公立昭和病院院内感染対策指針
平成21年4月1日初版作成
平成25年9月1日改定
平成27年4月1日改定
平成28年10月1日改定
１．院内感染対策に関する基本的な考え方および方針
院内感染対策の目的は、患者は勿論のこと、職員、訪問者などすべての人々へ感染症の危険を及ぼさない安全な医療環境を提供することである。院内で発生する感染症についての対策は、以下の基本理念をもとに策定される。
(1)衛生的な院内療養環境の提供(2)地域の皆様に信頼される医療の提供(3)予防可能な感染症への対策(4)院内感染症発生時の早期発見・早期治療(5)感染経路別の適切な対応(6)抗菌薬適正使用の推進(7)科学的な根拠に基づきかつ経済的にも有効な感染対策の実現(8)院内感染症の原因分析と職員への教育・啓発(9)院内の他の関連部門、および地域行政機関との緊密な連携
２．院内感染対策のための組織、委員会に関する基本的事項
院内感染対策体制の構築・整備及び抗微生物薬の適正使用の推進を図るとともに、医療現場における感染の制御、疫学調査及び感染対策教育活動を通じて、院内感染予防対策を行うことを目的として、感染管理部を設置する。感染管理部は、院長直属の部門として、感染制御に関するすべての権限を委譲される。具体的には、『公立昭和病院感染管理部設置要綱』に基づいて運営されるが、主な業務は下記の通りである。
(1)院内感染に係る防止対策の基本方針に関すること。
(2)院内感染対策教育の立案と実践に関すること。
(3)感染制御チームおよび感染制御リンクスタッフの業務に関すること。
(4)院内感染防止に係る実施状況調査及び見直しに関すること。
(5)院内感染に関するコンサルテーションに関すること。
(6)抗微生物薬適正使用推進プログラム(Antimicrobial Stewardship Program)の構築と運用に関すること。
(7)感染予防対策に関する地域の他施設との連携に関すること。
(8)職業感染対策に関すること。
(9)その他院内感染予防対策に関し必要な事項
院内感染対策に関することの決議機関として、感染制御部の運営に関し必要な事項を審議するとともに、円滑に業務を遂行するため、公立昭和病院院内感染対策委員会を設置する。院内感染対策委員会は、『公立昭和病院院内感染対策委員会要綱』（以下要綱）に基づいて運営されるが、特に留意する事項は下記の通りである。
(1)委員会の管理および運営について、明文化された要綱が定められている。
(2)重要な検討内容について、院内感染症発生時および発生が疑われる時、当該事例の対応状況を院長（もしくは副院長）へ報告する。
(3)院長は感染管理部の答申事項に関し、院内感染対策委員会での検討を経て、必要な感染対策業務を決定し、可能な限り施設の方針として日常業務化する。
(4)経済効果を考慮しつつ、可能な限り感染管理部の要望に応えて必要経費を予算化する。
(5)委員会は、毎月1 回定期的に開催する。
(6)重大な院内感染症の発生、あるいは院内感染対策上の問題がある場合には、上記に加え適宜開催する。
(7)委員会の委員は、職種横断的に構成する。
抗微生物薬適正使用を目的として、感染管理部内に、抗菌薬適正小委員会を設置する。さらに、院内感染対策を効果的に実施するために、感染管理部の下部組織として、感染制御チーム、感染制御リンクスタッフ会を設置する。
３．院内関連組織との相互役割分担および連携に関する基本的事項
院内感染対策業務は、非常に広範囲にわたるため、関連する院内の他部署・他部会・他委員会と緊密に連携を取り円滑な感染対策につなげる。
４．感染制御のために医療従事者に対して行われる研修に関する基本方針
院内感染対策が、適切に遵守され実施されるために、職員に対する院内感対策のための研修を通じて周知徹底・行動変容を図るとともに個々の職員の院内感染対策に対する意識を高める。
(1)開催内容は、感染管理部で立案し、院内感染対策委員会で決定する。
(2)全職員を対象とする。
(3)少なくとも年2 回以上の開催とし、必要に応じて適宜追加して行う。
(4)研修の実施内容（開催日時・出席者・具体的な内容）を記録保存する。
(5)最も重要かつ基本的な感染対策である「手指衛生」に関しては新入職時および必ず年一回以上の研修機会を設けることとする。
５．感染症の発生状況の把握・分析・報告に関する基本方針
院内感染症発生状況は、解決すべき優先度が高い事項を中心に継続的に実施し、定期的に下記に定める関係者に連絡する。
(1)院内に定める微生物の検出状況について、週報・月報により継続的に把握し、院内感染対策委員会で報告する。必要な場合には、当該診療科長・当該部署看護師長に報告する。
(2)インフルエンザ等特定感染症による欠勤職員については、所属長を通じて報告する体制を講じる。
(3)入院患者からのインフルエンザ等特定感染症患者発生時もしくは特定困難な感染症が疑われる事例発生時には、当該診療科長・当該部署看護師長は速やかに感染管理部へ報告する。
(4)院内感染症の発生状況を分析し、院内の職員へ発生動向に合わせて具体的対策を周知することで、院内感染症の蔓延の防止を図る。

(5)情報の取り扱いについては、正確かつ迅速にし、個人情報保護に留意しながら患者および職員のプライバシーを尊重する。
６．アウトブレイクあるいは感染症異常発生時の対応に関する基本方針
アウトブレイクあるいは感染症異常発生時は、感染患者の安全を第一に考慮し、適切な治療が受けられるように診療支援に努めること。また必要に応じて、感染患者に接触した患者および職員への感染症伝播を予防するための適切な措置を講じなければならない。さらに、検出菌分離頻度や薬剤感受性パターン、各種サーベイランスから早期アウトブレイクや感染症異常発生の察知に努める。
(1)重大な院内感染症発生時、感染管理部の長は速やかに院長（あるいは副院長）、当該診療科長、看護部及び当該部署看護師長へ報告する。
(2)患者および職員の安全に関連する場合には、医療安全管理室へ報告し、再発防止策の立案に活用する。
(3)職員の健康に関連する場合には、予防検診センター担当者に報告し、職員の労働安全の向上、および職員から患者への交差感染の予防に活用する。
(4)院内感染症発生時は、院内の感染対策マニュアルに定めた各項に従い、標準予防策と適切な感染経路別予防策に加え、必要に応じて感染患者の隔離予防策を実施する。
(5)曝露患者のうち、感染症伝播防止のために隔離あるいはコホーティングを必要とする場
合には、当該診療科長及び当該部署看護師長と相談し、適切な措置を講じる。
(6)感染管理部、感染制御チームは、当該部署および関連する部署の職員に対して、感染対策についての必要な事項を確認し、適切な感染対策の実施が徹底されるように努める。
(7)上記の適切な感染対策を実施しても、なお感染症の制圧が出来ない場合、あるいは適切かつ安全な医療水準を保つ職員の数を確保できない場合には、患者および職員の安全を守るために、病棟の運用（新入院・転棟制限）について、院長（あるいは副院長）へ助言する。
(8)上記(1)～(7)の適切な感染対策を行っても、なお感染症の制圧が出来ない場合には、院外の専門家に適宜相談、あるいは支援を求める。
７．患者等に対する当院の院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針
患者本人および患者家族から本指針の閲覧を求められた場合には、公立昭和病院ホームページ上に掲載されていることを説明し、閲覧していただく。公立昭和病院ホームページの閲覧が出来ない場合には、『公立昭和病院院内感染対策マニュアル』に掲載されている本指針をコピーして閲覧いただくこととする。
８．その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針(1)院内療養環境の整備の推進を図る。
①院内すべての病室入り口に、アルコール性手指消毒剤を設置する。
②廃棄物は法令に従い、正しく分別し、適正に処理するよう対策を講じる。
③病棟の衛生基準を維持し、環境を介した感染症の発生を防止する。
④健康を害する恐れのある施設の不備は、速やかに整備する。
(2)予防接種で防げる感染症は、適切に予防接種を受ける。
①下記感染症に対して、全職員の抗体価を把握し、必要なワクチン接種を勧奨する。

・B 型肝炎・麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎②インフルエンザワクチン接種を勧奨する。
(3)職員の健康管理を行う。
① 全職員は、健康状態を自己管理し感染症を病院に持ち込まない努力義務を負うものとする。
② 所属長は、職員から感染症罹患もしくは疑いの申し出があれば、当該職員を適切な期間休業させる等の対応を実施する。
(4)患者、職員、訪問者に対する感染対策の教育・啓発活動を推進する。
①基本的な感染対策についての案内の掲示等を適切に行う。
(5)地域における感染対策を推進するために、近隣他医療機関との感染対策の連携を図る。

附則
この指針は、平成25年10 月1日から施行する。
この指針は、平成 27 年 4 月 1 日から改訂施行する。
この指針は、平成 28 年 10 月 1 日から改訂施行する。