かかりつけ医機能に関する事例集厚生労働省「令和３年度かかりつけ医機能の強化・活用にかかる調査・普及事業」
株式会社三菱総合研究所 令和4 年（2022年）3月

巻頭のご挨拶
少子高齢化の進行や、今般の新型コロナウイルス感染症の拡大を受けて、改めてかかりつけ医の重要性が 認識されています。
こうした中で、令和３年度「かかりつけ医機能の強化・活用に係る調査・普及事業」において、検討委員会が 設置され、患者にとって身近な医療機関として、良好な医師・患者関係を継続的に維持しつつ、自ら提供する医療のみならず他の関係機関との連 携等により包括的な支援を行っている事例等について収集した「かかりつけ医機能に関する事例集」が作成されましたことに感謝申し上げます。
今後、良質で効率的な医療提供体制を構築していくため、本事例集が多くの
医療従事者の皆様にとって有効に活用され、より良い取組が推進されることを期待しています。
医政局総務課3

検討委員会について
令和３年度「かかりつけ医機能の強化・活用に係る調査・普及事業」において、本検討委員会が設置されました。本検討委員会においては、個々の医師を念頭においた「かかりつけ医」についてではなく、地域において発揮される「かかりつけ医機能」を対象に、令和３年の医療法改正に係る附帯決議を踏まえた好事例集の作成を中心に検討を行いました。

検討委員会委員名簿（敬称略・五十音順）

4

尾形

裕也

九州大学

織田

正道

公益社団法人全日本病院協会

城守

国斗

公益社団法人日本医師会

草場

鉄周

日本プライマリ・ケア連合学会

権丈善一

慶應義塾大学小森直之

一般社団法人日本医療法人協会

副会長

佐藤

好範

公益社団法人日本小児科医会

業務執行理事島崎謙治

国際医療福祉大学

野原勝

岩手県保健福祉部長

松田晋哉

産業医科大学松本真人

健康保険組合連合会

宮田和信

社会医療法人財団慈泉会相澤東病院

山口育子

認定ＮＰＯ法人ささえあい医療人権センターＣＯＭＬ

名誉教授
副会長

常任理事
理事長

教授

教授

教授
理事
院長
理事長

目 次
● 本事例集について● かかりつけ医療機能について● 本事例集の活用方法●医療機関・地域におけるかかりつけ医機能の好事例＜診療所＞
事例１ 北海道家庭医療学センター
事例２ 医療法人はちのへファミリークリニック
事例３ 医療法人財団はるたか会あおぞら診療所新松戸
事例４ 医療法人社団健育会さとう小児科医院
事例５ 医療法人社団悠翔会
事例６ 医療法人社団はとりクリニック
事例７ 医療法人社団オレンジオレンジホームケアクリニック
事例８ 医療法人 SIRIUS いしが在宅ケアクリニック
事例９ 社会医療法人祥和会沖野上クリニック＜病院＞
事例 10 医療法人博仁会志村大宮病院
事例 11 医療法人大誠会内田病院
事例 12 医療法人池慶会池端病院
事例 13 社会医療法人財団慈泉会相澤東病院
事例 14 医療法人社団恵仁会なぎ辻病院
事例 15 社会医療法人祐愛会織田病院＜地域の連携＞
事例 16 一般社団法人釜石医師会
事例 17 一般社団法人柏市医師会（柏モデル）
事例 18 一般社団法人豊田加茂医師会
事例 19 一般社団法人福岡市医師会＜参考事例＞
参考１ 名寄市立総合病院
参考２ 地域医療連携推進法人日本海ヘルスケアネット
参考３ 社会医療法人財団慈泉会相澤病院
参考４ 地域医療連携推進法人尾三会
参考５ 独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）中京病院
参考６ うすき石仏ねっと運営協議会● 衛生部長会調査結果①かかりつけ医機能の強化についての具体的な取組②都道府県内の都市部、町村部でのかかりつけ医機能の違い③都道府県民に対する上手な医療のかかり方の普及啓発④都道府県民からの医療のかかり方に関する問合せで多い内容
5

本事例集について
少子高齢化の進展により、複数疾患を有する医療・介護ニーズの高い高齢者が増加する
一方、例えば医療的ケアを必要とする小児の数も増加傾向にあることが指摘されています。
複数の診療領域に渡る課題のみならず、保健や福祉等のニーズも踏まえながら総合的に診療を行うかかりつけ医の存在は、身近な医療を支える上でも重要なものです。また、医療を必要とする方への対応に加え、疾病の予防や健康を維持・増進する観点からも、各地域において、その実状に応じた形でかかりつけ医機能が発揮されることが期待されます。
これまでも地域包括ケアシステムの実現に向けて各地で様々な取組が行われてきたところであり、特にかかりつけ医機能の普及に向けた取組については、医療関係団体を中心に進められてきました。他方で、医療を受ける側から見ると、それぞれの医療機関が担う役割については、必ずしもわかりやすいとはいえない状況があることが指摘されていました。
こうした状況の中、「医療計画の見直し等に関する検討会」で令和 2 年12 月11日にとりまとめられた報告書において、外来機能の明確化・連携とともに、かかりつけ医機能の強化が必要であるとされ、また、
令和 3 年の医療法改正において附帯決議に「かかりつけ医機能を発揮している事例等を調査・研究し、その好事例の横展開を図る」ことが謳われました。
本事例集は、これらを踏まえ、かかりつけ医機能の更なる普及を進めることを目的として、
厚生労働省「令和 3 年度かかりつけ医機能の強化・活用にかかる調査・普及事業」検討委
員会において作成されました。

6

かかりつけ医機能について
少子高齢化が進行する中で、良質かつ適切な医療提供体制を効率的に構築していくた
め、かかりつけ医機能の強化・明確化が求められています。また、今般、新型コロナウイ
ルス感染症が拡大する中で、改めてかかりつけ医の重要性も認識されています。
平成 25 年８月６日に公表された社会保障制度改革国民会議報告書においては、「緩やかなゲートキーパー機能を備えた「かかりつけ医」の普及は必須であり、そのためには、まず医療を利用するすべての国民の協力と、「 望ましい医療」に対する国民の意識の変化が必要」とされ、「かかりつけ医」及び「かかりつけ医機能」については、日本医師会・四病院団体協議会合同提言がとりまとめられています。

（参考）「医療提供体制のあり方」日本医師会・四病院団体協議会合同提言（平成 25 年８月８日）より抜粋●「かかりつけ医」とは（定義）

なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要なときには専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師。

●「かかりつけ医機能」

・ かかりつけ医は、日常行う診療においては、患者の生活背景を把握し、適切な診療及び保健指導を行い、自己の専門性を超えて診療や指導を行えない場合には、地域の医師、医療機関等と協力して解決策を提供する。

・ かかりつけ医は、自己の診療時間外も患者にとって最善の医療が継続されるよう、地域の医師、医療機関等と必要な情報を共有し、お互いに協力して休日や夜間も患者に対応できる体制を構築する。
・ かかりつけ医は、日常行う診療のほかに、地域住民との信頼関係を構築し、健康相談、健診・がん検診、母子保健、学校
保健、産業保健、地域保健等の地域における医療を取り巻く社会的活動、行政活動に積極的に参加するとともに保健・介護・福祉関係者との連携を行う。また、地域の高齢者が少しでも長く地域で生活できるよう在宅医療を推進する。
・ 患者や家族に対して、医療に関する適切かつわかりやすい情報の提供を行う。

7

本事例集の活用方法
本事例集では、各地域でかかりつけ医機能を発揮していると考えられる事例を紹介しています。個別の医療機関（診療所・病院）に加え、地域全体でかかりつけ医機能を発揮している例も対象としているほか、かかりつけ医機能を担う医療機関を支援すると考えられる取組をしている事例についても「参考事例」としてお示ししています。1 つの事例につき
見開き2 頁で紹介しており、本書で特に焦点を当てた取組については、冒頭に見出しをつけています（見出しがなくても、取組が行われていないということではありません）。
さらに、かかりつけ医機能の強化に関する自治体の取組として、衛生部長会へのアンケー
トを実施しましたので、その結果も紹介しています。
地域により、人口や高齢化率、医療資源の状況も異なりますが、その特性を踏まえた取組が各地で行われています。本書は、かかりつけ医機能を担う立場の方のみならず、かか
りつけ医機能を支える立場の方も対象としています。医療関係者のみならず、地域包括ケアシステムの構築に関わる方も含め、幅広く参照頂き、かかりつけ医機能の強化に活用頂け
ましたら幸いです。

8

本事例集では、各地域でかかりつけ医機能を発揮していると考えられる事例を紹介しています。各医療機関・団体等の取組内容についてすべては紹介しきれないため、ポイントを絞って紹介しております。下表に事例を一覧にしていますので、ご活用ください。
本書で特に焦点を当てた取組について●をつけています。
（●がなくても、取組が行われていないということではありません）

かかりつけ医の役割

医療法人財団はるたか会
あおぞら診療所新松戸

千葉県4

医療法人社団健育会さとう小児科医院

千葉県

5

医療法人社団悠翔会

東京都

●

●

6

医療法人社団はとりクリニック

神奈川県

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

9

社会医療法人祥和会沖野上クリニック

広島県

10

医療法人博仁会志村大宮病院

茨城県

11

医療法人大誠会内田病院

群馬県

12

医療法人池慶会池端病院

福井県

●

●

●

13

社会医療法人財団慈泉会相澤東病院

長野県

●

●

●

14

医療法人社団恵仁会なぎ辻病院

京都府

●

●

●

●

15

社会医療法人祐愛会織田病院

佐賀県

●

●

●

●

16

一般社団法人釜石医師会

岩手県

●

●

●

17

一般社団法人柏市医師会（柏モデル）

千葉県

●

●

18

一般社団法人豊田加茂医師会

愛知県

●

19

一般社団法人福岡市医師会

福岡県

●

●
●

●
●

●

●

●

8

●

●

●

福井県
三重県

●

●

医療法人社団オレンジ
オレンジホームケアクリニック
医療法人 SIRIUS
いしが在宅ケアクリニック

7

●
●

●

●

その他

3

●

医 師のキャリア支 援

●

有事対応

青森県

●

多職種連携

医療法人はちのへファミリークリニック

●

看取り

2

24

在宅医療

●

休 日 夜 間・ 時 間 対 応

●

産業保健

北海道

学校保健

北海道家庭医療学センター

母子保健

診療所

1

病病連携

場所

病診連携

事例名

診診連携

分類 No

保健

介 護・福 祉との連 携

医療機関
連携

●

●

●
●
●

●

●

●

●

病院

●

●

●
●

●
●

●

●

地域の連携

●
●

●

●

●
●

●
●

●

●

●

●

●

また、かかりつけ医機能を担う医療機関を支援すると考えられる取組等をしている事例については、その観点で下記の医療機関等に関し収集し、参考事例としてまとめました。
● 地域医療連携推進法人尾三会● 地域医療連携推進法人日本海ヘルスケアネット ● 独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）中京病院● 名寄市立総合病院● 社会医療法人財団慈泉会相澤病院● うすき石仏ねっと運営協議会
9北海道家庭医療学センター

事例 １
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

北海道全域（札幌、室蘭、千歳、更別、寿都など）

医療施設類型等

14医療施設30 代の医師が中心的な役割を担っている。子育て中の女性医師や大学院プログラムの遠隔学習を利用している医師も多数所属している

その他「良質な家庭医療の実践及び家庭医の養成」「日本／北海道の家庭医療の発展への貢献」をミッションとし、地域の現場で家庭医の養成に取り組みながら、都市部や郡部の診療所、さらには総合病院の総合診療科の運営を担い、地域特性に応じた多様なプライマリ・ケアのあり方を模索し、そのモデルを提示している。

実践の場としての14の診療所・病院

出典：北海道家庭医療学センター提供資料

２．地域の特徴を踏まえた取組● 大都市で医療機関の選択肢が多い札幌市内の栄町ファミリークリニックでは、幅広い年代への包括的な外来診療に加え、末期がんも含む多様な疾患を抱える患者さんへの訪問診療を実施しており、訪問看護ステーションと連携しながら休日夜間・24 時間対応を行っている。
● 室蘭市では、外来診療・訪問診療に加えて、室蘭市医師会在宅連携システムを構築し、そのハブ医療機関として開業医との協力体制を通じた在宅医療体制の強化を担っている。
● 郡部は医療資源が乏しく、更別村では、一時期医師がいない時期が生じ、家庭医を招聘する
ことを村が決断した。循環型地域モデルを通じてグループ診療にて地域のプライマリ・ケアを担いながら、行政と緊密に連携することで健康増進や予防医療、学校保健、母子保健も含む
医療・介護・福祉ネットワークの中核的な役割を果たしている。
10

３．
取組の詳細
① 教育を基軸としたグループ診療による持続可能な診療チームの構築
当該医療機関に属する各診療所・病院には、最低 3 名の医師を配置している。多様なレベルの医師を配置し屋根瓦式の教育体制を実現するとともに、都市部、町村部のいずれにおいても、待機業務の共有や共同主治医制により、休暇や自己学習時間を十分に確保している。また、育児中の女性医師も柔軟な勤務が可能となる等、多様な働き方を実現している。
グループ診療の前提として重要なのは、「代替可能性」である。同じ診療所で働いている医師の考え方や力量の均整化を図ることにより、安心して他の医師に診療を任せられる体制を構築している。また、当該医療機関では、自前の教育・研修を行い、医師の知識や技術において
ベースラインを揃える工夫を行っている。
総合診療専門研修施設として、総合診療専門医を育成している。専攻医は、４年間の研修期
間を通じ、研修目標を網羅した研修手帳に実績を記録する。専攻医が習得すべきコンピテンシーの達成を証明する仕事内容を、症例報告ではなく、経験と省察の記録（ポートフォリオ）として記述させることで、指導医が研修の進捗状況を把握し、全ての診療科研修で一貫性のある評価が可能となっている。また、専攻医の外来診療を患者さんの同意を得て撮影し、面接を主観的・客観的に評価することで、自らが日頃気づいていない面接の長所短所を自覚し、面接能力を向上させるビデオレビューを実施している。さらに、外来診療は指導医がプリセプティングという形で直接指導を行い、高い質の診療能力を修得するシステムを構築している。こうした取組を通じて、患者さんが安心できて、満足できる医療提供を実現している。

② 在宅医療を中核とした診診連携を重視した都市部での診療
都市部診療所では強化型在宅療養支援診療所として地域の在宅医療ネットワークにおける中核的役割を担い、診診連携を通じて地域医師会との協働を推進している。例えば地方都市の室蘭市では、周辺の開業医との協力体制を通じた面としての地域のプライマリ・ケア機能の強化のため、室蘭市医師会在宅連携システムを構築している。在宅医療における診療所間の時間外や主治医不在時の対応に関する連携強化、在宅医療に関する勉強会や症例検討会、さらには急性期病院医師向けの在宅医療説明会による知識や技術の強化と顔が見える関係の構築などを展開している。

③ 循環型地域医療モデルをベースに自治体と連携した地域包括ケアを展開する郡部での診療
郡部で運営する診療所については、都市部から家庭医療指導医 1 名、専門医 1 名、専攻医
1 ～ 2 名をチームで派遣する循環型地域医療モデルを展開している。こうした取組によって、郡部診療所に属する医師は、都市部と郡部の双方における医療を経験することができ、幅広い家
庭医療の知識や技能の獲得や自治体と連携した地域包括ケア実践の機会が得られている。郡部への異動は、医師からは忌避されることも少なくないが、循環型地域医療モデルにおいては、
期限の決まった集中的な研修という位置付けを明確にし、北海道外からも総合診療専門研修の希望者が多数訪れている。郡部にとっては、プライマリケアを担う医師が恒常的に派遣されることで、医師確保に割かれる労力や地域の不安も解消され、安定的な地域医療の確保につながっ
ている。

11

医療法人はちのへファミリークリニック

事例 ２
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

青森県八戸市

医療施設類型等

診療所

その他「家庭医」を提供するクリニックであり、“人としてトータルにケアする医療をチームで提供する”“子育てと介護を支援し、地域の人々の暮らしを医療でサポートする”“安心して子育て・介護・仕事をしながら暮らせる地域の実現に寄与する”の３つの理念の下、問題を抱える人や地域のことを考え、何かしようとする気持ちで地域住民の医療ニーズに応えている。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 地方の中核都市において、地域住民のニーズに応えるため、子育て支援、ご家族の健康相談に加えて、訪問診療も含めた在宅医療も提供している。
● 訪問診療は車で片道 20 分程度で行ける地域を対象としている。

12

３．
取組の詳細
① 地域住民のニーズに応じる医療機関として、幅広い症状に対応
風邪や蕁麻疹、比較的軽い外傷から、原因不明の身体の不調、うつ病などの心の不調、認知症
や末期がんの看取りなどの問題までを幅広く診療している。より専門的な検査や診断が必要な場合は適切な専門医に紹介して、継続した治療を行っている。また、医師だけでなく、看護師、介護支援専門員（ケアマネジャー）、ソーシャルワーカー、理学療法士などの医療・介護従事者がチームになって、地域の様々なニーズに応じた医療・介護サービスの提供を実現している。

② ICT を活用して在宅介護の診診連携、医療介護連携を推進
ICT 連携のツールを利用して、在宅医療介護連携推進事業（Connect8：コネクトエイト）を推進している。Connect8 は、八戸の「八」を語源とした総合病院や診療所、居宅介護事業所、薬局など約 300 か所の事業者のコミュニティチームであり、情報共有や事例検討会、交流を含めた連携を推進して、地域住民が安心して医療や介護を受けられる環境を構築している。利
用対象となる患者数は現在４,000 人に達しており、SNS サービスを用いたコミュニティチーム
内の情報連携を推進している。
ICT を活用した情報連携によって、従来の電話や FAX と比較して、迅速かつ抜け漏れなく患者さんの生活状況を適切に把握できるようになり、より適切な治療や指示につなげられるようになった。
また、地区医師会における取組として、Connect8 を活用した在宅医療・介護連携の促進を目的とした多職種研修を実施している。
Connect 8（コネクトエイト）
参加事業所数出典：
医療法人はちのへファミリークリニック提供資料③ 家庭医療を実践するための場の提供
八戸市立市民病院の実施する、家庭医療の専門医を養成する「青森県東部家庭医療後期研
修プログラム」において、家庭医療の実践に関する教育に参加しており、継続的な地域医療の活性化のため、地域を支える家庭医の育成に貢献している。

13

医療法人財団はるたか会あおぞら診療所新松戸

事例 ３
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

千葉県松戸市

医療施設類型等

診療所
常勤医の中には子育て中の女性医師も含まれているが、当直体制についても常勤医のみで柔軟に対応できている。

その他

主治医として医療に従事する上で、「患者さんの人生と命に責任を持てる医師」の実践フィールドとして「在宅医療」に着眼し、「地域で発生する全ての在宅医療ニーズに応える」ことを理念に、0 歳から 100 歳までの患者さんを支える医療提供を目指している。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 近隣に多数の大病院や診療所が存在する都市部に位置することを活かして、医療機関のみならず、地域の行政、福祉とも密接なネットワークを構築しながら活動することにより、地域住民の多様な医療ニーズに対応できるようにしている。
● 地域とのつながりや信頼関係の強化のため、在宅医療につながる医療・保健に関する住民の窓口として、幅広く相談を受けることとしており、電話対応については 24 時間受け付けている。

14

３．
取組の詳細
① 医療的ケア児や看取り対応も含めた多様な在宅医療ニーズに対応
当該医療機関は理念にあるように「 0 歳から 100 歳までを支える在宅医療」として、小児から高齢者まで、シームレスな在宅医療に積極的に取り組んでおり、都市部で見られる地域住民の多様な医療ニーズに対応している。こうした取組を通じて、医療と生活、病院と地域の結びつけにも貢献し、地域住民との信頼関係の構築につながっている。

② 円滑な病診連携による小児在宅医療への貢献
当該医療機関がケアしている小児の多くは、ケアをするにあたり、退院元の PICU や NICUを有する大病院と継続的に情報を共有する必要がある患者さんである。このため、当該医療機関では、退院調整会議を実施し、退院した後も情報共有がしっかりできるような大病院等との関係構築に努めている。さらに、高度小児医療機関への勤務経験のある医師を配備することに加えて、必要に応じて、適切な医療機関に紹介する体制を整備することにより、保護者の安心にも配慮した医療提供を実現している。
また、大病院からの逆紹介や保護者を支援するための小児の健康相談・就学相談など、地域で求められる総合的なサポートも担うことにより、地域に根ざした医療についても尽力している。こうした取組を通じて、高度小児医療の逼迫の抑制にも貢献している。

③ ICT ツールを活用した継続可能な医療提供の実現
当該医療機関においては、主治医制ではなくチーム制を採用している。チーム制では主治医を定めず、チーム単位で患者さんの診療にあたることにより、職員のワークライフバランスを確保し、在宅医療において、医療従事者にとって大きな負担となる継続的な診療を実現している。
チーム制の実現にあたっては、情報共有の環境整備は非常に重要であり、患者さんに関する情報をチーム全員が正確に把握できるように、システム開発の面で留意している。具体的には、情報共有のための IT システムを開発し、診療所全体で情報共有することにより、所属する職員が統一の患者情報にアクセスできるような体制を整えている。さらに、情報共有の円滑化の観点からカルテの書き方も統一し、医師間の引継ぎ等がスムースにできるようにしている。医師は自宅にいても、診療所内の状況がリアルタイムで把握できる状況となっており、必要な時にお互いにバックアップできるようになっている。

15

医療法人社団健育会さとう小児科医院

事例 ４
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

千葉県千葉市

医療施設類型等

診療所
自閉症スペクトラム障害、注意欠陥・多動性障害（ＡＤ / ＨＤ）、学習障
害等の発達障害に対して、臨床心理士とともに対応している。
病気の子どもを預かる病児保育室を診療所に併設し、保護者の就労支
援、子育て支援を行っている。

その他

病気の診療・健診や予防接種だけではなく、子どもの成長を見守り、子育てに不安や悩みを抱える保護者の気持ちを受け止め、手を差し伸べる
サポートを行う場所として診療所が役割を果たせるように尽力している。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 地域の子どもとその家族を総合的にみていける「地域総合小児医療認定医」として、子どもを
身体的・心理的・社会的に捉え、子育てを支援している。
● 保育園嘱託医を行う中で、保護者の就労をはじめとする家族の背景から病児保育の必要性を感じ、病児保育を併設することとした。
● 子育て支援の一環として、保護者の不安軽減のため小児の心理カウンセリングや病気・育児の相談を積極的に受けるようにしている。
● 発達障害や、不登校、いじめなど子どもたちのメンタルな問題が顕著になり、臨床心理士とともに心理カウンセリングの外来も行っている。
● スマートフォンやコンピューターゲームなどの普及が子どもたちの成長や健康に悪影響を及ぼすことが指摘されている。校医を担当している小学校で生徒や教員を対象に、学校保健委員
会などの機会にメディアリテラシーについて講話を行っている。
「アレルギー専門医」としても診療にあたると共に必要に応じて、● 大病院での経験を活かし、専門医に紹介することによって小児科領域の幅広い疾患に対応している。

16

３．
取組の詳細
① 地域における小児の医療・保健福祉・教育に貢献
患者さんにとって優しくわかりやすい医療を提供することによって、患者さんが気軽に相談できるような信頼関係の構築を最重要視して小児の医療・保健福祉・教育まで含めた活動に取り組んでいる。当該医療機関を受診している小児に対しては成人以降の成長過程についても配慮しながら、生活全般を支援している。さらに、当該医療機関には、保健師、看護師、保育士等も所属しており、保護者への支援という観点で幅広く対応している。こうした診療を通じて、地域に根ざした小児医療の提供を実現している。

② 学校医や保育園園医として健診等の活動に参画
当該医療機関は、地域活動にも積極的に参画しており、学校医や保育園医としての活動にも取り組んでいる。さらに病児保育室の開設にも貢献しており、地域住民の健康の維持のために重要な役割を果たしている。

■学校医・保育園園医の活動実績
学校医

保育園園医

３施設

健診：年 1 回
就学時健診：年 1 回
学校保健委員会：年 1 回
生徒指導、家族の悩み相談

7 施設

健診：年 2 回
入所前説明会講話
医療的ケア児、発達障害、食物アレルギーなど相談③ 地域総合小児医療認定医として活動
当該医療機関は、公益社団法人日本小児科医会が定めた地域総合小児医療認定医として小児科総合医の活動を実践している。さらに、当該医療機関の院長は小児科医会での活動を通じて、こうした地域に根ざした小児科医の育成のため「地域総合小児医療認定医」の普及にも努めている。

＜地域総合小児医療認定医の役割＞● 総合医として、子どもを身体的・心理的・社会的に捉え、支援する● かかりつけ医として、子どもの成長に寄り添い、気づき・見守り・支援する● Community Pediatrics の実践として、個々の子どもから、地域全体もみる視線を持つ● 地域包括ケアシステムが機能するように、多職種とのネットワークの構築と、コーディネーター
としての役割● 成育基本法の実働に携わる※ Community Pediatrics：医療、保健、福祉にわたり子どものことを考え、支援するという概念

17

医療法人社団 悠翔会

事例 ５
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

東京都港区

医療施設類型等

診療所
首都圏近郊に 17 拠点（東京都 8、埼玉県 3、神奈川県 2、千葉県 4）、
沖縄県に 1 拠点の全 18 拠点を置いて活動に取り組んでいる。
患者さんの 90％以上が診療所からおおむね半径５キロ圏内に収まる。

その他

健康、医療、介護など患者さんの相談に幅広く応えられる医療機関として、人生の最終段階にあっても日々の生活に楽しみを感じられる、自分自身の人生の主人公として最期まで生きられる社会の実現を、在宅医療を通じて目指している。

悠翔会グループの診療所配置
出典：医療法人社団悠翔会 HP

http://www.yushoukai.jp/clinic/

2022 年 2 月閲覧

２．地域の特徴を踏まえた取組● 都市部では、医療ニーズが急激に変化しているため、柔軟な対応が求められている。
● 当該医療法人では、所属する診療所を隣接させることによって、地域の介護事業所・施設・病院とも密な連携が可能となり、包括的な生活支援から高度医療機関による緊急時のバック
アップ体制の確保まで、幅広く対応できるようにしている。
18

３．
取組の詳細
① クラウド型電子カルテを用いた情報共有と、「チーム力」強化による幅広い患者ニーズへの対応
当該医療法人では、法人に属する診療所間の密な連携や、日中に対応する主治医とは別に、夜間・休日対応にあたる当直専従の医師を配置することにより、持続可能な365日24 時間体制を実現している。なお、円滑な連携のために、法人内・連携先の診療所はクラウド型電子カルテを使用し、患者情報をタイムリーに共有している。また、連携先も含めた合同カンファランスを実施
し、困難事例への対応を共に検討、診療の質の向上に努めている。精神科や皮膚科などの専門医による訪問診療や理学療法士・作業療法士による訪問リハビリ、歯科医師・歯科衛生士による
訪問歯科診療、管理栄養士による訪問栄養指導など、幅広い患者ニーズに対応できるよう「チーム力」を強化し、法人全体で地域医療にあたり、地域住民を支える存在となっている。

② 医療提供体制に配慮した病診連携・診診連携を推進
当該医療機関は、病院・診療所等、外部の医療機関とも積極的な連携推進に努めており、
現在、首都圏においては複数の大規模病院や診療所と連携している。
予防的な医学管理を通じて、入院が必要な事態を最小限に抑えること、入院が必要になったら 1 日も早く退院できるように支援。その結果、患者さんあたりの年間平均延べ入院回数・入院日数は減少している。また、患者さんに緊急入院が必要な際には病診連携により、スムーズな入院につなげている。
また、診療所との連携においては、夜間・休日対応が難しいソロプラクティスの診療所の医師に代替して当該医療法人に所属する医師が診療にあたっている。さらに、医師の代替対応においても、継続性の観点から患者さんの不安とならぬよう配慮しており、代替診療を要望する医師と日中の診診連携を含めて、連携の強化を実現している。

悠翔会グループの患者あたり年間平均延べ入院回数と日数の推移
出典：YUSHOUK AI REPORT 2021
医療法人社団悠翔会

http://www.yushoukai.jp/annual/
2022 年 2 月閲覧③ 在宅医療の品質向上を目的とした診療の定量的・定性的評価の実施
当該医療機関では、所属する多数の医師の診療品質を均質化しつつ更なる向上を図るために、
患者ニーズに対応した医療が提供できているか、指標化して調査・分析している。具体的には、各指標に関する質問項目を設定して、患者さん・家族、紹介元である介護事業所の介護支援専
門員（ケアマネジャー）、施設管理者等にアンケートを行い、各医師ごとにスコア化している。ス
コアが一定レベル以下の医師については、法人で実施している勉強会（「在宅医療カレッジ」）に参加してもらい、診療の質を上げてもらうようにしている。こうした取組を通じて、満足度の高
い、地域に根ざした医療提供を実現している。

19

医療法人社団 はとりクリニック

事例 ６
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

神奈川県川崎市

医療施設類型等

診療所
管理栄養士による栄養指導を実施している。

その他

地域の住民のニーズに合った医療提供を目指す。健診、学校保健、産業保健にも積極的に取り組み、地域密着型の診療所である。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 都市部に立地していることもあり、複数の医療機関を受診している患者さんも多数存在する。
このため、他医療機関への通院状況や、他医療機関から処方されている薬剤を把握し、患者さんを総合的に診療している。
● 工業地帯であり公害等の患者さんも通院しているため、必要に応じ、各種制度を踏まえ行政と連携した対応を実施している。
● スポーツが盛んな地域であり、スポーツ医学に関する医療サービスも提供している。

20

３．
取組の詳細
① 医師会活動や、近隣の診療所との症例検討会を通じた診診連携の強化、病診連携による円滑な紹介・逆紹介
当該医療機関の開業当初は、周辺地域に診療所連携の観点でつながりがない状況であったが、地域の医師会に所属したことで、勉強会等の医師会活動を通じて地元の医療機関と顔の見える関係が構築できた。さらに、医師会活動とは別に、同時期に開業した周辺の診療所の医師との連携の中で、それぞれの専門領域の知見を活かした定期的な症例検討会の継続により、診療所の医師に求められる幅広い医療ニーズに対応できるようにしている。具体的には、症例検討会において、消化器外科、循環器外科、皮膚科、眼科、耳鼻科、在宅医療等の症例を持ち寄り、専門医
療機関に紹介すべき病態や、総合診療についての理解を深める機会を得ている。また、こうした連
携はがん検診のダブルチェックや、日頃の診療における密な診診連携においても実現している。
また、近隣に大規模な専門病院が複数存在しており、そこで開催される研修会にも積極的に参加している。こうした研修の場で、研鑽を積むだけでなく、近隣の大規模な病院の医師とも顔の見える関係も構築するようにしており、紹介・逆紹介の推進につながっている。

② 学校保健、産業保健、健診・がん検診、予防接種の実施による地域全体の保健・予防医療の推進
当該医療機関では、がん検診、特定健診、特定保健指導などの地域全体の保健・予防にも積極的に取り組んでおり、近隣の学校の学校医や、企業の産業医活動も実施している。具体的には、学校医として、数百人程度の生徒の健康診断や、感染症に対する指導等を実施している。
また、産業医としては、入社時や定期の健康診断、ストレスチェック等を実施し、企業に勤務する方の健康の保持増進に貢献している。こうした取組を通じて、地域に密着した医療機関として地域住民の医療ニーズに幅広く対応できるようにしている。
さらに、小児から高齢者までに加えて、海外渡航者に対しても予防接種を実施している。新型コロナウイルス感染症に対する予防接種も実施しており、地域のニーズを踏まえた医療提供により、地域全体の保健・予防医療を推進するのみでなく、地域にとって欠かせない医療機関となっている。

③ 地域の医療ニーズに応じた適切なオンライン診療の実施
当該医療機関では、今般の新型コロナウイルス感染症流行時の発熱外来、検査外来を担い、PCR 検査も提供したほか、既に関係性が構築されている患者さんの医療ニーズに対応するため、オンライン診療を通じた診察が可能と考えられる患者さんに対して、オンライン診療を実施した。具体的には、３ヶ月に１回、対面診療の補完として、比較的容態の安定している患者さん
に対し、経過を診ることを主眼において、オンライン診療を実施した。また、平時より地域でもニーズのある在宅医療にも取り組んでおり、介護にも配慮した医療サービスを提供している。さらに患者さんからの相談に対応できるように 24 時間電話対応ができるようにしており、こうした取組についても、オンライン診療等を上手に組み合わせることで、患者さんにとって利便性のより高い診療を提供することが可能となっている。なお、新型コロナウイルス感染症への対応においては、後遺症外来も実施しており、常に、地域の医療ニーズを丁寧に把握しながら診察にあたることにより、患者さんにとって満足度の高い医療の提供が可能となっている。

21

医療法人社団オレンジ

事例 ７
診療所の取組

オレンジホームケアクリニック

病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

福井県福井市

医療施設類型等診療所
福井県初の複数医師による 24 時間 365 日体制の在宅医療専門診療所として活動を始めた診療所である。
北陸を中心に 5 つの診療所を展開している。

その他「地域で生きる人々とともに変わり行く人生に向き合い、互いにその意味を見出せるように寄り添い続け、より良い社会を作ること」を理念に掲げ、患者さんの一人ひとりの希望に応える柔軟な在宅医療を展開している。

ほぼ全ての訪問は診療車で移動、事務スタッフを中心としたクラークと２人１組で診療にあたる
日々の状態観察に加えて、処方確認や採血などを実施

医師の仕事風景

出典：医療法人社団オレンジオレンジホームケアクリニック HP

https://www.orangeclinic.jp/blank-14
2022 年 2 月閲覧

２．地域の特徴を踏まえた取組● 地方の県庁所在地に位置しており、訪問診療の範囲内には都市部から農村部まで様々な地域が含まれる。
● 人口に比して在宅医療が少ない地域であり、①地域をつなぐこと、②セルフケア、インフォー
マルケアを高めること、③安定期のケア、④不安になったときのサポート、⑤往診を含めた看取り体制、の５つの機能を提供している。
22

３．
取組の詳細
① 福井県初の複数医師による 24 時間 365 日体制の在宅医療診療所の実現
当該医療機関は、2011年の開業当初から、福井県初の複数医師による 24 時間 365 日体制の在宅医療専門診療所として活動している。最初から、ソロプラクティスではなく複数医師のチーム制をとっている。当初は、受け持っている患者さん・家族から「一人の医師に診てほしい」と言われたこともあるが、24 時間 365 日の対応を継続するためにはチーム制による対応が必要であることを説明した。その結果、地域において、複数医師による在宅医療の意義が納得されるようになっている。

② 事務職を含めた多職種参加型のカンファレンスの実施
当該医療機関は、事務スタッフや看護師がしっかり問診するようにしている。子どもの風邪に対応する際も、風邪の診療は医師が行うが、子育ての相談には看護師や事務スタッフが対応する。事務スタッフが来院した患者さんの子どもをケアするなど、医師以外のスタッフが積極的に患者さんに関わるようにしている。あらゆる職種が患者さんを支えるようにすることで、地域住民から診療所全体に対する信頼が構築された。
スタッフにも最初から患者さんに関わることを教育しており、例えば、患者さんのカンファレン
スは、事務スタッフも参加し、治療方針の決定に関わっている。多職種の視点により、患者さんの生活の変化にいち早く気づき、診療に役立つ意見交換ができている。

③ 広域的な患者さんの希望に応えた医療提供の実現
当該医療機関は、在宅医療専門診療所であるが、一般の外来にも対応して、地域のニーズに合わせた医療提供を実現するため、2015 年に近隣に「つながるクリニック」を立ち上げた。
その後、軽井沢に「ほっちのロッヂの診療所」、福井県勝山市に「勝山オレンジクリニック」、石川県輪島市に「奥能登ごちゃまるクリニック」を開業し広域的に、患者さんの希望に応えた在宅医療を提供している。こうした広域的な展開は、医療面のみならず、まちづくりに参画するという意図もあり、特に軽井沢の「ほっちのロッヂの診療所」は現地の教育機関から依頼を受けて開業したものであり、患者さんの希望に応えることができている。

④ 地域住民の交流の場の提供による医療資源の効率化
街角のよろず相談窓口として、「みんなの保健室」に取り組んでいる。この取組は、当該医療機関を受診していない地域住民も含めて、交流したり、集うことのできるスペースを提供するものである。
「みんなの保健室」を利用するようになってから、メンタルの不調が減少して、当該医療機関の受診が不要となった患者さんもおり、医療資源の効率的な利用に向けた効果が見られている。また、令和４年には福井市内のクリニックにカフェやフィットネスジムを併設する予定であり、「かわいい、美味しい、心地よい」空間の実現のための取組をすすめることにより、地域
住民のさらなる健康増進への貢献目指している。

23

医療法人SIRIUS いしが在宅ケアクリニック

事例 ８
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

三重県四日市市

医療施設類型等

診療所
在宅ケア専門のクリニックであり、医療事務職、メディカルアシスタント、管理栄養士、介護支援専門員（ケアマネジャー）（隣接する居宅介護支
援事業所の配属）なども所属している。

その他

患者さんの痛みや苦痛・不安を緩和し、病気で療養している患者さんのみならず、支える家族にも配慮できる医療の提供を目指している。
また、働くスタッフにも満足度の高い職場環境を作り、在宅医の増加のため、後進の育成にも尽力している。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 四日市市、いなべ市、桑名市、菰野町、東員町、朝日町、川越町の 3 市 4 町にまたがる地
域で訪問診療を行っている。
● 当該医療機関の開設時は、周辺には在宅医療を行う医療機関がほとんどなく、在宅での看取りも一般的ではなかったことから、先進的に看取りにも積極的に取り組んだ。その取組の結果、在宅医療で看取りに対応できる医療機関が増加した。

24

３．
取組の詳細
① 外部介護事業所等との役割分担による効率的な在宅医療の展開
当該医療機関は、介護事業所や診療所等の外部機関と連携することにより、地域医療全体を育てることも目指している。また、在宅医療に特化した活動を展開しており、症状が落ち着いている認知症の高齢者や脳梗塞患者などは、可能な限り近隣の開業医に紹介している。こうした取組を通じて、医療資源が効率的に活用され、地域の医療ニーズに合った医療提供体制の拡充につながっている。
さらに、当該医療機関の訪問診療対応が増加したことにより、訪問看護ステーションのニーズも高まり、事業者数の増加につながった。こうした、医療施設の充実により地域の患者さんのニーズにより手厚く対応できる環境の整備が実現した。
また、各医療機関の役割の明確化により、施設事業者間の信頼関係が構築され、患者さんの紹介・逆紹介が円滑化されている。

いしが在宅ケアクリニックにおける在宅看取り数の推移
出典：医療法人 SIRIUS いしが在宅ケアクリニック HP

http://www.ishiga-cl.com/jiseki/index.html
2022 年 2 月閲覧② 魅力的な職場環境整備による継続可能な診療体制の確保
当該医療機関では、職員間での役割分担が徹底されており、医師は医療に専念できるようにしている。計画書作成や居宅療養管理指導や指示書作成等、医師による書類作成の補助や見直しなどは、医療事務スタッフが担当している。アメリカのメディカルアシスタントのように医師の訪問診療時に車を運転したり、カルテ記入を代行しているスタッフも複数在籍している。こうした取組の結果、夜間対応以外では医師は 8 時～ 17 時の勤務体制を実現できており、土日祭
日の休日も確保できている。余裕ができた時間を趣味や副業等の自己研鑽に努めることで、患者さんとのコミュニケーションに活かしている。

③ 幅広い世代を対象にした在宅看取りに関する講演の実施
地域内では幅広い世代を対象に、10年間で数百回ほど「いのちの授業」「在宅医療の魅力」などのテーマで講演している。講演に参加する小・中学生へ在宅看取りに関わる仕事の魅力発信に努めるほか、地域全体で「人間が家で死ぬのは普通のこと」と感じてもらえるように啓発を進めている。

25

社会医療法人祥和会 沖野上クリニック

事例 ９
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

広島県福山市

医療施設類型等

診療所

その他

地域に根ざしたクリニックでありたいという願いから、所在地である「沖野上」の地名を名称としている。近隣の病院・診療所と連携し、患者さんの症状・状態に的確に対応できるように配慮し、診療にあたっている。
また、時間をかけた継続的な診療により、患者さんとの信頼関係を構築しながら、クリニックが患者さんの身体に関する困りごとに対応する診療の場だけでなく、健康な暮らしができるよう、共に考え、知恵を出し合える「場」となるように努めている。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 人口約 46 万人の地域であり、近隣には４つの基幹病院と多数の専門病院が存在する。診療所数は対人口比では全国的にも平均的な地域である。
● 多数存在する専門病院による、その専門領域に関する診療所の医師向けの勉強会に積極的に参加することにより、病診連携の推進に取り組んでいる。
● 地域に根ざした診療所となるよう、地域住民からの意見を主体的に聴取することにより、継続的な診療を可能としている。

26

３．
取組の詳細
① 患者さんのみならず、職員にも満足度の高い医療提供体制の実現
当該医療機関では、院長自ら、公共施設等に頻回に足を運び患者さんの生の声を聞くように努めている。具体的には、医師の診療行為に関する意見、医者からの説明の内容の是非、医師の態度から患者さんが受け取る印象等である。他院の情報も含めて、患者さんの声を幅広く聴取することにより、自身の診療行為や当該医療機関での医療提供体制について日々改善に努めている。こうした取組により、地域住民からの信頼を深め、地域に根付いた継続的な診療を実現している。さらに、医療スタッフに対して、興味のある分野に関する勉強会を、必要に応じて外部関係者も招いて定期的に開催したり、勤務体系の面でも有給取得率を100 ％にできるよ
うに、丁寧に配慮することにより、医療スタッフの満足度も高く維持している。

② 母子保健を通じた継続的な医療提供
当該医療機関では、小児を対象とした予防接種などに積極的に取り組んでいる。予防接種の強化により、小児の感染症に関する症例数は過去と比較して、確実に減少している印象である。
さらに、小児期に予防接種等で診療に関わった患者さんが成人になってから、当該医療機関に受診する例も多数存在する。このように、経年的に患者さんに関わることにより、住宅情報や家庭状況などの患者背景についても情報が集積されることにより、患者さんに対する理解が深
まり、信頼関係も構築できることから、円滑的な診療の実現が可能となっている。

③ 地域に根ざした診療所としての診診連携・病診連携の推進
診診連携の観点では、医師会が主催している地域ブロック会に積極的に参加することにより、近隣の診療所の医師と顔の見える関係を構築することにより、円滑な紹介を推進している。さらに、近隣の専門病院が定期的に開催する勉強会に積極的に参加することにより、最新の専門的な医療情報を得て、患者さんに最適な医療提供を実現している。さらに、円滑な逆紹介が実現している。
また、当該医療機関は、近隣の専門病院の系列診療所として位置づけられており、介護・福祉との連携の観点では、当該医療機関において、介護や福祉サービスが必要となる患者さんに対して、系列病院の地域連携室・居宅支援事業所とともに対応にあたるようにしている。

④ 地域住民のニーズに応じた夜間・休日対応への貢献
当該医療機関は、日常診療で関わる地域住民への貢献の観点も含め、長期間にわたって、輪番制で対応している休日・夜間当番診療所での医療提供にも継続的に対応してきた。こうした取組を通じて、時間をかけて地域住民との信頼関係の構築に努め、地域住民から必要とされる地域に根ざした医療の提供を実現している。

27

医療法人博仁会 志村大宮病院

事例 10
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

茨城県常陸大宮市

医療施設類型等

病院：178 床（一般病床130 床、療養病床 48 床）
医療法人博仁会の他、社会福祉法人（26 事業所）、学校法人を含めた
志村フロイデグループは、グループ内外で医療・介護において密に連携
している。

その他

「地域包括ケアを支える病院としてリハビリ・緩和ケア・認知症を中心にかかりつけ医機能と専門医療を提供するとともに、全世代・全対象型地
域包括ケアを実現するためのまちづくりに貢献」することを病院理念として掲げ、患者さんのためのチーム医療と地域医療連携の推進に取り組ん
でいる。

出典：
医療法人博仁会志村大宮病院
提供資料2022 年 2 月現在

２．地域の特徴を踏まえた取組● 茨城県常陸大宮市は、人口約４万人、高齢化率約 37％である（令和 3 年 4 月時点）。市内中
心部は高齢化率が約 32 ％であるが、約 48 ％の地域もある。高度急性期医療を担う病院や地域の診療所との役割分担を行い、志村大宮病院では特に在宅療養支援に注力している。
● 高齢化が進行する地域であることを踏まえ、元気高齢者の雇用促進を図っている。
28

３．
取組の詳細
① 地域密着型中小病院として基幹病院、診療所、行政等との幅広い連携を実施
当該医療機関は、地域密着型病院として、地域の医療ニーズに対応し、在宅医療を提供した
り、基幹病院から逆紹介を受けて、在宅復帰のためのリハビリテーションや緩和ケアを提供し、介護サービスと連携した利便性の高い医療を提供している。また、地域の診療所等の後方支援を担い、緊急入院の受入体制を整備している。無医地区へ職員を派遣す
るほか、行政と連携し、後述するまちづくりや介護予防活動など幅広い活動に取り組んでいる。医療・介護サービスを利用する者のニーズにも配慮し、リハビリシューズや介護用品を利用者が好みに応じて選択できる
よう多くの選 択 肢を準備する等の細やかな工夫を行っている。
前方連携・後方連携 年間実績

② システムを活用した情報連携を推進

出典：医療法人博仁会志村大宮病院提供資料

当該医療機関における法人内の各拠点では、シームレスな情報共有のため、医療・介護で連携した記録システムを構築している。これにより、介護支援専門員（ケアマネジャー）が病院の診療記録や処方等を確認したり、医師や看護師が介護記録を確認することが可能である。また毎朝、病院とグループ内の施設をつないだ WEB会議を実施することで、限られた時間の中で入院／入所
中の方の一元的な調整を効果的に行うことができている。
法人外とは、多職種連携ツールを用いて病院・診療所・歯科診療所・介護施設・訪問看護ステー
法人内情報連携イメージ
ション等との情報連携を行っている。
出典：医療法人博仁会志村大宮病院提供資料③ 医療・介護の視点でまちづくりへ参画
当該医療機関は地域包括ケアを支える病院として、まちづくりにも参画している。具体的には、職員有志が結成した常陸大宮市地域活性化プロジェクト「フロイデ DAN」を活用し、行政とのまちづくりに関する協働、コミュニティカフェの設置・運営、元気高齢者のサポーター制度（フロイデサポーター）の運営、SNS 等を利用したフレイル 予防に関する動 画の配信、一般介護予防事業への専門職（理学療法士等）の派遣等を行っている。これらの活動は、まちづくりだけでなく、職員のやりがいにもつながっている。法人内の少子化対策にも取り組み、くるみんマーク認定を受けている。
病院を中心としたまちづくり
出典：医療法人博仁会志村大宮病院提供資料

29

医療法人大誠会 内田病院

事例 11
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

群馬県沼田市

医療施設類型等

病院：99 床（一般病床 49 床、療養病床 50 床）

その他

地域に密着した身近な存在として、より質の高い医療・看護・介護の提供に努めており、患者さん、その家族の選択を尊重した信頼と安心の医療提供を目指している。また、地域の医療・介護・福祉の関係機関と連携し、入院から在宅生活までの切れ目のないサービスの提供をすることにより、地域の高齢者や障害者の生活のよりどころとなれるよう努めている。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 人口約 8 万人の地域で、救急から慢性期まで地域内で対応していたが、近年は人口減少とともに医師の撤退も進んでいる。当該医療機関では、夜間の高度な医療対応を行うことは難し
いが、地域のニーズに応え日中の救急医療には積極的に対応している。
● 地域の高齢化も進んでおり、介護・福祉サービスへの需要も大きいため、在宅サービスや介護
老人保健施設、特別養護老人ホーム等を展開して、医療・介護・福祉を一体的に展開しており、子どもから高齢者までが安心して暮らせるまちづくりに取り組んでいる。

30

３．
取組の詳細
① 多職種における患者の生活背景も含めた情報共有
当該医療機関では、患者さん情報の共有と職員間の顔が見える関係性の構築のため、医療や介護などの観点で、関係する全ての部署の職員が集まるカンファレンスや会議を毎日実施している。開設当初は週 1 回の頻度で、共有する情報についても、病状や退院に向けた調整状況にとどまるものであったが、患者さんの状態が日々変化することや患者さんを支える家族の状況にも配慮した退院時支援等の必要性から、患者さんの状況、家族の状況、住宅状況など患者さんの背景情報も幅広く取り扱う会議（「タナ・ボード」：タナは田中理事長の名前に由来）と変化していった。こうした情報共有の円滑化により、患者さんや家族のみならず、職員にとっても満足度の高い医療提供が実現している。さらに、作業負担の軽減の観点から、現在では会議で取り扱う情報をデジタル化して、電子カルテとも連動しながら、スタッフ全体で情報を共有することにより、密着度の高い職場の中で迅速で的確な医療提供を実現している。

② 家族も含めた障害児のケア
当該医療機関では、障害児のケアにあたっては、保護者を含めたケアの提供が重要であると考えており、入院している小児の保護者を当該医療機関の職員にするなど 、急変時などの保護者の心情等にも配慮した医療ケアを提供している。さらに、小児の診療にあたっては、成人までの成長過程にも配慮して教育委員会とも連携しながら一貫した支援を行っており、患者さんやその家族と深い信頼関係を構築し、地域に根ざした医療提供を実現している。

③ 医療・介護・福祉のシームレスな連携
当該医療機関では、高齢者等の対応において医療・介護・福祉のシームレスな連携が重要であると考えており、その時々の高齢者の健康状況と医療資源の状況に応じて適切に医療・介護・福祉サービスの提供が図られるように配慮している。さらに、認知症患者については、療養、予防、介護、福祉まで生活全般のサポートの一貫した支援が、患者さんのためにも家族のためにも重要であり、地域のニーズも高いことから、積極的に取り組んでいる。こうした地域ニーズに応じた柔軟な対応により、地域にとって欠かせない医療機関となっている。

④ ハッピーエンド・オブ・ライフケア等の看取りに関する取組
当該医療機関では、最晩年期を「ここで過ごして良かった」と思ってもらえるようなケアをしたいという考えのもと、患者さんにとっても、その家族にとっても幸せな看取りを目指して「ハッピーエンド・オブ・ライフケア」に取り組んでいる。この取組の一環として、当該医療機関には、「ハッピーエンド・オブ・ライフ・ツリー 終わりよければすべてよしの樹」と名付けられた大樹の絵が描かれており、「ここで最期を迎えられてよかった」と思った患者さんや利用者さんの家
族に、イニシャルと命日が記された葉っぱを貼ってもらう取組をしている。この大樹の絵が、他の患者さんや利用者さん、さらにその家族にとって、安心にもつながるシンボルともなり、地域住民からの信頼の厚い、地域に根ざした医療提供を実現している。
参考：幻冬舎メディアコンサルティング「ふるさとの笑顔が、咲き始める場所 」田中志子

31

医療法人池慶会 池端病院

事例 12
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

福井県越前市

医療施設類型等

病院：30 床（療養病床 30 床）

その他

院是として①常に信頼され愛される病院、②地域に根差したかかりつけ病院、③常に考え学び向上心を持ち続ける病院を掲げ、乳幼児から超高齢者を幅広く対象として、一次救急から生活習慣病を初めとする慢性疾患に至るまで幅広く地域医療に取り組んでいる。また、在宅療養を支える在宅療養支援病院を中心に、通所・医療系訪問（診療 ･ 看護・リハビ
リ等）・居宅介護支援・地域包括支援センター等の各種サービスを提供することで、多職種連携の中で、保健・医療・介護の複合体として一体的に質の高いサービスを提供することを目指している。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 高度急性期医療は他の医療機関が担うため、それらの機関と連携しながら対応し、当該医療機関は小規模ながら地域密着型慢性期多機能病院として、入院機能は在宅復帰・在宅医療支援機能、リハビリテーション機能、看取りを含む終末期医療機能に特化している。
● 周囲に医療的ケア児に対応できる機関が少なく、人材も不足している。小児を診る意欲を持つ
在宅医を増やすべく、自ら医療的ケア児の在宅医療に取り組んでいる。

32

３．
取組の詳細
① 患者さん、家族、医療者の覚悟と熱意によるオーダーメイドの在宅医療
当該医療機関では、地域包括ケア病床を取得し、満床近くであっても、常に 24 時間対応で在宅等からの緊急時の入院希望に備えて病床を用意できるように準備している。偶発的に来院した患者さんの体調不良や怪我に対する突然の入院だけでなく、在宅医療のレスパイト入院にも対応し、患者さんやご家族の突然の SOS に応じるための受け皿を常に用意している。在宅の患者さんは、入院時と比べると小さなことでも不安に感じる場合が多いが、些細な症状でも電話
相談にのり、迅速に対応することで、不安や心配の解消につながっている。骨折で入院を希望する方から人工呼吸器で在宅を希望する方まで、患者さん、家族、医療者の熱意と覚悟によるオーダーメイドの医療を提供し、在宅医療の患者さん家族からは、「日常動作でできることが増えた」「食事量が増えた」「予告された余命をとうに過ぎているがまだ一緒に暮らせている」といった“おうちパワー”があったとの声が届いている。

② 医療と介護の融合を目指した、多職種連携、病病連携、病診連携の推進
これからの医療には生活を支える視点も必要となり、また生活を支える介護の中に医療的マインドが求められるようになるとの考えの下、医療と介護の「連携」からさらに一歩進んだ「融合」を目指した取組を行っている。カギとなるのは医師と介護支援専門員（ケアマネジャー）だが、その間を取り持つのが医療ソーシャルワーカー、看護師、連携室職員となる。さらにその他の専門職間の連携も重要であり、毎週のカンファレンスには全職種が参加し、情報を共有している。
病病連携や病診連携を進めるため、他院で開催される退院時カンファレンスにスタッフが積極的に参加している。会議出席は「義務」ではなく「権利」と捉え、「報告・連絡・相談」の時
間や手段を相互に確認したり、いつでも入院できるベッドを担保し、効果の大きい退院直後の訪問看護、訪問リハビリ等が提供されるようにする等、共同診療による患者さんの支援を心がけている。こうした取組により、患者さんやその家族は安心して退院することができている。

③ 行政と連携した在宅医療の充実
福井県から委託を受けた福井県医師会在宅医療サポートセンターで、県担当者との協働のもと研修会を開催しており、医師会会員だけでなく訪問看護職員や介護支援専門員（ケアマネジャー）等の多職種が参加している。
「顔の見える連携」よりも深い「腹の底がわかる連携」を目指した取組を実施している。ロールプレイングによるACPの実践研修を実施したり、福井県版
エンディングノートの作成を行い、地域全体の看取りへの理解も深めており、当該医療機関もこれらの取組に積極的に参画している。また、センターによる在宅医療器材の共同購入により小ロットの器材が提供できることが、在宅医等のメリットの１つになっている。

33

社会医療法人財団慈泉会 相澤東病院

事例 13
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

長野県松本市

医療施設類型等

病院：54 床（一般病床 54 床）
在宅療養支援病院であり、3 名の医師が配置されている。

その他

地域の住民が安心して自分らしい生活を送れるよう、在宅療養の安全・安心を確保すべく、急性期病院と在宅療養をつなぐ地域密着型病院として地域医療に貢献することを目指している。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 高齢化が進みつつある地域であり、急性期病院と診療所の架け橋となる地域密着型の医療機関が重要な役割を担うため、地域の診療所の医師と連携して 24 時間対応できる往診・訪問診療体制を構築している。
● 院内のすべての職種が地域に出て行くことで、地域に密着した病院を目指している。
● 松本医療圏では、松本市医師会が中心となって、地域の診療所の医師の連携による在宅看取りシステムや小児科・内科夜間救急センター、二次救急輪番制及び救命救急センターによる救急医療体制が構築されている。

34

３．
取組の詳細
① 急性期病院からの退院時支援として円滑な在宅復帰・在宅療養を支援する取組実施
当該医療機関の近隣地域では、従前より急性期治療終了後の円滑な自宅退院において、患者さん及びその家族、または逆紹介先の診療所医師から病気は軽快しても入院前のように生活ができないとの訴えが根強くあった。こうした課題について、在宅医療へスムーズに移行するため、当該医療機関は、地域密着型病院として、急性期病院からの患者さんを積極的に受入れ、ADL の改善や維持を図るとともに、多職種連携を強化した。これにより、地域における円滑な在宅医療への移行が可能となった。

＜具体的な取組内容について＞● 広域型急性期病院に入院するほどではない高齢患者の紹介入院を引き受ける（サブアキュート）● 訪問診療・訪問看護等訪問系のサービスを充実させる● 広域型急性期病院からの転院を引き受け、全身管理下で集中的にリハビリを行い、在宅で暮らせるよう ADLの改善や維持を図る● 院内外の多職種でカンファレンスを十分に行い、地域の訪問看護・介護などと連携し地域密着型の支援を行う② 地域の医療機関と密接に協力・連携して、地域における総合的な支援体制を構築
地域の診療所の医師や訪問看護ステーション・高齢者福祉施設と連携を密にし、必要に応じて外来・入院医療（レスパイトを含む）を提供している。また、介護支援専門員（ケアマネジャー）
や訪問看護師等が適切に来院できる環境を整備し、退院カンファレンスなど多職種が連携しやすい体制を提供している。さらに、近隣の急性期病院と共通の医療連携センターが設置されており、急性期病院からの転院や当該医療機関の入退院が円滑に行われる仕組みができている。
これにより、地域の医療機関との密接な協力・連携が実現しており、在宅療養患者を地域で診ていく体制の構築に協力している。

③ 高齢者の介護予防・健康増進のための活動を展開
当該医療機関では、在宅療養生活を支援する施設として、高齢者の介護予防・健康増進のための活動にも積極的に取り組んでいる。こうした取組を通じて地域住民とも交流を深め、信頼関係の構築に努めると共に、地域に根ざした医療提供を実現している。

＜具体的な取組内容について＞● 地域包括支援センターと連携して、公民館の地域住民の集いに参加して健康チェックを実施● 地域住民サロンの場で 100 歳生き生き体操を実践● 介護施設に出張して音楽療法を実施● 市民のための医療・福祉・介護講座を実施
を開催● 転倒・認知症予防教室（正しい Walking 講座）

35

医療法人社団恵仁会 なぎ辻病院

事例 14
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

京都府京都市

医療施設類型等

病院：169 床（一般病床 169 床）
高齢者の医療に対応するだけでなく、重度の肢体不自由児（者）や脊椎損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィーなど難病患者さんも多数対応している。

その他「人と人のつながりを大切にし“心のかよい合う医療”を通じて地域医療に貢献しつつ地域とともに病院とその職員が発展を遂げる。」を理念として掲げ、慢性期病院ながら、地域の医療ニーズに応えるために、急性期対応からホスピス対応まで、幅広く対応している。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 当該医療機関は 200 床未満の病院であり、200 床以上の病院のように、在宅療養後方支援病院の施設基準を取ることが出来ない。 また、都心部に位置しているため、在宅診療や看取りを実施している在宅専門の診療所が多く存在する。このため、当該医療機関では、機能分化の点で、役割の明確化に困難を感じているが、地域住民の医療ニーズに対応するため、近隣の大学医学部附属病院をはじめとした大規模な専門病院や地域の診療所と積極的に協力・連携を進めている。
● ２次医療救急機関としても活動しているほか、筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）や脊髄小脳変性症（ＳＣＤ）などに対応した再生医療にも取り組んでいる。

36

３．
取組の詳細
① 在宅療養あんしんネットワークを通じて地域の高齢者の医療ニーズに幅広く対応
当該医療機関は、京都府が推進している在宅療養あんしんネットワーク（在宅療養あんしん病院登録システム）に参加している。このシステムは、地域の高齢者が 24 時間 365 日安心して療養生活が送れるように医療支援をすることを目的としている。本システムには、京都市内 77
か所の病院が参加しており、当該医療機関も他の参加病院と協力・連携して取組を進めている。
また、当該医療機関を受診している患者さんのうち、これまでに 364 名が本システムに登録している。本システムに、地域の高齢者があらかじめ必要な情報を登録しておくことで、在宅療養中の高齢者が体調を崩し、在宅での対応が困難になった時に、スムーズに病院に受診し、必要に応じて入院ができる体制が構築できるようになっている。当該医療機関は、本ネットワークに参加することにより、地域医療において病診連携の推進・夜間休日対応・在宅医療の推進に貢献している。また、機能強化型在宅療養支援病院（単独型）としても、地域の高齢者の生活を支えるために在宅医療に取り組んでいる。

京都府における在宅療養あんしん病院登録システム

出典：京都地域包括ケア推進機構 HP

https://www.kyoto-houkatucare.org/anshin-hospital/

2022 年 2 月閲覧② 地域の難病患者にも対応
通常の病院では受入れが難しいクロイツフェルト・ヤコブ病やミトコンドリア病、常染色体劣性遺伝等の難病にも対応しており、一般に知られてないような難病でも受け入れている。こうした取組によって、地域の医療ニーズに幅広く対応している。

③ 患者さんにも職員にも魅力的な環境づくりにより人材確保を実現
当該医療機関では、設備投資等も積極的に行っており、患者さんにも職員にも魅力的な環境づくりに努めている。建物は築18 年になるが、新築並みに改装されており、近隣でも珍しいフル耐震設計である。病室がきれいであることも、患者さんや職員にとって、大きな魅力となっており、終末期の末期がん患者さんが当該医療機関でホスピスケア・看取りを迎えたいという要望も多い。また、職員の働き方改革にも積極的に取り組んでおり、救急対応以外では看護師を含めて残業せずとも継続的な医療提供ができるよう体制を構築している。さらに、待遇の向上に取り組んでいることもあり、医師・スタッフの勤続年数は長い。

37

社会医療法人祐愛会 織田病院

事例 15
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

佐賀県鹿島市

医療施設類型等

病院：111 床（一般病床 111 床）
開放型病床登録医を 50 名程度擁している。

その他「悩める者への光明を」を設立理念に掲げ、病院の目標として「日本一の気配り病院」を目指している。地域密着型病院として、地域住民が住み慣れた地域で自分らしく最後まで過ごせるように、保健・予防分野、急性期医療機能の更なる充実を図ると共に、退院後の在宅医療や継続したケアを提供できるように努めている。

２．地域の特徴を踏まえた取組
85 歳以上の救急車搬送数は 2.6 倍に増加してい● 佐賀県南部医療圏では、15 年前と比較し、る。当該医療機関における85歳以上の新規入院患者数も15年前の約3倍に増加している。
● 地域医療の変化に伴い、在宅医療ニーズが急増しており、地域を支える医療機関として、在宅医療のバックアップ体制を構築の上、取組を進めている。
● 安心して在宅に帰れるように配慮することが、患者さんやその家族にとっても、逆紹介先の診療所の医師にとっても重要であり、多職種協働 のフラット型チームによる入退院支援に取り組
むなど地域のニーズに応じて、シームレスな病診連携に尽力している。

38

３．
取組の詳細
① 多職種から構成する在宅医療支援チームによる手厚い退院時支援
当該医療機関では、円滑な入退院時支援を実現するため、電子カルテから、入退院時に必要となる情報のみを抽出した入退院支援 DB を構築したり、退院後のケアにおいて最も重要な時期である退院後２週間の手厚い対応のため、病院内に在宅医療支援チームを設置し、患者さんやその家族への不安や地域の医療機関へのサポートを実施している。この在宅医療支援チームには、医師、訪問看護師、ソーシャルワーカー（MSW）、理学
療法士、ヘルパー、介護支援専門員（ケアマネジャー）等が属し、医療・介護・福祉など幅広く支援できるようにしており、病院の在院日数の短 縮も実現している。
在宅医療支援チーム（平均在院日数：11.6 日）（MBC : Medical Base Camp）
出典：社会医療法人祐愛会織田病院提供資料② 高度急性期病院の地域医療の窓口としての病病連携を推進
大学の付属病院等の高度急性期病院に対し、当該医療機関が地域医療の窓口となり、急性期治療終了後の患者受入を積極的にしている。さらに、大病院での対応が難しい患者ニーズに合った介護や福祉サービスを提供する観点でも、介護支援専門員（ケアマネジャー）やMSW との連携を図ることにより、地域密着型病院として積極的に取り組んでいる。

③ 地域の診療所の医師と連携による 24 時間 365 日救急受入れ体制の実現
当該医療機関では、病院と在宅医療のシームレスな連携を実現するために、地域の診療所への逆紹介を積極的に行っており、外来患者数は大幅に減少した。その結果役割の明確化が果たされ医療資源の効率化も実現した。また、開放型病床を地域のすべての医師に開放し、診察や検査に利用できるようにしており、地域の診療所の医師との連携も密になっている。
また、
24 時間365日救急患者を絶対断らないことをポリシーとしており、地域密着型病院としてバックアップ体制の確保にも尽力しており、こうした取組により、地域の診療所にとって欠かせない医療機関として地域の医療に根ざしている。

④ ICT 活用による在宅見守りの効率化
当該医療機関では、患者さんのニーズに応じて先進的に ICT の活用に取り組んでおり、20年以上前から在宅のオンライン診療を取り入れている。また、システムを随時更新し、在宅見守
りや診療における補助情報として、室温・睡眠時心拍数についても情報が得られる環境が整っている。さらに、緊急時対応のため、タブレットを活用した声がけ・遠隔診療もできる状況となっており、患者さんやその家族の安心につながる医療提供が実現している。

⑤ 有事における地域の医療ニーズに応じた対応
当該医療機関は、新型コロナウイルス感染症の感染拡大において県独自の取組であった新型
コロナ以外の救急患者を受け入れる「特定二次救急医療機関」として指定を受け救急対応の強化を図るなど、地域医療にも積極的に貢献している。さらに、コロナ禍において、入院における面会制限により、ニーズが高まった在宅の看取りについても積極的に対応し、時勢に合わせてその地域で求められる医療を踏まえて、提供する医療サービスの内容も検討するようにしている。

39

一般社団法人 釜石医師会

事例 16
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

岩手県釜石市その他

会員数は開業医・勤務医合わせて約 60 名。釜石医師会の特徴として、医療情報システムを使い「行政と協働で保健活動を行っている事」と「会員同士の関係が良好で、開業医と勤務医の連携がスムーズな事」
が挙げられる。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 釜石市内の病院の統廃合の影響で、大学病院から派遣されていた医師が引き上げられることとなり、地域の医師の数が大幅に減少した。
● 釜石市内の在宅医療を担っていた病院の閉鎖により、在宅医療の提供体制が脆弱となり「医療崩壊の危機」に陥ったことを契機に、地域全体での役割分担の明確化と連携が急務となり、釜石医師会が地域連携のためのコーディネートの拠点として役割を果たすこととなった。
● 平成 24 年以降はチームかまいしが設置され、継続的に地域連携の拠点としての役割を担っており、O K はまゆりネットの稼働にも寄与することにより、釜石医療圏における在宅医療連携を推進している。

出典 ：「在宅医療連携モデル構築のための実態調査報告書」株式会社日本能率協会総合研究所

https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000341065.pdf

2022 年 2 月閲覧

40

３．
取組の詳細
① 各医療機関における機能の明確化及び連携のための支援
平成 24 年に「チームかまいし」は、「在宅医療連携拠点事業（厚生労働省事業）」における在宅医療連携拠点として設置された。「チームかまいし」では、一次連携、二次連携、三次連携という３つの連携を支援している。
一次連携は、一職種が抱えている課題を抽出することを目的としており、二次連携は、一次連携で抽出された課題を基に、複数職種が連携して課題解決に取り組むことを目的としている。
三次連 携は、「地域全体に関わる課 題の解決」や「コンセンサスの形成」の位置づけとなっている。こうした三段階の連携が円滑になされるように、例えば、一次連携においては「連携拠点（チームかまいし）と一職種の連携」に係る支援を行い、二次連携では、多職種連携のための「場と手法」を提供している。さらに三次連携においては、「在宅医療連携拠点事業推進協議会」や「釜石・大槌地域在宅医療連携体制検討会」を実施している。
連携拠点仲介による病診・多職種連携（行政主導・医師会協力）②「OK はまゆりネット」を利用した病病連携、病診連携、診診連携、多職種連携の実現
釜石市と大槌町内の医療機関、介護事業所、地域包括支援センター、保健所等が I C T を活用して患者さん
や利用者の診療情報等を共有することにより、効率的で良質な医療・介護サービスを提供することを目的として、「OK はまゆりネット（正式名称：かまいし・おおつち医療
情報ネットワーク）」を構築している。
「OK はまゆりネット」の活用により①他の病院及び医科診療所から県立釜石病院の診療の予約、②他の病院及び医科診療所から県立釜石病院の栄養指導及び各種検査の予約、③患者さんや利用者に関する医療・看護連
携情報の医療機関・施設間共有ができるようになっており、このシステムにより、医療関係者間の円滑な情報共有が図られている。

はまゆりネット イメージ図

出典 ：「OK はまゆりネット パンフレット」釜石市

https://www.city.kamaishi.iwate.jp/docs/2021030500030/ﬁle_contents/OKhamayurinet.pdf
2022 年 2 月閲覧41

一般社団法人 柏市医師会（柏モデル）

事例 17
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

千葉県柏市

その他

会員数は 332 名、施設数は 203 施設であり、所属する施設の中には、
がん診療連携拠点病院や救命救急センターから、中核病院や診療所まで
診療科も含めて均等に分布している。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 在宅医療などの地域医療が脆弱であったことを背景に、地域医療の強化のための医師会からの働きかけ、行政からのサポートも得られたことにより、在宅医療を含めた地域医療・介護を推進する拠点として「柏地域医療連携センター」が 2014 年に設置された。
● 柏地域医療連携センターは、高齢者が多く存在する地域のニーズに合わせて、在宅医療や介護に関する相談・啓発、在宅医療が必要な方への調整支援、医療と介護の連携強化に取り組
むことにより、現在では若手医師を中心に 30 名程度の在宅医が参加する体制確保を実現して
いる。

42

３．
取組の詳細
① 主治医・副主治医制による診診連携及び大病院のバックアップ体制の確保によるグループ診療の実現
主治医が訪問診療できない時に副主治医がサポートをする、主治医・副主治医制を採用している。これにより、在宅医療への切れ目ない対応を可能としている。医師にとっては、学会出張
等がしやすくなり、自己研鑽にもつながっている。
在宅医療に係る主治医（副主治医）には、患者さんや家族に急性増悪時の対応を事前に説明することが求められており、症状が悪化した場合には原則として、まずは訪問看護師が訪問し、必要に応じて主治医（副主治医）が訪問することとしている。訪問した結果、入院が必要な場合
は、在宅の主治医（副主治医）が病院の救急担当に対して、必要な診療情報や患者さんや家族の意向を情報提供している。
なお、主たるバックアップ病院で救急受け入れが困難な場合は、受け入れ可能な病院が一時的に受け入れ、患者さんの意向を考慮し、可能な場合は、後日主たるバックアップ病院に転院することとしている。

② 訪問看護ステーションとの連携による 24 時間 365 日対応の実現
柏モデルに参加している訪問看護ステーションはほぼ 24 時間体制をとっており、患者さんの容体が変化した時にはまずは訪問看護ステーションが対応している。訪問看護ステーションによる対応により、主治医及び副主治医の負担が過度にならないようにして、継続的な 24 時間 365
日対応の実現を可能としている。

③ 多職種連携による医療・介護連携の推進
医療・介護の連携体制として、在宅医療・介護多職種連
携協議会を中核として、多職種連携・情報共有システム部
会、研修部会、啓発・広報部会が設置されている。具体的な取組は 3 つの部会で検討されている。構成メンバーは各職能団体や関係機関から推薦された専門職、市民であり、ボトムアップで様々な提案がなされている。
また、多職種連携の推進のために、在宅医療推進のための多職種連携研修会、顔の見える関係会議を定期的に実施しているほか、市民啓発も積極的に実施している。こうした取組によって、地域の医療ニーズに応じた医療提供体制を実現している。

顔の見える関係会議④「カシワニネット」を用いた情報共有
市民への質の高いサービス提供のため、情報共有システム「カシワニネット」を構築している。患者さん毎に「患者さんのお部屋」を作成し、多職種がリアルタイムで利用者情報・ADL やバイタル、ケアレポート等の情報共有が可能である。
画像、動画等も共有が可能であり、ターミナルの患者さんや褥瘡のある患者さん、リハビリを実施している患者さん、独居や認知症を有す
情報共有のイメージる高齢者の世帯等で活用されている。こうした情報共有により、多職種連携の円滑化が進んでいる。
出典：在宅医療・介護多職種連携 柏モデルガイドブック【第 2 版】
https://www.city.kashiwa.lg.jp/documents/7092/modelgaidebook.pdf
2022 年 2 月閲覧43一般社団法人 豊田加茂医師会

事例 18
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

愛知県豊田市その他

西三河北部医療圏（豊田市、みよし市）の医師で構成された一般社団法人である。医師会会員の相互の学術活動の支援をすることにより、地域住
民の健康、保健、福祉に貢献することを目的としている。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 40 万人弱の旧豊田市に６つの町村が吸収され、さらに町村部の過 疎化が急速に進んだことにより、豊田市内で 2 極化が進んでいる。山間部では使命感のある医師により、医療提供体制としては維持はされているものの、少数の診療所に大きな負担がかかってしまっている状況である。
● こうした過疎地への対応や、豊田市・みよし市共に、全国平均と比較しても今後急激に高齢化が進む地域であるため、診診連携の強化や診療所の医師の後方支援病院のバックアップ体
制の強化が求められ、平成 27 年から取組を進めている。現在は豊田加茂医師会による「くらげ方式」と呼ばれる病診・診診連携の取組が進められ、地域に求められる医療ニーズの対応に貢献している。

豊田加茂医師会の病診連携「くらげ方式」
出典：一般社団法人豊田加茂医師会提供資料

44

３．
取組の詳細
① 在宅医療を行う病院・診療所の連携を支援することによりグループ診療を実現
地域の在宅医療を推進するために「くらげ方式」と呼ばれる病診・診診連携を支援している。
連携グループは豊田市とみよし市にそれぞれ存在し、豊田市では機能強化型在宅療養支援病院
1 つと他２病院が後方支援病院となり、７つの在宅療養支援診療所（うち４医療機関は機能強化型）を加えた 10 医療機関でグループが構成されている。みよし市では、機能強化型在宅療養支援病院２つと３つの在宅療養支援診療所（うち 2 医療機関は機能強化型）の５医療機関でグループが構成されている。必要に応じて地域を超えた協力・連携もできるよう支援している。
具体的な支援業務は以下の通りであり、医師会の中に設置されている在宅相談ステーション
が診療所の連携において、医師会会員の作業負担軽減のため事務作業を担当している。

＜具体的な支援業務＞● 月 1 回のカンファレンスの開催にあたり、共有する患者情報の集約・資料化を実施。
● 診療所医師が出張・学会参加等で不在となる場合の、支援医師の探索・調整、患者情報の共有などの支援を実施。
● 参加医療機関の中で、機能強化型（連携型）在宅療養支援病院・診療所の実績要件を満たすようになった医療機関について、その申請手続きの支援を実施。

② 円滑な情報共有のための入退院支援ガイドブックの作成や情報共有ツールとしての共通のフォーマットの作成
患者さんの生活は入院前から継続し、退院後も続いていくため、在宅の支援者から病院の医療者へ、また、病院の医療者から在宅の支援者へ、患者さんの支援を着実に引き継ぐことができるよう入退院支援ガイドブックを作成している。ガイドブックでは、入退院患者さんの引継ぎに関する以下の項目について、どのような関係機関が協力・連携するのか、どのような患者さん
情報を共有するのか、等について詳しく解説している。情報のやり取りに必要となる共通のフォー
マットも作成して運用している。

＜入退院患者さんの引継ぎに関する項目＞● 入退院時の患者さん情報の流れ● 入院時の引継ぎの流れ（入院前に在宅で各種支援者により支援を受けていた場合）● 退院時の引継ぎの流れ（退院後、新たに支援が必要と見込まれる場合）③ 在宅医療に関する啓発（パンフレットの作成）
在宅相談ステーションにおいて、地域住民からの在宅療養に関する相談に対応しており、訪問診療医の決定支援なども行っている。また、パンフレットを作成・配布して、住民に対する周知・啓発を実施している。

豊田加茂医師会の在宅療養相談パンフレット

出典：一般社団法人豊田加茂医師会提供資料

45

一般社団法人 福岡市医師会

事例 19
診療所の取組病院の取組

地域の連携の取組

診診連携

病診連携

病病連携

母子保健

学校保健

産業保健

介護・福祉との連携

休日夜間／
24時間対応

在宅医療

看取り

多職種連携

有事対応

医師の
キャリア支援

その他

１．概要
所在地

福岡県福岡市その他

開業医・勤務医約 2,500 名によって組織されている。昭和 22 年から現在まで、学術の振興、保健・医療・福祉の向上に努め、各種の事業を展開している。臨床検査センター・看護専門学校・訪問看護ステーション等の現業部門を有し、行政との協力により、市民の健康を支える各種の事業を行っている。

２．地域の特徴を踏まえた取組
全国第五位の人口を抱える政令指定都市で全国一の人口増加率である。2025年に● 福岡市は、
は、
65 歳以上の高齢化率は 24.8％となり、2040年には 31％に達すると予測されている。
● 福岡県地域医療構想の推計では、2025年における福岡市の在宅医療等の患者数は 2013 年の約 2.48倍になり、在宅医療資源の不足が指摘されている。
● このような状況において、行政と協働で協議会・委員会を設置し、地域包括ケアシステムにおける医療を中心とする多職種連携体制の整備を急速に進め、地域の医療ニーズに応えられる
よう対応している。
「在宅医療連携モデル構築のための実態調査報告書」株式会社日本能率協会総合研究所

https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000341065.pdf
2022 年 2 月閲覧

福岡市社会福祉協議会 HP

https://fukuoka-shakyo.or.jp/service/senior/senior_seikatu/20210324_5.html
2022 年 1 月閲覧

46

３．
取組の詳細
① 在宅医療の現場の負担軽減を目指した病病連携、病診連携の推進（南区）
当該医師会では「南区あんしん病院ネットワーク」として、在宅医療をサポートする体制を構築している。
具体的には、在宅医療の基盤となる病診連携・診診連携体制づくりを支援することを目的として、当該医師会内の各区医師会において選定した病院である「ブロック支援病院」による①「南区あんしん救急医療連携」と基幹病院による②「南区あんしん在宅医療連携（事前患者登録制度）」という２つのシステムにより運営されている。
①「南区あんしん救急医療連携」は、高齢患者の急変時の対応において機能し、救急医療の負担軽減を目的としている。
②「南区あんしん在宅医療連携（事前患者登録制度）」はターミナル期の高齢者に対する支援体制
及びかかりつけ医による事前患者登録制度であり、在宅医療の負担軽減を目的としている。
こうした取組を通じて、患者さんにとっても、医療者にとっても有効で継続可能な医療提供を実現している。

南区あんしん病院ネットワーク
出典：福岡市医師会提供資料② 「在宅カルテ」を利用した在宅医療に関わる多職種の連携推進
在宅医療においてより質の高い包括的な医療を提供するための多職種連携ツールとして、「在宅カルテ」が開発された。
「在宅カルテ」は訪問診療を実施している地域の診療所の医師を中心として、在宅医療に関わる多職種への円滑な患者さんの医療・介護情報等の共有を目的としている。
「在宅カルテ」は、患者さん宅に保管される紙媒体で、基本情報は介護支援専門員（ケアマネジャー）が記入し、連携必要情報はかかりつけ医・サービス提供事業者が記入することとなっている。医療・介護の全情報を記録するのではなく、多職種で共有すべき情報に絞って記入することで、必要な情報を的確に供することが可能となり、より密接な介護・医療連携を実現している。
「在宅カルテ」を用いた
連携のイメージ

在宅カルテ
出典 ：「在宅医療連携モデル構築のための実態調査報告書」
株式会社日本能率協会総合研究所

https://www.mhlw.go.jp/content/10800000/000341065.pdf
2022 年 2 月閲覧

47

参考 １

名寄市立総合病院
特に注目すべきポイント① 医療情報共有システムによる病診連携の推進② 情報共有の円滑化による医療・介護連携

１．概要
所在地

北海道名寄市

医療施設類型等

病院：359 床（一般病床 300 床、精神病床 55 床、感染症病床 4 床）
名寄市だけでなく上川北部二次医療圏域及び道北三次医療圏の医療に対応している。
道北地域全般に医師数が少ないため、三次医療圏を超えて医師派遣を行うこともある。

その他「患者さんの立場に立ち、患者さん中心の医療の提供を目指す」ことを理念とし、地域への貢献という観点では、地域医療の充実・発展のため、優れた医療人の育成を目指す。また、道北第三次医療圏の地方セン
ター病院、救急救命センターとして、主に救急医療及び急性期医療の中心的な役割を担い、他医療機関と密な連携を図ることにより、地域住民の医療・保健・福祉に貢献することを基本方針とする。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 道北地域は全般的に大規模な病院が少なく、開業医の数も少ないため、名寄市立総合病院が中心となり、士別市立病院・枝幸町国民健康保険病院・市立稚内病院の4 病院で平成25
年6月に医療情報ネットワークシステムを構築し、VPN 回線を利用した広域連携を図っている（名称 ：「ポラリスネットワーク」）。
● ポラリスネットワークにより、遠隔画像診断なども行うことが可能となり、遠距離の患者さんについての迅速・適正なトリアージが行えるようになっている。
● 近隣地域には、地域のニーズに応じた医療提供を実施する診療所が少なく、高齢化の問題もあり、当該医療機関が近隣住民の日常的な診療も担う必要があるため、総合内科も設置して
いる。

48

３．
取組の詳細
① 医療情報共有システムによる病診連携の推進
当該医療機関は、ポラリスネットワークを利用して、市内の診療所、歯科医院、薬局、介護施設や行政（地域包括支援センター、介護保険係、障がい相談支援係）と連携している。ポラリスネットワークを構成するシステムは、医療情報を共有する「ＩＤ‐Ｌｉｎｋ※１」と医療・介護施設間での情報連携を行う「Ｔｅａｍ※２」の２つをデータ連携して使用している。本ネットワーク
により、例えば当該医療機関で治療して退院する患者さんのデータを地域の診療所の医師が閲覧することができる。さらに、入院した患者さんが地域に戻った際、同様の情報を介護施設、調剤薬局や訪問看護ステーション等でも確認できるため、退院支援につながっている。
※１

ＩＤ ‐Ｌｉｎｋ：１人の患者さんの病院や診療所での処方、検体検査、文書及び調剤薬局の調剤結果を名寄せして同一画面で表示するシステム※２

Ｔｅａｍ：患者さんや介護サービス利用者が利用する医療機関、居宅介護支援事業所、訪問・通所・施設サービス及び地域包括支援センターなどの多職種の施設が診療、介護サービスに必要な情報を共有して連携を円滑に行うためのシステム

ポラリスネットワークの概要
出典：名寄市 HP

http://www.city.nayoro.lg.jp/section/houkatsu/prkeql000002jrtz.html
2022 年 2 月閲覧② 情報共有の円滑化による医療・介護連携
医療・介護連携の観点において、当該医療機関はポラリスネットワークを用いた医療・介護
連 携システムを有しており、当該医療 機関と地 域の多職 種との連 携において実務的に電話、FAX、紙、不要な訪問を削減することができた。とくに病院 MSW、リハビリ職と訪問介護職にはタブレットを配布して、写真や動画を用いて報告連絡相談を効率化している。ネットワークを用いた情報連携を通じ、医療と介護・福祉間の情報連携のハードルが下がり、担当者間の情報共有が円滑に進むようになった。たとえば在宅での生活状況（バイタル、食事、服薬状況）を医療者と共有することで適切な指導や重症化の兆候を早期に発見できるようになり、再入院を防止するなど疾病管理に効果が出ている。

49

参考 ２

地域医療連携推進法人日本海ヘルスケアネット
特に注目すべきポイント①人口の高齢化を踏まえた病診の情報連携の推進② 柔軟な人材配置によるシームレスな医療・介護連携の実現③ 医療資源の効率的な活用による持続可能な地域医療提供体制の確保

１．概要
所在地

山形県酒田市その他

庄内地域において急速に進む少子高齢化、過疎化の中で、医療、介護、福祉等の切れ目のないサービスを、将来にわたって安定的に提供することにより地域に貢献することを目指している。山形県北庄内地域の10 法人が参加している。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 医師、看護師等の医療資源が、県平均を下回っており、限られた医療資源を有効に活用して医療から介護までシームレスに連携するため、地域の医療機関連携における ICT 化を推進している。
● 地域の医療、介護事業を支援するため、地域全体で経費管理を実施すると共に、業務調整に
より医療、介護報酬の再配分への取組を進めて持続可能な経営を実現している。

ちょうかいネットの概念図
出典：ちょうかいネット HP

http://www.nihonkai-hos.jp/choukainet/about/about.html
2022 年 2 月閲覧

50

３．
取組の詳細
① 人口の高齢化を踏まえた病診の情報連携の推進
山形県庄内二次医療圏においては、開業医師数が全国平均に比べて少なく、人口の高齢化が予測されていたことから、より効率的な地域医療連携を実現するために、病診の情報連携事業「酒田地区医療情報ネットワーク『ちょうかいネット』」の取組を実施していた。参加する各医療機関は、電子カルテ等の情報をインターネットを利用して開示しており、患者さんの同意のもとに診療に関する情報を地域で共有する仕組みとなっている。
『ちょうかいネット』には、域内の基幹 3 病院の他、地元の開業医師が多数参加しており、さらにその取組を発展させる形で、平成 30 年に地域医療連携推進法人『日本海ヘルスケアネット』を立ち上げた。同ネットワークには、3 つの基幹病院、地区医師会、歯科医師会、薬剤師会、3 つの社会福祉法人、1 つの医療法人、計 10 法人が参加している。ネットワーク内では、診療情報や健診センターのデータ・健診結果が画像も含めて利用でき、過去 5 年分の記録を瞬時に閲覧することができる。当該
ツールについては、普及の強化のため閲覧施設における参加費は無料としており、医療機関連携が迅速かつ円滑に推進され、適切な医療を提供することが可能となり、診療の質の向上も実現している。

② 柔軟な人材配置によるシームレスな医療・介護連携の実現
日本海ヘルスケアネットの参加機関の間では、医療・介護の連携強化のため、人事交流も積極的に行っており、医師会の夜間救急を基幹病院の医師が支援したり、地元開業医が基幹病院の当直を支援するなど、相互に協力・連携している。
『ちょうかいネット』を通して、1 人の患者さんについて、ネットワークの参加メンバーは同一の診療情報・健診データなどを共有できる
ため、多職種連携を通じて、医療・介護の連携強化につながっている。また、病診連携にとどまらず、基幹病院から、人出不足の介護施設に職員を出向させ、教育面も含めた支援も行われているほか、地域の訪問看護ステーションに対しても統廃合を含めた経営支援も行うことにより、限られた医療資源の中で、地域のニーズに応じた医療提供を行うことができている。

③ 医療資源の効率的な活用による持続可能な地域医療提供体制の確保
医療資源の効率化の一環として、治療の早期介入や予防を推進するために、例えば基幹病院の心不全患者には、地域の診療所の医師による定期的なフォローアップに資する情報が集約された心不全手帳を作成・配布し、記載方法も指導している。心不全手帳の活用により、患者自身も症状に対する意識が高まり、体重増加を目安に受診するなど、地域の診療所の医師においても適切な時期に適切な診療を行うことができるため、疾病の重症化の予防が可能となる。さらに、地域全体で経費管理を行うことにより、診療機能の重点化、集約化を推進し、地域フォー
ミュラリの観点から地域での推奨薬を選定するなど、地域全体での医療費の削減に取り組み、
持続可能な医療提供体制の確保を実現している。
心不全手帳

出典：地域医療連携推進法人日本海ヘルスケアネット提供資料

51

参考 ３

社会医療法人財団慈泉会 相澤病院
特に注目すべきポイント① 地域の診療所の医師との紹介・逆紹介の推進② シームレスな医療提供を意識した病病連携の推進③ 地域における有事対応への取組

１．概要
所在地

長野県松本市

医療施設類型等

病院

その他

医の本質としての救急医療と医の心としての全人的医療を病院医療の原点と考え、その実践に意を注いでいる。また、急性期医療を担う地域の中核病院として新しく良質な医療を行うために、機能的で活力のあるチー
ム医療を常に心がけ、地域の皆さんから信頼される病院づくりに取り組んでいる。

460 床（一般病床 456 床、精神病床 4 床）

２．地域の特徴を踏まえた取組● 当該医療機関が地域医療支援病院の認定を受けた平成 13 年度は、松本医療圏には急性期病院が多数存在し、慢性期病院が不足している地域であり、地域の診療所や慢性期病院との連携を推進した。
● 病診連携が強化された後も、継続的な紹介・逆紹介関係の維持のため、診療所の医師を支援するための取組を積極的に実施している。
● 入院・外来で紹介を24 時間 365 日断らない受け入れ体制といつでもどこからでもどんな患者さんでも簡単に紹介が可能な医療連携センターによる連絡窓口の一本化により病診・病病連携の構築を円滑にしている。
● 外来は紹介専門外来を中心に行い、診療所にお願いできる患者さんは極力お願いし再来を縮小することが当該医療機関にとっても、地域の診療所においても重要であることから、紹介患者さんの逆紹介はほぼ確実に実施しており、救急で受診した紹介元を持たない患者さんも治療継続の必要があれば診療所に積極的に紹介するようにしている。

52

３．
取組の詳細
① 地域の診療所の医師との紹介・逆紹介の推進：病診連携の充実
当該医療機関は松本医療圏域の中で、急性期医療を担っているため、地域の診療所医師との患者紹介・逆紹介を積極的に進めている。紹介・逆紹介の連携強化のため、地域の診療所を
当該医療機関の連携先として登録する体制を採用している（登録医）。登録医からの紹介は 24
時間 365 日断ることなく受け入れ、診療情報共有のため ICT を用いた電子カルテを閲覧する仕組みを構築している。また、紹介患者に関するフィードバックのための症例検討会・勉強会を診
療所の医師を交えて月 1 回程度開催するなど、診療所の医師にとって魅力的な仕組みとなるよう工夫している。なお、診療情報提供書の記載については、外部の診療所医師が即時に診療の参考にできるよう、記載の仕方・記載内容について教育・指導を徹底している。こうした取組を通じて、現在では近隣の診療所ほぼすべてが登録する状況となっている。さらに、逆紹介先の診療所の医師を交えた退院前共同カンファレンスも積極的に実施して、入院患者の退院後の在宅生活についても、一緒に支える体制を構築している。

② シームレスな医療提供を意識した病病連携の推進
当該医療機関では、地域の診療所だけでなく、慢性期病院との連携の強化にも努めている。
近隣の 3 か所の慢性期病院と書面をもって連携しており、連携先の慢性期病院に入院している患者さんに急変時対応等の高度救急医療の必要性が生じた場合には、当該医療機関で即時対応するようにしている。一方で、当該医療機関の患者さんについて、慢性期病院への転院が必要になった場合には、申し込みから 2 週間以内に、確実に連携先の慢性期病院で受け入れてもらえる体制となっている。さらに、当該医療機関は連携している慢性期病院と同一の職種間で勉強会を開催することにより、転院の際に障害となる対応できる処置・治療の水準の差を軽減
し、シームレスな医療提供のため技術水準が均質化できるよう、共同で研修・調整を重ねている。また、連携先の慢性期病院とは、経営面も含めて、医療提供のあり方について定期的に話し合いを行うことにより、相互の協力・連携が円滑に進むよう努めている。そうした取組の積み重ねにより、互いの病院の各階層で信頼関係を構築することが可能となり、患者さんにとってもストレスのないケアの継続が可能となっている。

③ 地域における有事対応への取組
松本市医師会では、災害等が発生した際の医療提供体制の確保に関する取組を積極的に進めており、松本市と協働し詳細な対応マニュアルを作成している。当該医療機関も災害拠点病院としてその取組に参画しており、有事の際のトリアージや情報連携のシステムを構築している。
有事の対応は松本広域圏救急災害医療協議会において検討が重ねられており、新型コロナウイ
ルス対応においても協議会の連携を基盤として、患者さんの重症度などに応じて公立や民間の医療機関が受け入れを分担・連携し、地域がチームとなって医療崩壊を防ぐ「松本方式」と呼ばれる取組が実践され、効果を上げている。

53

参考 ４

地域医療連携推進法人 尾三会
特に注目すべきポイント① 医療・介護従事者向け勉強会や研修の実施による診診連携・病診連携の推進② 地域に根ざした医療の実現③ 参加法人相互に医療・介護従事者を派遣④ 参加法人が購入する医薬品等の一括価格交渉

１．概要
所在地

愛知県豊明市

その他

地域住民が適切かつ迅速に必要な医療・介護サービスを利用できるようにするために、医療・介護サービス事業者間の連携の確保に努めている。
愛知県下１６の市区町をまたぐ３２の医療施設・介護施設が参加し、急性期医療から介護までのきめ細かな地域連携を目指し、在宅医療・介護を含めた新しい医療・ケアモデルの広域展開を進めている。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 愛知県東部地域では、今後ますます高齢化に伴う医療や介護の需要が高まることが想定されることから、医療・介護サービスの切れ目ない提供の実現が必要である。
● 基幹病院は地域の診療所の医師では対応が難しい部分について支援を行い、基幹病院として果たすべきバックアップ体制についても強化することにより、医療機関における機能を明確化
して、医療資源の効率化を図ると共に地域の医療ニーズに応えられるようにしている。
● 人材確保の観点から看護師の復職支援に関する取組等も実施しており、地域の医療提供体制の整備にも尽力している。

出典：地域医療連携推進法人
尾三会提供資料

54

３．
取組の詳細
① 医療・介護従事者向け勉強会や研修の実施による診診連携・病診連携の推進
法人に参加している大学附属病院における学内・院内向け勉強会や、外部講師を招いて行うセミナー等を、参加法人の医療・介護従事者向けにオープン化し、地域全体での医療・介護サービ
スの質の向上を目指している。また、地域医療連携推進法人として必要な勉強会、研修があれば企画の検討を行っている。こうした取組を通じて、診診連携や病診連携の推進に貢献している。

② 地域に根ざした医療の実現
法人に参加している大学附属病院の協力のもと、地域住民に向けた健康相談を医学生や看護師が提供することにより、予防医療等の段階から地域に根付いた取組を積極的に進めており、地域住民との信頼関係を構築している。
また、死因究明等を目的とした死亡時画像診断のための CT の活用を地域に開放するなど、幅広い地域の医療ニーズに対応している。

③ 参加法人相互に医療・介護従事者を派遣
参加法人において、在籍出向という形式を採用しながら、指導にあたることのできる人材を必要に応じて派遣することにより、地域の診療所においても、診療行為の幅が広がると共に、病診連携の推進にも尽力している。こうした取組を通じて、地域全体における医療の質の向上を実現し、地域の回復期機能や在宅医療の充実・強化を実現している。

④ 参加法人が購入する医薬品等の一括価格交渉
参加法人が購入する医薬品等について、一括価格交渉の申し出があった場合には交渉・共同調達を行っている。品目数は絞らず、参加者の自由意思によるものとしており、参加者の現在の取引先を優先している。この仕組みにより、医薬品・医療材料等の購入に係る地域全体のコストを低減することが可能となる。

55

参考 ５

独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）中京病院
特に注目すべきポイント① がん地域連携パスを作成し、地域の診療所との連携を強化②クラウド型インターネット予約システムによる、地域の診療所からの診察予約・検査予約の実現③ 地域の開業医と勉強会を実施

１．概要
所在地

愛知県名古屋市

医療施設類型等

病院：661 床（一般病床 661 床）
地域医療支援病院、地域がん診療連携拠点病院

その他「地域包括ケアの要として、地域にある医療・介護・福祉機関と密接に連携して、予防・介護とシームレスに質の高い医療を提供し、地域の皆様の生活を支える」ことを目標としている。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 名古屋市南区に位置し、名古屋市南部・知多半島北部医療圏の中核病院である。
● 臨床研修指定病院、災害拠点病院、救命救急センター、地域医療支援病院、地域がん診療
連携拠点病院等に指定されている。
「がん・脳卒中・心筋梗● 熱傷センター・透析センターを全国に先駆けて設置したことをはじめ、
塞・糖尿病・精神疾患」の５疾病、「災害・救急・周産期・小児・僻地・在宅」医療の６事業に積極的に取り組み、地域から必要とされるほぼすべての疾患に対応可能となっている。
● 周辺に複数の基幹病院があるが、クラウド型インターネット予約システムの運用にあたっては、基幹病院による診療所の囲い込みを目的とせず、「円滑な運用」や「連携の拡大・活性化」等につなげることを目的としている。依頼元施設がシステム登録時に複数の依頼先施設を選べるようにすることや、連絡会・合同ユーザー会を行っている。

56

３．
取組の詳細
① がん地域連携パスを作成し、地域の診療所との連携を強化
愛知県がん診療連携協議会の地域連携クリニカルパス部会長として、がん診療の地域連携に取り組んでいる。診療所とがん診療連携拠点病院が情報共有し、診療所の医師が入院治療後の外来診療・経過観察を行う体制を構築している。
患者さんのメリットとして、中京病院への頻繁な通院が不要となり、通院の不便さや外来での待ち時間から解放されること、複数の主治医によるサポートを受けられることが挙げられる。病院にとっては、定期的検査を診療所にお願いすることで見落としをなくし外来診療の質の向上が期待されること、診療所の医師と密な連携を取れること、急性期の対応に時間を配分できることが挙げられる。診療所の医師にとっては、連携を通して病院と良好な関係を築くことができ、診療・検査・病院受診の標準的なスケジュールが把握できる。診療報酬上のメリット（がん診療連携指導料）もある。
運用としては、入院中に病院主治医が患者さんから同意書を取得し、医師用パス、患者用パスに必要事項を記載する。退院後、連携医を受診した際に、診療データを患者用パスのデータ
記録用紙に転記、コピーを拠点病院に FAX または郵送する。診療所にて実施される検査と中京病院が行う検査のスケジュールは連携パスに記載されている。
診療所の医師からは、専門外の癌種には対応困難という声がある一方で、一度連携してバックアップの安心感が得られると他の癌種にも対応を広げる場合もある。

② クラウド型インターネット予約システムによる、地域の診療所からの診察予約・検査予約の実現
インターネット利用による、診療所の医師が予約できるシステムを導入し、2009 年９月からは高度医療機器の共同利用の予約、2012 年２月からは診察予約が可能となった。依 頼元施設
（906 施設）が、複数の依頼先施設（10 施設）を選べるようにしたり、連絡会・合同ユーザー会等、依頼先施設間の連携も行っている。
従来から FAX による予約は可能だったが、インターネット予約が可能となってから CT 及び
MRI の検査依頼件数は 11 年間で 3.2 倍、診察依頼件数は８年間で 1.56 倍に増加した。インターネット予約の簡便さから紹介の敷居を下げることができ、従来なら紹介するか迷っていた
患者さんの多くが紹介されることになったと考えられる。インターネット予約では必須入力項目が明確化されており、FAX 予約の場合に発生する依頼元への問合せが不要となる。また、24
時間 365 日予約入力が可能であるため利便性が高い。電話・FAX 予約では即時対応の必要があったが、インターネット予約にすることで職員の負担が軽減された。インターネット予約を入り口にして新たな連携のきっかけにもなっている。
2021年４月からは HPKI 電子署名機能を利用した電子診療情報提供書が運用された。紹介
元（７施設）にとっては患者さんを待たせて診療情報提供書を書かなくてよい、患者さんにとっては診療情報提供書を受け取り持参しなくてよい、基幹病院にとっては事前に診療情報提供書原本を受け取れる、という三者すべてにとってメリットがあり、さらなる普及を図っている。

③ 地域の開業医と勉強会を実施
病院全体として、また診療科毎に、症例検討会を実施し、地域の診療所の医師と医療情報を共有するとともに、医師同士の顔の見える関係を構築することにより信頼関係の強い病診連携の構築を図っている。

57

参考 ６

うすき石仏ねっと運営協議会
特に注目すべきポイント① ICT の進化を見据えて地域の医療機関が情報連携するネットワークを構築② 病院、開業医、歯科医師、薬局、介護支援専門員（ケアマネジャー）を含めて幅広い
多職種連携③ 消防署の通信指令室ともネットワークを結んで救急対応・有事対応を推進

１．概要
所在地

大分県臼杵市

その他

診療情報、介護情報の一部を、ネットワークで共有し、質の高い安全な医療サービス、介護サービスの提供を可能にすることを目的として構築されている。臼杵市内外の医療機関 27 施設の他、歯科医院、調剤薬局、訪問看護ステーション、介護施設、居宅介護支援事業所など、計 85 機関が参加している。

２．地域の特徴を踏まえた取組● 以前より、地域の診療所の医師が日頃の地域住民の医療提供に責任を持つという風土・文化ができ上っている地域であり、診療所の医師と関連する医療関係者の連携が重要視されていることから、情報共有ツールとして「うすき石仏ねっと」の取組が展開されている。
● 地域住民においても誇りとなっている臼杵市内に存在する国宝臼杵石仏（摩崖仏）を名称に利用することにより、地域住民への浸透のための配慮もしている。

うすき石仏ねっとの概念図

出典：うすき石仏ねっと HP

http://usukisekibutsu.projectz12.sky.linkclub.com/

2022 年 2 月閲覧

58

３．
取組の詳細
① ICT の進化を見据えて地域の医療機関が情報連携するネットワークを構築
地域の住民・患者が安心して日常生活を過ごすために必要な医療・福祉サービスの基盤づくりを目指して、平成 20 年より IT を利用したネットワークシステム「うすき石仏ねっと」が運用されている。現在では臼杵市内外の医療機関 27 施設の他、歯科医院、調剤薬局、訪問看護ステーション、介護施設、居宅介護支援事業所など、計 85 機関が参加している。登録している地域
住民は、臼杵市の人口 36,000 人のうち 22,300 人に達しており、臼杵市民の半数以上が「うすき石仏ねっと」を利用している。当該システムでは、診療情報、各種データ、検査結果、写真・画像などを参加者が双方向で入力・出力できるシステムとなっており、参加施設の閲覧者にとって、有用な最新の医療情報が一括管理されている。また、登録している住民は石仏カードを持つことになり、医療機関等にカードを持参すると、治療経過、種々の検査データが参加医療機関で共有され、参加医療機関の受診時の状況や治療歴の情報が活用できるほか、治療の経過やその効果などについて、適切な情報に基づき、専門家から説明を受けることができる。ネッ
トワークの中核となっている医療機関は臼杵市医師会立の地域医療支援病院であり、地域の開業医師のニーズに沿ってシステムは構築されており、現在も参加者が利用しやすいネットワークを目指して日々改善が行われている。

② 病院、
開業医、
歯科医師、
薬局、
介護支援専門員（ケアマネジャー）を含めて幅広い多職種連携「うすき石仏ねっと」は、病院、開業医師だけでなく、歯科医師や薬局、介護支援専門員（ケアマネジャー）を含めて幅広い職種が参加するものとなっており、情報を双方向にやり取りできることで、より密接な多職種連携ができるようになっている。医科と歯科等の医療機関の連携においても、紹介状がなくても患者さんの疾患名や服薬状況、検査データ等が把握できるため、
シームレスに最適な治療を選択することができる。さらに、薬局においては、疾患名や検査結果の状況が把握できるため、疾患の状況を踏まえて薬剤の説明を行うことができる上に、ポリファーマシーなどの課題にも対応ができ、介護支援専門員（ケアマネジャー）にとっても、診療情報を即時に把握することができ、適切な介護サービスにつなげることが可能となっている。

③ 消防署の通信指令室ともネットワークを結んで救急対応・有事対応を推進「うすき石仏ねっと」は消防署の通信指令室ともつながっており、通報連絡があった際、救急患者が「うすき石仏ねっと」の登録者であれば、服用している薬剤の情報や疾患の状況、医療機関の受診などの最新情報を把握することができる。そのため、救急救命士が必要と考えられる処置の物品準備を適切に行うことができるほか、現場で迅速に対応を行うことが可能となり、現場での滞在時間が短縮される効果が出ている。こうした取組は災害等の有事の際にも大きな効果を発揮することが期待されている。

消防署の通信司令室におけるネットワーク情報の閲覧
出典：臼杵市医師会立コスモス病院提供資料

59

衛生 部長会調査 結果
衛生部長会調査
かかりつけ医機能の強化に関する好事例として、医療機関等による取組に加え、行政による取組についても併せて調査を実施しました。
以下、調査の概要及び結果をご紹介します。

調査概要
調査目的

かかりつけ医機能の強化に関する自治体行政の取組を収集し、周知を図ることを目的とした。

調査方法

質問紙をメール送付し、回答を得た。
※全国衛生部長会事務局より各自治体の衛生部長会窓口課室（保健衛生部局等）のご担当者宛に調査票を送付、事務局にて回収

調査対象

都道府県及び政令市の保健衛生部局（N=67）

調査時期

令和４年１月

回収状況

34 都道府県及び 13 政令市より回答を回収（回答率：70%）
質問紙には以下質問項目の記入欄を設定：①かかりつけ医機能の強化について具体的な取組をこれまで行ったことはありますか？
（新型コロナ対応に係る事例 も含む）

質問項目

60

②都道府県内の都市部、町村部でかかりつけ
医機能について違いがあると認 識していますか。あるとした場合はその詳細についてご教示
ください。

1: あり

2: なし

「1: あり」の場合、具体的な取 組の内容について（自由記述）
1: あり

2: なし

「1: あり」の場合、違いについて（自由記述）③都道府県民に対し、上手な医療のかかり方の普及啓発をどのように行っていますか？

（自由記述）④都道府県民からの医療のかかり方に関する問合せで多い内容は何ですか？

（自由記述）⑤その他ご意見（自由記述）

調査 結果以下は、各都道府県・政令市に対する調査の結果です。
① かかりつけ医機能の強化についての具体的な取組（新型コロナ対応に係る事例も含む）※アンケート回答のあった 47 自治体のうち、27 自治体より取組内容の回答あり
No

回答者

回

答

▲

次の事業を実施し、かかりつけ医機能の強化に取り組んでいる。
医療機関・住民交流推進事業：医療機関等の負担軽減を図ることの重要性について理解を深めることを目的とする講演会等について補助する。
かかりつけ医認知症対応力向上研修事業：かかりつけ医に対する適切な認知症の診療の知識・技術等の習得を目的とした研修を行う。

北海 道

2

宮城県

在宅医療を提供するかかりつけ医への支援事業を過去に行っていたことがあるが、既に終了している。本事業は在宅患者の増加人数に応じて補助金を支給するものであったが、事業効果の検証が困難であったことから終了した。

秋田県

秋田県保険者協議会において、厚生労働省のモデル実証事業（令和３年度高齢者医療制度円滑運営事業費補助金（保険者とかかりつけ医等の協働による加入者の予防健康づくり事業分））の採択を受け、かかりつけ医が社会的課題を抱える患者等をリンクワーカーを介して地域活動やサービス等につなげる「社会的処方」により、健康と幸せを取り戻すことを目指す事業を行っている。
健（検）診受診率向上のため、かかりつけ医等から健（検）診未受診者に受診を呼びかける取組を実施している。

▲

1

▲
▲

3

▲
▲

在宅医療の推進及び医療・介護連携の推進等を図るため、県内の在宅医療関係者で構成する在宅医療推進協議会を開催している。
県内の在宅医療の推進を図るため、医療機関及び医療関係団体等が実施する取組に助成する。
（地域包括ケア・在宅医療に関わる従事者の連携・資質向上等に資する研修会の開催、在宅医療やかかりつけ医等の普及・啓発活動など）

福島県

▲

4

▲

認知症、発達障害、糖尿病・ 慢性腎臓病（CKD）等への対応力向上を図るため、かかりつけ医を対象とした研修を実施している。
日々の診療の手引きや、診療の参考及び専門医との連携強化のため「治療連携チェックシー
ト」を作成している（糖尿病）。
専門医への紹介基準を県独自に設定している（CKD）。

栃木県

▲

5

▲
▲

訪問診療を検討している医師を後押しする研修事業を実施し、訪問診療を担う医師を育成している。
患者の意思を尊重した医療やケアの提供を推進するため、事前意思表明書やアドバンス・
ケア・プランニングの普及、実践に向けた講座や研修等を実施している。
郡市医師会の地域ごとに、緩和ケアに知見のあるがん診療連携拠点病院等と在宅医療を担う地域の医療機関や介護事業所との連携体制の構築、強化を推進するとともに、在宅でも緩和ケア病棟と同様のケアを提供できる人材を育成するための研修会を実施している。
かかりつけ医を対象として、「認知症対応力向上研修」を毎年度実施している。

▲

埼玉県

▲

6

▲
▲

子ども急患電話相談において、看護師が症状に応じて、診療時間内でのかかりつけ医への受診を勧奨する等のアドバイスをしている。
市ホームページで、コロナ禍においても適切に医療機関を受診するように啓発している。

7

さいたま市

▲

61

No

回答者

回

答

▲

県民だより（広報誌）やラジオＣＭ、県ホームページ等におけるイベントにて周知啓発を実施している。
かかりつけ医に対し、適切な認知症診療の知識・技術等の習得を目的として、かかりつけ
医認知症対応力向上研修を実施している。

千葉県

▲

8

▲

普及啓発に取り組む横浜市医師会に、補助金による支援を行っている（かかりつけ医促進
リーフレットの医療機関・公的機関等への配布・掲出、各区医師会による講演会、病院検索システムの運営等）。
市民向け冊子に情報を掲載している。

横 浜市

10

石川県

かかりつけ医が 認知症に関する正しい知識や多職種との連携方法を学び、適切な診断や患者・家族への支援を行うことができるよう、かかりつけ医等認知症対応力向上研修を行っ
ている。

11

福井県

平成 27 年度から地域医療推進事業の一環として上手な医療のかかり方やかかりつけ医の啓発のため、県民を対象として市民公開講座を実施している。

12

山梨県

▲

9

▲
▲
▲

県 HP を活用した普及啓発を実施している。

▲ ▲医療機関によるかかりつけ医の資質向上のための研修実施に対して支援を行っている。
発達障がいを持つ患者が身近なかかりつけ医で診察を受けられるよう、発達障がい診療
地域ネットワーク整備事業として、かかりつけ医への発達障がい診療に関する研修や地域連携病院との連携会議を医療圏ごとに実施している。
認知症疾患医療センターとかかりつけ医が連携して認知症の早期診断・早期対応を進める
ため、かかりつけ医、看護師に認知症対応力向上研修を実施している。

13

長 野県

▲
▲

かかりつけ医認知症対応力向上研修事業、在宅医育成研修事業により、かかりつけ医の育成、資質向上を図っている。
在宅医療連携強化事業を実施し、診療所同士または在宅医療支援病院等と診療所との連携体制の構築に向けた取組を行っている。

岐阜県

▲

14

三重県

かかりつけ医の理解を深めるため、県医師会の協力を得て住民向け普及啓発資材を作成し
ている。
【実績】
① ポスター、リーフレット作成 （平成３０年度及び令和元年度）「かかりつけ医を持ちましょう」をテーマにしたポスターとリーフレットを作成した。
② オリジナルマスクケース作成 （令和２年度） かかりつけ医の普及啓発及び新型コロナウイ
ルス感染症の感染予防啓発のため、オリジナルマスクケースを作成した。

大阪 府

人生会議 (ACP) の普及啓発にあたり、自分の希望する医療・ケアについて、かかりつけ医等と話し合うよう周知を図っている。また、府医師会にて医療的ケア等に関する講義と実技研修を実施している（委託）。研修内容に小児の成人への移行支援や関係機関連携について盛り込んでいる。

堺市

地域の身近な診療所と病院との連携の強化：身近な地域のかかりつけ医（診療所）に市民が安心して受診・相談できるよう、医療の提供に必要な診療情報・投薬情報の共有など、診療所と病院との円滑な連携を促進するため、診療所と病院をつなぐネットワークを整備・推進している。
在宅医療・介護連携の強化：かかりつけ医を中心とした地域の包括的な医療・介護提供体制の構築をめざし、医療・介護従事者の連携強化実践研修の実施や、共通連絡シートの活用、連携会議の開催、連携相談窓口の運営など、かかりつけ医が担う在宅医療と介護の連携強化を図っている。

▲

愛 知県

在宅医療の確保及び連携体制の構築を図るため、県内の在宅医療関係者で構成する在宅医療推進協議会を開催するとともに、地域の医師等を対象に、在宅医療の導入や継続に資する研修会を実施している。

15

▲

16

▲

17

▲

62

▲

18

No

回答者

回

答

兵庫県

20

奈良県

糖尿病について、「かかりつけ医から専門医への紹介基準」を明確化し、県内医療機関へ周知している。

▲

19

地域医療の中心的な役割・機能を担うかかりつけ医を中心とした、在宅医療に関わる多職
種間の連携体制を強化するため患者の生体情報共有システム「バイタルリンク」の導入を支援している。地域におけるかかりつけ医の支援体制を強化するため、地域医療支援病院を指定し、地域の医療従事者に対する研修を実施する等、地域のかかりつけ医を含めた地域医療の支援機能を持つ医療機関を確保している。

▲▲

かかりつけ医認定事業：地域包括ケアシステムを中心的に担う医師を担保するため、「かかりつけ医」を普及し、地域で対応できる医療環境づくりを進めることを目的としている。
事業内容としては、岡山県医師会において、かかりつけ医を普及させるため、かかりつけ医に必要な資質を習得するための研修プログラムを作成し、受講を修了した医師を「かかりつけ医」に認定している。岡山県医師会が実施する事業に補助している。

岡山県

22

山口県

かかりつけ医認知症対応力向上研修事業：認知症地域医療支援事業実施要綱に基づき、かかりつけ医として必要な認知症診療の知識・技術などを習得に資する内容の研修を実施
している。

23

徳島県

例年、在宅医療に携わるかかりつけ医の育成のため、県医師会が開催する研修にかかる経費に対して補助を実施している。また例年、在宅患者の 24 時間受入体制を構築するための医療機関のネットワークの運営にかかる経費に対して補助を実施している。

24

北九州市

かかりつけ医でのコロナワクチン接種ができるよう、個別接種を実施している。

25

佐賀県

医師の高齢化等に伴う診療所の廃止等により、今後、一次医療の提供が難しくなる可能性の高い、旧郡部（中山間地）に支援病院から医師を派遣する事業について令和３年度から事業の実施に向け市町と連携し、医療機関と調整を進めている。

26

鹿児島県

鹿児島県医師会において、平成 27 年度から独自のかかりつけ医認定制度を運営している（県は鹿児島県医師会へ費用を補助）。
認定要件として、研修会等に参加し、最新の医療情報を取得することなどを挙げており、かかりつけ医機能の維持・向上を図っている。

27

沖 縄県

▲

21

▲
▲
▲
▲
▲
▲
▲

新型コロナウイルスに関する相談者に対しては、県が設置する「沖縄県新型コロナウイルス
相談センター」を案内しており、
コールセンターでは県が作成した対応フロー図に基づき、かかりつけ医の有無を確認した上で、有の場合はそこを受診するよう相談者に促している。

63

② 都道府県内の都市部、町村部でのかかりつけ医機能の違い※アンケート回答のあった 47 自治体のうち、11 自治体より取組内容の回答あり
No

回答者

回

答

▲

都市部に医師が集中するなど医師の地域偏在があり、町村部によっては、かかりつけ医となりうる診療所等が少ない地域もある。
そのような地域では、受診できる医療機関が限られるため、かかりつけ医の機能も地域の中核病院（公的・公立病院等）が果たしている場合がある。

山形県

石川県

5

福井県

町村部では診療所が少ない場合、地域の病院がかかりつけ医機能を補完する役割を担うことも考えられる。

へき地においては医療機関の数が少なく電子カルテ等の導入も進んでいないことから、医療機関同士の連携や患者のアクセスのしやすさの面で都市部と違いがあると認識している。

▲

4

▲

福島県

医療機関の選択肢が多い都市部では、かかりつけ医も診療科別に細分化される。
医療機関数が少ない地域では、一つの診療所または病院が幅広く疾患をカバーする形での利用となる傾向がある。
（選択余地の側面）医療提供体制の状況により違いが生じている傾向がある。

▲ ▲3

都市部、町村部でかかりつけ医機能に違いがあるとは認識していない。
ただし、実態として、一次医療機関が開業医の高齢等を理由とする閉院などで減少傾向にあり、診療科によっては、二次医療機関が一次医療機関としての機能を担わざるを得ない状況となりつつある地域もある。

▲ ▲

2

北海 道

▲

1

7

兵庫県

※都市部・町村部の違いについて「なし」と回答、以下補足回答
日頃から気軽に健康相談等にも応じ、必要に応じて適切な専門医を紹介し、在宅療養を支援する等、地域医療の中心的な役割・機能を担うことについては、都市部と都市部以外の地域においても違いはない。しかし、へき地を含めた都市部以外の地域では、都市部と比べて提供できる医療資源が少ない等の課題もあり、かかりつけ医に求められる役割は大きくなっている。

8

奈良県

かかりつけ医“機能”については、違いがあるとの認識はないものの、町村部（過 疎 地域）
においては、自宅近くに診療所が少ないこともあり、都市部に比べて、病院がかかりつけ
医機能を担うことが多くなる。

9

山口県

へき地の医療機関においてはプライマリ・ケアを行う総合医がより求められる等の違いがあると認識している。

10

徳島県

具体的な事例があるわけではないが、連携医療機関と協力した 24 時間体制の構築などを考えると、周囲の連携可能な医療機関数の差などにより必要な対策などにも違いがあると思われる。

11

鹿児島県

町村部のうち、
特に離島・へき地においては、医療機関の利用が困難な地域があり、それ以外の地域と比較して、１人のかかりつけ医がより幅広い内容の診療を行う必要があると考
えられる。

▲

堺市

都市部は、町村部に比べ近隣に医療機関が多くあるので、特に慢性的疾患もなく移動手段に制約がない若年者や子育て世帯等は、かかりつけ医という概念があまり浸透していな
いといえる。医療機関が多くあるために、インターネット等で評判が良い医療機関を選び受診（転院）するという流れになるので、かかりつけ医を定着させることに難しさを感じる。

6

▲
▲
▲
▲
▲

64

③ 都道府県民に対する上手な医療のかかり方の普及啓発※アンケート回答のあった 47 自治体のうち、42 自治体より取組内容の回答あり
No

回答者

回

答

▲

厚生労働省主催の「上手な医療のかかり方プロジェクト」について、地域医療課ＨＰに掲載した（既に削除済）。
道内各市町村に対し、「 上手な医療のかかり方 特別トークセッション」のアーカイブ動画
について周知した。

2

札幌市

青森県

リーフレットを作成し、県内全戸に配付している。
ポスターを掲示している（医療機関、市町村、その他関係機関の他、大型ショッピングセ
ンター等）。
県の広報媒体（ＴＶ、ラジオ、新聞広告など）を活用している。

▲ ▲3「かかりつけ医・歯科医・薬剤師ハンドブック」及び「さっぽろ医療ガイド」という冊子を作成し、普及啓発を行っている。

▲

北海 道

▲

1

▲
▲

平成 20 年から県内の保健・医療・産業・学校関係団体や行政等が参画した「県民みんなで支える岩手の地域医療推進会議」を設置し、地域医療を支えるための県民運動を展開している。
県民一人ひとりが地域医療を支える担い手となった「県民参加型」の地域医療体制づくりに向けて、「医療機関の役割に応じた適切な受診」や「かかりつけ医を持つこと」等に係る普及・啓発活動を推進している。

5

宮城県「上手な医療のかかり方」のポスター、パンフレットを作成し、医療機関、薬局等で掲示・配布していただき、周知を図っている。

▲

岩手県

▲

4

秋田県

7

山形県

県民の不安解消及び医療機関の適正受診の促進等を目的として、「山形県救急電話相談」
を実施しており、各種広報媒体を活用して普及・啓発活動を推進している。

▲

6

夜間における子どもの急病時の対応方法や、応急処置などを相談できる「こども救急電話相談室」【#8000】を開設し、受診の要否を助言している。
・事業開始 平成 18 年度～（～ H26 国庫補助事業、H27 ～ 医療介護基金事業）
・委託先
秋田県医師会及び民間企業
・内容等
毎日 19:00 ～ 22:00（県医師会へ委託）
看護師 2 名が相談対応（必要に応じ、小児科医が後方支援）
毎日 22:00 ～翌 8:00（民間企業へ委託）
看護師 1 名以上が相談対応（必要に応じ、小児科医が後方支援）・実績
令和 2 年度 4.2 件 / 日・その他
令和 3 年 2 月から時間延長（22:30 以降）▲▲「ふくしま医療情報ネット」の Web ページから、インターネットを利用して医療機関の検索が出来るよう整備している。
「福島県医療相談センター」において、症状や薬剤に係る電話問合せを受け付け、円滑な医療機関への受診を促している。
夜間の子どもの体調不良に対しては、「福島県こども救急電話相談」（♯８０００）を開設
しており、県政広報ラジオ番組や新聞掲載記事等での広報も実施している。
「また、大人の夜間の急病に対しても、令和４年２月より「福島県夜間救急電話相談窓口」（♯７７９９）を開設したことから、広報用チラシを作成し配布した。

▲

福島県

▲

8

▲

65

No

回答者

回

答

▲ ▲ ▲ ▲

栃木県医療安全講習会（県民向け）を実施している。
救急電話相談のリーフレットを配布している。
こども救急ガイドブックを作成し、配布している。
健診結果や症状が気になる場合の、かかりつけ医や専門医への受診勧奨リーフレットを作成し、配布している（糖尿病・ CKD）。
病気の症状に合う医療機関や専門医・相談員の状況を検索できる一覧を県 HP で掲載している（アレルギー）。
症状に合う医療機関や対応できる診療体制を 見える化した「機能別医療機関」を県独自に選定し HP で公表している（がん・脳卒中・心血管疾患・糖尿病）。

栃木県

10

群馬県

11

埼玉県

▲

9

▲
▲

11 月の「みんなで医療を考える月間」に合わせて、上手な医療のかかり方に関するホーム
ページを開設した。あわせて、県公式ツイッターにて、県民に対して周知を行った。

▲

病院の機能分化に関する内容を記載し、円滑な転院を促すリーフレットを作成し、普及啓発を図っている。

▲

かかりつけ医、子ども急患電話相談、埼玉県救急電話相談（＃ 7119）、救急医療体制等に関して、啓発品の配布、サッカースタジアム大型映像装置での映写、救急車へのマグネット
シートの貼付、市が発行するガイドブック等への掲載を行っている。
市ホームページに厚生労働省「上手な医療のかかり方 .jp」のリンクを貼っている。

さいたま市

13

千葉県

14

千葉 市

15

東 京都

▲

12

▲

県民だより（広報誌）やラジオＣＭ、県ホームページ等におけるイベントにて周知啓発を実施している。

▲ ▲かかりつけ医推進のポスターを作成及び配布をしている。
千葉市 HP への掲載をしている。

▲

医療情報に関する冊子を配布することで都民への普及・啓発を行っている。

▲

2018 年から、市民の皆様に医療を他人ごとではなく「自分ごと」と捉えていただけるよう、
民間企業等との連携による手法で医療広報を実施する「医療の視点」プロジェクトに取り組んでいる。その一環として、2019 年から、同じ出来事でも、医療従事者と患者それぞれの立場で感じ方が異なる「視点の違い」をマンガで描き、相互理解と共感を生むアワード「医療マンガ大賞」を実施している。この取組が評価され、昨年度 、厚生労働省主催「第２回上手な医療のかかり方アワード」の厚生労働省医政局長賞自治体部門優秀賞を受賞した。
横浜市医療安全支援センター ( 医療法による設置 ) において、「上手なお医者さんへのかかり方」等をテーマとした市民向け講演会、地域施設や自治会向けの出前講座で、市民への普及啓発している。
リーフレット「お医者さんへの上手なかかり方」を発行し、区役所や医療機関に配布するとともに、「医療安全相談窓口」に寄せられるよくある質問をホームページ上に Q ＆ A 方式で掲載し、普及啓発を行っている。

17

川崎市

18

新 潟県

19

富山県

20

石川県

21

福井県

▲

横 浜市

▲

16

▲ ▲

救急医療に関し、県 HP 等で適正受診を呼びかけている。

▲

令和２年度：リーフレットや啓発グッズを作成し、配布した。
令和３年度：啓発イベントを実施した。

▲ ▲適切な救急医療の受診を促すポスター・チラシを作成・配布している。

▲

平成 27 年度から地域医療推進事業の一環として上手な医療のかかり方やかかりつけ医の啓発のため、県民を対象として市民公開講座を実施している。

▲

66

例年の市民公開講座でかかりつけ医を持つことについて説明している。
川崎市ホームページに市民向けにかかりつけ医を持つことのメリットなどを掲載して周知するとともに、自宅や職場近くの診療所等を探したいときのサイトを掲載し案内している。

No

回答者

回

答

23

長 野県

地域医療再生基金、地域医療介護総合確保基金を活用し、かかりつけ医の普及啓発を行う医師会や医療機関を支援している。具体的には以下の内容を実施している。
・地域内のかかりつけ医マップの作製
・かかりつけ医普及啓発のためのポスター、冊子作製（R1 ～実績なし）
・かかりつけ医普及啓発のための講演会の開催

24

岐阜県

県ホームページにてかかりつけ医を持つことや、適切な医療機関の選定等について紹介し
ている。

25

静岡県

26

静岡市

▲

山梨県

休日、
夜間における小児救急医療体制を整備するため、
県、市町村で構成する山梨県小児救急医療事業推進委員会に対して、
コンビニ受診抑制のための普及啓発事業を委託している。
【主な事業内容】
・「県民の日記念行事」への参加を通じ、県民へ直接呼びかけ・「こども救急ガイドブック（上手なお医者さんのかかり方）」や DVD を作成し診療所等
へ配布

22

▲
▲
▲

毎年度、地域医療を支援するボランティア団体に委託し、上手な医療のかかり方や医療と介護の上手な利用等について、県民向けのシンポジウムを開催している。

▲

市政出前講座の一つとして、「上手な医療のかかり方」のテーマで市民団体を対象に講座を行っている。
医療安全支援センターに寄せられる医療相談の中で、受診方法のアドバイスを行っている。

▲

三重県

三重県広域災害・救急医療情報システム「医療ネットみえ」において、かかりつけ医を持つことのメリットを紹介している。同システム上には、かかりつけ医の登録機能も備えている。
救急車の適正利用の呼びかけとあわせて普及啓発を行っている。

▲

名古屋市

普及啓発内容（R2 年度実績、カッコ内は決算額）〇小児救急ガイドブック（こどもの救急箱）の配布（603,328 円）：0 ～ 6 歳乳幼児を持つ保護者向けのガイドブックを作成・配布（約 67,000 部）〇保育園・幼稚園を通じた啓発（791,802 円）：保育園・幼稚園を通じて保護者に対しチラシを配布（約 84,000 枚）〇 WEB 広告（966,900 円）：Yahoo!JAPAN（スマートフォン版）に掲載（広告回数：
46 万回程度）〇地下鉄駅でポスターを掲示（755,700 円）：地下鉄駅 64 か所にて掲示（年 1 回）
〇新聞広告の掲載（271,700円）：中日新聞市民版に名古屋市医師会と共同で広告（年1回）〇広報なごやへの記事掲載（0 円）：本市の広報誌に適時掲載（年 3 回）
〇地域での講演（0 円）：市政出前トークの実施（1 回）

27

▲

28

▲

堺市

救急要請の適正化やかかりつけ医の重要性の普及などを目的として、急病時等の状況に応じた連絡先や対応方法などをまとめた冊子「かかりつけ医をもちましょう」を、医師会の協力を得て作成し、保健センター等の各種窓口や市内医療機関等で配布している。
救医師会等関係機関と連携して、「かかりつけ」を持つことの重要性・メリットや、かかりつけの医療機関と専門医療機関がどのように連携しているかなどを分かりやすく示したチ
ラシ「元気なうちに見つけておこう！かかりつけ」を作成しているほか、医療介護連携についての啓発リーフレットにおいても、かかりつけを持つことの意義を盛り込んでおり、セミナー等の市民が集まる場やホームページ等で、こうした広報媒体を活用して市民への周知を図っている。

▲

大阪 府

もしものときの備え、自分が大切にしていることや、どこで、どのような医療・ケアを望むのか前もって考え、医療・ケアチームと繰り返し話し合い、共有する取組「アドバンス・ケ
ア・プランニング ( 愛称 : 人生会議 )」において、かかりつけ医と話し合うよう、普及啓発を実施している。子どものかかりつけ医に関して、ホームページを活用して必要性を周知し
ている。

29

▲
▲

30

67

No

回答者

回

答

兵庫県

32

神戸市

市の施策を市民に説明する出張講座「出前トーク」に、「お医者さんへのかかり方」というテーマを設け、啓発を実施している。

▲

31

かかりつけ医の定着を図るため、かかりつけ医の役割や、かかりつけ医をもつことのメリットを示した資材（ポスター・チラシ）を作成し、県下の医療機関や地域包括支援センター等に広く配布し、県民へのかかりつけ医に関する普及啓発を図っている。

▲▲「県民だより奈良」を活用し、「 めざせ健康寿命日本一！奈良養生訓」を毎月掲載している。
テーマに併せて、必要に応じて上手な医療のかかり方を記載している。
（最新号：https://www.pref.nara.jp/59875.htm）
チラシや県 SNS 等により「#7119」「#8000」を周知している。
0 ～ 6 歳児を対象に、子どもの体調不良に多い症状（発熱・せき・嘔吐・下痢・誤飲など）の対応方法・医療機関受診の判断基準を紹介した動画を作成し、YouTube に公開している。
（「こども救急チャンネル」 https://www.pref.nara.jp/54433.htm）
ポータルサイト「がんネットなら」にて患者目線でのがん診療情報を提供している。
（https://www3.pref.nara.jp/gannet/）「がん患者さんのための療養ガイド」を作成し、県民ががんの治療や病院を選ぶ際に役立
つ情報を提供している。

▲ ▲

33

奈良県

▲
▲
▲

かかりつけ医を持つことの必要性などを盛り込んだリーフレットを作成し、新聞折込により県民に配布している。
小児の急な病気やケガへの対応、医療機関へのかかり方に関する内容等を盛り込んだ小児
救急ハンドブックを作成し、医療機関を通じて新生児の保護者等に配布している。

35

広島県

市の広報紙、市の広報番組、ラジオ番組等を活用して普及、啓発を実施している。

▲

鳥取県

▲

34

▲

「＃ 7119」（大人の救急電話相談）「＃ 8000」（小児救急電話相談）を実施し、医療機関への適切な受診の啓発に努めている。
小児を持つ保護者に、小児の急病時の対応等についての講習会を開催し、適切な受診やかかりつけ医の重要性等について啓発を行っている。

37

福岡市

国保加入者に配布している「国民健康保険の手引き」に、上手な医療のかかり方について記載し、啓発を行っている。

▲

山口県

▲

36

▲

高齢化の進む本市では、住みたい場所で安心して暮らせるまちづくりを進めるため、介護保険事業計画及び老人福祉計画である「第２次北九州市いきいき長寿プラン」（令和３年度～令和５年度）において、かかりつけ医の普及啓発を継続して取り組むこととしている。
日頃の健康状態を把握し、気軽に健康管理や体調面に関する相談ができるかかりつけ医を自宅や職場などの身近な場所に持つよう、ホームページや在宅医療・介護連携支援セン
ター（医師会に運営を委託）による市民講座、
研 修会等での普及啓発活動に取り組んでいる。
夜間や休日に発熱等のコロナ症状が出た場合に、安易に救急病院を受診せずに、体調が思わしくない時には、なるべく平日の昼間に受診するよう、動画やポスター等を制作し、市民への呼びかけを行っている。

▲

北九州市

39

佐賀県

▲

38

▲

68

来年度から開始される外来機能報告等を踏まえて県民向けに医療機関の役割等と併せて医療のかかり方について周知することを検討している。

No

回答者

回

答

熊本県

41

鹿児島県

県医師会において、ポスター・チラシの掲示、県民向け講演会の実施等により、かかりつけ医を持つことの必要性等について県民へ普及啓発している（県は、県医師会へ費用を補助している）。

沖 縄県

小児の不必要な時間外受診を抑制し、時間内の専門科（小児科等）への受診を促すため、
電話相談窓口（こども医療でんわ相談（#8000））を設置している。
「子ども救急ハンドブック」を作成し（HP 掲載）、適正な救急医療機関受診の県民への呼びかけをしている。
医療機関検索サイト「うちなぁ医療ネット」を運営している。
医療安全相談センター HP 内に、かかりつけ医外部サイトのリンクを掲載している。

▲

40

コロナ禍においても県民の健康づくり、医療費適正化及び医療提供体制の確保に取り組
むことが重要であることから、テレビＣＭ等を活用した「上手な医療のかかり方」に係る普及・啓発を実施している。
【概要】（１）テレビＣＭの放映①内容（各 15 秒、出演は熊本出身の芸人「からし蓮根」さん）
ア 「頼りになる」編 （かかりつけ医を持ちましょう）
イ 「どんな父親」編 （＃ 8000 を活用しましょう）
ウ 「40 歳を超えたら」編 （特定健診を受診しましょう）②放送期間
令和 2 年 12 月 17 日（木）～令和 3 年 1 月 18 日（月）※放送局・本数 県内民放 4 局、計 95 本
（２）ポスター、リーフレットの配布（３）ウェブサイトの公開（～令和 3 年 3 月中旬）など※コロナ禍でもあるため、「新しい受診様式」をキーワードに、受診行動の変容を促した。
▲
▲
▲

42

▲ ▲

69

④ 都道府県民からの医療のかかり方に関する問合せで多い内容※アンケート回答のあった 46 自治体のうち、37 自治体より取組内容の回答あり

宮城県

5

秋田県

6

山形県

7

福島県

8

栃木県

9

群馬県

症状に応じた医療機関の案内、紹介に関すること。

子どもの急病（発熱、嘔吐、腹痛等）時に、医療機関を受診すべきか。
どのような処置をしたらよいか。
医療機関の外来診療が終わり「山形県救急電話相談」の受付が始まる 19 時までの時間
帯に、急病への対応方法や休日夜間診療所について問合せが寄せられることが多い。

症状に対して、どの診療科目を標榜している医療機関を受診すれば良いか。
受診医療機関を転院したい場合、どうすればよいか。
現在かかっている医療機関（医師）の診断のみでは不安なので、転院すべきか、セカンド
オピニオンを受けたい、大学病院にかかりたい等。

○○といった症状があるが、何科を受診したらよいか。

▲

4

休日当番医に関する検索が多い傾向にある。
（県の医療情報システムへのアクセス解析による）

▲

岩手県

▲ ▲

3

休日夜間対応している医療機関。
子どもの急病への対応方法（多くはないが、たまに）。

▲

青森県

▲ ▲

2

現在受診できる医療機関はあるか。

▲

札幌市

答

▲

1

回

▲ ▲

回答者
▲

No

▲ ▲ ▲

休日、夜間に受診できる医療機関はどこか。
発熱等があり、かかりつけ医に受診を断られた場合の医療機関の探し方を教えてほしい。
コロナ禍において、＃ 7119 に電話がつながりにくい。

10

さいたま市

11

千葉県

12

千葉 市

13

横 浜市

患者さん・家族から、医療機関に受診する際の具体的な方法 ( 紹介状や選定療養費等 )についての問合せが多くなっている。
( 例 )「大きい病院に受診したいのですが、どのような方法があるか？」

14

川崎市

近所や職場近くのクリニック・薬局等の所在について。

15

新 潟県

16

富山県

17

福井県

18

山梨県

19

長 野県

▲ ▲

かかりつけ医とはなにか。
かかりつけ医はどのように見つけたらよいか。

▲

休日や夜間でどこの医療機関で受診できるか。

▲▲▲

受診すべき診療科や具体の医療機関。
医療機関とのトラブル発生時の対応。

▲ ▲各診療科の検索方法、初診料加算について。

▲

日中：（かかりつけ医がない方から）受診すべき診療科や医療機関に関する相談。
休日・夜間：救急時に受診できる医療機関の紹介。

▲

症状に応じた診療科、またその診療所の所在地に関すること。

▲

70

救急時の受診相談。

28

兵庫県

29

神戸市

30

鳥取県

31

岡山県

32

山口県

33

徳島県

34

福岡市

35

北九州市

36

鹿児島県

37

沖 縄県

かかりつけ医とは何のことを言うのか（認定制度のようなものがあるのか）。

（頭痛や嘔吐等の特定の症状について）医療機関にかかりたいがどこにかかれば良いか。
コロナウイルスの PCR 検査ができる医療機関を知りたい。
かかりつけ医の見つけ方。
セカンドオピニオンによる主治医との関係性について。
休日、夜間に受診できる医療機関はどこか。
病気（ケガ）をしたが、医療機関を受診すべきか。

自覚症状等を踏まえた受診すべき診療科や医療機関に関すること。
急な病気、ケガ等について、救急車を呼んだほうがいいのか、
今すぐ医療機関を受診すべきか。
深夜の小児の急な病気、ケガ等について、すぐに医療機関を受診すべきか様子を見るべきか。

問合せの多くは特定の医療機関への苦情・相談。

医療機関を探している市民からの問合せに対し、ふくおか医療情報ネットや福岡県救急電話相談・医療機関案内を案内している。

夜間に受診できる医療機関についての問合せ。症状に応じた受診すべき診療科についての問合せ。

医療機関の選択方法や、セカンドオピニオン、自分の症状に対応する診療科について等（県医師会）。
時間外診療が可能な医療機関や診療科に関する問合せ。

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堺市

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休日や夜間に受診できる医療機関に関する問合せ。

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大阪 府

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26

このような症状の場合は何科にかかればよいか。
大きな病院にかかっていたいが、地域の医療機関を紹介されるがどうすべきか。

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三重県

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夜間・休日の受診方法について。

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名古屋市

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24

症状に応じた診療科を紹介してほしい。

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愛 知県

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23

自分の症状から、何科に受診したらいいのか教えて欲しいという相談が多い。

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静岡市

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22

症状に対してどの診療科目を受診したらよいか。

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静岡県

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21

症状に応じた診療科、時間外に受診できる医療機関についての問合せ。

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岐阜県

答

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20

回

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回答者
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No

71

厚生労働省「令和３年度かかりつけ医機能の強化・活用にかかる調査・普及事業」
かかりつけ医機能に関する事例集
令和4 年（2022年）3月発行
発行

株式会社三菱総合研究所 ヘルスケア＆ウェルネス本部〒 100-8141 東京都千代田区永田町 2-10-3
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