居宅介護支援契約書
ご利用者と株式会社エイプレイスが運営するエイプレイス赤羽（以下、「事業者」といいます）
は、事業者がご利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約を締結します｡
第１条（契約の目的）
事業者は、ご利用者の依頼を受けて、ご利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成をするとともに、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、令和年月日からご利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了日までに、ご利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします｡
３ 契約期間内であっても、入院等、指定居宅サービス等をご利用いただくことができない期間は、居宅介護支援サービスの提供を中止させていただきます。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員をご利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定または交代を行う場合は、ご利用者にその氏名を文書で通知します。
第４条（居宅サービス計画の作成）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成をします。
１ ご利用者の居宅を訪問し、ご利用者およびその家族等に面接をして情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
２ 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正にご利用者およびその家族等に提供し、ご利用者にサービスの選択を求めます。
３ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供するうえでの留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
４ 居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について説明するとともに、複数の事業所の紹介を求めることが可能であること、当該事業所を居宅サービス計画に位置付けた理由を求めることが可能であることをご利用者およびその家族等に説明し、ご利用者から文書による同意を受けます。
５ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。
第５条（経過観察・再評価）
事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定めるところにより、介護支援専門員に担当させ、経過観察及び再評価を行います。
１ ご利用者およびその家族等と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
２ 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
３ ご利用者の状態について定期的に再評価を行い、その状態の変化等に応じた居宅サービス計画の変更または要介護認定区分変更申請等、必要な支援を行います。

第６条（施設入所への支援）
事業者は、ご利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、ご利用者に介護保険施設の情報提供を行います。
第７条（居宅サービス計画の変更）
ご利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご利用者双方の合意により居宅サービス計画を変更します。
第８条（給付管理）
事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、各都道府
県国民健康保険団体連合会に提出します。
第９条（要介護認定等の申請に係る援助）
１ 事業者は、ご利用者が要介護認定等の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるようご利用者を支援します。
２ 事業者は、ご利用者が希望する場合は、要介護認定等の申請をご利用者に代わって行います。
第１０条（サービスの提供の記録）
１ 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成し、これを契約終了後２年間保管します。
２ ご利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該ご利用者に関する第 1 項のサービス実施記録を閲覧することができます。
３ ご利用者は、当該ご利用者に関する第 1 項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
第１１条（料金）
１ 事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は、最新の【重要事項説明書】の記載のとおりとします。ただし、法定代理受領により事業者の居宅介護支援に対し介護保険給付が支払われる場合、ご利用者の自己負担はありません。
２ 前項の料金規定は関係法令及び告示・通達等に基づいて定められるため、契約期間中に関係法令及び告示・通達等が改定（以下、「本改定」といいます）された場合には、本改定後の金額を適用し、本改定後もこの契約は有効に存続するものとします。
第１２条（契約の終了）
１ ご利用者は、事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、ご利用者に対して 1 ヶ月以上の予告期間をもって、理由を示した文章で通知することによりこの契約を解約することができます。この場
合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報をご利用者に提供します。
３ 事業者は、ご利用者またはその家族等が事業者や、事業者の介護支援専門員または事業者が居宅サービス計画で位置付けたサービス事業者等に対して、本契約を継続し難いほどの不信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 事業者は、ご利用者またはその家族等が事業者や、事業者の介護支援専門員または事業者が居宅サービス計画で位置付けたサービス事業者等に対して、誹謗中傷・暴言・暴力・セクハラ行為・介護保険法令に違反するサービスの強要・居宅介護支援料金または居宅サービス料金の未払いの月が通算で３ヶ月以上に及んだ場合・適正な情報を得られない場合等があったときは、文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することができます。
次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① ご利用者が、介護保険施設に入所した場合② ご利用者が、事業者以外の居宅介護支援事業所を記載した届出書を、保険者に届け出た場合③ ご利用者の要介護認定区分が、要支援、自立（非該当）と認定された場合④ ご利用者が死亡した場合
６ 第 5 項①から④までの事由に該当する事態が発生した場合、ご利用者(代理人を含みます)は、事業者に対し速やかに連絡します。
７ 第 1 項から第 5 項の規定に基づき契約が終了した場合、事業者は、ご利用者の希望に応じ、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成しご利用者に交付します。
５第１３条（秘密保持及び個人情報利用同意）
１ 介護支援専門員及び事業者が使用する者は、サービス提供をする上で知り得たご利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です｡
２ 事業者はご利用者およびその家族に関する個人情報について、次の各号の目的に限り使用いたします。ただし、提供にあたっては、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払います。また、事業者は個人情報を使用した場合、その内容を記録いたします。
① サービスを円滑に提供するために実施されるサービス事業者との連絡調整、ケアプランの作成事業所とのサービス担当者会議等における資料② 個人が特定されない形態での公的統計の資料や学術上の資料③ サービスの質の向上を目的とした第三者評価機関による審査④ 提供したサービスに対する請求業務などの介護保険事務での利用⑤ サービス提供に係わる、事業所等の管理運営業務での利用⑥ ご利用者からの依頼に基づいた適正な居宅サービスを提供するための、他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所との連携（サービス担当者会議）、照会への回答⑦ ご利用者からの依頼による住宅改修工事・福祉用具貸与のための委託業者との連携⑧ 家族への心身の状況説明や緊急を要する場合の医師への連絡等⑨ 行政機関等からの要求で、法令上応じることが義務づけられている事項に対する利用⑩ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等⑪ ご利用者からの依頼に基づいた各種サービスを提供するための利用⑫ 事業者からのサービス・介護保険内外の社会資源活用に関する情報提供のご案内をするための利用⑬ 事業者からのサービス向上を目的としたアンケートの依頼をするための利用⑭ 事業者の責任において委託先（顧客情報管理システムの開発保守業者・コールセンター運営業者等）を適正に管理することを条件として、業務を外部に委託する場合⑮ 地域包括ケアの実現を目指して、事業者の提携先在宅医療機関及び日常生活支援サービス事業者との連携⑯ ご利用者のご家族・成年後見人・任意後見人・その他法定代理人・任意代理人への必要な連絡及び連携
第１４条（賠償責任）
事業者は、サービス提供にともなって、事業者の責に帰すべき事由によりご利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、適正な賠償義務の履行を誠実に行います。
第１５条（身分証携行義務）介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問等およびご利用者やご利用者の家族等から提示を求められた場合は、いつでも身分証を提示します。

第１６条（相談・苦情対応）
事業者は、ご利用者からの相談、苦情等に関する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス等に関するご利用者の要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
第１７条（信義誠実の原則）
１ ご利用者と事業者は、信義に従い誠実に本契約を履行します。
２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第１８条（裁判管轄）
ご利用者および事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、事物管轄の定めに従い、東京地方裁判所または東京簡易裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。
この契約を証するため、本書を作成し、ご利用者、事業者が署名又は記名押印のうえ、それぞれ 1 通ずつ保有するものとします｡

契約締結日

ご利用者

令和年月日

＜住 所＞＜氏 名＞

代理人・ご家族・その他＜ご利用者との関係・続柄＞
＜住所＞

＜氏 名＞
上記「代理人・ご家族・その他」欄に署名された方は、同欄の署名をもって、本契約第１３条２項に基づいて事業者がご利用者の個人情報を使用することに同意したものとします。
（本社）

(事業所)

＜住 所＞

東京都新宿区西新宿 6-8-1

新宿オークタワー11 階

＜名 称＞

株式会社

エイプレイス

＜代表者＞

代表取締役

藤田 潔

＜住 所＞

東京都北区志茂 4-39-5 サンセゾン I＜名 称＞

エイプレイス赤羽

＜管理者＞

杉本 涼子

印
地下 1 階(令和 6 年 4 月 1 日改定)