＜様式１－４＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 新潟病院事務部企画課
称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１ 氏名、２ 性別、３ 病歴、４ 診察経過、５ 身体状況

記録範囲

新潟病院で受診した患者様（平成１１年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれるとき含むは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地(名称)新潟病院事務部管理課(所在地) 〒945-8585 新潟県柏崎市赤坂町３－５２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 定による特別の手続等

法第 60 条第 2 項第 1 号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第 20 条第 7 項に該当するファイル□有 無法第 60 条第 2 項第 2 号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当である旨
独立行政法人等加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

独立行政法人等加工情報の概要 －作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜様式１－４＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 新潟病院事務部企画課
称
個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１ 氏名、２ 保険情報、３ 診療経過、４ 病名

記録範囲

新潟病院で受診した患者様（平成２６年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地

業務委託先、審査支払機関(名称)新潟病院事務部管理課(所在地) 〒945-8585 新潟県柏崎市赤坂町３－５２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 定による特別の手続等

法第 60 条第 2 項第 1 号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第 20 条第 7 項に該当するフ
ァイル
□有 無

法第 60 条第 2 項第 2 号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当である旨
独立行政法人等加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

独立行政法人等加工情報の概要 －作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜様式１－４＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 新潟病院事務部企画課
称
個人情報ファイルの利用目的診療録の作成のために利用する。

１ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 職業、５ 住所、
記録項目
６ 電話番号、７ 家族構成、８ 保険情報、９ 受診科

記録範囲

新潟病院で受診した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるとき含むは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地(名称)新潟病院事務部管理課(所在地) 〒945-8585 新潟県柏崎市赤坂町３－５２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 定による特別の手続等

法第 60 条第 2 項第 1 号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第 20 条第 7 項に該当するフ
ァイル
□有 無

法第 60 条第 2 項第 2 号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当である旨
独立行政法人等加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

独立行政法人等加工情報の概要 －作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜様式１－４＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書および身元引受書兼支払誓約書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 新潟病院事務部企画課
称
個人情報ファイルの利用目的

診療録の作成のために利用する。

１ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 職業、５ 住所、記録項目

６ 電話番号、７ 連絡先、８ 身元引受人、９連帯保証人

記録範囲

新潟病院で受診した患者様及び患者様の家族

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるとき含むは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名
称及び所在地(名称)新潟病院事務部管理課(所在地) 〒945-8585 新潟県柏崎市赤坂町３－５２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 定による特別の手続等

法第 60 条第 2 項第 1 号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第 20 条第 7 項に該当するファイル□有 無法第 60 条第 2 項第 2 号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当である旨
独立行政法人等加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

独立行政法人等加工情報の概要 －作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜様式１－４＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 新潟病院附属看護学校
称
個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業・中退を含む）の管理・把握、証明書等発行時に利用

記録項目

１氏名、２生年月日、３性別、４学籍番号、５入学年月日、６
卒業年月日、７卒業証書番号、８個人成績、９在学中の住所、
１０卒業・退学・除籍状況

記録範囲

新潟病院附属看護学校の学生（昭和６２年度以降）、並びにその保護者

記録情報の収集方法

学生による提出、試験

要配慮個人情報が含まれるとき含む
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名称)新潟病院事務部管理課(所在地) 〒945-8585 新潟県柏崎市赤坂町３－５２

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規 定による特別の手続等

法第 60 条第 2 項第 1 号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第 20 条第 7 項に該当するフ
ァイル
□有 無

法第 60 条第 2 項第 2 号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等加工情報の提案の募集をする個人情報ファイル 非該当である旨
独立行政法人等加工情報の提案－を受ける組織の名称及び所在地

独立行政法人等加工情報の概要 －作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考