ポリファーマシー対策の進め方 （Ver 1.0）

独立行政法人国立病院機構沖縄病院
2024 年 6 月 1 日
1目次
1.ポリファーマシー対策の目的.......................................................................................3
2.具体的な業務.................................................................................................................3①入院患者に対する薬剤師の対応 ..............................................................................4
1）入院前 ...............................................................................................................42）入院時 ...............................................................................................................43）入院中 ...............................................................................................................44）退院時 ...............................................................................................................45）退院後 ...............................................................................................................5②医師・看護師等の多職種との連携・情報共有法 .....................................................5③薬剤管理サマリーの活用............................................................................................6④医療機関との連携 .....................................................................................................6⑤地域での取り組み........................................................................................................6⑥職員に対する教育・啓発 ...........................................................................................6⑦患者や家族等に対する教育・啓発 .............................................................................6
3.医療機能別での留意点.....................................................................................................64.参考資料 ..........................................................................................................................72

1.ポリファーマシー対策の目的
ポリファーマシー対策の目的は、薬物療法のみならず、薬物療法に関わる環境を含めた適正化である。 ポリファーマシーとは、単に服用する薬剤数が多いことではなく、それに関連して薬物有害事象のリスク増加 や服用過誤、服薬アドヒアランス低下、さらに本来は必要な薬剤だが未処方などの問題につながる状態を指す。すなわち、ポリファーマシーは薬剤のあらゆる不適切な問題を指し、多剤併用の中でも害が利益を上回った状態である。そのため、ポリファーマシーに関連した問題は多岐にわたり、特に高齢者では生活習慣病や老年症候群等が重積し、それに伴う処方が増加してくるため 75 歳以上の約 25％が７種類以上、約 40％が５種類以上の薬剤が処方されている。また、併存疾患の増加とともに、複数の診療科・医療機関の受診、ならびに複数の薬局で薬をもらうことにより、処方薬の全体が把握されないなどの問題も発生しやすい。さらに、処方が適正な状態であっても 「飲めない」「飲まない」状態であれば適切な薬物療法が実施されないため、処方だけでなく服薬環境の 調整なども同時に行う必要がある。
ポリファーマシーを解消するには、薬剤師間および医療関係者間の連携だけではなく、患者や介護者が正しく薬を理解する必要があり、薬剤師からの適切な情報提供が求められる。

2.具体的な業務①入院患者に対する薬剤師の対応
1）入院前
・入院中の治療や入院生活に係る計画に備え、お薬手帳や薬剤管理サマリー等から服用中の薬剤を確認する。
・ 院内の入退院支援部門や院外施設（かかりつけ薬局や医療機関など）と連携し、薬物療法に係る情報（服薬状況、副作用、理解度、減薬意向など）を収集する。
2）入院時
・患者や家族等の面談、問診票、薬物療法に係る情報を通じて、服薬状況や副作用などを確認する。
・持参薬確認時は、「薬剤起因性老年症候群と主な原因薬剤（高齢者の医薬品適正使用指針（総論編））」などの参考資料を参照して PIMs 等のリスク評価を行う。
注：潜在的に不適切な処方(PIMs：potentially inappropriate medications)
・不明な点がある場合は、処方医療機関やかかりつけ薬局に問い合わせを行う。
・高齢者総合機能評価（認知機能、日常生活動作など）、バイタルサイン、検査値、腎機能、栄養状態、生活環境、患者の薬剤選択嗜好、服薬管理能力などを多職種協働で評価する。
・特に向精神薬を長期間使用している場合には、患者背景や精神疾患の有無など慎重に確認する。
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・得られた情報（症状、副作用、療養上の問題点、リスク等）を総合的に評価し、入院後の服薬計画を医師等に提案し多職種と情報共有する。
・リスク評価を応じた処方提案を効率的に行うため、必要に応じて持参薬評価フォーマット等を活用する。
3）入院中〇処方見直しの検討
・入院前・入院時に収集した情報をもとに対象患者をスクリーニングする。
・処方内容を総合的に評価し、薬物療法の適正化の検討と処方見直しの優先順位を検討する。
・非薬物療法（生活習慣の改善・環境調整・ケアの工夫など）も考慮して検討する。 ・減薬スケジュールや処方変更する際の留意事項を多職種、患者や家族等と情報共有する。
・向精神薬を減薬・減量する場合、起こり得る離脱症状、不安感、症状再燃などに留意して投与量を調整する。
〇処方見直し後の対応
・薬剤管理指導を通じて処方見直し後の状況や経過を確認する。
・患者や家族等に対して、服薬指導を通じて処方見直し後の説明を行う。
・処方見直しに関する情報を多職種で共有するため、内容・理由・経過等をカルテに記載する。
4）退院時〇基本的事項について
・退院時指導の際は、入院中の処方変更や中止の内容も含めて患者や家族等に説明する。
・適切な薬物療法が継続できるように、必要事項をお薬手帳や薬剤管理サマリー等に記載する。
・作成した薬剤管理サマリー等は保険薬局や転院先医療機関、介護施設の関係者に提供する。
・退院後の患者の生活の場や患者の理解力に応じて、主たる服薬支援者にも情報提供する。
〇追加の情報提供について
以下は、漫然投与防止の観点からポリファーマシー対策を継続的に実施するために有用と考えられる。
・入院中の処方見直しが完結できない場合、転院先医療機関や施設等に対する継続的な対応の依頼。
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・治療期に投薬した薬剤の維持期における治療上必要な投与期間などの情報共有。
・かかりつけ医への薬剤の追加・減量・中止薬等の情報提供。
・向精神薬の追加や減薬（介入途中を含む）の際の情報共有。
・常勤医師や常勤薬剤師がいない施設へ入所する際の服薬支援者への情報提供（相談・連絡体制の構築を含む）。
5）退院後・薬剤管理サマリーの返書から得られた情報を多職種と情報共有する。
・生活の場の多様化にも考慮しつつ、能動的な情報収集、共有、情報提供を行う。
②医師・看護師等の多職種との連携・情報共有の方法
・ポリファーマシーに限定したカンファレンスに限らず、以下の事例を参考に各施設の状況に応じて、多職種との総合的な評価や情報共有体制を構築し、カルテ等に記載する。
患者評価・処方評価の方法➢ 各病棟カンファレンスや各診療科カンファレンスの活用。
➢ 朝会などのミーティングの活用。
➢ 既存の医療チームのカンファレンスが終了した後の時間を活用。
情報共有の方法➢ 電子カルテの掲示板機能や処方見直し用のテンプレートの活用。
➢ 電子カルテ未導入施設における多職種が共有できる帳票の作成とカルテ内保存。
➢ 病棟等における日常的な多職種協議の活用。
③薬剤管理サマリーの活用
・入院中の処方の追加・変更・中止等の理由や経過、現在の服薬状況などを記載することで、退院後の処方見直し評価の重要な情報源になるとともに適切な治療を継続することができる。
・積極的にサマリーに対する返書を活用するとフォローアップ体制やお互いの関係性を構築することができる。
・既存の医療情報管理システム（電子カルテ等）から、基本情報や検査データ・処方データを薬剤管理サマリーに自動反映させることで、効率的にサマリーを作成することができる。
・薬剤管理サマリー発行の優先条件（患者年齢・疾患・処方薬・退院先等）を予め定めることで、効率的にサマリーを作成することができる。
・タスクシフト・シェアの観点では、医療機関の状況に応じて、診療情報提供書等の薬物
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療法に関する部分について薬剤管理サマリーで補完することができる。
④医療機関との連携・ポリファーマシー対策に繋げるためお薬手帳の活用に努める。
⑤職員に対する教育・啓発
・既存の院内勉強会（医薬品安全研修など）や部署内勉強会・多職種カンファレンスを活用する。
⑥患者や家族等に対する教育・啓発
・服薬指導や退院時指導を通じて、患者の病識や治療への理解度を高める。
・減薬時は患者や家族等の同意を得るため、処方見直しの内容を文書で情報提供して説明することは、 理解を深め不安の解消に繋がる。
・エビデンスや参考資料（「高齢者が気を付けたい多すぎる薬と副作用」など）も医療者と患者や家族間で共有する。
・減薬に対する不安を訴えられる場合は、短期的・中長期的なリスクに分けて説明する方法もある。
3.医療機能別での留意点
・患者の病状の安定度や在院日数、医療資源の充実度などを考慮して取り組む。
・回復期・慢性期病院など医療資源が限られてポリファーマシー対策が困難な場合においても、急性期病院からの情報提供内容を活用して取り組む。
・医療機能に応じて、退院後の生活背景を考慮した処方見直しを行う。
・地域の医療機関で処方を見直した場合、その結果を退院後の医療機関や薬局に情報提供するだけでなく、情報連携の観点から紹介元の医療機関に情報共有する。

64.参考資料
・高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000208848.html
・高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編（療養環境別））
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_05217.html
・病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方
https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_17788.html
・高齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2015
https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0233/G0000860
・多剤投薬の患者に対する病院薬剤師の対応事例集
https://www.jshp.or.jp/activity/guideline/20180226-1.html
・「薬剤管理サマリー（改訂版）」の活用について
https://www.jshp.or.jp/activity/guideline/20180115-1.html
・薬剤管理サマリー（精神科版）について
https://www.jshp.or.jp/activity/guideline/20230807-1.html
・高齢者が気を付けたい多すぎる薬と副作用
https://minds.jcqhc.or.jp/n/pub/1/pub0233/G0000950
・あなたのくすり いくつ飲んでいますか？（一般社団法人くすりの適正使用協議会）
https://www.rad-ar.or.jp
・自己回答形式の「おくすり問診票」
https://www.ncgg.go.jp/hospital/news/20230829-1.html - 8

附則
この規程は、2024 年 6 月 1 日から施行する。

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