＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
1
2
3
45
6
78
9

個人情報ファイルの名称
診療録
診療報酬請求明細書
健康診断支援システム
入所療養録
通所療養録
介護給付費明細書
患者別使用血液製剤リスト
コミニティリンク（ファーストブレス）
診療録管理システム

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報提出機会有無

含む含む含む含む含む含む含む含む含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当非該当非該当
非該当

無無無無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

1

診療録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 事務部医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用

記録項目

1.氏名、2.性別、3.病歴、4.診療経過、5.身体状況

記録範囲

病院を受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療－

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒062-8618 北海道札幌市豊平区中の島1条8丁目3番18号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

診療報酬請求明細書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 事務部医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用

2

記録項目

1.氏名、2.性別、3.病歴、4.診療経過、5.身体状況

記録範囲

病院を受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療

6 記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒062-8618 北海道札幌市豊平区中の島1条8丁目3番18号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

3

健康診断支援システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院
健康管理センター管理課

3 個人情報ファイルの利用目的

健診サービスの提供、受診者の健康診断、健康診断書の発行

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所、5.健診日、6.健診コース

記録範囲

健康管理センターの健診受診者

4

5 記録情報の収集方法

本人に対する健康診断および問診－

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒062-8618 北海道札幌市豊平区中の島1条8丁目3番18号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

4

入所療養録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院附属介護老人保健施設

3 個人情報ファイルの利用目的

介護サービスの提供、介護保険事務、介護事故等の報告、研究のために利用

記録項目

1.氏名、2.性別、3.既往歴、4.療養記録、5.身体状況

記録範囲

介護老人保健施設の利用者（最終利用後5年）

4

5 記録情報の収集方法

利用者から提出された保険証、利用者の観察－6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒062-8618 北海道札幌市豊平区中の島1条8丁目3番18号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

5

通所療養録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院附属介護老人保健施設

3 個人情報ファイルの利用目的介護サービスの提供、介護保険事務、介護事故等の報告、研究のために利用

記録項目

1.氏名、2.性別、3.病歴、4.診療経過、5.身体状況

記録範囲

介護老人保健施設の利用者（最終利用後5年）

4

5 記録情報の収集方法

利用者から提出された保険証、利用者の観察－

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒062-8618 北海道札幌市豊平区中の島1条8丁目3番18号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

6

介護給付費明細書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院附属介護老人保健施設

3 個人情報ファイルの利用目的

介護保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用

記録項目

1.氏名、2.介護保険情報、3.医療保険情報、4.療養経過、5.既往症

記録範囲

介護老人保健施設の利用者

4

5 記録情報の収集方法

利用者から提出された保険証、利用者の観察

6 記録情報の経常的提供先審査支払機関（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒062-8618 北海道札幌市豊平区中の島1条8丁目3番18号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

7

患者別使用血液製剤リスト

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 検査部輸血部門

3 個人情報ファイルの利用目的

血液製剤使用に関する記録保管のため

記録項目

1.血液製剤使用対象者氏名、2.住所、
3.当該血液製剤名・製造番号・使用年月日

記録範囲

血液製剤を使用された患者

4

5 記録情報の収集方法

血液製剤の実施記録からの収集（輸血システムへの記録）－

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒062-8618 北海道札幌市豊平区中の島1条8丁目3番18号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

8

コミニティリンク（ファーストブレス）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 総合支援センター

3 個人情報ファイルの利用目的

紹介患者・逆紹介患者の管理、患者相談記録の管理

記録項目

1.氏名、2.性別、3.生年月日、4.住所、5.電話番号、6.病名、7.既往歴、8.症状経過、9.相談内容

記録範囲

紹介・逆紹介した患者、相談患者

4

5 記録情報の収集方法

診療情報提供書、患者の診療、入院記録－

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒062-8618 北海道札幌市豊平区中の島1条8丁目3番18号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

2

9

診療録管理システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名
称

独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 医事課算定病理歴係

3 個人情報ファイルの利用目的
記録項目
4
記録範囲
5 記録情報の収集方法

疾病統計作成のため
1.患者番号、2.氏名、3.生年月日、4.性別、5.保険種別、6.住所、7.入退院日時、8.傷病名及びICD-10コード、9.手術名及びICD-9CMコード及び手術コード、入院患者
患者の診療－

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒062-8618 北海道札幌市豊平区中の島1条8丁目3番18号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無含む

含まない