時間外労働及び休日労働に関する協定書（以下「甲」という。
）とは、労働基準法第 36 条第 1 項の規定に基づき、労働基準法に定める法定労働時間（1 週 40 時間、1 日 8 時間）並びに変形労働時間制の定めによる所定労働時間を超えた労働時間で、かつ 1 日 8 時間、1 週 40 時間の法定労働時間又は変形期間の法定労働時間の総枠を超える労働（以下「時間外労働」という。
）及び労働基準法に定める休日（毎週 1 日又は 4 週 4 日）における労働（以下「休日労働」という。
）に関し、次のとおり協定する。
第１条 甲は、時間外労働及び休日労働を可能な限り行わせないよう努める。
第２条 甲は、就業規則第条の規定に基づき、必要がある場合には、次により時間外労働を行わせることができる。

時間外労働をさせる必要のある具体的事由

①
下記②に
該当しな
い労働者

・需要の季節的な増大及び突発的な発注の変更に対処するため・一時的な道路事情の変化等によって到着時刻に遅延が生ずるため
・当面の人員不足に対処
するため

従事する
労働者数
(満 18 歳
以上の者)

業務の種類

自

動

車

運

転

者

（

ト

ラ

ッ

ク

）

荷

役

業

員

自

動

備

士

作

車

整

延長することができる時間
（起算日）

1日

1 箇月

1年

毎月の精算事務及び運行事

務

員

管理業務のため②
1 年単位の
変形労働
時間制に
より労働
する労働
者

２ 自動車運転者（トラック）については、前項の規定により時間外労働を行わせることによって「自動車運転者の労働時間等の改善のための基準」（以下「改善基準」という。
）に定める 1 箇月についての拘束時間及び 1 日についての最大拘束時間の限度を超えることとなる場合においては、当該拘束時間の限度をもって、前項の時間外労働の限度とする。

第３条 甲は、就業規則第条の規定に基づき、必要がある場合には、次により休日労働を行わせることができる。
休日労働をさせる必業務の種類

要のある具体的事由

従事する労働者数

労働させることができる法定休日の(満 18 歳以上の者)

日数並びに始業及び終業の時刻
・法令休日のうち、2 週を通じ 1 回

自動車運転者

・始業及び終業時刻は、
あらかじめ運行予定表で定め（トラック）

られた始業及び終業の時刻とする。

需要の季節的な増大
荷役作業員に対処するため・法定休日のうち、4 週を通じ 2 回
自動車整備士
毎月の精算事務及び運行管理
業務のため

・始業時刻

午前

時

・終業時刻

午後

時

事務員

２ 自動車運転者（トラック）については、前項の規定により休日労働を行わせることによって、改善基準に定める 1 箇月及び 1 年についての拘束時間並びに 1 日についての最大拘束時間の限度を超えることとなる場合においては、当該拘束時間の限度をもって、前項の休日労働の限度とする。
第４条 通常予見することのできない業務量の大幅な増加等に伴う臨時的な場合であって、次のいずれかに該当する場合は、第２条の規定に基づき時間外労働を行わせることができる時間を超えて労働させることができる。
１日
従事する

１箇月

１年

限度時間を

延長する

臨時的に限度時間を
業務の

労働者数

延長する

超えて

ことができる

延長する

種類

（満18歳

ことができる

労働させる

時間数及び

ことができる以上の者）

時間数

ことができる

休日労働の

時間数

回数

時間数

超えて労働させることができる場合

突発的な顧客需要、①

荷役作業員

発注の増加に下記②に対処するため及び自動車整備士

該当しない

予算、決算業務の
労働者

集中

事務員

②

突発的な顧客需要、

自動車

発注の増加に対処

運転者

するため

（トラック）

自動車の運転の業務に従事する労働者

２ 前項の規定に基づいて限度時間を超えて労働させる場合の割増率は外労働が１箇月 60 時間を超えた場合の割増率は％とする。

％とする。なお、時間

３ 第１項の規定に基づいて限度時間を超えて労働させる場合における手続及び限度時間を超えて労働させる労働者に対する健康及び福祉を確保するための措置については、次のとおりとする。

限度時間を超えて労働させる場合における手続限度時間を超えて労働させる労働者に対する健康及び福祉を確保するための措置

４ 自動車運転者（トラック）については、第１項の規定により時間外労働を行わせることによって改善基準告示に定める１箇月及び１年についての拘束時間並びに１日についての最大拘束時間の限度を超えることとなる場合においては、当該拘束時間の限度をもって、第１項の時間外労働
時間の限度とする。
第５条 第 2 条から第 4 条までの規定に基づいて時間外労働又は休日労働を行わせる場合においても、自動車運転者（トラック）については、各条に定める時間数等にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は 1 箇月について１００時間未満となるよう努めることとする。
２ 自動車運転者（トラック）以外の者については、各条により定める時間数等にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこととする。
第６条 第２条から第４条までの規定に基づいて時間外労働又は休日労働を行わせる場合においても、自動車運転者（トラック）については、改善基準告示に定める運転時間の限度を超えて運転業務に従事させることはできない。
第７条 甲は、時間外労働を行わせる場合は、原則として、前日の終業時刻までに該当労働者に通知する。また、休日労働を行わせる場合は、原則として、２日前の終業時刻までに該当労働者に通知する。
第８条 第２条及び第４条の表における１年の起算日はいずれも

年

２ 本協定の有効期間は、

日とする。

年

月

年

月

日から

年

月

月

日とする。

日
労働者代表

印
○

代表取締役

印
○

時間外労働をさせる
必要のある具体的事由

業務の種類

業務の種類

事業の名称

満 18 歳(以上の者)

労働者数

満 18 歳(以上の者) （１日）
（任意）

所掌

１日

管轄

基幹番号

（任意）

で、②については 42 時間まで）

１箇月（①については 45 時間ま（電話番号：－－）
延長することができる時間数

事業の所在地（電話番号））

都道府県

被一括事業場番号

(年月日)

起算日

（任意）

で、②については 320 時間まで）

１年 （①については 360 時間ま協定の有効期間

枝番号

（任意）

所定休日

労働させることができる
法 定 休 日 の 日 数（任意）労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻

所定労働時間を所定労働時間を所定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数―

労働者数 所定労働時間

（〒

法人番号

労働保険番号

年

月

日
職名
氏名
）

☐

労働基準監督署長殿☐

上記協定の当事者である労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。
（チェックボックスに要チェック）
上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。
（チェックボックスに要チェック）
年
月
日
職名
使用者
氏名

協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（

協定の当事者である労働組合（事業場の労働者の過半数で組織する労働組合）の名称又は労働者の過半数を代表する者の協定の成立年月日☐（チェックボックスに要チェック）

上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、1 箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこと（自動車の運転の業務に休日労働をさせる必要のある具体的事由

従事する労働者は除く。）。

休
日
労
働

② １年単位の変形労働時間制
により労働する労働者

時間
外 ① 下記②に該当しない労働者
労
働

事業の種類

様式第９号の３の４（第 70 条関係）

時間外労働に関する協定届
休日労働様式第９号の３の４（第 70 条関係）
（裏面）
（記載心得）
１ 「業務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第 36 条第６項第１号の健康上特に有害な業務について協定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。なお、業務の種類を記入するに当たつては、業務の区分を細分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければならないことに留意すること。
２ 「労働者数（満 18 歳以上の者）」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせることができる労働者の数を記入すること。
３ 「延長することができる時間数」の欄の記入に当たつては、次のとおりとすること。時間数は労働基準法
第 32 条から第 32 条の５まで又は第 40 条の規定により労働させることができる最長の労働時間（以下「法定労働時間」という。
）を超える時間数を記入すること。なお、本欄に記入する時間数にかかわらず、自動車の運転の業務に従事する労働者以外の者については、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 1 箇
月について 100 時間以上となつた場合、及び２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超えた場合には労働基準法違反（同法第 119 条の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。
（１） 「１日」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、１日についての延長することができる限度となる時間数を記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
（２） 「１箇月」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「１年」の欄に記入する「起算日」において定める日から１箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を 45 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、42 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する
場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
（３） 「１年」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「起算日」において定める日から１年についての延長することができる限度となる時間数を 360 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、320 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
４ ②の欄は、労働基準法第 32 条の４の規定による労働時間により労働する労働者（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者に限る。
）について記入すること。なお、延長することができる時間の上限は①の欄の労働者よりも短い（１箇月 42 時間、１年 320 時間）ことに留意すること。
５ 「労働させることができる法定休日の日数」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日（１週１休
又は４週４休であることに留意すること。
）に労働させることができる日数を記入すること。
６ 「労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日であつて労働させることができる日の始業及び終業の時刻を記入すること。
７ 労働基準法第 36 条第６項第２号及び第３号の要件を遵守する趣旨のチェックボックスについて、「２箇
月から６箇月まで」とは、起算日をまたぐケースも含め、連続した２箇月から６箇月までの期間を指すことに留意すること。また、チェックボックスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること（自動車の運転の業務に従事する労働者は除く。
）。
８ 「自動車の運転の業務に従事する労働者」とは、労働基準法第 140 条第１項に規定する業務に従事する労働者をいうこと。
９ 協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。なお、労働者の過半数を代表する者は、労働基準法施行規則第６条の２第１項の規定により、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて、使用者の意向に基づき選出され３

２

１

留意すること。

する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者の推薦に基づき指名された委員の氏名を記入することに同条第 1 号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織づき指名された委員とその他の委員とで区別することとし、推薦に基づき指名された委員の氏名を記入するに当たつては、定する協定等をする者」の「協定」については読み替えを行わない。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、推薦に基委員の半数の推薦者である労働者」と、「締結」とあるのは「決議」と読み替えるものとする。ただし、本様式中「同法に規委員の半数の推薦者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と、「の当事者である労働者」とあるのは「をする員の半数の推薦者である労働組合」と、「の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「をする行う」と、「協定」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の決議」と、「の当事者である労働組合」とあるのは「をする委半数を代表する者の推薦に基づき指名されていること。」と、「協定する」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の決議を者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合の、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過は労働者の過半数を代表する者と協定すること。」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の委員の半数については、労働

いては、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合

により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定につおいて、本様式を労働時間等設定改善委員会の決議として届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決

労働時間等の設定の改善に関する特別措置法第７条の規定により、労働時間等設定改善委員会が設置されている事業場においては労働者の過半数を代表する者に任期を定めて指名された委員の氏名を記入することに留意すること。

労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合に委員とで区別することとし、任期を定めて指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第２項第１号の規定により、定」については読み替えを行わない。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、任期を定めて指名された委員とその他の者」と、「締結」とあるのは「決議」と読み替えるものとする。ただし、本様式中「同法に規定する協定等をする者」の「協者の場合）の選出方法」と、「の当事者である労働者」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した労働する者の場合）の選出方法」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した者（労働者の過半数を代表する労働組合」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した労働組合」と、「の当事者（労働者の過半数を代表と、「協定する」とあるのは「労使委員会の決議を行う」と、「協定」とあるのは「労使委員会の決議」と、「の当事者である

労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者により任期を定めて指名されていること。」とあるのは「労使委員会の委員の半数については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合により、場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。」

員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定については、労働者の過半数で組織する労働組合があるとして届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委

労働基準法第 38 条の４第５項の規定により、労使委員会が設置されている事業場において、本様式を労使委員会の決議する協定の有効期間を括弧書きすること。

欄には当該業務の遂行に通常必要とされる時間を括弧書きすること。また、「協定の有効期間」の欄には事業場外労働に関働の対象業務については他の業務とは区別し、事業場外労働の対象業務である旨を括弧書きした上で、「所定労働時間」の遂行に通常必要とされる時間を協定する場合の当該協定）の内容を本様式に付記して届け出る場合においては、事業場外労労働基準法施行規則第 24 条の２第４項の規定により、労働基準法第 38 条の２第２項の協定（事業場外で従事する業務の（備考）

たものでないこと。これらの要件を満たさない場合には、有効な協定とはならないことに留意すること。
また、これらの要件を満たしていても、当該要件に係るチェックボックスにチェックがない場合には、届出の形式上の要件に適合していないことに留意すること。
10 本様式をもつて協定とする場合においても、協定の当事者たる労使双方の合意があることが、協定上明らかとなるような方法により締結するよう留意すること。
11 本様式で記入部分が足りない場合は同一様式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。

業務の種類

業務の種類

事業の名称

満 18 歳(以上の者)

労働者数

満 18 歳(以上の者) （１日）
（任意）

所掌

管轄

１日

基幹番号

（任意）

で、②については 42 時間まで）

１箇月（①については 45 時間ま（電話番号：－－）
延長することができる時間数

事業の所在地（電話番号））

都道府県

被一括事業場番号

(年月日)

起算日

（任意）

で、②については 320 時間まで）

１年 （①については 360 時間ま協定の有効期間

枝番号

（任意）

所定休日

労働させることができる
法 定 休 日 の 日 数（任意）労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻

所定労働時間を所定労働時間を所定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を法定労働時間を超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数超える時間数―

労働者数 所定労働時間

（〒

法人番号

労働保険番号☐（チェックボックスに要チェック）

上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこと（自動車の運転の業

務に従事する労働者は除く。）。

休
日
労
働

時間外労働をさせる
必要のある具体的事由

休日労働をさせる必要のある具体的事由② １年単位の変形労働時間制
により労働する労働者

時
間 ① 下記②に該当しない労働者
外
労
働

事業の種類

様式第９号の３の５（第 70 条関係）

時間外労働に関する協定届
休日労働様式第９号の３の５（第 70 条関係）
（裏面）
（記載心得）
１ 「業務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第 36 条第６項第１号の健康上特に有害な業務について協定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。なお、業務の種類を記入するに当たつては、業務の区分を細分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければならないことに留意すること。
２ 「労働者数（満 18 歳以上の者）」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせることができる労働者の数を記入すること。
３ 「延長することができる時間数」の欄の記入に当たつては、次のとおりとすること。時間数は労働基準法第 32 条から第 32 条の５まで又は第 40 条の規定により労働させることができる最長の労働時間（以下「法定労働時間」という。
）を超える時間数を記入すること。なお、本欄に記入する時間数にかかわらず、自動車の運転の業務に従事する労働者以外の者については、時間外労働及び休日労働を合算した時間数が１箇月について 100 時間以上となつた場合、及び２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超えた場合には労働基準法違反（同法第 119 条の規定により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。
（１） 「１日」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、１日についての延長することができる限度となる時間数を記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
（２） 「１箇月」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「１年」の欄に記入する「起算日」において定める日から１箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を 45 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、42 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
（３） 「１年」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数であつて、「起算日」において定める日から１年についての延長することができる限度となる時間数を 360 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、320 時間）の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
４ ②の欄は、労働基準法第 32 条の４の規定による労働時間により労働する労働者（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者に限る。
）について記入すること。なお、延長することができる時間の上限は①の欄の労働者よりも短い（１箇月 42 時間、１年 320 時間）ことに留意すること。
（備考）
労働基準法施行規則第 24 条の２第４項の規定により、労働基準法第 38 条の２第２項の協定（事業場外で従事する業務の遂行に通常必要とされる時間を協定する場合の当該協定）の内容を本様式に付記して届け出る場合においては、事業場外労働の対象業務については他の業務とは区別し、事業場外労働の対象業
務である旨を括弧書きした上で、「所定労働時間」の欄には当該業務の遂行に通常必要とされる時間を括弧書きすること。また、「協定の有効期間」の欄には事業場外労働に関する協定の有効期間を括弧書きすること。

５ 「労働させることができる法定休日の日数」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日（１週１休
又は４週４休であることに留意すること。
）に労働させることができる日数を記入すること。
６ 「労働させることができる法定休日における始業及び終業の時刻」の欄には、労働基準法第 35 条の規定による休日であつて労働させることができる日の始業及び終業の時刻を記入すること。
７ 労働基準法第 36 条第６項第２号及び第３号の要件を遵守する趣旨のチェックボックスについて、「２箇
月から６箇月まで」とは、起算日をまたぐケースも含め、連続した２箇月から６箇月までの期間を指すことに留意すること。また、チェックボックスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること（自動車の運転の業務に従事する労働者は除く。
）。
８ 「自動車の運転の業務に従事する労働者」とは、労働基準法第 140 条第１項に規定する業務に従事する労働者をいうこと。
９ 協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。なお、労働者の過半数を代表する者は、労働基準法施行規則第６条の２第１項の規定により、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて、使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。これらの要件を満たさない場合には、有効な協定とはならないことに留意すること。
10 本様式をもつて協定とする場合においても、協定の当事者たる労使双方の合意があることが、協定上明らかとなるような方法により締結するよう留意すること。
11 本様式で記入部分が足りない場合は同一様式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。

（該当する番号）

業務の種類
所定労働時間を超える時間数（任意）

延長することができる時間数
法定労働時間を超える時間数（具体的内容）満 18 歳(以上の者)

労働者数

１日
（任意）

１箇月
起算日
(年月日)

延長することができる時間数
延長することができる時間数
及び休日労働の時間数
限度時間を超えて労働させるこ
限度時間を超限度時間を超とができる回数 法定労働時間を超 所定労働時間を超 えた労働に係 法定労働時間を 所定労働時間を えた労働に係
超える時間数 超える時間数（①については６ える時間数と休日 える時間数と休日る割増賃金率る割増賃金率（任意）回以内、②につい 労働の時間数を合 労働の時間数を合ては任意。）
算した時間数
算した時間数（任意）（時間外労働及び休日労働を合算した時間数。
①については 100 時間未満に限る。）

１年（時間外労働のみの時間数。
①については 720 時間以内、②については
960 時間以内に限る。）

年

月

日
職名
氏名
）

☐

☐（チェックボックスに要チェック）

労働基準監督署長殿☐

上記協定の当事者である労働組合が事業場の全ての労働者の過半数で組織する労働組合である又は上記協定の当事者である労働者の過半数を代表する者が事業場の全ての労働者の過半数を代表する者であること。
（チェックボックスに要チェック）
上記労働者の過半数を代表する者が、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。
（チェックボックスに要チェック）
年
月
日
職名
使用者
氏名

協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（

協定の当事者である労働組合（事業場の労働者の過半数で組織する労働組合）の名称又は労働者の過半数を代表する者の協定の成立年月日

従事する労働者は除く。
）。

上記で定める時間数にかかわらず、時間外労働及び休日労働を合算した時間数は、１箇月について 100 時間未満でなければならず、かつ２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超過しないこと（自動車の運転の業務に限度時間を超えて労働させる労働者に対する健康及び福祉を確保するための措置

限度時間を超えて労働させる場合における手続②
自動車の運転の業務に従事する労働者①
下記②以外の者

臨時的に限度時間を超えて労働させることができる場合

様式第９号の３の５（第 70 条関係）

時間外労働に関する協定届（特別条項）
休日労働様式第９号の３の５（第 70 条関係）
（裏面）
（記載心得）
１ 労働基準法第 36 条第１項の協定において同条第５項に規定する事項に関する定めを締結した場合における本様式の記入に当たつては、次のとおりとすること。
（１） 「臨時的に限度時間を超えて労働させることができる場合」の欄には、当該事業場における通常予見することのできない業務量の大幅な増加等に伴い臨時的に限度時間を超えて労働させる必要がある
場合をできる限り具体的に記入すること。なお、業務の都合上必要な場合、業務上やむを得ない場合等
恒常的な長時間労働を招くおそれがあるものを記入することは認められないことに留意すること。
（２） 「業務の種類」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせる必要のある業務を具体的に記入し、労働基準法第 36 条第６項第１号の健康上特に有害な業務について協定をした場合には、当該業務を他の業務と区別して記入すること。なお、業務の種類を記入するに当たつては、業務の区分を細分化することにより当該業務の範囲を明確にしなければならないことに留意すること。
（３） 「労働者数（満 18 歳以上の者）」の欄には、時間外労働又は休日労働をさせることができる労働者の数を記入すること。
（４） 「起算日」の欄には、本様式における「時間外労働・休日労働に関する協定届」の起算日と同じ年月日を記入すること。
（５） 「延長することができる時間数及び休日労働の時間数」の欄には、労働基準法第 32 条から第 32 条の５まで又は第 40 条の規定により労働させることができる最長の労働時間（以下「法定労働時間」という。
）を超える時間数と休日労働の時間数を合算した時間数であつて、「起算日」において定める日から１箇月ごとについての延長することができる限度となる時間数を 100 時間未満の範囲内で記入すること（自動車の運転の業務に従事する労働者は除く。
）。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数と休日労働の時間数を合算した時間数を併せて記入することができる。
「延長することができる時間数」の欄には、法定労働時間を超えて延長することができる時間数を記入すること。
「１年」にあつては、「起算日」において定める日から１年についての延長することができる限度となる時間数を、自動車の運転の業務に従事する労働者以外の者については 720 時間の範囲
内、自動車の運転の業務に従事する労働者については 960 時間の範囲内で記入すること。なお、所定労働時間を超える時間数についても協定する場合においては、所定労働時間を超える時間数を併せて記入することができる。
なお、これらの欄に記入する時間数にかかわらず、自動車の運転の業務に従事する労働者以外の者については、
時間外労働及び休日労働を合算した時間数が 1 箇月について 100 時間以上となつた場合、及び２箇月から６箇月までを平均して 80 時間を超えた場合には労働基準法違反（同法第 119 条の規定
により６箇月以下の懲役又は 30 万円以下の罰金）となることに留意すること。
（６) 自動車の運転の業務に従事する労働者以外の者については、「限度時間を超えて労働させることができる回数」の欄には、限度時間（１箇月 45 時間（対象期間が３箇月を超える１年単位の変形労働時間制により労働する者については、42 時間））を超えて労働させることができる回数を６回の範囲内で記入すること。
（７） 「限度時間を超えた労働に係る割増賃金率」の欄には、限度時間を超える時間外労働に係る割増賃金の率を記入すること。なお、当該割増賃金の率は、法定割増賃金率を超える率とするよう努めること。
（８） 「限度時間を超えて労働させる場合における手続」の欄には、協定の締結当事者間の手続として、「協議」、「通告」等具体的な内容を記入すること。
（９） 「限度時間を超えて労働させる労働者に対する健康及び福祉を確保するための措置」の欄には、以下の番号を「（該当する番号）」に選択して記入した上で、その具体的内容を「（具体的内容）」に記入すること。
① 労働時間が一定時間を超えた労働者に医師による面接指導を実施すること。
② 労働基準法第 37 条第４項に規定する時刻の間において労働させる回数を１箇月について一定回数以内とすること。

（備考）
１ 労働基準法第 38 条の４第５項の規定により、労使委員会が設置されている事業場において、本様式を労使委員会の決議として届け出る場
合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。」とあるのは「労使委員会の委員の半数については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合により、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者により任期を定めて指名されていること。」と、「協定する」とあるのは「労使委員会の決議を行う」と、「協定」とあるのは「労使委員会の決議」と、「の当事者である労働組合」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した労働組合」と、「の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と、「の当事者である労働者」とあるのは「をする委員の半数について任期を定めて指名した労働者」と、「締結」とあるのは「決議」と読み替えるものとする。ただし、本様式中「同法に規定する協定等をする者」及び「労働基準法第 36 条第１項の協定」の「協定」については読み替えを行わない。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、任期を定めて指名された委員とその他の委員とで区別することとし、任期を定めて指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第２項第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者に任期を定めて指名された委員の氏名を記入することに留意すること。
２ 労働時間等の設定の改善に関する特別措置法第７条の規定により、労働時間等設定改善委員会が設置されている事業場において、本様式を労働時間等設定改善委員会の決議として届け出る場合においては、委員の５分の４以上の多数による議決により行われたものである旨、委員会の委員数、委員の氏名を記入した用紙を別途提出することとし、本様式中「協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場
合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の委員の半数については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合の、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者の推薦に基づき指名されていること。」と、「協定する」とあるのは「労働時間等設定改善委
員会の決議を行う」と、「協定」とあるのは「労働時間等設定改善委員会の決議」と、「の当事者である労働組合」とあるのは「をする委員の半数の推薦者である労働組合」と、「の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」とあるのは「をする委員の半数の推薦者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法」と、「の当事者である労働者」とあるのは「をする委員の半数の推薦者である労働者」と、「締結」とあるのは「決議」と読み替えるものとする。ただし、本様式中「同法に規定する協定等をする者」及び「労働基準法第 36 条第１項の協定」の「協定」については読み替えを行わない。なお、委員の氏名を記入するに当たつては、推薦に基づき指名された委員とその他の委員とで区別することとし、推薦に基づき指名された委員の氏名を記入するに当たつては、同条第１号の規定により、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者の推薦に基づき指名された委員の氏名を記入することに留意すること。

③ 終業から始業までに一定時間以上の継続した休息時間を確保すること。
④ 労働者の勤務状況及びその健康状態に応じて、代償休日又は特別な休暇を付与すること。
⑤ 労働者の勤務状況及びその健康状態に応じて、健康診断を実施すること。
⑥ 年次有給休暇についてまとまつた日数連続して取得することを含めてその取得を促進すること。
⑦ 心とからだの健康問題についての相談窓口を設置すること。
⑧ 労働者の勤務状況及びその健康状態に配慮し、必要な場合には適切な部署に配置転換をすること。
⑨ 必要に応じて、産業医等による助言・指導を受け、又は労働者に産業医等による保健指導を受けさ
せること。
⑩ その他
２ 労働基準法第 36 条第６項第２号及び第３号の要件を遵守する趣旨のチェックボックスについて、「２箇
月から６箇月まで」とは、起算日をまたぐケースも含め、連続した２箇月から６箇月までの期間を指すことに留意すること。また、チェックボックスにチェックがない場合には有効な協定とはならないことに留意すること（自動車の運転の業務に従事する労働者は除く。
）。
３ 「自動車の運転の業務に従事する労働者」とは、労働基準法第 140 条第１項に規定する業務に従事する労働者をいうこと。
４ 協定については、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合はその労働組合と、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合は労働者の過半数を代表する者と協定すること。なお、労働者の過半数を代表する者は、労働基準法施行規則第６条の２第１項の規定により、労働基準法第 41 条第２号に規定する監督又は管理の地位にある者でなく、かつ、同法に規定する協定等をする者を選出することを明らかにして実施される投票、挙手等の方法による手続により選出された者であつて、使用者の意向に基づき選出されたものでないこと。これらの要件を満たさない場合には、有効な協定とはならないことに留意すること。
また、これらの要件を満たしていても、当該要件に係るチェックボックスにチェックがない場合には、届出の形式上の要件に適合していないことに留意すること。
５ 本様式をもつて協定とする場合においても、協定の当事者たる労使双方の合意があることが、協定上明らかとなるような方法により締結するよう留意すること。
６ 本様式で記入部分が足りない場合は同一様式を使用すること。この場合、必要のある事項のみ記入することで差し支えない。

１箇月及び１年の拘束時間の延長に関する協定書（トラック運転者）

(甲 )

と(乙)

は 、

「自動車運転者の労働時間等の改善のための基準」第４条第１項第１号ただし書の規定に基づき、拘束時間に関し、下記のとおり協定する。
記
１

本協定の適用対象者は、トラックの運転の業務に従事する者とする。

２

１箇月及び１年の拘束時間は下の表のとおりとする。なお、各月の起算日は

日とす

る。
4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月 11 月 12 月

1月

2月

3月

年間計

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

年

月

年

月

時間

時間

３

本協定の有効期間は、令和日から令和日までとする。

４

本協定に基づき１箇月及び１年の拘束時間を延長する場合においても、１箇月の時間外
休日労働時間数が 100 時間未満となるよう努めるものとする。

５

本協定に定める事項について変更する必要が生じた場合には、14 日前までに協議を行い、変更を行うものとする。

令和

年

月

日
以上

労働者代表(乙)印

使用者(甲)

印