ご 加 入 者☆事業者住所

社会福祉法人 東京都社会福祉協議会（〒－介護事業者総合保険加入依頼書御中）

連 絡 先（ご担当者名：（フリガナ）
法人名･団体名（フリガナ）

☆事業者名
（施設名）

私は、
「ご加入に際して」を確認し、契約者である東京都社会福祉協議会に対して加入を依頼します。

代表者名

印

加入依頼日

：

平成年月日

中途加入補償開始日

：

平成年月日

午前０時

＊中途加入の場合は、午前0時からとなります。

②借用不動産賠償責任保険①事業者賠償責任保険（介護サービス事業者賠償責任保険）
Ⅰタイプ

Ⅱ タイプ

居宅介護支援☆（）時間× ○

3円 ○

4円 ○

2

訪問介護・夜間対応型訪問介護☆（）時間× ○○○3

訪問入浴介護☆（）時間× ○

4円 ○

7円 ○

4

訪問リハビリテーション☆（）時間× ○

○

○

6
7

通所介護・認知症対応型通所介護（入浴なし）○

通所リハビリテーション○ 103,500円 ○ 174,460円 ○ 227,330円

短期入所生活介護○ 117,310円 ○ 197,780円 ○ 257,660円

短期入所生活介護（⑤ｏｒ⑰に同時加入の場合）○65,170円 ○ 109,880円 ○ 143,140円○97,760円 ○ 164,800円 ○ 214,720円

小規模多機能型居宅介護

9

短期入所療養介護1施設あたり○10 認知症対応型共同生活介護○

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）○（訪問看護サービス業務は補償対象外）

12 特定施設入居者生活介護○

13 地域密着型特定施設入居者生活介護
14○☆（福祉用具貸与）万円× ○15 福祉用具販売☆（）万円× ○16 住宅改修☆（）万円× ○17
18

１施設あたり指定介護老人福祉施設☆（地域密着型介護老人福祉施設

１施設あたり○施設サービス計画作成☆（20 指定介護療養型医療施設○○92,440円 ○ 113,670円

197,780円

○○

13円

○
○
○
○

42円 ○

197,780円
23円

○
○
○

3円 ○

4円 ○

○
○

3円 ○
124,810円○○

210,410円○○）万円× ○

4円 ○

5円 ○

その他サービス○老人介護支援センター☆（）時間× ○○○○地域包括支援センター☆（）時間× ○○○○介護予防支援事業☆（）時間× ○

4円 ○

7円 ○

☆（）時間× ○○○）＊1 ☆（）時間× ○

○

○

合計保険料

各保険料毎の合計（①～⑨）は、円単位を四捨五入して10円単位にしてください。

中途加入の場合の保険料各保険料毎の合計（①～⑨）は、円単位を四捨五入して10円単位にしてください。

） 施設住所（Ｆ Ａ Ｘ（－－） ★他の保険契約等㎡

従業員数（人）定人）員（万円
午後４時 (注）

保険終期：平成３１年10月１日

午後４時 (注）29円○ ５千万円

94円

37,880円①

加入事業者名（施設名）〈☆記名被保険者〉

☆（）円

）人

× 300円=（）円

45,000円☆
5円 借用施設の明細：
上記記載の施設○ Ⅲタイプ
1日の最高稼働
従事者人数

76,240円☆（）人

× 18,100円=（）円

6円
職種級別（）☆職業・職務（）

9円

円
①×

○
全従事者人数○ Ⅰタイプ

274,090円①）円○ Ⅱタイプ
1日の最高稼働
従事者人数☆（）人○ Ⅱタイプケ月/12円②円 ③②×ケ月/12 ③×②円 ③円 ④円 ④

＊3

通所等 入所ケ月/12⑤×円 ⑤Ⅰタイプ

Ⅱ タイプ

Ⅲ タイプ

○（通所・訪問型）○（通所・訪問型）○（通所・訪問型）

2,960円

7,070円（レジャー・サービス施設費用保険）（動産総合保険、受託者賠償責任保険
身元信用保険）○登録番号＊2○☆（法定乗車定員

14,080円-○

××
×
1日の最高 1日の最高 1日の最高
利用者数
利用者数
利用者数
（定員） ☆（定員） ☆（定員）☆

○○×1,220円

○

○

-○

○

○

○

○

○

○

○

-○ （○○-○ （-○○○）人 （）人 （=）（円=）（円）人=） 円 ○○1施設あたり○50,180円

-○

○

-○

○

---○

○

○

（入所型） （入所型） （入所型）
2,590円

-○

---○

---

○ ☆
○ （---- （--○-6,190円12,320円

×××
最高入所者 最高入所者 最高入所者
定員数定員数定員数☆
）人 （☆
）人 （=）（円=）（円=-=（-ケ月/12☆（○○）人=（）人×1,340円=（）円○） ○円○×1,220円○=（○○⑦-1×⑧円-1⑦ ＊3円-2）人（A､Bコースをお申込の場合はサービス約款を添付してください。サービス約款を変更する際は通知が必要となります。

円ケ月/12円）人

受託者賠償責任保険部分（身元信用保険（（×合計法定乗車定員）円）人）円
保険料はご案内P12～P14をご参照ください。

円 ⑨⑧⑧×⑧）円＋＝2,000円（）円＋））円

動産総合保険部分（○登録番号＊2）人○ケ月/12 ⑦-2×（法定乗車定員-⑦-2

法定乗車定員）人保険料）（☆（全従事者数☆（○登録番号＊2

職種級別（）☆職業・職務（）○円○2,500万円）人（500万円○2,000万円）（200万円○○1,500万円○登録番号＊2

入所者数○○1,000万円）人

法定乗車定員

○Cコース☆（年間総支払限度額

法定乗車定員（）万円
身元信用保険）（-⑦-1（）人（）万円

受託者賠償責任保険部分○登録番号＊2）円

１日の最高利用者数○（）（×3,620円

○）
施設 ○）
円
○

動産総合保険部分）人（○○

事業者現金等総合保険○登録番号＊2○Bコース
１日の最高利用者数

○円

＊3（）円

保険金額・支払総保険額）

法定乗車定員○○⑥×=（○×☆（）人○）人-円 ⑥（交通乗用具搭乗中の傷害危険担保特約付帯傷害保険）

-

-

-

⑨事業者現金等総合保険・身元信用保険（--（約定履行費用保険、総合生活保険（傷害補償）、総合生活保険（傷害補償）・管理下中のみの傷害危険補償特約付帯）⑧送迎中自動車
傷害保険＊3

○Aコース

○

-

⑦-2
サービス利用者
傷害見舞保険金Ⅱ

１日の最高利用者数円 ⑥ケ月/12⑦-1
サービス利用者
傷害見舞保険金Ⅰ○-り

現金等と身元信用はセットでご加入ください。

○○

あ（注）約定履行費用保険、身元信用保険については、平成３0年10月1日（午前0時）～平成31年9月30日(午後12時)が保険期間となります。

---）

--

○

○円 ⑤ケ月/12 ④×

往復途上傷害危険補償特約付帯）

ご加入に際し、 ○ 感染症補償規程の ○ ご提出が必要と ○ なります。

× 6,280円=（（約定履行費用保険））（※）他の保険契約等（この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。）がある場合には○をし、「告知事項申告書」に詳細をご記入くだ） さい。

）

保険始期：平成３０年10月１日⑤サービス従事者⑥サービス利用者傷害保険＊3
感染症補償保険 （総合生活保険（傷害補償） 管理下中の傷害危険補償特約○○ Ⅰタイプ
1日の最高稼働
従事者人数
☆（）人

=（5円

4円 ○

（総合生活保険（傷害補償）
就業中のみの危険補償特約付帯）

× 9,750円

257,660円

70円 ○☆（○その他（○ 介護老人保健施設

257,660円○

21 訪問看護○介護予防・日常生活支援総合事業

14,950円

97,760円 ○ 164,800円 ○ 214,720円
117,310円④サービス従事者
傷害保険＊3○ 介護老人福祉施設○ ２千万円○ 124,810円 ○ 210,410円 ○ 274,090円）時間× ○

１施設あたり117,310円※病床数が0の診療所に限ります。

○ 124,810円 ○ 210,410円 ○ 274,090円）時間× ○○施設サービス計画作成

19 介護老人保健施設・無料低額介護老人保健施設

229円○ 103,500円 ○ 174,460円 ○ 227,330円

8115円

通所介護・認知症対応型通所介護（入浴あり）

61,370円 ○③事業者
医療事故賠償責任保険（介護サービス事業者賠償責任保険
借用不動産損壊担保特約） （医師賠償責任保険）

Ⅲ タイプ

15－加入する事業に●印を付けてください。

↓1～22 の該当する事業に●印を付けてください。☆

施設名（－

年間売上高（見込み）（施設長印（法人代表者印）をご捺印ください。

☆サービスの種類）☆借用施設の名称

Ｔ Ｅ Ｌ（事業所（施設）床面積（（フリガナ）様

No.

加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します。
裏面の「告知事項の申告書」にもご記入いただきご提出ください。

＊3ケ月/12 ⑨×円 ⑨円
ケ月/12円★または☆が付された事項はご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらについてお答えいただいた内容 ます。また変更の内容によってご契約を解除することがあります。
総 合 計 保 険 料が事実と異なる場合や事実をお答えいただかない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありま （総合生活保険（傷害補償））円
加入依頼書に☆が付された事項(通知事項）に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代理店または引すので、ご注意ください。
（一時払）
受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金が削減されることがありますのでご注意くださ（医師賠償責任保険、受託者賠償責任保険）☆が付された事項(通知事項)に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社にご連 い。
保険料払込予定日
平成年月日
絡ください。ご連絡がない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。 （＊１）
サービスの種類を具体的にご記入ください。
（介護サービス事業者賠償責任保険、レジャー・サービス施設費用保険・約定履行費用保険）（＊２）
車検証に記載されている登録番号をご記入ください。
☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合には、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご【ご加入に際して】【④⑥⑦-2（Cコースのみ）⑧の中途加入時保険料計算方法について】連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。また、変更の （＊3）
東社協処理欄
以下事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
内容によってご加入を解除することがあります。
（1）
１名あたりの保険料× ヶ月/１２ 円単位を四捨五入して10円単位にしてください。 ①私が保険契約者である団体の構成員であること（動産総合保険）②重要事項説明書の内容（2）（1）で算出した保険料に加入人数を乗じます。
月日
ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なく取扱代理店または③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容（傷害保険のみ）引受保険会社にご通知いただく義務があります。ご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
④重要事項説明書添付の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容（身元信用保険）＊本保険は東京都社会福祉協議会を契約者とする団体契約です。
ご加入後に加入依頼書の「全従事者数」に１割を超える変更が生じることが判明した場合は、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合は、保険金をお支払できないことがあり（平成30年8月作成 18-T03711）

ご 加 入 者☆事業者住所

社会福祉法人 東京都社会福祉協議会
162 8953（〒－

介護事業者総合保険加入依頼書御中）（フリガナ） シャカイフクシホウジン

東京都新宿区神楽河岸 1-1（フリガナ）

リジチョウ（フリガナ）

☆事業者名
（施設名）

トクベツヨウゴロウジンホーム

シアワセ

特別養護老人ホームヤマダ幸福会

Ｔ Ｅ Ｌ（Ｆ Ａ Ｘ（しあわせ様表者

理事長

名

加入依頼日

：

平成

中途加入補償開始日

：

平成

30

山田印

理事長の印
施設長印
（法人代表者印）をご捺印ください。

9 月

1 日

年月日

午前０時

Ⅱ タイプ

居宅介護支援☆（）時間× ○

3円 ○

4円 ○

2

訪問介護・夜間対応型訪問介護☆（8000）時間× ○

●
○

○

3

訪問入浴介護☆（）時間× ○

4円 ○

7円 ○

4

訪問リハビリテーション☆（）時間× ○○○67

通所介護・認知症対応型通所介護（入浴なし）○

通所リハビリテーション○ 103,500円 ○ 174,460円 ○ 227,330円

短期入所生活介護○ 117,310円 ○ 197,780円 ○ 257,660円

短期入所生活介護（⑤ｏｒ⑰に同時加入の場合）○● 109,880円 ○ 143,140円
65,170円 ○○97,760円 ○ 164,800円 ○ 214,720円

9

短期入所療養介護1施設あたり○10 認知症対応型共同生活介護○

看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）○（訪問看護サービス業務は補償対象外）

12 特定施設入居者生活介護○

13 地域密着型特定施設入居者生活介護○☆（福祉用具貸与）万円× ○15 福祉用具販売☆（）万円× ○16 住宅改修☆（）万円× ○17
18

１施設あたり指定介護老人福祉施設☆（1200 ）時間× ○地域密着型介護老人福祉施設

１施設あたり○施設サービス計画作成☆（20 指定介護療養型医療施設○○

92,440円 ○ 113,670円

197,780円○○

117,310円
13円

○
○
○
○

42円 ○

197,780円
23円

○
○
○

3円 ○
●

4円 ○

○
○

3円 ○
124,810円○○

210,410円

○
○

5円 ○

その他サービス○老人介護支援センター☆（）時間× ○○○○地域包括支援センター☆（2400）時間× ○●○○○介護予防支援事業☆（1000）時間× ○

●4円 ○

7円 ○

☆（）時間× ○○○）＊1 ☆（）時間× ○○○中途加入の場合の保険料

各保険料毎の合計（①～⑨）は、円単位を四捨五入して10円単位にしてください。

①①×①

加入事業者名（施設名）〈☆記名被保険者〉
特別養護老人ホームしあわせ 地域包括支援センターしあわせ（総合生活保険（傷害補償）
就業中のみの危険補償特約付帯）○ Ⅰタイプ
1日の最高稼働
従事者人数☆（）人
× 6,280円=（）人）㎡

3, 000万円

午後４時 (注）

保険終期：平成３１年10月１日

午後４時 (注）● Ⅱタイプ○
1日の最高稼働
従事者人数☆（ 15 ）人=（146,250）円

29円○ ５千万円

94円

37,880円（約定履行費用保険）○●○
全従事者人数☆（ 15 ）人× 300円=（ 4,500 ）円

45,000円

76,240円☆
5円 借用施設の明細：
主な職務内容が以下に該当する方がいらっ
上記記載の施設しゃる場合は、代理店までお問い合わせく○ Ⅲタイプ
1日の最高稼働
従事者人数

274,090円
ださい。

☆（）人

× 18,100円=（）円

6円
農林業作業者、漁業作業者、採鉱・採石作業者、自動車運転者（助手を含む）※、木・竹・草・つる製品製造作業者、建設作業者等

9円※専ら運転に従事する方が対象となります。訪問先などへの移動手段として自動車を運転する方は除きます。

579,350 円②14,950 円 ③ケ月/12②×

ケ月/12 ③×ケ月/12 ④×
＊3ケ月/12⑤×

Ⅱ タイプ

Ⅲ タイプ

●
○
（通所・訪問型）○（通所・訪問型）○（通所・訪問型）2,960円

7,070円☆（法定乗車定員14,080円-○×××
1日の最高 1日の最高 1日の最高
利用者数
利用者数
利用者数
（定員） ☆（定員） ☆（定員）
☆

●
○

○

×1,220円

○

○-○

○

○

●
○

○

○

○

○ （ 40 ）人 （○○-○ （118,400）（=）人 （=円○）（円）人=） 円 ○○●1施設あたり○50,180円

○

○

○

●
○

○

○

-

○

○

---○

●
○

○

○

（入所型） （入所型） （入所型）
2,590円

6,190円

12,320円

×××
最高入所者 最高入所者 最高入所者
定員数
定員数
定員数---●○---○ ☆
☆
○ （ 35 ）人 （--=-- （90,650）（円-●○-☆
）人 （=）（円ケ月/12=（（35☆（）人×1,340円=（ 46,900 ）円
職種級別A（）☆職業・職務（事務 ）１日の最高利用者数☆（-○） ○円
○×1,220円○=（○○⑦-1⑦-1×⑧円-1）人100,360 円

A､Bコースをお申込の場合はサービス約款を添付してください。サービス約款を変更する際は通知が必要となります。

⑦-2円 ⑤円 ④円 ⑥円円 ③②【ご注意ください】
端数は円単位を★または☆が付された事項はご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらについてお答えいただいた内容 ます。また変更の内容によってご契約を解除することがあります。
四捨五入してが事実と異なる場合や事実をお答えいただかない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありま （総合生活保険（傷害補償））
加入依頼書に☆が付された事項(通知事項）に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代理店または引すので、ご注意ください。
10 円単位に受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金が削減されることがありますのでご注意くださ（医師賠償責任保険、受託者賠償責任保険）
してください。
☆が付された事項(通知事項)に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社にご連 い。

総 合 計 保 険 料（一時払）円

動産総合保険部分×⑧）円

受託者賠償責任保険部分（5,400）円＋身元信用保険（28,000 ）円（37,000 ）円）人

40,000 円 ⑨
ケ月/12 ⑨×＊3

3,600＋合計法定乗車定員⑧×）人＝2,000円

ケ月/1215

保険料（○登録番号＊2⑧⑦ ＊3円-2○2,500万円
全従事者数

C（コースにご加入の ）場合は、入所者の職
法定乗車定員業・職務、職種級別（）人をご記入ください。

89,600 円

ケ月/12 ⑦-2×○2,000万円）人

20500万円☆（法定乗車定員（200万円○○1,500万円●）（○○1,000万円）人（）万円

年間総支払限度額○登録番号＊2）円○○10 ）人）

入所者数）万円

身元信用保険

法定乗車定員

○Cコース

300（○登録番号＊2（○209,050 円＊3×3,620円

300

受託者賠償責任保険部分

動産総合保険部分と受託者賠償責（））人
任保険部分はセット加入となりま
法定乗車定員す。
（）人どちらか一方の加入はできません）
円
ので、ご注意ください。
○登録番号＊2○○⑥×☆（--

動産総合保険部分（（多摩530そ5678 ）（○）人=-

事業者現金等総合保険10 ）人○登録番号＊2○Bコース

2☆（（１日の最高利用者数○×）人

保険金額・支払総保険額

法定乗車定員

○

-

○

35

=（ 42,700 ）円

○○）
施設 ○
=（ 100,360 ）円---○登録番号＊2○○-（動産総合保険、受託者賠償責任保険身元信用保険）

-

-

-

（交通乗用具搭乗中の傷害危険担保特約付帯傷害保険）（多摩530と1234 ）--⑨事業者現金等総合保険・身元信用保険

○Aコース

--

（約定履行費用保険、総合生活保険（傷害補償）、総合生活保険（傷害補償）・管理下中のみの傷害危険補償特約付帯）⑧送迎中自動車
傷害保険＊3

１日の最高利用者数

4,500 円 ⑥ケ月/12（レジャー・サービス施設費用保険）⑦-2
サービス利用者
傷害見舞保険金Ⅱ

○

○

○

⑦-1
サービス利用者
傷害見舞保険金Ⅰ○--

現金等と身元信用はセットでご加入ください。

-○り（注）約定履行費用保険、身元信用保険については、平成３0年10月1日（午前0時）～平成31年9月30日(午後12時)が保険期間となります。

---○

146,250 円 ⑤Ⅰタイプ○●-職種級別（）A☆職業・職務（ 事務）76,240 円 ④

通所等 入所○ ご加入に際し、 ●感染症補償規程の ○ ご提出が必要と ○ なります。

○ Ⅰタイプ● Ⅱタイプ○

往復途上傷害危険補償特約付帯）

あ（※）他の保険契約等（この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。）がある場合には○をし、「告知事項申告書」に詳細をご記入くだ） さい。

）

保険始期：平成３０年10月１日⑤サービス従事者⑥サービス利用者傷害保険＊3
感染症補償保険 （総合生活保険（傷害補償） 管理下中の傷害危険補償特約）円

× 9,750円

5円

4円 ○

4円 ○

合計保険料

○ 介護老人保健施設

257,660円

70円 ○）万円× ○各保険料毎の合計（①～⑨）は、円単位を四捨五入して10円単位にしてください。

257,660円○☆（○その他（14,950円④サービス従事者
傷害保険＊3● 介護老人○
福祉施設

97,760円 ○ 164,800円 ○ 214,720円

21 訪問看護○介護予防・日常生活支援総合事業● ２千万円○○ 124,810円 ○ 210,410円 ○ 274,090円）時間× ○

１施設あたり117,310円※病床数が0の診療所に限ります。

○ 124,810円 ○● 210,410円 ○ 274,090円○施設サービス計画作成

19 介護老人保健施設・無料低額介護老人保健施設

229円○ 103,500円 ○● 174,460円 ○ 227,330円

小規模多機能型居宅介護

145円

通所介護・認知症対応型通所介護（入浴あり）

811（介護サービス事業者賠償責任保険
借用不動産損壊担保特約） （医師賠償責任保険）

Ⅲ タイプ

161,370円 ○③事業者医療事故賠償責任保険②借用不動産賠償責任保険（介護サービス事業者賠償責任保険）
Ⅰタイプ

5人

施設名（しあわせグループホーム）） ★他の保険契約等加入する事業に●印を付けてください。
①事業者賠償責任保険☆サービスの種類

1535

員（－ 4126800

年間売上高（見込み）（＊中途加入の場合は、午前0時からとなります。

↓1～22 の該当する事業に●印を付けてください。☆

No.

定）☆借用施設の名称） 施設住所（ 東京都新宿区神楽河岸 1-2 ）－ 412535153515

03 －従業員数（太郎年

03 －事業所（施設）床面積（タロウ

私は、「ご加入に際して」を確認し、契約者である東京都社会福祉協議会に対して加入を依頼します。

代

田中

連 絡 先（ご担当者名：コウフクカイ

社会福祉法人

法人名･団体名

記入例

加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します。
裏面の「告知事項の申告書」にもご記入いただきご提出ください。

円 ⑨

保険料はご案内P12～P14をご参照ください。

37,000 円
ケ月/12円

1,297,300 円

保険料払込予定日
平成年月日
絡ください。ご連絡がない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。 （＊１）
サービスの種類を具体的にご記入ください。
（介護サービス事業者賠償責任保険、レジャー・サービス施設費用保険・約定履行費用保険）（＊２）
車検証に記載されている登録番号をご記入ください。
☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合には、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご【ご加入に際して】【④⑥⑦-2（Cコースのみ）⑧の中途加入時保険料計算方法について】連絡ください。ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。また、変更の （＊3）
東社協処理欄
以下事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
内容によってご加入を解除することがあります。
（1）
１名あたりの保険料× ヶ月/１２ 円単位を四捨五入して10円単位にしてください。 ①私が保険契約者である団体の構成員であること（動産総合保険）②重要事項説明書の内容（2）（1）で算出した保険料に加入人数を乗じます。
月日
ご加入後に加入依頼書に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なく取扱代理店または③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容（傷害保険のみ）引受保険会社にご通知いただく義務があります。ご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
④重要事項説明書添付の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容（身元信用保険）＊本保険は東京都社会福祉協議会を契約者とする団体契約です。
ご加入後に加入依頼書の「全従事者数」に１割を超える変更が生じることが判明した場合は、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。ご連絡がない場合は、保険金をお支払できないことがあり（平成30年8月作成 18-T03711）告知事項の申告書ご加入の保険につきご記入ください。
①事業者賠償責任保険 ②借用不動産賠償責任 ③事業者医療事故賠償責任保険 ⑤サービス従事者感染症補償保険 ⑦－ⅠおよびⅡA、Bサービス利用者傷害見舞金保険（レジャー・サービス施設費用保険、約定履行費用保険）⑨事業者現金等総合保険・身元信用保険 にご加入の方は以下告知事項の記入をお願いします。

☆レジャー・サービス施設費用保険
約定履行費用保険（上記⑤、⑦-1,2A・B）★賠償責任保険(上記①～③の保険)
１．
本契約で対象となる危険について、過去5年以内に損害賠償請求を受けたことがありますか。
（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込時において、すでに告知いただいたものを除きます。）
本保険で補償の対象となる危険について、将来
２．
損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか。
（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込時において、すでに告知いただいたものを除きます。）

はい１．
過去において同種の保険の引受けを拒否された事がありますか。

いいえ
はい

はい

★動産総合保険（上記⑨の保険）
１．
過去において同種の保険契約等の引受を拒絶されたことがありますか。

いいえ

はい

１．
過去において同種の保険契約等の引受を拒絶されたことがありますか。

いいえ

いいえ
２．
過去1年間以内に同種の保険の保険金請求または受領したことがありますか。

はい★身元信用保険（上記⑨の保険）

２．
過去3年以内に同種の保険契約等の保険金・共済金（10万円以上）を請求または受領したことはありますか。

はい

いいえ
２．
過去3年以内に同種の保険契約等の保険金を請求または受領したことがありますか。

いいえ

いいえ

満期日:
保険等の種類：
支払限度額:合計額

合計額

レジャー・サービス施設費用保験・約定履行費用保険について他の保険契約または共済契約の有無

他の保険契約または共済契約の有無
会社名:

回 数

あり

会社名:

あり

満期日:なし「③事業者医療事故賠償責任保険」にご加入の場合は、別途「医師賠償責任保険告知事項申告書」のご提出も必要となります。

保険等の種類：
保険金額（契約金額）：なし

４．
前年度契約の有無「あり」の場合は下記にご記入ください。
他の同種の保険契約等の有無

会社名:
保険等の種類：

なし

保険金額:

あり
なし
あり
なし

あり

満期日:

はい
いいえ

同一被保証人にかかる他の同種の保険契３．
上記1.または2.のいずれかが「はい」の場合は、損害賠 ３．
上記2が「はい」の場合は、その具体的な内容をご記入 ３．
上記1.2が「はい」の場合は、その具体的な内容をご記 ３．
約等の有無
償請求およびその原因となる事実についての具体的なください。
入ください。
内容をご記入ください。
会社名
会社名
回 数

はい

会社名

満期日

支払限度額

「同種の保険契約等」とは「身元信用保険」、「金融機関包括補償保険第２章補償条項５節信用補償条項」
等の他の保険契約または共済契約をいいます。

④サービス従事者傷害保険 ⑥サービス利用者傷害保険 ⑦－2サービス利用者傷害見舞金保険 ⅡタイプCコース（総合生活保険（傷害補償））⑧送迎中自動車傷害保険 にご加入の方で、表面の「他の保険契約等」が“あり”の場合以下告知事項の記入をお願いします。
他の保険契約等（※）
被保険者名

具体的な内容をご記入ください。
保険会社・共済会社

保険種類

満期日
（補償の満了する日）(※)他の保険契約等とは、ご加入の保険契約の全部または一部に対して、支払責任が同じである他の保険契約または、共済契約をいいます。

保険金額・支払限度額（ご契約金額）（万円）

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