2017 Jun

Vol. 3

No. 4

日本ヘルニア学会誌
JOURNAL OF JAPANESE HERNIA SOCIETY

日本ヘルニア学会
Japanese Hernia Society
ISSN:2187-8153

―目

次―

【手技・材料の開発】
Ventralight® ST を用いた開腹法による腹壁瘢痕ヘルニア修復術 ……………………………………… 3
砂川 祐輝、蜂須賀 丈博、雫
（市立四日市病院 外科）

真人、坂田 和規、末永 泰人【手技・材料の開発】
TAPP におけるパリテックス TM ラッププログリップ TM 挿入展開法の工夫………………………………… 8
篠田 雅央 1)、大野 康成 2)（1) 丸子中央病院外科 , 2) 信州大学医学部外科学第一教室）【症例報告】TEP で修復した高度肥満を伴う膀胱ヘルニアの 1 例 ……………………………………………………15
貝羽 義浩 1) 2)、阿部 立也 2)、佐藤 馨 2)、大橋 洋一 2)（1) 仙台市立病院 外科 , 2) 公立刈田綜合病院 外科）

編集後記…………………………………………………………………………………………………………20

日本ヘルニア学会- 1 -2017 Vol.3 / No.4

日本ヘルニア学会- 2 -2017 Vol.3 / No.4

手技・材料の開発
Ventralight® ST を用いた開腹法による腹壁瘢痕ヘルニア修復術
市立四日市病院 外科

砂川 祐輝、 蜂須賀 丈博、 雫 真人、 坂田 和規、 末永 泰人
要旨

腹壁瘢痕ヘルニアは腹部手術後の合併症の 1 つであるが、 修復術後の再発率の問題からゴールドスタンダードとされる術式が存在しない。 我々は、 一部の腹壁瘢痕ヘルニア症例に対し、 2014 年 6 月より、 生分解性コーティングされたメッシュ“Ventralight® ST” を開腹下に腹壁に固定する方法での修復を導入している。 これまでに施行した 5 症例について検討を行ったところ、 ヘルニア門の大きさは 4 × 3 ～ 5 × 5cm、 手術時間は平均 74.4 分、 出血量は平均 9.4ml、 術後在院日数は平均 6.4
日であった。 我々は、 腹壁瘢痕ヘルニアの修復において、 メッシュを筋膜と直接固定することが重要と考えており、 この固定がメッシュのずれ、 すなわち bulging を予防できるものと考えている。 本術式においても、 メッシュと筋膜の固定を行い、 メッシュ－
筋膜間に連続した肉芽形成を促すことで確実な修復を可能としている。

キーワード ： 腹壁瘢痕ヘルニア , 開腹 , Ventralight

ドレンを抜去、 退院としている。

はじめに
腹壁瘢痕ヘルニアは腹部手術の 2 ～ 11% に生じるとされるが 1)、 修復術後の再発率の問題からゴールドスタンダードとさ成績

れる術式が存在しない。 我々は一部の腹壁瘢痕ヘルニア症

2014 年 6 月から 2016 年 10 月の間に Ventralight® ST を用例に対し、 2014 年 6 月より、 生分解性コーティングされたメッ

いて腹壁瘢痕ヘルニア修復術を行った 5 症例について検討を

シュ “Ventralight® ST” を開腹下に腹壁に固定する方法での行った。 ヘルニア門の大きさは 4 × 3 ～ 5 × 5cm。 手術時間

修復を導入し、 良好な経過を得ている。 当術式の留意点を含は平均 74.4 分 （51 ～ 104 分）、 出血量は平均 9.4ml （3 ～め、 臨床的検討を加えて報告する。

15ml）、 術後在院日数は平均 6.4 日 （4 ～ 11 日） であった。
施術 1 年後の症例にイレウス解除のための腹腔鏡手術を行い、 腹壁瘢痕ヘルニアの修復状況を視認する機会を得たが、対象と方法確実に修復されていることが確認された 【Fig2】。

弓状線より頭側で、 ヘルニア門が 6cm 以下の症例を本術式の適応としている。

考術前に、 CT によるヘルニア評価を行う。 また全身麻酔下で手術を行うため、 耐術能評価を行う。

察

腹壁瘢痕ヘルニアは腹部手術症例の約 2 ～ 11％に生じる

ヘルニア直近の手術瘢痕に切開を置く。 ヘルニア嚢を皮下とされ 1)、 創の感染 ・ ドレン刺入部 ・ 創哆開や、 喘息、 肥満、組織より剥離し、 腹直筋前鞘を全周性に露出した後、 ヘルニ

加齢、 栄養障害などが誘因となる 2)。 創傷治癒過程で重要とア嚢を開放 （開腹）、 内容物を腹腔内へ還納し、 ヘルニア嚢なるⅠ型 ・ Ⅲ型コラーゲンの低下やマトリックス分解酵素の増を切除する。 ヘルニア門の大きさを計測し、 約 5cm （少なくと加といった、 細胞外基質の代謝異常が創傷治癒遅延を引き起も 3cm 以上） オーバーラップさせるべく、 Ventralight® ST をト

こし、 腹壁瘢痕ヘルニアの発症に関与する可能性が報告されリミングする。 辺縁に固定のための糸 （3-0 プロリン） をあらかている 3)。

じめ刺通しておき、 メッシュを腹腔内へ留置し、 辺縁は腹直筋

メッシュを使用しない従来の修復術では合併症発症率 ・ 再

全層に固定、 内側は腹直筋筋膜に直接固定を行う （3-0 プ

発率が 50％にまで上るとさるが 4) 5) 6)、 Tension-free メッシュのロリン）。 水腫予防のため、 皮下にドレンを留置し、 閉創する

使用により再発率は 10％以下に減少した 7)8)。 これまで、 コン【Fig1】。

ポジックスメッシュ™やデュアルメッシュ™など、 腹腔内臓器との術後は、 術翌日より食事を開始し、 排液の減量を確認して日本ヘルニア学会

癒着防止のために expanded polytetraﬂuoroethylene(ePTFE)- 3 -2017 Vol.3 / No.4

を使用したメッシュが広く用いられてきたが 9)、 最近ではより薄

文

献

10)

く、より軽い lightweight メッシュが主流となってきている 。 我々は、 生理食塩水に浸すことでゲル化する生分解コーティングが施され、かつ lightweight な Bard® Ventralight® ST（C.R.Bard社） を 2014 年より使用している。 この生分解コーティングは腸管等の癒着を防止し、 留置後 30 日程度で吸収される 11)。
1991 年に LeBlanc により腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア修復術 (laparoscopic ventral hernia repair, LVHR) が報告され 12)、
本法でも 2012 年に保険収載された。 LVHR は、 術後疼痛 ・
創感染 ・ 入院期間において、 開腹法より有利とされるが 13)、
bulging が開腹法に比べて高率に起きることが問題である 13) 14)。
Bulging 予防のためのヘルニア門閉鎖も提唱されているが 15)、
tension-free の概念からは逸脱する。 我々は、 腹壁瘢痕ヘルニアの修復において、 メッシュを筋膜と直接固定することが重要と考えており、 Preperitoneal mesh repair を基本術式としてきた 16)。 ただし、 腹膜前腔の剥離手技が難しかったり、 術中の腹膜損傷部を修復できない場合の対応などの問題点を抱えており、 新たな修復法として、 2014 年 6 月に生分解性コーティ
ングされたメッシュ “Ventralight® ST” を開腹下に腹壁に固定する方法を導入した。 現段階では、 弓状線より頭側でヘルニ
ア門が 6cm 以下と症例を限定してはいるものの、 良好な成績を得ている。 Ventralight® ST を用いた修復法においても、 メッ
シュと筋膜の固定を行い、 メッシュ－筋膜間に連続した肉芽形
成を促すことで確実な修復が可能となり、また、メッシュのずれ、
すなわち bulging を予防できるものと考えている。

結語

Ventralight® ST を使用する開腹下修復術は、 tension-free
で、 かつ筋膜と連続した肉芽形成を促すことで確実な修復が可能であり、 今後， 腹壁瘢痕ヘルニアに対する一つの有用な術式になる可能性がある。
本論文の要旨は第 77 回日本臨床外科学会総会 （2015 年、
福岡） にて発表した。

日本ヘルニア学会

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2) 小柳仁， 松野正紀， 北島正樹， 他 ： 標準外科学， 第 10版， 医学書院， 東京， 2004， p539
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16) 松村卓樹， 蜂須賀丈博， 柴田雅央， 他 ： Preperitoneal
mesh repair による腹壁瘢痕ヘルニア修復術の検討． 日本
臨床外科学会雑誌 2015 ； 76 ： 2628-2634- 4 -2017 Vol.3 / No.4

Fig.1a) ヘルニア直近の手術瘢痕に切開を置く。
b) ヘルニア嚢を皮下組織より剥離。
c) 腹直筋前鞘を全周性に露出。
d) ヘルニア嚢を開放 （開腹）。
e) 内容物を腹腔内へ還納し、 ヘルニア嚢を切除。
f) ヘルニア門の大きさの計測。
g)Ventralight® ST をトリミング。
h) 辺縁に固定のための糸をあらかじめ刺通しておく。
i) 柔軟性を得るため生理食塩液へ浸す。
j) メッシュを腹腔内へ留置し、 辺縁は腹直筋全層に固定する。
k) 内側は腹直筋筋膜に直接固定を行う。
l) 水腫予防のため、 皮下にドレンを留置し、 閉創。

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Fig.2
施術 1 年後の Ventralight® ST の状態。 確実に修復されていることが確認できる。

Fig.3a) 本法の修復シェーマ。 メッシュ－筋膜間が直接固定される。

b) Preperitoneal mesh repair の修復シェーマ。 メッ
シュ－筋膜間が直接固定されるが、 メッシュ挿入のための剥離が困難な場合がある。

c) 腹腔鏡下修復法 (intraperitoneal onlay meshrepair; IPOM) の修復シェーマ。

d) ヘルニア門閉鎖を追加した腹腔鏡下修復法(IPOM-Plus) の修復シェーマ。

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Incisional hernia repair using Ventralight® ST by laparotomy
Department of Surgery, Yokkaichi Municipal Hospital

Yuki SUNAGAWA, Takehiro HACHISUKA, Masato SHIZUKU, Kazuki SAKATA,
Yasuhito SUENAGA
Abstract
Incisional hernia is one of complications after abdominal surgery. Because of recurrence rate after repair, there isno surgical operation to be considered gold standard. For some incisional hernias cases, from June 2014, we haveintroduced a method of fixing biodegradable coated mesh “Ventralight® ST” on the abdominal wall under laparotomy.
In our 5 cases performed, the hernia gate size is 4 × 3 to 5 × 5 cm, he average operation time was 74.4 minutes, theamount of bleeding was 9.4 ml on average, and the average number of postoperative hospital days was 6.4 days. We
believe that it is important to fix the mesh directly to the fascia, and we believe that this fixation can prevent meshmigration, ie bulging. In this procedure, mesh and fascia are fixed, and it is possible to reliably repair by promoting
continuous granulation formation between mesh and fascia.
Key words: Incisional hernia, laparotomy, Ventralight

２０１７年５月３１日

受 理
日本ヘルニア学会

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手技・材料の開発
TAPP におけるパリテックス TM ラッププログリップ TM 挿入展開法の工夫
1) 丸子中央病院外科
2) 信州大学医学部外科学第一教室

篠田 雅央 1)、 大野 康成 2)
要旨

我 々 は Transabdominal preperitoneal repair （TAPP） に お い て、 tacking を 省 略 し て も 組 織 へ の 面 全 体 で の 固 定 で
myopectineal oriﬁce を確実に被覆できるパリテックス TM ラッププログリップ TM を使用しているが、 そのグリップ力によるメッシュ挿
入 ・ 展開 ・ ポジショニングまでのストレスを軽減するためにポリエチレンフィルム （PEF） を使用している。 PEF のメッシュへの固定を工夫することで、 展開 ・ ポジショニングまでのグリップを抑制しつつ PEF 除去時のメッシュのずれもなく展開後の位置調整も不要となり、 他のメッシュと同様の操作が可能となった。

キーワード ： 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 , Transabdominal preperitoneal repair （TAPP） , パリテックス TM ラッププログリップ TMた時のみとなり、 メッシュよりやや大きい PEF によりメッシュ辺

はじめに
パリテックス TM ラッププログリップ TM は半吸収性ライトウェイ

縁が腹膜に引っかかるのも防止できる。
PEF 単体の挿入 ・ 展開 ・ ポジショニングはその表面平滑に

トメッシュで吸収性ポリ乳酸 （PLA） マイクログリップにより高い組織密着が得られ、 慢性疼痛の原因となる可能性のあるtacking を省略しても myopectineal oriﬁce を確実に被覆でき、組織への面全体での固定が可能である。 一方、 そのグリップ

より非常に容易であるため、 EOG 滅菌 PEF を別に一枚準備してメッシュ同サイズに切離作成し （図 1d） ポジショニング予行を行うと剥離範囲の確認に便利である （図 1e、 図 1f）。

力により挿入時の折りたたみ方法やポジショニング、 展開後の位置調整に難渋することがある。 我々は鼠径ヘルニアに対しメッシュ挿入・ポジショニング・固定て transabdominal preperitoneal repair（TAPP）を行っているが、メッシュ展開および位置調整までこのグリップ力を抑制し腹膜【メッシュ挿入 ・ ポジショニング ・ 仮固定】
グリーンバンド部分のコラーゲンフィルム面頭側を鉗子で把や組織への不用意な接着を軽減することで他のメッシュと同様にポジショニングできるストレスの少ない方法を考案したので紹

持し、 PEF で被覆されたマイクログリップ側が外側になるように
鉗子に巻き付けながら 12mm ポートより挿入する。 PEF を滑ら介する。

せながら腹膜前面剥離スペースへ内側頭側より挿入し内側背側へ挿入 （図 2a）、 外側位置、 さらに頭尾側縁の位置を調節する （図 2b）。 ヘルニア門や解剖に対して適切なポジショニン

メッシュ加工メッシュよりやや大きいポリエチレンフィルム （PEF） （厚さ0.06mm が推奨） を EOG 滅菌し、これをメッシュのマイクログリッ
プ面側に重ね、 上部のフラット部分と下部のフラップ部分の辺グであることを確認し位置を決定し （図 2c,2d）、 スリット部分を先端が鈍な把持鉗子で組織に優しく押し当ててメッシュを仮固定する （図 2e,2f）。

縁を別々になみ縫い固定する （直針付 3-0 ナイロン糸） （図1a）。 玉結び ・ 玉どめは、 のちに切離 ・ 抜去しやすいようにコ【PEF 除去 ・ メッシュ固定】
上部のなみ縫いナイロン糸の外側の玉結びを切離 （図 3a）

ラーゲンフィルム面側の中央に作る（図 1a）。 PEF の切離はメッシュ辺縁でマイクログリップが露出しないようにメッシュより約 2mm 大きく切離する （図 1b）。 さらにフラップ部分縫い目に沿って PEF を切離し上下に分割しスリットを入れる （図 1c）。 これ
でマイクログリップが組織へ露出するのはスリット部分を圧迫しした後、 内側の玉結びをメッシュを軽く押さえながらゆっくり外側に引いてナイロン糸を抜去し （図 3b）、 上部の PEF 固定を解除する （図 3c）。 メッシュ頭側縁から PEF 縁を鉗子で把持し徐々に引き抜く （図 3d）。 この時、 スリット部分から徐々に組織に露出されていくマイクログリップを組織に優しく押し当てな

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がら （図 3e） PEF を除去し （図 3f） メッシュ辺縁まで固定をへの引っかかりを防止できた。 スリット部分による仮固定後に、広げる （図 4a,4b）。 下のフラップ部分も同様にナイロン糸を抜上下に分割した PEF を別々に除去することでメッシュのずれは去し背側縁から PEF 除去を行う （図 4c） が、 頭側がすでにほとんどなく展開後の位置調整は不要となった。 手術時間に固定されているためメッシュはほとんど動かないまま除去できるついて本法で約 10 分間延長しているが、 メッシュ加工時間を（図 4d）。 適切なポジショニングであることを確認しつつメッシュ

考慮すれば、 メッシュ挿入からポジショニングまでの時間は他全体を組織に優しく押し当てて固定を完了する （図 4e、 4f）。

のメッシュと差はないと思われた。
慢性疼痛を惹起する可能性のある tacking は点での固定であり iliopubic tract より下では固定できないのに対して、パリテッ

結果クス TM ラッププログリップ TM はメッシュ全体で面での固定が可

2016 年 12 月からの 5 ヶ月間で本法を施行した 12 例につい能で、 その高い組織密着力により凹凸追従性も高い。 本法でて検討した。 男性 11 例、 女性 1 例で平均年齢 69.3 歳、 I-1

は、 EOG 滅菌 PEF （ジップロック ® などの厚さ 0.06mm 以上

型 1 例、 I-2 型 4 例、 I-3 型 4 例、 II-2 型 1 例、 II-3 型 2 例のもの） と直針付ナイロン糸 90cm （定価約 1000 円／ 1 本）であった。 いずれの症例においても現在までのところ再発はが必要であるが、 tacking を省略できるので （吸収性 tacker®

12 ～ 15 発入 定価約 45000 ～ 47000 円／１本） コスト面でも認めていない。 手術時間について、 同時期に BARD 3DMax

Light を使用し tacking を行った片側症例 10 例と比較検討し有用であると思われる。

た。 本法群は 96.9 ± 15.5 分、3DMax 群は 84.4 ± 17.2 分で、両群間に有意差は認めなかった (t 検定 )。

おわりに
パリテックス考

ラッププログリップ TM の特徴であるマイクログ

リップのグリップ力をポリエチレンフィルムにより抑制し、 TAPP

察

マイクログリップのグリップ力を PEF により抑制することでメッ
シュ挿入からポジショニングまでの不用意な腹膜 ・ 腸管 ・ 組織

日本ヘルニア学会

TMにおけるメッシュ挿入からポジショニングまでのストレスを少なくする工夫を紹介した。

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Devised laying and positioning of PROGRIPTM with no frustrationin TAPP
1) Department of Surgery, Maruko Central Hosptal
2) First Department of Surgery, Shinsyu University School of Medicine

Masao Shinoda1), Yasunari Ohno2)
Abstract
In transabdominal preperitoneal repair (TAPP), we use ProGripTM Laparoscopic Self-Fixating Mesh which certainly
cover the myopectineal orifice without tacking by the fixation of the entire surface. Using the polyethylene film (PEF)with this mesh controls the microgrip and makes sure to reduce stress until the mesh development and positioning.
Position adjustment after the development became needless without a gap of the mesh at the time of the PEF removal
by devising PEF fixation, and procedure like other mesh is enabled.
Key words: Laparoscopic inguinal hernioplasty, Transabdominal preperitoneal repair(TAPP), ProGripTM Laparoscopic
Self-Fixating Mesh

２０１７年６月２８日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 14 -

2017 Vol.3 / No.4

症例報告
TEP で修復した高度肥満を伴う膀胱ヘルニアの 1 例
1) 仙台市立病院 外科
2) 公立刈田綜合病院 外科

貝羽 義浩

1) 2)

、 阿部 立也 2)、 佐藤 馨 2)、 大橋 洋一 2)
要旨

症例は 47 歳、 男性 . 左鼠径ヘルニアの手術既往あり、 この時右鼠径部ヘルニアも指摘されていたが、 肥満のため手術に難渋し、 無症状であったため、 減量を指導し経過観察されていた . 徐々に右鼠径部に重苦感が出現してきたため、 手術の方針とした . 腹部 CT 検査で、 右膀胱ヘルニアと診断した . BMI35.6 と高度肥満あり、 前回の前方アプローチでは手術に難渋したため、 今回は TEP (totally extraperitoneal repair) 法による根治術を施行した . 術後経過は良好で、 合併症なく退院した .
高度肥満を伴う鼠径部ヘルニアは、 前方アプローチでは大きな切開が必要で視野確保に難渋することが多い . 今回われわ
れは、 TEP 法にて修復しえた高度肥満を伴う鼠径部膀胱ヘルニアの１例を経験したので、 若干の文献的考察を加え報告する .

キーワード ： 腹腔鏡 , 膀胱ヘルニア , 肥満

以上より、 右膀胱ヘルニアの診断で手術の方針としたが、はじめに
膀胱ヘルニアは、 欧米では成人鼠径ヘルニアの 1 ～ 3％

高度肥満のため前回の前方アプローチの手術では、 大きな切におこる比較的まれな疾患である 1） . 膀胱壁の一部または全開創が必要で術野確保に難渋したため、 今回は TEP 法で行部が腹部や骨盤部の正常もしくは異所性の開口部から脱出しうこととした .

たものであり、 滑脱ヘルニアの一種とされている 2） . 今回われ手術所見 ： 臍下に約 2cm の皮膚切開をおき、 右腹直筋前鞘

われは、 高度肥満を伴う鼠径部膀胱ヘルニアに対し totallyを切開し、 腹直筋とその後鞘の間を恥骨方向へ鈍的に剥離しextraperitoneal preperitoneal repair(TEP) を施行し、 良好な結た . ある程度スペースを作成した後、 12mm ポートを臍部創に果が得られた 1 例を経験したので、 若干の文献的考察を加え留置し、 CO2 ガスを入れてスペースを確保し腹腔鏡を挿入して報告する .

た . 鏡視下に正中にさらに 2 か所約 7 ㎜の皮切をおき、 5mm
ポートを挿入し、 鈍的鋭的に腹膜前腔の剥離を進めた . クー
パー靭帯からさらに外側に剥離を進めると、 下腹壁動静脈の症

例

左側で膀胱が腹壁に突出しており （Fig.2a）、 これを鈍的に剥患者 ： 47 歳、 男性

離し慎重に引き出した . ヘルニアは II-2 型で、 門は 3 ｘ 2 ㎝

主訴 ： 右鼠径部重苦感の大きさであった （Fig.2b） . 外鼠径ヘルニアは認めなかった。

既往歴：2014 年 4 月 左鼠径ヘルニア手術（前方アプローチ、

13 ｘ 9cm のポリプロピレンメッシュを使用して、 吸収性タッカー

polysoft 使用）

で固定して手術を終了した （Fig.2c） .

家族歴 ： 特記事項なし

術後経過 ： 術後経過は良好で、 第 6 病日に退院となった .

現病歴 ： 左鼠径ヘルニアの手術既往あり、 この時より右鼠径術後 1 年 4 ヶ月となるが、 再発は認めていない .

ヘルニアも指摘されていたが、 症状なく高度肥満症例にてダイエットを指導し経過観察の方針となっていた . しかし徐々に考

右鼠径の腫脹部に重苦感出現してきたため、 手術目的に入察膀胱ヘルニアは、 膀胱壁の一部が腹壁あるいは骨盤底の院した .
入院時現症 ： 身長 ： 161.4cm 体重 ： 92.4kg BMI ： 35.6 立正常または異所の開口部から脱出したもので、 鼠径部腫瘤や位で右鼠径部に弾性軟の膨隆を認め、 用手的に還納は容易

排尿困難、 二段排尿などを主訴とすることが多い . その頻度であった .

は、 欧米では成人鼠径ヘルニアの 1-4％、 50 歳以上の男性

入院時血液検査所見 ： 異常所見なし .

鼠径ヘルニアの 10％に認めると報告されている 1） .

腹部 CT 検査所見：右鼠径部に膀胱の脱出を認めた （Fig.1） .
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発生の成因として、 加齢や手術既往による膀胱支持組織や2017 Vol.3 / No.4

腹壁の脆弱化、 前立腺肥大症や尿道狭窄症といった尿路通52mm あった . 高度肥満例での腹腔鏡下手術は第１トロッカー

過障害、 肥満や気管支喘息などによる腹腔内圧上昇などがの挿入が困難なことや内臓脂肪により術野の展開が困難なこと考えられている 3） . 本症例では、 BMI 35.6 と高度肥満であり、が問題点として挙げられる 20） . さらに長いトロッカーを介した鉗

肥満が大きな原因となったと推測された .

子操作での接線方向の腹膜縫合は、 力を必要とし容易では

脱 出 様 式 は ヘ ル ニ ア 嚢 と 腹 膜 と の 関 係 に よ っ て、ない . TAPP では腹膜縫合が必須のため、 これを回避できる

paraperitoneal type ( 腹膜と膀胱がともに脱出 ), intraperitoneal

TEP は高度肥満例においては、 TAPP よりも適している手術

type ( 腹膜を被った膀胱が滑脱 ), extraperitoneal type ( 膀胱法と考えられた .

3）. このうち extraperitoneal

高度肥満を伴う膀胱ヘルニアに対する TEP は、 腸管に関type が 最 も 少 な い と さ れ て い る が、 本 症 例 で は こ の連する合併症を回避でき、 難度の高い腹膜縫合が不要なた

extraperitoneal type であった .

め、 TAPP より安全、 簡便な方法であると考えられた .

のみが滑脱 ) の３つに分類される

4）

診断は、 CT 検査や膀胱造影検査が有用であり 、 腹臥位
造影 CT が有用だったとの報告 5） もある . 術中の膀胱損傷で結診断されることも多く、 膀胱ヘルニアの 16％が術中の膀胱損

語傷で発見されたとする報告 6） もある . 手術中の膀胱損傷を避

高度肥満を伴う鼠径部膀胱ヘルニアを TEP で修復した 1 例

けるためには術前診断が重要であり、 鼠径部ヘルニアの術前を経験した . 高度肥満例では、 TAPP より TEP がより有用な術

CT が臓器損傷リスクを低下させ安全性を高める可能性がある式と考えられた .

7）.
治療は、 手術的に膀胱壁を還納した後、 一般の鼠径部ヘ

利益相反 ： なし

ルニア修復術と同様であるが、 膀胱損傷を回避することが重要である . 術中、 膀胱が判別しにくい場合膀胱内に生食を注入し、 膀胱を膨満させて膀胱の境界を確認する方法が推奨されている 8） . 近年腹腔鏡下膀胱ヘルニア修復術の報告が散見されており、 「膀胱ヘルニア」 「腹腔鏡」 をキーワードに 1983年から 2016 年まで医中誌で検索したところ、 腹腔鏡で修復しえた報告 （会議録は除く） は、 これまで 12 例 9-18） であった .
TAPP 法が 9 例、 TEP 法が 3 例で、 自験例は TEP 法の 4 例目であった .
一般に鼠径部ヘルニアに対する腹腔鏡下修復術である
TAPP と TEP はそれぞれ長所、 短所があり、 術者の経験や好みから選択されていると思われる . 鼠径部膀胱ヘルニアに対する TAPP のメリットとして、 腹腔側から膀胱ヘルニアの正確な診断が可能となるとの指摘がある 15） が、 これは前方アプロー
チとの比較であり、 術前膀胱ヘルニアに気づかれず TAPP
で膀胱損傷となった症例が報告 10） されており、 TEP に比べ
TAPP が膀胱損傷のリスクを下げるものではない . 膀胱ヘルニ
アに対する TEP の本邦 1 例目の報告をした大橋ら 9） は、 TEP
は腹膜外腔を恥骨結節の下方まで広く露出するため、 どのタ
イプの膀胱ヘルニアが存在しても、 整復された膀胱を直視下に確認できる可能性が高く、 安全で確実な術式であると述べている . また TAPP に対する TEP のメリットは、 腹腔内に入らないため、 腸管損傷のリスクがないことである . さらに、 腹腔内の癒着の有無にも左右されず、腹膜縫合の必要がないため、術後イレウスの危惧もない .
本症例の特徴は、 高度肥満であった . 日本肥満学会で
は、 BMI35kg/m2 以上を高度肥満と定義 19） しており、 本症
例は BMI35.6 と高度肥満に該当し、 臍下 1 ｃｍの皮下脂肪は

日本ヘルニア学会

文献1) Iason.AH.: Repair of urinary bladder herniation. Am J Surg
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7) 久下博之、 吉川周作、 横谷倫世、 他 . 鼠径部除圧下腹
臥位 CT で診断し TAPP 法で修復した膀胱ヘルニアの１例 .
日臨外会誌 2017; 78: 147-151
8) 児玉雅治、板野 聡、寺田紀彦、他 . 膀胱ヘルニアの 1 例 .
日消外会誌 1998; 31: 2288-2291
9) 大橋龍一郎、 鈴鹿伊智雄、 高嶋成輝、 他 . 膀胱ヘルニアを合併した両側鼠径ヘルニアに対して TEPP(totally
extraperitoneal preperitoneal repair) 法 を 施 行 し た 1 例 .
日鏡外会誌 2006; 11: 293-296
10) 磯野忠大、 和田英俊、 小林利彦、 他 . 腹腔鏡手術中の膀胱損傷で診断が得られた鼠径部膀胱ヘルニアの 1 例 .
日鏡外会誌 2009; 14: 553-556
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誌 2012; 37: 1226-1230
12) 玉木雅子、 大石英人、 谷 公孝、 他 . 術前 CT にて膀胱ヘルニアを確認した 2 例 . 東女医大誌 2013; 85: E34-E38
13) 白石廣照、 矢野剛司、 相原成昭、 他 . 膀胱ヘルニアに- 16 -

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対して TAPP 法を施行した 2 例 . 北里医学 2015; 45: 3539
14) 加藤恭郎、 牛丸裕貴、 鈴木大聡 . TAPP 後、 腹膜陥凹のない腹膜外型膀胱ヘルニアを発症した一例 . 日本ヘルニア学会誌 2014; 1: 41-45
15) 岡崎靖史、 大島郁也、 篠藤浩一、 他 . TAPP 法にて修復した鼠径部膀胱ヘルニアの 1 例 . 日臨外会誌 2015; 76:
2077-2080
16) 北村大介、 秦 政揮、 関 英一郎、 他 . 術前 CT にて診断し TAPP 法を施行した膀胱ヘルニアの 1 例 . 日臨外会
誌 2016; 77: 1562-1565

17) 大塚敏広、 小笠原 卓、 山崎誠司、 他 . TAPP 法を施行した膀胱ヘルニアの 1 例 . 高知県医師会医誌 2016; 21:203-20718) 田崎達也、 佐々木 秀、 香山茂平、 他 . 再発を繰り返した膀胱ヘルニアに対し、 腹腔鏡下に修復した 1 例 . 日本
ヘルニア学会誌 2016; 3: 29-36
19) 日本肥満学会肥満症診断基準検討委員会 ： 肥満症診断基準 2011. 肥満研究 17: 1-78, 201120) 下村 誠、 小倉嘉文、 谷口健太郎、 他 . 腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した高度肥満例における急性胆嚢炎の 1 例 .
日臨外会誌 2014; 8: 2289-2292

Fig. １ 腹部 CT
右鼠径部に膀胱の脱出を認めた

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2017 Vol.3 / No.4

a

b

c
Fig. 2 手術所見
a : 滑脱した膀胱 （矢印） を腹腔側に牽引しながら周囲の癒着を剥離した .
b : 膀胱壁を完全に還納すると、 3 ｘ 2cm の II-2 型のヘルニア門 ( 白丸 ) を認めた .
c : 13 ｘ 9cm のポリプロピレンメッシュを使用して、 吸収性タッカーで固定した .

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Laparoscoic Totally Extraperitoneal Preperitoneal Repair of an
Inguinal Bladder Hernia with Highly Obesity: Report of a Case
1) Department of Surgery, Sendai City Hospital2) Department of Surgery, Katta General Hospital

Yoshihiro Kaiwa1) 2), Ryuya Abe2), Kaoru Sato2), Youichi Ohashi2)
Abstract
A 47-year-old man, who was a highly obese man, with a body mass index (BMI) of 35.6 kg/m2, came to our
hospital with right inguinal bulging. An abdominal computed tomography (CT) scan revealed a right inguinal bladderhernia. Laparoscopic totally extraperitoneal preperitoneal hernia repair (TEP) was performed. Postoperative course
was uneventful and the patient was discharged on the sixth postoperative day. In the operation of an extremely
obese patient, laparoscopic surgery was more useful than open surgery. Moreover TEP repair was easy method thanlaparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair (TAPP), because of no suturing technique for closure of theperitoneum especially with an extremely obese patients.
Key words: laparoscopy, bladder hernia, obesity

２０１７年６月２８日

受 理
日本ヘルニア学会

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2017 Vol.3 / No.4

編集後記2017 年 6 月より学会誌委員会が刷新され編集委員長に任命されました。
日本ヘルニア学会誌 Vo3.1 No.4 をお届けいたします。
皆様のお力を頂き学会誌運営に努力してまいります。
2014 年 6 月に日本ヘルニア学会誌 Vol.1 No.1 が発刊されました。巻頭には理事長挨拶、名誉会長のご挨
拶を頂きました。原著 2 編、総説 1 編、症例報告 6 編が掲載されました。
学会誌の発足から電子ジャーナル化され、さぞ大変な作業であったと思われます。
編集後記に編集委員長の小山 勇先生が記されています。
『実地臨床の先生方がお互いの経験を共有するという意味で、ぜひたくさんの症例報告を投稿して頂きた
いと願っています。また、一方、学会誌のレベルは学会のレベルを表すといっても過言ではありません。日
本でヘルニアに関する優れた臨床研究が生まれて、世界に発信するエビデンスや手術手技、あるいは手術材料が生まれてくることを願っています。』
3 年後の今もその精神は変わりません。

学会役員の皆様、会員の皆様にはご指導、ご鞭撻を賜りますよう、よろしくお願い申し上げます。
学会員の皆様の積極的な投稿をお待ちしております。

日本ヘルニア学会誌

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編集委員長

宋

圭男

2017 Vol.3 / No.4

編集委員
顧問：小山

勇

委員：井谷史嗣、伊藤契、稲葉毅、上村佳央、嶋田

元、宋

圭男＊、

中川基人、蜂須賀丈博、三澤健之、諸富嘉樹、和田則仁（* 編集委員長）「日本ヘルニア学会誌」 第３巻 第４号 ２０１７年６月２０日発行
編集者：宋

圭男

発行者：早川哲史
発行所：〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1

日本ヘルニア学会
電話：03-3964-1211

FAX：03-3964-6693

日本ヘルニア学会事務局〒 173-8605

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Email：hernia@med.teikyo-u.ac.jp