東京ガスコミュニケーションズ株式会社

個人情報保護対策室

お客さま情報ご記入日：宛

年月日

開示申込書

ご記入いただいた個人情報は、今回のお客さま情報開示の諸手続きのみに利用させていただきます。

１．「開示の対象となる方（ご本人）」を特定するための情報（必ずご記入ください）
ふりがな
氏名

印
〒

現住所
日中連絡先
電話番号

－

（メールアドレス）－※メールで開示を希望する方のみご記入ください。

＠
上記「現住所」以外の情報について請求される場合のみ、開示を希望される住所をご記入ください

開示の対象となる住所〒－

以下のうち、２種類のコピー（印鑑登録証明書場合のみ原本）を同封し、該当するものに○をつけてください

ご本人であることを確認する書類（少なくとも 1 つには開示の対象となる住所地の記載されたものが必要となります）

運転免許証（「本籍」欄が見えないように塗りつぶしてください。） ・住民票・健康保険被保険者証・パスポート・その他（）・ 印鑑登録証明書（原本）

２．代理人が開示を請求する場合の代理人情報
ふりがな代理人氏名印
〒－

代理人住所
代理人日中連絡先
電話番号
代理人メールアドレス（）※メールで開示を希望する方のみご記入ください。

＠

開示の対象となる方との関係
代理人についてご本人であることを確認する書類

－

任意代理人

・

法定代理人

以下のうち、２種類のコピー（印鑑登録証明書の場合のみ原本）を同封し、該当するものに○をつけてください

運転免許証（「本籍」欄が見えないように塗りつぶしてください。） ・住民票・健康保険被保険者証・パスポート・その他（）・ 印鑑登録証明書（原本）以下のうち、いずれか１つを同封してください（該当するものに○をつけてください）

代理人資格を証明する書類

委任状および開示対象者ご本人の印鑑登録証明書（原本） ・戸籍謄本または抄本・成年後見の登記事項証明書等※任意代理人の場合→委任状および印鑑登録証明書（開示請求者ご本人のもの）
法定代理人の場合→成年後見の登記事項証明書等
親権者あるいは相続の場合→戸籍謄本または戸籍抄本

３．希望する開示方法（いずれかに○またはご記入ください）
１．開示方法【郵送

２．開示先・

メール・その他（）】【※技術的な理由により希望した方法による開示を実施することができない場合があります。

ご本人様

・代理人様

】

４．開示を希望される項目
開示請求項目（例）会員登録情報希望される具体的な事項が特定できる場合は、その内容をご記入ください（開示請求項目が「その他」の場合は、必ずご記入ください）
住所、氏名、電話番号、メールアドレスについて

私は、東京ガスコミュニケーションズの保有個人データについて、上記の通り開示請求をいたします。
なお、開示請求に際し、下記所定の手数料ならびに郵送料等を負担することについて、承諾いたします。
ご記入日：

年月日

ご請求者氏名印

お送りいただく前にご確認ください
ご提出いただく書類

以下書類をご郵送ください。
（ご郵送いただく際の郵送料金はお客様負担となります。
）●ご本人による開示請求の場合①お客様情報 開示申込書（本書面） ②ご本人確認書類２種類③定額小為替●代理人による開示請求の場合①お客様情報 開示申込書（本書面） ②代理人ご本人確認書類２種類④個人情報開示等に関する委任状 1 通（委任状による請求の場合）③定額小為替⑤資格の証明書 1 種

ご注意点●ご記入漏れ、印鑑の押し忘れがないか、もう一度ご確認ください。
●お送りいただく書類に不備がないか、もう一度ご確認ください。
●開示請求をいただく場合には、下記手数料をご負担いただきます。開示申込書と一緒に料金分の「定額小為替」をご郵送ください。なお、定額小為替は郵便局でご購入いただき、ご購入する際の手数料はお客様の負担となります。
開示請求項目数 ５項目まで５00 円

開示請求項目数 ６項目以上

100 円／1 項目につき●弊社は、開示請求書を受領の日から原則として２週間以内に、個人情報を開示するかどうかを決定し、その旨をお知らせいたします。ただし、開示請求の内容等による事務処理上の事情、その他正当な理由により、その期間を延長する場合があります。

【送付先】〒１６３-１０６２
新宿区西新宿３-７-１ 新宿パークタワー７階
東京ガスコミュニケーションズ株式会社
個人情報保護対策室 宛

東京ガスコミュニケーションズ株式会社

個人情報保護対策室

お客さま情報ご記入日：宛

年月日

利用停止等申込書

ご記入いただいた個人情報は、今回のお客さま利用停止等の諸手続きのみに利用させていただきます。

１．「利用停止等の対象となる方（ご本人）」を特定するための情報（必ずご記入ください）
ふりがな
氏名

印
〒

－

現住所
日中連絡先
電話番号

（メールアドレス）－※メールで処理結果のご連絡を希望する方のみご記入ください。

＠
上記「現住所」以外の情報について請求される場合のみ、利用停止等を希望される住所をご記入ください

利用停止等の対象となる住所〒－

以下のうち、２種類のコピー（印鑑登録証明書場合のみ原本）を同封し、該当するものに○をつけてください

ご本人であることを確認する書類（少なくとも 1 つには利用停止の対象となる住所地の記載されたものが必要となります）

運転免許証（「本籍」欄が見えないように塗りつぶしてください。） ・住民票・健康保険被保険者証・パスポート ・その他（）・ 印鑑登録証明書（原本）

２．代理人が利用停止等を請求する場合（利用停止等対象者と請求する方が異なる場合のみ、ご記入ください）ふりがな
代理人氏名

印
〒

－

代理人住所
代理人日中連絡先
電話番号
代理人メールアドレス（）※メールで処理結果のご連絡を希望する方のみご記入ください。

＠

利用停止等の対象となる方との関係
代理人についてご本人であることを確認する書類

－

任意代理人

・

法定代理人

以下のうち、２種類のコピー（印鑑登録証明書の場合のみ原本）を同封し、該当するものに○をつけてください

運転免許証（「本籍」欄が見えないように塗りつぶしてください。） ・住民票・健康保険被保険者証・パスポート・その他（）・ 印鑑登録証明書（原本）以下のうち、いずれか１つを同封してください（該当するものに○をつけてください）

代理人資格を証明する書類

委任状および利用停止対象者ご本人の印鑑登録証明書（原本） ・戸籍謄本または抄本・成年後見の登記事項証明書等※任意代理人の場合→委任状および印鑑登録証明書（利用停止対象者ご本人のもの）
法定代理人の場合→成年後見の登記事項証明書等
親権者あるいは相続の場合→戸籍謄本または戸籍抄本

３．弊社からの処理結果のご連絡方法（いずれかに○またはご記入ください）
１．ご連絡方法【郵送・２．ご連絡先メール・電話】【ご本人様・代理人様※こちらの処理結果ご連絡時に利用する個人情報は、利用後速やかに削除いたします。

】

４．利用停止等を希望される項目
ご希望する利用停止等の内容

利用停止等を希望される理由（例）住所・氏名・電話番号・メールアドレス

情報収集が不要になった為

私は、東京ガスコミュニケーションズの保有個人データについて、上記の通り利用停止を請求いたします。
なお、利用停止に際し、郵送料等を負担することについて、承諾いたします。
ご記入日：

年月日

ご請求者氏名印

お送りいただく前にご確認ください

ご提出いただく書類

以下書類をご郵送ください。
（ご郵送いただく際の郵送料金はお客様負担となります。
）●ご本人による利用停止の場合①お客様情報 利用停止等申込書（本書面） ②ご本人確認書類２種類●代理人による利用停止の場合①お客様情報 利用停止等申込書（本書面） ②代理人ご本人確認書類２種類
関する委任状 1 通（委任状による請求の場合）③個人情報開示等に④資格の証明書 1 種

ご注意点●ご記入漏れ、印鑑の押し忘れがないか、もう一度ご確認ください。
●お送りいただく書類に不備がないか、もう一度ご確認ください。
●弊社は、利用停止等申込書を受領の日から原則として２週間以内に、個人情報の利用停止・消去・第三者への提供の停止をするかどうかを決定し、結果をお知らせいたします。ただし、申込内容等による事務処理上の事情、その他正当な理由により、その期間を延長する場合があります。

【送付先】〒１６３-１０６２
新宿区西新宿３-７-１ 新宿パークタワー７階
東京ガスコミュニケーションズ株式会社
個人情報保護対策室 宛

個人情報開示等に関する委任状
ご提出日

年月日

東京ガスコミュニケーションズ株式会社
個人情報保護対策室 宛
代理人情報（代理人の方がご記入ください）
郵便番号
住所氏名

印記
私は、上記の者を代理人と定め、貴法人との間における下記の権限を委任します。
委任事項（委任する内容に✓をご記入ください）□

委任者の個人情報 開示 請求□

委任者の個人情報 訂正 請求□

委任者の個人情報 利用停止 請求□

委任者の個人情報 消

去 請求

□

委任者の個人情報 追加 請求

委任者情報（委任するご本人がご記入ください）
郵便番号
住所

氏名

印

代理人との関係
以上