○ 表彰に係るチェックシート（第２号様式の２（運輸支局長表彰用））

会社名

株式会社

○○ ○○

営業所名

○○○○

（第２号様式の２）
内容

Ｙｅｓ Ｎｏ１．Ｇマーク連続取得年数について（１）連続して１０年以上取得している。

レ□□（２）直近の認定書の写しはあるか（提出用にコピーを添付する）。

□レ

□

レ□

□□
レ

□

レ
□

□

２．無事故の確認について（１）表彰日直前の３年間、無事故であるか。
※自動車事故報告規則第２条に該当する事故報告はないか。
（２）無事故である旨の宣誓書は添付してあるか。【第４号様式】
３．ドライバー教育の実施について（１）ドライバー全員に対するドライバー教育を実施している。
（２）ドライバー教育の内容の確認について（いずれか１つ以上に該当すること）
ａ

事故防止会議を実施している。

□レ

□

ｂ

安全衛生会議を実施している。

□□ｃグループによる危険予知訓練又はヒヤリ・ハット活動を実施している。

□□ｄ

交通事故防止に係るＱＣ活動を実施している。

□□ｅ

小グループによる安全活動を実施している。

□□ｆ

交通事故防止等輸送の安全性確保に関する会議又は活動を実施している。

□□ｇ

上記以外のもので同様の内容の教育を実施している。

レ□□レ□

□□レレ
□
□レ

□

レ□

□レ
□

□レ□

□

（３）（２）を行っていることに関する宣誓書は添付してあるか。【第５号様式】（４）定期的な実施についてａ

年間計画表を作成している。【第６号様式の２】ｂ

教育カリキュラムを作成している。

ｃ

全員が受講している。【第７号様式

第８号様式】（５）(４）ａ～ｃについて、定期的に実施している資料※の写しが添付してあるか。

□□※記録簿及び教育資料

４．デジタル式運行記録計・ドライブレコーダーの装着について（１）表彰予定の事業所の配置車両の９０％以上にデジタル式運行記録計又はドライブレコーダーが装着されているか。
（２）デジタル式運行記録計又はドライブレコーダーが装着されている旨の宣誓書は添付してあるか。【第１０号様式の２】
1

５.下記の１又は２のどちらかを選択
５－１．荷主からの推薦・表彰又は経営の安定化について（１）荷主からの推薦を受けている。

□□（２）荷主からの推薦状の写しを添付してあるか。

□□（３）経営が安定的に行われてきている。

□□（４）経営が安定的に行われていることに関する宣誓書は添付し

□□

レ
□
レ
□

□
□てあるか。【第１１号様式の２】５－２．安全運転の確保について（１）「運転記録証明書」を取り寄せ、個別指導に活用している。
（２）（１）に係る宣誓書を添付しているか。【第１２号様式】※ ３項のドライバー教育の実施について各資料に関しては、自社作成のものでも内容・要件を満たしているものであれば、その写にかえて添付可。
※ 申請書類にこのチェックシートを添付して下さい。

〇申請書類は全てA4で統一し添付してください。

2

3

○無事故である旨の宣誓書（第４号様式）（第４号様式）
無事故である旨の宣誓書
弊社は、令和３年４月～令和６年３月までの３年間について、●●運輸支局管内の事業所において、自動車事故報告規則（昭和２６年運輸省令第１０４号）第２条に規定する事故であって、表彰の基準の規定に該当する事故について、第１当事者又は第１当事者と推定される重大な事故を惹起していないことを報告します。
なお、申請期間より表彰日の間に、上記の重大事故を発生させた場合は、表彰を辞退させていただきます。
上記について、宣誓いたします。

令和６年 ３月 １日（申請日を記入）

北海道運輸局●●運輸支局長

殿
株式会社
社長

北ト協運輸
山田太郎

又は（○○営業所長 山田次郎）

支局名（札幌・函館・室蘭・旭川・帯広・北見・釧路）※無事故の確認について．．．．．．．
⇒・表彰日直前の3年間、無事故で自動車事故報告 の提出がないか。
※同じ運輸支局管内において車両配置のある他営業所がある場合はそれも含みます。

4○ 運転者教育の実施に関する宣誓書（第５号様式）（第５号様式）
運転者教育の実施について
私ども（株）北ト協運輸

本社営業所は、令和５年度の１年間に別添の資料のとおり事故防止会議などの運転者教育を、年間計画表やカリキュラムに基づいて所属運転者全員に対して実施しましたので、報告いたします。
会社名及び営業所名を記入する

令和６年 ３月 １日（申請日を記入）

北海道運輸局●●運輸支局長

殿
株式会社
社長

北ト協運輸
山田太郎

又は（○○営業所長 山田次郎）

支局名（札幌・函館・室蘭・旭川・帯広・北見・釧路）

ドライバー教育の実施について⇒・ドライバー全員に対するドライバー教育を実施している。

・ドライバー教育については次のいずれか１つ以上を記入してください。
ａ 事故防止会議を実施している。
ｂ 安全衛生会議を実施している。
ｃ グループによる危険予知訓練又はヒヤリ・ハット活動を実施している。
ｄ 交通事故防止に係るＱＣ活動を実施している。
ｅ 小グループによる安全活動を実施している。
ｆ 交通事故防止等輸送の安全性確保に関する会議又は活動を実施している。
ｇ 上記以外のもので同様の内容の教育を実施している。

5○年間計画表（第６号様式の２（運輸支局長表彰用））（第６号様式の２）
年間計画表（令和５年度）事故防止会議
月

①

告示項目

② 告示項目以外

備考

４月 トラックを運転する場合の心構え
５月 適切な運行経路等
６月 関係法令の遵守すべき事項

危険予知訓練７月 危険予測及び回避
８月 トラックの構造上の特性
９月 運転者の運転適性に応じた運転
10月 貨物の正しい積載方法
11月 生理・心理的要因への対処方法
12月 過積載の危険性

ヒヤリ・ハット活動

１月 健康管理の重要性
２月 危険物運搬の留意事項などを記載※危険物を扱っていないところは独自のもので構いません。

３月 安全性の向上を図るための装置を備えるトラックの適切な運転方法

株式会社 北ト協運輸
定期的な実施について⇒ ａ

令和５年度の年間計画表を作成している。※事業者で作成した既存の計画表でも可ｂ 教育カリキュラムを作成している。
ｃ 全員が受講している。
※運転者教育１２項目
1.運転の心構え 2.適切な運行経路等

3.関係法令の遵守すべき事項 4.危険の予測及び回避

5.トラックの構造上の特性 6.運転者の運転適性に応じた運転 7.貨物の正しい積載方法
8.生理・心理的要因への対処方法 9.過積載の危険性 10.健康管理の重要性 11.危険物運搬の留意事項などを記載 12. 安全性の向上を図るための装置を備えるトラックの適切な運転方法

6

○運転者教育台帳（第７号様式）（第７号様式）（株）北ト協運輸
運転者教育台帳
氏

名

雇入年月日
実施年月日

R5.05.10.

鈴木

H1年
時間

一4郎

月

1日

場所

9:00～12:00 事務所

指生 年 月 日

S45年 4月

選任年月日

H1年

7月 1

内

容

導 教

育

運転の心構え

会議室

30 日
日
実施者
所長、教育係長※５号様式で示した内容を記入し、教育に使用した資料も一緒に添付して下さい※なお上記様式又は※事業者で作成した既存の教育記録でも可7

○運転者教育記録（第８号様式）（第８号様式）
運転者教育記録
検 運行管理者 補助者
印

印

印

実施年月日

令和５年 ５月 ３０日

時

間

自９：００

場

所

実

指施

至１２：００

本社事務所者

会議室

運行管理者

田

中八郎

補助者

佐

藤九郎

１．運転の心構え

導教
育の内
容
氏

名氏

名

鈴木一郎

辻本二郎

森川三郎

福本四郎

小宮五郎

記

事

運

転者

氏

名

※５号様式で示した内容を記入し、教育に使用した資料も一緒に添付して下さい※なお上記様式又は※事業者で作成した既存の教育記録でも可8

○デジタル式運行記録計又はドライブレコーダーの装着に関する宣誓書

作成例１（第１０号様式の２（運輸支局長表彰用））（第１０号様式の２）
デジタル式記録計又はドライブレコーダーの装着について
当該事業所におけるデジタル式運行記録計又はドライブレコーダーの装着については、
令和６年４月１日現在、以下のとおり配置車両の９０％以上に対して、デジタル式運行記録計又はドライブレコーダーを装着しています。

その効果については、ドライバー教育に 事故防止や省エネ運転という 形で反映させています。
全配置車両数

９台（Ａ）

内デジタル式運行記録計装着車両数

２台（Ｂ）

内ドライブレコーダー装着車両数

４台（Ｃ）

内デジタコ・ドラレコ併用装置装着車両数

３台（Ｄ）（（Ｂ）＋（Ｃ）＋（Ｄ））÷（Ａ）≧９０％

登録番号

デジタル式運行記録計 ドライブレコーダー

デジタコ・ドラレコ併の装着（Ｂ）

用装置の装着（Ｄ)※1の装着（Ｃ）

札幌○○あ○○－○○ ○○社製（機器モデル）
札幌○○い○○－○○

YZ社製 DTG1等

札幌○○う○○－○○○○社製（機器モデル）

札幌○○え○○－○○

Y社製 ST-500等

札幌○○か○○－○○○○社製○○○○

札幌○○き○○－○○○○社製○○○○

札幌○○く○○－○○○○社製（機器モデル）

札幌○○け○○－○○

F社製 DTS-D2D等

札幌○○こ○○－○○○○社製○○○○

札幌○○あ○－○○

計

１０台

小計

２台

小計

４台

小計

３台

以上、報告します。
北海道運輸局●●運輸支局長

殿

令和６年 ３月 １日（申請日を記入）
株式会社

北ト協運輸

社長 山田
支局名（札幌・函館・室蘭・旭川・帯広・北見・釧路）

太郎

又は(○○営業所長 山田次郎)

デジタル式運行記録計・ドライブレコーダーの装着について⇒・表彰予定の事業所の配置車両の９０％以上にデジタル式運行記録計又はドライブレコーダーが装着されていることが必要。また営業所の配置車両は一般貨物での自動車数で軽貨物車は含みません。
※1 デジタコ・ドラレコ併用装置とは 1 つの機器で両方の機能を有するものになります。
9

※配置車輌数が多い事業所で、別紙で作成した一覧表を添付する場合

作成例２○デジタル式運行記録計又はドライブレコーダーの装着に関する宣誓書（第１０号様式の２（運輸支局長表彰用））（第１０号様式の２）
デジタル式記録計又はドライブレコーダーの装着について
当該事業所におけるデジタル式運行記録計又はドライブレコーダーの装着については、令和６年４月１日現在、以下のとおり配置車両の９０％以上に対して、デジタル式運行記録計又はドライブレコーダーを装着しています。
その効果については、ドライバー教育に 交通事故防止という 形で反映させています。
全配置車両数

３０台（Ａ）

内デジタル式運行記録計装着車両数

２０台（Ｂ）

内ドライブレコーダー装着車両数

台（Ｃ）

内デジタコ・ドラレコ併用装置装着車両数

８台（Ｄ）（（Ｂ）＋（Ｃ）＋（Ｄ））÷（Ａ）≧９０％

登録番号

デジタル式運行記録 ドライブレコーダー

デジタコ・ドラレコ併計の装着（Ｂ）の装着（Ｃ）

用装置の装着（Ｄ)※1

小計

小計

別紙一覧表 参照

計台台台

小計台

以上、報告します。
北海道運輸局●●運輸支局長

殿

令和６年 ３月 １日（申請日を記入）
株式会社社長

支局名（札幌・函館・室蘭・旭川・帯広・北見・釧路）

北ト協運輸山田太郎

又は(○○営業所長 山田次郎）

デジタル式運行記録計・ドライブレコーダーの装着について⇒・表彰予定の事業所の配置車両の９０％以上にデジタル式運行記録計又はドライブレコーダーが装着されていることが必要。また営業所の配置車両は一般貨物での自動車数で軽貨物車は含みません。
※1 デジタコ・ドラレコ併用装置とは 1 つの機器で両方の機能を有するものになります。
1011

○経営の安定化に関する宣誓書について（第１１号様式の２（運輸支局長表彰用））（第１１号様式の２）経営の安定化に関する宣誓書について（例示－１）
弊社は、Ｇマーク取得後の平成１８年より、特定の荷主（（株）北海食品の野菜を平成１８年～平成●●年の間を毎日運送している）を開拓できたことにより、売上に大きく貢献（平成○○年と比べ５％アップした）することにより、当該本社事業所における経営が安定しました。
（例示－２）
弊社は、Ｇマーク取得後の平成１８年より、Ｇマーク取得を評価する複数の荷主（（株）北海食品、石狩食品（株）、（株）千歳フーズ）から貨物量増加の依頼を受けたことにより、当該本社事業所における売上が１５０％向上することができました。
（例示－３）
弊社は、Ｇマーク取得後の平成１８年より、従来の荷主である（株）北海食品から更なる信頼を勝ち得ることができました。その結果、それまで横ばいだった貨物の量がこれを契機として倍の量を得ることができ、当該本社事業所における経営が安定しました。
以上、報告します。

北海道運輸局●●運輸支局長

殿

令和６年 ３月 １日（申請日を記入）株式会社社長

支局名（札幌・函館・室蘭・旭川・帯広・北見・釧路）

北ト協運輸
山田太郎

又は（○○営業所長 山田 次郎）

荷主からの推薦・表彰又は経営の安定化について⇒・荷主企業から、表彰状、感謝状などがある場合はその写しを貼付してください。

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○運転記録証明書の活用についての宣誓書について（第１２号様式）（第１２号様式）

運転記録証明書の活用についての宣誓書
弊社の当該 ●● 営業所においては、令和５年４月１日～令和６年３月３１日までの１年間に、選任運転者の３割以上に対して運転記録証明書を取り寄せ、運転者の違反の管理、個別指導に活用しました。
営業所名のみを記入する〈または↓〉（令和３年４月１日～令和６年３月３１日までの３年間に、選任運転者の全員に対して同様に活用した場合も含みますので、その場合は、それに応じた記述に変更して下さい。なお、取り寄せている期間が必ずしも同期間と一致しない場合は、できるだけ基準日に近い期間での実施とし、その後も同様の措置を講ずる旨を宣誓書に記載して下さい。）
以上、報告します。

北海道運輸局●●運輸支局長

殿

令和６年 ３月 １日（申請日を記入）
株式会社社長北ト協運輸
山田

又は（○○営業所長 山田太郎次郎）

支局名（札幌・函館・室蘭・旭川・帯広・北見・釧路）
安全運転の確保について⇒ a「運転記録証明書」を取り寄せ、個別指導に活用している。

※本申請における運転記録証明書の添付は必要ありません。

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