２０２４年 ７月
事

業 者 殿（登録教習機関）No.271

主催（一社）埼玉労働基準協会連合会（登録番号 T6030005000549）（一社）行田地区労働基準協会（受付・収納代行事業者）（行田会場）特定化学物質･四アルキル鉛等作業主任者技能講習開催のご案内
働安全衛生法第１４条により、特定化学物質または四アルキル鉛を製造し、又は取り扱う作業については、作業主任者を選任し、その者に特定化学物質障害、四アルキル鉛中毒の予防のための作業方法の決定、労働者の指揮等の職務を行わなければならないことになっております。
当連合会は、埼玉労働局長登録教習機関として各種資格取得講習を実施しており、地区協会の協力のもとに下記のとおり実施いたしますので、受講方ご案内申し上げます。
記
１日時

１０月８日（火） 学科
１０月９日（水） 学科・試験

９：００～１６：４０
９：００～１７：４５

２

講習会場

行田市商工センター ４０１研修室
行田市忍２－１－８※駐車スペースに限りがあるため、公共交通機関等をご利用ください。

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講習人員

１００ 名

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受講資格

満１８才以上５

講習費用※定員に達し次第、締切りとさせていただきます。

15,180 円
内訳：受講料 13,200 円（消費税 10％込）、テキスト代 1,980 円（消費税 10％込）※納入いただいた講習費用はお返しいたしません。

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講習科目

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申込方法

①特定化学物質および四アルキル鉛等による障害とその予防措置②作業環境の改善方法
③保護具
④関係法令
下記（３）の【申込先】へ、郵送でお申込み下さい。
（１）【講習費用を現金書留でお支払いの場合】①受講申込書（写真、本人確認書類を貼り付けて下さい。
）②講習費用③返信用封筒（定型サイズ、宛先を明記し、84 円切手(10 月 1 日以降は 110 円)を貼付けて下さい。
）を同封の上現金書留でご送付ください。受付後、受講票と領収書を送付します。
（２）【講習費用を振込でお支払いの場合】①受講申込書（写真、本人確認書類を貼り付けて下さい。）②返信用封筒（定型サイズ、宛先を明記し、84 円切手(10 月 1 日以降は 110 円)を貼付けて下さい。
）を同封の上ご送付ください。受付後、受講票を送付いたします。
※請求書が必要な場合は、請求書希望と記載したメモをつけて下さい。
受講票と同封いたします。受講料は受講票が届いた後に下記の口座へお振込下さい。（振込期限 ９月２５日）
振込先：埼玉りそな銀行 行田支店 普通 ００３４９０２
名 義：一般社団法人 行田地区労働基準協会
銀行発行の振込金受取書（振込明細書）をもって、領収書に代えさせて頂きます。
（３）申 込 先 （一社）行田地区労働基準協会 TEL：048-553-5300〒３６１－００７７ 行田市忍２－１－８（行田市商工センター内）

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修 了 証

（１）全科目を受講しかつ所定の修了試験合格者には、修了証を交付します。
（２）未修了者（欠席、遅刻、早退等）は不合格とします。

９そ の 他（１）テキストは講習当日にお渡しいたします。
（２）マスクを着用ください。
（３）申し込みのキャンセルおよび別日時への変更はできません。

特定化学物質・四アルキル鉛等作業主任者技能講習 受講申込書
行 田会 場

受講番号
フリガナ

令 和

開催日

6 年 10 月 8 日～ 6 年 10 月 9 日

旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合記入
旧姓の氏名又は通称

写真貼付欄

氏 名
生
昭和 ・ 平成
〒

住－年

月年
所日

月

電話番号（個人申込のみ記入）
日生 （縦3.0cm×横2.4cm
6ヶ月以内撮影
正面、無帽、無背景
鮮明なもの
裏面に氏名記入歳）※本人確認書類に記載されている住所を記入

事業場名
勤務先
（個人申込は記入不要）

所在地

〒－

申込担当者の所属部署・氏名
TEL

FAX

［ 本人確認書類貼付欄 ］ 下記のいずれかを貼り付けてください。（※必須）□自動車運転免許証のコピー（表裏：有効期間内のもの）□健康保険証のコピー（表裏：住所が記載されていることを確認してください。）□マイナンバーカードのコピー（表のみ：氏名、生年月日、住所が記載されている面）□在留カードのコピー（表裏：有効期間内のもの）□住民票（貼付せず添付してください。コピー不可、個人番号がないもの、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）□戸籍抄本（貼付せず添付してください。コピー不可、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）＊修了証に旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合、旧姓又は通称が確認できるものを貼付（添付）してください。
記載事項に相違なく申し込みます。

令和年月日

一般社団法人 埼玉労働基準協会連合会長 殿※ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。

修了証交付番号※協会使用欄
振込 ・ 現金
切り取らないでください

特定化学物質・四アルキル鉛等作業主任者技能講習 受講票
受講番号(一社）埼玉労働基準協会連合会
氏名

事業場名

※記入してください※記入してください【 行 田 会 場 】
第1日
第2日

１０月8日（火）
１０月9日（水）9：00～9：00～□本票は講習当日に持参してください。
講習会場案内図□テキストは講習当日にお渡しいたします。
□開場及び受付開始時間は8：30です。
商工センター駐車場(8時開門)が満車の場合は、市役所・産業文化会館の駐車場をご利用下さい。
商工センター隣のセブンイレブンは駐車厳禁です。

[記入例]○○○○作業主任者技能講習 受講申込書
行 田会 場

受講番号

アンゼン

フリガナ

タロウ

生
昭和 ・ 平成年月

令 和 △ 年 △ 月 △ 日～ △ 年 △ 月 △ 日

旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合記入
旧姓の氏名又は通称

安全 太郎

氏 名

開催日

写真貼付欄

日

電話番号（個人申込のみ記入）
縦3.0cm×横2.4cm
6ヶ月以内撮影
正面、無帽、無背景
鮮明なもの
裏面に氏名記入○ 年 ○ 月 ○ 日生 （ ○○ 歳）

住所※本人確認書類に記載されている住所を記入〒 □□□ － □□□□

埼玉県さいたま市浦和区△△△１－２－３

事業場名 労働安全衛生株式会社
勤務先（個人申込は記入不要）

所在地〒 □□□ － □□□□

申込担当者の所属部署・氏名
TEL

埼玉工場
埼玉県さいたま市大宮区△△６７８

総務部人事課 基山 準一○○○ － ○○○ － ○○○○

FAX○○○ － ○○○ － ○○○○

［ 本人確認書類貼付欄 ］ 下記のいずれかを貼り付けてください。（※必須）□自動車運転免許証のコピー（表裏：有効期間内のもの）□健康保険証のコピー（表裏：住所が記載されていることを確認してください。）□在留カードのコピー（表裏：有効期間内のもの）＊住民票（貼付せず添付してください。コピー不可、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）＊戸籍抄本（貼付せず添付してください。コピー不可、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）※修了証に旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合、旧姓又は通称が確認できるものを貼付（添付）してください。
記載事項に相違なく申し込みます。

令和 □ 年 □ 月 □ 日

一般社団法人 埼玉労働基準協会連合会長 殿※ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。

連合会
記入欄

受付日

入金日／／

修了証
交付番号
切り取らないでください○○○○作業主任者技能講習 受講票
受講番号(一社）埼玉労働基準協会連合会※記入してください

氏

安全 太郎

名
※記入してください

事業場名

労働安全衛生(株) 埼玉工場
【 行 田 会 場 】

第1日△月△日（○）

9：00～

第2日

△月△日（○）

9：00～□本票は講習当日に持参してください。
□テキストは講習当日にお渡しいたします。
□開場時間は8：40です。
駐車場はありません。公共交通機関をご利用ください。

会場MAP