共 済 契 約 申 込 書 記 載 要 領(共済契約申込に際しての注意事項)

林業退職金共済事業本部「林業退職金共済契約申込書」（様式第００１号）

Ⅰ．記入例を参照のうえ、全ての記入項目についてご記入下さい。
Ⅱ．「契約締結について従業員の意見」は、必ず、林退共制度の対象従業員のお名前をご記入ください。
Ⅲ．共済契約申込の際には、「共済手帳申込書」又は「手帳申込をしない理由書※」のいずれかを同時に提出していただくこととなっておりますので、状況に応じてダウンロードしていただき、必要事項を記入のうえ「共済契約申込書」と併せて林退共支部に提出して下さい。
また、証紙に消印する「印章の印影届」につきましてもご提出ください。
※ 林退共ご加入済み（共済手帳をお持ち）の方を雇い入れたことがご加入の動機の場合等です。
Ⅳ．③の「反社会的勢力排除に関する同意」欄は、同意する場合はレ点を付けてください。なお、同意いただけない場合は共済契約の申込みができないこととなっております。
（参考）「約款」及び「反社会的勢力対応規程」について●独立行政法人勤労者退職金共済機構林業退職金共済約款 (抄)（契約の締結）第１条 (略)
２ 独立行政法人勤労者退職金共済機構（以下「機構」という。）は、別に定める反社会的勢力対応規程に定めるところにより、共済契約の申込みの際に書面による「反社会的勢力を排除する条項」への同意を求めるものとし、同意が得られない場合は共済契約を締結しません。
（証紙の購入等）第９条 (略)２．共済契約者は、次の各号の一に該当する場合には、金融機関に対し、これに該当することを証する書類を提出するとともに、共済契約者証を提示して、その保有する証紙の買戻しを申し出ることができます。
（1）共済契約が解除されたとき（第１６条第１項（4）に該当する場合を除く。）。
（2） (略)
３． (略)
４． (略)（機構が行う契約の解除）
第１６条 機構は、次の各号の一に該当する場合には、共済契約を解除します。ただし、第２号に該当する場
合において、共済契約者が第１９条第１項の届書に同条第２項の申出書を添付して、これを機構に提出したときは、共済契約の存続を認めます。
（1) (略)（2) (略)（3) (略)（4) 共済契約者が共済契約締結時に「反社会的勢力を排除する条項」に同意したにもかかわらず、その後、反社会的勢力であることが判明したとき又は暴力的な要求行為等をしたとき（第三者を利用してする場合を含みます。）●独立行政法人勤労者退職金共済機構反社会的勢力対応規程 (抄)（目的）
第１条 この規程は、独立行政法人勤労者退職金共済機構（以下「機構」という。）反社会的勢力に対する基本方針（平成２５年１２月１２日）に基づき、機構における反社会的勢力との一切の関係を排除するための組織体制その他の対応に関する事項を定めることを目的とする。

（定義）第２条 この規程において「反社会的勢力」とは、次の各号のいずれかに該当する者をいう。
一 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）。以下「暴力団対策法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
二 暴力団員（暴力団対策法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
三 暴力団準構成員（暴力団員以外の暴力団と関係を有する者であって、暴力団の威力を背景に暴力的不法行為等を行うおそれがあるもの又は暴力団若しくは暴力団員に対し資金、武器等の供給を行うなど暴力団の維持若しくは運営に協力し、若しくは関与するものをいう。以下同じ。）
四 暴力団関係企業（暴力団員が実質的にその経営に関与している企業、暴力団準構成員若しくは元暴力団員が経営する企業で暴力団に資金提供を行う等暴力団の維持若しくは運営に積極的に協力し若しくは関与するもの又は業務の遂行等において積極的に暴力団を利用し、暴力団の維持若しくは運営に協力している企業をいう。）
五 総会屋等（総会屋その他企業を対象に不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）
六 社会運動等標ぼうゴロ（社会運動若しくは政治活動を仮装し、又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者をいう。）
七 特殊知能暴力集団等（暴力団との関係を背景に、その威力を用い、又は暴力団と資金的な繋がりを有し、構造的な不正の中核となっている集団又は個人をいう。）
八 前各号に掲げる者と次のいずれかに該当する関係にある者
イ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営を支配していると認められること
ロ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営に実質的に関与していると認められること
ハ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって前各号に掲げる者を利用したと認められること
ニ 前各号に掲げる者に資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められること
ホ その他前各号に掲げる者と役員又は経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること（退職金共済契約の締結拒絶）第４条 機構は、退職金共済契約（以下「共済契約」という。）の申込者に対して共済契約の申込みの際に書面による「反社会的勢力を排除する条項」（相手方に、現在及び将来において反社会的勢力に該当しないことを表明及び確約させ、相手方が反社会的勢力であることが判明した場合に、無催告で契約を解除する条項をいう。以下同じ。）への同意（以下「共済契約申込時の同意」という。）を求めるものとし、同意が得られない場合は共済契約を締結しない。
（退職金共済契約の解除）
第５条 機構は、共済契約の締結後にその相手方が反社会的勢力であることが判明した場合又は自ら若しくは第三者を利用して次の各号のいずれかに該当する行為をした場合には、当該共済契約を解除することができる。この場合において、あらかじめ警察、暴力追放運動推進センター、弁護士等の外部専門機関（以下単に「外部専門機関」という。）と十分に協議し、適切に対応するものとする。
一 暴力的な要求行為
二 法的な責任を超えた不当な要求行為
三 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
四 風説を流布し、偽計を用い、又は威力を用いて機構の信用を棄損し、又は機構の業務を妨害する行為
五 その他前各号に準ずる行為
２ (略)３ 機構は、第１項の規定により共済契約を解除した場合において、当該共済契約を解除した相手方から共済契約申込時の同意を得ているときは、当該相手方が共済契約の解除の時までに納付した掛金の全部又は一部を返還しないことができる。

Ⅴ．本書は１部を作成して、林退共支部にご提出下さい。
Ⅵ．本書のサイズは A4 サイズです。印刷するときは、拡大／縮小率を１００％として印刷して下さい。
Ⅶ．その他、詳細については各都道府県支部にお問い合わせ下さい。
ホームページは下記の URL または、「林退共」で検索してください。
http://rintaikyo.taisyokukin.go.jp/

様式

第 ００１ 号

Ｒ５

林業退職金共済契約申込書

ダウンロード専用用紙

下記のとおり林業退職金共済契約の申込をします。
※＜支部記入欄＞

林業退職金共済事業本部 殿
契約申込日 令和年〒－月日

契約成立年月日 令和

年

共済契約者番号 り－月日

ご担当部署

総務部総務課

住所

東京都港区芝公園1-7-6
申請 名 フリガナ称者 ・タイショクキンリンタイ

退職金林退株式会社

氏
名代氏

役職・氏名
ご総務課長
担
当清退部
署 電話番号
等退職金機構ビル７階

リンタイ

フリガナ

表

林退者名

恭平

03（5400）××××

キンタ

FAX番号

金貯03（3459）××××-①事業の具体的内容
育林業

素材生産業

山林種苗業

製薪炭業

その他（）

②常時雇用する従業員数、今回手帳申し込みする人数および資本金額または出資総額
常時雇用する従業員数

今回手帳申し込みする人数

0 5 0 人

資本金額または出資総額

0 0 0 0 0 万円

0 5 0 人③反社会的勢力排除に関する同意（同意する場合には、 「□」に レ点をご記入ください。）
私は機構の反社会的勢力排除に関して、約款及び反社会的勢力対応規程を確認するとともに、下記事項について同意のうえ共済契約を申込みます。
(ⅰ)共済契約の締結に当っては、現在及び将来にわたり反社会的勢力に該当しないこと、暴力的な要求行為等を行わないことを確約すること。
(ⅱ)上記(ⅰ)の確約にもかかわらず、その後、共済契約者が反社会的勢力である ことが判明したとき又は暴力的な要求行為等をしたとき、機構は無催告で共済契約を解除すること。
(ⅲ)上記(ⅱ)により共済契約が解除された場合は、共済証紙の買戻しを申し出ることができないこと。

④被共済者としない者の範囲（中小企業退職金共済法の定めにより、１～３の者は加入できません。）
レ １． 中退共、建退共、清退共、林退共の被共済者(既加入者)
レ ２． 被共済者になることに反対する意志を表明した者
レ ３． 不正行為によって、退職金の支給を受け、又は受けようとした被共済者であって、その退職金の支給を受け、又は受けようとした日から一年を経過していない者
４． 所定労働時間が特に短い者
５． 近い将来林業以外に働くことが明らかな者、又は無職となることが明らかな者⑤契約締結について従業員の意見記入例 ⇒ 「賛成である」等の具体的な意見を記入してください。

従業員代表者氏名（自署）
（姓）

賛成である

（名）

林退太郎

⑥林退共制度について（林退共制度を何によって知りましたか？）
広報誌（行政機関・団体等）

パンフレット

各種説明会・会議等

その他（ホームページポスター）（注意） 記入にあたっては「記入要領」「約款」及び「反社会的勢力対応規程」をご参照下さい。
林退共使用欄

支部受付日付印

様式

第００１ 号

Ｒ５