２０２１年島原市長杯 第1回JDSF-PD九州ブロック選手権
JDSF-PD九州ダンススポーツ競技大会in島原
PD九州ブロックランキング対象競技会 PD公認No.（Ｐ１０５０４) JDSF公認No.（２１０５１４）
開 催 日 時２０２１年５月２日（日） 10：00～17：30
開場 ８：３０

会場
主催
後援(申請中）入 場 制 限島原市霊丘公園体育館 （空調設備 有）〒855-0802 長崎県島原市弁天町二丁目7295ー１

公益社団法人日本ダンススポーツ連盟・九州PDブロック運営委員会 ホームページ ： ｈｔｔｐs：//ｊｄｓｆｐｄーｑｂ．ｃｏｍ/

長崎県、島原市、長崎県体育協会、島原市体育協会、長崎新聞社、島原新聞社
一般観客の入場はお断りします。入場は選手、中学生以下カップルの付添者１名（要予約）、審判員、大会役員、スポンサー招待券を提示の方に限ります。
※入場の際に検温、消毒、健康チェックシートの提出をお願い致します。
１～１４は1区分５、０００円（男女共、学連登録選手と高校生以下は３、５００円）、１５～１６は1区分６、５００円

エントリー手続料※エントリー手続き料の払い戻しは致しません。
JDSF公認審判員
２０２１年４月４日（日） 必着

審 判 員
申 込 締 切申 込 方 法JDSF標準様式（A４用紙）申込書に選手登録証のコピーを貼付け、エントリー手続料の振込受領書のコピーを添付し、必要事項を記入し、各カップルにつき1枚の返信用封筒（住所、氏名を明記し８４円切手付）を同封し、各カップルにつき1枚の返信用封筒（住所、氏名を明記し８４円切手付）を同封し、各サークルまたは個人で下記大会事務局に申し込んで下さい。受付確認書を返送致します。
受付確認書を返送致します。
※申し込み後の区分変更は４月１１日(日）までです。
大会事務局〒815-0042 福岡県福岡市南区若久2-16-9 ノガミダンススポーツクラブ
Eメール： jdsfpd.qb@gmail.com
TEL：092-408-5593 FAX：092-408-5583
ジャパンネット銀行 ビジネス営業部（005） 普通預金 3584941
公益社団法人日本ダンススポーツ連盟PD九州 （ｼｬ)ﾆﾎﾝﾀﾞﾝｽｽﾎﾟｰﾂﾚﾝﾒｲﾋﾟｰﾃﾞｨｰｷｭｳｼｭｳ）
添付の「参加者健康チェックシート」に予め記入して、当日必ず選手受付へ提出(1人1枚）して下さい。
(予定）第１部 8：50～9：30、第2部 11：00～12：00、第3部 13：00～14：00※出場組数により受付時間が変更になることもあります。HP、受付確認書をご確認ください。
密を避けるため出場部で受付してください。複数部出場する場合は一番早い出場部でまとめてできます。
選手控え場所はこちらで指定しますので大会役員の指示に従ってください。

エントリー先・問合せ

振 込 み 先選 手 受 付

公式練習を各部受付終了後に全区分の1次予選と同じヒートで行います。練習は休憩時間にありません。公式練習1回のみです。
区分番号12345678910111213
141516

略称JASJALJBSJBL
JCS
JCLJDSJDL
J1S
J1L
MAS
GAS
RBS
RCSPDSPDL

競 技 名
JDSF A級戦 スタンダード
JDSF A級戦 ラテン
JDSF B級戦 スタンダード
JDSF B級戦 ラテン
JDSF C級戦 スタンダード
JDSF C級戦 ラテン
JDSF D級戦 スタンダード
有
JDSF D級戦 ラテン
JDSF 1級戦 スタンダード
JDSF 1級戦 ラテン
シニアⅡA級戦 スタンダード
シニアⅢA級戦 スタンダード
シニアⅣB級戦 スタンダード
シニアⅣC級戦 スタンダード

種 目
WTF(Q)SCR(P)
WT(F)(S)CR
WTCR
WTCR
WT
CR
TF
TF
WT
WT
PD九州ブロック選手権 スタンダード WT(V)FQ
無PD九州ブロック選手権 ラテンSCRP(J)

昇降級部
第3部
第1部
第3部
第1部
第3部
第1部
第3部
第1部
第3部
第1部
第2部
第2部
第2部
第2部
第2部第3部出 場 資 格服装 フィガーJDSF登録選手

正装 自由

JDSF B級以下登録選手
JDSF C級以下登録選手
JDSF D級以下登録選手
JDSF １級以下登録選手
JDSF登録選手 45歳以上と40歳以上
JDSF登録選手 55歳以上と50歳以上
シニアⅣB級以下登録選手 65歳以上と60歳以上
シニアⅣC級以下登録選手 65歳以上と60歳以上

PD登録選手 及び未登録選手（ ）内種目は最終予選から行います。 当日の出場組数が3組未満の区分は未成立になり昇降級の対象になりません。
【区分15、16】奨励金は減額となります。
２０２１年競技関連規程の特例緩和を適用【区分1～6、11】 は1種目減。【全区分予選及び準決勝】1ヒート､10組以下で、ＵＰ数が5組以下の場合は演奏時間が60秒以上になる場合も有。
コロナウィルス感染防止、安全対策について「新型コロナウイルス感染予防対応競技会」 開催ガイドライン (http://www.jdsf.or.jp/news/2020/06/post_11337/)を参照①参加者全員に健康チェックシートの提出をお願いします。予め記入し、当日入口で提出してください。
②下記の項目に該当する場合は、入場、出場をお断りいたします。
・当日の健康チェックで発熱（３７．５℃以上）等の問題がある場合。 ・本人、同居家族等、知人に感染者や感染の疑いがある場合。
・14日以内の海外渡航歴、又は海外在住者との濃厚接触がある場合。
③会場内（演技中も含む演技中も含む）では、白不織布マスクを各自ご持参し白不織布マスクを各自ご持参し、着用を義務付け
演技中も含む
白不織布マスクを各自ご持参し 着用を義務付けます。マスクを忘れた方、白不織布以外のマスクの方に、当日選手受付で販売(50円）します。
着用を義務付け④競技中、給水ポイントに使用中のタオル、付け替えて外したマスクは放置しないで下さい。感染防止のため密閉できる袋に入れて自己管理して下さい。

⑤参加中はソーシャルディスタンスを保ち、手指消毒とこまめな手洗いをお願いいたします。
⑥会場内の換気や消毒等の安全対策実施します。当日は大会役員の指示に従って下さい。
⑦ペットボトルの空容器や食べ残し等は、感染防止のため必ず家までお持ち帰り下さい。
⑧競技会終了後２週間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合、速やかに競技会主催団体と所属団体に報告して下さい。
・開催がやむを得ず中止･変更になる場合はHPに掲載されますので、ご覧下さい。
・大会出場に際し、ご自身の健康管理の確認を徹底し、自己責任での出場をお願いします。
・大会中に発生した事故の応急処置は行いますが、その後は責任を負いかねますので、自己管理の徹底をお願いします。
・エントリー手続料には傷害保険料が含まれています。大会中の事故に関しては大会役員の確認を得、傷害保険適用の範囲内で保障します。
・大会に関する報道や映像メディア販売等に於いて選手の名前、写真及び映像を使用する権利は全て大会主催者に帰属します。

注
意事 ・出場者名簿一覧表、競技成績結果、表彰式の写真等を主催者及びＪＤＳＦホームページ等に掲載されることを了解の上で、 エントリー手続き をして下さい。
項 ・ホームビデオ等で撮影した映像、音楽のコピーの配布及びインターネットの配信・投稿を禁じます。
・新しい皮製のヒールカバーを着装し、会場の使用規定を遵守してください。 男女共ヒールチェックを行います。

競技会名称 JDSF公認No.（２１０５１４）

JDSF競技会出場申込書

JDSF-PD九州ダンススポーツ競技大会in島原（JDSF標準様式）
太線枠内は必須事項です
申込

開 催 日

締 切 日

出場料合計

2021年5月2日 2021年4月4日 \団体名

責任者

電話印

氏 名
競技区分

12345678910略称

ＪＡＳ ＪＡＬ ＪＢＳ ＪＢＬ ＪＣＳ ＪＣＬ ＪＤＳ ＪＤＬ Ｊ１Ｓ

Ｊ１Ｌ

時間帯

第3部

第１部

第3部

第１部

第１部

111213

14

第3部

第１部

第3部

第１部

第3部

例

区分番号JDSＭＡＳ ＧＡＳ ＲＢＳ ＲＣＳ

時間帯

第2部
連絡先

申込者

第2部

第2部

〒

中学生以下同士カップルの付添者を予約する場合
付添者氏名（フリガナ）

第2部
電 話

携 帯住所氏名

ﾌﾘｶﾞﾅ

リ ー ダ ー年 齢

選 手 登 録 番 号

所属（都道府県/下部組織/サークル）

パ ー ト ナ ー年 齢

選 手 登 録 番 号

所属（都道府県/下部組織/サークル）

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
受 付 番 号

出場料明細

円 ×

区分＝

リ ー ダ ー番号円

必須

登録済の組相手と出場する場合はﾘｰﾀﾞｰのみで可2021年
JDSF全国統一級選手登録証
コピー貼り付け
バーコード必要パ ー ト ナ ー
登録済の組相手と出場する場合はパートナーは不要
登録済の組相手以外と出場する場合はパートナーは必要
2021年
JDSF全国統一級選手登録証
コピー貼り付け
バーコード必要

背振込控・貼り付け又はメモ欄

【重要】ご記入頂いた個人情報は、ダンススポーツの普及振興を目的とする会員管理、資格管理及び開催する事業に関する通知連絡･報告並びに会報誌等情報の提供、事業（ﾊﾟｰﾃｨ、講習会、競技会等）、オリジナルグッズ販売等情報提供、再入会のお誘いの目的以外には利用いたしません。
詳しくはホームページ掲載の「個人情報の取扱について」をご覧ください。
競技会名称

ＪＤＳＦ PD競技会エントリーシート

第1回JDSF-PD九州ブロック選手権
開 催 日
2021年5月2日(ＪＤＳＦ PD標準様式)
太線枠内は必要事項です

例

競技区分

1516

略称

PDS

PDL

時間帯

第2部

第3部

PD公認番号（Ｐ１０５０４)

締 切 日
2021年4月4日

ｴﾝﾄﾘｰ手続料 合計

区分

PDS
時間帯
申込者

連絡先

〒

携帯

電話

住所

氏
名
リ ー ダ ー年 齢

フリガナ

選 手 登 録 番 号

所属(PDブロック／都道府県連名)

フリガナ
氏名
フリガナ
通称・芸名

ﾌﾘｶﾞﾅ

電話

所属教室

（希望者のみ）パ ー ト ナ ー年 齢

選 手 登 録 番 号

所属(PDブロック／都道府県連名)

フリガナ
氏名
フリガナ
通称・芸名

ﾌﾘｶﾞﾅ

電話

所属教室

（希望者のみ）受 付 番 号

ｴﾝﾄﾘｰ手続料明細円×

区分=

リ ー ダ ー2021年
ＪＤＳＦ PD選手登録証
コピー貼り付け

バーコード必要↓ カップル登録パートナー？

Ｙｅｓ

Ｎｏ

パ ー ト ナ ー
登録済の組相手とエントリーする場合はパートナーは不要
登録済の組相手以外とエントリーする場合はパートナーは必要

2021年
ＪＤＳＦ PD選手登録証

バーコード必要番

振込控・貼り付け又はメモ欄

必須

登録済の組相手とエントリーする場合はリーダーのみで可

コピー貼り付け

背円号

背番号

出場区分

受付

新型コロナ感染防止のための参加者健康チェックシート

部

参加者の安全確保のため、又、ダンススポーツの健全な普及発展のために皆様のご協力をお願いします。
感染者が発生した場合、施設の立地する自治体の衛生部局と当日参加者へ、報告と連絡の資料となります。
(この資料は個人情報の取り扱いに十分注意し、大会責任者が管理し、最終的には責任を持って処分します。)
１

氏名(氏名(フリガナ)
フリガナ)

住 所：〒

年齢又は年齢又は年代又は年代−

JDSF 会員番号℡
E-mail所属加盟
所属加盟団体加盟団体（企業名：出店業者の方）
団体

２①選手

④出店業者

②審 判 員

⑤その他

③大会役員

()

本日の健康状況 等（症状によっては、参加を遠慮いただく場合があります
症状によっては、参加を遠慮いただく場合があります）、参加を遠慮いただく場合があります）① 朝の体温 ※平熱を超える発熱(おおむね 37.5 度以上)はありませんか？

度② 咳・喉の痛みなどの症状はありませんか？

有 ・ 無③ 同居の親族や身近な方に、「新型コロナウイルス感染症陽性者」もしく

有 ・ 無

は感染が疑われる方はおられますか？
④ 倦怠感(だるい感じ)、息苦しさはありませんか？

有 ・ 無⑤ 嗅覚・味覚の異常はありませんか？

有 ・ 無⑥ 過去 14 日以内の海外渡航歴、又は海外在住者との濃厚接触はありませ有 ・ 無んか？

※有の場合、国・地域名(３)

参加者注意事項（厳守願います）
参加者注意事項（厳守願います）① 施設利用において、主催者、施設管理者の指示に従い、参加者全員の安全に留意する。
② 選手がフロアーで演技をする場合を除き、熱中症に配慮して原則マスクを着用する。
③ こまめな手洗い、アルコール等による手指消毒をする。
④ 他の参加者、主催役員、スタッフとの距離(2m 程度、最低 1ｍ)を確保する。
⑤ 大声での会話はしない。応援等はしない。必要以上に会場に留まらない。
⑥ 飲食は指定の場所で行い、周囲の人と距離を保ち対面を避け、会話を控えめにする。
⑦ ごみは各自が持ち帰る。特に鼻水、唾液等が付着または、付着の可能性のあるごみは、ビニール袋に入れて密閉し、施設内や途中経路に廃棄しない。
忘れ物をしないよう、撤収時身の回り品を確認する。
衣類、ハンカチ、タオル等、落とし物、忘れ物は、感染予防のために原則破棄となります。
⑧ 競技中体調不良を感じた場合、無理せず速やかに主催者に連絡し、参加を継続するか協議する。
終了後 2 週間以内に「新型コロナウイルス感染症」を発症した場合は、主催者に対して速やかに報告する。

私は、上記
私は、上記感染防止策の意義を理解し上記感染防止策の意義を理解し、感染防止策の意義を理解し、安全に配慮して参加します。
安全に配慮して参加します。
２０２１
２０２１年月日

氏名(氏名(自署)自署)