退職金請求書記入要項● 退職金の請求資格は掛金の納付月数が１７日を１月と換算して２４月以上（共済証紙４０８日分＝１７日×２４月）、遺族請求の場合は１２月以上（共済証紙２０４日分＝１７日×１２月）の実績が必要となります。ただし、平成１２年６月以前は１５日を１月と換算。
１． 退職金請求の仕方・必要書類について
退職金請求書と添付の退職所得申告書に共済手帳と請求人のマイナンバー入り住民票（原本）を添えて「簡易書留」にて各都道府県支部に提出して下さい。（普通郵便で送られた場合、遺失などの事故の責任は負いかねますのでご了承ください。）※住民票はコピーではなく、自治体が発行する写しの原本（発行から３ヶ月以内）が必要となります。
請求人個人の情報が記載されている「住民票抄本の写し」をご提出ください。
世帯全員分の「住民票謄本の写し」を添付する場合は、発行された全員分をご提出ください。切り離しは無効となります。
なお、外国人の方は、通称名履歴の記載があるものを取得してください。
（振込金融機関の口座名義が通称名である場合、公的書類での確認が必要となります。）
また、請求人の口座名義・金融機関名・店舗コード（店番号）・口座番号の確認できる預貯金通帳、またはキャッシュカードのいずれかのコピーが必要になります。
紙の通帳が発行されない口座の場合は、金融機関名、支店名（取引店名）、口座名義人、普通預金口座番号が確認できるＷＥＢ口座の画面を印刷したものをご用意ください。
※ネットバンク及び漁業協同組合は取り扱っておりません。

２．退職金請求書の記入について（１）黒ボールペンではっきりと記載してください。また、記入内容に訂正がある場合は、二重線を引き、訂正してください。（修正液や修正テープなどは使用しないでください。）（２）退職所得の源泉徴収票の発行が必要な方は、源泉の「要」に、必要がない方は「不要」にレ点を記入してください。（発行は、支払日後、ご本人宛に送付いたします。）

３． 退職所得申告書について（１） 退職所得申告書に下記４の個人番号確認書類及び身元確認書類を添付のうえ提出してください。
（２） 退職所得申告書の提出がない場合は、退職所得に対する所得税として退職金額から２０．
４２％（復興特別所得税含む）に相当する税金を差し引いて（源泉徴収して）支払うことになりますので、ご注意ください。
（３）遺族請求の場合は、提出の必要はありませんが、下記４の個人番号確認書類及び身元確認書類の提出は必要となります。

４．個人番号確認書類及び身元確認書類（退職所得申告書の添付書類）について本人確認では、２つのことを確認することとなります。
① 正しい番号であることの「番号確認」② 正しい番号の持ち主であることの「身元確認」
提出書類は以下のＡ、Ｂのいずれかのパターンとなります。
個人番号の確認書類

身元の確認書類

個人番号カードＡ「通知カードのコピー」（※1）

運転免許証、パスポート、資格の証明書、「個人番号付住民票（原本）」
Ｂ（表面と裏面のコピー）

健康保険被保険者証（※2）年金手帳、在留カードのどちらか１点

特別永住者証明※上記１で添付する「住民票」が、等のコピーいずれか１点「個人番号付住民票」であれば兼用可※1

通知カードに記載された氏名、住所等が住民票に記載されている事項と一致しているときは、引き続き通知カードを個人番号確認書類として使用できます。

※2 健康保険被保険者証をコピーの際は記号・番号は読み取れないようにマスキングをしてください。

５． 退職金の請求事由とその証明について請求事由欄に以下のいずれかの番号を記入し、下記に該当する必要な証明を退職金請求書の最下部にある証明欄に必ず受けて下さい。
但し、「６．満５５歳以上になった。」に該当する場合は住民票（原本）を提出していただければ、年齢が確認できますので証明は不要です。
請求事

由

必 要 と する 証 明

１．独立して事業を始めた。……………………………最後の事業主又は事業主団体の証明
２．無職になった。………………………………………最後の事業主又は事業主団体の証明
３．林業関係以外の事業主に雇われた。………………新しい事業主の証明
４．林業関係の事業所の社員や職員になった。………現在の事業主の証明（自らが事業主又は役員報酬を受けることになった場合も含む）………………（現在の事業主の証明及び商業登記簿謄本等）

５．けが又は病気のため仕事ができなくなった。………最後の事業主の証明又は医師の診断書
６．満55歳以上になった。………………………………住民票（原本）
７．本人が死亡した。……………………………………戸籍謄本（コピー不可、被共済者と請求人との続柄等を証明するもの）※遺族請求には請求順位が定められており、請求順位を証明する書類等が必要となりますので詳細については、下記６をご覧いただくか、支部又は本部にお問い合わせください。

６．遺族請求について被共済者が死亡した場合は、退職金の支給を受けるべき遺族（以下の表の上位順位者）が請求人になります。同順位が複数いる場合には、そのうちの一人の方を代理人とし退職金を請求していただきます。
順位

第 1 順位

請求 人

配偶者

必要な書類
① 戸籍謄（抄）本・被共済者の死亡を証すもの
・退職金を受けるべき順位を証すもの② 被共済者の居住状況が確認できる書類③ 被共済者とその配偶者の家計の状況が確認できる書類

婚姻の届出をしていないが事実上婚姻と同様の関係にあったいわゆる内縁関係の者① 戸籍謄（抄）本・被共済者の死亡を証すもの② 内縁関係にあったことを証明する書類
ア

請求人と被共済者が同一世帯の場合・住民票（謄本）の写し

イ

請求人と被共済者が別世帯の場合

支部又は本部へお問い合わせください。
第 2 順位

生計維持をしていた子

第 3 順位

生計を維持していた父母① 戸籍謄（抄）本・被共済者の死亡を証すもの
・退職金を受けるべき順位を証すもの

第 4 順位

生計を維持していた孫第 5 順位

生計を維持していた祖父母

第 6 順位

生計を維持していた兄弟姉妹

第 7 順位

生計を維持していた他の親族② 生計を維持していたことを証明する書類
ア

請求人と被共済者が同一世帯の場合・住民票（謄本）の写し

イ

請求人と被共済者が別世帯の場合

支部又は本部へお問い合わせください。
③ 未成年者の場合で後見人が請求人となる
ときは保証書④ 同順位者が複数のとき請求人以外のもの
は委任状

第 8 順位子

第 9 順位父母

第 10 順位孫第 11 順位

祖父母第 12 順位兄弟姉妹① 戸籍謄（抄）本・被共済者の死亡を証すもの
・退職金を受けるべき順位を証すもの② 未成年者の場合で後見人が請求人となる
ときは保証書③ 同順位者が複数のとき請求人以外のもの
は委任状

７．被共済者死亡により配偶者が請求者となる場合に必要な書類について（１）被共済者の居住の状況が確認できる書類
下記①～⑩のうちのいずれかの書類のコピーを提出してください。
ただし、「被共済者のマイナンバー入り住民票（除票）」または、被共済者の「マイナンバーカード」もしくは「通知カード」を提出いただく場合は、提出は不要です。

以下、①～⑩は被共済者名義のものです。
① 運転免許証② 健康保険被保険者証③ パスポート（２０２０年２月３日以前発行のもの）④ 身体障害者手帳⑤ 療育手帳⑥ 精神障害者保健福祉手帳⑦ 在留カード＋外国パスポート⑧ 給与所得の源泉徴収票⑨ 退職所得の源泉徴収票⑩ 公的年金等の源泉徴収票（２）被共済者とその配偶者の家計の状況が確認できる書類
下記①～⑧のうちいずれかの書類のコピーを提出してください。

① 給与所得の源泉徴収票（扶養になっている確認）② 預金口座の入出金確認書類（被共済者より定期的に生活費の送金があった事実が確認できるもの）③ 請求人が受取人となっている保険証書（生命保険等）④ 遺族年金証書⑤ 死亡被共済者が請求人の公共料金を負担していたことを証する領収証等⑥ 死亡被共済者名義の自動車（車検証）について申請者が使用していることを証する書類（自動車保険証券）⑦ 死亡被共済者名義の預金通帳の表紙、またはクレジットカードの表面のコピー⑧ 葬儀費用の配偶者宛領収書（但し書きに被共済者名の明記のあるもの）

８． 個人情報の収集・利用目的について退職金請求書により取得した個人情報については、退職金支払いに関する業務にのみ利用します。