令和 6 年 8 月
事

業 者 殿
主催：
（一社）埼玉労働基準協会連合会（登録事業者）番号 T6030005000549（登録教習機関）登録番号２７１
共催：（一社）熊谷地区労働基準協会（受付・収納代行事業者）〇（熊谷会場）特定化学物質･四アルキル鉛等作業主任者技能講習

開催の案内

労働安全衛生法第１４条により、特定化学物質・四アルキル鉛等を製造し、又は取り扱う作業については、作業主任者を選任し、その者に特定化学物質・四アルキル鉛等による障害又は中毒を予防するための作業方法の決定、労働者の指揮等の職務を行わせなければならないことになっています。当連合会は、埼玉労働局長登録教習機関として各種資格取得講習を実施しており、地区協会の協力のもとに標記講習を下記要領により実施致します。ご案内申し上げますとともに、受講について格別のご高配をお願い致します。
記
１ 日時
１１月１１日（月） 学科 9 時 25 分～17 時 (受付開始 9：10)
１１月１２日（火） 学科 9 時 20 分～18 時 10 分 講習修了後に試験を実施
２ 講習会場
熊谷市立勤労会館大ホール 熊谷市石原１４１０番地１
ＴＥＬ：０４８－５２４－５００７（秩父鉄道石原駅下車 徒歩約１０分）
３ 申 込 先共催：（一社）熊 谷 地 区 労 働 基 準 協 会〒３６０－００３１ 熊 谷 市 末 広 ２－１１９ ﾋﾞｯｸｽﾄﾝﾋﾞﾙ１ 階
Tel.０４８－５２５－１７４６
Fax.０４８－５２５－６５０６
４ 講習人員100 名 募集締切り１１月１日(金)（最少催行数 20 名）（定員超過時はキャンセル待ち）
５ 受講資格満 18 才以上
６ 講習科目①特定化学物質および四アルキル鉛等による障害とその予防措置②作業環境の改善方法
③保護具
④関係法令
７ 修 了 証
全科目を受講して所定の修了試験合格者には、修了証を交付します。
※欠席・遅刻・早退及び試験結果が基準に達しない場合は、未修了となります。
８ 講習費用
１５,１８０円【内訳:受講料 12,000 円消費税 1,200 円、ﾃｷｽﾄ代 1,800 円消費税 180 円】※支払いは振込でお願い致します。※納入いただいた講習費用はお返し致しません。
※申込み後のキャンセル及び別日時への変更はできません。ご了承うえお申込み下さい。
なお、都合がつかなくなった場合、締切日迄は連絡のうえ受講者の変更は可能です。
９ 申込方法 まず申込書に必要事項を記入のうえ熊谷地区労働基準協会宛に FAX をお送り下さい。
FAX 後、必ず電話連絡して下さい。申込書の内容確認後、申込受付完了です。
申込受付完了後、申込書原本を 2 週間以内に熊谷地区労働基準協会宛に発送して下さい。
※請求書の発行希望の方と FAX が無い方は、申込書原本に返信用封筒（相当額の切手を貼付けて宛先を記入）を同封して下さい。
※「受講票」は担当者宛に FAX か返信用封筒で送ります。当日受付に提出して下さい。
※申込書原本発送後、１５日後までに「受講票」が届かない場合は必ずお問合せ下さい。
※受付は９時～１６時３０分まで（土・日・祝日及び昼休みの時間は受付できません）
10 振 込 先
埼 玉 り そ な 銀 行 熊 谷 支 店 普通 No.０８０４１２０（一社）熊 谷 地 区 労 働 基 準 協 会 宛（振込手数料はご負担願います）※銀行発行の振込金受取書（振込明細書）を、領収書の代わりとさせていただきます。
※講習費用納入は１０月１日～１１月１日(金)です。期限内に納入して下さい。
※期限迄に講習費用納入が確認出来ない時は、受講票は無効になります。
11 そ の 他 （１）テキストは講習当日お渡しします。（２）当日の代替者の出席受講は認めません。
（３）講習中は全ての電子機器類は使用禁止です。違反行為者は退場していただきます。
（４）昼食は各自でご用意下さい。会場での飲食可。講習中はマスク着用をお願いします。
（５）駐車場完備 92 台と隣接の赤城神社共用駐車場 200 台も常時利用可（徒歩 3 分）
指定駐車場以外は駐車違反になります。必ず確認のうえ駐車して下さい。

■受講申込書は別紙にあります。申込者複数の場合は、お手数ですがコピーして使用下さい。
00

〇特定化学物質・四アルキル鉛等作業主任者技能講習 受講申込書
熊 谷会 場

受講番号
フリガナ

令 和

開催日

6 年 11 月 11 日
11 月 12 日

旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合記入
旧姓の氏名又は通称

写真貼付欄

氏 名

(コピー不可)生
昭和 ・ 平成
住
〒所

年

月

年

連絡先の電話・FAX番号（個人申込のみ記入）

日

月

日生 （

縦3.0cm×横2.4cm
6ヶ月以内撮影
正面、無帽、無背景
鮮明なもの
裏面に氏名記入F.

歳） ☏※本人確認書類に記載されている住所を記入

－

事業場名
勤務先
（個人申込は記入任意）

所在地

〒

－

申込担当者の所属部署・氏名
TEL

FAX

［ 本人確認書類貼付欄 ］ 必ず下記のいずれか１つを、ここに貼付又は添付してください□１.自動車運転免許証のコピー（表裏面：有効期間内のもの）を貼付(白黒可)□２.健康保険証のコピー（表裏面：住所が記載されていることを確認して)を貼付(白黒可)□３.マイナンバーカードのコピー（表面のみ：氏名、生年月日、住所が記載されている面）を貼付(白黒可)□４.在留カードのコピー（表裏面：有効期間内のもの）を貼付(白黒可)□５.住民票（コピー不可）（申込日の6ヶ月以内に発行された個人番号がないもの）を貼付せずに添付□６.戸籍抄本（コピー不可）（申込日の6ヶ月以内に発行された個人番号がないもの）を貼付せずに添付【必須】※.修了証に旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合は、旧姓又は通称が確認できるものを添付
記載事項に相違なく申し込みます。

令和年月日※ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。

一般社団法人 埼玉労働基準協会連合会長 殿（登録事業者）番号T6030005000549

修了証
交付番号
《 下記も記入して下さい 》
講習費用の口座振込予定：
申込書原本の発送予定:

月月日（日（）

費用15,180円(受講料、ﾃｷｽﾄ代)消費税込

募集締切日：１1月1日(金)請求書：□要発行・□不要）

講習会場 熊谷市立勤労会館大ホール 熊谷市石原1410-1 Tel.：048-524-5007（秩父鉄道石原駅下車 徒歩約１０分）
申込先（一社）熊谷地区労働基準協会 〒360-0031熊谷市末広2-119 ﾋﾞｯｸｽﾄﾝﾋﾞﾙ１階（共 催）（受付・収納代行事業者）

Tel.048-525-1746 Fax.048-525-6506

申込受付完了後、申込書原本を2週間以内に熊谷地区労働基準協会宛に発送して下さい。

※. 請求書発行希望の方とFAXが無い方は、返信用封筒（相当額の切手を貼付けて宛先を記入)を同封して下さい。
「受講票」は申込原本到着後に担当者宛にFAXか返信用封筒で送ります。 当日受付に提出して下さい。
申込書原本発送後、１５日後までに「受講票」が届かない場合は必ずお問合せ下さい。
振込先

埼玉りそな銀行 熊谷支店 普通 No.0804120 （一社）熊谷地区労働基準協会 宛（振込手数料はご負担願います）
銀行発行の振込金受取書（振込明細書）を、領収書の代わりとさせていただきます。
講習費用納入は１０月１日～１1月1日(金)です。期限内に費用を納入して下さい。
期限迄に講習費用納入が確認出来ない時は、受講票は無効になります。

[記入例⑥(連合会共催)]○○○○作業主任者技能講習 受講申込書
熊 谷会 場

受講番号
アンゼン

フリガナタロウ

安全

氏 名生
昭和 ・ 平成年

月

令 和

開催日

△ 年 △ 月 △ 日△ 月 △ 日旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合記入
旧姓の氏名又は通称

太郎

写真貼付欄
(コピー不可)連絡先の電話・FAX番号（個人申込のみ記入）

日○ 年 ○ 月 ○ 日生 （ ○○ 歳） ☏000－000－0000 F 000－000－0000

住所※本人確認書類に記載されている住所を記入〒 □□□ － □□□□

埼玉県さいたま市浦和区△△△１－２－３

事業場名 労働安全衛生株式会社
勤務先（個人申込は記入任意）所在地〒□□□－□□□□

申込担当者の所属部署・氏名
TEL

縦3.0cm×横2.4cm
6ヶ月以内撮影
正面、無帽、無背景
鮮明なもの
裏面に氏名記入埼玉工場
埼玉県さいたま市大宮区△△６７８

総務部人事課 基山 準一○○○ － ○○○ － ○○○○

FAX○○○ － ○○○ － ○○○○

［ 本人確認書類貼付欄 ］ 必ず下記のいずれか１つを、ここに貼付又は添付してください□１.自動車運転免許証のコピー（表裏面：有効期間内のもの）を貼付(白黒可)□２.健康保険証のコピー（表裏面：住所が記載されていることを確認して)を貼付(白黒可)□３.マイナンバーカードのコピー （表面のみ：氏名、生年月日、住所が記載されている面）を貼付(白黒可)□４.在留カードのコピー（表裏面：有効期間内のもの）を貼付(白黒可)□５.住民票（コピー不可）（申込日の6ヶ月以内に発行された個人番号がないもの）を貼付せずに添付□６.戸籍抄本（コピー不可）（申込日の6ヶ月以内に発行された個人番号がないもの）を貼付せずに添付【必須】※.修了証に旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合は、旧姓又は通称が確認できるものを添付記載事項に相違なく申し込みます。

令和 □ 年 □ 月 □ 日※ご記入いただいた個人情報は、講習実施の目的以外に使用することはありません。

一般社団法人 埼玉労働基準協会連合会長 殿（登録事業者）番号T6030005000549

修了証
交付番号
《 下記も記入して下さい 》
講習費用の口座振込予定： △月 △日（ △ ） 費用00,000円(受講料、ﾃｷｽﾄ代)消費税込

募集締切日：△月△日( △ )申込書原本の発送予定: △月 △日（ △ ）請求書： □要発行・ □不要

講習会場 熊谷市立勤労会館大ホール 熊谷市石原1410-1 Tel.：048-524-5007（秩父鉄道石原駅下車 徒歩約１０分）
申込先（一社）熊谷地区労働基準協会 〒360-0031熊谷市末広2-119 ﾋﾞｯｸｽﾄﾝﾋﾞﾙ１階（共 催）（受付・収納代行事業者）

Tel.048-525-1746 Fax.048-525-6506

申込受付完了後、申込書原本を2週間以内に熊谷地区労働基準協会宛に発送して下さい。

※. 請求書発行希望の方とFAXが無い方は、返信用封筒（相当額の切手を貼付けて宛先を記入)を同封して下さい。
「受講票」は申込原本到着後に担当者宛にFAXか返信用封筒で送ります。 当日受付に提出して下さい。
申込書原本発送後、１５日後までに「受講票」が届かない場合は必ずお問合せ下さい。
振込先

埼玉りそな銀行 熊谷支店 普通 No.0804120 （一社）熊谷地区労働基準協会 宛（振込手数料はご負担願います）
銀行発行の振込金受取書（振込明細書）を、領収書の代わりとさせていただきます。
講習費用納入は00月00日～00月00日( 0 )です。 期限内に費用を納入して下さい。
期限迄に講習費用納入が確認出来ない時は、受講票は無効になります。