TÜV Rheinland Japan Ltd.

National Certification Body (NCB) in the CB scheme

テュフ ラインランド ジャパン株式会社
カスタマサービス/東日本
カスタマサービス/西日本<各事務所の住所は 2 枚目をご参照下さい>
Tel
Fax
GTAC 横浜 045-914-3888 045-914-3377
KTAC (大阪) 06-7656-6888 06-7668-5777

Tel
045-470-1850
06-6355-5400

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該当項目に を付け、弊社担当者までメールで送付して下さい（又は FAX（重複送付はお避け下さい））。
この申請書に記載される全ての情報は極秘に扱われるものとする。

この参照番号は請求書等 TÜV 発行書類に記載されます。

APPLICATION 申請書
申請業務取扱担当者

1. 申請者

貴社参照番号:

和文/英文 記入
(和文/英文 名刺コピー添付可)

見積書と同じ（以下記入不要）

見積書番号:

Company:
会社名
Address 〒住所
Department:
部署名Contact Person:
担当者氏名

Title:
役職名

Tel:e-mail:

見積書と同じ（同じ場合は以下 2A－2H は記入不要です。）

2. 申請内容
Test Mark License 試験マークライセンス

2AFax:

GS（注）試験マークライセンスは、申請料金の他にライセン
ス年間維持費用が別途発生致します。

TÜVGM
EMC
Telecom
TÜV-S (Japan)
S-TÜV (Japan)
Ergonomics
DIN CERTCO
その他:

SEMI S2CTUV US (C/US)S-Mark (Argentina)

Test Report/テストレポート（オプションです。見積書に含まれているか再確認下さい。）
2B

National Differences
国別追加要求CB Certificate(Certificate & Report)
CB 証明書(証明書とレポート)

2C

DENAN / CoC 電安法/指定認定検査機関による適合性検査

2D

国際認証
（注）各国の認証機関によりライセンス年間維持費用と工場検査費用が別途発生することがあります。請求条件は各機関によって異なりますので別途ご確認下さい。

認証書発行枚数:
CCC
SRRC
NAL
BSMI
NCC
KC
EAC
INMETROANATELNOM
IFETEL
RCM
Energy Star
調査
その他国へのサービス（例：インド製品安全、タイ無線通信等）
サービスの種類を記入または別紙添付：
既にお持ちのライセンス/証明書番号(同モデル):

2E

Additional Application for existing License / Certificate

レポート番号/証明書番号:

既にお持ちのライセンス/証明書への追加変更申請＊変更詳細を添付下さい。

CE marking/CoC (Certificate of Conformity) 適合証明書

2F

低電圧指令

機械指令

EMC 指令

RE 指令

その他:

Test Report/テストレポート（低電圧・機械・医療機器指令はオプションです。見積書に含まれているか再確認下さい。）
2G

SEMI Report/SEMI レポート

2H

Test Report/テストレポート

S8

その他:

Other Service その他の業務(評価、予備試験、技術相談等)：

2I
2J

S2

ISO/IEC 17025 への適合性表明の判定規則
TÜV Rheinland 指針：ゼロガードバンド規則（http://www.tuv.com/japan/jp/lp/lp-decision-rule/ 参照）

3. 製品

英文記入(S－MARK JAPAN 及び電安申請時のみ和文/英文記入)

ほかに個別規則適用をご要望のお客様についきましては下記にチェックをしてください（見積書発行前までにご要求内容の詳細をお知らせください）

お客様からの要求

この業務のご希望納期日:

年月日

製品名:
モデル名:

4.申請料金の請求先

和文/英文 記入(名刺コピーの添付可能)

1.申請者と同じ（以下記入不要）

Company:
会社名
Address 〒住所
Department:
部署名
Contact Person:
担当者氏名
Tel:

Title:
役職名
e-mail:Fax:

テュフ ラインランド ジャパン株式会社の一般取引条件 https://www.tuv.com/jp-gtc-ja
および該当認証機関の試験認証規則を適用します。https://www.tuv.com/japan/jp/about-us/download-document/

申請年月日
Date

署名または捺印 /Signature or Stamp

署名者名のローマ字表記
Printed Name
Version: 2022-08-01

TÜV Rheinland Japan Ltd.
<TEL/FAX 番号は 1 枚目をご参照下さい＞

テュフ ラインランド ジャパン株式会社

新横浜
222-0033 横浜市港北区新横浜 3-19-5
新横浜第二センタービル 9F
GTAC 横浜
224-0021 横浜市都筑区北山田 4-25-2
テクノロジーセンター
KTAC 大阪537-0002 大阪市東成区深江南 1-3-14
関西テクノロジーセンター
大阪
530-0044 大阪市北区東天満 2-9-1
若杉センタービル本館 16F
九州
812-0011 福岡市博多区博多駅前 1-15-20 NMF 博多駅前ビル 2F
1 枚目と同じ参照番号をご記入下さい。
この申請書に記載される全ての情報は極秘に扱われるものとする。

APPLICATION 申請書
5. LICENSE HOLDERPage 2/2

貴社参照番号:

英文記入（TÜV-S､S-TÜV､電安適合証明書は和文/英文を記入）

1.申請者と同じ（以下記入不要）／この会社名と住所は、ライセンスの場合は License Holder 欄に、適合証明書の場合は Holder 欄に記載されます。

Company:
会社名Address 〒住所
英文記入(CB Certificate 申請時のみ記入)

6. CB APPLICANT & MANUFACTURER
1.申請者と同じ
CB Certificate APPLICANT/
CB 証明申請者 会社名/住所

5.LICENSE HOLDER と同じ

1.申請者と同じ
CB Certificate MANUFACTURER
会社名/住所:

5.LICENSE HOLDER と同じ

7. FACTORY / Manufact.Plant 工場(CBCert. ) / (License)

欄に該当の場合は会社名／住所記入不要

英文記入(TÜV-S､S-TÜV､電安適合証明書は和文/英文記入)

工場名／住所リスト添付（３つ以上の工場がある場合）(1)工場名及び住所
TÜV Rheinland 未登録工場(2)工場名及び住所
TÜV Rheinland 未登録工場

8. ライセンス年間維持費用の請求先

和文/英文記入(和文/英文 名刺コピー添付可)

2A 試験マークライセンス 申請の場合のみ該当
4.申請料金の請求先と同じ (以下記入不要)

Company:
会社名
Address 〒住所
Department:
部署名
Contact Person:
担当者氏名

Title:
役職名

Tel:

Fax:

E-Mail:
追加情報をご記入下さい。

9. 特記事項（希望精算方法、試験スケジュール、サンプル情報等）

製品の定格:

保護クラス:

適合規格または指令:
その他:

10. ライセンス/証明書書類

送付先（請求書以外、業務完了後）

11. テストレポート・フォトドキュメンテーションの発行形式

1.申請者と同じ
4.申請料金の請求先と同じ
8.ライセンス年間維持費用の請求先と同じ何も選択されない場合は、PDF 形式で発行、 Eメールにて納品致します。

テストレポート:

PDF（E メールにて納品）

PDF（CD-ROM にて納品／追加料金）

ハードコピー（追加料金）

フォトドキュメンテーション:

PDF（E メールにて納品）

PDF（CD-ROM にて納品／追加料金）

ハードコピー（追加料金）

12. 試験後のサンプル返却／廃棄
取扱い:
返却先:

別段の合意がない限り、試験後最長 6 ヶ月間サンプルを保管します。その後、サンプルを下記の通り処理致します。何も選択がない場合は、サンプルを廃棄致します。

返却（追加料金）

引取り（無料）

廃棄（追加料金）

1.申請者と同じ

4.申請料金の請求先と同じ

8.ライセンス年間維持費用の請求先と同じ

その他：

13. オンライン認証データベースでの認証情報公開
Certipedia および IECEE (Public area / 公開エリア)(右欄のチェックボックスでいずれも選択されない場合は、認証情報の公開を希望されるものとし、認証書発行の直後に認証情報がインターネット上で公開されます。)

Certipedia について
IECEE (Public area)について
注意：現地の法律と規制に則り、ドイツの GS マークライセンスと北米の cTUVus（C/US）
ライセンスは、Certipedia での公開が必須となります。

Certipedia
認証情報のｵﾝﾗｲﾝ公開を希望しない
認証発行からヶ月後(最長６ヵ月後まで)

即日

IECEE (Public area/公開エリア) CB 認証のみ
認証情報のｵﾝﾗｲﾝ公開を希望しない
認証発行からヶ月後 (最長６ヵ月後まで)

即日
認証情報のオンライン公開を上記二つとも希望しない

Version: 2022-08-01