下部消化管内視鏡検査の説明および同意書（提出用・患者用）―大腸の内視鏡検査を受けられるかたにー
１．現在の症状や、予測される検査結果と病名□□□
２．下部消化管内視鏡検査とは肛門から内視鏡を挿入し、大腸の癌やポリープ、炎症などを調べる検査です。検査は４０分程度で終了しますが、腸管の走行の難しい方、腹部の手術歴があり大腸に癒着がある場合などは、さらに時間のかかる場合もあります。
検査中に必要があれば、次のようなことが行われます
１）病変部位に色素を散布し、病変を明確にして診断の手助けをします。
２）病変の一部を採取して精密検査（病理検査）を行います。
３）出血している病変があれば、クリップや高周波焼灼などによる止血操作（内視鏡的止血術）を行います。
４）大腸ポリープ（将来癌になると予測されるもの）については、切除することが可能です。（詳細は「３．大腸ポリープ切除」の項目を参照）
３．大腸ポリープ切除について内視鏡を用いて、大腸ポリープや初期の早期大腸癌を切除することを「内視鏡的大腸ポリープ切除術」「内視鏡的大腸粘膜切除術」といいます。この方法で切除した病変を、さらに精密検査（病理検査）を行うことは今後の治療方針を決定するためにも役に立ちます。
隆起の強い形のポリープはポリープの根元をループ状のスネアで締め付けながら高周波電流を通して焼き切ります（ポリープ切除術）

隆起の弱い形のポリープは、切除前に粘膜内に生理食塩水などを注射して病変部を隆起させた後にループ状のスネアで病変部を締め付けながら焼き切ります（大腸粘膜切除術）

これらの内視鏡を使った治療は、開腹手術に比べると患者様への負担や侵襲が少なく、入院期間が短く済みますが、確実性では開腹手術に劣り、病変の取り残しがおこる場合があります。切除した病変の精密検査（病理検査）によっては再度の粘膜切除や開腹手術などの追加治療が必要になることがあります。
当院では大腸ポリープ切除をした場合は、２泊３日の入院をしていただいております。
入院期間は、術後出血などで延長することがあります。また、退院後も穿孔（腸に穴があくこと）や切除部位からの出血予防のため、１週間程度は旅行出張、運動、ゴルフ、アルコール摂取は控えていただき、安静を心がけていただきます。万が一、退院後に腹痛・下血・発熱などがみられたときは、当院を受診してください。
４．検査に伴う副作用・偶発症
１）使用する薬剤による副作用
検査当日、午前中に腸管洗浄剤を約２リットル内服していただきますが、まれに腸管洗浄剤によるショック症状、腸穿孔（腸に穴があくこと）、吐き気などの症状がでる場合があります。
検査で使用する局所麻酔剤や胃腸の緊張をとる薬剤、鎮静剤によるショック（血圧低下）・呼吸困難などの重篤な副作用をおこす場合があります。また胃腸の緊張をとる鎮痙剤の作用により、検査後に目のかすみ等の症状が出る場合がありますので、車や自転車などのご自身の運転での来院は控えてください。
２）検査手技に伴う偶発症
内視鏡検査や内視鏡的ポリープ切除術などにより、出血や消化管の損傷、穿孔（大腸に傷がついたり穴が開いたりすること）などの重篤な偶発症を起こす場合があります。
1993 年～1997 年の日本消化器内視鏡学会の全国集計では、下部消化管内視鏡検査（大腸内視鏡検査）の偶発症の発生頻度は約 0.04％と報告されています。大腸ポリープ切除術・粘膜切除術で約 0.14％と報告されています。また、これらの偶発症は術後少なくとも１週間程度までは起こりえますので、退院後も１週間程度は旅行、運動、飲酒などは控える必要があります。万一、副作用、偶発症が起きた場合には最善の処置・治療を行います。入院や緊急の処置、輸血、手術が必要になることがありますが、その際の診療も通常の保険診療にて行います。

５．大腸内視鏡検査時に使用する鎮静剤について
大腸内視鏡検査の時に、患者様のご希望がある場合や検査・治療内容により鎮静剤を使用する場合があります。
鎮静剤を使用した場合には、目を覚まし次第、検査の結果を伝えることができます。
しかし、鎮静剤を使用された方は、しばしば話の内容を忘れたり、中には検査を受けたことすら思い出せない方もいます。検査の後で担当医と話すときには、ご家族の方に一緒に話を聞いてもらった方が良いでしょう。
鎮静剤の影響は思ったより長く続きますので、鎮静剤を使用した場合には、次のことは絶対にしないでください。
自転車・車・バイクなどの運転、機器の操作、飲酒、重要な決定《薬剤による副作用》
鎮静剤の副作用により、まれに発疹・はきけ等の症状や、ごくまれにショック（血圧低下）・呼吸困難などの重篤な副作用をおこす場合もあります。万一、副作用、偶発症が起きた場合には最善の処置・治療を行います。
ただし、鎮静剤の影響は翌日にはなくなり、ほとんどの患者さまは通常の生活にもどれます。

６．検査の前に
１）血液を固まりにくくする薬（抗凝固剤・抗血小板剤など）を内服されている方は病変の一部を採取したときに出血が止まらないことがあります。当院では検査前に中止していただいております（病気によっては中止しない場合もあります）□薬剤名（）

月日から中止□薬剤名（）

月日から中止□薬剤名（）

月日から中止２）検査前日の夕食
検査前日は夜８時までに便になりにくい、消化の良い食事を取っていただきます。
水分（水・お茶）の制限はありませんので、夜間も水分を多めにとってください。
３）前日の夜９時
下剤を３錠内服していただきます。下剤を内服するときは、コップ２杯以上の水で内服してください
４）当日の朝・朝食は食べないでください。水分（お水・お茶のみ）は来院まで飲んでいただいて構いません。
・朝に血圧・心臓の薬を内服されている方は、朝７時までに薬を内服してください。
（薬剤名）
・糖尿病の薬やインスリンを注射されている方は、当日朝の薬または注射について医師より指示があります。（医師の指示に従ってください）

５）検査の前（来院していただいてから）・８時４５分までに外来処置室へお越し下さい。
・来院時に、朝に排便の有無を確認します。当日朝に排便がない場合は、浣腸をさせていただきます。
・朝９時頃より、腸管洗浄剤を約２リットル内服していただきます。
・腸管洗浄剤を内服しても、お腹の中がきれいにならない場合、浣腸をすることがあります。
・検査開始は午後からです。お腹の中がきれいになった方から検査をさせて頂きますが、検査内容、患者様の病状により順番が前後する場合があります。また、当日は約４（～５）名の予約患者さまがおられます。検査終了が５時を過ぎる場合がありますので、ご了承ください。
予定日時に検査が受けられなくなった場合は下記までご連絡下さい。
国立病院機構 兵庫中央病院 外来総合処置室
TEL 079-563-2121 内線 506

以上を理解され検査を受けられる方は、同意書にご署名の上、医師または看護師にお渡しください。同意が得られない場合は検査は行いません。また同意書を提出された後でも検査を中止することができますので、いつでもお申し出ください。

説明年月日

令和年月日

説明医師

下部消化管内視鏡検査・同意書
独立行政法人国立病院機構

兵庫中央病院 院長殿□私は下部消化管内視鏡検査を受けるにあたり、説明書にもとづき説明を受け、検査の目的や方法、副作用・偶発症について十分に理解しましたので、下部消化管内視鏡検査を受けることに同意します。
□切除すべきポリープがあった場合には、切除も希望します。
□切除すべきポリープがあった場合でも、切除は希望しません。
□私は下部消化管内視鏡検査を受けるにあたり、説明書にもとづき説明を受け、検査の目的や方法、副作用・偶発症について十分に理解しましたが、下部消化管内視鏡検査を受けることを拒否します。
令和年月日

患者氏名
代理人署名

（患者との続柄）

以上を理解され検査を受けられる方は、同意書にご署名の上、医師または看護師にお渡しください。同意が得られない場合は検査は行いません。また同意書を提出された後でも検査を中止することができますので、いつでもお申し出ください。

説明年月日

令和年月日

説明医師

下部消化管内視鏡検査・同意書
独立行政法人国立病院機構

兵庫中央病院 院長殿□私は下部消化管内視鏡検査を受けるにあたり、説明書にもとづき説明を受け、検査の目的や方法、副作用・偶発症について十分に理解しましたので、下部消化管内視鏡検査を受けることに同意します。
□切除すべきポリープがあった場合には、切除も希望します。
□切除すべきポリープがあった場合でも、切除は希望しません。
□私は下部消化管内視鏡検査を受けるにあたり、説明書にもとづき説明を受け、検査の目的や方法、副作用・偶発症について十分に理解しましたが、下部消化管内視鏡検査を受けることを拒否します。
令和年月日

患者氏名
代理人署名

（患者との続柄）