様式第１号（第５条関係）
年
香南市長

月日

様
（申請者）
住所
名称（法人名又は屋号）代表者又は個人名

印○

連絡先：（担当者：）

香南市中小企業者応援補助金交付申請書
香南市中小企業者応援補助金交付要綱第５条第１項の規定により、香南市中小企業者応援補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１ 事業の目的

２ 補助金交付申請額
金円

３ 添付書類
令和２年以後に設立又は開業した中小企業者

上記以外

・営業実態が客観的に確認できる資料（※１）
・営業許可証の写し（営業許可が必要な業種のみ）
・本人確認書類の写し（個人事業者のみ）
・事業内容と金額が確認できるもの（見積書、カタログ等）（※２）
・振込先口座の通帳の写し
・市税の滞納がない旨を証する納税証明書（※３）
・誓約書（別紙 1）
・令和２年及び令和元年（平成３１年）の売上げの状況を示した書類
令和２年及び令和元年（平成３１年）の確定申告書別表第 1 の写し（税務署の受付印のあるもの又は e－Tax の場合は受信通知）
・法人事業概況説明書（法人）、所得税青色申告決算書（個人）・営業許可証の写し（営業許可が必要な業種のみ）
・本人確認書類の写し（個人事業者）
・事業内容と金額が確認できるもの（見積書、カタログ等）（※２）
・振込先口座の通帳の写し
・市税の滞納がない旨を証する納税証明書（※３）
・誓約書（別紙 1）※１ 例：法人設立届出書又は個人事業の開業届出書（税務署の受付印のあるもの又は e－Tax の場合は受信通知）、市町村民税・都道府県民税の申告書（収受日付印があるもの）など※２ 改修工事や設備導入を行う場合は、実施前後の状態が確認できるように、実施前の写真を提出すること。
※３ 納税義務がない場合は、申立書（別紙 2）を添付※ その他、別途指示するものについて、資料提出を求める場合があります。

事業計画書1

申請者情報業種
資本金

常時使用する従業員数（※法人のみ記載）（※1）

事業開始年月日年月日

法人番号
2

事業の概要

〇事業名

○事業実施期間
年月日~年月日○事業内容（※2）
・新型コロナウイルス感染症拡大に伴う現状・課題

・上記課題の解決に向けた具体的な取組

・上記取組による効果見込み○実施場所（※3）
施設（事業所・店舗）名称
所有形態

自己所有・賃貸・その他（）

所在地○参考とした業種別の感染予防対策ガイドライン等の名称（※業種別の感染予防対策ガイドライン等に基づいた取組を実施する事業者のみ記載）※1 労働基準法第 20 条の規定に基づく「あらかじめ解雇の予告を必要とする者」を従業員とします。
※2 必要に応じて図表や別紙を添える等、事業内容が具体的に分かるよう記載してください。
※3 複数ある場合は、行を挿入するなどして、すべてご記入ください。ただし、所在地が香南市にある場合に限ります。

3

売上げの減少について

令和２年（１～12 月）の事業収入（売上げ） 令和元年（１～12 月）の事業収入（売上げ）
AB円
B－AB

【減少率】円※小数点第 2 位を切捨×100%※令和元年に設立又は開業された方は、令和元年の事業収入（売上げ）を令和元年設立又は開業月から令和元年 12 月までの月数で割り出された額に 12 を乗じて得た額を令和元年の事業収入（売上げ）とします。
※令和２年以後に設立又は開業をされた方は、減少率等の記載は不要です。

収支予算書（１）収入の部（単位：円）
収入科目

金額

説
補助率（ 3／4

本補助金合明, 4／5 ）計

備 考※説明の欄には、収入の額の算定根拠を記入すること。
※他の補助金との併用は不可とする。
（２）支出の部（単位：円）
支出科(費)目合金

額

補助対象経費説

計

備 考※説明の欄には、補助対象経費額の算定根拠及び収入の充当内容を記入すること。
※補助対象経費には税抜きの金額を記入すること。

明別紙１

香南市中小企業者応援補助金の申請に関する誓約書
私は、香南市中小企業者応援補助金交付要綱に基づいて香南市中小企業者応援補助金の交付を申請するに当たり、下記の内容について誓約します。
（誓約事項に必ずチェックをしてください。）
記□

香南市中小企業者応援補助金交付要綱で定めている全ての申請要件を満たしているとともに、申請書類の内容に虚偽や不正等はありません。
□ 香南市中小企業者応援補助金を申請に当たって提出する書類の写しは全て、原本と相違ありません。
□ 業種に係る必要な許認可等を全て有しており、証拠書類を添付しています。
□ 国、県、市町村等の他の補助金等により補助対象となっているものはありません。
□ 業種ごとの感染拡大予防ガイドライン等に沿った「新しい生活様式」を実践します。
（※業種別の「感染症ガイドライン」等に基づいた取組を実施する者のみ）□ 補助対象となっている物品の調達や工事の見積書作成・契約に際し、不正はありません。
取得財産や経理等関係書類については、要領に基づき適切に整備保管・管理します。
□ 補助対象となっている物品等については、事業に供するもので間違いありません。
□ 【該当する方のみ】新型コロナウイルス感染症対策として国、県、市町村等の公的機関から支給される給付金や協力金、補助金等の給付を受けており、適正に確定申告を行っています。
□ 補助要件の確認のために必要な税務情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
□ 香南市長から令和３年（度）の確定申告書類の求めがあった場合は、これに応じます。
□ 香南市長から申請書類の内容に関して検査や報告の求めがあった場合は、これに応じます。

□ 申請者等（代表者のほか、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員等）が香南市暴力団排除条例（平成 22 年香南市条例第 32 号）第２条第３号に規定する暴力団員等）に該当しない、かつ、将来にわたっても該当しません。
□ その他、香南市中小企業者応援補助金交付要綱記載事項について理解の上、同意します。
□ 申請書類に関して虚偽や不正等が判明し、既に補助金の交付を受けているときは、補助金の返還と延滞金の支払に応じます。
年月

香南市長 様住所名称（法人名又は屋号）
代表者職氏名※法人の代表者又は個人事業主本人が自署してください。
（ゴム印不可）

日

別紙２
年

香南市長

月

様

住所
名称
代表者又は個人名

印○

市税の納税義務がない旨の申立書

香南市中小企業者応援補助金交付要綱の規定に基づき、次のとおり申し立てます。

記

市税の全税目において納税義務はありません。

日様式第２号（第６条関係）
第年号
月日

様
香南市長

印

香南市中小企業者応援補助金交付決定通知書
年月日付けで申請のあった香南市中小企業者応援補助金交付要綱第６条第１項の規定により、次のとおり交付することに決定したので通知する。
記
１ 補助事業名
２ 交付決定額金円

様式第３号（第７条関係）
年
香南市長

月日

様
（申請者）
住所
名称（法人名又は屋号）印○

代表者又は個人名
連絡先：（担当者：）

香南市中小企業者応援補助金財産処分承認申請書
香南市中小企業者応援補助金に係る補助事業により取得した財産を次のとおり処分したいので、香南市中小企業者応援補助金交付要綱第７条第５号の規定により申請します。
記
１ 品目及び取得年月日

２ 取得価格及び時価３ 処分の方法
４ 処分の理由

様式第４号（第８条関係）
年
香南市長月日様（申請者）
住所
名称（法人名又は屋号）印○

代表者又は個人名
連絡先：（担当者：）

香南市中小企業者応援補助金変更承認申請書
年月日付け第号で交付の決定（又は変更承認）がありました補助金について、次のとおり変更したいので、香南市中小企業者応援補助金交付要綱第８条第１項の規定により申請します。
記
１ 変更の内容

２ 変更の理由

３ 補助金変更申請額

既交付決定額

変更後の申請額円※ 参考となる資料を添えてください。

円

差引き増減額円

事業実施変更計画書
1

事業の変更概要〇事業名○事業実施期間
年月日~年月日○事業内容（※1）（※2）
・新型コロナウイルス感染症拡大に伴う現状・課題

・上記課題の解決に向けた具体的な取組

・上記取組による効果見込み○実施場所（※3）
施設（事業所・店舗）名称
所有形態
住所
電話番号
○参考した業種別の感染予防対策ガイドライン等の名称（※業種別の感染予防対策ガイドライン等に基づいた取組を実施する事業者のみ記載）※1 変更内容を上段に括弧書きで記入ください。
※2 必要に応じて図表や別紙を添える等、事業内容が具体的に分かるよう記載してください。
※3 複数ある場合は、行を挿入するなどして、全てご記入ください。ただし、所在地が香南市にある場合に、限ります。

収支変更予算書（１）収入の部（単位：円）
収入科目

金額
補助率（ 3／4

本補助金合説明, 4／5 ）計

備 考※説明の欄には、収入の額の算定根拠を記入すること。
※他の補助金との併用は不可とする。
※変更前を上段に括弧書きで記入すること。
（２）支出の部（単位：円）
支出科目

合金額

補助対象経費説計

備 考※説明の欄には、補助対象経費額の算定根拠及び収入の充当内容を記入すること。
※補助対象経費には税抜きの金額を記入すること。
※変更前の上段を括弧書きで記入すること。

明様式第５号（第８条関係）
第年号
月日

様
香南市長

印

香南市中小企業者応援補助金変更承認通知書
年月日付けで申請のあった香南市中小企業者応援補助金については、香南市中小企業者応援補助金交付要綱第８条第２項の規定により、次のとおり変更交付することに決定したので、通知する。
記
１ 補助事業名
２ 交付決定額

当初・既決定額

円

変更決定額

計円円

様式第６号（第９条関係）
年
香南市長

月日

様
（申請者）
住所
名称（法人名又は屋号）印○

代表者又は個人名
連絡先：（担当者：）

香南市中小企業者応援補助金｛中止・廃止｝申請書
年月日付け第号で交付の決定（又は変更決定）がありました補助金について、次のとおり事業の｛中止・廃止｝したいので、香南市中小企業者応援補助金交付要綱第９条第１項の規定により申請します。
記
１ ｛中止・廃止｝の年月日

２ ｛中止・廃止｝の理由※ 申請様式において、｛中止・廃止｝のいずれか申請内容に該当しないものについては、二重線で削除してください。

様式第７号（第１１条関係）年
香南市長月日様（申請者）
住所
名称（法人名又は屋号）印○

代表者又は個人名
連絡先：（担当者：）

香南市中小企業者応援補助金実績報告書
年月日付け第号で交付の決定（又は変更決定）がありました補助金について、次のとおり事業が完了しましたので、香南市中小企業者応援補助金交付要綱第１１条の規定により、その実績を報告します。
記
１ 補助金実績額金円

２ 添付書類・事業実施を確認できる書類（発注書又は注文書、納品書、請求書、銀行振込依頼書、領収書等）・実施した補助事業の内容が分かる資料（写真、図面等）

事業報告書〇事業名○事業実施期間年月日~年月日○事業内容（実施した内容を具体的に記載してください。）○事業の成果（本事業による取組の成果を具体的に記載してください。）※1 必要に応じて、図表や別紙を添える等、実績が具体的に分かるようにしてください。
※2 その他、事業内容の分かる資料を添えてください。

収支決算書（１）収入の部（単位：円）
収入科目金額補助率（ 3／4

本補助金合説明, 4／5 ）計

備 考※説明の欄には、収入の額の算定根拠を記入すること。
※他の補助金との併用は不可とする。
（２）支出の部（単位：円）
支出科(費)目

合金額

補助対象経費説計

備 考※説明の欄には、補助対象経費額の算定根拠及び収入の充当内容を記入すること。
※補助対象経費には税抜きの金額を記入すること。

明様式第８号（第１２条関係）
第年号
月日

様
香南市長

印

香南市中小企業者応援補助金確定通知書年月日付けで実績報告のあった香南市中小企業者応援補助金について、次のとおりその額を確定したので、香南市中小企業者応援補助金交付要綱第１２条の規定により通知する。
記
１ 補助事業名

２ 補助金交付確定額

金円

様式第９号（第１３条関係）
年
香南市長

月日

様
（申請者）
住所
名称（法人名又は屋号）印○

代表者又は個人名
連絡先：（担当者：）

香南市中小企業者応援補助金交付請求書
年月日付け第号で確定通知を受けた香南市中小企業者応援補助金について、香南市中小企業者応援補助金交付要綱第１３条第２項の規定により、次のとおり請求します。
記
１ 請求金額補助金交付決定額円

今回請求額円

２ 口座振込先
金融機関名・支店等名

・種別
口座番号
フリガナ
口座名義人

※支払口座は原則申請者名と口座名義を同一としてください。