業務改善勧告および安全統括管理者への警告に対する是正措置について(報告)2023 年２月 20 日
静岡エアコミュータ株式会社

この度は、当社の整備作業におきまして、多数の不適切な事案を確認される事態となり、国土交通省東京航空局(以下、「航空局」といいます)をはじめ、運送事業・航空機使用事業の関係の方々、認定事業場にて機体をお預かりしております関係の方々、当社の利害関係の方々へ多大なご迷惑、ご心配をおかけいたしますこと、心より深くお詫び申し上げます。
(1) 経緯2022 年 11 月 28 日に当社ヘリポート整備部に対して航空局による立入検査が実施され、その後合計 9 回の立入検査と、社内調査の結果、当社整備本部において複数の不適切な事案が判明いたしました。
① 2022 年 11 月 28 日、12 月 1 日、２日航空局立入検査にて発覚した事実
イ) 当社事業機の構造に影響を及ぼす損傷を確認するための立入検査において、当該損傷部の整備記録について改ざん(設計製造者から指示された修復作業を実施していないにも関わらず、指示通りの修復作業を実施し恒久処理が完了したとする整備記録を作成し、併せて修復箇所を撮影した写真を加工)を行っていたこと。
ロ) 2020 年 7 月に発生した短絡事案に対し、損傷後も必要な修復作業を行わずに約 2 年3 カ月の間、運航が継続されたこと。
② 2022 年 12 月 8 日、9 日、14 日から 16 日、21 日航空局立入検査にて発覚した事実
イ) 整備規程に違反した不適切な整備作業等
a)

搭載航空日誌へ整備に係る事項の記載が行われなかった。

b)

運用許容基準による処置を行わないまま航空の用に供していた。また部門の責任者が把握していながら、運航が繰り返された。

c)

機体の不具合に必要な技術検討が行われず、航空の用に供していた。

ロ) 業務規程に違反した不適切な整備作業等
a)

設計製造者が定めるマニュアルによらない整備作業を行っていた。

b)

上記①のロ）において発生した不具合について、作業責任者が不具合内容を確認後、「不具合処理票」を作成することなく、修復作業を実施しなかった。

c)

確認主任者は、複数の未記載箇所がある整備記録であるのにも関わらず、航空機基準適合証を発行していた。

d) 認定事業場の最高責任者の一存で年間整備計画表が変更されていた。
③ 自社の調査で判明した事案
イ) 事業機で判明した事案②イ)の横展開にて過去 2 年間の整備記録を確認したところ、②イ),a),b),c)に該当する事案が複数確認された。
ロ) 認定事業場で取り扱った機体にて判明した事案②ロ)の横展開にて過去 2 年間の整備記録を確認したところ、②ロ),a),b),c)に該当する事案が複数確認された。また、②ロ),d)を実施した結果、整備規程に定める整備2 / 5

部門責任者が MRO 整備部の認定作業に連続して従事し人員不足になっていたことが確認された。
ハ) 認定事業場仕掛機体にて判明した事案
仕掛中の機体における整備記録に複数の未記載箇所があるにもかかわらず、次工程に作業が進んでいるものが確認された。
④ 安全統括管理者の職務に関する警告イ) 業務改善勧告にて整備規程、業務規程に違反した事案が複数確認されたこと
ロ) 航空局からの指摘が発端となって発覚した違反行為に対して、違反行為に関する調査や報告が十分でなかったこと
ハ) 自らが問題点を調査・分析し根本的な原因を究明した上で再発防止策を講じるための安全管理システムが適切に機能していないと認められたこと(2) 機体の健全性
これら確認された事案に対し、事業機については 12 月 24 日に一旦全機の運航を停止し、機体の健全性の確認を実施しました。また認定事業場で取り扱った機体の設計製造者が定めるマニュアルによらない整備作業については、該当機体の所有者様のご協力により、一旦機体の運航を停止し、機体の整備作業を実施していただきました。
なお、認定事業場にて仕掛中の機体については、12 月 12 日に一旦整備作業を中断し、必要な準備が整い次第、作業を再開することとしております。
(3) 発生の背景
今回、これほど多数の不適切な事案を発生させてしまった背景は、①

⾧く運航整備を中心に事業を運営していたため、日々の運航整備を完遂することに重きをおき、部下の指導を行うはずの現場の上位の者において、法令や規程を都度確認することを怠り、自己の経験で行動することがあった。また整備記録を会社の仕組み通りに残すことが十分に習慣づけされていないことに併せ、会社の規程等が十分に整備されていなかったことも要因のひとつである。

②

経営層は、事業計画通りに進んでいないことに焦りを持っていた。その結果、余裕のないという現場の声を十分に聞かず、余裕のない受託拡大を押しつけがちであった。また、現場から経営層の決定に対して意見を言えず、納期遅れについて許されないというプレッシャーを受けていた。

③

認定事業場については、受託整備を開始してから、2 年しか経過しておらず、受託拡大に伴い増員となったメンバーについては、受託整備のやり方を十分理解していないものも多かった。また間接要員を含め、新たに採用されたメンバーについては、経歴等も様々のため、価値観の違いも大きく、以前からのメンバーとの間で必ずしも心を開いて意見を言い合える状況ではなかった。

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(4) 経営の反省と再発防止策の確実な実行
これまでの経緯、背景から、代表取締役社⾧、常務取締役、取締役の経営層は、安全を最優先にした経営を実施できていなかったことは、誠に遺憾であり深く反省をいたします。
今後の経営においては、これまでの行動を改め、「生まれ変わる SACC」として安全を最優先とする経営方針を新たに策定し、経営自ら率先して再発防止策を実行していくことを宣言します。
(5) 主な要因
上述のとおり、業務改善勧告・警告にて指摘された事項への主な要因を以下項目にまとめます。詳細は別冊に記載。
① ・安全を最優先すべき経営層が事業運営を優先していた② ・航空の安全に従事するものとして必要な能力や知識が不足していた③ ・詳細な手順が規定されていなかったことにより、各担当者で業務処理にバラツキが生じていた④ ・事業規模に対して人員が不足していた
・現業と技術管理課及び品質保証課との円滑なコミュニケーションが不足していた⑤ ・慢性的な人員不足により、安全推進部門による安全管理が適切に機能していなかった
・安全統括管理者は安全管理機能が適正に機能していなかったことを把握していなかった(6) 再発防止策
上述の通り、複数確認された不適切事案への要因分析を進め、これらの主要因に対し、必要な再発防止策を以下の項目に策定しました。詳細は別冊に記載。
① 安全を最優先にした経営体制の構築
イ）生産能力に見合った事業の推進
ロ）工程の遅れや納期の遅れによるタイムプレッシャーの排除
ハ）整備本部体制の見直し
ニ）安全統括管理者は、年間整備計画等に関わる安全施策・安全投資等の重要な経営上の意思決定に直接関与する② 人材のレベルアップイ) 安全啓発及び整備士の基本動作である整備士ベーシックマナー訓練の実施
ロ) 航空法等に関する教育（修理改造検査、法 111 条の 4 の義務報告、サーキュラー）ハ) 作業責任者・航空機検査員・確認主任者の役割分担
ニ) 確認主任者の確認方法と、暫定的な品質保証課員による第三者確認③ 規程による業務の標準化
イ) 不具合発見者による不具合処理票の起票
ロ) 代替計測器使用の適切性についての技術管理課への問い合わせ手続き

4 / 5ハ) 航空日誌への詳細な記載要領の設定
ニ) 運用許容基準の適用に係る手続きの見直し
ホ) 社内資格者の責任範囲の明確化
ヘ) 規定の設定/改訂の承認過程で、担当部署の意見を取り入れるフローの追加
ト) 作業責任者による作業標準の確認プロセス（作業標準の均一化）④ 組織の管理体制の見直し
イ) 社内資格者の養成計画の立案と実行、人材採用の促進
ロ) 静岡ヘリポート基地への技術管理課員及び品質保証課員の配置⑤ 安全教育の実施と安全管理体制の見直し
イ) 安全意識の再徹底（安全教育）、コンプライアンス教育の実施ロ) アサーションに関する教育の実施
ハ) 整備本部内 SMS（Safety Management System）チームの発足
ニ) 経営と現場のコミュニケーションの強化を図る
ホ) 安全管理推進室の増員をはかる
なお、安全管理推進室⾧を専従として配置済み（2022 年 11 月）ヘ) 安全統括管理者による内部監査の適切な指示及び結果報告による安全管理機能の確認の徹底
ト) 策定された年間整備計画を毎月の安全会議の中で確認
チ) 安全管理規程及び同規定サプリメントの全面的な見直し(7) 役員の処分
業務改善勧告を受領することに至ったことを厳粛に受け止め、その役員責任を明確にするため、代表取締役社⾧、安全統括管理者である常務取締役、整備本部⾧である取締役の役員報酬の一部自主返納を行うことといたします。

早期に信頼回復を図るべく、安全管理体制を統括する安全統括管理者を中心として、全社一丸となって取り組んでいくべく、SACC が新たに生まれ変わる骨格となる方向性を以下に示します。
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安全が最優先であることを改めて誓います「安全文化の醸成及びコンプライアンス教育」を講じることで実現します法令・規程は会社組織がしっかりと継続的に遵守できる仕組みをつくります「安全管理体制の再構築」及び「整備規程、業務規程に基づく適切な整備業務の実施」を講じることで実現いたします

会社の成⾧は、社員の成⾧とともにあり、現場の意見がしっかりと反映された無理のない確実な運航・整備体制を構築し、社員と経営が一体となって事業を展開します。
経営と全社員とのコミュニケーション「直接対話の開催」を継続することで実現します以上

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