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性教育指導セミナー全国大会
参加・宿泊申込書（事前登録）

FAX : 0776−26−7965
株式会社JTB中部 福井支店
第35回日本産婦人科医会 性教育セミナー 係
郵送の場合（申込締切日）平成24年６月８日（金）〒910−0005 福井県福井市大手3−1−1
システム大手ビル4Ｆ

複数でのお申込の場合は、申込代表者宛に参加証をまとめてお送りいたします。
申込代表者（ご記入者）名追加・変更・取消
平成24年月日

申込

ご所属〒

参加証・宿泊証送付先
所属先

自宅

TEL:

※何れかにﾚ点を付けてください。

FAX:

携帯番号：
ﾌﾘｶﾞﾅ

振込者名
※代表者と振込者が異なる場合は必ずご記入ください。

☆ご記入に際して（1〜3ページの案内をご参照ください）
参加申込（○印と参加費記入）

フリガナ

No

参加者氏名
フクイ

例

福井タロウ

太郎

性別

①

②セミナー

懇親会

1 医師

参加費計

1 参加

男 2 医師以外 2 不参加
3 学生

1

1 医師
1 参加
2 医師以外
2 不参加
3 学生

2

1 医師
1 参加
2 医師以外
2 不参加
3 学生

3

1 医師
1 参加
2 医師以外
2 不参加
3 学生

4

1 医師
1 参加
2 医師以外
2 不参加
3 学生

振込合計額（セミナー・懇親会参加費と宿泊費）※当日受付は参加費が異なります。ご了承ください。

宿泊申込（記号記入）③（①+②） 7/28（土） 7/29（日）第二希望

20，000円

ﾎﾃﾙ記号

ﾎﾃﾙ記号

ﾎﾃﾙ記号

1-Ｓ

1-Ｓ

2-Ｓ

備考④宿泊費計 （同室者等）

同室者
17，000円円円円円円円円円

合計福井花子円

１. 参加手続

本用紙で申込後（FAX または郵送）、後日送付します請求書記載の口座への参加費送金で完了となります。
（郵送にてお申込の場合、必ず本紙をコピーし保管ください）
２. 費用振込 口座情報に関しまして、後日 JTB 中部福井支店より送付されます「参加費・宿泊費請求書」にてご確認ください。
※今回「参加費」に関しても JTB にて取りまとめを行います。前回大会とは異なりますのでご注意ください。

３. 参加証申込締切（６月８日）後、参加費の入金を確認の上、大会当日の２週間前までに「参加証」を郵送致します。
※参加費：原則としてキャンセルに伴う参加費の返金はございません。ご容赦ください。
４. 申込変更 申込書右上の「追加・変更・取消」に○印をし、変更箇所を上書きでご記入の上、FAX または郵送でご連絡ください。
５. 個人情報 お客様とのご連絡や申込手配とその手続きに必要な範囲内の利用に限定します。

― ４ ―