個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

病院見学・インターンシップ等受け入れ（医学生以外）リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 事務局 人事課長

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務、人事管理

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

1

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、電話番号、電子メールアドレス、職業職
歴、学業学歴、学年、健康状態

職員採用予定者
メール、電話、郵送にて本人または各大学・専門学校、医療機関から収集。

要配慮個人情報が含まれ 含まない
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

1

1

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

人間ドック受診勧奨はがきの送付リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 事務局 医事課 予防・健診係

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

2

氏名、住所
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

人間ドック受診者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含まない
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

2

3

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

健康保険組合補助対象者リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 事務局 医事課 予防・健診係

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

3

氏名、性別、生年月日、年齢、電話番号、健康状態、保険加入状況
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

人間ドック受診者のうち、健康保険組合の補助を利用する者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

3

4

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

病院情報システム(HIS)

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 経営企画課 医療情報管理室

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

4

記録項目

氏名、住所、生年月日、電話番号、年齢、性別、続柄、職業職歴、親族関係、婚姻歴、家庭状況、居住状況、健康状態、病歴、障害、身体の特徴、思想信条、信教記録範囲

病院に入院・通院しているか入院・通院歴のある患者、妊産婦、新生児、または健診受診者

記録情報の収集方法

受付・診察時に本人から収集

要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

4

5

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

人間ドック受診者リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 事務局 医事課 予防・健診係

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

5

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、続柄、電話番号、健康状態、保険加入
状況

人間ドック受診者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

5

6

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

企業健診予約者リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 事務局 医事課 予防・健診係

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

6

氏名、性別、生年月日、年齢、電話番号
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

健診について企業団と契約した企業のうち、健診を希望する者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含まない
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

6

7

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

企業健診結果票発送リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 事務局 医事課 予防・健診係

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

7

氏名、性別、生年月日、年齢、職業職歴、健康状態、病歴
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

企業団と契約した企業のうち、企業健診を受診した者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

7

8

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

小平市乳がん検診受診案内通知発送リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 事務局 医事課 予防・健診係

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

8

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、電話番号
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

小平市が実施する乳がん検診事業において、当院での受診を希望した者
小平市より収集

要配慮個人情報が含まれ 含まない
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

8

9

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

乳がん検診成績表発送リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 事務局 医事課 予防・健診係

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

9

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、電話番号、健康状態
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

乳がん検診受診者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

9

10

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

乳がん検診予約者リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 事務局 医事課 予防・健診係

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

10

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、電話番号
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

委託契約を結んでいる自治体の住民のうち、乳がん検診を希望する者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含まない
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

10

11

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

乳がん検診受診者リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 事務局 医事課 予防・健診係

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

11

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、電話番号、健康状態
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

業務委託を受託した市の実施する乳がん検診受診者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

11

12

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

子宮がん検診申込名簿

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 事務局 医事課 予防・健診係

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

12

氏名、住所、性別、生年月日、年齢
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

子宮がん検診受診希望者
清瀬市、小平市から収集

要配慮個人情報が含まれ 含まない
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

12

13

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

職員健診受診者リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 事務局 医事課 予防・健診係

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

13

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、職業職歴
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

職員健診受診者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含まない
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

13

14

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

患者サポート栄養面談記録

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 栄養科

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

14

氏名、性別、生年月日、年齢、健康状態、身体の特徴、ID、入院目的、栄養
リスク、握力値、身体計測値、食物アレルギー内容

患者サポートセンターで栄養面談を実施した入院患者
本人、電子カルテ

要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

14

16

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

栄養指導報告書（3年分）

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 栄養科

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

15

氏名、性別、生年月日、年齢、家庭状況、健康状態、病歴、身体の特徴、病棟、指導内容、ID、栄養内容

入院、外来で栄養指導を行った受診患者
夕食配膳時に本人から収集、電子カルテ

要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

15

17

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名PGSGAシート（2年分）

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 栄養科

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

16

氏名、性別、生年月日、年齢、健康状態、身体の特徴、ID、食事内容、副作
用、PGSGAスコア、身体計測値

通院治療センターの化学療法施行患者本人から収集、電子カルテ

要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

16

19

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

治験者リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 薬剤部

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

17

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、続柄、電話番号、職業職歴、健康状
態、病歴、障害、身体の特徴、薬歴

治験薬を投与した患者本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

17

20

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

副作用・感染症報告書

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 薬剤部

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

18

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、続柄、電話番号、職業職歴、健康状
態、病歴、障害、身体の特徴

当院で薬物治療した患者および他院で薬物治療の副作用を起こし当院で治療をした患者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

18

21

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

放射性医薬品廃棄台帳

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 放射線科

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

19

氏名、使用薬品名、投与量、放射能量、廃棄容器
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

放射性医薬品被投与者の放射性医薬品使用薬品名、投与量、放射能量、廃棄容器の記録
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

19

40

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

医療用画像メディア作成装置(AOC)

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 放射線科

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

20

氏名、性別、生年月日、年齢
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

メディアを作成した患者・健診受診者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

20

41

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

医療用画像管理システム(PACS)

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 放射線科

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

21

氏名、性別、生年月日、年齢
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

放射線科で画像検査歴がある患者・健診受診者
および他施設からの紹介等で画像取込を行った患者本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

21

42

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

画像削除変更管理システム

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 放射線科

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

22

氏名、性別、生年月日、年齢
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

画像削除・変更等を行った患者及び健診受診者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

22

43

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

医事システム

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 医事課

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

23

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、電話番号、病名、保険証、レセプト情
報、収納情報患者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

23

44

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

診療録

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 医事課

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

24

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、続柄、電話番号、職業職歴、公的扶助、親族関係、婚姻歴、家庭状況、居住状況、健康状態、病歴、障害、身体の特徴
患者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

24

45

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

東京都新型コロナウイルス感染者情報システム（MIST）

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 医事課

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

25

氏名、性別、生年月日、年齢、電話番号、健康状態、病歴
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

患者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先

東京都
公立昭和病院 事務局総務課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

25

46

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

入院申込書

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 医事課

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

26

氏名、住所、性別、生年月日、続柄、電話番号
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

患者及び家族本人または本人の家族から収集

要配慮個人情報が含まれ 含まない
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

26

49

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

傷病者搬送通知書

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 医事課

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

27

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、電話番号
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

救急搬送患者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含まない
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

27

50

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

COVID－19公費決定通知書

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 医事課

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

28

氏名、住所、生年月日
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

患者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含まない
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

28

51

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

生活保護法 医療券

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 医事課

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

29

氏名、住所、性別、生年月日
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

患者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含まない
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

29

52

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

メディバンク（サマリ登録）

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 医事課

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

30

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、本籍国籍、続柄、電話番号、職業職
歴、学業学歴、資格、賞罰、学年、資産収入、課税状況、納税状況、公的扶
助、親族関係、婚姻歴、家庭状況、居住状況、健康状態、病歴、障害、身体の特徴、思想信条、信教
患者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

30

53

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

メディバンク（がん登録）

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 医事課

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

31

住所、性別、生年月日、電話番号、氏名、年齢
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

患者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含まない
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

31

54

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

DPCナビ

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 医事課

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

32

住所、性別、生年月日、身体の特徴、介護度保険
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

患者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

32

55

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

相談記録表（MSW）

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 医療連携室

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

33

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、続柄、電話番号、職業職歴、資産収入、公的扶助、親族関係、婚姻歴、家庭状況、居住状況、健康状態、病歴、障害、身体の特徴
入院患者
本人及び家族から収集

要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

33

56

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

医療機関からの診療依頼事案リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 事務局 医療連携室

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

34

氏名、性別、生年月日、年齢、電話番号、健康状態、病歴、障害、身体の特徴医療機関紹介依頼患者
紹介元の医療機関から収集

要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

34

57

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

東京都地域救急医療センター（東京ルール）事案リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 医療連携室

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

35

氏名、年齢、健康状態、病歴
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

救急搬送患者
本人から収集要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

35

58

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

がん相談リスト

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 看護部

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

36

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、本籍国籍、続柄、健康状態、病歴、障
害、身体の特徴

がん相談を行った症例
患者、電子カルテ

要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

36

59

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人情報ファイル名

患者支援室電話対応表

行政機関等の名称

昭和病院企業団

個人情報ファイルが利用に供される事
務をつかさどる組織の名称

公立昭和病院 看護部

個人情報ファイルの利用
目的

診療業務

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

37

氏名、住所、性別、生年月日、年齢、本籍国籍、続柄、健康状態、病歴、障
害、身体の特徴

患者支援室にて電話対応した症例
患者、電子カルテ

要配慮個人情報が含まれ 含む
るときは、その旨
記録情報の経常的提供先
公立昭和病院 事務局総務課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

東京都小平市花小金井8-1-1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
個人情報ファイル種別（法60条2項の区分）

第1号＿電算処理ファイル
第2号＿マニュアル処理ファイル

政令21条7項該当

有
無

備考

管理番号

37

60