5つのガイドラインの 概 要
A

だれのだれのために？
ために？

BC

D

認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援
ガイドライン

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン

身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン

意思決定支援を踏まえた後見事務のガイドライン●障害のある人
知 的 障 害 、精 神 障 害 、発 達 障
害 の あ る 人 な ど 、障 害 福 祉
サービスを必要とする人●認知症の人
認知機能の低下が疑われる人も含む●人生の最終段階を迎えた人●身寄りのない人
医療に係る意思決定が困難な人●成年被後見人 ●被保佐人
●被補助人

●事業者等

●周囲の人

●医療従事者介護従事者家族等●医療従事者介護従事者成年後見人 等●成年後見人 ●保佐人
●補助人 ●中核機関●行政職員 等

日常生活・社会生活の意思決定の場面

日常生活・社会生活の意思決定の場面

人生の最終段階

入院・医療に係る意思決定が困難な場面

本人にとって重大な影響を与えるような法律行為＋付随した事実行為の場面

チーム＋本人の環境調整＋本人による決定の支援

チーム＋本人の環境調整＋意思形成・表明・実現支援

チーム＋適切な情報提供＋
本人による決定の支援

同左

チーム＋本人の環境調整＋意思形成・表明支援※身寄りがない場合の医療機関等の対応等に係る部分を除く

だれに?

どのようなときに?

どのような方法（姿勢）で ?

本人の意思確認が難しいときは?

E

障害福祉サービス等の提供に 係 る 意 思 決 定 支 援 ガ イドライン※実現支援は、後見人等の身上保護の一環として取り組むこととされている

推定意思・選好の尊重(優先)→本人にとっての最善の利益の追求（最後の手段）

推定意思・選好の尊重※代理代行決定については本ガイドラインの対象外とすることを明記

推定意思の尊重＋本人にとっての最善の方針に基づく対応

同左

推定意思・選好の尊重(優先)→本人にとっての最善の利益の追求（最後の手段）

障害者権利条約等における重要概念・用語解説
インクルーシブ（包摂する）

合理的配慮

EXCLUSION‘‘
SEGREGATION‘INTEGRATIONINCLUTION

出 典 LES AV IS DU C ON SE I L É C ON OMI QUE , SOC I AL E T E N VIR O N N EM EN T A
Mieux accompagner e t inc l u re l e s p e rs onne s e n s it u a t ion de h a n d i c a p : un d é ! , un enécessité

Christel Pra do

J u in 2 0 1 4

出典 “ In teract i on I n st i t ut e f or Soci al Chan ge | A rt i st : A n gus M agui re. ”h ttp s :/ / i n teract i on i n st i t ut e. org/i l l ust rat i n g-equal i t y -vs-equi t y /P2 4

解説

解説

インクルーシブ（包摂する）／インクルージョン（包摂）とは、エクスク平 等（ E q u a l i t y ）と は 、全 員 に 同 じ 量 を 均 等 に 配 分 す る こ と 。公 平

ルージョン（排除）の反対概念で、障がいのある方等が、社会から排除、（ E q u i t y ）と は 、全 員 が 同 じ 状 態 に な る よ う に 、量 を 調 整 し て 配 分 す

分離されることなく、社会の中に溶け込んだ状態を目指すもの。

る こ と 。障 害 等 の あ る 方 が 、他 の 方 々 と 同 じ よ う に 過 ご す た め に 必 要

上 図 で は 、左 上 が「 排 除 」さ れ た 状 態 。右 上 が「 分 離 」さ れ た 状 態 。左 下な 配 慮 の こ とを「合理的配慮」と呼ばれている。

が、分離されたものが一つになり「統合」された状態。右下が「包摂」された状態を表している。

意思決定支援等に係る各種ガイドラインの比較について ①
A

障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガ
イドライン

B

認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン

C

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン

D

身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン

E

意思決定支援を踏まえた後見事務のガイドライン

主な共通点・相違点等※身寄りがない場合の医療機関等の対応等に係る部分を除く

1
策定時期

2
誰の（意思決定）支援か

3ガイドラインの趣旨（意思決定支援等の担い手を含む）

平成19年（平成30年3月改訂）

令和元年年5月

令和2年10月

障害者※認知症と診断された場合に限らず、認知機能の低下が疑われ、意思決定能力が不十分な人を含む。

人生の最終段階を迎えた人

医療に係る意思決定が困難な人

成年被後見人等

意思決定支援の定義や意義、標準的なプロセスや留意点を取りまとめたガイドラインを作成し、事業者や成年後見の担い手を含めた関係者間で共有することを通じて、障害者の意思を尊重した質の高いサービスの提供に資すること。

認知症の人を支える周囲の人において行われる意思決定支援の基本的考え方（理念）や姿勢、方法、配慮すべき事柄等を整理して示し、これにより、認知症の人が、自らの意思に基づいた日常生活・社会生活を送れることを目指すもの。

人生の最終段階を迎えた本人・家族等と医師をはじめとする医療・介護従事者が、最善の医療・ケアを作り上げるプロセスを示すもの。

平成29年3月平成30年6月

認知症の人

本人の判断能力が不十分な場合であっても適切な医療を受けることができるよう、Cガイドラインの考え方も踏まえ、医療機関としての対応を示すとともに、医療に係る意思決定の場面で、成年後見人等に期待される具体的な役割について整理するもの。

成年後見人等が意思決定支援を踏まえた後見事務を適切に行うことができるように、また、中核機関や自治体の職員等の執務の参考となるよう、成年後見人等に求められている役割の具体的なイメージ（通常行うことが期待されること、行うことが望ましいこと）を示すもの。

各ガイドラインの趣旨は様々であるが、いずれのガイドラインにおいても、本人への支援は、本人の意思（自己決定）の尊重に基づいて行う旨が基本的な考え方として掲げられている。

意思決定支援等に係る各種ガイドラインの比較について ②
A

障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガ
イドライン

B

認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン

C

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインD

身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン

E

意思決定支援を踏まえた

主な共通点・

本人にとって重大な影響を与えるような法律行為
及びそれに付随した事実行為の場面

Ａ・Ｂのガイドラインは主に日常的な場面を、Ｃ・Ｄのガイドラインは、より非日常的な場面を対象とするイメージ。

後見事務のガイドライン

相違点等※身寄りがない場合の医療機関等の対応等に係る部分を除く①日常生活における場面①日常生活における場面

泄、整容、入浴等の基本的生活習慣に関する場面。の好み、外出、排せつ、整容などの基本的生活習慣や、日常●食事、衣服の選択、外出、排4
ガイドラインが対象とする
主な場面②社会生活における場面●自宅からグループホームや入所施設、一人暮らし等に住まいの場を移す等の場面。

可能な限り本人が自ら意思決定できるよう、以下の枠組みで支援する。

5
意思決定支援等のプロセス等①意思決定支援責任者の配置。
②意思決定支援会議の開催。
③意思決定の結果を反映したサービス等利用計画・個別支援計画（意思決定支援計画）の作成。
④サービスの提供。
⑤モニタリングと評価・見直し。

●例えば、食事・入浴・被服

人生の最終段階における医療・ケアの場面

医療に係る意思決定の場面提供されたプログラムへの参

がん末期のように予後が長くても2〜3か月と予測できる難な場合について記述。

加を決める場合等。

②社会生活における場面●自宅からグループホームや施設等に住まいの場を移動する場合や、1人暮らしを選ぶか、どのようなケアサービスを選ぶか、自己の財産を処分する等。

本人が、自らの意思に基づいた日常生活・社会生活を送れることを目指すために以下のプロセスで支援する。

①人的・物的環境の整備（本人と支援者との関係性や意思決定支援の場所・時間等への配慮等）。
②意思形成支援（適切な情報、認識、環境の下で意思が形成されることへの支援）、意思表明支援（意思を適切に表明・表出することへの支援）、意思実現支援（本人の意思を生活に反映することへの支援）。各プロセ
スで困難・疑問が生じた場合、チーム会議も併用・活用。

●「 人 生 の 最 終 段 階 」に は 、※主に、本人の意思決定が困場合、慢性疾患の急性増悪を繰り返して予後不良に陥る場
合、脳血管疾患の後遺症や老衰など数か月〜数年で死を迎える場合がある。
●どのような状態が「人生の最終段階」かは、本人の状態を踏まえて、医療・ケアチームの適切かつ妥当な判断による。

本人意思が確認できる場合、次の手順によるものとする。

①医療従事者からの適切な情報提供と説明。
②本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合い。
③時間の経過や心身の状態の変化等に応じて本人の意思は変化しうるため、家族等も含めて繰り返し話し合うことが必要。

例：①施設入所契約など本人の居所に関する重要な決定。
②自宅や高額な資産の売却等、法的に重要な決定。
③特定の親族に対する贈与・
経 済 的 援 助 な ど 、直 接 的 には本人のためとはいい難い支出をする場合等。

本人が自らの価値観や選好に基づく意思決定ができるように以下の活動を行う。
①支援チームの編成、本人への趣旨説明とミーティングの準備等。
②本人を交えたミーティングの開催。
③本人の意思決定に沿った支援を展開 。

各ガイドラインにおける意思決定支援の要素・プロセスは様々であるが、本人が意思決定の主体であり、支援を行う前提としての環境整備、チーム支援、適切な情報提供等の要素は共通。

意思決定支援等に係る各種ガイドラインの比較について ③
A

障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガ
イドライン

B

認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン

C

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン

D

身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン

E

意思決定支援を踏まえた後見事務のガイドライン

主な共通点・相違点等※身寄りがない場合の医療機関等の対応等に係る部分を除く①本人の自己決定や意思確認●本人の意思決定能力に欠けて、根拠を明確にしながら本●なお、本人の意思は、それがどうしても困難な場合、本人をよく知る関係者が集まっ6（代理）代行決定※について※本人による意思決定が困難な場合に、第三者が本人に代わって意思決定を行うこと。

7（意思決定支援等における）成年後見人等の役割・関与の在り方人の意思・選好を推定。
②本人の意思推定がどうしても困難な場合、関係者が協議し、本人にとっての最善の利益を判断。

①サービス提供者とは別の第三者として意見を述べ、多様な視点からの意思決定支援を進める。
②意思決定支援の結果と成年後見人等が担う身上配慮義務に基づく方針が齟齬しないよう、意思決定支援のプロセスに参加。

る場合の代理代行決定はガイドラインの対象外。
が他者を害する場合や本人にとって見過ごすことのできない重大な影響が生ずる場合でない限り、尊重される。（「重大」か否かは、明確な不利益性・回復困難な重大性・発生の蓋然性の観点から判断）

意思決定支援に当たり、本人の意思を踏まえて、家族・親族、福祉・医療・地域近隣の関係者とともにチームとなって日常的に見守り、本人の意思や状況を継続的に把握し、必要な支援を行う。

本人意思が確認できない場合、次の手順により、医療・ケアチームの中で慎重に判断（いずれの場合も、本人にとって最善の方針をとることを基本とする）①家族等が本人意思を推定できる場合、その推定意思を尊重。

②家族等が本人意思を推定できない場合、本人にとって何が最善であるか家族等と十分話し合う。
③家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合も、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。

①契約の締結等（受診機会の確保・医療費の支払）。
②身上保護（適切な医療サービスの確保）。
③本人意思の尊重（本人が意思決定しやすい場の設定、チームの一員として意思決定の場に参加等）など。
※成年後見人等の権限には、いわゆる医療同意権が含まれないことを明記。

①意思決定支援を尽くしても意思決定・意思確認がどうしても困難な場合、意思推定に基づく代行決定を行う。

●Bのガイドラインでは、「いわゆる代理代行決定のルールを示すものではない」旨明記。

②意思推定すら困難な場合や、 ● そ の 他 の ガ イ ド ラ イ ン で本人の表明意思・推定意思をは、本人意思が確認できな実現すると本人に見過ごすことができない重大な影響が生ずる場合等には、本人にとっての最善の利益に基づく代行決定を行う。

い場合等における、本人意思を推定するプロセスや、最終手段として、本人にとっての最善の利益の観点からなされる代行決定等のプロセスについても記述。

①ミーティング主催者とともに、チームのメンバー選定・開催方法等も含めて、主体性を持って関与。
②本人が意思決定の主体として実質的にミーティングに参加できるよう、本人のペースに合わせた進行を主催者・参加者に促す。

●後見人等について、A・Bのガイドラインでは主として他の関係者とともに意思決定支援のプロセスに関与することが求められているのに対し、Dのガイドライン
では医療等の場面で後見人等に期待される役割・行為が個別具体的に記載。
●Eのガイドラインは、主として後見人等向けに策定されるものであり、意思決定支援場面、代行決定場面それぞれの関わり方を詳細に記載。