重要なお知らせ2024 年 5 月吉日
あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

セルフプレーでのホールインワン・アルバトロス達成時ご注意点についてのご案内
拝啓

時下ますますご清祥のことと、お慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り厚く御礼申し上げます。

さて、団体ゴルファー保険につきまして、セルフプレー時に達成されたホールインワン・アルバトロスの保険金請求に関するご注意点について下記の通りご案内をさせていただきますのでご高覧の程よろしくお願い申し上げます。
敬具記

セルフプレーでホールインワン・アルバトロスした場合の注意点■キャディ帯同のない「セルフプレー中」の場合は、原則として、保険金のお支払い対象となりませんのでご注意ください。
ただし、下記①または②の要件を満たす場合には、保険金お支払いの対象となります。

①次の（ア）および（イ）の両名が目撃したホールインワンまたはアルバトロス（ア）同伴競技者（イ）同伴競技者以外の第三者※※先行・後続組キャディ、ゴルフ場使用人、ワン・オン・イベント業者、ゴルフ場で工事中の造園業者、先行・後続組のプレーヤー、ゴルフ場内の売店運営業者などをいいます。
・「同伴競技者」と「同伴競技者以外の目撃者」は目撃の証明として保険会社所定の保険金請求書にて、署名（または記名捺印）、住所、電話番号の記載をいただきます。
・「同伴競技者以外の目撃者」がいる場合には必ずその場で氏名、連絡先を確認し、目撃証明をいただける了承を得てください。
「同伴競技者以外の目撃者」の方には保険金請求書への署名（または記名捺印）、住所、電話番号に加えて、目撃の経緯、目撃地点とカップの位置関係について記載いただきます。
・目撃とは、打ったボールがホールにカップインしたことをその場で確認することをいいます（達成後に呼ばれてカップインしたボールを確認した場合は「目撃」に該当しません）。

②記録媒体（スマートフォンの映像撮影機能含む）に記録された映像等により達成したことが客観的※に確認ができる
ホールインワンまたはアルバトロス※打ったボールがホールにカップインしたことを連続した記録映像で確認できるもの
記録映像についてはボールを打ったところからカップインしたところまで時間的に連続していることが確認できるものとなります。
・弊社、損害サービスセンターにて記録映像からホールインワンまたはアルバトロスの事実事前確認をしますので弊社、損害サービスセンターにご相談ください。

以上次のような場合に、保険金をお支払いします !!

保険金額（ご契約金額）と保険料ご希望の加入セットをお選びください。

補 償 の 概 要
傷害入院保険金支払対象期間１８０日・支払限度日数１８０日・免責期間０日
傷害通院保険金支払対象期間１８０日・支払限度日数９０日・免責期間０日

法律上の賠償責任（＊）

ご自身の傷害（ゴルファー賠償責任保険特約）（ゴルファー傷害補償特約）

加入セット名

Ａ型

Ｂ型

Ｃ型

Ｄ型

Ｅ型

Ｆ型

Ｇ型

Ｈ型

ゴルファー賠償責任保険金額（免責金額0円）

1,000万円

1,000万円

3,000万円

3,000万円

3,000万円

3,000万円

5,000万円

5,000万円

傷害死亡・後遺障害保険金額

250万円

250万円

250万円

250万円

250万円

250万円

250万円

250万円

傷害入院保険金日額

3,750円3,750円3,750円3,750円3,750円3,750円3,750円3,750円

傷害入院保険金日額の10倍（入院中）または5倍（入院中以外）

傷害手術保険金

ゴルフ場敷地内において、ゴルフの練習中、競技中または指導中に急激かつ偶然な外来の事故によってその身体にケガを被った場合、各保険金をお支払いします。

ゴルフの練習中、競技中または指導中に発生した偶然な事故により他人の身体の障害または他人の財物の損壊について法律上の損害賠償責任を負担することによって損害を被った場合、保険金をお支払いします。

用品の損害

2,500円

2,500円

2,500円

2,500円

2,500円

2,500円

2,500円

2,500円

ゴルフ用品保険金額

5万円

10万円

5万円

10万円

10万円

20万円

10万円

20万円

ホールインワン・アルバトロス
費用保険金額

20万円

20万円

30万円

30万円

40万円

40万円

50万円

50万円

一時払保険料（年間保険料）

3,120円

3,350円

4,120円

4,350円

5,310円

5,780円

6,290円

6,760円※更改加入申込票が複数ある場合は、すべてのページに前契約の合計保険料が記載されています。ご注意ください。

（示談交渉サービス付き）（ゴルフ用品補償特約）

傷害通院保険金日額※記載の保険料は、被保険者数が1,000名以上5,000名未満（団体割引20％適用）、損害率による割引5％適用にて算出しています。

ホールインワン・アルバトロス費用■保険期間（ご契約期間）（ホールインワン・アルバトロス費用補償特約（団体総合生活補償保険用））

２０２４年７月３１日午後4時から２０２５年７月３１日午後4時まで1年間
下記①②の中からお選びいただいた方となります。
NGKグループの■被保険者①役員・従業員ご本人②ご本人の配偶者、子ども、両親、兄弟姉妹、同居の親族（補償の対象となる方）※ゴルファー賠償責任保険金については、被保険者が責任無能力者の場合、その方に関する事故については、その方の親権者、その他の法定監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する親族を被保険者とします。

ゴルフ場敷地内において、ゴルフ用品に次のいずれかによって損害が発生した場合、保険金をお支払いします。
①ゴルフ用品の盗難（注）②ゴルフクラブの破損または曲損（注）ゴルフボールについては、他のゴルフ用品と同時に発生した場合のみ補償対象となります。

ゴルフ用品の置き忘れによる盗難は補償対象外です！！

日本国内の９ホール以上を有するゴルフ場において、ゴルフ競技中にホールインワンまたはアルバトロスを達成し、費用を負担した場合、保険金をお支払いします。（実費）ご加 ■申込締切日
入要領■ご加入手続き

加入申込票に必要事項をご記入のうえ、申込締切日までにNGKライフ株式会社までご提出ください。
●新規加入・内容変更の場合…加入申込票に必要事項を記入して、ご署名のうえ、ご提出ください。
●継続加入の場合…特にお申し出のない場合、前年度と同一補償内容にて継続扱とさせていただきますので、加入申込票のご提出は不要です。
●脱退の場合…加入申込票の「継続しない」に「○印」をして、ご署名のうえ、ご提出ください。

■保険料払込方法

２０２４年１０月給与にて天引きさせていただきます。

※右記「ホールインワン・アルバトロス費用補償についてのご注意」をご参照ください。

（＊） 示談交渉サービス
日本国内において発生したゴルファー賠償責任保険特約の対象となる賠償事故について、被保険者のお申出があり、かつ被保険者の同意が得られれば、引受保険会社は原則として被保険者のために示談交渉をお引き受けいたします。※話合いでの解決が困難な場合等、引受保険会社は必要に応じ被保険者の同意を得たうえで弁護士に対応を依頼することがあります。

なお、次のいずれかの場合は引受保険会社による示談交渉を行うことができませんのでご注意ください。
・１回の事故につき、被保険者が負担する法律上の損害賠償責任の額がゴルファー賠償責任保険特約で定める保険金額を明らかに超える場合・相手の方が引受保険会社との交渉に同意しない場合
・相手の方との交渉に際し、正当な理由なく被保険者が引受保険会社への協力を拒んだ場合・被保険者に対する損害賠償請求に関する訴訟が日本国外の裁判所に提起された場合※補償内容および保険金をお支払いできない主な場合については「お支払いする保険金のご説明」をご覧ください。

２０２４年６月３日（月） 必着

ホールインワン・アルバトロス費用補償についてのご注意
保険金お支払いの対象となるホールインワンまたはアルバトロスは、日本国内のゴルフ場において、同伴競技者１名以上とパー３５以上の９ホール（ハーフ）を正規にラウンドした場合のもので、次の①および②の両方が目撃（＊）したものに限ります。
①同伴競技者＜同伴競技者以外の第三者＞②同伴競技者以外の第三者(具体的には右記の方をいいます)
同伴キャディ、ゴルフ場使用人、ワン・オン・（ご注意）キャディ帯同のない「セルフプレー中」の場合は、原則として、保険金のお支払い対象となりませんのでご注意ください。ただし、同伴競技者以外の第三者の目撃（＊）がある場合に イベント業者、ゴルフ場で工事中の造園業者、先行・後続組のプレーヤー、ゴルフ場内の売かぎり、保険金をお支払いします。
※上記にかかわらず、次の場合のホールインワンまたはアルバトロスもお支払いの対象になります。
店運営業者 など
・公式競技において、上記①または②のいずれかの目撃（＊）がある場合
・ホールインワンまたはアルバトロスの達成が客観的に確認できるビデオ映像等がある場合（＊）目撃とは、打ったボールがホールにカップインしたことをその場で確認することをいいます（達成後に呼ばれてカップインしたボールを確認した場合は「目撃」に該当しません）。

ゴルファー

団体総合生活補償保険加入申込票 兼 被保険者明細書 兼 健康状態告知書（ＭＳ＆ＡＤ型・個賠型）※印の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、十分にご確認のうえご回答（記入）ください。
ただし、「生年月日」・「年令」・「健康状態告知」欄は「疾病補償」、「がん補償」、「介護一時金」、「親介護一時金」、「親の介護による休業補償」、「所得補償」、「医療費用補償」をセットされない場合、告知事項に該当しません。「職業名・職種名」欄は「所得補償」をセットされない場合、告知事項に該当しません。

保加入申込日申険契体名 ）

令和 Ｒ

年

月−

日399 漢字（加 氏 「ご加入内容確認事項」に フルネームでご署名ください。

980 生年月日漢字）

必ずご記入ください。

保−自うえ加入を申し込みます。

019 所属コード符号

大正 Ｔ 昭和 Ｓ 平成 Ｈ
月017 社員番号

被 保 険 者 ご 本 人（ 基 本 部 分 ）576 ※職業名・職種名 カナ

申込人住所と異なる場合は必ずご記入ください｡（必 須 加 入）

傷害※被保険者職業区分（スキー・スケート）

L68 漢字VBT323 ※生年月日

１・介護対象者の氏名※◎年令VKC

大正Ｔ

父

母

年

昭和Ｓ

平成Ｈ

月

Ｔ母

才VKL

大正

父

いいえ ４日満VK K

続柄VKE
はい ３年

昭和Ｓ

月

VKN
はい ３平成Ｈ日満

いいえ ４

問

才

詳細は裏面または別紙をご参照ください︒

VK B※質﹁はい﹂の場合︑お引き受けできません︒※生年月日

親の介護による休業補償特約の場合

口数

同種の危険を補償する他の保険契約等（被保険者が同一であり、タフ・ケガの保険、団体総合生活補償保険、賠償責任保険等の身体のケガまたは病気および損害賠償責任に対して保険金が支払われる他の保険契約等をいい、積立保険を含みます。）がありますか。「あり」の場
合、「あり」に〇印のうえ、必ず下欄にご記入ください。（ご記入のない場合、「なし」と回答したこととなります。）（注）他の保険会社等における契約を含み、団体契約、生命保険契約、共済契約を含みます。

いいえ ４

いいえ ４

口

口

年

自月

月

日

署

自（合計）Y37（合計）T28（合計）Y38（合計）LW9万円円円円

通信欄

331（合計）加入者特記事項円カナ（合計）
回数万円

回

合計金額円

下記該当の数字（いずれか１つ）をご記入ください。

◆団体との関係団体の１：構成員（子会社・関連会社の構成員、退職者を含む）
０：会員企業等の役員・従業員
上記「１」または「０」の２：配偶者 ３：こども ４：両親
５：兄弟姉妹 ６：同居の親族 ７：使用人

XJY

育被保 55X 氏名 漢字
険者 55Y 生年月日

英費

用

養
昭和 Ｓ者

令和 Ｒ

平成 Ｈ

55E 氏名 漢字

月日参照）

R50

その他の項目（被保険者項目のみ記入可）
項目№
内 容

合計保険料（分割払の場合は１回分）

令和 Ｒ

年
昭和 Ｓ

その他

55C 氏名 カナ

告知社内処理日L92

配偶者・２親等内勤務先の血族

扶被保険者特記事項 カナ （※スポーツ賠償責任保険特約セットの場合

平成 Ｈ

署

553 上記「その他」の場合具体的にカナで記入

署

傷害死亡･後遺障害保険金額 傷害入院保険金日額 傷害通院保険金日額 疾病入院保険金日額 がん入院保険金日額 賠責支払限度額･保険金額 会社名
Y36

自＜被保険者のご署名＞傷害死亡保険金受取人指定に関する同意 31M 被保険者との関係

年
R43あり

日

傷害死亡保険金は左記受取人に支払われることに同意します。
（被保険者ご本人がご署名ください｡）

保険金請求歴（注）他の保険会社等への保険金請求を含みます｡
過去３年以内に病気・ケガまたは事故で保険金（合計して５万円以上）を請求または受領したことがありますか｡

年

令和 Ｒ

口

傷害死亡保険金受取人

55W 氏名 カナ

令和 Ｒ

507

をご確認のうえ、必ず被保険者ご本人がフルネームでご署名ください。告知時における被保険者ご本人の年令が56F 氏名 漢字

VKS 告知日

１ 対面 ２ 電話
３ FAX･郵送
４ メール等の通信手段

あり

いいえ ４

※告知者ご署名欄（上記（注1）をご確認のうえ、特約被保険者・介護対象者となる方の現時点の健康状態を確認し、必ず基本部
１ 対面 ２ 電話 分の被保険者ご本人がフルネームでご署名ください。告知時における基本部分の被保険者ご本人の年令が満３ FAX･郵送
15才未満の場合には、親権者のうちいずれかの方がご４ メール等の通信手段 署名ください｡）

Y34※他の保険契約等

はい ３

LW8 告知日VKTVKUはい ３※ 告 知 者 ご 署 名 欄

女

確認方法

過去の健康状態告知内容
特定疾病等対象外欄（再告知の場合要削除）
506 疾病コード

L1A

はい ３

（上記名満才口口口
親介護一時金･休業 「親介護一時金支払特約」または「親の介護による休業補償特約」付のセットにご加入される場合、下記をご記入ください。
56H 氏名 カナ
親介護一時金･休業 専用 健康状態告知書質問事項回答欄（注7）

特約被保険者
特約区分
親親介のVKA カナ
VT1護介
１ 一時金のみ
一護
時に２ 休業のみ金よ支る
３ 一時金＋休業 続 柄 VKD
払休
特業 VT2
VKJ カナ
１ 一時金のみ約補償
２ 休業のみ特約VKM
３ 一時金＋休業

LKH

質問３「はい」の場合、該当補償についてお引き受けできません。
詳細は裏面または別紙をご参照ください。

572

LJX

得

L40 家族構成人数（注7）「 健康状態告知についてのご案内」
をお読みいただき、健康状態告知をされる場合は、裏面または別紙の「健康状態告知書質問事項」を参照のうえ、下記に回答と告知日をご記入いただき、告知者ご署名欄にご署名ください。

質問２

LKA

５月日
※職種コード 職種級別

所 LJ W男

L67 漢字質問１

大正 T 昭和 S 平成 H 令和 R

年

L05 加入者識別コード

前契約加入者番号※ 健康状態告知書質問事項回答欄（被保険者ご本人用）
（注7）

オプション
２
３
４

１

加入者番号日から日まで

疾病・がん（質問２のみ）
・所得・医療 本人介護

セット名

L18 ◆団体との関係 303 ※◎年令 302 性別

098

間

月月

300

プロ氏
名

312 職種コード 基 本 セ ッ ト

H41 カナ

J04 カナ

WDE61 JPK9 NGKライフ期

加 入 セ ッ ト 選 択 欄

390 （注）「介護一時金支払特約」付のセットに加入される場合、「介護一時金支払特約」の被保険者は、本欄記載の方となります。

申込人
住 住所と同じ所

代表証券番号（注1）あいおいニッセイ同和損害保険株式会社 宛
裏面または別紙の健康状態告知書質問事項に対する下記回答は事実に相違ありません。告知内容が事実と相違していた場 099
合、保険契約を解除され保険金のお支払いを受けられないことがあることに同意します。
また、個人情報の取扱いに同意します。
「健康状態告知についてのご案内」
を受け取り、内容を了解しました。
（注2）傷害死亡保険金受取人を指定する場合のみご記入ください。被保険者が未成年の場合、親権者を傷害死亡保険金受取人に令和 Ｒ指定することはできません。
（注3）父母、子、祖父母、孫および兄弟姉妹をいいます。
この特（注4）企業等の保険金受取に関する特約をセットする場合は、約により傷害死亡保険金受取人に支払う旨が規定されているそ
日の他の保険金を含みます。
（注5）スキー・スケート賠償責任保険特約をセットした場合で、被保険者が競技または指導を職務としている場合は、○印をしてください。のとお（注6）スポーツ賠償責任保険特約をセットした場合、下記（例）り、スポーツの種類を必ずご記入ください。
（例）
スポーツの種類が卓球の場合「スポーツ̲タッキュウ」

署

年

018 所属名 カナ

険

年
年

令和
令和

入 名 ついて確認するとともに、個人情報の取扱いに同意の 341

前契約代表証券番号○

住所と同じ場合、「申込人住所と同じ」に○印をしてください。

317 カナ

−994

LF

R154

307 カナ者

000 AAA 020

私（申込人）は、自分が所属する企業または団体に対して、当該企業または団体が引受保険会社（共同保険契約の場合は共同保険会社を含みます。以下354同様とします。）と締結する団体保険契約への加入を、以下のとおり依頼します。以下加入申込票に記載のない加入条件（適用約款・特約、保険期間、保険金額など）は、当該企業または団体により定められているものであるこ＜ご記入にあたって＞とを確認します。私および被保険者は、団体保険契約に関する情報を引受保険会社に提供することに同意します。また、私および被保険者は引受保険会社に提供された情報が、適切な保険の引受、万一保険事故が発生した場合の記入ください。
（保険期間の中途で円滑かつ適切な保険金の支払い、保険契約に付帯されるサービスの提供のほ加入される場合も、中途加入日時点か、保険制度の健全な運営（再保険契約に伴う諸手続きを含みます。）、更ではなく、団体契約の保険始期日時改のご案内、商品提案、グループ会社（海外にあるものを含みます。）およ点の年令をご記入ください｡）
び提携先への商品・サービスの提案・提供等に利用されることに同意します。
（引受保険会社は、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社となります。
照ください。
なお、詳細は弊社ホームページhttps照ください。）

011 電話番号

住〒人者（ 団010

012 郵便番号

込所

約センター送付

月日

初年度加入日
平成 Ｈ年

円

令和 Ｒ

月日（231001）保険会社用 傷害［４］ １【PDF】 （31‑159）

令和
５
年

月
１日
以降始
期
契
約に使用

団体ゴルファー（役員・従業員用）記入例
・太枠で囲われた部分について記入してください。
■新規に加入する場合（1人加入するケース）記入してください
６526
12 3 4 5 6

ニチガイ タロウ日碍
ニホンガイシ太郎

フルネームで署名してください

ジンジG

従業員番号を記入してください

123456

会社名＋部署を記入してください（出向者の方は、出向元の会社名のみ記入してください）

A01
ニチガイタロウ日碍太郎

記入してください加入するセットを記入してください1■新規に加入する場合（複数人加入するケース）全員分の加入申込票をご提出ください。

記入してください
6

5 26
12 34 56
ニチガイ タロウ日碍

ニホンガイシ太郎

フルネームで署名してください
従業員番号を記入してください

123456

ジンジG

会社名＋部署を記入してください（出向者の方は、出向元の会社名のみ記入してください）

A

01
ニチガイ

日碍

加入するセットを記入してください

タロウ

太郎

記入してください

2枚目

1

6

被保険者ごとに加入申込票を1 2 3 45 6ご記入ください。

5 26

ニチガイタロウ日碍

太郎
123456

ニホンガイシ ジンジG

02

ニチガイ

ハナコ

日碍

花子

2A
1

■変更する場合
更改加入申込票が複数ある（複数の方が加入している）場合は、１枚目にご署名のうえ、変更しない方の分も合わせて全員分の加入申込票をご提出ください。

「継続する（変更あり）に〇をつけてください

記入してください
6

令和

5 26
ニチガイ タロウ
日碍ニホンガイシ日碍

太郎

フルネームで署名してください太郎

123456

ジンジG

AB

01
ニチガイタロウ日碍

太郎

1

既存の加入セットから変更する場合は、二重線で削除した上で、変更後のセットを記入してください1■継続しない場合更改加入申込票が複数ある（複数の方が加入している）場合は、１枚目にご署名のうえ、継続する方の分も合わせて全員分の加入申込票をご提出ください。

「継続しない」に〇をつけてください

記入してください
令和

6

5 26
ニチガイ タロウ
日碍

太郎

日碍

太郎

フルネームで署名してください

123456

ニホンガイシ ジンジG

01

A
ニチガイタロウ日碍太郎

11（2024年4月承認）A24-100067

1

2

3

4

5