令和６年８月
事業 者

殿（登録教習機関）№２７１（一社）埼玉労働基準協会連合会
登録番号 T6030005000549

特定化学物質・四アルキル鉛等作業主任者技能講習開催のご案内
労働安全衛生法第１４条により、特定化学物質・四アルキル鉛等を製造し、又は取り扱う作業については、作業主任者を選任し、その者に特定化学物質・四アルキル鉛等による障害又は中毒を予防するための作業方法の決定、労働者の指揮等の職務を行わせなければならないことになっています。当連合会
は埼玉労働局長登録教習機関として各種資格取得講習を実施しており、標記講習を下記要領により実施いたします。ご案内申し上げますとともに、受講について格別のご高配をお願いいたします。
記
１.日時及び講習会場

１０月２９日（火）９：００～１６：４０ 学科
１０月３０日（水）９：００～１７：４５ 学科・試験「ヘリテイジ浦和 別所沼会館」
さいたま市南区別所 4-14-10 JR 埼京線中浦和駅から徒歩約 13 分
※昼食は館内のレストランをご利用いただくか、ご持参ください。
近隣に飲食店やコンビニエンスストア等はありません。

２.申 込 先 （一社）埼玉労働基準協会連合会
TEL：048-822-3466〒338-0011 さいたま市中央区新中里 1-3-3 （埼大通りメディカルビル 2 階）
３.講習人員

６６ 名

４.受講資格

満１８才以上５.講習科目①特定化学物質および四アルキル鉛等による健康障害とその予防措置②作業環境の改善方法 ③保護具 ④関係法令

６.講習費用

１５,１８０円
内訳：受講料 13,200 円（消費税 10％込）、テキスト代 1,980 円（消費税 10％込）※お支払いは振込でお願いいたします。
※納入いただいた講習費用はお返しいたしません。

７.申込方法上記２の申込先へ、受講申込書と返信用封筒(定形サイズ、宛先明記、110 円切手貼付)をご郵送ください。
※申込締切日 １０月７日（月）ただし、定員に達し次第締切りとさせていただきますので、当連合会ホームページで受付状況をご確認いただいてからお申込みください。
申込締切り後に、振込先が記載された請求書と受講票を送付いたします。
講習開催日の１０日前までに講習費用をお振込みください。
銀行発行の振込金受取書（振込明細書）を領収書の代わりとさせていただきます。

８. 修 了 証 全科目を受講した修了試験の合格者には、修了証が交付されます。
９. そ の 他 （１）テキストは講習当日にお渡しいたします。
（２）ご来場には公共交通機関をご利用ください。
（３）お申込みのキャンセル及び別日時への変更はできません。
ご了承のうえお申込みください。
なお、ご都合がつかなくなった場合、受講者の変更は可能です。
受講日の一週間前迄にご連絡ください。
（４）マスクの着用をお願いいたします。

特定化学物質・四アルキル鉛等作業主任者技能講習 受講申込書
別所沼会 場

受講番号
フリガナ

令 和
6 年 10 月 29 日
～ 6 年 10 月 30 日

開催日

旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合記入
旧姓の氏名又は通称写真貼付欄氏 名
生
昭和 ・ 平成
住
〒年

月

年

所日

月

電話番号（個人申込のみ記入）
日生 （縦3.0cm×横2.4cm
6ヶ月以内撮影
正面、無帽、無背景
鮮明なもの
裏面に氏名記入歳）※本人確認書類に記載されている住所を記入

－

事業場名
勤務先
（個人申込は記入不要）

所在地

〒

－

申込担当者の所属部署・氏名
TEL

FAX

［ 本人確認書類貼付欄 ］ 下記のいずれかを貼り付けてください。（※必須）□自動車運転免許証のコピー（表裏：有効期間内のもの）□健康保険証のコピー（表裏：住所が記載されていることを確認してください。）□マイナンバーカードのコピー（表のみ：氏名、生年月日、住所が記載されている面）□在留カードのコピー（表裏：有効期間内のもの）□住民票（貼付せず添付してください。コピー不可、個人番号がないもの、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）□戸籍抄本（貼付せず添付してください。コピー不可、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）＊修了証に旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合、旧姓又は通称が確認できるものを貼付（添付）してください。
記載事項に相違なく申し込みます。

令和年月日

一般社団法人 埼玉労働基準協会連合会長 殿※ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。

連合会
記入欄

受付日

入金日／／

修了証
交付番号
切り取らないでください

特定化学物質・四アルキル鉛等作業主任者技能講習 受講票
受講番号(一社）埼玉労働基準協会連合会※記入してください

氏

名※記入してください

事業場名【 別 所 沼 会 館 会 場 】
第1日

10月29日（火）

9：00～

第2日

10月30日（水）9：00～□本票は講習当日に持参してください。
□テキストは講習当日にお渡しいたします。
□開場時間は8：45です。
□昼食は館内のレストランをご利用、またはご持参ください。
□ご来場には公共交通機関をご利用ください。

【会場】 別所沼会館 さいたま市南区別所4-14-10
JR埼京線中浦和駅から徒歩約13分

[記入例]○○○○作業主任者技能講習 受講申込書連合会会 場

受講番号アンゼン

フリガナタロウ生
昭和 ・ 平成年月

令 和 △ 年 △ 月 △ 日～ △ 年 △ 月 △ 日

旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合記入
旧姓の氏名又は通称

安全 太郎

氏 名

開催日

写真貼付欄

日

電話番号（個人申込のみ記入）
縦3.0cm×横2.4cm
6ヶ月以内撮影
正面、無帽、無背景
鮮明なもの
裏面に氏名記入○ 年 ○ 月 ○ 日生 （ ○○ 歳）

住所※本人確認書類に記載されている住所を記入〒 □□□ － □□□□

埼玉県さいたま市浦和区△△△１－２－３

事業場名 労働安全衛生株式会社
勤務先（個人申込は記入不要）

所在地〒 □□□ － □□□□

申込担当者の所属部署・氏名TEL※勤務先宛てに請求書の発行を希望する場合は必ず記入してください。(公的機関の方は請求書の宛名も記入してください。
例：○○市長 ○○○○、△△組合管理者）

埼玉工場

埼玉県さいたま市大宮区△△６７８

総務部人事課 基山 準一○○○ － ○○○ － ○○○○

FAX○○○ － ○○○ － ○○○○

［ 本人確認書類貼付欄 ］ 下記のいずれかを貼り付けてください。（※必須）□自動車運転免許証のコピー（表裏：有効期間内のもの）□健康保険証のコピー（表裏：住所が記載されていることを確認してください。）□在留カードのコピー（表裏：有効期間内のもの）＊住民票（貼付せず添付してください。コピー不可、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）＊戸籍抄本（貼付せず添付してください。コピー不可、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）※修了証に旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合、旧姓又は通称が確認できるものを貼付（添付）してください。
記載事項に相違なく申し込みます。

令和 □ 年 □ 月 □ 日

一般社団法人 埼玉労働基準協会連合会長 殿※ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。

連合会
記入欄

受付日

入金日／／

修了証
交付番号
切り取らないでください○○○○作業主任者技能講習 受講票（一社）埼玉労働基準協会連合会
事務所及び研修室
TEL：０４８-８２２-３４６６
さいたま市中央区新中里１-３-３
埼大通りメディカルビル２F

受講番号(一社）埼玉労働基準協会連合会

JR※記入してください

氏

安全 太郎

名
※記入してください

事業場名

労働安全衛生(株) 埼玉工場

至大宮

【 連 合 会 会 場 】
第1日△月△日（○）

第2日△月△日（○）

9：00～
9：00～

□本票は講習当日に持参してください。
□テキストは講習当日にお渡しいたします。
□開場時間は8：40です。
駐車場はありません。公共交通機関をご利用ください。

埼京線
南
与野駅

与野中小 央学 通校 り眼鏡店

イオン北浦和店

●

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●

有料

●

給油所
国道463号(埼大通り）

国道
十七号
●

北浦
和
公園

JR京浜東北線北浦和駅下車（西口）又は
JR埼京線南与野駅下車（東口）徒歩約１５分【会場案内図】

JR至
大宮

西口
広場

至浦
和

京浜
東
北線
北浦
和駅