コミュニケーション・シート

Communication Sheet

受付時使用
To be used at reception
英語、中国語、韓国語のいずれかを読むことができますか︖読める場合は⾔語を指してください。
Do you read any of the following languages: English, Chinese, or Korean?
Please point to a language you can read.

English中 文한 글

⽇本語を話されない患者さんとはこのツールを使って会話を⾏います。スタッフが指を指したところがあなたへのメッセージです。
We use this tool to communicate with patients who do not speak Japanese. Our staff will point to themessages we have for you.

待合室で待っていてください。

この問診票（治療申込質問書）を記入してください。

Please wait in the waiting room.

Please complete this Patient Questionnaire (TreatmentApplication Form and Questions).

診察室に入ってください。

申し訳ありませんが、当院ではあなたの治療ができませPlease enter the examination room.

ん。他のクリニックに⾏ってください。
We are sorry, but our clinic cannot provide you withmedical care. We have to ask you to visit another clinic.

英語English

あなたの症状は、専門医の治療を受けるべきと判断

申し訳ありませんが、当院ではあなたの症します。当院では対応できませんので、専門医がい状に対応できる設備器材が揃っていないる病院（⻭科⼤学病院等）に⾏ってください。

ため、他のクリニックに⾏ってください。

We have decided that you should see a specialist
for your symptoms. Our clinic cannot provide youwith the treatment you will need, so we have to ask
you to visit a hospital with specialists (such as adental university hospital).

We are sorry, but our clinic does not havethe equipment and facilities required totreat your symptoms, so we have to ask
you to visit another clinic.

コミュニケーション・シート

Communication Sheet

診察時使用（医療者）

To be used during an examination(For medical practitioners)
⽇本語を話されない患者さんとはこのツールを使って会話を⾏います。
We use this tool to communicate with patients who do not speak Japanese.
このチェアに座ってください。
Please sit in this chair.

頭の位置を上げてください。
Please raise your head up.

頭の位置を下げてください。
Please put your head down.

口を開いてください。
Please open your mouth.

うがいをしてください。
Please gargle.

口を閉じてください。
Please close your mouth.

⾍⻭の治療をします。
We will treat the cavity.

今回は応急処置のみ⾏います。
This time we will provide emergency care only.

痛かったら手を上げて教えてください。
If it is painful, please raise your hand.

何かあったら手を上げてください。
If there is anything you want to tell us, please raise your hand.

X 線写真を撮って調べます。
We will take an X-ray to examine you.

X 線写真を撮影してもよろしいですか︖
May I take an X-ray of your teeth?

治療による痛みを抑制するために⿇酔剤を使⽤します。
We use anesthetic to reduce the pain caused by treatment.
カチカチ噛み合わせてください。
Please click your teeth together to check the bite.
痛みはなくなりましたか︖
Is your pain gone?

英語English

まだ痛みますか︖
Do you still havepain?

⿇酔をしてよいですか︖
May I give you an anesthetic?

普段どおり、不都合無く噛めますか︖
Can you bite as usual without any problems?
口の中に違和感はありま

いつ頃から痛くなりすか︖
Do you feel discomfort inyour mouth?

ましたか︖
When did it begin tohurt?

症状が出てから鎮痛剤などどれぐらい痛いですか︖イラスト

どこが痛みますか︖イラスト

薬を飲みましたか︖
Have you taken any
medication, such as ananalgesic, since thesymptom started?

で痛みの程度を教えてください。
How much does it hurt? Pleasetell us about your level of painusing these illustrations.

で痛む場所を教えてください。
Where does it hurt? Please tell
us where it hurts using theillustrations.

今⽇の治療は応急処置です。帰国後に必ず⻭科を受診し今⽇の治療は終了しました。待合室で待てください。
We have provided emergency care today. You should
be sure to visit a dentist after you return to your country.っていてください。
We have finished your treatment fortoday. Please wait in the waiting room.

コミュニケーション・シート

Communication Sheet

診察時使用（患者）

To be used during an examination(For patients)
該当箇所を指して医療者にメッセージを伝えてください。
Please point to the messages you want to tell the medical practitioner.

はいYes
痛みを感じます。
I have pain.

いいえNo
気分が悪くなりました。
I feel sick.

痛みの種類を医療者に伝える際に使⽤してください。
Please use this when you tell the medical practitioner about the kind of pain you have.
ズキズキ痛いThrobbing pain

ずっと痛いPersistent pain

痛んだり止んだりを繰り返す
Intermittent pain

⻭を噛み合わせると痛いIt hurts when I click myteeth together.

痛みの強さを医療者に伝える際に使⽤してください。 痛む場所を医療者に伝える際に使⽤してください。
Please use this when you tell the medical
Please use this when you tell the medical
practitioner about your level of pain.
practitioner about where it hurts.
痛みなしNo pain

少し痛い

上顎
Upper jaw

Hurts a little
痛いHurts
かなり痛い

Hurts a lot
耐えられないくらい痛い

Unbearable pain
英語English

左Left

右Right下顎Lower jaw

コミュニケーション・シート

Communication Sheet

会計時使用
To be used at the cashier’s window（内を記入して患者さんに提示してください。）

本⽇の治療費 Your medical expenses for today︓

Yen

次回の治療費 Your medical expenses for the next appointment︓約円
AboutYen円（⾒込み。症状によって変動の可能性あり。必ず現⾦（⽇本円）で持ってきてください。）(This is an estimate. It may change depending on your condition. Please bring cash (Japanese yen) with you.)□次回の治療はありません。No further treatment is necessary.
□次回の治療 Your next appointment︓

MM月DD

⽇:

予約を取ってありますので、遅れずに来院してください。
We have scheduled an appointment for you. Please arrive in time for your appointment.

（該当する場合はチェックを入れて患者さんに提示してください）

注意事項

Precautions□

今⽇の治療は応急処置です。帰国後に⻭科を必ず受診してください。
We have provided emergency care today. Please be sure to visit a dentist after you return to your country.

□

今⽇はお風呂に入らないでください。
Please do not take a bath today.

□今⽇はアルコール類を飲まないでください。
You must not drink alcohol today.

□

⿇酔剤を使⽤したので約【】時間は⿇酔が効いています。飲食される場合は特に気を付けてください。
We have administered anesthesia, so you will be under the influence of the anesthetic for about [ ] hours.
You need to be particularly careful if you eat or drink.

□

鎮痛剤を出しておきますので、痛みがひどくなったら服⽤してください。
We will give you analgesic drugs so you can take them if you have severe pain.

□

抗生剤を出しておきますので、必ず服⽤してください。
Please be sure to take the antibiotics we will prescribe for you.

□当院の診察カードを作りました。次回からお持ちください。
We have created your patient identification card to be used at our clinic. Please bring this card with you when
you come to your next appointment.

今⽇の治療は終了しました。お⼤事にしてください。
We have finished your treatment for today. Please take care of yourself.

英語English短期滞在外国人患者用

医療機関名

問診票（治療申込質問書）

使用日

Patient Questionnaire(Treatment Application Form and Questions)

担当者
患者名

必要事項を記入し、あてはまるものにチェック☑してください。
Please enter the required information and put a checkmark in the boxes ☑ that apply to you.
※小児の場合、保護者氏名：* If the patient is a child, name of the guardian:

受診者氏名
Patient name
日本国内の連絡先
Contact informationin Japan

Room No.
Room No.:

滞在先：
Place where the patient is staying:

生年月日
Date of birth
身長・体重Height and weight

性別
Sexcm

電話番号：
Phone number:□男□女
MaleFemale

言語
Languages
kg you can speak

年齢
Age歳
years old

国籍
Nationality

帰国後の住所
Address in thepatient's home country

帰国後の連絡先電話番号
Phone number in thepatient's home country

日本の健康保険を持っていますか？
Are you covered by the public health insurance
plan in Japan?

□ はい Yes□ いいえ No

当院での治療は初めてですか？
Is this your first visit to our clinic?

□ はい Yes□ いいえ No

本日提示可能なものにチェックをつけてください。
Please put a checkmark in the boxes of theitems that you can show us today.

□ パスポート Passport□ 在留カード Residence card
□ 日本の健康保険証 Japanese national health insurance card
□ 当院の診察カード Patient identification card used at our clinic□ その他の身分証 Other identification cards（

あなたは日本に短期滞在されている方ですか？
その場合、出国予定日はいつですか？
Are you a short-term visitor to Japan?
If yes, when are you scheduled to leave Japan?
治療費は現金（日本円）で支払い可能ですか？
Can you pay for the medical expenses inJapanese yen?
異常を感じるのはどこですか？
Please indicate where you notice somethingunusual.

どのような症状ですか？
What symptom(s) are you experiencing?

それはいつからですか？
Since when have you been experiencing thesymptom(s)?

）□ 短期滞在である Yes, I am a short-term visitor to Japan.
出国予定：年月日
Scheduled to leave Japan on: YYYY/MM/DD: ____ / ___ /___
□ 短期滞在ではない No, I am not a short-term visitor to Japan.
□ はい Yes□ いいえ No

※海外の保険に加入されている場合でも、当院では現金で立替払いいただきます。
* Even if you are covered by a foreign insurance plan, you will have to pay for yourmedical care in cash at our clinic.

□ 虫歯 Cavity□ 入れ歯 Denture□ 親知らず Wisdom tooth□ 歯ぐき Gums
□ 舌 Tongue□ くちびる Lips
□ 頬 Cheeks□ あごの関節 Jaw joint□ あごの下 Under the jaw□ かみあわせ Dental bite
□ その他 Other

分かる場合は異常を感じる場所にマルをつけてください。
If you can, please circle the site(s) with a problem.
上顎 Upper jaw

右 Right

左 Left下顎 Lower jaw□ 痛い Pain□ 腫れている Swelling□ しみる Dental hyperesthesia (Sensitivity) □ うみがでる Discharge of pus□ 血が出る Bleeding□ 荒れている Roughening or chapped□ つめ物がとれた A tooth filling fell out□ 口臭 Bad breath□ 乾く Dry mouth□ 口が開きにくい Difficulty in opening the mouth□ その他 Other （年月日頃からSince about YYYY/MM/DD: ___ / ___ /____）

現在治療している病気はありますか？
□ はい Yes（病名 Name of the disease：
Are you currently being treated for any disease? □ いいえ No）

薬や食べ物でアレルギーが出ますか？
Do you have any drug or food allergies?

□ はい Yes（□ 薬 Drug □ 食べ物 Food
□ その他 Other：□ いいえ No

現在飲んでいる薬はありますか？
Are you currently taking any medications?

□ はい Yes →持っていれば見せてください If you have them with you, please show us.
□ いいえ No

今までにかかった病気はありますか？
Do you have or have you ever had any of thefollowing diseases (conditions)?

□ 胃腸の病気 Gastrointestinal disease□ 肝臓の病気 Liver disease□ 心臓の病気 Heart disease□ 腎臓の病気 Kidney disease□ 呼吸器の病気 Respiratory disease□ 血液の病気 Blood disease□ 脳・神経系の病気 Disease of the brain or nervous system□ がん Cancer□ 甲状腺の病気 Disease of the thyroid gland□ 糖尿病 Diabetes□ その他 Other（）

手術を受けたことがありますか？
Have you ever had surgery of any kind?

□ はい Yes（年ヶ月前に受けた。／手術名：（I had surgery ____ years and ____ months ago.
Name of the surgery：□ いいえ No

麻酔を受けたことがありますか？
Have you ever been given anesthesia?

）））□ はい Yes（□全身麻酔 General anesthesia □局所麻酔 Local anesthesia）□ いいえ No

麻酔をして何かトラブルがありましたか？
Have you ever had any trouble after being given □ はい Yes
anesthesia?
妊娠していますか、またその可能性はありますか？
□ はい Yes（Are you pregnant?
□ いいえ No
Or is it possible that you might be pregnant?
授乳中ですか？
Are you currently breastfeeding?

□ はい Yes

宗教などの理由で、治療に制限はありますか？
Are there any restrictions on treatment forreasons of religion etc.?

□ はい Yes （□ いいえ No

□ いいえ Noヶ月 months）□ わからない I do not know□ いいえ No）

上記記入内容に間違いが無いことを確認し、治療を受けることに同意します。
I confirm that there is no mistake in the contents of the above and agree to receive medical treatment.

署名日年月日Date of signature: YYYY/MM/DD: _______ / ____ / ____
サインSignature