令和３年４月改正版
介護保険事業「居宅介護支援」

重要事項説明書
ふりがな
ご利用者氏名
住所

電話番号

携帯電話

緊急連絡先氏名①

続柄①

緊急連絡先住所①
電話番号①

携帯電話①

緊急連絡先氏名②

続柄②

緊急連絡先住所②
電話番号②

携帯電話②

医療機関名

主治医名

医療機関住所

連絡先

当事業者は介護保険の指定を受けています。
事業者番号：２１７３０００６３５
当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、ご契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

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１．事業者（１） 事業者の名称（２） 事業者の所在地（３） 代表者名（４） 電話番号

社会福祉法人 吉城福祉会
岐阜県飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号
理事長
橋 本 正 人
０５７７－７３－７７１５

２．ご利用の事業所（１） 事業所の名称（２） 事業所の所在地（３） 管理者の氏名（４） 電話番号
ケアマネジャー携帯（２４時間対応）
ＦＡＸ番号

吉城居宅介護支援事業所
岐阜県飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号
岡 田 和 子０５７７－７３－７１４１
０９０－３１５２－１７７０
０５７７－７３－７１３３

３．事業の目的と運営方針（１）当事業所は、契約者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的と して、居宅介護支援を提供します。
（２）事業の実施に当たっては、地域の保健・医療・福祉サービス 、地域包括支援センターとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。

４．従業員の員数と職務内容（１） 管理者１名（ 常勤兼務１名 ）管理者は、事業所の従事者の管理及び業務の管理を一元的に行うものとし、その業務に支障がない限り他の業務と兼務することができます。
（２） 介護支援専門員４名（ 常勤専従３名、常勤兼務 1 名 ）介護支援専門員は、居宅介護支援または介護予防支援業務に当たるものとし、介護支援専門員１名が受け持つことの出来るご利用者の数は、要支援者については適宜、要介護者については３５名までを基本とするが、状況に応じて臨機応変に対応できるものとします。
（３） 事務職員（ 常勤兼務１名 ）
事務職員は、必要な事務を行うものとし、その業務に支障がない限り他の業務と兼務することができます。

５． 営業日及び営業時間（１）営業日（２）営業時間

月曜日から金曜日（１２月３１日から１月３日、祝祭日を除く）
午前８時００分から午後５時００分（３）電話等により、２４時間連絡が可能な体制とし、上記営業日・営業時間外でも別途対応可能とします。

６．主な事業（サービス）の内容（１）中立・公平な立場として、ご利用者の立場に立った居宅介護支援または介護予2

防支援サービス計画原案を作成します。
（２）ご利用者への情報提供をします。
（３）ご利用者の実態把握（アセスメント）をします。
（４）ご利用者のサービス実施状況の継続的な把握（モニタリング）をし、１ヶ月に最低１回は訪問します。また、評価を行います。
（５）サービスの調整（利用の開始や中止、休止、体調不良等の休みを調整）をします。
（６）ご利用者の同意をいただく行為（説明行為）をします。
（７）サービス担当者会議を実施し、計画に位置づけた各サービス 担当の専門的な見地から意見を求め、居宅介護支援または介護予防支援サービス計画に反映 します。
（８）介護保険施設等の紹介をします。
（９）認定調査に係る代理申請をします。
＜その他＞※ご利用者 から事業者の任命した介護支援専門員の交代を希望することが出来ます。また、事業者は、必要に応じて介護支援専門員を交代しますが、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないように十分配慮します。

７．事業の実施地域
飛騨市古川町、河合町、宮川町・神岡町（森茂地区を除く）、高山市国府町の区域。

８．秘密保持事業所の職員は正当な理由なく業務上知り得た ご 利用者等の秘密をもらしません。職員であった者に、業務上知り得たご利用者等の秘密を保持させる為、職員でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を 職員と の雇用契約で宣誓書を取り交わしております。

９．利用料

サービスの利用料及びその他の費用は下記のとおりです。
（１）利用料
介護保険から全額給付されます。

１０．事故発生や緊急時における対応方法（１）職員は、サービス提供を実施中にご利用者への事故、ご利用者の状態が急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡するなどの処置を講ずるとともに、家族にもご連絡します。(※吉城福祉会緊急時対応マニュアルにて対応)
そのため、初回アセスメント時に、緊急連絡先等について確認させていただきますが、変更が生じた時には、遅滞無くお教えいただきますようにお願い致します。
（２）緊急事態の対応について職員は管理者に報告し、必要に応じて市及び県に報告します。

１１．個人情報を用いる場合の同意
当事業所が、居宅介護支援を提供する上で、サービス担当者会議等において、ご3利用者またはそのご家族等の個人情報を用いることに同意していただきますが、個人情報の取り扱いには、細心の注意を払い、漏洩することのない ようにします。
ま た 、特 定 個 人 情 報（ マ イ ナ ン バ ー ）に つ い て の 取 扱 い は 一 切 行 っ て お り ません。

１２．高齢者虐待防止法について
事 業 所 の 職 員 は 、高 齢 者 虐 待 防 止 法 に 基 づ き 、高 齢 者 の 生 命 又 は 身 体 に 重
大 な 危 険 が 生 じ て い る 場 合 に は 、秘 密 保 持 義 務 の 例 外 と し て 市 に 通 報 す る ものとします。

１３．損害賠償について（１）損害賠償がなされる場合
ご 契 約 に 基 づ く サ ー ビ ス の 実 施 に 伴 っ て 、自 己 の 責 に 帰 す べ き 事 由 に より ご 契 約 者 に 生 じ た 損 害 に つ い て 賠 償 す る 責 任 を 負 い ま す 。ま た 、守 秘 義
務 に 違 反 し た 場 合 も 同 様 と し ま す 。但 し 、ご 契 約 者 に 故 意 又 は 過 失 が 認 め
ら れ る 場 合 に は 、ご 契 約 者 の 置 か れ た 心 身 の 状 況 を 斟 酌 し て 相 当 と 認 め られる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。

１４．苦情の受付について（１）当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口 （苦情解決責任者）山腰邦彦（苦情受付担当者）岡田和子・内海良介（電話）０５７７－７３－７７１５○受付時間
毎週月曜日～金曜日
８：００～１７：００（２）行政機関その他苦情受付機関
所在地：岐阜県飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号

吉城

福祉

会

電話番号：０５７７－７３－７７１５
受付時間：午前８：００～午後５：００

第三者

委員

飛騨市役所
地域包括ケア課

佐 野

光 弘（電話０５７７－７３－２５２３）

岩 佐

美 保 子
（電話０５７７－７３－５４８９）

所在地：岐阜県飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号
電話番号：０５７７－７３－７４６９
受付時間：午前８：３０～午後５：１５
所在地：岐阜県岐阜市下奈良２－２－１

国民健康保険団体連合会

岐阜県福祉・農業会館内

介護保険課

電話番号：０５８－２７５－９８２６

苦情相談係

受付時間：午前９：００～午後５：００
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令和年月日

指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
社会福祉法人

吉城福祉会

説明者職名

介護支援専門員氏

名印

私は、本書に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。また、個人情報を用いることについても同意いたしました。

利用者

代理者
（代筆者）

住所氏名

住所氏名

印

印

以下余白5