飲食・商業・サービス業等エネルギーコスト削減対策緊急支援事業【実績報告書】整理票※下記の書類等が実績報告に必要です。

※様式は、応募・交付申請に使用されたExcelファイル内にあります。

□□（様式第７号）
実績報告書（別添）
実績報告①

□

（別添）
実績報告②

（様式第8号）※□

取得財産等管理台帳※支払額（税抜・円）が５０万円以上の設備等は、処分財産制限の対象となり、（様式第８号）取得財産等管理台帳が必要です。

□ 事務局へ提出するデータの準備は出来ていますか？
□データ提出※「（様式第７号）実績報告書」、「（別添）実績報告①②」「（様式第８号）取得財産等管理台帳」は、書類とあわせてデータの提出が必要です。

飲食・商業・サービス業等エネルギーコスト削減対策緊急支援事業【証拠書類】整理票（設備更新費、機器導入費）□※既設の名称を記載

既存の設備・機器の名称※更新する設備の名称を記載□ 更新する設備・機器の名称□支 払 額（税抜・円）一つの物品導入に支払った税抜金額□ 間接補助対象経費（税抜・円）

上記の内、間接補助対象とする金額

日付□ 見積依頼書（仕様書含む）

日付

備考支払額（税抜・円）が１００万円以上の場合
は、□見積書または価格表２者以上からの見積書等が必要。

□

発注書または契約書等設備等の発注等が確認できる書類が必要。

□納品書・完了報告書等設備等の納品が確認できる書類が必要。
設備等が付帯工事等を含み使用できる状態で納品されたことを確認した書類（検収書）が必要。

□検収（納品の確認）「納品書」を「検収書」として扱う場合、「納品書」へ検収実施を確認できる記載が必要。
【記載例】「■年■月■日〇〇が納品について検収しました。」□□※対象設備のみ事業に使用する許認可等更新した設備(After)
写真
間接補助事業で購入□したことの識別表示（シール等貼付）の写真

□□
□
□
□

写真
(品名・型番の記載ラベル)
請求書
支払い(振込が確認できるもの)
支払い(預金通帳等の写し)
取得財産等管理台帳（様式第８号）

事業終了日または令和６年１２月３１日までに許認可等の取得を確認できる書類が必要。

設備が判別できることが必要。
同一写真に複数の設備がある場合は、それぞれの名称（型番等）を示すことが必要。
目視で確認できることが必要です。
【シールの例】「エネ・コス事業 取得資産(納品日 Ｒ■.■.■)」※シール等貼付け出来ない場合は、不要です。
目視で確認できることが必要。

設備等の請求内容を確認できることが必要。
原則、銀行振込です。

銀行の窓口で支払い、金融機関の確認印等がある場合不要。
支払額（税抜・円）が５０万円以上の場合に必要。

・申請書類において数量を「一式」と記している場合は、その内訳を仕様書等で確認できるよう整備してください。
・支払い後に、納品等がある場合などは、相手方から発行された書類いずれかで確認できる必要があります。

見積依頼書①【※更新する設備の名称を記載】

・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

日付に誤りはありませんか？

（西暦、誤字など）□「宛名」「自社名」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器の「名称」「品番・型番」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器は、申請したものに間違いないですか？

□「数量」「単位」に誤りはありませんか？

□「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

見積依頼書②【※更新する設備の名称を記載】

・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

日付に誤りはありませんか？

（西暦、誤字など）□「宛名」「自社名」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器の「名称」「品番・型番」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器は、申請したものに間違いないですか？

□「数量」「単位」に誤りはありませんか？

□「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

見積書①【※更新する設備の名称を記載】

・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

日付に誤りはありませんか？

（西暦、誤字など）□「宛名」「自社名」に誤りはありませんか？

□

見積書に「有効期限」がある場合、有効期限は切れていませんか？

□

更新する設備・機器の「名称」「品番・型番」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器は、申請したものに間違いないですか？

□「数量」「単位」に誤りはありませんか？

□「単価」「金額」に誤りはありませんか？

□「見積番号」があり、他の書類で「見積番号」を参照する場合に、整合性は取れていますか？

□「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

見積書②【※更新する設備の名称を記載】

・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

日付に誤りはありませんか？

（西暦、誤字など）□「宛名」「自社名」に誤りはありませんか？

□

見積書に「有効期限」がある場合、有効期限は切れていませんか？

□

更新する設備・機器の「名称」「品番・型番」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器は、申請したものに間違いないですか？

□「数量」「単位」に誤りはありませんか？

□「単価」「金額」に誤りはありませんか？

□「見積番号」があり、他の書類で「見積番号」を参照する場合に、整合性は取れていますか？

□「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

契約書等【※更新する設備の名称を記載】

・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

日付に誤りはありませんか？

（西暦、誤字など）□

日付は、「見積書」および「交付決定日」以降となっていますか？

□「宛名」「自社名」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器の「名称」「品番・型番」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器は、見積書と同一のものですか？

□「数量」「単位」に誤りはありませんか？

□「単価」「金額」に誤りはありませんか？

□「契約番号」等があり、他の書類でそれを参照する場合に、整合性は取れていますか？

□「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

納品書（完了報告書）・検収【※更新する設備の名称を記載】

・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

日付に誤りはありませんか？

（西暦、誤字など）□「納期（日付）」は、「発注日や契約日」以降となっていますか？

□「納品日」は、蛍光ペン等でマーキングしていますか？

□

契約書等の納品（完了）期限内に、納品（完了）されていますか？
＞□期限内に納品（完了）できていない場合は、理由を記載した書面が添付されていますか？

□「宛名」「自社名」に誤りはありませんか？

□「納品場所」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器の「名称」「品番・型番」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器は、発注・契約したものと同一のものですか？

□「数量」「単位」に誤りはありませんか？

□「単価」「金額」に誤りはありませんか？

□「納品番号」等があり、他の書類でそれを参照する場合に、整合性は取れていますか？

□納品書を「検収書」として扱う場合、納品書に「検収の実施」を確認できる記載がありますか？
【納品書へ検収実施の記載例】「■年■月■日□〇〇が納品について検収しました。」「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

検収書【※更新する設備の名称を記載】

・納品書（完了報告書）に検収実施を記載した場合、検収書は不要です。
・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

日付に誤りはありませんか？

（西暦、誤字など）□「宛名」「自社名」に誤りはありませんか？

□「納品場所」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器の「名称」「品番・型番」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器は、発注・契約したものと同一のものですか？

□「数量」「単位」に誤りはありませんか？

□「単価」「金額」に誤りはありませんか？

□「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

事業に使用する許認可等【※更新する設備の名称を記載】

・許可を要しない対象設備は不要です。
・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

日付に誤りはありませんか？

（西暦、誤字など）□「事業終了日」または「令和６年１２月３１日」までに許認可等の取得がされていますか？

□「宛名」「自社名」に誤りはありませんか？

□

許認可等で、更新する設備・機器の「名称」「品番・型番」の記載が確認できますか？

□

車両を更新された場合、車検証を添付していますか？

□「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

写真（更新設備）【※更新する設備の名称を記載】

更新設備（After）
・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

更新する設備・機器の写真で間違いないですか？

□

第３者が見て、対象の更新する設備・機器であると判別できますか？

□

同一写真に対象設備・機器が複数ある場合は、それぞれの名称が示してありますか？

□

車両の場合、正面（ナンバープレートが確認できる）、横（全体）の写真ですか？

□「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

□「照明設備」の場合は、特に以下の書類が必要です。

＞□「図面」が必要です。
※数量が多く、Ａ４サイズの用紙では対象物が確認しづらい場合は、Ａ３サイズの用紙で提出ください。

＞

＞

□

図面で対象物の「型番」「数量」が確認できますか？

□

照明設備の「写真」と「図面」が突合できますか？

写真（シール等）【※更新する設備の名称を記載】

・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

更新する設備・機器の写真で間違いないですか？

□

目視で、間接補助事業で購入したことが識別できる表示（シール等）が明確に確認できますか？（小さすぎたり、画像が荒くて確認できない場合は不備）【シールの例】「エネ・コス事業 取得資産(納品日 Ｒ■.■.■)」※シール等貼付け出来ない場合は、不要です。

□「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

写真（品名・型番の記載ラベル）【※更新する設備の名称を記載】

・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

更新する設備・機器の写真で間違いないですか？

□

目視で、「品名・型番の記載ラベル」が明確に確認できますか？
（小さすぎたり、画像が荒くて確認できない場合は不備）□「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

請求書【※更新する設備の名称を記載】

・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

日付に誤りはありませんか？

（西暦、誤字など）□「請求日」は、蛍光ペン等でマーキングしていますか？

□「宛名」「自社名」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器の「名称」「品番・型番」に誤りはありませんか？

□

更新する設備・機器は、契約書等と同一のものですか？

□「数量」「単位」に誤りはありませんか？

□「単価」「金額」に誤りはありませんか？

□「契約番号」等があり、他の書類でそれを参照する場合に、整合性は取れていますか？

□「振込先の口座番号」が記載されていますか？

□「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

支払い（振込）【※更新する設備の名称を記載】

・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

日付は、確認できますか？

□「振込先」の名義、口座番号は確認できますか？

□「金額」は、「請求書」と一致していますか？

□同一の支払先から複数の請求があり、それらを合わせて支払いをしている場合、本間接補助事業の支払金額を確認するために、支払金額と一致することが証明できる複数の請求書が添付されていますか？

□「数量」「単位」に誤りはありませんか？

□「振込手数料」を差し引いて支払っている場合、値引き扱いとなりますが、「間接補助対象経費」はその金額が差し引かれていますか？

【例】請求金額200,000円（税抜）から、振込手数料110円を差し引いて支払った場合。
①振込手数料110円は税込金額ですので、税抜金額100円へ修正。
②請求金額200,000円（税抜）＝□－振込手数料100円（税抜）199,900円が補助対象経費となる。

「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

支払い（預金等の写し）【※更新する設備の名称を記載】

・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。

□

振込の事実が確認できる振込書類（預金通帳、ＩＢの振込結果票など）□「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。

（様式第８号）取得財産等管理台帳【※更新する設備の名称を記載】・該当する取得財産が無い場合は、管理台帳は不要です。
・本シートをプリントアウトし、「表紙」として使用ください。
・表紙の後に、当該書類のコピー（写し）を添付ください。
・管理台帳への記載対象が、複数（エアコン、冷蔵庫など）ある場合は、出来るだけ、まとめて作成ください。

□支払額（税抜・円）が５０万円以上の設備等は、処分財産制限の対象となり、（様式第８号）取得財産等管理台帳が必要ですが、該当しますか？
※以下のような場合も対象となります。
例）エアコン（工事費込み）１台の支払いが５０万円（税抜）例）１台２０万円のエアコン２台、工事代１０万円で、支払い合計額が５０万円（税抜）
例：照明設備限定）１台５万円のＬＥＤ１０台で、支払い合計額が５０万円（税抜）□

日付に誤りはありませんか？

（西暦、誤字など）※報告日の期限は、実績報告書の提出日までですのでご注意ください。
※□

財産名は、取得した設備等の名称が記載してありますか？

※□

規格に間違いはありませんか？

※□

数量に間違いはありませんか？

□税抜金額は、支払金額と一致していますか？

□「取得年月日」は、「納品日」または「検収日」のいずれかとなっていますか？

※□□「保管場所」に、「記載漏れ」や「間違い」はないですか？

財産名「〇〇店照明設備更新一式」など、まとめて管理台帳を作成する場合、（上記「※」で記載されている項目をまとめて管理する場合）明細（別紙）が添付してありますか？

□「Ａ４サイズの用紙」に「片面印刷」で添付されていますか？

※原紙が「Ｂ５サイズ」の場合など、「Ａ４サイズの用紙」にコピーして添付してください。