介護老人福祉施設重要事項説明書＜令和 ６年 ４月 １日現在＞
１ 当施設が提供するサービスについての相談窓口
電 話 ０３－３６５５－５９６３ （受付時間 ： 月～金 午前９時～午後５時まで）
担 当* ご不明な点は、何でもお尋ね下さい。
２ 特別養護老人ホーム清心苑の概要(1) 提供できるサービスの種類
施設名称

特別養護老人ホーム清 心 苑

所 在 地

東京都江戸川区西一之江四丁目９番２４号

介護保険指定番号

介護老人福祉施設

（東京都1372300408 号）(2) 同施設の職員体制
資格

勤

非 常 勤

１名（1）

名（ ）

１名（1）

名（ ）

2 名（1）

２名（2）

生活相談員

２名（1）

名（ ）

２名（1）

管理栄養士

１名（ ）

管理者
医師

医師

機能訓練員

常業務内容

計

１名（ ）

マッサージ師

名（ ）

名（ ）

名（ ）

理学・作業療法士

１名（1）

１名（ ）

２名（1）

介護支援専門員

２名（ ）

名（ ）

２名（ ）

事務職員

５名（1）

名（ ）

５名（1）

介
護
看
護
職
員

看護師

３名（ ）

３名（ ）

准看護師

４名（ ）

４名（ ）

介護福祉士

３６名（16）５名（ ）４１名（16）

７名（3）

１名（ ）

８名（3）

３名（1）

５名（ ）

８名（1）

１～2 級修了者
３級修了者
その他（ ）内は男性再掲(3) 同施設の設備の概要
定

員

１３６名

静 養 室

１室

居

４ 人 部 屋

２４室（１室 43.16 ㎡）

医 務 室

１室室

２ 人 部 屋１０室（１室 43.16 ㎡）

食堂・談話室

各フロア

従来型個室

２０室（１室 43.16 ㎡）

機能訓練質

１室

浴 室

３ サービス内容

一般浴槽と特殊浴槽があります。

① 施設サービス計画の作成
② 食事
③ 入浴
④ 身体介護⑤ 機能訓練
⑥ 生活相談⑦ 健康管理⑧ 衣類の洗濯（外注を除く）⑨ 特別食の提供⑩ 理美容サービス
⑪ 行政手続代行⑫ 預り金出納管理⑬ 所持品保管（利用される居室の収納の範囲内）⑭ レクレーション⑮ その他
４ 利用料金 ＜令和 ６年 ４月 １日改正＞（１）基本料金（円）① 施設利用料

1 日あたりの利用料
従 来 型 個 室
多 床 室
要 介 護 １

６，４２０

６，４２０

要 介 護 ２

７，１８３

７，１８３

要 介 護 ３

７，９７８

７，９７８

要 介 護 ４

８，７４１

８，７４１

要 介 護 ５

９，４９３

９，４９３

※ 入院または外泊期間（月に６日まで）

１日あたり ２，６８１円

②加算料金
加算内容
初期加算
栄養マネジメント強化加算
経口移行加算
経口維持加算(Ⅰ)（Ⅱ）
療養食加算
常勤医師配置加算
精神科医師による定期的療養指導加算
配置医師緊急時対応加算(勤務時間外)
配置医師緊急時対応加算(早朝・夜間)
配置医師緊急時対応加算(深夜)１日あたりの利用料

備考

３２７ 入所後３０日間
１１９ 管理栄養士を加算基準で配置し、多職種で共同して食事の対応を行い、情報を厚生労働省に提出する。
３０５ 医師の指示により経口摂取による栄養管理、評価等を行なった場合の加算※４，３６０ ※１ヶ月あたり※１，０９０ ※１ヶ月あたり※６５ 医師の食事せんに基づく糖尿病食等の提供を行った場合 ※１食あたり、日に３回まで
２７２ 常勤医師を１名以上配置している場合
５４ 定数の 1/3 以上の認知症入居者に対する、月 2 回以上の療養指導による加算※３，５４２ 配置医師が施設の求めに応じ、早朝・夜間・深夜又は配置医師の通常の勤務時間外（早※７，０８５ 朝、夜間及び深夜を除く。）に施設を訪問し入所者の診察を行った場合に算定※１４，１７０ ※１回につき-1-夜勤職員配置加算(Ⅰ)ロ
夜勤職員配置加算(Ⅲ)ロ
看護体制加算(Ⅰ)
看護体制加算(Ⅱ)
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
サービス提供体制強化加算(Ⅱ)
サービス提供体制強化加算(Ⅲ)
安全対策体制加算（※入所時に１回を限度）
日常生活継続支援加算

個別機能訓練加算（Ⅰ）
個別機能訓練加算（Ⅱ）
個別機能訓練加算（Ⅲ）（※1 月につき１回）
生活機能向上連携加算（Ⅰ）
生活機能向上連携加算（Ⅱ）
排せつ支援加算（Ⅰ）
排せつ支援加算（Ⅱ）
排せつ支援加算（Ⅲ）

１４１ 夜勤を行う介護職員が最低基準より１人以上、上回っている場合に加算
１７４ 上記に加え、夜勤時間帯を通じて、看護職員を配置している又は喀痰吸引等の実施ができる介護職員を配置している場合に加算
４３ 常勤の看護師を 1 名以上配置している場合に加算
８７ 看護職員の数が加算要件数以上に配置されている。又は看護職員が病院等の看護職員との連絡が２４時間取れる体制を確保している場合に加算
２３９ 介護福祉士８０％以上
１９６ 介護福祉士６０％以上
６５ 介護福祉士５０％以上
外部の研修を受けた担当者が配置され、安全対策部門を設置し、安全※２１８ 対策の体制が整備されている。
認知症の入居者が一定数以上入所している等、サービス提供体制
３９２
強化加算を算定している場合は算定不可
１３０ （Ⅰ)計画的に機能訓練を行っている場合※２１８ (Ⅱ) （Ⅰ)の情報を厚生労働省に提出し、情報を活用している（Ⅲ）個別機能訓練（Ⅱ）及び口腔衛生管理加算（Ⅱ）及び栄養マネジメント強化加算の算※２１８定している 入所者ごとに理学療法士が個別機能訓練計画、口腔の健康状態に関する情報及び入所者の栄養状態に関する情報を相互に共有していること 共有した情報を踏まえ必要に応じて計画の見直し行い関係職種間で共有していること※１，０９０ 多職種の者が協働し、個別機能訓練計画に基づき計画的に機能訓練を実施している※２，１８０ 場合 ※１ヵ月あたり
※１０９
※１６３
※２１８褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）※１４１

口腔衛生管理加算（Ⅰ）
口腔衛生管理加算（Ⅱ）※１，１９９※３２※９８１（Ⅰ）排泄に介護を要する入所者に対し、多職種の者が協働して支援計画を作成し、その計画に基づき支援した場合（Ⅱ・Ⅲ）（Ⅰ）の算定要件を満たし状態の改善がある場合※1 カ月あたり LIFE ３ヶ月に１回提出（Ⅰ）褥瘡の発生を予防するため、定期的な評価を実施し、その結果に基づき計画的に管理していること（Ⅱ）（Ⅰ）の要件を満たし状態の改善等がある場合※1 カ月あたり LIFE ３ヶ月に１回提出※1 カ月あたり

再入所時栄養連携加算

厚生労働大臣が定める特別食※を必要とする者 ※疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事箋に基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰※２，１８０ 瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常食、痛風食、嚥下困難者のための流動食、経管栄養のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食(単なる流動食及び軟食を除く) ※1 回を限度在宅・入所相互利用加算
退所前訪問相談援助加算
退所後訪問相談援助加算
退所時相談援助加算

４３６※５，０１４※５，０１４※４，３６０

退所前連携加算※５，４５０

外泊時在宅サービス利用費用
在宅復帰支援機能加算
認知症専門ケア加算（Ⅰ）
認知症専門ケア加算（Ⅱ）
認知症行動・心理症状緊急対応加算
若年性認知症入所者受入加算

障害者生活支援体制加算（Ⅰ）
障害者生活支援体制加算（Ⅱ）

６，１０４
１０９
３２
４３
２，１８０
１，３０８

施設の個室を複数の利用が期間を定めて計画的に利用※入所中 1 回または２回※退所後 1 回
退所後の相談援助・区等への情報提供 ※１回に限り退所前に介護支援事業所への情報提供・サービス調整※1 回に限り居宅における外泊を認め、施設が居宅サービスを提供した場合 ※１月に６日を限度
在宅復帰支援を実現している施設へ加算
施設における入所者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅢ以上に該当する入所者の占める割合が 1/2 以上であり、認知症介護実践リーダー研修を修了している者がチームでケアを実践し、会議を定期的に開催している。
認知症介護実践リーダー研修を修了している者が施設全体の指導を実施し、又研修を実施している。
医師が認知症状等を認め、在宅での生活が困難であり、緊急に入所が必要と判断した者に対し入所日から７日間を限度とし算定。
受け入れた若年性認知症入所者ごとに個別の担当者を定めている。

２８３ 視覚、聴覚、言語機能に重度の障害のある者、又は重度の知的障害者若しくは精神障碍者の数(入所障害者数)が１５人以上。入所障害者数が３０％以上の施設。
４４６ 入所障害者数が５０％以上、かつ、常勤の障害者支援専門員を２名以上配置。
-2-看取り介護加算（Ⅰ）（死亡 31 日前～45 日）（死亡 4 日前～30 日）（死亡前日～死亡前々日）（死亡日）
看取り介護加算（Ⅱ）（死亡 31 日前～45 日）（死亡 4 日前～30 日）（死亡前日～死亡前々日）（死亡日）
特別通院送迎加算（※1 月につき１回）
協力医療機関連携加算（※1 月につき１回）
退所時情報提供加算（※医療機関への退所の際 1 回に限り）
高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅰ) ※１月につき１回(Ⅱ) ※１月につき１回
新興感染症等施設診療費（1 月に１回 連続する５日を限度）

認知症チームケア推進加算（Ⅰ）※１月につき１回（Ⅱ）※１月につき１回認知症専門ケア加算を算定している場合算定は不可

退所時栄養情報連携加算（※1 月につき１回が限度）
科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
自立支援促進加算
ADL 維持等加算（Ⅰ）
ADL 維持等加算（Ⅱ）（※1 月につき１回）

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）
生産性向上推進体制加算（Ⅱ）（※1 月につき１回）

身体拘束廃止未実施減算
高齢者虐待防止措置未実施減算

７８４
１，５６９
７，４１２
１３，９５２７８４
１，５６９
８，５０２
１７，２２２

医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと判断した者。多職種の者が共同で作成した介護計画について、その内容に応じた適当な者から説明を受けた者。看取りの指針に基づき、介護についての説明を受け、同意した上で介護を受けている者。

※６，４７４

透析を要する入所者であって、その家族や病院等による送迎が困難である等やむを得ない事情があるものに対し て、１月に 12 回以上、通院のため送迎を行った場合
令和 7 年 3 月 31 日まで
令和 7 年 4 月 1 日以降
下記以外の協力医療機関と連携している場合
1.相談対応常時確保 2.求めに応じて診療体制の常時確保 3.急変時入院等原則として受け入れ体制を確保
医療機関へ退所する入所者等について、退所後の医療機関に対して入所者等を紹介する
際、入所者の同意を得て、当該入所者等の心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合。
1.新興感染症の発生時の対応を行う体制の確保 2.協力医療機関等と連携し適切に対応する 3.協力医療機関等が行う院内感染に関する研修または訓練に 1 年に１回以上参加すること入所者が厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合に相談対応、診療、入院調整等を行う医療機関を確保し、当該入所者等に対し適切な感染対策を行ったうえで、該当する介護サービスを行った場合にⅠ月につき１回連続した５日を限度とし算定する
1.日常生活に対する注意を必要とする認知症の者の占める割合が 1/2 以上 2.専門的な研修を終了している者またはｹｱﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑを含んだ研修を終了したものをⅠ名以上配置しチームを組んでいること 3.個別に認知症の行動心理症状の予防等に資するチームケアを実施
4.認知症についてｶﾝﾌｧﾚﾝｽ開催、計画の作成、認知症の行動心理状況の有無及び程度について定期的な評価、ｹｱの振り返り、計画の見直しを行う（Ⅱ）（Ⅰ）の 1.及び 3.4 に掲げる基準に適合すること。認知症の行動心理症状の予防等に資する認知症介護に係る専門的な研修を終了している者をⅠ名以上配置しかつ、複数人の介護職員からなる認知症の行動心理症状に対応するチームを組んでいること
厚生労働大臣が定める特別食を必要とする入所者又は低栄養状態にあると医師が判断した入所者に管理栄養士が退所先の医療機関等に対して該当者の栄養管理に関する情報を提供する
LIFE へのデータ提出 提出期間３ヶ月に１回に統一（※1 月につき１回）
LIFE へのデータ提出 提出期間３ヶ月に１回 （※1 月につき１回）※１，０９０※５４５※５５※２，７２５※１０９※５４
２，６１６※１，６３５※１，３０８※７６３※４３６※５４５※３，０５２※３２７※６５４

実際に看取った場合で、入所者に対する緊急時の注意事項や病状等について医師と施設の間で具体的な取り決めがなされている。複数名の医師を配置、もしくは医師が２４時間対応できる体制を確保している。

（Ⅰ）以下の要件を満たすこと イ 評価対象利用者の総数が10人以上であること。 ロ 利用者の評価を厚生労働省に提出していること。 ハ 評価対象利用者等の調整済 ADL 利得を平均して得た値 が１以上であること。
（Ⅱ）（Ⅰ）のイとロの要件を満たし、ADL 利得を平均して得た値が３以上であること。
（Ⅰ）（Ⅱ）要件を満たし（Ⅱ）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されていること 見守り機器等のﾃｸﾉﾛｼﾞｰを複数導入していること 職員間の役割分担（介護助手の活用）の取組等を行っていること、1 年以内ごとに１回業務改善の取組による効果を示すﾃﾞｰﾀ※１，０９０ の提供を行う。
（Ⅱ）利用者の安全並びに介護ｻｰﾋﾞｽの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検※１０９討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝに基づいた改善活動を継続的に行っていく 見守り機器等のﾃｸﾉﾛｼﾞｰを一つ以上導入していること
一年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供を（オンラインによる提出）を行うこと
所定の単位数 例外的に身体拘束を行う場合、その理由等を記録していない。職員に対し身体拘束等の適△１０％（１日） 正化のための研修を定期的に実施していない等
虐待の発生又はその再発を防止するための以下の措置が講じられていない場合 ・委員
所定の単位数会の定期開催 ・指針の整備 ・研修の実施 ・担当者未設置△１／１００（１日）-3-

一日につき △１４単位

栄養管理の基準を満たさない場合

栄養管理の基準を満たさない場合

以下の基準に適合していない場合
感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時 の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定するこ△３／１００（１日）と ・ 当該業務継続計画に従い必要な措置を講ずること※所定単位数×83／１,０００ ※１ヵ月あたり 令和 6 年 5 月まで※所定単位数×60／１,０００ ※１ヵ月あたり 令和 6 年 5 月まで※所定単位数×33／１,０００ ※１ヵ月あたり 令和 6 年 5 月まで※所定単位数×27／１,０００ ※１ヵ月あたり 令和 6 年 5 月まで※所定単位数×23／１,０００ ※１ヵ月あたり 令和 6 年 5 月まで

所定の単位数

業務継続計画未実施減算
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員特定処遇改善加算（Ⅱ）
介護職員等ベースアップ等支援加算※所定単位数×16／１,０００ ※１ヵ月あたり 令和 6 年 5 月まで※令和６年６月以降（１ヵ月あたり）
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算が以下の介護職員等処遇改善加算に一本化

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）

介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）

介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）※所定単位数×※所定単位数×※所定単位数×※所定単位数×140/1000

136/1000

113/1000

90/1000(２) 居住費

認定段階

第１段階(区民税非課税世帯・生活保護受給者)

第２段階(区民税非課税世帯・所得金額８０万以下の方)

多床室

０３７０

従来型個室

３２０

４２０

利用者負担

第３段階①
第３段階②
(区民税非課税世帯・所 (区民税非課税世帯・所
得金額 80 万超 120 万 得金額 120 万超の方)
以下の方)
３７０
３７０８２０

第４段階(左記以外の方)

８５５

８２０

１，１８０

※令和６年８月以降 居住費

認定段階

第１段階
(区民税非課税世帯・生活保護受給者)

第２段階(区民税非課税世帯・所得金額８０万以下の方)

多床室

０

４３０

従来型個室

３８０

４８０

利用者負担

第３段階①
第３段階②
(区民税非課税世帯・所 (区民税非課税世帯・所
得金額 80 万超 120 万 得金額 120 万超の方)
以下の方)
４３０
４３０
８８０

第４段階
(左記以外の方)

９１５８８０１，２４０(注) 利用者が入院・外泊期間中において居室が利用者のために確保されている場合は上記の居住費は発生します。
(３) 食 費
利用者負担
認定段階

食費

第１段階
(区民税非課税世帯・生活保護受給者)

第２段階(区民税非課税世帯・所得金額８０万以下の方)

３００

３９０

第３段階①
第３段階②
(区民税非課税世帯・所 (区民税非課税世帯・所得金額 80 万超 120 万 得金額 120 万超の方)以下の方)
６５０

-4-

１，３６０

第４段階
(左記以外の方)

１，８８０

(４) 介護保険給付以外の利用に応じた料金
サービス内容料

金

理容・美容サービス

実費

レクリエーション・クラブ活動材料費

実費

預り金出納管理1,000/月

文章作成（診断書等）

1 通 5,500 円

その他 (日常品等)

実費※ 買い物サービスの費用及び施設外の洗濯利用等、個人の嗜好に関するサービスは実費を申し受けます。
（５） 支払方法
毎月、1５日前後までに前月分の請求をいたしますので、7 日以内にお支払い下さい。
お支払いいただきますと、領収書を発行します。
お支払い方法は、銀行振込、口座振替、現金支払のいずれかをご契約の際に選べます。
５ 入退所の手続き(１) 入所手続き① 要介護３以上の認定を受けた方または、要介護１・２の認定を受け、特例入所の要件に該当する方で入所を希望する利用者は、電話等でご連絡下さい。
② 入所が決定した場合、契約を締結しますが、契約の有効期間は要介護認定の期間と同じです。ただし、入所要件を満たせば、自動的に更新します。
※ 詳細は、生活相談員にお尋ね下さい。
（２） 契約の自動終了
以下の場合は、連絡がなくとも契約は自動的に終了します。
①

利用者が介護保健施設や認知症対応型共同生活介護施設等へ入所した場合②

介護認定区分が、非該当(自立)、要支援となった場合または、平成２７年４月１日以降に入所された方で入所後に要介護１・２の認定を受け、特例入所の要件に満たない場合。
③③

利用者が死亡または被保険者資格を喪失した場合
その他・ 利用者が、サービス利用料金の支払いを３ヵ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず７日以内に支払わない場合、または利用者が当施設や当施設の従事者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為（従業者又は他の利用者等に対するハラスメントにより、信頼関係が著しく害される行為）を行った場合は、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。
・ 利用者が病院または診療所に入院し、明らかに３ヵ月以内に退院できる見込みがない場
合または入院後 3 ヵ月経過しても退院できないことが明らかになった場合、文書で通知のうえ、契約を終了させていただくことがございます。なお、この場合、退所後に再入所を希望される場合はお申し出下さい。
・ やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合、契約を終了し、退所していただく場合がございます。この場合、契約終了 30 日前までに文書で通知いたします。

-5-

６ 当施設のサービスの特徴等(1) 運営の方針
施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入浴、排泄、食事等の介護、相談および援助、社会生活上の便宜の供与その他日常生活上の世話、機能訓練、健康管理および療養上の世話を行うことにより、入居者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指します。
施設では、入居者の意思および人格を尊重し、常に利用者の立場に立って施設サービスを提供するように努めます。
明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家族との結びつきを重視した運営を行い、区市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設その他保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者と密接な連携に努めます。
(2) サービスの利用のためのポイント
事

項

有無

女性介護職員の有無

有男性介護職員の有無

有

従業員への研修の実施

有サービスマニュアルの作成

有身体的拘束の有無

有

備考

年２回の職場研修または外部研修
緊急やむを得ない場合（一時的）

その他

-6-

(3) 施設のご利用に当たってのお約束・面会時

間 ： 午前９時 ～ 午後９時まで（面会簿にご記入下さい。）

・

金 銭 ・ 貴 重 品 の 管 理 ： 小銭以外は、居室等に保管しないで必ず事務へお預け下さい。
紛失等には責任を負いかねます。

・

外

出・

外泊 ： 家族等の付添があれば外出・外泊いずれも可能です。

・

飲酒・

喫

煙 ： 飲酒は毎週火・木・日曜日の夕食時です。過度の飲酒はお断りいたします。
喫煙は、所定の場所でお願いします。居室内の喫煙は、禁止です。
なお、状態によっては、飲酒・喫煙を禁止させていただくこともあります。

・設 備 ・ 器 具 の 利 用 ： 施設内の設備、器具を利用する場合は、担当職員へお申し出下さい。

・宗・そ教

活動 ： 禁止とさせていただきます。だたし、個人の信仰は自由です。の他 ：７ 緊急時の対応(1) 利用者の容態に変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、ご家族へ速やかに連絡します。
(2) 協力医療機関①協力病院
医療機関の名称

医療法人社団福仁会

小 松 川 病 院

所

在地

東京都江戸川区中央１丁目１番１５号

診

療科

内科・消化器内科・外科消化器外科・整形外科・麻酔科

TEL3655-5511

医療機関の名称

医療法人社団

葛 西 中 央 病 院

所在地

東京都江戸川区船堀７丁目１０番３号

診

療科

内科・整形外科・泌尿器科・小児科・リハビリテーション科

TEL3680-8121

医療機関の名称

医療法人社団順江会

江 東 病 院所

在地

東京都江東区大島 6 丁目 8 番 5 号

診療科

内科・外科・皮膚科・泌尿器科・整形外科・耳鼻咽喉科・眼科

TEL3685-2166

医療機関の名称

医療法人社団大坪会

東 和 病 院

所

在地

東京都足立区東和４丁目 7 番 10 号

診療科

内科・外科・整形外科・脳外科・小児科・皮膚科・泌尿器科

TEL3629-8111②協力歯科
医療機関の名称か ね こ 歯 科 医 院所

東京都江戸川区南篠崎 1 丁目 19 番 9 号

在地-7-TEL3677-0418

他

８ 非常災害対策
・

防災時の対応 ： 近隣二町会と災害時応援協定を締結

・防 災 訓 練 ： 月１回実施、年２回近隣二町会と合同訓練実施

・防 災 設 備 ： 有り・

防 火 管 理 者 ： 事務長

９ サービス内容に関する相談・要望・苦情等の窓口① 当施設ご利用に関する相談、要望、苦情はサービス提供責任者か下記窓口までお申し出下さい。
☆サービス相談窓口☆
電話番号 ： ０３－３６５５－７１７７

担 当 ：

② その他
当施設以外に、都、区市町村の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
区市町村 ： 江戸川区 介護保険課
担当係 ： 事業者調整係

電話 ５６６２－００３２（受付時間 月～金曜日 ８：３０～１７：１５）
東京都国民健康保険団体連合会 ： 苦情相談窓口
専用電話

６２３８－０１７７ （直通）

（受付時間

月～金曜日

９：００～１７：００）③ 個人情報保護について
清心苑は、法人が定めた「個人情報の保護に関する基本方針」と、「個人情報の利用目的」を制定してその誠実な取扱いに努めます。
１０ 事業者の概要
名 称 ・ 法 人 種 別

社会福祉法人 健 修 会

代 表 者 役 職 ・ 氏 名

理事長 大 坪所 在 地 ・ 電 話 番 号

東京都江戸川区西一之江四丁目９番２４号

修TEL 03-3655-5963
定款の目的に定めた事業

１．第一種社会福祉事業

特別養護老人ホーム清心苑

２．第二種社会福祉事業

清心苑ケアセンター
老人短期入所事業清心苑

３．公益事業

地域包括支援センター清心苑さわやか相談室
清心苑さわやか相談室指定居宅介護支援事業所

施

設・拠点等

1．介護老人福祉施設

１ヵ所

2．通所介護

１ヵ所

3．短期入所生活介護

１ヵ所

4．地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ２ヵ所5．居宅介護支援事業
-8-

１ヵ所

以上の重要事項について、説明を受けました。

事業者名

特別養護老人ホーム 清心苑

住

東京都江戸川区西一之江四丁目９番２４号

所

代表者名

（事業者番号：１３７２３００４０８ 東京都）

施設長

説明者名
上記内容の説明を受け、了承しました。
令和年月日
利用者氏名
（家族および代理人氏名-9-）