原著論文

医療安全のための相互チェックPeer review of health care safety
池田美智

卒間紀美江

藤兼

Kimie Sotsuma

Toshiaki FujikaneMichi Ikeda1)
1)

NHO俊明

旭川医療センター

佐々木亜麻里Amari Sasaki

青木裕之

Hiroyuki Aoki

医療安全管理室Division of hospital safety management Asahikawa Medical Center, NHO

要旨

注射の実施にはマニュアルを定めているが、その理解と実施方法には職員間で違いがある。
アンケート調査で、注射実施対象患者の確認におけるフルネームでの確認とバーコードによる認証の実施率が低いことが明らかとなった。そこで、マニュアルを解りやすく改訂した。さらに、
22 名の看護師が他病棟に出向き、注射実施過程の相互チェックを行った。相互チェックを行った看護師へのアンケート結果では、多くの看護師が、自己の注射手順を再確認する、マニュアルを見直す等の準備をしてチェックに臨んだ。また、他病棟のチェックは気が引ける、心理的負担が大きかった等の意見も多かったが、自己の振り返りになったとの回答も多かった。相互チェックは、心理的負担もあるが、自己の振り返りを通した医療安全意識の向上のために有用と考える。
キーワード：医療安全、注射業務、相互チェック、本人確認、バーコード認証と実施には職員間での違いがあることが、インシデン

はじめにト後のカンファレンスやアンケート調査などからも明

注射・与薬に関するインシデントは件数が多いととらかになった 1）。また、当院では、平成 23 年 7 月にもに重大な結果となる可能性が高い。平成 23 年度のオーダリング・システムの更新と電子カルテの導入を当院のインシデント報告は、総数が 776 件であり、内行った。それに伴い注射実施時にバーコードによる認訳としては、転倒・転落が 150 件（19.3%）、注射が証システムを導入したが、新しい認証システムの実施

148 件（19.1%）、与薬が 147 件（18.9%）の順であった。

率が低いことも明らかになった 2)。以上を踏まえ、理注射の実施にはマニュアル等を整備し、実施過程にお解と実施のうえで誤解の生じないようにマニュアルをける手順や確認事項を定めている。しかし、その理解改訂するとともに、携帯して参照しやすいポケットマ

藤兼俊明

NHO 旭川医療センター医療安全管理室〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: fujikane@hosp.go.jp― 22 ―

ニュアルを作成するなどの対策を講じた。

射準備から実施までの過程がマニュアルに沿って行わ

本研究では、マニュアル改訂の効果を調査することを目的に、マニュアルに基づく注射実施時の確認動作について無記名のアンケート調査を行った。さらに、安全に注射業務を行うためには、職員間でお互いの確れているか、表 1 に示す項目に従いをチェックした。
（２）チェック実施者へのアンケート調査を行った。

結研究１；アンケートの回収率は 87.8 %（145/165 名）

認動作を検証することを通し手順の理解と共有化を図3)

果ること重要である と考え、注射実施過程を相互にチであった。改訂マニュアルの活用度は、「見ていない」ェックする試みを行った。

がわずかに減少したが、平成 24 年と比較してほぼ同程度であった（図１A）。理解度は、「理解でき実行で対象と方法きた」が平成 24 年と比較して減少したが、「理解しづ研究期間；平成 25 年 8 月〜 10 月
研究 1；旭川医療センターの全 6 個病棟の看護師165 名を対象に、（１）改訂した医療安全マニュアルの活用と理解度について無記名のアンケート調査を行い、平成 24 年に行った同様の調査結果と比較した。
（２）新たに作成したポケットマニュアルの活用度・理解度、（３）注射実施時の確認動作の実施状況について、同じく無記名のアンケート調査を行った。
研究 2；急性期の 5 個病棟の看護師 138 名を対象に、（１）3 週間にわたり、各病棟から毎日 1 名の注射チ

図１A

改訂マニュアルの活用度（回答者数；145 名）

図１B

改訂マニュアルの理解度（回答者数；145 名）

ェック実施者を選び、当日は専任としてチェック対象の他病棟に出向き、対象病棟の看護師 3 から 5 名の注

表 1 注射実施過程における確認項目
１，患者に注射の説明を受けているかを確認する。
２，指示の内容が理解出来ている。
３，実施期間を確認する。
４，直前で印刷されたワークシートと注射ラベルで薬液内容を指差し呼称で確認する。
５，注射ラベルのバーコードを読み取り混注確認を行う。
６，ボトルに患者の注射ラベルを貼る。
７，薬液は準備➡詰める➡捨てる・・・・3 回確認する。
８，処置台を清拭する。
９， 1 患者 1 トレイ。
10，患者をフルネームで呼び本人確認する。
11，リストバンドで患者認証し内容を確認する。
12，実施ボタンで登録する。
13，15 分後の観察を行う。
14，輸液ポンプ・シリンジポンプ使用時は作動確認（取り扱い説明書を見る）する。
15，実施入力する。
16，ダブルチエックを実施する。
17，一連の流れを実施者が行っている
18，同時に複数の患者のトレイを持ち歩かない19，ポケットマニュアルを活用20，速度を確認する。

図２ ポケットマニュアルの活用度（回答者数；145 名）― 23 ―

図３ 注射実施に関するアンケート調査結果（回答数；145 名、複数回答）

図４A バーコード認証実施忘れの有無（回答数；145 名）

図５ 相互チェックによる注射実施時の各手順の実施状況（対象者数；82 名）

図６A 相互チェックの前に準備したこと（回答者数；22 名、複数回答）

図６B チェック実施者の感想（回答者数；22 名、複数回答）
図４B バーコード認証をしなかった理由（回答数；145 名、複数回答）
クシートの内容を指差し確認する」であった（図 3）。
バーコード認証の実施については、「まれに忘れる」
らく実行は難しい」との回答はほぼ無くなった（図１を含めると 63% の看護師が忘れることがあった（図B）。ポケットマニュアルの活用度は 55.2% であった４A）。その理由として、「バーコードが読み取らなか（図２）。注射実施時に忘れやすい確認としては、「15った」が最も多かったが、次いで「実施入力するので分後の観察」が 31.7%、「フルネームでの本人確認」

良いと考えた」とマニュアルを誤解している頻度が高が 26.9% と多く、次いで、「実施期間の確認」、「ワーかった（図４B）。その他の理由として、「緊急だった」、― 24 ―

「即入でリストバンドがなかった」、「口答指示で注射ット報告率が減少するとの報告 4) もある。口答指示やラベルがなかった」、「病棟保管薬を使用した時」、「PC病棟保管薬の扱いなどを含め、確実な実施への取り組端末を忘れた」、「検査の造影剤の時」等が挙げられた。

みが必要である。

研 究 ２； 延 べ 22 名 の 看 護 師 が 82 名（ 対 象 者 の相互チェックにおいても「フルネームでの本人確認」59.4%）の看護師の注射実施過程をチェックした。チの実施率は 56.1% と最も低かった。注射実施過程を

ェックの結果では、「ワークシートの内容を指差し確チェックされている状況下においても実施率が低いこ認」、「フルネームで本人確認」の実施率が 70% 以下とは、日常の業務手順として根付いていないことが考であった。次いで、「準備・詰める・捨てるときの 3

えられる。
「フルネームでの本人確認」は、注射実施回確認」、「バーコードで混注チェック」の実施率が低時に限らず医療現場における本人確認の重要な方法でかった（図５）。チェック実施者へのアンケート結果

あり、単にこちらから呼びかけて確認するのではなく、では、事前の準備として「自分の注射手順を再確認し患者さんにフルネームで名乗っていただくことが必要た」が 81.8%、「マニュアルを見直した」が 68.2% ととされる 5)。

頻度が高く、90% 以上の回答者が何らかの準備をし相互チェックを行った看護師へのアンケート結果でてチェックに臨んだ（図６A）。チェック者自身の感は、90% 以上の看護師が、「自己の注射手順を再確認

想としては、「他病棟のチェックは気が引ける」、「心する」、「マニュアルを見直す」等の準備をしてチェッ理的負担が大きかった」などの回答が多かったが、「自クに臨んだ。このことは、自己の知識を直接再確認す分の振り返りになった」等、今後の自身の業務に生かることとなる。また、「他病棟のチェックは気が引けせる回答も多かった（図６B）。

る」、「心理的負担が大きかった」等の意見も多かった考が、「自己の振り返りになった」との回答も 60% 以上察あった。これらの結果からは、他者をチェックするこ

当院の従来の医療安全マニュアルには、注射実施に際し必要な確認項目は記載されているが、確認順などとが、医療安全の実務と意識付けの双方に重要な意味を持つと考えられる。の具体性に欠けるため、各病棟の実状にあわせた業務

医療安全分野における相互チェックは、平成 12 年

手順が存在し、各職員の日常業務のよりどころとなっ度より国立大学付属病院における「医療事故防止のたていた。しかし、業務手順は各病棟が独自に作成してめの相互チェック」として導入された。結果をチェッおり、医療安全上のチェック項目を必要十分には反映

クリストにフィードバックし、チェック項目を改訂すしていない場合があった。さらに、職員間での業務手るとともに、各大学の先進的な取り組みを紹介するこ順の理解・実践にも個人差が大きかった。その点の解とで、医療安全・質向上に資してきた 6)。当院の母体消を意識してマニュアルの改訂を行ったが、活用度はである国立病院機構においても、平成 24 年度から病改定前と同程度に留まった。一方、理解度は、「理解院間における医療安全相互チェックを開始し、当院もしづらく実行は難しい」との回答はほぼ無くなった点

平成 25 年に、北海道がんセンター、帯広病院との 3で一定の効果があったと考える。

病院間で相互チェックを行った。この取り組みにより注射実施時に忘れやすい確認事項としては、「15 分期待される効果として、情報共有、連携体制とともに、後の観察」に次いで「フルネームでの本人確認」が多人材育成が挙げられている 7)。医療機関の職員は病院かった。「リストバンドでの本人確認を忘れる」との機能評価や各種監査等、チェックを受ける経験は多い

回答は 4.8% であったが、バーコード認証について改が、能動的にチェックを行うことは希である。しかし、めて質問すると、希に忘れることがあるまでを含めるチェックを行うに際しては、当然のことながらチェッと 63% の看護師が忘れることがあると回答した。「フクすべき事項を正しく理解する必要がある。同時に、ルネームでの本人確認」と「バーコード認証」の二つ自らの行為をもチェックすることになり、マニュアルの方法で、正しい対象者に正しい内容の注射を実施す等の正しい理解と実践につながることが期待される。

る確認になるが、不十分である実態が明らかとなった。

指摘のあった心理的負担の解消に努めながら、このよ

バーコード認証の導入により注射薬業務のヒャリ・ハ

うな試みを通して高い医療安全意識を持った人材の育― 25 ―

成につなげて行きたいと考える。

英文要旨

まとめ

The manual for the enforcement of injection is determined

他病棟に出向き、注射実施過程の相互チェックを行

in the hospital. However, between the staffs, there is aった。相互チェックは、心理的負担もあるが、自己のdifference in the understanding and actual enforcement

振り返りを通した医療安全意識の向上のために有用と

method of the manual. The questionnaire survey revealed

考える。

low enforcement rate of the attestation by bar code andcalling of the full name in the confirmation of the object

本論文の要旨は、第 16 回医療安全マネージメント

patient. Therefore, we revised the manual that makes it easy

学会学術総会（2014 年 6 月 13 日、岡山）にて発表した。

to understand. In addition, 22 nurses did the peer review

謝of the injection enforcement process in another ward.

辞We did the questionnaire survey to the nurses those did

相互チェックにご協力いただいた病棟看護師の皆様

peer review. The survey revealed that most of the nurses
UHYLHZHGWKHPDQXDORUUHFRQ¿UPHGWKHLQMHFWLRQPHWKRGRIに深謝いたします。

self as the preparation of the peer review. There were many

引用文献

opinions those the peer review in another ward is a burden

1）卒間紀美江、藤兼俊明：確認ミスはなぜ減らないの？〈現psychologically. There were also many opinions those場の実態調査から次に向けて〉 第 66 回国立病院総合医学

the peer review is the good opportunity to reconfirm the会講演抄録集

2012:8242）近江亜万里：電子カルテ後の注射薬管理〜医療安全上の問題点〜

第 12 回北海道

日本医療マネージメント学会

injection method of self. Although there is a psychologicalburden, the peer review is useful for the improvement ofhealth care safety.

支部学術集会抄録集 2012：18
3）近江亜万里、藤兼俊明、阿部貴子、卒間紀美江：電子カルテ導入後における注射業務の管理
ント学会雑誌

日本医療マネージメ

2013;Supplement:324

4）川本俊治、富永理子、大下美紀恵、上池Health care safety, Enforcement of injection, Peer review,
渉：電子カルテ・認証システムの導入が処方・与薬のヒヤリ・ハット報告に与える影響について

Key words
Conferment of the object, Attestation by bar code

日本医療マネージメント学会雑誌

2009;10:443-448
5）日本看護協会編；医療現場における医療安全推進の取り組み、医療安全推進のための標準テキスト

東京：公益社団法人日本看護協会 2013;p18-27
6）国立大学付属病院長会議常置委員会；平成 24 年度医療安
全・質向上のための相互チェック報告書 2013
7）国立病院機構；病院間相互チェック体制の整備、国立病院機構における医療安全対策への取り組み［医療安全白書］
平成 24 年度版

国立病院機構 2014;p8-54― 26 ―