各 種 請 求 書 類 等 様 式 集
内 国 郵 便 関 係

日本郵便株式会社

【様式】
１ 第三種郵便物差出票
２ 料金後納承認請求書
３ 削除
４ 後納郵便物等差出票
５ 後納郵便物等差出票（他局差出し）
６ 後納郵便物等他局差出承認請求書
７ 後納郵便物等他局差出承認（ ）の追加承認請求書
８ 後納郵便物等差出人（ ）変更届
８の２ 後納承認局変更承認請求書
９ 後納郵便物等他局差出承認支店等の（ ）変更届
１０ 後納郵便物等差出廃止届
１１ 後納郵便物等他局差出承認（ ）の差出廃止届
１２ 計器別納取扱承認請求書
１３ 複数の料金計器を所持する者の計器別納取扱承認請求書
１４ 計器別納取扱承認に係る料金計器の追加承認請求書
１５ 計器別納特例承認請求書
１６ 計器別納特例承認に係る料金計器の追加承認請求書
１７ 事業所名表示確認請求書
１８ 郵便料金等表示額記録簿
１９ 料金計器計示額報告書
２０ 計器別納予納金額変更届
２１ 計器他局差出承認請求書
２２ 計器他局差出承認請求書（臨時差出し）
２３ 計器他局差出承認に係る事業所の追加承認請求書
２４ 計器他局差出承認に係る支店等の追加届
２５ 計器別納郵便物等差出人（ ）変更届
２６ 計器別納承認に係る支店等の（ ）変更届
２７ 計器別納郵便物等差出廃止届
２８ 計器別納特例承認に係る計器別納郵便物等差出廃止届
２９ 一部の料金計器による計器別納郵便物等差出廃止届
３０ 計器別納特例承認に係る一部の料金計器による計器別納郵便物等差出廃止届
３１ 受取人払郵便物等に係る料金等の料金計器別納承認請求書
３２ 料金受取人払承認請求書
３３ 受取人払郵便物等受取人（ ）変更届
３４ 転居届
３５ 削除
３６ 削除
３７ 郵便送達報告書用紙
３８ 郵便送達報告書用紙
３９ 配達地域指定年賀特別郵便物差出票
４０ 巡回郵便利用承認請求書
４１ 巡回郵便（ ）届
４２ 特定期間引受配達地域指定郵便物差出票
４２の２ 特別あて所配達郵便物内訳票
４３ 第三種郵便物承認請求書
４４ 第三種郵便物（ ）変更承認請求書
４５ 第三種郵便物（ ）届
４６ 第三種郵便物定期調査の実施変更申出書
４７ 定期刊行物の発行部数及び発売状況報告書【様式集（内国郵便関係）】

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６７
６８
６９
７０

通信教育用郵便物利用（ ）届
特定録音物等郵便物発受施設指定請求書
特定録音物等郵便物（ ）届
学術刊行物指定請求書
学術刊行物の指定に係る（ ）変更承認請求書
学術刊行物郵便物（ ）届
学術刊行物郵便物差出届
学術刊行物郵便物（ ）届
私設郵便差出箱設置承認請求書
私設郵便差出箱（ ）変更承認請求書
私設郵便差出箱設置者（ ）変更届
私設郵便差出箱廃止届
郵便私書箱使用承認請求書
郵便私書箱使用者（ ）変更届
郵便私書箱使用廃止届
配達地域指定郵便物差出票
削除
広告郵便物承認請求書
低料第三種郵便物差出承認請求書
低料第三種郵便物差出人（ ）変更届
低料第三種郵便物（ ）変更届
低料第三種郵便物差出廃止届
寄附金を内容とする郵便物の料金免除承認請求書【様式集（内国郵便関係）】

様式１ 第三種郵便物差出票（内国郵便約款第３０条第３項関係）
第三種郵便物差出票
年月日

住所又は居所
差出人
氏
１ 題

名

号

２ 逐号番号
３ 発行年月日
４ 定期刊行物提出局名
５ 差し出そうとする数量
備 考
１ 差し出そうとする定期刊行物が内国郵便約款第２９条第２項(2)又は(3)の規定による記載のあるものであるときは、逐号番号欄に斜線を引いていただきます。
２ 定期刊行物提出局が集配事業所及び支社が指定した事業所以外の事業所の場合であって、その事業所を管轄する集配事業所名が判明しているときは、定期刊行物提出局名欄にその事業所の名称を付記していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式２ 料金後納承認請求書（内国郵便約款第４９条第２項関係）
料金後納承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

料金後納の承認を受けたいので、請求します。
１ 希望する差出事業所※ 複数の事業所での差出しを希望される場合には、この請求書とともに「後納郵便物等他局差出承認請求書」を併せて提出していただきます。
２ １か月の差出予定回数
３ 差出開始予定年月日
４ 後納料金等の支払方法(1) 口座振替払（請求者指定の金融機関預貯金口座からの振替払）(2) 銀行振込（日本郵便株式会社の指定預金口座への送金による支払）（※送金手数料は請求者負担）(3) ゆうちょ銀行窓口払
５ １か月の差出予定通（個）数及び料金等の概算額
郵便物等の種類

合

特殊取扱
等の種類

差出予定
通（個）数

料金等概算額摘 要

計

６ 差出予定の郵便物等について承認後に差し出す郵便物等は、郵便法等の法令に違反した内容の郵便物等ではないことを確約します。
郵便法等の法令に違反した内容の郵便物等の差出しが行われたことが判明した場合は、料金後納の取扱いが停止され、又は料金後納の承認が取り消されても異存ありません。
７ 連絡先(1) 連絡部署(2) 担当者名(3) 電話番号備 考
１ この請求書は、郵便物等の差出しを希望される事業所に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 希望する差出事業所欄には、後納郵便物等の差出しを希望される事業所名（１箇所に限ります。
）を記入していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

４ 後納料金等の支払方法欄には、希望の番号に○印を付けていただきます。
５ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。
区 別
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物
３ 配達地域指定郵便物

記入事項「規格外」の文字「区内特別」の文字「配達地域指定」の文字

６ 請求者において、適宜、記入欄を増減し、又は事項を記入しても差し支えありません。
７ ご利用に当たっては、当社が定める担保を提供していただくことがあります。
８ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
９ この請求書に、本人等確認書類を添えていただきます。
10 支払うべき料金等（延滞利息を除きます。
）について支払期限日を経過してもなお支払がない場合には、支払期限日の翌日から支払の日の前日までの日数について、年１４．５パーセントの割合（閏年の日を含む期間についても、３６５日当たりの割合とします。
）で計算して得た額を延滞利息として支払っていただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式３ 削除【様式集（内国郵便関係）】

様式４ 後納郵便物等差出票（内国郵便約款第５３条第１項関係）
後 納 郵 便 物 等 差 出 票

印
差出人氏名
○
お客様番号 □□□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□□-□□□□□□

次のとおり、後納郵便物等を差し出します。
なお、この郵便物等は、郵便法等の法令に違反した内容の郵便物等ではないことを確約します。
付
日

印

郵便物等
の種類

特殊取扱
等の種類

重量・サイズ別

地帯等

通（個）数

１通（個）
の料金等

合計料金等

摘 要

以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内

合 計
備 考
１ 差出人氏名欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ お客様番号欄には、ゆうびんビズカードを提示できない場合に限り、同カードの表面に記載されている３
２けたの番号を記入していただきます。
３ 「重量・サイズ別」欄には、料金等収納上の単位（「ｇ以内」又は「サイズ以内」）を記入していただきます。
４ 「地帯等」欄には、特別運賃が適用されるゆうパケット又は特別運賃が適用されるゆうメールについては、運賃の区別（区内、県内、県外、指定地域、その他の区分）を記入していただきます。
５ 「通（個）数」、「１通（個）の料金等」及び「合計料金等」欄の単位を区別する縦線は、適宜、増減しても差し支えありません。
６ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

区 別
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物
３ 特別運賃が適用されるゆうパケット
４ 特別運賃が適用されるゆうメール

記入事項「規格外」の文字「区内特別」の文字
特別運賃の種類
特別運賃の種類

７ この用紙の大きさ及び紙質は、適宜とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式５ 後納郵便物等差出票（他局差出し）（内国郵便約款第５３条第１項関係）
後納郵便物等差出票（他局差出し）印
差 出 人 氏 名○印
支 店 等 の 名 称○
後 納 承 認 局 名
お 客 様 番 号 □□□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□□-□□□□□□
次のとおり、後納郵便物等を差し出します。
なお、この郵便物等は、郵便法等の法令に違反した内容の郵便物等ではないことを確約します。
付
日

印

郵便物等
の種類

特殊取扱
等の種類

重量・サイズ別

地帯等

通（個）数

１通（個）
の料金等

合計料金等

摘 要

以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内
以内

合 計
備 考
１ 差出人氏名欄には、内国郵便約款第５３条の（注１）の３の規定による請求を行った者が、署名し、又は記名押印していただきます（その者が法人のときは、その名称を記入し、その法人に属する支店等が差出しを行う場合は、この欄に印章を押すことを要しません。
）。
２ お客様番号欄には、ゆうびんビズカードを提示できない場合に限り、同カードの表面に記載されている３
２けたの番号を記入していただきます。
３ 「重量・サイズ別」欄には、料金等収納上の単位（「ｇ以内」又は「サイズ以内」）を記入していただきます。
４ 「地帯等」欄には、特別運賃が適用されるゆうパケット又は特別運賃が適用されるゆうメールについては、運賃の区別（区内、県内、県外、指定地域、その他の区分）を記入していただきます。
５ 「通（個）数」、「１通（個）の料金等」及び「合計料金等」欄の単位を区別する縦線は、適宜、増減しても差し支えありません。
６ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

区 別
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物
３ 特別運賃が適用されるゆうパケット
４ 特別運賃が適用されるゆうメール

記入事項「規格外」の文字「区内特別」の文字
特別運賃の種類
特別運賃の種類

７ この用紙の大きさ及び紙質は、適宜とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式６ 後納郵便物等他局差出承認請求書（内国郵便約款第５３条第１項関係）
後納郵便物等他局差出承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

後納郵便物等を次の事業所に差し出すことの承認を受けたいので、別紙の書類を添えて、請求します。
１ 差出事業所名 別紙のとおり。
２ 差出事業所ごとの１か月の差出予定回数、差出予定通（個）数及び料金等の概算額 別紙のとおり。
３ 差出開始予定年月日
４ １か月の差出予定通（個）数及び料金等の概算額
備 考
１ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ 別紙は、差出事業所ごとに作成していただきます。
３ １か月の差出予定通（個）数及び料金等の概算額は、別紙に記入した通（個）数等を合計したものとしていただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
５ この請求書は、正副２通を提出していただきます。
６ 請求者が法人であるときは、その法人の登記簿謄本その他のこの請求書に記入された本店、支店等がその法人に属することを証明することができる書類を添付していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式６ 後納郵便物等他局差出承認請求書・別紙（内国郵便約款第５３条第１項関係）
別 紙
１ 請求者の氏名
２ 差出事業所名
３ 支店等の名称及び所在地
４ １か月の差出予定回数
５ １か月の差出予定通（個）数及び料金等の概算額
郵便物等の種類

合特殊取扱等の種類

差出予定通(個)数

料金等概算額摘 要

計

備 考
１ 支店等の名称及び所在地欄には、請求者が法人であって、その法人に属する支店等が郵便物等を差し出す
場合に記入していただきます。
２ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。
区 別
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物
３ 配達地域指定郵便物

記入事項「規格外」の文字「区内特別」の文字「配達地域指定」の文字

３ 請求者において、適宜、記入欄を増減し、又は事項を記入しても差し支えありません。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式７ 後納郵便物等他局差出承認（）の追加承認請求書（内国郵便約款第５３条第１項関係）

後納郵便物等他局差出承認（）の追加承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏
後納郵便物等他局差出承認（

名

印○）を追加することの承認を受けたいので、請求します。

１ 差出事業所名
２ 支店等の名称及び所在地
３ １か月の差出予定回数
４ １か月の差出予定通（個）数及び料金等の概算額
郵便物等の種類

合特殊取扱等の種類

差出予定通(個)数

料金等概算額摘 要

計備 考
１ 括弧内には、請求書の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 事業所の追加承認請求書 「事業所」の文字(2) 支店等の追加承認請求書 「支店等」の文字
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 差出事業所名欄には、請求書の区別に従い、次の事項を記入していただきます。
(1) 事業所の追加承認請求書 追加しようとする事業所名(2) 支店等の追加承認請求書 追加しようとする支店等が差出しを行う事業所名
４ 支店等の名称及び所在地欄には、請求書の区別に従い、次の事項を記入していただきます。
(1) 事業所の追加承認請求書 追加しようとする事業所に差出しを行う支店等の名称及び所在地(2) 支店等の追加承認請求書 追加しようとする支店等の名称及び所在地
５ １か月の差出予定回数欄には、請求書の区別に従い、次の事項を記入していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

(1) 事業所の追加承認請求書 追加しようとする事業所への１か月の差出予定回数(2) 支店等の追加承認請求書 追加しようとする支店等の１か月の差出予定回数
６ １か月の差出予定通（個）数及び料金等の概算額欄には、請求書の区別に従い、次の事項を記入していただきます。
(1) 事業所の追加承認請求書 追加しようとする事業所への１か月の差出予定通（個）数及び料金等の概算額(2) 支店等の追加承認請求書 追加しようとする支店等の１か月の差出予定通（個）数及び料金等の概算額
７ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。
区 別
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物
３ 配達地域指定郵便物

記入事項「規格外」の文字「区内特別」の文字「配達地域指定」の文字

８ 請求者において、適宜、記入欄を増減し、又は事項を記入しても差し支えありません。
９ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
10 この請求書は、正副２通を提出していただきます。
11 請求者が法人であるときは、その法人の登記簿謄本その他のこの請求書に記入された本店、支店等がその法人に属することを証明することができる書類を添付していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式８ 後納郵便物等差出人（）変更届（内国郵便約款第５３条第１項関係）
後納郵便物等差出人（

）変更届
年

月

日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏
後納郵便物等差出人の（名）を変更したので、届け出ます。

１ 変更年月日
２ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 氏名変更届 「氏名」の文字(2) 住所又は居所変更届 「住所（又は居所）」の文字
２ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。この場合において、連絡先の変更が生じた場合は、変更前のものと変更後のものとを併せて記入していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
４ この変更届に、本人等確認書類を添えていただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式８の２ 後納承認局変更承認請求書（内国郵便約款第５３条第１項関係）
後納承認局変更承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

料金後納の後納承認局を変更したいので、請求します。
１ 後納承認局の変更の内容
２ 希望する差出事業所※ 複数の事業所での差出しを希望される場合には、この請求書とともに「後納郵便物等他局差出承認請求書」を併せて提出していただきます。
３ １か月の差出予定回数
４ 差出開始予定年月日
５ １か月の差出予定通（個）数及び料金等の概算額
郵便物等の種類

合

特殊取扱
等の種類

差出予定
通（個）数

料金等概算額摘 要

計

６ 氏名又は住所若しくは居所の変更の内容
備 考
１ この請求書は、変更前の後納承認局に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 後納承認局の変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
４ 希望する差出事業所欄には、後納承認局を変更した後において後納郵便物等の差出しを希望される事業所名（１箇所に限ります。
）を記入していただきます。
５ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。
区 別
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物

記入事項「規格外」の文字「区内特別」の文字【様式集（内国郵便関係）】

３ 配達地域指定郵便物「配達地域指定」の文字

６ 請求者において、適宜、記入欄を増減し、又は事項を記入しても差し支えありません。
７ 氏名又は住所若しくは居所の変更の内容欄には、氏名又は住所若しくは居所の変更の場合に限り、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。この場合において、連絡先の変更が生じた場合は、変更前のものと変更後のものとを併せて記入していただきます。
８ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
９ 氏名又は住所若しくは居所を変更する場合は、この請求書に、本人等確認書類を添えていただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式９ 後納郵便物等他局差出承認支店等の（）変更届（内国郵便約款第５３条第１項関係）

後納郵便物等他局差出承認支店等の（

）変更届
年

月

日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏
後納郵便物等他局差出承認を受けた支店等の（名）を変更するので、届け出ます。

１ 差出事業所名
２ 変更予定年月日
３ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 支店等の差出事業所変更届 「差出事業所」の文字(2) 支店等の名称変更届 「名称」の文字(3) 支店等の所在地変更届 「所在地」の文字
２ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式１０ 後納郵便物等差出廃止届（内国郵便約款第５３条第１項関係）
後納郵便物等差出廃止届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏

名

料金後納の取扱いを受ける必要がなくなったので、届け出ます。
また、交付を受けたすべてのゆうびんビズカードについては、下記のとおり返却いたします。
記
ゆうびんビズカード枚

備 考
この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式１１ 後納郵便物等他局差出承認（）の差出廃止届（内国郵便約款第５３条第１項関係）

後納郵便物等他局差出承認（）の差出廃止届年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏

名

後納郵便物等他局差出承認を受けた次の（）については、料金後納の取扱いを受ける必要がなくなったので、届け出ます。
また、交付を受けたゆうびんビズカードは、下記のとおり返却します。
記
１ 差出事業所名
２ 支店等の名称及び所在地
３ ゆうびんビズカード枚

備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 差出事業所への差出廃止届 「事業所」の文字(2) 支店等の差出廃止届 「支店等」の文字
２ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式１２ 計器別納取扱承認請求書（内国郵便約款第５４条第２項関係）
計器別納取扱承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

計器別納取扱承認を受けたいので、請求します。
１ 印影に表示される事業所※ 印影に表示される事業所以外の事業所での差出しを希望される場合には、この請求書とともに「計器他局差出承認請求書」を併せて提出していただきます。
２ 料金計器の名称及び番号
３ １回の使用金額
４ １か月の差出及び受取予定回数
５ 差出開始予定年月日
６ 郵便料金等の支払方法(1) 予納(2) 後納ア 口座振替払（請求者指定の金融機関預貯金口座からの振替払）
イ 銀行振込（日本郵便株式会社の指定預金口座への送金による支払）（※送金手数料は請求者負担）
ウ ゆうちょ銀行窓口払
７ １か月（受取人払郵便物等に係る料金等については、一の承認に係るものの全部）の差出及び受取予定
通（個）数（件数）並びに料金等の概算額
郵便物等及び特殊取扱等の種類並びに受取人払郵便物等の料金等の区別

差出及び受取予定
通（個）数（件数）

料金等概算額摘 要

８ 連絡先(1) 連絡部署(2) 担当者名(3) 電話番号【様式集（内国郵便関係）】

備 考
１ この請求書は、使用する料金計器の印影表示局に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 印影に表示される事業所欄には、計器別納郵便物等の差出しに使用する料金計器の印影に表示される事業所名を記入していただきます。
４ 郵便料金等の支払方法欄には、希望の番号等に○印を付けていただきます。
５ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。
区 別
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物
３ 配達地域指定郵便物

記入事項「規格外」の文字「区内特別」の文字「配達地域指定」の文字

６ 受取人払郵便物等の料金等の区別については、受取人払郵便物等に係る料金等、着払ゆうパック等に係る料金等及びその他の料金等に分けて記入していただきます。
７ 請求者において、適宜、記入欄を増減し、又は事項を記入しても差し支えありません。
８ ご利用に当たっては、当社が定める担保を提供していただくことがあります。
９ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
10 郵便料金等の支払方法を後納とする場合は、この請求書に、本人等確認書類を添えていただきます。
11 支払うべき料金等（延滞利息を除きます。
）について支払期限日を経過してもなお支払がない場合には、支払期限日の翌日から支払の日の前日までの日数について、年１４．５パーセントの割合（閏年の日を含む期間についても、３６５日当たりの割合とします。
）で計算して得た額を延滞利息として支払っていただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式１３ 複数の料金計器を所持する者の計器別納取扱承認請求書（内国郵便約款第５４条第２項関係）
複数の料金計器を所持する者の計器別納取扱承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

複数の料金計器の計器別納取扱承認を受けたいので、別紙の書類を添えて、請求します。
１ 印影に表示される事業所
２ 料金計器の名称及び番号 別紙のとおり。
３ 表示される印影 別紙のとおり。
４ 差出開始予定年月日 別紙のとおり。
５ 後納料金等の支払方法(1) 口座振替払（請求者指定の金融機関預貯金口座からの振替払）(2) 銀行振込（日本郵便株式会社の指定預金口座への送金による支払）（※送金手数料は請求者負担）(3) ゆうちょ銀行窓口払
６ １か月（受取人払郵便物等に係る料金等については、一の承認に係るものの全部）の差出及び受取予定
通（個）数（件数）並びに料金等の概算額
７ 連絡先(1) 連絡部署(2) 担当者名(3) 電話番号備 考
１ この請求書は、計器別納取扱承認を受けようとする者が、同一の事業所の名称を印影に表示する複数の料
金計器を所持する場合に、使用する料金計器の印影表示局に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 印影に表示される事業所欄には、計器別納郵便物等の差出しに使用する料金計器の印影に表示される事業所名を記入していただきます。
４ 別紙は、料金計器ごとに作成していただきます。
５ 後納料金等の支払方法欄には、希望の番号に○印を付けていただきます。
６ １か月（受取人払郵便物等に係る料金等については、一の承認に係るものの全部）の差出及び受取予定通（個）数（件数）並びに料金等の概算額は、別紙に記入した通（個）数等を合計したものとしていただきます。
７ ご利用に当たっては、当社が定める担保を提供していただくことがあります。
８ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
９ この請求書は、正副２通を提出していただきます。
10 請求者が法人であるときは、その法人の登記簿謄本その他のこの請求書に記入された本店、支店等がその法人に属することを証明することができる書類を添付していただきます。
11 この請求書に、本人等確認書類を添えていただきます。
12 支払うべき料金等（延滞利息を除きます。
）について支払期限日を経過してもなお支払がない場合には、【様式集（内国郵便関係）】

支払期限日の翌日から支払の日の前日までの日数について、年１４．５パーセントの割合（閏年の日を含む期間についても、３６５日当たりの割合とします。
）で計算して得た額を延滞利息として支払っていただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式１３ 複数の料金計器を所持する者の計器別納取扱承認請求書・別紙（内国郵便約款第５４条第２項関係）
別 紙
１ 請求者の氏名
２ 料金計器の名称及び番号
３ 表示される印影
４ 支店等の名称及び所在地
５ 差出開始予定年月日
６ １か月（受取人払郵便物等に係る料金等については、一の承認に係るものの全部）の差出及び受取予定
通（個）数（件数）並びに料金等の概算額
郵便物等及び特殊取扱等の種類並びに受取人払郵便物等の料金等の区別

差出及び受取予定
通（個）数（件数）

料金等概算額摘 要

備 考
１ 支店等の名称及び所在地欄には、請求者が法人であって、その法人に属する本店、支店等が料金計器を所持する場合に記入していただきます。
２ 表示される印影欄には、請求に係る料金計器の印影を表示した証紙を１枚はり付けていただきます。
３ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。
区 別
記入事項「規格外」の文字
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物「区内特別」の文字
３ 配達地域指定郵便物「配達地域指定」の文字
４ 受取人払郵便物等の料金等の区別については、受取人払郵便物等に係る料金等、着払ゆうパック等に係る料金等及びその他の料金等に分けて記入していただきます。
５ 請求者において、適宜、記入欄を増減し、又は事項を記入しても差し支えありません。
６ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式１４ 計器別納取扱承認に係る料金計器の追加承認請求書（内国郵便約款第５４条第２項関係）
計器別納取扱承認に係る料金計器の追加承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

郵便物等を料金計器別納とすることができる料金計器を追加することの承認を受けたいので、請求します。
１ 印影に表示される事業所
２ 料金計器の名称及び番号
３ 表示される印影
４ 支店等の名称及び所在地
５ 差出開始予定年月日
６ １か月（受取人払郵便物等に係る料金等については、一の承認に係るものの全部）の差出及び受取予定
通（個）数（件数）並びに料金等の概算額
郵便物等及び特殊取扱等の種類並びに受取人払郵便物等の料金等の区別

差出及び受取予定
通（個）数（件数）

料金等概算額摘 要

備 考
１ この請求書は、追加しようとする料金計器の印影表示局に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 支店等の名称及び所在地欄には、請求者が法人であって、その法人に属する本店、支店等が料金計器を所持する場合に記入していただきます。
４ 表示される印影欄には、請求に係る料金計器の印影を表示した証紙を１枚はり付けていただきます。
５ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。
区 別
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの

記入事項「規格外」の文字【様式集（内国郵便関係）】

(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物
３ 配達地域指定郵便物「区内特別」の文字「配達地域指定」の文字

６ 受取人払郵便物等の料金等の区別については、受取人払郵便物等に係る料金等、着払ゆうパック等に係る料金等及びその他の料金等に分けて記入していただきます。
７ 請求者において、適宜、記入欄を増減し、又は事項を記入しても差し支えありません。
８ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
９ 請求者が法人であるときは、その法人の登記簿謄本その他のこの請求書に記入された本店、支店等がその法人に属することを証明することができる書類を添付していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式１５ 計器別納特例承認請求書（内国郵便約款第５４条第２項関係）
計器別納特例承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

計器別納特例承認を受けたいので、別紙の書類を添えて、請求します。
１ 料金計器の名称及び番号 別紙のとおり。
２ 料金計器の印影に表示される事業所名 別紙のとおり。
３ 表示される印影 別紙のとおり。
４ 差出開始予定年月日 別紙のとおり。
５ 後納料金等の支払方法(1) 口座振替払（請求者指定の金融機関預貯金口座からの振替払）(2) 銀行振込（日本郵便株式会社の指定預金口座への送金による支払）（※送金手数料は請求者負担）(3) ゆうちょ銀行窓口払
６ １か月（受取人払郵便物等に係る料金等については、一の承認に係るものの全部）の差出及び受取予定
通（個）数（件数）並びに料金等の概算額
７ 連絡先(1) 連絡部署(2) 担当者名(3) 電話番号備 考
１ この請求書は、計器別納特例承認を受けようとする料金計器の印影表示局（計器別納特例承認を受けようとする計器別納特例取扱局が管轄する事業所に限ります。
）に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 別紙は、料金計器ごとに作成していただきます。
４ 後納料金等の支払方法欄には、希望の番号に○印を付けていただきます。
５ １か月（受取人払郵便物等に係る料金等については、一の承認に係るものの全部）の差出及び受取予定通（個）数（件数）並びに料金等の概算額は、別紙に記入した通（個）数等を合計したものとしていただきます。
６ ご利用に当たっては、当社が定める担保を提供していただくことがあります。
７ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
８ この請求書は、正副２通を提出していただきます。
９ 請求者が法人であるときは、その法人の登記簿謄本その他のこの請求書に記入された本店、支店等がその法人に属することを証明することができる書類を添付していただきます。
10 請求に係る料金計器が、この請求書を提出していただく事業所以外の事業所の名称を表示する料金計器である場合は、あらかじめその料金計器の印影に表示された事業所の確認を受けたものであることを証明する
書類を添付していただきます。
11 この請求書に、本人等確認書類を添えていただきます。
【様式集（内国郵便関係）】

12 支払うべき料金等（延滞利息を除きます。
）について支払期限日を経過してもなお支払がない場合には、支払期限日の翌日から支払の日の前日までの日数について、年１４．５パーセントの割合（閏年の日を含む期間についても、３６５日当たりの割合とします。
）で計算して得た額を延滞利息として支払っていただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式１５ 計器別納特例承認請求書・別紙（内国郵便約款第５４条第２項関係）
別 紙
１ 請求者の氏名
２ 料金計器の名称及び番号
３ 料金計器の印影に表示される事業所名
４ 表示される印影
５ 支店等の名称及び所在地
６ 差出開始予定年月日
７ １か月（受取人払郵便物等に係る料金等については、一の承認に係るものの全部）の差出及び受取予定
通（個）数（件数）並びに料金等の概算額
郵便物等及び特殊取扱等の種類並びに受取人払郵便物等の料金等の区別

差出及び受取予定
通（個）数（件数）

料金等概算額摘 要

備 考
１ 支店等の名称及び所在地欄には、請求者が法人であって、その法人に属する本店、支店等が料金計器を所持する場合に記入していただきます。
２ 表示される印影欄には、請求に係る料金計器の印影を表示した証紙を１枚はり付けていただきます。
３ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。
区 別
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物
３ 配達地域指定郵便物

記入事項「規格外」の文字「区内特別」の文字「配達地域指定」の文字

４ 受取人払郵便物等の料金等の区別については、受取人払郵便物等に係る料金等、着払ゆうパック等に係る料金等及びその他の料金等に分けて記入していただきます。
【様式集（内国郵便関係）】

５ 請求者において、適宜、記入欄を増減し、又は事項を記入しても差し支えありません。
６ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式１６ 計器別納特例承認に係る料金計器の追加承認請求書（内国郵便約款第５４条第２項関係）
計器別納特例承認に係る料金計器の追加承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

郵便物等を料金計器別納とすることができる料金計器を追加することの承認を受けたいので、請求します。
１ 料金計器の名称及び番号
２ 料金計器の印影に表示される事業所名
３ 表示される印影
４ 支店等の名称及び所在地
５ 差出開始予定年月日
６ １か月（受取人払郵便物等に係る料金等については、一の承認に係るものの全部）の差出及び受取予定
通（個）数（件数）並びに料金等の概算額
郵便物等及び特殊取扱等の種類並びに受取人払郵便物等の料金等の区別

差出及び受取予定
通（個）数（件数）

料金等概算額摘 要

備 考
１ この請求書は、内国郵便約款第５４条の（注３）の６の規定により提示した料金計器の印影表示局に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 支店等の名称及び所在地欄には、請求者が法人であって、その法人に属する本店、支店等が料金計器を所持する場合に記入していただきます。
４ 表示される印影欄には、請求に係る料金計器の印影を表示した証紙を１枚はり付けていただきます。
５ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。
区 別
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に記入事項「規格外」の文字【様式集（内国郵便関係）】

掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物
３ 配達地域指定郵便物「区内特別」の文字「配達地域指定」の文字

６ 受取人払郵便物等の料金等の区別については、受取人払郵便物等に係る料金等、着払ゆうパック等に係る料金等及びその他の料金等に分けて記入していただきます。
７ 請求者において、適宜、記入欄を増減し、又は事項を記入しても差し支えありません。
８ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
９ この請求書は、正副２通を提出していただきます。
10 請求者が法人であるときは、その法人の登記簿謄本その他のこの請求書に記入された本店、支店等がその法人に属することを証明することができる書類を添付していただきます。
11 請求に係る料金計器が、この請求書を提出していただく事業所以外の事業所の名称を表示する料金計器である場合は、あらかじめその料金計器の印影に表示された事業所の確認を受けたものであることを証明する
書類を添付していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式１７ 事業所名表示確認請求書（内国郵便約款第５５条関係）
事業所名表示確認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

料金計器が、印影を郵便物等に明瞭に表示することのできるものであることの確認を受けたいので、請求します。
１ 料金計器の名称及び番号２ 支店等の名称及び所在地
３ 計器別納特例承認請求をしようとする事業所名
４ 差出開始予定年月日（料金計器証紙はり付け欄）

備 考
１ 請求者欄には、計器別納特例承認請求又は計器別納特例承認に係る料金計器の追加承認請求を行おうとする者の氏名及び住所又は居所を記入していただきます。
２ 支店等の名称及び所在地欄には、請求者が法人であって、その法人に属する本店、支店等が料金計器を所持する場合に記入していただきます。
３ 差出開始予定年月日欄には、計器別納特例承認又は計器別納特例承認に係る料金計器の追加承認を受けて計器別納郵便物等の差出しの開始を希望する予定年月日を記入していただきます。
４ 料金計器証紙はり付け欄には、請求に係る料金計器の印影が表示された証紙を１枚はり付けていただきます。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
６ この請求書は、正副２通を提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式１８ 郵便料金等表示額記録簿（内国郵便約款第５５条関係）
郵便料金等表示額記録簿
未 使 用 印 影
月 日

表 示 額

摘 要
個 数

金

額

備 考
１ 「表示額」欄には、印影の表示のため料金計器に計示された表示郵便料金額の累計額を記入していただきます。
なお、特別運賃が適用される荷物に係る印影の表示額については、計器別納取扱承認局の指示するところにより記入していただきます。
２ 「未使用印影」欄には、誤表示その他やむを得ない事情により、料金等の支払のために使用しない印影として、事業所に提出したものの数及びこれに表された金額の合計額を記入していただきます。
３ 内国郵便約款料金表第３表、第４表の第３又は第６表の第３の規定に基づき郵便料金の割引を受けた場合にあっては、割引を受けた額を「摘要」欄に記入（その郵便物を内国郵便約款第５７条の（注１）の３の規定に基づき他の事業所に差し出したときは、その差出事業所名を併記します。
）していただきます。
なお、特別運賃が適用される荷物に係る「摘要」欄については、計器別納取扱承認局の指示するところにより記入していただきます。
４ この帳簿の用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４以上とし、差出人において、適宜、記入欄を増減し、又は事項を記入しても差し支えありません。

【様式集（内国郵便関係）】

様式１９ 料金計器計示額報告書（内国郵便約款第５５条関係）
料金計器計示額報告書（
付
日

印

月分）
提出年月日
使用者氏名
支店等の名称

年

月

日
印
○
印
○

料金計器の
略称及び番号
料 金 計 器 計 示 額
前
回
表
示
額 (1)
今
回
表
示
額 (2)
計 示 額 （ ( 1 ) と ( 2 ) の 差 額 ） (A)未 使 用 印 影 の 個 数 ・ 金 額 (B)特 別 運 賃 の 差 額 (C)割 引 を 受 け た 金 額 (D)
料金等の額（(A)−(B)−(C)−(D)） (E)
承
認
使
用
金
額 (F)
今 回 予 納 金 額 ※(F) −（(F)−(E)）

摘

要

円
円
円
円
円
円
円
円
円

備 考
１ 標題括弧内は、料金後納とするものに限り、報告月を記入していただきます。
２ 使用者氏名欄には、計器別納取扱承認又は計器別納特例承認を受けた者が、署名し、又は記名押印していただきます（その者が法人のときは、その名称を記入し、その法人に属する本店、支店等が料金計器を所持する場合は、この欄に印章を押すことを要しません。
）。
３ 支店等の名称欄には、使用者が法人であって、その法人に属する本店、支店等がこの計示額報告書に係る料金計器を所持している場合に記入していただきます。
４ 「前回表示額」及び「今回表示額」欄には、次の区別により、記入していただきます。
(1) 料金を予納するもの
ア 「前回表示額」欄には、前回予納金を支払う際の表示額
イ 「今回表示額」欄には、この計示額報告書を提出する際の表示額(2) 料金後納とするもの
ア 「前回表示額」欄には、前月末日における表示額
イ 「今回表示額」欄には、報告に係る月の末日における表示額。ただし、料金計器別納の取扱いを廃止
し、又は承認を取り消されたときには、この計示額報告書を提出する際の表示額
５ ｢未使用印影の個数・金額」欄には、誤表示その他やむを得ない事情により、料金等の支払のために使用しない印影として､事業所に提出したものの個数及びこれに表された金額の合計額を記入していただきます。
６ 誤表示その他やむを得ない事情により、料金等の支払のために使用しない印影として、未使用印影を事業所に提出する場合にあっては、「料金計器計示額」欄には、「未使用印影の個数・金額」欄に、提出に係る未使用印影の個数及びそれに表された金額の合計額のみを記入していただきます。
７ 「特別運賃の差額」欄については、計器別納取扱承認局の指示するところにより記入していただきます。
８ 「割引を受けた金額」欄には、内国郵便約款料金表第３表、第４表の第３又は第６表の第３の規定により割引を受けた金額の合計額を記入していただきます。
なお、特別運賃が適用される荷物に係る「割引を受けた金額」欄については、計器別納取扱承認局の指示するところにより記入していただきます。
９ ７及び８の場合にあって、郵便物等を内国郵便約款第５７条の（注１）の３の規定に基づき他の事業所に差し出したときは、「摘要」欄に、その差出事業所名及びその事業所において特別運賃の差額又は割引を受けた金額を記入していただきます。
10 「承認使用金額」及び「今回予納金額」欄には、料金を予納とするものに限り設けることとし、「今回予納金額」欄には記入しないでください。
11 この用紙は、日本工業規格Ａ５とします。
【様式集（内国郵便関係）】

様式２０ 計器別納予納金額変更届（内国郵便約款第５６条第１項関係）
計器別納予納金額変更届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏

名

料金計器別納の予納金額を変更したいので、届け出ます。
１ 料金計器の名称及び番号２ 変更の内容
備 考
１ この届出書は、計器別納取扱承認に係る料金計器の印影表示局に提出していただきます。
２ 変更の内容欄には、変更前の予納金額と変更後の予納金額とを記入していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式２１ 計器他局差出承認請求書（内国郵便約款第５７条第１項関係）
計器他局差出承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

計器別納郵便物等を次の事業所に差し出すことの承認を受けたいので、請求します。
１ 差出事業所名 別紙のとおり。
２ 料金計器の名称及び番号 別紙のとおり。
３ 料金計器の印影に表示される事業所名 別紙のとおり。
４ 使用する印影 別紙のとおり。
５ 差出開始予定年月日 別紙のとおり。
６ １か月の差出予定回数 別紙のとおり。
７ １か月の差出予定通（個）数及び概算額 別紙のとおり。
備 考
１ この請求書は、計器別納取扱承認に係る料金計器の印影表示局（計器別納特例承認を受けた者にあっては、
計器提示局）に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 別紙は、料金計器ごとに作成していただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
５ この請求書は、正副２通を提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式２１ 計器他局差出承認請求書・別紙（内国郵便約款第５７条第１項関係）
別 紙
１ 請求者の氏名
２ 差出事業所名
３ 料金計器の名称及び番号
４ 料金計器の印影に表示される事業所名
５ 支店等の名称及び所在地
６ 使用する印影
７ 差出開始予定年月日
８ １か月の差出予定回数
９ １か月の差出予定通（個）数及び概算額
郵便物等の種類

特殊取扱等の種類

差出予定通（個）数

料金等概算額摘 要

備 考
１ 差出事業所名欄には、計器別納取扱承認に係る料金計器の印影表示局（計器別納特例承認を受けた者にあっては、特例承認表示局）以外の事業所の名称を記入していただきます。
２ 支店等の名称及び所在地欄には、請求者が法人であって、その法人に属する本店、支店等が料金計器を所持する場合に記入していただきます。
３ 使用する印影欄には、請求に係る料金計器の印影を表示した証紙を１枚はり付けていただきます。
４ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。
区 別
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物
３ 配達地域指定郵便物

記入事項「規格外」の文字「区内特別」の文字「配達地域指定」の文字【様式集（内国郵便関係）】

５ １か月の差出予定回数欄には、１か月の差出予定回数を記入していただきます。
６ １か月の差出予定通（個）数及び概算額欄には、計器別納郵便物等の差出予定通（個）数及び料金等の概算額を記入していただきます。
７ 請求者において、適宜、記入欄を増減し、又は事項を記入しても差し支えありません。
８ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式２２ 計器他局差出承認請求書（臨時差出し）（内国郵便約款第５７条第１項関係）
計器他局差出承認請求書（臨時差出し）
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

計器別納郵便物等を下記により臨時に差し出すことの承認を受けたいので、請求します。
１ 支店等の名称及び所在地
２ 料金計器の名称及び番号
３ 料金計器の印影に表示される事業所名
４ 使用する印影
差 出
事業所

差 出
年月日

郵便物等
の種類

特殊取扱等
の種類

差出予定
通（個）数

料金等概算額

摘 要

合 計

備 考
１ この請求書は、計器別納取扱承認に係る料金計器の印影表示局（計器別納特例承認を受けた者にあっては、
計器提示局）に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 支店等の名称及び所在地欄には、請求者が法人であって、その法人に属する本店、支店等が料金計器を所持する場合に記入していただきます。
４ 使用する印影欄には、請求に係る料金計器の印影を表示した証紙を１枚はり付けていただきます。
５ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。
区 別
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物

記入事項「規格外」の文字「区内特別」の文字【様式集（内国郵便関係）】

３ 配達地域指定郵便物「配達地域指定」の文字

６ ２以上の事業所に差し出す郵便物等について、同一の請求書で承認請求をするときは、差出事業所ごとに区別して記入していただきます。
７ 請求者において、適宜、記入欄を増減し、又は事項を記入しても差し支えありません。
８ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
９ この請求書は、正副２通を提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式２３ 計器他局差出承認に係る事業所の追加承認請求書（内国郵便約款第５７条第１項関係）
計器他局差出承認に係る事業所の追加承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

計器別納他局差出承認に係る事業所を追加することの承認を受けたいので、請求します。
１ 差出事業所名 別紙のとおり。
２ 料金計器の名称及び番号 別紙のとおり。
３ 料金計器の印影に表示される事業所名 別紙のとおり。
４ 使用する印影 別紙のとおり。
５ 差出開始予定年月日 別紙のとおり。
６ １か月の差出予定回数 別紙のとおり。
７ １か月の差出予定通（個）数及び概算額 別紙のとおり。
備 考
１ この請求書は、計器別納取扱承認に係る料金計器の印影表示局（計器別納特例承認を受けた者にあっては、
計器提示局）に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 別紙は、料金計器ごとに作成していただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
５ この請求書は、正副２通を提出していただきます。
６ 請求者が法人であるときは、その法人の登記簿謄本その他のこの請求書に記入された本店、支店等がその法人に属することを証明することができる書類を添付していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式２３ 計器他局差出承認に係る事業所の追加承認請求書・別紙（内国郵便約款第５７条第１項関係）
別 紙
１ 請求者の氏名
２ 差出事業所名
３ 料金計器の名称及び番号
４ 料金計器の印影に表示される事業所名
５ 支店等の名称及び所在地
６ 使用する印影
７ 差出開始予定年月日
８ １か月の差出予定回数
９ １か月の差出予定通（個）数及び概算額
郵便物等の種類

特殊取扱等の種類

差出予定通（個）数

料金等概算額摘 要

備 考
１ 差出事業所名欄には、追加しようとする事業所名を記入していただきます。
２ 支店等の名称及び所在地欄には、請求者が法人であって、その法人に属する本店、支店等が料金計器を所持する場合に記入していただきます。
３ 使用する印影欄には、請求に係る料金計器の印影を表示した証紙を１枚はり付けていただきます。
４ 「摘要」欄には、次に掲げる区別に従い記入していただきます。
区 別
１ 定形外郵便物（郵便区内特別郵便物若しくは配達地域指定郵便物又は巡回郵便若しくは電子郵便として差し出すものを除きます。
）であって、次に掲げる重量、長さ、幅又は厚さを超えるもの(1) 重量１キログラム(2) 長さ３４センチメートル(3) 幅２５センチメートル(4) 最も厚い部分の厚さ３センチメートル
２ 郵便区内特別郵便物
３ 配達地域指定郵便物

記入事項「規格外」の文字「区内特別」の文字「配達地域指定」の文字【様式集（内国郵便関係）】

５ １か月の差出予定回数欄には、１か月の差出予定回数を記入していただきます。
６ １か月の差出予定通（個）数及び概算額欄には、計器別納郵便物等の差出予定通（個）数及び料金等の概算額を記入していただきます。
７ 請求者において、適宜、記入欄を増減し、又は事項を記入しても差し支えありません。
８ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式２４ 計器他局差出承認に係る支店等の追加届（内国郵便約款第５７条第１項関係）
計器他局差出承認に係る支店等の追加届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏

名

次の支店等を料金計器を所持する支店等として追加するので、届け出ます。
１ 料金計器の名称及び番号
２ 料金計器の印影に表示される事業所名
３ 追加予定年月日
４ 追加の内容
備 考
１ この請求書は、計器別納取扱承認に係る料金計器の印影表示局（計器別納特例承認を受けた者にあっては、
計器提示局）に提出していただきます。
２ 追加の内容欄には、料金計器を追加前に所持していた支店等と追加後に料金計器を所持する本店、支店等の名称及び所在地を記入していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
４ 届出人が法人であるときは、その法人の登記簿謄本その他のこの届出書に記入された本店、支店等がその法人に属することを証明することができる書類を添付していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式２５ 計器別納郵便物等差出人（）変更届（内国郵便約款第５７条第１項関係）

計器別納郵便物等差出人（

）変更届
年

月

日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏
計器別納郵便物等差出人の（名）を変更したので、届け出ます。

１ 変更年月日
２ 変更の内容
３ 届出人が所持する料金計器
料金計器の名称及び番号

料金計器の印影に表示される事業所名

備 考
１ この請求書は、計器別納取扱承認に係る料金計器の印影表示局（計器別納特例承認を受けた者にあっては、
計器提示局）に提出していただきます。
２ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 氏名変更届 「氏名」の文字(2) 住所又は居所変更届 「住所（又は居所）」の文字
３ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
４ 届出人が所持する料金計器欄には、計器別納取扱承認又は計器別納特例承認に係る料金計器の名称及び番号をすべて記入していただきます。
なお、届出人において、適宜、記入欄を増減しても差し支えありません。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式２６ 計器別納承認に係る支店等の（）変更届（内国郵便約款第５７条第１項関係）

計器別納承認に係る支店等の（

）変更届
年

月

日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏
計器別納承認を受けた支店等の（名）を変更するので、届け出ます。

１ 変更予定年月日
２ 変更の内容
３ 支店等が所持する料金計器
料金計器の名称及び番号

料金計器の印影に表示される事業所名

備 考
１ この請求書は、計器別納取扱承認に係る料金計器の印影表示局（計器別納特例承認を受けた者にあっては、
計器提示局）に提出していただきます。
２ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 支店等の名称変更届 「名称」の文字(2) 支店等の所在地変更届 「所在地」の文字
３ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
４ 支店等が所持する料金計器欄には、変更しようとする届出人に属する本店、支店等が所持する料金計器をすべて記入していただきます。
なお、届出人において、適宜、記入欄を増減しても差し支えありません。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式２７ 計器別納郵便物等差出廃止届（内国郵便約款第５７条第１項関係）
計器別納郵便物等差出廃止届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏

名

料金計器別納の取扱いを受ける必要がなくなったので、届け出ます。
また、交付を受けたすべてのゆうびんビズカードについては、下記のとおり返却いたします。
記
１ 料金計器の名称及び番号２ ゆうびんビズカード枚

備 考
１ この請求書は、計器別納取扱承認に係る料金計器の印影表示局（計器別納特例承認を受けた者にあっては、
計器提示局）に提出していただきます。
２ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
３ 届出の際は、料金計器計示額報告書を併せて提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式２８ 計器別納特例承認に係る計器別納郵便物等差出廃止届（内国郵便約款第５７条第１項関係）
計器別納特例承認に係る計器別納郵便物等差出廃止届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所届出人
氏

名

計器別納特例承認に係る料金計器別納の取扱いを受ける必要がなくなったので、届け出ます。
料金計器の名称及び番号

印影に表示される事業所名

支店等の名称及び所在地

また、交付を受けたすべてのゆうびんビズカードについては、下記のとおり返却いたします。
記
ゆうびんビズカード枚

備 考
１ この請求書は、計器別納取扱承認に係る料金計器の印影表示局（計器別納特例承認を受けた者にあっては、
計器提示局）に提出していただきます。
２ 記入欄には、その計器別納特例承認に係るすべてについて記入していただきます。
３ 「支店等の名称及び所在地」欄には、届出人が法人であって、その法人に属する支店等が料金計器を所持する場合に記入していただきます。
４ 届出人において、適宜、記入欄を増減し又は別紙に記載し添付しても差し支えありません。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
６ 届出の際は、料金計器計示額報告書を併せて提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式２９ 一部の料金計器による計器別納郵便物等差出廃止届（内国郵便約款第５７条第１項関係）
一部の料金計器による計器別納郵便物等差出廃止届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所届出人
氏

名

計器別納取扱承認に係る料金計器のうち、次の料金計器について料金計器別納の取扱いを受ける必要がなくなったので、届け出ます。
料金計器の名称及び番号

印影に表示される事業所名

支店等の名称及び所在地

また、交付を受けたゆうびんビズカードについては、下記のとおり返却いたします。
記
ゆうびんビズカード枚

備 考
１ この請求書は、計器別納取扱承認に係る料金計器の印影表示局（計器別納特例承認を受けた者にあっては、
計器提示局）に提出していただきます。
２ 「支店等の名称及び所在地」欄には、届出人が法人であって、その法人に属する本店、支店等が料金計器を所持する場合に記入していただきます。
３ 届出人において、適宜、記入欄を増減し又は別紙に記載し添付しても差し支えありません。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
５ 届出の際は、料金計器計示額報告書を併せて提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式３０ 計器別納特例承認に係る一部の料金計器による計器別納郵便物等差出廃止届（内国郵便約款第５７条
第１項関係）
計器別納特例承認に係る一部の料金計器による計器別納郵便物等差出廃止届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所届出人
氏

名

計器別納特例承認に係る料金計器のうち、次の料金計器について料金計器別納の取扱いを受ける必要がなくなったので、届け出ます。
料金計器の名称及び番号

印影に表示される事業所名

支店等の名称及び所在地

また、交付を受けたゆうびんビズカードについては、下記のとおり返却いたします。
記
ゆうびんビズカード枚

備 考
１ この請求書は、計器別納取扱承認に係る料金計器の印影表示局（計器別納特例承認を受けた者にあっては、
計器提示局）に提出していただきます。
２ 「支店等の名称及び所在地」欄には、届出人が法人であって、その法人に属する支店等が料金計器を所持する場合に記入していただきます。
３ 届出人において、適宜、記入欄を増減し又は別紙に記載し添付しても差し支えありません。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
５ 届出の際は、料金計器計示額報告書を併せて提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式３１ 受取人払郵便物等に係る料金等の料金計器別納承認請求書（内国郵便約款第５８条第１項関係）第１号の４

受取人払郵便物等に係る料金等の料金計器別納承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

配達事業所に支払うべき料金等を料金計器別納として貴局に支払うことの承認を受けたいので、請求します。
１ 配達事業所名
２ 受取人払郵便物等又は着払ゆうパック等の配達を受ける支店等の名称及び所在地
３ 料金計器の名称及び番号
４ 料金計器の印影に表示される事業所名
５ 使用する印影
６ 支払開始予定年月日
７ １か月の支払予定件数及び概算額
備 考
１ この請求書は、受取人払郵便物等の料金等の支払に使用する料金計器の印影表示局に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 受取人払郵便物等又は着払ゆうパック等の配達を受ける支店等の名称及び所在地欄には、請求者が法人であって、その法人の属する本店、支店等が受取人払郵便物等又は着払ゆうパック等の配達を受ける場合に記入していただきます。
４ 使用する印影欄には、請求に係る料金計器の印影を表示した証紙を１枚はり付けていただきます。
５ １か月の支払予定件数及び概算額欄には、料金等を併せて記入していただきます。
６ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
７ この請求書は、正副２通を提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式３２ 料金受取人払承認請求書（内国郵便約款第６１条第３項関係）
料金受取人払承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

料金受取人払の承認を受けたいので、見本を添えて、請求します。
１ 封筒、郵便葉書又は用紙の枚数
２ 差出有効期間
３ 料金等の支払方法(1) 郵便物等配達の際、郵便切手又は現金で支払(2) 郵便物等配達の際、料金計器別納(3) 後納ア 口座振替払（請求者指定の金融機関預貯金口座からの振替払）
イ 銀行振込（日本郵便株式会社の指定預金口座への送金による支払）（※送金手数料は請求者負担）
ウ ゆうちょ銀行窓口払
４ 料金受取人払に係る料金等の概算額
５ 料金受取人払の取扱いをする郵便物等の種類
６ 料金受取人払の郵便物等を特殊取扱等とする場合のその種類
７ 料金受取人払制度利用の目的
８ 封筒、郵便葉書又は用紙の配布方法
９ 郵便私書箱の使用場所
10 連絡先(1) 連絡部署(2) 担当者名(3) 電話番号
備 考
１ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ 料金等の支払方法欄には、希望の番号等に○印を付けていただきます。
３ 料金受取人払に係る料金等の概算額欄には、料金受取人払の承認に係る数量のもの全部が料金受取人払とする郵便物等として差し出されたものとしたときの郵便物等の料金等及び特殊取扱等の料金並びに手数料の合計額を記入していただきます。
４ 郵便私書箱の使用場所欄には、受け取るべき郵便物等のあて名に郵便私書箱番号を肩書する場合にその郵便私書箱が設置されている事業所名を記入していただきます。
５ ご利用に当たっては、当社が定める担保を提供していただくことがあります。
６ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

７ 請求の際は、その請求に係る封筒、郵便葉書又は受取人においてあらかじめ印刷した見本で、内国郵便約款別記７に規定する例にならって作成したもの（承認番号の表示を除きます。
）を併せて提出していただきます。
８ 料金等の支払方法を後納とする場合は、この請求書に、本人等確認書類を添えていただきます。
９ 支払うべき料金等（延滞利息を除きます。
）について支払期限日を経過してもなお支払がない場合には、支払期限日の翌日から支払の日の前日までの日数について、年１４．５パーセントの割合（閏年の日を含む期間についても、３６５日当たりの割合とします。
）で計算して得た額を延滞利息として支払っていただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式３３ 受取人払郵便物等受取人（）変更届（内国郵便約款第６１条第３項関係）

受取人払郵便物等受取人（

）変更届
年

月

日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏受取人払郵便物等の受取人の（名）を変更したので、届け出ます。

１ 承認番号及び承認年月日
２ 変更年月日
３ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 氏名変更届 「氏名」の文字(2) 住所又は居所変更届 「住所（又は居所）」の文字
２ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式３４ 転居届（内国郵便約款第８６条第１項関係）
転居届

転居届受付番号

届出年月日

転送開始希望日

（西暦）
２０

年

月

日

（西暦）
２０

旧住所（居所）
〒

氏名

丁目

（姓）

（名）

号室

（姓）

（名）

（姓）

（名）

（姓）

（名）

旧姓
フリガナ
旧姓
フリガナ
旧姓

フリガナ
氏名

−
号棟

フリガナ

フリガナ
氏名

市・区
郡

旧姓

フリガナ
氏名

日

フリガナ
（名）

フリガナ
氏名

月

都・道
府・県

区・町
村
マンション名：
転居者氏名
フリガナ
（姓）

年

フリガナ
旧姓

事業所名
新事業所

旧事業所

新住所（居所）〒
区・町
村
マンション名：
電話番号（転居者と連絡が取れる電話番号）
提出者情報

都・道
府・県
丁目

旧住所と同じ

新住所と同じ

都・道
府・県

市・区
郡

〒
区・町
村
マンション名：
電話番号（提出者と連絡が取れる電話番号）
転居者との続柄―号棟号室
ハイフンを入れず
左詰で記入してください。

Tel.

転居届提出者氏名

丁目
Tel.

ハ

本人

市・区
郡

家族

―
号棟
号室
ハイフンを入れず
左詰で記入してください。
同居者

従業員等

【様式集（内国郵便関係）】

備 考
この用紙の大きさは、内国郵便約款料金表に規定する定形郵便物の大きさと同じとします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式３５ 削除

【様式集（内国郵便関係）】

様式３６ 削除

【様式集（内国郵便関係）】

様式３７ 郵便送達報告書用紙（内国郵便約款第１３２条関係）
郵 便 送 達 報 告 書（住所，居所等用）
事件
年（
番号
書類の名称
送 差 所在地 郵便番号
達 出
書 人 名 称類
受送達者
本人氏名
受領者の押印又 は 署 名

発 送
年月日
）第

年

月

日

号

郵便番号

送達の場所

送達年月日時□ 郵便物に記載された受取人の住所又は居所と送達の場所が相違していますが，正当処理をしています。

□□□□年□□月□□日□□時

１ 受送達者本人に渡した。
受送達者本人に出会わなかったので，書類の受領について相当のわきまえがあると認められる次
送 ２ の者に渡した。
ア 使用人・従業者
イ 同居者
（氏名：
）
達
次の者が正当な理由なく受取りを拒んだので，その場に差し置いた。
方 ３ ア 受送達者本人
イ 使用人・従業者
ウ 同居者
（氏名：
）
法
営業所に出向いた書類の受領について相当のわきまえがあると認められる次の者に渡した。
４ ア 使用人・従業者
イ 同居者
（氏名：
）
上記のとおり送達しました。
年
月
日
配達担当者
印
郵便局
○
上記送達に係る郵便物が適正に送達されたこと及びその送達に関する事項が適正に記載 差出人記入欄されていることを確認しました。
年
月
日
郵便認証司
印
郵便局
○

（注 意）

１ 受領者が押印又は署名をすることができないときは，「受領者の押印又は署名」欄にその旨を記入すること。
２ 「送達の場所」欄は，次により記入すること。
(1) 営業所の窓口において交付した場合「窓口」とのみ記入する。
(2) (1)以外の場合
市町村名から住居番号等まで詳細明確に記入する。また，郵便物に記載された受取人の住所又は居所と送達の場所が相違するが，正当に処理をした場合は，「□」にレ点を記入する。
３ 「送達年月日時」欄の年月日時のいずれかの数字が１桁のときは，枠内に右詰めで記入すること。また，時刻は 24 時間制で記入すること。
４ 「送達方法」欄は，次により記入すること。
(1) 「１」，「２」，「３」及び「４」の欄については，該当する数字ひとつを「○」で囲む。
(2) 「２」，「３」又は「４」を「○」で囲んだ場合は，さらに該当するものを「○」で囲み，その氏名を記入する。ただし，受送達者本人であるときは，その氏名を記入しない。

備 考
１ 「発送年月日」、「事件番号」及び「送達書類」欄は差出人において記入していただきます。
２ この用紙の大きさは、縦１９．５センチメートル以上２３．５センチメートル以下、横９センチメートル【様式集（内国郵便関係）】

以上１２センチメートル以下とします。
３ 必要に応じ上部にとじ込み分の余白を置いても差し支えありません。

【様式集（内国郵便関係）】

様式３８ 郵便送達報告書用紙（内国郵便約款第１３２条関係）
郵 便 送 達 報 告 書（就業場所用）
事件
年（
番号
書類の名称
送 差 所在地 郵便番号
達 出
書 人 名 称類
受送達者
本人氏名
受領者の押印又 は 署 名

発 送
年月日
）第

年

月

日

号

郵便番号

送達の場所
□ 郵便物に記載された受取人の居所と送達の場所が相違していますが，正当処理をしています。

送達年月日時□□□□年□□月□□日□□時

１ 受送達者本人に渡した。
受送達者本人に出会わなかったので，書類の受領について相当のわきまえがあると認められ，か送つ，受取りを拒まなかった次の者に渡した。
２
ア 使用者等 イ 使用者等の使用人・従業者 ウ 使用者等の法定代理人
達（氏名：）
方 ３ 受送達者本人が正当な理由なく受取りを拒んだので，その場に差し置いた。
営業所に出向いた書類の受領について相当のわきまえがあると認められる次の者に渡した。
４ ア 受送達者本人の使用人・従業者
イ 受送達者本人の同居者（氏名：）
上記のとおり送達しました。
年
月
日
配達担当者
印
郵便局
○
上記送達に係る郵便物が適正に送達されたこと及びその送達に関する事項が適正に記載 差出人記入欄されていることを確認しました。
年
月
日
郵便認証司
印
郵便局
○
法

（注 意）

１ 受領者が押印又は署名をすることができないときは，「受領者の押印又は署名」欄にその旨を記入すること。
２ 「送達の場所」欄は，次により記入すること。
(1) 営業所の窓口において交付した場合「窓口」とのみ記入する。
(2) (1)以外の場合
市町村名から住居番号等まで詳細明確に記入する。また，郵便物に記載された受取人の居所と送達の場所が相違するが，正当に処理をした場合は，「□」にレ点を記入する。
３ 「送達年月日時」欄の年月日時のいずれかの数字が１桁のときは，枠内に右詰めで記入すること。また，時刻は 24 時間制で記入すること。
４ 「送達方法」欄は，次により記入すること。
(1) 「１」，「２」，「３」及び「４」の欄については，該当する数字ひとつを「○」で囲む。
(2) 「２」又は「４」を「○」で囲んだ場合は，さらに該当するものを「○」で囲み，その氏名を記入する。

備 考
１ 「発送年月日」、「事件番号」及び「送達書類」欄は差出人において記入していただきます。
２ この用紙の大きさは、縦１９．５センチメートル以上２３．５センチメートル以下、横９センチメートル
以上１２センチメートル以下とします。
３ 必要に応じ上部にとじ込み分の余白を置いても差し支えありません。

【様式集（内国郵便関係）】

様式３９ 配達地域指定年賀特別郵便物差出票（内国郵便約款第１４７条関係）
配達地域指定年賀特別郵便物差出票
付日

差出人住所又は居所
差 出 人 氏 名

印

配達事業所名

郵便区番号

配達地域

印
○

通

数

備 考
１ 差出人氏名欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ この用紙は、配達事務を取り扱う事業所ごとに正副２通を提出していただきます。
３ 「通数」欄の単位を区別する縦線は、適宜増減しても差し支えありません。
４ 郵便物の配達事務を取り扱う事業所において配達すべきものとして差し出されたものの数量とその事業所において配達を完了したものの数量に過不足が生ずる場合があることを承諾していただきます。この場合における残余の郵便物については、その事業所において差出人が指定した地域以外の地域がある場合には、その地域の住宅等の全部又は一部に配達することがあり、なお残余が生じた場合には、その料額印面を消印した上、差出人に返還します。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式４０ 巡回郵便利用承認請求書（内国郵便約款第１５３条第３項関係）
巡回郵便利用承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

巡回郵便の利用の承認を受けたいので、請求します。
１ 差出開始予定年月日
２ 差出日（毎週曜日）

３ １日の差出予定通数
４ 巡回郵便利用者の氏名及び住所又は居所
備 考
１ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ 巡回郵便利用者の氏名及び住所又は居所については、別に記載の上添付していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式４１ 巡回郵便（）届（内国郵便約款第１５３条第３項関係）
巡回郵便（

）届
年

月

日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏
巡回郵便（

名

）をしたいので、届け出ます。

１ 変更（又は差出廃止）予定年月日
２ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 巡回郵便承認利用者の氏名変更届 「承認利用者の氏名変更」の文字(2) 巡回郵便承認利用者の住所又は居所変更届 「承認利用者の住所（又は居所）変更」の文字(3) 巡回郵便利用者の氏名変更届 「利用者の氏名変更」の文字(4) 巡回郵便利用者の住所又は居所変更届 「利用者の住所（又は居所）変更」の文字(5) 巡回郵便利用者の変更届 「利用者の変更」の文字(6) 差出日の変更届 「差出日の変更」の文字(7) 差出廃止届 「差出の廃止」の文字
２ 変更の内容欄には、上記１の(1)から(6)の内容に応じて、変更前のものと変更後のものとを記入していただ
きます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式４２ 特定期間引受配達地域指定郵便物差出票（内国郵便約款第１５５条関係）
特定期間引受配達地域指定郵便物差出票
付日

差出人住所又は居所
差 出 人 氏 名

印

配達事業所名

郵便区番号

配達地域

印
○

通

数

備 考
１ 差出人氏名欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ この用紙は、配達事務を取り扱う事業所ごとに正副２通を提出していただきます。
３ 「通数」欄の単位を区別する縦線は、適宜増減しても差し支えありません。
４ 郵便物の配達事務を取り扱う事業所において配達すべきものとして差し出されたものの数量とその事業所において配達を完了したものの数量に過不足が生ずる場合があることを承諾していただきます。この場合における残余の郵便物については、その事業所において差出人が指定した地域以外の地域がある場合には、その地域の住宅等の全部又は一部に配達することがあり、なお残余が生じた場合には、差出人に返還します。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式４２の２ 特別あて所配達郵便物内訳票（内国郵便約款第１５６条の３関係）
特別あて所配達郵便物内訳票
付日

差出人住所又は居所
差 出 人 氏 名

印

配達事業所名

郵便区番号

郵便物の種類

通数

料金支払方法備 考
１ この用紙は、配達事務を取り扱う事業所ごとに提出していただきます。
２ 「通数」欄の単位を区別する縦線は、適宜増減しても差し支えありません。
３ 同時に大量の特別あて所配達郵便物を差し出した場合は、配達までに一定の日数が必要となることを承諾していただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式４３ 第三種郵便物承認請求書（内国郵便約款第１６５条第１項関係）
第三種郵便物承認請求書
年月日

郵便審査事務センター長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
◯

第三種郵便物の承認を受けたいので、請求します。
１ 題 号
２ 掲載事項の種類
３ 発行人
４ 発行の定日
５ １回当たりの発行部数
６ １回当たりの発行部数に占める発売部数
７ 刊行物の体裁
８ 発行人の住所又は居所
９ 発行所の名称及び所在地
10 定期刊行物提出局名
11 ５及び６の欄の記載事項を証明する資料
備 考
１ この請求書は、承認を受けようとする定期刊行物の発行所の所在地の郵便物の配達を受け持つ事業所又はその事業所の郵便物配達受持区域内にある事業所であって支社が指定したものに提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 定期刊行物提出局欄には、発行の都度定期刊行物を提出する事業所名を記入していただきます。
４ 11 の欄の資料を添付していただきます。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
６ 請求の際は、内国郵便約款第１６５条第１項に規定する見本を併せて提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式４４ 第三種郵便物（）変更承認請求書（内国郵便約款第１６９条第２項関係）
第三種郵便物（）変更承認請求書
年月日

郵便審査事務センター長 殿
住所又は居所請求者
氏
定期刊行物の（名印○）変更することの承認を受けたいので、請求します。

１ 定期刊行物(1) 題
号(2) 承認年月日(3) 発行の定日
２ 変更の内容

備 考
１ この請求書は、定期刊行物提出局に提出していただきます。
２ 括弧内には、請求書の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 題号変更承認請求書 「題号」の文字(2) 掲載事項変更承認請求書 「掲載事項」の文字(3) 発行人変更承認請求書 「発行人」の文字
３ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
４ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
なお、発行人変更請求書にあっては、新旧発行人が連署（旧発行人が連署することができないときは、連署に代えその事由を記載していただきます。
）していただきます。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式４５ 第三種郵便物（）届（内国郵便約款第１７１条関係）
第三種郵便物（

）届
年

月

日

郵便審査事務センター長 殿
住所又は居所
届出人
氏
定期刊行物の（名）ので、届け出ます。

１ 定期刊行物(1) 題
号(2) 承認年月日(3) 発行の定日
２ 届出事項(1) 年 月 日(2) 定期刊行物の号(3) 変更の内容
備 考
１ この届出書は、定期刊行物提出局に提出していただきます。
２ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 発 行 定 日 変 更 届 届名中の括弧内には「発行定日変更」の文字
届出文中の括弧内には「発行定日を変更した」の文字(2) 体 裁 変 更 届 届名中の括弧内には「体裁変更」の文字
届出文中の括弧内には「体裁を変更した」の文字(3) 発行人氏名変更届 届名中の括弧内には「発行人氏名変更」の文字
届出文中の括弧内には「発行人の氏名を変更した」の文字(4) 発行人住所又は居 届名中の括弧内には「発行人住所（又は居所）変更」の文字
所変更届
届出文中の括弧内には「発行人の住所（又は居所）を変更した」の文字(5) 発行所名称変更届 届名中の括弧内には「発行所名称」の文字
届出文中の括弧内には「発行所の名称を変更した」の文字(6) 発行所所在地変更 届名中の括弧内には「発行所所在地変更」の文字
届
届出文中の括弧内には「発行所の所在地を変更した」の文字(7) 定期刊行物提出局 届名中の括弧内には「定期刊行物提出局変更」の文字
変更届
届出文中の括弧内には「定期刊行物提出局を変更した」の文字(8) 廃刊
届 届名中の括弧内には「廃刊」又は「承認廃止」の文字
届出文中の括弧内には「廃刊をした」又は「第三種郵便物の承認を廃止したい」の
文字
(9) 休
刊
届 届名中の括弧内には「休刊」の文字
届出文中の括弧内には「休刊をした」の文字(10) 発 行 禁 止 届 届名中の括弧内には「発行禁止」の文字
届出文中の括弧内には「発行を禁止された」の文字
３ 定期刊行物の号欄には、廃刊の場合は最終発行号数を、その他の場合には該当号数を記入していただきます。
４ 変更の内容欄には、変更の場合に限り、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
【様式集（内国郵便関係）】

５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式４６ 第三種郵便物定期調査の実施変更申出書（内国郵便約款第１７３条第３項関係）
第三種郵便物定期調査の実施変更申出書
年月日

郵便審査事務センター長 殿
住所又は居所
申出人
氏

名

第三種郵便物の定期調査の実施の変更を、申し出ます。
１ 題

号

２ 承認年月日
３ 発行の定日
備 考
１ この申出書は、定期刊行物提出局に提出していただきます。
２ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式４７ 定期刊行物の発行部数及び発売状況報告書（内国郵便約款第１７３条第６項関係）
定期刊行物の発行部数及び発売状況報告書
年月日

郵便審査事務センター長 殿
住所又は居所
発行人
氏

名

下記のとおり報告します。
記
題号
発行地を管轄する
承 認
年
月
日
支社
年月日
支社の名称
１ 発行状況
(1) 最近の発行部数①最新の発行のもの① の 前 号①の前々号
発行年月日
（ 年 月 日）（ 年 月 日）（ 年 月 日）部 数部部部(2) 最新の発行のものの内訳
有料配布 無料配布 その他
計「その他」の内訳（再掲）
部
部
部
部
部
部 計
部
２ 発売状況
(1) 書店、駅売店等店頭で発売しているもの
発
売
先
数
発
売
部
数
店
部
(2) 書店、駅売店等店頭で発売する方法によらないもの
有 料 配 布 部 数
有料配布先からの代金徴収方法
有料配布先数部
数銀行振込みによるもの
振替によるもの
現金書留郵便物等によるもの
集金又は持参によるもの
その他の方法によるもの(）
その他の方法によるもの(）
その他の方法によるもの(）
計(3) 合計（(1)＋(2)）
部(4) 購読料を会費、組合費その他の金員と併せて徴収しているもの
ア 発売部数部
イ 購読料を会費、組合費その他の金員と併せて徴収することが明記されているものに明記している。
備 考
１ この報告書は、発行部数及び発売部数を証明する資料を添えて定期刊行物提出局に提出していただきます。
【様式集（内国郵便関係）】

２ １(2)「その他の内訳」欄には、保存用など具体的にその内容及び部数を記入していただきます。
３ ２(2)欄には、代金徴収方法ごとの有料配布部数を記入していただきます。販売委託契約により販売委託者
が代金を徴収している場合には、販売委託契約書とともに購読者から販売委託者への銀行振込通知書など購読者が有償で購読していることが分かる資料を添付していただきます。また、団体・個人が一括購入した後、購読者へ配布している場合も、購読者が有償で購読していることが分かる資料を添付していただきます。
４ ２(2)「現金書留郵便物等によるもの」欄には、為替証書の郵送によるものも併せて記入していただきます。
５ ２(2)「その他の方法によるもの」欄については、括弧内に具体的に料金の徴収方法を記入していただきます｡
６ ２(4)欄は、購読料を会費、組合費その他の金員と併せて徴収している者のみに記入していただきます。
７ ２(4)ア欄に記入する部数は、２(3)欄に記入した部数の再掲とします。
８ ２(4)イ欄には、会則、規約、領収書又は定期刊行物等購読料を会費、組合費その他の金員と併せて徴収していることについて購読者に示している資料名を具体的に記入していただきます。
９ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式４８ 通信教育用郵便物利用（）届（内国郵便約款第１７６条関係）
通信教育用郵便物利用（

）届
年

月

日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏
通信教育用郵便物の利用（

名）をしたいので、（監督庁の認可又は認定証明書を添えて、）届け出ます。

１ 学校又は法人の名称及び所在地
２ 通信教育を行う根拠となる法令の規定
３ 認可又は認定監督庁名
４ （）予定年月日

５ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 開始届 「開始」の文字(2) 施設の名称変更届 「施設の名称変更」の文字(3) 施設の所在地変更届 「施設の所在地変更」の文字(4) 廃止届 「廃止」の文字
２ 届出文中の括弧内の字句は、開始届又は変更届に限り、記入していただきます。
３ 変更の内容欄には、施設の名称変更届及び施設の所在地変更届に限り、変更前の名称又は所在地と変更後の名称又は所在地とを記入していただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
５ 開始届及び変更届にあっては、監督庁の認可又は認定証明書を併せて提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式４９ 特定録音物等郵便物発受施設指定請求書（内国郵便約款第１７７条関係）
特定録音物等郵便物発受施設指定請求書
年月日

郵便審査事務センター長 殿
住所又は居所
請求者
氏
盲人用の（

名

印
○

）を内容とする郵便物を発受する施設として指定を受けたいので、請求します。

１ 施設の名称及び所在地
２ 施設の行う事業の概要
３ 発受しようとする郵便物の年間差出見込通数
区

別

録音物

点字用紙

備 考

一般盲人にあてるもの
発

既に指定を受けている施設にあてるもの
その他
一般盲人からのもの

受

既に指定を受けている施設からのもの
その他

備 考
１ この請求書は、特定録音物等郵便物を発受しようとする施設の所在地の郵便物の配達を受け持つ事業所又はその事業所の郵便物配達受持区域内にある事業所であって支社が指定したものに提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 括弧内には、発受しようとする郵便物の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 録音物 「録音物」の文字(2) 点字用紙 「点字用紙」の文字(3) 録音物及び点字用紙 「録音物及び点字用紙」の文字
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
５ 請求の際は、定款、寄附行為その他盲人の福祉を増進することを目的とする施設であることを証明することができる書類を併せて提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式５０ 特定録音物等郵便物（）届（内国郵便約款第１７９条関係）
特定録音物等郵便物（

）届
年

月

日

郵便審査事務センター長 殿
住所又は居所
届出人
氏
盲人用の録音物又は点字用紙を内容とする郵便物につき（名）をしたいので、届け出ます。

１ 施設の名称及び所在地２ 変更（又は利用廃止）予定年月日
３ 変更の内容
備 考
１ この届出書は、特定録音物等郵便物を差し出されている事業所に提出していただきます。
２ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 施設の名称変更届 「施設の名称変更」の文字(2) 施設の所在地変更届 「施設の所在地変更」の文字(3) 利用廃止届 「利用廃止」の文字
３ 変更の内容欄には、施設の名称変更届及び施設の所在地変更届に限り、変更前の名称又は所在地と変更後の名称又は所在地とを記入していただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式５１ 学術刊行物指定請求書（内国郵便約款第１８０条関係）
学術刊行物指定請求書
年月日

郵便審査事務センター長 殿
名称
請求団体 所 在 地
代表者の氏名印○

学術刊行物の指定を受けたいので、請求します。
１ 刊行物の題号
２ 発行人の住所又は居所及び氏名
３ 掲載事項の種類
４ 発行予定月日
５ １回当たりの発行部数
６ 発行の都度郵送する部数
７ 団体の目的８ 添付書類名備 考
１ この請求書は、事業所に提出していただきます。
２ 請求団体欄には、代表者が署名し、又は記名押印していただきます。
３ 発行予定月日は、単に月又は季をもって記入しても差し支えありません。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
５ 請求の際は、見本として最近発行に係るその刊行物２部及び定款、寄附行為その他その団体が学術に関する団体であることを証明することができる資料を併せて提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式５２ 学術刊行物の指定に係る（）変更承認請求書（内国郵便約款第１８２条第２項関係）

学術刊行物の指定に係る（）変更承認請求書
年月日

郵便審査事務センター長 殿
名称
請求団体 所 在 地
代表者の氏名学術刊行物の指定に係る（印○）の変更を、請求します。

１ 学術刊行物(1) 題号(2) 指定年月日
２ 変更の内容
３ 添付書類名備 考
１ この請求書は、事業所に提出していただきます。
２ 括弧内には、請求書の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 題号変更承認請求書 「題号」の文字(2) 団体の名称変更承認請求書 「団体の名称」の文字
３ 請求団体欄には、代表者が署名し、又は記名押印していただきます。
４ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式５３ 学術刊行物郵便物（）届（内国郵便約款第１８３条関係）
学術刊行物郵便物（

）届
年

月

日

郵便審査事務センター長 殿
名称
届出団体 所 在 地
代表者の氏名学術刊行物郵便物につき（）をしたので、届け出ます。

１ 学術刊行物(1) 題号(2) 指定年月日
２ 変更（又は差出廃止）年月日
３ 変更の内容
備 考
１ この届出書は、事業所に提出していただきます。
２ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 発行人の変更届 「発行人の変更」の文字(2) 発行人の氏名変更届 「発行人の氏名変更」の文字(3) 団体の所在地変更届 「団体の所在地変更」の文字(4) 差出廃止届 「差出廃止」の文字
３ 変更の内容欄には、発行人の変更、発行人の氏名変更又は団体の所在地変更の場合に限り、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式５４ 学術刊行物郵便物差出届（内国郵便約款第１８５条第１項関係）
学術刊行物郵便物差出届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏

名

学術刊行物郵便物を差し出すので、（売りさばき人であることを証明する書類を添えて、）届け出ます。
１ 題号

２ 発行団体の名称
３ 差出予定日
４ 差出部数５ 料金支払の方法
備 考
１ 括弧内の字句は、届出人が売りさばき人であるときに限り、記入していただきます。
２ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
３ 届出人が売りさばき人であるときは、売りさばき人であることを証明することができる書類を添付していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式５５ 学術刊行物郵便物（）届（内国郵便約款第１８５条第２項関係）
学術刊行物郵便物（

）届
年

月

日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
資格及び氏名学術刊行物郵便物につき（１ 題）をしたので、届け出ます。

号２ 変更（又は利用廃止）年月日
３ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 差出人の変更届 「差出人の変更」の文字(2) 差出人の氏名変更届 「差出人の氏名変更」の文字(3) 差出人の住所又は居所変更届 「差出人の住所（又は居所）変更」の文字(4) 利用廃止届 「利用廃止」の文字
２ 届出人の資格には「発行人」、「売りさばき人」の区別を記入していただきます。
３ 変更の内容欄には、差出人の変更、差出人の氏名変更又は差出人の住所若しくは居所変更の場合に限り、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式５６ 私設郵便差出箱設置承認請求書（内国郵便約款第１８７条第１項関係）
私設郵便差出箱設置承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

私設郵便差出箱の設置の承認を受けたいので、設置場所を表示した図面を添えて、請求します。
１ 設置理由２ 設置場所
３ 設置期間
４ 郵便物等の１日平均差入見込通（個）数
５ 共同設置者の氏名及び住所又は居所
備 考
１ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ 設置期間欄には、期間を限って設置する場合に限り、記入していただきます。
３ 共同設置者の氏名及び住所又は居所欄には、２人以上が共同して郵便差出箱の設置の承認を受けようとする場合に限り、記入していただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
５ 請求の際は、設置場所を表示した図面を併せて提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式５７ 私設郵便差出箱（）変更承認請求書（内国郵便約款第１８９条第１項関係）
私設郵便差出箱（）変更承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所請求者
氏
私設郵便差出箱の（名印○）を変更したいので、（設置場所を表示した図面を添えて、）請求します。

１ 変更予定年月日
２ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、請求書の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 設置場所変更承認請求書 「設置場所」の文字(2) 設置期間変更承認請求書 「設置期間」の文字(3) 設置者変更承認請求書 「設置者」の文字
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 文中の括弧内の字句は、設置場所変更承認請求書に限り、記入していただきます。
４ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
なお、設置者変更承認請求書にあっては、新旧設置者が連署（旧設置者が連署することができないときは、連署に代えその事由を記載していただきます。
）していただきます。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
６ 設置場所変更承認請求書にあっては、設置場所を表示した図面を併せて提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式５８ 私設郵便差出箱設置者（）変更届（内国郵便約款第１９０条関係）

私設郵便差出箱設置者（

）変更届
年

月

日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏
私設郵便差出箱設置者の（名）を変更したので、届け出ます。

１ 変更年月日
２ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 氏名変更届 「氏名」の文字(2) 住所又は居所変更届 「住所（又は居所）」の文字
２ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式５９ 私設郵便差出箱廃止届（内国郵便約款第１９１条関係）
私設郵便差出箱廃止届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏

名

私設郵便差出箱を廃止したいので、届け出ます。
１ 設置場所
２ 廃止予定年月日
備 考
この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式６０ 郵便私書箱使用承認請求書（内国郵便約款別記８の第２の１関係）
郵便私書箱使用承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

郵便私書箱の使用の承認を受けたいので、下記１のとおり、請求します。
なお、下記２のとおり、反社会的勢力ではないことを表明し、及び確約します。
記
１ 請求(1) 使用開始予定年月日(2) 使用期間(3) 生年月日
２ 反社会的勢力ではないことの表明・確約(1) 自己又は自己の役員等（役員、実質的に経営権を有する者、代理人、使用人その他の従業者をいいます。以下この様式において同じとします。
）が次のいずれにも該当しないことを表明し、かつ、将来にわたっても該当しないことを確約します。
ア 暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなったときから５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等その他これらに準ずる者（以下この様式において「暴力団等」といいます。
）であること。
イ 暴力団等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
ウ 暴力団等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
エ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするな
ど、不当に暴力団等を利用していると認められる関係を有すること。
オ 暴力団等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
カ 暴力団等と社会的に非難されるべき関係を有すること。
(2) 自己又は自己の役員等が、自ら又は第三者を利用して、次の行為を行わないことを確約します。
ア 暴力的な要求行為
イ 法的な責任を超えた不当な要求行為
ウ 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
エ 風説を流布し、偽計を用い、又は威力を用いて日本郵便株式会社の信用をき損し、又は同社の業務を妨害する行為
オ その他アからエまでに準ずる行為
備 考
１ この請求書は、使用の承認を受けようとする私書箱設置局に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
なお、請求者が法人その他の団体であるときは、代表者の氏名を併せて記入していただきます。
３ 使用期間欄には、期間を限って使用する場合に限り、記入していただきます。
４ 生年月日欄には、請求者（請求者が法人その他の団体であるときは、その代表者）の生年月日を記入していただきます。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式６１ 郵便私書箱使用者（）変更届（内国郵便約款別記８の第２の３関係）
郵便私書箱使用者（

）変更届
年

月

日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏
郵便私書箱使用者の（名）を変更したので、届け出ます。

１ 私書箱番号２ 変更年月日
３ 変更の内容
備 考
１ この届出書は、私書箱設置局に提出していただきます。
２ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 氏名変更届 「氏名」の文字(2) 住所又は居所変更届 「住所（又は居所）」の文字
３ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式６２ 郵便私書箱使用廃止届（内国郵便約款別記８の第３の１関係）
郵便私書箱使用廃止届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏

名

郵便私書箱の使用を廃止したいので、届け出ます。
１ 私書箱番号
２ 使用廃止予定年月日
備 考
１ この届出書は、私書箱設置局に提出していただきます。
２ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式６３ 配達地域指定郵便物差出票（内国郵便約款料金表第１表の第１の２の(1)のイの(ｵ)関係）
配達地域指定郵便物差出票
差出人住所又は居所
印
差 出 人 氏 名○
お 客 様 番 号 □□□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□□-□□□□□□

付日印

配 達 地 域

１通の
重 量

通

数

１通の
料 金

合計料金

料 金 の
支払方法

備 考
１ 差出人氏名欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ お客様番号欄には、料金を後納とする場合であって、ゆうびんビズカードを提示できないときに限り、同カードの表面に記載されている３２けたの番号を記入していただきます。
３ 「通数」、「１通の料金」及び「合計料金」欄の単位を区別する縦線は、適宜増減しても差し支えありません。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式６４ 削除

【様式集（内国郵便関係）】

様式６５ 広告郵便物承認請求書（内国郵便約款料金表第３表の１の(1)のア関係）
広告郵便物承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

広告郵便物の承認を受けたいので、見本を添えて、請求します。
１ 差出事業所名
２ 差出開始予定年月日
３ １回の差出予定通数
４ １か月の差出予定回数
備 考
１ この請求書は、料金割引承認局に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
４ 請求の際は、見本を併せて提出していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式６６ 低料第三種郵便物差出承認請求書（内国郵便約款料金表第４表の第１の２の(3)関係）
低料第三種郵便物差出承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
請求者
氏

名

印
○

低料第三種郵便物として差し出すことの承認を受けたいので、（売りさばき人であることを証明する書類を添えて、）請求します。
１ 希望する差出事業所
２ 発行状況
題

号

発行の
定 日

承認年月日

１回当たりの
郵 送 部 数

料金支払の方法

備 考
１ この請求書は、低料第三種郵便物を差し出そうとする事業所に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 括弧内の字句は、請求者が売りさばき人であるときに限り、記入していただきます。
４ 希望する差出事業所欄には、低料第三種郵便物を差し出そうとする事業所名（１箇所に限ります。
）を記入していただきます。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
６ 請求の際は、見本として、最近発行に係るその定期刊行物１部を添えていただきます。
７ 請求者が売りさばき人であるときは、売りさばき人であることを証明することができる書類を添付していただきます。

【様式集（内国郵便関係）】

様式６７ 低料第三種郵便物差出人（）変更届（内国郵便約款料金表第４表の第１の３関係）

低料第三種郵便物差出人（

）変更届
年

月

日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏
低料第三種郵便物の差出人の（名）を変更したので、届け出ます。

１ 現在の差出事業所
２ 変更年月日
３ 変更の内容
備 考
１ この届出書は、低料第三種郵便物を差し出されている事業所に提出していただきます。
２ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 氏名変更届 「氏名」の文字(2) 住所又は居所変更届 「住所（又は居所）」の文字
３ 現在の差出事業所欄には、低料第三種郵便物を差し出されている事業所名を記入していただきます。
４ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式６８ 低料第三種郵便物（）変更届（内国郵便約款料金表第４表の第１の３関係）
低料第三種郵便物（

）変更届
年

月

日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏
定期刊行物の（

名）を変更したので、届け出ます。

１ 現在の差出事業所
２ 変更年月日
３ 変更の内容
備 考
１ この届出書は、低料第三種郵便物を差し出されている事業所に提出していただきます。
２ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 題号変更届 「題号」の文字(2) 発行定日変更届 「発行定日」の文字
３ 現在の差出事業所欄には、低料第三種郵便物を差し出されている事業所名を記入していただきます。
４ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式６９ 低料第三種郵便物差出廃止届（内国郵便約款料金表第４表の第１の３関係）
低料第三種郵便物差出廃止届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所
届出人
氏

名

低料第三種郵便物を差し出す必要がなくなったので、届け出ます。
１ 現在の差出事業所
２ 定期刊行物の題号
備 考
１ この届出書は、低料第三種郵便物を差し出されている事業所に提出していただきます。
２ 現在の差出事業所欄には、低料第三種郵便物を差し出されている事業所名を記入していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（内国郵便関係）】

様式７０ 寄附金を内容とする郵便物の料金免除承認請求書（郵便法第１９条第２項関係）
年月日

日本郵便株式会社
社長 殿
請求団体名
代表者氏名

印
○

寄附金を内容とする郵便物の料金免除承認請求書
郵便法（昭和２２年法律第１６５号）第１９条第２項による郵便物の料金の免除を受けたいので、請求します。

１ 寄附金の募集を必要とする理由
２ 寄附金の使途又は送付先
３ 料金を免除する郵便物を取り扱う期間
４ 料金を免除する郵便物を引き受ける事業所の範囲
５ 料金を免除する郵便物の受取人の名称及び所在地【様式集（内国郵便関係）】