【RC-7EtDフレームワーク（Clinical recommendation: Individual perspective）】

疑問
CQ：抗悪性腫瘍剤の血管外漏出に対して、ステロイド局所注射は推奨されるか？
集団

抗悪性腫瘍剤の血管外漏出が起こった(疑われる)患者

介入

ステロイド局所注射を使用する

比較対照ステロイド局所注射を使用しない

主要なアウトカムステロイド局所注射を実施することで、外科的処置(ﾃﾞﾌﾞﾘ・植皮)の減少、回復までの日数が短縮するか
性別・年齢は問わず。

セッティング

地理的要件：外来化学療法室、病室、処置室、診察室

視点

individual perspective(個々の視点)
抗がん剤による血管外漏出が起こった時に、ステロイドによる患部への局所注射が行われる場合がある。どの程度背景のエビデンスがあるかはわからないが、行っている施設と行っていない施設があり、エビデンスに基づいた推奨を明らかにする必要がある。

利益相反なし評価基準1. 問題

この問題は優先事項か？

判断
○ いいえ
○ おそらく，いいえ○ おそらく，はい●はい○ さまざま○ 分からない

リサーチエビデンス

追加的考察抗がん剤血管外漏出時に、従来よりステロイドの局所注射が行われている。一方、血管外漏出時には、ステロイド軟膏を塗布するという簡易的方法も行われている。局所注射は、針を刺すという行為を伴うため、エビデンスに基づいた推奨を明らかにする必要がある。

基準2. 望ましい効果
判断

予期される望ましい効果はどの程度のものか？
リサーチエビデンス

追加的考察

・外科的処置(ﾃﾞﾌﾞﾘ・植皮)(7文献)

コホート研究で、局所注射を含む群で期間が短くなっ高木 -J1、中川 -J2、武藤 -J3、北村 -J6、 石原 -J8た報告があったが、この研究は、ステロイド軟膏やMitsuma -E2、Lawrence -E8

クーリング併用といった介入もなされていること、介⇒前向き研究等の報告がなく、背景も一貫性がないため有 入時点での漏出からの経過時間にも差があることから効性の評価は難しい。

ステロイド局所注射単独使用のみでの評価はできな
い。さらに漏出薬剤はVesicant drugのみでなく、・回復までの日数(9文献)

Irritant drugが含まれる報告もあったことから漏出時の高木 -J1、中川 -J2、武藤 -J3、北村 -J6、⾧谷田 泰男-

リスク自体に差が生じている可能性がある 血管外漏J7、石原 -J8

出から処置開始までの期間で2群に分類し、それぞれ介Tsavaris-E1、Mitsuma -E2、Lawrence -E8

入内容を規定したコホート研究であったが、2群間で背⇒1つのコホート研究以外は全て症例報告であった。コ景因子の差が大きかった。A群：EVから5～90分以内にホート研究はEVから処置開始までの期間で2群に分類し、 処置を行った32例。ヒドロコルチゾン500mg、ガラマ
それぞれ処置の内容を規定したものであり、回復までの日 イシン+ステロイド軟膏。B群：EVから5日を超えてか数の短縮に関する評価は難しい。症例報告はコントロール ら処置を行った21例。サリチル酸、ガラマイシン、スがないため評価できない。

テロイド軟膏。回復までの日数：A群32例では11.5日（範囲：2-69日）。B群21例ではtime to complete
recoveryが22.2日（範囲：6-52日）、total time torecoveryが35.4日（範囲：8-48日）○ わずか

一方ステロイド局所注射が回復までの期間を延⾧さ○ 小さいせる報告が学会発表で行われている。この研究は、外○中来治療中に壊死性抗がん薬が血管外漏出した全患者○ 大きいを、ステロイド局所皮下注射群と非注射群に2分し、最大重症度(症状のピーク)、症状収束期間を後方視的に比●さまざま較検討している。血管外漏出の重症度は、米国静脈内○分からない輸液看護師協会の血管外漏出評価スケールを参考に、痛み、腫脹、皮膚変色の各項目を3段階で評価し、さらに合計点(最大9点)で評価している。どの抗がん薬も回復までの期間が局所注射で延⾧されている。
ESMO– EONS Clinical Practice ガイドラインでは、ス
テロイド局所注射を投与した患者の46％がデブリが必要になったが、局所注射をしなかった郡は13％であったことが報告されている。（Annals of Oncology 23(Supplement 7): vii167–vii173, 2012）以下記載あり。aretrospective series of 175 cases of extravasation, up
to 46% patients receiving intralesion corticoids
needed surgical debridement versus only 13% of
those without corticoids, suggesting a deleterious
effect of these agents [5, 11]. In this context,subcutaneous corticoids are not recommended [V, C].

基準3. 望ましくない効果
判断

予期される望ましくない効果はどの程度のものか？
リサーチエビデンス

追加的考察

・局注部の皮膚障害(局所感染,皮膚委縮,毛細血管拡張等)

望ましくない効果が中とした。→報告は1文献(症例報告

害 6点→局注部の皮膚障害（局所感染、皮膚萎縮、毛細血 CQ7-J3 武藤 潤, 2014)のみ。CVポートからの漏出後、管拡張等）⇒報告は1文献(症例報告 CQ7-J3 武藤 潤,

デブリードマンと縫合閉鎖術施行後の創部のMRSA感染2014)のみ。

であり、ステロイド局所注射以外の要因が高かった。

・ステロイド局所注射に伴う痛み害 7点→ステロイド局所 局所注射による望ましくない効果の論文はないが、学注射に伴う痛み→該当文献なし

会報告で、針を複数回刺すことで回復までの期間を悪化させる報告もあったため中とした。

○ 大きい●中○小さい○ わずか○ さまざま○ 分からない

基準4. エビデンスの確実性判断●非常に弱い効果に関する全体的なエビデンスの確実性はどの程度か？
リサーチエビデンス

追加的考察

CQ7-J1 高木 美佳,2017

非常に弱いと判断した。→"二次スクリーニングの対象

CQ7-J2 中川 優生,2016となった9文献のうち8文献は症例報告あるいは症例集

CQ7-J3 武藤 潤, 2014

積であり、1文献はコホート研究だった。ステロイド局CQ7-J6 北村 彰英,1994

所注射の有効性を検討した前向き観察研究とランダム

CQ7-J7 ⾧谷田 泰男,1992

化比較試験はなかった。症例報告は対象がないため、

CQ7-J8 石原 和之,1992

効果があったのか自然治癒なのか評価できない。

CQ7-E1 Tsavaris NB,1990

さらに介入の内容がステロイド局所注射単独である文CQ7-E2 Mitsuma A,2012

献は少なく、クーリング、ステロイド軟膏塗布などをCQ7-E8 Lawrence HJ,1989

併用した介入が行われた文献が多かった。コホート研○弱究の1文献は、血管外漏出から処置開始までの期間で2○中群に分類し、それぞれ介入内容を規定したコホート研○強究であったが、2群間で背景因子の差が大きかった。A群：EVから5～90分以内に処置を行った32例。ヒドロ○ 採用研究なし

コルチゾン500mg、ガラマイシン+ステロイド軟膏。B群：EVから5日を超えてから処置を行った21例。サリチル酸、ガラマイシン、ステロイド軟膏。回復までの日
数：A群32例では11.5日（範囲：2-69日）。B群21例ではtime to complete recoveryが22.2日（範囲：6-52日）、total time to recoveryが35.4日（範囲：8-48日）

基準5.

価値観

人々が主要なアウトカムをどの程度重視するかについて重要な不確実性やばらつきはあるか？

判断

リサーチエビデンス

追加的考察

J2-近藤2018, J4-神谷2008, J5-永田2005, J6-⾧谷川1992,

文献が乏しく、望ましい効果、望ましくない効果とも

J8-石原1992, E1-Una2009, E3-Misuma2012,にクリアカットに判断できない。学会報告の内容が、E6-EVSaghir2004, E7-Okuda2018現在入手している資料の中で質が高いが、むしろ害が強い。これらを踏まえ判断にばらつきが出ると考え● 重要な不確実性またはばらつきる。患者インタビューでも、治る確率で決めるのコメあり

ントや、患者A,Bで意見が違う。明確なアウトカムがな○重要な不確実性またはばらつき

いため、治療者、患者で意見がばらつく可能性が高いの可能性ありと考える。

○ 重要な不確実性またはばらつきはおそらくなし○ 重要な不確実性またはばらつき
はなし

基準6. 効果のバランス

望ましい効果と望ましくない効果のバランスは介入もしくは比較対照を支持するか？

判断○ 比較対照が優れている

リサーチエビデンス

追加的考察

望ましい効果学会発表ではあるが、回復までの期間が延⾧する報告・外科的処置(ﾃﾞﾌﾞﾘ・植皮)が質が高い研究と考える。他のコホート研究や症例報・回復までの日数

告は、背景が統一されていないため結果の質が低い。

● 比較対照がおそらく優れている 望ましくない効果

これらを考慮して、比較対照が優れているのではない○ 介入も比較対照もいずれも支持 ・塗布部の皮膚障害(局所感染,皮膚委縮等)かと判断。
しない
共に、背景が統一されていない患者での報告で、評価が難○ おそらく介入が優れている

しい中での判断であるため、さまざまと記載。

○ 介入が優れている○さまざま○ 分からない

基準7. 費用対効果その介入の費用対効果は介入または比較対照のどちらが優れているか？

判断○ 比較対照の費用対効果がよい○ 比較対照の費用対効果がおそら

リサーチエビデンス

追加的考察

ヒドロコルチゾンコハク酸エステルナトリウム100mg

安価ではあるが、プラセボやステロイド軟膏と比較し293円 リドカイン注1%た報告はなしのため採用研究なしとした。学会報告で89円

は、局所注射が、回復までの期間を悪化する報告もあくよい

るため、比較対照の費用対効果が良いかもしれない。

○ 介入も比較対照もいずれも支持しない○ 介入の費用対効果がおそらくよい○ 介入の費用対効果がよい● さまざま採用研究なし
基準8. 必要資源量

資源利用はどの程度大きいか？

判断

リサーチエビデンス
なし

追加的考察
・針を何度も刺すという侵襲あり。・医療者の介入が○ 大きな増加必要になる 。回復までの期間を延⾧させる報告もあ●中等度の増加り。大きな増加とまではいかないが、無視できるほど○ 無視できるほどの増加や減少の増加でもないと判断○ 中等度の減少○ 大きな減少○ さまざま○ 分からない基準9. 容認性

この選択肢は重要な利害関係者にとって妥当なものか？

判断

○ いいえ
●おそらく，いいえ○ おそらく，はい○ はい○ さまざま
○分からない基準10. 実行可能性
判断

リサーチエビデンス

追加的考察

CQ7-J1 高木 美佳,2017

・針を何度も刺すという侵襲あり。

CQ7-J2 中川 優生,2016

・医療者の介入が必要になる

CQ7-J3 武藤 潤, 2014

・効果の確実性が低く悪化させる報告もあり

CQ7-J6 北村 彰英,1994
CQ7-J7 ⾧谷田 泰男,1992
CQ7-J8 石原 和之,1992
CQ7-E1 Tsavaris NB,1990
CQ7-E2 Mitsuma A,2012
CQ7-E8 Lawrence HJ,1989
その介入は実行可能か?
リサーチエビデンス

追加的考察

CQ7-J1 高木 美佳,2017

医療従事者が介入する、針を何度も刺すという侵襲はCQ7-J2 中川 優生,2016

あるが、穿刺自体は実行可能○ いいえ

CQ7-J3 武藤 潤, 2014

○ おそらく，いいえ

CQ7-J6 北村 彰英,1994●おそらく，はいCQ7-J7 ⾧谷田 泰男,1992○ はい

CQ7-J8 石原 和之,1992
CQ7-E1 Tsavaris NB,1990○ さまざまCQ7-E2 Mitsuma A,2012○ 分からない

CQ7-E8 Lawrence HJ,1989

判断の要約
判断
おそらく，

おそらく，

いいえ

はい

わずか

小さい

望ましくない効果大きい

エビデンスの確実性

非常に弱い

問題

いいえ

望ましい効果重要な不確実価値観

性またはばらつきあり効果のバランス比較対照が優れている

比較対照の費用対効果

さまざま

分からない

中

大きい

さまざま

分からない

中

小さい

わずか

さまざま

分からない

弱

中

強

重要な不確実 重要な不確実性またはばら 性またはばらつきの可能性 つきはおそら

つきはなし

くなし

比較対照が介入も比較対

おそらく

照もいずれも介入が優れている

支持しない

優れているおそらく比較対照の費 介入も比較対 介入の費用対大きな増加

容認性

いいえ

実行可能性

いいえ

中等度の増加支持しない
無視できるほどの増加や減少

おそらく，

おそらく，

いいえ

はい

おそらく，おそらく，

いいえ

はい

なし

性またはばら

あり

そらくよい

採用研究

重要な不確実

費用対効果が 用対効果がお 照もいずれも 効果がおそら
よい

必要資源量

はい

くよい

中等度の介入が優れている

介入の費用対効果がよい

さまざま

分からない

採用研究
なし

さまざま

分からない

はい

さまざま

分からない

はい

さまざま

分からない

減少

大きな減少

さまざま

推奨のタイプ
当該介入に反対する

当該介入に反対する

当該介入または比較

当該介入の条件付き

強い推奨

条件付きの推奨

対照のいずれかにの推奨

当該介入の強い推奨

ついての条件付きの推奨

○

●

○

○

○

結論
推奨
抗悪性腫瘍剤の血管外漏出に対して、ステロイド局所注射を行わないことを弱い推奨とする。
（エビデンスレベル「低い」、行わないことは「弱い推奨」とする）

正当性
実施することの望ましい効果、望ましくない効果はエビデンスが乏しく評価できないが、ステロイド局所注射が回復までの期間を延⾧させる報告が学会発表で行われている。この研究は、外来治療中に壊死性抗がん薬が血管外漏出した全患者を、ステロイド局所皮下注射群と非注射群に2分し、最大重症度(症状のピーク)、症状収束期間を後方視的に比較検討している。血管外漏出の重症度は、米国静脈内輸液看護師協会の血管外漏出評価スケールを参考に、痛み、腫脹、皮膚変色の各項目を3段階で評価し、さらに合計点(最大9点)で評価している。どの抗がん薬も回復までの期間が局所注射で延⾧されている。実施することで望ましくな効果が得れれる可能性がある。患者インタビューでも、痛くても治る確率で決める、効果がはっきりしないのであれば投与を希望しないとのコメントがある
サブグループに関する検討事項
なし

実施に関わる検討事項
穿刺自体は実行可能であが、医療従事者による針を何度も刺すという侵襲はある。さらに回復までの期間を延⾧させる報告がある。

監視と評価(推奨が活用される場合に、どのような指標を用いて評価するかを提示する)ステロイド局所注射が実施されない場合の回復までの日数減少や、外科的処置の発生率を用いて評価する。
研究上の優先事項
抗がん薬の血管外漏出に対して、ステロイド局所注射を行うことで、「回復までの日数が減少する」、「外科的処置が減少する」などの益となるアウトカムに関して質の高い報告が必要である。一方、簡易的にステロイド外用剤塗布が行われるため、ステロイド塗布との比較も課題である。
出典：Schünemann H, Broźek J, Guyatt G, Oxman A, editors. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE
Working Group, 2013. Available from guidelinedevelopment.org/handbook. より作成