８

各病院の対応と課題(1) 足柄上病院
ア

総括 足柄上病院

病院長

牧田浩行

令和元年（2019年）末、新型コロナウイルス感染症が、突如、人類の前に姿を現しました。その後、世界中に感染が広がる中、令和２年（2020年）２月４日夜、当院に１本の電話が鳴りました。ダイヤモンド・プリンセス号で発生した新型コロナウイルス感染症患者の収容依頼でした。私たちの未知なるウイルスとの闘いはこの時から始まったのです。当初から長期戦になることは覚悟していたものの、これほどまでに困難な道のりとなるとは思っていませんでした。
私たちは時には丁々発止のやり取りをしつつも、最終的には全職員が一丸となり、なんとかこの２年間の戦いを乗り切ることができました。令和３年（2021年）10月末までに351人の中等症患者の入院治療にあたり、また約8,000人への住民ワクチン接種に協力し、感染予防に貢献してきたところです。
そして、昨今では、世界中の英知を結集した結果、治療薬やワクチンの開発が進み、ようやくこの厄介な感染症の克服への道筋が見えてきています。
「レ・ミゼラブル」の作家で有名なヴィクトル・ユーゴーは「未来にはいくつかの名前がある。弱き者はそれを『不可能』と呼び、臆病者は『未知』と呼ぶ。しかし勇敢な者はそれを『理想』と呼ぶ。」という言葉を残しています。私たち足柄上病院は、これからも新型コロナウイルス感染症と戦いつつ、地域医療の理想の未来を目指していきたいと思います。

イセクションごとの対応と課題＜入院と外来（看護局）＞○神奈川モデルの重点医療機関となって令和２年（2020年）４月、当院は、新型コロナウイルス感染症拡大による医療崩壊を防ぐ「神奈川モデル」において、中等症患者を重点的に受け入れる「重点医療機関」の指定を受けた。当初は、中等症患者が神奈川県内だけで500～2,500人になると推計されていたため、病棟すべてがコロナ病棟となることも想定して体制づくりに入った。限られたマンパワーで新型コロナウイルス感染症の治療を安全かつ積極的に行うためには、入院患者・外来患者を減らし、コロナ対応に注力する必要があった。このため、まず当20

院では、救急受入れ及び新患外来の受入れの停止、新たな入院・予定手術の停止、外来通院患者の転院を促進するなど、様々な措置を講じた。
幸い第１波は、そこまでの感染拡大には至らず落ち着いたこと、地域の市町から救急再開の要請が強かったことなどもあり、６月中旬より再び救急医療を始めとした通常医療を提供できることとなった。
こ れ ら の経 緯 を通 じて明らかになったのは、県西地域の中核医療機関としての当院の存在意義である。特に救急医療をストップさせたことで、地域の救急医療体制が逼迫するなど、多大な影響をもたらした。これ以降、当院ではできる限り通常診療を維持しながら、コロナ対応を図ってきた。
「地域の中核病院としての通常診療の維持」と「重点医療機関としてのコロナ対応」は常にトレードオフの関係にあり、コロナ患者受入れ当初より、当院が一貫して抱える課題であった。

〇感染防御の徹底
当院は、平成11年（1999年）に第二種感染症指定医療機関に指定されて以降、このような大規模な感染症患者の受入れは経験したことがなかった。市中のコロナ患者が激増していく中で、院内の感染防御を図るために、当院では救急患者を始めとした全患者に対する対応の見直し、陽性患者と陰性患者の動線の検討、コロナ患者診療のための陰圧対応、スタッフの教育など、徹底的な業務の見直しを図ってきた。
特に患者の動線については、物理的な区分のほか、エレベーター使用時間の変更により患者を分離するなどして対応してきたが、病院の構造上限界があり、未だに完全に切り分けることができていない。
21もう一点、当院が力を入れてきたのは、感染防御のための設備整備である。当院では、当初はコロナ患者の入院病棟に、外国製の空気感染隔離ユニット（廊下全体を大きな布で覆い、チャックで出入りを管理）を設置したが、スタッフの機動性、ストレッチャーの出入り等を考慮し、現在は病棟入口をアコーデオンカーテンで区切るほか、各病室に陰圧装置を設置し対応している。また、発熱外来、救急外来についても陰圧化し、感染防御を徹底している。

〇マンパワーについて
コロナ感染症が蔓延して以来、当院に来院する発熱患者に対しては、全てコロナ陽性を疑ってかかる必要がある。このため、CT検査、PCR検査など、コロナ前には不要だった検査が必要となり、一人の患者に要する時間とマンパワーが大幅に増えている。
また、今回のコロナ対応にあたっては、通常の外来に加え、発熱外来、入院患者、さらには当直を含む救急患者への対応など、内科医師の業務は多忙を極めた。このため、当院では、コロナ病棟や発熱外来などについては、外科系を含めた各診療科の持ち回りとし、病院を挙げての対応を図った。

＜検査（検査技術科）＞
感染症病棟で行ったコロナ入院患者の心電図や超音波検査について、検査機器は可能な限り、他の患者とは別機を使用するほか、使い捨ての器材を使用した。また、生理検査室内で行う検査は、通常手術前に行う肺機能検査を動脈血液ガス検査に代替させたが、間質性肺炎や慢性閉塞性肺疾患などの肺機能検査が必須の肺疾患の患者に限り、N95マスク等を着用し検査を行った。
今後の課題は、肺機能検査室の個室管理や、患者との距離が近く検査時間の長い超音波検査室の空調の整備などと考える。

22コロナPCR 件数・陽性率の推移

（件）

（％）

600

706050403020100500
400300
200
100

件数

2021年11月

2021年10月

2021年9月

2021年8月

2021年7月

2021年6月

2021年5月

2021年4月

2021年3月

2021年2月

2021年1月

2020年12月

2020年11月

2020年10月

2020年9月

2020年8月

2020年7月

2020年6月

2020年5月

2020年4月

2020年3月

2020年2月

0陽性率＜放射線（放射線技術科）＞
コロナ対応を図るため、放射線技術科では、国庫補助金を利用してCT検査装置を購入し、CT検査装置２台体制とすることで検査体制の充実を行った。この事で救急外来からの患者動線が整理され、移動経路短縮、一般患者と感染症患者（疑いも含む）との接触を減らすことができたほか、専用CT検査装置の設置で迅速な診断が可能となった。
また、検査室内における感染患者対応には、終日技師がFull-PPEにて対応し、検査時間短縮と患者サービス向上に努めた。検査後は感染予防のための清掃を、患者及び検査技師が触れるところを実験的に検証した結果から重点的に行う事で、他の検査患者及び職員への感染防止に努めた。
課題としては、１台しかない装置の場合の感染防止策、検査時間の設定、多職種との連携方策である。特にMRI検査は、通常検査が１日中予約されている為、緊急のコロナ患者の検査に使用する事は難しい。また検査時間も長いため、検査中の患者観察者の問題（急変時の対応）、検査後の清掃、エアロゾル発生における換気方法・時間などの問題について、現在各部門との調整を行い、検査におけるシミュレーション作業を行っている。

23

＜薬剤（薬剤科）＞
令和２年度当初、新型コロナの重点医療機関となったことに伴い、外来受診患者の抑制が図られ、その結果、「電話診療・電話処方」の導入が必要となった。薬剤科では、希望者からの電話応対、医師との予約時間の調整、調剤薬局への院外処方せんの応需依頼・FAX送信といった対応を行った。
コロナ入院患者に対しては、対面業務を行わず、iPadを使用した遠隔による持参薬報告や服薬指導を実施した。特に当院では吸入薬「シクレソニド」による観察研究を実施しているため、吸入指導を重視した指導体制をとることとなった。
また、不足していた手指消毒剤を院内で製剤することとなり、工業用アルコール等を原料として調製した製剤を供給した。
治療薬については、当初は“有効である”と情報が入った薬剤の確保に奔走する状況が続き、第２波以降は、緊急承認された医薬品が次々と使用開始となった。供給が政府管理となったため「抗ウイルス薬」「抗体製剤」の請求に対しては、投与適格条件の鑑査や患者同意書の送付が必須条件となった。
課題としては・ 「ステロイド薬」など一部の医薬品の需要増が全国一斉に起きることにより突発的な供給不足や欠品が発生し、納入までの時間の見通しが立たなかったこと、また、今後も必要時の確保の困難が予想されるが打開策が築けていないこと。
・ 服薬指導がiPadを介しての会話となったことで細かなニュアンスが伝わらなくなり理解度の判定がしづらいこと。
が挙げられる。

＜栄養（栄養管理科）＞
栄養管理科では、感染防御を図りながら安全かつ安心して業務を行うことを念頭に、一般患者と新型コロナウイルス感染症患者の食事提供方法の見直しを行った。食器はすべてディスポ食器へ変更し、配膳用トレー、箸、スプーンなども使い捨ての物へと変更した。このことにより、病棟で廃棄が可能となり、下膳作業での感染予防対策が行えるようになった。また、配膳については配膳員とコロナ患者が交差しないように、病棟との連携を密に取りながら、エレベーターの使用時間帯の区分の設定を行うなどして感染防御を図った。
24

勤務体制としては、委託業者の出勤を２部制とし、仮に感染しても業務継続が可能となるようシフトを組んで対応したほか、少人数でも調理可能な緊急食献立を１週間分作成するなどし、対応を図っている。

＜リハビリ（リハビリテーション室）＞
令和２年（2020年）４月のいわゆる第１波における新型コロナウイルス感染症の受け入れでは、軽症を示す患者でも厚労省による厳格な退院基準での運用が行われていた背景もあり、身体機能の廃用や長期入院に伴うストレス反応を示していた。当院では職員の感染予防を講じることを前提とされていたためiPadによる遠隔リハビリテーションを実施した。運動療法実施における心拍数や血中酸素濃度等の医学的モニタリングが行いにくい環境下であったが、運動量の段階付けによる配慮や運動療法以外に認知機能トレーニングやメンタルケアによる呼吸機能への負担がかからない手段も取り入れ、リハビリテーションを実施した。
課題としては、遠隔的な方法によるリハビリテーションは診療報酬の算定が認められていないこと、直接患者に触れるといったリハビリテーションの実施は院内感染予防の観点で見送られていることが挙げられる。

25