ける。外国人は若年者の割合が多いこと、また定住した場合には出生率が高いことが想定されることから人数に比較して、社会に与える影響が大きい。
2040 年まで総人口は減少傾向が続く。年少人
口、生産年齢人口は減少する（図２－１）。老
年人口は全体とすると増加するが、これは後期高齢者（75 歳以上）の増加によるものであり、前期高齢者（65 ～ 74 歳）はむしろ減少する。
年少人口は、これまでも減少傾向が続いていたが、 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症（COVID-19）
世界的大流行により出生が大きく落ち込み、日日本の人口の将来推計

人口割合

140

（折れ線）

120
100

30%
25%
20%

80

15%

60

10%

40

5%

0

0%
1920
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
2016
2020
2030
2040
2050
2060

20

75-

65-74

20-64

0-19

%75-

%65-74（総務省統計局『国勢調査報告』、国立社会保障・人口問題研究所『日本の将来推計人口』より作成。将来推計は中位推計を用いた）2015 年以降、前期高齢者（65-74 歳）の割合はほぼ一定であり、後期高齢者（75 歳 -）の増加が顕著である。

4

第２章 「想定される 2040 年の世界」
本を含めて各国が少子化対策のために社会保障費の配分の見直しを行う可能性が高い。その効
果については、現時点では予測が困難であるが、少子化対策の結果生じる年少人口増加は 2040
年においては医療・介護・福祉の主要な利用者ではないため、医療・介護・福祉提供のあり方を議論する際には大きな影響をもたらさないと考えられる。
世界人口も高齢化が進むが、特に東アジア（台湾、韓国）において顕著である。かつて日本は高齢化において世界のトップといわれたが、現在では高齢化は東アジア諸国に共通した問題となっており、東アジア諸国がむしろ１つのトップグループを形成していると考えた方がよい。トップグループ諸国は世界に向けた情報発信の役割が期待されており、相互の情報共有の必要性が増している。また、東南アジアにおいて、フィリピン、インドネシア、ベトナムなど、
外国に労働力を供給する余力を有する国も限られてきている。

２．高齢者の雇用継続
教育期間の長期化、栄養状態の向上、体力的な負担の軽いサービス産業の占める割合の増加
により、かつての 15-64 歳を生産年齢人口とする人口統計の意味は薄れてきている。むしろ
20-74 歳、あるいは、多様な働き方の選択肢が

表２－１増えることを考慮して 65-74 歳においては 20-64
歳の 1/2 として生産年齢人口を推計することが実際的であろう（表２－１）。
65-74 歳の就業を可能とすることは、（１）熟練労働力の絶対数の確保、（２）年金受給年齢の繰り下げ、の観点から重要である。そのため、同一労働同一賃金の推進、多様な働き方を可能とする働き方改革、テレワークの推進が必要である。
医療・介護の現場では、専門家によるコンサ
ルテーションなどの遠隔診療、患者の居宅における生体機能のモニタリング、画像診断における AI（Artificial Intelligence, 人工知能）の導入などが推進されると予想されるが、これらは、医療・介護人材の効率的な配置の観点からも必要である。

３．経済成長率と経済規模
OECD の 推 計 で は 2040 年 の 日 本 の GDP は2020 年に比較して 24.7％増加にとどまり、低成
長が続く見通しである。一般に、国の成熟化とともに経済成長率は低下することが多い。１人当たり GDP では、OECD 諸国の中での中位を維持する見込みである。人口規模の大きな中国、
インドなどの LMIC（Low and Middle IncomeCountries）では日本に比較して経済成長率は高いことから、日本の相対的な経済規模は低下し、20-74 歳を生産年齢人口としたときの生産年齢人口の年次推移

15-64 歳（％）
（現在の生産年齢人口）20-74 歳（％）

20-64 歳＋65-74 歳×1/2（％）

2020

54.6

68.5

61.6

2025

54.1

66.3

60.2

2030

53.5

65.5

59.5

2035

52.2

65.4

58.8

2040

50.0

65.2

57.6

2045

48.6

64.0

56.3

2050

47.8

61.8

54.8

2055

47.7

60.6

54.2

2060

47.7

60.1

53.9

2065

47.6

60.5

54.1

（総務省統計局『国勢調査報告』、国立社会保障・人口問題研究所『日本の将来推計人口』より作成。）

5

これは国際的な発言力にマイナスの影響を与えることが危惧される。従来、日本のプレゼンスが大きかった、国際連合（UN）、世界保健機関（WHO）、アジア開発銀行（ADB）などの国際機関、ISO などの標準化・認証において、発言力を維持するためにこれまでに増して大きな努
力を強いられるようになる。

４．医療・介護従事者の確保
医療・介護は労働集約的な面があり、業務量の増加は必要人員数の増加に直結する。全産業
労働人口は減少するにもかかわらず、医療・介護に従事する者は増加する。また、医療・介護従事者においても専門分化の進展、高学歴化、高齢化が見られる。医療・介護に必要な人員をいかに確保するかは重要な課題である。働き方改革により過重な業務負荷を避け、多様な働き

6方を可能にすることが推進される必要がある。
地域によっては、特定の職種を確保することが困難になることも予想される。医療・介護職従事者の需要にあわせた配置の工夫、遠隔診療の推進、医療施設などにおける人員基準の弾力的な運用などが検討される必要がある。
以下は、主要な検討課題である。
・医療・介護従事者の教育研修、専門資格の取得にあたって、不足地域での一定期間以上の経験を要件とすること
・医療・介護従事者に地域毎に（何らかの形での）定員を設け、あるいは報酬を増やすなど経済的誘導を図ること
・遠隔診療、人員基準について地域ごとに運用ルールを設定すること

第２章 「想定される 2040 年の世界」

２
１．経済成長を規定する３要素
長期的な経済成長率を規定する３要素は（１）
労働力（人口増加）（２）資本（機会・工場等）ス
トック（３）全要素生産性（TFP、TotalFactor
Productivity）―主に技術進歩である。2040 年に向け、労働力は若年者減少のため大きく低下
し、思い切った移民政策でも取らない限り諸施策を行っても現状維持が達成できれば大成功と言われている。また、資本の面でも、最近日本の設備投資はほぼ減価償却に見合った規模であり資本の寄与はなしと考えるのが妥当で、主に技術進歩による全要素生産性の向上が、１％台の成長率を維持できるかの鍵とされている 2。

２．経済見通し
国立社会保障・人口問題研究所の推計（平成29 年推計）の中位推計では、2040 年生産年齢
人口は約 7600 万人から約 6000 万人に減少する。
生産年齢人口（15-64 歳）は、年平均 0.5％減少のペースを速め、2030 年代半ばには年平均１％前後、2040 年代半ばには同１％台前半のペースで減少する。
人口減少を補うだけの労働生産性の伸びが確保できれば経済成長は可能だが、現状程度にとどまった場合は、労働力人口減少ペースが０％台後半にとどまる 2020 年代はプラス成長を維持することができても、2030 年代以降はマイナ
ス成長が常態化する恐れが懸念されている。但し、労働力人口減少ペースが 2040 年代半ばに１％台前半でピークアウトした後は、これまでの生産性の伸びを前提にした場合では、マイナ
ス成長常態化を回避可能とも指摘されていて 3、技術進歩に大きな期待がもたれている。

３．財政見通し
人口減少・高齢化の影響は、経済よりも財政に重くのしかることは、有識者の共通認識である。
年金をはじめ次世代の負担を前提に成立している社会システムや巨額の公的債務がある場
合、人口減少・高齢化は致命的であり、社会保障関連費への影響は大きく大幅な負担増は避けられない。
2019 年 10 月の消費税 10％増税にて一服感はあるが、年々増加しつつある国家予算の引き締めがない限り基礎的財政収支（プライマリーバ
ランス、PB）黒字化は不可能とされていた 3。
消費税の２％引き上げで対 GDP 比約 0.5％の税収増となるが、社会保障給付費（対 GDP 比）が 2018 年 か ら 2040 年 に 6.5 ％ 増 加 す る の で、
消費税率換算で約 13％の増税に相当する財源が必要と想定されている。給付費増大の主な理由
が医療・介護分野であることから、財政再建の「本丸」は社会保障改革とも言われている 4，5。
このように、2040 年時の経済財政に対する楽観論がない中で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）世界的大流行が発生し、この対策のための歳出膨張により、さらなる財政悪化が急激に進んでいる。2020 年度は、第１次～３次の補正予算策定で当初予算とあわせ 175.7 兆円に拡大し、過去最大だった 2019 年度（104.7 兆円）の約 1.7 倍にのぼった。補正の財源は全て国債発行で賄われ、2020 年度の国債発行額は 90.2
兆円となる一方、コロナ禍の企業業績悪化など
で税収の下方修正は避けられず、さらなる財政指標の悪化は必至となった。
政府は国・地方の PB を 2025 年度に先送りしたばかりであったが、2020 年度当初の予定 9.6
兆円の赤字から 20 兆円と増大し、目標達成は全く不可能になったと言わざるを得ない。東日
本大震災後の復興税（所得税 2.1％上乗せ 25 年
間の臨時増税）同様の償還財源の確保が必要であるため、金融所得課税強化、高所得層増税等に加え環境税創設も選択肢とされ 6、国民生活2野口悠紀雄、「経済最前線の先を見る」、東洋経済 ONLINE、（2020.1.19 参照）
3
牧 田健、「2020 年代入り後のわが国経済─展望と課題」、
JRI レビュー、日本総研、20174「
【数字は語る】甘い政府見通しは危険 膨張する社会保障
費にどう立ち向かうか」週刊ダイヤモンド（2019.11.30）、
キャノングローバル戦略研究所
5
各種改革（働き方改革、最適な社会政策としてのベーシッ
ク・インカムの導入等、外国人労働者の受け入れ拡大、年金支給開始年齢の 67 ～ 68 歳まで引き上げ、非製造業の生産性向上、中小企業対策の見直し等）への取り組みで、「2020 年代で実質１％、名目２％程度の成長はかろうじて実現可能で、将来の消費税率引き上げ幅は最終的に 10％台後半までに抑制可能であろう」とする意見もある。牧田健、「2020 年代入り後のわが国経済─展望と課題」、JRI レビュー、日本総研、20176佐 藤主光、「コロナ緊急対策と日本の財政状況について」
月刊資本市場、No426、2021

7

そのものへの影響も甚大になりかねない。
このように財政見通しが厳しい中では、社会保障費の中で年金と共に最大の歳出である医療費に対する削減圧力は必至である。過去にみら8れた診療報酬の大幅引き上げは常識的にみて望み薄であることから、医療提供者も確固たる連
携推進や統合などによる経営の大規模化や徹底した効率化を真剣に考える必要がある。

第２章 「想定される 2040 年の世界」

近年、環境問題は経済活動の発展と地球温暖化防止の両立をどのように図るべきかという観
点 か ら 各 国 の 重 要 な 政 策 に あ げ ら れ て い る。
2040 年にかけて地球温暖化防止は各国において重要な政策課題であり続け、医療提供、病院経営にも影響を与えることが予想される。
2040 年に向けて、数多くの研究者が地球温暖化による大きな影響（異常気候―熱波、超大型
台風、豪雨・豪雪、極端な干ばつ等、陸地の後退、海や湖の有毒プランクトンによる貝毒等）を警告しており、２億人の気候難民の出現を予測する報告すらある。
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による経済活動が停滞した 2020 年は減少を示したが、最近の CO2 排出量は下げ止まり、削減目
標 の 未 達 成 へ の 懸 念（ 国 際 エ ネ ル ギ ー 機 関（IEA）、2021）、達成しても気温２度以上上昇を抑制しきれないとする報告（OECD iLibrary、
2015）もあり、迅速な対応が求められている。
最大の課題は地球温暖化の推移とその防止策の成否である。

１．温 暖化対策に向けた世界的な取り組み
国際的に気候変動に対応するための交渉の場
が国連気候変動枠組み条約の締結国会議（COP、Conference Of the Parties）であり、COP に科学的な根拠となる情報を収集したり提供する役
割を担うのが、気候変動に関する政府間パネル（IPCC、Intergovernmental Panel on Climate
Change）で、６年毎に科学的背景、適応、緩和など気候変動にかかわる最新の知見をまとめた
報告書を公表している。
1997 年、COP3 では世界初の温室効果ガス削減枠組みである京都議定書が採択され、先進国全体の排出量を 1990 年比で５％削減する目標を設定した。2015 年、COP21 では新たな枠組
みとして「パリ協定」が採択され、21 世紀末の気温上昇を 1.5℃未満に抑える目標が設定された。EU 主要国を中心に種々の対策が打ち出されているものの、温室効果ガス排出量の 50％以上を占める中国、米国が不参加、2017 年にはトランプ前政権が協定から離脱するなど、各国の足並みはそろっていなかった。しかし、バイデン新政権はバーチャル気候変動サミット（2021
年４月 22 日）で、今が気候変動問題への取り組みにおける「勝負の 10 年」とし、2030 年までの排出量を 2005 年比で 50 ～ 52％削減するとこれまでの目標を２倍近くに引き上げ、世界最大の CO2 排出国の中国とインドからの新しい取り組み・提示はなかったものの、中国が協力を表明しており、期待感が高まっている。
残念ながら日本の取り組みは遅れていると言わざるをえず 7、2014 年、IPCC 第５次報告書
では、極めて高い確率で人間活動が地球温暖化の原因であるとし、このまま温暖化が進行すると気温が最大４℃以上上昇する可能性が予測されているが、いまだに CO2 排出の多い石炭火力発電所設置計画を有し、しかも途上国へノウハ
ウを輸出しようとして他国の脱炭素化を妨害している現実を、我々医療提供者も真剣にとらえなければいけない。
2030 年に向けた温室効果ガスの削減目標について、政府の地球温暖化対策推進本部の会合（2021 年４月 22 日）で 2013 年度に比べて 46％
削減することを目指しさらに、50％の高みに向けて挑戦を続けていくとした菅政権の表明が、今後とも継続されることに期待したい。

２．健康被害地球温暖化の進行によって熱波、異常気象、
気温、降雨量等が変化し、それらの直接・間接的影響の結果、さまざまな健康影響が生じる可能性がある。健康に影響する直接的要因群には、⑴気温の変化⑵異常気象の増加⑶大気汚染の悪化⑷動物媒介性感染症の拡大⑸水 - および食物 - 由来の感染症の増加⑹食料や水供給の不足拡大 等があげられる。これらによる健康影響の主要な
7

COP25 開会式で国連グテーレス事務総長が「世界のいく
つかの地域では、石炭火力発電所が今でも多く計画、建設されている。この炭素中毒をやめなければ、私たちの気候変動対策は間違いなく無駄になる」と指摘も、小泉環境大臣が「石炭火力発電に関する新たな政策をこの場で共有することは残念ながらできない」と演説。会期中に NGO から日本に皮肉を込めて「化石賞」を２回も与えられた。

9

ものとして、（ａ）熱ストレスによる死亡や熱中症など（ｂ）洪水と旱魃を介する影響（ｃ）エルニーニョ現象との関連で発生する影響（ｄ）悪化する大気汚染による影響（ｅ）アレルギー疾患（ｆ）感染性疾患（ｇ）デング熱やその他アルボウイルス疾患（ｈ）リーシュマニア症（ｉ）ダニ媒介性疾患（ｊ）げっ歯類によって媒介される感染症（ｋ）飲料水に関連する疾患（ｌ）低栄養等があげられる。これらの多くは、従来は公衆衛生の対象とされており、招来するであろう健康リスクに対して、政府はもとよりこれを取り上げ注意喚起、啓発を行ってきた医療団体や医療提供者はほとんどない。2040 年に向けて全日病は早急に検討し、医療計画、地域医療構想などに反映させるべき内容、会員病院が取り組むべき事項を明らかにすべきである。現状において、会員病院は医療提供者として、省エネの取り組
み、化石燃料から再生エネルギーへの変換などに取り組むべきである。

その他の例として、・京都私立病院協会：2009 年環境宣言、資源エ
ネルギーの節約、廃棄物の減量と再資源化、地球環境問題に関した地域社会との連携推進、社会啓発・武田病院グループ：省資源・省エネルギーの推進、廃棄物の 3R 推進、安全性・快適性の推進、環境広報活動の推進
・高松赤十字病院：香川県「地球温暖化対策計画書制度」参加、前年比エネルギー１％減活動（照明・空調・省エネスローガン等）

３．模範となる医療機関等の活動

・東部地域病院：照明・空調による省エネ

医療機関等でも環境問題の重要性に鑑み組織の経営方針に明確に位置づけ、実際に活動に取り組んでいる事例がある。代表的なものを以下に紹介する。

・行 岡病院：廃棄物削減 3R（リユース、リサ
イクル、リデュース）活動

河北医療財団は、1990 年、経営方針の重要項
目に「地球環境保全」を位置づけ、1997 年に環境活動を始め、1998 年には病院として初めてISO14001 環境マネジメントシステム認証を取得した。2012 年、医療業界では初めて「DBJ ビ
ジョナリー ホ スピ タル 」 の 評 価 認 定 をうけ、2015 年、環境省主催の「環境人づくり企業大賞
2015」において、環境大臣賞（大企業の部）を受賞するなど先駆的活動をすすめている。2008
年より KES 環境マネジメントシステムの認証を取得し、医療サービスにおける環境影響の低減及び環境保護のために、環境マネジメント活10

動の継続的改善を図り、法的及びその他の要求事項を順守するとし、2007 年より以下の環境管理重点テーマをあげて取り組みを行っている 8。
①環境意識の高揚・教育 ②社会貢献③省エネルギー④リサイクル⑤廃棄物の適正処理及び減量
具体的活動としては、廃棄物、エネルギー、排水処理についてのデータを蓄積し、廃棄物・エネルギーデータは、環境マネジメントシステム
委員会と環境プロモーターに毎月報告し、恒常的なごみ分別・減量、省エネに活かしている。

・十全総合病院：電気、灯油等エネルギー資源
適切使用、水の無駄な使用や流出回避、廃棄物削減と適正分別、薬品・医療材料等無駄の排除、リサイクルの徹底などがある。環境問題に関しても、トップマネ
ジャーが「医療の質向上」、「医療安全」同様、
基本方針・実行計画を作成させ、全職員が参加する組織をあげた取り組みとして実践すべきである。
8

社会医療法人河北医療財団、「環境への思いやり」、
https://kawakita.or.jp/kmf/content_effort/sympathy/（2020.3.18 参照）

第２章 「想定される 2040 年の世界」

官・民を含めて多くの組織が将来予測を行っている。2020 年２月、
（公）未来工学研究所は「国・機関が実施している科学技術による将来予測に関する報告書」で、各分野の将来予測について紹介しているが 9、このうち医療イノベー
ションに焦点を当てたものとして「未来イノベーションワーキンググループ」報告がある（図２－２）。
未来投資会議において厚労大臣から「2040 年を展望し、誰もがより長く元気に活躍できる社会の実現を目指し、①雇用・年金制度改革等、②健康寿命の延伸プラン、③医療・福祉サービ
ス改革プラン（生産性向上に向けて、ロボット・
AI・ICT 等の実用化推進）」が提示されたが、③に関して 2040 年頃における人と先端技術が共生する未来の医療福祉分野の在り方の検討内
容を中間報告として示している 10。
中間報告では、2040 年にかけて見込まれる基盤技術の個々の進化、ならびにその組み合わせ
により以下の変化が社会にもたらされると想定している。

①通信技術向上によるデータ収集の粒度、解析
ロジック（AI 等）、マシンパワーが向上し、シミュレーションおよび最適化が加速して、需給の最適化など、社会現象のコントロール
が一定程度可能になる。
②個々のデータが大量に取得可能になり、ニーズへのマッチングが進み、新たな製品・サー9以下、主要な活動として紹介されたものをあげる。
 ・科学技術・学術研究所：科学技術予備調査
 ・総務省：未来をつかむ Tech 戦略 ・経済産業省・厚生労働省：未来イノベーションワーキン
ググループ
 ・国土交通省：国土の長期展望
 ・科学技術振興機構：俯瞰報告書
 ・国立研究開発法人新エネルギー・産業技術総合開発機構（NEDO／TSC）：社会課題起点の技術ツリー
 ・内閣府：ムーンショット型研究開発制度に係るビジョナ
リー会議
 ・経済産業省：2050 経済社会部会検討
 ・内閣官房：まち・ひと・しごと創生 ・経済産業省：不安な個人、立ちすくむ国家
 ・国 土交通省・政策ベンチャー 2030：日本を進化させる
生存戦略
 ・農林水産省：この国の食と私たちの仕事の未来地図
10経済産業省「未来イノベーションワーキンググループ：中間とりまとめ（全体版）」https://www.meti.go.jp/shingikai/
mono_info_service/mirai_innovation/pdf/ct_gaiyo_201903.
pdf（2019.3.18 参照）

年を展望し、誰もがより長く元気に活躍できる社会の実現
根本厚生労働大臣提出資料
図２－２
未来イノベーションワーキンググループによる検討の背景

平成30年10月22日未来投資会議

 団塊ジュニア世代が高齢者となる2040年を見通すと、現役世代(担い手)の減少が最大の課題。
一方、近年、高齢者の「若返り」が見られ、就業率が上昇するなど高齢者像が大きく変化。
 国民誰もがより長く元気に活躍できるよう、全世代型社会保障の構築に向けて、引き続き給付と負担の見直し等による社会保障の持続可能性の確保を進めるとともに、以下の取組を推進。
① 雇用・年金制度改革等② 健康寿命延伸プラン③ 医療・福祉サービス改革プラン

多様な就労・社会参加

健康寿命の延伸

医療・福祉サービス改革【雇用・年金制度改革】【健康寿命延伸プラン】【医療・福祉サービス改革プラン】○ 更なる高齢者雇用機会の拡大に向けた環境整備〇 2040年の健康寿命延伸に向けた目標と2025年までの工程表〇 ①健康無関心層へのアプローチの強化、②地域・保険者間の格差の解消により、以下の3分野を中心に、取組を推進
・次世代を含めたすべての人の健やかな生活習慣形成等
・疾病予防・重症化予防
・介護予防・フレイル対策、認知症予防〇 2040年の生産性向上に向けた目標と2025年までの工程表〇 以下の４つのアプローチにより、取組を推進
・ロボット・AI・ICT等の実用化推進、データヘルス改革
・タスクシフティングを担う人材の育成、シニア人材の活用推進
・組織マネジメント改革
・経営の大規模化・協働化○ 就職氷河期世代の就職支援・
職業的自立促進の強化○ 中途採用の拡大○ 年金受給開始年齢の柔軟化、被用者保険の適用拡大、私的年金（iDeCo（ｲﾃﾞｺ）等）の拡充※あわせて、地域共生・地域の支え合い等を推進※来夏を目途に策定※来夏を目途に策定（厚生労働省・経済産業省「未来イノベーションワーキンググループ中間とりまとめ（全体版）」、2019）11

ビスの創出が可能になる。
③ロボット技術が進化し、自動化・省力化が進む。
とし、・交通渋滞の解消や自動運転の普及により移動が容易となり、自由に使える時間が増加し、虚弱な身体でも移動が比較的容易になる。
・個々人の行動やタイミングに特化した広告がうまれる。
・ロボットが人間の行動範囲をほとんどカバーするようになり、多くの業務を代替し、効率的業務分担が可能となる。
・超 大容量の情報伝達が双方向で可能になり、高精細画像伝送の時間ずれがなくなり、多くの端末との接続も可能となる。
等の具体例も示されている。
健康・医療・介護に関しては、技術の拡がりから、これまでのイノベーションでは医師の診断・治療をより行いやすくするものが主であっ

図２－３

たが、今後は予兆の検知や予防など、介入の場
所やタイミングを広げるものが増加すると変化を指摘している。現在のイノベーションは、医師の診療行為をより見えやすく、行いやすくするもの（Angio-CT、SPECT-CT、daVinci など）であるが、医師が従来の診療プロセスでは気づかない兆候を把握しアラートを与える（センサーからの生体情報を基にしたリアルタイム予知など）、患者自身の行動変容、社会生活の質の向上を支援する（持続血糖測定を通じた行動
変容支援など）システム導入を予測している。
また、「人と先端技術が共生し、一人ひとりの生き方を共に支える次世代ケア」として以下の８つの視点での取り組みが示されており（図２－３）、医療提供者としても前向きにとらえて具現化できるよう努力すべきであろう。
・住む場所やライフスタイルに関わらず、必要十分な医療・介護にアクセスできる。誰もが役割を担うことができる。

先端技術が溶け込んだ 2040 年の社会における健康・医療・介護のイメージ（厚生労働省・経済産業省「未来イノベーションワーキンググループ中間とりまとめ（全体版）」、2019）12

第２章 「想定される 2040 年の世界」
・医療・介護者のスキルの多寡に関わらず、誰もが不安無く質の高い医療・介護を提供できる。
・医療・介護リソースの多寡に関わらず、専門職が人と向き合う仕事に集中し、価値を届ける事に専念できる。
・自分の状態に合った、最適な医療・介護にアクセスできる。
・働き方や働く場所に関わらず、一人ひとりの将来の健康状態が予測でき、納得したうえで、
自分の意志で選択できる。
・日々の生活のあらゆる導線に、無意識に健康に導くような仕掛けが埋め込まれている。
・ライフステージにおける様々な変化に直面しても、「うーん」とならなくてすむ。
・心身機能が衰えても、技術やコミュニティー
によりエンパワーされ、一人ひとりの「できる」が引き出される。
医学研究に関しては、文部科学省科学技術・
学術政策研究所（NISTEP）は、第 11 回科学技
術予測調査 S&T Foresight 2019 総合報告書において将来見通しを示している 11。専門家を対象にした Delphi 法による調査では、健康・医療・生命科学分野、ICT・アナリティクス・サー
ビス分野は重要度が高いにもかかわらず、我が国の国際競争力は低いと評価された。個別には、分野横断・融合によるポテンシャルが高い領域の一つとして、「プレシジョン医療 12 をめざし
た次世代バイオモニタリングとバイオエンジニ
アリング」13 があげられている。特定分野に軸足を置く領域として、ライフコース・ヘルスケ
アに向けた疾病予防・治療法をあげられている。
人の胎児期から高齢期までを連続的にとらえた
生涯保健に関する科学技術トピックとして、①血液による、がんや認知症の早期診断・病態
モニタリング。
②がん、自⼰免疫疾患、アレルギー疾患に対する免疫系を基盤とした治療およびその効果予測。
③非感染性疾患に対する、統合的オミックス解析による病因・病態分類に基づく治療法。
④老化に伴う運動機能低下の予防・治療法。
⑤元気な高齢者の遺伝子解析と環境要因の分析
による、疾患抑制機構・老化機構の解明。
⑥代謝臓器連関を標的とした、生活習慣病、神経変性疾患の予防・治療法。
⑦自閉スペクトラム症の脳病態に基づく、自律的な社会生活を可能とする治療・介入法。
⑧アルツハイマー病等の神経変性疾患の発症前
バイオマーカーに基づく、発症予防および治療に有効な疾患修飾療法。
⑨DevelopmentalOriginsofHealthandDisease（DOHaD）の解明などに基づく、ライフコー
ス・ヘルスケアの視点からの各年齢ステージでの適切な予防・治療。
⑩予防医療・先制医療に資する、動的ネットワー
クバイオマーカーを用いた疾病発症・病態悪化の予兆検出技術。
をあげ、さらにより具体的な想定される取り組みにも触れている。
臨床現場にいるものとして実現を望むのは、
安全かつ遅滞のない救急搬送システムの構築、手術や画像診断・在宅医療などの遠隔診療シス
テム、AI による個別性の高い予防・診断・治療方針の決定と住民・患者の行動変容への応用、ロボットによる手術支援・患者見守り／搬送な
どである。
既に、スマホ利用による業務改革（石川記念会 HITO 病院）や要介護者の健康状態を可視化し（介護天気予報図）、関係者間での共同利用をすすめている医療機関（東京さくら病院）、
14「MBC（Medical Base Camp） 」の活用（織田（恵寿総合病病院）、「電子カルテクラウド化 15」院）などの実践があるが、同様な取り組みの実態を広く把握しそれぞれの長所を確認し、統一したシステムを構築し、効率化やデータの利活用ができるよう、国はこの分野において先頭に立った取り組みをすべきである。
11

科学技術・学術政策研究所「第 11 回科学技術予測調査
S&TForesight2019 総合報告書［NISTEPREPORTNo.183］の公表について」https://www.nistep.go.jp/archives/42863（2019.11.1 参照）
12プレシジョン医療：遺伝子、環境、ライフスタイルに関する個人ごとの違いを考慮した疾病の予防・治療。
13
完全非侵襲・高感度・高精細・リアルタイムモニタリング
により、人の個体から組織・臓器、細胞、分子レベルにわたり生命現象を捉えることで、バイオエンジニアリングによる再生・細胞医療や次世代ゲノム編集技術による遺伝子治療のような高度医療の技術開発につなぐ科学技術領域。
14
MBC（MedicalBaseCamp）：情報通信技術である ICT や
IoT による在宅見守りシステムを活用すると共に、退院直後の在宅患者を訪問して継続ケアを行う病院内多職種チーム
15
法人内各種情報をクラウドで一元管理し、24 施設約 800の端末からインターネット経由で活用する仕組み

13

医学の進歩は確実に、患者のみならず医療提供者へも利益をもたらすものとなるがゆえに、全日病は、イノベーションの医療現場への速やかな導入を推進させるべく「ICT 担当委員会」

14を設置し、国への働きかけを行うとともに会員
自らの実践支援のための活動を開始すべきである。

第２章 「想定される 2040 年の世界」

高度成長期時代の日本では、農村から都市への人口大移動を促すような工業化を始めとした都市化政策が行われてきた。現在に至る地方都市の空洞化は、国の政策が描いていた都市像が実現したとも言える。
その時代に大都市に移り住んだ当時の若年層が高齢者となった結果、大量の退職者の発生とともに大規模な人手不足が生じ、地方の若者をさらに呼び寄せる状況を生んだ。また、大都市における医療・介護のニーズが急速に高まり、その人材確保のため若年層を始めとした地方からの人材流入がますます増える結果となった。
世界最大級の都市東京を始めとし、大都市では地域のつながりが薄く、家族や住民、地域がセーフティネットとして機能しにくい状況となっている。若者中心に街づくりをしてきた大都市や、若者が高度成長期に大都市に移り住んだ地方自治体では、2040 年には多くの医療・介護難民が出現すると予想される。
就職氷河期と重なった団塊ジュニア世代が全て 65 歳以上となる 2040 年は、医療費・生活費などの支払いに窮する貧しい「高齢者の高齢化」
時代になるとも予想されている。
出生数激減、高齢者割合激増、生産年齢人口激減の３重苦がのしかかる 2040 年の「就業・住まい・経済力」の予測は、社会環境を考える
上で大変重要である。

１．就業
令和２年版厚生労働白書によると、医療・福祉に携わる就業者数は 1989 年 221 万人（全就業者の約 28 人に１人）から、2019 年 843 万人（約８人に１人）、2040 年には 1070 万人（約５人に１人）と増大が予測されている。
産 業 別 就 業 者 数 の 推 移 と 見 通 し を み る と、
2040 年に向けて増加するのは「医療・福祉」のみで（2017 年比 103 万人増）、その他の産業は減少すると見込まれているが、医療・介護分野
における就労の機会は他産業に比べ需要が多い
ものの、業務内容と賃金に課題があると言われる業態だけに、求人に応じた応募につながるかどうかは不明である 16。

の少子化で働き手が減少する中、政府は「１億総活躍」「人生 100 年時代」、などの看板を掲げて、高齢者の就労支援を強化している。65 歳以上のものが就業者総数に占める割合は年々増加しており、2019 年には 13.3％まで上昇している 17。
就業機会の確保を企業の努力義務とすることを柱とした 70 歳就業法案が 2020 年２月に閣議決定された（2021 年４月施行）。70 歳までの就業機会の確保を図りつつ、高齢者特性に応じた選択肢が広げられ、従来の、①定年延長、②定
年廃止、③継続雇用制度の導入、に加え、④起業やフリーランスを希望する人への業務委託、⑤自社が関わる社会貢献事業に従事させること、が追加された。
企業は、いずれかの方法で希望者の就業に努めることになるわけで、医療・介護業界としても十分認識しておくべきである。
60 歳以上の男女を対象にした調査によると、８割は 70 歳以降まで働くことを希望している。
また、65 歳以上の歩行速度が 2006 年までの 10年間で約 10 歳若返っていたが、最近でも体力・運動能力がさらに約５歳若返っていることから、高齢者は十分就業可能な状態にあると考えられる 18。
また、65 歳以上の就業率が高い都道府県ほど、１人当たりの医療・介護費は低い傾向にあり、高齢者就労は日常生活活動度（ADL）の障害リスクを減少させるなど、高齢者の体力や運動能力の若返りに寄与していることを周知し、積極的に奨励すべきである。
ライフスタイルにあった働き方の観点からは、65 歳以上の就労者の多くは「自分の都合の良い時間に働きたい」という理由で非正規を選択している。特に女性は男性と比べて、「家事・育児・介護などと両立しやすい」という理由が多く、十分な配慮が必要である。
働き方にあった就労を選択する中で、現在大きな社会問題となっているのが「介護離職」であり、その数は年間約 10 万人で推移し経済損
失は約 6500 億円と見込まれている上に、当事者に月額平均６万９千円の在宅介護費用がかか
16

厚生労働省「雇用政策研究会報告書」（2019.7）
総務省「統計からみた我が国の高齢者－「敬老の日」にちなんで－」（2020.9.20）
18
経済産業省「2050 年までの経済社会の構造変化と政策課
題についてのアンケート調査」（2018.9）
17

15

るという問題もある。介護従事者の９割は雇用形態を問わず介護休業等制度を利用しておらず、制度の周知不徹底に加え、職場での人員不足のため取得しにくいことも要因となっている。
両親や配偶者の介護について、「介護あり」
11.6％、「将来可能性あり」29.8％である一方、介護と仕事との両立「可能」は 1/4 にとどまっており、介護と仕事の両立が可能となるようよ
り一層の制度整備、改善が必要である 19，20。
高齢者が定年後も自由に働ける新しい日本社
会のロールモデルを世界に向けて発信することが求められる。65 ～ 69 歳の就業率は 1989 年
37.3 ％、2019 年 48.4 ％ と 増 加 し、2040 年 に は61.7％との想定をみても、「高齢者」の定義を 65歳とすることは現実にあわなくなっている 21。
2014 年時「高齢者の定義」の質問に対して「65歳以上」は１割に満たず、「70 歳以上」と「75歳以上」がそれぞれ約３割、「80 歳以上」が約２割であったことや、2019 年度の内閣府「令和元年度高齢者経済生活に関する調査」でも、収入を伴う就業希望年齢として約２割が「働けるうちにはいつまでも」、約４割が 70 歳以降まで
就労希望がある。日本老年学会・日本老年医学会は「高齢者」の定義を 75 歳以上に変更することを提唱したが 22、全日病でもかねてから同意見を持っており、国による早急な対応を望む
ところである。65 ～ 74 歳は「准高齢者」として引き続き社会の支え手として見直すと、2040
年時、生産年齢 1.5 人で高齢者１人を支える厳しさから、3.3 人で１人を支えることとなり、生産年齢層の負担軽減となり現実的であろう。
国民の意識を変えるためにも、発想の転換が必要である。
の従来の世帯主雇用モデルにおいては、世帯主たる男性が給与を得る一方で、主婦となる女性
は結婚や出産を機に退職するのが一般的であった。
2019 年度内閣府の男女共同参画白書によると、６歳未満の子供を持つ夫婦の場合、女性は男性の５倍以上の時間を家事・育児にとられて16いる一方、男性が家事・育児にかける時間は、
欧州諸国や米国と比べて半分から３分の１程度に過ぎない。
世界経済フォーラムが男女間格差を測定、公表した「ジェンダー・ギャップ指数 2020」では、
日本は 153 カ国中 121 位、中国（106 位）や韓国（108 位）などほかのアジアの国と比べても順位が低い。
なお残る男女間の格差解消と、女性の就労率向上のためにも、安定的な就労環境とワークラ
イフバランスの実現、男女ともに働くモデルへ転換する必要がある。ダブルケア（育児と介護を同時に行う）を女性に押し付けては今後の日本の成長に何ら有益とはならない。
る
テレワークに代表されるように、働き方改革にあった発想の転換も求められている。2019 年
９月末時点での企業におけるテレワーク導入率23
は 20.2％であったが 、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）拡大の対策において改めてその有用性と必要性が見直されている。
テレワークは、時間や空間の制約にとらわれることなく働くことができるため、子育て、介護と仕事の両立の手段となり、多様な人材の能力発揮が可能となる。総務省統計局「社会生活基本調査」（2016 年９月）によると、2016 年における通勤・通学時間（往復）は全国平均１時
間 19 分で、通勤コストと就業時間損失ととらえるべきである。仮想職住近接を可能とするテレワークによって、働き手世代が自宅や地域にとどまる時間が長くなることにより、家族や地域との関わり方も含め大きく変わってくると思われる。
19

大 和 総 研「 介 護 離 職 の 現 状 と 課 題 」https://www8.cao.
go.jp/kisei-kaikaku/suishin/meeting/wg/hoiku/20190109/
190109hoikukoyo01.pdf（2019.1.9）
20
公益財団法人 介護労働安定センター「平成 30 年度 介
護 労 働 実 態 調 査 」http://www.kaigo-center.or.jp/report/
2019_chousa_01.html（2019.8.9 参照）
21
厚生労働省「令和２年度版厚生労働白書」（2020）
22日本老年学会・日本老年医学会「高齢者に関する定義検討ワーキンググループ報告書」（2017.3.31）
23
総務省「令和２年度版 情報通信白書」（2020）

第２章 「想定される 2040 年の世界」

コラム：テレワークを利用した業務改革
社会医療法人高橋病院

１．テレワークとは
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は日本の働き方にかつてない変化を追っている。
ウィズコロナ時代に対応するには、「テレワーク」を始めとしたデジタル技術による「密」から「疎」への転換が求められている。
2020 年７月、閣議決定された「経済財政運営と改革の基本方針 2020」には、デジタルニュー
ディールとして「新たな日常」の実現、すなわ
ち新しい働き方・暮らし方としてテレワークの推進を盛り込んでいる 24。
厚労省雇用環境・均等局が 2021 年３月に作成した「テレワークの適切な導入及び実施の推進のためのガイドライン」25 によると、テレワー
クを「労働者が情報通信技術を利用して行う事
業場外勤務」と定義しているが、非対面・非接触を可能にするテレワークは物理的な「距離」
を縮めることにほかならない。近い、遠いに関わらず、同じ情報・サービスの共有が可能となり、拠点を構える地域を限定しないことで、広く良い人材を採用できるメリットもある。
これまでの社会活動は、密閉されたオフィスに密集し、密接に対話しながら行われることが多かった。距離にほぼ無関係に活用できる ICTが発展した現在でも、対面でのコミュニケー
ション、すなわち意思疎通ができるオフィス
ワークを常態としてきたが、ウィズコロナ時代
では、facetoface（オフィスワーク）と ICT（テレワーク）が「相補的」に機能するように社会システムを変革することが求められている。
働き方の観点から注意すべき点は、テレワー
クが広まることにより、これまで以上に成果主義になることである。今までは、成果の有無にかかわらず机上で業務をこなしているとそれなりに評価されたが、テレワークではプロセスを見ないため、業務量・内容によっては長時間労働となる危険性がある。
それを防ぐ制度として、職務内容を定義して仕事に人を割り当てる「ジョブ型」雇用制度が

理事長

高橋

肇

あげられる。従来の、人に仕事を割り当てる「メンバーシップ型」雇用ではなく、職務内容を明確にした上で最適な人材を充てる欧米型雇用形態であり、求められる役割・成果・スキルなどを具体的に記載した「職務定義書」（ジョ
ブスクリプション）を示してその成果を評価する制度である。スペシャリストを育てるのがジョブ型、多様な経験と視野をもった経営人材を育てていくのがメンバーシップ型とも言えるだろう。
日本でも、コロナ禍による職場環境の変化、
26
DX（デジタル・トランスフォーメーション）に代表されるデジタル化への対応、同一労働・同一賃金対策など、様々な課題に対応する手段としてジョブ型雇用を採用する企業が増えている。また、テレワーク主体の在宅勤務では、仕事の進捗やプロセスが見えないなどの課題に対する解決策としてもジョブ型雇用が注目されている。
テレワークの推進は、時間管理をベースとする日本の労務管理のあり方を大きく変えることが期待される 27，28，29。
ジョブ型雇用を導入する利点は以下の通りである。

24

内閣府「経済財政運営と改革の基本方針 2020 ～危機の克服、そして新しい未来へ～」（2020.7.17）
25
厚生労働省雇用環境・均等局「テレワークの適切な導入及び実施の推進のためのガイドライン」（2021.3）26
デジタルトランスフォーメーション：2004 年スウェーデ
ン、 ウ メ オ 大 学 教 授 エ リ ッ ク・ ス ト ル タ ー マ ン が"Information Technology and the Good Life" の中で提唱。
「IT の浸透が、人々の生活をあらゆる面でより良い方向に変化させる」と定義し、下記の特徴を提示している（Eric
Stolterman, Anna Croon Fors. “Information Technology
andTheGoodLife”.UmeoUniversity.） ・デジタルトランスフォーメーションにより、情報技術と現実が徐々に融合して結びついていく変化が起こる。
 ・デジタルオブジェクトが物理的現実の基本的な素材になる。例えば、設計されたオブジェクトが、人間が自分の環境や行動の変化についてネットワークを介して知らせる能力を持つ。

17

〈企業側のメリット〉①専門分野に長けた人材を効率よく採用できる。
②業務内容、勤務時間、勤務地、報酬等を明確に定めておくため、雇用時のミスマッチを防ぐことができる。
③順送り人事や年功賃金を改めることができる。
④業 務によって、「社内で仕事を行う」、「自宅
で仕事を行う」、「アウトソーシングする」な
ど選択の幅が広がる。
〈従業員側のメリット〉①スキルを活かすことができる。
②入社後のミスマッチが生じにくい。
③決まった業務以外は行わない。
④高いスキルや能力があれば高収入を得ることができる。
固有の課題として、今日の情報システム研究者が、より本質的な情報技術研究のためのアプ
ローチ、方法、技術を開発する必要がある。
ジョブ型雇用は従業員自らの能力を示して働くことになり、給与を上げようとすれば職務レベルを高める自助努力が必要になる。逆に、職務の成果によっては降格し、給与減が発生する
場合も起きうる。
「採用と大学教育の未来に関する産学協議会」によると、大学生、帰国子女、外国人留学生など、一定数の割合で就職時にジョブ型雇用がおり、企業側にジョブ型とメンバーシップ型の両方を備えることが提言されている 30。
なお、テレワークでは OJT が難しいため教育方法が課題となる。新入職員、中途採用や異動直後の従業員は、仕事の進め方など不安に感じる要素も多いため、出社との組み合わせなどの工夫等が必要である 31。個々の能力の特性を把握し、キャリア形成意欲を高めるためには、どのような教育方法が相応しいのか今後の大きな課題となっている。
機微な情報に囲まれ、対面での業務を余儀なくされる医療・介護分野では、どのような形ならテレワークの恩恵を受けられるだろうか。内閣府や国土交通省が行った調査では、人間の生命や暮らしを守る仕事に従事している人々、いわゆる「エッセンシャルワーカー」に対してテ
レワーク導入率が低いとされるが、その中でも「医療・福祉」の分野は約８％と目立って低18

い 32，33。しかし、特定の業務に特化した専門職に対し、テレワークを導入することは十分可能と思われる。また、導入が難しいと考えられる職種であっても、ICT 等の活用によってテレワーク可能となる場合もある。コロナ禍の経験から、職員自身の罹患や家族の事情で職場を休まざるを得ない場合も想定され、業務のあり方を見直す大きな機会と捉えるべきであろう。
エッセンシャルワーカーの多い医療機関においてテレワークを導入しやすい職種としては、人との接点の少ない事務系（経理、総務等）や情報システム系などがあげられる。また、医師にもテレワークの一型であるオンライン診療のみならず、健診・画像診断・手術支援等、診療科やその内容によって働く時間と場所を選べる
環境作りも検討可能となるだろう。
テレワーク勤務においては労働条件の変更が生じるため、労働基準法、最低賃金法、労働安
全衛生法などの労働関係法令が適用されることに十分留意することが必要である 34。
全日本病院協会は、会員病院のために率先してテレワーク導入による業務改革、インフラ環
境の構築、個人情報管理やセキュリティ対策、
テレワークガイドラインの作成や好事例の紹介など、教育、研修の場を設定すべきである。

２

の

の

当法人の雇用形態は表２－２に示す通りである。法人職員数は、正職員 410 人前後、パート
職 員 50 人 前 後、 嘱 託 職 員 30 人 前 後 で あ る。
（「パート職員」とは常勤換算 1.0 未満に該当、
27

厚生労働省労働基準局「テレワークモデル就業規則～作成の手引き～」（2020.10）
28
総務省「テレワークセキュリティガイドライン（第５版）（案）」（2021.4）
29
西尾 太「超ジョブ型人事革命」フォー・ノーツ株式会社（2021）30
一般社団法人日本経済団体連合会「採用と大学教育の未来に関する産学協議会」日本私立大学団体連合会（2020.3）
31
厚生労働省雇用環境・均等局「雇用型テレワークの現状と課題」https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11201000-
Roudoukijunkyoku-Soumuka/0000179560.pdf（2020）32
内閣府「新型コロナウイルス感染症の影響下における生
活意識・行動の変化に関する調査」（2020.6）33
国土交通省都市局「平成 31 年度（令和元年度）テレワー
ク人口実態調査」（2020.3）
34
厚生労働省雇用環境・均等局「これからのテレワークでの働き方に関する検討会」報告書（2020.12）

第２章 「想定される 2040 年の世界」
表２－２
雇用形態（名称）

高橋病院の雇用形態
勤務形態と業務形態

キャリアパスの適用

フルタイム / 非定型業務あり（２等級～９等級）（旧）準正職員⇒正職員 非正規⇒正規

フルタイム / 定型業務あり（１等級）

パートタイマー（Ａ）

非正規

パートタイム / 非定型業務 なし

パートタイマー（Ｂ）

非正規

パートタイム / 定型業務

正職員

正規・非正規の区分
正規

表２－３

なし

キャリアパス概念図：エキスパートコースとマネジメントコース「嘱託職員」は医師、理事を除いた 60 歳以上のフルタイム勤務者、短時間正職員、育児短時間勤務者はいずれも正職員） 2021 年に創業 128年を迎えた当法人には、1965 年に設置された労働組合があり労務に関する新しい仕組みを導入する際には労使協調をベースとしている。
ジョブ型雇用とテレワーク導入に向け、検討された事項は以下の通りである。
①キャリアパス（職群別人事等級）の構築②給与体系の見直し③職種別課業から導き出したテレワークの可能性④業務環境の整備⑤リモート会議、テレワーク活用による行動変容の医療系でテレワークを遂行するには、選択可能な複線型の働き方を用意する必要がある。従来、医療現場におけるキャリアパスは、医師をピラミッドの頂点として看護師等の各専門職がそれに準ずる職位を担う形態が一般的であったが、当法人では 2004 年より徐々に複線型の等級フレーム（１～９等級）に切り替えていった。
従来は役職に就かなければ一定の等級以上に昇格できない仕組みであったが、専門職群別に等級基準を設定し、専門職としてキャリアアッ
プ し て い く エ キ ス パ ー ト コ ー ス と、 マ ネ ー
ジャー職（役職者）として昇格していくマネジ
メントコースに分けている（表２－３）。
等級フレームには上位等級への昇格要件として「年数」、「求められる役割」、「求められる能力（コンセプチュアスキル、ヒューマンスキル、
19テクニカルスキル）」、「課業」、「直近の人事評
価結果」が定められており、要件すべてを満たすことにより上位等級へ昇格できる仕組みとなっている。人事等級は前年度の能力開発シー
トの結果も踏まえて毎年見直しが行われ、各個人に通知される。フルタイムの非正規職員（従来の「準正職員」）も正職員へ雇用転換し、キャリアパスの適用対象としている。
の当法人では従来、昇給や賞与などの処遇に大きな個人差を設けてこなかった。キャリアパス
の見直しに伴い、給与等の処遇上のルールも整理し、より高い職位でマネジメントや専門性を発揮する職員、一般職であっても一定期間のパフォーマンスが高い（評価が高い）職員に対してインセンティブを持たせる仕組みとし、人事考課結果をキャリアパス要件の一部および昇給査定の判定材料とした。職員のモチベーション
を維持・向上させること、限られた原資を適正・公平に分配することを狙いとしている。
給与制度のポイントは以下の通りである。
①キャリアパスの職群別の賃金表へ改変（キャ
リアパスと賃金表の等級が一致）
キャリアパス概念図（表２－３）の通り、職群を看護、診療技術・リハビリ、介護、役職者・事務に区分、賃金表も同職群別に改変し、キャリアパス等級と賃金表の給与等級が一致するよう制度設計を行った。
②昇格（職責）によるインセンティブ（上位等
級はベースアップ）
賃金表の給与等級は上位等級ほど昇給率が高くなる設計となっている。そのため、キャリ
アパス要件を満たして昇格することにより、昇格前より高いインセンティブ（昇給率）を受けることができる。
③人事考課（仕事の成果）を昇給査定の判定材
料へ
2004 年より行っていた能力開発制度（人事考課）を見直し、キャリアパス要件の一部および昇給査定の判定材料とし、評価期間内に高いパフォーマンスを発揮した職員については、昇給額のインセンティブ（標準昇給より高い昇給）を持たせる仕組みとしている。
20の各部署の職務内容は、本来業務と付帯業務から構成されており、業務内容は課業として最小単位の職務内容の積み上げにより成り立っている。当法人では各個人の担う職責や役割により担当する課業の振り分けを行っており、職責が高い、または役割が拡大するとより難易度が高
く、より重要な課業が振り分けられている。
2000 年当初に看護部門から始まった課業の作成は、年俸制の医師を除き（人事考課は施行）、
法人内全職種で行われ、法人業務管理室、質向上推進室が中心となって、STEPS（中期事業計画）や、病院の方針、戦略などにより各部署は
毎年課業の見直しを行っている。
法人内で実施した「テレワーク導入に関する調査」はほぼ予想通りで、テレワークへ移行することの可能な課業は、患者との対面が少ない
事務系が上位を占め、特に経理課、情報システ
ム室、質向上推進室が高率であった。
１位：経理課98.3％
２位：情報システム室
90.0％
３位：総務管理課（人事・労務）
 82.1％
４位：質向上推進室
80.0％
５位：診療情報管理士
77.3％
６位：総務管理課（総務）60.2％
７位：医事課28.8％（テ レワークに移行することが可能な課業の割合）
同じ総務管理課でも、総務系と人事・労務系
では 20％もの差が出ており、テレワーク導入時には別部署にすべきかもしれない（表２－４）。
医事課は、患者との直接業務が多いため 28.8％にとどまり、医師、看護、ほかコメディカルは１割内外であり、現在の業務形態の変更は困難と判断された。事務系でも 100％移行はできな
い結果なので、各施設が導入検討時には課業内容との対比も必要であろう。
課業シートに加え、人事評価シート、能力開発シートの３点が個人評価の基本構成となっているが、実際にテレワークが行えるかどうかの判断は総合的に判断すべきものであろう。特に
人事考課シート内の日頃の勤務態度等の評価が、当該職員の在宅テレワークの適否判断につながるか検証の予定である。
現時点で、課業の大部分をテレワークの定例

第２章 「想定される 2040 年の世界」
表２－４

経理・総務・人事課業一覧表およびテレワークへの移行可能性

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〇

◎：テレワーク可能とされた課業○：各業務に対してクリアすべき等級フレーム
業務は大・中・小項目の３分類
課業数：経理課 各々 10、15、59、総務系７、21、84、人事・労務系３、18、11221

業務としたものは法人情報システム室１人、法人メンタルヘルス室１人 35、経理２人（税理士、公認会計士）となっている。まだ少ない理由として、モデルがなく試行錯誤であること、新たな就業規則の作成、給与体系の適用などに時間がかかっていることにある。
face to face を基本とする看護業務（表２－５）はテレワークに向かないとされているが、人員不足の中、どの業務であれば外部委託も含め可能か、課業内容より検討してみた。フレー
ム等級が高いほどデスクワークが多くなり患者と接する時間が少ないため、役職上位のものほどテレワークが可能と考えられた。管理業務がテレワークで達成できるかどうか、今後 ICT 機器を院内に装備し、管理者用モニター TV の病棟設置、ローカル 5G などのインフラ構築、ロボット、インカムの活用、職員用のウェアラブル装着などにより、随時のリモートチェックが効くようにし、適用を検討している。
の当法人では職員の業務負担の軽減策として以下の取組に着手している。人事制度の見直しと業務環境の整備はセットで行うことが効果的と思われる。
・タスクシェアリング、タスクシフティングとアウトソーシングの拡大→病棟アシスタントや介護助手の活用、認定看護師等による業務分担の推進、モバイル
デバイスやインカムを始めとした ICT の活
用・ワークライフバランスの推進→短時間正職員制度、夜勤専従者の採用、テレワーク活用など多様な勤務形態の導入
・採用活動の強化と離職率低減に向けた取り組
み→奨学金制度、派遣および法人内人材紹介制
度の活用、メンタルヘルス室の活用や職員満足度調査の実施、人事異動希望調査（年２回）、オンライン面談の活用
コロナ禍において、対面面接の場合、マスク着用により顔全体の印象が把握しづらいため、
現在採用時にオンライン面接を取り入れている。上司による年２回の能力開発面談時（職員全員必須）に取り入れることも検討している。
22

る36
法人内では情報システム室の管理下 にて
ZOOM を自由に使わせているが、リモート会議の実践やテレワーク活用によって行動変容がなされている。
法人内で行う会議、委員会、研修会などは、数多く存在する（院内で大小含め 68）が、事業所間の移動に 10 ～ 30 分かかっていたものが大幅な時間削減につながり、最近の職員満足度調
査では「残業や夜勤などを含めた勤務時間は無理のない範囲内ですか」、「休暇が取りやすいですか」には、「はい」、「ある程度」が 80％前後と向上している。
朝礼・講演・研修会は WEB 開催を基本とし、録画撮りをし、当法人専用の You Tube アドレ
スから「いつでも」、「どこでも」、「誰でも」閲
覧可となっていて、これまで見られた各部門に同一内容の複数回講義を行うことによるムダ、ムラ、ムリがなくなっている。
残業代、移動交通費（ガソリン代）などのコ
スト削減、出張、研修費等の著明な減少（コロナ禍により年間約 2000 万円支出減）となったが、
その財源を別のオンライン研修に回すことで、職員の学ぶ機会が全体として増加している。
患者・家族へのサービスとしての画面越し面
会やリハビリのリアルタイム配信に加え、家族や他施設・介護サービス事業所（特にケアマネー
ジャーなど）との WEB 面談での時間調整など
大きな効率化につながっている。

今後、既存の労働時間に縛られることのない、
テレワーク対応可能な新たな職務制度を作っていきたいが、ジョブ型雇用を始めとした働き方改革やデジタル関連は未知の分野が多い。
「やり方」にこだわるあまりに「考え方」を見失うことがないよう腰を据えていきたい。
35

コロナ禍を受け、永年勤務の常勤担当者から、娘の妊娠・出産を機に退職の申し出があった。iPad を用いて自宅からの職員との面談を可能とした結果、退職取り消しとなり、
現在直接面談と iPad のハイブリッドにて勤務継続中である。
36
独自にインターネット VPN 回線を引いており、一般事業所のものよりセキュリティ上格段に強固なものとしている。個人情報を含む USB では、指紋認証型を採用し、約80 名のリハビリ職員が法人内研修に利用している。各種
オンラインストレージサービス、チャットワークなどを使う際にも、ウイルス対策を実施している。

第２章 「想定される 2040 年の世界」
表２－５

看護業務課業一覧の一部

課業：大項目 24、中項目 111、小項目 305△：各業務に対してクリアすべき等級フレーム

23

３．住まい2040 年時の人口予測は 1.1 億人で、うち 65歳以上は 4000 万人（独居 896 万世帯）であるが、問題は減少する生産年齢人口が 6000 万人となり、この年齢層 1.5 人で高齢者１人を支援するという状況となることである。また、要介護者
数 957 万人（高齢者の 24.4％）、認知症者数 802
万人（高齢者の 21.4％）と予測されているが、在宅での対応は介護度が低いか軽症～中等症認知症に限られるため、相当数の高齢者の住まいは入所で対応しなければならないことを想定すべきである。
更には、2040 年に向け全世帯数は 2025 年以降は減少が見込まれる一方、高齢者単身世帯が2040 年 896 万世帯（18％）と大きく増加する上、必要な場面で支援が必要な独居・同居高齢者が増え、要介護者認知症高齢者とあわせ今後地域社会がどう対応していくのかが問われてくる。
居宅介護を中心とした施策は物理的に不可能となるので、より質の高い施設介護の在り方を検討し早急に実践に移すべきである 37。
急速な人口減少により、空き家・空き地がランダムに発生する「都市のスポンジ化」が顕在化しているが、相続等に伴う所有者不明の不動産 も 増 加 し て お り、2030 年 以 降 空 き 家 率 が30％を超えると予測されている。首都圏大都市も例外ではなく、高齢者対策において住まいの問題は重要である 38。
2014 年には都市再生措置法の改正が行われ、生活サービスと居住を集約したコンパクトシ
ティーを形成し、その拠点間を交通・情報ネットワークで結ぶことにより、行政、医療、介護、買い物などの生活支援を効率的に提供する施策が一部試みられてきており、今後に期待したい。
日本人、特に高齢者は土地に対する愛着心が強く思い入れやライフスタイルを変えることは困難とされるが、65 歳以上の事故発生場所の分析では「住宅」が 77.1％と突出し交通事故死者数を上回っていることから 39、長年住み慣れた住宅でも独居、老々同居者には大きな危険性を孕んでいることも認識すべきである。
高齢者が人口の 50％を超えた「限界集落」は、過疎地域を中心に増加の一途であり消滅を指摘
24

される地域もある 40。まず地域の存続のために何が必要かを考え、その中で住民の住まいをどう考えるべきなのか、更には高齢者の場合はどうすべきかを検討すべきである。
首都圏一極集中の弊害と過疎化問題双方の対策として有望とされる施策に、中高年齢者が大都市圏から地方や「まちなか」に U ターンし、地域住民と交流しながら、健康でアクティブな暮らしを送り、必要に応じて医療・介護を受ける こ と が で き る「 生 涯 活 躍 の ま ち（ 日 本 版
CCRC）」構想がある。テレワークの定着により、自然豊かな地方において仕事を行い、時々大都市に出向く、という２地域居住が一定程度普及する可能性があり、コンパクトシティーの取り組みとあわせながら、積極的に推し進めるべきである。
2020 年版厚生労働白書では、地域において暮らしていくために必要なことがどのような担い手や事業によって対応され得るかを整理し（図２－４）、一人ひとりの暮らしを支えていくた
めには、地域事情を踏まえつつ、様々な主体や関連分野と連携し、つながり・支え合いのあり方を考えていくことが必要としているが、先に示した住まいをどうするのかという視点も入れて考えるべきである。後述する全日病が提唱する「地域包括ヘルスケアシステム」構築でもこの点に留意し提言を行った。

４．経済力
60 歳の４人に１人は 95 歳まで、１割近くは100 歳まで生きるとされている。今後、基本的な生活費に加え医療や介護などに要する費用、余暇を楽しむ費用などから、老後資産はどのくらい必要なのか、年金収入だけで老後を賄えるのかなど、預貯金に対する不安は尽きない。「人生 100 年時代」に向かい、年代を問わず経済力が大変重要である。

37

国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口・世帯数将来推計（平成 29年推計）」（2017）
38
総務省「自治体戦略 2040構想研究会第一次報告」（2018.4）
39
内閣府「平成 30 年度版 高齢社会白書」（2018）

内訳は、①不慮の溺死及び溺水、②その他の不慮の窒息、③転倒・転落の順
40
総務省「過疎地域における集落の状況に関する現況把握
調査最終報告」（2020.３）

第２章 「想定される 2040 年の世界」
図２－４

今後の対応の方向性

新たなつながり・支え合いに向けて

一人

とりの らしを支えていくために、 れ れの地域や関 分野とし、つながり・支え合いのあり方を
ニー

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人・社会とのつながり（ ）、 • サロン、
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人の地域に ける

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介護予防
）
業

※

福祉等の
就労
支援

用
促
進
の
取
組

支援

（厚生労働省「令和２年度厚生労働白書」、2020）

年の平成 30 年国民生活基礎調査によると、平均所得 552 万円・中央値 423 万円より低い 400 万円以下が 60％（内 200 万円以下 20％）に及んでいる（図２－５）。一般正規職員の所定内賃金は平均約 23.5 万円で徐々に増加となってはいるが、正規職員では定期的な賞与が 70％に支給されている一方、非正規職員では約 40％にしか支給されないこともその差に寄与していると思われる。
民間給与実態調査（国税庁「平成 30 年分民間給料実態統計調査」）による年齢別年収をみると、男性は定年まで経年的に上昇するが、女性は非正規雇用が多いためと思われるが、25 歳
から 59 歳まで一貫して 300 万円台であり、男女間に大きな格差がある（図２－６）。
非正規雇用は男女ともに増加傾向にある。男性では、1988 年～ 2018 年で非正規雇用が 8.1％から 22.4％と３倍になり、特にバブル崩壊後 25～ 34 歳層で増加し、低所得層が拡大している

こ と が う か が え る。 女 性 で は 1988 年 時 既 に
35.1％であり、特に 25 ～ 34 歳層では 25.9％から 38.8％へとさらに増加しており、上記の結果を裏付けている 41。非正規雇用者が男性より多いという問題はあるものの、労働力調査をみると女性の就業率が右肩上がりとなってきており、結婚や出産後も就業を続けたり一度退職後復職したりする女性も増えてきた 42。一方、未婚化・晩婚化も進み「生涯シングル」、「共働き
で子供をもたない」という選択も増え、ライフ
スタイルの多様化が進んでいる。働く女性が増加する中で、単に年代や世代による分析だけでなく、個人の生涯にわたるライフコースを尊重する姿勢も求められる。
これまでは、就業形態の多様化が提唱されてきたが、実態としては非正規雇用の増加、低賃金労働者の増加をもたらしてきた。就業形態の多様化という観点からは非正規雇用は依然とし
41

総務省「労働力調査 長期時系列データ」（2019）
総務省「労働力調査」（2020）

4225

て有力な選択肢であり続けるが、正規雇用と比較して不利にならないような仕組み作りが重要である。生産年齢人口減少時代においては、女性の就業増加をいかに図るかは大きな命題であり、多様な就業形態を示し、正規雇用に比較して不利にならないようワークシェアを全業種で実践できるよう全日病も働きかける必要がある。
医療も介護も女性が圧倒的に多い業種であるが、業種別平均給与をみると、介護系の低賃金の影響で医療・福祉系は依然下位（医療・福祉
397.2 万円、前年度比 0.6％マイナス、全業種平均 440.7 万円、前年度比 2.0％プラス）（表２－６）
であり前年比の伸びもマイナスである。2040 年に向け需要が明らかに伸びる両分野の重要性の再認識を促すとともに、給与面での厚遇が必要であることを訴え、報酬見直しを国へ強く迫るべきである。

総所得の 80％以上が年金恩給のみの高齢者世
帯が 62％に及んでいる一方、生活が苦しいと答えたのが 54％にとどまったのは、平均貯蓄額や、高い年金を受給するものが多いこと、副収入のある世帯がそれなり多いことによるものと推測される。加えて、世帯主 60 ～ 69 歳世帯で約 29万円／月、同 70 歳以上でも約 24 万円／月の平均消費支出を明らかに賄えない年間所得 200 万
円以下層が 20％にとどまっていることもその理43由であろう 。
現在多くの世代が生活はなり立っているものの将来への不安は少なくないはずで、2040 年時
高齢に達した者の充実した老後の確保を意識した施策が必要であろう。
重要なのは、より安心をもたらす収入確保のために就業を守る制度であり、2021 年４月施行の高年齢者雇用安定法改正で示された 70 歳までの就業機会の確保がこの実践である。
年金を中心として老後生活を送ることを想定した場合、現時点では自⼰責任となるが資産運の高齢者世帯所得でも 400 万以下が 77％（うち200 万円以下が 33％）と、所得のみでみると日本ではどの年代でも豊かな層は少ないと言わざるを得ない（図２－７）
。

図２－５
20

43

総 務 省 統 計 局「 家 計 調 査 報 告 」https://www.stat.go.jp/
data/kakei/index.html（2021.3 参照）

所得の分布

％

2018（平成30）年調査

平均所得金額
551万6千円

平均所得金額以下(62.4%)
15

13.7 13.7 13.6

中央値 423万円
10.1

10

8.5
7.6
6.2

5.9
4.5 4.2

5

3.0
1.8

1.4 1.6 1.2

0.5 0.5 0.4 0.4
0.1

1.3

0
100 100
|
万
円 200
未
満

200 300 400 500 600
|
|
|
|
|
300 400 500 600 700

700
|
800

800 900||
900 1000（厚生労働省「平成 30 年国民生活基礎調査」、2018）

26

1100
|
1200

1300
|
1400

1500
|
1600

1700
|
1800

1900
|
2000

2000
万
円
以
上

第２章 「想定される 2040 年の世界」
図２－６

性別、年齢別の年収
平

800
686

682
635
581

600

537

528

382
319

315

313

322

平

年

326

298
211

200

206

162

0
年

（国税庁「平成 30 年民間給料実態統計調査」（2018）データより作成）

表２－６

業種別の平均給与（国税庁「平成 30 年民間給料実態統計調査」、2018）

用を学び実践することと、可能な限り就業を続けることによる年金の増額の仕組み（70 歳から受給開始で 42％増）を利用することが推奨される。
「高齢者の高齢化時代（親 100 歳、子ども 70歳）」は 2040 年には当たり前になるであろうが、現状分析から高齢親子が満足した生活を維持出来るかが問われている。日本の家計金融資産の多くは高齢者が保有している。高齢化の進展で最も注意すべきは、認知症高齢者の増加と保有金融資産の扱いである。成年後見制度等によって、認知症高齢者の金融資産をどう管理し、守っていくのかが、相続問題も含め今後重要課題の一つとなる。

経済的な安定により生活を保障する仕組みは多くの国で実践検討がなされている。昨今の類を見ない新興感染症の流行などにより社会情勢が不安定な状況となる中、日本においても低所
27

図２－７
14
12
9.9

10

高齢者世帯の所得金額の分布

12.8
12.1
11.4
11.2
10.7

8
5.5

6
4
2

2.7
1.8

1.8

1.1 1 0.8
0.5 0.5 0.5

0.2 0.2 0.1

0.8 0.4 0.6

未0

高齢者世帯：65 歳以上の単独世帯 + 夫 65 歳以上、妻 60 歳以上（厚生労働省「平成 30 年国民生活基礎調査」（2018）データより作成）

得者対策の検討を急ぐべきである。
①ベーシックインカム
ベーシックインカムは、「定期的な現金での給付で、資産調査や労働要件なしにすべての個
人に無条件に提供されるもの」と定義され 44、
いくつかの国でその実現に向けた研究や試行がされてきている。勤労意欲に与える影響はフィンランドにおける 2017 ～ 18 年の試行実験では影響は少なかったと報告されているが 45、巨額の必要財源確保（毎月 10 万円配布すると年間約 150 兆円）は大きな課題であろう。
医療・介護機関の運営の立場からは、最低限の生活が保障されることにより、より楽と感じる職場で働く労働者が増加し、この業態の人員確保のための賃金高騰の懸念もあり、慎重な検討が望まれる。
②給付付き税額控除
2007 年 11 月税制調査会答申「抜本的な税制改革に向けた基本的考え方」に、「議論が進められていく必要がある」と記され、2009 年の所
得税改正法附則第 104 条に「検討」と明記されたのが「給付付き税額控除」である。
「税よりも税額控除が大きい場合に差額を給付する」ものだが 46、就労の推進、所得再分配の強化等が目的とされ、既に米国、イギリス、
ドイツ、フランスなどに加え韓国などでも、勤労税額控除・児童税額控除・消費税逆進性対策
税額控除の形で導入されている 47。
28

今回米国やイギリスのコロナ対策の現金給付
が、本人の口座に直接給付する形で迅速に行われたのは、給付付き税額控除により、番号で国民全員の税情報（課税所得）と社会保障給付を一体的に運営する制度が導入されていたからとされている 48。日本においても改めてこの制度について早急に議論すべきである。

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対し、世界は大きな恐怖と不安を味わい、その終焉が見えない状態に置かれている。日本では、「就業・住まい・経済力」に関してその危機管理対策が後手に終始した感は否めない。３密により成長してきた大都市が、感染症リスクに対応して進化するために３密を避けなければならないというパラドックスに直面している。
全日病会員も、社会環境の変化によりもたらされる住民の生活への影響を十分認識して相対するべきである。
44

ベーシックインカム推進の国際機関ベーシックインカム
アースネットワーク（BIEN）
45
『NewsWeek日本版』（2020.5.11）
46
埋橋孝文「給付付き税額控除制度とは？」『学術の動向』、
pp72-76（2010.10）
47
国立国会図書館『ISSUEBRIEF』No678（2010）48
森信 茂樹「ポスト・コロナ、定額給付金を給付付き税額控除につなげ、デジタル・セーフティーネット構築を－連載コラム「税の交差点」第 76 回」東京財団政策研究所 https://www.tkfd.or.jp/research/detail.php?id=3403（2020.5.12 参照）

第２章 「想定される 2040 年の世界」

１．年金
社会保障制度には、社会保険、社会福祉、公的扶助、保健医療・公衆衛生の４本柱 49 があるが、普段、我々が最も馴染んでいるのが社会保
険、年金、医療・介護保険等である。社会保険には、年金、医療保険、介護保険、労働保険（労災保険、失業保険）等がある。年金は、「世代間での支え合い」の原則にのっとり、現役世代
が保険料を納め、高齢者の年金給付財源にあてられている。
公的年金制度は、20 歳以上で国民年金に加入義務があるが、２階建てと言われ、１階が国民全員が加入する「国民年金」、２階が会社員や公務員の加入する「厚生年金」である。厚生年
金加入者は、国民年金と厚生年金の保険料を支払っているため、給付もその分多くなる。さらに、３階に任意加入の国民年金基金や確定拠出年金があり、納めた分本人に還元されるが、掛け金や運用によって大きく結果が変わるのが特徴である。給付は原則 65 歳からで、開始を遅らせることで受取金額を増やすことも可能である。
各国の年金制度のベンチマークとして使われるグローバル年金指数 50 で３年連続１位となったオランダは、日本（32 位／39 か国）と同様に３階建ての制度 51 である。オランダは総合指
数値 82.6、日本は 48.5 という評価で、日本は、３つの大きな指標のうち特に低評価だったのが、「持続性」で 35.9 であった。「持続性」では2004 年導入のマクロ経済スライド制の導入と支給開始年齢引き上げで年金財政に関しては一定程度将来見通しが立ったと言われている一方、かねてから指摘されている制度設計の問題、すなわち、自営業者とサラリーマン、正規労働者と非正規労働者、専業主婦と働く女性、単身世
帯と夫婦世帯など、同じ世代内での公平感の問
題や、少子高齢化で現在と将来の年金受給者とで給付額に差が出る世代間バランスの問題は残ったままである。
2040 年には日本の高齢者人口（65 歳以上）がピークとなる。団塊ジュニア世代（1971 ～74 年生まれ）が高齢者となり、65 歳以上が約4000 万人となる一方、現役世代は約 6000 万人と推定され、現役世代の負担が大きくなる。世代間のバランスが大きく崩れることによって招来する主要な課題は、医療提供者にとっては医療・介護の働き手不足だが、高齢者にとっては年金が最大の問題となる。
これまでの少子高齢化問題の中心だった団塊の世代は日本の高度成長期を支えた豊かな世代
で、正規雇用者が多く、したがって年金受給額も高く、貯蓄額も比較的多いが、団塊ジュニア
世代は、就職氷河期世代やロスジェネといわれる世代で、非正規雇用者が多いため貯蓄額も少なく、年金受給額も低いことが想定され、貧しい高齢者の比率が増えることが危惧される。
2015 年懸案だった厚生年金と共済年金の統合が図られた現状では、年金制度に手を加えることは適当ではないと考える。当面は、支払った分が戻る仕組みでないことに不満を持つ者もいるので、基本となる国民保険は全員加入とし、その他は確定拠出年金のような自⼰責任で老後を考える仕組みも選択できるような改変にとどめるべきである。

49

年金などの「社会保険」、高齢者や障害のある人などの支援を行う「社会福祉」、生活に困って人々を助ける「公的扶助」、人々の健康を維持するための予防や衛生環境を整える「保健医療・公衆衛生」がある。
50
総合指数は、「十分性」、「持続性」、「健全性」に大別される 50 以上の項目から構成されている。
51
オランダの年金制度 佐々木一成 年金と経済 2018 
オランダの年金制度において特筆すべき点は以下の３点である。

１）資産が圧倒的に潤沢である。２階部分職域年金資産残高は１兆 2476 億ユーロ（149.2 兆円）、オランダ GDP 比190％。日本の１～２階部分である国民年金・厚生年金の運用機関である GPIF（年金積立金管理運用独立行政法人）の総資産は 1.49 兆ドル（約 161.8 兆円）で GDP 比 30％。
２）所得代替率（現役時代比）が高い。オランダ 70％に対して日本 62％（2019 年）。日本では低成長持続により2050 年 40％台まで低下の見通し（厚労省）。但し、オランダでは年金保険料が高い（月収 42 万円単身モデル：日本
月額３万 7500 円、オランダ約 10 万円）。また、オランダ
では年金保険料のみならず、日本の消費税に当たる付加価
値税も 21％である。
３）日本の２階部分、厚生年金に当たる職域年金のカバー
範囲が大きい。オランダでは１階部分だけでも、最大年
１万 5459 ユーロ（185 万円）受取り可能であり、自営業者も含め労働者の 95％が職域年金に加入している。オランダは国と企業が主体で多くの負担をする一方、労働者にも一定程度の負担と長期の勤続により、老後の準備をするという考え方をしている。

29

２．医療制度（医療提供体制は別議論）
世界保健機関（WHO）の “WorldHealthReport
2000” では、医療制度の目標は「高い健康水準」、「市民の期待への対応」、「公平な財政負担」の３つであり、その評価には「達成度」と「達成に要した医療資源の効率性」が必要とされている。日本においてもこれらについての定期的な検証を行うべきである。
日 本 の 医 療 制 度 の 特 徴 は、 ① 国 民 皆 保 険、
②フリーアクセス、③開業の自由、④民間中心の提供体制、であるとされる。医療費の増大に歯止めがかからず、②③に関して、種々の見直しの議論が始まってきているものの、全日病としては、現時点でこれらの維持に賛成である。

３．医療保険医療保険には、被用者保険・国民健康保険・
後期高齢者医療制度があるが、簡素化、一本化
すべきである。2018 年財政基盤の安定化を最大の売りにして国民健康保険の都道府県移管が行われたが、市町村別保険料の統一化が容易では

図２－８

我が国の医療制度の概要（厚生労働省「我が国の医療保険について」、2019）

30

ないことや医療費が増大した際の保険料への影
響の問題などに関して、十分な対応はなされていない。目的が果たされているのかどうかを検証し、成果が上がっていない場合は早急に対策を打つなどの取り組みが必要である。
後期高齢者医療制度については、増大する医療費に伴う国・自治体の財政負担増、現役世代からの支援金の増加の一方で、自⼰負担率の低さの問題が指摘され続けてきた。このような状
況下、高齢者の自⼰負担料率が変更されたが、レセプト審査の自動化、ポリファーマシーの改善、品質管理の厳重化を条件にしたジェネリッ
ク薬品使用の義務化、超高額薬剤の保険収載への対応の見直し等による財源確保を常に考え、今後の高齢者の自⼰負担増は最小限とすべきである。
各国の医療保険制度の概略を以下に示すが、夫々に成立までの歴史背景があり、日本の国民皆保険制度は維持されるべきである。現役世代と高齢者の人口比率問題が解消される 2040 年
以降には現在抱えている格差は縮小することが期待される。

第２章 「想定される 2040 年の世界」

４．海外の医療保険制度の概要⑴社会保険システム（ビスマルク・モデル）
ドイツ・フランス・オランダなどヨーロッパ
諸国の多くは、日本と同じ社会保険方式である
国民皆保険制度が基本である。
ドイツ：世界で最も早く公的医療保険制度を導入。現在国民の約９割が公的医療保険に加入。
「地区疾病金庫」と「企業疾病金庫」が加入先。
基本的に税金での補填なし。医療費の自⼰負担率は、医療形態により異なる。かかりつけ医の紹介状なしで大学病院などの専門医を受診した
場合、10 ユーロを負担。ほとんどの国民はかか
りつけ医を持ち、事実上のホームドクター制である。
フランス：100％に近い公的医療保険加入率。
日本と同じサラリーマン・公務員・自営業で区別される３種類の加入団体。ドイツと同様、医療費の自⼰負担率は医療形態により異なり、フランスでは基本的に自⼰負担なしで外来診療受診が可能。ホームドクター制は義務ではないが、かかりつけ医紹介なしだと二次診療５割負担として、実質的なかかりつけ医制度を確立している。
⑵国営システム（ビバレッジ・モデル）
イギリス、スウェーデン、カナダ、ニュージー
ランドなどでは、国民から徴収した税を財源として、国が全面的に医療サービスを提供する保険制度となっており、全ての国民が基本的に無料で診療を受けられる。
イギリス：国営の NHS が多くの病院を運営し、病院で働く専門医も全て公務員。外来/入院診
療、調剤・歯科診療・予防医療・リハビリ・地域保健などが保健サービスの対象。ホームドク
ター制がしっかりと運営され、かかりつけ医の紹介がなければ二次診療を受けられない。
スウェーデン：自⼰負担があるものの、年間一人あたり約１万円強の上限額があり、それ以外は原則として公費でまかなわれる。医薬品の上限もあり。病気や怪我で仕事を休む場合は、会
社員・自営業者などにかかわらず、国や会社から手厚い補償もある。

⑶民間保険が主体のシステム
米国は、医療費が高く保険未加入者も多い。
高齢者を対象とするメディケアと低所得者が加入できるメディケイドなど、公的医療制度は限られ、その他の現役世代は対象外である。原則として全額自⼰負担。多くの現役世代は民間の医療保険に加入する以外には、医療保障を受ける手段なし。約 5000 万人は保険未加入者、他国と比べ医療費が飛び抜けて高額であり、レベ
ルの高いサービスを高額で提供するシステム。
世界トップレベルの医学や医療現場を実現しているものの、独特の保険制度や高額な医療費により、満足な医療サービスを受けられない国民が一定数存在することは、長い間米国にとっての課題である。オバマケアは、民間保険プラン
へ強制加入させるものだが、保険会社の負担増、保険料上昇、個人情報流出の可能性、年一回検診義務の受診期間が短い等の問題点があげられている。

５．介護保険
欧州各国に続いて 2000 年に成立した介護保険 52 は、高齢化の進展に伴う要介護者への対応に保険制度を導入したもので、20 年を経て、介護費用の増大とその負担、深刻な人手不足への対応、増える介護離職に対して介護と仕事の両立について検討すべき時期に来ている。
制度開始当時、政策の立案者が最も懸念していたのが「保険あってサービスなし」の状態だったため、民間事業者に広く門戸を開き、介護の必要度が比較的軽い人もサービスが使える仕組みにした。
この結果、介護費用は増え続け 11 兆円と当初の３倍以上になり、2040 年には 25 兆円を超えると推計されている。当面、医療よりも介護費用の伸びが大きいので、費用増加にあわせ保険料も上昇する。65 歳以上保険料の全国平均は
約 5800 円／月と開始時の２倍に上り、2040 年には 9200 円に達すると推計されている。
52

介護保険の概要

財源は税金と保険料半々。65 歳以上の保険料は年金から天引きされ、40 歳から 64 歳までの現役世代も保険料を負担する。運営は市区町村であり保険料は地域ごとに異なる。
加入は 40 歳以上全員であり、第２号被保険者（40-64 歳）
は加齢に伴う疾病による要介護・要支援、第１号被保険者（65 歳以上）は原因を問わず要介護・要支援で介護サービ
スを受けることができる。

31

高齢者であっても負担能力に応じた負担を導入すべしとの議論があって、2015 年より一定以上の収入で自⼰負担割合は２割になり、2018 年からさらに高収入では３割になった。負担増によるサービス利用の減少・中止は、いずれも１％余りにとどまり対象者拡大の議論もある。今後も、サービス利用控えによる身体機能悪化や、家族の介護負担増を注意深く見守る必要がある。
深刻な人員不足が続く中、団塊世代が 75 歳以上になる 2025 年にはさらに 55 万人の介護職員が必要となる。消費税引き上げ後、介護職員の処遇改善が行われたが、他産業の人手不足もあり人員確保の競合状態が持続している。急速に高齢者が増える首都圏大都市での懸念は大きく、東南アジアを中心とした外国人に期待が集まるものの自国の高齢化の進展もあるため、先の見通しは不安定である。
介護現場では、センサーやリフトの使用、介護ロボットの利用など新しい技術の導入による職場環境の改善が行われつつあるが、国はより積極的な支援を行うべきである。また、成功先行事例としての健康高齢者の介護助手としての登用も、拡大の望まれる施策である。
介護離職が拡大している問題も大変重要な課題である。介護と仕事の両立をいかに図るかが議論されてきたが、コロナ禍におけるテレワー
クの推進の経験から、新たな展開がうまれる可能性が高いので、よりフレキシブルな仕事ができるよう政府のみならず官民が広く知恵を出し合う必要がある。

６．生活保護日本国憲法第 25 条の「全ての国民は、健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する」という精神に基づいた社会のセーフティー
ネットとしての公的扶助制度である。必要最低限の生活費を保障し、自立の助けをするもので、８つの扶助 53 よりなり、資産調査や能力等の要件に応じ支給額は地域や世帯状況によって決められている。
最低賃金層よりも高い給付が行われているとの指摘や、労働力不足の現状から基準を厳しくすべき、アルバイトなどを認めて総給付額の削減を図るべきという点に関しても議論が進められるべきである。
32

７．保健医療・公衆衛生
各地域の保健所 54 や保健センターが中心とな
り、健康診断の実施や感染症の予防、対策等を行う。1994 年に保健所法が改正され地域保健法になるとともに、対人サービスが市町村の設置する保健センターに移行し、保健所の現在の役割は、地域の医療機関や保健センター等の活動の調整や、健康危機管理 55 の拠点となることとされている。保健所においては近年人員削減が行われてきたことが今回のコロナ禍での不十分な対応につながったので、早急に事業内容の総点検と組織の再構築が行われるべきである。

８．規制改革2020 年７月 17 日、規制改革実施計画が閣議決定された。医療・介護分野の重点項目として、
医療・介護関連職のタスクシフト、介護サービ
スの生産性向上（①介護事業者の行政対応・間接業務に係る負担軽減、② ICT・ロボット・AI
等の導入推進、③介護アウトカムを活用した科
学的介護の推進、④介護事業経営の効率化に向けた大規模化・効率化、一般用医薬品（スイッチ OTC））選択肢の拡大、医療等分野におけるデータ利活用の促進、社会保険診療報酬支払基金に関する見直しがあげられた。
限られた人材で介護サービス提供を維持するには、事業所や施設の集約化・大規模化を図って生産性を向上させる必要がある。地域に点在
53

日常生活にかかる費用の「生活扶助」、家賃等の「住宅扶助」、子どもの教育費等の「教育扶助」、医療機関受診等の「医療扶助」、分娩介助など安心して出産をするための「出産扶助」、介護サービス費等の「介護扶助」、仕事に就く上での「生業扶助」、葬式費用等の「葬祭扶助」
54
保健所
 地域保健法第５条をもとに都道府県、指定都市、中核市、その他の政令で定める市、特別区が設置する保険衛生行政機関である。1994 年に保健所法が改正され、地域保健法となり保健サービスの権限が市町村へと委譲された。保健所 469、支所 120 が設置されている（2018 年）。感染症等
対策、エイズ・難病対策、精神保健対策、母子保健対策、食品衛生関係、生活衛生関係、医療監視等関係、統計・健康相談といった企画調整、薬局開設の許可、狂犬病まん延防止のための犬の拘留、あん摩・マッサージ業等の施術所開設届の受理などの業務を行っている。
55
健康危機管理とは、医薬品、食中毒、感染症、飲料水その他何らかの原因により生じる国民の生命、健康の安全を脅かす事態に対して行われる健康被害の発生予防、拡大防
止、治療等をいう。

第２章 「想定される 2040 年の世界」
する様々な介護事業所を集約化することにより（大規模多機能施設）、介護人材の有効活用が可能となり、利用者は複数サービスの利用が可能となる。地域密着型サービス等は小規模で家庭的な介護を目指して創設されたが、介護保険開始から 20 年が経ち、その制度の安定性・持続可能性を維持するには発想の転換を図る時期に来ている。
行政関連の業務負担軽減については、書類自体の簡素化や標準化等すぐにできることに取り組むとともに、ICT 化を進めることが重要である。ICT 化で半歩先を行く医療分野で、電子カ
ルテのベンダー各社がそれぞれ独自規格で開発を行った結果、異なるシステム間の連携が困難になるという状況が発生した。介護分野の ICT
化では、国の強い指導のもと規格の標準化が必須であり、その際あわせて医療・介護情報の共有化のために電子カルテ側の見直しを図るよう
全日病は強く主張すべきである。
医療・介護分野におけるデータ利活用の促進全般に関しても、医療・介護提供者が常に感じている問題点に関して経産省からの強いメッ
セージ 56 が出されており、全日病も共に行動すべきである。
現在、内閣府規制改革推進会議を中心に広範な分野で検討が行われている。６つの WG に分かれて（成長戦略、雇用・人づくり、投資等、
医療・介護、農林水産、デジタルガバメント）
さらに細分化された議題について検討されているが、以下医療・介護 WG における議題を列挙する。
第１回：医療・介護ワーキング・グループの当面の審議事項について／新規領域における医療機器・医薬品の開発・導入の促進
第２回：オンライン診療・オンライン服薬指導の普及促進／医薬品提供方法の柔軟化・多様化
第３回：専属産業医の常駐及び兼務要件の緩和／一般用医薬品（スイッチ OTC）選択肢の拡大／規制改革ホットライン処
理方針
第４回：医薬品提供方法の柔軟化・多様化／最先端の医療機器の開発・導入の促進
第５回：最先端の医療機器の開発・導入の促進

第６回：歯科技工所の共同利用・リモートワー
クの解禁／介護サービスの生産性向上
第７回：中古医療機器売買の円滑化／単回医療機器再製造品の普及／一般用医薬品（スイッチ OTC）選択肢の拡大
第８回：医療分野における電子認証手段の見直し、治験の仕組みの円滑化、外部ネッ
トワーク利用
第９回：患者の医療情報アクセス円滑化／医療分野における電子認証手段の見直し
第９回規制改革推進会議では、医療・介護関
連事項に関して、行政書類の提出見直しとオンライン化、テレワーク普及促進、産業医常駐見直し、最新医療機器開発導入促進が議論となっている。
前規制改革推進会議議長の大田弘子氏（政策研究大学院大学特別教授）は、「官製市場とデジタル化：２つの課題」にて、個々の規制改革に時間がかかり過ぎること、いったん得た既得権を守る習慣があることを問題点としてあげている。官製市場と呼ばれる「医療、介護サービ
ス、保育サービス等」の分野では、高齢化や共働き世帯の増加で今後さらに需要が拡大すると予想され、適切な規制改革がなされれば、成長産業にもなり得ることを鑑みて、経営の自由度を高めることで経営体質を強化し、従業員の待遇を改善していく方向性をとるよう提言している。
全日病は、後述するように「地域包括ヘルス
ケアシステム」の必要性を提言しているが、その際に株式会社の参加も可能な「地域医療・介護・福祉連携推進法人」の創設や、広範に進む
デジタル化に対しても速やかな推進を妨げるあらゆる規制撤廃の必要性も主張している。オン
ライン診療に関して首相が推進を約束しても関係官庁が後ろ向きという例にみるように、種々の許認可に関してある意味規制をかけることで仕事をしてきた官僚の文化を変えるべく、新しい仕組みの構築が検討されるべきである。

56

 医療介護に関する IT 化の実情」：長年にわたる標準化「やシステム接続の努力にかかわらず、目指した成果は何一つ実現していないレガシーシステムである。経産省平成
31 年商務サービスＧ「健康医療分野におけるデータ活用
の在り方」

33

コラム：価値観の転換－変革・価値観の転換が当たり前の時代である
公益財団法人

東京都医療保健協会

理事長

飯田

修平

１．変革・価値観の転換

３．成長神話の破綻

二十世紀末から現在に至るまでは、「今まさに、変革の時代である」、「意識改革しなければならない」時期にあり、2040 年までこの状況は続くものと認識している 57。環境（生態系・社会情勢）の変化に適応できなければ、生存できないのはイキモノの宿命であるが、組織も同様である。急速に変化する環境への適応は困難であり、変革が必要とされる。その前提として、変化を察知する感覚器官（情報システム）の質向上が必須である 58。
科学技術、応用技術、情報技術の急速な進歩・発展により、環境の変化が急速・広範かつ大き
くなり、従来の考え方や方法では適応困難になった。意識改革・価値観の転換をしなければ変革は不可能であり、世界・国・地域・各組織・
個人のすべての段階で対応が必要である。個人の価値観の多様性と社会の価値観とを混同する人が多いが、議論の対象を明確にしないと混乱することとなる。本項では、主に社会・組織に関して論じるが、それに応じた個人の価値観の転換は必要である。

古代から現在まで、成長神話が継続している。
技術革新に続いて、クーンのいうパラダイム・
シフトが起き 59、食料増産と人口増を達成し、経済も急速に成長・拡大した。しかし、成長に関する思想および技術（エンジン・アクセル）の進展に、制御に関する思想および技術（ハンドル・ブレーキ）が伴わず、破綻の危機に瀕している。
ローマ・クラブが『成長の限界』（1972 年）で「人口増加や環境汚染などの現在の傾向が続けば、100 年以内に地球上の成長は限界に達する」と警鐘を鳴らしてから約半世紀が経過した 60。
SDGs（Sustainable Development Goals： 持 続
可能な開発目標）や国連気候変動枠組条約締約国会議（COP：ConferenceofParties）は、“ 会議は踊る ” と表現したくなる状況である。

２．変革は好機である
変革の捉え方によって、取るべき行動とその結果が大きく異なる。受け身で対応するか、変化や流れを改善・質向上に利用するか、さらに、積極的に流れをつくるのかが問われる。激動の時代には、変化を嫌い、現状維持・安定を求めることは、後退を意味する。
社会の急激な変化に伴い、国民の価値観が大きく変化し、多様化している。これは、変革ともいえるもので、従来の学習、成功体験、模倣では対応困難である。過去の成功体験を捨て、新たな発想で、再構築し直すという意識改革すなわち価値観の転換、パラダイム・シフトが求められている。

34

練馬総合病院

４．社会情勢の変化
社会情勢の変化の特徴は、グローバル化、不連続、高齢化、少子化、高速化、情報化、高度技術化、知化、開示等と表現されよう。すなわち、時間・空間の境界の撤廃である。
しかし、世界各地でテロ頻発、中国の東シナ
海・南沙諸島海域への進出、北朝鮮のミサイル
連続発射、米中貿易戦争、英国 EU（欧州連合）
離脱等々の問題が発生した。これらを契機に社会、人々の思考と行動が変化し、COVID-19 に
よってさらに促進された。時代の流れは、これらの大事件などを契機に、一方向ではなく、大57

病院職員のための病院早わかり読本、1995 年、日本医療企画
 病 院早わかり読本、1999 年（初版）-2021 年（第６版）
、
医学書院
58
本報告書、４章「コラム：情報技術を活用した組織運営・診療体制の再構築」参照
59
トーマス・クーン（著）、中山 茂（翻訳）：科学革命の構造単行本、1971 年、みすず書房
60成長の限界―ローマ・クラブ「人類の危機」レポート、
1972 年、ダイヤモンド社

第２章 「想定される 2040 年の世界」
きく揺れているようにも見える。
わが国では、東日本大震災、原発事故、異常気象災害等が頻発した。また、少子高齢化は、
発展途上国を含む世界共通の問題であるが、わが国はその最先端を走っており、最重要かつ喫緊の問題である。

５．新型コロナウイルス感染症（COVID-19）への対応からの教訓
COVID-19 蔓 延 が 全 世 界 を 震 撼 さ せ た。
COVID-19 は、不確定要素、未知の部分が多く、不確実な情報で決断し対応せざるを得ない状態が続いた。
い か な る 状 況 で も 有 用 な 考 え 方 は、5W1H（Why、What、Who、When、Where、How）
である。順番が重要であり、最初は Why（目的思考）で、次に What（重点思考）である。立場により、目的、目標が異なるが、均衡点をどこにとるかは政治判断であり、短期・中期・長期のいずれで考えるかの時間軸が重要である。
COVID-19 への対応を契機に、すでに進行中の価値観の転換が促進している。これまで推進してきた、拡大、成長、壁の撤廃、グローバル、
連携、自由、個の（人権）尊重等の価値観が転換を迫られている。すなわち、縮小、維持、境界（壁）設定、閉鎖、ローカル（地域限定）、
区別、識別、孤立、自組織・自⼰の成果追及、
自由制限、人権制約等々への転換である。
組織と個、孤立と連帯、公益と人権との均衡をいかにとるかは、重要な政策課題であるが、COVID-19 の影響下では、前者を優先し後者を抑制する傾向にあり、これらの均衡が著しく崩れ る こ と を 危 惧 す る。 あ れ か こ れ か、All or
None という両極端ではなく、均衡が重要である。
COVID-19 流行以前から、経済成長や公益目的との拡大解釈により、人権侵害、個人情報の目的外使用の傾向があった。公益のためには、ある程度の一時的な権利の制約はやむを得ないが、COVID-19 対応を口実に、人権侵害、個人情報の目的外使用、社会監視への利用、検閲、弾圧に利用する例（国・地域・団体）がある。
携帯端末の GPS 機能を利用して、個人の行動を追跡し、感染者と一定の基準（COCOA では１メートル以内に 15 分間以上）で接触した場合には、本人に通知する仕組みはその一例である。

同様の仕組みにより強制監視する国もあるが、わが国では幸い任意である。しかし、濃厚接触者を補足するためには、対面・マスク・防護措
置 の 有 無 を 確 認 す る 仕 組 み が 必 須 で あ り、
COVID-19 対策を名目にするならば、少なくとも実効性についてのさらなる検討が必要であろう。
従来は、ヒト・モノ・情報の移動が境界（国・地域・分野）を意識せず、大量、高速、かつ、
自由にできた。しかし、COVID-19 により、突如、移動・集合・活動を制限する必要に迫られた。
国境閉鎖・出入国規制、都市封鎖、自宅待機、在宅勤務等の人の移動制限が典型である。全体主義国家のみならず、自由、権利（人権）を強く主張する諸外国でも、法的規制・命令を発している。しかし、我が国においては、緊急事態
宣言、東京アラートも法的根拠が不明瞭でかつ規制としては弱く、自粛（自主規制）が主体である。一方では、“ 自粛警察 ” と呼ばれる暴力的集団の跋扈がある。2021 年２月、特措法改正があったが、強制力は軽微である。また、活動を強制するならば、補償制度が必須である。法
的にせよ自主規制にせよ、経済活動を停滞させ、組織の運営困難・破綻・倒産（組織崩壊）、失業、
家庭崩壊、自殺が増加している。
防疫、治療薬開発、医療提供体制再構築等に
より、COVID-19 が季節性インフルエンザと同様になったとしても、価値観の転換・社会体制の変革は一時的ではなく、中長期、永続的にならざるを得ない。コロナ下（With Corona）、コ
ロナ後（Post Corona）、ニューノーマル（NewNormal）という語が頻用されている。しかし、前述の通り、全く別の方向ではなく、コロナ前から進んでいる時代の流れ・変革が促進されただけと考えた方がよい。時は流れ、時代は推移
し、状況は常に変化するので、同じではありえない。超コロナ（BeyondCorona、SuperCorona）
を提唱したい。未だ、具体的な絵は描けないが、衆知を結集すれば可能と期待する。
常に新た（Always New）なので、変えなけ
ればならないのは、人々の考え方であり、意識改 革 が 必 要 で あ る。 ニ ュ ー ノ ー マ ル（NewNormal）を好意的に解釈し定義すれば、価値観を転換し、新しい環境に適応し、それを当たり
前（Normal）と考えることである。
自国優先で、医療機器・材料・医薬品の輸出35制限や、独占的輸入を企図する動きもある。また、これらの物品を政治的・戦略的に利用し、勢力を伸ばそうとする動きもみられる。個別の組織においても、同様の傾向がみられる。短期的には、自国優先、自組織優先も可能であるが、影響が極めて広範囲、甚大かつ長期であり、協調・連帯しなければ自国も自組織も維持、継続できない。
COVID-19 がもたらした最大の教訓は、国、
都道府県、市区町村、地域医療のいずれの段階にも、協調と連帯が必須であることを関係者全てが共有したことであり、一部では実践された。
実際、地域の大病院あるいは中小病院において、クラスターを発生させて新規患者受け入れを停止せざるを得ない状況では、クラスターを発生させていない病院が、COVID-19 患者、疑い患者を受け入れるなど、地域内の協調・連帯がみられた。しかし、感染者数が急増すると、地域では連帯も機能しがたくなり、重症患者の受け入れ先確保が困難となった。国および都道府県単位の協調・連帯、調整が必須である。

６．経 済効率性重視から、持続可能な
社会構築へ
持続可能な社会構築に関しては、国内外で長年に亘り議論・検討している。しかし、経済効率性重視の傾向が強く、あるいは、反対に、極端な制限を主張する人々・団体があり、実現には至っていない。しかし、COVID-19 を契機に、
持続可能な社会構築の必要性が再認識された。
目指すべき指標として、経済効率（GDP 等）
以外の環境効率・社会貢献等を併用する必要がある。また、公平性や幸福度等、数値化が困難な指標も重要である。短期成果重視から中長期
成果も重視すべきであり、短期・中期・長期の均衡が必要である。すなわち、長期も含めた経済効率性を考慮する必要がある。
BCP（BusinessContinuityPlan：事業継続計
画）、BCM（BusinessContinuityManagement：
事業継続管理）の考え方も様変わりし、想定外という言い訳は許されなくなった。COVID-19の規模、影響、期間が極めて大きいので、あらゆる国・組織において、BCP・BCM の根本的な変革が必須となった。
求められるのは、理想や理論だけではなく、短・中・長期にわたる実効性のある具体的な運36用を考慮した提案である。また、大規模災害・事件への対応は、一組織では不可能であり、地域内、地域間の協調、連帯が必須である。

７．医療に対する考え方 
医療は健康投資である
医療提供体制への負担の軽減あるいは解消における最重要事項は、医療を健康投資・健康資
本への投資と認識することである。社員の健康
管 理 は 組 織 の 健 康 投 資 で あ る と い う 観 点 で、2014 年に経産省は “ 健康経営 ” を打ち出したが、経営者や一組織ではなく、社会全体、国家、組織全体に関しての健康投資が重要である。
COVID-19 対策に関連して、「エッセンシャルワーカー」、「医療従事者に感謝しよう」、「ブルー
ライトを灯す」、「医療崩壊・病院崩壊を防止しよう」という言葉を政府が発する。これまでの医師数削減、病床数削減、医療費削減、医療バッシングの政策とは逆の対応である。臨床現場を守る全日病としては今後の推移を注意深く見守る必要がある。他方、政策とは関係なく、医療従事者への感謝の手紙など、一般の方々が医療の重要性を再認識する契機にもなっており、医療者が誇りをもって業務を遂行でき、また優秀な次世代が医療に関心を持つことも期待できる。
COVID-19 は、効率性・生産性を再検討する契機となった。経済効率性を考えると、医療費削減、予期した事態に対応しなかった（不作為の）結果が、COVID-19 への初期対応の遅れ、感染者数、死亡者数だけではなく、経済停滞、莫大な経済的損失として露呈した。
得られた収益や経費は計算が容易であるが、重大事の発生防止の評価基準は比較対象がない
ので設定困難であり、特に、社会現象は再現不可能である。先例がない場合・予測困難な場合には、作為と不作為の比較が困難である。しかし、意思決定権者には、どの状況においても最善策の実施義務がある。政策担当者、医療団体、
医療機関経営者・管理者においても同様である。

８．再び協調、連帯へ
設立主体、規模、機能の違いはあるが、地域毎にそれぞれの役割を認識して、平時および非常時（有事）の役割分担を改めて再構築する必第２章 「想定される 2040 年の世界」
要がある。
自院、地域内の医療機関、諸団体、行政のこれまで以上の連携が必須である 61。さらに、病院経営者、病院団体、医療関係機関は、医療提供側の責任として、内向きの議論ではなく、原理・原則に基づいた天下国家の議論も必要である。目先の得失にとらわれず、中長期の展望で、協調・連帯し、積極的に流れをつくる必要がある。
61

練馬総合病院では、2020 年４-５月頃、受け入れ体制に関する行政の意向調査に対して、「設立主体毎の役割分担が重要である。国公立・公的病院こそ、政策医療として、
COVID-19 対応を担う必要がある。不顕性感染が多いので、中小規模一般病院においても発熱外来、軽症患者の受け入れが必要である。」と回答した際「参考にする」との返答があった。病院団体として積極的に同様の趣旨の見解を行政に強く示すべきである。

37

第 章 2040 年

る 想

１．医療・都道府県主導の
地域包括ヘルスケアシステム
医療介護提供に関する行政管轄区分は、医療が都道府県２次医療圏、介護が市町村単位となっている。現在国がすすめている「地域医療構想」と「地域包括ケアシステム」も、前者が都道府県、後者が市町村の責任で推進という構造となっているがゆえに、整合性や連携についての議論に欠けており、理想的な医療・介護提供体制構築を困難なものとしている。
医療・介護保険制度の一本化ないし柔軟な運用を含む医療・介護制度そのものの根本的な改革を前提とし、2040 年に向けての理想的な医療・介護提供体制を全日病として以下のように提言する。
現在の２次医療圏は日常生活圏と乖離しており、地域の主要医療機関を中心にアクセス状況を踏まえ提供体制を考える必要がある。人口推移や高齢化率に加え地域の産業構造などから一定の生活圏で地域特性に合致した医療・介護・高齢者の住まい・生活支援等を一体的に検討する「地域包括ヘルスケアシステム」として再構築すべきである。
現在進行中の「地域医療構想」、「地域包括ケ
アシステム」構築は、2025 年の地域別医療・高齢者向けの介護提供・日常生活支援体制を考えるものであるが、2040 年時の人口変動も明らかとなっていることから、年齢別人口と高齢化の推移およびこれから想定される疾病・要介護需要推計等に基づき、提供体制モデルを示す必要がある。
地域特性を踏まえた医療の集約化・機能分化連携を考える「地域医療構想」は、医療需要の推移を根拠に検討が可能で、それなりの方向性を示すことはできるが、「地域包括ケアシステ
ム」構築実現においては高齢者の自助互助が求62められているものの住民の意向調査 からは難航が予想されるので、全日病は医療を中心に介護福祉等の提供を一体的に考える「地域包括ヘ
ルスケアシステム」として事業モデルを作成し、38

関連事業所間での協議のもとに各圏域の制度設計をし直すことを提案する。運用に関して、医療保険・介護保険の同時利用や報酬改定時期の統一などがなされるべきであり、制度の大きな改変を要するが、整合性が取れ効率性も担保されるので、医療・介護現場のみならず国民の理解も得られるはずである。また、現在医療・介護関連の政府調査で実施時期が統一されていな
いものも多いが、より正確な比較検討のために見直すべきである。
都道府県は、新しい圏域ごとに既存の医療・介護・福祉機能の十分な再調査を行い、必要な財政支援による医療・介護・福祉提供者の統廃
合・集約化・連携などを主導し、医療計画・介護保険事業計画作成時に各自治体を指導するな
ど全体の統括を行うべきである。圏域内各自治体においては具体的な行動計画を作成し、確実な実践に取り組み PDCA サイクルを回し、住民目線での改変を行政、医療・介護・福祉提供者、住民が一体となって取り続ける必要がある。
市区町村将来人口増減表に示されるように、大都市部の人口推移・高齢化率とその他の市区町村の推移とでは大きく異なる。
「未来カルテ」63、「地域経済分析システム」64 等から、65 歳以上・
75 歳以上人口・生産年齢人口（第２章の新たな定義も参考に）、産業、保育、教育、医療、介護等の将来像について、それぞれの市区町村がシミュレーションを行い未来の姿を見える化
し、各圏域における提供体制の再構築を今から始めるべきである。
62

厚生労働省「人口減少社会における医療福祉の利用に関する意識調査」https://www.mhlw.go.jp/content/12605000/
000684405.pdf（2020.10.23 参照）
日常生活の困りごとについて、友人知人同士で助け合う（18-44 歳 33.5％ 45-64 歳 35.2％、以下同様）：近隣住民で助け合う（23.1％、27.3％） 医療福祉サービスへのボラン
ティア（9.5％、10.7％）
・・・自分が関われる事はないので何もしない（49.0％、46.0％）。
63
未来カルテ https://opossum.jpn.org/simulator/
64
地 域 経 済 分 析 シ ス テ ム（RESAS）https://www.chisou.
go.jp/sousei/analysis.html

第章

2040 年る想

コラム：全日病の考える「地域包括ヘルスケアシステム」

都道府県が医療提供体制のみを考える「地域医療構想」、市町村が介護を中心に高齢者の生活を考える「地域包括ケアシステム」、さらに
は「地域共生社会の実現のための社会福祉法等の一部を改正する法律」（2021 年４月１日施行）の内容を統合し、市町村の責任で地域単位に医療機関を中心に関係者が住民を守る体制の再構
築を目指すものである。いまだにある医療・介護・福祉提供者、行政間の不十分な意思疎通の解消にもつなげられるはずである。
診療所や中小病院が一定地域の住民の健康管理を担う仕組みを導入する際、種々の情報を把握しこのシステム実践に応用するものであり、「確実な情報を関係者で共有し、的確な総合的ケアを行うシステム」でもある。

る
前提

の

〇一 定条件以上の問題発生時の自動通報―支援者会議開催のルールとする。
〇住 民情報の一本化が必須であり、健康診断時に行政の持つ情報も集約する⇒行 政と医療・介護・福祉提供者は十分なセキュリティー確
保の上での情報検閲可能なシステムを構築する

基本情報 生年月日、住所等
住まいの 自宅／借家／入所（老人ホーム
情報／サ高住／特養／老健施設 グ
ループホーム等）
収集する情報健康管理・医療・介護・福祉サービスが一体となった「地域包括ヘルスケアシステム」は、医療提供者が行う諸検査を基にした身体精神機能の客観的な情報と介護・福祉提供者からの日常生活に関する情報を加え、介入条件を設定して必要に応じ最適な支援を行うシステムである。
高齢者にも健康維持のための予防投資や「未病対策」が重要であり、これに対して自助を促す取り組みは欠かせない。その上で、本システムの実践では共助公助を中心とし可能な限り互助を加える体制とする。
支援を要することの多い 65 歳を契機に諸情報を提供することを義務付ける制度の導入が必要であり、行政（ないし医療・介護・福祉提供者）による定型調査票による訪問情報収集と指定関係者限定の自動更新システムを構築する。
半年毎に定期的な各項目のチェックを行い、一定条件以上の問題発生時には支援者会議を開催
し対応を図るシステムである。

生活に関 正規雇用／非正規雇用／年金／
する情報 生保、独居／同居（夫婦・家族）、
子供の有無（男・女）、キーパー
ソン（同居・近隣・遠隔地）等
健康に関 健康診断受診歴、既往歴、現病する情報 歴、かかりつけ医等
身体精神 ADL、自立、半自立、要支援、機能に関 要 介 護（ 介 護 度 ）、認知機能する情報 （HDSR/MMSE）
移動手段 歩行、公共交通機関、自転車、に関する 自家用車
情報

２
支援会議

の

定

行政、支援センター担当者、医療機関関係者、介護施設関係者、家族、本人・家族の同意を得た近隣者等地域のサポーター等

必要な支援 体力増強、食事支援、日常生活、の決定
通所／通院、買い物、対行政用行動等
支援者

かかりつけ医、訪問看護師、リハビリ専門職、介護提供者、家族、地域のサポーター等

39

の

の

段階分けの例 ①支援があれば可能②遠隔指導にて可能／対面指導にて可能③支援があっても不可能等
認知症

CDR １，
２，
３

衣食住に関す 健康管理につながる衣服交換
る課題
洗濯
必要に応じた衣服の購入
食事の用意／片付け／整理整頓
食材の購入／保管
家の戸締り
必要な排雪
電気器具の扱い
電話応対
金銭管理
健康維持に関 洗面歯磨き
する課題
排尿排便
服薬管理
る
の

40

全日病では、過去のあり方報告書において、「病院と地域連携（ネットワーク）」の章で「医療と介護をあわせ含めてヘルスケアという概念を持ち、どのような地域社会でネットワークを構築するのかが課題」とし、2000 年から議論・提言をしてきた。
その提言を実現すべく活動した結果が、全日病を中心とした四病協提言の「地域一般病棟 65」（2013）、（2001）、「地域医療・介護支援病院 66」となり、「地域包括ケア病棟」、「在宅療養支援病院」の実現につながってきた。
「地域包括ヘルスケアシステム」は、これまでの活動の発展形の提言であり、この実現に取り組んでいく。
65

地域一般病棟：地域（主として一次医療圏・生活圏）の医療を支える地域密着型病棟（病院）であり、地域住民、在宅療養中の患者、介護施設入居者等を対象として、連携を中心とした地域包括ケアを推進する病棟（病院）である。
66
地域医療・介護支援病院：高齢者に対する医療・介護の提供が深刻な課題となる 2025 年に向け、医療の提供と在宅復帰を担うとともに退院後の在宅療養を支え、さらに介護を後方支援する医療機関として、急性期と回復期の機能をあわせ持つ “ 多機能病院 ” を地域包括ケアシステムの医療の側の中核に位置づけ、高度急性期から在宅・介護にいたる提供体制の連鎖の環とすべく、医療法等の法的枠組みと補助金そして診療報酬による評価を行なうべきである。

第２．主な医療介護提供体制について
圏域ごとに救命救急・２次救急・急性期医療に迅速に対応する施設と集中治療後の亜急性期
から回復期・慢性期まで一貫した医療を行う後方連携施設、治療後の種々の後遺症や高齢化等により日常生活機能低下症例に対する介護提供体制が必要であり、更なる集約化・連携を推し進めるべきであるが、「地域包括ヘルスケアシ
ステム」として再構築する際には、健康診断や疾病予防の体制作りもあわせて行う必要がある。
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）発
生事例の教訓から、介護施設における感染症予防や感染発生時の協働体制を近隣連携医療機関と共に構築すべきことも忘れてはならない。

疾病予防に関しては、従来の１次予防（健康増進）、２次予防（早期発見・早期治療）、３次予防（再発・悪化防止）から、最近は生活している環境改善を考える０次予防、副作用・合併症予防の４次予防、認知症の発症を遅らせる予防や社会的要因である経済的格差や社会状況の差に起因する疾患の予防を考える５次予防へと概念は拡大している。
乳幼児健診、学童期から大学生までの健診内容の見直しに加え、母親、保護者へ受診啓発、
および特定健診、企業健診内容の統一化と義務化、がん・骨粗鬆症・歯周疾患検診、更にはス
トレスチェックなどによる「心の健康」についての健診方法の確立まで、整合性のとれたシス
テムとして構築し直す必要がある。
かつては世界的にも優れた日本の健診制度
67
は、OECD 諸国水準からの遅れが指摘され 、
日本の制度疲労の象徴的な事例ともなっており、抜本的に見直す必要がある。エビデンスに基づいた検査内容の見直し、精度管理、どの分野を強化するかの優先順位の決定、個人レベルでの継続的な管理、集団としての情報の利活用が課題である。
成人以降の健康診断はより一層強化すべきであり、前時代的検査内容（現在の胸部エックス
線、安静時心電図、血液・尿検査）を見直すとともに、現在の医療水準、疾病構造を反映した
胸腹部 CT、脳・心臓 MRI／MRA、腫瘍マーカー
等の主に日本人の３大疾病と寝たきりの原因と章

2040 年る想なる骨粗鬆症等に対応する内容とする必要がある。今後は、自動観察システム情報（表情や視線、姿勢、言動、運動、食事、睡眠等）に加え、健診情報や生体センサーや排尿・排便自動モニ
ターなどから得られる日常の生体活動に関する情報などから、心身の健康状態を評価する指標が確立されるはずであるが、10 年毎に医学の進歩に即し内容を見直すことを規定すべきである。
健診結果判定に AI を利用することが普及するが、AI についての認証制度を導入するとともに、AI に加えて最終判断を専門医が行うな
どの信頼される制度設計も必要である。
今後は保険者の一本化をはかりつつ、健診は各保険者の責任で現在の健診センターからかか
りつけ医（診療所と中小病院）の受診に変更し、異常があれば双方が連携して即指導・診療につなげる仕組みに改変すべきである。
健康増進法に示される、「栄養・食生活、身体活動・運動、休養、飲酒、喫煙、歯および口腔内の健康に関する生活習慣および社会環境の改善」に加え、「心の健康」の維持に関して、ライフステージに応じてどのような具体的な行動をとるべきかの指針を作成し、保険者が国民全体にも啓発すべきである。
「心の健康」については産業医や保健師等の参加のもとに企業と一体となった取り組みにすべきであり、各企業が健康経営の意識を高めるよう医療提供者側の協力も必要である。
PHR（Personal Health Record）の導入の際には、各ライフステージにおける健診結果やワクチン接種歴、診療歴に加え、改善目標・行動などが網羅される設計にしなければならない。
各ライフステージに必要な健診内容の整合を図り、あわせて標準的な「医療・介護情報の記録
67OECDReviewsofPublicHealth:Japan 第１章 日本の公衆衛生行政システムは、国、都道府県、保健所、市町村の４層構造の下で直接の実施主体は市町村とされ分散化されている。第２章 国レベルで定められた「健康日本 21戦略」では、多くの分野の予防戦略が羅列されていて焦点が絞られていない。第３章 多くの種類の検診・健診がエビデンスの裏付けのないまま実施されている。第４章 自然災害や新興感染症などの公衆衛生分野の緊急事態への対応における問題点が指摘されていて、無駄のない予防パッケージに焦点を当て、国民全体を対象としたより強い政策
で後押しするべきこと、現在提供されている検診・健診を合理化して項目の削減を優先し、がん検診はエビデンスに基づくものに限るべき（Medical Tribune 寄稿 大阪国際がんセンターがん対策センター特別研究員 大島明氏
2019 年３月９日）

41

方法」を決定する必要がある。電子カルテと介護記録が相互利用可能なように標準化・整合を図り、これらの情報の柔軟な利用に関する規定を作るとともに、個人情報保護の観点から情報閲覧については十分議論する必要がある。
健診・医療・介護・福祉情報の相互利用による健診体制、地域内病診・病病、医療・介護連携を構築し、情報の定期的分析を行うべきである。
十分な準備の下、2040 年には「国民皆健診制度」となるように各方面の協調が必要であり、かかりつけ医機能の一環として制度上に明確に規定し、各保険者と人頭払いかつ成果報酬も加味されるよう交渉可能な仕組みが構築されるべきである。
２2025 年に向けて地域医療計画の見直しの中で機能別病床数の整理を行う「地域医療構想」が議論されている。「地域医療構想」は、当初、疾病別医療需要も考慮して提供体制を再構築するはずであったが、具現化が大幅に遅れることが明らかになるにつれて現状の提供体制の修正にとどまっている。全日病がかねてから主張してきた提供体制の再構築は、年齢別人口推移、
各疾病数予測、地域経済の盛衰予測に基づく地域特性を踏まえた検討に基づく抜本的な変革 68であり、現状がこれとかけ離れたものとなっていることは残念なことである。
最近 10 年間の都道府県別外来・入院数変化をみると、外来患者数増加は 14 都県（15％以
上増加は７都県）であり、他は減少（15％以上減少 12 道府県）
、入院患者数は、増加が５県で、10％以上減少が 17 道県（20％以上減少が 10 県）と減少の一途をたどっている 69。外来・入院受療率は、患者数が増えるはずの高齢化の進展にもかかわらず、共にほぼ人口の増減に一致している。
2040 年時の市町村別人口変動に示されるように人口増加自治体はわずか 112／1682 団体で、
現在 10 万人以下の市町村では、1082／1404 団
体、64.3％が 20％以上の減少となると想定され

42て お り（ 人 口 １ 万 人 以 下 で は 441／479 団 体
92.1％）70、人口の少ない自治体においては医療需要の減少は顕著であるので、医療提供体制の再構築は急務である。
より具体的な医療提供体制再構築には、人口推移と DPC データを基にした２次医療圏別主要疾患患者数推移を参考にし、必要な診療科別
医師数も検討すべきである。
若年者の人口増加が明らかでどの圏域においても外来・入院共に需要が伸びる沖縄県を除くと、全国平均で示される変化がほとんどの都道
府県の傾向に合致し、外来患者数は 2020 ～ 25
年にかけて、入院患者でも 2030 ～ 35 年にピー
クアウトする圏域が圧倒的に多い。外来は既にピークを越え、入院もほぼピークに達した２次医療圏では、再構築は待ったなしであろう。救命救急体制は、救急搬送時間 60 分程度 71 の範囲で脳卒中／虚血性心疾患を中心に対応できる体制が理想であるが、日頃から地域住民全体のこれらの疾患発症リスク管理を徹底し、住民への十分な医療情報提供と可能な限り遠隔住民へのアクセスの確保を行うべきである。
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の教訓から、一定圏域ごとに必要に応じて転換可
能で患者搬入から検査、入院まで別導線の感染症専門病棟設置を行い、その際の救急対応施設、回復後の後方支援施設の指定と準備体制維持の財政支援を官民問わず行うべきである。
68

公益社団法人 全日本病院協会「病院のあり方に関する報告書2015-2016 年版」（2016）
 医療提供体制は、疾患のそれぞれの発生頻度により整備目
標が変化し、医療圏の設定によりそのあり方は大きく左右される。また、地域の事情（人口密度、交通システム等）
や時代の変化により、医療圏における医療必要性は変化していくので、これらを念頭に構築する必要がある。
69
日本投資銀行・日本経済研究所「ヘルスケア業界ミニブッ
ク－患者構造の変化と医療費動向－」https://www.dbj.jp/
upload/investigate/docs/5cf5b914e48319d5a96128e6d9563
1ce.pdf（2020.3）
70
総務省「自治体戦略 2040 構想研究会」
第 1 回資料（2017.12）
71
「カーラー救命曲線」＝心停止３分、呼吸停止 10 分、大量出血 30 分で致死率 50％
「ゴールデンアワー」＝重症外傷後の手術等の根治治療開
始まで１時間第章

2040 年る想

コラム：提供体制再整備基準（集約化・連携）の提示と圏域別見直し
下に示したのは、圏域内人口が５万人前後で現状では医師・看護師・薬剤師等の専門職数が全国最低位の２次医療圏に関して、「病院のあり方委員会」メンバーが想定した理想的モデルである。
実際にこのモデルに相当する体制構築には時間を要するか不可能な圏域もあるはずなので、各医療圏において地域の全日病会員が、医療計画見直しの際に人口推移や医療提供資源を確認し、実態に沿う提言をすべきである。
前提〇人 口 ５ 万 人 当 た り に必要な体制を想定
高齢化
30％ 〇人 口 30 万人毎に３次
要介護
10－12％
医療可能な地域医療
要介護度３－５40％
支援病院 300-500 床が存在することを想定
必要ベッド数の概要 医療系 500～700 床
介護系 500 床
200－300 床レベルの 医師数 50－70
センター病院／中核 看護師数 150－230
病院―総合的複数診
療科目
100－200 床 レ ベ ル 医師数 10－20（ 亜 急 性 期 型 ） 一 般 看護師数 60－150
病院、地域包括ケア ・軽症急性疾患に対応
病棟中心・中 核 病 院 か ら 転 院
リハビリテーション・
亜急性期対応・在宅医療の後方支援を行う地域密着型病棟

現在医療提供資源が乏しい圏域の場合は、理想的体制構築まで時限的に以下の特別措置を導入し、サービスを受ける国民間に格差が生まれない工夫が必要である。
・専門職数等人員基準の一定程度の緩和―病棟毎看護師配置から施設全体での基準（３段階）（100 床、２病棟当たり
医師 ３人 看護師 急性期 10－20 人
亜急性期―慢性期 40－50 人
介護療養 30－50 人
ケアスタッフ 30－50 人）
・ケアミックス施設（急性期～介護療養） 
認可と病態別特別診療報酬（患者毎に急性／
亜急性・回復／慢性／介護療養の病期に区分して現在の包括払い×上記３区分別基礎係数相当を支払う）の導入
・専門診療科の診察が必要な症例等に関しては、適時都市部専門医のオンライン診療を認め、読影料も含めた診療報酬設定を行う
・特定看護師 72 の積極的利用
現在は、急性期医療現場で就業する者が多いが、医療資源の少ない圏域におけるオン
ライン診療などでの活躍も望まれる 
また、将来居宅・入所介護の現場で指導者としての役割付与も検討すべきである

200 床レベルの療養 医師数 10型病院
看護師数 50
100 床レベル老健又 医師数４は特養（４）、グルー 看護師数12-44
プホーム（５）
１次医療を担う診療 か か り つ け 機 能・ 健 康所（15）管理訪問看護ステーショ リハビリ職配備
ン（５）

72

 014 年６月「特定行為に係る看護師の研修制度」創設。
2
特定行為研修終了後、医師から示された手順書に従い以下の条件のもとに急性期から訪問看護等まで幅広い業務（特定行為 38 と特定行為区分 21）が可能である。

43

最も改めるべき施策は、「在宅医療・居宅介
護の全国一律の推進」である。在宅医療・居宅介護成立の前提には、対象者がある程度の身体機能を有する独居者か、支援する家族の同居・存在が必須である。同居家族は、各圏域の産業構造維持のために必要な人材である可能性が高
く、特に人口減少地域や産業衰退地域においては、介護者としての役割を期待することには慎重であるべきである。地方都市郡部等では、医療・ 介 護 提 供 に 重 点 を 置 い た コ ン パ ク ト シ
ティー化による効率的ケア提供を図るか、在宅
医療・居宅介護から施設での医療・介護に転換すべきである。最近の高齢者の診療実態をみると、都市部においては 2040 年時に想定される疾病構造（嚥下性肺炎、虚血性心疾患、脳卒中、骨粗鬆症に伴う骨折等が中心）に近づき、一般病院での加療終了後在宅医療となることが多くなっていることから、病院が主体となり在宅医療まで担う「地域循環型」医療を推進することが望まれる。
の近年、医師は毎年約 9400 名誕生しているが、2018 年４月医師需給分科会では 2028 年頃医師総数が約 35 万人となり需給のバランスが取れるため入学定数削減を打ち出し、現在もその推計 73 のもとに議論がすすめられている。しかしながら、医師の需給均衡は現場の感覚とは乖離している。最近では新卒医師の約 30-35％を女性が占めている。現在勤務環境が十分整備されていないことを考慮する必要はあるが、女性医師は、当直業務への関与が少ない、地方勤務者が少ない、選択診療科の偏重もあり、現状では医師不足解消への寄与度は低い。
75 歳以上では現役は約 50％と推計されているように医師自体の高齢化の影響も懸念されている。若手医師においても、週４日就業、週１回当直などを要求するなど、働き方そのものが変化してきていること、更には、働き方改革を厳密に履行するならば、２交代制３交代制の導入も必然となることなどから、臨床現場でのより詳細な実態を再調査すべきである。
2040 年時予想される医療需要の減少を考えると医師総数では充足される可能性はあるが、診療科自由選択制が続く限り医師不足診療科の改善は望めず、診療科内専門分化も大きく影響し44

うることから、2040 年時医師配備の充足に関して再検討が必要である。
先に示した人口や高齢化率推移からみた各圏
域における医療需要調査に基づき、関連診療科・専門医数（老年科医・総合診療医も含める）の適正配備計画を作成しなければならない。この場合、多くの医師が慢性疾患管理を中心に外来診療を行うことが求められ、その意味で老年科医、総合診療医の大幅な養成が必要となる可能性が大きいことに留意すべきである。現在は、急性期医療現場で就業する者が多いが、医療資源の少ない圏域におけるオンライン診療などでの活躍も望まれる。また、将来居宅・入所介護の現場で指導者としての役割付与も検討すべきである。不足診療科医や不足地域就業医師／指導医への報酬補填などの必要なインセンティブを与え該当地域での勤務を誘導する必要がある。
全日病は、「超高齢社会で認知症を含む複数疾患を持つ高齢者が増加している中で、多くの医療機関で専門性を有した医師が専門領域以外で活動する機会が増えている実態を鑑み総合医の育成が必要不可欠である。日本専門医機構「総合診療専門医」の育成には時間がかかる」との認識のもとに、2018 年から医師偏在対策の一環
74
として総合医育成事業 を開始した。本事業の成果に大きな期待がかけられている。
地域枠医師の就業義務規定の厳格化が検討されているが、一定期間経過後も効果をあげない
場合には、医育機関における診療科別医師養成73

 女性医師は出産や子育てがあることを勘案して仕事量を「30－50 歳代男性医師の 80％」、「60 歳以上医師の仕事量を80％」、「初期臨床研修医１年目は 30％、２年目は 50％」として推計。
74
総合医育成事業の研修概要
 対象者：おおむね医師経験６年目以上で、研修を希望する
会員施設の全ての診療科の医師。
 研修期間：標準研修期間は２年間、個々の状況を考え３年を上限目安に柔軟に運用。
 認定要件： ・ス クーリングについては概ね６割以上の参加を認定要件とする（医療運営２回必須、ノンテク 10 回中６回以上、診療実践 22 回中 12 回以上、計全 20 単位以上）。AHAACLS プロバイダーコース（日本内科学会内科救急・
ICLS 講習会（JMECC）もこれに準じる）および厚労省の定めるプログラムに基づく緩和ケア研修会の参加はそれぞれ「診療実践コース」１単位参加とみなす。
 ・総合診療実践レポートの提出（終了時）。
 ・総合診療 e ラーニング（４件以上）の視聴。
 上記の要件を満たした場合にプログラム受講者が認定申請を行い、全日病の審査委員会が審査。

第義務制度の導入や、地域別保険医数の上限設定、専門医数配備計画に従うような一定の強制も必要である。現在、各地域へ配備されつつある地
域枠医師の専門医取得のための研修施設が限られるため、指導医不在の施設に十分派遣が出来ていない実情がある。カリキュラムを見直し、
オンライン研修を導入するなどの取り組みを行
えば、指導医不在の小規模施設での勤務も可能となるので、地域枠医師養成計画の再考が必要である。義務年限終了後も医師不足地域に留まることができるよう、オンラインを利用した生涯研修制度や都市部専門医との連携などの医療レベル維持のための環境を整備し、子弟の教育への配慮や十分な有給休暇取得が可能となる補填医師確保の制度など、働きやすい環境づくりを考慮すべきである。時代によって医学生・医師の価値観が変化することを考え、地方勤務に関する定期的な意識調査のもとに、実践的かつ柔軟な対応を続ける必要があろう。
全日病をはじめ医療提供者側は、今回の新型
コロナウイルス感染症（COVID-19）臨床現場における専門医不足の教訓並びに働き方改革推進により間違いなく招来するであろう医師不足問題を強く国に訴え、現在の医師養成計画の再考を迫るべきである。
ののれ
専門職の支援、要介護者のケア等に関する人
材不足は深刻であり、今後も確実に解消される
見通しはない。
2040 年時には技術革新により人材不足の一部を補うことは可能であろうが、完全に置き換えることは不可能と考えられる。2019 年 10 月末
時点で外国人労働者雇用事業所数 / 労働者数は
約 24.3 万か所（対前年 12.1％増）、約 166 万人（同 13.6％増）で過去最高を更新し、サービス業の分野（41.4％）では外国人労働者の存在が必須となりつつある。しかし、長期間にわたる就労を目的としている専門職より、資格外活動や技能実習のような短期間の在留資格で働く割合が全体の 43.4％と高く、現状の制度では労働力不足の解消に期待が持てない。
全日病も技能実習（介護）制度の監理団体として指定され、外国人技能実習生の受入れ事業を積極的に行っており、その成果に期待するところが大きいが、技能資格試験の際の日本語以外の外国語での対応、差別のない給与体系、滞章

2040 年る

想在実績や本人の希望により２重国籍を認めるな
ど、長期間就労が可能な制度へ改変しなければならない。
現在、主に東南アジアからの人材受け入れがなされているが、当該国の高齢化進展から今後も安定した労働力の確保は困難と想定される中では、大胆な発想の転換が重要であり、移民（難民）の受け入れも医療・介護提供者間で協議したうえで、国民に問う必要がある。

⑴人口減少：高齢・超高齢人口の増加、生産人
口減少
生産力低下、消費の落ち込み、社会保障制度の持続可能性低下、さらには地域社会の衰退・消滅の可能性まで大きな懸念が指摘されており、確実な労働力確保がその唯一の解決策である。
いかに高齢者の就労や女性の社会進出の推進を図るかが問われている。高齢者雇用にはまず定年制を廃止すべきであり、女性の雇用では官民問わずすべての企業において欧米並みの管理職への登用を図るべく具体的な数値目標を設定
し、国の政策として推進しなければならない。
また、それぞれのライフスタイルにあわせた就労が可能なように非正規雇用やワークシェアな
ど多様な就労形態の選択肢を提示すべきである。
出生率からみて人口減少と生産年齢人口の減
少は確実なので、先にあげたように日本人と同等の待遇と長期滞在や国籍取得が可能な制度変更を行って、外国人労働者の招聘をすすめるべきであり、移民政策の導入に加え、難民の積極的受け入れも行うべきである。
非対面・非接触を可能にするテレワークは、
同じ情報・サービスを共有でき、拠点を構える
場所を限定しないことで、高齢者や女性の就労促進に寄与し、広く優秀な人材を採用できる可能性が高い。各職場で業務のデジタル化に対応できるよう、国は ICT 活用の支援策を積極的に進めるべきである。
⑵社会保障財源不足
平均寿命の延伸に伴う年金給付費の増大も否めないが、社会保障費の増大は主に医療費・介護療養費の増大によるものと想定されている。
75「人口減少がもたらす社会保障への影響」 によ45

ると、2025 年 3.5 兆円、2040 年 12.4 兆円の財源不足が考えられるため、社会保障給付費を抑制
するか、更なる負担を求めることが必要となるとされている。考えうる主な財源は、消費税増
税・総所得に対する税や財産税の導入などであるが、今後国民の多くの理解が得られるよう、社会保障給付費の使用目的、優先順位をつける
検討もあわせ十分な議論が必要である。
⑶混合診療
混合診療（公的医療保険と自由診療の併用）については、金持ちだけが受けられる医療とな
り、社会の分断をもたらす懸念もあり、慎重な議論をすべきである。しかし、次々に開発され一部の患者にのみ使用される超高額医薬品の保険適用には限界もあるので、セーフティーネッ
トとしての公的医療保険適用基準を設定した上で、民間保険を利用する形での導入は必要であろう。
のの沖縄県、首都圏大都市を除き、医療需要は減
少し、介護需要も大中都市部では増加するが小都市、町村では減少する。従って、日常生活圏を基本に見直した各圏域において需要に応じた医療・介護提供体制見直しは必然である。医療は都道府県が、介護は市町村が管轄するという現状における実践時の不整合や非効率性を改める必要性を章のはじめに記したが、その際積極的な医療圏・介護圏の統合と圏域内医療・介護提供者（病院・診療所・介護系施設）の連携シ
ステム構築も必要である。医療・介護需要、医療・介護従事者数の見通しを踏まえ、医療圏／
自治体ごとの特異性の確認した上で、行政、医療・介護提供者、住民間での将来構想立案と実現へ向けて「地域包括ヘルスケアシステム」を構築すべきである。確実な集約化・連携の実現推進のためには、業種間の垣根を超えた株式会
社も含めた統合が必要であり、資本の共用が可
能な「地域医療・介護・福祉連携推進法人」設立が認められるべきである。株式会社の参入に関しては議論の多いところであるが、地域において一定の責任を担い、営利追求のみとならな
いような条項の設定があわせて検討される必要がある。
地域特性を踏まえた官民協調体制構築が求め46られるので、設立母体にかかわらず提供内容に応じた補助金制度を導入することにより、長年の懸案だった官民のイコールフッティングの実
現も果たされることが期待される。

診療報酬体系は、①医療の質を高めることに寄与する、②医療を担うものの努力を正当に評価する、③医療の過剰・過小を排し、効率的な医療・介護の提供に寄与する、④疾病と状態像の特性を十分加味し、重症度、医療必要度、看護必要度を反映する、⑤診療に係る技術料、材
料費、薬剤費等のランニングコストと、建物の初期投資、維持管理に要するキャピタルコストを各々反映する、⑥事務処理が比較的容易であるべき、と前回報告書で示したが、その後３回にわたる改定においても「コストの反映が乏しい」という問題は未解決である。改定の度に一貫性のない加算の新設と廃止が繰り返されており、事務処理について難解・複雑な体系で事務作業の煩雑さは、より増大している。また、「医療技術の相対評価」と「物価上昇」をそれぞれ評価する体系が理想であるが、前者は内科系・外科系それぞれに適時評価のシステムがあるものの、後者は現在未対応である。
診療報酬体系は、提供体制のあり方の変革に
あ わ せ 適 時 必 要 な 見 直 し を 行 う べ き で あ る。
従って、先に述べたような「地域包括ヘルスケ
アシステム」へ一本化することを前提に、これにも沿う報酬体系を提言したい。
欧米では、救急診療・専門医診療以外通常の外来診療を診療所が担い、入院が必要な場合病院を紹介というシステムが多く導入されている。日本では歴史的に診療所が規模を拡大する
形で病院となった経緯や、近年通常の診療は「かかりつけ医」にて行い、病院外来は紹介制により専門科に移行しつつあることから、これを推し進める中で諸外国に近い機能分化が進むこと
75 人口減少と経済成長に関する研究会」報告書、財務総合「政策研究所、2020 年６月（土居 丈朗 慶応大学経済学部教授）
76
かかりつけ医機能：日常診療において患者の生活背景を把握し、適切な診療及び保険指導を行い、専門性を超える
場合、診療時間外、休日夜間も地域の医師医療機関等と協力して解決する。健診等の地域の保健等の社会的活動、行政の活動にも協力し、在宅診療も行う。医療に関するわか
りやすい情報提供を行う。
「医療提供体制のあり方」、2013
年８月、日医・四病協共同提言

第が適当と考える。
「かかりつけ医機能」76 の中には休日・夜間の患者対応や在宅医療も含まれる
ので、一診療所では対応困難であることから、地域の中小病院が中心となり診療所のグループ化・連携なども念頭にした体制作りが求められ、制度上も確定させるべきである。
医療過疎の地域においては、オンラインによる都市部の大規模医療機関等からの診療応援体
制の構築を同時に考えなければならないが、感染症対応に関して非接触診療の必要性も浮上してたので、全日病は、色々な想定のもとに役割や機能を明確にしたうえでオンライン診療の確
実な早期の実践が可能なように行動すべきである。
診療所医師が担当患者の入院治療を病院医師と共に担う「開放病床」の報酬を引き上げ積極的な利用促進を図るとともに、診療所専門医が手術のために契約病院を利用する仕組みの導入も必要である。
先にも触れたように、健康管理は一定の地域に存在する診療所や中小病院を中心に国民皆健診制度として構築すべきであるが、順次統一化
された保険者の義務として啓発に努めるべきである。
これらの外来機能を踏まえ、必要な報酬体系
は、外来においては、・新患／救急出来高（DPC 対象施設入院の場合救急部分
は出来高）
・再診
包括払い（疾患別対応 複合病変評価）
・健康管理／健診並びに教育保険者からの人頭払い（脳／心臓疾患・がん：早期発見システム
導入）が考えられる。再診時の包括払いでは過去に導入され粗診粗療の批判を浴びた「外来総合診察料」の反省を踏まえ、疾患別（特に慢性疾患）、
複合病変の有無にあわせた標準診療内容を規定すべきである。健康管理・健診・教育に対する成果報酬の導入も考慮すべきであるが、成果は住民患者の協力次第で変化しうることから、住民患者への健診ポイント制による還元等をあわせて検討すべきである。
入院機能に関する診療報酬体系は、それぞれ章

2040 年る想の各病期でほぼ包括払いで統一されている。
急性期医療には DPC/PDPS が採用されている。DPC そのものは診断群分類で 4557 分類と諸外国の DRG に比し各段に多く臨床実態に即しており、また、日々の診療内容がデータとして提出されることから、この情報を利用して疾病管理に応用できる点は評価される。但し、支払いに関係ない診療内容の提出義務がないこと
から、完全に患者の病態が把握されているとは言い難く改善が必要である。
支払い方法としての DPC/PDPS の最大の問題は、病院機能の区分に従う基礎係数（特定機
能 病 院 Ⅰ 群 1.1327 Ⅱ 群 1.0708 Ⅲ 群 1.0404）の差異である。Ⅱ群、Ⅲ群は臨床実績の要件に差異があり診療報酬の差は理解できるが、Ⅰ群において評価されている教育研修費用は本来文科省から支払われるべき内容である。また、高度医療に関しては定型的治療がない分野であり症例数も少ないことから出来高払いとすべきものであり、Ⅰ群でのその他症例の診療内容がⅡ群施設と異なるものではないことから、Ⅱ群係数と同等とすべきである。
支 払 い 方 式 と し て の も う 一 つ の 課 題 は、
PDPS（１日定額払い）であることから損益分岐点が在院日数として明確となり、それ以上の在院日数短縮努力につながらない場合が多々ある点である。DRG/PPS についても在院日数と損益は密接な関係があるが、DRG の施設係数（Casemix Index）が難易度の高い患者をどの程度診ているかの指標になること、支払いが１入院当たりで DPC/PDPS より病院の在院日数短縮やその他のコスト削減努力が反映されるので、DRG/PPS の優れた点も考慮して修正すべきである。
諸外国における DRG は支払制度の視点から導入されており、政府の医療提供の考え方や保険制度にそれぞれに特徴があるが、報酬そのものの不公平感の排除に配慮されているところな
77
ど学ぶべき点も多い 。現状の DPC に重症度
難易度指標を入れ、これに見あう１入院当たり
包括払いとし、年間総重症度係数から次年度加算する仕組みとすると臨床現場に沿ったより良い支払制度となるはずである。
諸外国同様、質の評価が報酬上考慮されるべきである。質の評価に関しては臨床指標を基本に考えるのは当然であるが、治療成績のみを評価した場合、軽症症例に偏った入院となるとい47

うような弊害もありうるので、評価項目の決定、数値化は十分議論すべきである。質管理を行っている事を含め病院全体としてのパフォーマン
スを評価すべきであろう。イギリス、米国等で実践されている P4P（PayforPerformance、質に基づく支払い）については、有効であるとす
る報告はあるものの、総体としてみれば P4P が医療の質を向上させるという十分なエビデンスは得られていない 78。今後の推移を見守り日本
でも導入の可能性を検討すべきである。
かねてから、現在の診療報酬は原価に基づく
ものではないという批判があり、DPC/PDPS
導入後も原価計算に関する研究はあるが、制度導入と運用にかかるコストが大きな課題となって停滞してきた。しかし、海外での研究の進展
や ICT の急速な普及から、実践的ノウハウの蓄積や段階的運用にて実現化の道筋が見えていたとする報告もあり 79、今後の進展に期待する。
昨今の入院患者の年齢層は高齢化し続けており、認知症や身体機能低下による要介護状態の患者が入院した場合の負担は大きい。介護に関する診療報酬上の評価がほとんどないのは大きな問題であり、介護保険の同時適用か相当の加算措置がなされなくてはならない。
「地域包括ヘルスケアシステム」では、当該患者の退院時残存機能評価に基づき、亜急性期・回復期・慢性期での獲得目標とその後のケアまでの長期支援体制を本人・家族に提示することを規定し、これについても報酬を設定すべきである。
入院に係る診療報酬体系に関する提言は、原則は前回報告書の内容と同様であり 80、日額定額の修正や要介護患者の評価などその後の変化への対応を加味したものである。
各病期すべて包括払いを原則
・高度急性期・急性期
DPC に基づく１入院当たり定額
・亜急性期／回復期
状態別包括 PDPS（１日定額払い）
・リハビリ
客観的 FIM 評価を加味した包括 PDPS
＋具体的な長期支援計画に対する定額報酬
・慢性期
状態別包括 PDPS
上記に加えて48＊要介護度にあわせた加算＊質評価に基づく加算＊新規入院時並びに老人保健施設入所中の既存疾患用薬剤は、かかりつけ医から持ち込
みか、出来高とする
今後、過疎地における医療・介護提供の持続可能性には大きな課題がある。当該地域においては医療・介護施設の経営は成立しなくなることが危惧される。その場合、診療・介護報酬以
外の補填で事業が成立するよう予算制導入も考えなければならない。当該医療・介護圏の自治体からの拠出による運営支援が必要である。人口１万人以下で 2040 年時 30％以上減少するような圏域では、各自治体が周辺自治体と共同で、健診・医療・介護・福祉まで包括的に対応する仕組みを今から策定しておくべきであり、国からの何らかの財源で賄える方策を議論すべきである。
現在、保険診療は消費税非課税となっている
ため、医療機関が物品購入等の際の消費税は患者・保険者負担に転嫁できず、最終的に医療機関の負担となり（控除対象外消費税）、いわゆ
る損税となっている。消費税引き上げ時に診療報酬改定により補填されてきたが、各医療機関
でコストの構造、報酬の算定内容が異なり平等とはいいがたく過不足が生じてきた。
「原則課77ドイツ：病院予算制、精神科病院以外すべて、看護介護士人件費除外、診療費用調査により決定、1319 分類（2019年）
 フ ランス：民間営利・医師人件費出来高別建て、ICU/救急/放射線は加算、「高額材料/医療」はポジティブリスト
で出来高、大学病院の先進医療・研究機能は公共事業として補助金特別枠あり（実際には公的病院の赤字補填との批判あり）、2291 分類（2019 年）
 米 国 MS（メディケア）-DRG：医療の質・患者満足・安
全 / 効率性等評価で±２％、救急入院時は出来高、入院医
療の外来シフトやポストアキュートまで整合性のある制度
構築、大幅にコストかかった症例 = アウトライヤー加算
あり、760 分類（2020 年）
78田辺智子：医療の質と「実績に基づく支払（P4P）」―諸外国の事例を中心に―．レファレンス、国立国会図書館
調 査 及 び 立 法 考 査 局、2019 https://dl.ndl.go.jp/view/
download/digidepo_11275351_po_081905.pdf?contentNo=
1&alternativeNo=
79
坂口博政、荒井耕：診療報酬制度における原価計算の位置づけ．Discussion PaperSeriesNo049、
29Oct、2019、
Kanazawa University Faculty of Economics and
Management80
病棟種別と望ましい診療報酬支払い方式「病院のあり方に関する報告書」2015-16 年版

第税」として抜本的解決を図るべきであり、全日病は他病院団体と共に強く国に働き掛けるべきである。
想定
東日本大震災以降も相当規模の地震や地球温暖化が関係するとされる大規模な風水害が発生
し、医療・介護施設への影響が報道されてきたが、今回の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）
世界的大流行では医療崩壊寸前の事態ともなり、各医療・介護提供機関をはじめ行政・医師会における危機管理と BCP（BusinessContinuityPlan、事業継続計画）の現状に大きな課題があることが浮き彫りとなった。

章

2040 年る想

大震災被災の経験や新型インフルエンザ等対策特別措置法施行から、医療界で BCP の理解が深まってきていたが、病院の BCP 作成率は25％に過ぎない。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）世界的大流行では、急性期から回復後の後方施設不足などが大きな問題となった
ように、個々の病院を超えて地域としての BCPの不備が明らかとなった。大災害であればあるほど、１病院単独の BCP では実際に意味をなさないことが多い。BCP の有効な実践のためには日頃からの十分な信頼関係を基本とした密な医療連携体制構築が必要であり、近隣医療機関
ならびに行政、医師会とも共同で作成した実効性のある BCP が重要となる。

49

第 章

の

第２、３章で示したように、2040 年における医療・介護分野をとりまく環境は、相当様変わりすると想定される。このことを踏まえ、各施設においては地域における医療・介護提供者としてどのように貢献すべきかを再確認し、今から準備することを薦める。

１）地域の将来像の確認
社会保障人口問題研究所資料、「未来カルテ」、「地域経済分析システム」等による地域全体の2040 年像を把握し、「地域の医療提供体制の現状と将来 - 都道府県別・二次医療圏別データ集（日医総研）」および「人口・患者数推計 / 簡易版」により医療需要を、介護保険事業計画により介護需要を確認することが重要である。

２）2040 年の当該地域における医療・
介護提供の必要性と各施設の理念、
運営方針の整合性の確認
病院のあり方に関する報告書 2015－16 年版に示したように、内部要因・外部要因それぞれの再確認を行うとともに、特に、疾病構造の変化と自院の提供する医療との整合性を図るべく行動する必要がある。
内部要因：自院ケースミックスの経年変化 
各職種マンパワーと質の評価
―職員満足度による確認

施設・設備の現状確認
外部要因：顧客（患者等）満足度

人口動態と疾病調査予測による地域の医療・介護ニーズの把握
他の医療機関や施設とのベンチ
マーク・競合状況の把握+ 人口構成および異なる生活観をもつ団塊世代への調査による医療・介護ニーズの把握

３）普遍的な組織運営の留意点と質管理
病院は、多職種協働で行なう労働集約性の高い組織であり、患者の高い要求水準に応えるに
は、建築・設備・医療機器等を整備し、医師・看護師・薬剤師等専門職種による高水準の固有技術を維持させる診療管理と、複雑な組織運営を継続する管理技術、およびそれを推進する指導・調整技術が必要である。
社会情勢の変化、医療制度改革の中、病床削減、医師数削減、医療費抑制が進む中、年中無休で、救急も含めて病態が異なり常に変化する
患者への診療は、効率化が難しい分野であるにもかかわらず、良質かつ最善の医療提供を求められるという矛盾を抱えながら組織運営をしなければならない。
医療の質向上は、いかなる環境においても組織運営の必須事項と認識しなければならない。
全日病では 1998 年「中小病院のあり方に関するプロジェクト委員会報告書」を皮切りに、全ての報告書にその重要性を提示してきた。
医療の質向上のためには経営管理の質向上が重要であり、１）診療（経過・結果）、２）組
織管理（人事労務・労働安全衛生・施設設備・安全・環境）、３）経営指標（財務）、４）職員（能力・態度・成果）、５）患者満足（苦痛軽減・
診療成績・受診機会・経済性）と医療機関全体の質が問われる。
81
医療経営の構造 は図４－１のように複雑であり、すべての関係者の満足（顧客満足）への要求が上昇し続けることを念頭に、継続的な質向上（MQI：Medical Quality Improvement）
活 動 を 行 い、 総 合 的 質 経 営（TQM：Total
QualityManagement）の実践が必要である。

４）情 報技術の積極的活用による組織
運営・診療体制の構築
2040 年に向けて、生産年齢人口の著しい減少
81「 病院のあり方に関する報告書」2011 年版「医療経営の質」

50

第
図４－１

章

の

医療経営の構造（（公社）全日本病院協会「病院のあり方に関する報告書」2011 年版「医療経営の質」より）が想定されるため、業務の効率化ならびに患者要求に対応するためには情報技術の利用は必須となる。
2025 年の日本を想定した「病院のあり方に関する報告書」（2015-2016 年版）第８章「病院における情報化の意義と業務革新」を振り返り、
2040 年までに想定される新たな課題を検討するとともに、現在情報技術の積極的活用を行っている会員病院での取り組みを紹介する。（コラム「情報技術を活用した組織運営・診療体制の再構築」）
以下、現在でも導入可能または実現が確実とされている情報技術と必要な取り組みを列挙した。会員病院の積極的な取り組みを望む。
・スマートフォン等オンラインを利用した新患・再来予約／事前受診目的連絡／医療相談システムの導入
・電子カルテ連動自動受付—案内—事前情報
受付システム音声入力・動画による、必要かつ十分な情報の取り込み、共有化
・自動支払い／処方箋発行・送付システム

・オンライン診療／ドローンによる薬剤配送システムの導入（慢性疾患管理、医師不足
地域と都市部医師間連携による在宅医療の維持・推進）・クラウド型電子カルテの導入
・IT を利用した入院患者に対する新しいチー
82
ム看護体制/E-ナースステーション の構築
・AI を利用した診断治療の導入
・効率的な事務系業務を中心としたテレワー
クの導入・位置情報を利用した業務の見える化・効率化

82重症度の異なる患者数名を指導者・中堅・新人４－５名でケアするシステム 患 者識別・ウェアラブル生体モニター情報と治療指示・チェックリスト情報をナースステーション内大型画面に表示し、常駐の医師・看護師の責任者の判断とハンズフリー
携帯電話ないしタブレットによる適時カンファレンスから、タイムリーにケア内容の検討・変更を行うシステム―
重症度の異なる患者を同時に看ること、常時指導者が帯同することで教育効率向上を図る体制

51

コラム：情報技術を活用した組織運営・診療体制の再構築
公益財団法人

東京都医療保健協会

１．
「病院のあり方に関する報告書」における情報技術の考え方
本報告書が設定した 2040 年の日本を想定して「情報技術を活用した組織運営・診療体制」
を考えるにあたり、2025 年の日本を想定した「病院のあり方に関する報告書」（2015-2016 年
版）第８章「病院における情報化の意義と業務革新」83 を振り返る必要がある。
る
の
202
年の
想定
2015-2016 年版第８章では、用語の定義、病院情報システム（HIS）の要件、情報活用のための組織構築、情報化の経営への貢献、組織の再構築と情報システムの発展等を解説した。
期待を込めて、解決すべき「今後の課題」と「2025 年における情報活用」を記述してから５年経過した。2025 年まではあと４年あるが、その多くは解決途上にある。
近 年 の 情 報 技 術（ICT：Information and
Communication Technology） の 目 覚 ま し い 進
歩と社会構造・組織構造の変化を考慮すれば、課題解決は困難であるが、不可能ではない。
「病院における情報化の意義と業務革新」の今後の課題（2025 年を想定）

52

理事長

飯田

修平

る
の
202
年の
想定
る
①ありとあらゆるものがインターネットに繋げら れ る（IoT：：Internet of Things）84 途 上である。2025 年には、多くのモノに情報端末が組み込まれ、接続される。繋げる・繋がる
ことを意識する必要がなくなり、負荷なく利用できる。
②2020 年達成を目指したスマートプラチナ社会推進会議 報告書概要（2014 年７月）の多く
は試行にとどまっている。①の課題達成が十分ではないため、特に、高齢者の ICT 利活用
に関しては、やや向上した程度である。2025
年には、IoT やアプリケーションの向上により、一部は実現する可能性がある。
③2025 年には、①②により現在よりも柔軟な
データベースが構築されるであろう。しかし、構造化されないデータは利活用が困難である。非構造化データを活用するという DWH（Data Warehouse）85 は あ る が、 実 際 に は、タグをつけた（構造化）ものが多い。
86、④現在、医療機能情報提供制度（医療情報ネット）
NDB（NationalDatabaseofHealthInsurance
Claims and Specific Health Checkups ofJapan.）87、DPC データ、NCD（NationalClinical
Database）88、病院情報の公表 89、等により83①マン・マシン・インタフェイスやマン・アプ
リケーション・インタフェイスを改良し、負荷を感じることなく利用可能とする。
②いつでも、どこでも、だれでも、容易に利用できる、スマートプラチナ社会とする。
③柔軟なデータベースを構築する。
④過去のデータを蓄積し、利活用可能とする。
⑤相互運用性を推進する。
⑥国家的プロジェクトとして、以上を継続的に推進する。

練馬総合病院

公益社団法人 全日本病院協会「病院のあり方に関する報 告 書（2015-2016 年 版 ）」https://www.ajha.or.jp/voice/arikata.html（2016.8.1参照）
84
IoT：モノのインターネットとは、モノがインターネット経由で通信することを意味する。モノにインターネット接続（通信）機能が付加される。それ以前は、インターネッ
トとは、PC と PC を通信網（net）を介して繋げることであった。
85
DWH：複数のシステムからデータを抽出・変換・書き出
して、一元管理できるように最適な形式で集約・集積したもの。
86
医療機能情報提供制度（医療情報ネット）：住民・患者による医療機関の適切な選択を支援することを目的として、2006 年の第五次医療法改正により導入された。病院等に対し、医療機能に関する情報について都道府県知事への報告を義務づけるとともに、報告を受けた都道府県知事はその情報を住民・患者に対して提供する制度として運用している。

第病院情報が公開されている。過去のデータを蓄積し、利活用可能とする範囲が拡大しているが、詳細な情報が蓄積されていても、利活用に関する大きな制約がある。研究者ですら、レセプトデータの開示請求が煩雑であるだけ
ではなく、１- ２年前のレセプトデータを開示されるだけである。リアルタイムの検討には使えない。2025 年には、データ蓄積と利活用可能な範囲が拡大し、迅速かつ簡便に利活用できるように、全日病も強く要望する必要がある。
⑤ハードウェアおよびアプリケーションに関する相互運用性は検討され、統一する動きが主流である。これ対して、全日病をはじめとする団体が、「重要なのは、蓄積したデータをいかに利活用するかである。ハードウェアおよびアプリケーションの統一ではなく、データ様式とデータ交換の手順の標準化が必要である」と主張しているが、2025 年までに解決することは困難であろう。
⑥国家的プロジェクトとして、②、④に示したごとく継続的に推進しているが、一時的、即応的である。戦略的、統合的、継続的、挙国
一 致 体 制 を 執 っ て い る よ う に は 見 え な い。
2025 年には、進捗することを期待する。
前回報告書に記載した「病院における情報化の意義と潮流」の以下の内容は現時点でも変わらない。すなわち、・医療機関内における情報化
医療情報を国民の健康に資するものにするためには、仕様をオープンにした安価な標準電子カルテを国として設定すべきである。
・地域内連携域内の医療連携システムの相互運用性に障壁がある。国による統一規格化が求められる。
・介護情報との統合
医療と介護との情報の共有が求められる。生活情報を集積し、患者・利用者を診療する時に、情報を閲覧し、必要な情報を抽出することが必要である。患者本人が PHR（Personal
Health Record）を管理することが重要となる。
・生活情報
医療情報、介護情報を経時的に集積し生活情報に取り込み、予防医学に利用すべきである。

章の・既存の枠組みの中のビッグデータ
ビッグデータを匿名化して、公衆衛生や医療費適正化のみならず、医療機関同士でベンチマークし、病院運営と質の向上に利用すべきである。
・IoT とビッグデータ
人間生活のあらゆる情報がインターネットに接続され、集積した情報をデータマイニング
することで新知見を得ることが可能となるだ
ろうが、機微な個人情報の利活用には一定の制限を設けるべきである。
る
の
2040
年の
想定
2025 年の課題を達成後は、2040 年に向けて
より高次の課題が検討される必要がある（表４－１）。2040 年には、情報化は組織生存・存続の必須条件であり、その意義を考えるまでもな
いが、むしろ、次節で述べるように、扱い方を慎重に考える必要があろう。
2040 年には、①あらゆる物事（モノ・アプリケーション・物・者・行為・事）が繋がる（IoT）。多くの行為（事）が時空を超えて繋がる。IoT、AI
90（Artificial Intelligence） 、RPA（Robotic
Process Automation）91 による人の負荷軽減と判断・創造力発揮、個人および組織の意識
改革、業務革新に繋がる。すでに、遠隔情報収集、遠隔操作、さらには、遠隔体験［拡張87 DB：レセプト情報・特定健診等情報データベースの通N称である。「高齢者の医療の確保に関する法律」を根拠として、2009 年から、特定健診および特定保健指導情報、
ならびにレセプト情報を保険者より集め、厚生労働省保険局において管理されるデータベースである。
88
NCD：2010 年、専門医制度を支える手術症例データベー
スとして外科系臨床学会が設立し、該当領域手術の 95％以上が登録され、かつ信頼性が極めて高い。
89
病院情報の公表：2016 年度診療報酬改定において、機能評価係数Ⅱの保険診療指数の新たな項目として「病院情報の公表」を追加し、2017 年度から導入された。
90
AI：人の論理思考をコンピュータ上に再現するプログラ
ム。IoT でネットワークに接続された末端装置（エッジデバイス）に搭載されている AI をエッジ AI（EdgeAI）という。
91
RPA：手作業の業務やパソコン操作を自動化し、業務効率を向上させる仕組み。定型業務に向いているが、AI を用いた非定型業務への応用も検討されている。さらにはプ
ロセスの分析や改善、意思決定までを自ら自動化する高度な自律型の RPA の開発を目指している。

53

表４－１ 「病院における情報化の意義と業務革新」の今後の課題（2025 年・2040 年を想定）
2025 年の日本を想定

2040 年の日本を想定

人とモノ（IT 組み込み）・アプリケーションとのマン・マシン・インタフェイスやマン・ア
協調（競合しない）
・人に危害を与えない。IoT、① プリケーション・インタフェイスを改良し、RPA、
AI による人の負荷軽減と判断・創造力発揮、負荷を感じることなく利用可能とする。
個人および組織の意識改革、業務革新に繋がる。
いつでも、どこでも、だれでも、なんでも、意識せず利用できる社会とする。
いつでも、どこでも、だれでも、容易に利 資源は有限であり、可及的に占有ではなく共有に②用できる、スマートプラチナ社会とする。
より活用可能とする。
①を社会に拡張して社会変革に繋がる。いわゆるDX である。
③ 柔軟なデータベースを構築する。

非構造化データを活用する仕組みを構築する。

過去のデータを DHW に蓄積し、利用者の思考に④ 過去のデータを蓄積し、利活用可能とする。 沿って、負荷なく利活用可能とする。院内システ
ム間のデータの相互運用性が確保される。
⑤ 相互運用性を推進する。

共有するデータ項目と通信手段を標準化する。
ハードウェアおよびアプリケーションに依存しない、データの相互運用性確保。

組織間で調整した、目的思考で整合ある施策を推進する。
国家的プロジェクトとして、以上を継続的⑥
国家として DX を実現する。
に推進する。
人権保護、安全（safety、security）確保、公益と個人の関係に留意する。

現実（AR：Augmented Reality）92 や仮想現
実（VR：Virtual Reality）93］が実現しつつある。
②い わゆる DX（Digital Transformation）94 が社会に拡張して社会変革に繋がり、スマート
プラチナ社会が実現する。高齢者でも、周囲の環境・状況を意識せずモノゴトを利用できる社会となっていよう。また、多くのモノゴ
トに関して、所有や占有の概念が少なくなり、共有資産となろう。ただし、個人的あるいは特別なモノゴトに関しては個人の権利の保護が必要である。
③非構造化データの相互運用性を担保することはかなり困難であるが、非構造化データを活用する仕組の構築を期待したい。
④過去のデータを DHW に蓄積し、利用者の思考に沿って、負荷なく利活用可能とする。院
内システム間のデータの相互運用性が確保される。
54⑤（相互運用性に関して）共通の規格制定ある
いはデータ構造およびインターフェイスの開示等の基盤を整備し、共有するデータ項目と通信手段を標準化して、ハードウェアおよび
アプリケーションに依存しない、データの相互運用性を確保している。
⑥情報セキュリティ担保、データの利活用、工92

拡張現実（AR）：現実世界に視覚情報を重複表示させるもの。
93
仮想現実（VR）：クローズドな世界（スクリーン）にリ
アリティを高めた視覚映像を投影し、非現実の世界をあたかも現実のように感じさせるもの。
94
DX：経済産業省の狭義の定義では、企業がビジネス環境の激しい変化に対応し、データとデジタル技術を活用して、顧客や社会のニーズを基に、製品やサービス、ビジネスモ
デルを変革するとともに、業務そのものや、組織、プロセス、企業文化・風土を変革し、競争上の優位性を確立すること。エリック・ストルターマン教授の広義の定義（2004）
では、デジタル技術が全ての人々の生活を、あらゆる面でより良い方向に変化させること。すなわち、情報技術による社会変革である。

第程表作成、PDCA を回す等と喧伝し、「デジタル庁」が設置されるが、このままでは、９月に 2040 年までの実現は期待できない。官産学が協力、連携した国家的プロジェクトとして、戦略的、統合的、継続的、有機的、実効性ある挙国一致体制をとるべきである。組織間で調整がなされ、目的思考で整合性のある施策が推進され、国として情報技術を活用した変革（DX）を実現することを期待する。
の社会構造は大きく変わりつつある。医療においても、ICT を活用し、適切な病院情報システ
ム HIS：（HospitalInformationSystem）を構築することにより、医療情報の電子化、医療の成果測定、医療の質確保、経営の効率化を行うことが期待される。
ICT が急速な進歩を遂げることは利便性の観点からは極めて望ましいが、工学技術の進歩に応じた制御技術が必須である。航空機事故や原子力事故など、多くの技術が制御困難あるいは不能に陥った例は枚挙にいとまがない。反省を込めて、医療事故もこの範疇と考えるべきであろう。
制御技術は、工学技術も必要であるが、むしろ、社会・組織の意思決定・組織運営の考え方（社会技術）が重要で、使い方次第である。社会的負の影響（危害）を最小化することが求められる。特に、留意すべきは、人権保護、安全（safety、security）確保、公益と個人の関係である。

２．情 報技術を活用した病院の組織運営－練馬総合病院での経験組織とは、同じ目的を達成するために協働する集団を言う（図４－２）。組織が機能する要件は、理念・方針（目的）を共有し、職員の一人一人が、それぞれの役割（責任・権限）を認識し、同じ方向に向かって力を結集（業務を遂行）することである（図４－３）。組織および
環境の状況・変化を把握し、目的を達成するた
めに最適の方策を検討し、実践することが必要である。職員の力が結集できなければ、目的を達成することは困難である。
社会の仕組みが複雑で、変化が頻繁かつ著し

章のくなり、組織運営は極めて困難になっている。
イキモノである組織は、環境の変化に適切に対応しない限り、存続できなくなる。
るの組織運営には、自組織の理念、方針、諸規定、
業務内容、構成員に関する情報、顧客情報、業務に関連する学術・業界情報、関連法規、他組織、社会情勢等の状況・変化を把握（情報収集）す
る（Plan）必要がある。次に、組織の目的にあわせて、業務を計画し（Plan）、遂行し（Do）、経過および結果を検証し（Check）、不具合や問題があれば改善し（Act）、問題がなければ標準化する（Act）という、管理（PDCA）サイク
ルを回すことが重要である。
PDCA のすべての段階で、情報技術を活用することが組織運営の要諦である。情報は、経営資源の中で大変重要な要素である。
図４－４の○で囲った要素は無形性・蓄積可能性が低いという共通性があり、これらは、直接人・組織に付随する。また、
金・ものも流通（等価交換）には情報が必須であり、時間も情報と緊密な関係にある。すべての要素が情報に関連しており、その重要性が明確になる。勿論、すべてを制御するのは人である。情報・情報技術に使われないようにしなければならない。
の組織運営とは、総合的質経営（TQM：Total
Quality Management）の実践である。その考
え方は、情報技術を活用して情報システムを構築し（図４－５）、情報を活用し、医療の質向上（MQI）活動、教育研修等により継続的質向上を図り、業務を改善し、効率性・信頼性を向上させ、経営効率を向上させることである。安
全が確保され、教育・研修とあわせて組織改革につながり、経営の質が向上する（図４－６）。
前節で述べたように、情報技術を活用して情報を活用することが目的であるので、情報こそが最大の資産である。DWH を構築して、デー
タ移行、変更・改訂に開発会社の制約がほとん
どないようにしている。ハードウェア・アプリ
ケーションは情報活用の道具であり、情報システムの開発・導入と、その後の機能追加（改訂・修正）
・更新を如何にするかが重要である。
55

図４－２

組織とはなにか

図４－３

扇の理論

成

図４－４

自院の理念・方針を達成するために必要な機能・運用を明確にしなければならない。そのために、図４－５に示す如く、経営方針に沿った情報システムを構築することが肝要であり、自院に適したシステムがなければ、協働あるいは独自に新規開発しなければならない。

組織図とは、経営の基本的考え方を表すもの
であり、練馬総合病院では情報活用を重視している。情報・質・安全に関連する部署を理事長
直轄部門（情報・質・安全管理部）とし、企画情報推進室、質保証室、医療の質管理室を設置
し、４名の SE を配置しているが、事務局・経
56

経営資源

営企画会議と共にスタッフ部門として位置づけている（図４－７）。企画情報推進室と質保証
室は緊密に連携して、情報システム構築、維持、
情報収集、職員への情報教育、データマネジメ
ントを担当している。
の情報技術を活用して診療に貢献した例を以下に紹介する。
①電 子カルテ導入当初、最も良かったことは、看護師の申し送り時等における診療記録の取り合い、待ちがなくなったことである。
②研修医が症例検討会に診療記録、画像、その

第
図４－５

章

の

情報システム構築会

internet

会

Local Area Network

来

図４－６

他書類を持ち出す必要がなくなり、ファイルメーカーで症例一覧を作成し、電子カルテ、各部門システムと連携させ、PC とプロジェ
クターを準備するだけとなった。
③電子カルテの指示支援によって、指定あるいは共通のテンプレートのほか、各科・各医師
独自テンプレート作成が可能となった。
④各科・各医師が診察予約枠を柔軟に設定できるので、検査毎に枠が決まっているものの緊
急時にも融通がつくようになった。

質経営の考え方⑤調剤薬局からの院外処方に関する疑義照会をFAX で受け、処方医に直接連絡するが、連絡が取れない場合には、当該科科長に照会したうえで、薬剤師が電子カルテ上に疑義を記載する。
⑥権限とセキュリティのもとに、院内各部署は勿論、VPN（VirtualPrivateNetwork）により、自宅あるいはどこからでも常に診療情報を閲覧、入力が可能となった。理事長、内科、循環器内科、外科、脳外科には専用タブレッ
57

図４－ 7

公益財団法人東京都医療保健協会

トが支給され、外国出張中も、ホテル・空港
からでも閲覧が可能である。
⑦薬剤の副反応報告時や特定薬剤を使用中の患者検査データや症状に関する調査をする場
合、質保証室職員によるデータ抽出が可能となった。
⑧定期的な診療記録監査時に、所定の監査項目の他に、目的に応じた臨時項目の監査も可能となった。特定の疾患診療における実施すべき検査の抜けや、診療報酬上の実施項目の抜け等の発見につながり、当該診療科、医師への注意喚起につながっている。
⑨データを科別、医師別に分析し、統計データ
を医局会報告、医師毎データを科長に提示している。医師本人の自⼰評価もあわせて実施しており、診療記録の質向上につながっている。
⑩データ分析により、新知見が得られ、学会報
告、論文発表した例も多い。
⑪イントラネットを構築し、諸規定、業務規程、手順、パス、薬剤等を閲覧可能となった。
⑫地域医療情報連携システムを構築し、患者が承諾すれば、地域の診療所医師が直接、診察
予約、検査予約（US、CT、MRI、内視鏡等）
58

組織図ができ、診療結果をいつでも閲覧可能となった。
⑬報 告書は、FAX やメールの誤送信を避けるため、結果が出たことのみメール送信する。
結果については連携ネットによる閲覧が可能となった。
⑭地域診療情報保全システムを構築し、患者が承諾すれば、地域の診療所医師が自院の診療データを当院のシステムに保管し、平時は自院のデータのみ閲覧でき、大災害時には理事長の承認のもと、仕切りを外して相互に閲覧可能となった。
当院での情報技術を活用した組織運営に関す
る今後の課題は、テレワークと診療への応用である。前者に関しては、当分事務関連の一部業務に限定する。後者に関しては、対診にとってかわるものではないが、以下のような遠隔診断、遠隔診療の一部は可能となると考えて、導入を検討中である。
・AI 診断の積極的使用が推進されており、放射線診断医、病理医、その他の専門医が常駐しない病院においては、CT、MRI、病理診断、

第その他専門領域の診断・治療に有用である。
・上記とあわせて、ZOOM を用いた対診、症例検討が可能となる。
・オンライン面会の仕組みを用いて、事前に資料を送り、患者、家族への説明、問診と共に、他の医療機関・施設職員との打合せ、協議が可能となる。
・通信規格と画像解像度の向上で、AR・VR による遠隔処置・遠隔手術の補助が可能となる。

の情報技術を活用して、想定外の混乱を惹起した COVID-19 に対応した例を以下に紹介する。
前述の通り、COVID-19 によって急速に進んだ
技術は、終息後も活用できる内容である。
①オンライン面会システムを内製し利用していたが、開発会社に機能向上を依頼し、患者（病棟）と家族（自宅・あるいは病院設置 PC）
間のみならず、外国の家族も含めて、５元中継したこともあり、関係者から高く評価され
た。

章

の

②COVID-19 蔓延を契機に、オンライン診療を開始した。まだ、一部の患者に対応するのみであり、今後の課題である。
③ZOOM による、学会、研究会、会議が多く、当初は不具合が多かったが、半年以降は慣れて、多様な使い方をした。自院あるいは自宅から参加可能で、遠方の多数の者との開催も
容 易 で、COVID-19 終 息 後 も ZOOM 開 催 が
拡大するであろう。
単なる会議や講演会は特に問題がなく利用でき、研修会も人数が多いだけの講義形式では受講者の指導に工夫が必要なだけだが、演習形式の研修会では開催側の情報技術と講習の技術の両方が必要となる。また、Hybrid 形
式の研修会が多くなり、開催側の負荷が大きくなっているが、今後は、ほとんどが Hybrid
形式になるであろう。
④地域における医療安全管理体制相互評価を実施しているが、2020 年度は、COVID-19 蔓延により訪問調査ができなくなった。前年度までの訪問調査に代わり ZOOM 会議、標準的相互評価点検表の使用下に、メールで実施できた。

59５）震 災・新型コロナウイルス感染症（COVID-19）から学ぶ BCP
想定外の大地震・新型コロナウイルス感染症（COVID-19）には、ほぼすべての医療機関が対応困難であった。とくに、COVID-19 世界的大流行では医療崩壊あるいは危機的状態となり、行政・医療団体（職能・病院・学術）・医療機関・
介護施設における危機管理と BCP（Business

60

Continuity Plan：事業継続計画）の大きな問題が露呈した。
COVID-19 への対応と、模範的な会員病院における BCP の全般的取り組みを紹介したが（コラム「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）がもたらしたもの」、「提供体制と BCP」）
、会員
病院の早急な対応を期待する。

第

章

の

コラム：新型コロナウイルス感染症（COVID-19）がもたらしたもの
公益財団法人

東邦大学 社会医学講座 教授 長谷川
東京都医療保健協会 練馬総合病院 理事長 飯田

１．公衆衛生と感染症
2020-2021 年 の 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症（COVID-19）の世界的大流行が、医療のあり方の再検討を課している。いまだ、収束していな
いが、世界的大流行が 2040 年の社会と医療に与える影響を検討する。
公衆衛生の起源は、人が集まって住むことにより派生する健康問題への対応であり、衛生的な環境の確保と感染症対策は、常に最大の関心事であった。COVID-19 の世界的大流行（パンデミック）は、公衆衛生学的なアプローチが問
題解決にどこまで寄与できるかを改めて問うものである。
COVID-19 世界的大流行対策の目標は、⑴重症患者の急増、超過死亡の増加を避けながら、⑵集団免疫の確立を図り、⑶経済への影響を最小限にとどめることである。
中国、西ヨーロッパ諸国、米国においては、
重症患者の急増にあわててロックダウンで対応したために、これが一般的な方策のように認識されている。しかし、本来は上記政策目標に対する影響を比較検討し、どのような方策が妥当かを検討する必要がある。

２．COVID-19 の特徴と医療現場の状況の2019 年 12 月に中国・武漢市で原因不明の肺炎が確認され、2020 年１月５日に発表された。
厚生労働省（厚労省）は 2021 年１月６日「中華人民共和国湖北省武漢市における原因不明肺炎の発生について」コメントし、１月 10 日の第３報では、世界保健機関（WHO）が声明を発表したことを踏まえ、「原因病原体が新種のコロナウイルスである可能性が高まったが、感染経路、患者の発生状況等について新たな情報はなく、対応に変更はない。当該病原体の情報等について引き続き更に情報収集を進めていく」と報じた。

友紀
修平

世界的大流行（パンデミック）という見解が一 般 的 で あ っ た が、WHO は、2020 年 １ 月 30
日、「国際的に懸念される公衆衛生上の緊急事態（PHEIC：Public Health Emergency ofInternationalConcern）」を宣言したが、当初否定していた。２月 11 日、新型コロナウイルスに よ る 疾 患 名 を「COVID-19」 と 発 表 し た 後、３月 11 日、世界的な感染拡大の状況、重症度
等から世界的大流行とみなすと表明した。
１月 26 日に日本人初の感染者（武漢からの客を乗せたタクシー運転手）が発表された。当初、COVID-19 を季節性インフルエンザより少し厄介な疾患と考える感染症専門家もいたが、中国を含む全世界の情報が集積され、３月初めに深刻な事態と判明した。
２月５日から、ダイヤモンドプリンセス号が横浜港で２週間、船上隔離された。船員 1068
人、 乗 客 2645 人、 計 3713 人 の 中、 確 定 症 例
712 人、 不 顕 性 感 染 331 人（ 船 乗 員 の 8.9 ％、PCR 検査陽性者の 46.5％）、死亡 14 例（致命率2.0％）、その他に検疫官や船会社の医師ら９人の感染が確認された。隔離前の船内パーティで接触飛沫感染したと考えられている。
武漢からの ANA チャータ便で帰国した、第１便 206 人、第２便 210 人中の陽性者はそれぞれ、５人（2.5％）、４人（1.9％）、計９人（2.2％）であった。
北海道におけるアウトブレイクをはじめ、都市部にクラスターが発生した。３月からの第１波では、多くの病院でクラスターが発生し、外来、救急等の診療制限が行われた。３月 13 日、緊急事態宣言を可能にする新型インフルエンザ等対策特別措置法（特措法）が改正され、４月から１か月間の緊急事態宣言・東京アラートが発令された。一時、感染者数が減少したものの、７月から急増し（第２波）、11 月からの第３波
では年明けに感染者数が 7500 人を超え、2021
年１月７日、２回目の緊急事態宣言が発令された。１月 30 日英国型とされる変異株感染者５例が発表されて以降、感染力が強いことも指摘
61

され、徐々にその割合が増加し、２月まで減少していた感染者数が３月下旬から再増大し、４月には急増し、第４波と指摘され、今後の短期間での制圧が危ぶまれている。
ののCOVID-19 は新興感染症であり RNA ウイルスで あ る コ ロ ナ ウ イ ル ス の 一 種（SARS-CoV-2）の感染により生じる。未だに未知の部分もある
が、突然変異を起こしやすく、実際に英国株、南ア株、ブラジル株に加えインド株も出現しており、感染者が再拡大している。
感染者に接触後、発症までの潜伏期（不顕性感染期間）は比較的長く数日～２週間であるが、インフルエンザの発症直後の感染力とは異なり、発症前２日間と発症後２日間の感染力が強く感染拡大の要因である。この傾向は変異株で大である。
不顕性感染または症状があっても軽微なものに留まる者が大部分であるが、発症後１週間程度経過した後に、急速に病状が悪化することがあり、いくつかの危険因子（循環器系の疾病、糖尿病など）は知られているものの、発症早期に重症化の危険性を評価することは困難である。 致 死 率（ 死 亡 者 ／ 発 症 者：Case FatalityRate）は高齢者に高く、特に 70 歳以上で高い。
若年者においては脳梗塞、川崎病様症状の合併が報告されているが詳細は不明である。
感染経路は、咳嗽による飛沫・エアロゾルの吸入と、目への侵入であり、周囲に付着したウ
イルスに接触した手で顔を触ることである。感染予防には、マスク着用（サージカル、N95）、
眼球保護（ゴーグル、フェイスシールド）、手洗い、手指消毒が重要であり、患者対応にはマス ク、 手 袋、 ガ ウ ン 等 の PPE が 必 要 で あ り、
十分な換気が重要である。
PCR 検体採取、気管内挿管、内視鏡検査、手術、診察、処置、介護等で、接触し飛沫を浴びる機会がある医療従事者は、防護を厳重にしても感染リスクが高く、不特定多数が来院する医療機関での院内感染発生のリスクが高い。医療従事者が患者に感染させるリスクもあり、外来者の病棟への出入制限に伴いオンライン面会が導入されている。
医療提供側（人員、施設・設備、診療材料、資金等）の負荷が大変大きく、変異株による再拡大がある中で、今後の負担軽減あるいは解消
62

は全世界的課題である。
患者にも医療提供者にも最も厳しいことは、リムデシベル、デキサメタゾン、バリシチニブなどが注目されているものの、現時点で確実に有効とされる治療薬がないことである。
ワクチン接種については、諸外国における効
果・副反応情報に加え、国内での先行接種が始まり検証中である。免疫獲得力と抗体価持続期
間はいまだ不明であり、定期接種の必要性も検討されている。

３．COVID-19 への対応に関する問題点
新興感染症で、不確定要素、未知の部分が多い中で、これまで、関係者が個々に情報を集積、修正し、不確実情報を基に即決即断せざるを得なかった。
感染力の強さ増大に応じ、医療関係者はこの
COVID-19 にどう対応するか決断を求められたが、その根拠となった PCR 検査結果にいくつかの問題があった。
PCR 検査の感度・特異度が、感染後の経過日
数、検体採取部位により異なり、偽陽性、偽陰性があるので複数回の検査が推奨されたが、感染者増大に伴う検査件数増加のため非現実的であった。感染力は低いものの陰性化後に再度、再々度陽性化する事例もあったが、拡大するにつれて新規患者発生数（正しくは PCR 陽性者）の発表のみとなり、全体像の把握は不十分である。
保健所能力の限界と医療崩壊回避を意図した検査実施抑制がその原因とされたが、当初我が国の PCR 検査実施能力が諸外国に比して極めて低く、各報道機関に出演する専門家からの指摘が続いた後に体制強化が図られるなど、初動の遅れは明白であった。台湾・韓国での初動との対比で、SARS の経験を踏まえた準備の欠如、政策の不作為が問われた。
感染者数の増減が実効再生産数と共に示されるが、正確には PCR 検査陽性者数であり検査数が多ければ陽性数は増加するので、陽性率と無症状・中等症・重症者数というようにより正確な実態を示して議論すべきである。2021 年１
月 22 日厚労省から各保健所へ発せられた PCR
検査 Ct 値の変更（それまでの 35－40 から 30－
35）により、陽性者数が大きく減少したはずだが、何故専門家も報道機関も指摘しなかったの

第か疑問である。
また、基礎疾病による死亡でも、PCR 陽性であった場合コロナ感染症での死亡と分類されている点も問題である。
意図的な誤情報も多く、感染者や医療従事者
および家族への非難中傷、排除という事態も発生したことに、関係者は真摯に反省すべきである。

４．医療崩壊について
医療崩壊について確立した定義はない。狭義には、（COVID-19 の急速な流行拡大など）医療需要の急速な増大に対して、医療提供が追い付
かず、通常ならば避けられたであろう死亡の増大（超過死亡）を生じる状況をいい、比較的短期の状況が想定される。広義には、当該医療の提供のみならず、通常の医療提供にも影響を生じ、医療提供能力が広範、かつ長期間にわたり障害され、原因を問わず超過死亡に加え他の健康障害を生じる状況をいう。
COVID-19 流行では、当初、救急外来での診察待ち、ICU での重症患者の治療など狭義の医療崩壊が社会的関心を集めたが、遷延化とともに広義の医療崩壊に関心が移行しつつある。
日本では、狭義の医療崩壊は一部を除き幸い生じていないが、その対応に関して、以下のよ
うな重大な問題点が明らかになった。すなわち、直接新型コロナウイルス流行に関連する事項
として、
・新型コロナウイルス感染者の病期・病状に応じた振り分けと軽症者用病床の確保
・新型コロナウイルス感染者対応病院への支援
・不要不急―通常医療の一時的な縮小
医療全般に関する事項として・公衆衛生上の課題に応じた対応体制の不在・高齢者、透析患者など脆弱な集団の存在
・医療・介護のオンライン化の遅れ
・自治体の権限強化と整合性の確保
従前の医療・介護制度についての議論では、介護の重要性が増すにつれて、「地域包括ケアシステム」に示されるように、より小さな地域

章のを対象とした医療・介護のシステム構築が重視
され、感染症等、広域を想定した公衆衛生上の課題は想定していなかった。
現在、高齢化の進展と医療の発達によって延命できた透析患者、がん生存者など抵抗力の減弱したものが増加している。介護施設などで感染が発生した場合には、多くの死亡を生じる危
険性が高いが、クラスターを生じた介護系施設にみるように、感染制御の能力は医療施設に比べ明らかに低いので、医療施設からの支援が不可欠である。今後の医療施設との連携は、感染制御を含めたものが求められる。
医療・介護においては、労働集約型の対人サービスが主体であることは明らかであるが、情報共有の仕組み、オンライン化の努力が十分に行
われてこなかったので、人の移動、接触を減らしながらサービス提供を行い、情報共有（感染症など危険情報を含む）を図る仕組みの構築が必要である。
COVID-19 流行への対応では、国の判断に先立って、自治体の首長が率先して独自の施策を実施する事例が見受けられた。高齢化に伴う問題は地域により状況が異なり、自治体のリー
ダーシップが問われるので、これを機に権限強化を検討する必要があると同時に、隣接する自治体との整合性のとれた連携を図ることができるよう検討するべきである。
今回の流行では、医療用消耗品の一時的不足を生じ、医療機器・消耗品、ワクチン、薬剤を含めて戦略物資として取り扱い、政府の規制を強化し、国内での供給網を確保すべきとの議論がなされた。経済性、効率性を重視して、供給元を一国あるいは特定地域に集中したことの付けである。複数の供給元を確保するべきである。
また、有事には、迅速に国内で供給できる体制の構築が必要である。

５．今後の展望新型コロナウイルスの世界的な流行拡大に対して、幸いに日本では、これまでは比較的よく制御している。しかし、日本の医療の特徴とともに、種々の問題点が明らかになった。これらを教訓として改善を図ることは、今後の新型コロナウイルス流行、他の病原体による流行対応にも有効であろう。緊急事態宣言に伴う経済活63

動の制限により、経済的には不況、失業の増加、健康影響（生活習慣病の増悪、家庭内暴力、精神的影響、出生率への影響など）、死亡率（新型コロナウイルス以外の死因を含めて）の上昇が危惧され、これらの総合的な検証が必要である。
いつ襲来するか不明の公衆衛生上の危機に備えて、空床を確保し、医療機器・消耗品を備蓄することは、個々の医療機関の能力を超える。
一義的には都道府県の責務として、国が支援することが適切と考える。医療計画その他でも適切に評価する必要がある。
今後、各医療機関が新築改築を企画する場合
は、医療計画における地域の感染症制御との関64係も踏まえた感染症対策を十分組み込んだ設計が必要であり、これに対する財政的支援を受ける仕組みについて全日病は積極的に発言すべきである。
故事「轉禍爲福・災いを転じて福となす」に倣い、COVID-19 の経験を今後の諸対応に活かさなければならない。各関係者は各々に BCP（Business Continuity Plan： 事 業 継 続 計 画 ）、BCM（Business Continuity Management：事業継続管理）改訂を早急に行うとともに、地域内の医療・介護機関、関係諸団体、行政のこれまで以上の連携が必須であり、中長期的展望で、協調・連帯し、積極的に流れをつくらなければ
ならない。

第

章

の

コラム：提供体制と BCP
公益財団法人

東京都医療保健協会

１）事 業 継 続 計 画（BCP：Business
ContinuityPlan）策定の勧め
１．BCP 策定の必要性
東日本大震災、熊本地震や大規模な風水害が発生し、多くの医療機関・介護施設が甚大な被害を受け、診療・介護の提供を継続できなくな っ た。 ま た、 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症（COVID-19）世界的大流行では医療崩壊あるいはその危機となり、行政・医療団体（職能・病院・
学術）・医療機関・介護施設における危機管理と BCP（Business Continuity Plan： 事 業 継 続計画）の大きな問題が露呈した。
厚生労働省の「病院の業務継続計画（BCP）
策定状況調査の結果」95 によれば、BCP を策定していたのは 25％の病院であった（2018 年 12月１日時点）。予測できない事態への対応は困難であるとして、BCP を策定していない、あるいは、形式的に他組織の BCP を転用して用いている病院が多い。
BCP とは、地震・暴風雨・火山噴火等の自然
災害、大火災、感染症蔓延、テロ・暴動等の組織の存亡に係るあらゆる緊急事態への対応計画を言う。事業資産の損害を最小限にとどめ、中核事業の継続あるいは早期復旧を可能とすることが目的である。また、BCP を確実に実施するBCM（Business Continuity Management、事業継続マネジメント）が重要である。BCP 策定
における最重要事項は、どの種類のどの程度の事象発生を想定し、どこまで、どのように対応するかを決めることである。想定しないことには対応できないし、想定しても対応しない、あるいは、できないと決めた事象には、なにもできない。

２．組織管理と事業継続計画（BCP）
組織とは、共通の目的を達成するために協働する集団である。共通の目的とは、組織の理念であり、存在理由である。組織の存在理由を脅

練馬総合病院

理事長

飯田

修平

かす事態への対応が BCP である。BCP は組織
管理の一環であり、安全管理、リスク管理、質管理と一体である（図４－８）。
本稿では、個人や任意団体ではなく、法人や公共団体としての組織、とくに病院に関して述べる。個人や任意団体と法人や公共団体とでは、BCP の意義が異なるからである。差異の第一は、法人や公共団体としての組織は、営利、非営利に係わらず、継続性が求められていることである。すなわち、大震災、風水害、感染症等で大きな被害を受けた場合においても、事業を継続できるように、準備する必要がある。特に、病院においてはより一層、継続性が重要である。

３．BCM の運用
BCM とは、事業継続及び組織の存亡に係る事象の発生（リスク）を予測し、評価し、対策を策定（BCP）（Plan）し、迅速に対応できる体制を構築（Do）し、事象発生時に被害を最小
限 に す る よ う に 行 動（Do） し、 結 果 を 評 価（Check）し、
事後あるいは経過中に計画（BCP）
を改訂する（Act）ことである。経過中に臨機応変に対応できる体制を構築することが BCMの重要な事項である。特に、想定外の事象では、PDCA の各段階、特に Plan、次いで Do の段階で回す必要がある。管理サイクル（PDCA）を入れ子で回すことが肝要である（図４－９）。
BCP を独自に策定して自⼰評価することも可能であるが、外部組織の標準的な指針・点検表等を参照して BCP を策定し、外部組織の評価を受けることが望ましい。BCM の外部認証には、
ISO2230196 に基づく BCMS（事業継続マネジメ
ントシステム）審査登録（認証）、中小企業庁95

病院の業務継続計画（BCP）策定状況調査の結果

https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000533729.pdf
96ISO 22301:2019：セキュリティ及びレジリエンス－事業継
続マネジメントシステム－要求事項（Securityandresilience-BusinesscontinuitymanagementsystemsRequirements）
97
中小企業庁 「事業継続力強化計画」の認定制度
https://www.chusho.meti.go.jp/keiei/antei/bousai/
keizokuryoku.htm#seido65図４－ 8

BCP と BCM の概要図の「事業継続力強化計画」の認定制度 97、内閣
官房国土強靭化推進室「国土強靭化貢献団体の認証に関するガイドライン」に基づくレリジエ
ン ス 認 証 98 と、 日 本 政 策 投 資 銀 行（DBJ） の「DBJ BCM 格付」融資
BCM 格付 99，100 がある。
は、DBJ が独自に開発した評価システムにより防災及び事業継続対策への取り組みの優れた企業を評価・選定し、評価に応じて融資条件を設定する、「BCM 格付」の専門手法を導入した世界初の制度である。
66

４．新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する BCP
大地震、風水害、感染症（新型インフルエン
98内閣官房国土強靭化推進室「国土強靭化貢献団体の認証に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン 」 に 基 づ く レ リ ジ エ ン ス 認 証：
http://www.resilience-jp.biz/certification/about/
99
DBJ BCM 格付：https://www.dbj-sustainability-rating.jp/
bcm/overview.html
100日本政策投資銀行環境・CSR 部：責任ある金融 - 評価認
証型融資を活用した社会的課題の解決、金融財政事情研究会（KINZAI バリュー叢書）
、2012

第
図４－ 9

章

の

PDCA は入れ子で回すザ）を想定した BCP を策定していた病院でも、特異の新興感染症である新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対応する BCP は策定していなかった。BCP は「あらゆる緊急事態への対応計画」である。したがって、想定外の事態には対応が困難である。
従って、COVID-19 へは、図４－９に示した
ように、新型インフルエンザ対応 BCP を基本とし、時々刻々得られる情報（外部および自組織の経験）を収集、吟味し、COVID-19 の特性（図４－８）にあわせて BCP・BCM を改訂し続けるしかなかった。これは、国・自治体・職能
団体・病院団体・病院のそれぞれの組織で同様である。
結果から、BCP に不備があると批判することは容易である。重要なことは、どこまで想定し準備し、適切に対応するかであるが、適切にPDCA を回せた組織はほとんどなかった。
「想定外」には２つの意味がある。１つは、過去にその事象が発生したことがないこと、あるいは、理論上ありえないことである。２つは、過去にその事実はあるが、極めて稀な事象であるである。
東日本大震災も熊本大地震も、歴史的前歴がある。それにもかかわらず、対応しなかったのは、稀な事象であり、対応には莫大な資金が必要だからである。
COVID-19 に お け る 諸 問 題 も 同 様 で あ る。
SARS 等の経験があるにもかかわらず、マスク等の医療器材の製造費用を軽減するために輸入に頼り、病床・医師・医療費・研究開発費を削減したことの付けが、医療崩壊の危機と言われる事態を招来したのである。

５．大災害時の対応
大災害であればあるほど、自治体、病院単独の BCP では対応困難である。BCP を効果あらしめるには、日頃から十分な信頼関係を基本とした密な医療連携体制構築が必要である。近隣
医療機関および行政、医師会との連携を前提とした BCP が望ましい。広範囲の大災害では、
自治体、病院単位ではなく、国の強力かつ効果的な政策、指導体制構築と実施が必須である。
全日本病院協会をはじめとする全国規模の医療団体にも該当する。COVID-19 はそれを実証している。

２）事 業継続計画（BCP）策定は総合的質経営（TQM）の一環である ―練馬総合病院の経験に基づく考察―
公益財団法人東京都医療保健協会練馬総合病院（以下、練馬総合病院）は、BCP（Business
Continuity Plan）・BCM（Business Continuity
Management）を総合的質経営（Total Quality
Management：TQM）101，102 の一環としてとらえ、運用している。練馬総合病院におおける経験に基づいて、BCP・BCM 策定の意義と方法を考
察する。

101

飯田修平：医療から学ぶ総合的質経営 - 医療の質向上（MQI）活動の実践 -、日本科学技術連盟、2002102
飯田修平：医療の TQM ハンドブック 運用・推進編 . 質重視の病院経営の実践、日本規格協会、2012

67

１．なぜ、病院で総合的質経営が必要か

詳細を提示している。

医療法第１条では、「病院とは、医師又は歯科医師が、公衆又は特定多数人のため医業又は歯科医業を行う場所であって、20 人以上の患者を入院させるための施設をいう。病院は、傷病者が、科学的でかつ適正な診療を受けることが出来る便宜を与えることを主たる目的として組織され、かつ、運営されるものでなければならない」と規定している。これは、科学的、組織的、適切に医療を提供する目的で運営し、すな
わち、TQM をしなければ病院とはいわないことを意味する。
医療を提供するだけでは公益とはいわない
が、公益性が強い。病院は、地域医療の中核的役割を果たすことを期待されている。BCP 策定が義務づけられている災害拠点病院のみならず、すべての病院が BCP を策定することが社会的要請である。

・当院の事業継続に関する基本方針
・事業継続の取り組み概要
・事業継続の取り組み年表

３．練馬総合病院における BCP の枠組み
練馬総合病院における BCP の枠組みを図４－10 に示す。

４．練馬総合病院における BCP 策定の
経緯
想定
定の
阪神淡路大震災（1995 年１月 17 日）の２カ
月後、当院の事務職員と病院協会理事の計３名
で、現地を視察した。その結果、従来の防災計
画では対応できないことが分かり、防災計画を改訂した。当院の建物は築後 25 年であったが、耐震検査では震度５強と診断された。対応は、
柱に鉄板を巻き、窓に筋交いを入れることであり、監獄と変わりなくなることが分かった。しかも、３期工事になるという。紆余曲折の後、2006 年 12 月に新築移転した。
新築を契機に２系統電力供給とし、電力途絶に備えてガスは中圧管とし、GHP（ガスヒート

２．練馬総合病院における BCP の考え方と概要
練馬総合病院は「事業継続への取り組み」を
ホームページに公開している 103。以下の資料に
103

 ttps://nerima-hosp.or.jp/about_us/houjin_syoukai/hjigyoukeizoku/

図４－10

事業継続関連規程と指揮命令系統一覧
会

本
会議
議
議
成

会議

成

大
1

(
会

2
3

BCP
本

本

会

本
(BCP)
本
COVID-19
本

68

本

会
(BCP)

本
会

会議

会議

第
ポンプ）、コージェネレーションとし、非常発電機で対応可能とした。
練馬区および区医師会と共同で、震災時の訓練を繰り返した。また、練馬区と共同で、新型インフルエンザ対応の訓練、消防署と共同で大規模交通事故発生時の対応訓練や一日消防署長の訓練も実施した。
東日本大震災（2011 年３月 11 日）発生時は、
区医師会館で消防署との合同会議で、当院の外科医師が震災訓練報告の最中であった。東京は震度５強であったが、新築移転後であったのでホッとした。手術中の患者がいたが、無事終了
したとのことであった。
これらの経験に基づいて、2012 年 11 月、防災計画を BCP として策定した。
「」
第三者の視点・評価を取り入れる目的で、日本政策投資銀行（DBJ）の事業継続対策への取り組みを評価する「DBJ BCM 格付」104，105 を受審した（2016 年２月）。準備段階で、当院のBCP の現状と課題を把握でき、既存の BCP の見直しに取りかかる契機にもなった。
例えば、事務部では、委託業者（物流・食事・清掃等）の事業継続に関する対策状況を把握し、取引銀行の有事借入に関する契約を確認した。
施設課では、非常用電源稼働用の軽油備蓄量や各種機器点検・災害時の無線使用訓練記録を再確認した。企画情報推進室では、職員安否確認システムを構築し、訓練を実施した。質保証室
では、リスク洗い出しと評価、事業影響度分析

図４－11

章

の

と目標復旧時間設定、大規模地震発生時に対応する患者数を想定した。
見直し前の BCP の対象リスクである地震・火災・新型インフルエンザの３項目に加えて、水害・落雷等の自然災害や感染症、ハラスメン
ト・労働争議等の労務、テロ・財政危機等の政
治経済、医療事故・個人情報漏洩・医療機器の停止・医療法規改正等を追加した。
故障モード影響解析（FMEA）に基づいて、発生頻度、事業への影響度、予見可能性、影響
緩和困難度の観点で評価し、影響緩和不可（影響緩和困難度４）は除外し、リスクマップを作成した（図４－11）。その結果、影響が最も大きいリスクは「地震」であった。
中断を回避し、また、中断した場合に速やかに復旧すべき重要業務を特定した。業務が停止した場合の、顧客影響度、収益・資産影響度、
社会的影響度の観点で評価し、「患者受付」、「入院診療」、「救急診療」、「手術」を重要業務とし、目標復旧時間を設定した。さらに、災害発生時の対応患者数を想定して、物資の備蓄量や人員体制を検討した。
「公共交通機関はすべて停止」という被害状況では、患者は歩いて来院できる範囲で、近くの大きな病院を選ぶことを前提とした。東京都が公開している被害想定を用いて、
104D
 BJ BCM 格付：https://www.dbj-sustainability-rating.jp/
bcm/overview.html
105日本政策投資銀行環境・CSR 部：『責任ある金融 - 評価認
証型融資を活用した社会的課題の解決』、金融財政事情研究会（KINZAI バリュー叢書）、2012

リスクマップ（影響緩和困難度３以下）
会
4

生

成

4

大
3

2

1
1

2

3

4

生

69

練馬区の１㎢あたりの負傷者数を割り出した。
１㎢あたりの負傷者数を近隣病院が各病床数と同じ割合で受け入れることを前提に検討した。
審査の評価項目は、特定の業界を想定したものでなく、病院では検討しにくい部分もあった。
しかし、事業影響度分析や目標復旧時間設定等の共通の手法を用い、想定数値に基づいて物資の備蓄量や災害時の人員配置等を検討した。
「」
審査結果は、練馬総合病院に対し「「DBJ ビ
ジョナリーホスピタル」に基づく融資を実施－
最高ランクの BCM 格付を取得・・・高度な医療機能の提供と防災および事業継続への取り組
みを評価－防災および事業継続への取り組みが特に優れている、と評価しました」とされ、病院としては初めての A 評価格付けと、ビジョナ
リーホスピタルに認定された（図４－12）。日
本政策投資銀行の評価受審後に、重要業務継続の手順を確認する訓練の実施と、事業継続計画の財務面の検証ができるとよいと講評をいただ
いた。また、日本経済新聞東京版にも掲載された（2016 年４月１日）。

図４－ 12の2016 年 10 月 12 日に発生した東電関連施設の火災の影響で、約 15 分間の停電が発生した。
事後に各部署に具体的対応に関してアンケート
調査した結果、新たな課題が見つかった。非常用電源は速やかに稼働したが、一部情報システ
ムでエラーが発生し、CT・MRI が停止したが、目標復旧時間である２時間以内に業務を再開できた。
短時間停電であり、手術室の数人を除き侵襲性の高い処置をしている患者がいなかったこと、外来診療の終了間際の時間帯であったこと、研修中で管理会議構成員と役職者の多くが講堂に集合していたことに助けられた部分があった。
毎年、GHP、非常発電機の定期点検は、停電時の情報システム、医療機器、照明等の稼働訓練としている。点検停電時に、緊急手術があったが、非常用電源で問題なく終了した。

審査結果が「A 評価でよかった」ではなく、次の改善につなげる活動を継続している。BCP（大規模災害発生時の対応マニュアル）には、
入院患者対応の具体的な手順がなかった。

日本政策投資銀行のホームページ掲載記事（http://www.dbj.jp/）（日本政策投資銀行ホームページ https://www.dbj.jp/topics/dbj_news/2016/html/0000022149.html（2016.4.1 参照）
）

70

第
2017 年度、看護部主体の医療の質向上（MQI：
Medical Quality Improvement）活動で、「入院患者への災害時初動対応の体制を構築する」として、入院患者安否確認や、各部署からの応援体制の構築に取り組んだ。
業務フロー図を用いた現状把握で認識した以下の問題を検討し、対策を立案し（表４－２）、実施した。図４－13 のハッチングが改善した部分である。

BCP 訓練の一環として、2017 年 10 月、練馬区と共同で、練馬消防署、練馬区医師会、近隣病院、地域住民（自衛消防団）等も参加して、新型インフルエンザ合同訓練を当院で実施した。準備段階および訓練実施中に、BCP 策定時
および訓練打ち合わせ時には想定しなかった問題が発生したが、柔軟に対応できた。講評で、地域の他団体との連携に関して、状況の変化に対応して BCP を改訂する必要性が指摘された。
机上だけではなく、実際の状況に近い形の訓練の重要性を改めて認識した。
定2020 年度は COVID-19 蔓延に対応したが、まさに、想定外の非常事態発生であり、新型インフルエンザを想定した BCP/BCM はそのままでは有効ではなかった。したがって、情報収集に努め、臨機応変に対応せざるをえなかった。
「DBJBCM 格付」受審後、５年経過したので、2020 年秋、再受審を決めて準備した。2020 年
12 月 に、COVID-19 対 応 の 経 験 を 生 か し て、
COVID-19 対応の BCP を策定した。
「DBJBCM
格付」審査日が 2021 年２月に決定していた。
しかし、2021 年２月に職員のクラスター発生があり、審査は延期となった。クラスター対応の経験を反映して、策定したばかりの BCP を改訂した。詳細は、「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）と事業継続計画（BCP）―練馬総合病院の経験に基づく考察―」を参照いただきたい。「DBJ BCM 格付」は連休明けの 2021 年５月に受審した。

５．今後の課題
BCP/BCM は、一度策定したら終わりではな
く、始まりである。環境の変化および自組織の章の変化にあわせて、柔軟に対応できるように、定期的な訓練に基づいて、業務改善・業務改革し、BCP/BCM を継続的に見直すことが必要である。すなわち、BCP/BCM それ自体にも改善サ
イクル・PDCA サイクルを回す必要がある。
不測の事態による影響が持続する場合で、夜間・休日等、管理会議構成員や役職者が不在の場合は、事業継続に懸念がある。また、交通が途絶した場合には、幹部職員をはじめ、勤務可
能な職員の確保が困難である。指示命令系統の確保も重要な課題である。これには、社会基盤の確保が前提となる。
また、病院団体が北朝鮮のミサイルへの対応を議論したことがあるが、病院の BCP 項目に入れる必要はない。一病院では、回避あるいは影響緩和対策が不可能だからである。

３）新型コロナウイルス感染症（COVID-19）と事業継続計画（BCP）―練馬総合病院の経験に基づく考察―
１．COVID-19 は想定外であった
練馬総合病院（以下、当院）は、自然災害、
人災等と、新型インフルエンザの事業継続計画（BCP：Business Continuity Plan）を策定してい た。 し か し、 想 定 外 の 新 興 感 染 症 で あ る
COVID-19 世界的大流行に対応する BCP は策定しておらず、対応は試行錯誤、手探り状態であった。

・飯田修平編著：医療信頼性工学、日本規格協会、2013
・飯田修平：医療の安全確保―医療安全工学概論として―、安全工学 56（２） 2-11、2017
・梅澤創一・三原廷嗣：非常用発電機運用検証の一例、第53 回全日本病院学会、2011.10
・野村繁之：災害時の電子カルテ・調剤システムデータの保全事業について、第 33 回医療情報学連合大会（第 14回日本医療情報学会学術大会）、2013、11・飯田修平：防災対策 災害時の BCP で最高ランクの格付
け 地元を巻き込みながら対策を進化させる 練馬総合病院、医療タイムス、2016.５
・小林裕子：当院の事業継続計画（BCP）見直し、第 58 回
全日本病院学会、2016.10
・飯 田修平：事業継続計画（BCP）策定は総合的質経営（TQM）の一環である ―練馬総合病院の経験に基づく考察―、病院羅針盤、2018.７

71

表４－２
項

目

入院患者への災害時初動対応の問題点と対策
問題点

対

策

検査や処置で各部署に患者を移動中の場合、病棟外にいる入院患者への ①誰が安否確認し、どこに報告す対応るか不明。
②病棟に患者を戻すか、各部署に待機させるか不明。

①検査科、リハビリテーション科
等患者の行先の部署から病棟へ安否を報告する。
②病棟で受け入れ準備ができた
ら、病棟へ連れて行く。

BCP 発動後外来を縮小した場合、応援人員を出せるが、何をすればいいか不明。
応援が欲しい。

災害対策本部への被災報告時に、建物被害や患者・職員安否だけでなく、応援が欲しい / 応援に出せる人数も伝える流れを構築。

各部署からの応援体制

食事形態ごとに何を提供するか決め、非常食の場所もわかりやすく
誰が、何を、どのように食事提供
入院患者への食事提供体制掲示。また、提供時に応援要員もするか不明。
含め他職種で協力して準備する体
制を構築。
図４－13

72

業務フロー図を用いた BCP 見直しに関する MQI 活動事例

第２．情報の錯綜
COVID-19 の性状および知見が判明する度に、行政、研究者、学術団体、医療団体が発する情報が錯綜した。文字通り、時々刻々と変遷した。
前提条件を明らかにしない、また、前提条件が変わっても発言を変えない、あるいは、反対に根拠が乏しい基準の変更を多発する行政官、専門家と称する人々が多数存在した。それは、目的外れの政策、自組織の都合、面子等を護持するためと思わざるをえなかった。
世界保健機関（WHO）が「国際的に懸念され る 公 衆 衛 生 上 の 緊 急 事 態（PHEIC：Public
Health Emergency of International Concern）」
を宣言したが世界的大流行（パンデミック）を否定し（2020 年１月 30 日）、疾患名を「COVID-19」に決定した（２月 11 日）。WHO が世界的大流行と認めたのは３月 11 日である。政治的操作による遅れと言われた。
これらの矛盾を “ 問題点 ”106、“ 違和感 ”107，108と表現して発信した。

３．COVID-19 に対する方針
当院は、2020 年２月前半までは、季節型インフルエンザより感染力がやや強い疾患程度に考えたが、２月後半以降は明らかに世界的大流行であると認識して対応した。
しかし、情報に乏しく、何が正しいかを判断する根拠がないので、自組織、自身の方針がぶれないように留意した。COVID-19 の特性が判明するまでは、試行錯誤しつつ、臨機応変に対応した（図４－14）。内外の知見の集積を待って、
COVID-19 に対する BCP を策定することとした。考え方の基本は、中核事業の中断あるいは途絶を最小限に維持することである。すなわち、
COVID-19 に対応しつつ、一般・通常医療を可
及的に継続することである。
の社会的使命を果たすために、事業を継続するという目的を達成するために、全職員に規則・規定の遵守、情報共有と連携を求めた。
当初は、“ 想定外 ” の状況とその影響を体験したが、徐々に想定外ではなくなった。クラス
ターが発生すれば、新規入院、外来閉鎖等診療章のを縮小せざるを得ない。事業の縮小あるいは停止に陥れば、社会的使命を果たせない。また、職員の生活を守れない。
感染しない、感染させないために、濃厚接触者になる可能性を排除することを基本方針とした。また、クラスターを発生させないように繰り返し注意した。そのために、以下の事項を明示し、遵守するように周知徹底した。
①感染予防策：マスク、手指衛生、フェイスシー
ル ド、 ガ ウ ン、 換 気、PC キ ー ボ ー ド、 机、ドアノブ等周囲のアルコール清拭等②職員および家族の健康管理③毎週の感染対策会議や日々の巡視による状況
把握と対応④外来者の健康状態把握⑤発熱患者および COVID-19 患者あるいは疑い患者への対応４．対策方針に沿った対策は、以下の通りである。
①手洗い・手指消毒、院内マスク着用遵守、処置や介助で直接患者に接する場合に手袋・ガ
ウン・ゴーグル着用、飛沫を浴びる可能性がある処置では N95 マスク・フェイスシールド・ガウン等 PPE 着用の遵守を徹底した。
②職 員および家族の健康状態を毎日報告させ、職員のみならず、家族に発熱（年齢に応じて基準を設定した）があれば、自宅待機あるいは PCR、抗原定量検査を推奨した。また、外国から帰国した家族との隔離または自宅待機を求めた。
③感染対策委員会と別に COVID-19 対応チームを設置して迅速かつ柔軟に対応した。感染対策委員会、医療安全推進委員会との連携を図った。重複して併任するものを多くした。
④外来者の体温測定、マスク着用確認、アルコー
ルによる手指消毒を徹底した。患者、家族、106

飯田修平：新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の問題を考える、練馬区医師会、2020.８
107飯田修平：違和感ある表現 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関連して、日本品質管理学会医療経営の総合的質研究会、2021.４
108
飯田修平：違和感ある表現 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関連して、練馬区医師会雑誌、2021.５

73図４－14COVID-19 に関する BCP

付き添い者、業者もすべて同様である。
⑤発 熱外来を設置し、また、COVID-19 患者あるいは疑い患者を受け入れる病棟・病室を設定した。

５．COVID-19 に対する具体的活動の①対策①に関して、当初は、職員の中にもマスク非着用、鼻だしマスクがみられた。繰り返
74

し、イントラネット、会議、個別に注意し指導せざるをえなかった。また、更衣室・執務室や食堂でマスク非着用で対面会話する職員もいた。強く叱責したことも度々あった。 
自分自身のアルコール清拭だけではなく、職場周囲のアルコール清拭は、各部署職員が交代で、毎日複数回実施し、現在も継続している。
外来患者が、各種書類を入れて持ち歩くクリ
アーファイルを都度、清拭していた。短時間

第かつ処理能力の高い、UV 照射装置を購入した。デモの時、ファイル容器の改善を提案し、試作して使いやすいものにした。職員の負担軽減と共に、患者の安心につながった。
②対策②に関して、毎日、体温を測定し、記録をつけること、上司に報告することとした。
家族に関しても同様である。発熱者がいる場
合には、勤務せず、内科感染管理担当医師数名のいずれかに相談することした。場合により、発熱外来を受診させた。当初は、PCR 検査が保健所の指示がなければできなかったので、勤務の可否の判断に時間がかかった。外国の流行地から帰国する同居家族がいるので、職員本人が実家から通勤した例もある。
③対策③に関しては、半年間は、毎日、感染対策会議を開催し、前日までの情報を共有し、方針・対策の変更の必要性を検討した。その後も必要に応じて、随時、検討を重ねた。検
査実施数、陽性者数の推移を入・外来別に表示、グラフ化して見える化した。
質・安全管理室室長（薬剤師）と医療安全管理室師長（看護師）の２名を専従で対応させた。現場を持たない複数の医療職が専従でいることは極めて有効である。前者は、１年で専従を解く予定であったが、第四波、３回目の緊急事態宣言が発令され、当分継続せざるを得ない。
新型インフルエンザ対応 BCP の業務フロー図等を全面的に改訂して、COVID-19 にあわせて見える化した。業務の変更が頻回になるので、業務フロー図を改訂することで、情報共有を徹底し齟齬が少なかったと考える。
④対策④に関しては、看護部、診療技術部、事務部の職員が、交代で対応した。後述するように、外来者との間にストレスが多く生ずる
ので、長時間勤務は負担が大きい。まさに、全員参加で対応せざるを得ない。
アルコールアレルギーの人には、洗面所にいっしょに行き、手洗いを励行していただく。
院内は手袋非着用を求めている。拒否する人には、手袋であちこちを触ると、感染を広げる可能性が高くなると説明し、外していただいた。2020 年４月頃、救急外来待合で、マスク着用を求めたら、「こんな時に、そんなことを言うのか」と𠮟られた。「こんな時だか
らお願いします。あなたが感染しても、他の人に感染させても困ります」と言って、渋々章の着用していただいた。また、着用していても、見ていないと、マスクを外したり、鼻を出す人が後を絶たず、その都度注意を繰り返した。
職員には、言っても着用しない人には、威力業務妨害になるので、警察を呼ぶように指示している。実際、騒ぐので、警察を呼んだことがある。
⑤対策⑤に関しては、当初、フィルター付きブースで発熱患者を診察していた。その後、健診とドックを休止して、発熱外来を別棟で動線を分けられる健康医学センターに設置した。
しかし、数か月すると、健診とドック再開の要望が強く、駐車場にテントを設置して発熱外来を移転した。2020 年７月には、猛暑が続き、クーラー、換気扇、空気清浄機等を設置
した。
テントでの発熱外来や待合室は、冬季には寒いので対策を検討していたところ、至近距離の診療所が閉院したので、跡を改修してサテ
ライト診療所として、本院の２診療科を移転させ、その診察室を発熱外来とした。一般外
来と動線を明確に区分でき、また、空調も十分なので快適に診療を行えるようになった。
入院を要する COVID-19 患者あるいは疑い患者の受け入れ病棟・病室を設定した。COVID-19
患者あるいは疑い患者数が多くなると、病室の確保が困難になった。COVID-19 に対応する予定の病棟で個室がなくなると、各病棟の個室を準備せざるを得なくなった。COVID-19
対応に習熟していない看護師や医師に対する
教育訓練も実施した。
手術や処置の予定入院患者は、２日前にはPCR 検査で陰性を確認すること、緊急入院の場合には、抗原定量検査を実施した。抗原定量検査機器の導入後は、判断が迅速にできるようになり、時間の余裕だけではなく、職員の精神的負担が大きく軽減した。

６．必要物品の確保の経営資源（人・もの・金・情報・時間）のうち、どの要素が、どの程度ひっ迫するかは、新型インフルエンザでは想定したものの、COVID-19の特性により、全く参考にならなかった。世界的 大 流 行 と 認 識 し た 前 後 も、 院 内 物 流 管 理（SPD：SupplyProcessingandDistribution）代
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行業者と毎月緊密にデータ分析と物品の供給予定を打ち合わせて確保した。しかし、結果は、マスク、フェイスシールド、ガウン、手袋等が入手困難になった。
一時は、外科的手術・処置、COVID-19 感染者および疑い患者の対応職員を優先して、外科
マスク・N95 マスク、ガウンを使用させた。少ない N95 マスクは、CDC 等の情報を参考にして、一人当たり５枚配布し、毎日、使用後に紙袋に入れて干し、翌週使用した。その他の場合には、自製した、あるいは、医療用でないマス
ク、フェイスシールド、ガウンを使わざるをえなかった。さらに、これらをアルコール噴霧して干し、再使用した。
当院は、COVID-19 感染者を受け入れているが、上記のような状態であった。その後、逐次、都から備品および医療材料が搬送されたので、欠品はなくなった。
のの医療材料以外にも、患者や外来者と飛沫感染防止のための、遮蔽用アクリル板、ビニールシー
ト等が入手困難になった。また、外来患者間を1.5-２m 取ることが困難なので、待合の椅子の間に、針金と塩ビシートで遮蔽を 150-200 個作
成して設置した。近隣のみならず、遠隔地の文具店、ホームセンター、薬店や 100 円ショップ等を日参して、部材を調達した。この部材確保も容易ではなかった。

菅首相は 2021 年２月中旬から医療従事者にワクチンを接種すると発言した。これは、接種開始時期であり、２カ月以上経過した現時点でも、接種したのは一部でしかない。COVID-19
感染者を受け入れ、ワクチン接種の基幹病院である当院でも、遅れに遅れて、４月 19 日から
第１回目の接種が始まった。
入荷日の通知があり、職員の接種日程を決めて準備したが、直前に、予定の入荷日にはシリ
ンジと針のみで、ワクチンの入荷日が５日遅れ
ると通知があった。たかが５日ではない。副反応が出た場合に備えて、各部署の勤務予定・接種予定を計画していたので、ドミノ倒しの状況となり、急な変更は極めて困難であった。しかも、ワクチンを無駄なく使うという制約条件が
重なった。
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自分が感染するかもしれないし、患者に感染させるかもしれない。これでは、安心して医療を提供することはできない。職員も家族にも、健康管理を勧めている。医療従事者が医療を継続するためにも、ワクチン接種に関しても家族を優先的に接種することが必要である。医療従事者の中に、薬局、訪問看護ステーションも入るという。しかし、救急搬送を担う消防隊員の接種は未定であると聞いた。救急搬送する人も医療従事者であり、早急に接種すべきである。
地元消防署長に、この旨を申し入れたところ、その日に都から、医療従事者として、地元の医療機関で接種してよいと連絡があったという。
報道にあるように、地域による差が大きいことも問題である。

７．事業継続の危機
新型インフルエンザに対する事業継続計画（BCP）策定と訓練が有用であるが、COVID-19の特性が分かるまでは、具体的対応は五里霧中であった。同じウイルス感染症でも、全く別の疾患であり、診断・治療の概念を根本的に変えなければならなかった。
第１波の緊急事態宣言（2020 年４月７日）の時は、情報がないために、国民の不安が増殖し、“ 不要不急 ” の合言葉の意味も分からぬまま（行政、医療関係者を含めて真剣に考えた人は、ほとんどいない）、“ 不要不急 ” として、全国の医療機関において受診抑制が著明であった。緊急事態宣言解除後には、再び感染者が増加した。
４月は、外来、入院患者数が激減し、収支が最悪の状態となった。これが、数か月、半年続
くと資金繰りの不安がでて組織存亡の危機と言えた。
３月の時点では、４月の状況は想定できなかったが、福祉医療機構から借入金を準備した。
これが結果として、リスクヘッジとなった。資
金繰りが悪化しては、職員が安心して働くことができなくなる。資金繰りは経営者の最重要の責務であることを再認識した。
５月、６月も４月ほどではないが収支が良くなかった。７月には第２波を迎えたが、７月、８月は、やっと上向き、９月から急速に改善した。
第３波の 2021 年１月には第２回の緊急事態宣言が発令された。上半期の収支マイナスを下第半期で改善できると期待した。最大の要因は、近隣のほとんどの病院が複数回のクラスターを発生させたこと、当院ではクラスターを発生させなかったことである。
しかし、2021 年２月、腹痛で来院した呼吸器症状がない救急外来患者から感染した職員を介して、職員のクラスターを発生させた。後日、
ゲ ノ ム 解 析 を 依 頼 し て、 変 異 株 と 判 明 し た。
COVID-19 陽性患者を受け入れていたが、他の入院患者に感染者を出さずに最悪の事態を免れた。入院患者に拡散させなかった職員に感謝した。不幸中の幸いである。
この間、特に、クラスター発生から、終息するまでの２月からの１か月は、職員の健康管理に最大の配慮をした。濃厚接触者以外の接触者も含めて、多くの患者と職員に PCR および抗原定量検査を繰り返した。筆者も両方の検査を受けた。
この間は経営企画会議を週に１- ２回開催して、方針、対応を検討した。経営企画会議は、法人の最高機関であり、毎月１回の開催予定であったが、COVID-19 を受けて、この１年間は毎週１回開催している。会議の他に、昼夜を問わずメールが飛び交っている。
第４波を受けて、連休前の４月 25 日に第３回の緊急事態宣言が発令された。効果は疑問視されている。

章の８．新型コロナウイルス感染症（COVID-19）
に対する事業継続計画（BCP）
COVID-19 の知見を集積し、新型インフルエ
ンザに対する BCP を基本として、2020 年 12 月に COVID-19 に対する BCP を策定した。
BCP 策定後、世界的に変異株が蔓延し、当院でも変異株による職員のクラスターを発生させた。変異株は感染力が高く、重症化率も高いという。N501Y と E484K の両方の変異をもつ変異株もあるという。ワクチンの効果も低下する
可能性が指摘されている。BCP 改訂は、これらの推移を見極める必要がある。

９．今後の課題
これまでの経験を生かして、COVID-19 に対する BCP を再検討する必要がある。とくに、変異による感染力、免疫、重症化等への影響を明らかにする必要がある。
対応困難の要因は、不顕性感染が多いことと、RNA ウイルスの特性である変異しやすいことである。
緊急事態宣言は必要かもしれないが、最優先
事項は、有効なワクチンと薬剤の開発とその確保である。また、周到な準備と的確な広報が必須である。国民の生命を守るためにも、経済活動を維持するためにも、ワクチン接種を円滑に進める必要がある。日本のワクチン接種割合は、OECD で断トツの最下位である。種々の理由があろうが、最重点政策として実施すべきである。
他でも述べたが、意識改革、価値観の転換 109 をしない限り、同じことを繰り返すだろう。
109飯田修平：新型コロナウイルス感染症（COVID-19）と価値観の転換、全日本病院協会雑誌、2021.５

77６）医 療機関間経営統合（地域医療・介護・福祉連携推進法人への参加等）
2040 年時には、人口減少に加え生産年齢人口の減少から、医療需要の減少と従事者不足が想定される上に、財政・経済状態も楽観視できないことを示してきた。地域によっては、存亡の危機に遭遇する可能性のある施設もあろうとみるので、今から冷静な判断をしておくべきと考える。
第３章で、地域における医療・介護・福祉提供に関する集約化・連携の実現推進のためには、業種間の垣根を超えた株式会社も含めた統合が必要であり、資本の共用が可能な「地域医療・介護・福祉連携推進法人」設立が認可されるべきと提言した。
施設経営者としては、今から地域特性を踏まえた将来の自院の立ち位置を把握し、他施設と78の関係をいかにすべきかを検討しておく必要がある。選択肢は、閉院・売却・独立独歩・競合・協調ないし連携・統合が考えられるが、「地域
包括ヘルスケアシステム」の構築に資する対応が求められるであろうことから、賢明なものが協調・連携・統合と考える。この場合、地域特性も鑑み、可能な限り医療機関間のみならず介
護・福祉提供者も含めた対応を考え、相当規模の共同運営を企画することが適切であろう。
各組織の理念・基本方針や歴史などが異なる
場合がほとんどであることから、各地域の医療・介護・福祉機関の運営の実態確認を開始し、可能なら同じ視点を持つ施設同士の話し合いが開始されると理想的である。その場合、規模や目的に差異があるが、全国で開設されている「地域医療連携推進法人」の運営状態の経緯を調査分析することが有用となるであろう。

「病院のあり方に関する報告書」2015－16 年版発刊から５年が経過した。
この間、2025 年に向けた「地域医療構想」、「地域包括ケアシステム」への方向性がみえてきたとし、医療・介護分野に関する政府の関心は、団塊世代ジュニアが高齢者となるとともに生産年齢人口減少が続き人口がピーク時比 4000 万人減となる 2040 年に向けての社会保障改革に移ってきた。
財政難の中で、我々を取り巻く環境は一層厳しくなると想定される中、会長を含めた委員会メンバーから、全日病も 2040 年をどう意識し行動していくべきか検討すべきとの指摘があり、約２年にわたっての作業をまとめて報告書として発刊するものである。
ほぼ１年検討が進んでいる中で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）拡大がおき、日本の医療介護提供体制の弱点を露呈させることとなったが、我々は将来なすべき課題解決を迅速化させる出来事ととらえ、これを教訓にした理想的な提供体制構築が必要として議論を進めた。
最初の報告書発刊から 20 年が経過し、その実現内容を振り返った上で、はじめて 20 年
後の世界を予測しながら、我々自身が望む体制を提言し、会員にはどう行動をとってもらいたいかをメッセージとして発信したつもりである。
項目ごとに担当者を決め、提出されたたたき台を全員で協議する手順を踏んだが、最終段階では今回初めて常任理事の査読を受け手直しをして、これまで以上に全日病の行動指針と位置付けられるよう工夫もした。
本報告書の提言が少しでも実現するように、組織や会員一人一人の積極的な行動を強く祈念する次第である。

病院のあり方委員会
委員長

徳田

禎久

79

（公社）全日本病院協会病院のあり方委員会

委 員 長
副委員長
委
員
委
員
委
員
委
員
特別委員
特別委員

徳田 禎久（社会医療法人禎心会 理事長 札幌禎心会病院 院長）
木下毅（医療法人愛の会 理事長）
飯田 修平（公益財団法人東京都医療保健協会 理事長）
川嶌 眞之（社会医療法人玄真堂 川嶌整形外科病院 院長）
木村厚（社会医療法人一成会 理事長 木村病院 院長）高橋肇（社会医療法人高橋病院 理事長）
長谷川友紀（東邦大学医学部社会医学講座医療政策・経営科学分野 教授）
松田 晋哉（産業医科大学医学部公衆衛生学 教授）

会
長
担当副会長
担当副会長
担当副会長
担当副会長
名誉会長

猪口 雄二（医療法人財団寿康会 理事長）
安藤 高夫（医療法人社団永生会 理事長）
織田 正道（社会医療法人祐愛会 理事長）
神野 正博（社会医療法人財団董仙会 理事長）
美原
盤（公益財団法人脳血管研究所 美原記念病院
西澤 寬俊（社会医療法人恵和会 理事長）

公益社団法人 全日本病院協会〒 101-8378 東京都千代田区神田猿楽町 2-8-8
TEL：03-5283-7441
FAX：03-5283-7444
URL：https://www.ajha.or.jp/

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委員名簿

院長）

住友不動産猿楽町ビル 7F

病院のあり方に関する報告書

2021年版

公益社団法人 全日本病院協会病院のあり方委員会 2021 年 6 月