全日本実業団パワーリフティング連盟

第３５回 全日本実業団パワ−リフティング（ﾉ‑ｷﾞﾔ）選手権大会

開催

要項［ 主催・主管 ］：全日本実業団パワ−リフティング連盟［ 公認 ］：公益社団法人 日本パワ−リフティング協会［ 後援・協力 ］：栃木県パワ−リフティング協会・埼玉県パワーリフティング協会
千葉県パワーリフティング協会・真岡パワ−リフティング協会
日産自動車（株）パワーリフティング部・NEC ボディビルクラブ（株）神戸製鋼所真岡製造所コベルコトレーニングクラブ・他プログラム記載

１．日時・会場〔日平成２８年１０月１６日（日）時〕

受付・検量 ８：３０〜 競技開始１０：１５〜＊各セッション、グループ分けは申込締切後、ＪＰＡホームページに掲載します。
〔会日産自動車株式会社 栃木工場体育館場〕

所在地 〒329‑0692 栃木県河内郡上三川町上蒲生 2500
TEL ： 0285‑56‑1204
交 通 別紙案内図を参照してください。
http://www.nissan‑global.com/jp/DOCUMENT/PDF/PROFILE/MAP/nissan03.pdf＜車 ＞
・北関東自動車道 宇都宮上三川インターより＜ＪＲ東北本線（宇都宮線）＞
・「石橋駅」下車、車で約１０分

約５分

２．参加資格・競技内容〔参加資格〕①勤務先が日本国内にある勤労者であり、勤務先名を所属として参加できる者
尚、ＪＰＡ選手登録上の所属先は問わない②個人戦参加：平成２８年度ＪＰＡの「選手登録証」を有する者③団体戦参加：平成２８年度の所属団体登録された団体（同一所属で構成したチーム）④全日本実業団パワーリフティング連盟が定める標準記録に達する者⑤アンチ・ドーピングに関する講習を受講した者（必須）（アンチ・ドーピング講習会を受講した方もしくは、JPA 公式ホームページの履修レポートを受講した方、ＷADA 公式ホームページの e‑learning「ALPHA」の有効期限が有効な方） ※有効期限は、受講した年度から１年間（年度末まで）（http://www.jpa‑powerlifting.or.jp/jpa‑info/jap‑inf/Antidoping‑report.pdf）（http://alpha.wada‑ama.org/login/index.php）〔 規則 〕

公益社団法人 日本パワ−リフティング協会（ＪＰＡ） 競技規則

〔 クラス 〕

①男子・女子の一般の部②男子・女子のマスタ−ズの部
・ＭⅠ（４０歳以上）・ＭⅡ（５０歳以上）・ＭⅢ（６０歳以上）・ＭⅣ（７０歳以上）〈 階男子：59.0
女子：47.0

但し、ダブルエントリーは受け付けません

級 〉〔 団体戦 〕

66.0
52.0

74.0
57.0

83.0
63.0

93.0
72.0

105.0 120.0 ＋120 級
84.0 ＋84.0 級

１チ−ム６名までの男女で同一所属（企業）の者であること（他に補欠登録２名可）
・選手の変更は、補欠登録の選手からのみ可（大会当日の選手受付終了時に変更締切）〈得点方法〉〔 表彰 〕〔 服〈 特装 〕
記 〉

団体戦登録選手を対象として、階級毎に個人戦成績（重量）にて順位をつける① １位 ８点・２位 ６点〜６位 ２点・以下１点とする② 失格及びオ−プン参加となった選手は得点に含まれない
個人戦：各カテゴリー・階級毎に、１位〜３位(賞状･ﾒﾀﾞﾙ（楯）)・以下賞状
最優秀選手賞（１名）
・優秀選手賞（２名）・３種目ﾍﾞｽﾄﾘﾌﾀ‑賞（３名）
団体戦：１位〜 賞状・トロフィー
Ｔシャツ、リフティングス−ツを着用のこと（スパッツ、短パンの着用は不可）① ベンチＴシャツ・ス−パ−ス−ツ類・ニ−ラップの着用者はオ−プン参加とする②③

ベルト・リストバンテージ、ニースリーブは、ＪＰＡ競技規則の範囲内で使用可
デッドリフト試技の場合は、ハイソックス着用とする

全日本実業団パワーリフティング連盟〔ド−ピング〕

全選手の中からランダムに数名の薬物検査を実施する
本連盟は、日本アンチ・ドーピング機構（ＪＡＤＡ）が定めるドーピング防止規程及び関係規則類を遵守します。

３．登録費・参加費・申し込み方法〔 登 録 費 〕以下①、②のいずれか（団体か個人か）の登録が必要① 平成２８年度所属団体登録費 １０,０００円（ 内 訳 ）ＪＰＡ登録費５,０００円＋実業団登録費、５,０００円
但し、都道府県協会へ登録済みの場合は実業団登録費、５,０００円のみで可※既に、平成２８年度の登録済みの場合は、必要ありません。

②個人参加登録費

３,０００円＊平成２８年度の所属団体登録①をされていない方＊実業団パワーリフティング選手権大会に個人登録で参加される方〔 選手登録 〕事前にＪＰＡ本部へ登録申請して必ず平成２８年度の「ＪＰＡ選手登録証」を取得し、大会受付時に「ＪＰＡ選手登録証」を提示すること(コピー不可)＊参考：JPA 本部（平成 28 年７月以降）、実業団連盟、各都道府県協会（平成 28 年６月以前）に団体登録した団体の選手は、３,０００円
その他、個人登録のみの選手は、４，０００円の登録料が必要です。

★2016 年 7 月以降、選手登録の方法が変更になりました。詳細は、JPA HP 参照★

JPA HP ： http://www.jpa‑powerlifting.or.jp/registration/〔 参 加 費 〕
・個人戦参加費・団体戦参加費

１名
１チ−ム

９,０００円
５,０００円＊実業団連盟へ所属団体登録（上記①）をされている団体のみ申込可〔申込み先〕

所定の申込用紙に必要事項を記入し、下記へ郵送及び、振り込みのこと＊登録された個人情報は、代表者（参加者）への連絡及び成績集計目的以外で使用致しません。
尚、集計された成績表については、ＪＰＡホームページ等で発表されます事をご了承願います。

＜必要書類＞
・平成２８年度 所属団体登録及び個人登録申請書
・第３５回 全日本実業団パワーリフティング(ﾉ‑ｷﾞｱ)選手権大会参加申込書
・選手カード（大会当日、持参のこと。提出不要）

・申込先 〒300‑1153 茨城県稲敷郡阿見町実穀 1529‑112
田口敏見
・参加費 全日本実業団パワ−リフティング連盟口座＊郵便振替口座：００１５０ − １ − ６６１２９６宛【登録・参加費振込例】※【年度初めて団体戦(１チーム:８人)に参加する場合】
所属団体登録費＋(個人戦参加費×８人)＋団体戦参加費＝振込額※【個人で参加する場合(１人)】
個人登録費３,０００円＋個人戦参加費９,０００円＝１２,０００円(振込額)〔締め切り〕

平成２８年

９月１７日（土）必着

４．問い合わせ〔大会運営・申込み等の問合先〕 全日本実業団パワ−リフティング連盟 事務局
五十嵐 清四郎 ℡ 090‑3003‑9175 E‑MAIL: i̲kiyoshirou@ybb.ne.jp
寺 田 茂 弘 ℡ 090‑5505‑1513 E‑MAIL: s‑terada@ts.jp.nec.com
メールの場合は、五十嵐、寺田の両方に送信をお願いします。

５．諸注意① 申込みは必ず勤務先名を所属として下さい。＊練習先のジム名や体育館名等では受付けません。
② 電話での申込み及び締切日までに費用振込みのないものは受付けません。
③ 申込締切日を過ぎてからの階級変更は、オ−プン参加となります。
④ 申込締切日を過ぎてからの参加取消しの場合は参加費の返却は致しません。
⑤ 大会当日に会場受付へ「選手証」を提示すること。
※不携帯の場合は、当日のみ有効の選手証の再発行料として５００円を徴収します。
※再発行は、事前にＪＰＡ本部、都道府県協会へ登録申請して平成２８年度ＪＰＡ選手登録証を取得していることが条件で、申請取得されていない場合は、失格となります。

全日本実業団パワーリフティング連盟

６．標準記録以下を平成２８年度全日本実業団パワーリフティング(ﾉｰｷﾞｱ)選手権大会の標準記録とし、有効期限を平成２７年１月１日〜大会申込締切日までのＪＰＡ都道府県協会主催、主管の選手権大会(ﾉｰｷﾞｱ)の記録とする。
（昨年度の実業団パワーリフティング選手権大会の記録は有効とする。）
ただし、ＭⅣ（男女とも）については、標準記録は設定しない。
＊標準記録を満たさない選手には、各企業(クラブ)の代表者、もしくは実業団の理事の推薦がある場合には出場できるとする。また、推薦を得ることができない選手については、大会事務局へ相談して下さい。
なお、推薦で出場した選手が、日本記録を更新しても日本記録としては認めません。
（実業団記録も同様）

男子(㎏級)
５９６６
７４
８３
９３
10５
1２０+125

一般
290
330
370
405
435
465
485
495

Ⅰ
285
320
355
390
420
445
460
470

ﾏｽﾀｰｽﾞ (単位:㎏)
・ Ⅱ ・ Ⅲ
260
290
320
350
375
395
415
425

210
235
255
275
290
310
320
325

女子
(㎏級)
４７
５２
５７
６３
７２
８４+８４

一般
135160
180
195
210
225
230

Ⅰ
110
130
150
165
180190
195・

ﾏｽﾀｰｽﾞ (単位:㎏)
Ⅱ ・ Ⅲ
100
125
140
150
160
170
175

85
100
110
120
130
135
140

７．日本記録、実業団記録および競技についての注意事項
・2.5kgの倍数でない端数の日本記録に挑戦する際は、挑戦するカテゴリーにエントリーしている場合のみ新記録として認める。（＜例＞マスターズの日本新記録（端数の場合）に挑戦する際は、当該カテゴリーにエントリーされていること。）
なお、2.5kgの倍数の日本記録に挑戦する際は、上記の限りではない。
・実業団記録については、日本記録と同様、500g 単位での記録更新が可能です。
・デッドリフト競技において、足幅が広く、プレートに足が近い場合は、怪我防止の観点から主審が10cm 以上離すよう注意します（注意に従わなければ失敗試技とします。）ので、ご了承ください。

8．宿泊案内（参考）
宿泊は必ず予約が必要ですので、各自で予約、申込みをして下さい。
☆扇屋旅館

栃木県真岡市田町 3‑6
TEL：0285‑82‑2555 FAX：0285‑84‑7991
http://www.ougiyaryokan.com/☆真岡ビジネスホテル 栃木県真岡市台町 2858
TEL：0285‑82‑5590 FAX：0285‑82‑5719
http://www.mooka‑hotel.com/☆ビジネスホテルエンドレス 栃木県真岡市田町 3‑3
TEL：0285‑83‑6677 FAX：0285‑83‑8078
http://www.matsuya‑ryokan.co.jp/endless/以上全日本実業団パワーリフティング選手権大会
会 場 案 内
１．アクセスマップ
交通機関＜車＞
北関東自動車道宇都宮上三川インターより約５分＜電車＞ ＪＲ東北本線（宇都宮線）石橋駅下車、車で約１０分

ＪＲ石橋駅

日産自動車栃木工場

拡大図

正門南門
大会会場

注） 会場の体育館は、工場の敷地外にありますので、工場内へ（正門、南門から）入ることはできません。

２．駐車場案内
大会会場の周りに駐車場があります。

駐車場
大会会場

全日本実業団パワーリフティング連盟

平成２８年度

所属団体登録及び個人登録申請書

全日本実業団パワ−リフティング連盟

御中＊登録種別は、以下のいずれかに○印を記入願います。

登 録 種 別平成２８年月日記入

所属団体登録

個人登録

都道府県協会への所属団体登録済み（１０，０００円）（３，０００円）（５，０００円）（ﾌﾘｶﾞﾅ）

登 録 名 称
（勤め先）
＊登録名称は、個人の場合でも勤め先名称を記入願います。

クラブ・同好会

名会 員 数ｸﾗﾌﾞ員数称登録
代表者氏名（男名・女名名）（ﾌﾘｶﾞﾅ）＊案内等の受け取り代表者氏名を記入して下さい。

FAX（〒代表者
連絡先・住所
ﾄﾚ-ﾆﾝｸﾞ施設）−・TEL（）−）−（電子メ−ルアドレス）

主にどこで練習しているか、練習場所をご記入ください
・企業内施設（） ・外部施設（FAX（〒）−・）

TEL（勤務先所在地※大会パンフレットの所属都道府県は、ＪＰＡの登録県に関係なく、勤務先の所在県となります。

平成２８年度登録ＪＰＡ公認審判員
・氏名
・氏名
・氏名

（（（級） ・氏名級） ・氏名級） ・氏名（（（級） ・氏名級） ・氏名級） ・氏名（（（級）級）級）〜通信欄〜
領収書が必要な方は、以下に宛名を記入下さい。なお、大会当日、事務局まで受取りに来て下さい。
※郵送などの対応は致しません。

＊領収書宛名：様＜所属団体登録費及び個人登録費について＞＊実業団連盟主催の大会に参加するには、①もしくは②の登録が必要です。
＊①を既に登録された団体に所属されている方は、②は必要ありません。
①平成２８年度所属団体登録費、１０,０００円（年間登録費）（内訳）ＪＰＡ登録費：５,０００円＋実業団登録費５,０００円
但し、都道府県協会へ所属団体登録がされている場合は、実業団登録費５,０００円のみ②個人登録費、３,０００円＊実業団ベンチ大会及びパワー大会へ個人登録で参加される方は、それぞれの大会毎に登録費が必要です。

＜申し込み先＞＜登録費振込先＞

茨城県稲敷郡阿見町実穀 1529‑112（全日本実業団パワ−リフティング連盟 事務局）田 口 敏〒３００‑11５３

郵便振替

見宛

口座名称：全日本実業団パワ−リフティング連盟
口座番号：００１５０−１−６６１２９６＊郵送料・振込手数料は申込者のご負担にてお願いします。

全日本実業団パワ−リフティング連盟 大会事務局
清四郎 ℡ : 090‑3003‑9175 E‑MAIL : i̲kiyoshirou@ybb.ne.jp
茂 弘 ℡ : 090‑5505‑1513 E‑MAIL : s‑terada@ts.jp.nec.com＜問い合わせ先＞

五十嵐寺 田＊メールでのご連絡は、五十嵐／寺田の両名にお願いします。

全日本実業団パワーリフティング連盟

第３５回 全日本実業団パワーリフティング(ﾉ‑ｷﾞｱ)選手権大会
参加申込書
全日本実業団パワ−リフティング連盟

御中

平成２８年

所属団体名

例

〒

連絡先

カテゴリ−
階級（㎏）

氏

生年月日
（満歳）

西暦 1969 年
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
10 月 14 日

女子名

Tel:

住

自己記録

団十郎（満47 歳）

団体戦
選 手㎏

□□県 △△市 ○○町 １−１−１

2016/ 4 / 26
第**回 □□県パワーリフティング選手権大会
標準記録を満たしていますか？

６６kg 級

Fax:所

大会名

実業一般 ・ ﾏｽﾀ‑ｽﾞ
男子日名 称申込み
代表者氏名
性別

月

はい・記録450 ㎏

いいえ（推薦）○※いいえの方は、団体戦選手になることはできません。

アンチドーピング誓約書に記入しましたか？

はい ・ いいえ※いいえの方は、参加できません。
県

一般 ・ ﾏｽﾀ‑ｽﾞ
男子

西暦

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ年月日

女子kg 級（満歳）

20
第/回

/

市

※ﾉｰｷﾞｱの記録を記入してください。

大会

標準記録を満たしていますか？

はい

記録・㎏

いいえ（推薦）※いいえの方は、団体戦選手になることはできません。

アンチドーピング誓約書に記入しましたか？

はい ・ いいえ※いいえの方は、参加できません。
県

一般 ・ ﾏｽﾀ‑ｽﾞ
男子

西暦

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ年月日

女子kg 級（満歳）

20
第/回

/

市

※ﾉｰｷﾞｱの記録を記入してください。

大会

標準記録を満たしていますか？

はい

記録・㎏

いいえ（推薦）※いいえの方は、団体戦選手になることはできません。

アンチドーピング誓約書に記入しましたか？

はい ・ いいえ※いいえの方は、参加できません。
県一般 ・ ﾏｽﾀ‑ｽﾞ
男子

西暦

Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ年月日

女子kg 級（満歳）

20
第/回/

市

※ﾉｰｷﾞｱの記録を記入してください。

標準記録を満たしていますか？

大会
はい記録・㎏

いいえ（推薦）※いいえの方は、団体戦選手になることはできません。

アンチドーピング誓約書に記入しましたか？

はい ・ いいえ※いいえの方は、参加できません。

＊１．年齢は大会当日の満年齢を記入して下さい。
但し、平成２８年中に、40 歳になる方は「ﾏｽﾀｰｽﾞⅠ」として出場可。
（50･60･70 歳も同様Ⅱ･Ⅲ･Ⅳ）＊２．団体戦参加の場合は、団体戦選手欄へ正選手：○・補欠：△ 印を記入して下さい。
注）正選手６名・補欠２名で１チ−ムを構成する（但し、６名以下の選手人数でも登録可）＊３．選手参加費９,０００円／人・団体戦参加費５,０００円／チ−ム＊４．登録された個人情報は、代表者（参加者）へのご連絡及び成績集計目的以外では使用致しません。
尚、集計された成績表については、ＪＰＡホームページ等で公開されます事をご了承願います。
【 申し込み詳細 】
選手参加費
９,０００円×名＝円
団体戦参加費
５,０００円×組＝円
合 計円※５．必要事項全てに記入をお願いします。全てに記入がない場合は、選手申込みをお受けすることができませんので、ご協力をお願いします。
※６．本申込書は、３名分となっておりますので、４名以上で申込む場合は、コピーして記入をお願いします。

面グループ（事務局記載）※本試技カードは、大会当日、必要事項記入して持参願います。

第３５回

全日本実業団パワーリフティング(ﾉ‑ｷﾞｱ)選手権大会

試技カ−ド
種性別種別

平成２８年１０月１６日

別・階級検

男子・女子

・ベルト ・シューズ ・リストラップ

一般・Ｍ・Ｔシャツ ･ツリパン ・ハイソックス

級㎏ ・ニースリーブ（膝用ｻﾎﾟｰﾀｰ）

㎏級
氏

№

コスチュームチェック

量Ⅰ・ Ⅱ・ Ⅲ・ Ⅳ階

日産自動車（株）栃木工場体育館

選手登録都道府県名（ふりがな）（ｺｽﾁｭｰﾑﾁｪｯｸ
担当者氏名検量担当者氏名所）

生年月日

T年

月

.S

属（ふりがな）（）

標準記録(ﾉｰｷﾞｱ) ：.H
日保有どちらかに○を付けてください。

歳・非保有
(推薦）

＊今大会について、目標・抱負など一言コメント下さい。

選手コメント足台

ﾍﾞﾝﾁﾗｯｸ高さ

要・不要

センター補助ｽｸﾜｯﾄ台の高さ

種

１回目

目

２回目

要・不要

総合記録

順位記

備

３回目

録

考

スクワット
ベンチプレス
デッドリフト

誓約書
全日本実業団パワ−リフティング連盟

殿

私は、全日本実業団パワ−リフティング連盟主催、第３５回全日本実業団パワーリフティング(ﾉ‑ｷﾞｱ)選手権
大会の参加にあたり、当該競技により発生した障害等の事故についてその責任の一切は私にあることを認め
大会主催者に対し将来に渡って一切の請求を行わないことを誓約致します。
◆アンチドーピングに関する誓約
私はアスリートとして、世界アンチ・ドーピング規程、日本アンチ・ドーピング規程及びＪＰＡのドーピング防止規程を順守し、定められた規則を守りスポーツマンシップとフェアプレイの精神に基づいて競技することを誓います。この誓約を承認しなかった場合、競技会に出場できない場合があることを了承します。そのような事態になった場合でも、一切の不服を申し立てしません。また、以下の講習を受講しました。
□ アンチ・ドーピング講習会□ JPA公式HPのアンチ・ドーピング履修レポート□ JADA公式HPのe‑learning「ALPHA」※いずれかの□にチェックのこと

住〒‑

平成２８年

１０月１６日（日）

℡‑‑

所署

名印

全日本実業団パワーリフティング連盟

各位
平 成 ２ ８ 年 ７ 月 吉 日
全日本実業団パワ−リフティング連盟会
長甘利
明理 事 長河 部 勝 次※公印省略

大会プログラム広告ご協賛のお願い
謹啓 時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。
平素は当連盟の諸活動に対し、格別のご高配を賜り厚く御礼申し上げます。
さて、平成２８年１０月１６日（日）ＪＰＡ本部、近隣の都道府県協会、並びに実業団登録団体等、多数のご支援、ご協力を賜ることができ、栃木県日産自動車株式会社 栃木工場体育館に於きまして、「第３５回 全日本実業団パワーリフティング選手権大会」を開催する運びとなりました。
本大会は、全国の勤労者パワ−リフタ−の祭典として、また強いては愛好者の健康と体力づくりの促進に大きな役割を担って、長年継続して開催されております大会でございますので、全国各地から遥々参加する選手達を迎えるにあたり、実行役員一同、精一杯の準備･運営を行う所存であります。
つきましては、多くの皆様に、本大会の主旨をご理解いただきまして、広告・ご協賛を賜りたく存じます。尚、ご協賛をいただいた皆様には、大会プログラム内にて紹介させて頂きますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。
謹白記
１．掲載タイプ
Ⅰタイプ：３０,０００円
Ⅱタイプ：２０,０００円
Ⅲタイプ：１０,０００円
Ⅳタイプ： ５,０００円

１頁（Ａ４版）160 ㎜×260 ㎜
１／２頁
160 ㎜×130 ㎜
１／３頁
160 ㎜× 85 ㎜
１／６頁
160 ㎜× 40 ㎜

＊広告のデータ媒体も併せて申込書に同封願います。
データが同封されない場合は、事務局で作成しますことをご了承願います。

２．申込先（原稿郵送先）
申込用紙に必要事項を記入し、下記へ郵送及び、振り込みをお願いいたします。
・申込書〒300‑1153 茨城県稲敷郡阿見町実穀 1529‑112
田口敏見 宛
・広告協賛費 全日本実業団パワ−リフティング連盟 郵便振替口座 ００１５０−１− ６６１２９６
２．問い合わせ先
全日本実業団パワ−リフティング連盟 事務局
五十嵐 清四郎 ℡：090‑3003‑9175
田 口 敏 見 ℡：090‑2729‑4552＜ 締め切り ＞ 平成２８年 ９月１７日（土）必着

第３５回 全日本実業団パワーリフティング選手権大会
全日本実業団パワ−リフティング連盟

広告協賛申込書殿

全日本実業団パワ−リフティング連盟の、首記大会に広告協賛を申し込みします。

申込者：
住 所：
申込タイプ（ Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ ・ Ⅳ ） 金額
領収証宛名円様 ・必要なし

全日本実業団パワーリフティング連盟

各位
平成 ２８ 年 ７ 月
吉 日
全日本実業団パワ−リフティング連盟
理 事 長
事務局長

河 部 勝 次五十嵐 清四郎※公印省略

第３５回 全日本実業団パワーリフティング選手権大会
陪審員・審判員並びに競技役員のご協力依頼
謹啓 時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。
平素より当連盟の運営に対し、格別のご協力、ご支援を賜り心より厚く御礼申し上げます。
さて、表記大会の開催にあたり、誠に恐縮ではありますが陪審員・審判員並びに競技役員のご協力をお願い致します。本大会は、全国の勤労者パワ−リフタ−の祭典として、また強いては愛好者の健康と体力づくりの促進に大きな役割を担って、長年継続して開催されております大会でございます。
全国各地から遥々参加する選手達を迎えるにあたり、実行役員一同、精一杯の準備･運営を行う所存であります。大会の主旨をご理解頂きまして、多くの皆様に、ご協力をお願い申し上げます。
つきましては、下記「届出表」にご記載頂き、実業団連盟事務局宛、送付頂きますよう宜しくお願い申し上げます。
謹白＜問い合わせ先＞全日本実業団パワ−リフティング連盟 大会事務局
五十嵐 清四郎 ℡０９０−３００３−９１７５
寺 田 茂 弘 ℡０９０−５５０５−１５１３＜申し込み先＞〒300-1153 茨城県稲敷郡阿見町実穀 1529-112
田 口 敏 見（全日本実業団パワ−リフティング連盟 事務局）

下表に必要事項をご記入の上、 ９月１７日宛までにご返送をお願いいたします。

所 属 名：
代表者名：
第３５回 全日本実業団パワーリフティング選手権大会役員届出表＊協力いただける役目に○印を記入し、必要事項を記入願います。
＊競技役員につきましては、人数の関係で調整させて頂き、ご希望に添えない場合もあります。
（競技役員：司会進行・競技進行・進行掲示・重量表示・タイムキーパー・補助員、等）氏

名

希望競技役員（○・希望を書いて下さい）
陪審員（級）・審判員（級）・競技役員（）

陪審員（級）・審判員（級）・競技役員（）

陪審員（級）・審判員（級）・競技役員（）

陪審員（級）・審判員（級）・競技役員（）

陪審員（級）・審判員（級）・競技役員（）

陪審員（級）・審判員（級）・競技役員（）全 日 本 大 会 ・ ブ ロッ ク
大 会 用 ひな形

アンチ・ドーピングに関する誓約書
及び摂取医薬品・サプリメント申告書（公社）日本パワーリフティング協会
全日本大会主管協会

御中
御中

この度、栃木県河内郡で開催される第３５回全日本実業団パワーリフテ
ィング選手権大会に出場するに際して、私はアスリートとして、世界アンチ・ドーピング規程、日本アンチ・ドーピング規程及びＪＰＡのドーピング防止規程を順守し、定められた規則を守りスポーツマンシップとフェアプレイの精神に基づいて競技することを誓います。
又、ドーピング検査の対象になった場合、これを拒否せず、検体採取に応じることを誓います。
この誓約書を主管協会に提出しなかった場合、競技会に出場できない場合があることを了承します。又、このような事態になった場合でも、一切の不服を申し立てしません。
平成２８年１０月１６日
３か月以内に摂取した医薬品、サプリメント（常用を含む）は次の通りです。
医薬品名やサプリのメーカー名
摂取時期又は期間
商品名称
又は販売元

ご住所

〒

ご氏名
所

属

連絡先
電話番号

㊞
□団体（名称：）□個人

自 宅
携 帯

★ 必 ず 必 要 事 項 を 記 入 の 上 、朱 肉 に よ り 捺 印 し て 下 さ い 。捺 印 が な い 場 合 は 、本誓約書は無効とし、提出されなかったこととします。
シャチハタ及び電子印は認めません。
★ 今 回 、入 手 し た 個 人 情 報 は 、ア ン チ ・ ド ー ピ ン グ 対 応 と 今 大 会 の 運 営 に 関わること以外に使用しません。