2023 April

Vol. 9No. 2

日本ヘルニア学会誌
JOURNAL OF JAPANESE HERNIA SOCIETY

日本ヘルニア学会
Japanese Hernia Society
ISSN:2187-8153

―目
【原

次―

著】

レジテント術者による鼠径ヘルニアに対する Mesh Plug 法おける手術時間に関連する因子の検討… … 3
伊藤 栄作，鎌田 哲平，中瀬古 裕一，鈴木 裕（国際医療福祉大学病院 外科）【総説】

成人の腹壁ヘルニア （疫学編）……………………………………………………………………………… 8
福永 智彦，笠次 敏彦（医療法人社団菫会 園部病院

【総

外科）

説】

成人の腹壁ヘルニア （治療編）………………………………………………………………………………20
福永 智彦，笠次 敏彦（医療法人社団菫会 園部病院

外科）

【症例報告】
鼠径ヘルニア術後慢性疼痛に対し腹腔鏡下のプラグ除去が有効であった 1 例… ………………………33
二木 元典（野崎徳洲会病院 外科）【症例報告】
全小腸を含む腹腔内臓器の胸腔内脱出を伴った成人型 Bochdalek 孔ヘルニアに対して腹腔鏡下手術を施行し得た一例… ……………………………………………………………………………………………37
竹内 秀之，小村 伸朗，日高 卓，松本 倫，河原 秀次郎，平林 剛（独立行政法人国立病院機構西埼玉中央病院 外科）【症例報告】
癒着低減フィルム付メッシュを 2 枚用いて腹腔鏡下 Sugarbaker 法で修復した傍ストーマヘルニアの 1 例…
… ………………………………………………………………………………………………………………46
西岡 康平，湯浅 康弘，松尾 祐太，森 理（徳島赤十字病院 外科）【症例報告】
ロボット支援根治的前立腺摘除術後 4 日目に発症した直接型鼠径ヘルニア嵌頓の 1 例… ……………52
小郷 泰一，西山 優，田所 裕規，塚原 啓司，井ノ口 幹人（武蔵野赤十字病院 外科）

編集後記…………………………………………………………………………………………………………58

日本ヘルニア学会- 1 -2023 Vol.9 / No.2

日本ヘルニア学会- 2 -2023 Vol.9 / No.2

原著
レジテント術者による鼠径ヘルニアに対する Mesh Plug 法おける
手術時間に関連する因子の検討
国際医療福祉大学病院 外科

伊藤 栄作， 鎌田 哲平， 中瀬古 裕一， 鈴木 裕

要旨[ 目的 ] レジデントが執刀した鼠径ヘルニアに対する全身麻酔下 Mesh Plug 法における手術時間と関連する因子について検討した。
[ 方法 ]2013 年 4 月から 2019 年 12 月までに行われた全身麻酔下 Mesh Plug 法について検討した。 主要評価項目は手術時間とし、 患者因子、 術者 ・ 助手因子について関連性を検討した。
[ 結果 ] 症例数は 324 例で、年齢の中央値は 68 歳 (16-88 歳 )、男性は 306 例 (94%)、女性は 18 例 (6%) であった。 術者は 14 名、指導医は 31 名であった。 手術時間に対して線形回帰分析を用いて単変量解析を行い、 有意差を認めた因子について多変量解析を行ったところ、 BMI ( 決定係数 0.950 [0.33 – 1.57], p=0.003)、 陰嚢ヘルニア (12.21 [4.90 – 19.5], p=0.001)、 術者の経
験回数 (-0.23 [-0.34 － -0.12], p<0.001)、 助手の経験回数 (-0.08 [-0.14 － -0.01], p=0.015) に有意差を認めた。
[ 結論 ] 今回、 レジデントによる鼠径ヘルニアに対する全身麻酔下 Mesh Plug 法において、 手術時間は患者因子と術者助手
因子に関連を認めた。

キーワード ： 鼠径ヘルニア、 ヘルニア修復術、 手術時間、 手術教育

【はじめに】

討した。 当科では術前スクリーニングとして全例に単純胸腹部

鼠径ヘルニアに対する前方アプローチは手術戦略がシンプ

CT 検査を行っており、 陰嚢ヘルニアは術前 CT 検査でヘルルで、基本手技が多く、若手外科医が最初に学ぶ術式である。

ニア内容が陰嚢まで達しているものと定義した。 統計解析は

しかし、 指導医により指導法が異なることや、 術後合併症が少STATA を用い、 両側検定については p 値 0.05 以下の場合ないため術者の手技習熟度の評価は難しい。 一般的に手術を有意差ありとした。

時間は手術経験を積むと短縮することが知られているが、 他の因子にも影響を受けることも報告されている[1, 2]

今回の臨床研究については国際医療福祉大学病院倫理委。そこで今回、員会の承認のもと行った （承認番号 ： 21-B-17）。 なお、 本

外科レジデントが執刀した鼠径ヘルニアに対する全身麻酔下研究は後向き観察研究であるため患者同意を必要としないオ

Mesh Plug 法における手術時間と関連する因子について検討

プトアウト形式を選択した。

した。

【結果】
【方法】

症例数は 324 例で、 年齢の中央値は 68 歳 (16-88 歳 )、当院で 2013 年 4 月から 2019 年 12 月までに卒後 3 ～ 5 年

男性は 306 例 (94%)、 女性は 18 例 (6%) であった。 術者は 14の外科レジデントにより行われた鼠径ヘルニアに対する前方ア名、指導医は 31 名で、手術時間の中央値は 50 分 (10-133 分 )プローチでの修復術について後向きに検討した。 当科では大であった。術後 30 日合併症は漿液腫 21 例 (6%) のみであった。

腿ヘルニアに対する術式は大腿法を第一選択としていたため、術後 3 か月まで創部痛を訴えていた症例は 5 例 (2%) であった。

大腿ヘルニア単独の症例は除外した。 手術時間の検討は最また再発を主訴に再診した症例は 4 例 (1.2%) であり、 再発症

も手術件数が多かった全身麻酔下 Mesh Plug 法について検討

例の平均手術時間は 58 分であった。

した。 主要評価項目は手術時間とし、患者因子 ( 性別、左右、

全身麻酔下 Mesh Plug 法における手術時間に対する線形回

陰嚢ヘルニア、 JHS 分類、 BMI、 前立腺がん術後 )、 術者助

帰分析 (Table. 1)

手因子 ( 術者の前回手術からの時間、 術者経験回数、 指導

手術時間に対して線形回帰分析を用いて単変量解析を行医の助手経験回数、 術者と指導医のペア回数 ) について検い、 有意差を認めた因子について多変量解析を行ったとこ

日本ヘルニア学会- 3 -2023 Vol.9 / No.2

ろ、 BMI ( 決定係数 0.950 [0.33 – 1.57], p=0.003)、 陰嚢ヘルる [13]。 一方で Merola らは Lichtenstein 法において 5 日間のニア (12.21 [4.90 – 19.5], p=0.001)、 術者の経験回数 (-0.23

トレーニングコースを受講し、 一定の技量がある指導医の元で[-0.34 － -0.12], p<0.001)、 助手の経験回数 (-0.08 [-0.14

指導を受けた場合に、 手術時間をアウトカムとしたラーニング－ -0.01], p=0.015) に有意差を認めた。 一方で性別、 年齢、

カーブの解析では、 約 40 例の経験で手術時間が安定したと左右、 JHS 分類、 前立腺癌術後、 前回手術の期間、 術者と報告している [14]。 手術のアウトカムは手術の安全性と有効性

指導医のペア回数については有意差を認めなかった。

であるが、 鼠径ヘルニア手術の周術期合併症は少なく安全な手術であり、 一方で有効性の指標である再発率の評価は数【考察】年をかけて行われるべきである。 そこで手術手技の習熟度を本研究では鼠径ヘルニア手術において手術時間と関連す測定するための評価法が必要となるが、 自己評価による手技

る因子について検討を行った。 これまで、 TAPP においては

習熟度は、 エキスパートによる客観評価や再発率と相関しな術者の手技習熟度、 Nyhus 分類 ・ JHS 分類、 陰嚢ヘルニア、いことが知られている [15]。 一方で客観的評価による手技評価

ヘルニア嚢の癒着の有無が手術時間に関連を認めたと報告さのスコアは術後再発と強い関連を認めたと報告されている [16]。

れている [1-3]。 一方で前方アプローチにおいて手術時間につ手術手技の習熟度評価の方法として、 Objective Structured

いての検討は少なく、 再発症例で延長することが報告されてAssessment of Technical Skill (OSATS) や、 Observational

いるが、 どの術式の手術時間が短いかは諸家の報告により大きく異なっている[4-7]。 本研究では前方アプローチである Meshclinical human reliability analysis (OCHRA) が報告されている[17, 18]。 これらの評価法は手術合併症との相関も強く、 客観的

Plug 法において、 患者因子 (BMI、 陰嚢ヘルニア )、 術者助な評価法として確立されているが、 ビデオによる評価が必要で手因子 ( 術者回数、 助手回数 ) と関連を認めており、 TAPP

あり手間がかかることが欠点として挙げられる。 手術手技の習で報告されていた関連因子が再確認された。 これらの研究結熟度評価としてチェックリストの有用性が報告されており、 倉島果から、 手術時間には患者因子、 術者助手因子、 手術手技

らが報告した腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術のチェックリストで因子といった様々な関連因子が存在していることが考えられある GOALS-GH は、 シミュレーターの成績と手術の成績が相る。 また報告により術式間での手術時間の違いが大きく異なっ

関し、 熟達者と初心者では有意に評価に違いを認めた [19, 20]。

ていることから、 どの術式が優れているといった単純な関係性

また、 Nazari らは Lichtenstein 法におけるチェックリストを報告

ではなく、 施設や外科医により定型化された手技であるかどうしており、 評価が簡便で、 術者の課題が明確化しやすいといかや、 執刀医と助手のチームワークの成熟度、 指導体制などう観点からチェックリストを用いた手技習熟評価が有用であると様々な因子が複雑に影響を与えていると考えられる。

考えられる [21, 22]。 鼠径ヘルニア診療の質の向上のためには、

Sandblom らは前方アプローチにおいて手術時間は手術難

若手外科医の教育が重要であり、 手技習熟度の評価法を確

易度が上がるほど延長する傾向があったが、 手術難易度や手立すると共に、 より効率的な手術教育法の確立や手術環境の[8]

術時間と再発は関連を認めなかったと報告している 。 一方整備も重要であると考えられた。

で手術時間が 20 分以下の場合、 有意に再発を多く認めるが、本研究にはいくつかの limitation が存在している。 ①後ろ向手術時間が増すと手術部位感染が増加することが報告されてき観察研究であり手術診断や所見は手術記録を遡りデータをいる[9, 10]。 これらの報告から、 手術時間は短すぎても質が下集積したため、 過去の文献で指摘されているようなヘルニア嚢がることがあり、 長すぎると感染などのリスクが上がることから、の癒着といった点については検討ができなかった点が挙げら

手術の質という点においても適切な手術時間というものが存在れる。 また、 旧 JSH 分類による記載であったため、 現行の新していると考えられる。 本研究では再発が 4 例と少ないため

JHS 分類の結果が反映されていない。 ②術後フォローを１か

詳細な検討はできなかったが、 平均手術時間は 58 分と極端月としていたため、 再発や慢性疼痛といった中長期の術後合に短いということは確認されなかった。 手術合併症は外科医と併症の評価が不十分であることが挙げられる。 一方で 4 例は比較し初期研修医が執刀した場合に多いと報告されているが、再発のため当院を受診し、 再手術を行っているが症例数が少

一方で外科専門医が指導医として参入すると再発は増加しなないため詳細な検討はできなかった。

いと報告されており、 鼠径ヘルニア手術は若手外科医の執刀【結語】

機会として重要であるものの、 その安全性を担保するためには指導体制が確立していることが必要であると考えられる[11, 12]。

今回、 レジデントによる鼠径ヘルニアに対する全身麻酔下ではどの程度の症例数を経験すれば手術手技を習得できる

Mesh Plug 法において、 手術時間は患者因子と術者助手因子かという問いが考えられるが、 この答えも非常に難しい。 大野に関連を認めた。

らは手術時間の解析から小児鼠径ヘルニアに対する従来法を習得するための必要症例数は 100 例程度が必要と報告してい日本ヘルニア学会- 4 -2023 Vol.9 / No.2

【引用文献】
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日本ヘルニア学会

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Table.1
24(5):
全身麻酔下995-1002.Mesh Plug 法における手術時間に対する線形回帰分析
手術時間に対して線形回帰分析を用いて単変量解析を行い、 有意差を認めた因子について多変量解析を行った。

Table1. 全身麻酔下 Mesh Plug 法における手術時間に対する線形回帰モデル解析
Univariate

Multivariate

p値

p値

Coef. (95% C.I)

0.003

0.950 (0.33 – 1.57)

0.001

12.21 (4.90 – 19.5)< 0.001-0.23 (-0.34 – -0.12)-0.08 (-0.14 – -0.01)[患者因子]
男性

0.857

年齢(歳)

0.772

右側

0.909

Body Mass Index

0.005

JHS 分類

0.095

陰嚢ヘルニア0.001

前立腺癌術後0.436[術者助手因子]術者の経験回数< 0.001

前回手術からの期間

0.011

助手の経験回数< 0.001

0.015

術者と指導医のペア回数< 0.001

0.606

日本ヘルニア学会- 6 -2023 Vol.9 / No.2

Examination of operation time of mesh plug method
for inguinal hernia by a residents
Department of Surgery, International University of Health and Welfare Hospital

Eisaku Ito, Teppei Kamada, Yuichi Nakaseko and Yutaka Suzuki
Abstract[Background]We evaluated the operation time and related factors in Mesh Plug technique under general anesthesia for inguinal
hernia operated by residents.
[Method]
We evaluated the Mesh Plug method under general anesthesia performed from April 2013 to December 2019.
We analyzed the relationship between the operating time, the related factors with patient and operator/assistantcharacteristics.
[Result]
There were 324 cases, with a median age of 68 years (16-88 years), 306 males (94%) and 18 females (6%). There
were 14 residents and 31 attendings. Univariate analysis was performed using linear regression analysis for theoperation time, and multivariate analysis was performed for the factors that showed a significant difference. Scrotal
hernia (12.21 [4.90 – 19.5], p=0.001), operator experience (-0.23 [-0.34 - -0.12], p<0.001), assistant experience (-0.08[-0.14 - -0.01], p=0.015) A significant difference was observed.
[Conclusion]
In this study, operative time was associated with patient factors and operator/ assistant factors in the mesh plugprocedure for inguinal hernia by residents.
Key words: inguinal hernia, hernia repair, operation time, surgical training

２０２３年３月２３日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 7 -2023 Vol.9 / No.2

総説
成人の腹壁ヘルニア（疫学編）
医療法人社団菫会 園部病院 外科

福永 智彦， 笠次 敏彦

要旨

成人における腹壁ヘルニアとは， 鼠径部， 骨盤， 横隔膜の領域を除いた腹壁に発生するヘルニアで， 原発性腹壁ヘルニ
アと続発性腹壁ヘルニアに分類される． ヘルニアの診療に関して， 鼠径部ヘルニアについては本邦でも 2015 年に鼠径部ヘ
ルニア診療ガイドラインが出版されたが， 腹壁ヘルニアに関しては明確なガイドラインが存在せず， しばしば診断 ・ 治療に迷うことがある． 今回われわれは成人の腹壁ヘルニアに関して， その分類や治療方針について歴史をたどりながら最新の文献を含めて網羅的な解説を試みた． 本稿はその疫学編である．

キーワード ： 腹壁ヘルニア

はじめにのガイドラインが発表され 9) ， 2020 年には EHS と American

腹壁ヘルニア （Ventral hernia） は， 腹壁に生じるすべての

Hernia Society （AHS） による臍ヘルニアと上腹壁ヘルニアのヘルニア （Abdominal wall hernia） のうち鼠径部， 骨盤， 横ガイドライン 10) と， さらに半月状線ヘルニアと腰ヘルニアおよ

隔膜の領域を除くものを指す 1)． 日本外科学会が公表していび特殊な状況下での臍ヘルニアと上腹壁ヘルニアに対するガる National Clinical Database （NCD） の年次報告書 2) を参照

イドラインが発表された 11) ．

すると， 本邦での成人の腹壁ヘルニアの手術件数は 2016 年

続発性腹壁ヘルニアは腹壁瘢痕ヘルニアを指すことが多い～ 2020 年の 5 年間の平均で 13,350 件 / 年であった． そのうが， 傍ストーマヘルニアについては特殊なヘルニアのため腹ち腹壁瘢痕ヘルニアが平均 9,141 件 / 年， 臍ヘルニアが平壁瘢痕ヘルニアとは別の分類として扱っており， EHS は 2018

均 3,677 件 /， 白線ヘルニアが平均 374 件 / 年， 半月状線

年に傍ストーマヘルニアに限定したガイドラインを作成しているヘルニアが平均 61 件 / 年，腰ヘルニアが平均 96 件 / 年であっ12)．

た． 但しこれには小児臍ヘルニアの症例も含んでおり， 成人

以上のように海外では腹壁ヘルニアに関するガイドラインが臍ヘルニアの手術件数はおよそ 1,500 件 / 年程度ではないか

この 10 年でいくつも発表され， 診断 ・ 治療にある程度の道筋と予想している． 参考までに， 同期間の成人鼠径ヘルニアのがついてきている． ここでは各種腹壁ヘルニアの定義 ・ 分類 ・

手術が平均 136,406 件 / 年，大腿ヘルニアの手術は平均 4,897

疫学について解説する．

件 / 年であった．
腹壁ヘルニアの分類について 2009 年に European Hernia

Ⅰ．原発性腹壁ヘルニア

3)

Primary ventral hernia

Society （EHS） 分類が発表され ， 2012 年には， European

2009 年に発表された EHS の分類では， 正中ヘルニアとしRegistry for Abdominal Wall HerniaS （EuraHS） によりさらにて上腹壁ヘルニアと臍ヘルニアの 2 種， 外側ヘルニアとして

1)

詳細な定義 ・ 分類が提案された （Table.1） ． それらによれ

半月状線ヘルニアと腰ヘルニアの 2 種を， 明確な局在を持つ

ば腹壁ヘルニアは原発性腹壁ヘルニア （正中ヘルニアであ別々の疾患と定めた 3)． ヘルニアのサイズとしては， ヘルニアる臍ヘルニアと上腹壁ヘルニア， 外側ヘルニアである半月状門の直径が 2cm 未満， 2cm 以上 4cm 未満， 4cm 以上でそれ線ヘルニアと腰ヘルニア） と続発性腹壁ヘルニア （腹壁瘢痕

ぞれ小 ・ 中 ・ 大と分類している 3)．

ヘルニアと外傷性腹壁ヘルニア， 傍ストーマヘルニア） に分上腹壁ヘルニアは本邦では白線ヘルニアと呼称されること

類 さ れ る． International Endohernia Society （IEHS） は 腹 壁が多い． 白線ヘルニアは上腹部に発生することが多いが下腹ヘルニアに対する腹腔鏡手術について 2014 年にガイドライン部に発生する例も報告されており， 本稿ではこれ以降白線ヘ

を作成

4-6)

し， 2019 年に改訂している

7,8)． また， 2017 年にルニアと記載することにする．

は Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons

ま た， 上 記 の 分 類 に 合 致 し な い 新 た な ヘ ル ニ ア と し（SAGES） による腹壁ヘルニアに対する腹腔鏡手術についてて， 2003 年に Capperiez らによって初めて弓状線ヘルニア

日本ヘルニア学会- 8 -2023 Vol.9 / No.2

（Arcuate line hernia） の手術例が報告された 13) ． 弓状線ヘ
ルニアはこれまでに本邦での 1 例

14)を含め検索し得た限りで

2. 白線ヘルニア

Epigastric hernia（Lineaalba hernia）

20 例の手術例が報告されているが， 他の原発性腹壁ヘルニ

白線ヘルニアは， 腹壁正中の白線の腱膜組織に間隙が生アと比べやや変わった特徴をもつヘルニアであり， 日本語でじることで発生するヘルニアで， 全腹壁ヘルニアのおよそ 1.6の文献がまだないため本稿では詳しく解説する． さらに稀な～ 3.6%， 手術を受けた腹壁ヘルニアの 0.5 ～ 5.0％を占める

腹壁ヘルニアである腹直筋後鞘ヘルニア （Posterior rectusとされる 25)． 1285 年に Arnauld de Villeneuve によって初めて

sheath hernia） は 1937 年に Lopez らによって初めて報告され記述され， 1744 年に Gunz は胃がヘルニア嚢に含まれていが， これまでの報告例は検索し得た限りでわずか 15ると考え Gastric hernia （Gastrocele） と記した 26)． 1785 年に例である． それぞれの原発性腹壁ヘルニアの発生部位につA. G. Richter がこの疾患についての自身の経験を明確に説明

いて Fig.1 に示す．

したことで理解がすすみ， 1812 年に Leveille によって初めて

ている

15)

Epigastric hernia という用語が導入された 27)． 白線ヘルニアは

1. 臍ヘルニア

Umbilical hernia

海外での剖検調査によるとその有病率は 0.5％～ 10％とされ臍ヘルニアは， 以前は 「臍の上方 3cm から臍の下方 3cmており， そのほとんどは無症候性である 28)． 男性に多いといわまでに発生した正中線上の原発性腹壁ヘルニア」 と定義されれていた 29) が ， 最近では男女差はないとする報告もあり 30)，ていた 3) が， EuraHS により 「臍輪をヘルニア門とする原発性本邦での報告例はむしろ女性に多い 31)． ほとんどは上腹部に腹壁ヘルニア」 と再定義された 1)． 腹壁ヘルニアの手術例の発生するヘルニアであるが， 下腹部に発生した報告も散見さうちおよそ 6 ～ 14% を占める

16)

． 紀元前 1500 年ごろの古代エれる 32,33)．

ジプト第 18 王朝のテーベの墓から発見されたエーベルス ・ パ

白線ヘルニアの原因としては①腹横筋膜と腹膜の間を走行

ピルスにも臍ヘルニア （白線ヘルニアかもしれない） の記述

する小血管が心窩部において白線を貫通するため， その部があるほど歴史の古い疾患である 17) ． 最初の絞扼性臍ヘルニ

分からヘルニアが生じるという Moschowitz による説 34) と②白ア手術成功例は 1723 年にイギリスの William Cheselden によっ線の腱膜線維の横方向の交差回数に先天的な個人差がありて報告されており， それは 50 歳で発症し 73 歳で破裂した女

白線の強度が弱い場合があるという Askar による説 36) の 2 つ性の臍ヘルニアを， 壊死した腸を切除して断端を臍でストーマが提唱されているが， いずれも証明されてはいない． 白線ヘにしたものであった

18)．

ルニアの発生と関連する危険因子としては， 激しい咳嗽， 高

成人の臍ヘルニアは一度閉鎖した臍輪が腹腔内圧上昇因
子により脆弱化して発生するとされ， その原因として妊娠出産，強度のトレーニングや肥満， 喫煙， 腹壁のコラーゲンの不足，
腹直筋離開の存在などが示唆されている 28)．

肥満， 肝硬変， 腹膜透析， 腹直筋離開の存在などが知られ
ている

19)

． 腹腔内圧上昇とは別の機序として， 森川らは尿膜管遺残による臍輪の物理的な尾側への牽引が臍ヘルニアの白線ヘルニアは前述のように無症状のものが多いが， 比較
的嵌頓や絞扼のリスクは高いとされ， 基本的に手術適応としている施設が多い 36)．

一因となる可能性を示唆している 20)．
臍ヘルニアの有病率はおよそ 2% とされている

ここで， 臍 ・ 白線ヘルニアの危険因子として記載した腹直
21)

が， 単一

筋離開について説明する． 腹直筋離開 （Rectus diastasis ま

施設で 302 人の患者に超音波検査を行い無症候性の臍ヘル

たは Diastasis recti） は， 白線の菲薄化と拡大を示す病態でニアの有無を調査し， その有病率は最大 25% 程度であるとしある． 白線の幅は通常 1cm ～ 2cm であり， 2cm を超えるも． 女性よりも男性に多く， 年齢別のが腹直筋離開とされる 37)． 白線の最大幅は臍上 3cm であにみた有病率のピークは， 男性では 61 ～ 70 歳で， 女性でり， その高さでは幅 34mm まで正常にみなすべきとの提案もあた Bedewi らの報告もある

22)． 乳幼児の臍ヘルニアと違い自然閉鎖

る 38)． その主な原因は妊娠による腹壁の拡大であり， 妊娠中する見込みはなく， 嵌頓しやすいことから基本的に全例を手術の女性には最大 66% で腹直筋離開がみられ， そのうち 30 ～適応としている施設が多い． 肝硬変による多量の腹水を伴う成60% は産後も症状が継続するという 39)． 中心性肥満の男性に人臍ヘルニア患者において， 腹水穿刺による急激な腹水減もしばしばみられる． 腹直筋離開は重症になると菲薄化した白

少は臍輪の急激な狭小化をきたし嵌頓 ・ 絞扼の原因となる可線が腹腔内容物に圧迫されて突出してくるようになり， 腹壁ヘ能性が指摘されており， 腹水穿刺の際には注意が必要である

ルニアのような外観を呈するようになるが， ヘルニアではない24)．

ために嵌頓や絞扼のリスクはない． 白線の幅が 5cm を超える

傍臍ヘルニア （paraumbilical hernia） という語句をしばしばものが重症とされている 40)． 腹直筋離開そのものは理学療法

は 31 ～ 40 歳である

23)

見かけるが， これは臍ヘルニアが視診上臍の横に膨隆してくによって改善することもあるが， 手術による治療も行われている

る場合があり， 臍ヘルニアの定義が曖昧であった頃の名残で41)あると思われる．

危険因子となり， また腹直筋離開を伴う腹壁ヘルニアは再発

日本ヘルニア学会． 腹直筋離開は臍 ・ 白線ヘルニアや腹壁瘢痕ヘルニアの- 9 -2023 Vol.9 / No.2

率が高いとされている 42)．

Barbette は 「経験から， 腹膜が背中に向けて破裂しヘルニアを形成することがある」 と説明しており， 初めて腰ヘルニアに

3. 半月状線ヘルニア

Spigelian hernia

ついて言及した記録とされる 51,52) ． 1731 年に Garangeot は絞

半月状線ヘルニアは， 腹横筋線維が腱膜に移行する半月扼性腰ヘルニアが死因と思われる症例を報告した 53)． 1750 年

状線と腹直筋外縁の間の最大幅 2cm の腱膜である Spigel 腱に Ravanton による最初の手術例として妊婦の絞扼性腰ヘルニ． 1764 年にチェコの解剖学者である Josef

アが報告された 54)． 1783 年に Petit55) が下腰三角に嵌頓した

Klinkosch によって初めて報告されたヘルニア 44) で， 半月腰ヘルニアを報告し， 1866 年に Grynfeltt56) が， 続けて 1870

状線について初めて記述したフランドルの解剖学者 ・ 医師

年に Lesshaft57) が上腰三角に発生した腰ヘルニアを報告した．

である Adriaan van den Spiegel にちなんで名付けられた 45)．

腰ヘルニアは先天性 （20%），特発性 （55%），二次性 （25%）

Spiegelian hernia, Spieghelian hernia とも記載される． 全腹壁に分類されることが多い 58) が． 二次性のものは腸骨移植片採ヘルニアの 0.12 ～ 2% を占めるとされるが， その大部分は，取などの術後や外傷後に発症するものであり， 腰部に発生す「Spigelian hernia belt」 と呼ばれる両側上前腸骨棘を結ぶ棘る腹壁瘢痕ヘルニアあるいは外傷性腹壁ヘルニアに分類すべ

膜に発生する43)

46)

間線から頭側の 6cm の領域に発生する ． その理由としては，

きである．先天性のものは筋肉あるいは第 12 肋骨の形成不全・

臍より頭側では内腹斜筋腱膜と腹横筋腱膜の線維が交差して欠損が原因とされており， 約 66％に他の先天奇形を合併する

おり強固であるが， 臍より尾側でそれらが徐々に平行に走行との報告がある 59)．

するため外力に対して脆弱になること， 弓状線より尾側では腹特発性の， つまり成人の原発性腹壁ヘルニアとしての腰ヘ

直筋後鞘を欠く （菲薄化する） ことで Spigel 腱膜がさらに脆

ルニアは， 上腰ヘルニアが下腰ヘルニアよりやや多く， 上下

43,47)． その発生率に明らかな性の腰三角をまたいで発生するびまん性腰ヘルニアが約 5% 存

差や左右差はなく，危険因子としては高齢，肥満，多産，外傷，在するとされる 60)． その危険因子としては加齢による側彎症，

弱になることが考えられている

重労働などが指摘されている 11)． 半月状線ヘルニアのヘルニ

筋萎縮， 肥満， 慢性肺疾患， 腹圧亢進などが考えられている

ア門は 0.5 ～ 2cm 程度と狭いことが多く， 硬い線維性のヘル61)

ニア門であるため嵌頓のリスクが高く積極的な手術治療が推奨いとされる 62)． 無症状であることも多いが， 主な自覚症状は腰される 48)．

痛や腰部の膨隆であり， CT による診断が確実である 63)． 約

半月状線ヘルニアは， 多くの場合 Interparietal hernia の形態を示す． Interparietal hernia とはヘルニア嚢が皮下まで脱． 上腰ヘルニアについては， 肝臓の存在のために左側で多25% が嵌頓し， 約 8% で絞扼に至るという報告もあり， 早期手術を推奨する文献が多い 64)．

出せず様々な筋層 ・ 筋膜間へ進展するタイプのヘルニアであり 49)， 腹壁間ヘルニアもしくは腹壁内ヘルニアとも呼ばれる．

5. 弓状線ヘルニア

Spigel 腱膜 （腹横筋腱膜） の皮膚側には内腹斜筋腱膜， 外arcuata hernia）

Arcuate line hernia（Linea

腹斜筋腱膜があり， 半月状線ヘルニアはヘルニア嚢の先進

弓状線ヘルニアについて解説するために， まず弓状線につ部の位置 （どこまで腱膜を貫くか） によって分類されており，

いて説明する． 腹直筋鞘を形成する腱膜 （aponeurosis） は①外腹斜筋腱膜と内腹斜筋腱膜の間， ②内腹斜筋腱膜と腹外腹斜筋腱膜，内腹斜筋腱膜，腹横筋腱膜で構成されており，

横筋腱膜の間， ③皮膚と外腹斜筋腱膜の間の 3 つに分類さ前鞘と後鞘に分かれ腹直筋を囲っている． 教科書的には， 弓れ， この順に頻度が高いとされている

50)． このうち①， ②が状線は臍と恥骨結合の中間に位置する凹状の線として記述さInterparietal hernia に該当し， 皮下組織にヘルニア嚢がないれており， 腹直筋後鞘 （Posterior rectus sheath ； PRS） を構ため腹部触診でヘルニア嚢やヘルニア門を触れない． その場成する腱膜線維のほとんどが前鞘に移動することで形成される合， 超音波や CT が診断に有用である

11)

65)

．

． つまり古典的には弓状線は PRS の下縁を指し， 弓状線の尾側において腹直筋は後鞘を欠き， 疎性結合組織である横4. 腰ヘルニア

Lumbar hernia

筋筋膜と腹膜によってのみ裏打ちされることになる （Fig.3）．

腰ヘルニアは， 腰領域に発生する原発性腹壁ヘルニアと定1)

弓状線はその形状や位置が一定でないことが複数の解剖研義されている ． 腰部には 2 ヶ所の解剖学的脆弱部が知られ究により報告されてきた 66-69)． Loukas ら 66) は， 弓状線の形態ており， 第 12 肋骨， 内腹斜筋， 下後鋸筋， 腰方形筋， 脊を 3 つの型に分類しており， Ⅰ型は PRS の線維が弓状線から

柱起立筋 （仙棘筋） で囲まれる上腰三角 （Grynfeltt-Lesshaft

恥骨方向へ徐々に菲薄化するもので， 最も多く 65% がこのタ三角） と，広背筋，外腹斜筋，腸骨稜で囲まれる下腰三角 （Petit

イプであった． この弓状線より尾側で徐々に菲薄化する腱膜三角） である

11)（Fig.2）． 上腰三角に生じるヘルニアを上線維のことは近年 Attenuated posterior rectus sheath （APRS）

腰ヘルニア， 下腰三角に生じるヘルニアを下腰ヘルニアとよとよばれている 70）． Ⅱ型は PRS の下縁が明確な境界を形成し

ぶ． 1672 年 （1650 年または 1687 年ともいわれる） に Paulているもので， 約 25% を占める． 残り 10% であるⅢ型は， 弓

日本ヘルニア学会- 10 -

2023 Vol.9 / No.2

状線が二重に存在するものである． 他の報告では， 稀に弓G3） の有病率は 1.58% と考えられる．

状線が存在せず恥骨まで PRS が続いているパターンも報告

Bloeman らは 2019 年に腹部症状と弓状線ヘルニアの関連されている 68,69）． 弓状線の位置については臍から恥骨までのを検討すべく， 急性の腹部愁訴を訴えて救急外来を受診し腹あらゆる高さに存在するが， 本邦の報告では恥骨から平均で部 CT を撮像した患者のうち診断がつかなかった 415 例 （男11cm の高さに存在し男女差はなく88% が存在していた

67）， 7 ～ 12cm の間にその68）

性 154 名， 女性 261 名） についてレトロスペクティブに弓状
線ヘルニアの有無を検討した 74）． 弓状線ヘルニアの分類は．

外腸骨動静脈から分枝する下腹壁動静脈は， 腹膜と横筋

Coulier の定義に従って分類された． その結果， 弓状線描出

筋膜の間を上行し， 弓状線部で腹直筋後鞘腹側に進入し（G1， G2， G3） は 47 例 （11.3%） に認められ， 真の弓状線

腹直筋へ分布していく

70,71)． つまり弓状線は下腹壁動静脈とヘルニア （G2， G3） は 14 例 （3.37%） に認められた． G1

横筋筋膜の腹直筋への進入口としての役割を持つため， ヘ～ G3 の 47 例のうち， 19 例 （40.4%） は弓状線の位置に関ルニアの発生母地になり得るといえる． APRS がどれくらい連した腹痛や腹部膨隆を訴えており， また G2， G3 に限ると69)

ため， Loukas の分

14 例のうち半数の 7 例で臨床症状との関連性が認められた．

類によるⅡ型は， 急激な attenuation を表しているだけなのか

このシリーズでは G1 ～ G3 を含めた患者に有意な男女差はもしれない．

認めなかったが， 弓状線に異常がない患者と比べると有意にattenuated であるかは個人差が大きい

弓状線ヘルニアは， 腹直筋と弓状線の間に隙間ができ， そBMI が高く， 糖尿病の合併や腹部大動脈瘤の合併が多く認めの間隙を入り口として腹膜の折り返しが形成され腹直筋と PRSられた． 腹部大動脈瘤は， 鼠径ヘルニアや腹壁瘢痕ヘルニの間に腹腔内容物が突出するもので， 前述した Interparietal

アなどに対するリスク因子として知られており， コラーゲン代謝

hernia の一種である． APRS が腹直筋背側に貼り付いたまま弓異常が関わっているとされている 75,76）．
上記の 2 つの報告からは， 腹痛や腹部膨満感などの症状

状線より頭側の PRS が腹直筋から剥がれて隙間ができるような
13)によって初めて報を訴える患者の原因疾患として， これまでは見逃されていたか

告された疾患であり， Capperiez らは弓状線ヘルニアを真の腹もしれない弓状線ヘルニアの可能性を考えておくべきであると壁欠損を伴わないため内ヘルニアに分類しているが， EuraHSいえる． また， 弓状線ヘルニアを有していてもほとんどの患者の定義に従うと原発性腹壁ヘルニアの一種となる．

は無症状であることから， 腹部症状がなく偶発的に弓状線ヘイメージである． 2003 年に Capperiez ら

弓状線ヘルニアはそのヘルニア門の形態を特徴とする． ヘルニア門は弓状線を下縁， 腹直筋を上縁とした， 横方向に広ルニアが見つかった場合には積極的に手術を行う必要はない
であろう．

い形となり， PRS に乗っかるような形態のヘルニアとなる． また

これまでに報告された 20 例 14,77) をみると年齢は 39 ～ 79 歳，

腹壁の腱膜に欠損があるわけではないため， 柔らかいヘルニ

男女比は 8 ： 12 でやや女性に多く， 両側例を 5 例に認めた．

ア門となる． Montgomery らは，この特徴的なヘルニア門を「the

術前に弓状線ヘルニアと診断できていた例は 9 例と半数に満

top of a mitten」 と表現した

72）． 広く柔らかいヘルニア門のた

たず， しばしば半月状線ヘルニアや腹壁瘢痕ヘルニアと誤診

めに無症状であることが多く， 嵌頓することは稀であると考えらされている． これらの誤診例のうち， 術前 CT 画像が確認できれる． しかしヘルニア内容は比較的狭い空間への出入りを繰たものはいずれも弓状線ヘルニアと診断可能なものであった．

り返すため， 間欠的な腹痛， 嘔気などの症状を呈しうると考え

嵌頓していた例は 4 例あるが， 腸切除を要した症例はない．

られる．

1 例は帝王切開 （Pfannenstiel 横切開） の術後 2 週 78) で， 1

2007 年に Coulier は弓状線ヘルニアの有病率を調査するた例は後述する Transversus abdominis muscle release の術後 2め，腹部症状のない連続した 315 例（男性 167 例，女性 148 例）

週 79) で発症しており， 前回手術との関連が興味深いところでの腹部 CT 画像をレトロスペクティブに検討した 73）． 腹腔内ある．

脂肪がわずかに膨隆し弓状線が同定できるものをグレード 1（G1）， は弓状線の上に脂肪織や腸管が少し突出しているもの

6. 腹直筋後鞘ヘルニア

をグレード 2 （G2）， ヘルニア内容物 （大網や腸管） が明ら

sheath hernia

Posterior rectus

かに目立つものをグレード 3（G3）とした． G1 を「弓状線描出」，

腹直筋後鞘ヘルニアは非常に稀なヘルニアで， PRS のG2 および G3 を 「真の弓状線ヘルニア」 と定義した． その結腱 膜 に 先 天 的 ま た は 後 天 的 な 欠 損 を 生 じ る も の で あ り，果は， G1 ～ G3 までを含め， 27 例 （8.57%） の患者に弓状Spontaneous posterior rectus sheath hernia と も よ ば れ る．

線が描出され， その有病率は男性では 14.97％に達したが、1937 年に Lopez らによって初めて報告され 15)， これまでの報

女性では 1.35％に過ぎなかった （男女比 12.5 ： 1）． 27 例中

告例は検索し得た限りで 15 例認めた 80-86)． 腹直筋後鞘ヘル

22 例が両側性であった． 27 例のうち 81% 以上が G1 であった

ニアは， 弓状線ヘルニアと同じように PRS と腹直筋の間にヘという記述から， このシリーズでの真の弓状線ヘルニア （G2，

ルニア内容が脱出する Interparietal hernia の一種であるが，日本ヘルニア学会- 11 -

2023 Vol.9 / No.2

そのヘルニア門は PRS の欠損部位であり径 2cm 以下のことが80)

縫合することが推奨される． 連続縫合法は， 必要な縫合糸の． CT で PRS の欠損部

長さ （suture length） と創の長さ （wound length） の比 （SL/が描出されていることが多い． 筆者が腹直筋後鞘ヘルニアのWL 比） が少なくとも 4:1 以上になるような small bite 法 （4:1

過去報告例を検討したところ， おそらく弓状線ヘルニアであっ縫合法） が最も良いとされる． small bite 法は Jenkins により多く， 嵌頓や絞扼の危険性が高い

85)たと思われる症例が少なくとも 1 例

1970 年代には提案されていた手技 97) で，現在では縫合のピッみられた．

チを 5mm 未満， バイトを創縁から 5 ～ 8mm にする連続縫合
半月状線ヘルニア， 弓状線ヘルニア， 腹直筋後鞘ヘルニを指し， この縫合法を行うことで SL/WL 比が 4:1 以上を目指

アなどの比較的稀なヘルニアを正しく診断するためには CT のすことができる 98)．small bite 法では 2-0 ポリジオキサノン（PDS）

読影が重要であり， 嵌頓の危険性によって手術の緊急度が変がよく用いられる 99)．

わってくるため， 外科医がそれぞれのヘルニアについて正しく知っておくことが肝要であると思われる．

腹部大動脈瘤や肥満の患者では腹壁瘢痕ヘルニアのリスクが高く （30 ～ 40%）， 閉腹時に予防的にメッシュを留置することで腹壁瘢痕ヘルニアを減らすことができるが， 術後早期の疼Ⅱ．続発性腹壁ヘルニア

Secondary ventral

痛が増し創感染の治療が長引くリスクがある 100)． Jairam らの大hernia

規模な RCT によれば， メッシュを留置する位置は Sublay より続発性腹壁ヘルニアとは， 外力による腹壁の損傷部に発生も Onlay に留置するほうがより高い予防効果が得られた 101)．

するヘルニアの総称である． 腹壁瘢痕ヘルニア， 傍ストーマ
1)

腹腔鏡手術で開腹手術と比べ腹壁瘢痕ヘルニアの発生率

ヘルニア， 外傷性腹壁ヘルニアに分類される ． 腹壁ヘルニが低下するかどうかは結論が出ていない． 6,540 人の大腸癌

アの手術例のうち大部分を占めるのが腹壁瘢痕ヘルニアであ手術を対象としたメタアナリシスで腹腔鏡手術が腹壁瘢痕ヘルり， 患者 ・ 医療者双方に大きな負担となるもので， 外科医を

ニアを減らせるとの報告があった 102) が， Jensen らによるデン

悩ませる疾患のひとつである．

マークの 17,717 人の大腸癌手術の比較検討では， 開腹手術と腹腔鏡手術で腹壁瘢痕ヘルニアの発生率に差はなく， 腹腔

1. 腹壁瘢痕ヘルニア

Incisional ventral hernia

鏡手術後の腹壁瘢痕ヘルニアは緊急手術を要する可能性が腹壁瘢痕ヘルニアは， 腹壁の外科的な創部に発生する

高いとの結果であった 103)． 胆嚢摘出術においては， スウェーヘルニアで， 原発性腹壁へルニア修復後の再発も含む． まデンの 81,964 件の胆嚢摘出術を検討した Howie らは， 開腹

た， 腹壁瘢痕ヘルニアのうち術後 30 日以内に発生するもの

手術と比べ腹腔鏡手術は腹壁瘢痕ヘルニアのリスクを低下さ

1)は， Acute post-operative ventral hernia とよぶ ． 紀元 2 世

せ， 小開腹による胆嚢摘出術ではそのリスクが増加すると報告

紀， ギリシャの外科医 Galenus は腹壁瘢痕ヘルニアの危険性している 104)． 胆嚢摘出術について開腹手術と多孔式腹腔鏡を認識した上で， 傍正中切開と閉創方法 （mass closure） に

手術と単孔式腹腔鏡手術を比較した 2021 年の系統的レビューついて記載している87)． 腹壁瘢痕ヘルニアを初めて他のヘとメタアナリシスでは， 開腹手術と多孔式腹腔鏡手術と比べ，ルニアと区別して文書化したのは 1896 年， フランスの外科医

単孔式腹腔鏡手術で有意に腹壁瘢痕ヘルニアの発生率が高Edouard Quenu であったとされる

88)

かった 105)． 他のメタアナリシスでも単孔式腹腔鏡手術での腹．

腹 部 術 後 の お よ そ 2 ～ 20% で 発 生 す る と さ れ て お り 89)，

壁瘢痕ヘルニアのリスクは明らかに高い 106,107)． 消化器癌に対14,618 例を検討した系統的レビューとメタ回帰研究では， 腹する腹腔鏡手術では， ほとんどの場合， 腫瘍摘出のため数

部正中切開術後 2 年間の腹壁瘢痕ヘルニアの発生率は約cm の小開腹を要することを考えると， 小開腹創あるいは単孔

12.8% であった 90)． 腹壁瘢痕ヘルニアは， 術後 1 年以内では式腹腔鏡手術の創部を閉創する際には前述の small bite 法をなく 2 年目に最も発生しやすい91)． 腹壁瘢痕ヘルニアの危険用いるべきかもしれない．

因子としては， 高齢者， 男性， 喫煙， 肥満， 腹部大動脈瘤，

腹腔鏡手術では小切開創に生じる腹壁瘢痕ヘルニアだけ． 腹壁瘢痕ヘルニア

でなく， 1968 年に Fear ら 108) により初めて報告されたトロッは手術で修復しても再発率が高く， メッシュ修復を行っても約

カー挿入部に発生するポートサイトヘルニア （Port site hernia,

再開腹， 術後の創感染などがある

30% で再発するとされている

90,92,93)

94)．

Trocar site hernia） の問題がある． いくつかの系統的レビュー

腹壁瘢痕ヘルニアの発生率を低下させるべく EHS は 2015
年に閉腹方法についてのガイドラインを発表

95)によると， ポートサイトヘルニアの発生率は 0.2 ～ 5.2% 程度

し， 2022 年にとされ， 危険因子としては女性， 肥満， 長い手術時間， 正． EHS は， 正中切開が腹壁瘢痕ヘルニアの中のトロッカー （特に臍部） などであり， 10mm 以上のトロッ

発生率が最も高いため， 非正中切開での開腹手術を推奨してカー挿入部は筋膜縫合を行うことで発生率を下げられる 109,110)．

いる． 正中切開創の閉腹方法は， 急速吸収性縫合糸を避け

Yamamoto らは， 5mm のトロッカー挿入部でも長時間の手術で緩徐吸収性モノフィラメント縫合糸で， 結節縫合ではなく連続

広範囲にポートを操作したような場合は， 筋膜の欠損が拡大し改訂している96)

日本ヘルニア学会- 12 -

2023 Vol.9 / No.2

ている可能性があるため筋膜縫合を推奨している 111)．

いは鈍的外傷の後に発生する腹壁ヘルニアである 1)． 1906 年に Selby によって報告された， 足場から転落した 32 歳の建設

2. 傍ストーマヘルニア

Parastomal hernia

作業員の症例が最初の報告例である 130)． これまで複数の診傍ストーマヘルニアは， 結腸ストーマ， 小腸ストーマ， 回腸1)断基準が提唱されており統一された見解はまだないが， 本邦導管造設部位に生じたヘルニアであり ， 上記の手術を行っでは Sahdev らによる①外傷以前に損傷部位のヘルニアがなた場合におよそ術後 1 年で 30% 以上， 術後 2 年で 40% 以上，

いこと， ②診察時に外傷の証拠があること， ③遅発性にも起こ

さらに長期的には 50% 以上で発生するとされる

112,113)． 単孔式

結腸ストーマ （エンドストーマ） で特に発生率が高い

12)

． 傍ス

りうること， ④ヘルニア囊の有無は問わないこと， という診断基
準がよく用いられている 131)．

トーマヘルニアの分類は 2014 年に EHS が提案しており， ヘ

腹部鈍的外傷の 0.17 ～ 0.9% 程度で発生するとされ 132)， そ

ルニア門のサイズ （5cm 未満か 5cm 以上か） と他の腹壁瘢痕の受傷機転としては， 海外のレビューでも本邦の報告例でも． エン

自動車事故によるものが最多 133,134) であり， 他には自転車のドストーマの造設時に予防的にメッシュを留置することは， 手

ハンドル， バイク事故， 高所からの転落， 動物の衝突 （牛の術時間が約 30 分延長するが他の合併症を増加させることなく角など） など多岐にわたる． 小児では自転車のハンドルによる傍ストーマヘルニアの発生を 4.5 ～ 24% 程度まで低下させるこものが多い． Kulvatunyou らは， 外傷性腹壁ヘルニアの発症

ヘルニアの合併の有無により 4 グループに分類するとが複数の RCT で示されており

114)

115-117)， EHS のガイドラインで機序を， ①直接の鈍的な力 （ハンドルや動物の咬傷など） ②． 予防的メッシュはほとんどの報告で腹腔内圧の急激な上昇 （高所からの転落， 交通外傷などのRetromuscular に留置している． しかし， EHS ガイドライン発

高エネルギー外傷） ③シートベルトによる加減速時の剪断力 ・

表後の報告を含めた 2021 年のメタアナリシスと系統的レビュー

圧縮力の 3 つに分類することを提案している 135)． 外傷性腹壁

118)

では予防的メッシュ留置の有効性を示せない結果であった損傷の重症度は CT を用いた Dennis らの分類 136) がよく使わため， ガイドラインが改訂された場合には記述が変わるかもし

れており， Grade Ⅰ＝皮下組織の挫滅， Grade Ⅱ＝腹壁筋

れない． 質の高いエビデンスではないが， ヘルニアベルトなの血腫， Grade Ⅲ＝単一の腹壁筋の断裂， Grade Ⅳ＝ 腹壁

どのサポートウェアが傍ストーマヘルニアの発生を減らせるとの筋の完全断裂，Grade Ⅴ＝ヘルニアを伴う腹壁筋の完全断裂，も強く推奨されている

報告もある

12)

119)

．

Grade Ⅵ＝内臓脱出を伴う腹壁破裂というものである．

エンドストーマ造設には腹腔内経路か腹膜外経路の選択が

外傷性腹壁ヘルニアは上腹部より下腹部で発生しやすく，あり， EHS ガイドラインではどちらかを推奨することはしていな

腹壁の脆弱性の違いによるとされる 137)． 他臓器の損傷を伴う

いが， 近年のメタアナリシスでは腹膜外経路のほうが傍ストーことが多く， その割合は報告により差があるが， Liasis らのレマヘルニアの発生率が低いとされる

120,121)． 腹腔鏡手術でのストーマ造設では手技の難易度が高くなるため腹膜外経路をた

ビューによれば腹腔内臓器損傷の合併は 43% （248 例中 109例）， 骨折の合併は 27% （67 例） であった 133)．

めらいがちかもしれないが， 星野ら 122) や飯髙 123) の手技など結を参考にしてみるとよい．

語

本邦では Cleveland clinic の原則 （Table.2） に基づいて術

腹壁ヘルニアの定義 ・ 分類 ・ 歴史や疫学について網羅的前にストーマサイトマーキングを行うことが多いため， 殆どの施に解説した．手術を中心とした治療については別稿にまとめる．

設で経腹直筋的にストーマを造設していると思われる

124)

．近

文

年， 経腹直筋的なストーマ造設と比べ傍腹直筋的なストーマ
造設が傍ストーマヘルニアの発生率を下げるという報告があり注目されている 125) が， RCT においては明らかな優位性を示せなかった 126,127)． ストーマサイトマーキングについてはメタア
ナリシスにおいて傍ストーマヘルニアの発生と皮膚炎を有意に抑制すると報告されている 128)． また， ストーマ造設部の筋膜切開が大きいと傍ストーマヘルニアが発生しやすいという報告があり 129)， 虚血を起こさない範囲で筋膜切開をなるべく小さくすることが推奨される 12)．

3. 外傷性腹壁ヘルニア

Traumatic ventral

hernia （Traumatic abdominal wall hernia）
外傷性腹壁ヘルニアは， 腹壁への非手術的な貫通性ある

日本ヘルニア学会

献1) Muysoms F, Campanelli G, Champault GG, et al. EuraHS:
the development of an international online platform
for registration and outcome measurement of ventral
abdominal wall hernia repair. Hernia. 2012;16(3):239-250.
2) 日 本 外 科 学 会， NCD， https://jp.jssoc.or.jp/modules/
infolist/index.php?content_id=6， 参照 2022 年 8 月 24 日3) Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, et al. Classificationof primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia.
2009;13(4):407-414.
4) Bittner R, Bingener-Casey J, Dietz U, et al. Guidelines forlaparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal
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wall hernia: Is the treatment strategy a real problem?. J
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134) 山 本 将 輝 , 漆 原 貴 , 大 森 一 郎 , 他 . Reduced port
surgery を行った外傷性腹壁ヘルニアの 1 例 . 日本臨床外科学会雑誌 . 2015; 76(8): 2065-2071.
135) Kulvatunyou N, Bender JS, Albrecht RM. Traumatic
abdominal wall hernia classification. J Trauma Acute Care
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136) Dennis RW, Marshall A, Deshmukh H, et al. Abdominal
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137) Hamidian Jahromi A, Skweres J, Sangster G, et al. What
we know about management of traumatic abdominal wall
hernia: review of the literature and case report. Int Surg.
2015;100(2):233-239.

Fig.1 原発性腹壁ヘルニアの発生部位 （腰ヘルニアを除く）．
1: 白線ヘルニア． 2: 臍ヘルニア． 3: 腹直筋後鞘ヘル
ニア． 4: 弓状線ヘルニア． 5: 半月状線ヘルニア．
6: Spigelian hernia belt． 7: 半月状線． 8: 腹直筋外縁．

Fig.2 腰ヘルニアの発生部位． 右広背筋を除いている．
1: 広背筋． 2: 下後鋸筋． 3: 外腹斜筋．
4: 胸腰筋膜． 5: 第 12 肋骨． 6: 肋間筋．
7: 腰方形筋と脊柱起立筋． 8: 内腹斜筋．
9: 腸骨稜． 10: 中臀筋． 11: 大臀筋．
12: 上腰三角． 13: 下腰三角．

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Fig.3 古典的な腹壁のシェーマ．
a) 正面図． 右の腹直筋， 前鋸筋， 外腹斜筋， 内腹斜筋を除いている．
b) 臍より尾側で弓状線より頭側の断面図． c) 弓状線より尾側の断面図．
1: 腹直筋． 2: 皮膚． 3: Scarpa 筋膜． 4: 外腹斜筋． 5: 内腹斜筋． 6: 腹横筋． 7: 横筋筋膜． 8: 腹膜．
9: 外腹斜筋腱膜． 10: 内腹斜筋腱膜． 11: 腹横筋腱膜． 12: 下腹壁動静脈． 13: 腹直筋後鞘． 14: 弓状線．
15: 半月状線． 16: 腹直筋外縁． 17: 前鋸筋．

Table.1 腹壁ヘルニアの定義 （文献 1 より引用）
The abdominal wall

The abdominal wall is the musculo-fibrous covering of the abdomen containing theabdominal contents

Abdominal wall hernia

An abdominal wall hernia is an abnormal protrusion of the contents of the abdominal
cavity or of pre-peritoneal fat through a defect or weakness in the abdominal wall

Ventral hernia

A ventral hernia is a hernia of the abdominal wall excluding the inguinal area, the pelvic
area and the diaphragmPrimary ventral hernia

A primary ventral hernia is a ventral hernia that was present at birth or that developed
spontaneously without trauma to the abdominal wall as the cause of the hernia

Umbilical hernia

A primary ventral hernia with its centre at the umbilicus

Epigastric hernia

A primary ventral hernia close to the midline with its centre above the umbilicus

Spighelian hernia

A primary ventral hernia in the area of the fascia Spigelian aponeurosis

Lumbar hernia

A primary ventral hernia in the lumbar area

Secondary ventral hernia

A secondary ventral hernia is a ventral hernia that developed after a traumatic breachof the integrity of the abdominal wall

Incisional ventral hernia

A ventral hernia that developed after surgical trauma to the abdominal wall, including
recurrences after repair of primary ventral hernias

Traumatic ventral hernia

A ventral hernia that developed after non-surgical penetrating or blunt trauma to theabdominal wall

Acute post-operative ventral hernia An incisional hernia resulting from an abdominal wall dehiscence, either complete (withskin dehiscence) or incomplete (covered with intact skin) within 30 days after theoperation
Parastomal hernia

An incisional hernia through the abdominal wall defect created during placement of acolostomy, ileostomy or ileal conduit stoma

Table.2 ストーマサイトマーキングにおけるCleveland clinicの原則
1. 臍より低い位置
2. 腹部脂肪層の頂点
3. 腹直筋を貫く位置
4. 皮膚の瘢痕，皺，骨の突起，臍，ベルトラインを避けた位置
5. 本人が見ることができ，セルフケアしやすい位置
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2023 Vol.9 / No.2

Ventral hernia in adults; Epidemiology
Department of Surgery, Sonobe Hospital

Tomohiko Fukunaga, Toshihiko Kasanami
Abstract
Ventral hernias are hernias of the abdominal wall excluding the inguinal area, the pelvic area and the diaphragm,
and are classified into primary ventral hernias and secondary ventral hernias. In Japan, the guideline for groin hernia
management was published by Japanese Hernia Society in 2015, but there are no guidelines for ventral hernias, which
often lead to confusion in diagnosis and treatment. We comprehensively describe in this article the classification andtherapeutic management of ventral hernias in adults, tracing their concise histories including the latest literatures. This
article is the epidemiology section.
Key words: Ventral hernia

２０２２年１２月２５日

受 理
日本ヘルニア学会

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2023 Vol.9 / No.2

総説
成人の腹壁ヘルニア（治療編）
医療法人社団菫会 園部病院 外科

福永 智彦， 笠次 敏彦

要旨

成人における腹壁ヘルニアとは， 鼠径部， 骨盤， 横隔膜の領域を除いた腹壁に発生するヘルニアで， 原発性腹壁ヘルニ
アと続発性腹壁ヘルニアに分類される． ヘルニアの診療に関して， 鼠径部ヘルニアについては本邦でも 2015 年に鼠径部ヘ
ルニア診療ガイドラインが出版されたが， 腹壁ヘルニアに関しては明確なガイドラインが存在せず， しばしば診断 ・ 治療に迷うことがある． 今回われわれは成人の腹壁ヘルニアに関して， その分類や治療方針について歴史をたどりながら最新の文献を含めて網羅的な解説を試みた． 本稿はその治療編である．

キーワード ： 腹壁ヘルニア

はじめに

対しては縫合修復を検討しても良いとしている 10)． また， EHS

腹壁ヘルニア （Ventral hernia） は， 腹壁に生じるすべてのと AHS は以上のデータを踏まえ， 臍 ・ 白線ヘルニアに対してヘルニア （Abdominal wall hernia） のうち鼠径部， 骨盤， 横は 2009 年の原発性腹壁ヘルニアに対するサイズ分類 （欠損1)の直径が 2cm 以下のものを小， 2cm を超えて 4cm 以下のもの

隔膜の領域を除くものを指す ． 腹壁ヘルニアの分類や疫学については， 「成人の腹壁ヘルニア （疫学編）」

2)

をご高覧頂

きたい．

を中， 4cm を超えるものを大とする） 11) ではなく， カットオフ値を変更した新たなサイズ分類 （欠損の直径が 1cm 以下のもの

腹壁ヘルニアに対する治療の基本は外科的修復 （repair）
である． 本稿ではさまざまな海外のガイドラインを中心に， そを小， 1cm を超えて 4cm 以下のものを中， 4cm を超えるものを大とする） を提案している 10)．

れぞれのヘルニアや特殊な状況における治療マネジメントや，現段階で推奨される手術法などを解説する．

臍 ・ 白線ヘルニアを縫合修復する場合の縫合法について，
RCT を含む複数の報告によれば，1 層に縫合する単純閉鎖法，
腹直筋筋膜を重ね合わせて縫合する vest-over-pants fashion

Ⅰ．臍・白線ヘルニアと称される Mayo 法， 2 層に縫合する Keel 法などの縫合法に

1. メッシュ修復と縫合修復

よって再発率の差は認めなかった 12,13)． また， 連続縫合と結臍 ・ 白線ヘルニアに対してメッシュ修復と縫合修復を比較

節縫合の間に再発率の差がないという報告もある 3)．

したメタアナリシスが複数報告されており， すべての報告でメッシュ修復は縫合修復と比べ創感染や疼痛などの合併症を増や

2. 腹壁切開法によるメッシュ修復

すことなく再発を最大 90% 程度減らすことができるとの結論でメッシュを留置する層について， 留置層の呼び方にばらつきあった 3-6)． ここで注目すべきは， ヘルニア門が 1cm ～ 2cmがあったため， European Registry for Abdominal Wall HerniaSの小さな臍ヘルニアであってもメッシュ修復の優越性が示され（EuraHS） は統一した呼び方を 2012 年に定義した 1)． 腹直筋

たことである 3)． International Endohernia Society （IEHS） はの前面が Onlay， ヘルニア門を塞ぐように挿入するのが Inlay，

2014 年のガイドラインでは， ヘルニア門が 2cm 以上の原発

腹直筋と腹直筋後鞘の間が Retromuscular， 腹直筋後鞘と腹性腹壁ヘルニアに対してメッシュ修復をグレード A で推奨して膜の間が Preperitoneal， 腹膜の後面が Intraperitoneal とした

7)

いた が， これらの報告をうけて 2019 年の改訂版では， 長ものである． さらに 2020 年， 側腹部の層も含めさらに詳細な

径 1cm 以上のすべての腹壁ヘルニアに対して汚染がなけれ

メッシュ留置層の国際分類が定義された （Fig.1） 14)． しかしばメッシュ修復をグレード A で推奨することに変更している 8,9)．

Sublay， Underlay といった口語的な用語は使いやすく， mini

European Hernia Society （EHS） と American Hernia Societyor less open sublay repair （MILOS） などの術式名にも使用さ（AHS） も， 臍 ・ 白線ヘルニアの修復にはメッシュを使用するれているため今後も混乱は続くであろう．

ことを強く推奨しているが， 1cm 未満のごく小さなヘルニアに日本ヘルニア学会- 20 -

腹壁切開法でメッシュを留置する場合， メタアナリシスによ2023 Vol.9 / No.2

る と， Inlay や Intraperitoneal よ り も Retromuscular あ る い はの縫縮を前方から行うか後方から行うか， どの層にメッシュを

Preperitoneal に留置するのが再発と感染を最も減らせるとの報

留置するか， 等の選択になるが， ヘルニア門の縫合閉鎖と告がある 15)． EHS ガイドラインでは， Preperitoneal に 3cm の腹直筋鞘の縫縮を前方から施行し Onlay にメッシュを留置す

オーバーラップをもたせたフラットメッシュを留置することが推奨

る方法が比較的多く行われている． 現在， それらの術式は

されている

10)

． その際には白線を再建するという最近の考え方

SCOLA （subcutaneous onlay endoscopic approach）， REPA
（pre-aponeurotic endoscopic repair）， ELAR （endoscopic-に基づいて， ヘルニア門の縫合閉鎖が推奨される．

assisted linea alba reconstruction）， MILAR （minimal invasive

3. 腹腔鏡下メッシュ修復

linea alba reconstruction）， FESSA （endoscopic suprapubic

臍ヘルニアに対する腹腔鏡手術と腹壁切開法を比較した系

subcutaneous access）， SVAWD （subcutaneous video-

統的レビューとメタアナリシスによれば， 腹壁切開法は， 創傷

assisted surgery for abdominal wall defects） など細かい違い

感染， 創哆開， 再発， 入院期間の延長のリスクが高いが， 腹によりさまざまな呼び方をされており， 同じ概念の術式でありな

16)． EHS では， 4cm を超

がら混沌としている状況であるため Malcher らはこれらの術式

える， または感染リスクの高い 1cm ～ 4cm の臍 ・ 白線ヘルニをまとめて ENDOR （endoscopic onlay repair） と呼称するよう

腔鏡修復よりも手術時間が短かった

アに対しては腹腔鏡手術を推奨している

10)

提案している 28)． この術式は再発率 0 ～ 12.5% と報告されて．

腹壁ヘルニアに対する腹腔鏡手術でメッシュを留置する方

おり， 術後合併症としては皮下を剥離してメッシュ留置するた

法 は， 1990 年 代 に 施 行 さ れ は じ め た Intraperitoneal onlay

め漿液腫が最多 （4.7 ～ 81%） である 28)．

mesh repair （IPOM） が簡便な手技でありしばらく主流であっ②

妊娠

たが， Intraperitoneal に留置するがゆえに癒着や瘻孔形成

妊娠は臍ヘルニアの危険因子であり， デンマークの大規模などのリスクがあった 17)． 近年ではロボット手術の発展や，な後ろ向き研究 29) では，470,646 人の出産可能年齢の女性（そTransabdominal preperitoneal approach （TAPP）， Totallyの中で 322,939 人が 1 回は出産した） のうち 2,113 人 （0.45%）

extraperitoneal approach （TEP）

や enhanced-view TEP

が原発性腹壁ヘルニアの手術を受けた． 未経産の女性と比較（eTEP）， endoscopic MILOS （EMILOS） な ど の メ ッ シ ュ をして， 経産婦では原発性腹壁ヘルニアのリスクが 7 倍になり，Retromuscular あるいは Preperitoneal に留置するための複数

10 年間での累積再発率は 14.1% であった． ヘルニア修復のの術式が考案され18-21)， 良好な成績が報告されている． EHS

あとに妊娠すると， 再発率は 1.6 倍に増加した． 縫合修復より

では， データが不十分であるとしながらも腹腔外にメッシュをもメッシュ修復のほうが再発率は低いが， その後に妊娠した場． 腹壁切開法と同様に， 腹腔合にはメッシュ修復のほうが疼痛が強いとされる 30)． そのため，鏡手術でもヘルニア門を閉鎖するほうが再発や術後漿液腫の出産可能年齢の女性では，可能であれば最後の出産が終わっ留置することを推奨している

10)

発生を減らせるとの報告がある

22)． メッシュのオーバーラップ

は， 5cm 以上確保することで再発率が最小になるとの報告が

③

10)

肝硬変

． メッシュを固定する方法は非吸収性ま肝硬変患者の臍ヘルニア発生率は約 20% とされ 31)． 腹水

たは吸収性の糸あるいはタッカー， フィブリン糊などであるが，を伴う場合は 40% を超えるともいわれる 32)． また肝硬変患者

2021 年のコクランレビューでは再発や疼痛などに関してどの方の臍ヘルニア修復後の死亡率は 5.1 ～ 6.5% とされ一般集団

あり

23)

てから手術することが推奨される 26)．

， 推奨される法が有利であるかはまだわからないとしている

24)．

における 0.1% の死亡率と比べ非常に高く， 他の術後合併症も有意に増加する 33,34)． Child-Pugh グレード C， MELD スコ

4. 特殊な状況下での手術

ア 15 点以上， 65 歳以上， 腹水， 低アルブミンが術後の予後①

不良因子とされ， そのような患者で肝硬変のコントロールがで

腹直筋離開
腹直筋離開 （Rectus diastasis または Diastasis recti） は，

きない場合， 予定手術は積極的には推奨できない 34,35)． しか

白線の菲薄化と拡大を示す病態である． 腹直筋離開は臍 ・し， 246 人の前向きコホート研究において， 肝硬変患者の腹白線ヘルニアや腹壁瘢痕ヘルニアの危険因子となることが知壁ヘルニアを WW していた場合， 22.7% で緊急手術が必要とられており， また腹直筋離開を伴う腹壁ヘルニアは再発率がなり， 緊急手術は予定手術と比べ術後死亡率が 5.3 倍であり，高いとされている

25)． そのため， 腹直筋離開を伴う臍 ・ 白線

結局 WW よりも予定手術を行っておくほうが 5 年生存率が高ヘルニアはヘルニア門が小さくてもメッシュ修復が推奨され，いとの報告もある 36)． つまり手術も WW もハイリスクであるためオプションとして腹直筋離開の同時修復が検討される 26)． 腹肝硬変患者のヘルニアを手術するかは非常に悩ましく， 患者

直筋離開の修復方法としては， 従来は腹壁到達法で腹直筋それぞれと注意深く話し合って方針を決める必要がある． 手術

鞘を縫縮形成 （＋メッシュ補強） していたが， 近年では鏡視する場合， メッシュ修復は縫合修復と比べ他の合併症を増加

下手術の発展がめざましい

日本ヘルニア学会

27)． 鏡視下の場合は， 腹直筋鞘させず再発率が低いとされ 37)， 肝硬変でもメッシュ修復が推奨- 21 -

2023 Vol.9 / No.2

Ⅱ．その他の原発性腹壁ヘルニア

される 26)． 腹水がある場合は， 腹腔鏡手術で術後合併症と死亡率が増加すると報告されており

38)， 腹壁切開法が推奨され

1. 半月状線ヘルニア

る 26)．
④

半月状線ヘルニアに対しては， 腹壁切開法または腹腔鏡

腹膜透析による， 縫合修復あるいはメッシュ修復が主に施行されてい腹膜透析患者の臍ヘルニアの有病率は， 後ろ向き研究では 3.6 ～ 15% とされる

39,40)． 腹膜透析中に腹壁ヘルニアを発症する危険因子は， 男性， 長期の腹膜透析， 高齢， 低BMI， 多嚢胞性腎症などが報告されている

41,42)

る． IEHS では， 合併症の低下と入院期間の短縮のために腹腔鏡手術でメッシュ修復を行うことをグレード B で推奨している
9)． 2021 年に報告された腹腔鏡下メッシュ修復術 197 件の系． 腹膜透析

統的レビューでは，IPOM が 91 件で最も多く，TAPP が 70 件，

前に腹壁ヘルニアがある場合は， 腹膜透析によりヘルニア

TEP が 36 件であった． TAPP 群ではヘルニア門の縫合を併の悪化が懸念されるため無症候性のヘルニアであっても腹膜施していることが多く，TEP 群では手術時間が長い傾向があり，透析前に修復するか腹膜透析カテーテル挿入時の同時修復

IPOM 群で 1 例再発を認めたが， 手術成績は同等とのことで． 腹膜透析中の手術では， 腹壁切開法であった 48)． 今後は他の腹壁ヘルニア修復術の流れに沿って，Preperitoneal または Onlay にメッシュを留置すると合併症や再腹膜外メッシュ留置にヘルニア門の縫合を併施する方法が増が推奨される

26,43)

発を減らせるとの報告がある

44,45)． 腹腔鏡手術の有用性につえていくのではないかと思われる．

いてのエビデンスの高い報告はまだない．

2. 腰ヘルニア
5. 慎重な経過観察

腰ヘルニアに対しても， 腹壁切開法または腹腔鏡による，

臍 ・ 白線ヘルニアに限らないが， 腹壁ヘルニアに対して手縫合修復あるいはメッシュ修復が主に施行されている． 縫合術をせずに注意深く経過観察する戦略 （Watchful waiting ：修復を行う場合， 直接縫合あるいはヘルニア門が大きければWW） の安全性についてはいくつかの研究があり， その結論

大臀筋弁を作成し翻転させて腰筋膜， 外腹斜筋， 広背筋には一致していない． 手術と比べ WW が安全であるという報告

縫合する Dowd 法 49) などが施行される． 腹壁切開法でメッシュのうち大規模なものは， Kokotovic らによるデンマークの単一

留置する場合は， 外腹斜筋， 広背筋， および腰筋膜にメッシュ

施設による後ろ向き研究46)

で， 1,538 例の腹壁ヘルニアの患を縫合し， 臀部筋膜弁で被覆する Dowd-Ponka 法が有名であ者を対象としている． そのうち 789 例が臍・白線ヘルニア （WWる 50)． 腰ヘルニア近傍には第 12 肋間神経とその側副枝， 腸

群 ： 43.2%） で 589 例が腹壁瘢痕ヘルニア （WW 群 ： 51.8%）

骨下腹神経， 腸骨鼠径神経が走行しており， メッシュを固定であった． 手術でなく WW を選択した理由のうち主なものは，する際には留意する必要がある 51)．

症状が軽度であることや併存疾患のリスクがあることであった．

腰ヘルニアに対する腹腔鏡手術は 1996 年に初めて報告さ臍 ・ 白線ヘルニアの WW 群の患者のうち 11.1% が， 腹壁瘢れ 52)， 1999 年には TEP 法も報告された 53)． 55 例の前向き研

痕ヘルニアの WW 群の患者のうち 13.6% が手術に移行した．

究では， 腹腔鏡手術と腹壁切開法を比べると腹腔鏡手術で有嵌頓や絞扼による緊急手術を必要としたのは臍 ・ 白線ヘルニ

意に疼痛が軽度で入院期間が短縮し， 有意差はないが再発

アの WW 群の患者のうち 3.2% （11 例）， 腹壁瘢痕ヘルニアも少ない （腹腔鏡 2.9% vs 腹壁切開法 15%） との結果であっの WW 群の患者のうち 1.7% （5 例） であった． この結果から，

た 54)． IEHS では， 術後の合併症が少ないことを理由に腹腔Kokotovic らは WW を 「安全な戦略であると思われる」 と結論

鏡手術をグレード B で推奨している 9)． しかし， 他の原発性腹づけている． 逆に， WW は危険であるとした報告は， Verhelst

壁ヘルニアと比べると結腸や腎の授動が必要になるなど腹腔らによるオランダの単一施設での後ろ向き研究 47) で， 255 例

鏡手術の手技が煩雑であるため，簡単で安全に腹膜外メッシュの腹壁瘢痕ヘルニアの患者を対象としている． 104 名 （41%）

修復を施行できる直腹壁切開法を推奨する意見もある 55,56)．

の患者が WW を選択されており， WW 群のうち 34 名 （33%）

ただ， 上腰ヘルニアと下腰ヘルニアでは解剖や病態が異なるの患者が手術に移行し， 8 例 （7.6%） は緊急手術を必要としため最適な治療方針も異なる可能性があり， 今後のエビデン

た． 緊急手術を含めた WW の手術移行例では， 当初から手ス集積が待たれる領域である．

術を選択したグループと比べて術中の腸管穿孔， 術後の腸液瘻の発生率が有意に高いという結果であった． IEHS は， 改善

3. 弓状線ヘルニア

可能なリスクファクターを持つ腹壁ヘルニアの患者には， 推奨

これまでの 20 例の手術報告例をみると，腹腔鏡 （±小開腹）グレード B で治療の最適化のための WW を提案可能としていが 15 例， 腹壁切開法が 3 例， ロボットが 1 例， 不明なものが

る

8,9)

． EHS と AHS は， 無症候性の臍 ・ 白線ヘルニアに対しては推奨レベル 「弱」 で WW を提案可能としている 10)．

1 例であった 57,58)． 腹壁切開法のうち 2 例は開腹手術後早期に発症した症例であり， 腹壁瘢痕ヘルニアを疑い再開腹したものであった． Interparietal hernia であることを考慮すると， 確

日本ヘルニア学会- 22 -

2023 Vol.9 / No.2

実な術中診断のために腹腔鏡手術は推奨できる． 修復方法

Rives-Stoppa 法 は， Retromuscular に 広 く メ ッ シ ュ を 留はほとんどの症例でメッシュ修復されており， TAPP， IPOM，

置したうえでヘルニア門を縫合閉鎖する術式である． 1984

eTEP などが施行されている 57)． どの方法を用いるにしても他

年， フランスの Stoppa と Rives らは， 鼠径ヘルニアに対しての腹壁ヘルニアのような腱膜欠損は存在しないため， 弓状線

Retromuscular あるいは Preperitoneal にダクロンメッシュを留置

を腹直筋背側に貼り付けるようなイメージで修復する． 下腹壁する方法を 20 年集積した結果を共同報告した 74)． その手技

動静脈を損傷しないように注意する必要がある． 再発例の報を腹壁瘢痕ヘルニアに応用した方法が 1989 年に Stoppa に報

告はない．

告 75) されて以降， Rives-Stoppa 法と呼ばれ海外では現在でも腹壁切開法のゴールドスタンダードとして広く行われている．

4. 腹直筋後鞘ヘルニア

その重要な点は， 腹壁の正常な解剖学的構造と生理機能がこれまでの 15 例の報告例をみると， 手術せずに経過観察を選択された例が 2 例

59,60)

ある． 腹腔鏡手術を行ったのは 361)

保たれながら， メッシュとヘルニア門に十分なオーバーラップ（10cm 以上） をとることでテンションのかからない閉鎖を可能． ヘルニとし， 血流豊富な腹直筋に接してメッシュを留置することでメッアの形態上， 腹壁切開法でも腹腔鏡手術でも Retromuscular

シュと組織の結合を促し感染を抑制し， メッシュと腹側の皮膚 ・へのメッシュ留置＋ヘルニア門縫合閉鎖が良いのではないか

皮下組織， 背側の腹腔内臓器との間に自家組織が介在されと思われる．

ることである 76,77)．

例で， メッシュ修復されたのはわずか 1 例であった③

Ⅲ．腹壁瘢痕ヘルニア

Intraperitoneal onlay mesh repair （IPOM）
腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア修復術を初めて施行したのは

１．正中切開創の腹壁瘢痕ヘルニア

1993 年の Leblanc であり， 延伸ポリテトラフルオロエチレン

腹壁瘢痕ヘルニアはメッシュ修復を行っても 5 年～ 10 年で（ePTEE） メッシュを腹腔内に留置する手技で， 今では IPOM

25 ～ 32% が再発するとされ， さらに腹腔内癒着や腸損傷のリとよばれる手術であった 78)． 腹腔鏡下 IPOM は比較的簡単でスク， 肥満， 以前のメッシュの有無など様々な要因が手術を安全に行うことができ， Leblanc らの最初の 100 例を平均 51 ヶ． 初めて報告された腹壁瘢痕ヘルニアの手術

月追跡した報告 79) で 再発率 9.3% と成績も良かったため急速は 1836 年， フランスの Gerdy によって行われ， この手術でに普及した． 当初は鼠径部ヘルニアでのテンションフリーのは癒着形成を促すべくアンモニアがヘルニア嚢に注入された概念からヘルニア門を縫合閉鎖することはなかったが， そこに

63)

Rives-Stoppa 法の概念よりヘルニア門の縫合閉鎖を追加した

困難にする

62)

． 1900 年前後， 腹壁瘢痕ヘルニアの手術は主に縫合修復（臍ヘルニアで今でも施行される Mayo 法

64）など） であった．

のは 1998 年の Franklin であり， その術式は後に IPOM-plus

1910 年に， Kirschner は筋膜の同種 ・ 異種移植および自家法とよばれる 80)． 腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア手術においてヘ移植を行い， 自家移植の成績が良かったと報告している 65)．

ルニア門の閉鎖が再発や合併症を減らすために有益かどうか

66)

はそれ

議論があった 22,81) が， 2016 年に Tendon らが 3,638 人を対象

ぞれ銀メッシュによる修復術を報告している． それからステンにしたメタアナリシスを発表し， ヘルニア門を縫合閉鎖すること

レスメッシュ， タンタルガーゼ， ナイロンメッシュなどの材料がで再発， bulging （メッシュが膨隆する， 腹直筋離開のような症使用されてきたが合併症が多く， 第二次世界大戦以降に種々

状） などの有害事象を有意に減少させ， 副次アウトカムとしてのプラスチックメッシュが開発された． ポリプロピレンメッシュは漿液腫の発生を有意に抑制するとの結果を報告した 82)． IEHS

人工物による修復は， 1900 年に Goepel

1963 年に初めて使用され

67)と Witzel68)， 癒着防止コーティングなどの進化を遂げ現在でも主に使用されている 69)． 現代での主要な術は現在， 腹腔鏡下腹壁ヘルニアの手術ではヘルニア門閉鎖を試みるべきであるとグレード B で推奨している 8)．

式について以下に概説する．
①

ちなみに IEHS は腹腔鏡下腹壁ヘルニア修復術でのメッシュ

Onlayの適切なオーバーラップについて， 前述した EHS による 5cm

い く つ か の 系 統 的 レ ビ ュ ー や メ タ ア ナ リ シ ス に よ れ ば，ルールとは別の考え方としてメッシュとヘルニア門の面積比がRetromuscular （≒ Sublay） と比べ Onlay にメッシュを留置し

16 ： 1 以上 （つまりヘルニア門の半径の 4 倍以上の半径） のた場合には広範囲の皮下組織の剥離のため， 創傷合併症

メッシュを用いることをグレード C で推奨している 8)．

や漿液腫の発生が有意に増加する 70,71)． 再発率については④

Sublay のほうが再発が少ないとする報告

70)

Component separation （CS） から現在， これからの展望と同等とする報告腹壁瘢痕ヘルニアの手術においてヘルニア門の閉鎖 （＝がある． Onlay にメッシュを留置する場合， 左右の腹直筋前腹壁の再建≒正中線の再構築） が腹壁の機能的に重要であ鞘を切開して正中に翻転して縫合する Chevrel Technique をるという Rives-Stoppa 法の考え方は広く受け入れられている71)

追加すると再発率が低下するとの報告がある②

Rives-Stoppa

日本ヘルニア学会

72,73)．

が， 大きなヘルニア門を有する複雑な腹壁瘢痕ヘルニアに対しては縫合閉鎖が困難であった．

- 23 -

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1990 年に Ramirez らによって報告された手技は， 外腹斜筋

ルニア外科医によるデルファイ法で 「内容物の単純な還納と腱膜を切開し内腹斜筋から剥離することで臍の高さで正中線

一次筋膜閉鎖が追加の再建技術なしでは達成できない， またを片側 10cm 寄せることが可能というもので CS 法と命名されたは腹腔内圧の上昇による合併症の重大なリスクなしに達成でき83)． この方法は現在では Anterior CS （ACS） と呼ばれるが，ないほど大きい腹壁ヘルニア」 と定義された 95)． しかしこの定

皮下組織の剥離に伴う腹直筋から皮下に分布する穿通枝の損義は定量的ではない． 定量的な指標として腹腔容積 （ACV）

傷のため漿液腫， 創感染， 皮弁壊死のリスクがあった． 現在とヘルニア嚢容積 （HSV） を CT で測定し比較する方法があり，は穿通枝を温存する Endoscopic ACS （EACS） などの手技がTanaka ら 96) による HSV/ACV 比， Sabbagh ら 97) による HSV/開発され， 良好な成績が報告されている 84)．

HSV+ACV 比がよく用いられる． Sabbagh 法は専用のソフトウェ

2008 年 に は Posterior CS （PCS） と よ ば れ る 手 技 がアを使用するが， Tanaka 法は楕円体に近似して計算するため

85)． この手技は腹直筋外縁でCT 画像があれば測定できる． Tanaka 比 （HSV/ACV） 25%

PRS を切開し， 内腹斜筋と腹横筋の間を剥離するものであっ

以上， または Sabbagh 比 （HSV/HSV+ACV） 20% 以上を基準

たが， その際に第 7 ～ 12 胸神経前枝 （肋間神経） を含む神に LOD とみなしている報告が多い 94)． LOD を伴うヘルニアに

経血管束を切離する必要があるため腹直筋萎縮や腹壁弛緩

対して術前にボツリヌス毒素 A 型の注射や術前漸進的気腹法を招くリスクがある． それを解決したのが 2012 年に Novitsky ら（Preoperative progressive pneumoperitoneum ： PPP） を 施 行により報告された Transversus abdominis muscle release （TAR）（単独または併用） することで腹壁コンプライアンスの改善を促

Carbonell らにより発表された

である

86)

． TAR は PCS の一つで， 上腹部では腹直筋外縁よりも内側に腹横筋が存在することに着目した手技であり， まずし手術の成功率を高める可能性があると注目されており， 2021
年のメタアナリシスでも効果が示されている 98)．

腹直筋と PRS の間を広く剥離して，上腹部の腹直筋外縁 0.5cm

腹壁ヘルニアの術前にボツリヌス毒素 A 型を筋肉注射する

内側で内腹斜筋後葉を切開するとすぐに腹横筋があるのでそ方法は， 2009 年に Ibarra-Hurtado らに初めて報告された 99)．

れを切開し， 腹横筋と横筋筋膜の間を剥離していくものであ

具体的には， Botox® または Dysport® を超音波または筋電図

る． 神経血管束を温存し十分な筋弁の移動距離 （片側 8 ～

ガイド下に両側の外側腹筋群 （外腹斜筋 ・ 内腹斜筋 ・ 腹横12cm） を稼ぐことができ，広範囲に腹膜外腔を剥離してメッシュ筋） 3 層それぞれに筋肉注射する 100)． 外腹斜筋 ・ 内腹斜筋で補強できる， 画期的な手術である．

の 2 層にのみ注射する方法もある 101)． 術前 4 週から 2 週の間

さて， 1993 年に IPOM で始まった腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルに注射すると手術時に最大の効果が得られると考えられているニア手術であるが， 2003 年に Chowbey らは TAPP を導入した

100)

87)

． さらに， 2016 年に Belyansky らは腹腔鏡下 TAR を報告し筋群を片側あたり平均 3.3 ～ 4.0cm 伸長させ， ヘルニア門の88)． Belyansky らは eTEP 法による Rives-Stoppa （＋ TAR）

幅を 5.8cm 減少させた 100,102)． 一次筋膜閉鎖率は 94% とされも報告している 18)． 現在の潮流は低侵襲での腹腔外メッシュている 98)． 合併症として軽度の咳嗽， 背部痛， 呼吸困難， 腹

留 置 で あ り， TAPP や eTEP の 他 に も MILOS/EMILOS19.89)，

部膨満感などが報告されているが， 治療を要するほどの重篤たなどの低侵襲手技や， ロボット支援下手術

90,91)が発展してき． いくつかの系統的レビューにおいて， その効果は外側腹な合併症の報告はない 100)．

ており， 現在はそれぞれの術式の長期的な安全性 ・ 再発率や合併症などの報告が待たれる段階である．

PPP は術前に腹腔穿刺を行い気腹することで腹腔容積の増加を図る手技であり， 1947 年に Goñi Moreno によって初めて

最近の話題としては， 腹壁瘢痕ヘルニア術後の創部に局報告された 103)． その方法は多彩であり， 穿刺位置， 穿刺針

所陰圧閉鎖療法 （Negative pressure wound therapy ： NPWT）

やデバイスの選択， 気腹に用いるガス， 注入するガスの量，を施行すると創感染の発生を大幅に低下させることができると施行する期間など定まっていないが， 穿刺部位は左上腹部ののメタアナリシスが 2021 年に報告された

92)． ヘルニア再発もPalmer’ s point が最多で， 穿刺デバイスは当初はスパイナル

有意なレベルではないが減少させる （従来のドレッシング群で針を 2， 3 日おきに穿刺していたが， 現在は気腹針やピッグ

再発率 10.8% に対して NPWT 群は 7.3%） ことができており，

テールカテーテル ・ 中心静脈用カテーテルを使用する報告が有効性が期待できる可能性がある． では NPWT ではなくドレー

多い 104)． 気腹ガスは， 多くの報告で周囲空気を使用している

ン留置はどうかとの議論があるが， 2013 年のコクランレビュー

104)

では術後ドレーンの有効性は証明できていない

93)． 気腹は毎日施行することが多く， 送気するガス量は 200～ 1,300ml とする報告が多い 104)． 送気終了の基準として吐き．

巨大な腹壁瘢痕ヘルニア， 特に腹腔内容物がヘルニア嚢

気， 呼吸困難， 腹痛， 腹部膨満感など患者の不快症状が指内に脱出していることでヘルニアが第二の腹腔のように振る舞標となる 104)． PPP の継続期間は 6 ～ 21 日であった 104)． そう 「loss of domain ： LOD」 を伴うヘルニアでは， CS 法であっの有効性として， 一次筋膜閉鎖率は 95% との報告がある 98)．

ても手術時の筋膜閉鎖困難， 腹部コンパートメント症候群のリ

PPP はボツリヌス毒素注射と比べ合併症が多く， 2021 年の系

スクが考えられる

日本ヘルニア学会

94)． LOD の定義として 2020 年に 20 名のヘ

統的レビューでは 1,216 名の患者のうち 151 名 （12%） に何ら- 24 -

2023 Vol.9 / No.2

かの合併症が発生した 104)． 多くの合併症は軽度の皮下気腫に患者の個性や好みに応じて， 協働して決定すべきである．

や穿刺部痛， 呼吸困難などであったが， 腸穿刺や気胸， 深

そのような方法を Shared decision making （SDM） とよび， 特部静脈血栓症や肺血栓塞栓症など重篤な合併症も報告されに治療方針が多岐にわたる疾患で， 治療の不確実性に向きており， 複数の系統的レビューによれば死亡例も 4 例 （1 例

合う考え方である 116)． 腹壁瘢痕ヘルニアに対してリスク評価やは肺真菌症， 2 例は呼吸不全， 1 例はカテーテル挿入後の出プレハビリテーション， WW の方針も含めた SDM の実践的な

血） ある
⑤

98,104)

方法 117,118) が報告されている．

．

術前リスク評価とプレハビリテーション， Shared decision

２．非正中切開創の腹壁瘢痕ヘルニア

making
近年では高齢者の腹壁瘢痕ヘルニアが増加しており， 術前

非正中切開創の腹壁瘢痕ヘルニアは， すべての腹壁ヘ． 一般的に高齢者では手術リスク

ルニアの 6 ～ 17% 程度とされる 119)． 非正中切開創の腹壁瘢が高まるが， 実年齢そのものが腹壁ヘルニア術後の転帰を悪痕ヘルニアに対する手術についての大規模なデータはない．

化させるリスクファクターとなるわけではなく， 年齢だけを根拠

IEHS では， 腹壁切開法または腹腔鏡によるメッシュ修復をグ

リスク評価は重要である

105)に手術の禁忌とみなすべきではない

105,106)． 高齢者では老年症候群とよばれるさまざまな加齢に伴う症状 ・ 兆候をもつよう

レード C で推奨しており， ヘルニア門が 15cm 以上であれば腹壁切開法をグレード D で推奨している 9)．

になり， それぞれの加齢に伴う症状 ・ 兆候が手術のリスクファクターとなる 105,106)． 具体的には， 腹壁ヘルニアの術後転帰をⅣ．傍ストーマヘルニア

悪化させる因子として複数の慢性疾患併存，ポリファーマシー，

傍ストーマヘルニアに対する手術としては， ヘルニア門の縫認知症， 機能状態 （ADL）， フレイル， サルコペニア， 低栄合修復， メッシュ修復， ストーマの再造設などがある． EHS の養，肥満などが特定されている 105,106)．そのようなリスクファクター

ガイドラインでは WW の方針は推奨できないとしている 120)． 後を考慮した高齢者の術前スクリーニングツールとして Geriatric

述するように傍ストーマヘルニアの手術は再発率が高い． 80

Assessment and Medical Preoperative Screening （GrAMPS）

例を対象とした多施設後ろ向き研究 121) において傍ストーマヘ

プログラムが報告されている 107)．

ルニアに対する WW は手術移行の可能性が 21%（38 例中 8 例）

老年症候群以外のリスクファクターとしては， 大きなヘルニで緊急手術を要することは稀 （1 例のみ） との結果であり， 症

ア （ヘルニア門の長さまたは幅が 15cm 以上， あるいは面積候性の患者にのみ手術を考慮すべきとの意見もある 122)． 傍ス

が 150cm2 以上） 108)， 糖尿病 109)， 喫煙 110)， 貧血 111) などがトーマヘルニアの患者にサポートウェアを使用することで疼痛ある． また腹壁瘢痕ヘルニアの術後再発に対して手術をするを軽減しヘルニアの拡大を予防できるとの報告もある 123)． す場合， 再手術の回数が増えるほどさらに再発率と合併症発生

べての傍ストーマヘルニアの患者に対する治療方針の決定に率が高まるという報告がある

112)

．

は綿密な SDM を行うべきであろう． 以下に現在施行されてい以上のリスクファクターは， プレハビリテーションによりある程度改善できる可能性がある

105)． プレハビリテーションは， 筋る主な術式を解説する．
①

縫合修復

力トレーニングや有酸素運動， 栄養強化 （1.5 ～ 2.5g/ 体重

ヘルニア門を縫合閉鎖する方法であり， 2012 年の系統的レ

kg/ 日のタンパク質摂取など）， 心理的カウンセリングなどを含

ビューによれば再発率は 69.4% であり創感染が 11.8% に発生

む

105,113)． 2017 年の系統的レビューとメタアナリシスにおいて，

プレハビリテーションにより主要な腹部手術の術後合併症発するとされ 124)， 基本的には推奨される術式ではない．
②

ストーマ再造設

生率を 45.4% から 30.1% まで減少させ， 特に術後肺合併症をストーマを閉鎖し， 別の部位にストーマを作り直す方法であ26.2% から 13.4% まで低下させることが報告されている 114)． 腹る． ストーマの位置に問題がある場合や， ストーマ周囲皮膚炎

壁ヘルニアについては， 2017 年の 118 名の肥満患者を対象

や巨大ストーマ， ストーマ脱出などの他の合併症が重度であるとした RCT ではプレハビリテーションにより術後 1 ヶ月でのヘ

ときに検討される． 2003 年のレビューによれば再発率は 36.3%

ルニア再発や合併症を低下させた

115)． しかしプレハビリテー

ション群は 3 名がドロップアウトし， 4 名がヘルニア嵌頓のため緊急手術を要しているため注意を要すると報告されている 125)．
③

115)

．

メッシュ修復傍ストーマヘルニアに対するメッシュ修復は 1977 年に Rosin

腹壁瘢痕ヘルニアは， 悪性疾患ではないこと， 医原性疾患と Bonardi により初めて報告された 126)． メッシュ留置層によりであること， 手術しても再発率が高いこと， 手術法が多数あり

主に Onlay， Retromuscular， Intraperitoneal の 3 つに分類さ絶対的に推奨される術式がないこと， など診療にあたり悩ましれる．

い要素が多い． 腹壁瘢痕ヘルニアに対する治療方針の選択

a)は医療者 ・ 患者双方がよく話し合い， 最新のエビデンスをもと日本ヘルニア学会- 25 -

Onlay
Onlay 法では， 多くの場合ヘルニア門を縫合修復してから2023 Vol.9 / No.2

メッシュを留置する． 円形や楕円形のメッシュの中心にストー

シュ修復の割合が多かった． 早期手術の 90% 以上は腹壁切

マを通す丸い穴を開け， スリットを入れて装着する Keyhole 法

開法で， 待機的手術は 68% が腹壁切開法であった． 再発率が多く行われている 127)． 2012 年の系統的レビューによれば，

は早期修復で 11.5%， 待機的修復では 15.8% と有意差はなく，再発率は 18.6% と報告されている
b)

124)

．

室野井らのマネジメントの有用性を裏付ける結果となっている．

Retromuscular
Retromuscular 法もほとんどは Keyhole 法で行われている．

Ⅵ．緊急手術腹壁切開法あるいは傍ストーマ切開でアプローチすることが多腹壁ヘルニアの手術のうち緊急手術の割合はおよそ 8.5 ～いが， 最近では eTEP 法による腹腔鏡手術も報告されている

10% とされている 137)． 高齢， 女性， ヘルニア門のサイズ （臍128)

ヘルニアであれば 2cm ～ 7cm， 腹壁瘢痕ヘルニアであれば． 2012 年の系統的レビューによれば， 再発率は 6.9% と報告されているc)124)

7cm 以下）が緊急手術を要する重要な危険因子とされている 8)．

．

Intraperitoneal

Sneiders らの大規模前向き研究では， 最も嵌頓しやすいヘル

腹腔内にメッシュを留置する方法で， Keyhole 法の他にはニア門のサイズは 3 ～ 4cm であった 138)． 臍ヘルニアは， 他

1980 年に Sugarbaker が報告した， メッシュで挙上腸管とヘルの腹壁ヘルニアと比べ最大 5 倍嵌頓しやすいとの報告もある

ニア門をともに腹壁に固定し腹膜外経路のストーマのようにす

139)． 緊急手術では，予定手術と比べて腸切除を要する可能性，

129)

死亡率， 再手術率， 再入院率が有意に高くなり 137)， 前向き

加する Sandwich 法 130) などがある．

研究でも緊急手術の合併症の発生率は 21.3% との報告がある

る Sugarbaker 法， そして Keyhole 法に Sugarbaler 法を追2021 年の 235 例を対象としたフィンランドの後ろ向き研究

140)

．

に よ れ ば， 再 発 率 は Keyhole 法 で 35.9%， Sugarbaler 法 で嵌頓や絞扼による緊急手術の場合， メッシュを使用するか

21.5%， Sandwich 法で 13.5% であった 131)． Keyhole 法で再発どうかという問題は重要である． 2020 年の系統的レビューとメ率が高い理由は， 留置したメッシュが徐々に収縮することで中タアナリシスによれば， 腹壁ヘルニアの緊急手術で腸切除を央の Keyhole が開大し， ラプラスの法則により腹腔内圧がヘ要してもメッシュを安全に使用できたとしている 141)． 男性， 高

ルニア門を拡げるように作用するためといわれる 132)． その欠点

齢， 6 時間以上の嵌頓は， 腸切除を必要とするリスク因子となを補うべく， Keyhole 法に追加して挙上腸管にメッシュを巻きりうる 142)． 2017 年に改訂された World Society of Emergency

つけたり， 中央に挙上腸管を通す円筒のついた特殊なメッシュ

Surgery （WSES） に よ る 腹 壁 ヘ ル ニ ア の 緊 急 手 術 に つ い（DynaMesh-IPST®） を使用する修正 Keyhole 法

133,134)が報告て の ガ イ ド ラ イ ン 143) で は， Centers for Disease Control andPrevention （CDC） による外科的創傷分類 （Table.1） 144,145)

されている．
それぞれの術式について腹腔鏡手術も施行されているが，再発や再手術率が増加するという報告
積極的には推奨されていない

131)があり， 現時点では

120)

．

ごとに戦略をたてている． CDC 創傷クラスⅠ， Ⅱ （清潔， 準清潔） の場合， つまり腸切除を要さない場合や， 腸の絞扼のために小範囲の腸切除を要する場合， グレード 1A でメッシュ修復を推奨している 143)． 腸切除の際に腸液が大量に漏れた

Ⅴ．外傷性腹壁ヘルニア

り，すでに穿孔していた場合は CDC 創傷クラスⅢ，Ⅳ （汚染，

外傷性腹壁ヘルニアに対しては， 早期手術か待機的手術不潔） となり， この場合はメッシュ修復による SSI 発生率が 19か， 腹壁切開法か腹腔鏡か， 縫合修復かメッシュ修復かとい～ 21% と高いため 146,147)， ヘルニア門が 3cm 未満であれば縫う選択肢がある． 全身状態や腹腔内臓器損傷の可能性， 他合修復を， ヘルニア門が大きければ感染リスクの低いとされる部位の外傷の合併など， それぞれの患者に対して考えていかBiological mesh （ヒトまたは動物の組織から作られたメッシュで，なければならない． 2019 年に室野井らは本邦での報告例 53

本邦では未承認） の使用をグレード 2C で推奨している 143)．

例をまとめたうえで治療マネジメントを提案している 135)． 急性

しかし， メッシュ修復後に SSI を起こしてもメッシュの除去を要期に感染や合併損傷がない場合は腹壁切開法での縫合修復する可能性は低く， 汎発性腹膜炎でない限りメッシュ修復が許を推奨し， 腸管損傷などの腹腔内感染や合併損傷が重篤な容されるとの報告もあり 12,148)，今後のさらなる検討が望まれる．

場合はその治療を優先して行い， ヘルニアは可及的に縫合閉

Biological mesh については近年では非常に高いコストの割に鎖もしくは待機的手術を選択する． そして慢性期または遅発性

再発率が高く， また創感染の予防効果も低いのではないかとのヘルニアは腹腔鏡手術のよい適応でメッシュ修復を考慮すの否定的な意見も多い 149,150)．

る， というものである． 2021 年の Western Trauma Association
による 281 例の多施設後ろ向き研究

136)

敗血症性ショックのような重症の場合， 腹部コンパートメン

では， 176 例がヘルト症候群が危惧されるため， 開腹創管理 （Open abdominal

ニア修復術を施行されており， 発症後早期に修復 （157 例）

management） がグレード 2C で推奨される 143)． 全身状態が改されているものは縫合修復が多く，待機的修復 （19 例） ではメッ

善すれば早期に閉腹を試みるべきであるが， 筋膜の縫合修復

日本ヘルニア学会- 26 -

2023 Vol.9 / No.2

が困難な場合は皮膚のみを縫合しておき， 段階的にメッシュ修復を行う戦略がグレード 1C で推奨される

結

143)

．

語

腹壁ヘルニアの治療方針について網羅的に解説した．

文

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Fig.1 メッシュ留置層の国際分類．（文献 14 より引用）
Table.1 外科的創傷分類 （文献 145 より引用）
Class I （Clean ： 清潔創）1． 炎症のない非汚染手術創
2． 呼吸器， 消化器， 生殖器， 尿路系に対する手術は含まれない
3． 1 期的縫合創
4． 閉鎖式ドレーン挿入例
5． 非穿通性の鈍的外傷

Class II （Clean-Contaminated ： 準清潔創） 1． 呼吸器， 消化器， 生殖器， 尿路系に対する手術
2． 著しい術中汚染を認めない場合が該当
3． 感染がなく， 清潔操作がほぼ守られている胆道系， 虫垂， 腟， 口腔 ・ 咽頭手術
4． 開放式ドレーン挿入例
5． 虫垂炎， 胆嚢炎， 絞扼性イレウス （小範囲） で， 周囲組織 ・ 臓器を汚染す
ることなく病巣を完全に摘出 ・ 切除した症例
Class III （Contaminated ： 不潔創）

1． 早期の穿通性外傷 （事故による新鮮な開放創）2． 早期の開放骨折
3． 清潔操作が著しく守られていない場合 （開胸心マッサージなど）
4． 術中に消化器系から大量の内容物の漏れが生じた場合
5． 胃十二指腸穿孔後 24 時間以内
6． 適切に機械的腸管処置が行われた大腸内視鏡検査での穿孔 （12 時間以内）
7． 急性非化膿性炎症を伴う創Class IV （Dirty-Infected ： 汚染 - 感染創） 1． 壊死組織の残存する外傷
2． 陳旧性外傷
3． 臨床的に感染を伴う創
4． 消化管穿孔 （クラス III-5， 6 以外）
日本ヘルニア学会- 31 -

2023 Vol.9 / No.2

Ventral hernia in adults; Treatment
Department of Surgery, Sonobe Hospital

Tomohiko Fukunaga, Toshihiko Kasanami
Abstract
Ventral hernias are hernias of the abdominal wall excluding the inguinal area, the pelvic area and the diaphragm,
and are classified into primary ventral hernias and secondary ventral hernias. In Japan, the guideline for groin hernia
management was published by Japanese Hernia Society in 2015, but there are no guidelines for ventral hernias, which
often lead to confusion in diagnosis and treatment. We comprehensively describe in this article the classification andtherapeutic management of ventral hernias in adults, tracing their concise histories including the latest literatures. This
article is the treatment section.
Key words: Ventral hernia

２０２３年１月３日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 32 -

2023 Vol.9 / No.2

症例報告
鼠径ヘルニア術後慢性疼痛に対し腹腔鏡下のプラグ除去が有効であった 1 例
野崎徳洲会病院 外科

二木 元典

要

旨

慢性疼痛はヘルニア修復術における深刻な合併症の一つであるが手術治療が有効な場合がある。 今回、 腹腔鏡下のプラグ除去により症状が著明に改善した鼠径ヘルニア術後慢性疼痛の 1 例を経験したので報告する。 症例は 71 歳男性。 2 年前に右鼠径ヘルニアに対しメッシュプラグ法を行った。 術直後より右鼠径部痛が出現し鎮痛剤の内服治療やトリガーポイントブロッ
クを受けたが右鼠径部痛は改善せず、 当院に紹介となった。 Dermatomal mapping を行った上で鼠径ヘルニア術後慢性疼痛と診断し , 腹腔鏡下にプラグの除去を行った。 術翌日には右鼠径部痛はほぼ消失し、 術翌々日には退院となった。 術後約 5 カ
月間の外来通院にて症状の再燃は認めなかった。 鼠径ヘルニア術後慢性疼痛については Dermatomal mapping を含めた身体所見の評価を正確に行った上でアルゴリズムに沿った適切な治療法の選択を行うことが重要であると考えられる。

キーワード ： 鼠径ヘルニア , 慢性疼痛 , プラグ抜去

はじめに

Dermatomal mapping では、 硬結を触知する部位に疼痛を認

メッシュを用いたヘルニア修復術の合併症の一つである慢

めた (Fig.1)。

性疼痛は患者の QOL を著しく損なう看過できない術後合併症である。 今回筆者らは鼠径ヘルニア術後慢性疼痛に対し腹腔

入院時血液検査 ： WBC 4600/ μ L、 CRP 0.01mg/dl と正常

鏡下のプラグ除去術を施行し、 良好な経過を得たので報告す範囲であった。 その他、 検査所見に特記すべき異常所見はる。

認めなかった。

症

例

腹部単純 CT 検査 ： 右下腹壁動静脈の内側に前回手術時に患者 ： 71 歳、 男性

留置したプラグを認めた (Fig.2)。 明らかな再発や膿瘍形成は

主訴 ： 右鼠径部痛

認めなかった。

既往歴 ： 下肢静脈瘤、 メニエール病
現病歴 ： 2018 年に当院にて右直接鼠径ヘルニアに対し、 神以上の所見から、 術前診断を鼠径ヘルニア術後慢性疼痛 ( 体経を温存する右鼠径ヘルニア修復術 (Mesh Plug 法 ) を受け性痛 ) とし、 初回手術より 2 年後に手術加療を施行した。

た。 術直後から右鼠径部痛が持続したため、 当院外来にて鎮痛剤 (NSAIDs) 投薬加療を受けたが、 症状は改善しなかった。

手術所見 ： 臍部にカメラポートを挿入し、 鏡視下に腹腔内を術後 18 ヶ月の時点で手術加療を提示されたが、 希望しなかっ観察したところ、 右鼠径部で右下腹壁動静脈の内側に、 以前た。 以降も右鼠径部痛は持続し、 2020 年に近医にて triggerの右鼠経ヘルニア手術 (Mesh Plug 法 ) で留置したプラグと思

point block を受けたが、 右鼠径部痛は改善しないことから、われる三角錐状の隆起を認めた (Fig.3)。 隆起部分近傍の腹手術を希望し、 当院を受診した。

膜に切開を加え、 周囲組織の剥離を行いプラグを同定した。
プラグは硬化しており鉗子による把持が困難であったため、 プ

来院時現症 ： 身長 169.0cm、 体重 64kg、 BMI:22.4。 右鼠径

ラグに牽引用の支持糸をかけ、 右下腹部の体外より牽引糸を部には前回手術時の Plug と思われる硬結を触知し、 同部位牽引しつつ (Fig.4)、 プラグの除去を行った。 気腹をかけた状を押すと痛みが増強した。 疼痛を 11 段階 Numerical Rating

態でも腹壁外へのヘルニアの脱出を認めなかった。 腹膜を閉

Scale( 以下、 NRS) で評価したところ、 平常時の疼痛が NRS;4

鎖後、 手術を終了した。

～ 5 で、 腹圧がかかる時は NRS ： 7 ～ 8 程度であった。 明
らかなヘルニアの再発や炎症所見は認めなかった。 また、
日本ヘルニア学会

術後経過 ： 術前に認めていた右鼠径部痛は速やかに消失し、- 33 -

2023 Vol.9 / No.2

NRS ： 0 ～ 1 程度に改善した。 術翌々日には退院された。 術

しかしながら、 onlay mesh による meshoma が慢性疼痛の原因

後約 5 カ月間の外来通院においても、 鼠径ヘルニアの再発となっている症例であれば onlay mesh の除去も必要になるとや右鼠径部痛の再燃等は認められなかった。

思われる。

察

おわりに

鼠径ヘルニア術後の慢性疼痛は 「術後 3 か月の時点で存考

今回、 われわれは鼠経ヘルニア術後慢性疼痛に対し、 腹在し、 6 か月以上持続する疼痛」 と定義され 1)、 その発生率

腔鏡下のプラグ除去が有効であった 1 例を経験した。

は 15-53% で、 なかでも重篤な疼痛を生じる頻度は 10-12% と文報告されている 2)。 報告によって発生頻度に差があるが、 鼠3) 4)

径部切開法で 30%5)、 腹腔鏡手術で約 10% と報告され 、 腹1)腔鏡下手術の方が少ないとされている 。 鼠径ヘルニア術後の鼠径部痛には体性痛と神経因性疼痛があり、 体性痛は炎症や機械的刺激 ・ 圧迫などによる組織圧上昇に伴い発症する疼痛であり 6)、 ステイプルの留置やメッシュが縮んで一塊になる Meshoma 等が原因とされている 7)。 一方、 神経因性疼痛は鼠経管内を走行する腸骨鼠経神経や腸骨下腹神経、 陰部大腿神経陰部枝が初回の手術操作で損傷を受けたことにより発症する疼痛とされる 6)。 これらの区別については、 体性痛は圧痛点があり、 ピンポイントの最強点を有するのに対し、 神経因性疼痛の場合は最強点の部位が曖昧で、 デルマトームに沿った圧痛点があるという特徴がある 6)。 慢性疼痛の治療法については、 日本ヘルニア学会の鼠経ヘルニア診療ガイドラインで「術後 1 年以上が経過し、かつ内科的治療が奏功しない場合、外科的手術を考慮する」 と記載されているが、 具体的な外科的治療は明記されておらず 1)、 術式に関する一定の見解は得られていない。 成田らは難治性慢性疼痛症例に対するアルゴ
リズムを報告しており、 内服治療が奏功しない慢性疼痛については trigger point block や神経ブロックを行い、 それでも効果が得られない場合はメッシュ除去や神経切離術等の外科的治療を考慮すべきと報告している 6)。
本邦での鼠経ヘルニア術後の慢性疼痛に関しては、 医学
中央雑誌 (2008 年～ 2021 年 , 会議録除く ) で 「鼠経ヘルニア」 「慢性疼痛」 をキーワードに検索したところ、 成人の鼠径ヘルニアに対するメッシュプラグ法を施行した後に生じた慢性疼痛に対してプラグ除去を行ったのは自験例を含めて 8 例で(Table.1)8-14)、 このうち、 完全腹腔鏡下にプラグを除去したのは自験例を含めて 2 例であった。 自験例では内服治療が奏功しない慢性疼痛に対し trigger point block を行ったが除痛が得られなかった。 このため、 適切な治療法を選択する際に有用とされている Dermatomal mapping15) を入念に行った上でアルゴリズムに沿って治療法の選択を行った。 術式について
は、 触診にてプラグと思われる硬結に強い圧痛を認めたため、慢性疼痛がプラグによる体性痛と判断し、 onlay mesh を温存しつつプラグのみを腹腔鏡下を除去することとした。 メッシュの再留置に関しては、 本症例では初回手術で留置した onlay meshを温存したため、 メッシュの再留置の必要はないと判断した。

日本ヘルニア学会

献1) 日本へルニア学会ガイドライン委員会 ： 鼠径部ヘルニア診療ガイドライン . 金原出版株式会社 .2015
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臨床外科学会雑誌 .2013;74: 2630-2634
10) 高和英， 島貫公義， 坂本渉， 他 ： 鼠径ヘルニア術後 7
年目に Meshoma に起因する慢性術後鼠径部痛 (CPIP) を発症した 1 例 . 福島医学雑誌 . 2017;67:33-37
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鼠径ヘルニア術後の慢性疼痛に対し腹腔鏡併用にてプラグ除去， メッシュ再留置を施行した 1 例． 消化器外科 .2018;41:515-518
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hernia repair: A case report of a novel surgical techniquefor chronic postoperative inguinal pain.Asian J Endosc
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15) 成田匡大 ： 鼠径ヘルニア術後難治性慢性疼痛に対する
鏡視下再手術の工夫 . 外科 .2020;82:157-163- 34 -

2023 Vol.9 / No.2

Fig.1: Dermatomal mapping

Fig.2: 腹部単純 CT 検査

硬結を触知する部位に強い圧痛を認めた( × ： 強い圧痛、 △ ： 弱い圧痛、 〇 ： 圧痛なし )。

右下腹壁動静脈の内側に前回手術時に留置したプラグを認めた。明らかな再発や膿瘍形成は認めなかった。

Fig.4: 術中写真② 腹膜切開前後

Fig.3: 術中写真① 腹膜切開前

牽引糸を用いて体外よりプラグ ( 矢印 ) を牽引した。

右内鼠経輪近傍に腹腔内に突出するプラグ ( 矢印 ) を認めた。

Table.1 メッシュプラグ法術後の慢性疼痛に対する本邦でのプラグ除去術の報告例（鼠径部切開法 : 鼠径部切開法によるプラグ除去、 腹腔鏡下 : 完全腹腔鏡下のプラグ除去、
hybrid 法 : 腹腔鏡下手術と鼠径部切開法の組み合わせによるプラグ除去）。
報告者
矢島 8)
大平 9)
高 10)
松本 11)
河野 12)
Tazaki 13)
Kojima 14)
自験例

日本ヘルニア学会

報告年
2008
2013
2017
2018
2018
2019
2021
2022

年齢 / 性別 疼痛の種類
79/M
不明
20 代 /F
神経因性疼痛58/M
神経因性疼痛77/M
神経因性疼痛
67/M
体性痛
76/M
体性痛
74/M
体性痛
71/M
体性痛

発症時期
約8年
1 カ月
7年
3 カ月
8 カ月
2年
3 カ月
術直後

- 35 -

内服治療期間
10 カ月
8 カ月
なし
2 カ月
なし
3年
2 年 2 カ月
2年

手術
hybrid 法
鼠径部切開法鼠径部切開法鼠径部切開法hybrid 法
腹腔鏡下
鼠径部切開法腹腔鏡下2023 Vol.9 / No.2

A case of chronic pain treated by laparoscopic plug removal
Nozaki Tokushukai hospitalMotonori Futatsugi
Abstract
Chronic pain is a serious complication following inguinal hernia repair. We report a case of chronic pain after
open herniorrhaphy,which was treated successfully with laparoscopic plug removal. A 71-year-old man presented toour hospital with complaint of right inguinal pain. He underwent open right inguinal herniorrhaphy with the meshplug method 2 years previously. Before presenting to our hospital, various analgesic therapies and injections oflocal anesthetics at the trigger point had been tried and failed to relieve the pain. The results of dermatomal mapping
suggested that chronic somatic pain, rather than neuropathic pain, was caused by the plug. Laparoscopic removalof the plug was performed at 2 years after the primary surgery. His pain disappeared immediately after surgery.
We believe that it is important to choose the appropriate therapeutic option with physical examination including
dermatomal mapping test for management of chronic pain after herniorrhaphy using mesh.We report a case of chronic
pain treated by laparoscopic plug removal.
Key words: inguinal hernia,chronic pain, plug removal

２０２３年１月３日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 36 -

2023 Vol.9 / No.2

症例報告
全小腸を含む腹腔内臓器の胸腔内脱出を伴った
成人型 Bochdalek 孔ヘルニアに対して腹腔鏡下手術を施行し得た一例
独立行政法人国立病院機構西埼玉中央病院 外科

竹内 秀之， 小村 伸朗， 日高 卓， 松本 倫， 河原 秀次郎， 平林 剛

要旨

患者は 46 歳， 男性． 数日前からの心窩部痛と食思不振， 嘔吐を主訴に近医受診し， 巨大食道裂孔ヘルニア疑いで当院紹介受診となった． CT 上， 左胸腔内へ胃， 大網， 全小腸， 横行結腸が脱出し， 左肺は高度に虚脱していた． 来院時， 強い胸部圧迫感と呼吸苦を訴えており， 経鼻胃管による減圧後， 準緊急的に腹腔鏡下手術を施行した． 左横隔膜背側に 10cm
x 6cm 大のヘルニア門を認め， Bochdalek 孔ヘルニアと診断した． 脱出臓器を腹腔内へ還納し， ヘルニア門の単閉鎖と胃腹壁固定術を行った． 術後経過は良好で， 術後 8 日目に退院した． 成人型 Bochdalek 孔ヘルニアを完全腹腔鏡下に修復した
1 例を経験したので報告した．

キーワード ： 横隔膜ヘルニア , 成人型 Bochdalek 孔ヘルニア , 腹腔鏡下手術【はじめに】

bpm， SpO2 97% と安定していたが， 強い胸部圧迫感と呼吸苦先天性横隔膜ヘルニアは， 乳幼児期に診断されるもの以のため， 座位以外の姿勢はとれなかった． 聴診にて， 左呼吸外で成人まで無症候性のものは稀であり， 診断時には重篤な音の減弱を認めた．

1

合併症を来していることがある ． また腹腔内臓器嵌頓による入院時検査所見 ： WBC 10,200/ μ L, CRP 2.54mg/dL， そ

死亡率も高いため， 診断時には緊急手術を要することも多いの他血液学的所見に異常はなかった． 心電図は正常， 動2

脈血ガス所見 （room air） は pH 7.456, PaCO2 38.9 mmHg,． 先天性横隔膜ヘルニアのうち後外側域に出現するものは3

Bochdalek 孔ヘルニアとして知られている ．

PaO2 73.2 mmHg, Lac 0.6 mmol/L と呼吸不全は認めなかっ

今回我々は， 腹腔内臓器の高度胸腔内脱出を伴い， 食事た．

摂取が困難となった成人型 Bochdalek 孔ヘルニアに対して，

肺機能検査 ： %VC 64.8%， FEV1.0% 66.5% と混合性肺障害を腹腔鏡下手術が奏功した症例を経験したので， 文献的考察を認めた．

加えて報告する．

胸腹部単純 X 線検査 ： 左胸部の不透過性亢進， 拡張した胃泡と腸管ガス像を左胸腔内に認めた． また気管が右側に大き【症

例】

く偏位していた (Fig. 1)．

患者 ： 46 歳， 男性

上部消化管 X 線造影検査 ： 胃は間膜軸性に捻転し， 左胸腔

主訴 ： 心窩部痛， 食思不振， 嘔吐

内に脱出していた (Fig. 2)．

既往歴 ： 喘息

胸腹部単純 CT 検査：開大したヘルニア門を認め，胃，全小腸，現病歴：10 年以上前より横隔膜ヘルニアを指摘されていたが，横行結腸の胸腔内脱出を認めた (Fig. 3)．

積極的な治療を勧められることなく， 本人も無症状であったた
め放置していた． 4 日前より上記主訴を認め， 近医の救急外

入院後経過 ： 入院後， 緊急で上部消化管エックス線造影検

来を受診された． 胸腹部 CT 検査にて胃軸捻転を伴う， 胃，査を施行する方針とし， 透視下で胃管を挿入した． 胃内容物

小腸， 結腸の胸腔内逸脱を認め， 上部消化管内視鏡で胃のを約 4000ml 吸引した時点で， すみやかに胸部圧迫感や呼吸整復を試みるも， 穿孔のリスクが高く中断された． 精査加療目

苦症状は消失し，来院時は座位以外の姿勢はとれなかったが，的で当科転院となった．

減圧後は臥位が可能となった． 術前診断は食道裂孔ヘルニ
2

入院時現症 ： 身長 168cm， 体重 62.5kg． BMI 22.1kg/m でア， もしくは横隔膜弛緩症と考え， 絶食下で， 中心静脈栄養あった． 腹部はやや膨満 ・ 軟であり， 圧痛などはなかった．

のもと保存的加療とした． 入院時の上部消化管エックス線造影

バイタルサインは体温 36.7℃， 血圧 125/70 mmHg， 脈拍 65

検査では造影剤は十二指腸側へ流出しなかったが， 入院６日

日本ヘルニア学会- 37 -

2023 Vol.9 / No.2

後に再検査した際は， 腸管浮腫が改善したためか， 小腸まで告された Bochdalek 孔ヘルニアは， ヘルニア嚢のない横隔膜

造影剤の流出が確認できた (Fig. 2)． 患者全身状態が改善しの後外側域の先天性欠損を特徴としている． 早期に呼吸困難

た後 , 入院 13 日目で手術を施行した．

を示す乳児とは異なり， 成人では無症候性で確定診断に至らずに経過する事もあるため， 成人 Bochdalek 孔ヘルニアの報

手術所見 ： 手術は腹腔鏡下にアプローチした． 臍上部に告は稀である．有病率は全ての横隔膜ヘルニアの 0.17% 〜 6％

12mm カメラポート , 左上腹部に 12mm, 右上腹部 , 左中腹部と推定される 5, 6．

にそれぞれ 5mm の計 4 ポートで手術開始した . 腹腔内を検先天性横隔膜ヘルニアの病因には遺伝子異常など， 多因

索すると， 食道裂孔左側に 10cm x 6cm 大の横隔膜欠損を認子の関与が想定されているが， 妊娠 9 週から 10 週の間に横め (Fig. 4a)， そこより胃， 大網， 全小腸， 横行結腸の一部が隔膜が閉鎖しなかったことが原因と考えられている 3． また， 胎

胸腔内に脱出していた． 全小腸が脱出し， さらに横隔膜欠損

生期の左側の裂孔閉鎖が右側のあとに生じるため， Bochdalek

孔より気腹圧が胸腔へ逃げてしまうことで， 視野確保， 鉗子操

孔ヘルニアは右側と比較して左側に発生することが多い 7． 本

作に難渋した . 患者の左側挙上は行わず， 可能な限り頭高位症例では明らかな外傷の既往はなく， ヘルニア嚢を認めないとし , 横隔膜近傍の小腸から順に腹腔内へ引き抜き , その後

左側後域の横隔膜欠損孔を認めたことから， 左側 Bockdalek

胃や横行結腸を愛護的に腹腔側へ還納したところ， 胸腔内に孔ヘルニアと診断した．

虚脱した左肺を視認した (Fig. 4b)． 脾臓側に残存した横隔膜「成人」 「Bochdalek 孔ヘルニア」 「腹腔鏡」 をキーワードと胃穹隆部が強固に癒着していたため， これを剥離， 次いでとして医学中央雑誌で 1983 年から 2022 年 1 月までの期間を小網と横隔膜との癒着を剥離した (Fig. 4c)． 横隔膜欠損部に検索すると， 1983 年以降会議録を除き， 39 例の報告を認めは明らかなヘルニア嚢は認めなかった． 食道裂孔は正常位置

た 8-44． 自験例を含めた 40 例を検討すると， 平均年齢は 48.4に存在し， 食道胃接合部の位置偏位もないことから， 成人型

歳， やや女性に多い傾向 （男女比 17:23） にあった． 症状

Bochdalek 孔ヘルニアの確定診断に至った． 欠損部を全周性は多岐に渡るものの， 腹痛， 嘔気， 嘔吐や食思不振などのに露出し， 緊張なく縫合閉鎖が可能であることを確認し， 3-0

消化器症状が多く 58% を占めたが， 胸痛， 咳嗽， 呼吸困難

エチボンドを 15 針用いて横隔膜を縫縮した (Fig. 4d)． また食などの呼吸器症状を認める割合は 23% と低率であった． ヘル

道左側と横隔膜左脚を 3-0 エチボンドにて 1 針縫合固定した．

ニア門の大きさは 6 ± 3cm (3 - 13cm)， 脱出臓器は胃が最多

さらに腹腔側へ還納した胃を 3-0 Vicryl を用いて 3 針で体中で 55％， ついで大腸が 48％， 大網が 38％ （重複あり） であ

部前壁大弯寄りの部位で腹壁固定し (Fig. 5)， 手術を終了しり， 本症例のように胃と全小腸が脱出した症例は 3 例 （7.5%）

た．

のみだった （Table 1a, 1b）．
成人 Bochdalek 孔ヘルニアの症例の半数は診断時に重篤

手術時間は 3 時間 20 分， 出血は少量であった．

な症状を認め， 腸管絞扼による敗血症や重症呼吸不全によっ術後経過 ： 術後より嘔気は速やかに消失． 心窩部痛も軽快して死亡するケースもあり， 早期の診断， 治療を要する 45． そのた．術後 1 日目の胸部レントゲンで左肺虚脱は改善傾向であっため， 診断が確定した時点で直ちに外科的修復を検討すべきた． 術後 2 日目より食事開始し， その後の経過は良好であっである． 本症例も , それまで症状は全くなく突如の発症であり，たため，術後 8 日目に退院となった． 退院時の CT 検査では，

成人 Bochdalek 孔ヘルニアの特徴とも考えられる． 40 例の検

少量の左胸水貯留を認めたが， 胸腔内に脱出していた臓器討では死亡例はなかったが， 2 例で腸管が絞扼し （内 1 例はは腹腔内に還納されていた (Fig. 6) ．

敗血症を発症）， １例は重症呼吸不全を呈していた． 手術ア
プローチ法としては， 腹腔鏡手術がもっとも多く 65％， ついで【考察】

開腹手術もしくは開腹移行を要した症例が 13％， 腹腔鏡およ横隔膜ヘルニアは横隔膜破裂を伴う外傷などによる二次性

び胸腔鏡併用が 10％であった . 胸腔鏡のみでのアプローチはのものと， 横隔膜の閉鎖不全による先天性のものとに分けられ

1 例のみだった． また用手補助下腹腔鏡手術は全体の 10% でる． 二次性横隔膜ヘルニアは医原性のものを除き， ほとんど施行されていた （Table 1b）．

が外傷によって惹起される． 外傷メカニズムは交通事故が最手術法として経胸アプローチと経腹アプローチのどちらが最も多く， 続いて横隔膜の穿通性外傷および転倒外傷がある 4．

適かについては議論の余地がある． 経胸の方が経腹と比較しPengcheng4 らによると， 外傷起点から診断までの時間経過かて胸腔内容物とヘルニア嚢との癒着を容易に行えるとして， 経ら， 急性外傷性横隔膜ヘルニアと慢性外傷性横隔膜ヘルニ

胸を推奨する文献を認めるが 46， そもそも 62％〜 90％でヘル

アとに分類され， 慢性外傷性横隔膜ヘルニアは外傷起点からニア嚢を認めないことから， 症例の状況に応じて経胸か経腹8 ± 7 年 （1-30 年） 後に症状発現があり， そこで診断に至るかを選択する必要がある 47． 経腹アプローチとくに腹腔鏡手術症例もある． 一方， 1848 年に Bochdalek によって最初に報では， 脱出した臓器を腹腔内へ還納したあとの視野確保が難

日本ヘルニア学会- 38 -

2023 Vol.9 / No.2

しい． 本症例のように胃と全小腸が脱出した場合はとくに難易度が高いと考えるが， 頭高位をとることで横隔膜欠損部を比較的良好に視認できた．
ヘルニア門の修復は一般的に非吸収糸を用いた連続縫合
もしくは単純縫合によって閉鎖するもので， 欠損が大きい場合や孔閉鎖の際に緊張がかかる時はメッシュによる修復を検討すべきである 2． 本邦の報告ではヘルニア門の修復は単閉鎖が最多で 26 例 （65％）， 13 例 （33％） においてメッシュを使用していた （Table 1b）． 40 例の検討では， ヘルニア門の長径の平均は 7.3 ± 3.0cm であり， メッシュ未使用の症例では 6.8± 2.9cm に対して， メッシュ使用症例では 8.5 ± 3.0cm であった． ヘルニア門の大きさがより大きい症例に対してメッシュを使用している傾向にあった． 1 例はヘルニア門を閉鎖せず， 胃壁固定術のみであった 41．
本症例では， ヘルニア門の単閉鎖に加え， 胃軸捻転と食道裂孔ヘルニア発生予防のため， 胃壁固定術も併用した． これは， 横隔膜欠損孔を単縫縮したために食道裂孔が開大する可能性があること， また胃， 全小腸を腹腔内に還納したことから腹腔内圧が上昇し， 食道裂孔ヘルニアを生じる可能性があるためである． 胃壁固定が食道裂孔ヘルニア術後の再発予防として有効であることが報告されているので本手技を施行した 48． ヘルニア修復術後の再発は少なく， 再発性横隔膜ヘル
ニア 5 例のうち 2 例は致死的であったとする報告はあるものの49， 欠損孔の大きさやメッシュ使用の有無によるヘルニア再発との関連性を検討した報告はなく， 横隔膜ヘルニア修復術におけるメッシュ使用に関する明らかなコンセンサスはない． 本
症例では， 手術の際， メッシュの用意はしていたが， 術中所
見から単純縫合による孔閉鎖が可能と判断しメッシュ補強はしなかった． しかし， 術後経過観察期間がまだ短いため， 今後長期の観察が必要である．

【おわりに】
今回， 胃， 全小腸， 横行結腸一部を含む腹腔内臓器の高度胸腔内脱出を伴った成人 Bochdalek 孔ヘルニアに対して腹腔鏡下ヘルニア修復術を施行し， 良好な結果を得た１例を経験したので報告した．

利益相反 ： なし【文献】

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- 39 -

2023 Vol.9 / No.2

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児に異時性に発症した成人 Bochdalek 孔ヘルニアの 1 例 .

日本ヘルニア学会

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孔ヘルニア嵌頓の 1 例 . 外科 80: 762-765, 201838) 氏家 大輔 , 小野澤 寿志 , 遠藤 英成 , 他 : HALS で修復した絞扼を伴う成人 Bochdalek 孔ヘルニア小腸嵌頓の 1
例 . 福島医学雑誌 68: 173-176, 201839) 神崎 雅之 , 八木 草彦 , 佐藤 公一 , 他 : 成人発症のBochdalek 孔ヘルニアに対して腹腔鏡下修復後， 胸腔内遺残大網に胸腔鏡下摘出術を要した 1 例 . 愛媛医学 38:
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学会雑誌 24: 175-180, 201941) 佐藤 豪 , 遠藤 俊治 , 中島 清一 , 他 : 胃軸捻転症を合併した成人 Bochdalek 孔ヘルニアの 1 例 . 日本外科系連合
学会誌 44: 680-686, 201942) An B, Zen Y, Akabori H, et al: Gastric volvulus and giant
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出後に腹腔鏡下手術を施行した成人 Bochdalek 孔ヘルニ
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- 40 -

2023 Vol.9 / No.2

Fig. 1 術前胸部単純 X 線検査

Fig. 2 術前上部消化管 X 線造影検査

左胸部の不透過性亢進， 拡張した胃泡と腸管ガス像を左胸腔内に認めた．

Fig. 3 術前胸腹部 CT 検査

胃は間膜軸性に捻転し， 左胸腔内に脱出していた．

Fig. 4 術中写真

開大したヘルニア門を認め， そこより胸腔内に脱出した胃， 小腸， 横行結腸を認めた．
（a ： 水平断， b ： 前額断）

a. 横隔膜左側にヘルニア嚢を伴わない 10cm x6cm 大の横隔膜欠損 （矢印） を認め， そこより全小腸， 胃，
結腸の一部が脱出していた．
b. 愛護的に脱出臓器を腹腔側に戻した状態． 虚脱した左肺が視認できた．
c. 横隔膜を周囲組織から剥離し、 欠損部を全周性に露出させた．
d. ヘルニア門の修復は 3-0 エチボンドを 15 針用いて単純縫合した．

日本ヘルニア学会- 41 -

2023 Vol.9 / No.2

Fig. 6 退院前胸腹部 CT 検査

Fig. 5 胃壁固定
胃体中部前壁大弯寄りの部位と腹壁とをエンドクローズ
を用いて， 3-0 Vicryl にて固定した （矢印）．

日本ヘルニア学会- 42 -

軽度の左胸水貯留を認めたが， 胸腔内に脱出していた臓器は腹腔内に還納されていた2023 Vol.9 / No.2

Table. 1a

成人 Bochdalek 孔ヘルニアの本邦報告 40 例の検討
ヘルニア門 手術時間 術後在院 メッ
長径 [cm]
[min]
日数
シュ

脱出臓器

治療法

胃

腹腔鏡

胃、脾臓、小腸、大腸

腹腔鏡→開腹移行

11

胃

腹腔鏡

-

8

胃、脾臓、腸管

腹腔鏡

-

-

-

胃

腹腔鏡＋胸腔鏡

胸痛、心窩部痛

3

-

11

胃、大網、

腹腔鏡＋胸腔鏡男性咳嗽、左胸部痛、呼吸困難、発熱

4

-

8

大網

腹腔鏡→開腹移行74

女性

左胸部痛、食欲不振

5

168

19

胃、大網、脾臓

腹腔鏡

No

投稿
年

著者

年齢

性

症状

1

2002

Toda

55

女性

腹部不快感、食欲不振、
下痢

-

-

2

2003

Usuba

24

女性

呼吸苦、腹痛、嘔吐

8

-

17

3

2003

Katagiri55

女性

腹部不快感、胸焼け、
食後悪心嘔吐

5

-

4

2006

Nakasima

32

女性

左背部痛

8.4

5

2008

Otuka

74

男性

心窩部痛、嘔吐

6

2009

Kiyama30 代 女性

7

2009

Yokoyama

37

8

2010

Harada

＋

＋

9

2011

Nishiwaki

59

男性

呼吸循環不全10-62

肝右葉、小腸

腹腔鏡

10

2011

Yamaguchi

42

女性心窩部痛、左季肋部痛

3.5

-

8

大網、腸管

腹腔鏡

11

2012

Iida

16

女性

心窩部痛

-

200

7

胃、脾臓

腹腔鏡

12

2012

Yasuda47

女性

咳嗽、心窩部痛

10

245

9

＋

大網、横行結腸用手補助下腹腔鏡手術（HALS）

13

2012

Mikami22

男性

上腹部痛、嘔吐

12

-

5

＋

胃

腹腔鏡

14

2012

Yamazaki

15

男性

腹痛、嘔吐

4

-

13

胃、大網、横行結腸

腹腔鏡→開腹移行

15

2014

Kato

77

女性

下血、排便困難13-21

大網、結腸、肝臓

腹腔鏡

16

2014

Debergh38

女性

腹痛、悪心、嘔吐

5

-

8

小腸

腹腔鏡

17

2014

Nomura

50

女性

心窩部痛

6

77

4

脾臓、横行結腸

腹腔鏡

18

2015

Sutedja

51

女性

呼吸困難

10

-

14

＋

大網、小腸

腹腔鏡

19

2015

Mikami36

男性

食後咳嗽、呼吸困難

13

383

14

＋

胃、脾臓、小腸、左腎、膵臓、大腸

腹腔鏡→開腹移行

20

2015

Mikami

22

男性

左上腹部痛

4

227

7

大網

胸腔鏡

21

2015

Hino

61

男性

腹痛、腹部膨満感

10

-

-

＋

左腎上極、脾臓、大腸

用手補助下腹腔鏡手術（HALS）

22

2016

Wakabayasi

79

男性

食後心窩部痛、嘔吐

10.5

-

6

脾臓、横行結腸

腹腔鏡

23

2016

Nishihara

71

女性

食後嘔吐

12

-

7

胃

腹腔鏡

24

2017

Ueda

36

男性

左側胸部痛、呼吸困難

3

246

10

大網

腹腔鏡

25

2017

Oguma

65

男性

嚥下障害、腹部膨満感

4

-

-

＋

胃

腹腔鏡

26

2017

Aoyama

40

女性

腹痛、嘔吐

7

-

7

＋

胃、脾臓、横行結腸

腹腔鏡

27

2018

Naruse

69

男性

胃部不快感

10

66

10

胃

腹腔鏡

28

2018

Yagi

58

男性

検診異常

5

160

5

大網

腹腔鏡＋胸腔鏡

292018

Sotodate

20

女性

腹痛、嘔吐

8.5

-

14

胃

用手補助下腹腔鏡手術（HALS）

30

2018

Aso

71

女性

左季肋部痛

6

219

7

左腎上極、膵体尾部、
横行結腸

腹腔鏡

31

2018

Aso

16

女性

左側腹部痛

6

157

6

胃、結腸

腹腔鏡

32

2018

Nisihara43

男性心窩部痛、背部痛

4-6

胃、脾臓、脾弯曲結腸

腹腔鏡→開腹移行

33

2018

Ujiie

47

男性

腹痛、嘔吐

-

-

-

大網、小腸

用手補助下腹腔鏡手術（HALS）

34

2019

Kanzaki

26

男性

側胸部痛

-

-

-

大網

腹腔鏡＋胸腔鏡35

2019

Houjyo70

女性

右側腹部痛、嘔吐

6

148

5

大網、回腸末端、
上行結腸、肝右葉

腹腔鏡

36

2019

Sato

55

女性

嘔吐

10

-

34

胃

胃固定術のみ（腹腔鏡）

37

2021

An Byonggu

79

女性

左上腹部痛

8

-

11

38

2021

Sato

20 代 女性

腹痛

6

198

17

39

2021

Uemura

69

女性

下腹部痛

6

149

6

40

2021

自験例

46

男性

心窩部痛、嘔吐

10

200

8

日本ヘルニア学会- 43 -＋＋＋＋

胃、横行結腸腹腔鏡、胃壁固定術

胃、大網、脾臓、小腸、大腸

初回手術は腹腔鏡、2 回目は開胸開腹

小腸、横行結腸、
下行結腸

腹腔鏡

胃、小腸、横行結腸

腹腔鏡、胃壁固定術

2023 Vol.9 / No.2

Table.1b

成人Bochdalek孔ヘルニアの本邦報告＜まとめ＞

性[M:F]

17:23

年齢[year]

48±20

症状(%)

※1

メッシュ使用(%)※2

ヘルニア門長径[cm]※223/40(58)

循環器症状11/40(28)

呼吸器症状9/40(23)
13/40(33)

全症例

7.3±3.0

メッシュ使用症例

8.5±3.0

メッシュ未使用症例

6.8±2.9

脱出臓器(%)※1

治療法(%)

日本ヘルニア学会

消化器症状

胃22/40(55)大腸19/40(48)

大網

15/40(38)

腹腔鏡手術

26/40(65)

開腹5/40(13)

腹腔鏡＋胸腔鏡4/40(10)

用手補助下腹腔鏡手術

4/40(10)胸腔鏡

1/40(3)

開胸0/40(0)※1

上位3つ，重複含む※2

記載なしは除外- 44 -

2023 Vol.9 / No.2

A case of laparoscopic repair for an adult Bochdalek herniawith incarceration of the entire small intestine
Department of Surgery, National Hospital Organization Nishisaitama Chuo National Hospital

Hideyuki Takeuchi, Nobuo Omura, Suguru Hidaka, Tomo Matsumoto, Hidejiro Kawahara,
Tsuyoshi Hirabayashi
Abstract
A 46-year-old man, suffered from foregut symptoms lasting a few days, which included epigastric pain, loss ofappetite, and vomiting, was referred to our hospital for suspicion of a large hiatal hernia. CT showed prolapse of
the stomach, the greater omentum, the entire small intestine, and the transverse colon into his left thoracic cavity
and consequent major atelectasis of the left lung. At the time of his visit, he complained of strong chest tightness
and respiratory distress. A nasogastric tube was inserted to decompress the stomach and then we performed a semiurgent laparoscopic surgery. A 10-cm hernia orifice was seen in the left posterior diaphragm indicating a conclusive
diagnosis of Bochdalek hernia. After the prolapsed organs were returned into the abdominal cavity, we carried out aprimary closure of the diaphragmatic defect concomitant with gastropexy. The patient was discharged 8 days after theoperation without any complications. We report a case of adult Bochdalek hernia repaired by complete laparoscopic
surgery.
Key words: congenital diaphragmatic hernia, Bochdalek hernia, laparoscopic surgery

２０２３年１月３日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 45 -

2023 Vol.9 / No.2

症例報告
癒着低減フィルム付メッシュを 2 枚用いて腹腔鏡下 Sugarbaker 法で修復した傍ストーマヘルニアの 1 例
徳島赤十字病院 外科

西岡 康平， 湯浅 康弘， 松尾 祐太， 森 理

要旨

症例は 78 歳、 男性。 7 年前に他院で直腸癌に対してハルトマン手術を施行され、 左下腹部に腹腔内経路で S 状結腸単孔式ストーマを造設された。 6 年前にストーマ関連の腸閉塞を認め、 腹膜外経路でストーマを再造設された。 1 年前から傍ストー
マヘルニアを認め、 腹腔鏡下修復術を施行した。 腹膜外経路で挙上された S 状結腸は腹腔内に露出していた。 ストーマ周囲に縦 2.5cm ×横 3.5cm のヘルニアを認めた。 ヘルニア門の形状に合わせてトリミングしたシンボテックス TM コンポジットメッシュ
を、 コラーゲンフィルム面が腹壁側および腹腔側となるよう 2 枚重ねて留置した。 術後経過は良好で、 現在術後 1 年 4 ヶ月を経過したが再発は認めていない。 傍ストーマヘルニアに対する外科的治療は確立されておらず、 腹腔鏡下手術の報告は少ない。 今回癒着低減フィルム付メッシュを 2 枚用いた腹腔鏡下 Sugarbaker 法を施行し、 有用と考えられた。

キーワード ： 傍ストーマヘルニア、 腹腔鏡下 Sugarbaker 法、 癒着低減フィルム付メッシュ

はじめに

入院時現症 ： 身長 153cm、 体重 48kg、 BMI 20.5kg/m2。 下

傍 ス ト ー マ ヘ ル ニ ア は European Hernia Society （ 以 下、

腹部正中に手術痕を認めた。 左下腹部のストーマ内側に直径EHS） のガイドラインによると、 ストーマ造設術後 1 年で 30%、

約 3cm 大のヘルニア門を触知した。

2 年で 40%、 それ以降では 50% に発生する頻度の高い合併症

血液検査所見 ： CEA 4.2 ng/ml、 CA19-9 12 U/ml。

1)

である 。 その外科的治療は未だ確立されていないが、 近年
腹腔鏡下 Sugarbaker 法の有用性が報告されている

2)3)

。 一方、

腹部 CT 検査所見 ： S 状結腸ストーマの内側から小腸が腹壁外へ脱出していた。ヘルニア門の大きさは縦 2.4cm ×横 3.4cm

腹膜外経路でのストーマ造設は傍ストーマヘルニア予防目的であった （Fig.1）。

に選択されるが、 腹膜外経路で造設された場合でも傍ストー

手術所見 ： 手術は腹腔鏡下で行った。 右季肋部に 12mm、マヘルニアを来すことがある 4)。 今回我々は、 腹膜外経路で右側腹部および右下腹部にそれぞれ 5mm のポートを留置し、のストーマ造設後に認めた傍ストーマヘルニアに対して、 癒着

計 3 ポートで手術開始した （Fig.2）。 過去の下腹部正中創直低減フィルム付メッシュを 2 枚用いた腹腔鏡下 Sugarbaker 法

下からストーマ内側にかけて腹壁と大網との癒着を認め、 剥を施行し、 良好な経過を得たため報告する。

離した。 腹膜外経路で挙上された S 状結腸は、 周囲の腹膜が離開し腹腔内に露出していた （Fig.3a）。 ストーマの内側症

例から尾側にヘルニア門を認め、 メジャーを用いて計測すると

患者 ： 78 歳、 男性

縦 2.5cm ×横 3.5cm であった （Fig.3b,3c）。 型紙を腹腔内に主訴 ： 左下腹部膨隆

挿入し （Fig. 3d）、 縦 10cm ×横 12cm にトリミングしたシンボ

現病歴 ： 7 年前に他院で直腸癌に対して開腹ハルトマン手術

テックス TM コンポジットメッシュ （Medtronic®） を、 コラーゲンを施行され、 左下腹部に腹腔内経路で S 状結腸を挙上し単フィルム面がストーマ挙上腸管側となるように留置した。 正中

孔式ストーマを造設された。 6 年前にストーマ関連の腸閉塞を側は 3-0 SurgiproTM （Medtronic®） で全腹壁縫合固定、 外認め、 同院にて開腹で腹膜外経路でのストーマ再造設術を施側は 3-0 PDSTM Ⅱ （ETHICON®） で腹膜と縫合固定し、 全行された。 1 年前からストーマの内側に膨隆を認めパウチ管理

周性にプロタック TM （Medtronic®） で固定した （Fig.3e）。 次

困難となったため当院に紹介され、 手術の方針となった。

に縦 14cm ×横 14cm にトリミングしたシンボテックス TM コン

既往歴：27 年前に右鼠径ヘルニア修復術。 22 年前に肺結核。

ポジットメッシュを、 コラーゲンフィルム面が腹腔側となるよう

15 年前に左鼠径ヘルニア修復術。 12 年前に糖尿病性足壊

先のメッシュに重ねて留置した。 頭尾側および正中側は 3-0

疽に対して右足切断。

SurgiproTM で全腹壁縫合固定を行い、 外側の腸管挙上部付

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近は腸管に針をかけないように注意しながら 3-0 PDSTM Ⅱで告している 11)。 本症例ではヘルニア門が左右方向に長く、 さ

腹膜と縫合固定した。 2 枚のメッシュが重なる部分はより貫通

らにストーマ挙上腸管がヘルニア門を長軸方向に沿って走行性のある金属製タッカーであるプロタック TM で、 その他の部分していたため、 ヘルニア門の閉鎖は困難であり施行しなかっTM（Medtronic®） で固定した （Fig.3f）。 メッシュた。 メッシュを用いた場合でも感染率は低く、 腹腔鏡手術で展開後のシェーマを Fig. 4 に示す。 手術時間は 135 分で出の 再 発 率 は Keyhole 法 34.5% に 対 し て Sugarbaker 法 11.5%

血量は少量であった。

と Sugarbaker 法の方が再発率が低いと報告されている 2)。 ま

術後経過：術後経過は良好で、術後第 7 病日に転院となった。

た、 Keyhole 法 と Sugarbaker 法 を 組 み 合 わ せ た 術 式 で あ る

術後 2 ヶ月目に撮影した腹部 CT 検査ではヘルニアの再発を

Sandwich 法は、 1 施設から 47 症例の報告だけであるが、 再認めなかった （Fig. 5）。 術後 1 年 4 ヶ月現在も身体所見上再発率が 2.1%、 合併症発生率が 6.4% （感染症率 2.1%） と良好発は認めていない。

な成績であった 12)。 腹膜外経路で造設されたストーマに傍ス

はリライアタック

トーマヘルニアを来した場合は Keyhole 法や Sandwich 法で修考察復することが困難である。 本症例ではもともと腹腔内経路で造傍ストーマヘルニアはストーマ造設術後において頻度の高設されていたストーマが腹膜外経路で再造設され、 その腹膜い合併症であり、 単孔式回腸ストーマの 1.8-28.3%、 双孔式が離開し挙上腸管が腹腔内に露出しており、 Sugarbaker 法を

回腸ストーマの 0-6.2%、 単孔式結腸ストーマの 4.0-28.3%、 双

選択した。

5)

孔式結腸ストーマの 0-30.8% に発生すると言われている 。

Sugarbaker 法ではメッシュがストーマ部の挙上腸管と直接接腹膜外経路のストーマ造設は 1958 年に Goligher によって6)

触するため、 腸管との癒着や瘻孔形成 13) を予防するために両報告され 、 傍ストーマヘルニア、 人工肛門脱出、 腸閉塞予面癒着低減加工がなされたメッシュを使用することが望ましい。

防目的に行われているが 7)、 腹膜外経路でストーマ造設されかつてはコラーゲンフィルムで両面がコーティングされたセン

た場合でも腹壁に間隙ができ傍ストーマヘルニア嵌頓を認め

ターバンドを有するパリテックス TM コンポジットメッシュ （パラス

た報告がある 4)。 本症例では 7 年前のハルトマン手術、 6 年

トーマル型） （Medtronic®） が有用であり、 このメッシュを使

前の腹膜外経路でのストーマ再造設術は他院で施行されてお用した傍ストーマヘルニア修復例が複数みられるが 14)15)16)17)18)、

り当時の手術情報は残っていなかった。 今回腹腔鏡下に観察メーカーによる自主回収の対象となり現在は使用できない。 近

するとストーマ周囲の腹膜が離開し挙上腸管が腹腔内に露出

年片面にコラーゲンフィルムによる癒着低減加工がなされたシしており、 腹膜外経路は腹腔内経路と比較して道のりが遠い

ンボテックス TM コンポジットメッシュを二つ折りにすることで、 ス

ため、 挙上腸管の長さが足りなかったことなどが腹膜離開の原

トーマ挙上腸管と腹腔内の両面にコラーゲンフィルム面が当た因と思われる。 またハルトマン手術後に腸閉塞を起こしており、るように工夫した術式が報告されている 19)20)。 今回我々はシン

腹圧上昇をきたしたことが傍ストーマヘルニアの一因となったと

ボテックス TM コンポジットメッシュを 2 枚用いて、 1 枚はコラー考えられる。 このように腹膜外経路でストーマ造設した場合でゲンフィルム面がストーマ挙上腸管側に向くよう留置し、 さらにも傍ストーマヘルニアが起こり得ることは認識しておく必要があ

もう 1 枚はコラーゲンフィルム面が腹腔内に向くよう留置した。

る。 傍ストーマヘルニアの発生率に関しては腹腔内経路よりも

メ ッ シ ュ の サ イ ズ に 関 し て は、 International Endohernia8)

腹膜外経路の方が低い とする意見の一方で、 腹腔内経路とSociety （以下、 IEHS） のガイドラインではヘルニア門径 ： メッ1)

シュ径＝ 1 ： 4 といったヘルニア門径に応じたサイズのメッシュ

9)、 一定の見解を得られていない。 このような背景から、 当科が推奨されている 21)。 また、 腹腔内に留置するメッシュを二重では単孔式結腸ストーマ造設の際には腹腔内経路を第一選択にすることで、複雑な腹壁瘢痕ヘルニアの再発率が低率であっとしている。

たとする報告もある 22)。 以上から、 本症例では腹腔内側のメッ腹膜外経路とで合併症の発生率に差はないとする意見もあり

傍ストーマヘルニア患者の約半数が手術加療を要すると言2)

われ 、 その適応は嵌頓、 腸閉塞、 ストーマ周囲の疼痛、 装具装着困難、 美容的問題などである

10)

シュはヘルニア門径の 4 倍のサイズとした。 さらに挙上腸管側のメッシュを腹腔内側のメッシュと近いサイズのものとすること。 未だ標準術式としてで、 メッシュの強度を保ちつつ、 挙上腸管周囲のタッキングお確立されたものがないのが現状であるが、 筋膜縫縮術、 ストー

よび縫合固定が 1 枚ずつメッシュを視認しながら行えるようにし

マ移設術、 メッシュによる修復術などが挙げられる。 筋膜縫縮た。 Sugarbaker 法では再発の主な原因は挙上腸管外側の固術の再発率は 46-100%、 ストーマ移設術の再発率は 0-76% と定が不十分で同部から腸管がメッシュの下に入り込むことによ高率であったが、 メッシュによる修復術の再発率は 7.8% と良ると言われており 15)、 本症例では挙上腸管外側では縫合およ

好な成績であった 5)。 ヘルニア門の閉鎖については見解のびタッキングにより確実にメッシュ固定を行っている。

分かれるところであり、 Zeichen らは腹腔鏡下手術においてはこの方法ではメッシュ 2 枚分およびタッカー 2 種類分のコス閉鎖した方が再発率が低いものの有意差は認めなかったと報トがかかるというデメリットはあるが、 挙上腸管周囲の固定が 1

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枚ずつメッシュを視認しながら可能であり、 またメッシュを折り返す必要がないため、 さらに大きなヘルニアにも対応可能であり有用と考える。

結語

癒着低減フィルム付メッシュであるシンボテックス TM コンポ
ジットメッシュを 2 枚用いた腹腔鏡下 Sugarbaker 法を施行し、良好な経過を得た。 本術式は腹膜外経路および腹腔内経路
いずれで造設されたストーマに対しても施行することができ、有用と考えられた。

文

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2023 Vol.9 / No.2

Fig.1 ： 腹部 CT 検査

Fig.2 ： ポート配置

S 状結腸ストーマの内側からヘルニア嚢内に小腸が脱出していた （矢印）。
Fig.3 ： 手術所見

a ： 腹壁と大網との癒着を剥離した。 後腹膜経路で挙上されたS 状結腸は腹腔内に露出していた （矢印）。

b ： ヘルニア門の縦径は 2.5cm であった。

c ： ヘルニア門の横径は 3.5cm であった。

d ： 腹腔内に挿入した型紙をもとにメッシュをデザインした。

ヘルニア門 ： 矢頭、 ストーマ挙上腸管 ： 矢印

ヘルニア門 ： 矢頭、 ストーマ挙上腸管 ： 矢印

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e ： 縦 10 ×横 12cm にトリミングしたシンボテックス TM コンポジッ
トメッシュを、 コラーゲンフィルム面が腹壁側となるように留置し固定した。

f：縦 14 ×横 14cm にトリミングした同メッシュを、 コラーゲンフィ
ルム面が腹腔側となるよう重ねて留置し固定した。

Fig. 4 ： メッシュ展開後のシェーマ

Fig.5 ： 術後 2 ヶ月目の腹部 CT 検査 ： ヘルニアの再発を認めない。

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A case of parastomal hernia repaired by laparoscopic Sugarbakertechnique using two meshes with adhesion-reducing films
Department of Surgery, Tokushima Red Cross Hospital

Kohei Nishioka, Yasuhiro Yuasa, Yuta Matsuo, Osamu Mori
Abstract
Parastomal hernias are a common complication of enterostomies. However, the approach for repair is controversial.
A 78-year-old man underwent Hartmann's operation for rectal cancer and end sigmoidostomy via an intraperitoneal
route at a different hospital 7 years ago. Due to a stoma-related obstruction, the stoma was reconstructed through an
extraperitoneal route 6 years ago. A parastomal hernia was also observed 1 year ago, prompting laparoscopic repair.
During the procedure, the sigmoid colon was exposed intraperitoneally. The parastomal hernia was 2.5 × 3.5 cm indiameter. Two pieces of SymbotexTM composite mesh, trimmed to fit the hernia orifice, were placed on top of eachother to ensure that the collagen film surface was on the side of the abdominal wall and intra-abdominal side. No
recurrence was observed for 16 months postoperatively.
Key words: Parastomal hernia, Laparoscopic Sugarbaker, Meshes with adhesion-reducing films

２０２３年２月１４日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 51 -

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症例報告
ロボット支援根治的前立腺摘除術後 4 日目に発症した
直接型鼠径ヘルニア嵌頓の 1 例
武蔵野赤十字病院 外科

小郷 泰一， 西山 優， 田所 裕規， 塚原 啓司， 井ノ口 幹人

要旨

症例は 72 歳男性， 他院にて前立腺癌に対しロボット支援根治的前立腺摘除術を施行． 術後 2 日目より嘔吐出現し， 4 日目に施行した CT 検査にて左鼠径ヘルニア嵌頓による腸閉塞と診断され， 当院紹介となった． 用手還納不能であり， 同日緊急手術施行． 腹腔鏡下で手術開始し， 嵌頓小腸を還納した． ヘルニア門周囲は腹膜が広範囲に欠損しており， 腹腔鏡下での修復は困難と判断し， 鼠径部切開法へ移行， Lichtenstein 法にて修復を行った． 術後は経過良好にて 10 日目に前医へ転院となった． 前立腺摘除術は鼠経ヘルニア発症のリスクとされているが， 間接型鼠経ヘルニアの頻度が多く直接型鼠経ヘルニ
アは少ない． 今回われわれは比較的稀なロボット支援根治的前立腺摘除術直後に直接型鼠経ヘルニア嵌頓を発症した症例を経験したため報告する．

キーワード ： ロボット支援根治的前立腺摘除術， 直接型鼠経ヘルニア， 嵌頓

はじめに行． 術後 2 日目より嘔吐出現し， 4 日目に CT 検査施行した前立腺摘除術は成人鼠経ヘルニア発症の一因とされてところ， 左鼠径ヘルニア嵌頓による腸閉塞を認め， 同日当院

おり， 近年標準術式として広く普及しているロボット支援根紹介となった． 前医術中所見では左内側鼠径窩は軽度の陥

治 的 前 立 腺 摘 除 術 （robot-assisted radical prostatectomy ：凹を認めるのみであり， これまでに左鼠径部膨隆の症状は認

1)RARP） も同様に， 術後の鼠経ヘルニア発症のリスクとなる ．

めていなかった．

潜在性鼠経ヘルニアの術中確認は重要であり， 間接型鼠経

身体所見：身長 171.3cm， 体重 73.7kg． 左鼠径部軽度膨隆．

2)

ヘルニアの術中予防策については Ichioka らの精管切離法 ，3)Sakai らの内鼠経輪周囲腹膜切開法 ， Fujii らの腹膜鞘状突
4)5)

起切断法 ， Taguchi らの精索剥離法 ， Stranne らの内鼠6)

中腹部に前立腺癌手術時のポート創あり．
血 液 検 査 所 見 ： WBC 6900/ μ l, CRP 2.24mg/dl と 軽 度 の
CRP 高値のみ， その他特記すべき異常所見なし．

経輪縫縮法 などが考案され， 鼠経ヘルニアの発症率の低

造影 CT 検査所見 ： 左鼠径部， 下腹壁動静脈の内側から下が報告されている． しかし直接型鼠経ヘルニアに関しては，

小腸脱出あり， 口側小腸の拡張 ・ 液体貯留を認めた (Fig.

前立腺摘除後の発症率は低く， 必ずしも術中予防策を講じら

1a,b)． 膀胱内にはバルーンカテーテルが留置されており， 膀

7)

れているわけではない ． RARP 施行時に潜在性の直接型鼠胱は収縮し， 恥骨背側には拡張した小腸を認めた (Fig. 2)．

経ヘルニアが存在していた場合には， 腹膜前腔が剥離される

以上より左直接型鼠径ヘルニア嵌頓と診断した． 用手還納ことで腹膜のないヘルニア門が腹腔に露出することになり， 術を試みるも不能であったため， 同日緊急手術とした． RARP 施後の癒着や嵌頓が生じうる． 今回われわれは RARP 直後に直行直後であり， 腹腔内検索を要すると判断し， 腹腔鏡下手術

接型鼠経ヘルニア嵌頓を発症した比較的稀な症例を経験したで開始する方針とした．

ため報告する．

手術所見 ： 全身麻酔下仰臥位， 前回の RARP の手術創を利用した 3 ポートで手術開始した． 臍部創頭側に結腸， 右下症

例

腹部の腹壁に小腸および大網が癒着しており， 鈍的に剥離し患者 ： 72 歳， 男性．

た． 左内側鼠径窩に 10mm 程度のヘルニア門および嵌頓小

主訴 ： 嘔吐．

腸を認め， 新 JHS 分類 M1 型の直接型鼠径ヘルニア嵌頓と既往歴 ： 高血圧症， 憩室炎．

診断した (Fig. 3)． 愛護的に小腸を牽引しながら還納を試みた

現病歴 ： 他院にて前立腺癌に対しロボット支援根治的前立腺が難渋した． ネラトンカテーテルをヘルニア嚢内へ挿入し， 生

摘除術 （robot-assisted radical prostatectomy ： RARP） を施

理食塩水を注入するも還納できなかったため， ヘルニア門腹日本ヘルニア学会- 52 -

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側を剪刀にてわずかに切開を加え， 体外からの用手圧迫も併きたしにくく， 嵌頓解除には不向きであると考えられた． 医中用しながらヘルニア嚢に緩く癒着していた腸管を剥離し， 嵌頓誌および pubmed にて我々が 「直接型鼠経ヘルニア／ direct

腸管を還納した (Fig. 4)． 小腸は Richter 型に嵌頓しておりうっ

inguinal hernia」， 「嵌頓／ incarceration」， 「ロボット支援根治

血を認めたが， 壊死所見は認めず腸管切除は行わない方針

的前立腺摘除術／ robot-assisted radical prostatectomy」 をとした． 嵌頓解除後にヘルニア門を観察すると， 内側臍ひだキーワードに検索し得た限りでは RARP 術直後に直接型鼠径の内側で腹膜はすべて欠損し， 膀胱は恥骨背側に落ち込ん

ヘルニア嵌頓をきたした症例は， Nakamura らの報告した 1 例

でおり， 腹直筋後鞘や Cooper 靭帯， 外腸骨動脈が広く露出のみであった 7)． 同報告では RARP 術後 6 日目に右鼠径部膨している状態であった (Fig. 5)．腹腔鏡下でのヘルニア修復は，隆および疼痛を認め， CT 検査にて鼠径ヘルニア嵌頓の診断

腹膜欠損部が広範囲でありメッシュが腹腔内露出してしまうこととなり， 腹腔鏡下に嵌頓解除を， 体外からの圧迫と腹腔内かになるため， 鼠径部切開による Lichtenstein 法に移行する方らの牽引で行い， 続いて鼠径部切開法に移行し Lichtenstein

針とした． 鼠径管後壁は気腹の影響もあり全体的に膨隆して法を施行していた． 本症例でも同様に腹腔鏡下での修復は腹いた． 最内側に 1 横指弱のヘルニア門を認め， 腹腔鏡所見

膜欠損により困難と判断し， 鼠径部切開法に移行した．

同様 M1 型と診断した． 横筋筋膜を切開するとすぐに腹腔内

RARP 術後の鼠径ヘルニアに対する術式としては， 鼠径部と交通することが予想されたため， ヘルニア門のレベルで横筋切開法による Lichtenstein 法が望ましいとされている． その理

筋膜を腹腔側に翻転するように 3-0 ポリゾーブ

TM

にて巾着縫

由として腹膜前腔の操作を要さず， ヘルニア門の腹膜欠損をTM

メッ

きたしていたとしてもメッシュが腹腔内に露出し小腸と癒着する

シュ (12 × 8cm) を展開して Lichtenstein 法にて修復した． 手

リスクが少ないことが挙げられる 7)． 一方で腹腔鏡アプローチ

術時間は 2 時間 8 分， 出血量は 5ml であった．

においては正確な診断や対側ヘルニアの有無確認が可能で術後経過：遅発性腸管穿孔は認めず，術後経過は良好であり，あることと， 慢性疼痛の減少， 早期回復が一般的な利点であRARP 施行後の膀胱留置カテーテル抜去目的に術後 10 日目

る 16)． 嵌頓例においては嵌頓解除後の小腸壊死の有無をよりに前医へ転院となった．

正確に診断できる利点もある． しかし RARP 術後には通常腹合をかけて後壁を平坦化し， パリテックス

TM

プログリップ膜前腔に強固な癒着を形成しており， 腹腔鏡下ヘルニア修復考

察

術は十分に熟練した外科医が行うエキスパートオプション， と前立腺癌に対する RARP は近年広く普及しており， その安いう位置づけである 1)．

全性も確立されている 8)． しかし， 術後の後期合併症として4-20% の鼠径ヘルニアの発症リスクが報告されている

9-11)

Finley らの報告では RARP 施行時に潜在性の鼠経ヘルニ．そアと診断した際にメッシュを用いた修復を行うことで， 直接型鼠の原因として， RARP 施行時の腹膜前腔の剥離により横筋筋

経ヘルニア 79 例を含む 80 例中， 鼠経ヘルニア再発は 1 例

膜の収縮が生じ， 内鼠径輪が開大することや， 鼠径管のシャッのみであった 14)． 同報告では 36 例に腹膜縫合閉鎖を行い，ター機構が障害されることが指摘されている 12,13)． そのため，

膀胱尿道吻合部への緊張を加えることなく安全に施行し得た

根治的前立腺全摘術後の鼠径ヘルニアでは間接型が 89% ととも報告している． Nakamura らは， RARP 施行直後の直接型

1)

高率である ． Finley らは RARP 術中に 9.6% の随伴する無症

鼠径ヘルニア嵌頓の症例を経験した後， ヘルニア門への小腸

候性の鼠径ヘルニアを認め， そのうち 76.7% は直接型の鼠径癒着や， 後の直接型鼠径ヘルニア発症を減少させる目的で，ヘルニアであったと報告している

14)． これらの直接型鼠径ヘルニアの多くは RARP 術後の鼠径管後壁の炎症や膀胱の癒着

直接型鼠径ヘルニアを伴う前立腺癌症例において， RARP 施
行時に腹膜縫合閉鎖を行うようにしたと報告している 7)．

により発症がおさえられているものと考えられる．

RARP 施行直後の鼠径ヘルニア嵌頓症例では強固な癒本症例は RARP 施行 2 日目， 膀胱留置カテーテルが留置

着 形 成 は き た し て い な い 状 態 で あ る が， 一 度 剥 離 さ れ 収されている状態で膀胱は収縮しており， 腹膜の剥離された潜縮した腹膜を縫合閉鎖するのは困難が予想される． また，在性鼠径ヘルニアのヘルニア門が腹腔側に露出している状況

intraperitoneal onlay mesh repair (IPOM) も選択肢の一つだが，で同部位に小腸が嵌頓し発症にいたった． 発症が術後 2 日

対側含めて腹膜剥離された状態であり， メッシュ周囲の腹膜縫目であったことから， ヘルニア門の腹膜剥離面と腸管に非常合が不十分になるリスクがある． 以上より鼠径部切開法での修に緩い癒着が形成され， 蠕動に合わせて Richter 型の嵌頓復が好ましいと考えられたが， 同様の症例における最適な術が発生したものと思われた． 嵌頓解除方法については， ネラ

式については今後のさらなる症例の蓄積が必要である．

トンカテーテルによる生理食塩水の注入法が有用とされている

15)

前立腺摘除後の直接型鼠経ヘルニア発症率は低く， 必ずが， 本症例のようにヘルニア嚢の腹膜が剥離されている

しも術中予防策を講じられているわけではないが， 本症例のよ状況下では， ヘルニア嚢内への癒着が生じていることや， 注

うに術直後に嵌頓をきたし再手術を要する症例も存在すること入した生理食塩水が組織間へ浸透してしまうことで内圧上昇をから， RARP 施行時に直接型鼠径ヘルニアを確認できた場合

日本ヘルニア学会- 53 -

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には腹膜縫合閉鎖による予防をすべきと考えられた． その際には膀胱尿道吻合部への緊張や， 中途半端な腹膜縫合閉鎖による内ヘルニア発症に留意が必要であり， 泌尿器科と消化器外科で密な連携が必要である．

おわりにロボット支援根治的前立腺摘除術後 4 日目に発症した内鼠径ヘルニア嵌頓の 1 例を経験した． RARP 術直後においてはヘルニア門周囲の腹膜が欠損していることを念頭においた修復術の戦略をたてる必要がある．

利益相反 ： なし

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2023 Vol.9 / No.2

Fig.1a 腹部 CT 検査 左鼠径部から腸管が脱出している所見を認めた．

Fig.1b 腹部 CT 検査 脱出腸管口側に小腸の拡張 ・ 液体貯留を認めた．

Fig.2 腹部 CT 検査 膀胱は収縮し， 恥骨背側に拡張した小腸を認めた．

Fig.3 術中所見 左内側鼠径窩にヘルニア門および嵌頓小腸を認めた．

Fig.4 術中所見 ヘルニア門を腹側に切開し， 体外圧迫も併用しながら嵌頓腸管を還納した． ヘルニア嚢と腸管は軽度癒着していた．

日本ヘルニア学会- 55 -

2023 Vol.9 / No.2

Fig.5 術中所見 腹膜は広範囲に欠損しており， 膀胱は恥骨背側に落ち込んでおり， 腹直筋後鞘や Cooper 靭帯，
外腸骨動脈が露出している状態であった．

日本ヘルニア学会- 56 -

2023 Vol.9 / No.2

A case of direct inguinal hernia incarceration
after robot-assisted radical prostatectomy
Department of Surgery, Musashino Red Cross Hospital

Taichi Ogo, Yu Nishiyama, Yuki Tadokoro, Keiji Tsukahara, Mikito Inokuchi
Abstract
A 72-year-old man underwent robot-assisted radical prostatectomy. He developed Vomiting on the second day after
the operation, and a CT scan performed on the fourth day revealed intestinal obstruction caused by left inguinal hernia
incarceration. An emergency laparoscopic operation was performed on the same day. After reducing the hernia, theperitoneum was found to be defective in the left direct inguinal hernia orifice. The direct inguinal hernia was thenrepaired by the Lichtenstein method. The patient was discharged without complications on the 10th day. Prostatectomy
is considered to be a risk factor for developing an indirect inguinal hernia, but direct inguinal hernia is rare. We reporta rare case of direct inguinal hernia incarceration immediately after robot-assisted radical prostatectomy.
Key words: robot-assisted radical prostatectomy, direct inguinal hernia, incarceration

２０２３年３月２４日

受 理
日本ヘルニア学会

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2023 Vol.9 / No.2

編集後記
日本ヘルニア学会

会員の皆様

桜の花がほころんだという知らせが届いたのは 1 月ほど前でしたが、あっという間に葉桜になる時間経過の早さに驚かされます。私が小学生の頃は入学式の頃がちょうど満開だったような記憶があるのですが、これもまた気候変動の大きな流れなのでしょうか。

さて日本ヘルニア学会誌 9 巻第 2 号をお届けいたします。今号では原著 1 編

総説 2 編

症例報告 4 編の計 7 編の論文を掲載することができました。投稿いただいた学会員の皆様と、査読委員の先生方の教育的な査読には心より感謝申し上げます。少しでも内容のある論文の掲載を増やしていって、ヘルニア学会誌がより注目される存在にレベルアップ
させたいものです。今後とも学会員皆様のご協力よろしくお願い申し上げます。

日本ヘルニア学会誌

日本ヘルニア学会- 58 -

編集委員長

長浜 雄志

2023 Vol.9 / No.2

編集委員
顧

問： 小山

勇、宋

圭男

委

員： 池田義博、井谷史嗣、伊藤 契、稲葉 毅、嶋田 元、田崎達也、
田中 穣、当間宏樹、中川基人、長浜雄志 *、成田匡大、パウデルサシーム、
三澤健之、若杉正樹（* 編集委員長）
		「日本ヘルニア学会誌」 第９巻 第２号 ２０２３年４月２８日発行
編集者：長浜 雄志
発行者：蜂須賀 丈博
発行所：〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1

日本ヘルニア学会
電話：03-3964-1211

FAX：03-3964-6693

日本ヘルニア学会事務局〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1（帝京大学外科教室内）

電話：03-3964-1211 / FAX：03-3964-6693
Email：hernia@med.teikyo-u.ac.jp