様式第１号（第５条関係）

香南市長

清藤 真司

事業者（所）の香南市内の所在地をご記入ください。
農業等（事業所・店舗がない方）はお住まいのご住所をご記入ください。

押印忘れがないようご確認ください。

様

個人事業者等で屋号がある方は「屋号名」をご記入ください。

令和３年５月６日（申請者）
住所
香南市野市町西野 2706
名称（法人名又は屋号） 株式会社 香南
印
代表者又は個人名 香南 太郎○
連絡先：090－＊＊＊＊－＊＊＊＊（担当者：香南 花子）

書類に不備がある場合、ご連絡さ香南市中小企業者応援補助金交付申請書せていただきます。日中、繋がりやすい電話番号をご記入ください。

香南市中小企業者応援補助金交付要綱第５条第１項の規定により、香南市中小企業者応援補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
事業を実施する目的を簡潔にご記入ください。
１ 事業の目的
新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止のため、店舗内等の感染防止対策を行う。
また、テイクアウトメニューの開発及びホームページの作成を行い、売上回復のために新たな販路開拓を行う。
２ 補助金交付申請額
金375,000円

３ 添付書類
令和２年以後に設立又は開業した中小企業者

上記以外

・営業実態が客観的に確認できる資料（※１）
・営業許可証の写し（営業許可が必要な業種のみ）
・本人確認書類の写し（個人事業者のみ）
・事業内容と金額が確認できるもの（見積書、カタログ等）（※２）
・振込先口座の通帳の写し
・市税の滞納がない旨を証する納税証明書（※３）
・誓約書（別紙 1）
・令和２年及び令和元年（平成３１年）の売上げの状況を示した書類
令和２年及び令和元年（平成３１年）の確定申告書別表第 1 の写し（税務署の受付印のあるもの又は e－Tax の場合は受信通知）
・法人事業概況説明書（法人）、所得税青色申告決算書（個人）・営業許可証の写し（営業許可が必要な業種のみ）
・本人確認書類の写し（個人事業者）
・事業内容と金額が確認できるもの（見積書、カタログ等）（※２）
・振込先口座の通帳の写し・市税の滞納がない旨を証する納税証明書（※３）
・誓約書（別紙 1）※１ 例：法人設立届出書又は個人事業の開業届出書（税務署の受付印のあるもの又は e－Tax の場合は受信通知）、市町村民税・都道府県民税の申告書（収受日付印があるもの）など※２ 改修工事や設備導入を行う場合は、実施前後の状態が確認できるように、実施前の写真を提出すること。
※３ 納税義務がない場合は、申立書（別紙 2）を添付※ その他、別途指示するものについて、資料提出を求める場合があります。

事業計画書
1

申請者情報
飲食業業種
資本金

香南市内での開業日、事業を開始した日をご記入ください。
常時使用する従業員数

300 万円

平成１０年 １０月 １日

事業開始年月日
法人番号
2

３人

（※1）

（※法人のみ記載）

１２３４５６７８９１２３４『新型コロナウイルス感染症等の拡大防止に向けた取組』又は『アフター・コロナ事業の概要 に向けた取組』若しくは『両事業とも』いずれかをご記入ください。

〇事業名
新型コロナウイルス感染症等の拡大防止及びアフター・コロナに向けた取組○事業実施期間
令和３年 ６月 １日○事業内容（※2）~

令和３年交付決定までに２週間程度かかります。
11 月３０日 令和 4 年２月 28 日までに終了するよう計画してください。

・新型コロナウイルス感染症拡大に伴う現状・課題
新型コロナウイルス感染症の影響により、来店客数が減少し、令和２年の売上は前年比16％減となっている。
外食業のガイドラインには店内の適切な換気を行うよう規定されているが、当店は店内全体を換気できる設備を備えておらず、十分な換気ができていない。また、感染拡大以後は来店客の手指消毒、従業員のマスク着用、こまめな店内の除菌作業を行っている。
また、感染防止に向けた取組を行っても自社のＨＰ等がないため、安心して来店いただける環境等であること等の情報を自ら発信する手段がない。
・上記課題の解決に向けた具体的な取組
ガイドラインに基づき、店内換気を図るため、換気扇・空気清浄機を導入する。また消毒液やマスク等を購入し、来店客、従業員の基本的な感染症対策を継続する。
当社が提供する料理を、自宅でも楽しめるようにテイクアウトメニューの開発を行う。
こうした新型コロナウイルス感染症対策を徹底して行ったうえで、来店客数の増加を目的として、店舗情報やテイクアウトメニュー等の掲載、予約情報等を発信するホームページを作成し、販路拡大を図る。
・上記取組による効果見込み
十分な換気及び基本的感染症対策を継続することで、感染拡大防止につながるとともに、遠のいた客足を戻すことができる。また、テイクアウトメニューの開発やホームページの作成により、新たな客層の来店が見込まれる。
賃貸で改修工事等を行う場合○実施場所（※3）

は、必ず賃貸人に承諾を得てください。

施設（事業所・店舗）名称

定食屋 コウナン

所有形態

自己所有・賃貸・その他（所在地

香南市野市町西野 2706）

事業所を有さない形態で事業を営んでいる○参考とした業種別の感染予防対策ガイドライン等の名称

場合は、事業主のご住所をご記入ください。

（※業種別の感染予防対策ガイドライン等に基づいた取組を実施する事業者のみ記載）

新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針（改正）に基づく外食業の事業継続のためのガイドライン※1 労働基準法第 20 条の規定に基づく「あらかじめ解雇の予告を必要とする者」を従業員とします。
業種別ガイドラインについては内閣官房 HP よりご確認ください。
※2 必要に応じて図表や別紙を添える等、事業内容が具体的に分かるよう記載してください。
https://corona.go.jp/prevention/pdf/guideline.pdf※3 複数ある場合は、行を挿入するなどして、すべてご記入ください。ただし、所在地が香南市にある場合に限ります。

3

売上げの減少について

令和２年（１～12 月）の事業収入（売上げ） 令和元年（１～12 月）の事業収入（売上げ）4,200,000

AB－AB

【減少率】

5,000,000

B円

×100円

16.0

※小数点第 2 位を切捨%※令和元年に設立又は開業された方は、令和元年の事業収入（売上げ）を令和元年設立又は開業月から令和元年 12 月までの月数で割り出された額に 12 を乗じて得た額を令和元年の事業収入（売上げ）とします。
※令和２年以後に設立又は開業をされた方は減少率等の記載は不要です。
補助対象経費の合計×補助率をご記入ください。
（1,000 円未満は切り捨ててください）
補助金額上限：補助率 4/5 の場合 400,000 円
収支予算書
3/4 の場合 375,000 円※感染拡大防止とアフター・コロナに向けた取組の両方を行う場合でも、補助金額の上限は変わり（１）収入の部ません。

収入科目

金合（単位：円）

額

説375,000

本補助金
自己資金減 少 率 が 20 ％ 以 上 の 場 合 は4/5 に、それ以外は 3/4 に○をしてください。
令和２年以後に設立（開業）された方の補助率は３/４です。

補助率（ 3／4明, 4／5 ）219,000

594,000

計

支出金額と合致します。

備 考※説明の欄には、収入の額の算定根拠を記入すること。
『金額』には税込額を、『補助対象経費』には、税抜額を※他の補助金との併用は不可とする。

（２）支出の部記載してください。

（単位：円）
支出科(費)目
備品購入費

額
55,000

補助対象経費50,000

工事請負費

143,000

130,000

消耗品費

121,000

100,000

開発費

55,00050,000

広告宣伝費

220,000

200,000

594,000

530,000

合計

金

説
明
空気清浄機 55,000 円×１台
換気設備設置費用 143,000 円
従業員用マスク110 円×1,000 枚
手指消毒液 110 円×100 個
テイクアウトメニューの試作に伴
う原材料費 55,000 円
ホームページ作成
220,000 円

消耗品の補助対象経費は 100,000 円までとなります。

備 考

補助金額上限：補助率 4/5 の場合 80,000 円
3/4 の場合 75,000 円※説明の欄には、補助対象経費額の算定根拠及び収入の充当内容を記入すること。
※補助対象経費には税抜きの金額を記入すること。