点検不備問題の概要・原因および再発防止対策と進捗状況

平成２２年８月１日
中国電力株式会社

本日のご説明内容
1. 島根原子力発電所の紹介
2. 点検不備問題に係る対応経過3. 点検結果および機器健全性評価
4. 直接原因と再発防止対策
5. 根本原因と再発防止対策
6. 内部監査による実施状況評価【付属】 参考資料

1１．島根原子力発電所の紹介

2

島根原子力発電所は日本で５番目の原子力発電サイトとして，島根県松江市鹿島町に建設号機

営業運転開始出力

1号機

昭和49年3月

2号機

平成元年2月

3号機

平成23年12月（予定）

原子炉型式

設備利用率(累計)46万kW

沸騰水型（BWR）

73.1%

82万kW

沸騰水型（BWR）

81.8%

改良沸騰水型（ABWR）―

137.3万kW3２．点検不備問題に係る対応経過
H22.3月

4月

5月

6月

７月

3/30

○点検不備(123機器)を確認し報告書を提出※自ら定めた点検時期を超過して使用していた123機器を確認した。

○経済産業大臣，原子力安全・保安院長から報告徴収を受理※点検不備に係わる原因・再発防止の検討及び保守管理における総点検の実施

3/31【1号機】自主的な点検のため停止
4/30

国の報告指示に基づく調査報告書(中間)を提出
6/3

国の報告指示に基づく調査報告書（最終）を提出
6/11

経済産業大臣から行政処分等を実施する旨の通知を受領○再発防止対策を確実とするための保安規定変更命令○保安規定違反等に対する厳重注意

・再発防止対策・点検時期を超過した機器の点検
・地元説明会等信頼回復活動

３．点検結果および機器の健全性評価

5

３．１ 点検結果
点検時期を超過した機器を， １，２号合わせて５１１機器確認した
内合計

５１１54
機器

訳

電動弁他

手動弁他

５４２５０

その他

２０７207
機器

250
機器

電動弁他：運転中に操作する弁
手動弁他：運転中に操作をしない弁
その他 ：ヒューズ等

３．２ 点検時期超過機器の健全性評価

6・点検時期を超過していた５１１機器の健全性評価を実施した。
なお，日々の運転管理業務として，２４時間体制での運転監視，日常的な機能確認や１日２回の巡視点検等を行っている
点検時期を超過した機器【511機器】

外観点検，動作確認等の代替点検を実施〔H22.4〕
511機器について異常のないことを確認「点検計画表」に記載されている方法で点検を実施
1号機98機器（349機器中），２号機全数（162機器) 〔22.7.27〕

について，健全性を確認
残りの機器についても，今後「点検計画表」に記載されている方法で点検を実施

４．直接原因と再発防止対策
直接原因とは当該事故・故障または不適合事象の発生に直接的に結びついた要因

４．直接原因と再発防止対策

8

直 接 原 因点検計画表のとおり，点検が実施されなかった主な直接原因
点検計画表に点検できない内容や点検実績を誤って記載していた 点検計画表から工事仕様書に適切に情報を取り込まなかった等
 設備主管課から連絡がなければ点検をしていなくても実績が入力されていた

再 発 防 止 対 策
 点検計画表の作成・変更，工事仕様書の作成手順の見直し及び手順書類の整備を行う 〔Ｈ22年7月末完了〕

５．根本原因と再発防止対策
根本原因とは直接原因を組織心理面や経営管理面まで掘り下げて，抽出した要因のこと

５．１ 根本原因10①不適合管理を適切，確実に行うための仕組みが不足していた②規制要求事項の変更に速やかに対応してマネジメントできる仕組みが十分でなく適切な対応ができなかった③組織・風土に関し，｢報告する文化」，｢常に問いかける姿勢」が組織として不足していた• 本社・経営層と発電所との間で連携が十分でなく，そのため，検査制度変更に対応した適切な施策等の速やかな業務運営への展開が不足していた
また，発電所も経営層に現場の状況を伝える活動が十分でなく，「報告する文化」が不足していた• 設備の健全性が確保されていれば，その後速やかに行うべき不適合管理は後回しでも問題ないと考えるなど，一部に新たなルールに順応できず，過去の手順等で判断することがあり，「常に問いかける姿勢」が不足していた５．２ 根本原因と再発防止対策（全体）
根本的な原因11

再発防止対策
原子力品質ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄｼｽﾃﾑの充実①不適合管理①業務運営プロセスの改善②マネジメント②原子力部門の業務運営の仕組み
強化③組織・風土③原子力安全文化醸成活動の推進

再発防止対策

５．３ 原子力品質マネジメントシステムの充実

12① 業務運営プロセスの改善■ 不適合管理が適切,確実に行われ,また不適合の判断が限られた箇所で決定されること等がないよう,不適合管理プロセスを改善する｡〔主要施策〕
不適合判定検討会の設置
不適合管理を専任で行う担当の設置
不適合管理の必要性や基準に関する教育の実施○「不適合」とは，本来あるべき状態とは異なる状態のことで，広範囲の不具合事象が対象となる。

再発防止対策

13

５．３．１ 業務運営プロセスの改善

不適合が懸念されるすべての不具合情報担当者が判断せず，迷わず検討会へ

 担当者が迷うことなく適切に検討会に持ち込めるよう，不適合管理の必要性や基準について，実務に即した教育を実施〔Ｈ２２年７月末実施済〕
 発電所内に，不適合管理を専任で行う担当を設置〔Ｈ２２年６月末設置〕

不適合判定検討会※．不適合管理検討会に代えて設置

複数のメンバーにより，不適合管理の要否や管理レベル等を決定
不適合処置の実施〔Ｈ２２年８月試行開始〕

不適合と判定された情報を全て公開〔Ｈ２２年１０月公開開始〕

再発防止対策

５．４ 原子力品質マネジメントシステムの充実

14② 原子力部門の業務運営の仕組み強化■ 国の検査制度変更など，規制要求等の状況変化に速やかに対応し，適切に管理できる仕組みを強化する｡〔主要施策〕
原子力部門戦略会議の設置
原子力安全情報検討会の設置
部制の導入

再発防止対策

５．４．１ 原子力部門の業務運営の仕組み強化

15

経営層
活動状況の報告

社
連携強化

発電所

原子力部門戦略会議（H22.7.27設置）
原子力部門の課題を統括し，検査制度変更等に対応するための全体計画を策定
活動状況の報告

原子力安全情報検討会

規 制 要 求本

本社，発電所からなる検討会で，個別の検討課題に連携して対応部制を導入して各課を統括する機能を強化〔Ｈ２２年９月目途〕
部制を導入〔Ｈ２２年７月運用開始〕

再発防止対策

５．５ 原子力安全文化醸成活動の推進③ 原子力安全文化醸成活動の推進■ 経営における原子力の重要性や地域社会の視点に立った安全文化の大切さを全社（関係会社・協力会社を含む）で醸成する活動を推進する。
〔主要施策〕
原子力強化プロジェクトを主体とした安全文化醸成活動の推進
原子力安全文化有識者会議の提言を踏まえた安全文化醸成
施策の検討
原子力安全文化の日の制定

16再発防止対策

17

５．５．１ 原子力安全文化醸成活動の推進
全社

島根原子力本部
島根原子力発電所

原子力安全文化醸成活動を推進

対話活動の充実

地域の皆さま半期ごとに再発防止対策の実施状況，問題点の改善状況を報告

ご意見等の把握

原子力強化プロジェクト

原子力安全有識者会議※．社長直属の組織※．社外有識者を中心に構成

指示･承認

報告

経営層

第三者視点からの提言
発電所業務プロセス改善活動の支援 等

毎年６月３日を「原子力安全文化の日」とし，安全文化の大切さを全社で確認する。

６．内部監査他による再発防止対策の実施状況評価（1/3）

18【評価結果】
考査部門は，島根原子力発電所にて，資料確認および聞き取り調査を実施した。
確認した範囲においては再発防止対策が適切に実施されていると評価する。
１．実施日時 平成２２年７月２０日（火），２１日（水）２．対象箇所
島根原子力発電所（技術課，保修管理課，電気保修課，機械保修課，品質保証センター）
３．監査項目・手順書類の見直し
・不適合管理の体制強化「不適合判定検討会」の設置・運営
・点検計画表に関する取り組み
４．監査体制
監査体系による

６．内部監査他による再発防止対策の実施状況評価（2/3）

19

５．確認事項・手順書は，改正案策定時の関係箇所との調整，施行前の説明会開催により，所員の理解度浸透を図っていることを確認。
・不適合管理は，試行的に全ての不具合情報の不適合判定を実施していることを確認。
・点検計画表は総点検時に確認した不整合等の修正を完了し，さらに点検計画表の再構築について活動を開始していることを確認。
６．要望
・個々の部品仕様の図書整備は今後，長期にわたると考えられるため，計画的に実施していくことを要望する。
・工事報告書により調達要求事項を満足する点検が実施されていることは確認したものの，調達プロセスにおいて，一部，点検機器の追加をメールで依頼している事例見受けられるが，調達製品の検証のためにもメールを保存するなど当社の追加要求事項を明確にしておくことを要望する。

６．内部監査他による再発防止対策の実施状況評価（3/3） 20
報告[監査体系]

考査部門長

原子力監査
監査

原子力安全管理提言・助言 監査委員会
一般考査
監査＜再発防止活動＞
原子力部門

原子力強化ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ・ 点検計画の作成・変更 他
・ 業務運営プロセスの改善
・ 業務運営の仕組み強化

・原子力安全文化醸成活動の推進

助言（8/6予定）
社外専門家

参考資料

22

【参考１】点検不備の調査結果 電動弁の例○高圧注水系蒸気外側隔離弁用電動機 （電動弁）

復水貯蔵タンク

手動開閉も可能

蒸気管M

原子
炉圧力
容器

M

主蒸気系

高圧注水ポンプ

原子炉格納容器

高圧注水系概略系統図

高圧注水系とは・・・非常時に，原子炉内に水を送るための設備のひとつ。
当該隔離弁は，高圧注水系の起動の有無に係らず常時「開」状態であり，高圧注水系の蒸気管破断が発生すると，蒸気の供給を停止するため自動的に「閉」となる。
仮に当該弁が閉まらなくても，同様の機能を持つ原子炉格納容器内側の隔離弁が閉まるように設計されている。

23【参考２】点検不備の調査結果 手動弁の例
通常時「開」状態
冷凍機の点検の際，当該弁を手動で閉じる。

○冷凍機冷却水入口弁・出口弁（手動弁）

冷却水戻り
冷却水供給
制御室
冷凍機

出口弁

冷水循環ﾎﾟﾝﾌﾟ
入口弁
中央制御室

中央制御室へ空気調和装置

外気より送風機

制御建物空調換気系概略系統図

制御建物空調換気系とは・・・中央制御室等がある制御建物内の空調設備
当該入口弁・出口弁は，冷凍機の点検を実施する際，冷凍機への冷却水の供給を停止するために設置されている弁。通常は「開」状態にあり，冷凍機の点検時のみ，手動により弁を閉じる。

24【参考３】点検不備の調査結果 その他の例○原子炉建物排気モニタ対数線量率計（ヒューズ取替）
盤表面

線量率計背面

ヒューズホルダーとヒューズ

原子炉建物排気モニタ対数線量率計・・・原子炉建物から排出される空気中の放射線の量を連続して計測する監視用装置。
当該ヒューズは，過電流から機器を保護する目的で設置されており，ヒューズが切れると警報を発報し運転員に知らせる。

25【参考４】点検計画表の概要「点検計画表」とは，原子力発電所の各設備について，点検内容や点検時期（計画および実績）等を管理するもの。この計画表に基づき点検を計画，実施する。
【点検計画表のイメージ】
設備

□□
設備

機器名

△△弁

凡例：○･･･計画，●･･･実施済，×･･･点検不要
定期事業者
検査該当の有無

点検箇所

点検頻度

点検内容

Ａ

26ヶ月

分解点検

無動作確認

機能・性能検査Ｂ

13ヶ月

定期検査回数26 2728293031 ･･･● ×●

×○

×

● ●

●

○

○

○

計画

実績

26

【参考５】点検を計画通りに実施しなかった不適合事例（問題点）設備主管課は，点検が計画どおり実施できなかった場合には，管理主管課へ連絡するルールであったが，連絡しなかった。
（原因）管理主管課は，点検実績の報告に関するルールを文書化した際に，ヒューマンエラーの発生を考慮していなかった。

＜点検計画表＞（点検実績の反映）

点検実績連絡＜工事報告書＞（計画どおりの点検が実施されなかった場合のみ）【管理主管課】【設備主管課】（対策）点検実績を全て連絡するように変更〔Ｈ２２.３.２７運用変更， ４.２８手順書見直し済〕

・・・課題等に応じて所長が編成【参考６】部制導入後組織体制（案）
原子力発電所
所 長
副所長
（技術課）
次長
（総務課）
次長
（発電課，安全管理課）

品質保証部
部長
総務課
技術課
安全管理課
発電課
保修部

センター所長 （品質保証）

品質保証センター所長 （原子力研修） 教育・訓練課長

所内の事務課長

炉心管理，燃料管理課長

放射線管理課長

運転課長 （保修管理） 保修計画，検査工程管理部長
課長 （電気保修） 電気設備保修課長 （機械保修） 機械設備保修

27

Ｉ．直接原因に係る再発防止対策の進捗状況（平成 22 年 7 月末現在）
直接原因に係る対策具体的 内容進捗状況

点検計画作成・運用手順書の業務プロセスの改善「点検計画表」の追加・変更時は，点検内容の妥当性確認の手順をより充実 H22.6.30するよう「点検計画作成・運用手順書」を見直す。
【対策済】

定期点検工事業務プロセスのＱＭＳ文書化

H22.7.28

定期点検工事の業務プロセスをＱＭＳ文書化し，業務における要求事項を明【対策済】
確にし，業務を確実に実施する。（定期点検工事の業務手順の明確化）「点検計画表」の視認性向上「点検計画表」の当該機器の間違いやすい点検項目を，強調または着色する H22.5.31
ことにより識別し，視認性を向上させる。
【対策済】「点検計画」に係る業務プロ
セスの改善「点検計画表」に基づき，工事仕様書を作成する旨，「工事業務管理手順書」 H22.6.30に明記する。
【対策済】

交換部品発注方法の見直し

部品調達において，当社発注の必要性を再検証し，発注方法を見直すことに H22.7.28より業務負荷を軽減する。
【対策済】

H22.6.30

調達管理プロセスの改善部品仕様に関する図書のＱＭ
Ｓ文書化

調達製品の検証に係る改善

調達部品リストから購入仕様書（購入品明細）へ転記をする際には，ダブルチェックをし，見落としを防止する旨，「工事業務管理手順書」に明記する。 【対策済】

4月

5月

6月

7月

レビュー
▼手順書施行

手順書改正案作成
レビュー▼手順書施行
方法検討
各課着色実施▼5/31 まとめ
手順書
改正案作成
レビュー
▼手順書施行見直し案作成
レビュー
手順書
改正案作成
レビュー
▼手順書施行

手順書(1)受注者から提出される作業要領書には，当社要求内容を明確に記載するこH22.6.30 改正案作成とを工事仕様書により要求する。
(2)当社が工事仕様書と作業要領書の内容を確認する旨，「工事業務管理手順 【対策済】書」に明記する。

対策済

8月

手順書
改正案作成

周期表修正，部品仕様対象範囲検討(1)「電動弁点検周期表」の周期表部分を削除し，機器仕様リストをＱＭＳ文ＱＭＳ位置書として位置づけ，管理責任者を明確にし，更新管理を行い，誤りのないづけ検討
H22.7.30
文書とする。
関連文書改正案作成
【対策済】
レビュー
(2)部品仕様に関する図書をＱＭＳ文書として位置づけ，管理責任者を明確にし，変更・更新管理を行い，継続的にメンテナンスを行う仕組みを作る。

定期検査で計画した点検の実績をすべて保修管理課へ報告し，保修管理課の「点検計画作成・運用手順書」
実績入力結果は設備主管課が確認する仕組みに変更した。
（平成 22 年 3 月 27の見直し
日暫定運用開始，「点検計画作成・運用手順書」平成 22 年 4 月 28 日施行）

調達製品の検証プロセスの改善

平成 22 年

レビュー

▼施行

▼手順書施行▼4/28 手順書施行「工事業務管理手順書」に以下の事項を規定する。
手順書(1)工事仕様書で要求した内容とその実施結果が工事報告書で併記等により改正案作成対比した形で確認できるよう工事仕様書で要求するとともに，当社は要求
H22.6.30
協力会社
事項と実施結果について工事報告書により確認する。との調整(2)工事仕様書の要求事項に対して変更が生じた場合には，その変更点を工事 【対策済】
報告書に明記することを工事仕様書で要求するとともに，当社は要求事項と実施結果について工事報告書により確認する。
（特記事項及び懸案事項の欄への記載項目の明確化）

レビュー▼手順書施行

9月

備考

凡
直接原因に係る対策具体

的 内

容

進捗
状況

平成 22 年
4月

5月

6月

備

7月

8月

手順書改正案作成

不適合管理・是正処置プロセスの改善

H22.7.27

不適合管理検討会への持込時期について，速やかに報告することをプロセスに追加する。
【対策済】

レビュー
▼手順書施行

手順書改正案作成(1)

定期点検工事業務プロセスのＱＭＳ文書化[計画変更プロセスの明確化]（一部を中間報告で対応）(1)定期点検工事の業務プロセスをＱＭＳ文書化し，業務における要求事項 H22.7.29を明確にし，業務を確実に実施する。（工事を中止した場合の手順の明確 【対策済】
化）(2)点検工事の変更に伴い「点検計画表」を変更する場合，「点検計画作成・手順書運用手順書」に従う旨，「工事業務管理手順書」に明記する。
（中間報告対 (2)
改正案作成応分）
H22.6.30

レビュー▼手順書施行

レビュー

【対策済】

▼手順書施行

計画策定

不適合に関する業務に即した教育の実施

保修部門において，事例に基づく不適合の判定に関する教育を行った。

H22.5.31
【対策済】

実施
5/28
5/31

完了

手順書改正案作成
H22.6.30

保全計画の策定プロセスの改善

保安運営委員会の審議が終了していることを確認できること及び判断基準

保全計画書の作成プロセスの改善「点検計画表」から保全計画へ転記をする際には，ダブルチェックをし，見H22.7.30

落としを防止する旨ＱＭＳ文書に明記する。

【対策済】

物品検収時に行う，受入検査完了の押印，納品書の受領及び物品検収報告書
保全の実施プロセスの改善

レビューを明確にするよう，「点検計画・点検計画表策定・変更書」の様式を見直す。 【対策済】の作成に落ちがないようチェックシートにより確認する旨「工事業務管理手順書」に明記する。

▼ 手順書施行手順書改正案作成
レビュー▼手順書施行

手順書改正案作成
H22.6.30
【対策済】

レビュー
▼ 手順書施行

注）直接原因に係わる再発防止対策としては，２１施策を策定したが，そのうち５施策については平成２１年度までに実施済みであり，残りの１６施策について計画した。
なお５施策に係わる直接原因を事由とする不適切事案は，対策実施後，発生していない。

9月

考

凡例

Ⅱ．根本原因に係る再発防止対策の進捗状況（平成 22 年７月末現在）
取目的【原子力部門の業務運営の仕組み強化】
規制要求等の状況変化に速やかに対応し，適切にマネジメントできる仕組みを強化する。

【不適合管理プロセスの改善】
不適合管理が適切に行われ，また不適合の判断が限られた箇所で決定されること等がないよう，不適合管理プロセスを改善する。

【原子力安全文化醸成活動の推進】「報告する文化」や「常に問いかける姿勢」の浸透が十分でなかったことに着目し，具体的な活動を推進していく。
また，経営における原子力の重要性や地域社会の視点からの安全文化の大切さを全社（関係会社・協力会社を含む。
）で醸成する活動を推進する。

り組 み
具内 容
体的 内

H22 年度進捗状況
容■ 「原子力部門戦略会議」の設置・運営
・原子力部門の重要課題を統括し，人的資源も考慮して組織として計画を策定。
・計画策定にあたっては，現状の保安活動における課題・問題点を把握し，その適切な処置についても検討。
・定期的に活動の有効性を評価し，経営層（本部運営会議，経営会議）へ報告。
・原子力安全情報については，「原子力安全情報検討会」からの情報を統括し，原子力部門全体の課題を把握・検討。

6月

7月

8月

9 月 10 月 11 月 12 月 1 月

H232月

備年度

3月

：実績

：予定

考

活動レビュー

詳細プロセスの検討マニュアル改正
原子力部門戦略会議
設置完了（7/27）

準備会
▼6/18
▼7/9
▼7/27 第 1 回 原子力部門戦略会議〔運用開始〕
原子力部門戦略会議の活動展開■ 「原子力安全情報検討会」の設置・運営
・制度変更に対し総合的な評価を行い，発電所を含め組織として実行性のある計画を作成。
・個別の検討課題に応じて，電源事業本部と発電所が連携してＰＤＣＡを展開。
・定期的に「原子力部門戦略会議」へ報告。

原子力安全情報検討会
設置完了(7/30)■ 島根原子力発電所における部制の導入
・発電所の統括機能を強化し責任体制を明確にするため，品質保証および保修の各関係課を統括する「部」を新設し，部長を設置。

部制導入
対応中

準備会
▼6/16
▼7/15
▼7/30 原子力安全情報検討会 設置〔運用開始〕

活動レビュー

原子力安全情報検討会の活動展開■ 「不適合判定検討会」の設置・運営
・懸案事項や工事中の不具合について，すべて不適合判定検討会に持ち込み，品質保証センターを含む関係各課のメンバーより処置（不適合管理の要否，不適合管理グレード等）を決定する仕組みに変更。
・不適合を担当者が迷うことなく適切に不適合判定検討会に持ち込むことが出来るように発電所員に対し，不適合管理の必要性や基準について実務に即した教育を実施。
・開発中のＥＡＭを活用して，担当者が迷うことなくシステム登録する運用に変更（H23 年度運用変更予定）。

不適合判定検討会
設置完了
（8/1）

■不適合管理の体制強化
・発電所品質保証センター内に不適合管理業務を専任で行う担当を新設。
・不適合と判定した情報を全て公開。

担当
設置完了(6/29)■「原子力強化プロジェクト」「報告する文化」や「常に問いかける姿勢」を中心に，原子力安全文化を一層醸成する施策を検討し，今後の活動計画を策定の上，安全文化醸成活動を推進する。

原子力強化プロジェクト
設置完了(6/29)■「原子力安全文化有識者会議」
原子力強化プロジェクトからの報告を受け，第三者の視点から原子力強化プロジェクトの施策の検討事項に対する提言を行う。

有識者会議
設置完了
（6/29）■「原子力安全文化の日」の制定
このたびの事態を厳粛に受け止め，今後二度と同じことを繰り返さないため，経営における原子力の重要性や地域社会の視点に立った安全文化の大切さを全社で共有し，再確認する。

安全文化の日設定完了（6/3）■ 地元の方々との対話活動の充実
地元の方々と直接対話することにより，「地域に対し一人ひとりが約束を果たし続ける」という地域視点意識の向上。

活動開始
（7 月）

品質保証部門及び保修部門の各関係課を統括する「部」を新設

・7/29,30 発電所員に対し，不適合管理教育実

不適合管理教育

施
不適合管理システム検討〔運用開始（試行）〕

活動レビュー

マニュアル改正

正式運用開始・統合型保全システムを活用した運用検討▼ 8/1 不適合判定検討会設置▼ 6/29
担当設置

マニュアル改正

全ての不適合情報の公開開始
活動レビュー▼ 6/29 プロジェクト設置
地元や現場の声の情報収集・分析，具体的施策の検討・実施▼6/29 原子力安全文化有識者会議 設置▼8/1 第１回開催▼6/3 行事の実施

行事の実施
(毎年)

「見学会」の対応・同席，「地元定例訪問」等への参加▼7/8～ 見学対応・同席▼7/12～ 個別訪問参加