ポルトガル語 特殊Histórico clínico

Questionário para Check-up Médico

Nome:2024 年 4 月からの問診票

Utilize lápis ou lapiseira para preencher. Nos campos com
o número correspondente.

Coloque um círculo no espaço correspondente de cada doença, se teve esta doença no passado e se estiver em tratamento.
Preencha a idade de quando adoeceu também.

□, faça um traço diagonal no item correspondente, e nos campos com□Porém se não houver nenhum histórico clínico, coloque um O dentro do quadrado do ladodireito.

□□□

Não aplicável
Aplicável somente ao
item [2]Aplicável aos itens [1] e [2]□□cigarros por dia, durante□□□ □anosBebo



Passa Em tratadomento□ □□
□Bebo
dias
por semana

Parei de beber(mais de 1 ano)

<1 dose de saquê de teor
alcoólico de 15% (180 ml)
equivale a>
Cerveja com 5% de teor
alcoólico (aprox. 500 ml)
Aguardente com 25% de teor
alcoólico (aprox. 110 ml)
Vinho com 14% de teor
alcoólico (aprox. 180 ml)
Uísque com 43% de teor
alcoólico (aprox. 60 ml)
Chu-Hi em lata com 7% deteor alcoólico (aprox. 350 ml)□Bebo de 1 a 3
dias por mêsNão bebo

Bebo
dose por vez

Menos de 1 diapor mês

Indo aohospital,semmedicamento

Código≪Doença gástrica, duodenal≫

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□
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□

Dor de cabeça,cabeça pesada
Palidez

TonturaNáusea, vômito

Perda de apetite

Paladar estranho

Perda de peso
Sensação deansiedade,frustraçãoPerda daconcentração
Distúrbio do sono

Irritabilidade
Sensação de fadiga,cansaço

□
□□□
□
□□□□
□□□

Sensação deindisposição, exaustãoVisão fraca ou deficiente
Anomalia na conjuntiva
ou córnea
Dor ou embaçamento
nos olhos
Fotofobia (sensibilidadeà luz)
Lacrimejamento
Sangramento ou dor nonariz
Anomalia na cavidade
nasal
Respiração anormal,
asma
Ruído respiratório
anormalTosse frequente

Catarro frequente

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□
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□
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□
□

Inflamação ou anomalia namucosa
Inflamação ou anomalia na
pele
Sintoma de irritação na peleou nos olhos
Sintoma de irritação nosórgãos respiratórios ou trato
respiratório superior
Dor ou desconforto nafaringe
Irritação na garganta

Dor ou aperto no peito

Palpitações
Dor ou sensação anormal noabdômen
Alteração nos dentes ou
mudança da sua cor
Gengivite, estomatite
Aumento nos gânglios
linfáticos do pescoço, etc.

□
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□
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□
□

Anomalia no reflexo dotendão patelar, tendão deAquiles
Sintomas da síndrome deParkinson
Dor nas extremidades dos
quatro membros
Formigamento ou dormência
dos quatro membros
Distúrbio de movimento
como tremor das mãos ededos, etc.
Distúrbio da sensibilidade

Espasmo
Dor nas juntas,nos músculos
Redução daforça depreensão manual
Perturbações damarcha
Irregularidade decoordenação dosmovimentos□□□

Não instalado□(3)

SimUso deequipamentosde proteção

□
□□

Não
Uso
constantementeNão usoCianose

Urinação anormal

Defecação anormal

Transpiração anormal

Icterícia

□
□
□

□
□

Máscara□□Código≪Doença óssea, muscular e do nervo periférico≫
70

Fratura79Úlcera do estômago

55

Nefropatia por IgA

238

Lumbago66Úlcera do duodeno

56

Nefrose71

Hérnia de disco

68

Pólipo do estômago

54

Pielonefrite

186

Estenose do canal vertebral

209

Tumor submucoso gástrico

163

Diálise artificial

72

Osteoartrite de joelho

210

Divertículo gástrico

151

Cálculo no aparelho urinário/renal

73

Osteoartrite do quadril

211

Helicobacter-pylori positivo

164

Prostatite

187

Periartrite do ombro (ombro congelado)

212

Câncer do estômago

6

Hipertrofia da próstata74

Osteoporose

67

Outras121

Cistite128

Neuralgia

137

Câncer de rim

188

Espondilose cervical213

Esofagite de refluxo

178

Câncer de próstata

189

Escoliose

148

Hérnia de hiato esofágico

147

Câncer de bexiga

190

Reumatismo

65

Varizes esofágicas

160

Outras131

Outras69

Câncer de esôfago

162 ≪Doenças dermatológicas≫

Outras120≪Doenças de autoimunidade≫Dermatite atópica

100

Lúpus eritematoso sistêmico214

Urticária

191

Esclerodermia

215

Pólipo do intestino grosso

57

Eczema crônico

192

Dermatomiosite

216

Colite irritável

155

Tumor benigno da pele

193

Esclerose múltipla

217

Colite ulcerativa

117

Queimadura

80

Miastenia grave

218

Doença de Crohn

153

Herpes zóster

194

Síndrome de Sjӧgren

219

Divertículo do cólon

152

Câncer de pele195

Outras52

Obstrução intestinal (íleo)116

Outras99 ≪Doença da mama≫Câncer do intestino grosso/reto

7

Outras122≪Doença cerebrovascular, do nervo craniano≫

Mastite159

Infarto cerebral

41

Mastopatia

75

Hemorragia cerebral

40

Cisto da glândula mamária

158
157

58

Hidrocefalia

196

Fibroadenoma

59

Doença de Parkinson

197

Tumor benigno da mama

92

Colecistite

60

Epilepsia

24

Câncer de mama (direita)

171

Hepatite82

Paralisia do nervo facial

198

Câncer de mama (esquerda)

172

Hepatite tipo B

3

Tumor cerebral

199

Outras239

Hepatite tipo C

4Meningite

244 ≪Doença do útero, ovários, trompas de falópio≫[Somente mulheres]

Fígado gordo

61

Outras97□□Cirrose hepática

62 ≪Doenças de sangue≫

Luvas
OutrosMioma do útero76

Endometriose

129

Estou grávida ou
há essapossibilidade

Pancreatite

63

Anemia14

Adenomiose uterina

176

Câncer do ducto biliar

179

Púrpura233

Pólipo endocervical130

Câncer de fígado

138

Anemia aplástica

200

Cisto ovariano

167

Estoumenstruada

Câncer de pâncreas

180

Leucemia

11

Cisto ovariano

156

Outras64

Mieloma múltiplo

223

Tumor benigno do ovário

226

Outras15

Perturbações da menopausa

77

Câncer cervical174≪Doenças oftalmológicas≫
CatarataNão sei□□Indo aohospital,semmedicamento

Cálculo biliar

NadaÓculosEm tratamento

Nefrite27 ≪Doenças endócrinas≫

Glaucoma

28

Hipertireoidismo

201

Câncer de endométrio

175

Descolamento de retina

181

Hipotireoidismo

202

Câncer de ovário

177

Degeneração macular relacionada à idade

182

Bócio

203

Outras133

Doenças da retina

98

Câncer de tireoide

245 ≪Ferimento externo≫Conjuntivite alérgica

183

Diabete17

Entorse da coluna cervical227

Outras29

Gota・Hiperuricemia

18Lesão do menisco

228

Hipercolesterolemia

19Lesão ligamentar

229

Outras20Lesão visceral230Lesão medular231≪Doença brônquica, pulmonar≫Usoocasionalmente

PassadoPólipo da vesícula biliarTendência para
sangramento

Já passei mal
durante a coleta desangue
Tive irritação na pele
com a desinfecçãode álcoolSenti formigamento
nas mãos durante acoleta de sangueｓ

Código≪Doença renal, do trato urinário≫≪Doença da vesícula biliar, fígado, pâncreas≫[Somente quem fará
exame de sangue]

Indo aohospital,sem
medicamento

53≪Doença intestinal≫

Deterioração daescrita

4. Histórico de doenças do passado e atuais *Preencha na tabela à direita o histórico de doenças.
Pesquisa (1) Você foi exposto(a) a substâncias relacionadas
simples
devido a acidentes, durante o conserto, etc.?
dasUsoUso
condições (2) Uso doexaustor
constanteocasionalde
local
mente
mente
trabalho

□□□□□
□
□

Passa Em tratado
mento

Gastrite crônica

≪Doença do esôfago≫3. Sobre os sintomas notados recentemente (Assinale até 5 sintomas de doenças que têm incomodado mais)

Sem histórico clínico/tratamento atua, escreva

1. Histórico de tabagismo (se for aplicável aos itens [1] e [2] abaixo) 2. Bebida alcoólica
[1] Fumei no último mês[2] Fumei por mais de 6 meses ou mais de 100 cigarros na vida

特殊 36

□

Roupasdeproteção

Asma bronquial

46

Bronquiectasia

48 ≪Distúrbios neurológicos e mentais≫

Pneumonia

43

Desordem do sistema nervoso

25

Desmembramento

232

Pleurisia

49

Estado de depressão

21Outras81

Pneumotórax

109

Neurose22 ≪Outros≫

Doença do cisto pulmonar

108

Transtorno do pânico

234

Outros tipos de câncer

13

Enfisema

47

Transtorno de adaptação

235

Linfoma maligno

222

Pneumonia intersticial

145

Esquizofrenia

236

Doença de Behçet

170

Tuberculose pulmonar

1

Outras23

Distrofia muscular progressiva

241

Pneumoconiose, asbestose146 ≪Doença de otorrinolaringologia≫

Pós-transplante de órgãos

242

Câncer pulmonar

8

Inflamação do tímpano

32

Prolapso retal

243

Sarcoidose

221

Surdez súbita

33

Disfunção temporomandibular

224

Tumor do mediastino166

Surdez congênita

204

Síndrome de hiperventilação225

Outras50

Síndrome de Meniere

34

Outras136

Rinite alérgica

112≪Doença cardíaca, vascular≫
Hipertensão arterial

36

Sinusite

45

Angina102

Hipertrofia das amígdalas

205

Infarto do miocárdio

103

Pólipos das cordas vocais

206

Pulsação irregular

38

Câncer de laringe

207

Doença valvular cardíaca

104

Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

208

Miocardiopatia

39

Outras101

Doença cardíaca congênita105

Arteriosclerose obliterante

184

Veias varicosas

237

Aneurisma da aorta

185

Doença de Kawasaki

220

Outras422024.4