平成26年度

第1回全国医工連携支援機関ネットワーク会議 (2014年6月13日・朱鷺メッセ)臨床工学技士による医療ニーズ発掘・医工連携推進と商品化による課題解消

臨床工学技士西 謙一(シップヘルスケアホールディングス株式会社)

臨床工学技士とは

出典：日本臨床工学技士会ウェブサイト, http://www.ja-cet.or.jp

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臨床工学技士業務
1.呼吸治療業務
肺の機能が働かなくなり、呼吸が十分にできなくなった患者さんには呼吸を代行するための人工呼吸器という装置が装着されます。その際、臨床工学技士は人工呼吸器が稼働している場所へ行き、安全に装置が使用されているか、また、装置に異常がないかなどを確認します。また人工呼吸器のメンテナンス・管理等も行っています。

2.人工心肺業務
心臓手術の際、心臓や肺に代わる働きをする体外循環装置（人工心肺）を操作・管理します。その装置の周辺には多いときには数十台もの医療機器が同時に使われます。すべての機器の操作や使用前の点検などの仕事を臨床工学技士が受け持ちます。

3.血液浄化業務
体内に貯まった老廃物などを排泄あるいは代謝する機能が働かなくなった場合に行う治療で、血液透析療法、血漿交換療法、血液吸着法など様々な血液浄化療法が存在します。臨床工学技士は穿刺や人工透析装置の操作を行います。

4.手術室業務
手術室には、大小合わせて医療機器が数多く存在します。手術の内容により使用される機器は多種多様であり、手術が円滑かつ安全に行われるように臨床工学技士は、その手術室内の広範な医療機器の操作や事前の管理を行います。

5.集中治療業務
集中治療室では心臓や頭などの手術をした後の患者さんや、呼吸・循環・代謝な どの機能が急に悪くなり、命に関わる患者さんを収容して集中的に治療を行います。臨床工学技士は、人工呼吸器や持続的血液浄化装置などの生命維持管理装置の操作や管理を行います。

6.心血管カテーテル業務
心臓カテーテル検査は心臓病の診断をするための検査方法であり、手術の適応、術式を決定する重要な検査です。臨
床工学技士は検査一連の記録をするためにコンピュータを操作し、また検査室内にある装置の操作を行います。緊急時には補助循環装置やペースメーカーなどを操作することもあります。

7.高気圧酸素業務
高い気圧の環境下で酸素を吸入させることで、血液中の酸素を増やすのが高気圧酸素療法で、様々な疾患の治療に用いられます。臨床工学技士は、その装置の操作・管理を行います。

8.ペースメーカ／ICD業務
不整脈に苦しむ患者さんはペースメーカ（PM）、植込み型除細動器(ICD)といった機器を体に植込む手術を行います。
臨床工学技士は、そのような機器を取り扱う場面で機器の管理や操作を行います。

9.医療機器管理業務
医療施設の様々な分野で使用される医療機器を、安全に使用できるようにまた、機器の性能が維持できるように保守・点検を行います。また医療機器の一括管理し、効率的で適切な運用ができるようにしています。
出典：日本臨床工学技士会ウェブサイト, http://www.ja-cet.or.jp

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わが国の透析医療
▽慢性透析患者
一時は純増1万人/年のであった透析患者は増加が緩徐
患者数は32万人をピークに減少するとの推計
再生医療の進化による腎臓再生で患者数減は勢いを増す透析継続中止、導入見合わせも増える可能性▽透析医療と臨床工学技士
患者減と共に施設数・スタッフ数共に減少
臨床工学技士は養成校の増加、不況による医療資格人気により過当競争が想定される
透析業務の不採算性が高まれば、安い賃金の若年者の雇用が促進される(経営効率化)
わが国の慢性透析患者推移

1970年(HD患者数百人)

1980年(HD患者3.2万人)

1990年(HD患者約10万人)

2000年(HD患者約20万人)

2010年(HD患者約30万人)

2020年

2030年

2040年

2050年

2060年

脳血管内治療イノベーション▽極細デバイス現状の脳血管内デバイスは冠動脈用の流用や派生品が多い
脳血管は細くて繊細であり極細で柔軟なデバイスが求められている
極細のデバイスを可視化する画像システムも追従▽頸動脈血液浄化
頸動脈に固着物がある場合、バルーンで破壊する治療法がある
固着物が遠位の細血管に飛ばぬよう血流遮断する方法やフィルタを留置する方法がある
血流遮断する方法では遠位(下流)が虚血状態となるため時間制限がある
フィルタデバイスの場合は虚血は免れるが破砕した固着物が流れ出るリスクがある
頸動脈治療中の固着物を回収して清浄な血液を返す治療法が作られる可能性がある
ガイドワイヤーの先から酸素加された血液が送血される治療法が作られる可能性がある▽抗凝固剤監視装置
脳血管内治療は細径の管デバイスを使う
冠動脈に比して血流量は少ない
カテ先で血栓を形成してしまう恐れがあるため、ヘパリン加生食を微量で流し続けている
血流遮断する治療法などでは一時的にヘパリン加生食を停止させる
治療時間が数時間に及ぶことも多いためヘパリン加生食が無くなってしまうことがあるヘパリン加生食が流れている、あるいは止まっていることを監視するシステムが無い

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なぜ、いま医工連携？

なぜ、医工連携か？
▽人口構造の変化

出典

国立社会保障・人口問題研究所: http://www.ipss.go.jp/

6なぜ、医工連携か？
▽成長する医療市場
長寿大国日本は高齢化率が高く、団塊世代の高齢化により医療・介護市場は拡大の一途
医療周辺サービスも含め政策として医療の産業化を企図 (国内50～70兆円市場)
医療機器産業の世界市場は年5～8%の成長率を維持

7国策としての貿易赤字解消▽医療機器の貿易赤字は6,000億円
医療機器の国内での生産金額は1兆7,134億円、輸入金額は1兆554億円で合計2兆7,689億円
わが国の医療機器の貿易収支は約6,000億円の赤字 (1兆554億円-4,534億円)
診断機器では輸出比率が高いが、治療機器では大半を輸入に頼っている

医療機器輸出入金額の推移

医療機器大分類別輸出入金額の推移

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日本再興戦略 (2013年6月14日)▽3つのアクションプラン
1.日本産業再興プラン
2.戦略市場創造プラン
3.国際展開戦略▽戦略市場創造プラン
1.国民の『健康寿命』の延伸
2.クリーン・経済的なエネルギー需給の実現
3.安全・便利で経済的な次世代インフラ構築
4.世界を惹きつける地域資源で稼ぐ地域社会の実現▽国民の『健康寿命』の延伸
1.効果的な予防サービスや健康管理の充実により、健やかに生活し、老いることができる社会2.医療関連産業の活性化により、必要な世界最先端の医療等が受けられる社会
3.病気やけがをしても、良質な医療・介護へのアクセスにより、早く社会に復帰できる社会

9日本再興戦略：健康寿命の延伸▽効果的な予防サービスや健康管理の充実により、健やかに生活し、老いることができる社会健康寿命延伸産業の育成
予防・健康管理の推進に関する新たな仕組みづくり
食の有する健康増進機能の活用
医療・介護情報の電子化の促進
医療情報の利活用推進と番号制度導入
一般用医薬品のインターネット販売
ヘルスケアポイントの付与▽医療関連産業の活性化により、必要な世界最先端の医療等が受けられる社会医療分野の研究開発の司令塔機能(日本版NIH)の創設
先進医療の大幅拡大
医薬品・医療機器開発、再生医療研究を加速させる規制・制度改革
革新的な研究開発の推進
独立行政法人医薬品医療機器総合機構(PMDA)の強化難病患者等の全国規模のデータベースの構築
医療の国際展開▽病気やけがをしても、良質な医療・介護へのアクセスにより、早く社会に復帰できる社会健康寿命延伸産業の育成 [再掲]
医療・介護情報の電子化の促進 [再掲]
医療・介護サービスの高度化
生活支援サービス・住まいの提供体制の強化
安心して歩いて暮らせるまちづくり都市部での高齢化対策としての地域包括ケアシステムの構築
ロボット介護機器開発５ヵ年計画の実施等

10貿易赤字の解消や国民の健康寿命の延伸は国策として掲げられている

産業界の課題12臨床ニーズの出典▽医療従事者
病院では看護師が圧倒的多数であり、准看護師や看護業務補助者も合わせれば100万人近い
医療行為の多くは医師の独占業務か医師の指示下でしか実施できず、医師の影響力は大きい
医療専門職は業務範囲が明確であり、チーム医療の一員として地位が確立されている
臨床ニーズの情報量や市場規模は医師や看護師の業務に関連する部分が優位

病院で従事する医療従事者数(常勤換算)

13医療界と産業界がただ出会うだけでは花はつけるが実にならない
製品化成功の事例は無数にあるが商品化事例は稀

ニーズオリエンテッドな医療機器・サービスの開発で異業種による医療産業への新規参入の道は開かれる
課題はニーズ発掘の嗅覚と目利き

産業界と医療界とを橋渡しするゲートキーパーの存在が重要16▽ゲートキーパーとは？
1.組織や企業の境界を越えて、その内部と外部を情報面からつなぎ合わせる人のことを指す。
組織内の誰とでも何らかの形で接触しており、組織外部との接触も極めて多い人間である。
2.ある課題を解決するのに必要な知識を持つ企業内外の人たちが頭の中にプールされていて、顧客の話を聞きながら、誰と誰を組み合わせるとその顧客の要望を満たすことができるかを設計できる人のことを指す。優秀なゲートキーパーは、社内の研究開発者に精通しており、また極めて多くの先駆的な顧客との間にパイプを持っていて、それらの顧客に対して頻繁に課題とその解決策の提案を繰り返している。

▽ゲートキーパーの特徴
組織には特有の文化や考え方、用語などが存在し、それがコミュニケーションを妨げる要因になっているが、ゲートキーパーは組織の内外と接触する機会がきわめて多く、かつ高度な専門知識を持っているため、関連する情報をわかりやすく伝え、コミュニケーションを円滑にすることができる。
たとえば、顧客の要望を把握しながら市場の動きを探り、研究開発部門や販売部門との交渉を進めることが可能である。
製品の開発には多くのプロセスが必要であり、コミュニケーションの面からさまざまな部門を結びつけるゲートキーパーの存在が、新規事業を成功させる要因のひとつとなっている場合もある。
近年はグローバル化にともなって、関連部署や部門が遠隔地で機能しているケースも珍しくない。製品や技術の開発の際に、多数の情報源に接触し、膨大な情報量を効率的に処理するゲートキーパーの役割が、ますます重要になっている。

つまり、専門知識と情報を持った橋渡しのスペシャリスト

産業界と医療界とを橋渡しするゲートキーパーは専門知識と情報を持った橋渡しのスペシャリスト
医学と工学の接点を担う
臨床工学技士がゲートキーパーの適任者!?

医工連携ゲートキーパー

18▽医工連携のゲートキーパーへの期待臨床に潜在・山積する課題をニーズ情報として産業界へ発信し、その課題を解決する支援をして欲しい
産業界が持っていない市場(医療・臨床)の情報を、産業界に理解できる形で伝えて欲しい自社の技術などを医療従事者に上手く伝えれない企業に代わって正しく情報を伝え、更に医療従事者からのコメントを貰ってきて欲しい
医工連携のゲートキーパーの要件 (私案)

コミュニケーション能力 医療界と産業界の両者と信頼関係を構築できる程度の人間性・コミュニケーション能力が最低限必要。
臨 床 知 識 と 経 験 産業界が最も苦手とするのは医療や臨床関連の事柄。臨床は教科書どおりではなく経験に基づいた情報収集や医工間調整が必要。
医 療 機 器 の 知 識 医療機器や診療技術の開発をする上で不可欠な知識。現存医療機器診療技術で対応可能ではないかの評価能力も必要。
工 学 ・ 技 術 の 知 識 医療のための『ものづくり』には工学系や技術系の知識が必要。利用されているエネルギーや物理現象についても用語程度は身に付ける
産業

技術

情報 産業界のシーズ・技術についての多少の知識が必要だが、少ない情報で解決法が限定されないように産業界のコーディネーターも活用する

医工翻訳

能力 産業界に医療界の要求を平易に伝え、産業界からの質問などを医療従事者に分かり易く伝えらえれることが重要臨床工学技士によるゲートキーパー

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▽事例紹介
産業界と医療業界を経験したスタッフ
産業界の経験は高卒から7年間は電気工事業に従事し起業も経験(1997年創業)
2001年に大学(臨床工学科)入学、在学中に研究にも従事⇒医療関連システム(医療機器安全管理システム)を在学中に開発(2005年より400施設に提供)※.2009年に同医療機器安全管理システムを事業化(民間移譲)⇒国循研究所で研究補助員(2002-2004年)をし、臨床実習も国循大学卒業後、臨床工学技士として臨床や医療機器管理業務を経験⇒透析やICU業務などの他、脳外専門病院の臨床工学室開設や急性期病院の技士長などを経験
医療商社では再生医療や医療機器安全管理事業などを経て、新規事業開発室長

臨床スタッフ時代

ゲートキーパーの活動(2010-2013)▽医工連携のゲートキーパーとしての臨床工学技士
医療用の『ものづくり』には臨床がわかる工学系人材が必要
産業界に医療の求めを平易に伝えられる実務者が必要
医学と工学の学際領域を担っている職種(資格)に臨床工学技士がある
臨床経験がある臨床工学技士に医工連携パートナーとして期待が寄せられる▽能動的情報収集(押掛型)医療安全の院内巡視に毎週同行し、臨床現場へ押し掛ける
産学連携担当者と病院職員のコミュニケーション不足を解消する
臨床で得られた情報をその場で理解し、早期に回答する (信頼関係)
ヒアリングをする機会を設け集中的に聴取する(師長公認のヒアリング)▽企業面談
企業との積極的情報交換(1年間で来訪企業171社、訪問9社)
展示会やマッチングイベントへの積極的参加
地域の産業支援団体との情報共有の充実(コーディネーターと共有)2011年度は2件の共同研究契約、2012年度は1件の共同研究契約を締結

2012年3月18日・ビジネスカンサイ

臨床スタッフ時代

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看護ノウハウ製品化

made in 1996

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詳細は共壇者より...

平成26年度

第1回全国医工連携支援機関ネットワーク会議 (2014年6月13日・朱鷺メッセ)臨床工学技士による医療ニーズ発掘・医工連携推進と商品化による課題解消～連携企業としての経験談～
光研化成株式会社
中島 彰

はじめに
▽企業シーズ各種スポンジ(緩衝材)の加工製造
自動車、建設、寝具、家具、食品、家電、雑貨、医療健康福祉、スポーツ等あらゆる分野
枕やマット、クッションの企画製造販売(国循ICUを含む多くの医療機関への納入実績あり)

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はじめに
▽足浴ッション (そくよくっしょん)
国立循環器病センターICUの看護師が1996年に創り出した器具
器具が主体でなく急性期患者の足浴に意義あり
器具は足浴中の患者姿勢保持に利用⇒ 看護師は患者容態の監視などに注意を向けられる
手技も器具も14年の間に改良されてきた(ノウハウの蓄積)
器具は足浴ッションと名付けられた▽国立循環器病研究センターとの出会い
足浴ッションのニーズを国循が発信⇒ 商品化による器具の永続的入手 (製作者が院内に不在となれば再製作できない問題)⇒ より良いクッションでの再開発 (従来品はホームセンターで材料調達)
足浴ノウハウとクッション関連シーズのマッチング模索⇒ 自社シーズとマッチング
共同開発へ25

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足浴支援器具▽打合せと試作の繰返し秘密保持契約を締結し、自由な討論の場を設定
課題を共有し改良・試作を重ねた
試作品は直ちにICUにて臨床評価を実施し、製品化を目指した▽足浴ッションと利益
当初より本製品のニーズ、市場規模は小さいと理解していた⇒ 本製品の売上げだけで諸費用を回収することは困難
医療関係者への社名アピールに期待ヒット商品に繋がるニーズ情報獲得への期待

臨床評価中の試作品

旧作

ICUでの打合せ

発展▽医療機関への出入り足浴ッションの開発に関連し医療機関への出入りが増えた⇒ 足浴ッション発案者はICU所属のためICUへの出入りが許された
テーマの発掘▽緩衝材はニーズ高褥瘡の診療上の敵であり全身的管理が求められている
褥瘡対策未実施の医療機関は入院基本料(¥9,340～15,550/day/Pt)が算定できないわずかな時間(極端な場合は10分)でも褥瘡リスクのある体位は取らないように看護師は気を緩められない褥瘡対策看護師からのリクエスト⇒ 同院には褥瘡対策を専門とするWOCナース(創傷・オストミー・失禁ケアの看護)が居る
循環動態の悪い重症例が多い医療機関であるため、褥瘡になりやすい患者が多い
荷重の掛かる部分が褥瘡になりやすいので、タオルなどを敷いて負荷を和らげている(免荷)⇒ タオルやクッションを当てた面に発赤がみられる⇒ 免荷の方法に経験や知識を伴うノウハウがあり、看護師間の技量に差が現れる⇒ 従来の専門器具は高価で、場合によっては患者に費用負担を求めなければならない

安価で、誰がやっても同じ結果が得られるものが欲しい!!

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免荷器具の開発▽情報交換と試作の繰返し集中治療室や術後回復室など患者の意識が無かったり筋弛緩が効いているときは危険
循環器病治療では鼠径(そけい)部から挿管が多く下肢の行動制限が強い下肢、踵の免荷、尖足防止などの新たなニーズとノウハウを集約した製品の開発
安価で使いやすい器具の開発
材質、形状、サイズ、使用方法を臨床により決定

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免荷器具の製品化▽ベントS
反発弾性の異なるクッション材の組み合わせ
出来る限り単純な加工品の中に看護師のノウハウを注ぎ込む

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免荷器具の商品化▽反響国循のICUでの使用成績が良かったため、学会で発表(看護師)踵保護のみならず、術中の頭部や四肢保護などの保護材としても利用クチコミで徐々に広がり、引き合いも多くなった
数社の医療用具カタログに掲載され、販売実績も順調に伸びている

集中治療領域における足踵保護30

足裏の免荷▽看護師とのコミュニケーション
看護師の持つ悩みからヒント
医療現場において見逃されている、ニッチでも重要な緩衝材のヒアリング
ICU以外の外来や病棟、リハビリ室にも目を向ける▽早期回復を目指して
歩くことの重要性
歩けなければ臥床時間が延長し背部や臀部にも褥瘡発生のリスク高まる歩かなければリハビリはできず廃用症候群誘発へ足裏に胼胝や潰瘍があると歩けない(歩行困難)⇒ 足裏の保護や歩行困難改善のニーズとノウハウを集約した製品の開発
医師や看護師のノウハウを表現できる、素材と形状を選定⇒ 免荷性能のある特殊ポリエチレン素材を提案⇒ 看護師自らと外来患者等による使用試験
患者所有の全ての靴に装着することが出来るよう安価な製品が望ましい(既存品2000円以上)⇒ 単純加工にとどめ、コストカットと利便性を追求
足裏免荷材の製品化⇒ 『フットケアフレンド』31

足裏免荷材の発展▽新展開非メディカルでの販路開拓
メディカル用品と非メディカル用品との違い

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平成26年度

第1回全国医工連携支援機関ネットワーク会議 (2014年6月13日・朱鷺メッセ)臨床工学技士による医療ニーズ発掘・医工連携推進と商品化による課題解消～連携企業としての経験談～
光研化成株式会社
中島 彰

続きは演者より...

看護ノウハウ製品化

made in 1996

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展開スキーム

医工連携による地域産業活性化モデル

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Copyright (C) 2012 Kenichi Nishi. All Rights Reserved. ... 図画等の無断使用をお断りします医工連携・くまもと地域産業活性化モデル

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Copyright (C) 2012 Kenichi Nishi. All Rights Reserved. ... 図画等の無断使用をお断りします医工連携・くまもと地域産業活性化モデル

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従来の医工連携は異文化コミュニケーションに課題があった。

新連携スキームは専門性の尊重に基づく相互連携を図るしくみ。目指すは臨床ニーズの解消▽製品化
多くの医工連携が成果物を生み出している
その成果物は『製品』である場合が多い特定の医療機関のニーズを充足、開発者の自己満足▽全国の課題共有者の手元へ
医工連携で取り扱うニーズは他施設でも共通(誰も共感しない課題は市場性が無く取り扱うべきでない)ニーズを充足する成果物を他施設が入手できる手段を講じるべきユーザー増により、さらにブラッシュアップされる▽商品化
商品化し、一般に流通させることで共通の課題を持つすべての医療従事者が入手可能に
費用の受益者負担が成立し、開発者の負担減
市場が形成され産業界の目的が果たされ、医療界も満足

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課題は出口医産金公工連携・SHIPモデル

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演者の役割担当者のしごと▽ニーズの収集ニーズオリエンテッドな開発は、既に需要のある市場を形成
ニーズとは課題や不満などを中心に業務効率化、患者安全向上、離職防止などに波及
臨床経験者にわかる空気感、ニーズの背景、前提条件を理解した上での情報収集
情報発信者へ他の解決方法を提案し、それでも解決できないものを厳選▽ある病院での取組み
看護部長、副看護部長らと演者(西)が緊密に連携(院長、臨床工学技士長らとも連携の輪を広めつつある)
第1回臨床ニーズ情報収集で84件の情報を取得
現在、個別プロジェクトを立ち上げ

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担当者のしごと▽ニーズの収集ニーズオリエンテッドな開発は、既に需要のある市場を形成
ニーズとは課題や不満などを中心に業務効率化、患者安全向上、離職防止などに波及
臨床経験者にわかる空気感、ニーズの背景、前提条件を理解した上での情報収集
情報発信者へ他の解決方法を提案し、それでも解決できないものを厳選▽事業性評価現在の法規制や診療報酬などを鑑みても事業性があるか評価他の診療域などでのニーズ評価、汎用性・応用性の評価
目標成果物を超越するアイテムの出現可能性、出現した場合のダメージの評価▽パートナー調整多忙な医療従事者の最適な代弁者となる
異業種の方々への翻訳、理解を引き出す
グループ各社間の情報連携や販売戦略の共有
原資の最適な活用提案 (双方原価負担方式)⇒ 製品開発は企業側負担、または助成金獲得を支援⇒ 臨床評価は発信源である医療機関に積極的な協力を得て評価費用を軽減▽ロビー活動医系イベント等で話しかけるなどして接点を持った
講演活動を積極的に行い、取組みや主張について理解を広めた
協力を引き出すために直接訪問やイベント等での繰返しの顔合わせを図った

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永続性ある医工連携スキーム
SHIPグループ8千人超が情報収集役を担う

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S.H.I.P. 顧客満足・競争力
Copyright (C) 2012 Kenichi Nishi. All Rights Reserved. ... 図画等の無断使用をお断りします

まとめ

まとめ
▽なぜ、いま医工連携か日本再興戦略における健康・医療産業の政策重点
貿易赤字6,000億円の解消
世界市場5%以上の成長率
新規参入にも余地がある▽ニーズオリエンテッド
医工連携ではシーズ押付けは通用しないニーズを探り当てることで新規参入も障壁が軽減
ニーズが無ければ市場性も無いニーズは現場に潜在している▽ゲートキーパー医学的知識や臨床経験が無ければ医療現場を見てもニーズを発掘できない
医療ニーズを把握し、どのシーズとマッチングさせるのが最適かを判断できる人材の必要性
無資格の人が医療現場に立つことは倫理的に課題がある
医師は優秀だが多忙、看護師も多忙な上で工学に苦手意識(専門外)医学と工学の学際領域を担う臨床工学技士に期待▽臨床工学技士
人工心肺や血液透析、人工呼吸器など医療機器の傍らで操作や保守点検整備などを行う
院内全体を巡り医師や看護師らと協働する場面が多い⇒ 医師や看護師らの仕事を最前線で見ている⇒ 看護師らの意見を聴取しやすい立場にある
医療機器の課題点を既に把握している(医療機器安全管理)

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まとめ
▽出口
ニーズが明確な場合の成果物(製品)は売れやすい従来の組織体制では製品化は成功するが商品化が難しい
医療には独特の商習慣がある既存のメーカーや販社などの出口企業をパートナーにつける必要性▽SHIPモデル
医療機関と企業が出会うことは難しく、出会ったあとのコミュニケーションも難しい医療がわかり、医療に近い人材が医療機関の情報を収集
産業界に明るい金融機関や支援機関のチャネルを活用した企業マッチング
医療現場の課題解消、企業の事業化、資金需要発生などそれぞれにメリット▽演者の活動産業界、臨床、研究、医工連携支援などを経験
臨床に足を運び、課題を順次解消⇒ 解消されない課題をニーズとして把握市場性や緊急性などを考慮し優先順位を決定
金融機関等を通じ企業マッチング商品化による課題解消ツールの均霑化

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生命を守る人の環境づくり

シップヘルスケアホールディングス株式会社
Ship healthcare holdings Co.,Ltd