①事業所記号

9 9 9

新規 ＜出産前に提出する場合＞
健 康 保 険 産前産後休業取得者申出書

正（ 新規 ・ 変更 ）／ 終了届①

新規申出の場合は共通記載欄に必要項目を記入してください。

番

1 0 0 変更・終了の場合は、共通記載欄に産前産後休業取得時に提出いただいた内容を記入の上、A変更・B終了の必要項目を記入してください。

号

②ケンコウ

イクコ

③健康育子

生年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ
被保険者氏名共通年月日⑤
記 ④載
出産予定日
出産種別
令和
欄
（ ⑥年月日⑦取 産前産後休業
産前産後休業
令和
得開始年月日終了予定年月日申出） 以下の⑧は、この申出書を出産後に提出する場合のみ記入してください。

0 4 0 6 1 7
0 4 0 5 0 7
年

⑧

出産年月日
⑨月年

昭和平成月

6 0 1 0 1 0※

単胎 ・ 多胎年

令和日

出産予定の子の人数が2人以上の場合に「多胎」を○で囲んでください月日

0 4 0 8 1 2日

令和

備考

出産（予定）日・産前産後休業終了（予定）日を変更する場合⑩
年月
変更後の令和A 出産（予定）日

変 ⑫
更 産前産後休業
開始年月日

年

令和

予定より早く産前産後休業を終了した場合

B ⑭
産前産後休業終終了年月日了

月※必ず共通記載欄も記入してください。
日⑪
変更後の単胎 ・ 多胎
出産種別日⑬
産前産後休業終了予定年月日※

年

出産予定の子の人数が2人以上の場合に「多胎」を○で囲んでください月日

令和※必ず共通記載欄も記入してください。
年
月日

令和

○ 産前産後休業期間とは、出産日以前42日（多胎妊娠の場合は９８日）～出産日後56日の間に、妊娠または出産に関する事由で労務に従事しない期間のことです。
○ この申出書を出産予定日より前に提出された場合で、実際の出産日が予定日と異なった場合は、再度『産前産後休業取得者変更届』（当届書の「共通記載欄」と「A変更」欄に記入）を提出してください。休業期間の基準日である出産年月日がずれることで、開始・終了年月日が変更になります。
○ 産前産後休業取得申出時に記載した終了予定年月日より早く産休を終了した場合は、『産前産後休業終了届』（当届書の「共通記載欄」と「B終了」欄に記入）を提出してください。
○ 保険料が免除となるのは、産前産後休業開始日の属する月分から、終了日翌日の属する月の前月分までとなります。
○ この届出は、産前産後期間中に健保へ提出してください。

令和

提出者

4 年 5 月 8 日提出

事業所所在地東京都中央区日本橋1丁目2番地3号

事業所名称

三井物産○○○○株式会社

事業主氏名

代表取締役社長 三井 一郎

電 話 番 号03-4567-0000

社会保険労務士記載欄

ＭＢＫ連合健康保険組合 理事長 殿
受付日付印

①事業所記号9 9 9

新規 ＜出産後に提出する場合＞
健 康 保 険 産前産後休業取得者申出書

正（ 新規 ・ 変更 ）／ 終了届①

新規申出の場合は共通記載欄に必要項目を記入してください。

番

1 0 0 変更・終了の場合は、共通記載欄に産前産後休業取得時に提出いただいた内容を記入の上、A変更・B終了の必要項目を記入してください。

号

②ケンコウ

イクコ

③

健康育子

生年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ
被保険者氏名共通年月日⑤
記 ④載
出産予定日
出産種別
令和欄
（ ⑥年月日⑦取 産前産後休業
産前産後休業
令和
得開始年月日終了予定年月日申出） 以下の⑧は、この申出書を出産後に提出する場合のみ記入してください。

0 4 0 6 1 7
0 4 0 5 0 7
年

⑧

出産年月日
⑨令和月年昭和平成月

6 0 1 0 1 0※

単胎 ・ 多胎年

令和日

出産予定の子の人数が2人以上の場合に「多胎」を○で囲んでください月日

0 4 0 8 0 1

日

0 4 0 6 0 6

備考

出産（予定）日・産前産後休業終了（予定）日を変更する場合
⑩
年
月
変更後の
令和
A 出産（予定）日

変 ⑫
更 産前産後休業
開始年月日

年

令和

予定より早く産前産後休業を終了した場合

B ⑭
産前産後休業終終了年月日了

月※必ず共通記載欄も記入してください。
日⑪
変更後の単胎 ・ 多胎
出産種別日⑬
産前産後休業終了予定年月日※

年

出産予定の子の人数が2人以上の場合に「多胎」を○で囲んでください月日

令和※必ず共通記載欄も記入してください。
年月日

令和○ 産前産後休業期間とは、出産日以前42日（多胎妊娠の場合は９８日）～出産日後56日の間に、妊娠または出産に関する事由で労務に従事しない期間のことです。
○ この申出書を出産予定日より前に提出された場合で、実際の出産日が予定日と異なった場合は、再度『産前産後休業取得者変更届』（当届書の「共通記載欄」と「A変更」欄に記入）を提出してください。休業期間の基準日である出産年月日がずれることで、開始・終了年月日が変更になります。
○ 産前産後休業取得申出時に記載した終了予定年月日より早く産休を終了した場合は、『産前産後休業終了届』（当届書の「共通記載欄」と「B終了」欄に記入）を提出してください。
○ 保険料が免除となるのは、産前産後休業開始日の属する月分から、終了日翌日の属する月の前月分までとなります。
○ この届出は、産前産後期間中に健保へ提出してください。

令和提出者

4 年 6 月 15 日提出

事業所所在地東京都中央区日本橋1丁目2番地3号

事業所名称

三井物産○○○○株式会社

事業主氏名

代表取締役社長 三井 一郎

電 話 番 号

03-4567-0000

社会保険労務士
記載欄

ＭＢＫ連合健康保険組合 理事長 殿
受付日付印

①事業所記号9 9 9

変更 ＜出産予定日より後に産まれた場合＞
健 康 保 険 産前産後休業取得者申出書

正（ 新規 ・ 変更 ）／ 終了届①

新規申出の場合は共通記載欄に必要項目を記入してください。

番

1 0 0 変更・終了の場合は、共通記載欄に産前産後休業取得時に提出いただいた内容を記入の上、A変更・B終了の必要項目を記入してください。

号

②ケンコウ

イクコ

③

健康育子

生年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ
被保険者氏名共通年月日⑤
記 ④
載
出産予定日
出産種別
令和
欄
（ ⑥年月日⑦取 産前産後休業
産前産後休業
令和
得開始年月日終了予定年月日申出） 以下の⑧は、この申出書を出産後に提出する場合のみ記入してください。

0 4 0 6 1 7
0 4 0 5 0 7
年⑧出産年月日
⑨令和

月

年

昭和平成月

6 0 1 0 1 0※

単胎 ・ 多胎年

令和日

出産予定の子の人数が2人以上の場合に「多胎」を○で囲んでください月日

0 4 0 8 1 2日

0 4 0 6 2 0

備考

出産（予定）日・産前産後休業終了（予定）日を変更する場合
⑩
年
月
変更後の
令和
A 出産（予定）日※必ず共通記載欄も記入してください。
日⑪
変更後の単胎 ・ 多胎出産種別※

0 4 0 6 2 0

変 ⑫
更 産前産後休業
開始年月日

年

令和日⑬
産前産後休業終了予定年月日0 4 0 5 0 7

予定より早く産前産後休業を終了した場合

B ⑭
産前産後休業終終了年月日了月

年

令和

出産予定の子の人数が2人以上の場合に「多胎」を○で囲んでください月日

0 4 0 8 1 5※必ず共通記載欄も記入してください。
年月日

令和○ 産前産後休業期間とは、出産日以前42日（多胎妊娠の場合は９８日）～出産日後56日の間に、妊娠または出産に関する事由で労務に従事しない期間のことです。
○ この申出書を出産予定日より前に提出された場合で、実際の出産日が予定日と異なった場合は、再度『産前産後休業取得者変更届』（当届書の「共通記載欄」と「A変更」欄に記入）を提出してください。休業期間の基準日である出産年月日がずれることで、開始・終了年月日が変更になります。
○ 産前産後休業取得申出時に記載した終了予定年月日より早く産休を終了した場合は、『産前産後休業終了届』（当届書の「共通記載欄」と「B終了」欄に記入）を提出してください。
○ 保険料が免除となるのは、産前産後休業開始日の属する月分から、終了日翌日の属する月の前月分までとなります。
○ この届出は、産前産後期間中に健保へ提出してください。

令和提出者

4 年 6 月 25 日提出

事業所所在地東京都中央区日本橋1丁目2番地3号

事業所名称

三井物産○○○○株式会社

事業主氏名

代表取締役社長 三井 一郎

電 話 番 号

03-4567-0000

社会保険労務士
記載欄

ＭＢＫ連合健康保険組合 理事長 殿
受付日付印

①事業所記号9 9 9

変更 ＜出産予定日より前に産まれた場合＞
健 康 保 険 産前産後休業取得者申出書

正（ 新規 ・ 変更 ）／ 終了届①

新規申出の場合は共通記載欄に必要項目を記入してください。

番

1 0 0 変更・終了の場合は、共通記載欄に産前産後休業取得時に提出いただいた内容を記入の上、A変更・B終了の必要項目を記入してください。

号

②ケンコウ

イクコ

③健康育子

生年月日ﾌﾘｶﾞﾅ
被保険者氏名共通年月日⑤
記 ④載
出産予定日
出産種別
令和欄（ ⑥年月日⑦
取 産前産後休業
産前産後休業
令和
得開始年月日終了予定年月日申出） 以下の⑧は、この申出書を出産後に提出する場合のみ記入してください。

0 4 0 6 1 7
0 4 0 5 0 7
年

⑧

出産年月日
⑨

令和

月年

昭和平成月

6 0 1 0 1 0※

単胎 ・ 多胎年

令和日

出産予定の子の人数が2人以上の場合に「多胎」を○で囲んでください月日

0 4 0 8 1 2日

0 4 0 6 0 6

備考

出産（予定）日・産前産後休業終了（予定）日を変更する場合⑩
年月
変更後の令和A 出産（予定）日※必ず共通記載欄も記入してください。
日⑪
変更後の単胎 ・ 多胎出産種別※

0 4 0 6 0 6変 ⑫
更 産前産後休業
開始年月日

年

令和日⑬
産前産後休業終了予定年月日

0 4 0 4 2 6

予定より早く産前産後休業を終了した場合

B ⑭
産前産後休業終終了年月日了

月年

令和

出産予定の子の人数が2人以上の場合に「多胎」を○で囲んでください月日

0 4 0 8 0 1※必ず共通記載欄も記入してください。
年月日

令和○ 産前産後休業期間とは、出産日以前42日（多胎妊娠の場合は９８日）～出産日後56日の間に、妊娠または出産に関する事由で労務に従事しない期間のことです。
○ この申出書を出産予定日より前に提出された場合で、実際の出産日が予定日と異なった場合は、再度『産前産後休業取得者変更届』（当届書の「共通記載欄」と「A変更」欄に記入）を提出してください。休業期間の基準日である出産年月日がずれることで、開始・終了年月日が変更になります。
○ 産前産後休業取得申出時に記載した終了予定年月日より早く産休を終了した場合は、『産前産後休業終了届』（当届書の「共通記載欄」と「B終了」欄に記入）を提出してください。
○ 保険料が免除となるのは、産前産後休業開始日の属する月分から、終了日翌日の属する月の前月分までとなります。
○ この届出は、産前産後期間中に健保へ提出してください。

令和提出者

4 年 6 月 15 日提出

事業所所在地東京都中央区日本橋1丁目2番地3号

事業所名称

三井物産○○○○株式会社

事業主氏名

代表取締役社長 三井 一郎

電 話 番 号

03-4567-0000

社会保険労務士
記載欄

ＭＢＫ連合健康保険組合 理事長 殿
受付日付印

①事業所記号9 9 9終了＜休業終了予定日より前に終了する場合＞

健 康 保 険 産前産後休業取得者申出書

正（ 新規 ・ 変更 ）／ 終了届①

新規申出の場合は共通記載欄に必要項目を記入してください。

番

1 0 0 変更・終了の場合は、共通記載欄に産前産後休業取得時に提出いただいた内容を記入の上、A変更・B終了の必要項目を記入してください。

号

②ケンコウ

イクコ

③健康育子

生年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ
被保険者氏名共通
年
月日⑤記 ④載
出産予定日
出産種別
令和
欄
（ ⑥年月日⑦取 産前産後休業
産前産後休業
令和
得開始年月日終了予定年月日申出） 以下の⑧は、この申出書を出産後に提出する場合のみ記入してください。

0 4 0 6 1 7
0 4 0 5 0 7
年

⑧

出産年月日
⑨

令和

月

年

昭和平成月

6 0 1 0 1 0※

単胎 ・ 多胎年

令和日

出産予定の子の人数が2人以上の場合に「多胎」を○で囲んでください月日

0 4 0 8 1 2日

0 4 0 6 1 7

備考

出産（予定）日・産前産後休業終了（予定）日を変更する場合⑩年月
変更後の令和A 出産（予定）日

変 ⑫
更 産前産後休業
開始年月日

年

令和

予定より早く産前産後休業を終了した場合

B ⑭
産前産後休業終終了年月日了

月令和※必ず共通記載欄も記入してください。
日⑪
変更後の単胎 ・ 多胎
出産種別日⑬
産前産後休業終了予定年月日※

年

出産予定の子の人数が2人以上の場合に「多胎」を○で囲んでください月日

令和※必ず共通記載欄も記入してください。
年
月日

0 4 0 8 1 0○ 産前産後休業期間とは、出産日以前42日（多胎妊娠の場合は９８日）～出産日後56日の間に、妊娠または出産に関する事由で労務に従事しない期間のことです。
○ この申出書を出産予定日より前に提出された場合で、実際の出産日が予定日と異なった場合は、再度『産前産後休業取得者変更届』（当届書の「共通記載欄」と「A変更」欄に記入）を提出してください。休業期間の基準日である出産年月日がずれることで、開始・終了年月日が変更になります。
○ 産前産後休業取得申出時に記載した終了予定年月日より早く産休を終了した場合は、『産前産後休業終了届』（当届書の「共通記載欄」と「B終了」欄に記入）を提出してください。
○ 保険料が免除となるのは、産前産後休業開始日の属する月分から、終了日翌日の属する月の前月分までとなります。
○ この届出は、産前産後期間中に健保へ提出してください。

令和

提出者

4 年 8 月 15 日提出

事業所所在地東京都中央区日本橋1丁目2番地3号

事業所名称

三井物産○○○○株式会社

事業主氏名

代表取締役社長 三井 一郎

電 話 番 号

03-4567-0000

社会保険労務士
記載欄

ＭＢＫ連合健康保険組合 理事長 殿
受付日付印