傷病手当金支給申請書(在職者用） 記入例

東京都電機健康保険組合 ｜保険給付課 03-3834-7214
円

支給額

在職者用

❶ 被保険者証の記号及び番号は、保険証に記載されています。
❷ 被保険者が亡くなられて、相続人の方が申請される場合は、③欄に被保険者氏名を記入し、右スペースに※ 記載内容を訂正した場合は、訂正箇所に申請者のサインまたは押印をお願いいたします。

健康保険

傷病手当金 支給申請書❶① 被保険者証

記号

被保 ③
険者
情 ⑤報

❷

9876

〒113

タロウ

健保太郎回目）住 所②
資格取得年月日

昭・平・令 △△ 年 △ 月 △ 日昭・平

生年月日

⑥

電話番号

❸ 提出委任⑧

株式会社 □□□□

事業所名称

×× 年 × 月 × 日

文京区○○ ×－×－×
××（日中の連絡先）⑦☑

（ ×××× ） ××××

本申請の提出を事業主へ委任します。
（事業主経由（依頼）する場合は✔）❹❺希望しますか。

❻・今回の傷病手当金の申請開始日より１年以上前に当組合の資格を取得された方は、健康保険等加入状況の申告書の提出の必要はありません。

❺ 遡って傷病手当金を支給する場合、傷病手当金の支給日額が変更になる可能性があります。
❻ いつ（〇年〇月〇日〇時）、どこで、何をしているときに、どのように、どうなった、とわかる範囲で詳しく❼※今回の申請期間より前に同傷病にて療養のため休業していた場合、遡り申請をするか否かの確認です。
※遡り申請する場合、担当医師による労務不能と認めた意見書が必要になりますので、担当医師にご相談ください。相談の結果、医師の意見書の交付が受けられないときは「いいえ」にしてください。
⑫

虫垂炎

主傷病名

発病時の状況又はケガの原因（詳しくご記入ください）❹ ・当組合に傷病手当金を初めて申請する方は回答してください。

発病又は負傷年月日

平成令和⑮

療養のため休んだ期間（申請期間）

年 × 月 × 日

※ 初回の申請の場合、待期期間も含めご記入ください。

不詳□（不詳の場合は☑）店舗における接客（販売、レジ等）

仕事の内容（具体的に）

添※ 仕事中、通勤途上、交通事故、加害者による負傷の場合は、健保組合と勤務先にご連絡ください。

⑮❼ 療養のため休んだ期間（申請期間）※ 初回の申請の場合、待期期間も含めご記入ください。

5

令和

年

3

月

上記の期間のうち出勤した日

1

日

5から 令和

3

年

31

月日

まで

23

上記期間に報酬を受けまし□はいたか。または、今後、受け ☑ いいえられますか。

⑰

□ 請求中
☑
☑ いいえ

⑱

労災保険から休業補償を受けていますか。

□ はい
□ 請求中
☑ いいえ

公金受取口座

令和

年月日

から

令和

年月日まで

報酬額

1
金融機関名称

2

34

支店コード

987円
年金の種類傷病名「はい」「請求中」の場合、受給の要因となった支給開始(改定）年月日
傷病名と支給開始年月日、基礎年金番号等
基礎年金番号：
年金コード：年（カタカナで記入）

上記の期間のうち出勤した日1日から 令和5年3月31日まで23日間

注：具体的な日付をご記入ください。（例.3/10～3/15、3/18、3/29）【共通】
・ 申請期間にかかる出勤簿・賃金台帳(写し）※出勤簿と賃金台帳は給与の締め日および支払日を経過した後に発行したものをご提出ください。
※欠勤控除を翌月以降に行う場合は欠勤控除をした月の賃金台帳の写しを併せてご提出ください。

□ 障害厚生年金□ 障害手当金

月日

年金額「はい」「請求中」の場合、請求先の労働基準監督署

円

初回の申請

労働基準監督署○○○○

銀行 ・ 金庫 ・ 信組
農協 ・ その他（△△△△支店 ・ 本店 ・ 出張所
その他（）

預金種別）

ケンポ タロウ口座名義

月※内容審査に必要なときは別途、添付書類の提出をお願いする場合があります。
※ご提出いただいた原本は返却できません。

口座番号

口座名義区分

普通 ・ 当座 ・ その他 （

1234）

56

☑ 被保険者（申請者） □ 代理人【今回の傷病手当金の申請開始日より１年以内に当組合の資格を取得された方の申請の場合】① 申請期間にかかる出勤簿・賃金台帳(写し）② 入社日からの出勤簿（写し）③ 健康保険等加入状況の申告兼同意書（原本）【当組合加入以前に同様の傷病で傷病手当金を受給したことがある方の申請の場合】① 申請期間にかかる出勤簿・賃金台帳(写し）② 健康保険等の加入状況の申告兼同意書（原本）□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合は、下記の口座情報の記入は不要です。）
銀行コード

3日間

◎振込先には被保険者（③欄の方）の口座をご記入ください。

振込先年・ご記入いただいた申請期間に対応する期間について、「事業主の証明」と「医師等の意見」をいただいてください。（申請書２枚目）※医師の意見書等が外国語の場合は、翻訳者の住所・氏名・電話番号を明記した翻訳書を添付してください。

添付書類「はい」の場合、その報酬支払の基礎となった期間と報酬額□ はい
障害厚生年金又は障害手当金を受給していますか。

5

注：具体的な日付をご記入ください。（例.3/10～3/15、3/18、3/29）

3/10～3/15、3/22、3/27⑯

令和

3/10～3/15、3/22、3/27⑯⑭

3月1日朝、自宅で出勤の準備をしていた時、急にお腹が痛くなり、受診したところ、虫垂炎と診断された。

×・申請期間をご記入ください。（出勤した期間は、申請期間から除いてください）・申請期間の途中に出勤日がある場合は、「上記の期間のうち出勤した日」欄に記入してください。
（出勤した日を申請期間の始まり・終わりの日にすることはできません）（例） 3月1日から3月31日までの期間を申請するが、3月10日（金）から3月15日（水）までの6日間と3月22日（水）と３月27日（月）を出勤した場合※回答に関わらず、過去に加入していた保険者（健康保険組合等）に対し照会をさせていただく場合がございます。

⑪

申
請
内 ⑬
容❸ 本申請を事業所（事業主）経由で提出する場合は、必ず☑をしてください。

記入してください。

初回のご申請の方は下記の項目を記入 (２回目以降の方は記入不要です）
初※「今回の傷病手当金の申請開始日より１年以内に当組合の資格を取得された方」は、下記の回答に関わらず、回別途健康保険等加入状況の申告書が必要となります。ご記入のうえご提出をお願いいたします。の⑨
当組合加入以前に同様の傷病 □ はいご申 で傷病手当金を受給したこと □ 請求中☑ いいえ
請 はありますか。の ⑩
今回の申請期間以前の方□はい
傷病手当金の申請をへ☑ いいえ

申請される方の氏名を記入してください。（住所・振込先口座は、申請される方の住所・口座をご記入ください）※申請者が被扶養者以外の場合は、戸籍謄本の原本等が必要となります。
詳しくは、当組合（右上の電話番号）にお問い合わせください。

（被保険者記入用）

④

都・道
府・県

東京0000－154321

番号

ケンポ（フリガナ）
氏名（第7第２回目以降の申請・申請期間にかかる出勤簿・賃金台帳（写し）※出勤簿と賃金台帳は給与の締め日および支払日を経過した後に発行したものをご提出ください。
※欠勤控除を翌月以降に行う場合は欠勤控除をした月の賃金台帳の写しを併せてご提出ください。

◎事業所への委任の場合のみご記入ください。

委任状

被保険者
（申請者）

本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。

受領代理人

氏名

受付日付印

① 障害年金証書の写し、または障害手当金決定通知書（写し）

注：この申請書は２枚１セットです。２枚目の「事業主／医師等記入用」も必ずご提出ください。
マイナンバー記入欄 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）

東京都電機健康保険組合

以下の項目に該当する場合は、上記の書類に併せて下記の書類をご添付ください。
障害厚生年金又は障害手当金を ※傷病手当金の初回の申請時または年金の支給が決定されたときに添付してください。
② 直近の支給額を証明する書類（年金振込通知書の写し等）
受給している場合※年金額に変更があった場合は年金額改定通知書の写しを申請書に添付してください。

（R5.4）

労災保険から休業補償を受けている場合

この申請書は ２枚１セット です。２枚目の「事業主／医師等記入用」も必ずご提出ください。

※

提出先住所

・休業補償給付支給決定通知書（写し）※傷病手当金の初回の申請時または労災保険から支給決定通知書が届いたときに添付してください。

〒113-8566 東京都文京区湯島3-15-4

東京都電機健康保険組合

保険給付課

記入例｜傷病手当金支給申請書（在職者用） 事業主証明欄
東京都電機健康保険組合 ｜保険給付課 03-3834-7214

在職者用

健康保険 傷病手当金 支給申請書 （事業主／医師等記入用）

東京都電機健康保険組合【事業主の皆様へ】
・記載内容を訂正した場合は、訂正箇所に事業主のサインまたは押印をお願いいたします。
・第1回目の申請書には、「賃金台帳」と「出勤簿」の写しを必ず添付してください。(2回目以降の申請の際も原則添付してください)・下記「※1 ㋗証明日」は申請期間の賃金の締め日以降の日付をご記入ください。
㋐

健保 太郎

事 被保険者氏名
業㋒
令和年月日から
531主 ㋑□ はい
この期間に賃金を支給しました日間23（します）か。
が☑ いいえ令和年月日まで
5331
証 労務に服さなかった期間
上記の期間のうち出勤した日 注：具体的な日付をご記入ください。（例.3/10～3/15、3/18、3/29）
明す
3/10～3/15、3/22、3/27る□日給□時間給☑月給☑ 当月と ㋓ 被保険者の日給与体系
賃金計算 締日 末
給与支払日25日□その他（）□ 翌月
こ ㋔㋕ ㋔で「いいえ」と答えた場合
ろ社会保険料の徴収をしましたか
□ はい
□ いいえ
☑ はい
□ いいえ
今度徴収する予定はありますか❶

❷

❸

❹

㋖年

❺ 上記の期間に対して、報酬

月年の全部又は一部支給した（する）場合

日 ～

月

年

日 ～

年

月
月日
日日間円

日間円

年

月日 ～年月日日間円

年

月日 ～

年

月日日間円

上記のとおり相違ないことを証明します。

❶❷

日額円

日額円

日額円

日額円

㋗ 令和 ×× 年 △ 月 △ 日※1㋘ 所在地

東京都文京区△△１－２－３㋙ 事業所名称〇〇〇〇株式会社㋚ 事業主氏名〇〇 〇〇

電話番号△△ （ □□□□ ） ××××

被保険者が傷病のため休んだ期間をご記入ください。（被保険者の申請期間）❶の期間に、基本給や各種手当などの支給がある場合は、「はい」にチェックを入れてください。

❸

労務に服さなかった期間の途中に出勤がある場合は、「上記のうち出勤した日」欄に記入してください。
（出勤した日を申請期間の始まり・終わりの日にすることはできません）（例）3月1日から3月31日までの期間を申請するが3月10日（金）から3月15日（水）までの6日間と３月22日（水）３月27日（月）は出勤した場合㋑

令和

労務に服さなかった期間

令和

5年

5年

3月

3月

1日

31日

上記の期間のうち出勤した日

からまで

2 3 日間㋒
この期間に賃金を支給しました（します）か。

□

注：具体的な日付をご記入ください。（例.3/10～3/15、3/18、3/29）3/10～3/15、3/22、3/27㋓❹ 労務に服さなかった期間に対する社会保険料を徴収したか回答ください。

※「社会保険料を徴収した（する予定がある）と回答した場合は、社会保険料の入金の確認書類の添付の必要はありません。
※本人が負担する社会保険料を会社が負担した場合、賃金の支給とみなします。

❺ ❷で「はい」とした場合、申請期間における基本給や各種手当などの支給状況をご記入ください。

はい☑ いいえ