※支円

給額

健康保険
※

①

被保険者
家 族

被保険者証

療養費 支給申請書

記号

海外療養費

②番号

生年月日

昭和・平成年月日

領 被収 保 ③（フリガナ）
書 険
氏 名等 者の 情
都・道添 報 ④〒－府・県付
住 所⑤書
電話番号
（）
類
（日中の連絡先）は問い合わせ先⑦⑥
原（チェックが無い場合は事事業所名称□ 被保険者 □ 事業所 □ 社労士
本業所へ連絡いたします）を提 ◎【ご注意ください】 家族（被扶養者）の方の療養費であっても、被保険者情報の欄には、被保険者の氏名、生年月日、住所などをご記入ください。
出⑧□ 被保険者□ 家族（被扶養者）
受診者 (どちらかに✔）し 申て 請 ⑨昭和・平成
氏名年月日
家族の場合はその方の生年月日
続柄 （)
く 内
令和だ 容
⑩⑪ 発病又は負傷年月日
さ
年
月日
傷病名
令和（療養開始日）
い⑬⑫。
第三者行為に原因
はい・いいえ（発病又は負傷のよるものですかパ
原因及びその経過（けがの場合は、どこで⑭ス
氏名どのように負傷されたか）
はいの場合
ポ
住所
ー
⑯⑮
ト
名称
診療した医師の氏名と診療を受けた病院等
海
国名
住所
外
赴
⑰
任
年
月日 から 令和
年
月日 まで
（日数日）
診療期間 （支給期間）
令和
辞令
上記期間の入院・入院外の別□ 入院□ 入院外を⑱⑲
除診療の内容
療養に要した費用
く)※治療を目的に渡航された場合は、支給対象外です。

⑳
海外で受診した理由

1. 海外赴任

2. 海外赴任に帯同

3. 出張

4. 旅行

5. その他（）◎振込先欄には被保険者（③欄の方）の口座または、事業所より届出されている口座をご記入ください。
振込
先公金受取口座□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合は、下記の口座情報の記入は不要です。）
銀行コード

金融機関名称銀行 ・ 金庫 ・ 信組
農協 ・ その他（）

支店コード
支店 ・ 本店 ・ 出張所
その他（）

カタカナで記入預金種別）

口座番号(右づめで記入)

口座名義区分

口座名義

普通 ・ 当座 ・ その他 （被保険者（申請者）

事業所の受領代理人□□◎委任状欄は事業所より届出されている口座へ振込みする場合のみご記入ください。
委任状

被保険者（申請者）

受領代理人

本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。
氏名・印

氏名・印

受付日付印
マイナンバー記入欄 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）

東京都電機健康保険組合（R5.12）

Form ＡAttending Physician‘s Statement 診療内容明細書（様式Ａ）

Request to Attending Physician

担当医へのお願い〇 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記⼊し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be filled out.
各⽉毎、また⼊院・⼊院外毎につき、この様式１枚が必要です。

１．Name of Patient（Last , First）患者名
Age（Date of birth）年齢（生年⽉日）

・・Sex 性別

Male 男 ・ Female 女

２．Name of Illness or Injury preferably with the Number of International Classification of Diseases for the use of Health Insurance（Please refer to the table attached to this form.）傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（No.
３．Date of First Diagnosis 初診日・）・４．Days of Diagnosis and Treatment 診療日数

days

５．Type of Treatment 治療の分類□ Hospitalization 入院From・□ Out patient or Home Visit 入院外・toMonth 月 :・・（Year 年 :Date 日付:

123456789101112131415161718192021222324252627282930

31

６．Nature and Condition of Illness or Injury（in brief） 症状の概要

７．Prescription, Operation and any other Treatments（in brief） 処方、手術その他の処置の概要

８．Was the treatment required as a result of an accidental injury ? 治療は事故の傷害によるものですか。
Yes はい ・No いいえ

９．Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending Physician 医療機関又は担当医に支払った医療費の内訳▷ Fill in Form B 様式Ｂによる
10．Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Office Address 病院又は診療所の住所
Office 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話・days ）Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

様式Ａ 翻訳２．傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（Ｎｏ.

６．病状の概要

７．処方、手術その他の処置の概要

翻 訳 者氏名住所電話番号）

Form Ｂ

Itemized Receipt 領収明細書（様式Ｂ）

Request to Attending Physician

担当医へのお願い〇 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記⼊し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be filled out.
各⽉毎、また⼊院・⼊院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Name of Patient（Last , First）患者名
Country 国名

Currency unit 通貨単位

Item（項目）

Amount（金額）1Fee for Initial Office Visit

（初診料）

2

Fee for Follow-up Office Visit

（再診料）

3

Fee for Home Visit

4

Fee for Hospital Visit

5

Hospitalization

（⼊院費）

6

Consultation（診察費）

7Operation

8

Professional Nursing

9

X-ray Examinations

10

Laboratory Tests（往診料）（⼊院管理料）（手術費）（職業看護師費）（Ｘ線検査費）（諸検査費）

Please fill in the content of theLaboratory Tests.
諸検査の内容を記⼊してください。

11

Medicines（医薬費）

Please fill in the name and theamount of the prescription of anindividual medicine.
処方した薬の名称と量を記⼊してください。

12

Surgical Dressing

13

Anesthetics

14

Operating Room Charge

15

The Others

（包帯費）
（麻酔費）
（手術室費用）（その他・特記）（Specify)

Total 合計

※ Important：Exclude the amount irrelevant to the treatment.i.e,payment for a luxurious room charge.
特別室料等、治療に直接関係ないものは除いてください。
Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Office Address 病院又は診療所の住所
Office 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話・

Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

様式Ｂ 翻訳10．諸検査費の内訳

11．医薬費の内訳（薬の名称、量）15．その他（特記事項）

翻 訳 者
氏名

住所

電話番号

明

Attending Dentist‘s Statement ⻭科診療内容明細書

Form Ｃ（Itemized Receipt 領収明細書）（様式Ｃ）

Request to Attending Physician

担当医へのお願い〇 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記⼊し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be filled out.
各⽉毎、また⼊院・⼊院外毎につき、この様式１枚が必要です。

１．Name of Patient（Last , First）患者名
２．Age（Date of birth）年齢（生年⽉日）

・

４．Date of First Diagnosis 初診日
６．Name of Illness 傷病名・・・□ Dental Caries う蝕症

３．Sex 性別

Male 男 ・ Female 女

５．Days of Diagnosis and Treatment 診療日数

□ Missing Teeth 欠損days□ Pyorrhea Alveolaris 歯槽膿漏

□ The Others その他（）

７．Localization of Teeth 部位
Permanent Teeth 永久歯Ｒ.

primary teeth 乳歯876543211234567887654321

1234

5678

Ｌ.

８．Type of Treatment 治療の分類

Ｒ.

edcbaabcdeedcbaabcde（ Currency unit 通貨単位
Localization of Teeth Examined（患歯部位）

Dental Treatment（歯科治療）

Material（材料）

DATE
ＭＯ DＡ ＹR

Initial Office Visit（初診料）
X-Ray Examination（レントゲン検査）
Dental Pulp Extirpation（抜髄）Extraction（抜歯）Filling（充塡）
Inlay（インレー）
Metal Crown（金属冠）
Post Crown（継続歯）Jacket Crown（ジャケット冠）
Bridge Work（ブリッジ）
Plate Denture（有床義歯）
Partial Denture（局部義歯）
Complete Denture（総義歯）Treatment of Pyorrhea Alveolaris（歯槽膿漏処置）
Medicines（投薬）The Others（その他）
Total（合計）
９．Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Office Address 病院又は診療所の住所
Office 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話・Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号Ｌ.

）
Fee（治療費）

様式Ｃ 翻訳

治療の分類
歯科治療

患歯部位材 料

治療費

初診料
レントゲン検査抜 髄抜 歯充 塡インレー
金属冠
継続歯ジャケット冠
ブリッジ
有床義歯
局部義歯
総義歯
歯槽膿漏処置
投 薬
その他
合

翻 訳 者
氏

名住所

電話番号計

調査に関わる同意書 Agreement of Authorization
治療開始日 Starting date of medication

年 Year⽉ Month

⽉ Month

日 Day

日 Day

患者名 Name of Patient
住所 Address
生年⽉日 Date of birth

年 Year

東京都電機健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）、

は、健康保険組合の職員又は健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。

また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを提示することも併せて同意します。

To: Tokyoutodennki Health Insurance Society
I (patient who has received treatment) authorize health insurance society or its staff,and its subcontractors to refer and obtainany and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed including date of thetreatment, place, and any treatment records and information from the medical organization in order to verify by submitting therelated application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above.

署名欄 Signature
署名は、治療を受けた本人が行ってください。
なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名してください。
Insured person who has received treatment shall sign oneʼs signature.
However, in the following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir(insured person is dead) shall sign oneʼs signature.

氏名 Signature
住所 Address
日付 Date年 Year

患者との関係 Relation to the insured

⽉ Month日 Day

本人 Self ・ 親権者 Guardian ・ 法定相続人 Heir ・ その他 Other ()※ 本同意書の有効期限は署名日から６か月間です。
This agreement of authorization expires 6 month after the signed date.

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載いただくことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions required submitting
their format of agreement of authorization or authorization letter.