医療法人社団橘光葉会【三条東病院

介護医療院

本館３階

三条東病院
南館2階3階

介護医療院

入所費のご案内

入院料自己負担分について】（月額/30日換算）

介護度

居室種別

施設サービス費

居住費（862円/日）（437円/日）

25,86013,110

多床室

食費

日常生活費
洗濯リース料（1,780円/日）（500円/日）

53,40015,000（1,780円/日）（500円/日）

53,40015,000（1,780円/日）（500円/日）

53,40015,000（1,780円/日）（500円/日）

53,40015,000（1,780円/日）（500円/日）

53,40015,000

概算自己負担額

107,370

要介護1（750円/日） （1,728円/日）
個室
22,50051,840（972円/日）（437円/日）

29,16013,110多床室

142,740

110,670要介護2（861円/日） （1,728円/日）
個室
25,83051,840（1,211円/日）（437円/日）

36,33013,110多床室

146,070

117,840

要介護3（1,099円/日） （1,728円/日）
個室
32,97051,840（1,312円/日）（437円/日）

39,36013,110多床室

153,210

120,870

要介護4（1,201円/日） （1,728円/日）
個室
36,03051,840（1,404円/日）（437円/日）

42,12013,110多床室

156,270

123,630

要介護5（1,292円/日） （1,728円/日）
個室
38,760159,000

51,840※上記施設サービス費は夜間勤務等看護（7単位）、サービス提供体制強化加算（22単位）を加算した金額です。
※個室ご利用の場合は、上記のほかに特別室利用料をご負担いただきます。
標準的な入院費のほか、施設の基準及び利用者の状況により加算される項目
項目

金額（単位：円日額）

内容

初期加算

30

外泊時加算

362

外泊（外泊初日・最終日以外）された場合には施設サービス費に代えて444円となります。

退所前訪問指導援助加算

460

退院に先立って、退院後生活する居宅を訪問して指導を行った場合。

退所後訪問指導援助加算

460

退院後、30日以内に居宅を訪問して指導を行った場合。

退所時指導加算400

退院時に食事や入浴、健康管理等の在宅医療に関して指導を行った場合。

退所時情報提供加算500

退院後の主治医に対して診療状況を紹介した場合。

訪問看護指示加算

300

退院後、訪問看護を利用するに当たり、訪問看護指示書を交付した場合。

経口維持加算400

経口による食事摂取のための管理を行った場合。 ※1月当たり

入院後30日間に限って上記施設サービス費に30円加算されます。

科学的介護推進体制加算

60

安全対策体制加算

外部の研修を受けた担当者が配置され、組織的に安全対策を実施する体制が整備されていること。
20※入所時に1回を限度として算定

療養食加算

18

病状等（糖尿病・胃潰瘍・肝臓病）に対応した治療食を提供した場合。

在宅復帰支援機能加算

10

退院するに当たり、生活に関してや家屋の改善等を相談援助した場合。

協力医療機関連携加算

100

協力医療機関と定期的な会議を開催し、病歴等の情報を共有した場合。

介護特別診療費

ADL,栄養状態,口腔機能などの匿名化した情報を厚生労働省に提出した場合。

※1月あたり※1月あたりリハビリや服薬指導等、日常的に必要な医療行為として、別に厚生労働大臣が定める単位数に10円を乗じて得た額の一割を自己負担分として算定します。

【高額介護サービス費及び食費・居住費の減免制度について】
・施設サービス費について、1ヶ月に支払った自己負担額の合計が上限額を超えた場合は、その超えた額が市町村より償還されます。
・一旦施設サービス費の一割をご負担いただきますが、後日各市町村より償還となります。
・居住費、食費について利用者負担段階に応じて減免措置が受けられます。
第一段階（生活保護受給者の方など）（施設サービス費について、ひと月の自己負担額の上限が15,000円になります）
介護度

居室種別
多床室

要介護1個室

多床室
要介護2個室

多床室
要介護3個室

多床室
要介護4個室

多床室
要介護5個

室

施設サービス費

居住費（月額/30日換算）

食費

日常生活費
洗濯リース料（862円/日）

なし（300円/日）（500円/日）

25,860-9,00015,000（750円/日）（490円/日）（300円/日）（500円/日）

22,50014,7009,000

15,000（972円/日）

なし（300円/日）（500円/日）

29,160-9,00015,000（861円/日）（490円/日）（300円/日）（500円/日）

25,83014,7009,000

15,000（1,211円/日）

なし（300円/日）（500円/日）

36,330-9,00015,000（1,099円/日）（490円/日）（300円/日）（500円/日）

32,97014,7009,000

15,000（1,312円/日）

なし（300円/日）（500円/日）

39,360-9,000

15,000（1,201円/日）（490円/日）（300円/日）（500円/日）

36,03014,7009,000

15,000（1,404円/日）

なし（300円/日）（500円/日）

42,120-9,000

15,000（1,292円/日）（490円/日）（300円/日）（500円/日）

38,76014,7009,000

15,000

概算自己負担額

概算自己負担額（限度額適用後）

49,86039,00061,20053,70053,16039,00064,53053,70060,33039,00071,67053,70063,36039,00074,73053,70066,120

39,00077,46053,700

第二段階（世帯全員が市民税非課税で、老齢福祉年金を受給している方。合計所得金額と課税公的年金等収入額の合計が年間80万円以下の方）（施設サービス費について、ひと月の自己負担額の上限が個人で15,000円、世帯合計で24,600円になります） ※上限15,000円の場合
介護度

居室種別
多床室

要介護1個室

多床室
要介護2個室

多床室
要介護3
個室

多床室
要介護4
個室

多床室
要介護5
個室

施設サービス費

居住費

食費

日常生活費
洗濯リース料（862円/日）（370円/日）（390円/日）（500円/日）

25,860

11,10011,70015,000（750円/日）（490円/日）（390円/日）（500円/日）

22,50014,70011,70015,000（972円/日）（370円/日）（390円/日）（500円/日）

29,160

11,10011,700

15,000（861円/日）（490円/日）（390円/日）（500円/日）

25,83014,70011,70015,000（1,211円/日）（370円/日）（390円/日）（500円/日）

36,330

11,10011,70015,000（1,099円/日）（490円/日）（390円/日）（500円/日）

32,97014,70011,70015,000（1,312円/日）（370円/日）（390円/日）（500円/日）

39,360

11,10011,70015,000（1,201円/日）（490円/日）（390円/日）（500円/日）

36,03014,70011,70015,000（1,404円/日）（370円/日）（390円/日）（500円/日）

42,120

11,10011,70015,000（1,292円/日）（490円/日）（390円/日）（500円/日）

38,76014,70011,70015,000

概算自己負担額

概算自己負担額（限度額適用後）

63,66052,80063,90056,40066,96052,80067,23056,40074,13052,80074,37056,40077,16052,80077,43056,40079,92052,80080,16056,400

第三段階①（市民税非課税世帯で、合計所得金額と課税年金収入の合計が80万円を超える方）（施設サービス費について、ひと月の自己負担の上限が24,600円になります。）※上限24,600円の場合

介護度

居室種別
多床室

要介護1個室

多床室
要介護2個室

多床室
要介護3個室

多床室
要介護4個室

多床室
要介護5
個室

施設サービス費

居住費

食費

日常生活費
洗濯リース料（862円/日）（370円/日）（650円/日）（500円/日）

25,860

11,10019,50015,000（750円/日） （1,310円/日）（650円/日）（500円/日）

22,50039,30019,50015,000（972円/日）（370円/日）（650円/日）（500円/日）

29,160

11,10019,50015,000（861円/日） （1,310円/日）（650円/日）（500円/日）

25,83039,30019,50015,000（1,211円/日）（370円/日）（650円/日）（500円/日）

36,330

11,10019,50015,000（1,099円/日） （1,310円/日）（650円/日）（500円/日）

32,97039,30019,50015,000（1,312円/日）（370円/日）（650円/日）（500円/日）

39,360

11,10019,50015,000（1,201円/日） （1,310円/日）（650円/日）（500円/日）

36,03039,300

19,50015,000（1,404円/日）（370円/日）（650円/日）（500円/日）

42,120

11,10019,50015,000（1,292円/日） （1,310円/日）（650円/日）（500円/日）

19,50015,00038,76039,300

概算自己負担額

概算自己負担額（限度額適用後）

71,46070,20096,30096,30074,76070,20099,63098,40081,93070,200106,770

98,40084,96070,200109,830

98,40087,72070,200112,560

98,400

第三段階②（第三段階①の方のうち、年金収入等が120万円を超える方）（食費負担限度額が1,360円になります）
介護度

居室種別
多床室

要介護1
個室

多床室
要介護2
個室

多床室
要介護3
個室

多床室
要介護4
個室

多床室
要介護5個室※上限24,600円の場合

施設サービス費

居住費

食費

日常生活費
洗濯リース料（862円/日）（370円/日）（1360円/日）（500円/日）

25,860

11,10040,80015,000（750円/日） （1,310円/日）（1360円/日）（500円/日）

22,50039,30040,80015,000（972円/日）（370円/日）（1360円/日）（500円/日）

29,160

11,10040,80015,000（861円/日） （1,310円/日）（1360円/日）（500円/日）

25,83039,30040,80015,000（1,211円/日）（370円/日）（1360円/日）（500円/日）

36,330

11,10040,80015,000（1,099円/日） （1,310円/日）（1360円/日）（500円/日）

32,97039,30040,80015,000（1,312円/日）（370円/日）（1360円/日）（500円/日）

39,360

11,10040,80015,000（1,201円/日） （1,310円/日）（1360円/日）（500円/日）

36,03039,30040,80015,000（1,404円/日）（370円/日）（1360円/日）（500円/日）

42,120

11,10040,80015,000（1,292円/日） （1,310円/日）（1360円/日）（500円/日）

40,80015,00038,76039,300

概算自己負担額

概算自己負担額（限度額適用後）

92,76091,500117,600

117,600

96,06091,500120,930

119,700

103,230

91,500128,070

119,700

106,260

91,500131,130

119,700

109,020

91,500133,860

119,700第四段階（現役並み所得者に相当する方がいる世帯の方）（施設サービス費について、ひと月の自己負担額の上限が44,400円になります）
介護度

居室種別
多床室

要介護1個室

多床室
要介護2個室

多床室
要介護3個室

多床室
要介護4個室

多床室
要介護5
個室

施設サービス費

居住費

食費

日常生活費
洗濯リース料（862円/日）（437円/日）（1,780円/日）（500円/日）

25,86013,11053,40015,000（750円/日） （1,728円/日）（1,780円/日）（500円/日）

22,50051,84053,40015,000（972円/日）（437円/日）（1,780円/日）（500円/日）

29,16013,11053,40015,000（861円/日） （1,728円/日）（1,780円/日）（500円/日）

25,83051,84053,40015,000（1,211円/日）（437円/日）（1,780円/日）（500円/日）

36,33013,11053,40015,000（1,099円/日） （1,728円/日）（1,780円/日）（500円/日）

32,97051,84053,40015,000（1,312円/日）（437円/日）（1,780円/日）（500円/日）

39,36013,11053,40015,000（1,201円/日） （1,728円/日）（1,780円/日）（500円/日）

36,03051,84053,40015,000（1,404円/日）（437円/日）（1,780円/日）（500円/日）

42,12013,11053,40015,000（1,292円/日） （1,728円/日）（1,780円/日）（500円/日）

53,40015,00038,76051,840

概算自己負担額

概算自己負担額（限度額適用後）

107,370

107,370

142,740

142,740

110,670

110,670

146,070

146,070

117,840

117,840

153,210

153,210

120,870

120,870

156,270

156,270

123,630

123,630

159,000

159,000【実費負担について】

1人室

7,000円／日

2人室

5,000円／日

洗濯リース料

450円/日

※下記参照

日常生活費

50円/日

非課税

理美容代

2,500円（散髪・顔剃り）

5,000円／日

3,000円／日

特別室利用料

貸テレビ

140円／日その他

100円／日ラジオ50円／日

2,000円（散髪のみ）

1,500円（顔剃りのみ）※消費税込みの金額です

機器使用料※複数利用の場合でも、100円／日（貸テレビ利用者様は140円／日）でご利用頂けます（消費税別途）※※

洗濯リース料に含まれるもの
・顔拭きタオル・肌着（七分袖）・入浴タオル・病衣（上下セット）・バスタオル

・病衣（ガウン）

洗濯リースについては院内感染防止対策のために専門業者に洗濯・消毒を委託しております。
安心・安全な療養環境をご提供する主旨をご理解いただき、ご利用をお願い申し上げます。

洗濯・消毒委託先

医療関連サービスマーク認定事業者

東京都豊島区南大塚三丁目30番3号
株式会社

三和企商