各 種 請 求 書 類 等 様 式 集
荷 物 関 係

日本郵便株式会社

【様式】
１ 着払後納承認請求書
２ 着払後納ゆうパック等受取人（）変更届
３ 着払後納の取扱廃止届
４ 聴覚障害者用ゆうパック発受施設指定請求書
５ 聴覚障害者用ゆうパック（）届
６ 冷凍型保冷ゆうパック差出届
７ 冷凍型保冷ゆうパック（）届
８ 心身障害者用ゆうメール利用（）届
９ タウンプラス差出票【様式集（荷物関係）】

様式１ 着払後納承認請求書（ゆうパック約款第９条第２項及びゆうパケット約款第７条第２項関係）
着払後納承認請求書
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所請求者
氏名

印○

着払後納の承認を受けたいので、請求します。
１ １か月の受取予定個数及び料金等の概算額等
荷物の種類

合

料金サービスの種類

受取予定個数

料金等概算額

計

２ 受取開始予定年月日
３ 後納料金等の支払方法(1) 口座振替払（請求者指定の金融機関預貯金口座からの振替払）(2) 銀行振込（日本郵便株式会社の指定預金口座への送金による支払）（※送金手数料は請求者負担）(3) ゆうちょ銀行窓口払
４ 連絡先(1) 連絡部署(2) 担当者名(3) 電話番号備 考
１ この請求書は、着払ゆうパック等の受取りを希望される事業所に提出していただきます。
２ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
３ 「料金等概算額」欄には、１か月内に受け取る着払ゆうパック等の運賃及び料金サービスの料金並びに手数料の合計額を記入していただきます。
４ 後納料金等の支払方法欄には、希望の番号に○印を付けていただきます。
５ 請求者において、適宜、記入欄を増減しても差し支えありません。
６ ご利用に当たっては、当社が定める担保を提供していただくことがあります。
７ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
８ この請求書に、本人等確認書類を添えていただきます。
９ 支払うべき料金等（延滞利息を除きます。
）について支払期限日を経過してもなお支払がない場合には、支払期限日の翌日から支払の日の前日までの日数について、年１４．５パーセントの割合（閏年の日を含む期間についても、３６５日当たりの割合とします。
）で計算して得た額を延滞利息として支払っていただきます。

【様式集（荷物関係）】様式２ 着払後納ゆうパック等受取人（７条第２項関係））変更届（ゆうパック約款第９条第２項及びゆうパケット約款第着払後納ゆうパック等受取人（）変更届年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所届出人
氏
着払後納ゆうパック等受取人の（名）を変更したので、届け出ます。

１ 変更年月日
２ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 氏名変更届 「氏名」の文字(2) 住所又は居所変更届 「住所（又は居所）」の文字
２ 変更の内容欄には、変更前のものと変更後のものとを記入していただきます。この場合において、連絡先の変更が生じた場合は、変更前のものと変更後のものとを併せて記入していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
４ この変更届に、本人等確認書類を添えていただきます。

【様式集（荷物関係）】

様式３ 着払後納の取扱廃止届（ゆうパック約款第９条第２項及びゆうパケット約款第７条第２項関係）
着払後納の取扱廃止届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所届出人
氏名

着払後納の取扱いを受ける必要がなくなったので、届け出ます。
また、交付を受けたすべてのゆうびんビズカードについては、下記のとおり返却いたします。
記
ゆうびんビズカード枚

備 考
この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（荷物関係）】

様式４ 聴覚障害者用ゆうパック発受施設指定請求書（聴覚障害者用ゆうパック運賃料金表Ⅱ関係）
聴覚障害者用ゆうパック発受施設指定請求書年月日

日本郵便株式会社
社長 殿
住所又は居所請求者
氏名印○

聴覚障害者用ゆうパックを発受する施設として指定を受けたいので、請求します。
１ 施設の名称及び所在地
２ 施設の行う事業の概要
３ 発受しようとする聴覚障害者用ゆうパックの年間差出見込個数(1) 聴覚障害者にあてるもの(2) 聴覚障害者からのもの
備 考
１ 請求者欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
３ 請求の際は、定款、寄附行為その他聴覚障害者の福祉を増進することを目的とする施設であることを証明することができる書類を添付していただきます。

【様式集（荷物関係）】様式５ 聴覚障害者用ゆうパック（）届（聴覚障害者用ゆうパック運賃料金表Ⅱの１関係）
聴覚障害者用ゆうパック（）届
年月日

日本郵便株式会社
社長 殿
住所又は居所届出人
氏
聴覚障害者用ゆうパックにつき（名）をしたいので、届け出ます。

１ 施設の名称及び所在地２ 変更（又は利用廃止）予定年月日
３ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 施設の名称変更届 「施設の名称変更」の文字(2) 施設の所在地変更届 「施設の所在地変更」の文字(3) 利用廃止届 「利用廃止」の文字
２ 変更の内容欄には、施設の名称変更届及び施設の所在地変更届に限り、変更前の名称又は所在地と変更後の名称又は所在地とを記入していただきます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（荷物関係）】様式６ 冷凍型保冷ゆうパック差出届
冷凍型保冷ゆうパック差出届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所届出人
氏名

冷凍型保冷ゆうパックを差し出すので、届け出ます。
１ 差出開始予定年月日
２ 月別差出予定個数
月
個数

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月

１０月

１１月

１２月

３ 差出予定回数(1) 毎週（回程度）(2) 毎月（回程度）

４ 差出予定時刻
５ 差出内容サイズ(1)
１回の差出予定個数

冷凍型
保冷ゆうパック(2)(3)（冷蔵型保冷ゆうパック）（その他の郵便物等）

６ 集荷場所の概要
住所
接車可能な車種
７ 連絡先(1) 連絡部署(2) 電話番号
備 考
１ 差出予定回数欄は、(1)又は(2)のいずれかを○印で囲み、括弧内に差出予定回数を記入していただきます。
２ 差出内容欄の「サイズ」欄の(1)から(3)には、ゆうパック運賃料金表Ⅱの６の表に掲げる区別のサイズを多い順に記入していただきます。
３ 集荷場所の概要欄の「接車可能な車種」欄には、集荷場所に接車可能な自動車の積載可能重量を記入していただきます。
【様式集（荷物関係）】

４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（荷物関係）】

様式７ 冷凍型保冷ゆうパック（）届
冷凍型保冷ゆうパック（）届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所届出人
氏
冷凍型保冷ゆうパックの（名）をしたいので、届け出ます。

１ 差出内容変更（又は差出廃止）予定年月日
２ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 冷凍型保冷ゆうパック差出人の氏名変更届 「差出人の氏名変更」の文字(2) 冷凍型保冷ゆうパック差出人の住所又は居所変更届 「差出人の住所（又は居所）変更」の文字(3) 冷凍型保冷ゆうパックの月別差出予定個数変更届 「月別差出予定個数の変更」の文字(4) 冷凍型保冷ゆうパックの差出予定回数変更届 「差出予定回数の変更」の文字(5) 冷凍型保冷ゆうパックの差出予定時刻変更届 「差出予定時刻の変更」の文字(6) 冷凍型保冷ゆうパックの差出内容変更届 「差出内容の変更」の文字(7) 冷凍型保冷ゆうパックの集荷場所変更届 「集荷場所の変更」の文字(8) 差出廃止届 「差出の廃止」の文字
２ 変更の内容欄には、上記１の(1)から(8)の内容に応じて、変更前のものと変更後のものとを記入していただ
きます。
３ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（荷物関係）】

様式８ 心身障害者用ゆうメール利用（）届（心身障害者用ゆうメール運賃料金表Ⅱの１関係）

心身障害者用ゆうメール利用（）届
年月日

郵 便 局 長 殿
住所又は居所届出人
氏
心身障害者用ゆうメールの利用（を添えて、）届け出ます。

名）をしたいので、（図書を送付することによる閲覧業務に関する資料

１ 図書館の名称及び所在地
２ 図書館の設置の根拠となる法令（又は定款若しくは寄附行為）
３ （）予定年月日

４ 変更の内容
備 考
１ 括弧内には、届の区別に従い、次の文字を記入していただきます。
(1) 開始届 「開始」の文字(2) 施設の名称変更届 「施設の名称変更」の文字(3) 施設の所在地変更届 「施設の所在地変更」の文字(4) 廃止届 「廃止」の文字
２ 届出文中の括弧内の字句は、開始届又は廃止届に限り、記入していただきます。
３ 変更の内容欄には、施設の名称変更届及び施設の所在地変更届に限り、変更前の名称又は所在地と変更後の名称又は所在地とを記入していただきます。
４ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。
５ 開始届にあっては、図書を送付することによる閲覧業務に関する資料を添付していただきます。

【様式集（荷物関係）】

様式９ タウンプラス差出票
タウンプラス差出票
差出人住所又は居所印
差 出 人 氏 名○
お 客 様 番 号 □□□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□□-□□□□□□
付
日印

郵便区番 号

配 達
地 域

１個の重 量個

数

１個の運 賃合計運賃

運 賃 の支払方法

残余の荷物の取扱方法(1) ゆうパケット約款第２２条（指図）第１項に規定する取扱い（返還）(2) 荷物に残余が生じた事業所において差出人が指定した地域以外の地域がある場合には、その地域の住宅等の全部又は一部に配達する取扱い
備 考
１ 差出人氏名欄には、署名し、又は記名押印していただきます。
２ お客様番号欄には、運賃を後納とする場合であって、ゆうびんビズカードを提示できないときに限り、同カードの表面に記載されている３２けたの番号を記入していただきます。
３ 「個数」、「１個の運賃」及び「合計運賃」欄の単位を区別する縦線は、適宜増減しても差し支えありません。
４ 残余の荷物の取扱方法欄には、希望の番号のいずれかに○印を付けていただきます。
なお、荷物に残余が生じた事業所において差出人が指定した地域以外の地域がない場合には、(1)により取り扱います。
５ この用紙は、日本工業規格Ａ４とします。

【様式集（荷物関係）】