定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル

項目
番号項目

Ⅰ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］（１） 理念の明確化
サービスの特徴を踏まえた理念の明
1 当該サービスの特徴である「利用者等の確化在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている（２） 適切な人材の育成
専門技術の向上のための取り組み

できている

2 管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している○○

利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のための環境整備

8 利用者等の状況について、（個人情報管理に配慮した上で）必要に応じて関係者間で迅速に共有できるよう工夫されている

利用者等に係る安全管理○

6 利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている
7 介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させている（５） 安全管理の徹底
職員の安全管理

○5 介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている

介護・医療連携推進会議で得られた意
見等の適切な反映

コメント○・事業所会議・ケアカンファ・社内研修実施
・同市内他区および他県
定期巡回3事業所のオペ
レーションセンターを集約
・２４ｈシフト制
・同行（指導、育成）

・クラウドシステム（24h）・モニタリング同行・シフト、ルート調整
・同行（指導、育成）
・男女限定は不可○
・クラウドシステム（24h）○・緊急連絡網・非常食備蓄○10 事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員において共有されている○

・鍵付棚保管・書類持ち出し禁止
・個人名掲示禁止
・ＩＤ．ＰＷセキュリティ

Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の24時間の暮らし全体に着 11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されている
目した、介護・看護両面からのアセスメ
ントの実施
12 介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている〇・アセスメント表（２４hフロー表記欄）（２） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
計画上のサービス提供日時に限定さ
15 計画上のサービス提供日時以外であってれない、必要に応じた柔軟な定期巡回も、利用者等の状況に変化が生じた場合サービスの提供
は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応サービスの提供日時を設定するな
ど、柔軟な運営に努めている

必要な時間帯に速やかなサービス提供がなされている。

・議事内容の共有

9 サービス提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）

利用者の心身の機能の維持回復や在 13 利用者の心身機能の維持回復に軸足を宅生活の継続に軸足を置いた「未来志置いた計画の作成が志向されている向型」の計画の作成
14 重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている

外部評価コメント○

4 管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している（３） 適切な組織体制の構築
組織マネジメントの取り組み

全くできていな
い・事業所理念掲示

3 運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している

介護職・看護職間の相互理解を深める
ための機会の確保

実施状況
ほがで
ぼ多きでいてきいてないいること○・アセスメント同行・計画書共同作成○

・ADL回復・介護度の軽度化○・廃用性症候群予防
・尿路感染症予防・バイタル測定
・食事水分摂取量チェック
・排泄チェック○

・入退院時
・体調不良時・通所利用中止時
・ご家族不在時・サービス拒否時

急激な状態悪化時などの緊急時に対応してくれる。
排泄介助の技術が高い。
今後の若い訪問介護員の人材の育成をしてほしい。

継続したモニタリングを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

16 サービス提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の相互の専門性を生 17 より効率的・効果的なサービス提供を実かした柔軟なサービスの提供
現するため、介護職、看護職のそれぞれの専門性を活かした役割分担が行われている

看護職によるサービス提供に関する指 18 看護職から介護職に対し、疾病予防・病導、助言状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている（４） 利用者等との情報及び意識の共有
利用者等に対する当該サービスの趣 19 サービスの開始前に、利用者等に本サー旨及び特徴等についての十分な情報
ビスが「利用者等の在宅生活の継続」と提供「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われるアセスメントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている
利用者等との目標及び計画の共有と、 20 作成した計画の目標及びその内容につい適時適切な情報の提供て、利用者等に十分な説明を行うなど、共通の認識を得るための努力がされている
21 利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている
２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践
利用者等の状況の変化についての、22 ケアマネジャーとの間で、利用者へのケアマネジャーとの適切な情報共有及サービス提供状況、心身の機能の変化、びケアプランへの積極的な提案
周辺環境の変化等に係る情報が共有され、サービスの提供日時等が共同で決められている
23 計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている
定期的なアセスメント結果や目標の達成状況等に関する、多職種への積極的な情報提供

24 サービス担当者会議等の場を通じて、利用者等の状況や計画目標の達成状況について、多職種への情報提供が行われている（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の継続に必要とな 25 利用者の在宅生活の継続に必要となる、る、利用者等に対する包括的なサポー
包括的なサポート（保険外サービス、イントついての、多職種による検討フォーマルケア等の活用を含む）について、必要に応じて多職種による検討が行われている（※任意評価項目）
26 病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）
多職種による効果的な役割分担及び連携に係る検討と、必要に応じた関係者等への積極的な提案

27 地域における利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート体制を構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推進会議の記録や、
28 介護・医療連携推進会議の記録についサービスの概要及び効果等の、地域て、誰でも見ることのできるような方法でに向けた積極的な情報の発信の情報発信が、迅速に行われている
29 当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるた
め、積極的な広報周知が行われている（２） まちづくりへの参画
行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解30 行政が介護保険事業計画等で掲げている、地域包括ケアシステムの構築方針や計画の内容等について十分に理解している○・クラウドシステム（24h）・ケアカンファ・訪問時間、回数調整
・ケア内容変更

クラウドシステムの指示機能の活用によりサービス提供時の注意点を訪問時に確認できるため、とてもやりやすい。

・アセスメントナース
・クラウドシステム（24h）

利用者からのちょっとした医療的な関りについての相談を受け共有してくれている。
適切な対応をしてくれている。

○
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○
○
○
○
○
○

・クラウドシステム（24h）・看護モニタリングシート

・アセスメント時
・契約時
・モニタリング時・担当者会議時・サービス変更時
・介護認定更新、変更時
・ケア訪問時・説明者、署名、捺印欄・クラウドシステム（24h）・クラウドシステム（24h）・電話、ＦＡＸ，メール連絡・ノート、ボード等設置

・クラウドシステム（24h)・電話、ＦＡＸ連絡・同行訪問

日々の記録がなされており、すぐに確認することができる。

・ケア内容追記のご依頼
・他サービスのご提案

・介護職、看護職参加
・電話、ＦＡＸ照会
・クラウドシステム（24h）・担当者会議・電話、ＦＡＸ連絡

○○
○
〇
〇
○

・地域包括の方、ケアマ
ネージャー、行政の担当の方を中心に情報共有
・退院、退所前カンファ

・地域包括の方、ケアマ
ネージャー、行政の担当の方を中心に情報共有

・事業所内閲覧・ホームページにて公開
・ご利用の有無に関わらず説明訪問

・事業所理念・チーム型定期巡回（介護連携先全20事業所）
・看護連携先全19事業所

事前の説明をご家族・ご本人へよく行えている。

サービス提供における、地域への展開 31 サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている
安心して暮らせるまちづくりに向けた、積極的な課題提起、改善策の提案等

Ⅲ 結果評価 （Outcome）
サービス導入後の利用者の変化

在宅生活の継続に対する安心感○32 当該サービスの提供等を通じて得た情報や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）

33 サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている

34 サービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている

・麻生区、多摩区の全域 地域の訪問介護事業所とと宮前区一部に展開（自 連携がとれている。
動車片道30分圏内）
・地域ケア会議参加○○○

・ADL、介護度改善
・ターミナルケア対応

・24時間アセスメント

ターミナルケアを受けている。改めてこのサービスは必要なサービスだと感じた。