島根原子力発電所 サイトバンカ建物の巡視業務の未実施に関する調査報告について

2020年９月２４日
中国電力株式会社

１．主な経緯（１／２）
年月日

1
概 要

2020年２月16日 •協力会社巡視員は，サイトバンカ建物※１の巡視業務※２に関して，放射線管理区域（以下，「管理区域」という。）に入域していないにも係らず，入域したとして，巡視記録を作成し，報告を行った。
２月18日 •協力会社の放射線管理部門が２月16日のサイトバンカ建物管理区域への入域実績を確認し，巡視員の入域が確認できなかったため，改めて事実を確認したところ，本事案※３が判明した。
•当社は，協力会社から本事案の報告を受けた。
•当社は，島根原子力規制事務所へ本事案を報告した。
２月19日 •本事案について，報道発表を行った。
２月25日 •当社および協力会社は，対応本部を設置し，事実関係（類似事案※４の調査を含む）調査・確認，原因分析および再発防止対策の策定を開始した。
※１：放射性固体廃棄物を一時的に貯蔵・保管および処理するための設備※２：実用発電用原子炉の設置、運転等に関する規則第80条ならびに，島根原子力発電所原子炉施設保安規定第13条，第134条において，『毎日１回以上，原子炉施設を巡視すること』が定められている。
※３：2020年2月16日に発生した事案を「本事案」という。また，本事案に係る協力会社社員を「当該者」という。
※４：本事案以外の，入域していないにも係らず，入域したとして，巡視記録が作成されていた類似の事案をいう。

１．主な経緯（２／２）
年月日

2
概 要

４月20日 •協力会社から，調査報告書を受領した。
～•本事案および類似事案に係る事実関係の整理，直接的な原因分析，それらを踏まえた再発防止対策の方針を取りまとめた。

５月13日 •原子力規制委員会において，保安規定違反「監視」※５と判定された。
•本事案および類似事案の調査結果について報道発表を行った。
～•本事案および類似事案に係わる事実関係を踏まえた直接的な原因および発生に至った背景や社員の意識，組織・風土等，根本的な原因分析を踏まえた再発防止対策を取りまとめた。

8月31日 •原因分析および再発防止対策を含む調査報告を取りまとめ，報道発表を行った。
※５：保安規定違反の判定は，重い順に，「違反1」，「違反2」，「違反3」，「監視」の４段階で設定されている。

《参考》実用炉規則における記載事項

3

実用発電用原子炉の設置、運転等に関する規則（実用炉規則）
内容（発電用原子炉施設の巡視及び点検）第80条※1 法第43条の3の22第1項の規定により、発電用原子炉設置者（法第43条の3の34第2項の認可を受けた者を除く。）は、毎日1回以上、発電用原子炉施設の保全に従事する者に発電用原子炉施設※2について巡視させ、次の各号に掲げる施設及び設備について点検を行わせなければならない。
1 原子炉冷却系統施設
2 制御材駆動設備
3 電源、給排水及び排気施設※１：2020年4月の法令改正後は，実用炉規則第80条は削除され，実用炉規則第81条第1項第4号ハおよび原子力規制委員会内規の規定に従って，保安規定第13条，第134条の巡視業務を行っている。
※２：発電用原子炉設置変更許可申請書の本文に固体廃棄物の廃棄設備としてサイトバンカ，固体廃棄物貯蔵所等を記載している。

《参考》保安規定における記載事項4

島根原子力発電所 原子炉施設保安規定
第１編 運転段階の発電用原子炉施設編（２号炉および３号炉に係る保安措置）
内容（巡視点検）
第13条 当直長は，毎日１回以上，原子炉施設（原子炉格納容器（以下「格納容器」という。）内部および第93条（管理区域内における特別措置）第１項に定める区域を除く。）を巡視し，次の施設および設備について点検を行う。
（１）原子炉冷却系統施設（２）制御材駆動設備（３）電源，給排水および排気施設

第２編 廃止措置段階の原子炉施設編（１号炉に係る保安措置）
内容（巡視）第134条 当直長は，毎日１回以上，原子炉施設（第160条（管理区域内における特別措置）第１項に定める区域を除く。）を巡視する。

２．島根原子力発電所 サイトバンカ建物配置図

5

サイトバンカ建物（建物内に放射線管理区域と非管理区域がある）

サイトバンカ建物外観
（２号機）

（１号機）

３．サイトバンカ建物の役割

6

１．原子力発電所では，運転や点検作業等に伴い放射能レベルの低い「低レベル放射性廃棄物」が発生します。気体，液体，固体などの性状等で区分の上，管理・処理します。
２．サイトバンカ建物は，放射性固体廃棄物を一時的に貯蔵・保管および処理する場所であり，焼却炉および溶融炉関係の設備，制御棒や中性子検出器等を一時的に保管する貯蔵プールがあります。

ドラム缶に収納貯蔵プール：サイトバンカ建物
制御棒、中性子検出器等：固体廃棄物貯蔵所＜サイトバンカ建物での処理イメージ図＞
出典：電気事業連合会HPをもとに作成

４．協力会社におけるサイトバンカ建物の巡視業務体制（１／２）

【焼却炉・溶融炉停止時】■平日：３名■土日・休日：２名
運転責任者1名（運用，廃棄物処理，サイトバンカを兼務）
運転副責任者1名

運転副責任者1名

運転員または補助運転員1名
運転員1名

運転員または補助運転員1名

サイトバンカ定期点検時は，必要により運転員1名を追加

7

４．協力会社におけるサイトバンカ建物の巡視業務体制（２／２）

8【焼却炉・溶融炉運転時】 （3名／班× 1〜2班：2交替制）
運転責任者1名（運用，廃棄物処理，サイトバンカを兼務）
運転副責任者1名

運転員1名

運転員または補助運転員1名

モルタル時：運転担当1名応援可能【焼却炉・溶融炉運転時（土曜）】 （３名）※
運転副責任者1名

運転員1名

運転員または補助運転員1名※：廃棄物処理建物の巡視業務体制とは別々の業務体制を構築

サイトバンカ設備および廃棄物処理設備の運転業務において，運転員は，力量に応じて，「運転員」および「補助運転員」に区分されており，
運転副責任者の指揮の下，運転業務を実施している。

《参考》原子力発電所で発生する廃棄物

9○ 原子力発電所で発生する廃棄物は、気体、液体、固体に大別され、それぞれ適切な方法で処理・処分されます。

出典：日本原子力文化財団「原子力・エネルギー図面集」をもとに作成

５．調査対応体制（１／２）

10

1. 当社は，実用炉規則および保安規定で要求される島根原子力発電所サイトバンカ建物の巡視業務において，管理区域に入域していないにも係らず，巡視を実施したとする記録が作成され，報告が行われたことに鑑みて，電源事業本部副本部長を責任者とした「サイトバンカ巡視問題対応本部」を２月25日に設置しました。
2. 協力会社においては，２月18日から調査を開始し，原子力担当常務を本部長とした緊急時対応本部を２月25日に設置しました。

５．調査対応体制（２／２）

11
協力会社

調査班

連携

班長：島根原子力発電所長

巡視業務関係チーム
サイトバンカ巡視問題対応本部

記録関係チーム
チーム長：島根原子力発電所技術部長

連携

本部長：電源事業本部副本部長

チーム長：島根原子力発電所発電部長

原因分析・再発防止対策班
監査

班長：電源事業本部部長（原子力品質保証）

原因分析チーム
チーム長：島根原子力発電所品質保証部長

再発防止検討チーム
チーム長：島根原子力発電所品質保証部長

原子力強化プロジェクト（原子力強化プロジェクト部長）

監査班（考査部門（原子力監査））（考査部門部長（原子力監査））

安全文化に
係る提言

６．調査対応体制の主な役割
組織名称
サイトバンカ巡視問題対応本部

12
主な役割

・総括

調査班

・本事案に関する事実確認
・本事案の協力会社巡視員が実施した巡視業務等の確認・類似事案の確認（保安規定に定める巡視業務の実施状況の確認） 等

原因分析・再発防止対策班

・原因の調査・分析（直接原因分析，根本原因分析）
・原因分析を踏まえた再発防止対策の策定（業務プロセス，安全文化の視点）

原子力強化プロジェクト

・原因分析を踏まえた再発防止対策に対する安全文化
に係る提言

監査班

・調査班，原因分析チームの監査（備考）外部第三者からの意見・提言および助言• 調査結果は，原子力安全文化有識者会議および企業倫理委員会に報告し，意見・提言を受ける。
• 根本原因分析および再発防止対策は，外部第三者組織の助言を受ける。

７．調査結果等（１／２）

13１．巡視業務の調査結果
協力会社に委託し実施しているサイトバンカ建物の管理区域内の巡視業務において，2002
年度以降（6,531日間）について調査した結果，管理区域に入域していないにも係らず，入域したとして，巡視記録を作成し報告を行っていた日が合計32日あることを確認した。この32日については，法令等を満足するものではなかった。
（2020年2月19日，5月13日お知らせ済み）
項 目

サイトバンカ建物

調査結果
管理区域の入域が確認できなかった日数32日（全て土日・休日，焼却炉等停止中）

管理区域の入域が確認できなかった巡視員の人数

8人

サイトバンカ建物以外の施設同様の事案なし

２．組織的関与に関する調査結果
関係者への聞き取り調査の結果，協力会社の管理者は積極的に関与あるいは黙認したような形跡や動機は認められず，また，上司からの指示等の組織的な関与で巡視を実施しなかっ
たことも認められなかったことから，組織的な関与はなかったと判断した。
（協力会社においては弁護士による検証も実施）

７．調査結果等（２／２）

14３．巡視業務における適切性の確認結果
当社および協力会社の巡視業務において，適切性の観点で以下の改善事項を確認した。
内 容

評 価 等

協力会社

土日・休日のサイトバンカ建物の1日2回の巡視にあたっては，午後半日で，「1回目の巡視後，管理区域を退域のうえ，制御室（一般区域） 管理区域を続けて2回巡視する場合，効果的なに戻り，再度，管理区域に入域し2回目の巡視 巡視の実施という観点で，改善すべき点があるたを実施する場合」と，「1回目の巡視終了後，管 め，巡視の適正化に向け，是正措置を講じる。
理区域を退域せず，2回目の巡視を実施する場
合」があることが確認された。
土日・休日のサイトバンカ建物の管理区域内の 基本的な巡視ルートに従った巡視の適切性の観巡視において，管理区域には入域しているものの 点で，当社の要求を満足していたとは言えないた
滞在時間が短かったものが確認された。
め，適切な巡視となるよう是正措置を講じる。
一部の巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域 保安規定に定める1日1回以上の巡視は満足しの巡視を1日2回実施するところ，1回しか実施し ているが，1日2回の当社の要求は満足していなていないことがあった。
いため，是正措置を講じる。

当社

原子炉建物およびタービン建物の巡視業務において，巡視記録に記載された巡視員の管理区
域への入域が確認できないもの，管理区域には入域しているものの滞在時間が短かったものが確認された。

当該巡視員に代わって巡視（代務者による巡視）は実施されていたと考えるが，巡視員による巡視業務の管理体制の改善に向け，是正処置を講じる。

８．過去の不適切事案に関する再発防止策の検証

15

１．2010年の点検不備問題を受け，同年6月に「原子力強化プロジェクト」を設置し，「報告する文化」や「常に問いかける姿勢」を中心に，原子力安全文化を醸成する施策を展開してきた。また，2015年の低レベル放射性廃棄物流量計問題を受けて以降も，コンプライア
ンス意識や原子力安全文化の醸成に向けた取り組みを継続的に実施してきている。
２．これまでの問題が当社に起因し，当社社員に重点をおいて諸施策を展開してきたことから，協力会社におけるコンプライアンス意識や原子力安全文化の醸成に向けた活動は，協力会
社の自主的な取り組みに委ね，当社の関与が不十分であった。
３．今後，コンプライアンス意識や原子力安全文化の醸成に向けた活動について，協力会社と一体となった取り組みを強化する。
４．協力会社からの土日・休日の巡視回数の見直し提案に取り組んでこなかったことは，当社における「常に問いかける姿勢」の意識が十分なものではなかったと考えられることから，原子力安全文化醸成活動を見直し，更なる浸透を図っていく。
５．施策を見直していく中で，原子力安全文化醸成活動の推進を担ってきた「原子力強化プロ
ジェクト」の活動のあり方も含めて，安全文化醸成に関する問題やその兆候を早期に検知できるよう，より現場に即した安全文化醸成活動となるような仕組みの構築について検討を進めていく。

９．第三者による意見・提言および助言

16

１．本事案の発生を受けて，社外有識者等で構成する「原子力安全文化有識者会議」および「企業倫理委員会」において，本事案を報告し，意見・提言をいただいた。また，取りま
とめた原因分析および再発防止対策についても，報告し，意見・提言を受けることとしており，いただいた意見・提言は，アクションプランに適切に反映し対応する。
２．根本原因分析および再発防止対策の検討にあたっては，外部の第三者組織から受けた助言を考慮し分析結果をとりまとめ，再発防止対策を策定した。
《参考》外部の第三者組織から受けた助言内容
根本原因分析の過程において，問題点抽出の視点が協力会社中心の視点となっており，
あたかも協力会社の根本原因のようになっているとの助言を受け，これを考慮し，当社視点を中心とした分析となるよう根本原因分析を実施した。
また，再発防止対策の検討にあたっては，サイトバンカ建物の巡視業務の重要度を含めた実施内容を協力会社と共有するようにとの助言を考慮し，再発防止対策を策定した。

10．原因分析を踏まえた原因と再発防止対策

17

１．事実関係を踏まえた直接的な原因ならびに発生に至った背景や社員の意識，組織・風土等の根本的な原因から，それぞれについての問題点を抽出し，当社と協力会社が実施する再発防止対策を策定した。
２．今回策定した再発防止対策は，対策毎にアクションプランを策定し，PDCAを回して，確実に取り組んでいく。また，再発防止対策の取り組み状況は，原子力安全文化有識者会議等へ報告し，意見・提言を受ける。
３．以下の項目についても，今後，項目毎にアクションプランを策定し，改善活動に取り組んでいく。なお，取り組み状況は，原子力安全文化有識者会議等へ報告し，意見・提言を受ける。
（１）今回策定した再発防止対策の他の協力会社への水平展開（２）当社巡視業務(代務者による巡視)の適切性向上を目的とした管理体制の改善（３）より現場に即した安全文化醸成活動の仕組みの構築

11．事実関係（問題点）（１／２）

18【本事案・類似事案共通の事実関係（問題点）】（１）協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。
（２）協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視について，巡視していないにもかかわらず，巡視したとする記録を作成した。
（３）当社（当直長）と協力会社（運転副責任者）は，協力会社巡視員の管理区域の巡視が未実施であることに気付けなかった。
【本事案に係る事実関係（問題点）】（１）協力会社巡視員は，サイトバンカ建物の非管理区域の巡視に時間を要したため，時間的な余裕がなかった。
（２）協力会社巡視員は，巡視後に携帯端末によりパトロールシートにチェックを入力するところ，巡視前にパトロール支援システム※1へデータを登録した。
（３）協力会社巡視員は，協力会社の運転副責任者から管理区域内の懸案事項を問われた際に，巡視を実施していないにも係らず「異常なし」と報告した。
（４）協力会社の運転副責任者は，当日のスケジュールおよび役割分担に関する情報共有のための巡視前ミーティングを実施しなかった。
（５）当社は委託業務に係る具体的な法令等要求事項を協力会社に明示していない。
※1：パトロール業務の効率化・高度化を支援することを目的に，2012年5月から導入。

11．事実関係（問題点）（２／２）

19【その他調査の中で確認された事実関係（問題点）】（１）協力会社の一部巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を1日2回※２実施するところ，1回しか実施していないことがあった。
（２）サイトバンカ建物の土日・休日の巡視において，管理区域の入域時間が短いものがあった。
（３）1回の管理区域への入域で，続けて2回巡視することがあった。
※2：サイトバンカ建物における土日・休日の巡視頻度について，当社より1日2回を要求。

12．直接的な原因に対する再発防止対策（協力会社）（１／３）

20

１．業務管理の問題
直接的な原因直接的な原因に対する再発防止対策

完了時期（１）協力会社の運転副 （１）運転副責任者の巡視実施結果の確認方
責任者の巡視結果を確法の改善認する仕組みは，手順a. 運転副責任者の巡視実施結果の確認方書に記載されておらず，法として，「管理区域入退記録により確認
巡視員の自己申告を確すること」等を手順書に明記する。
認しているのみであり，不十分だった。
2020年6月
管理区域入退域記録（２）他にも巡視業務の体 （２）手順書への業務内容の明確化
a. 『巡視業務の体制，役割分担』『標準的制 ・役 割 分 担 や 実 施 方
な巡視ルール（巡視ルート，巡視ポイント
法等が手順書で明確にされておらず，巡視が巡視等）』『作業前・終了時ミーティングに関す員任せであった。
る事項』の各項目を手順書に明記する。

12．直接的な原因に対する再発防止対策（協力会社）（２／３）

21

２．業務運営の問題
直接的な原因直接的な原因に対する再発防止対策

完了時期（１）協力会社の関係法 （１）保安教育の充実（保安規定教育の充令および巡視業務の重実および巡視業務のモチベーション維持）要性に関する教育が不a. 管理者は，関係法令と巡視の重要性に足していた。
ついて反復教育を実施する。
b. 管理者は，巡視員に対し巡視業務のモ
2020年6月
チベーションを維持する定期的な教育を実（継続実施）
施する。
c. 協力会社における巡視業務へのモチベー
ション向上の一助として，当社巡視業務
における表彰制度を用いて，協力会社を表彰する。
（ ２ ） 協 力 会 社 は ， 土 （２）休日における牽制機能強化
a. 管理者が，土日・休日の出勤者に意識日・休日に管理者（課付けする仕組みを強化する。
長クラス）が不在であり，2020年9月
運転副責任者に対する
b. 当直長の管理下で，確実な報告・連絡・ （継続実施）
牽制機能が不十分だっ相談を実施するルールを強化する。
た。
c. 管理者や運転副責任者に対して，「管理者の責務」の教育を定期的に 実施する。

12．直接的な原因に対する再発防止対策（協力会社）（３／３）

22

３．意識面の問題
直接的な原因直接的な原因に対する再発防止対策
完了時期（１）協力会社の運転部 （１）コンプライアンスの実践および原子力安門において「事実を率直
全文化醸成活動の充実に報告する責任」がある
a. コンプライアンス意識の醸成を図るための話
2020年6月との認識が低く，コンプラ
し合い研修を定期的に 実施する。
（継続実施）
イアンスおよび原子力安b. 風通しの良い職場づくりのための管理者と全文化の意識が欠如し一般職との意見交換を定期的に実施する。
ていた。
（２）協力会社運転副責 （２）コミュニケーション充実・向上
任者がコミュニケーション
a. 運転副責任者は，作業前のミーティングにの重要性を認識していな
おいて，「運転指示・報告書」を使用し， 2020年6月
かった。
内容確認を実施する。
（継続実施）
b. 運転副責任者の認定基準に「コミュニケー
ションの重要性」に関する項目を手順書に追記する。

13．直接的な原因に対する再発防止対策（当社）

23

１．業務管理の問題
直接的な原因直接的な原因に対する再発防止対策
完了時期（１）当社の巡視結果の （１）パトロール支援システムによる巡視実施結
確認する仕組みは，パト果の確認方法の改善
ロールシートのみであり，a. 協力会社からの報告（業務引継）時には，
パトロールシートとともに現場写真を確認し，2020年6月
エビデンスを確認しておら巡視の牽制および遠隔監視できない箇所
ず，不十分だった。
の巡視実施結果も確認する運用等を手順書に明記する。
（２）委託仕様書で具体 （２）法令等調達要求の明確化
的な要求 事項の明示 がa. 保安業務を委託する場合は，委託仕様
不十分だった。
書に法令要求あるいは保安規定の要求に2020年6月
よるものであることを明記する。
b. 委託業務の業務内容，巡視実施フロー等に関する事項を手順書に明記する。

13．直接的な原因に対する再発防止対策（当社）【例】

24○ 写真撮影機能（撮影日時自動保存）を有したパトロール支援システムの携帯端末を用いて，当社の指定したポイントの写真撮影を義務付け，当社および協力会社管理者は撮影結果により巡視状況を確認します。

携帯端末

現場写真の撮影

14．根本的な原因に対する再発防止対策（当社）（１／４）

25【分析対象要因】《当社の視点》（１）委託仕様書等で巡視に関する要求事項を明確に示しておらず，協力会社に委ねていた。
（２）協力会社の管理区域内巡視が未実施であることに気付けなかった。
（３）協力会社のサイトバンカ建物等の巡視の実施状況の確認を，２箇月に１回行っていたが，土日・休日の実施状況を把握できていなかった。
（４）自らもしくは協力会社からの巡視回数の適正化に係る改善への対応を実施しなかった。
（５）協力会社に対するコンプライアンス意識，原子力安全文化醸成に係る啓発活動
は，協力要請に留まっていた。

14．根本的な原因に対する再発防止対策（当社）（２／４）
根本的な原因根本的な原因に対する再発防止対策

26

完了時期

（１）協力会社 に対して， （１）当社が，協力会社巡視員に対し，巡視業
当社からの巡視の重要性や務の重要性および巡視員の基本行動や巡視
2020年8月
巡視員の基本行動等につ員に求める期待事項に関する教育を実施する。
（継続実施）a. 当社が講師となっての，保安教育および一いての継続的な教育は必般教育の中での反復教育の実施要ないと考えてしまった。
（２）当社は，協力会社に （２－１）当社は，協力会社の運転管理業務任せておけば大丈夫という委託の細部事項を定期的にレビューする。
2020年12月
意識から，運転委託していa. 委託仕様書の承認にあたり，当社が委託（継続実施）
る設備であっても，自ら管業務の実施状況を確認できることや，業務理すべきという意識が次第
に対する牽制が効く仕組みを要求しているこに薄くなり，協力会社に対とを確認する 業務管理が不十分と （２－２）当社は，協力会社の巡視員認定のプなっていた。
ロセスを明確化する。
a. 運転実務手帳の確認プロセスの明確化
2021年2月
b. 巡視員の知識・技能リストの作成および運（継続実施）
転実務手帳との紐付けによる習得項目の明確化
c. 巡視員認定時の理解度確認テストの拡充
d. 巡視員認定時の当社管理職による確認（２－３）当社は，今回の事例等を題材に，委 2020年12月
託管理に関する研修を定期的に行う。
（継続実施）

14．根本的な原因に対する再発防止対策（当社）（３／４）
根本的な原因根本的な原因に対する再発防止対策

27

完了時期

（３）当社は，「常に問いか （３－１）当社と協力会社との業務上のコミュニける姿勢」および「協力会ケーションの継続的な改善を図る。
社とのコミュニケーション」のa. 委託業務の懸案事項や改善事項を吸い上 2020年12月
意識不足から，協力会社
げる仕組みの構築（継続実施）との業務上のコミュニケーショ
b. 懸案事項や改善事項の検討状況・結果のンが不足し，協力会社から他部門の部長クラスを交えてのレビューの改善要請等への受け止 （３－２）当社は，「常に問いかける姿勢」の意
めが不足していた。
識醸成活動を行う。
2021年1月
a. 今回事例のディスカッション活動や，日常業（継続実施）
務における問題点，気付き事項を抽出する活動の定期的な実施

14．根本的な原因に対する再発防止対策（当社）（４／４）
根本的な原因根本的な原因に対する再発防止対策

28

完了時期

（４）当社は，巡視等の保 （４）協力会社に対する，コンプライアンスおよ
安業務をアウトソースする
び原子力安全文化醸成に関する当社の関与際には，当社社員と同水を強化し，継続的な改善を図る。
準の要求が必要という認
a. 協力会社巡視員に対しても，当社社員と識が乏しく，協力会社に同等な原子力安全文化醸成活動の実施 2021年2月
対するコンプライアンス最優を要求（当社が要求する活動は，委託 （継続実施）
先および 原子力安全文の基本契約等に織り込む）
化の意識の浸透の活動へ
b. 協力会社の安全文化意識の醸成度の分の要求が十分ではなかった。

析・評価を行い，活動の実施状況を確認
c. 現地協力会社社員と当社・協力会社役
員の対話活動の実施

現地協力会社社員と当社・協力会社役員の対話活動

当社講師による協力会社への保安教育

15．根本的な原因に対する再発防止対策（協力会社）

29【分析対象要因】《協力会社の視点》（１）巡視員は，サイトバンカ建物の巡視を標準的な時間より短い時間で実施した。
（２）巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を２回実施するところ，１回しか実施していなかった。
（３）巡視員は，サイトバンカ建物の管理区域の巡視を実施しなかった。
（４）運転副責任者は，長期に渡り管理区域の巡視が未実施であることに，気付けなかった。
根本的な原因根本的な原因に対する再発防止対策

完了時期（１）協力会社の管理者は，（１）協力会社の管理者および運転副責任者
実務者のルール逸脱や牽のマネジメントの継続的な改善を図る。
制の効かない不適切な業
a. 管理者の責務の認識を向上させる教育 2020年11月
務プロセスを正せなかったな
等の反復実施（所属員の管理・指導の （継続実施）
ど，管理者としてのマネジメ
充実）
ントができていなかった。

16．根本的な原因分析を踏まえた直接的な原因に対する再発防止対策 30【分析対象要因】《当社の問題》（１）業務委託仕様書等で巡視に関する要求事項を明確に示していなかった。
（２）自らもしくは協力会社からの巡視回数適正化に係る改善への対応を実施しなかった。
１．業務運営の問題
直接的な原因直接的な原因に対する再発防止対策

完了時期（１）協力会社の運転副 （１）運転副責任者の要件強化
責任者の認定に管理的
a. 運転副責任者として求められる役割・責役割・責任を定めていな任を明確化し，手順書類への認定要件 2020年7月
かった。
の反映
２．業務管理の問題
直接的な原因直接的な原因に対する再発防止対策

完了時期（１）自分達の決めた巡 （１）土日・休日の巡視の適正化
a. サイトバンカ建物巡視のあり方を検討 ※ し
視回数等の要求事項に2020年11月
協力会社への巡視の要求回数等を見直問題がないと思っていた。
す※：万一，漏えい等が発生しても，各種モニタや警報発報等による制御室での検知が可能であることや，過去の不具合事
象の発生状況を考慮しても，異常徴候の早期発見という観点で問題を生じることは考えにくく，巡視回数を１日２回
から１日１回に見直しても，原子力安全に影響を及ぼすおそれはないと評価したことから，2020年8月1日から，平日および土日・休日の巡視回数を１日１回へ見直した。

おわりに

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○ 本件に関しましては，地元の皆さまをはじめ，多くの関係者の方々にご心配をおかけすることとなり，深くお詫び申し上げます。
○ 当社は，同様な不正を起こさない，起こさせないという決意のもと，地域のみなさまをはじめとする多くの関係者のみなさまからの信頼を回復するため，今回の事案を踏まえて，コンプライ
アンス意識の向上および原子力安全文化醸成活動については，
当社と協力会社が一体となった取り組みを強化してまいります。
○ 今回策定した再発防止対策につきましては，速やかに，また確実に実施し，その取り組み状況については，公表するとともに，原子力安全文化有識者会議等の意見・提言も受けながら，全力で取り組んでまいります。