○東京都市町村職員退職手当組合個人情報保護法施行条例施行規則（

令和５年３月３０日
規則第３号

）

（趣旨）
第１条 この規則は、個人情報の保護に関する法律(平成１５年法律第５７号。以下「法」という。)及び東京都市町村職員退職手当組合個人情報保護法施行条例(令和５年条例第２号。以下「条例」という。)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（個人情報ファイル簿）
第２条 法第７５条第1項の個人情報ファイル簿は、第１号様式のとおりとする。
（開示請求書）第３条 法第７７条第１項の開示請求書は、第２号様式のとおりとする。
（開示及び一部開示決定通知書）
第４条 法第８２条第１項に規定する書面は、第３号様式のとおりとする。
（開示の実施方法等申出書）
第５条 法第８７条第３項の規定による申出は、第４号様式により行うものとする。
（不開示決定通知書）
第６条 法第８２条第２項に規定する書面は、第５号様式のとおりとする。
（開示決定等期限延長通知書）
第７条 法第８３条第２項に規定する書面は、第６号様式のとおりとする。
（開示決定等期限特例延長通知書）
第８条 法第８４条に規定する書面は、第７号様式のとおりとする。
（開示請求事案移送書）
第９条 法第８５条第1項の規定により他の行政機関の長等に対し、事案を移送するときは、第８号様式により行うものとする。
（開示請求事案移送通知書）
第１０条 法第８５条第１項に規定する書面は、第９号様式のとおりとする。
（第三者意見照会書）
第１１条 法第８６条第１項の規定による第三者への意見照会は、第１０号様式により行うものとする。
第１２条 法第８６条第２項に規定する書面は、第１１号様式のとおりとする。

（開示決定等に関する意見書）
第１３条 法第８６条の規定により第三者が提出する意見書は、第１２号様式のとおりとする。
（反対意見書提出者への通知書）
第１４条 法第８６条第３項に規定する書面は、第１３号様式のとおりとする。
（電磁的記録の開示の実施方法）
第１５条 法第８７条第１項に規定する組合が定める方法は、次に掲げる方法であって、組合が保有するプログラム(電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。)及び専用機器により容易に行うことができるものとする。
（１） 電磁的記録を専用機器により再生したものの閲覧又は視聴（２） 電磁的記録を用紙に出力したものの閲覧又は交付（３） 電磁的記録を光ディスクに複写したものの交付（費用の負担）第１６条 条例第４条第２項の写し等の作成及び送付に要する費用負担の額は、別表のとおりとする。
２ 前項の費用は、前納とする。ただし、管理者が特に認めるときは、この限りでない。
（訂正請求書）第１７条 法第９１条第１項の訂正請求書は、第１４号様式のとおりとする。
（訂正決定通知書）
第１８条 法第９３条第１項に規定する書面は、第１５号様式のとおりとする。
（不訂正決定通知書）
第１９条 法第９３条第２項に規定する書面は、第１６号様式のとおりとする。
（訂正決定等期限延長通知書）
第２０条 法第９４条第２項に規定する書面は、第１７号様式のとおりとする。
（訂正決定等期限特例延長通知書）
第２１条 法第９５条に規定する書面は、第１８号様式のとおりとする。
（訂正請求事案移送書）
第２２条 法第９６条第１項の規定により他の行政機関の長等に対し、事案を移送するときは、第１９号様式により行うものとする。

（訂正請求事案移送通知書）
第２３条 法第９６条第１項に規定する書面は、第２０号様式のとおりとする。
（訂正決定に係る提供先への通知）
第２４条 法第９７条に規定する書面は、第２１号様式のとおりとする。
（利用停止請求書）
第２５条 法第９９条第１項の利用停止請求書は、第２２号様式のとおりとする。
（利用停止決定通知書）
第２６条 法第１０１条第１項に規定する書面は、第２３号様式のとおりとする。
（利用不停止決定通知書）
第２７条 法第１０１条第２項に規定する書面は、第２４号様式のとおりとする。
（利用停止決定等期限延長通知書）
第２８条 法第１０２条第２項に規定する書面は、第２５号様式のとおりとする。
（利用停止決定等期限特例延長通知書）
第２９条 法第１０３条に規定する書面は、第２６号様式のとおりとする。
（諮問書）
第３０条 法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定による開示決定等に係る諮問は、第２７号様式により行うものとする。
第３１条 法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定による訂正決定等に係る諮問は、第２８号様式により行うものとする。
第３２条 法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定による利用停止決定等に係る諮問は、第２９号様式により行うものとする。
第３３条 法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定による開示請求、訂正請求又は利用停止請求に係る不作為に係る諮問は、第３０号様式により行うものとする。
（審査会に諮問した旨の通知）
第３４条 法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第２項の規定による通知は、第３１号様式により行うものとする。
附 則（施行期日）

１ この規則は、令和５年４月１日から施行する。
（東京都市町村職員退職手当組合個人情報保護条例施行規則の廃止）
２ 東京都市町村職員退職手当組合個人情報保護条例施行規則（平成１８年規則第２号）
は、廃止する。
（経過措置）
３ この規則の施行の日前に前項の規定による廃止前の東京都市町村職員退職手当組合個
人情報保護条例施行規則の規定により行われた開示請求、訂正請求及び利用停止請求に係る手続については、なお従前の例による。
別表（第１６条関係）
公文書の種類

文書、図画及び写真

写しの種類

金額
白黒

１枚につき１０円

カラー

１枚につき５０円

白黒

１枚につき１０円

カラー

１枚につき５０円

複写機による写し用紙に出力したもの
電磁的記録

光ディスク(直径１２０ミリメートル
１枚につき１００円のもの)に複写したもの
写しの送付

郵便料金相当額

備考
１ 用紙の両面に複写するときは、片面を１枚として金額を算定する。
２ 公文書の写し(当該公文書が電磁的記録である場合にあっては、用紙に出力したものに限る。)を交付する場合は、原則として日本産業規格Ａ列３番以下の大きさの用紙を用いるものとする。ただし、これを超える規格の用紙を用いたときの写しの枚数は、
日本産業規格Ａ列３番による用紙を用いた場合の枚数に換算して金額を算定する。

第１号様式（第２条関係）
東京都市町村職員退職手当組合 個人情報ファイル簿
管

理

番

号

個 人 情 報 フ ァ イ ル の 名 称
部

署

個人情報ファイルの利用目的
記
記

録
録

項
範

目
囲

記 録 情 報 の 収 集 方 法
要配慮個人情報（・条例要配慮個人情報）
が 含 ま れ る と き は 、 そ の 旨記 録 情 報 の 経 常 的 提 供 先
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規 定 に よ る 特 別 の 手 続 等
個 人 情 報 フ ァ イ ル の 種 別
個人情報の保護に関する法律施行令第２１条第７項に該当するファイル
行政機関等匿名加工情報の提案募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける 組 織 の 名 称 及 び 所 在 地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
備
考
保
有
開
始
日
廃
止
日
最
終
更
新
日

第２号様式（第３条関係）
保有個人情報開示請求書
年

月

日

（宛先）
（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）
第７７条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。
）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。
）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧□写しの交付＜実施の希望日＞
年月日
イ 写しの送付を希望する。
３ 本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）（ア） 本人の状況 □未成年者（

年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（

オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（））

第３号様式（第４条関係）
保有個人情報開示決定通知書
第年（開示請求者）

月号
日様（実施機関） 印

年
月
日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定により、下記のとおり、
開示することに決定したので通知します。
記
１ 開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由（行政不服審査法に基づく教示）（行政事件訴訟法に基づく教示）

３ 開示する保有個人情報の利用目的
４ 開示の実施の方法等（同封の説明事項をお読みください。
）⑴ 開示の実施の方法等⑵ 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：
月
日から
月
日まで（土・日曜、祝祭日を除く。
）
時間：
場所：
⑶ 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）

１ 当日は、この通知書及び運転免許証その他請求者本人であることを証する書類を持参の上、上記の開示場所までお越しください。
２ 当日ご都合が悪い場合には、あらかじめ担当課までご連絡ください。

（説明）開示の実施の方法等については、「保有個人情報開示決定通知書（以下「通知書」といいます。
）」を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方
法等申出書」により開示の実施の申出を行ってください。なお、通知書を受けて、「保有
個人情報開示請求書（以下「請求書」といいます。
）」で希望した開示の実施方法及び開示希望日（事務所における開示の実施を希望する場合のみ該当します。以下同じです。
）に変更の希望がない場合は、申出を行う必要はありません（※通知書の４⑵「事務所における開示を実施することができる日時」において、請求書で希望した開示希望日が提示されなかった場合は、必ず申出を行ってください。
）。この場合は、必ず通知書の「本件連絡先」に記載した担当まで変更がない旨をご連絡ください。
１ 「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法は、通知書の４⑴「開示の実施の方法等」に記載されている方法か
ら自由に選択できます。
事務所における開示の実施を選択される場合は、通知書の４⑵「事務所における開示を実施することができる日時及び場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択
してください。記載された日時に都合がよいものがない場合は、通知書の「本件連絡先」に記載した担当まで連絡してください。なお、開示の実施の準備を行う必要があります
ので、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」は開示を受ける希望日の３営業日前には当方に届くように提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、送付に要する費用負担が必要となります。
２ 決定に対する審査請求等
決定に不服がある場合には、行政不服審査法又は行政事件訴訟法により、審査請求又は取消訴訟を提起することができます。これについて詳しくは、通知書の「２ 不開示とした部分とその理由」の「※」をお読みください。
３ 開示の実施について⑴ 事務所における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、通知書をお持ちください。
⑵ 写しの送付を希望され、その旨「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により申し出られた場合は、納付書を送付いたしますので、お手元に届きました納付書にてお支払いをお願いします。納付の確認ができ次第、文書を送付いたします。
４ 本件連絡先開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、通知書の「本件連絡先」に記載した担当までお問合せください。

第４号様式（第５条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年

月

日

（宛先）
（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）
第８７条第３項の規定により、下記のとおり申出をします。
記
１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日
付：
２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有
実 施 の 方 法
個人情報の名称等
①
⑴ 閲覧
②
（
①
⑵ 複写したものの②
交付（
３ 開示の実施を希望する日
年月日 午前・午後
４ 「写しの送付」の希望の有無
有・無

全部
一部
）
全部
一部
）

※ 「保有個人情報開示請求書」にて申し出た開示の実施方法等に変更が無い場合は、申し出る必要はありません。

第５号様式（第６条関係）

保有個人情報不開示決定通知書
第
年

月

号
日

（開示請求者） 様（実施機関） 印
年
月
日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由（行政不服審査法に基づく教示）（行政事件訴訟法に基づく教示）

第６号様式（第７条関係）

保有個人情報開示決定等期限延長通知書
第
年

月

号
日

（開示請求者） 様（実施機関） 印
年
月
日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり
開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間延長の理由日（開示決定等期限

年

月

日）

第７号様式（第８条関係）

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書
第
年

月

号
日

（開示請求者） 様（実施機関） 印
年
月
日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等法第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由（
年月日までに可能な部分について開示
残りの保有個人情報決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限まについて開示決定等
でに開示決定等を行う予定です。
）
をする期限
年
月
日

第８号様式（第９条関係）

保有個人情報開示請求事案移送書
第
年

月

号
日

（他の実施機関） 殿（実施機関） 印
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合

開示請求者氏名等本人の状況 □未成年者（

年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・ 開示請求書
添付資料等

・ 移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の実施機関に移送する場合には、その旨）
備考〕

第９号様式（第１０条関係）

保有個人情報開示請求事案移送通知書
第
年

号
月

日

（開示請求者） 様（実施機関） 印
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の実施機関において行われます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

移送の理由

（実施機関）

移送先の実施機関（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

日

第１０号様式（第１１条関係）

保有個人情報の開示に関する第三者意見照会書（法第８６条第１項適用）
第
年

号
月

日

（第三者利害関係人） 様（実施機関） 印（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、下記のとおり
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示請求の年月日

年

月

日

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）
に関する情報の内容（課 名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限年

第１１号様式（第１２条関係）

保有個人情報の開示に関する第三者意見照会書（法第８６条第２項適用）
第
年

号
月

日

（第三者利害関係人） 様（実施機関） 印（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、下記のとおり
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日年月

法第８６条第２項第１号
適用区分 □第１号
又は第２号の規定の適用（適用理由）
区分及びその理由日□第２号

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あな
た、貴社等）に関する情報
の内容
（課 名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限年月日

第１２号様式（第１３条関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年

月

日

（宛先）
（ふりがな）
氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり
意見を提出します。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
⑴ 支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見⑵ 支障（不利益）の具体的理由

連 絡 先

第１３号様式（第１４条関係）

保有個人情報の開示決定に係る通知書
第
年

号
月

日

（反対意見書を提出した第三者） 様（実施機関） 印（あなた、貴社等）から
年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした
理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年月日（行政不服審査法に基づく教示）（行政事件訴訟法に基づく教示）

第１４号様式（第１７条関係）
保有個人情報訂正請求書
年

月

日

（宛先）
（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）
第９１条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：

日付：

年

開示決定に基づき開示を開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等受けた保有個人情報

月（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

１ 訂正請求者（理由）□本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア 本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（

）

）

日

第１５号様式（第１８条関係）

保有個人情報訂正決定通知書
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様（実施機関） 印
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり
訂正することと決定したので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）（行政不服審査法に基づく教示）（行政事件訴訟法に基づく教示）

第１６号様式（第１９条関係）

保有個人情報不訂正決定通知書
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様（実施機関） 印
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由（行政不服審査法に基づく教示）（行政事件訴訟法に基づく教示）

第１７号様式（第２０条関係）

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様（実施機関） 印
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり
訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間延長の理由日（訂正決定等期限

年

月

日）

第１８号様式（第２１条関係）

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様（実施機関） 印
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人
情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由訂正決定等をする期限

年

月

日

第１９号様式（第２２条関係）

保有個人情報訂正請求事案移送書
第
年

号
月

日

（他の実施機関） 殿（実施機関） 印
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり
移送します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：

訂正請求者氏名等法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況 □未成年者（

年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・訂正請求書・移送前に行った行為の概要記録

添付資料等

・
・
（複数の他の実施機関に移送する場合には、その旨）

備考

第２０号様式（第２３条関係）

保有個人情報訂正請求事案移送通知書
第
年

号
月

日

（訂正請求者） 様（実施機関） 印
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の実施機関において行われます。
記

訂正請求に係る保有個人
情報の名称等移送をした日年

月

移送の理由（実施機関）（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
移送先の実施機関
所在地：
電話番号：

備考

日

第２１号様式（第２４条関係）

保有個人情報訂正内容通知書
第
年

号
月

日

（他の実施機関） 殿（実施機関） 印（他の実施機関）に提供している下記の保有個人情報については、下記のとおり個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により、通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等（氏名、住所等）
訂正請求者の氏名等
保有個人情報を特定するための情報
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容（訂正内容）
及び理由（訂正理由）

第２２号様式（第２５条関係）
保有個人情報利用停止請求書
年

月

日

（宛先）
（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）
第９９条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人

年

情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

月日

開示決定通知書の文書番号：

日付：

年

月

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）

利用停止請求の趣旨及び理由□第１号該当 → □利用の停止 □消去□第２号該当 → 提供の停止(理由）

１ 利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア 本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類

□委任状

□その他（

）

）

日

第２３号様式（第２６条関係）

保有個人情報利用停止決定通知書
第
年

号
月

日

（利用停止請求者） 様（実施機関） 印
年
月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする内容
及び理由（利用停止の理由）（行政不服審査法に基づく教示）（行政事件訴訟法に基づく教示）

第２４号様式（第２７条関係）

保有個人情報利用不停止決定通知書
第
年

号
月

日

（利用停止請求者） 様（実施機関） 印
年
月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由（行政不服審査法に基づく教示）（行政事件訴訟法に基づく教示）

第２５号様式（第２８条関係）

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書
第
年

号
月

日

（利用停止請求者） 様（実施機関） 印
年
月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間

延長の理由

日（利用停止決定等の期限

年

月

日）

第２６号様式（第２９条関係）

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書
第
年

号
月

日

（利用停止請求者） 様（実施機関） 印
年
月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、下記のとおり
利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人
情報の名称等法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用す
る理由
利用停止決定等をする期限

年

月

日

第２７号様式（第３０条関係）

諮

問

書

（開示決定等）
第
年

号
月

日

（宛先）個人情報保護審査会（実施機関） 印

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条の規定による開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）１ 審査請求に係る保有個人情報の名称等
２ 審査請求に係る開示決定等⑴ 開示決定等の日付、文書番号（開示決定等の種類）□開示決定⑵ 開示決定等をした者□一部開示決定（該当不開示条項）⑶ 開示決定等の概要□不開示決定（該当不開示条項）
３ 審査請求⑴ 審査請求日⑵ 審査請求人⑶ 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由

５ 参加人等

６ 添付書類等① 保有個人情報開示請求書（写し）② 保有個人情報開示決定通知書（写し）又は保有個人情報不開示決定通知書（写し）③ 審査請求書（写し）④ 理由説明書⑤ 開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書
等（写し）⑥ その他参考資料

７ 審査庁担当課、担当者名、電話番
号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、
住所等（注１） ２の「（開示決定等の種類）」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。
また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項（個人情報の保護に関する法律第７８条第１項各号、第８１条又は文書不存在）を記載すること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。
」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、
行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）第１１条の総代、同法第１２条の代理人又は同法第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項又は同法第８４条の規定による開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

第２８号様式（第３１条関係）

諮

問

書

（訂正決定等）
第
年

号
月

日

（宛先）個人情報保護審査会（実施機関） 印

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条の規定による訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）１ 審査請求に係る保有個人情報の名称等⑴ 訂正決定等の日付、文書番号
２ 審査請求に係る訂正決定等（訂正決定等の種類）⑵ 訂正決定等をした者□訂正決定□不訂正決定３ 審査請求⑶ 訂正決定等の概要⑴ 審査請求日⑵ 審査請求人⑶ 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由
５ 参加人等
６ 添付書類等① 保有個人情報訂正請求書（写し）② 保有個人情報訂正決定通知書（写し）又は保有個人情報不訂正決定通知書（写し）③ 審査請求書（写し）④ 理由説明書⑤ その他参考資料

７ 審査庁担当課、担当者名、電話番
号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、
住所等（注１） ２の「（訂正決定等の種類）」については、該当する訂正決定等の□をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）第１１条の総代、同法第１２条の代理人又は同法第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第９４条第２項又は同法第９５条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

第２９号様式（第３２条関係）

諮

問

書

（利用停止決定等）
第
年

号
月

日

（宛先）個人情報保護審査会（実施機関） 印

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条の規定による利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）１ 審査請求に係る保有個人情報の名称等⑴ 利用停止決定等の日付、文書番号
２ 審査請求に係る利用停止決定等（利用停止決定等の種類）⑵ 利用停止決定等をした者□利用停止決定□不利用停止決定
３ 審査請求⑶ 利用停止決定等の概要⑴ 審査請求日⑵ 審査請求人⑶ 審査請求の趣旨

４ 諮問の理由
５ 参加人等
６ 添付書類等① 保有個人情報利用停止請求書（写し）② 保有個人情報利用停止決定通知書（写し）又は保有個人情報不利用停止決定通知書（写し）③ 審査請求書（写し）④ 理由説明書⑤ その他参考資料

７ 審査庁担当課、担当者名、電話番
号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、
住所等（注１） ２の「（利用停止決定等の種類）」については、該当する利用停止決定等の□をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）第１１条の総代、同法第１２条の代理人又は同法第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第１０２条第２項又は同法第１０３条の規定による利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

第３０号様式（第３３条関係）

諮

問

書

（開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為）
第
年

号
月

日

（宛先）個人情報保護審査会（実施機関） 印

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）［第７６条の規定による開示請
求・第９０条の規定による訂正請求・第９８条の規定による利用停止請求］に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）１ ［開示請求・訂正請求・利用停止
請求］に係る保有個人情報の名称等
２ 審査請求に係る［開示請求・訂正⑴ ［開示請求・訂正請求・利用停止請求］の日付、受付番号等
請求・利用停止請求］⑵ ［開示請求・訂正請求・利用停止請求］の宛先
３ 補正に要した日数、［開示決定等・
訂正決定等・利用停止決定等］の期限

４ 審査請求⑴ 審査請求日⑵ 審査請求人⑶ 審査請求の趣旨

５ 諮問の理由
６ 参加人等
７ 添付書類等① 保有個人情報［開示請求書・訂正請求書・利用停止請求書］（写し）② 審査請求書（写し）③ 理由説明書④ その他参考資料

８ 審査庁担当課、担当者名、電話番
号、ＦＡＸ番号、メールアドレス、
住所等（注１） １の「［開示請求・訂正請求・利用停止請求］に係る保有個人情報の名称等」については、開示請求の場合には、
当該開示請求に係る保有個人情報の名称を、訂正請求又は利用停止請求の場合には、当該訂正請求又は利用停止請求に係る保有個人情報の名称を記述すること。
（注２） ３の「補正に要した日数、［開示決定等・訂正決定等・利用停止決定等］の期限」については、補正を求めた場
合には当該補正に要した日数を、個人情報の保護に関する法律［第８３条第２項・第９４条第２項・第１０２条
第２項］の規定による期間の延長を行った場合には［開示決定等・訂正決定等・利用停止決定等］の期限を、［同法第８４条の規定が適用された場合には残りの保有個人情報について開示決定等・同法第９５条の規定が適用された場合には訂正決定等・同法第１０３条の規定が適用された場合には利用停止決定等］をする期限を、それぞれ記述すること。
（注３） ５の「諮問の理由」については、例えば、「開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考えるため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（※）行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）第３条に規定する「相当の期間」を指す。以下同じ。
（注４） ７の③の「理由説明書」においては、例えば、開示請求から相当の期間が経過していないと考える理由について、個人情報の保護に関する法律第８４条の規定が適用された場合には、同条を適用した理由、同条の「相当の期間」として設定した期間の妥当性などを具体的に記述すること。
（注５） ７の④の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、
行政不服審査法第１１条の総代、同法第１２条の代理人又は同法第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項又は同法第８４条の規定による開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

第３１号様式（第３４条関係）審査会諮問通知書
第
年

月

号
日

（審査請求人等） 様（実施機関） 印
年月日付けの（実施機関）に対する審査請求について、下記のとおり個
人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第３項の規定により読み替えて準用する同条第２項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個人
情報の名称等審査請求に係る［開示決定等・訂正決定等・利用停止決定等］
審査請求⑴ 審査請求日⑵ 審査請求の趣旨

諮問日・文書番号

年

月

日・

第

号

（注１） 「審査請求に係る［開示決定等・訂正決定等・利用停止決定等］」の欄については、［開示決定等・訂正決定等・利用停止決定等］の日付・文書番号、［開示決定
等・訂正決定等・利用停止決定等］をした者、［開示決定等・訂正決定等・利用停止決定等］の種類（開示決定、不開示決定等）を記載する。
（注２） 「諮問日・文書番号」の欄は、個人情報保護審査会が付す番号である。