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・olb tkfO{+n] sf]7fsf] ;fFrf] sf]7f ;g]{ lbg eGbf l9nf u/L lkmtf{ ug'{eof] eg] lgudn] sf]7f vf]Ng'kg]{ x'G5 . To;afkt nfUg] nfut tkfO{+n] lt'g{kg]{ x'G5 .

sf]7fsf] lg/LIf0f・sf]7f lg/LIf0f ug]{ lbg tkfO{+ pkl:yt x'g rfxg'x'G5 eg] To;sf] nflu lgj]bg lbg'xf];\ . lg/LIf0f ul/g] lbgsf] nflu lgudaf6 ;Dks{ ul/g]5 . zlgjf/, cfO{tjf/, ;/sf/L ljbfsf] lbg / /ftsf] ;dodflg/LIf0fsf] sfd x'g] 5}g .
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・ljh'nL, UofF;, kfgL nufotsf cGo ;]jfx?sf] ;+emf}tf /2 ug{sf] nflu tkfO{+ cfkm}n] ;DalGwt sfof{nodf ;Dks{ u/L /2sf] k|lqmof ug'{xf];\ .
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[Uof/]G6/sf] ?kdf cf]l/sf] kmf]/]G6 aLdf sDkgL k|of]u ug]{x?sf nflu]
a9L e'QmfgL ul/Psf] /sd lkmtf{ x'g] ;Defjgf /xG5 . To;}n] sf]7f ;g]{ lbg lglZrt eP/ ;"rgf lbg'eof] eg] Uof/]G6/ sDkgLdf ;Dks{ u/L cfjZos ePdf e'QmfgLsf] nflu vftfsf] ljj/0f pknAwu/fpg'xf];\ .

gf]6・Joj:yfkgsf] sfof{no cyjf k/fdz{ sfpG6/df hfFbf cfˆgf] kl/ro v'Ng] sfuhft lnP/ hfg'xf];\ .
・d'Vo ef8f ;+emf}tf ug]{ JolQmn] cfj]bg lbg' ePsf] xf] eg] JolQmut 5fk cyjf xfÍsf] cfjZostf kb}{g .

olb s'g} s'/fsf] lh1f;f cyjf ;f]wk'5 ug{ rfxg'x'G5 eg] JKK 6f]lsof]sf] u|fxs ;xfotf s]Gb|df ;Dks{ ug'{xf];\ .

JKK 6f]lsof] u|fxs ;xfotf s]Gb| Tel: 0570-03-0031;Dks{ ;doM ljxfg 9 b]lv 6 ah];Dd (zlgjf/, cfO{tjf/, /fli6«o ljbfsf lbg / jif{sf] cGTo tyf gofF jif{sf] ljbf jfx]s)
olb tkfO{+ cfO{kmf]g, lkPrP; cyjf cGo l8efO;sf] k|of]u ug'{x'G5 eg] dflysf] gDa/df ;Dks{ x'g ;Sb}g . s[kof 03-6279-2962 gDa/df ;Dks{ ug'{xf];\ .
gf]6M ;f]daf/ tyf ljbfsf] ef]lnkN6 ljxfg 9 ah]blv 10 ah];Dd kmf]g cTofGt} Jo:t /xG5 . olb tkfO{+ xtf/df x'g'x'Gg eg] s[kof cGo ;dodf ;Dks{ ug'{xf];\ .

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③ * kmf/d ebf{sf] ldlt n]Vg'xf];\ .

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東京都住宅供給公社②①退 去 届

記入例

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※4枚とも提出してください

③ 令和

理事長 殿

64

年

1月日

⑤ ejgsf] gfdM

下記のとおり退去しますので届出します。なお、退去に残置物がある場合、その一切について所有権を放棄します。
また、撤去処分に要する費用は賃借人が負担します。

⑤

住宅名

カーメスト渋谷

フリガナ

コウシャ

賃借人氏名

公社

⑥

⑩ 有料バイク置き場
有料駐車場・

⑮

法人所在地

区画番号

公社

㉕ 住所

空家査定立会希望

⑨

退去日

令和印

⑯印

太郎号室



年月

日

✓□ 利用無⑰ 賃借人との関係
⑱ 連絡先

本人

日中連絡が取れる連絡先を 記入してください

㉒
〒

電話番号

Ⓓ


埼玉県さいたま市さいたま5-55-5㉗
✓□名義変更（承継）□定期借家再契約㉛□ 希望します該当がある場合、Ⓕ チェックしてください㉜□ 希望しません

敷金精算書等の受取人

公社当初入居日年㉙㉝

敷金精算において、不足金額があった場合は、精算書送付先に連絡します太郎
月日

立会日は土日祝日、平日の夜間を除いた日となります㊶口座名義人

㊽ 【個人情報の取扱いについて】

免許証 ・ 保険証 （㊻ ①通常㊼フリガナ
口座名義人替□建□ 法人連名□ 法人契約□ 一時使用）

窓口センター係 長

受 付 印

担当者

敷金精算により返還額が生じた場合は、原則として家賃振替口座に返還します（駐車場の敷金も 含みます）
他の口座を希望する場合は、必要事項を記入してください㊲ a}+s cyjf ljQLo ;+:yfsf] sf]8
㊳ vftfsf] k|sf/㊴ □ jrt□ rNtL㊵ vftf gDa/
㊷ hfkfg x'nfs a}+s

⑧ aflxl/g] ldlt

㊹ a}+ssf] a's gDa/

* ;+emf}tf ug]{ a]nfdf k|of]u ePsf] xfÍf] k|of]u ug'{xf];\ .

⑨ * aflxl/g] ldlt ;fn, dxlgf / ut d] f n]Vg'xf];\ .

⑩ ;z'Ns df]6/ kfls{Ë÷;z'Ns df]6/;fO{sn kfls{Ë ;+emf}tf
⑪ □5
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⑫ gDa/ 5fGg'xf];\ .
⑬ ;fO{sn kfls{Ë□ 5}g⑮ cfj]bssf] gfd
km'l/ufgf MgfdM⑯ 5fk cyjf xfÍf]⑰ d'Vo ;+emf}tf ug]{;Fusf] gftfM⑱ ;Dks{M* clgjfo{ eg'{xf];\ .

⑲ Joj;flos ;+emf}tf ug]{sf] gfdM
⑳ Joj;fo ePsf] 7]ufgfM㉑ Joj;fosf] gfdM

㉒ btf{ ePsf] 5fk cyf{t xfÍf]㉓ kmf]g gDa/vftf jfnfsf] gfd㊸ a}+s cyjf ljQLo ;+:yfsf] sf]8
㊺ vftfsf] k|sf/㊻ vftf gDa/
㊼ km'l/ufgf M

vftf jfnfsf] gfd㊽ JolQmut ;"rgfsf] k|of]u tyf Joj:yfkg M xfdLn] o; k|lqmofsf] nflu

lnPsf] tkfO{+sf] JolQmut ;"rgf o; k|lqmof / cfjf; Joj:yfkgsf nfludfq k|of]u ub{5f}+ .

㊾ sfof{no k|of]hgsf] nflu -cfj]bsn] eg{ gkg]{_Ⓐ cfj]bg lbg] lbg k'gM Ps k6s r]shfFr ug'{xf];\ .

aflxl/g] ldlt g} ;fFrf] a'emfpg] clGtd ldlt xf] .

Ⓑ ・xfÍf] cyjf x:tfIf/ klxnf] kfgfdf dfq ug'{xf];\ .

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JolQmut kl/ro kqåf/f klxrfg v'n]sf] cj:yfdf j]Un} JolQmut xfÍf]cyjf x:tfIf/ ug'{kb}{g .
・olb cfj]bsn] jo:s cleefjs k|0ffnL cflbsf] k|of]u u/]/ pQm
JolQmn] cfj]bg lbPsf] 5 eg] ;+emf}tf ug]{ d'Vo JolQmsf] xfÍf] geO{
jo:s JolQmsf] xfÍf] eP x'G5 .

Ⓒ lbgdf ;Dks{ ug{ ;lsg] 6]lnkmf]g gDa/ n]Vg'xf];\ .

Ⓓ olb tkfO{+n] z'?df /fVg' ePsf] l8kf]lh6 /sdeGbf ltg'{kg]{ /sd a9LePsf] v08df tkfO{+n] /sd yKg' kg]{ x'G5 . ltg'{ kg]{ /sdsf] nflu sf]7f
5f8]/ uPkl5 ;Dks{sf] nflu lbg' ePsf] 7]ufgfdf ;Dks{ ul/g]5 .

㉔ lx;fjsf] nflu kmf/d k7fpg] 7]ufgfⒺ olb tkfO{+nfO{ yfxf 5}g eg] vfnL 5f8\g'xf];\ .

㉖ ;Dks{MⒼ d'Voto lx;fj u/]/ lkmtf{ kfpg] /sd ePdf tkfO{+n] ef8f /sfdfGt/0f㉗ l8kf]lh6 lkmtf{sf] nflu kmf/d㉘ ;+emf}tfsf] k|sf/㉙ z'?df ;/]/ cfPsf] ldlt
（ＭＣ・管理事務所）（窓口センター用）) a}+s, ( ) zfvf

⑦ JolQmut 5fk cyf{t xfÍf]ef8fdf lng]sf] gfdM□ ;+emf}tf ug]{ JolQm kl/jt{g (pQ/flwsf/L)□ lglZrt cjwLsf] ;+emf}tf gjLs/0f

居住者コード駐車場コードⒼ㊱ (㊶ km'l/ufgf M㉕ 7]ufgfM

ご記入いただいた個人情報については、本手続き及び当社住宅管理上必要な場合のみ使用します。

㊾【公社使用欄】＜備考＞㊺ 預金種目Ⓔ

不明な場合は未記入で結構です

t/ olb pQm vftf eGbf leGg vftf k|of]u ug{ rfxg'x'G5 eg] cyjfcf]l/sf] kmf]/]G6 Uof/]G6/ sDkgLsf] k|of]u ug{ rfxg'x'G5 eg] pQm vftfsf]
hfgsf/L pknAw u/fpg'xf];\ .

⑥ km'l/ufgf M⑭ □ 5 (__ :yfg, __ j6f ;fO{sn)㉓

登録印

普通口座番号㊳ 預金種目 ㊴□□当座 ㊵
上記の者を当該住戸に同居させたいので申請します。
フリガナ

住宅コード

・押印は１枚目のみ
・賃借人本人が届出人の場合は、本人確認できれば賃借人の押印は不要です
・成年後見制度等利用届を提出されており、成年後見人の方が届出人の場合は、賃借人の実印不要、成年後見人の方の認印が必要です

Ⓒ

＊記入必須

㉞【敷金等精算返還先】 ㉟□ 家賃振替口座へ返還希望 家賃振替口座以外の口座へ返還をご希望の方・保証会社にオリコフォレントインシュアをご利用の方は口座情報をご記入ください。
） 銀行 （） 支店㊱（㊷ ゆうちょ銀行㊹㻙㻜㊸金融機関コード 㻥 㻥 㻜 㻜 通帳番号 㻝㊲ 金融機関コード[本人確認]※退去日は鍵を返還する日ですⒷ⑭□ 利用有 （ ２ か所 ５ 台）

１ － ５ ⑬ 駐輪場

タロウ



号棟

Ⓐ 提出日を必ず確認してください！

〒㉖ 連絡先㉘ 契約状態

⑧⑦実

㉑ 法人名

㉔精

㉚

タロウ

太郎
⑫

コウシャ

氏名

⑲法 ⑳

算書
送付先

✓□ 契約無フリガナ

届
出人

人
連
名契
約

⑪□ 契約有sf]7f gDa/M㉟ □ ef8f :yfgfGt/0fsf] nflu k|of]u ul/Psf] vftfdf hDdf ug]{ .

㉚ sf]7f vfnL ePkl5 r]shfFrsf] ;dodf pkl:ylt hgfpg] ;DaGwdf㉛ □ cfjZos㉜ □ cgfjZos㉝ r]shfFrsf] nflu pkl:ylt zlgjf/, cfO{tjf/, ;/sf/L ljbf / /ftdf x'g]5}g .

㉞ lkmtf{ ug'{kg]{ /sd lkmtf{ ug]{ ;DaGwdfⒻ nfu" x'g] ;a} r]shfFr ug'{xf];\ .

ug]{ vftfdf g} lkmtf{ ul/g]5 . -kfls{Ësf] l8kf]lh6 ;d]t_ cGo vftfdf/sdfGt/0f ug{ O{R5's x'g'x'G5 eg] cfjZos ;"rgfx? ;a} eg'{xf];\ .