2021 March

Vol. 7

No. 1

日本ヘルニア学会誌
JOURNAL OF JAPANESE HERNIA SOCIETY

日本ヘルニア学会
Japanese Hernia Society
ISSN:2187-8153

―目
【原

次―

著】

日帰り手術専門クリニックにおける大腿ヘルニア術前超音波検査の検討………………………………… 3
今津 浩喜
（医療法人

いまず外科）【臨床経験】
後期研修医が執刀した、 鼠径部ヘルニアに対する鼠径部切開法の短期成績…………………………… 9
柴田 祥之 1)，田崎 達也 1)，新原 健介 2），海氣 勇気 3)，岡本 暢之 1)，佐々木 秀 1)，香山 茂平 1)，杉山 陽一 1)，
高橋 信也 3)，中光 篤志 1)（1)JA 広島総合病院外科，2) 広島市立安佐市民病院外科，3) 広島大学大学院医系科学外科学）【症例報告】
再発鼠径部膀胱ヘルニアに対して腹腔鏡手術を行った２例………………………………………………16
中嶋 潤 1)，高良 大介 2)，笠間 和典 3），尹 大成 1)，生天目 信之 1)，石山 純司 1)（1) 愛友会勝田病院 外科，2) 三省会堀江病院 外科，3) 四谷メディカルキューブ
ンター）

減量・糖尿病外科セ【症例報告】
左腰ヘルニアに対して正中アプローチ法による鏡視下完全腹膜外修復術を施行した一例…………………………………………………………………………………………………24
羽田 匡宏，三田 和芳，田中 宏幸，齋藤 浩志，澤田 幸一郎，大島 正寛，加藤 洋介，小竹 優範，
尾山 佳永子，原 拓央（厚生連高岡病院 外科）【症例報告】
腹腔鏡下に整復した S 状結腸間膜窩ヘルニアの 1 例………………………………………………………30
奥田 善大，橋本 真吾，川北 航平，河埜 道夫，近藤 昭信，田中 穣（済生会松阪総合病院 外科）【症例報告】
精索脂肪腫を伴う sacless hernia の 1 例……………………………………………………………………36
沖田 充司 , 佃 和憲
（岡山市立市民病院 外科）【症例報告】
低心機能患者を有する腹腔鏡下鼠径部ヘルニア手術に対する術前評価と管理…………………………41
片岡 淳 1)，新田 敏勝 1)，石井 正嗣 1)，千福 貞勝 1)，平松 恵梨 2)，上田 恭彦 1)，西浦 哲史 3)，中野 弘行 2)，
辻井 英治 2)，石橋 孝嗣 1)（1) 春秋会 城山病院 消化器 • 乳腺センター外科，2) 春秋会 城山病院 麻酔科，3) 春秋会 城山病院循環器科）

編集後記…………………………………………………………………………………………………………51

日本ヘルニア学会- 1 -2021 Vol.7 / No.1

日本ヘルニア学会- 2 -2021 Vol.7 / No.1

原著

日帰り手術専門クリニックにおける大腿ヘルニア術前超音波検査の検討
医療法人 いまず外科

今津 浩喜
要

旨

目的
内外鼠径ヘルニアと比較した大腿ヘルニアの術前超音波検査の特徴を検討した。
対象と方法
2004 年 7 月から 2020 年 10 月の 5703 症例、 5920 病変の鼠径部ヘルニアと術前超音波記載が充分な大腿ヘルニア 112 症
例 115 病変を用いた。 平均年齢 58.1 歳 （9-90 歳）、 男女比男 47 名、 女 65 名。 ヘルニア分類、 ヘルニア門径、 脱出内容を検討、 統計学的検定はχ 2 及び T 検定を用いた。
結果
全症例検査正診率 93％、 大腿ヘルニア正診率 76.8% で内外鼠径ヘルニアに比べ正診率が低かった。 男女比較では内外
ヘルニア正診率は差が無いが大腿ヘルニア女 92.3%、 男 55.3% で男性で正診率が低かった。 検査経験期間は内外ヘルニア
前半 90.8% から後半 92.8% に、 大腿ヘルニア前半 70.6%、 後半 81.7% と検査経験数で正診率が上昇した。 内外ヘルニアの術
前ヘルニア門径 27.8mm、 術中平均径 25.2mm、 大腿ヘルニアは術前 16.7mm、 術中 14.6mm で有意差はなかった。 内外ヘ
ルニア脱出内容は大網や脂肪織症例 71.5％、腸管 19.3%、腹水、漿液例 9.2% で、大腿ヘルニアは大網、脂肪織例 66 例 (59%)、
腹水、 漿液例 46 例 (41%) だった。 術中確認症例では大網または脂肪織 55 例、 漿液 28 例、 腸管 2 例、 膀胱 1 例であった。
結語
術前超音波検査は術中診断目的不必要な侵襲、 術後合併症の減少が期待できる有用な検査である。

キーワード ： 大腿ヘルニア， 超音波検査， 鼠径部ヘルニア， 術前診断

はじめに対象とした。 このうち、 術後確定診断された大腿ヘルニアは

著者クリニックでは鼠径部ヘルニア診断に際して全例超音波検査を施行し日本ヘルニア学会 （JHS） 分類を行い、 内外
鼠径ヘルニア、 大腿ヘルニアの区別、 脱出内容の同定を行っている。 特に大腿ヘルニアについては手術侵襲を小さくする
目的からも基本大腿輪の閉鎖のみを行う大腿法を第一選択としており、 そのためにも術前診断が重要と考えている。 今回当院で経験した大腿ヘルニア症例の術前超音波所見を内外鼠径ヘルニアと比較を加えて検討しその所見の特徴を報告する。

136 症例 138 病変であった。 開院当初 JHS 分類は無く超音波検査上の情報を充分比較できるように記載されていない症例もあるため今回の検討対象症例は術前超音波記載が充分な 112 症例 115 病変を用いた。 対象症例の平均年齢は 58.1
歳 （9-90 歳）、 男女比は男性 47 名、 女性 65 名であった。
超音波装置は 2004 年から 2010 年 1 月まではアロカ社 SSD2000、7.5MHz プローブを 2010 年 2 月からは General Electric
社 LOGIQ P6、 10MHz プローベを使用した。 超音波検査は来院時理学所見で鼠径部ヘルニアを疑う症例全例に対して施行し、 検査時体位は仰臥位で腹圧をかけていただき不充分な目

的

症例は座位、 立位として検査施行した。 鼠径靱帯より腹側脱鼠径部ヘルニアの中で内外鼠径ヘルニアと比較した大腿ヘ

出症例は内外鼠径ヘルニアとしパワードップラーを併用して同定した下腹壁動脈の内外側で内外側ヘルニアの区別を行い、ルニアの所見の特徴を検討し術前検査の意味を考察する。

鼠径靱帯より背側で大腿動静脈内側にヘルニア門を認める症
例を大腿ヘルニアと判断し内外鼠径ヘルニア及び大腿ヘルニ

対象と方法

アの区別をすると共にヘルニア門径、 ヘルニア脱出内容につ当院で経験した 2004 年 7 月から 2020 年 10 月までの 5703

いて記録した。 結果に対しての統計学的検定にはχ 2 及び T

症例、 5920 病変の手術治療を施行した鼠径部ヘルニアを日本ヘルニア学会

検定を用いた。

- 3 -2021 Vol.7 / No.1

結果

で 「鼠径部ヘルニア」、「鼠径ヘルニア」 「大腿ヘルニア」 「超音波検査」 をキーワードとして検索した結果は検査部門からの1. 術前超音波検査診断結果 （表）報告が散見されるに過ぎない。 報告内容は当初、 検出方法a) ヘルニア区別正診率
母集団の全鼠径部ヘルニア超音波検査正診率は 93％、 これに対して大腿ヘルニアと診断した症例の正診率は正診 86
例、 誤診 26 例の 76.8% で、 誤診例 26 例の内訳は内鼠径ヘ
ルニア 10 例、 外鼠径ヘルニア 16 例で内外鼠径ヘルニアに比べて検査正診率は低かった。 男女で比較すると鼠径部ヘや検出率についての検討 1） から始まり、 次第に鼠径部ヘルニ
アの正診率への検討、 日本ヘルニア分類による分類及びこの正診率まで検討報告されるようになってきている 2 － 4）。 しかし、報告対象症例数は 93 例から 688 例と少なく、 大腿ヘルニア
に関しては 2 例から 12 例の症例数のため詳細な検討はない。
筆者施設では日帰り手術を施行していることもあり、 初診時ルニアから大腿ヘルニアを除いた症例の正診率は男性 92％、
女性 93.5％であったが、 大腿ヘルニアは男性 47 例で誤診
21 例、 正診率 55.3% に対して女性 65 例で誤診 5 例、 正診率 92.3% で女性では内外鼠径ヘルニアと比べて遜色がないがに鼠径ヘルニアの確定診断と術前検査を全て施行し、 2 度目の受診時は手術当日となる関係上、 初診時に理学的所見上
鼠径部ヘルニアと診断した症例に対し他の鼠径部腫瘤性疾患の除外 5-8) と共に鼠径ヘルニアとして最終的な確定診断し、 加

男性では有意に誤診症例が多かった。

えて日帰り手術を完遂するため各症例に合わせた術式選択のb) 経験数における正診率の推移
検査経験期間を半分に分けて検査経験数における正診率の推移をみると、 鼠径部ヘルニアから大腿ヘルニアを除いた症例では前半の 2011 年末まで 90.8% から 2012 年以降で92.8% に上昇し、 大腿ヘルニア症例では前半の 2011 年末までの 51 例中正診率は 70.6%、 2012 年以降 60 例中正診率は81.7% でいずれも超音波検査の経験数によって正診率の上昇

ために鼠径部ヘルニアの分類、 状態診断を超音波検査で行う必要があると考えている。 特に大腿ヘルニアの場合、 一般病院で扱うような緊急の嵌頓症例はほとんど無いこともあり今回の検討のように脱出内容も消化管で有る事は少なく腹痛やイレウ
ス症状などもないため、 診断を問診や理学的所見だけで行うと単に鼠径部ヘルニアとは診断できても大腿ヘルニアを完全には鑑別診断できない。 そのため鼠径部ヘルニアの診断のままが認められた。

漠然と鼠径部切開し鼠径管を開放する手術を行うと術中に内c) 超音波検査上のヘルニア門径
鼠径部ヘルニアから大腿ヘルニアを除いた術前超音波下ヘ
ルニア門径 27.8mm、 手術所見上測定した平均径は 25.2mmであった。 これに対して大腿ヘルニアは超音波下ヘルニア門
径平均 16.7mm、 術中測定平均 14.6mm でいずれも術前診断

外鼠径ヘルニアで無かった場合、 ヘルニア自体の確認を行うことになり手術時間の延長や手術侵襲の拡大に繫がってしまう。 術前超音波検査を行うことは大腿ヘルニアと診断されることにより術式を大腿法に選択することが出来、 鼠径管に手を付けず術中不必要な侵襲、 術後合併症の減少が期待でき、 加と有意差は認めなかった。

えて今回の検討でも認められた脱出内容である腸管や膀胱のd) ヘルニア内容
鼠径部ヘルニアから大腿ヘルニアを除いた脱出内容診断では大網や脂肪織相当の echo level 脱出症例が全体の 71.5％、腸管 19.3% と実質性組織エコー像所見が 90.8% であるのに対して腹水、 漿液、 膀胱等を反映した anechoic echo 例が 9.2%であった。 大腿ヘルニアでは大網または脂肪織相当の echo
level のヘルニア嚢への脱出例が 66 例 (57%)、 腸管 3 例 (3%)、
腹水、漿液、膀胱等を反映した anechoic echo 例が 46 例 (40%)
であった。 母集団の鼠径部ヘルニアより脱出内容は anechoic

損傷を回避出来る確率を上げることが出来るので鼠径部ヘルニアのなかでも特に有用であると考える。 しかし、 現状大腿ヘ
ルニアは内外鼠径ヘルニアと比較して超音波検査での術前診断は必ずしも容易でない。 この要因は女性症例に比して男性症例で正診率が低い結果に見られる “男性や若年の大腿ヘ
ルニア 9）は少なく、女性の大腿ヘルニアは多いという思い込み”
や経験数によって正診率が上昇したことから考えられる症例数の少なさが大きく作用していると考えた。

echo 例 （図） が多かった。 術中所見ではヘルニア嚢を空けずに確定できない物も有ったが、55 例が大網または脂肪織で、まとめ漿液 28 例、 腸管 2 例、 膀胱 1 例が認められた。

大腿ヘルニア術前超音波検査は内外鼠径ヘルニアに比べてヘルニア内容に anechoic echo 症例が多く、 術所見上漿液考察で有ることが多いが、 腸管、 膀胱の症例もあり注意が必要と考

鼠径部ヘルニアの診断における超音波検査の有用性は学えられた。
正診率は鼠径部ヘルニアに比べて低いが術前の思い込み会等で幾つか報告されているが、 多くは超音波検査にて診断された症例報告で、 鼠径部ヘルニアに対する超音波検査に対する検討を行った論文は少なく、 今回著者が医学中央雑誌
日本ヘルニア学会

を減らし経験数を増やすことで正診率を上昇させうると思われ
た。

- 4 -

2021 Vol.7 / No.1

術前超音波検査は術中診断目的の侵襲を少なくすることか
ら不必要な侵襲、 術後合併症の減少が期待でき良性疾患である鼠径部ヘルニア、 特に大腿ヘルニアに対して有用な検査
と考えた。

文

献

1） 山口秀樹、 岩下淨明、 武山 茂、 佐藤俊行、 金田悟良 .
鼠径部ヘルニアに対する超音波検査の有用性 －画像的特徴と診断方法の検討－ . 超音波検査技術 2001;26:49.
2） 綿貫 裕、 貝阿弥裕香子、 松井 隆、 松下容子、 上山昌
代、 辻井一行 . 鼠径部ヘルニアにおける術前超音波検査の有用性 . 2007;32: 613-620.
3） 小島祐毅、 山岸宏江、 説田政樹、 佐藤幸恵、 前岡悦子、二坂好美、 山田雄一郎、 湯浅典博 . 超音波腫瘤に対す

日本ヘルニア学会

る超音波検査の意義 . 医学検査 2014 ； 63 ： 154 － 160．
4） 小島祐毅、 佐藤幸恵、 前岡悦子、 二坂好美、 清水由貴、
有吉 彩、 高津美和、 佐藤美砂、 森本博俊、 山岸宏江、
湯浅典博 . 鼠径部腫瘤に対する超音波検査 ～ 4 年間の経験と今後の課題～ . 日赤検査 2015:48:51-54.
5） 今津浩喜、 増井利彦 . 鼠径部脂肪腫の 1 例 . 日臨外会
誌 2007;68:491-494.
6） 今津浩喜、 増井利彦、 溝口良順 . 鼠径部 multilocular
mesothelial cyst の 1 例 . 日 臨 外 会 誌 2008;69:3300 －
3303.
7） 今津浩喜、 溝口良順 . 術前診断した右鼠径部子宮内膜症の 1 例 . 日臨外会誌 2010;71:537 － 540.
8） 今津浩喜、 浦野 誠、 溝口良順 . 鼠径部孤立性線維腫
瘍の 1 例 . 外科 2014;76:1660-1663.
9） 今津浩喜、 増井利彦 . 超音波検査にて術前診断した
小児大腿ヘルニアの 1 例 . 日臨外会誌 2009;70:1236 －
1238.

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2021 Vol.7 / No.1

表 ： 術前超音波検査診断結果

超音波検査正診率

経験数での正診率の推移

超音波検査上のヘルニア内容所見

図:

日本ヘルニア学会

右大腿ヘルニア超音波像 (anechoic 症例 )A: 冠状断 ； 右大腿静脈 （左側矢印） 内側に大腿ヘルニアを認める。 内容は anechoic- 6 -2021 Vol.7 / No.1

図:日本ヘルニア学会

右大腿ヘルニア超音波像 (anechoic 症例 )B: 矢状断 ； Cooper 靱帯 （右側矢印） 頭側から足側に向かうヘルニアを認めヘルニア門部分に腹膜前組織が嵌入している。

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A Study of Preoperative Ultrasonography of a Femoral Hernia in a
Day Surgery Clinic
Imazu surgical clinic

Hiroki Imazu
Abstract
Introduction
I studied the characteristics of preoperative ultrasound for femoral hernias compared to internal and external inguinal
hernias.
Subjects and Methods.
5703 cases and 5920 lesions of inguinal hernias from July 2004 to October 2020. The femoral hernia was used in
112 cases with 115 lesions with sufficient preoperative ultrasound description. Mean age 58.1 years (9-90 years), maleto female ratio 47 males and 65 females. Hernia classification, hernia internal ring diameter and prolapse content werestudied, and statistical tests were used for χ2 and T-test.
Result
The correct diagnosis rate of all examinations was 93% and the correct diagnosis rate of femoral hernia was 76.8%,
which was lower than that of internal and external inguinal hernia. In comparison with men and women, 92% of
men and 93.5% of women had internal and external hernia diagnosis, while 92.3% of women and 55.3% of men had
a femoral hernia, which was lower than that of men. In terms of the period of examination experience, the positive
examination rate for internal and external hernia increased from 90.8% in the first half to 92.8% in the second half,
and for femoral hernia, the positive examination rate increased with the number of examinations, from 70.6% in thefirst half to 81.7% in the second half. Preoperative hernia portal diameter for internal and external hernias was 27.8mm and intraoperative mean diameter of 25.2 mm, and femoral hernia was 16.7 mm preoperatively and 14.6 mm
intraoperatively, with no significant difference. The content of internal and external hernia prolapse was 71.5% for
reticular and fatty cases, 19.3% for intestinal, and 9.2% for ascites and serous cases, and 66 (59%) for femoral hernias
and 46 (41%) for ascites and serous cases. Intraoperative confirmation cases included 55 large mesh or fatty tissue
cases, 28 serous cases, 2 intestinal and 1 bladder case.
Conclusion
Preoperative ultrasound is a useful examination with intraoperative diagnostic purposes, unnecessary invasion, andreduced postoperative complications.
Key words: Femoral hernia, Ultrasound examination, Inguinal hernia, Preoperative diagnosis

２０２０年１２月２２日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 8 -2021 Vol.7 / No.1

臨床経験
後期研修医が執刀した、鼠径部ヘルニアに対する鼠径部切開法の短期成績
1) JA 広島総合病院外科
2) 広島市立安佐市民病院外科
3) 広島大学大学院医系科学外科学

柴田 祥之 1)，田崎 達也 1)，新原 健介 2），海氣 勇気 3)，岡本 暢之 1)，佐々木 秀 1)，香山 茂平 1)，
杉山 陽一 1)， 高橋 信也 3)， 中光 篤志 1)
要旨【目的】 後期研修医が執刀した鼠径部切開法症例を振り返り、 短期成績を明らかにすることで、 特に後期研修 1 年目での執刀の妥当性について考察する。
【方法】 2016 年 4 月から 2020 年 3 月までの 4 年間に、 当科で行われた鼠径部切開法による鼠径部ヘルニア手術 106 例を対象とした。 外科後期研修 1 年目 ( 卒後 3 年目 ) の執刀症例を A 群、 後期研修 2 年目 ( 卒後 4 年目 ) 以降で外科専門医取得
前の執刀症例を B 群、 外科専門医取得後の執刀症例を C 群とし、 手術時間、 術後疼痛、 合併症、 再発に関して後方視的に比較検討した。
【結果】 両側症例 ・ 腸管切除症例を除いた手術時間の比較では、 3 群間で有意差はなかった。 慢性疼痛、 待機手術における Claivien-Dindo 分類 Grade Ⅱ以上の術後合併症および再発は、 3 群ともみられなかった。
【結語】 後期研修 1 年目であっても指導医のもと執刀すれば、 短期成績に問題ない可能性が示唆された。

キーワード ： 鼠径ヘルニア， 鼠径部切開法， 教育

はじめにから考察する。

近年、 鼠径部ヘルニア手術において、 術後疼痛が軽く、
早期社会回復が望まれること、 慢性疼痛が少ないことなどの方

利点から 1)2)、 腹腔鏡手術、 とくに TAPP 法 (transabdominal法

preperitoneal repair) が広く行われるようになってきており 3)、

1） 対象 ： 2016 年 4 月から 2020 年 3 月までの 4 年間に、 当2014 年以降、 当科でも第一選択術式となっている 4）。 TAPP科で行われた鼠径部ヘルニア手術は 767 例で、 その内訳は法に関しては、 上記の利点に加え、 両手の協調性を必要とし、腹腔鏡下縫合術を必要とすることなどから、 腹腔鏡手術のト

TAPP 法 645 例、TEP 法 (Totally extraperitoneal repair)15 例、
LPEC 法 (Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure)
6)

レーニングに適しているという教育的利点を強調する報告もあ

1 例、 鼠径部切開法 106 例であった。 これらのうち、 今回の対象である鼠径部切開法 106 例を、 後期研修 1 年目 ( 卒後る 5）。
しかしながら、 TAPP 法の増加に伴い、 特に外科専門医を育成する教育施設において鼠径部切開法の手術件数が減少しており、 鼠径部切開法の教育がおろそかになることを危惧す

3 年目 ) の執刀症例を A 群 （32 例）、 後期研修 2 年目 ( 卒
後 4 年目 ) 以降で外科専門医取得前の執刀症例を B 群 （63例）、 外科専門医取得後の執刀症例を C 群 （11 例） に分けて、後方視的に比較検討した。 A 群に該当する医師は 2 名で、る声があがっているのも現状と思われる。

B 群における術者の内訳は、 卒後 4 年目が 33 例、 卒後 5 年
目が 26 例、 卒後 6 年目が 4 例であった。 A 群、 B 群では全目

的例、 日本消化器外科学会指導医が、 指導的助手として手術

外科後期研修医が執刀した鼠径部切開法症例を振り返り、
短期成績を明らかにすることで、後期研修 1 年目（卒後 3 年目）
での執刀の妥当性、 外科研修における鼠径部切開法の位置づけなどについて、 後期研修を 1 年終えた筆頭演者の視点
日本ヘルニア学会に参加した。 執刀医の決定は指導医が行い、 経験が最も少ない後期研修医 1 年目に多くの症例を執刀できるように配慮されたが、 症例の難易度による配慮はされず、 無作為に振り分
けられた。

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2021 Vol.7 / No.1

2） 術式選択 ： 鼠径部切開法の適応は、 腹部手術の既往な

4) 合併症 ( 表 2)

どで癒着が予想される症例、 心肺疾患などで全身麻酔や陽圧

Clavien-Dindo 分類 Grade II 以上の術後合併症を、 A 群で換気が望ましくない症例、 ヘルニア内容が大網で非還納の症

2 例、 B 群で 4 例認めた。 いずれも緊急手術症例であり、 そ例、 緊急手術である 4）。 前立腺全摘後症例に対しては、 2019の内訳は、 肺炎が 4 例、 再手術を要した浅腹壁静脈からの年 4 月までは TAPP 法を主に選択していたが、 2019 年 5 月

後出血が 1 例、 多臓器不全による死亡が 1 例あった。 肺炎以降は、 鼠径部切開法を第一選択とした。 変更した理由は、の原因は、いずれも術前の嘔吐と考えられた。 死亡の 1 例は、International guidelines

2)に従ったことと、 後期研修医教育の術前、 小腸穿孔により、 汎発性腹膜炎をきたしていた症例でため、 鼠径部切開法症例を少し増やす方針としたためである。

あった。

鼠径部切開法での術式選択は、 外鼠径ヘルニアに対しては

5) 再発 ( 表 2)

Plug 法、 内鼠径ヘルニアに対しては Lichtenstein 法、 大腿ヘB 群で 1 例、C 群で 2 例の、術後 1 年以内での再発を確認し、ルニアに対しては TIPP 法 (Transinguinal preperitoneal repair)

有意に C 群の再発が多かった (P=0.028)。 いずれも緊急手術を基本術式とし、 腸管切除を要した症例は組織縫合法を選択症例であり、 3 例中 2 例が組織縫合法後の再発であった。

した。
3） 検討項目 ： 手術時間、 術後疼痛、 合併症、 再発につい考て 3 群間で比較検討した。

察

手術の翌日と術後 7 日目の疼痛評価として、 0 点から 5 点

鼠径部切開法による鼠径部ヘルニア修復術は、 腹腔鏡下までの 6 段階で評価する Face Rating Scale を用いた。 本研

ヘルニア修復術と比較し、 手術時間が短く、 手術手技は比較

究では、 術後 3 か月目の時点で存在する Face Rating Scale 2的容易で、 経験の浅い外科医でも安全に施行可能と考えられ以上の疼痛を、 慢性疼痛と定義した。 術後 3 か月、 6 か月、ているが 9)~11)、 社会復帰への期間が長く、 慢性疼痛の発生リ

1 年目に受診していただき、 慢性疼痛と再発の有無を確認しスクが比較的高いとされている 12~15)。
鼠径部切開法は、 外科研修医が執刀する機会が多い術式た。
統計学的処理として、 カイ 2 乗検定、 Fisher の正確検定、である。 近年の鼠径部切開法件数の減少 3) は、 外科修練に

Kruskal-Wallis 検定を用い、 p<0.05 を有意差ありとした。 すべ

おける問題点の一つであるとわれわれは考えている。 手術修7)練においては一般的に、 助手を十分経験した後、 執刀するての統計解析には、 EZR を使用した。
本研究は JA 広島総合病院倫理委員会の承認を得て実施し機会が与えられるといった教育が行われてきた。 しかし、 筆頭
著者は、 初期研修の間に助手として鼠径部切開法を 2 例経た ( 審査番号 : 20-54）。

験したのみで、 後期研修開始と同時に、 全てを術者として経結験することとなった。 これは、 当科で腹腔鏡手術の導入により

果

鼠径部切開法症例が減ったことによる、 指導医の配慮である。

1) 患者背景 ( 表 1)

当科では、鼠径部切開法を行う際、可能な限り動画撮影を行っ

鼠径部切開法を行った 106 例の患者背景を表 1 に示す。

ている。 過去の研修医が行った症例の動画を見たり、 自分の性 別、 年 齢、 Body mass index、 日 本 ヘ ル ニ ア 学 会 (The

手術の動画を復習したりすることで、 経験の少なさを補う努力

8）Japan Hernia Society) 分類 ( 以下、 JHS 分類 ) 、 術式選択なを行った。 手術シミュレーションや手術ビデオを利用することでど、 いずれにおいても 3 群間で有意差はなかった。

解剖の理解、 手術手順の理解、 技術の習得が向上するとの

2) 手術時間 （表 2）

報告は散見される 2), 16~18)。

両側症例、 緊急手術で腸管切除を要した症例を除外した

一方、 鼠径部切開法において研修医の手術参加により手A 群 27 例、 B 群 48 例、 C 群 8 例で比較検討した。 A 群は術時間が延長し、 再発率が高くなるとの報告がある 19）。 外科

70.3 ± 16.4 (39-110) 分、 B 群は 74.9 ± 16.5 (46-118) 分、指導医の参加にかかわらず、 研修医の執刀により再発率が高

C 群 は 75.4 ± 20.4 (54-115) 分 で 有 意 差 は な か っ た (P ＝くなるという報告 20) や卒後年数 3 年以下が再発のリスク因子で0.465)。 また、 A 群に該当する、 医師二人それぞれの手術時あるとの報告もある 21）。

間の推移を図 1 で示す。 経験を重ねることによる手術時間の今回の検討は、 単施設の限られた症例数での検討ではあ

短縮傾向はみられなかった。

るが、 後期研修医が執刀した症例で、 慢性疼痛、 待機手術

3) 術後疼痛 ( 表 2)

における早期再発、 術後合併症は確認できていないことから、術後 1 日目、 7 日目の疼痛の比較では、 3 群間で有意差

指導医のもと執刀すれば、 短期成績に問題ないことが示唆さはなかった。 慢性疼痛を訴えた症例は、 3 群ともみられなかっれた。 さらに、 後期研修 1 年目 ( 卒後 3 年目 ) の医師が執た。

刀した症例において、 後期研修 2 年目 ( 卒後 4 年目 ) 以上

日本ヘルニア学会- 10 -

2021 Vol.7 / No.1

の医師が執刀した症例と比較し、 手術時間の有意な延長はな
かったことから、 助手経験がほとんどない卒後 3 年目での執刀も問題ない可能性も示唆された。 Papandria らも、 研修医執刀の手術時間が卒後年数で比較して有意差がなかったとの報告している 22)。
しかし、 残念ながら、 後期研修 1 年目 ( 卒後 3 年目 ) の外科医において、 経験を重ねることによる手術時間の短縮は得られなかった。 手術時間の短縮に至るまでには、 より多くの経験が必要となる可能性がある。腹腔鏡下ヘルニア修復術のラー
ニングカーブにおける検討では少なくとも 50 例以上必要とされる 23)24)。 一方、 鼠径部切開法に関して、 平均 64 症例の執刀で熟達してくるとの報告もある 2)25) 。 今回の検討で手術時間が長くなった症例は主に、 ヘルニア嚢が大きな症例や再発症例であった。 こういった手術難易度が高い症例も含めて独力で執刀できるようになるためには、 さらなる研鑽と経験が必要であると考える。
鼠径部切開法は日本消化器外科学会専門医カリキュラムでは低難度手術に分類されているが、 外科医として必要な技術が凝縮されていると考える。 浅腹壁動静脈のような細い血管を同定し、 結紮 ・ 切離する技術、 解剖を理解し、 層を見極め、鋭的剥離を進める技術、 精巣動静脈、 精管、 神経のような重要臓器を温存し、 剥離を進める技術などが必要となってくる。
後期研修医にとって、 手術手技を向上させるのに最適な手術であり、 ここで得た経験が、 癌に対する手術においても生かされると考えている。
今回の検討で、 在院死した 1 例は、 嵌頓により消化管穿孔をきたした汎発性腹膜炎症例であった。 近年、 腸管切除を要した症例におけるメッシュ法の報告が増えつつあるが、 汚染を伴う腸管嵌頓例ではメッシュ使用は推奨されておらず、 組織縫合法が第一選択である 2）。 組織縫合法を含めた鼠径部切開法を、 専門化がすすむ現代であっても、 すべての外科医が習得する必要があると考える。

文献1) 早川哲史 : 成人 - 治療 - 鼠径ヘルニアに対する治療 - メッ
シュ法 - 腹腔鏡下 . 日本ヘルニア学会ガイドライン委員会 .
鼠径部ヘルニア診療ガイドライン . 第 1 版 , 金原出版株式
会社 , 東京 , 2015; 44-50
2) HerniaSurge Group: International guidelines for groin
hernia management. Hernia 2018; 22: 1-165
3) 渡邉昌彦 , 猪俣雅史 , 明樂重夫他 : 内視鏡外科手術に関するアンケート調査 - 第 14 回集計結果報告 -. 日本内視鏡外科学会雑誌 2018; 23: 727-890
4) 田崎達也 , 今村祐司 , 佐々木秀他 : 鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下修復術の適応 . 広島医学 2014; 67: 722-6
5) Poudel S, Kurashima Y, Kawarada Y, et al: Developmentof a novel training system for laparoscopic inguinal hernia

日本ヘルニア学会

repair. Minimally Invasive Therapy &Allied Technologies
2019; 28(4): 254-60
6) 嵩原裕夫， 石橋広樹， 大下正晃他 ： 小児鼠径ヘルニアに対する腹腔鏡下手術―LPEC 法． 外科治療 2002; 86:1005-11
7) Kanda Y: Investigation of the freely available easy-touse software ‘EZR’ for medical statistics. Bone Marrow
Transplant 2013; 48: 452–88) 柵瀬信太郎 : 成人 - 分類 . 日本ヘルニア学会ガイドライン
委員会 . 鼠径部ヘルニア診療ガイドライン . 第 1 版 , 金原
出版株式会社 , 東京 , 2015; 26-8
9) Paajanen H, Varjo R: Ten-year audit of Lichtensteinhernioplasty under local anaesthesia performed by surgicalresidents. BMC Surg 2010; 10: 24
10) Simons MP, de lange D, Beets GL, et al: The Inguinal
Hernia guideline of the Association of surgeons of theNetherlands. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 2111-7
11) Bittner R, Montgomery MA, Arregui E, et al: Update ofguidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP)
treatment of inguinal hernia (International Endohernia
Society). Surg Endosc 2015; 29: 289-321
12) Anadol ZA, Ersoy E, Taneri F, et al: Outcome and Cost
Comparison of Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal
Hernia Repair versus Open Lichtenstein Technique. J
Laparoendosc Adv Surg Tech 2004; 14: 159-63
13) Hamza Y, Gabr E, Hammadi H, et al: Four-arm
randomized trial comparing laparoscopic and open hernia
repairs. Int J Surg 2010; 8: 25-8
14) Salma U, Ahmed I, Ishtiaq S: A comparison of post
operative pain and hospital stay between Lichtenstein’ s
repair and Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal(TAPP) repair of inguinal hernia: A randomized controlled
trial. Pak J Med Sci 2015; 31: 1062-6
15) S c h e u e r m a n n U , N i e b i s c h S , L y r o s O , e t a l :Transabdominal Preperitoneal (TAPP) versus Lichtenstein
operation for primary inguinal hernia repair-A systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials.
BMC Surg 2017; 17: 55
16) Driscoll PJ, Paisley AM, Paterson-Brown S: Video
assessment of basic surgical trainees’ operative skills. Am
J Surg 2008; 196: 265-72
17) Rowse PG, Ruparel RK, Abdelsattar JM, et al: TEP
and Lichtenstein anatomy: does simulation accelerateacquisition among interns? Hernia 2016; 20: 411-6
18) Khatib M, Hald N, Brenton H, et al: Validation of open
inguinal hernia repair simulation model: a randomized
controlled educational trial. Am J Surg 2014; 208: 295-301
19) Lederhuber H, HanBke B, Dahlstrand U: Impact of Trainee
Participation on Inguinal Hernia Repair Outcome: A Study
Based on the Swedish Hernia Resister. Ann Surg 2019
Online ahead of print.
20) Wilkiemeyer M, Pappas TN, Giobbie-Hurder A, et al: Does
Resident Post Graduate Year Influence the Outcomes of
Inguinal Hernia Repair? Ann Surg 2005; 241: 879-82
21) Neumayer LA, Gawande AA, Wang J, et al: Proficiency ofSurgeons in Inguinal Hernia Repair: Effect of Experienceand Age. Ann of Surg 2005; 242: 344-8
22) Papandria D, Rhee D, Ortega G, et al: Assessing Trainee
Impact on Operative Time for Common General Surgical
Procedures in ACS-NSQIP. J Surg Educ 2012; 69: 149-55- 11 -

2021 Vol.7 / No.1

23) Voitk AJ: The learning curve in laparoscopic Inguinal
hernia repair for the community general surgeon. Can J
Surg 1998; 41: 446-50
24) Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, et al: European
Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients.Hernia 2009; 13: 343-403
25) Abdelrahman T, Long J, Egan R, et al: Operative
Experience vs. Competence: A Curriculum Concordanceand Learning Curve Analysis. J Surg Educ 2016; 73: 694-821) Neumayer LA, Gawande AA, Wang J, et al: Proficiency of Surgeons in Inguinal Hernia Repair: Effect of Experienceand Age. Ann of Surg 2005; 242: 344-8
22) Papandria D, Rhee D, Ortega G, et al: Assessing Trainee Impact on Operative Time for Common General Surgical
Procedures in ACS-NSQIP. J Surg Educ 2012; 69: 149-55
23) Voitk AJ: The learning curve in laparoscopic Inguinal hernia repair for the community general surgeon. Can J Surg
1998; 41: 446-50
24) Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, et al: European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients.Hernia 2009; 13: 343-403
25) Abdelrahman T, Long J, Egan R, et al: Operative Experience vs. Competence: A Curriculum Concordance andLearning Curve Analysis. J Surg Educ 2016; 73: 694-8

表 1 ： 患者背景
表 1 患者背景
A 群（n=32）

B 群（n=63）

C 群（n=11）

P値

27/5

53/ 10

10/1

0.841

73.4 ± 14.1

73.6 ± 16.5

74.3 ± 9.2

0.553

22.2 ± 2.5

21.9 ± 3.4

22.8 ± 4.0

0.72

JHS 分類 (Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ), n

22/4/5/1

45/11/6/1

8/2/1/00.649

初発/再発, n

31/1

60/3

9/2

0.156

待機手術/緊急手術, n

25/7

50/13

9/2

0.966

Plug 法

24

45

7

0.721

Lichtenstein 法

2

6

3

組織縫合法

4

9

1

TIPP 法230

性別 (男性/女性), n
年齢 (歳)※

Body Mass Index （kg/㎡）

※

術式, n

※

平均値±標準偏差日本ヘルニア学会- 12 -

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図 1 外科後期研修 1 年目(卒後 3 年目)の医師 2 名の、1 年間の手術時間の推移
両側症例、緊急手術で腸管切除を要した症例は除外した。経験を重ねることによる手術時間の短縮傾向はみられ
なかった。

図 1:

外科後期研修 1 年目 ( 卒後 3 年目 ) の医師 2 名の、 1 年間の手術時間の推移
両側症例、 緊急手術で腸管切除を要した症例は除外した。 経験を重ねることによる手術時間の短縮傾向はみられなかった。

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表 2 ： 手術および術後成績

表 2 手術および術後成績

A 群（n=32)

B 群（n=63）

C 群（n=11）

P値

70.3 ± 16.4 (n=27)

74.9 ± 16.5 (n=48)

75.4 ± 20.4 (n=8)

0.465Face Rating Scale(術後 1 日目) ※※2 (0-4)2 (0-5)2 (1-4)0.359※※

1 (0-4)

1 (0-4)

1 (0-3)

0.845

手術時間
(分、両側症例と腸切除症例を除く)※
Face Rating Scale(術後 7 日目)
慢性疼痛, n

0

0

0

1

合併症 (Clavien-Dindo 分類 II 以上）

肺炎 1 例肺炎 3 例

01

多臓器不全 1 例

後出血 1 例

0

1

2

0.028

再発, n
※

平均値±標準偏差※※

中央値（範囲）日本ヘルニア学会- 14 -

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Short-Term Results of Open Groin Herniorrhaphies Performed by
Senior Surgical Residents
1) Department of Surgery, JA Hiroshima General Hospital2) Department of Surgery, Hiroshima City Asa Hospital3) Department of Surgery, Graduate School of Biomedical and Health Sciences, Hiroshima University

Yoshiyuki Shibata1), Tatsuya Tazaki1), Kensuke Shinbara2), Yuki Kaiki3),
Nobuyuki Okamoto1), Masaru Sasaki1), Mohei Kohyama1), Yoichi Sugiyama1),
Shinya Takahashi3), Atsushi Nakamitsu1)
Abstract
Introduction: Open groin herniorrhaphies performed by senior surgical residents were evaluated based on the shortterm results.
Method: A retrospective study was conducted involving 106 patients who underwent open groin herniorrhaphies inour department from April 2016 to March 2020. Patients were grouped based on the surgeon’s level of experience:group A, first-year senior residents; group B, over second-year senior residents without qualification as a surgeon
specialist; and group C, surgeons with qualification as a surgeon specialist. The operative time, post-operative pain,
complications and recurrence rate were compared.
Results: There were no significant differences between the 3 groups with respect to operative time after excluding
patients who underwent a bilateral herniorrhaphy and/or an intestinal resection. Among the 3 groups, there were noreports of chronic pain, postoperative complications of Clavien-Dindo classification Grade II or higher and recurrencein elective surgery.
Conclusion: When supervised by a skilled surgeon, the short-term results of open groin herniorrhaphies werefavorable, even if performed by a first-year senior surgical resident.

Key words: Groin hernia, Anterior approach, Education

２０２０年１２月２２日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 15 -

2021 Vol.7 / No.1

症例報告
再発鼠径部膀胱ヘルニアに対して腹腔鏡手術を行った２例
1) 愛友会勝田病院 外科
2) 三省会堀江病院 外科
3) 四谷メディカルキューブ 減量 ・ 糖尿病外科センター

中嶋 潤 1)， 高良 大介 2)， 笠間 和典 3）， 尹 大成 1)， 生天目 信之 1)， 石山 純司 1)
要旨

症例１は 63 歳男性。 2 年前に左鼠径ヘルニアに対して当院で TAPP 法が施行された。 左鼠径部膨隆を主訴に来院。 造影
CT で左再発鼠径部膀胱ヘルニアと診断し、 腹腔鏡手術の方針とした。 術中所見は前回メッシュが外側に偏位し、 ヘルニア門
から膀胱壁が脱出していた。 癒着に難渋するも TAPP 法を完遂した。 症例２は 61 歳男性。 6 年前に右鼠径ヘルニアに対して他院で前方アプローチ法が施行された。 右鼠径部膨隆を訴えて来院。 CT で右再発鼠径部膀胱ヘルニアと診断し、 腹腔鏡手術を施行した。 膀胱壁がヘルニア門外で強固に癒着し、 剥離困難であった。 よって可及的に末梢まで剥離し、 自動縫合器で膀胱壁を一括切離した。 また腹膜欠損が広範囲なため IPOM 変法にて腹壁修復した。 再発膀胱ヘルニアに対する腹腔鏡下修復術は、 良好な視野で安全な膀胱剥離が行える点で有用と考えるが、 難易度が高いため、 熟練した内視鏡外科医による執刀が望ましい。

キーワード ： 再発鼠径部ヘルニア， 膀胱ヘルニア， 腹腔鏡

はじめに腹部造影 CT 検査所見 ： 左鼠径部にヘルニアを認め、 ヘル膀胱ヘルニアは膀胱壁の一部または全部が、 腹部や骨盤

ニア内容は膀胱壁であった。 右鼠径部にもヘルニアを認め、部の正常もしくは異所性の開口部から脱出する疾患で 1)、 最

ヘルニア内容は小腸であった （Fig. 1）。 以上より、 左再発鼠近では腹腔鏡下修復術の報告が増えてきている 2)-5)。 今回わ径部膀胱ヘルニア、 右鼠径ヘルニアと診断し、 両疾患に対し

れわれは、 鼠径ヘルニア術後に膀胱ヘルニアとして再発し、難渋しながら腹腔鏡下修復術を行った２例を経験したので、

TAPP 法を念頭においた腹腔鏡下手術の方針とした。
手術所見 ： ポートの配置は臍部に 10mm ポート、 左右側腹部に 5mm ポートの３ポートとし、 カメラは 5mm 軟性鏡を使用術式の反省点も含めて報告する。

した。 ポート挿入部付近の前回手術による癒着は軽度であった。 経尿道的に膀胱内に生理食塩水を注入して腹腔内から症

例

膀胱の輪郭を確認すると、 左側再発ヘルニアの前回メッシュ

症例１ ： 63 歳、 男性

は膀胱左壁と強固に癒着していた （Fig. 2a 矢印）。 癒着は内

主訴 ： 左鼠径部の膨隆、 排尿時の軽度違和感

側臍襞付近にまでおよび、 ヘルニア門は確認できなかった。

既往歴 ： 左鼠径ヘルニア、 前立腺肥大症

超音波凝固切開装置を用い、 メッシュ外側の腹側腹膜に切開

現 病 歴 ： 2 年 前 に 左 鼠 径 ヘ ル ニ ア （Japan Hernia Societyを加えて剥離を開始したが、 メッシュ周囲の癒着が強固で剥（ 以 下 JHS） 分 類 II-1） に 対 し て 当 院 で transabdominal

離が進まず、 膀胱との境界も不明瞭であった。 よって、 癒着

preperitoneal repair （以下 TAPP） 法 （パリテックス TM アナトミが及んでいないヘルニア門内側からも剥離を行うこととし、 内

カルメッシュを使用） が施行された。 最近になり左鼠径部の膨側臍襞を外側に牽引し、 内側臍襞の内側から正中方向へ腹隆と排尿時の軽度違和感を自覚し当院を受診した。 外来で右膜と腹膜前筋膜深葉を切開し、 生理食塩水で膨張した膀胱

鼠径部の膨隆も指摘された。

壁に沿って膀胱前腔を露出し、 ヘルニア門方向に剥離を広げ

現 症 ： 身長 176cm、 体重 73kg、 BMI 23.5

た。 内側の視野が展開されるとヘルニアの全体像が把握でき

立位にて左側は鶏卵大、 右側は鶉卵大の膨隆を認め、 両た。 さらにヘルニア門周囲の剥離をすすめ、 その過程で内側側とも還納は容易であった。

臍襞は超音波凝固切開装置で離断した 6)。 前回メッシュは収血液検査所見 ： 特記所見なし

縮して外側に偏位しており、 Hesselbach 三角にあるヘルニア

日本ヘルニア学会- 16 -

2021 Vol.7 / No.1

門 （RecII-1、 ヘルニア門 2cm） から膀胱壁の脱出を確認しが困難であったため、 癒着防止剤付きのメッシュ （バード ® ベ

た。 剥離困難なメッシュは一部を膀胱壁に付着したままメッシュ

ントラライト ® ST）を用いた intraperitoneal onlay mesh repair（以ごと剥離し、難渋しつつも脱出膀胱を脱転した （Fig. 2b 矢印）。

下 IPOM） 変法 6)7) で修復した。 吸収性タッカーでメッシュの膀胱が脱転されるとさらに視野が広がり、 myopectineal orifice

腹側および Cooper 靭帯との固定を行い、 メッシュ背側は剥離（以下 MPO） を可及的に広く、平坦化するように剥離を追加し、した腹膜でメッシュを被覆して体内結紮で固定した （Fig. 5c）。

温存した左精管、 精巣動静脈、 下腹壁動静脈を再度確認し左側下腹部に 5mm ポートを追加し （Fig. 4）、 臍ヘルニアもた。 メッシュはバード®

®

3D Max Light （L サイズ） とし、 MPO

IPOM 法で同時修復した （Fig. 5d）。 手術時間 200 分、 出血

を確実に覆い、 吸収性タッカーで固定した （Fig. 2c）。 腹膜

量 30g であった。

欠損が広範囲となったが、 多方向から縫合することにより閉鎖術後経過 ： 術後に微熱が見られたが改善し、 他合併症なく術でき、 TAPP 法を完遂した （Fig. 2d）。 右鼠径ヘルニア （II-1）

後 4 日目に退院した。 術後２年が経過して再発は認めていなも TAPP 法にて同時修復した。 手術時間 288 分、 出血量 5g

い。

であった。
術後経過 ： 術後経過は良好で術後 4 日目に退院、 排尿時違和感も改善した。 術後 3 年１か月が経過して再発は認めてい

考

ない。

察

膀胱ヘルニアは欧米では成人鼠径ヘルニアの１〜 4％と報症例２ ： 61 歳、 男性

告され 8)、 比較的まれな疾患である 2)。 加齢や手術既往による主訴 ： 右鼠径部と臍部の膨隆、 違和感

膀胱支持組織や腹壁の脆弱化、 膀胱の先天的異常、 前立腺

既往歴 ： 右鼠径ヘルニア、 高血圧、 尿管結石

肥大や尿道狭窄といった下部尿道通過障害、 肥満や気管支

現病歴 ： 6 年前に右鼠径ヘルニアに対して他院で修復術 （鼠喘息といった腹腔内圧上昇などが原因として考えられている 3)。

径部切開法、 詳細不明） が施行された。 以前より臍部腫瘤を

自験例は再発症例であるが、 症例１は前立腺肥大症の既往が自覚、 2 年前より右鼠径部腫瘤を自覚していたが、 仕事が忙あり、 また症例２では BMI 30.7 の肥満を認めた。 また両症例しいため放置していた。 最近になり、 両部位の違和感が増加

とも、 術中所見で前回メッシュの逸脱を認めており、 既往、 体してきたため当院を受診した。

型に前回手術の要因が加わって膀胱ヘルニアが発症したと考

現 症 ： 身長 172cm、 体重 91kg、 BMI 30.7

えられた。 膀胱ヘルニア の診断には CT 検査が有用とする報立位にて右鼠径部に鶏卵大、 臍部に鶉卵大の膨隆あり。

告が多く 2)-5)、自験例２例も CT で診断を確定した。 Soloway ら 9)

排尿に伴う自覚症状は認めなかった。

は膀胱ヘルニア を膀胱と腹膜の位置関係から paraperitoneal

血液検査所見 ： 特記所見なし( 腹膜側型 )、 extraperitoneal( 腹膜外型 )、 intraperitoneal( 腹腹部造影 CT 検査所見 ： 右鼠径部にヘルニアを認め、 ヘル

膜内型 ) の 3 型 に分類しており、 発生頻度としては腹膜側型

ニア内容は膀胱壁であった （Fig. 3a,b）。 また臍ヘルニアも認が最も多いと報告している。 膀胱ヘルニア治療については、めた （Fig. 3c）。 以上より、 右再発鼠径部膀胱ヘルニア、 臍

膀胱損傷のリスク軽減の点から、 最近では腹腔鏡下手術の報

ヘルニアと診断し、 腹腔鏡下に同時手術の方針とした。

告が増えてきている 2)-5)10)。

手術所見 ： 先に右鼠径部ヘルニア修復術を行った。 後の臍

再発性の膀胱ヘルニアは、 前回手術による癒着や解剖変

ヘルニア手術を考慮して、 臍輪から約 8cm の距離をおいた上化のぶんだけ手術の難易度は高くなる。 再発膀胱ヘルニアの

腹部正中に 10mm ポート、 左右上腹部に 5mm ポートを挿入

治療で鼠径部切開法と腹腔鏡下手術を比較 ・ 検討を行なっする３ポートで手術を開始した （Fig. 4）。 腹腔内観察から、 前た報告は確認出来ないが、 再発例を鼠径部切開法で行った

回手術はダイレクトクーゲル法と思われた。 症例１同様に膀胱

場合、 前方から膀胱や腹膜の位置関係を確認するのは困難に生理食塩水を注入し、 主に内側からの剥離によってヘルニで、 膀胱損傷の危険性も高いと思われる 10)11)。 また腹腔鏡下

ア門周囲を露出した。 メッシュが外側に偏位したことにより露出手術でも totally extraperitoneal repair （以下 TEP） 法は、 前したヘルニア門 （RecII-1、 ヘルニア門 2.5cm） から膀胱壁が回メッシュと腹膜との癒着が強固な場合は良好な視野が得られ脱出し、 ヘルニア門を越えて癒着していた。 鈍的に可及的にない可能性がある 6)。 一方で腹腔内到達法である TAPP 法は末梢まで膀胱剥離を行なったが、 癒着の先端部は剥離、 確

鼠径部の詳細な観察ができ、 前回手術による解剖変化があっ認とも困難であった （Fig. 5a 矢印）。 剥離操作による膀胱穿たとしても膀胱損傷リスクを軽減することが期待できる 2)5)10)。 「膀

孔を回避するため、 やむを得ず膀胱壁の一部を自動縫合器

胱ヘルニア」 「腹腔鏡」 をキーワードとし、 医学中央雑誌で®

（Powered ECHELON FLEX 60 ホワイトカートリッジ） にて一

2020 年 7 月までを検索した文献のうち、 自験例２例を含む８括切離した （Fig. 5b 矢印）。 腹膜欠損が広範囲で腹膜閉鎖例 3)-5)12)-14) が再発症例であった （Table 1）。 再発症例の全例

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が男性、 JHS 分類 II 型で、 ８例中６例に TAPP 法が施行され自験例では、 癒着防止剤付きメッシュ腹側の固定と Cooper 靭ており、 １例が TEP 法であった。 膀胱ヘルニア分類では腹膜帯との固定はタッカーで行い、 メッシュの背側は腹膜断端と手外型が６例、 腹膜側型が２例であった。 自験例２例は腹腔鏡縫いで固定した。 そのさい、 タッカーや縫合部の間隙に小腸挿入時にヘルニア門が確認できず、 また術中所見から脱出膀

が陥入しないような間隔調節を意識した。

胱が腹膜に覆われていないと判断し腹膜外型とした

12)

今回は、 ２症例とも併存ヘルニアが存在したこともあり腹腔。

再発症例に対する TAPP 法では、 腹腔内からの観察により、内到達法による腹腔鏡下手術を選択したが、 結果として、 ３

前回手術の影響が及んでいない部位からの剥離が可能であ

時間を超える長時間の手術となってしまった。 症例２では、 早る。 自験例では癒着が強固な外側からの剥離を中断し、 膀胱

い段階で Hybrid 手術に切り替えていれば、 手術時間の短縮

前腔を露出してヘルニア門内側からの剥離を行うことによりヘが得られた可能性はある。 しかし、 高度癒着による膀胱壁と癒

ルニア門周囲の視野を展開した。 経尿道的に膀胱内に生理

着組織との識別や、 解剖変化があるヘルニア全体像の把握に食塩水を注入して膀胱の輪郭を確認する手法は再発例でも有はある程度の時間を割かなければならないだろう。 よって本術効であった。 腹膜と腹膜前筋膜深葉を切開し、 生理食塩水で

式は、 再発膀胱ヘルニアに対する一般的な治療とは言い難く、膨張した膀胱壁に沿って膀胱剥離を行なったが、 そのさいは現段階では強く推奨は出来ない。 しかし、 腹腔内到達法で手5)

膀胱下腹筋膜を意識することが重要とされ 、 膀胱下腹筋膜術操作を開始することは、 他術式より良好な視野により、 その外側の疎な層を意識しながら剥離を行なった。 最近の膀胱ヘ

後の術野展開を進めていく上で有利だと考えられる。 高度癒ルニアに対する TAPP 法の報告では、 膀胱前腔の先行剥離着例には Hybrid 手術移行を念頭において手術操作を進めてが有効であったとしており

3)5)、 術後癒着がある再発例ではないくが、 前方切開により腹腔内側の視野は悪くなるため、 今

おさらのこと、 癒着の少ない膀胱前腔の剥離を優先した方が後は移行のタイミングが重要となってくるだろう。 今回の経験を良いと考えられた。

生かし、 症例を重ねて経験値を上げることで手術時間の短縮

症例２の膀胱部分切除の是非については議論の余地があるが得られ、 本術式がより安全、 有効な手技になっていくものとと思われる。 症例では腹膜外型の膀胱ヘルニアの形態を示し、考える。 そして執刀に当たっては、 術者は鼠径部ヘルニアの膀胱壁の一部がヘルニア門外の組織と強固に癒着して、 腹腔十分な知識を持ち、 まずは腹腔鏡下手術に精通した外科医

鏡下に癒着先端部の確認が出来なかった。 これ以上の剥離が執刀を行うべきだと考える。

操作は膀胱穿孔の可能性があると判断し、 自動縫合器による一括処理を行った。 結果として、 小切片ではあるが膀胱壁の結一部が体内に残ってしまった。 Thompson ら 8) はヘルニア内に再発鼠径部膀胱ヘルニアに対して腹腔鏡下修復術を行った

腫瘍、 壊死、 憩室がある場合やヘルニア部の壊死がある場合には切除を推奨しており、 やむをえない状況下での少量の膀胱部分切除は許容されると考えたが２例を報告した。

15)、 一方で、 残存膀胱による術後感染症や膀胱切離による遅発性膀胱穿孔、 術後排文

尿障害などのリスクを伴うことになり、 患者へのデメリットも大きい。 当時は考えつかなかったが、 体表から鼠径部を観察すれば牽引により癒着部位が同定出来たと考えられ、 腹腔鏡ガイド
下に、 前方からの操作も可能であったと思われる。 現在では、
症例２に対しては前方アプローチを追加した Hybrid 手術 3) を行い、 直視下により安全に膀胱剥離または部分切除、 残存膀
胱の摘出をするべきであったと考えている。
MPO を確実に修復するために、 再留置メッシュは大きいものを選択した。 メッシュ固定にはメッシュオンメッシュを想定して金属製タッカーを準備すべきとの報告もあるが 7)、 自験例では前回メッシュより広範囲を覆うことにより吸収性タッカーで固定しえた。 膀胱ヘルニア修復術では初発例であっても腹膜欠損は広範囲となるため、 再発例ではあらかじめ腹膜閉鎖が困
難なことは予想しなければならない。 腹膜閉鎖が困難な場合、腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア手技を応用し、 癒着防止処置が施されたメッシュを用いた IPOM 変法 6)7) が有効な場合がある。

日本ヘルニア学会

語献1) Watson LF: Hernia 3rd ed., C.V. Mosby, St. Louis, 1948:
555-5752) 朝 倉 力 , 川 崎 健 太 郎 , 山 田 康 太 他 : 術 前 診 断 で き
TAPP 法で修復した女性の膀胱ヘルニアの 1 例 . 日ヘルニア会誌 2019: 5: 42-48
3) 飯田健二郎 , 鈴村和大 , 黒田暢一他 : TAPP 法術後の鼠径部膀胱ヘルニアに対し TAPP 法にて修復した１例 . 日鏡
外会誌 2018: 23: 51-56
4) 岡﨑靖史 , 大島郁也 , 篠藤浩一他 : TAPP 法にて修復した鼠径部膀胱ヘルニアの１例 . 日臨外会誌 2015: 76:
2077-2080
5) 佐藤宏彦 , 石川大地 , 豊田 剛他 : TAPP 法で修復した
Plug 法術後の再々発鼠径部膀胱ヘルニアの１例 . 日臨外
会誌 2020: 81: 115-120
6) 早川哲史 : 再発鼠径部ヘルニアに対する腹腔鏡手術 . 日
臨外会誌 2018: 79: 1993-2009
7) 湯浅康弘 , 福田美月 , 牧 秀則他 : 再発鼠径部ヘルニ
アに対する腹腔鏡下修復術 . 臨床外科 2019: 74: 13311340
8) Thompson JE, Taylor JB, Nazarian N, et al: Massive- 18 -

2021 Vol.7 / No.1

inguinal scrotal bladder hernias : a review of the literature
with 2 new cases. J Urol 1986: 136: 1299-1301
9) Soloway HM, Portney F, Kaplan A: Hernia of the bladder.
J Urol 1960: 84: 539-543
10) Ramshaw BJ, Tucker JG, Conner T, et al: A comparisonof the approaches to laparoscopic herniorrhaphy. Surg
Endosc 1996: 10: 29-32
11) 鈴木浩司 , 宮本康二 , 栗本昌明他 : 膀胱ヘルニアの１例 .
泌外 2002: 15: 55-58
12) 加藤恭郎 , 牛丸裕喜 , 鈴木大聡 : TAPP 後、 腹膜陥凹の日本ヘルニア学会

ない腹膜外型膀胱ヘルニアを発症した一例 . 日ヘルニア
会誌 2014: 1: 41-45
13) 玉木雅子 , 大石英人 , 谷 公孝他 : 術前 CT にて膀胱ヘ
ルニアを確認した２例 . 東女医大誌 2015: 85: 34-38
14) 田崎達也 , 佐々木秀 , 香山茂平他 : 再発を繰り返した膀胱ヘルニアに対し、 腹腔鏡下に修復した１例 . 日ヘルニア
会誌 2016: 3: 29-36
15) 大城幸雄 , 文 由美 , 山本祐二他 : 鼠径部膀胱ヘルニアの１例 . 日臨外会誌 2006: 67: 1438-1441- 19 -

2021 Vol.7 / No.1

ab
Fig 1: 症例１の腹部造影 CT 所見 ：a) 軸位断、 両側の鼠径ヘルニアを認め、 ヘルニア内容は左側が膀胱壁、 右側は小腸であった。
b) 矢状断、 左鼠径部より膀胱壁の脱出を認めた。

a

b

c

d

Fig 2: 症例１の手術所見 ：a) 経尿道的に膀胱内に生理食塩水を注入すると、前回メッシュ （矢印） は膀胱左壁と強固に癒着していた。
b) 膀胱を還納してヘルニア門 （RecII-3） を確認した （矢印）。
c) L サイズのメッシュで MPO を覆い、 吸収性タッカーで固定した。
d) 腹膜欠損が広範囲となったが、 腹膜を多方向から縫合することにより閉鎖した。

日本ヘルニア学会- 20 -

2021 Vol.7 / No.1

a

c

b

Fig 3: 症例２の腹部造影 CT 所見 ：a) 軸位断、 左側鼠径ヘルニアを認め、 ヘルニア内容は膀胱壁であった。
b) 矢状断、 左鼠径部より膀胱壁の脱出を認めた。
c) 軸位断、 臍ヘルニアを認めた。

10mmポート
5mmポート5mm追加ポートFig 4: 症例２のポート配置

日本ヘルニア学会- 21 -

2021 Vol.7 / No.1

a

b

c

d

Fig 5: 症例２の手術所見 ：a) 膀胱壁の一部がヘルニア門外で強固に癒着し （矢印） 剥離困難であった。
b) 剥離困難な膀胱壁の一部を自動縫合器で一括切離した （矢印）。
c) 癒着防止剤付きメッシュを用いた IPOM 変法で腹壁を修復した。
d) 臍ヘルニアも IPOM 法で同時修復した。

Table 1 腹腔鏡手術を行なった再発性膀胱ヘルニア８例
TAPP: transabdminal preperitoneal repair, MP: mesh and plug, PHS: prolene hernia system, TEP: totally extraperitoneal
repair, UPP: ultrapro plug, IPOM: intraperitoneal onlay mesh repair

報告年

報告者

年齢/性別

左右

診断

JHS分類

膀胱ヘルニア分類

前回修復術式

今回術式

2014

加藤11)

65/M

右

CT

II-1

Extraperitoneal

TAPP

TAPP

2015

玉木12)

72/M

右

CT

II

Extraperitoneal

MP→PHS

TEP

2015

岡﨑7)

67/M

右

CT

II-3

Extraperitoneal

Iliopubic tract

TAPP

2016

田崎13)

50代/M

右

CT

II-1

Paraperitoneal

Kugel→MP→TAPP

TAPP

2018

飯田6)

51/M

左

CT

II-3

Extraperitoneal

TAPP

TAPP

2020

佐藤8)

69/M

右

CT

II-3

Paraperitoneal

組織修復→UPP

TAPP

2020

自験例

63/M

左

CT

II-3

Extraperitoneal

TAPP

TAPP

自験例

61/M

右

CT

II-3

Extraperitoneal

Direct Kugel

IPOM変法日本ヘルニア学会- 22 -

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Laparoscopic Repair of Recurrent Inguinal Bladder Hernia:
Two Case Reports
1) Department of Surgery, Aiyukai Katsuta Hospital2) Department of Surgery, Sanseikai Horie Hospital3) Weight Loss and Metabolic Surgery Center, Yotsuya Medical CubeJun Nakajima1), Daisuke Takara 2), Kazunori Kasama3), Taisei In1),
Nobuyuki Nabatame1), Junji Ishiyama1)
Abstract
Patient 1 was a 63-year-old male who had undergone a transabdominal preperitoneal repair (TAPP) for a left inguinal
hernia 2 years earlier at our hospital. He visited us with the chief complaint of left inguinal bulge. The left recurrent
inguinal bladder hernia was diagnosed by contrast-enhanced computed tomography (CT), and laparoscopic surgery
was performed. Intraoperative findings showed that the previously placed mesh had deviated laterally, and the bladderwall had prolapsed from the hernia orifice. The TAPP was accomplished in spite of the severe adhesions. Patient 2
was a 61-year-old male who had undergone an anterior approach repair for a right inguinal hernia six years earlier at
another hospital. He visited us with the compliant of right inguinal bulge. The right recurrent inguinal bladder hernia
was diagnosed by contrast- enhanced CT, and laparoscopic surgery was performed. Because the bladder wall adheredfirmly to the outside hernia orifice and was difficult to remove, the area was incised as far peripherally as possible,
and then the bladder wall was resected en bloc using an linear stapling device. The abdominal wall was repaired by amodified intraperitoneal onlay mesh (IPOM) technique because of extensive peritoneal defects. Laparoscopic repair
for recurrent bladder hernias may be useful in terms of providing safe bladder dissection with a good field of view.
However, a skilled endoscopic surgeon is preferable due to the high degree of difficulty of this procedure.
Key words: recurrent inguinal hernia, bladder hernia, laparoscopy

２０２１年２月２日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 23 -

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症例報告
左腰ヘルニアに対して正中アプローチ法による鏡視下完全腹膜外修復術を施行した一例
厚生連高岡病院 外科

羽田 匡宏， 三田 和芳， 田中 宏幸， 齋藤 浩志， 澤田 幸一郎， 大島 正寛， 加藤 洋介，
小竹 優範， 尾山 佳永子， 原 拓央
要旨

今回我々は鏡視下完全腹膜外修復術による腰ヘルニア修復術を施行したので報告する。 【症例】 79 歳女性。 2 年前に血便の精査で上行結腸癌と診断され、同時に左上腰ヘルニアを指摘されていた。 まず腹腔鏡下右側結腸切除術のみが施行され、病理学的検査所見は TisN0stage0 であった。 術後、 左腰ヘルニアの増大と下行結腸の突出を認めたため、 鏡視下にヘルニア修復術を施行した。 臍左側から腹膜前腔に侵入し、 正中アプローチ法による鏡視下完全腹膜外修復術にて手術を施行した。
Bard ソフトメッシュ ® でヘルニア門を覆い、 Bard ソーバフィックス ® にて固定した。 手術時間は 210 分であった。 【考察】 鏡視下完全腹膜外修復術は、 腹部手術歴の有無に左右されることなく術式が施行可能である。 また正中アプローチ法は、 腹腔内法と同様に体軸に対して横方向に鉗子が入るため、 鉗子及び腹壁固定具の操作性は非常に良好であり、 有用な術式と考えられた。

キーワード ： 腰ヘルニア， TEP， 鏡視下ヘルニア根治術

はじめに

左腰ヘルニアと診断し、 正中アプローチ法による鏡視下完

腰ヘルニアは解剖学的脆弱部である腰三角から発生するまれな外ヘルニアである。 本邦では 1996 年に松田らが初めて
腹腔鏡下修復術が報告 (1) して以降報告が散見されるが、 そのアプローチ法はさまざまである。 今回、 我々は腰ヘルニア
に対して正中アプローチ法による鏡視下完全腹膜外修復術を

全腹膜外修復術を施行した。
手 術 所 見 ： 仰 臥 位 で 臍 左 側 に 横 切 開 を お き、 腹 直 筋 後
鞘を切開して腹膜前腔を露出し、 カメラポートを挿入した。
10mmHg で気嚢したのちに左側腹部に 2 本 5 ㎜ポートを挿入
し、 3 ポートで手術を施行した。 右下半側臥位に体位変換し、腹膜前腔の剥離をヘルニア方向に進み、 腹横筋繊維にそっ経験したので報告する。

て剥離を進めるとヘルニア門が確認できた。 ヘルニア門の周囲は、 頭側は第 12 肋骨、 背側は腰方形筋と腸骨神経、 尾症

例

側は腸骨稜が確認できる範囲で剥離を行った。 ヘルニア嚢は患者 ： 79 歳女性

かなり深くまで入り込んでいたが、 損傷することなく還納が可能

主訴 ： 左背部違和感、 排便障害であった。 ヘルニア門はφ 30 × 30mm であり、 Bard ソフトメッ

現病歴 ： 77 歳時に上行結腸癌に対して腹腔鏡下右側結腸シュ ®12 × 10cm を選択し、 を 10 × 1cm にトリミングした。 カ切除術を施行。 病理学的病期は TisN0M0 pStage0 であった。

メラポートからロールしたメッシュを挿入し、 ヘルニア門を全周

術前より左腰ヘルニアを指摘されていたが、 症状を認めなかっ性に覆うように位置を設定した。 腸骨神経をタッキングしないよたため、 追加処置は施行しなかった。 術後 2 年後より主訴がう十分に注意し、 二重環となるよう Bard ソーバフィックス ® に出現し、 徐々に左腰部に膨隆の増大を認めた。

てメッシュを固定した。 (Fig3)

入院時現症 ： 左腰部に手拳大のなだらかな膨隆を認めた。

術後経過 ： 術翌日より食事を開始し、 術後 4 日目で退院した。
術後 2 年経過し、 腰ヘルニアの再発は認めていない。

圧痛はなく、 体位による変化は認めなかった。
腹部 CT 検査所見 (Fig1) ： 左腰三角より脂肪組織とともに下行結腸の脱出を認めた。 なお、 上行結腸癌の転移 ・ 再発所見は認めなかった。
日本ヘルニア学会- 24 -

2021 Vol.7 / No.1

考察

こ の 問 題 点 に 対 し て、 我 々 は鼡 径 ヘ ル ニ アに 対 す る 腹腰ヘルニアは腰部に無痛性の腫瘤を形成し、 ヘルニア内容は後腹膜脂肪組織であることが多い。 時に背部痛を認め、腸管の脱出や嵌頓を伴うと排便障害が出現する。 治療は外科的修復が必要で、 以前はヘルニア門を直接縫合し腹斜筋群と背側筋群を補強する Petit 手術が一般的 (2) であったが、 ヘ
ルニア周囲に適当な筋膜がないこともあり、 人工素材を用いた
tension free repair に移行しつつある。 さらに、 近年の腹腔鏡

腔 鏡 を 用 い た 腹 膜 前 到 達 法 に よ る 腹 膜 前 修 復 法 （totally
extraperitoneal approach ： 以下、 TEP） 法を応用した鏡視下
完全腹膜外修復術を施行した。 TEP 法は腹直筋 ・ 腹直筋後鞘間を剥離して進む経腹直筋前鞘アプローチ法と、 腹直筋後鞘 ・ 腹横筋間あるいは腹膜下筋膜浅葉間を剥離していく正中アプローチ法とに分けられる。 腰ヘルニアに対して臍からアプローチした場合、 経腹直筋前鞘アプローチ法では腹直筋鞘を切開して外側へ進む必要があり、 さらに切開部位が内腹斜筋

手術の発展により、 鏡視下での手術の報告が増えている。
医中誌にて 「腰ヘルニア」 「腹腔鏡」 を検索したところ、 21
例の報告 (3-21) を認めた。 自験例を含めた 22 例のうち、 9 例
は腹膜外法であった (table)。 平均年齢は 79 歳で、 男女比は
5 ： 4。 いずれもメッシュを用いた tension free repair であった。

あるいは横筋筋膜の腹側に到達するための明確なメルクマー
ルがないため、 剥離操作が不確実となる可能性がある。 一方、
正中アプローチ法であれば腹横筋をメルクマールとして、 その腹側の腹膜前筋膜を認識して剥離を進めれば広範囲で出血なく剥離が可能である。 腹腔内法と同様に体軸に対して横方

2 例で開腹手術の既往歴を認めた。
腹腔内法は、 体軸に対して横方向に鉗子が挿入されるため操作性は高く、 視認性が良好なため腸管の嵌頓状況の確認
やその解除には有用であるが、 ヘルニア門にアプローチする
ために結腸および腎臓の授動を要する。 tension free repair において、 メッシュや腹壁固定具への腸管の癒着から引き起こされる消化管穿孔や、 腹壁固定による神経損傷などの合併症が問題点としてあげられる。 現在は癒着への対応策として癒着

向に鉗子が入るため、 鉗子及び腹壁固定具の操作性は非常に良好であった。 さらに、 腹直筋鞘内の神経および血管損傷の回避にも有用と考えられた。 腹膜外法によるヘルニア嚢の処理は内鼡径ヘルニアと基本的に同じであり、 前後方向の鉗子操作で愛護的に処置可能で、 腹腔鏡下鼡径ヘルニア修復術とくに TEP に従事している術者であれば困難さはないと思われた。

防止シート付のメッシュが推奨 (4) されており、 必ずしも腹膜の縫合閉鎖を要しないため、 報告が増えているものと思われる。
しかしながら、 自験例のように腹部手術歴のある症例では先に結癒着解除などが必要となる。

腰ヘルニアに対して正中アプローチ法による鏡視下完全腹腹膜外法は、 腹腔内での操作が不要であり、 腹部手術歴の有無に左右されず手術が可能となる利点がある。 またヘルニア門の閉鎖に対して、 メッシュ選択に制限がないことがあげ

語

膜外修復術は腹横筋をメルクマールとして安全な剥離が可能であり、 有用な術式と考えられた。

られる。 腹腔内臓器とは腹膜を介しているため、癒着防止シー
ト付のメッシュは不要で、 腹壁固定具による臓器損傷も回避で文きる可能性がある。 固定具による臓器損傷への対策として、 セ
ルフグリップ式のメッシュが開発され、 その利便性が報告されている (5 ,6)。 腰三角は 1 辺は骨陵で構成されているが、 2 辺は腹横筋と腰方形筋の可動性のある組織で構成されており、同部位に固定されるメッシュには屈曲と捻じれというベクトルの異なる動きに対応する必要があり、 腹壁固定具による確実な固定が望ましいと考えられた。 また、 神経損傷には十分に注意が必要である。 そのため、 我々は腹横筋および腸骨稜にはタッキングを行いつつも、 腰方形筋へ固定しないことが捻じれと神経損傷に対する対策として重要と考えられた。
これまでの報告は腹膜外でも後腹膜腔に侵入する後腹膜法
であるが、 比較的ヘルニア門の近傍からアプローチするため、バルーンを用いた後腹膜剥離技術が必要であること、 広範囲
な後腹膜の剥離が必要であること、 視野および鉗子操作は体軸に垂直 （tangent 方向） となりヘルニア嚢の確認 ・ 剥離が難しいといった問題点があげられている (4、 5、 7)。
日本ヘルニア学会

献1) 松田 正裕、 平田 雄三、 杉 桂二、 高橋 護、 高橋 信
腹腔鏡下に修復術を施行した下腰ヘルニアの 1 例 日本
臨床外科医学会雑誌 . 1995 ; 56(11) : 2477-2479.
2) 泉 純子、 渡辺 恒明、 榊 芳和、 阪田 章聖、 木村 秀、
須見 高尚、 増田 栄太郎 再発性腰部ヘルニアの１例
日本臨床外科医学会雑誌 . 1994 ; 55(5) : 1301-1304.
3) 松本 英男、 山中 陳靖、 土肥 俊之 腹腔鏡下に修復した上腰ヘルニアの 1 例 手術 . 2001 ; 55 : 583-585.
4) 外山 栄一郎、 手島 憲一、 一丸 孝之、 江上 哲弘
コンポジッククーゲルパッチを用いた腹腔鏡下腰ヘルニア
修復術の１例 日本臨床外科医学会雑誌 . 2006 ; 67(6) :1442-1445.
5) 中川 国利、 白相 悟、 村上 泰介、 遠藤 公人、 鈴木
幸正、 桃野 哲 腰ヘルニアに対する腹腔鏡下修復術 手術 . 2005 ; 59(4) : 557-559.
6) 三浦 卓也、 中山 義人、 米内山 真之介、 室谷 隆裕、
石戸 圭之輔、 青木 計績 上腰ヘルニアに対して selffixating mesh を用い腹膜外腔鏡視下修復術を施行した一例 青森市民病院医誌 . 2016 ; 19(1) : 10-13.
7) 吉田 良、 岡崎 智、 高田 秀穂、 權 雅憲 腹腔鏡下に- 25 -

2021 Vol.7 / No.1

修復した再発上腰ヘルニアの 1 例 日本臨床外科医学会
雑誌 . 2009 ; 70(9) : 2889-2892.
8) 山岡 延樹、 宮川 公治、 矢田 善弘、 相良 幸彦 上腰ヘルニアに対してダイレクトクーゲルパッチによる後腹膜腔
鏡下修復術を行った１例 臨牀外科 . 2009 ; 64(9) : 13091314.
9) 戸口 景介、 平林 邦昭、 山口 拓也、 外山 和隆 腹腔
鏡下に修復した上腰ヘルニアの 1 例 日本内視鏡外科学会雑誌 . 2011 ; 16 : 727-731.
10) 遠藤 公人、 中川 国利、 月舘 久勝 腹腔鏡下に修復した腰ヘルニアの 1 例 外科 . 2011 ; 73(6) : 667-670.
11) 宮坂 大介、 山口 晃司、 菊地 健司、 松永 明宏、 新関 浩人、 池田 淳一 腹腔鏡下ヘルニア修復術を施行した腸骨採骨術後の腰ヘルニアの 1 例 日本臨床外科医学会雑誌 . 2013 ; 74(4) : 1101-1106.
12) 三浦 弘子、 白鳥 敏夫、 釘宮 睦博、 山本 壮一郎、
青山 佳正 特発性上腰ヘルニアに対し鏡視下ヘルニア
根治術を施行した１例 アルメイダ医報 . 2013 ; 39 : 10-12.
13) 中尾 照逸、 青山 真人、 曽我部 俊介、 石川 真平、
井上 潔彦 腹腔鏡下に修復を行った特発性右上腰ヘル
ニアの 1 例 臨牀外科 . 2014 ; 69(6) : 751-755.
14) 大日向 玲紀、 矢島 和人、 岩崎 善毅、 石山 哲、 ゆう
賢 鏡視下皮下アプローチ法による修復術を行った上腰ヘルニアの 1 例 新潟医学会雑誌 . 2014 ; 128(19) : 537542.
15) Yuji Shigemitsu、 Kenji Zere、 Yoshinobu Mitarai Totally
Extraperitonal Endoscopic Repair of Lumbar Hernia: A

日本ヘルニア学会

case report with special reference to surgical treatment. 日
本ヘルニア学会会誌 . 2014 ; 1(1) : 34-37.
16) 吉田 亮介、 脇 直久、 河合 央、 西 英行、 石崎 雅浩、
山下 和城 腹腔鏡下に修復した広汎型腰ヘルニアの 1
例 日本内視鏡外科学会雑誌 . 2015 ; 20 : 311-315.
17) 北島 政幸、 佐藤 剛、 根岸 健二、 内藤 滋俊、 吉野
耕平、 中谷 晃典、 渡部 智雄、 落合 匠、 西村 和彦
腹腔鏡下に修復した左腎摘出後上腰ヘルニアの 1 例 日
本外科系連合学会誌 . 2015 ; 40(6) : 1195-1198.
18) 中川 基人、 波里 陽介、 赤津 知孝、 永瀬 剛司、 小島
正之、 金井歳雄 腹腔鏡下手術で修復した下行結腸を内容とする上腰ヘルニア 腹腔鏡下手術に特徴的な解剖
認識と手技 外科 . 2015 ; 77(4) : 437-441.
19) 小倉 道一、 康 祐大、 菊池 剛史、 君塚 圭、 大原 守貴、 三宅 洋 腹腔鏡下ヘルニア修復術を行ったシートベ
ルト損傷による上腰ヘルニアの１例 日本臨床外科医学会
雑誌 . 2015 ; 76(3) : 631-636.
20) A k i h i s a M a t s u d a 、 M a s a t o M i y a s h i t a 、 S a t o s h i
MatsumotoNobuyuki Sakurazawa、 Yoichi Kawano、 Takeshi
Matsutani Laparoscopic mesh repair for lumbar hernia
after iliac crest bone harvest. Asian Journal of Endoscopic
Surgery . 2016 ; 9(4) : 314-317.
21) 岡田 俊裕、 金谷 誠一郎、 吉村 文博、 持田 郁己、
田村 卓也、 有本 明 腹腔鏡下修復術を施行した腎臓摘出術後に発症した上腰ヘルニアの 2 例 日本臨床外科
医学会雑誌 . 2016 ; 77(4) : 983-986.

- 26 -

2021 Vol.7 / No.1

Table ： 本法における腹膜外アプローチによる鏡視下腰ヘルニア修復術の報告

外傷後 なし再発
S状結腸切除後膨隆
ヘルニア門 腹膜外法
(mm)
(mm )
手拳大 40×60
後腹膜法
60
40×40
後腹膜法

バルーン メッシュ
拡張○
KugelPatch○
ComposixMesh

左

原発

なし

65×50 42×30

後腹膜法

○

右
右
右

原発
原発
原発

なし
なし
なし

鶏卵大 40×40
手拳大 記載なし
80
32×23

後腹膜法
後腹膜法
後腹膜法

男

右

原発

90×80 30×30

後腹膜法

2016 87

女

左

原発

なし

70

後腹膜法

2017 79女

左原発

上行結腸癌術後 手拳大 30×30

著者

年度 年齢 性別 部位 疾患

中川
吉田2005 72
2009 83

男
男

右
左

山岡

2009 84

女

遠藤
三浦
大日向

2011 77
2013 91
2014 72

女
男
男

Shigemitsu 2014 70
三浦
自験例

腹部手術歴

20

正中アプローチ法

メッシュ固定ステイプラー
吸収糸ストラップのみ
固定
ステイプラー

DirectKugelPatch
KugelPatch
ComposixMesh
LightPERFIXPlug○

polypropylene mesh
ProGRIP
SoftMesh
100×100mm

非吸収性
タッカー
なし
吸収性
タッカー

79.4

Figure1 ： 術前腹部 CT 検査所見
下行結腸 (D) が左腎外側から背部にむけて脱出 (D’ ) していた。

日本ヘルニア学会- 27 -

2021 Vol.7 / No.1

Figure2 ： 術中所見－１
１．２． 腸骨稜上縁に接するようにヘルニア門を認め、 ヘルニア嚢 （腹膜） の脱出を認める。
３．４． ヘルニア嚢を除去すると、 腰方形筋とその表層を走行する腸骨神経が確認できる。

Figure3 ： 術中所見－２
５．６． メッシュを留置し、 二十環となるようにタッキングで固定。 背側は腸骨神経が走行しているため、 腰方形筋にはタッキングは行っていない。

日本ヘルニア学会- 28 -

2021 Vol.7 / No.1

A Case of Laparoscopic Repair for Left Lumbar Hernia via TEP
Procedure
Department of Surgery Kouseiren Takaoka hospital

Masahiro Hada, Kazuyoshi Mitta, Hiroyuki Tanaka, Hiroshi Saito, Kouichiro Sawada,
Masahiro Oshima, Yosuke Kato, Masanori Kotake, Kaeko Oyama, Takuo Hara
Abstract
We report a case of lumbar hernia repair using a complete extraperitoneal approach. [Case] A 79-year-old woman.
Two years ago, she was diagnosed with ascending colon cancer, and at the same time he was pointed out to have a left
lumbar hernia. First, only laparoscopic right side colectomy was performed, and the pathological findings were TisN0
stage0. Postoperatively, an increase in the left lumbar hernia and a protrusion of the descending colon were observed.
Therefore, laparoscopic hernia repair was performed. We invaded the anterior peritoneal cavity from the left side of
the navel and performed surgery with TEP. The hernia defect was covered with trimmed Bard Soft Mesh ® and fixedwith Bard Sorbafix ®. The operation time was 210 minutes and the blood loss was 10 ml. She was discharged 4 days
after surgery. [Discussion] The complete extraperitoneal approach using TEP is considered to be a useful surgicalmethod because the surgical method can be performed regardless of the history of abdominal surgery and the meshwith an adhesion prevention sheet is not required.
Key words: lumbar hernia, TEP, endoscopic hernia repair

２０２１年３月１８日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 29 -

2021 Vol.7 / No.1

症例報告
腹腔鏡下に整復した S 状結腸間膜窩ヘルニアの 1 例
済生会松阪総合病院 外科

奥田 善大， 橋本 真吾， 川北 航平， 河埜 道夫， 近藤 昭信， 田中 穣
要旨

症例は開腹手術歴のない 65 歳、 男性。 左側腹部痛を主訴に当院救急外来を受診した。 当初は単純性腸閉塞の診断にてイレウス管を挿入し、 保存的治療を開始するも改善乏しく、 第 6 病日目に再検された腹部 CT にて S 状結腸間膜に関連する内ヘルニアが疑われ、 第 13 病日目に手術に移行した。 腹腔鏡による観察にて S 状結腸間膜窩ヘルニアと診断し、 嵌入小腸の整復を行った。 術後経過良好にて、 術後 11 日目に退院となった。 S 状結腸間膜に関連する内ヘルニアの割合は、 内ヘルニ
ア全体の 6% とされ、 まれな疾患である。 今回われわれは、 腹腔鏡下に整復を行った S 状結腸間膜窩ヘルニアの 1 例を経験したので報告する。

キーワード ： S 状結腸間膜窩ヘルニア， 内ヘルニア， 腹腔鏡手術

はじめにの腫脹やうっ血は認められず、 腹水貯留もなかった （Fig 1）。

開腹手術や腹部外傷の既往のない腸閉塞の原因として、
内ヘルニアは考慮すべき病態のひとつである。 S 状結腸間膜に関連する内ヘルニアの割合は、 内ヘルニア全体の 6% 1) とされ、 このうち、 S 状結腸間膜窩ヘルニアは、 S 状結腸間膜と後腹膜癒合部の異常陥凹に腸管が陥入する疾患である。 今
回われわれは、 術前 CT 所見から S 状結腸間膜に関連する
内ヘルニアを疑い、 腹腔鏡下に診断および整復術を行った S

入院後経過 ： 単純性腸閉塞の診断にて緊急入院となり、 同日 イレウス管を挿入し、 持続吸引を開始した。 絶飲食、 輸液にて保存的治療を開始した。 第 3 病日には排便もあり、 腹部症状も軽快していたことから、 イレウス管の持続吸引を中止
し、 水分の経口摂取を開始したが、 第 6 病日の腹部レントゲ
ンにて小腸拡張の増悪を認め、 腹部 CT を追加した。 腸閉塞の再燃を認めるとともに、 S 状結腸背側に壁肥厚を伴う 8 字状を呈する小腸ループを認め （Fig 2a, b）、 単純性腸閉塞の原状結腸間膜窩ヘルニアの 1 例を経験したので報告する。

因として、 S 状結腸間膜に関連する内ヘルニアを疑った。 イ
レウス管の持続吸引を再開したが、 イレウス管排液は 1500-

症例

3000 ml/day と減少傾向を認めず、 保存的治療による改善は患者 ： 65 歳、 男性。

困難と判断し、 第 13 病日目に手術の方針とした。

主訴 ： 左側腹部痛。

手術所見 ： 臍に 2cm の縦切開をおき、 Hasson 法にて 12mm

既往歴 ： 高血圧。 開腹手術および腹部外傷の既往なし。

trocar を挿入した。 10cmH2O で気腹を開始し、 臍高の左右

現病歴 ： 当院来院前日の 21 時頃から突然の左側腹部痛を

側腹部および右下腹部に 5mm trocar を追加した。 腹腔内に認め、 近医を受診した。 鎮痛剤が処方され帰宅したが、 症状癒着は認められず、 骨盤内には少量の漿液性腹水貯留を認

改善なく、 当院救急外来に搬送となった。

めた。 小腸は全体的に浮腫性の壁肥厚を認めたものの、 イレ

身体所見 ： 身長 175cm、 体重 56kg。 体温 36.5℃でバイタル

ウス管による減圧により拡張は軽度であった。 S 状結腸間膜のサインに異常なく、 腹部は平坦 ・ 軟で左下腹部に違和感を訴

外側から嵌入する小腸を認め （Fig 3a）、 S 状結腸間膜窩ヘえるも、 圧痛および腹膜刺激兆候は認められなかった。

ルニアと診断した。 ヘルニア門は約 2cm で、 嵌入する小腸間

血液検査所見 ： 白血球 9400/ μ l と軽度の上昇を認めたが、膜の一部がヘルニア門と癒着しており、 これを剥離し、 小腸CRP (0.03 mg/dl) を含め、 その他に特記すべき所見は認めら

間膜を牽引すると嵌入小腸が整復された。 嵌入小腸は約 8cmれなかった。

であり、 高度の浮腫性壁肥厚を認めたが、 虚血性変化は認め

初診時腹部造影 CT 所見 ： 左下腹部に小腸の閉塞起点を認られなかった。 ヘルニア門直上の Toldt's fusion fascia を切開めた。 造影後、 小腸壁の増強効果は保たれており、 腸間膜

し、 ヘルニア門を約 4cm に広げ （Fig 3b）、 ヘルニア門の閉

日本ヘルニア学会- 30 -

2021 Vol.7 / No.1

鎖は行わなかった。

をもとになされているが、 S 状結腸間膜に関連する内ヘルニア

術後経過：術後合併症なく、術後 5 日目にイレウス管を抜去し、に特徴的な CT 所見として、 1. S 状結腸背側の壁肥厚を伴う食事を再開した。 術後 11 日目に退院となった。

浮腫状の嵌入小腸、 2. 嵌入小腸のループ状の折れ曲がりを示す 8 字状所見、 3. 嵌入小腸に連続する S 状結腸左側に回考り込む拡張小腸像、 4. ヘルニア門と思われる正中側に向かう

察

腸間膜の集簇 が報告されている 9) 10) 11)。 しかし、 画像上、 S

内ヘルニアは、 腸閉塞の原因のうち約 0.5-5.8% を占め、 絞
2)

扼を伴うものは、 死亡率も高い 。 S 状結腸間膜に関連する
3)状結腸間膜関連の内ヘルニアにおける 3 タイプを鑑別することは困難であり、 治療方針に大きな変わりがない点からも鑑別のされ重要性は乏しいと言える 12)。 開腹手術歴のない腸閉塞であるており、 これまでの本邦の症例報告においても同分類に従っことを踏まえて内ヘルニアと診断した症例は 29 例 （70.7%） でて考察されることが多い。 1. S 状結腸間膜窩ヘルニア ・ S 状あり、 このうち S 状結腸間膜関連の内ヘルニアと診断した症例

結腸間陥凹ヘルニア （intersigmoid hernia） ： 下行結腸間膜は 19 例あり、 自験例においても再検された CT 所見から S 状はその左葉部分が壁側腹膜に癒合して Toldt 癒合筋膜を形

結腸間膜に関連する内ヘルニアが腸閉塞の原因であることが成する。 一方、 S 状結腸間膜背側は発生の過程で癒合が生疑われた。 絞扼性イレウスが疑われた 6 例を含めて、 入院同じない部分があり、 S 状結腸間膜左葉、 2 つの S 状結腸間膜

日に緊急手術が施行された症例は 8 例であったが、 その他の根 （垂直根 ・ 斜根） で囲まれた扇型の空間が S 状結腸間膜

症例ではまず保存的治療が選択され、 31 例 （75.6%） にイレ窩である 4)。 この最頭側部に存在する小さな腹膜陥凹が S 状

ウス管が留置されていた。 自験例も入院時にイレウス管を留置

結腸間陥凹 （intersigmoid fossa） であり、 剖検例においてしているが、 排液の性状から絞扼性腸閉塞の除外が確かなもは 65% にみられる 2)。 この陥凹に腸管が脱出したものが S 状のになるとともに、拡張小腸の減圧により、腹腔鏡下手術の際、結腸間膜窩ヘルニア ・ S 状結腸間陥凹ヘルニアである。 2. S

十分な視野のもと腹腔内での整復操作が可能であった。 発症状結腸間膜裂孔ヘルニア （transmesosigmoid hernia） ： S 状から待機的手術までの期間は、 最長で 18 日間 13) と報告によ

結腸間膜に空いた卵円形の孔から腸管が脱出するものであ

り様々であった。 1st trocar の挿入部位については、 多くの症り、 ヘルニア嚢は存在しない。 3. S 状結腸間膜内ヘルニア例が臍部であった。 自験例においても腸管切除併施時の小（intramesosigmoid hernia） ： S 状結腸間膜の左葉または右葉開腹の可能性を考慮し、 Hasson 法による臍への挿入を選択しにできた卵円形の凹みに腸管が入り込んだものである。 Puri

た。 三宅ら 14) は、 術前の画像所見から閉塞機転が左下腹部

ら 5) は S 状結腸間膜裂孔ヘルニアが最も稀であると報告してにある点を考慮し、 心窩部正中に 1st trocar を留置している。

内ヘルニアは、 Benson らにより以下の 3 タイプに分類

6)いるが、 Nihon-yanagi ら による本邦における S 状結腸間膜

また、 臍部 15) 16) および恥骨上 17) での小切開創から単孔式腹に関連する内ヘルニア 60 例の検討 によると、 S 状結腸間膜

腔鏡下手術にて整復がなされた報告もみられる。 術中所見か内ヘルニアが 29 例 （48％）、 S 状結腸間膜窩ヘルニア ・ S 状らなされた診断では、S 状結腸間膜内ヘルニアが 22 例（53.7%）

結腸間陥凹ヘルニアが 16 例 （27％）、 S 状結腸間膜裂孔ヘを占めており、 左葉欠損型が優位であった。 S 状結腸間膜窩

ルニアが 14 例 （23％） であり、 S 状結腸間膜内ヘルニアがヘルニア ・ S 状結腸間陥凹ヘルニアは自験例を含めて 19 例最多とされている。 近年の腹腔鏡手術の普及に伴い、 S 状結（46.3%） であった。 S 状結腸間膜裂孔ヘルニアの報告はみ

腸間膜に関連する内ヘルニアに対する手術においても、 2003

られなかった。 脱出腸管はいずれも小腸であったが、 S 状結年の渡部ら 7) の報告 をはじめ、 腹腔鏡下整復術の報告が散腸間膜に関連する内ヘルニアにおいては、 解剖学的にヘル見され、 医学中央雑誌 WEB にて 「S 状結腸、 内ヘルニア、

ニア嚢形成が小さい傾向があり、 嵌入する腸管の範囲も中央腹腔鏡」 をキーワードに検索 （1983 年 -2020 年 9 月） した

値 10cm と短い傾向があった。 最長の症例では 30cm 18) 、 最

ところ、 会議録を除いて、 40 例の報告があり、 自験例を含め短の症例は Richiter 型の脱出形態 19) であった。 腸管切除がて検討した （Table 1）。 患者年齢の中央値は 54.5 歳 （33-85

併施された症例は 7 例あり、 うち 3 例 18) 20) 21) は陥入腸管の歳） であり、 男性が 63.4% を占めていた。 男性が優位である血流障害が不可逆的との判断によるものであったが、 2 例 22)

理由として、 解剖学的に男性のほうが S 状結腸間膜が長いこ

23)とや子宮付属器が存在しないことが関与していると推測されて傷をきたしたため、 腸管切除を追加している。 自験例におい8)については、 嵌入小腸壁の整復の際に圧挫損傷や漿膜損いる 。 既往に開腹手術歴がある症例は 8 例 （虫垂切除術 2ても、 陥入小腸壁には強いうっ血および浮腫性変化が認めら

例、 子宮全摘 2 例） であり、 術前の血液検査上、 白血球数れており、 整復の際には腸管壁を把持 ・ 牽引しないなど、 愛の軽度上昇が認められる症例が多いものの、 CRP 値について護的な操作が必要と思われる。 ヘルニア門は、 記載のないもは、 基準値内である症例が大多数であった。 術前診断は身のを除くと、 93% が 2-3cm であり、 ヘルニア門の閉鎖は 27 例

体所見、 血液検査所見に加えて、 主に CT、 イレウス管造影（65.9%） で施行されていた。 ヘルニア門を開放のままとするか

日本ヘルニア学会- 31 -

2021 Vol.7 / No.1

縫合閉鎖するかについては、 現在一定 の見解が得られていないが、 いずれにおいても再発の報告は存在しない。 自験例では S 状結腸外側の生理的癒着を剥離することによりヘルニア門を開大させ、今後 小腸が陥入する可能性は低いと判断し、ヘルニア門は開放のままとした。 開腹手術への移行症例は 8
例 （19.5%） あり、 その理由として、 鏡視下での整復が困難であった症例が 5 例 13) 20) 24) 25) 26)、 腸管損傷の修復目的が 2 例
24) 27)、 陥入腸管の viability 確認目的が 1 例 28) であった。 術後合併症は腸閉塞を認めた 1 例のみであり、 同症例を除いては、 術後 2 週間までに退院している。

結語

S 状結腸間膜窩ヘルニアによる腸閉塞に対し、 腹腔鏡下に整復術を行った 1 例を経験した。 開腹手術や腹部外傷の既往がない際の腸閉塞については、 特徴的 CT 所見をもとに S状結腸間膜に関連する内ヘルニアを想定することも可能と思われる。 また、 絞扼性である可能性が低ければ、 イレウス管を留置し、 腸管の減圧を行うことにより、 良好な視野のもと腹腔鏡下に確定診断および整復が可能と考えられた。

文献1) Meyers MA. Dynamic radiology of the abdomen: normal
and pathologic anatomy, 4th edition, 1994.
2) Martin LC, Merkle EM, Thompson WM. Review of Internal
Hernias: Radiographic and Clinical Findings. AJR 2006;
186: 703-717.
3) Benson JR, Killen DA. Internal Hernias Involving the
Sigmoid Mesocolon. Ann Surg 1964; 1159: 382―384.
4) 三毛牧夫 , 柳田剛 , 加納宣康 . S 状結腸間膜が関与する
内ヘルニアに関する考察 . 外科治療 2011; 105(6): 591598.
5) Puri V, Bertellotti RP, Garg N. et al. Intramesosigmoid
hernias: a rare type of congenital internal hernia. Hernia
2007; 11: 463-465.
6) N i h o n - ya n a gi Y , O o s h i r o M , O s a m u r a A, et al .
Intersigmoid Hernia: Report of a case. Surg Today 2010;
40: 171–175.
7) 渡部通章 , 三森教雄 , 志田敦男 ほか . 腹腔鏡下に整復した S 状結腸間膜内ヘルニア . 日消外会誌 2003; 36(4):309-313.
8) 村田嘉彦 , 宮田完志 , 湯浅典博 ほか . S 状結腸間膜内ヘルニアの 1 例 . 日臨外会誌 2009; 70(3): 886-890.
9) 鯉沼潤吉 , 武山聡 , 笹村裕二 ほか . 術前診断した S 状結
腸間膜内ヘルニアの 1 例 . 日臨外会誌 2004; 65(3): 722725.
10) 三井一浩 , 並木健二 , 松本宏 ほか . 腹腔鏡下手術を日本ヘルニア学会

施行した S 状結腸間膜内ヘルニアの 1 例 . 日臨外会誌
2005; 66(12): 3006-3010.
11) 岡田晃穂 , 横田憲一 , 板倉裕子 ほか . 特徴的な画像所見を呈した S 状結腸間膜窩ヘルニアの 1 例 . 日臨外会誌
2010; 71(6): 1624-1627.
12) Mathieu D, Luciani A. Internal Abdominal Herniations.
AJR 2004; 183: 397-404.
13) 澤崎 翔 , 林茂也 , 土田 知史 ほか . 腹腔鏡が診断に有用であった S 状結腸間膜内ヘルニアの 1 例 . 日外科系連会
誌 2012; 37(6): 1221-1225.
14) 三宅佳乃子 , 青松幸雄 , 中尾武 ほか . 腹腔鏡下に整復した S 状結腸間膜窩ヘルニアによる絞扼性イレウスの一例 .
Journal of Nara Medical Association 2014, 65 (4, 5, 6) 6974.
15) Watanabe T, Wada H, Sato M, et al. Single-Incision
Laparoscopic Surgery for Intersigmoid Hernia. Case Rep
Surg. 2014; 2014: 589649.
16) 村瀬芳樹 , 渡辺雄一郎 , アディクリスナ ラマ ほか . 単孔式腹腔鏡下に整復し得た S 状結腸間膜内ヘルニアの 1 例 .
手術 2019; 73 (6): 945-949.
17) 大和田洋平 , 酒向晃弘 , 青木茂雄 ほか . 術前診断し単孔式腹腔鏡下手術で治療しえた S 状結腸間膜窩ヘルニアの 1 例 . 手術 2014; 68(5): 757-761.
18) 村田竜平 , 大渕佳祐 , 財津雅昭 ほか . 腹腔鏡補助下に修復し得た S 状結腸間膜内ヘルニアの 1 例 . 日本腹部救急医学会雑誌 2018; 38(1): 67-70.
19) 新田宙 , 石川文彦 , 尾本秀之 ほか . 腹腔鏡下に整復した S 状結腸間膜内ヘルニアの 1 例 . 日臨外会誌 2006;
67(10): 2479-2484.
20) 辻義彦 , 北野育郎 , 保島匡和 ほか . S 状結腸間膜内ヘルニアの 1 例 . 外科 2012; 74(11): 1242-1245.
21) 堀義城 , 仲本博史 , 板垣亮平 ほか . 腹腔鏡補助下に修復しえた S 状結腸間膜内ヘルニアの 1 例 . 日本腹部救急医学会雑誌 2014; 34(3):765-769.
22) 黒田友集 , 若林正和 , 河野悟 ほか . 腹腔鏡下に修復した
S 状結腸間膜内ヘルニアの 1 例 . 日大医誌 2015; 74(5):263-266.
23) Kayano H, Nomura E, Yatabe K, et al. Two Cases of
Laparoscopic Diagnosis and Treatment of Intersigmoid
Hernia. Tokai J Exp Clin Med. 2017; 42(2), 109-114.
24) 小寺澤康文 , 石井隆道 , 吉田真也 ほか . 腸間膜に関連した内ヘルニアの 4 例 . 日臨外会誌 2014; 75(12): 33693374.
25) 古川賢英 , 堤純 , 高山澄夫 ほか . S 状結腸間膜内ヘルニ
アの 1 例 . 日外科系連会誌 2014; 39(4): 787-790.
26) 丸山博行 , 小泉 大 , 太白健一 . S 状結腸間膜窩ヘルニアの 1 例 . 日本腹部救急医学会雑誌 2018; 38 (6) : 10111016.
27) 渡邊学 , 森岡淳 . 術前診断し腹腔鏡補助下に整復した S状結腸間膜内ヘルニアの 1 例 . 日外科系連会誌 2015;40(6): 1189–1194.
28) 丸山浩高 , 三尾寿樹 , 高木大志 ほか . 腹腔鏡補助下に根治術を行った S 状結腸間膜窩ヘルニアの 1 例 . 日臨外
会誌 2005; 66(8): 2033-2037.

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2021 Vol.7 / No.1

Fig 1. 広範に小腸の拡張を認め、 左下腹部に閉塞起点 （矢印） が疑われた。 造影による小腸壁の増強効果は保たれ、 腸間膜腫脹 ・ うっ血もなく、 腹水貯留認められなかった。

Fig 2a, b. 腸閉塞の再燃を認め、 S 状結腸 （矢印） 背側に壁肥厚を伴う小腸ループ （矢頭） を認め、 8 字状を呈していた。

日本ヘルニア学会- 33 -

2021 Vol.7 / No.1

Fig 3a.

S 状結腸間膜の外側から嵌入する小腸 （矢印） を認め、 S 状結腸間膜窩ヘルニアと診断した。

Fig 3b.

ヘルニア門直上の Toldt’ s fusion fascia を切開し、 ヘルニア門 （矢頭） を約 4cm に広げた。

Table 1. S 状結腸間膜関連内ヘルニアに対する腹腔鏡下整復術 41 例の検討

年齢 (歳)性別 （男）
開腹手術の既往
WBC (/μl)
CRP (mg/dl)
術前診断
内ヘルニア
S状結腸間膜関連 内ヘルニ
ア絞扼性イレウス
術前イレウス管留置
発症から手術までの期間
1st trocar 位置
臍（臍上下含む）
心窩部正中
恥骨上
右下腹部
記載なし

日本ヘルニア学会

54.5 (33-85)
26 (63.4%)
8 (19.5%)
12105 (5200-20130)
0.54 (0.00-5.0)

術後診断
S状結腸間膜窩ヘルニア
S状結腸間膜裂孔ヘルニア
S状結腸間膜内ヘルニア・左葉欠S状結腸間膜内ヘルニア・右葉欠

19 (46.3%)
0 (0%)
17 (41.5%)5 (12.2%)

29 (70.7%)

脱出腸管 (cm)

10 (2-30)

19 (46.3%)
6 (14.6%)

腸管切除併施ヘルニア門 (cm)
ヘルニア門閉鎖

7 (17.1%)
2.5 (2-5)
27 (65.9%)

31 (75.6%)
6 (0-18)

開腹手術への移行
鏡視下整復困難31 (75.6%)
1 (2.4%)1 (2.4%)1 (2.4%)9 (22.0%)

腸管損傷修復のため
腸管 viability 確認のため
術後合併症
術後在院日数- 34 -

8 (19.5%)
4
3
1
1 (2.4%) : 腸閉塞
8 (3-37)2021 Vol.7 / No.1

A Case of Intersigmoid Hernia Treated by Laparoscopic Surgery
Department of Surgery, Saiseikai Matsusaka General Hospital

Yoshihiro Okuda, Shingo Hashimoto, Kouhei Kawagita, Michio Kohno, Akinobu Kondoh,
Minoru Tanaka
Abstract
A 65-year-old man with no history of abdominal surgery visited our emergency room with left flank pain. He wasdiagnosed as small-bowel obstruction and underwent ileus tube insertion as conservative therapy. However, his
symptom did not improve and CT scan on the 6th hospital day suggested that small-bowel obstruction was due tointernal hernia related to sigmoid mesocolon. On the 13th hospital day, laparoscopic surgery was performed andthe incarcerated small bowel was released. Intraoperative findings demonstrated the incarceration was caused byintersigmoid hernia. Internal hernias are a rare cause of small bowel obstruction and herniation through a defect inthe sigmoid mesocolon constitutes 6% of all internal hernias. We report herein on a patient with intersigmoid hernia
treated by laparoscopic surgery, with a review of previously reported cases in Japan.
Key words: intersigmoid hernia, internal hernia, laparoscopic surgery

２０２１年２月２日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 35 -

2021 Vol.7 / No.1

症例報告
精索脂肪腫を伴う sacless hernia の 1 例
岡山市立市民病院 外科

沖田 充司 , 佃 和憲
要

旨

症例は 36 歳男性で、 左下腹部痛と疼痛部位に一致した膨隆を自覚し、 左鼠径ヘルニアの診断で当院を紹介受診された。
初診時疼痛は改善し、 明らかな左鼠径部の膨隆を認めなかったが、 腹臥位による腹部 CT 検査で、 左精索の軽度腫大を認め、左鼠径ヘルニアを疑い手術を施行した。 腹腔鏡下による観察では、 左鼠径部にヘルニア嚢を認めず、 腹膜前到達法による観察で、 左精索周囲を剥離すると、 境界明瞭な被膜に覆われた脂肪組織を確認し、 精索より剥離摘出した。 内鼠径輪部に約 1.5㎝の開大を認めたため、 メッシュによる修復を施行した。 術後 1 年経過で特に症状を認めていない。 今回有症状で鼠径ヘルニアを疑い、 腹膜前到達法による腹腔鏡下ヘルニア修復術を施行した精索脂肪腫によるまれな sacless hernia の 1 例を経験したので報告する。

キーワード ： TEP 法， 精索脂肪腫， sacless hernia

はじめに

左鼠径部の疼痛は消失し、 立位での明らかな膨隆を認めな

精索脂肪腫は、 従来より鼠径管外側から内鼠径輪を経由して脱出する後腹膜脂肪組織を表す用語として使用されている 1)。
腹腔鏡による鼠径ヘルニア手術の際に、 この精索脂肪腫の特殊型としてヘルニア嚢を認めない sacless hernia があり 1)、 本

かった。
腹部 CT 検査 ( 腹臥位 ) ： 左鼠径部精索の軽度腫大を認めたが、 後向き検討で精索に沿って脂肪成分を認めた (Fig.1)。
血液検査所見 ： 特に異常を認めなかった。
以上より左鼠径ヘルニアを疑い手術を施行した。

邦ではその報告は少ない 2)。 本病態の特徴は、 身体所見で鼠径ヘルニアを疑っても腹腔鏡による観察では、 腹膜陥凹を伴わないため、 手術を遂行するか、 観察のみで終了するか診
断と治療に迷う上に、 無治療の場合にヘルニア再発をきたす可能性を有する臨床学的問題を抱えている 3)。 今回有症状で鼠径ヘルニアを疑い、 腹膜前到達法による腹腔鏡下ヘルニア
修復術 (totally extraperitoneal repair; 以下、 TEP 法と略 ) にて修復した精索脂肪腫による sacless hernia の 1 例を経験した

手術所見 ： 臍下部に open 法で 12mm トロカールを挿入気腹後、 左側腹部に 5mm トロカールを留置した。 腹腔内観察で、左鼠径部に明らかなヘルニア陥凹を認めず、 左鼠径部の体外からの圧迫でも明らかなヘルニアや腫瘍の存在を示唆する所見を認めなかった (Fig.2a)。 術前症状を認めたため手術を続行することとした。 臍下部創の腹膜と腹直筋後鞘を縫合閉
鎖後、 臍部創から骨盤方向の腹膜外腔を可及的に剥離のち、12mm トロカールを留置送気後、 下腹部に 5mm トロカール

ので報告する。

を 2 本留置した (Fig.2b)。 左鼠径部および左精索周囲を剥離すると、 内鼠径輪が少し開大し、 奥から境界明瞭な被膜に覆症

例

われた細長い脂肪組織を認めたため、 精索より剥離摘出した

患者 ： 36 歳、 男性。

(Fig.2c)。 左鼠径部の剥離を終了後、 約 1.5cm の内鼠径輪部

主訴 ： 左下腹部痛。

の開大を認めため (Fig.2d)、 バード 3DMax メッシュ L サイズ

既往歴 ・ 家族歴 ： 特記事項なし。

(Bard 社 ) を被覆し、 セキュアストラップ (Ethicon 社 ) で 5 カ所

現病歴 ： 左下腹部痛と翌日に疼痛部位に一致した膨隆を自固定した。 腹膜外腔を脱気後、 左側腹部トロカールから再度覚し近医を受診した。 左鼠径部の軽度膨隆を認め、 左鼠径

気腹し腹腔内の観察確認後に、 閉創した。 手術時間は 1 時

ヘルニアの診断で症状発現から 2 日後に当院外来を紹介受

間 56 分、 出血少量であった。

診された。

病理学的検査所見 ： 採取された脂肪組織は、 断片化したが身体所見 ： 身長 :172.9cm、 体重 :57.6kg、 体格指数 : 19.3。

大きさ 5 × 2cm で、成熟脂肪細胞からなり脂肪腫の診断であった。

日本ヘルニア学会- 36 -

2021 Vol.7 / No.1

術後経過 : 術後経過は良好で、 術後 3 日目に退院した。 1

た脂肪塊があり、 摘除後の内鼠径輪に一致して間隙を有して年後の経過で再発や疼痛などの症状を認めていない。

いた。 本疾患の手術について、 症状の有無に関わらず精索脂肪腫の見落としが再発につながることから、 脂肪腫の有無

考の観察と切除する必要があり、 I 型ヘルニアとして通常の外鼠察径ヘルニアと同様の手術が提唱されている 1)。 このことから本

鼠径管外側から内鼠径輪を経由して脱出する後腹膜脂肪症例について、 臨床症状を有していたため病的意義があると組織を表す用語として歴史的に精索脂肪腫という用語が用い考え手術を行うこととし、 腹腔内観察では明らかなヘルニアをられており、 定義上すべて間接型で、 外側鼠径ヘルニア症例認めなかったものの、 原因精査のためそのまま手術を続行し、1)での合併頻度が高く、 術中発見率は 21~73％とされている 。

腹膜外腔の剥離で内鼠径輪の確認を行った。 さらに後腹膜脂

この精索脂肪腫で鼠径ヘルニアと同じような膨隆などの症状を肪組織とするか、 いわゆる良性腫瘍としての脂肪腫と考えるか

呈すると、 鼠径ヘルニアの見落としや手術既往例においては、に関わらず、 脂肪組織の確認と摘出、 およびヘルニア修復術

2)再発と誤認されることがある 。

を施行した。 なお本疾患の病態として筆者は、 真の脂肪腫で鼠径ヘルニアの診断においては、 典型例では身体所見のはなく、 後腹膜脂肪組織と考えた場合、 徐々に外鼠径ヘルニみで診断される場合が多いが、 鑑別すべき疾患として、 リンパアが形成される過程で同部に脂肪組織が沈着し、 その後ヘル

節腫脹、 動脈 ・ 静脈瘤、 軟部腫瘍や Nuck 管 ・ 精索水腫なニアが大きくなって自覚症状として発見されるいわゆる de novo

どが挙げられており、 非典型例や膨隆が不明確な場合には、型 I 型ヘルニア 14) が形成される初期段階を見ている可能性を

4)

超音波、 CT など画像診断を加えることとされている 。 画像考えている。 実際に内鼠径輪から入り込む精索脂肪組織を切診断として、 亀井らは CT 検査では、 腹臥位撮影で高い検出除すると既に I-1 型程度の内鼠径輪部の陥凹が認められたこ率を示し、 除外が可能で、 鼠径部ヘルニアが疑われた 280とを根拠として考えているが、 今後の検証が必要である。

例中 22 例が除外されそのうち 2 例が精索脂肪腫であったとし
5)

ている 。

本病態における腹腔鏡手術の問題点として、 ヘルニア門 ・嚢がないため、 腹腔鏡検査にとどめるか、 ヘルニアとしての手

精索脂肪腫に関する手術報告は、 本邦では 1912 年に小術をすべきかどうかが挙げられている 3)。 またアプローチ法の沢ら 6) によって報告され、 以降報告が続いており特別珍しいも違いによる TEP 法と TAPP 法の比較では、 腫瘍や疼痛の原のではない。 従来から精索脂肪腫は発生した部位により①陰因病巣が結果的になかった場合、 TEP 法は層の分離のみに

7)

嚢内、 ②鼠径管内、 ③陰嚢鼠径管内に分類され 、 その多留まるため、 腹膜切開を行う TAPP 法と比べ損傷が少ないこと

くは陰嚢内腫瘍で鼠径管内に限局するものはまれとされていと、 腫瘍を扱う場合に、 TAPP 法は腹膜を切開開放して腹膜8)る 。 また精索、 精巣上体、 精巣などの paratesticular なもの

外腔に入るため、 腫瘍被膜損傷および腫瘍細胞の腹腔内散と腹膜周囲脂肪、 鼠径管周囲脂肪、 陰嚢壁皮下組織などの布をきたす可能性があるが、 TEP 法は腹膜外腔内に限局し、extratesticular に区別した分類も多く引用されている

9,10)

。一

腫瘍を直接剥離露出できるため、 不要な腫瘍破壊による散布方でしばしば精索脂肪腫という名称が現場での混乱を生じてのリスクを免れる点で、 TEP 法は優れた術式と考えている。 な1)

おり、 中には真の良性腫瘍としての脂肪腫がある一方 、 多

お共通の問題として、 脂肪腫の見落としを防ぐための内鼠径

くはいわゆる滑脱した後腹膜脂肪組織であり、 用語が正確で輪の注意深い観察が必要と考えている。 これについて TAPPはないとされている 11)。 一般的に、 摘出された脂肪組織は光法で脂肪腫の見逃しによる再発報告があり 3)、 その原因として顕的に腫瘍と正常組織との病理学的区別が困難であるとされ、鼠径管を開放しないことから術中に見落とししやすいのではな

手術中の線維性被膜に覆われた孤立性脂肪組織について脂いかと指摘されているが 15)、 この点については TEP 法も同じ

肪腫と術者が判断し、 悪性腫瘍ではないことを確認しているこで注意が必要と思われる。 対策案として、 術中の見落としを防

とが現実で

10)

、 本症例も同様であった。

ぐため外部からの圧迫など工夫を加える必要性が提唱されて近年、 鼠径部ヘルニアに腹腔鏡が導入され、 ヘルニア嚢を伴わない sacless hernia の存在が、 腹腔鏡下鼠経ヘルニア修いるが 16)、 肥満症例や、 本症例のごとく小さい脂肪腫の場合にはわかりにくい印象である。

復術後の再発例の検討で明らかにされ、 多くは cord lipoma と2)

医学中央雑誌刊行会による 『鼠径部ヘルニア』、『腹腔鏡』、して報告されている 。 Sacless hernia については、 本邦では

『 脂 肪 腫 』 ま た は 『sacless』 を キ ー ワ ー ド に、 1983 年 か ら

取り扱いはなく、 European hernia society の分類では、 L1( 外2020 年 8 月までの文献検索 ( 会議録を除く ) と関連する文献

もしくは間接型ヘルニア ) に分類され

12,13)、 全鼠径ヘルニアのを収集したこところ、 精索脂肪腫を伴いヘルニア嚢を認めない

12)。 本症例においても、 腹腔内いわゆる sacless hernia に対する腹腔鏡手術施行例の報告をからの観察では陥凹を認めなかったものの、 腹膜前腔からの過去に 2 例認めた 2, 15)。 本邦においては、 まだ報告が少ない

観察でヘルニア嚢に該当する内鼠径輪部位に被膜に覆われが、 腹腔鏡手術が急速に普及している現状を踏まえ、 手術中

1 ～ 8% に見られるとしている

日本ヘルニア学会- 37 -

2021 Vol.7 / No.1

の内鼠径輪より鼠径管内の観察を十分行うよう注意喚起と、 さらに今後症例の蓄積による検討と本邦の分類と海外との規約との調整が望まれるところである。
精索脂肪腫による sacless hernia のまれな 1 例を経験したので報告した。

文献1) 松原猛人 , 嶋田元 . 特殊な鼠径部ヘルニアの診断と治療 .
臨床外科 2019; 12: 1284-1287
2) 貝羽義浩 , 小笠原紀信 , 関口悟 , 菊池寛 , 日景允 , 米田
海 . TEP を施行したヘルニア嚢を認めない鼠径部ヘルニ
アの 1 例 . 日臨外会誌 2018; 79: 943-946
3) Hollinsky C, Sandberg S. Clinically diagnosed groin hernias
without a peritoneal sac at laparoscopy; what to do?.Am J
Surg 2010; 199: 730-735
4) 日本ヘルニア学会ガイドライン委員会編 ： 鼠径部ヘルニア
ガイドライン 2015. 金原出版 , 東京 , 20155) 亀井奈津子 , 小泉哲 , 朝野隆之 , 榎本武治 , 大坪毅人 .
ヘルニアにおける鼠径部除圧下腹臥位 CT 撮影法の有用性に関する検討 . 聖マリアンナ医科大学雑誌 2011; 38:
213-2196) 小沢慶三郎 . 精系脂肪腫ノ示説 . 日泌会誌 1912; 1: 3643
7) 廣野晴彦 , 川井博 , 淡輪邦夫 . 精索脂肪腫 . 臨泌 1973;

日本ヘルニア学会

27: 585-594
8) 遠近直成 , 竹下篤範 , 戦 泰和他 ： 鼠径ヘルニアと鑑別が困難であった精索脂肪腫の 1 例 . 高知医師会医誌 2002;
7: 85-87
9) Florante J, Leyson J, Doroshow LW, Robbins MA.
Extratesticular lipoma; report of 2 cases and a newclassification. J Urol 1976; 116: 324-326
10) 今津浩喜 , 増井利彦 : 鼠径部脂肪腫の 1 例 日臨外会誌
2007; 68: 491-494
11) Smereczyński A, Kołaczyk K. Differential diagnosis of fatcontaining lesions in the inguinal canal using ultrasound. J
Ultrason 2019; 19: 222-227
12) Köckerling F, Schug-Pass C. Spermatic Cord Lipoma
A Review of the Literature Front. Surg (2020) 23: doi.
org/10.3389/fsurg.2020.00039
13) Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, Corcione F,
Cuccurullo D, Pascual MH, Hoeferlin A, Kingsnorth AN,
Mandala V, Palot JP, Schumpelick V, Simmermacher RK,
Stoppa R, Flament JB. The European hernia society groin
hernia classification: simple and easy to remember. Hernia
2007; 11:113-6. doi: 10.1007/s10029-007-0198-3
14) 早川哲史 . de novo 型 I 型ヘルニアの概念と分類 . 臨床外科 2019; 74: 1288-1297
15) 明石諭 , 山田行重 , 杉森志穂他 ： 鼠径ヘルニアと誤認した精索脂肪腫の 1 例 . 外科 2016; 78: 448-450
16) Lilly MC, Arregui ME. Lipomas of the cord and roundligament. 2002; 235: 586-590- 38 -

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(a)

(b)

(c)

(d)

Fig.1 (a ～ d):

腹臥位腹部 CT 検査 : CT の連続画像を提示。 左精索の軽度腫大ならびに後向き検討で精索に沿って脂肪成分 ( 矢印 ) を認めた。

(a)

(b)

a: 腹腔内からの観察で、 腹膜陥凹を認めない

b: トロカール配置

(c)

(d)
c: 精索脂肪腫の切除

d: 内鼠径輪の開大Fig.2: 手術所見 :日本ヘルニア学会- 39 -

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A Case of a Sacless Hernia Involving a Spermatic Cord Lipoma
Department of Surgery, Okayama City Hospital

Atsushi Okita, Kazunori Tsukuda
Abstract
A 36-year-old man presented with left-sided lower abdominal pain followed by swelling the next day. He wasdiagnosed with a left-sided inguinal hernia and was referred to our hospital. A physical examination demonstrated
that the abdominal pain and swelling had been relieved, but abdominal computed tomography performed in the prone
position showed swelling of the left spermatic cord. A left-sided inguinal hernia was strongly suspected, and thepatient underwent surgery. A normal groin with no signs of peritoneal defects or a hernia sac was observed during alaparoscopic intraabdominal examination. However, a laparoscopic preperitoneal examination revealed discrete andencapsulated fat tissue along with the spermatic cord in the internal inguinal ring, which was resected. The maximum
diameter of the opened internal inguinal ring was about 1.5 cm, and prosthetic mesh was used to cover the entire groinarea. The patient did not suffer recurrence during the one-year follow-up period. We reported a rare case of a saclesshernia involving a spermatic cord lipoma and the patient’s symptoms resembled those of an inguinal hernia, and thehernia was treated using laparoscopic totally extraperitoneal repair.
Key words: Totally extraperitoneal repair, spermatic cord lipoma, sacless hernia

２０２１年３月２３日

受 理
日本ヘルニア学会

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症例報告
低心機能患者を有する腹腔鏡下鼠径部ヘルニア手術に対する術前評価と管理1) 春秋会 城山病院 消化器 • 乳腺センター外科
2) 春秋会 城山病院 麻酔科
3) 春秋会 城山病院 循環器科

片岡 淳 1)， 新田 敏勝 1)， 石井 正嗣 1)， 千福 貞勝 1)， 平松 恵梨 2)，上田 恭彦 1)， 西浦 哲史 3)，
中野 弘行 2)， 辻井 英治 2)， 石橋 孝嗣 1)
要

旨

鼠径部ヘルニアの術式は多岐に存在しており , 術式選択について当該施設で異なるが , 近年腹腔鏡下アプローチが散見さ
れ , 当科もその一概ではない . 一方で低心機能患者への腹腔鏡手術は気腹に対する影響が予測不能につき , 循環管理に注
意を払わなければならず , 導入や麻酔法は未だ controversial である .[ 症例 1] 74 歳男性 . 虚血性心疾患を既往に有し , 心臓
超音波にて左室駆出率 (LVEF)24% を示す . 両鼠径ヘルニアに対し , 腹腔鏡下ヘルニア修復術 (TEP 法 ) を施行した . 術後第4 病日に退院となった . [ 症例 2] 64 歳男性 . うっ血性心不全を既往に有し , 両心室ペーシング機能付埋込型除細動器を挿入され , LVEF27% を示す . 右鼠径ヘルニアに対し , TEP 法を施行した . 術後第 4 病日に退院となった . 今回低心機能ながら全身麻酔下での手術を安全に施行した 2 例経験し , 文献的考察を加え報告する .

キーワード ： 鼠径ヘルニア， TEP 法， 低心機能

はじめに紹介となった . なお半年前に左前下行枝 #8, 左回旋枝 #11 の鼠径部ヘルニアの術式は前方アプローチから腹腔鏡下ア
プローチまで多岐に存在しており , 近年 , 腹腔鏡下アプロー
チが多数散見される . 術式選択についても European Hernia

高度狭窄 (99%) に対し , 経皮的冠動脈形成術を施行し , アス
ピリン製剤を内服されている .
現症 : 身長 158.7cm, 体重 58.1kg,BMI:23.1kg/ ㎡
立位ならびに腹圧上昇時に右鼠径部にピンポン玉大の腫脹Society( 以下 EHS) のガイドラインでは当該施設にて高い再現性と定型化されたものを選択され , 当科では腹部手術既往のない鼠径部ヘルニアにおいて腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術(totally extraperitoneal repair( 以下 TEP 法 )) を採用している .
その一方で低心機能患者に対する腹腔鏡手術は気腹に対する影響が予測不能につき , 循環管理に注意を払わなければを認め , 疼痛も伴っていた . なお労作時の呼吸困難はなく ,New
York Heart Association functional classification( 以 下 NYHA)
分類Ⅱ S 度で , 直近 3 か月で心不全症状の出現は認めなかった.
< 血液生化学検査所見 (Table 1)>
軽度の腎機能低下を認めた .

ならず , その術式 • 麻酔方法は未だ controversial である . 今
回低心機能ながら全身麻酔下での手術が可能と判断し , 安全

< 腹部単純 CT 検査 (Figure.1)>
矢印の如く , 両鼠径部に脂肪織の脱出を認めた .

に施行した症例を報告する .

<12 誘導心電図 >洞調律 74 回 / 分症

例< 経胸壁心臓超音波検査 >症例１患者 :74 歳男性左室拡張終末期径 / 収縮終末期径 (left ventricular end-

主訴 : 右鼠径部腫脹

diastolic diameter/end-systolic diameter: 以 下 LVDd/Ds) は

既往歴 : 高血圧 • 脂質異常症 • 糖尿病 • 虚血性心疾患

61/51mm,
左室駆出率 (LVEF)24%, 弁膜症はいずれも軽度で左室拡大

現病歴 : 半年前より右鼠径部腫脹 • 疼痛を認め , 腹部単純CT 検査を施行したところ右鼠径部ヘルニアと診断され , 当科
日本ヘルニア学会も認めた .

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2021 Vol.7 / No.1

抗血小板薬内服中につき , 脊椎麻酔下は困難だが , 幸い

< 経胸壁心臓超音波検査 >循環呼吸動態も比較的安定的と考え , 循環器科 • 麻酔科と協左室拡張終末期径 / 収縮終末期径 (left ventricular end-

議の上 , 全身麻酔での手術加療の方針とした .

diastolic diameter/end-systolic diameter: 以 下 LVDd/Ds) は

手術所見 : 麻酔導入はプロポフォール 80mg, フェンタニル 50

70/61mm,

μ g, ロクロニウム 30mg で行い , 左橈骨動脈に動脈圧ラインを-1-1

留置した上でレミフェンタニル 0.11 μ g ・ kg ・ Min , プロポ

左室駆出率 (LVEF)27%, 弁膜症はいずれも軽度で左室拡大も認めた .

フォール 200mg で維持した . カテコラミンについては術中循環動態が安定していたため使用せずとした .

症例 1 と同様に抗血小板薬内服中につき , 脊椎麻酔下は困難だが , 幸い循環呼吸動態も比較的安定的と考え , 循環器

first trocar を臍下部に 12mm Trocar を挿入し , 恥骨上や科 • 麻酔科と協議の上 , 全身麻酔での手術加療の方針とした .

や頭側と , 臍下部と恥骨上を結ぶ線の中点に 5mm Trocar を手術所見 : 麻酔導入はプロポフォール 450mg, ケタミン 50mg,

それぞれ挿入し ,3 punctured method の形をとった . 診断目的

フェンタニル 50 μ g, ロクロニウム 50mg で行い , 左橈骨動で腹腔内観察を行う為 , 腹腔内に進入する . 腹腔内を検する

脈に動脈圧ラインを留置した上でレミフェンタニル 0.11 μ g ・に右外 • 内鼠径ヘルニア (JHS 分類 : Ⅳ型 [ Ⅱ -3, Ⅰ -1]), 左

kg-1・Min-1, プロポフォール 300mg, ケタミン 10mg で維持した . カ

外鼠径ヘルニア (JHS 分類 : Ⅰ -1 型 ) と診断された . その後

テコラミンについては術中循環動態が安定していたため使用

腹膜前腔へ操作を移し , 両側とも BARD 社 3D Max

TM

Heavy

Mesh M size を留置し , 恥骨結合 ,Cooper 靭帯 , 腹横筋 , 腹せずとした . なお CRT-D の設定は Pacing off• 自己 rate に変
更した .

横筋腱膜弓 , 腹直筋に tacking device を用いてメッシュを固定

first trocar を臍下部に 12mm Trocar を挿入し , 恥骨上ややした . 手術時間は 75 分 , 出血量は 5ml であった . 術後経過

頭側と , 臍下部と恥骨上を結ぶ線の中点に 5mm Trocar をそは良好であり , 術後第 4 病日に退院となった . 現在も再発なくれぞれ挿入し ,3 punctured method の形をとった . 診断目的で経過している .

腹腔内観察を行う為 , 腹腔内に進入する . 腹腔内を検するに
右外鼠径ヘルニア (JHS 分類 :I-3 型 ) と診断された . なお左症例２患者 :64 歳男性

鼠径部には優位所見は認めなかった . その後腹膜前腔へ操主訴 : 右鼠径部腫脹

作を移し , 右側に BARD 社 3D MaxTM Heavy Mesh M size を既往歴 : 高血圧 • 脂質異常症 • 糖尿病 ( インスリン導入中 )• うっ

留置し , 恥骨結合 ,Cooper 靭帯 , 腹横筋 , 腹横筋腱膜弓 , 腹

血性心不全

直筋に tacking device を用いてメッシュを固定した . 手術時間

なおこの心疾患に対し , 両心室ペーシング機能付埋込型除は 85 分 , 出血量は 5ml であった . 術後経過は良好であり , 術
後第 4 病日に退院となった . 現在も再発なく経過している .

細動器 (CRT-D) を挿入している .
現病歴 :3 年前より右鼠径部腫脹を認め , 腹部単純 CT 検査を施行したところ右鼠径部ヘルニアと診断され , 当科紹介となっ考た . 紹介当初は愁訴も乏しく , 手術リスクも高いと考え , 積極的察

治療は希望されなかったが ,1 か月前に強い右鼠径部疼痛を

鼠径部ヘルニア手術は日本で年間 12 万件以上施行してお自覚され , ヘルニア嵌頓を示唆された . 幸い自己での用手還り , 外科手術の中でも最も頻度の高い手術の一つとされる . 近

納にて整復できたが , 嵌頓の再燃を危惧され , 加療目的で再年 , 腹腔鏡下手術の普及とともに腹腔鏡下ヘルニア修復術のび当科を受診された .

件数も増加の一途を辿っている . 腹腔鏡下に行う利点につい現症 : 身長 170cm, 体重 62.6kg,BMI:21.7kg/ ㎡ては従来の開腹手術に比べ , 腸管麻痺 , 組織傷害が少なく ,右鼠径部に手拳大の腫脹を認め , 疼痛も伴っており , 臥術後早期の疼痛も軽微であるため , 早期社会復帰が可能であ

位での自然還納は困難であり , 用手にて還納が可能な状態

る点 1)2)3)4), ひいては創感染 , 血腫形成が少なく , 術後慢性疼で あ っ た . な お 労 作 時 の 呼 吸 困 難 は な く ,New York Heart痛や神経障害の発生率が低いとされる 5)6)7). 低心機能患者にAssociation functional classification( 以下 NYHA) 分類Ⅱ S 度

おいては , 特にストレス反応を抑える効果的な除痛が後負荷をで , 直近 6 か月以上 , 心不全症状の出現は認めなかった .

減らす効果もあるとされる . 一方で腹腔鏡下手術は麻酔管理< 血液生化学検査所見 (Table 2)>の観点から , 低侵襲であるとは限らない . 一般に腹腔鏡下手

腎機能低下と耐糖能異常に伴う HbA1c の高値を認めた .
< 腹部単純 CT 検査 (Figure 2)>
矢印の如く , 右鼠径部に小腸の陥入を認めた .
<12 誘導心電図 >ペースメーカー波形 69 回 / 分

日本ヘルニア学会

術においては交感神経が活性化し , 体血管抵抗 , 肺血管抵抗が上昇する . また , 気腹による腹腔内圧の上昇により静脈還流が減少する . これにより前負荷の減少と後負荷の増大が見られる 8)9)10). さらに術中の体位変換により心拍出量が減少することも受け , 末梢血管抵抗の上昇を招き , かえって心血管イベン- 42 -

2021 Vol.7 / No.1

トのリスクは増大しうることも付言されており 11), こういったことかラインでも示されるように 18)19), 周術期におけるこれらの挿入は

ら低心機能患者では術中に循環が破綻する可能性がある .

merit よりも demerit の方が上回るとされ , 合併症等の観点からとはいえ近年の薬物治療やデバイスの進歩に伴い , 低心機

予防的な使用は控えるべきとされている 20). ただし多量の出血能患者の予後が向上しており , また高齢者社会に伴い , 非心

• 輸液を要する長時間手術については詳細な血行動態評価を

臓手術を行う機会が増加している . これまでに心疾患を合併し可能にすることから使用も検討されうる 21)22).

た患者に対する腹腔鏡手術の報告はあるものの 12)13)14), その多術中麻酔管理について , 手術侵襲や麻酔薬 , 鎮痛薬の投くは胆嚢摘出術など手術時間の短い症例に該当し , 術中術後

与は心機能に多大な影響を及ぼすため全体のリスクと便益にに心機能が著しく低下した症例の報告はない .

基づいた麻酔薬と用量を決定しなければならない . なお麻酔心疾患を合併した非心臓手術に対する術前管理の要点は ,法や麻酔薬の心機能に対する影響を調べた報告は数多く存存在する心臓疾患の状態を評価し , 改善を図ることにある . ま

在し , 最も重要な予後決定因子として合併疾患や手術法であず血管外科手術や血管合併切除 • 再建を要する症例を除く非ると結論付けられている 23). 報告によっては心筋保護効果に優

心臓手術は内容に応じ , 心合併症率に基づき低リスク (1% 未れた麻酔法はないとされているが 24)25)26), 心疾患合併症例では

満 ), 中等度リスク (1% 〜 5%), 高リスク (5% 超 ) に分類される (Table

麻薬系の麻酔薬を大量に使っても , 心血管系に対する反応が15)3) . 本症例のように一般 • 消化器外科手術の多くは中等度リ

安定しているため , これを基本とした麻酔法が一般的である . ま

スク手術に該当し , これらではやはり術式による体液シフト , 血

た近年 , プロポフォールやレミフェンタルなどの超短時間作用

液喪失 , 部位 , 時間 , 手術侵襲の程度などで全身状態の影響

性薬剤を使用し , さらに専用シリンジ , ポンプ , 脳波解析スコが左右されうる . また全身状態に基づく周術期合併症の発症

アリング (bispectral index; BIS) を駆使することで麻酔薬の予測予測に有用な評価法として米国麻酔医学会 (American Society

血中濃度 , 効果部位濃度そして麻酔深度の推定した完全静of Anesthesiologists; ASA) の身体状態分類があり ,Class I 〜

脈麻酔にて術中麻酔管理を行っている 27)28).

V までに分類され ,Class が上がるほど手術の合併症や死亡

硬膜外麻酔については交換神経遮断が得られることで前率が高くなると報告されている . ほかにも重症度の高い心臓の負荷 • 後負荷の軽減が図れ , 神経遮断の範囲がその皮膚分状態であるかを評価する active cardiac condition や周術期の節に限られるならば最小限の血行動態への影響で済むことと心血管イベントの発生予測を評価する Revised Cardiac Risk

なる . またさらに麻薬使用量を抑えることで内因性カテコラミン

Index （RCRI） が存在する . 特に RCRI は①虚血性心疾患 ,の反応を十分抑制することにより過凝固反応が少ないともされ②心不全の既往 , ③脳血管障害 ( 一過性脳虚血 , 脳梗塞 )る . ただ低心機能患者の多くは抗血小板薬 ･ 抗凝固薬を内服の既往 , ④インスリンが必要な糖尿病 , ⑤腎機能障害 ( 術前１

していることから血腫形成のリスクがあり 29), また高リスク症例に年以内において血清クレアチニン値が 2.0mg/ml 以上 ), ⑥高おける硬膜外麻酔と全身麻酔の成績を比較した臨床研究におリスク手術の有無をスコア化し ,3 点以上を高リスクと定義する

いて . モニター下の麻酔管理の中で最も安全とされている局所(Table 4). 高リスク群において心血管合併症率は 9.1%, 心血管麻酔では一見全身麻酔や硬膜外麻酔による好ましくない影響

死亡率は 3.6% の一方で低 • 中等度リスクにおいて心血管合併を回避できるとされていたが , 大規模臨床研究において術後症率は 0.5%, 心血管死亡率は 0.2% 〜 0.8% と報告されている

30 日死亡率が全身麻酔 • 硬膜外麻酔に比べ , 有意に高いと16)(Table 5) . 加えて近年 ,RCRI に含まれる項目よりも多くの項いう結果も報告されており 30), かつ鎮痛薬の過小ないしは過剰目を加えたチャールソン併存疾患指数 (Charlson Comorbidity

投与も問題となる . 周術期の疼痛対策は非常に重要で , そのIndex: CCI) も着目されており (Table 6), これらの評価項目 • ス

所以として非心臓手術患者の心事故の大多数は術後に発生

コアリングを検討した上で術前評価を行い , 可能な術式 • 麻酔

し , 疼痛によるストレス反応が強い場合 , 心筋虚血や血行動態方法を検討する . なお急性胆嚢炎においては診療ガイドラインが悪化し , 過凝固反応が起こるとされるからである . 近年 , 超

第 3 版 (TG18)

17)

より ,4 点以上で高手術リスクと定められた . な

音波エコーガイド下ブロックでの鎮痛管理が散見され , 従来のお今回の検討では症例 1,2 ともに RCRI:2 点 ,CCI:2 点であっブロックより安全性と鎮痛効果の確実性が優れており , 抗血小た.

板薬 ･ 抗凝固薬が使用されている手術にも適応できうる . ただ心疾患を有する患者に対する麻酔管理法は多岐にわた

その反面 , 施行医の技術にも反映され , 殊にストレス反応を抑り , 血行動態や心機能に対するモニターの選択も含まれていえる効果的な除痛の観点と確実性からは全身麻酔が望ましい

る . その中で大動脈バルーンパンピング (intra-aortic balloonと考えうる .

pumping; IABP), 肺動脈カテーテル , そして経食道心エコー検

本症２例とも LVEF が 30% 未満を呈する低心機能に区分

査を予防的に使用するか否かに関して議論なされるところであさ れ う る 症 例 で ASA class 分 類 ,NYHA 分 類 で は い ず れ もるが , 非心臓手術における有用性については証明されていな

class3, IIS 度であったが , RCRI,CCI を用いて客観的にスコア

い . 2014 年の ACC/AHA ガイドラインおよび ESC/ESA ガイド

化することでより明確な術前評価と推察しうる術後状態を見出

日本ヘルニア学会- 43 -

2021 Vol.7 / No.1

すことができる . 各 Table に基づくと , 腹腔鏡下鼠径部ヘルニ
ア手術は腹腔内手術に区分され , 中等度リスクに該当するもその中でも侵襲は軽微といえ , 本症 2 例とも RCRI:2 点 ,CCI:2
点 (2 項目の該当 ) と高手術リスクに該当されないことから以上の 3 項目の結果を受け , 耐術能は十分備わっていると考えられた . また心血管イベントや心不全徴候も長期間見られないことも受け ,RCRI や CCI を参考にし , 担当循環器内科 , 麻酔科 ,外科医それぞれで緊密に情報を共有 • 交換した上で全身麻酔が許容されうると判断した . これら 2 例から一般 • 消化器外科
手術は心合併症において中等度リスク群に該当され ,RCRI が2 点以下 ,CCI が 4 点以下で ,3 か月以上の心血管イベントがなければ十分な術中 • 術後モニタリング管理のもと , 腹腔鏡手術を検討する価値はあると考えうる .
なお当院では麻酔科医ならびに手術室スタッフによる術前評価を兼ねた訪問と , 術後状態の観察を行うべく術後診察にも積極的に介入している . さらに疼痛と侵襲の観点から腹腔鏡下手術を選択した . もちろん術後心筋虚血 • 不整脈 • 静脈血栓塞栓症の発生リスクも憂慮し , 術後集中治療室への入室 , そしてモニタリングを図ったが , 術前の予測通り ,2 例とも有意な合併症は見られなかった . 今回術直前に測定しえなかったが ,研究報告として術前の血中脳性ナトリウム利尿ペプチド (BNP)
が術後の心合併症を予測する上で有用とされることから今後 ,低心機能患者の症例では術前 • 術後と BNP をモニターすることも重要となり得る 31).

結語

今回低心機能患者における鼠径部ヘルニアに対し , 安全に
TEP 法を施行した 2 例を報告したが , RCRI や CCI を用いて客観的にスコア化することで , より明確な術前評価と推察しうる術後状態を見出すことができる . さらに循環器内科 , 麻酔科などと緊密に情報を共有 • 交換した上で適切な術前評価とモニタ
リング , そして術後合併症リスクの軽減に努められれば安全に
全身麻酔下 • 腹腔鏡手術を施行することは十分可能といえる .

文

献1) Voyles CR, Hamilton BJ, Johnson WD,et al: Meta-analysisof laparoscopic inguinal hernia trials favors open hernia
repair with preperitoneal mesh prosthesis. Am.J.Surg 2002
184(1);6-10
2) O`Reily EA, Burke JP, O`Connell PR: A meta-analysis ofsurgical morbidity and recurrence after laparoscopic andopen repair of primary unilateral inguinal hernia. Ann.Surg
2012 255(5);846-853
3) Zhao G, Gao P, Ma B,et al: Open mesh techniques foringuinal hernia repair: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Ann Surg 2009 250(1);35-42

日本ヘルニア学会

4) G o n g K , Z h a n g N , L u Y , e t a l : C o m p a r i o s n o f
the open tension-free mesh-plug transabdominal
preperitoneal(TAPP), and totally extraperitoneal(TEP)
laparoscopic techniques for primary unilateral inguinal
hernia repair: a prospective randomized controlled trial.
Surg. Endosc 2011 25(1);234-239
5) Simons M P, Aufenacker T, Bay-Nielsen M,et al: European
Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal
hernia in adult patients. Hernia 2009 13;343-403
6) 日本ヘルニア学会ガイドライン委員会編 : 鼠径部ヘルニア
診療ガイドライン 2015. 金原出版 , 東京 ; 2015 44-50
7) Zeng Y, Yang Z, Peng J, et al: Laparoscopy-assisted
versus open distal gastrectomy for early gastric cancer.
Ann Surg 2012 256;39-52
8) Struthers AD, Cuschieri A: Cardiovascular consequencesof laparoscopic surgery. Lancet 1998 352;568-570
9) Odeberg S, Ljungqvist O,Svenberg T et al: Haemodynamic
effects of pneumoperitoneum and the influence of postureduring anaesthesia for laparoscopic surgery. Acta
Anaesthesiol Scand 1994 38;276-283
10) Joris JI, Noirot DP, Legrand MJ et al: Hemodynamicchanges during laparoscopic cholecystectomy. Anesth
Analg 1993 76;1067-1071
11) Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects ofpneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg 2005
241;219-226
12) Jones PE, Sayson SC, Koehler DC. Laparoscopiccholecystectomy in a cardiac transplant candidate with anejection fraction of less than 15%. JSLS 1998 2;89-92
13) Portera CA, Compton RP, Walters DN et al: Benefitsof pulmonary artery catheter and transesophageal
echocardiographic monitoring in laparoscopiccholecystectomy patients with cardiac disease. Am J Surg
1995 169:202-207
14) 永田 博文 , 佐藤 美浩 , 大内 寿枝子等 . 心サルコイドー
シスによる心機能低下患者に対する腹腔鏡下大腸切除術の麻酔経験 . 麻酔 2012 61 ： 859-862
15) Fleischmann KE, Beckham JA, Buller CE et al. 2009
ACCF/AHA focused update on perioperative beta
blockade. J Am Coll Cardiol 2009 54;2102-2128
16) POISE Study Group, Devereaux PJ, Yang H, et al. Effects
of extended-release metoprolol succinate in patients
undergoing noncardiac surgery (POISE trial): a randomised
controlled trial. Lancet 2008 371:1839-1847
17) Takada T: Tokyo Guidelines 2018: updated Tokyo
Guidelines for the management of acute cholangi-tis/acutecholecystitis. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences
2018 25:1-2
18) Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD , et al.2014
ACC/AHA Guideline on perioperative cardiovascularevaluation and management of patients undergoing
noncardiac surgery. A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation 2014 130:e278-333
19) Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al: Authors/Task
Force Members.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac
surgery: cardiovascular assessment and management: The
Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascularassessment and management of the European Society ofAnaesthesiology (ESA). Eur Hearl 2014 35:2383-2431- 44 -

2021 Vol.7 / No.1

20) 非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガ イ ド ラ イ ン (2014 年 改 訂 版 ). http://www.j-circ.or.jp/
guideline/pdf/JCS2014_kyo_h.pdf
21) Practice guidelines for pulmonary artery catheterization.
A report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Pulmonary Artery Catheterization.
Anesthesiology 1993 78:380-394
22) Isaacson IJ, Lowdon JD, Berry AJ, et al.The Value of
pulmonary artery and central venous monitoring in patients
undergoing abdominal aortic reconstructive surgery: acomparative study of two selected randomized groups. J
Vasc Surg 1990 12:654-760
23) Cohen MM, Duncan PG, Tate RB. Does anesthesia
contribute to operative mortality? JAMA 1988 260:28592863
24) Leung JM, Goeher P, O`Kelly BF, et al. Isoflurane
anesthesia and myocardial ischemia: comparative risk
versus sufentanil anesthesia in patients undergoingcoronary artery bypass graft surgery. The SPI(Study of
Perioperative Ischemia) Research Group. Anesthesiology
1991 74:838-847
25) Baron JF, Bertrand M, Barre E, et al. Combined epidural

日本ヘルニア学会

and general anesthesia versus general anesthesia for
abdominal aortic surgery. Anesthesiology 1991 75:611-618
26) C h r i s t o p h e r s o n R , B e a t t i e C , F r a n k S M , e t a l .
Perioperative morbidity in patients randomized to epiduralor general anesthesia for lower extremity vascular surgery:
Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study
Group. Anesthesiology 1993 79:422-434
27) Matthews AJ, Rawlings E. A simple leak detection device
for TIVA. Anaesthesia 2003 58:288
28) Anzawa N, Hirota K, Kitayama M, et al. Fentabylmediated reduction in the bispectral index and 95% spectraledge frequency is age-dependent. Eur J Anesthesiolo 1991
20:167-169
29) Bode RH Jr, Lewis KP, Zarich SW, et al. Cardiac outcome
after peripheral vascular surgery: comparison of generaland regional anesthesia. Anesthesiology 1996 84:3-1330) Cohen MM, Duncan PG, Tate RB. Does anesthesia
contribute to operative mortality? JAMA 1988 260:28592863
31) Gibson SC, Payne CJ, Bryne DS, et al. B-type natriuretic
peptide predicts cardiac morbidity and mortality after
major surgery, Br J surgery 2007 94:903-909- 45 -

2021 Vol.7 / No.1

Table.1

Table.1 ： 血液生化学検査所見

Peripheral blood
WBC
RBC
Hb
Hct
Plt

7600/µL
434×104/µL
15.5×104/µL
44.8 %
17.2×104/µL

Blood chemistry
6.8g/dL
4.1g/dL
0.7mg/dL
29U/L
18U/L
173U/L
20U/L
217U/L13.6mg/dL
1.07mg/dL
142mEq/L
4.3mEq/L
106mEq/L
885U/L
94mg/dL
6.5%

TP
Alb
T-Bil
AST
ALT
ALP
γ-GTP
LDH
BUN
Cre
Na
K
Cl
CPK
BS
HbA1c

Serological tests

CRP
HBsAg
HBsAb
HCVAb

0.05mg/dL
()
()
()

CoagulationPT
PT-INR
APTT

11.1sec
0.96
29.6sec

軽度の腎機能低下を認めた .

Table.2

Table.2 ： 血液生化学検査所見

Peripheral blood
WBC
RBC
Hb
Hct
Plt

6500/µL
479×104/µL
15.8×104/µL
47.3 %
15.0×104/µL

Blood chemistry
TP
Alb
T-Bil
AST
ALT
ALP
γ-GTP
LDH
BUN
Cre
Na
K
Cl
CPK
BS
HbA1c

6.9g/dL
4.2g/dL
2.5mg/dL
23U/L
11U/L
167U/L
37U/L
290U/L26.1mg/dL
1.04mg/dL
139mEq/L
4.0mEq/L
99mEq/L
47U/L
164mg/dL
8.9%

Serological tests

CRP
HBsAg
HBsAb
HCVAb

0.05mg/dL
()
()
()

CoagulationPT
PT-INR
APTT

11.9sec
1.04
24.8sec

腎機能低下と耐糖能異常に伴う HbA1c の高値を認めた .

日本ヘルニア学会- 46 -

2021 Vol.7 / No.1

Fig.1

Fig.1 ： 腹部単純 CT 検査所見
矢印の如く , 両鼠径部に脂肪織の脱出を認めた .

Fig.2

Fig.2 腹部単純 CT 検査所見
矢印の如く , 右鼠径部に小腸の陥入を認めた .

日本ヘルニア学会- 47 -

2021 Vol.7 / No.1

Table.3

Table.3 ： 心合併症率から見た非心臓手術のリスク分類%1%$'& 15%5%

+"

2*

#)5

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

7)5

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*3.

4)5

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.,

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Table.4

Table.4 ： Revised Cardiac Risk Index （RCRI）

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1"4&

1

1

1





#0


26-/3
(%

1



1

2.0mg/dl)('.5))

日本ヘルニア学会

($117)

:0-1*,(,+:2*, - 48 -

1

:3*!

2021 Vol.7 / No.1

Table.5

Table.5 ： RCRI による心血管系イベント発生率

�������

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��%���%���������

����%�����������

������������%���

%��

0%

Table.6

Table.6 ： チャールソン併存疾患指数 (Charlson Comorbidity Index: CCI);'h2
*?;YA
^5*!3
T*!8
QC7
_?U3
g+X
6?Ff
)J"3 (_?",b`d<W
LPX(3B0Z7 )

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

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DKJ/J=%S8(Cre≧3mg/dl,M@,=:-,PN7)
LPX(3B0Z7 :DKA 1>Oc),($(&5R# a H )
V*X
4

0
0
0
0
0
0

2
2
2
2
2
2

DKJ/J"%S8(b`d<W".[)H?,($
AIDS

0
0
0

3
6
6

G:0I,

日本ヘルニア学会

)J".[)

DKJ:12I, /:34I, E/:5I9- 49 -

2021 Vol.7 / No.1

Preoperative Evaluation and Perioperative Management of Totally
Extraperitoneal Repair for Inguinal Hernia With Low Cardiac
Function ;Report of Two Cases
1) Department of Surgery, Gastroenterological Center, Shunjukai Shiroyama Hospital, Osaka, Japan
2) Department of Anesthesiology, Shunjukai Shiroyama Hospital, Osaka, Japan
3) Department of Internal Medicine, Cardiovascular Center, Shunjukai Shiroyama Hospital, Osaka, Japan

Jun Kataoka1), Toshikatsu Nitta1), Masatsugu Ishii1), Sadakatsu Senpuku1), Eri Hiramatsu2),
Yasuhiko Ueda1), Satoshi Nishiura3), Hiroyuki Nakano2), Eiji Tsujii2), Takashi Ishibashi1)
Abstract
Recently, the laparoscopic approaches for inguinal hernia have been occasionally seen, while these approaches forpatients with low cardiac function are still controversial in terms of the anesthesia and effect on pneumoperitoneum.
Herein, we describe two cases which we successfully performed totally extraperitoneal repair (TEP) for inguinal
hernia with low cardiac function. [Case 1]A 74-year-old man presented with right inguinal swelling. His past history
had ischemic heart disease. Computed tomography (CT) revealed bilateral inguinal hernias, and left ventricularejection fraction (LVEF) showed twenty-four percent in transthoracic echocardiography. We performed TEP because
his general condition was relatively good although his cardiac function was lower than normal. He was discharged
from the hospital on post-operative day 4. [Case 2] A 64-year-old-man presented with right inguinal swelling and pain.
He was inserted Cardiac Resynchronization Therapy-D due to congestive heart failure. CT revealed right inguinal
hernia, and LVEF showed twenty-seven percent in transthoracic echocardiography. Same as case 1, we performed
TEP. He was discharged from the hospital on post-operative day 4.We report our two cases along with the relevant
literature because we successfully performed TEP for inguinal hernia with low cardiac function.
Key words: inguinal hernia , totally extraperitoneal repair(TEP), low cardiac function

２０２１年３月１８日

受 理
日本ヘルニア学会

日本ヘルニア学会- 50 -

2021 Vol.7 / No.1

編集後記
新型コロナウイルスの感染拡大、第 3 波、第 4 波の影響を受けられている皆様に、お見舞い申し上げます。
2021 年は 3 月にコロナ陽性患者が増加し、4 月になり『まん延防止等重点措置』が大阪、東京をはじめとして各都市に発令されました。
第 19 回日本ヘルニア学会も昨年に続き ZOOM 開催となりました。
久しぶりに良いニュースがありました。松山英樹君のマスターズ優勝です。
一日も早い収束と、皆様のご健康を心からお祈り申し上げます。

2021 年 3 月号、日本ヘルニア学会誌 Vol.7 No.1 をお届けいたします。
本号は原著１編、臨床経験 1 編 ,、症例報告 5 編の計７編の論文を掲載させていただきました。
評議委員の先生方には査読等でご協力を頂き感謝申し上げます。

学会員の皆様の積極的な投稿をお待ちしております。

日本ヘルニア学会誌

日本ヘルニア学会- 51 -

編集委員長

宋

圭男

2021 Vol.7 / No.1

編集委員
顧問：小山

勇

委員：井谷史嗣、伊藤契、稲葉毅、上村佳央、嶋田

元、宋

圭男＊、

中川基人、蜂須賀丈博、三澤健之、諸富嘉樹、和田則仁（* 編集委員長）「日本ヘルニア学会誌」 第７巻 第１号 ２０２１年３月３０日発行
編集者：宋

圭男

発行者：早川哲史
発行所：〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1

日本ヘルニア学会
電話：03-3964-1211

FAX：03-3964-6693

日本ヘルニア学会事務局〒 173-8605

東京都板橋区加賀 2-11-1（帝京大学外科教室内）

電話：03-3964-1211 / FAX：03-3964-6693
Email：hernia@med.teikyo-u.ac.jp