＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、 医療事務、 医療事故等の報告、 症例
研究

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5保健情報、6病歴、記録項目

7診療経過、 8身体状況

記録範囲

患者、家族構成

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、 患者の観察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

各種整理簿(審査減、返戻、過誤、未請求)行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療事務、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

1氏名、 2診療内容の一部

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

審査支払機関からの通知

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
☑有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

不在者投票の名簿、 記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

不在者投票

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病院情報システムからの抽出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
☑有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

保険証の写し行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療事務

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5保険情報

記録範囲

患者・家族構成

記録情報の収集方法

患者の提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ☑無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

エックス線フィルム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、 医療事務、 医療事故等の報告、 症例
研究

記録項目

1氏名、 2性別、 3生年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療行為

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

患者台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療事務、病院統計のための統計資料の作成

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5受診情報

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病院情報システムからの抽出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
☑有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

各種検診名簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課医事係の名称
医療サービスの提供、 医療事務、 病院経営のための統計資料
個人情報ファイルの利用目的

作成

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5保険情報

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

申込者からの提出書類

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
☑有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

交通事故患者名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課医事係の名称
医療サービスの提供、 医療事務、 病院経営のための統計資料
個人情報ファイルの利用目的

の作成

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5保険情報

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病院情報システムからの抽出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ☑無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療事務、病院経営のための統計資料の作成

1氏名、2性別、3生年月日、4保険情報、5診療内容、
記録項目

6病名

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、 患者の診察

要配慮個人情報が含まれると 含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ☑無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病院情報システム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課医事係の名称
医療サービスの提供、 医療事務、 医療事故等の報告、症例研
個人情報ファイルの利用目的

究、 病院経営のための統計資料

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5保険情報、6病歴、記録項目

7診療経過、 8身体状況

記録範囲

患者・家族構成.

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、 患者の診察

要配慮個人情報が含まれると 含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ☑無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求内訳書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療事務、病院経営のための統計資料

記録項目

1氏名、 2診療点数

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の診察

要配慮個人情報が含まれると 含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) T885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1・

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
☑有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

急患受付簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療事務、病院経営のための統計資料

記録項目

1氏名、 2性別、 3生年月日、 4受診情報

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、 患者の診察

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
☑有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療費管理台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

債権管理、病院経営のための統計資料

記録項目

氏名、 受診情報

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

病院情報システムからの抽出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先―(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ☑無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

都城医療センター薬剤部

個人情報ファイルの利用目的

入院及び外来患者様への投薬歴を保存するために利用する。

1氏名、2性別、3生年月日、4薬品名、5用法、6用量、
記録項目

7投薬日数

記録範囲

都城医療センターで受診した患者様 (過去3年間分)

記録情報の収集方法

医師からの処方箋発行

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
☑有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

放射線検査及び報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

都城医療センター統括診療部画像診断センター

個人情報ファイルの利用目的

安全で適正な放射線検査のため利用

1氏名、2性別、3生年月日、4患者状態、5検査目的、
記録項目

6臨床診断、 7病歴要約

記録範囲

都城医療センターで放射線検査を受けた患者様

記録情報の収集方法

主治医から検査のための情報提供

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ☑無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

臨床検査測定結果報告ファイル-

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター研究検査部研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査結果報告書の作成、診療支援、症例研究のために利用

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日(年齢)、4検査結果

記録範囲

都城医療センターで受診した患者様 (平成1 6年9月以降)

記録情報の収集方法

医事ファイルより提供、検査科での測定結果

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ☑無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理組織診断結果ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター研究検査部研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

他検査報告の参考、症例研究のために利用

記録項目

1氏名、 2性別、 3生年月日 (年齢) 、4病理診断結果

記録範囲

都城医療センターで受診した患者様 (平成1 0年9月以降)

記録情報の収集方法

医事ファイルより提供、病理診断結果

要配慮個人情報が含まれると 含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ☑無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

細胞診結果ファイル及び報告書・ 報告書控え ・標本

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター研究検査部研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

細胞診結果報告書作成のために利用

1氏名、 2性別、 3生年月日 (年齢)、 4臨床診断及び所見、記録項目

5細胞診結果

記録範囲

都城医療センターで受診した患者様 (平成1 0年9月以降)

記録情報の収集方法

記載による、医事係ファイルより提供、細胞診結果

要配慮個人情報が含まれると 含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
☑有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

細菌検査結果ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター研究検査部研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

細菌検査報告書、細菌検出状況報告書作成のために利用

記録項目

1氏名、 2性別、 3生年月日、 4細菌検査結果

記録範囲

都城医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

細菌検査結果、医事係ファイルより提供

要配慮個人情報が含まれると 含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
☑有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

都城医療センター統括診療部栄養管理室

患者様の食生活における行動変容の支援として、疾病治療や進個人情報ファイルの利用目的行防止し、 Q 〇 Lの維持向上を図る

1氏名、2性別、3生年月日、4病歴、5身体状況、
記録項目

6生活状況、 7食事摂食状況

記録範囲

都城医療センターで栄養食事指導を受けた患者様

記録情報の収集方法

患者様の診療録、血液検査、問診

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 ☑無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

リハカルテ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター統括診療部整形外科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、 医事事務、 症例研究

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5保険情報、
記録項目

6病歴、7診療経過、8身体状況

記録範囲

患者、家族構成

記録情報の収集方法

患者の観察、 訓練実施記録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む

記録情報の経常的提供先－(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

助産録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療監視時の資料、医療サービスの提供、医療事務・医療事故時の報告、症例研究

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５保険情報、
６病歴、７診療経過、８身体状況

記録範囲

分娩した患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の観察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

分娩台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療監視時の資料、医療サービスの提供、医療事務・医療事故時の報告、症例研究

１氏名、２性別、３生年月日、４分娩日時、５分娩回数、６分娩経過、７身体状況

記録範囲

分娩した患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の観察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

看護記録類

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療監視時の資料、医療サービスの提供、医療事故時の報告、
症例研究

１氏名、２性別、３年齢、４家族構成、５連絡先、６病歴、６看護経過、７身体状況など

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の観察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、統計資料、症例研究

１氏名、２性別、３生年月日、４術式、５診療経過、
６身体状況等

記録範囲

当院に受診した患者様記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の観察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
☑有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター附属看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業・中退を含む）の管理・把握のため利用

１氏名、２性別、３学籍番号、４個人成績と単位、５住所、
記録項目

６電話番号、７学歴、８保証人、９出欠日数、１０卒業・退学・除籍状況、１１卒業証書番号、１２特別活動、１３学校長、教育主事担当の氏名と捺印

記録範囲
記録情報の収集方法

都城医療センター附属看護学校の学生（昭和６０年度以降）、
並びにその家族及び保証人
学生による提出、講義、試験

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

債権管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 都城医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療費等の債権管理

１債務者氏名、２生年月日、３受診料、４保険情報、
５診療期間、６診療額（内訳を含む）

記録範囲

債務者

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると―きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) 国立病院機構都城医療センター事務部管理課(所在地) 〒885-0014 宮崎県都城市祝吉町5033-1―

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号
令第20条第7項に該当するファ
イル
☑有 □無

（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考