基準３００－１別紙１

被扶養者認定に必要な添付書類

提出上の注意事項
次の方は被扶養者にはなれません。
① 日本国内に住所を有さない者（※例外あり）② 年間収入限度額１３０万円（認定対象者が６０歳以上または障害年金の受給要件に該当する程度の障害者の場合は１８０万円）を超える場合③ 認定対象者の年間収入が上記の限度額以内であっても被保険者の収入の２分の１を超える場合④ 認定対象者が被保険者と別居していて、年間収入が上記の収入限度額以内であっても、被保険者からの仕送り額より多い場合※該当する書類は、すべて直近(交付日から3ヵ月以内)の書類を提出してください。事由によっては下記以外の書類を求める場合があります。
【記号について】◎・・・必ず提出〇・・・該当する方は必ず提出
子
父母・祖父母
兄義義弟
務 養
務配義 姉 そ続 柄
偶 新 教 教 子 実 養 祖 義 祖の妹
育 ・ 父 父 父 父者 生 育父 ・ 他修修児
養 母 母 母 母
認定対象者の状況
母 孫了了
後 女
前および申請理由

被扶養者異動届（増員）◎被扶養者認定対象者現況届（配偶者・子供（義務教育修了以上））

◎◎◎◎◎

◎

◎

被扶養者認定対象者現況届（父母・義父母・兄弟姉妹など（義務教育修了以上））被保険者との続柄が確認できる「戸籍謄（抄）本（写）」世帯全員が記載されている「住民票（写）」(続柄記載されたものに限る）
パート等の給与所得のある方 「給与等の収入年間見込額証明書」（当組合所定用紙）

確認◎

◎

◎

◎ ◎ ◎◎◎◎◎◎ ◎ ◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎ ◎ ◎◎

◎◎

◎

◎◎◎

◎◎ ◎ ◎〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇 〇①「確定申告書一式（写）」②「市区町村の所得・非課税証明書（写）」
自営業・農業・不動産所得な ③「直接的必要経費申告書」〇
どある方（過去３年分を提出する。事業実績が４年に満たない場合は、当組合へお問い合わせください。）〇〇〇〇〇〇 〇 〇 〇①「市区町村の所得・非課税証明書（写）」年金（公的・企業・個人）・②現在の年金額が確認できる「年金（裁定・改定・振込）通知書（写）」
恩給を受給されている方または「年金証書（写）」、「恩給証書（写）」

〇〇〇

〇

〇

〇 〇 〇 〇〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇〇〇〇〇〇〇

〇 〇 〇

〇

収入 健保・労災の手当金を受給中 「保険給付金支給決定通知書（写）」など受給額が確認できる書類〇の の方
あ 雇用保険失業給付を受給中の「雇用保険受給資格者証（写）」〇る 方方
Ａ.夫婦とも被用者保険 ①「給与等の収入年間見込額証明書」（当組合所定用紙）
夫 の被保険者の場合（夫婦②「育児休業等取得時収入見込額証明書（夫婦共同扶養申請時用）」
婦 ともに①か②を提出）（育児休業等を取得（予定）の方：当組合所定用紙）
双方 Ｂ．夫婦の一方が国民健 ③「市区町村の所得・非課税証明書（写）」に 康保険の場合（もう一方 ④「確定申告書一式（写）」※確定申告をしている方収 はＡの①か②を提出）⑤「給与等の収入年間見込額証明書」（当組合所定用紙）入が 【注意点】ＡまたはＢに該当する方で、②「育児休業等取得時収入見込額証明書」の収入証明期間
あ が 1年に満たない場合は、必ず①②の両方を提出。
る
方 他健保にて不認定だった ⑥「不認定通知書」（初めに不認定を決定した保険者発行）場合〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇 〇 〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇 〇①「退職証明書（写）」②「勤務先の雇用保険受給資格がないことを確認できる証明書」
または「雇用保険未加入証明書」（当組合所定用紙）

〇〇〇 〇

〇〇〇

義務教育修了後の学生の方「在学証明書（写）」または有効期限の確認できる期限内の「学生証（写）」〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇

事業を廃止された方「市区町村の個人事業廃業届書（写）」〇〇〇〇〇〇〇

公的年金を受給申請中の方①「市区町村の所得・非課税証明書（写）」②「年金見込額照会回答票（写）」（年金証書が届き次第写しを提出）〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇 〇

無収入の方
①

◎◎

「市区町村の所得・非課税証明書（写）」①「雇用保険離職票1・2（写）」雇用保険を受給申請中の方②「雇用保険受給資格者証（写）」雇用保険を受給延長申請中の ①「雇用保険離職票1・2（写）」方②「雇用保険受給期間延長通知書（写）」
雇用保険を受給終了された方 「雇用保険受給資格者証（写）」または「雇用保険受給終了証明書（写）」収入
雇用保険を受給しない方のない
方雇用保険の受給資格のない方①「雇用保険離職票1・2（写）」②「雇用保険に関する誓約書」（当組合所定用紙）
離職票の交付申請をしなかった場合：「雇用保険被保険者資格喪失確認決定通知書（写）」

〇 〇 〇

〇

〇 〇 〇

2024.3
1ページ〇

裏面につづく※該当する書類は、すべて直近(交付日から3ヵ月以内)の書類を提出してください。事由によっては下記以外の書類を求める場合があります。
【記号について】◎・・・必ず提出〇・・・該当する方は必ず提出
子
父母・祖父母兄義義弟務 養務配
義 姉 そ
認定対象者の状況
続 柄
偶 新 教 教 子 実 養 祖 義 祖の妹
育 ・ 父 父 父 父
および申請理由者 生 育
父 ・ 他
児 修 修 養 母 母 母 母母 孫
了了女
他の健康保険に加入している ①国民健康保険に加入している方：「健康保険被保険者証（写）」方②①以外の健康保険に加入していた方：「健康保険資格喪失証明書（写）」〇

任意継続資格を喪失した方「健康保険資格喪失証明書（写）」〇

医療費の公費助成がある方①「医療証（写）」②「障害者手帳（写）」

〇

確

認

「婚姻受理通知書（写）」または「戸籍謄（抄）本（写）」そ 婚姻による申請の仕送り証明（いつ、誰から誰に、送金額がわかるもの）
被保険者と別居または他同一世帯に居住していない方 （届出時および認定された月の翌月以降6ヵ月間提出する）

前

後〇〇

〇〇

〇〇〇 〇 〇 〇〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇〇 〇 〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇認定
不可〇〇〇〇〇 〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇 〇 〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇 〇 〇

〇

書

類

〇〇

被保険者以外に扶養義務者がその方の収入を証明する書類
いる場合

〇

認定
不可〇 〇 〇②
「特別永住者証明書（写）」または「在留カード（写）」外国籍の方の申請※日本国内に住所を有さない
★参照
場合

〇

★日本国内に住所を有さない場合、例外に該当することを証明する書類の例
該

当事

由

添付

① 外国において留学をする学生「査証（ビザ）」、「学生証」、「在学証明書」、「入学証明書」② 外国に赴任する被保険者に同行する者「査証（ビザ）」、「海外赴任辞令」、「海外の公的機関が発行する居住証明書」③

観光、保養またはボランティア活動、その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者④

被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分「出生や婚姻等を証明する書類」
関係が生じた者であって、②と同等と認められるもの⑤①から④までに掲げるもののほか、渡航目的その他の事情※個別に判断を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者

等の写し

等の写し

「査証（ビザ）」、「ボランティア派遣機関の証明」、「ボランティアの参加同意書」

等の写し◎添付書類が外国語で作成されたものであるときは、その書類に翻訳者の署名がされた日本語の翻訳文を添付

2ページ

等の写し

2024.3