届出書の記載例
第一号様式（第五条関係）（Ａ４）
住宅建設瑕疵担保保証金の供託及び住宅建設瑕疵担保責任保険契約の締結の状況についての届出書

特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第４条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。
平成●●年

４月●日

（大臣許可の場合））大臣許可の場合
関東地方整備局長
関東地方整備局長

届出時の許可番号茨城県（●）第●●●号

商号又は名称水戸建設株式会社

郵便番号●●●−●●●●

主たる事務所の所在地

茨城県●●市●●町●丁目●番●号

氏名

笠原 太郎

電話番号

●●●−●●●−●●●●

ファクシミリ番号●●●−●●●−●●●●

印

茨城県知事 殿保険のみを選択した場合は､「全て保険のため省略」と記載することにより､届出書のうち「２」の点線内を省略して提出することが可能 記
１２

基準日

平成●●年

３月 ３１日住宅建設瑕疵担保保証金の供託について
２－１「建設新築住宅」とは、期間中に引渡したすべての新築住宅から保険契約が付された住宅を除いたもの

１の基準日前６月間に引き渡した建設新築住宅について（１）建設新築住宅（その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅又は令第３条第１項に規定する建設新築住宅を除く。）の戸数
供託に係る新築住宅の戸数（55㎡以下と共同請負の戸数を除く）を記載
供託に係る新築住宅の戸数（55㎡イ800（２）①その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅（令第３条第１項に規定する建設新築住宅を除く。）の戸数
ロ60

床面積55㎡以下の戸数（共同請負の戸数を除く）を記載
床面積55㎡②法第３条第３項の算定特例適用後の戸数（ロ × ０．５）
ハ30

（３）①令第３条第１項に規定する建設新築住宅（その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅を除く。）の戸数
共同請負の戸数（55㎡以下の戸数を除く）を記載
共同請負の戸数（55㎡ニ137②令第３条第２項の算定特例適用後の戸数令第３条第１項の書面に記載された２以上の建設業 令第３条第令第３条第者それぞれの建設瑕疵負担割合の合計に対する当該 ２項の算定２項の算定

特例適用前

特例適用後の戸数
77の戸数
46.2

6030

建設業者の建設瑕疵負担割合の割合
５分の３
２分の１

自社の負担割合を記載
百分率の場合は「○％」と記載

合計戸数負担割合ごとの合計戸数を記載

ニ

137

ホ

特例の適用前
戸数×戸数×自社の瑕疵負担割合76.2（４）①その床面積の合計が令第２条に定める面積以下の建設新築住宅であって、かつ、令第３条第１項に規定する建設新築住宅であるものの戸数
ヘ②法第３条第３項及び令第３条第２項の算定特例適用後の戸数
令第３条第１項の書面に記載された２以200法第３条第３項 法第３条第３項

上の建設業者それぞれの建設瑕疵負担割合 及 び 令 第 ３ 条 第 及 び 令 第 ３ 条 第特例の適用前の合計に対する当該建設業者の建設瑕疵負 ２ 項 の 算 定 特 例 ２ 項 の 算 定 特 例 戸数×
戸数×自社の瑕疵負担割合
担割合の割合適用前の戸数
適用後の戸数×０．５
４分の３
8030２分の１120
合計戸数

ヘ20030ト60（５）住宅建設瑕疵担保保証金の算定の基礎となる建設新築住宅の合計戸数
イ＋ハ＋ホ＋ト＝チ

966.2［１の基準日前の１０年間に届け出た戸数（本様式「チ」の合計）］＋［今回の届出書「チ」に記載する戸数］を記載

２－２ １の基準日前１０年間に引き渡した住宅建設瑕疵担保保証金の算定の基礎となる建設新築住宅の合計戸数

リ

3,050.1

２－３ １の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の基準額
262,004,000円
当該基準日までに供託した全てについて記載（２－５と２－６も同じ）

２－４ 金銭の供託
供託所名

供託年月日

供託番号

●●法務局

平成●年●月●日

第●●●号

176,000,000円

供託金額

●●法務局

平成●年●月●日

第●●●号

74,000,000円(計)ヌ 250,000,000円

国債証券 １００％
地方債証券・政府保証債 ９０％
上記以外 ８０％※割引債は、別記算式により算出した額を加えた額を額面金額とし上記割合を乗ずる
２－５（別記算式）
額面金額 － 発行金額
発行の日から償還の日までの年数

× （発行の日から供託の日までの年数＋４）

有価証券（振替国債を除く。）の供託

供託

供託

供託

名称 回記

所名

年月日

番号号

番号枚 券面

券面数

額計額

割合

供託
価額

平成●年
●●法務局 ●月●日

第●●●号 ●●● 第●回 ３１２〜 20枚 10万円
３3２

2,000,000円

100% 2,000,000円

平成●年●●法務局 ●月●日

第●●●号 ●●● 第●回 １０５〜 20枚 10万円
１２５2,000,000円

90％

1,800,000円

平成●年●●法務局 ●月●日

第●●●号 ●●● 第●回 ８３〜１ 50枚 20万円 10,000,000円
３３80％

8,000,000円(計)
14,000,000円

２－６(計)ル
11,800,000円

振替国債の供託

供託所名

供託年月日

供託番号銘柄●●法務局

平成●年●月●日

第●●●号

●●●●●

供託価額
5,000,000円(計)ヲ 5,000,000円
２－７

１の基準日における住宅建設瑕疵担保保証金の合計額
ヌ ＋ ル ＋ ヲ ＝３266,800,000円

１の基準日前６月間に住宅を新築する建設工事の請負契約に基づき発注者に引き渡した新築住宅のうち、住宅瑕疵担保責任保険法人と住宅建設瑕疵担保責任保険契約を締結し、保険証券又はこれに代わるべき書面を発注者に交付した新築住宅について
住宅瑕疵担保責任保険法人名戸数●●保険200●●保険165
合計戸数

４365

１の基準日前６月間に住宅を新築する建設工事の請負契約に基づき発注者に引き渡した新築住宅の合計戸数

1,562「イ」＋「ロ」＋「ニ」＋「ヘ」＋「３の合計戸数」を記載
注１「建設新築住宅」とは、法第３条第２項に規定する建設新築住宅をいう。

注２「建設瑕疵負担割合」とは、令第３条第１項に規定する建設瑕疵負担割合をいう。

注３２－１（３）②及び（４）②の戸数の記載に当たり、小数点以下２位未満の端数が生ずる場合にあつては、当該端数を切り上げて記載するものとする。

注４２－２の合計戸数の記載に当たり、１の基準日前１０年間に届け出た本様式のチの値を合算して算出したものを記載するものとする。

注５２－５の割合は、第４条第１項各号に掲げる額面金額に対する割合を記載するものとする。

届出書とともに、基準日前６ヶ月間に引き渡した新築住宅の届出書とともに、基準日前６ヶ月間に引き渡した新築住宅の引き渡し物件を記載した一覧表の提出が必要です。
引き渡し物件を記載した一覧表の提出が必要です。
第一号の二様式（第五条関係）（Ａ４）
住宅建設瑕疵担保保証金の供託及び住宅建設瑕疵担保責任保険契約の締結の状況の一覧表(第一面）
届出時の許可番号

商号又は名称基準日
氏名（法人にあっては、代表者の氏名）

年月日
印

１ 住宅建設瑕疵担保保証金の供託の対象とすべき新築住宅について基準日前６月間に発注者に引き渡した建設新築住宅の戸数

整理番号

請け負った発注者の工事現場
建設工事
商号、名称の所在地の名称
又は氏名

引渡日

その床面積
建設新築住
令第３条第の合計が令宅（その床 その床面積１項に規定第２条に定面積の合計 の合計が令法第３条第する建設新める面積以が令第２条 第２条に定３項及び令令第３条第築住宅（そ下の建設新に定める面 める面積以 法第３条第第３条第２２項の算定の床面積の築住宅で積以下の建 下の新築住 ３項の算定項の算定特商号、名合計が令第 建設瑕疵負 特例適用後
建設瑕疵
建設瑕疵負あって、か設新築住宅 宅（令第３ 特例適用後
例適用後の 許可番号 称又は氏の戸数（イ担割合
２条に定め負担割合
担割合
つ、令第３又は令第３ 条第１項に の戸数（ア戸数名
×建設瑕疵
る面積以下
条第１項に条第１項に 規定する建（ウ×0.5××0.5）負担割合）の建設新築規定する建規定する建 設新築住宅
建設瑕疵負住宅を除設新築住宅
設新築住宅 を除く。）の担割合）
く。）の戸数であるものを除く。）の 戸数（ア）（イ）の戸数（ウ）戸数1234合計注１ 「建設新築住宅」とは、法第３条第２項に規定する建設新築住宅をいう。
注２ 「建設瑕疵負担割合」とは、令第３条第１項に規定する建設瑕疵負担割合をいう。
注３ 「合計」の欄は、各列の戸数の合計を記載するものとし、各面が複数頁にわたる場合には各面の最終頁に記載するものとする。

(第二面）
２ 住宅建設瑕疵担保責任保険契約を締結した新築住宅について請け負った 工事現 発注者の整理番
建設工事 場の所 商号、名称
号の名称
在地
又は氏名

法第３条第４項に規定する書面に負担の割合が記載された建設業者

引渡日

基準日前６月間に新築住宅を新築する建設工事の請負契約に基づき発注者に引き渡した新築住宅のうち、住宅
住宅瑕疵担保責
瑕疵担保責任保険法人と住宅建設瑕
任保険法人名疵担保責任保険契約を締結し、保険証券又はこれに代わるべき書面を発注者に交付した新築住宅の戸数

1234

合計

注 「合計」の欄は、各面が複数頁にわたる場合には各面の最終頁に記載するものとする。