佐賀県後期高齢者医療広域連合
個人情報ファイル簿

目次
〇業務課

企画・保健係・健康診査事業………………………………………………………３
・歯科健診事業………………………………………………………４・ジェネリック医薬品普及事業……………………………………５
・医療費通知事業……………………………………………………６
・重複・頻回受診対策事業…………………………………………７
・要受診者指導事業…………………………………………………８
・重複服薬対策事業…………………………………………………９
〇業務課

資格賦課係

・被保険者の資格の取得・喪失に係る事務………………………１１・被保険者証の交付に係る事務……………………………………１３・限度額適用・標準負担額減額認定、限度額適用認定に係る事務…………………………………………………………………１５
・保険料の賦課に係る事務…………………………………………１７
・保険料の収納に係る事務…………………………………………１９
〇業務課

給付係

・療養費に係る事務（あん摩・マッサージ、はり・きゅう、
柔整の受領委任払い分を除く）…………………………………２２・第三者行為求償に係る事務………………………………………２４・療養費（あん摩・マッサージ、はり・きゅう、柔整（受領委任払い分））に係る事務 ………………………………………２６
・特定疾病に係る事務………………………………………………２７
・高額療養費に係る事務……………………………………………２８・高額介護合算療養費に係る事務…………………………………２９・葬祭費に係る事務…………………………………………………３０
・特定医療費（指定難病）に係る事務……………………………３１・相続人代表申立書に係る事務……………………………………３２

業務課

-1-

企画・保健係-2-

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

健康診査事業ファイル

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

企画・保健係

4.個人情報ファイルの利用目的

被保険者の生活習慣病等を早期に発見し、治療につなげることにより、重症化の予防を図るため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5被保険者番号、6健康状
態、7傷病歴、8身体状況（身長・体重）6.記録範囲

被保険者（保存5年間）

7.記録情報の収集方法

医療機関・検診機関・国民健康保険団体連合会からの提供

8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

含む
構成市町

（名 称）
10.開示請求等を受理する組織の名（所在地）称及び所在地佐賀県後期高齢者医療広域連合

総務課〒840-0201
佐賀県佐賀市大和町大字尼寺1870番地

11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

-3-

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

歯科健診事業ファイル

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

企画・保健係

4.個人情報ファイルの利用目的

口腔機能の維持・改善を図ることにより、口腔機能低下による嚥下性肺炎・フレイル状態等を予防することで、被保険者の健康を維持・促進し生活の質の向上を図るため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5被保険者番号、6健康状
態、7傷病歴、8身体状況

6.記録範囲

被保険者（保存5年間）

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

医療機関・佐賀県歯科医師会からの提供
含む
構成市町

（名 称）
10.開示請求等を受理する組織の名（所在地）称及び所在地佐賀県後期高齢者医療広域連合

総務課〒840-0201
佐賀県佐賀市大和町大字尼寺1870番地

11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数-4-1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

ジェネリック医薬品普及事業ファイル

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

企画・保健係

4.個人情報ファイルの利用目的

被保険者に対して、先発医薬品からジェネリック医薬品に切り替えた場合の自己負担軽減額見込みのお知らせ及び希望
シールの配布を行うことにより、ジェネリック医薬品の使用を促進し、被保険者負担及び医療給付費の軽減を図るため。

5.記録項目

1氏名、2住所、3被保険者番号、4傷病歴（調剤医薬品名）

6.記録範囲先発医薬品からジェネリック医薬品に切り替えた場合の自己負担軽減が見込まれる被保険者（見込まれる軽減額が平成29
年度まで200円以上、平成30年度から100円以上の者）（保存5年間）

7.記録情報の収集方法

医療機関・国民健康保険団体連合会（診療報酬明細書）からの提供

8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

含む
構成市町

（名 称）
10.開示請求等を受理する組織の名（所在地）称及び所在地佐賀県後期高齢者医療広域連合

総務課〒840-0201
佐賀県佐賀市大和町大字尼寺1870番地

11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有
無

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイ
ル）

13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数-5-1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

医療費通知事業ファイル

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

企画・保健係

4.個人情報ファイルの利用目的

被保険者に対して一定期間にかかった医療費をお知らせすることにより、自己の健康管理や医療費の管理に対する関心を促し、適正な保険診療へと繋げ、医療費の適正化を図るため。

5.記録項目

1氏名、2住所、3被保険者番号、4傷病歴（医療機関診療年月
日、診療区分、調剤医薬品名、病院等名称、日数（回数）、総医療費（円）、患者負担額（円）、一部負担金、食事（生活）標準負担額）

6.記録範囲

医療保険を利用した被保険者（保存5年間）

7.記録情報の収集方法

医療機関・国民健康保険団体連合会（診療報酬明細書）からの提供

8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

含む
構成市町

（名 称）
10.開示請求等を受理する組織の名（所在地）称及び所在地佐賀県後期高齢者医療広域連合

総務課〒840-0201
佐賀県佐賀市大和町大字尼寺1870番地

11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有
無

13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

記載不要

実施無し
実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要
16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイ
ル）

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数-6-1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

重複・頻回受診対策事業ファイル

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

企画・保健係

4.個人情報ファイルの利用目的

重複・頻回受診者の訪問健康指導を実施することにより、被保険者に対し適正な受診や健康管理に対する意識の高揚を促し、医療費の適正化を図るため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5被保険者番号、6健康状
態、7傷病歴、8身体状況

6.記録範囲

被保険者（保存5年間）

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

医療機関からの提供
含む
構成市町

（名 称）
10.開示請求等を受理する組織の名（所在地）称及び所在地佐賀県後期高齢者医療広域連合

総務課〒840-0201
佐賀県佐賀市大和町大字尼寺1870番地

11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

-7-

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

要受診者指導事業ファイル

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

企画・保健係

4.個人情報ファイルの利用目的

健康診査の結果から、検査値が一定値以上の未治療者に対し、戸別訪問による医療機関への受診勧奨等を行うことにより、重症化予防を図るため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5被保険者番号、6健康状
態、7傷病歴、8身体状況

6.記録範囲

被保険者（保存5年間）

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

医療機関からの提供
含む
構成市町

（名 称）
10.開示請求等を受理する組織の名（所在地）称及び所在地佐賀県後期高齢者医療広域連合

総務課〒840-0201
佐賀県佐賀市大和町大字尼寺1870番地

11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

-8-

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

重複服薬対策事業ファイル

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

企画・保健係

4.個人情報ファイルの利用目的

併用禁忌の服薬、重複服薬及び多剤服薬による薬物有害事象の発生を防止し、医薬品の適正使用を推進することで、被保険者の負担軽減と医療費の適正化を図るため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5被保険者番号、6健康状
態、7傷病歴6.記録範囲

被保険者（保存5年間）

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

医療機関から提供
含む
構成市町

（名 称）
10.開示請求等を受理する組織の名（所在地）称及び所在地佐賀県後期高齢者医療広域連合

総務課〒840-0201
佐賀県佐賀市大和町大字尼寺1870番地

11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

-9-

1,000未満1,000以上

資格賦課係-10-

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

被保険者の資格の取得・喪失に係る事務

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

資格賦課係

4.個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療被保険者の資格の取得及び喪失の適正な管理を行うため

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5個人番号、6被保険者番号、7世帯構成、8送付先、9電話番号、10負担区分割合、11障害の程度、12収入・課税標準額、13申請者住所・氏名・電話番号・被保険者との関係、14住所地特例施設名、15国保住所地特例対象者

6.記録範囲・申請者
・被保険者（※）：75歳以上の者（年齢到達予定者を含む。）、又は65歳以上75歳未満で一定の障害がある者（本人申請に基づき認定した者）
・世帯構成員：被保険者と同一の世帯に属する者・過去に被保険者であった者及びその者と同一の世帯に属していた者※高齢者の医療の確保に関する法律第50条から第55条に基づく被保険者

7.記録情報の収集方法

・本人
・都道府県後期高齢者医療広域連合
・構成市町

8.要配慮個人情報が含まれるとき
は、その旨

含む

9.記録情報の経常的提供先

・構成市町（申請・届出の受付、窓口業務を実施）
・佐賀県国民健康保険団体連合会（「中間サーバーにおける資格履歴管理事務」に関する委託先）
・厚生労働大臣、全国健康保険協会、健康保険組合、
都道府県知事、市町村長、日本私立学校振興・共済事業団、国家公務員共済組合、国民健康保険組合、地方公務員共済組合、他後期高齢者医療広域連合(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第19条8号及び同法別表第二に定める各情報照会者)

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有

-11-

無

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

1,000未満1,000以上

備考
−

-12-

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

被保険者証の交付に係る事務

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

資格賦課係

4.個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療被保険者の被保険者証の交付、再交付及び更新を行うため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5個人番号、6被保険者番号、7世帯構成、8送付先、9電話番号、10負担区分割合、11障害の程度、12収入・課税標準額、13申請者住所・氏名・電話番号・被保険者との関係、14住所地特例施設名、15国保住所地特例対象者

6.記録範囲・申請者
・被保険者（※）：75歳以上の者（年齢到達予定者を含む。）、又は65歳以上75歳未満で一定の障害がある者（本人申請に基づき認定した者）※高齢者の医療の確保に関する法律第50条から第55条に基づく被保険者

7.記録情報の収集方法

・本人
・都道府県後期高齢者医療広域連合
・構成市町

8.要配慮個人情報が含まれるとき
は、その旨

含む

9.記録情報の経常的提供先

・構成市町（申請・届出の受付、窓口業務を実施）
・佐賀県国民健康保険団体連合会（「中間サーバーにおける資格履歴管理事務」に関する委託先）
・厚生労働大臣、全国健康保険協会、健康保険組合、
都道府県知事、市町村長、日本私立学校振興・共済事業団、国家公務員共済組合、国民健康保険組合、地方公務員共済組合、他後期高齢者医療広域連合(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第19条8号及び同法別表第二に定める各情報照会者)

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有

-13-

無

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

1,000未満1,000以上

備考
−

-14-

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

限度額適用・標準負担額減額認定、限度額適用認定に係る事
務

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

資格賦課係

4.個人情報ファイルの利用目的

佐賀県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則
第20条（限度額適用又は限度額適用・標準負担額減額の認定）に関する事務を行うため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5個人番号、6被保険者番号、7世帯構成、8送付先、9電話番号、10負担区分割合、11
収入・課税標準額、12入院期間及び日数、13入院先医療機関
名、14申請者住所・氏名・電話番号・被保険者との関係

6.記録範囲・申請者
・被保険者（※）：75歳以上の者（年齢到達予定者を含む。）、又は65歳以上75歳未満で一定の障害がある者（本人申請に基づき認定した者）※高齢者の医療の確保に関する法律第50条から第55条に基づく被保険者

7.記録情報の収集方法

・本人
・都道府県後期高齢者医療広域連合
・構成市町

8.要配慮個人情報が含まれるとき
は、その旨

含む

9.記録情報の経常的提供先

・構成市町（申請・届出の受付、窓口業務を実施）
・佐賀県国民健康保険団体連合会（「中間サーバーにおける資格履歴管理事務」に関する委託先）
・厚生労働大臣、全国健康保険協会、健康保険組合、
都道府県知事、市町村長、日本私立学校振興・共済事業団、国家公務員共済組合、国民健康保険組合、地方公務員共済組合、他後期高齢者医療広域連合(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第19条8号及び同法別表第二に定める各情報照会者)

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有

-15-

無

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

1,000未満1,000以上

備考
−

-16-

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

保険料の賦課に係る事務

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

資格賦課係

4.個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療広域連合が、被保険者に対し、後期高齢者医療広域連合条例で定める保険料率によって算定された保険料を賦課するため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5個人番号、6被保険者番号、7世帯構成、8送付先、9電話番号、10収入・課税標準額、11所得情報、12保険料額、13所得情報照会結果、14口座
情報

6.記録範囲・被保険者（※）：75歳以上の者、又は65歳以上75歳未満で一定の障害がある者（本人申請に基づき認定した者）
・世帯構成員：被保険者と同一の世帯に属する者・過去に被保険者であった者及びその者と同一の世帯に属していた者※高齢者の医療の確保に関する法律第50条から第55条に基づく被保険者

7.記録情報の収集方法

・本人
・都道府県後期高齢者医療広域連合
・構成市町
・支払基金
・情報提供ネットワークシステム

8.要配慮個人情報が含まれるとき
は、その旨

含む

9.記録情報の経常的提供先

・構成市町（申請・届出の受付、窓口業務を実施）
・厚生労働大臣、全国健康保険協会、健康保険組合、
都道府県知事、市町村長、日本私立学校振興・共済事業団、国家公務員共済組合、国民健康保険組合、地方公務員共済組合、他後期高齢者医療広域連合(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第19条8号及び同法別表第二に定める各情報照会者)

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有

-17-

無

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

1,000未満1,000以上

備考
−

-18-

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

保険料の収納に係る事務

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

資格賦課係

4.個人情報ファイルの利用目的

後期高齢者医療保険料の収納に係る情報を適切に管理するため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5個人番号、6被保険者番号、7世帯構成、8送付先、9電話番号、10収入・課税標準額、11所得情報、12保険料額、13所得情報照会結果、14口座
情報、15収納履歴、16滞納情報

6.記録範囲・被保険者（※）：75歳以上の者、又は65歳以上75歳未満で一定の障害がある者（本人申請に基づき認定した者）※高齢者の医療の確保に関する法律第50条から第55条に基づく被保険者

7.記録情報の収集方法

・本人
・都道府県後期高齢者医療広域連合
・構成市町

8.要配慮個人情報が含まれるとき
は、その旨

含む

9.記録情報の経常的提供先

・構成市町（申請・届出の受付、窓口業務を実施）
・厚生労働大臣、全国健康保険協会、健康保険組合、
都道府県知事、市町村長、日本私立学校振興・共済事業団、国家公務員共済組合、国民健康保険組合、地方公務員共済組合、他後期高齢者医療広域連合(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第19条8号及び同法別表第二に定める各情報照会者)

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨

法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイ
ル）

無
記載不要

-19-

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

1,000未満1,000以上

備考
−

-20-

給付係

-21-

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

療養費に係る事務（あん摩・マッサージ、はり・きゅう、柔整の受領委任払い分を除く）

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

給付係

4.個人情報ファイルの利用目的

佐賀県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則第14条及び第16条（療養費（食事差額、補装具等）の支給）の事務を行うため。

5.記録項目

1氏名、2被保険者番号、3住所、4性別、5生年月日、6個人番号、7適用区分、8傷病名、9発病年月日、10症状、11療養期間、12診療情報、13入院の状況、
14同意記録、15口座情報、16電話番号、17補装具名、
18施術所名、19施術の内容、20疾病又は負傷の理由、
21入院時食事（生活）療養標準負担額、22申請者住所、氏名、電話番号、被保険者との関係

6.記録範囲

被保険者、申請者（平成19年以降）

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先被保険者、代理人からの申請書による含む－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し

-22-

記録されている個人情報の件
数
備考

-23-

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

第三者行為求償に係る事務

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

給付係

4.個人情報ファイルの利用目的

佐賀県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則
第15条（第三者の行為による被害の届出）に関する事務を行うため。

5.記録項目

1氏名、2被保険者番号、3性別、4住所、5生年月日、6個人番号、7電話番号、8職業、9受傷の内容、
10加害者住所・氏名・性別・年齢・職業・電話番号、
11事故の状況、12治療情報、13加入保険契約先情報、
14損害賠償の情報、15加害者車両情報、
16加害車両保有者情報、17加害者の責任者情報、18示談の状況、19目撃者住所・氏名・電話番号、20世帯主住所・氏名・電話番号

6.記録範囲

被保険者、申請者、加害者、保有者（平成19年以降）

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨被保険者、代理人からの申請書による

9.記録情報の経常的提供先

佐賀県国民健康保険団体連合会

含む※求償事務を委託

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し

-24-

備考

記録されている個人情報の件
数-25-1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称
2.行政機関等の名称

療養費（あん摩・マッサージ、はり・きゅう、柔整（受領委任払い分））に係る事務
佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

給付係

4.個人情報ファイルの利用目的

佐賀県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則
第16条の事務を行うため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5被保険者番号、
6電話番号、7傷病名、8発病年月日、9症状、10疾病又は負傷の理由、11施術所名、12施術の内容、
13同意記録、14往療を必要とする理由、
15歩行等の状態

6.記録範囲

被保険者（平成19年以降）

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先被保険者、代理人からの申請書による含む－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数-26-1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

特定疾病に係る事務

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

給付係

4.個人情報ファイルの利用目的

佐賀県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則
第19条（特定疾病の認定の申請）の事務を行うため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5被保険者番号、
6個人番号、7電話番号、8受診医療機関名、9疾病名称、10障害の程度、
11申請者住所・氏名・電話番号・被保険者との関係

6.記録範囲

被保険者、申請者、医療機関（平成19年以降）

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先被保険者、代理人からの申請書による含む－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数-27-1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

高額療養費に係る事務

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

給付係

4.個人情報ファイルの利用目的

佐賀県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則
第22条（高額療養費の支給）の事務を行うため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5被保険者番号、
6個人番号、7電話番号、8疾病又は負傷の理由、
9口座情報、
10申請者住所・氏名・電話番号・被保険者との関係

6.記録範囲

被保険者、申請者（平成19年以降）

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先被保険者、代理人からの申請書による
含む
介護保険者

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数-28-1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

高額介護合算療養費に係る事務

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

給付係

4.個人情報ファイルの利用目的

佐賀県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則
第23条（高額介護合算療養費の支給）の事務を行うため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5被保険者番号、
6個人番号、7負担区分、8介護保険被保険者番号、
9介護保険資格情報、10口座情報、
11申請者住所・氏名・電話番号・被保険者との関係

6.記録範囲

被保険者、申請者 （平成19年以降）

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先被保険者、代理人からの申請書による含む計算期間における保険者

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数-29-1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

葬祭費に係る事務

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

給付係

4.個人情報ファイルの利用目的

佐賀県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する規則
第27条（葬祭費の支給申請）に関する事務を行うため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5被保険者番号、6死亡年月日、7葬祭執行者氏名、8葬祭執行者住所、
9葬祭日、10死亡の原因、11口座情報、12電話番号、
13申請者住所・氏名・電話番号・被保険者との関係

6.記録範囲

被保険者、申請者（平成19年以降）

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

葬祭執行者、代理人からの申請による含む－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数-30-

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

特定医療費（指定難病）に係る事務

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

給付係

4.個人情報ファイルの利用目的

難病の患者に対する医療等に関する法律第5条第1項により、都道府県が実施している難病患者又はその保護者への当該指定特定医療に要した費用について所得区分に応じ支給事務を円滑に行うため。

5.記録項目

1氏名、2負担区分、3受給者番号、4生年月日、5被保険者番号

6.記録範囲

被保険者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先

都道府県からの通知による（平成29年以降）
含まない
都道府県

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数

備考

-31-

1,000未満1,000以上

＜標準様式第1－5＞

個人情報ファイル簿（単票）（地方公共団体の機関及び地方独立行政法人）

1.個人情報ファイルの名称

相続人代表申立書に係る事務

2.行政機関等の名称

佐賀県後期高齢者医療広域連合

3.個人情報ファイルが利用に供され業務課
る事務をつかさどる組織の名称

給付係

4.個人情報ファイルの利用目的死亡した被保険者に係る給付費を民法で定める法定相続人等に支給を行うため。

5.記録項目

1氏名、2性別、3住所、4生年月日、5被保険者番号、6死亡年月日、7口座情報、8相続人住所、9相続人代表住所・氏名・電話番号・被相続人との関係、
10提出者住所・氏名・電話番号・相続人代表との関係

6.記録範囲

被保険者、相続人代表、提出者

7.記録情報の収集方法
8.要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
9.記録情報の経常的提供先相続人代表、代理人からの申立による（平成19年以降）
含まない－

10.開示請求等を受理する組織の名 （名 称）
称及び所在地（所在地）
11.訂正及び利用停止に関する他の－法令の規定による特別の手続等
法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
有法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

無13.行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルであ
る旨

記載不要

14.行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施無し

15.行政機関等匿名加工情報の概要

実施無し

16.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地17.作成された行政機関等匿名加工
情報に関する提案をすることができる期間
18.記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考

実施無し

実施無し
実施無し
記録されている個人情報の件
数-32-1,000未満1,000以上