令和 6 年 8 月
事

業 者 殿
主催：
（一社）埼玉労働基準協会連合会（登録事業者）番号 T6030005000549
共催：（一社）熊谷地区労働基準協会（受付・収納代行事業者）〇（熊谷会場）安全管理者選任時研修開催の案内

安全管理者は、事業場における安全管理の具体的事項を企画立案し、実行する重要な職務を担っていることから、資格要件について労働安全衛生規則第５条に定められています。
その資格要件として、平成１８年１０月１日から、従来の産業安全の実務経験に、厚生労働大臣が定める研修（「安全管理者選任時研修」）を修了していることが加えられたため、本研修を修了することが必要となっています。
（労働安全コンサルタント等を除く。）
当連合会では、この労働安全衛生規則第５条第１項の規定に基づき厚生労働大臣が定める研修に関する告示に基づいた研修を下記により実施いたします。将来の安全管理者の計画的養成も配慮いただき、この機会をご活用下さい。
記
１ 日時
１１月２８日（木） 学科 9 時 30 分～16 時 50 分 (受付開始 9 時 10 分)
１１月２９日（金） 学科 9 時 20 分～15 時 40 分
２ 研修会場
熊谷市立勤労会館大ホール 熊谷市石原１４１０番地１
ＴＥＬ：０４８－５２４－５００７（秩父鉄道石原駅下車 徒歩約１０分）
３ 申 込 先共催：（一社）熊 谷 地 区 労 働 基 準 協 会〒３６０－００３１ 熊 谷 市 末 広 ２－１１９ ﾋﾞｯｸｽﾄﾝﾋﾞﾙ１ 階
Tel.０４８－５２５－１７４６
Fax.０４８－５２５－６５０６
４ 研修人員100 名 募集締切り１１月１９日(火)（最少催行数 20 名）（定員超過時はキャンセル待ち）
５ 研修科目①安全管理 ②安全教育 ③危険性又は有害性等の調査及びその結果に基づき講ずる措置等 ④労働安全衛生マネジメントシステム演習等 ⑤関係法令
６ 修 了 証全課程を修了した者には、選任時に必要な研修修了証を交付します。
※欠席・遅刻・早退は、未修了となります。
７ 研修費用
１７,０５０円【内訳:受講料 14,000 円消費税 1,400 円、ﾃｷｽﾄ代 1,500 円消費税 150 円】※支払いは振込でお願い致します。※納入いただいた研修費用はお返し致しません。
※申込み後のキャンセル及び別日時への変更はできません。ご了承うえお申込み下さい。
なお、都合がつかなくなった場合、締切日迄は連絡のうえ受講者の変更は可能です。
８ 申込方法 まず申込書に必要事項を記入のうえ熊谷地区労働基準協会宛に FAX をお送り下さい。
FAX 後、必ず電話連絡して下さい。申込書の内容確認後、申込受付完了です。
申込受付完了後、申込書原本を 2 週間以内に熊谷地区労働基準協会宛に発送して下さい。
※請求書の発行希望の方と FAX が無い方は、申込書原本に返信用封筒（相当額の切手を貼付けて宛先を記入）を同封して下さい。
※「受講票」は担当者宛に FAX か返信用封筒で送ります。当日受付に提出して下さい。
※申込書原本発送後、１５日後までに「受講票」が届かない場合は必ずお問合せ下さい。
※受付は９時～１６時３０分まで（土・日・祝日及び昼休みの時間は受付できません）
９ 振 込 先埼 玉 り そ な 銀 行 熊 谷 支 店 普通 No.０８０４１２０（一社）熊 谷 地 区 労 働 基 準 協 会 宛（振込手数料はご負担願います）※銀行発行の振込金受取書（振込明細書）を、領収書の代わりとさせていただきます。
※研修費用納入は１０月１８日～１１月１９日(火)です。期限内に納入して下さい。
※期限迄に研修費用納入が確認出来ない時は、受講票は無効になります。
10 そ の 他 （１）テキストは研修当日お渡しします。（２）当日の代替者の出席受講は認めません。
（３）講習中は全ての電子機器類は使用禁止です。違反行為者は退場していただきます。
（４）昼食は各自でご用意下さい。会場での飲食可。講習中はマスク着用をお願いします。
（５）駐車場完備 92 台と隣接の赤城神社共用駐車場 200 台も常時利用可（徒歩 3 分）
指定駐車場以外は駐車違反になります。必ず確認のうえ駐車して下さい。

■受講申込書は別紙にあります。申込者複数の場合はお手数ですがコピーして使用下さい。00

〇安全管理者選任時研修 受講申込書
受講番号
フリガナ会

旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合記入

場

旧姓の氏名又は通称

熊 谷

氏 名
生
昭和 ・ 平成
住
〒所年

月

年

連絡先の電話・FAX番号（個人申込のみ記入）

日

月日生 （F.

歳） ☏開 催 日
6 年 11 月 28 日
11 月 29 日※本人確認書類に記載されている住所を記入

－

事業場名
勤務先

所在地

〒－

業種
（個人申込は記入任意）

労働者数名 受講者の安全管理経験有 （経験年数年） ・ 無

申込担当者の所属部署・氏名
TELFAX［ 本人確認書類貼付欄 ］ 必ず下記のいずれか１つを、ここに貼付又は添付してください□１.自動車運転免許証のコピー（表裏面：有効期間内のもの）を貼付(白黒可)□２.健康保険証のコピー（表裏面：住所が記載されていることを確認して)を貼付(白黒可)□３.マイナンバーカードのコピー（表面のみ：氏名、生年月日、住所が記載されている面）を貼付(白黒可)□４.在留カードのコピー（表裏面：有効期間内のもの）を貼付(白黒可)□５.住民票（コピー不可）（申込日の6ヶ月以内に発行された個人番号がないもの）を貼付せずに添付□６.戸籍抄本（コピー不可）（申込日の6ヶ月以内に発行された個人番号がないもの）を貼付せずに添付【必須】※.修了証に旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合は、旧姓又は通称が確認できるものを添付
記載事項に相違なく申し込みます。

令和年月日※ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。

一般社団法人 埼玉労働基準協会連合会長 殿（登録事業者）番号T6030005000549

修了証交付番号《 下記も記入して下さい 》
講習費用の口座振込予定：
申込書原本の発送予定:

月
月日（日（）

費用17,050円(受講料、ﾃｷｽﾄ代)消費税込

募集締切日：１1月19日(火)
請求書：□要発行・□不要）

講習会場 熊谷市立勤労会館大ホール 熊谷市石原1410-1 Tel.：048-524-5007（秩父鉄道石原駅下車 徒歩約１０分）
申込先（一社）熊谷地区労働基準協会 〒360-0031熊谷市末広2-119 ﾋﾞｯｸｽﾄﾝﾋﾞﾙ１階（共 催）（受付・収納代行事業者）

Tel.048-525-1746 Fax.048-525-6506

申込受付完了後、申込書原本を2週間以内に熊谷地区労働基準協会宛に発送して下さい。

※. 請求書発行希望の方とFAXが無い方は、返信用封筒（相当額の切手を貼付けて宛先を記入)を同封して下さい。
「受講票」は申込原本到着後に担当者宛にFAXか返信用封筒で送ります。 当日受付に提出して下さい。
申込書原本発送後、１５日後までに「受講票」が届かない場合は必ずお問合せ下さい。
振込先

埼玉りそな銀行 熊谷支店 普通 No.0804120 （一社）熊谷地区労働基準協会 宛（振込手数料はご負担願います）
銀行発行の振込金受取書（振込明細書）を、領収書の代わりとさせていただきます。
講習費用納入は１0月１8日～１1月19日(火)です。期限内に費用を納入して下さい。
期限迄に講習費用納入が確認出来ない時は、受講票は無効になります。

[記入例④(連合会共催)]○○○○安全衛生教育 受講申込書

受講番号
アンゼン

フリガナタロウ

安全

氏 名生
昭和 ・ 平成年太郎

月会

旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合記入

場

旧姓の氏名又は通称

熊 谷

日

連絡先の電話・FAX番号（個人申込のみ記入）○ 年 ○ 月 ○ 日生 （ ○○ 歳） ☏000－000－0000 F 000－000－0000

開 催 日△ 年 △ 月 △ 日△ 月 △ 日

住所※本人確認書類に記載されている住所を記入〒 □□□ － □□□□

埼玉県さいたま市浦和区△△△１－２－３

事業場名 衛生食品株式会社
勤務先

所在地
業種

（個人申込は記入任意）〒 □□□ － □□□□

埼玉県さいたま市大宮区△△６７８

製造業

労働者数

申込担当者の所属部署・氏名
TEL

埼玉工場

0 0 名

製造課 労沢 働四郎○○○ － ○○○ － ○○○○

FAX○○○ － ○○○ － ○○○○

［ 本人確認書類貼付欄 ］ 必ず下記のいずれか１つを、ここに貼付又は添付してください□１.自動車運転免許証のコピー（表裏面：有効期間内のもの）を貼付(白黒可)□２.健康保険証のコピー（表裏面：住所が記載されていることを確認して)を貼付(白黒可)□３.マイナンバーカードのコピー （表面のみ：氏名、生年月日、住所が記載されている面）を貼付(白黒可)□４.在留カードのコピー（表裏面：有効期間内のもの）を貼付(白黒可)□５.住民票（コピー不可）（申込日の6ヶ月以内に発行された個人番号がないもの）を貼付せずに添付□６.戸籍抄本（コピー不可）（申込日の6ヶ月以内に発行された個人番号がないもの）を貼付せずに添付【必須】※.修了証に旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合は、旧姓又は通称が確認できるものを添付
記載事項に相違なく申し込みます。

令和 □ 年 □ 月 □ 日※ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。

一般社団法人 埼玉労働基準協会連合会長 殿（登録事業者）番号T6030005000549

修了証
交付番号
《 下記も記入して下さい 》
講習費用の口座振込予定： △月 △日（ △ ） 費用00,000円(受講料、ﾃｷｽﾄ代)消費税込

募集締切日：△月△日( △ )申込書原本の発送予定: △月 △日（ △ ）請求書： □要発行・ □不要

講習会場 熊谷市立勤労会館大ホール 熊谷市石原1410-1 Tel.：048-524-5007（秩父鉄道石原駅下車 徒歩約１０分）
申込先（一社）熊谷地区労働基準協会 〒360-0031熊谷市末広2-119 ﾋﾞｯｸｽﾄﾝﾋﾞﾙ１階（共 催）（受付・収納代行事業者）

Tel.048-525-1746 Fax.048-525-6506

申込受付完了後、申込書原本を2週間以内に熊谷地区労働基準協会宛に発送して下さい。

※. 請求書発行希望の方とFAXが無い方は、返信用封筒（相当額の切手を貼付けて宛先を記入)を同封して下さい。
「受講票」は申込原本到着後に担当者宛にFAXか返信用封筒で送ります。 当日受付に提出して下さい。
申込書原本発送後、１５日後までに「受講票」が届かない場合は必ずお問合せ下さい。
振込先

埼玉りそな銀行 熊谷支店 普通 No.0804120 （一社）熊谷地区労働基準協会 宛（振込手数料はご負担願います）

銀行発行の振込金受取書（振込明細書）を、領収書の代わりとさせていただきます。
講習費用納入は00月00日～00月00日( 0 )です。 期限内に費用を納入して下さい。
期限迄に講習費用納入が確認出来ない時は、受講票は無効になります。