様式第１号（表面）

保有個人情報開示請求書 （記入例）
令和

独立行政法人勤労者退職金共済機構

4 年 11 月 10 日殿（ふりがな）

きんたい

はなこ

勤 退花 子
氏名
住所又は居所xxxx〒 XXX-XXXX 東京都豊島区東池袋○-○-○ ℡ xxxx （ xxxx ）個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。

１

記開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）※共済契約者又は被共済者である個人情報を請求する場合には、共済契約者番号又は被共済者番号を記載してください。

被共済者番号 XX-XXXX-XXXX
令和元年に送付した退職金請求書に記載されている私の情報
２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。

ア

事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧□写しの交付＜実施の希望日＞ 令和年月日

イ 写しの送付を希望する。
〇

３

開示請求手数料の支払方法

ア又はイに○印を付して下さい。イを選択された場合は、その具体的な内容をご記入ください。
（又は、裏面に振込受領書（コピーでも可）を貼付して下さい。）

ア 現金納付① 現金持参② 現金書留イ 銀行振込① 振込日 ４ 年 11 月 ５ 日
３００ 円② 振込金額③ 振込金融機関
銀行・信用金庫
信用組合○○ 支店より振込○○④ 振込人(開示請求者)氏名(ｶﾀｶﾅ） キンタイ ハナコ〇

４ウ＊この欄には記入しないでください。

◇手数料の振込先◇
金融機関名

三井住友銀行

口座種別 普通預金

東京公務部

口座番号０１５０９７２

口座名義人 独立行政法人勤労者退職金共済機構※手数料は開示請求者ご本人名義の銀行口座からお振込みください。それ以外の口座からの振込みはできません。

本人確認等
ア
開示請求者
イ（受 付 印 欄）

□本人
□法定代理人□任意代理人✔
請求者本人確認書類（請求する者の氏名、住所と同一の氏名、住所が記載されているもの）
窓口での受付 ✔
□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード□在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書□その他（）
郵送による受付 窓口での受付書類に加え、住民票の写し（開示請求日以前３０日以内に市区町村から交付されたもの）等を添付して下さい。

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）(ア)本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状※コピーの際は、健康保険被保険者証の記号・番号は読み取れないように黒塗りしてください。

）

様式第１号（裏面）（説明）１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定するための情報を具体的に記載してください。
※共済契約者又は被共済者である個人情報を請求する場合には、共済契約者番号又は被共済者番号を記載してください。

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日、又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、実施の方法は当機構の定めるところによりますので、希望する方法に対応できない場合があります。開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」により、別途申し出ることもできます。

４

手数料の納付について保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について３００円を納付する必要があります。開示請求手数料３００円の支払方法について、現金納付又は銀行振込のいずれかをお選び下さい。
銀行振込の場合は、開示請求者ご本人名義の銀行口座から、機構の指定口座（表面参照）にお振込頂き、振込日等①～④まで具体的内容をご記入頂くか、振込の際に発行される振込受領書（コピーでも可）を下欄に貼付して下さい。
５

本人確認書類等（１）窓口来所による開示請求の場合
情報公開窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条が規定する運転免許証、健康保険被保険者証(コピーの際は、健康保険被保険者証の記号・番号は読み取れないように⿊塗りしてください。)、
個人番号カード（住民基本台帳カード(※)、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、情報公開窓口に事前に相談してください。
※住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可
能です。個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。
（２）送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。
住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、情報公開窓口に事前に相談してください。住民票の写しに個人番号の記載がある場合、黒塗りしてください。
（３）代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市区町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。
※本人確認書類等により機構が個人番号を取得した場合は、当該請求に対する決定日から三ヵ月後に廃棄いたします。

ご不明な点は下記情報公開窓口までお問合せください。
【情報公開窓口】〒170-8055 東京都豊島区東池袋 1-24-1(独)勤労者退職金共済機構 総務部総務課（℡03-6907-1276）