2024 April

Vol. 10

No. 1

日本ヘルニア学会誌
JOURNAL OF JAPANESE HERNIA SOCIETY

日本ヘルニア学会
Japanese Hernia Society
ISSN:2187-8153

―目
【追

次―

悼】

冲永功太先生に捧ぐ………………………………………………………………………………………… 3
三澤 健之（帝京大学医学部外科学講座）【原著】

National Clinical Database における鼠径部ヘルニア手術〜 Annual Report 2021 〜……………………… 4
宮崎 恭介 1)，嶋田 元 1)，山本 博之 2)，井谷 史嗣 1)，佐藤 正範 1)，高木 剛 1)，長江 逸郎 1)，
パウデル サシーム 1)，松原 猛人 1)，蜂須賀 丈博 1)，調 憲 3)，上野 秀樹 4)（1) 日本ヘルニア学会、症例登録委員会，2) 東京大学大学院医学系研究科、医療品質評価学講座，
3)
日本消化器外科学会，4) 日本消化器外科学会データベース委員会）【症例報告】
回腸導管傍ストーマヘルニアに対して reduced port surgery での腹腔鏡下傍ストーマヘルニア修復術を施行した一例…………………………………………………………………………………………………14
岡田 純一 1)，亀山 哲章 2)（1) 国立病院機構 栃木医療センター 外科，2) 荻窪病院 外科）【症例報告】
急性虫垂炎が嵌頓した Amyand's hernia の一例……………………………………………………………19
鈴木 貴友 1)，岡﨑 雅也 1)，山田 嵩宜 1)，小田 竜也 2)（1) 独立行政法人国立病院機構霞ヶ浦医療センター外科，2) 筑波大学消化器外科・臓器移植外科）【症例報告】
鼠径ヘルニアの症状を呈した子宮円靭帯平滑筋腫に対して腹腔鏡下に診断 ･ 治療し得た 1 例…………25
三浦 良太 1)，池田 優子 1)，水町 遼矢 1)，渡邊 裕樹 1)，福田 安希代 2)，松原 久裕 3)（1) 沼津市立病院 外科，2) 沼津市立病院 小児外科，3) 千葉大学大学院医学研究院 ･ 先端応用医学）【症例報告】
Hug technique を用いて修復した巨大鼠径ヘルニアの 1 例…………………………………………………31
宮崎 恭介 1)，阿部 紘丈 2)，青木 貴徳 2)（1) みやざき外科・ヘルニアクリニック，2) 愛育病院 外科）【症例報告】
左鼠径ヘルニア内への S 状結腸脱出のため大腸内視鏡検査による直腸穿孔をきたした１例……………37
金城 大典，中原 裕次郎，岸 和希，岩本 和哉，浅岡 忠史（大阪警察病院 消化器外科）【症例報告】
腹腔鏡下に修復した食道癌術後食道裂孔ヘルニア嵌頓の 2 例……………………………………………42
北野 悠斗，柄田 智也，藤井 みのり，黒川 祐貴，堀尾 浩晃，加治 正英（富山県立中央病院 外科）【症例報告】
Sacless sliding fatty inguinal hernia とヘルニア嚢のあるＬ型鼠径ヘルニアが同側同時に合併した鼠径ヘ
ルニアの 1 症例………………………………………………………………………………………………49
稲葉 毅，岸川 純子，小西 珠貴，中川 彩，窪田 敬一（東都文京病院外科）

編集後記…………………………………………………………………………………………………………54

日本ヘルニア学会- 1 -2024 Vol.10 / No.1

日本ヘルニア学会- 2 -2024 Vol.10 / No.1

追悼冲永功太先生に捧ぐ冲永功太先生、 謹んでご逝去を悼み、 生前の温かいご指導に対し、 あらためてお礼申し上げます。
先生が創立された日本ヘルニア研究会は、 その後、 日本ヘルニア学会へと発展いたしました。 この間、 ますますヘルニア診療に関する注目が高まり、 学会もさらなる成長を遂げました。 そして、 昨年、 2023 年 6 月 1 日には 「一般社団法人 日本ヘルニア学会」 として法人格をもつ団体へと移行いたしました。 現在、 会員数 1,700 余名を有する組織として我が国のヘルニア診療の枢軸を担っております。 これもひとえに先生のご尽力と、 類まれなる先見性の賜物と、 感謝の念に堪えません。 先生はヘルニア
学を深く愛され、 第一線を退かれた後も、 ご自身のクリニックでコツコツと手術を続けられました。 それだけでなく、 そこでの研究
成果を、 単身、 国際学会でご発表されるなど、 いつまでも高いリサーチマインドを持ち続けられました。 そのお姿が我々の心に深く焼き付いています。
先生は、 いつも穏やかに微笑んで、 我々の言葉に耳を傾けて下さいました。 誰もが心から尊敬申し上げる恩師でした。 これからは先生が私たちに教えてくださった 「大切な心」 を忘れることなく、 日本ヘルニア学会会員一同、 学問としてのヘルニア診療を探求し、 その 「心」 をまた後進に伝えてまいりたいと思います。
冲永先生のこれまでのお導きに心より感謝し、 安らかに永遠の眠りにつかれることをお祈りいたします。 先生、 本当にありがとうございました。
帝京大学医学部外科学講座 三澤健之

冲永功太
昭和 15 年 10 月 4 日
学歴昭和 35 年 4 月
昭和 37 年 4 月
昭和 41 年 3 月
経歴
昭和 41 年 4 月～ 43 年 4 月
昭和 43 年 4 月
昭和 43 年 5 月～ 46 年 1 月
昭和 46 年 2 月
昭和 50 年 9 月
昭和 51 年 3 月～ 54 年 4 月
昭和 54 年 5 月
平成 13 年 4 月
平成 18 年 3 月

日本ヘルニア学会

先生ご略歴

新潟県生まれ平成 18 年 4 月
平成 18 年 4 月

東京大学教養学部理科 II 類入学
東京大学医学部入学
東京大学医学部卒業

帝京大学医学部外科名誉教授
医療法人社団紬愛会新板橋クリニック

令和 5 年 9 月 12 日 ご逝去（享年 82 歳）
令和 5 年10月 10 日 従五位、瑞宝小綬章
専門領域
消化器外科、消化管の外科、脾臓の外科、外科感染症、腫瘍免疫、免疫療法、ヘルニア

東京大学医学部附属病院医学部研修医
医師国家試験合格 医師登録番号（195823）
東京都立墨東病院外科勤務
東京大学医学部第 1 外科勤務
東京大学医学博士学位取得
アメリカミネソタ大学医学部外科留学

学会活動
日本ヘルニア学会名誉会長、日本外科学会特別会員、
日本消化器外科学会特別会員、日本小児外科学会特別会員、
日本臨床外科学会名誉会員、日本腹部救急医学会名誉会員、
日本成人病学会名誉会員、日本外科系連合学会名誉理事長、
アメリカヘルニア学会会員

帝京大学医学部第 2 外科教授就任
帝京大学医学部外科主任教授就任（第 1 外科第 2 外科統合）
帝京大学医学部外科主任教授定年退任- 3 -2024 Vol.10 / No.1

原著
National Clinical Database における鼠径部ヘルニア手術〜 Annual Report 2021 〜
1)

日本ヘルニア学会、 症例登録委員会， 2) 東京大学大学院医学系研究科、 医療品質評価学講座，
3)
日本消化器外科学会， 4) 日本消化器外科学会データベース委員会

宮崎 恭介 1)， 嶋田 元 1)， 山本 博之 2)， 井谷 史嗣 1)， 佐藤 正範 1)， 高木 剛 1)， 長江 逸郎 1)，
パウデル サシーム 1)， 松原 猛人 1)， 蜂須賀 丈博 1)， 調 憲 3)， 上野 秀樹 4)

要旨

目的 ： 日本ヘルニア学会は、 National Clinical Database （以下、 NCD） と協議し、 2021 年５月から鼠径部ヘルニアの新NCD 登録を開始したので報告する。
対象と方法 ： 2021 年、 NCD に鼠径部ヘルニア手術を登録した消化器外科全施設は 899 施設、 このうち鼠径部ヘルニアの新 NCD 登録に賛同したヘルニア登録施設は 407 施設であった。 新 NCD 登録はヘルニアの部位、 初発か再発か、 手術術式、鼠径部ヘルニア分類の 4 項目とした。
結果 ： 消化器外科全施設の鼠径部ヘルニア手術症例数は 109,071 例、 このうちヘルニア登録施設の手術症例数は 35,619
例 （男性 30,684 例、 女性 4,935 例） であった。 ヘルニアの部位は右に多く、 初発は 34,377 例 （鼠径部切開法 12,582 例、
腹腔鏡下手術 21,795 例） で、 再発は 1,375 例 （鼠径部切開法 538 例、 腹腔鏡下手術 837 例） であった。 鼠径部ヘルニア
分類は、 初発は L 型 24,002 例、 M 型 7,532 例、 F 型 1,188 例、 併存型 1,299 例、 特殊型 98 例、 ヘルニア類似病変 204 例、ヘルニアなし 54 例で、 再発は L 型 564 例、 M 型 635 例、 F 型 71 例、 併存型 63 例、 特殊型 24 例、 ヘルニア類似病変 9 例、ヘルニアなし 9 例であった。
結語 ： NCD における鼠径部ヘルニア手術の詳細を示した。 今後もヘルニア登録施設を増やし、 精度の高い症例登録を目指していきたい。

キーワード ： 鼠径部ヘルニア , 鼠径ヘルニア , 大腿ヘルニア , データベース , ヘルニア症例登録

はじめに

今回、 2021 年の NCD における鼠径部ヘルニア手術に関し一般社団法人日本ヘルニア学会 （以下、 日本ヘルニア学て、 従来の NCD 登録を報告すると同時に、 ヘルニア登録施会） は 2017 年度から消化器外科データベース関連学会協設における鼠径部ヘルニアの新 NCD 登録について報告する。

議会に参加し、 2018 年度から一般社団法人 National Clinical
Database ( 以下、 NCD) における鼠径部ヘルニア手術のデー

対象と方法

タ抽出が可能となった。 2011 年から 2017 年の NCD におけ2021 年に NCD に登録された症例データの中から、 鼠径部

る鼠径部ヘルニア手術の詳細は、 2019 年に Annual Report

ヘルニア手術を対象とした。 鼠径部ヘルニアとは、 鼠径ヘル１）

2011-2017 として報告している 。 NCD における鼠径部ヘル

ニア （間接及び直接鼠径ヘルニア） と大腿ヘルニアであり、ニア手術の問題点は外科専門医共通項目のデータしかなく、腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術、 直視下鼠径ヘルニア手術、 腹左右の区別、 初発と再発の区別、 手術術式、 鼠径部ヘルニ

腔鏡下大腿ヘルニア手術、 直視下大腿ヘルニア手術の 4 術

ア分類など、 日本ヘルニア学会として把握したいデータが全く式を対象とした。 データ抽出はすべて NCD 事務局で行われないことであった。 そこで、 日本ヘルニア学会は消化器外科

た。

データベース関連学会協議会、 NCD 事務局と協議を重ね、まず、 手術症例数、 性別、 手術時年齢、 鼠径ヘルニアと鼠径部ヘルニア手術において新たに４項目を追加し、 それに

大腿ヘルニアの手術件数、 外来 ・ 入院手術の区別、 救急搬

賛同した全国の登録施設 （以下、 ヘルニア登録施設） にお送の有無、 緊急手術の有無、 麻酔科医の関与、 ４術式の手

いて、 2021 年 5 月から鼠径部ヘルニアの新 NCD 登録を開始

術件数について報告する。

した。
日本ヘルニア学会

次に、 ヘルニア登録施設で行われた鼠径部ヘルニアの新- 4 -2024 Vol.10 / No.1

NCD 登録について報告する。 鼠径部ヘルニアの部位（右、左、では鼠径部ヘルニア手術症例数は 35,619 例で、 男性 30,684両側）、 初発か再発か、 今回の手術術式、 鼠径部ヘルニア

例 （86.1％）、 女性 4,935 例 （13.9％） であった。
手術時年齢 （平均値±標準偏差） は、 消化器外科全施設

分類、 再発例の詳細 （再発回数、 再発時の手術時年齢、 前回または初回手術術式） について報告する。 今回の手術術で 67 ± 18 歳、 ヘルニア登録施設で 66 ± 19 歳であった。

式は、高位結紮術、高位結紮術以外の組織縫合法、オンレイ・

鼠径部ヘルニアの内訳は、 消化器外科全施設で鼠径ヘルメッシュ法、 プラグ ・ アンド ・ メッシュ法、 アンダーレイ ・ メッシュ

ニア 105,160 例 （96.2％）、 大腿ヘルニア 4,145 例 （3.8％）

法、その他の鼠径部切開によるメッシュ法、LPEC 法、TAPP 法、であった。 このうち、 ヘルニア登録施設では、 鼠径ヘルニア

TEP 法、 腹腔鏡併用 ・ 鼠径部切開法、 ロボット支援手術、 そ34,534 例 （96.6％）、大腿ヘルニア 1,206 例 （3.4％） であった。

の他とした。 再発例では、 初回再発の場合は前回手術の手

外来 ・ 入院手術の内訳は、 消化器外科全施設で外来手術

術時年齢と手術術式を入力した。 複数回再発の場合は前回

5,136 例 （4.7％）、 入院手術 103,935 例 （95.3％） であった。

手術の手術時年齢と手術術式を入力すると共に、 初回手術時

このうち、ヘルニア登録施設では、外来手術 3,720 例（10.4％）、の手術時年齢と手術術式を入力した。 前回または初回手術術

入院手術 31,899 例 （89.6％） であった。
救急搬送された症例は、 消化器外科全施設で 2,711 例

式は、 鼠径部切開 ・ 非メッシュ法、 鼠径部切開 ・ メッシュ法、
腹腔鏡下手術 ・ 非メッシュ法、 腹腔鏡下手術 ・ メッシュ法、 ロ（2.5％）、 ヘルニア登録施設で 740 例 （2.1％） であった。

ボット支援手術、 その他 （不明） とした。 鼠径部ヘルニア分緊急手術となった症例は、 消化器外科全施設で 5,011 例

類は、 2021 年版鼠径部ヘルニア分類 （新 JHS 分類） を採用（4.6％）、 ヘルニア登録施設で 1,347 例 （3.8％） であった。

２）。 併存型は、 組み合わせの多い順に 10 位ま麻酔科医の関与した症例は、 消化器外科全施設で 89,708

でを示した。 また、 ヘルニア囊がなく、 ヘルニア類似病変 （精例（82.2％）、ヘルニア登録施設で 29,765 例（83.6％）であった。

索脂肪腫、 精索水腫または陰囊水腫、 ヌック管囊腫、 精索静鼠径部ヘルニア 4 術式の手術件数は、 消化器外科全施設

脈瘤、 その他） を認めた場合は、 その中から 1 つを選択した。

で腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術 53,748 例 （49.2%）、 直視下

さらに、 ヘルニア囊およびヘルニア類似病変を認めなかった

鼠径ヘルニア手術 51,412 例 （47.0%）、 腹腔鏡下大腿ヘルニ

場合は、 ヘルニアなしを選択した。

ア手術 1,364 例 （1.3%）、 直視下大腿ヘルニア手術 2,781 例

した （Fig. 1）（2.5%） であった。 このうち、 ヘルニア登録施設では、 腹腔鏡

データ解釈における注意点

下鼠径ヘルニア手術 20,728 例 （57.9%）、 直視下鼠径ヘルニ

今回の報告では、 データの解釈上、 以下の点で留意する

ア手術 13,806 例 （38.6%）、 腹腔鏡下大腿ヘルニア手術 546必要がある。

例 （1.6%）、直視下大腿ヘルニア手術 660 例 （1.9%） であった。

（１） NCD では１症例に対して最大８術式までの登録が可能な

鼠径部ヘルニアの新 NCD 登録

ため、 手術症例数の合計と手術件数の合計は必ずしも一致し
３）

ない 。

ヘルニア登録施設における新 NCD 登録について報告す３）（２） 登録されたデータに不備がある症例は除外した 。

る。 鼠径部ヘルニアの手術症例数、 ヘルニアの部位、 初発（３） 日本小児外科学会に登録された 18 歳未満の小児鼠径か再発かを Table 2 に示す。 手術症例数は、 鼠径ヘルニア

部ヘルニア手術は含まれていない。

30,384 例、 大腿ヘルニア 1,059 例であった。 ヘルニアの部（４） 従来の NCD 登録は全国 899 施設 （以下、 消化器外科

位は、 鼠径ヘルニアでは右 14,534 例、 左 11,476 例、 両側

全施設）で行われ、2021 年 1 月から 12 月までのデータである。

4,374 例であり、 大腿ヘルニアでは右 635 例、 左 306 例、 両

このうち、 鼠径部ヘルニアの新 NCD 登録は、 これに賛同し側 118 例であった。 初発か再発かは、 鼠径ヘルニアでは初たヘルニア登録施設で 2021 年 5 月から行われたため、 2021

発 33,434 例、 再発 1,324 例であり、 大腿ヘルニアでは初発

年 5 月から 12 月までのデータである。 ヘルニア登録施設は

1,109 例、 再発 68 例であった。

2021 年 5 月時点で 306 施設であったが、 12 月時点で 407 施設に増加した。

今回の手術術式を Table 3 に示す。 初発鼠径部ヘルニアの手術件数は 34,377 例で、 高位結紮術 460 例、 高位結紮術以外の組織縫合法 479 例、 オンレイ ・ メッシュ法 2,737 例、

鼠径部ヘルニア 4 術式に関する結果

プラグ ・ アンド ・ メッシュ法 2,929 例、 アンダーレイ ・ メッシュ

鼠径部ヘルニア 4 術式に関する消化器外科全施設とヘル法 4,893 例、 その他の鼠径部切開によるメッシュ法 1,084 例、

ニア登録施設のデータを Table 1 に示す。

LPEC 法 1,417 例、 TAPP 法 16,677 例、 TEP 法 3,267 例、2021 年、 消化器外科全施設において、 鼠径部ヘルニア手腹腔鏡併用・鼠径部切開法 108 例、 ロボット支援手術 159 例、術症例数は 109,071 例で、 男性 94,599 例 （86.7％）、 女性

その他 167 例であった。 再発鼠径部ヘルニアの手術件数は14,472 例 （13.3％） であった。 このうち、 ヘルニア登録施設

1,375 例で、 高位結紮術 15 例、 高位結紮術以外の組織縫合

日本ヘルニア学会- 5 -2024 Vol.10 / No.1

法 19 例、 オンレイ ・ メッシュ法 95 例、 プラグ ・ アンド ・ メッシュ

法 4 例、 その他 （不明） 127 例であった。

法 200 例、 アンダーレイ ・ メッシュ法 153 例、 その他の鼠径考部切開によるメッシュ法 56 例、 LPEC 法 11 例、 TAPP 法 643

察例、 TEP 法 107 例、 腹腔鏡併用 ・ 鼠径部切開法 56 例、 ロ

日本ヘルニア学会は、 前回の Annual Report 2011-2017 にボット支援手術 4 例、 その他 16 例であった。 また、 腹腔鏡併

おいて、 NCD に登録されている鼠径部ヘルニア手術症例を

用 ・ 鼠径部切開法の内訳を Table 4 に示す。 初発鼠径部ヘ初めて抽出し、 Annual Report として公開した。 これによると、

ルニア 108 例では、 高位結紮術 3 例、 高位結紮術以外の組

日本では年間 10 〜 11 万件の鼠径部ヘルニア手術が行われ織縫合法 9 例、 オンレイ ・ メッシュ法 22 例、 プラグ ・ アンド ・ており （日本小児外科学会に登録されたデータは除く）、 腹

メッシュ法 40 例、 アンダーレイ ・ メッシュ法 24 例、 その他の腔鏡下鼠径ヘルニア手術が年々増加し、 直視下鼠径ヘルニ

鼠径部切開によるメッシュ法 10 例であった。 再発鼠径部ヘルア手術が年々減少しているという傾向であった１）。 2021 年でニア 56 例では、 オンレイ・メッシュ法 6 例、 プラグ・アンド・メッ

は、 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術 53,748 例 （49.2%）、 直視下

シュ法 24 例、 アンダーレイ ・ メッシュ法 16 例、 その他の鼠径

鼠径ヘルニア手術 51,412 例 （47.0%） となり、 ついに腹腔鏡部切開によるメッシュ法 10 例であった。

下鼠径ヘルニア手術が逆転して最も多い手術術式となった。

鼠径部ヘルニア分類を Table 5 に示す。 初発鼠径部ヘル

このような全国的な手術術式の傾向が明らかになる反面、 従ニア 34,377 例では、 L 型ヘルニア 24,002 例、 M 型ヘルニア

来の NCD 登録では外科専門医共通項目のデータしかないた

7,532 例、 F 型ヘルニア 1,188 例、 併存型 1,299 例、 特殊型

め、 これ以上の詳細は不明であった。 そこで日本ヘルニア学

98 例、ヘルニア類似病変 204 例、ヘルニアなし 54 例であった。

会は NCD 事務局と協議を重ねて、 2021 年 5 月から鼠径部ヘ

再発鼠径部ヘルニア 1,375 例では、 L 型ヘルニア 564 例、 M

ルニアの新 NCD 登録を行うことになった。 この新 NCD 登録型ヘルニア 635 例、 F 型ヘルニア 71 例、 併存型 63 例、 特はヘルニア登録施設における登録であり、 鼠径部ヘルニアの殊型 24 例、 ヘルニア類似病変 9 例、 ヘルニアなし 9 例であっ部位 （右、 左、 両側）、 初発か再発か、 手術術式、 鼠径部

た。

ヘルニア分類の 4 項目が追加となった。 ヘルニア登録施設は併存型はヘルニア 2 つの併存が 1,312 例、 3 つの併存が新 NCD 登録を開始した 2021 年 5 月時点で 306 施設であったが、 12 月時点で 407 施設まで増加した。 新 NCD 登録の初50 例であった。 併存型の詳細を多い順に Table 6 に示す。
ヘルニア類似病変の詳細を Table 7 に示す。 初発鼠径部

年度としては、 消化器外科全施設 899 施設のうち 45% の施設

ヘルニア 204 例では、 精索脂肪腫 40 例、 精索水腫または陰が新 NCD 登録に移行したことになる。 鼠径部ヘルニア 4 術

囊水腫 60 例、 ヌック管囊腫 77 例、 精索静脈瘤 2 例、 その式の割合を見ると、 ヘルニア登録施設では消化器外科全施設

他 25 例であった。 再発鼠径部ヘルニア 9 例では、 精索脂肪と比べて腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術の割合が 8.7％高く、 直腫 5 例、 精索水腫または陰囊水腫 2 例、 ヌック管囊腫 2 例で視下鼠径ヘルニア手術の割合が 8.4％低いという乖離が見らあった。

れる結果であり、 現状は鼠径部ヘルニアの新 NCD 登録が日再発症例 1,392 例中 1,375 例で、 再発の詳細が判明した。

本全体の傾向を示しているとは言えない。 したがって、 日本

その再発回数は、 1 回 1,231 例、 2 回 112 例、 3 回 23 例、 4

ヘルニア学会としては今後、 ヘルニア登録施設を増やしてい回 9 例であった。 再発時の手術時年齢は、 18 歳未満 14 例、

くことが当面の課題である。 現在の対策としては、 日本ヘルニ

18 〜 39 歳 27 例、 40 〜 49 歳 77 例、 50 〜 59 歳 138 例、

ア学会ホームページでの告知や日本ヘルニア学会学術集会と60 〜 69 歳 304 例、70 〜 79 歳 519 例、80 歳以上 296 例であっ全国に 18 ある関連地域研究会の開催時に、 鼠径部ヘルニア

た。 再発例の前回または初回手術術式を Table 8 に示す。 前の新 NCD 登録について、 積極的な告知をすることを行ってい回手術術式は、鼠径部切開・非メッシュ法 360 例、鼠径部切開・る。 その結果、 2023 年 12 月時点でヘルニア登録施設が 485

メッシュ法 529 例、 腹腔鏡下手術 ・ 非メッシュ法 26 例、 腹腔施設となり、登録開始時の 306 施設から 179 施設の増加となっ

鏡下手術 ・ メッシュ法 151 例、 ロボット支援下手術 1 例、 そのた。 引き続き、 ヘルニア登録施設を増やす活動を行っていき

他 （不明） 308 例であった。 また、 2 回以上の再発例で初回たいと考えている。

手術術式が判明したのは 144 例であり、 鼠径部切開 ・ 非メッ

鼠径部ヘルニアの部位は、 鼠径ヘルニア、 大腿ヘルニア、

シュ法 27 例、 鼠径部切開・メッシュ法 48 例、 腹腔鏡下手術・いずれにおいても右に多いという結果であった。 今回の手術

非メッシュ法 1 例、腹腔鏡下手術・メッシュ法 8 例、その他 （不術式は、 鼠径部切開法 6 術式、 腹腔鏡下手術 6 術式、 合明） 60 例であった。 さらに、 初回または前回手術が 18 歳未

計 12 術式からの選択とした。 多い順から TAPP 法 16,677 例、

満の再発例は 337 例で、 その初回または前回手術術式は鼠アンダーレイ ・ メッシュ法 4,893 例、 TEP 法 3， 267 例となっ

径部切開・非メッシュ法 184 例、 鼠径部切開・メッシュ法 10 例、ており、 日本ではメッシュによる腹膜前修復術が多いという結腹腔鏡下手術 ・ 非メッシュ法 12 例、 腹腔鏡下手術 ・ メッシュ果であった。 また、 2021 年時点で、 ロボット支援手術はすで

日本ヘルニア学会- 6 -2024 Vol.10 / No.1

に 163 例に行われていた。 ロボット支援手術の推移が今後どうである。 2022 年以降は 1 月から 12 月まで 1 年間のデータ抽なるのかが注目される。

出となるため、 さらに登録症例が増えてビックデータになって

日 本 ヘ ル ニ ア 学 会 で は、 2021 年 に 鼠 径 部 ヘ ル ニ ア 分

いくと予想される。 日本ヘルニア学会としては、 来年以降も精類 を 旧 JHS 分 類 か ら 新 JHS 分 類 に 改 訂 し た。 そ の 理 由

力的にヘルニア登録施設を増やして、 より精度の高い鼠径部

は、 2018 年 に 発 表 さ れ た International guidelines for groin

ヘルニアの症例登録にしていきたいと考えている。

hernia management４）において、 鼠径部ヘルニア分類として謝は European Hernia Society 分類 （以下、 EHS 分類） が唯一

辞推奨される分類となったことで、 日本ヘルニア学会として EHS

稿を終えるにあたり、多大なご協力を頂いた消化器外科デー分類に準じた分類が必要であるとの結論に至ったこと、 かつ、

タベース関連学会協議会、 NCD 事務局、 そして、 データ入NCD への入力が簡便に行える分類としなければならないとい力にご尽力を頂いた医師及びデータマネージャー各位に深謝２）うことであった 。 EHS 分類に当てはまらない特殊型ヘルニア致します。

（インターパリエタルヘルニアなど）、 ヘルニア類似病変、 あるいは手術を行ったがヘルニアがなかった症例にも、 実際には

利益相反
今回の Annual Report 2021 に関して、 開示すべき利益相

鼠径部ヘルニア手術が行われており、 それらを EHS 分類に加えて新 JHS 分類とした。 今回の結果では、 多い順に L 型

反はありません。

24,002 例、 M 型 7,532 例、 併存型 1,299 例、 F 型 1,188 例、

文

ヘルニア類似病変 204 例という結果であった。 併存型では、
L2M2 型が最も多い併存型であった。これらの結果についても、
今後の動向がどうなっていくのかが注目される。
鼠径部ヘルニアの新 NCD 登録では術後成績に関する項目はないが、 手術術式と鼠径部ヘルニア分類については、 かな
り詳細な項目となっている。 将来的には、 鼠径部ヘルニアの
新 JHS 分類に関して、 男女別、 各年代別に、 どの手術術式が多くされているのか、 どの鼠径部ヘルニアが多いのかを示すことができるのではないかと考えている。
今回のデータは 2021 年 5 月から 12 月まで約半年のデータ

日本ヘルニア学会

献1) 宮崎恭介、 早川哲史、 稲葉 毅、 他 ： National Clinical
Database における鼠径部ヘルニア手術〜 Annual Report
2011-2017 〜 . 日本ヘルニア学会誌 2019; 5:3-92) 日本ヘルニア学会 （「2021 年版鼠径部ヘルニア分類 （新JHS 分類）」 運用のお願い） : https://jhs.mas-sys.com/
classification2.html
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Fig. 1 2021年版鼠径部ヘルニア分類（新JHS分類）
Fig. 1 2021年版鼠径部ヘルニア分類（新JHS分類）

Table 1 鼠径部ヘルニア4術式のまとめ
消化器外科全施設
施設数

407

109,071

35,619男

94,599 (86.7%)

30,684 (86.1%)

女

14,472 (13.3%)

4,935 (13.9%)

手術症例数
性別
手術時年齢（平均値±標準偏差）
鼠径部ヘルニア
外来・入院手術
救急搬送の有無緊急手術の有無
麻酔科医の関与
鼠径部ヘルニア4術式

日本ヘルニア学会

ヘルニア登録施設

899

67 ± 18

66 ± 19

鼠径ヘルニア105,160 (96.2%)

34,534 (96.6%)

大腿ヘルニア4,145 (3.8%)

1,206 (3.4%)

外来手術

5,136 (4.7%)

3,720 (10.4%)

入院手術

103,935 (95.3%)

31,899 (89.6%)

なし

106,360 (97.5%)

34,879 (97.9%)あり

2,711 (2.5%)740 (2.1%)

なし

104,060 (95.4%)

34,272 (96.2%)

あり

5,011 (4.6%)

1,347 (3.8%)

なし

19,363 (17.8%)

5,854 (16.4%)

あり

89,708 (82.2%)

29,765 (83.6%)

腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術

53,748 (49.2%)

20,728 (57.9%)

直視下鼠径ヘルニア手術

51,412 (47.0%)

13,806 (38.6%)

腹腔鏡下大腿ヘルニア手術

1,364 (1.3%)

546 (1.6%)

直視下大腿ヘルニア手術

2,781 (2.5%)660 (1.9%)- 8 -2024 Vol.10 / No.1

Table 2 ヘルニア登録施設における新NCD登録～症例の内訳

鼠径ヘルニア
手術症例数

ヘルニアの部位

初発か再発か

大腿ヘルニア30,3841,059

右14,534635

左11,476

306

両側

4,374

118

初発

33,434

1,109

再発

1,324

68

Table 3 ヘルニア登録施設における新NCD登録～今回の手術術式
初発
手術件数

手術術式

日本ヘルニア学会

再発34,377

1,375

高位結紮術

460

15

高位結紮術以外の組織縫合法

479

19

オンレイ・メッシュ法

2,737

95

プラグ・アンド・メッシュ法

2,929

200

アンダーレイ・メッシュ法

4,893

153

その他の鼠径部切開によるメッシュ法

1,084

56

LPEC法

1,417

11

TAPP法

16,677

643

TEP法

3,267

107

腹腔鏡併用・鼠径部切開法

108

56

ロボット支援手術

159

4

その他

167

16

- 9 -

2024 Vol.10 / No.1

Table 4 今回の手術術式～腹腔鏡併用・鼠径部切開法の内訳
初発
手術件数

再発
108

56

高位結紮術

3

0

高位結紮術以外の組織縫合法

9

0

22

6

プラグ・アンド・メッシュ法

40

24

アンダーレイ・メッシュ法

24

16

その他の鼠径部切開によるメッシュ法

1010

腹腔鏡併用・鼠径部切開法 オンレイ・メッシュ法

Table 5 ヘルニア登録施設における新NCD登録～今回の鼠径部ヘルニア分類
手術件数

鼠径部ヘルニア分類

初発
L

M

F

併存型
特殊型
ヘルニア類似病変
ヘルニアなし日本ヘルニア学会

L1
L2
L3
M1
M2
M3
F1
F2
F3

- 10 -

34,37724,002
4,227
14,167
5,608
7,532
797
3,974
2,761
1,188
470
620
98
1,299
98
204
54

再発

1,375
564
69
310
185
635
120
332
183
71
25
42
4
63
24
9
9

2024 Vol.10 / No.1

Table 6 今回の鼠径部ヘルニア分類～併存型の詳細
初発
手術件数

再発
1,299

63

L2M2

246

10

L1M2

166

12

L2M3

126

4

L2M1

109

6

併存型

L1M3

89

4

（多い順で10番目まで）

L1M1

77

3

L2F1

76

1

L3M3

60

5

L3M2

50

4

L1F1

42

0

その他

258

14

Table 7 今回の鼠径部ヘルニア分類～ヘルニア類似病変

初発
手術件数

ヘルニア類似病変

日本ヘルニア学会

再発
204

9

精索脂肪腫

40

5

精索水腫または陰囊水腫

60

2

ヌック管囊腫

77

2

精索静脈瘤

2

0

その他

25

0

- 11 -

2024 Vol.10 / No.1

Table 8 ヘルニア登録施設における新NCD登録～再発例の前回または初回手術術式

日本ヘルニア学会

前回または初回手術

2回以上再発の前回手術が18歳未満

初回手術

手術件数

1,375

144

337

鼠径部切開・非メッシュ法

360

27

184

鼠径部切開・メッシュ法

529

48

10

腹腔鏡下・非メッシュ法

26

1

12

腹腔鏡下・メッシュ法

151

8

4

ロボット支援手術100

その他（不明）

308

60

127

- 12 -

2024 Vol.10 / No.1

Annual Report 2021 of Groin Hernia Repair in Japan
from National Clinical Database
1)

2)

Hernia Registry Committee, The Japanese Hernia Society
Department of Healthcare Quality Assessment, Graduate School of Medicine, The University of Tokyo
3)
The Japanese Society of Gastroenterological Surgery
4)
Database Committee, The Japanese Society of Gastroenterological Surgery

Kyosuke Miyazaki 1), Gen Shimada 1), Hiroyuki Yamamoto 2), Hitoshi Idani 1),
Masanori Sato 1), Tsuyoshi Takagi 1), Itsuro Nagae 1), Saseem Poudel 1),
Taketo Matsubara 1), Takehiro Hachisuka 1), Ken Shirabe 3), Hideki Ueno 4)
Abstract
Purpose: The Japanese Hernia Society collaborated with the National Clinical Database (NCD) to initiate a new
NCD registry for groin hernias in 2021. This report outlines the findings from this newly established registry.
Materials and Methods: In 2021, 899 gastrointestinal surgery facilities registered inguinal hernia surgeries in
the NCD, with 407 facilities opting to register with the new NCD registry system for groin hernias. The new NCD
registration commenced in May 2021 and encompasses four key elements: hernia location, primary or recurrent status,
surgical procedure, and groin hernia classification.
Results: The total number of groin hernia surgeries performed across all gastrointestinal surgery facilities was
109,071, with 35,619 conducted at facilities participating in the new hernia registration (30,684 in men and 4,935 inwomen). The majority of hernias were on the right side. Primary surgeries numbered 34,377 (open repair 12,582 andlaparoscopic repair 21,795), while surgeries for recurrence amounted to 1,375 (open repair 538 and laparoscopic repair
837). Groin hernia classifications for primary hernias were as follows: 24,002 cases of type L, 7,532 cases of type M,
1,188 cases of type F, 1,299 cases of combined type, 98 cases of special type, 204 cases of hernia-like lesions, and 54
cases with no hernia. For recurrent cases, there were 564 cases of type L, 635 cases of type M, 71 cases of type F, 63
cases of combined type, 24 cases of special type, 9 cases of hernia-like lesions, and 9 cases with no hernia.
Conclusion: This report provides details on groin hernia surgery in the NCD for the year 2021. The intention is toexpand the number of hernia registration facilities and strive for more accurate groin hernia case registrations in the
future.
Key words: groin hernia, inguinal hernia, femoral hernia, database, hernia registry

２０２４年１月１５日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 13 -

2024 Vol.10 / No.1

症例報告
回腸導管傍ストーマヘルニアに対して reduced port surgery での腹腔鏡下傍ストーマヘルニア修復術を施行した一例
1)

国立病院機構 栃木医療センター 外科， 2) 荻窪病院 外科

岡田 純一 1)， 亀山 哲章 2)

要旨

症例は 65 歳， 男性． 3 年前に膀胱肉腫に対して膀胱全摘術と回腸導管造設術を施行された． 繰り返す尿路感染症とストー
マ周囲の膨隆を主訴に紹介受診し， CT 検査で回腸導管による傍ストーマヘルニアと右水腎 ・ 水尿管症を認めた． 症状による
activities of daily living の低下がみられ手術方針となった． 手術は 2 port での reduced port surgery を採用し， メッシュを用いた腹腔鏡下傍ストーマヘルニア修復術 （Keyhole 法） を施行した． 合併症なく術後 3 日目に退院し， 術後 1 年経過しているが症状の再燃は認めていない． 回腸導管傍ストーマヘルニアに対して reduced port surgery による腹腔鏡下傍ストーマヘルニア
修復術を施行した症例を経験したため， 若干の文献的考察を交えて報告する．

キーワード ： 腹腔鏡下手術 , 回腸導管傍ストーマヘルニア , reduced port surgery

はじめに

体温 36.4℃， 血圧 126/79 mmHg， 脈拍 65 / 分 ・ 整． 腹部

傍ストーマヘルニアは， ストーマ造設における晩期合併症で平坦， 軟， 下腹部正中に手術痕あり． 腹痛なし． 右下腹部あり， ヨーロッパヘルニアガイドラインではストーマ造設術後 1の回腸導管ストーマ周囲の外側方向を中心に膨隆あり (Fig １) ．

年で 30% 以上， 2 年以上では 50% 以上の患者に発生するとさ

入院時血液検査所見 ： WBC 6,670 /µL， Hb 12.4 g/dL，

1)

れている ． ストーマ周囲の膨隆をはじめとして， 疼痛など患

CRP 0.34 mg/dl． その他異常値を認めなかった．

者にとって苦痛を伴う quality of life の低下をきたす． 回腸導入院時腹部単純 CT(Fig ２) ： 回腸導管傍ストーマヘルニアを管傍ストーマヘルニアに対する腹腔鏡下傍ストーマヘルニア

認めた． 腹直筋後鞘から半月線が 30mm 程度欠損し， ヘル修復術を施行した報告は少なく， さらに reduced port surgery

ニア嚢内に脱出する小腸を認めた．右水腎症・水尿管症も伴っでの施行は様々な観点から有用である． 今回， 回腸導管傍ていた． 回腸導管作成時のステープルラインが腹壁に接してストーマヘルニアに対して， メッシュを用いた reduced port

おり， ヘルニア門と尿管小腸吻合部は近接していると考えられ

surgery での腹腔鏡下傍ストーマヘルニア修復術を施行し， 良た．

好な転帰を得たため， 文献的考察を加えて報告する．

本症例の繰り返す尿路感染症の原因として， 傍ストーマヘル

患者 ： 65 歳， 男性．

ニアのヘルニア嚢内の腸管が回腸導管を圧迫し回腸導管が主訴 ： 繰り返す尿路感染症， 回腸導管周囲の膨隆．

屈曲することによる通過障害と回腸導管の短縮による尿管の屈現病歴 ： 3 年前に膀胱肉腫に対して膀胱全摘術及び回腸導曲が考えられた．

管造設術を施行された． 術後 2 年経過してから繰り返す尿路

手 術 所 見 ： 全 身 麻 酔 下 で ス ト ー マ か ら 16Fr バ ル ー ン カ

感染症と回腸導管周囲の膨隆を自覚しており紹介受診をした．

テ ー テ ル を 挿 入 し た． 術 野 を 消 毒 後 に 臍 窩 部 を 15mm 切

既往歴 ： 急性腎盂腎炎 (64 歳， 65 歳 )， 急性心筋梗塞に対開し， 開腹法で腹腔内にアプローチした． Alexis O Wound

してカテーテル治療 (62 歳 )， 気胸に対して嚢胞切除 (59 歳 )．

retractor®XXS を装着し， 手術用グローブを装着しグローブ法

常用薬 ： リバーロキサバン ( 手術の 24 時間前から休薬 )， ラとした． グローブに 12mm ポートと 5mm ポートを装着し， 気腹

ンソプラゾール， ビソプロロールフマル酸， アトルバスタチン，を 8mmHg で開始した． 臍ポートからヘルニア門までの距離がエゼチミブ， エナラプリルマレイン酸．

近いため 5mm 軟性鏡を屈曲させて使用することでヘルニア門

生活歴 ： 飲酒なし， 禁煙中， 20 歳から 60 歳まで 1 日 20 本までの距離を確保して手術操作を行った． 左下腹部に 5mmの喫煙．

ポートを 1 本挿入した (Fig ３)． 下腹部の小腸の癒着を剥離しアレルギー ： なし．

ながら， 腹直筋後鞘と半月線の欠損部であるヘルニア門を確2

入院時現症 ： 身長 168 cm， 体重 70.3 kg， BMI 24.9 kg/m ，
日本ヘルニア学会認した． ヘルニア門周囲の剥離を続けて， 回腸導管を確認し- 14 -

2024 Vol.10 / No.1

た． ストーマから挿入しておいた 16Fr 尿道バルーンカテーテていたが， 再発率が筋膜縫縮術では 76.0%6),7)， 人工肛門再ルを触れることで回腸導管の走行を確認した． 回腸導管は尾造設では 50%8) と非常に高いため， 現在では症例を限定して側方向に向かい走行し， ヘルニア嚢は回腸導管の頭側 ・ 外

施行されている．

側方向に拡がっていた． ヘルニア門を完全に剥離し回腸導メッシュを用いたテンションフリーによる傍ストーマヘルニア

管を露出したところでヘルニア門が 4.0cm × 4.0cm であること

修復術は 1977 年に Rosin ら 9) によって報告されて以来， 術を確認した (Fig ４)． 把持鉗子で回腸導管を圧排しながら， ヘ式の改良がなされている． メッシュの留置位置で， 筋膜上ルニア門を左下腹部ポートからの操作で Vloc

TM

2-0 非吸収層に留置する onlay mesh repair， 筋肉群の後面に留置する

糸でヘルニア門外側から中心部に向かい縫合し， 5mm 鉗子

retromuscular mesh repair， 腹腔内に留置する intraperitoneal

1 本分がヘルニア門を通過する程度まで縫縮した (Fig ５)． そmesh repair の 3 種 類 に 分 類 さ れ る． intraperitoneal meshTM

15cm( ホール

repair として， 近年では腹腔鏡下手術が行われるようになっ

径 35mm) を回腸導管の周囲に置いて， 左下腹部ポートからアてきており， 従来の治療法と比較して再発率が低く， 外側のの後に Parietex Composite Parastomal Mesh

ブソーバタック

TM

5mm で 15 本のタッカーを打ち込み， Double

視野の確保が容易になることが利点として挙げられる． 腹腔

crown 法で固定した (Fig ６)． タッカーを打ち込む際に腹壁を鏡下での intraperitoneal mesh repair の術式としてドーナッツ

外から用手的に圧迫して垂直に打ち込まれるようにした． 回腸状のメッシュの中心の穴に挙上腸管を通してヘルニア門を覆う

導管の腸管壁は癒着剥離で脆弱になっており， 腸管とメッシュ

Keyhole 法 7)， 挙上腸管を腹膜外経路のようにするためにメッの縫合固定は行わなかった． その分， ヘルニア再発防止目

シュで大きくヘルニア門を覆う Sugarbaker 法 10)， Keyhole 法

的にメッシュの重なりの最内側部を慎重にタッカーで固定したと Sugarbaker 法を併せた Sandwich 法 11) があるが， 再発率は(Fig ７)． 止血を確認後に閉創して手術を終了した． 手術時間

Keyhole 法 で 7.2 ～ 36.4%， Sugarbaker 法 で 11.6 ～ 15.0%，は 129 分， 出血量は少量であった．

Sandwich 法で 2.1% と報告されており 7)， 腹膜外経路のように術後経過 ： 手術直後から回腸導管からの排尿は良好であり，する Sugarbaker 法と Sandwich 法が再発率としては低くなって手術翌日より食事を再開した． 術後 3 日目の採血でも異常所いる．

見がないことを確認して術後 3 日目に退院した． 術後 3 か月

本症例は回腸導管の傍ストーマヘルニアであり， 患者の目に CT 検査を行い，回腸導管傍ストーマヘルニアの再発なく，

quality of life の低下の原因は複雑性尿路感染症であった． 再水腎症 ・ 水尿管症は改善していた (Fig ８)． 術後 1 年間で尿発率が比較的低い Sugarbaker 法や Sandwich 法で挙上腸管路感染症や症状の再発なく経過している．

を腹膜外経路のようにすることは， メッシュ固定部位から腹腔内に落ち込む部位でメッシュによって尿管が屈曲され新たな尿考

察路の通過障害が新たに出現する可能性が考えられた． 術前のストーマ造設に伴う合併症は， ストーマ壊死， ストーマ周囲

画像検査でも回腸導管は短く， ヘルニア門と腸管尿管吻合部

膿瘍， ストーマ周囲皮膚炎， ストーマ陥凹， 腸閉塞などの早が近接していた． そのため本症例においては Keyhole 法を採期合併症と， 傍ストーマヘルニア， ストーマ脱出， ストーマ狭用し， 尿路の屈曲が起きないように考慮した． 一方で Keyhole

2)

窄の晩期合併症に分類される ． 傍ストーマヘルニアは発生法の再発様式として， メッシュが収縮し中央の穴が開大するこすると疼痛やストーマ周囲の膨隆による装具装着困難， 皮膚とでの中央の穴への腸管の入り込みが考えられており 7),12)， 本

障害， 美容的問題などの quality of life の低下を招き， 患者

症例では腹直筋後鞘および半月線の縫縮に加えて， メッシュ

にとって大きな苦痛を伴うようになるが， ストーマ造設に至った重なり部の最内側部位の固定を確実に行うことで Keyhole 法

原疾患と比較すると生命予後には直結しがたいために経過観での再発防止とした．

察や対症療法などの保存的加療を行われる傾向に多い合併3)症である ． また， 回腸導管の傍ストーマヘルニアは回腸導4)

ま た， 本 症 例 で は 2 ヶ 所 の 皮 膚 切 開 の み で 施 行 す る
reduced port surgery を採用した． 医中誌で検索用語 「腹腔管造設後 2 年以内に発生することが多く ， 本症例において

鏡」 「回腸導管」 「ヘルニア」 で， 検索期間は 2022 年 12 月

も造設 2 年目にヘルニアが発生している． 発生要因の患者因までとして検索しても 2 ヶ所の皮膚切開での腹腔鏡下傍ストー子として， 体重増加， 加齢， 栄養障害， 慢性咳嗽， 糖尿病，マヘルニア修復術に関しての報告は見られず， いずれも 3 ヶ5)

長期のステロイド使用などが挙げられている ．

所以上の皮膚切開を行われていた． ストーマ関連の手術にお傍ストーマヘルニアの手術治療は大きく 3 方式によって分類

いては surgical site infection( 以下， SSI) の発生に留意した手される． 既存のストーマ周囲の筋膜を直接縫合して欠損部を術が要求される． reduced port surgery を行うことは美容的側閉鎖する方法 (suture repair)， 新たにストーマを再造設する方面に加えて， 創部減少につながることで創部感染の発生率を法 (re-location)， メッシュを用いて修復する方法 (mesh repair)

抑え， 腹腔鏡下手術の利点をさらに向上することにつながるとである． 従来は筋膜縫縮術， 人工肛門再造設などが行われ考える． 併せて， reduced port surgery では術後癒着の軽減

日本ヘルニア学会- 15 -

2024 Vol.10 / No.1

も期待され， 術後腸閉塞などのリスク低減につながる .
本症例のように腹腔鏡下での回腸導管傍ストーマヘルニアの修復を行うことは， 再発率の軽減に加えて， ヘルニア門の視認できることによる確実性の向上や SSI などの術後合併症の減少なども期待できる術式であり， 今後さらなる症例の蓄積により有用な術式となる可能性がある． 一方で傍ストーマヘルニ
アは時間経過とともに再発率が上昇するため，さらなるフォロー
アップが必要と考えられる．

利益相反 ： なし

文献1) Antoniou SA, Agresta F, Garcia Alamino JM, et al.
European Hernia Society guidelines on prevention
and treatment of parastomal hernias. Hernia. 2018
Feb;22(1):183-198.
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Fig ２ ： 術前の腹部単純 CT
回腸導管傍ストーマヘルニアを認めた （矢頭）． 白い構造物 ( 矢印 ) は回腸導管作成時のステープルと考えられた．

Fig １ ： 術前腹部写真 （上 ； 頭側）
回腸導管ストーマの周囲， 外側方向に膨隆を認める ( 矢頭部 )日本ヘルニア学会- 16 -

2024 Vol.10 / No.1

Fig ３ ： 手術時のポート配置
臍部はグローブ法で 12mm ポートと 5 ㎜ポートを挿入した． 左下腹部に 5 ㎜ポートを挿入した． ストーマ孔から回腸導管の走行確認のために 16Fr バルーンカテー
テルを挿入した．

Fig ４ ： 術中所見
ヘルニア門 ( 奥 ： 尾側， 上 ： 腹側， 右 ： 右側 )4cm × 4cm のヘルニア門 ( 矢頭 ) を認めた．

Fig ６ ： 術中所見
( 奥 ： 尾側， 上 ： 腹側， 右 ： 右側 )Parietex Composite Parastomal Mesh 15cm を回腸導管の周囲に置き， アブソーバタックにて固定した．

Fig ５ ： 術中所見
ヘルニア門を Vloc ®2-0 非吸収糸で縫合した． 把持鉗子で回腸導管を圧排しな
がら， ヘルニア門外側から中心部に向かい， 5mm 鉗子 1 本分がヘルニア門を通過する程度まで縫縮した．

Fig ８ ： 術後 3 か月後の腹部 CT 検査
傍ストーマヘルニアの再発は認めなかった ( 腹膜のライン ：矢頭 )． ステープルと考えられた白い構造物 ( 矢印 ) は
Fig ２と比較して腹壁から離れた．
Fig ７ ： 術中所見
メッシュの重なり部の最内側をアブソー
バタック TM5mm で確実に固定した．

日本ヘルニア学会- 17 -

2024 Vol.10 / No.1

Laparoscopic repair with Keyhole technique for a parastomal
hernia of the ileal conduct.
1)

Department of surgery, NHO Tochigi Medical Center, 2) Department of surgery, Ogikubo Hospital

Junichi Okada 1), Noriaki Kameyama 2)
Abstract
A 65-year-old man underwent total cystectomy and ileum conduit diversion for bladder sarcoma. Three years after
the operation, he was referred to our hospital due to swelling around the stoma and recurrent urinary tract infections.
An abdominal CT scan revealed parastomal hernia, right hydronephrosis, and obstruction of the right ureter. For
activities of daily living improvement, surgery was performed. He underwent laparoscopic repair by the Keyholetechnique using a mesh. He left the hospital three days after the operation without any complications. A year after thesurgery, the patient showed no evidence of recurrence of hernia nor other complications.
Key words: laparoscopic surgery, parastomal hernia, reduced port surgery

２０２３年１１月８日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 18 -

2024 Vol.10 / No.1

症例報告
急性虫垂炎が嵌頓した Amyand's hernia の一例
1)

独立行政法人国立病院機構霞ヶ浦医療センター外科， 2) 筑波大学消化器外科 ・ 臓器移植外科

鈴木 貴友 1)， 岡﨑 雅也 1)， 山田 嵩宜 1)， 小田 竜也 2)

要

旨

症例は 84 歳、 男性。 右鼠径部の膨隆と疼痛で当院を受診した。 来院時、 右鼠径部に疼痛を伴う膨隆を触知し、 用手還納は不能であった。 血液検査は白血球 12,500/ μ L、 CRP 5.69mg/dL であった。 腹部単純 CT 検査では右鼠径ヘルニアを認め、 ヘルニア内容は腫大した虫垂で、 穿孔や膿瘍形成はなかった。 急性虫垂炎が脱出した鼠径ヘルニア、 いわゆるAmyand's hernia と診断し、 緊急手術を行った。 腹腔鏡所見では右内鼠径輪のヘルニア門から虫垂が嵌頓していた。 虫垂の還納は困難であり、 腹腔鏡下に虫垂根部を処理したのち、 鼠径部切開で虫垂を摘出した。 ヘルニア門は腹腔鏡下に観察しつ
つ、 Direct Kugel 法で修復した。 術後経過は良好で術後 5 日目に退院し、 その後も感染を認めていない。 急性虫垂炎が嵌頓した Amyand's hernia は稀であるため、 今回その 1 例を文献的考察を含めて報告する。

キーワード ： Amyand's hernia, 急性虫垂炎 , 腹腔鏡

はじめにした虫垂の壁肥厚像と周囲の脂肪織混濁を認めた (Fig.2,3)。

一般に鼠径部ヘルニアのヘルニア内容は小腸 ・ 大網 ・ 大

以上より急性虫垂炎が嵌頓した Amyand's hernia と診断した。

腸などが多くを占めるが、 内容が虫垂であるものは Amyandʼs

虫垂の穿孔や膿瘍形成を疑う所見は認めなかったため、 腹腔

1)hernia と呼ばれ、 虫垂炎の有無は問われていない 。 さらに

鏡下虫垂切除術および腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の予定

急性虫垂炎を合併した Amyand’ s hernia は稀であるため一で緊急手術の方針とした。

貫した治療プロセスは確立されていない。 今回、 急性虫垂炎

手術所見：Transabdominal preperitoneal repair （以下、 TAPP 法 )が嵌頓した Amyand's hernia に対して腹腔鏡と鼠径部切開のに準じて臍部と左右側腹部の 3 ポートで手術を開始した。 腹双方のアプローチにより虫垂切除とヘルニア修復を施行した貴腔鏡所見では腹腔内に膿瘍形成や腹水貯留、 癒着を認めず、重な症例を経験したため、 文献的な考察を加えて報告する。

右内鼠径輪のヘルニア門から虫垂と虫垂間膜が脱出しており、 右鼠径ヘルニア ( 新 JHS 分類 ： L2 型 ) と診断した。 虫垂症

例

根部は腹腔内に存在した (Fig.4)。 腹腔鏡下に脱出した虫垂患者 ： 84 歳、 男性の還納を試みたが困難であったため、 腹腔鏡および鼠径部切

主訴 ： 右鼠径部の膨隆および疼痛

開法の双方のアプローチで虫垂切除を行う方針とした。 前方

現病歴 ： 3 日前からの右鼠径部の膨隆と疼痛を主訴に近医をからの虫垂の引き出しが難渋することを想定し、 腹腔鏡下に可受診し、 鼠径ヘルニア嵌頓が疑われ当院を紹介受診された。

及的に虫垂を腹腔内に牽引し (Fig.5)、 ヘルニア門のレベル

既往歴 ： 高血圧症、 脂質異常症、 逆流性食道炎、 腰部脊柱で虫垂を虫垂間膜とともに LigaSure ™にて離断した。 改めて管狭窄症

虫垂根部でエンドループを用いて結紮処理し、 根部側の虫垂

来院時現症 ： 体温 36.6℃、 脈拍 67 回 / 分、 血圧 169/76mmHg、を切除した。 次に鼠径部切開法に移行し、 ヘルニア嚢が陰嚢

意識清明。 腹部は平坦、 軟。 圧痛、 反跳痛なし。 右鼠径部内まで脱出していたため、 ヘルニア嚢は鼠径管中央部付近でにテニスボール大の膨隆と発赤を認め、 用手還納は不能で離断する形で開放し、 ヘルニア内容である末梢側の虫垂を摘あった (Fig.1)。

出した。 ヘルニア嚢内には腹水や膿瘍形成を認めず、 摘出し入院時血液検査 ： 白血球 12,500/ μ L、 CRP 5.69mg/dL とた虫垂は全体の腫大のみであった。 ヘルニア嚢内に汚染を認

炎症反応の上昇を認めた。 その他、 軽度、 腎機能障害を認めていないと判断しメッシュによる修復の方針とした。 末梢側めた (Table.1)。

のヘルニア嚢は開放した状態で温存し、 中枢側のヘルニア嚢

腹部単純 CT 検査 ： 右内鼠径輪の開大を認めた。 ヘルニア

は内鼠径輪近傍で 3-0Vicryl による貫通結紮し切除した。 腹嚢内には虫垂の脱出を、 虫垂内部には糞石を認めた。 脱出

腔鏡観察下に Direct Kugel 法によるヘルニア修復を行なった。

日本ヘルニア学会- 19 -

2024 Vol.10 / No.1

摘出標本肉眼所見 ： 虫垂全体が腫大し、 虫垂内には膿性分切除を腹腔鏡下と鼠径部切開の双方のアプローチから行なわ泌物を認めた (Fig.6)。

れた報告はなかった。 ヘルニア修復は一期的に施行された症

術後経過 ： 経過良好で術後 5 日目に退院となった。 術後 12

例は 7 例、 二期的に施行された症例が 5 例、 施行されなかっ日目の外来診察で鼠径部の腫脹が残存していたが、 術後 38た症例が 2 例であった。 一期的に修復された 7 例のヘルニア

日目の外来診察では腫脹は消失し、 術後約 10 ヶ月の現在も術式は組織縫合法 4 例、 Plug 法 1 例、 TAPP １例、 自験例

メッシュ感染を認めていない。

の Direct Kugel 法 1 例であった。 二期的に修復された 5 例のヘ ル ニ ア 術 式 は Lichtenstein 法 1 例、 Plug 法 1 例、 Direct

考察

Kugel 法 1 例、 TEP1 例、 hernioplasty とのみ記載された詳細

Amyand's hernia は鼠径ヘルニアの内容物が虫垂であるも不明 1 例であった。 一期的にヘルニア修復を施行された症例の （虫垂炎や嵌頓の有無は問わない） と定義され、 1735 年の術式は組織縫合法が最も多く、 二期的に修復された症例

1)

の報告によ

では不明を除いて全てメッシュによる修復であった。 虫垂穿孔

ると 2021 年から過去 20 年で 437 例の Amyand's hernia が報を合併していた症例は 2 例あり、 1 例はヘルニア修復自体が告されており、 緊急手術は 281 例 (64.3％ ) 実施され、 そのう

行われておらず、 1 例は約 1 ヶ月後に二期的に Direct Kugel

ち虫垂炎を伴う症例は 33 例 （11.6％） と稀である。 以前は術法で修復されていた。 一期的にメッシュが使われた Plug 法、中に診断されることが多かったが、 近年では CT の精度の向TAPP、自験例の Direct Kugel 法の 3 例はいずれも術後メッシュに Amyand が初めて報告した 。 Dimitrios K ら

2)

上および普及に伴い術前診断されることが増えてきている

2) 3)

。

感染を認めなかった。

4)

Losanoff ら が虫垂の炎症の有無や波及の程度によって急性虫垂炎を合併した Amyand's hernia に対するアプロー

Amyand's hernia を 4 つに分類し、 推奨される術式に関して言チとして、 鼠径部切開による前方切開の創部のみでは、 虫垂及している。 Type1 は正常な虫垂がヘルニア嚢内に見られる炎の状態を十分に確認することができないことが多い。 一方、場合でメッシュ法によるヘルニア修復のみ、 Type2 は虫垂炎

腹腔鏡アプローチでは低侵襲かつ迅速に腹腔内の情報が得がヘルニア嚢内に限局している場合で虫垂切除と組織縫合法

られることで特に急性虫垂炎症例においては腹腔内の十分なによるヘルニア修復、 Type3 は汎発性腹膜炎を合併している観察において有用と思われる。 治療方針に関して当院では、場合で開腹による虫垂切除および組織縫合法によるヘルニア

Losanoff ら 4) の報告を基本とし、 還納の可否も１つの要素とし修復、 Type4 は虫垂炎以外の病態を合併している場合で虫て検討することとした。 腹腔内での腸内容の漏出や膿瘍形成

垂切除と病態に応じた治療をそれぞれ推奨している。 本症例などによる汎発性腹膜炎の有無、 虫垂還納の可否、 ヘルニア

は Type2 にあてはまるが、 当科では鼠径部ヘルニア嵌頓に対嚢内での虫垂穿孔や膿瘍形成などの汚染の有無、 の 3 つのして腸内容の漏出や膿瘍がなければメッシュを積極的に使用要因が重要と考え、それらに基づいた当科独自のフローチャーする方針としており、 今回の症例では、 炎症の波及が腹膜にトを作成した (Fig.7)。 いずれも腹腔鏡アプローチで腹腔内を及んでいる状態ではなかったため、 メッシュを使う修復術を選観察したのち、 汎発性腹膜炎を起こしていた場合は洗浄ドレ択した。 近年では鼠径ヘルニア嵌頓で腸切除を要した症例にナージの効率を考慮し、 開腹での虫垂切除および腹腔洗浄ド

おいて、 メッシュを使用しても感染率は上昇しないという報告もレナージと鼠径部切開による組織縫合法でのヘルニア修復を

5)。 膿瘍形成や虫垂の穿孔による腸内容の漏出、行う。 汎発性腹膜炎を起こしていなければ、 虫垂を腹腔内に腹水貯留などの所見がないことを注意深く確認した際にはメッ還納可能の場合、 腹腔鏡下虫垂切除を行った後、 虫垂穿孔

シュの使用は許容されると考えられるが、 術後数年後の遅発や膿瘍などの汚染を認めなければ TAPP を、 汚染を認めれば的なメッシュ感染の報告もあるため 6)、 安易なメッシュ使用は慎鼠径部切開による組織縫合法を選択する。 また， 本症例の様むべきである。

に虫垂を還納できない嵌頓症例の場合、 腹腔鏡下に虫垂根

散見される

Pubmed にて 1999 年から 2023 年までの期間で 「Amyand's部を処理した後， 鼠径部切開で虫垂切除を行い、 汚染を認

hernia」 かつ 「laparoscopic」、 医学中央雑誌にて同期間でめなければヘルニア修復はメッシュによる修復を、 認めれば組「Amyand's hernia」 かつ 「腹腔鏡」 または 「TAPP」 をキー

織縫合法を選択する。 急性虫垂炎症例に対してメッシュの使

ワードに報告例 ( 会議録を除く ) を検索したところ、 Amyand's

用が許容されるかどうかは今後症例を重ねた上で改めて検証

hernia に対して腹腔鏡 ( ロボット支援下も含む ) で手術を行っする必要がある。

た症例を自験例を含めて 20 例認めた。 そのうち急性虫垂炎

結を合併した症例は自験例を含めて 14 例で、 それらの症例を検討した (Table.2)

3) 7)-17)語。 自験例以外の 13 例全ての症例で、急性虫垂炎が嵌頓した Amyand's hernia に対して腹腔鏡と虫垂の腹腔内への還納が可能で虫垂切除は腹腔鏡下に行わ

鼠径部切開の双方のアプローチで行なった手術は腹腔内のれていた。 嵌頓症例は自験例のみで、 本検討のように虫垂観察および虫垂根部の処理、 ヘルニア修復において有用で

日本ヘルニア学会- 20 -

2024 Vol.10 / No.1

あった。 また、 軽度の虫垂の炎症であるならば、 メッシュの使用が許容される可能性があり、 今後は、 それを検証する必要があると考えられた。

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鼠径部に皮膚の発赤と圧痛を伴うテニスボール
大の膨隆を認め、 用手還納は不能であった。
Fig.2: 腹部単純 CT 所見 ( 軸位断 )右鼠径ヘルニアを認める ( 矢印 )日本ヘルニア学会- 21 -

2024 Vol.10 / No.1

Fig.4: 腹腔鏡所見
腹腔内に膿瘍形成や腹水、 癒着を認めず右内
鼠径輪のヘルニア門から虫垂が脱出し虫垂根部は腹腔内に存在した。

Fig.3: 腹部単純 CT 所見 ( 冠状断 )
ヘルニア内容は腫大した虫垂 ( 矢印 ) で、 内部に糞石を認める。

Fig.6: 摘出標本肉眼所見
Fig.5: 虫垂根部処理前 ( 腹腔鏡所見 )腹腔内で処理し摘出した虫垂根部 ( 右側 矢印 )鼠径部切開法に移行し、 前方からヘルニア嚢を含めて摘出した虫垂 ( 左側 ヘルニア嚢から剥離後 ) 。 虫垂全体が腫大し、 虫垂内部に膿性分泌物を認めた。

虫垂を牽引するも還納不能であった。

Fig.7: 急性虫垂炎を合併した Amyand's hernia に対する当科の治療戦略

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Table.1 来院時血液検査所見

Table.2 急性虫垂炎を合併した Amyand's hernia の報告例

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2024 Vol.10 / No.1

A CASE OF INCARCERATED AMYAND'S HERNIA WITH ACUTE
APPENDICITIS.
1)

2)

Department of Surgery, Kasumigaura medical center
Department of Gastrointestinal and Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, Faculty of Medicine, University ofTsukuba

Takatomo Suzuki 1), Masaya Okazaki 1), Takanori Yamada 1), Tatsuya Oda 2)
Abstract
The patient was an 84-year-old man presenting with a bulge and pain in the right inguinal region. At presentation,
the patient had a painful bulge in the right inguinal region, which could not be reduced manually. Blood test results
showed white blood cell count of 12,500/µL and CRP 5.69 mg/dL. A simple CT scan of the abdomen showed a rightinguinal hernia with an enlarged appendix and no evidence of perforation or abscess formation. Laparoscopic findings
The return of the appendix was difficult; therefore, after treating the appendiceal root The return of the appendix was
difficult; therefore, after treating the appendiceal root laparoscopically, the appendix was removed through an inguinalincision. The hernia portal was repaired using the Direct Kugel technique under laparoscopic observation. The patient
had a good postoperative course and was discharged on day 5 postoperative, with no further evidence of infection.
hernia with acute appendicitis is rare, we reported this case along with a review of the relevant literature.
Key words: Amyand's hernia, Appendicitis, Laparoscopic Operation

２０２４年１月１０日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 24 -

2024 Vol.10 / No.1

症例報告
鼠径ヘルニアの症状を呈した子宮円靭帯平滑筋腫に対して腹腔鏡下に診断 ･ 治療し得た 1 例1)

沼津市立病院 外科， 2) 沼津市立病院 小児外科， 3) 千葉大学大学院医学研究院 ･ 先端応用医学

三浦 良太 1)， 池田 優子 1)， 水町 遼矢 1)， 渡邊 裕樹 1)， 福田 安希代 2)， 松原 久裕 3)

要旨

症例は 59 歳女性 . 3 年前から自覚する左鼠径部痛と膨隆を主訴に当科受診した . 腹部単純 CT で長径 11.5cm の充実性
楕円形腫瘤が鼠径管内へ脱出している所見を認め , 骨盤単純 MRI では T1 強調 T2 強調ともに子宮と連続する低信号の腫瘤性病変を認めた . 漿膜下子宮筋腫の脱出を伴う左外鼠径ヘルニアと診断し手術の方針とした . 術中所見で腹腔外の子宮円靱帯に連続する腫瘤性病変を認め , 腹腔鏡下に腫瘤切除した . 切除後内鼠径輪の開大があったため , 3D MAX light mesh® (Msize) を用いてヘルニア修復術を行った . 術中所見及び病理組織学的所見より子宮円靱帯平滑筋腫と診断した . 術後 6 ヶ月経
過したが , 現在無再発で経過している . 子宮円靭帯平滑筋腫を腹腔鏡で診断 ･ 治療した報告例は少ない . 今回我々は鼠径ヘ
ルニアの症状を呈し子宮円靱帯平滑筋腫を腹腔鏡にて治療し得た 1 例を経験したので文献的考察を加えて報告する .

キーワード ： 子宮円靭帯平滑筋腫 , TAPP, 鼠経ヘルニア

はじめにあった . 腫瘤とは別の位置に正常な左付属器が確認された

子宮円靭帯に発生する腫瘍は稀であるが , 頻度として平滑(Fig.2a.b.c).

1)

筋腫が最も多く報告されている . 今回われわれは子宮筋腫が以上より子宮筋腫の脱出を伴う鼠径ヘルニアと診断し , 腹腔鏡

脱出した鼠径ヘルニアと術前に診断し手術を行ったが , 術中下鼠径ヘルニア修復術 (transabdominal preperitoneal repair:

所見及び病理学的検査で子宮円靱帯平滑筋腫の診断に至っ

以下 , TAPP と略記 ) を施行した .

た１例を経験したので文献的考察を加えて報告する .

手術所見 : 臍部に 12mm カメラポート , 左右側腹部にそれぞれ 5mm の計 3 ポートで手術開始した . 左内鼠径輪に腹膜で症

例

覆われた子宮円靭帯と連続性のある腫瘤を認めた (Fig.3a). 腫

患者 :59 歳 , 女性 .

瘤の直上で腹膜を横切開し , 腫瘤周囲を剥離した (Fig.3b). 鼠

主訴 : 左鼠径部痛 , 膨隆 .

径管内へ続く子宮円靭帯を確認し , 内鼠径輪レベルで腫瘤付

既往歴 : 高血圧症 , 高脂血症 , 高尿酸血症 , 46 歳時に胆嚢着部の子宮円靭帯を切離した . 術中所見より子宮円靭帯平滑結石症に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術 , 45 歳時に左乳癌に対筋腫と診断した . 経過や術前検査で悪性を疑う所見を認めず ,して左乳房全摘術 .

臍ポートから取り出せるサイズではなかったため婦人科医の立

家族歴 : なし .

ち会いのもと , 直視下にパウチ内で腫瘤を破砕して摘出した .

現病歴 :3 年前に左鼠径部膨隆を主訴に前医受診し , 子宮筋

内鼠径輪は開大しており , 鼠径管後壁の補強は必要と判断し腫の脱出による左鼠径ヘルニアと診断され当科紹介となった .

た (Fig.3c). TAPP に準じて剥離を行い , メッシュは 3D MAX

本人が手術希望なく経過観察となったが , 鼠径部膨隆の増大

light mesh® (M size) を挿入した (Fig.3d). 手術時間は 2 時間と鼠径部痛の出現により , 当科再受診となった .

14 分 , 出血量は少量であった .

初診時現症 : 左鼠径部に 2cm 大の弾性軟の膨隆あり , 用手摘出標本肉眼所見 : 破砕された腫瘤は最大 5 × 3 × 2cm, 割

還納可能 . 臥位腹圧下では再膨隆を認めなかった .

面は均一な灰白色調で内部壊死や変性を伴わない充実性腫

血液検査所見 : 特記所見は認めなかった .

瘤であった (Fig. 4).

腹部単純 CT 検査 : 長径 11.5cm の充実性楕円形腫瘤が下腹病理組織学的所見 : 紡錘状腫瘍細胞の束状の増生を認め

壁動静脈外側で左鼠径管内に脱出していた (Fig.1a.b.c)

た . 壊死や核分裂像の増加に乏しく悪性所見は認めなかった

骨盤単純 MRI 検査 :T1 強調 T2 強調ともに低信号の腫瘤性(Fig.5a). 免疫組織学的染色はα -SMA(+), desmin(+), Ki-67

病変を認めた . 腫瘤は子宮と連続しており , 辺縁は平滑整でlabeling index<1％ (Fig.5b.c.d) であり子宮円靭帯平滑筋腫と日本ヘルニア学会- 25 -

2024 Vol.10 / No.1

診断した .

の基部が内鼠径輪に近かったことから腹腔鏡アプローチで完術後経過 : 経過は良好であり , 2 日目で退院となった . 術後 5 ヶ遂することが可能であった . 報告例の腹腔外型のうち , 11 例

月現在無再発で経過している .

はヘルニア門が開大しており , 全例で単純閉鎖もしくはメッシュによる補強でヘルニア門の修復が行われていた . 中川ら 8) の考察報告した腹腔外型に対して腹腔鏡で完遂した例では , TAPP

子宮円靭帯は子宮前側壁の卵管付着部下方より起始し , 広

法に準じて腹膜前腔を剥離し , メッシュによる補強を行ってい間膜に覆われて内鼠径輪より鼠径管を通り外鼠径輪から出てたが , 我々も同様の方法で修復を行った。

一部は恥骨上縁の骨膜に , 一部は恥丘 ･ 大陰唇の皮下組織に移行する子宮の支持組織である

2)3)

子宮円靭帯平滑筋腫は稀な疾患ではあるが , 女性で鼠径ヘルニアに類似した症状を呈する腫瘤の鑑別疾患として念頭.

子宮円靭帯に発生した腫瘍は稀であるが , 平滑筋腫が最もに置くべきであると考える . 腹腔鏡アプローチの利点として整多く , 閉経前の女性での発生頻度が高い . 2003 年から 2022

容性に優れている点や腹腔内からヘルニアの合併の有無を確

年までの医学中央雑誌で ｢ 子宮円靭帯平滑筋腫 ｣ をキー

実に確認できる点が挙げられるが , 本症例のように腫瘤の鼠径4)-13)

管内での位置次第では腹腔外型であっても腹腔鏡のみで治ワードとして検索しえた 10 例

, Pubmed で ｢Round ligament14)-33)に自験例療を完遂することが可能であった . 腫瘤が鼠径管内 , もしくはを加えた 31 例で検討を行った . 従来の検討では子宮円靭帯

内鼠径輪よりも遠位に位置し術中診断 ・ 治療が困難であったに発生する腫瘍は骨盤内に発生する ｢ 腹腔外型 ｣ と 鼠径部

場合 , 躊躇せず鼠径部切開法を併用した Hybrid 法へ移行すや大陰唇に発生する ｢ 腹腔内型 ｣ におおまかに分類されている必要があり , 術前に患者と術式について十分に検討すべき

leiomyoma｣ をキーワードとして検索しえた 20 例

たが

34)

, 今回の検討では内鼠径輪と腫瘤の解剖学的位置関係である .

で分類した . 腹腔外型は内鼠径輪から大陰唇までの子宮円靭帯から発生した平滑筋腫を腹腔外型と定義し , 一方で子宮底まとめ部外側縁から内鼠径輪までの子宮円靭帯から発生した平滑筋

今回 , 鼠径ヘルニアを合併した子宮円靱帯平滑筋腫に対し腫を腹腔内型と定義した .

て腹腔鏡下ヘルニア根治術を施行し , 良好な結果を得た 1 例

検索した報告例では腹腔外型は自験例を含む 21 例 , 腹腔を経験したので報告した .

内型は 10 例が報告されていた . 前者では鼠径部膨隆や鼠径文部痛などの鼠径ヘルニア様症状をきたす報告例が多い一方 ,後者は有茎性の腫瘤が捻転して腹痛症状を呈する例や無症状で偶発的に発見される例として報告されていた .
術前検査として腹腔内型では全例で画像検査が施行されていた . 一方 , 腹腔外型の症例は鼠径ヘルニア様症状をきたしていることから , 画像検査が省略され , 診断も兼ねて手術治療が施行されていた症例も報告されていた .
腹腔外型の症例で画像検査がなされている症例では , 鼠径管内腫瘤もしくは何らかの腫瘤による鼠径ヘルニアと診断されていたが , 腫瘤内容が子宮円靭帯平滑筋腫と診断されていたのは全報告例の中でも 3 例のみであり , 術前診断の困難さが伺われる . 本症例においても子宮と連続する腫瘤ではあったものの , 鼠径管内を通り大陰唇まで到達する索状物として描出されなかったため正確な診断には至らなかった .
手術のアプローチ法に関しては , 腹腔外型の多くが鼠径ヘ
ルニアに類似した症状を呈していることから鼠径部切開法によるアプローチが選択されていたが , 中川ら 8) と Kypriotis ら 14)による症例報告では , 腹腔外型であっても腹腔鏡によるアプ
ローチが選択されていた . 今回我々は病態把握のために腹腔鏡アプローチを選択し , 仮に腫瘤が摘出困難であった場合でも , 鼠径部切開によるアプローチも準備していた . 子宮円靭帯
原発腫瘤の術中診断となり , 腹腔外型ではあったものの腫瘤

日本ヘルニア学会

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Figure 1 腹部単純 CT 所見
a, b: 充実性腫瘤が下腹壁動静脈 ( 黄矢頭 ) 外側で脱出している .
c: 長径 11.5cm の楕円形腫瘤が鼠経管内に脱出している .
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Figure 2 骨盤部 MRI 所見
a,b: T1 強調で低信号の辺縁は平滑整の腫瘤は子宮と連続している . 腫瘤とは別の位置に正常な左付属器が腹腔内に確認される ( 黄矢頭 )c: T2 強調でも低信号の腫瘤を認める

Figure 3 術中所見
a: 子宮円靭帯と連続した腹膜を被った腫瘤を認める
b: 腹膜を横切開する
c: 腫瘤摘出後 , 内鼠径輪は開大している .
d: 3D MAX light mesh® (M size) で後壁を補強する .

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2024 Vol.10 / No.1

Figure 4 摘出標本肉眼所見
最大 5 × 3 × 2cm, 灰白色調で内部壊死や変性を伴わない充実性腫瘤である .

Figure 5 病理組織学的検査所見
a: 紡錘状平滑筋細胞の錯綜像を認める (H.E. × 100).
b ,c ,d: 免疫組織学的染色ではα -SMA(b) および Desmin(c) で陽性 , Ki67
陰性である ( × 200).

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LAPAROSCOPIC RESECTION AND DIAGNOSE OF A ROUND
LIGAMENT LEIOMYOMA :A CASE REPORT.
1)

Department of Surgery, Numazu City Hospital, 2) Department of Pediatric Surgery, Numazu City Hospital3)
Department of Frontier Surgery, Chiba University Graduate School of Medicine

Ryota Miura 1), Yuko Ikeda 1), Ryoya Mizumachi 1),
Hiroki Watanabe 1), Akiyo Fukuda 2), Hisahiro Matsubara 3)
Abstract
A 59-year-old woman was referred to our department with a chief complaint of left inguinal pain and distention
that she had experienced for the past three years. An abdominal CT scan showed an 11.5 cm long substantial oval masscontiguous with the uterus that was prolapsing into the inguinal canal. A pelvic MRI showed a low-signal mass lesion
on both T1- and T2-weighted MRI. The patient was diagnosed with a left external inguinal hernia with prolapse of asubperitoneal uterine myoma, and surgery was indicated. Intraoperative findings revealed a mass lesion contiguous
to the uterine round ligament outside the abdominal cavity, and the mass was resected laparoscopically. After thetumor resection, a hernia repair was performed with 3D MAX light mesh® (M size) because the internal inguinal
ring was opened. A diagnosis of a round ligament leiomyoma was made based on intraoperative and histopathologicalfindings. Six months have passed since the surgery, and the patient has not had any recurrence. There are few reportsof treatment of a round ligament leiomyoma by laparoscopy. In this report, we describe a case of a round ligament
leiomyoma treated laparoscopically in a patient with symptoms of an inguinal hernia. Additionally, we provide a
review of the literature.
Key words: round ligament leiomyoma, TAPP, inguinal hernia

２０２４年１月２０日

受 理
日本ヘルニア学会

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2024 Vol.10 / No.1

症例報告
Hug technique を用いて修復した巨大鼠径ヘルニアの 1 例1)

みやざき外科 ・ ヘルニアクリニック， 2) 愛育病院 外科

宮崎 恭介 1)， 阿部 紘丈 2)， 青木 貴徳 2)

要旨

巨大鼠径ヘルニアに対して、 Hug technique を用いて修復した 1 例を経験した。 症例は 50 歳代男性。 10 年前から右鼠径部の腫れを自覚し次第に増大、 当院受診となる。 右鼠径部から陰囊にヘルニアを認め、 陰囊は大腿部中点よりも下、 巨大鼠径ヘルニアと診断。 臥位で用手整復不能で、 腹部 CT ではヘルニア囊に大量の腸管と大網が嵌入し、 腹部コンパートメント症
候群が危惧されたため入院手術とした。 右鼠径部から陰囊に約 10cm の皮膚切開。 ヘルニア囊を開放せず末梢側から中枢側まで十分に高位剥離を行った。 ヘルニア囊をタオルで愛護的に包み、 ヘルニア囊を Hug してヘルニア内容を腹腔内に整復した。 鼠径部ヘルニア分類は L3 型で、 Kugel Patch で修復した。 巨大鼠径ヘルニアでのヘルニア内容の整復方法として、 Hugtechnique は有用な手技である。

キーワード ： 巨大鼠径ヘルニア , ハグ テクニック , 腹部コンパートメント症候群

はじめに

鼠径部ヘルニアの家族歴 ： なし。

巨大鼠径ヘルニアとは、 立位で陰囊が大腿部中点よりも下1）

腹部 CT 検査 ： 右陰囊内に小腸、 大腸、 大網が嵌入し、がっている稀な鼠径ヘルニアである 。 巨大鼠径ヘルニアを

いわゆる loss of domain の状態であった。 腹部 CT 画像から修復する場合、 ヘルニア内容を還納することによる腹腔内圧

腹腔内容積 （Abdominal Cavity Volume、 以下 ACV） とヘルの急激な上昇のため、腹部コンパートメント症候群 （Abdominal

ニア囊内容積 （Hernia Sac Volume、以下 HSV） を計算すると、

2）

Compartment Syndrome、 以下 ACS） を来す恐れがある 。

ACV=8.2 ℓ、 HSV=4.3 ℓ、 HSV/ACV=0.52 となり （Fig. 2a,b）、今回、 陰囊内に大量の腹腔内臓器が入り込んだ、 いわゆるACS 発症の危険性が高いと判断した。

loss of domain を伴う非還納性の巨大鼠径ヘルニアに対して、
3）

Hug technique を用いて安全にヘルニア内容を整復できた症

術前対策 ： 禁煙指導を行ったが、 その他の対策はしなかった。

例を経験したので報告する。

以上より、 当院での日帰り手術は危険と判断し、 関連病院での入院手術を行った。 術前のインフォームドコンセントで症

例

は、 メッシュを用いた鼠径部切開法の一般的な説明に加えて、患者 ： 55 歳、 男性。

ACS 発症の危険性、 除睾術になる可能性、 そして、 数日間

主訴 ： 右陰囊の腫大。

の人工呼吸管理の必要性についても説明し同意を得た。

既往歴 ： 糖尿病や COPD なし、 その他の併存疾患もなし。

手術 ： 気管内挿管、 尿道カテーテル留置下に手術を行っ

現病歴 ： 10 年前から右鼠径部の腫れを自覚し次第に増大た。 尿道カテーテルに三方活栓を接続し、 随時、 膀胱内圧した。 最近、 作業用ズボンが履けない、 陰囊が邪魔でまっすを測定した。 手術開始時点の膀胱内圧は 8mmHg であった。

ぐに歩けないなどの症状が出現したため、 当院受診となる。

右鼠径部から陰囊にかけて約 10cm の皮膚切開とした （Fig.

現症 ： 172cm、 90kg、 BMI=31。

3）。 外腹斜筋腱膜を切開し、鼠径管を十分に開放した。 次に、

身体所見 ： 右鼠径部から陰囊にかけてヘルニアを認め、 陰内鼠径輪の腹側を覆う内腹斜筋と腹横筋を、 内鼠径輪の上縁

囊下端は大腿部中点よりも下に位置し （Fig. 1）、 巨大鼠径ヘが十分に露出するまで、 内腹斜筋の下縁から頭側に向かってルニアと診断した。 臥位で用手整復不能であったが、 腹部平

約 5cm 切開した。 ヘルニア門は内鼠径輪であり、 L3 型外鼠坦で腸閉塞症状なし。

径ヘルニアと診断した。 この操作により、 ヘルニア門に対して

血液検査所見 ： 特記すべき所見なし。

ヘルニア囊を垂直に立てることができる。 次に、 精巣挙筋を足

職業 ： ゴミ焼却施設勤務、 力仕事あり側に切開し内精筋膜に包まれたヘルニア囊を露出、 ヘルニア

たばこ ： 5 本 / 日、 34 年間喫煙。

囊を開放せずに徐々にヘルニア囊末梢側まで剥離を進めた。

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精巣動静脈と精管をテーピングし、 さらに陰部大腿神経陰部

ヘルニア修復術の２つがあるが、 今回の症例に対して、 我々枝、 外精巣動静脈、 腸骨鼠径神経を精巣挙筋と共にテーピ

は鼠径部切開法を選択した。 非還納性で、 陰囊内に大量のングした。 ヘルニア囊の盲端で大網が嵌入していたため、 ここ

腸管と大網が入り込んでいる状態での腹腔鏡下ヘルニア手術

でヘルニア囊を開放、 横断し、 わずかに残った末梢側ヘルニは、 整復時に腸管損傷の危険を伴うこと、 ヘルニア嚢内に癒ア囊と睾丸を陰囊内に整復した （Fig. 4）。 嵌入部のヘルニア着があったときには対応不能となることがあり、 結果として鼠径囊を切開し、 嵌入した大網をヘルニア囊内に戻し、 ヘルニア部切開法に移行せざるを得ない場合もある５）。 そのため、 今囊を連続縫合で縫縮した （Fig. 5）。

回のような慢性非還納性の巨大鼠径ヘルニアの手術では、 腹

次に、 ヘルニア門である内鼠径輪に対してヘルニア囊を垂腔鏡下ヘルニア修復術の適応はないと考えている。

直に持ち上げて、滅菌タオルでヘルニア囊を包んだ （Fig. 6）。

また、 鼠径部切開法での注意点としては、 ヘルニア嚢をで滅菌タオルで包んだヘルニア囊を術者の胸と両腕で優しく包きるだけ開放せずに、 ヘルニア門からヘルニア嚢末梢側までみ込むように Hug して、 約 15 分かけてゆっくりとヘルニア内剥離することである。 そのことで、 後述する Hug technique も容を腹腔内へ戻していった （Fig. 7）。 ヘルニア内容整復後の可能となる。 特に、 ヘルニア嚢を中枢側で開放すると、 術野

膀胱内圧は 8mmHg であった。

全体に大量の腸管が脱出し、 開放したヘルニア囊が徐々に裂

ヘルニア修復はメッシュを用いた腹膜前修復術を行った。

けて、 その後の手術進行の妨げとなってしまう可能性が高いか

内鼠径輪で横筋筋膜と腹膜前筋膜浅葉の全周切開を行い、らである。 本症例ではヘルニア囊の盲端部分に大網が嵌入し腹膜前腔を十分に剥離し、 他の鼠径部ヘルニアがないことをていたため、 ここでヘルニア囊を開放した。 もしも、 ヘルニア確認した。 メッシュは Kugel Patch (M size、11x14cm、BD 社製 )囊を開放せざるを得ない場合でも、 できるだけ末梢側で開放を選択し、 内鼠径輪から腹膜前腔に挿入し、 筋恥骨孔全体をすれば、 ヘルニア内容が術野に大量に脱出することはない。

閉鎖した。 内鼠径輪とメッシュを 8 針、縫合固定した （Fig. 8）。

また、 ヘルニア囊の剥離操作では、 ヘルニア囊を鉗子で把持

メッシュ挿入後の膀胱内圧は 9mmHg であった。

し無理に牽引するとヘルニア囊を損傷しやすい。 ヘルニア囊

最後に、創部の頭側から陰囊内に向けて閉鎖ドレーン （チャの損傷を防ぐ為には、ヘルニア囊にガーゼをあてて、手でガー

ネルドレーン 15Fr、 BD 社製） を挿入し、 外腹斜筋腱膜、 皮

ゼごと把持、 牽引することである。 これにより、 愛護的なヘル膚を縫合閉鎖し手術を終了した （Fig. 9）。 手術時間は 3 時

ニア囊の剥離操作が可能となる。 もしも、 ヘルニア囊を損傷し間 55 分、 出血量 100ml であった。

た場合も、 慌てることなくヘルニア囊末梢側に剥離を進め、 後自発呼吸を確認後、 気管内チューブを抜管した。 その後のから損傷部分を縫合閉鎖すると良い。
巨大鼠径ヘルニア修復術での最大の問題点は、 術後に膀胱内圧は 11mmHg とやや上昇したが、 呼吸状態に問題なく

ACS 発症の危険性があることである。 腹腔内臓器が多量に腹一般病棟へ帰室した。
深部静脈血栓予防対策 ： 手術中、 及び、 手術翌日朝まで

壁外に脱出している腹壁瘢痕ヘルニアは loss of domain ヘル

下肢間歇的圧迫装置を装着し、 その後、 入院中は弾性ストッニアと言われており、 その腹壁再建手術後の ACS 発症に関し

キングを着用した。

て、 術前腹部 CT 検査で HSV と ACV を計算し、 HSV と ACV

術後経過：一般病棟への帰室後も呼吸状態に問題はなかっの比を算出することが有用である。 Tanaka らによると、 HSV/

た。 閉鎖ドレーンの排液量が 50ml/ 日以下となった術後 4 日

ACV が 0.25 以上であれば loss of domain ヘルニアと診断し、目に閉鎖ドレーン抜去し、 術後 5 日目に退院となった。 術後

ACS の危険性が高くなるとされている６）。 本症例は鼠径ヘル

1 年目の身体所見を Fig. 10 に示す。 再発、 その他の術後合ニアではあるが、 HSV/ACV は 0.52 であり、 いわゆる loss of併症を認めず、 経過良好である。

domain ヘルニアと考え、 術後 ACS を発症する危険性があることが十分に危惧された。

考察

そこで今回、 ACS を防ぐ対策として 2 つの対策を取った。

今回経験した L3 型外鼠径ヘルニアは、10 年にわたって徐々

1 つ目の対策は術中に腹腔内圧を測定して、 術中に ACS のにヘルニアが増大して大腿部中点より下まで到達し、 臥位で徴候を見逃さないようにすることであった。 腹腔内圧は膀胱

も用手整復不能となったヘルニアであり、 改訂された国際ガイ

内圧で代用した。 正常膀胱内圧は 12mmHg 未満であり、 ヘ

ドラインでは 「慢性非還納性ヘルニア」 に分類される鼠径ヘ

ルニア修復後に膀胱内圧が 25mmHg を超える場合、 または、

４）

ルニアである 。 国際ガイドラインに巨大に関する定義はない

常に 20mmHg 以上となる場合は ACS を疑うこととされているが、 文献的には巨大鼠径ヘルニアとは陰囊が大腿部中点より

２、 ７）

１）

。 そ し て、 2 つ 目 の 対 策 が Hug technique で あ る。 Hugも下がった鼠径ヘルニアとされており 、 慢性非還納性の巨大

technique は、 Cavalli らによって報告された巨大鼠径ヘルニ

鼠径ヘルニアと診断した。

アのヘルニア内容を腹腔内に整復する手技である３）。 ヘルニ

鼠径ヘルニア修復術には、 大きく鼠径部切開法と腹腔鏡下日本ヘルニア学会

ア囊中枢側を覆う内腹斜筋と腹横筋を内鼠径輪の上縁まで切- 32 -

2024 Vol.10 / No.1

離し、 ヘルニア囊を末梢側まで十分に剥離すると、 ヘルニア

mesh の 2 重構造で形状記憶リングがあり、 腹膜前腔でしっか門からヘルニア囊を垂直に持ち上げることができる。 このヘルりと展開できる Kugel Patch での修復が理にかなっていると考ニア囊をタオルで包み、 術者の胸と両腕で優しく Hug することえている。

で、 重力と圧迫する力でヘルニア内容をゆっくりと腹腔内で戻結すことができるのである。 本症例では、 約 15 分かけてゆっくり

語とヘルニア内容を腹腔内に戻すことができた。 Hug technique

Hug technique を用いて修復した巨大鼠径ヘルニアの 1 例

は、ヘルニア内容の整復による急激な腹腔内圧の上昇を防ぎ、を経験した。 Hug technique は、 術中のヘルニア内容の整復

腹壁の伸展を促して ACS を予防することができると考えている。

において急激な腹腔内圧の上昇を来さずに腹部コンパートメン

本症例の場合も、 膀胱内圧は手術開始時点で 8mmHg、 Hugト症候群を予防できる有効な手技である。

technique によるヘルニア内容整復後も 8mmHg、気管内チュー文

ブ抜管後は 11mmHg とやや上昇したが、 20mmHg を超えることはなかった。 また、 欧米では術後 ACS 予防として、 術前に
１、 ２週間気腹をして、 腹腔内圧を高めて腹腔内容積を増やしておく Pre-operative progressive pneumoperitoneum （以下、PPP） という方法も報告されている８）。 しかし国内では、 蛭川らが腹壁瘢痕ヘルニアに対して PPP を行ったとの報告があるのみである９）。 さらに巨大な鼠径ヘルニアの場合には、 PPP の実施を検討することが必要かもしれない。
幸 い に し て、 本 症 例 で は ACS を 発 症 す る こ と な く Hugtechnique を用いてヘルニア内容を整復することができたが、もしもヘルニア内容の整復後に膀胱内圧が 25mmHg を超える場合には、 同じ右鼠径部創から頭側に向かって外腹斜筋
腱膜を切開する component separation 法を追加して減圧を図る方法 10）、 それでも腹腔内圧の改善がない場合は、 volume
reduction としての大網切除術を追加することを検討していた。
Cavalli らは Hug technique を用いて修復した巨大鼠径ヘル
ニア 5 例について、 全例、 徐睾術が必要となったと報告している３）。 本症例は幸いにして精巣動静脈と精管を温存することができたが、 巨大鼠径ヘルニアではヘルニア嚢と精巣動静脈・精管との剥離範囲が広範になるため、 損傷の危険性は高く、除睾術になる可能性を術前に説明しておくことも重要と考えている。
最後にメッシュの選択であるが、 本症例では Kugel Patch (Msize、 11x14cm、 BD 社製 ) を選択し、 腹膜前腔を十分に剥離し、 筋恥骨孔をすべて閉鎖するメッシュによる腹膜前修復術を行った。 巨大鼠径ヘルニアのようにヘルニア門が大きく、 ヘル

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ニア内容が大量に陰囊内に脱出する症例では、 Heavy weight

日本ヘルニア学会- 33 -

2024 Vol.10 / No.1

Fig.1 立位での身体所見 ：右陰囊下端は大腿部中点よりも下がっている。

Fig.2 腹部 CT 検査による HSV/ACV の算出 ：a) と b)、 それぞれに赤く示した部分を積算し、 ACV と HSV を求めた。
ACV=8.2 ℓ、 HSV=4.3 ℓ、 HSV/ACV=0.52

Fig.3 皮膚切開創 ：Fig.4 ヘルニア囊の剥離 ：右鼠径部から陰囊にかけて約 10cm の皮膚切開。

日本ヘルニア学会- 34 -

ヘルニア囊の盲端で大網が嵌入していた （←）。

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Fig.5

Fig.6 Hug technique (1) ：ヘルニア囊の盲端でヘルニア囊を開放し、 嵌入した大網をヘルニア囊内に整復した。

滅菌タオルでヘルニア囊を包み込む。

Fig.7 Hug technique (2) ：術者の胸と両腕でヘルニア囊を Hug して、 ヘ
ルニア内容を腹腔内に整復した。

Fig.8 Kugel Patch の挿入 ：内鼠径輪から腹膜前腔へ Kugel Patch(M size)を挿入し、 内鼠径輪とメッシュを８針縫合固定。

Fig.9 閉創 ：創部の頭側から陰囊へチャネルドレーン 15Fr を挿入した。

Fig.10 術後 1 年目の身体所見 ：右陰囊の腫大は改善し、 陰茎も露出している。

日本ヘルニア学会- 35 -

2024 Vol.10 / No.1

Hug Technique for Giant Inguinal Hernia: A Case Report1)

Miyazaki Surgery and Hernia Clinic, 2) Department of Surgery, Aiiku Hospital

Kyosuke Miyazaki 1), Hirotake Abe 2), Takanori Aoki 2)
Abstract
We report a case involving the successful repair of a giant inguinal hernia using the Hug technique. The patient,a 55-year-old man, had been experiencing increasing swelling in the right groin for the past 10 years. The hernia sac,which was irreducible, extended from the groin to the scrotum and descended below the midpoint of the inner thighwhen the patient was in a standing position. A diagnosis of giant inguinal hernia was established.
Preoperative CT scan revealed a substantial amount of bowel and omentum within the hernia sac in the scrotum.
Due to concerns about abdominal compartment syndrome, we opted for inpatient operation. A 10cm skin incision wasmade from the right-side groin to the scrotum, and a thorough high dissection of the hernia sac was performed. Hernia
sac was gently wrapped with a towel, and using the Hug technique by gently embracing the entire sac with arms andchest, while sensing resistance from the abdominal cavity. The hernia contents were reduced into the abdominal cavity.
The hernia was classified as type L3, and we proceeded with a preperitoneal repair using the Kugel Patch.
In conclusion, the Hug technique emerged as a valuable maneuver for reducing hernia contents in cases of giant
inguinal hernia.
Key words: Giant inguinal hernia, Hug technique, Abdominal compartment syndrome

２０２４年２月１１日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 36 -

2024 Vol.10 / No.1

症例報告
左鼠径ヘルニア内への S 状結腸脱出のため大腸内視鏡検査による直腸穿孔をきたした１例
大阪警察病院 消化器外科

金城 大典， 中原 裕次郎， 岸 和希， 岩本 和哉， 浅岡 忠史

要旨

症例は 80 歳男性。 大腸ポリープに対し当院で大腸内視鏡検査 （CS） フォロー中であったが、 経過中に他院で左鼠径ヘルニアと診断され当科紹介となった。 大腸ポリープの治療を先行する方針としたが、 翌月の CS では S 状結腸を通過できず検査
および処置を断念した。 帰宅後に腹痛、 嘔吐があり当院を再診、 消化管穿孔の診断で緊急手術となった。 術中所見では上部
直腸前面に穿孔を認め、 S 状結腸は左外鼠径ヘルニア内に脱出していた。 腹腔鏡下に S 状結腸を還納し、 直腸低位前方切除術と一時的回腸人工肛門造設を施行、 術後経過は良好で術後 18 日目に退院となった。 4 ヶ月後に人工肛門を閉鎖し、 初
回手術から 1 年後にリヒテンシュタイン法でヘルニアを修復した。 ヘルニア根治術後 1 年現在、 再発等の合併症なく経過している。
本症例では左鼠径ヘルニア内に脱出した S 状結腸が原因で CS 後穿孔をきたした。 鼠径ヘルニア併存患者の CS は十分に注意して行う必要がある。

キーワード ： 鼠径ヘルニア , 大腸内視鏡 , 穿孔

はじめにとし、 翌月 （X 年 Y+6 月） に再度 CS を施行した。 この際も S

大腸内視鏡検査 (CS) の際に鼠径ヘルニア内に結腸やス状結腸を通過できず処置を断念した （Fig.1）。 検査後に軽微コープが嵌頓し、挿入、抜去困難となった報告は散見されるが、な腹痛が出現したものの症状が自然軽快したため帰宅された

腸管穿孔に至った症例の報告はまだない。 今回我々は左鼠が、 帰宅途中に腹痛 ・ 嘔気の症状が増悪したため当院に救径ヘルニア内に S 状結腸が脱出しており、 CS 施行時に直腸急搬送となった。

穿孔をきたした症例を経験したため報告する。

来院時現症 ：
身長 169cm、 体重 69kg （BMI ： 24.2）。 腹痛は増悪傾向にあ症

例り、 腹膜刺激症状を伴っていた。

患者 ： 80 歳男性血液検査所見 ：主訴 ： 腹痛、 嘔吐

WBC8400/μl と正常範囲内であったが、 Neut84.0% と軽度左既往歴 ：方移動を認め、 CRP0.52mg/dL とごく軽度上昇を認めた。 ほ膀胱結石

か特記すべき所見は認めなかった。

前立腺肥大 （69 歳時に手術加療）

腹部造影 CT 所見 ：両側白内障 （79 歳時に手術加療）

上 腹 部 を 中 心 と し て free air を 認 め、 腹 水 も 出 現 し て い た

現病歴 ：（Fig.2a）。 直腸周囲には脂肪織濃度上昇を伴い、 消化管穿多発大腸ポリープを指摘され、 当院で上下部内視鏡検査フォ孔による腹膜炎が強く疑われる所見であった。 穿孔部は画像

ロー中であった。 以前は CS で全結腸の観察が可能であった

上判然としなかったが、 左鼠径ヘルニア内には S 状結腸が脱が、 徐々に S 状結腸の通過が困難となり、 最終的に （X 年 Y

出していた (Fig.2b)。

月） S 状結腸を通過できず検査 ・ 処置断念となった。 半年後入院後経過 ：に CS を再度施行する方針となったが、 その 5 か月後 （X 年

CS による腸管穿孔の診断のもと、 同日緊急手術とした。

Y+5 月）、 左鼠径部の膨隆を主訴に近医を受診され、 左鼠径手術所見１ ：

ヘルニアの診断のもと当科紹介となった。 大腸ポリープの治療

全身麻酔下に砕石位で手術開始とした。 腹腔鏡下に観察をが控えていたことから、 ポリペクトミー後に手術加療を行う方針

行ったところ、 腹腔内は広範に炎症所見を呈し、 少量ではあ日本ヘルニア学会- 37 -

2024 Vol.10 / No.1

るものの軽度汚染を伴う血性腹水を認めた。 S 状結腸は左鼠生じたものと考えられた (Fig.4)。

径ヘルニア内に脱出したままの状態であったため、 腹腔鏡下医中誌で “ヘルニア” “大腸内視鏡” をキーワードに検索に牽引し還納した (Fig.3a)。 S 状結腸に色調変化は認めなかっしたところ、 鼠径ヘルニアに起因して CS 困難となった報告はたものの、 上部直腸前面に比較的大きな穿孔部位を認め、本邦でこれまでに 8 例認めた 1-6) (Table.1)。 いずれも 60 代以

CS による直腸穿孔と診断した (Fig.3b)。 検査終了から 6 時間

降の高齢男性であり、 右鼠径ヘルニア内に長い横行結腸がス

以上が経過し汚染を伴っていたことから直接縫合閉鎖は行わ

コープとともに嵌頓した 1 例を除き、 ほか全例で左鼠径ヘルニ

ず、 腹腔内を十分に洗浄のうえ、 腹腔鏡下直腸低位前方切ア内に脱出した S 状結腸が原因となっていた。 鼠径ヘルニア除術を施行した。 Douglas 窩にドレーンを 1 本留置し、 一時嵌頓解除のため緊急手術を要した症例はうち 3 例認めたが、的回腸人工肛門を造設して手術を終了した。 手術時間は 4

腸管穿孔に至った報告はなく、 自験例が初の報告例であった。

時間 46 分、 出血量は 200ml であった。

また、 8 例中少なくとも 7 例で CS 施行前に鼠径ヘルニアの指術後経過１ ：

摘もしくは自覚症状があったものの、 CS 施行医がこれを認識

術後経過は良好で術後 18 日目に自宅退院となった。 手術かしていたのはうち 1 例のみであった。 自験例においても、 CS

ら 4 か月後に人工肛門閉鎖術を施行し、 初回手術から 1 年後

施行医は鼠径ヘルニアの併存を認識していなかった。
この結果から、 高齢男性で CS が困難となった際には、 原に左鼠径ヘルニア修復術を行う方針となった。
手術所見２ ：因として鼠径ヘルニアの併存を考慮する必要性が示唆された。

汎発性腹膜炎の術後で腹腔内の癒着が予想されたことから、

特に左鼠径ヘルニアの症状や指摘のある高齢男性はリスクが術式は Lichtenstein 法を選択した。

高く、 CS 施行時にスコープ挿入困難となる可能性を十分に念全身麻酔下に仰臥位で手術を開始し、 上前腸骨棘と恥骨結頭に置いて検査を行う必要がある。 また、 現在ほとんどの施設

節左縁の中点を通るよう、 外鼠径輪から外側に向けて 5cm ので CS 施行前に心疾患や緑内障の有無を問診しており、 鼠径皮膚切開を置いた。 Camper 筋膜、 Scarpa 筋膜を切開して外ヘルニアの有無に関しても問診に追加することで、 十分な患

腹斜筋腱膜に至り、 外腹斜筋腱膜を切開して鼠径管を開放し者説明と合併症予防に繋がると考えられた。

た。 精巣挙筋を内腹斜筋下縁から剥離し、 精索を鼠径管上結下壁および後壁から剥離してペンローズで確保した。 鼠径管

語の中点付近で精索の剥離を行いヘルニア嚢を同定、 ヘルニ

左鼠径ヘルニア内への S 状結腸脱出のため大腸内視鏡検

ア嚢を内鼠径輪に向かい周囲組織から剥離して追求した。 内査による直腸穿孔をきたした 1 例を経験した。 左鼠径ヘルニ

鼠径輪を同定し 2 横指程度の大きさであることを確認した。 まアの症状や指摘のある高齢男性は特にリスクが高く、 慎重にた内鼠径輪の内側で下腹壁動静脈を同定し、 外鼠径ヘルニ検査を行う必要がある。

ア （新 JHS 分類 L3 型） と診断した。 ヘルニア嚢には肥厚や文

周囲組織との癒着を認めず、 高位結紮のうえ切離して腹腔内に還納した。 内鼠径輪の縫縮 （Marcy 法） を行ったのち、 横筋筋膜前面に 12 × 8cm パリテックス

TM

プログリップTM

メッシュ（Medtronic 社） を挿入し、 メッシュを恥骨に 2 針で固定した。
手術時間は 73 分、 出血量は少量であった。
術後経過２ ：
合併症なく術翌日に退院された。 術後 1 年が経過しているが、再発やメッシュ感染等の合併症なく経過している。

考察

鼠径ヘルニア併存患者での CS では、 鼠径ヘルニアに結腸が脱出し挿入困難となる症例や、 施行中にスコープがヘルニ
ア嚢内に嵌頓して挿入、 抜去ともに困難となる症例が存在する。 本症例でも CS 施行前の CT ですでに左鼠径ヘルニア内に S 状結腸が脱出しており、 これによって S 状結腸の通過が困難となった結果、 スコープのたわみにより上部直腸に裂創を日本ヘルニア学会

献1) 中西亮 , 大腸内視鏡が嵌頓した左鼠経ヘルニアに対し ,腹腔鏡と内視鏡を併用しヘルニア根治術を施行した 1 例 ,日本外科系連合学会誌 (0385-7883)45 巻 2 号 Page180184(2020.04)
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2024 Vol.10 / No.1

Fig.2a
上腹部を中心として free air を認め、 腹水も出現。
消化管穿孔による反発性腹膜炎が疑われた。

Fig.1
S 状結腸で強い屈曲があり、 スコープの通過は困難であった。

Fig.3a
S 状結腸は左鼠径ヘルニア内に脱出したままの状態であった （矢印）。

Fig.2b
左鼠径ヘルニア内には S 状結腸が脱出していた（丸印）。

Fig.3b
上部直腸前面に穿孔部位 （矢印） を認め、 直腸穿孔の診断。
Fig.4
当科初診時の CT。 このときから S 状
結腸は左鼠径ヘルニア内に脱出していた （丸印）。

日本ヘルニア学会- 39 -

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Table.1 鼠径ヘルニアに起因して CS 困難となった症例の本邦報告例

日本ヘルニア学会- 40 -

2024 Vol.10 / No.1

A case of rectal perforation by colonoscopy due to prolapse of
the sigmoid colon into the left inguinal hernia
Department of Gastroenterological Surgery, Osaka Police Hospital

Daisuke Kaneshiro, Yujiro Nakahara, Kazuki Kishi, Kazuya Iwamoto, Tadafumi Asaoka
Abstract
An 80-year-old man underwent regular colonoscopy (CS) for colorectal polyps at our hospital. During the followup, he was diagnosed with a left inguinal hernia at another hospital and was subsequently referred to our department.
We planned to treat the colorectal polyps first, but we could not pass through the sigmoid colon during the CS. On his
way home, he had abdominal pain and vomiting, and returned to our hospital. He was diagnosed with gastrointestinal
perforation and underwent emergency surgery the same day. Intraoperative findings revealed perforation of theanterior surface of the upper rectum and prolapse of the sigmoid colon into the left external inguinal hernia. We
reduced the sigmoid colon laparoscopically and performed a laparoscopic low anterior resection of the rectum and an
ileostomy. Four months after the surgery, we closed the ileostomy. One year after the initial surgery, we repaired thehernia by Lichtenstein technique. His post-operative course was uneventful without any adverse events.
In this case, rectal perforation during the colonoscopy was caused by the prolapsed sigmoid colon within a left
inguinal hernia. It is important to perform colonoscopy with great care in patients with inguinal hernias.
Key words: inguinal hernia, colonoscopy, perforation

２０２４年３月３日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 41 -

2024 Vol.10 / No.1

症例報告
腹腔鏡下に修復した食道癌術後食道裂孔ヘルニア嵌頓の 2 例
富山県立中央病院 外科

北野 悠斗， 柄田 智也， 藤井 みのり， 黒川 祐貴， 堀尾 浩晃， 加治 正英

要旨

食道癌術後の合併症の一つに食道裂孔ヘルニア嵌頓があげられる． 今回我々は食道癌術後に食道裂孔ヘルニア嵌頓を発症した 2 例を経験した． 患者はともに胸部食道癌に対して術前化学療法の後に食道切除術 （胸腔鏡下食道切除， 腹腔鏡下胃管作成， 後縦隔経路頸部食道胃管吻合， 3 領域郭清） が行われ外来通院中であった． いずれの患者も突然発症した腹痛を主訴に精査を行ったところ横行結腸の脱出を伴う食道裂孔ヘルニア嵌頓と診断され， 診断同日に緊急手術を施行した． 手術は腹腔鏡下に行い， 嵌頓した横行結腸を腹腔へ還納した． 嵌頓腸管は温存可能であった． 再建胃管の左側にヘルニア門が確認され， 非吸収糸を用いて食道裂孔を縫合閉鎖し， 再建胃管を裂孔に縫合固定した． 術後 2 年および 2 年 9 か月が経過したが， いずれの症例も再発なく経過している．

キーワード ： 食道癌術後 , 食道裂孔ヘルニア , 腹腔鏡手術

はじめに

血算生化学所見に異常はみられなかった．

胸腔および縦隔と腹腔は横隔膜により隔てられ， 食道裂孔を経て食道は縦隔から腹腔へ至る． 食道癌手術においては

胸腹部 CT 検査 ： 再建胃管の左側から縦隔へ横行結腸の脱出を認めた （図 1）．

食道切除と同時に食道裂孔を介した縦隔と腹腔の交通が生じ

上記の検査結果から横行結腸の食道裂孔ヘルニア嵌頓とる． 食道癌手術における消化管再建経路としては食道裂孔を診断し， 緊急手術を行う方針とした．

経由した後縦隔経路の他に， 胸骨後や胸骨前など新たな経手術所見 ： 臍と左右の上腹部 2 か所ずつ， 5 ポートの腹腔鏡路を用いる方法があるが， 再建経路に関連した合併症として下に手術を行った （図 2）． また術野展開のために Nathanson

1）

裂孔ヘルニアがあげられ， その発症率は 1 ～ 13％とされる ．

肝臓鈎を使用した． 食道裂孔部の観察を行ったところ， CT

今回我々は， 食道癌術後に食道裂孔ヘルニア嵌頓を発症し，所見の通り横行結腸の脱出を認めた． 鉗子操作にて結腸は腹腔鏡下に修復を行った 2 例を経験した． これまでの文献報

腹腔側へ還納可能であり， 血流障害の所見はなく温存可能で告を交えて報告する．

あった． 再建胃管の左腹側にヘルニア門を認め， 直径 3.5cm程度であった （図 3a）． 胃管の狭窄に注意しながら裂孔を縦症

例

方向に 3 針結節縫合した後， 再建胃管とヘルニア門の左側

症例 1～背側を 3 か所の結節縫合で固定しヘルニア門を閉鎖した

患者 ： 63 歳男性（図 3b）． 縫合糸は 3-0 PROLENE® （ETHICON） を使用した．

主訴 ： 上腹部痛

手術時間は 73 分， 出血少量であった．

病歴 ： 前日夜間に突然発症した上腹部痛を主訴に当院外来経過 ： 術後第 7 病日に退院した． 2 年 9 か月が経過したが，を受診した．

食道癌 ・ 食道裂孔ヘルニアともに再発は認めていない．

既往歴 ： 胸部中部食道癌 （scc, ypT1b, ypN0, ycM0, ypStageIA）． 受診 1 か月前に食道亜全摘術が行われた （胸腔鏡下症例 2

食道切除， 腹腔鏡補助下胃管作成， 後縦隔経路頸部食道胃患者 ： 57 歳男性管吻合， 3 領域郭清）．

主訴 ： 上腹部痛

現症 ： 身長 157.9cm， 体重 56.7kg， 体温 36.3℃， 脈拍 75

病歴 ： 2 日前から持続する腹痛を主訴に当院外来を受診した．

回 / 分，血圧 184/94mmHg，経皮酸素飽和度 97%． 腹部は軟，

既往歴 ： 胸部上部食道癌 （scc, ypT3, ypN0, ycM0, ypStage

上腹部に圧痛を認めた．

IIA）． 受診 2 か月前に食道亜全摘術が行われた （胸腔鏡下検査所見 ： 白血球数 8,500/ ㎕， CRP 1.74mg/dL． そのほか

食道切除， 腹腔鏡補助下胃管作成， 後縦隔経路頸部食道胃日本ヘルニア学会- 42 -

2024 Vol.10 / No.1

管吻合， 3 領域郭清）．

いると示唆する報告もある 12)． 症状に関しては心窩部痛や腸現症：身長 172.1cm，体重 53.2kg，体温 37.3℃，脈拍 70 回 / 分，

閉塞を契機に診断に至ることが多く， 嚥下障害， 胸痛， 呼吸

血圧 107/63mmHg， 経皮酸素飽和度 96%． 腹部は軟， 上腹困難などがこれに続くとされる 13)． 多くは急性発症であり， 症

部に圧痛を認めた．

状や病態から緊急手術を選択される場合がほとんどである．

検査所見 ： CRP 1.18mg/dL． そのほか血算生化学所見に異本邦での報告に関して医学中央雑誌 （1903 年～ 2022 年，

常はみられなかった．

会議録除く） で 「食道癌術後」， 「ヘルニア」 をキーワードに

胸腹部 CT 検査 ： 再建胃管の左側から縦隔へ横行結腸の脱検索したところ， 48 例の食道癌術後裂孔ヘルニア嵌頓に関出を認めた （図 4）．

する文献報告がされており， 自験例 2 例を含めて検討を行っ

横行結腸の食道裂孔ヘルニア嵌頓と診断し， 緊急手術を行う

た （表 1）． 年齢の中央値は 71 歳 （44-83） で， 男性 44 例・方針とした．

女性 6 例であった． 食道癌手術時の術式は， 25 例 （50%）

手術所見：症例 1 同様に臍と左右の上腹部 2 か所ずつ，5 ポーで胸腔鏡腹腔鏡手術が行われ，開胸開腹手術は 14 例 （28%）

トの腹腔鏡下に手術を行い， 術野展開のために Nathanson 肝であった． 全例で胃管再建が行われ， 再建経路は後縦隔が臓鈎を使用した． 食道裂孔部の観察を行ったところ， 横行結

46 例 （92%）， 胸骨後が 4 例 （8%） であった． 発症までの期

腸および大網の脱出を認めた． 大網の容量が多かったために間の中央値は 6.5 か月 （1 日～ 8 年） で，このうち 12 例 （24%）

慎重な操作を要したが， 大きな損傷なく腹腔内へ還納すること

が術後 1 か月内の早期に発症していた． 修復術時のアプローが可能であった． 大網は部分的に凝固止血を行い， 結腸は

チ法は開腹 35 例（70%），腹腔鏡 14 例（28%），左開胸 1 例（2%）

温存することができた． 改めて観察すると再建胃管の左側にであった． 脱出か所は 48 例 （96%） が再建胃管の左側で， 2

直径 4cm 程度のヘルニア門を認めた （図 5a）． 裂孔を縦方例（4%）が胃管背側であった． ヘルニア内容は横行結腸 38 例，

向に 2 針結節縫合した後， 再建胃管とヘルニア門の左側～

小腸 26 例 （重複を含む） であり， 14 例 （28%） で嵌頓腸管

背側を 3 か所の結節縫合で固定しヘルニア門を閉鎖した （図の切除が行われた． ヘルニアの修復方法は 41 例 （82％） が5b）． 縫合糸は 3-0 PROLENE® （ETHICON） を使用した．

縫合閉鎖のみ，6 例 （12％） で人工膜が使用され，2 例 （4％）

手術時間は 118 分， 出血量 94g であった．

で大網充填あるいは大網被覆が行われた． 吸収糸による縫合

経過：術後第 5 病日に退院した． 2 年が経過したが， 食道癌・閉鎖が行われた 1 例で裂孔ヘルニアの再発が見られ， 再手

食道裂孔ヘルニアともに再発は認めていない．

術が行われた 13）．
当院では食道亜全摘術の際には細径胃管による再建を考察行っている． 後縦隔経路で再建した際の食道裂孔ヘルニア発

食道癌手術においては Minimally invasive esophagectomy症予防として， 再建胃管と食道裂孔を数か所縫合結紮してい（以下 MIE と表記） が広く普及しており， 術後の疼痛や全身る． この際に， 食道裂孔が開大していても特に裂孔の縫縮は性炎症反応の軽減が期待できるほか， 術後在院日数の短縮

付加していない． 今回我々が経験した 2 例では吸収性 3-0 モ

2)や呼吸器合併症の低下などの点で有用とされる ． 食道切除

ノフィラメントを使用して間隙の閉鎖を行っていたものの， 再建

術後の合併症の一つとして食道裂孔ヘルニアがあげられるが，胃管左側にヘルニアを形成していた． この要因として， 術前MIE に伴う癒着の軽減により， 術後の食道裂孔ヘルニア発症

化学療法や腹腔鏡下手術の影響により組織同士の癒着が形リスクが増大するという報告がある

3-5)． 食道切除術後の食道成されなかったことや， 裂孔と再建胃管の固定に吸収糸を使

裂孔ヘルニア発症頻度は， 諸家の報告により差はあるが 1 ～用したことが関連していると考えられた． その他の発症要因と13％程度とされる 1)． 発症要因としては， 術前からの食道裂孔して，MIE 後に体重減少を認めた点 （症例 1；-1.8kg，症例 2；

ヘルニアの存在やヘルニアを併発することの多い腺癌患者で-2.2kg） も影響していると考えられた 8)． 今回の 2 例を経験し，あること， 郭清に伴う胸腔との交通， 咳嗽 ・ 嘔吐 ・ しゃっくりな

現在では再建は主に胸骨後経路を選択し， 食道裂孔は非吸6)どでの横隔膜の動きに伴う裂孔の開大， 胸腹腔の圧格差 な

収糸で縫合閉鎖する方針としている．

7)

どの他に， BMI 低値 ， 術後の体重減少に伴う再建胃管周囲8)9)これまでの本邦での報告を踏まえると， 食道癌手術時に後脂肪織の減少 ， 術前化学療法の実施 が影響すると報告さ縦隔経路での再建を行った際には術後の食道裂孔ヘルニア

れている． ヘルニアの発症部位に関しては， ほとんどが再建の発症に注意が必要である． 過度な食道裂孔の開大は行う

胃管の腹側あるいは左側であり， 胃管の背側に生じることは稀

べきではなく， 非吸収糸を用いて再建胃管と裂孔の縫合固定6)である ． 左側に多い要因としては， 右側には肝外側区域がを行うことが予防のために有用と考える． 胸骨後経路での胃存在することや， 左横隔膜には解剖学的に抵抗脆弱部位が管再建後に発症した報告もあり， 胸骨後の剥離を行う際には

10)． また， 集学的治療による生特に胸膜の損傷に注意することが重要と考える 14-17)． 食道癌

存率の向上によって術後の食道裂孔ヘルニア発症が増加して術後の食道裂孔ヘルニアでは横行結腸の嵌頓をしばしば伴存在することなどが考えられる

日本ヘルニア学会- 43 -

2024 Vol.10 / No.1

うことから， MIE を行った際には横行結腸を腹壁に固定する
colopexy を提唱する報告もみられる

18,19)． 食道切除術後に急性発症する腹痛や胸痛， 腸閉塞症状などを認めた際には再建臓器周囲のヘルニアおよび腹腔内臓器の嵌頓の可能性を念頭に， 速やかな診断と治療を行うことが重要である． 腹部操作を腹腔鏡で施行した食道切除後症例であれば腹腔の癒着性変化が比較的少ないことも予想され， 腹腔鏡下での裂孔ヘ
ルニア修復術も有用と考えられる．
食道癌術後の食道裂孔ヘルニア嵌頓に対して腹腔鏡下手術を施行した 2 例を経験した． 食道切除後患者における急性疾患として， 本疾患の可能性も念頭に速やかな診断と治療を行うことが重要である．

文

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with minimally invasive techniques? Surg Endosc 2016; 30:5419-27.

- 44 -

2024 Vol.10 / No.1

図 1 ： CT 所見．
再建胃管の左側から縦隔左側へ横行結腸の脱出を認める （a ： 水平断， b ： 冠状断）．

図 2 ： 手術時のポート配置．

図 3 ： 術中所見．
a） 横行結腸の還納後． 再建胃管の左腹側に 3.5cm 大のヘルニア門を認める．
b） 非吸収糸を用いて食道裂孔を縫縮し， ヘルニア門と再建胃管を縫合固定してヘルニア門を閉鎖した．

日本ヘルニア学会- 45 -

2024 Vol.10 / No.1

図 4 ： CT 所見．
再建胃管の左側から縦隔左側に横行結腸の脱出を認める（a ： 水平断， b ： 冠状断）．

図 5 ： 術中所見．
a） 横行結腸還納後． 4cm 程のヘルニア門を認める．
b） 非吸収糸で食道裂孔を縫縮し， ヘルニア門と再建胃管を縫合固定した．

日本ヘルニア学会- 46 -

2024 Vol.10 / No.1

表 1 ： 食道癌術後の食道裂孔ヘルニア嵌頓の報告例
表1：食道癌術後に発症した食道裂孔ヘルニア嵌頓の50例（自験例2例を含む）
71歳

年齢（中央値；range）( 44 - 83 )性別（男：女)44 : 6

食道切除のアプローチ法

胸腔鏡-腹腔鏡

25

開胸-開腹

14

開胸-腹腔鏡2

胸腔鏡-開腹1経裂孔（開腹）6経裂孔（腹腔鏡）

2

再建臓器

胃管

50

再建経路

後縦隔

46

胸骨後

4

術前治療

化学放射線療法

9

化学療法
食道裂孔ヘルニア発症までの期間（中央値；range）

裂孔ヘルニア手術時のアプローチ法

開腹
腹腔鏡

ヘルニア部位
ヘルニア内容（重複を含む）
嵌頓腸管の切除ヘルニアの修復方法

日本ヘルニア学会

6
6.5か月- 47 -（1日-8年）
35
14

胸腔鏡

1

再建胃管左側48

再建胃管背側

2

横行結腸

38

小腸

26

なし

35

あり

14

不詳

1

縫合

41

メッシュ

6

大網充填

2

不詳

1

2024 Vol.10 / No.1

Two cases of incarcerated hiatal hernia after minimally invasive
esophagectomy
Department of Surgery, Toyama Prefectural Central Hospital

Yuto Kitano, Tomoya Tsukada, Minori Fujii, Yuki Kurokawa, Hiroaki Horio, Masahide Kaji
Abstract
An incarcerated hiatal hernia is one of a complication after esophagectomy. We experienced two cases ofincarcerated hiatal hernia after minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer. The patients were 63- and
57- year-old men. After neoadjuvant chemotherapy for thoracic esophageal cancer, they underwent thoracoscopic andlaparoscopic esophagectomies with posterior mediastinal gastric conduit reconstruction and three-region dissection,and they were under postoperative surveillance in an outpatient clinic. Both patients visited our hospital complainingof abdominal pain and were diagnosed as an incarcerated hiatal hernia with prolapsed of the transverse colon bycomputed tomography. They underwent emergency surgery with laparoscopic reposition of incarceration and hiatal
closure. Two years and 2 years and 10 months have passed without recurrences of esophageal cancer and hiatal hernia.
Key words: Esophageal cancer, Incarcerated hiatal hernia, Laparoscopic surgery

２０２４年３月１９日

受 理
日本ヘルニア学会

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症例報告
Sacless sliding fatty inguinal hernia とヘルニア嚢のある
Ｌ型鼠径ヘルニアが同側同時に合併した鼠径ヘルニアの 1 症例
東都文京病院外科

稲葉 毅， 岸川 純子， 小西 珠貴， 中川 彩， 窪田 敬一

要旨

諸言 ： sacless sliding fatty inguinal hernia と L 型鼠径ヘルニアの同時同側併存例を報告する。 症例 ： 71 歳女性。 主訴は右鼠径部膨隆。 CT で右鼠径ヘルニア嚢内への腹膜前脂肪織突出を疑い sacless sliding fatty inguinal hernia と診断。 手術の結果、 同疾患と L 型鼠径ヘルニアの併存であった。 両者を高位結紮切除し、 Onflex 法で後壁補強した。 考察 ： saclesssliding fatty inguinal hernia の解剖や疫学は解明不十分だが、 このような併存も多いと考える。 鼠径部症状は L 型鼠径ヘルニ
アと同様で、 CT でもヘルニアと腹膜前脂肪織との連続性が不明確な例が多いが、 前額断が有用である。 経過観察の検討対象だが、手術では脂肪は切除し内鼠径輪の開大程度に基づいた後壁補強を行う。一般外科医への本疾患の周知が課題である。

キーワード ： 精索脂肪腫 , 円靭帯脂肪腫 , sacless sliding fatty inguinal hernia

はじめに＜腹部 CT 所見＞鼠径部除圧腹臥位腹部単純 CT 検査で、内鼠径輪から鼠径管内に腹膜前脂肪織由来の脂肪塊が入

脂肪を内容とした右鼠径ヘルニアを認めたが、 特に前額断画り込み、 通常の L 型鼠径ヘルニアと同様の症状 ・ 所見を呈す

像で嚢内脂肪が腹腔内由来ではなく、 腹膜より浅層から出てる病態の報告例が近年散見されるようになった。 特に腹腔内きていると読影された。 画像上ヘルニア嚢は明らかではなく、からの観察時に術前に予想されたヘルニア嚢開口部が見つか

通常の L 型鼠径ヘルニアは診断できなかった。後腹膜脂肪腫・らないことから、 “sacless hernia” と呼ばれることが増えている

脂肪肉腫の所見もなかった （Fig.1）。 この画像所見から担当

1)

外科医は L 型 sacless sliding hernia を疑った。

。 この病態は sliding hernia の一種として sacless sliding fatty

inguinal hernia （以下、 sacless sliding hernia と略記） と呼ばれているものに相当すると考えられるが、 日本語名称は定義さ＜治療経過＞

れていない。 最近我々は、 身体所見では通常の L 型鼠径ヘ

待機的に全身麻酔 （ラリンゲルマスク法） 下に鼠径部切開

ルニアと、 CT では sacless sliding hernia と考えたが、 手術の法による手術を施行した。 皮膚切開から外腹斜筋切開までは

結果両者の同側同時併存と診断した症例を経験したので報告

定型的に行った。 我々は鼠径部切開法では、 精索 ・ 円靭帯する。

背面の剥離を行わずに Onflex Mesh を腹膜前腔に挿入して後壁補強をする方法を第一選択としている 2) 。 本症例でも円靭症

例

帯の剥離挙上は行わず、 前方から鼠径管前面の横筋筋膜を＜症例＞ 71 歳、 女性。

切開したところ、 容易に予想された脂肪組織が同定された。 こ＜既往歴＞高血圧、 高脂血症で通院中。 10 年前に鼠径部の脂肪組織とさらに深層の筋膜の間を内鼠径輪に向けて剥離切開法による左鼠径ヘルニア根治術を他院で受けている。

していき、 この脂肪組織が内鼠径輪のさらに外頭側深部から＜家族歴＞特記事項なし。

連続して鼠径管に突出していることを確認した。 ついで、 外＜主訴＞右鼠径部膨隆。

鼠径輪近傍に戻り、 剥離した脂肪組織の深層にあった筋膜を＜現病歴＞ 2 ヶ月前から立位で右鼠径部が膨隆することを自切開したところ、 別の薄い脂肪組織が現れ、 その下層に膜構覚していた。 かかりつけ医を受診し、 右鼠径ヘルニアの診断造を認めた。 これを切開したところ腹膜からなるヘルニア嚢とで当院紹介となった。

判明、 この時点で本症例は sacless sliding hernia と通常型の＜身体所見＞立位で右鼠径部に 5cm 大の膨隆を認めた。 膨L 型鼠径ヘルニア併存と診断された （Fig.2）。 Sacless sliding

隆は仰臥位で消失した。

hernia の内容であった脂肪組織とヘルニア嚢は内鼠径輪の深＜一般検査所見＞特記事項なし。

部で別々に高位結紮して切除、 腹膜前腔に Onflex Mesh を

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2024 Vol.10 / No.1

挿入固定し、 定型的に閉創し手術を終えた。 術後経過に問納と考えられる。 ただし、 sacless であっても仰臥位で膨隆が題はなく、 翌日退院となった。 切除した脂肪組織は肉眼所見消失したという報告もあり 8)、 体位や圧迫によって膨隆がどう変で正常な脂肪と判断、 病理検査結果でも腫瘍性の変化は認化するのかも今後の検討課題である。
CT などの術前画像診断だが、 過去の報告を見る限り、 通

められなかった。

常の L 型鼠径ヘルニアとの鑑別は困難とされている。 その理由の一つとして、 読影者が sacless sliding hernia を念頭に置＜考察＞
Sacless sliding hernia の分類は確定したものはなく、 文献的
3-4)

いていないという場合も多いと思われる。 自験例でも放射線科。 しかし、 自からは 「脂肪を内容とした右鼠径ヘルニア」 とだけ報告された。

験例は L 型であるので、 本稿では L 型に限定して考察する。

さらに大きな理由は、 sacless sliding hernia と L 型鼠径ヘルニ

腹腔鏡手術でヘルニア門を腹腔内から観察することが増アの鼠径管の画像所見の類似が挙げられる。 実際、 文献のえたため、 「ヘルニア嚢の存在しない鼠径ヘルニア」 としてCT 画像でも、 ヘルニア内の脂肪が腹腔と連続していないこと“sacless hernia” の概念がわが国で提唱され、 症例報告されが示された症例は少ない 7) 。 自験例の所見も明確とは言い難

るようになってきた 1, 5-8)。 しかし、 広義に考えれば、 これは従いが、 前額断画像で脂肪が腹腔外のものであると疑っており、

来 「精索 （円靭帯） 脂肪腫」 と呼ばれてきた病態と同一の前額断が比較的有用と考えられる。 したがって、 通常の CT分類に含めるべきものである。 European hernia society の分でヘルニア内容が脂肪と判明し、 大網などの腹腔内容物との類では精索 （円靭帯） 脂肪腫は L 型鼠径ヘルニアに含め連続性が明らかでない場合、 thin slice 前額断画像の再構築にも L 型のみならず M 型や F 型の報告もある

9)るとされ 、 Hollinsky らは prospective study で鼠径部ヘルニあるいは再検査を行うことが望ましいと思われる。

ア 2190 病変中 46 病変 (2.1%) が 「L 型の sacless sliding fatty

一方、 術中診断であるが、 鼠径部切開法の場合は脂肪組

inguinal hernias だった」 ことを報告している 10)。 しかし、 本邦織を直視できるため容易である。 問題は腹腔鏡法の場合であでは未だ sacless sliding hernia の概念自体が一般外科医に浸る。 TAPP 法の場合、 腹腔側からの観察で 「予想されたヘル透しているとは言い難く、 その発生頻度は不明である。 ヘル

ニア嚢が見当たらない」 ことが sacless sliding hernia を示唆しニアを伴わない精索脂肪腫 ・ 円靭帯脂肪腫も臨床症状や所ているが、 鼠径部切開法のような明確な所見ではない。 腹壁

見が sacless sliding hernia と類似していること等を考えると

11)、側からの圧迫で脂肪が動くことを腹膜を通して見るという方法

sacless sliding hernia 症例が精索脂肪腫という診断名を付けらが提唱されているが、 効果は不明である。 TEP 法は理論的にれていた、 あるいは術前に予想した L 型ヘルニア嚢がないこは TAPP 法より術中診断に優位と考えられるが、 報告を見る限とから軽症の M 型鼠径ヘルニアと誤診されてきた場合もあるのり術中診断はさほど容易ではないようである 5)。

ではと考えられる。

治療方針だが、 手術適応、 脂肪組織の処理、 後壁補強の詳細な解剖、 分類、 病因はまだまだ十分解明されていない

3 点に分けて考えねばならない。

が、 大まかに言えば L 型 sacless sliding hernia の本質は、 腹

まず手術適応だが、 sacless sliding hernia と診断できたな

膜前脂肪織が内鼠径輪を通って鼠径管に突出したものである

ら嵌頓のリスクはないので、 症状が軽症であれば、 経過観察

12)

。 自験例では腹膜前脂肪織と、 L 型鼠径ヘルニア嚢の両方(watchful waiting) の検討対象となると考えられる。 ただし、 前が開大した内鼠径輪から突出していた。 両者とも横筋筋膜より

述のように術前に sacless と診断するのは困難な場合が多いこ

深層にあったことは間違いないが、 前者の脂肪組織と L 型鼠とが問題であろう。

径ヘルニア嚢を覆う脂肪の間にあった膜構造が解剖学的にど

脂肪組織についてだが、 これが膨隆や疼痛の原因であの膜に相当するのかといった詳細は不明である。 我々の調べる場合は切除すべきである。 ヘルニア学会のガイドライン

得た限りこのような症例の文献報告はなかったが、 実際にはこでは本邦のものにも国際的なものにも明記されていないが、れも相当数存在する病態であろうと考えられ、 今後の同様なInternational Endohernia Society のガイドラインでは、 鼠径な報告解析に期待したい。

いし大腿ヘルニア門から脱出する腹膜前脂肪は切除すべきとSacless sliding hernia の身体所見であるが、 腹腔内臓器にされている 13)。 なお、 文献には 「切除しなかったために再発起因した症状は起こらないものの、 膨隆や疼痛など鼠径部のをきたした」 という表記も見かけるが、 これは厳密には未治療

症状は通常の L 型鼠径ヘルニアとほぼ同様に起こりうる。 理であって再発ではない。

論的に考えれば、 体位変換や圧迫による還納が大網や腸管

後壁補強は、 引用した本邦の報告例では必ず行われていを内容としたヘルニアより不明瞭になると推定されるが、 自験る。 自験例では sacless sliding hernia に通常型の L 型鼠径ヘ例では仰臥位で膨隆の消失を認めている。 しかし、 身体所見

ルニアを併発しており、 内鼠径輪の開大は明らかだったため、での膨隆が手術時に認めた脂肪織より大きかったことなどを考予定通りの補強を施行した。 L 型 sacless sliding hernia は内えると、 この所見は、 併存した L 型鼠径ヘルニアの突出 ・ 還

鼠径輪を通過して突出するものであり、 理論的にも後壁補強

日本ヘルニア学会- 50 -

2024 Vol.10 / No.1

を行うべき病態と考えて良いだろう。 しかし、 純然たる精索 ・円靭帯脂肪腫なら内鼠径輪に問題のない場合もありうる。 後
壁補強の適応は、 何が突出しているのかではなく、 あくまでも内鼠径輪の開大があるか否かを根拠にして判断すれば良いと
考える。

結

語

Sacless sliding fatty inguinal hernia と独立した L 型鼠径ヘ
ルニアが同時同側に合併した症例を経験したので、 saclesssliding hernia の 病 態、 診 断、 治 療 を 述 べ つ つ 報 告 し た。
Sacless sliding hernia は正しく認識できれば治療の難しい疾患ではないが、 まだまだ一般外科医の認知度は低く、 これを正しく周知していくことが一番の課題である。

利益相反はありません。

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2024 Vol.10 / No.1

Fig 1. 術前腹臥位鼠径部除圧単純 CT 所見

Fig.1B-1D（軸位断は 180 度回転して表示）
軸位断を A. に、 前額断を B.-D. に示す。

ヘルニア嚢内の脂肪は鼠径管内深部まで連続している（矢印）。 大網を内容とするヘルニアでは、脂肪が腹腔内からヘルニア門に入っていく状態
が写ることが多いが、 ヘルニア門の腹腔側は腸管で占められており （矢頭） 大網を認めない。

Fig.1A 脂肪を内容とした L 型右鼠径ヘルニアを認める。

Fig.1B

Fig.1D

Fig.1CFig 2. 術中所見
精索内には、 CT で写った腹膜以浅の脂肪組
織 （手前） を認めたほか、 L 型鼠径ヘルニア嚢を覆う形の脂肪組織 （後方） を認めた。 両者は筋膜を境界として独立し、 それぞれが内鼠径輪を貫いたヘルニア内容物となっていた。

日本ヘルニア学会- 52 -

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Sacless sliding fatty inguinal hernia and normal indirect inguinal
hernia coexisting ipsilaterally and simultaneously: A case report
Department of Surgery, Tohto Bunkyo Hospital

Tsuyoshi Inaba, Junko Kishikawa, Tamaki Konishi, Aya Nakagawa, Keiichi Kubota
Abstract
Introduction: We report a case with concurrent sacless sliding fatty inguinal hernia and a normal indirect inguinal
hernia.
Case: A woman aged 71 years presented with the complaint of a right inguinal swelling indicative of an inguinal
hernia. CT study showed a right indirect inguinal hernia; however, the fat tissue in the hernia was connected to thepreperitoneal lesion. Therefore, the preoperative diagnosis was a sacless sliding fatty inguinal hernia. We performed asurgery via the anterior approach. During the surgery, we observed a normal indirect hernia sac coexisting discretelyon the same side. We high ligated both the hernias and performed a reinforcement of the posterior wall of her inguinal
lesion using an Onflex Mesh.
Discussion: The anatomy and epidemiology of sacless sliding fatty inguinal hernia remain unclear. Signs andsymptoms of sacless sliding fatty inguinal hernia are similar to those of a normal indirect inguinal hernia. CT studies
often fail to reveal the connection between the hernia and preperitoneal fat although frontal sections are useful.
Therefore, we speculate a high prevalence of cases similar to our patient’s. The indication rate for watchful waiting
may be high for sacless sliding fatty inguinal hernia. However, when treating surgically, the fat tissue should be totallyresected and reinforcement of the posterior wall of the inguinal lesion should be performed if the internal inguinal
rings are enlarged. This report aims to provide further information on sacless sliding fatty inguinal hernia to generalsurgeons to enable them to treat them effectively.
Key words: spermatic cord lipoma, round ligament lipoma, sacless sliding fatty inguinal hernia

２０２４年３月１９日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 53 -

2024 Vol.10 / No.1

編集後記
日本ヘルニア学会

会員の皆様

武道館の近隣で仕事をしていると、3 月末から 4 月は卒業式、入学式と 1 年で一番賑やかな時期になります。幸いなことに今年は桜の開花が例年より遅くなり、久しぶりに華やかな年度替わりになりました。本学会の年度替わりはもう少し先になりますが、2024 年第 1 号を刊行します。本号では NCD 登録データを用いた宮崎先生の原著以外に、7 編の症例報告を掲載しました。今回掲載した論文の中には採択までに多数回の教育的な査読修正を要した論文も含まれています。いつもながら査読委員の先生方のご協力に心より感謝申し上げます。編集委員会としては教育的な査読を意識して行っています。学会員の皆様にはより活発な論文投稿をいただけますようお願い申し上げます。

日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 54 -

学会誌編集委員長

長浜 雄志

2024 Vol.10 / No.1

「日本ヘルニア学会誌」 第１０巻 第１号 ２０２４年４月１７日発行
編集・発行：一般社団法人 日本ヘルニア学会
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東京都文京区大塚５－３－１３ D's VARIE 新大塚ビル 4F
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編集委員
委員長：長浜雄志
委員：井谷史嗣、嶋田 元、田崎達也、中川基人、
成田匡大、パウデル・サシーム、三澤健之

一般社団法人 日本ヘルニア学会事務局〒 112-0012

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