2024 年８月
事業 者殿（登録教習機関） №１１５
主催 （一社）埼玉労働基準協会連合会（登録番号 T6030005000549）（一社）所沢地区労働基準協会（受付・収納代行事業者）（所沢会場）有機溶剤作業主任者技能講習開催のご案内
労 働 安 全 衛 生 法 第 １ ４ 条 に よ り 、有 機 溶 剤 等 を 製 造 し 、又 は 取 扱 作 業 に つ い て は 、作業 主 任 者 を 選 任 し 、そ の 者 に 有 機 溶 剤 中 毒 予 防 の た め の 作 業 方 法 の 決 定 、労 働 者 の 指 揮 、
換 気 措 置 の 点 検 等 の 職 務 を 行 わ な け れ ば な ら な い こ と に な っ て い ま す 。当 連 合 会 は 埼 玉労 働 局 長 登 録 教 習 機 関 と し て 、各 種 資 格 取 得 講 習 を 実 施 し て い ま す 。今 般 、地 区 協 会 の協力のもとに下記のとおり実施いたしますので、ご案内申し上げます。
記
１ 日時

１０月２８日（月） 学科
１０月２９日（火） 学科・試験

２ 講習会場

所沢市並木一丁目９番地の１
所沢市民文化センターミューズ

９：２０～１７：００
９：１５～１７：５５

管理棟５階 第２展示室

３ 講習人員７０名※定員になり次第、締切りとさせていただきます。

４ 受講資格

満１８歳以上５ 講習科目①有機溶剤による健康障害及び予防措置 ②作業環境の改善方法③保護具④関係法令

６ 講習費用
１５,１８０円
内訳：受講料 13,200 円（消費税 10％1,200 円含）テキスト代 1,980 円（消費税 10％180 円含）※納入いただいた講習費用はお返しいたしません。
７ 申込方法９月３日（火）10：00 より電話予約をして下さい。⇒TEL：04-2922-8382＊請求書または領収書が必要な場合は、電話予約の際にお申し出ください。

① 電話予約後、受講料を下記口座へお振込ください。振込手数料はご負担願います。
振込先：埼玉りそな銀行 新所沢支店 普通１４４８７１８
名義：一般社団法人 所沢地区労働基準協会＊銀行発行の振込金受取書をもって領収書に代えさせていただきます。
②受講申込書（写真・本人確認書類を貼付）・返信用封筒（84 円切手貼付、宛先明記）を郵送。
郵送先：（一社）所沢地区労働基準協会 〠359-1111 所沢市緑町 3-7-10
なお、9 月 20 日以降郵送される場合は、返信用封筒に 110 円切手を貼付してください。
③申込手続き期限： １０月７日（月）10 月 7 日（月）までに受講料のお支払いおよび申込書の提出が確認できない場合は申込を取消とさせていただきます。
※事務処理上、講習当日の申込は受け付けません。
８ 修 了 証 （１）全科目を受講し、所定の修了試験に合格した者には修了証を交付します。
(２）未修了者（欠席、遅刻、早退等）は不合格とします。
９ そ の 他 （１）お申込みのキャンセル及び別日時への変更はできません。
(２）テキストは講習当日にお渡しいたします。
(３）講習中はマスクの着用をお願いします。

有機溶剤作業主任者技能講習受講申込書
所 沢会 場

受講番号
フリガナ

令 和
6 年 10 月 28 日
～ 6 年 10 月 29 日

開催日

旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合記入
旧姓の氏名又は通称

写真貼付欄

氏 名
生
昭和 ・ 平成（歳）
住所〒－年年月月日

電話番号（個人申込のみ記入）
日生

縦3.0cm×横2.4cm
6ヶ月以内撮影
正面、無帽、無背景
鮮明なもの
裏面に氏名記入※本人確認書類に記載されている住所を記入

事業場名勤務先所在地（個人申込は記入不要）〒－

申込担当者の所属部署・氏名
TEL

FAX

［ 本人確認書類貼付欄 ］ 下記のいずれかを貼り付けてください。(※必須）□自動車運転免許証のコピー（表裏：有効期間内のもの）□健康保険証のコピー（表裏：住所が記載されていることを確認してください。）□マイナンバーカードのコピー（表のみ：氏名、生年月日、住所が記載されている面）□在留カードのコピー（表裏：有効期間内のもの）□住民票（貼付せず添付してください。コピー不可、個人番号がないもの、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）□戸籍抄本（貼付せず添付してください。コピー不可、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）＊修了証に旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合、旧姓又は通称が確認できるものを貼付（添付）してください。
記載事項に相違なく申し込みます。

令和年月日

一般社団法人 埼玉労働基準協会連合会長 殿※ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。

修了証交付番号
切り取らないでください

有機溶剤作業主任者技能講習 受講票
受講番号(一社）埼玉労働基準協会連合会※記入してください

氏名※記入してください

事業場名【所沢市民文化センターミューズ】
第1日

10月28日(月)

9：20～

第2日

10月29日(火）

9：15～□本票は講習当日に持参してください。
□テキストは講習当日にお渡しいたします。
□開場及び受付開始時間は9:10です。

[記入例]○○○○作業主任者技能講習 受講申込書
所 沢会 場

受講番号

アンゼン

フリガナ

タロウ

生
昭和 ・ 平成年月

令 和 △ 年 △ 月 △ 日～ △ 年 △ 月 △ 日

旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合記入
旧姓の氏名又は通称

安全 太郎

氏 名

開催日

写真貼付欄

日

電話番号（個人申込のみ記入）
縦3.0cm×横2.4cm
6ヶ月以内撮影
正面、無帽、無背景
鮮明なもの
裏面に氏名記入○ 年 ○ 月 ○ 日生 （ ○○ 歳）

住所※本人確認書類に記載されている住所を記入〒 □□□ － □□□□

埼玉県さいたま市浦和区△△△１－２－３

事業場名 労働安全衛生株式会社
勤務先（個人申込は記入不要）

所在地〒 □□□ － □□□□

申込担当者の所属部署・氏名
TEL埼玉工場
埼玉県さいたま市大宮区△△６７８

総務部人事課 基山 準一○○○ － ○○○ － ○○○○

FAX○○○ － ○○○ － ○○○○

［ 本人確認書類貼付欄 ］ 下記のいずれかを貼り付けてください。（※必須）□自動車運転免許証のコピー（表裏：有効期間内のもの）□健康保険証のコピー（表裏：住所が記載されていることを確認してください。）□在留カードのコピー（表裏：有効期間内のもの）＊住民票（貼付せず添付してください。コピー不可、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）＊戸籍抄本（貼付せず添付してください。コピー不可、申込日の6ヶ月以内に発行されたもの）※修了証に旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合、旧姓又は通称が確認できるものを貼付（添付）してください。
記載事項に相違なく申し込みます。

令和 □ 年 □ 月 □ 日

一般社団法人 埼玉労働基準協会連合会長 殿※ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。

修了証
交付番号
切り取らないでください○○○○作業主任者技能講習 受講票
受講番号(一社）埼玉労働基準協会連合会※記入してください

氏

安全 太郎

名
※記入してください

事業場名

労働安全衛生(株) 埼玉工場
【 所 沢 会 場 】

第1日△月△日（○）

9：00～

第2日

△月△日（○）

9：00～□本票は講習当日に持参してください。
□テキストは講習当日にお渡しいたします。
□開場時間は8：40です。
駐車場はありません。公共交通機関をご利用ください。

会場MAP