別記様式第１号

証 明 申 請 書
平成10年５月27日
富山県警察本部長 殿
申請者の名称 つるぎ安全パトロール隊
代表者の氏名 立山 守

全様式押印は不要です。

青色回転灯等を次の自動車に装備して適正に自主防犯パトロールを実施することができる団体であることの証明を受けたく、必要書類を添えて申請します。
団代体表者

団体の区分
当てはまる区分をチェック✔
警察署長の委嘱を必要とする場
合は管轄警察署の生活安全課（刑事生活安全課）にご相談く
ださい。

名 称

つるぎ安全パトロール隊

所在地

富山市△△町811番地

電話番号▲▲▲-▼▲▼-▼▼▼▼（ＦＡＸ ▲▲▲-▼▲▼-▼▼▲▲）

氏 名立山 守住 所

富山市○○町110番地

電話番号▲▼▲-▼▼▼-▲▼▲▼（ＦＡＸ

緊急時の連絡先▲▼▲-▲▲▲-▲▲▼▼年齢53）□ア 県又は市町村☑イ 県知事、警察本部長若しくは警察署長又は市町村長から防犯活動の委嘱を受けた団体□ウ 県知事、警察本部長若しくは警察署長又は市町村長から防犯活動の委嘱を受けた者により構成される団体その他の組織□エ 地域安全活動を目的として設立された一般社団法人及び一般財団法人に関する法律（平成18年法律第48号）第２条第１号の一般社団法人又は一般財団法人□オ 地域安全活動を目的として設立された特定非営利活動促進法（平成10年法律第７号）第10条第１項の法人□カ 地方自治法（昭和22年法律第67号）第260条の２第１項の市町村長の認可を受けた地縁による団体□キ 上記（）から防犯活動の委託を受けた者（該当する項目の□に✔を入れる。キの括弧内については、ア～カのいずれかを入れる。）

青色回転灯等を装備しようとする自動車

車名及び型式○○○ ●●●-●●●

種別及び用途

小型 乗用

塗色

シルバー

車体の形状

ステーションワゴン

自動車登録番号又は車両番号富山▲▲▲ら・・▲▲

車台番号▲▲▲▲—▲▲▲▲

使用の本拠の位置

富山市○○町110番地

所有者

立山 守

使用者

立山 守

自動車検査証のとおりに記載してください。

申請者と車両の使用
パトロール隊員者との関係【添付書類】① 団体・青色防犯パトロールの概要（別記様式第２号）② 青色防犯パトロール実施者名簿（別記様式第３号）③ 誓約書（別記様式第４号）④ 青色回転灯等を装備する自動車の自動車検査証記録事項が記載された書面⑤ 青色回転灯等の取付位置、灯火のおおむねの大きさ、形状が分かる程度の図面又は写真及び取り付ける青色回転灯等の光度等が分かる資料⑥ 団体の名称及び自主防犯パトロール中であることの表示について、大きさや形状が分かる資料⑦ 青色防犯パトロールに使用する自動車を他の団体等から借り受ける場合は、当該自動車についての使用承諾書
備考
１ 青色回転灯等を装備しようとする自動車の欄（塗色及び申請者と車両の使用者との関係の欄を除く。）は、自動車検査証記録事項が記載された書面等で確認の上、記載すること。また、未登録、未届出車の場合は自動車登録番号又は車両番号欄は空欄とすること。
２ 青色回転灯等を装備しようとする自動車が複数ある場合には、別記様式第１号の２（継続用紙）を使用すること。
３ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

【添付資料について】◇ ⑤・⑥ → 青色回転灯等及び団体のステッカーを装着した新規車両の写真及び青色回転灯等の取扱説明書等の写し（光度等が分かる頁のみで可）◇ ⑦の使用承諾書については任意の様式で差し支えありません。
◇ 団体の区分がイ・ウの場合は委嘱状又は委嘱関係を示す資料等を、エ～キの場合は団体区分に該当する疎明資料も添付してください。
◇ 上記添付書類のほか、団体の規約、会員の名簿、パトロール計画書もあれば添付してください。

車両の記載欄が足りない場合は継続用紙を使用してください。
別記様式第１号の２（継続用紙）
車名及び型式○○○ ●●●-▲▲▲

種別及び用途軽自動車 貨物

塗色

緑

車体の形状

キャブオーバ

青色回転灯等を装備 自動車登録番号又は車両番号

富山▲▲▲い▲▲▲▲しようとする自動車 車台番号▼▼▼▼—▲▲▲▲

使用の本拠の位置

富山市□□××

所有者

上市 みくり使用者

上市 みくり申請者と車両の使用者との関係

パトロール隊員の妻

車名及び型式○○○ ▼▼▼—▲▲▲

種別及び用途

普通 乗用

塗色

黒

車体の形状キャブオーバ

青色回転灯等を装備 自動車登録番号又は車両番号

富山▲▲▲よ▼▼▲▲

しようとする自動車 車台番号▼▼▼▼—▲▲▲▲

使用の本拠の位置

富山市□□□□

所有者△▽△▽株式会社

使用者△▽△▽株式会社

申請者と車両の使用者との関係

使用承諾書による

車名及び型式
種別及び用途
塗色
車体の形状
青色回転灯等を装備 自動車登録番号又は車両番号
しようとする自動車 車台番号
使用の本拠の位置
所有者
使用者
申請者と車両の使用者との関係

別記様式第２号
団体・青色防犯パトロールの概要
発 足 年 月

平成５年７月

団体の規約☑あり□なし （「あり」の場合には添付すること）

会

総数

20人（分からない場合には概数を記載すること）

員数

主たる構成員

団
体 会 員 名 簿の概 主な活動内容
要 （複数可）青色
防犯
パトロールの概要△△町内会の有志☑あり□なし （「あり」の場合には添付すること ）☑自主防犯パトロール（☑徒歩 ☑自動車 □その他（））☑防犯広報☑危険個所点検・地域安全マップ作成□防犯教室・講習会 ☑防犯指導・診断☑環境浄化☑子供保護・誘導□乗り物盗予防□放置自転車対策□駐車・駐輪場警戒□その他（）

活 動 状 況□毎日

☑週に（５）回□月に（）回□不定期

実 施 地 域

つるぎ小学校区

実施時間帯

登下校時間帯（午前７時～、午後２時～）

実 施 期 間
（委託の場合は期間）

当面の間
（委託期間

実 施 方 法車両３台、従事者12名で実施

パトロール計画書☑あり

自動車による防犯パトロー
ル経験の有無□あり（年月～年月 ）☑なし（青色回転灯等を使用しない活動の経験も含めて記載する。）

平成10年５月１日～平成11年３月31日）□なし （「あり」の場合には添付すること）

自主防犯パトロール実施地域の見取図（別添も可）
別添のとおり備考
１ 構成員の欄は、○○町町内会の有志、○○小学校に通学する児童の保護者、○○商店街の有志、○○警察署から委嘱を受けた防犯指導員などと記載すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第３号
青色防犯パトロール実施者名簿
平成10年５月27日現在【団体の名称番号

つるぎ安全パトロール隊】
青色防犯パトロール
氏名
番号
講習受講年月日

１立山 守

平成10年５月17日

２

入善 西瓜

平成10年５月17日

３

黒部 峡谷

平成10年５月17日

４魚津 蜃気楼平成10年５月17日

５滑川 ほたる平成10年５月17日

６

上市 岳

平成10年５月17日

７射水 海王丸

平成10年５月17日

８

高岡 大仏

平成10年５月17日

９

氷見 寒鰤

平成10年５月17日

10砺波 鬱金香

平成10年５月17日

11南砺 五箇山平成10年５月17日

12

小矢部 火牛

平成10年５月17日

氏名

青色防犯パトロール
講習受講年月日

備考
１ 実施者全員を記載できない場合は、別記様式第３号の２（継続用紙）を使用すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第４号
誓約書

自動車に青色回転灯等を装備して自主防犯パトロールを行うに際し、下記のとおり誓約します。
記
１

青色回転灯等は、自動車の屋根に１個又は１体のみ装備します。

２

青色回転灯等を点灯させての運行は、自主防犯パトロールを行う場合又はデモンストレーション等で別に認められた場合に限ります。

３

青色回転灯等を点灯させて運行する場合には、車体に、防犯団体の名称と自主防犯パトロール中であることを明確に表示します。

４

青色回転灯等は、その直射光又は反射光が、当該青色回転灯等を備える自動車及び他の自動車の運転操作を妨げないものとします。

５

青色回転灯等を点灯させて運行する場合には、警察本部長が認めたものであることを証する標章を自動車の後方から見えるように掲示します。

６

実施者には、警察本部長から交付されるパトロール実施者証を携行させます。

７

実施する地域は、証明書に記載の地域又はデモンストレーション等で別に認められた地域に限ります。

８

運行に当たっては、道路運送車両法、道路交通法、道路法その他の関係法令を厳守します。

９

１～８に違反した場合には、証明を取り消されても異議申立ては致しません。

10

車両を用いて活動中の特異な事故や紛議があった場合には、遅滞なく通報します。

11

自主防犯パトロールに使用する自動車の全部又は一部の使用を止める場合、証明の取消通知を受けた場合には、標章の返還など必要な手続を行います。
平成10年５月27日

富山県警察本部長

殿
申請者の名称 つるぎ安全パトロール隊
代表者の氏名 立山 守

備考
１ 代表者が変更となる場合には、新たな代表者が誓約書を作成すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第 11 号
再交

付

申請書
令和３年３月３日

富山県警察本部長

殿
申請者の名称 つるぎ安全パトロール隊
代表者の氏名 立山 守

次のとおり（証明書・標章・パトロール実施者証）の再交付を受けたく、申請します。
１２３４５団体の名称及び所在地該当するものを囲んでください。
つるぎ安全パトロール隊
富山市△△町 811 番地
代表者の氏名、住所及び連絡先
立山 守
富山市○○町 110 番地（▲▼▲-▼▼▼-▲▼▲▼）
再交付申請の理由
パトロール実施者証を紛失したため。
（証明書・標章・パトロール実施者証）の交付年月日及び番号
平成 10 年６月 10 日 番号 3333005 滑川 ほたる
平成 10 年６月 10 日 番号 3333007 射水 海王丸
平成 10 年６月 10 日 番号 3333012 小矢部 火牛
使用自動車・証明書等記載の発行日を記載して車名及び型式ください。
種別及び用途・実施者証再交付の場合は実施者名塗色を併せて記載してください。
車体の形状
自動車登録番号又は車両番号
車台番号
使用の本拠の位置
所有者
使用者
申請者と車両の使用者との関係

備考
１ パトロール実施者証の再交付を受ける場合は、４にパトロール実施者氏名も記入すること。
２ ５は証明書・標章の再交付を受ける場合に記入すること。
３ ５の自動車が複数ある場合には、別記様式第６号の２（継続用紙）を使用すること。
４ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第 12 号
紛 失報

告書
令和３年３月３日

富山県警察本部長

殿
申請者の名称 つるぎ安全パトロール隊
代表者の氏名 立山 守

次のとおり（証明書・標章・パトロール実施者証）を紛失したので報告します。
１ 団体の名称及び所在地
つるぎ安全パトロール隊
該当するものを囲んでください。
富山市△△町 811 番地
２ 代表者の氏名、住所及び連絡先
立山 守
富山市○○町 110 番地（▲▼▲-▼▼▼-▲▼▲▼）
３ 紛失した（証明書・標章・パトロール実施者証）の交付年月日及び番号
平成 10 年６月 10 日 番号 3333005 滑川 ほたる
平成 10 年６月 10 日 番号 3333007 射水 海王丸
平成 10 年６月 10 日 番号 3333012 小矢部 火牛
４ 紛失した理由
管理が不徹底だったため。
・証明書等記載の発行日を記載してください。
・実施者証紛失の場合は実施者名を併せて記載してください。

備考
１ パトロール実施者証を紛失した場合は、３にパトロール実施者氏名も記入すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第 14 号
証明書記載事項変更申請書
令和４年７月25日
富山県警察本部長

殿
申請者の名称 つるぎ安全パトロール隊
代表者の氏名 立山 守

次のとおり、証明書の記載事項を一部変更したいので、必要書類を添えて申請します。
証明書の交付年月日及び番号 平成10年６月10日 富生企第811号 団体に最初に交付した証明書の右上に記載しつるぎ安全パトロール隊
団体の名称及び所在地ている日付・番号を記載
富山市△△町811番地
してください。
変更内容
【旧】
【新】
つるぎ安全パトロール隊
団体の名称及び所在地
左同富山市△△町811番地
富山市○○町110番地
代表者の住所及び氏名
左同立山 守車名及び型式○○○ ●●●—●●●
種別及び用途
小型 乗用
使
塗色
シルバー
車体の形状
ステーションワゴン用
自動車登録番号左同富山▲▲▲ら・・▲▲
又は車両番号
自変更がない車両も含め、車台番号▲▲▲▲—▲▲▲▲
全ての使用車両を記載
動使用の本拠の位置
富山市○○町110番地
してください。
所有者
立山 守車（代表者変更等の申請使用者
立山 守時も記載必須）
申請者と車両の使用者
パトロール隊員との関係
パトロール実施地域

つるぎ小学校区

左同【添付書類】
・代表者変更時・・・新たに代表者となる者が作成した誓約書
・使用自動車変更時・・・① 青色回転灯等を装備する自動車の自動車検査証記録事項が記載された書面② 青色回転灯等の取付位置、灯火のおおむねの大きさ、形状が分かる程度の図面又は写真及び取り付ける青色回転灯等の光度等が分かる資料③ 団体の名称及び自主防犯パトロール中であることの表示について、大きさや形状が分かる資料④ 青色防犯パトロールに使用する自動車を他の団体等から借り受ける場合は、当該自動車についての使用承諾書⑤ 青色防犯パトロールに使用しないこととなる自動車がある場合には、当該自動車の標章
・実施地域変更時・・・パトロール実施地域の見取図
備考
１ 使用自動車が複数ある場合には、別記様式第14号の２（継続用紙）を使用すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第 14 号の２（継続用紙）
変更内容

【旧】

【新】

車両
変更

車名及び型式○○○

種別及び用途

軽自動車

使

塗色

緑

白

車体の形状

キャブオーバステーションワゴン

自動車登録番号又は車両番号

富山▲▲▲い▲▲▲▲富山▲▲▲ち▲▼▲▼車体番号▼▼▼▼—▲▲▲▲▲▲▲▲—▼▼▼▼

使用の本拠の位置

富山市□□××

富山市□□××

所有者

上市

みくり

上市

岳

使用者

上市みくり

上市

岳

申請者と車両の使用者との関係

パトロール隊員の妻

車名及び型式○○○

種別及び用途

普通

塗色

黒

車体の形状

キャブオーバ

自動車登録番号又は車両番号

富山▲▲▲よ▼▼▲▲

車体番号▼▼▼▼—▲▲▲▲

使用の本拠の位置

富山市□□□□

所有者△▽△▽株式会社

使用者△▽△▽株式会社

申請者と車両の使用者との関係

使用承諾書による

用
自動車

車両
廃止

使
用
自動車

●●●-▲▲▲
貨物○○○▼▼▼-●●●

軽自動車

貨物

パトロール隊員▼▼▼—▲▲▲乗用

車両
追加

車名及び型式○○○

種別及び用途

普通

使

塗色

赤

車体の形状

箱型

自動車登録番号又は車両番号

富山▲▲▲う▼▼▼▼

車体番号▼▼▼▼—✖✖✖✖

使用の本拠の位置

富山市××××

所有者

黒部峡谷

使用者

黒部峡谷

申請者と車両の使用者との関係

パトロール隊員

用
自動車

備考
用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

▲▲▲-▼▼▼乗用

別記様式第 15 号
パトロール実施者変更申請書
令和４年７月 25 日
富山県警察本部長

殿
申請者の名称

つるぎ安全パトロール隊

代表者の氏名立山守

次のとおり青色回転灯等を装備して行う自主防犯パトロール実施者を変更したいので申請します。
団体の名称
番号

パトロール実施者【退任】

つるぎ安全パトロール隊
パトロール実施者【新規】

青色防犯パトロール
講習受講年月日

１

入善西瓜

新湊朝日

令和４年７月７日

２魚津

蜃気楼

越中硝子

令和４年７月７日

３

高岡

大仏

井波

彫刻

令和４年７月７日

４

南砺五箇山

備考
１ パトロールを実施しないこととなる者は、「パトロール実施者証」を添えて提出すること。
２ 実施者全員を記載できない場合は、別記様式第15号の２（継続用紙）を使用すること。
３ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第 16 号
デモンストレーション等運行実施申請書
令和４年 10 月 18 日
富山県警察本部長

殿
申請者の名称 つるぎ安全パトロール隊
代表者の氏名 立山 守

次のとおり、自主防犯活動の活性化に寄与する活動として、青色回転灯等を装備した車両を使用した運行を行いたいので、要請団体の要請文を添えて申請します。

証明書の交付年月日及び番号 平成 10 年６月 10 日

富生企第 811 号

団体の名称及び所在地

つるぎ安全パトロール隊
富山市△△町 811 番地

代表者の氏名、住所及び連絡先

立山 守富山市○○町 110 番地

運行

運行のする

目

的 △△地区防犯パトロール隊出発式のため。

日時 令和４年 11 月 12 日

運行する場所及び当該△△警察署管内
場所を管轄する警察署

標章番号 110（富山▲▲▲ら・・▲▲）
運行に使用する自動車
標章番号 123（富山▲▲▲ち▲▼▲▼）
登録番号又は車両番号
標章番号 124（富山▲▲▲う▼▼▼▼）【添付書類】要請団体からの要請文書
備考
用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。

別記様式第 22 号
返

納届
令和５年 10 月４日

富山県警察本部長

殿
申請者の名称 つるぎ安全パトロール隊
代表者の氏名 立山 守

次のとおり青色回転灯等を自動車に装備した防犯パトロールを実施しなくなったので、証明書、標章及びパトロール実施者証を添えて届け出ます。

１

証明書番号

富生企第811号

２

証明年月日

平成10年６月10日

３

団体の名称及び所在地
つるぎ安全パトロール隊
富山市△△町811番地
４ 代表者の氏名及び住所
立山 守
富山市○○町110番地
５ 返納理由隊員の高齢化により青色防犯パトロールの継続が困難なため。
「返納届」が必要となるのは団体が青色防犯パトロールの活動を実施しないこととなるときのみ。車両変更・パトロール実施者変更に伴う標章・パトロール実施者証の返納の際は提出不要です。

６

返納する標章３枚

７

返納するパトロール実施者証

11枚

備考
１ 証明を受けた団体が、青色防犯パトロール活動を実施しなくなる場合のみ使用すること。
２ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。