業務調査表１
その価格により入札した理由書
業務名

令和5年度

志賀中野有料道路

業者名

株式会社

久高設計

住

長野県上田市住吉55番地2

所

建築物等撤去工事に伴う設計業務

・令和元年6月3日契約を締結し実施した 令和元年度 三才山トンネル有料道路管理事務所等の建築物撤去工事に伴う設計業務の実績により、設計・積算までの直接人件費に関して公表の31人工で問題がない事を確認し、入札しました。
・当該業務の実施については、令和元年度 三才山トンネル有料道路管理事務所等の建築物撤去工事に伴う設計業務の実績と同等の品質を確保するため、当時の担当技術者を本業務の担当技術者として選任する事としました。

【各様式共通】(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算
して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。
(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。
(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。
【記載要領】その価格により入札した理由（業務調査表１）(1) その価格により入札した理由を、過去において受注・履行した同種又は類似の業務、再委託業務の内容と履行体制、再委託予定会社との協力体制等の面から記載すること。
(2) 当該業務の適切な実施及び成果品の品質の確保に関する業務執行方針について記載すること。

業務調査表２－１
入札価格の内訳書（建築関係業務の場合の標準記載例）
入札時

業務完了時（実績）

業務名称

項目

業務名称

工種

種別

直接経費

878,800

備考

項目

種別

一次内訳書―１ 直接人件費

878,800

諸経費に係る内 諸経費
訳書

直接経費

旅費交通

旅費交通

251,600

ｱｽﾍﾞｽﾄ調査

251,600

197,000

細別

発注者
業務実施金
額(E=F+G) うち自社実 うち再委託実績金額 積算額(H)
施金額(F)(G)

備考

一次内訳書―１

間接経費

諸経費に係る内訳書

技術料等経費197,000

特別経費

模型写真

合計

工種

間接経費

技術料等経費

特別経費

発注者
業務実施金
額(A=B+C) うち自社実 うち再委託
予定金額 積算額(D)
施金額(B)(C)

1,103,600 1,103,600

直接人件費

諸経費

細別

模型作成

模型写真

2,431,000 2,234,000

197,000

再委託予定金額の 合計
比率８％

再委託実績金額の比率○○％【各様式共通】(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。
(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。
(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。
【記載要領】入札価格の内訳書（業務調査表２－１、２－２）(1)入札時参考図書（金抜き設計書）等に対応する内訳書とする。また、各項目、工種、種別、細別等の区分別の費用内訳が分かるものとすること。
(2)発注者積算額欄には、何も記載しないこと。
(3)内訳書には、再委託を予定している全ての項目に係る金額及び自社で実施する予定の金額との区分を明らかにすること。
(4)計上する費用については、計数的根拠のある合理的なもので、かつ、現実的なものであること。
(5)業務の実施に必要な費用との対応関係が不明確な「値引き」、「調整額」、「割引」等の名目による金額計上は行わないこと。
(6)諸経費にあっては専門業に外注する場合に必要となる間接的な経費、業務実績の登録等に要する費用、役員報酬、従業員給与手当、退職金、法定福利費、福利厚生費、事務用品費、通信交通費、動力用水光熱費、広告宣伝費、交際費、寄付金、地代家賃、減価償却費、租税公課、保険料、法人税、地方税、株主配当金、内部留保金、支払利息及び割引料及び支払保証料などを、それぞれ適切に計上すること。

業務調査表２－２

入札価格の内訳書の明細書（建築関係業務の場合の標準記載例）（一次内訳書の様式）
入札時
一次内訳書―１
項目

名称・規格

直接人件費 建築物等撤去実施設計業務

業務完了時（実績）

直接人件費の内訳

単位

数量

人・日数

25

一次内訳書―１

業務
実施金額

発注者
積算額

備考

890,000

項目

名称・規格

単位

直接人件費 建築意匠実施設計業務

人・日数

建築構造実施設計業務

人・日数

建築構造実施設計業務

人・日数

建築設備実施設計業務

人・日数

建築設備実施設計業務

人・日数

建築物等撤去積算業務

人・日数

建築積算業務人・日数

設備積算業務人・日数

設備積算業務

人・日数

6

小計

213,000

1,103,000

工種
諸経費

諸経費の内訳
種別

発注者
積算額

備考

業務完了時（実績）
細別

業務実施金額 備考
878,800

直接経費
間接経費 一般管理費
付加利益
その他経費

小計

業務
実施金額

（諸経費に係る内訳書の様式）
入札時

項目

数量

小計

1,103,600（諸経費に係る内訳書の様式）

諸経費

直接人件費の内訳

諸経費

878,800

工種

項目
諸経費

諸経費の内訳
種別

細別

業務実施金額 備考

直接経費
間接経費 一般管理費
付加利益
その他経費

小計

【各様式共通】(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。
(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。
(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。
【記載要領】入札価格の内訳書（業務調査表２－１、２－２）(1)入札時参考図書（金抜き設計書等）に対応する内訳書とする。また、各項目、工種、種別、細別等の区分別の費用内訳が分かるものとすること。
(2)発注者積算額欄には、何も記載しないこと。
(3)内訳書には、再委託を予定している全ての項目に係る金額及び自社で実施する予定の金額との区分を明らかにすること。
(4)計上する費用については、計数的根拠のある合理的なもので、かつ、現実的なものであること。
(5)業務の実施に必要な費用との対応関係が不明確な「値引き」、「調整額」、「割引」等の名目による金額計上は行わないこと。
(6)諸経費にあっては専門業に外注する場合に必要となる間接的な経費、業務実績の登録等に要する費用、役員報酬、従業員給与手当、退職金、法定福利費、福利厚生費、事務用品費、通信交通費、動力用水光
熱費、広告宣伝費、交際費、寄付金、地代家賃、減価償却費、租税公課、保険料、法人税、地方税、株主配当金、内部留保金、支払利息及び割引料及び支払保証料などを、それぞれ適切に計上すること。

業務調査表３－１
当該契約の履行体制

業務完了時（実績）の履行体制（１）履行のための体制図（全体像）（１）履行のための体制図（全体像）

管理技術者

○○技術者

○○技術者

久保田健一

・担当する役割の内容・総括・担当する役割
の内容

担当技術者

○○技術者

担当者

・柳沢 豪
設計・積算

・担当する役割の内容・担当する役割
の内容

照査技術者

○○技術者

担当者

・小福田 洋照査・担当する役割の内容・担当する役割の内容

担当者

一般社団法人

再委託の相手方①
長野県労働基準協会連合会・担当する役割の内容

上田測定所

・ 再委託に係る業務の内容；アスベスト調査、再委託の予定金額；●●●●円、再委託を行う理由；化学的知識を要する専門業務であるため再委託の相手方①・ 再委託に係る業務の内容、再委託の金額、再委託の理由再委託の相手方②・ 再委託に係る業務の内容、再委託の金額、再委託の理由【各様式共通】(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式
及び各様式の添付書類を提出しなければならない。
(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。
(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各
資料の右上部に明記するものとする。）(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。
【記載要領】当該契約の履行体制（業務調査表３－１、３－２）(1)体制図は、自社実施予定の全ての項目と再委託を予定している全ての項目について、自社予定はその体制を、再委託予定は再委託の相手先ごとに、相手方名及び再委託を行う業務の内容、再委託の予定金額及び再委託を行う理由を記載すること。
(2)業務に係る実施体制において、「技術者の区分」は契約対象業務の業種区分に応じて適宜設定すること。
(3)配置を予定する技術者のうち、現場作業における技術上の責任者として現場責任者を定め備考欄に現場責任者と明記すること。
（添付資料）記載したすべての再委託予定会社について、「見積依頼書（業務条件、支払条件等明確なもの）」及び「見積書（技術者単価・人役、資材単価・数量の確認が可能なもの）」の写しを添付すること。

業務調査表３－２（２）業務に係る実施体制
業務完了時（実績）

入札時
技術者
の区分
管理技術者

氏名

役職・部署

久保田 健一

本社・設計

総括

技術者
の区分
管理技術者

担当技術者

柳沢

豪

本社・設計

設計・積算

担当技術者

照査技術者

小福田 洋

専務・設計

照査

照査技術者

第三者照査
技術者

竹原 基好

代表

照査

第三者照査
技術者

担当する役割

備考

氏名

役職・部署

担当した役割

備考【各様式共通】(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。
(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。
(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。
【記載要領】当該契約の履行体制（業務調査表３－１、３－２）(1)体制図は、自社実施予定の全ての項目と再委託を予定している全ての項目について、自社予定はその体制を、再委託予定は再委託の相手先ごとに、相手方名及び再委託を行う業務の内容、再委託の予定金額及び再委託を行う理由を記載すること。
(2)業務に係る実施体制において、「技術者の区分」は契約対象業務の業種区分に応じて適宜設定すること。
(3)配置を予定する技術者のうち、現場作業における技術上の責任者として現場責任者を定め備考欄に現場責任者と明記すること。
（添付資料）記載したすべての再委託予定会社について、「見積依頼書（業務条件、支払条件等明確なもの）」及び「見積書（技術者単価・人役、資材単価・数量の確認が可能なもの）」の写しを添付すること。

業務調査表４
手持ち建設関連業務の状況（

技術者）（氏名：

）

業務名

発注機関

（管理技術者）（久保田 健一）
上田高等学校 西渡り廊下ほか改修工事監理業務

長野県上田学校長（担当技術者）（柳沢 豪）
武石番所ヶ原ｽｷｰ場ﾚｽﾄﾊｳｽ改築事業工事監理業務

上田市長

土屋

宮下
陽一

履行期間
美和

契約金額

備考

R5年7月14日～R5年11月30日

968,000円

管理技術者

R5年4月21日～R5年12月28日

2,750,000円

担当技術者【各様式共通】(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。
(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。
(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。
【記載要領】手持の調査・設計等業務委託の状況（業務調査表４）(1)配置を予定する技術者（管理技術者、主任技術者、照査技術者、担当技術者）ごとに、手持ちの調査・設計等業務委託のすべてについて記載すること。なお、備考欄に手持ち業務における主任技術者、管理技術者、照査技
術者、担当技術者等を明記する。
(2)業務実績情報サービス（ＴＥＣＲＩＳ）へ登録を行っている業務については、備考欄に登録番号を記載すること。
（添付資料） 該当業務のＴＥＣＲＩＳ「業務カルテ」を添付すること。

業務調査表５
配置予定技術者名簿
入札時
技術者の区分

氏

名

資格

業務完了時（実績）
取得年月日

免許番号
交付番号

備考

技術者の区分

専任

氏

名

資

格

取得年月日

免許番号
交付番号

備考
専任

管理技術者

久保田健一

一級建築士

H●、●，●

大臣第●●●号

管理技術者

担当技術者

柳沢

豪

二級建築士

H●、●，●

長野第●●●号

担当技術者

照査技術者

小福田

洋

一級建築士

H●、●，●

大臣第●●●号

照査技術者【各様式共通】(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。
(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。
(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。
【記載要領】配置予定技術者名簿（業務調査表５）(1)配置を予定する全ての技術者について記載すること。なお、入札参加資格として必要な資格についても記載すること。
(2)「技術者の区分」は、契約対象業務の業種区分に応じて適宜設定すること。
(3)配置を予定する技術者のうち、現場作業における技術上の責任者として現場責任者を定め備考欄に現場責任者と明記すること。
(4)専任の配置技術者は備考欄に「専任」と記載すること。
（添付資料）
・本様式に記載した技術者が自社で雇用した社員が分かる資料を添付すること。
・記載した資格を証明する書面の写しを添付すること。
・建築関係の建設コンサルタント業務についての協力会社の技術者を配置する予定である場合は、当該技術者が当該協力会社の社員であり、契約対象業務の公告日後に入社した者でないことを証明する健康保険証等の写しを添付すること。

業務調査表６－１
手持ち機械等の状況（測量業務及び地質調査業務の場合に作成する）＜自社又は再委託予定先が機械を保有している場合＞
入札時
工種
・種別

機械名称

規格・形式・
能力・年式

単位

業務完了時(実績）
数量

メーカー名

専属的使用予
定日数

備考

工種
・種別

機械名称

規格・形式・
能力・年式

単位

数量

メーカー名

専属的使用実
績日数

備考

※該当なし

【各様式共通】(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。
(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。
(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。
【記載要領】手持ち機械等の状況（業務調査表６－１、６－２）※本様式は、契約対象業務が測量業務又は地質調査業務である場合に作成すること。
＜機械を保有している場合＞(1)対象業務が測量業務または地質調査業務である場合に作成すること。
(2)本様式は、契約対象業務で使用する予定の手持ち機械について記載すること。
(3)再委託の相手方が保有する機械を使用することを予定する場合は、備考欄にその旨を記載すること。

業務調査表６－２＜自社又は再委託予定先が機械をリースする場合＞
入札時
工種・種別

機械名称

規格・形式・
能力・年式

単位

数量

業務完了時（実績）

業者名

リース元名
入札者との関係所在地(取引年数)

備考

工種・種別

機械名称

規格・形式・
能力・年式

単位

数量

業者名

リース元名
入札者との関係所在地(取引年数)

備考※該当なし【各様式共通】(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。
(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。
(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。
【記載要領】手持ち機械等の状況（業務調査表６－１、６－２）※本様式は、契約対象業務が測量業務又は地質調査業務である場合に作成すること。
＜機械をリースする場合＞(1)対象業務が測量業務または地質調査業務である場合に作成すること。
(2)本様式は、契約対象業務で使用する予定の機械及び当該機械のリースを受けようとする予定業者について作成すること。
(3)再委託の相手方がリースを受けて機械を使用することを予定する場合は、備考欄にその旨記載すること。
(4)「リース元名」の「入札者との関係」欄には、入札者又は再委託先の相手方と機械リース予定業者との関係を記載すること。
（例）協力会社、同族会社、資本提携会社等。（取引年数を括弧書きで記載）

業務調査表７
同種又は類似の受注・履行した業務実績（

技術者）（氏名：通し
番号1（久保田健一）

2
（柳沢

豪）

）
業務名

発注者名

履行期間

洋）

Ｒ3年6月～Ｒ4年3月

4,725,500円

担当技術者

青木島職員宿舎K13居室改修工事実施設計業務

長野県警察本部長

Ｒ2年7月～Ｒ2年9月

2,915,000円

担当技術者

長野県道路公社理事長

Ｒ元年6月～Ｒ元年11月 3,286,800円

担当技術者

上田市長

Ｒ4年7月～Ｒ5年1月

令和元年度三才ﾄﾝﾈﾙ有料道路管理事務所等の建築物撤去工事に伴う設計業務

県庁東庁舎除去ほか工事設計業務

長野県知事

Ｒ2年8月～Ｒ3年1月

上田市長

Ｒ3年8月～Ｒ5年3月

長野県知事
基好）

備考

上田市長

第五中学校改築事業基本・実施設計業務

4
（竹原

業務成績
評定点

武石番所ヶ原ｽｷｰ場ﾚｽﾄﾊｳｽ耐震診断業務

武石番所ヶ原ｽｷｰ場ﾚｽﾄﾊｳｽ改築事業実施設計
業務
3
（小福田

契約金額

道の駅雷電くるみの里ほかトイレ改修工事
設計業務

4,840,000円

担当技術者

4,543,000円

担当技術者

77,000,000円

管理技術者

9,548,000円

管理技術者

Ｒ2年3月～Ｒ2年11月【各様式共通】(1)調査対象者又は受注者は、発注機関の長があらかじめ指定した期日（低入札価格調査通知日の翌日から起算して２日以内及び業務完了後（完了届提出時）までに記載要領に従って作成した各様式及び各様式の添付書類を提出しなければならない。
(2)提出期限以降における提出書類の差し替え及び再提出は、認めない。ただし、発注機関の長が記載要領に従った記載とし、又は必要な添付書類を提出するよう指示をした場合は、この限りでない。
(3)各様式に記載した内容を証するため、各様式ごとに提出すべき添付書類のほか、調査対象者又は受注者が必要と認める添付書類を提出することができる（この場合、任意の添付書類である旨を各資料の右上部に明記するものとする。）(4)調査対象者又は受注者は、資料提出にあたり、紙ベースと電子データにより協議し、発注者の確認後すみやかに指定様式をPDFファイルとして提出する。
【記載要領】過去において受注・履行した同種又は類似の業務の名称及び発注者（業務調査表７）(1)過去５年度内に国及び地方公共団体等が発注した調査・設計等業務委託を対象に、受注・履行した同種又は類似の業務（対象業務と同じ業種区分に係るものに限る）すべて記載すること。（入札日時点
で履行中のものは除く）について、配置を予定する全ての技術者ごとに 新しい順に記載する。なお、業務成績評定点について、出来る限り記載すること。
(2)備考欄には、該当業務での「技術者の区分」を記載すること。また、低入札価格調査の対象となった業務は、「低入札」と記載する。
（添付資料） 該当業務の証明書類（ＴＥＣＲＩＳ「業務カルテ」等）を添付すること。

業務調査表８
第三者照査選任予定者届出書
令和 5年 9月 14日
長野県道路公社理事長

関昇一郎

様（調査対象者）
所在地又は住所 長野県上田市住吉55番地2
商号又は名称株式会社 久高設計
代表取締役
品田 和久
印

当社が入札の申込みを行った次の業務について、第三者照査を実施する予定者を届け出ます。
業務名

令和5年度 志賀中野有料道路 建築物撤去工事に伴う設計業務

住所

長野県上田市古里2043-1

商号又は名称竹原一級建築士事務所
竹原

代表者氏名
発注業種に係る長野県建設工事等入札参加資格者名簿の登載の
有無

基好

名簿の登載

有

業種登録

建築コンサルタント

長野県建設工事等入札参加資格者に係る入札参加停止措置要領に基づく措置の有無

調査対象者と資本的関係
第三者 又は人的関係
照査者

・

無

資本的関係

有

・

無

人的関係

有

・

無

有

・

無

有

・

無

過去5年度以内における同 委託業務名
種業務の受注及び履行の
履行期間
実績注）
発注者名
ﾃｸﾘｽ登録番号

第三者照査等の内容
実施時期

建築

道の駅雷電くるみの里ほかトイレ改修工事設計業務

令和2年3月19日～令和2年11月30日
長野県知事

阿部

守一

有

無

なし

当該業務における第三者
照査以外の業務の受託予
定

第三者
照査計
画概要

無

有

過去5年度以内に調査対象者との間の第三者照査の依頼、受託状況

氏名
第三者 生年月日
照査技
術者 免許・資格
雇入日

・

竹原

・

基好

昭和 ●年 ●月 ●日
一級建築士
昭和 57年 4月
解体工事図面、数量積算、工事費内訳書、その他監督員が指示する設計図書の確認
成果物の提出時注）過去5年度以内における同種業務の受注及び履行の実績は別表でも可注）照査が複数の場合、担当分野が分かるように業務名に()書きで担当分野を記載する。

業務調査表９

第三者照査確約書
令和 5年 9月 14日
長野県道路公社理事長

関昇一郎

様

（第三者照査）所在地又は住所
商号又は名称

長野県上田市古里2043-1
竹原一級建築士事務所

代表取締役

竹原

基好

印

下記業務については、調査対象者が実施する照査とは別に当社が第三者として照査を実施し、その結果を提出します。
照査に当たっては、関係法令、契約書等を遵守し、設計図書及び監督員等の指示に従い契約に示された内容に適合した履行を行うことはもとより、業務内容の変更又は追加がある場合には誠意を持ってこれに対応し、公共工事の執行に適う業務成果の品質確保に努めます。
当社の照査技術者は，下記業務の設計図書に記載された調査対象者の管理技術者と同等の免許、資格等を有する次の第三者照査技術者が実施します。
記
業 務 名
調査対象者名
第
三
者
照
査
技
術
者

令和5年度 志賀中野有料道路 建築物等撤去工事に伴う設計業務
株式会社 久高設計 代表取締役 品田和久
氏

名

竹原

基好

生年月日

昭和 ●年 ●月 ●日

免許・資格

一級建築士・大臣登録 第 ●●● 号

雇

昭和 57年 4月

入日注）照査が複数の場合、担当分野が分かるように業務名に()書きで担当分野を記入してください。
・記載した資格を証明する書面の写しを添付すること。
・当該技術者が当該会社の社員であり、契約対象業務の公告日後に入社した者でないことを証明する健康保険証等の写しを添付すること。

業務調査表１０

管理（主任（主任担当））技術者の専任配置誓約書
令和 5年 9月 14日
長野県道路公社理事長

関昇一郎

様（調査対象者）
所在地又は住所 長野県上田市住吉55番地2
商号又は名称株式会社 久高設計
代表取締役

品田

和久

印

当社は、下記の委託業務を受注するにあたり、下記の者を当該業務の専任の管理技術者として配置し、他の業務に従事させないことを誓約いたします。

業

務

名

令和5年度

氏

名

生年月日
免許・資格
資格
要件 実務
経験

久保田

建築物撤去工事に伴う設計業務

健一

昭和 ●年 ●月 ●日
一級建築士・大臣登録

第

●●●

号

最終学歴

注）

雇

志賀中野有料道路

経験年数
入

日

平成 8年 4月 1日

注)免許・資格を有する管理（主任（主任担当））技術者を配置する場合、実務経験の欄（最終学歴、経験年数）は記入しなくてもよい。