≪記入例①
ＭＢＫ連合健康保険組合

扶養今回申請する家族について令和認定対象者

年

54年

況調

1月

書

日現在の状況をお届けします。

◎該当箇所をすべて記入してください。

氏生状

配偶者の場合≫月名健保花子

日昭 ・ 平

45

4

年

20

月

配偶者の有無□ 有（その方が扶養しない理由：※ 認定 対象 者が 配偶 者の場合には記入不要□ 無（ 未婚 ・ 離婚 ・ 死別日生52年齢歳））

1．認定対象者の状況●扶養することになった理由 （被保険者の資格取得、認定対象者の退職等、具体的に記入して下さい。）
仕事を辞めることになり、被保険者が主たる生計維持者となるため。

・現在の就労状況：□ ﾊﾟｰﾄ／ｱﾙﾊﾞｲﾄ□ 正社員

・過去２年間の就労状況：
勤務していた会社名☑ 就労していない□ その他☑ ﾊﾟｰﾄ／ｱﾙﾊﾞｲﾄ□ 就労していない

スーパー三井（平・令5年3□ その他31月日退職）

・加入している又は加入していた健康保険：□ 国民健康保険 ☑ 勤務先の健康保険□ 任意継続被保険者 □ 家族の健康保険（被扶養者）□ その他（）●認定対象者の家族構成
認定対象者からみた、被保険者以外で 16 歳以上の家族について記入して下さい。
例）対象者が母の場合→父・被保険者の兄弟姉妹など ／ 対象者が別居の場合→対象者の同居人など

氏

名

続柄

年齢

職

業

月収

同居･別居

健保

一郎

長男

30

会社員

28万円

同･

別健保

康子

長女

27

アルバイト

19万円

同･別万円

同･別万円

同･別万円

同･

別

２．別居のとき被保険者と同一世帯に属していない場合・同居していない理由：□ 単身赴任・別居先では他に同居人はいますか：□ 通学による□ いない□ その他（）□ いる （対象者との関係：）（その方が扶養しない理由）

・被保険者からの 1 ヶ月の仕送り額：毎月 約・被保険者以外からの仕送り：
注
意□ なし万円送金□ ある 毎月 約（年間 約万円送金）

万円○同じ住居であっても住民票が別世帯の場合も仕送りが必要です。
○下記の場合は認定できません。
・毎月送金していない
・毎月の送金額が認定対象者又は同居人の収入より少ない
・振込明細の控や通帳の写し等で送金の事実確認ができない（手渡しは不可）３．収入状況●雇用（失業）保険☑ 受給申請予定（延長含む）（申請予定時期：

R5□ 待機又は給付制限期間中（受給開始日：年□ 受給している日額：年

7月頃）

月日から）

円

□ 受給しない□ 加入期間不足□ 雇用保険未加入□ 就労の意思がない□ その他（）□ 受給終了●出産手当金・傷病手当金・休業（補償）給付☑ 無 □ 有 日額：
出産（予定）日：令円
年月日注）出産の翌日から数えて 57 日目が認定日○日額が 3,612 円／（5,000 円＊1）以上の受給をしている間は扶養に入ることはできません。

注意○基準を超える金額の受給が開始した場合は速やかに扶養減少届を提出のこと。

●給与収入 （パート・アルバイト収入等）

月収円

年額円①

☑無 □有

年額円②

☑無 □有

年額円③

・厚生年金基金・企業年金・個人（私的）年金

☑無 □有

年額円④

●生活保護（生活扶助、医療扶助など）

☑無 □有

年額円⑤

月収円

年額円⑥

収入（①～⑥）合計円☑無 □有※交通費等含めた総支給額を記入●不動産・農業・事業収入（自営業等）●年金収入＊該当する年金に〇をつけてください。

・（老齢・厚生・共済・障害・遺族・寡婦）年金※労災保険含む※税金等控除前の金額を記入※65 歳以上で年金収入がない理由：●その他（）

例）利子・配当・株式等の運用収入
被保険者以外からの生活援助 等詳細に

☑無 □有○①～⑥の収入については現在、もしくは今後 1 年間の収入の見通しを記入してください。
注
意○対象者の収入が、年収 130 万円／月収 108,334 円（年収 180 万円／月収 150,000 円＊1）未満であること。（年収は 1～12 月の合計額ではありません。）
かつ、対象者の年収が被保険者の年収の 1/2 未満であること。
（＊1）60 歳以上又は年金受給者≪誓約書≫
今回被扶養者として申請する者の内容に虚偽がないことを申告いたします。事実と相違していたことが判明した際には資格の取消又は喪失となることを了承し、その期間中の医療費等を返納します。また、扶養の基準を満たさなくなった場合には速やかに減少の届出をいたします。
記号・番号123－456

被保険者氏名

健康太郎印※認定基準や必要な添付書類について HP にもご案内しておりますのでご確認ください。

≪記入例②
ＭＢＫ連合健康保険組合

扶養今回申請する家族について令和認定対象者

年

23年

況調

4

月

書

日現在の状況をお届けします。

◎該当箇所をすべて記入してください。

氏生

状

母の場合≫

月名

健保

花代

日昭 ・ 平

29

4年月

20

配偶者の有無□ 有（その方が扶養しない理由：※ 認定 対象 者が 配偶 者の場合には記入不要☑ 無（ 未婚 ・ 離婚 ・ 死別

日生

65年齢歳））

1．認定対象者の状況●扶養することになった理由 （被保険者の資格取得、認定対象者の退職等、具体的に記入して下さい。）
配偶者が死亡となり、被保険者が主たる生計維持者となったため。

・現在の就労状況：□ ﾊﾟｰﾄ／ｱﾙﾊﾞｲﾄ□ 正社員

・過去２年間の就労状況：☑ 就労していない□ その他□ ﾊﾟｰﾄ／ｱﾙﾊﾞｲﾄ☑ 就労していない

勤務していた会社名

（平・令年

□ その他
月日退職）

・加入している又は加入していた健康保険：□ 国民健康保険 □ 勤務先の健康保険□ 任意継続被保険者 ☑ 家族の健康保険（被扶養者）□ その他（）●認定対象者の家族構成
認定対象者からみた、被保険者以外で 16 歳以上の家族について記入して下さい。
例）対象者が母の場合→父・被保険者の兄弟姉妹など ／ 対象者が別居の場合→対象者の同居人など

氏

名

続柄

年齢

職

業

月収

同居･別居

健保

二郎

二男

32

会社員

30万円

同･

別健保

三子

長女

35

専業主婦

0万円

同･別万円

同･別万円

同･別万円

同･別

２．別居のとき被保険者と同一世帯に属していない場合

・同居していない理由：□ 単身赴任・別居先では他に同居人はいますか：□ 通学による☑ いない☑ その他（）□ いる （対象者との関係：）（その方が扶養しない理由）

・被保険者からの 1 ヶ月の仕送り額：毎月 約・被保険者以外からの仕送り：注意☑ なし

10万円送金□ ある 毎月 約（年間 約120万円○同じ住居であっても住民票が別世帯の場合も仕送りが必要です。
○下記の場合は認定できません。
・毎月送金していない
・毎月の送金額が認定対象者又は同居人の収入より少ない
・振込明細の控や通帳の写し等で送金の事実確認ができない（手渡しは不可）

万円送金）

３．収入状況●雇用（失業）保険□ 受給申請予定（延長含む）（申請予定時期：年□ 待機又は給付制限期間中（受給開始日：□ 受給している日額：年月頃）
月日から）円☑ 受給しない□ 加入期間不足 □ 雇用保険未加入 □ 就労の意思がない☑ その他（働いていないため）□ 受給終了●出産手当金・傷病手当金・休業（補償）給付☑ 無 □ 有 日額：
出産（予定）日：

令円
年月日注）出産の翌日から数えて 57 日目が認定日○日額が 3,612 円／（5,000 円＊1）以上の受給をしている間は扶養に入ることはできません。

注
意○基準を超える金額の受給が開始した場合は速やかに扶養減少届を提出のこと。

●給与収入 （パート・アルバイト収入等）

月収円

年額円①

☑無 □有

年額円②

□無 ☑有

年額

・厚生年金基金・企業年金・個人（私的）年金

☑無 □有

年額円④

●生活保護（生活扶助、医療扶助など）

☑無 □有

年額円⑤

月収円

年額円⑥

☑無 □有

※交通費等含めた総支給額を記入●不動産・農業・事業収入（自営業等）●年金収入＊該当する年金に〇をつけてください。

・（老齢・厚生・共済・障害・遺族・寡婦）年金※労災保険含む※税金等控除前の金額を記入

600,000円③※65 歳以上で年金収入がない理由：●その他（）

例）利子・配当・株式等の運用収入
被保険者以外からの生活援助 等詳細に☑無 □有600,000

収入（①～⑥）合計円○①～⑥の収入については現在、もしくは今後 1 年間の収入の見通しを記入してください。
注
意○対象者の収入が、年収 130 万円／月収 108,334 円（年収 180 万円／月収 150,000 円＊1）未満であること。（年収は 1～12 月の合計額ではありません。）
かつ、対象者の年収が被保険者の年収の 1/2 未満であること。
（＊1）60 歳以上又は年金受給者≪誓約書≫
今回被扶養者として申請する者の内容に虚偽がないことを申告いたします。事実と相違していたことが判明した際には資格の取消又は喪失となることを了承し、その期間中の医療費等を返納します。また、扶養の基準を満たさなくなった場合には速やかに減少の届出をいたします。
記号・番号123－456

被保険者氏名

健康太郎印※認定基準や必要な添付書類について HP にもご案内しておりますのでご確認ください。