事業用物件 入居申込書 兼 保証委託申込書【個人契約用】
申込日

私(申込者)は連帯保証人・緊急連絡先の同意を得て裏面「個人情報の取り扱いに関する同意書」に同意の上で申し込みます

年

入居希望日

年

月
月

FAX 03-6457-8676
物 フリガナ

日 署
日 名

フリガナ

宅名

住所

生年月日 西暦

性別

年月日

居住区分歳

無

自宅電話

使用

事務所

目的

他（職業

公務員

店舗

倉庫

正社員

契約社員

派遣社員
所

他所有不動産

自営業

年金受給

電話

居

▼緊急連絡先▼続柄その他（）万円

業種

職種

所 〒月日

保証(敷)金

賃料ヵ月分円

内、償却

礼金

賃料ヵ月分円

その他

年

更新料等

契約期間

普通借家

定期借家

賃料

ヵ月分円

賃料

ヵ月分

賃料(税込)

円 （内、消費税円

管理・共益費円 （内、消費税円

他円 （内、消費税円他円 （内、消費税円

他円 （内、消費税円

月額合計(税込)円 （内、消費税円

要
暦年月日

自宅電話

▼連帯保証人▼※連帯保証人が必要となる場合はご記入ください
続柄フリガナ

氏
名

賃貸

持家
無

性別

親族所有／

店

他所有不動産

年月日

会社役員

携帯所 〒

初回保証委託料円

年間保証委託料(1年毎に左記費用の10％)

在①保証会社の保証申込みを利用することに同意します。

携帯保契約社員

派遣社員
所

勤務先

賃貸

持家
無正社員

氏名者

自宅電話

公務員

担

TEL
FAX

居住区分

歳

地

当地
暦

在理

居住区分

歳

所 〒代 名地

親族所有／

他所有不動産③保証会社より勤務先への在籍確認、 緊急連絡先等への連絡をすることがあります。

証 ④審査の結果、お申込みをお断りする場合もございますが、理由についてはお答えできません。
会 ⑤申込書に事実と異なる、あるいは虚偽の記載があった場合申込みは無効となり 契約は解除されます。

携帯

アルバイト

②保証委託料について不動産会社より説明を受け、確認しました。

自営業

年金受給その他（〒）

社
東京都新宿区新宿4-1-6JR新宿ミライナタワー11階

TEL

03-6457-8675

在名称
電話

契約開始日

社

在名

職業

地

※代表者を含む主契約者以外の方をご記入ください（日本国内に居住されている方に限ります）

フリガナ

性別

日

要

〒

年収

年

勤続年数

氏

生年月日 西月

概

地入

生年月日 西

契約予定日件例）焼肉店・整体・美容室等

アルバイト

㎡

所 〒
在

在名称

概／

業態をご記入ください

勤務先者

親族所有号室）物

携帯

店舗の場合 具体的な）
会社役員

賃貸

持家

階

画 （名自 〒

氏

区件

審査用

地
勤続年数

年

年収万円

業種

職種

FAX：03-6457-8676 Mail : contact@s-innov.co.jp【ご提出書類】□顔写真付き身分証明書の写し(両面)□外国籍の方はパスポートの写し個人情報の取扱いに関する同意書
株式会社セーフティーイノベーション（以下「当社」という）のセーフティーイノベーション保証契約審査申込書（以下「本申込」 ③個人情報の取得方法については、第1条に記載した内容と同様です。個人情報の受け渡しに際しては適切な安全保護措置を講じまという）と、当社が提供する「セーフティーイノベーション保証契約」に関わる契約（以下「本契約」という）について、賃貸人（以 す。
下「甲」という）、本申込者及び契約者（「以下「乙」という）及び連帯保証人（以下「丙」という）は当社による個人情報の取第4条（個人情報の保護対策）

得、保有、利用、提供等に関して以下の通り同意するものとします。

当社は個人情報保護に関する従業者の教育を定期的に行い、個人情報の漏洩、毀損、滅失防止に努め、適切な管理、運営を行うもの

第1条（取得及び保有する個人情報）とします。

（1）当社が取得し保有する個人情報は以下の通りとします。

第5条（本条項不同意の場合）①本申込及び本契約締結又はそれ以降において当社所定の手続きにて記入又は入力された、乙・丙・緊急連絡先についての事項。

乙は丙が本申込及び本契約に必要な事項の記載を希望しない場合、及び本条項の全部又は一部に同意しない場合に当社は本契約を拒（氏名・年齢・性別・続柄・生年月日・住所・電話番号・その他連絡先情報(Eメールアドレス、SNSアカウントその他インターネッ

否できるものとする。但し、第2条（1）④に同意しない場合についてはそれを理由に当社が本契約を拒否することはないものとしま

ト上の連絡先を含む)・勤務先名称・勤務先所所在地・収入・その他個人を特定する個人情報)②乙の入居後、当社が、第3条(5)③に掲 す。
げた各企業等から共同利用として取得した個人情報。③乙及び丙が入居申込時または転貸契約時に提出した書類（免許証・パスポー第7条（条項の改正）

ト・健康保険証・印鑑証明書・住民票・入居申込書等）より取得した個人情報。④転貸借契約に係る事項。（賃料等支払約定・賃貸

当社は法改正への対応等、必要に応じて本条項を一部改正することがあります。

借契約日・物件詳細等）⑤与信判断時に乙より知り得た生活保護受給理由などの情報。⑥与信判断のために当社及び当社の関係会社（個人情報に関するお問い合わせ）及び業務委託先が必要とする乙及び丙の信用情報。⑦本契約締結後の賃料支払履歴、支払状況、連絡先等に関する個人情報。⑧本契

甲、乙及び丙の個人情報についてその内容の開示・訂正・利用の停止等のご請求につきましては当社所定の書類と当社の定めた費用

約締結後に当社が磁気媒体等に記録した個人の肖像、及び音声を含む情報。⑨当社が適正かつ適切な方法で収集した住民票等公的機を要するものとします。ご質問等に関しましては下記お問合せ窓口までご連絡ください。

関が発行する書類の記載事項。

【お問い合わせ窓口】（2）当社は本申込を受託しない場合及び転貸借契約がキャンセルになった場合又は乙の退去後も上記の個人情報を保有します。

株式会社セーフティーイノベーション

第2条（個人情報の利用）

TEL.03-6457-8675 / FAX.03-6457-8676 / MAIL. contact@s-innov.co.jp （営業時間 10:00～18:00）（1）当社は個人情報について以下の目的に利用するものとし、乙の同意無く利用目的の範囲を超えた取り扱いは しません。
①当社の保証事業にかかる与信並びに与信後の管理（保証会社データベース登録を含む）及び賃料支払履歴の情報収集。②賃料・保証料等の収納代行業務。③乙の賃料管理業務。④当社、当社関連会社、及び当社提携事業者より、賃貸保証に関わる業務又はその他サービスについての提供、品質向上、又は関連事項の告知。
（2）統計データの利用。
当社は、取得した個人情報を基に、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあり,当該データにつき何ら制限なく利用できものとします。
第3条（個人情報の第三者等への提供、共同利用、及び取り扱いの委託について）（1）当社は以下のいずかに該当する場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供しません。提供及び共同 利用を行うにあたり、安全保護措置を講じ、個人情報の管理について厳格に行うものとします。
①ご本人様から、あらかじめ同意を頂いた場合。②法令に基づく場合。③人の生命、身体又は財産の保護のために必要である場合であって、同意を得ることが困難であるとき。④公衆衛生の向上又は児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合であって、同意を得ることが困難 な場合。⑤国の機関もしくは地方公共団体が法令に定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき。
（2）前項にかかわらず当社は乙との契約期間中に当社が新たに信用情報機関に加盟した場合には、当社が取得、保有するお客様の個人情報を当該信用情報機関に登録、利用するものとします。
（3）当社は、当社の業務の全部又は一部を委託する場合、安全保護措置を講じたうえで、取得した個人情報の取り扱いを第2条記載の利用目的の達成に必要な範囲内で当該業務委託先に委託することがあります。
（4）当社は、合併その他の事由によって事業の継承を行う場合、安全保護措置を講じた上で、取得した個人情報 を第2条記載の利用目的の達成に必要な範囲内で当該事業承継先に提供することがあります。
（5）共同利用及び委託の取り扱い。
当社は、取得した個人情報を所定の利用目的のために共同して利用することがあります。
①共同利用の目的は、第2条記載の目的と同様です。②共同利用する情報の範囲について、当社の関係会社や業務委託先が取得した個人情報はすべて共同利用する可能性がありますが、①に定める業務上必要な最小限度において利用するものとします。

東京都新宿区新宿4丁目5-6

JR新宿ミライナタワー11階