障害福祉サービス

令和 3 年 4 月版

相談支援事業

特定相談支援 」
重要事項説明書「ふりがな

ご利用者氏名
住所

電話番号

携帯電話

緊急連絡名①

続柄①

緊急連絡先住所①
電話番号①

携帯電話①

緊急連絡名②

続柄②

緊急連絡先住所②
電話番号②

携帯電話②

医療機関名

主治医名

医療機関住所

連絡先

当事業者は飛騨市による指定及び委託を受けています。
当事業所はご契約者に対して相談支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

１．事業者（１） 事業者の名称（２） 事業者の所在地（３） 代表者名（４） 電話番号

社会福祉法人 吉城福祉会
岐阜県飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号
理事長
橋 本 正 人
０５７７－７３－７７１５

２．ご利用の事業所（１） 事業所の名称（２） 事業所の所在地（３） 管理者の氏名（４） 電話番号
ＦＡＸ番号
休日夜間受付飛騨市障がい者生活支援センター
岐阜県飛騨市古川町下気多１４０７番地１
池 田 倫 也
０５７７－７３－０１６０
０５７７－７３－０１７０（契約者に通知）

３．事業の目的と運営方針（１）事業は、利用者がその有する能力及び適正に応じ、自立した日常生活又は社会生活を営むことができるように配慮して行なうものとする。
（２）事業は、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
（３）事業の運営にあたっては、地域との結びつきを重視し、市と障害福祉サービス事業者等との連携を図り、地域において必要な社会資源の改善、開発に努めるものとする。

４．従業員の員数と職務内容（１）管理者 1 名（常勤兼務１名）
管理者は、職員の管理、指定計画相談支援の利用の申し込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行うとともに、法令等において規定されている指定計画相談支援の実施に関し、事業所の職員に対し遵守させるため必要な指揮命令を行う。
（２）相談支援専門員 ４名（常勤専従２名、常勤兼務１名、非常勤専従 1 名、）相談支援専門員は、地域の利用者等からの日常生活全般に関する相談に関する業務及びサービス等利用計画の作成に関する次の業務を行う。
（ア）アセスメントを実施すること。
（イ）サービス等利用計画書を作成すること。
（ウ）サービス等利用計画書を利用者等に交付すること。
（エ）モニタリングを実施すること。
（オ）他の職員に対する技術指導及び助言を行うこと。
（カ）利用者等からの依頼により、利用者及び障害児が居宅での生活に移行できるよう、必要な情報及び助言その他必要な援助を行うこと。
（キ）その他必要な相談及び援助。

５． 営業日及び営業時間（１）営業日月曜日から金曜日までとする。ただし、国民の祝日、12 月 31 日から 1 月 3 日までを除く。
（２）営業時間 午前 8 時から午後 5 時までとする。
（３）サービス提供日 月曜日から金曜日までとする。ただし、国民の祝日、12月 31 日から 1 月 3 日までを除く。
（４）サービス提供時間 午前 8 時から午後 5 時までとする。
（５）電話等により、連絡が可能な体制とし、上記営業日、営業時間外でも話し合いにより別途対応可能とする。

６．主な事業（特定相談支援）の提供方法及び内容（１）サービスの提供方法等についての説明
利用者等の立場に立って懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者等又はその家族に対し、サービスの提供方法等について理解しやすいように説明を行うとともに、必要に応じ、同じ障害を有するものによる支援等適切な手法を通じ行うものとする。
（２）アセスメント（支援する上で解決すべき課題等の把握）の実施（ア）適切な方法により、利用者等の心身の状況、置かれている環境及び日常生活全般の状況等の評価を通じて利用者等の希望する生活や利用者等が自立した日常生活を営むことができるよう支援する上で解決すべき課題等の把握を行うものとする。
（イ）利用者等の居宅を訪問し、利用者等及びその家族に面接して行うものとする。また、面接の趣旨を利用者等及びその家族に対して十分に説明し、理解を得るものとする。
（３）サービス等利用計画案の作成（ア）アセスメントに基づき、地域における指定障害福祉サービス及び指定施設支援（以下「指定障害福祉サービス等」という。）が提供される体制を勘案して、最も適切な福祉サービス等の組み合わせについて検討し、利用者等及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供される福祉サービス等の目標及びその達成時期、福祉サービス等の種類、内容及び量並びに福祉サービス等を提供する上での留意事項等を記載するものとする。
（イ）サービス等利用計画案に位置付けた福祉サービス等について、法第 19 条
第 1 項に規定する介護給付費等の対象となるかどうかを区分した上で、サービス等利用計画案の内容について、利用者等又はその家族に対して説明し、文書により利用者等の同意を得るものとする。
（ウ）サービス等利用計画案を作成した際には、サービス等利用計画案を利用者等に交付するものとする。
（４）サービス等利用計画の作成（ア）支給決定又は地域相談支援給付決定を踏まえてサービス等利用計画案の変更を行い、指定障害福祉サービス事業者等、指定一般相談支援事業者その他の者との連絡調整等を行うとともに、サービス等利用計画案に位置付けた福祉サービス等の担当者を招集して行うサービス担当者会議の開催等により、サービス等利用計画案の内容について説明を行うとともに、専門的な見地からの意見を求めるものとする。
（イ）（ア）に規定するサービス担当者会議を踏まえたサービス等利用計画案の内容について、利用者等又はその家族に対して説明し、文書により利用者等の同意を得るものとする。
（ウ）サービス等利用計画を作成した際には、サービス等利用計画を利用者等及び担当者に交付するものとする。
（５）モニタリング（サービス等利用計画の実施状況の把握）の実施（ア）利用者等及びその家族、福祉サービス等の事業を行う者等との連絡を継続的に行い、厚生労働省令で定める期間ごとに利用者等の居宅等を訪問し、利用者等に面接し、その結果を記録するものとする。
（イ）モニタリングの結果、必要に応じてサービス等利用計画を変更し、福祉サービス等の事業を行う者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うとともに、新たな支給決定又は地域相談支援給付決定が必要であると認められる場
合には、利用者等に対し、支給決定又は地域相談支援給付決定に係る申請の勧奨を行うものとする。
（６）前各号に掲げる便宜に附帯する便宜（１）から（５）に附帯するその他必要な支援、相談、助言を行うものとする。
＜その他＞
ご利用者の方から事業者の任命した相談支援専門員の交代を希望することが出来ます。また、事業者は、必要に応じて相談支援専門員を交代します
が、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないように十分配慮します。
※事業所において特定相談支援を提供する主たる対象者は、次のとおりとします。
（１）障害者自立支援法の計画相談支援の対象者
・障害福祉サービスを申請した障害者であって、市町村がサービス等利用計画案の提出を求めた者

７．事業の実施地域
通常の事業の実施地域は、飛騨市とする。

８．秘密保持事業所の相談支援専門員や、役職員は正当な理由なく業務上知り得た利用者等の秘密をもらしません。従事者であった者に、業務上知り得た利用者等の秘密を保持させる為、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を従業者との雇用契約で宣誓書を取り交わしております。

９．利用料 （利用者及び障害児の保護者から受領する費用の額等）（１）法定代理受領を行わない指定計画相談支援を提供した際は、利用者及び障害児の保護者から法第 51 条の 17 第 2 項の規定により算定された計画相談支援給付費の支払いを受けるものとする。
（２）通常の事業の実施地域での交通費は無料とし、通常の事業の実施地域を越えて行う事業に要する交通費は、原則としてその実費を利用者から徴収する。
（３）前項の費用の額に係るサービスの提供に当たっては、あらかじめ、利用者等に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行い、利用者の同意を得るものとする。
（４）（１）から（２）までの費用の支払いを受けた場合は、当該費用に係る領収証を、当該費用を支払った利用者等に対し交付するものとする。

１０．虐待防止に関する事項
当事業者は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のため、責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、研修を実施する等の措置を講ずるよう努めるものとします。

１１．個人情報を用いる場合の同意
当事業所が、サービスを提供する上で、サービス担当者会議等において、利用者またはその家族等の個人情報を用いることに同意していただきますが、個人情報の取り扱いには、細心の注意を払い、漏洩することのないように致します。

１２．事故及び緊急時における対応方法（１）職員は、サービスを実施中に利用者の状態が急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡するなどの処置を講ずるとともに、家族にもご連絡します。(※吉城福祉会緊急時対応マニュアルにて対応)
そのため、初回アセスメント時に、緊急連絡先等について確認させていただきますが、変更が生じた時には、遅滞無くお教えいただきますようにお願い致します。
（２）緊急事態の対応について職員は管理者に報告し、必要に応じて市及び県に報告します。

１３．損害賠償について（１）損害賠償がなされる場合契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。また、守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。
（２）損害賠償がなされない場合
事 業 者 は 、自 己 の 責 に 帰 す べ き 事 由 が な い 限 り 、 損 害 賠 償 責 任 を 負
い ま せ ん 。と り わ け 以 下 の 各 号 に 該 当 す る 場 合 に は 、 事 業 者 は 損 害賠償責任を免れます。
（ア）契約者 が、契 約締 結時にその心 身の状況及び病歴 等の重要事項について、故意 にこ れを告げず、又は 不実の告知を行っ たことに専ら起因して損害が発生した場合（イ）契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確 認 に 対 し て 故 意 に こ れ を 告 げ ず 、又 は 不 実 の 告 知 を 行 っ た こ とに専ら起因して損害が発生した場合（ウ）契約者 の急 激な体調の変化等 、事業者の実 施し たサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合（エ）契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合

１４．苦情の受付について（１）当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口 （苦情解決責任者）山腰邦彦（苦情受付担当者）池田倫也・内海良介（電 話） ０５７７－７３－０１６０○受付時間
毎週月曜日～金曜日
８：００～１７：００（２）行政機関その他苦情受付機関

吉 城

第 三

福者

祉委会員

飛騨市役所
（障がい福祉課）所在地：岐阜県飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号
電話番号：０５７７－７３－７７１５
受付時間：午前８：００～午後５：００
佐野光 弘（電話０５７７－７３－２５２３）

岩佐

美 保 子
（電話０５７７－７５－５４８９）所在地：岐阜県飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号
電話番号：０５７７－７３－７４８３
受付時間：午前８：３０～午後５：１５

所在地：岐阜市下奈良２－２－１
岐阜県運営適正化委員会

岐阜県農業者会館

電話番号：０５８－２７８－５１３６
受付時間：午前９：００～午後４：００

令和年月日

指定特定相談支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

社会福祉法人

吉城福祉会

説明者職名

氏

名

印

私は、本書に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定特定相談支援サービスの提供開始に同意しました。また、個人情報を用いることについても同意いたしました。

利用者

住所

氏

名

住所

（本人）

代理者

印

（後見人・代筆者等）
氏

名印

以下余白