重 要 事 項 説 明 書 令 和 6.4.1【 (介 護 予 防 )認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ・ (介 護 予 防 )短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 】(介護予防）認知症対応型共同生活介護(介護予防）短期利用認知症対応型共同生活介護重要事項説明書医療法人嘉誠会

認知症高齢者グループホーム ヴァンサンク ソレイユ

重 要 事 項 説 明 書 令 和 6.4.1【 (介 護 予 防 )認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ・ (介 護 予 防 )短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 】

認知症対応型共同生活介護 重要事項説明書
１． 事業の目的と運営方針
事
業
の
目
的

運
営
の
方
針

２.

医療法人嘉誠会が設置するグループホーム ヴァンサンク ソレイユ（以下「事業所」という。）が行う、指定認知症対応型共同生活介護事業（以下「事業」という。）は、自立した生活が困難になった認知症の状態にある要介護者（以下「利用者」という。）について、
共同生活住居において、認知症の症状の進行を緩和し、安心して日常生活を送ることができるよう適切な認知症対応型共同生活介護を提供することを目的とします。
・事業者は、介護保険法の主旨に沿って、認知症対応型共同生活介護計画に基づき、利用者が共同生活住居における家庭的な環境と地域住民との交流の下で入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の援助及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じそれぞれの役割を持って自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指します。
・事業者は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ってサービスを提供するよう努めます。
・事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスを提供する事
業者との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

事業所の内容（１）事業所経営法人
法人
名
法 人 所 在 地
代表者職氏名電 話 番 号
設 立 年 月 日

医療法人嘉誠会
大阪府大阪市東住吉区湯里２丁目５番１１号
理事長 山本 嘉治
06-6704-2982
F A X 番 号
平成１0年１月１日（２）事業所の概要
事 業 所 の 名 称
事 業 所 の 種 類
指 定 番 号 等
事業所の所在 地
電 話 番 号
管 理 者 氏 名
開 設 年 月 日
利 用 定 員グループホーム ヴァンサンク ソレイユ
指定認知症対応型共同生活介護平成２９年３月１日指定 大阪市第2790800292号
大阪府大阪市東住吉区湯里１丁目１８番１２号
06-6704-3399
F A X 番 号
06-6704-5577
小谷 廣造
平成２９年３月１日
１８名（指定介護予防認知症対応型共同生活介護の利用者を含む）（３）事業所の従業者体制
職 種
施設長（管理者）
計画作成担当者
介 護 職 員従事するサービス種類・業務
業務の一元的な管理
認知症対応型共同生活介護計画の作成
介護業務

06-6704-2981

人 員１名（兼務）
１名（専従）・１名（兼務）１４名（専従）（４）居室・設備の概要
当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は全て個室です。ご契約の際に、居室の希望を承った上で、ご利用者の心身の状況や居室の空き状況を勘案して居室を決定いたします。
設備の種類
数
特
色
居室（1人部屋）
18室（各ユニット9室）
介護ベッド・チェスト・洗面台付き
食堂・ホール
2カ所（各ユニット1カ所）
台所
2カ所（各ユニット1カ所） ホールと対面式で共同作業が可能ですトイレ
6カ所（各ユニット3カ所） 男女兼用です
浴室・脱衣室2カ所（各ユニット1カ所） 個人浴槽
相談室
1カ所（2階ユニット1カ所）-1-

重 要 事 項 説 明 書 令 和 6.4.1【 (介 護 予 防 )認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ・ (介 護 予 防 )短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 】

３．当事業所が提供するサービスと利用料金
重要事項説明書「別紙」のとおり

４． 利用料金のお支払い方法
前記の料金・費用は１ヶ月ごとに計算してご請求しますので、翌月末日までに銀行振り込み又は１階事務所窓口で現金にてお支払いください。
【お振り込み先】
ゆうちょ銀行

記
番
名

号
号
義

１４１７０
８６０８１５７１
医療法人嘉誠会－YI

５． サービス利用に当たっての留意事項
①
②
③
④
⑤

利用者又はその家族は、体調の変化があった際には事業所の従業者にご一報ください。
利用者又はその家族は、事業所の整理整頓その他環境衛生を保持するため、事業所への協力をお願いします。
利用者は、外出を希望される場合は、所定の手続きにより事業所に届け出てください。
利用者は、事業所内の機械及び器具を利用される際、必ず従業者に声をかけてください。
従業者に対する贈物や飲食のもてなしは、お受けできません。

６． 緊急時の対応
サービス提供時に利用者の病状が急変した場合、その他必要な場合は、速やかに主治医又はあらかじ
め定められた協力医療機関及び利用者の家族に連絡等をとるなど必要な措置を講じます。

７． 事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合には、家族、市町村及び関係諸機関等への連絡を行うなど必要な措置を講じ、事故の状況や事故に際してとった処置について記録し、賠償すべき事故の場合には、損害賠償を速やかに行います。

８． 個人情報の取扱いについて
別記『個人情報の取扱いについて』のとおり

９．退去者に対するサービス提供を確保するための連携・支援体制について退去に際しては、利用者及び家族の意向を踏まえた上で、居宅介護支援事業所、介護老人福祉施設、
介護老人保健施設等のサービス提供機関や病院と協議し、介護の継続性が維持されるよう、退去に必要な援助を行うよう努めます。

10．夜間及び緊急時における対応等のための連携・支援体制について
嘉誠会訪問看護ステーションの看護職員（看護師）により２４時間連絡体制を確保し、利用者の通常の健康管理及び夜間・緊急時の対応を適切に実施するよう努めます。夜間・緊急時には下記の機関及び利用者の家族へ連絡する等の連携・支援体制のもとで必要な措置を講じます。管理者は、市町村に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。
グループホーム
ヴァンサンク ソレイユ

歯科協力医療機関
山本歯科医院

協力医療機関医療法人嘉誠会 山本医院

-2-

主治医

警察署
消防署

重 要 事 項 説 明 書 令 和 6.4.1【 (介 護 予 防 )認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ・ (介 護 予 防 )短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 】

11． 身体拘束の禁止
事業所及びサービス従事者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため、下記のような緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わないものとします。なお、緊急やむを得ず身体拘束を実施する場合は、利用者やその家族に拘束の内容、目的、理由、拘束の時間、期間等について説明し、文書による同意を得ることとします。
「緊急やむを得ない場合」
・ 利用者本人または他の利用者等の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しい場合
・ 身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する介護方法がない場合
・ 身体拘束その他の行動制限が一時的なものである場合

12． 苦情処理体制について
当事業所に対する苦情は面接、電話、意見箱、書面により事業所従業者が受け付けます。
苦情解決責任者は、苦情申出人と誠意をもって話し合い、解決に努めます。苦情解決責任者は、苦情申出人に改善を約束した事項については一定期間後その結果を報告します。
○苦情解決責任者

ホーム長 小谷 廣造
電話 06-6704-3399
受付時間 毎週月曜日～金曜日 8：45～17：45※保険者や下記の公的機関においても苦情申し出ができます。
市町村の相談窓口
所 在 地
大阪市中央区船場中央3丁目1番7号-331
電話番号
０６－６２４１－６３１０
大阪市福祉局高齢者施策部
ＦＡＸ
０６－６２４１－６６０８
介護保険課指定・指導グループ
ご利用時間
午前９時００分～午後５時３０分
公的団体の相談窓口
大阪府国民健康保険
団体連合会

所 在 地
電話番号
Ｆ Ａ Ｘ
ご利用時間

東住吉区の相談窓口

所 在 地
電話番号
東住吉区保健福祉
Ｆ Ａ Ｘ
福祉・介護保険グループ
ご利用時間

大阪市中央区常磐町１丁目３番８号
０６－６９４９－５４１８
０６－６９４９－５４１７
午前９時００分～午後５時００分
大阪市東住吉区東田辺１丁目１３番４号
０６－４３９９－９８５９０６－６６２２－９９９９
午前９時００分～午後５時３０分【大阪市東住吉区以外の窓口】（お住まいの区役所が窓口となります）
北
区 ▶電話 06-6313-9859
東淀川区 ▶電話 06-4809-9859
都 島 区 ▶電話 06-6882-9859
東 成 区 ▶電話 06-6977-9859
福 島 区 ▶電話 06-6464-9859
生 野 区 ▶電話 06-6715-9859
此 花 区 ▶電話 06-6466-9859
旭区 ▶電話 06-6957-9859
中 央 区 ▶電話 06-6267-9859
城 東 区 ▶電話 06-6930-9859
西区 ▶電話 06-6532-9859
鶴 見 区 ▶電話 06-6915-9859
港区 ▶電話 06-6576-9859
阿倍野区 ▶電話 06-6622-9859
大 正 区 ▶電話 06-4394-9859
住之江区 ▶電話 06-6682-9859
天王寺区 ▶電話 06-6774-9859
住 吉 区 ▶電話 06-6694-9859
浪 速 区 ▶電話 06-6647-9859
西淀川区 ▶電話 06-6478-9859
平 野 区 ▶電話 06-4302-9859
淀 川 区 ▶電話 06-6308-9859
西 成 区 ▶電話 06-6659-9859【区役所以外の窓口】
おおさか介護サービス相談センター

電話

-3-

06－6766－3800

重 要 事 項 説 明 書 令 和 6.4.1【 (介 護 予 防 )認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ・ (介 護 予 防 )短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 】

13．実習の受け入れについて
当事業所では介護福祉士、訪問介護員等を養成する専門学校等の養成機関からの依頼を受け、現場実習の受け入れを行います。実習生が期間中に一人の利用者の方を受け持ち、実際の援助をさせていた
だくこともあります。実習生が利用者の方々に対して適切な援助を行えるよう養成機関や当事業所従業者により指導を行っていきます。なお、実習生も従業者と同様に個人情報の取扱いを適正に行うものとします。

14． 損害賠償について
当事業所において、事業所の責任により利用者に生じた損害については、事業所は速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められた場合には、利用者の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、事業所の損害賠償責任を減じさせていただきます。

15． 虐待防止について
当事業所は、入所者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者
ホーム長 小谷 廣造（２）成年後見制度の利用を支援します。
（３）虐待等に対する苦情解決体制を整備しています。
（４）従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。

16． サービス利用にあたっての禁止行為について
当事業所は、入所者又はご家族から職員に対する以下の行為が明らかとなった場合には、利用契約を終了することがあります。
（１）当事業所職員に対して行う暴言・暴力、いやがらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
（２）パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為。
（３）当事業所職員の身体及び財物の損傷、又は損壊する行為。
【禁止行為の具体的な例】（疾病等に起因するものを除く）
暴力又は乱暴な言動
・物を投げる、刃物を向ける、服を引っ張る又は引きちぎる、手を払いのける・怒鳴る、奇声、大声を発するなど
セクシャルハラスメント
・職員の身体を触る、手を握る、腕を引っ張るなどして抱きしめる
・女性のヌード写真を見せるなど
その他
・職員の自宅住所や電話番号を何度も聞く、ストーカー行為など

17． 非常災害対策について
当事業所は、非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処するための計画を作成し、関係機関への通報及び連絡体制の整備等の体制に万全を期すとともに、防火管理者または火気・消防等についての責任者を定め、年2回（うち１回は夜間想定）定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとする。また、協力医療機関や連携施設及び地域住民等との連絡方法や支援体制について定期的に確認を行うものとする。
２ 指定認知症対応型共同生活介護〔指定介護予防認知症対応型共同生活介護〕事業所の従業者等に対し、災害に対処するための計画の周知徹底を行う。

１８．短期利用認知症対応型共同生活介護について
当事業所は、各共同生活住居の定員の範囲内で、空いている居室や短期利用者専用の居室等を利用し、短期間の指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護（以下「(介護予防）短期利用認知症対応型共同生活介護」という。）を提供する。
２ (介護予防）短期利用認知症対応型共同生活介護の定員は一の共同生活住居につき１名とする。
３ (介護予防）短期利用認知症対応型共同生活介護の利用は、あらかじめ30日以内の利用期間を定めるものとする。
-4-

重 要 事 項 説 明 書 令 和 6.4.1【 (介 護 予 防 )認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ・ (介 護 予 防 )短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 】

４ (介護予防）短期利用認知症対応型共同生活介護の利用に当たっては、利用者を担当する居宅介護支援専門員が作成する居宅サービス計画又は介護予防支援事業所の担当職員が作成する介護予防サー
ビス・支援計画の内容に沿い、当事業所の計画作成担当者が（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を作成することとし、当該（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画に従いサービスを提供する。
５ 入居者が入院等のために、長期にわたり不在となる場合は、入居者及び家族の同意を得て、(介護予防）短期利用認知症対応型共同生活介護の居室に利用することがある。なお、この期間の家賃等の経費については入居者ではなく、(介護予防）短期利用認知症対応型共同生活介護の利用者が負担するものとする。
６ 利用者の状況や利用者の家族等の事情により、居宅介護支援事業所の介護支援専門員が緊急に短期利用認知症対応型共同生活介護を受けることが必要と認めた者に対し、居宅サービス計画に位置付けられていない短期利用認知症対応型共同生活介護を提供する場合であって、当該利用者及び他の入居者の処遇に支障がない場合にあっては、上記１～５にかかわらず、個室において、7日を限度として、定員の合計数を超えて事業所ごとに1名まで、短期利用認知症対応型共同生活介護を提供することができる。

当事業所は、重要事項説明書に基づいて、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、また（介護予防）短期利用認知症対応型共同生活介護のサービス内容及び重要事項を説明しました。
令和

年

月

日

事業者

住
所
法 人 名
施 設 名
管理者名

重要事項説明者

職

名

氏

名

大阪府大阪市東住吉区湯里１丁目１８番１２号
医療法人 嘉 誠 会
グループホーム ヴァンサンク ソレイユ
ホーム長 小 谷
廣 造印

印

私は、重要事項説明書に基づいて、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、また（介護予防）
短期利用認知症対応型共同生活介護のサービス内容及び重要事項の説明を受けました。
令和

年

月

利用者

代理人

日
住

所

氏

名

住

所

氏

名

印

（選任した場合）印-5-

重 要 事 項 説 明 書 令 和 6.4.1【 (介 護 予 防 )認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ・ (介 護 予 防 )短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 】（介護予防）認知症対応型共同生活介護 重要事項説明書別紙
令和 ６ 年 ４ 月 1 日現在● 当事業所が提供するサービスと利用料金
１． 介護保険給付対象サービス及び利用料金
以下のサービスは介護保険のサービス利用に係る自己負担額（一割又は二割）に含まれたサービスです。
当事業所では、利用者の残存能力に応じた役割を持っていただき① 食事提供及び食事介助ながら、職員と共同で調理や配膳等を行っています。
食事時間（朝食：8:00～ 昼食：12:00～ 夕食：18：00～）② 入浴又は清拭介助

入浴又は清拭を週２回以上行います。

③ 排 せ つ 介 助

利用者の自尊心に特に配慮し、心身の状況に応じた声かけや、必要に応じた排せつ後の後片付けを行います。

④ 移

動

介

助

トイレ・居室への誘導、散歩等の介助を行います。

⑤ 機

能

訓

練

利用者が日常生活を送るのに必要な機能の減退防止ための訓練並びに心身の活性化を図るための各種サービス（アクティビティ・サービス）を提供します。

⑥ 健

康

管

理

バイタルチェックならびに健康維持のための相談・助言等を行います。 （通院対応は原則家族対応です。）⑦ 行政手続代行

郵便・証明書等の交付申請等、利用者が必要とする手続き等の代行を行います。

⑧ その他自立への支援

利用者の趣味又は嗜好に応じたクラブ活動・レクリエーションを実施します。生活のリズムを考え、食事や洗濯、買い物、園芸等
を職員と共同で行い家庭的な生活環境の中で日常生活が送れるよう配慮します。

● サービス利用にかかる基本的な利用料（日額）〔１割負担〕

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

単 位 数

749単位

753単位

788単位

812単位

828単位

845単位

803円

808円

845円

871円

888円

906円

（単価：10.72円）（介護予防）

認知症対応型共同生活介護費〔２割負担〕

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

（介護予防）

1,606円 1,615円 1,690円 1,741円
認知症対応型共同生活介護費※利用料金の計算上、端数処理の関係により若干の変動があります。

要介護4

要介護5

1,776円

1,812円

要介護4

要介護5● サービス利用にかかる基本的な利用料（1ヶ月/30日の場合）〔１割負担〕

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

（介護予防）

認知症対応型共同生活介護費 24,088円 24,217円 25,342円 26,114円 26,629円 27,176円〔２割負担〕

要支援2

要介護1（介護予防）

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

認知症対応型共同生活介護費 48,176円 48,433円 50,684円 52,228円 53,257円 54,351円※利用料金の計算上、端数処理の関係により若干の変動があります。

-6-重 要 事 項 説 明 書 令 和 6.4.1【 (介 護 予 防 )認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ・ (介 護 予 防 )短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 】● その他の利用料（利用者の個別の状況に応じていただく利用料）
日額又は1回
1ヶ月（単価：10.72円）（30日の場合） 〔１割負担〕 〔２割負担〕
初期加算自己負担額（入所日から30 日間）
30単位
965円/月
33円/日
65円/日
単 位 数

認知症専門ケア加算自己負担額〔認知症高齢者日常生活自立度Ⅲ以上の方への専門的ケアの提供〕
若年性認知症利用者受入加算自己負担額〔65歳未満の方〕
サービス提供体制強化加算（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ）

3単位

97円/月

４円/日

７円/日

4単位

129円/月5円/日

9円/日

120単位 3,860円/月

129円/日258円/日193円/月579円/月708円/月

7円/日
20円/日
24円/日

13円/日
39円/日
47円/日

57単位 18,331円/月
15,115円/月又は37単位 11,899円/月
又は5単位 1,608円/月

62円/日
51円/日
40円/日
6円/日

123円/日101円/日80円/日11円/日264円/回528円/回又は〔介護福祉士資格を占める割合等により加算〕

6単位
又は18単位又は22単位

医療連携体制加算（Ⅰ イ・ロ・ハ） （Ⅱ）
〔事業所の職員又は契約に基づき訪問看護ステーションの看護師を配置〕

又は47単位

入院時費用自己負担額〔入院後3ヶ月以内に再入居の受け入れ体制を整えている場合1月に6日を限度として〕246単位

栄養管理体制加算自己負担額〔管理栄養士が介護職員に栄養ケアに係る技術的助言指導を行っている場合1月に1回 〕

３０単位

３３円/月

３３円/月/回

６５円/月/回

口腔衛生管理体制加算自己負担額〔歯科衛生士が介護職員に口腔ケア技術指導を行っている場合1月に1回〕

３０単位

３３円/月

３３円/月/回

６５円/月/回口腔・栄養スクリーニング加算自己負担額〔介護職員が利用中に口腔の健康状態と栄養のス
クリーニングを行った場合6月に1回〕

２０単位

２２円/６月 ２２円/6月/回 ４３円/6月/回

科学的介護推進体制加算自己負担額〔入居者毎心身の状況等に係る基本的な情報を厚労省に提出し介護計画を見直し介護を適切に提供する為情報を活用した場合1月に1回〕

生活機能向上連携加算（Ⅰ・Ⅱ）〔リハビリ職員と共同して身体状況等の評価を行った場合1月に1回〕
退去時相談援助加算自己負担額
看 取 り 介 護 加 算 死亡日以前31～45 日
自己負担額
死亡日以前4～30日
死亡日前日、前々日
死亡日
協力医療機関 (1)協力医療機関の要件を満たす場合
連携加算(2)上記以外の場合

退去時情報提供加算
認知症チームケア推進加算

（Ⅰ）

４０単位

４３円/月

４３円/月/回

８６円/月/回

100単位

108円/月215円/月108円/月/回
215円/月/回

215円/月/回
429円/月/回

429円/回78円/日858円/日155円/日又は200単位

400単位
72単位
144単位
680単位
1,280単位155円/日309円/日729円/日 1,458円/日
1,373円/日 2,745円/日

100単位 1,072円/月

108円/月215円/月429円/月

43円/月

86円/月

250単位 2,680円/回268円/月536円/月150単位 1,608円/月

161円/月322円/月40単位-7-

重 要 事 項 説 明 書 令 和 6.4.1【 (介 護 予 防 )認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ・ (介 護 予 防 )短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 】

日額又は1回
1ヶ月（30日の場合） 〔１割負担〕 〔２割負担〕
120単位 1,286円/月
129円/月258円/月

単 位 数（単価：10.72円）

認知症チームケア推進加算（Ⅱ）

高齢者施設等感染対策向上加算

（Ⅰ）

10単位

107円/月

11円/月

22円/月

高齢者施設等感染対策向上加算

（Ⅱ）

5単位

54円/月

6円/月

11円/月

新興感染症等施設療養費（1日につき）240単位 12,864円/月 1,287円/月 2,573円/月

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

100単位 1,072円/月

生産性向上推進体制加算

（Ⅱ）

10単位

高齢者虐待防止措置未実施減算

108円/月215円/月

11円/月

22円/月

107円/月

厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合、所定単位数の100分の1に相当する単位数を所定単位数から減算します

業務継続計画未策定減算

厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合、所定単位数の100分の3に相当する単位数を所定単位数から減算します※利用料金の計算上、端数処理の関係により若干の変動があります。

● 介護職員処遇改善加算について
厚生労働大臣が定める基準に適合した場合、認知症対応型共同生活介護サービス費の単位数の1000分の186に相当する単位数 又は 1000分の178に相当する単位数 又は 1000分の155に相当する単位数 又は 100分の125 に相当する単位数 を所定単位数に加算します。
※利用料金の計算上、端数処理の関係により若干の変動があります。
● 身体拘束廃止未実施減算について
緊急時やむを得ない場合を除き、身体的拘束を行ってはならない。身体的拘束等を行う場合にはその態様及び時間、その際の入居者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録すること身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を3月に1回以上開催し、その結果につて、介護職員その他の従業者に周知徹底を図ること（運営推進会議の活用可）。身体的拘束等適正化のための指針を整備すること。身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施すること。これらの基準を満たしていないと所定単位数の 100分の10に相当する単位数を所定単位から減算します。

２． 介護保険給付対象外サービス及び利用料金
賃

月額

１ ヶ 月
60,000円

月途中の入居・退居（日割り計算時）
日額 2,000円

管 理 費

月額

18,000円

日額

600円

光熱水費

月額

15,300円

日額

510円

家

食

費

日額 1,630円（朝食220円、昼食・間食780円、夕食630円）
追加食品1品につき２30円

おむつ代
医療費、各種予防接種

尿パット１枚30円、 尿パット（大）１枚50円、尿パットサラケア１枚50円
テープタイプ１枚110円、パンツタイプ１枚110円
実 費※その他、日常生活品の購入代金等利用者の日常生活に要する費用で利用者に負担いただくことが適当であるものについては実費相当額をいただきます。

-8-重 要 事 項 説 明 書 令 和 6.4.1【 (介 護 予 防 )認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ・ (介 護 予 防 )短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 】● サービス利用料金表 (認知症対応型共同生活介護費のみの金額であり、その他の加算・利用者個々で異なる
加算利用料金・介護職員処遇改善加算等の自己負担額を除いています）〔１割負担〕
サービス利用に係る
自己負担額

要介護3

要介護4

要介護5

803円

808円

845円

871円

888円

906円

月

額

24,088円

24,217円

25,342円

26,114円

26,629円

27,176円

賃60,000円

60,000円

60,000円

60,000円

60,000円

60,000円

管理費18,000円

18,000円

18,000円

18,000円

18,000円

18,000円

光熱水費

15,300円

15,300円

15,300円

15,300円

15,300円

15,300円

食48,900円

48,900円

48,900円

48,900円

48,900円

48,900円

費（30日の場合）

月額合計（1ヶ月/30日の場合）〔２割負担〕

166,288円 166,417円 167,542円 168,314円 168,829円 169,376円

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

日

額

1,606円

1,615円

1,690円

1,741円

1,776円

1,812円

月

額

48,176円

48,433円

50,684円

52,228円

53,257円

54,351円

賃

60,000円

60,000円

60,000円

60,000円

60,000円

60,000円

管理費18,000円

18,000円

18,000円

18,000円

18,000円

18,000円

光熱水費

15,300円

15,300円

15,300円

15,300円

15,300円

15,300円

食48,900円

48,900円

48,900円

48,900円

48,900円

48,900円（30日の場合）

家
介護保険対象外
利用料

要介護2

額

家

サービス利用に係る
自己負担額

要介護1

日

（30日の場合）

介護保険対象外
利用料

要支援2

費

（30日の場合）

月額合計（1ヶ月/30日の場合）

190,376円 190,633円 192,884円 194,428円 195,457円 196,551円※利用料金の計算上、端数処理の関係により若干の変動があります。
※サービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、又は、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業所は当該サービスの利用料金を変更させていただくことがあります。
※上記利用料金とは別に、前頁下段の表（その他の利用料）に記載のとおり、利用者の方の個別の状況に応じて該当する利用料をいただきます。介護職員処遇改善加算自己負担額も、その他の利用料の額によって変わります。
※利用者が入院又は外泊された場合、家賃は頂きます。

-9-重 要 事 項 説 明 書 令 和 6.4.1【 (介 護 予 防 )認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ・ (介 護 予 防 )短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 】（介護予防）短期利用認知症対応型共同生活介護 重要事項説明書別紙
令和 ６ 年 ４ 月 1 日現在● 当事業所が提供するサービスと利用料金
１． 介護保険給付対象サービス及び利用料金
以下のサービスは介護保険のサービス利用に係る自己負担額（一割又は二割）に含まれたサービスです。
① 食事提供及び食事介助

当事業所では、利用者の残存能力に応じた役割を持っていただきながら、職員と共同で調理や配膳等を行っています。
食事時間（朝食：8:00～ 昼食：12:00～ 夕食：18：00～）② 入浴又は清拭介助

入浴又は清拭を週２回以上行います。

③ 排 せ つ 介 助

利用者の自尊心に特に配慮し、心身の状況に応じた声かけや、必要に応じた排せつ後の後片付けを行います。

④ 移

動

介

助

トイレ・居室への誘導、散歩等の介助を行います。

⑤ 機

能

訓

練

利用者が日常生活を送るのに必要な機能の減退防止ための訓練並びに心身の活性化を図るための各種サービス（アクティビティ・サービス）を提供します。

⑥ 健

康

管

理

バイタルチェックならびに健康維持のための相談・助言等を行います。 （通院対応は原則家族対応です。）⑦ 行政手続代行

郵便・証明書等の交付申請等、利用者が必要とする手続き等の代行を行います。

⑧ その他自立への支援

利用者の趣味又は嗜好に応じたクラブ活動・レクリエーションを実施します。生活のリズムを考え、食事や洗濯、買い物、園芸等
を職員と共同で行い家庭的な生活環境の中で日常生活が送れるよう配慮します。

● サービス利用にかかる基本的な利用料（日額）〔１割負担〕

要支援2

要介護3

要介護4

要介護5

単 位 数

777単位 781単位 817単位 841単位

858単位

874単位

833円

838円

876円

902円

920円

937円

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

1,666円 1,675円 1,752円 1,803円

1,840円

1,874円（単価：10.72円）（介護予防）短期利用
認知症対応型共同生活介護費〔２割負担〕（介護予防）短期利用
認知症対応型共同生活介護費

要介護1

要介護2

※利用料金の計算上、端数処理の関係により若干の変動があります。

- 10 -

重 要 事 項 説 明 書 令 和 6.4.1【 (介 護 予 防 )認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ・ (介 護 予 防 )短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 】● その他の利用料（利用者の個別の状況に応じていただく利用料）
日額又は1回

単 位 数（単価：10.72円）〔１割負担〕〔２割負担〕

認知症行動・心理症状緊急対応加算
2００単位

２１５円/日120単位

129円/日258円/日

6単位

7円/日
13円/日
20円/日

13円/日
26円/日
39円/日

又は 5単位

62円/日
51円/日
40円/日
6円/日

123円/日101円/日80円/日11円/日

生活機能向上連携加算〔リハビリ職員と共同して身体状況等の評価を行った場合1月に1回〕

2００単位

２１５円/月４２９円/月

高齢者施設等感染対策向上加算

（Ⅰ）

10単位

108円/月22円/月

高齢者施設等感染対策向上加算

（Ⅱ）

5単位

11円/月

11円/月

（1日につき）240単位

1,287円/月

2,573円/月〔認知症の行動・心理症状が認められ緊急に短期利用が必要と医師が判断した場合(7日を限度として)〕

若年性認知症利用者受入加算〔65歳未満の方〕
サービス提供体制加算（Ⅰｲ・Ⅰﾛ・Ⅱ・Ⅲ）〔介護福祉士資格を占める割合により加算〕

又は 12単位又は 18単位医療連携体制加算（Ⅰ イ・ロ・ハ） （Ⅱ）
〔事業所の職員又は契約に基づき訪問看護
テーションの看護師を配置〕

新興感染症等施設療養費

57単位
又は47単位ス

又は37単位

４２９円/日

高齢者虐待防止措置未実施減算

厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合、所定単位数の100分の1に相当する単位数を所定単位数から減算します

業務継続計画未策定減算

厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合、所定単位数の100分の3に相当する単位数を所定単位数から減算します
身体的拘束等の適正化を図るため、以下の措置が講じられていない場合、所定単位数の1.0％を減算します。
・身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の入所者の心身の状況並びに緊急やむを得 ない理由を記録すること。
・身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果 について、介護職員その他従業者に周知徹底を図ること。
・身体的拘束等の適正化のための指針を整備すること。
・介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施すること。
※ 令和7 年4 月1 日から適用。

身体拘束廃止未実施減算

生産性向上推進体制加算

（Ⅰ）

100単位

108円/月215円/月生産性向上推進体制加算

（Ⅱ）

10単位

11円/月

22円/月

※利用料金の計算上、端数処理の関係により若干の変動があります。

● 介護職員処遇改善加算について
厚生労働大臣が定める基準に適合した場合、認知症対応型共同生活介護サービス費の単位数の1000分の186に相当する単位数 又は 1000分の178に相当する単位数 又は 1000分の155に相当する単位数 又は 100分の125 に相当する単位数 を所定単位数に加算します。
※利用料金の計算上、端数処理の関係により若干の変動があります。

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重 要 事 項 説 明 書 令 和 6.4.1【 (介 護 予 防 )認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 ・ (介 護 予 防 )短 期 利 用 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 】

２． 介護保険給付対象外サービス及び利用料金
家

賃

日額

2,000円

管 理 費

日額

600円

光熱水費

日額

510円

食

費

日額 1,630円（朝食220円、昼食・間食780円、夕食630円）
追加食品1品につき２30円

おむつ代

尿パット１枚30円、 尿パット（大）１枚50円、尿パットサラケア１枚50円
テープタイプ１枚110円、パンツタイプ１枚110円

医療費、各種予防接種

実費※その他、日常生活品の購入代金等利用者の日常生活に要する費用で利用者に負担いただくことが適当であるものについては実費相当額をいただきます。

● サービス利用料金表(短期利用認知症対応型共同生活介護費の料金）※サービス提供体制加算・医療連携体制加算やその他利用者個々で異なる加算利用料金・介護職員処遇改善加算等自己負担額を除く〔１割負担〕4泊5日の場合

サービス利用に係る自己負担額【※自宅で朝食を食べ入居し 夕食を食べずに退居した例】
要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

833円

838円

876円

902円

920円

937円

4,508円 4,599円

4,685円

10,000円 10,000円 10,000円

10,000円 10,000円

10,000円

管 理 費

３,000円

３,000円

３,000円

３,000円

３,000円

３,000円

光熱水費2,550円2,550円2,550円2,550円2,550円2,550円

食7,300円

7,300円

7,300円

7,300円

7,300円

7,300円

27,358円 27,449円

27,535円

日

額（4泊5日） 4,165円 4,186円 4,380円
家介護保険対象外利用料

賃費

費用合計（４泊５日の場合）

27,015円 27,036円 27,230円〔2割負担〕4泊5日の場合【※自宅で朝食を食べ入居し 夕食を食べずに退居した例】
要支援2

サービス利用に係自己負担額

日

介護保険対象外
利用料

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

1,666円 1,675円 1,752円

1,803円 1,840円

1,874円（4泊5日） 8,330円 8,373円 8,759円

9,016円 9,198円

9,370円

10,000円 10,000円 10,000円

10,000円 10,000円

10,000円

管 理 費

３,000円

３,000円

３,000円

３,000円

３,000円

３,000円

光熱水費2,550円2,550円2,550円2,550円2,550円2,550円

食7,300円

7,300円

7,300円

7,300円

7,300円

7,300円

31,866円 32,048円

32,220円

家費用合計（４泊５日の場合）

額

要介護1

賃

費

31,180円 31,233円 31,609円※利用料金の計算上、端数処理の関係により若干の変動があります。
※サービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、又は、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業所は当該サービスの利用料金を変更させていただくことがあります。
※上記利用料金とは別に、前頁の表（その他の利用料）に記載のとおり、利用者の方の個別の状況に応じて該当する
利用料をいただきます。介護職員処遇改善加算自己負担額も、その他の利用料の額によって変わります。

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