日本人在学生用

令和４年度後期分授業料徴収猶予申請要領

１ 免除対象者
 経済的理由により納入期限までに授業料の納入が困難であり、かつ学業優秀と認められる者
 その他やむを得ない事情があると認められる者※ 徴収を猶予する期限は、後期については令和５年３月１日限りです。

２ 申請書類（１）授業料徴収猶予願（別紙様式第２）（２）提出書類一覧表（別紙様式２）（３）家庭の収入状況調書（別紙様式３）（４）奨学金受給状況申立書（５）（２）で該当する証明書類

・・・
・・・
・・・
・・・

３～４頁
５～６頁
７～８頁
９頁

３ 受付期間等
受

付

期

間

：

令和４年９月２６日（月）～令和４年９月２８日(水)※事情により上記期間に申請ができない場合は、必ず事前に学生・留学生課に連絡の上、申請書類を提出してください。 受付期間・受付時間を過ぎての提出はいかなる理由があっても受付けません。
受 付 時 間：9：00～12：20、13：30～16：20※社会人の学生には事前予約制で 17：30～19：00 も受付します。
受

付

場

所

：

共通講義棟Ｓ棟１階 会議室２

注意事項（１）郵送による申請は受け付けませんので、必ず申請者本人が受付期間中に受付会場で直接申請してください。
（２）徴収猶予を申請した者は、その許可・不許可が決定されるまでの間は、授業料の徴収が猶予されます。
（３）選考結果については、ライブキャンパスでお知らせします。
（結果発表は 12 月上旬を予定）（４）選考結果が不許可となった者は、所定の授業料を所定の期限内に納入してください。
（５）申請書類に不備があると選考対象から除外されますので、当該要領を熟読の上、申請書類に不備がないよう注意してください。「授業料徴収猶予願」は令和４年１０月１日現在の内容で記入
してください。
（６）選考を適切に行うため、その事情を証明する書類が必要です。なお、提出いただいた個人情報
は、授業料免除選考以外の目的には使用されません。

-1-

＜参考＞

授業料免除の選考基準

下記の「１．収入基準」及び「２．学力基準」の両方を満たしていることが必要です。
１．収入基準（おおよその目安です。免除予算枠を基準該当者が上回ると基準内でも免除にならない場合があります。）
世帯の特別の事情により異なるが、世帯の年間総所得金額（世帯全員の合計）が次の収入基準額以下で
あること。
区分
世帯人員

１人
２人
３人
４人
５人
６人

学類生
自宅通学
自宅外通学

大学院生（修士・博士前期）

自宅通学

自宅外通学

自宅通学

自宅外通学

１９５万円
２９４万円
３３４万円
３６２万円
３８８万円
４０６万円

２１０万円
３１８万円
３６２万円
３９２万円
４２１万円
４４０万円

２５４万円
３６２万円
４０６万円
４３６万円
４６５万円
４８４万円

２８２万円
４３２万円
４９５万円
５３５万円
５７６万円
６０２万円

３２６万円
４７６万円
５３９万円
５７９万円
６２０万円
６４６万円

２３９万円
３３８万円
３７８万円
４０６万円
４３２万円
４５０万円

大学院生（博士後期）＊ 総所得金額＝総収入金額－①必要経費－②特別控除額（世帯の特別の事情）①必要経費○給与収入者（年金受給者も含む。給与収入者が２人以上いる場合は各人別に行う。給与収入は所得税等控除前の額）
・収入金額１０４万円以下⇒ 収入金額と同じ・収入金額１０５万円～２００万円の場合 ⇒ 収入金額×０．２＋８３万円
・収入金額２０１万円～６５３万円の場合 ⇒ 収入金額×０．３＋６２万円
・収入金額６５４万円以上の場合⇒ ２５８万円○給与収入以外の者（商業、農業、その他の職業及び臨時的所得等）
その収入を得るために費やした経費（税申告書の必要経費）②特別控除額（世帯の特別の事情）
就学者、障害者、長期療養者等がいる場合、母（父）子家庭に該当する場合等に控除されます。
就学者＝小学：8、中学：16、高校：28～60、高専：36～80、専修 17～112、大学：59～144
心身障がい者＝99、母（父）子家庭＝99
単位：万円
２．学力基準（１）学類学生①１年次生
入学試験の合格者。
②２年次生以上
基準日現在の修得単位数が下表の修業年次の標準修得単位数以上であり、かつ、当該修得科目数の７０％（夜間主コースは６０％）以上が「Ｂ」以上の成績であること。
③編入学及び学士入学した者については、上記①を準用する。
（２）大学院生①１年次生
入学試験の合格者。
②２年次生
申請時の修得単位数が下表の修業年次の標準修得単位数以上であり、かつ、当該修得科目数の７０％以上が「Ｂ」以上の成績であること。
＊

母子家庭、生活保護世帯等については、「学力基準」が若干、緩和される場合もあります。
（標準修得単位数を除く）。

＜修業年次の標準修得単位数（累計）＞※昨年度の例のため変更となる場合があります。
学年
学類等
人間発達・行政政策・経済経営・共生システム理工・食農・夜間主

大
大
大

学
学
学

院（修士課程・博士前期課程）
院（人間発達文化研究科教育実践専攻）
院（博士後期課程）

２年次生（１年次修得単位）

３年次生

３１

６２

１６
２４
６

１０

-2-

４年次生

（１～２年次修得単位） （１～３年次修得単位）

９３

別紙様式第 2授 業 料 徴 収 猶 予 願
福 島 大 学 長殿
学類・大学院（入 学 年 度 （学 籍 番 号 （

）
年度 ）
）

フリガナ

申請者
（自筆）

氏

名

現住所
携帯番号
フリガナ

保護者
（自筆）

氏

名

現住所
電話番号

令和４年度後期分授業料を期日までに納入することが困難なため、徴収の猶予を許可してくださるようお願いします。
記
１．猶

予

期

２．納入が困難な理由

限令和５年３月１日（水）（詳細に申請者本人が記入すること）

３．家族状況

続
柄
本
人

就
学
者
を
除
く
家
族

本人の通学区分
氏

名

年
齢

□自

現在の職業（勤務先）

宅

□自宅外

給与収入の計（千円）※どちらかにチェック

給与収入以外の計（千円）

学生（福島大学）

父
母

部分は大学記入欄なので、記入しないこと。
-3-

続

氏

設
区

名

柄

置
分

※１小学校 ２中学校 ３高校 ４大学

※

就

学校名

※

※１小学校 ２中学校 ３高校 ４大学

特

障がい者の
い る 世 帯

別
控
除

大
学

長期療養者
のいる世帯

※

宅

※
1:自

宅

年）
2:自宅外

５高専 ６専修学校（高等課程）
７専修学校（専門課程） ８その他
（

※
1:自

宅

年）
2:自宅外

５高専 ６専修学校（高等課程）
７専修学校（専門課程） ８その他
学校名

（

※
1:自

宅

年）
2:自宅外

５高専 ６専修学校（高等課程）
７専修学校（専門課程） ８その他
学校名

（

※
1:自

宅

年）
2:自宅外

母無： 死亡・生別（
父無： 死亡・生別（

年
年）※ 障がい者 ・ 原爆被爆者（障害あり）））※ 障がい者 ・ 原爆被爆者（障害あり）
1 か月当たり療養費
年月から ※ 入院・通院・自宅療養
1 か月当たり療養費
年月から ※ 入院・通院・自宅療養

災害内容

授 業 料 免 除 状 況
前期分
後期分

授業料年額
（千円）

1:無

1:無

2:全額免除2:全額免除3:半額免除3:半額免除1:無1:無2:全額免除2:全額免除3:半額免除3:半額免除1:無1:無2:全額免除2:全額免除3:半額免除3:半額免除1:無1:無2:全額免除2:全額免除3:半額免除3:半額免除1:無1:無2:全額免除2:全額免除3:半額免除3:半額免除0:非該当(
1:該 当

続柄（
続柄（
療養期間
続柄（
療養期間

）

前年度状況（国立学校就学者のみ記入）

月）
月）

続柄（

災害・風水害・盗難等の被害を受 け た 世 帯

数（

※１小学校 ２中学校 ３高校 ４大学

１か月当たり住居・光熱費等

族

学校名※１小学校 ２中学校 ３高校 ４大学

主たる家計支持者の別居家

５高専 ６専修学校（高等課程）
７専修学校（専門課程） ８その他

※

1:国立
2:公立
3:私立

1:自

2:自宅外

学校名

※

※

年）

1:国立
2:公立
3:私立

1:国立
2:公立
3:私立

母子父子世帯（※１小学校 ２中学校 ３高校 ４大学※者

５高専 ６専修学校（高等課程）
７専修学校（専門課程） ８その他

1:国立
2:公立
3:私立

1:国立
2:公立
3:私立

学

通 学
区 分

在学学校（学年）)

人千円

合計（年額）

（千円）

千円

千円
被災額
千円

居

人
当

Ａ:Ａ級地

住 地

独立生計者

1:該

申 請 区 分

1:一般
2:家計
5:事情（家計支持者死亡）

Ｂ:Ｂ級地
1:該 当

生活保護世帯

0:不適格

学 力

認
定

3:学力
6:事情（災害）

4:事由
7:事情（その他）

辞 退□（1:有り）

記入上の注意１．
の欄は大学記入欄なので、記入しないこと。
２．※印は、該当箇所を○で囲むこと。
３．記入内容は、令和４年１０月１日現在で記入すること。
４．申請者及び保護者の欄は、それぞれ本人が自筆すること。また、現住所は実際に住んでいる住所を記入すること。
５．
「２．納入が困難な理由」は学生本人が記入すること。
６．家族の職業は具体的に記入すること。専業主婦、無職等の場合であっても空欄とせず、その旨記入すること。
記入いただいた個人情報は、免除等選考のために利用され、その他の目的には利用されません。

-4-

別紙様式2

令和４年度【授業料】免除・徴収猶予申請提出書類一覧表（日本人用）
学籍番号

氏

名

該当欄に〇印を付す

A.必ず提出する書類
提出書類

備考

発行所等

1

免除願

本学所定の様式(別紙様式第1又は第2)2

提出書類一覧表

本学所定の様式(別紙様式2、この表)

3

家庭の収入状況調書

本学所定の様式(別紙様式3)

4

奨学金受給状況申立書

本学所定の様式(JASSO以外の給付奨学金）

住民票謄本(世帯全員分の住民票)「戸籍謄本」ではありません

生計を一にする家族全員分(世帯全員)※1
なお、母子父子世帯の場合は戸籍謄本も提示すること(確認後に返却します)

5

本人
大学
チェック チェック

市区町村役所※1）世帯全員：申請者と家計支持者（父・母）及び家計支持者（父・母）に扶養されている者
例）家計支持者に扶養されている者→

働いていない兄弟姉妹、祖父母等＊住民票に生計が別の家族が記載されている場合は生計申立書※4（別紙様式13）を提出
所得の有無に関わらず家族全員分。
ただし、無職の就学者(本人含む)、幼児は除く

令和３年分所得課税証明書

市区町村役所6※

課税額の内訳(所得割額、均等割額) 配偶者控除、扶養控除人員数等の記載があるものを取得すること。

※2）収入に関しては下記№７以降、該当の書類も提出すること。
該当欄に〇印を付す

B.本人・家族の中に次の事項に該当する人がいる場合に提出する書類
事
7

8

9

項

商工農林水産業等の事業所得者

提

出

書

類

発行所等

令和３年分の確定申告書(控)のコピー(第一表・第二表とも提出すること) ※5
該当者保管分
(決算書又は収支内訳書も添付すること)

給与所得者(1)
令和３年分の源泉徴収票のコピー
令和２年１２月以前から現在の勤務先 源泉徴収票を発行しない事業所の場合は令和２年に勤めている場合
分の給与支払証明書
給与所得者(2)
年収(見込)証明書※4（別紙様式４)①令和３年1月以降に就職・転職した場合 ①就職、転職した日から1年間の年収(見込)証明②前年と比較し収入が大きく変動する場合 ②変動した日から1年間の収入見込証明書

勤務先

勤務先

基準日(※3)前6カ月以内に退職又は10
退職予定の者

勤続年数・退職(予定)日付及び退職金支給(予定)額を明記した退職(予定)証明書
勤務先からの証明書の提出が不可の場合は退職証明申立書※4(別紙様式11)を提出

11 失業者(受給終了後の無職者を含む)

雇用保険受給資格者証のコピー(金額、受給状況を当該者保管分含む全面)年金(恩給)等受給者(老齢・障害・遺12 族・母子、厚生年金、共済年金、企業年金、農業者年金、児童扶養手当等)

令和３年分の年金(恩給)等の源泉徴収票、最新の支給額改定通知書、振込通知書(1回分で可)、いづ
当該者保管分
れか一つのコピー
年金受給者は※4(別紙様式10)に貼付

13

雑所得(家賃、地代、利子・配当、内職、アルバイト等)のある者

令和３年分の確定申告書(控)のコピー又は支払証明書

基準日(※3)前6カ月以内に臨時所得(退令和３年分の確定申告書(控)のコピー又は契約書
14 職金、保険金、資産譲渡、山林所得等)
等で金額、受領月日等収入状況がわかるもの
のあった者
15

生活保護法による生活扶助を受けてい
る世帯

本人
大学
チェック チェック

令和３年分の支給金額が明記された生活扶助受給証明書等のコピー

勤務先

当該者保管分

当該者保管分

社会福祉事務所(裏面へ続く)-5-

該当欄に〇印を付す
事項

16 無職者

17

障がい者
介護認定者(3～5)

提

出

書

類

発行所等

本人
大学
チェック チェック

無職無収入申立書※4（別紙様式5）(就学者、予備校生、65歳以上の者、雇用保険受給中の者は不要)障害者手帳のコピー又は社会保険事務所長等の証 当該者保管分又は社会保険事務
明書、認定書のコピー(要介護度のわかる書類)
所等
国立学校以外については、当該在学校所定の在学証明書とする

18

国立学校のみ基準日(※3)に在学する者
高等学校以上の就学者及び予備校生(専在学証明及び授業料免除証明願※4（別紙様式6）
修学校・各種学校等含む。進学予定者
は入学後に提出すること。
ただし、本人及び本学在学者（兄弟姉妹）について在学学校は提出不要(本学在学者の学籍番号を記入すること)

学籍番号
自宅外通学の場合(本人・兄弟・姉妹)

住民票又はアパートの賃貸契約書のコピーなど自当該者保管分
宅外を証明できる書類 (別紙様式6提出者は不要)

6カ月以上長期療養中の者又は療養を必長期療養申立書※4（別紙様式7）基準日(※3)前6
要と認められる者
カ月間の支払金額(又は療養開始後6カ月間の支払19(控除を希望しない者、療養終了者は除予定金額)及び今後の療養期間を明記したもの
く)

20 火災・風水害・盗難等被害世帯①被害金額を明記した災害状況証明願※4（別紙様式8）又は市長村発行の罹災証明書と被害金額を証明する書類。②雑損控除関係書類

医療機関等

消防署又は
市町村役場

なお、保険・損害賠償金等によって補填された場
合は、その支払い証明書のコピーを添付すること
21

家計支持者が家族と別居している世帯(単身赴任を含む)

通常の最短修業年限を越えて在籍して22 いる者で「特別な事由」の場合は申請可能

別居世帯の必要経費申立書※4（別紙様式9）基準日(※3)前1年間に別居のために支出した住居
当該者保管分
費・光熱水費の支払証明書又は領収書のコピーを添付
授業料免除に係る「特別事由」に対する申請書※4（別紙様式12）(1)病気による休学
当該者保管分(2)留学のための休学※6(3)大学院生の研究テーマ、研究方法等の本人の事
情によらない理由で留学した場合※7※1

住民票を異動していない者はアパート等の賃貸借契約書のコピーも提出すること。但し、福島大学学生寮に居住している者は不要。

※2

有職の就学者いわゆる社会人学生は、所得の有無にかかわらず所得証明書を提出すること。

※3

基準日は、令和４年１０月１日とする。
なお、申請後、基準日までに申請内容に変更があった場合は、至急、学生・留学生課に申し出ること。

※4

該当者は、本学指定の別紙様式にて申請すること。(別紙様式4～13)※5

税務署の受付印有の申告書、電子申告の場合は受付結果または即時通知のコピーを添付すること。

※6

学業修得のために真に有益とは認められない留学や留学期間が概ね半年未満の留学は除く。

※7

指導教員の推薦所見が必要。

注意事項
提出する証明書類については、本人チェック欄に〇印をすること。
①
各種証明書類は申請書の３ヶ月以内の証明のものに限る。
②
記入いただいた個人情報は、免除・徴収猶予選考のために利用され、その他の目的には利用されません。

-6-

全員提出提別紙様式 3家 庭 の 収 入 状 況 調 書
学籍番号
氏

名

あなたの健康保険負担者：親・本人・その他
本人

区

父

分

名前
(
（千円）

母

)

名前
(

（千円）

続柄
(
名前
(

)
（千円）

)
)
（千円）

続柄
(
名前
(

)
)
（千円）

続柄
(
名前
(

)
)
（千円）

続柄
(
名前
(

)
備 考
)
（千円）

給 料 ・賃 金
給

年 金 ・恩 給
失業等給付

与

収

児童扶養手当等生 活 扶 助役 員 報 酬

入

そ

の

他

計

商・工・自営業
農・林・水産業
給与収入

その他の職業家

賃

地代

利 子 ・配 当
内職

親戚等の補助以JASSO 以外の
給付奨学金

外

そ

の

臨

所

時
所

得

得

の

他

退 職 金
保 険 金
資産譲渡
山林所得
そ の 他
計

（注）裏面の記入要領を参考にして、記入してください。

記入いただいた個人情報は、免除等選考のために利用され、その他の目的には利用されません。

-7-

記

入

要

領

１．基準日現在（令和４年１０月１日現在）生計を一にする家族のうち収入のある者について記入すること。
※社会人学生を除く、学生本人のアルバイト収入については記入不要
２．収入金額及び所得金額は千円未満の端数を切り捨てて記入すること。
３．同一人で２種類以上の収入がある場合は、区分ごとに記入すること。それが同一区分に該当する場合は、合算した金額（千円未満を切捨て）を記入すること。
４．基準日現在死亡又は転出した場合は記入不要。ただし、営業所得のように収入が引き続き見込まれる場合は記入する。
区分別記入方法
１．給与収入《俸給・給料・賃金、年金・恩給、賞与及びこれらの性質を有する給与等（扶助料、傷病手当金等を含む）の収入金額》（１）給料・俸給・賃金・歳費・専従者給与、賞与、役員報酬
・令和 3 年分の源泉徴収票又は支払調書の「支払金額」を収入金額として記入すること。源泉徴収票又は支払調書のない者、令和 3 年１月以降に就職又は転職した者については、『年収（見込）証明書（本学所定別紙様式４）』で証明のあった年間収入（見込）額を記入すること。
・基準日現在失業している場合は、前年に収入があっても失業前の職業による収入は記入しない。
・専従者給与も給料として扱うこと。
（２）年金（国民・厚生・共済・老齢福祉・農業者・障害・遺族・基金・個人）、恩給、児童扶養手当・令和 3 年分の年金等の源泉徴収票の「支払金額」を収入金額として記入すること。ただし、令和 3 年１月以降に支給額が改定された場合は、改定してから１年間の受給見込額を算出して記入すること。
（３）失業等給付（失業保険、傷病手当金、育児休業給付）
・基準日現在受給している場合にのみ、その受給総額（見込額を含む）を記入すること。
ただし、季節労働者の場合は賃金と失業給付金をそれぞれ記入する。
（４）生活扶助
・基準日現在受給している場合にのみ、令和 3 年中に受けた受給総額を記入すること。
令和 3 年１月以降に支給が開始された場合には、１年間の受給見込額を算出し記入すること。
２．給与収入以外の所得（１）商業、工業、林業、水産業
・令和 3 年分の確定申告書の所得金額を記入すること。確定申告をしていない場合は令和 3 年１月～１２月の収入金額を基礎として次の書式により算出した所得金額を記入すること。
所得金額＝収入金額（年間売上高）－必要経費《売上品原価（棚卸資産は除く）、営業経費》（２）農業
・令和 3 年分の確定申告書の所得金額を記入すること。確定申告をしていない場合は令和 3 年１月～１２月の収入金額を基礎として次の書式により算出した所得金額を記入すること。
所得金額＝収入金額－必要経費（肥料、種苗、蚕種、家畜の飼料、動力機の燃料等の購入費）
・収入金額には、農作物の種類別に作付面積から総収量を算出し、これに販売価格を乗じて得た金額（粗収入）のほか、農作物以外（牧畜・酪農・養鶏等）の収入及び副業（わら加工等）収入も加算すること。
なお、自家消費分も販売価格に換算して含めること。また、とも補償金や転作奨励金についても加算すること。
（３）その他の職業（給与、商業、工業、林業、水産業、農業以外の職業）
・令和 3 年分の確定申告書の所得金額を記入すること。確定申告をしていない場合は令和 3 年１月～１２月の収入金額を基礎として次の書式により算出した所得金額を記入すること。
所得金額＝収入金額－必要経費（４）家賃、地代、利子、配当、親戚等からの援助（食料等も金額に換算すること）
・令和 3 年分の確定申告書の所得金額を記入すること。確定申告をしていない場合は令和 3 年１月～１２月の収入金額を基礎として次の書式により算出した所得金額を記入すること。
所得金額＝収入金額－必要経費（５）臨時所得（退職金、保険金、資産譲渡、山林所得等）
・基準日の６か月以内にあった臨時所得については、公租公課等の経費を差し引いた金額を所得金額として記入すること。なお、確定申告を行っている場合は、令和 3 年分の確定申告書の所得金額を記入すること（譲渡所得の内訳書等も添付すること）。

-8-

全員提出
奨学金受給状況申立書
福 島

大

学

長

殿

学籍番号
氏

名

長期履修期間※夜間主・院生のみ記入

(有・無

～

終了)

このたび、福島大学の令和 4 年度授業料免除の出願にあたり、私の奨学金受給
状況（給付奨学金）は下記のとおり相違ないことを申し立てます。
記

日本学生支援機構（JASSO）の給付奨学金以外で、返還しなくてもよい給付
奨学金について記入してください。
前年度（令和 3 年 ４月～令和 4 年 ３月）受給状況について

□
１ 名

受給あり
称：

受給期間：３年

２ 名

年

月

月額

円×

＝

円

月～

年

月

月額

円×

＝

円

月～

年

月

月額

円×

＝

円

称：

受給期間：３年

３ 名

月～

称：

受給期間：３年□ 受給なし今年度（令和４年４月～）□

受給あり（前年度と変わりなく引き続き受給する場合）□受給あり（新たに受給を受けるまたは受けた奨学金がある場合）

１ 名

称：

受給期間：４年

月～

年

月

月額

円×

＝

円

□ 受給なし記入いただいた個人情報は、免除・徴収猶予選考のために利用され、その他の目的には利用されません。

-9-

- 10 -

免除・徴収猶予申請書類の記入方法等について
まず、「提出書類一覧表（別紙様式 2）」を使って、提出する必要がある書類を確認してください。
別紙様式２の「Ａ」に挙げられている書類は、申請者全員が提出する必要があり、「Ｂ」に挙げられている書類は、その事項に該当する人がいる場合、提出が必要になります。
以下に各書類の説明を記載しますので、申請書類準備の際の参考にしてください。

「１・免除願（別紙様式第１）又は徴収猶予願（別紙様式第２）」（全員必須）
保護者の署名欄以外は、申請者である学生本人が記入するのが原則です。本人の現住所は、自分が実際に生活している住所を記入してください。実家から住民票を移していない人は、アパー
トの契約書（学生の名前、アパート名、所在地が確認できる部分）の写しを提出ください。
この書類の申請理由欄には、免除申請を希望する理由を詳細に記入してください。
（母子・父子家庭の場合は、養育費等の仕送りの有無、金額等についても記入願います）。
後述の「住民票謄本」を元に、同一生計の家族（「世帯」）について必要事項を記入する必要があります。職業の欄は空白にせず、専業主婦や無職の場合もその旨を記入してください。職種のみではなく、勤務先名も記入してください。学校に通っている兄弟姉妹は、表面ではなく、裏面の「就学者」の欄に記入してください。申請時に４月以降の進学先が未定の場合は、「就学者」欄に名前だけ記入し、学校名等は空欄のままで構いません。
なお、様式中で網掛け（）になっている部分は、大学で担当者が記入する欄ですので、何も記入しないでください。
※災害特別枠の方は、家計支持者または学生本人の氏名の記載がある、罹災証明書（写し可）を添付してください。
同一生計の家族（「世帯」）とは、申請者と家計支持者（父・母）及び家計支持者（父・母）に扶養されている者で、働いていない兄弟姉妹等、別居している祖父母や通学のため一時的に別居している者であっても、家計支持者の扶養親族である場合は「同一生計の家族」に該当します。

「2・提出書類一覧表（別紙様式 2）」（全員必須）
この表で提出する必要のある書類が何かをチェックします。左側の事項に該当するものの欄に○印を付けていき、必要となる書類を用意してください。

「3・家庭の収入状況調書（別紙様式 3）」（全員必須）
源泉徴収票や確定申告書等から家族各員の収入状況を記入していただきます。複数の収入がある場合（サラリーマンだが、自宅での農業収入がある場合など）は、それぞれについて記入する必要があります。
（社会人学生を除く、学生本人のアルバイト収入については記入不要です。）
源泉徴収票の場合は、「支払金額（控除前の金額です）」を、確定申告書の場合は、「所得金額（控除済みの金額です）」をそれぞれ記入してください。
金額は千円未満を切り捨てて、「千円単位」で記入してください。
記入例：１，３１３，６５０円→
１，３１３（千円）「４・奨学金受給状況申立書」（全員必須）
日本学生支援機構（JASSO）の給付奨学金以外で、地方自治体・各種団体等から返還しなくてもよい給付奨学金を受けていたかどうか、また引き続き受給するかどうかを確認します。

「５・住民票謄本」（全員必須）※原本

申請者の家計を算出するにあたり、住民票謄本（世帯全員が記載されている）により把握します。同一生計の家族（「世帯」）全員分の住民票謄本を市役所・町役場等で取得の上、提出してください。※住民票謄本に記載している場合でも、すでに就職して別生計の兄弟姉妹等は、同一生
計の家族に含めませんので、「別紙様式 13・生計申立書」を提出ください。
※県外の大学等に在籍し、自宅外通学をしている場合は同一生計者として扱いますので、在学証明書等及び住民票又はアパートの賃貸契約書の写しを提出ください。
（国立学校の場合は「別紙様式６」を提出。
）-1-

＊母子・父子家庭の方は、事実確認のため「戸籍謄本」の提示もお願いします。確認後返却します
ので、ご協力ください。

「６・令和３年分所得課税証明書」（全員必須）※原本

就学者（本人及び未就学児童）を除く世帯全員分を提出する必要があります。無職者・年金受給者も必須です。なお、社会人学生は本人の分も提出してください。
【取得する時の注意点】※記載項目の省略ない所得課税証明書を提出してください。

所得額の内訳（市県民税の所得割額、均等割額)、配偶者控除、扶養控除人員数の記載 があるものを市役所・町役場等で取得してください。
◎所得課税証明書は一年間の所得金額だけでなく、その方の所得の種類（給与所得・営業所得・
農業所得・年金所得等）を確認するために必要です。
市・県民税の所得割額・平成○年度(○年分所得)市民税・県民税所得課税証明書
令和３年分

令和４年度

均等割額の記載のある証明書
住所

福島県福島市金谷川1番地

氏

名

福島

合計所得金額
合計所得金額（令和3 年分）(平成○年分)〇〇〇〇〇円

太郎

生年月日

市 民 税
所得割額
均等割額
〇〇〇〇円

〇〇〇〇円

収

県 民 税
所得割額
均等割額
〇〇〇〇円

年

〇〇〇〇円

給与所得

円

給与収入

円

以下余白

円

の
内

専従給与収入

円

円

訳

入

税

額

摘

要

配偶者控除、扶養控除人数の〇〇〇〇〇円

控除対象配偶者

無(

※※※

計

)

公的年金等収入

円

円

雑損控除

円

の

の
内

円

医療費控除

円

他
の

内同居特別障害者 0人

訳円

社会保険料控除

円

控

内特定扶養

2人

小規模共済年金掛金等

円

特別障害者

0人

生命保険料控除円

その他障害者

0人

地震保険料控除円

配偶者特別控除円

基礎控除・その他

円

所
得

所
得

円

控
除

円

の

円
備
考

内老人扶養
そ

0人

(同居親族等 0人)

除内訳

扶 養 親 族記載がある証明書

3人の内

本人を除く障害者

訳

本人該当項目無

上記のとおり相違ないことを証明します。

「７・商工農林業等の事業所得者」
自営業や農業など、事業による収入がある人（本業でない場合でも）は、「令和 3 年分確定申告書の本人控」のコピーを提出してください。申告書を提出する際に、本人保管用として返却されたはずです。税務署の受付印は、申告時に申し出ないと押印してもらえないので、受付印が無い
ものしか無い場合は、それで構いませんので提出してください。
提出する場合は、申告書の「第一表」「第二表」両方を提出してください。また、申告時の添付資料である「決算書」または「損益計算書」のどちらかを併せて提出してくだい。
＊「会社経営者」令和 3 年分の会社の決算状況を判断できる書類（貸借対照表、損益計算書、利益処分書等）を提出してもらう場合があります。必要がある場合は受付時に指示しますので、ご協力をお願いします。

「８・給与所得者（１）」又は「９・給与所得者（２）」
授業料免除の選考にあたっては、前年（令和 3 年１月１日～１２月３１日）の収入を基に、一年間の収入を算定します。そのため、該当者の「現在の勤務先」への就職が令和 3 年１月１日よ
り前か後かで提出する書類が違ってきますので注意してください。家計支持者が父親で、母親や兄弟（就学者以外）がパート・アルバイトなどをしている場合等は、その分の源泉徴収票も提出する必要があります。

-2-令和３年分

「別紙様式 3」に記入する金額です↓
5,000（千円）

源泉徴収票の「中途就・退職」の欄を見てください。
「就職」の欄に＊印がついていませんか？
ついていない場合は「給与所得者（１）」の扱いですので、源泉徴収票のみで構いません。
「就職」の欄に＊印がついていて、「令和 3 年○月○日」と日付が入っている場合は、「給与所得者（２）」の扱いとなります。１年間（12 ヶ月）分の金額になっていないため、「別紙様式４・年収（見込）証明願」により就職の日から一年分の給与支払（予定）額を申告する必要があります。該当者の勤務先事務担当者に依頼して作成してもらってください。
また、令和 4 年になってから現在の職場に転職した人も同じく「別紙様式４・年収（見込）証明願」を提出してください。

「１０・退職（予定）者」
基準日(※)から遡って６ヶ月以内に、前の職場を退職した人は、前職場に依頼して「勤続年数」「退職（予定）年月日」「退職金支給（予定）額」を記載した「退職（予定）証明書」を作成してもらってください。様式は任意としますが、先述の３点は必ず記載してもらってください。証明者は勤務先の実務担当者で構いません。
※前勤務先からの証明書の提出不可の場合は、「別紙様式１１・退職証明申立書」を提出してください。

「１１・失業者」
現在無職で、雇用保険の給付手続き及び受給を受けている人は「雇用保険受給資格者証」（両面）の写しを提出する必要があります。コピーする際には、必ず受給者の氏名の他、「基本手当日額」「所定給付日数」「受給状況」が記載されていることを確認してください。

「１２・年金等受給者」
老齢・遺族・母子・障害者年金、農業者年金、厚生年金、共済年金などの他、児童扶養手当を受けている者がいる場合、その年間の受給状況を確認するために「年金の源泉徴収票」又は「最新の改定通知書」、「児童扶養手当証書等の手当金額がわかる書類」等を提出する必要があります。
年金受給者は「別紙様式 10・年金受給状況調書」に受給者の「氏名」、「年金の種類」、「支給額」が確認できるようにコピーを貼り付けて、年金の種類、受給年額を記入して提出してください。

「１３・雑所得があった者」
家賃収入や地代収入、利子収入がある者は、令和３年分の確定申告書等の写しを提出する必要があります。内容については、「７・商工農林業等の事業所得者」の項目を参照してください。

「１４・臨時所得があった者」
基準日(※)以前６ヶ月以内に退職金、保険金等の臨時所得があった場合、臨時所得の種類や収入のあった年月日、金額等が確認できる書類のコピーを提出してください。振込通知書や通帳の写し（該当部分以外（残高等）は塗りつぶして構いません）で代用しても構いません。

「１５・生活保護を受けている世帯」
令和３年中に受給した金額が明記された生活扶助受給証明書等のコピーを提出してください。
-3-基準日(※)以降、受給が終了している場合は不要です。

「１６・無職の者」
ここでいう「無職」には、就学者（予備校含む）、６５歳以上で年金を受けている者、雇用保険を受給している者は含みません。専業主婦や宅浪生は無職者となりますので、「別紙様式５・無職
無収入申立書」により無職無収入であることを申し立て下さい。

「１７・障害者・要介護認定者」
家族の中に障害者又は要介護認定者(介護認定 3 以上)がいる場合、特別控除の対象となります。
証明のために、「障害者手帳」又は「要介護度認定書」を交付されている人は、氏名や障害の種類
又は要介護度がわかる部分の写しを提出してください。

「１８・高等学校以上の就学者」
基準日(※)現在で家族の中に就学者がいる場合、一定の控除が受けられます。高校生以上の場合
は、通学区分（自宅か自宅外か）・設置者の違い（国公私立の別）により控除の額が変わってきますので、在学証明書を提出して下さい。中学生以下は必要ありません。
国立学校の場合は「別紙様式６・在学証明及び授業料免除状況証明願」を使用して所属学校の証明を受けてください。国立学校以外の学校に通学している場合は、その学校所定の在学証明書で構いません。
申請時に進学先が未定で、在学証明書が出せない方については、申請受付時にその旨を申し出てください。不備書類として取り扱い、４月以降に追加提出していただく形で対応します。

「１９・長期療養中の者」
医療費を控除することができます。
（希望者のみ）６ヶ月以上の長期間にわたって療養を受けている者(介護サービスを含む)又は療養を必要と認められる者がいて、その療養費（自己負担分のみ）の控除を希望する場合は、医師の診断書、療養費の領収書(基準日(※)前６ヶ月分)を添えて、「別紙様式７・長期療養申立書」により申立ください。なお、申請時、すでに療養が終了している者
は除きます。

「２０・火災・風水害・盗難にあった世帯」
基準日(※)前６ヶ月以内（新入生は１年以内）に災害に遭った場合、その被害金額を証明する書類を提出することにより、控除の対象とすることができます。
「別紙様式８・災害状況証明願」により最寄りの警察署・消防署等で証明してもらってください。火災の場合、消防署に提出した「不動産罹（り）災申告書」
・「動産罹災申告書」のコピーも添付するようお願いします。
なお、保険等での補填があった場合は、その金額・日付等が確認できる書類も必ず提出してください。
※大規模災害の場合は、２０１１年３月以降の災害が該当「２１・家計支持者が単身赴任している世帯」
主として家計を支える者（父または母）が、仕事の都合で家族と離れて生活している場合、家計支持者の居住費や光熱水費等を控除の対象とすることができます（上限あり）。「別紙様式９・
別居世帯の必要経費申立書」でその経費を計算の上申告してください。
申告に当たっては、一年分の諸費用（光熱費等）の領収書類等のコピーを添付する必要がありますので、該当書類を紛失しないよう注意してください。
「２２・通常の最短修業年限を越えて在籍している者」〈在学生のみ〉
通常の最短修業年限を越えて在籍している者は、免除の申請はできませんが「特別な事由」（１）から（3）による場合は申請可能です。
（3）については指導教員の推薦所見が必要（１）病気による休学（２）留学のための休学 注)学業修得のために真に有益とは認められない留学や留学期間が概ね半年未満の留学は除く（３）大学院生の研究テーマ、研究方法等の本人の事情によらない理由で留年した場合(※)申請基準日：令和 4 年１０月１日-4-