本気で医療費抑制・前期高齢者納付金削減を考えている常務理事の皆様へ

健保の健全経営のポイントは予防可能な疾患の重症化予防と前期高齢者の医療費抑制
健保の予算・決算報告書から明らかなように、支出の大幅な抑制が期待できる項目は①保険給付と②前期高齢者保納付金の2つです。
この2つに対して費用対効果の高い方法は「予防可能な疾患の重症化予防支援」と「前期高齢者の月別医療費管理」です。
１．重症化予防支援
重症化予防支援の方法は複数年の健診・問診データを基に、事前に計算式を組み込んだPCにて予防可能な疾患の重症化リスクを算定し、ハイリスク者リストを作成することです。
次いで、リスクの高い順からこのリスクを可視化し、対象者に伝え、リスク回避に有効な健康行動を取らせることです。
対象者にこのリスクが伝われば、この施策はほぼ100％成功します。理由は、重症化してもいい人など1人もいないからです。これまでうまくいかなかったのは、対象者を絞り切れなかったことと、リスクを伝えきれなかったからです。
２．前期高齢者の月別医療費管理
前期高齢者納金の計算方式は複雑ですが、前期高齢者1人当たりの医療費を減少させれば、それに連動して減らすことが可能です。
前期高齢者はもともと健康に対する関心が高いので、自分が健康になる、医療費の自己負担が減らせることが伝われば、健保の指示に従って頂ける集団です。
ただ、ヘルスリテラシーやITリテラシーが高くない方もおられるので、理解して頂けるまで、何度でも丁寧に伝えることがポイントです。
前期高齢者は人数も限られるので、健診・問診・レセ・アンケ―トから、継続支援が必要な方を選別し、その集団を中心にサポートしていくことで、前期高齢者の医療費とそれに連動する納付金を抑制することが可能です。
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私が医療保険者の現場で行っている生活習慣病およびその関連疾患の重症化予防策

１．考え方

１．予防可能な疾患と予防不可能な疾患を区別して、予防可能な疾患の予防に集中
２．予防可能な疾患はどのような人が起こしているかを明確にしてリスト化する

３．予防可能な疾患を起こしそうな人に集中して、順に予防支援や健康管理をする

予防可能な疾病の医療費を削減するためのPDCA（３年計画）
１．医療費解析から起こっている予防可能な疾病を明確にする（何を・誰が・どの程度）

２．上記疾病を次年度発症する可能性の高い人は誰かを３年分の健診データから予測する
３．発症リスクの高い方から漏れなく最適行動（受診・受療・食行動・運動）が取れるように支援する
４．最適行動の結果、健診データと医療費データはどのように変わったかを評価する

５．評価結果から、予測システムの抽出条件や最適行動支援の方法を再検討する
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対象者の重症化を予測するリスクポイントと健診値および生活習慣病関連疾患医療費との相関性

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リスクポイント別分布例（2018年度のA健保全体）●自健保(自社)の従業員の健康度はどのように分布しているか？

悪化
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リスクポイントの年齢別・性別健康度比較●加齢に伴って健康度は悪化(リスクポイントは上昇)しそれは女性よりも男性で顕著に起こる。
●K健保の課題は、健康度の低い方が多い45歳以上の方々の重症化を抑制する事。
●前期高齢者納付金(2億1千万円)に影響を与える91名の前期高齢者の医療費(32万円/人)を抑える。
211,455,000÷91×323,997=7.18

489名
2890
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リスクポイントと重症化（入院）との関係
産業看護師・・・健診の値が悪いのに治療してない人に注目（受診勧奨）
治療している人（主治医にお任せ。余計なことは言わない）≒（気づきを与える）●Well Being Co.が予後不良者に注目する理由●
予防可能な脳・心・腎関連疾患の高額医療者や入院患者のレセと健診データを調べれば、その方々の多くが治療(服薬)しているにも拘らず予後不良の方々が少なくないことに気づくであろう。
重症化の抑制可能な費用対効果の高い対象者は服薬者(特定保健指導の対象者ではない方)に多いことに気がつけば、打つ手は変わる。
「JAMA Internal Medicine 誌オンライン版 2020 年10月 5 日号」に『メタボ健診後の指導に心血管リスク軽減効果なし』と報告された京都大学の福間氏らの疫学研究結果はそれを裏付けている。
特定保健指導の対象者からいきなり重症患者が発生するのは稀で、且つ、６ヶ月間の定型の保健指導で習慣を獲得するのは難しい。結果、３年後の健診データは未実施群と有意差はなく、医療費の抑制効果においては福間らが言うように全く期待できないのが一般的だからである。
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高額医療者(脳・心・腎関連疾患医科医療給付費≧30万円/年)の属性分析結果

脳・心・腎関連疾患者の属性
１．リスクP≧6：88.2％

３．45歳以上：94.1％

２．服薬者
：100％
（血圧）：76.5％（血糖）：47.1％（脂質）：70.6％

４．男性：100％
５．本人：100％
６．治療再検＆受診勧奨者：100％

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各事業所のご支援・ご協力が不可欠です！

●翌年、脳・心・腎関連疾患を起こす可能性の高い人をリストアップ⇒優先順位⇒介入⇒評価7虚血性心疾患を起こした事例の健診データ推移の推移とリスクポイントの関係
問診/健診項目

治療対象値

Aさん(５４歳）

Bさん(５２歳）

Cさん(５８歳）

男

男

男

性年齢（歳）

51

52

53

54

54

50

51

52

52

56

57

58

BMI

30≦

23.6

22.9

23.2

23.2

20.3

20.2

20.2

23.6

24.1

24.9

空腹時血糖値（mg/dl）

126≦

110

110

108

113

108

100

101

118

107

122

HbA1c（％）

6.5≦

5.9

6.1

5.9

6.3

5.9

65.3

5.8

5.8

6.5

中性脂肪（mg/dl）

300≦

185

126

187123153108150200105229

★

★

58

★

HDLコレステロール（mg/dl）

34≧51414543404647394944

LDLコレステロール（mg/dl）

160≦

150143176

151164161

176

177172164

収縮期血圧（ｍｍHg）

161≦

108102114124

117

107131104124129

拡張期血圧（ｍｍHg）

100≦

80

74

8674

70

6479667578

実際に虚血性心疾患を★の時点で起こされた方々の健診データの推移です。
共通していたのは①50歳以上⑤生活習慣②男性③軽度の糖代謝異常④ＬＤＬ－Ｃ代謝異常
⑥ストレス
⑦既往歴
⑧家族歴

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WBのリスクポイント(RP)

全員がRP≧7(重症化のリスク有)8主治医にも見て頂くリスクポイントを活用した「カラダつうしんぼ」

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●血圧・血糖・脂質の薬を3年間飲み続け、健康度悪化し、特定保健指導の対象外で、腎不全のリスクNo1の方9重症化予防支援の結果得られたハイリスク群のリスクポイントの減少例●2019年度のリスクPをローリスク(0～9)とハイリスク(10～17)のグループに分け2020年とのリスクPの差をみると、ハイリスクグループの方が減少(改善)していることがわかる。

(人）●重症化予防支援は効を奏している（ハイリスク者の悪化が抑制されている）

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重症化予防支援の結果得られた保険給付費と前期高齢者納付金の抑制例
Ｔ建保の支出削減効果

2018年度

2019年度

2020年度

2020年度対前年

被保険者数（人）

3,802

3,757

3,871

受診者(患者)数

6,586

6,527

6,254

1,162,788,000

1,053,963,000

561

531

546

243,584,576

232,312,000

211,365,000

434,197

437,499

387,115保険給付費（円）
前期高齢者数(人)
前期高齢者納付金（円）
前期高齢者１人当たり納付金(円/人）●脳･心･腎関連とは「虚血性心疾患･内出血･脳梗塞･脳動脈硬化症･動脈硬化症･腎不全」として計算。
■は重症化予防支援実施後、対象とした項目に対して成果が得られたと判断した値。コロナ禍は考慮すべき◎これらの成果は① 高額医療者数②ハイリスク者数の減少とも連動して起こっていた。

-108,825,000-20,947,000-129,772,000*
ROI＝27＊ROI(Return On Investment 投資利益率の略)：健保の保健事業においては、効果的な予防策を実施しなければ、毎年、一定確率で発生する予防可能な疾患の発症/重症化による保険給付費や前期高齢者支援金を、重症化予防支援費用を投じて(投資)、抑制しよう(支出抑制による投資額の10倍以上の利益を得る)という考え方。
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本資料をご覧になって何かを感じた常務理事の方へ
私は、2001年に日野原重明先生を顧問に迎えて起業して以来、20年間、健保険組合の専門コンサルタントとして現場を観てきました。
健保組合の２大ミッションは「保険給付」と「保健事業」であるにも関わらず、効果的で効率的な保健事業を５年・10年と継続している健保組合が殆どないことに気がつきました。
理由はその健保に合った効果的で効率的な保健事業ではなく、国から降りてくる保健事業、昔からずっとやってる保健事業をしていたからです。また、稀に効果的で効率的な保健事業を考える常務理事が就任しても、３-5年で辞めてしまう方が殆どだからです。健保の仕事が医療に関わることであるのも一因と考えられます。自分は医療の専門家でもなく、医療には責任が見え隠れするからです。
このような背景から、健保では効果的で効率的な保健事業よりも、無難な保健事業・国から言われた保健事業・可能な限り責任を伴わない保健事業が行われるようになったのではないかと推察しました。

国も健保連も「保健者機能を発揮して下さい」とは言うものの、そのような保健事業が行われなくとも指導される訳でも、健保の経営者の責任が問われる訳でもないので、何十年もの間「効果的で効率的な保健事業」は定着しなかったとのだと思います。
また、目に見える保健事業の成果(アウトカム評価)がなかなか得られないので「病気の発症や重症化の予防はそう簡単にできるものではない」という言葉で自分を慰め、内心ではアウトカム評価を諦めてしまっている方が少なくないのも一因かもしれません。

しかし、よく考えて欲しいのです。病気になりたい人や重症化しても良いと思っている人など1人もいないということを。
予防医学や予防医療を、医学や医療という言葉がつくという理由だけで医療従事者に任せておいてはいけない理由がここにあります。
予防医療がうまくいかない本質的問題は、伝えたいこと(未来のリスク)が、伝えたい人に、伝わらないので、本人がリスクを回避するための行動を取らないことです。これは医学ではなく、社会科学(認知行科学)やマーケティングが得意とする分野なので、保健事業はデータから未来のリスクを予測して最適解を見つけるという「マーケットデザイン」という学問が極めて有効です。
常務理事の任期は限られ、行動なくして成果を得ることはできません。本資料からこれまでとは違う何かを感じられたなら、ウェル・ビーイングで行っている「効果的・効率的保健事業」の考え方とシステムをすぐに試してみてはいかがでしょう？
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