様式第１号－１（第４条関係）

令和６年度鳥海山・飛島ジオパーク
モニターツアー補助金交付申請書
令和
一般社団法人 鳥海山・飛島ジオパーク推進協議会長
住所

年月日

様

〒

企業・団体名
代表者名（氏名）印

令和６年度鳥海山・飛島ジオパークモニターツアー補助金の交付を受けたいので、令和６年度鳥海山・飛島ジオパークモニターツアー補助金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり申請します。
記

モニターツアーの名称
補助金申請額円

本補助金以外の補助（助成）金に本補助金以外に地方公共団体その他公的団体から本モニターツついてアーに対しての補助（助成）金を受けないことを誓います。

担当者連絡先（１）担当者氏名（２）電話番号（３）ＦＡＸ（４）電子メール

注：補助金事業実施計画書(様式第１号－２)、補助金申請額積算調書(様式第１号－３)を添付すること

様式第１号－２（第４条・第７条関係）

令 和 ６ 年 度 鳥 海山 ・ 飛 島 ジ オ パー ク モ ニ タ ー ツア ー 補 助 金
事業実施計画書①申請企業・団体名（申請者が旅行業年創立）

旅行業登録番号登録業者であるとき
提携先の旅行業登録業者の概要
会社名称
旅行業登録番号②旅行業登録番号
申請者が旅行業登録業者でないとき

所在地
主要業務、活動実績等③申請企業・団体の主要業務、最近の活動実績等※既存のパンフレット、ホームページの写しを添付しても構いません。

④モニターツアーの名称⑤参加見込人数人
名称：
団体の概要：⑥提携予定の地元団体※ツアーの企画や現地ガイドとして提携予定の地元団体があれば記入。既存のパンフレット、ホームページの写しでも構いません。

年月日

年月日

ー

⑦ 【第１日目】令和
ツアーの行
程【第２日目】令和※ １ ： 訪 問 先 の 見所の名前、 宿 泊 先 施 設 名 、利 用 す る （ 利 用 し た ）現 地 ガ イ ド 団体 の名 称 、 体 験 プ ラ ン を 行 う 施 設 名 、体 験 プ ラ ン の 内 容 を 明 記 す る こ と 。
※２：日帰りツアーの場合は【第２日目】以下の記入は不要。２泊３日以上のツアーの場合は適宜欄を加えること。
※３：本欄は別途作成した実施要項、ツアー行程表等で明らかな場合は、それに代えることができる。
⑧ジオグルメ
鳥海山・飛島ジオパーク認定商品事業者の利用の有無※地域の食材を使った 名称 ：食事等
食材 ・ 内容等 ：
利用日：令和⑨参加者募集方法

⑩備考

年月日

有無

様式第１号－３（第４条・第７条関係）

令和６年度鳥海山・飛島ジオパークモニターツアー補助金
申 請 額積 算調 書①②

交通費(円 )③④⑤（①＋②）
申請額（③＋④）
企 画・広 報 経 費 ※見 込 み 、
認定商品事業者利用額 ※見 込 み 、
上 限 50 千 円 、
上限 10 千円
上限 60 千円
千円未満切捨
(円 )
(円 )
(円 )
(円 )

様式第３号（第７条関係）

令和６年度鳥海山･飛島ジオパークモニターツアー補助金
変更（ 中止・ 廃止） 承認申請書
令和

一般社団法人 鳥海山・飛島ジオパーク推進協議会長

住所

年月日

様

〒

企業・団体名
代表者名（氏名）印

令和 年 月 日付けで交付決定のあった令和６年度鳥海山・飛島ジオパークモニターツア
ー補助金について、次のとおり交付決定の内容を変更（中止・廃止）したいので、令和６年度鳥海山･飛島ジオパークモニターツアー補助金交付要綱第７条第１項の規定により申請します。
記

モニターツアーの名称
１

補助事業の内容の大幅な変更

２

補助金額の増額

申請の内容（いずれかに○） ３

補助事業の中止・廃止※ １ 、２ を 選 択 す る 場 合 は 変 更 後 の 補 助 事 業 実 施 計 画 書（様式第１号－２、第１号－３）を添付すること。
補助金交付決定額
変 更（ 中 止・ 廃 止 ）後 の 補 助
金額差し引き
変更（中止・廃止）の理由

円
円
円

様式第５号－１（第８条関係）

令和６年度鳥海山・飛島ジオパークモニターツアー
補助金実績報告書
令和

一般社団法人 鳥海山・飛島ジオパーク推進協議会長

住

年月日

様所
〒 企

業・団体名
代表者名（氏名）印

令和 年 月 日付けの交付決定に係る事業の実績について、令和６年度鳥海山･飛島ジオパ
ークモニターツアー補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり報告します。
記

モニターツアーの名称① 補 助 金 交 付 決 定 額（ 変 更 承円

認されている場合は変更後の額）②補助金実績額

円

差し引き（②－①）

円

担当者連絡先（補助金申請時と変更なければ記入不要）（１）担当者氏名（２）電話番号（３）ＦＡＸ（４）電子メール

注：次の書類を添付すること。
① 補 助 事 業 実 施 報 告 書（ 様 式 第 ５ 号 － ２ ）、 補 助 金 実 績 額 積 算 調 書（ 様 式 第 ５ 号 －３）②企画経費、広報経費の使途が確認できる領収書等の写し③認定商品事業者利用額の使途が確認できる領収書等の写し④参加募集案内（チラシ、パンフレット等）⑤モニターツアーの模様を撮影した写真（Ａ４サイズの用紙に写真を貼ること）⑥ ア ン ケ ー ト 集 計 結 果 （個 表 も 添 付 す る こ と ）様式第５号－２（第８条関係）

令和６年度鳥海山・飛島ジオパークモニターツアー
補 助 事 業 実 施 報告 書
①モニター
ツアーの名称②参加人数人
会社名称：③提携旅行会社

旅行業登録番号：※旅行業登録のない者がツアーを開催した場合のみ記入④ 【 第 １ 日 目 】令和年

月日年月日ーツアーの行程【 第 ２ 日 目 】令和※ １ ： 訪 問 先 の 見 所 の 名 前、 宿 泊 先 施 設 名 、 利 用 し た 現 地 ガ イ ド 団 体 の 名 称 、 体 験
プランを行う施設名、体験プランの内容を明記すること。
※２：日帰りツアーの場合は【第２日目】以下の記入は不要。２泊３日以上のツアーの場合は適宜欄を加えること。
鳥海山・飛島ジオパーク認定商品事業者の利用の有無⑤ジオグルメ※地域の食材を使った
名称：食事等
食材・内容等：
利用日 ： 令和

年月日

⑥参加者募集方法⑦備考
注：１枚に収まらない場合は複数枚にわたっても構いません。

有無様式第５号－３（第８条関係）

令和６年度鳥海山・飛島ジオパークモニターツアー補助金
実 績 額積 算調 書
①②③

参加人数

交通費

企 画 ・広報 経費(①が 10 人未満の時は0円)
(人 )

(円)

⑦⑧

補助金交付決定額

補 助 金実 績 額(⑥、⑦いずれか低い方の額)
(円 )

(円 )

④⑤

⑥

認定商品事業者利用額④＋⑤②＋③
上限 60 千円
上限 50 千円、 上限 10 千円
千円未満切捨(円 )(円(円 )(円 ))注 １ ： 参加人数には運転手その他スタッフは含めないこと。また、アンケート回答者と同数であること。
注 ２ ： 企 画・ 広 報 経 費 の 使 途 が 確 認 で き る 領 収 書 等 の 写 し を 添 付 す る こ と 。
注 ３： 認定商品事業者利用額の使途が確認できる領収書等の写しを添付すること。

様式第７号（第 11 条関係）

令和６年度鳥海山･飛島ジオパークモニターツアー補助金請求書
令和

一般社団法人 鳥海山・飛島ジオパーク推進協議会長

年月日

様

〒
住
所
企業・団体名
代表者名（氏名）印

令和６年度鳥海山・飛島ジオパークモニターツアー補助金について、令和６年度鳥海山・飛島ジオパークモニターツアー補助金交付要綱第 11 条（第１項・第２項）の規定により、下記のとおり請求します。
記①補助金確定（交付決定）額円※概算払いの請求時には交付決定額を記入すること②既概算払い額（既受領額）

円③今回請求額円

差し引き（①－②－③）

円

金融機関名
金融機関支店名
預金種目
振込先
口座番号
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名義

普通・当座・（）