各 種 請 求 書 類 等 様 式 集
電 子 郵 便 関 係

日本郵便株式会社

【様式】
１ 送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物差出承認請求書
２ 送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物差出承認及び料金後納承認請求書
３ 電話によるファクシミリ送信型電子郵便物差出承認請求書
４ 電話によるファクシミリ送信型電子郵便物差出承認及び料金後納承認請求書
５ 送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物差出票
６ 送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物の差出しに係る（）変更届
７ 送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物差出廃止届
８ コンピュータ発信型電子郵便利用届
９ 電子計算機によるコンピュータ発信型電子郵便物差出承認請求書
１０ 電子計算機によるコンピュータ発信型電子郵便物の差出しに係る（）変更届
１１ 電子計算機によるコンピュータ発信型電子郵便物差出廃止届【様式集（電子郵便関係）】

様式１ 送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物差出承認請求書（電子郵便約款第８条第４項関係）送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物差出承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所請求者
氏名

印○

当方の設置したファクシミリグループ三型（又はファクシミリグループ四型）の送受信装置からの送信によりファクシミリ送信型電子郵便物を差し出すことの承認を受けたいので、請求します。
１ 連絡先(1) 連絡部署(2) 電話番号
２ 希望する利用開始年月日
３ １か月の差出予定通数
４ 送受信装置の規格
備 考
１ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ 個人の場合、連絡部署欄の記入は省略しても差し支えありません。
３ 電話番号欄には、連絡先電話番号と利用する送受信装置に接続された電話番号を記入していただきます（同一の場合を除きます。
）。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（電子郵便関係）】

様式２ 送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物差出承認及び料金後納承認請求書（電子郵便約款第８条第４項関係）
送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物差出承認及び料金後納承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所請求者
氏名

印○

当方の設置したファクシミリグループ三型（又はファクシミリグループ四型）の送受信装置からの送信によりファクシミリ送信型電子郵便物を差し出すことの承認及び料金後納の取扱いの承認を受けたいので、請求します。
１ 後納料金の支払方法(1) 口座振替払（請求者指定の金融機関預貯金口座からの振替払）(2) 銀行振込（日本郵便株式会社の指定預金口座への送金による支払）（※送金手数料は請求者負担）(3) ゆうちょ銀行窓口払
２ 連絡先(1) 連絡部署(2) 電話番号
３ 希望する利用開始年月日
４ １か月の差出予定通数
５ １か月の差出予定通数に係る料金の概算額
６ 送受信装置の規格
備 考
１ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ 後納料金の支払方法欄には、希望の番号に○印を付けていただきます。
３ 個人の場合、連絡部署欄の記入は省略しても差し支えありません。
４ 電話番号欄には、連絡先電話番号と利用する送受信装置に接続された電話番号を記入していただきます（同一の場合を除きます。
）。
５ ご利用に当たっては、当社が定める担保を提供していただくことがあります。
６ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
７ この請求書に、本人等確認書類を添えていただきます。
８ 支払うべき料金（延滞利息を除きます。
）について支払期限日を経過してもなお支払がない場合には、支払期限日の翌日から支払の日の前日までの日数について、年１４．５パーセントの割合（閏年の日を含む期間についても、３６５日当たりの割合とします。
）で計算して得た額を延滞利息として支払っていただきます。

【様式集（電子郵便関係）】

様式３ 電話によるファクシミリ送信型電子郵便物差出承認請求書（電子郵便約款第８条第７項関係）
電話によるファクシミリ送信型電子郵便物差出承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所請求者
氏

名

印
○

電話を利用してファクシミリ送信型電子郵便物を差し出すことの承認を受けたいので、請求します。
１ 希望する照合記号番号
２ 連絡先(1) 連絡部署(2) 電話番号
３ 希望する利用開始年月日
４ １か月の差出予定通数
備 考
１ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ 個人の場合、連絡部署欄の記入は省略しても差し支えありません。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（電子郵便関係）】

様式４ 電話によるファクシミリ送信型電子郵便物差出承認及び料金後納承認請求書（電子郵便約款第８条第７項関係）
電話によるファクシミリ送信型電子郵便物差出承認及び料金後納承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所請求者
氏名印○

電話を利用してファクシミリ送信型電子郵便物を差し出すことの承認及び料金後納の承認を受けたいので、請求します。
１ 後納料金の支払方法(1) 口座振替払（請求者指定の金融機関預貯金口座からの振替払）(2) 銀行振込（日本郵便株式会社の指定預金口座への送金による支払）（※送金手数料は請求者負担）(3) ゆうちょ銀行窓口払
２ 希望する照合記号番号
３ 連絡先(1) 連絡部署(2) 電話番号
４ 希望する利用開始年月日
５ １か月の差出予定通数
６ １か月の差出予定通数に係る料金の概算額
備 考
１ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ 後納料金の支払方法欄には、希望の番号に○印を付けていただきます。
３ 個人の場合、連絡部署欄の記入は省略しても差し支えありません。
４ ご利用に当たっては、当社が定める担保を提供していただくことがあります。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
６ この請求書に、本人等確認書類を添えていただきます。
７ 支払うべき料金（延滞利息を除きます。
）について支払期限日を経過してもなお支払がない場合には、支払期限日の翌日から支払の日の前日までの日数について、年１４．５パーセントの割合（閏年の日を含む期間についても、３６５日当たりの割合とします。
）で計算して得た額を延滞利息として支払っていただきます。

【様式集（電子郵便関係）】

様式５ 送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物差出票（電子郵便約款第９条第６項関係）
送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物差出票
年月日

郵 便 局 長 殿付日印

住所又は居所差出人 電 話 番 号
印
氏名○
お 客 様 番 号 □□□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□□-□□□□□□
台紙・封筒の種別

合内容文書の枚数

通 数

１通の料金

合計料金

計

備 考
１ 差出人欄には、送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物の差出しを行う場合にあっては、署名し、又は記名押印し、電子計算機によるファクシミリ送信型電子郵便物の差出しを行う場合にあっては、記名していただきます。
２ お客様番号欄には、ゆうびんビズカードの表面に記載されている３２けたの番号を記入していただきます。
３ 「台紙・封筒の種別」欄には、台紙型・封筒型の区別を記入していただきます。さらに、台紙型の場合にあっては、台紙の種類を記入していただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ５とします。

【様式集（電子郵便関係）】

様式６ 送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物の差出しに係る（１０条関係））変更届（電子郵便約款第送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物の差出しに係る（）変更届年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所届出人
氏
送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物の差出しに係る（名）を変更したので、届け出ます。

１ 変更年月日
２ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 氏名変更届 「差出人氏名」の文字(2) 住所又は居所変更届 「差出人住所（又は差出人居所）」の文字(3) 連絡部署変更届 「連絡部署」の文字(4) 連絡先電話番号変更届 「電話番号」の文字(5) 差出事業所変更届 「差出事業所」の文字
２ 差出事業所変更届のときは、届出文中の「変更した」を「変更する」としていただきます。
３ 電子郵便約款第８条第７項又は第８項の請求書に記載した内容を変更する場合にあっては、「送受信装置」を「電話」としていただきます。
４ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（電子郵便関係）】

様式７ 送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物差出廃止届（電子郵便約款第１３条関係）
送受信装置によるファクシミリ送信型電子郵便物差出廃止届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所届出人
氏名送受信装置による電子郵便物を差し出す必要がなくなったので、届け出ます。
備 考
１ 電子郵便約款第８条第６項の規定によりファクシミリ送信型電子郵便物を差し出す必要がなくなった場合にあっては、「送受信装置」を「電話」としていただきます。
２ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（電子郵便関係）】

様式８ コンピュータ発信型電子郵便利用届（電子郵便約款第２４条第２項関係）
コンピュータ発信型電子郵便利用届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所届出人
氏名

コンピュータ発信型電子郵便の利用を、届け出ます。
連絡先
１ 連絡部署
２ 電話番号
備 考
１ 届出人の氏名及び住所又は居所の変更があったとき並びに利用の廃止をしたときは、その旨を差出事業所に申し出ていただきます。
２ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（電子郵便関係）】

様式９ 電子計算機によるコンピュータ発信型電子郵便物差出承認請求書（電子郵便約款第２４条第３項関係）
電子計算機によるコンピュータ発信型電子郵便物差出承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所請求者
氏名

印○当方の設置した電子計算機からの送信によりコンピュータ発信型電子郵便物を差し出すことの承認を受けたいので、請求します。
１ 後納料金の支払方法(1) 口座振替払（請求者指定の金融機関預貯金口座からの振替払）(2) 銀行振込（日本郵便株式会社の指定預金口座への送金による支払）（※送金手数料は請求者負担）(3) ゆうちょ銀行窓口払
２ 連絡先(1) 連絡部署(2) 電話番号
３ 差出事業所名
４ 希望する利用開始年月日
５ １か月の差出予定通数
備 考
１ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ 後納料金の支払方法欄には、希望の番号に○印を付けていただきます。ただし、差し出そうとする事業所の料金後納の承認を受けている場合は、記入は要しません。
３ ご利用に当たっては、当社が定める担保を提供していただくことがあります。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
５ この請求書に、本人等確認書類を添えていただきます。ただし、差し出そうとする事業所の料金後納の承認を受けている場合は、この限りではありません。
６ 支払うべき料金（延滞利息を除きます。
）について支払期限日を経過してもなお支払がない場合には、支払期限日の翌日から支払の日の前日までの日数について、年１４．５パーセントの割合（閏年の日を含む期間についても、３６５日当たりの割合とします。
）で計算して得た額を延滞利息として支払っていただきます。

【様式集（電子郵便関係）】

様式１０ 電子計算機によるコンピュータ発信型電子郵便物の差出しに係る（２６条関係）
電子計算機によるコンピュータ発信型電子郵便物の差出しに係る（）変更届（電子郵便約款第）変更届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所届出人
氏
電子計算機からの送信によるコンピュータ発信型電子郵便物の差出しに係る（け出ます。

名）を変更したので、届

１ 変更年月日
２ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 氏名変更届 「差出人氏名」の文字(2) 住所又は居所変更届 「差出人住所（又は差出人居所）」の文字(3) 連絡部署変更届 「連絡部署」の文字(4) 連絡先電話番号変更届 「電話番号」の文字(5) 差出事業所変更届 「差出事業所」の文字
２ 差出事業所変更届のときは、届出文中の「変更した」を「変更する」としていただきます。
３ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（電子郵便関係）】

様式１１ 電子計算機によるコンピュータ発信型電子郵便物差出廃止届（電子郵便約款第２９条関係）
電子計算機によるコンピュータ発信型電子郵便物差出廃止届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所差出人氏

名

電子計算機からの送信によりコンピュータ発信型電子郵便物を差し出す必要がなくなったので、届け出ます。
備 考
この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（電子郵便関係）】