口腔衛生会誌

J Dent Hlth 67: 35–39, 2017

委員会報告

タバコ使用歯科介入の卒前教育への提言
─世界の文献レビューと最新の背景から─＊1

青山埴岡隆
山中 玲子7）
瀬川花田 信弘13）1）

日本口腔衛生学会禁煙推進委員会
旬川口 陽子3）
小島 美樹4）
日野出大輔5）
尾㟢 哲則6）洋8）
細見環9）
田野 ルミ10） 小川 祐司11） 平田 幸夫12）
井下 英二14）
谷口 奈央15）
眞木 吉信16）
於保 孝彦17）2）

口腔衛生会誌 67：35-39, 2017

文献レビュー1.

はじめに教育・コミュニケーション・研修による啓発とタバコ依存の適切な治療の提供も含まれている．タバコ使用介入
教育の歯科での普及は公衆衛生の重要課題の解決に大変タバコの使用とタバコ有害成分への曝露は口腔と全身重要である．2013 年の日本人の成人男性喫煙率は 32.2%の健康被害をもたらし，歯科治療効果も低下する．こうで，これは先進国の中でも依然高水準である．女性のした健康被害はタバコ使用の中止により軽減できる．歯喫煙は世界的に増加しており，その対策は重要課題で科でのタバコ使用中止介入には，歯科固有の特徴があある．健康日本 21（第 2 次）では，喫煙率の数値目標る．歯科は日常的にタバコ使用者に接しており，健康異（2022 年までに 12.2％）が初めて設定された．わが国の常の影響が使用者に直接みえることから，健康障害の早歯科医師・歯科衛生士の国家試験出題基準および教育モ

い段階で使用者に注意を促し，使用者の意識に働きかけデルにはタバコ使用の医療面接および使用介入の内容がることができる．ところが，この特徴は実際には十分に掲載されており，喫煙率の低下目標の達成に資するため生かされていなかった．その最大の原因は準備不足だっに，世界のタバコ使用介入の歯科教育の文献レビューをたことから，歯科専門家のタバコ使用介入の教育・研修行った．

が強く推奨されてきた．

2.

文献の選択

タバコ対策は WHO たばこ規制枠組み条約により世歯科医師と歯科衛生士のタバコ使用介入のレビュー 2）界規模で進展している．条約履行のガイドラインには，に用いた文献のうち，卒前教育に言及した 73 編および

福岡歯科大学口腔保健学講座
栃木県立衛生福祉大学校歯科技術学部
3）
東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科健康推進歯学分野
4）
梅花女子大学看護保健学部口腔保健学科
5）
徳島大学大学院医歯薬学研究部口腔保健衛生学分野
6）
日本大学歯学部医療人間科学分野
7）
岡山大学病院中央診療施設医療支援歯科治療部
8）
奥羽大学歯学部口腔衛生学講座
9）
関西女子短期大学歯科衛生学科
10）
埼玉県立大学保健医療福祉学部健康開発学科口腔保健科学専攻
11）
新潟大学大学院医歯学総合研究科口腔健康科学講座
12）
神奈川歯科大学学長室13）
鶴見大学歯学部探索歯学講座
14）
滋賀県衛生科学センター
15）
福岡歯科大学口腔保健学講座
16）
東京歯科大学衛生学講座
17）
鹿児島大学大学院医歯学総合研究科予防歯科学分野＊1
この報告では，はじめにタバコ使用介入の歯科卒前教育の文献レビュー論文 1）を解説し，最新のタバコ対策の状況をふまえて日本のタバコ使用歯科介入の卒前教育についての提言を取りまとめた．日本では最近，非燃焼型（加熱式）のタバコが流行し始めたことから，特に言及しない限り，「喫煙」に替えて「タバコ使用」を用いた．
1）

2）

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口腔衛生会誌

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これらの参照文献から抽出した 2 編を併せた 75 編の論

関により異なっており，歯科衛生学生は歯学生よりも介文を用いた．研究の大部分は WHO の地域分類で北米

入のコンピーテンシーと自信が高いなど教育にギャップ（71%）と欧州（15%）が占めており，国別では 3 分の 2があった．2009 年にはタバコ使用介入教育は 90% の機が米国で，欧米以外の各 WHO 地域は 5 編以下だった．

関で実施されるようになった．歯科衛生学生教育責任者

1989 年が最も古く 1993 年以後は 5 年ごとに約 10 編ずの約 70% は，5A（質問，助言，評価，支援，調整）とつ増加した．対象は学生が約 40% で，教育機関，教員，5R（関連，リスク，褒美，障壁，繰り返し）および簡患者の調査報告の他に教育の推奨も行われていた．文献

易動機づけ面接と禁煙補助薬の相談を含む 5 ～ 10 分のの内容は，プログラムの導入，教育内容と方法，学生お簡易と集中の中間レベルの介入能力を卒業までに修得すよびプログラム評価，さらに，障壁と推進要因についてることを期待していた．口腔疾患の予防介入とヘルスプ整理し，推奨される教育をまとめた．この文献レビュー

ロモーションに関してタバコ使用介入歯科教育は米国歯では，特に言及しない限り，歯科医師と歯科衛生士の両科教育機関では最優先事項の一つだった．

職種の教育を分離しておらず，また，タバコの種類は限

3）世界への展開定していない．なお，この文献レビューは英語文献を対世界展開の報告は限られていた．1993 年に欧州の歯象としており世界的な活動規模は低く見積もられること

科教育機関に緩い喫煙規則が導入され，学生は患者の喫に注意が必要である．

煙歴を記録した．カナダから 1998 年に，英国から 2000

3.

タバコ使用介入歯科教育の展開

年初頭に教育事例が報告された．2005 年の第 1 回欧州

1）教育展開の概要

ワークショップでタバコ使用介入歯科教育モデルがまと世界規模での医学生教育の調査結果は 1994 年に初めめられた．て報告されたが，歯学生の報告は 2011 年と遅れた．歯タバコ使用中止歯科教育の需要が世界規模の調査で確

科教育は米国で 1980 年代に初めて報告されていたので，認された．アイルランド，インド，タンザニアの歯学生

世界規模での展開の遅れは，歯科教育の導入に障壁があでタバコ使用介入への肯定的な強い態度が示され，ナイることを示唆している．歯科教育の展開は，米国での導ジェリア，イラン，バングラディシュの歯学生は，タバ入（第Ⅰ期，1989-1999），米国での教育内容や方法の発コ使用介入歯科教育の必要性に気づいており，ギリシャ，

表交流（第Ⅱ期，2000-2004），米国での教育プログラム

イタリア，ハンガリーの歯学生の喫煙率は高かったがタの再評価と欧州諸国への展開（第Ⅲ期，2005-2009），中

バコ使用介入への態度は肯定的で，日本の歯学生は公衆間レベル介入のコンピーテンシー基盤の教育モデルの世衛生の意識は高くなかったが態度は肯定的だった．

界展開（第Ⅳ期，2010-現在）に分けられる．
2）米国の教育展開

4.

タバコ使用介入歯科教育

1）障壁と促進要因

1988 年の歯科衛生士調査では，タバコ使用介入の歯教育診療施設がキャンパス内にある場合は，介入の知科教育がタバコ使用介入診療への参画を促進しているこ

識と技術への自信の欠如，患者の抵抗と関心の低さ，時とが示唆された．歯科教育機関での喫煙規制が学生と教間不足，カウンセリング効率の疑問，患者教育教材の不員の禁煙介入の必要性への意識に変化をもたらしたが，足といった歯科診療の障壁が教育にも適用される．最もタバコ使用病理の講義に比してタバコ使用介入教育は少重要な障壁は，種々の専門領域にまたがる能力が教員になく 1998 年の臨床教育導入教育機関は 50% だった．や共通して必要とされるといった組織的な特徴があるた

がて，教育成功事例が大学間で共有された．そして，学め，プログラムの効率への自信も低く，学長による認識

生教育診療所でのタバコ使用介入教育の第一歩であるタも不足していた．

バコ使用の質問と記録は，1990 年には 74%，1993 年に先行成功事例の情報共有により改善が進むなど，種々は 84%，そして，1998 年には 100% となった．その後，の挑戦が導入初期に報告された．学生への促進因子は，10 年間に歯科教育の普及が進むにしたがい，さまざま肯定的態度と他の学生の介入経験や学生診療所受診患者な報告が行われた．しかし，タバコ使用評価方法は一貫の学生による介入への受容意識だった．教育方法・内容しておらず，地域でのタバコ使用中止支援の利用資源のの改善や FD 研修プログラムはタバコ使用介入歯科教育情報提供は不十分だった．歯学生は他の健康専門職よりを推進し，時間の管理，多専門領域にわたる内容の教

患者のタバコ使用状況の把握は正確だったが介入頻度は材，中程度の集中的介入への自信がつく十分な課程時間少なく，卒業後にタバコ使用介入に自信のある学生はの確保，適切なメンターの提供，自信の欠如への支援も14% にとどまった．タバコ使用中止の介入レベルは機教育を促進した．

36

教育管理者による教育プログラムの採用を促進する要た．

因は，タバコ使用の有害性のエビデンスと政府機関推奨

3）プログラム評価のタバコ使用介入プログラムの利用だった．これら以外

タバコ使用介入歯科教育プログラムの効率を客観的にの促進要因には，新入生の介入の役割の重要性への意識評価するために学生のカウンセリング頻度と獲得知識がや学生間のタバコ使用反対の意識，健康保険適用への可用いられた．自信，準備状況，役割意識，時間不足と能性が報告された．

いった主観的変数は態度評価に用いられた．たとえ患者

2）教育内容・方法および能力評価が抵抗を示しても介入が実施できる受容性と安堵感や学

初期の教育はタバコ使用の病理に関する講義が中心

生による介入の企図は，オスキー形式の学習で評価されで，タバコ使用介入教育プログラムは包括的で複合専門た．メンタリングの追加効果はカウンセリングへの自信領域にわたることが特徴だった．コンピーテンシー獲得と技術の向上により評価された．のために，介入経験の評価と振り返りは卒後の患者ケア教育プログラムは，さらに多様な観点から評価されて診療の助けになった．鍵となる 2 つの質問「あなたは喫きた．8 年間の SOAP によるケースノート記録は，教育自煙しますか？」「禁煙したいですか？」を基盤としたタ

己点検評価の一環として評価に用いられた．患者が学生バコ使用とタバコ依存治療の診療ガイドラインに基づいから介入を受けた頻度や禁煙試行の頻度も用いられた．

た米国がん研究所が開発したトレーニングプログラムが歯周病と他の歯科患者およびタバコ使用介入トレーニン

教育プログラムの基盤となり，患者中心の介入が歯科教

グ受講の有無による介入頻度の比較は，卒業後の介入実育に導入された．

施の公衆衛生面でのインパクトの推定に有用だった．

タバコ使用介入歯科教育の展開ステージⅠ・Ⅱの文献では 5As，5Rs，動機づけ面接で構成される 2008 年改

5.

推奨1）プログラム

訂の診療ガイドラインによる 10 分未満の簡易介入が教教育プログラムの一般目標は，学生が日常の標準的な育に用いられ，さらに，動機づけ面接はステージⅢ・Ⅳ歯科診療の一部としてタバコ使用介入ができることであの段階で強調された．カウンセリングと薬剤投与はオプる．効果的な介入への障壁を除き，臨床と公衆衛生の双ションに含まれた．

方の観点から教育内容・方法を導入すべきであるが，早FD ワークショップには，生物学的影響，行動変容ス期に高いレベルの教育を導入することは避けるべきでテージ，タバコ使用と依存の治療，カウンセリング技術ある．タバコ使用介入歯科教育の意義と段階的で柔軟なが含まれた．米国歯科教育学会による教育モデルが提示導入により障壁を取り除くことができる．プログラムがされた．一般的に，すべての歯科患者が対象とされてい総合専門的な特性をもつために，教育組織と教員とが協たが，歯周病患者に特異的に集中的介入が提示され，地同してあたることがプログラムの調整に必要である．包域の青少年対象の防煙・禁煙プログラムも内容に含まれ括的で総合専門的な介入が行える世界標準の歯科介入プていた．

ログラムと教育モデルが必要であり，集中と簡易の中教育手法として，標準患者を用いたオスキー形式の間レベルの介入を行えるコンピーテンシー獲得の教育に教育は一貫して成功し，講義，問題解決学習（PBL），より，コモンリスクファクター・アプローチを通じて，e-learning も用いられた．ビデオを用いた振り返りとNCD（非感染性疾患：Non Communicable Disease）予PBL のグループ学習は動機づけ面接の準備に効果的で，防を支援できるようになる．

禁煙に関心が低く介入に抵抗する標準患者へのオスキー

2）教員

形式のトレーニングおよびケースプレゼンテーション，米国では，学生のコンピーテンシー獲得の教育は，教そして，経験を積んだ教員によるメンタリングは学生の員による臨床ガイドラインの理解が基本だった．一般的自信を向上させた．CD-ROM を用いた双方向性トレーな介入方法を教員が理解するために，多職種向けのセミニングにより臨床コンピーテンシー獲得への満足感が得ナーへの参加が推奨された．FD セミナーでは，簡易動られ，オンラインモジュール学習で知識は獲得したが，機づけ面接の技術と禁煙補助薬の利用が強調され，ウェ介入の企図と自信への効果は限定的だった．

ブ基盤型のトレーニングと成功事例のケースプレゼン

コンピーテンシーの評価には，オスキー形式の教育が一貫して成功しており，標準患者が記録したチェックリテーションは学生のトレーニングを補強した．
3）教育機関ストが評価にも用いられた．参加型診療での患者の配当

教育機関は教員とスタッフに多専門領域に教育内容が記録は動機づけ面接関連技術の理解の評価に用いられまたがっていることへの理解を強調すべきである．この37

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ため，忙しい教員に教育資源を提供するなどしてプログが歯周病原菌の病原性を低下するなどの理由により，歯ラム参画を推進すべきである．教育機関はタバコ使用介周病患者の治療に効果的であるとの明確な科学的根拠が入セミナーへの参加を促すとよいし，教育の質を担保す

示されることは，健康保険の適用を後押しし，臨床教育るためにプログラムコーディネーターを指定すべきであの普及を飛躍的に進めるかもしれない．

る．FD ワークショップは，包括的で総合専門的な介入教

タバコ使用歯科介入の卒前教育への提言

育の特徴への障壁を克服する手助けとなる．米国歯科教

タバコ使用介入の歯科教育の文献レビューから

育学会は FD ワークショップ参加を奨励するため，教育1.

機関が利用できる基金を紹介した．先進諸国では喫煙がタバコ使用介入歯科教育の先行国では，講義方式によ健康格差の原因となっている．歯科教育機関は，地域のるタバコ使用の病理教育から，タバコ使用中止介入の臨健康組織の中心であることから，タバコ使用介入歯科教床教育に移行し，臨床教育の導入と普及に向けた問題解育を導入することにより地域の健康格差の拡大防止に基決が初期の重要課題だった．さらに，介入のレベルが簡本的な責任をもつことになる．こうした観点から，歯科易レベルと集中レベルに 2 極化していることから，歯科でのタバコ使用介入教育の経験は，他の健康職種の学生

では中間レベルの介入の臨床能力獲得の教育が提案さ教育への反映にも責任があり，他の健康関連教育機関とれ，米国政府機関による標準的な介入モデルを基盤とし公衆衛生原理を共有することも配慮されるべきである．て，模擬患者を用いた動機づけ面接とオスキー形式によ結論る実践的な教育が推奨されていた．しかし，一方で，早1）世界展開急に高いレベルの介入能力獲得のための教育を導入する

タバコ使用介入歯科教育は国際的に認識され，模擬患ことには警鐘が鳴らされていた．

6.

者，オスキー形式，動機づけ面接を用いて，集中と簡易

タバコ使用中止介入の卒前臨床教育は，一旦全米に普の中間レベルの介入のコンピーテンシーを学生が獲得す及したが，教育プログラムの維持が困難であることや教ることが，卒業後の介入実施に役立つ教育方略とされて育の組織的な変革の必要性が示唆されている．また，英いた．臨床能力獲得の一般目標の設定は，学生と教員が国の歯科受診喫煙者の調査報告では，喫煙者は非喫煙者障壁を乗り越える助けになる．最近の米国の歯科でのと同程度の割合で歯科を受診していたが，受診理由は急介入実態の報告では，大部分（76％）の歯科医師は患者性期症状が多く，受診期間も短かった 3） ことが報告さにタバコ使用介入カウンセリングをしていると回答しれており，この特徴への教育上の対応の必要性も示唆さたが，歯科患者の調査では禁煙支援を受けたのは 12 ～れている．日本でも，歯科を受診する喫煙者の治療実態25% であり，医科受診者の意識との間にも，大きなギャッの詳細を調査し，教育内容に反映する必要がある．日本

プが示されたことから，タバコ使用中止介入歯科教育ののタバコ使用中止介入の教育実態および教育者の意識の組織的な面からの改善の必要性が指摘されている．

把握により，行動目標の基盤となる介入レベルの判断や

2）日本の課題歯科および歯科衛生の教育カリキュラムに禁煙指導・教育モデルの策定が行われる必要がある．
2.

タバコ対策の世界的展開

禁煙支援が収載され，歯学生，歯科衛生士学生がタバコ

2011 年の国際連合における政府高官による NCD 政

使用介入の能力を獲得し卒業していくと，健康日本 21治宣言＊2 では，歯科疾患と NCD のコモンリスクファク（第 2 次）の喫煙率の目標達成に寄与することができる．

ター・アプローチにより NCD と歯科疾患の共通の恩恵

日本で，今後，どのような教育内容・方法を導入すればが国民にもたらされることが記載された．タバコ使用介良いのかは，日本の歯科教育機関の実態および教育者の入をコモンリスクファクター・アプローチの試金石とし意識調査により明らかにする必要がある．て位置づけ，タバコ使用介入歯科教育の成果により，歯日本では医師による禁煙治療の健康保険への適用が定科専門職が NCD 対策を通じて公衆衛生に継続的に大き着しているが，歯科のタバコ使用介入は，健康保険の独なインパクトを与え続ける可能性を意識したうえで，タ立した項目として適用となっていない．歯科疾患の予防

バコ使用介入歯科教育の導入と普及を強化し，長期的にとして健康な者へのタバコ使用介入は健康保険の適用に維持できる教育体系を導入する必要がある．
タバコ対策の国内の展開なりにくいが，歯周病患者のプラークコントロールが健3.

康保険の適用となっているように，タバコ使用中止介入

健康日本 21（第 2 次）では，2022 年の喫煙率の目標

WHO: General Assembly, http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/political_declaration_en.pdf（2016 年 10 月 23 日アクセス）
．

＊2

38

値 12.2% が設定されたが，2014 年までの 5 年間の日本

タバコ使用介入の歯科教育への統合は，先行国でのタ人成人の年齢調整喫煙率は 20% 前後 で下げ止まって

バコ使用介入歯科教育の 1990 年からの導入と普及の長いる．さらに，日本では従来の燃焼式のタバコとは違っい経験の報告からみて，長期的な視野にたって系統的にた加熱式のタバコ 2 種が流行し始め，新しい型式の電子行われる必要がある．一方，タバコ対策と NCD 対策のタバコについての正確で最新の健康関連情報を国民に伝

最近の社会的な展開を背景として，歯科における教育体える必要性が高まっている．

系の変革も視野に入れた早急な着手も重要である．こ＊3

また，わが国では，年間 15,000 人が受動喫煙によりうした課題に対して，最も重要であり，かつ早急に解決死亡している＊4 ことや受動喫煙と肺がんとの因果関係 4）する必要のある内容は，わが国におけるタバコ使用歯科が実証された．そして，タバコ箱（喫煙用）の警告表示

介入に関わる教育の実態および教育者の意識の把握であには，歯周病への影響の表示が口腔領域では初めて加わり，そして，タバコ使用介入の歯科教育モデル策定の基る ．2020 年のオリンピック・パラリンピックがスモー盤となる標準的なタバコ使用介入のプログラムの選択でクフリーの環境で開催されることを目指して，受動喫煙ある．これらの結果に基づいて，各教育機関において新防止対策は公衆衛生の重要政策と位置づけられることとしい教育内容の導入・普及に繋げることができる．

＊5

なった．
日本口腔衛生学会は，受動喫煙とう蝕，歯周病，歯の喪失との関係が明らかになってきた 4, ＊6）ことから，2016
年に受動喫煙防止についての東京宣言を行うとともに，受動喫煙防止と禁煙推進についての歯科口腔保健専門家の役割を果たす機会を制度面で生かすことが口腔疾患とNCD による国民の健康負荷の低減につながることを表明した 5）．したがって，短期・中長期的な観点からも，タバコ使用介入の歯科卒前教育の体系的な導入と普及の着手は急務である．
4.

タバコ使用介入の歯科卒前教育への提言

わが国の医学教育では教育内容が増えるにしたがい教育内容と評価が目標と合致しなくなり，態度および深い理解の評価も困難となっている．こうした医学教育の課題を踏まえ，学習者中心のアウトカム基盤型教育（OBE）のカリキュラム開発法の展開が医歯薬の教育で進んでいる．地域の口腔の健康の実現を加速するため，口腔衛生

文献1）Hanioka T, Ojima M, Kawaguchi Y et al.: Education
on tobacco use interventions for undergraduate dentalstudents. Jpn Dent Sci Rev 51: 65-74, 2015.
2）埴岡 隆，青山 旬，稲葉大輔ほか：禁煙推進委員会報告．
歯科口腔保健領域におけるたばこ対策のさらなる推進のために─歯科医師および歯科衛生士による禁煙指導・禁煙支援の文献レビューによる今後の禁煙推進活動への提言─．口腔衛生会誌 63：453-457，2013.
3）Csikar J, Kang J, Wyborn C et al.: The self-reported oral
health status and dental attendance of smokers and nonsmokers in England. PLoS One 11: e0148700, 2016.
4）Akinkugbe AA, Slade GD, Divaris K et al.: Systematic
review and meta-analysis of the association between
exposure to environmental tobacco smoke and periodontitis
endpoints among nonsmokers. Nicotine Tob Res: 2016 (inpress).
5）日本口腔衛生学会：歯科口腔保健における受動喫煙防止と禁煙の推進についての日本口腔衛生学会声明．口腔衛生会誌
2016（印刷中）．

教育も OBE に基づいて再考される必要がある．

厚生労働省：平成 26 年国民健康・栄養調査結果の概要，http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10904750-Kenkoukyoku-Gantaisakuken
kouzoushinka/0000117311.pdf（2016 年 10 月 23 日アクセス）．
＊4
厚生労働省：日本では受動喫煙が原因で年間 1 万 5 千人が死亡，http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000130674.
pdf（2016 年 10 月 23 日アクセス）．
＊5
財務省：注意文言表示の在り方について，http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_tabacco/proceedings/
material/tabakoa20160607.pdf（2016 年 10 月 23 日アクセス）．
＊6
喫煙の健康影響に関する検討会編：喫煙と健康，喫煙の健康影響に関する検討会報告書．http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000Kenkoukyoku-Soumuka/0000135585.pdf（2016 年 10 月 23 日アクセス）．
＊3

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