「指定地域密着型介護老人福祉施設」重要事項説明書当施設は介護保険の指定を受けています。
（ 福 岡 市 指 定 第 4091100240 号 ）当施設はご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

◇◆目次◆◇	 １ ． 施 設 経 営 法 人 	 ........................................................	 1	 ２ ． ご 利 用 施 設 	 ...........................................................	 2	 ３ ． 居 室 の 概 要 	 ...........................................................	
 2	 ４ ． 職 員 の 配 置 状 況 	 ......................................................	 3	 ５ ． 当 施 設 が 提 供 す る サ ー ビ ス と 利 用 料 金 	 .................................	 4	 ６ ． 契 約 締 結 か ら サ ー ビ ス 提 供 ま で の 流 れ 	 .................................	 7	 ７ ． サ ー ビ ス 提 供 に お け る 事 業 者 の 義 務 	 ...................................	 8	 ８ ． 損 害 賠 償 に つ い て 	 ....................................................	 8	 ９ ． 施 設 を 退 所 し て い た だ く 場 合 （ 契 約 の 終 了 に つ い て ） 	 .................	
 9	 １ ０ ． 残 置 物 引 取 人 	 ......................................................	 11	 １ １ ． 苦 情 の 受 付 に つ い て 	 ................................................	 11	 １ ２ ． 事 故 発 生 時 の 対 応 に つ い て 	 .........................................	
 12	 １ ３ ． 非 常 災 害 対 策 	 ......................................................	 12	 1

１．事業者けいこうかい（１）法人名	  社会福祉法人	  恵光会（２）法人所在地福岡県福岡市南区若久 2 丁目 6 番 1 号（３）電話番号092-551-2431（４）代表者氏名理事長 久原 伊知郎（５）設立年月平成 26 年 7 月 15 日

２．事業所の概要	 （１）施設の種類	  指定地域密着型ユニット型介護老人福祉施設平成 27 年 6 月 8 日指定	  	  	  福岡市第 4091100240 号（２）施設の目的身体的・精神的に障害がある為、常時の介護を必要とし、かつ居宅において介護を受けることが困難な方に、指定介護福祉施設サービスを	  	  	  	  	  	  	  	  	 提供します。
めぐみ（３）施設の名称特別養護老人ホーム	  恵（ ４ ） 施 設 の 所 在 地 福岡県福岡市南区花畑一丁目 1 番 24 号（５）電話番号092-559-0011	  	  FAX 番号	
  	  092-559-0033（６）管理者氏名松葉佐 昇（７）施設の運営方針社会福祉法人恵光会は、人が人らしく、自立と尊厳をもった生活が送れる様に総合的な生活援助を実践する事を目的とします。
特別養護老人ホーム恵では、明るく家庭的な環境で利用者が、ご家族や施設の職員と共に、自立と尊厳のある生活を、安心して送ることができるサービスの提供に、努めて行く事で、福岡市やこの地域に貢献できればと考えています。
（８）開設年月

平成 27 年 6 月 8 日（９）入所定員全室個室地域密着型ユニット型特養	
 29 名	  	 ３．居室の概要	 （１）居室等の概要	  当施設では以下の居室・設備をご用意しています（短期入所生活介護事業も含む）。
ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡各ユニットの内訳6 室×5 ユニット(うち 4 階東側ユニットのみ 1 室が併設ショートスティ)2＊併設ショートスティ 7 室(4 階西側ユニット 6 室＋上記東側ユニット 1 室)	  ◆ユニット型特養居室・設備の種類個室（1 人部屋）
食堂
浴室洗面所福祉トイレ
キッチン
機能訓練室
医務室相談室談話室室数
29 室
6室8室29 箇所6 箇所6 箇所6室
1室
1室	  1 箇所備洗面所、トイレ付考

特殊浴室・リフト浴室・個浴を含む居室外 8 箇所[主な設置機器]※上記は、厚生労働省が定める基準により、指定地域密着型介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。

４．職員の配置状況	 当施設では、ご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主 な 職 員 の 配 置 状 況 >	  ※ 職 員 の 配 置 に つ い て は 、 指 定 基 準 を 厳 守 し て い ま す 。 	
 職

種常勤非常勤指定基準1名

1名２．介護職員（ユニット型）10 名以上

10 名３．生活相談員

1 名以上

1名

４．看護職員（ユニット型）

3 名以上3名５．機能訓練指導員

1名1名６．介護支援専門員1 名以上

１．施設長 （管理者）

	  	 

７．医師名1名

1名（非常勤）1 名1名８．管理栄養士1名<主 な 職 種 の 勤 務 体 制 >	  	
 職種看護師

介護員( ユ ニ ッ ト型)

職種事務員勤務形態早出日勤遅出早出日勤遅出

勤務時間7：30～16：008：30～17：0010：30～19：007：30～16：008：30～17：0010：30～19：00

生活相談員日勤Ａ日勤Ｂ

8：30～17：00

夜勤16：30～9：00管理栄養士

日勤

8：30～17：00勤務形態	
 3日勤勤務時間8：30～17：00	 5.当施設が提供するサービスと利用料金 	 当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
（１）当施設が提供する基準介護サービス（契約書第 3 条参照）以下のサービスについては、居住費、食費を除き、通常９割が介護保険から給付されます。	 
<サ ー ビ ス の 概 要 >	  	  	 	  ① 居 室 の 提 供 	 	  ② 食 事・	 当施設では、管理栄養士の作成する栄養ケアマネジメントにより、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。（保温食器使用）・	 ご契約者の自立支援のため離床して食事をとっていただくことを原則としています。	  	  （食事時間）	  	  朝食：8：00～8：45昼食：12：00～13：00

夕食：18：00～18：45	  ③ 入 浴・	 入浴又は清拭を週 2 回程度行います。
・	 重症度の高い入所者の方は特殊浴槽を使用する等により入浴が可能な場合があります。	 	  ④ 排 泄・	 排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。	  ⑤ 機 能 訓 練・	 作業療法士（理学療法士）により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の維持・改善、又はその減退を防止するための訓練を実施します。	  ⑥ 健 康 管 理・	 医師（嘱託）や看護職員が、健康管理を行います。
・	 関係職種が連携し、褥瘡予防及び感染症・食中毒の予防対策を行います。	  ⑦ 自 立 へ の 支 援・	 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・	 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。

（ ２ ）（ １ ） 以 外 の サ ー ビ ス （ 契 約 書 第 4 条 、 第 5 条 参 照 ）	  以 下 の サ ー ビ ス は 、 利 用 料 金 の 全 額 が ご 契 約 者 の 負 担 と な り ま す 。

4<サ ー ビ ス の 概 要 と 利 用 料 金 >	  	 ① 特 別 な 食 事 （ お 酒 を 含 み ま す 。）	  ご契約者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。	  利用料金：要した費用の実費をいただきます。	 	
  ② 理 髪 ・ 美 容［理美容サービス］	  月に１回、理美容師の出張による理美容サービスをご利用いただけます。
	  	  利用料金：実費をいただきます。	
  ③ ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ・ 行 事 、 ｻｰｸﾙ活 動ご契約者の希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ行事やｻｰｸﾙ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。	  ④ 複 写 物 の 交 付ご契約者は、サービス提供についての記録の複写物を必要とする場合には、実費をご負担いただきます。（一部 10 円）	  ⑤ 日 常 生 活 上 必 要 と な る 諸 費 用 実 費 	 日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者の嗜好に係るものについては個人購入となります。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。

（ ３ ） <サ ービス利 用 料 金 （１日 あたり）>（ 契 約 書 第 5 条 参 照 ）下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と居住費及び食事に係る自己負担額の合計金額をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）■ユニット型特養	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  （１単位=10.45 円）１．ご契約者の要介護度 要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５（単位数）とサービス （625 単位） （691 単位） （762 単位） （828 単位） （894 単位）6,531 円7,220 円7,962 円8,652 円9,342 円利用料金	 ２．うち、介護保険から給	 
	 5,877円6,498円7,165円7,786 円8,407 円付される金額	  	  	  	  	 ３．サービス利用に係る自654 円722 円
797 円866 円935 円己負担額（１－２）
４．居室に係る自己負担額1,880 円５．食事に係る自己負担額1,380 円（補足給付額）６．自己負担額合計	  （３＋４＋５）

第 1 段階 300 円	  第 2 段階 390 円	  第 3 段階 650 円3,914 円3,982 円54,057 円4,126 円4,195 円■加算	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  （１単位=10.45 円）加算項目

単位数利用料金介護保険給付額自己負担額

備考入所後 30 日を限度初期加算	 30 単位313 円281 円32 円

個別機能訓練加算	 栄養マネジメント加算	 療養食加算	
 12 単位14 単位18 単位125 円146 円188 円112 円131 円169 円13 円15 円
19 円口腔衛生体制管理加算	 

30 単位314 円282 円32 円夜勤職員配置加算(Ⅱ)イ	 

46 単位

480 円432 円48 円

12 単位23 単位144 単位680 単位1,280 単位

125 円240 円1,504 円7,106 円13,376 円

112 円216 円1,353 円
6,395 円12,038 円13 円24 円151 円711 円1,338 円246 単位2,570 円2313 円

257 円

18 単位188 円169 円

19 円

6 単位6 単位46 単位

62 円63 円
480 円

55 円55 円
432 円	
  7 円 算定7円48 円

看護体制加算	 (Ⅰ)イ	 看護体制加算	
 (Ⅱ)イ	 看取り介護加算	 	 	 入院・外泊	 サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
イ	 サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

日常生活継続支援加算	 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）	 介護職員処遇改善加算（Ⅱ）介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

基本サービス費及び各種加算の１月あたりの合計単位数に5.9％を乗じた単位数（Ⅰ）により算定した単位数に 90％を乗じた単位数（Ⅰ）により算定した単位数に 80％を乗じた単位数1 月単位で加算ユニット型特養1 月に 6 日を限度1 項目のみ1 項目のみ算定※上記の加算につきましては、当該事業所が厚生労働省の定める加算要件を満たした場合に加算されます。又、職員体制の変動等により変更させていただく事があります。※利用料金を換算する際に生じる 1 円未満（小数点以下）の端数については、「切り捨て」となります。又、自己負担額を換算する際に生じる 1 円未満（小数点以下）の端数については、「切り上げ」となります。
※介護職員処遇改善加算を換算する際に生じる 1 単位未満（小数点以下）の端数については、「四捨五入」となります。
※自己負担額について、上記の金額は、厚生労働省が定める介護報酬単位に、当該事業所における地域区分の単価（１単位＝10.45 円）を乗じた金額を基に算出した 1 日あたりの金額です。実際の請求では、１月あたりの総介護報酬単位に地域区分の単価を乗じるため、具体的な金額には多少の差異が生じる事がありますのでご了承ください。
☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

6☆介護保険から給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額とします。世帯全員が市町村民税非課税の方（市町村民税世帯非課税者）や生活保護を受けておられる方が対象となります。

（４）利用料金のお支払い方法（契約書第 5 条参照）前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月
27 日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）ア．窓口での現金支払イ．金融機関口座からの引き落とし（通帳をお預かりさせていただく場合）
	  ご利用できる金融機関：西日本シティ銀行	  高宮支店（５）入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）	
  ① 協 力 医 療 機 関
医療機関の名称所在地診療科医療法人恵光会原病院福岡市南区若久 2-6-1内科、消化器内科、循環器内科、整形外科、脳神経外科	
  ② 協 力 歯 科 医 療 機 関
医療機関の名称所在地診療科医療法人恵光会原病院福岡市南区若久 2-6-1歯科、口腔外科６．契約締結からサービス提供までの流れご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。（契約書第 2 条参照）①	  当施設の介護支援専門員（ケアマネジャー）に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。
②	  その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③	  施設サービス計画は、原則として要介護認定有効期間内に１回、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のあ7る場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。
④	  施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

７．サービス提供における事業者の義務（契約書第 7 条、第 8 条参照）	 当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。① ご 契 約 者 の 生 命 、 身 体 、 財 産 の 安 全 ･確 保 に 配 慮 し ま す 。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ ご 契 約 者 が 受 け て い る 要 介 護 認 定 の 有 効 期 間 の 満 了 日 の 60 日 前 ま で に 、要 介 護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
⑤ 	  契 約 者 に 提 供 し た サ ー ビ ス に つ い て 記 録 を 作 成 し 、5 年 間 保 管 す る と と も に 、ご契約者又は代理人の請求に応じて、複写物を交付します。
⑤ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員であった者は、業務上知り得たご契約者又はご家族の個人情報については、ご契約者又は第三者の生命・身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除き、契約中及び契約終了後も第三者に 漏 洩 し ま せ ん 。（ 個 人 情 報 の 保 護 ）	  た だ し 、 ご 契 約 者 に 緊 急 な 医 療 上 の 必 要 性 が あ る 場 合 に は 、 医 療 機 関 等 に ご 契約者の心身等の情報を提供します。
また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。

８．損害賠償について（契約書第 10 条、第 11 条参照）	 	 当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。個人情報の保護に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

９．施設を退所していただく場合（契約の終了について）	 当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。（契約書第 13 条参照）① 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった8場合④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）（ １ ） ご 契 約 者 か ら の 退 所 の 申 し 出 （ 中 途 解 約 ・ 契 約 解 除 ）（ 契 約 書 第 14 条 、 第 15条参照）	  契約の有効期間であっても、ご契約者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の 7 日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご契約者が入院された場合③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合④ 事業者もしくはサービス従事者が個人情報の保護に違反した場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑥ 他 の 利 用 者 が ご 契 約 者 の 身 体・財 物・信 用 等 を 傷 つ け た 場 合 も し く は 傷 つ ける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（ ２ ） 事 業 者 か ら の 申 し 出 に よ り 退 所 し て い た だ く 場 合 （ 契 約 解 除 ）（ 契 約 書 第 16条参照）以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。
① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合② ご 契 約 者 に よ る 、サ ー ビ ス 利 用 料 金 の 支 払 い が 3 か 月 以 上 遅 延 し 、相 当 期 間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ ご 契 約 者 が 、故 意 又 は 重 大 な 過 失 に よ り 事 業 者 又 は サ ー ビ ス 従 事 者 も し く は他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合⑥ 	  ご 契 約 者 が 連 続 し て 1 か 月 を 超 え て 病 院 又 は 診 療 所 に 入 院 す る と 見 込 ま れる場合もしくは入院した場合⑤ ご契約者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合	  	 ＊ 契 約 者 が 病 院 等 に 入 院 さ れ た 場 合 の 対 応 に つ い て ＊ （ 契 約 書 第 18 条 参 照 ）当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
①検査入院等、短期入院の場合1 ヵ月につき 6 日以内（連続して 7 泊、複数の月にまたがる場合は 13 泊）の短期入院の場合は、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院期間9中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。（1 日あたり 246 円）②上記期間を超える入院の場合上記短期入院の期間を超える入院については、1 ヵ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所することが出来ます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。なお、短期入院の期間内は、①の利用料金をご負担いただきます。	  	 ③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。
この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。
〈入院期間中の利用料金〉	  	  	  	  上記、入院期間中の利用利料金については、介護保険から給付される費用の一部をご負担いただくものです。なお、ご契約者が用意していたベッドを短期入所生活介護に活用することに同意いただく場合には、所定の利用料金をご負担いただく必要はありません。

（ ３ ） 円 滑 な 退 所 の た め の 援 助 （ 契 約 書 第 17 条 参 照 ）	  ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介10．残置物引取人（契約書第 20 条参照）	 	 	 契約締結にあたり、身元引受人をお願いすることはありません。	 	  ただし、入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品(残置物)をご契約者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。	 当施設は、｢残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。	 
また、引渡しにかかる費用については、ご契約者又は残置物引取人にご負担いただきます。	 
※入所契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入所契約を締結することは可能です。

1011.苦情の受付について（契約書第 22 条参照）（１）当施設における苦情の受付当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情解決責任者	
 	  	
 [職名]	  	  	  施設長	 松葉佐 昇○苦情受付窓口（担当者）
	  	  	  	  ［職名］	  	  副施設長	  黒川 静江	
  	  	  	  ○受付時間	  	  毎週月曜日～土曜日	  	  10：00～16：00○電話番号092-559-0077また、苦情受付ボックスを設置しています。
（２）行政機関その他苦情受付機関○保険者	 福岡市役所	  高齢者サービス支援課	  住所：福岡市中央区天神１丁目８の１電話番号：092-711-4257	  FAX 番号：092-733-5587	  	  	  	  	  	  受付時間	  8：45～17：15（土・日・祝日・年末年始を除く）福岡市東区福祉・介護保険課	 

	  	  住所：福岡市東区箱崎２丁目５４の１電話番号：092-645-1061	  FAX 番号：092-631-2191	  	  	  	  	  	  受付時間	  8：45～17：15（土・日・祝日・年末年始を除く）	  	  福岡市城南区福祉・介護保険課住所：福岡市城南区鳥飼６丁目１の１電話番号：092-833-4105FAX 番号：092-822-2133受付時間	  8：45～17：15（土・日・祝日・年末年始を除く）福岡市博多区福祉・介護保険課	  	  住所：福岡市博多区博多駅前２丁目１９の２４大博センタービル３階電話番号：092-419-1081	  FAX 番号：092-441-1455受付時間	  8：45～17：15（土・日・祝日・年末年始を除く）	
 	  福岡市早良区福祉・介護保険課	  住所：福岡市早良区百道２丁目１の１電話番号：092-833-4355FAX 番号：092-831-5723受付時間	  8：45～17：15（土・日・祝日・年末年始を除く）福岡市中央区福祉・介護保険課

	  	  住所：福岡市中央区大名２丁目５の３１電話番号：092-718-1102	  FAX 番号：092-771-4955	  	  	  	  	  	  	  受付時間	  8：45～17：15（土・日・祝日・年末年始を除く）福岡市南区福祉・介護保険課住所：福岡市南区塩原３丁目２５の３電話番号：092-559-5125FAX 番号：092-512-8811受付時間	  8：45～17：15（土・日・祝日・年末年始を除く）福岡市西区福祉・介護保険課	  	  	  	  住所：福岡市西区内浜１丁目４の１11電話番号：092-895-7088 FAX 番号：092-881-5874	  	  	  	  	  	  	  受付時間	  8：45～17：15（土・日・祝日・年末年始を除く）○福岡県国民健康保険団体連合会 介護保険課	 住所:福岡市博多区吉塚本町 13 番 47 号福岡県国保会館電話番号：092-642-7859	  FAX 番号 092-642-7857受付時間	  8：45～17：15（土・日・祝日・年末年始を除く）○福岡県社会福祉協議会	  住所	  福岡県春日市原町３丁目 1 番地７電話番号	  092-584-3377FAX092-584-3369/3381受付時間	  9：00～17：00（土・日・祝日・年末年始を除く）	 １２．事故発生時の対応について（契約書第２３条参照）	 （ １ ） 施設では、ご契約者に対する指定介護福祉施設サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、ご契約者の家族等に連絡します。（ ２ ） 当施設では、事故発生時の対応及び事故発生防止のための指針を整備します。
（ ３ ） 当施設では、事故分析による改善策を従業員に周知徹底させ、事故発生防止のための定期的な委員会及び研修を行います。１３．非常災害対策	 	  	  当施設は、規定に基づき、非常災害の防止とご契約者の安全確保に努めます。また、非常災害に備えるため、定期的に避難・救出、その他必要な訓練を行います。

１４．守秘義務	 	  	  事業所及びサービス従事者又は従業員は、介護老人福祉施設サービスを提供するうえで知り得た契約者又はその家族等に関する事項を、正当な理由なく第三者に漏洩しません。
この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

12＜重要事項説明書付属文書＞１．事業所の概要	
  	  	  	  鉄筋コンクリート造	  地上 5 階建て（1）建物の構造（2）建物の延べ床面積2918.64 ㎡	 （3）併設事業［指定短期入所生活介護］	  	  	  	  	  	  平成 27 年 6 月 8 日指定	  福岡市第 4071104675 号［指定予防短期入所生活介護］	  	  	  	  平成 27 年 6 月 8 日指定	  福岡市第 4071104675 号［指定通所介護］	  	  	  	 	  	  	  	  	  平成 27 年 7 月 1 日指定	  福岡市号	  	
  	  平成 27 年 7 月 1 日指定	  福岡市号

［指定予防通所介護］	  	  	  	 （4）事業所の周辺環境	  	  	  所在地は市街化区域内にあり、用途地域は第一種住居地域です。
（建ぺい率/60％・容積率/200％）北側は公道、東側は県道 602 号線に接面し、南側は商業施設と駐車場に隣地、西側は戸建民家に隣地しています。
近隣は商業施設と住宅、保育所（屋形原保育園）等があり、高い利便性と落着いた環境を併せ持つ地域です。

２．職員の配置状況<配置職員の職種>	 介護職員…

ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
・3 名の利用者に対して 1 名の介護職員を配置しています。

生活相談員…	  ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
・1 名以上の生活相談員を配置しています。
看護職員…

主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。
・3 名以上の看護職員を配置しています。

理学療法士または作業療法士…
ご契約者の機能訓練を担当します。
・1 名以上の作業（理学・言語）療法士を配置しています。
介護支援専門員… ご契約者に係る施設サービス計画書（ケアプラン）を作成します。	  	  	  	  	  	  	  	  ・1 名以上の介護支援専門員を配置しています。
医	  師（嘱託）… ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。	  	  	  	  	  	  	  	  	 ・1 名の医師（非常勤・配置医）を配置しています。

13３．サービスの利用に関する留意事項	  当事業所のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限利用にあたり、原則として持ち込むことができないものがあります。（例：ライター、マッチ等）詳細はお問合せください。
（２）施設・設備の使用上の注意（契約書第 12 条参照）○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。
但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（３）喫煙	  喫煙は喫煙スペースでお願いします。

14平成	
  	  年	  	  月	  	  日指定介護福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定地域密着型ユニット型介護老人福祉施設	  特別養護老人ホーム 恵説明者職名 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 氏名	  	 	  	 	  	  	 	  	 印私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意しました。
契約者住所氏名 	 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	 印契約者代理人（選任した場合）住所氏名印15