令和６年度青森県国民健康保険団体連合会
医師修学資金支援事業修学生募集要項
第１ 目 的
この制度は、国立大学法人弘前大学（以下「弘前大学」という。）において医学を専攻する者で、将来、弘前大学医学部（附属病院を含む。）又は青森県内の自治体医療機関（県の地域医療再生計画に基づき県立あすなろ・さわらび両療育福祉セン
ターから機能の一部が移管された国立病院機構青森病院、国立病院機構弘前病院と弘前市立病院との統合により設立された弘前総合医療センターを含む。以下「指定医療機関」という。）に医師として勤務しようとする者に対し、修学に必要な資金を支援することにより、主に本県出身者の修学機会の確保に資するとともに、卒業後、県内の指定医療機関に一定期間勤務したときに修学資金の返還を免除することにより、県内の医師の充足を図ることを目的とする。
第２ 対象者
令和６年度弘前大学医学部医学科入学生のうち、次に掲げる者とする。
（１）総合型選抜Ⅱ「青森県内枠」の全合格者（２）一般選抜「青森県定着枠」、総合型選抜Ⅱ「北海道・東北枠」、学士編入学合格者のうち、主に青森県内の高等学校又は大学を卒業し、卒業後、県内指定医療機関で勤務する意志のある者
第３ 支援内容及び募集人員
募集人員

入学区分
総合型選抜Ⅱ

特別枠「青森県内枠」

1 年生…5 名以内支援内容及び金額
入学料相当額(初年度のみ)…弘前大学が定める入学料の額
授業料相当額（毎年度）資金返還免除の条件「青森県地域医療支援センター」に登録
し、卒業後、支援期間の 1.5 倍の年数、原則として内科、外科、整形外科、総合診療…弘前大学が定める授業料の年額 科の医師として、指定医療機関に勤務する奨学金（毎月）…月 10 万円（初月分のみ 20 万円）

こと。（その半分の期間は、県が指定する町村部等の中小医療機関とし、そのうち少なくとも 2 年（ただし、半分の期間が 2 年に満たない場合はその期間）は、県が指定する町村部医療機関とする。なお、産科、小児科、麻酔科又は脳神経外科の医師として、県が指定する自治体医療機関に勤務する場合はこの限りでない。）

一般枠Ａ
1 年生…22 名程度

入学料相当額(初年度のみ)…弘前大学が定める入学料の額
授業料相当額(毎年度)「青森県地域医療支援センター」に登録し、卒業後、支援期間の 1.5 倍の年数、指定医療機関に医師として勤務すること。

…弘前大学が定める授業料の年額
特別枠貸与者と合計し、27 名以
内
一般選抜

一般枠Ｂ

「青森県定着枠」、1 年生又は総合型選抜Ⅱ

2 年生（学士）「北海道・東北枠」、…計 35 名以

学士編入学

内

同上

同上

※１ 卒業後は、「青森県キャリア形成プログラム」（青森県庁ホームページ参照）に基づき、原則として９年間県内で勤務することになり、そのうち４年間は医師が不足している地域での勤務となります。（学士編入学者を除く。）□青森県庁ホームページ

https://www.pref.aomori.lg.jp/soshiki/kenko/iryo/ishisyugakushikin.html※２ 青森県地域医療支援センターは、医師の自治体医療機関への紹介・配置調整機能を有する機関です。
※３ 募集人員は、令和６年２月の県議会・各市町村議会を経て確定します。

第４ 支援の方法（１）支援方法①

入学料相当額は、青森県国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）が入学年度の７月（予定）に修学生が指定した銀行口座に振り込みする。
②

授業料相当額は、連合会が毎年度７月及び 10 月（予定）に修学生が指定した銀行口座に年額の半分を振り込みする。
③

奨学金は、連合会が毎月 20 日に修学生が指定した銀行口座に振り込みする。
ただし、入学した年度に限り、４月～６月分を７月分と併せて振り込みする。

（２）支援期間契約で定める月から大学を卒業する月まで（正規の修学期間に限る。）とする。
ただし、休学及び停学の期間は支援しない。
（３）支援（貸与）利息
無利息
第５ 返 還（１）修学資金の支援を受けた者（以下「被支援者」という。）が次のいずれかに該当するときは、その事由発生の６ヶ月以内に、支援を受けた修学資金の額とそれに所定の率を期間に応じて乗じて得た違約金の合算額を返還しなければならない。
① 次により契約を解除されたとき。
ア 退学したとき。
イ 心身の故障のため修学の見込みがなくなったと認められるとき。
ウ

学業成績が著しく不良となったと認められるとき。

エ 留年したとき。ただし、病気など本人の責めに帰すべき事由によるものでないと理事長が判断した場合はこの限りではない。
オ 修学資金の支援を受けることを辞退したとき。
カその他修学資金の支援の目的を達成する見込みがなくなったと認められるとき。

② 死亡したとき。
③ 大学を卒業した後、２年以内に医師とならなかったとき。
④ 医師となった後、直ちに指定医療機関に医師として勤務しなかったとき。
⑤ 指定医療機関に医師として勤務しなくなったとき。

（２）違約金の率は、年１０％とし、支援を受けた日から支援が終了する日（又は契約解除の日）までの期間について計算する。

（３）被支援者は、正当な理由がなく修学資金を返還すべき日までに返還しなかったときは、（１）に定める合算額に加え、返還すべき日の翌日から返還の日までの期間に応じ、支援を受けた修学資金のそれぞれの額に対し年１５％の割合で計算した延滞利息を支払う。

第６ 返還債務の履行猶予（１）被支援者が次のいずれかに該当するときには、その返還債務の履行を猶予する。
① 指定医療機関に医師として勤務しているとき。
② 県内の基幹型臨床研修病院の臨床研修プログラムに基づき、医師法（昭和２３年法律第２０１号）第１６条の２第１項に定める臨床研修を行っているとき。
ただし、学士編入学者については、弘前大学医学部附属病院の臨床研修プログラムに限る。
③

県内の基幹施設が実施する専門研修プログラムに基づいた研修を行っているとき。

④

学校教育法（昭和２２年法律第２６号）による弘前大学大学院の医学に関する修士課程又は博士課程（これらに相当する教育を行う課程を含む。）に在学しているとき。

（２）災害、疾病その他やむを得ない事由があるときは、その事由が継続する期間に限って、修学資金の返還債務の履行を猶予する。

第７ 返還債務の免除（１）被支援者が次のいずれかに該当するときは、修学資金の返還債務を免除する。
① 指定医療機関に医師として勤務した場合において、その勤務期間が通算して、第３の資金返還免除の条件に達したとき。
②

指定医療機関に医師として勤務している期間中の業務に起因して死亡し、又は当該業務に起因する心身の故障のため業務を継続することができなくなったとき。

（２）被支援者が次のいずれかに該当し、その返還の債務を免除することが適当と認められるときは、修学資金のうち当該各号に定める額を免除することができる。
①

死亡し、又は心身の故障により修学資金を返還することができなくなったとき。
返還債務の額の全部又は一部②

指定医療機関において医師として勤務した期間が、第３の資金返還免除の条件に達しなかったとき。
当該勤務期間を修学資金の支援を受けた期間で除して得た数値に返還債務の額を乗じて得た額。

第８ 成績証明書の提出
修学生（入学１年目を除く。）及び被支援者（卒後１年目に限る。）は、毎年成績証明書を連合会理事長に提出しなければならない。
また、正当な理由なく成績証明書の提出をしなかったときは、修学資金の支援を一時保留することがある。
第９ 申請方法（１）提出書類①特別枠
ア 支援申請書（様式第１号の２）
イ

所信書及び家計の実情等申出書（要項様式による）ウ

合格通知書の写しエ

出身高等学校長が作成した「調査書」（開封無効）

オ

戸籍抄本

カ

出身世帯の家族（生計を一にする者（無職の者を含む））及び連帯保証人（※４）の所得を証明する書類（原本）（令和５年分の源泉徴収票又は市町村発行の直近の所得証明書）

② 一般枠Ａ〔総合型選抜Ⅱ「青森県内枠」合格者〕及び一般枠Ｂ〔一般選抜「青森県定着枠」・総合型選抜Ⅱ「北海道・東北枠」・学士編入学合格者〕
ア 支援申請書（様式第１号の１）
イ

合格通知書の写し

ウ

戸籍抄本

エ

連帯保証人（※４）の所得を証明する書類（原本）（令和５年分の源泉徴収票又は市町村発行の直近の所得証明書）※４

連帯保証人は２人とし、うち１人は原則父又は母とし、もう一方の連帯保証人はできるだけ別世帯の者としてください（ただし、父母ともに収入がある場合は父母を連帯保証人とすることは可能です）。

※５

提出された書類については原則として返却いたしませんので、事前に控えを作成し保管するようにしてください。

（２）募集期間
令和６年４月１２日（金）「必着」（３）提出先〒030-8570 青森県青森市長島１丁目１－１
青森県健康福祉部 医療薬務課 良医育成支援グループ（電話 017-734-9288）

第１０ 選考方法及び通知原則として、提出書類の書類審査等により選考し、その合否を５月中に本人あてに通知します。書類審査にあたっては、将来の県内勤務の意志及び家族の経済的状況等が考慮されます。
また、特別枠の応募者に対しては、面接を行い、その判定結果も踏まえて選考します。（面接の日程等は別途連絡。５月中にオンラインで実施予定。）※６

特別枠で採用されなかった場合は、一般枠Ａでの採用となります。

※７

一般枠Ａは対象者全員を修学生として採用します。

第１１ 契約の締結
修学生として採用された場合、連合会と修学生（連帯保証人２名を含む。）との間で、支援契約書を締結します。

【お問い合わせ先】□

青森県健康福祉部医療薬務課良医育成支援グループ〒030-8570 青森市長島１丁目１－１ 電話 017-734-9288□

青森県国民健康保険団体連合会 事業振興課〒030-0801 青森市新町２丁目４－１ 青森県共同ビル３Ｆ
電話 017-723-1336

様式第１号の１（第２条関係）年
青森県国民健康保険団体連合会理事長

月日

殿

申請者

印

医師修学資金支援申請書〔一般枠 A・B〕

青森県国民健康保険団体連合会医師修学資金支援事業規程に基づく修学資金の支援を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
ふりがな
生年月日
氏

年

月日生

名

本籍地現住所等

郵便番号（）

電話番号（）

E-mail アドレス：
青森県国民健康保険団体連合会医師修学資金支援事業修学生募集要項の内容を県内勤務の□理解し、卒業後、所定の期間を指定医療機関に勤務することを誓約する。
意思※誓約する場合は右欄のチェックボックス（□）をチェック（☑）してください。
大学

学部学科名

支援期間年

申
請

月日

学年

～

年

月日

入学料相当額規程

支援金額

別表１に定める額

授業料相当額
続柄

年齢

氏

名

職

業

勤 務 先

年収（税込み）

摘

要

家
族の状
況

実家の住所

郵便番号（主な資産 約万円

連帯） 電話番号（主な負債 約氏名
１住所）

万円

生年月日
郵便番号（本人との関係） 電話番号（）

保
証

職業

人

氏名の２

住所

年収 約万円

主な資産 約万円

生年月日
郵便番号（主な負債約万円

約万円

本人との関係） 電話番号（）

状
況

職業

年収 約万円

主な資産 約万円

主な負債

上記申請者が修学資金の支援を受けた場合は、連帯して債務を負担することを約します。

振込口座

連帯保証人

印

銀行名

支店名

連帯保証人

印
口座番号

様式第１号の２（第２条関係）年
青森県国民健康保険団体連合会理事長

月日

殿

申請者

印

医師修学資金支援申請書〔特別枠〕

青森県国民健康保険団体連合会医師修学資金支援事業規程に基づく修学資金の支援を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
ふりがな
生年月日
氏

年

月日生

名

本籍地
現住所等

郵便番号（）

電話番号（）

E-mail アドレス：
青森県国民健康保険団体連合会医師修学資金支援事業修学生募集要項の内容を県内勤務の□理解し、卒業後、所定の期間を指定医療機関に勤務することを誓約する。
意思※誓約する場合は右欄のチェックボックス（□）をチェック（☑）してください。
大学

学部学科名

支援期間

年
入学料相当額
授業料相当額
奨 学 金

申
請

支援金額
続柄

年齢

氏

学年

月日

規程

別表１に定める額

名

～

職

年

業

月

勤 務 先

日

年収（税込み）

摘

要

家
族の状
況

実家の住所

郵便番号（主な資産 約万円

連帯） 電話番号（主な負債 約

氏名１住所）万円

生年月日
郵便番号（本人との関係） 電話番号（）

保証

職業

人

氏名の２

住所

年収 約万円

主な資産 約万円

生年月日
郵便番号（主な負債約万円約万円

本人との関係） 電話番号（）

状
況

職業

年収 約万円

主な資産 約万円

主な負債

上記申請者が修学資金の支援を受けた場合は、連帯して債務を負担することを約します。

振込口座

連帯保証人

印

銀行名

支店名

連帯保証人

印
口座番号

家計の実情等申出書
１ 特別な家計の実情等
経済的な特記事項等（長期療養者、障害者、災害、失業、その他）がある場合は、その事情等を記入してください。
また、支援申請書の年収については、令和５年の状況を記入することとなっていますが、その収入額と現在の状況が大幅に違う場合は、その実情等を記入してください。

２ 本人の収入状況等（申請時点）（１）大学の入学料、授業料の減免申請（いずれかに○）
ア 申請済み（または申請する予定がある）
イ 申請しない※入学料等の減免の状況については、県から弘前大学へ照会する場合がありますので、御了承ください（２）他の奨学金等の受給状況
奨学金の種類（いずれかに○。貸与決定通知があれば写しを添付してください。）：日本学生支援機構（給付型・貸与型）・
金額：月額
期間：
（３）本人のアルバイト収入状況
業務内容：
賃金の額：
期間：円、その他（その他（））

所

信書
申請者氏名

将来、町村部の医療機関をはじめとする指定医療機関に医師として勤務しようとする意
志や、その理由等の心境を自由に記すこと。
（４００字）

記入例

令和６年

青森県国民健康保険団体連合会理事長

３月

１日

殿

申請者

青森太郎

印

医師修学資金支援申請書〔特別枠〕

青森県国民健康保険団体連合会医師修学資金支援事業規程に基づく修学資金の支援を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
ふりがな

あおもりたろう氏

青太

平成 17 年 10 月 3 日生生年月日
名森郎

青森県青森市長島１丁目１－１

本籍地

郵便番号（030-8570）

現住所等

電話番号（017-722-1111）

青森県青森市長島１丁目１－１

E-mail アドレス：tarou-aomori@pref.aomori.lg.jp
青森県国民健康保険団体連合会医師修学資金支援事業修学生募集要項の内容を県内勤務の☑

理解し、卒業後、所定の期間を指定医療機関に勤務することを誓約する。
意思※誓約する場合は右欄のチェックボックス（□）をチェック（☑）してください。
大学

弘前大学

支援期間

令和６年 ４月 １日
入学料相当額
授業料相当額
奨 学 金

申
請

学部学科名

支援金額

規程

氏

～

医学部医学科学年

１年年収（税込み）

摘

令和１２年 ３月３１日

別表１に定める額

続柄

年齢

名

職業

家

父

50

青森一郎

会社員

族

母

45

青森花子

無職の弟

15

青森次郎

就学

状

祖母

75

青森ウメ

無職

況

実家の住所

勤 務 先(株)○○500 万円要

同居
同居○○大学 2 年

別居（自宅外）100 万円

別居・老齢年金

郵便番号（030-8570） 電話番号（017-722-1111）

青森県青森市長島１丁目１－１
500 万円

主な資産 約連帯

１

一

生年月日 昭和 47 年 8 月 1 日

氏名

青

住所

郵便番号（030-8570）

保森

主な負債 約 150 万円

郎

電話番号（017-722-1111）

年収 約 500 万円

職業会社員

人

氏名

弘

住所

郵便番号（036-8562）

２状況父

青森県青森市長島１丁目１－１

証の本人との関係

前

主な資産 約 500 万円

生年月日 昭和 49 年 10 月 1 日

学

主な負債 約 150 万円
本人との関係叔父

電話番号（0172-39-5162）

青森県弘前市在府町５
職業会社員

年収 約 600 万円

主な資産 約 300 万円

主な負債 約 100 万円

上記申請者が修学資金の支援を受けた場合は、連帯して債務を負担することを約します。

振込口座

連帯保証人

青森

銀行名

○○銀行

一郎

印
支店名

連帯保証人
○○支店

弘前

口座番号

学印

○○○○○○

参

医師修学資金支援申請書の作成上の注意

考１．現住所住民票の住所に関わらず、申請日において住んでいる住所等を記入してください。
２．申 請
支援期間の終期は、卒業予定の年の３月３１日（令和６年度通常入学者にあっては令和１２年３月３１日、学士編入学者にあっては令和１１年３月３１日）と記入してください。
なお、「特別枠」を申請する者は、「特別枠」が選考されなかった場合は「一般枠Ａ」の支援対象となります。
３．家族の状況
令和６年４月現在の「本人と生計を一にする家族（同居・別居は問わない）」を記入してください。
（１）職 業
令和６年４月現在、小学生・中学生・高校生・高等専門学校、短期大学、大学、大学院、盲・ろう・養護学校、専修学校、各種学校等に在学している者は、就学と記入してください。
（２）勤務先就学の場合は、国公立・私立の区分と学校名、学年（令和６年４月現在）を記入してください。
（３）年収（税込み）
直近の源泉徴収票又は市町村発行の「所得証明書」（直近のもの）の所得金額を記入してください。
（１万円未満は切り捨てること。以下、資産、負債についても同じ）（４）摘 要
同居・別居の区分を記入してください。また、大学生等で実家以外に居住している場合は、「別居（自宅外）」と記入してください。
（５）主な資産預貯金残高等（連帯保証人についても同じ）（６）主な負債
住宅ローンなど借入金の残額（複数の場合は合計）を記入してください。（連帯保証人についても同じ）
４．振込口座申請者本人名義の口座を記載してください。

◎ 添付書類・次のいずれかの収入を証明する書類（生計を一にする者〈無職者含む〉）
直近の源泉徴収票（原本）
市町村発行の直近の所得証明書・家計の実情等申出書（特別枠のみ）
家計の特殊事情や入学料、授業料減免の有無、他奨学資金の申込み状況を記入してください。他修学資金の貸与決定通知があれば、写しを添付してください。（本修学資金は資金返還免除の条件を達成しうる限り、他修学資金との併給が可能です。）（入学料、授業料減免の有無については大学へ照会する場合がありますので、御了承ください。）

弘前大学医学部生を対象とした医師修学資金支援事業は、青森県の補助金及び青森県内各市町村の負担金により実施されています。