ご記入日

年月日
Japan Canine defence league
動物愛護市民団体ＪＣＤＬ〒621-0124 京都府亀岡市西別院町柚原北谷 36-3
Fax 0771-20-6817 携帯 080-5333-9031
https://jcdl.jp/ E-Mail: npo@jcdl.jp

動物愛護市民団体ＪＣＤＬ
里親お申込み事前調査書(犬)ＪＣＤＬでは､捨てられたり虐待を受けた不幸なワンちゃんを保護し､里親を見つける活動に加えてペットに関する諸問題への対応､ペットの不妊手術に対する一般への方々への理解を求める広報活動､そして真に効力ある動物の保護､管理の法律の制定を求める運動などを行っています｡この事前調査は､ＪＣＤＬのこれら諸活動の参考とし､わけてもここに保護されている動物が､理想の里親のもとで家族の一員として生涯の安息の場を見つけられるように願い､実施させていただくものです｡
注：住所のフリガナについても正しく記入をお願いいたします。ネームタグの刻印はローマ字で行いますのでどうしても正確な読み方の把握が必要になります。ご協力をお願いいたします。

里親御希望のワンちゃん名

性別

犬種

ふりがな

氏 名

年齢

生年月日

ふりがな

住所〒
自 宅 ＴＥＬ
ＦＡＸ
Ｅメール
ブログ等のホームページアドレス
勤務先 ＴＥＬＦＡＸ

携帯

何でＪＣＤＬのことをお知りになりましたか｡□友人に聞いて □新聞･雑誌□インターネット □その他（）

１. なぜＪＣＤＬの動物の里親になりたいのですか｡

２. 里親になるのは□自分のため子供のための場合は､その理由：□子供のため□家族のため□動物愛護活動支援のため

３. 里親になっていただくペットが一緒に生活することになる､すべてのご家族｡
氏 名
年 齢性 別
続 柄歳
男 ･ 女
歳
男 ･ 女
歳
男 ･ 女歳
男 ･ 女
歳
男 ･ 女
４. 家族全員がペットの里親になることに同意していますか｡
ペットの世話をするのは主にどなたですか｡
５. あなたのご家族は子供の来訪者が多いですか｡ □はい□はい□いいえ

年齢

□いいえ～

６. 子供以外にも､人､動物を問わず､ペットが接することになる決まった来訪者がいますか｡□はい□いいえ
はいの場合どのような人／動物ですか｡
７. 車をお持ちで運転可能でしょうか？
８．ご職業と職種は？

□はい

□いいえ歳

９．現在のお住まいは□一戸建て□アパート､マンション□その他

10. お住まいは借家､マンションなどの賃貸住宅･社宅ですか､持ち家(又はマンションなどの分譲個人住宅)ですか｡□貸家(賃貸住宅)□持ち家(分譲個人住居)
11. 借家(賃貸住宅)の場合､賃貸契約書にペットと生活することの許可が明示されていますか｡□はい□いいえ
12．マンション内の分譲個人住居などの場合､入居者の自治会がペットとの住居を認めていますか｡□はい□いいえ
13. 近い将来移転する予定がありますか｡

□はい

□いいえ

14. もし急に移転しなければならなくなった時､里親になっていただいたペットはどうされますか｡

15. お住まいの場所にはすでにペットがいますか｡ または以前にペットを飼っていましたか。
（以前飼っていたペットも御記入下さい。
）
□はい
□いいえ
□以前飼っていた種
①②

類

年 齢才

性 別

飼 育 期 間年 ヶ月間

名前

入手方法
□ペットショップ

□ブリーダー

才ヶ月間

年

入手方法
□ペットショップ

□ブリーダー

不妊手術をしていますか｡
□はい
□いいえ
□友人から

□迷子を保護

□はい

□いいえ

□友人から

□迷子を保護□その他（）□その他（）

以前にペットを飼われていた場合それらのペットはどうなりましたか｡□いなくなった
どのような状況で：□他人に譲渡した
理由：□安楽死させた
理由：□老齢□病気□問題が生じた□その他□死亡した
理由：□老齢□事故□病気□その他
死因が事故の場合､その事情：死亡したペットの名前、種類：
死因が病気の場合､その症状と獣医師による病名：
16. 仕事をされる通常の日は､ペットは何時間くらいひとりでいることになりますか｡
午前･午後時～ 午前･午後時まで

約

17. 休暇などで家を長期空けるか､あるいは緊急のときにはペットをどうされますか｡

18. 信頼できる特定の獣医師がいますか｡
獣医師の氏名

動物病院名
住 所

市

ＴＥＬ

19. 里親になっていただくペットの生活の場は□家の中 □家の中･屋外の両方
このペットの昼間の生活場所はどこですか｡
夜間はあなたがいらっしゃらないときは(ゲージに入れっ放しの方や、つないで飼われる方へは譲渡出来ません)□屋外のみ時間

20. 塀／フェンスで囲った庭がありますか｡高さは十分確保され、逃亡しないようにされていますか？
(犬は頭が入りましたら体も抜けて逃亡します。)□はい□いいえ
21. その塀は､完全に庭のまわりに張り巡らされていますか｡ □はい□いいえ
塀の種類： □ネットフェンス □ブロック □鉄柵＋ブロック □木造 □その他()

22. 現在ある犬舎の種類は犬舎の種類： □大型木造 □小型木造 □スチール製 □プラスチック製 □なし □その他()

23. 散歩はどこですることになりますか｡
24. ペットに不妊去勢手術をほどこしていただけますか｡

□はい

□いいえ

25. 犬の｢狂犬病予防注射｣と､犬･猫に必要な｢ワクチン接種｣の違いについて､そしてその費用をご存知ですか｡□はい□いいえ
26. 犬には､定期的なフィラリアの予防薬の投与が必要ですが､行っていただけますか？

□はい27. 今後もＪＣＤＬのスタッフが､ホームチェックのためにお訪ねしてもよろしいですか｡□いいえ□はい□いいえ28. ワンちゃんを里子に出す際､ホームチェックを含めてお伺いする費用､亀岡市内\6,800(他は御相談)と迷子防止用ネームタグ\5,000(大型犬の場合\7,000)の費用合計\10,800～\12,800 と別途不妊手術代\28,000(小型･中型犬)､\35,000(大型犬)､\51,000(超大型犬)､去勢手術代\25,000(小型･中型犬)\32,000(大型犬)､\41,000(超大型犬)の実費を御負担頂いておりますが､よろしいでしょうか｡□はい□いいえ
29. 里親になられた場合、ＪＣＤＬからのメール配信を希望されますか？ □はい
いいえの方はその理由□いいえ

30. 配信ご希望の場合のメールアドレス
31. お尋ねになりたいこと､または特別なコメント：

里親ご希望の方が重複された場合には、調査書を先に提出し、審査に合格された方を優先いたしますので、悪しからずご了承下さい。
以上の記述が真実であることを誓います｡
ＪＣＤＬは私がペットの里親になることを拒否する権利を有します｡また､この調査書に示されたデーターは､極秘事項としてＪＣＤＬに帰することを承諾いたします｡
申請者の署名
身元保証人氏名

生年月日
ＴＥＬ年月日生

本人との関係

身分証明書番号(運転免許証番号など)：Ｎｏ，
注：もれなくご記入をお願いいたします｡身元保証人様は成人の御家族様でも結構です｡
事前調査に御協力ありがとうございました｡
この調査書を担当スタッフにお渡し下さるか、メール、ＦＡＸでご返信下さい｡書類審査として検討させて頂きます｡また審査合格となりますと第１回のホームチェックを実施させていただく事がございます｡第１回目のホームチェックをパスの後､覚書を取り交わしワンちゃんをお引渡しする方向となります｡お引渡し後約１ヵ月後に２回目のホームチェックを実施いたします｡
命をあずかっております｡トラブル等が発生しない様､万全を尽くしておりますので､どうぞ御理解､御協力の程をよろしくお願いいたします。
R3.7.29 改訂