指定訪問リハビリテーション・指定介護予防訪問リハビリテーション（老健）重要事項説明書■ 指定訪問リハビリテーション■ 指定介護予防訪問リハビリテーション

2024 年 6 月 1 日
医療法人嘉誠会
介護老人保健施設ヴァンサンク

- 1 -指定訪問リハビリテーション・指定介護予防訪問リハビリテーション（老健）重要事項説明書（訪問リハビリテーションサービス・介護予防訪問リハビリテーションサービス）
あなたに対する訪問リハビリテーションサービスの提供開始にあたり、平成１１年３月３１日厚生省令第３７号（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準）第８３条、第８条に基づいて、当事業所があなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。

１．事業者概要
事業者名称
主たる事業所の所在地

医療法人

嘉誠会

大阪府大阪市東住吉区湯里２丁目５番１１号

法人種別

医療法人

代表者名

理事長

設立年月日

平成１０年１月１日

電話番号

０６－６７０４－２９８２

ファクシミリ番号

０６－６７０４－２９８１

ホームぺージアドレス

http://www.kaseikai.or.jp

山本嘉治

２． ご利用事業所
ご利用事業所の名称
事業所番号

介護老人保健施設

ヴァンサンク２７５０８８００３７

所在地

大阪府大阪市東住吉区湯里２丁目１２番２６号

電話番号

０６－６７０４―３５１１

ファクシミリ番号

０６－６７０４―３６１１

開設年月日

令和２年６月１日

管理者の名前

施設長

サービス提供地域
実施しているその他の事業

永井裕司

大阪市東住吉区
介護老人保健施設、（予防）短期入所療養介護（予防）通所リハビリテーション

３． 事業の目的と営業方針
事業の目的

要介護状態〔要支援状態〕にある利用者に対して、適切な指定訪問リハビリテーション〔指定介護予防訪問リハビリテーション〕を提供することを目的とする。

運営の方針

指定訪問リハビリテーションの提供にあたっては、要介護状態の利用者に、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の居宅において、理学療法、作業療法、言語聴覚療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより心身機能の維持回復を図る。
指定介護予防訪問リハビリテーションの提供にあたっては、要支援
能な限りその居宅において、自立した日常生活を作業療法、言語聴覚療法その他状態の利用者に可営むことができるよう、理学療法、必要なリハビリテーションを行うことにより、要支援者の心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。

- 2 -指定訪問リハビリテーション・指定介護予防訪問リハビリテーション（老健）４． ご利用事業所の職員体制と職務
従業員の職種

員数

理学療法士

１人以上

作業療法士

１人以上

言語聴覚士

１人以上

勤務の体制
常勤・兼務１名以上勤務時間（午前８時４５分～午後 5 時３０分）
常勤・兼務１名以上勤務時間（午前８時４５分～午後 5 時３０分）
常勤・兼務１名以上勤務時間（午前８時４５分～午後 5 時３０分）
職務

理学療法士又は作業療法士、言語聴覚士は、医師の指示及び訪問リハビリテーション計画〔介護予防訪問リハビリテーション計画〕に基づき、利用者の心身の維持回復を図るために必要なリハビリテーション、指導を行います。

５． 営業時間
営業日

月曜日から金曜日（ただし、国民の祝日、１２月２９日から翌年１月３日までを除きます）営業時間

午前９時００分から午後５時００分

６． 提供するサービス内容
計画的な医学的管理を行っている主治医の指示に基づき、心身の機能回復を図るため、リハビリテーションの目標と具体的なサービス内容を記載した訪問リハビリテーション〔介護予防訪問リハビリテーション〕計画書を作成するとともに、訪問リハビリテーション〔介護予防訪問リハビリテーション〕計画の療養上必要な事項について利用者又はその家族に対し、指導又は説明を行うとともに、適切なリハビリテーションを提供します。

７． 利用料（１） 介護保険の適用を受けるサービス（利用料１割又は２割が自己負担）（２） 介護保険の適用を受けないサービス（全額自己負担）（３） その他費用（全額自己負担）があります。
①介護保険の適用を受けるサービス※利用料金の計算上、端数処置の関係により円単位で若干の変動があります。
訪問リハビリテーション
介護度

利用料

ご負担額の負担
1 割負担

2 割負担

要介護１
老健

要介護２
要介護３

３,３５２円／回

要介護４
要介護５- 3 -３３６円

６７１円

指定訪問リハビリテーション・指定介護予防訪問リハビリテーション（老健）

加算項目

利用料

短期集中リハビリテーション実施加算

ご負担額の負担
1 割負担

２割負担

２,１７６円／月

２１８円

４３６円

訪問リハマネジメント加算 イ

１,９５９円／月

１９６円

３９２円

訪問リハマネジメント加算 ロ

２,３１８円／月

２３２円

４６４円

２，９３８円／月

２９４円

５８８円

２，６１２円／日

２６２円

５２３円

５４４円／月５５円／月

１０９円／月６，５２８円／回

６５３円／回

１，３０６円／回▲５４４円／回

５５円

１０９円

１８５円／日

１９円

３７円

訪問リハサービス提供体制加算Ⅰ

６６円／回

７円

１４円

新型コロナウイルス感染症へ対応

１０００分の１（退所日又は認定日から３ヶ月以内）

事業所の医師が利用者等にリハビリ計画等を説明し利用者等の同意を得た場合
認知症短期集中リハビリテーション実施加算

口腔連携強化加算
退院時共同指導加算
訪問リハ計画診療未実施減算
訪問リハ移行支援加算－－

別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合は、高齢者高齢者虐待防止措置未実施減算

虐待防止措置未実施減算として、所定単位数の １００分の１ に相当する単位数を所定単位数から減算する。
別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合は、業務継事業継続計画未策定減算

続計画未策定減算として、所定単位数の １００分の１ に相当す

【令和７年４月１日から適用】

る単位数を所定単位数から減算する。

介護予防訪問リハビリテーション
介護度
要支援１
要支援２
加算項目
予防短期集中リハビリテーション実施加算

利用料
３,２４３円／回
利用料

ご負担額の負担
1 割負担

2 割負担

３２５円

６４９円

ご負担額の負担
1 割負担

2 割負担

２,１７６円／月

２１８円

４３６円

予防訪問リハ計画診療未実施加算▲５４４円／回

▲５５円

▲１０９円

予防訪問リハ事業所評価加算

１,３０６円／月

１３１円

２６２円

６６円／回

７円１４円

▲５５円

▲６円

▲１１円

５４４円／回

５５円／回

１０９円／回（退所日又は認定日から３ヶ月以内）

予防訪問リハサービス提供体制加算Ⅰ
予防訪問リハ１２月超減算
口腔衛生管理体制加算（月に１回限り）※退院時共同指導加算・高齢者虐待防止措置未実施減算・事業継続計画未策定減算は訪問リハビリテーションと同じ- 4 -指定訪問リハビリテーション・指定介護予防訪問リハビリテーション（老健）加算項目
短期集中リハビリテーション実施加算におけるリハビリテーションは、利用者の状態に応じて、基本的動作能力(起居、歩行、発話等を行う能力をいう。以下同じ。)及び応用的動作能力 (運搬、トイレ、掃除、洗濯、コミュニケーション等を行うに当たり基本的動作を組み合わせて行う

短期集中リハビリテーション実施加能力をいう。以下同じ。) を向上させ、身体機能の回復するための集中算的なリハビリテーションを実施するものであること。「リハビリテーシ（退所日又は認定日から３ヶ月以ョンを集中的に行った場合」とは、退院(所) 日又は認定日から起算して内）3 月以内の期間に、1 週につきおおむね 2 日以上、1 日当たり 20 分以上実施するもの。本加算の算定に当たっては、リハビリテーションマネジメント加算の算定が前提となっていることから、当該加算の趣旨を踏まえたリハビリテーションを実施するよう留意すること。
①リハビリテーション計画について、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士がご利用者またはそのご家族に説明を行い、同意を得て、その内容等を医師に報告すること②リハビリテーションの内容や目標を、リハビリテーション事業所の職員、その他関係者と共有するためのリハビリテーション会議を行い、内容の記録を行うこと。（医師への共有はテレビ電話でも可）③3 か月に１回以上、リハビリテーション会議を開催し、計画を適宜見直していること

訪問リハマネジメント加算（イ）④理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、ケアマネジャーに対して、リハの観点から有する能力、自立のための支援方法、日常生活の留意点等の情報を提供すること⑤理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、ご利用者の自宅等を訪問し、ご利用者が利用する他の介護サービスの職員またはご家族に対して、リハの観点から日常生活の留意点、介護のアドバイス等を行うこと⑥医師から理学療法士、作業療法士、言語聴覚士に対して、リハの目的とリハ実施に伴う指示があること（開始前・リハ中の注意点、リハ中止の基準、ご利用者にかかる負荷）⑦以上に関し、記録を残すこと。

「訪問リハマネジメント加算Ａ１」の要件に加えて、以下を満たすこと。
・利用者毎の訪問リハビリテーション計画書等の内容等の情報を厚生労働省に提出し、リハの提供に当たって、当該情報その他リハの適切か

訪問リハマネジメント加算（ロ）

つ有効な実施のために必要な情報を活用（LIFE へのデータ提出とフィードバックの活用）
・リハビリテーション計画書の項目について、LIFE へデータ提供する
場合の必須項目と任意項目を設定- 5 -指定訪問リハビリテーション・指定介護予防訪問リハビリテーション（老健）・「訪問リハマネジメント加算Ａ１」の②・③・④・⑤・⑥・⑦の要件

事業所の医師が利用者等にリハビリ計画等を説明し利用者等の同意を得た場合をすべて満たすこと・リハビリテーション計画について、医師からご利用者またはそのご家族に説明を行い、同意を得ること・認知症であると医師が判断した者であって、リハビリテーションによ認知症短期集中リハビリテーション実施加算って生活機能の改善が見込まれると判断された者に対して医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士が、退院（所）日又は訪問開始日から起算して３月以内の期間にリハビリテーションを集中的に行った場合に加算します。
・評価対象期間中にリハビリテーションの提供終了日から起算して１４日～４４日以内に、リハビリテーション終了者に対して電話等により訪問リハ移行支援加算

通所介護等の実施状況を確認し記録すること。
・リハビリテーション終了者が通所介護等の事業所に移行するにあたり、当該利用者のリハビリテーション計画書を移行先の事業所へ提供すること。

訪問リハサービス提供体制加算Ⅰ

利用者に直接サービス提供する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のうち、勤続 7 年以上の者が 1 人以上いること

加算項目 （予防）要支援者の利用実人数が１０名以上であって、利用者実人数の６０％以上にリハビリテーションマネジメント加算を算定している場合、前年（1予防訪問リハ事業所評価加算月～12 月）の期間において、リハビリマネジメント加算を３ヶ月以上算定した者の要支援状態の維持・改善率が７０％以上となった場合に加算します。

予防訪問リハサービス提供体制加算Ⅰ

予防訪問リハ１２月超減算
口腔衛生管理体制加算

利用者に直接サービス提供する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のうち、勤続 7 年以上の者が 1 人以上いること利用開始月から１２ヶ月超の利用の場合に減算します。
口腔の健康状態の評価を実施し歯科医療機関及び介護支援専門員に対し情報提供を行った場合に加算します。

減算項目
虐待の発生又はその再発を防止するための措置（虐待の発生又はその再高齢者虐待防止措置未実施減算

発を防止するための委員会の開催、指針の整備、研修の実施、担当者を定めること）が講じられていない場合に減算します。

事業継続計画未策定減算

感染症や災害の発生時に継続的にサービス提供が提供できる体制を構【令和７年４月１日から適用】

築するための事業継続計画が策定されていない場合に減算します。

（予防）訪問リハ計画診療未実施減算

事業所の医師がリハビリテーション計画の作成に係る診療を行わなかった場合に減算します。

- 6 -指定訪問リハビリテーション・指定介護予防訪問リハビリテーション（老健）（１） 介護保険の適用を受けないサービス
介護保険の支給限度額を超えるサービスの利用料は利用者の全額自己負担となります。
（２） その他の費用① 診断書や証明書等を発行する場合には、以下の文書料を徴収します。
診断書

１通につき３,３００円（医師の専門的判断に基づき記載するもの）

証明書

１通につき１,１００円② 外出や小旅行、公共交通機関の乗降や観劇、調理等の伴うリハビリテーションを行った場合に必要となる旅費、入場料、食材料費当の実費費用（３） キャンセル料
キャンセルした場合には以下のとおりキャンセル料をいただきます。
１２時間前までのキャンセル：無料
１２時間前までにご連絡のないキャンセル：１提供あたりの料金の５０％（４） 利用料等の支払い方法
毎月１０日までに、「７利用料」に記載の金額を基に算定した前月分の利用料等を利用料明細書によりご請求いたしますので、毎月２０日までに下記口座にお振り込みいただくか、介護老人保健施設

ヴァンサンク１階受付窓口へ現金にて、お支払いください。ご入金確認

後、領収書を発行いたします。

お振り込み先ゆうちょ銀行８．

記番
名号号
義１４１７０８２０６８６６１
医療法人嘉誠会－ＲＫ

苦情申立窓口
窓口担当者

支援相談員

当事業所

ご利用時間

午前９時００分午後５時００分

相談窓口

ご利用方法

電話０６－６７０４－３５１１面

接

お気軽にご相談ください

ご意見箱

１階玄関前に設置

市町村の相談窓口

所在地

大阪市中央区船場中央３丁目１番７号―３３１

大阪市福祉局

電話番号

０６―６２４１－６３１０

高齢者施策部介護保険課

Ｆ Ａ Ｘ

０６－６２４１－６６０８

指定指導グループ

ご利用時間

午前９時００分～午後５時３０分

公的団体の相談窓口

所在地

大阪市中央区常盤町１丁目３番８号

大阪府国民健康保険団体

電話番号

０６－６９４９－５４１８

Ｆ Ａ Ｘ

０６－６９４９―５４１７- 7 -指定訪問リハビリテーション・指定介護予防訪問リハビリテーション（老健）

ご利用時間

午前９時００分～午後５時００分

東住吉区の相談窓口

所在地

大阪市東住吉区東田辺１丁目１３番４号

東住吉区健康福祉

電話番号０６－４３９９－９８５９

Ｆ Ａ Ｘ

０６－６６２２－９９９９

ご利用時間

午前９時００分～午後５時３０分

連合会

サービス課介護保険係【大阪市東住吉区以外の窓口】（お住まいの区役所が窓口となります）
北 区▶電話 ０６－６３１３－９８５９

東淀川区▶電話 ０６－４８０９－９８５９

都島区▶電話 ０６－６８８２－９８５９

東成区▶電話 ０６－６９７７－９８５９福島区▶電話 ０６－６４６４－９８５９

生野区▶電話 ０６－６７１５－９８５９

此花区▶電話 ０６－６４６６－９８５９旭 区▶電話 ０６－６９５７－９８５９中央区▶電話 ０６－６２６７－９８５９

城東区▶電話 ０６－６９３０－９８５９西 区▶電話 ０６－６５３２－９８５９鶴見区▶電話 ０６－６９１５－９８５９

港 区▶電話 ０６－６５７６－９８５９阿倍野区▶電話 ０６－６６２２－９８５９大正区▶電話 ０６－４３９４－９８５９住ノ江区▶電話 ０６－６６８２－９８５９天王寺区▶電話 ０６－６７７４－９８５９住吉区▶電話 ０６－６６９４－９８５９浪速区▶電話 ０６－６６４７－９８５９西淀川区▶電話 ０６－６４７８―９８５９

平野区▶電話 ０６－４３０２－９８５９淀川区▶電話 ０６－６３０８－９８５９西成区▶電話 ０６－６６５９－９８５９９． 緊急時の対応方法
利用者の主治医又は事業者の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。また、緊急連絡先に連絡いたします。
医療機関名
利用者の主治医の氏名

主治医

所在地
電話番号

－―

氏名

続柄（）

住所
連絡先１

―

―

（自宅・携帯）―（自宅・携帯・職場）（職場であれば名称：）（連絡先１で繋がらない場合）

緊急連絡先
※
連絡先２

―

※こちらにご記入いただいた緊急連絡先のご本人には、連絡がくるかも知れない旨を予めお伝えください。

- 8 -指定訪問リハビリテーション・指定介護予防訪問リハビリテーション（老健）

１０． 損害賠償保険へ加入
当事業所は、以下の損害賠償保険に加入しています。
・加入保険会社名

あいおい損保株式会社

・保険の内容賠償責任保険・保障の概要

被保険者が保険期間中に発生した他人の身体の障害、または財物の滅失、破損もしくは汚損について、法律上の損害賠償責任を補償する。

１１． 虐待防止について
当事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

施設長永井裕司（２） 成年後見制度の利用を支援します。
（３） 虐待等に対する苦情解決体制を整備しています。
（４） 従業員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
１２.

サービスの利用にあたっての禁止行為について当事業所は、利用者又はご家族から従業員に対する以下の行為が明らかとなった場合には、利用契約を終了することがあります。
（１） 従業員に対して行う暴言・暴力、いやがらせ、誹謗中傷などの迷惑行為（２） パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為。
（３） 従業員の身体及び財物の損傷、又は破壊する行為。
【禁止行為の具体的な例】（疾病等に起因するものを除く）

暴力又は乱暴な言動
・物を投げる・刃物を向ける、服を引っ張る又は引きちぎる、手を払いのける・怒鳴る、奇声、大声を発するなど

セクシャルハラスメント
・従業員の身体を触る、手を握る・腕を引っ張るなどして抱きしめる
・女性のヌード写真を見せるなど

その他
・従業員の自宅住所や電話番号を何度も聞く・ストーカー行為など- 9 -指定訪問リハビリテーション・指定介護予防訪問リハビリテーション（老健）〔重要事項説明書署名欄〕（乙）当時業者は、甲１に対する訪問リハビリテーションサービス（介護予防訪問リハビリテーションサービス）の提供開始に当たり、（甲１）（甲２）に対して重要事項説明書に基づいて、重要事項を説明しました。
（乙）居宅サービス事業所
主たる事務所所在地

大阪市東住吉区湯里２丁目１２番２６号
医療法人 嘉 誠 会

名称

介護老人保健施設 ヴァンサンク
説明者

氏名

印

（甲） 私は、重要事項説明書に基づいて、乙から重要事項の説明を受けました。
（甲１）利用者

住所
氏名印（甲２）利用者の家族

住所
氏名

印

〔利用料支払方法〕（甲） 私は次の方法で利用料をお支払いします。
❒介護老人保健施設ヴァンサンク

1 階受付窓口にて現金支払い

支払い期日：毎月２０日まで❒振込
ゆうちょ銀行記号：

口座名義：
支払い期日：

１４１７０

番号：

８２０６８６６１

医療法人嘉誠会－ＲＫ
毎月２０日まで※振込手数料はお客様負担となります。

❒その他

（）

〔請求書送付先〕❒利用者住所
その他の場合❒利用者家族住所

❒その他

住所
氏名

続柄

電話番号

携帯番号

〔立会人〕
私は（）として、この契約に立ち会いました。
住所
氏名

印

印

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