「預 金 口 座 振 替 依 頼 書」 記 入 例
お手許の通帳により正確にご記入下さい｡

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書 収 加

金融機関用

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）（フリガナは左づめで記入し、濁点、半濁点は１字分に扱ってください。個人名義の場合、姓と名の間は１字空けてください｡）
フリガナカンタ゛

神 田一 郎神田

法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き､※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合 （代表者名まで全てご記入ください
銀行金庫
組合

東 西銀行番南北号

店

コード支店

1番号

23

預 金 種 目口座番）

号

（どちらか一方○印）（数字のみを右づめでご記入ください）

1．普 通
2. 当 座0 0 9 8 7 6 4

0 0 0 0 0 R※ゆうちょ銀行ご利用の場合
種目コード

契約種別コード 記 号（6桁目がある場合は※欄にご記入ください）※

1 6 6 3 0 1 0 4 5 0
払 込 先
口座番号番

三菱UFJファクター株式会社

6 日 ・ 12日 ・ 20日 ・ 26日 ・ 27日 ・ 月末日

（払込日）

開始年月

年

月

通帳番号は右づめで記入し、空欄になった部分は ０ でうめて下さい。

検※ゆうちょ銀行を除く。

（印 印鑑照合 受 付 印（不備返却事由）
1.預金取引なし
3.印鑑相違2.記載事項等相違
4.その他
店名、預金種目、口座番号、口座名義（備考）

1. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む｡）
をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
＊ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

）（ ）貯金通帳の記号・番号をご記入下さい。

（委託者使用欄）
委託者番号・契約者番号
委者

料金等の種類名会

電話（）

本件の問い合わせ先として使用する場合があります。連絡の取りやすいご連絡先をご記入下さい。

−

員
名

氏 名

フリガナ

（この口座はゆうちょと三菱UFJファクターとの契約専用口座のためお客さまからのご入金はご処理できません）

フリガナは必ずご記入下さい。
肩書き・代表者名はフリガナ不要です。

（預金者名が法人の場合の記入例）

業

取代
締役表
印

神太 郎

会社

お届出印
金融機関

産

神田産業株式会社代表取締役
神 田株 式カンタ゛サンキ゛ョウ（ カ ）
田

フリガナ

預金者名

会社名・金融機関お届けの肩書き・代表者名を省略せずに正確にご記入下さい。

託住 所

◆ご注意◆
お客さまからのこの口座へのお振込みはできません。

必ず一方に○印をして下さい。

（金融機関休業日の場合は翌営業日）
金融機関使用欄−預金口座振替規定−

口座番号は右づめで記入し、空欄になった部分は ０ でうめて下さい。

号 （右づめでご記入ください）

0 0 1 2 3 4 5 1

払 込 先
加入者名

00140−9−654553

振替日

金融機関名､支店名､店番号は通帳などでご確認下さい。
銀行・金庫・組合の別を○で囲んで下さい。

金融機関お届出印を鮮明に押印して下さい。

イチロウ
お届出印
金融機関

預金者名どちらか１つをご指定下さい。

日

フリガナ欄記入の際法人の場合は・株式会社は（カ）・有限会社は（ユ）等と略語でご記入ください｡（ゆうちょ銀行を除く）
代表者名、肩書きの記入は不要です。

によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

収納企業名

月

御中

私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替お手許の通帳により太枠内に正確にご記入ください︒

預金者名を正確にご記入下さい。

銀 行
金 庫
組 合

東 西

フリガナは必ずご記入下さい。姓と名の間は１字空けて下さい。

年

法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き､※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合 （代表者名まで全てご記入ください
銀行金庫組合

東 西
銀
コード行番

支店

本号

店

0番

0号

1

預 金 種 目口座番）

号

（どちらか一方○印）（数字のみを右づめでご記入ください）

1．普 通
2. 当 座0 0 0 1 9 2 0◎お願い① 預金口座振替依頼書内に記載の「払込先口座番号：00140‑9‑654553」へのお振込みはできません。決してお振込みされませんようお願いいたします。
（この口座はゆうちょと三菱UFJファクターとの契約専用口座のためお客さまからのご入金はご処理できません）②ご記入内容に誤りがありますとお客さまへ何度もお手数をかけることになりますので、正確にご記入下さい。訂正する場合は必ず金融機関届出印にて訂正印を押印下さい。
③送付前に必ずお客さまご自身で控え（コピー）をお取り下さい。

49-130312-08

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書 収 加

金融機関用

銀
金組行庫合

年

御中によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

お手許の通帳により太枠内に正確にご記
入ください︒︵強く書いてください︒︶

日

フリガナ欄記入の際法人の場合は・株式会社は（カ）・有限会社は（ユ）等と略語でご記入ください｡（ゆうちょ銀行を除く）
代表者名、肩書きの記入は不要です。

私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）

収納企業名

月

（フリガナは左づめで記入し、濁点、半濁点は１字分に扱ってください。個人名義の場合、姓と名の間は１字空けてください｡）
フリガナ

預金
者名

金お融届
機出関印

※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合 （代表者名まで全てご記入ください）

法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き､支店

銀行金庫
組合

銀行 番号

預 金 種 目
（どちらか一方○印）

店番号

口座番号会員番号記入欄（数字のみを右づめでご記入ください）

会員番号は「光学」送付台紙記載（数字5ｹﾀ＋RまたはE）．普 通
当 座コード※ゆうちょ銀行ご利用の場合
種目コード※不明の場合は空欄のままで結構です。

契約種別コード 記 号（ 桁目がある場合は※欄にご記入ください）

番号 （右づめでご記入ください）

※

払 込 先
口座番号

払 込 先
加入者名

− −

振替日

日 ・（払込日）

日 ・

日 ・−預金口座振替規定−

三菱UFJファクター株式会社

日 ・

日 ・ 月末日

開始年月

年月（金融機関休業日の場合は翌営業日）※ゆうちょ銀行を除く。

（不備返却事由）. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む｡）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
＊ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

預金取引なし金
記載事項等相違
融
店名、預金種目、機
口座番号、
関口座名義
使
用 （備考）
欄（検印鑑相違
印鑑不鮮明その他）
（）

印
印
鑑照合
受付
印

右太枠内もご自身でご記入ください。

（委託者使用欄）

委託者番号・契約者番号

委

託者名

6 4 9 6 8
一般社団法人日本光学会

料金等の種類

会費等
電話（住会 所）

−

フリ

員 ガナ
名 氏名

（金融機関へのお願い）. この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）から送付され、記載内容に不備がありましたら、上記の不備返却事由に○印をつけて右記へご送付ください。

（お客様→委託者→三菱UFJファクター→金融機関）

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）は、委託者（収納企業）から委託を受けた代金回収代行業務を適切に遂行する為、委託された個人情報を取扱います。
不備返却先

〒

東京都千代田区神田淡路町 丁目 番地
ワテラスタワー

三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット）
TEL（様式）