2022 April

Vol. 8

No. 1

日本ヘルニア学会誌
JOURNAL OF JAPANESE HERNIA SOCIETY

日本ヘルニア学会
Japanese Hernia Society
ISSN:2187-8153

―目
【原

次―

著】

腹直筋形態の改善効果を認めた腹直筋前鞘筋膜 flap を用いたヘルニア嚢温存 Onlay 腹壁瘢痕ヘルニア修復術の手術手技と成績… ……………………………………………………………………… 3
長谷部 行健 1），竹山 照明 1），甲田 貴丸 2)，岡田 嶺 2)，鈴木 孝之 3）（1）汐田総合病院外科 ,2）東邦大学医療センター大森病院一般消化器外科 ,3）JCHO 東京蒲田医療センター
外科）【臨床経験】
成人再発鼠径ヘルニアに対する経腹腔的腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術の検討……………………………13
北野 悠斗，山口 紫，能登 正浩，石井 要，尾山 勝信，竹田 利弥，谷（公立松任石川中央病院 外科）

卓，八木 雅夫【症例報告】
再々発右鼠径ヘルニアに対し腹腔鏡下修復術を施行した外膀胱上窩ヘルニアの 1 例… ………………19
岡澤 裕，髙橋 玄，河口 恵，小針
（順天堂大学 下部消化管外科）

文，塚本亮一，呉

一眞，髙橋里奈，小島豊，坂本一博

【症例報告】
体腔内臓器把持器を用い良好視野で腹腔鏡下修復した interparietal hernia の一例… …………………25
平良 済 ，桃原 侑利 ，稲嶺 進（医療法人おもと会 大浜第一病院

外科）【症例報告】
5 年にわたり経過観察している無症状 Amyand’ hernia の 1 例… …………………………………………32
新田 敏勝，上田 恭彦，片岡 淳，太田 将仁，千福 貞勝，石井 正嗣，石橋 孝嗣（春秋会城山病院 消化器・乳腺センター 外科）【症例報告】
腹腔鏡下観察後に前方到達法で診断した interparietal hernia の 1 例… …………………………………39
平島 相治，高木 剛，小林 博喜，福本兼久（西陣病院外科）【症例報告】
腹腔鏡下手術を施行した de Garengeot hernia の２例………………………………………………………44
林谷 康生，栗栖 佳宏（マツダ株式会社 マツダ病院

外科）

編集後記…………………………………………………………………………………………………………52

日本ヘルニア学会- 1 -2022 Vol.8 / No.1

日本ヘルニア学会- 2 -2022 Vol.8 / No.1

原

著

腹直筋形態の改善効果を認めた腹直筋前鞘筋膜 flap を用いたヘルニア嚢
温存 Onlay 腹壁瘢痕ヘルニア修復術の手術手技と成績
1） 汐田総合病院外科
2） 東邦大学医療センター大森病院一般消化器外科
3） JCHO 東京蒲田医療センター外科

長谷部 行健 1）， 竹山 照明 1）， 甲田 貴丸 2)， 岡田 嶺 2)， 鈴木 孝之 3）
要
開腹術後の腹壁瘢痕ヘルニアは 2 ～ 11% の頻度で発生する

旨1), 2)． 近年， ヘルニアによる腹直筋の形態異常が腹壁機能に3)及ぼす影響が指摘されている ． ヘルニア修復術の目標としてヘルニア門の確実な閉鎖， 安全性の確保に加え , 腹壁機能低下の原因となる腹直筋の変形， 位置異常の改善による QOL も考慮する必要がある． 筆者は腹直筋前鞘筋膜 flap を用いた本術式の有用性を報告してきた 4), 5)． 本術式の特徴は①腹直筋前鞘筋膜 flap による門閉鎖②ヘルニア嚢非開放温存③生理的
腹壁構造の再建④腹直筋形態の再生の 4 点である． 前方切開法で， 特殊な設備を必要とせず， 一般外科医でも施行可能で，安全性と確実性を確保し， 腹直筋形態の回復効果があり， 術後 QOL の改善も期待できる術式である． 腹壁形態の再生ができる本術式の詳細と， 手術前後の腹直筋の形態変化も含めた手術成績を検討したので報告する．

キーワード ： incisional hernia， double layer fascia flap， onlay repair， abdominal muscle function

手術適応

筋筋膜までとする． 臍が修復部に及ぶ場合は， 臍を全周性に当科では， 腹壁瘢痕ヘルニアに対して部位別， 開腹術既
往の有無， ヘルニア門径などに応じて様々な術式を選択している． 今回報告する術式は， 上腹部及び下腹部正中切開術
後のヘルニア門径 3cm 以上の症例が適応となる． 正中切開
創以外の部位の症例は筋膜 flap の使用に制限があるので適剥離後離断し断端を吸収糸で縫合閉鎖する （Fig. 1b, c）． 筋
膜切開のマーキングは， ヘルニア門の最大横径部位で横径の 70% に相当する長さをヘルニア門辺縁からの測定し， 左右の筋膜にマーキングする． ヘルニア門が小さい場合は腹直筋
前鞘筋膜に， 大きい場合は外腹斜筋筋膜になる． 左右の筋膜が overlap 縫合できるような距離を確保し， 上下方向にマー

応外としている．

キングを延長する． マーキングはヘルニア門の上端下端を結ぶ緩い曲線状にする （Fig. 1d 白矢頭， 点線 )．

手術手技

3. 筋膜 flap の作成
マーキング部を切開し筋膜の剥離を進める． 腹直筋前鞘は，1. 皮膚切開とヘルニア嚢剥離
ヘルニア門上の菲薄化した皮膚にヘルニア嚢損傷に注意し外腹斜筋と内腹斜筋から腹直筋前面に拡がる 2 枚の筋膜が重

紡錘状の皮膚切開を加える （Fig. 1a）． 島状に残存した皮膚なり構成されているので， 腹直筋前鞘筋膜の下にもう一枚内組織は切除する． 切開部皮膚を剥離しへルニア嚢を同定し嚢腹斜筋からの筋膜があることを意識し， その筋膜も切開し腹直を損傷しないように全周性に剥離を進めヘルニア門辺縁に到

筋前面に到達しヘルニア門辺縁に向かい内側方向に剥離を達する． 皮膚剥離は， 菲薄化による血流障害防止のため皮進め flap を作成する． 外腹斜筋筋膜を切開する場合は， 内膚側に脂肪組織をつけるようにする． ヘルニア嚢が開放され側に剥離を進めると内腹斜筋から腹直筋前面に広がり腹直筋

た場合は吸収糸で縫合閉鎖する．

前鞘の一部を構成する筋膜部に到達するので， 外腹斜筋筋

2. flap に用いる筋膜の剥離範囲

膜とこの筋膜との間を可能な限り剥離し， 剥離ができなくなっヘルニア門を越えさらに外側方向に剥離し腹直筋前鞘筋膜

た癒合部で内腹斜筋からの筋膜を切開し， 腹直筋との間をヘを同定する． 剥離範囲は， ヘルニア門が小さい場合は腹直ルニア門辺縁に向かい内側方向に剥離し筋膜 flap を作成する

筋前鞘筋膜までとし， 門が大きい場合はさらに外側の外腹斜（Fig. 2a）． 剥離の途中で腹直筋から筋膜を通して皮膚に分布

日本ヘルニア学会- 3 -2022 Vol.8 / No.1

手術成績する穿通枝を何本か認めるが， 筋膜 flap 作成に支障がある場
合は結紮切離する．

１． 術後成績

筋膜 flap 剥離は， ヘルニア門辺縁の腹直筋内側縁から腹直筋下面に入る位置まで十分に施行する． ヘルニア門辺縁では， 筋膜と腹直筋内側縁の癒着の影響で剥離に難渋することがあるので， 筋膜に穴が開かないように丁寧に剥離する． ヘ
ルニア門辺縁での腹直筋の遊離と腹直筋下面までの十分な剥離による腹直筋の横方向への伸展性の確保は， 腹直筋の形
態異常の改善に効果があるので， この操作は重要である．

2000 年 11 月から 2020 年 5 月までの期間中の腹壁瘢痕ヘ
ルニア手術症例は 57 例 59 病変であった． 本術式を含む前方アプローチ法が 53 例 ( 筋膜 overlap 法 29 例， 単純閉鎖 or
単純閉鎖＋ onlay Mesh 法 15 例， Mesh plug 法 8 例， sublay
法 1 例）， 腹腔鏡下アプローチ法 （IPOM 法） が 4 例 6 病変であった． 筋膜 overlap 法は筆者が中心となり 29 例に施行され今回の検討対象とした． 29 例の平均年齢は 72.3 歳， 男女

4. ヘルニア嚢の処理と門の閉鎖

比は男性 11 例， 女性 18 例であった． BMI25 未満の症例はヘルニア門の閉鎖は， 片側の筋膜 flap を対側のヘルニア門辺縁に縫合し， 対側の筋膜 flap を反対側腹直筋下面の後鞘に縫合することにより閉鎖する （Fig. 2b, c）． 左右の筋膜
flap が 2 列の縫合線で， 2 層に重なるように overlap 縫合されヘルニア門は閉鎖される． ヘルニア嚢は開放されることなく
overlap 縫合された筋膜の下に収納される．

17 例， BMI25 ～ 30 未満が 9 例， BMI30 以上が 3 例であった． ヘルニア発生部位は上腹部から下腹部にまんべんなく認めた． ヘルニア門単発例は 25 例， 多発例が 4 例 （2 か所 3
例， 3 か所１例） であった． ヘルニア門の平均縦径は 95.8 ㎜（27 ～ 270 ㎜），平均横径は 78.5 ㎜ （27 ～ 180 ㎜） であった．
平均手術時間 164.2 分であった． 術後平均観察期間は 41.0

5. メッシュによる筋膜欠損部の補強

か月 （8 ～ 106 か月） であった．

筋膜 flap 形成のために欠損した腹直筋前鞘筋膜部はメッシュを用いて被覆する． メッシュはモノフィラメントポリプロピレ
ン製の Flat mesh （Brad Mesh， 26 × 36 ㎝） を用いる． 腹直筋前鞘筋膜切開部もしくは外腹斜筋筋膜切開部と内腹斜筋から腹直筋前面に広がる筋膜切開部を同定し， それぞれに糸針をかけ保持する． この操作を欠損部全周に前後， 左右とその間の計 8 か所に施行する． 欠損部より大きめに楕円形にトリミ

術後合併症は短期合併症が 5 例で長期合併症が 1 例であった． 短期合併症の 5 例の内訳は， 創縫合部辺縁の幅 2mm程度の血流障害 3 例， 奨液腫 2 例であった． 血流障害はヘルニア嚢上の皮膚剥離操作での皮膚菲薄化が原因であった．
広い範囲の血流障害は認めなかった． 長期合併症は再発ヘ
ルニアを原因とするイレウスを 1 例認めた． 術後在院日数は17.3 日 （6 ～ 60 日） であった .

ングしたメッシュを筋膜欠損部にあて， 筋膜に通し保持した糸をメッシュの近接した穴 2 か所に通し， 通した糸を結紮してメッ
シュと筋膜を縫合する． 縫合の間隔は 2 ㎝とし， 間隔のあいた部位には必要に応じてメッシュ上から筋膜との縫合を追加す
る．余剰なメッシュは縫合部から 2 ㎝位の余裕を残し切除する．
糸は 3-0 ナイロン糸を用いている．以上の操作によってメッシュによる筋膜欠損部の再建とヘルニア門閉鎖部の補強が成されることになる （Fig. 2d）．

再発は 4 例 （13.8%） に認めた． 再発例はいずれも 70 歳
以上の高齢女性で， 平均 BMI は 30.8， ヘルニア門平均最大
縦径は 104.3 ㎜，ヘルニア門平均最大横径 73.0mm であった．
再発部位は， 4 例中 3 例がヘルニア修復部創下端で， 残りの
1 例は手術部位を含めた腹壁全体の膨隆であった． 長期ステ
ロイド内服症例で， 術前からの腹壁筋全体の脆弱性， 菲薄化が影響したと思われる． 術前と変化がなかったので再発例とみなした． 再発までの期間は平均 34.8 か月 （3.9 ～ 56.2 か月）

6. 生理的腹壁構造の再建であった （Table 1）．

ヘルニア発症時に欠損していた後鞘は， ヘルニア門閉鎖に用いた筋膜 flap による overlap 縫合で再建され， flap 形成に用いた前鞘筋膜欠損部は被覆， 補強に用いたメッシュで再建され , 修復術後の腹壁は生理的腹壁構造に近い状態に再建

BMI 別の治療成績は， BMI25 未満では再発例がなかった
一方で , BMI30 以上では 3 例中 2 例に， BMI25 ～ 30 未満では 9 例中 2 例に再発を認めた． BMI25 ～ 30 未満の再発例は，
BMI28.9， 29.4 といずれも BMI30 に近い症例であった．

される． 手術手技をシェーマで示す （Fig. 3a ～ e )． 左右側腹部に閉鎖式ドレーンを挿入し， 皮下組織を 4-0 吸収糸で縫合し皮膚は skin stapler で縫合閉鎖する．

全症例の術後 3 年無再発率は 91.5 %， 5 年， 8 年無再発率はいずれも 72.8％であった． BMI25 未満の術後 3 年，5 年，
8 年無再発率はいずれも 100% と良好であった． BMI25 から

7. 術後管理30 未満の術後 3 年無再発率は 88.9%， 5 年， 8 年無再発率

手術後に腹帯は使用せず翌日から歩行を開始する． ドレー
ン排液は術後数日間 50 ～ 100ml と多いが 1 週間程度で減少
する． 早期のドレーン抜去は seroma を誘発する可能性がありはいずれも 71.1% であった． BMI30 以上の術後 3 年無再発率
は 66.7% であった． BMI30 以上の無再発最長期間は 56.2 か
月で， 5 年無再発率は 0% であった． （Table 2）．

術後再発のリスクにもなるので 1 日の排液量が 30ml 未満になったらドレーンを抜去するようにしている 6)．

日本ヘルニア学会

再発例に対する処置は， 2 例に対しメッシュプラグによる修復術を施行した． 1 例は再発を原因とするイレウスになったた- 4 -2022 Vol.8 / No.1

めメッシュを除去し経過をみている． 残りの 1 例は経過観察し右に開大し， 腹直筋はより外側方向に偏移する． このような腹ている．

直筋の変形，外側方向への偏移は腹壁機能の低下をもたらし，

2. 腹直筋形態の変化

腰痛などの原因となり生活の質を低下させる要因になる 3), 8) ．

腹壁瘢痕ヘルニア発症時には， 白線は離開し腹直筋は外したがって， 腹壁瘢痕ヘルニア修復術でも腹直筋の機能再側に偏移し， 左右腹直筋内側縁間の距離が開大すると同時生が重要である． 腹直筋の異常を是正した術式では， 腹壁機に腹直筋の前後の厚みが増し， 横径が短くなり tear drop 様に能の改善がみられ， 腹直筋の偏移を元に戻すような術式が腹変形する （Fig. 4a 白点線左右矢印， 白矢印 )． 29 例のうち

壁機能を改善する上で重要であると報告されている 3), 9)． 2014

術前後に腹部 CT を撮影し経過観察できた 10 例を対象に CT

年の International Endohernia Society( 以下 IEHS と略記 ) ガ

画像をもとにヘルニア門の最大横径の部位で腹直筋横径 （a），

イドラインでは， 腹壁機能の健常性の復元が提唱され， 腹腹直筋前後径 （b）， 左右腹直筋内側縁間距離 （c）， 左右腹壁機能の改善目的のためにヘルニア門閉鎖による白線の再直筋外側縁間距離 （d） をヘルニア修復術前後で測定し変化

建 （medialization） が推奨されている． 2019 年の Update 版率を検討した （Fig. 5）． 測定までの期間は平均 14 か月であっ

IEHS ガイドラインでも， 腹壁の機能面に加え腰痛防止の観点た．

からも白線の再建による腹直筋の異常是正の必要性が述べら

術 前 後 の 変 化 率 は， 腹 直 筋 横 径 が +50.4% （12.3 ～101.3%）， 腹直筋前後径 -30.9% （-12.1 ～ -47.9% )， 左右腹れている 10), 11) ． しかし従来我が国では， この問題はあまり注目されていたとは言い難い．

直筋間内側縁距離 -56.9% （-86.6 ～ 8.6%）， 左右腹直筋外柵瀨は， 腹壁瘢痕ヘルニア修復術のポイントとして①健常側縁間距離 -1.7% （-16.0 ～ 23.2 ) であった （Table 3 )． ヘ

な組織を用いる②縫合部に緊張がかからない③非吸収性縫ルニア発生時に tear drop 様に変形した腹直筋は， 本来の扁合糸の使用④創感染の予防の 4 点が重要であると述べている

平な形に戻り， 開大した左右腹直筋内側縁間の距離は短くな

12)り， 本術式後に腹直筋の形態異常は改善した． ヘルニア発生されている腹壁機能の改善に寄与する腹直筋形態の回復が本時に欠損した後鞘は overlap 縫合された筋膜で， 筋膜 flap 作

邦においても目指すべき手術の重要なポイントになると思われ成のために欠損した筋膜はメッシュで再建され， 原疾患手術る． 本術式はこれらのポイントをおさえた上で， ヘルニア門の前の生理的な腹直筋， 腹壁構造に近い形になった （Fig. 4b,

確実な閉鎖， 安全性の確保， そして何よりも腹直筋形態の回c）．

復を通して術後 QOL の改善を達成する術式である．

． 柵瀨の提唱するポイントに加え， IEHS ガイドラインで提唱

本術式が有効であった 78 歳の大腸癌術後腹壁瘢痕ヘルニ

近年広く施行されている intraperitoneal onlay mesh repair

ア症例の術前，術後の腹部写真と CT 画像を呈示する （Table（ 以 下 IPOM と 略 記 ） で は， ヘ ル ニ ア 門 を 閉 鎖 す る IPOM

3， 症例 5 )． ヘルニア門は閉鎖され， 腹直筋の形態異常はplus が考案されその有用性が報告されている 13)． しかし， ヘ

術後に原疾患手術時に近い状態に改善した （Fig. 6a ～ d）．

ルニア門が大きい場合閉鎖部の緊張が問題となる . 緊張緩和のために内視鏡下の Component separation 法 （以下 CS 法と考察略記） が推奨されているが， 緊張軽減の為に筋膜を切開する

腹壁を構成する筋肉， 特に腹直筋は日常生活において，体幹の屈曲， 捻りなどの動きを制御する働きの他に， 腹腔内圧を調整することによる排便， 努責， 出産など， 日常生
活上欠かせない行為に深くかかわり重要な役割を果たしている． そ の 機 能 は abdominal muscle function (AMF) と 総 称 され ① Movement of the trunk ② Protection of intraperitoneal
contents ③ Contribution to vital functions including
respiration, miction, and defecation の機能があるとされている
7)． 2000 年代にそれらの機能の定量化が術後の腹壁機能の生理的評価として注目されるようになった 3)．
腹壁瘢痕ヘルニア発生時にはこれらの機能が低下する． 白線と腹直筋外側の筋膜癒合部の横方向への張力が白線の離開により減弱し， 腹直筋の左右方向の張力が減弱する． その結果， 腹直筋の前後径は厚みが増し左右方向の横径が短縮
し， 腹直筋は tear drop 様に変形する． さらに腹腔内圧が白線離開部のヘルニア門に集中することによりヘルニア門は左
日本ヘルニア学会

新たな処置が必要とされ， 手技的な慣れを要する 14)． Tension
free な再建で尚且つ腹壁機能を考慮した腹直筋の形態異常の改善を侵襲なく両立させることが難しいのが現状である．
本術式では， 特に腹直筋を正中に寄せるような処置は加えていないが， 外側に偏移した腹直筋は正中に寄り， tear drop様に変形した腹直筋も通常の腹直筋に近い形に戻り形態的な異常が改善された． 形態的な異常が改善した要因として , 腹直筋の横方向への伸展性の確保と腹腔内圧の適正化が考えられる． ヘルニア門辺縁での筋膜と腹直筋内側縁との癒着剥
離による腹直筋の release と， 腹直筋下面までの十分な剥離により腹直筋の横方向の拘束が解除され， 正中方向への伸展性が確保された． 筋膜の overlap 縫合による門閉鎖は， 縫合部が 2 列で， 筋膜が 2 層に重なるように縫合閉鎖され， さらにメッシュによる筋膜欠損部の補強も加わる． 門閉鎖の強度は強固で， ヘルニア門に集中していた腹腔内圧が均等にかかるように適正化される． これらの相乗効果で腹直筋の変形， 偏- 5 -2022 Vol.8 / No.1

移が改善したと思われる． 術前後の腹壁機能の定量的評価が腹壁瘢痕ヘルニア術後の再発は腹腔鏡下アプローチ， 前

今後の課題であるが， 過去の報告から腹壁機能の改善も期待方アプローチのいずれでも 7 ～ 20％と報告されている 23), 24)．

できると思われる 3)．

今回の検討からも肥満は術後再発の大きなリスクとなった． 近腹直筋形態の再生に加え， 本術式はヘルニア嚢を開放せ

年 , 術前の Bariatric surgery による減量後の腹壁瘢痕ヘルニずに温存する術式であり， 術中腸管損傷のリスクがほとんどな

ア手術が再発率の改善に有効であったとの報告もあり， 肥満

いというメリットがある． 術中腸管損傷は術中に認識できない症例に対しては術前後の体重減少対策が重要と思われる 25)．

ケースがあり， そのようなケースでの死亡率は 40% にもなると報告されている 15), 16)． 術中腸管損傷は術式の変更を余儀なくされるばかりでなく , 時に重篤な状態な陥る可能性もあるのでまとめ避けなければならない合併症である． 本術式はヘルニア嚢をヘルニア嚢を温存し， 腹直筋前鞘筋膜の overlap 縫合によ

開放せずに温存する術式なので， 術中腸管損傷を回避できるる腹壁瘢痕ヘルニア手術の手術手技と， 術前後の腹直筋のことに加え， メッシュの留置位置も腹腔外なので腹腔内にメッ形態変化も含めた術後成績を報告した． 本術式は， 筋膜のシュを留置することによる合併症の回避も可能である． 短期的，overlap 縫合による筋膜の 2 列， 2 層縫合で tension free にヘ

長期的合併症の回避に有用な術式であると思われる．

ルニア門を閉鎖し， メッシュによる補強で正中が覆われ， ヘル

腹直筋前鞘筋膜を用いた腹壁瘢痕ヘルニア修復術は， 筋ニア門の確実な閉鎖に加え， 腹直筋の形態異常の改善と腹膜 flap の縫合方法， メッシュの付加など細部で異なる点はあ

壁機能の再生も可能な術式である． 前方切開法で内視鏡設るが多くの方法が報告されている 17), 18) ． 1929 年に Dixon が備を要さず， 前方 CS 法や shoelace 法の経験のある外科医で報告した方法が本術式を含めた様々な術式の原法と言える術

あれば施行可能な術式である．

式で， その時代において既に術中術後合併症回避のために長期的成績は概ね良好であるが， BMI30 近くからそれ以上腹腔内に到達しないことの重要性を強調している事も注目すの症例の再発率が高いので， そのような症例に対しては減量

べきポイントである

19)を主とした術前からの集学的治療を検討する必要があると思わ．

本術式は， その後に報告のあった Chaimoff らの方法や
Abrahamson が報告した Shoelace repair

21)

20)

， 池田らの方法

，

れる .

22)

と類似した方法であるが , 筋膜による門閉鎖が筋膜 overlap 縫文合による 2 列， 二層修復であることに加え， 筋膜欠損部がメッシュによって補強されることでより強固なヘルニア門閉鎖と生理的な腹壁構造の再建が両立された上に， 腹直筋の形態異常の改善に有用であることが本術式の利点と考える．
術後成績は概ね良好であったが， 短期合併症を 5 例， 長期合併症を 1 例， 再発を４例に認めた． 短期合併症 5 例のう
ち 3 例は皮膚辺縁の狭い範囲の血流障害で， いずれもヘル
ニア嚢剥離時の皮膚菲薄化が原因と思われた． 広範囲の皮膚剥離を要し， 時に穿通枝を処理する本術式では皮膚の血流障害が懸念される． 皮膚を含めた腹壁の血流は， 腹直筋からの下腹壁動脈の穿通枝の他に， 下方からは腸骨回旋動脈の分枝である浅腹壁動脈， 上方からは内胸動脈の分枝である上腹壁動脈からの吻合枝， 外側からは肋間動脈からの細かい血管が分布しており， 穿通枝を処理しても腹壁の血流への影響は少ないと考えられる． 実際に本術式で皮膚の大きな範囲の血流障害を来した症例はない．
術後再発は残念ながら４例に認めており， その背景因子の解析も必要と考えた． いずれも 70 歳以上の高齢女性で，BMI30 前後の肥満で， へルニア門の大きな症例であった． 再発部位は， 4 例中 3 例が創部下端の腹圧のかかりやすい位置であった． BMI30 以上の再発は 3 例中 2 例と多く， BMI30以上の肥満症例の治療が課題となる．

日本ヘルニア学会

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- 7 -2022 Vol.8 / No.1

a

b

c

d

Fig. 1 ： 術中写真
a. 紡錘状の皮膚切開．
b. 臍の全周性の剥離．
c. 臍の離断と閉鎖．
d. 切離予定部腹直筋前鞘筋膜のマーキング ( 白矢頭， 点線 )．

a

b

c

d

Fig. 2 ： 術中写真
a. 左右筋膜 flap の作成．
b. 片側筋膜 flap の対側ヘルニア門辺縁への逢合．
c. 筋膜 flap の overlap 縫合．
d. 前鞘筋膜欠損部へのメッシュ逢合．

日本ヘルニア学会- 8 -2022 Vol.8 / No.1

a

ｂ

c

d

e

Fig. 3 ： 手術シェーマ
a. ヘルニア門横径の 70% に相当する位置の筋膜に切開を加え （矢印） 門方向に向かい剥離する．
b. ヘルニア門辺縁を超え腹直筋下面まで筋膜剥離を進め （破線矢印） 筋膜 flap を作成する． ヘルニア嚢は開放せずに腹腔側に収納される （矢印）．
c. 片側筋膜を対側ヘルニア門辺縁部に縫合する （黒丸印）．
d. 対側の筋膜を反対側の腹直筋下面の筋膜に縫合し （白丸印）， 左右の筋膜 flap の overlap 縫合で門を閉鎖する．
e. 筋膜欠損部にメッシュ （二重破線） をあて被覆する． 欠損していた後鞘は筋膜の overlap 縫合で再建され， 筋膜
flap 作成で欠損した前鞘はメッシュ （実線） で再建される．

a

b

c

Fig. 4 ： 腹直筋の経時的変化
a. ヘルニア発生時． 左右腹直筋内側縁間距離の開大 （白点線左右矢印） と腹直筋の tera drop 様変形 （白矢印）がみられる．
b. ヘルニア修復術後
c. 原疾患手術前

日本ヘルニア学会- 9 -2022 Vol.8 / No.1

手術前

a

c

手術後
c
a

b

b
d

d
Fig. 5 ： 手術前後 CT 横断像での腹直筋断面測定部位
a. 腹直筋横径b. 腹直筋前後径c. 左右腹直筋内側縁間距離
d. 左右腹直筋外側縁間距離

a

b

c

d

Fig. 6 ： 78 歳男性． 大腸癌術後， ヘルニア門縦径 270 ㎜×横径 180 ㎜の腹壁瘢痕ヘルニア症例の術前後腹部写真， CT 画像
a. 術前正面像
b. 術後正面像
c. 術前腹部ＣＴ
d. 術後腹部ＣＴ

日本ヘルニア学会- 10 -

2022 Vol.8 / No.1

術後再発症例
Table 1 ： 術後再発症例

症例 年齢 性別

併存疾患
高血圧

ヘルニア

ヘルニア

門径(縦) 門径(横) 再発までの手術時B M I
28.9

発生部位
臍

(㎜)
40.0

(㎜)
30.0

期間 (月）
51.8

再発部位

1

70

女

2

70

女 高血圧,糖尿病

30.5

臍上部

140.0

90.0

56.2

創下端

3

90

女

29.4

下腹部

147.0

82.0

3.9

創下端

4

73

女

34.4

上腹部,下腹部

90.0

90.0

27.4

104.3

73.0

34.8

便秘症
皮膚疾患でス
テロイド長期

平均 75.8

30.8

創下端

手術部位全体腹直筋菲薄化BMI 別術後無再発率
Table 2 ： BMI 別術後無再発率

BM I

3年無再発率5年無再発率8年無再発率< 25(n= 17)

100.0%

100.0%

100.0%

25∼ 30(n= 9)

88.9%

71.1%

71.1%

> 30(n= 3)

66.7%

0%

0%

全体(n= 29)

91.5%

72.8%

72.8%

（K aplan-M eier法で計算）

ヘルニア修復術前後腹直筋形態の変化
Table 3 ： ヘルニア修復術前後腹直筋形態の変化
症例 B M I

門径

測定までの

a.腹直筋横径期間(月）縦径

横径 手術前 手術後

変化量 変化率b.腹直筋前後径
手術前 手術後変化量 変化率c.左右腹直筋内側縁間距離
手術前

手術後

変化量 変化率d.左右腹直筋間外縁間距離
手術前

手術後

変化量 変化率

術後観察
期間(月）

再発

1

21.6

1.0

130.0

130.0

46.0

70.7

24.7

53.7

14.2

7.4

-6.8

-47.9

120.8

16.2

-105

-86.6

217.3

182.5

-34.8 -16.0

1.0

2

21.3

32.6

60.0

90.0

41.6

55.6

14

33.7

12.6

10.5

-2.1

-16.7

51.2

55.6

4.4

8.6

134.2

149.6

15.4

11.5

32.6

無

3

22.8

32.0

110.0

62.8

43.7

52.2

8.5

19.5

12.7

8.9

-3.8

-29.9

82.3

35.6

-46.7 -56.7

168.1

155.3

-12.8

-7.6

32.0

無

4

20.2

2.8

100.0

75.0

35.4

53.9

18.5

52.3

16.9

10.5

-6.4

-37.9

37.9

25.6

-12.3 -32.5

110.1

135.6

25.5

23.2

2.8

無

5

23.6

5.3

270.0

180.0

38.5

69.5

31

80.5

14.3

8.7

-5.6

-39.2

138.9

34.7

-104

-75.0

220.1

189.3

-30.8 -14.0

5.3

無

6

26.7

3.9

100.0

70.0

51.1

69.8

18.7

36.6

17.2

11.9

-5.3

-30.8

67.6

19.7

-47.9 -70.9

162.9

146

-16.9 -10.4

3.9

無

7

25.6

49.7

125.0

60.0

49.9

62.2

12.3

24.6

24.7

21.7

-3

-12.1

27.7

15.1

-12.6 -45.5

133

146.3

13.3

10.0

49.7

無

8

14.9

3.8

50.0

45.0

36.6

41.1

4.5

12.3

8.4

5.2

-3.2

-38.1

33.5

7.4

-26.1 -77.9

86.9

83.3

-3.6

-4.1

3.8

無

9

21.5

5.2

147.4

88.8

27.9

53

25.1

90.0

14.4

8.3

-6.1

-42.4

87.1

29.5

-57.6 -66.1

136.5

138.5

2

1.5

5.2

無

10

29.4

3.9

147.0

82.0

31.7

63.8

32.1

101.3

10.3

8.8

-1.5

-14.6

82.7

27.9

-54.8 -66.3

144.3

128.8

-15.5 -10.7

3.9

有平均 22.8

14.0

123.9

88.4

40.2

59.2

18.9

50.4

14.6

10.2

-4.4

-30.9

73.0

26.7

-46.2

151.3

145.5

-5.8

14.0

-56.9

-1.7

（単位：変化率 % ，他B M I以外 ㎜）

日本ヘルニア学会- 11 -

2022 Vol.8 / No.1

無Technique for repair of abdominal incisional hernia using the
double-layered fascia flaps with onlay mesh reinforcement that
resulted in morphological improvement of the rectus abdominismuscle1) Department of Surgery Ushioda General Hospital
2) Toho University Omori Medical Center3) Tokyo Kamata Medical Center

Yukitake Hasebe1), Teruaki Takeyama1), Takamaru Koda2), Rei Okada2), Takayuki Suzuki3)
Abstract
According to reports, the occurrence of an abdominal incisional hernia after laparotomy ranges from 2% to 11% 1),
2). Recently, it has been discovered that the location of the rectus abdominis muscle caused by hernia affects thefunctions of the abdominal wall 3). According to hernia repair objectives, it is important to consider reliable repair of
the hernia orifice while maintaining the safety and improving the quality of life (QOL). The objective is achieved bymorphological improvement of the irregular location of the rectus abdominis muscle, which can result in abdominal
wall dysfunction. The authors have reported the efficacy of closing the hernia orifice with fascia flaps from the rectus
abdominis muscle 4), 5).
The features of this procedure are (1) closure of the hernia orifice using the fascia flaps of the rectus abdominis anterior
sheath, (2) preservation of the hernia sac without opening it, (3) reconstruction of the physiological structure of theabdominal wall, and (4) morphological improvement of the rectus abdominis muscle. General surgeons can perform
this procedure with no special instruments. It is crucial to reconstruct the physiological function of the abdominal wall.
This procedure can ensure safety and certainty and is intended to increase postoperative QOL. We report this surgicalprocedure and its results in detail, including the morphological changes in the rectus abdominis muscle before andafter surgery.
Key words: incisional hernia, double layer fascia flap, onlay repair, abdominal muscle function

２０２２年１月２３日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 12 -

2022 Vol.8 / No.1

臨床経験
成人再発鼠径ヘルニアに対する経腹腔的腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術の検討
公立松任石川中央病院 外科

北野 悠斗， 山口 紫， 能登 正浩， 石井 要， 尾山 勝信， 竹田 利弥， 谷 卓， 八木 雅夫
要旨

再発鼠径ヘルニアは， 再発形式の診断とともに適切な修復を行うことが確実な治療を行う上で重要である． 再発例に対する
経腹腔的腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術 ( 以下 TAPP) は手術難度が高い一方， ヘルニアの診断や解剖学的構造の把握に優れている． 2017 年から 2019 年までに， 当院で TAPP により治療された成人再発鼠径ヘルニア 11 例の検討を行った． 初回術式
は， 従来法 5 例， Lichtenstein 法 2 例， Direct-Kugel 法 2 例， Mesh-Plug 法 2 例で， 再発形式は L 型 3 例， M 型 8 例であった． 手術時間中央値は 117 分 (75-150 分 )， 出血量は 2ml(1-15ml) であり， 術後は 2 例に漿液腫を認めた． 術後観察期間の平均は 873 日で， 再発術後の再々発は認めていない． 当院では TAPP による鼠径ヘルニア治療を多く経験しており， 習熟した術者 ・ 施設においては再発例に対する TAPP は有用な手段の一つと考えられる．

キーワード ： 再発鼠径ヘルニア， 腹腔鏡手術， TAPP

はじめに対象および方法

成人鼠径ヘルニアに対しては， 人工膜を用いた Tension-

１ ： 対象

free 法 が 一 般 に 広 く 普 及 し て い る． 従 来 か ら 行 わ れ て い2017 年 1 月から 2019 年 12 月まで， 当院で行われた成人

る 鼠 径 部 切 開 法 の 他， 腹 腔 内 到 達 法 （Transabdominal

鼠径ヘルニア手術 331 例 （年齢中央値 69 歳 （19-98 歳），

preperitoneal approach；以下 TAPP） や腹膜前到達法 （Totally

男性 296 例 ： 女性 35 例） のうち， 再発症例に対する手術はextraperitoneal approach ； 以下 TEP） による鏡視下手術が近13 例であった． このうち， TAPP による手術が行われた 11 例

年増加傾向にあり， 最近ではロボット支援下手術も行われるよを対象に，後方視的検討を行った．なお TAPP が行われなかっ

うになってきた． 第 15 回日本内視鏡外科学会のアンケート調

た 2 例に関しては， 対側の初発鼠径ヘルニアを合併しており，

査 （2018 年， 2019 年分） では， 2019 年のこれら鏡視下手

手術時間の観点から術者判断により前方到達法での治療が行

1)術の割合は約 54% に達すると報告されている ．

われた．

鼠径ヘルニア手術では， 術式に応じて様々な人工膜が用

２ ： 手術の方法

いられるが， 依然として一定の再発症例が存在する． 再発症

手術は全身麻酔下に仰臥位で開始し， 臍部に 12mm カメラ

例に対する治療は初回手術と比べて難渋することがしばしばあポートを挿入し， 腹腔内からヘルニアの存在を確認する． 鉗り， 前回手術のアプローチ方法， 人工膜の有無， 人工膜の子操作用のポートは， 右側に 5mm ポート， 左側に 12mm ポー

種類や留置部位などの情報を加味した上で， 慎重に術式を検トを留置している． ヘルニアの再発形式を診断する上で， 下討する必要がある． 中でも， 周辺解剖の把握とともに再発形

腹壁血管とヘルニア門の位置を観察する． さらに， 前回手術式を診断し， 適切な人工膜を留置することが， より確実な治療時に留置された人工膜の位置や， 透見する場合には， 性腺を行う上で重要と考える．

血管や輸精管， 腹直筋などの周辺解剖の観察を行う． 腹膜

鏡視下による再発鼠径ヘルニア手術は， 手術の難度が高

切開は， 瘢痕化の程度にもよるが， 可能であれば内鼠径輪外

い一方で， ヘルニアの診断や解剖学的構造の把握に優れて側の比較的組織が柔らかい部位から行う． 腹膜を薄く剥離すいる． 当院では 2014 年から TAPP を導入している． 全身麻ることにこだわらず， 場合によってはある程度の腹膜前脂肪組

酔可能な症例に対しては， TAPP を第一選択として成人鼠径織を腹膜に付けながら， 剥離可能層を探しつつ腹膜前の剥離

ヘルニア手術を行っている． 現在では再発鼠径ヘルニアに対を進める． 無理な操作は出血の原因となるため， 癒着の強いしても鏡視下手術を積極的に行っており， その治療成績に関部位ではエネルギーデバイスを用いたショートピッチによる鋭して検討を行った．

的切離を行う． 瘢痕が強い部位では， その内外側からの剥離を進め， 温存すべき構造が介在しないことを確認しながら， 慎

日本ヘルニア学会- 13 -

2022 Vol.8 / No.1

重に瘢痕の切離を行う． 鼠径部の構造を認識した上で， 必要した術者において腹腔鏡下ヘルニア修復術を考慮するとされな剥離を行うことが重要である． 前回手術で留置された人工膜ている 6,7)． 再発鼠径ヘルニアに対して， 鼠径部切開法と鏡視は必要であれば除去するが， 新たな人工膜をオーバーラップ

下手術を比較した報告がいくつかなされているが， 再々発率させて留置するなど， 適宜工夫し手術を行う．

に関してはいずれも差がなかったとされる一方で 8-10)， 術後疼

腹膜の剥離は原則的に， 内側は恥骨結合， Cooper 靭痛や入院期間などに関しては， 鏡視下手術の方が良好な成帯， 腹直筋が十分に確認できるまで行い， 外側は上前腸骨績であったと報告されている 9,10)． TAPP 後の再発に対しては，棘周辺まで行うが， 既存の人工膜と再発ヘルニアの位置を

TAPP よりも Lichtenstein 法が有用 （再々発率 ： 7.1% vs 2.7%）

鑑みて， 治療に必要な範囲の剥離操作に留める． 人工膜はとする報告がある一方で， 手技に習熟した外科医においては

3D Max Light® （Bard 社） を使用している． 人工膜の固定

TAPP 後再発における TAPP での低い再々発率 （0.74%） がは， Cooper 靭帯， 腹直筋， 横筋筋膜に 5-8 か所程度行い，示されている 11,12)． しかしながら， 初回手術の術式は多岐に

Sorbafix® または Capsure® （いずれも Bard 社） を使用していわたる上， 術式が判明しない場合も多く， 特定の術式を推奨

る．腹膜は，3-0 の吸収糸を用いて連続縫合で閉鎖しているが，するエビデンスレベルの高い報告はない． 術者の習熟度， 施

腹膜の緊張があり緩みのない縫合を行いたい場合や手術時間

設の資源， 患者やヘルニアの状況に応じて手術法を選択するの短縮を図る目的で， barbed suture を使用することもある．

ことが推奨される 7)．
従来法および Lichtenstein 法後の再発鼠径ヘルニアでは，

結

癒着や瘢痕形成は比較的軽度にとどまり， 剥離操作や周辺解果

剖の把握， ヘルニアの診断に難渋することは少なく， どのよう再発症例の年齢中央値は 70 歳 （54-78 歳） で， 全例男性なアプローチを行っても適切で確実な手術を行うことは可能とであった．前回手術から再発までの期間の中央値は 9 年（1-30考える． Lichtenstein 法後の再発に対しては， 腹腔鏡下鼠径年） であり， 前回術式は， 従来法 5 例， Lichtenstein 法 2 例，

ヘルニア修復術は， 癒着の少ない後方からアプローチする点

Kugel 法 2 例， Plug 法 （onlay mesh の使用なし） 2 例であっで技術的に有利である （Fig.1， 症例 9）． 再発の解剖学的理た （Table 1）．

解が得られやすく， 力学的に強い修復が可能なことも利点とさ10 例が待機的に手術され， 1 例は嵌頓を伴っていたため緊れている 5)．

急手術が行われた （症例 5）． 再発形式は， 直接型 8 例， 間Mesh-Plug 法後の再発では， plug は周辺組織と癒着を形

接型 3 例であった． 手術時間中央値は 117 分 （75-150 分），

成し， 比較的強固なこともしばしば経験される． しかしながら，出血量は 2ml （1-15ml），術後在院日数は 4 日 （3-6 日） であっ腹腔からのアプローチを行う際には， 腹膜前腔側の癒着の範た． 待機的に手術した症例のうち 1 例は， 対側の初発鼠径ヘ

囲は限定的であることが多い． 腹腔からの観察は， 逸脱また

ルニアに対する治療も同時に行われた （症例 11）． 術後合併は変位した plug とヘルニア門や周辺構造との位置関係を把握症は 2 例に漿液腫を認めたのみである． 術後観察期間の平する上で非常に有用である． plug 周囲の剥離操作を適切に行均は 873 日であり， 再発手術後の再々発は認めていない．

うことができれば， 安全でより確実な腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術が可能と考える． plug は新たな人工膜を展開する上で妨考げになるようであれば， 除去あるいは部分的に切除する （Fig.

察2， 症例 10）．

従来法や Lichtenstein 法 （または Mesh-Plug 法） 術後の腹膜前修復法後の再発は， 術式の選択は術者の習熟度に再発としては， 膀胱上ヘルニアの再発が多いことが報告されて依存する部分が大きい． International guideline においては，

いる 2-5)． この原因として， 初回手術時に内側の補強が不十分

初回術式が腹膜前修復法後の再発症例では鼠径部切開法がになりやすいことが要因と考えられている． また， 新規のヘル有用とされており， 本邦のガイドラインでも言及されている 6,7)．

ニアとして大腿ヘルニアの再発を認めることもある． 一方， 近

我々は腹膜前修復後の再発を 2 例経験している． 慎重な操年の腹膜前修復法では， 外鼠径ヘルニア再発もしばしばみら

作を要するため手術時間は長くなるものの， いずれも TAPP にれ， 人工膜の変位や内鼠径輪からの滑脱がその原因とされてよる修復は可能であった． 初回手術時に留置された人工膜が

5)

いる ．

屈曲したり変位したりしていることが再発の原因となっていた．

再発鼠径ヘルニアに対しては， 初回の手術同様に人工膜

既存の人工膜を除去すると腹膜欠損が大きくなるため， 腹膜を用いた修復術が一般的に普及している． 本邦の鼠径部ヘル側に人工膜を残して切離し， 既存の人工膜にオーバーラップ

ニア診療ガイドライン （2015） および International guideline でさせて新たな人工膜の留置 ・ 固定を行った． 腹膜を閉鎖するは， 既往手術が腹膜前修復法の場合には鼠径部切開法が推際には，腹膜側に残した既存の人工膜と一緒に縫合した （Fig.

奨されおり， 腹膜前修復法で治療されていない場合には習熟

3， 症例 6）．

日本ヘルニア学会- 14 -

2022 Vol.8 / No.1

当院では成人鼠径ヘルニアに対する治療方法として， 複数
回の開腹手術既往， ロボット支援下を含めた前立腺手術後，径ヘルニアに対する TAPP は， 適切な治療を行う上で有用と考えられる．

腹膜炎手術後， 人工肛門造設状態などの症例を除き， 全身麻酔が可能な場合には TAPP を第一選択としている． 2017

文

年から 2019 年までに当院で行われた成人鼠径ヘルニア手術
331 例のうち， 237 例 （72%） が TAPP で治療されている． 本
検討において， 再発鼠径ヘルニアに対して TAPP を企図した症例は， 鼠径部切開法へコンバートすることなく， 全例で鏡視下に手術を完遂することが可能であった． 普段から TAPP による鼠径ヘルニア手術を経験している術者および手術チームの習熟度が寄与した結果と考えられる．
しかしながら， 前回手術による瘢痕化が強固なために， 鏡視下による手術が完遂できない症例もあると思われる． 懸念
されるのは， ヘルニア部の剥離操作を進めるも十分な剥離が行えず， さらには腹膜の閉鎖も困難になってしまうという状態であり， このような場合にはむやみに腹壁 ・ 腹膜を破壊する結果になってしまう． 腹膜の剥離が十分に行えず， 人工膜を腹膜で完全に被覆できない場合には， 代替策として IPOM
（intraperitoneal onlay mesh repair） 変法が考慮される 13)． しかしながら， 人工膜と腹腔内臓器との癒着が懸念されることから， 回避策にとどめるべきと考える． 再発鼠径ヘルニアにおいては， まずは腹腔内からの観察を十分に行い， 再発形式を診断するとともに前回手術で留置された人工膜の位置や周辺解剖を把握することに大きな有用性がある． これらの情報を踏まえた上で， 鏡視下での手術が続行可能かどうか見極めることが重要である． 特に， 腹膜前修復法後再発に対する腹腔鏡
下鼠径ヘルニア修復術は難度が高いため， 鼠径部切開法を加えた Hybrid 法を考慮したり 14)， 鏡視下操作を進めたとしても修復不能な腹壁の損傷をきたす前に術式の変更を検討した
りすべきと考える．

結語

再発鼠径ヘルニアに対して， TAPP による治療を行った 11
例の検討を行った． 再発鼠径ヘルニアに対する腹腔内からの観察は， 確実な診断を行う上で有用であった． 習熟した術者・施設において， 安全に実施することが可能であれば， 再発鼠日本ヘルニア学会

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Engl J Med. 2004; 350: 1819-1827
9) Eklund A, Ruberg C, Leijonmarck CE, et al: Recurrent
inguinal hernia: randomized multicenter trial comparing
laparoscopic and Lichtenstein repair. Surg Endosc. 2007;
21: 634-640
10) Mahon D, Decadt B, Rhodes M: Prospective randomized
trial of laparoscopic (transabdominal preperitoneal) vs open
(mesh) repair for bilateral and recurrent inguinal hernia.
Surg Endosc. 2003; 17: 1386-1390
11) Bisgaad T, Bay-Nielsen M, Kehlet H: Re-recurrence
after operation for recurrent inguinal hernia. A nationwide
8-year follow-up study on the role of type of repair. Ann
Surg. 2008; 247: 707-711
12) Jarhult J, Hakanson C, Akerud L. Laparoscopic treatmentof recurrent inguinal hernias: experience from 281
operations. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 1999; 9:115-11813) 丸岡 慎平， 岩橋 誠， 吹上 理 , 他 : 再発鼠径ヘルニ
アに対する腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の有用性の検討 . 和歌山医学 . 2017; 8: 121-125
14) 嶋田 元 , 柵瀬 信太郎 : 再発鼠径部ヘルニアの手術-hybrid 法を中心に . 外科 . 2015; 77: 1004-1008- 15 -

2022 Vol.8 / No.1

Fig.1 ａ） 左 M2 型再発鼠径ヘルニア （症例 9）． Lichtenstein 法により留置された人工膜は変位し， 腹腔からは観察されない．
ｂ） 内鼠径輪周囲に軽度の癒着性変化を認めるのみで， 容易な剥離操作が可能であった．

Fig.2 ａ） 左 M2 型再発鼠径ヘルニア （症例 10）． 前回手術で留置された plug が確認される．
ｂ） 前腔剥離完了後． plug 周囲の癒着は軽度であった．
ｃ） 新たな人工膜を留置する際に妨げになるため， plug を部分的に除去した．
ｄ） 3D Max Light® L サイズを留置した．

日本ヘルニア学会- 16 -

2022 Vol.8 / No.1

Fig.3 ａ） 右 L2 型再発鼠径ヘルニア （症例 6）． 前回手術で留置された腹膜前の人工膜は折れ曲がり， 背側に変位している．
▲の箇所で腹膜を切開し， 前腔の剥離を開始した．
ｂ） 人工膜周囲は特に癒着が強固であり， 慎重に剥離を行った．
ｃ） 3D Max Light® M サイズを使用． オーバーラップさせて留置し， 既存の人工膜にもタッキングを行った．
ｄ） barbed suture 糸を使用し， 既存の人工膜を活用して腹膜を閉鎖した．

Table. 1 ： 当院で再発鼠径ヘルニアに対して TAPP を行った 11 例
Case

Operative
procedureforrecurrence

1
2

Side

Age

Sex

JHS
classification
for recurrence

Previous
operative
procedure

Period until
recurrence(years)Type of meshused forrepairOperatingtime

Bleeding(ml)

Postoperative
hospital stay(days)

TAPP

Left

72

Male

M3

Conventional

30

3D Max L

1:57

1

4

TAPP

Right

78

Male

M2

Conventional

18

3D Max L

1:45

1

3

3

TAPP

Left

54

Male

M3

Conventional

9

3D Max L

1:55

1

3

4

TAPP

Left

61

Male

M2

Conventional

30

3D Max L

1:15

4

6

5

TAPP

Left

64

Male

L2

Conventional

15

3D Max L

1:22

1

4

6

TAPP

Right

72

Male

L2

Direct-Kugel

1

3D Max M

2:13

15

6

7

TAPP

Left

63

Male

M2

Direct-Kugel

1

3D Max L

2:30

13

5

8

TAPP

Right

64

Male

M2

Lichtenstein

8

3D Max L

2:22

4

3

9

TAPP

Left

76

Male

M2

Lichtenstein

3

3D Max L

1:21

1

4

10

TAPP

Left

70

Male

M2

Plug

2

3D Max L

2:01

2

3

11

TAPP

Bilatera 70

Male

L2

Plug

10

3D Max L

2:15

3

4

日本ヘルニア学会- 17 -

Complications

seromaseroma2022 Vol.8 / No.1

Evaluation of laparoscopic trans-abdominal preperitoneal repair for
adult recurrent inguinal hernia
Department of Surgery, Public Central Hospital of Matto Ishikawa

Yuto Kitano, Yukari Yamaguchi, Masahiro Noto, Kaname Ishii, Katsunobu Oyama,
Toshiya Takeda, Takashi Tani, Masao Yagi
Abstract
Introduction: It is important for recurrent inguinal hernia to diagnose the recurrent pattern and to place a meshsufficiently. The laparoscopic surgery for recurrent inguinal hernia is difficult. But it is useful in diagnosing hernia andunderstanding anatomical structures.
Methods: We performed surgeries on 331 adult patients with inguinal hernia in our hospital from February 2017 to
December 2019 including thirteen recurrent patients (3.9%). We performed trans-abdominal preperitoneal repair(TAPP) for eleven patients in these recurrent patients. We retrospectively examined these 11 cases.
Results: Previous operative procedures were 5 conventional, 2 Lichtenstein, 2 Direct-Kugel and 2 Mesh-Plug methods
respectively. The recurrent patterns were lateral type in 3 and medial type in 8 cases (classification of Japanese Hernia
Society). The median operating time was 117 minutes (range, 75-150 min) and median bleeding was 2ml (range, 1-15
ml). Seroma was observed in 2 cases as postoperative complications. Although we have observed patients on average
873 days after surgery, no re-recurrence has been diagnosed so far.
Conclusions: TAPP is considered to be one of the useful surgical procedure for adult recurrent inguinal hernia inexperienced surgeons and institutions.
Key words: Recurrent inguinal hernia, Laparoscopic surgery, TAPP

２０２２年２月１日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 18 -

2022 Vol.8 / No.1

症例報告
再々発右鼠径ヘルニアに対し腹腔鏡下修復術を施行した
外膀胱上窩ヘルニアの 1 例
順天堂大学 下部消化管外科

岡澤 裕， 髙橋 玄， 河口 恵， 小針 文， 塚本亮一， 呉 一眞， 髙橋里奈，
小島 豊， 坂本一博
要旨外膀胱上窩ヘルニアは横膀胱ヒダ， 正中臍ヒダ， 内側臍ヒダに囲まれた膀胱上窩にヘルニア門を有するヘルニアである． 症
例は 73 歳， 男性． 右鼠径部膨隆を主訴に受診した． 既往に右鼠径ヘルニアの診断で mesh-plug 法によるへルニア修復術を2 回施行されている． CT 検査で右鼠径部に膀胱壁の脱出を認め， 再々発内鼠径ヘルニアの診断で TAPP （transabdominal
preperitoneal mesh repair） を施行した． 留置されているメッシュプラグを腹膜とともに分切し腹膜前腔を剥離したところ， 内側臍
ヒダの内側に 2.5cm × 2cm のヘルニア門を認め外膀胱上窩ヘルニアと診断した． 膀胱上窩ヘルニアの報告は比較的稀であり，再発症例においても腹腔鏡下アプローチが有用であった．

キーワード ： 外膀胱上窩ヘルニア， 再々発鼠径ヘルニア， TAPP

はじめに

骨盤単純 CT 所見 ： 右鼠径部に腹腔内脂肪織と膀胱の一部

外膀胱上窩ヘルニアは、 内側臍ヒダと正中臍ヒダの間の膀胱上窩にヘルニア門を有する極めて稀なヘルニアと定義されが脱出しており， ヘルニア門は下腹壁血管の内側に認められた （Fig.1）．
以上の所見より右内鼠径ヘルニアの再々発と診断した．再々ている． 今回外膀胱上窩ヘルニアとして再々発した右鼠径ヘ
ルニアに対して腹腔鏡下修復術を施行した症例を経験したの発鼠径ヘルニアであり， 過去の 2 度の手術が鼠径部切開によ る mesh-plug 法 で あ っ た た め transabdominal preperitoneal

で報告する．

mesh repair （以下 TAPP） 法による手術を施行した．
手術所見 ： 全身麻酔下， 仰臥位で臍に 12 mm， 左右側腹部症

例に 5 mm のトロッカーを留置した． 腹腔鏡下に鼠径部を観察

患者 ： 73 歳 男性

すると， 右内鼠径輪近傍にメッシュプラグが腹腔側に突出して主訴 ： 右鼠径部膨隆

おり， 過去 2 度の手術で挿入した 2 つのメッシュプラグは一塊

既往歴 ： 60 歳 右鼠径ヘルニア修復術 （鼠径部切開法）になっていた （Fig.2A）． 輸精管と性腺血管が腹膜越しに透62 歳 前立腺肥大症

見され， 腹膜の可動性もプラグ部分以外は良好であった． メッ

62 歳 再発右鼠径ヘルニア修復術 （鼠径部切開法）

シュプラグ外側より内側方向に向かって腹膜を切開した． プラ

現病歴 ： 60 歳時に右外鼠径ヘルニア （L2） に対して鼠径部

グ部分は， 腹膜ごと切除した． 輸精管と精巣動静脈は温存し切開による mesh-plug 法で修復術を施行した． 62 歳時にはparietalization を施行した． ヘルニア門は 2.5cm × 2cm であり，再発右内鼠径ヘルニア （M 型） に対して鼠径部切開による内側臍ヒダの内側に存在したため外膀胱上窩ヘルニアと診断

mesh-plug 法で修復術を施行した． 68 歳時に右鼠径部膨隆した （Fig.2B）． 陥入した膀胱をヘルニア門から鈍的に剥離し，を再度自覚していたが， 経過観察されていた． 徐々に膨隆が内側はヘルニア門よりさらに 3cm 程， 腹直筋正中を越えるま

目立つようになり手術を希望し， 2020 年 10 月に入院となった．

で剥離した． 剥離範囲を確認したところ， 大腿輪と閉鎖孔も開

入院時現症 ： 身長 164cm， 体重 62 ㎏． 右鼠径部に立位で大していた． 3D MAX light® L size を展開し， Absorba TackTM

膨隆し臥位で消失する膨隆を認めたが， 疼痛はみられなかっで腹直筋， 下腹壁血管の内側， 外側， Cooper 靭帯に計 8 カ

た． 右鼠径部には鼠径部切開法の手術痕を認めた．

所タッキングして固定した （Fig.2B）． 腹膜は 3-0 バイクリルで入院時血液検査所見 ： 特記すべき異常所見は認めなかった．

閉鎖し手術を終了した．

日本ヘルニア学会- 19 -

2022 Vol.8 / No.1

『鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015』 では， 既往手術

術後経過 ： 術後経過は良好で， 術後 2 日目に退院した． 術が腹膜前修復法で治療されていない場合には腹腔鏡下ヘル

後 6 か月が経過しているが、 再発はみられていない．

ニア修考

復術は手技に十分習熟した外科医が実施する場合には再察

発ヘルニアに適しているとしているとされている． 再発例に対膀胱上窩とは横膀胱ヒダ， 正中臍ヒダ， 内側臍ヒダに囲まする腹腔鏡手術の利点としては， 再発形式を即座に確認でき，れた部位を指しており、 膀胱上窩にヘルニア門を有するヘル留置されているメッシュと精管 ・ 精巣動静脈 ・ 下腹壁動静脈

ニアを膀胱上窩ヘルニアと呼ぶ． ヘルニア嚢の進展方向になどの解剖学的位置関係を正確に把握することが可能であり，より内膀胱上窩ヘルニアと外膀胱上窩ヘルニアに分けられる．

これらの構造物を損傷するリスクを下げることが出来る． 特に内膀胱上窩ヘルニアは膀胱周囲へ進展し内ヘルニアとして腸mesh plug 法術後では， TAPP 法は癒着や炎症が比較的少な

1)

閉塞症状をきたすことが多く， 1814 年に Ring が初めて報告

い腹膜前腔に腹腔内からアプローチすることから鼠径部切開した． 一方， 外膀胱上窩ヘルニアは前方に進展し皮下腫瘤と法より有利であることが挙げられる． 腹腔鏡下に外膀胱上窩ヘして発症することが多く， 1804 年に Cooper2)が報告したのがルニアの診断および治療を行った症例は稀であり， 医学中央

1 例目とされている． 臨床症状としては， 内膀胱上窩ヘルニア

雑誌にて 1989 ～ 2020 年の期間で検索したところ， 会議録をでは激しい腹痛や悪心 ・ 嘔吐などの腸閉塞症状や頻尿， 排除いて 10 例の報告例を認めた （Table.1）． そのうち再発症例

尿障害などがみられ， 外膀胱上窩ヘルニアは， 鼠径部膨隆，

は 2 例のみであり， いずれも既往手術は鼠径部切開法で施行

下腹部痛， 大腿内側部痛などがみられる 3)． 術前診断に関しされていた． 外膀胱上窩ヘルニアの治療は， 通常の鼠径ヘては， 理学所見や画像所見に加え， これまで多く行われていルニアの治療に準じて， ヘルニア囊とヘルニア門の処理が必た鼠径部切開法による手術所見では， 膀胱上窩の外側縁とな要とされるが， 内鼠径ヘルニアよりもさらに内側にヘルニア門

る内側臍ヒダの解剖学的確認は困難であり， 内鼠径ヘルニアが存在するため， 正中近くまで十分な剥離を要することが多く，との鑑別も困難であるとされている

4),5),6)． 自験例においても，その際には膀胱損傷に注意が必要である． 腹腔鏡下アプロー

鼠径部膨隆を主訴としており， CT 画像から膀胱脱出型の再々チは既往手術による癒着や， 滑脱した膀胱周囲の癒着状態を発内鼠径ヘルニアと診断したため， 術前診断は困難であった．

正確に把握し、 膀胱前腔の安全な剥離を可能にすることが出

本症の発生原因としては鼠径部ヘルニアの発生原因と同様

来る． さらに他の鼠径部ヘルニアを合併することも多いため，7)に， 結合組織の脆弱化 や喫煙などによるコラーゲンの合成同時に診断と治療を行うことが可能となる．

8)

異常 などが考えられている． また、 他には骨盤外傷， 膀胱
9)

自験例では， 2 度にわたる鼠径部切開法と mesh-plug を用癌に対する手術・放射線治療が原因となったとの報告もある ．

いた修復を行った経緯があり， 剝離操作やヘルニア囊の解剖

さらに膀胱上窩ヘルニアの約半数に他の鼠径ヘルニアを合併

学的位置関係の確認に難渋することが予想されたため， 今回

する

10)

といわれているため、 腹腔鏡観察による診断と治療は有用であることが示唆される．

の手術では腹腔鏡下手術を選択した． 本疾患の診断のみならず大腿輪や閉鎖孔の開大の確認が出来たことや， メッシュ使

再発鼠径ヘルニアの原因には， 患者側因子としてコラーゲ

用後の再発鼠径ヘルニアに対する治療に際し， 腹腔鏡下手

ン代謝障害による術後の組織の脆弱化があり 11)， 医療側因子

術は前方到達法に比べて有用なアプローチであることが示唆としてヘルニア囊の不適切な処理， 鼠径管後壁の補強不全，

された．

合併ヘルニアの見落としやメッシュを使用した場合の収縮や移動が挙げられる 12),13),14)． メッシュプラグ法に限っては， 挿入さ結れたプラグの固定が不十分で移動が起きたり，プラグおよびメッ語

シュの収縮に伴いスペースができたりすることが再発の原因と再々発で発症した外膀胱上窩ヘルニアの診断と治療におされる． 再発形式は M 型 （内鼠径ヘルニア） が多いとされていて腹腔鏡下手術が有用であった症例を経験したので報告しおり， なかでも膀胱上窩ヘルニアが大部分を占めるとする報告た．

が散見されており， 原因として併存型の見落としや， 解剖学
的にヘルニア囊の剝離が十分に行えず， 鼠径管後壁の補強

文が恥骨側まで十分に及んでいないためと推察される 14),15)． 自験例では， 2 つのメッシュプラグが一塊になっていたこと， 術中に大腿輪と閉鎖孔の開大が認められたことから， 鼠径管後壁の補強不全と何らかの原因による脆弱性の両方が関与しているものと考えられる．

日本ヘルニア学会

献1) Ring J ： A case of internal inguinal hernia. Lond Med
Reposit 1814 ； 2 ： 204
2) Cooper A ： The Anatomy and Surgical Treatment of
Inguinal and Congenital hernia. London, Longman 1804 ：349- 20 -

2022 Vol.8 / No.1

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4) 金丸 洋， 小高明雄， 堀江良彰， 他 ： 外膀胱上窩ヘル
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5) 田中弘之， 指宿一彦， 山本 淳， 他 ： 腹腔鏡下に診断しmesh plug 法により修復した外膀胱上窩ヘルニアの 1 例．
日臨外会誌 2000 ； 61 ： 3360-3364
6) 小南裕明， 川崎健太郎， 下山勇人， 他 ： 腹腔鏡下に修復した膀胱上窩ヘルニアの 1 例． 兵庫医会誌 2015 ； 49 ：13-167) Tretbar LL, Gustafson GE : Internal supravesical hernia:
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1968 ； 116 : 907-908
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9) 日馬幹弘， 木村幸三郎， 小柳泰久ほか ： External herniaの 1 例． 日外会誌 1993 ； 94 ： 526 － 529
10) 片岡卓三， 藤井祐三， 畑尾正彦， 他 ： 膀胱上ヘルニアの 1 症例． 臨外 1982 ； 37 : 1605-1607
11) Zheng H, Si Z, Kasperk R, et al ： Reccurent inguinal
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2002 ； 26 ： 401-408
12) 田崎達也， 津村裕昭， 日野裕史， 他 ： 成人再発鼠径ヘ

日本ヘルニア学会

ルニアの再発形式と術式選択． 日臨外会誌 2009 ； 70 ：
3507-3511
13) 田中里奈， 菊一雅弘， 若杉正樹， 他 ： メッシュ使用後の再発鼠径ヘルニアの検討． 日外科系連会誌 2010 ； 35 ：120-125
14) 川口光栄， 山田 純， 相馬大介， 他 ： 再発鼠径ヘルニア症例の検討． 日臨外会誌 2013 ； 74 ： 2657-2662
15) 小田 斉 ： Kugel 法手術を行った鼠径部ヘルニア 2,363
例の経験． 日臨外会誌 2015 ； 76 ： 1277-1282
16) 金丸 洋， 多田真和， 堀江良彰 ： 外膀胱上窩ヘルニアの1 例． JSES 1996 ； 1 ： 342-346
17) 新関浩人， 西山 徹， 安友紀幸， 他 ： 腹腔鏡下ヘルニア
修復術が有用であった外膀胱上窩ヘルニアの 1 例． 臨と研 2002 ； 79 ： 1014-1016
18) 黒 田 顕 慈， 寺 岡 均， 南 原 幹 男， 他 ： 腹 腔 鏡 下 手 術が有用であった再々発膀胱上窩ヘルニアの 1 例． 臨外2017 ； 72 : 996-999
19) 赤嶺健史， 門野 潤， 永田 祐貴， 他 ： 外膀胱上窩ヘル
ニアに対し腹腔鏡下ヘルニア修復術を施行した 1 例． 日
鏡外会誌 2019 ； 24 : 358-364
20) 石川 衛， 岩本 久幸， 馬場 卓也， 他 ： 腹腔鏡下ヘルニア修復術を施行した外膀胱上窩ヘルニアの 2 例． 日鏡外会誌 2020 ； 25 : 16-20- 21 -

2022 Vol.8 / No.1

Fig.1 ： 骨盤単純 CT 検査
右鼠径部の下腹壁動静脈内側より膀胱右前壁の脱出を認めた．

＊

Fig.2A ： 手術所見① 腹膜切開前
内鼠径輪近傍に腹腔内に突出したメッシュプラグを認めた。
矢印 ： 内側臍ヒダ， 矢頭 ： 外膀胱上窩ヘルニア， ＊ ： メッシュプラグ

日本ヘルニア学会- 22 -

2022 Vol.8 / No.1

a b

Fig.2B ： 手術所見② a ： 剥離終了後， b ： メッシュ留置後
外膀胱上窩にヘルニア門を認めた． 大腿輪と閉鎖孔も開大していた．
黒矢頭 ： 外膀胱上窩ヘルニア， ＊ ： Cooper 靱帯， ＊＊ ： iliopubic tract， 白矢印 ： 大腿輪， 白矢頭 ： 閉鎖孔

Table.1 ： 腹腔鏡下修復術が施行された外膀胱上窩ヘルニアの本邦報告例 （1989 ～ 2020）
報告者

報告年

年齢

性別

患側

鼠径部ヘルニアの
既往・合併

治療

前田3)

1995

78

女性

左側

なし

TAPP

金丸4)

1995

39

男性

右側

両側内鼠径ヘルニア

TAPP

金丸14)

1996

49

男性

右側

なし

TEP

田中5)

2000

76

女性

右側

なし

メッシュプラグ法（腹腔鏡下に診断）

新関15)

2002

74

男性

左側

左外鼠径ヘルニア

TAPP

小南6)

2015

77

男性

左側

なし

TAPP

黒田16)

2017

65

男性

右側

右外鼠径ヘルニア

TAPP

赤嶺17)

2019

73

男性

右側

なし

TAPP

石川18)

2020

59
74

男性
男性

左側
両側

なし
両側外鼠径ヘルニア

TAPP
TAPP

自験例

2020

73

男性

右側

右外鼠径ヘルニア
右大腿ヘルニア
右閉鎖孔ヘルニア

TAPP

日本ヘルニア学会- 23 -

2022 Vol.8 / No.1

A case of external supravesical hernia（re-recurrent inguinal
hernia）repaired with laparoscopic surgery
Department of Coloproctological Surgery, Juntendo University Faculty of Medicine

Yu Okazawa, Makoto Takahashi, Megumi Kawaguchi, Aya Kobari, Ryoichi Tsukamoto,Kazumasa Kure, Rina Takahashi, Yutaka Kojima, Kazuhiro Sakamoto
Abstract
Supravesical hernia is a hernia with a hernia orifice in the supravesical fossa surrounded by lateral bladder fold,median umbilical fold, and medial umbilical fold. A 73-year-old man presented to our hospital because of a bulging at
the right inguinal region. He had performed right inguinal repairs twice by mesh-plug method. A CT showed slidingof the bladder wall in the right inguinal region. Transabdominal preperitoneal mesh repair (TAPP) was performed
with the diagnosis of re-recurrent right inguinal hernia. A 2.5 cm x 2 cm hernia orifice was present inside the medial
umbilical fold, and a diagnosis of external supraclavicular hernia was made. Supravesical hernia was relatively rare
and the laparoscopic approach was useful even in recurrent cases.
Key words: Supravesical hernia, Re-recurrent inguinal hernia, TAPP

２０２２年１月２３日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 24 -

2022 Vol.8 / No.1

症例報告
体腔内臓器把持器を用い良好視野で腹腔鏡下修復した
interparietal hernia の一例
医療法人おもと会 大浜第一病院 外科

平良 済 ， 桃原 侑利 ， 稲嶺 進
要旨Interparietal hernia は腹壁の皮下・筋間・筋膜下などさまざまな層へ進展するヘルニアの総称であり，比較的まれとされている．
鼠径部に発生するものは鼠径ヘルニアの一亜型と考えられている． 今回われわれは， 鼠径部 interparietal hernia に対し腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を施行した 1 例を経験したので報告する．
症例は 59 歳， 男性． 以前より自覚していた左鼠径部の膨隆が増大してきたため当科を受診した． 腹部 CT 検査で左鼠径部に， 内鼠径輪より二股に分かれるヘルニア嚢を認め， 左鼠径部 interparietal hernia と診断した． また， 右内鼠径ヘルニアも認めた． 手術は TAPP にて両側修復を施行した． 手術困難が予想されたが，補助器具として体腔内臓器把持器を使用することで，
TAPP においても確実性と安全性を保つことが可能であった．

キーワード ： Interparietal hernia， TAPP， 体腔内臓器把持器， FJ clip

はじめにめた． ヘルニア嚢は二股に分かれており， 一方は通常の外鼠Interparietal hernia は腹壁の皮下 ・ 筋間 ・ 筋膜下などさまざまな層へ進展するヘルニアの総称であり， 比較的まれとされている． また， 鼠径部に発生するものは鼠径ヘルニアの一亜型と考えられている． 認知度が低い事や術前画像診断が困難

径ヘルニアと同様に陰嚢側へ， もう一方は鼠径管を貫いて外腹斜筋腱膜上を腹側 ・ 頭側方向へ進展していた． ヘルニア
内容物は小腸であった． 右鼠径部には下腹壁動静脈の内側に約 3 ㎝大のヘルニア嚢を認めた．
以上、 画像所見より， interparietal hernia を併存した左外なこともあり， 術中所見より確定診断に至ることも多い． 今回わ
れわれは， 鼠径部 interparietal hernia に対し腹腔鏡下鼠径ヘ
ルニア修復術を施行した１例を経験したので， 手術手技の工

鼠径ヘルニア（新日本ヘルニア学会分類 [ 以下新 JHS 分類 ]，特殊型），右内鼠径ヘルニア（新 JHS 分類，M3 型）と診断した．
手術は両側の修復を行うこととし， 通常の鼠径部構造では無夫と文献的考察を加えて報告する．

いことが予想されたため， 腹腔内から全体を観察できる腹腔鏡
下鼠径ヘルニア修復術 （transabdominal preperitoneal repair症例: 以下 TAPP） を施行した．

患者 ： 59 歳， 男性．

手術所見 （Fig.2,3,4） ： 臍部に 12 mm カメラ用ポート， 左右

主訴 ： 左鼠径部から左下腹部の膨隆．

側腹部に 5 mm ポートを挿入し， 3 ポートで手術を開始した．

既往歴 ： 高血圧症．

腹腔内を観察すると， 左内鼠径輪は大きく開大し， 陰嚢側

現病歴 ： 約 10 年前より左鼠径部の膨隆を自覚していたが放に進展するヘルニア嚢が先端まで視認できた． 内鼠径輪か置していた． しかし， 徐々に膨隆の増大あり当科を受診した．

ら外鼠径輪までが近接しており， 鼠径管構造が変形してい来院時現症 ： 身長 168 cm， 体重 63 kg， BMI 22.3 kg/m ．

た． 内鼠径輪から外腹斜筋腱膜を貫き腹側 ・ 頭側へ進展す

左鼠径部から陰嚢にかけて膨隆を認めた． 脱出臓器の用手る interparietal hernia が確認できた． 左内側臍ひだはヘルニ

的還納は容易であった． 立位では左鼠径部から左下腹部にア門へ引き込まれており， 内側滑脱の所見があり， 精巣動静

かけて手拳大のなだらかな膨隆も認めた．

脈の外側への偏位も認めた． 視野確保のため、 補助器具と血液検査所見 ： 特記事項なし．

して体腔内臓器把持器 free jaw clip （シャルマン社、 以下 FJ

腹部単純 CT 検査所見 （Fig.1） ： 左鼠径部の下腹壁動静脈clip) を 2 つ使用した． FJ clip は 3-0 ナイロン糸で体外より牽外側に， 約 4 cm のヘルニア門から脱出するヘルニア嚢を認引した． Interparietal hernia を腹腔側へ翻転させ， 左外側よ2

日本ヘルニア学会- 25 -

2022 Vol.8 / No.1

り FJ clip で牽引し固定させてからヘルニア嚢を切開・剥離した．

成因としては， 機械的要因と先天的要因が考えられている．

陰嚢側のヘルニア嚢は環状切開とし， 頭側 ・ 腹側へ進展す

機械的要因としては， 停留精巣 ・ Nuck 管水腫 ・ 外鼠径輪のるヘルニア嚢は完全に剥離した． 腹膜縁の内側をもう一つの欠如などによる鼠径管の閉塞に伴い， ヘルニア嚢が腹壁の脆

FJ clip で正中腹側へ牽引し， 滑脱した内側腹膜を固定する

弱な各層に迷入するというものである． 先天的要因としては，

ことで良好な視野を確保し， 膀胱損傷に注意しながら内側の精巣降下不全や内 ・ 外鼠径輪の欠如など鼠径部の解剖学的剥離をすすめた． 腹膜剥離を通常よりも外側方向へ十分に剥異常が理由とされている 2,5,6)．

離 し， Parietex ™ Folding Mesh （Medtronic 社， 14 cm × 10

Superficial type や interstitial type では内鼠径輪から頭側外cm） を留置した． 右側は鼠径部構造の異常は認めず， 一般

側方向に膨隆を認める事が多いとされており 7,8)， 自験例でも的な M3 型の内鼠径ヘルニアを認めた．左同様に剥離を行い，左下腹部の膨隆を認め， ヘルニア嚢が鼠径輪から外腹斜筋

Parietex ™ Folding Mesh を挿入し， 左側の mesh と overlap さと皮下脂肪組織の間に進展する superficial type であった． ませた． 腹膜は 4-0 吸収糸で連続縫合閉鎖した． 手術時間 3た， 陰嚢側にもヘルニア嚢が分かれて進展していることから

時間 12 分 （左側 ： 2 時間 23 分）． 出血は少量であった．

bilocular type と診断した． 身体所見上は鼠径部と下腹部の膨術後経過 ： 経過は良好で術後 2 日目に退院した． 術後 1 年

隆を認めていたが，どの部位の症状が先行したかは不明であっの時点で再発を認めなかった．

た． しかし， 対側に内鼠径ヘルニアを認めていることから， 組織の脆弱性が発生原因として考えられた． 通常であれば外鼠考径ヘルニアの進展方向は陰嚢側であるが， 増大過程で鼠径察

管を貫きヘルニア嚢が迷入し形成された可能性がある．

近年， 腹腔鏡下ヘルニア修復術が急速に普及し， 症例数

Interparietal hernia の本邦報告例 （医学中央雑誌においが増えるにつれ， 予期せぬ困難症例に遭遇することがある．

て 1985 ～ 2020 年の期間で会議録を除いて検索） は 2020 年

再発症例， 滑脱症例， 早川 1) が提唱した de novo 型などのまでに自験例を含め 12 例であった． 男性 9 例， 女性 3 例と困難症例は， 発生要因により鼠径部構造が通常型ヘルニア

男性に多く， 小児例は全例男児であり， 全例で停留精巣をと大きく異なることがある． 癒着などにより剥離自体が困難とい伴 っ て い た． preperitoneal type 2 例， interstitial type 7 例，

うこともあるが， 鼠径部構造の偏位や脂肪組織の厚みの個人

superficial type 3 例であり，bilocular type は自験例のみであっ差， 膜の肥厚などに伴い， それぞれの剥離過程で解剖学的た． 術式は小児例では全例で高位結紮 ・ 精巣固定術が行わ

landmark を誤認することから合併症や手術時間の延長につなれており， 成人では TAPP による報告が多い 9-19) (Table. 1)．

がると考えられる． 再発のない安全な手術を行っていくために治療法については， 他のヘルニアと同様に手術による修復

は，様々な困難症例に対する十分な知識と技術が必要である．

が必要となり， 鼠径部切開法， TAPP のそれぞれの報告があ

2)

鼠径部 interparietal hernia は比較的まれであり ， 術前診断

る． 自験例は bilocular type であり， カメラ視野や鉗子方向とが困難な事や， 認知度が低いことから通常型ヘルニアの困難

は逆方向の腹側 ・ 頭側へ進展するヘルニア嚢を有するため，症例として手術が行われている可能性がある．

TAPP での剥離は困難なことが予想された． 自施設では TAPP

Interparietal hernia はヘルニア嚢が腹壁を構成する筋層間困難症例に対して， 体腔内臓器把持器を補助器具として多へ進展するヘルニアである． 鼠径部に発生するものは鼠径ヘ用している． 頭側 ・ 腹側に進展するヘルニア嚢を翻転し， 体

ルニアの一亜型と考えられており， 比較的稀なタイプのヘル腔内臓器把持器で牽引固定することで左右の鉗子をフリーにニアである 2)． 1661 年に Bartholin により最初の症例が報告さすることができ， 安定した剥離操作を行う事ができた． Totallyれ 3)， 1931 年 に Lower と Hicken が interparietal hernia 587

extraperitoneal repair （以下 TEP） と比較した TAPP のデメリッ

例を詳細に検討している． ヘルニア嚢が進展する層の違いか

トの一つとして， 片方の鉗子が常に腹膜縁を把持し剥離空間

ら， ① preperitoneal type ： 腹横筋と腹膜の間， ② interstitialの視野展開に用いられてしまうことがある． TEP では送気 （気type ： 外腹斜筋 ・ 内腹斜筋 ・ 腹横筋のそれぞれの筋間， ③嚢） により剥離空間が展開されるため， 両鉗子とも剥離操作

superficial type ： 外腹斜筋と皮下脂肪組織の間， の３タイプに用いることができる． この TAPP の操作特徴に対し， 困難症に分類している． 発生頻度はそれぞれ① 20%(119 例 )， ②

例では補助鉗子を追加することが多いが， 体腔内 ・ 外での鉗59%(345 例 )， ③ 21%(123 例 ) と報告している． また， ヘルニ

子同士の干渉や固定性の問題がある． TAPP における補助鉗

ア嚢が筋層間のみに存在する monolocular type と， 鼠径管方子の利用用途としては， 細かい操作が要求されることは少なく，向にも分かれて進展する bilocular type が存在するとされてい腹膜の牽引 ・ 固定が主である． そのため， 固定性 ・ 整容性

4)る ． Interparietal hernia の疾患頻度は， 鼠径ヘルニア ・ 腹に優れ， 術者鉗子との干渉の無い体腔内臓器把持器は有用

壁ヘルニアを含む全ヘルニアのうち， preperitoneal type 0.02

である． 滑脱した臓器を体腔内臓器把持器で牽引 ・ 固定し，

2)

～ 0.31%, interstitial type 0.08 ～ 1.2% と報告されている ．

日本ヘルニア学会

通常の鼠径部構造に近づけることで， 操作性の向上や層の誤- 26 -

2022 Vol.8 / No.1

認を防ぐことができると考えられる． また， 腹膜を牽引した状
態で腹膜切開が可能なため， 腹膜欠損部位を最小に留めることができ， 縫合閉鎖後の腹膜の緊張も抑えられる． そのため，
術後の腹膜閉鎖部の離開やメッシュの偏位などを防止できると考えられる． さまざまな体腔内蔵機把持器が開発されているが， 5 mm ポートから挿入可能であり， remover / applier などの特殊器具が必要なく， 通常の鉗子での装着 ・ 脱着が可能な点から FJ clip を使用している 20)． 体腔内蔵機把持器の使い方としては， 体腔内での牽引糸の取り回しの煩雑さを回避するために， 23 G spinal 針で先に牽引用のナイロン糸を腹腔内へ挿入し， 鉗子でポートより一度引き出し体腔外で FJ clip
へ縫合結紮し固定している． 糸を牽引し FJ clip を体腔内へ引き込み， 鉗子で把持しセッティングする． 直針や腹腔内から糸を引き出す特殊な機器も不要であり経済的であることや， 創も23 G 針の針孔のみであり整容面でも有用と考える (Fig.4)．
自験例は， 術前画像診断で interparietal hernia の診断が容易であった事や， 待機手術が可能であったため術前にアプローチ方法を検討することができた． FJ clip を併用し TAPP での難点を克服することで鼠径部 interparietal hernia bilocular
type に対しても安全に手術が可能であった．

結語

鼠径部 interparietal hernia を有する両側鼠径ヘルニアに対し腹腔鏡下に治療しえた 1 例を経験した． FJ clip を使用することで， 確実性と安全性を保ち TAPP を施行することが可能で
あった．

文

献

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2022 Vol.8 / No.1

Fig.1 ： 腹部単純 CT 所見a) 左鼠径部に， 約 4 cm のヘルニア門 ( 矢頭 ) より脱出する二股に分かれるヘルニア嚢を認めた．
b) 右鼠径部には内鼠径ヘルニアを認めた ( 矢印 )．
c) ヘルニア嚢は外腹斜筋腱膜上を腹側 ・ 頭側方向へ進展していた．

Fig. 2 ： 手術所見①a) 左内鼠径輪は大きく開大し， 通常の鼠径管構造を認めず， 精巣動静脈の外側への偏位，内側臍ひだの滑脱を認めた．
腹側 ・ 頭側へ進展する interparietal hernia が確認できた ( 矢印 )．
b) 陰嚢側のヘルニア嚢は引き出すことができた．
c) Interparietal hernia を腹腔側へ翻転させ， 左外側より FJ clip で牽引し固定した．
d) FJ clip を 2 つ使用し視野を展開することで左右の鉗子をフリーにすることができた．
牽引固定した状態で腹膜切開が可能なため， 腹膜欠損を最小に留めることができた．

日本ヘルニア学会- 28 -

2022 Vol.8 / No.1

Fig. 3 ： 手術所見②a) interparietal hernia は完全に剥離し， 皮下脂肪が pseudo sac 様に引き出された ( 矢印 )．
b) 剥離終了後 （矢頭 ： ヘルニア門）．
c) 腹膜剥離を通常より外側方向へ十分に剥離し mesh を留置した （矢頭 ： ヘルニア門）．
d) 両側 mesh 展開後． 右側から観察 （矢頭 ： ヘルニア門）． 左右の mesh は overlap させた．

Fig. 4 ： 体腔内臓器把持器のセッティング方法① 腹壁へ貫通させた 23 G spinal 針より 3-0 ナイロン糸を腹腔内へ誘導する．
② 鉗子で糸の先端を把持し体腔外へ一度引き出す．
③ 体腔外で臓器把持器を結紮し固定する．
④ 糸を牽引し， 体腔内へ臓器把持器を引き込みセッティングする．

日本ヘルニア学会- 29 -

2022 Vol.8 / No.1

Table.1 ： 鼠径部 Interparietal hernia の本邦報告例 （医学中央雑誌 1985 ～ 2020 年、 会議録を除く）
報告年
2010
2013
2014
2014
2015
2016
2017
2017
2020
2020
2020
2021

報告者
年齢
性別
藤野
生後2ヶ月 男Hirabayashi 生後22日
男
山田
80歳
女
湯本
生後1ヶ月 男
斎藤
65歳
男Sakamoto
51歳
男
柿下
73歳
男
山口
75歳
女
松村
78歳
女
広津
67歳
男
林
84歳
男
自験例
59歳
男 左

日本ヘルニア学会

左右
左
右
左
右
右
右
左
右
右
左
右
(右内鼠径ヘルニア)

typeinterstitial，monolocular typeinterstitial，monolocular typeinterstitial，monolocular typesuperficial，monolocular typepreperitoneal，monolocular typepreperitoneal，monolocular typeinterstitial，monolocular typeinterstitial，monolocular typeinterstitial，monolocular typeinterstitial，monolocular typesuperficial，monolocular typesuperficial，bilocular type

- 30 -症状
腹部膨隆，陰嚢空虚
下腹部膨隆，陰嚢空虚
下腹部痛
嘔吐，鼠径部膨隆，陰嚢空虚
嘔吐，腸閉塞疼痛
下腹部膨隆，疼痛
下腹部膨隆
下腹部膨隆
下腹部膨隆，鼠径部膨隆
下腹部膨隆
鼠径部・下腹部膨隆

術式
高位結紮、精巣固定術
ヘルニア縫合術、精巣固定術
TAPP
高位結紮、精巣固定術
TAPP
TAPP
TAPP
Plug法
TAPP
TAPP
Marcy法、精巣摘出術
TAPP(両側)2022 Vol.8 / No.1

Interparietal hernia repaired by laparoscopic approach using a portfree organ retractor : A case report
Ohama Daiichi Hospital Department of Surgery

Itsuki Taira, Yuri Tobaru, Susumu Inamine
Abstract
Interparietal hernia is defined by the presence of a hernia sac between various layers of the abdominal wall, such as
subcutaneous, intermuscular, and subfascial. Interparietal inguinal hernia is a rare variant and subtype of inguinal
hernia.
Herein, we report a case of a 59-year-old man with inguinal interparietal hernia who underwent laparoscopic inguinal
hernia repair. The patient experienced swelling in his left inguinal region, and visited our hospital when an increasein swelling was noted. Abdominal computed tomography revealed a hernia sac in the left inguinal region that wasbifurcated from the inner inguinal ring. Subsequently, the patient was diagnosed with an interparietal hernia in the left
inguinal region. Furthermore, a right inguinal hernia was also observed. Therefore, we decided to perform bilaterallaparoscopic inguinal hernia repair (transabdominal preperitoneal repair approach). Despite the difficulties faced inhandling this case, we successfully performed transabdominal preperitoneal repair efficiently and safely using a portfree organ retracting device.
Key words: Interparietal hernia, Transabdominal preperitoneal repair, organ retractor

２０２１年１２月２６日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 31 -

2022 Vol.8 / No.1

症例報告
5 年にわたり経過観察している無症状 Amyand’hernia の 1 例
春秋会城山病院 消化器 ・ 乳腺センター 外科

新田 敏勝， 上田 恭彦， 片岡 淳， 太田 将仁， 千福 貞勝， 石井 正嗣， 石橋 孝嗣
要旨

症例は 67 歳の男性、 大腸癌術後の follow-up の腹部 CT 検査にて右の鼠径部に虫垂の脱出を認め Amyand’ hernia と診断した。 しかし、無症状のため患者の同意が得られず、結果的に手術を施行せずに、経過観察を現在まで 5 年以上も行っている。
炎症がある際には、原因が虫垂炎であれば、鼠径ヘルニア自体の治療には難渋すると考えられる。 感染の手術には、メッシュを使用しにくく Amyand’ hernia に対して一期的に治療するのであれば、 メッシュを使用しない組織縫合法を施行するか、 二期的に治療するのであれば炎症が落ち着いた時点でメッシュを使用した手術が選択はできる。 いずれにせよ我々、 外科医はどちらの選択肢も選べるように、 近年激減しているメッシュを使用しない組織縫合法も習得するのが賢明である。 本症例のように経過観察となる場合、 その strategy をしっかりと構築しておくべきである。

キーワード ： 虫垂炎、 amyand’ hernia、 鼠径ヘルニアはじめに設した。 さらに経過中に人工肛門部の皮膚が離開したため、Amyand’ hernia1) とは、 鼠径ヘルニア内容が虫垂である稀そのまま保存的に離開部が治癒するまで時間を要し、 最終的な疾患である。 海外においては、 Losanoff 2) らが虫垂炎の炎には人工肛門を閉鎖し、 退院するまで術後 100 日を要した。

症の範囲などによって分類した修復方法が提唱されているが、それらは全て虫垂切除術を念頭においた surgical treatment
である （Table1）。 また近年になり、 虫垂切除を併施しない

その後、 大腸癌術後の follow-up を 1 年半ほど行っていたが、2016 年 2 月の腹部 CT 検査にて右の鼠径部に虫垂の脱出を認め、 右外鼠径ヘルニアによる Amyand’ hernia と診断した症例も報告されてもいる 3)4)。 しかしながら、 いわゆる watchful(Figure2a ,2b)。 その後は、 大腸癌の follow up が終了しても 1

waiting5) を行っている症例報告はない。 今回、 無症状のため

年 1 度の経過観察を行っており、 定期的に、 CT 検査を施行

患者の同意が得られず、 結果的に手術を施行せずに、 経過
観察を現在まで 5 年以上も行っている Amyand’ hernia の１例を経験したので、 その手術適応 ・ 手技について文献的考察をしているが (Figure3a,3b）、 著変は認めていない。
初 診 時 現 症 ： 身 長 175cm、 体 重 89.6kg、 BMI29.3、 血 圧
146/79mmHg、 脈拍 95/ 分整、 体温 36.7 度、 意識清明、 腹部は軟だが、 右鼠径部には明らかな腫瘤は触知せず、 圧痛加えて報告する。

も認めなかった。
血液検査成績 ： 腫瘍マーカーをはじめ、 異常所見は認めら症例れなかった。

症例 ： 67 歳 男性

治療経過 ： 手術加療を勧めたが、 無症状であることから患者

主訴 ： follow up for colon cancerの同意を得ることができず、 経過観察となった。

家族歴 ： 特記事項なし。
既往歴 ： 2014 年 9 月 大腸癌 ( 部位 ： 下行結腸 )考(tub2 70 × 50mm T3(ss) n0 H0 P0 stageIIa ly1 v0 int INF β )Amyand’ hernia1) とは、 1735 年にイギリスの外科医である

現病歴 ： 2014 年 9 月に下行結腸癌 （Figure. １） による閉塞性大腸炎にてステント留置を行なった。 その後に、 腹腔鏡補助下に下行結腸切除と D3 リンパ節郭清を施行した。 その際に右外鼠径ヘルニアを指摘されていた。 しかし術後 9 日目に縫合不全を呈したため、 右の下腹部に双孔式人工肛門を造察

Claidius Amyand1) が左側の嵌頓鼠径部ヘルニアのヘルニア
嚢内に虫垂を見つけ摘出したことで、 この名が残り、 現在では右側であろうが嵌頓内容が虫垂である時に Amyand’ herniaと呼ばれている。 CT 検査がない時代には稀であると言われていたが 6)、 現在では CT 検査を施行しさえすれば、 診断は容日本ヘルニア学会- 32 -

2022 Vol.8 / No.1

易であると言われている 7)。 本症例でも、 大腸癌の経過観察法も習得するのが肝要である (Table2)。
今回、 手術を希望されずに経過観察となっている Amyand’

中に無症状であったが、 CT 検査にて診断し得た。
一般に、 鼠径部ヘルニア症例の約 2 〜 4％に嵌頓が生じる

hernia の 1 例を経験した。 本症例のように経過観察となる場合と言われ 8)、 その中で嵌頓内容が虫垂であるものは、 0.97% でもあり、 症状が生じた際に迅速に対応できるようその strategy

9)あったと報告されている 。 また嵌頓症例の中では、 内容が虫垂であったものは、 1.61% とも報告されているをしっかりと構築しておくべきである。

10)。 近年で最新の Amyand’ hernia の報告としては、 2015 年に山崎ら 6) が 36

結例について集計しており、 術前診断可能であった症例は、 全

語

例 CT 検査を施行されていたとあり、 鼠径部ヘルニアの診断

無症状のため患者の同意が得られず、 手術を未施行にて時は可能な限り CT 検査を施行することが望ましいと考えられ経過観察を 5 年以上も行っている Amyand’ hernia の１例を経た。 また 36 例の内でヘルニア内容物が虫垂のみである症例験した。 経過観察となる場合は、 strategy をしっかりと構築しは、 28 例 （80%）、 回盲部であった症例は 7 例 （20%） であり、ておくべきである。

26 例 （74.2%） が虫垂炎を伴っていた。 虫垂炎を合併しやす
いとも述べられており、 海外では、 Losanoff2) らが虫垂炎の有文

無、 炎症の範囲などによって分類した修復方法 （Table1） が提唱され、 手術方法の選択の一助となっている。
このように Amyand’ hernia の頻度は稀とされているが、 その臨床症状は特徴的で印象的でもある、 つまりヘルニア嵌頓を疑う症状で発症はするが、 他の消化管が嵌頓するのとは違い、腸閉塞症状は発症しないのである。 本症例では、 このために虫垂が鼠径ヘルニア内容として脱出をしていても無症状のまま
何年もの間、 経過観察となった。 また患者もこのように症状がでていないため、 手術加療を選択しなかった。
診断や治療においては、 炎症がなければ、 CT 検査にて容易に診断は可能であるが、 炎症がある際には、 注意を要する。
炎症の原因が虫垂炎であれば、 Losanoff2) らの分類で治療できるであろうが、 実際には、 炎症を有するヘルニア嵌頓内容が腸管か虫垂かの鑑別は難しい。 大町ら 11) によると腹膜炎の術後に異時性に膿瘍を形成したり 12)13)14)、 虫垂炎術後の精索炎や陰嚢炎が起こることもあり 15)16)、 鑑別がより難しくなる。
しかしながら 1 番の問題は、 炎症がある際の鼠径ヘルニア自体の治療である。 Losanoff2) らの分類や河合 17) らの分類によると炎症があれば、 人工物、 メッシュの使用を避ける方法を選択するとある。 近年になって、 鼠径ヘルニアに対して腹腔鏡下手術が盛んに行われており、 Amyand’ hernia に対しても腹腔鏡下手術にて虫垂切除と鼠径ヘルニア修復術を同時に行なったという報告もある 18)。 しかし腹腔鏡下手術はそもそもメッシュを使用することで成り立つ術式であり、 感染の手術には、 メッシュを使用しにくい。 さらに近年は、 前方アプローチ
でも特に組織縫合法は見る機会は激減しており 19)、 メッシュを使用しないが、 不慣れな術式を施行することなる。 高度の虫垂炎を有する Amyand’ hernia に対して一期的に治療するのであれば、 メッシュを使用しない組織縫合法を施行し、 二期的に治療するのであれば炎症が落ち着いた時点でメッシュを使用した手術法が選択はできる。 いずれにせよ我々、 外科医
はどちらの選択肢も選べるようにメッシュを使用しない組織縫合

日本ヘルニア学会

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11) 大町貴弘、 畑太悟、 鈴木衛、 他 ヘルニア嚢内に膿瘍を形成した虫垂炎の１例 日臨外会誌 74(3) 844-847 201312) 金城洋介、 加藤滋、 清水謙司、 他 ： 結腸晴れるに対する腹膜炎手術後に発症した鼠径ヘルニア膿瘍の１例 日
臨外会誌 68 1849-1852 200713) 吉田直、 間遠一成、 間崎武郎、 他 ： S 状結腸癌穿孔直後に発症した鼠径ヘルニア膿瘍の１例 日臨外会誌 70
917-921 200914) 竹原清人、 田中屋宏爾、 重保邦俊、 他 ： 小腸穿孔による腹膜炎術後に発生した鼠径ヘルニア嚢膿瘍の１例 日
臨外会誌 70 2886-2888 200915) Thakur A,Buchmiller T,Hiyama D,et al:Scrotal abscess- 33 -

2022 Vol.8 / No.1

following appendectomy. Pediatr Surg Int 17 569-571 200116) Bingol-Kologlu M.Fedakar M,Yagmurlu A,et al: An
exceptional complication following appendectomy :acuteinguinal and acrotal suppuration. Int Urol Nephrol 38 663665 200617) 河合徹、 松浦豊、 河野弘、 他 ： 鼠径ヘルニア内に虫垂を認めた１例 日臨外会誌 34 1341-1343 2001

Figure 118) 中西亮、 中川基人、 岡本知実、 他 ： Amyand’ s herniaに対して、 腹腔鏡下の虫垂切除術およびヘルニア修復術を待機的に同時施行した 1 例 日ヘルニア会誌 ６(3)2429 2020
19) 鼠径部ヘルニア診療ガイドライン第１版 日本ヘルニア学会
ガイドライン委員委員会編 金原出版 2015

Abdominal computed tomography

Figure 1 ： Abdominal computed tomography

日本ヘルニア学会- 34 -

2022 Vol.8 / No.1

Figure 2aFirstly Amyand’ hernia diagnosed by computed tomography

Figure 2a ： Firstly Amyand’ hernia diagnosed by computed tomography

Figure 2bFirstly Amyand’ hernia diagnosed by computed tomography

Figure 2b ： Firstly Amyand’ hernia diagnosed by computed tomography

日本ヘルニア学会- 35 -

2022 Vol.8 / No.1

Figure 3a

The latest Amyand’ hernia by computed tomography

Figure 3a ： The latest Amyand’ hernia by computed tomography

Figure 3b

The latest Amyand’ hernia by computed tomography

Figure 3b ： The latest Amyand’ hernia by computed tomography

日本ヘルニア学会- 36 -

2022 Vol.8 / No.1

Table 1 Pathological types of Amyand’s hernia and their respective management
Table 1 ： Pathological types of Amyand's hernia and their respective management

Pathological types of Amyand’s hernia and their respective management
Clinical features

Surgical management

Type 1

Normal appendix

Reduction or appendectomy(depending on age) ,mesh hernioplasty

Type 2

Acute appendicitis
Localized in the sac

Appendectomy through groin
incision ,tissue‐to‐tissue repair

Type 3

Acute appendicitis with peritonitis

Appendectomy throughlaparotomy ,tissue‐to‐tissue repair

Type 4

Acute appendicitis withother abdominal pathology

Appendectomy diagnostic work‐up
and other procedures as needed

Table 2

Our strategy for Amyand’s hernia
Table 2 ： Our strategy for Amyand's hernia<Inguinal hernia><Normal appendix>
Watchful waiting

Watchful waiting ?

ororMesh hernioplasty

Prophylactic appendectomy

Primary hernioplasty
Tissue‐to‐tissue repair (no mesh)<Acute appendicitis>
Appendectomy with or without drainge

日本ヘルニア学会

orTwo‐stage mesh hernioplasty- 37 -

2022 Vol.8 / No.1

A case of asymptomatic Amyand's hernia with 5 years of follow-up
Division of Surgery Gastroenterological center Medico Shuujyu Shiroyama HospitalToshikatsu Nitta, Yasuhiko Ueda, Jun Kataoka, Masato Ohta, Sadakatsu Senpuku,
Masatsugu Ishii, Takashi Ishibashi
Abstract
A 67-year-old man was diagnosed with Amyand’s hernia after his descensus of the vermiform appendix was foundin the right inguinal lesion at a follow-up abdominal CT scan after a colorectal cancer surgery. Due to absence ofsymptoms, the patient did not want to have a curative surgery. Hence, a surgery was not performed but the patient was
followed up for more than five years to date.
For inguinal hernia, mesh repair is not used in cases of severe inflammation. As a result, the surgeons must learn
tissue-to-tissue repair, without using mesh, in case that if only one surgery is to be performed. Alternatively, they may
consider a secondary surgery using mesh when the inflammation recedes.
Since some cases require a follow-up examination, such as this case, a management strategy must be formulated
rapidly following diagnosis.
Key words: appendicitis, Amyand' hernia, inguinal hernia

２０２２年２月１日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 38 -

2022 Vol.8 / No.1

症例報告
腹腔鏡下観察後に前方到達法で診断した interparietal hernia の 1 例
西陣病院外科平島 相治， 高木 剛， 小林 博喜， 福本兼久
要旨

症例は 77 歳男性。 受診 2 年前からの左鼠径部膨隆を主訴に当院を受診した。 努責時に左鼠径部から左下腹部にかけて
8cm 大の膨隆を認め、 膨隆は臥位で自然還納した。 腹部 CT でヘルニア門は左下腹壁動静脈の外側に位置し、 外腹斜筋の内側を頭側へ脱出する小腸を認めた。 半月状線ヘルニア、 左鼠径ヘルニアを疑い、 手術ではヘルニア門の詳細を把握するために腹腔鏡下で観察し、 耐術能を考慮して修復は前方到達法で行った。 前方到達法による術中所見で interparietal herniaと診断し、 修復は Direct Kugel 法で行った。 術後 6 か月を経過した現在、 再発兆候は認めていない。

キーワード ： interparietal hernia， TAPP， anterior approach

はじめに側に位置していた （Fig.2a）。 脱出した小腸は頭側方向へ、Interparietal hernia （以下、 IPH と略す） は、 ヘルニア嚢が腹壁の様々な筋層 ・ 筋膜間へ進展する鼠経ヘルニアの 1亜型である。 極めてまれなヘルニアであり、 術前診断が困難なことも多い。 我々は腹腔鏡下観察後に前方到達法によって

外腹斜筋 （矢印） の内側を進展していた （Fig.2b）。
治療方針 ： 腹腔鏡下での観察を含めて TAPP 法での修復を試みたが、 麻酔医より気腹下での耐術能が不十分と判断された。 このためヘルニア門観察のみ腹腔鏡下に行い、 修復は前方到達法で行う予定とした。

診断し得た IPH の 1 例について報告する。

手術所見 ： 全身麻酔下にオプティカル法で臍部より 5mm ポートを挿入し、 腹腔内を観察した。 新 JHS 分類 L3 型の左鼠径症

例

ヘルニアと診断したが、 ヘルニア嚢は鼠径管方向だけでなく、患者 ： 77 歳、 男性。

腹側方向へも進展していた （Fig.3）。 耐術能を考慮し腹腔鏡

主訴 ： 左鼠径部膨隆。

下観察のみにとどめ、 鼠径部切開による前方到達法へと移行

既往歴 ： 糖尿病 慢性腎不全 （維持透析） 狭心症 右鼠径した。 鼠径管を開放し、 ヘルニア嚢を同定した。 ヘルニア嚢

ヘルニア術後 （詳細不明）。

を周囲組織より剥離したところ、 ヘルニア嚢は内腹斜筋と菲薄

家族歴 ： 特記すべきことなし。

化した外腹斜筋の間を進展していた。 術中所見から bipolar

現病歴 ： 2018 年頃から左鼠径部の膨隆を自覚し、 徐々に増型の IPH であると診断した。 ヘルニア嚢を末梢方向へと剥離大してきたために当院泌尿器科を受診した。 精査の結果で半を続け、 腹腔内に還納した。 内鼠径輪で横筋筋膜を切開して月状線ヘルニア、 左鼠径ヘルニアが疑われた。 術前の画像

腹膜前腔を広く剥離し、 Direct Kugel 法でヘルニア門を修復

評価では確定診断に至らず、 当科を紹介され受診した。

した。

入院時現症 ： 身長 168cm、 体重 54kg。 立位で左鼠径部か術後経過 ： 術後合併症はなく、 第 3 病日に退院した。

ら左下腹部にかけて 8cm の膨隆を認めた （Fig.1）。 臥位で膨隆は自然還納した。
血液生化学検査所見 ： BUN 20 mg/dL、 CRE 3.28 mg/dL、考

hANP 218.7pg/mL （正常 43 以下）、 BNP 1060 pg/mL （正察

IPH はヘルニア嚢が腹壁の様々な筋層、 筋膜間へ進展す

常 18.4 以下）。

るヘルニアである。 鼠径部に発生するものは鼠径ヘルニアの心エコー ： EF 26%、 FS 12%。

1 亜型として分類されているが、 一般的な認識が低い疾患で肺機能検査 ： ％ VC 69.0％、 1 秒率 115.9%。
腹部 CT 検査 ： ヘルニア門は左下腹壁動静脈 ( 矢印 ) より外ある１）。
ヘルニア嚢が進展する層によって 3 タイプに分類され、 腹日本ヘルニア学会- 39 -

2022 Vol.8 / No.1

膜と腹横筋間を進展する preperitoneal hernia、 腹横筋、 内腹ルニア門修復を行った報告を散見する 5-8），10），11）。前方到達法、斜筋、 外腹斜筋の間を進展する interstitial hernia、 外腹斜

TAPP 法いずれであっても、 ヘルニア門およびヘルニア嚢の筋と皮膚の間を進展する superficial hernia がある１）。 またそれ

詳細な観察を行えば正確な術中診断は可能と考える。

ぞれにヘルニア嚢が筋間、 筋膜間のみに存在する monocular
type とヘルニア嚢が枝分かれして、 筋間、 筋膜間だけでなく

結

鼠径管方向にも進展する bilocular type が存在するとされる２）。

語

病因については機械的要因と先天的要因が考えられていまれな疾患とされる鼠径部 IPH の 1 例を経験した。 症例数る。 機械的要因は鼠径管内が閉塞するため、 ヘルニア嚢がや報告の蓄積に伴い、 より正確な理解が高まることが期待され進展する際に解剖学的に脆弱な各層に IPH が発生するというる。

機序である。 鼠径管閉塞の原因として、 精巣下降不全、 Nuck
管水腫、 卵管 ・ 卵巣、 外鼠形輪の欠如などがある１）。 先天的文

要因は精巣下降不全、 異所性精巣に伴う精巣導体の迷入、腹膜の先天的な凹みや憩室、 精巣挙筋や外腹斜筋の欠如、
内鼠径輪の位置異常などがある１）。 自験例ではこれらの先天的、 機械的要因は明らかではなかった。 加齢や低栄養による
各組織の脆弱性に加えて、 維持透析の経過で認められる腹水貯留に伴う腹圧の上昇が一因と考えた。
医学中央雑誌において 「interparietal hernia」 の用語で検索すると、 本邦では 10 例の報告があった （Table.1）。 このう
ち 1 例が IPH と術前に診断され、 その他は術中所見により確定診断に至っていた。 自験例においても当初は半月状線ヘ
ルニアもしくは左鼠径ヘルニアを考えたものの、 術前の腹部所
見、 腹部 CT だけでは確定診断に至らなかった。 自験例は耐術能に影響を及ぼす既往歴があったが、 ヘルニア門の正確な診断に腹腔鏡下での観察が有効と考え実施した。 腹腔鏡下観察によりヘルニア門が鼠径管方向と、 体表近くを頭外側に進展していることがわかった。 腹腔鏡下での所見から、 純粋な左鼠径ヘルニアではないことを認識し、 前方到達法での修復術へと移行した。
鼠径部切開によって、 内鼠径輪から鼠径管内に進展するヘルニア嚢を確認した。 またヘルニア嚢は鼠径管方向だけでな
く、 外腹斜筋と内腹斜筋の間を頭外側方向へ進展していることがわかった。 慎重な剥離操作を続け、 術中所見から bipolar
型の IPH であると診断した。
自験例では前方到達法により、 IPH であると術中診断した。
TAPP 法では腹膜を離断しヘルニア嚢を末梢方向へ追及しない場合では、 術中診断で IPH と診断できない可能性を指摘されている 9）。 自験例では耐術能により腹腔鏡下手術を継続できなかったが、 近年 TAPP 法によって IPH と術中診断し、 ヘ

日本ヘルニア学会

献1） Altman B ： Interparietal hernia． Ed. By Nyhus LM.
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2） Lower WE, Hicken NF ： Interparietal hernias. Ann surg
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Ectopic Testis, Mimicking a Spigelian Hernia． Case
Report． Tokai J Exp Clin Med 2013 ； 38 ： 77-81
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2015 ； 76 ： 2329-2333
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8） 柿下大一， 山本治慎， 徳毛誠樹他 ： 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を行った interparietal hernia の 1 例． 臨外2017 ； 72 ： 107-110
9） 山 口 拓 朗， 長 谷 諭， 坂 部 龍 太 郎 他 ： 鼠 径 部
interparietal hernia の 1 例． 日 臨 外 会 誌 2017 ； 78 ：2772-2776
10） 松村 勝， 大橋直樹． 児玉麻亜子他 ： 術前に診断し得た
interparietal hernia の 1 例． 日ヘルニア会誌 2020 ； 6 ：17-2011） 広 津 順， 松 村 勝 ： 術 前 に 診 断 し 得 た 鼠 径 部
interparietal hernia の 1 例． 日 臨 外 会 誌 2020 ； 81 ：1000-1004
12） 林 尚子， 古橋 聡， 金光敬一郎他 ： 停留精巣を合併した 84 歳鼠径部 interparietal hernia の 1 例． 日臨外会誌
2020 ； 81 ： 2139-2145- 40 -

2022 Vol.8 / No.1

b

Fig.1 ： 立位で左鼠径部から左下腹部にかけて 8cm の膨隆を認めた （矢印）。

立位で左鼠径部から左下腹部にかけて8cmの膨隆を認めた（矢印）。

baFig.2 ：		 a． ヘルニア門は左下腹壁動静脈 ( 矢印 ) より外側に位置していた。

a.ヘルニア門は左下腹壁動静脈(矢印)より外側に位置していた。
b． 脱出した小腸は頭側方向へ、 外腹斜筋 （矢印） の内側を進展していた。
b.脱出した小腸は頭側方向へ、外腹斜筋（矢印）の内側を進展していた。

日本ヘルニア学会- 41 -

2022 Vol.8 / No.1

鏡視下所見

Fig.3 ：		 ヘルニア門は左下腹壁動静脈 （実線矢印 2 本） より外側に位置していた。
ヘルニア嚢は鼠径管方向 （点線矢印） と腹側方向 （実線矢印 3 本） に進展していた。
ヘルニア門は左下腹壁動静脈（実線矢印2本）より外側に位置していた。
ヘルニア嚢は鼠径管方向（点線矢印）と腹側方向（実線矢印3本）に進展していた。

Table.1

Interparietal herniaの報告例

Table 1 ： Interparietal hernia の報告例

報告年

報告者

年齢

性別

左右

症状

術前診断

タイプ

術式

2010

藤野

2か月

男

左

左下腹部膨隆，
患側陰嚢空虚IPH疑い，
左停留精巣

interstitial

高位結紮，
精巣固定術（9か月時）

2013

Hirabayashi

22日

男

右

右下腹部膨隆，
患側陰嚢空虚Spigelian hernia
右停留精巣interstitial

高位結紮，
精巣固定術（23か月時）

2014

山田

80歳

女

左

左下腹部痛

鼠径ヘルニア疑い，
Spigelian hernia疑い，
IPH疑い

interstitial

TAPP法

2015

齋藤

65歳

男

右

嘔気，嘔吐

絞扼性イレウスpreperitoneal

TAPP法

2016

Sakamoto

51歳

男

右

腹痛

IPH疑い，
内ヘルニア疑い

preperitoneal

TAPP法

2017

柿下

73歳

男

左

左下腹部膨隆，疼痛

IPH疑い

interstitial

TAPP法

2017

山口

75歳

女

右

無症状

Spigelian hernia疑い，
鼠径ヘルニア疑いinterstitial

Plug法

2020

松村

78歳

女

右

右下腹部膨隆，疼痛

IPH疑い

interstitial

TAPP法

2020

広津

67歳

男

左

左鼠径部膨隆，疼痛

IPH

interstitial

TAPP法

2020

林

84歳

男

右

右鼠径部膨隆右鼠径ヘルニア

superficial

Marcy法，精巣摘除術

日本ヘルニア学会- 42 -

2022 Vol.8 / No.1

A Case Report of Interparietal Hernia with Identification by Anterior
Approach after Laparoscopic View
Department of Surgery, Nishijin Hospital

Shoji Hirajima, Tsuyoshi Takagi, Hiroki Kobayashi, Kanehisa Fukumoto
Abstract
A 77 -year-old-man who had no surgical history presented with a left inguinal mass for two years. He had a 8cm
mass that extended to lower abdomen from left inguinal region with flexing abdominal muscles. Abdominal CT scan
showed a small intestine developed from the outside of the inferior epigastric vessels toward the inside of external
oblique muscle on the cranial side.
After laparoscopic examination was performed to identify the hernia orifice, hernioplasty was performed by Direct
Kugel method because of his low surgical resistance. Anterior approach showed that that the hernia sac lay between
the internal and external oblique muscles. We have seen no postoperative complication for six months.
Key words:interparietal hernia, TAPP, anterior approach

２０２２年２月１日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 43 -

2022 Vol.8 / No.1

症例報告
腹腔鏡下手術を施行した de Garengeot hernia の２例
マツダ株式会社 マツダ病院 外科

林谷 康生， 栗栖 佳宏
要旨

症例 1， 75 歳， 女性． 主訴は右鼠径部腫瘤の疼痛であり， CT で虫垂が嵌頓し膿瘍を形成した右大腿ヘルニアと診断した． 切開排膿の 20 日後に腹腔鏡下虫垂切除術を施行し， 大腿ヘルニアは修復しなかった． 症例 2， 85 歳， 女性． 胃癌
術後の検診の CT で虫垂が脱出した右大腿ヘルニアと診断し， 腹腔鏡下大腿ヘルニア修復術と虫垂切除術を施行した． deGarengeot hernia は虫垂が脱出した大腿ヘルニアで， 鼠径部切開による組織縫合法以外にもメッシュ法や腹腔鏡下手術も行われるようになり， 膿瘍を形成した症例では待機的手術や二期的手術も選択肢となる．

キーワード ：

大腿ヘルニア， 虫垂， 腹腔鏡手術

はじめに断し入院となった． 現時点での手術は創感染の危険性が高い

大腿ヘルニアでは， 脱出する臓器として大網や小腸が多いが， 稀に虫垂が脱出することがあり de Garengeot hernia1) と呼ばれている． その治療はヘルニア根治術と虫垂切除術を一期的に行うか否か， ヘルニアの修復をどうするかなど検討すべき点が多い． 今回， 我々は腹腔鏡下手術を行った deGarengeot hernia の 2 例を経験したので， 若干の文献的考察と判断し膿瘍ドレナージを先行させる方針とし， 局所麻酔下で右鼠径部の腫瘤の直上を 2cm 切開すると約 20ml の排膿を認めた． 抗菌薬治療を開始し発熱， 疼痛や炎症所見は速やかに改善し， 第 20 病日に腹腔鏡下虫垂切除術を施行， 右大腿ヘルニアは二期的手術の予定とした．
手術所見 ： 全身麻酔下， 仰臥位で， 臍に 12mm， 左下腹部と右側腹部に 5mm ポートを挿入し腹腔内を観察， 虫垂の先を加えて報告する．

端が右大腿裂孔に嵌頓し癒着していた (Fig. 2a)． 虫垂を損傷しないように愛護的に腹腔内に牽引し整復した (Fig. 2b)． 虫症

例1

垂間膜を切離して虫垂根部は二重結紮後に離断して手術を患者 ： 75 歳， 女性．

終了した． 手術時間 1 時間 32 分， 気腹時間 49 分， 出血少主訴 ： 右鼠径部の有痛性腫瘤， 発熱量であった． 切除した虫垂の先端には内腔の露出はないが漿

既往歴 ： 42 歳 胆石症に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行．

膜 ・ 筋層は欠落していた．

家族歴 ： なし．

術後経過 ： 術後 8 日目に軽快退院した． 右大腿ヘルニアは

現病歴 ： 数日前から右鼠径部に腫瘤が出現し， 次第に疼痛

手術延期の希望があり経過観察中である．

が増悪し発熱もあるため当院を受診した．
来院時現症：身長 137cm， 体重 45kg． BMI 24.0． 意識清明．

症

血圧 103/75mmHg， 脈拍 93 回 / 分 ・ 整， 体温 38.3℃． 腹部は軽度膨隆し， 圧痛や筋性防御は認めず， 右鼠径部に発例2

患者 ： 85 歳， 女性．
主訴 ： 右鼠径部の腫瘤．

赤， 圧痛のある鶏卵大の腫瘤を認めた．
血液検査所見 ： WBC 33610/ μ l， CRP 7.24mg/dl と炎症所既往歴 ： 1 年前に胃前庭部癌に対して腹腔鏡補助下幽門側胃切除を施行．

見の上昇を認めた．
腹部単純 CT 検査 ： 右鼠径部にガスと液状成分を含む腫瘤を認め，虫垂と考えられる構造物で上行結腸と連続していた (Fig.

家族歴 ： なし．
現病歴 ： 数か月前から右鼠径部の軟らかい腫瘤を自覚していた． 胃癌術後の検診で腹部単純 CT 検査を行い， 虫垂が脱1)．
以上から虫垂が嵌頓し膿瘍を形成した右大腿ヘルニアと診出した右大腿ヘルニアを認め入院となり， 同日手術となった．
来 院 時 現 症 ： 身 長 148.6cm， 体 重 34.3kg． BMI 15.5． 意日本ヘルニア学会- 44 -

2022 Vol.8 / No.1

識 清 明． 血 圧 133/74mmHg， 脈 拍 71 回 / 分 ・ 整， 体 温

いるが 2009 年から TAPP 法が 5 例 28) 32) 36) 41) 42)， TEP 法が 337.3℃． 上腹部に 5cm， 左右肋弓下， 左右側腹部に 1cm の例 18) 22) 31) と腹腔鏡下手術が増えてきている． de Garengeot

手術創あり， 腹部は平坦， 軟で圧痛， 筋性防御・反跳痛なし，

hernia では虫垂が大腿管で強固にしめつけられるため虫垂先右鼠径部に母指頭大の軟らかい腫瘤を認めた．

端の炎症の腹腔内へ波及が最小限に留められ腸管麻痺が生

血液検査所見 ： 異常所見なし．

じにくく十分な working space を確保できることから腹腔鏡下手

腹部単純 CT 検査 ： 右鼠径部にガスを含む腫瘤を認めた術の良い適応と考えられる． その反面， 癒着などにより簡単に(Fig. 3)．

は虫垂が整復できないために腹腔側への牽引時には愛護的手術所見 ： 全身麻酔下， 仰臥位で， 臍に 12mm， 左下腹部な操作が必要である． 内野らは大腿ヘルニアと虫垂切除の到と右側腹部に 5mm ポートを挿入， 腹腔内を観察すると右大腿達方法を変えることがメッシュ感染の回避に有効と考え， 腹腔

裂孔に虫垂の先端が嵌入していた (Fig. 4a)． 虫垂を腹腔内に鏡で虫垂切除を行った後に鼠径部切開でメッシュ法による大愛護的に牽引し整復し (Fig. 4b)， 腹膜剥離後に大腿ヘルニア

腿ヘルニア修復を行った 1 例を報告している 38)． また秋山ら

嚢は切除し 3DMax ™ Light Mesh M size (Bard 社 ) で修復しは大腿ヘルニア嵌頓でまず腹腔鏡で嵌頓を解除し， 臍創からた (Fig. 4c)． 続いて回盲部を剥離し臍創から虫垂を直視下に体外で腸管切除を行い， 最後に鼠径部切開でメッシュを挿入切除して手術を終了した． 手術時間 1 時間 53 分， 気腹時間している 49)． さらに Pans らも疾患は異なるが鼠径ヘルニア嵌

1 時間 30 分， 出血少量であった． 切除した虫垂の先端には頓で下腹部正中切開で腸管切除を行った後に腹膜を閉鎖し穿孔は認めなかった．

て腹膜前腔にメッシュを挿入している 50)． 筆者らも症例 2 では

術後経過 ： 術後 3 日目に軽快退院した．

腹腔鏡下に大腿ヘルニア修復術を行い， 引き続いて腹腔鏡で臍創まで回盲部を授動して臍創から腹腔外で虫垂切除を行考察い， それぞれの術野を分離することでメッシュ感染の回避を試

成人の鼠径部ヘルニアでは様々な術式が日常診療として行われ， 虫垂炎の治療も緊急の開腹手術だけでなく， 腹腔鏡下手術や interval appendectomy など選択肢が増えてきている．
de Garengeot hernia が大腿ヘルニアと虫垂炎の複合疾患と捉えれば， それぞれを掛け合わせた複数の治療方法が想定される． 医学中央雑誌で 「大腿ヘルニア」 「虫垂」 をキーワードとして会議録を除いて検索した de Garengeot hernia と考えられた 45 症例 2) ～ 43) でも様々な治療方法が報告されている． まず大腿ヘルニアの修復に関しては 2006 年までは組織縫合法が中心であったが 2007 年以降になるとメッシュ法が増え， 全体では組織縫合法が 20 例， メッシュ法が 25 例となっている．
待機的な大腿ヘルニア修復術ではメッシュ法が中心で組織縫合法は経験する機会が少なく， 横筋筋膜を Cooper 靭帯に縫着するため慢性疼痛の発生率が高いことや再発のリスクから鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015 では成人鼠径部ヘルニアに対して組織縫合法は推奨されていないが， 汚染手術となった場合にはメッシュ感染のリスクを考慮して組織縫合法が推奨されている 44)． しかしながらメッシュは従来考えられていたより
も感染に強く， 限局的な炎症や十分な洗浄が行えた症例では使用を検討すべきとの報告もあり 45-47)， 城田らも膿瘍や穿孔，糞便で汚染された大腸切除を除いた腸管切除例にメッシュを使用し良好な成績を報告している 48)． 虫垂炎の合併でメッシュ

みた． 感染予防効果は不明ではあるが， 一期的に手術を行うのであれば別術野とすることも一つの選択肢かもしれない．
報告例の多くは大腿ヘルニア修復と虫垂切除の同時手術だが， 2 例では初回に虫垂切除のみ行い， 数か月後に大腿ヘルニア修復を行う二期的手術を選択している 31) 32)． 中田らは
腸管穿孔や腸管切除が必要な鼠径部ヘルニア嵌頓ではメッシュ感染の回避のため二期的な腹腔鏡下大腿ヘルニア修復術を推奨している 51)． さらに前述したように虫垂先端の炎症が腹腔内と隔絶されている点に着目して， 保存的治療を先行させ炎症が落ち着いた後に手術を行う interval appendectomy に準じた治療も 1 例報告されている 41)． 筆者らも膿瘍を形成した
症例 1 では切開排膿後に抗菌薬治療を行って炎症を消退させて腹腔鏡下虫垂切除術を施行した． Interval appendectomyは限局性腹腔内膿瘍を伴う虫垂炎に対して回盲部切除術などの過大手術を回避するため抗菌薬投与や経皮的ドレナージを先行させ炎症が消退した後に虫垂切除を行う治療戦略で， 治療成功率が高く遺残膿瘍や創感染などの発生率も 5% 以下と低い 52-56)． もちろん手術までの期間が長期化することや嵌頓解除による汎発性腹膜炎への悪化には細心の注意が必要だが， メッシュの有無にかかわらず創感染の回避という観点からは膿瘍を形成した de Garengeot hernia でも有効な治療法となる可能性を秘めている．

の使用を禁忌と決めつけるのではなく， 虫垂炎の程度や術中おわりに操作による汚染度， 再発が患者に与える影響などを十分に考慮して， 手術時にメッシュ使用の可否を検討しなければならないであろう．
続いて到達方法は鼠径部切開が 37 例と大多数を占めて日本ヘルニア学会

異なる治療経過をたどった de Garengeot hernia の 2 例を報告した． 本邦報告例の検討から de Garengeot hernia では虫- 45 -

2022 Vol.8 / No.1

垂切除と組織法合法だけでなく， メッシュの使用や腹腔鏡下手術， ドレナージを先行させる治療などがあることが明らかとなり， 日々の診療で de Garengeot hernia に遭遇した際にはこれらの選択肢を十分に検討して治療に当たらなければならない．

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大腿ヘルニア内虫垂嵌頓の１例 . 手術 2011: 65: 15771579
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大腿ヘルニアの１例 . 日臨外会誌 2013: 74: 1997-2001
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大腿ヘルニア虫垂嵌頓の１例 . 仙台赤十字病医誌 2014:
23: 43-47
29) 宮谷幸造 , 花木武彦 , 山本 修他 : 大腿ヘルニア内虫垂嵌頓の１例 . 日臨外会誌 2013: 74: 2325-2330
30) 野 々 山 敬 介 , 早 川 哲 史 , 中 村 謙 一 他 : De Garengeot
hernia の２例 . 日臨外会誌 2014: 75: 2903-2908
31) 齋籐敬弘 , 大谷 聡 , 佐藤佳宏他 : 腹腔鏡下に修復した大腿ヘルニア虫垂嵌頓の１例 . 日臨外会誌 2014: 75:
2606-2612
32) 野々山敬介 , 中村謙一 , 北上英彦他 : 膿瘍形成を伴う deGarengeot hernia に対して二期的に腹腔鏡下ヘルニア修復術を施行した１例 . 日鏡外会誌 2015: 20: 261-267
33) 村川正明 , 松本松圭 , 清水正幸他 : 虫垂嵌頓大腿ヘルニ
アの１例 . 日腹救急医会誌 2015: 35: 171-175
34) 室谷知孝 , 杉本 聡 , 宮嵜安晃他 : De Garengeot herniaの１例 . 日臨外会誌 2016: 77: 3034-3040
35) 吉田孝司 , 三井秀雄 , 金澤伸郎他 : 術前診断が可能であった大腿ヘルニア内虫垂嵌頓の１例 . 臨外 2017: 72:
1013-1017
36) 吉田倫太郎 , 松隈哲人 , 丸山晴司他 : 腹腔鏡下ヘルニア
修復術と虫垂切除術を併施した虫垂嵌頓大腿ヘルニアの１例 . 日臨外会誌 2017: 78: 156-161
37) 熱田幸司 , 小林純子 , 小谷依里奈他 : 術前診断し得た deGarengeot hernia の１例 . 静岡赤十字病院研究報 2017:37: 1-538) 内野馨博 , 成富一哉 , 嬉野浩樹他 : 腹腔鏡および前方ア
プローチを併用し一期的に根治術を行えた de Garengeot’s hernia の一例 . 久留米医学会雑誌 2018: 81: 67-72
39) 宇都宮大地 , 大谷広美 , 原田雅光他 : 術前 CT により診断が可能であった De Garengeot’ s hernia の２例 . 愛媛
医学 2019: 38: 179-184
40) 真船太一 , 國場幸均 , 久恒靖人他 : 術前鼠径部除圧下腹
臥位 CT が有用であった右内鼠経ヘルニアと de garengeot
ヘルニアが併存した１例 . 日ヘルニア会誌 2019: 5: 36-41
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Garengeot hernia に対して待機的に腹腔鏡下虫垂切除とtransabdominal preperitoneal repair による大腿ヘルニア修復術を同時に施行した１例 . 日消外会誌 2019: 52: 227238- 46 -

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2022 Vol.8 / No.1

Fig. 1

Fig. 1 ： 腹部単純 CT 検査 （症例１）

Fig. 2

右鼠径部にガスと液体成分を含む壁の不明瞭な腫瘤があり， 大腿動静脈の内側で虫垂と考えられる管腔臓器 （白矢印）
で上行結腸と連続していたFig. 2 ： 腹腔鏡下虫垂切除の術中所見 （症例１）a ： 虫垂の先端が右大腿裂孔に嵌頓し癒着していた
b ： 虫垂を損傷しないように愛護的に腹腔内に牽引し整復した

ab

日本ヘルニア学会- 48 -

2022 Vol.8 / No.1

Fig. 3Fig. 3 ： 腹部単純 CT 検査 （症例２）

Fig. 4

右鼠径部にガスを含む腫瘤を認めた

acbFig. 4 ： 腹腔鏡下大腿ヘルニア修復術， 虫垂切除術の術中所見 （症例２）a ： 右大腿裂孔に虫垂の先端が嵌入していた
b ： 虫垂を腹腔内に愛護的に牽引し整復した
c ： 大腿ヘルニア嚢を切除後， 3DMax ™ Light Mesh M size (Bard 社 ) で修復

日本ヘルニア学会- 49 -

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Table ： de Garengeot hernia の本邦報告例
大腿ヘルニア修復術
㻺㼛㻚

報告
年齢 性別
年

報告者

鼠径部切開法，下腹部正中切開法

虫垂切除術
腹腔鏡手術
開腹

組織縫合法

メッシュ法

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腹腔
鏡

創感
染

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McVay法

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斎藤心㻤㻕

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大腿輪縫縮術〇あり㻤

梅岡達生㻥㻕

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McVay法

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大迫智

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McVay法〇あり㻝㻜

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吉田達也㻝㻟㻕

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平賀真雄

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松谷英樹㻝㻡㻕

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新木正隆㻝㻢㻕

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太田竜㻝㻤㻕

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竹長真紀㻞㻜㻕

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松川秀㻞㻞㻕

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佐野真規㻞㻠㻕

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宮田隆司㻞㻡㻕

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高館達之㻞㻤㻕

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mesh（詳細不明）

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McVay法

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大腿輪縫縮
詳細不明

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村川正明

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室谷和孝㻟㻠㻕

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McVay法㻠㻝

宇都宮大地 㻞㻜㻝㻥
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McVay法㻠㻞

真船太一㻠㻜㻕

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檀原哲也㻠㻝㻕

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鳥居直矢

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後藤俊彦㻠㻟㻕

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㻣㻡

㻹

日本ヘルニア学会

追記事項

McVay法

〇

二期的手術

〇

二期的手術

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虫垂切除なし㻷㼡㼓㼑㼘㻌㼜㼍㼠㼏㼔㻟㻰㻹㼍㼤㻌㻸㼕㼓㼔㼠㻌㻹㼑㼟㼔㻌〇㻟㻰㻹㼍㼤㻌㻸㼕㼓㼔㼠㻌㻹㼑㼟㼔mesh（詳細不明）- 50 -

保存的治療を先行〇〇

2022 Vol.8 / No.1

Two cases of de Garengeot hernia treated by laparoscopic surgery
Department of Surgery, Mazda Hospital, Mazda Motor Corporation

Yasuo Hayashidani, Yoshihiro Kurisu
Abstract
Case 1: A 75-year-old woman presented with pain from an inguinal mass. The diagnosis based on CT was a rightfemoral hernia with incarcerated and abscessed appendix. Incision and drainage was performed and laparoscopic
appendectomy 20 days thereafter. The femoral hernia was repaired at a second-stage surgery. Case 2: An 85-year-old
woman was found to have a right femoral hernia with incarcerated appendix on CT after surgery for stomach cancer.
Thus, she underwent appendectomy and laparoscopic repair of the femoral hernia. De Garengeot hernia is a femoral
hernia in which the appendix migrates into the hernia sac. It is treated by methods such as inguinal incision and tissuesuture repair, mesh repair, and laparoscopic surgery. In cases with abscess, an elective surgery or second-stage surgery
can be an option for such hernia repair.
Key words:femoral hernia, appendix, laparoscopic surgery

２０２２年２月１日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 51 -

2022 Vol.8 / No.1

編集後記
新型コロナウイルスの感染拡大、第 6 波の影響を受けられている皆様に、お見舞い申し上げます。
2022 年は冬期オリンピック北京大会が無事に終了し、時勢が落ち着くかに思われました。
そこに飛び込んできたのが、ロシアのウクライナ侵攻のニュースでした。
現代の戦争は生々しい画像で家庭に届けられます。
人的被害の報告が相次いでおり、問題の収拾まで長期化すると思われます。

3 月になり『まん延防止等重点措置』が終了しましたが、感染のリバウンドが懸念されています。
6 月の日本ヘルニア学会、横浜で皆様にお会いできますことを願っております。

2022 年 4 月号、日本ヘルニア学会誌 Vol.8 No.1 をお届けいたします。
本号は原著１編、臨床経験 1 編 ,、症例報告 5 編の計７編の論文を掲載させていただきました。
評議委員の先生方には査読等でご協力を頂き感謝申し上げます。

学会員の皆様の積極的な投稿をお待ちしております。

日本ヘルニア学会誌

日本ヘルニア学会- 52 -

編集委員長

宋

圭男

2022 Vol.8 / No.1

編集委員
顧問：小山

勇

委員：井谷史嗣、伊藤契、稲葉毅、上村佳央、嶋田

元、宋

圭男＊、

中川基人、蜂須賀丈博、三澤健之、諸富嘉樹、和田則仁（* 編集委員長）「日本ヘルニア学会誌」 第８巻 第１号 ２０２２年４月３０日発行
編集者：宋

圭男

発行者：早川哲史
発行所：〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1

日本ヘルニア学会
電話：03-3964-1211

FAX：03-3964-6693

日本ヘルニア学会事務局〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1（帝京大学外科教室内）

電話：03-3964-1211 / FAX：03-3964-6693
Email：hernia@med.teikyo-u.ac.jp