定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル

項目
番号

項目

できている

Ⅰ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］（１） 理念の明確化
サービスの特徴を踏まえた理念の明
1 当該サービスの特徴である「利用者等の確化在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている（２） 適切な人材の育成
専門技術の向上のための取り組み

4 管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している

介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保

介護・医療連携推進会議で得られた意見等の適切な反映

計画作成責任者研修、 月3回の研修を継続されている事に驚きまし
実技研修、動画を用い た。安心してお願いできます。
た座学研修を月1回ずつ、計３回必ず実施している。連携先の訪問看護を講師として研修をして頂いた。

〇

適性を見ながら業務分担を行っている。事業所を越えチーム活動を実施。業務改革、研修等の適性を見ながら配置をしている。

〇

6 利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている（４） 適切な情報提供・共有のための基盤整備
利用者等の状況に係る情報の随時更 8 利用者等の状況について、（個人情報管新・共有のための環境整備
理に配慮した上で）必要に応じて関係者間で迅速に共有できるよう工夫されている（５） 安全管理の徹底
職員の安全管理9 サービス提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）

外部評価コメント〇

5 介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている

7 介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させている

コメント

〇

クラウドでの情報共有 ・タイムリーな情報共有できて利用者様のシステム(スマケアや体調把握できるのでありがたいです。
MCS)等を活用し、24時 ・システム活用は迅速な情報共有に有用だと間体制で情報共有を 思います。今後も関係者のシステム活用への行っております。
理解を深め、多様な活用をお願いします。

〇（３） 適切な組織体制の構築
組織マネジメントの取り組み

い全
くで
きて
いな

事業所理念掲示

2 管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している

3 運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している

実施状況
ほとで
ぼがき
で多て
き
いいてな
いいる
こ

〇

朝、昼、夕とサービスが集中する時間帯に職員が多く配置されるように、3交代制のシフトを敷いている。
サービス提供範囲を広く取る事を継続して欲し
いとのご要望があり、継続して行っている。

〇

スマケア(情報共有システム）の閲覧を家族、CM、訪問看護、訪問診療医に必ず促している。

〇〇

パート含む全スタッフに災害発生時に連絡可
能なアプリの導入をしている。

利用者等に係る安全管理

10 事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員において共有されている

Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の24時間の暮らし全体に着 11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されている
目した、介護・看護両面からのアセスメントの実施〇〇

13 利用者の心身機能の維持回復に軸足を置いた計画の作成が志向されている（２） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
計画上のサービス提供日時に限定さ 15 計画上のサービス提供日時以外であっれない、必要に応じた柔軟な定期巡ても、利用者等の状況に変化が生じた場
回サービスの提供
合は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応サービスの提供日時を設定するなど、柔軟な運営に努めている〇〇（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の相互の専門性を生 17 より効率的・効果的なサービス提供を実かした柔軟なサービスの提供
現するため、介護職、看護職のそれぞれの専門性を活かした役割分担が行われている

看護職によるサービス提供に関する指導、助言

18 看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている（４） 利用者等との情報及び意識の共有
利用者等に対する当該サービスの趣 19 サービスの開始前に、利用者等に本旨及び特徴等についての十分な情報サービスが「利用者等の在宅生活の継提供続」と「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービス
は、その趣旨に沿って行われるアセスメ
ントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている

利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

20 作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うなど、共通の認識を得るための努力がされている

廃用性症候群防止の為に 防止対策は効果的に適切なリスク管理へとつ離床時間を設けた。食事 ながっていくと感じたので、引き続き防止対策や水分量、バイタル確認 を講じて欲しい。
を行い、日々の変化を見逃さないようにしている。

体調不良時、デイサー
ビスを休まれた際、サービス拒否があった場合等にサービス追加を行い、対応している。

〇

16 サービス提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている

介護⇔看護でのアセスメントを情報共有システムに載せる事で双方の確認を行っている。

利用者様のADL向上し 詳細を知りたいです。
た事例複数あり。ベッド上での排泄介助からトイレへ行けるようになった。

〇

14 重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている

継続したモニタリングを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

サービス実施記録、情報共有システムを活用し、利用者様の1日の生活状況を把握している。

〇

12 介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている

利用者の心身の機能の維持回復や在宅生活の継続に軸足を置いた「未来志向型」の計画の作成

利用者ファイル等は、鍵付きの書庫へ保管、外部へ個人情報に係る内容を発信する際にはPWを掛ける等の対応を行っている。
入社時＋年１回、個人情報の取り扱いについての研修も実施。

〇

継続的なモニタリングが行えるように、利用者ごとの計画作成責任者の担当分けを行っている。

MCS、スマケア等のク
ラウドサービスや利用者宅の連携ノートを活用し、役割分担を行っている。
毎月の看護モニタリン
グシートや異常発生時にはMCSや電話等で、早急にアドバイスを頂いている。

〇

〇

〇

契約説明時に説明を行っている。
必要に応じて、契約に繋がらない場合でも本人、家族へ定期巡回サービスの説明の訪問を行っている。

計画書への署名を頂いている。同内容の計画
書はクラウドシステムで、家族等も確認可
能。

利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

21 利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている

日々の様子はクラウドシステムにて確認頂
き、緊急度の高い際には電話等で都度報告、相談を行っている。

〇

２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践
利用者等の状況の変化についての、 22 ケアマネジャーとの間で、利用者へのケアマネジャーとの適切な情報共有サービス提供状況、心身の機能の変化、及びケアプランへの積極的な提案
周辺環境の変化等に係る情報が共有され、サービスの提供日時等が共同で決められている〇

23 計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている

担当者会議、照会等にて共有を行っている。
〇（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の継続に必要とな 25 利用者の在宅生活の継続に必要となる、利用者等に対する包括的なサる、包括的なサポート（保険外サービス、ポートついての、多職種による検討インフォーマルケア等の活用を含む）について、必要に応じて多職種による検討が行われている（※任意評価項目）〇

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推進会議の記録や、 28 介護・医療連携推進会議の記録についサービスの概要及び効果等の、地域て、誰でも見ることのできるような方法でに向けた積極的な情報の発信の情報発信が、迅速に行われている〇

29 当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるため、積極的な広報周知が行われている

31 サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている

退院前カンファレンスへの参加。MSWへの定期巡回サービスの情報提供を行っている。

〇

多職種による効果的な役割分担及び 27 地域における利用者の在宅生活の継続連携に係る検討と、必要に応じた関係に必要となる、包括的なサポート体制を者等への積極的な提案構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）

サービス提供における、地域への展開担当者会議時や利用 多くの情報を持っているので、引き続き意見者のADLが上下した際 等を貰えるとありがたいです。
等、必要に応じて行っている。

〇

26 病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）

30 行政が介護保険事業計画等で掲げている、地域包括ケアシステムの構築方針や計画の内容等について十分に理解している

24時間の生活状況やADLを確認し、状況に応じて福祉用具の導入提案やICT機器の活用提案を行っている。

〇

定期的なアセスメント結果や目標の達 24 サービス担当者会議等の場を通じて、利成状況等に関する、多職種への積極
用者等の状況や計画目標の達成状況に的な情報提供
ついて、多職種への情報提供が行われている（２） まちづくりへの参画
行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解

電話やクラウドシステムでの写真での報告を行い、変化が起きた際等には相談、報告、日時の提案を行っている。

〇

〇

〇

無料介護相談室等で情 介護サービス事業者からの情報発信は、報発信を行った。
利用者にとって頼りになると思います。
これからも充実した情報発信をして下さい。

事業所内で閲覧可能、ホームぺージで閲覧可
能リモート等を活用しながら積極的に周知活動を行っている。

北区が発信している介護事業計画を確認している。

桐ヶ丘～東十条、志茂周辺等広くサービス提供を行っている。

安心して暮らせるまちづくりに向けた、 32 当該サービスの提供等を通じて得た情
積極的な課題提起、改善策の提案等
報や知見、多様な関係者とのネットワー
ク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）
Ⅲ 結果評価 （Outcome）
サービス導入後の利用者の変化

地域への貢献や街づくりへの課題提起は、行えていない。
〇

33 サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている〇

在宅生活の継続に対する安心感

34 サービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている〇

ADLの向上や穏やかに自宅で最後を迎えられた事例あり。

定期的な訪問、随時対応、ICT機器を活用した見守りを行っており、「夜でも誰か来てくれるから安心だ。」との言葉を貰った。