日本スポーツマスターズ 2021 岡山大会記念事業「ダンススポーツ競技大会」
WDSF 世界シニア大会（Ⅲ、Ⅳ）日本代表選考会＜＜全日本選手権シニアⅢ、Ⅳ、Ⅴ併催＞＞ （JDSF 公認 No. 210801 ）
開催日時
会
場

令和３年８月８日(日)競技１０：００～１７：００（開場８：３０）
岡山市北区いずみ町２－１－３ 岡山県総合グラウンド内 岡山県体育館（空調設備有り）
JR 岡山駅西口から徒歩 20 分。駅東口・西口からバス 5～10 分。山陽自動車道岡山 I.C から車 15 分。
主催 公益社団法人日本ダンススポーツ連盟※なるべく公共交通機関でお越しください。
主管 岡山県ダンススポーツ連盟
協賛 日本マスターズ 2021 岡山大会実行委員会
後
援 公益財団法人日本スポーツ協会
入 場 料 無料(無観客開催)
選手受付締切時間 ラテン９：３０ スタンダード１１：３０
エントリー手続料 1 競技区分につき 1 組 5,500 円※エントリー手続料の払い戻しは致しません。
審 判 員 JDSF 公認審判員
申込締切 令和３年７月１６日(金)必着
申込方法 JDSF 標準様式申込書に 2021 年度選手登録証のコピーを貼付し、出場料の郵便振替のコピー及び返信用封筒(長形 3号、84 円切手貼付、自分の住所、氏名を記入したもの)を同封して、下記へお申込ください。 ※申込後の区分変更は不可。
FAX での申込不可。
申 込 先 大会事務局 〒700-0011 岡山市北区学南町 1-8-1 A201 佃 博志
FAX：086-256-4960
振 込 先 郵便振替 口座番号 ： 01370－4－73758
加入者名 ： 岡山県ダンススポーツ連盟
競技内容 ※種目の（ ）は最終予選から実施
区分
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15
１6
１．
２．
３．
４．
５．
６．

略称SAS
SAL
MAS
MAL
GAS
GAL
RAS
RAS
XUS
XUL
JBS
JBL
JCS
JCL
JDSJDL

昇級

競技名

マスターズⅠ
マスターズⅡ有無<全日本選手権>
マスターズⅢ<全日本選手権>マスターズⅣ＜全日本選手権＞
マスターズⅤJDSF B 級戦

有

JDSF C 級戦
JDSF D 級戦

St
La
St
La
St
La
St
La
St
LaSt
La
St
La
St
La

種 目
W T Ｆ (Q)S C R (Ｐ)
W T Ｆ
S C R
W F (T V Q)
S C (R P J)
W T (V F Q)
C R (S P J)
W Ｔ
C R
W T (F)(S) C R
Ｔ F
S C
W Ｔ
C R

フィガー

自由服 装

正装

出場資格
年齢 35 歳以上と 30 歳以上
PD 登録選手出場可
年齢 45 歳以上と 40 歳以上
PD 登録選手出場可
年齢 55 歳以上と 50 歳以上
PD 登録選手出場可
年齢 65 歳以上と 60 歳以上PD 登録選手出場可
年齢 75 歳以上と 70 歳以上
PD 登録選手出場可JDSF B 級以下登録選手
JDSF C 級以下登録選手
JDSF D 級以下登録選手

区分１～８はＪＤＳＦ公認シニア系競技Ａ級戦とする。
区分 1～１０は PD 登録選手の出場を可とする。但し昇降級対象外とする。
マスターズ区分(1～10)は、同年齢区分スタンダードとラテンのみ重複出場可。
マスターズ区分と競技区分１１～１６とは重複出場可。
個人表彰は各区分３位まで賞品、賞状、４～６位まで賞状。
団体表彰はマスターズ区分の決勝進出者１位から６位までのポイント合計により１位から６位まで団体（都道府県）を表彰する。
但し、リーダー・パートナーの都道府県登録が異なる場合はリーダーの都道府県とする。
７． 各競技区分において、申込組数によっては中止の場合もあります。
＜運営上の特別注意事項＞☆競技関連規定の特例緩和適用競技会とします(種目数削減、演奏時間短縮、練習タイムなし)。
☆リーダー、パートナーともに健康チェックシートを記入し、当日、受付に提出してください(必須)。
☆会場内では、マスクの着用を義務付けます(競技中はマウスシールド可）。
☆主催者が決めた指示内容を遵守し、感染防止に努める（守れない場合は施設退場もありえます）。
☆エントリー組数を申込先着順で制限する場合があります。
＜注意事項＞※当日の緊急連絡先 ０９０－６４３４－３３０８ 佃 博志
※新しい革製のヒールカバーを装着し、体育館の使用規定を順守してください。
※大会出場に際し、ご自身の健康管理の確認を徹底し、自己責任での出場をお願いします。
※大会中に発生した事故の応急処置は行いますが、その後は責任を負いかねますので、ご了承ください。
※大会に関する報道や映像等において選手の名前、写真及び映像を使用する権利は大会主催者に帰属します。
※出場者名簿一覧表及び競技成績結果等が JDSF ホームページ等に掲載されることを了解の上で、エントリー手続きをしてください。
※ホームビデオ等で撮影した映像、音楽のコピーの配布及びインターネットの配信・投稿を禁じます。
※この競技会の音楽は JDSF オリジナル CD ”DanceSport” シリ－ズを使用しています。

新型コロナ感染防止のための参加者健康チェックシート
参加者の安全確保のため、又、ダンススポーツの健全な普及発展のために皆様のご協力をお願いします。
感染者が発生した場合、施設の立地する自治体の衛生部局と当日参加者へ、報告と連絡の資料となります。
(この資料は個人情報の取り扱いに十分注意し、大会責任者が管理し、最終的には責任を持って処分します。)
１

氏名(フリガナ)
住所：〒

年齢又は年代－JDSF 会員番号℡
E-mail所属加盟団体（企業名：出店業者の方）

２

①選

手

④出店業者

②審 判 員

⑤その他

③大会役員

()

本日の健康状況 等（症状によっては、参加を遠慮いただく場合があります）① 朝の体温 ※平熱を超える発熱(おおむね 37.5 度以上)はありませんか？

度② 咳・喉の痛みなどの症状はありませんか？

有 ・ 無③ 同居の親族や身近な方に、「新型コロナウイルス感染症陽性者」もしく

有 ・ 無

は感染が疑われる方はおられますか？
④ 倦怠感(だるい感じ)、息苦しさはありませんか？

有 ・ 無⑤ 嗅覚・味覚の異常はありませんか？

有 ・ 無⑥ 過去 14 日以内の海外渡航歴、又は海外在住者との濃厚接触はありませ有 ・ 無んか？

※有の場合、国・地域名(３)

参加者注意事項（厳守願います）① 施設利用において、主催者、施設管理者の指示に従い、参加者全員の安全に留意する。
② 選手は競技中にはマスクまたはマウスシールド着用、それ以外は熱中症に配慮して原則マスクを着用する。
③ こまめな手洗い、アルコール等による手指消毒をする。
④ 他の参加者、主催役員、スタッフとの距離(2m 程度、最低 1ｍ)を確保する。
⑤ 大声での会話はしない。応援等はしない。必要以上に会場に留まらない。
⑥ 飲食は指定の場所で行い、周囲の人と距離を保ち対面を避け、会話を控えめにする。
⑦ ごみは各自が持ち帰る。特に鼻水、唾液等が付着または、付着の可能性のあるごみは、ビニール袋に入れて密閉し、施設内や途中経路に廃棄しない。
忘れ物をしないよう、撤収時身の回り品を確認する。
衣類、ハンカチ、タオル等、落とし物、忘れ物は、感染予防のために原則破棄となります。
⑧ 競技中体調不良を感じた場合、無理せず速やかに主催者に連絡し、参加を継続するか協議する。
終了後 2 週間以内に「新型コロナウイルス感染症」を発症した場合は、主催者に対して速やかに報告する。

私は、上記感染防止策の意義を理解し、安全に配慮して参加します。
２０２１年

8月8日

氏名(自署)

【重要】ご記入頂いた個人情報は、ダンススポーツの普及振興を目的とする会員管理（昇降級を含む）、資格管理及び開催する事業に関する通知連絡･報告並びに会報誌等情報の提供、事業（ﾊﾟｰﾃｨ、講習会、競技会等）、オリジナルグッズ販売等情報提供、再入会のお誘いの目的以外には利用いたしません。
詳しくはホームページ掲載の「個人情報の取扱について」をご覧ください。
競技会名称

ＪＤＳＦ競技会エントリーシート(ＪＤＳＦ標準様式)
太線枠内は必要事項です
申込団)

日本ｽﾎﾟｰﾂﾏｽﾀｰｽﾞ2021岡山大会記念事業「ﾀﾞﾝｽｽﾎﾟｰﾂ競技大会」
開 催 日
2021年8月8日(日)体210801

公認番号(締 切 日7月16日
責任名ｴﾝﾄﾘｰ手続料 合計
者

電話
氏 名
競技区分

㊞

1234567891011121314151617181920

略称
例

区分

JDS
申込者

連絡先

〒

携帯電話

住所

氏
名

フリガナ

リ ー ダ ー年 齢

選 手 登 録 番 号

所属(都道府県/下部組織/サークル)

パ ー ト ナ ー年 齢

選 手 登 録 番 号

所属(都道府県/下部組織/サークル)

フリガナ
氏名
フリガナ
氏名
受 付 番 号

ｴﾝﾄﾘｰ手続料明細
円×

区分=

背番号円

大会中止時ｴﾝﾄﾘｰ手続料返金振込先 (ゆうちょ銀行は左欄、他金融機関は右欄に記入) ※口座番号は再度確認
金 融
機関名
記号
通帳番号

金融機関名

ゆうちょ銀行
10※

支店名※6桁目がある場合
分 類※右詰め 口座番号

フリ ガナ

支店コード

□普通

□当座 ※□内に✔
※右詰め

フリ ガナ

口座名義

口座名義
リ ー ダ ー

振込控・貼り付け又はメモ欄

必須

登録済の組相手とエントリーする場合はリーダーのみで可2021年
ＪＤＳＦ全国統一級選手登録証
コピー貼り付け

バーコード必要↓ カップル登録パートナー？

Ｙｅｓ

Ｎｏ

パ ー ト ナ ー
登録済の組相手とエントリーする場合はパートナーは不要
登録済の組相手以外とエントリーする場合はパートナーは必要

2021年
ＪＤＳＦ全国統一級選手登録証
コピー貼り付け

バーコード必要