別記様式 1-D1

一般社団法人日本農林規格認証アライアンス(JASCERT)
ノングルテン米粉の製造工程管理取扱業者 認証申請書
取扱業者名
取扱業者住所
代表者
認証申請担当者
連絡先電話

FAXE-mail提出日
注) この申請書で提出された個人情報に該当する情報は、申請者が JAS 認証の取得の手続きのために使用するものであり、それ以外の目的では使用いたしません。

第1部

申請受理にあたっての確認事項

１． 認証取得にあたっての合意書
認証の取得にあたっての合意書に、記名押印の上、この申請書に添付してください。
２． 申請受理判断
この申請を受理するにあたり以下の確認が必要なため、質問に正しくお答えください。
質問

答え(1) あなたの組織(法人、任意団体、代表者)では、JAS 法に違反することにより、罰金以上の刑に処せられたことがありますか？

はい
いいえ

はいの場合、刑の執行の年

年(2) あなたの組織(法人、任意団体、代表者)は、当社又は他の登録認証機関 はいから当該 JAS の認証を受けこれを取り消されたことはありますか？

いいえ

はいの場合、取り消された年

年(3) あなたの組織の代表者及び役員は、過去、他の組織(法人、任意団体)で はい
JAS の認証の取消しをうけた組織に所属していた事実がありますか？

いいえ

はいの場合、その認証事業者の名称と認証機関名と取り消しの年(事業者名、認証機関名取り消し年年)

はいの場合、該当する役員がその認証事業者を退職した日(年月日)
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３． 書類審査判断
以下のご質問に答えてください
質問

答え(1) 申請する JAS の規格と認証の技術的基準は、手元に保持 はい

いいえ

し、いつでも参照できるようにしてありますか。
(2) 当会の認証に関する手順に関して、なにか理解できなかった点がありましたら記載してください（右に書ききれない場合は、別紙にて記載してください）(3) 認証作業にあたり、特別な要請があれば記載してください。(貴社要請に当会が対応できない場合は、認証を受け付けられないことがあり得ます)。特にない場合はなしと記載してください。
(3) 外注先を含め評価活動をするにあたり、必要な要求につ はい

いいえ

いて、対応をいただけますか。
４． その他の質問事項
当該 JAS の申請にあたり、特定の個人または会社からコンサルティングを受けましたか？
・はい

・いいえ

はいの場合、個人名または会社名をご記入ください。

米粉製品のノングルテン（Non-Gluten）認証(日本米粉協会)は取得済みですか□はい□いいえ （いいえの場合 □取得予定なし □今回同時に申請）

はいの場合、以下の欄を埋め、認証書の写しを添付してください。
認証取得年月日

認証番号

JFS、ISO、FSSC 等、食品安全マネジメントシステムの認証を取得していますか□はい□いいえ

はいの場合、以下の欄を埋め、認証書の写しを添付してください。
認証取得年月日

認証プログラム名（JFS-B 以上のレベルのマネジメントシステムの認証をすでに取っておられる事業者とそれ以外で、認証料金が変わります）
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以下、申請に関し、不明な点、疑問点がありましたらご自由にお書きください。

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第2部
1.

管理全体に関する事項

事業者の概要貴事業者の概要を簡単に記してください

2.

業務に係る事業所

2.1 事業者の施設取扱業者の認証にかかる事業所を、以下に記入してください。
P1 の申請事業者の名称と住所のみの場合は、1 欄に「該当なし」と記入ください
事業所名

住所

業務内容

12
3

2.2 外注管理取扱業者の認証にかかる業務に外注委託がある場合は、外注事業者を、以下に記入してください。ない場合は、、1 欄に「該当なし」と記入ください。
事業者名

住所

委託内容

12
3

上記各施設の施設図面を提出してください。

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第3部
1.

認証の技術的基準に関する事項

組織体制

1.1 責任者・担当者(5.1)
以下に取扱管理責任者と担当者の氏名と所属事業所を記載し、別紙様式またはこれに類する書式にて、履歴書を添付してください。添付していることを確認したら有の欄に○をつけてください。
役割

氏名

所属事業所

履歴書添付

取扱管理責任者

有 ・ 無取扱管理担当者

有 ・ 無取扱管理担当者

有 ・ 無取扱管理担当者

有 ・ 無（人数が上記より多い場合は、別紙を作成し、記載してください）
1.2 責任者の職務(5.2)
上記 1.1 で定めた取扱管理責任者は、以下の職務の責任者としての権限を有していることを確認し、チェックを入れてください。
□ 方針の策定、見直し、及び組織内の伝達□ 取扱の管理及び適合の表示に関する計画の立案及び推進□ 外注管理を行う場合にあっては、外注先の選定基準、外注内容、外注手続き等の外注管理に関する計画の立案及び推進□ 内部規程の確立、維持、及び継続的な改善□ 異常等に関する処置又は指導2.

内部規程(5.3)

2.1

内部規程の作成

次の事項が含まれる、品質マニュアル、手順書、業務規程類を提出してください。
含まれて内部規程に含まれるべき内容

該当する文書名

いたら〇(a) 一般的な管理方法について以下の書類(a)-1 フローダイアグラム(工程図)の作成と現場確認(a)-2 危害要因の分析(a)-3 重要管理点、許容限界値、モニタリング方法、検証
手順等の設定(a)-4 設備・器具等の保守管理(a)-5 グルテンを含む穀物の選別及び交差汚染の防止(a)-6 工場内の清掃

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(a)-7 その他、管理方法に関する手順(b) 原料米穀及び資材等の管理に関して以下の書類(b)-1 供給者の評価(b)-2 受入基準及び検査(b)-3 原料米穀及び資材等の保管方法(b)-4 その他、原料米穀及び資材に関する手順(c) 出荷の管理に関して以下の書類(c) -1 出荷の検査(c)-2

製品の出荷後にグルテンの混入が認められた場合の対応方法(c)-3 トレーサビリティシステム
(c)-4 製品の保管方法(c)-5 その他、出荷の管理に関する手順(d) 従事者等に対する管理に関して以下の書類(d) -1 従事者に対する教育訓練(d)-2

手洗い方法及びその頻度(d)-3 作業服及び履物の規則(d)-4 工場内への入退出及び監視(d)-5 健康状態の確認(d)-6 その他従業員等に対する管理に関する手順(e) 苦情処理に関する事項(f) 内部監査に関する事項(g) マネジメントレビューに関する事項(h) 改善に関する事項(i)適合の表示に関する事項(j) 記録の作成及び保存に関する事項(k) 年間の取扱の管理の計画の策定及び通知(l) 認証機関による確認等の業務の適切な実施

2.2 内部規程の見直しと周知(1) 内部規程の見直しの頻度と時期を記載してください。

(2) 内部規程を従業員、関係者に周知する方法を記載してください。

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3. 記録(5.4、6)
3.1 記録の作成
次の記録・書類の事例(または、書式のひな形)を提出してください。
記録・書類の名称添付したものに○1グルテンに関する危害分析(HA)と CCP の特定

2

CCP のモニタリング記録

3グルテン検査結果

4

原料供給者から提供された、グルテン対策管理(自家で米穀類を生産している場合は、収穫後製造の前までの管理記録)

5

原料米穀保管記録(グルテン混入のないことの監視記録)

6

資材保管記録(グルテン混入のないことの監視記録)

7

水を使用する場合、水由来でグルテン混入のないことの監視記録

8

製造時の管理記録

9

製品出荷判断記録

10

事故対応訓練記録(年 1 回以上)

11

製品保管記録12

従業員教育訓練記録

13

外部の者(委託事業者、訪問者)に関するグルテン混入のないことの対策記録

14

フードディフェンス対応記録

15

苦情処理記録16

内部監査記録17

マネジメントレビュー記録

18

改善記録

19

適合表示記録3.2 記録等の管理
上記記録の保存年数はどれくらいですか？

4. グルテンの検査方法(JAS 付属書 A)
4.1 グルテンの検査はどこで行いますか。
□ 自社で検査□外部委託(委託先名：7 / 10)
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4.2 検査はどの方法でおこなっていますか。
□定量検査を実施□定性検査を行い、定期的に定量検査を行うする組み合わせで実施□その他
4.3 頻度はどのくらいですか(定性検査と定量検査の組み合わせの場合それぞれの頻度を記載してください)
4.4 使用する検査キット名を記載してください。

供述： この質問事項に記載した情報は、私の知っている限りにおいて正確かつ事実に忠実であることを誓います。また、この申請書を作成したことが即ノングルテン米粉製造工程管理 JAS の認証を取得したことを意味するものではないことを理解しています。

責任者氏名 ：
日付 ：添付資料
当申請書に以下の添付資料を付けてください。
□ 認証取得にあたっての合意書□ ノングルテン米粉認証書の写し(取得している場合)□ 食品安全マネジメントシステムの認証書の写し（取得している場合）□ 施設図面□ 第 3 部 2 項に記載されている項目が含まれるマニュアル、規程、手順書一式□ 第 3 部 3 項に記載されている記録、書類一式□ その他、補足する資料

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履歴書（1/ページ）

注) この履歴書で記載された個人情報は、認証の技術的基準に定められた資格要件を満たすかどうかの判断のために使用するものであり、それ以外の目的では使用いたしません。

役割取扱管理責任者

氏名
生年月日
所属事業所
最終学歴
グルテン及びグルテンを含む穀物等の混入防止に関する知識及び管理に関する経験

役割

取扱管理担当者

氏名
生年月日
所属事業所
最終学歴
グルテン及びグルテンを含む穀物等の混入防止に関する知識及び管理に関する経験

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履歴書（ / ページ）注) この履歴書で記載された個人情報は、認証の技術的基準に定められた資格要件を満たすかどうかの判断のために使用するものであり、それ以外の目的では使用いたしません。

役割取扱管理担当者

氏名
生年月日
所属事業所
最終学歴
グルテン及びグルテンを含む穀物等の混入防止に関する知識及び管理に関する経験

役割

取扱管理担当者

氏名
生年月日
所属事業所
最終学歴
グルテン及びグルテンを含む穀物等の混入防止に関する知識及び管理に関する経験

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