コミュニケーション・シート

交流表

受付時使用
用于挂号时
英語、中国語、韓国語のいずれかを読むことができますか︖読める場合は⾔語を指してください。
请问您能读懂以下任意一种语言（英文、中文、韩文）吗？如能，请指出该语言。

English中 文한 글

⽇本語を話されない患者さんとはこのツールを使って会話を⾏います。スタッフが指を指したところがあなたへのメッセージです。
对于不能说日语的患者，将使用该工具进行对话。工作人员手指指向的内容，就是要向您传达的信息。

待合室で待っていてください。

この問診票（治療申込質問書）を記入してください。

请在候诊室等待。

请填写该问诊单（治疗申请询问单）。

診察室に入ってください。

申し訳ありませんが、当院ではあなたの治療ができませ请至诊察室。

ん。他のクリニックに⾏ってください。
非常抱歉，本院无法对您实施治疗。请至其他诊所就诊。

あなたの症状は、専門医の治療を受けるべきと判断

申し訳ありませんが、当院ではあなたの症します。当院では対応できませんので、専門医がい状に対応できる設備器材が揃っていないる病院（⻭科⼤学病院等）に⾏ってください。

ため、他のクリニックに⾏ってください。

您的症状需要由专科医生进行治疗。本院无法对此实非常抱歉，本院没有对您的症状进行治疗的施治疗，请前往有专科医生的医院（牙科大学医院等）

相应设备器材，请至其他诊所就诊。

进行治疗。

中国語
中文

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交流表

診察時使用（医療者）

用于诊察时（医务人员）
⽇本語を話されない患者さんとはこのツールを使って会話を⾏います。
对于不能说日语的患者，将使用该工具进行对话。
このチェアに座ってください。

頭の位置を上げてください。

頭の位置を下げてください。

请坐到这个椅子上。

请将头部位置升起。

请将头部位置下降。

口を開いてください。

うがいをしてください。

口を閉じてください。

请张嘴。

请漱口。

请闭上嘴巴。

⾍⻭の治療をします。

今回は応急処置のみ⾏います。

现在做虫牙的治疗。

本次治疗仅做应急处理。

痛かったら手を上げて教えてください。

何かあったら手を上げてください。

如果感到痛，请抬手示意。

有任何问题时，请抬手示意。

X 線写真を撮って調べます。

X 線写真を撮影してもよろしいですか︖

需要做 X 光检查。

可以给您做 X 光检查吗？

治療による痛みを抑制するために⿇酔剤を使⽤します。

⿇酔をしてよいですか︖

为了降低因治疗而导致的疼痛，将使用麻醉剂。

可以对您实施麻醉吗？

カチカチ噛み合わせてください。

普段どおり、不都合無く噛めますか︖

请“嗒、嗒、嗒……”地做上下齿的咬合动作。

能像平常一样正常咬合吗？

痛みはなくなりましまだ痛みますか︖

口の中に違和感はあいつ頃から痛くなりまし

たか︖

还痛吗？

りますか︖

たか︖

口腔中有无不适感？

从什么时候开始疼痛的？

疼痛感是否消失了？

中国語
中文

症状が出てから鎮痛剤など

どれぐらい痛いですか︖イラスト

どこが痛みますか︖イラストで薬を飲みましたか︖

で痛みの程度を教えてください。

痛む場所を教えてください。

出现症状后，有无服用过止
痛药等药物？

有多痛？请用插图告知疼痛的程度？

哪里痛？请用插图告知疼痛的位置。

今⽇の治療は応急処置です。帰国後に必ず⻭科を受

今⽇の治療は終了しました。待合室で待って診してください。

いてください。

今天的治疗为应急处理。回国后，请务必去牙科就诊。

今天的治疗结束了。请至候诊室等待。

コミュニケーション・シート

交流表

診察時使用（患者）用于诊察时（患者）該当箇所を指して医療者にメッセージを伝えてください。
请用手指指向相应的位置，以便向医务人员传递信息。

はい

いいえ

是

否

痛みを感じます。

気分が悪くなりました。

感到痛。

感到不舒服。

痛みの種類を医療者に伝える際に使⽤してください。
请在向医务人员告知疼痛的种类时使用。
ズキズキ痛いずっと痛い

痛んだり止んだりを繰り⻭を噛み合わせる

一抽一抽地痛

一直痛

返す

と痛い

一会儿痛，一会儿不痛

上下齿咬合时会痛

痛みの強さを医療者に伝える際に使⽤してください。 痛む場所を医療者に伝える際に使⽤してください。
请在向医务人员告知疼痛的强弱程度时使用。

请在向医务人员告知疼痛的位置时使用。

痛みなし
不痛
少し痛い
一点点痛
痛い
痛
かなり痛い
很痛
耐えられないくらい痛い无法忍受的痛

中国語
中文

上顎
上颚

左
左

右
右

下顎
下颚

コミュニケーション・シート

交流表

会計時使用
用于付费时

（

内を記入して患者さんに提示してください。）

本⽇の治療費 今天的治疗费︓次回の治療費 下次的治疗费︓約

円

日元

约

日元

円

（⾒込み。症状によって変動の可能性あり。必ず現⾦（⽇本円）で持ってきてください。）(预估值。根据症状，可能会发生变化。请务必携带现金（日元）前来就诊。)□次回の治療はありません。无需下次治疗
□次回の治療︓

月⽇:

予約を取ってありますので、遅れずに来院してください。
已对您的治疗做好了预约，请准时来院。

（該当する場合はチェックを入れて患者さんに提示してください）

注意事項
□

注意事项

今⽇の治療は応急処置です。帰国後に⻭科を必ず受診してください。
今天的治疗为应急处理。回国后，请务必去牙科就诊。

□

今⽇はお風呂に入らないでください。
今天，请勿洗澡。

□

今⽇はアルコール類を飲まないでください。
今天，请勿饮用酒精类饮料。

□

⿇酔剤を使⽤したので約【】時間は⿇酔が効いています。飲食される場合は特に気を付けてください。

对您实施了麻醉，麻醉效果约持续【□】小时。饮食时，请特别注意。

鎮痛剤を出しておきますので、痛みがひどくなったら服⽤してください。
这是给您的止痛药，疼痛严重时，请服用。

□

抗生剤を出しておきますので、必ず服⽤してください。
这是给您的抗生素，请务必服用。

□

当院の診察カードを作りました。次回からお持ちください。
为您办了一张本院的诊察卡。以后来院就诊时，请务必一起带来。

今⽇の治療は終了しました。お⼤事にしてください。
今天的治疗到此结束。请保重身体。
中国語中文医療機関名

短期滞在外国人患者用

使用日

問診票（治療申込質問書）
问诊单（治疗申请询问单）

担当者
患者名

必要事項を記入し、あてはまるものにチェック☑してください。
请填写必要的事项，并在符合的项目中打☑。
※小児の場合、保護者氏名：※如为儿童，监护人姓名：

受診者氏名
患者姓名

Room No.
房间号：

滞在先：

日本国内の連絡先
逗留住址
在日本国内的联络方式
生年月日
出生年月日

性別
性别

身長・体重
身高、体重

言語
语言

cm

kg

□男
男

電話番号：
电话号码：

□女
女

年齢
年龄
国籍
国籍

帰国後の住所
回国后的住址

帰国後の連絡先電話番号
回国后的联络方式电话号码

日本の健康保険を持っていますか？
您是否有日本的健康保险？

□ はい 是□ いいえ 否

当院での治療は初めてですか？
您是第一次在本院接受治疗吗？

□ はい 是□ いいえ 否

本日提示可能なものにチェックをつけてください。
请在今天可提供的项目上打钩。

□ パスポート 护照□ 日本の健康保険証 日本的健康保险证□ 当院の診察カード 本院的诊察卡□ その他の身分証 其他身份证明 （あなたは日本に短期滞在されている方ですか？
その場合、出国予定日はいつですか？
您是短期逗留日本吗？
如是，请问您的出国预定日期是什么时候？

□ 短期滞在である 短期逗留
出国予定 出国预定：年□ 短期滞在ではない 不是短期逗留

治療費は現金（日本円）で支払い可能ですか？
您可用现金（日元）支付治疗费吗？

□ はい 是異常を感じるのはどこですか？
请问您哪里感到不适？

□ 虫歯 虫牙□ 入れ歯 假牙□ 親知らず 智齿□ 歯ぐき 牙龈□ 舌 舌头
□ くちびる 嘴唇□ 頬 脸颊
□ あごの関節 下巴的关节□ あごの下 下巴下面
□ かみあわせ 咬合□ その他 其他

どのような症状ですか？
是什么样的症状？

それはいつからですか？
什么时候开始的？

歳岁□ 在留カード 居留卡

）

月

日

□ いいえ 否

※海外の保険に加入されている場合でも、当院では現金で立替払いいただきます。
* 即便是加入了国外的保险，在本院，您也需要使用现金垫付。
分かる場合は異常を感じる場所にマルをつけてください。
如知道不适位置，请圈出。

□ 痛い 痛□ しみる 刺痛
□ 血が出る 出血□ つめ物がとれた 补牙的填充物掉了
□ 乾く 干□ その他 其他 （
年
年

月
月

日頃から
日前后开始的

上顎 上颚

右 右

左 左

下顎 下颚

□ 腫れている 肿胀□ うみがでる 出脓□ 荒れている 粗糙□ 口臭 口臭□ 口が開きにくい 张嘴费力）

現在治療している病気はありますか？
是否有正在接受治疗的疾病？

□ はい 是 （病名 疾病名称：□ いいえ 否

薬や食べ物でアレルギーが出ますか？
是否有药物或食物过敏？

□ はい 是 （□ 薬 药物 □ 食べ物 食物□ その他 其他：
□ いいえ 否

現在飲んでいる薬はありますか？
是否有正在服用的药物？

□ はい 是 →持っていれば見せてください 如有带来，请给我看下。
□ いいえ 否

今までにかかった病気はありますか？
之前有生过什么病吗？

□ 胃腸の病気 肠胃病□ 心臓の病気 心脏病□ 呼吸器の病気 呼吸系统的疾病□ 脳・神経系の病気 大脑、神经类疾病□ 甲状腺の病気 甲状腺疾病□ その他 其他 （手術を受けたことがありますか？
是否曾经做过手术？

）□ 肝臓の病気 肝脏病□ 腎臓の病気 肾脏病□ 血液の病気 血液病□ がん 癌症□ 糖尿病 糖尿病）

□ はい 是 （
年ヶ月前に受けた。／手術名：（在年
个月之前接受过手术手术名称：□ いいえ 否

麻酔を受けたことがありますか？
是否曾经做过麻醉？

□ はい 是 （□全身麻酔 全身麻醉
□ いいえ 否

麻酔をして何かトラブルがありましたか？
接受麻醉时，出现过什么问题吗？

□ はい 是□ いいえ 否妊娠していますか、またその可能性はあります□ はい 是 （か？
□ いいえ 否有怀孕吗？或者，是否有现已怀孕的可能？
授乳中ですか？
是否哺乳中？

）ヶ月 个月）））□局所麻酔 局部麻醉）□ わからない 不知道□ はい 是□ いいえ 否

宗教などの理由で、治療に制限はありますか？
□ はい 是 （是否有基于宗教等原因，在治疗方面有所限制？ □ いいえ 否）

上記記入内容に間違いが無いことを確認し、治療を受けることに同意します。
经核实上表内容无误，本人同意接受治疗。

署名日
签署日期
サイン
签名

年
年

月
月

日
日