(4) がんセンター
ア

総括 がんセンター

総長

中山治彦

当センターにおける新型コロナウイルス感染症（以下「コロナ」と略す。）の対応状況の概略は次のとおりです。
令和３年（2021年）１月に５Ｗ病棟においてクラスターが発生したため（患者13名、職員２名）、同病棟でクラスター対応を行いました（20床でコロナ対応、30床は休床）。
クラスターの収束に伴い、２月10日から引き続き５Ｗ病棟でコロナ患者の診療を開始しました。同月12日には神奈川モデルの重点医療機関協力病院に指定され、３月16日から緩和病棟である７Ｅ病棟20床を用いて、がん治療中または既往のある軽症のコロナ患者の診療を行いました。さらに８月25日から県の要請により、中和抗体療法拠点病院として抗体カクテル療法を開始しました。
当センターはがん専門病院として設計されており、感染症対策を想定した造りになっていません。したがってコロナ対策を行う上で、外来入院も含めて部屋と患者動線の確保、機器の調達といったハード面で苦労しました。一方ソフト面では、感染状況が刻々と変わる中でも、病院長や感染制御室、関係セクションで構成する「新型コロナウイル
ス感染症対策チーム」から発出される、状況に応じたきめ細かい適切な対策が非常に有効でした。
さて、通常診療への影響をふり返ってみると、多くの病院でコロナ対策のため不要不急の診療を控えざるを得なかったが、がん診療は今も早期発見・早期治療が原点であり、コロナ蔓延中も極力通常診療の維持に努めてきました。コロナ対策のため入院ベッドは最大70床減少しましたが、これまで入院で行っていた治療を外来でできるものは外来で行う、入院期間を短縮して病床の有効活用に努める等、実臨床に携わる職員の創意工夫によりがん診療へのマイナスの影響は極力防げたと実感しています。
感染症に不慣れながん専門病院でコロナ患者を診ることの不安、風評被害は職員への大きなストレスであったことは否めませんでした。特にコロナ患者に直接対応している職員への中傷や誹謗がごく少数ではあるが院内からもあったことは大変残念でした。身体的にはもちろんのこと、心のケアもこのような非常時には重要であることを痛切に感じました。
がん診療の中断・停止はあり得ないことに誰も異論はないでしょう。未曽有の感染症の流行はがん専門病院の本来業務をいかに継続するか、まさに病院の総合力が問われる
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ことになりました。コロナ対策とがん診療の両立に懸命に取り組んでくれた当センター職員に心より感謝します。

イセクションごとの対応と課題＜外来（看護局）＞
外来では、流行当初から水際対策に重点を置き、出入りの制限と通院患者・付き添い者の来院前の体温測定および体調管理を徹底した。併せて、入口を1箇所にし、サーモグラフィを設置、事務職員の監視協力を得た。また、有熱者に関しては優先診療室を使用し、トリアージを行った。COVID-19流行拡大に伴い、優先診療室を１室から４室に増やし対応した。有熱患者の動線が他患者と重ならないように、待合室は間隔を開け、診療室は医師と患者の距離を保つように掲示物や目印のテープで注意喚起し、レイアウトを変更する等、ソフト面（環境・人員配置）を調整し整えた。
令和３年（2021年）8月からは、全入院患者に入院前ＰＣＲ検査を実施できるよう体制を整えた。また、飛沫感染のリスクが高い内視鏡室では、早期から患者へ、内視鏡検査６日前から健康管理日誌を記載依頼し、医療者には物資を優先配布し、フルＰＰＥで対応した。外来化学療法室では、入院病床数の減少の影響から患者数が増加、同時に患者は罹患による重症化リスクが高いため入院に準じた健康チェックを行う等、看護師の配置数を増やし対応している。
一方で、流行期の優先診療室の稼働状況に準じた診療体制の再構築が課題となっている。具体的には、通常外来診療の合間に優先診療室で診察を行うため、優先診療室の不足、診断までに時間がかかる、外来診療の待ち時間が長くなる等である。
これらの課題に対しては、現在、外来運営会議で事例共有し、全診療科にフィードバックするにとどまっている。
優先診療室・エレベーター・待合室使用後の清掃は看護師が対応している。他にも外来のロビーの拭き上げを看護師、看護補助者、その他のスタッフが診療終了後に行っている。エレベーターをCOVID-19対応で使用した場合の空気洗浄機を保管管理する場所
は外来エリアからの動線が良くないため、今後も感染対策チーム（ICT）との検討が必要である。

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＜入院（看護局入院・７E病棟 ）＞

令和３年（2021年）１月、院内クラスターの発生を機に感染制御室主導のもと当該病棟の出入りを禁止。病棟内ではゾーニング、看護師を配置するとともに感染症コロナ対応病棟として運用を開始した。
神奈川モデルの重点医療機関協力病院としての感染症対応が長期に渡ることを見据え、全室個室の緩和ケア病棟を感染症対応病棟に変更することにした。
陽性者と疑似症例の交差を避けるため、病棟内のゾーニングとスタッフの動線を定めた。また、感染対策に必要な物品を整備、人員は陽性患者対応看護師と疑似症例対応看護師の交差を避けるよう調整したため、ハイケアユニット入院医療管理料の基準に従って感染症対応病棟に配置した。同年３月には感染症対応病棟が始動した。感染症対応病棟では、対応マニュアルを作成し、以下の対応を行った。
当院に通院歴がある患者

・COVID-19疑似症例患者の検査結果判明までの対応
・COVID-19陽性患者の対応

当院に通院歴がない患者・Y-CERTから依頼があったCOVID-19陽性患者の対応
・神奈川県から依頼があった抗体カクテル療法対象者の対応

抗体カクテル療法を開始するにあたっては、多職種が協働し、短期間でクリニカルパスを作成し、標準化を図った。COVID-19陽性・疑似症例患者は突然の入院、隔離、面会禁止等多くの制限が必要になる。看護師は患者の不安や孤独、がん治療の中断や重症化リスクに関する問題など全人的に患者を捉えて看護を実践した。同時に濃厚接触者扱いとなった家族への対応も行った。
想定よりも長期化した感染症病棟の継続による職員の疲弊に対して、セクション長の面談や定期的にカウンセリングルームの活用を紹介した。
課題としては、・病棟を再編成する際の職員への動機づけ
・感染対策物品が不足している際の運用・陽性者、疑陽性患者の院内の動線とゾーニング
・神奈川県広域調整班やY-CERTとのスムーズな連携・陽性者の退院経路、交通手段の手配などが挙げられる。
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＜入院（看護局３Ｅ病棟）＞

当病棟は、COVID-19感染症及び疑似症患者で重症者に対し、気管挿管及び人工呼吸器管理を行えるよう、２室の陰圧室を専用病室として準備した。病棟内、入退室時の動線の確認やゾーニング、気管挿管時のエアロゾル暴露によるスタッフの職業感染リスクへの対応、限られた人員での患者受け入れができるよう、物品の整備や患者受け入れのシミュレーションを行った。
当初、COVID-19の公的ガイドラインが確立されていないこと、感染対策の物品が不足していたことで現場は大混乱した。まず人工鼻を使用した人工呼吸器の準備と管理、気管挿管手技、エアロゾルに対応した感染対策等に必要な技術・業務手順を作成した。
次に、呼吸器回路の組立学習会と技術チェック・PPE着脱のシミュレーションを行った。HCU医師と看護師間で手順等の統一はスムーズにできたが、他の医師との情報共有や周知に困難を要した。例えば、HCU当直医師がPPE装着をしない事象が発生したときは、受け持ち看護師は医師への対応が加わり、業務だけでなく心理的負担が増した。
必要物品については、日本クリティカルケア看護学会等の受入患者準備チェックリストを基に整備した。また、初期対応に必要な処置毎の物品セット化を進め、短時間のドア開放で間接介助が可能となった。
一方で、患者対応がある程度整った後、濃厚接触者となる家族対応が課題となった。
救急搬送から直接病棟に搬送されてくる場合があるため、濃厚接触となりうるご家族はHCUに入室しないよう対策した。
当初、COVID-19陽性患者を受け入れることにスタッフの不安が強く、担当できるか否かの確認と合意を行った。介護や受験生の親であることを理由に合意できなかったスタッフもいた。COVID-19陽性患者に対応するスタッフからは不公平を感じる等、スタッフ間の軋轢も見受けられた。しかし、エビデンスが少しずつ確立されたことや、ワクチン接種によりスタッフ全員がCOVID-19陽性患者の担当に合意することができた。

＜検査（検査科）＞
PCR検査は、令和２年（2020年）６月22日より委託業者が受託開始、８月24日から東ソー自動遺伝子検査装置「TRCReady-80」と専用試薬を用いて院内で検査開始、９月４日から抗原検査簡易キットを購入、12月26日からは時間外対応を開始した。
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病理検査は、感染収束するまでの解剖業務や各検査の検体取り扱いについて取り決めを作成した。呼吸機能検査は、Ｎ95マスク、ゴーグルを装着し、換気を充分に行いながら実施し、原則は術前のみと協力依頼した。
採血室はフェイスシールドを着用すると血管が見えにくいため必須とはせず、マスクと手袋のみで実施した。
その他、職員が出勤停止になった場合に備え、業務に影響が出ないよう体制を整え、業務の見直し、外部業者の来訪の制限を行った。
一方で、発熱に伴う体調不良の患者が防災センターから入り優先診察室に向かうことが理解されておらず、通常どおりに採血室に入ってしまう患者の対応に苦慮した。また、職員の休暇が重なると日常業務の継続が困難となり、業務制限を行う必要があること、窓が無い検査室の換気を行う設備が不充分であり、感染拡大した際の消耗品の安定した供給、委託業者検体検査室に安全キャビネットや防護備品が無いため、臨床の要望に沿えないことが課題であった。

＜放射線（放射線診断技術科）＞
対応としては次のとおり行った。
○標準予防策の対応
感染対策の徹底についてスムーズに行えるようになった。しかし、患者毎にフルPPEの着脱や感染対策をしなければいけない状況で、診療放射線技師の感染リスクや業務過多はコロナ禍以前に比べ増してきている。
○ポータブルX線撮影について
病棟ポータブルX線撮影等では、患者の個々の容体を考慮し、主治医が判断した場合のみ、ポータブルX線撮影が認められることになっている。今回、厚生労働省医政局からの通知では、少しでも新型コロナウイルス感染症の疑いがあれば、外来でもポータブルX線撮影が可能になっており、業務に与える影響は大きい。X線防護プロテクター着用と患者毎にフルPPEの着脱を行う必要があり、業務上煩雑を極めている。
○CT検査について
優先診察室の効率的な運用のために通常予約検査の合間に行っており、動線確保や換気時間確保などを含めて外来患者に多大な迷惑をおかけしている状況とな47

っている。CT検査に要する人員は、グリーンゾーンである操作室に診療放射線技師１名、レッドゾーンである検査室内にフルPPE装着した技師が１名という配置で実施している。
○平日宿直・土日祝日日勤の対応について
平日夜間は宿直、土日祝日は日勤帯に診療放射線技師１名が常駐しているが、業務は多忙である。CT検査等を１名で対応するため、通常より時間がかかってしまう。ポータブルX線撮影や一般撮影はもちろん、造影CT検査やX線TV検査等も頻繁に実施されており、コロナ対応と通常診療が同時に行われている。
課題としては次のことがある。
○機械について少なくともポータブルX線撮影システム１式を感染対策の専用品として備える必要がある。
○人員について日常業務や宿直でのポータブルX線撮影やX線CT検査において、放射線診断技術科として診療のボトルネックとならないよう、スムーズな業務の遂行に向け、他セクションに協力をお願いしていく。

＜放射線（放射線治療技術科）＞
放射線治療技術科においては、治療中に濃厚接触者もしくは新型コロナウイルス感染症疑いとなった患者が発生したため、当科職員は全ての治療患者終了後に個人用防護具（PPE）にて対応し、可能な限り院内の職員及び患者との接触を避けた。
一方、課題としては、病院棟地下1階は窓が無いため換気が効率的にできない環境にあり、換気に時間を要してしまうことがあげられる。
また、頭頚部治療においてはマスクを外しての治療となるため、フェイスシールド等の防護具を装着しての治療を行うが、咳き込み等の症状がある患者が多く、感染の可能性が高くなることも課題となっている。

＜薬剤（薬剤科）＞
薬剤科では、薬剤や物品について院内の新型コロナウイルス感染症対策チームミーテ
ィングに諮り、事務部門、病棟と連携して対応を行った。状況が日々変化する中でそれ48

ぞれの役割に応じて情報を収集し、結束して対応案を考えて周知、実行した結果、１人の感染者もなく、業務を継続して対応することができた。また、ワクチン接種についても、院内の他、神奈川県、横浜市及び旭区と協力して薬剤科スタッフを派遣し、薬剤の調整に協力、迅速な接種に貢献できたと考えている。
一方、課題としては、治療薬の多くが特例承認であることから、発注方法が複雑で、在庫管理に難渋したこと、副作用情報の把握、報告等も必要だが、そのような院内の体制が不十分なことがあげられる。
特に、初期は特定の医薬品や物品の供給難が生じて通常の業務にも少なからず影響が出たこと、感染症の担当者に過重な負担がかかったこと、院内感染を防ぐため、科内でも返品薬の消毒や使用物品の消毒等を行ったが、そのような感染対応について情報が少なく、効果や必要性については不明であったこともある。
また、勤務については、閉鎖的な空間で作業することが多く、密を回避することが難しいことがあげられる。
今後同様の事例に対しては課題点を検討し、混乱や不安のないように対処をしていきたい。

＜栄養（栄養管理科）＞
職員全員健康チェックを毎朝実施、手指消毒の徹底、ドアノブをはじめとして、戸棚や机のこまめな消毒、電子カルテ端末の消毒の徹底など対応に取り組んだほか、次のとおり対応した。
【給食管理】
・感染者専用病棟の配膳車や食器について、洗浄及び消毒方法のマニュアルを作成し、厨房職員（委託業者）と共有した。
・配膳車のルートや時間等の運用方法について、各病棟と調整した。
・下膳時の残菜、食札の破棄の方法及び食器の扱いについて、改めてマニュアルを作成した。また、感染防止対策のためにディスポ食器を使用したかったが、ニュークックチルシステムで食材を再加熱する必要があり、使用できなかった。
【栄養相談】
・入院患者に対し、栄養指導の実施や病棟訪問について、必要最小限に縮小した。

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・外来での栄養相談は、相談室が狭いため３室で使用していた部屋を２室にし、患者と管理栄養士の間隔を空け、窓開け及びサーキュレーターの配置等をして、換気に努めた。併せて患者家族の同席の人数を制限し、感染防止対策をした。
課題としては、残菜、食器の処理等はガイドラインが無いため、当院の工夫での運用となっている。そのため、病棟と連携が取れなくなったり、運用方法について行き違いがあったりしたこと等に関して、整理していく必要がある。
加えて、栄養相談時、家族の同席ができないため指導に対して十分な理解が得られないケースも出ている。また、感染状況による栄養指導件数の減少のため、減収となっている。
栄養相談室は、換気のため窓開けすることにより温度管理が難しく、患者、職員ともに苦痛を感じた。

＜リハビリ（リハビリテーション技術科）＞
横浜市立大学リハビリテーション科医師の会において作成した、「新型コロナウィルス感染症パンデミックにおけるリハビリテーション現場の感染対策」を参考に、リハビリ
テーション部門においても、原則はこの感染対策に従うこととした。

「新型コロナウィルス感染症パンデミックにおけるリハビリテーション現場の感染対策」

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また、COVID-19感染症入院患者に対し、入院患者対応マニュアル（下図）を作成し、リハビリテーションを必要とする患者の対応を行った。数例ではあったが、安全にリハビリテーション治療を実施できた。

一方で、課題としては、・リハビリテーション技術科職員は子育て世代が多く、家族の発熱による自宅待機を余儀なくされ、人員が不足した。
・PPE装着でのリハビリテーション治療は時間がかかり、通常業務への影響が大きいが挙げられる。

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