FEUILLE D’INSCRIPTIONSAISON 2024-20251ère licence dans l’association

OUINONSi OUI, comment avez-vous connu l’association ?
Par connaissanceInternetForum association

Autres, précisez

INFORMATIONS ADHÉRENT
Nom :Né(e) le : └──┴──┘ / └──┴──┘/ └──┴──┴──┴──┘

Prénom :Sexe F

M

Adresse postale :Code Postal : └──┴──┴──┴──┴──┘ Ville :Adresse mail obligatoire

Téléphone : └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘J’ai une activité professionnelle

OUINONProfession (pour les majeurs et profession exercée pour les retraités) :POUR LES ADHÉRENTS MINEURSRESPONSABLE LÉGAL 1
Nom :PrénomProfession :Téléphone : └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Adresse mail obligatoire

RESPONSABLE LÉGAL 2
Nom :Prénom :Profession :Téléphone : └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Adresse mail obligatoire

ACTIVITÉ(S) CHOISIE(S) : (plusieurs choix possibles)
GymnastiqueFéminine

Gymnastique
Masculine

Poussine

PoussinJeunessePupilleAînée

AdulteGym Form’ Renfo

Eveil

1 séance

1 séance

2 séances ou +2 séances

Gym Form’ Détente
1 séance

Eveil premiers pas
1 séance

Encadrant
Gymnastique Féminine
Gymnastique Masculine
Gym Form’ Renfo
Gym Form Détente
Eveil
Ecole de Gym

2 séances ou +ParkourJuge
Gymnastique féminine
Gymnastique masculine

ParkourPratiquant

Ecole de Gym
PratiquantDirigeantAdhérent (sans pratique d’activités)EN CAS D’ACCIDENT, PERSONNE À PREVENIR
Nom—Prénom :Téléphone :DÉCLARATION DU LICENCIÉ OU DU REPRÉSENTANT LÉGALConsulter les compléments d’informations sur la feuille de consignes concernant les assurances et les règles defonctionnement de l’association.
Je soussigné(e),licencié(e) aux CADETS ET CADETTES DE SAINT-MICHEL, déclare : Respecter les règles de fonctionnement de l’association
 Avoir pris connaissance des conditions d’assurances proposées par l’association
 Exclure l’association de toute responsabilité en cas de perte, oubli ou vol d’objets personnels
Signature :(Adhérent ou représentant légal)Fait àLe ........................................

J’autorise mon enfant mineur à rentrer seul après l’entrainement en déchargeant toute responsabilité del’association, sauf pour les sections Eveil, Ecole de Gym, Poussin(e) où la présence d’un parent est obligatoire à la fin
de l’entrainement.
 OUI

 NON
Signature du représentant légal

Fait àLe ........................................
DROIT à L’IMAGE
Dans le cadre des activités de l’association, l’image de l’adhérent pourrait être diffusée (Réseaux sociaux, vidéos pourles formations de juges etc...)Dans l’hypothèse où vous seriez opposé à une de ces mentions, merci de nous adresser un courriel.
Je souhaite obtenir une attestation de paiement de la licence pour la saison 2024/2025 à adresser à :représentant légal 1

représentant légal 2

 Je profite de la réduction de 20 € car mon domicile est situé en zone de revitalisation rurale (ZRR) ou quartierprioritaire de la ville de Limoges (QPV)

Préciser le(s) moyen(s) de paiement
 Chèque  Helloasso  Espèces Chèque/Coupon ANCV SHAKE@DO87  Tickets loisirs CAF  Passclub

Numéro Code Pass’Sport : └──┴──┘-└──┴──┴──┴──┘-└──┴──┴──┴──┘———————————–———–—- Partie réservée au secrétariat— REGLEMENT ———————————————
Chèquen° chèque :Banque :EspèceHelloAsso

CODE Pass’SportSHAKE@DO.87

Tickets loisirs CAF

Chèque ou coupon ANCV

Pass Club
Eléments fournis  Feuille d’inscription  Règlement  Photo Certificat médical/ Questionnaire santé