歯科材料・金銀パラジウム合金公定価格改革 合理的な価格決定方式へ 「提言」
2021.3.18 神奈川県保険医協会
１．医科ではあり得ない、歯科材料の「逆ザヤ」の現状と仕組み
日本の医療は、健康保険制度による皆保険をベースに医療機関により医療提供がなされている。国民医療費 43.4
兆円（2018 年）の内訳は医科 32.8 兆円（病院 23.2 兆円、診療所 9.6 兆円）、歯科 3.0 兆円、調剤 7.6 兆円となっている。
患者への医療提供の対価として診療報酬が、保険者より審査・支払機関を通じて医療機関に支払われている。この診療報酬は、技術などの医療行為や、医薬品や医療材料などの品目について、国によって個別に価格が決まっており、
1 点＝10 円の点数表示がなされ、通常 2 年に 1 度の頻度で改定がなされている。この公定された、医療提供の経済評
価、診療報酬（「価格表」）は全国一律での適用であり、同一行為、同一材料は健康保険（＝公的医療保険）では、同一価格である。
この診療報酬については古くから、モノと技術の分離評価の観点から、医科では医薬品については「薬価基準」が、歯科では歯科用貴金属については「歯科材料価格基準」が、診療報酬の技術料等とは別建てで設定されている。
医薬品は、医療機関が卸業者との納入価格の価格交渉などの経営努力により、市場価格が下方・下降基調となり、公定価格の薬価との乖離、「差益」が発生する。この「差益」を適正化するため毎回、改定が行われている。改定前年度 9月の市場実勢価格を調査し、その過重平均値に消費税分と前回薬価の一定幅（Ｒ幅：2％）を乗せたものを新たな薬価としている。
薬価「差益」は医療機関の経営原資にまわっており、これは診療報酬改定の度に、技術料に振替えることが中医協で1972 年に建議されていた。が、2014 年以降、この慣行は財務省のＨ26 年度予算「建議書」で、「フィクション」「時点修正」との論で反故にされている。
歯科材料の歯科用貴金属の場合も、薬価と同様に価格改定にあたり、改定前年９月の市場実勢価格を調査し、加重平均値に消費税と前回改定の材料価格の一定幅（Ｒ幅：4％）を乗せて決定する仕組みとなっている。ただ、この歯科用
貴金属はその組成する素材の価格変動が上下にあるため補正が加えられている。それは製品の歯科用貴金属そのものではなく、組成する素材の 10 月～12 月の価格変動分を加味することになっている。
また、通常の 2 年に 1 回の改定とは別に、改定後、半年ごとに（つまり、10 月、翌年 4 月と 10 月の３回）、その４か月
前時点での過去６カ月分の素材価格の平均値の変動が前回改定時点より±5％以上の場合に、その変動幅分の金額を前回改定分に上乗せする「随時改定」を行うこととなっている。
よって、歯科材料の場合、安定的な「差益」が前提でその圧縮・適正化を図る薬価改定と違い、素材価格の変動に左右されるため、素材価格が上昇基調にある場合は公定価格を市場価格が上回り「差損」が生じる仕組みとなっており、急騰、高騰となると、不採算、赤字の、「逆ザヤ」が拡大し嵩んでいくことになる。
代表的な歯科材料の「歯科鋳造用金銀パラジウム合金」（金パラ）は、JIS 規格で含有量が金 12％以上、パラジウム
20％以上、銀 40％以上と定められ、価格変動幅の大きい前二者の貴金属を含有している。パラジウムの工業材料（自動車の排ガスの無害化の触媒）としての需要増大や金の投機資産運用など、これらは国際市場の影響を受けやすく、製品の金パラも同様となる。
この金パラの逆ザヤ問題は 2001 年 3 月 22 日の国会（参院厚生労働委員会）で、小池晃参院議員が当時の坂口力
厚労大臣、大塚義治・保険局長に是正を求めて以来、たびたび問題とされ、20 年もの間、未解決のままとなってきたものである。2019 年秋から 2020 年の高騰は、この矛盾を激烈にし、歯科界が騒然となった。各保険医協会・保団連（全国保険医団体連合会）の歯科用材料価格基準の再改定要求や、当協会の歯科部会長談話、政策部長談話はじめ各保険医協会の抗議声明と自民・共産・無所属の各党会派の国会質問、日本歯科医師会の緊急改定要望など諸々の動きが
連続。

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2020 年 3 月 25 日の中医協では、従来の改定機会の 3 か月後（7 月と 1 月）に、直近 4 カ月前時点の過去 3 か月の素材価格の変動が±15％以上の場合に、変動幅を上乗せする「随時改定Ⅱ」を組み込み、「逆ザヤ」の緩和を図る措置が講じられることとなった。
歯科医療機関は 2019 年 11 月公表の第 22 回中医協の医療経済実態調査で、「損益率」が「マイナス」（赤字）が全
体の 18.0％と２割近く、「対前年度増減」での「マイナス」（経営悪化）は 51.4％と過半数を占める。しかも、保険診療収益の構成比は 77.7％と、2001 年度の 86.0％から急落し、自費診療や健診などに依存を強めており、この下での「逆ザヤ」の深刻化である。
更に、2020 年春のコロナ禍での受診抑制による経営難が重なり、深刻化の色合いが濃くなっている。
歯科材料価格の、通常改定、随時改定Ⅰ（従来の仕組み）、随時改定Ⅱ（新設の仕組み）は、以下のとおりであるが、市場価格が公定価格を下回り、下落基調とならない限りは「差損」発生、拡大・増嵩する矛盾は依然と解消できていな
い状況にある。
◆歯科用貴金属機能区分の基準材料価格改定の計算方法

１） 基準材料価格改定時における算式（通常改定）[{当該機能区分に属する全ての既収載品の保険医療機関等における平均的購入価格（税抜市場実勢価格の加重平均値）} ＋補正幅 ]×{（１＋地方消費税率)×消費税率 }＋一定幅
補正幅 ＝ Ｘ－Ｙ
Ｘ＝当該機能区分の基準材料価格の前回改定以降における金、銀及びパラジウムのそれぞれの取引価格の平均値に、別表に定める当該機能区分に属する特定保険医療材料の標準的な金、銀及びパラジウムの含有比率をそれぞれ乗じて算定される額の合計額（以下「平均素材価格」という。）
Ｙ＝材料価格調査の調査対象月における平均素材価格(注) 令和２年度基準材料価格改定における歯科用貴金属機能区分の一定幅は、改定前の基準材料価格の４／100 に相当する額とする。

２） 随時改定Ⅰ時、随時改定Ⅱ時における算式（当該機能区分に係る随時改定時前の基準材料価格） ＋ 補正幅 × {１＋(１＋地方消費税率)×消費税率}
補正幅 ＝ Ｘ－Ｙ
Ｘ＝当該機能区分の基準材料価格の前回改定以降の平均素材価格
Ｙ＝当該機能区分の前回改定で用いた平均素材価格(注)１ 随時改定Ⅰ時、 上記の算式により算定される額が次の条件に該当する場合には、基準材料価格を改定しない。

0.95≦２）により算定される額／（当該機能区分に係る随時改定時前の基準材料価格）≦1.05
２ 随時改定Ⅱ時、 上記の算式により算定される額が次の条件に該当する場合には、基準材料価格を改定しない。

0.85≦２）により算定される額／（当該機能区分に係る随時改定時前の基準材料価格）≦1.15
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われわれは、暫定的対応ではなく、根本的解決に向けた、金パラを中心とした歯科材料価格の価格決定方式の「抜本改革」が必要だと考えている。ここにその試案を提言し、歯科界のみならず、医療界や行政、政治レベルで、根本的解決に向けた議論と胎動に連動する一石になれば幸いである。ご意見やご批判をお寄せ願いたい。

-2-２.治療材料、衛生材料の価格決定の変遷
医療保険では、ペースメーカーやフィルム、ダイヤライザー、歯科用貴金属などの「治療材料」や、ガーゼ、包帯などの「衛生材料」は、モノとしての費用算定を歴史的に行ってきた。
ただ、衛生材料は購入価格を 10 円で除した点数での請求を認められてきたが、技術料に包括する形となり今は個別算定を、認められていない。
また治療材料も、歯科用貴金属以外は当初は購入価格請求であったものが、ペースメーカーの不正リベート、バック
マージンなどの問題化があり、順次公定の告示価格に切り替えられている。
保険医療材料の保険償還価格の転機となったのは 1993 年（平成 5 年）9 月 24 日の中医協での「特定保険医療材料の評価に関する建議書」であり、ここで 4 つの原則が打ち立てられている。
＜参考：保険医療材料制度の変遷について＞
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000021155.pdf＜参考： 平成 28 年度厚生労働省医政局経済課委託事業／医療機器の保険適用に関するガイドブック＞
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000176118.pdf

ここでは、①市場価格に競争原理が働かないこと、②保険償還価格が医療機関ごとに異なることや、③大臣告示での治療材料の価格設定・価格改定の統一的ルールの不在が問題視され、考え方の整理等がなされ、順次、材料価格基準の形で個々の品目の公定価格化とルールの整理が進められていく。
この過程で、特殊縫合糸、腰部固定帯が手技料に包括や、機能区分の導入などがおこなわれ、今日に至っている。
93 年の建議書の「保険医療材料の評価の原則」は、1）技術料の加算評価（一部の技術に限定＆在宅患者への貸し出し：自動吻合器、自動縫合器，酸素濃縮装置、酸素ボンベ）、2）技術料への包括評価（技術との関係が一体的・密接不可分：眼内レンズ、腹腔鏡（胆嚢摘出術）、3）技術料に平均的に包括して評価（安価・高使用頻度・別途算定が煩雑：チューブ、縫合糸、伸縮性包帯、皮膚欠損用一次的緊急被覆材、一部のカテーテル）、4）価格設定（高額・市場規模大：1）～
3）の評価に適合しないもの）となっている。

３．治療材料の価格決定方式の類型
現在、保険償還が認められている「特定保険医療材料」は、構造・使用目的・医療上の効能効果の観点で類似性のある一群ごとに「機能区分」とし区分し、基準材料価格を決めている。
その際、①新規機能区分の基準材料価格は、1）類似がある場合は、類似機能区分比較方式を原則に、度量衡按分、補正加算（画期性、有用性、改良性、市場性）、価格調整（外国平均価格×1.5 等）が採られ、2）類似がない場合は、原価計算がとられる。また特例的に暫定価格などがある。
②既存機能区分は市場実勢価格の過重平均値に一定幅をプラスする方式を原則に、外国平均価格（相加平均値）との比較で再算定することが組み込まれている。また、歯科用貴金属（金パラ）については、金、銀、パラジウムの国際価格変動に対応するため「随時改定」が特例として組み込まれている。

４．薬価算定方式と治療材料価格決定方式との変遷の相違、歯科用貴金属の価格決定
国民医療費の２割強を占める医薬品は、かつては品目の市場価格の 90％をカバーする天井値を調査翌年度の薬価とする 90％バルクライン（ＢＬ）方式や 81％バルクライン方式を採用していた。これが、1992 年より、薬価の建値制への移行、総価取引山買いやバックマージンなどの日本的商慣行の是正と機を同じくし、加重平均プラス一定幅方式に移行することとなっている。

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保険医療材料は、医療機関の購入価格で償還されてきたが、同一の治療材料でも保険償還価格が異なるなどの問題が指摘され 93 年の建議書以降は価格設定ルールが設定され、基本は加重平均プラス一定幅方式となっている。
ただし、歯科用貴金属に関しては、旧来より歯科材料価格基準（1967 年実施）として、薬価基準に準じた扱いがとられてきており、現在は加重平均プラス一定幅方式だが、以前は薬価同様にバルクライン方式をとっていたとみられる。
この点に関し、厚労省保険局医療課へ 2020 年 3 月に照会し、暫く待ったものの結局、同年 9 月 14 日に「以前の資料は見つからずわからない」とされている。
この点については、保団連が行政文書開示請求し紆余曲折の末に開示された」「平成 23 年度特定保険医療材料価格調査」の集計項目に「加重平均」とならび「ＢＬ90」、「乖離率」が表示されており、旧習の名残りが指標として使われている、と類推される。

５．金銀パラジウム合金の市場実勢価格の変動、下方基調、上昇基調への対応の限界
金銀パラジウム合金（金パラ）の市場実勢価格の経時的推移を追った調査は目にすることはないし、厚労省も持っていない。代替値として、金パラの素材価格を最低含有組成比で試算した数値が使われている。資料のとおり、上下動をしながらも全体的には上昇基調となっており、直近では異常な高騰となっていることがわかる。公定価格の推移と重ねてみると、「差損」「差益」が時々で発生し、均衡をとっているかのように一見思える。しかし、これは流通経費を含んでおらず、素材価格の組成比による理論値であって、製品の市場価格ではない。実際の実勢値は、この理論値よりは高位にあるとみるのが自然であり、総じて「差損」額が上回っているとみられる。
公定価格は通常改定と随時改定で、事後的に調整を図る形となっており、従来、変動幅が６か月で±5％を越えている際と条件があり、しかも素材価格の組成比であり実勢値ではなく、変動幅計算もタイムラグが開きすぎ、長期間平均をとるため、３重の意味で乖離が大きい。
金パラの実勢価格が下方基調の場合は、歯科医療機関経営において、一定の余裕幅が生まれ、歯科医療の再生産、治療への再投資、治療内容・質の向上へと資するものの、一転、上昇基調となった場合は、経営的に不採算を増嵩させ、歯科医療の再生産に支障をきたすことになる。
ちなみに歯科治療で歯科用貴金属を使う歯冠修復・欠損補綴（＝補綴治療）は歯科医療費の 35.5％（Ｈ30 年社会医療診療行為別統計）と最もウエイトが高い。「差損」つまり「逆ザヤ」となるということは、技術料が不当に侵食されていくことを意味し、歯科医師、歯科医療従事者、歯科技工士の士気を挫くことにもつながりかねない。

６．金パラの基準材料価格決定の構造的欠陥と解決すべき不合理 若干の考慮点
現行の金パラの告示価格の決定は、構造的欠陥、本質的矛盾を実は内包している。つまり①2 年に 1 回の通常改定
では市場実勢価格について前年９月を調査対象とし、10 月～12 月の素材の価格平均は加味するが、それ以降、告示価格が示される４月の適用時点で既に市場実勢と時間的な乖離が生じる、また、②随時改定では、4 カ月前時点において、素材価格を遡って過去 6 カ月分平均を基にした判断であり、更にその変動幅分での反映となるため同様に時間的な乖離が生じる。その際、③随時改定の判断基準となる素材価格は、流通コスト等を反映しないことから金パラの市
場実勢と直結していない、④随時改定が見送りの場合、次回に過去 6 カ月分を含む 1 年間分として通算されるため、急激な価格高騰との関係では低位平準化となりかねない、そもそも⑤「逆ザヤ」の過去分は補填されない、と問題含みである。
組成金属の国際価格に左右される金パラだが、それ以外の医療材料は基本、卸業者と医療機関との価格交渉により、市場実勢が公定価格の水準を下回っていくので改定のたびに、加重平均値プラス一定幅方式で、問題は生じない。
つまり、皆保険下で歯科医療の安定的な継続を保障する上では、金パラの価格決定方式を改める必要があるということになる。現在後追いの随時改定のような弥縫策を重ねる方式ではない、現場に即応できる形のものが必要となっている。
その際、①歯科医療機関への適用時点で、購入価格と告示価格との乖離、逆ザヤの乖離が発生しない仕組みとなる-4-

こと、②素材価格（≒市場購入価格）の変動を吸収・反映ができる仕組み、つまりこれまでの不合理を解消することがポ
イントとなる。
また、従来から懸念材料としていわれている、価格変動への対応に際してのレセコンマスターの変更費用の発生や、素材価格（≒市場購入価格）の下落変動の際の「差益」への萎縮理解の払拭も考量に入れる必要がある。

７．合理的改革試案 （並列列記）を考える
以上を踏まえ、考え得る改革案を列記したい。われわれは、既に 2020 年3 月 10 日に「歯科材料・金銀パラジウム合
金の「逆ザヤ」解消へ／皆保険を強化する価格改定方式への改革を求める」政策部長談話で、「金パラの価格決定方式とし例えば歯科レセプトの摘要欄に購入価記載をさせ集約し、最頻値や中央値、平均値、95％バルクライン値（最小値から積み上げで 95％の値）などの採用や差益幅増も含め、合理的価格をひと月遅れで毎月変動し現場反映させる仕組み」を一案として出している。
今回、改めて多角的に方法論を検討してみた。

1）購入価格請求方式
 Ｐ/10 円 （Ｐ＝購入価）
各医療機関の購入価格を 10 円で除し、治療行為項目毎の「平均使用量」に基づき点数算定をし請求をする。「平均使用量」は現在同様、厚労省が指標を示す。
ただ、購入価格の差が治療費の差となり、皆保険の理念と不整合が生じるとの指摘がある。

2）バルクライン方式
 95％バルクライン方式
現在の加重平均方式に比べ、高値設定となる。旧来は 90％バルクだがより高い 95％がカバーされる価格とする。これに現行方式で平均素材価格の変動分を加味する。
この場合、当初の告示価格は従来より高位となり、ベースが高くなった分だけ、素材価格高騰の際の乖離幅は狭くなるが、現在の構造的欠陥は引き継ぐ形となる。

3）加重平均方式の改善
現行は 9 月の市場購入価格に 10-12 月の平均素材価格の変動分の補正であるが、これに、前年の 1-3 月分の変動分を加算する。現在、直近の 1-3 月分の補正は技術的に無理とされており、次善策として前年分を加味する。
この場合、追加「補正」がマイナスとなる可能性もあること、従前の構造的欠陥は引き継ぐことになる。

4）超過価格設定＆事後調整方式
現行の価格決定方式の基準値の１．５倍を告示価格とし、6か月単位の「随時改定」の際に、4 カ月前時点での過去
半年分の平均素材価格の変動分を基準値にのせ、告示価格との乖離幅が 5％以上ある場合に、その分を補正する。
なお、この際の「１．５倍」という数値は、前年分（１年間分）の平均素材価格と、告示価格との乖離分を毎回、「倍数」
で数値化し代替することも一方である。
補正は高値設定したものを事後に 5％要件でマイナス補正を加えていくものなので、少なくとも「逆ザヤ」は生じることはほぼないと思われる。が、先行した超過分は、過剰との指摘は受けることになる。破格の高値設定で告示価格がスタートするので、タイムラグ問題などの構造的欠陥は吸収され、露顕することはなくなると考えられる。

５）購入価格請求＆審査補正
 Ｐ/10 円 ②全国の加重平均の 1.1 倍超は基金・連合会の個別面談（または個別指導）-5-

購入価方式の変形バージョンだが、各医療機関はレセプトの「摘要欄」に購入価格を記入（30ｇ1 包装単位価格・
購入日）し、支払基金と国保連合会で加重平均値を算出し（県単位）ひと月遅れで、各医療機関の購入価算定分から減額補正をする。あわせて、全国の加重平均値の 1.1 倍超の購入価の医療機関には個別面談（ないしは個別指導）とする。その際、合理的説明がつけられれば問題なしとする。不当な高値請求を謙抑的にする仕組みを入れ込む。
これにより、極端な治療費のバラつきは抑えられるが、医療機関側の個別面談等での過剰な心理的負担は現存しており、受け入れが問題となる。
また支払基金・国保連合会の事務的負担が派生することになる。

６）口腔機能障害療養費（仮称）支給
障害者の移動等の身体の機能を代替・補完する治療用装具に準じ、保険給付と別枠で療養費支給とし、患者負担は定額上限制か低定率制とする。受領委任方式とし、支給額は購入価でＰ/10 円とし、請求価格の 90％での暫定支払いとし、事後に請求価格の加重平均で告示価格を決定し、事後清算を組み入れる。
金パラの「モノ」扱いが進む形となり、保険外併用療養費化への展開などの政策的危険性への牽制がより必要となる。

８．改革にあたっての根拠にふれて皆保険制度の下での医療提供は、憲法第 25 条第 1 項（生存権保障）・第 2 項（国の責務）、健康保険法第 1 条（目的）、第2 条（基本理念）、第52 条（保険給付の種類）「療養の給付」、第63 条、（療養の給付）ならびに療養担当規則第1 条（療養の給付の範囲）「薬剤又は治療材料の支給」、第 2 条（療養の給付の担当方針）、第 19 条第 2 項（使用医薬品
及び歯科材料）に基礎をおいている。
つまり、医療サービスそのものを提供する、「現物給付」原則の歯科治療は、使用する歯科材料が決まっており、妥当適切な療養の提供にあたり、それを裏打ちする診療報酬の支払いは不可欠となる。現在の状態は、憲法第 25 条
第 2 項などに背馳しており、金パラの告示価格決定の改革は道理のある話である。

９．考慮すべき視点
先述の改革試案で触れているが、金パラの価格決定方式の改革にあたり、考慮すべき視点についていくつか触れておきたい。
第一は、皆保険の公平性の理念の体現との離反がないようにすることである。例えば、購入価格を 10 円で除して請求するとした場合に、歯科診療所の購買力の多寡により患者の受ける歯科医療費に格差が発生することになる。これを是正する仕組みを入れ込まないといけないということである。
第二に、医療保険財政への影響と患者負担問題を解決することも必要となる。
現在の乖離幅は総医療費の 0.1％程度だが、歯科医療費の 1.6％に相当する。これを解消し、価格決定方式を改革
して、安定的に維持していくためには財源を要することになる。ざっと見積もって、少なくとも 400 億円強～500 億円
強を要する。
医療保険財政は、「保険料：税金：患者負担＝2：1：0.5」の財政構造となっており、つまり給付増となった分だけ、イコール負担増となり、保険料や患者負担の実額が増加する。患者の反発は直截的に生じることとなる。
価格決定方式の改革がなしえた場合に、歯科の1件当たり点数は1,248.7 点（2018年）であり、20点程度の増加、患者負担で 60 円程度の増加となる。患者個々の負担は小さく見えるが、国費換算で 100 億円強、改定財源 0.1％に相当する。近年の実質マイナス改定の連続を振り返れば低い壁ではない。
通例で考えれば、例えば５年間での段階的解消、つまり価格決定方式の５年間での移行とし、適用範囲や適用医療機関に過渡的措置を加えるなども考えるべきである。
当協会では患者負担解消を 2007 年来、提案してきており、医療現場の治療の円滑化を考えれば、この方向への施策転換も進めるべきである。

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第三に、他の治療材料との比較考量や、第四に日本医師会など医科サイドの理解や、政治（与党）の理解、中医協の理解、マスコミの理解、国民の理解をどう形成するかも付随して考えることも必要となる。

10．材料公庫・公社（国による買取配給）について
従前より、歯科界では金パラの価格決定問題について、材料公庫・公社を創設し、国で金パラを買い取り各歯科医療機関に配給すべきだという声が根強くある。この件についても少し触れておきたい。
道理がある主張であるが、価格決定方式を変更するより、その実現までの道筋での手数、手続きの多さが格段に異なることになる。
考え得る点は、最低でも、①法律変更（療養の給付からの分離改定と、公庫・公社設立の別法が必要）、②公社設立、③人員の配置、④公社運営・維持のための予算確保、⑤金パラ購入の予算の枠組み作りと予算化、⑥金パラの国の購入に伴う競争入札、随意契約などの選定、⑦金パラの購入・納入・保管、⑧公的な責任による配給網の整備、⑨公庫・公社と歯科医療機関の間の個別契約、⑩同じく納入価格代金の決済関係実務など、多岐にわたる、ハードルが高い。
価格決定方式の変更は、中医協決定と通知発出で少なくとも可能である。

11．価格決定方式の変更の状況と市場価格調査のブラックボックス化の改善
特定保険医療材料の保険償還価格算定の基準については、診療報酬改定のたびに業界ヒアリングなどを行い、計算式や補正加算の方法、機能区分、価格調整、特例措置など、随時、変更、修正が加えられてきている。金銀パラジウム合金の価格決定方式（算定方式）を根本から問い直し、合理的な決定方法を公式な議論の俎上にあげることは、この間の経緯から可能である。
また、改定のたびに行われている市場価格調査の透明化を図っていくことは、関係者の合意形成や批判・不満の解
消には不可欠である。現状、保険医療材料は、医科、歯科、調剤の全ての材料に関する総価格で、公定価格と市場価格の平均乖離率が示されるだけで、品目（例：インスリン製剤等注射用ディスポーザブル注射器、皮膚欠損用創傷被覆材、血管内手術用カテーテル、レジン歯、歯科用材料等）はおろか、医科、歯科、調剤、各々別の乖離率さえも示されない。
つまり金銀パラジウムの公定価格と市場価格との乖離率は公開されていない。当然ながら、製造費、人件費、流通経費や利益を含んだ、金銀パラジウムの市場実勢価格と、理論値である素材価格の、「実態的差額」や「差額率」も不明のままである。この下で、根拠不明のまま、市場実勢の価格調査を補完する手立てとして、素材価の理論値をもとに試算価
格と変動幅が示され、随時改定で「告示価格（公定価格）」がその実施の是非を含め決定されている。
医薬品の場合は、全体の平均乖離率に加え、内用薬、注射薬、外用薬、歯科用薬剤の「投与形態別」に乖離率が明示され、更には投与形態別に糖尿病用剤、血圧降下剤などの「主要薬効群別」にも乖離率は明示されている。
この特定保険医療材料の市場価格調査を担っている医政局経済課材料価格係は、健康保険法と統計法に基づく一般統計調査で非公表を前提に行っており、銘柄別収載の薬価基準と違い、品目別の材料基準とは相違があり、公表前提とした場合に回収率に影響がでる可能性を当協会の照会に応答している。ただ、卸業者全数を対象とした特定保険
医療材料価格調査の回収率 69.8％（Ｒ元年＜2019 年＞調査）に対し、同じく卸業者全数を対象とした薬価調査の回
収率は 87.1％（同）と高く、ある程度の大枠での公表が、回収率低下、ひいては調査の精度、信頼度を毀損することにつながるとは考えにくい。
中医協の議論で合意がなされれば、この金銀パラジウムの市場価格の乖離率の公表、ないしは近似的数値の公表は可能となっている。透明度の向上は、歯科関係の疑念払拭にも大きく資するものとなる。この点は、金銀パラジウムの公定価格の改革において、大事なポイントとなっている。

12．結論として
以上、縷々述べてきたが、当協会としては、合理的価格決定方式として「4）超過価格設定＆事後調整方式」を推奨したいと考える。理由は①「逆ザヤ」が殆ど生じない、②よって技術料への浸食がない、③厚労省による調整システム-7-

を伴う、④公的医療保険の仕組み、建付けに則っているからである。なお、過渡的な比較劣位の方式として、高止まり
懸念や調整介入はない欠点はあるものの、簡便さから「1）購入価格請求方式」を考慮の範囲としたい。
前段の④に関しては少し説明が要る。そもそも保険診療とは、全国健康保険協会（以前は政府）、市町村、企業などを母体にした保険者が、医療という「保険給付」を被保険者・被扶養者に為すことを、健康保険法等で法定された仕組みである。この保険給付は「療養の給付」を原則とし、医療そのものの提供を保険者に義務付けている。ただ、保険者は直接の医療提供が不可能なため、保険者は医療機関と契約を結び、その提供を医療機関が代替し、その対価を診療報酬として保険者に請求する形をとっているのである。この契約した医療機関を「保険医療機関」と規定し、診療をする医師を「保険医」として行政に登録して責任をもたせ、医療（保険給付）を提供しているのである。
保険医療機関と保険医は、健康保険法は勿論のこと、診療の指針である「療養担当規則」（保険医療機関及び保険医療養担当規則＜省令＞）を遵守し医療提供をすることになる。保険給付の対象とする医療は、診療報酬点数表と薬価基準に収載された医療である。金パラなどの治療材料の使用も、この決め事に沿っている。
ちなみに、保険者と保険医療機関との関係は双務契約であり、その契約の約款は、療養の給付（健保法 63 条第 1項）、受給方法（63 条第 2 項）、診療または調剤に従事しうる者（64 条）、保険医療機関・保険医等の責務（70 条・72
条）、指導（73 条）、診療報酬（76 条）、質問および検査（60 条）、指定の取消（80 条）、登録取消（81 条）、諮問（82 条）、弁明の機会の付与（83 条）などであり、これらがいわば法定約款に相当する。
実際、保険者は個々個別に医療機関と契約を結ぶのは莫大な数に上り、事実上不可能なため、都道府県知事が保険者に代わって締結をすることを法定し、これを「指定」と規定している。
被保険者は保険医療機関で被保険者証を提示し受診することで患者となり、保険診療が初診から開始される。いわば保険診療契約が成立することになる。そして、治癒または死亡、中断のいずれかに至るまでは保険診療が継続することになる。尚、この診療における患者と保険医療機関との関係は、結果責任の請負契約ではなく、医療行為に対する準委任契約となる。
以上を鑑みれば、そもそも社会通念上、逆ザヤとなる「契約」それ自体がありえず、「不採算」を強いる契約というのは契約として「破綻」している。
まして社会事業、憲法 25 条を背骨とする社会保障制度の公的医療保険の提供にあたっては、この逆ザヤ現象が時折生じ解消がなされず、事実上の放置となることは本来、論外である。「差益」の時期と「差損」の時期の交互で結果的に相殺されバランスがとれるからいいという「理屈」も成り立たない話である。
当協会としては、これに拘泥するものではなく、先述した方法論も一方であり、それ以外も合理的改革案は多々存在しうると考えている。
ただ、長らく金パラ価格の不合理が歯科界で問題になっていながら、是正要求運動などはありつつも、代替案、改革案などの政策的探究が一向に進んでいかないことに多くが切歯扼腕、隔靴掻痒の感を抱いたまま今日に至っている。
この状況を少しでも変え、一歩でも前進させたいとの思いで、今回の提言発表にこぎつけている。歯科医療の全身疾患との関連性や、歯科医療が高齢社会の下でＱＯＬ向上により資することへの国民理解も昨今広がってきている。
歯科治療の発展のため、医療界、行政、政治、マスコミなど垣根を取り払い、歯科用貴金属の価格設定に忌憚のない意見交換と政策論が、この提言を機に展開されることを期待したい。
また、この提言を発端に、ひいては治療材料や歯科医療のあり方へ迄、国民的議論が交わされることとなれば望外の喜びである。

-8-記者会見配布用

歯科材料・金銀パラジウム合金公定価格改革
合理的な価格決定方式へ「提言」

神奈川県保険医協会
2021.3.18

「逆ザヤ」が発生しない

金パラの「価格決定方式」の“抜本的”改革へ一石を投じます神奈川県保険医協会

2

「提言」の概要
1.

医科ではあり得ない、歯科材料の「逆ザヤ」の現状と仕組み

2.

治療材料、衛生材料の価格決定の変遷

3.

治療材料の価格決定方式の類型

4.

薬価算定方式と治療材料価格決定方式の変遷と相違、歯科用貴金属の価格決定方式

5.

金銀パラジウム合金の市場実勢価格の変動、下方基調、上昇基調への対応の限界

6.

金パラの医療材料価格基準の構造的欠陥と解決すべき不合理 若干の考慮点

7.

合理的改革試案（並列列記）を考える

8.

改革にあたっての根拠にふれて9.

考慮すべき視点

10. 材料公庫・公社（国による買取配給）について
11. 価格決定方式の変更の状況と市場価格調査のブラックボックス化の改善
12. 結論として

神奈川県保険医協会

3

1. 医科ではあり得ない、
歯科材料の「逆ザヤ」の現状と仕組み•

歯科医療費 3兆円 全体43.4兆円の7％（2018年度）•

皆保険制度 「点数単価方式」▽ 診療報酬点数表 （医療行為・医療技術等）▽ 薬価基準（医薬品）

市場実勢価格（9月）（加重平均）+Ｒ２％
安定的な「差益」が前提でその圧縮・適正化を改定で図る▽ 歯科・材料価格基準（歯科用貴金属）＝金銀パラジウム合金等＊市場実勢価格（9月）（加重平均）+Ｒ４％+組成材料変動幅（10～12月）

素材価格が上昇基調にある場合は公定価格を市場価格が上回る「差損」が生じる＊通常改定+随時改定 国際価格変動に対応（≒市場価格の上下変動の補正）
特に 「歯科鋳造用金銀パラジウム合金」（ＪＩＳ規格：金12％、銀40％、パラジウム20％） 投機資産、工業材料• 2001.3.22 小池晃参議院議員が国会で追及 20年間も未解決• 2019秋～2020 金パラ急騰で歯科界騒然→「随時改定Ⅱ」の導入 ３ヵ月±15％• 歯科医療機関 「損益率」マイナス（赤字）が18.0%(2019.11中医協・医療経済実態調査）• 保険収益 構成比77.7％（2019年度）← 86.0％（2001年度）
神奈川県保険医協会

42019年秋からの金パラの急騰状況
実勢価格と大幅に乖離する告示価格

作成：全国保険医団体連合会

神奈川県保険医協会

5

通常改定と随時改定Ⅰの仕組み

作成：全国保険医団体連合会

神奈川県保険医協会

6

追加された随時改定Ⅱの仕組み

作成：全国保険医団体連合会

神奈川県保険医協会

7

過去から問題の「逆ザヤ」
2010年に「乖離率10％→5％」の随時改定へ変更も矛盾は解消せず

作成：岡山県保険医協会

神奈川県保険医協会8

金パラの「逆ザヤ」は期間も金額も、「利ザヤ」を上回る

作成：岡山県保険医協会

神奈川県保険医協会9金パラの公定価格の計算方法＜通常改定＞

神奈川県保険医協会 10金パラの公定価格の計算方法＜随時改定＞

神奈川県保険医協会 11

金パラ：「市場実勢価格」による「基準材料価格」改定と平均「素材価格」を使った「随時改定Ⅰ、Ⅱ」の関係

神奈川県保険医協会 12随時改定時に「試算価格」を算出する際に、構成比で理論的計算される「素材価格」の推移

神奈川県保険医協会 13

素材価格と公定価格の20年間の推移

作成：全国保険医団体連合会（日本歯科医師会2021.3.12代議員会資料より）

神奈川県保険医協会 14

横浜市A歯科医院の金パラの購入価格
10年間の推移

神奈川県保険医協会 15

２．治療材料、衛生材料の価格決定の変遷「治療材料」（例：ペースメーカー、フィルム、ダイアライザー、歯科用貴金属など「衛生材料」（例：ガーゼ、包帯等）
以前は上記は 「購入価格請求」： P（購入価格）/10円 （注：歯科用貴金属以外）
現在は、• 「衛生材料」は」技術料に包括 （個別算定不可）• 「治療材料」は４原則で整理① 技術料の加算評価（一部技術に限定＆在宅貸出：自動吻合器等）② 技術料への包括評価（技術と密接不可分：眼内レンズ等）③ 技術料に平均的に包括（安価・高使用頻度：チューブ、縫合糸等）④ 価格設定（高額、①～③以外）
上記の契機
不正リベート、バックマージンの発覚
１９９３年９月２４日「特定保険医療材料の評価に関する建議書」
問題点 １）市場価格に競争原理が働かない
２）保険償還価格が医療機関ごとに異なる
３）価格設定・価格改定のルール不在
神奈川県保険医協会 16

３．治療材料の価格決定の類型「特定保険医療材料」• 「機能区分」＝構造・使用目的・効能効果で類似性のある一群ごとに区分「基準材料価格」の類型①新規機能区分１）類似がある場合
原則：類似機能区分比較方式
・度量衡按分・補正加算（画期性、有用性、改良性、市場性）
・価格調整（外国平均価格×１．５倍等）
２）類似がない場合
原価計算
特例的に暫定価格等②既存機能区分
原則：市場実勢価格（加重平均）＋一定幅（R）
・外国平均価格（相加平均）比較再算定・随時改定（国際価格変動対応） ＜歯科用貴金属＞
神奈川県保険医協会 17

4. 薬価算定方式と治療材料価格決定方式との変遷の相違、歯科用貴金属の価格決定「薬価基準」
以前 バルクライン（BL）方式 （９０％、８１％）＊市場価格の該当％をカバーする天井値↓
９２年 加重平均値＋一定幅「保険医療材料」
以前 購入価格償還↓
９３年 加重平均値＋一定幅 （価格設定のあるもの）「歯科用貴金属」
以前 バルクライン（BL）方式 （９０％、８１％）＊市場価格の該当％をカバーする天井値↓
９２年 加重平均値＋一定幅
神奈川県保険医協会 18

５．金銀パラジウム合金の市場実勢価格の変動、
下方基調、上昇基調への対応の限界
市場実勢価格の経時的推移の公的調査の不在代替値 「素材価格」 組成比による理論値
ー実勢値は流通経費を含め高位にある 「差益」減少、「差損」増大が実態

金パラ改定の限界（問題点）
１）事後的調整 （過去分の調整不可）
２）６カ月単位、±５％乖離が条件
３）指標は素材価格（実勢価格の反映不十分）「乖離」
４）タイムラグが大きい（即応性が欠落）「乖離」
５）長期間平均（乖離幅の縮小反映）「乖離」
６）上昇基調では不採算増嵩、歯科医療に支障
ー技術料の侵食、歯科医療従事者の士気を挫く

歯冠修復・欠損補綴 歯科医療費の３５．５％（H３０）
神奈川県保険医協会 19

６．金パラの医療材料価格基準決定の構造的欠陥と解決すべき不合理 若干の考慮点「構造的欠陥、本質的矛盾」①通常改定：９月調査値＋１０～１２月素材価格
１～３月変動補正不能で適用時の時間的乖離②随時改定：適用４カ月前時点での素材価格の過去６カ月平均値
変動幅分＆時間的乖離③随時改定：判断基準が素材価格（理論価）で市場実勢と直結しない④随時改定：見送りの場合、過去６カ月分を含む1年間分で通算 低位平準化⑤「逆ザヤ」の過去分は補填されない• 医療材料：基本的に卸業者と医療機関の価格交渉で公定価格を漸次、低減• 金パラ 後追いの随時改定（「弥縫策」）を重ねる方式からの転換が必要
転換のポイント①材料価格基準の適用時点で「逆ザヤ」が発生しない仕組み②素材価格（≒市場購入価格）の変動を吸収・反映できる仕組み
神奈川県保険医協会20

７．合理的改革試案（並列列記）を考える①
１）購入価格請求方式• P（購入価格）/10円 ―治療行為項目毎「平均使用量」に基づき点数算定請求 「平均使用量」は厚労省が指標提示• 購入価格の差が治療費の差となり皆保険の理念と不整合

２）バルクライン方式• 95％バルクライン方式 ―これに現行方式の平均素材価格の変動分を加味• 現在の構造的欠陥は引き継いだまま

３）加重平均方式の改善• 市場購入価格（９月・加重平均）+平均素材価格変動分（10～12月）＋前年1～3月分の平均素材価格の変動分• 現在の構造的欠陥は引き継いだまま

神奈川県保険医協会 21

７．合理的改革試案（並列列記）を考える②
４）超過価格設定＆事後調整方式• 通常改定時の価格決定方式の「基準値」（現行の材料基準価格）の1.5倍を告示価格とし、6カ月単位の「随時改定」の際に過去半年分の平均素材価格の変動分を基準値にのせ、告示価格との乖離率が5％以上ある場合にマイナス補正をする。
• 高値設定での告示価格のスタートであり、構造的欠陥は露見しない

５）購入価格請求＆審査補正①P（購入価格）/10円②全国の加重平均の1.1倍超は審査支払機関の個別面談 ―医療機関がレセプト「摘要欄」に購入価格を記入し、審査支払機関で全国の加重平均値を算出し、ひと月遅れで超過する医療機関に関し減額補正をする。また1.1倍超の購入価の医療機関の個別面談を組み込み、高値請求を謙抑的にする。
• 医療機関側の心理的負担、審査支払機関の事務的負担が派生

６）口腔機能障害療養費（仮称）支給• 治療用装具療養費に準じ、購入価格請求とし、90％暫定支払いとする。
―事後に請求価格の加重平均で告示価格を決定し、事後精算を組み入れる。
患者負担は定額上限制か低定率制とし、受領委任方式とする。
• 金パラの「モノ」扱いが進む。混合診療化のへの展開する危険。
神奈川県保険医協会22

＜参考＞治療用装具療養費の支給範囲

神奈川県保険医協会23

８．改革にあたっての根拠にふれて【皆保険制度の医療提供の基礎】• 憲 法 第25条第1項（生存権保障）、第2項（国の責務）• 健康保険法 第1条（目的）、第2条（基本理念）、第52条（保険給付の種類）「療養の給付」、第63条（療養の給付）• 療養担当規則 第1条（療養の給付の範囲）「薬剤又は治療材料の支給」、第2条（療養の給付の担当方針）、第19条第2項（使用医薬品及び歯科材料）

つまり、医療サービスそのものを提供する、「現物給付」原則の歯科治療は、使用する歯科材料が決まっており、妥当適切な療養の提供にあたり、それを裏打ちする診療報酬の支払いは不可欠となる。現在の状態は、憲法第25条2項などに背馳しており、金パラの告示価格決定の改革は道理のある話である。

神奈川県保険医協会24

９．考慮すべき視点＜価格決定方式の改革での考慮すべき視点＞
第一：皆保険の公平性の理念の体現との離反がないようにする。（治療費格差の制御）
第二：医療保険財政への影響と患者負担問題を解決する。（国民的理解）•

現在の乖離幅は総医療費の0.1％、歯科医療費の0.5％に相当する。

•

必要財源400億円強～500億円強を要する。

•

医療保険財政：「保険料：税金：患者負担＝2：1：0.5」の財政構造•

給付増となった分だけ、イコール負担増となり、保険料や患者負担の実額が増加する。

•

価格決定方式の改革→歯科の件当点は1,248.7点（62点増）、患者負担は186円増加（2018年社会医療診療行為
別調査）。

•

国費換算で100億円強、改定財源0.1％に相当する。

•

近年の実質マイナス改定の連続を振り返れば低い壁ではない。

•

例えば５年間での段階的解消、つまり価格決定方式の５年間での移行とし、適用範囲や適用医療機関に過渡的措置を加えるなども考えるべきである。

•

当協会では患者負担解消を2007年来、提案してきている。

第三：他の治療材料との比較考量
第四：日医などの理解、政治（与党）の理解、中医協の理解、マスコミの理解、国民の理解をどう形成するか。
神奈川県保険医協会25

１０．材料公庫・公社（国による買取配給）について
従前より、材料公庫・公社を創設し、国で金パラを買い取り各歯科医療機関に配給すべきだという声が根強くある。

価格決定方式を変更するより、実現までの距離がある。
＜考え得る必要な措置＞① 法律変更（療養の給付からの分離改定と、公庫・公社設立の別法が必要）② 公社設立③ 人員の配置④ 公社運営・維持のための予算確保⑤ 金パラ購入の予算の枠組み作りと予算化⑥ 金パラの国の購入に伴う競争入札、随意契約などの選定⑦ 金パラの購入・納入・保管⑧ 公的な責任による配給網の整備⑨ 公庫・公社と歯科医療機関の間の個別契約⑩ 同じく納入価格代金の決済関係実務など、多岐にわたる、ハードルが高い。

価格決定方式の変更は、中医協決定と通知発出で少なくとも可能である。

神奈川県保険医協会26

１１．価格決定方式の変更の状況と市場価格調査のブラックボックス化の改善•

特定保険医療材料の価格算定の基準は、診療報酬改定のたびに業界ヒアリングをし、計算式や補正加算の方法、機能区
分、価格調整、特例措置など、随時、変更、修正されている。金銀パラジウム合金の価格決定方式の公式な議論の俎上にあげることは可能である。根本改革も、同列であり、同様。

•

また、市場価格調査の透明化を図っていくことは、関係者の合意形成や批判・不満の解消には不可欠。現状、保険医療材
料は、医科、歯科、調剤の全ての材料に関する総価格で、公定価格と市場価格の平均乖離率が示されるだけで、品目（例：インスリン製剤等注射用ディスポーザブル注射器、皮膚欠損用創傷被覆材、血管内手術用カテーテル、レジン歯、歯科用材料等）はおろか、医科、歯科、調剤、各々別の乖離率さえも示されない。つまり金銀パラジウムの公定価格と市場価格との乖離率は公開されていない。当然ながら、製造費、人件費、流通経費や利益を含んだ、金銀パラジウムの市場実勢価
格と、理論値である素材価の、「実態的差額」や「差額率」も不明のままである。

•

医薬品の場合は内用薬、注射薬、外用薬、歯科用薬剤の「投与形態別」に乖離率が明示され、更には投与形態別に糖尿病用剤、血圧降下剤などの「主要薬効群別」にも乖離率は明示されている。

◎ 市場価格調査を担っている医政局経済課材料価格係は、公表前提とした場合に回収率に影響が出る可能性を当協会の照会に応答している。 ただ、卸業者全数を対象とした特定保険医療材料価格調査の回収率69.8％（Ｒ元年＜2019年＞調査）に対し、同じく卸業者全数を対象とした薬価調査の回収率は87.1％（同）と高く、ある程度の大枠での公表が、回収率低下、ひいては調査の精度、信頼度を毀損することにつながるとは考えにくい。
•

中医協の議論で合意がなされれば、この金銀パラジウムの市場価格の乖離率の公表、ないしは近似的数値の公表は可能となっている。透明度の向上は、歯科関係の疑念払拭にも大きく資するものとなる。この点は、金銀パラジウムの公定価格の改革において、大事なポイントとなっている。
神奈川県保険医協会27

１２．結論として
当協会としては、合理的価格決定方式として「4）超過価格設定＆事後調整方式」を推奨したいと考える。
理由は①「逆ザヤ」が殆ど生じない、②よって技術料への浸食がない、③厚労省による調整システムを伴う、④公的医療保険の仕組み、建付けに則っているからである。
なお、過渡的な比較劣位の方式として、高止まり懸念や調整介入はない欠点はあるものの、簡便さから「1）購入価格請求方式」を考慮の範囲としたい。
• 保険者は直接の医療提供が不可能なため、医療機関と契約を結び、その提供を医療機関が代替し、対価を診療報酬として保険者に請求している• そもそも社会通念上、逆ザヤとなる「契約」それ自体がありえず、「不採算」を強いる契約というのは契約として「破綻」している。
• 推奨した提案に拘泥はしていない。長らく金パラ価格の不合理が歯科界で問題になっていながら、代替案、改革案などの政策的探究が一向に進んでいかない、この状況を少しでも変え、一歩でも前進させたいのが本願である。

神奈川県保険医協会28