ばい煙発生施設設置（使用、変更）届出書
年月日

阪 南 市 長 様
届出者
住 所

氏 名
（氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名）

大気汚染防止法第６条第１項（第７条第１項、第８条第１項）の規定により、ばい煙発生施設について、次のとおり届け出ます。
※整理番号
ふりがな

※受理年月日

工場又は事業場の名称（電話番号※施設番号）（郵便番号）

※審査結果
（大阪府）

工場又は事業場の所在地

ばい煙発生施設の種類

ばい煙発生施設の構造※備考（受付印等）

別紙１のとおり（市町村）

ばい煙発生施設の使用の別紙２のとおり方法
ばい煙の処理の方法

別紙３のとおり添付書類 １ ばい煙発生施設及びばい煙処理施設の設置場所を明記した図面（工場又は事業場の平面図）
２ 変更概要説明書（変更届の場合に限る。
）

参考事

項

工場又は事業場の事業内容

届け 出すべき 者が常時使用する従業員数

工場又は事業場の規模

資本金

当該届出についての担当部課名及び緊急時連絡先（電話番号）
備考 １ ばい煙発生施設の種類の欄には、大気汚染防止法施行令別表第１に掲げる項番号及び名称を記載すること。
２ ※印の欄には、記載しないこと。

別紙１
別紙１の１

ばい煙発生施設の構造
届出施設の構造（ばい煙）

工場又は事業場における施設番号
名

称

設及式
年

月日

年

月日

日

年

月日

年

月日

使 用 開 始 予 定 年 月 日

年

月日

年

月日

手年型

日

着

置

び

予定

月年

月

伝 熱 面 積 （ ｍ２）

燃料の燃焼能力（重油換算Ｌ／ｈ）

原料の処理能力（ｔ／ｈ）
火 格 子 面 積 （ ｍ ２ ）羽口 面断面積（ ｍ ２）変圧器の定格能力（ｋＶA）

規

触媒に付着する炭素の能力（ｋｇ／ｈ）
焼却能力（ｋｇ／ｈ）

模乾燥施設の容量（ｍ３）
電 流 容 量 （ ｋ Ａ ）ポンプの動力（ｋＷ）
合成・漂白・濃縮能力（ｋｇ／ｈ）

添付書類 ばい煙発生施設（届出施設）の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）
備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 規模の欄には、大気汚染防止法施行令別表第１の中欄に掲げる施設の当該下欄に規定する項目について記載すること。

別紙２
別紙１の２

ばい煙発生施設の使用方法
届出施設の使用又は管理の方法（ばい煙）

工場又は事業場における施設番号

使用状況

１日の使用時間及び
月 間 使 用 日 数 等
季

節

変種

原材料

時から時まで時間／回、回／日、日／月

時から時まで時間／回、回／日、日／月

動類（ばい煙の 使用割合
発生に影響
原材料中の成分割合（%）のあるものに限る。
）
１ 日 の 使 用 量種類（比重

燃料中の成分割合（%） 灰分いおう分）

窒素分（比重灰分いおう分）

窒素分

燃 料 又 は 発 熱 量 （kJ/L、kJ/m3、kJ/kg）
電力
通 常 の 使 用 量(L/h、m3/h、kＷh)
混施

設の焼使

割合形

態

用排出ガス量（m3/h）

湿り 最大

通常最大

通常

乾き 最大

通常

最大

通常

排 出 ガ ス 温 度 （ ℃ ）排出ガス中の酸素濃度（%）
ば

いじん 最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）いおう酸化物（ppm） 最大

通常最大通常物 最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）

最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）

最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）

最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

最大

通常

ば い 煙 量 いおう酸化物（m３/ｈ） 最大

通常

最大

通常

3(g/ m )＊ばい煙の濃度窒 素(ppm)＊酸（ppm、mg/m３）（ppm、mg/m３）（ppm、mg/m３）

化

ばい煙等の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）
参考事

項

備考 １ 原材料中の成分割合（%）の欄及び燃料中の成分割合（%）の欄の記載に当たっては、重量比（%）又は容量比（%）の別を明らかにすること。
２ 排出ガス量及びばい煙量については、温度が零度であつて圧力が１気圧の状態（この項において「標準状態」という。
）における量に、ばい煙の濃度については、標準状態における排出ガス１立方メートル中の量に、それぞれ換算したものとする。
３ ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。
４ ばい煙の濃度は、ばい煙処理施設（ばい煙の処理等を行う施設）がある場合は、処理後の濃度とすること。
５ 施設の使用形態については、届出施設からの排出ガス抑制方法（排ガス処理又は密閉構造等）について記載すること。ただし、密閉構造の場合は、次の工程等での作業及び排出状況を明らかにすること。
６ 参考事項の欄には、ばい煙の排出状況に著しい変動のある施設についての一工程中の排出量の変動の状況、窒素酸化物の発生抑制のために採っている方法等を記載するほか、ガスタービン、ディーゼル機関、ガス機関又はガソリン機関については、常用又は非常用（専ら非常時において用いられるものをいう。
）の別を明らかにすること。
＊上欄にはメーカーの設計値（メーカー保証値、測定値等）を記載すること。下欄には標準酸素濃度に換算した値を記載すること。

別紙３
別紙２
別紙１の３

ばい煙の処理方法
揮発性有機化合物の処理の方法
ばい煙等の処理等の方法（ばい煙、揮発性有機化合物）

ばい煙処理施設（ばい煙等の処理等を行う施設）の工場又は事業場における施設番号
処理に係るばい煙発生施設（届出施設）の工場又は事業場における施設番号
ばい煙処理施設（ばい煙等の処理等を行う施設）の種類、名称及び型式
設

置日

年月日

年月日

日

年月日

年

月日

年 月 日
最大排出ガス量（m３/ｈ）
通常処 理 前排出ガス温度
（℃）
処 理 後
処 理 前
ば い じ ん処 理 後(g/m３)＊
処 理 効 率処
いおう 処 理 前
酸化物 処 理 後ば(ppm)
処 理 効 率処 理 前
い窒 素 酸 化 物
理処 理 後(ppm)＊
煙処 理 効 率
処 理 前の処 理 後(mg/m３)
能濃処 理 効 率
（ppm）
処 理 前
度処 理 後(mg/m３)処 理 効 率（ppm）
力処 理 前処 理 後(mg/m３)
処 理 効 率（ppm）
最 処理前
量 ば
いおう酸化物 大 処理後い（m３/h）
通 処理前
煙常 処理後
１ 日 の 使 用 時 間 及 び
使 用
月 間 使 用 日 数 等
状 況 季
節変
動

年

月日

年

月日

着

手使

用

排及排陣

年
予開始

月

定

年

予定

月

傘の有

(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）(０２＝ %）

時から時まで時間／回、回／日、日／月

出 口 の 実 高 さ Ｈｏ(m)Ｈｏび頂
上口 径 Ｄ(m)出口の番号補正された排出口の高さ(０２＝ %）(０２＝ %）

無Ｄ時から時まで時間／回、回／日、日／月

Ｈｏ

有 ・ 無

Ｄ有 ・ 無Ｈｅ(m)排出速度 (m/s)
排出口の中心からその至近距離にある敷地境界線までの水平距離(m)
添付書類 ばい煙処理施設（ばい煙等の処理等を行う施設）（煙突、フード、ダクトを含む。
）の構造概要図（主要寸法及び測定箇所を記入すること。
）
排出口の中心からその至近距離にある他人の所有する建築物（倉庫等は除く。
）の実高さ h(m)及び水平距離 d(m)ｈｈｄｄ

ばい煙測定口の有無及び口径有（口径mm） ・無有（口径mm） ・無
備考 １ 設置届出の場合には着手年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄にそれぞれ記載すること。
２ 排出ガス量及びばい煙量については、温度が零度であつて圧力が１気圧の状態（この項において「標準状態」という。
）における量に、ばい煙の濃度については、標準状態における排出ガス１立方メートル中の量に、それぞれ換算したものとする。
３ ばい煙の濃度は乾きガス中の濃度とすること。
４ 補正された排出口の高さ He は、大気汚染防止法施行規則第３条第２項の算式により算定すること。
５ 参考事項として、処理効率に係る設計上の基本的事項に関する資料を添付すること。
＊左欄にはメーカーの設計値（メーカー保証値、測定値等）を記載すること。右欄には標準酸素濃度に換算した値を記載すること。