尾道市立市民病院皮膚科
樫野かおり乾癬 慢性の炎症性皮膚疾患
 白人では2~3%に発症、日本人は0.44%

メタボはリスク因子であり、世界的に増加
 男女比 1.9で男性に多い
 しばしば(20%)関節炎を生じる(DIP関節の定型的関節炎型、ムチランス型、RA類似型、少数指趾型、強直性脊椎炎型)
P63

乾癬を取り巻く併存疾患
Psoriaticmarch

名古屋市立大学 森田明理先生スライドより

銀白色の分厚い鱗屑

紅斑は融合することも乾癬の病態
サイトカイン
ヘルパーT細胞サイトカイン

樹状細胞

サイトカインサイトカインとは
 細胞と細胞の間のシグナル、受容体を介する

 分類

インターロイキン(IL)、造血因子、インターフェロン(IFN)、腫瘍壊死因子(TNF)、増殖因子(EGF,FGF,PDGF)
 B細胞、T細胞の働きを制御し免疫応答に重要な役割を果たす
P63

皮膚の免疫応答とサイトカイン
ヘルパーT細胞
TNF-α

接触皮膚炎
アトピー性皮膚炎乾癬乾癬治療のピラミッドアプレミラスト

頂点に行くほど、高コスト、積極的な治療になる。
飯塚一、日臨皮誌23(5); 438-442,2006より改変

乾癬治療
レチノイド、ビタミンD3→皮膚のターンオーバーを正常化するステロイド→さまざまな炎症経路を抑制する

シクロスポリン→T細胞内の免疫応答を抑制する

光線療法→抗炎症性
生物学的製剤→炎症性 サイトカインを増強する
サイトカインを抑制する乾癬におけるサイトカインと生物学的製剤
 バイオテクノロジーの進化により開発された、モノクローナル抗体 さまざまな細胞に発現する受容体に結合して、炎症性サイトカインが受容体に結合することを邪魔し、抗炎症作用を発揮する
P63

 トレムフィア(2018年5月～)

標的サイトカインはIL-23p19

乾癬における生物学的製剤の適応 16歳以上の成人
 光線療法や他の全身療法で十分な効果がない

 中等度以上の関節症状がある
 膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症

P63

生物学的製剤治療の禁忌
 重篤な感染症(活動性結核、ウイルス性肝炎)
 NYHAⅢ度以上のうっ血性心不全
 脱髄疾患

生物学的製剤治療の要注意
 上記感染症の既往

 悪性腫瘍の既往 間質性肺炎、炎症性腸疾患、など
 高齢者

生物学的製剤使用承認施設(広島県)
 広島大学病院

 東広島医療センター(維持投与のみ)

 福山医療センター

 呉医療センター 福山市民病院

 広島市立安佐市民病院

 広島赤十字・原爆病院  ＪＲ広島病院

 ＪＡ廣島総合病院

 尾道市立市民病院

 ＪＡ尾道総合病院

 中国中央病院

 広島市立市民病院

 長崎病院

 土屋総合病院

 広島西医療センター

 広島県立広島病院

 マツダ病院

 呉共済病院

 中国労災病院

当科で使用した乾癬に対する生物学的製剤
これまで使用した(人)

現在使用中
(人)

レミケード

10

間質性肺炎で中止

ヒュミラ

52

2人効果減弱で他薬剤に変更
1人間質性肺炎で中止

ステラーラ

3

1

1人関節症状出現し他薬剤に変更
1人間質性肺炎で中止

コセンティクス301人効果減弱で他薬剤に変更
1人ドロップアウト
1人心嚢液貯留で中止

トルツ

22

2人とも関節症状あり

ルミセフ

11

経過良好

トレムフィア11掌蹠膿疱症に対して開始

生物学的製剤

備考59歳、女性初診(2014年11月)

PASI 21.9、関節痛はなし
身長153cm 体重52kg

2014年12月

ネオーラル内服開始後、皮疹は改善

2015年2月 レミケード開始後

2014年

2015年

2016年
ネオーラル
150mg/day

レミケード
皮疹

1291

肝障害、消化器内科コンサルト
152

111

57
AST

3639

γGTP
11/27

272688406

323
KL-6: 211

89

造影CTで左鎖骨下動脈閉塞
肺に間質性変化あり
962
150
6859796

KL-6: 423
185

138
1/26 2/9 3/10 3/24

5/18

7/22

9/15

11/16

1/18

2016年5月
チガソン内服中
レミケード中止後、皮疹は増悪傾向
PASI 5.5

2016年7月

ネオーラル再開時
PASI 27.9

2016年7月

ネオーラル再開時
PASI 27.9

2016年

2017年
ネオーラル
150mg/day

チガソン
10mg/day

ネオーラル
100mg/day
ステラーラ

皮疹
呼吸器内科コンサルト
レミケードは中止
1251
1351082871049腎機能低下あり ネオーラル中止
内科コンサルト

γGTP

290

213
46

AST

158

159
24

325
KL6:453
2/10

3/17

KL-6:1137
4/14

5/26

7/20

KL6:258

KL-6:219

10/6

1/21

2016年12月 ネオーラル内服中2016年1月 ステラーラ10日後

その後 ステラーラでクリアな皮膚を維持出来ていた(2年3カ月)
 2019年4月に肺の間質性陰影が再燃し、ステラーラ中止

じんま疹 膨疹(虫刺されのようにぷくっとふくれる)、表皮に変化を生じない 数時間で消退し、しばらくすると他の部位に出現。
 抗アレルギー剤の内服が有効。

じんましん

浮 腫
血漿漏出

非アレルギー性機構
ヒスタミン遊離物質、物理的刺激など

血 管
肥満細胞
(マスト細胞)
ブラジキニンヒスタミン

アレルギー性機構
IgE、免疫複合体などじんま疹の病型
1.特発性(有病率0.5~1%)
2.刺激誘発型

アレルギー性
非アレルギー性(サバ、タケノコ、造影剤など)
食物依存性運動誘発アナフィラキシー
アスピリンじんま疹
物理性（機械性、寒冷、温熱、水）
コリン性じんま疹
3.血管性浮腫(クインケ浮腫)
4.蕁麻疹関連疾患
秀道広ら、蕁麻疹診療ガイドライン2018、日皮会誌128(12); 2503-2624,2018

じんま疹の増悪・背景因子
1.感染（細菌、ウイルス、寄生虫、ピロリ菌など）
2.疲労、ストレス3.時刻（日内変動）
4.アトピー性皮膚炎
5.食物中の防腐剤、人工色素、サリチル酸
6.食物中のヒスタミン（サバ、マグロなど）
7.仮性アレルゲンを含む食品（豚肉、タケノコ、もち、香辛料など）
8.薬剤(NASAIDs,ACE阻害剤など)
9.寒冷凝集素（寒冷蕁麻疹)血管性浮腫深部の浮腫
かゆみはない 数日持続

血管性浮腫呼吸困難に注意

食物依存性運動誘発アナフィラキシー
 若い男性に多い 小麦(60％)、エビ、イカ(10%)、果物(8%)の摂取後、運動により、じんま疹 重症例ではアナフィラキシー(呼吸困難、血圧低下、意識障害)を生じる

コリン性じんま疹

小児から若い成人に多い
入浴、運動、精神的緊張で誘発ピリピリした痛みを伴うこともあるじんま疹の治療

じんましん

浮 腫
血漿漏出

非アレルギー性機構
ヒスタミン遊離物質、物理的刺激など

血 管

抗ヒスタミン剤
ブラジキニンヒスタミン

肥満細胞(マスト細胞)
抗IgE抗体アレルギー性機構
IgE、免疫複合体など

抗ヒスタミン薬で良くならない時・・・ 抗ヒスタミン剤の増量
 H2ブロッカー(ラニチジン、シメチジン)の併用
 抗ロイコリエン薬の併用
 ジアフェニルスルホン(レクチゾール®)の併用
 シクロスポリン内服 ステロイドの長期内服は推奨されていない
 甲状腺検査オマリズマブ(ゾレア®)
 2009年に成人の、2013年に小児の喘息治療薬
 慢性じんましんには2016年
保険適応に ヒト化モノクローナル抗体
 肥満細胞表面の受容体にIgEが結合するのを邪魔することにより、肥満細胞のヒスタミン放出を阻害当科で慢性じんま疹に使用したゾレア®症例
年齢、性別効果※

投与回数

備考

70歳台、女性あり

3

ドロップアウト、その後の追跡出来ず

50歳代、女性あり

3

血管性浮腫合併
シェーグレン症候群合併

50歳代、女性なし(悪化)

1

1回で中止

50歳代、男性あり

6

機械性じんま疹

40歳代、男性あり

6

特発性、ピロリ菌除菌※効果はかゆみ日誌などで判定

P63

アトピー性皮膚炎

アトピー素因(IgE抗体の上昇、喘息などの既往、家族歴)＋ドライスキン(角層のセラミド低下、フィラグリンの発現低下)
 慢性で再発性であるが、多くは年齢とともに軽快する。
 小児期には頻度に男女差はないが、成人ではやや女性に多い

アトピー性皮膚炎患者の肌アトピー性皮膚炎とかゆみ アトピー性皮膚炎では異常なかゆみ過敏反応
 温痛覚刺激、かゆみを連想させる聴覚、視覚刺激もかゆみを誘導する

アトピー性皮膚炎の悪化要因
 原因はひとつではない 乳児期 食物(卵、牛乳、小麦)の関与が多いが多くは寛解
 年長期以降は吸入アレルゲン(ダニ、ハウスダスト、ペット、花粉)が増加
 診断は詳細な問診、食物負荷試験(IgEは参考にとどめる)アトピー性皮膚炎の症状
 年齢により症状が違う

 乳児期：顔面頭部
 小児期：関節屈曲部
 成人期：顔、四肢伸側、背部など

アトピー性皮膚炎(乳児期)アトピー性皮膚炎(小児期)アトピー性皮膚炎(成人期)アトピー性皮膚炎の治療
 ステロイドとタクロムスの外用(プロアクティブ療法) 保湿・スキンケア
 補助で抗アレルギー剤内服

それでも良くならない時・・・ 入院( 環境を変える、外用指導) ネオーラル内服(間欠的、最長3か月まで)

 デュピクセント皮下注射

デュピルマブ(デュピクセント®) 成人のアトピー性皮膚炎に2018年1月に保険適応に
 ヒト化モノクローナル抗体
 Th2サイトカイン(IL-4,IL-13)をブロックすることにより抗炎症効果を発揮する

皮膚の免疫応答とサイトカイン
ヘルパーT細胞TNF-α

接触皮膚炎、乾癬
アトピー性皮膚炎

乾癬当科でアトピー性皮膚炎に使用した
デュピクセント症例
年齢、性別

効果

投与回数

備考

60歳台、女性あり

16

著効、継続中30歳代、女性あり

2妊娠のため中止

P6364歳、女性初診(2016年5月)

IgE 3402, TARC 7189

2017年11月(光線治療後)

2016年6月から2017年3月まで光線治療
2017年11月からネオーラル内服開始

2018年3月(デュピクセント後)

ネオーラル内服後、腎機能低下あり
減量2018年10月からデュピクセント開始

2018年3月(デュピクセント後)

現在まできれいな状態を維持出来ている

陥入爪の原因
 深爪による前方陥入爪 深爪＋活発な運動(学童期に多い)

上出康二、ラジオNIKKEIマルホ皮膚科セミナー2013年8月1日放送より

陥入爪の原因
 加齢により母趾の軸が内側に傾く ハイヒールなどによる後方陥入爪(女性に多い)

上出康二、ラジオNIKKEIマルホ皮膚科セミナー2013年8月1日放送より

陥入爪の治療
 正しい爪切りの指導
 テーピング指導

不良肉芽を伴う陥入爪 爪切り指導、テーピング、局所処置

だけでは改善しない場合もある

陥入爪手術（フェノール法）

アクリル人工爪
 爪の弯曲を矯正後、アクリル樹脂を用いて、人工の爪を作る
 爪甲を保存することが出来、抜爪術後の爪甲変形も起こさない 深爪にも施行出来る
 アクリル人工爪は広く知られているが、まだ行っている施設は少ない
P63

陥入爪手術（アクリル人工爪）

局所麻酔後

当科では今春から始めている

まとめ 乾癬、じんま疹、アトピー性皮膚炎に対する新しい治療を紹介した
 いずれも従来の治療に難渋した場合に適応がある 乾癬には外用フリーとなりえるじんま疹、アトピー性皮膚炎には従来の治療に上乗せする アクリル人工爪
お困りの症例があればご相談くださいP63

ご静聴ありがとうございました