ＩＤ
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名様 性別

生年月日

年齢

診療科
病 棟

上部消化管内視鏡検査の説明および同意書（提出用・患者用）
ー食道・胃・十二指腸の内視鏡検査を受けられるかたにー
１．現在の症状や、予測される検査結果と病名□□□
２．上部消化管内視鏡検査とは貧血や腹痛の原因を調べたり、潰瘍・ポリープ・癌などを診断するために口や鼻から内視鏡を挿入し、食道・胃・十二指腸を観察します。観察時間は通常５分から１５分程度です。
検査中に必要があれば、次のようなことが行われます
１）病変部位に色素を散布し、病変を明確にして診断の手助けをします。
２）病変の一部を採取して精密検査（病理検査）を行います。
３）出血している病変があれば、クリップや高周波焼灼、エタノール局注などによる止血操作（内視鏡的止血術）を行います。
３．検査に伴う副作用・偶発症
１）使用する薬剤による副作用
検査の前に喉の局所麻酔や胃腸の緊張をとる鎮静剤や、鎮痙剤の薬剤によるショック（血圧低下）・呼吸困難などの重篤な副作用をおこす場合があります。
また胃腸の緊張をとる鎮痙剤の作用により、検査後に目のかすみ等の症状が出る場合がありますので、車や自転車などのご自身の運転での来院は控えて下さい。
２）検査手技に伴う偶発症
内視鏡検査や病変を採取する精密検査（病理検査）により、出血や消化管の損傷、穿孔（食道・胃・十二指腸に傷がついたり穴が開いたりすること）などの重篤な偶発症を起こす場合があります。検査後に喉の痛みや違和感が残ることもあります。
1998 年～2002 年の日本消化器内視鏡学会の全国集計では、上部消化管内視鏡検
査の偶発症の発生頻度は 0.012％と報告されています。稀に死亡例の報告もあります。
検査後に吐血・下血・タール便（黒い便）や強い腹痛があった場合は、病院に連絡を下さい。万一、副作用、偶発症が起きた場合には最善の処置・治療を行います。
入院や緊急の処置、輸血、手術が必要になることがありますが、その際の診療も通常の保険診療にて行います。

４．検査の前に１）血液を固まりにくくする薬（抗凝固剤・抗血小板剤など）を内服されている方は病変の一部を採取したときに出血が止まらないことがあります。当院では検査前に中止していただいております（病気によっては中止しない場合もあります）□薬剤名（）

月日から中止□薬剤名（）

月日から中止□薬剤名（）

月日から中止2）検査前日・ 胃 の 中 を空 にする ため 前 日 の 夕 食 は 軽食 に し 、 夜９ 時 以 降は 何 も 食 べな い で下さい。
・水分（お水・お茶のみ）は飲んでいただいて構いません。
３）当日の朝・朝食は食べないで下さい。
・水分（お水・お茶のみ）は検査直前まで飲んでいただいて構いません。
・たばこは吸わないで下さい。
・朝に血圧・心臓の薬を内服されている方は、朝７時までに薬を内服して下さい。
（薬剤名）
・糖尿病の薬やインスリンを注射されている方は、当日朝の薬または注射について医師より指示があります。（医師の指示に従って下さい）
４）検査の前（来院していただいてから）・検査の前に入れ歯・口紅はとっていただきます。
・のどに麻酔をしますので、検査後、約１時間は食事ができません。
・検査の前に胃腸の緊張をとる注射行います。薬の作用により、目のかすみ等の症状がでる場合がありますので、車や自転車などご自身の運転での来院は控えて下さい。
※

予定日時に検査が受けられなくなった場合は下記までご連絡下さい。
国立病院機構 兵庫中央病院 外来総合処置室
TEL 079-563-2121 内線 506

５．経鼻内視鏡について口からではなく、鼻から内視鏡を挿入して検査する方法もあります。
内視鏡で一番問題となる嘔吐反射が軽減され、検査が楽になるとされています。
しかし、鼻腔（鼻の通り道）が狭い方は、鼻の麻酔をしても痛みがあったり、内視鏡が入らない場合があります。その場合は、口からの内視鏡検査（経口内視鏡検査）に切り替えます。
経鼻内視鏡検査は、口からの内視鏡検査に比べ、操作性と画質が若干劣り、精密検査には不向きです。検査後に、鼻血が出る場合もあります。

以上を理解され検査を受けられる方は、同意書にご署名の上、医師または看護師にお渡し下さい。同意が得られない場合は検査は行いません。また同意書を提出された後でも検査を中止することができますので、いつでもお申し出下さい。

説明年月日

説明医師 @USERNAME@SYSDATE

印

上部消化管内視鏡検査・同意書
独立行政法人国立病院機構

兵庫中央病院 院長殿□私は上部消化管内視鏡検査を受けるにあたり、説明書にもとづき説明を受け、検査の目的や方法、副作用・偶発症について十分に理解しました。
上部消化管内視鏡検査（経口・経鼻）を受けることに同意します。
□私は上部消化管内視鏡検査を受けるにあたり、説明書にもとづき説明を受け、検査の目的や方法、副作用・偶発症について十分に理解しましたが、上部消化管内視鏡検査を受けることを拒否します。
令和年月日

患者氏名
代理人署名（患者との続柄）

以上を理解され検査を受けられる方は、同意書にご署名の上、医師または看護師にお渡し下さい。同意が得られない場合は検査は行いません。また同意書を提出された後でも検査を中止することができますので、いつでもお申し出下さい。

説明年月日

説明医師

印

上部消化管内視鏡検査・同意書
独立行政法人国立病院機構

兵庫中央病院 院長殿□私は上部消化管内視鏡検査を受けるにあたり、説明書にもとづき説明を受け、検査の目的や方法、副作用・偶発症について十分に理解しました。
上部消化管内視鏡検査（経口・経鼻）を受けることに同意します。
□私は上部消化管内視鏡検査を受けるにあたり、説明書にもとづき説明を受け、検査の目的や方法、副作用・偶発症について十分に理解しましたが、上部消化管内視鏡検査を受けることを拒否します。
令和年月日

患者氏名
代理人署名

（患者との続柄）

ＩＤ
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名

様 性別

生年月日

年齢

診療科
病 棟

《予約時間》'@KENSADATE2 '@KENSATIME2
予約時間の１０分前までに２階・内視鏡室へお越し下さい。
内視鏡室待合室入り口の問診票入れに、診察券と予約票をお入れ下さい。

※検査の状況により、予約時間より遅れる場合がありますのでご了承下さい。
《胃カメラ問診票》下記の問診票を記入の上、当日ご持参下さい。
１

胃カメラの検査は何回目ですか？

はじめて・

２

風邪などをひいて、のどが痛いですか？

はい・

いいえ

３

血圧の薬を飲んでいますか？

はい・

いいえ

はい・

いいえ

はい・

いいえ

はい・

いいえ

はい・

いいえ

はい・

いいえ

心臓病（狭心症・不整脈など）があると４回目いわれたことがありますか？
病名がわかれば記載して下さい
血液を固まりにくくするお薬を飲んでいますか？

５
薬の名前がわかれば記入して下さい。
６

眼科で緑内障（眼圧が高い）と言われたことがありますか？
薬（内服薬・注射）や歯科の局所麻酔などで７アレルギーが出たことがありますか？
薬の名前がわかれば記入して下さい。

８（男性のみ）前立腺肥大、あるいは尿が出にくいことがありますか？
お薬の内容を確認する場合がありますので「おくすり手帳」をお持ちの方は、検査当日に手帳をお持ち下さい
独立行政法人国立病院機構

兵庫中央病院

電話 ０７９－５６３－２１２１（代表）