5・6 号（6 月）2024〕

トピックス

301

トピックス

血清ビタミン B12 レベルが高い患者にみられる
ビタミン B12 欠乏とマクロビタミン B12
Vitamin B12GH¿FLHQF\LQSDWLHQWVZLWKHOHYDWHGVHUXPYLWDPLQ%12OHYHOLQUHODWLRQWRPDFURYLWDPLQ%12

はじめに
血清ビタミン B12（以下 B12）低値とは反対に，血清B12 濃度が上昇している場合の病理生理学的および臨

血清 B12 レベルが高いにもかかわらず B12 欠乏に陥った症例
Wol൵enbuttel ら 1）によって報告された症例の概要を床的な帰結（アウトカム）はこれまであまり研究されて以下に示す．13 歳女性の患者は手の震え，舌のしゃくいない．血清 B12 濃度の異常な上昇は骨髄増殖性血液熱感，全身の筋肉痛，手足の知覚障害，筋肉のけいれん，疾患，固形がん，がん肝転移，腎不全などの疾患でみ倦怠感，集中力と記憶の減退および頭に靄がかかった

られることが知られていたが重視されてこなかった．

ような症状を呈しており，患者の血清 B12 濃度は 150

しかし最近では逆説的であるが血清 B12 濃度上昇は B12pmol/L で，性別・年齢階層別に血清 B12 基準値を示しの組織取り込みと B12 の作用に関係する質的な異常とている報告中の 13 歳女性に該当する値 252 pg/mL（186関連している機能的な欠乏を反映している場合があpmol/L）より低かった．B12 欠乏の指標である血清メチり，血清 B12 値低下時と同様の臨床的な帰結（アウトルマロン酸（以下 MMA）濃度は 357 nmol/L で，基準値カム）をもたらす可能性があると考えられるようにの上限とされる 220 nmol/L より高かった．これらの生なってきた．折しも，ヒドロキソコバラミン（以下化学検査結果と臨床診断から開業医によって B12 欠乏OH-B12）を筋肉注射することによって改善できた神経症と診断された．患者の食餌から摂取されている B12症状が，注射を止めた後，血清 B12 濃度が十分高いに量は十分と判断されたので，B12 欠乏の原因としてはもかかわらず再発し，OH-B12 の注射を再開すると 2 〜腸からの吸収障害が推測されたが，これに関しての検3 か月後に症状が徐々に解消した症例が報告されてい査は行われなかった．1,000 ȝg の OH-B12 を毎週 2 回注る．今回，血清 B12 濃度が高い状態で起こる B12 欠乏と，射する治療が開始されたが，注射の回数は徐々に減らその原因と見られているマクロ B12 についての最近のして最終的には 6 週間毎に 1 回になった．その結果患知見を紹介する．なお，引用したすべての文献中で，者の神経症状は軽快した．しかし，治療開始後 2 年が通称「免疫測定法（イムノアッセイ）」と呼ばれている経過し OH-B12 注射を止めたところ，数か月後に倦怠感，方法を使用して総血清 B12 濃度が測定されている．す手の震え，そして足の軽い知覚障害からなる神経症候

なわち，遊離型の B12 と結合型 B12，すなわちトランスが再発した．患者は神経科を受診したが，血清 B12 濃コバラミン（以下 TC）やハプトコリン（以下 HC）など度が 1,476 pmol/L を超える高値を示し（基準値は 175の B12 結合タンパク質，あるいは免疫グロブリンと結〜 675 pmol/L），さらに MMA 濃度が 222 nmol/L，総合した形の B12，の両者を測定している．したがって，ホモシステイン（以下 Hcy）濃度が 7.8 μmol/L（基準値測定される総血清 B12 濃度の値は必ずしも細胞内 B12は 10 μmol/L 未満）で，それぞれ基準値の上限付近あレベルを反映するとは限らず，B12 として機能する状るいはそれ以下だったことから，患者の以前の病歴に態の B12 の低下が隠蔽されている可能性があることにもかかわらず神経症状の原因が B12 欠乏である可能性留意する必要がある．

は見落とされた．
患者の体重は安定しており，食物摂取は肉，卵，ミルクのような動物由来の製品を含めて普通であり，心302

トピックス〔ビタミン 98 巻

臓・血管と胃腸および排便頻度に異常はなかった．通を含む種々の血液学的悪性腫瘍においては，HC の高常の血液学的な検査結果には特別な異常はなく，肝臓レベルが血清 B12 レベルの上昇の原因とされている．の酵素活性，腎機能および CRP（C-reactive protein）にまた，多くの感染性の疾患および自己免疫性の疾患が，も異常はなかった．抗胃壁細胞抗体，抗内因子抗体，HC および TC の産生上昇による血清 B12 レベル上昇を甲状腺ペルオキシダーゼ抗体の検査結果は陰性だっ引き起こすことが知られている．肝臓の疾患においてた．血清の B12 レベルが低い患者における臨床上の特は損傷した肝細胞からの B12 または HC の放出，また徴と診断上の精密検査については多数の総説があるもは HC のクリアランスの減少による HC 増加にともなのの，血清 B12 レベルが上昇している患者の処置につい血清 B12 の上昇が起こる．

いての文献は多くない．Wol൵enbuttel ら 1）は彼らの患者において血清の総 B12 濃度が異常に高いにもかかわらず，B12 欠乏時と同じ神経症状を呈する理由を検索する必要があった．

高血清 B12 値とマクロ B12

高 B12 血症の病態
Wol൵enbuttel ら 1）の患者の検査結果および治療過程から血清中の B12 濃度が上昇した原因は先に述べた
Andrès ら 2）の分類の①であると考えられた．血清 B12が高値だった患者についての Remacha ら 3）の報告によ

血清 B12 濃度高値の原因を Andrès ら 2）は次の三つにると，血清 B12 高値の頻度は 1.3％あり，その原因は主分類している．すなわち，①過剰な摂取または投与にとして治療を目的として B12 を注射または経口で投与

よる血清 B12 の直接的な増加で，これに含まれるのはされたことが考えられるとしている．そして，彼らはB12 欠乏の治療を目的に行われる長期間の B12 非経口投高 B12 血清試料の 25 〜 38％で血清の B12 結合タンパク

与，患者による B12 を含む総合ビタミン剤の服用，そ質と結合した免疫複合体（以下 ICs）が生成しているこ

して現在は行われていないが B12 吸収試験-Schilling testとを分子篩クロマト法によって証明した．このようなにおける大量 B12 の筋肉注射．②アルコール依存症や血清にポリエチレングリコール（以下 PEG）を加えてか肝疾患などにみられる体内の貯蔵から遊離してくるら遠心分離すると上記の ICs は沈殿し，上清中の B12B12 による血清 B12 の直接的な増加．③腎疾患，アルコー濃度は基準範囲内であった 3）4）．血清中に ICs が確認

ル依存症，肝疾患，自己免疫疾患，長期間の B12 非経された Remacha らの症例では自己免疫疾患あるいは血口投与，肝細胞がん，肝腫瘍，乳がん，結腸がん，胃液学的疾患との関連が示唆された 3）．しかし Remacha

がん，膵腫瘍など種々の病因によって起こる産生過剰

ら 3）の報告では血清 B12 が異常高値を示した 7 例が B12またはクリアランス低下による血中の HC の増加，お欠乏の症状を呈したのかどうか，またどのような治療よび TC の量的不足または TC の B12 に対する親和性のが試みられたかについては述べられていない．
Soleimani ら 5）は PEG で沈殿する区分の重要性に注目

欠如．

TC と HCし，その危険性が過小評価されている現状に対して警鐘を鳴らしている．彼ら 5）は血清 B12 濃度が 1,476 pmol/L

ここで，参考までに TC と HC について簡単に説明

以上の 50 人中 15 人の血清に ICs の存在を証明した．こしておく．TC は血清中で B12 を特異的に輸送する糖をの頻度は Remacha ら 3）の報告中の 25 〜 38％と近似して含まない分子量 42 〜 47 kDa のタンパク質である．TCいた．彼らはその ICs をマクロ B12（macro-B12）と呼ぶこは B12 を細胞や組織に輸送するために必須なタンパクとにした．マクロ B12 が検出された 15 人の患者のうち質であるが，血液中の B12 の 20％を結合・輸送するにの 6 人に関節リウマチまたは橋本病のような自己免疫疾

2）過ぎない ．血液中では TC に結合している B12 が生物患があったが，この点も Remacha ら 3）の知見と一致した．

学的に活性を有し，全ての DNA 合成細胞へ運搬されSoleimani ら 5）の患者の一人の血清 B12 濃度は 1,484

る．TC の産生部位は第一に肝細胞であり，次いで内皮，pmol/L と基準値よりはるかに高かったが，PEG 沈殿処単球，腸である．HC は分子量が 60 〜 70 kDa の糖タ

理後の上清の B12 濃度は 83.1 pmol/L で，基準値下限以ンパク質で種々の組織と体液に含まれており，血液中下 だ っ た こ と か ら マ ク ロ B12 の 存 在 が 推 定 さ れ た．の B12 の〜 80％を結合している．HC は顆粒球由来でPEG 処理後の血清 B12 濃度が基準値下限以下という結あり，このことが骨髄増殖性の疾患において HC が増果から，この患者は B12 欠乏状態にあることが考えら加する理由である．HC に抗菌の役割があると示唆されるが，B12 欠乏症状を呈していたのかどうか，またれている以外には何の機能も解明されていない 2）が，どのような治療が行われたのかについては述べられて種々の固形腫瘍および慢性骨髄性白血病や真性多血症いない．しかし，この患者の例から Soleimani ら 5）は

5・6 号（6 月）2024〕

トピックス

303

血清そのものの B12 濃度が高値であることを根拠に B12の大部分が PEG 処理により沈殿する区分にあり，この欠乏ではないと判断すると間違いを冒す危険があるこ

区分の B12 は体内で働くことができない生理的に不活性とを初めて示した．しかし彼らはどの B12 濃度以上を高値と考えてマクロ B12 の存在を疑ってみるべきかにな B12 であることを示唆した．その後 B12 による治療が再開された．すなわち，OH-B12，1,000 ȝg の筋肉注射ついては，まだ決めかねているように思われた．なお，を一週間に 2 回行ったところ症状は 2 〜 3 か月で徐々5）

Soleimani ら はマクロ B12 のように B12 濃度測定を妨に解消し，筋肉注射の頻度を月 1 回にまで減らすこと害する物質の存在を確認する方法として分子篩クロマができた．その結果，手の軽い震えは残ったものの，ト法が最も信頼できることを示したが，この方法は費症状のほとんどが消失した．この Wol൵enbuttel ら 1）の用，技術，設備に関して難点がある．そこでプロラク

報告は，B12 欠乏の治療のために B12 注射を継続し，神チンや TSH（甲状腺刺激ホルモン）に対する自己抗体

経症状は軽快したが血中に B12 結合タンパク質と一体により形成されるそれぞれの多量体形態で，生物学的になった免疫複合体，すなわちマクロ B12 が形成されたに不活性な血中のマクロプロラクチンやマクロ TSH

ため注射治療停止後に血清中の B12 濃度が著しく高いを検索する際に役立てられている PEG 沈殿法が価格，にもかかわらず神経症状を再発した患者に対してさら迅速性，簡便性から見て実用的であると述べている．

なる B12 注射によって症状を改善させることに成功した

そして，PEG 沈殿法の結果からマクロ B12 の存在を予初めての症例と思われる．Wol൵enbuttel ら 1）は，初期の測するための指標として PEG 処理後の上清の B12 濃度

知見と診断に基づけば，この患者にとってこの治療はの回収率ではなく，PEG 処理後の B12 濃度を健康なヒ一生続く治療と考えられなければならないと述べていトの基準範囲（reference interval）と比較すべきであるとる．

述べている．その方が分子篩クロマト法による結果とよく一致したからである．実際に彼らは PEG 処理後のマクロ B12 の正体── B12 結合タンパク質

B12 の回収率が高いにもかかわらずマクロ B12 の存在が以上述べたように血清 B12 濃度が十分高いにもかか確認された例を示している．彼らはマクロ B12 による

わらず B12 欠乏の症状が発現する原因の重要な一つが妨害は測定法によって変わるものではなかったと述べ

免疫複合体マクロ B12 と考えられる．マクロ B12 は血ているが，この点は Duim ら 6）がマクロ B12 を含む同一液中で B12，B12 結合タンパク質，免疫グロブリンが一血清を Atellica IM B12®（Siemens Healthcare Diagnostics）

体になった複合体で，細胞内には取り込まれないのでと Elecsys® B12 assay（Roche Diagnostic）で測定したとこ

生理的には B12 としての活性を持たない．そのためマろ，後者は前者より 40％も高い値を示したと報告して

クロ B12 が生成すると血清中の総 B12 濃度は，一般的いるのとは相反する．に採用されている免疫測定法で測定した場合には高い

7）Je൵ery ら は血清 B12 濃度が上昇していた 431 個の値を示すが細胞性 B12 欠乏状態をきたす厄介な複合体

検体中で IgG と複合体を作っている B12 が検出されたである．では，マクロ B12 の正体は何か，その成分に割合は 8％だったと報告しており，この値は Remacha

ついての研究が行われ，少しずつではあるが明らかに

ら 3）や Soleimani ら 5）に比べるとかなり低かった．

なりつつある．

なお，一般に免疫測定法では異種親和性抗体（異種血 清 中 の B12 濃 度 が 著 増 す る 原 因 の う ち 前 記 の動物の抗原と反応する異好性抗体）が偽陽性反応を引

Andrès ら 2）の分類で③に含まれる固形腫瘍，慢性骨髄き起こすことが知られているが，B12 の免疫測定法に性白血病および真性多血症などの骨髄増殖性腫瘍，肝おいては本抗体の関与はなかったと報告されている 8）．

疾患，感染症などでは，多くの場合 B12 結合タンパク質のうち HC が著しく増加することが知られている．

治療再開

これに対して，マクロ B12 が形成されている場合には
1）3）Wol൵enbuttel ら は Remacha ら の報告に基づいて，®

血清中の TC が増加しており，HC 濃度は変わらなかっ

患 者 の 血 清に同 量 の 40％ w/v の PEG6000 を加えてたという 6）．すなわち，マクロ B12 症においては ICs

37℃で 30 分間インキュベート後，1,100×g で遠心分離中に含まれる B12 結合タンパク質は TC と考えられる．

した上清の B12 濃度を測定した．もとの血清に換算した
値は 136 pmol/L で PEG 処理前の血清の総 B12 濃度 4,400

マクロ B12 の正体──免疫タンパク

pmol/L の僅か 3％に過ぎなかったが，この B12 濃度は患次に免疫タンパク部分であるが，Bowen ら 8）は血清者が最初に B12 欠乏と診断された時とほぼ同じだった．

B12 濃度が高値を示す原因の中で，Andrès ら 2）の分類のこの結果は，この患者の血清中に高濃度に存在する B12③に属する疾患がないにもかかわらず，B12 濃度が異304

トピックス〔ビタミン 98 巻

常に上昇している一例に見られたマクロ B12 についてな知見がある．Wol൵enbuttel ら 1）は先に述べたように，報告している．その患者は貧血のために直近の数か月神経症状を呈した患者に B12 を注射したところ一時的間 B12（メチルコバラミン）を 15 mg × 3 回 / 週の頻度でに効果があったものの，マクロ B12 が形成されたため筋肉注射されており，血清の B12 濃度は 42,600 pmol/Lに注射停止後に症状が再発し，B12 注射を再開するこという高値だった．患者の血液検査データは，血清とによって改善に至ったことを報告している．すなわ

B12 濃度以外は基準範囲内およびその付近であり，抗ちマクロ B12 が B12 欠乏症状を引き起こしたのである．

内因子抗体，抗胃壁細胞抗体，リウマチ因子抗体は陰血清 B12 濃度が高いにもかかわらず機能できる B12 が性，B12 欠乏時に上昇する血清中の MMA や総 Hcy は不足しているために B12 欠乏の状態と同様になること基準範囲内であり，ホロ TC，すなわち B12 を結合したが他にも報告されており，そのようなことが起こる原

TC，総 TC，すなわち B12 を結合した TC と遊離 TC の因は細胞による取り込みや細胞内処理，輸送や利用の合計，総 HC も基準範囲内およびその付近であり，患障害である 2）．細胞による取り込み減少は TC 以外の者は B12 欠乏の症状を発現していなかった．患者の血B12 結合タンパク質の病的な増加 2），あるいは免疫グ

清中の B12 に遊離型は含まれず全て結合型で，そのロブリン-B12 複合体（マクロ B12）の形成 7）によるもの

80％は分子篩クロマト法で Vo（排除容量）に溶出されである．免疫複合体（マクロ B12）に組み込まれた B12たので，B12 はかなり大きな分子量を持った成分中には細胞内に取り込まれることがなく，したがって生物あることが分かった．さらに血清の Protein G-Sepharose

学的に B12 としての活性がない．の 溶 出 液 中 の B12 濃 度 は 対 照 の 100 倍 以 上 の 7,380

しかしながら，これらとは逆にマクロ B12 が形成さpmol/L だったので血清中で B12 と IgG が一体になってれて血清中の B12 レベルが上昇している場合においていることが分かった．さらに同溶出液中のタンパク質も臨床的症状との関連は限定的だったという報告もあを SDS-ポリアクリルアミド電気泳動法およびマトリッる 5）．マクロ B12 が形成されたので血清の B12 が高レ

クス支援レーザー脱離イオン化飛行時間型質量分析法

ベルを示したある症例において，B12 欠乏の特徴を全と捕捉抗体を抗-IgM，検出抗体を抗-IgG とした改良く示すことがなく，血清中の遊離の B12 の濃度が基準

ELISA 法により分析した結果は IgG に IgM の 5 量体が範囲内であることが示唆された 7）．実際に血清からマ結合していることが明らかになった．対照血清ではこクロ B12 を沈殿させた後に B12 レベルを測定すると基の 分 画 に IgM は 認 め ら れ な か っ た．B12 は 血 清 の準範囲内だった例が報告されている 3）．また，前記のProtein G-Sepharose の 溶 出 液 か ら Protamine-Sepharose

Duim ら 6）の報告においてもマクロ B12 が形成されていで回収した IgM に含まれていたので，B12 は IgM に結る患者で，血清中の MMA と総 Hcy の濃度が基準範囲合していると判断された．

内だったことから，マクロ B12 の存在は B12 の代謝上マクロ B12 の検査値に対する影響の活性を妨害しなかったことを示している．さらにB12 関連の代謝状態を評価するための一つとして血清確立した方法とされている測定法に対し，マクロ B12葉酸濃度を調べた結果，19 nmol/L という基準値だっは重大な影響を及ぼして誤った測定結果をもたらすこ

たこともこのことを支持した．彼ら 6）は患者の体内でとがある．従来のイムノアッセイ法による B12 の測定機能している B12 は不足していなかったと考え，細胞値に対するマクロ B12 の影響の例として，前述のよう内への取り込みに際してマクロ B12 が TC-B12 と競合す®
12に同一血 清試 料を Atellica IM B （Siemens Healthcareることはないと考えた．そして，血清の B12 の濃度がDiagnostics）と Elecsys® B12 assay（Roche Diagnostics）の高いことはこの患者の臨床所見に影響せず，また B122 法で測定した結果，後者の方が 40％高い値を示した

注射を中止したことは患者の症候を改善しなかったとことが報告されている 6）．またシリカに TC を吸着さ述べている．ただし，この患者は研究の進行中に死亡せて沈殿させることにより TC と HC を分別測定するしたことが記述されていてそのような経過に到った事

9）

方法 においてマクロ B12 が共存すると TC の沈殿が妨げられるので，誤って TC 量を HC 量に加算すること

情については触れられていない．
血清 B12 濃度が異常に高い患者では，マクロ B12 の6）があるという ．このようにマクロ B12 は診断に重大形成を考慮して血清を PEG 処理したのちに B12 濃度をな影響を及ぼす恐れがある．

測定することが重要だろう．また，血清 B12 濃度が高マクロ B12 の臨床上の影響
マクロ B12 が患者に与える影響についてはさまざま

いという理由のみで B12 欠乏ではあり得ないと断定す
ると B12 の機能上の欠乏を見落とす恐れがあるので，
B12 欠乏のもう一つの生物学的指標，たとえば血清中

5・6 号（6 月）2024〕

305

トピックスのホロ TC，総 Hcy，総 MMA レベル等の評価をする

文ことが望ましい．

献1）Wolffenbuttel BHR, Kobold ACM, SobczyĔska-Malefola A,

まとめ

Harrington DJ (2022) Macro-B12 masking B12 deficiency. BML

以上述べてきたように，マクロ B12 に関する研究はまだ端緒についたばかりであり，未知のことが多いので今後さらなる研究が必要であろう．中でも高血清
B12 レベルに対する解釈に関して，新しい診断ガイド

Case Rep 15: e247660. doi: 10.1136/bcr-2021-247660.
2）Andrès E, Serraj K, Zhu J, Vermorken AJM (2013) The
pathophysiology of elevated vitamin B12 in clinical practice. QJM:
Int J Med 106, 505–515. doi. 10.1093/qjmed/hct051.
3）Remacha AF, Zapico E, Sarda MP, Rojas E, Simó M, Remacha J,ラインを作成するためのデータを得る研究が必要であ

Homs R, Queralto JM (2014) Immune complexes and persistentる．他にも明らかにされなければならないこととして，

high levels of serum vitamin B12. Int J Lab Hematol 36, 92–97.

⑴なぜ血清 B12 濃度が高い患者の一部においてのみマクロ B12 が形成されるのか？⑵血清 B12 濃度がどのぐ
らい高い場合にマクロ B12 の存在を疑うべきなのか？
⑶マクロ B12 の機能や意味？⑷マクロ B12 が血清中で形成されていても B12 欠乏の症状を呈さない患者がいdoi: 10.1111/ijlh.12131. Epub 2013 Sep 3.
4）Van Tö, Demir L (2023) Presence of macroproteins on themeasurement of vitamin B12: studying high vitamin B12 levels
using polyethylene glycol and heterophile antibody blocking
tubes. Scand J Clin Lab Invest 83, 125–132. doi: 10.1080/00365513.2023.2175328.Epub 2023 Feb 7.

るのは何故か？⑸マクロ B12 が形成されている患者に

5）Soleimani R, Favresse J, Roy T, Gruson D, Fillée C (2020) Macro

さらに大量の B12 を投与すると，マクロ B12 の形成をvitamin B12: an underestimated threat. Clin Chem Lab Med 58,促進しないか？等さまざまな課題がある．

408–415. doi: 10.1515/cclm-2019-0999.
6）Duim SN, Vlasveld LT, Mezger STP, Mingels AMA, Ramakers

Key words :functional vitamin B12 de¿ciency, macro vitamin

CRB, de Boer D, Heil SG Nexø E, van Rossum AP (2022) Macro

B12, transcobalamins, immunoglobulins, immuno-transcobalamin causing raised vitamin B12: Case-based laboratorycomplexes

investigation. Ann Clin Biochem 59, 302–307. doi: 10.1177/00045632221087132. Epub 2022 Apr 25.
7）Je൵ery J, Millar H, MacKenzie P, Fahie-Wilson M, Hamilton M,

1

Hokkaido University of Education,Ayling RM (2010) An IgG complexed form of vitamin B12 is a2

Sapporo Medical Universitycommon cause of elevated serum concentrations. Clin Biochem

Shoji Yamada1, Keiko Yamada2

43, 82–88. doi:10.1016/j.clinbiochem.2009.08.022. Epub 200912

北海道教育大学， 元・札幌医科大学

山田正二 1，山田Sep 8.
8）Bowen RAR, Drake SK, Vanjani R, Huey ED, Grafman J, Horne惠子 2MK

利益相反自己申告：申告すべきものなしⅢ (2006) Markedly increased vitamin B12 concentrations

attributable to IgG-IgM-vitamin B12 immune complexes. Clin
Chem 52, 2107–2114. doi: 10.1373/clinchem.2006.073882.
9）Jacob E, Herbert V (1975) Measurement（2023.11.12 受付）of unsaturated

granulocye-related (T C Ⅰ and TC Ⅲ ) and liver-related (TCⅡ ) B12 binders by instant batch separation using a microfine
precipitate of silica (QUSO G32). J Lab Clin Med 86, 505–512.
doi: 10.5555/uri:pii:0022214375900578.