（別記様式９）年月日

遺伝子改変マウス・ラットの作製等（凍結保存を含む。）申請書

熊本大学生命資源研究・支援センター長

殿
住所
名称
役職
氏名
（法人にあっては代表者）
研究者名

熊本大学生命資源研究・支援センターにおける受託に関する規則及び所定の遵守事項を遵守の上、下記のとおり申請します。
なお、作製等の料金の納付後は、いかなる場合も返還申し出は行いません。
●動物種

□

マウス

□

ラット

●

申込内容（複数可）●CARD への搬入形態●ご希望の保存形態（複数可）

□
■

凍結保存

□

マウス・ラット個体

□胚

□

個体作製

□

精巣上体尾部□精子□(1)高度免疫不全マウス作製用仮親使用□凍結精子□(2)通常のSPFマウス作製用仮親使用□凍結胚●胚の品質管理（ラットのみ選択）□CARD で保存中の凍結精子・胚

□

●系統名

保存期間（（）●遺伝的背景（）

胚移植□

年）

胚培養

●送付マウス・ラットの情報□遺伝子組換え生物等の第二種使用等をしている□遺伝子改変マウス・ラット（突然変異を含む）である□遺伝子組換え実験に関する安全委員会等の承認を受けて作製したマウス・ラットである□大臣確認を受けて作製したマウス・ラットである（大臣確認）□遺伝子組換え実験に関する安全委員会等のみの承認を受けて作製したマウス・ラットである(機関承認)□P1A □P2A □P3A ※P2A 及び P3A は実験計画書の写しを別途提出ください●個体または精巣上体尾部で CARD へ搬入する場合

□雄のみ

□

雄の生年月日（）ホモ匹

ヘテロ匹

雌の生年月日（）ホモ匹

ヘテロ匹

雄雌

雄のみを送付される場合は、受精卵作製に必要な雌の系統をご記入下さい。

系統名

（）

業者名

（）

●凍結精子で CARD へ搬入する場合
凍結精子ストロー本●凍結胚で CARD へ搬入する場合
胚のステージ（輸送凍結胚総数（）輸送凍結チューブ本数個）毛色（）本（凍結方法（個/1 チューブ））●連絡先
e-mail

請求者氏名
請求者住所
請求者所属
TEL・FAXe-mail

研究者氏名●当てはまる系統にチェックをつけてください□

1.近交系マウス・ラット□

4.標的変異（ノックアウト）マウス・ラット□

2.自然・人為突然変異マウス・ラット□

5.遺伝子トラップ（Gene trap）マウス・ラット□

3.トランスジェニックマウス・ラット

□

6.その他

●

支払い経費区分（※支払い経費の執行ルールは申請者自身で確認して下さい。）

□科研費

□

寄附金

□

大学運営経費□

その他〔●予算詳細コード（（１）〕）※熊本大学内研究者は記載必須

熊本大学の微生物学的品質検査の検査項目（表１）以外に、日和見感染の起因菌（緑膿菌、黄色ブドウ球菌、肺パスツレラなど）や非病原性の原虫も陰性の個体を作製する場合（２）

熊本大学の微生物学的品質検査の検査項目（表１）だけが陰性である個体を作製する場合

表１
Mouse hepatitis virus
Sendai virus
Citrobacter rodentium
Clostridium piliforme
Corynebacterium kutscheri
Helicobacter hepaticus
Mycoplasma spp.
Salmonella spp.
Aspiculuris tetraptera
Syphacia spp.
Giardia muris
Spironucleus muris
Ectoparasite

（別 紙）
遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の一覧表
核酸供与体

供与核酸

ベクター

宿主等

保有動植物等拡散防止措置の区分

備考＜記入上の留意事項＞
１ 本表には、当該第二種使用等に係るすべての遺伝子組換え生物等及び当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分について記載する。また、核酸供与体、供与核酸、ベクター、宿主等、保有動植物等及び拡散防止措置の区分の個々の組合せ並びに実験の一連の流れがわかるように記載する。
２ 「核酸供与体」の欄には、核酸供与体となる生物の種名、系統名等を記載する。
３ 「供与核酸」の欄には、ゲノムＤＮＡ、相補ＤＮＡ、合成ＤＮＡ等の供与核酸の種類や名称等を記載する。
４ 「ベクター」の欄には、ベクターの名称を記載すること。なお、ウイルスは、ベクターとして用いる場合であっても、宿主として扱われるので、宿主等の欄に記載する。
５ 「宿主等」、「保有動植物等」の欄には、それぞれ、宿主、遺伝子組換え生物等を保有している動物、植物及び細胞等の種名、系統名等を記載する。
６ 「拡散防止措置の種類」の欄には、別表第二、別表第三、別表第四又は別表第五の上欄に掲げる拡散防止措置の区分を参考に、実験を実施する間に執る拡散防止措置の区分を記載する。
７ 「備考」の欄には、以下の事項を記載する。
(1) 遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の組合せのうち大臣確認実験に該当する場合には、その旨(2) 認定宿主－ベクター系を用いる場合には、その区分(3) 各段階における主な目的等㸦ูグᵝᘧ㸷㸧  ᖺ  ᭶  ᪥㑇ఏᏊᨵኚ࣐࢘ࢫ࣭ࣛࢵࢺࡢస〇➼㸦෾⤖ಖᏑࢆྵࡴࠋ㸧⏦ㄳ᭩⇃ᮏ኱Ꮫ⏕࿨㈨※◊✲࣭ᨭ᥼ࢭࣥࢱ࣮㛗 Ẋ㒊ᒁ㛗ࠊࡲࡓࡣㅮᗙ㛗ྡ㸦ᩍᤵ࠶ࡿ࠸ࡣ෸ᩍᤵྡ㸧࡛ᵓ࠸ࡲࡏࢇࠋఫᡤ 〒860-0811 熊本市中央区本荘2-2-1
ྡ⛠ ○○大学大学院△△研究科ᙺ⫋ ○○研究講座 教授Ặྡ熊大  太郎          㸦ἲே࡟࠶ࡗ࡚ࡣ௦⾲⪅㸧                    ◊✲⪅ྡ 熊大 四郎⇃ᮏ኱Ꮫ⏕࿨㈨※◊✲࣭ᨭ᥼ࢭࣥࢱ࣮࡟࠾ࡅࡿཷク࡟㛵ࡍࡿつ๎ཬࡧᡤᐃࡢ㑂Ᏺ஦㡯ࢆ㑂Ᏺࡢୖࠊୗグࡢ࡜࠾ࡾ⏦ㄳࡋࡲࡍࠋ࡞࠾ࠊస〇➼ࡢᩱ㔠ࡢ⣡௜ᚋࡣࠊ࠸࠿࡞ࡿሙྜࡶ㏉㑏⏦ࡋฟࡣ⾜࠸ࡲࡏࢇࠋ‫ڧ  ✀≀ືە‬■ ࣐࢘ࢫ    ‫ࢺࢵࣛ ڧ‬‫ە‬⏦㎸ෆᐜ㸦」ᩘྍ㸧‫ە‬CARD ࡬ࡢᦙධᙧែ‫ࡈە‬ᕼᮃࡢಖᏑᙧែ㸦」ᩘྍ㸧‫ڧ‬■ ෾⤖ಖᏑ‫ڧ‬■ ࣐࢘ࢫ࣭ࣛࢵࢺಶయ‫ڧ‬■ ⬇

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培養のみの確認か、胚移植-産子確認まで行うかを選択してください。
料金が異なります。

実験までに承認が見込まれる場合も、チェックをお願いします。
未申請の場合は、至急、申請をお願いします。

■‫ڧ‬㑇ఏᏊ⤌᥮࠼ᐇ㦂࡟㛵ࡍࡿᏳ඲ጤဨ఍➼ࡢᢎㄆࢆཷࡅ࡚స〇ࡋࡓ࣐࢘ࢫ࣭ࣛࢵࢺ࡛࠶ࡿ‫ڧ‬኱⮧☜ㄆࢆཷࡅ࡚స〇ࡋࡓ࣐࢘ࢫ࣭ࣛࢵࢺ࡛࠶ࡿ㸦኱⮧☜ㄆ㸧㈗᪋タࡢ㑇ఏᏊ⤌᥮࠼⏕≀࡟㛵ࡍࡿつ๎➼࡟࡚ࡈ☜ㄆࡃࡔࡉ࠸ࠋ■ 㑇ఏᏊ⤌᥮࠼ᐇ㦂࡟㛵ࡍࡿᏳ඲ጤဨ఍➼ࡢࡳࡢᢎㄆࢆཷࡅ࡚స〇ࡋࡓ࣐࢘ࢫ࣭ࣛࢵࢺ࡛࠶ࡿ(ᶵ㛵ᢎㄆ)‫ڧ‬■ P1A ‫ ڧ‬P2A ‫ ڧ‬P3A ͤP2A ཬࡧ P3A ࡣᐇ㦂ィ⏬᭩ࡢ෗ࡋࢆู㏵ᥦฟࡃࡔࡉ࠸
‫ڧ‬■ 㞝㞤‫ە‬ಶయࡲࡓࡣ⢭ᕢୖయᑿ㒊࡛ CARD ࡬ᦙධࡍࡿሙྜ   ‫ ڧ‬㞝ࡢࡳ  ‫ڧ‬㞝ࡢ⏕ᖺ᭶᪥㸦2022/4/1
            㸧࣍ࣔ1  ༉ ࣊ࢸࣟ2  ༉㞤ࡢ⏕ᖺ᭶᪥㸦2022/5/1
            㸧࣍ࣔ10 ༉ ࣊ࢸࣟ5  ༉㞝ࡢࡳࢆ㏦௜ࡉࢀࡿሙྜࡣࠊཷ⢭༸స〇࡟ᚲせ࡞㞤ࡢ⣔⤫ࢆࡈグධୗࡉ࠸ࠋ

ࣛࢵࢺܴ㸸㐌㱋㹼㐌㱋㹼༉࣐࢘ࢫܴ㸸12 㐌㱋㹼6 ࣨ᭶㱋2㹼3 ༉
ܲ㸸8 㐌㱋㹼12 㐌㱋15㹼20 ༉⛬ᗘ
ཪࡣ3 㐌㱋5㹼8 ༉

C57BL/6㸦࣐࢘ࢫ㸧ࡢሙྜ  ⣔⤫ྡ 㸦C57BL/6J        㸧  ᴗ⪅ྡ 㸦日本クレア           㸧ࡣࠊN࠿Jࡶ᫂グࡋ࡚ࡃࡔࡉ
࠸ࠋᴗ⪅ࡶ」ᩘ࠶ࡾࡲࡍࡢ
࡛ࠊᚲࡎࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋ

‫ە‬෾⤖⢭Ꮚ࡛ CARD ࡬ᦙධࡍࡿሙྜ

できれば、2本以上ください。

෾⤖⢭Ꮚࢫࢺ࣮ࣟ   2  ᮏ‫ە‬෾⤖⬇࡛ CARD ࡬ᦙධࡍࡿሙྜ

精子同様、できれば2本以上ください。

 ⬇ࡢࢫࢸ࣮ࢪ㸦2 細胞期胚    㸧㍺㏦෾⤖ࢳ࣮ࣗࣈᮏᩘ2  ᮏ㸦40 ಶ/1 ࢳ࣮ࣗࣈ㸧ㄳồඛࡢ㏦௜ඛ

ࡈ౫㢗ෆᐜ࡟㛵ࡍࡿ㐃⤡ඛ

CARD法以外の場合は、凍結/融解プロトコールを添付してく‫ە‬㐃⤡ඛださい。
ㄳồ⪅Ặྡ 熊大
  二郎                   e-mail jirou@kumamoto-u.ac.jp
 ㍺㏦෾⤖⬇⥲ᩘ㸦80   ಶ㸧ẟⰍ㸦黒  㸧 ෾⤖᪉ἲ㸦緩慢凍結法
     㸧ㄳồ⪅ఫᡤ 〒860-0811 熊本市中央区本荘2-2-1ㄳồ⪅ᡤᒓ 熊本大学生命資源研究・支援センター
TEL࣭FAX 096-373-6575◊✲⪅Ặྡ 熊大 三郎
                   e-mail saburou@kumamoto-u.ac.jp‫ە‬ᙜ࡚ࡣࡲࡿ⣔⤫࡟ࢳ࢙ࢵࢡࢆࡘࡅ࡚ࡃࡔࡉ࠸■ 4.ᶆⓗኚ␗㸦ࣀࢵࢡ࢔࢘ࢺ㸧࣐࢘ࢫ࣭ࣛࢵࢺ‫ ڧ‬1.㏆஺⣔࣐࢘ࢫ࣭ࣛࢵࢺ       ‫ڧ‬‫ ڧ‬2.⮬↛࣭ேⅭ✺↛ኚ␗࣐࢘ࢫ࣭ࣛࢵࢺ ‫ ڧ‬5.㑇ఏᏊࢺࣛࢵࣉ㸦Gene trap㸧࣐࢘ࢫ࣭ࣛࢵࢺ㹼ࡢሙྜࡣࠊࠕ㑇ఏᏊ⤌᥮࠼⏕≀➼ཬࡧᣑᩓ㜵Ṇᨭᡶ࠸⤒㈝༊ศ㸦ͤᨭᡶ࠸⤒㈝ࡢᇳ⾜࣮ࣝࣝࡣ⏦ㄳ⪅⮬㌟࡛☜ㄆࡋ࡚ୗࡉ࠸ࠋ㸧 ᥐ⨨ࡢ୍ぴ⾲ࠖࡶࡈᥦฟࡃࡔࡉ࠸ࠋ‫ ڧ‬3.ࢺࣛࣥࢫࢪ࢙ࢽࢵࢡ࣐࢘ࢫ࣭ࣛࢵࢺ ‫ ڧ‬6.ࡑࡢ௚
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経費については、所属機関の担当部署へ使用可能かを予めご確認ください。

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0RXVHKHSDWLWLVYLUXV6HQGDLYLUXV&LWUREDFWHUURGHQWLXP&ORVWULGLXPSLOLIRUPH&RU\QHEDFWHULXPNXWVFKHUL+HOLFREDFWHUKHSDWLFXV0\FRSODVPDVSS6DOPRQHOODVSS$VSLFXOXULVWHWUDSWHUD
6\SKDFLDVSS*LDUGLDPXULV6SLURQXFOHXVPXULV(FWRSDUDVLWH（別 紙）
遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の一覧表
核酸供与体「核酸供与体」の欄には、核酸供与体となる生物の種名、系統名等を記載する。

供与核酸「供与核酸」の欄には、ゲノム DNA、相補 DNA、合成 DNA等の供与核酸の種類や名称等を記載する。

＜記入上の留意事項＞--------------- -----------------記入例 1：○○遺伝子相補 DNA
ヒト--------------記入例 2：
ヒト

１

ベクター
宿主等
保有動植物等拡散防止措置の区分
備考「ベクター」の欄に 「宿主等」の欄には、 「保有動植物等」 「 拡 散 防 止 措 置 「備考」の欄には、以は、ベクターの名称 宿主の種名、系統名等 の欄には、遺伝子 の 区 分 」 の 欄 に 下の事項を記載する。
を記載すること。な を記載する。
組換え生物等を保 は、別表第二、別 (1)遺伝子組換え生物等
お、ウイルスは、ベ有している動物、 表第三、別表第四 及び拡散防止措置の組クターとして用いる植物及び細胞等の ま た は 別 表 第 五 合せのうち大臣確認実場合であっても、宿種名、系統名等を の 上 欄 に 掲 げ る 験 に 該 当 す る 場 合 に主として扱われるの記載する。
拡 散 防 止 措 置 の は、その旨で、宿主等の欄に記区分を参考に、実 (2)認定宿主―ベクター載する。
験 を 実 施 す る 間 系を用いる場合には、に 執 る 拡 散 防 止 その区分
措 置 の 区 分 を 記 (3)各段階における主な載する。
目的等-----------------pCAGGS------------------ -----------------○○遺伝子ゲノム
DNA-----------------マウス------------------------------P1A------------------ ---------------ヒトアデノウイルス 動物培養細胞（非増殖型）--------------P2-------------------ヒト○○遺伝子のトラ
ンスジェニックマウスを作製し、その性状を解析する。
-------------------非増殖アデノウイルス
ベクターを用いて、ヒト○○遺伝子を動物培養細胞内で発現させ、その影響を調べる。

本表には、当該第二種使用等に係るすべての遺伝子組換え生物等及び当該第二種使用等をする間に執る拡散防止措置の区分について記載する。また、核酸供与体、供与核酸、ベクター、宿主等、保有動植物等及び拡散防止措置の区分の個々の組合せ並びに実験の一連の流れがわかるように記載する。

２「核酸供与体」の欄には、核酸供与体となる生物の種名、系統名等を記載する。

３「供与核酸」の欄には、ゲノムＤＮＡ、相補ＤＮＡ、合成ＤＮＡ等の供与核酸の種類や名称等を記載する。

４「ベクター」の欄には、ベクターの名称を記載すること。なお、ウイルスは、ベクターとして用いる場合であっても、宿主として扱われるので、宿主等の欄に記載する。

５「宿主等」、「保有動植物等」の欄には、それぞれ、宿主、遺伝子組換え生物等を保有している動物、植物及び細胞等の種名、系統名等を記載する。

６「拡散防止措置の種類」の欄には、別表第二、別表第三、別表第四又は別表第五の上欄に掲げる拡散防止措置の区分を参考に、実験を実施する間に執る拡散防止措置の区分を記載する。

７「備考」の欄には、以下の事項を記載する。
(1) 遺伝子組換え生物等及び拡散防止措置の組合せのうち大臣確認実験に該当する場合には、その旨(2) 認定宿主－ベクター系を用いる場合には、その区分(3) 各段階における主な目的等

別表第 13

遺伝子改変マウスの作製料等の額(第 26 条関係)
料金
委託者が国、国立大 委託者が左欄以外学法人又は大学共同 の場合
利用機関法人の場合

区分

単位

遺伝子導入 委託者から DNA 溶液の送付をマウスの作 受けて作製し、供給する場合
製及び供給

1件

325,890 円

423,660 円

キメラマウ 委託者から ES 細胞の送付を受スの作製及 けて作製し、供給する場合
び供給

1件

322,360 円

419,070 円

寄託保存凍 寄託者の同意を得て、凍結胚結胚又は寄 を供給する場合
託保存凍結 寄託者の同意を得て、マウス精子からの 個体として供給する場合
供給寄託者の同意を得て、凍結精1件

144,530 円

187,890 円

1件

174,230 円

226,500 円

1件

26,350 円

34,260 円

その他の作 委託者か 胚及び精子を作製
製等(凍結 ら、マウス する場合保存を含個体の送付 精子を作製する場
む。)
を受けた場 合合胚を作製する場合

1件

167,950 円

218,340 円

1件

39,510 円

51,370 円

1件

131,350 円

170,760 円

加算料金又 凍結保存する場合
は委託者か マら、凍結胚 ウ 精
若しくは凍 ス 子 高度免疫
結精子の送 個 か 不全マウ付を受けた 体 ら スの場合
場合
で の返 場 高度免疫
還 合 不全マウ
スの場合
す以外る
場
高度免疫合 胚 不全マウ
か スの場合ら 高度免疫の 不全マウ場 スの場合合 以外

1 年間

13,680 円

17,790 円

1件

259,580 円

337,460 円

1件

131,790 円

171,330 円

1件

131,150 円

170,500 円

1件

43,150 円

56,100 円

遺伝子改変マウスの個体識別

1件

510 円

670 円

子を供給する場合

別表第 13 の 2

遺伝子改変ラットの作製料等の額(第 26 条関係)
料金区分

受精卵の凍結保存

凍結受精
卵からの産子作製
クリーニ
ング

精子の凍
結保存

凍結精子からの産子作製
凍結精子の受精能確認

委託者から送付された遺伝子改変雄ラットから採取した精子又は委託者から送付された遺伝子改変雄ラットの凍結精子を用いて、体外受精により受精卵を作製し、1 年間凍結保存する場合

単位胚移植により生存性の確認をする場合

委託者が国、国立大 委託者が左欄以外
学法人又は大学共同 の場合
利用機関法人の場合

1件

328,700 円

427,310 円

1件

198,000 円

257,400 円

1件

11,000 円

14,300 円

1件

143,000 円

185,900 円

1件

328,700 円

427,310 円

1件

305,400 円

397,020 円

委託者から送付された遺伝子改変 1 件
雄ラットから採取した精子又は委託者から送付された遺伝子改変雄
ラットの凍結精子を 1 年間凍結保存すること

92,100 円

119,730 円

凍結精子を 1 年間延長保存する場 1 件
合(最長 5 年間)凍結保存された精子から産子を作 1 件製し、ラット個体として返還する
こと

11,000 円

14,300 円

267,500 円

347,750 円

50,500 円

65,650 円

胚培養により生存性の確認をする場合

凍結受精卵を 1 年間延長保存する場合(最長 5 年間)凍結保存された受精卵から産子を作製し、ラット個体として返還す
る場合
病原微生物汚染雄 受精卵の凍結
ラットから精子を 保存を伴う場採取し、体外受精 合により受精卵を作 受精卵の凍結製し、クリーンな 保存を伴わなラット個体として い場合供給する場合

委託者から送付された遺伝子改変 1 件
雄ラットの凍結精子を用いて、体外受精により受精能を確認すること