別冊２

東京国際空港旧整備場地区使用予定者
募集要項様式集

令和５年１１月
国土交通省東京航空局

Ⅰ 様式一覧（１）現地見学会参加に関する提出書類（様式第１号） ・・・・・・・・・・・・・・ 現地見学会参加申込書（２）質問に関する提出書類（様式第２号） ・・・・・・・・・・・・・・ 質問書（３）応募書類（様式第３号）

・・・・・・・・・・・・・・ 誓約書（様式第４号）

・・・・・・・・・・・・・・ 自認書（様式第５号） ・・・・・・・・・・・・・・ 国有財産使用許可に係る誓約書（様式第６号） ・・・・・・・・・・・・・・ 役員名簿
（様式第７号） ・・・・・・・・・・・・・・ グループ構成届兼委任状（※グループで応募する場合のみ提出すること。）（様式第８号） ・・・・・・・・・・・・・・ 空港利用者の便益増進（様式第９号） ・・・・・・・・・・・・・・ 安全・環境への配慮（４）使用予定者選定後の提出書類（様式第１０号）・・・・・・・・・・・・・・ 請書（５）辞退時の提出書類（様式第１１号）・・・・・・・・・・・・・・ 辞退届

（様式第１号）
令和年月日

現地見学会参加申込書
東京航空局空港部空港管理課

御中
事業者住所
事業者名
代表者氏名

東京国際空港旧整備場地区使用予定者募集に関する現地見学会に参加を申込みます。
事業者名

所在地

担当者所属
（ふりがな）
担当者氏名
連絡先（ふりがな）
参加者氏名

電話番号
メールアドレス①②

１．現地見学会への参加は、１事業者につき概ね１時間程度とし、人数は２名までとします。
２．申込みは、募集要項５．に定める期限までにお申し込み下さい。
３．参加する者全員の氏名を記入してください。
４．参加申し込みは、本様式を使用して電子メールにて下記までお申し込み下さい。
〔申込先〕
国土交通省 東京航空局 空港部 空港管理課メールアドレス：cab-koubo@mlit.go.jp（様式第２号）
令和

質
東京航空局空港部空港管理課

問

年月日

書

御中
事業者住所
事業者名
所
属
担当者氏名
連絡先 電話番号

東京国際空港旧整備場地区使用予定者募集要項に関して、下記のとおり質問します。
質問番号

質問箇所
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）
（書類名）
（ページ）
（項目番号）
（項目名）

質 問 内

容

（様式第３号）
令和
誓
東 京 航 空 局 長

約

年月日

書

殿
事業者（代表事業者）住所
事業者（代表事業者）名
代表者氏名

㊞

募集要項に定められた参加・資格要件を満たしていること、応募書類の記載事項及び添付書類について、事実と相違ないことを誓約し応募いたします。
（応募書類）① 募集要項「４．（３）応募者の資格要件①」に該当する者であることが確認できる書類の写し② 自認書（様式第４号）③ 国有財産使用許可に係る誓約書（様式第５号）④ 役員名簿（様式第６号）⑤ グループ構成届兼委任状（様式第７号） ※グループで応募する場合のみ提出⑥ 定款若しくは寄付行為⑦ 登記事項証明書⑧ 直近３事業年度の貸借対照表及び損益計算書又はこれらに準ずるもの⑨ 本公募の応募にあたっての総会若しくは役員会の決議書等の写し又はこれらに準ずるもの⑩ 常勤役員の経歴書⑪ 株主名簿又はこれに準ずるもの⑫ 空港利用者の便益増進（様式第８号）⑬ 安全・環境への配慮（様式第９号）⑭ 国有財産使用料の支払いに関する計画書〔連絡先等〕
担当者所属：
担当者名（ふりがな）：連絡先（電話番号）：

（様式第４号）

自認書

当方は、以下の事項について事実と相違ないことを自認します。
事業者住所：
事業者名：□

会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づく更生手続開始の申立をしていない者又は申立をされていない者であること。

□

民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づく再生手続開始の申立をしていない者又は申立をされていない者であること。

□

空港管理規則（昭和 27 年運輸省令第 44 号、以下「空管則」という。
）の規定に違反し、又は空管則に基づく指示、命令等に従わなかった者で、違反状態が解消した日、又は指示、命令等の履行を終えた日から 2 年を経過しない者でないこと。

□

空管則第 26 条の規定に基づき、承認を取り消された日から 2 年を経過しない者でないこと。

□

法人等（個人、法人または団体をいう。
）の役員等（個人である場合はその者、法人である場
合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下、同じ。
）が、過去 2 年以内に空管則第 26 条に基づ
き承認を取り消された法人若しくは団体において、当該取消時に役員等を務めていないこと。

□役員等が、禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から 2 年を経過しない者でないこと。

□役員等が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）又は暴力団員（同法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）でないこと。

□役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団または暴力団員を利用するなどしている者でないこと。

□役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、又は関与している者でないこと。

□役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしている者でないこと。

□役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者でないこと。

□暴力団又は暴力団員及び募集要項４．（２）⑧から⑪までに定めるものの依頼を受けて公募に参加しようとする者でないこと。

□募集要項１（１）②イの事業を行う者にあっては、航空法第１０１条第１項第５号に掲げる者又は貨物利用運送事業法第６条第１項、第３８条第１項若しくは第４９条の２各号のいずれかに該当する者でないこと。

□募集要項１（１）②ウの事業を行う者にあっては、道路運送法第７条各号のいずれかに該当する者でないこと。

□募集要項１（１）②エの事業を行う者にあっては、空港法第１５条第２項各号に該当する者でないこと。

令和年月日

東 京 航 空 局 長殿
代 表 者 氏 名㊞

（様式第５号）

国有財産使用許可に係る誓約書
当方は、下記１に該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。また、使用許可を受けた国有財産の使用に当たっては、下記２に掲げる使用等を行わないとともに、暴力団員等による不当介入を受けた場合には、下記３の措置を行うことを誓約します。また、当方が下記１に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警察当局へ情報提供することに同意します。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。なお、本書の提出に併せて別添役員名簿を提出します。
記
１ 使用許可の相手方として不適当な者(1)

法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である
場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき(2)

役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(3)

役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき(4)

役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき(5)

役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
なお、役員等に変更があった場合は、速やかに変更後の役員名簿を提出します。

２ 公序良俗に反する使用等
暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等であることが指定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に供し、また、これらの用に供されることを知りながら、貸付物件（使用許可物件）を第三者に転貸し又は賃借権を譲渡すること。
３ 警察への通報等(1)

貸付物件（使用許可物件）を使用するに当たって、暴力団又は暴力団員、社会運動標ぼうゴロ（※１）、政治活動標ぼうゴロ（※２）、その他暴力団関係者から、不当要求又は業務妨害を受けた場合は、断固としてこれを拒否するとともに、速やかに警察に通報し、捜査上必要な協力を行うこと。

(2)(1)による警察への通報及び捜査上必要な協力を行った場合には、速やかにその内容を記載した書面により、許可者に報告すること。

※１ 社会運動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者 ※２ 政治活動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者

東 京 航 空 局 長 殿
令和年
月日
住所又は所在地
氏名又は名称印

（様式第６号）役員名簿
令和役

員名

年

月

簿

商号又は氏名

住所又は所在地(ﾌﾘｶﾞﾅ)
役職名

氏名

生年月日

性別

住所

日 時点

（様式第７号）
令和年

月日

グループ構成届兼委任状
東 京 航 空 局 長殿
グループ名
代表事業者 住所
事業者名
代表者氏名

㊞

東京国際空港旧整備場地区の国有地を使用するため、募集要項に基づき、以下の構成事業者によるグループを結成し、貴局との間における下記事項に関する権限を代表者に委任して申請します。
グループの名称
グループの代表事業者
（受任者）

住所

事業者名
代表者氏名

グループ 事務所所在地＜構成事業者＞
住所

事業者名
代表者氏名

㊞

担 当 業 務＜構成事業者＞
グループの構成事業者
（委任者）

住所

事業者名
代表者氏名

㊞

担 当 業 務＜構成事業者＞
住所

事業者名
代表者氏名

㊞

担 当 業 務１． 応募書類の提出に関する件
委任事項

２． 審査結果の通知に関する件
３． 請書又は辞退届の提出に関する件
４． 本募集要項に定める手続きに関する件※欄不足時は欄を追加し、複数枚となるときには左綴じとし、ページ間に代表者印で押印すること。

（様式第８号）空港利用者の便益増進（１）使用用途（２）設置しようとする施設（最低限のものであり、強固な構造物ではないことの説明を含む）（３）使用工程（４）国、地方公共団体、空港ターミナルビル会社等との連携内容（５）空港利用者の便益増進効果（具体的かつ定量的な説明を含む）

（様式第９号）安全・環境への配慮（１）周辺及び自己の施設に対する安全への配慮についての施策（２）環境負荷低減及び騒音対策等環境への配慮についての施策

（様式第１０号）
令和

請
東京 航

空局

長

年

月日

書殿

事業者（代表事業者）住所
事業者（代表事業者）名
代 表 者 氏 名㊞

令和
年
月日付け東空理第号をもって、東京国際空港旧整備場地区使用予定者に選定されましたので、付された条件、空港管理規則その他関係諸法令及び東京航空局長の指示又は命令を遵守し、確実かつ適切に使用することを確約します。

（様式第１１号）
令和

辞 退
東京 航

空局

長

月日

届

殿

事業者（代表事業者）住所
事業者（代表事業者）名
代 表 者 氏 名

下記理由により辞退します。

理由：年㊞