寒河江市まちづくり寄附推進事業実施要綱

（趣旨）
第１条

この要綱は、まちづくり寄附の推進を図るとともに、本市の情報発信及び市内産業の活性化に寄与することを目的として、本市へまちづくり寄附を行った者（以下「寄附者」という。
）に対し、特産品等を贈呈する事業の実施について、必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条

この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
⑴

協力事業者

⑵

特産品等

第５条第２項の承認を受けた事業者をいう。
市内で製造、加工、採取、栽培等を行う商品及びサービス並びに共通返礼品をいう。
⑶

共通返礼品

山形連携中枢都市圏・連携事業におけるふるさと納税共通返礼品の取扱いについて（令和２年９月１７日通知）に基づき指定を受けた山形連携中枢都市圏を形成する市町内において製造、加工、採取、栽培等を行う商品及びサービスをいう。
（特産品等の贈呈）
第３条

市長は、寄附者に対し、寄附金額に応じて第６条第２項の規定により選定された特産品等を贈呈することができる。
（協力事業者の要件）
第４条

協力事業者は、次に掲げる要件の全てを満たさなければならない。ただし、市長が特に認める場合は、この限りではない。
⑴

市内に本社又は主たる事業所（工場等を含む。以下同じ。
）を有する個人事業者、法人その他の団体で、次条第１項の規定による申請日前６月以上市内

において事業を継続しているものであること（共通返礼品に係る事業者を除く。
）。
⑵

寒河江市暴力団排除条例（平成２４年市条例第１６号）第２条第１号から第３号までに規定するものでないこと。

⑶

市税に滞納がないこと。

⑷

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）、寒河江市まちづくり寄附推進事業個人情報取扱要領（平成２６年１０月１日市制定）その他法令等を遵守し、個人情報の取扱いを厳重に行えること。

⑸

通信販売の実績があること。

（協力事業者の承認等）
第５条

協力事業者として、寒河江市まちづくり寄附推進事業に係る特産品等を提供する事業に参加しようとする者（以下「申請者」という。
）は、寒河江市まちづくり寄附推進事業参加承認申請書（様式第１号。以下「申請書」という。
）に次に掲げる必要書類を添付して市長に提出しなければならない。
⑴

会社概要、パンフレットその他の事業概要が分かる書類⑵

本社又は主たる事業所の所在地が確認できる公的証明書等⑶

前２号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

２

市長は、前項の規定による申請があったときは、その内容を審査し、当該審査の結果について、寒河江市まちづくり寄附推進事業参加承認（不承認）通知書（様式第２号）により当該申請者に通知する。

３

協力事業者は、次に掲げる事項について、承認された内容に変更があるときは、申請書に変更に係る必要書類を添付して市長に提出し、承認を受けなければならない。
⑴

申請者の住所、事業者名及び代表者名⑵

本社又は主たる事業所の住所

（特産品等の承認等）
第６条

協力事業者は、新たに提供を希望する特産品等があるときは、寒河江市

まちづくり寄附推進事業特産品等選定審査申請書（様式第３号）に次に掲げる必要書類を添付して市長に提出しなければならない。
⑴

特産品等の概要が分かる資料⑵

特産品等の詳細が分かる商品ラベル等⑶

特産品等の次に掲げる写真データ（それぞれ複数枚とし、データ容量については、１ＭＢ以上のもの）⑷

ア

特産品等のみを中心に撮影した写真

イ

特産品等の魅力を寄附者に伝えることができる写真

ウ

特産品等を実際に送付する際の荷姿を撮影した写真
特産品等が加工品である場合は、市内で実施している加工・製造工程等が分かる書類⑸

特産品等を市外で加工・製造している場合は、市内産原材料名及び原材料中の市内産原材料の割合が分かる書類⑹
２

前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
市長は、前項の規定による選定審査申請書の提出があった場合は、その内容を審査の上、選定又は不選定を決定し、寒河江市まちづくり寄附推進事業特産品等選定（不選定）通知書（様式第４号）により当該協力事業者に審査結果を通知する。
３

協力事業者は、次に掲げる事項について、前項の選定を受けた内容に変更があったときは、変更に係る必要書類を添付して市長に届け出なければならない。
⑴

特産品等名

⑵

内容（大きさ、数量、重さ、規格等）

⑶

食品表示等

⑷

アレルギー表示に関する情報⑸

賞味期限又は消費期限（承認の取消し等）
第７条

市長は、協力事業者が第４条各号の要件を欠く場合のほか、次の各号のいずれかに該当したときは、特産品等に係る寄附の受付を停止し、参加承認を取り消すことができる。

２⑴

虚偽の申請を行ったと認められたとき。

⑵

市又は寄附者に損害を及ぼす行為があったとき。

⑶

その他協力事業者としてふさわしくないと認められたとき。
市長は、前項の規定により協力事業者の参加承認を取り消したときは、当該協力事業者に対し、寒河江市まちづくり寄附推進事業協力事業者承認取消通知書（様式第５号）により通知するものとする。
（協力事業者の責務）
第８条

特産品等の提供に当たり、特産品等に係る責務は当該提供者である協力事業者が負うものとする。
（委任）
第９条

この要綱に定めるもののほか、事業の実施に関し必要な事項は、市長が別に定める。
附則

この要綱は、平成２６年１０月１日から施行し、平成２６年４月１日から適用する。
附則

この要綱は、平成２７年４月１日から施行する。
附

則

この要綱は、平成２９年４月１日から施行する。

附

則

この要綱は、平成３０年１２月１日から施行する。
附

則

この要綱は、令和４年４月１日から施行する。
附

則

この要綱は、令和５年８月２５日から施行する。

様式第１号（第５条関係）
年
寒河江市長

月日

様
住所
事業者名
代表者名
寒河江市まちづくり寄附推進事業参加承認申請書

寒河江市まちづくり寄附推進事業実施要綱第５条第１項の規定により、寒河江市まちづくり寄附推進事業に協力事業者として参加したいので、次のとおり申請します。
1 本社又は主たる事業所の住所（（当該事業所における事業開始年月日）

2

年

月日）

担当者所属・氏名
電話番号：

3

連絡先

ＦＡＸ番号：
メール：□あり（URL:4）

事業所ホームページ□なし

5

通信販売実績

（あてはまるものに☑）・年間取扱の件数
約件□自社ＥＣサイト□ＥＣショッピングモール等（自社サイト以外）□その他（）

6

納税状況の確認□市が納税状況を確認することについて同意します。

7

利用予定の配送会社□ヤマト運輸□佐川急便□日本郵便□その他（）
・送り状システム等の使用状況□あり□なし〇以下のことについて確認し、同意した上で参加申請をいたします。
（確認の上☑）□提供する特産品等は、平成３１年総務省告示第１７９号第５条に規定する基準等を満たしたもののみを提供いたします。
□提供する特産品等について、疑義等が発生した場合は、寒河江市が実施する調査に全面的に協力いたします。
□上記の調査で問題等が確認された場合は、市の判断で疑義等が解消されるまで寄附の受付停止又は発送停止を行うことに同意します。
□上記の寄附受付停止等により発生した損害等に対する補償等について、全ての責任を負うことに同意します。
□事業の参加に当たっては、個人情報の保護に関する法律、寒河江市まちづくり寄附推進
事業個人情報取扱要領その他の関係法令等を遵守します。
添付資料(1) 会社概要、パンフレットその他の事業概要が分かる書類(2) 本社又は主たる事業所の所在地が確認できる公的証明書等(3) 前２号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

様式第２号（第５条関係）
指令 第年号
月日

様

寒河江市長

寒河江市まちづくり寄附推進事業参加承認（不承認）通知書

寒河江市まちづくり寄附推進事業実施要綱第５条第２項の規定により、次のとおり寒河江市まちづくり寄附推進事業への参加承認（不承認）を決定しましたので、通知します。

承 認（不承認）決定

備区考分

不承認の場合の理由

様式第３号（第６条関係）
年
寒河江市長

月日

様
住所

事業者名
代表者名寒河江市まちづくり寄附推進事業特産品等選定審査申請書

寒河江市まちづくり寄附推進事業実施要綱第６条第１項の規定により、寒河江市まちづくり寄附推進事業における特産品等の選定審査を受けたいので、次のとおり申請します。
１

特産品等名

２

内容（大きさ、数量、重さ、規格等）
３

特産品等の特長（キャッチコピー等）

４

特産品等に対する思い、ふるさと納税提供の背景 等

５

年間提供可能数量（ふるさと納税用）

６

提供予定価格（税込送料別）

７

配送方法及び関東（東京）までの参考配送料（税込）８□通常便□その他（□冷蔵便□ 冷凍便）円

食品表示等※写真の添付で省略可

９アレルギー表示に関する情報
・特定材料 8 品目
・準ずるもの 20 品目□卵 □乳 □小麦 □そば □落花生（ピーナッツ） □えび□かに □くるみ□さけ（鮭） □さば □あわび □いか □いくら □牛肉□豚肉 □鶏肉 □ゼラチン □アーモンド □カシューナッツ
□大豆 □ごま □まつたけ □やまいも □オレンジ□キウイフルーツ □バナナ □もも □りんご

１０ 賞味期限又は消費期限□賞味期限（）（製造から○日、発送から○日など） □消費期限（）

１１ 到着後の保存方法

１２ 特産品等の提供可能期間□通年□期間限定（月～月）

１３ 通常の販売開始時期
月ごろ（提供可能時期）〇ふるさと納税返礼品として提供を希望する特産品等については、以下のとおりで相違ありません（内容を確認し、相違ない場合は☑を行った上で提出ください。
）。
□提供を希望する特産品等は、平成３１年総務省告示第１７９号第５条に規定する基準（以下「地場産品基準」という。）等に適合しています。
□地場産品基準を理解した上で、基準に適合した特産品等のみを提供します。
□寒河江市を代表して特産品等提供を行うとの自覚を持ち、高品質な特産品等の提供に努めます。
□特産品等の提供時に問題が生じた場合は速やかに寒河江市に連絡し、問題解決のため寒河江市の指示に従います。
添付資料(1) 特産品等の概要が分かる書類(2) 特産品等の詳細が分かる商品ラベル等(3)

特産品等の次に掲げる写真のデータ（それぞれ複数枚とし、データ容量については、１枚当たり１ＭＢ以上のもの）
ア

特産品等のみを中心に撮影した写真

イ

特産品等の魅力を寄附者に伝えることができる写真

ウ

特産品等を実際に送付する際の荷姿を撮影した写真(4) 特産品等が加工品である場合は、市内で実施している加工・製造工程等が分かる書類(5) 特産品等を市外で加工・製造している場合は、市内産原材料名及び原材料中の市内産原材料の割合が分かる書類(6) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

様式第４号（第６条関係）
指令 第年号
月日

様

寒河江市長

寒河江市まちづくり寄附推進事業特産品等選定（不選定）通知書

寒河江市まちづくり寄附推進事業実施要綱第６条第２項の規定により、次のとおり寒河江市まちづくり寄附推進事業において提供する特産品等として選定（不選定）とすることを決定しましたので、通知します。

特 産 品 等 名選決定

区

備考

分定（不選定）不選定の場合の理由（選定審査会の意見等）

様式第５号（第７条関係）
指令 第年号
月日

様

寒河江市長

寒河江市まちづくり寄附推進事業協力事業者承認取消通知書

年月日付け指令第号で参加承認を通知した寒河江市まちづくり寄附推進事業に係る特産品等を提供する事業への参加について、参加承認を取り消しましたので、寒河江市まちづくり寄附金推進事業実施要綱第７条第２項の規定により通知します。

参 加 承 認 の取 消 し 理 由