1［総説］

大腿骨近位部骨折用クリニカルパスの導入の成果と課題

尾道市立市民病院

迫間巧将，玉山優，竹中整形外科哲之，井上 博登，木曽廣岡 孝彦

洋平，藤井淳一，

要 旨 当院では大腿骨近位部骨折症例に対して 2022 年 9 月より電子カルテ上でのクリニカルパスを導入した．それに伴い 2022 年 7 月から日本脆弱性ネットワーク（以下 FFN-J）への症例登録も開始し，データを蓄積してきた．本論文では FFN-J に登録した症例のデータから当院における大腿骨近位部骨折患者の詳細につき調査した．2022 年 7 月から 2023 年 12 月までの間に 349 例の症例が FFN-J に登録された．男性 69 例，女性 280 例，平均年齢は 85 歳であった．大腿骨頚部骨折が 170 例，大腿骨転子部骨折が 179 例，手術術式は人工骨頭 126 例，髄内釘 161 例，sliding hip screw 61 例，その他 1 例であった．骨粗鬆症治療薬使用の有無は受傷前には使用ありが 52 例（15%），退院前には使用ありが 277 例（79%）であった．受傷前は自宅生活が 70.2% と多かったが，最終的に自宅で生活できているのは 54.7% であった．大腿骨近位部骨折パスの導入により加算や管理料の算定，骨粗鬆症治療への介入が安定して行えるようになった．引き続き二次性骨折予防に取り組んでいきたい．
Key words：大腿骨近位部骨折，クリニカルパス，骨粗鬆症はじめにで算定できる．この管理料を算定するためにはいく

従来当院では，紙面でのクリニカルパスを使用しつかの算定要件があり，研修会の開催や院内ガイドていたが，近年になって少しずつ電子カルテ上でのラ イン の 作 成，日 本 脆 弱 性 骨 折 ネ ットワ ー ク

電子パスに移行してきた．その中で 2022 年 9 月か（FFN-J）への参加など数か月間の準備期間を経てら大腿骨近位部骨折に対するクリニカルパスの使2022 年 7 月から管理料の算定が可能となった．

用を始めた．その背景として 2022 年 4 月から新設

管理料の算定のためクリニカルパスの中に骨粗された二次性骨折予防継続管理料がある．この管理鬆症評価のための検査と治療薬の定期処方を組み料は大腿骨近位部骨折を受傷した後のさらなる骨込んだ．検査は，周術期の通常の項目に加えて骨代折の連鎖を予防することを目的としており，大腿骨謝マーカーとして P1NP と TRACP-5b を測定する

近位部骨折に対する入院治療期間中に骨粗鬆症のこととした．さらに術後 2 週間の単純 X 線検査のタ評価を行い，骨粗鬆症治療薬を投与，継続することイミングで骨密度検査を行うこととした．骨密度検

The effectiveness of a clinical pathway in proximal femoral fracture.
Department of Orthopaedic Surgery, Onomichi Municipal Hospital
Yoshimasa SAKOMA, Yu TAMAYAMA, Satoshi TAKENAKA, Hiroto INOUE, Yohei KISO,Junichi FUJII, and Takahiko HIROOKA

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尾道市病医誌

Vol.36 No.2（2023）

骨折形態は頚部骨折と転子部骨折に分類し，頚部査は当初橈骨での Dual-energy X-rayabsorptiometry（DXA）を計測していたが，2023基部骨折と転子下骨折は転子部骨折に含めた．手術

年 8 月からは腰椎と大腿骨の DXA を計測してい術式は人工骨頭（BHP），髄内釘，sliding hip

る．治療薬としては骨粗鬆症の予防と治療ガイドラ

screw，その他に分類した．受傷前および退院前のインを参考に費用対効果が高いとされているアレ1）

骨粗鬆症治療薬については内服・注射など投与方法

ンドロネートを第 1 選択として使用することとし ，にかかわらず使用の有無のみを調査した．受傷前の血液検査と骨密度検査の結果に応じて変更するこ住居と退院先は自宅，施設，病院に分類した．最終ととした．

調査時の住居については調査が可能であった症例

本論文では FFN-J に登録した症例のデータからについて同様に自宅，施設，病院に分類した．

当院における大腿骨近位部骨折患者の詳細につき調査した．

結果

骨折形態は頚部骨折が 170 例，転子部骨折が対象と方法

179 例であった．手術術式は表 1 の通りであった．

2022 年 7 月から 2023 年 12 月までの期間に当院頚部骨折に対して 1 例のみ全人工関節股置換術がで大腿骨近位部骨折にて手術治療を行い，FFN-J に行われていた．

症例登録を行った患者を対象とした．症例は 349

受傷前および退院前の骨粗鬆症治療薬使用の有例，男性 69 例，女性 280 例であった．受傷時年齢

無は受傷前には使用ありが 52 例（15%），使用なし

は 50 歳から 103 歳，平均 85 歳であった．これらが 297 例（85%）であった．当院での手術後，退の症例について骨折形態，治療方法を調査した．ま

院前には使用ありが 277 例（79%），使用なしが 72た受傷前と退院時の骨粗鬆症治療薬使用の有無，受例（21%）であった．入院中に使用しなかった症例

傷前の住居と退院先，最終観察時の住居についてもは，透析症例や嚥下障害，重度の認知症などにより調査した．さらに二次性骨折予防継続管理料ととも薬の内服ができない症例が多かった．に新設された緊急整復固定加算の算定症例数も調査した．

受傷前の住居と退院先，最終観察時の住居については表 2 のとおりであった．受傷前は自宅生活が

表１

骨折形態と手術術式

頚部骨折

転子部骨折

BHP

125

髄内釘

161

sliding hip screw

44

sliding hip screw

17

その他

1BHP

1

計

170

計179

BHP; 人工骨頭

表2

受傷前，退院先，および最終観察時の住居受傷前（%）

退院先（%）

最終観察時（%）

自宅245 （70.2）

自宅

40 （11.5）

自宅

111 （54.7）

施設

86 （24.6）

施設

28 （8.0）

施設

81 （39.9）

病院

12 （3.4）

病院

257 （73.6）

病院

11 （5.4）不明

6 （1.7）不明

21 （6.0）

計349 （100）

計

203 （100）

死亡

3 （0.9）

計349 （100）3

大腿骨近位部骨折用クリニカルパスの導入の成果と課題

70.2% と多かったが，最終的に自宅で生活できてい市の大腿骨近位部骨折患者の 6 ～ 7 割は当院で手るのは把握できた範囲で 203 例中 111 例（54.7%）

術を行っている計算になる．つまり大腿骨近位部骨であった．

折の術後に発生する二次性骨折を予防するために緊急整復固定加算は 352 例中 148 例（42.0%）

当院が果たすべき役割は大きい．
二次性骨折予防のためには当院を退院した後も，で算定できていた．

骨粗鬆症治療が継続されることが重要であり，当院察だけではなく地域全体として大腿骨近位部骨折の当院で行った大腿骨近位部骨折症例についてそ術後患者をケアしていく必要がある．そのためにはの詳細を報告した．大腿骨近位部骨折パスを導入す近隣病院およびクリニックの連携が重要である．当ることで骨粗鬆症の評価と治療が標準的に行われ院からは地域連携パス勉強会を複数回開催して，クるようになり，管理料の算定も適切に行えるようにリニカルパス導入後から積極的に情報発信をしてなった．ただし管理料の最終目標は今後の骨折を予きた．今後も引き続き院内および院外の研修会で当防することである．そのためには適切な骨粗鬆症治院でのデータを報告しながら尾道地区の医療連携療の継続が必要である．

を高めるべく活動していきたい．

考

大腿骨近位部骨折の術後はほとんどの症例でリハビリテーション目的に転院しており，これまではまとめ転院後の経過については把握できていない症例が当院で 2022 年 7 月以降に手術を行った大腿骨近多かった．しかし FFN-J 登録後は入院後 30 日目，位部骨折患者の詳細につき報告した．大腿骨近位部

120 日目，および 365 日目の状態を調査する必要が骨折症例に対して電子カルテ上でのクリニカルパあり，地域医療機関の協力もあって最終的な住居やスを導入し，新設された二次性骨折予防継続管理料ADLを把握できる症例が増えてきた．
その結果 349

および緊急整復固定加算が適切に算定できるよう

例中 203 例（58.2%）について把握が可能であり，になった．

そのうち最終的に自宅で生活ができているのは55% 程度であった．以前の当院での調査において90 歳以上の大腿骨近位部骨折患者の歩行再獲得率

2）

参考文献
1） Albert SG, et al. clinical evaluation of

は 40% であり，在宅復帰率は 66.7% と報告した ．

cost efficacy of drugs for treatment of

そのデータと比較すると在宅復帰率が低い結果でosteoporosis: a meta-analysis. Endocr

あったが，これは FFN-J の登録データを元に調査しPract Jul;23（7）:841-856, 2017.ているため入院後 30 日目や 120 日目のデータを用

2） 棏平，他：90 歳以上の大腿骨近位部骨折術後いている症例が多いことが原因と考えられる．実際患者において歩行再獲得率に影響を与える因まだ FFN-J の登録が始まって 1 年半しか経過して子の検討 - 大腿骨連携パスのデータから．尾道おらず，365 日目のデータが調査できた症例は非常

市病医誌 30:17-20, 2017．に少ない．引き続き在宅復帰率や術後 ADL などのJapan: Estimates of new patients in 2012

調査を継続していく必要がある．
日本における大腿骨近位部骨折の罹患率はいく
つかの報告があるが，Orimo らの報告をもとに

3） Orimo H, et al. Hip fracture incidence in3）

2023 年 12 月の尾道市の人口統計から算出すると，尾道市では年間 351 例程度の大腿骨近位部骨折が発生すると推定される．当院では年間 200 例から250 例の大腿骨近位部骨折手術を行っており，尾道

and 25-year trends. Osteoporos Int
27:1777–1784, 2016.

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尾道市病医誌

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