島根原子力発電所
サイトバンカ建物の巡視業務の未実施について

202１年 ３月 ５日
中国電力株式会社

目 次

1Ⅰ．サイトバンカ建物の巡視業務の未実施の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2
Ⅱ．再発防止対策等の取り組み状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 35
おわりに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 63

2Ⅰ．サイトバンカ建物の巡視業務の未実施の概要

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

１．主な経緯（1／2）
年月日

3

概 要

2020年２月16日 •協力会社巡視員は，サイトバンカ建物※１の巡視業務※２に関して，放射線管理区域（以下，「管理区域」という。）に入域していないにも係らず，入域したとして，巡視記録を作成し，報告を行った。
２月18日 •協力会社の放射線管理部門が２月16日のサイトバンカ建物管理区域への入域実績を確認し，巡視員の入域が確認できなかったため，改めて事実を確認したところ，本事案※３が判明した。
•当社は，協力会社から本事案の報告を受けた。
•当社は，島根原子力規制事務所へ本事案を報告した。
２月19日 •本事案について，報道発表を行った。
２月25日 •当社および協力会社は，対応本部を設置し，事実関係（類似事案※４の調査を含む）調査・確認，原因分析および再発防止対策の策定を開始した。
※１：放射性固体廃棄物を一時的に貯蔵・保管および処理するための設備※２：実用発電用原子炉の設置、運転等に関する規則第80条ならびに，島根原子力発電所原子炉施設保安規定第13条，第134条において，『毎日１回以上，原子炉施設を巡視すること』が定められている。
※３：2020年2月16日に発生した事案を「本事案」という。また，本事案に係る協力会社社員を「当該者」という。
※４：本事案以外の，入域していないにも係らず，入域したとして，巡視記録が作成されていた類似の事案をいう。

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

１．主な経緯（2／2）
年月日

4

概 要

2020年4月20日 •協力会社から，調査報告書を受領した。
～•本事案および類似事案に係る事実関係の整理，直接的な原因分析，それらを踏まえた再発防止対策の方針を取りまとめた。

５月13日 •原子力規制委員会において，保安規定違反「監視」※５と判定された。
•本事案および類似事案の調査結果について報道発表を行った。
～•本事案および類似事案に係わる事実関係を踏まえた直接的な原因および発生に至った背景や社員の意識，組織・風土等，根本的な原因分析を踏まえた再発防止対策を取りまとめた。

8月31日 •原因分析および再発防止対策を含む調査報告を取りまとめ，報道発表を行った。
※５：保安規定違反の判定は，重い順に，「違反1」，「違反2」，「違反3」，「監視」の４段階で設定されている。

《参考》実用炉規則における記載事項

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

5

実用発電用原子炉の設置、運転等に関する規則（実用炉規則）
内容（発電用原子炉施設の巡視及び点検）第80条※1 法第43条の3の22第1項の規定により、発電用原子炉設置者（法第43条の3の34第2項の認可を受けた者を除く。）は、毎日1回以上、発電用原子炉施設の保全に従事する者に発電用原子炉施設※2について巡視させ、次の各号に掲げる施設及び設備について点検を行わせなければならない。
1 原子炉冷却系統施設
2 制御材駆動設備
3 電源、給排水及び排気施設※１：2020年4月の法令改正後は，実用炉規則第80条は削除され，実用炉規則第81条第1項第4号ハおよび原子力規制委員会内規の規定に従って，保安規定第13条，第134条の巡視業務を行っている。
※２：発電用原子炉設置変更許可申請書の本文に固体廃棄物の廃棄設備としてサイトバンカ，固体廃棄物貯蔵所等を記載している。

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲《参考》保安規定における記載事項6

島根原子力発電所 原子炉施設保安規定
第１編 運転段階の発電用原子炉施設編（２号炉および３号炉に係る保安措置）
内容（巡視点検）
第13条 当直長は，毎日１回以上，原子炉施設（原子炉格納容器（以下「格納容器」という。）内部および第93条（管理区域内における特別措置）第１項に定める区域を除く。）を巡視し，次の施設および設備について点検を行う。
（１）原子炉冷却系統施設（２）制御材駆動設備（３）電源，給排水および排気施設

第２編 廃止措置段階の原子炉施設編（１号炉に係る保安措置）
内容（巡視）第134条 当直長は，毎日１回以上，原子炉施設（第160条（管理区域内における特別措置）第１項に定める区域を除く。）を巡視する。

２．島根原子力発電所 サイトバンカ建物配置図

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

7

サイトバンカ建物（建物内に放射線管理区域と非管理区域がある）

サイトバンカ建物外観
（２号機）

（１号機）

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

３．サイトバンカ建物の役割

8（１）原子力発電所では，運転や点検作業等に伴い放射能レベルの低い「低レベル放射性廃棄物」が発生し，気体，液体，固体などの性状等で区分の上，管理・処理する。
（２）サイトバンカ建物は，放射性固体廃棄物を一時的に貯蔵・保管および処理する場所であり，焼却炉および溶融炉関係の設備，制御棒や中性子検出器等を一時的に保管する貯蔵プールがある。

ドラム缶に収納貯蔵プール：サイトバンカ建物
制御棒、中性子検出器等：固体廃棄物貯蔵所＜サイトバンカ建物での処理イメージ図＞

出典：電気事業連合会HPをもとに作成

前回有識者会議（2020.9.24）資料の再掲

４．協力会社におけるサイトバンカ建物の巡視業務体制（1／2）
【焼却炉・溶融炉停止時】■平日：３名■土日・休日：２名
運転責任者1名（運用，廃棄物処理，サイトバンカを兼務）
運転副責任者1名

運転副責任者1名

運転員または補助運転員1名
運転員1名

運転員または補助運転員1名

サイトバンカ定期点検時は，必要により運転員1名を追加

9

前回有識者会議（2020.9.24）資料の再掲

４．協力会社におけるサイトバンカ建物の巡視業務体制（2／2）

10【焼却炉・溶融炉運転時】 （3名／班× 1〜2班：2交替制）
運転責任者1名（運用，廃棄物処理，サイトバンカを兼務）
運転副責任者1名

運転員1名

運転員または補助運転員1名

モルタル時：運転担当1名応援可能【焼却炉・溶融炉運転時（土曜）】 （３名）※
運転副責任者1名

運転員1名

運転員または補助運転員1名※：廃棄物処理建物の巡視業務体制とは別々の業務体制を構築

サイトバンカ設備および廃棄物処理設備の運転業務において，運転員は，力量に応じて，「運転員」および「補助運転員」に区分されており，
運転副責任者の指揮の下，運転業務を実施している。

《参考》原子力発電所で発生する廃棄物

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

11

原子力発電所で発生する廃棄物は，気体，液体，固体に大別され，それぞれ適切な方法で処理・処分される。

出典：日本原子力文化財団「原子力・エネルギー図面集」をもとに作成

５．調査対応体制（1／2）

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

12

（１）当社は，実用炉規則および保安規定で要求される島根原子力発電所サイトバンカ建物の巡視業務において，管理区域に入域していないにも係らず，巡視を実施したとする 記録が作成され，報告が行われたことに鑑みて，電源事業本部副本部長を責任者とした「サイトバンカ巡視問題対応本部」を2020年2月25日に設置した。
（２）協力会社においては，2020年２月18日から調査を開始し，原子力担当常務を本部長とした 緊急時対応本部を2020年２月25日に設置した。

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

５．調査対応体制（2／2）

13

協力会社
調査班

連携

班長：島根原子力発電所長

巡視業務関係チーム
サイトバンカ巡視問題対応本部

記録関係チーム
チーム長：島根原子力発電所技術部長

連携

本部長：電源事業本部副本部長

チーム長：島根原子力発電所発電部長

原因分析・再発防止対策班
監査

班長：電源事業本部部長（原子力品質保証）

原因分析チーム
チーム長：島根原子力発電所品質保証部長

再発防止検討チーム
チーム長：島根原子力発電所品質保証部長

原子力強化プロジェクト（原子力強化プロジェクト部長）

監査班（考査部門（原子力監査））（考査部門部長（原子力監査））

安全文化に
係る提言

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

６．調査対応体制の主な役割
組織名称
サイトバンカ巡視問題対応本部

14

主な役割
・総括

調査班

・本事案に関する事実確認
・本事案の協力会社巡視員が実施した巡視業務等の確認・類似事案の確認（保安規定に定める巡視業務の実施状
況の確認） 等

原因分析・再発防止対策班

・原因の調査・分析（直接原因分析，根本原因分析）
・原因分析を踏まえた再発防止対策の策定（業務プロセス，安全文化の視点）

原子力強化プロジェクト

・原因分析を踏まえた再発防止対策に対する安全文化に
係る提言

監査班

・調査班，原因分析チームの監査（備考）外部第三者からの意見・提言および助言• 調査結果は，原子力安全文化有識者会議および企業倫理委員会に報告し，意見・提言を受ける。
• 根本原因分析および再発防止対策は，外部第三者組織の助言を受ける。

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

７．調査結果等（1／2）15（１）巡視業務の調査結果
協力会社に委託し実施しているサイトバンカ建物の管理区域内の巡視業務において，2002年度以降（6,531日間）について調査した結果，管理区域に入域していないにも係らず，入域したとして，巡視記録を作成し報告を行っていた日が合計32日あることを確認した。この32日については，法令等を満足するものではなかった。
（2020年2月19日，5月13日お知らせ済み）
項 目
サイトバンカ建物

調査結果
管理区域の入域が確認できなかった日数32日（全て土日・休日，焼却炉等停止中）

管理区域の入域が確認できなかった巡視員の人数

8人

サイトバンカ建物以外の施設同様の事案なし（２）組織的関与に関する調査結果
関係者への聞き取り調査の結果，協力会社の管理者は積極的に関与あるいは黙認した
ような形跡や動機は認められず，また，上司からの指示等の組織的な関与で巡視を実施しなかったことも認められなかったことから，組織的な関与はなかったと判断した。
（協力会社においては弁護士による検証も実施）

７．調査結果等（2／2）

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

16

（３）巡視業務における適切性の確認結果
当社および協力会社の巡視業務において，適切性の観点で以下の改善事項を確認した。

協力会社

内 容

評 価 等

土日・休日のサイトバンカ建物の1日2回の巡視にあたっては，午後半日で，「1回目の巡視後，管理区域を退域のうえ，制御室（一般区域）に戻り，再度，管理区域に入域し2回目の巡視を実施する場合」と，「1回目の巡視終了後，管理区域を退域せず，2回目の巡視を実施する場合」があることが確認された。

管理区域を続けて2回巡視する場合，効果的な巡視の実施という観点で，改善すべき点があるた
め，巡視の適正化に向け，是正措置を講じる。

土日・休日のサイトバンカ建物の管理区域内の巡 基本的な巡視ルートに従った巡視の適切性の観視において，管理区域には入域しているものの滞 点で，当社の要求を満足していたとは言えないた
在時間が短かったものが確認された。
め，適切な巡視となるよう是正措置を講じる。
一部の巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の 保安規定に定める1日1回以上の巡視は満足し巡視を1日2回実施するところ，1回しか実施してい ているが，1日2回の当社の要求は満足していな
ないことがあった。
いため，是正措置を講じる。

当社

原子炉建物およびタービン建物の巡視業務におい 当該巡視員に代わって巡視（代務者による巡て，巡視記録に記載された巡視員の管理区域へ 視）は実施されていたと考えるが，巡視員によるの入域が確認できないもの，管理区域には入域し 巡視業務の管理体制の改善に向け，是正処置ているものの滞在時間が短かったものが確認された。 を講じる。

８．過去の不適切事案に関する再発防止策の検証

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

17

（１）2010年の点検不備問題を受け，同年6月に「原子力強化プロジェクト」を設置し，「報告する文化」や「常に問いかける姿勢」を中心に，原子力安全文化を醸成する施策を展開してきた。また，2015年の低レベル放射性廃棄物流量計問題を受けて以降も，コンプライアンス
意識や原子力安全文化の醸成に向けた取り組みを継続的に実施してきている。
（２）これまでの問題が当社に起因し，当社社員に重点をおいて諸施策を展開してきたことから，協力会社におけるコンプライアンス意識や原子力安全文化の醸成に向けた活動は，協力会
社の自主的な取り組みに委ね，当社の関与が不十分であった。
（３）今後，コンプライアンス意識や原子力安全文化の醸成に向けた活動について，協力会社と一体となった取り組みを強化する。
（４）協力会社からの土日・休日の巡視回数の見直し提案に取り組んでこなかったことは，当社における「常に問いかける姿勢」の意識が十分なものではなかったと考えられることから，原子力安全文化醸成活動を見直し，更なる浸透を図っていく。
（５）施策を見直していく中で，原子力安全文化醸成活動の推進を担ってきた「原子力強化プロ
ジェクト」の活動のあり方も含めて，安全文化醸成に関する問題やその兆候を早期に検知できるよう，より現場に即した安全文化醸成活動となるような仕組みの構築について検討を進めていく。

９．第三者による意見・提言および助言

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

18

（１）本事案の発生を受けて，社外有識者等で構成する「原子力安全文化有識者会議」および「企業倫理委員会」において，本事案を報告し，意見・提言をいただいた。また，取りまとめた原因分析および再発防止対策についても，報告し，意見・提言を受けることとしており，いただいた意見・提言は，アクションプランに適切に反映し対応する。
（２）根本原因分析および再発防止対策の検討にあたっては，外部の第三者組織から受けた助言を考慮し分析結果をとりまとめ，再発防止対策を策定した。
《参考》外部の第三者組織から受けた助言内容
根本原因分析の過程において，問題点抽出の視点が協力会社中心の視点となっており，
あたかも協力会社の根本原因のようになっているとの助言を受け，これを考慮し，当社視点を中心とした分析となるよう根本原因分析を実施した。
また，再発防止対策の検討にあたっては，サイトバンカ建物の巡視業務の重要度を含めた実施内容を協力会社と共有するようにとの助言を考慮し，再発防止対策を策定した。

10．原因分析を踏まえた原因と再発防止対策

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

19

（１）事実関係を踏まえた直接的な原因ならびに発生に至った背景や社員の意識，組織・風土等の根本的な原因から，それぞれについての問題点を抽出し，当社と協力会社が実施する再発防止対策を策定した。
（２）今回策定した再発防止対策は，対策毎にアクションプランを策定し，PDCAを回して，確実に取り組んでいく。また，再発防止対策の取り組み状況は，原子力安全文化有識者
会議等へ報告し，意見・提言を受ける。
（３）以下の項目についても，今後，項目毎にアクションプランを策定し，改善活動に取り組んでいく。なお，取り組み状況は，原子力安全文化有識者会議等へ報告し，意見・提言を受ける。
① 今回策定した再発防止対策の他の協力会社への水平展開② 当社巡視業務(代務者による巡視)の適切性向上を目的とした管理体制の改善③ より現場に即した安全文化醸成活動の仕組みの構築

11．事実関係（問題点）と直接的な原因
区分【本事案・類似事案共通の事実関係（問題点）】
・協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。
・協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視について，巡視していないにもかかわらず，巡視したとする記録を作成した。
・当社（当直長）と協力会社（運転副責任者）は，協力会社巡視員の管理区域の巡視が未実施であることに気付けなかった。

意識面の問題※1：パトロール業務の効率化・高度化を支援することを目的に，2012年5月から導入。

業務管理の問題※2：サイトバンカ建物における土日・休日の巡視頻度について，当社より1日2回を要求。

当社の問題【その他調査の中で確認された事実関係（問題点）】
・協力会社の一部巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を1
日2回※２実施するところ，1回しか実施していないことがあった。
・サイトバンカ建物の土日・休日の巡視において，管理区域の入域時間が短いものがあった。
・1回の管理区域への入域で，続けて2回巡視することがあった。

業務運営の問題

協力会社の問題【本事案に係る事実関係（問題点）】
・協力会社巡視員はサイトバンカ建物の非管理区域の巡視に時間を要したため，時間的な余裕がなかった。
・協力会社巡視員は，巡視後に携帯端末によりパトロールシートにチェックを入力するところ，巡視前にパトロール支援システム※1へデータを登録した。
・協力会社巡視員は，協力会社の運転副責任者から管理区域内の懸案事項を問われた際に，巡視を実施していないにも係らず「異常なし」と報告した。
・協力会社の運転副責任者は，当日のスケジュールおよび役割分担に関する情報共有のための巡視前ミーティングを実施しなかった。
・当社は委託業務に係る具体的な法令等要求事項を協力会社に明示していない。

業務管理の問題

事実関係（問題点）

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直接的な原因［①-(1),①-(2)］
協力会社の運転副責任者の巡視結果を確認する仕組みは，手順書に記載されておらず，巡視員の自己申告を確認しているのみであり，不十分だった。
また，他にも巡視業務の体制・役割分担や実施方法等が手順書で明確にされておらず，巡視が巡視員任せであった。
［②-(1)］
協力会社の関係法令および巡視業務の重要性に関する教育が不足していた。
［②-(2)］
協力会社は，土日・休日に管理者（課長クラス）が不在であり，運転副責任者に対する牽制機能が不十分だった。
［③-(1)］
協力会社の運転部門において「事実を率直に報告する責任」があるとの認識が低く，コンプライアンスおよび原子力安全文化の意識が欠如していた。
［③-(2)］
協力会社運転副責任者がコミュニケーションの重要性を認識していなかった。
［①-(1)］
当社の巡視結果の確認する仕組みは，パトロールシートのみであり，エビデンスを確認しておらず，不十分だった。
［①-(2)］
委託仕様書で具体的な要求事項の明示が不十分だった。

12．事実関係（問題点）（1／2）

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

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【本事案・類似事案共通の事実関係（問題点）】（１）協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。
（２）協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視について，巡視していないにもかかわらず，巡視したとする記録を作成した。
（３）当社（当直長）と協力会社（運転副責任者）は，協力会社巡視員の管理区域の巡視が未実施であることに気付けなかった。
【本事案に係る事実関係（問題点）】（１）協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の非管理区域の巡視に時間を要したため，時間的な余裕がなかった。
（２）協力会社巡視員は，巡視後に携帯端末によりパトロールシートにチェックを入力するところ，巡視前にパトロール支援システム※1へデータを登録した。
（３）協力会社巡視員は，協力会社の運転副責任者から管理区域内の懸案事項を問われた際に，巡視を実施していないにも係らず「異常なし」と報告した。
（４）協力会社の運転副責任者は，当日のスケジュールおよび役割分担に関する情報共有のための巡視前ミーティングを実施しなかった。
（５）当社は委託業務に係る具体的な法令等要求事項を協力会社に明示していない。
※1：パトロール業務の効率化・高度化を支援することを目的に，2012年5月から導入。

12．事実関係（問題点）（2／2）

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

22

【その他調査の中で確認された事実関係（問題点）】（１）協力会社の一部巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を1日2回※２実施するところ，1回しか実施していないことがあった。
（２）サイトバンカ建物の土日・休日の巡視において，管理区域の入域時間が短いものがあった。
（３）1回の管理区域への入域で，続けて2回巡視することがあった。
※2：サイトバンカ建物における土日・休日の巡視頻度について，当社より1日2回を要求。

1３．直接的な原因に対する再発防止対策（協力会社）（1／3）

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

23

①業務管理の問題
直接的な原因直接的な原因に対する再発防止対策

完了予定時期（１）協力会社の運転副責任 （１）運転副責任者の巡視実施結果の確認方法の者の巡視結果を確認する
改善
仕組みは，手順書に記載
a. 運転副責任者の巡視実施結果の確認方法とされておらず，巡視員の自して，「管理区域入退記録により確認するこ
己申告を確認しているのみと」等を手順書に明記する。
であり，不十分だった。
（２）他にも巡視業務の体制・ （２）運転業務運用手順書への業務内容の明確化
a. 『巡視業務の体制，役割分担』『標準的な巡役割分担や実施方法等が視ルール（巡視ルート，巡視ポイント等）』
手順書で明確にされておら『作業前・終了時ミーティングに関する事項』のず，巡視が巡視員任せであった。
各項目を手順書に明記する。

2020年6月

1３．直接的な原因に対する再発防止対策（協力会社）（2／3）

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

24

②業務運営の問題
直接的な原因直接的な原因に対する再発防止対策

完了予定時期（１）協力会社の関係法令 （１）保安教育の充実（保安規定教育の充実およおよび巡視業務の重要性
び巡視業務のモチベーション維持）に関する教育が不足してa. 管理者は，関係法令と巡視の重要性についていた。
反復教育を実施する。
b. 管理者は，巡視員に対し巡視業務のモチベーションを維持する定期的な教育を実施する。
c. 協力会社における巡視業務へのモチベーション向上の一助として，当社巡視業務における表
彰制度を用いて，協力会社を表彰する。

2020年6月（２）協力会社は，土日・休 （２）休日における牽制機能強化
a. 管理者が，土日・休日の出勤者に意識付けす
日に管理者（課長クラる仕組みを強化する。
ス）が不在であり，運転
b. 当直長の管理下で，確実な報告・連絡・相談副責任者に対する牽制機能が不十分だった。
を実施するルールを強化する。
c. 管理者や運転副責任者に対して，「管理者の責務」の教育を定期的に実施する。

2020年9月

1３．直接的な原因に対する再発防止対策（協力会社）（3／3）

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

25

③意識面の問題
直接的な原因直接的な原因に対する再発防止対策

完了予定時期（１）協力会社の運転部門 （１）コンプライアンスの実践および原子力安全文化に おい て「 事 実 を 率 直 に醸成活動の充実
報告する責任」があるとの
a. コンプライアンス意識の醸成を図るための話し合認識が低く，コンプライア
い研修を定期的に実施する。
ンスおよび原子力安全文
b. 風通しの良い職場づくりのための管理者と一般化の意識が欠如していた。
職との意見交換を定期的に実施する。

2020年6月（２）協力会社運転副責任 （２）コミュニケーション充実・向上
a. 運転副責任者は，作業前のミーティングにおい者がコミュニケーションの重て，「運転指示・報告書」を使用し，内容確認
要性を認識していなかった。
を実施する。
b. 運転副責任者の認定基準に「コミュニケーションの重要性」に関する項目を手順書に追記する。

2020年6月

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

1４．直接的な原因に対する再発防止対策（当社）

26①業務管理の問題
直接的な原因直接的な原因に対する再発防止対策

完了予定時期（１）当社の巡視結果の確認 （１）パトロール支援システムによる巡視実施結果のする仕組みは，パトロール
確認方法の改善
シートのみであり，エビデンa. 協力会社からの報告（業務引継）時には，スを確認しておらず，不十パトロールシートとともに現場写真を確認し，分だった。
巡視の牽制および遠隔監視できない箇所の巡視実施結果も確認する運用等を手順書に明記する。

2020年6月（２）委託仕様書で具体的な （２）法令等調達要求の明確化
a. 保安業務を委託する場合は，委託仕様書に要求事項の明示が不十分だった。
法令要求あるいは保安規定の要求によるもの
であることを明記する。
b. 委託業務の業務内容，巡視実施フロー等に関する事項を手順書に明記する。

2020年6月

15．分析対象要因と根本的な原因分析対象要因協力会社の視点【協力会社の視点】
・巡視員は，サイトバンカ建物の巡視を標準的な時間より短い時間で実施した。
・巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を２回実施するところ，１回しか実施していなかった。
・巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。
・運転副責任者は，長期に渡り管理区域の巡視が未実施であることに，気付けなかった。

根本的な原因(1)
協力会社に対して，当社からの巡視の重要性や巡視員の基本行動等についての継続的な教育は必要ないと考えてし
まった。

当社の視点

【当社の視点】
・委託仕様書等で巡視に関する要求事項を明確に示しておらず，協力会社に委ねていた。
・協力会社の管理区域内巡視が未実施である
ことに気付けなかった。
・協力会社のサイトバンカ建物等の巡視の実施
状況の確認を，２箇月に１回行っていたが，土日・休日の実施状況を把握できていなかった。
・自らもしくは協力会社からの巡視回数の適正化に係る改善への対応を実施しなかった。
・協力会社に対するコンプライアンス意識，原子力安全文化醸成に係る啓発活動は，協力要請に留まっていた。

区分

27

(2)
当社は，協力会社に任せておけば大丈夫という意識から，運転委託している設備であっても，自ら管理すべきという意識が次第に薄くなり，協力会社に対する 業務管理が不十分となっていた。
(3)
当社は，「常に問いかける姿勢」および「協力会社とのコミュ
ニケーション」の意識不足から，協力会社との業務上のコミュ
ニケーションが不足し，協力会社からの改善 要請等への受け止めが不足していた。
(4)
当社は，巡視等の保安業務をアウトソースする際には，当社社員と同水準の要求が必要という認識が乏しく，協力会
社に対するコンプライアンス最優先および 原子力安全文化の意識の浸透の活動への要求が十分ではなかった。
(1)
協力会社の管理者は，実務者のルール逸脱や牽制の効かない不適切な業務プロセスを正せなかったなど，管理者としてのマネジメントができていなかった。

16．根本的な原因に対する再発防止対策（当社）（1／4）

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

28

【分析対象要因】《当社の視点》（１）委託仕様書等で巡視に関する要求事項を明確に示しておらず，協力会社に委ねていた。
（２）協力会社の管理区域内巡視が未実施であることに気付けなかった。
（３）協力会社のサイトバンカ建物等の巡視の実施状況の確認を，２箇月に１回行っていたが，土日・休日の実施状況を把握できていなかった。
（４）自らもしくは協力会社からの巡視回数の適正化に係る改善への対応を実施しなかった。
（５）協力会社に対するコンプライアンス意識，原子力安全文化醸成に係る啓発活動は，協力要請に留まっていた。

16．根本的な原因に対する再発防止対策（当社）（2／4）
根本的な原因前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

根本的な原因に対する再発防止対策（１）協力会社に対して，当 （１）当社が，協力会社巡視員に対し，巡視業務
社からの巡視の重要性やの重要性および巡視員の基本行動や巡視員に求
巡視員の基本行動等につめる期待事項に関する教育を実施する。
いての継続的な教育は必a. 当社が講師となっての，保安教育および一般
要ないと考えてしまった。
教育の中での反復教育の実施（２）当社は，協力会社に任 （２－１）当社は，協力会社の運転管理業務委託の細部事項を定期的にレビューする。
せておけば大丈夫という意
a. 委託仕様書の承認にあたり，当社が委託業
識から，運転委託している
務の実施状況を確認できることや，業務に対設備であっても，自ら管理する牽制が効く仕組みを要求していることを確すべきという意識が次第に認薄くなり，協力会社に対する業務管理が不十分となっ （２－２）当社は，協力会社の巡視員認定のプロていた。
セスを明確化する。
a. 運転実務手帳の確認プロセスの明確化
b. 巡視員の知識・技能リストの作成および運転実務手帳との紐付けによる習得項目の明確化
c. 巡視員認定時の理解度確認テストの拡充
d. 巡視員認定時の当社管理職による確認（２－３）当社は，今回の事例等を題材に，委託管理に関する研修を定期的に行う。

29

完了予定時期

2020年8月

2020年12月

2021年2月

2020年12月

16．根本的な原因に対する再発防止対策（当社）（3／4）
根本的な原因前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

根本的な原因に対する再発防止対策（３）当社は，「常に問いかけ （３－１）当社と協力会社との業務上のコミュニケー
る姿勢」および「協力会社
ションの継続的な改善を図る。
とのコミュニケーション」の意
a. 委託業務の懸案事項や改善事項を吸い上げ識不足から，協力会社とる仕組みの構築の業務上のコミュニケーショ
b. 懸案事項や改善事項の検討状況・結果の他ンが不足し，協力会社か部門の部長クラスを交えてのレビュー
らの改善要請等への受け （３－２）当社は，「常に問いかける姿勢」の意識醸
止めが不足していた。
成活動を行う。
a. 今回事例のディスカッション活動や，日常業務における問題点，気付き事項を抽出する活動の定期的な実施30

完了予定時期

2020年12月

2021年1月

16．根本的な原因に対する再発防止対策（当社）（4／4）
根本的な原因前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

根本的な原因に対する再発防止対策（４）当社は，巡視等の保 （４）協力会社に対する，コンプライアンスおよび原安業務をアウトソースする
子力安全文化醸成に関する当社の関与を強化し，際には，当社社員と同水
継続的な改善を図る。
準の要求が必要という認
a. 協力会社巡視員に対しても，当社社員と同等識が乏しく，協力会社にな原子力安全文化醸成活動の実施を要求
対するコンプライアンス最（当社が要求する活動は，委託の基本契約
優先および 原子力安全等に織り込む）
文化の意識の浸透の活b. 協力会社の安全文化意識の醸成度の分析・動への要求が十分ではな評価を行い，活動の実施状況を確認かった。
c. 現地協力会社社員と当社・協力会社役員の対話活動の実施

現地協力会社社員と当社・協力会社役員の対話活動

当社講師による協力会社への
保安教育

31

完了予定時期

2021年2月

17．根本的な原因に対する再発防止対策（協力会社）

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

32

【分析対象要因】《協力会社の視点》（１）巡視員は，サイトバンカ建物の巡視を標準的な時間より短い時間で実施した。
（２）巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を２回実施するところ，１回しか実施していなかった。
（３）巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。
（４）運転副責任者は，長期に渡り管理区域の巡視が未実施であることに，気付けなかった。
根本的な原因根本的な原因に対する再発防止対策（１）協力会社の管理者は， （１）協力会社の管理者および運転副責任者のマネジメントの継続的な改善を図る。
実務者のルール逸脱や牽制
a. 管理者の責務の認識を向上させる教育等の効かない不適切な業務プの反復実施（所属員の管理・指導の充
ロセスを正せなかったなど，
実）
管理者としてのマネジメント
ができていなかった。

完了予定時期

2020年11月

18．根本的な原因分析を踏まえた分析対象要因と直接的な原因
分析対象要因自らもしくは協力会社からの巡視回数適正化に係る改善への対応を実施し
なかった。

当社の視点

業務委託仕様書等で巡視に関する要求事項を明確に示していなかった。

区分33

直接的な原因［①-(1)］
協力会社の運転副責任者の認定に管理的役割・責任を定めていなかった。
［②-(1)］
自分達の決めた巡視回数等の要求事項に問題がないと思っていた。

19．根本的な原因分析を踏まえた直接的な原因に対する再発防止対策

前回有識者会議（2020.9.24）
資料の再掲

34

【分析対象要因】《当社の問題》（１）業務委託仕様書等で巡視に関する要求事項を明確に示していなかった。
（２）自らもしくは協力会社からの巡視回数適正化に係る改善への対応を実施しなかった。
①業務運営の問題
直接的な原因直接的な原因に対する再発防止対策（１）協力会社の運転副責 （１）運転副責任者の要件強化
任者の認定に管理的役
a. 運転副責任者として求められる役割・責任を
割・責任を定めていなかっ明確化し，手順書類への認定要件の反映
た。

完了予定時期
2020年7月②業務管理の問題
直接的な原因直接的な原因に対する再発防止対策（１）自分達の決めた巡視 （１）休日の巡視の適正化
a. サイトバンカ建物巡視のあり方を検討※し協力
回 数等 の要 求 事 項に問題がないと思っていた。
会社への巡視の要求回数等を見直す

完了予定時期
2020年11月※：万一，漏えい等が発生しても，各種モニタや警報発報等による制御室での検知が可能であることや，過去の不具合事
象の発生状況を考慮しても，異常徴候の早期発見という観点で問題を生じることは考えにくく，巡視回数を１日２回
から１日１回に見直しても，原子力安全に影響を及ぼすおそれはないと評価したことから，2020年8月1日から，平日および土日・休日の巡視回数を１日１回へ見直した。

35

Ⅱ．再発防止対策等の取り組み状況

１．再発防止対策等の取り組み状況の概要（1／2）

36《アクションプランの策定》（１）事実関係を踏まえた直接的な原因ならびに発生に至った背景や社員の意識，組織・風土等の根本的な原因から，それぞれについての問題点を抽出し，当社と協力会社が実施する再発防止対策を策定した。
（２）再発防止対策を確実に実施していくにあたっては，再発防止対策毎に個別のアクションプラン
（SB-AP1，SB-AP2 ※1 ）を策定し，PDCAサイクルを回しながら取り組んでいくこととした。
（３）本事案の調査で確認された以下の事項等についても，項目毎に個別のアクションプラン
（SB-AP3 ※1 ）を策定し，改善活動（是正措置等）に取り組んでいくこととした。
• 当社巡視業務（代務者による巡視 ※2 ）の適切性向上を目的とした管理体制の改善• より現場に即した安全文化醸成活動の仕組みの構築• 今回策定した再発防止対策の他の協力会社への水平展開の確実な実施※1 SB-AP1：直接的な原因に対する再発防止対策のアクションプラン
SB-AP2：根本的な原因に対する再発防止対策のアクションプラン
SB-AP3：本事案の調査で確認された事項等の改善活動（付帯する是正措置等）のアクションプラン
※2 原子炉建物およびタービン建物の巡視業務において，パトロールシートに記載された運転員の管理区域への入域が確認できないものおよび管理区域には入域しているものの滞在時間が調査目安時間より短かったものが確認されたが，パトロールシートに記載された運転員に代わって，巡視を実施したと想定される運転員の管理区域への入退域記録により，巡視が実施されているものと推定した事項（４）アクションプランの策定にあたっては，「サイトバンカ巡視問題対応本部」の本部長（電源事業本部副本部長）を責任者として，個別のアクションプラン毎に，発電所および本社の対応実施箇所を設定し，再発防止対策の具体的な実施項目毎に，具体的な行動計画を定めたう
えで，対策の実施状況を定期的に確認し，実施した再発防止対策が有効に機能しているかど
うかの有効性評価を実施することとした。

１．再発防止対策の取り組み状況の概要（2／2）

37《再発防止対策の取り組み状況》【再発防止対策の実施状況】（１）直接的な原因および根本的な原因に対する再発防止対策は，2021年1月末をもって，全ての実施が完了した。（SB-AP1，SB-AP2）（２）改善活動としての是正措置等は，一部（より現場に即した安全文化醸成活動の仕組みの構築の検討）を除き，2021年1月末をもって，実施が完了した。（SB-AP3）【再発防止対策の実施状況の評価】（１）再発防止対策の実施状況の確認にあたっては，有効性評価により，再発防止対策が有効に機能しているかを確認した。有効性評価の結果，各対策については適切に運用が進められており，当初の目的は達成していることを確認した。
（２）内部監査部門において，アクションプランに従って計画的に実施されていることおよびその有効性（日常業務の中でPDCAを回せる仕組みとなっていることを含む）の確認を受けた。
【今後の取り組み】（１）今後は，日常業務の仕組みの中でPDCAを回して，自律的かつ継続的に改善を図っていく。
（２）対策の取り組み状況は，原子力安全文化有識者会議等へ報告し，意見・提言を受けることとしており，いただいた意見・提言は，日常業務の活動に適切に反映し対応する。

《参考》アクションプランの一例

38

２．アクションプランの策定（1／3）39（１）直接的な原因に対する再発防止対策のアクションプラン
（根本的な原因分析を踏まえた直接的な原因に対する再発防止対策を含む）
以下のとおりアクションプランを策定し実施した。
アクションプラン項目

再発防止対策

対応実施箇所

完了実績※

第一発電

2020年10月

第一発電

2020年7月②パトロール支援システムによる巡視実施結果の確認方法の改善

第一発電

2020年10月③法令等調達要求の明確化

保修管理
第一発電

2020年7月④休日の巡視の適正化

第一発電

2020年8月

第一発電

2020年10月

第一発電

2020年12月③運転副責任者の要件強化

第一発電

2020年8月①コンプライアンスの実践および原子力安全文化醸成活動の充実

第一発電

2020年10月②コミュニケーション充実・向上

第一発電

2020年7月

SB-AP1①-1 運転副責任者の巡視実施結果の確認方法の改善（1）業務管理のしくみの改善①-2 運転業務運用手順書への業務内容の明確化

SB-AP1①保安教育の充実（2）業務運営の （保安規定教育の充実および巡視業務のモチベーション維持）改善②休日における牽制機能強化

SB-AP1（3）意識面の改善※ 完了実績は，策定した再発防止対策の実施が完了した時期（例：手順書に反映した時期）を示す。以下，本項においては同じ。

２．アクションプランの策定（2／3）40（２）根本的な原因に対する再発防止対策のアクションプラン
以下のとおりアクションプランを策定し実施した。
アクションプラン項目

再発防止対策

対応実施箇所

完了実績

SB-AP2（1）保安教育への関与の強化  当社講師による協力会社巡視員への教育

第一発電

2020年8月

SB-AP2①協力会社の運転管理業務委託の細部事（2）委託業務に対する関与の項に対する定期的なレビュー
強化

保修管理
第一発電
放射線管理

2020年9月

第一，第二発電2021年1月

品質保証

2021年1月

保修管理
第一，第二発電放射線管理

2020年11月

SB-AP2（3-2）「常に問いかける姿勢」  「常に問いかける姿勢」の意識醸成活動の意識の向上第一発電

2020年12月

SB-AP2
 協力会社に対する，コンプライアンスおよび（4）コンプライアンスおよび原
原子力安全文化醸成に関する当社の関
子力安全文化醸成に関する与の強化・継続的な改善
関与の強化

原子力品質保証
原子力強化PJ
保修管理
第一発電

2020年12月

SB-AP2（5）管理者によるマネジメント
の改善

第一発電
品質保証
人材育成センター

2020年12月②協力会社の巡視員認定のプロセス明確化③委託管理に関する研修
SB-AP2（3-1）協力会社とのコミュニ
ケーションの改善

 当社と協力会社との業務上のコミュニケー
ションの継続的な改善 協力会社の管理者および運転副責任者のマネジメントの継続的な改善

２．アクションプランの策定（3／3）41（３）本事案の調査で確認された事項等の改善活動（付帯する是正措置等）のアクションプラン
本事案の調査で確認された事項等についても，改善活動（是正措置等）に取り組んでいくこととし，以下のとおりアクションプランを策定し実施した。
アクションプラン項目

是正措置

対応実施箇所

完了実績

SB-AP3（1）巡視業務の管理
体制の改善

 巡視業務の適切性向上のため運用を明確化
巡視業務の適切性向上を目的に，実際に巡視を行った
運転員の氏名をパトロールシートに残す等の，巡視を実施する場合の具体的な運用を明確にし，手順書に明記する。

第一発電

2020年10月

SB-AP3（2-1）「常に問いかける姿勢」の意識の浸透 点検不備問題におけるアクションプラン（AP4（原子力安全文化醸成活動の推進））の見直し
今回の再発防止対策および過去の不適切事案の検証
結果の視点等を取り込んだ施策の見直しを実施する。

原子力強化PJ

2020年12月

SB-AP3（2-2）現場に即した活動となる仕組みの構築

 原子力安全文化の問題やその兆候を早期に検知できるような仕組みの構築
原子力品質保証
原子力安全文化醸成活動の推進を担ってきた「原子力原子力強化PJ
強化プロジェクト」の活動のあり方を含めて，問題やその兆候を早期に検知できるような仕組みの構築を検討する。

SB-AP3（3）確実な水平展開の実施 コンプライアンス意識や原子力安全文化醸成に関する当社の関与の強化
保安規定に基づき実施する業務でアウトソースしているも 原子力品質保証のについて，業務内容を精査し，当社社員と同じレベルのコ
保修管理
2020年12月
ンプライアンス意識や安全文化への意識が必要な業務を明放射線管理確にし，当該の委託先に対し，コンプライアンス意識や原子力安全文化醸成に関する当社の関与を強化する。

検討中

３．再発防止対策等の実施状況（1／21）

42

SB-AP1（1）業務管理のしくみの改善
実施項目

主な実施内容有効性評価①-1 運転副責任  運転副責任者の巡視実施結果の  確実な巡視実施のための管理区域入者の巡視実施確認方法として，巡視が確実に行退域記録による確認方法等の運用が手結果の確認方われていることを確認するため，管順書に明記され，手順書改正教育が法の改善
理区域入退域記録による確認方法
実施されていることを，協力会社の教育
等を「運転業務運用手順書（協力
報告書により確認した。
会社）」に明記した。
 運転副責任者による巡視員に対する巡視業務実施の確認を強化し，その結果を当直長が確認することにより牽制が図られていると評価した。
• 運転副責任者は，巡視員からの巡視
結果報告に合わせて，巡視時間を運
転引継メモに記録し，撮影した現場写
管理区域入退域記録
真および撮影日時を確認する。
• 当直長は，運転副責任者からの引継ぎ時に，巡視時間と現場写真・撮影日時を確認する。

３．再発防止対策等の実施状況（2／21）

43

SB-AP1（1）業務管理のしくみの改善
実施項目①-2 手順書への業務内容の明確化

主な実施内容有効性評価

 運転副責任者，巡視員の業務的  巡視に関する具体的業務が手順書に明な役割分担を明確にするため，「巡記され，手順書改正教育が実施されて視業務の体制，役割分担」，「標いることを，協力会社の教育報告書に準的な巡視ルール（巡視ルート，
より確認した。
巡視ポイント等）」，「作業前・終 協力会社の巡視業務に関する事項
了時ミーティングに関する事項」の具（体制，役割分担等）について，当体的業務を「運転業務運用手順書
直長が「運転指示・報告書」により確認（協力会社）」に明記した。
しており，業務管理のしくみの改善が図られていると評価した。

３．再発防止対策等の実施状況（3／21）

44

SB-AP1（1）業務管理のしくみの改善
実施項目②パトロール支援システムによる巡視実施結果の確認方法の改善

主な実施内容有効性評価

 協力会社からの業務引継時に，巡  協力会社からの業務引継時にはパトロー視が確実に行われていることを確認
ルシートとともに，現場写真を確認するこするため，現場でなければ把握できとで，牽制が図られていると評価した。
ない箇所を撮影した写真をパトロー  現場写真撮影箇所の選定実績により，ルシートにあわせ確認する運用等を適切に運用できていることが確認されてい「運転管理手順書」に明記した。
ることから，巡視の牽制だけでなく，現場状況の共有や巡視員とのコミュニケーショ
ン向上に寄与できていると評価した。
品質記録
年

月

日（

）

年

月

日（

）

２

号

課長

２直

１直

保管期間

１年

当 直 長 引 継 メ モ
１

現場写真の撮影

号

機

プ

プ

ラ

ラ

ン

ン

ト

ト

状

状

態

態

原子炉の状態「」機［気 象情報 ］

引継およ び周知手順書(2直) □：原子炉※巡視時間，現場写真確認□：タービン(1直) □：電気（屋外） □：廃棄物処理現場でなければ把握できない箇所（２号機非常用ガス処理系フィルタ差圧）□：電気（アウター）(2直) □：原子炉□：タービン(1直) □：電気（屋外） □：廃棄物処理□：電気（アウター）□：サイトバンカ□：外廻り

現場撮影した写真を確認し記録する
当直長引継ぎメモ

第１編様式 1-13(1/5) 改正-58※巡視時間，現場写真確認

３．再発防止対策等の実施状況（4／21）

45

SB-AP1（1）業務管理のしくみの改善
実施項目③法令等調達要
求の明確化

主な実施内容有効性評価

 QMS手順書への反映
 QMS手順書への反映• 手順書の改正および手順に基づく活• 保安業務を委託する場合には，委託動の実施は，法令等調達要求の明仕様書に法令あるいは保安規定要求
確化および重要な委託であることの意
であることを明記することを「工事業務識醸成に有効であると評価した。
管理手順書」に規定するとともに，受注者との打合せ時の確認項目として， • 評価にあたっては，改正した業務委託
相互に確認することを定めた。
仕様書，受注者との打合せ結果等の活動記録を確認した。
 各手順書の改正
 各手順書の改正• 巡視点検実施の運用等を手順書に• 委託業務の体制，業務プロセス，牽
明記し調達先への要求事項の明確化
制機能の強化を「運転業務委託管理が図られたことから，業務管理のしくみ手順書」に明記した。
の改善が図られていると評価した。
• 委託設備の巡視経路の適正化を「巡• 手順書改正教育が実施されていること
視点検要領書」に明記した。
を，協力会社の教育報告書により確• 巡視点検実施の運用を「運転管理手認した。
順書」に明記した。
• 協力会社の教育報告書より，委託先管理職が実施した質疑による理解度
確認が100%であったことを確認した。

３．再発防止対策等の実施状況（5／21）

46

SB-AP1（1）業務管理のしくみの改善
実施項目④休日の巡視の適正化

主な実施内容有効性評価

 万一，漏えい等が発生しても，各種  巡視回数見直し前後の不具合発生件数の比較および巡視回数見直し以モニタや警報発報等による制御室での降の不具合事象の個別評価を行い，検知が可能であることや，過去の不警報発報等による制御室での検知が具合事象の発生状況を考慮しても，可能であることを確認したため，異常異常徴候の早期発見という観点で問の早期発見の観点で影響はなかったと題を生じることは考えにくく，委託設備判断した。また，プラント設備や原子の巡視回数を１日２回から１日１回
力安全に影響を及ぼすようなものは確に見直しても，原子力安全に影響を及ぼすおそれはないと評価したことから，認されなかったことから，本見直しは有
平日および土日・休日の巡視回数を効であると評価した。
１日１回へ見直した。
 協力会社巡視員へのアンケートの結果から，時間的余裕を持って巡視が実施できるようになった等の回答があり，巡視の質や巡視員のモチベーションの向上にも寄与していることから，巡視の適正化は有効であると評価した。

３．再発防止対策等の実施状況（6／21）

47

SB-AP1（2）業務運営の改善
実施項目

主な実施内容有効性評価①保安教育の充実  協力会社において，関係法令および  当社が行う教育と同等な内容の教育を（保安規定教育巡視の重要性に対する意識レベル向行い，巡視業務の重要性や必要性をの充実および巡上を目的に，保安規定に関する研修
理解，納得させ，モチベーション維持視業務のモチ等で反復教育を実施した。
を図っていく観点で，有効な教育であベーション維持）  巡視業務への意識高揚を図るため，ると評価した。
協力会社巡視員への表彰制度を適  協力会社において，保安教育が実施用するよう制度見直しを実施した。
されていることを，協力会社の教育報告書により確認した。
• 協力会社の教育報告書より，協力会
社講師（協力会社管理職）が実施した質疑による理解度確認を通じて，受講者が「理解できた」「再認識できた」との評価を行っていることを確認した。
②休日における牽制機能強化

 休日における運転副責任者等に対す  協力会社管理職による声掛け活動の充実，グループ長が休日出勤予定者
る牽制機能が十分でなかったため，協とディスカッションを行い，巡視員に求め
力会社管理職による牽制強化を「運る期待事項等を意識付けすることは，
転業務運用手順書」に，また，当直
巡視業務意識の向上で有効であり，長による休日における牽制強化を「運転業務委託管理手順書」で定め，牽制機能に有効に働くものと評価した。
牽制機能に関するしくみを強化した。

３．再発防止対策等の実施状況（7／21）

48

SB-AP1（2）業務運営の改善
実施項目

主な実施内容有効性評価③運転副責任者の  当社は，協力会社の運転副責任者  当社および協力会社で実施した手順
要件強化の認定に管理的役割・責任に関する書改正に伴う教育報告書より，以下要件を定めていなかったため，管理責のとおり運転副責任者の管理的役割・務の認識向上に関する教育受講を認
責任に関する理解が図られており，有定要件として追加することを「運転業効であると評価した。
務委託管理手順書」等で定めた。
• 協力会社の教育報告書より，講師による質疑を通じて，理解度が100％であることを確認した。
• 当社の当直勤務の各班における教育報告書より，講師による質疑を通じて，理解度が100％であることを確認した。

３．再発防止対策等の実施状況（8／21）

49

SB-AP1（3）意識面の改善
実施項目①コンプライアンスの実践および原子力安全文化醸成活動の充実

主な実施内容有効性評価

 協力会社は，事実を率直に報告す  協力会社が実施した話し合い研修の実る責任に関する認識が低かったため，施報告書により，協力会社の評価結果
今回の不適切事案をテーマとした話や出された意見を確認した結果，今回し合い研修や，管理職と一般職との不適切事案を振り返り，問題点や課の意見交換会を実施した。
題を共有でき，有効な研修であったと評価した。
 協力会社が実施した管理職と一般職との意見交換会の実施報告書により，協力会社の評価結果や出された意見を確認した結果，有効な意見交換会であったと評価した。
• 職場の課題や意思の共有化が図られた。
• 上司と部下とのコミュニケーションのあり方等について，あるべき姿を再確認する良い機会となった。
• 風通しのよい職場づくりを実践できる職場コミュニケーションの向上を図ることができた。

３．再発防止対策等の実施状況（9／21）

50

SB-AP1（3）意識面の改善
実施項目

主な実施内容

有効性評価②コミュニケーション  運転副責任者がコミュニケーションの  研修受講後の協力会社の教育報告書
充実・向上
重要性を理解していなかったため，により，職場内でのコミュニケーションのあ認定基準に「コミュニケーションの重り方について改めて認識し，自身に対し要性」に関する項目を追加し，コミュての動機づけが図られていること，理解
ニケーション向上に関わる研修を実度確認テストの結果から，受講者全員施した。
が理解していることを確認し，有効な研修であると評価した。
 作業前ミーティングにおいて，巡視員と懸案事項等を確認する運用を「運転業務運用手順書（協力会社）」で定めた。

 委託業務の実施状況確認において，運転副責任者が巡視員に対して懸案事項を聞き取る等，適切にコミュニケー
ションを図っていたことを確認し，有効な取り組みであると評価した。

３．再発防止対策等の実施状況（10／21）

51

SB-AP2（1）保安教育への関与の強化
実施項目

実施内容

 当社講師による協力会社運転員への教育

 当社運転員と同等の委託先運転員の期待事項（運転員の基本行
動含む）を新規に作成した。

有効性評価

 理解度確認テストおよび受講者アンケー
トを実施し，受講者全員が十分理解していることを確認した。
• 理解度確認テストは，受講者全員が
 当直長が講師となり，委託先運転80%以上の結果であった。不足箇所に員に対して保安教育（巡視点検）
ついては，講師（当社管理職）がフォ
および一般教育（運転員の基本行
ロー教育を行い，理解させることができた。
動）を実施した。
本教育を定期的に実施することを手  アンケートの結果から，「再認識した」，
順書および委託仕様書に明記した。
「気を引き締めたい」等の意識の向上が伺える回答があり，巡視業務の重要性
および運転員の基本行動や運転員に求める期待事項等を理解し，巡視業務に対する意識向上に有効であると評価した。
• アンケートの結果から，パトロールの重要性について受講者全員が5段階評価の4以上で，理解していることを確認した。
当社講師による協力会社への保安教育

３．再発防止対策等の実施状況（11／21）

52

SB-AP2（2）委託業務に対する関与の強化
実施項目

主な実施内容有効性評価①協力会社の運 委託業務の実施状況を確認でき  手順書に，委託発注の都度レビューを実転管理業務委るような業務報告方法や，業務に施するルールを規定したことから，業務委
託の細部事項に対する牽制が効く仕組みを，業務託仕様書の作成にあたっては，「当社とし対する定期的な
委託仕様書で要求していることのて業務実施確認が行えるか」「牽制を効レビュー
確認を手順書に規定した。
かせる仕組みの取り入れが必要か」等を整理・確認したうえで，承認されるため，
 本手順書のもとで，業務委託仕
委託業務に対する関与の強化として有効
様書改訂時のレビューを実施した。
であると評価した。
 評価にあたっては，業務委託仕様書改正時に作成する「要求内容整理シート」
によるレビュー状況を確認した。また，業務を行った担当者を集め，意見交換を実施して有効性を確認した。

３．再発防止対策等の実施状況（12／21）

53

SB-AP2（2）委託業務に対する関与の強化
実施項目

主な実施内容有効性評価②協力会社の運転員認定のプロ
セス明確化

 各習得項目の知識技能を習得したことの確認として，習得項目毎に確認した者の氏名（指導員，運転責任者）を運転実務手帳に記載し，明確化を図った。

 運転員認定プロセスの明確化が図られ，当社要求の知識を有していること等の確認が明確になり，有効であると評価した。

 「運転員の知識・技能リスト」の作
成および運転実務手帳との紐付けを行うことにより，習得項目の明確化を図った。
 運転員認定の理解度確認テストについて，「運転員の知識・技能リスト」との整合を図り拡充した。
 補助運転員認定時に，当社管理職によるパトロール観察を実施した。

３．再発防止対策等の実施状況（13／21）

54

SB-AP2（2）委託業務に対する関与の強化
実施項目③委託管理に関する研修

主な実施内容有効性評価

 当社の取り組みとして，今回の事  研修の理解度については，研修を行った73
例等（サイトバンカ未巡視問題
グループ中，72グループが『理解できた』との概要，委託管理における留意回答し，『あまり理解できなかった』と回答し事項）を題材として，発注者のた1グループについても，班員の一部に「必管理責任に関する研修を開催し要性は理解したが，委託契約そのものの理た。
解が難しい」というものであったため，発注者としての管理責任の必要性は理解していることから，全グループが発注者としての管理責任を理解していると評価した。
 「あまり理解できなかった」と回答したグループに対しては，フォローアップ教育を実施した。

３．再発防止対策等の実施状況（14／21）

55

SB-AP2（3-1）協力会社とのコミュニケーションの改善
実施項目

主な実施内容有効性評価

 当社と協力会社  委託業務の懸案事項や改善事項を  改善要望等の収集および対応が確実との業務上のコ様式化し，提出時の承認および部に行われるとともに，コミュニケーション改
ミュニケーションの長クラスを交えた確認が行われるしく善に繋がる有効な手順となっていると評
継続的な改善みおよび「意見交換会」を実施するし価した。
くみを構築し，「工事業務管理手順  協力会社との意見交換会の結果や，書」に明記した。
意見交換会に参加した担当者の意見
 打合せによる情報共有の要望等のより，意見交換会を通じて，委託先と提出された懸案事項や改善・要望
双方向でコミュニケーションを図ることがで事項の検討結果については，関係き，コミュニケーションの改善に有効な活部長を交えたレビューを実施した。
動であると評価した。
また，「打合せによる情報共有の必要 対象委託について，協力会社と意性等」の懸案事項や改善・要望事項が見交換会を実施した。
提出されているが，発電所関係部長のレビュー結果等の検討状況を，意見交
換会を通じて，委託先とタイムリーに共有しコミュニケーションを図ることで，ス
ピーディーな対応に繋がっていると評価した。

３．再発防止対策等の実施状況（15／21）

56

SB-AP2（3-2）「常に問いかける姿勢」の意識の向上
実施項目

主な実施内容有効性評価

 「常に問いかける  発電部のグループ単位（当直勤務の  様々な意見や認識を共有することで，姿勢」の意識醸
各班毎，通常勤務の担当毎）で，「常に問いかける姿勢」の意識の向上を成活動
サイトバンカ未巡視問題のふり返りを図ることができ，以下のとおり意識醸成
活動として有効な活動であると評価した。
行い，「常に問いかける姿勢」の意識向上のためのディスカッション活動を実• アンケート結果から，ディスカッション活施した。
動にて，常に問いかける姿勢の意識に変化があったと回答した者が97%であっ 発電部のグループ単位（当直勤務のたことを確認した。なお，残り３％の者
各班毎，通常勤務の担当毎）で，は日頃から常に意識しており，特段の日常業務における問題点，気付き
意識の変化はないとの回答であった。
事項を抽出する業務点検活動を実施した。
 抽出された意見の共有や，活動後のふり返りを通じ，以下のとおり意識向上が図られ有効な活動であると評価した。
• アンケート結果から，常に問いかける姿
勢を意識しながら気付き事項等の抽出にあたることができたとの回答であった。

３．再発防止対策等の実施状況（16／21）

57

SB-AP2（4）コンプライアンスおよび原子力安全文化醸成に関する関与の強化
実施項目

主な実施内容有効性評価

 協力会社に対す  当社の原子力安全文化醸成活動  協力会社に実施させる原子力安全文化醸成活動の考え方を方針書で整理し，る，コンプライア（コンプライアンス事例研修等）に，具体的な活動を委託仕様書に明示した
ンスおよび原子
協力会社社員も参加させ，活動内
ことから，協力会社に，当社と同等レベ
力安全文化醸
容を評価することとした。
ルの活動を行わせるための要求はなされ成に関する当社• 活動計画の作成ていると評価した。
の関与の強化・• 計画に基づき活動を実施させるた
継続的な改善め，委託仕様書を改正
 当社役員との意見交換の際に聞き取っ• 活動の実施状況を社長に報告た要望事項等は，状態報告書として登• 当社と同等の安全文化醸成活動
録し，是正措置プログラムで管理するこを要求することを，QMS文書で明ととしており，本対話活動は有効であった
確化と評価した。
 当社役員と協力会社（中電プラント）社員との対話活動を実施した。

 「原子力安全文化の日」の社長訓
話（動画）を発電所構内の常駐
協力会社へ配布し，視聴した。

協力会社社員と当社・協力会社役員の対話活動

３．再発防止対策等の実施状況（17／21）

58

SB-AP2（5）管理者によるマネジメントの改善
実施項目

主な実施内容有効性評価

 協力会社の管理者および運転副責任者のマネ
ジメントの継続的な改善

 管理者の責務（進捗管理，業務
監督，内部牽制，コミュニケーション等）の認識を向上させる教育等
を協力会社に反復して実施することを求め，協力会社において教育を実施した。

 管理者の責務の認識を向上させる教育が適切に実施されており，今後，所属員への管理・指導を充実し業務管理が向上していくことが見込まれ，以下のアンケート結果等から有効であると評価した。
• アンケート結果から，受講者全員が管理者の責務を理解していることを確認した。
［アンケート結果（理解度確認結果）］
良く理解できた：74%
だいたい理解できた ：26％
あまり理解できなかった：０％
全く理解できなかった ：０％• 「今後管理者として取り組むべき行動目標」として，管理者の責務を向上させる
教育で習得された知識内容（管理者の責務である進捗管理，業務監督，内部牽制，コミュニケーション等）が反映されており，今後の業務運営で継続して実践しようとしていることを確認した。

３．再発防止対策等の実施状況（18／21）

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SB-AP3（1）巡視業務の管理体制の改善
実施項目
 巡視業務の適切性向上のため運用を明確化

主な実施内容有効性評価

 巡視を実施する場合の具体的な運  巡視を分担した場合は，運転員毎に巡視を分担した範囲および分担した運転用を手順書に明記した。
員の氏名を記名するよう手順書において• 当社巡視業務において，パトロー明確にしたことから，巡視を分担すること
ルシートに記載された運転員の管になった場合においても，実際に巡視を理区域への入域が確認できなかっ実施した運転員の氏名を適切にパトローたことから，実際に巡視を行った運
ルシートに記載し記録として残すことがで転員を明確にするため，パトロール
きると評価した。
シートの担当者欄には，実際に巡視を実施した運転員が記名するこ• パトロールシートの運用状況を確認するとを「運転管理手順書」等へ明記しため，2020年10月31日~2020年た。
12月20日の間のパトロールシートと管理区域入退域記録を照合し，実際に• 巡視を分担して実施する場合の当巡視を行った運転員の氏名がパトロール
直長および当直副長の管理方法
シートに記載されていることを確認した。
を明確にするため，当直副長が巡視を分担する運転員を決定し，当直長へ報告することを「運転管理手順書」へ明記した。
• 巡視を分担して実施した場合は，運転員毎に巡視を行った範囲を記載するよう，「引継および周知手順書」へ明記した。

３．再発防止対策等の実施状況（19／21）

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SB-AP3（2-1）「常に問いかける姿勢」の意識の浸透
実施項目

主な実施内容有効性評価

 点検不備問題に  業務改善を進めていく意識が十分で  「常に問いかける姿勢」の浸透が十分でおけるアクションプ
なかったことから，今回の再発防止なかったことを踏まえ，点検不備アクショ
ラン（AP4（原対策および過去の不適切事案の検ンプランAP4（原子力安全文化醸成活
子力安全文化醸
証結果の視点等を取り込み，点検動）の実施項目を見直した。
成活動の推
不備アクションプランAP4（原子力安  見直しを行った実施項目は，「常に問い進））の見直し
全文化醸成活動）の事例研修にサかける姿勢」の浸透が十分ではなかった
イトバンカ未巡視問題のテーマを追点や，協力会社への取り組みへの関与
加する等，活動計画の見直しを実の観点を反映し，点検不備アクションプ施した。
ランAP4（原子力安全文化醸成活動）の2021年1月以降の活動の中でPDCA を回して取り組むこととしており，有効であると評価した。
［見直しを行う主な実施項目］• 事例研修等の項目にサイトバンカ建物の巡視業務の未実施事案を追加• 本事案を踏まえたテーマにより職場話し合い研修を実施，また，話し合い結果に基づきグループ行動基準を策定• 保安業務委託箇所への業務点検活動の実施• 当社役員と協力会社社員との対話活動の定期的な実施• 協力会社への表彰の実施

３．再発防止対策等の実施状況（20／21）

61

SB-AP3（2-2）現場に即した活動となる仕組みの構築
実施項目

主な実施内容 原子力安全文  「原子力強化プロジェクト」の活動のあ化の問題やそのり方を含めて，原子力安全文化の問兆候を早期に検題やその兆候を早期に検知できるよう知できるような仕な，原子力安全文化醸成に係る新組みの構築
たな仕組みの検討を進めているところ
である。

有効性評価

－

３．再発防止対策等の実施状況（21／21）

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SB-AP3（3）確実な水平展開の実施
実施項目

主な実施内容 コンプライアンス  保安規定に基づき実施する委託業
意識や原子力務のうち，当社社員と同等レベル※の活動が必要な業務の洗い出しを
安全文化醸成行い，水平展開範囲（水平展開に関する当社が必要な協力会社）を検討した。
の関与の強化※当社の原子力安全文化醸成活動計画に示
す内容

有効性評価
 水平展開の対象業務を明確化し，当社と同等レベルの原子力安全文化醸成活動を実施させることをQMS文書で明確化しており，具体的な活動内容を委託仕様書に記載することから，協力会
社に当社と同等レベルの活動を行わせるための要求はなされると評価した。

 協力会社に当社と同等レベルの原  協力会社へ要求する活動内容は，業務指示書により委託先に業務指示を
子力安全文化醸成活動を実施させ行っていることから，確実な水平展開がることを「調達管理手順書」へ明記図られるものと評価した。
し，コンプライアンス意識や原子力
安全文化醸成に関する当社の関与  活動の実施状況は，協力会社の活動を強化した。
の実施状況と合わせて，社長に報告し
た。

おわりに

63

○ 本件に関しましては，地元の皆さまをはじめ，多くの関係者の方々にご心配をおかけすることとなり，深くお詫び申し上げます。
○ 策定した再発防止対策等は，SB-AP3（2-2）現場に即した活動となる仕組みの構築を除いて，その実施を完了しております。
○ 検討中である「現場に即した活動となる仕組みの構築」についても，引き続き検討を進め，検討結果は，速やかに関係先へ報告してまいります。
○ 当社は，同様な不正を起こさない，起こさせないという決意のもと，地域のみなさまをはじめとする多くの関係者のみなさまからの信頼を回復するため，今回の事案を踏まえて，コンプライアンス意識の向上および原子力安全文化醸成活動については，
当社と協力会社が一体となった取り組みを強化してまいります。