2018 Jan

Vol. 4

No. 1

日本ヘルニア学会誌
JOURNAL OF JAPANESE HERNIA SOCIETY

日本ヘルニア学会
Japanese Hernia Society
ISSN:2187-8153

―目
【原

次―

著】

若手外科医の Kugel 法の治療成績 ……………………………………………………………………… 3
大原 泰宏 、細井 良枝、淺野
博、篠塚（埼玉医科大学消化器一般外科）

【原

望

著】

他疾患通院中の患者で検討した成人鼠径ヘルニア watchful waiting の実態……………………………10
稲葉 毅 1)、福島 亮治 2)、矢口 義久 3) 、清川 貴志 2)、堀川 昌宏 2) 、熊田 宣真 2)
添田 成美 2)、五十嵐 裕一 2)（1) 東都文京病院外科 , 2) 帝京大学病院外科，3) 防衛医科大学校病院）【臨床経験】
成人鼠径部ヘルニアに対する組織縫合法 （Tissue to tissue herniorrhaphy） の治療成績 ……………15
久下 博之、吉川 周作、増田勉、内田 秀樹、横谷 倫世、山岡 健太郎、稲垣 水美、
横尾 貴史、稲次 直樹（健生会奈良大腸肛門病センター）【症例報告】
腹膜外腔アプローチにて治療しえた成人 Nuck 管水腫の 2 例 …………………………………………20
玉岡 滉平、新田 敏勝、藤井 研介、片岡淳、川﨑 浩資、石橋 孝嗣（春秋会 城山病院 消化器センター 外科）【症例報告】
Amyand's hernia の 1 例 ……………………………………………………………………………………26
栄 由香里 1) 2)、安田武生 1)、栄 政之 1)（1) ツカザキ病院 外科 ，2) 大阪市立大学

小児外科）【症例報告】
上行結腸間膜裂孔ヘルニアによる小腸絞扼性腸閉塞の 1 例 ……………………………………………31
河南 晴久、平松 聖史、後藤 秀成、新井 利幸（安城更生病院 外科）【症例報告】
排尿障害の改善が評価できた TEP 法で修復した膀胱ヘルニア嵌頓の一例 ……………………………37
羽田 匡宏、俵広樹、林憲吾、加藤 嘉一郎、澤田 幸一郎、大島 正寛、加藤 洋介
小竹 優範、尾山 佳永子、原拓央（厚生連高岡病院 外科）

編集後記…………………………………………………………………………………………………………46

日本ヘルニア学会- 1 -2018 Vol.4 / No.1

日本ヘルニア学会- 2 -2018 Vol.4 / No.1

原著
若手外科医の Kugel 法の治療成績
埼玉医科大学消化器一般外科

大原 泰宏 、 細井 良枝、 淺野 博、 篠塚 望
要旨

目的 ： 当院で行っている鼠径ヘルニア Kugel 法手術の技術習得までの経験数と再発の関係性をレジデント治療成績から調査した . 対象と方法 ： 2006 年から 2014 年に当科で施行したレジデント執刀の Kugel 法 925 例中、 継続して外科研修を行った
A,B,C,D,E, の 5 人のレジデントを対象に外科修練１年目からの 482 例を調査した . 再発症例については現在までに当院で確認できた再発例を対象に術者の経験数を調査した . 結果 : レジデントの手術時間は全体で 46 ± 18 分であった .A-E のそれぞれ比較してみると手術時間はおおよそ 40-60 例経験後で安定傾向となった . 時期は外科研修期間 3 年目であった . 一方 , 再
発例については全体で 7 例 (1.35%) 確認され , そのうち 6 例が執刀経験症例 50 例以下で起こっていた . 考察 : レジデントでは執刀経験数と 2 年以上の研修期間が技術習得には必要と考えられ、 50 例までは再発発生のリスクがあることが示唆された .

キーワード ： Kugel 法 , 鼠径ヘルニア , ラーニングカーブの適応症例は前立腺全摘、 TEP,TAPP,Kugel 法などの腹膜前はじめに
成人鼠径ヘルニア手術においては tension free repair の普及により組織法合法と比較し再発率は低下した１） . 術式は前方修復と後方修復に大別されるが , 近年増加傾向の腹腔鏡などの後方修復は技術習得までの期間が長いことが課題である
２-4). メッシュ使用したヘルニア修復では１年以内の再発の原因

は技術的要因と考えられる . 経験豊富な単一術者であれば再発は少ない傾向にあるが , 教育施設では若手育成の観点か
らは単一術者のみで行うことは困難である . そのためしっかりとした指導体制を構築する必要がある . 当院では後方修復である Kugel 法を行っている .Kugel 法は 1999 年に R.D.Kugel より報告された術式である 5).1999 年からこの術式を導入し ,2003
年から現在に至るまで標準術式としている .Kugel 法は腹腔鏡に代わる後方修復の術式であり、 その利点は鼠径管を開放し腔操作の手術既往のない症例としている . レジデントは 2 年の初期臨床研修期間を経て卒後 3 年目から外科修練を当科で数年間行った者とし、 外科修練１年目から症例を検索した． レ
ジデントは上級医執刀の第一助手を概ね 10 症例以上経験したのちに執刀医となり、 指導的助手とともに手術を行った . ここでいう上級医とは指導医を含む独力で Kugel 法施行できる外科医を指す . 症例は腰椎麻酔および全身麻酔で行った片側の初発の予定手術症例を対象とした . 局所麻酔手術は手術時間が長くなり、 両側手術は片側の手術時間が正確に測れないため除外した。 また Kugel 法以外の術式（組織法合法、メッシュ
プラグ法など）、 緊急手術は除外した． 評価方法は手術時間の平均± SD （分） を算出し ,20 症例毎に記録を行い手術時間の推移を評価した . 経験症例数は述べ症例数とした．
副項目として術後再発について調査した . 再発症例についないため神経損傷が少なく , メッシュ固定も腹圧で固定できる
ため縫合が最小限に済むことである . 今回当院で行っている
Kugel 法手術について過去の成績から若手外科医の技術習得ては現在までに当院で確認できた再発例を対象に術者の経験数を調査した .
統計学的評価方法は x 2 検定 ,t 検定で行い p<0.05 を有意までの期間と再発の関係について調査した .

差ありとした .

対象と方法

結

果

2006 年 4 月から 2014 年 12 月までの期間に当院で継続的

Kugel 法の対象症例は A：76 症例 ,B：67 例 ,C:100 例 ,D:92に研修を行った外科レジデント A,B,C,D,E 5 人の外科修練

例 ,E:40 例であった . レジデント E は対象期間内に他院での１年目からの Kugel 法での手術症例 482 例を対象に手術時外科研修をしていたため Kugel 法執刀症例は他のレジデントよ

間をレトロスペクティブに調査しラーニングカーブを明らかにしり少なかった （Fig.1,2） .

た . 術式は後方修復の Kugel 原法に沿って行った . Kugel 法

日本ヘルニア学会- 3 -Kugel 法の平均手術時間は 46 ± 18 分であった . 各レジ2018 Vol.4 / No.1

デントの平均手術時間は ,A:41.4 ± 13.2 分 ,B:44.2 ± 14.0

シュ挿入の角度の調整 , 併存ヘルニア見落としに注意が必要

分 ,C:45.1 ± 15.3 分 ,D:45.9 ± 15.9 分 ,E:44.2 ± 15.5 分でである .

あった . 手術時間を経験症例数 20 例ずつ集計し比較するとそ

当院では Kugel 原法 5) に沿って , 手順を決め切開部位 , 剥

れぞれ、 A は 40 例以降、 B は 20 例以降、 C は 40 例以降 ,D

離範囲を標準化し指導している . しかしながら限られた視野では 60 例以降、 E は 20 例以降で手術時間が短縮し安定傾向

は術者しか確認できない範囲が多くあるため , 若手外科医はとなった . （Fig3） . 安定する時期は B を除き外科研修 3 年目

執刀までには助手としての経験が必要である . 手順を覚え、であった . また対象期間での外科修練におけるすべての執刀

実際に上級医が剥離する過程で術者の視点から観察するよう症例は概ね同じ程度であった . 対象期間内で消化器一般外に指導している . 技術習得が未完の段階での執刀時は指導科以外の外科修練を 2 年目で行っていることが多いため、 各的助手の指示に従って手術が進み , メッシュ挿入後に指導的レジデントの執刀症例は少なかったが平均 277 症例を執刀し助手が位置を再確認する事をしている . 症例経験を重ね独力ていた （Table 1） . 執刀症例の内訳は Kugel 法、 虫垂切除、で手術を完遂できるようになった段階でも指導的助手が確認を胆嚢摘出などの良性疾患の手術症例が半数以上を占めてい行っているため手術時間は術者が指導的立場にある上級医のた (Fig.4).

時より長い傾向にある .

また術後再発については A-E で 482 例中 7 例 1.45％であっ

一方 , 術後再発の点では R.D.Kugel は再発率 0.62％ （808

た （Table 2） . 再発時の執刀経験数を調査すると 6 例 (85.7%)

例中 5 例） であったと報告し , 再発例 5 例のうち 2 例は最初が経験症例数 50 例までに発生しており、 50 例以上と比較すの 6 ヶ月で起こっていた 5). 自験例では再発症例の 85％が経ると優位に再発率は高いという結果であった （p<0.01） （Table

験症例数 50 例未満の術者によって行われていた . 早い段階

3） .

での再発は、 手順を覚え独力で完遂できた頃に起こっているのかもしれない . レジデントと外科医の手術時間と再発率には経験の差があるという報告もあり 17)18)、 指導には注意が必要で考察ある . レジデント全体の再発率はそれほど高いものではないの

鼠径ヘルニア手術は Bassini が 1887 年に術式を報告して以はしっかりとした指導医のチェックがなされている結果と考察す

来 , 約 80 種類の術式がある . 近年は腹腔鏡手術が普及してるが、再発率を 0 に近づけるためには指導医のチェックとフィーきており , 従来法あるいは他のメッシュを使用した術式との比較

ドバックを徹底する必要がある . 当院ではレジデント執刀時にが散見される6)7). 技術習得のためのラーニングカーブについは指導医のチェックをしているが、 そのチェックの仕方としてては前方修復よりは後方修復がより長い傾向があるとの報告がKugel 法の限られた視野の第一助手の立ち位置からの確認よ

多く

2-4)

, 特に腹腔鏡手術では TAPP のラーニングカーブは 50

から 60 例程度 , さらに 100 例以上必要と報告もある

8-10)

.TEP

法も同様に 80 例程度とラーニングカーブが長い傾向にある

りは実際に術者目線に立ってのチェックとフィードバックが必要
である .

11)

.

また Kugel 法のラーニングカーブについては Schroder らは 36

結例 12),Misawa らは同一術者では最初の 20 例と 20 以降の手術
13)

語. 今回の当院での結果で外科医としての成長は鼠径ヘルニアに限らず、 知識、 技術

はレジデントの修練開始から手術時間が安定する経験数は 40と状況判断を要するためラーニングカーブについては個人差

から 60 例程度と考えられた . 過去の報告と比べると長い印象があるが、 今回の結果からレジデントの Kugel 法習得には再があるが、 レジデントと成熟した外科医とのラーニングカーブ

発のリスクを考慮するとおおよそ 50 例程度、 研修期間は 2-3の違いと考えられる。 手術時間が安定する症例数はそれぞれ年必要と考えられた . 今後のレジデント教育として 50 例を指標のレジデントでばらつきがあったが、 安定する時期はほとんどに到達目標などの設定を検討していく必要がある .

時間は優位に短縮したと報告したが外科修練３年目であること注目すると、 レジデント E のように
Kugel 法の執刀症例は他のレジデントより少なくても外科医としての修練期間と手術経験があれば少ない症例でも Kugel 法習得が可能と考えられた .
Kugel 法はメッシュ留置部位が腹腔鏡と同じであり , 腹腔鏡に替わる手術術式で全身麻酔の必要がなく , 医療コストの面から考慮してもメリットはあると考えられる 5)13-16). しかし視野が狭い
点では腹腔鏡に劣る . 小さな創部から腹膜前腔を剥離する必要があり , 解剖の熟知はもちろんのこと , 剥離範囲の設定 , メッ

日本ヘルニア学会

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Kugel repair
517 cases

A:111cases(2008Ͳ11)
B:87cases(2009Ͳ12)
C:140cases(2011Ͳ14)
D:105cases(2012Ͳ14)㻱㻦㻣㻠㻌cases(2006Ͳ10)
Excluded:112cases
emergency cases, bilateral cases
local anesthesia

A:76cases
41.4㼼13.2
min*

B:67cases
44.2㼼14.0
min*

C:118cases
45.1㼼15.3
min*

D:94cases
45.9㼼15.9
min*

E:50cases
44.2㼼15.5
min**operationtime
mean㼼SD

cases

Fig.1 Operation cases and operation time of each resident.

Fig.2 Kugel repair operation cases of each resident.

日本ヘルニア学会- 6 -2018 Vol.4 / No.1

A

60

80

p<0.05

20

20

40

60

operation time80

p<0.01

40

21-40

1-20

41-60

61-80

81-

1-20

C

100
80
operation time

80
20

20

40

40

60

operation time

80
60

operation time

40

21-40

p<0.05p<0.05

20

1-20

41-60

61-80

operation cases

81-

81-

D

(min)

p<0.0561-80

operation cases

100

100

(min)

41-60

21-40

operation cases

60

operation time

B

(min)

100

100

(min)

1-20

21-40

41-60

61-80

81-

1-20

operation cases

21-40

41-

operation cases*studen’sttest
Fig.3 Development of operation time for each 20 cases in residents.

%

Fig.4 Operation case in each of residents.

日本ヘルニア学会- 7 -2018 Vol.4 / No.1

operator(cases)

assistant(cases)

A

262

446

B

248

479

C

318

452

D

303

430

E

257

390

Table 1. The resident’ s operative experience in general surgery. (1st grade – 4th grade)

Recurrence casesA(2008-11)
B(2009-12)
C(2011-14)
D(2012-15)
E(2006-10)

3

2.70%

2

2.30%

1

0.82%

0

-

1

2.08%

Table 2. Recurrence cases of each resident.

Comparison of recurrence rate in the surgeon experiences of first 50 cases versus after 50 cases.
(2006-2015)

Surgeons experience

Recurrence

<50

>50

(n=250)(n=232)61(2.4%)(0.37%)

p*

p<0.01

Table 3. Comparison of recurrence rate in the surgeon experiences of ﬁrst 50 cases versus after 50 cases.

日本ヘルニア学会- 8 -2018 Vol.4 / No.1

KUGEL REPAIR FOR INGUINAL HERNIA: EVALUATION OFLEARNING CURVE FOR RESIDENTS.
Department of General Surgery, Saitama Medical University

Yasuhiro OHARA, Yoshie HOSOI, Hiroshi ASANO, Nozomi SHINOZUKA
Abstract
Introduction: The Kugel repair, a minimally invasive technique, has become an alternative to laparoscopic groin
hernia repair. Concerns have been raised about the extensive learning curve for residents to master this technique.
Methods: Between April 2006 and December 2014, 482 patients were included in this study that underwent a Kugel
repair for inguinal hernia at the General Surgery of Saitama Medical University Hospital. We plotted the operation
time against the number of operations performed by 5 residents ( A,B,C,D,E) . The number of operative cases neededby residents to reach the appropriate operation time was analyzed.
Result:In the 482 operations performed by residents, the mean operation time was 46 min and recurrence rate was
1.45%. The operation time of resident was stabilized after 40 cases and 2 years. The most recurrences occurred withthe first 50 cases.
Conclusion: The learning curve for the Kugel repair is about 50 cases.It is necessary to check the mesh position when
instructing a resident.

Key words: Kugel repair, inguinal hernia, learning curve

２０１７年１２月２６日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 9 -2018 Vol.4 / No.1

原著

他疾患通院中の患者で検討した成人鼠径ヘルニア watchful waiting の実態
1) 東都文京病院外科
2) 帝京大学病院外科
3) 防衛医科大学校病院外科
1)

2)

稲葉 毅 、 福島 亮治 、 矢口 義久 3) 、 清川 貴志 2)、 堀川 昌宏 2) 、 熊田 宣真 2)
添田 成美 2)、 五十嵐 裕一 2)
要

旨

鼠径ヘルニアの Watchful Waiting は追跡調査が難しく実態は不明である。 今回は確実な追跡を行うため、 他疾患で通院中の患者に鼠径ヘルニアが見つかった症例を対象に、 治療の選択、 手術移行の有無などを調査した。 対象症例は 76 例で中央値 225 日の追跡を行なった。 追跡不能症例はなく、 他疾患で通院中の患者は鼠径ヘルニア Watchful Waiting の追跡調査に適切だった。 調査の結果、 泌尿器科からの依頼が多かった、 疼痛の有無が WW 選択の最大の基準だが医師の勧めに左右されていた、 WW 患者のほぼ３分の 1 は今回の追跡期間中に手術希望となった、 WW によって手術困難となる危険はなかったという結果が得られた。 WW の実態と適応を明らかにするには、 同様な調査を大規模に行う必要があると考えられるが、 真に客観的な情報を売るためには、 このような点に注意しておかねばならない。

キーワード ： 鼠径ヘルニア , 経過観察を述べておく。

はじめに

当科では嵌頓症例を除いた成人鼠径ヘルニアの初診患者

鼠径ヘルニアは良性疾患であるが、 その治療法は手術しかない。 嵌頓による腸管壊死などは、 よほどの high risk 症例でもない限り手術の絶対適応である。 そういった場合を除けば、経過観察 （watchful waiting ： 以下 WW とする） が選ばれる場に対して、 基本的に以下の事項を説明している。
1. 疾患の原因、病態 （患者の目の前で絵を描きながら説明）。
2. 治療法は手術しかない。 当科では鼠径部切開と腹腔鏡はどちらもやっている。

合もある。 しかし、 WW となった患者がそのまま長期 WW を続けるのか、 あるいは何時どのようなことをきっかけに手術療法に

3. 嵌頓症状出現の場合は当日中に医療機関を受診すること。
そこで還納できなければ緊急手術となるが、 緊急手術は定移行するのかということは、 我が国ではほぼ全く報告されてい時手術より危険が高い。

ないのが現状である。 この理由のひとつには、 WW が選択された場合、 一定期間確実に追跡調査してくのが困難という事

4. 嵌頓で緊急手術となる率は海外のデータで 1%/ 年以下と報告されている。

実がある。
しかし、 従前から他の疾患で通院中の患者に鼠径ヘルニア

5. 嵌頓でなくても、生活に困る症状 （疼痛、膨隆の増大など）が出て希望があれば定時手術を行う。

が見つかって WW が選択された場合は、 前疾患の通院を利用してほぼ確実に追跡調査を行っていくことができる。 そこで

6. 定時手術は、 急ぐことはないが、 逆に症状の悪化を待つ
必要もない。

今回、 他疾患で通院中に鼠径ヘルニアとして外科のヘルニア担当医にコンサルトがあった症例を対象に、 初診時の治療の選択、 WW が選択された場合の手術移行の有無などの調査

説明後の治療方針は、
1. 強い疼痛や大きな膨隆など、 客観的に見ても生活に支障があるだろうと判断される場合は、 早めの手術を勧める。

を行ったので報告する。

2. 膨隆が確認できない、 あるいは全身状態不良の場合はWW を勧める。
3. それ以外の場合は、 家族などとも相談しながらじっくり考え

診療の基本方針
WW の選択にあたっては、 施設の鼠径ヘルニア診療の基本方針が大きく影響するので、 はじめに当該施設の基本方針

日本ヘルニア学会- 10 -て患者自身が判断することを勧める。
としている。 なお WW が選ばれた時は、 状況や気持ちが変2018 Vol.4 / No.1

わったら外科受診するように伝え、 紹介元の科にもその旨を回

22 例の手術希望理由は、 疼痛 10 例、 膨隆が邪魔 3 例であっ答している。

たが、 残りの 9 例は生活に支障のある症状はないとしていた。
WW 希望から手術希望に変わった症例は 15 例であったが、その変更理由は、 疼痛の出現や悪化 5 例、 膨隆の大きさや対象と方法
対象 ： 2015 年 1 月から 2016 年 12 月までの 2 年間に、 帝京大学病院に他疾患の診療目的で通院中に、 鼠径ヘルニアの併存を疑われて外科ヘルニア担当医に院内コンサルトが出され、 実際に鼠径ヘルニアと診断された成人患者を対象とした。
もともと鼠径ヘルニアによる症状を主訴に他科を受診した患者など、 他科通院の必要のない患者は除外した。
調査方法 ： 患者背景、 担当医がどのような治療を勧めたか、患者がどの治療方針を選択したか、 WW となった場合手術移行があったのかなどをカルテベースに retrospective に調査した。

結頻度の増加 3 例、 還納が困難になってきた 1 例と症状の悪化を理由としたものが比較的多かったが、 特に症状に変化はな
いとした患者も 6 例を占めた （表 3.）。 その一方、 WW が続いている 18 人は、 全員症状が膨隆のみで疼痛を訴えた患者がいないといった特徴が認められた。 WW 継続のグループには、 80 歳以上の高齢者の比率が 50% と高いという特徴も認められたが （図 1.)、 依頼元の診療科に偏りはなく、 元々の受診疾患も多彩であった。
なお、 全ての手術症例で、 嵌頓による緊急手術や手術困
難症例はなかった。

考果

WW の妥当性についての論文報告は、 世界的に見てもそ

調査期間中の該当症例は 76 例で、 平均年齢 71.6 歳 （80
歳以上が 20 人、 26%） 男女比は 64:12 であった。 紹介元は
内科 35 例、泌尿器科 19 例、外科 （ヘルニア以外の慢性疾患）
7 例で、他の科はいずれも 5 例未満であった（表 1.）。WW となった症例の追跡期間は 28 日〜 700 日 （平均値 296 日、 中央
値 225 日） で、 期間中に追跡不能となった症例はなかった。
初診時のヘルニア担当医の判断は、 手術を勧める 16 例、患者希望で決める 55 例、手術を勧めない 5 例であった。 なお、手術を勧めないと判断した理由は、 重症併存症による全身状
態不良が 2 例、 治療を優先すべき他の外科的疾患の併存が2 例、 腹膜透析中で血液透析移行後まで待つべきが 1 例であった。 患者の手術希望は、 初診時から手術希望あり 36 例、WW 中に手術希望なしからありに変わった 17 例、 手術希望な

う多くはない。 それも、 同じ研究グループによる論文がそのうちの相当数を占めているのが問題であるが、 WW は妥当な選択肢の一つであるという論調の報告が多い 1-7)。 Prospective
randomized study として有名なものは Fitzgibbons らの研究がある 1)。 彼らは症状軽度の成人鼠径ヘルニア患者 724 人を手術群と WW 群に無作為に分けて追跡し、 WW 群で手術に移行した患者は 4 年で 31％だが、 嵌頓による緊急手術は 2 人のみだったというデータを元に、 嵌頓のリスクは年間 0.18% に過ぎず WW は妥当な選択であると結論づけている。 日本ヘルニア学会の鼠径部ヘルニア診療ガイドライン （以下、 単にガイ
ドラインとする） でも鼠径ヘルニアは、 症状が生活に支障のない範囲である、 術後合併症や慢性疼痛発生の可能性が高い、病態の十分な理解の上で本人が手術を希望しないと言った条

し 23 例であった （表 2.）。
実際に行われた治療を担当医の判断別に見ると、 手術を勧めるとした 16 例中 15 例は手術を受け、 WW が続いているのは 1 例のみであった。 この症例は Parkinson 病で神経内科通院中の患者で、 膨隆が大きいため手術を勧めたが、 ADL が低いことと、 疼痛がないことを理由に患者が WW を選択した症件の元で、 経過観察としてもよいとしている 8)。 しかし、 WWの妥当性についての evidence level の高い臨床的検討は我が国では筆者の調べた限り皆無と言って良い状況であり、 WWの妥当性の検討には国内でのデータの蓄積が必要な状況である。
患者の追跡調査とりわけ大都市部での調査は、 患者の移動例であった。 患者希望で決めるとした 55 例中では、 初めから手術希望 22 例、 後日手術に移行した 15 例、 WW が続いている 18 例と動向が別れた。 手術を勧めなかった 5 例では、 1例が手術に移行したが、 残りは手術を行わなかった。 手術に移行した 1 例は、 変形性股関節症併存のため手術を勧めなかったが、 その治療を終え、 担当医も手術に賛成してから手術となったという症例であり、 厳密な意味での WW とは必ずしが激しく、 信頼性のある追跡率を得るのが難しい。 今回の他
科通院中の患者での WW の追跡調査は、 追跡不能となった症例がなく、 術後再発の調査など類似した調査でも適切な方法となりうると思われた。 ただし、 他科通院中という時点でなん
らかのバイアスがかかっているのは否定できず、 全てにおいて適切というわけではないことは注意せねばならない。
本検討は単施設のパイロット的な検討であり、 症例数も追跡も言えない症例であった。
治療方針を患者希望で決めるとした症例については、 患者の治療法選択の理由を調査した。 はじめから手術を希望した
日本ヘルニア学会

察

期間も限定されている。 したがって、 統計的解析を行うことなどは意義に乏しく、 本調査の結果のみで我が国の WW の実- 11 -

2018 Vol.4 / No.1

態について有意な結論を導くのは困難である。 それでも、 いく

たっても年齢の因子をどう考えるかべきかも検討課題といえよ

つかの点で今後の調査の参考となる問題が示唆された。

う。

対象症例の科別分類であるが、 ヘルニアと他科の疾患には今回の検討の結果では、 他疾患通院中の患者は WW の追ほとんど関連性はないので、 多くの科に渡っていたのは当然跡調査がおこないやすかった、 外科を受診することすらなく自である。 内科からの依頼がほぼ半数を占めていたが、 内科は然に WW となっている患者が多いと考えられた、 疼痛の有無

もともと患者数が多いのでこれも理にかなっている。 注目すべが WW 選択の最大の基準であるが医師の勧めに左右されてきは、 全患者数がそう多いわけではない泌尿器科からの依頼いると推測された、 WW 患者のほぼ３分の 1 は今回の追跡期が多かったことである。 泌尿器からのコンサルトには前立腺癌

間中に手術希望となった、 WW によって手術困難となる危険

術後のように、 鼠径ヘルニア発生のリスクとされる病態もあるは少なかったなどの点が示された。 WW の実態と適応を明らが、 今回の対象症例ではそのような患者は含まれていなかっかにするには、 同様な調査を大規模に行う必要があると考えらた。 加えて、 鼠径ヘルニアの症状で外科ではなく泌尿器科をれるが、 真に客観的な情報を得るためには、 このような点に注受診したという患者は、もともと今回の検討の対象外としている。

意しておかねばならない。

したがって、 泌尿器からのコンサルトが多かった理由は、 下腹部の診察に習熟している泌尿器科医は鼠径ヘルニアを見落と付さないということを示唆していると考えられる。 換言すれば、 泌記

尿器科以外では患者自身も担当医も鼠径ヘルニアの存在にすべての著者に関して、 利益相反に該当する項目はありま

気づいていないという症例が今回の検討症例の影に相当多数

せん。 本論文の要旨は第 15 回日本ヘルニア学会で発表しま隠れているということである。

した。

治療方針についての医師の勧めに対し、 患者の希望や実際の治療がどうであったかの点であるが、 医師が手術を勧め文た場合あるいは逆に手術を勧めなかった場合はほぼ全例、 医師の勧め通りの治療が行われていた。 説明の上で患者の希望を聞いた場合は、 初めから手術となった場合、 後日手術に移行した場合、 WW が続いている場合の 3 者にほぼ 1/3 ずつに分けられた。 医師が患者の病態をみて最も適切と思われる治療を勧めるのは当然のことであるが、 医師のものの言い方、
具体的には WW という選択肢を提示するか否かが患者の意思決定に大きく関わっていると考えられた。
はじめは WW を選んだが、 後日手術を受けた 15 人のうち、症状の増悪が理由であったのは 9 人であり、 疼痛の悪化が最多数であった。 その反面、 6 人は特に症状は変わらないとしており、 患者自身が手術を迷っていることが少なくないことが示唆された。 ただし、 このグループは、 手術を受けるか否か
本当に迷っていた患者と、 手術を受ける意思はあったが。 仕事の都合などのためにすぐには受けなかった患者の両方が含まれていると考えられるので、 今後同様な調査を行うときはその区分も必要となるであろう。 さらに、 本当に迷っている患者に対し担当医がどのようなアドバイスを行うべきかも今後の課題であろう。
その反面、 調査期間中 WW を続けていた患者の特徴としては、 高齢者が多いことと、 疼痛がなく症状が膨隆のみである患者が多いことであった。 症状、 特に疼痛の有無は WW 選択の大きな要因として従来から指摘されている。 年齢に関しては、実年齢のみならず、 患者の ADL を患者自身がどう捉えているかの影響も考えられる。 最近、 ADL の高い高齢者が増加して高齢者の定義そのものが再検討されており、 今後の調査に当

日本ヘルニア学会

献1) Fitzgibbons RJ Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al:
Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimallysymptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA 295:
285-292, 20062) van den Heuvel B, Dwars BJ, Klassen DR, et al; Is surgicalrepair of an asymptomatic groin hernia appropriate? A
review, Hernia 15: 251–259, 20113) de Goede B, Wijsmuller AR, van Ramshorst GH, et al:
Watchful waiting versus surgery of mildly symptomatic or
asymptomatic inguinal hernia in men aged 50 years andolder: a randomized controlled trial. Ann Surg 2017, Epubahead of print
4) Sarosi GA, Wei Y, Gibbs JO, et al: A clinician's guideto patient selection for watchful waiting management of
inguinal hernia. Ann Surg 253(3): 605-610, 2011
5) Fitzgibbons RJ Jr, Ramanan B, Arya S, et al: Long-term
results of a randomized controlled trial of a nonoperative
strategy (watchful waiting) for men with minimallysymptomatic inguinal hernias. Ann Surg 258(3): 508-515,
20136) Stroupe KT, Manheim LM, Luo P, et al: Tension-free
repair versus watchful waiting for men with asymptomaticor minimally symptomatic inguinal hernias: a costeffectiveness analysis. J Am Coll Surg 203(4): 458-468,
20067) Gibbs JO, Giobbie-Hurder A, Edelman P, et al: Does delayof hernia repair in minimally symptomatic men burden thepatient's family?, J Am Coll Surg 205(3): 409-412, 20078) 稲葉毅 . 嶋田元 . 内藤稔 , 他 ： 成人 - 手術の適応 - 鼠
径ヘルニア , 鼠径部ヘルニア診療ガイドライン , p20-21,
日本ヘルニア学会ガイドライン委員会編 , 金原出版 , 東
京 , 2015- 12 -

2018 Vol.4 / No.1

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WatchfulWaitingᕼᮃ
WatchfulWaiting䛛䜙ᡭ⾡ᕼᮃ䛻ኚ䜟䛳䛯ᡭ⾡ᕼᮃࠥ5960ࠥ6970ࠥ7980ࠥᖺ㱋ศᕸ
図1

年齢分布別に見た、 患者の希望の相違
治療方針に対する患者の希望を患者年齢別にみたところ、 follow 開始時に watchful waiting を希望した患者の比率は、 80 歳以上の高齢者群のみで 50% を超えていた。 観察期間中 WW を継続してた患者の 50% は、 80 歳以上の高齢者であった。

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表1

日本ヘルニア学会

コンサルト元の診療科- 13 -

2018 Vol.4 / No.1

Watchful waiting for adult inguinal hernia patients: follow up of
the patients who had been already treated in out patient clinic forpreceding diseases
1) Department of Surgery, Tohto Bunkyo Hospital2) Department of Surgery, Teikyo University Hospital3) Department of Surgery, National Defense Medical College Hospital

Tsuyoshi Inaba1), Ryoji Fukushima2), Yoshihisa Yaguchi3),Takashi Kiyokawa2),
Masahiro Horikawa2), Yoshimasa Kumata2), Naruyoshi Soeda2), Yuichi Igarashi2)
Abstract
Situation of watchful waiting for adult inguinal hernia in Japan is not well known, because the follow-ups of thesepatients are difficult in many cases. We picked up hernia patients, who had already been treated in out patient clinic
for other preceding diseases, and followed up them if they chose watchful waiting. Seventy-six cases were included inthis study and the follow up duration was 296 days in average. No patient had dropped out from the study during thefollow up duration. The number of urological diseases was relatively great as the preceding disease. Patients who did
not complain inguinal pain tended to choose watchful waiting, however surgeon’s recommendation strongly affected
their choice. About one third of the patients who had chosen watchful waiting crossed over to receive operation during
the study period. No patients needed emergency operation for incarceration. Greater multi-center studies should be
performed to reveal the situation of watchful waiting for adult inguinal hernia in Japan. The results of this study may
be useful for these future studies.
Key words: inguinal hernia, watchful waiting

２０１７年８月２８日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 14 -

2018 Vol.4 / No.1

臨床経験
成人鼠径部ヘルニアに対する組織縫合法（Tissue to tissue
herniorrhaphy）の治療成績
健生会奈良大腸肛門病センター

久下 博之、 吉川 周作、 増田 勉、 内田 秀樹、 横谷 倫世、 山岡 健太郎、 稲垣 水美、
横尾 貴史、 稲次 直樹
要旨【目的】 組織縫合法症例を後方視的に検討する．
【対象】 2010 年から 2016 年の間にわれわれは初発成人鼠径部ヘルニア手術症例を 464 症例経験した． 組織縫合法が行われた 13 例 （13/464=2.8%） を対象とし， 後方視的に検討を行った．
【結果】 若年 JHS I-1 型症例 8 例に Marcy 法による修復が予定手術で行われていた． 鼠径部ヘルニア嵌頓緊急手術症例は4 例で， そのうち 3 例は III 型ヘルニア嵌頓症例であり大腿輪縫縮法で修復されていた． JHS I-2 型ヘルニア嵌頓症例 1 例にiliopubic tract repair （IPT） 法が行われた． 患側大腿頚部骨折 8 回手術歴を有する I-3 型症例で術中所見からヘルニア嚢に感染が疑われたため， IPT 法に術式変更した症例を 1 例経験した． 全例術後合併症なく， 早期再発症例も認めなかった．
【結論】 鼠径部ヘルニア手術においてメッシュが使用しにくい状況も想定され， 一般外科医が必ず習得しておくべき手術手技である．

キーワード ： 鼠径部ヘルニア， 組織縫合法

言27.6 歳で， 男女比は 5：8 だった． 13 例中 8 例 （男女比 1：7）

Lichtenstein1) の提唱した tension free repair の概念が広く浸において Marcy 法が行われた （表 1， 症例 3-10）． Marcy 法

緒透し， 組織に緊張のかかる組織縫合法を行う機会は激減している． しかし鼠径部の条件， 年齢によってはメッシュ使用を避けるべき場合も経験される． 組織縫合法による手術と解剖知識

施行 8 症例は全例 JHS I-1 型であり， このなかには Nuck 水腫や子宮内膜症合併症例も含まれていた． ヘルニア嵌頓による緊急手術症例は 4 例で， 全例 75 歳以上の高齢者 III 型ヘ
ルニア嵌頓症例だった． 4 症例中 3 例 （表 1， 症例 11-13）は鼠径部ヘルニアの基本 ・ 歴史をすべて含んでいる．

で大腿輪縫縮法により修復され， 1 例は JHS I-2 型ヘルニア
嵌頓症例 （表 1， 症例 1） で IPT 法が行われていた． 予定

対象と方法

手術でメッシュ法を計画していた 1 例 （表 1， 症例 2） は術中2010 年 1 月から 2016 年 7 月までに当院で施行された初所見により IPT 法に術式変更が行われた． 具体的には， 85

回成人鼠径部ヘルニア手術症例 464 症例のうち組織縫合法

歳男性 JHS I-3 型 scrotal hernia （図 1） で患側大腿頚部骨が行われた 13 例 （13/464=2.8%） を後方視的検討対象とし

折術後創部感染が理由で 8 回の手術歴を有する症例だった．

た． 当院では組織縫合法として日本ヘルニア学会分類 （以下

術中ヘルニア嚢を開放すると内面には発赤を認め， 感染を疑JHS）I-1 型で 30 歳以下の若年者症例に対しては Marcy 法 2)，

う粘液の流出を認めたため組織縫合法に術式変更した（図 2）．

JHS III 型緊急手術症例には術者による術中判断で大腿輪縫全症例で術後合併症なく， 早期再発症例も認めていない．

縮法 3)， それ以外の理由でメッシュ使用を避けるべきと判断された症例で iliopubic tract repair （以下 IPT） 法 4) を行うことを

考基本方針としている．

察

鼠径ヘルニア修復術においてメッシュ法はエビデンスを持って術後再発率を低下させることは明らかで， 近年メッシュ使用

果が全盛である 5)． Lichtenstein1) の提唱した tension free repair

組織縫合法が行われた 13 例の患者平均年齢は 48.9 ±の概念が広く浸透し， 組織に緊張のかかる組織縫合法を行う

結機会は激減している． メッシュ法の欠点のひとつに感染の問題
日本ヘルニア学会- 15 -

2018 Vol.4 / No.1

が存在することは明らかで， 患者条件や手術状況によっては

結メッシュ使用を避けるべき場合もあることも事実である． ヨーロッパヘルニア学会 （EHS） ガイドラインでは嵌頓絞扼による緊急手術時感染リスクを認める際にメッシュ非使用を考慮すべきであると記載されている． 感染問題以外にメッシュ使用が議論に語

鼠径部ヘルニアに対する組織修復法の経験のない外科医が増加しているのが現状である． 患者条件によってはメッシュ使用を避けるべき状況も頻度は少ないが想定され， 一般外科医が必ず習得しておくべき手技である．

なる女性症例と 18 歳から 30 歳の若年男性症例に対しては，再発率と慢性疼痛低減の観点からメッシュ使用を推奨されている 6)7)．
今回の検討において鼠径部ヘルニア手術全症例 464 例

付

記

文

献

利益相反なし．

中 13 例 （2.8%） で組織縫合法が行われており， 術後合併症や早期再発を認めなかった． 症例 2 のように術前メッシュ使用を計画していたにも関わらず， 術中にメッシュ感染リスクが高いと判断したために組織縫合法へ変更した症例も認めた． 全ての鼠径部ヘルニア症例に対して確実な修復を提供するために組織縫合法はヘルニア専門医だけではなく， 鼠径部ヘルニア
手術に関わる一般外科医が必ず習得しておくべき手技であると考える．
メッシュ手術はメッシュ留置を留置する層 （layer） 解剖を意識した手術であるが， 組織縫合法は補強 ・ 閉鎖を行うための腹壁構造物 （Cooper 靱帯， 腸恥靱帯， 腹横筋腱膜弓，横筋筋膜） を意識した手術である． その両方に精通することであらゆる鼠径部ヘルニア手術に対応可能となると思われる．
特に組織縫合法は近代 100 年間， 多数の先人達によって開発された手術方法であり， 原法に従い正しく行えば決してメッシュ手術に劣るものではないと考える． 組織縫合法における術式変遷と解剖知識は鼠径部ヘルニアの基本 ・ 歴史をすべて含んでいる． 現在施行率が低く， 学ぶ機会は少ないが組織縫1) Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, et al.:Thetension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-193
2) Marcy HO: A new use of carbolized catgut ligatures.
Boston Med Sure J., 85:315, 1871
3) Moschcowitz, AV: Femoral Hernia: A new operation for
the radical cure. N.Y.State J. Med., 7: 396-400, 1907
4) Condon RE: In Hernia. 2th ed.,by Nyhus,L.M. andCondon, R.E., Lippincott, Philadelphia, 1978, p.195-211
5) 日本ヘルニア学会ガイドライン委員会 ： 鼠径部ヘルニア診療ガイドライン． 金原出版， 東京， 20156) Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, et al: European
Henia Society guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients. Hernia 2009; 13: 343-403
7) Friis E, lindahl F: The tension-free hernioplasty in arandomized trial. Am J Surg 1996; 172: 315-319
8) 蜂須賀丈博 ： 鼠径部ヘルニアの歴史 - 歴史を学ぶ本当の意味 -． 消化器外科 2013 ； 36 （6） ： 899-903
9) 堀孝吏 ： 組織縫合法． 消化器外科 2016 ； 39 （4） ： 459467

合法の知識は必要である 7)8)．

日本ヘルニア学会- 16 -

2018 Vol.4 / No.1

JHS Type

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1

2013

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Yes

No

2

2016

85

M



I-3

IPTR

No

No

3

2011

38

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I-1

Marcy

No

No

4

2012

18

F



I-1

Marcy

No

No

5

2012

35

F



I-1

Marcy

No

No

6

2013

26

F



I-1

Marcy

No

No

7

2014

27

F



I-1

Marcy

No

No

8

2015

24

M



I-1

Marcy

No

No

9

2015

24

M



I-1

Marcy

No

No

10

2015

37

F



I-1

Marcy

No

No

11

2015

87

M



III



Yes

No

12

2015

73

F

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III

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Yes

No

13

2015

82

F



III



Yes

No

JHS : Japan hernia society
IPTR : iliopubic tract repair
表1

A

B

図1

日本ヘルニア学会- 17 -

2018 Vol.4 / No.1

A

B

C

D

図2

日本ヘルニア学会- 18 -

2018 Vol.4 / No.1

Surgical outcome of tissue to tissue herniorrhaphy for primary
adult inguinal hernia
Kenseikai Nara Coloproctology Center

Hiroyuki KUGE, Shusaku YOSHIKAWA, Tsutomu MASUDA, Hideki Uchida, Tomoyo
YOKOTANI, Kentaro TAMAOKA, Mizumi INAGAKI, Takashi YOKOO,
Naoki INATSUGIAbstract
We retrospectively examine the case of tissue to tissue herniorrhaphy using anterior approach.From Jan. 2010 toJul. 2016, we undergone total 464 cases of primary inguinal hernia repair, and performed 13 cases of tissue to tissue
herniorrhaphy (13/464=2.8%). Marcy repair was applied for scheduled surgery on 17-38 years old patients of JHS I-1
type cases. Tissue to tissue herniorrhaphy was implemented in 4 cases of emergency surgery for incarcerated hernia.
All cases of emergency operation were over 75 years old patients. Moschcowitz method applied in three cases andIliopubic tract repair (IPT) in one case. Conversion to tissue repair due to risk of infection was necessary for one
scheduled operation patient. No postoperative complication and no early recurrence was encountered in all cases. All
surgeons graduating as general surgeons should have a profound knowledge of the anatomy of the inguinal region andsurgical techniques of tissue to tissue herniorrhaphy.
Key words: inguinal hernia, tissue to tissue herniorrhaphy

２０１７年１２月２６日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 19 -

2018 Vol.4 / No.1

症例報告
腹膜外腔アプローチにて治療しえた成人 Nuck 管水腫の 2 例
春秋会 城山病院 消化器センター 外科

玉岡 滉平、 新田 敏勝、 藤井 研介、 片岡 淳、 川﨑 浩資、 石橋 孝嗣
要旨

症例 1 は 46 歳， 女性． 数年前より右鼠径部の膨隆の自覚があった． 右 Nuck 管水腫の診断で腹腔鏡下手術を施行した．
臍直下から腹腔内を観察したが、 右鼠径ヘルニアの合併を認めなかった． TEP 法と同様の腹膜外腔での操作にて水腫摘出を行った． 症例 2 は 48 歳， 女性． 症例 1 と同様の主訴および診断にて， 手術を施行した． 腹腔内観察にて左鼠径ヘルニアの併発を認めなかった． 症例 1 と同様に水腫を摘出した． どちらの症例も腹腔内観察にて鼠径ヘルニアの合併はなく， メッシュを使用した内鼠径輪の修復は行っていない． 成人 Nuck 管水腫に対する腹腔鏡下手術は， 鼠径ヘルニアの合併を正確に判断し， 水腫の摘出も確実に対処できる有用な術式であると考えられた．

キーワード ： Nuck 管水腫， 腹腔鏡以上より， 右 Nuck 管水腫と診断し手術を施行した．

はじめにNuck 管とは， 胎生期の腹膜鞘状突起が生後も開存し残存したもので， そこに液体貯留を来たしたものが Nuck 管水腫である１）． 成人の Nuck 管水腫では子宮内膜症の可能性， 術後病理診断で悪性腫瘍の報告もあり水腫の完全摘出が重要となる２）． 今回われわれは診断および切除に腹腔鏡下ヘルニア手手術所見 ： 全身麻酔下， 仰臥位にて手術を開始した． 臍直下から腹腔内を観察したが，鼠径ヘルニアの併存を認めなかった ( 図 3)．また鼠径管外に子宮内膜症を疑う所見を認めなかった． 腹膜外腔へのアプローチへと移った． 腹膜外腔を確保し，腹膜前脂肪を腹側へ剥ぎ落とし， 内鼠径輪周囲の剥離を十分に行った． 子宮円索を同定し， 子宮円策の末梢側を追求し術が有用であった 2 症例を経験したので報告する．

た． 子宮円策を頭側へ牽引すると， 母指頭大の水腫を確認した． 水腫の損傷に十分に注意し， 水腫を周囲の腹膜前筋膜症

から剥離した． 水腫内容の漏出を防ぐために， 水腫より末梢例

症例１ ： 46 歳， 女性．

の子宮円策にヘモクリップをかけ， 水腫中枢側の子宮円策を

主訴 ： 右鼠径部腫瘤．

3-0vicryl で結紮した後に， ヘモクリップより末梢側の子宮円策

既往歴 ： 26 歳時子宮内膜症に対し腹腔鏡下手術を焼灼 ・ 切離を行った． 組織収納サックを用いて臍下より水

現病歴 ： 数年前より月経前に右鼠径部の膨隆を自覚していた腫を摘出した ( 図 4)． 手術時間は 2 時間 30 分， 出血量は少が， 症状の改善なく当院外科を受診した． 月経周期との関連量であった．

は問診上はっきりしなかった．

摘出標本 ： 2.5 × 2.0cm 大の弾性軟の水腫であった． 内部は現症 ： 右鼠径部 5cm 大の膨隆あり． 表面平滑， 可動性あり，

暗赤色透明の液体が貯留していた．

発赤 ・ 軽度圧痛認めた． 用手還納は不能であった．

病理組織学的所見：横紋筋束，平滑筋束が多数あり遺残腹膜，

血液検査所見 ： 特記事項なし．

靭帯組織と考えられる組織に接して嚢胞を認めた． 中皮には

腹部 CT 検査所見 ： 2.5 × 1.9 × 2.5cm 大の嚢胞性病変が右異型は認めず， 子宮内膜組織所見や悪性所見は認めなかっ下腹部から鼠径部にかけて認められる． 内部は low density でた．

均一， 壁肥厚は認めなかった． 右鼠径部にヘルニア嚢は認

術後経過：術後 3 日目に退院し，その後再発は認めていない．

めなかった． ( 図 1)
MRI 検査 ： 右鼠径部に T1 にて低信号、 T2 強調画像にて高症例 2 ： 48 歳， 女性．

信号を呈する嚢胞性病変を認めた． 両側卵巣は同定可能で

主訴 ： 左鼠径部の腫瘤および疼痛

嚢胞との連続性は認めなかった． CT 検査と同様にヘルニア

既往歴 ： 特記事項なし．

嚢は認めなかった． （図 2）

現病歴 ： 数ヶ月前より左鼠径部に疼痛を認め， 当院を受診と日本ヘルニア学会- 20 -

2018 Vol.4 / No.1

なった． 精査にて左鼠径部に多房性嚢胞性病変を認め Nuckに受診され， 次いで疼痛を訴える症例が多い 1）． 症状は水腫

管水腫の診断で， 手術加療の運びとなった．

によるものが主のものと、 並存する鼠径ヘルニアが主のものに現症 : 左鼠径部に 3.0 × 2.5cm 大の膨隆 軟 圧痛軽度

大別されると考えられる 5）． 自験例は 2 例とも腫瘤の自覚を認

立位， 腹圧上昇時に膨隆悪化所見はなし． 用手還納は不能めていた． 症例 2 では疼痛を認めていたが， 術中に鼠径ヘであった。

ルニアの合併を認めず， 病理組織にて Nuck 管壁の炎症所見

血液検査所見 ： CA19-9 ： 4U/ml CA125 ： 7 U/ml その他特があったことから水腫そのものが疼痛の原因であったと考えら

記事項なし．

れた . 鼠径部腫瘤の画像上の鑑別診断としては , 鼠径へルニ

CT 所見 ： 内部は low density で均一であり， 壁肥厚は認めな

ア， 大腿ヘルニア , 伏在静脈瘤 , リンパ腫 , 腸腰筋膿瘍 , 鼠

かった． 左鼠径部にヘルニア嚢は認めなかった．

径部リンパ節腫大がある． Nuck 管水腫かどうかは， エコー /MRI 検査 ： 左鼠径部に T1 にて低信号、 T2 強調画像にて高カラー， ドップラーや MRI で鑑別はつきやすい． エコーでは，信号を呈する 2.9 × 2.0 × 3.5cm 大の嚢胞性病変を認めた．

壁は薄く境界明瞭な単房性または多房性の血流のない無 ~ 低

CT 検査と同様にヘルニア嚢は認めなかった． ( 図 5,6)

エコー域を認め， MRI では T1 強調で低信号， T2 強調で高手術所見 ： 腹腔内観察にて鼠径ヘルニアの併存を認めなかっ

信号な造影効果のない囊胞として描出される 6)． Gaeta7） らはた ( 図 7)． 鼠径管外の子宮内膜症を疑う所見を認めなかった．

腹直筋や内転筋腱等の鼠径管外に発症する Nuck 管水腫内症例 1 と同様に水腫を摘出した ( 図 8)． 鼠径ヘルニアの併存

子宮内膜症を 4 例報告しており， Nuck 管水腫に合併する子はなくメッシュ固定を行わなかった． 手術時間は 3 時間， 出血

宮内膜症の病変部位の正確な評価に MRI 検査の有用性を報

量は少量であった．

告している． 自験例に置いても， 症例 1 では子宮内膜症の既摘出標本 ： 3.0 × 2.0 大の弾性軟の水腫であった． 内部に暗往があったことから， Nuck 管水腫合併の子宮内膜症の正確

赤色透明の駅貯留を認めた．

な診断と病変の広がりを判断するために， MRI 検査を施行し病理組織学的所見 ： 腺様配列した立方上状細胞を認めた．

た． Nuck 管水腫の治療は , 子宮内膜症の合併の報告 8） や，末梢側で優位に出血， リンパ球， 形質細胞浸潤があり Nuck

類内膜腺癌の報告例もあり切除摘出が原則と考えられる 9） . 共

管壁の炎症所見を認めた． 子宮内膜組織や悪性所見は認め存病変の可能性を考慮すると水腫の損傷による液体成分の漏なかった．

出に注意し， 完全摘出することが重要である 10). 成人 Nuck 管

術後経過 ： 術後 2 日目に軽快退院し、 その後再発を認めて水腫の多くは鼠径部切開法による水腫摘出術と鼠径ヘルニア

いない．

修復術が行われており， 腹腔鏡手術の報告は少ない． 近年，
鼠径部切開法と比較して， 腹腔鏡下ヘルニア修復術は術後疼痛の軽減と， 早期の社会復帰の点で優れていることが報告考察されている 11）．

胎正期に腹壁側腹膜が子宮円索に沿って鼠径管に入り，「成人 Nuck 管水腫」 「腹腔鏡」 を検索語として， 医学中央

大陰唇まで膨出して形成される鞘状突起は， 通常は出生時あ雑誌にて 1986 〜 2016 年の期間で会議録を除いて， 関連文

るいは生後１年位で閉鎖する． 鞘状突起の閉鎖不全は先天

献も含めて検索したところ， 腹腔鏡下にて治療しえた報告は性鼠径ヘルニアとなる． 女児では鞘状突起が閉鎖しないこと

11 例あった． そのうち TAPP 法と前方アプローチとの併用が 1は稀であるが閉鎖せずに残っている憩室を Nuck 管という． こ例 1）， TAPP 法が 3 例 12)13)， TEP 法が 8 例 5)14) の報告があっ1)の憩室に液体の貯留を認めたものを Nuck 管水腫という ． 小

た． これらの内， 術中に明らかな鼠径ヘルニアのサックを認め

児 Nuck 管水腫は 1 歳まで経過観察し， それ以降に治癒しなた症例は 3 例であったが， これら報告例の全例にメッシュにて2）い場合， 手術を行うことが一般的である ． 比較的まれな疾患
3)

内鼠径輪の補強がなされていた． 鼠径ヘルニアの診断においで ,Huang ら の報告によると小児の鼠径ヘルニア手術 1,800ては， 術前の腹部 CT 検査が有用とされるが 15）， 一方で腹腔例のうち女性は 580 例で Nuck 管水腫を合併していたのは 6内から観察した腹腔鏡所見での鼠径ヘルニアの診断は， 対例であった .

側病変や併存型ヘルニアをより正確に診断可能であると報告
4)

成人における本邦報告例は少なく , 2015 年三木ら の報されている 16）． そのため当院では鼠径管外の Nuck 管水腫子

告では 29 例であった． また子宮内膜症合併例が 11 例， 類

宮内膜症の診断と， 鼠径ヘルニア併発の診断を正確に行う目

内膜腺癌と nodular histiocyticmesothelial hyperplasia（NHMH）

的で， 腹腔内を先に観察する手法を選択した． 腹腔鏡下ヘルの報告がそれぞれ 1 例報告されていた． 鼠径ヘルニアが合併

ニア修復術の術式においては， Nuck 管水腫は発生の点からし修復が必要であった症例の報告が 21 例あり， メッシュ法が腹膜と連続し鼠径管内に至る点から , 鼠径管内の剥離が行い12 例， 従来法 （illiopubic tract repair 法） が 9 例であった．

やすい TEP 法を用いて水腫の摘出を施行した． 鼠径管内のNuck 管水腫の症状としては， 大部分の症例で腫脹を契機

水腫剥離は， 水腫周囲の横筋筋膜と内精筋膜を剥離すること

日本ヘルニア学会- 21 -

2018 Vol.4 / No.1

で水腫内容を漏出させることなく水腫摘出が可能であった． また自験例では， 術中に鼠径ヘルニアの併存を認めなかったことからメッシュ補強は行わなかった． 成人 Nuck 管水腫に対し， 腹腔鏡下にて治療しえた本邦の報告 1)5)12 〜 14) では、 自験例と同様にメッシュ補強がされなかった症例はない． 本疾患は比較的若年者に起こることが多く， 子宮内膜症や悪性腫瘍の合併の可能性も考慮すると， 鼠径ヘルニアを合併しない症例
では水腫摘出を行えば， 内鼠径輪は自然に閉鎖しメッシュ補強は回避できると考える． 単純な水腫と診断される症例であっても， 鼠径管外の子宮内膜症の診断と内膜症のヘルニア合併の有無の診断は重要であり， 正確な診断が可能である腹腔鏡下手術は， 治療オプションとして有用であると考える． ただし，藤原ら 5） の報告にもあるように， この手術での剥離 ・ 切除の操作は破裂の危険性が少なからずあるため， 前方切開の併用や移行を速やかに行う気構えが大切である． 症例ごとの年齢
や体型， 腹壁の強度と並存ヘルニアの有無を考慮し， 水腫の摘出のみ， 内鼠径輪の縫合閉鎖， メッシュ補強の最適な方法を選択することが理想的と考えられる．

おわりに
成人 Nuck 管水腫に対して， 当院で施行した腹膜外腔アプ
ローチでの腹腔鏡下腫瘤摘出術は， 有効な術式の 1 つであると考えられた .

付

記

文

献

利益相反なし．

1) 坂本一喜， 山口智之， 片岡直己 他 ： 腹腔鏡が診断と切除に有用であった成人 Nuck 管水腫の 1 例 . 日臨外会誌
72 ： 2654-2658， 2011

日本ヘルニア学会

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Case Rep 6:18-22,20127) Gaeta M, Minutoli F, Mileto A, et al : Nuck canalendometriosis : MR imaging findings and clinicalfeatures.
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日臨外会誌 69 ： 3276-3280， 20089) 伊藤元博， 土屋十次， 立花 進 他 ： Nuck 管水腫内に発生した類内膜腺癌の 1 例． 日臨外会誌 71 ： 2145-2149，
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における鼠径部除圧下腹臥位 CT 撮影法 ( ヘ ルニアス
タディ ) の有用性に関する検討 . 聖マリアンナ医大誌
38:213-219 ,201116) 田中 穣， 小松原春奈， 野口大介 他 : 腹腔鏡からみた
鼠径部ヘルニアの術前診断能． 日臨外会誌 77 : 18731880， 2016- 22 -

2018 Vol.4 / No.1

図1

腹部 CT 検査 （症例 1）

図2

右鼠径部に嚢胞性腫瘤を認めた．

図3

CT 検査と同部位に T2 強調像にて高信号を呈する嚢
胞性病変を認めた．

手術所見 （症例 1）

図4

腹腔内観察にて， 明らかな右鼠径ヘルニアの併発を認めなかった．

日本ヘルニア学会

骨盤部 MRI 検査 （症例 1）- 23 -

手術所見 （症例１）
子宮円靭帯を末梢まで追求し切離した．

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図5

腹部 CT 検査 （症例 2）

図6

左鼠径部に嚢胞正病変を認めた．

骨盤部 MRI 検査 （症例 2）
左鼠径部に T2 強調像で高信号を呈する嚢胞性病変
を認めた．

図7

手術所見 （症例 2）図8

腹腔内観察にて , 明らかな左鼠径ヘルニアの併発を認

手術所見 （症例 2）
水腫の遺残のない部位で， 子宮円靭帯を切離した．

めなかった．

日本ヘルニア学会- 24 -

2018 Vol.4 / No.1

Two cases of adult Nuck's hydrocele that could be treated withthe peritoneal space approach
Department of Surgery, Shiroyama hospital

Kohei TAMAOKA, Toshikatsu NITTA, Kensuke FUJII, Jun KATAOKA, Hiroshi
KAWASAKI, Takashi ISHIBASHI
Abstract
Case 1 was a 46-year-old woman. A few years ago she was conscious of the swelling of the right inguinal region.
Laparoscopic surgery was performed with diagnosis of right Nuck’s hydrocele. The abdominal cavity was observed
from just below the umbilicus, but no right inguinal hernia was admitted. Nuck’s hydrocele was removed by totally
extraperitonealpreperitoneal repair.
Case 2 was a 48-year-old female. Surgery was performed under the same main complaint and diagnosis as incase 1. No complication of left inguinal hernia was observed by intraperitoneal observation. Nuck’s hydrocele wasremoved as in case 1. In both cases there was no complication of inguinal hernia due to intraperitoneal observation
and restoration of inner inguinal ring using mesh was not done. Laparoscopic surgery for adult Nuck’s hydrocele wasthought to be a useful technique that can accurately judge the merger of inguinal hernia and can reliably cope with theremoval of hydrocele.
Key words: Nuck’s hydrocele, Reprint requests

２０１７年１２月２６日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 25 -

2018 Vol.4 / No.1

症例報告
Amyand's hernia の 1 例
1) ツカザキ病院 外科
2) 大阪市立大学 小児外科

栄 由香里 1) 2)、 安田 武生 1)、 栄 政之 1)
要旨

63 歳男性． 右鼠径ヘルニア手術予定であったが， 鼠径部痛が出現し受診した． 来院時は症状出現後 10 時間経過していたが， 発熱なく右鼠径部に疼痛と膨隆を認めたものの容易に還納した． CT 検査ではヘルニア内容は断定しえなかったが， 腹
水や腸管拡張は明らかではなかった． 血液検査では炎症反応が軽度上昇していた． ヘルニア嵌頓ではないと判断し入院 4 日
目に手術を施行した． 術中所見は外鼠径ヘルニアであり， 著明に肥厚したヘルニア嚢内に膿貯留と腫大した虫垂を認めた．
腹腔内への炎症の波及が疑われ， 下腹部正中切開を行ったところ虫垂が内鼠径輪に嵌頓していた． 虫垂切除を行いヘルニア
は Iliopubic tract repair 法で修復した． 鼠径ヘルニア内容が虫垂である Amyand's hernia はまれであり， 術前診断されることは少ない． 今回われわれは Amyand's hernia の 1 例を経験したので文献的考察を加えて報告する．

キーワード ： Amyand's hernia, 鼠径ヘルニア , 虫垂炎

閉塞像や腹水貯留は認めなかった．

はじめに以上より， 後方視的に見れば虫垂の右鼠径ヘルニア嵌頓

鼠径ヘルニアは日常診療でよく遭遇するが， 内容が虫垂であるものは Amyand's hernia と呼ばれまれな疾患である． 今回
われわれは膿瘍を伴う Amyand's hernia の 1 例を経験したの解除後が疑われるものの， 来院時は嵌頓症状を認めなかったこと， 炎症反応の上昇が軽微であったこと， 抗凝固薬， 抗血小板薬内服中であったことから緊急手術は行わなかった． 第で報告する．

二セフェム系抗生剤投与とヘパリン置換療法を施行し， 入院 4日目に手術を行った． なお入院後は， 発熱は認めなかったが症

右鼠径部膨隆を繰り返していた．

例

患者 ： 63 歳， 男性．

手術所見 ： 全身麻酔下に前方アプローチで鼠径管を開放した

主訴 ： 右鼠径部膨隆， 右鼠径部痛．

ところ，内鼠径輪より脱出する肥厚したヘルニア嚢を認めた （日既往歴 ： 右膝窩動脈瘤バイパス術後で抗凝固薬 （ワルファリ

本ヘルニア分類Ⅰ -1）． ヘルニア嚢内には固い内容物を触知

ンカリウム）， 抗血小板薬 （アスピリン） を内服中であった．

した． ヘルニア嚢を開放したところヘルニア嚢内に少量の膿貯

現病歴 ： 半年前から右鼠径部膨隆を認めていた． 右鼠径ヘ

留と内鼠径輪のレベルで腫大した暗赤色の虫垂を認めた． 虫

ルニアと診断され後日手術予定であったが， 右鼠径部膨隆と垂切除が必要と考えられたが， 同創からでは虫垂根部の処理

右鼠径部痛が出現したため症状出現 10 時間後に受診した．

が困難であったこと， 腹腔内への炎症の波及が疑われたこと

入院時現症 ： 身長 167cm， 体重 75kg． 発熱なく， 右鼠径部

から， 下腹部正中切開を追加した． 腹腔内に腹水の貯留はなに疼痛を伴うウズラ卵大の膨隆を認めた． 皮膚の発赤は明らかった． 虫垂が内鼠径輪に陥入していたが腹腔内への炎症のかではなかった． 内容物は容易に還納したが， 腹圧をかける

波及は認めなかった． 虫垂を腹腔内へ還納し虫垂切除を行っと再度脱出した． 腹部は平坦 ・ 軟で圧痛なく反跳痛や筋性防た． 鼠径ヘルニアは Iliopubic tract repair 法で修復した．

御を認めなかった．

切除標本所見 ： 虫垂は腫大し発赤していた． 粘膜全体に軽入院時血液検査所見 ： WBC 10,700/µl， CRP 2.19mg/dl と炎度炎症性変化があるが明らかな壊死性変化は認めなかった．

症反応の軽度上昇を認めた．

虫垂内に糞石はあるが穿孔は認めなかった （図 2）．

腹部 CT 検査 ： 内部に糞石を伴う腫大した虫垂が右鼠径管と病理組織学的検査所見 ： 虫垂壁の全層に及ぶ広汎な化膿性

近接していた （図 1a， 1b）． ヘルニア嚢は肥厚しており， 虫炎症を認め， 蜂窩織炎性虫垂炎であった．

垂周囲からヘルニア嚢内部にかけて液体貯留を認めた （図膿培養結果 ： 大腸菌1c）． 回盲部周囲の脂肪織濃度が上昇していた （図 1d）． 腸
日本ヘルニア学会- 26 -

術後は問題なく経過し術 10 日目に退院となった． 術後 6 か2018 Vol.4 / No.1

有無などを踏まえて選択する必要がある 5, 7, 20)． すなわち， 虫

月の現在， ヘルニアの再発は認めていない．

垂炎を伴わない症例では用手還納が可能であれば虫垂切除は行わず鼠径ヘルニア根治術のみを施行する 1, 7, 8, 11, 18, 20, 22,

考察26, 27)． ただし， 虫垂の滑脱や癒着を認める場合は， ヘルニア

鼠径ヘルニア陥頓は鼠径ヘルニア症例の 2 ～ 4% に発生

根治術の際に虫垂へ炎症が波及する可能性や， 虫垂の剥離するとされ， 嵌頓内容としては小腸 ・ S 状結腸 ・ 大網， 卵巣操作により虫垂炎を発症する可能性があるため， 虫垂切除術

1-17)． 虫垂が脱出する鼠径ヘルニアは Amyand'sがすすめられている 1, 5, 7, 8, 25)． 一方， 虫垂炎を伴う場合は虫

hernia と呼ばれるが， 内容物が虫垂のみか， 回盲部までの陥垂切除術を可能であれば同一創から行い， 炎症が高度であなどが多い

入も含めるのかに関して明確に述べた報告はなく

18)

， また虫

垂自体に炎症を認めるか， 還納性か非還納性かなどといった明らかな定義はないれな疾患であり19)． 鼠径ヘルニアの 0.126% ～ 1.00% とま

1, 2, 4, 5, 8-15, 20-25)， 医学中央雑誌で 1983 年からる場合は開腹下の虫垂切除が望ましいとされる 2, 4, 5, 8, 10, 13-17, 25,
28)． 虫垂炎を伴う場合のヘルニア根治術に関しては， 一定の見解はないものの mesh などの人工物の使用は避け， iliopubic
tract repair 法といった従来からの方法が選択されることが多い

2016 年までの期間で 「鼠径ヘルニア」，「虫垂」，「Amyand's」，

1, 6, 7, 9-12, 19, 21, 24, 31, 32)「回盲部」 をキーワードに本邦での報告例を検索し， 引用文

虫垂炎を伴った場合でも感染が限局性であった場合は mesh

献を含めて検討したところ， 会議録を除き自験例と併せて 59

使用が推奨されるという報告も認められ 1, 5, 20)， 「発症から比較例の症例報告が確認されるのみである．

的早期に手術が可能であった」， 「創感染が軽度か洗浄など． しかしながら， mesh は感染に強いため

Amyand's hernia がまれな原因として虫垂径がヘルニア門とによって感染が制御できる」， 「鼠径管後壁の欠損が著しく感

比較して小さいことや， 虫垂の長さや盲腸の固定性などの解染よりも再発の危険性が高い」 などの場合は， mesh 使用が選剖学的個人差が要因と考えられている 1, 2, 11, 12, 14, 22, 26)． 鼠径

択されるべきであるとの意見もある 1, 3, 5, 22)． ただし， 通常の鼠ヘルニアと同様に乳児と高齢者に多く認められ， 男性に多く

径ヘルニア手術における Surgical Site Infection （SSI） 発症率

発症し1, 3, 6-8, 12, 18, 19, 21, 22, 26, 27)， 日本ヘルニア分類のⅠ型に多が 1% 以下とされるのに対し， Amyand's hernia 術後の SSI 発． 鼠径部腫脹や圧痛を主訴とすることが多症率は 13.3 ～ 22.2% と高率であることから 1, 3, 9, 19, 22)， 人工物

いが， 一般的な鼠径ヘルニア嵌頓と異なり腸閉塞症状をきたの挿入は慎重になるべきと思われる． 以上から， 現在主流と

1, 2, 4, 11, 18, 19, 28)， 嵌頓してから手術までなりつつある腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術は mesh を使用す． Amyand's hernia のうち， 虫垂るため適応はかなり限局される． つまり， 虫垂の癒着がなく容18, 20, 22, 23, 27, 29)， 嵌頓を認めた症

易に腹腔内へ還納でき， かつ炎症を伴わない症例であれば

1, 26)． Amyand's hernia

適応となるかもしれないが， 現状では本疾患に対して腹腔鏡いとされている9, 22)

さないことが特徴とされ

21)の期間は平均 3.6 日と長い炎を伴うものは 16.6% ～ 91.9%

例は 77.8% ～ 95.7% と報告されているでは嵌頓した場合虫垂に炎症が生じるが， これはヘルニア門手術は第一選択にはならないと思われる．

の締め付けにより虫垂の内腔が閉塞し， 通常の急性虫垂炎同また， 膿瘍形成している症例は開腹した場合， 腹腔内へ汚様粘膜面から炎症をきたす型と， 絞扼により血行不全をきたし，染が波及する可能性があるため， 鼠径からのアプローチのみ

虫垂の漿膜側からの梗塞性変化が中心となる型が考えられてで腹腔内への汚染を抑えるべきとの意見もある 1, 22)． しかし虫1, 3-5, 14, 19, 20, 30)． 本症例は虫垂粘膜面の炎症は軽度である垂の炎症が高度で腹腔内に膿瘍形成が疑われる場合は鼠径が， 漿膜側で炎症が強く膿瘍を形成していた． これは後者の部と腹腔側からのアプローチが必要とされる 4, 26)． 本症例では型と推測され， 比較的長期間の緩徐な絞扼により虫垂の血流

虫垂炎の腹腔内波及も考慮し， 鼠径部と腹側両方からのアプは保たれているが間膜や脂肪織が虚血に陥り， 漿膜側が梗塞

ローチを行った． 本疾患は術前の画像診断や術中所見で適性の炎症に至ったと考えられた．

切な評価を行い， 症例に応じた手術方法を選択することが重いる

術前診断は困難とされ， 術中に診断されることがほとんどである

要であると思われた．

1-3, 5, 7, 10, 11, 14, 20, 22, 24, 26)． しかし最近では画像診断の進歩により腹部 CT 検査で術前診断が可能であった症例も散見さ

結れる 2, 4, 7, 26, 28)． 本症例も後方視的に見ると， 内部に糞石を伴語う腫大した虫垂が右鼠径管と近接していたことや， 回盲部周囲

鼠径ヘルニア内容が虫垂である Amyand's hernia を経験しの脂肪織濃度が上昇していたこと，ヘルニア嚢は肥厚しており，た． アプローチ法と mesh 使用に関しては術中所見で判断す

内部に液体貯留を認めたことから， 虫垂の右鼠径ヘルニア嵌

る必要があると思われる． しかしながらヘルニア内容が虫垂で頓解除後を疑うべきであり， 本疾患を念頭においていれば術ある可能性を考慮すれば術前診断し得る場合があり， 早期手前診断は可能であったと考えられる．

術が施行でき， 適切なアプローチ法や修復法が選択できると術式は虫垂の炎症の有無， ヘルニア嚢への滑脱や癒着の日本ヘルニア学会

考えられた．

- 27 -

2018 Vol.4 / No.1

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15) 榊原 年宏 , 森田 誠市 , 小山 眞 , 塚田 一博 . 鼠径 ・ 陰嚢部膿瘍をきたした鼠径ヘルニア虫垂 ・ 盲腸嵌頓の 1 例 .
日臨外会誌 . 2001;62(4):1068-71.
16) 小出 紀正 , 水野 伸一 , 浅野 英一 , 高橋 泰夫 , 下地 英
機 . 腹壁膿瘍にて発症した鼠径ヘルニア虫垂嵌頓の 1 例 .
日臨外会誌 . 1999;60(9):2494-7.

日本ヘルニア学会

17) 佐々木 森雄 , 小林 滋 , 後藤 達哉 , 朝蔭 直樹 , 塚田 健
次 , 鈴木 貴久 . 巨大鼠径ヘルニア嵌頓の 1 例 . 日臨外会誌 . 2005;66(10):2607-11.
18) 山崎 康 , 吉井 久倫 , 数野 暁人 , 小熊 潤也 , 小澤 壯治 .
Amyand's hernia の 1 例 過去 20 年間 (1993 〜 2012 年 )の本邦報告 Amyand&amp;prime;s hernia35 例の集計 . 日
外科系連会誌 . 2015;40(5):1024-9.
19) 藤井 武宏 , 須崎 真 , 大倉 康生 . 小腸嵌頓による腸閉塞を伴った大きさ 25cm の Amyand's hernia の 1 例 . 日臨外会誌 . 2012;73(3):709-14.
20) 前田 慎太郎 , 土屋 俊一 , 海保 隆 , 柳澤 真司 , 外川
明 , 宮 崎 勝 . Amyand's hernia の 2 例 . 日 臨 外 会 誌 .
2011;72(8):2167-71.
21) 野崎 礼史 , 神賀 正博 , 岡崎 雅也 , 今村 史人 , 丸森 健
司 , 間瀬 憲多朗 . 膿瘍形成を伴った Amyand's hernia の
1 例 . 日臨外会誌 . 2009;70(5):1551-5.
22) 黄 哲守 , 高山 亘 , 西森 孝典 , 角田 慎輔 , 柳橋 浩
男 , 菅谷 睦 . Amyand ヘルニアの 1 例 . 日臨外会誌 .
2012;73(9):2431-8.
23) Kaymakci A, Akillioglu I, Akkoyun I, Guven S, Ozdemir A,
Gulen S. Amyand's hernia: a series of 30 cases in children.
Hernia. 2009;13(6):609-12.
24) 吉田 充彦 , 林 伸一 , 鈴木 弘文 , 山本 和夫 , 山森 秀夫 ,宮崎 勝 . 虫垂から上行結腸まで嵌頓した Amyand ヘルニ
アの 1 例 . 日臨外会誌 . 2009;70(12):3732-6.
25) 河合 徹 , 松浦 豊 , 河野 弘 , 北川 喜己 , 山中 秀高 , 平
松 聖史 , et al. 鼠径ヘルニア内に虫垂を認めた 1 例 . 日
消外会誌 . 2001;34(8):1341-3.
26) 吉 田 亮 介 , 高 橋 健 治 , 折 田 洋 二 郎 . 術 前 診 断 が可 能 で あ っ た Amyand's hernia の 1 例 . 日 臨 外 会 誌 .
2010;71(9):2469-72.
27) Sharma H, Gupta A, Shekhawat NS, Memon B, Memon
MA. Amyand's hernia: a report of 18 consecutive patientsover a 15-year period. Hernia. 2007;11(1):31-5.
28) 原 仁司 , 立川 伸雄 , 佐藤 宏喜 . 術前 CT にて診断可能であった膿瘍を伴う Amyand's hernia の 1 例 . 日外科系連会誌 . 2016;41(6):1022-7.
29) Inan I, Myers PO, Hagen ME, Gonzalez M, Morel
P. Amyand's hernia: 10 years' experience. Surgeon.
2009;7(4):198-202.
30) 内田 正 , 金森 弘 , 山口 恵 . 虫垂が嵌頓した鼠径ヘルニ
アの 1 例 . 日臨外会誌 . 1998;59(5):1419-22.
31) 大 町 貴 弘 , 畑 太 悟 , 鈴 木 衛 , 水 崎 馨 . ヘ ル ニ ア
嚢内に膿瘍を形成した虫垂炎の 1 例 . 日臨外会誌 .
2013;74(3):844-7.
32) 森井 雄治 , 河野 洋平 , 白坂 美哲 , 木下 忠彦 . 鼠径ヘ
ルニア嚢内に膿瘍を形成した穿孔性虫垂炎の 1 例 . 日臨
外会誌 . 2016;77(11):2738-42.

- 28 -

2018 Vol.4 / No.1

図 1a 軸位断図1

腹部単純 CT 検査
図 1a， b ： 内部に糞石を伴う腫大した虫垂が右鼠径管に近接していた． 腸閉塞像や腹水貯留は認めな
かった．
図 1b 冠状断

図 1c ヘルニア嚢は肥厚しており， 虫垂周囲からヘルニア嚢

図 1d 回盲部周囲の脂肪織濃度が上昇していた．

内部にかけて液体貯留を認めた．

図2

切除標本
虫垂は腫大し発赤していた． 内部に糞石と， 粘膜全体に炎症性変化があるが， 明らかな壊死性変化や穿孔は認めなかった．

図2

日本ヘルニア学会- 29 -

2018 Vol.4 / No.1

A CASE OF AMYAND'S HERNIA
1) Tsukazaki Hospital Department of Surgery
2) Osaka City University Department of Pediatric Surgery

Yukari Sakae1) 2), Takeo Yasuda1), Masayuki Sakae1)
Abstract
A 63-year-old man who was scheduled for right inguinal hernia surgery sought medical attention due toinguinal pain. At the time of his visit to our hospital, 10 hours had passed since the initial appearanceof symptoms. Although he had pain and swelling in his right inguinal region, he had no fever and thehernia was easily reducible. Abdominal computed tomography did not reveal the detailed information of
the hernial content, peritoneal effusion and intestinal dilation. Blood tests revealed a mild inflammatory
reaction. We diagnosed that it was not an incarcerated hernia and performed surgery on the fourth day ofthe hospitalization. Perioperative findings revealed an external inguinal hernia, and pus accumulation and aswollen appendix were observed inside a thickened hernial sac. An intraperitoneal spread of inflammation
was suspected, so laparotomy was performed. Operative findings revealed that the appendix was incarcerated
in the internal inguinal ring. An appendectomy was performed and the inguinal portion was repaired by theiliopubic tract repair method. Amyand’s hernia, in which the appendix is inside the inguinal hernia sac, israre and rarely diagnosed preoperatively. Here we report our case of Amyand’s hernia with a review ofprevious cases.
Key words: Amyand’s hernia, inguinal hernia, appendicitis

２０１７年１２月２６日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 30 -

2018 Vol.4 / No.1

症例報告
上行結腸間膜裂孔ヘルニアによる小腸絞扼性腸閉塞の 1 例
安城更生病院 外科

河南 晴久、 平松 聖史、 後藤 秀成、 新井 利幸

要旨

上行結腸間膜裂孔ヘルニアによる小腸絞扼性腸閉塞の 1 例を経験した． 症例は 80 歳の男性で， 右下腹部痛を主訴に当院を受診した． 腹部造影 CT では， 右下腹部で小腸が closed-loop を形成しており， その口側小腸の拡張と， 膀胱直腸窩の腹水貯留を認めた． 腸管の壊死， 穿孔は明らかではなかったが， 腹部所見と CT 所見から絞扼性腸閉塞と診断し， 緊急手術を施行した． 開腹すると， 回腸末端から 100 ㎝口側の小腸が， 上行結腸間膜に形成された異常裂孔に陥入し， 内ヘルニアをきたしていた． 上行結腸間膜裂孔ヘルニアによる小腸絞扼性腸閉塞と診断した． 陥入していた小腸を引き出すと， 約 30 ㎝の範囲の小腸に発赤調の色調変化を認めたが， 壊死は認めず腸管切除は施行しなかった． ヘルニア門となっていた上行結腸間膜裂孔は広く開放した． 術後経過は良好で術後第 6 病日に軽快退院となった． 上行結腸間膜裂孔ヘルニアは内ヘルニアの中でも比較的まれである． 文献的考察を加えて報告する．

キーワード ： 腸間膜ヘルニア， 上行結腸， 絞扼性腸閉塞

効果の低下は認めなかった (Fig 1a， 1b)．

はじめに腹部所見と CT 所見から腸管の壊死， 穿孔はきたしていな

腸間膜裂孔ヘルニアは内ヘルニアのひとつであり， 臓器が腸間膜の異常裂孔に陥入することによって生じる． 今回われわれは内ヘルニアの中でもまれな上行結腸間膜裂孔ヘルニア
による小腸絞扼性腸閉塞の 1 例を経験したので文献的考察をいものの小腸絞扼性腸閉塞と診断し， 同日緊急手術を施行した．
手術所見 ： 開腹すると， 上行結腸間膜に異常裂孔が形成されていた． これをヘルニア門として小腸が腹腔側から後腹膜

加えて報告する．

側へ陥入， 内ヘルニアをきたしていた． ヘルニア門となっている異常裂孔は回結腸動静脈， 上行結腸の辺縁動静脈， 右結症

腸動静脈， 上腸間膜動静脈に囲まれた領域に形成されてい例

患者 ： 80 歳， 男性．

た． 上行結腸間膜裂孔ヘルニアによる小腸絞扼性腸閉塞と診

主訴 ： 右下腹部痛．

断した． 陥入していた小腸を引き出すと， 小腸回腸末端から既往歴 ： 虫垂炎手術 （小児期 ： 詳細不明）．

口側 100 ～ 130 ㎝の範囲の小腸に， 漿膜下の赤色点状出血

家族歴 ： 特記すべきことはない．

に伴う発赤調の色調変化を認めたが， 壊死は認めず腸管切現病歴 ： 突然の右下腹部痛を自覚し， 当院救急外来を受診

除は施行しなかった (Fig 2)． 背側には後腹膜臓器 ・ 十二指した．

腸が確認された (Fig 3a，3b)． ヘルニア門は，縫合閉鎖すると，

来 院 時 身 体 所 見 ： 身 長 161cm， 体 重 43kg， 血 圧

上行結腸 ・ 横行結腸の固定の具合により不自然な修復となる

164/80mmHg， 脈拍 61 回 / 分， 体温 35.8℃． 右下腹部を中ので， ヘルニア門の閉鎖は行わず， 周囲の血管を損傷しない

心に腹部全体に強い圧痛を認めた． 腹膜刺激症状は認めなよう注意しながら十分解放することとした．

かった．

術後経過 ： 術後経過は良好で術後第 6 病日に退院となった．

血液生化学検査所見 ： Hb 9.9g/dL と軽度貧血を認めた以外に特記すべき異常は認めなかった．

考

腹部造影 CT 検査所見 ： 右下腹部で小腸 closed-loop の形成

内ヘルニアは 「腹腔内の異常に大きい陥凹， 窩， 裂孔にと小腸の血管集簇像を認めた． その口側小腸は拡張し， 膀胱
直腸窩に少量の腹水貯留を認めた． 小腸壁の明らかな造影

察

臓器が陥入する状態」 と定義され， 腸閉塞全体の 1 ～ 2％を占めると報告されている 1)． 後腹膜に入り込む腹膜窩ヘルニア

日本ヘルニア学会- 31 -

2018 Vol.4 / No.1

と， 腸間膜や大網の裂孔部に入り込む異常裂孔ヘルニアに大上記所見が確認された．内ヘルニアの可能性も術前考えたが，別され， 異常裂孔ヘルニアは， 腸間膜裂孔ヘルニア， 大網

結腸間膜ヘルニアの診断には至らなかった．

裂孔ヘルニア， 子宮広間膜ヘルニアなどに分類される． 腸間腸間膜裂孔ヘルニアにおいてヘルニア門の修復は縫合閉

膜裂孔ヘルニアは内ヘルニア全体の 36% を占めると報告され鎖が基本である． 大渕ら 12) による報告では， ヘルニア門を縫ている 2)． 腸間膜裂孔ヘルニアの発生部位は小腸間膜 64%，合閉鎖したものが 74％と最も多かった． 自験例においては，S 状結腸間膜 22.4％， 横行結腸間膜 12.2％， 上行結腸間膜

ヘルニア門を縫合閉鎖すると結腸間膜が縫縮により変形し結3)と下行結腸間膜が 0.7% ずつと報告されている ．

腸の形態が不自然となるため， ヘルニア門を十分に開放し，腸間膜裂孔ヘルニアは， 経腸間膜ヘルニアと腸間膜内ヘ右側結腸の形態が不自然とならないような修復術とした．

4)

ルニアに分類される ． 経腸間膜ヘルニアは， 腸間膜両葉に穿通性の欠損部があり， そこに腸管が嵌入するものであり， 大量の腸管がフリースペースに向けてヘルニア門を通過するた

おわりにめ， 絞扼による血流障害をきたしやすいとされている． 一方，

内ヘルニアの中でもまれな上行結腸間膜裂孔ヘルニアを経

腸間膜内ヘルニアは， 腸間膜の片葉が欠損し腸間膜内に腸験した． 絞扼性腸閉塞の原因として本疾患も念頭におく必要

管が嵌入するものであり， 腸管が入り込む空間が制限され，があると思われた．

嵌入腸管の長さが短くなるため， 血流障害が軽度で腸管切除を要する症例は比較的少ないとされている 4)． 本症例は， 上文

行結腸間膜両葉欠損を認め後腹膜と腸間膜の間隙にヘルニ
ア嚢に相当するスペースが形成されていたので経腸間膜ヘルニアに分類される． 腸管壊死に陥りやすいタイプであったが，陥入していた 30 ㎝に及ぶ腸管の壊死は認めず腸切除は不要であった．
上行結腸間膜は本来， 発生学的に前葉と後葉の 2 枚の単一の膜構造で形成されているので， ヘルニア門となりうる裂孔が形成されることはなく， かつ緩いながらも後腹膜構造と癒合するのでヘルニア嚢に相当するスペースが形成されることもな
い． 本症例のように結腸間膜に異常裂孔が偶然形成され， 結
腸間膜と後腹膜の癒合が剥離されるとヘルニアが形成される．
腸間膜異常裂孔の成因としては， 先天説と， 手術， 炎症， 外傷などの後天説があるが明らかではない 5)． 本症例においても先天性の原因があった可能性を否定はできないが， 幼少期の虫垂炎手術が上行結腸間膜裂孔ヘルニアの一因となった可能性も考えられる．
このような機序から上行結腸間膜裂孔ヘルニアはまれである
6)． 医学中央雑誌で 「上行結腸」 「ヘルニア」 をキーワードに

検索 (1990 年から 2016 年， 会議録を除く） すると， 上行結腸
間膜裂孔ヘルニアは 4 例これまで本邦で報告されていた 6)7)8)9)．
発症平均年齢は 67 歳， 男性 1 例女性 3 例， 全例腹痛を主訴としていた． 内ヘルニアの術前診断がされていたのは 1 例のみであった． また， 3 例は腸管壊死による腸切除を施行していた．
内ヘルニアの診断は困難とされており， 術前に正確に診断された症例は 16.7％との報告がある 10)． 腹部造影 CT での，献1) Steinke CR ： Internal hernia． Arch Surg 25 ： 909-925，
19322) 高橋英世， 永田純一 ： 内ヘルニアによるイレウス． 小児外科 12 ： 447-453， 1980
3) 角南栄二， 鈴木 聡， 松原要一ほか ： 横行結腸間膜裂
孔ヘルニアの一例． 日消外会誌 37 ： 1491-1496， 2004
4) 小寺澤康文， 石井隆道， 吉田真也ほか ： 腸間膜に関連した内ヘルニアの 4 例． 日臨外会誌 75 ： 3369-3374，
20145) 原村智子 ， 藤田文彦， 虎島泰洋ほか ： 診断に腹腔鏡でのアプローチが有用であった横行結腸間膜裂孔ヘルニアの 1 例． 日外科系連会誌 40 ： 328-329， 20156) 石崎康代， 中塚博文， 真次康弘ほか ： 上行結腸に生じた腸間膜裂孔ヘルニアの 1 例． 日臨外会誌 61 ： 19001903， 20007) 佃和憲， 古谷四郎， 高木章司ほか ： 腸閉塞をきたし術前診断した上行結腸間膜裂孔ヘルニアの 1 例． 日臨外会誌
67 ： 1926-1928， 20068) 沖田充司， 藤村昌樹， 千野佳秀ほか ： 上行結腸間膜異常窩に生じた内ヘルニアの 1 例． 日消外会誌 46 ： 203209， 20139) 小林和明， 長谷川潤， 島影尚弘 ： 上行結腸間膜裂孔ヘ
ルニアの 1 例． 新潟医学会誌 128 ： 33-36， 201410) 加藤綾， 佐伯博行， 益田宗孝ほか ： 横行結腸間膜裂孔
ヘルニアによる S 状結腸絞扼性イレウスの１例． 日臨外会
誌 74 ： 2803-2807， 201311) Blachar A, Federle MP, Brancatelli G, et al ： Radiologist
performance in the diagnosis of internal hernia by using
specific CT findings with emphasis on transmesenterichernia. Radiology 221 ： 422-428， 2001
12) 大渕徹， 下沖収， 佐々木章ほか ： 絞扼性イレウスの診断で手術した左傍十二指腸ヘルニアの 1 例． 外科 72 ：
1572-1575， 2010

小腸 closed loop の形成や， 腸間膜血管の集簇や伸展を認めることが診断に重要であるとされており 11)， 本症例においても日本ヘルニア学会- 32 -

2018 Vol.4 / No.1

Fig 1a ： 右下腹部に小腸 closed loop を認めた．

Fig 1b ： 小腸間膜血管の集簇像を認めた．

日本ヘルニア学会- 33 -

2018 Vol.4 / No.1

Fig 2 ： 嵌頓小腸は， 発赤調の色調変化を認めたが壊死は認めなかった．

Fig 3a ： ヘルニア門である裂孔は， 回結腸動静脈， 上行結腸の辺縁動静脈， 右結腸動静脈， 上腸間膜動静脈に囲まれた領域に形成されていた． その奥に， 後腹膜臓器 ・ 十二指腸が観察された．

日本ヘルニア学会- 34 -

2018 Vol.4 / No.1

Fig 3b ： 略図

日本ヘルニア学会- 35 -

2018 Vol.4 / No.1

A case of strangulated bowl obstruction
caused by transmesenteric hernia of the ascending colon
Anjo Kosei Hospital, Department of Surgery

Haruhisa Kawanami, Kiyoshi Hiramatsu, Hidenari Goto, Toshiyuki Arai
Abstract
We encountered a patient with strangulated bowl obstruction caused by transmesenteric hernia of the ascending
colon. An 80-year-old man presented with right lower quadrant abdominal pain. Abdominal contrast-enhanced
computed tomography (CT) showed a closed-loop obstruction of the small intestine in the right lower abdomen.
We recognized the extension of the oral side of the obstruction and the ascites at the rectovesical pouch. Though thepresence of either necrosis or perforation of the intestine was not clear, we diagnosed the patient with strangulated
bowl obstruction based on an analysis of the abdominal and CT findings, and performed an emergency operation. The
intestine, 100 cm on the oral side from the terminal ileum, was invaginated into the abnormal hiatus of the ascending
mesocolon, forming the internal hernia. We diagnosed the presentation as a strangulated bowl obstruction caused
by a transmesenteric hernia of the ascending colon. We observed redness of the invaginated intestine in the range ofabout 30 cm; however, we did not recognize necrosis of the intestine, and thus, we did not perform a resection of theintestine. We spread the hernia orifice formed by the hiatus of the ascending mesocolon. The patient’s postoperative
course was uneventful, and he was discharged on postoperative day six. Transmesenteric hernia of the ascending colonis relatively rare in internal hernias. Here, we report this case, together with a review of the literature.
Key words: transmesenteric hernia, ascending colon, strangulated bowl obstruction

２０１７年１２月２６日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 36 -

2018 Vol.4 / No.1

症例報告
排尿障害の改善が評価できた TEP 法で修復した膀胱ヘルニア嵌頓の一例
厚生連高岡病院 外科

羽田 匡宏、 俵 広樹、 林 憲吾、 加藤 嘉一郎、 澤田 幸一郎、 大島 正寛、 加藤 洋介
小竹 優範、 尾山 佳永子、 原 拓央
要旨

症例は 79 歳男性。 尿意切迫にて泌尿器科を受診。 腹部 CT にて左鼠径ヘルニアを認め、 ヘルニア内容は脱出嵌頓した
膀胱であった。 鼠径部膀胱ヘルニアに対して、 TEP 法によるヘルニア根治術を施行した。 日本ヘルニア学会分類 I-2 で、 膀胱ヘルニアは extraperitoneal type であった。 術後、 排尿障害は改善し、 国際前立腺症状スコアによる治療効果判定は有効、
QOL スコアによる効果判定は著効であった。 TEP 法は , Retzius 腔からの膀胱が露出することなく剥離操作を行うことが可能であり、 膀胱ヘルニアに対する TEP 法によるヘルニア根治術は安全で確実な術式と考えられた。

キーワード ： 鼠径ヘルニア , TEP， 膀胱嵌頓

画像検査所見 ： CT、 MRI(Figure1, 2) ： 左側の下腹壁動脈のはじめに
膀胱ヘルニアは膀胱壁の一部が脱出する病態で、 ときに排尿障害で発症するが、 術後の排尿障害の改善の程度は不明である。 また近年普及している腹腔鏡手術による修復術の報告が増えているが、 そのほとんどが TAPP （ transabdominal
preperitoneal repair ） 法であり、 TEP ( totally extraperitoneal
repair ) 法の報告はまだ少ない。 今回我々は、 膀胱ヘルニア
嵌頓に対して TEP 法での修復を経験した。 TEP 法の有用性

外側に膀胱壁の脱出を認め、 脱出した膀胱内にも尿の貯留を認めた。
経直腸的超音波検査 ： 前立腺体積 40.9ml、 前立腺内に癌を疑う低エコー領域は認めなかった。
排尿障害の増悪は前立腺肥大のみでなく、 鼠径部膀胱ヘルニアによる膀胱変形が影響していると判断し、 TEP 法による腹腔鏡下鼡径ヘルニア根治術を施行した。
手術所見 ： 前立腺肥大を認めるため、 術前に細径の膀胱バを示すとともに、 排尿障害の評価について報告する。

ルーンカテーテルの留置を行った。 臍左縁から腹直筋前鞘を切開して後鞘前腔に入り、 Optical 法にて気嚢した。 5mm ポー症

例

トを 2 本挿入し腹膜前腔を剥離し Retzius 腔を拡張した。 膀胱

患者 ： 79 歳男性

周囲を尾側から順次剥離し、 ヘルニア門に入る膀胱壁を確認

主訴 ： 尿意切迫することができた (Figure3)。 膀胱バルーンカテーテルから生既往歴 ： 前立腺肥大症

食 200ml を注入し膀胱を拡張させたが、 ヘルニア門周囲の膀

現病歴 ： 5 年前より排尿障害、 夜間頻尿を認め、 近医で前立胱にはあまり変化を認めなかった (Figure4)。 鉗子操作での膀腺肥大症と診断され内服加療を受けていた。 半年前より主訴

胱引き出しは困難で、 腹壁外から用手的操作を加えて嵌頓をが出現したため画像検査を施行したところ、 膀胱脱出を伴う左解除した (Figure5)。 鼡径ヘルニアは日本ヘルニア学会分類外鼡径ヘルニアを指摘され、 手術目的に当科紹介となった。

I-2 型であった。 精巣動静脈に付随した腹膜の陥入は認めず、現症 ： 腹部は平坦で軟。 左恥骨上から陰嚢上部になだらか膀胱ヘルニアは腹膜外型と診断した。 再度膀胱を拡張させたなφ 5 × 5 × 7cm 程度の隆起を認める。同部位に圧痛はなく、が、 明らかな損傷は認めなかった。 セルフグリップ型メッシュ ：立位 ・ 坐位による形態変化は認めなかった。

PARIETEX PROGRIP® を展開し、タッキング固定は行わなかっ

前立腺症状評価 （術前） (table1) ：た (Figure6)。 さらに膀胱を拡張させて、 メッシュ背側 ・ 尾側か

国 際 前 立 腺 症 状 ス コ ア （International Prostate Symptom

らの膀胱の潜り込みがないことを確認した後 (Figure7)、 気嚢をScore ； 以下、 IPSS と略記） 合計 13 点

終了して手術を終了した。

困窮度 （Quality of Life ； 以下、 QOL と略記） スコア 4 点

術後経過は良好で、 術後 3 病日に退院した。

血液検査所見 ： 貧血なし、 PSA 5.7 ng/ml ＜正常値 4 ng/ml

手術 1 カ月後の CT および MRI でヘルニアの再発は認めず、

未満＞

日本ヘルニア学会

膀胱の変形は改善された。 また、 前立腺症状評価 (table1) で- 37 -

2018 Vol.4 / No.1

手術で施行されていた。 脱出膀胱のサイズは 3 ～ 7cm と様々は排尿障害に伴う症状が改善された。

だが、 いずれも tension free repair で施行されており、 腹腔鏡
手術は自験例が初報告でる。

考察

鼠経ヘルニアにおいて、 精索脂肪種や腹膜前脂肪により腹膀胱ヘルニアは、 欧米では成人鼠経ヘルニアの約 1-4% 報
(1)

(2)

膜陥凹が認められないものが 3% 程度認められる。 腹膜外型

告されており 、 本邦では比較的稀とされている 。 自覚症状は腹腔内からはヘルニア嚢を認めないため、 TAPP 法では見としては腫瘤触知が多く、 次いでヘルニア還納後に見られる落としが危惧されるため、 術前診断と術中の十分な観察が重二段階排尿が多いとされている。 その他頻尿、 夜間尿、 排尿要である。 また、 TAPP 法はもともと Retzius 腔へのアプローチ(2)障害など泌尿器系の症状がほとんどである 。 膀胱ヘルニア

が難しいとされており、 膀胱ヘルニアでない症例であっても膀は腹膜との位置関係で (1) 腹膜側型 （paraperitoneal type）、(2)

胱損傷をきたす可能性が示唆されている (26)。 本検討において腹膜外型 （extraperitoneal type）、(3) 腹膜内型 （intraperitoneal

も膀胱損傷をきたした 2 例は TAPP 症例であり、 より慎重な対(3)type） の 3 型に分けられ、腹膜側型が最も多いとされている 。

応が求められる。

泌尿器系症状を主訴とした場合、 自験例のように、 前立腺TEP 法 は 腹 直 筋 ・ 腹 直 筋 後 鞘 間 を 剥 離 し て 尾 側 に 進肥大による排尿障害と考えられていた症例の一部に膀胱ヘル

み attenuated posterior rectus sheath (APRS) を 乗 り 越 え て(4)ニアが原因であるものが含まれていたとする報告もある 。 まRetzius 腔へ入る経腹直筋前鞘アプローチ法と、 腹直筋後た膀胱ヘルニアの修復術が排尿障害を改善することは以前か

鞘 ・ 浅葉間の Retzius 腔に通じる cavity を剥離していく正中ら報告されている (5) が、 その改善の程度は不明である。 前立

アプローチ法とに分けられる (27) が、 いずれも Retzius 腔から腺肥大症の重症度判定基準として症状、 QOL、 機能、 形態

腹膜外腔まで広く剥離が可能である。 Retzius 腔には coronaの 4 領域において、 その重症度を IPSS、 QOL スコア、 最大

mortis が ほ ぼ 露 出 さ れ た 状 態 で 確 認 で き る た め、 十 分 な

尿流量と残尿量、 超音波検査による前立腺推定体積を指標

working space を確保し、 慎重な鉗子操作を心がける必要があとして評価することが前立腺肥大症診療ガイドライン

(6)

および

る。 Retzius 腔から頭側に戻るように剥離を進めると、 脱出臓に記載されている (Figure8)。

器である膀胱の内側に到達できる。 膀胱は浅葉に包まれたま

さらにその治療効果判定として IPSS の前後比、 QOL スコアのま横筋筋膜から剥離できる (Figure9)。 Figure3 ～ 7 で表示す前後差、 最大尿流量の前後差、 前立腺体積の前後比が指標る 「膀胱」 はすべて腹膜前筋膜浅葉の表面であり、 一連のとされている。 自験例において前 2 項はそれぞれ有効、 著効

操作で膀胱が露出することがないため、 膀胱ヘルニアに対すと評価できた。 主にヘルニア修復術を行う我々一般外科医 ・

る TEP 法によるヘルニア根治術は安全で確実な術式と考えら

消化器外科医にはなじみの薄い評価項目ではあるが、 問診のれた。

排尿障害臨床試験ガイドライン(7)

みで行える簡便な指標であり、 排尿障害の術前後の客観的評価項目として有用と考えられた。

文

医中誌で 「膀胱ヘルニア」 と 「腹腔鏡」 を KeyWord に検索したところ、 会議録を除き、 12 偏の報告を認め例を含め 15 例を検討した (table2)。

(8-19)、 自験

全例男性で、 年齢は中央値で 67 歳 （40-80）。 発生学的に精巣下降が右側で遅くなるため右側に多いとされており、 左側は自験例を含めて 3
例のみであった。 近年 MDCT の有用性が報告されており (15)、
術前に正診されている症例のほとんどで施行されていた。 腹膜外型が 8 例、 腹膜側型が 6 例で、 1 例が型式不明であった。 腹膜外型は自験例を除き JHS-II 型であった。 術式として
は TAPP 法が 11 例、 TEP 法が 4 例と、 TAPP 法を選択している報告が多い。
脱出膀胱のサイズは明記されておらず、 嵌頓症例は自験例のみであった。 そこで、 医中誌で 「膀胱ヘルニア」 と 「嵌頓」
を KeyWord に検索したところ、 嵌頓臓器が膀胱であった報告は 6 偏 8 例認めた (table3) （20-25）。 発生頻度に反して、 約半
数が左側であった。 いずれも病悩期間は比較的長く、 急性期の病態変化を認めた２例のみが緊急手術で、 それ以外は待機

日本ヘルニア学会

献1) Thompson JE Jr, Taylor JB, Nazarian N, Bennion RS.
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2018 Vol.4 / No.1

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一 , 宇山 攻 , 日野 弘之 ： TAPP 法を施行した膀胱ヘル
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11) 北村 大介 , 秦 政輝 , 関 英一郎 , 権田 厚文 ： 術前 CTにて診断し TAPP 法を施行した膀胱ヘルニアの 1 例 日
本臨床外科学会雑誌 77 巻 6 号 Page1562-1565(2016.06)
12) 岡崎 靖史 , 大島 郁也 , 篠藤 浩一 , 堀部 大輔 , 花岡 俊
晴 , 尾崎 正彦 ： TAPP 法にて修復した鼠径部膀胱ヘルニ
アの 1 例 日本臨床外科学会雑誌 76 巻 8 号 Page20772080(2015.08)
13) 加藤 恭郎 , 牛丸 裕貴 , 鈴木 大聡 ： TAPP 後、 腹膜陥凹のない腹膜外型膀胱ヘルニアを発症した一例 日本ヘルニア学会誌 1 巻 1 号 Page41-45(2014.07)
14) 白石 廣照 ( あそか病院 外科 ), 矢野 剛司 , 相原 成昭 ,熊谷 一秀 ： 膀胱ヘルニアに対して TAPP 法を施行した 2
例 北里医学 45 巻 1 号 Page35-39(2015.06)
15) 玉木 雅子 ( 朝霞台中央総合病院 外科 ), 大石 英人 , 谷
公孝 , 種市 美樹子 , 金島 研大 , 李 慶徳 , 多田 祐輔 ,塩澤 邦久 , 藤田 竜一 , 飯田 衛 , 村田 順 ： 術前 CT にて膀胱ヘルニアを確認した 2 例 東京女子医科大学雑誌 85
巻臨増 1 Page E34-E38(2015.03)
16) 西條 文人 , 徳村 弘実 ： 膨潤麻酔を併用した TAPP 法により修復しえた indirect 膀胱ヘルニアの 1 例 日本外科系連合学会誌 37 巻 6 号 Page1226-1230(2012.12)17) 磯野 忠大 , 和田 英俊 , 小林 利彦 , 小西 由樹子 , 宮木祐一郎 , 小泉 圭 ： 腹腔鏡手術中の膀胱損傷で診断が得られた鼠径部膀胱ヘルニアの 1 例 日本内視鏡外科学会

日本ヘルニア学会

雑誌 14 巻 5 号 Page553-556(2009.10)
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学会雑誌 11 巻 3 号 Page293-296(2006.06)
19) 大城 幸雄 , 文 由美 , 山本 祐二 , 相田 久美 , 大河内 信
弘 ： 鼠径部膀胱ヘルニアの 1 例 日本臨床外科学会雑誌
67 巻 6 号 Page1438-1441(2006.06)
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影 CT が診断に有用であった膀胱ヘルニアの 1 例 日本
臨床外科学会雑誌 . 2004.01;65(1):214-217.
21) 金 子 和 弘 , 田 中 修 二 , 塚 原 明 弘 , 畠 山 勝 義
膀胱が滑脱した大腿ヘルニアの 1 例 臨床外科 .
2005.02;60(2):245-247.
22) 千早 啓介 , 橋本 敏章 , 井上 諭 , 北島 正親 , 長置 健
司 , 古井 純一郎 右膀胱ヘルニア嵌頓を合併した両側陰嚢内鼠径ヘルニアの 1 例 五島中央病院紀要 .
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23) 森田 洋平 , 山本 雅由 , 山田 圭一 , 永井 健太郎 , 奥田
洋一 術前に小腸 ・ 膀胱嵌頓を診断しえた鼠径ヘルニアの 1 例 臨床外科 . 2013.12;68(13):1501-1504.
24) 下園 麻衣 , 志田 大 , 千田 麻里子 , 宮本 幸雄 , 井上 暁 ,梅北 信孝 術前診断しえた再発右鼠径ヘルニア嵌頓としての膀胱ヘルニアの 1 例 外科 . 2013.03;75(3):337-340.
25) 岡内 博 , 新田 信人 , 小島 正継 , 目片 英 治術前 CT で診断した鼠径部膀胱ヘルニアの 3 例 日本臨床外科学会
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TEP(Totally ExtraPeritoneal repair) に お け る 進 入 経 路の 解 剖 ( 解 説 ) 順 天 堂 醫 事 雑 誌 59 巻 2 号 Page189193(2013.04)- 39 -

2018 Vol.4 / No.1

Figure 1
腹部 CT ： ( 上 ) 膀胱の一部が下腹壁動脈 （矢頭） の外側から脱出している。
( 下） 嵌頓した膀胱 ( ※ ) が確認できる。

Figure 2
腹部 MRI （T2 強調画像、矢状面）：膀胱の一部がヘルニア門から脱出、嵌頓 ( ※ ) している。

日本ヘルニア学会- 40 -

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Figure 3
Reztius 腔から手前に剥離を進めると、 膀胱がヘルニア門に入り込む状態が確認できる。

Figure 4
ヘルニア門から膀胱脱出が解除され、精巣動静脈と精索だけが内鼠径輪に残されている。（ヘルニア門から引き出した脂肪組織が垂れ下がっている。）

日本ヘルニア学会- 41 -

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Figure 5

Figure 6
PROGRIP® を展開し、 タッキング固定は行っていない。

日本ヘルニア学会- 42 -

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Figure 7
膀胱を生理食塩水で拡張させ、 メッシュの下端 （矢印） がめくりあがらないことを十分に確認している。

Figure 8
IPSS および QOL スコア （文献 6 より）

日本ヘルニア学会- 43 -

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Figure 9
Reztius 腔と腹膜前筋膜浅葉 ・ 深葉と脱出膀胱の位置関係。 TEP では
矢印の方向で剥離行うことで、 膀胱表面の露出を回避できる。

Table 1 前立腺肥大症状評価の術前 ・ 術後の変化

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Table 2 膀胱ヘルニアに対する腹腔鏡下ヘルニア根治術の報告
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Table 3 膀胱ヘルニア嵌頓の報告
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日本ヘルニア学会

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2018 Vol.4 / No.1

A case of inguinal bladder hernia repaired with TEP procedure
which could evaluate improvement of urinary disorder.
Departments of Surgery, Kouseiren Takaoka Hospital

Masahiro Hada, Hiroki Tawara, Kengo Hayashi, Kaichiro Kato, Kouichiro Sawada,
Masahiro Oshima, Yousuke Kato, Masanori Kotake, Kaeko Oyama, Takuo Hara,
Abstract
A 79-year-old man presented to the department of urology with dysuria. Abdominal computed tomography revealed
prostatic hypertrophy and a segment of deformed and prolapsed bladder in a left inguinal hernia.
We performed a total extraperitoneal (TEP) procedure for the inguinal bladder hernia.
Operative findings identified a type I-2 hernia, based on the Japanese Hernia Society classification. The hernia was
extraperitoneal according to the Soloway classification. Postoperatively, the dysuria was improved. The treatment was
effective according to the International Prostate Symptom Score, with significant improvement in the Quality of Life
score.
We performed a TEP procedure without exposing the bladder in Retzius space.
Our findings suggest that the TEP procedure is safe and feasible for an inguinal bladder hernia.

Key words: bladder hernia, TEP, prolapsed bladder

２０１７年１２月２６日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 45 -

2018 Vol.4 / No.1

編集後記
平成 30 年 明けましておめでとうございます2018 年 1 月、日本ヘルニア学会誌 Vo4.1 No.1 をお届けいたします。
今回は 7 編の論文を掲載させていただきました。

評議委員の先生方には査読等でご協力を頂きありがとうございました。

会員の皆様にはご指導、ご鞭撻を賜りますよう、よろしくお願い申し上げます。

学会員の皆様の積極的な投稿をお待ちしております。

日本ヘルニア学会誌

日本ヘルニア学会- 46 -

編集委員長

宋

圭男

2018 Vol.4 / No.1

編集委員
顧問：小山

勇

委員：井谷史嗣、伊藤契、稲葉毅、上村佳央、嶋田

元、宋

圭男＊、

中川基人、蜂須賀丈博、三澤健之、諸富嘉樹、和田則仁（* 編集委員長）「日本ヘルニア学会誌」 第４巻 第１号 ２０１８年１月２０日発行
編集者：宋

圭男

発行者：早川哲史
発行所：〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1

日本ヘルニア学会
電話：03-3964-1211

FAX：03-3964-6693

日本ヘルニア学会事務局〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1（帝京大学外科教室内）

電話：03-3964-1211 / FAX：03-3964-6693
Email：hernia@med.teikyo-u.ac.jp