様式第１別紙1 【記入例】

CO2削減計画策定支援 整備計画書

法人

法人名

東京食品株式会社

法人番号1234567890123

法人所在地〒 160-****

主な業務内容食料品製造業

産業分類

093

部署

－役職

代表取締役

氏名

東京 太郎

部署

経理部

役職部長

氏名

東京 次郎

事業実施責任者
※1

代表事業者

経理責任者

13桁の法人番号を記載（注）左コラムは日本産業分類コード（小分類：数字３桁）を記入する。
事業実施責任者は、「様式第1交付申請書の代表者]と同一とすること（当該法人等の代表権者とすること）

区分

代表事業者

法人名

東京食品株式会社

部署

管理部

役職課長

氏名

新宿 一郎

勤務先住所

〒 160-****

電話番号０７０－１２３４－XXXX

E-mailichiro@xxx.co.jp

代表事業者の事務連絡先※2

住所は都道府県から記入すること

東京都 新宿区・・・

事務代行者

事務連絡者は、常に連絡のとれる担当者を選出すること

東京都 新宿区・・・

住所は都道府県から記入すること

法人名

事業実施責任者

法人番号①
法人

埼玉不動産株式会社
1234567890987②

氏名

所属部署・役職

電話番号

E-mail

埼玉太郎

代表取締役

03-4567-XXXX

taro@xxx.co.jp

代表事業者が支援対象工場・事業場の建物所有者でない場合には、建物の所有者を共同事業者として記入すること③共同事業者※3

区分

共同事業者の事務連絡先※4

支援対象の工場・事業場共同事業者

法人名

埼玉不動産株式会社

部署

管理部

役職

設備課課長

氏名

埼玉一郎

勤務先住所

〒 ・・・-・・・・

電話番号

XXX-XXXX-XXXX

E-mailichiro@xxx.co.jp
1112223334445

工場・事業場名

さいたま工場建物の所有者

埼玉不動産株式会社〒 ・・・-・・・・

13桁の法人番号を記載

埼玉県さいたま市・・・

支援対象工場・事業場
野菜缶詰・果実缶詰の製造の業務内容
支援対象工場・事業場のCO2排出量
通常の計画策定支援とDX型計画策定支援を間違えないように選択すること支援する内容補助事業の概要

570

t-CO2 （

令和5

住所は都道府県から記入すること

埼玉県さいたま市・・・

法人番号※5

工場・事業場住所

事務代行者

住所は都道府県から記入すること

支援計画書に記載の参考年度における年間CO2排出量及び年度を記入すること

年度）

（注記）
＊左コラムよりプルダウンにて、申請する支援内容を選択して下さい。
DX型計画（A/B事業・複数システ ・DX型計画策定を希望する場合は、「DX型計画」の中から希望する支援を選択することム）
A事業：標準事業
B事業：大規模電化・燃料転換事業
C事業：中小企業事業
・「DX型計画（A/B事業・事業場全体）」、「A/B事業向け支援（事業場全体）」以外を選択した場合は、設備名（又はシステム名）を以下に記載すること
空調システムおよび蒸気システム対策の実施方法を選択する。
SHIFT事業の省CO2型設備更新支援を利用する場合は、応募予定支援と応募予定年度を記入すること他の補助金に応募して対策実施予定

SHIFT事業に応募して対策実施予定

自費で対策実施予定

計画策定支援実施後＊SHIFT事業に応募して対策実施予定の場合は、以下も記入する。の対策実施方法【応募予定設備更新支援】

代表事業者の要件
※6

A/B事業

C事業

【応募予定年度】

令和7 年度

中小企業基本法第2条に定義された中小企業者

独立行政法人

地方独立行政法人

国立大学法人、公立大学法人及び学校法人

社会福祉法人

医療法人

特別法の規定に基づき設立された協同組合等

一般社団法人・一般財団法人・公益社団法人・公益財団法人

その他環境大臣の承認が必要なもの

注 ： 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用すること。
※1 代表事業者の実施責任者は、様式第１交付申請書の申請者と一致させる。（部署、役職、氏名）※2 代表事業者の事務連絡先は、代表事業者、あるいは代表事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。
※3 代表事業者が支援対象工場・事業場の建物所有者でない場合には、当該工場・事業場の建物所有者も共同事業者として参加すること。
※4 共同事業者の事務連絡先は、共同事業者、あるいは代表事業者及び共同事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。
※5 法人と事業場で法人番号が異なる場合は記載する。
※6 該当するものにチェックをつけ、（参照している法律の条項を公募要領に記載しているので確認のこと）、証明できるエビデンスを添付する。

sf05Ha3

支援機関名エネルギーチェック株式会社

副/共同支援機関名※7
事業期間計画策定支援を共同実施（主支援機関と副支援機関による計画策定支援の実施）の場合記入

節電株式会社
交付決定日 ～

令和６年１０月２９日（事業完了日）①支援機関との事前打合せ日

令和6年7月22日②現地調査日

令和6年7月25日③計測器設置日（DXシステムを含む）

令和6年8月2日

事業実施のスケジュール ④診断結果報告会実施日（DX型計画も含めC事業向け支援は不要）⑤実施計画報告会実施日

令和6年8月30日
令和6年9月20日⑥支援機関からの請求書発行日

令和6年9月20日⑦完了実績報告提出日（令和7年1月22日まで）

令和6年11月20日※7 支援を共同実施で行う場合は副/共同支援機関名を記入する。

工場・事業場の敷地境界
敷地境界
航空写真、見取り図等を貼り付けること。
敷地境界を赤枠で囲ってください。

×○倉庫（株）敷地境界○×産業（株）sf05Ha3○○○株式会社△△工場

別紙1別添1 【記入例】

DXシステムシート

DXシステムの導入目的と使用範囲を明確にすること
１．DX型計画策定支援を実施するにあたり、下記のDXシステムを導入いたします。

DXシステムの目的 事業場で使用する熱源設備が効率よく稼働しているかを判断するために、熱源系統※1に必要なセンサー等を常時配置して計測・記録を実施する。
メーカー ○○アドバンスト株式会社
モデル名 ABC-RV-7
1.活動量（エネルギー使用量）や対策提案に必要なデータを計測できること

システム仕様※42.少なくとも1時間ごとに前記データを取得保存できること機能※2

3.取得保存したデータを事業報告期間中は電子的に維持管理できること

・設備効率の可視化
主要 ・設備支援システムによる運転ガイダンス
機能

上記要件以外の主な機能を記入することデータのモニ

どのような情報を計測するか分かるよ
うに、センサー、デバイス、コントロー
ラー等システム構成を具体的に記載

ストレージ

モニター

ターと収集

スイッチングハブ

システム構成図※3コントローラ

コントローラ

圧力センサ
温度セン

配管温度センサ

サ

電磁流量計

計測箇所数：

4

システム台数：

備考※1 DXシステムの導入目的、使用範囲等を明確に記載してください。

1子機（センサー）数：

データをモニターし、収集する装置の台数を記入※2 公募要領で求めているシステム要件の有無のチェック（必須）及び主要機能について記載してください。
※3 どのような情報を測定・把握するか分かるようにシステム構成を記載してください。（計測箇所数、システム台数等含む）※4 DXシステム機器の資料を添付すること。

sf05Ha34

様式第1別紙2 【記入例】

CO2削減計画策定支援 経費内訳
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

2,147,970 円(5)基準額

所要経費(4)補助対象経費(1)－(2)

支出予定額

0 円

2,147,970 円(6)選定額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較して少ない方の額

2,147,970 円

円

2,147,970 円(7)補助基本額

支援内容より定めた額(4)と(5)を比較して少ない
別紙1で「支援する内容」を 方の額選択すること

2,666,667(3)差引額(7)×3/4
千円未満切り捨て2,147,970 円

1,610,000 円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
業務費

金

人件費

額

積

人件費計

借料及び損料内

7,500 ×8 （人・時） ＝

60,000120,000 円 計測器設置・撤去

5,000 ×24 （人・時） ＝120,000

300,000 円 データ分析・診断報告書作成

7,500 ×40 （人・時） ＝300,000

300,000 円 算定報告・実施計画書作成

7,500 ×40 （人・時） ＝300,000

7,500 ×DXシステム導入費用は含めない

16 （人・時） ＝120,000

900,000 円
82,400 円 旅費

10,300 ×

8

回＝82,400

85,400 円 計測器レンタル費

85,400 ×

1式＝85,400×＝0×＝0＝160,170＝00円
0円

一般管理費率は上限15％その他小計

167,800 円

一般管理費160,170 円 一般管理費率●●％

160,170 ×0円
外注費
機器・システム関連費

注

1式×120,000 円 計測器設置・撤去

120,000 ×

1式＝

120,000

800,000 円 DXシステム導入費用

800,000 ×

1式＝

800,000＝00円

合

人件費単価根拠書類の単価を記入

訳

60,000 円 事前打合せ・現地調査

120,000 円 報告会

通信交通費

算

計

2,147,970 円

計2,147,970 円

×DX型計画策定支援を実施する場合
は、DXシステム導入費用を記入

１ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付してください。

支援機関から受領した見積明細書の内容を記入

２ 金額は原則として消費税抜きの金額で記入してください。
ただし、消費税免税事業者として申請される事業所は、消費税込みで記入してください。
消費税免税事業者については公募要領を参照してください。
３ 「所要経費」については、下記に従って記入してください。
網掛けされたセルは自動計算のため記入しない（１）：支援機関からの見積書と同一額を記入してください。
（２）：本事業について、寄付金その他収入がある場合は記入してください。
４ 「補助対象経費支出予定額内訳」の合計額は「所要経費」の（４）補助対象経費支出予定額と同額です。
５ 一般管理費は、業務費から外注費、共同実施費及び機器・システム関連費を除いた額に一般管理費率を乗じて算出する。
６ DXシステムにおけるデータの維持管理に要する費用（ランニングコスト）は補助対象外です。

sf05Ha3