事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用

令和 4

法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名社会福祉法人 明徳会

氏名・年齢・性別
対
象 受給者証番号者
住所

氏名：

チャレンジめいとくの里

6

サービスの種別

月27 日
施設入所支援生活介護

4310101169
電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

酒井 誠
岩見 厚子氏

年齢：

1000010536

56歳

性別：

女性

※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

熊本市北区明徳町707-1

発生日時

令和

発生場所

入所女性棟入口付近

4 年☑骨折
事 事故の種別
故 (複数の場合は、 □打撲・捻挫・脱臼の 最も症状の重いも □切傷・擦過傷□異食・誤嚥
概 の)
要
事故の内容

年

6 月

24 日

□ヤケド
□感染症・結核□その他の外傷□職員の法令違反・不祥事
□食中毒
□誤薬
□その他
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年

月日

6/24（金）7：20分頃娯楽室で他ご利用者様が脱がれていたスリッパに躓き転倒されている。左肩、左頭部を強く打たれている。20：02女性棟入り口にて、躓いて左肩から転倒している。ご本
人に痛みがあるか確認すると、「大丈夫」と言われている。6/25（土）の起床後に左肩の広範囲で内出血を起こしているのを確認している。なお、ご本人は日常的には歩行に問題なく安定されているので、特別な見守り、介護等は行っていない。

6/27(月）森田整形外科受診。左鎖骨、左肩関節レントゲン撮影。左鎖骨の遠位端骨折と診断を受ける。DRより、「手術を勧める方は、仕事盛りの人で腕を使う人ですが、日常生活に影響は出ない部位の為、保存的に経過を診ていくことにします。」とコメントあり。

事
対処の内容
故
発
生
時 治療した医療機関 森田整形外科の過剰に動かされないようにバンド固定を行う。1週間後に再診予定。骨粗鬆症はZスコア
対 治療の内容
104％前回より5%ダウン、骨密度0.594にて年相応との事で異常なしとのこと。
応
連絡済の関係機関 なし

利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
バンド固定後は痛みの訴えはあるが、日常生活に支障はない様子であった。理事長・施設長・副施設長に報告。また、お母様の後見人に報告と謝罪を行っている。

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)
・当日はお母様の墓参りで情緒不安定な様子であり、転倒に繋がったと考える。情緒不再発防止に向けた取 安定時は本人の動向に注意する。
・内履きがスリッパタイプであり、転倒のリスクがあった為、内履きを靴タイプに変更し転り組みについて倒防止に努める。
(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用

令和 4年

法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名社会福祉法人 明徳会

氏名・年齢・性別
対
象 受給者証番号者
住所

氏名：

チャレンジめいとくの里

7月

サービスの種別

5日
施設入所支援生活介護

4310101169
電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

池田 光佑(生活支援員)
山戸 大生

年齢：

1000083087

26歳

性別：

男性

※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

熊本市北区明徳町707-1

発生日時

令和

発生場所

男性棟脱衣所付近

4 年

7 月

2 日

□骨折
□ヤケド
□感染症・結核事 事故の種別□打撲・捻挫・脱臼☑その他の外傷□職員の法令違反・不祥事
故 (複数の場合は、□切傷・擦過傷□食中毒□誤薬の 最も症状の重いも□異食・誤嚥
□その他
概 の)死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
要
入浴後に男性棟脱衣所にて男性職員がタオルで頭と顔の拭き取りを行っていた際にタオル越しで左目に職員の人差し指があたり、目を傷めてしまった。
事故の内容
すぐに看護師の方で確認後、オロパタシン点眼液を点眼し対応している。その後ご家族が帰省の為、15：30にお迎えに来られた際にご家族に説明を行い、ご家族対応でくだか
眼科の方に通院に行かれている。その後ご自宅で過ごされ、7/4月曜日に帰園された際に左目の確認を行い、様子観察を行っている。

事
対処の内容
故
発
生
時 治療した医療機関 くだか眼科の目の検査は本人の抵抗が著しく実施できなかった為、点眼液のみ処方されている。
対 治療の内容
応
連絡済の関係機関

利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

なし

(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
目を開ける事は出来ているが、赤くなっているので点眼液を点眼し、様子観察を行っている。

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)
・本人が突発的に動いてしまう可能性があるので本人の特性を職員間で情報共有をし、再発防止に向けた取 無理なく支援を行う。
り組みについて(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名令和 4年

チャレンジめいとくの里

サービスの種別

施設入所支援生活介護

4310101169
電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

西村 加奈子
年齢：

25歳

性別：

男性

※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

発生日時

令和 4年

発生場所

入所ご利用者様居室から、外へ出て無断外出。

事故の内容

29 日

社会福祉法人 明徳会

山内 廉氏
氏名・年齢・性別 氏名：
対4321607733
象 受給者証番号者
熊本市北区明徳町707-1
住所

事故の種別
事
(複数の場合は、
故最も症状の重い
の
もの)
概
要

8月

8月
7 月
29日18 日□骨折
□打撲・捻挫・脱臼□切傷・擦過傷□異食・誤嚥

□ヤケド□感染症・結核□その他の外傷□職員の法令違反・不祥事
□食中毒
□誤薬
☑その他
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
11：19 A氏が運動場を走っているところを藪下事務長が発見。モニターで11：20 入所
ご利用者様の居室の窓から外に出て、裏門から出るところを確認。職員数名で捜索を行う。11：27 当法人グループホームオレンジハウスの３００m先付近で職員が保護している。

施設内を石井施設長、薮下事務長が捜索。オレンジハウス付近を荒巻支援員が捜索。11：27 オレンジハウスから3号線方面300M先付近で職員が保護している。

事
対処の内容
故
発
生
時 治療した医療機関 なしのなし
対 治療の内容
応
連絡済の関係機関(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
帰園後、怪我がない事を確認している。
利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)
コロナクラスター中の検温時、職員が目を離した隙に無断外出している。業務にあ再発防止に向けた取 たる際は、A様の見守りの徹底を行う。
り組みについて(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名対 氏名・年齢・性別
象
者 住所
発生日時
発生場所
事故の種別
事
故 (複数の場合は、の 最も症状の重い
概 もの)
要
事故の内容

令和4年

9月

6日

社会福祉法人 明徳会
チャレンジめいとくの里
４３１０１０１１６９
電話番号 ０９６（２１５）９１０１
ＦＡＸ番号 ０９６（２４５）２３４４

熊本市北区明徳町７０７－１
服田 侑馬
氏名：

松原 史弥

年齢：

30

性別： 男性合志市幾久富1758-49 ポレスター光の森203
令和4年9月5日
Ｂ型作業棟□骨折□打撲・捻挫・脱臼□切傷・擦過傷□異食・誤嚥

□ヤケド□感染症・結核■その他の外傷□職員の法令違反・不祥事□食中毒□誤薬□その他(無断外出)

死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
13：30 竹割りの作業中、A氏より目にゴミが入ったと支援員に報告があり、トイレの洗面所で目を洗ってくるように促す。
13：50 A氏が戻ってきていなかったので、様子を見に行くと、ペーパータオルで目を拭いていた。目を確認
すると充血していた。
13:55 目が赤く充血していたため、A氏と一緒に状況をリーダーに報告する。本人に聞き取りをすると目の痛み、違和感がある様子。
14:10医務に指示を仰ぐと通院の指示があっている。家族に電話連絡をするがつながらない。
14:30 施設長の指示で宮崎眼科にリーダーが通院同行している。診察時、拒否・抵抗があったため、体を抑えている。本人は初めての場所で怖かった様子。目薬を処方され、使用方法を本人と確認している。
17:30家族より折り返しの電話があり、事故発生時の様子と通院状況(身体拘束をしたこと等)について説明を行っている。

事
故発 対処の内容
生時の対
応 治療した医療機関 宮崎眼科
目の傷の処置
治療の内容
連絡済の関係機関 なし(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
事
故 利用者の状況 目の違和感、痛みがあったため通院し、その後、少し痛みが和らいだ様子。２日後再診予定。
後家族へ事故発生時の様子と通院状況について情報共有している。
の施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ■無対 損害賠償等の状況 ※適用無しの場合はその理由を記載してください。
治療費は施設が全額負担している。
応(できるだけ具体的に記載すること)

・竹炭作業のマニュアルを準備し、事前に確認し、忠実に行う。
・竹炭作業時には、ゴーグルの使用を行う。
・スタッフの異変に気付いた時にはすぐに報告をし、職員間で情報共有していく。スタッフの状況をみて、ヘ再発防止に向けた取 ルプを行う。
・B型支援員全員がそれぞれの作業でどんな危険があるのか知り、共有しておく必要がある。
り組みについて・作業前にはスタッフへ安全指導を必ず行う。

(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名

令和4 年

7月

26日

社会福祉法人 明徳会
ゆめくらし事業所

サービスの種別

共同生活援助4320101175
電話番号 096-223-5161
ＦＡＸ番号 096-245-5951

熊本市北区明徳町948-1
放課後等デイサービス準備室 中島裕輔

森 由美子
氏名・年齢・性別 氏名：
対4321602304
象 受給者証番号者
熊本市北区明徳町948-1
住所
発生日時

令和4年7月26日 8:30

発生場所

居室

年齢：

71

性別：

女性

※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

□骨折□ヤケド□感染症・結核□打撲・捻挫・脱臼□その他の外傷□職員の法令違反・不祥事(複数の場合は、□切傷・擦過傷□食中毒☑誤薬
事 最も症状の重い□異食・誤嚥
□その他
故 もの)
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日の起床時KT=36.3℃だったが、朝食時に誤ってカロナール錠300（1錠）とレバミピド錠100㎎（1錠）
概を投与している。
要
事故の内容
原因：新型コロナウイルス罹患疑いのため隔離中。普段使用しているチェック表は持ち込めな
いため、簡易的なメモ帳を使用しておりそちらには罫線を引いておらず他入居者様の検温記録と見誤った。
事故の種別

事経過観察。異常なし。
対処の内容
故
発
生 治療した医療機関 なし
時の 治療の内容なし
対応 連絡済の関係機関 合志市

利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
カロナール投与対象の入居者様には9:25に投与している。理事長、石井施設長、福山副施設長、元田看護師へ報告済。ご家族にもご報告と謝罪を行なっている。

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)・罫線を引き、視覚的に他入居者様の記録と区別できるようにする。

再発防止に向けた取り組みについて(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名令和

チャレンジめいとくの里

7日
施設入所支援生活介護

サービスの種別
4310101169

電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

前田 友里加

発生日時

令和

発生場所

不明

事故の内容

6月

社会福祉法人 明徳会

神屋 璃香
氏名・年齢・性別 氏名：
対
4350101731
象 受給者証番号者
熊本市北区明徳町707-1
住所

事 事故の種別
故 (複数の場合は、の 最も症状の重い
概 もの)
要

4年

4年

5月

年齢：28

性別：女性

※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

25日□骨折□打撲・捻挫・脱臼□切傷・擦過傷□異食・誤嚥

□ヤケド□感染症・結核□その他の外傷□職員の法令違反・不祥事□食中毒□誤薬☑その他 （現金紛失）
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
5/25（水）ご本人の小口現金より持ち出したお金（2936円）でドラッグストアモリ 徳王店でご本人用の日用品（ナプキン、ニキビケアクリーム）を購入している。精算後、お釣り（1169円）とレシートをジッパー付きの袋に入れている。
後日お釣りを精算しようとしたところお金とレシートが入った袋が見当たらず、支援室
内、購入店舗、自宅、車内などを捜したが見つかっていない。
入所部サビ管、事務部長に事故の内容を報告し紛失したレシートは支払い証明で処
理し、お釣り（1169円）は法人より補填している。

事
対処の内容
故
発
生 治療した医療機関 なし
時
なしの 治療の内容
対
応 連絡済の関係機関
なし(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
6/3（金）帰省のお迎えに来られた際に直接ご家族に事故の内容を報告し謝罪してい利用者の状況
る。
事
故
後
の
対
応

治療期間

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)・日用品の購入を職員の休日に行っていた為、金銭の持ち出しは勤務日、勤務時間再発防止に向けた取 内で行うように徹底し、持ち出し金は当日に精算する。
り組みについて(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名

令和 4

発生場所
事 事故の種別
故 (複数の場合は、の 最も症状の重い
概 もの)
要
事故の内容

8

月

12 日

社会福祉法人 明徳会
チャレンジめいとくの里

サービスの種別

生活介護

4310101169
電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

荒木 ふみ チャレンジめいとくの里看護師

西谷 朋恵
氏名・年齢・性別 氏名：
対1000036903
象 受給者証番号者
熊本市中央区新大江3丁目14番78号
住所
発生日時

年

令和

4 年

8 月

年齢： 33

性別： 女性※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

12 日

チャレンジめいとくの里 通所部□骨折□打撲・捻挫・脱臼□切傷・擦過傷☑異食・誤嚥

□ヤケド□感染症・結核□その他の外傷□職員の法令違反・不祥事
□食中毒
□誤薬
□その他
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
昼食時の内服を行う際にシートから錠剤を1錠取り出し、内服介助を行った後にテーブルに置いていたシートの殻を紛失してしまう。食事介助をしていたA支援員より口に運ばれたかもしれないと報告があり、口腔内を確認するも口腔内には無い状況であった。殻のシートを飲み込まれた可能性が高いと見受けられる。

ご家族、石井施設長、福山副施設長、酒井サビ管へ報告する。シートの殻を異食した
事
か不明の為、口腔内を確認する。別室にて衣類へのはさみこみが無いかを確認す
対処の内容
故る。状態観察（腹痛の有無）を行う。
発
生 治療した医療機関 なし
時
帰宅後ご家族により、緊急外来でＣＴ検査を行われている。食道・胃には異物が残っの 治療の内容てなかった。医師からは「飲み込んでいない可能性が高いです」と言われている。
対応 連絡済の関係機関
なし(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
内服後は、食事を摂られており、腹痛などの症状は見られていない。経過観察を行う。
利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

□全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)
内服介助時は、内服の錠剤を取り出した後、本人テーブルにシートの殻を置かないよ再発防止に向けた取 うにする。シートの内服が白紙に貼りつけてあるが、シートを白紙から外さずに錠剤を取り出し、内服介助する。内服介助する際は、食事介助する支援員にも確認して頂く。
り組みについて(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名
氏名・年齢・性別
対
象 受給者証番号
者
住所

令和 4

年

11 月

13

日

社会福祉法人 明徳会
チャレンジめいとくの里

施設入所支援生活介護

サービスの種別
4310101169

電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

黒瀬 明希
西澤 幸恵

氏名：

年齢：

48 性別：

女※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

1000010726
熊本市北区明徳町707-1

発生日時

令和

発生場所

相談室

4

年

11

月

10 日

□骨折
□ヤケド
□感染症・結核事 事故の種別□職員の法令違反・不祥事
故 (複数の場合は、 □打撲・捻挫・脱臼 □その他の外傷□切傷・擦過傷□食中毒☑誤薬の 最も症状の重いも□異食・誤嚥
□その他
概 の)死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
要
11/10A氏が3日排便が出ておらず、医務からは眠前薬の時間（19：30）までに排便が無かった場合、眠前薬BOXにセットしているプルセニド（普段服用している眠前薬）を抜き
事故の内容
取りマグラックス2錠を服用するよう指示があっていたが、服薬担当者がプルセニドと一緒にBOXに入っていた精神薬（プロチゾラムとロフラゼプ酸エチル錠）も抜き取ってしまい、マグラックスのみを服薬させ、精神薬を飲ませ忘れている。
眠前薬の時間の後、服薬担当者がA氏の排便が無かった為、マグラックスに変更したメモとBOXから抜き取ったプルセニドと精神薬を医務室に置いていたことから、翌日にメモ
事と置いていた薬を確認した看護師が、前日の服薬担当者がA氏に精神薬を飲ませてな対処の内容
故い事に気付き、入所サービス管理責任者に報告を行っている。当日の夜は特に変わっ発た様子はなく、就寝されている。
生
時 治療した医療機関 なし
の
なし
対
治療の内容
応
連絡済の関係機関 なし

利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
11/10の夜は消灯後すぐに就寝され、7時間就寝されている。ご家族に報告と謝罪を行っている。

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)・薬の確認の際は医務としっかり確認を行い、排便が無い時に服用する薬を事前に分け再発防止に向けた取 ておく。
・薬の名前が分からない時は薬が入っている袋に名前を書くようにして飲ませ忘れ、間り組みについて違いがないようにする。
(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名
氏名・年齢・性別
対
象 受給者証番号
者
住所

令和 5年

3日

21日

社会福祉法人 明徳会
チャレンジめいとくの里

サービスの種別

施設入所支援生活介護

4310101169
電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 069-245-2344

酒井 誠
氏名：

石田 聖

年齢：

1000014751

38

性別：

男

※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

熊本市北区明徳町707-1

発生日時

令和

発生場所

チャレンジめいとくの里、娯楽室（女性棟入口前付近）

5 年 3月 21日

事 事故の種別□骨折□ヤケド□感染症・結核
故□打撲・捻挫・脱臼 □その他の外傷□職員の法令違反・不祥事の (複数の場合は、 □切傷・擦過傷□食中毒□誤薬
概 最も症状の重いも □異食・誤嚥
☑その他
要 の)
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
15：18、娯楽室の女性棟入口付近で発作があり転倒している。その際に、右眉から出血と右頬が腫れている。
事故の内容
右眉は直ぐに止血を行い、消毒とガーゼ処置を行う。右頬は腫れがあり骨折の疑いもあった為、松元整形外科に受診。施設長に報告。

事 対処の内容
故発
生 治療した医療機関 松元整形外科
時
レントゲンを行うが、明らかな骨折はなく骨は左右対称で問題ないとDRから報告を受けのる。腫れが引かないようであれば、再度受診するように指示があっている。
対 治療の内容
応
連絡済の関係機関 なし(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
通院後は夕食を食べ、右頬の腫れも引いてきている。通院後の状況を施設長・ご家族
利用者の状況
に状況説明を行っている。
事
故
後
の
対
応

治療期間

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状■施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)
今回は普段通り歩いている時の発作であった為、本人の動向に注意が必要である。

再発防止に向けた取り組みについて(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名

令和 4年

事 事故の種別
故の (複数の場合は、
概 最も症状の重い
要 もの)

事故の内容

16 日

社会福祉法人 明徳会
施設入所支援生活介護

サービスの種別

チャレンジめいとくの里

4320101175
電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

生活支援員 明石 俊博

東 和宏
氏名・年齢・性別 氏名：
対1000016178
象 受給者証番号者
住所
熊本市北区明徳町707-1
発生日時
令和
4 年
9月
15日
発生場所

9月

年齢：

35 性別：男

食堂□骨折□打撲・捻挫・脱臼□切傷・擦過傷□異食・誤嚥

□ヤケド□感染症・結核□その他の外傷□職員の法令違反・不祥事
□食中毒
☑誤薬
□その他
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
18:12頃、夕食後の薬を服薬中にA氏の薬がない事に気付き、服薬状況を録画しているスマートフォンの録画映像を見返した所、誤ってA氏にB氏の薬を服薬している事が判明。
18：30に録画確認後、施設長と看護師に連絡を行う。血圧測定を行うが本人の拒否が強く、測定ができなかった。パルスオキシメーターによって脈拍測定を行い、87であった。誤薬した薬はアレルギー薬だった為、様子観察を行っている。また、医務の指示に従い9/16の夕薬をA氏に服薬している。18：41にA氏のご家族に連絡を行い、報告と謝罪、副施設長、入所サービス管理責任者への報告を行っている。

事
対処の内容
故
発
生
時 治療した医療機関 なしの対 治療の内容なし
応
連絡済の関係機関 なし(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
誤薬発生後から翌日の起床まで特変は見られていない。バイタル正常。
利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)
・夕食時服薬の際に、通常のチェックに加えて服薬前後の再チェック（薬を取り出した再発防止に向けた取 時に呼称する。本人の前で再度薬包の名前を確認、呼称する。服薬後も薬包と服薬者が一致している事を確認する。チェック表に名前を記入の際に薬包と一致している
り組みについて事を確認する。）を行う。
・服薬マニュアルの再確認を行う。
(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名

令和 4年

事 事故の種別
故の (複数の場合は、
概 最も症状の重い
要 もの)

7日

社会福祉法人 明徳会
サービスの種別

チャレンジめいとくの里

短期入所

4320101175
電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

生活支援員 松岡耀正

風間 一朗
氏名・年齢・性別 氏名：
対1000103539
象 受給者証番号者
住所
熊本市北区明徳町707-1
発生日時
令和
4 年
10月
発生場所

10月

年齢：

23 性別：

男※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

4日

支援員室
□骨折
□打撲・捻挫・脱臼□切傷・擦過傷□異食・誤嚥

□ヤケド□感染症・結核□その他の外傷□職員の法令違反・不祥事□食中毒☑誤薬(飲ませ忘れ)□その他
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
22：15に受給者証が入っている袋から、本日の夕食後薬がセットされていない状態で見つかっている。

事故の内容
22：17に施設長に電話で報告、施設長より看護師へ連絡し夕食後薬を飲ませるように指示があり、22：20に服薬を行っている。

事
対処の内容
故
発
生
時 治療した医療機関 なしの対 治療の内容なし
応
連絡済の関係機関 なし(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
22：20から就寝まで、夜間帯、起床後まで特変は見られていない。バイタル正常。
利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)・ショートステイ受け入れを行った職員が薬のセット含む準備が出来ていなかった事が再発防止に向けた取 原因だと考えられる。各事業所会議でマニュアルの再周知、確認を行っている。
り組みについて(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名

令和 5年

15 日

社会福祉法人 明徳会
チャレンジめいとくの里

サービスの種別

施設入所支援生活介護

4310101169
電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

髙瀧 大介

芳川 知洋
氏名・年齢・性別 氏名：
対1000057784
象 受給者証番号者
熊本市北区明徳町707-1
住所
発生日時

令和 5年

発生場所

理事室

事故の種別
事
(複数の場合は、
故 最も症状の重い
の もの)
概
要

3月

3 月

年齢：

33歳

性別：

男性

※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

15 日□骨折□打撲・捻挫・脱臼□切傷・擦過傷□異食・誤嚥

□ヤケド□感染症・結核☑その他の外傷□職員の法令違反・不祥事
□食中毒
□誤薬
□その他
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
11：20 会議室にて散髪を行っている時に理容師の方がエプロンを外し、襟足部分の仕上げを行う際に理容師の方の左手を噛んでいる。

事故の内容

理事長・施設長・入所サービス管理責任者・看護師に報告を行い、理容師の方には謝罪と消毒の処置を行っている。

事
対処の内容
故
発
生
時 治療した医療機関 なしのなし
対 治療の内容
応
連絡済の関係機関

利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
A氏のご家族へ電話連絡を入れる。見守り不足で理容師の方の手を噛まれた事をお伝えし謝罪すると「こちらこそ申し訳ありません。理容師の方にも申し訳ありませんでしたとお伝え下さい。」と話されていた。

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状■施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)
散髪でエプロンを外したのにまだ散髪（仕上げ）がある事で終わりが見えなかった事
再発防止に向けた取 が原因に上げられている為、今後は他害行為がある方には支援員が付き添いながら終わりを提示したり、理容師の方にもエプロンを外したらもう触らないなどの特性を伝り組みについてえながら対応を行う。
(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名

令和 4年

事 事故の種別
故の (複数の場合は、
概 最も症状の重い
要 もの)

24 日

社会福祉法人 明徳会
サービスの種別

チャレンジめいとくの里

生活介護4320101175
電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

生活支援員 福山 勝弘

森 由美子
氏名・年齢・性別 氏名：
対
4310101169
象 受給者証番号者
住所熊本県熊本市北区明徳町９４８－１
発生日時
令和
4 年
10月
24日
発生場所

10月

年齢：

72 性別：

女※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

支援室□骨折☑打撲・捻挫・脱臼□切傷・擦過傷□異食・誤嚥

□ヤケド□感染症・結核□その他の外傷□職員の法令違反・不祥事
□食中毒
□誤薬
□その他
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
午前9時52分に、サポートホールにあるホワイトボードの裏側（掲示物等）を確認しようとした時に、ホワイトボードの横に敷いてあったマットを踏んでバランスを崩して転倒。

事故の内容
直ぐに看護師が患部を確認。腫れと擦り傷があったため通院。
事
対処の内容
故
発
生
時 治療した医療機関 森田整形外科医院の対 治療の内容
レントゲン撮影。骨に異状が無く左足の打撲との診断。抗生物質の投薬あり。（3日間）
応
連絡済の関係機関 なし(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
痛みはあるが、歩行に異常なし。
利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)・サポートホールのホワイトボード横のマットを撤去。
再発防止に向けた取 ・ご本人に、段差には十分に注意するようにお伝えする。
り組みについて(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名
氏名・年齢・性別
対
象 受給者証番号
者
住所

令和 4

年

11 月

16

日

社会福祉法人 明徳会
ゆめくらし事業所

サービスの種別

共同生活援助4320101175
電話番号 096-223-5161

熊本市北区明徳町948-1 オレンジハウス

ＦＡＸ番号 096-245-5951

澤田 洋美
氏名：

工納 幸昌

年齢：

46 性別：

男性※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

1000015238
熊本市北区明徳町948-1 オレンジハウス

発生日時

令和

発生場所

オレンジハウス

4年

11

月

15 日

□骨折
□ヤケド
□感染症・結核事 事故の種別□職員の法令違反・不祥事
故 (複数の場合は、 □打撲・捻挫・脱臼 □その他の外傷□切傷・擦過傷□食中毒☑誤薬の 最も症状の重いも□異食・誤嚥
□その他
概 の)死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年
要
11/15夕食後に他の入居者の薬を与薬させている。

月

日

事故の内容

事故発覚後、施設長、看護師、主治医に報告。主治医から、てんかんの薬の量がまだ足りないのでカルバマゼピン以外の薬を与薬させるよう指示があり、バルブロ酸ナトリム
SR 5錠とフェノバール錠 2錠与薬している。
その後はバイタルチェックを行い、様子観察を行っている。

事
対処の内容
故
発
生
時 治療した医療機関 なし
の
なし
対
治療の内容
応

連絡済の関係機関 ピネル記念病院

利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
服薬後にバイタルチェックを行い、様子観察を行っている。ご家族に報告と謝罪を行っている。

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)・与薬マニュアルに従い再発防止に向けた取 発声確認 ①配薬箱から薬を取り出す時（薬包氏名・朝昼夜眠前分確認）②開封時（薬包氏名・朝昼夜眠前分確認）③与薬直前（薬包氏名・本人に顔を確認し氏名のり組みについて声掛け確認）
・支援員2人対応時は、服薬の際にダブルチェックを行う。
(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名

令和 5年

24 日

社会福祉法人 明徳会
チャレンジめいとくの里

サービスの種別

施設入所支援生活介護

4310101169
電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

酒井 誠

山内 廉氏
氏名・年齢・性別 氏名：
対4321607733
象 受給者証番号者
熊本市北区明徳町707-1
住所

年齢：

25歳

性別：

男性

※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

発生日時

令和 4年

発生場所

入所ご利用者様居室から、外へ出て無断外出。

事故の種別
事(複数の場合は、
故 最も症状の重い
の もの)
概
要

1月

12月12日
7 月 18 日□骨折□打撲・捻挫・脱臼□切傷・擦過傷□異食・誤嚥

□ヤケド□感染症・結核□その他の外傷□職員の法令違反・不祥事
□食中毒
□誤薬
☑その他
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
午前5:25、デイルームの防犯センサーが反応して居室を確認するが本人が不在であった為、室内と屋外を捜索している。

事故の内容

3号線方面とホリデー車検方面を捜索し、ホリデー車検方面の坂を下った橋付近（事業所から400ｍ）に本人が立っていた為、施設に帰園している。直ぐに再入眠してい
る。

事
対処の内容
故
発
生
時 治療した医療機関 なしのなし
対 治療の内容
応
連絡済の関係機関(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
帰園後、怪我がない事を確認している。
利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)
防犯モニターは女性棟が映っており、センサーで本人の動向に気付いた。本人の所再発防止に向けた取 在把握を行っていく。
り組みについて(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名令和 5

チャレンジめいとくの里

サービスの種別

施設入所支援生活介護

4310101169
電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

植里 真帆

発生日時

令和 4年

発生場所

栃原氏居室

事故の内容

24 日

社会福祉法人 明徳会

栃原 瑞子氏
氏名・年齢・性別 氏名：
対1000034056
象 受給者証番号者
熊本市北区明徳町707-1
住所

事故の種別
事
(複数の場合は、
故 最も症状の重い
の もの)
概
要

1月

年齢：

69歳

性別：

女性

※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

12月3日
7 月 18 日□骨折□打撲・捻挫・脱臼□切傷・擦過傷□異食・誤嚥

□ヤケド□感染症・結核□その他の外傷□職員の法令違反・不祥事
□食中毒
☑誤薬
□その他
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
13：40 A氏の居室にあるぬいぐるみにご本人の眠前薬が落錠していたのを職員が発見している。いつのものかは不明だが、薬の状態からとろみをつけずに飲ませた可能性がある。(嚥下困難な為、日常的にとろみを使用している。)

理事長・施設長・入所サービス管理責任者・看護師に報告を行い、経過観察を行って
いる。

事
対処の内容
故
発
生
時 治療した医療機関 なしのなし
対 治療の内容
応
連絡済の関係機関

利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
特に健康に影響は見られていない。
A氏のお姉様に発見10分後にお電話している。「健康に影響がないなら構いません
よ。わざわざご報告ありがとうございます。」とお言葉をいただいている。

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)確実にとろみ剤を使用し、嚥下の確認を徹底していく。

再発防止に向けた取り組みについて(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名

令和 4

発生場所
事 事故の種別
故 (複数の場合は、の 最も症状の重い
概 もの)
要

4

月

27 日

社会福祉法人 明徳会
チャレンジめいとくの里

施設入所支援生活介護

サービスの種別

4310101169
電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

荒木 ふみ

熊本 昭彦
氏名・年齢・性別 氏名：
対0081915738
象 受給者証番号者
熊本市北区明徳町707-1
住所
発生日時

年

令和

4年

4月

年齢：

51歳

性別：

男

※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

27日

食堂□骨折□打撲・捻挫・脱臼□切傷・擦過傷□異食・誤嚥

□ヤケド□感染症・結核□その他の外傷□職員の法令違反・不祥事
□食中毒
☑誤薬
□その他
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
朝食薬内服後にご本人の座っている椅子の足元に、内服1錠落錠していることに看護師が気付いている。

事故の内容
ご本人の内服であるか照合している。いつの落錠であるか不明の為、石井施設長へ事対処の内容報告し、内服はせず状態観察を行う指示があっている。ご本人のご家族へ連絡、謝罪
故を行っている。
発
生 治療した医療機関 なし
時
状態観察を行う。
の 治療の内容
対
応 連絡済の関係機関
なし
朝食後は、状態変化なし。
利用者の状況
事
故
後
の
対
応

治療期間

□全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載する事)
内服介助する際は、必ず口内へ内服を入れる際と、嚥下する際に、確認する。最後に再発防止に向けた取 薬袋内の内服出来ているかも確認する。
り組みについて(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の 所在地
概
要
記載者職氏名令和

チャレンジめいとくの里

28日
施設入所支援生活介護

サービスの種別
4310101169

電話番号 096-215-9101

熊本市北区明徳町707-1

ＦＡＸ番号 096-245-2344

松岡 耀正

発生日時

令和

発生場所

男性棟浴室

事故の内容

4月

社会福祉法人 明徳会

平岡 秀秋
氏名・年齢・性別 氏名：
対100011849
象 受給者証番号者
熊本市北区明徳町707-1
住所

事 事故の種別
故 (複数の場合は、の 最も症状の重い
概 もの)
要

4年

4年

4月

年齢：54

性別：男性

※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告してください。

28日□骨折□打撲・捻挫・脱臼☑切傷・擦過傷□異食・誤嚥

□ヤケド□感染症・結核□その他の外傷□職員の法令違反・不祥事
□食中毒
□誤薬
□その他
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
14：20に男性棟浴室内で洗体の仕上げの為椅子に座って待たれていたが、待つ事が出来ず立ち上がった際にバランスを崩され、後ろから転倒されている。後頭部を壁にぶつけられ、3ｃｍ程の裂傷が見られている。

14：23に看護師が止血、ガーゼ保護を行い北部神経外科・神経内科を受診している。
事
対処の内容
故
発
生 治療した医療機関 北部神経外科・神経内科
時
頭部X-P、頭部CT検査を行っている。ステープラー3針の処置をされている。
の 治療の内容
対
応 連絡済の関係機関
なし(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
ステープラー後は痛みの訴えや出血等はあっていない。入所サービス管理責任者に利用者の状況
報告を行っている。その後、施設長・副施設長に報告を行う。
事
故
後
の
対
応

治療期間

☑全治30日以内□全治３０日以上

施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無※適用無しの場合はその理由を記載してください。
損害賠償等の状☑施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)・事故発生時に座っていた椅子が小さいサイズであった為、今後はバランスがとりや再発防止に向けた取 すいように大きいサイズの椅子に座って頂く。
・障害特性を考慮し、ご本人が待つ時間が少なくなるように優先して洗体の補助を行
り組みについてう。
(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。

事故報告書 (事業者→熊本市)
熊本市障がい保健福祉課提出用
法人名
事
業 事業所(施設)名所 事業所番号の概 所在地
要記載者職氏名

令和 4

5月

7 日

社会福祉法人 明徳会
ゆめくらし事業所

サービスの種別

共同生活援助4320101175
熊本市北区明徳町948-1 オレンジハウス

電話番号 096-223-5161
ＦＡＸ番号 096-245-5951

池田 光佑

工納 幸昌
氏名・年齢・性別 氏名：
年齢：
46
性別：
男性
対
※市外支給決定者の場合、当該市町村へも報告し1000015238
象 受給者証番号てください。
者
熊本市北区明徳町948-1 オレンジハウス
住所
発生日時

令和 4年 5月7 日

発生場所

オレンジハウス 支援室

事 事故の種別
故 (複数の場合は、の 最も症状の重い
概 もの)
要18：30頃□骨折□打撲・捻挫・脱臼□切傷・擦過傷□異食・誤嚥

□ヤケド□感染症・結核□その他の外傷□職員の法令違反・不祥事
□食中毒
☑誤薬
□その他
死亡に至った場合はその死亡年月日：平成年 月日
18：20に夕食後薬を服用して18：30に翌日の薬のセットを男性職員が行った際にA氏の本日の昼食薬が残ったままであった。

事故の内容【事故に至った経緯】
服薬担当者が昼食後薬（4/13から処方されている皮膚科薬）がなかったと思い込み、昼食後薬のボックスの確認をしていなかった。日課チェック表も視覚的に確認しづらい状況であった。
【事故後の対応】
18：35に副施設長、施設長、看護師に報告。今後の対応の指示を仰いでいる。18：40にご家族に報告と謝罪の連絡を行っている。18：40に理事長に報告の連絡を行ってい
る。

事
対処の内容
故
発
生
時
の
対
応
治療した医療機関 なし
治療の内容

なし

連絡済の関係機関 チャレンジめいとくの里(症状、入院の有無、その他利用者の状況及び家族への報告、説明内容等)
7日の夕食後より様子の変化は見られていない。

利用者の状況
事
故
治療期間□全治30日以内□全治３０日以上後の施設加入の損害賠償保険の適用：□有 ☑無
対※適用無しの場合はその理由を記載してください。
応 損害賠償等の状 ■施設加入の損害賠償保険の規約等を確認したが、保険適用外の事故だったため。
況□その他の理由（）(できるだけ具体的に記載すること)再発防止に向けた取 ・視覚的に分かるように日課チェック表に薬が有る場合は蛍光ペンで塗りつぶしを行
い、分かりやすいようにする。
り組みについて(注)記載しきれない場合は、任意の別紙に記載の上、この報告書に添付してください。
（注）交通事故の場合は、事故の状況が分かるように現場状況図（任意の用紙）を、この報告書に添付してください。