23［症例報告］

下肢麻痺が初発症状であった大動脈解離の 1 例
尾道市立市民病院

後長救急科

孝佳

要 旨 下肢麻痺症状を伴った大動脈解離の症例を経験した．症例は 51 歳男性．腰痛，下肢脱力による体動困難で救急搬送された．下肢しびれは L1 レベル以遠に認め，筋収縮を認めたが膝立てはできなかった．初発症状としては腰痛，下肢麻痺症状であったが，その後胸背部痛も認めたことにより大動脈解離を疑い，造影 CTを施行して stanford B 型の大動脈解離の診断に至った．下肢麻痺の原因として Adamkiewicz 動脈の閉塞が疑われた．経時的に下肢麻痺症状は改善し，下肢麻痺発症後約 3 時間で膝立てが可能となった．下肢麻痺症状を伴う大動脈解離の症例を経験したため報告した．
Key words: 大動脈解離，下肢麻痺，Adamkiewicz 動脈

はじめに急性大動脈解離の主症状は移動する胸背部痛が嗜好
喫煙：15 本 / 日× 26 年 飲酒：ビール 350ml/ 日

ほとんどで，診断は比較的容易である．しかし放置すれば急性期に約半数以上が死亡するため迅速且

現病歴：X 日午後 1 時頃より腰痛が出現したが何とつ適切な診断が必要である．しかし，症状が胸背部か仕事（事務作業）を続けていた．午後 3 時頃より痛だけではなく，虚血症状を伴う場合その他の疾患

腰部痛が強くなり，下肢のしびれ脱力により座り込も想定しなければならず，初期診断および治療が遅んで動けなくなった．そのまま様子見ていたが，午れることがある．今回，下肢麻痺を伴う腰背部痛を後 3 時 30 分頃に胸背部にも痛みが出現したため，初発症状とする急性大動脈解離を経験したので報救急要請した．

告する．
現症： 身長 176cm，体重 80kg BMI 25.8 腰部，症例

症例：51 歳， 男性

胸背部痛は改善傾向であったが，下肢しびれ，感覚障害，脱力は継続．

主訴：腰背部痛 下肢脱力による体動困難
既往歴，家族歴：マルファン症候群等の特記事項

バイタルサイン：意識レベルクリア，脈拍 58 回 /なし

分，血圧（右手）141/74mmHg，

内服：特記事項なし（左手）129/67mmHg，呼吸 16 回 / 分，SpO2

A case of aortic dissection with lower limb paralysis
Department of Emergency Medicine
Onomichi Municipal Hospital
Takayoshi Gocho

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Vol.36 No.2（2023）

腹腔動脈，上腸間膜動脈，腎動脈は真腔，下腸間膜動脈は偽腔から分岐している．
経過腰部から胸部に移動する痛みの訴えあり，大動脈解離を疑い，造影 CT を施行（図 2）．左鎖骨下動脈分岐部レベルあたりの大動脈弓部から総腸骨動脈レベルまでの解離を認めた．症状の経緯より腹部大動脈解離より逆行性に胸部大動脈まで解離腔が広がったと考えた．ニカルジピン塩酸塩持続静脈注
射による降圧療法開始．目標血圧は収縮期血圧
130mmHg 以下とした．搬送時には腰部痛，胸背部痛は消失していたため鎮痛は行わなかった．大動脈解離に伴って Adamkiewicz 動脈への血流が低図１

胸部レントゲン下して下肢麻痺が出現したことが疑われた．大動脈弓部にまで解離腔が及んでおり，下肢麻痺も認めたことから当院では対応困難となり，高次病院に転院となった．転院中の収縮期血圧はニカルジピン塩酸（室内気）91％→（3L 経鼻）98%，

塩持続静脈注射にて 125mmHg 前後で推移した．

体温：36.2℃

血圧が安定してきたところで下肢麻痺症状が徐々に改善し，転院先病院に到着直前，下肢麻痺出現 3

検査所見

時間後には膝立て可能になるまで麻痺が改善して末梢血：WBC 9400/ μ L，Hb 17.6g/dL，いた．

Plt 220000/ μ L
生化学：CRP 2.14mg/dL，AST 93U/L，転院後は降圧療法を継続し，解離腔の変化は認めず，発症 27 日目に独歩退院となった．

ALT 95U/L，LDH 211U/L，ALP 163U/L，
γ GTP 249U/L，ChE 284U/L，T.Bil 2.6，総考蛋白 7.0g/dL，Alb 4.4g/dL， BUN 8.4mg/dL，察

大動脈解離は移動する胸背部痛を特徴的な主訴

Cr 0.78mg/dL，eGFR 82ml/ 分 /1.7，として始まることが多い．松尾らによる 276 例の報

Na 140mmol/L，K 3.8mmol/L，Cl 103mmol/

告では背部痛 86 例，胸背部痛 85 例，胸痛 80 例とL，TnI 10pg/mL 未満，BNP 7.3pg/mL，報告されている ．急性大動脈解離による臓器虚血

AMY 56U/L，血糖 108mg/dL， CK 81U/Lの発 生 頻 度としては脳 血 管障 害 6-7%，対 麻 痺

凝固系：PT% 104%，PTINR 0.98，APTT 30.1

3-4%，腸管虚血 5%，下肢虚血 24-26% という報秒，D ダイマー 21.5 μ g/mL告1）2）

や，脳血管障害 3％，対麻痺 3%，末梢での脈拍の消失 24%，腎血流障害 8%，臓器血流障害 5%3）

画像検査という報告 もある． 対麻痺の頻度としては 3% 程

胸部レントゲン：縦隔の拡大あり．

度といずれも低い．2020 年版の大動脈瘤・大動脈

造影 CT：大動脈弓部の鎖骨下動脈分岐部から総腸解離診療ガイドラインでも下肢対麻痺は 4% に発症骨動脈までの解離あり．解離腔はほぼ血栓閉塞してすると記載がある．脊髄虚血の結果として生じる症いるが，腰部，胸部の一部の偽腔は開存している．

状で，脊髄上部は主に椎骨動脈の分枝血流によって

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下肢麻痺が初発症状であった大動脈解離の 1 例

図２

造影 CT

栄養されており，大動脈解離によって障害される頻したりすると Adamkiewicz 動脈の血流障害が生度は低い．一方で脊髄下部への主な血流は大動脈かじ，脊髄上部と下部の分水嶺域である胸髄中部に虚らの直接分枝である肋間動脈や腰動脈分枝によっ血が生じる．脊髄横断症状を来すこともあるが，脊て保持されている．特に胸椎下部から腰椎上部にお髄前方すなわち運動神経領域が障害されやすく，対いて前脊髄動脈に結合する分枝（Adamkiewicz 動

麻痺をきたすと記載がある ．本症例では腰痛に伴脈）は通常他の脊髄枝に比べて太く，大根動脈

う下肢麻痺を最初の症状として発症した場合，腰椎（arteriaradicularis magna）と呼ばれる．下行大疾患を疑ってしまい，経過中に胸背部痛が出現しな動脈の解離によって肋間動脈や腰動脈が狭窄した

ければ大動脈解離の可能性を低く考えてしまっていり真腔から離断されたり，あるいは偽腔が血栓閉塞た可能性がある．実際，下肢麻痺としびれを呈した

4）

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46 歳の男性が Stanford A 型大動脈解離であった

日本胸部外科学会関西地方会，pp.33-41．という報告もある．その症例では病歴や検査では大2） 内田發三，寺本滋：臓器虚血を伴う解離性大動

動脈解離の徴候がほとんどなく，急性神経根障害の脈瘤の臨床像と治療成績．日心外血外会誌，

ために初診は整形外科受診となったが，軽度の胸痛

20:1438-1440，1991．の訴えがあり，最終的な診断に至ったと報告してい3） James, I.F., George, E.S, Scott, R.M.et

る ．腰痛ガイドラインでは腰痛の診断において①al.:Treatment of patients with aortic

発症年齢 20 歳未満または 55 歳以上②時間や活動

dissection presenting with peripheral

性に関係のない腰痛・胸部痛を伴う③癌，ステロイ

vascular complications.Ann.Surg.,

ド治療，HIV 感染の既往④栄養不良・体重減少⑤

212:705-713，1990．

5）

広範囲に及ぶ神経症状⑥強直性脊柱変形⑦発熱のような項目に該当する場合は，重大な脊椎病変の可4） 2020 年改訂版 大動脈瘤・大動脈解離診療ガ
イドライン

能性があるとしている．これらの項目は赤旗徴候と

5） Barboc D, Grad W, Aortic dissection

されており，重大な脊椎病変とは悪性腫瘍，脊椎感

presenting as aleft leg numbness and染症，骨折，大動脈解離，強直性脊椎炎，馬尾症候

paralysis. Am J Emerg Med群などがあげられ，腰痛感者の 5% 未満に相当する

2010;28:1063.とされる．本症例では時間や活動性に関係ない，胸6） 日本整形外科学会，日本腰痛学会 . 腰痛診療ガ

部痛を伴った腰痛，下肢麻痺であったため赤旗徴候

イドライン 2012．東京，南光堂，2012．

6）の項目に該当した ．
また大動脈解離に対する初期対応としては降圧療法が基本となっており，2020 年版大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドラインでは原則として130/80mmHg 未満を目標とするのが望ましいと
4）推奨されている ．脊髄への血流低下が疑われる対麻痺の場合，血圧を下げすぎても症状を増悪させる可能性があり，目標血圧の設定に難渋したが，完全に血栓閉塞していなかったため救命優先とし収縮期血圧 120mmHg 前後を目標に降圧療法を行った．
結語

胸背部痛が初発症状ではなく，腰痛，下肢麻痺を主訴に救急搬送された大動脈解離の患者を経験した．症状より整形外科系の疾患も想定したが，一過性の胸背部痛も認め，早い段階で大動脈解離を疑い
造影 CT を施行して，診断に至った．
胸背部痛の訴えのない腰痛，下肢麻痺症状のある症例でも大動脈解離の可能性を捨てず，診療にあたっていきたい．
文献1） 松尾汎：大動脈解離 診断から治療まで，1992，