人工呼吸

第 27 巻

第2号

Web 版［公開日：2010 年 11 月 5 日］

◉委員会報告◉ICU に入室した新型インフルエンザA（2009−H1N1）
感染患者データベースの分析
日本集中治療医学会新生児小児集中治療委員会 1）
日本呼吸療法医学会新型インフルエンザ委員会 2）
日本集中治療医学会新型インフルエンザ調査委員会 3）
キーワード：新型インフルエンザ A（H1N1），人工呼吸，膜型人工肺，
集中治療室，死亡率，急性呼吸促迫症候群

要約

背景：本邦の ICU において新型インフルエンザ A（2009 − H1N1）感染患者に対して行われた人工呼吸管理などの集中治療の内容と、その結果は明らかではない。
目的：ICU に入室した 2009 − H1N1 感染患者に行われた治療の有効性を検討する。
方法：研究計画はデータベースを分析する観察研究である。日本呼吸療法医学会と日本集中治療医学会の公告を受け自由に参加した施設から、事前に作成した情報収集様式を用いて患者情報を収集しデータベース（呼集− DB）を構築した。分析対象は 2009 年 7 月 1 日から 2010 年 3 月 31 日の期間に入院した患者とした。参加施設は 67
ICU、患者数は 219 人であった。
結果：小児（年齢 16 歳未満）は 162 人で、その年齢分布は中央値 6 歳（4 分位数範囲 interquartile range；IQR：
5 − 9 歳）、
成人（年齢 16 歳以上）は 57 人で中央値 43 歳（IQR：31− 56 歳）であった。成人で body mass index（BMI）
が 25 以上の割合は 35.7％（20/56）、35 以上は 8.9％
（5/56）であった。妊婦は 2 人。肺炎の合併は 73.5％（161/219）であった。成人の acute physiology and chronic health evaluation（APACHE）Ⅱスコアは中央値 19（IQR：15 −23）、
平均値 19.6 であった。小児で基礎疾患があった割合は 3.7％
（6/162）であった。小児の退院時死亡率は 2.5％
［95％信頼区間（confidence interval：CI）0.7 − 6.2］
、成人の退院時死亡率は 28.1％（95％ CI：17.0 − 41.5）であった。人工呼吸器は小児の 79.6％（129/162）、成人の 94.7％（54/57）に装着されていた。そのうち、acute lunginjury（ALI）は 6 人、acute respiratory distress syndrome（ARDS）は 61 人であった。ARDS のうち成人は 39 人、小児が 22 人であった。ALI の死亡は 1 人。ARDS の死亡率は成人 33.3％（95％ CI：19.1− 50.2）と小児 4.6％（95％CI：0.1− 22.8）であった。人工呼吸器が装着された 183 人のうち percutaneous cardio-pulmonary support（PCPS）
あるいは extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）が導入されたのは 7.1％（13/183）であった（成人 10 人、
小児 3 人）。死亡率は成人が 20％（2/10）、95％ CI：2.5 − 55.6 で、小児の死亡はなかった。成人の ARDS に対す
る PCPS あるいは ECMO は 6 人に施行され、人工呼吸器の装着が継続された群と比較して死亡の危険を低下させる傾向が認められたが有意差はなかった（odds ratio 0.364、95％ CI：0.04 − 3.52、chi-square 0.181、P＝0.671）。
新型インフルエンザワクチン接種者と季節性インフルエンザワクチン接種者のいずれにも死亡はなかった。抗ウイルス薬の投与は、オセルタミビルが 96.8％（212/219）、ザナミビルが 11.9％（26/219）であり、両者が投与されていたのは 10.0％（22/219）であった。いずれも投与されていなかったのは 1.4％（3/219）で、うち 1 例にはペラミビルが投与されていた。
志馬伸朗（京都府立医科大学）：委員長，阪井裕一（国立成育医療研究センター）：前委員長，植田育也（静岡県立こども病院），
上田康久（北里大学），櫻井淑男（埼玉医科大学総合医療センター），清水直樹（東京都立小児総合医療センター），中村友彦（長野県立こども病院）：新型インフルエンザ担当グループ
2）
竹田晋浩（日本医科大学）：委員長，中川 聡（国立成育医療研究センター），小谷 透（東京女子医科大学），落合亮一（東邦大学）
3）
妙中信之（宝塚市立病院）：委員長，西村匡司（徳島大学），氏家良人（岡山大学），川前金幸（山形大学），多治見公高（秋田大学）：
執筆責任者［受付日：2010 年 9 月 24 日 採択日：2010 年 9 月 28 日］
1）

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結論：小児の死亡率は成人と比較して低く、成人の死亡率は諸外国の報告と比較して高かった。成人の 2009 −H1N1 感染に起因する ARDS に対し実施された PCPS あるいは ECMO は、有効である可能性はあるが統計学的に有意差は認められなかった。呼集− DB には患者（標本）選択に偏り（sampling bias）があり、今回の分析結果を一般化することには限界がある。

おける患者情報収集に関する経緯を以下に示す。

はじめに

1．各委員会の活動と症例集積方法

2009 年 4 月に WHO からメキシコと米国における①日本集中治療医学会新生児小児集中治療委員会は、

新型インフルエンザA（2009 − H1N1）感染者の報告が独自に策定した情報収集様式に従い 2009 年 9 月初あり 1）、それに続いて全世界的な流行が起きた。国内

旬より、全国の独立型 pediatric ICU（PICU）を中においても大規模な流行に備え、行政機関、医療機関、

心とした共同研究遂行ネットワーク（Japan Society

事業所などは種々の対応策を講じた。都道府県は国のof Intensive Care Medicine-Pediatric Intensive

指示の下、ICU 病床数（特定集中治療室管理料、救Care Unit network：JSICM-PICU network） を 介

命救急入院料、新生児特定集中治療室管理料、総合周

して、電子媒体を使用し（一部は web を用いた集

産期特定集中治療室管理料を取得している ICU 病床）積システムを利用）情報収集を行った。2009 年 9 月と人工呼吸器保有台数を把握し、不足が懸念された医には JSICM-PICU network 有志によるエキスパー

療機関へ人工呼吸器の配置を行った 。また、関連すト診療オピニオンとして「小児インフルエンザ重症る学術団体等は種々の情報収集とその提供を行った。

肺炎・ARDS の診療戦略」を報告し 5）、さらに初期

厚生労働省は感染者の情報を継続的に収集し開示しの 9 症例のまとめを 2010 年 1 月に委員会による緊2）た 。2010 年 8 月 11 日時点のまとめによると、20093）

急調査報告として出版した 4）。（志馬）− H1N1 感染重症患者数と予後は、人工呼吸器が装着②日本呼吸療法医学会新型インフルエンザ委員会は、された急性肺炎 434 人、急性脳症 546 人、
ICU 入室 1,011

2009 年 10 月 2 日、評議員に対しメールにて症例集

人、死亡 202 人であった。そのうち、基礎疾患を有す積の呼びかけを開始した。さらに 2009 年 12 月 2 日、る者 145 人、入院外死亡 29 人と報告されている。人

会員および一般の医療従事者からも幅広く多くの症

工呼吸器装着患者数と ICU 入室患者数が公表された

例集積を行うべきであるという観点から、ホーム

ことは人工呼吸管理あるいは集中治療の重要性が認識ページ上に症例集積を呼びかける公告を掲載した。

された結果であり、また医療機関が対策を立てる参考

情報収集は、日本集中治療医学会新生児小児集中治資料として社会的意義は大きい。

療委員会が策定した情報収集様式に若干の改訂を加

流行が終息した諸外国・地域から ICU 入室 2009 −えたものを用い、電子媒体で行った。（竹田）H1N1 感染重症患者の治療と転帰についての学術論文③日本集中治療医学会新型インフルエンザ調査委員会が相次いで発表されている。今回、日本呼吸療法医学

は、日本呼吸療法医学会が集積している症例とデー

会と日本集中治療医学会の 3 つの委員会が、それぞれタを統合することを前提に症例集積を開始した。

集積した ICU 入室 2009−H1N1 感染患者情報を統合し、2009 年 12 月 8 日、ホームページ上に症例集積の公合同で治療内容と転帰について分析した。

告を掲載した。さらに 2010 年 1 月 7 日、評議員施方設に対して文書（郵送）で症例集積を呼びかけた。

法

情報収集は日本集中治療医学会新生児小児集中治療研究計画は、日本呼吸療法医学会と日本集中治療医委員会が策定した情報収集様式を使用した。（妙中）学会の公告に対して自由に参加した施設を対象として、

2．データベース構築

担当医師の判断により提出された患者情報を呼吸療法医

2010 年 7 月 25 日、両学会は合同委員会を開催し、学会と集中治療医学会の統合データベース（呼集− DB）

各委員会で集積した患者情報を統合し呼集− DB とすとし分析した観察研究である。患者情報の収集には、ることで最終合意形成が図られた。

事前に作られた情報収集様式を用いた 。各委員会に
4）

今回の分析対象は 2009 年 7 月 1 日から 2010 年 3 月

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31 日の期間に参加施設に入院した患者とした。各委

結員会に登録された患者数は、日本呼吸療法医学会新型インフルエンザ委員会が 101 人、日本集中治療医学会

果以下の結果と考察の記述では、項目あるいは選択肢

新型インフルエンザ調査委員会が 86 人、JSICM-PICU

を明確にする必要がある場合に「」を付し示した。

network が 81 人であった。重複登録の 49 人を同一症

1．患者の特徴など

例として処理し、最終的に呼集− DB の患者数を 219

都道府県別では症例登録のない県があった（Figure

人と確定した。なお、施設数は 67 ICU であった。

1）。患者数は 2009 年 7 月から漸増し、2009 年 11 月に

3．分析と統計学的手法最高となり、その後漸減した（Figure 2）。性差は男性検討する患者群あるいは事項の呼集− DB からの抽139 人（63.5％）、
女性 80 人（36.5％）であった。小児（年出は、情報収集様式の各項目の選択肢を単独あるいは

齢 16 歳未満）は 162 人で、その分布は中央値 6 歳（IQR：

組み合わせて行った。転帰は死亡率と 95％信頼区間

5−9 歳）、成人（年齢 16 歳以上）は 57 人で中央値 43 歳

（confidence interval：CI）で示した。死亡率の群間（IQR：31− 56 歳）であった（Figure 3）。成人で肥満の比較は odds ratio と 95％ CI を示し、有意差検定には指標である BMI（body mass index）が 25 以上の割

chi-square 検定を用いた。年齢、人工呼吸管理開始ま合は 35.7％（20/56）、35 以上は 8.9％（5/56）であった。

での時間などの時間経過、ICU 滞在日数、在院日数は、

妊婦は 2 人。肺炎の合併は 73.5％（161/219）であった。

中央値と 4 分位数範囲（interquartile range：IQR）を

成人の acute physiology and chronic health evaluation

示した。その群間比較の有意差検定には t 検定を用い（APACHE）Ⅱスコアは中央値 19（IQR：15−23）、平均

た。それぞれの検定で p＜0.05 を有意差ありとした。

値 19.6 であった（Table 1）。初診時体温は中央値 38.2℃

なお、呼集− DB には、未入力項目があった。

（IQR：37.5 − 39.0）で、最高体温は中央値 39.3℃（IQR：
38.8 − 40.0）であった。

Figure 1
Location of registered 2009-H1N1 infection cases plotted on a Japanese map
according to prefecture. Each dot indicates one ICU admitted case.

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2．抗ウイルス薬・薬物治療・基礎疾患・合併症など

ルス療法は 26.9％（59/219）に行われていた。そのう

新型インフルエンザワクチン接種者と季節性インフ

ち 2 人は脳症に対して投与されていた。ステロイド少ルエンザワクチン接種者いずれにも死亡はなかった。

量投与は 42.0％（92/219）に行われていた。シベレス（Tables 2, 3）抗ウイルス薬は、オセルタミビルが 96.8％

タットは 15.5％（34/219）に投与されていた。

（212/219）、ザナミビルが 11.9％（26/219）であった。

汎発性血管内凝固症候群（disseminated intravascular

両者が投与されていたのは 10.0％（22/219）であった。

coagulation：DIC）の合併は 12.3％（27/219）であっいずれも投与されていなかったのは 1.4％（3/219）で、た。急性腎不全の合併と細菌感染の合併は、ともに死

うち 1 例にはペラミビルが投与されていた。抗菌薬は亡率を高くした（Tables 4, 5）。

85.4％（187/219）に投与されていた。ステロイドパ

妊婦は 2 人で、いずれも生存。うち 1 人が acute70

Number of Patients

60
50
40
30
20
10
0

2009
July

Aug.

Sept.

Oct.

Nov.

Dec.

2010
Jun.

Feb.

Mar.

Figure 2Monthly histogram of the number of ICU admitted patients with 2009 H1N1 infection across Japan in 2009 to 2010.

25
FemaleMale

Number of Patients

20

15

10

5

0

0

3

6

9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84
Age（year）

Figure 3
Number of ICU admissions according to age and gender.

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respiratory distress syndrome（ARDS）で人工呼吸

CI：17.0 − 41.5 であった。

管理を施行されていた。

4．ICU 滞在日数と在院日数自由記載で収集した基礎疾患に関する情報では、成ICU 滞在日数は、記入のあった 211 人のうち、小児人で基礎疾患があった割合は 16.4％（9/55）、小児では中央値 5 日（IQR：3−8 日）、最大 78 日、成人は中央は 3.7％（6/162）であった。

値 11 日（IQR：6 −16 日）、最大 46 日であった。在院日

3．退院時転帰

数は、記入のあった 203 人のうち、小児は中央値 10 日

2010 年 3 月 31 日時点で死亡 20 人、入院中 13 人、不明 1 人であった。小児の死亡率は 2.5％（4/162）、95％（IQR：7 − 14 日）、成人は中央値 21 日（IQR：11 − 35）、
最大 107 日であった。

CI：0.7 − 6.2、成人の死亡率は 28.1％（16/57）、95％

Table 1Baseline characteristic of patients
Characteristic

Value

Age …………………………………… yr（Pediatric：＜16），n＝162
Median

6

IQR

5-9

Age …………………………………… yr（Adult：≧16），n＝57
Median

43

IQR

31-56

Male sex ……………………………… no./total no.（％）

139/219 （63.5）

Pregnant ……………………………… no./adult no.（％）

2/57 （3.5）

Adults with BMI ＞ 25 ……………… no./total no.（％）

20/56 （35.7）

Adults with BMI ＞ 35 ……………… no./total no.（％）

5/56 （8.9）

Diabetes ……………………………… no./total no.（％）

1/219 （0.5）

Asthma ………………………………… no./total no.（％）

4/219 （1.8）

COPD………………………………… no./total no.（％）

6/219 （2.7）

Immunodeficiency …………………… no./total no.（％）

19/219 （8.7）

2009-H1N1-influenza vaccination …… no./total no.（％）

10/219 （4.6）

Seasonal influenza vaccination ……… no./total no.（％）

15/219 （6.9）

Pneumonia …………………………… no./total no.（％）

161/219 （73.5）

APACHE Ⅱ score（Age ＞/＝16）Table 2

Median

19

IQR

15-23

Mean

19.6

Novel 2009 influenza vaccine and mortality

Table 3

Seasonal influenza vaccine and mortality

Dead

Alive

Novel 2009 influenza vaccine（＋）

011

Seasonal influenza vaccine（＋）

016Novel 2009 influenza vaccine（−）

20

155

Seasonal influenza vaccine（−）

20

129

Table 4

Acute kidney injury and mortality

Dead

Table 5

Alive

Bacterial infection and mortality

Dead

Alive

Dead

Alive

Acute kidney injury（＋）

10

15Bacterial infection（＋）

11

51

Acute kidney injury（−）

10

129

Bacterial infection（−）

9

146

Odds ratio：8.6, 95％ CI：3.1-24.1, Chi-square：21.296, P＜0.0001

Odds ratio：3.5, 95％ CI：1.4-8.9, Chi-square：6.181, P＝0.013

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5．人工呼吸器装着と「PCPS/ECMO」の導入と転帰

oxygenation（PCPS/ECMO）が導入されたのは 7.1％

（Figure 4）（13/183）であった（小児 3 人、成人 10 人）。死亡率は①人工呼吸器装着

成人 20％（2/10）、95％ CI：2.5 − 55.6 で、小児の死亡

人 工 呼 吸 器 は 小 児 の 79.6 ％（129/162）、成人のはなかった。

94.7％（54/57）に装着されていた。人工呼吸器装着

PCPS/ECMO の導入と人工呼吸継続で、「気管挿管例の死亡率は、小児で 3.1％（4/129）、95％ CI：0.9 − 7.8、直後の P/F 比」（Figure 7-a）、
「気管挿管直後の PEEP」

成人で 29.6％（16/54）、95％ CI：18.0 − 43.6 であった。

（Figure 7-b）
、成人の APACHE Ⅱスコア（Figure 7-c）

「来院（あるいは入院）」から「人工呼吸開始（気管を比較したが、いずれにも有意差は認められなかった。

挿管）」までの時間は、前医で気管挿管が 9 人、1 時③ ARDS

間以内で気管挿管が 35 人であった。気管挿管が 1 時

Acute lung injury（ALI）は 6 人、ARDS は 61 人で、間以降に施行された小児（n＝41）では、中央値 3 時

小児は 22 人、成人は 39 人であった。ALI の死亡は 1間（IQR：1 時間 30 分− 12 時間）、最大 90 時間であっ人。ARDS の死亡率は小児が 4.5％（1/22）、95％ CI：

た。成人では、中央値 6 時間 30 分（IQR：2 時間 37

0.1 − 22.8 で、成人が 33.3％（13/39）、95％ CI：19.1 −分− 22 時間 15 分）、最大 312 時間であった。

50.2 であった。

「気管挿管直後の PEEP 値」に対して「最大の PEEP

④ ARDS に対する PCPS/ECMO の導入

値」は、小児、成人、いずれも有意に高かった（Figure

PCPS/ECMO が導入された 13 人のうち ALI ある

5-a, 5-b）。小児と成人で「気管挿管直後の P/F 比」に

いは ARDS は成人 6 人で、うち 1 人が死亡した。

対して「P/F 比の最低値」は、いずれも有意に低下し成人の ARDS の「PCPS/ECMO」導入例では、「気ていた（Figure 6-a, 6-b）。

管挿管直後の P/F 比」は、人工呼吸継続例と比較して有② PCPS/ECMO 導入

意に低かった（Figure 8-a）（p＜0.0008）。
「気管挿管直人工呼吸管理を施行された 183 人のうち percutaneous

後の PEEP 値」には有意差を認めなかった（Figure 8-b）。

cardio-pulmonary support あ る い は extra-corporeal

APACHE Ⅱスコアは「PCPS/ECMO」では中央値 16219 patients admitted to ICU

162 pediatric patients

129 on MV

3 on PCPS/ECMO
1 discharge alive
2 still in hospital

57 adults patients

33 not on MV
33 discharge alive

126 continuously on MV
114 discharge alive
8 still in hospital
4 died54 on MV

10 on PCPS/ECMO
7 discharge alive
1 still in hospital2 diedFigure 4

3 not on MV
3 discharge alive

44 continuously on MV
27 discharge alive
2 still in hospital
14 died
1 unknown

ECMO：extracorporeal membrane oxgenation
MV：mechanical ventilation
PCPS：percutaneous cardio-pulmorary support

Flow diagram of ICU admitted patients with 2009-H1N1 infections receiving mechanical ventilationor ECMO at participating ICUs.

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（IQR：14.5 −16.8）、人工呼吸継続では中央値 20（IQR：

吸継続と比較して死亡の危険率を低下させる傾向を認め

16.0 − 23.0）で有意差は認められなかった（Figure 8-c）。

たが有意差は認められなかった（odds ratio：0.35、95％

成人の ARDS に対する「PCPS/ECMO」は、人工呼CI：0.04 − 3.36、chi-square：0.222、P＝0.638）（Table 6）。

P<0.0001（b）

P=0.0007

30

30

25

25
PEEP
（cmH2O）

PEEP（cmH2O）

（a）

20
15
10

20
15
10
5

5

0

0

Figure 5Comparison of PEEP between “immediately after intubation”（left）and “maximum value”（right）in pediatric patients（a）and adults（b）．
（a）The “PEEP value immediately after intubation”（n=119）was（b）The “PEEP value immediately after intubation”（n=45）wasa median 7 cmH2O（IQR：5-10cmH2O），and the maximum value

a median of 8 cmH2O（IQR：5-10cmH2O），and the maximum

was 20cmH2O. The “maximum value of PEEP”（n=122）was avalue was 20cmH2O. The “maximum value of PEEP”（n=45）

median 10cmH2O（IQR：7-10cmH2O），and the maximum value

was a median of 12cmH2O（IQR：8-16cmH2O）and the maximum

was 30cmH2O. The diamond（ ）indicates the mean value andvalue was 30cmH2O. The line（ ）indicates the mean value.

the line（ ）indicates median value.

（a）

（b）

P=0.0027

P=0.0011

500
P/F ratio（mmHg）

P/F ratio（mmHg）

500
400
300
200

400
300
200

100

100

0

0

Figure 6
P/F ratio at “immediately after intubation”（left）compared with “the lowest value”（right）in pediatric patients（a）and adults（b）．
（a）The median value of “P/F ratio immediately after intubation”（b）The median value of “P/F ratio immediately after intubation”

was 137mmHg（IQR：90-291mmHg），and the minimum value

was 128.5mmHg（IQR：98-245mmHg），and the minimum

was 46mmHg（n=64）．The median value of “the lowest P/Fvalue was 63.6mmHg（n=46）．The median value of “the lowest

ratio”（n=68）was 104mmHg（IQR：71-146mmHg）．The line（ ）P/F ratio”（n=50）was 99.5mmHg（IQR：61-138mmHg）．The

indicates the mean value.

line（ ）indicates the mean value.

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（a）

P=0.8852

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P=0.7531（b）（c）

P=0.4857

20
40

400
300
200
100
0

16

APACHE Ⅱ score

PEEP（cmH2O）

P/F ratio（mmHg）

500

12
8

30
20

4

10

0

0

Figure 7
Comparison of P/F ratio（a），PEEP（b）and APACHE Ⅱ score（c）between ECMO and mechanical ventilation（a）P/F ratio at immediately after（b）PEEP value immediately after

intubation was compared between ECMO

intubation in adult patients compared（c）APACHE Ⅱ score of adult patientswas compared between ECMO（left）（n=9）and mechanical ventilation（n=101）

between ECMO（n=11）（left）and theand mechanical ventilation（right）cases.

cases. The median ECMO value（left）

mechanical ventilation（n=156）（right）

The median value of the APACHE Ⅱ

was 108mmHg（IQR：80.3-355mmHg）

cases. The median value was 6 cmH2O

score in the ECMO group（n=10）was

and that of mechanical ventilation（right）（IQR：5-10cmH2O）in ECMO and 8 cmH2O

15（IQR：12-17），while that in thewas 136 mmHg（IQR：100-257mmHg）．

（IQR：5-10cmH2O）in the mechanicalmechanical ventilation group（n=44）

The line（ ）indicates the mean value.

ventilation groups. The diamond（ ）was 20（IQR：15-25）．The line（

indicates the mean value and the line（ ）indicates the mean value.

）indicates median value.

（a）P=0.0008（b）

P=0.8036

（c）

20

35

200
150

16

APACHE Ⅱ score

250

PEEP
（cmH2O）

P/F ratio（mmHg）

350
300

P=0.3641

12

8

30
25
20
15
10

100
4

Figure 8Comparison of P/F ratio（a），PEEP（b）and APACHE Ⅱ score（c）in adult ARDS patients between ECMO and mechanical ventilation（a）P/F ratio of immediately after（b）PEEP value immediately after

intubation in adult ARDS patients

intubation in adult ARDS patients waspatients was compared between ECMO

compared between ECMO（n=5）andcompared between ECMO（n=5）（left）（left）and mechanical ventilation（right）

mechanical ventilation（n=29）cases.

and mechanical ventilation（n=29）（right）

cases. The median APACHE Ⅱ score

The median ECMO（left）value wascases. The median value was 10cmH2O

in the ECMO group（n=5）was 16（IQR：

80mmHg（IQR：79-95mmHg），while（IQR：7-14cmH2O）in the ECMO group14.5-16.8），while that in the mechanicalthat of the mechanical ventilation groupand 10cmH 2O（IQR：8-10cmH 2O）in

ventilation group（n=29）was 20（IQR：（right）was 124mmHg（IQR：88-176

the mechanical ventilation group. The

16-23）．The line（ ）indicates the mean

mmHg）
．The line（ ）indicates the meanline（ ）indicates the mean value.

value.

value.

（c）APACHE Ⅱ score of adult ARDS

人工呼吸

Table 6

第 27 巻

第2号

Web 版［公開日：2010 年 11 月 5 日］

Mortality of patients with PCPS/ECMO
vs. mechanical ventilation

感染患者受け入れ医療機関とした 4,764 施設の 1.4％

Dead

Alive

PCPS/ECMO

1

5Mechanical ventilation

1221にあたる 67 医療機関（ICU）からのみ症例登録が行われていた。第二に、死亡率の分母と分子である ICU
入室患者数と死亡者数も、厚生労働省の報告数のそれ

Odds ratio：0.35, 95％ CI：0.04-3.36, Chi-square：0.222, P＝0.638

ぞれ 24.5％（217/1,011）と 10.1％（19/173）であり、母集団からの解離の多い標本である。その分析結果は日本全体を代表するものではない。

6．換気様式など

次に、呼集− DB の死亡率を諸外国の報告と比較しHigh frequency oscillation（HFO）が 5 人（小児 4 人、た。ANZICS の 2009 年 6 月 1 日 か ら 8 月 31 日 ま で

成人 1 人）に施行されて、4 人が生存、1 人が入院中の全患者を対象とした死亡率は 14.3％（95％ CI：11.7であった。Airway pressure release ventilation（APRV）−16.9）であった 6）。Canadian Critical Care Trial Group

は、
11.9％（26/219）に施行されていた。腹臥位は 8.2％

（CCCTG）のカナダ全土を対象とした観察研究の報告（18/219）に施行されていた。

では、2009 年 4 月 16 日から 8 月 12 日までの重症例は考

168 人で、28 日死亡率は 14.3％（95％ CI：9.5 − 20.7）

察であった 8）。メキシコ市の 6 病院に入院した 899 人の今回の呼集−DB からは、必要 ICU ベッド数等の疫学

うち 58 人（6.5％）が重症例で、その 60 日死亡率は数値を導き出すことはできなかった。厚生労働省の報41.1％（95％ CI：28.9 − 55.0）であった 9）。呼集− DB

告では、2009 年 5 月から 2010 年 3 月までの ICU 入室の成人例の年齢分布は中央値 43 歳（IQR：31 − 56 歳）2009 − H1N1 感染患者数は 1,001 人で、日本の人口を 1

で、ANZICS の 年 齢 分 布 は 中 央 値 40 歳（IQR：26 −億 2 千万人とすると人口 100 万人当り ICU 入室患者

54 歳）で差がない。この二群を比較すると、呼集−数は 8.3 人である。Australia New Zealand Intensive

DB の成人死亡率は 28.1％で、ANZICS と比較して高Care Society（ANZICS）influenza investigators の報

かった。今回の分析で、本邦の成人患者の予後が不良

告によると、ICU 入室 2009 − H1N1 感染患者数は例年であった理由を明らかにすることはできなかった。

のウイルス性肺炎と比較し 15 倍で、流行期間中の人

今回の 2009 − H1N1 感染の世界的流行において、呼口 100 万人当り ICU 入室 2009 − H1N1 感染患数は 28.7

吸管理・集中治療で注目されたのは体外式膜型人工肺人であった 。この差は 2009 − H1N1 感染患者総数の（ECMO）である。2009 年 10 月中旬、スウェーデン

違いであろう。

のカロリンスカ大学病院 ECMO センターから、20096）

本邦における 2009 − H1N1 感染 ICU 入室患者の死− H1N1 感染による ARDS を ECMO で治療した成績

3）

亡率を、厚生労働省が公表した数値から推計する 。

が伝えられた 10）。この施設はヨーロッパの中で ECMO

分母を 2010 年 7 月 27 日時点の ICU 入室患者 1,011 人を行う中心的な施設であり、今回の 2009 − H1N1 感染とし、分子を総死亡 202 人から入院外死亡 29 人を引重症例を EU 他国より受け入れていた。2009 年 10 月

いた 173 人（すべて ICU に入室していたと仮定）と

9 日時点で、7 人（22 − 55 歳）に対し ECMO が行わすると、死亡率は 17.1％（173/1,011）、95％ CI：14.9

れた。ECMO の施行期間は 3 − 53 日（中央値 22 日）
で、− 19.6 と推計できる。この結果と比較し、今回の呼集

全例生存退院した。最終的には 2010 年 3 月 31 日時点− DB では小児の死亡率は低く、成人では高い結果とで 13 人に対して ECMO が行われ、全例が ECMO かなった。この比較にはいろいろな意見があろうが、一ら離脱した。後日、このうちの 1 人が脳内出血によりつの要因に呼集− DB への参加の呼びかけが各委員会死亡した（死亡率 8.3％）。続いて、The Australia andで異なり、死亡率の低い小児例の割合が高いなど、症New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation

例登録の偏り（bias）が考えられる。また、呼集− DB（ANZ ECMO）Influenza Investigators から ECMO には、学会が公告し自由に参加した施設からの患者情報よる 2009 − H1N1 感染による ARDS の治療例が、2009を集積したものであり、いくつかの点で限界がある。

年 11 月 4 日に報告された 11）。それによると 2009 年 6 月

第一に、参加医療機関は、厚生労働省 7）が 2009−H1N1

1 日から 8 月 31 日までに 15 の ICU で 68 例に ECMO

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第 27 巻

第2号

Web 版［公開日：2010 年 11 月 5 日］が施行され、死亡率は 21％（95％ CI：11 − 30）であっ大部分は臨床医の経験に基づいたものと推察される。

た。これらの報告が、本邦において ECMO が導入さ

今後、CPG がない疾患や病態に対して緊急に治療がれた契機となったと考えられる。今回の呼集−DB では、必要となった場合に、情報を整理し妥当で適切な治療

患者情報収集の際に「PCPS/ECMO」を一つの調査項目

法を発信することが学術団体の重要な役割の一つであとしたので、「PCPS/ECMO」で抽出した患者が心肺補ろう。

助を目的とされたのか、肺補助が目的であったのかを明結

確には区別できなかった。他の調査項目である「ショック論であるか」あるいは「ARDS であるか」と組み合わせ

小児の死亡率は成人と比較して低く、成人の死亡率

ると、成人の ARDS に対して行われた「PCPS/ECMO」

は 諸 外 国 か ら の 報 告 と 比 較 し て 高 か っ た。 成人のでは統計学的な有意差はなかったが死亡の危険を減ら2009 − H1N1 感染 ARDS に対し実施された PCPS ある

す傾向を認めた。一方で、最新のメタ分析では、イン

いは ECMO は、有効である可能性はあるが統計学的

フルエンザに起因する ARDS を対象とした ECMO の有意差は認められなかった。呼集−DB には患者（標本）研究はなく、インフルエンザ以外の急性呼吸不全を対選択に偏り（sampling bias）があり、今回の分析結象とした研究においても強い根拠が示されていないの果を一般化することには限界がある。

で、インフルエンザに対しても根拠をもって推奨することはできないが、「臨床医は ECMO を一つの手段として考慮すべきである」と結論している。

12）

今回の 2009 − H1N1 の流行では、人工呼吸器や ICU
病床の不足が懸念された。
国と都道府県は人工呼吸器、
一般病床数と ICU 病床数と稼働実績の調査を実施し、［謝たり、学会評議員ならびに会員の皆様には多大なご協力を頂き、また学会員以外の多くの先生方からもデータ集積にご協力頂きました。この場を借りて感謝申し上げます。ありがとうございました。

いずれも十分であると報告している。日本呼吸療法医学会と日本臨床工学技士会の合同調査によると 13）、本邦の二次医療圏単位で人工呼吸器と PCPS 装置は、十辞］

今回の新型インフルエンザ（2009-H1N1）のデータ集積にあ

文献1） World Health Organization. Influenza-like illness in the
United Staites and Mexico. 2009.

分と考えられる台数の保有が確認された。PCPS 装置

http://www.who.int/csr/don/2009_04_24/en/index.html.

は、心臓の補助を目的として購入配置されていると考2） 厚生労働省「新型インフルエンザ患者の治療における人工えられる。今後の課題は、肺補助の知識の伝搬と技術

呼吸器確保の考え方」．2008.
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/07/dl/s0730-13m.pdf

集積をどのように進めるかであろう。一般的に、医療

3） 厚生労働省「新型インフルエンザに関する報道発表資料」．

で良い結果を期待するには技術集積性を高めることがhttp://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/

重要であり、特に ECMO のような特殊な治療は、限られた専門的な施設で行われることが治療成績の向上につながる。したがって、特殊な治療を必要とする患者を集約できるシステムの構築が必要である。
一方で、予想を超えた数の患者が発生した場合の対策も必要であろう。危機管理として地域における人工呼吸管理あるいは集中治療を考える時期が来ている。
今回の分析で、ステロイドなどの薬物療法や特殊な換気様式が使われていたことがわかった。2009 − H1N1
感 染 に 関 連 し た 本 邦 の 診 療 指 針（clinical practiceguideline：CPG）は、小児の重症肺炎と ARDS を対象としたエキスパートのコンセンサスに基づく CPG 以
外には存在しない 5）。また、この CPG の利用状況も不明であった。したがって、これらの治療法の選択のhoudou.html
4） The Japanese Society of Intensive Care MedicinePediatric Intensive Care Unit（JSICM-PICU）network.
2009 年豚由来 A 型新型インフルエンザ（A/H1N1）pdmによる小児重症症例集積報告．日集中医誌．2010；17：87-95．
5） 植田育也，川崎達也，杉村洋子ほか：JSICM-PICU ネット
ワーク．小児インフルエンザ重症肺炎・ARDS の診療戦略．
日本小児科学会雑誌．2009；113：1501-1508．
6） The ANZICS infuluenza investigators, Webb SA, Pettilä V,
et al：Critical care services and 2009 H1N1 infuluenza inAustralia and New Zealand. N Engl J Med. 2009；361：
1925-1934.
7） 厚生労働省新型インフルエンザ対策推進本部「新型インフルエンザに係る医療体制に関する調査結果（暫定版）について」．2009.
http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/hourei/2009/09/dl/info0925-02.pdf

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8） Kumar A, Zarychanski R, Pinoto R, et al：Critically ill

for 2009 Influenza A（H1N1）Acute Respiratory Distresspatients with 2009 infuluenza A（H1N1）infection in
Canada. JAMA. 2009；302：1872-1879.

Syndrome. JAMA. 2009；302：1888-1895.
12） Mitchell MD, Mikkelsen ME, Umscheid CA, et. Al. A

9） Dominguez-Cherit C, Lapinsky SE, Macias AE, et al.

systematic review to inform institutional decision about

Critically ill patients with 2009 infuluenza A（H1N1）inthe use of extracorporeal membrane oxygenation during

Mexico. JAMA. 2009；302：1880-1887.

the H1N1 influenza pandemic. Crit Care Med. 2010；38：

10） 私信，竹田晋浩．

1398-1404.

11） The Australia and New Zealand extracorporeal membrane

13） 日本呼吸療法医学会，（社）日本臨床工学技士会「治療用人oxygenation（ANZ ECMO）infulueza investigators, Davies

工呼吸器の保有台数に関する緊急調査結果」．2010．

A, Jones D, et al：Extracorporeal Membrane Oxygenation

http://square.umin.ac.jp/jrcm/theflu2.html

この委員会報告は、『日本集中治療医学会誌』第 18 巻 1 号に掲載されているものと同一内容です。

Database analysis of critically ill patients admitted to ICU
because of novel 2009 influenza A（2009−H1N1）
Committee of Neonatal and Pediatric Intensive Care, The Japanese Society of Intensive Care Medicine 1）
Committee of 2009 Pandemic H1N1, Japan Society of Respiratory Care Medicine 2）
Committee of 2009 Pandemic H1N1 Surveillance, The Japanese Society of Intensive Care Medicine 3）
1）

Nobuaki SHIME, Yuichi SAKAI, Ikuya UETA, Yasuhisa UEDA, Yoshio SAKURAI, Naoki SHIMIZU,
Tomohiko NAKAMURA

2）

Shinhiro TAKEDA, Satoshi NAKAGAWA, Tohru KOTANI, Ryouichi OCHIAI

3）

Nobuyuki TAENAKA, Masaji NISHIMURA, Yoshito UJIKE, Kaneyuki KAWAMAE, Kimitaka TAJIMI
Corresponding auther：Kimitaka TAJIMI
Department of Emergency and Critical Care Medicine
Akita University Graduate School of Medicine and Faculty of Medicine
1-1-1 Hondo, Akita, 010-8543, Japan

Key words：H1N1 influenza, mechanical ventilation, extra-corporeal membrane oxygenation（ECMO），
ICU, mortality, acute respiratory distress syndrome（ARDS）
Abstract
Background：The novel influenza A（2009-H1N1）pandemic caused acute respiratory distress syndrome（ARDS）
in some patients, who were treated with mechanical ventilation or extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）．
Objective：To clarify the outcome of critical care for patients infected with 2009-H1N1 in Japanese ICU.
Design, Setting, and Patients：An observational study using database information. Sixty-seven participating
67 ICUs in Japan were enrolled. The number of patients was 219 people.
Results：Children（under 16 years of age）accounted for 162 patients（median age of 6 years；IQR（interquartile range）：5 to 9 years），adults（16 years of age or older）accounted for 57 patients（median ageof 43 years；IQR：31 to 56 years）．Among the adults, the median acute physiology and chronic healthevaluation（APACHE）Ⅱ score was 19（IQR：15 to 23）．Among the adults, 35.7%（20/56）had a body massindex（BMI）of more than 25. Two patients were pregnant. The percentage of adults with underlying disease
was 16.4%（9/55）．The percentage of children with an underlying disease was 3.7%（6/162）．The overallmortality rate among children was 2.5%, with 95% confidence interval（CI）of 0.7 to 6.2. The adult mortality
rate was 28.1%, with a 95% CI of 16.9 to 41.5.

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Eighty percent of the pediatric patients（129/162）and 94.7% of the adult patients（54/57）were received
mechanical ventilation. Of these patients, 6 had acute lung injury（ALI），61 had ARDS. One patient with ALI
was died. Among the patients with ARDS, 39 patients were adults and 22 were children, the mortality rates
were 33.3%（13/39）；95% CI：19.1 to 50.2 and 4.6%（1/22）；95% CI：0.1 to 22.8, respectively. Among the 183
ventilated patients, 7.1%（13/183）were treated with percutaneous cardio-pulmonary support（PCPS）or
ECMO. Of these patients, the mortality rate among adults was 20%（2/10）；95% CI：2.5 to 55.6, and no deaths
occurred among children.
PCPS or ECMO for ARDS in adults tended to decrease the risk of death compared with mechanicalventilation.（Odds ratio, 0.364；95% CI 0.04 to 3.52；chi-square, 0.181；P=0.671）．Neither seasonal influenza
vaccine and pandemic vaccine recipients died. The antiviral drugs, oseltamivir was prescribed for 96.8%（212/219）of the patients. Zanamivir was prescribed for 11.9%（26/219）．Both drug were prescribed in 10.0%（22/219）．
Conclusions：The mortality rate was lower among children than among adults. The adult mortality rate washigher than among rates reported in other developed countries. PCPS or ECMO for the treatment of adultpatients with 2009-H1N1-associated ARDS may be effective, but a statistically significant difference was notobserved. Our database had selection bias（sampling bias）；therefore, the results of this analysis are difficult
to generalize.