令和 5 年 11 月度 介護・医療連携推進会議 記録
⚫

⚫

⚫

事業所情報
法人名

株式会社エイプレイス

事業所

エイプレイス麻生

開催日時・場所
日時

令和 5 年 11 月 21 日（火）１４：００～１５：３０

場所

福祉パルあさお

会議室

参加者（順不同）NO⚫

所属（役職）

氏名

1

生活協同組合パルシステム神奈川ぬくもり麻生A様

2

柿生アルナ園地域包括支援センター

B様

3

柿生アルナ園地域包括支援センター

C様

4

高石地域包括支援センター

D様

5

虹が丘訪問介護ステーション

E様

6

ワーカーズコレクティブ グループともF様

7

ケア工房・真謝G様

8総生会訪問看護ステーション

H様9

樹樹居宅介護支援センター

I様

10

ケア工房・真謝J様

11

百合丘地域包括支援センター

K様

12

川崎市社会福祉協議会

L様13

株式会社エイプレイス

和田

14

エイプレイス赤羽

川窪

15

エイプレイス麻生籾山

16

エイプレイス麻生中山

17

エイプレイス麻生奥本

あさお居宅介護支援事業所

議事
NO

議事内容

1

開会のあいさつ2

参加者のご紹介

３

事業所紹介・定期巡回の概要

４

サービス提供実績の報告
1
介護・医療連携推進会議 記録

⚫

５

事例紹介

６

その他

７

閉会の挨拶

質疑応答 意見交換

記録
議事 1
中山

開会のあいさつ
それでは、定刻になりましたので、令和 5 年 11 月度介護・医療連携推進会議を始めさせていただきます。配布させて頂いた資料の確認をさせて頂きます。まずアジェンダ、定期巡回の実績報告が A3 の用紙 3 枚と麻生スケジュール、事例、あとパンフレットがあります。足りないものはありませんか？そうしましたら、アジェンダに沿って進行させていただきます。

議事 2
中山

事業所紹介・定期巡回の概要
続きまして、事業所紹介・定期巡回の概要についてです。まずはパンフレットをご覧くださ
い。

議事３
中山

サービス提供状況の報告
サービス提供状況の報告です。資料は、平成 27 年 1 月から令和 5 年 10 月までをご覧ください。1 点、一番最後のページの 440 番の移動時間というところが空白となってしまっています。すみませんが、移動時間、日中・夜間ともに 15 分で追記をお願いします。
エイプレイス麻生、平成 27 年 1 月から令和 5 年 10 月、利用者基本情報、延べ利用者数 441
名となっています。こちらの表は、一番左の縦の列が人数を表しています。横の列は、左から、性別・年齢・要介護度・日常生活自立度・障害等認知・世帯状況・主介護者・移動時間（日中夜間）・主疾患・導入目的・主なサービス・看護利用・介護連携・利用状況が、利用中なのか終了なのかが記載されています。看護利用につきましては、訪問看護さんを介護保険で利用されている方は「介護」医療保険で利用されている方は「医療」介護サービスのみ
で月に一度のアセスメントのみの方は「アセスメント」として記載させて頂いています。また、介護連携についても訪問介護さんが我々と連携で入って下さっているケースにつきましては丸をつけさせて頂きました。例えば、一番左の番号が 5 番となっている方の列をご覧ください。この方は、女性、89 歳、要介護度は５、日常生活自立度の障害は C1、認知は自立、世帯状況はご家族同居、主介護者は息子様、事業所からの移動時間は日中夜間ともに 25 分、主疾患は食道がん（肺・肝臓転移）、定期巡回サービスの導入目的は在宅での看取り対応。
主なサービスはおむつ交換と体位変換、訪問看護は医療保険でご利用、介護連携はあり。利
用状況は終了となっていて、終了理由はご自宅にてご逝去となっています。また、一番最後のページの番号が 441 番の列をご覧ください。この方は男性で 69 歳、要介護４、日常生活自立度障害 J2、認知がⅡb、世帯状況が独居、主介護者は後見人、事務所からの移動時間は日中夜間ともに 10 分、主疾患は両下肢機能障害、あとは軽度精神遅滞、導入目的は生活全般の安定のため、主なサービスは排泄介助、服薬介助、看護利用は医療保険、介護連携はなし、利用状況は現在利用中となっています。最後のページの一番下をご覧ください。この 8 年 10か月の間に 441 名の方が定期巡回サービスをご利用になられて、408 名がサービス終了され2
介護・医療連携推進会議 記録

ています。平均年齢は 82 歳、平均介護度は 3.2、平均の事業所からの移動距離は日中は 16分、夜間は 15 分。介護連携で訪問介護の事業所さんと一緒に入らせて頂いた方は 168 名で、全体の 38％でした。看護の利用については医療保険でのご利用が一番多く 186 名、42％。ついで看護アセスメントが 172 名、39％。介護保険が 83 名で 19％となっています。看護の利用の医療保険が一番多い理由につきましては、癌末期やお看取りといったターミナルケアを多くご依頼いただいた事が挙げられます。
続きまして、サービス実績報告の令和 5 年 11 月分をご覧ください。11 月の利用者数は 36 名となっています。男女比は男性 12 名、女性 24 名です。平均年齢は 86 歳、平均介護度は 3.5となっています。導入の目的で一番多い理由は生活全般の安定、続いて急激な ADL の低下、そして退院後の在宅支援となっています。生活全般の安定とは、例えば、一人で暮らしていらっしゃるけれども、認知症等で、誰かがちょこちょこ様子を見に行って少しお手伝いをす
ればご自宅での生活が継続できる、というような場合です。看護利用については、一番ご利用が多いのは介護保険でのご利用で、17 名、47％。ついで医療保険、10 名で 28％。看護ア
セスメントのみは 9 名、25％でした。介護連携で訪問介護さんにも入って頂いているのは 15名、全体の 42％になっています。以上が 11 月の報告になります。
利用実績という資料について
中山

続きまして、利用実績と書かれています A3 の大きな半分に折られた資料をご覧ください。こちらは、令和 5 年 5 月から 7 月までで 1 枚、8 月から 10 月までで 1 枚、となっています。こちらには、月ごとの延べ利用者数と延べ利用日数、ケア内容、定期訪問は日中と夜間に分けていて、それぞれの時間帯で行ったケア内容の数と、定期訪問の合計のケアの数、又、随時訪問も日中と夜間に分かれていて、それぞれの時間帯で行ったケアの内容の数と、随時訪問の合計のケアの数、下の方をご覧いただくと、訪問回数や時間別回数、あと 1 日の平均訪問数や平均サービス時間が記載されています。例えば、10 月の資料をご覧ください。10 月の延べ利用者数は 40 名。対応数の多いケアについては、定期訪問では、1 番が服薬介助・服薬確認で 1166 回。2 番がオムツ交換で 1019 回、3 番が水分補給で 805 回となっています。随時訪問では 1 番がオムツ交換 56 回、2 番がトイレ介助で 37 回、3 番が移動・移乗介助で 26 回となっています。定期巡回サービスの特徴である、安否確認は定期訪問トータルで 86 回、あとは 60 分ケアの入浴介助もシャワー浴を含めて 25 回対応しております。「10 月の時間別回数」は、定期訪問の日中は 19 分以下が 645 回、20 分～29 分が 469 回、30 分～44 分が 306
回、45 分～59 分が 92 回、60 分以上が 36 回となっています。1 日の平均定期訪問数は 2.6
回、平均サービス時間は、定期訪問の日中は 24 分、夜間は 19 分。随時訪問の日中は 16 分、
夜間は 19 分となっています。この 5 月から 10 月までの半年の期間でのケア対応数について
は、定期訪問では 1 番がオムツ交換、2 番が服薬介助、3 番が水分補給、配下膳となっていました。随時訪問では 1 番が排泄介助、2 番が移動・移乗介助、3 番が服薬介助となっています。定期巡回サービスは生活支援をあんまりやらないというイメージを持っていらっしゃる
方もいらっしゃるかもしれませんが、配下膳やお買物、洗濯、掃除なども定期巡回で対応しております。あとはこの半年間のトータルの安否確認も、定期訪問では 367 回、月平均 61回、随時訪問では 41 回、月平均 6 回行っています。滞在時間については 19 分未満というの3
介護・医療連携推進会議 記録

が一番多くて、平均すると 20 分から 25 分となっています。1 日の平均の訪問回数について
も 2.5 回から 2.6 回となっています。
時間帯別実績という資料について
中山

続きまして、時間帯別実績になります。こちら、令和 5 年 5 月から 10 月の月ごとの時間帯別
訪問件数が記載されています。1 番訪問の時間が多いのが、朝 8 時、次に夕方 17 時、その次は朝 7 時もしくは 17 時～19 時となっています。大体朝 7 時～9 時、夜 17 時～19 時台にケアが集中していますが、これはやはりモーニングケアやナイトケアの時間帯が重なっている事が考えられます。又、登録ヘルパーさんや連携先の訪問介護さんの稼働時間というのも大体
8 時～18 時頃ということもあって、このぐらいの時間に訪問回数が重なっています。それでも 22 時から明け方 6 時まで、訪問実績がありますので、やっぱり在宅でも 24 時間の訪問も必要とされている方がいらっしゃるんだなという事がありますので、引き続き 24 時間 365 日
対応していきたいと思います。
チーム型定期巡回連携実績という資料について

中山

最後になりますが、エイプレイス麻生チーム型定期巡回連携実績という資料をご覧ください。こちらは、1 週間のエイプレイスの定期巡回のサービスが記載されています。左側の縦列が、上から順に 6 時、6 時半、7 時、一番下が 21 時半という形で、時間が記載されています。連携先さんの受託時間に、夜中は含まれていないので、深夜帯は省略させて頂きました。横軸には曜日が記載されており、左から月、火、水となって最後が日曜日になっています。その横には連携先さんのケア内容、依頼時間、1 週間に対応頂いている回数が記載されています。この青い枠はエイプレイスが対応しているケア、オレンジの枠は麻生区の連携先の訪問介護の事業所さんが対応してくださっているケア、赤枠は多摩区にある連携先の訪問
介護の事業所さんが対応してくださっているケアになります。例えば、月曜日の朝 8 時の赤枠をご覧ください。こちらには①と記載されていて、右側の連携先のケア内容の①と対になっています。そこにケア内容が記載されていて、この時間で、服薬介助、配下膳、掃除、洗濯を依頼させて頂いています。その横に依頼時間として 20 分。回数は 5 回、月、火、金、土
は 8 時台、水曜日は 14 時、全部で 5 回となっています。連携先さんには 1 時間の長いケア、
たとえば火曜日の 14 時半から入浴介助、掃除、洗濯を 1 時間で依頼させて頂いております。
6 時～22 時までの間の 1 週間で、合計で 552 回のケアがあって、そのうちエイプレイスの対
応は 483 回、連携先の訪問介護の事業所さんに対応頂いているのは 69 回、全体の 14％です。訪問介護事業所さんの 69 回の内訳として、麻生区の事業所さんが 63 回、多摩区の事業所さんが 6 回ご対応頂いている状況です。依頼時間は 20 分から 60 分となっていますが、実際のケアは最短だと 7 分、最長だと 90 分となっていました。7 分のケア内容は服薬介助、90分のケア内容は入浴介助とお掃除と洗濯となっています。定期巡回サービスは緊急コールで随時訪問することがあるので、長時間の滞在について、連携先さんにお願いできていることは大変ありがたく思っております。以上でサービス提供状況の報告を終わらせて頂きます。
事例紹介

奥本

それでは定期巡回をご利用されている方の事例を発表させて頂きます。お手元に「事例～在宅生活継続のための支援」という資料をお配りしておりますので、ご覧ください。2 ページ
4
介護・医療連携推進会議 記録

目になります。基本情報について、ご利用者は男性の方で、年齢は 86 歳。サービス開始時は区変中で、のちに要介護５となりました。生活自立度は A2。入院前は他者の介入を嫌がり、サービスは利用せず。胃潰瘍による入院中は尿瓶と P トイレを使用されていました。認知症
自立度はⅡb。認知症のため、その場での会話は成立しますが、すぐに忘れてしまいます。世
帯状況は、家族同居。看護連携は、定期巡回訪問看護。看護さんは介護保険でのご利用となります。定期巡回サービス利用開始と同時に訪問看護も利用開始となりました。週１回訪問
し、体調確認・訪問診療との連携、薬カレンダーへの薬のセットをしてくださっています。
看護助言については、胃潰瘍による消化管出血後のため、禁酒が必要だが尊守が難しい。脱水の懸念があるため、水分促し・室温調整が必要。生活歴は住宅は 2 階戸建て。2 階に次男様のお部屋があり、1 階に奥様とご本人の寝室がそれぞれにあります。奥様はうつ病を患っており、臥床されている事が多い。次男様は就労されており、日中ご不在。キーパーソンは長男様。長男様は多摩区にお住まいで、買物などの支援をしてくださいます。
奥様も含め、他者の介入を嫌い「自分でできますから」とサービス利用は拒否されていました。ご本人はもともとは小児科医をされていました。アルコール依存症で、１日 3.5L 飲まれていたそうで、医師から飲酒を禁止されていましたが、ご本人は禁酒する気は全くなく、毎日ビールを飲み、令和５年６月に、胃潰瘍で吐血して入院。ご家族は、ご本人の意思を尊重されるため、だめなことをだめと言い切れない。３ページ目になります。サービス導入前の状況。ご本人は他者の介入を好まず、CM からのサービス提案を断ってきていました。お酒が好きで、吐血・下血するまで飲まれる。ご家族について。奥様はうつ病を患っており、他者が家に来ることを好まず。色々な事を「できています。困っていません」と仰り受け付けない。次男様は同居されていますが、日中就労されており、CM は５年間、お会いしたことがな
い状況でした。長男様はご本人の意思を尊重した対応を取っている。
担当ケアマネージャー。本来は訪問介護のサービス等の利用により、生活全般の支援が必要な状況だが、提案をしても「大丈夫、大丈夫」と断られてきた。ご家族も、状況をしっかりと把握されていないのか「やります」と言っても結局はやらずにそのままにしてしまう事が多い。短時間でも１日複数回の訪問が必要だと思っています。サービス導入までの経緯について。ご本人・奥様共に、他者の介入を好まず「自分でできるから」とサービスの利用は断られていました。以前から訪問診療の医師より、お酒の飲み過ぎを注意されていましたが、ご本人は禁酒する気は全くなく、飲酒を続けていました。６月に飲酒による胃潰瘍で、下血・吐血がみられ、救急搬送され緊急入院となりました。入院中は、尿瓶・介助により P ト
イレを使用されており、ご自宅では介護をする人がいないため、短時間複数回訪問が可能な
定期巡回サービスを利用する事となりました。アセスメントの結果。排泄について。ご自身の ADL 理解が乏しく、移動しようとされ転倒してしまうリスクが高い。立位を取る事ができても、トイレまでの歩行は困難なため、オムツを使用。ヘルパー訪問時に P トイレ介助を実施し徐々に筋力をつけていく。食事について。嚥下機能に問題なし。ご家族が用意すれば自力摂取は可能なため、オーバーテーブルを使用し、ベッド上での食事をする。食は細い。訪問時にすぐに提供できるようなレトルト食品などの購入をご家族に依頼。水分補給について。経口摂取量が少ないため、脱水のリスクあり、訪問時に水分補給の促しが必要。医師か
5
介護・医療連携推進会議 記録

らも１日 1.5L の飲み物を摂取できるよう、指導あり。室温確認について。サービス開始時は夏の暑い時期だったが、１階に設置されているエアコンはご本人の寝室に１台のみ。そのエ
アコンの冷気を、廊下を挟んで向かい側にある奥様のお部屋に送り込むため、扉は解放されており、室内は蒸し暑い状況。しかしご本人は寒がりのため、奥様に頼んでエアコンを消してしまわれる。熱中症リスクがあるため訪問時に室温確認が必要。４ページ目、週間計画表になります。定期訪問の訪問時間については、ご本人の生活リズムが夜型であるため、覚醒
時間に合わせて訪問できるように調整し、訪問回数については、ご本人・奥様が「他者が自宅に来る」という負担感があるとの事でしたので 1 日 3 回、訪問する事となりました。訪問
スケジュールになります。①３：００～４：００の間に訪問。ケア内容は、排泄介助、水分補給、室温確認②１１：００～１２：００の間に訪問。ケア内容は、排泄介助、服薬介助、水分補給、配下膳、室温確認、口腔ケア。薬は朝と夕の１日２回処方されており、奥様が管理されているとの事でしたが内服状況が不明であったため、ヘルパーが服薬確認を行う事となりました。薬は訪問看護さんが薬カレンダーにセットされています。口腔ケアについては、上下義歯を使用されているため、訪問時に義歯を洗浄・うがいをしていただく。③２
０：００～２１；００の間に訪問。ケア内容は、排泄介助、水分補給、室温確認、口腔ケ
ア、それと、資料に記載がありませんが、この時間で服薬介助を行っています。併用サービ
スは、訪問診療

１月に１回、訪問看護

週１回。5 ページ目、サービス導入後の状況について。ヘルパーの訪問に対して、ご本人は「先生、もう大丈夫ですから、帰って下さい」「もう自分でやりました」とは仰るものの、オムツ交換等のケアは拒否なく受け入れてくだ
さっています。訪問すると、ご自身でおむつを開け、尿で汚れたパットを取り外されていたり、尿瓶を使用されたりしている事が増え、ご本人より「トイレに行って来たよ」とのお話が聞かれるようになったり、ご自身でトイレに行かれている事が増えました。室内をご自身で移動されるようになってから、飲酒量が増え、訪問時にビールの空缶が室内に置いてある事が増えました。
飲酒量確認のため、長男様がしばらく泊まり込む事になりました。排泄介助の際に、皮膚に発赤を確認しました。再アセスメントの結果についてです。排泄は、ご自身でおむつを外したり、トイレに行かれているため、オムツからリハパンへ変更。訪問時にリハパン内・寝具・トイレ内などを確認し、下血や汚染等がみられないかを確認。水分補給については、飲酒量が増えているため、訪問時に飲みかけのビールや空缶が何本あったかをスタッフ間で共有し、CM へ報告。ご家族も水分を促す事となっていたが、水分を促している様子はなし。アルコールは脱水を引き起こしやすいため、ヘルパー訪問時はスポーツドリンク等を１回２０
０ｍｌ召し上がって頂く事とした。室温確認については、訪問時にエアコンが消されている事が多々あり、訪問の都度エアコンをつけ、ご本人に消さないようにお声掛けを行う。長男様が室温センサーのある機械をご自宅に設置され、室温が一定以上上がると長男様に通知が届くようにされましたので、必要時は長男様から連絡をいただき、随時訪問して室温確認を行うこととなりました。皮膚状態については、両手足・背中に多数の発赤があり、ご本人がひっかいた様子。訪問看護さんより軟膏塗布の指示あり。シーツ交換・清拭・入浴等保清のケアが必要な状況。６ページ目になります。再アセスメントの結果、週間計画表を見直しま6
介護・医療連携推進会議 記録した。長男様が夜間は泊まられる事となり、３：００～４：００の間の深夜の訪問はなしとなりました。発疹が見られたため、定期的な寝具の交換、清拭・入浴介助のケアを追加し、皮膚トラブルの悪化を予防。①１１：００～１２：００の間に訪問。ケア内容は、排泄介
助、服薬介助、水分補給、配下膳、室温確認、口腔ケア、毎週水曜日にシーツ交換、毎週木
曜日に入浴介助②２０：００～２１：００の間に訪問。ケア内容は、排泄介助、水分補給、
室温確認、口腔ケア、それと、資料に記載がありませんが、この時間で服薬介助を行っています。併用サービスは、訪問診療

１月に１回、訪問看護

週１回。７ページ目、その後について。定期巡回利用のメリットと課題です。まずは、１日複数回の短時間訪問。日に複数回の短時間の訪問が可能なため、他者の介入を好まない人でも、ヘルパーが訪問する事に慣れていただけます。訪問して、早めに切り上げた方が良いなと思えば早めに退室し、時間をあけて再訪問するという、状況に応じた対応が可能です。今回のケースではそこまでの強い拒否はなく「先生、もう勘弁して下さい。夜も遅いし帰って下さい」と仰るものの「すぐ終わりますから」「これが終わったら帰ります」等のお声掛けで拒否なく介入する事ができました。奥様も契約当初は「人が来るのは、、、」という感じでしたが「短時間で帰りますから」とお伝えすると訪問を納得されていました。次に、訪問看護との連携。皮膚トラブルが発生した際に、すぐに看護さんに報告し、指示を頂けたので、皮膚状態が悪化する事なく、
今は発赤はみられません。看護さんの指示のもと、介護でも対応可能なところは、介護で対応する事で、スピーディに対応できています。最後は、柔軟に必要なサービスを提供できる。毎日訪問する事で、できることを早期に発見でき、おむつを長く使わずに済みました。
転倒や失禁等があればコールで呼んでくださるよう、奥様・ご本人にお伝えし、いつでも呼べるという安心感に繋がったと思います。発赤が出来た時にすぐにシーツ交換をケアに取り入れ、清潔保持ができました。また、当初は他者の介入を好まないということでしたが、日々訪問する事で我々に慣れて頂き、清拭も行うことが出来るようになりました。清拭の様子を見ていて、入浴もできるのでは？と感じ、入浴が出来るか、事前に浴室を確認しておき、タイミングを見て「今日はお風呂に入りませんか」とお誘いして入浴して頂く事もできました。これも、必要な時に、必要な事を、必要なだけ、提供する定期巡回ならではと思います。基本的に木曜日に曜日固定し入浴介助を行っていますが、訪問時すでに本人がビールを飲んでいると入浴できず、清拭対応となる事が見られたため、今は曜日固定はせず、ビー
ルを飲まれていない日に入浴して頂いています。事例のご紹介は以上となります。
その他・質疑応答
中山

今までの事例やサービス提供状況の報告等含め、何か、質問やご意見など、ございますか？

K様

訪問看護を利用する場合は、訪問回数の制限はあるんですか？

中山

介護保険で利用される場合には、回数制限はなく、包括報酬になります。

H様

単位数で言わせて頂くと、固定になりますので、1 回介護保険、例えば要介護の方でいくと、800、私たちはつくんですね。それが、2 回分でもうマックス、2 回までは固定の点数でいっても 60 分訪問 OK なんですけど、それを超えていくと例えば緊急を設けていたりするので、もし緊急を受けて緊急に 1 回出てしまうと、もう、固定のものをオーバーしちゃうんですね。30 分とかの病状観察だけで良いような、レベルの方だったら、全然それで対応してい7
介護・医療連携推進会議 記録

けるんですけど、定期巡回を組まないといけないようなご利用者さんって、結構訪問看護で行ってもオーバーするような事があるんです。私たちも今、介護の方で一緒に組んでいる方がいらっしゃるんですけど、60 分訪問で定期は月に 2 回、2 週に 1 回でお伺いさせて頂いているんですけども、大体スタッフが行って、60 分であがって来れた事はないです。その部分
は本当にもうサービスしているような状況なんですね。行ってみると、便失禁していて転んでて、とか。それだけでもうあっという間に時間が過ぎていくので、なのでもしそれで緊急を対応すると、大体 60 分 3 回。で、もう大体オーバーしてしまうような状況です。なので介護で使う時って本当に病状観察で、30 分くらいで対応できる方であれば全然構わないんですけど、例えば医療保険で対応となると、枠が別枠になるので、訪問看護も回数制限なく行かれますし、必要な医療処置も十分できるっていう感じです。だから介護で使う時が結構実際
厳しいものがあるというか、ご利用者さんにとってなるだけ損の無いようにと思っているんですけども、なかなか訪問を組む時に難しいというか...特に医療処置が必要になってくるとそれは非常に苦しい。例えば、転んで怪我をされました。それが結構ひどいスキンケアだったりすると、私たちとしては「じゃあ 2 週間後」って簡単に言えないですよね。やっぱり経過をちゃんと見たいし、感染していないかとか色んな心配をしながら訪問したいので、そうするともう、赤字を覚悟で様子を見に行こうかとか、そういう対応をするしかないっていう。ただエイプレイスさんがまめに見て下さるので、処置の方法をお伝えしてやって頂くとかあるんですけれども、ただ医療処置になってくると、ヘルパーさんでだめっていう場合もあるので、そういう時がすごく悩むところ。介護保険でもうちょっと考えて欲しいなっていう感じです。
K様

じゃあ、医療保険だったらまあ…

H様

だったら全然。例えば癌の末期とか、あとは難病で指定を持っていらっしゃる方とか、パーキンソンの方だとか、そういった方と組む分にはお互いにとっても助かる部分が多いですよね。なのでぜひ、癌末期の方だとか医療保険をお使いになる方は組み合わせて使って頂けると、ご利用者さんにとっても良いですし、私たちにとっても連携が取りやすいです。

中山

他に何かございますでしょうか

D様

先ほどの医療保険と介護保険の訪問看護さんの利用の件なんですけども、この 440 番の方、
事例の方、この方は医療保険での利用となっているのですが、精神科という解釈で宜しいん
ですか？

中山

はい、そうです。

D様

そうすると、医療保険でのご利用ってことで、また別枠での訪問の仕方って事ですよね？

中山

はい、その通りです

D様

私もちょうど定期巡回が出来た時にちょうどケアマネをやっていて、もう本当に、1 番か 2
番くらいで使って頂いた時期があって、この、さっき紹介して頂いた事例の方のような方もいらっしゃって、なかなか訪問系での受け入れが。定期巡回の方に来て頂くことによって、サービスの受け入れが良くなって来るのかなあって印象があって。私が担当していた方も最
初はなんやかんやで追い返されたりしていたんですけど、少しずつ訪問を繰り返していく事

8
介護・医療連携推進会議 記録

によって、定期巡回の方に来て頂かないと生活が成りたたないというくらいまで信頼できた
ので、やはりとても重要なサービスなんだなって思いました。
F様

大変お世話になっていますなんですが、割と、お独り暮らしなのでサービスを入れて安心して暮らしたいと、その安心して暮らしたいのと、サービス色々ね、お世話して下さるので、自分はもっとできるんじゃないかって私なんかはね、思うんだけど、本人がね「いや、そこまですると転倒すると危ないから」って言って、全部皆さんにやって頂ける、それがもう何年もずっと続いていて、いや本当にもう自分でもできるんじゃないかなと思って声を掛けたりしているんですけど、本当に全部やって頂く、お二人の方ね、もうちょっと自立した方がいいんじゃないかって思うんですけど、その辺のポイントとか皆さんどうお考えなのかなって。

中山

定期巡回でお伺いしていると、何でもできちゃうって変な言い方ですけど、ケアプランにない事も、必要であれば出来ちゃうってところで、自分も訪問してて、やっちゃったりするんですけど、ふと、これ、私がやらなくてもご自身でやってもらった方が良かったかなと思う
事はすごいあるんです。だからすいませんっていう…

F様

単位数がやっぱり、介護 5 になっても 4 になっても上がるじゃないですか、そうすると、デイサービスを利用したいですって色んなものを使いたいってなるとやっぱオーバーしちゃうんですよ。そうするとデイサービスを控えちゃったり、そういう事もね、いくらマイナスがいくらかついたとしても、オーバーして、月 2 回のデイで、みたいな。本当は 4 回行きたいんだけど、みたいなね。本当にお外に出かける事が出来ないって方だけじゃないのでね。で今度またマネジメント加算が、またそういうのがあるんですよね。そうするとね、またね、
1000 単位は大きいですからね。

籾山

そうですよね。直近だとデイサービスの回数調整という事を話し合って、実際今、デイになぜ行かれるかっていうとお風呂に入りに行かれるという事だったので、お風呂の介助を週何回かやらせて頂いたりっていう事もあります。

中山

そうですね、デイサービスを減らした分、我々が入浴介助で入るっていう風にして対応していたりとか、我々が代わりになれるものならば、ですけど。外に出て誰かと喋るとか皆さん
でご飯を食べるとかそういった楽しみはちょっと我々には、そこまではちょっと提供できな
いなって、でもまあ力になれるところは補っていけたらなって思っています。

H様

連携の事でちょっと。私達、月に 1 回ご利用者さんのところ、（アセスメントで）訪問させて頂いているんですが、内容的に、私たちにもっとこういうものが欲しいとか、そういったものがありますか？今の内容で足りているのかなって。

籾山

ものすごく細かく書いて頂いて、本当にもう、ありがたかったです。

F様

それで言ったら、私たちもパソコンなりスマホで見させてもらって、それこそ毎日ね、こんにちはって入って行ってさようならって言うまで何をやったのだけは書いてあるんですけ
ど、ケースのまとめみたいのがどっかに入っていれば良いのかなって。月々に。この方をケアしていてこんなことを感じましたとか、こんな風にできるようになりましたとか、なんでも良いんですけど、何かこう、月末にそういったコメントが載ってると良いのかなって。実績に乗ってても良いんですよ。
9
介護・医療連携推進会議 記録

中山

なるほど、まとめですね。分かりました、ありがとうございます。

H様

もうひとつ、連携の事で、利用者さん宅にノートを置いて、ヘルパーさんからご家族へ連絡するノートがあって、訪問看護がたまにしか行かないので、ノートを一応置かせて頂いたりするんですけど、ノートが 2 つになってしまって、お互いにこう確認がしてもらえたのかど
うかが分からなかったりするので、例えば共有ノートを 1 つにして、ヘルパーさんも書く、
ご家族も書く、私たちも書くってそういう風にできたら。できればその、私たちが書いたことを、ヘルパーさんにも見て頂いて、見てもらったかどうかが分かるように、なんかこう、
サインとかして頂けると「あ、繋がったな」っていう事が分かるので。逆ももちろんなんで
すけど。

中山

はい、なんかこう、看護さんが書かれた事に対して、介護の我々が印をつけるというのが、ちょっとこう、ハードルが高かったので、確認はさせて頂いていたんですが、今後はそのようにさせて頂きます。

中山

他に何かございますでしょうか？

K様

もうひとつだけ。過去に痰の吸引って事例ってありますか？

中山

痰の吸引の事例はないんですね。すみません。

K様

ヘルパーさんもあれでしたっけ。研修を受けないといけないんですかね。

F様研修を受ければできるわね。

中山

ちょっと我々は研修を受けていないもので。はい。あとは、大丈夫でしょうか？

L様

本当にいつもお世話になってありがとうございます。私の利用者さんはちょっと難しい人なんですけど、とても明るく関わって下さっている方とかもいらっしゃって、夏ぐらいまでは
1 時間とか 1 時間半のヘルパーさんを送りこんでいたんですが、割と 5 分 10 分とか何回か来て下さるのに随分慣れたりとか、良かったなと思います。

中山

ありがとうございます。それでは、お時間もございますので、最後、閉会の挨拶をさせて頂
きます
閉会の挨拶

籾山

皆さん、本当にありがとうございました。エイプレイス麻生は、事業所の文化として、とり
あえずやってみようっていう所が非常にあります。実際に行ってみて、わーって想定外の事に遭遇する、ターミナルの方もそうですし、色んな方にお会いさせて頂く中で、結構、鍛えられていく事もあって、困難事例の方とかも頂く事も結構ありまして色んな意味で皆様から成長させて頂いていると日々感じています。その中で、やっぱりこう「やってみる」という事に何となく賭けてきたというか、今も賭けているような事業所でして、失敗するかもしれないけれども、やってみないと分からない、という所、非常にポジティブに前向きに頑張って行こうという姿勢でやっていっていると思います。2015 年に開設させて頂いて、今ちょう
ど満 8 年、9 年目ですね、本当に地域に、今日も大勢お集まりいただいて、こんなに来て頂けるんだと思って非常に嬉しいんですけども、皆様に本当に支えて頂いて、我々あるんだなと本当にそう思いまして、ありがとうございます。日々、何とかうまいこと行けば良いなと思って試行錯誤、創意工夫が出来れば良いんですけど、なかなかこう、どうなんだろうなと思いながらやっている日々でして、定期巡回ってそもそも 2012 年、今 11 年目なんですけれ
10
介護・医療連携推進会議 記録

ども、当時で言うと、地域密着型サービスの中で、在宅最後の切り札って謳い文句で創生されたサービスなんですけれども、我々9 年やっているんですけど、果たして我々の立ち位置って何かなと思っていて、今日の会議も介護・医療連携推進会議ということで、介護と医療の連携というのが当然国としても必要だって色々聞くんですけど、果たして我々はその中で何が出来るのかなと思ってたりもしながら、病院があって施設があって在宅があってという中で、どうやって存在していけば地域の方々にお役に立てるのかなと考えています。400 人という方にご利用頂いているんですが、ケース紹介としては当然色んな事例があるんですけ
れども、共通するものとすると、ご本人様がとにかく、お家で最期まで暮らしたいよとか最期は病院から帰らせてくれとかですね、在宅にこだわりを持っている方に対して我々最後までお付き合いさせて頂けるようなポジションであれば良いのかなと個人的に思っていたりし
ます。

作成者

奥本志緒
以上

11
介護・医療連携推進会議 記録