(2) こども医療センターア

総括 こども医療センター

総長

町田治郎

令和２年（2020年）４月７日に神奈川県庁で、医療危機対策統括官の阿南先生、健康危機管理課の吉田副課長、神奈川４大学（横浜市立大、聖マリアンナ医科大、東海大、北里大）の小児科教授と神奈川県立こども医療センター総長が集まり、小児領域の新型コロナウイルス感染症対応意見交換会が行われました。その後も横浜市立大小児科の伊藤教授が中心となり神奈川県内の小児科をもつ医療機関でメール審議が重ねられました。
結論として、神奈川県を６ブロックに分割し、次の中核施設を軸に連携診療体制を設計することになりました。
川崎聖マリアンナ医科大学病院

横浜（北部） 昭和大学横浜市北部病院（南部） 横浜市立大学附属市民総合医療センター
相模原・県央北里大学病院

伊勢原・秦野東海大学医学部付属病院

東湘・西湘
横須賀・三浦藤沢市民病院
横須賀市立うわまち病院

また、横浜市立大学附属病院と神奈川県立こども医療センターは可能な限りwhite（なるべく新型コロナウイルス感染症を受け入れない病院）として承認されました。ただし、ECMOの適応を考えるような重症例は当センターのICUで２例受け入れることになりました。以後、現在まで神奈川県内の基本的な体制は変わりません。
しかし、当センターかかりつけの患児は免疫力の弱っている児が多く、肺炎で疑似症例として入院してきます。また、他院からの紹介患者でも発熱のある白血病、化膿性疾患、急性腹症なども疑似症例として扱う必要があります。PCR検査の結果がでるまでは
HCU-1病棟で隔離する必要があり、陽性が確認された場合はゾーニングを行い隔離しながら治療を行っています。一方で、新生児の複雑な外科疾患や先天性心疾患、急性腹症、小児がんの手術など神奈川県で当センターしかできない疾患も多数あり、その受け入れは、神奈川県の小児医療の最後の砦として死守すべきと考えております。そのため県内の感染状況により臨機応変にベッドコントロールを行ってきました。今後も今までと同様に状況に応じ神奈川県および病院機構による人事面や財政面での支援をお願いできれば幸いです。
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イセクションごとの対応と課題＜外来（看護局）＞
外来の対応としては、まず、看護局及び事務局等で最大５人の人員体制を敷き、令和２年（2020年）２月から来所した際の検温と問診票の聞き取りを入館時のチェックとして実施してきた。その際、何らかの症状が認められた場合には外来看護師が救急外来へと案内していたが、サーモグラフィを導入した令和３年（2021年）１月以降は感染管理認定看護師がその役割を担っているほか、入館時のチェックに係る人員も事務１人まで縮小した。救急外来では、隔離室に限りがあることから、隔離室が混雑した際には車内待機を求めるなどを行った。
外来の付き添いに関しても、新型コロナウイルス感染症の感染拡大に伴い、兄弟姉妹の入館禁止及び両親祖父母２人以内などの制限を行い、令和３年（2021年）夏の第５波以降は、付き添いを原則１人とし、兄弟姉妹の付き添いは中止している。さらに、待ち合いに関しても、令和２年（2020年）４月以降、外来プレイルームを閉鎖している。
課題としては、入館時のチェックに係る人員体制の確保に苦慮したほか、職員全体への周知が難しかったことがあげられ、令和３年（2021年）１月以降、専任の事務員の確保や各セクション長へのルールの紙面配布などに取り組んできた。一方で、付き添いのルールを守らない患者への対応やPCR検査や抗原検査の対象が増加したために、救急外来がさらに混雑しているなどの課題がある。

＜入院（看護局）＞
県立こども医療センターは令和２年（2020年）３月から重症者向けに陰圧個室を２床確保し、専用のECMOや人工呼吸器を整えるなど「神奈川モデル」の高度医療機関としての役割を担っている。また、そのほかにも疑似症患者や濃厚接触者を受け入れるためにMINTIEの整備や個室・大部屋の確保に努めてきた。令和３年（2021年）12月時点では、ICU及びHCU-1の一部を確保し、他の病床については通常運用としている。また、現在入院時には、トリアージとして問診票及びPCR検査もしくは抗原検査を実施している。
一方で、小児の場合、成長発達を考慮した手術の実施が必要なことから、入院や手術を制限しない病床運用を行うよう取り組んできた。

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面会については、令和２年（2020年）から現在に至るまで外来と同様、兄弟の面会は中止しており、面会時間に関しても最も短い場合でHCU-1の１日１時間など、患者への感染拡大防止に努めた。なお、令和３年（2021年）12月時点では、両親２名までに限り時間制限なく、面会可能としているほか、令和３年（2021年）１月からはオンラインによる面会を実施している。
外泊については、感染が拡大していた令和２年（2020年）４月や令和３年（2021年）１月には外泊を禁止していたが、令和３年（2021年）12月時点では週に１回程度の外泊を許可している。
課題としては、新型コロナウイルス感染症の患者が増加した場合に、感染状況に応じた院内ルールが明確となっていない部分で、五月雨式な対応をとらざるを得ない。また、院内ルールの病院職員への周知についても浸透するまで時間がかかる。

＜検査（検査科）＞院内でSars-CoV-2核酸検出の検査を導入するため、そのスキルを持つ人材を令和２年（2020年）５月に雇用していただき、約１ヶ月かけて体制を整備した後、患児の検査が実施可能となった。令和２年（2020年）８月にRNA抽出から測定まで自動で行う全自動遺伝子解析装置を導入し、夜間休日のPCR検査が対応可能となった。検体を扱う検査室には安全キャビネットを設置し、エアロゾルが発生する作業を安全に行うことが可能となった。令和３年（2021年）５月に全自動遺伝子解析装置に使用する試薬の入手が困難になり、新たにSars-CoV-2抗原定量検査を導入した。これは既存の分析機で測定可能な試薬が発売されたところであったため、順調な導入が可能であった。抗原定量検査は平日の日中に行い、PCR検査と併用した体制で現在に至っている。
課題としては、研究レベルの検査を導入するには、技師の知識、技術、熟練が必要だが、それを維持することの困難さがあげられる。また、臨床検査として対応するには、簡便で短時間に行える検査方法・分析機の導入が必須と考える。ほかに、多数の職員が濃厚接触者とならないような交代勤務体制を導入することが困難だったことがあげられる。現在までそのような事態は免れているが、今後またパンデミックが発生したとき、検査項目を絞り少人数で対応できるような構想も必要と感じた。

28＜放射線（放射線技術科）＞
新型コロナウイルス肺炎診断の一助において、CT検査、また隔離室での回診X線撮影の有効性が示され、神奈川県においては「入院優先度判断スコア」にCT／単純X線の肺炎像の項目が目安として盛り込まれた。当センターにおいては救急外来隔離室において胸部X線撮影が行われることが多い。救急外来隔離室での検査件数は徐々に増加し、感染疑い対応での個人用防護具着用業務が増加した。（219件／令和２年（2020年）10月～３月、325件／令和３年（2021年）４月～10月）
当センターでのX線検査では撮影体位を保持するため技師が患児の撮影の介助を行う
ことから特に濃厚に接触する機会が多く、自身が感染しないよう、そして院内感染の媒体とならないためにも、感染予防策に対する十分な知識と技術を持ち、適切な予防方法の選択と実施及び環境整備を行う必要がある。そこで、流行早期より、感染制御室の指導のもと、回診X線撮影、CT、透視検査等の撮影フローマニュアルの作成、コロナ病棟への回診用X線撮影装置の移設、基本的感染対策（手指衛生、個人用防護具の着脱法）の確認を行い、様々な局面において柔軟に対応を行った。また、感染疑いの有無にかかわらず、マスクのできない患児や撮影部位の場合、防護ゴーグルの着用を行っている。今後も、新型コロナウイルスに関わらず感染予防の徹底に努めていきたい。
課題としては、救急外来隔離室に回診用X線撮影装置が設置されておらず、今後の感染状況によってはさらなる撮影数増加が予想されることや、救急外来隔離室スタッフ通路が狭く対応に支障をきたしているので、救急外来隔離室に小型回診用X線撮影装置の設置が必要と考えている。

＜薬剤（薬剤科）＞
令和２年（2020年）４月に手指消毒用エタノール製品の需給逼迫が生じた。薬剤科では厚生労働省からの通知に従って高濃度エタノール製品を原料とする手指消毒剤「70％ザルコール（ベンザルコニウム塩化物0.2w/v%、局方エタノール70％を含む）」を院内製剤として調製し対応した。70％ザルコールは入手できる既存製品と併用して使用した。
原料となる高濃度エタノールは、薬剤科に常備していたもののほか、寄付された製品と神奈川県より病院に支給された製品を使用した。70％ザルコールの調製方法は感染免疫科医師と検討を行い、入手できるエタノール濃度に合わせて複数の処方を設計した。調製した70％ザルコールは容器に小分けした。充填する容器は、厚生労働省からの通知に29

従い、院内で使用していた手指消毒用エタノール製品の容器を回収し、水道水で洗浄後、清潔で破損や劣化がない事を確認した上で再利用した。調製後は薬剤科より一旦診材センターに払い出し、薬品請求伝票での請求に応じて各部署への払い出しがなされた。その後、ヒビスコール®が支給されるようになったため70％ザルコールの調製を縮小し、ヒビスコール®を優先的に払い出すこととした。支給されたヒビスコール®は一斗缶の製品であり、小分けが必要であった。診材センターの手指消毒剤の在庫状況を見ながら、薬剤科にて必要量を小分けした。容器と払い出し方法は70％ザルコールと同様に行った。
課題として挙げられるのは、手指消毒や物品等の環境消毒に必要なエタノール濃度や薬剤の種類について十分な整理がなされておらず情報収集から始めることとなった点である。有事の際に迅速に対応するために、手指消毒に使用できる製品一覧の作成、代替品として院内製剤で対応するための処方・調製方法等の製剤マニュアルの整備が必要である。また、薬剤科で常備している高濃度エタノールの在庫を増やすことも有用である。

＜栄養（栄養管理科）＞①職員の感染防止、②感染者発生時の給食維持、③患児発生時の配膳について対策を行った。
当院は直営で給食業務を行っており、給食を届けるためには、調理を担当する調理師だけでなく、食材・食数管理やアレルギー・特別食対応、シフト調整などを行う管理栄養士が必要である。また、調理師が出勤停止になった場合、調理や調乳、洗浄を代わりにすることができる。
①について、濃厚接触者の定義が厳しい時期には、管理栄養士が全員出勤停止になる可能性が想定され、それを避けるために、管理栄養士は２班に分かれて交互に出勤し、２班がお互いに接触しないようにした（休日出勤の振替休や年休を利用して調整）。さらに科長は、２班とはできるだけ別室で業務を行い、他の管理栄養士との接触を最小限にして濃厚接触者にならないよう行動した。机が向き合う事務室内には、仕切りを自作し設置した。
また調理師は、休憩時間をずらした勤務体制に変えるとともに、院内に設けられた食事場所での昼食を推奨し、休憩室の密をできるだけ避けた。共有部の消毒（取っ手、キーボード、スイッチ、受話器）も開始し、現在も継続している。

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②については、少人数でも調理できる献立を７日間新たに準備した。解凍や開封すればそのまま食べられる調理済み食品を中心に選び、調理師が少なくても調理可能な簡便な献立とした。院内のコンビニエンスストアとは、必要時、おにぎりや弁当、ベビーフードなどを購入できるよう申し合わせた。
直営の給食をしている精神医療センター、こども医療センターそれぞれの対応を本部と共有した。
③については、新型コロナウイルス感染患児、疑い患児に対し、使い捨て食器を使用した。感染制御室へ相談し、病棟と運用を申し合わせ、残飯は病棟での廃棄とした。トレーは手に入らなかったので、病室専用、配膳用と別にして使用している。哺乳瓶は、高額かつ病棟での廃棄物が増えるため、ディスポは使用していない。
課題は、「非常時が長期化した時の管理栄養士と調理師の確保」「年齢、食形態、食種の幅が広いために、必要な食材や使い捨て食器の種類が多く、その備蓄場所と予算の確保、無駄のない日常のローリングストックが難しい」「院内の体制が刻々と変化する中で、栄養部門で情報を共有するまでに時間がかかることが多かった（ex.外泊の中止が急に決まり、食材が不足）」があげられる。今後は、混乱時の積極的な情報収集に努めたい。１日も欠かさない給食と調乳が必要とされるが、感染拡大による影響が想定しにくい中で、体制作りも不確定な問題が多く難しい。しかし、災害時・食中毒発生時も同様の問題点を抱え、共通事項が多いため、これらとともに体制作りを考えていきたい。

＜リハビリ（臨床心理科）＞
外来では、心理検査用具やおもちゃ、テーブル等の念入りな消毒や、アクリル板の設置、各部屋の常時換気をおこなった。また、待合のぬいぐるみや書籍の大部分を撤去し、手指消毒等の衛生管理を促す掲示をした。部屋数や患児の手に触れる細々とした物品数が多く、消毒作業に時間を割かれるため、今後も必要最低限に抑えた備品の設置と管理に努めたい。
また、入院では、病棟・施設への対応のポイントを絞り、訪問の機会をできるだけ少なくした。さらに、訪問時には消毒薬を携帯するとともに、患児や保護者と直接やり取りをする際にはマスクをなるべく着用してもらうよう働き掛けた。

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＜リハビリ（言語聴覚科）＞
外来では以下の対応をとった。
・感染リスクの高いマスクをはずして指導を行う必要のある患児の場合、週１回の指導回数を月２回に減らすなど頻度を下げる。
・換気ができない個室での対応の場合は付き添い人数を1名に制限。
・机上での対面指導、検査では常に透明アクリル板を使用。
・マスク着用ができない患児の対応や、指導検査のために患児にマスクをはずしてもらう場合は療法士がフェイスシールド、ゴーグル、アイシールドを着用。
・療法士の口型を提示する必要がある場合は図や写真を使用。
・指導終了後は、患児が触れた物や触れた箇所、アクリル板等を環境クロスで清拭、ドアを開放し換気。
・患児の入れ替えで間の時間がないときはサーキュレーターを使用して換気を促進。
・複数人で室内に入る必要がある場合は窓があり換気可能な部屋を使用、窓のない個室を使用する時はCO2モニターで換気の状況を確認しドアを少し開けて対応。
・待合室の図書を撤去。
・使用する教具、おもちゃは清拭できるものに制限。
・患児が勝手におもちゃを出さないようにおもちゃ棚を施錠。
課題としては、構音や言語発達の検査および指導、口型を視覚情報とする難聴児とのコミュニケーションにおいて、マスク着用のため療法士の口型が提示できずスムーズに検査、指導ができなかったため、口形が見える透明マスクを導入するなどを検討したい。
また、言語療法室や聴力検査室は遮音、防音のため個室になっており開閉可能な窓もほとんどなく常には換気ができないため空気清浄機等の導入も検討できるとよい。

＜リハビリ（理学療法科）＞
外来では、受付にて、健康チェックを行った。理学療法室への入室は、患児と家族１名とした。理学療法士は、マスクのほか、フェイスシールド、アイガードなどを使用し飛沫対策を行った。おもちゃやマット、ベッドなどは、使用後に環境クロスで清拭を行う。定期的に窓を開けて、換気を行うといった対応を行った。

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課題としては、理学療法室への動線が、入院患児と重ならざるを得ず、完全に分離して実施することがうまく行えていないことが考えられ、今後同様の事例に対しては、病棟から理学療法室への移動ルートを再検討する対処をしていきたい。
また、入院では病棟担当制を導入し、病棟へ入棟する理学療法士を限定した。各病棟の感染対策に沿って、感染予防策を遵守した。COVID-19その他の感染症の患者の対応は、１日の最後の時間で行うようにし、その後は他の患者対応は行わないようにした。
理学療法室で実施する場合は、外来患者のいない時間帯で行うようにした。

＜リハビリ（作業療法科）＞
対応としては次のとおり行った。
○外来
・OT室への入室を原則保護者1名とし、セラピストのユニホームに接触する可能性がある場合は、PPEを着用した。また、飛沫感染予防のため、必ずゴーグ
ル、マスクを着用して実施した。
・患者実施後は使用したマットは環境クロスで拭く対応をした。
・同一空間に複数患者が重ならないように朝のミーティングで患者の来室時間を確認し１部屋に対し1家族になるように調整した。
○入院・感染拡大の予防のため、病棟ごとに担当者を決め、最小限の人数で対応するようにした。
・持参する道具やおもちゃ等は実施前後で必ず環境クロスで拭いた。
・カードなどの紙製のおもちゃはビニール等でコーティングし、拭けるように工夫した。
課題としては、治療で必要な道具は感染拡大防止のため実施前、実施後に環境クロスで拭けるものを選択しているが、準備と片付けに時間を取られることが多く、拭くことが難しい紙や布等の素材も多い。日頃より持参する物品は最小限にすることや、おもちゃの購入時や選択時には感染対策のことも考慮していく必要がある。

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