インフルエンザ予防接種※接種希望の方は、太ワク内をご記入ください。

住予診票

診察前の体温男 ・女リガ

予防接種を受ける人の氏 名￨ま

予防接種を受けられる方がお子さんの場合】【ない分 娩 時 、出生 時、乳幼児 健診 などで異 常が ありましたか
ある (具 体 的に)

今 日、普 段 と違つて具合 の悪 いところが ありますか

￨よ

いいえ
い しヽ
え

いない

はい (予 防接種名 )8.最 近 1ケ 月以 内に予 防接種 を受 けましたか
9.イ ンフルエンザの予防接種を受けたことがありますか￨まいいえいいえしヽ

あ る (症 状
あ る (予 防接種名(症 状):)ある (具 体的に)ある"の 場合 )そ の 病 気 を診てもらつている医師 に、今 日の予 防接種を受 けて良 いといわれましたか￨まないいいえしヽあるごろ回くらいヽ
最後は年月ごろノ＼/

11。 今 までにひきつけ (け いれん )を 起 こしたことが ありますかない′ある"の 場合 )ひ きつ け (け いれん )を 起 こしたとき、熱 は出ましたか

12。

今までに間質性肺炎、気管支喘患などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか13

薬 や食 品 (鶏 卵 、鶏 肉など)で 皮 膚 に発疹 やじんましんが出たり、体 の 具合 が悪くなつたことが ありますか

14.近 親者 の 中に予 防接 種 を受 けて、具合 が悪 くなつた方 はいますか￨よないない):今までに特別な病気 (先 天性異常、心臓、腎臓、肝臓、血液、脳神経、免疫不全症、悪性腫瘍、その他の病気)に かかり、医師の診断を受けたことがありますか(い (病 名 )いる (病 名 )マ 最近 lヶ 月以内に近親者や周囲に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜ′
・などにかかつた方がいますか(ないはい (病 名 )6.最 近 1ケ 月以 内に何 か病 気 にかかりましたかしヽ

2回 目

1回 目

5.現 在 、何 かの 病気 で医師 にかかつていますかIV・ケ月)

歳

ある (具 体的に)①前回受けたのは (年月頃)②その際に具合が悪くなつたことはありますか③インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか

日生

月年

月日

い しヽ
え

2.今 日受 けられるインフル エンザ の 予 防接種 は今 シーズン何 回目ですか

1∩)

医師記入欄

質問事項
1.今 日受 けられる予 防接種 について説 明文 を読 んで理解 しましたか

4。

分生年(保 護 者 の 氏 名 )3HttF′又丁EL(所フ

任意接種用い (いいえ℃)＼/

年月ごろ
あるk 現在治療中ない・治療していないリある (薬 、食品名 )いる (予 防接種名 )

ない

いない

15。 近親者 に先天 性 免疫 不全 と診 断されて いる方 はいますかいるいない

16.【 ご婦人の方に】現在、妊娠していますか￨まいいいえ

17.そ の 他 、健康状 態 のことで医師に伝 えておきたいことが あれば 具体 的にご記入 ください (投 薬状 況 など)
医師の記入欄 :以 上の間診および診察の結果、今日の予防接種は ( 可能 。 見合わせる )本人 (も しくは保 護者 )に 対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基 づ く救済について、説明したo
医師の署名又は記名押印

医師の診察・説明を受け、予防接種 の効果や副反応などについて理解した上で、 本人の署名(も しくは保護者の署名)接種を希望しますか。( 接種を希望します ・ 接種 を希望しません )使用 ワクチン名 0メ ーカー名使用したワクチンにチェックを入れてください。
インフルエンザ HAワ クチン□「ビケンHA」 ロフルービックHAシ リンジ
Lot Noロ

一 般財 団法人 阪大微生物病研究会(販 売 :田 辺三菱製薬株式会社 )実施場所・ 医師名・ 接種日時

接種量

実施場所

(皮 下接種)ひぐ鶴向科 灘化器.￨′

□ OE25mL
以上3歳 未満 医師名(6ヶ 月)□ 0日 5mL(3歳 以上)

接種日時

年月日寺分

インフル エンザワグチンの接種 を受 けられる方 ヘワクチンの効果 と副反応〉〈ウクチンの接種 により、インフルエンザの発症を予 防 したり、たとえ発症 しても症状が軽くすみます。
そのため、インフルエンザによる重症 化や死亡を予防する効果が期待されます。
まれにワクチンの接種直後から数 日中に、副反応 としては、かゆみ、
血管浮腫 などが発疹 、じんましん、湿疹 、紅斑 、多形紅斑 、あらわれることがあります。
一 過性の意識消失、全身症状として、めまい、リンパ 節腫脹、発熱、悪寒、嘔吐・嘔気、頭痛 、倦怠感 、下痢 、腹痛 、食欲減退 、関節痛 、筋 肉痛 、咳嗽、動悸 、筋力低 下 など、また局所症状 として接種部位 に発 赤 、
腫脹 、硬結 、熱感 、
疼痛 、しびれ感 、小水 疱 などが認 められることが ありますが 、いずれも通 常 2〜 3日 で 消失 します。
蜂 巣炎 (細 菌 による化膿しびれ感、ぶどう膜炎 があらわれる性炎症 )、 顔面神経麻痺などの麻痺、末梢性 ニューロバチー 、失神・血管迷走 神経反応、振戦、ことがあります。
アナフィラキシー (じ んましん、非常にまれですが、次のような重大な副反応がみられることがあります。(1)シ ョック、血管 浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数 日から2週 間以内の発熱、呼吸困難、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害・・など)、 (3)脳 炎 脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン バレー症候群 (両 手足のしびれ、歩行障害など)、 (5)け いれん (熱 性けいれんを含む)、 (6)肝 機能障害、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、黄疸、(ア )喘 息発作、(8)血小板減少性紫斑病、好酸球性多発血管炎性 肉芽腫症、自血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺 炎 、(11)皮 膚粘膜 眼症候群 (Stevens口 Johnson症 候 群 )、 急
なお、性汎発性発疹 性膿疱症 、(12)ネ フローゼ症候群 。
副反応 による健 康被害 が生じた場合 の救済については、健康被害を受 けた人または家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法 に基づいて手続きを行うことになります。

〈
予防接種 を受 けることができない人〉① 明らかに発熱のある人 (37.5℃ 以上)② 重篤な急性疾患にかかつていることが明らかな人③ 過去にインフルエンザワクチンに含まれる成分で、アナフィラキシーを起こしたことがある人 (他 の医薬品投与でアナフィラキシーを起こしたことがある人は、予防接種を受ける前にお医者さんへその旨を伝え、判断を仰いでください)④ その他、お医者さんが予防接種を受けることが不適当と判断した人〈
予防接種 を受 ける際 に、お医者さんとよく相談 しなくてはならない人〉① 発育が遅く、お医者さんや保健師さんの指導を継続して受けている人② カゼなどのひきはじめと思われる人③ 心臓病、腎臓病、肝臓病、血液の病気などの基礎疾患がある人④ 前回の予防接種を受けたときに、2日 以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う症状がみられた人⑤ 今までにけいれんを起こしたことがある人⑥ 過去に免疫不全と診断されたことがある人および近親者に先天性免疫不全症の人がいる人⑦ 間質性肺炎、気管支喘患などの呼吸器系疾患のある人③ 薬の投与または食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人⑨ 妊娠の可能性のある人〈予防接種 を受 けたあとの注意〉① 接種後 30分 間は病院にいるなどして様子を観察し、アレルギー反応などがあればお医者さんとすぐに連絡を取れるようにしておきましょう。
② 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
③ 接種当日は接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。ただし、はげしい運動や大量の飲酒は避けましょう。
④ 高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかにお医者さんの診察を受けてください。

あなたの接種予定日

月日(医療機関名)で す

当日は受付に日尋テ

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51N‑304N‑ 2020年 8月 作成 (審 )20Ⅵ 129