건강 진술서   참가자의 기록 (기밀 사항)서명하기 전에 주의깊게 읽으시오. 서명하기 전에 주의깊게 읽으시요.
이 진술서는 스쿠버 트레이닝 프로그램 중에 스쿠버 다이빙과 또 당신이 해야할 행동에 관련된 일부 위험에 대해 당신에게 알리는 것입니다. 스쿠버 트레이닝 프로그램에
참석하기 위해서는이 진술서에 당신의 서명이 요구됩니다. 추가적으로, 만약 당신의 스쿠버 프로그램 중에 당신의 건강 상태에 변경이 있다면, 당신의 강사에게 즉시 알리는것이 아주 중요합니다.
이 진술서를 서명하기 전에 읽어야 합니다. 스쿠버 트레이닝 프로그램에 등록하기 위해당신은 병력이 포함된 이 건강 진술서를 완료해야만 합니다. 미 성년자는 부모나 보호자의 서명을 받아야 합니다. 다이빙은 아주 재미있고 활기찬 활동입니다. 기술을 올바르게 시행하고 정확하게 적용한다면 다이빙은 비교적 안전합니다. 그러나 정해진 안전수칙 절차를 지켜지 않을 경우 위험성이 증가됩니다.
안전한 다이빙을 위해서는 과격한 비만으로 체중초과이지 말 것이며 혹은 나쁜 건 강상태여서도 안됩니다. 다이빙은 어떤 경우에 따라 힘이 들 수도 있습니다. 당신의 호흡기와 순환기도 양호한 상태여야 합니다. 신체의 모든 공기 공간도 정상이며 건강해야합니다. 심장질환, 최근의 감기나 비충혈, 간질, 심한 건강 문제 혹은 술이나 약물복용상태이면 다이빙을 하지말 것입니다. 당신이 천식, 심장병, 혹은 만성질병 상태이거나혹은 규칙적으로 약물복용을 한다면 이 프로그램에 참여하기 전에 또 이 코스완료 이후에도 규칙적으로 강사와 의사에게 상의해야 합니다.  또한 당신은 스쿠버 다이빙 중에 호흡과 압력 평형에 관한 아주 중요한 안전 규칙을 강사님에게서 배울 것입니다.  스쿠버 장비를 올바르게 사용하지 않을 경우는 아주 심각한 상해를 입을 수 있습니다. 당신은 자격있는 강사의 직접 감독 아래 스쿠버 장비를 안전하게 사용하는 법을 철저하게 교육을 받아야만 합니다.
만약 당신이 이 건강 진술서에 혹은 건강 내력의 질의서에 질문이 있으면 서명하기 전에 강사님과 함께 검토해야 합니다.

다이버의 건강 내력 질의서참가자에게:
이 건강 내력 질의서의 목적은 여러분이 레크리에이션 다이빙 교육에 참여하기 전에 의사의 진찰을 받아야할 것인지를 알기 위한 것입니다. 질문에 대한 긍정적인 대답이 당신을 스쿠버 다이빙에 참가할 자격이 없다고 하지는 않습니다. 양성적인 대답은 이미 존재하는 당신의 건강 상태가 다이빙 중에 영향을 줄 수 있으므로 다이빙활동을 시작하기 전에 반드시 의사의 충고를 받아야 합니다.
당신의 과거 혹은 현재의 건강 내력에 예 혹은 아니요 라고 다음의 질문에 대답하시오. 만약 당신이 확실하지 않거던 아니요 라고 대답하시오. 만약 이 중에 어느 것이라도 적용된다면 당신은 스쿠버 다이빙을 시작하기 전에 의사의 진찰을 받을 것을 요구해야 합니다. 당신의 강사님은 스쿠바 다이빙 용 건강 진술서와 또 의사에게 가지고 갈 레크리에디셔날스쿠버 다이버 신체 검사 가이드라인을 제공할 것입니다.
_____임신의 가망성이 있거나 임신을 계획 중 입니까 ?

_____현재 처방된 약을 복용 중입니까? (피임약과말라리아 예방야 제외)_____

45 세 이상 이며 다음에 하나 이상의 대답을합니까?
• 현재 담배, 파이프 혹은 씨가를 피운다.
• 현재 치료를 받고 있다• 형중 콜레스테롤치가 높다.
• 고혈압이다.
• 가족의 내력 중 심장 마비나 중풍의 역사가있다.
• 당뇨병이다, 식사만으로 조절한다 하더라도예전에 혹은 현재 앓고 있는…
_____

천식 혹은 호흡 때 혹은 운동 때 호흡 곤란?

_____빈번히 혹은 심한 고초 열/알레르기?

_____빈번한 감기, 부비동염, 혹은 기관지염?

_____ 동적인 건강, 정신적 혹은 심리적인 문제 (공포행발작, 좁은혹은 넓은공간에 대한 공포)?

_____간질, 발작, 경련, 혹은 그것을 방지하기 위해 약물복용?

_____재발하는 심한 편두통 혹은그것을 방지하기 위해약물 복용?

_____잠간의 졸도 혹은 기절 (완전히/부분적으로 의식불명)?

_____빈번한 혹은 심한 멀미 (받 멀미, 자동차 멀미등등)?

_____이질 혹은 치료가 요구되는 탈수증?

_____어떤 다이빙 사고나 감압병?

_____보통 정도의 운동 실행이 불가능 (예:1.6km/1
마일을 12 분내에 걷기)?

_____지난 5 년 동안 의식 불명된 머리 상해?

_____어떤 형이던지 폐 질환?

_____재발하는 등 (허리)문제점?

_____기흉 (압착된 허파)?

_____등 혹은 척추수술?

_____다른 흉부 질환이나 흉부 수술?

_____

당뇨병?

_____

수술, 골절, 외상 후에 따르는 등, 팔, 다리의문제점?

_____고혈압 혹은 그것을 방지하기 위해 약물 복용?

_____심장 질환?

_____

심장 마비?

_____

협심증, 심장 수술 혹은 혈관 수술?

_____부비동 수술?

_____귀 질환 혹은 수술, 청각 상실 혹은 몸 평형유지에문제?

_____재발되는 귀 질환?

_____출혈 혹은 다른 혈관질병?

_____

탈장?

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위 궤양 혹은 궤양 수술?

_____대장 수술 혹은 소장 수술?

_____

지난 5 년 동안 마약사용 혹은 그것에 대한 치료혹은 알코올 중독?

내가 진술한 나의 건강 내력에 대한 정보는 내가 알고 있는 바로는 정확함을 서약합니다. 스쿠버 프로그램에 내가 참가하는 중 언제라도 나의 건강 내력에 일부와 전체 변경에 대해 내 강사에게 알려야 함이 내 책임임을 확언합니다. 나는 지금 현존하거나 또는 과거의 건강 상태 또는 이에 어떤 변경 상태에 대해 알리지 않았을 때의 발각은 나의 실수임으로 이에 대한 책임을 인정함을 동의합니다.

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참가자의 서명

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날자(일/월/년)____________________________________________________________________________________________
부모 혹은 보호자의서명    (적용된다면)___________________________________________________________
날자(일/월/년)Product No. 10063K (Rev. 06/15) Version 2.01

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© PADI 2014학생읽을 수 있게 인쇄체로 쓰시요
이름 (이름/성)_____________________________________________________________________ 생년월일 (일/월/년)______________________ 나이(만)_________________세주소___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________시/군/읍/면________________________________________________________________________ 도_______________________________________________________________________
나라________________________________________________________________________________ 우편 번호_______________________________________________________________
자택 전화 ()__________________________________________________________________ 직장 전화 ()______________________________________________________

이메일 주소________________________________________________________________________ 팩스____________________________________________________________________
당신의 주치 의사의 이름과 주소의사 이름__________________________________________________________________________ 진단소/병원____________________________________________________________
주소___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________마지막 신체검사 날자_____________________________________________________________
검사 의사 이름___________________________________________________________________ 의원/병원_______________________________________________________________
주소___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________전화 ()________________________________________________________________________ 이메일 주소____________________________________________________________

당신은 다이빙을 위한 신체검사를 필요로 한적이 있읍니까? □ 예 □ 아니오 그렇다면 언제?______________________________________________________의사이 사람은 현재 스쿠버 다이비 활동을 할 자격이 있거나 훈련을 받기위해 신청할 예정입니다. 스쿠버 다이빙을 위한 신청자의 양호한 건강 상태에 대한 의사 선생님의 의견을 요청합니다. 가이드 라인을 선생님의 정보와 참고를 위해 첨부되어 있읍니다.
의사의 소견
□ 나는 이 개인에게서 다이빙에 부적당하다고 고려되는 건강상태를 발견하지 못했읍니다.
□ 나는 이 개인에게 다이빙을 권할 수 없읍니다.
소견 사항________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
의사 혹은 의사의 법적 대리의 서명______________________________________________ 날자____________________________________________________________________
의사 이름__________________________________________________________________________ 의원/병원______________________________________________________________
주소___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________전화 ()________________________________________________________________________ 이메일 주소 ___________________________________________________________2/2