加入依頼日

社会福祉法人 東京都社会福祉協議会 御中年月日＜ご加入時の確認事項＞

雇用トラブル対応保険加入依頼書

私は、自分が保険契約者の構成員であることを確認のうえ、以下のとおり加入を依頼します。また、裏面記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容について、確認のうえ、同意します。

カナ

ご加入者
(記名法人) 漢字

法人名
代表者名
☆
加入者
連絡先

サービス活動収益計
（※）

申込印

部署名

ご加入時の確認事項
確認印兼用

役職名

印

担当者名

住所

〒ｶﾅ

－

TEL－

サービス活動収益計を下記に記入の上、決算書類を添付ください。

457

サービス
活動収益百万円 区分

454－

FAX－－

mail

下記に○を記入してください。ランク内の額は、下限を「以上」、上限を「未満」とします。
①２億円
以下

②
③④⑤⑥⑦⑧２～３億円 ３～５億円 ５～10億円 10～20億円 20~50億円 50~100億円 100~150億円

保険期間 令和 ６ 年 ７ 月 １ 日 午後４時 ～ 令和 ７ 年 ７ 月 １ 日 午後４時 ※中途加入の場合は、補償開始日を左記にご記入ください。
457454

中途加入 令和年

月日 午前０時 ～ 令和 ７ 年 ７ 月 １ 日※原則、中途加入補償開始日は、申込手続き完了後（各月２０日まで）の翌月１日になります。上記以外の補償開始日を午後４時 ご希望の場合は、取扱代理店までご連絡ください。

基本補償(１請求・保険期間中）

事故対応費用
（1事故・保険期間中）

Ａﾌﾟﾗﾝ

２，０００万円

１，０００万円

円

Ｂﾌﾟﾗﾝ

３，０００万円

１，０００万円

円

Ｃﾌﾟﾗﾝ

５，０００万円

１，０００万円

円

プラン（○を記入ください）
ご加入プラン※事業活動計算書に記載があります

保険料（一時払）（中途加入は月割計算）

保険料払込予定日

年月日「ご加入の際のご注意等 」●告知義務：加入依頼書等に★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項(告知事項)です。ご加入時にこれらの事項に正確にお答えいただく義務があります。これらが事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
●通知義務：ご加入後に加入依頼書等に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なくご加入の代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場
合は、ご加入を解除し、保険金をお支払できないことがあります。
●他の保険契約等がある場合:この保険契約と重複する保険契約や共済契約がある場合は、次のとおり保険金をお支払いします。他の保険契約等で保険金や共済金が支払われていない場合：他の保険契約等とは関係なく、この保険契約のご加入内容に基づいて保険金をお支払いします。他の保険契約等で保険金や共済金が支払われている場合：損害額から既に他の保険契約等で支払われた保険金や共済金を差し引いた残額に対し、この保険契約のご加入内容に基づいて保険金をお支払いします。
●保険会社が経営破綻した場合等の取り扱いについて：引受保険会社が経営破綻した場合等には、保険金、返れい金等の支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。
なお、引受保険会社の経営が破綻し、ご契約者が個人、或いは、「小規模法人」（破綻時に常時使用する従業員等の数が20人以下の日本法人、外国法人（日本における営業所等が締結した契約に限る））またはマンション管理組合である場合には、この保険は「損害保険契約者保護機構」の補償対象となり、保険金、返れい金等は原則として80％（破綻保険会社の支払停止から3ヶ月間が経過するまでに発生した保険事故に係る保険金については100%）まで補償されます。
※保険契約者が個人等以外の者である保険契約であっても、その被保険者である個人等がその保険料を実質的に負担すべきこととされているもののうち、その被保険者に係る部分については、上記補償の対象となります。
●代理店は、引受保険会社との委託契約に基づき、保険契約の締結・契約の管理業務等の代理業務を行っております。したがいまして、代理店と有効に締結されたご契約は、引受保険会社と直接締結されたものとなります。
●もし事故が起きたときは：ご契約者または被保険者が、保険事故または保険事故の原因となりうる偶然な事故または事由が発生したことを知ったときは、遅延なく、事故発生の日時・場所、被害者の住所・氏名、事故状況、受けた損害賠償請求の内容その他の必要事項について、書面によりご加入の代理店又は引受保険会社にご連絡ください。保険金請求権については時効（３年）がありますのでご注意ください。なお、この保険には、引受保険会社が被保険者に代わって被害者の方との示談交渉を行う「示談交渉サービス」はございません。したがいまして、この保険が適用されると考えられる事故が発生した場合には、引受保険会社の担当部署からの助言に基づき被保険者ご自身に被害者との示談交渉を進めていただくことになりますので、あらかじめご承知置きください。なお、引受保険会社の同意を得ないでお客様側で示談をされた場合には、示談金額の全部または一部を保険金としてお支払いできない場合がございますのでご注意ください。
<保険金請求の際のご注意>
責任保険において、被保険者に対して損害賠償請求権を有する保険事故の被害者は、被保険者が引受保険会社に対して有する保険金請求権(費用保険金に関するものを除きます。)について、先取特権を有します(保険法第22条第1項)。「先取特権」とは、被害者が保険金給付から他の債権者に先立って自己の債権の弁済を受ける権利をいいます。被保険者は、被害者に弁済をした金額または被害者の承諾を得た金額の限度においてのみ、引受保険会社に対して保険金を請求することができます(保険法第22条第2項)。このため引受保険会社が保険金をお支払いできるのは、費用保険金を除き、次の①から③までの場合に限られますので、ご了承ください。
①被保険者が被害者に対して既に損害賠償としての弁済を行っている場合②被害者が被保険者への保険金支払を承諾していることを確認できる場合③被保険者の指図に基づき、保険会社から被害者に対して直接、保険金を支払う場合＜ご加入手続き方法＞
１．本加入依頼書に必要事項を記入・押印ください。

２．上記１の書類に加え、直近のサービス活動収益の分かる決算資料（事業活動計算書等）を添えて 、下記記載の取扱代理店までご送付ください。
＜ご送付先＞ 有限会社 東京福祉企画 Tel：０３‐３２６８‐０９１０〒162‐0825 東京都新宿区神楽坂1-2 研究社英語センタービル3階
３．保険料は下記の口座まで募集締切日までにお振込みください。
＜お振込先＞ みずほ銀行 飯田橋支店 普通No.１４６０３７２福）東京都社会福祉協議会 民間福祉職員労災上乗せ保険口※振込み手数料は恐れ入りますがご負担願います。
東社協処理欄
月日

24T-000091 2024年4月作成

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個人情報の取扱いに関するご案内
保険契約者である企業または団体は引受保険会社に本契約に関する個人情報を提供いたします。引受保険会社および引受保険会社のグループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑥の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること③引受保険会社と引受保険会社のグループ各社または引受保険会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、国内外の再保険引受会社等に提供すること⑤質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること⑥更新契約に係る保険引受の判断等、契約の安定的な運用を図るために保険の対象となる方の保険金請求等（過去の情報を含みます。）をご契約者および加入者に対して提供すること
詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ（www.tokiomarine-nichido.co.jp)および他の引受保険会社のホームページをご参照ください。