届出人様

成年後見制度に関する届出のご案内
成年後見制度に関する届出について､下記のとおりご案内いたします｡

個人情報の取扱等について

2◎まずはこちらをご一読 ください。
クチェッ

必要書類について2◎もれがないように おとりまとめ ください。

成年後見制度に関する届出書 記入例

3◎届出書をご記入の際にご確認ください｡
ご提出

成年後見制度に関する届出書

4◎説明･記入例等をご確認のうえ､ ご記入･押印して ご提出 ください。

ご不明点のお問い合わせは､こちらで承ります｡･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････

エヌエヌ生命 サービスセンター
電 話

受付時間

0120-521-513

9:00〜17:00(土･日･祝日および12/31〜1/3を除きます)
月曜日など休日明けは､大変混み合いますので､あらかじめご了承ください｡

ホームページからお問い合わせいただくこともできます。
https://www.nnlife.co.jp (ご回答には原則2営業日ほどのお時間を頂戴しております｡)

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個人情報の取扱等についてお客様の個人情報の利用目的
エヌエヌ生命保険株式会社は､保険契約の締結などのお取引を安全･確実に進め､より良い商品･サービスの提供を行うため､個人情報を収集いたします｡収集した情報は､以下の目的のために利用いたします。
(1)各種保険契約のお引き受け･ご継続･維持管理､保険金･給付金等のお支払い(2)関連会社･提携会社を含む各種商品･サービス等のご案内･提供(3)当社業務に関する情報提供･運営管理､商品･サービスの充実(4)その他上記に関連･付随する業務
当社は個人情報保護に対する取組み姿勢として｢個人情報保護方針(プライバシー・ポリシー)｣を策定しております。
詳しい内容については､当社ホームページ(https://www.nnlife.co.jp/)にてご確認ください。

必要書類ご準備の際､チェックしてご利用ください

必要書類についてご準備いただく必要書類は以下のとおりです｡
ご請求者様にご準備いただく必要書類は以下のとおりです｡
書類名

成年後見制度に関する届出書

内 容・ご 説 明

発行場所

記入方法をご参照のうえ､必要事項をご記入･押印ください。

本案内 4 の書類です。

原本成年後見制度に関する登記事項証明書をご提出ください｡

登記事項証明書
原本

印鑑登録証明書
改姓の場合戸籍謄本

コピー可または運転免許証

コピー(両面)

法務局(発行後6ヶ月以内)

成年後見人､保佐人､補助人､または任意後見人様の印鑑登録証明書を市区町村役場ご提出ください｡(発行後6ヶ月以内)

改姓の事実が記載された戸籍謄本または､改姓･改名前後の氏名が記載された運転免許証の両面コピーをご提出ください｡

市区町村役場(発行後6ヶ月以内)
またはお手元のもの

届出後のお手続きについて
１．本届出を行った場合でも､保全･保険金･年金等のお手続きには､成年後見人､保佐人､補助人､または任意後見人の印鑑登録証明書と登記事項証明書のご提出が必要となりますのでご留意ください｡
２．成年後見監督人が選任されている場合は､保全･保険金･年金等のお手続きの前に当社サービスセンターまでお問い合わせください｡(成年後見監督人の同意書と印鑑登録証明書のご提出が必要となるお手続きや､成年後見監督人が請求者となるお手続きがございます｡)

ご不明点のお問い合わせは､エヌエヌ生命サービスセンターへ0120-521-513

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成年後見制度に関する届出書 記入例
成年後見制度に関する届出書のご記入方法◎黒のボールペンではっきりとご記入ください。
◎訂正は二重線で抹消のうえ､必ず｢確認印｣を押印ください。

１ 届出書を記入される日付をご記入ください。
２ 該当の契約者様､被保険者様､受取人様についてご記入ください。
●

成年後見人に関する届出の場合●成年後見人様がご記入ください｡
確認印の押印と住所欄の記入は不要です｡(右記記入例の通り)

2016

6

ヤマダタロウ1

山 田 太郎保佐人､補助人､任意後見人に関する届出の場合

タロウ●

山 田 太郎東京

ハナコ

山 田 花子トウキョウトトウキョウト シンジュクク ニシシンジュク

160 0023

ヤマダ山田

山田

ヤマダ

●

山田

該当の契約者様､被保険者様､受取人様にて自署のうえ､確認印(認印可)を押印ください｡住所欄もご記入ください｡(下記記入例のとおり)

03

新宿区9876

102 0094
東京5432西新宿1−100−102

チヨダク

千代田

キオイチョウ03 1234 5678
紀尾井町 1000番地
紀尾井町マンション102号

１２３４５６７８

３ 届出事項についてご記入ください｡

９８７６５４３２

該当事項/氏名(自署)/住所欄について該当事項はA〜Dのいずれかと､該当のお手続きをご選択のうえ､チェックをご記入ください｡氏名欄は自署のうえ､確認印を押印ください｡住所欄もご記入ください｡

訂正した箇所には､二重線で抹消のうえ､必ず｢確認印｣を押印ください。

確認印は実印となります。
保険証券番号･年金証書番号欄について対象保険契約の保険証券番号(年金証書番号)をご記入のうえ､該当する契約者･被保険者･該当の受取人のにチェックをご記入ください｡

不明点のお問い合わせは､エヌエヌ生命サービスセンターへ

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社用欄成年後見制度に関する届出書
御中

このたび､私(成年後見人､保佐人､補助人､または任意後見人､以下同じ)は家庭裁判所の審判により本人(被成年後見人､被保佐人､被補助人､または被任意後見人､以下同じ)に関して成年後見制度に係る選任を受け､または任意後見人として本人による選任を受けましたので､以下のとおり届出します｡今後､貴社の保険約款(特約条項を含む)に規定する請求もしくは申し出を行う場合は､当該成年後見制度に係る登記事項証明書をもって身分を明らかにし､あわせて本人確認のために印鑑登録証明書を添付することにより､代理権もしくは同意権を行使します｡
なお､本届出内容に関して変更が生じた場合は､速やかにその旨を届出します｡

記

入請求書を記入される日付日

年月日

下記該当事項のB〜Dに該当する場合は必ず自署のうえ､確認印を押印してください｡(Aの場合は確認印不要)
氏

フリガナ

名

確認印

印

本 人 氏 名
下記該当事項のB〜Dに該当する場合のみご記入ください｡(Aの場合は記入不要)
住契 約 者 名
被保険者名
受 取 人 名フリガナ

〒−

TEL

所

都道

()

市区郡

府県

該

下記A〜Dのいずれかと､該当のお手続きにチェックをご記入ください｡

当事項

署

氏 名 自︵A 成年後見人
B 保佐人
C 補助人

届出 (新規･変更)

D 任意後見人

改姓通 知 者

住所変更

フリガナ

確認印
(実印)印︶
フリガナ

住−所

届 出 事 項

〒TEL
都道

()

市区郡

府県

保険証券番号・年金証書番号

上記本人が｢保険約款およびご契約のしおり｣上の契約者･被保険者･該当の受取人となっている保険契約のうち､今回届出を行う保険契約の保険証券番号(年金証書番号)をご記入のうえ､該当のにチェックをご記入ください｡

第号

契約者

被保険者

該当の受取人

第号

契約者

被保険者

該当の受取人

第号

契約者

被保険者

該当の受取人

第号

契約者

被保険者

該当の受取人

第号

契約者

被保険者

該当の受取人保険会社使用欄

ご不明点のお問い合わせは､エヌエヌ生命サービスセンターへ

0120-521-513

拠点受付

4

本社完備

入

見やすいユニバーサルデザイン
フォントを採用しています｡

力

承認発

送

COLI-POS 901(2016/06)

1 0 7 8 7 8 0

料金受取人払郵便

定形郵便物

赤坂局承認

①左記宛名ラベルは、請求書とその他同封書類をお送りいただく際に限りご利用になれます。

〒

住所

︿差出人﹀

氏名

︵ 受取人 ︶
赤坂郵便局私書箱１１０号

差出有効期間2024年12月31日まで

エヌエヌ生命保険株式会社
サービスセンター 行

8357

切手を貼らずにお出しください。

宛名ラベルのご使用方法

227③点線の切り取り線に合わせて裁断してください。
④定型の封筒の左上に合わせて、貼り付けてください。
⑤差出人欄に、必ずご住所・ご氏名をご記入ください。

ご 注 意・印刷する際は、サイズ変更（拡大・縮小）をしないでください。
・定型の封筒をご用意ください。
・宛名ラベルが剥がれないようにしっかり糊付けしてください。
・この宛名ラベルには使用期限がございます。使用期限が過ぎている場合は使用できませんのでご注意ください。

該当するお手続きをチェックしてください。
□ ご用立て金ご請求□ 給付金のご請求□ 名義変更・住所変更□ 保険料お支払関係書類□ その他②サイズを変えずに印刷してご利用ください。

・第三者への譲渡等を禁止します。

□ インターネットサービス関係
1 0 7 8 7 8 0

料金受取人払郵便

定形郵便物

赤坂局承認

│24

│

︿差出人﹀

××

東京都渋谷区
渋谷２

住所〒150‑6144○○

氏名

227︵受取人︶
赤坂郵便局私書箱１１０号

差出有効期間2024年12月31日まで
切手を貼らずにお出しください。

エヌエヌ生命保険株式会社
サービスセンター 行

8357

12

該当するお手続きをチェックしてください。
□ ご用立て金ご請求□ 給付金のご請求□ 名義変更・住所変更□ 保険料お支払関係書類□ その他□ インターネットサービス関係

SS R-A008-36-09（2022.12）KM