事 業 者 殿

２０２４年８月（登録教習機関）登録№１１５
主催（一社）埼玉労働基準協会連合会（登録番号 T6030005000549）（一社）川口地区労働基準協会（受付・収納代行事業者）（別所沼会館会場）有機溶剤作業主任者技能講習開催のご案内
労働安全衛生法第１４条により、有機溶剤等を製造し又は取扱作業については、作業主任者を選任し、その者に有機溶剤中毒予防のための作業方法の決定、労働者の指揮、換気措置の点検等の職務を行わなければならないことになっております。
当連合会は、埼玉労働局長登録教習機関として各種資格取得講習を実施しており、地区協会の協力のもとに下記のとおり実施いたしますのでご案内申し上げます。
記
１ 日時
１０月２２日 （火） 学科
９：１５～１７：１０
１０月２３日 （水） 学科・試験
９：００～１７：４５
２ 講習会場

ヘリテイジ浦和別所沼会館（受講票の地図参照）

さいたま市南区別所 ４－１４－１０
３ 講習人員(近くに飲食店がありませんので、会館の食堂を利用されるか、昼食をご持参下さい。)
６６名
申込締切日 10 月 8 日（火） ※定員に達し次第、締切りとさせていただきます。

４ 受講資格

満１８才以上５ 講習科目①有機溶剤による健康障害及び予防措置②作業環境の改善方法 ③保護具 ④関係法令

６ 講習費用

15,180 円

７ 申込方法※納入いただいた講習費用はお返しいたしません。
事前にお電話にて、ご予約下さい。予約順に席をお取り致します。（受付：平日 9：00～16：30）
受講日の 14 日前までに下記申込先にお申込みください。

内訳：受講料 13,200 円（消費税 10％含）、テキスト代 1,980 円（消費税 10％含）【申 込 先】 （一社）川口地区労働基準協会 TEL：048-258-3756
FAX：048-253-7620〒332-0016 川口市幸町１-1-17 フクロク・ハイ・マンション１号館 201 号室（1）現金でのお支払い ①受講申込書、②講習費用、③返信用封筒（定型サイズ・切手貼付・宛先明記）を同封の上 現金書留でご送付ください。受付後、受講票と領収書（登録番号記載）を送付します。※事務所持参申込を希望の場合は、予約時にお申し出ください。
(2)振込でのお支払い ①受講申込書、②返信用封筒（定型サイズ・切手貼付・宛先明記）を同封のうえ、普通郵便でご送付頂き、受講日の 14 日前までに下記口座へ講習費用をお振込みください。 受領確認後、受講票と領収書（登録番号記載）を送付します。
【振込先】 埼玉りそな銀行

川口支店 普通００２２８９１(一社)川口地区労働基準協会

宛 （振込手数料はご負担願います）※請求書が必要な場合は、申込書に「請求書希望」と記載したメモをつけて下さい。受講票と請求書（登録番号記載）を送付致します。この場合、銀行発行の振込金受取書（振込明細書）をもって領収書に代えさせて頂きます。
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修 了 証

（１）所定の全科目を受講し修了試験の合格者には、修了証が交付されます。
（２）未修了者（欠席、遅刻。早退等）は不合格とします。

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そ の 他

（1）テキストは講習当日にお渡しいたします。(2)マスクの着用をお願いします。
（3）ご来場には公共の交通機関をご利用下さい。
（4） お申込み後のキャンセル及び別日時への変更はできません。

有機溶剤作業主任者技能講習受講申込書
別所沼会 場

受講番号
フリガナ

令 和
6 年 10 月 22 日
～ 6 年 10 月 23 日

開催日

旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合記入
旧姓の氏名又は通称

写真貼付欄

氏 名
生
昭和 ・ 平成住〒年月年所日月

電話番号（個人申込のみ記入）
日生 （縦3.0cm×横2.4cm
6ヶ月以内撮影
正面、無帽、無背景
鮮明なもの
裏面に氏名記入歳）※本人確認書類に記載されている住所を記入

－

事業場名
勤務先

所在地

（個人申込は記入不要）〒－

申込担当者の所属部署・氏名
TEL

FAX

［ 本人確認書類貼付欄 ］ 下記のいずれかを貼り付けてください。（※必須）□自動車運転免許証のコピー（表裏：有効期間内のもの）□健康保険証のコピー（表裏：住所が記載されていることを確認してください。）□マイナンバーカードのコピー（表のみ：氏名、生年月日、住所が記載されている面）□在留カードのコピー（表裏：有効期間内のもの）□住民票（貼付せず添付してください。コピー不可、個人番号がないもの、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）□戸籍抄本（貼付せず添付してください。コピー不可、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）＊修了証に旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合、旧姓又は通称が確認できるものを貼付（添付）してください。
記載事項に相違なく申し込みます。

令和年月日

一般社団法人 埼玉労働基準協会連合会長 殿※ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。

連合会
記入欄

受付日

入金日

／／

修了証
交付番号
切り取らないでください

有機溶剤作業主任者技能講習 受講票
受講番号(一社）埼玉労働基準協会連合会※記入してください

氏名※記入してください

事業場名【 別 所 沼 会 館 会 場 】
第1日

10月22日(火)9：15～第2日

10月23日（水）9：00～□本票は講習当日に持参してください。
□テキストは講習当日にお渡しいたします。
□開場及び受付開始時間は8：45です。
□昼食は館内のレストランをご利用、またはご持参ください。
□ご来場には公共交通機関をご利用ください。

【連絡先】 （一社）川口地区労働基準協会

TEL 048-258-3756【会場】 別所沼会館

さいたま市南区別所4-14-10

JR埼京線中浦和駅から徒歩約13分

[記入例]○○○○作業主任者技能講習 受講申込書
〇〇
会 場

受講番号

アンゼン

フリガナ

タロウ

生
昭和 ・ 平成年月

技能講習の申込書には
令 和 △ 年 △ 月 △ 日
写真添付欄があります～ △ 年 △ 月 △ 日旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合記入
旧姓の氏名又は通称

安全 太郎

氏 名

開催日

写真貼付欄日

電話番号（個人申込のみ記入）
縦3.0cm×横2.4cm
6ヶ月以内撮影
正面、無帽、無背景
鮮明なもの
裏面に氏名記入○ 年 ○ 月 ○ 日生 （ ○○ 歳）

住所※本人確認書類に記載されている住所を記入〒 □□□ － □□□□

埼玉県さいたま市浦和区△△△１－２－３

勤務先宛てに請求書等の発行を希望する場合は必ず記入して下さい
事業場名 労働安全衛生株式会社
勤務先（個人申込は記入不要）

所在地〒 □□□ － □□□□

申込担当者の所属部署・氏名
TEL

表裏面コピー
のり付(白黒可）●●工場
埼玉県さいたま市大宮区△△６７８

総務部人事課 基山 準一○○○ － ○○○ － ○○○○

FAX○○○ － ○○○ － ○○○○

［ 本人確認書類貼付欄 ］ 下記のいずれかを貼り付けてください。（※必須）□自動車運転免許証のコピー（表裏：有効期間内のもの）□健康保険証のコピー（表裏：住所が記載されていることを確認してください。）□在留カードのコピー（表裏：有効期間内のもの）＊住民票（貼付せず添付してください。コピー不可、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）＊戸籍抄本（貼付せず添付してください。コピー不可、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）※修了証に旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合、旧姓又は通称が確認できるものを貼付（添付）してください。
記載事項に相違なく申し込みます。

令和 □ 年 □ 月 □ 日

一般社団法人 埼玉労働基準協会連合会長 殿※ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。

修了証
交付番号
切り取らないでください○○○○作業主任者技能講習 受講票
受講番号(一社）埼玉労働基準協会連合会※記入してください

氏

安全 太郎

名

会場MAP

※記入してください

事業場名●●株式会社 ●●工場
【 ○○ 会 場 】

第1日△月△日（○）

9：00～第2日△月△日（○）

9：00～□本票は講習当日に持参してください。
□テキストは講習当日にお渡しいたします。
□開場時間は8：45です。
□昼食は館内のレストランをご利用、またはご持参ください。
□ご来場には公共交通機関をご利用ください。

【会場】●●会館 さいたま市●●●4-4-10●●駅から徒歩約〇分