2023 November

Vol. 9No. 3

日本ヘルニア学会誌
JOURNAL OF JAPANESE HERNIA SOCIETY

日本ヘルニア学会
Japanese Hernia Society
ISSN:2187-8153

―目
【原

次―

著】

抗血栓薬内服患者に対する TAPP 法による鼠径部ヘルニア手術の安全性の検討……………………… 3
中西 亮，石井 智，海瀬 理可，萩原 千恵，三島 江平，尾﨑 貴洋，藤山 芳樹，森 昭三，筒井 敦子，
岡本 信彦，大村 健二，若林 剛（上尾中央総合病院 外科）【原著】

小児外鼠径ヘルニアに対する Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure （LPEC） の長期成績〜患者アンケート調査結果より〜 ……………………………………………………………………………14
東尾 篤史 1)，諸冨 嘉樹 2)，中岡 達雄 1)（1) 大阪公立大学大学院医学研究科 小児外科，2) 医学研究所北野病院

小児外科）【臨床経験】
閉鎖孔ヘルニアに対する単孔式 TEP 法におけるメッシュ留置の工夫……………………………………22
鄧 傑之，中原 裕次郎，岩本 和哉，浅岡 忠史（大阪警察病院 消化器外科）【症例報告】
術後に下肢深部静脈血栓症を発症した巨大鼠径ヘルニアの１例…………………………………………27
中嶋 潤，尹 大成，石山 純司（愛友会勝田病院 外科）【症例報告】
左閉鎖孔ヘルニア術後リンパ嚢腫に対しリンパ管造影が奏功した 1 例……………………………………34
野津 新太郎 1)，盛 直木 2)，元井 冬彦 1)（1) 山形大学医学部 外科学第一講座，2) 山形県立中央病院

外科）【症例報告】
思春期発症小腸間膜裂孔ヘルニアの 1 例…………………………………………………………………40
清戸 翔 1)，田崎 達也 1)，香山 茂平 1)，杉山 陽一 1)，河毛 利顕 1)，山口 拓朗 1)，田原 俊哉 1)，土井 寛文 1)，
髙橋 信也 2)，佐々木 秀 1)
（1)JA 広島総合病院外科，2) 広島大学大学院医系科学研究科外科学）【症例報告】
腹腔鏡下に修復した臍ヘルニア併存肝円索嵌入白線ヘルニアの１例……………………………………45
渡辺 晶子，黒﨑 哲也（行田総合病院外科）【症例報告】
膀胱全摘術後の鼠径ヘルニアに対して reduced port TAPP を行った 1 例………………………………50
松村 勝，小田 斉（おだクリニック日帰り手術外科）【症例報告】
長時間の坐位による鼠径部痛をきっかけに診断された精索脂肪腫の 3 例 ……………………………56
小島 和人（桂水会岡病院

消化器外科・内科）

編集後記…………………………………………………………………………………………………………62

日本ヘルニア学会- 1 -2023 Vol.9 / No.3

日本ヘルニア学会- 2 -2023 Vol.9 / No.3

原著
抗血栓薬内服患者に対する TAPP 法による鼠径部ヘルニア手術の安全性の検討
上尾中央総合病院 外科

中西 亮， 石井 智， 海瀬 理可， 萩原 千恵， 三島 江平， 尾﨑 貴洋，
藤山 芳樹， 森 昭三， 筒井 敦子， 岡本 信彦， 大村 健二， 若林 剛

要旨

背景 ： 高齢化社会により， 抗血栓薬を内服されている患者数は増加しており， 抗血栓薬を内服されている鼠径部ヘルニア患者に対する TAPP の件数も増加している．
目的 ： 抗血栓薬を内服している鼠径部ヘルニア患者に対する TAPP 法の安全性について評価すること．
方法：2012 年 1 月から 2020 年 12 月までに当院で鼠径部ヘルニアに対して TAPP 法で予定手術を行った 542 例を対象とした．
両側， 小児， 再発症例， 緊急症例， 腹部手術歴のある症例は除外とした． 抗血栓薬投与群と非投与群に分け， 患者背景および手術成績を比較検討した．
結果 ： 抗血栓薬を投与されていたのは 88 例であり， 非投与群が 454 例であった． 患者背景因子において投与群では非投与群に比べ有意に年齢が高く， ASAIII 以上の症例も有意に多かった． 手術成績では手術時間， 出血量， 術後在院日数で有意差は認めず， Clavien-Dindo 分類 III 以上の合併症も有意差は認めなかった． さらに抗血栓薬投与群において術後出血は 1例のみであった．
結語 ： 抗血栓薬を内服している鼠径部ヘルニアに対する TAPP 法は， 出血イベントを含めた術後合併症を増やすことなく安全に施行可能と考えられる．

キーワード ： TAPP, 抗血栓療法

はじめにapproach :TAPP 法 ) の件数も増えてきた．

厚生労働省による平成 26 年の 『患者調査』 によると， 循目

環器および脳血管疾患の患者数は入院患者で 240 万人， 外来で 933 万と増加の一途を辿っている． 循環器および脳血管領域において抗血栓薬の使用頻度は極めて高く， 我が国の的抗血栓薬服薬中の鼠径部ヘルニア患者に対する TAPP 法の安全性について検討する．

高齢化社会を迎えてその頻度はますます増加している． その方ため， 我々外科医にとって抗血栓薬服用中の患者を経験する

法

ことは多くなっており， 特に common disease である鼠径部ヘ

2012 年 1 月から 2020 年 12 月までに当院で鼠径部ヘルニ

ルニアにおいては抗血栓薬を服用している患者が増加していアに対して TAPP 法で予定手術を行った 542 例を対象とした．

ることが予想される．

両側， 小児， 再発症例， 緊急症例， 腹部手術歴のある症例『循環器疾患における抗凝固 ・ 抗血小板療法に関するガイ
1)

は除外とし， 抗血栓薬の有無について重点を置くようにした．

では 抗血栓薬投与中の症例の手術時の対応とし抗血栓薬を服用している患者については， 処方している開て， 『術後出血への対応が容易な場合のワルファリンや抗血業医や当院循環器内科などの専門医に抗血栓薬の中止の可

小板薬内服継続下での体表の小手術』 はクラス IIa で推奨さ

否またはヘパリン化についてコンサルテーションを行い , 患者れている． そのため当院でも以前は抗血栓薬服用中の鼠径部との相談の上術式を決定している．当該専門科にコンサルテー

ヘルニアの症例に対しては， 前方到達法による鼠径部ヘルニションした場合は， まず術式による手術時の出血リスクが評価

ア手術が行われていたが， 鏡視下手術件数の増加および患される． さらに抗血小板薬や抗凝固薬の投与目的を確認した

者希望の増加に伴い抗血栓薬服用中の鼠径部ヘルニアに対後に， 抗血栓薬を中止した際の非循環器手術時の RCRI リス

する腹腔鏡下ヘルニア修復術 (Transabdominal pre-peritoneal

ク分類に基づいた血栓症発症リスク分類が行なわれ， 最終的ドライン』

日本ヘルニア学会- 3 -2023 Vol.9 / No.3

に抗血小板薬の休薬や抗凝固薬のヘパリン置換の可否が決

手術成績に関しては， 全術者， スタッフ， レジデントでそれ定されている． なおヘパリン化を行う際は， 術前に凝固検査をぞれ比較したが手術時間， 在院日数， 出血量で有意差は認行い， APTT の値が治療域に達していることを確認している．

めず， Clavien-Dindo 分類 III 以上の合併症も有意差は認めな

手術は全身麻酔とし， 体位は仰臥位とした． 臍部に 10 ｍｍのかった （Table3a,b,c）．

カメラポートを設け， 気腹圧は 8mmHg に設定した． 左右の側抗血栓薬投与群において術後血腫を来した 1 例 (Case1) と腹部に 5mm ポートを 1 本ずつ挿入し， モノポーラ―の電気メ

Clavien-Dindo 分類 III 以上の有害事象を来した 2 例 (Case2,3)スを用いて術中操作をした． 術後はクリニカルパス通りの日数を一覧にした (Table4)． Case1 は， 術後 4 日目に画像上血で退院とし， 術後の血液検査で凝固系検査をルーチンに行っ腫の増大がないことを確認した後に抗血栓薬を再開した． そてはいない． なお術後退院日数については， クリニカルパスの後血腫が消失したことを確認し終了とした． Case2 は術後 2の変遷に伴い年度により異なっている． 退院後は術後 1 週間

日目に一過性脳供血発作による麻痺を来し， 緊急入院した．

から 2 週間の間に再診をとっている． 再診時に問題がなけれ

その後抗血栓薬を追加し， 症状が改善した後退院となった．

ばそこで終診としている．

Case3 は術後 9 日目に巨大な漿液腫を理由に来院した． 疼

TAPP 法で手術を行った患者を， 抗血栓薬を服用してい痛も強かったため切開吸引し， その後増大がないことを確認しる患者と服用していない患者の 2 つのグループに分けた． こ終診とした． なお抗血栓薬を複数内服している患者 13 例におの二つのグループ間で患者背景として年齢， 性別， BMI，

いて Clavien-Dindo 分類 III 以上の有害事象は 1 例も認めな

ASA， 手術成績として術者， 手術時間， 出血量， 術後在院

かった．

日数， 術後合併症 (SSI， 出血， 漿液腫， 再発 ) を比較した．

さらに手術当日の抗血栓薬の有無での全術者， スタッフ，

術者は当院が大学病院との関連施設であることから大学病院

レジデントに分けて患者背景を Table5a,b,c に示す． 手術当でチーフレジデントを終えた卒後 8 年以上をスタッフとし， それ日におけるヘパリン化を含めた抗血栓薬の使用の有無につい未満をレジデントと定義した． なお 2012 年 1 月から 2020 年ては， 開業医または当院循環器内科医などの専門医にコンサ

12 月までにおける術者構成として， スタッフが 18 名， レジデルテーションしたうえで決定し， 手術当日までヘパリン化を行っ

ントが 12 名であった． さらに内視鏡外科技術認定医資格を有ていたのは， 24 例中 12 例であった． また 24 例中複数の抗する医師は， 9 名でありすべてスタッフであった． 術後合併症

血栓薬を内服していたのは 6 例で， すべて 2 剤内服していたに関しては Clavien-Dindo 分類で Grade 評価を行った． 術後が， ヘパリン化が 1 例， 休薬なしが 1 例， 抗血栓薬の 1 剤

出血の定義は， 術者が血腫を臨床学的に疑いエコーや CT と休薬が 4 例であった． 抗血栓薬の 1 剤休薬の 4 例の内訳は，いった画像検査を用いて確認した症例とした．

①抗血小板剤× 2 の組み合わせが 3 例， ②抗血小板剤 + 抗統計解析には JMP(Ver 14.0) を用い， 数値は中央値で示し
2

凝固剤の組み合わせが 1 例であり， ②については抗凝固剤のた． χ 検定および Wilcoxon 順位和検定を行い， P 値 0.05

休薬を行っていた． 3 グループにおいては年齢， BMI， JHS

未満を有意差ありとした．

分類， ASA-PS スコアでの有意差は認めなかった． 手術成績

本研究はヘルシンキ宣言を遵守し， 上尾中央総合病院の倫理委員会の承認を得て行った．

においてはスタッフのみで行った場合， 手術時間が有意に短かったが (p<0.03)， 在院日数， 出血量， 術後合併症における血腫， Clavien-Dindo 分類 III 以上の合併症も有意差は認め結果なかった （Table6a.b,c）．

抗血栓薬を内服していた症例は 542 例中 88 例 （16.2％）

考であった . 抗血栓薬の内訳を Table1 に示す． 抗血小板剤で察は， バイアスピリンが最も多く， 抗凝固剤ではワルファリンカリ

抗血栓療法を受けている鼠径部ヘルニア患者においては，

ウムが最も多かった． 抗血栓薬を重複している症例は， 13 例

術後出血や抗血栓療法に対する原疾患の周術期管理が重要であった． なお抗血栓薬を内服している 88 例のうち， 18 例がである． しかし抗血栓療法を受けている鼠径部ヘルニアに対抗血栓薬の使用理由が明らかではなかった．

する TAPP 法の是非については， いまだ議論の余地が分かれ

抗血栓薬投与群と非投与群の患者背景を全術者， スタッフ

るところである． 前方到達法の方が術後合併症は有意に少なのみ， レジデントのみに分けたものを Table2( それぞれ , a,b,c

いという報告 2） や一方で鏡視下手術の方が術後合併症は有とした ) に示す． 年齢についてはすべての抗血栓薬投与群に意に少ないという報告 3） もある． そこで我々は抗血栓薬を内服

おいて有意に高齢であった (p<0.01)． 男女比， BMI， JHS 分

している鼠径部ヘルニアに対する TAPP 法の安全性について

類は抗血栓薬投与群と非投与群の両者間で有意差は認めな検討した． なお患者背景において， 緊急手術， 両側， 腹部

かったが， 全術者， スタッフ群において ASA スコア III 以上は手術歴ありなどの手術因子にかかわる要素を取り除くこととし，投与群で有意に多かった (p<0.01)．

純粋に抗血栓薬の有無で比較できるように工夫した． 非投与

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群と比較してすべての投与群で年齢は有意に高く， ASAIII 以る抗凝固薬や抗血小板剤を抗血栓薬としてひとまとめにしてい上の症例は全術者， スタッフ群で有意に多かった． 手術成績ることが挙げられる． 薬理作用が異なる薬剤をひとまとめにしたにおいては出血量， 術後在院日数， 術後合併症で有意差はことに関しては抗血栓薬の種類が多いこと， なぜ抗血栓薬が認めなかった． さらに手術当日の抗血栓薬投与の有無の比較

処方されているか不明な患者が多くいたこと， 疾患ごとに抗血においては， 対象患者が少ないもののすべての群で， 年齢，

栓薬の内容を分け， 結果を解析することも考えたが， 疾患に

ASAIII 以上， 手術時間， 出血量， 術後在院日数， 術後合併

よっては抗血栓薬の内容が重複していること， 比較対象数が症において有意差は認めなかった．

少なくなるため本研究では抗血栓薬をひとまとめにして検討し当日抗血栓薬を使用した群において術後出血を認めた症

た． さらに術後の成績に関しては， 術後に生じた漿液腫に対例は 1 例もなく， 手術当日に抗血栓薬を休薬した群においてして血腫を除外するための精査をしておらず， 担当医の判断

1 例術後出血を認めた． 過去の文献では， 術後出血についにゆだねる部分が大きく， 本研究におけるバイアスとなってい4-6)と報告されているが， 当院の成績は 1.1％

る可能性がある． 同様に再発率に関しても， 長期的な follow

であり過去の文献と比較しても同程度の頻度であった． 術後を行っていないので正確な再発数を把握できていない恐れが出血を認めた１例は， Clavien-Dindo 分類で Grade I であるこ

ある． 一方で， 両側 ・ 再発 ・ 緊急手術 ・ 腹部手術歴ありといっと， さらにスタッフやレジデント間で， 手術時間はスタッフ群でた手術成績に寄与する可能性のある因子を除外し， 抗血栓薬

短いもののその他の手術成績は変わりないため， 抗血栓療法の服用の有無だけで成績を比較評価できた点は意義があるとを受けている患者の鼠径部ヘルニアに対する TAPP 法は安全考える． 今後も更なる症例の蓄積を行い， 検討していきたい．

ては 0.3 ～ 5％に施行できると考える． 特に症例数は少ないものの， 複数の文

抗血栓薬を内服している 13 例において Clavien-Dindo 分類
III 以上の合併症を認めなかった点は， 重要な点であろう． このような手術成績を残せた要因として， 気腹による止血効果に加え， ①層を意識した手術を行うことで剥離の際に生じる出血の予防， ②鏡視下画像の共有による出血の確認， ③拡大視効果を利用した微小出血の止血する， という当院の試みが寄与していると考える． しかしこれらの手技は TAPP を行う全患者に対して行っているものであり， 特別な手技ではない．
抗血栓薬休薬に伴う血栓塞栓症発症のリスクについては，
抗血小板薬の中断は虚血性脳血管障害発症リスクが約 3 倍程度上昇し 7)， 一方ワルファリンカリウムを中断した場合でも， 重
篤な塞栓性合併症が約 1％の頻度で生じる 8) との報告がある．
さらにワルファリンカリウムをヘパリン置換した症例としない症例を比較すると血栓塞栓症のイベント発生に差は認めず， ヘパリン置換が有効ではないという報告 9） もある．
以上より， 血栓塞栓症イベントのリスクと術後出血性イベン
トのリスクを考慮すると， 自験例の結果からも抗血栓療法を受けている鼠径部ヘルニアは抗血栓薬内服下で行うことが望まし
く， TAPP 法でも安全に施行できると考えている． しかし重篤な合併症が生じ得る可能性はあるので十分なインフォームドコ
ンセントが必要であり， 合併症を防ぐためにも鏡視下手術の手技の向上は必須である．
本研究の問題点としては， 単施設の検討であること， 後ろ向き研究であること， 抗血栓薬継続下での症例数が少ないこと， ワルファリンカリウムやバイアスピリンなどの薬理作用が異な

日本ヘルニア学会

献1) 堀正二， 池田康夫， 石丸新， 他． 循環器疾患における抗凝固 ・ 抗血小板療法に関するガイドライン (2009 年改訂
版 ) 【Internet】． 東京 ： 日本循環器学会 :2009 【updated
2011 Dec; cited 2013 Mar 1】． 91p． Available from:http:/
www.j-circ.co.jp/guideline/pdf/JCS2009_hori_h.pdf
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3) Memon MA, Cooper NJ, Memon MI, et al. Meta-analysis ofrandomized clinical trials comparing open and laparoscopic
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4) Chu EW, Telem DA, Chernoguz A, et al. Assessing therisk of clopidogrel-related bleeding complications inpatients undergoing inguinal herniorrhaphy. Hernia . 2011;
15:31-55) Kockerling F, Roessing C, Adolf D, et al. Has endoscopic(TEP,TAPP) or open inguinal hernia repair a higher risk of
bleeding in patients with coagulopathy or antithrombotic
therapy? Data from the Herniamed Registry. Surg Endosc.
2016; 30: 2073-81
6) Kingsnorth AN, Bowley DM, Porter C. A prospective
study of 1000 hernias: results of the Plymouth Hernia
Service. Ann R Coll Surg Engl . 2003; 85: 18-22
7) Maulaz AB, Bezerra DC, Michel P, et al. Effect of
discontinuing aspirin therapy on the risk of brain ischemic
stroke. Arch Neurol . 2005; 62: 1217-20
8) Wahl MJ. Dental surgery in anticoagulated patients. Arch
Intern Med .1998; 158: 1610-6
9) Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, et al. Perioperative
bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med . 2015; 379(3): 823-33- 5 -2023 Vol.9 / No.3

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Utility of transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair inpatients on antithrombotic therapy: A single institution study
Department of Gastrointestinal Surgery, Ageo Central General Hospital

Ryo Nakanishi, Satoru Ishii, Rika Kaise, Chie Hagiwara, Kohei Mishima, Takahiro Ozaki,
Yoshiki Fujiyama, Atsuko Tsutsui, Nobuhiko Okamoto and Go Wakabayashi
Abstract
Background: Due to the aging of the population, the number of patients taking antithrombotic drugs is increasing, andthe number of TAPP procedures for inguinal hernia patients taking antithrombotic drugs is also increasing.
Aim: To evaluate the safety of the TAPP procedure in patients with inguinal hernias taking antithrombotic medication.
Methods: A total of 542 patients who underwent TAPP procedure for inguinal hernia between January 2012 andDecember 2020 were included in the analysis. We excluded bilateral, children, recurrent, emergency, previous
abdominal surgery cases. We divided patients into the antithrombotic and non-antithrombotic group and comparedpatient characteristics and surgical outcomes.
Results: Eighty-eight patients received antithrombotic therapy and 454 patients did not. Patients in the antithrombotic
group were significantly older than those in the non-antithrombotic group, and there were significantly more patientswith ASA III or higher. There were no significant differences in operative time, blood loss, or postoperative length ofstay, and no significant differences in Clavien-Dindo class III or higher complications. Furthermore, there was only
one case of postoperative bleeding in the antithrombotic group
Conclusion: The TAPP procedure for inguinal hernia in patients taking antithrombotic therapy can be performed safely
without increasing postoperative complications, including bleeding events.
Key words: transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair, antithrombotic therapy

２０２３年４月４日

受 理
日本ヘルニア学会

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原著
小児外鼠径ヘルニアに対する Laparoscopic percutaneous
extraperitoneal closure（LPEC）の長期成績〜患者アンケート調査結果より〜
1)

大阪公立大学大学院医学研究科 小児外科， 2) 医学研究所北野病院 小児外科

東尾 篤史 1)， 諸冨 嘉樹 2)， 中岡 達雄 1)

要旨

目的：小児外鼠径ヘルニアに対し Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure( 以下、LPEC) が広く施行されるようになって久しい。 短期の手術成績の報告は多いが長期予後を評価した報告はまだない。 今回 LPEC 術後 10 年以上を経過した症例に対しアンケート調査を行い、 解析を行った。
方法 ： 2005 年 2 月から 2010 年 3 月までに LPEC を施行した小児 373 例を対象に郵送法によるアンケート調査を行った。 質
問項目は①術後再発の有無、 ②現在の症状、 ③周術期のトラブル、 ④整容性や手術に対する満足度とした。
結果 ： 373 例中 131 例 (35.1%) から返答を得た。 術後再発を 1 例 (0.8%)、 術後対側発症を 2 例 (1.5%) 認め、 当施設で LPECによる再手術を行った。 アンケート調査では現在全例で疼痛を認めなかった。 術後早期に 3 例 (2.3%) に軽微な合併症を認めたが、 いずれも保存的に治癒した。 術後整容性は 129 例 (98.5%) が満足し、 手術や入院については 123 例 (93.9%) が満足し、114 例 (87.0%) は LPEC を他の患者へも勧めると答えた。
考察 ： LPEC 術後 10 年以上を経過した症例への調査では、 アンケート回答率は 35.1% にとどまったが、 LPEC は一定の術後成績と満足度が得られる安全な術式であることがわかった。 今後の更なる追跡調査が必要と考えられた。

キーワード ： LPEC, 小児 , 腹腔鏡 , 鼠径ヘルニア , 長期成績

はじめに

目

的

小児外鼠径ヘルニア (pediatric external inguinal hernia ； 以

今回、 LPEC 施行後 10 年以上を経過した症例に対し郵送

下、 PEIH) は小児外科領域における最も一般的な疾患である。

法によるアンケート調査を行うことで、 LPEC の長期成績と患者

従来オープン法 (open repair ； 以下、 OR) による手術が行わ

満足度について評価を行った。

れてきたが、 近年腹腔鏡による修復術 (laparoscopic repair ；方

以下、 LR) が広く行われるようになってきた。 ある程度定型化された OR と異なり、 LR には様々な手技が報告されているが、大別すると腹腔内から腹膜鞘状突起開存 (patent processus

法2005 年 2 月から 2010 年 3 月までに LPEC を施行した患児
373 例を対象とした。

vaginalis ； 以下、 PPV) を縫合閉鎖する方法と腹腔外で PPV

当院では Takehara らによって報告された手技 2) に従ったを結紮あるいは縫合する方法の 2 種があり、 後者の方がより手術式を採用した。 臍から 2mm カメラ用トロカールを、 右側

1)

術時間が短く、 再発が少なく、 整容性に優れるとされる 。 特

腹部から 2mm 鉗子用トロカールをそれぞれ挿入し、 気腹圧に日本では後者の手技のうち Takehara らが 1995 年から始め

は 8mmHg に 設 定。 LAPA-HER-CLOSURETM needle(Hakko

た Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure( 以 下、Co., Ltd.) を用いて 3-0 非吸収編糸を運針し、 PPV を腹膜前LPEC) の良好な成績が知られると 2)、 近年は多くの施設で同腔にて結紮し閉鎖した。 再発予防のため、 1 度の運針に 2 本法が施行されるようになった

3-5)。 OR と LR の手術成績や再発の縫合糸を用いて二重に結紮を行った。 術中診断された対率、 合併症率などを比較した報告では、 両者は同等の手術

側 PPV(contralateral PPV ； 以下、 cPPV) については、 予め成績で、LR は整容性に優れるとの報告が多い。しかし、フォロー

術前に家族から同意を得たうえで対側の結紮を追加した。 な

アップ期間はいずれも数ヶ月から数年の範囲内であり年以上経過した長期成績に関する報告はない。

日本ヘルニア学会

3,6-8)、 10

お、 2009 年 12 月から当院では単孔式 LPEC(Single-incision
LPEC ； 以下、 SILPEC) を採用し、 臍切開創から 2mm トロカー

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ルを 2 本挿入し、 上記同様に手術を行った。 いずれの症例も返答がなかった 242 例 ( 非返答群 ) についても返答群との術後 1 週間で外来診察を行い、異常のない症例はフォローアッ

比較解析を行った (Table2)。 結果、 男女比や手術時年齢、プ終了とした。 ただし術後合併症が認められた症例について

術前患側や最終診断、 OR 術後の CMIH 症例、 術式、 緊急は、 その症状が改善するまでフォローアップを継続した。

手術の各群の比率については有意差を認めず、 術後追跡期調査の期間は 2020 年 10 月から 12 月の 3 ヶ月間とし、 手間のみが非返答群で有意に長かった (p =0.0002)。

術時の患者住所を元に郵送法による記名式アンケート調査を行った。対象患者の性別、手術時年齢、症状の患側と手術デー

手術成績

タを診療録から収得した。 アンケートの質問項目は 1. LPEC

返答群の手術時間は、 LPEC のみを行った症例では、 片術後の再発の有無と再発時期およびその対処法、 2. 現在の側例が 65 例で平均 23.2 ± 7.8 分、 両側例が 46 例で平均疼痛の有無、 3. 周術期のトラブルの有無、 4. 手術や整容性

25.4 ± 7.5 分であった。 SILPEC のみを行った症例では、 片等に対する満足度とし、 各項目に小項目を設けた (Table 1)。

側例が 5 例で 36.6 ± 16.4 分、両側例が 5 例で平均 26.8 ± 6.9

本研究のプロトコルは、 大阪公立大学大学院医学研究分であった。 片側のみの場合、 LPEC の方が SILPEC よりも手科及び田附興風会医学研究所北野病院の院内倫理委員

術時間が有意に短かった (p =0.001) が、 両側の場合は手術時

会 に よ っ て 承 認 さ れ て い る (IRB 承 認 番 号 :2020-064 及 び間に有意差がなかった (p =0.696)。
131 例のうち術後再発を 1 例 (0.8%) に認めた。 この症例は

P210201300)。
すべての評価値の計算や変数の解析については

初回手術後 1 年で発症しており、LPEC による再手術を行った。

EZR(ver.1.52) を使用した。 EZR は R および R コマンダーの機

また、 片側のみに LPEC もしくは SILPEC を施行した 70 例の能を拡張した統計ソフトであり、 自治医科大学附属さいたま医

うち、 CMIH を 2 例 (2.9%、 全体の 1.5%) 認め、 それぞれ初回

療センターのホームページで無償配布されている 9)。 検定法

LPEC 施行後 1 年と 4 年で LPEC による再手術を行い、 以降

は名義変数の群間解析は Fisher の正確検定を、 パラメトリック

は再発を認めていない。 残る 128 例 (97.7%) は現在まで再発

な連続変数の群間解析はスチューデント t 検定を、 ノンパラメ

や CMIH を認めていない。

トリックな群間解析は Mann-Whitney U 検定をそれぞれ使用し、有意水準として p 値 <0.05 に設定した。

合併症に関しては、 再発や CMIH を除けば、 131 例中に再手術を要するような血腫、 創部感染、 術後肉芽腫、 水腫
形成、 精巣萎縮といった主要な合併症は 1 例も認めなかった

結果(Table.3)。

患者背景

非返答群についても手術成績の解析を行ったが、 手術時間

調査期間終了時点で 373 例中 131 例 (35.1%) から返答が得( 片側、 両側、 術式に関わらず )、 術後再発、 術後 CMIH、られた。 宛先不明による差戻しは 95 例 (25.5%) で、 未返答は合併症の各項目とも、返答群との間に有意差は認められなかっ147 例 (39.4%) であった。

た (Table.3)。

返答のあった 131 例 ( 返答群 ) 中、 男児は 83 例、 女児が 48 例で、 手術時の平均年齢は 3.89 ± 2.59 歳、 術後追跡アンケート調査結果

期間中央値は 13.3 年 ( 最大 15.8 年 ； 最小 10.8 年 ) であった。 術前診断は右側 68 例、 左側 57 例、 両側 6 例であった

アンケート調査結果を以下に示す (Table4)。 131 例全例に
調査終了時点での手術部位疼痛を認めなかった。

が、 うち右 2 例、 左 2 例は OR 術後の対側発症 (contralateral

術後早期に 3 例 (2.3%) に軽微な合併症を認めた。 内訳とmetachronous inguinal hernia; CMIH) の症例であった。 術前しては、 創部の局所的なチック症状、 患側の精巣挙上、 臍突

CMIH 例と術前両側診断例を除いた 121 例のうち、 LPEC 術

出をそれぞれ 1 例ずつ認めたが、 いずれの症例も加療を要さ中に 39.7% に当たる 48 例 ( 右側 25 例、 左側 23 例 ) に cPPV

ず、 保存的に治癒した。

を認めた。 これら 48 例は全例で同意が得られていたため、 全整容性に対する調査では、 129 例 (98.5%) が 「創部は気ての cPPV に結紮を行った。 131 例全例が外鼠径ヘルニアでにならない」 と回答した。 2 例 (1.5%) については 「創部が見あり、 内鼠径ヘルニアは 1 例も認めなかった。

える」、 「創部が少し盛り上がっている」 ため、 「創部が気に術式は、 LPEC のみを施行したのは 111 例 (84.7%)、 LPECなる」 と回答した。 2 例とも女児であったが、 満足度についに臍ヘルニア修復術を追加したのが 6 例 (4.6%)、 その他手術ては男女間で有意差は認められなかった ( 男児 ： 0/83 ； 女と LPEC を同時に施行したのが 3 例 (2.3%) であった。 SILPEC

児 2/48, p =0.132)。 また、 2 例とも LPEC による手術であったのみを施行したのは 10 例 (7.6%)、 SILPEC に臍修復術を追加

が、 SILPEC の症例との間に満足度の有意差は認めなかった

したのが 1 例 (0.8%) であった。 131 例中 1 例 (0.8%) はヘルニ

(LPEC ： 2/120 ； SILPEC ： 0/11, p =1.00)。

ア嵌頓による緊急手術であった (Table2)。

日本ヘルニア学会

入院および手術全体については 122 例 (93.1%) が「満足だっ- 15 -

2023 Vol.9 / No.3

た」 と回答し、 残り 9 例 (6.9%) が 「どちらとも言えない」 と回

鼠径輪の観察が一度の手術で同時にできるということが挙げ答した。 9 例中詳細な理由の記載があったのは 2 例で、 ともられる。 LR を行う多くの施設で cPPV に予防的手術が行われに 「術後経過が順調であるのかどうか不安なのでフォローアッ

ているが、 これに否定的な報告もある 15)。 Maddox らは OR 時

プを受けたいと思うことがある」 との理由であった。 「不満であに腹腔鏡を用いて対側内鼠径輪の検索のみを行い、 その術る」 との回答は 0 例 (0%) であった。 また、 今後他の PEIH 患

後経過を追跡したところ、 cPPV の陽性適中率は 11% （6/53

者に対して L P E C もしくは SILPEC を勧めるかどうかという質例）、 感度は 46% （6/13 例）、 特異度は 73% （127/171 例）、問については、 113 例 (86.3%) が 「勧める」、 17 例 (13.0%) がと信頼性はかなり低く、 これを外科的修復の正当化に用いる「どちらとも言えない」 と回答した。 17 例のうち理由の記載がべきではないと述べている。 彼らの報告では、 cPPV の確認はあったのは 2 例で、 「その方の主治医と相談することを優先し腹腔鏡による内鼠径輪の観察のみでなされており、 Miyake らて欲しいから」、 「他施設で LPEC のデメリットを説明され、 その 「cPPV を厳密に確認するためには鉗子を用いて対側内鼠

こでは LPEC は出来ないと言われたから」 という理由であった。

径輪を注意深く観察し、 slit や veil を見逃さないようにする必

一方、 1 例 (0.8%) が 「勧めない」 と答えたが、 その理由は、要がある」 との意見 3) も考慮すれば、 実際にはより詳細な検「当該患児の同胞が他院で LPEC を受けた際にトラブルが生じ索を行った上で判断すべきであると考えられる。 ただし、 そのたから」 とのことであり、 当施設では特にトラブルは起こってお他の報告でも LR 時に観察される cPPV の有病率は 29.8 かららず、 同患者の整容性など他の項目は全て 「満足」 との回答

48% と高率である 3,11,12,16) 一方で、 OR 時の CMIH の発症率はであった。

5.9 から 6.8% 3,15,17) であり、 初回手術時に厳密に cPPV の観察を行ったとしても、 将来 CMIH を生じるか否かを事前に正確に考察予測することは不可能かもしれない 3)。 すべての cPPV に対し

近年 PEIH の手術として、 良好な術野が得られ、 鼠径部の予防的手術を行えば CMIH を減らすことは可能だが、 そのた組織の破壊が少なく、 対側の確認や治療も同時に施行できる

めにはそれによる合併症のリスクが最小限であることが必要条10)。

件となる。 本研究では事前に CMIH と診断された 4 症例と術

特に腹膜外縫合法は手術時間が短く、 良好な成績が得られ、前に両側と診断された 6 例を除く 121 例のうち 48 例 ( 右 25 例、ことから、 OR に代わって LR が広く行われるようになった

6,7)

。

左 23 例 ) に術中 cPPV を認め、 全例に予防的手術を行った、長

ところ、10 年の経過でいずれの症例にも術後合併症を認めず、期的な成績の報告はない。 本研究では、 LPEC 術後 10 年以

整容性についても満足が得られ、 予防的手術は長期的にも上を経過した症例に対し、 郵送法による記名式アンケート調

有害事象なく施行できることがわかった。 なお、 cPPV がない査を行い、 手術成績、 再発や対側発症の有無、 現在の症状、と術中診断した症例のうち 2 例に術後 CMIH を発症した。 原

周術期のトラブルの有無、 手術や整容性等に対する満足度に因は不明であるが、 術中の観察が不十分であったために生じついて評価を行なった。

たか、 手術後の新発生 （de novo 型ヘルニア） と考えられた。

整容性にも優れることから、 その報告が増える傾向にある
これまでに短中期的成績の報告が多くなされる一方

3,6-8)LR の手術時間については施設により術式が異なるため単Miyake らも術中に cPPV がないと診断した 529 例のうち 3 例に純な比較はできないが、 近年の報告では片側で 7.6 から 25

術後 CMIH を生じたと報告しており 3)、 前述の通り CMIH を完

分、 両側で 11.4 から 31 分で行われていた。 6,8,11-13)、 本研究

全に予防することはできない可能性があり、 患者家族にもそのでの平均手術時間は片側が 23.2 ± 7.8 分、両側が 25.4 ± 7.5

ことを十分に説明しておく必要がある。

分であり、 従来の報告と同等であった。

術 後 合 併 症 に つ い て は、 Kantor ら が 行 っ た 近 年 のLR 術後の再発について、 近年の報告では 0.24 から 1.8%

systematic review and meta-analysis において、 OR と比較しの再発率であり 6,8,11-14) (Table5)、 本研究では再発例は 1 例、て LR では創部感染のリスクが高くなる一方、 術後精巣挙上や再発率は 0.8% であった。

CMIH のリスクは低減し、 再発率、 手術時間、 入院期間、 術再発が生じる時期については、 ほとんどの報告は 3 年以内、中副損傷、 出血量、 術後精巣萎縮、 術後水腫については、

大多数は 1 年以内に生じており、 最も長期間経過した報告

発症リスクは変わらないと報告している 17)。 近年の報告でも特でも Garcia らの 5.97 年であった (Table5)。 本研究では中央に OR と比較して LR 術後の精巣挙上や精巣萎縮の発症率の値 13.3 年と相当に長い観察期間で調査を行ったが、 再発は低さを報告しているものが多く、 今回引用した文献ではその発

1 年以内に生じた 1 例のみであった。 観察期間終了後に新た症率はいずれも 0 であり 3,6,8,11-13)、 特に Shalaby らは LR 全例

な再発が生じる可能性は否定できないが、 既報を考慮しても、で術前 / 術後早期 / 術後後期に超音波検査を行い、 全例でLR 術後は 1 年間フォローアップを行うことで大多数の再発症

精巣の血液灌流に有意差が出なかったことを示した 6)。 本研

例はピックアップできるものと考えられた。

究でも、 保存的に軽快した一過性の精巣挙上を 1 例認めた

PEIH における腹腔鏡手術の大きな特徴として、 対側の内

日本ヘルニア学会

ものの、 その他に精巣に関連する合併症は生じなかった。 こ- 16 -

2023 Vol.9 / No.3

の要因について、 Bruzoni らは 「腹腔鏡による視野拡大によた。 今後は妊孕性の評価などより詳細な追加研究が必要であり、 輸精管と精巣血管を明確に識別できるようになり、 これらとる。

腹膜との解剖学的構造の間を針が通るのがはっきりと確認でき文る。 そのように通過した場合、 これらを誤って巻き込む可能性は本質的にない」 と述べており 12)、 OR に比べた LR の重要な利点と考えられる。 このようなリスクの低さは、 CMIH 予防のために cPPV に手術操作を追加することを正当化するための一つの根拠となりうる。 しかし、 真に精系合併症がないことを証明するためには術後の妊孕性を正しく評価する必要があり、本研究よりもさらに長期に及ぶフォローアップ研究が必要である。
術後の患者満足度については、 疼痛や整容性に関する過去の報告も概ね良好な成績が得られており 6,10-12,17,18)、 特に
Shalaby らは OR と比較し LR 後の瘢痕治癒が有意差を持って優れていると報告している 6)。 本研究でも全ての症例で現在まで術後疼痛を認めておらず、 整容性についても 98.5% と高い満足度が得られ、 LPEC は長期的な視点で見ても安全で患者満足度の高い術式であると言える。 LPEC と比較して SILPECの方がより創が少なく、 整容性に関しては有利であると考えられたが、本研究では両法の間に患者満足度の有意差はなかった。 本研究の対象は SILPEC を施行した症例が 11 例と少なく、正確な比較ができなかった可能性はある。 ただし LPEC そのものの満足度が 98.3%(118/120) と非常に高く、 整容性の観点のみを根拠として SILPEC を選択する必要はないと考えられた。
また、 アンケートでは手術後の患者満足が 93.1% と高い結果であり、 手術を受けた家族の 86.3% が同じ PEIH の患者に同法を勧めるという結果が得られた。 LPEC は多くの症例に対し、 満足に受容される良質な術式であると考えられる。
本研究の limitation は、 術後長期間を経ての郵送法という研究形態のため、 想起バイアスのリスクは避けられず、 また患者からのアンケート回収率が低く、 得られた調査結果を真実のデータとするには疑問が残ることである。 しかし、 本研究の返
答群と非返答群との比較解析においては、 両群には術後追跡期間のみに有意差が出たのみで、 その他の検討項目は全て有意差がなかったことから、 仮に今回の方法と別の何らかの手段を用いて非返答群からより多くの返答を得たとしても、 今
回の結果が大きく変化することはないものと推測され、 今回の研究結果には一定の妥当性があるものと考えられた。
また、 妊孕性についてはプライバシー保護の観点から今回は調査を見送った。 そのため、 前述の通り真の意味での精系合併症率を評価することは困難である。

結語

PEIH に対する LPEC は術後 10 年以上という長期経過においてアンケート回収率が低いという制限はあるものの、 一定の成績と患者満足度が得られる良質な術式であることが分かっ日本ヘルニア学会

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2023 Vol.9 / No.3

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Table 1： アンケート調査表
1

2

3

4

術後の症状の再発の有無について聞かせてください
1-a

手術後に再び足の付け根や陰嚢が膨らむことはなかったですか？

i.あり

1-b

(1-a, iの場合)再発したのはどちらの側ですか？

i.右

1-c

(1-a, iの場合)

膨らみ始めた時期はいつごろですか？

術後(

1-d

(1-a, iの場合)その症状に対して何か治療を受けましたか？

i.当施設で再手術

ii.他施設で再手術

1-e(1-d, i or iiの場合)

i.あり

ii.なし

再手術後に同様の症状は出ましたか？

ii.なし
ii.左
)日/月/年

iii.両方経った頃
iii.無治療iv.その他

現在の手術のきずの症状について聞かせてください
2-a

今現在もきずが痛みますか？

i.常に痛いii.時々痛いiii.痛くない

3-a(2-a. i or iiの場合)

i.鎮痛剤常用ii.鎮痛剤頓用

iii.無治療ii.なし

その症状に対し何か治療を受けていますか？

iv.その他手術を受けた時のことについてお聞かせください
3-a

手術の後に何かトラブルはありましたか？

i.あり

3-b

(3-a, iの場合)

自由回答欄

具体的にどのようなことがありましたか？

この手術に対してあなたがどれぐらい満足されているかお聞かせください。
4-a

手術のきずは気になりますか？

i.はいii.いいえ4-b(4-a, iの場合)

i.きずが大きいii.きずが隠れない

iii.臍の形が変わった

4-c

入院したこと、手術を受けたこと全体については満足していますか？

i.満足しているii.どちらでもない

iii.不満である

4-d

同じ病気の患者に対してこの手術を勧めますか？

i.勧める

ii.どちらでもない

iii.勧めない

4-e(4-c, 4-d, iiiの場合)

自由回答欄

日本ヘルニア学会

気になる理由はなんですか？

その理由を聞かせてください- 18 -

iv.その他

2023 Vol.9 / No.3

Table 2：患者背景p値

非返答群(n=242)

返答群(n=131)
男児

83(63.4%)

170(70.2%)

女児

48(36.6%)

72(29.8%)

手術時年齢(平均)
術後追跡期間(中央値)
範囲

.164

3.89 ± 2.59 歳

3.78 ± 2.72 歳.684

13.3 年

13.9 年.0002*

10.8 - 15.8 年

10.8 - 15.9 年

術前症状と最終診断
右側：右側

45

(34.4%)

109(45.0%)

右側：両側(左cPPV)

23(17.6%)

39(16.1%)

左側：左側

32(23.7%)

46(19.0%)

左側：両側(右cPPV)

25(19.8%)

37(15.3%)

両側：両側

6(4.6%)

11(4.5%)

OR後対側発症例(CMIH)

4

.199

4

.459

術式
LPECのみ111(84.7%)

220(90.9%)

LPECと臍形成術

6(4.6%)

6(2.5%)

LPECと他手術

3(2.3%)

8(3.3%)

SILPECのみ

10(7.6%)

7(2.9%)

SILPECと臍形成術

1(0.8%)

1(0.4%)

SILPECと他の手術

0

(0%)

0

(0%)

1

(0.8%)

3(1.2%)

緊急手術

.141

1.000

* p <0.05

Table 3：手術成績
非返答群

p値

23.2 ± 7.8 分

24.7 ± 11.6 分.346

LPEC両側25.4 ± 7.5 分

26.8 ± 13.9 分.523

SILPEC片側36.6 ± 16.4 分

27.6 ± 7.1 分.292

SILPEC両側

26.8 ± 6.9 分

26.5 ± 0.7 分

.956

術後再発

1例

0例

.351

術後CMIH

2例

1例

1.00

合併症

0例

0例

1.00

返答群
手術時間
LPEC片側

日本ヘルニア学会- 19 -

2023 Vol.9 / No.3

Table 4：アンケート調査結果
術後疼痛あり

0 (0%)なし

131 (100%)

周術期合併症あり

3 (2.3%)なし

128 (97.7%)

創部に対する不満あり

2 (1.5%)なし

129 (98.5%)

入院・手術への満足
はい122 (93.1%)

どちらでもない

9 (6.9%)いいえ

0 (0%)

他の患者へLPECを勧めるか
はい113 (86.3%)

どちらでもない17 (13.0%)

いいえ

1 (0.8%)

Table 5：小児外鼠径ヘルニアの腹腔鏡手術後の再発報告
報告者

患者数

再発数

再発率(%)

平均追跡期間(年)再発時期

東尾, 2022

131

1

0.8

13.3

1年

Garcia, 2021

1457

11

0.75

5.97

平均1.52年Park, 2020

849

2

0.24

(-)

192, 196日

Chong, 2019

541

2

0.37

2.6

6ヶ月未満, 1-2年

McClain, 2015

710

4

0.56

10.7ヶ月11, 28, 30, 30ヶ月

Bruzoni, 2015

216

4

1.8

(-)

全例1年未満Shalaby, 2012

125

1

0.8

24

不明

日本ヘルニア学会- 20 -

2023 Vol.9 / No.3

Long-term prognosis of LPEC procedure for external inguinal
hernia in children -result of questionnaire survey for patients1)

Department of Pediatric Surgery, Osaka Metropolitan University Graduate School of Medicine
2)
Department of Pediatric Surgery, Medical Research Institute Kitano Hospital

Atsushi Higashio 1), Yoshiki Morotomi 2), Tatsuo Nakaoka 1)
Abstract
Purpose:Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure (LPEC) has been widely performed for inguinal hernias ofchildhood onset for some time. Although there have been many reports on recurrent cases and short-term surgicaloutcomes, there have been no reports evaluating long-term prognosis. In this study, we conducted a mailed
questionnaire survey of patients who had undergone LPEC more than 10 years after the procedure to evaluate anddiscuss the prognosis.
Methods:
We conducted a mailed questionnaire survey of 373 children who underwent LPEC for external inguinal hernia
between February 2005 and March 2010. Questions included (1) postoperative recurrence and its management, (2)current symptoms, (3) perioperative problems, (4) satisfaction with surgery and appearance, and (5) others, with a subitem for each item.
RESULTS:
During the survey period, 131 of 373 cases (35.1%) were returned. Of the 131 cases, 1 (0.8%) had a postoperative
recurrence and 2 (1.5%) had untreated contralateral onset, while the remaining 128 (97.7%) were asymptomaticwithout recurrence. One postoperative recurrence and two contralateral cases were reoperated at our institution using
the LPEC technique and have not recurred since then. 131 patients are currently pain-free postoperatively. Threepatients (2.3%) had minor complications in the early postoperative period, but all healed conservatively. Postoperative
cosmetics were satisfactory in 129 patients (98.5%), and overall surgery and hospitalization was satisfactory in 123
patients (93.9%). Regarding the technique, 114 (87.0%) said they would recommend it to other patients.
Discussion:
In a survey of patients more than 10 years after LPEC surgery, we found that LPEC is a safe technique with good
postoperative results and satisfaction. Since the survey was conducted a long time after the surgery, the collection rate
was only 35.1%, suggesting that further follow-up surveys are needed.
Key words: LPEC, Children, laparoscopy, inguinal hernia, long-term result

２０２３年９月４日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 21 -

2023 Vol.9 / No.3

臨床経験
閉鎖孔ヘルニアに対する単孔式 TEP 法におけるメッシュ留置の工夫
大阪警察病院 消化器外科

鄧 傑之， 中原 裕次郎， 岩本 和哉， 浅岡 忠史

要旨

閉鎖孔ヘルニアの治療として , 近年腹腔鏡下にメッシュを用いて修復した報告が増加しているが、 まだ確立した治療方法は定まっていない . 当施設では鼠径ヘルニアに対する第一選択術式として単孔式 TEP 法 (totally extraperitoneal repair) を行っており , 腸管切除を要しない閉鎖孔ヘルニア症例に対しても単孔式 TEP 法を積極的に施行している . メッシュは 3D max® を用いており , メッシュの内側が下になるように約 30 度傾けて留置しタッキングすることにより , 閉鎖孔および myopectineal orfice( 以下 MPO） を被覆することができる . 閉鎖孔ヘルニアに対するメッシュ留置は様々な報告がされているが , 我々は上記の工夫を行うことで , 現時点で良好な結果を収めている .

キーワード ： 閉鎖孔ヘルニア , 単孔式 TEP 法 , メッシュ留置法

閉鎖孔ヘルニアは痩せた高齢女性に好発し 1), 症状や理学

腹膜と腹直筋後鞘を 2-0VICRYL® （エチコン） で閉鎖し , 引

所見に乏しいため、 診断時に嵌頓している症例が多く緊急手

き続き TEP 法によるヘルニア修復を行う . 腹腔内観察前に確術となることが多い

2) 3)

.

保した腹膜前腔に再度ラッププロテクターを装着し ,TEP 法を

近年、 閉鎖孔ヘルニアの治療として腹腔鏡下にメッシュを用いて修復した報告

4-6)

開始する . 腹膜前腔の剥離を尾側に進め , 恥骨 ・ Cooper 靭が増加しているが , まだ確立した治療方帯を確認する . 閉鎖孔ヘルニアを確認し ( 図 2) ヘルニア囊と法は定まっていない . 当施設では鼠径ヘルニアに対する第一peudo-sac との間を鈍的に剥離する . 下腹壁動静脈の内側か選択術式として単孔式 TEP 法 (totally extraperitoneal repair)

ら外側にかけて十分に parietalization を行い ( 図 3) メッシュ留を行っており7) 8), 腸管切除を要しない閉鎖孔ヘルニアの症例
9)置に移る . メッシュは Bard® 3D Max スタンダードタイプ L サイに対しても積極的に施行している . メッシュは Bard® 3D Max

ズを主に選択する （小柄な症例では M サイズを選択することスタンダードタイプ L サイズを主に使用しており , メッシュのもある） . メッシュの内側を恥骨結節より背側に約 30 度回転さ

内側を恥骨結節より背側に約 30 度回転させて留置し , タッ

せて留置し ,Cooper 靭帯 ・ 下腹壁動静脈の内外側にアブソーキングする （図 1a,b） ことにより閉鎖孔および myopectineal

バタック ® （コヴィディエン） でタッキングする （図 4） . このよorfice( 以下 MPO） も被覆する工夫をしている . 当科におけるうに留置することで , メッシュ 1 枚で最もカバーしたい閉鎖孔を閉鎖孔ヘルニアのメッシュ留置の工夫について報告する .

覆いつつ ,MPO も同時に覆うことができる （図 5） . メッシュが捲れないように内 ・ 外背側を鉗子で押さえつつ緩徐に脱気し手術方法 : 全身麻酔 , 仰臥位で手術を開始する . 臍を約2cm 縦切開し腹直筋前鞘を横切開する . 腹直筋後鞘と腹直筋て鏡視下手術を終了する . 腹直筋前鞘を 2-0VICRYL で縫合
し , 皮膚を 3-0PDS® （エチコン） で埋没縫合する .

との間を鈍的に剥離して腹膜前腔の working space を確保す

結る . 腹腔内観察のため , 腹直筋後鞘 ・ 腹膜を切開して開腹し ,果

ラッププロテクター （FF0707D, 八光） を装着し ,E・Z トロッカー

2021 年 4 月から 2022 年 8 月までに当院で閉鎖孔ヘルニ（S701-CV12, 八光） を 3 本挿入した E ・ Z アクセス （八光）ア５症例において上記術式を施行した .4 例が整復できたたを装着して ,10mmH2O で気腹する .5mm フレキシブルカメラ（オ

め待機的に手術を施行し ,1 例は来院後すぐに緊急手術を施

リンパス） で腹腔内を観察し , 閉鎖孔への臓器脱出や腸管の行した . 患者の詳細は別に示した ( 表 1). 男性が 1 名 , 女性

色調を確認する . もし臓器脱出があれば鉗子を用いて還納すが 4 名であった . 平均年齢は 85.8 歳 , 平均 BMI (body mass

る . 腸管壊死を疑う場合は , ヘルニア修復はヘルニア囊を反index) は 19.2kg/m2 であった . 平均手術時間は 70 分 , 出血

転し結紮するに留め , 術創を延長し小開腹下に腸管切除を行

量は全て少量 , 平均術後在院日数は 8 日であった . 平均術

う . 腸管壊死を疑う所見がない場合は , 開腹のため切開した

後フォローアップ期間は 227 日間で , 再発を含めた合併症は日本ヘルニア学会- 22 -

2023 Vol.9 / No.3

また ,3D メッシュを表裏反転して留置する報告 24) 25) があり ,認めなかった .

メッシュを表裏反転するとその立体的彎曲が解剖学的に合致考察すると述べているが , 鼠径ヘルニアに対する被覆が弱点となり閉鎖孔ヘルニアは , 閉鎖管をヘルニア門として , 恥骨筋とうるのが懸念として挙げられる . 我々の手技の利点は , 通常の内外閉鎖筋との間にできるヘルニアである . 比較的稀とされて鼠径ヘルニア手術とほぼ同様の方法であること , 閉鎖孔を覆きたが , 近年の症例集積報告
疾患は増加すると推測される

10）

11）

から , 高齢者社会を迎え本

いつつ MPO をメッシュの立体形状の湾曲に沿ってカバーしや. 腸管の嵌頓症例が多く , 以

すいことが挙げられる .

前は開腹して嵌頓した腸管を整復後にヘルニア修復を行う方法が多く用いられてきた

12）. 近年の画像診断の向上により術本手法を 5 例に適応し , 全例合併症や再発なく良好に経過
した .

前に閉鎖孔ヘルニアと診断される機会が増え , 特に腸管穿孔

結や壊死の可能性が低い症例では , 超音波ガイド下に腸管の嵌

当科における閉鎖孔ヘルニアのメッシュ留置の工夫につい頓を整復した後に , 全身状態が改善してから待機的に手術を行うという報告が増加している

13) 14)

腔鏡法でのアプローチがあるて報告した . 閉鎖孔ヘルニアに対して 3Dmax メッシュを回転さ.

手術のアプローチ方法に関しては , 開腹法、 鼠径法

15)

,腹

せて留置する方法は有用な手技であると考えられた .

16)

本論文の要旨は第 20 回日本ヘルニア学会学術集会 （2022. 最近では低侵襲な方法として腹腔鏡下に行なったという報告

17)

語が散見される . 腹腔鏡下手

年 , 横浜） で発表した .

術の利点としては , 対側の観察や腹腔内の検索が可能であり ,文

腸管切除が必要となった場合でも小開腹で施行できる . 腹腔鏡手術の欠点として , 腸管が拡張していた場合は術野の確保が難しい点が挙げられる . 我々が経験した症例のうち術前の整復に成功した症例では , 待機的に腹腔鏡手術を行うことで , 腸管の拡張が改善し良好な術野が得られ , 腸管の状態や他のヘ
ルニアの確認も行うことが可能であった .
閉鎖孔ヘルニアは存在診断が難しく , ヘルニア門を修復せずに放置すると再発率が高い 18) ため , ヘルニア門閉鎖を含む
根治的手術が望ましい . よって , 可能な限りメッシュによる修復を行うが , 小腸切除を要するなどメッシュを留置できない症例にはヘルニア囊反転 ・ 結紮切除や単純縫合などを考慮すべきと考える . また、 閉鎖孔ヘルニアをきたす患者では , 鼠径ヘ
ルニアや大腿ヘルニアの合併が多いとされており 19), 閉鎖孔ヘルニア以外の鼠径ヘルニア合併は 31.4% に認めた 20) という報告がある . なお , 自験例では他のヘルニア合併を認めなかった.
閉鎖孔ヘルニアに対するメッシュ留置について様々な工夫が報告されている . 手術時間の短縮や手術操作の簡略化を図るために total repair とせず閉鎖孔周囲のみにメッシュを固定する報告がある 21) が , 術中の全身状態が許容されるのであれ
ば他ヘルニア合併を考慮して myopectineal orifice (MPO) を含
めてメッシュを留置する方が合理的と考える . なお腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術では , メッシュの被覆はヘルニア門から 3cmのオーバーラップが推奨されている 22). 本手法では , Bard®
3D Max スタンダードタイプの L サイズを使用することで ,MPO
外背側において上記推奨のマージンは不足となるが , 内鼠径輪の被覆は可能である . 基本的に緊急手術では最小限の治療を目指すべきで , 閉鎖孔を確実に覆うことができればメッシュの被覆範囲は最小限でも許容されると思われる 23).

日本ヘルニア学会

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図 1a

図 1b

図2

図3

日本ヘルニア学会- 24 -

2023 Vol.9 / No.3

図4

図5

表1

症例

年齢

性別

身長

体重

BMI

病側

手術時間

出血

術後在院 合併症再発

術後フォロー

1
2
3
4
5
平均

（歳）
91
87
75
91
85
85.8

女性
男性
女性
女性
女性

(cm)
136
169
120
136
153
142.8

(kg)
40.8
50.4
23.9
42.5
38.6
39.24

(kg/m2)
22.1
17.6
16.6
23.0
16.5

左
右
左
右
右

(分)
58
77
51
81
83
70

少量
少量
少量
少量
少量

日数（日）
4
3
8
3
22
8

なし
なし
なし
なし
なし

日数（日）
399
411
89
216
22
227.4

日本ヘルニア学会- 25 -

なし
なし
なし
なし
なし

2023 Vol.9 / No.3

A new technique of mesh placement for single-incision
laparoscopic totally extraperitoneal repair for obturator hernia
Department of Gastrointestinal Surgery, Osaka Police Hospital

Takayuki To, Yujiro Nakahara, Kazuya Iwamoto, Tadafumi Asaoka
Abstract
Though increasing number of reports in recent years on laparoscopic repair of obturator hernia using mesh, no cartain
treatment method has been established yet. At our institution, we perform total extraperitoneal repair (TEP) by single
incision as the first line technique for inguinal hernia, and we also perform TEP by single incision in cases of obturator
hernia which does not require bowel resection. We place three-dimension mesh (3D max®), which is tucked at anangle of about 30 degrees so that the inside of the mesh is down, which allows coverage of the foramen obturator andmyopectineal orifice (MPO). Although there have been various reports on mesh placement for obturator hernia, we
had good results so far by using the technique mentioned above.
Key words: obturator hernia, TEP, mesh placement

２０２３年８月３１日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 26 -

2023 Vol.9 / No.3

症例報告
術後に下肢深部静脈血栓症を発症した巨大鼠径ヘルニアの１例
愛友会勝田病院 外科

中嶋 潤， 尹 大成， 石山 純司

要旨

巨大鼠径ヘルニアの術後では、腹部コンパートメント症候群 （以下 ACS） の発症に注意する必要がある。 症例は 77 歳、男性。
心疾患の既往があり抗凝固薬を内服中。 来院時、 両側鼠径部は著明に膨隆し、 陰嚢下端は膝に達していた。 単純 CT 検査
で左側ヘルニア内容は大量の小腸、S 状結腸、大網で、右側は回盲部と膀胱壁の一部が脱出していた。 また胆嚢結石も認めた。
手術は先に腹腔鏡下胆嚢摘出術を行い、 ポートを追加して腹腔鏡下にヘルニア内容の還納を行なった。 大量の還納物により腹腔鏡視野は不良となり、 鼠径部切開法による Kugel 法にコンバートしてヘルニア修復を行った。 術後２日目より抗凝固薬内服を再開した。 術後 6 日目に左下腿痛を訴え、 超音波検査で左下肢深部静脈に血栓像を認めた。 抗凝固薬内服継続で症状は軽快し、 重篤な合併症は認めず、 術後 10 日目に退院した。 ACS への内科的、 外科的予防策の考察を加えて報告する。

キーワード ： 巨大鼠径ヘルニア , 深部静脈血栓症 , 腹腔鏡

はじめに

腹部単純 CT 検査 ： 左側のヘルニア内容は大量の小腸と S

巨大鼠径ヘルニアは比較的稀な疾患であり、 その手術

状結腸、 大網であった （Fig. 2a）。 右側は回盲部結腸、 小腸で は 腹 部 コ ン パ ー ト メ ン ト 症 候 群 （abdominal compartmentの他に膀胱壁の部分的脱出を認めた （Fig. 2b）。 また胆石を1)

syndrome: ACS） の危険性が知られている 。 深部静脈血栓2)症（deep venous thrombosis: 以下 DVT）はその１つであるが 、3)認めた （Fig. 2c）。
心臓超音波検査 ： ejection fraction （以下 EF） 40.6% と心機

実際の報告は少ない 。 今回われわれは、 心疾患の既往が能の低下を認めた。 循環器内科にコンサルトを行い、 術中、あり抗凝固薬内服中の両側巨大鼠径ヘルニア患者に対し、 腹術後の循環動態に注意を要するも全身麻酔下手術は可能と腔鏡を併用した手術を行い、 術後に深部静脈血栓症を発症し判断された。

た症例を経験した。 術前後の管理および手術手技についての

下肢静脈超音波検査 ： 両下肢静脈に血栓像は認めなかった。

検討を加えて報告する。

以上より、 両側巨大鼠径ヘルニア、 胆嚢結石症と診断した。
胆石発作の既往はなかったが、 本人から同時治療の希望が症例あったため、 腹腔鏡下に transabdominal preperitoneal repair:

患者 ： 77 歳、 男性

以下 TAPP 法と胆嚢摘出術を同時に行う方針とした。 術後の主訴 ： 両鼠径部の膨隆、 陰茎埋没による排尿困難

拘束性肺障害リスクを低下させる目的で 4)、 3 週間前からトリフ

既往歴 ： 高血圧、 心筋梗塞、 不整脈、 前立腺肥大症

ロー R を用いた自発的呼吸練習を開始し、 手術 2 日前に入院

現病歴 ： 既往でエドキサバントシル酸塩水和物錠 （薬品名 ：して腸管前処置を行なった。 またリクシアナの休薬は 1 日前か

リクシアナ） 内服中、 近医でフォローされていた。 10 年以上らとした。 手術は状況に応じて鼠径部切開法にコンバートする

前から両鼠径部の膨隆を自覚していたが放置していた。 着衣ことを念頭に置き、 術後合併症を含む十分な術前インフォームの上からも鼠径部の膨隆が目立つようになり、 当院紹介となっドコンセント （以下 IC） を行なった。

た。

手術所見 ： 術中に DVT 予防のため、 両下肢に弾性ストッ

現 症 ： 身長 155.6cm、 体重 64.2kg、 BMI 26.5

キングの着用と間歇的空気圧迫法を行った。 また気腹圧は立位にて左側優位の両側鼠径部の膨隆 （成人頭大） を認め、8mmHg とした。 ３ポートにて先に腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行

陰嚢の下端は膝に達していた。 また陰茎は陰嚢内に埋もれてした。 胆嚢の炎症は軽度であり、 術中に胆汁の漏出なく胆嚢いた （Fig. 1）。 ヘルニア内容の用手還納は困難であった。

を摘出した。 その後、 体位をやや頭低位とし、 左側腹部に血液検査 ： Hb 11.7g/dl と軽度貧血を認める以外に特に異常

5mm ポートを追加して （Fig. 3a）、 腹腔鏡下にヘルニア内容は認めなかった。 D ダイマー値は陰性であった。

の還納を試みた。 右側ヘルニア門からは回盲部結腸と小腸、

日本ヘルニア学会- 27 -

2023 Vol.9 / No.3

考膀胱壁の一部が脱出していた。 軽い癒着剥離のみで回盲部

察は容易に還納したが、 腹膜側型と思われた膀胱ヘルニアは、

巨大鼠径ヘルニアは、 立位においてヘルニア嚢下縁が大膀胱がヘルニア嚢の末端部まで強固に癒着しており、 腹腔内

体内側中点よりも下方に達する鼠径ヘルニアと定義されているからの操作だけでは還納は困難と思われた。 一方、 左側ヘル7)

ニア門からは大量の小腸と S 状結腸、 大網が脱出していた。

納による腹腔内圧 （intra-abdominal pressure: 以下 IAP） の助手に体外から陰嚢を圧迫させ、 腹腔内からヘルニア内容を急激な上昇に起因する ACS に注意する必要がある 1)。 IAP の愛護的に牽引すると、 全小腸を含む大部分が還納し、 残りは上昇により、 腹腔内臓器や血管は圧迫され、 臓器灌流が低下

S 状結腸の一部と少量の大網のみとなった。 この時点で、 還し、 肝機能、 腎機能障害を来す 8)。 下肢静脈灌流の低下は納した大量の臓器によりワーキングスペースは極端に減少し、DVT を形成し、 肺塞栓のリスクを増加させる 8)。 また横隔膜の視野展開が困難となっていた。 手術の安全性と時間短縮を考挙上により気道内圧は上昇し、 無気肺などの拘束性換気障害

慮して鼠径部切開法にコンバートすることにした。

を起こす 9)。 心臓の圧排は心拍出量の低下を来たす 9)。 本邦。 巨大鼠径ヘルニアの手術では、 大量のヘルニア内容の還左側 7cm、 右側 6cm の鼠径部切開を加え、 腹膜前到達法

における、 巨大鼠径ヘルニア術後に ACS に関連する合併症

による Kugel 法にてヘルニア修復を行った。 左側は先程の腹を起こした症例を Table 1. にまとめた。 自験例を含む半数が腔鏡下操作によりヘルニア内容は少量となっており、 手術操肥満症例であった。 ９例中４例が緊急手術であり、 ８例に術後作は容易であった。 左側ヘルニア嚢を切断してヘルニア内容呼吸障害を認めた。 術後 DVT は２例に認め、 うち DVT 単独との小範囲の癒着を剥離すると、 ヘルニア内容は全て腹腔内は自験例のみであった。 また自験例を含めて全例が生存退院に還納した （Fig. 3b）。 ヘルニア門が 6 cm の外鼠径ヘルニア

したのは不幸中の幸いである。

であることを確認し、 Kugel patch の M サイズを腹膜前腔に留急性期の DVT では三大症候である腫脹、 疼痛、 色調変化

置、 固定した。 右側はヘルニア門の内側を膀胱壁に沿って剥が出現するが 17)、 これらは主に血栓が膝窩静脈から中枢側に離を行った。 膀胱損傷に注意しつつ鈍的に剥離を進めていく

ある中枢型 DVT に見られる症状である 18)。 末梢型 DVT ではと、 膀胱は脱転され、 ヘルニア嚢は解放されることなく膀胱と主に疼痛を訴えるが、 無症状のことも多い 17)。 DVT の確定診

ともに腹腔内に還納した。 ヘルニア門 4cm の内鼠径ヘルニア

断には D ダイマー検査や画像検査が必要であり、 画像検査であった。 左側同様に Kugel patch の M サイズを用い、 内側には静脈超音波、 造影 CT、 静脈造影、 MR 静脈造影などがは左側メッシュとオーバラップするように留置、 固定した。 左右ある。 超音波検査が簡便であるため第一に行われるべきだとの腹膜前腔に閉鎖式ドレーンを留置し、 左側のドレーン先端考えられ 19)20)、 自験例も超音波検査で診断を確定した。 また、は末梢側のヘルニア嚢断端まで誘導した。 最後に腹腔鏡下D ダイマー検査は術後には行なっていなかった。 自験例は術にヘルニアの修復を確認した （Fig. 3c, 3d）。 手術時間は 136

後 6 日目に末梢型 DVT が発覚したが、 発症自体はそれ以前

分、 出血量は 94g であった。

だった可能性がある。 急性期 DVT では、 臨床的重症度、 自術後経過：術後 1 日目から歩行を開始した。腹満の訴えがあり、然経過を考慮して抗凝固療法、 血栓溶解療法、 血栓摘除な

腹部レントゲン写真で小腸ガス像を認めたが、 バイタルサイン

どを選択して治療する 18)。 抗凝固療法は中枢型 DVT の治療やパルスオキシメーターの値に大きな異常は認めなかった。 2

では行われるが、 末梢型 DVT に対しては、 適応も含めてエ日目から食事を開始、 またリクシアナと大建中湯の内服を開始

ビデンスは十分ではない 18)。 自験例は心筋梗塞と不整脈の既した。 6 日目に左下腿痛の訴えがあり、 外見上は軽度の浮腫往があり、 もともとリクシアナを内服していた。 術後 2 日目からを認めた。 下肢超音波検査を行ったところ、 左下腿深部静脈

内服を再開したが、 このことが肺塞栓症などの重篤な合併症に小血栓像を認めた （Fig. 4）。 Villalta スコア軽度の末梢型への発展を予防したかは不明であるが、 その後の経過を見る

5)6)、 モニターを再装着しリクシアナ内服を継続と一定の予防的効果はあったと考える。 一方で、 術前の静脈して経過をみたところ、 症状は翌日には軽快し、 バイタルサイ

血栓塞栓症 （venous thromboembolism: 以下 VTE） リスクがンにも変化を認めなかった。 その後、 超音波下に静脈血栓の中リスク 18) と考えられた自験例に対し、 2 日前まで抗凝固療法

消失を確認し、 新たな血栓も認めなかった。 造影 CT では他を継続し、 術前腸管処置や術中理学療法の実施、 術後早期部位に血栓を疑う所見は認めなかった。 8 日目にドレーンを抜の離床、 抗凝固薬内服再開などの予防策を講じていたにも関去、 10 日目に退院となった。 外来経過観察中に陰嚢内漿液

わらず DVT を発症したことは、 巨大鼠径ヘルニア術後の VTE腫の増大を認めたため、 21 日目に超音波下に漿液腫内容のを完全に予防することは容易ではないことを痛感した。 心疾患

穿刺吸引を行なったが、 その後は漿液腫の再発は認めなかっの既往を考えると、 さらに念入りな術前準備が必要であったとた。 現在、 術後 4 か月が経過してヘルニアの再発は認めず、考える。 術前呼吸機能訓練に加えて、 食事制限による術前減排尿困難は改善している （Fig. 5）。

量指導 21) や早期入院してのヘパリン置換などを追加するべき

DVT と診断しだったかもしれない。

日本ヘルニア学会- 28 -

2023 Vol.9 / No.3

自験例は胆嚢結石症の併存疾患があり、 術前の画像検査
から胆嚢の炎症は軽度と判断し、 本人の希望もあり、 腹腔鏡
下に鼠径ヘルニア修復術と胆嚢摘出術の同時手術を施行した。 同時手術は問題ないとする報告もあるが 22)、 メッシュ感染
リスクや手術時間延長を考えると、 適応は慎重であるべきかもしれない。 体型が小柄であることから、 大量のヘルニア内容物が腹腔内に還納したときに視野不良になる状況が予想され、
鼠径部切開法へのコンバートは念頭においていた。 また術前EF 低値を考慮し、 長時間に及ぶ手術は避けるべきとも考えていた。 腹腔鏡下に胆嚢摘出術のみを行い、 胆嚢摘出後に鼠径部切開法に移行するという選択肢もあったが、 結果として、腹腔鏡下に大部分のヘルニア内容を還納出来たことは、 その後の鼠径部からの操作を容易にし、 手術時間の短縮に大きく寄与したと考える。 加えて、 腹腔鏡下に膀胱ヘルニアのおおよその形態把握ができたことや、 最後に腹腔内から鼠径ヘルニアの修復が確認できたことは腹腔鏡併用のメリットであったと考える。 術後漿液種については、 リクシアナ内服中のこともあり、 TAPP 法、 Kugel 法のいずれにも可能性があり、 術前にあらかじめ IC を行っていた。 今回の手術は、 手術時間を短縮して術後ストレスを軽減する、 という点では間接的に ACS 予防になったと言えるが、ACS を予防する具体的な手術手技は行っていない。 文献的には腹腔内容量を減量する目的でのヘルニア内容の切除 11)16) や腹腔内許容量を増加させるための筋膜
切開 23)24) などの報告がある。 自験例では心疾患やリクシアナ
内服中であることを理由にこれらの手技は行わなかったが、「鼠径ヘルニア手術でそこまでの処置が必要か？」 という思いが全く無かったとは言えない。 結果として、 術後 DVT を発症したことを考えると、 自験例のように脱出したヘルニア量に比して小柄な体型の症例では内科的、 外科的の両面でさらに入念なACS 対策を行なう必要があると考えられた。

結語

術後に DVT を発症したが、 大事に至らなかった巨大鼠径ヘルニアの１例を報告した。 巨大鼠径ヘルニアの手術は一般の鼠径ヘルニア手術と異なり、 術後に ACS などの致命的な合併症のリスクがあるため、 入念な術前対策と臨機応変な外科手技の追加を意識することが重要である。 また腹腔鏡下操作
は巨大鼠径ヘルニア手術における低侵襲化に有用であった。

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Fig.1 術前の立位外観 ：両側鼠径部の膨隆を認め、 陰嚢の下端は膝に達していた。 また陰茎は陰嚢内に埋もれていた。

Fig.2 腹部単純 CT 所見 ：a) 左側のヘルニア内容は大量の小腸と S 状結腸、 大網であった。
b) 右側のヘルニア内容は回盲部結腸、 小腸の他に膀胱壁の部分的脱出を認めた （矢印）。
c) 胆嚢結石を認めた。

日本ヘルニア学会- 30 -

2023 Vol.9 / No.3

Fig. 3 術中所見 ：a) ３ポートで腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行後、 左側腹部に 5mm ポートを追加して腹腔鏡下にヘルニア内容の還納を行った。
b) 左側ヘルニア嚢を開放して全てのヘルニア内容を腹腔内に還納した。
c) d) 腹腔鏡下にヘルニアの修復を確認した （c ： 左側、 d ： 右側）。

Fig.5 術後４か月の創部 ：Fig.4 下肢超音波検査 ：鼠径ヘルニアの再発は認めない。

左下腿深部静脈に 12.3 × 3.7mm 大の血栓像を認めた （矢印）。

日本ヘルニア学会- 31 -

2023 Vol.9 / No.3

Table 1 巨大鼠径ヘルニア術後に ACS に関連する合併症を起こした９例
報告者

報告年

BMI

術式

ACS予防策

ACS関連合併症

治療

術後退院日

牛山3)

2003

24.6

IPTR法

なし

拘束性換気障害
DVT

酸素投与、理学療法など
抗凝固療法など

38日

津村10)

2004

30.9

Kugel法なし

拘束性換気障害
肺うっ血

利尿剤投与

9日

佐々木11)

200523.2

PHS法（緊急手術）

腸管切除、減張縫合
術後ヘパリン投与

拘束性換気障害喘息重積発作酸素投与、理学療法など
ステロイド投与

37日

桒田12)

2010

29.5

Direct Kugel法（緊
急手術）

なし

呼吸不全

人工呼吸管理

9日

神保13)

2010

24.2

Kugel法 + IPTR法

なし

呼吸不全

酸素投与など

4日

木庭14)

2016

35.2

IPTR法（緊急手
術）

なし

呼吸不全
麻痺性イレウス

BiPAP管理イレウス管挿入

41日

半澤15)

2018

30.4

TAPP法 → Direct
Kugel法

術後人工呼吸管理
膀胱内圧測定拘束性換気障害
肺うっ血
循環不全

人工呼吸管理ドパミン投与

24日

佐藤16)

2020

不明

IPTR法（準緊急手
術）

なし

循環不全
呼吸不全

人工呼吸管理再手術（腸管切除）

57日

自験例

2022

26.5

TAPP法 → Kugel法

自発的呼吸練習
腸管前処置
リクシアナ内服

DVT

リクシアナ内服

10日

IPTR: Iliopubic tract repair, PHS: PROLINE hernia system

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2023 Vol.9 / No.3

A Case of Deep Venous Thrombosis After Repair for A Giant
Inguinal Hernia
Department of Surgery, Aiyukai Katuta Hospital

Jun Nakajima, Taisei In, Junji Ishiyama
Abstract
It should be noted that abdominal compartment syndrome (ACS) often develops after repair of a giant inguinal
hernia. The patient was a 77-year old man with a history of heart disease and was using an anticoagulant. On
admission, a significant protuberance was observed on both sides of his groin and lower end of the scrotum reaching
down to his knee. A CT scan showed a large amount of the small intestine, sigmoid colon and omentum to the left
side of the hernia, a prolapsed ileocecum, and a part of the wall of the urinary bladder to the right side of the hernia.
Cholecystolithiasis was also seen. A laparoscopic cholecystectomy was performed, then a 5 mm port was added andlarge numbers of prolapsed organs were returned laparoscopically into the abdominal cavity. Laparoscopic field ofvision became ill-conditioned because of the large numbers of returned organs, and the hernia repair continued using
the Kugel method via an anterior approach. Administration of the anticoagulant was restarted 2 days after surgery.
The patient complained of pain in his left lower leg on the 6th day after surgery and ultrasonic inspection showeddeep venous thrombus in his left lower leg. The symptoms relieved after continuous oral administration of the
anticoagulant. No severe complication was observed and the patient left the hospital 10 days after surgery. Medical
and surgical measures to prevent development of ACS will also be discussed in the present paper.
Key words: Giant inguinal hernia, Deep veinous thrombosis, Laparoscopic

２０２３年３月２８日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 33 -

2023 Vol.9 / No.3

症例報告
左閉鎖孔ヘルニア術後リンパ嚢腫に対しリンパ管造影が奏功した 1 例1)

山形大学医学部 外科学第一講座， 2) 山形県立中央病院 外科

野津 新太郎 1)， 盛 直木 2)， 元井 冬彦 1)

要旨

症例は 79 歳女性 . 下腹部痛と嘔気を主訴に当院を受診した . 左閉鎖孔ヘルニア嵌頓の診断のもと， 左閉鎖孔ヘルニア根治術を施行した . 術後 6 病日に炎症反応上昇を認め， CT 検査で肺膿瘍および骨盤内左側に被包化された液体貯留を認めた . 貯留した液体は穿刺すると漿液性であり， 術後漿液腫と診断し， 肺膿瘍改善後の術後 27 病日に退院となった . その後液体貯留による圧迫症状が続き， 穿刺吸引でのコントロールは不良であった . リンパ嚢腫を疑い， 術後 2 ヵ月目に精査加療目的にてリンパ管造影を施行した . 左鼠径部のリンパ節を穿刺し， リピオドール ® を注入すると左閉鎖孔近傍より造影剤の漏出を認めた . 以降圧迫症状は再燃せず， CT 検査でも嚢胞の縮小を認めた . 閉鎖孔ヘルニア術後合併症として， 過去にリンパ嚢腫の報告は認めない . 閉鎖孔ヘルニア手術においても術中リンパ管損傷をきたす可能性があり， その診断治療目的にリンパ管造影は有効な選択肢と考えられた .

キーワード ： リンパ嚢腫 , 閉鎖孔ヘルニア , リンパ管造影

はじめに

胸腹部造影 CT 検査所見 ： 肺野は以前から指摘されている右術後リンパ嚢腫は， 術中のリンパ管損傷に起因し， 広範な

上葉優位な非結核性抗酸菌症による炎症所見， 空洞化所見

リンパ節郭清を伴う術式の主な合併症として経験される． しかを認めた． 腹部は広範な小腸拡張を認め， 拡張小腸を辿るとし閉鎖孔ヘルニア術後合併症としてのリンパ嚢腫は我々の調左外閉鎖筋と恥骨筋の間に嵌頓する所見を認めた． 嵌頓腸

べる限り過去に報告を認めず， 今回経皮的リンパ管造影が奏管の造影不良所見は認めなかった ( 図 1)．

功した左閉鎖孔ヘルニア術後リンパ嚢腫を経験したので報告する．

以上より， 左閉鎖孔ヘルニア嵌頓の診断となり， 同日緊急で左閉鎖孔ヘルニア根治術を施行した．
手術所見 ： 下腹部正中切開で開腹すると， 漿液性腹水を中症

例等量認め， また広範な小腸拡張を認めた． 左閉鎖孔に嵌頓し患者 ： 79 歳 女性．

た小腸を確認し， 水圧法で嵌頓を解除した． 嵌頓した小腸は主訴 ： 腹痛， 嘔吐．

軽度発赤を認めるのみであり， 切除不要と判断した． 左閉鎖

既往歴 ： 非結核性抗酸菌症， 上室性頻拍， 右閉鎖孔ヘルニ

孔は小指大の開大を認め， 腹膜外経路での修復とした． ヘル

ア術後 (78 歳 )．

ニア嚢を左閉鎖孔から鈍的鋭的に剥離し還納を得た． 腹膜外

現病歴 ： 受診前日より食欲低下があり， 翌日からは下腹部痛

腔を広く剥離後，Bard® Direct Kugel® Patch (Oval S size 8.0cmも伴った． 自宅で様子を見ていたが， 21 時半頃から嘔吐も認× 12.0cm) を留置した．

め， 症状の改善が乏しく当院救急部を受診した．

術後経過 ： 術後 4 病日から食事を開始した． 5 病日に 39 度

身体所見 ： 身長 156. 0 cm， 体重 37.5 kg， BMI 15.4， 腹部台の発熱を認め， 6 病日に造影 CT 検査で誤嚥性肺炎に由

平坦軟， 下腹部中心に圧痛を認めた．

来した左下肺膿瘍， および左鼠径部に 15 ㎝大の被包化した

血液検査所見 ： WBC 10,990 / μ l， Hb 11.6 g/dl， TP 6.9

液体貯留を認めた ( 図 2). 液体貯留は術後漿液腫と診断し，g/dl， Alb 3.3 g/dl， AST 25 U/l， ALT 14 U/l， BUN 22.1

適宜体表からの穿刺吸引で対応した． 肺膿瘍の改善が得られmg/dl， Cre 0.96 mEq/l， CRP 3.02 mg/dl と炎症反応上昇，た 27 病日に自宅退院となった．

低蛋白 ・ 低アルブミン血症， 軽度脱水所見を認めた．

退院後経過 ： 退院後も液体貯留による腹部圧迫感や食欲不胸腹部レントゲン検査所見 ： 胸部は以前から指摘されている振を認め， 週に 1， 2 回外来で穿刺吸引を行い， その都度

右上中肺野を中心とした， 非結核性抗酸菌症既往による透過500~700 ml の排液を認めた． リンパ嚢腫を疑い， 手術より 2性低下を認めた． 腹部は拡張した小腸ガス像を認めた．

か月後， 精査加療目的にリンパ管造影を行う方針とした．

日本ヘルニア学会- 34 -

2023 Vol.9 / No.3

リンパ管造影検査所見 ： エコーガイド下に， 左鼠径部の頭尾た． リンパ管造影を施行したところ， 左閉鎖孔近傍より骨盤内側方向に延びる楕円形のリンパ節を 22G 針で穿刺し， リピオ

へリピオドール ® の漏出を認め， 同部位でのリンパ瘻が確認でドール ® を毎分 0.2ml で注入した． 次第に， 左閉鎖孔近傍よきた．
鼠径部リンパ節を経皮的穿刺するリンパ管造影 (Intranodal

り骨盤内へ造影剤の漏出を確認でき， 0.5 ml 注入して処置を

lymphangiography) は 2011 年に報告され 11)， リンパ瘻に対す終えた ( 図 3a ～ c).
以降， 腹部圧迫症状は消失し， リンパ管造影から 3 週間後る診断および治療目的に徐々に広まった． 下肢のリンパ管はの CT 検査では嚢胞の著明縮小を認め ( 図 4)， 再燃なく経過

鼠径リンパ節へ集まったのち， 外腸骨リンパ節へ連なって上している．

行し， 総腸骨リンパ節へ続く． この沿線のリンパ節は動静脈との位置関係で外側， 中間， 内側の 3 群に分けられ， 特に内考察

側群は閉鎖神経 ・ 動静脈に広がる傾向があるとされる 12). ま

術後リンパ嚢腫は一般的に， 術中の無認識なリンパ管損傷

た閉鎖リンパ節郭清術において， 閉鎖神経腹側の末梢側でにより起こる合併症である． 中でも， 骨盤内リンパ嚢腫は婦人は鼠径部からのリンパ管が流入してくるため， 同部位を Vessel

科 ・ 泌尿器科領域における骨盤内リンパ節郭清を伴う術式にSealer でシーリングし切離することが肝要とされる 13)． 本症例比較的多いとされる 1， 2)， 近年は直腸癌に対する側方郭清後のリンパ管造影では， 鼠径リンパ節から上記内側群を経て，3）の合併症としても骨盤内リンパ嚢腫の報告が散見される ． 術

術中に損傷した閉鎖孔周囲のリンパ管に至ったと考えられた．

式による比較として， 前立腺癌手術にけるリンパ嚢腫の発生

また， 投与したリピオドールは漏出部位の同定により， 治療方

4)率は開腹手術では腹腔鏡手術と比べより高いという報告 や，針の決定に有用なだけではなく， 治療効果そのものも期待さ

腹膜外経路と経腹膜経路では発生率に差を認めないという報れる． その機序は明らかではないものの， 高い粘度による塞告がある 5)． 一方で， 鼠径部ヘルニア手術の合併症としてし栓効果や， 漏出部位周囲の組織に炎症を惹起し， 局所的な

ばしば経験する術後液体貯留に漿液腫がある． その病態に関癒着術の効果が示唆されている 14)． 本症例もリンパ管造影後，しては不明確な点が多いが， 手術操作で生じた死腔に静脈や液体貯留の再燃を認めておらず， 閉鎖孔周囲のリンパ瘻， リ

リンパ系の還流が妨げられ， 多くは浸出液が貯留し形成される

ンパ嚢腫の診断および治療目的にも， 鼠径部リンパ節からのリ

6)

ンパ管造影は有効な選択肢であると考えられた．

． 漿液腫という用語はその定義が明確にされていないこともあり， 鼠径リンパ郭清後や腋窩リンパ郭清後のリンパ嚢腫， リン

結パ瘻における液体液貯留に対しても， しばしば混同して使用さ
れている

7， 8)

語

． しかし， 臨床経過として一般的な漿液腫はほと

過去に報告のない， 閉鎖孔ヘルニア術後リンパ嚢腫を経験

んどの症例が自然軽快するのに対し， 術中リンパ管損傷を背した． 本症例のような難治性の液体貯留においては， リンパ景としたリンパ嚢腫 ・ リンパ瘻は， 程度の差はあるが治癒に時嚢腫を念頭に置く必要があり， その診断および治療にリンパ管間を要することが多く， 時には感染の危険性が問題となるため造影は有効な選択肢であると考えられた．

9)， 難治性の液体貯留に対してはリンパ嚢腫を念頭におく必要がある．

なお本論文の内容は第 20 回日本ヘルニア学会学術集会(2022 年 6 月， 横浜 ) で発表したものである．

閉 鎖 孔 ヘ ル ニ ア 術 後 合 併 症 と し て の リ ン パ 嚢 腫 は，文

“PubMed” “医学中央雑誌” にて 「obturator hernia( 閉鎖孔
ヘルニア )」「lymphocele( リンパ嚢腫 )/ lymphorrhea( リンパ瘻 )」をキーワードに， 2022 年 10 月までの期間で検索したところ過去に症例報告を認めなかった． また， 「seroma/( 漿液腫 )」 をキーワードに検索すると， 1 例のみ術後合併症としての報告を認めた 10)． ただし， 漿液腫は一般的な術後合併症であり， 出
版バイアスにより報告が少ない可能性がある．
本症例は術中閉鎖孔周囲の構造物に注意を払い， 鈍的鋭的に剥離を行い， ヘルニア嚢の還納後も明らか漿液漏出などは認めなかった． しかし術後左鼠径部に大きな液体貯留を認め， 当初は漿液腫と診断した． 自然軽快を期待したが腹部圧迫感が強く， 頻回な穿刺吸引を要し， コントロール不良であった． 典型的な漿液腫とは経過が異なることから， 液体貯留の原因として手術操作に伴う閉鎖孔周囲のリンパ管損傷を疑っ

日本ヘルニア学会

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胸腹部造影 CT 検査所見
腹部は広範な小腸拡張を認め， 拡張小腸を辿ると左外閉鎖筋と恥骨筋の間に脱出する所見を認めた ( 矢頭 )． 脱出腸管の造影不良所見を認めなかった．

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図2

胸腹部造影 CT 検査所見 ( 術後 6 日目 )左鼠径部を中心とした 15 ㎝大の液体貯留を認めた ( 矢頭 ).

図3

リンパ管造影検査所見
リピオドールを緩徐注入すると， 次第に左閉鎖孔近傍より骨盤内へ造影剤の漏出を認めた ( 図 3a ～ c 矢頭 )．

日本ヘルニア学会- 37 -

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図4

胸腹部造影 CT 検査所見 ( リンパ管造影後 3 週頃 )液体貯留の著明縮小を認めた ( 矢頭 )．

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A CASE OF LYMPHANGIOGRAPHY FOR LYMPHOCELEAFTER OBTURATOR HERNIA REPAIR
1)First Department of Surgery, Yamagata University Faculty of Medicine
2)
Department of Surgery, Yamagata Prefectural Central Hospital

Shintaro Nozu 1), Naoki Mori 2), Fuyuhiko Motoi 1)
Abstract
A 79-year-old woman was admitted to our hospital with abdominal pain and vomiting. She was diagnosed
with incarcerated left obturator hernia and underwent emergency operation, suspected to intestinal ischemia. The
incarcerated bowel appeared vital after reduction by the water pressure. The defect was repaired with a prosthetic
mesh (Bard® Direct Kugel® Patch (Oval S size)) under preperitoneal approach. On the 6th postoperative day, blood
test showed an inflammatory response, and computed tomography revealed left lung abscess and fluid collection in
the left side pelvic cavity. Serous fluid obtained by percutaneous aspiration was considered to be a seroma. Taking
antibiotics therapy for lung abscess, she was discharged on the 27th postoperative day. An abdominal compression
due to fluid collection recurred soon after discharge, requiring aspiration drainage several times a week. Therefore wesuspected lymphocele, we performed lymphangiography using lipiodol from left inguinal lymph node on 2 months
after surgery. Lipiodol leakage from near the left obturator foramen was observed, and after the lymphangiography,
the recurrent abdominal compression has disappeared. A case of lymphocele after obturator hernia repair is extremely
rare. In case of refractory fluid collection after obturator hernia repair, lymphangiography would be an effective
intervention, taking lymphocele into consideration.
Key words: lymphocele, obturator hernia, lymphangiography

２０２３年４月２０日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 39 -

2023 Vol.9 / No.3

症例報告
思春期発症小腸間膜裂孔ヘルニアの 1 例
1)

JA 広島総合病院外科， 2) 広島大学大学院医系科学研究科外科学

清戸 翔 1)， 田崎 達也 1)， 香山 茂平 1)， 杉山 陽一 1)， 河毛 利顕 1)，
山口 拓朗 1)， 田原 俊哉 1)， 土井 寛文 1)， 髙橋 信也 2)， 佐々木 秀 1)

要旨

症例は 17 歳， 女性， 開腹既往なし． 下腹部痛のため救急搬送され， 絞扼性腸閉塞の診断で手術を施行した． 腹腔鏡で観察したところ， 臍直下に境界明瞭な色調不良を呈する小腸を認めたが， 絞扼はすでに解除されていた． 小開腹し， 全小腸を確認するも， 絞扼の原因は指摘できないまま， 手術を終了した． 術後 5 日目， 嘔吐と腹痛のため腹部 CT 検査を施行したところ， 小腸の狭窄が見られ， 再度， 緊急開腹手術施行． 小腸間膜裂孔ヘルニアにより， 小腸が絞扼されていた． 嵌頓を解除
し， ヘルニア門を吸収糸で縫合閉鎖した． 腸切除は行わなかった．
開腹既往がない若年者の絞扼性腸閉塞はまれな病態ではあるが， 原因として小腸間膜裂孔ヘルニアの頻度が比較的高いため， 手術を躊躇しないことと， 術中， 自然解除されていた場合には， 小腸間膜裂孔を検索することが必要である．

キーワード ： 小腸間膜裂孔ヘルニア , 絞扼性腸閉塞 , 若年者

はじめにに緊急手術を行った． 開腹既往がなかったため， 腹腔鏡手術

小腸間膜裂孔ヘルニアは， 内ヘルニアの一つである異常
裂孔ヘルニアに分類され， 多くは先天性に小腸間膜に異常な1)の方針とした．
初回手術所見 (Fig.2) ： 臍部に 5mm カメラポートを留置し， 腹裂孔が生じ， 同部位に腸管が脱出した疾患である ． 今回，腔内を観察した． 臍直下に， 限局して色調不良な小腸を認め

思春期女性に発症した小腸間膜裂孔ヘルニアの 1 例を経験したが， 絞扼はすでに解除されており， 絞扼の原因となる索状たが， 診断に苦慮し， ２度の手術を要したので， 若年者の絞物は見られなかった． 小腸が拡張していたため， 腹腔鏡操作

扼性腸閉塞での鑑別疾患に関する文献的考察を含め， 報告

での原因検索は困難と判断し， ポートは追加せず， 小開腹でする．

の確認の方針とした． 臍創部を尾側へ 5cm 延長し， 全小腸を体外へ導出して確認したが， 他に異常所見は確認できなかっ症

例

た． さらに開腹創を延長し， 腹腔内全体を検索することも考慮

患者 ： 17 歳， 女性． フィリピン国籍．

したが， 若年女性であったため整容面を考慮したことから， さ

主訴 ： 下腹部痛

らなる原因検索は行わず， 手術を終了した．

既往歴 ： 特記事項なし， 開腹既往なし．

術後経過１ ： 術後 4 日目の夜に嘔吐あり． 腹部単純レントゲ

現病歴 ： 朝食後， 突然の下腹部痛あり． 夜になっても症状改ンにて小腸拡張を認めたが， この時点では， 術後の麻痺性イ

善が乏しかったため， 救急外来を受診した．

レウスを疑った． 術後 5 日目に腹部造影 CT 検査を施行した

来院時現症 ： 身長 169cm， 体重 59Kg， 体温 36.7℃， 血圧

ところ， 小腸拡張， 右下腹部での狭小化した小腸が認められ

126/63mmHg， 脈拍 78 回 / 分．

たため (Fig.3)， 再度， 緊急手術を行なった．

腹部平坦， 軟で， 下腹部正中やや左側に圧痛が認められた．

2 回目手術所見 (Fig.4) ： 前回の手術創で開腹し， 腹腔内

反跳痛はなく， 腸蠕動の亢進や減弱もなかった．

を観察した． 腹腔内には淡血性の腹水を認め， 小腸は右下来院時血液検査所見 ： WBC 8,220/ μ l， CRP 0.006mg/dL，

腹部で絞扼されていた． 視野確保のため創を尾側へ延長し，Hb 6.9g/dL と貧血あり． 静脈血の乳酸値は 12mmol/L と， 正

9cm の切開創とした． 小腸間膜裂孔ヘルニアに， 約 100cm

常値であった．

にわたる小腸が貫通して， 絞扼されていたため， 嵌頓を解除

来院時腹部造影 CT 検査 (Fig.1) ： 下腹部正中に始点と終点

した． 小腸間膜裂孔ヘルニアは回腸末端より口側 130cm にを有する closed loop の形成を認め， 腸管の造影効果が軽度位置し， ヘルニア門長径は 3cm で， 類円形， 辺縁は平滑で，低下していた． 絞扼性腸閉塞と診断し， 発症から 14 時間後

炎症所見はみられなかった． その他の腸管， 間膜ともに異常

日本ヘルニア学会- 40 -

2023 Vol.9 / No.3

を認めなかった． ヘルニア門は 3-0 吸収糸単結紮 4 針で縫必要となった可能性もあり， 初回手術で不十分な検索のみで合閉鎖した． 小腸切除は不要と判断し， 手術を終了した．

終えたことは， 反省点である．
小腸間膜裂孔ヘルニアの原因として， 先天性に加え， 鈍的

術後経過２ ： 経過は良好で、 術後 2 日目に飲水， 3 日目に腹部外傷と手術などの後天性が挙げられるが， 先天性では，食事を開始し， 9 日目に退院した．

ヘルニア門は類円形で， 辺縁は平滑で炎症所見はみられな

考察

いと報告されている 14)15)． 本症例では外傷歴 ・ 手術歴がない

内ヘルニアは， 腸間膜や大網に生じた異常裂孔ヘルニア

こと， 小腸間膜裂孔の辺縁が類円形， 平滑であったことから，と， 後腹膜や網嚢部の腹膜窩に陥入する腹膜窩ヘルニアに先天的と推測された．

分類される． 小腸間膜裂孔ヘルニアは異常裂孔ヘルニアに結分類され， その頻度は内ヘルニア全体の 10％とされる 1)． その原因の多くは先天性要因であり， 小児， 特に幼児期に発症
2)

し， 87% が 15 歳以下と報告される ． 間膜欠損部は， 回盲部
3)に多いとされる ．

語

開腹既往がない若年者の絞扼性腸閉塞の原因として， 比較的頻度が高い小腸間膜裂孔ヘルニアも念頭におき， 手術のタイミングを逸しないこと， 術中自然解除されていた場合に小腸間膜裂孔ヘルニアに特徴的な CT 所見として， 腸間膜の収束や伸展 ・ 鬱血， 小腸の closed loop 形成， 腸間膜血管は， 同疾患の発症が多い回盲部を中心に， 小腸間膜裂孔を検索することが必要である．

の集簇や引き伸ばしなど， 腸間膜の異常が挙げられるが， 索

文

状物や捻転による絞扼との鑑別は困難とされる 4)． 本症例では絞扼を疑う所見は見られたものの， 小腸間膜裂孔ヘルニアとは特定できず， 正確な術前診断は困難であった．
われわれが経験した， 開腹既往のない若年者に発症する
絞扼性腸閉塞は比較的まれな病態であるため， その鑑別疾患について， 一般的に AYA(Adolescent and Young Adult) 世代といわれている， 15 歳から 39 歳で検索した．
医学中央雑誌において 「若年者」 「腸閉塞 or イレウス」，「絞扼性腸閉塞 or イレウス」 「成人」， 「開腹歴のない」 「腸閉塞or イレウス」 をキーワードに 1990 ～ 2022 年 ( 会議録除く） で検索したところ 35 例の報告を認めたため， 自験例を含めた 36
例を Table 1 にまとめた． 男性 19 例 ・ 女性 17 例と性差はな
く， 原因疾患は小腸間膜裂孔ヘルニア 10 例 5)-13)， Meckel 憩
室 8 例， 小腸軸捻転 3 例， 傍十二指腸ヘルニア ・ 消化管外アニサキス症 ・ 結核が 2 例ずつ， その他は 1 例ずつと， 半数が小腸間膜裂孔ヘルニアと Meckel 憩室であり， 小腸間膜裂
孔ヘルニアが 28% と多かった． 小腸間膜裂孔ヘルニアでは，術前診断に至ったのは 10 例中 1 例のみで 5)， その症例を含めた 7 例で腸切除が行われていた． 以上から， AYA 世代に発症する絞扼性腸閉塞の鑑別として， 小腸間膜裂孔ヘルニアと Meckel 憩室は念頭に置く必要があることが示唆された． そのため， 術中， 絞扼が自然に解除され， 索状物や癒着といった原因が指摘できなかった場合は， 小腸間膜裂孔ヘルニアと Meckel 憩室の頻度が高い回盲部を中心とした検索が必要である． 本症例では， 小開腹創からの検索であったため， 小腸間膜基部まで十分確認できなかったことに加え， 小腸間膜
裂孔ヘルニアが念頭になかったため， 見逃した可能性がある．
念頭にあれば， 初回手術で検索 ・ ヘルニア修復を行うことができ， 2 度目の手術が避けられた可能性はあった． また， 2度目の手術のタイミングが遅れていれば， 広範囲小腸切除が日本ヘルニア学会

献1) Steinke CR ： Internal hernia. Arch Surg. 1932; 25: 909925
2) 野崎功雄， 間野正之， 福田和馬 , 他 ： 小腸間膜裂孔ヘ
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1991; 58(6) 1023-1026
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10) 岩佐麻衣 , 田中達也 , 関村敦 , 他 ： 絞扼性イレウスを来した小腸間膜裂孔ヘルニアの一例 . 名古屋病紀 . 2008; 30: 23-25
11) 國井康弘 , 須田寸実人 , 片見厚夫 , 他 ： 絞扼性イレウスを起こした小腸間膜裂孔ヘルニアの 1 例 . 日腹部救急医会誌 . 2009; 29(1) 87-89
12) 小寺澤康文 , 石井隆道 , 吉田真也 , 他 ： 腸間膜に関連した内ヘルニアの 4 例 . 日臨外会誌 . 2014; 75(12)33693374
13) 小野仁 , 野村克 , 佐々木彩実 , 他 ： 絞扼性腸閉塞として発症した成人小腸間膜裂孔ヘルニアの 1 例 . 日腹部救急医会誌 . 2017; 37(4)677-680
14) 近藤昌平， 浮草 実， 中村 哲， 他 : 腹部外傷により生じた腸間膜裂孔に小腸が嵌頓し絞扼性イレウスをきたした 1
例 . 外科 . 1997; 59 : 998-1000
15) Kuga T, Taniguchi S, Inoue T, et al:The occurrence ofa strangulated ileus due to a traumatic transmesenterichernia:report of a case. Surg Today. 2000; 30:548-550- 41 -

2023 Vol.9 / No.3

Fig.1 来院時腹部造影 CT 検査所見 ： 下腹部正中に始点と終点 （白矢印）がみられ，造影効果の低下した closed loop の形成 ( 黒矢印 ) を認める．

Fig.2 初回手術所見 ：a) 腹腔鏡で確認した境界線 ( 白矢印 )．
b) 体外で確認した小腸． 境界線 ( 白矢印 ) は認められるが， 絞扼や索状物なし．

Fig.3 腹部造影 CT 検査 (2 回目 )：右下腹部に狭窄部 ( 白矢印 )．

日本ヘルニア学会- 42 -

2023 Vol.9 / No.3

Fig.4 2 回目手術所見 ：a) 小腸間膜を貫通して ( 白矢印 ) 約 100cm の小腸が嵌頓．
b) 長径 3cm の小腸間膜裂孔ヘルニア ( 白矢印 )．
c) ヘルニア門は縫合閉鎖 ( 白矢印 )．

Table１．本邦における，開腹既往がないAYA世代の絞扼性腸閉塞の報告例
原因疾患

件数

⼩腸間膜裂孔ヘルニア

6)-14)

10(⾃験例含む)

Meckel憩室

8

⼩腸軸捻転

3

傍⼗⼆指腸ヘルニア

2

消化管外アニサキス症

2

結核

2

Winslow孔ヘルニア、横⾏結腸間膜裂孔ヘルニア
S状結腸間膜裂孔ヘルニア、⼤網裂孔ヘルニア
虚⾎性⼩腸炎、総腸間膜症、胃⽯症

各1

腸管結節形成症、腸管⼦宮内膜症
計

日本ヘルニア学会

36- 43 -

2023 Vol.9 / No.3

Puberty-onset transmesenteric hernia:A case report1)

2)

Department of surgery, JA Hiroshima General Hospital
Department of Surgery, Graduate School of Biomedical and Health Sciences, Hiroshima University

Sho Kiyoto 1), Tatsuya Tazaki 1), Mohei Kohyama 1), Yoichi Sugiyama 1), Toshiaki Komo 1),
Takuro Yamaguchi 1), Shunya Tahara 1), Hirofumi Doi 1), Shinya Takahashi 2), Masaru Sasaki 1)
Abstract
A 17-year-old female complaining of abdominal pain was referred to our hospital. Enhanced computed tomography(CT) showed small bowel obstruction; therefore, emergency laparoscopic surgery was performed. The small intestine
was identified as being well-demarcated and partially poorly colored; however, the obstruction had already beenreleased. A small laparotomy was performed to inspect the entire small intestine, but the cause of the obstruction could
not be determined. On postoperative day 5, an abdominal CT scan was performed due to vomiting and abdominal
pain, which revealed stenosis of the small intestine, and an emergency laparotomy was performed again. The small
intestine was strangulated due to a transmesenteric hernia. As the small intestine was not necrosed, no bowel resection
was performed, and the mesenteric defect was closed. Although small bowel obstruction in young patients with nohistory of laparotomy is a rare condition, the cause is a relatively high frequency of transmesenteric hernia, so it isnecessary not to hesitate to perform surgery and to search for the mesenteric.
Key words: Transmesenteric hernia, small bowel obstraction, young patient

２０２３年４月２５日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 44 -

2023 Vol.9 / No.3

症例報告
腹腔鏡下に修復した臍ヘルニア併存肝円索嵌入白線ヘルニアの１例
行田総合病院外科

渡辺 晶子， 黒﨑 哲也

要旨

症例は手術歴と外傷歴のない 43 歳男性． 上腹部膨隆を主訴に受診した． 上腹部に 5cm の弾性軟の腫瘤を触知し， CT で
白線ヘルニアと臍ヘルニアを認め， 白線ヘルニアには肝円索と連続する脂肪組織が脱出していた． 両ヘルニアに対して待機
的に腹腔鏡下ヘルニア修復術を施行した． 肝円索は剥離後に両側断端を結紮切離し， 両ヘルニアは composite mesh を用いて修復した． 術後経過は良好で術後半年再発なく経過している． 白線ヘルニアは腹壁ヘルニアの 1 種で， ヘルニア内容は消化管が多く肝円索が脱出することは稀である． また， 稀に多発し他の腹壁ヘルニアを合併することが知られている． 臍ヘルニア
併存肝円索嵌入白線ヘルニアを腹腔鏡下にメッシュを用いて修復した 1 例を経験したため， 若干の文献的考察を加えて報告する．

キーワード ： 白線ヘルニア , 肝円索 , 腹腔鏡下ヘルニア修復

はじめに

optical 法で左肋弓下に挿入し， 左側腹部に 5mm ポートを 2

白線ヘルニアは腹壁ヘルニアの 1 種で， ヘルニア内容は本挿入し， 手術を開始した． 上腹部正中にヘルニア門 20mm

消化管が多いが肝円索が脱出することは稀である． また， 稀の白線ヘルニアとヘルニア門 10mm の臍ヘルニアを認めたに多発し他の腹壁ヘルニアを合併することが知られている． 今（Fig.3）． 気腹下の観察で， それ以外の腹壁ヘルニアは認め

回我々は， 臍ヘルニア併存肝円索嵌入白線ヘルニアを腹腔なかった． 白線ヘルニアには肝円索と連続する脂肪組織が脱鏡下にメッシュを用いて修復した 1 例を経験したため， 若干の出していた （Fig.4）． 白線ヘルニア嚢の切除後， 肝円索を剥文献的考察を加えて報告する．

離し （Fig.5）， 肝円索の両端を結紮切離し摘出した． ヘルニ
ア修復は， 白線ヘルニアと臍ヘルニアの同時修復を予定し，症例

composite mesh （15 × 9cm） を用いて， 白線ヘルニア門上

患者 ： 43 歳， 男性．

縁 5cm， 臍ヘルニア門下縁 3cm を覆い， 吸収性体内固定用

主訴 ： 上腹部膨隆．

組織ステープルを用いてダブルクラウン法で固定した （Fig.6）．

既往歴 ： 手術歴なし， 外傷歴なし．

術後経過 ： 術後 3 日で退院し， 現在術後半年間再発なく経

現病歴 ： 数年前より上腹部膨隆を認めていたが， 病院受診は過している．

せず経過をみていた． 最近になり， しばしば疼痛を伴うため当考科受診となった．

察

身体所見 ： 身長 180cm， 体重 110kg． BMI 34kg/m2． 上腹

白線ヘルニアは腹壁正中の白線の腱膜繊維の間隙より生部に 5cm の弾性軟の腫瘤を触知した． 診察時に圧痛は認め

ずるヘルニアであり， そのほとんどが臍の上の上腹部に起こるなかった．

ため上腹壁ヘルニアとも呼ばれている 1)． 欧米では全腹壁ヘ血液生化学検査 ： 血算， 生化学検査に特記すべき所見は認

ルニアの 0.8 ～ 3.6％ 2)3) を占め， 全ヘルニア手術症例の 0.5

めなかった．

～ 5％ 4) と言われているが本邦では比較的稀な疾患である 1)．

腹部 CT 検査 ： ヘルニア門 30mm の白線ヘルニアとヘルニア

白線ヘルニアの発症機序は確定的なものはないが， ①先天

門 12mm の臍ヘルニアを認めた （Fig.1）． 白線ヘルニアには的な白線の減弱． ②肥満，腹水，喘息，妊娠などの腹圧亢進．

肝円索と連続する脂肪組織が脱出していた （Fig.2）．

③血管貫通部位における間隙の形成． ④外傷などが原因とさ以上より， 臍ヘルニアを併存する肝円索嵌入白線ヘルニア

れる 5)． 自験例は， 手術歴と外傷歴がなく BMI 34kg/m2 と高の診断となり， 待機的腹腔鏡下ヘルニア修復術を予定した．

いことから， 肥満により腹圧の上昇があり白線が菲薄化したこと

手術所見 ： 仰臥位， 全身麻酔下で施行した． first port をが発生原因と考え， 臍ヘルニアも先天的に抵抗が弱い臍部か日本ヘルニア学会- 45 -

2023 Vol.9 / No.3

らヘルニアが生じたと考える． 本邦で白線ヘルニアと臍ヘルニ
1)6)~11)

ことにより， メッシュの変形や折れ曲がりを原因とした腸管穿孔，． 肥満

癒着による腸閉塞の報告があり， TAPP 法はメッシュを腹膜前や妊娠 11) の他に， 林ら 10) は常染色体優性多発性嚢胞腎患腔に貼付するため IPOM 法における同合併症は回避できる 4)．

者におけるコラーゲン代謝異常による腹壁の潜在的な脆弱性

自験例は， TAPP 法では広範囲な剥離操作を要し手技が煩雑による両ヘルニアの合併を報告している．

になることを踏まえ IPOM 法を選択した． 比較的若年齢でありアの合併は， 自験例を含め 8 例の報告があった
6)

2)

山野ら ， 長尾ら

12)

による 1923 年から近年の白線ヘルニア

本手術以降に腹部手術を受ける可能性があるが， Wassenaar

111 例の検討では， ヘルニア内容 （重複含む） は消化管 46

ら 19) は， IPOM 法術後の腹部手術は少なからずメッシュへの例 （41.4％），大網 34 例 （30.6％），腹膜前脂肪 32 例 （28.8％）

癒着はあるも安全に施行でき， 腸管損傷のリスクにはならないだった． ヘルニア内容が肝円索と報告された症例は， 自験例と述べている． また， IPOM 法にヘルニア門縫合閉鎖を加えを含め 6 例認めた

12)~16)． 近年では， 術前にヘルニア内容がた augmentation IPOM （IPOM-Plus） 法は， 再発， メッシュ

肝円索と確認し得た症例が多いが， 肝円索は脂肪組織を含バルジング， 漿液腫の発生を減らすため可能なら試みるべきむため， 腹腔内との連続性を確認できなければ脂肪腫と誤診である 18) が， 幸い現段階で臨床的にメッシュバルジングと漿する場合もある． 松井ら 15) は， 臍上部 2cm の皮下脂肪腫の液腫は認めない． 今後も長期経過観察が望まれる．

診断で切除施行後に腹腔内出血を認め， 緊急止血術を行っ結たところ肝円索断端から持続出血があり， バイポーラ電気凝固

語

止血装置で止血した 1 例を報告し， 臍上部の皮下脂肪腫の臍ヘルニア併存肝円索嵌入白線ヘルニアに対して， 腹腔診断の際には， 白線ヘルニアの肝円索嵌頓を鑑別に挙げる

鏡下にメッシュを用いて修復することにより， 肝円索の安全な必要性を述べている． 自験例は， 術前 CT でヘルニア門の存処理， 及び， 両ヘルニアの修復が可能であった 1 例を経験し在と肝円索と連続する脂肪組織を確認できたこと， 及び腹腔たので報告した．

鏡下で施行したことにより肝円索の安全かつ確実な断端処理
本論文の要旨は第 21 回日本ヘルニア学会学術集会におを行うことができた．
白線ヘルニアは約 20％の症例が多発性であり， また術後のいて発表した．

1)

再発は 3 ～ 20％と高率に認めると言われている ． これが真文の再発なのか， 最初の手術で多発性を見逃されたものか， は意見が一致しないが， 再発例のその約半数が手術部位とは異なる白線上であったとする報告がある

10)

． 猪狩ら

17)

は， 身体

所見で多発白線ヘルニアを認めたが CT では同定できなかった例を報告し， CT 検査の検出力の限界を述べている． 腹腔鏡を用いて気腹下に観察することは， 多発白線ヘルニア， 他の腹壁ヘルニアの検索ができるため有用である．
白線ヘルニアの治療は， 有症状例やヘルニア門が 1.5cmを超えるものに対して手術が選択されることが多い 4)． しかし近年の報告では， 症状の有無やヘルニア門の大きさに関わらず
嵌頓し緊急手術となることが多いため， 診断時点で手術治療を検討する考えが増えている 4)12)． European Hernia Society，
Americas Hernia Society ガイドライン 18) では， ヘルニア門が1cm を超える腹壁ヘルニアはメッシュの使用を推奨し， ヘルニ
ア門が 4cm を超える場合や肥満等創感染リスクが高い患者においては腹腔鏡下ヘルニア修復の良い適応と述べている． 自験例は， 肥満患者でヘルニア門 2cm の有症状白線ヘルニアであったため， 腹腔鏡下でメッシュを用いて修復した．
白線ヘルニアにおける腹腔鏡下ヘルニア修復の術式
は， inraperitoneal onlay mesh 法 （ 以 下， IPOM 法 ），transabdominal preperitoneal approach （以下， TAPP 法） の報告が本邦では散見されるが， 長期成績の報告はなく定型的な術式はない 1)4)． IPOM 法はメッシュが腹腔内に露出している

日本ヘルニア学会

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2023 Vol.9 / No.3

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獨協医会誌 1997 ； 12 ： 399-402
14) 宮宗秀明， 西江学， 岩垣博巳， 他：白線ヘルニアの１例：
本邦手術症例 85 例の検討． 岡山医会誌 2010 ； 122 ：125-12715) 松井亮太， 北村祥貴， 山本大輔， 他 ： 術前診断が困難であった肝円索をヘルニア内容とする白線ヘルニアの１
例． 外科 2017 ； 79 ： 695-698
16) 西雄介， 伊藤康博， 瀬尾雄樹， 他 ： 腹腔鏡下に修復した肝円索嵌頓白線ヘルニアの１例． 日臨外会誌 2022 ；83 ： 158-162
17) 猪狩公宏， 落合高徳， 東海林裕， 他 ： 多発性白線ヘル
ニアの 1 例． 日臨外会誌 2009 ； 70 ： 3454-3457
18) Henriksen NA, Montgomery A, Kaufmann R, et al ：Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias
from the European Hernia Society and Americas Hernia
Society. Br J Surg 2020 ； 107 ： 171-190
19) Wassenaar EB, Schoenmaeckers EJ, Raymakers JT, etal ： Subsequent abdominal surgery after laparoscopic
ventral and incisional hernia repair with an expanded
polytetrafluoroethylene mesh ： a single institution
experience with 72 reoperations. Hernia 2010 ； 14 ： 13742

Fig.1 腹部 CT 所見 （矢状断像）
上腹部正中に 30mm のヘルニア門 （矢頭）と臍ヘルニア （矢印） を認めた．

Fig.2 腹部 CT 所見 （矢状断像）
白線ヘルニアには肝円索と連続する脂肪組織の脱出を認めた （丸）．

日本ヘルニア学会- 47 -

2023 Vol.9 / No.3

Fig.4 術中所見

Fig.3 術中所見

肝円索と連続する脂肪組織が白線ヘルニアに脱出していた．

白線ヘルニア （矢頭）， 臍ヘルニア （矢印） を認めた．

Fig.5 術中所見

Fig.6 術中所見

肝円索を剥離し， メッシュを広げる範囲を確保した．

日本ヘルニア学会

メッシュを用いて， 白線ヘルニアと臍ヘルニアを同時に覆い， ダブルクラウン法で固定した．

- 48 -

2023 Vol.9 / No.3

Laparoscopic repair of a linea alba hernia and an umbilical hernia
associated with a hepatic round ligament incarceration
Department of Surgery, Gyoda General Hospital

Akiko Watanabe, Tetsuya Kurosaki
Abstract
A-43-year-old man presented to our hospital with an upper abdominal swelling. He had no past history of surgery andtrauma. Physical examination showed a 5 cm elastic soft bulge in the upper abdomen. An abdominal CT scan showeda linea alba hernia associated with a hepatic round ligament incarceration, in addition, an umbilical hernia was also
identified. We planned to perform a waiting laparoscopic hernia repair. Both hernias were repaired using a composite
mesh and a hepatic round ligament was ligated. The postoperative course was uneventful and no recurrence wasobserved 6 months. Linea alba hernia associated with hepatic round ligament incarceration is rare. Also, linea alba
hernia associated with an umbilical hernia is rare. We report our case with some review of the literature.
Key words: linea alba hernia, hepatic round ligament, laparoscopic hernia repair

２０２３年９月２６日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 49 -

2023 Vol.9 / No.3

症例報告
膀胱全摘術後の鼠径ヘルニアに対して reduced port TAPP を行った 1 例
おだクリニック日帰り手術外科

松村 勝， 小田 斉

要旨

症例は 74 歳男性。 膀胱癌に対して膀胱全摘術、 右尿管皮膚瘻造設術が行われた。 1 年後に右鼠径ヘルニアを発症し手術目的で受診した。 右鼠径ヘルニアに対して腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 (TAPP) を予定したが、 臍右側に尿管皮膚瘻があるため、 reduced port surgery の方針とした。 膀胱摘出部分に小腸が広く癒着していたが、 小腸を剥離することで内鼠径ヘルニアを確認できた。
膀胱全摘術後は尿管皮膚瘻があるので通常行われている 3 ポートでの TAPP を行うことは困難であるため、 腹腔鏡下手術を行う場合は RPS もしくは TANKO を行う必要があるが、 高度な癒着が予想されるため非常に慎重な手術が求められる。

キーワード ： 膀胱全摘術後 , 鼠径ヘルニア , reduced port surgery

はじめに

内から評価する必要性を考慮し、 TAPP を行うこととした。 鏡膀胱全摘術後の鼠径ヘルニアに対する修復術は、 尿管皮視下手術を行うにあたって、 術前癒着マッピングを行い腹壁の膚瘻の存在と、 膀胱剥離部分への高度な癒着が考えられるた

癒着は軽度であることを確認した。 また、 腹膜剥離困難等のめ、術者の技量に合わせて術式を選択する必要がある。 今回、状況も想定し、 前方切開法への移行も準備した。 TAPP を行

尿管皮膚瘻を有した症例だが、 腹腔鏡下手術を希望したためうにあたって、 尿管皮膚瘻があるために 5mm ポートを臍部に

腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 (Transabdominal Preperitoneal

2 本、 左側腹部に 1 本挿入する RPS とした。

repair, 以 下 TAPP) を 行 う 方 針 と し た た め reduced port

手術所見：全身麻酔後に、 臍部に 2cm の皮膚切開を行いラッ

surgery( 以下 RPS) を選択した。 腹腔内を観察し、 癒着は認

ププロテクターミニ楕円形™と EZ アクセス楕円形™を装着し、 5

めたが TAPP を行うことができた。 周術期、 術後ともに合併症mm ポートを 2 本挿入した。 腹腔内を観察すると腹壁に癒着はなく良好な結果を得ることができたので報告する。

認めず、 右腹直筋部分には尿管皮膚瘻を確認した。 次に左側腹部に 5 mm ポートを挿入した。 鼠径部を観察すると正中Ⅰ.症

例から右内鼠径輪を覆うように小腸が広く癒着し腹腔側からヘル患者 ： 74 歳、 男性

ニア門の確認はできなかった (Fig.3)。 しかし、 術前に体表か

主訴 ： 右鼠径部の膨隆

ら恥骨右側部分に膨隆があることと、 腹部 CT 検査で右鼠径

家族歴 ： 特記事項なし

ヘルニアを確認していたため、 小腸が癒着している部分にヘ

既往歴 ・ 現病歴 ： 2018 年に膀胱癌、 左尿管転移に対して開ルニア門が存在していると考えた。 そのため、 小腸の癒着剥腹膀胱全摘術＋左尿管切除術＋右尿管皮膚瘻造設術が行わ離を行いヘルニア門の確認を行う方針とした。

れた。 術後 1 年ほどして右鼠径部に膨隆が出現した。 経時的癒着した小腸の癒着部分から約 1cm の距離をとり腹膜を切に増大するため、 当科を紹介受診となった。

開し、 小腸を損傷しないように剥離を開始した。 小腸と腹壁の初診時現症 ： 身長 171cm、 体重 64kg。 臍の左側を通る上下間には膜様構造物が介在しており、 比較的安全に剥離を進め

腹部正中切開創と臍の右側に尿管皮膚瘻あり。 右鼠径部にることができた。 ヘルニア門を検索すると、 内鼠径輪に開大はは鶏卵大の膨隆あり。 膨隆は用手還納可であった (Fig.1)。

なく、 下腹壁血管寄りの Hesselbach 三角にヘルニア門 ( 新日

腹部 CT 検査所見 (Fig.2) ： 右鼠径部に小腸の脱出を伴うヘル本ヘルニア分類 M11)) を認めた (Fig.4)。 一部瘢痕が強い部分

ニア門を確認した。

はあったものの、 癒着腸管を損傷することなく、 内側 ・ 腹側 ・以上より、 膀胱全摘術後の右鼠径ヘルニアと診断した。 術

背側ともにヘルニア門から約 3 cm 以上の剥離範囲を確保で式は、 患者が術後疼痛の軽減を理由に腹腔鏡下手術を希望

きた (Fig.5)。 メッシュは Medtronic 社のパリテックス TM ラッププしたことと、 膀胱摘出部分の癒着の状態とヘルニア門を腹腔

ログリップ™を 13x9 cm にトリミングし鼠径床に展開した (Fig.6)。

日本ヘルニア学会- 50 -

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腹膜縫合閉鎖は、 癒着剥離を行なった小腸を使用することと能性あり、 1 cm 以下の場合は強固癒着と判断する 9)。 本症例し、 捻れが生じないように注意しながら腹膜を縫合閉鎖した

では、 上下腹部正中切開術後、 右尿管皮膚瘻造設後である(Fig.7)。術中操作で挙上尿管に損傷は見られなかった (Fig.8)。

ため、 腹壁に強固な癒着が存在することを危惧したため、 カメ

手術時間は 220 分、 出血は 5ml であった。

ラポートを挿入する際に同手技で呼吸性変動が 2cm 以上あり術後経過 ： 尿管皮膚瘻からの排尿は良好で、 腸閉塞等を生

腹壁の癒着が軽度であると評価した。 これによって安全にカメじることなく、 術後 3 日目に退院となった。 術後 2 年経過したラポートを挿入することができた。 操作ポートの挿入は腹腔内が再発は認めていない。

から癒着の程度を確認できるため、 広範囲のマッピングは必
要ない。

Ⅱ. 考

察

膀胱全摘術後の鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下手術では、

泌尿器科領域での前立腺全摘術後に、 術後合併症として尿管皮膚瘻があるために RPS もしくは TANKO になる。 また、

鼠径ヘルニアの発生が多いことは、 Rega らによって 1996 年

高度な癒着が想定され腹腔内からの限られた視野と制限され

1)に報告された 。 その頻度は、 約 7 〜 21% であり

2) 〜 4)、 成人

た鉗子可動域下で剥離を行う必要があるので慎重かつ正確な男性における鼠径ヘルニア発生頻度が 5% であることを考慮す

手術操作が求められる。 つまり、 様々な状況への対応能力がると、 高頻度と考える。 前立腺全摘術後に鼠径ヘルニアを合必要になるので通常の腹腔鏡下手術に加えて RPS や TANKO

併する理由は明らかではないが、 潜在的に開存した腹膜鞘状に習熟したエキスパートが執刀すべきである。 本症例では、突起が手術に伴う腹壁の損傷により顕在化する、 ことが理由と

TAPP を 1000 例以上執刀している内視鏡外科学会技術認定

5)

して考えられる 。 そのため、 藤井らは前立腺全摘除後の鼠医が執刀することで、 膀胱摘出部分に癒着した小腸を損傷す

径ヘルニア発症を防止する方法として、 腹膜鞘状突起切断法

ることなくヘルニア門を中心に腹膜前腔を広く剥離でき、 ヘルを考案し前立腺全摘術に導入した 6)。 腹膜鞘状突起切断法施ニア門を十分に覆うメッシュを確実に展開することができたが、行後の鼠径ヘルニア発生は 0.8%、 0% と報告があり鼠径ヘル癒着を考慮し前方切開法を選択することや、 腹腔内観察後にニア発生予防に有効な手段と考える

6)7)。 膀胱全摘術後の鼠径部は、 Retius 腔の剥離とリンパ節郭清によって前立腺全摘

前方切開法への移行などを選択することを躊躇してはならない。

術と同様に腹壁が破壊され、 通常の鼠径部の解剖が破綻している可能性が高い。

なお、 医学中央雑誌で 「膀胱全摘術後」 「鼠径ヘルニア」
を key word に検索したが投稿論文はなく、 本邦初の報告とな

鼠径ヘルニアが発生部位は、 前立腺全摘術では前立腺がる。

摘除された 「腔」 に膀胱が牽引されることで前述のように腹膜稿を終えるにあたり、 前立腺全摘術における鼠径ヘルニア

鞘状突起が内側方向に開大するためにことと外鼠径ヘルニア発生や泌尿器科的な予防に関して多大のご協力を頂いた東が発生する頻度が高く、 鼠径管後壁が術後瘢痕化により脆弱

京医科歯科大学泌尿器科藤井靖久先生に深く感謝いたしま

8)

化しないために内鼠径ヘルニアは発生しにくい 。 本症例です。

は膀胱摘出の際に Hesselbach 三角に手術操作が及ぶことで正中方向に瘢痕収縮が生じるため、 前立腺全摘術後同様に

引用文献

腹膜鞘状突起を先進部とした外鼠径ヘルニアが多いと考えら

1) R e g a n T C , M o r d k i n R M , C o n s t a n t i n o p l e N L e t
al:Incidence of inguinal hernias following radical retropubic
prosatatectomy. Urology 47:536-537, 1996
2) Stranne J, Hugosson J, Lodding P:Psotradical retropublic
prostatectomy inguinal hernia;an analysis of risk factor withspecial reference to preperative inguinal hernia morbidity
and pelvic lymph node dissection. J Urol 176:2072-2076,
2006
3) Stranne J, Hugosson J, Inversen P et al: Inguinal hernia
in stage M0 prostate cancer; a comparison of incidence
in men treated with and without radical retropubic
prostatectomy an analysis of 1105 patients. Urology
65:847-851, 2005
4) Lodding P, Bergdahl C, Nyberg M et al:Inguinal hernia
after radical retropubic prostatectomy for prostate cancer;
a study of incidence and risk factors in comparison to nooperation and lymphadenectomy. J Urol 166:964-967,
20015) Fujii Y, Yamamoto S, Yonese J, et al: A novel techniqueto postradical retropubic prostatectomy inguinal hernia;theれる。 しかし本症例では内鼠径ヘルニアであったこと、 ヘルニ
ア門を覆うように小腸が癒着していたことを考えると、 膀胱全摘術前から内鼠径ヘルニアを有していたが、 膀胱摘出により内鼠径ヘルニアが顕在化したと予想できる。
本症例では、 患者からの希望もあったが、 膀胱摘出部分の評価とヘルニア門の局在を正確に把握する必要があると判断したため TAPP を選択した。 しかし、 膀胱全摘術の際に上下
腹部正中切開による開腹が行われたため、 腹壁への広範囲の癒着が予想された。 そのために腹壁への癒着評価として超音波検査で癒着マッピングを行なった。 同手技は、 腹壁にプローベを当てた状態で患者に深呼吸を繰り返してもらい腹壁に接する臓器の呼吸性変動を観察し境界エコー像を確認する。
これをポート挿入予定部に行い癒着の評価を行いマッピング
する 8)。 その評価としては、 呼吸性変動 2cm 以下は癒着の可

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2023 Vol.9 / No.3

processsus vaginalis transection method. Urology 75: 713717, 20106) 藤井靖久 ： 前立腺全摘除術後の鼠径ヘルニア ： 危険因子と予防 . 臨床泌尿器科 67 ： 233-239,2013
7) Kanda T, Fukuda S, Kohno Y, et al: The processus
vaginalis transrction method is superior to the simple
prophylactic procedure for prevention of inguinal hernia
after radical prostatectomy. International Journal of
Clinical Oncology 21: 384-388, 20168) 丸山智宏 , 須田和敬 , 大竹雅広 ： 前立腺全摘術後に発症した鼠径ヘルニアの検討 . 日消外会誌 49: 1-7, 20169) 大西敏雄 , 土田裕一 , 米井彰洋 , 他 ： 術前超音波検査による腹腔鏡手術の癒着マッピング . 日臨外会誌 81: 12381242, 2020
10) 若林 剛 , 大上正裕 , 有沢淑人 , 他 : 上腹部開腹既往症
例に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術超音波検査による術前癒着マッピング . 胆と膵 30: 67-70, 1992

Fig.1 腹部
上下腹部正中切開創と臍右側に尿管皮膚瘻あり。

Fig.2 腹部単純 CT 検査

Fig.2
腹部単純CT検査
右鼠径部にヘルニア門と脱出腸管を確認できた ( 矢印 )。

日本ヘルニア学会- 52 -

2023 Vol.9 / No.3

Fig.4 術中所見②

Fig.3 術中所見①Hesselbach 三角にヘルニア門 (M1) あり。

膀胱摘出部分に広範囲な小腸の癒着あり。
ヘルニア門は視認できず。

Fig.5 手術所見③ヘルニア門から十分な margin を確保。

Fig.6 手術所見④パリテックス TM ラッププログリップ™を 13x9 cm にトリ
ミングし展開 。

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Fig.8 手術所見⑥

Fig.7 手術所見⑤

挙上尿管に損傷なし

剥離した小腸を展開し剥離部分を閉鎖し術前と同じ状態とした。

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2023 Vol.9 / No.3

A case of reduced port transabdominal preperitoneal repair for
inguinal hernia after radical cystectomy
Oda Clinic, Day Surgery Center

Masaru Matsumura, Hitoshi Oda
Abstract
A 74-year-old male patient who developed a right inguinal hernia one year after undergoing radical cystectomy andright cutaneous ureterostomy for bladder cancer visited our clinic for surgery. We initially planned a transabdominal
preperitoneal repair (TAPP) for the right inguinal hernia but changed to a reduced port surgery (RPS) because of the
cutaneous ureterostomy on the right side of the umbilicus. Although the small intestine was widely adhered to thecystectomy site, we confirmed the internal inguinal hernia by detaching the small intestine.
TAPP with 3 ports is usually performed; however, it was difficult in our case due to the cutaneous ureterostomy
after the cystectomy. Therefore, in such cases, RPS or single-incision laparoscopic surgery (TANKO) needs to be
performed. Furthermore, the surgery should be performed very carefully owing to the severe adhesions.
Key words: post-radical cystectomy, inguinal hernia, reduced port surgery

２０２３年１０月５日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 55 -

2023 Vol.9 / No.3

症例報告
長時間の坐位による鼠径部痛をきっかけに診断された精索脂肪腫の 3 例
桂水会岡病院 消化器外科 ・ 内科

小島 和人

要

旨

精索脂肪腫は本来良性腫瘍を表す用語だが、 腫瘍性病変ではない後腹膜脂肪織が鼠径管内に嵌入した時も精索脂肪腫と呼称されてきた。 その症状としては立位による鼠径部膨隆や鼠径部痛が一般的である。 今回、 立位による鼠径部膨隆無く、長時間の坐位による鼠径部痛や鼠径部違和感をきっかけに診断された精索脂肪腫に対しヘルニア修復術 （Kugel 法） を行った 3 例について報告する。 3 例とも術前に腹部 CT で精索脂肪腫を診断し、 ヘルニア修復術 （Kugel 法） 施行の際に精索脂肪腫を同定し、 これを鼠径管から抜去及び切除行った。 退院 2 週間後の外来診察では、 術前に訴えていた症状は 3 例とも消失していた。 鼠径部膨隆のない精索脂肪腫が長時間の坐位による鼠径部痛や鼠径部周囲の違和感をきっかけに診断された報告は無く、 長時間の坐位で出現する鼠径部痛や違和感は、 精索脂肪腫を診断する一つの指標となる可能性があると考える。

キーワード ： 鼠径ヘルニア , 精索脂肪腫 , sacless lipoma, sacless hernia, 長時間の坐位 , クーゲル法

はじめに

右鼠径部から下腹部の違和感 ・ 疼痛はあるものの、 立位臥位

われわれ消化器外科医が鼠径ヘルニアを扱う際に使用してともに鼠径部に膨隆は認めなかった。

いる 「精索脂肪腫」 という用語は、 本来良性腫瘍を表す言葉

腹部 CT 検査 （仰臥位） ： 鼠径管外側から鼠径管内に連続すであり、 鼠径管外側から内鼠径輪を経由し鼠径管に嵌入する

る Low density area を認めた （Fig.1a,b）。

後腹膜脂肪織を 「精索脂肪腫」 とすることは厳密には誤称で以上のことから精索脂肪腫を疑うも、 症状は軽度であり患者本

１）あるが、 慣習的に 「精索脂肪腫」 と呼称されてきた 。 この精人と相談し一旦経過観察したが、 症状の改善は認められず、

索脂肪腫はヘルニア嚢を伴わないこともあり、 この場合 sacless

初診から 2 か月後に右精索脂肪腫の診断で手術 （Kugel 法）

lipoma や sacless hernia とも呼称され

１） ２）、 日本ヘルニア学会の鼠径部ヘルニア分類、 ヘルニア類似病変の一つとして記載
３）を施行した。
手術所見 ： 右上前腸骨棘と恥骨右縁の中点から頭側に 1.5されている 。 今回、 長時間の坐位による鼠径部痛や違和感㎝より皮溝に沿って内側に 2.5 ㎝、 外側に 1.5 ㎝の皮切を置をきっかけに診断された精索脂肪腫に対し、 ヘルニア修復術

いた。 皮下組織を切開し外腹斜筋腱膜を繊維方向に沿って（Kugel 法） を行った 3 例について若干の文献的考察を加え切開。 内腹斜筋、 腹横筋を鈍的に分け腹膜前腔に到達した。

報告する。

腹膜を確認し、 それを把持しつつ内側方向の剥離を行った。
Cooper 靭帯および恥骨後面を確認し外側からの剥離の際のメ症

例

ルクマールにガーゼを 1 枚留置し内側の剥離を終了した。 外【症例 1】

側の剥離を開始し、 背側 （深部） は外腸骨動静脈を確認で患者 ： 56 歳、 男性

きる深さまで剥離を行い、尾側の剥離に移行した。剥離を進め、

主訴 ： 右鼠径部から下腹部正中の違和感、 疼痛

内側に留置したガーゼを確認しこれを外側に引き出すことで精

既往歴 ： 鬱病、 脂質異常症

巣動静脈および精管を一括で確保した。 内鼠径輪に嵌入す

現病歴 ： 坐位に伴う右下腹部から下腹部正中の違和感、 疼る脂肪織を確認し、 既知の精索脂肪腫と断定した。 これを把痛が出現。 近医受診するも鎮痛剤処方され帰宅。 その後も症持し愛護的に牽引すると、 軽い抵抗を感じた。 抵抗は脂肪織状継続したため他院受診するも原因はわからないとのことで、が抜去できないほどではなく、 脂肪織を断絶することなく抜去

その後も複数医療機関を受診するが鎮痛剤や緩下剤の処方できた（Fig.1c）。 これを根部で結紮切離した。 内鼠径輪は 3.0のみで症状改善しなかった。 かかりつけの精神科クリニックに㎝開大していた。 内鼠径窩や大腿輪、 閉鎖孔の開大が無い相談し、 症状発症から 3 か月後に当院を紹介受診された。

ことを確認。 腹膜前腔が内側外側頭側に十分剥離されている

身体所見 ： 170.7 ㎝、 80.7kg、 BMI ： 27.7

ことを確認し Kugel patch(S) を挿入し、Patch が恥骨結節後面、

日本ヘルニア学会- 56 -

2023 Vol.9 / No.3

Cooper 靭帯下方まで挿入されていることを確認。 層々に閉創

腹部 CT 検査 （仰臥位） ： 鼠径管外側から鼠径管内に連続すし手術終了とした。

る Low density area を認めた （Fig.3a,b）。

手術時間は 42 分、 出血量は 11g。

1 か月後の再診の際に症状継続しており、 左精索脂肪腫の診断にてヘルニア修復術 （Kugel 法） 施行した。

【症例 2】

手術所見 ： 左上前腸骨棘と恥骨左縁の中点から頭側に 1.5

患者 ： 68 歳、 男性㎝より皮溝に沿って内側に 2.5 ㎝、外側に 1.5 ㎝の皮切を置き、主訴 ： 右鼠径部の違和感

症例１と同様に皮下組織、 外腹斜筋腱膜、 内腹斜筋、 腹横既往歴 ： 前立腺肥大症、 右尿管結石

筋と処理し腹膜前腔に到達した。 内側の剥離を行い Cooper

現病歴 ： 4 か月前に当院にて左鼠径ヘルニアに対しヘルニア

靭帯および恥骨後面を確認し外側の剥離に移った。 外側の修復術 （Kugel 法） を受けていた患者。 その際に撮像した腹剥離も終了し、 精巣動静脈および精管を確保した。 内鼠径輪部 CT で、 治療した左外鼠径ヘルニアと同時に右精索脂肪腫に嵌入する脂肪織を確認し、 これを鼠径管より抜去 （Fig.3c）。

を偶然認めた。 右精索脂肪腫の同時手術も提案したが、 右内鼠径輪は 1.5 ㎝開大していた。 脂肪織は根部で結紮切離

鼠径部は膨隆が無いことを理由に手術は希望されず、 左外鼠した。 内鼠径窩や大腿輪、 閉鎖孔の開大が無いことを確認。

径ヘルニアの手術 （Kugel 法） のみ施行していた。 今回、 左腹膜前腔が十分剥離されていることを確認し Kugel patch(S) を外鼠径ヘルニア修復術後、 外来経過観察行うも坐位に伴う右挿入した。 Patch が恥骨結節後面、 Cooper 靭帯下方まで挿下腹部の違和感を認めたため、 右精索脂肪腫の診断で前回入されていることを確認。 層々に閉創し手術終了とした。

手術の 4 か月後にヘルニア修復術 （Kugel 法） を施行した。

手術時間は 37 分、 出血量は 3g。

身体所見 ： 169.0 ㎝、 68.1kg、 BMI ： 23.8

考右鼠径部に立位臥位ともに膨隆無く、 触診にて異常所見なし。

察

前述にもある通り、 精索脂肪腫は本来良性腫瘍を表す言葉

腹部 CT 検査 （仰臥位） ： 鼠径管外側から鼠径管内に連続する Low density area を認めた （Fig.2a,b）。

であるが、 鼠径管内に嵌入する後腹膜脂肪織を慣例的に精手術所見 ： 症例１と同様に皮切を置き、 皮下組織、 外腹斜筋

索脂肪腫と呼称してきた。 精索脂肪腫は鼠径管外側から内鼠腱膜、 内腹斜筋、 腹横筋と処理し腹膜前腔に到達した。 内

径輪を経由して脱出する後腹膜脂肪組織であることから、 定側の剥離を行い Cooper 靭帯および恥骨後面を確認し外側の

義上すべて間接型であり外鼠径ヘルニア症例での合併頻度

剥離に移った。 外側の剥離も終了し、 精巣動静脈および精管が高く、 術中発見率が 21 ～ 73％であるとの報告がある 1）。 まを確保した。 内鼠径輪に嵌入する脂肪織を確認し、 これを鼠た鼠径部ヘルニアの中で、 単発での精索脂肪腫の頻度は 6.4

径管より抜去 （Fig.2c）。 内鼠径輪は 1.5 ㎝開大していた。 脂～ 8.0％との報告もある４） ５）。 欧州ヘルニア学会 （EHS） では

肪織は根部で結紮切離した。 内鼠径窩や大腿輪、 閉鎖孔の「L1」 に分類されており、 全鼠径ヘルニアの１～ 8％にみられ開大が無いことを確認。 腹膜前腔が内側外側頭側に十分剥るとされ、 通常のヘルニアと同様に治療を行うものとされている

離されていることを確認し Kugel patch(S) を挿入した。 Patch

６） ７）

。

本邦での鼠径ヘルニアの診断は、 鼠径部の膨隆等の典型

が恥骨結節後面、 Cooper 靭帯下方まで挿入されていることを確認。 層々に閉創し手術終了とした。

的な身体所見で診断される場合が多いが、 鑑別すべき疾患と手術時間は 52 分、 出血量は 27g。

して、 リンパ節腫脹、 動脈 ・ 静脈瘤、 軟部腫瘍、 Nuck 管 ・精索水腫などが挙げられており、 非典型例や膨隆が不明確な【症例 3】

場合は、 超音波や CT など画像診断を加えることとされ８）、 日

患者 ： 68 歳、 男性

本ヘルニア学会の鼠径部ヘルニア分類ヘルニア類似病変の主訴 ： 左鼠径部の疼痛一つとして記載されている３）。
今回自験例の 3 例では精索脂肪腫は精索に沿って鼠径管

既往歴 ： 尿管結石、 痔瘻、 高脂血症、 翼状片
現病歴 ： 2 週間ほど前から坐位に伴う左鼠径部痛が次第にひ内に嵌入していた。 治療についてはヘルニア修復術に準じ、どくなってきたため当院を受診された。 腹部 CT にて左鼠径管

腹膜前腔に Kugel patch を挿入することとした。 これは、 鼠径

外側から鼠径管に連続した Low density area を認め、 精索脂

管から脂肪腫を抜去した際に 1 ㎝程度の間隙が生じるため、

肪腫による症状を考え本人に説明するも、 いったん経過観察

放置することで鼠径ヘルニアの再発のおそれがあると判断し、を希望され鎮痛薬を処方し帰宅とした。

腹膜前腔に Kugel patch を挿入することが妥当と判断したため

身体所見 ： 166.0 ㎝、 59.3kg、 BMI ： 21.5である。
精索脂肪腫を鼠径管から引き出す際には一定の抵抗があっ

左鼠径部には違和感や疼痛はあるものの、 立位臥位よる鼠径部の膨隆なく触診での明らかな異常なし

日本ヘルニア学会

たが、 これは炎症などにより生じる癒着に伴うものではなく、 鼠- 57 -

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径管という細い空間内に嵌入した “より太い” 脂肪識を牽引

位で鼠径部に膨隆なく、 長時間の坐位により鼠径部やその周する際に生じる抵抗のように感じた。 この所見から、 鼠径管内辺の違和感や疼痛を主訴に来院されていた。 長時間の坐位は精索脂肪腫の嵌入により、 正常時に比べ内圧は上がっていによる鼠径部痛が、 膨隆のない精索脂肪腫を診断する指標にると考えられた。 鼠径管内には腸骨下腹神経、 腸骨鼠径神なる可能性があると筆者は考えている。

経、 陰部大腿神経陰部枝のいわゆる関連 3 神経が存在する。

結今回の 3 例が長時間の坐位による鼠径部痛を感じた原因とし語て、 通常の外鼠径ヘルニアと違い鼠径管内が十分に開大して長時間の坐位による鼠径部痛をきっかけに診断された精索

いない、 その狭小な鼠径管内に脂肪腫が嵌入することにより、脂肪腫を 3 例経験した。 精索脂肪腫は鼠径部ヘルニアを日同部を通る関連 3 神経が通常時に比べ圧迫された状態とな

常的に診察している医師の間では知られた疾患であるが、 精

る。 長時間の坐位により、 その内圧の高まった鼠径管がさらに索脂肪腫が長時間の坐位による鼠径部痛をきっかけに診断さ圧迫されることが疼痛の原因である可能性が考えられた。 実際

れた報告は無く、 長時間の坐位で出現する鼠径部痛は、 精に、 術前に訴えていた鼠径部痛や下腹部違和感は、 退院後索脂肪腫と診断する一つの指標となる可能性が示唆された。

初回外来受診時に 3 例とも消失していた。 このことから、 今回

今後症例の蓄積による検討を継続する。

の手術によって精索脂肪腫を鼠径管から抜去したことが症状を文改善させている可能性が高く、 嵌入した精索脂肪腫が症状を引き起こしていた証左だと考えている。
また、 筆者が経験した中に、 坐位による疼痛を訴えて当院を受診され腹部 CT にて精索脂肪腫を認めたものの、 鼠径部に膨隆ないため手術を希望されず、 外来経過観察行っていた
ところ途中で症状が消失したという症例があった。 また、 この症例以外にも全く症状のない精索脂肪腫も経験している。 こ
れらのことから、 時間の経過に伴い嵌入した精索脂肪腫により鼠径管が拡張され、 結果的に鼠径管内の内圧が下がることにより、 神経への圧迫も軽減され症状が消失した可能性も推察されるが、 明確な原因究明は難しいと考える。
医学中央雑誌刊行会による 「鼠径ヘルニア」 「精索脂肪腫」「坐位 or 座位」 をキーワードに検索を行ったが報告は無かった。 さらに 「精索脂肪腫」 「鼠径部痛」 をキーワードに検索を行ってみたところ、 2 例報告を確認できたものの、 長時間坐位後の鼠径部痛を来したという報告はなかった。 「長時間の立位で鼠径部に膨隆や痛みが出現」 というのが鼠径ヘルニアの症状としては一般的であるが、 今回の 3 例については立位や臥日本ヘルニア学会

献1) 松原猛人 , 嶋田元 . 特殊な鼠径部ヘルニアの診断と治療 . 臨床外科 2019 ； 12 ： 1284-1287
2) 沖田 充司 , 佃和憲 . 精索脂肪腫を伴う sacless hernia の 1
例 . 日本ヘルニア学会誌 (2021 ； 03 ； 07 ： 36-40)
3) 日本ヘルニア学会 2021 年版 鼠径ヘルニア分類 （新 JHS
分類）4) Lipomas of the cord and round ligament. Lilly MC, Arregui
ME. Ann Surg. 2002;235:586–590
5) Lipoma of the cord and round ligament: an overlooked
diagnosis? Nasr AO, Tormey S, Walsh TN. Hernia.
2005;9:245–247.
6) Kockerling F, Schug-Pass C. Spermatic Cord Lipoma
A Review of the Literature Front. Surg (2020) 23: doi.
org/10.3389/fsurg.2020.00039
7) Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, Corcione F,
Cuccurullo D, Pascual MH, Hoeferlin A, Kingsn 叩 h AN,
Mandala V, Palot JP, Schumpelick V, Simmermacher RK,
Stoppa R, Flament JB. The European hernia society groin
hernia classification: simple and easy to remember. Hernia
2007; 11:113-6. doi: 10.1007 /s10029-007-0198-3
8) 日本ヘルニア学会ガイドライン委員会編 ： 鼠径部ヘルニア
ガイドライン 2015. 金原出版 , 東京 ,2015- 58 -

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Fig.1a 嵌入している精索脂肪腫 （橙矢印）

Fig.1b 嵌入している精索脂肪腫 （橙矢印）

Fig.2a 左鼠径ヘルニア診断時に発見された、 鼠径管内に嵌入している右側の精索脂肪腫 （橙矢印）

Fig.1c 嵌入していた精索脂肪腫

Fig.2c 嵌入していた精索脂肪腫

Fig.2b 左鼠径ヘルニア診断時に発見された、 鼠径管内に嵌入している右側の精索脂肪腫 （橙矢印）日本ヘルニア学会- 59 -

2023 Vol.9 / No.3

Fig.3a 嵌入している精索脂肪腫 （橙矢印）

Fig.3b 嵌入している精索脂肪腫 （橙矢印）

Fig.3c 嵌入していた精索脂肪腫

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Three cases of spermatic cord lipoma diagnosed by groin pain
due to prolonged sitting
Department of Gastroenterological General Surgery and internal medicine, Keisuikai Oka hospital

Kazuto Kojima
Abstract
Spermatic cord lipoma is originally a term for a benign tumor, but it has also been used to refer to a non-neoplastic
retroperitoneal fatty tissue encroaching into the inguinal canal. The most common symptoms are groin swelling andgroin pain in the standing position. In this report, we describe three patients who underwent hernia repair (Kugel
repair) for spermatic cord lipoma, which was diagnosed after prolonged sitting with groin pain or groin discomfort
without groin swelling in the standing position. The fatty spermatic cord was identified and removed from the inguinal
canal and resected during hernia repair (Kugel repair). At an outpatient examination 2 weeks after discharge, all
3 patients' preoperative symptoms had disappeared. There have been no reports of spermatic cord lipoma without
inguinal bulging being diagnosed by inguinal pain or discomfort around the inguinal area caused by prolonged sitting,
and we believe that inguinal pain or discomfort that appears after prolonged sitting may be an indicator for diagnosing
spermatic cord lipoma.
Key words: Inguinal hernia, spermatic cord lipoma, sacless lipoma, sacless hernia, prolonged sitting, Kugel repair

２０２３年１０月５日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 61 -

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編集後記
日本ヘルニア学会

会員の皆様

いったいいつになったら夏が終わるのかと思った令和 5 年 年末が近づき秋を通り越し急に冬の気配が漂ってきました。やや間隔があいてしまいましたが、日本ヘルニア学会 2023 年第 3 号を刊行します。第 2 号を発刊した 4 月から現在までのあいだにヘルニア学会は一般社団法人化され、他の学会と同じ土俵に上がって競い合う体制が整ってきました。
また 2026 年にはアジア太平洋ヘルニア学会（APHS）が日本で開催されるという嬉しい知らせも飛び込んできています。
APHS に参加してみると韓国や中国、台湾だけでなく東南アジアやインドからも多数の発表がなされ、活発に活動していることが実感されます。本学会が世界で認められるようになるためには、我々も意識してアクティビティを一層上げていく必要があります。学会員の皆様にはより多くの独創性に富んだ論文投稿をお願いしたいと考えています。

日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 62 -

学会誌編集委員長

長浜 雄志

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「日本ヘルニア学会誌」 第９巻 第３号 ２０２３年１１月２７日発行
編集・発行：一般社団法人 日本ヘルニア学会
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東京都文京区大塚５－３－１３ D's VARIE 新大塚ビル 4F
一般社団法人学会支援機構内
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編集委員
委員長：長浜雄志
委員：井谷史嗣、嶋田 元、田崎達也、中川基人、
成田匡大、パウデル・サシーム、三澤健之

一般社団法人 日本ヘルニア学会事務局〒 112-0012

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