令和５年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（自立型ゼロエネルギー倉庫モデル促進事業）【審査基準】基本要件
令和５年度審査基準は当機構ホームページに掲載しています

１．応募申請書【応募様式１】・記入漏れがないこと
・申請日が公募期間内であること
・事業名が正しく記入されていること
・共同事業者がいる場合、応募様式１-２の提出があること

２．実施計画書【別紙１】
・すべての欄に記入漏れがないこと
・事業名は応募事業と合致していること
・事業者は応募様式１と同じであること
・根拠資料（環境配慮、事業計画、概略図、仕様書、図面、機器・設備の耐用年数表等）の提出があること・削減効果、回収年数が根拠資料と相違がないこと
・完了予定日は令和６年2月末日以前の日付であること

３．経費内訳【別紙２】
・すべての欄に記入漏れがないこと
・所要経費が見積書と相違がないこと・補助対象経費支出予定額内訳の経費区分・費目が交付規程別表第２に基づいていること
・財産は50万円以上のものがすべて記入されていること

４．見積書
・補助対象、対象外、値引き等が妥当であること
・有効期限は応募申請日を含んでいること・発行元の印影があること

５．その他
・貸借対照表、損益計算書は、直近２決算期の提出があること
・定款、会社概要、事業で必要とされる許可書の写しの提出があること
・事業の実施可能性、継続可能性、実施体制、資金計画等を勘案して、事業計画の実現の見込みが認められるものであること。

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応募申請書類作成・提出について
１．応募申請書類ダウンロード
当機構ホームページより、以下の様式をダウンロードしてください。

⑴応募申請書【応募様式１】⑵応募申請書【応募様式１-２】（共同事業者用）⑶実施計画書【別紙１】⑷経費内訳【別紙２】⑸別添【添付資料①、②】

２．応募申請書類作成⑴応募申請書【応募様式１】
公募要領 （２）対象事業「ウ 補助事業者」に該当する代表事業者用
右上_日付
公募期間内の日付を記載してください。

申請者
会社の代表者等権限のある方の記名をしてください。
他の方に権限を委任する場合は、委任状等を添付してください。

表題：補助事業名称
応募する事業の名称を記載してください。
・自立型ゼロエネルギー倉庫モデル促進事業⑵応募申請書【応募様式１-２】（共同事業者用）
公募要領 （２）対象事業「エ 共同実施」に該当する共同事業者用
共同事業者がいない場合は、提出不要になります。
右上_日付
公募期間内の日付を記載してください。

申請者
会社の代表者等権限のある方の記名をしてください。
他の方に権限を委任する場合は、委任状等を添付してください。

表題：補助事業名称
応募する事業の名称を記載してください。
・自立型ゼロエネルギー倉庫モデル促進事業

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本文
文中の下線空欄箇所に、代表事業者の会社名と補助事業名称を記載してください。
例：○○株式会社が代表事業者として実施する自立型ゼロエネルギー倉庫モデル促進事業に共同事業者として参画します。つきましては、以下の必要書類を提出します。

⑶実施計画書【別紙１】
応募申請する事業の「実施計画書」を使用してください。
実施計画書の内容に従って必要事項を記載し、必要に応じて根拠資料を添付してください。
審査基準の基本要件、採点項目を参照し、実施計画書をご記入ください。

１．申請者等の概要
事業名・自立型ゼロエネルギー倉庫モデル促進事業

事業実施の事業者名
正式な会社名を略さずに記載してください。

代表事業者：事業実施責任者
会社等の組織において、補助事業に関わる業務を実際に行う部署の責任者（部長等）としてください。
住所（所在地）は、事業実施責任者の勤務地の住所を記載してください。
（郵便番号、都道府県名も記載してください。）

代表事業者：連絡窓口担当者
補助事業に関わる業務を実際に行い、機構と連絡を取り合える方としてください。
住所（書類の受領先）は、機構からの書類等が受領可能な勤務地の住所を記載してください。
（郵便番号、都道府県名も記載してください。）

企業規模：資本金
応募する事業者単体の資本金を記載してください。

企業規模：従業員数
従業員数を記載してください。会社概要、企業パンフレットなど記載内容を確認できる資料を添付してください。

企業規模：中小企業
該当もしくは非該当のどちらかにチェック☑を入れてください。
該当：資本金３億円以下、従業員数３００人以下のいずれかにあてはまる場合

非該当：資本金３億円超、従業員数３００人超のどちらにもあてはまる場合

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【事業者における温室効果ガス排出量の削減目標及び削減対策事項】、【算出可能な最新年度の事業者全体のエネルギー使用量】、【環境配慮への取組み】
項目すべてを代表事業者及び共同事業者について記載してください。
【環境配慮への取組み】については取得している認定通知書等の写しを添付してください。

共同事業者
共同事業者がいる場合は、必要事項を記載してください。

２．本事業申請の目的等、事業の概要実施計画書の内容に従って必要事項を記載してください。
本事業への申請の背景と経緯や補助事業者における本事業の目的と目標をそれぞれについて記載してください。

事業の主たる実施場所は、都道府県から記載してください。
必要に応じて、導入する設備等の仕様書・配置図・システム図等の根拠資料を添付してください。

3．事業の効果・実施計画書の内容に従って必要事項を記載してください。必要に応じて、根拠資料を添付してください。
・金額については小数点以下を切り捨て、その他の数値については小数点第2位を四捨五入して記載してください。

4．事業実施スケジュール
・導入予定時期は、交付決定日以降の日付を記載してください。
・事業完了予定年月日は、令和６年2月末日までの日付を記載してください。

5．補助事業の性格
実施計画書の内容に従って必要事項を記載してください。

6．事業の実施体制、資金計画、設備の保守計画、事業実施に関する事項(１)事業の実施体制
補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記載してください。（別紙添付でも可）(２)資金計画①補助対象経費の資金調達方法
資金調達方法を記載してください。（例：自社調達、銀行からの借り入れ

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②資金調達計画
・補助金申請額は、経費内訳【別紙２】の所要経費（８）補助金所要額欄の金額を記載してください。
・自己資金は、（経費内訳【別紙２】の所要経費（１）総事業費）ー（補助金申請額＋寄付金その他の収入）の金額を記載してください
・寄付金その他の収入は、経費内訳【別紙２】の所要経費（２）寄付金その他の収入欄の金額を記載してください。

③補助対象設備・工事等の発注先該当するものにチェック☑をしてください。

(３)設備の保守計画
導入する設備の保守計画を記載してください。

(４)他の補助金との関係国からの他の補助事業等への応募状況等を記載してください。

(５)許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項
補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記載してください。

⑷経費内訳【別紙２】
見積書又は計算書等を添付してください。

所要経費(１)～(８)の各項の内容に沿った金額を記載してください。
補助金所要額(８)は、1,000円未満を切り捨てて記載してください。
(８)は、上限額（１億円）を超える場合は、上限額に置き換え、上限額（１億円）未満の場合は、1,000円未満切り捨てで記載してください。

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目：交付規程別表第2の「１区分」、「２費目」を参照し、記載してください。

購入予定の主な財産の内訳
一品、一組又は一式の価格が50万円以上のものについて記載してください。

⑸別添【添付資料①、②】
内容に従って作成してください。

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３．応募申請書類について以下を提出してください。

⑴応募申請書【応募様式１】

PDF化⑵応募申請書【応募様式１-２】（共同事業者用）⑶実施計画書【別紙１】PDF化

Word形式・必要に応じた根拠資料を添付してください。

⑷経費内訳【別紙２】Word形式・見積書又は計算書等を添付してください。

⑸別添【添付資料①、②】

Excel形式⑹会社概要（企業パンフレット等）及び定款

PDF化・共同事業者がいる場合は、共同事業者分も提出してください。

⑺経理状況説明書

PDF化

直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書部分のみ提出してください。
・地方公共団体が申請する場合は、申請年度予算書(該当部分抜粋可）を提出してください。
・共同事業者がいる場合は、共同事業者分も提出してください。

⑻許可書等の写し

PDF化・法律に基づく事業者であることを証する行政機関から通知された許可書等の写しを提出してください。
・共同事業者がいる場合は、共同事業者分も提出してください。

４．応募申請書類提出について⑴電子メールにより提出してください。
・メール件名に必ず【応募申請】法人名を記入してください。

【応募申請】○○○○株式会社

・提出先E-mailアドレス⑵提出期限：公募最終日17時

必着

公募期間以降に機構に到着した書類のうち、遅延が機構の事情に起因しない場合は、いかなる理由があっても応募を受け付けませんので、十分な余裕をもって応募してください。

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