別 記
第１号様式（第5条関係）年月日

板橋区魅力ある個店の連携支援事業補助金交付申請書（宛先）
公益財団法人板橋区産業振興公社 理事長
郵便番号

〒業種

所在地

事業者名
記名押印又は署名
代表者
役職

代表者
氏名

担当者
氏名

電話㊞

担当者
メールアドレス

標記の補助金に係る事業を下記のとおり実施するので、板橋区魅力ある個店の連携支援事業補助金交付要綱第５条に基づき、補助金の交付を申請します。

記
１ 申請内容
事業名
参加予定個店等名
実施期間

12345678

9

年月日 ～年月日

実施場所

具体的な
取組内容
※収益事業の有無

有 ・ 無 （有の場合、具体的な内容を記入）

期待される
効果
※参加店舗の平均売上・集客予測（事業前・事業後２週間比較）

助成対象経費

別添 経費予算書のとおり

２ 交付申請額

０※ 金額の先頭に「￥」マークを付けてください。
※ 金額の二重線や修正テープ等による訂正はできません。
※ 経費予算書の⑥の数字をご記入ください。

００円

第１号様式の２（第５条関係）

経費予算書※下表③の費目別助成額以降は自動計算されます。手書きで申請される方はご注意ください。
※経費予算書に記載していない経費は助成対象外となる場合があります。
※必ず、申請金額の根拠となる資料（見積書・金額がわかるwebサイトのコピー等）を別紙で提出してください。

経費内容

具体的な内容(経費名称・数量・単価等）①補助対象経費 消費税等
（税抜き）

②補助率

③費目別補助額【①×②】

事業の周知を図るために要する経費

会場の設営、運営等に要する経費

新商品開発に係る経費で発売までに要した経費

0.5

景品の購入に要する経費

事業参加者に配布する記念品の購入に要する経費

出演料に要する経費

その他事業実施に要する経費

合計（A）
補助金交付申請額④補助対象経費の合計【上記（A)から千円未満切捨て】⑤補助限度額¥500,000⑥補助金交付申請額

第１号様式の２（第５条関係）

経費予算書※下表③の費目別助成額以降は自動計算されます。手書きで申請される方はご注意ください。
※経費予算書に記載していない経費は助成対象外となる場合があります。
※必ず、申請金額の根拠となる資料（見積書・金額がわかるwebサイトのコピー等）を別紙で提出してください。

経費内容

具体的な内容(経費名称・数量・単価等）①補助対象経費 消費税等
（税抜き）

②補助率

③費目別補助額【①×②】

事業の周知を図るために要する経費

会場の設営、運営等に要する経費

新商品開発に係る経費で発売までに要した経費

0.5

景品の購入に要する経費

事業参加者に配布する記念品の購入に要する経費

出演料に要する経費

その他事業実施に要する経費

合計（A）
補助金交付申請額④補助対象経費の合計【上記（A)から千円未満切捨て】⑤補助限度額¥1,000,000⑥補助金交付申請額

第５号様式（第１０条関係）年月日

板橋区魅力ある個店の連携支援事業補助金実績報告書（宛先）
公益財団法人板橋区産業振興公社 理事長
郵便番号

〒業種

所在地

事業者名
記名押印又は署名
代表者
役職

代表者
氏名

担当者
氏名

電話㊞

担当者
メールアドレス

標記の補助金について、板橋区魅力ある個店の連携支援事業補助金交付要綱第10条に基づき、下記のとおり実績を報告します。

記
１ 申請内容事業名

参加個店等名実施期間

12345678

9

年月日 ～年月日

実施場所

具体的な
取組内容
※収益事業の有無

事業実施後の効果

有 ・ 無※参加店舗の平均売上・集客実績（事業前・事業後２週間比較）※連携個店等との今後の活動予定について

助成対象経費

別添 実績報告書別表のとおり

２ 実績報告額

０※ 金額の先頭に「￥」マークを付けてください。
※ 金額の二重線や修正テープ等による訂正はできません。
※ 経費予算書の⑥の数字をご記入ください。

００円

第５号様式の２（第１０条関係）

実績報告書別表※下表③の費目別助成額以降は自動計算されます。手書きで申請される方はご注意ください。
※申請時に記載していなかった経費は助成対象外となる場合があります。
※必ず、報告金額の根拠となる資料（領収書等）を別紙で提出してください。

経費内容

具体的な内容(経費名称・数量・単価等）①補助対象経費 消費税等
（税抜き）

②補助率

③費目別助成額【①×②】

事業の周知を図るために要する経費

会場の設営、運営等に要する経費

新商品開発に係る経費で発売までに要した経費

0.5

景品の購入に要する経費

事業参加者に配布する記念品の購入に要する経費

出演料に要する経費

その他事業実施に要する経費

合計（A）
補助金実績報告額④補助対象経費の合計【上記（A)から千円未満切捨て】⑤補助限度額¥500,000⑥補助金実績報告額

第５号様式の２（第１０条関係）

実績報告書別表※下表③の費目別助成額以降は自動計算されます。手書きで申請される方はご注意ください。
※申請時に記載していなかった経費は助成対象外となる場合があります。
※必ず、報告金額の根拠となる資料（領収書等）を別紙で提出してください。

経費内容

具体的な内容(経費名称・数量・単価等）①補助対象経費 消費税等
（税抜き）

②補助率

③費目別補助額【①×②】

事業の周知を図るために要する経費

会場の設営、運営等に要する経費

新商品開発に係る経費で発売までに要した経費

0.5

景品の購入に要する経費

事業参加者に配布する記念品の購入に要する経費

出演料に要する経費

その他事業実施に要する経費

合計（A）
補助金実績報告額④補助対象経費の合計【上記（A)から千円未満切捨て】⑤補助限度額¥1,000,000⑥補助金実績報告額事業者名※コピーしてお使いください。

領収書等貼付シート
領収書№

・こちらに、申請いただいた経費内容の領収書を貼付してください。
・裏面(本シートの2枚目)をご確認いただき、領収書の記載要件をご確認ください。

領収書№・こちらに、申請いただいた経費内容の領収書を貼付してください。
・裏面(本シートの2枚目)をご確認いただき、領収書の記載要件をご確認ください。

領収書№・こちらに、申請いただいた経費内容の領収書を貼付してください。
・裏面(本シートの2枚目)をご確認いただき、領収書の記載要件をご確認ください。

領収書№・こちらに、申請いただいた経費内容の領収書を貼付してください。
・裏面(本シートの2枚目)をご確認いただき、領収書の記載要件をご確認ください。

【領収書見本】
領収書については下記をご参考いただき、赤線太枠の①～⑦が必ず記載されていることをご確認ください。
①宛名②発行日③金額 ※税込、税抜どちらかがわかるように④具体的な但し書⑤購入した商品が複数の場合は内訳を記入⑥収入印紙(必要な場合)⑦領収書の発行元の名称、所在地、連絡先※名称は、法人にあっては法人名、個人事業主にあっては屋号及び個人事業主名

領 収 書

1

株式会社いたばし産業製作所 御中No. 123456789
2 発行日 2024年10月14日
3金額¥220,000（税込）

但し 4 チラシ制作代として上記正に領収いたしました。
6

内訳

印収
紙入

割印

税抜金額
消費税等

5
板橋公社株式会社

イベント周知用チラシ ￥200,000-（単価10円×〒173-0004
20,000部）¥200,000¥20,000

7

東京都板橋区板橋2-65-6
情報処理センター5階
TEL：03-3579-2191
FAX：03-3963-6441

第７号様式（第12条関係）年日

月

板橋区魅力ある個店の連携支援事業補助金交付請求書（宛先）
公益財団法人板橋区産業振興公社 理事長
郵便番号

〒

業種

所在地

事業者名
記名押印又は署名
代表者
役職

代表者
氏名

担当者
氏名

電話

㊞

支援事業助成金を、下記のとおり請求します。
標記の補助金について、板橋区魅力ある個店の連携支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり請求します。
記１ 請求金額

00０円※ 金額の先頭に「￥」マークを付けてください。
２ 振込先口座
金融機関名

本・支店名

口座種別支店コード

普通

当座

口座番号

フリガナ
口座名義

※ 口座名義のフリガナ及び漢字は、通帳記載のとおり転記すること。
※ 金額の二重線や修正テープ等による訂正はできません。