別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
法

務

大

臣

殿

写 真

To the Minister of Justice

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域

2 生年月日中国

Nationality/Region

4 性 別

男

・

Sex

Male

/ Female

女

7 職 業

月

日

1

Month

Day

甲 乙丙

5 出生地

中国 ○○省○○市

Place of birth

8 本国における居住地

溶接工

Occupation

1

Year

Given name

KOU OTUHEI

Name

年

1991

Date of birth

Family name

3 氏 名

40mm×30mm

6 配偶者の有無

有・

無Marital status

Married /Single○○省○○市○○区○○路○○号

Home town/city

9 日本における連絡先 ○○県○○市○○１−１ ○○アパート１０１号室
Address in Japan
電話番号(1)番 号

10 旅券

携帯電話番号△△△−○○○−××××

Telephone No.
Passport(2)有効期限

Ｇ１２３４５６７８９

Number

０９０−○○○○−××××

Cellular phone No.

年

２０△△

Date of expiration

Year

月×× Month ○○ 日DayPurpose of entry: check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」□ Ｊ 「文化活動」□ Ｋ 「宗教」"Professor""Instructor""Artist"□ Ｌ 「企業内転勤」"Cultural Activities"□ Ｌ 「研究（転勤）」"Intra-company Transferee"□ Ｎ 「介護」"Engineer / Specialist in Humanities / International Services"■ Ｖ「特定技能（1号）」□ Ｎ 「研究」"Business Manager”"Researcher"□ Ｎ 「技能」"Nursing Care""Specified Skilled Worker ( i ) ""Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｏ 「興行」□ Ｐ 「留学」□ Ｑ 「研修」"Entertainer""Student""Trainee""Specified Skilled Worker ( ⅱ ) "□ Y 「技能実習（1号）」□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Skilled Labor"□ Ｖ「特定技能（2号）」□ Y 「技能実習（2号）」"Technical Intern Training ( i )"□ Y 「技能実習（3号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )"□ Ｒ 「家族滞在」"Technical Intern Training ( ⅲ )"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」"Dependent"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities(Dependent of EPA)""Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｔ 「日本人の配偶者等」□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National"□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident""Long Term Resident"□ 「高度専門職（1号イ）」□ 「高度専門職（1号ロ）」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)""Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)"

12 入国予定年月日
Date of entry

２０△△

14 滞在予定期間

年

月

Year

×× Month

○○ 日

Day

16 査証申請予定地□ Ｕ 「その他」
Others

成田空港

Port of entry

有 ・ 無

Accompanying persons, if any

Yes / No北京

Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴

13 上陸予定港
15 同伴者の有無

１年間

Intended length of stay

"Journalist"□ M 「経営・管理」"Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」□ Ｌ「報道」"Religious Activities"

有 ・ 無

Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数回

直近の出入国歴

年

月

日 から

年

月

日

time(s)The latest entry from

Year

Month

Day

Year

Month

Day

18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

toCriminal record (in Japan / overseas)） ・ 無

Yes ( Detail:)19 退去強制又は出国命令による出国の有無

有 ・ 無

Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

Yes / No

回数

回

No

年

月

日

Year

Month

Day

直近の送還歴time(s) The latest departure by deportation/

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） 無・Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

/

No

続 柄

氏 名

生年月日 国 籍・地 域 同居予定の有無 勤務先名称・通学先名称

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

Intended to residewith applicant or not

Place of employment/school

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）
申請人等作成用２から４，所属機関等作成用等１から５は，入国目的に従って，次の様式を使用してください。
Select type of form which corresponds to the purpose of entry in Japan.

入国目的

大学等において高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（※）

1

2

3

例

Purpose of entry

For applicants

For organization

1

2

3

4

1

2

3

4

5

○

Ｉ

-

-

Ｉ

−

−

−

−

○

Ｊ

Ｊ

-

Ｊ

−

−

−

−

○

Ｋ

-

-

Ｋ

−

−

−

−

○

Ｌ

-

-

Ｌ

Ｌ

−

−

−

○

Ｍ

-

-

Ｍ

Ｍ

−

−

−

○

Ｎ

-

-

Ｎ

Ｎ

Ｎ

Ｎ

-

大学教授
Professor

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges （※）
大学等における研究の指導又は教育等
Activities for research, research guidance or education at colleges

中学校，高等学校等における語学教育等

中学校の語学教師

Activities to engage in language instruction at junior high schools and high schools, etc.
収入を伴う芸術上の活動 Activities for the arts that provide an income

Junior high school language teacher
作曲家，写真家 Composer, Photographer

収入を伴わない学術・芸術上の活動又は日本特有の文化・技芸の研究・修得

茶道，柔道を修得しようとする者

Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing learningand acquiring Japanese culture or arts

Study tea ceremony, judo

外国の宗教団体から派遣されて行う布教活動

司教，宣教師

Religious activities conducted by foreign religious workers dispatched by foreign religious organizations Bishop, Missionary

外国の報道機関との契約に基づく報道上の活動

新聞記者，報道カメラマン

Journalistic activities conducted on the basis of a contract with a foreign press organization

Journalist, News photographer

日本にある事業所に期間を定めて転勤して研究活動に従事すること使用する申請書 Type of form
所属機関等作成用等
申請人等作成用

Example外資系企業の研究者

Activities of research who have been transferred to a business office in Japan for a limited period of time Researcher assigned to a foreign firm4

日本にある事業所に期間を定めて転勤して高度の専門的な能力を有する人材
として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること（※） Activities of highly skilled professionals who have been transferred to

外資系企業の駐在員
Employee assigned to a foreign firma business office in Japan for a limited period of time and who are to engage in services which
require knowledge pertinent to the field of natural science or human science （※）

日本にある事業所に期間を定めて転勤して専門的技術等を必要とする業務に従事すること Activities of specialists who have been transferred to a business officein Japan for a limited period of time
高度の専門的な能力を有する人材として事業の経営又は管理に従事すること(※） 企業の社長， 取締役，部長

5

Activities of highly skilled professionals who operate or manage business （※）

President, director , division head of a company

事業の経営又は管理
Operation or management of business

高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（１に該当する場合を除く。）（※）

政府関係機関，企業の研究者

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges （Except in cases falling under 1 ）（※）

Researcher of a government body or company

契約に基づき収入を伴う研究を行う活動
Activities to engage in research that provide income

高度の専門的な能力を有する人材として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること（４に該当する場合を除く。）（※）

機械工学等の技術者，マーケティング業務従事者

Activities of highly skilled professionals who engage in services which require knowledge pertinent to the Engineer of mechanical engineering，Marketing
specialist
field of natural science or human science （Except in cases falling under 4 ） （※）

6

自然科学若しくは人文科学の分野の専門的技術若しくは知識を必要とする業務又は外国の文化に基盤を有する思考等を必要とする業務に従事すること
Activities to engage in services which require knowledge pertinent to the field of natural science orhuman science or to engage in services which require specific ways of thinking or sensitivity acquired
through experience of foreign culture7

介護又は介護の指導を行う業務に従事すること

介護福祉士

Activities to engage in nursing care or teaching nursing care

Certified care worker

熟練した技能を要する業務に従事すること
Activities to engage in services which require skills belonging to special fields

外国料理の調理師，スポーツ指導者
Foreign cuisine chef, Sport's instructor

特定の研究活動，研究事業活動，情報処理活動
Designated activities to engage in research, business related to research or information-processingrelatedservices指定された機関の研究者・情報処理技術者
Researcher or Information-technology engineer of adesignated organization

特定技能雇用契約に基づいて相当程度の知識又は経験を必要とする技能を要する業務に従事すること

特定技能外国人

Engaging in work requiring skills which need considerable knowledge or experience based on an
employment contract for specified skilled workers

Specified skilled worker

○

Ｖ

Ｖ

-

Ｖ

Ｖ

Ｖ

Ｖ

Ｖ

歌手，モデル Singer, Model
技能実習生 Technical intern trainee
留学生 Student
実務研修を行わない研修生，公的研修を
行う研修生

○
○
○

Ｏ
Y
Ｐ

Ｏ
Ｐ

Ｏ
−

−
Y
Ｐ

−
−
Ｐ

−
−
−

−
−
−

−
−
−

○

Ｑ

-

-

Ｑ

Ｑ

Ｑ

−

-

○

Ｒ

-

-

Ｒ

−

−

−

−

○

Ｔ

Ｔ

-

−

−

−

−

−

○

Ｕ

Ｕ

Ｕ

Ｕ

Ｕ

U

−

−

○

Ｕ

Ｕ

Ｕ

−

−

−

−

−

特定技能雇用契約に基づいて熟練した技能を要する業務に従事すること
Engaging in work requiring proficient skills based on an employment contract for specified skilledworkers
興行
Entertainment
技能実習 Technical intern training

8
9
10 勉学

Study

研修

11

Training

Trainees not including in the on-the-job training, trainees
who participate in public training

商用・就職を目的とする者，文化活動又は留学の在留資格を有する者の扶養を受けること Dependent who lives together with their supporter
特定の研究活動等を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities to

12 engage in research, business related to research or information-processing-relatedservices
EPA看護師又は介護福祉士としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their whose status is Designated Activities(Nurse and Certified Careworker under EPA)

13

日本人，永住者等との婚姻関係，親子関係等に基づく本邦での居住

日本人の配偶者

Spouse or child of Japanese national, Permanent resident, etc.

Spouse of Japanese national

上記以外の目的（1）

外交，公用，弁護士，公認会計士，医師，
家事使用人，ワーキング・ホリデー，
アマチュアスポーツ選手，インターンシップ，
日系四世

Other purpose (1)14

Diplomat, Official, Lawyer, Public accountant, Doctor,
Housekeeper, Working holiday, Amateur athlete, Internship,

Fourth-generation foreign national of Japanese descent

上記以外の目的（2）医療活動，起業活動

Other purpose (2)Medical activities, entrepreneurial activities（※）については，申請人が本邦において行おうとする活動に応じて，J，K，O又はUの申請書を使用しても差し支えありません。
For（※），it is also possible to use forms J,K,O and U in accordance with the activities in which the applicant is to engage while residing in Japan.
１ 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.
２ 所定の欄に記載することができないときは，別紙に記載の上，これを添付してください。
When the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.
３ 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４としてください。
All parts of this application must be on JIS size A 4 Paper (210㎜×297 ㎜).
４ 在留資格認定証明書交付申請を行うことができる代理人については，法務省令に定められており，具体的には本邦への入国を希望する外国人を受け入れる機関の職員や，当該外国人の本邦に居住する親族等がこれにあたります。
As provided for in a Ministry of Justice Ordinance, a proxy is able to apply for the certificate of eligibility, such as an employee belonging to the organization which will employ or invite the applicant or a relative, etc.
of the applicant who lives in Japan.
５ 公私の機関又は個人との契約に基づかずに在留資格「芸術」の活動を行う場合，フリーランスで在留資格「報道」の活動を行う場合は，所属機関等作成用は申請人が作成してください。
When engaging in the activities of "Artist" not based on a contract with a public or private organization in Japan or engaging in the activities of "Journalist" as a freelancer, the applicant him/herself must fill out theapplication form for the organization.
６ 入国目的がワーキング・ホリデーの場合は，所属機関等作成用の提出は不要です。
When the purpose of entry is a working holiday, there is no need to submit the application form for the organization.
７ 次に掲げる方が本人又は法第７条の２第２項に規定する代理人に代わって申請の手続を行うことができます。
The following persons may complete the application procedure in lieu of the applicant or the authorized representative prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act.
（１）公益法人の職員で地方出入国在留管理局長が適当と認めるもの
A member of a public interest corporation whom the director of the regional immigration services bureau deems to be appropriate.
（２）弁護士又は行政書士で所属する弁護士会又は行政書士会を経由してその所在地を管轄する地方出入国在留管理局長に届け出たもの
An attorney or administrative scrivener who has given notification, via the bar association or administrative scriveners' association to which he or she belongs, to the director of the regional immigration services bureau
which has jurisdiction over the area where such bar association or administrative scriveners' association is located.
（３）本人の法定代理人
A legal representative of the applicant.

（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）申請人等作成用 ２

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

For applicant, part 2 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")21 特定技能所属機関(1)氏名又は名称

For certificate of eligibility

技能水準及び日本語能力水準
を試験により証明する場合

Organization of affiliation of the specified skilled worker

株式会社 ○○工業

Name of person or organization(2)住所（所在地）△△県○○市××１−１−１

Address

在留資格認定証明書用

電話番号
Telephone No.

△△−×××−○○○22 技能水準 Skill levelevaluation method specified in the field-specific operational policy■ 分野別運用方針に定める評価方法による証明 Proof based on the特定産業分野の業務区分ごとに定めら■ 試験による証明 Proof based on the passing of an exam
れている技能試験の名称を記載する。
合格した試験名 Name of passed exam
製造分野特定技能１号評価試験（溶接）□ その他の評価方法による証明
Proof based on some other evaluation method□ 技能実習2号を良好に修了

Successfully completed Technical Intern Training (ii)

23 日本語能力（「特定技能1号」での入国を希望する場合に記入）
Japanese language ability (Fill in this section if you wish to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)")
evaluation method specified in the field-specific operational policy■ 分野別運用方針に定める評価方法による証明 Proof based on the特定産業分野の業務区分ごとに定めら■ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test れている日本語試験の名称を記載する。
合格した試験名 Name of passed exam

日本語能力試験（Ｎ４）□ その他の評価方法による証明試験等により技能水準等を証明する
場合，記載不要。
Successfully completed Technical Intern
Training (ii)

Proof based on some other evaluation method□ 技能実習2号を良好に修了

24 良好に修了した技能実習2号（上記22，23において技能実習2号を良好に修了を選択した場合に記入）
Technical Intern Training (ii) that was successfully completed (Fill in this section if you selected "Successfully completed Technical Intern Training (ii) in 22 and 23 above)(1)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
Occupation / Operations (Fill in the occupation /operations under Appended Table II of the Ordinance for Enforcement of the Act
on Proper Technical Intern Training and Protection of Technical Intern Trainees)

いずれかに必ずチェックする。
職種

作業

Occupation

Operations

良好に修了したことの証明 Proof of successful completion□ 3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明
Proof based on passing Grade 3 of the National Trade Skills Test or the practical test of an equivalent technical intern training evaluation exam

□ 実習状況に関する書面による証明
Proof based on a document relating to the status of the technical intern training（複数ある場合には(2)に記入） (Fill in (2) if you have several forms of proof)(2)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
Occupation / Operations (Fill in the occupation /operations under Appended Table II of the Ordinance for Enforcement of the Act
on Proper Technical Intern Training and Protection of Technical Intern Trainees)

職種

作業

Occupation

Operations

良好に修了したことの証明 Proof of successful completion□ 3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明
Proof based on passing Grade 3 of the National Trade Skills Test or the practical test of an equivalent technical intern training evaluation exam

□ 実習状況に関する書面による証明
Proof based on a document relating to the status of the technical intern training

25 申請時における特定技能1号での通算在留期間（過去の在留歴を含む。「特定技能1号」での入国を希望する場合に記入）
Cumulative period of stay with "Specified Skilled Worker (i)" at the time of submitting this application (including past residence history; fill in this section if you
wish to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i))

0

年
Year

0

月
Month

申請人等作成用 ２

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

For applicant, part 2 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")21 特定技能所属機関(1)氏名又は名称

For certificate of eligibility

技能実習２号を良好に修了している場合Organization of affiliation of the specified skilled worker

株式会社 ○○工業

Name of person or organization(2)住所（所在地）△△県○○市××１−１−１

Address

在留資格認定証明書用

電話番号
Telephone No.

△△−×××−○○○22 技能水準 Skill level□ 分野別運用方針に定める評価方法による証明 Proof based on the evaluation method specified in the field-specific operational policy□ 試験による証明 Proof based on the passing of an exam
合格した試験名 Name of passed exam

「技能実習２号を良好に修了」□ その他の評価方法による証明にチェックする。
Proof based on some other evaluation
method■ 技能実習2号を良好に修了

Successfully completed Technical Intern Training (ii)

23 日本語能力（「特定技能1号」での入国を希望する場合に記入）
Japanese language ability (Fill in this section if you wish to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)")□ 分野別運用方針に定める評価方法による証明 Proof based on the evaluation method specified in the field-specific operational policy□ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
合格した試験名 Name of passed exam

「技能実習２号を良好に修了」にチェックする。
□ その他の評価方法による証明
Proof based on some other evaluation method■ 技能実習2号を良好に修了

Successfully completed Technical Intern Training (ii)

24 良好に修了した技能実習2号（上記22，23において技能実習2号を良好に修了を選択した場合に記入）
Technical Intern Training (ii) that was successfully completed (Fill in this section if you selected "Successfully completed Technical Intern Training (ii) in 22 and 23 above)(1)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
Occupation / Operations (Fill in the occupation /operations under Appended Table II of the Ordinance for Enforcement of the Act
on Proper Technical Intern Training and Protection of Technical Intern Trainees)

職種

溶接

Occupation

作業
Operations

半自動溶接

良好に修了したことの証明 Proof of successful completion■ 3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明
Proof based on passing Grade 3 of the National Trade Skills Test or the practical test of an equivalent technical intern training evaluation exam

□ 実習状況に関する書面による証明
Proof based on a document relating to the status of the technical intern training
特定技能所属機関が当該外国人を技（複数ある場合には(2)に記入） (Fill in (2) if you have several forms of proof)

能実習生として受け入れていた実習実(2)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）施者であるなど，評価調書の提出の省
Occupation / Operations (Fill in the occupation /operations under Appended Table
II of the Ordinance for Enforcement of the Act
on Proper Technical Intern Training and Protection of TechnicalIntern Trainees)
略が認められている場合，余白に「提職種
作業出省略」と記載する。
Occupation

Operations

良好に修了したことの証明 Proof of successful completion□ 3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明
Proof based on passing Grade 3 of the National Trade Skills Test or the practical test of an equivalent technical intern training evaluation exam

□ 実習状況に関する書面による証明
Proof based on a document relating to the status of the technical intern training

25 申請時における特定技能1号での通算在留期間（過去の在留歴を含む。「特定技能1号」での入国を希望する場合に記入）
Cumulative period of stay with "Technical Intern Training (i)" at the time of submitting this application (including past residence history; fill in this section if you
wish to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i))

0

年
Year

0

月
Month

申請人等作成用 ３

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")For certificate of eligibility

26 特定技能雇用契約に係る保証金の徴収その他財産管理又は違約金等の支払契約の有無
Is there a contract on the collection of a deposit pertaining to the employment contract for a specified skilled worker, or management of other property or the payment of penalties, etc.?

）・無有（徴収又は管理機関名：

徴収金額又は管理財産：

Yes (Name of the organization collecting the deposit or managing property:

Deposit amount or type of property managed:

/ No

)

27 特定技能雇用契約に係る申込みの取次ぎ又は外国における活動準備に関する外国の機関への費用の支払について，その額及び内訳を十分に理解して合意していることの有無（当該費用の支払がある場合に記入）
Do you fully understand and agree on the amount and breakdown of expenses to be paid to the organization in a foreign country
concerning mediation for the application pertaining to the employment contract for specified skilled workers or preparations for activities in
the foreign country? (Fill in this section if there are expenses to be paid.)□□□有限公司

有（外国の機関名：

Yes (Name of the organization in a foreign country:

支払額及び内訳：○○元（約○○○円）

Paid expenses and breakdown:

)

）・無
)

/ No

28 国籍又は住居を有する国又は地域において定められる，本邦で行う活動に関連して遵守すべき手続を有・無経ていることの有無（当該手続が定められている場合に記入）
Have you followed the procedures to be complied with in relation to the activities to be conducted in Japan prescribed by the country or regionof nationality or residence? (Fill in this section if such procedures are prescribed.)

Yes / No

29 本邦において定期的に負担する費用について，対価の内容を十分に理解して合意していることの有無
有・無（当該費用の負担がある場合に記入）
Do you fully understand and have you agreed to the expenses to be paid on a regular basis in Japan? (Fill in this section if there are expenses to be paid.)

Yes / No30 技能実習によって本邦において修得，習熟又は熟達した技能等の本国への移転に努めることの有無（技能実習の在留資格をもって在留していたことがある場合であって，「特定技能2号」での入国を希望す
有・無る場合に記入）Will you endeavor to transfer the skills, etc. you acquire, the skills, etc. for which you increase proficiency or attain proficiency in Japan throughthe technical intern training? (Fill in this section if you have a previous history of residing in Japan with the status of residence of "TechnicalIntern Training", and wish to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (ii)".)Yes / No

31 申請人につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無
有・無（当該基準が定められている場合に記入）
Do you meet the criteria prescribed in the public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field pertaining toyou? (Fill in this section if such criteria are prescribed.)

32 職 歴 Employment history
入社
退社
Date of joining the company Date of leaving the company

年

月

年

月

Year

Month

Year

Month

入社
勤務先名称
Place of employment

20×× ○○ 20×× △△△△20△△ ×× 20△△ ○○株式会社 ○○工業

Yes / No

退社
勤務先名称

Date of joining the company Date of leaving the company

年

月

年

月

Year

Month

Year

Month

Place of employment

受入れ機関の職員が代理人となって申請する場合に記載する。
33 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人(Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.)(1)氏 名(2)本人との関係

入管 太郎

Name

(3)住 所

Relationship with the applicant

東京都○○区○○１−１−１

Address

電話番号
Telephone No.

０３−○○○○−××××

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

入管 太郎
注 意

特定技能所属機関の職員

携帯電話番号
Cellular Phone No.

０８０−△△△△−○○○○

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

20△△

年
Year

月

日
×× Month ○○ Day

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。

Attention In cases where descriptions
have changed after filling in this application form up until submission of this application, the
公益法人の職員，支援を行う登録支援機関の職員，弁applicant (representative) must correct the part concerned and sign their name.

護士，行政書士等が申請取次を行う場合に記載する。

※ 取次者(1)氏 名Agent or other authorized personName(3)所属機関等(2)住 所
Address
Organization to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.

所属機関等作成用 １

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

在留資格認定証明書用

For organization, part 1 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")1 雇用する外国人の氏名

KOU OTUHEIName of foreign national being offered a contract

2 特定技能雇用契約(1)雇用契約期間

For certificate of eligibility

甲 乙丙

Employment contract for a specified skilled worker

Period of employment contract from

20△△

年

○○

Year

月
Month

××

日 から
to

Day

20××

年
Year

△△

月
Month

○○

日 まで
Day

(2)従事すべき業務の内容（複数ある場合は全て記入）
Contents of work to be engaged in (if there are several types of work, fill in all of the work)

特定産業分野業務区分

産業機械製造業分野

Specified industrial field

溶接Work category

職種○主たる職種を別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）

Occupation

Select the main occupation from the Attachment: "Occupations List", and fill in the number (select only one)76

○他に職種があれば別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）
If there is any other occupation, select from the Attachment: "Occupations List", and fill in the number (more than one answer may be selected)

同等の業務に従事する日本
人がいない場合，記載不要。
所定労働時間が通常の労働者の所定労働時間と同等であることの有無

有・無Are the prescribed working hours equivalent to the prescribed working hours of regular workers?

Yes / No

(3)所定労働時間(週平均）

Prescribed working hours (weekly average)(4)月額報酬

180,000

Monthly remuneration

40

時間

hours

円

同等の業務に従事する日本人の月額報酬

YenMonthly remuneration of Japanese national engaging in the same type of work円

180,000

Yen

報酬の額が日本人が従事する場合の報酬の額と同等以上であることの有無

有・無Will the foreign national receive an equal or greater amount of remuneration than a Japanese national would receive for comparable work?

Yes / No

(5)報酬の支払方法□ 通貨払

Payment method of remuneration■ 口座振込み

Paid in cash

Paid into a bank account(6)外国人であることを理由として日本人と異なった待遇としている事項の有無
Are any matters stipulated related to treatment that differ from that given to a Japanese national due to the applicant being a foreign national?

有（内容：

）・無

Yes (Details:

)

/ No

(7)外国人が一時帰国を希望した場合には，必要な有給休暇を取得させるものとしていることの有無

有・無Will the foreign national be given the necessary paid holidays in the event of wanting to return temporarily to his/her home country?

Yes / No

(8)雇用関係につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合
Are the criteria, which are stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial
有・無に記入）
field in terms of the employment relations, being met? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)Yes / No

(9)外国人が特定技能雇用契約終了後の帰国に要する旅費を負担することができないときは，当該旅費を負担するとともに，出国が円滑に有・無なされるよう必要な措置を講ずることとしていることの有無
If a foreign national cannot afford the travel expenses for return to his/her home country after the end of the employment contract for specified
skilled workers, will the organization of affiliation pay for the travel expenses and take necessary measures to ensure smooth departure?

Yes / No有・無(10)外国人の健康の状況その他の生活の状況を把握するために必要な措置を講ずることとしていることの有無
直接雇用の場合は「なし」と記載する。

Is the organization of affiliation taking the necessary measures to check the state of the foreign national’s health and other living conditions?

Yes / No

なお，派遣形態が認められているの(11)外国人の適正な在留に資するために必要な事項につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合しているこは，農業又は漁業の２分野のみ。
有・無との有無（当該基準が定められている場合に記入）
Are the criteria, which are stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified
industrial field in terms of the
国税庁が指定した１３桁
matters necessary to ensure the proper residence of the foreign nationals, being met? (Fill in this sectionの法人番号を記載する。
if such criteria are stipulated.)Yes / No(12)派遣先（労働者派遣の対象とする場合に記入）

Dispatch site (Fill in this section if the foreign national may be sent out for worker dispatch)

氏名又は名称

法人番号（13桁）

なし

Name of person ororganization

Corporation no. (combinationof 13 numbers and letters)

住所（所在地）

電話番号

Address

Telephone No.

代表者の氏名Name of the representative

派遣期間

職業紹介事業者の仲介がない場合
年月日 からは「なし」と記載する。

年

月

to

Year

Month

日 まで
国税庁が指定した１３桁
Dayの法人番号を記載する。
(13)職業紹介事業者（特定技能雇用契約の成立をあっせんする職業紹介事業者がある場合に記入）
Period of dispatch

from

Year

Month

Day

Employment placement service provider (fill in this section if there is an employment placement service provider that arranges the conclusion of employment contracts for specified skilled workers)

氏名又は名称

Name of person ororganization

法人番号（13桁）

なし

Corporation no. (combinationof 13 numbers and letters)

住所（所在地）

電話番号

Address

Telephone No.

許可・届出番号

受理年月日

年

月

日

Permission / notification no.

Date of receipt

Year

Month

Day

所属機関等作成用 2

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

在留資格認定証明書用

For organization, part 2 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")For certificate of eligibility(14)取次機関（職業紹介事業者があっせんを行うに際し，情報の取次ぎを行う者がある場合に記入）
Intermediary organization (fill in this section if there is a person who mediates information at the time of an employment placement service provider acting as an agent)

氏名又は名称なし

Name of person or organization

住所（所在地）

電話番号

Address

Telephone No.

3 特定技能所属機関(1)氏名又は名称

Organization of affiliation of the specified skilled worker(2)法人番号（13桁）

株式会社 ○○工業

Name of person ororganization(3)業種

海外の送出機関を含む。該当がない場合は，「なし」と記載する。

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Corporation no. (combination of
13 numbers and letters)○主たる業種を以下から選択して番号を記入（１つのみ）

Business type④

Select the main business type from below and write the corresponding number (select only one)

国税庁が指定した１３桁の法人番号を記載する。

○他に業種があれば以下から選択して番号を記入（複数選択可）

If there are another other business types, select from below and write the corresponding number (multiple answers possible)

製造業【 ①食料品

Manufacturing

Food products

卸売業③プラスチック製品④金属製品

Plastic products

Metal products⑤生産用機械器具

⑥電気機械器具⑦輸送用機械器具

Industrial machinery and equipment

Electrical machinery and equipment

Transportationmachinery and equipment【 ⑨各種商品（総合商社等）
Various products (general trading company, etc.)

Wholesale

小売業

②繊維工業
Textile industry⑩繊維・衣服等⑪飲食料品
Food and beverages⑫建築材料，鉱物・金属材料等⑬機械器具

Building materials, mineral and metal materials etc.

Machinery and equipment） 】

OthersTextile, clothing, etc.

⑭その他（

） 】

Others【 ⑮各種商品⑯織物・衣服・身の回り品

Various products

Fabric, clothing, personal belongings

Retail⑧その他（⑰飲食料品（コンビニエンスストア等）⑱機械器具小売業

Food and beverages (convenience store, etc.)

Machinery and equipment retailing

⑲その他（

） 】

Others

学術研究，専門・技術サービス業 Academic research, specialized / technical services【 ⑳学術・開発研究機関㉑専門サービス業（他に分類されないもの）
Academic research, specialized / technical service industry

Specialized service industry (not categorized elsewhere)㉒広告業㉓技術サービス業（他に分類されないもの）

Advertising industry

Technical service industry (not categorized elsewhere)

医療・福祉業【 ㉔医療業㉕保健衛生㉖社会保険・社会福祉・介護事業

Medical industry

Health and hygiene

Social insurance / social welfare / nursing care

Medical / welfare services

】

㉗農林業

㉘漁業 ㉙鉱業，採石業，砂利採取業 ㉚建設業

㉛電気・ガス・熱供給・水道業

Agriculture

Fishery

Electricity, gas, heat supply, water supply

Mining, quarrying, gravel extraction

Construction】㉜情報通信業㉝運輸・信書便事業㉞金融・保険業㉟不動産・物品賃貸業

Information and communication industry

Transportation and correspondence

Finance / insurance

Real estate / rental goods㊱宿泊業㊲飲食サービス業㊳生活関連サービス（理容・美容等）・娯楽業

Accommodation

Food and beverage service industry

Lifestyle-related services (barber / beauty, etc.) / entertainment industry㊴学校教育㊵その他の教育，学習支援業 ㊶職業紹介・労働者派遣業

School education

Other education, learning support industry

Employment placement / worker dispatch industry㊷複合サービス事業（郵便局，農林水産業協同組合，事業協同組合（他に分類されないもの））Combined services (post office, agriculture, forestry and fisheries cooperative association, business cooperative (not categorized elsewhere))㊸その他の事業サービス業（速記・ワープロ入力・複写業，建物サービス業，警備業等）
Other business services (shorthand / word processing / copying, building services, security business, etc.)㊹その他のサービス業（）

Other service industries(4)住所（所在地）

Capital㊻公務（他に分類されないもの）
Public service (not categorized elsewhere)○○○万(7)常勤職員数(8)代表者の氏名

Name of place of business where
foreign national is to work

(6)年間売上金額（直近年度）
Annual sales (latest year)△△△万株式会社 ○○工業 △△工場

所在地○○県△△市××２−２−２

Address

健康保険及び厚生年金保険の適用事業所であることの有無

有・無Yes / No

労災保険及び雇用保険の適用事業所であることの有無

有・無Does the place of business apply industrial accident insurance and employment insurance?

Yes / No

Labor insurance number

円
Yen

名

Does the place of business apply health insurance and employees pension insurance?

労働保険番号△△−×××−○○○

入管 太郎

Name of the representative(9)勤務させる事業所名円）

Unclassifiable industry

Telephone No.

Yen

××

Number of full-time employees㊼分類不能の産業（

電話番号△△県○○市××１−１−１

Address(5)資本金㊺宗教
Religion

労働保険番号が複数ある場合
は，別紙に事業所名，所在地及び労働保険番号を記載願います。

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0(10)労働，社会保険及び租税に関する法令の規定に違反したことの有無
Has the organization ever been in violation of the provisions of laws and regulations concerning labor, social insurance or tax?

有（内容：Yes (Details:

）・無
)

/ No

(11)特定技能雇用契約の締結の日前1年以内又は締結の日以後に，外国人が従事する業務と同種の業務に従事していた労働者を非自発的に離職させたことの有無
Has a worker who engaged in work of the same type as that which the foreign national is to engage in ever been forced to leave within one year prior to the date of
the foreign national entering into the employment contract for specified skilled workers or after the date of the foreign national entering into such contract?

有（内容・理由：Yes (Details / Reason:

）・無
)

/ No

所属機関等作成用 3

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

在留資格認定証明書用

For organization, part 3 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")For certificate of eligibility(12)特定技能雇用契約の締結の日前1年以内又は締結の日以後に，特定技能所属機関の責めに帰すべき事由により外国人の行方不明者
Has the organization ever caused a foreign national to disappear due to a cause attributable to the fault of the organization of affiliation of the specified skilled worker
を発生させたことの有無
within one year prior to the date of the foreign national entering into the employment contract for specified skilled workers or after the date of the foreign national entering into such contract?

有（内容：

）・無

Yes (Details:) / No(13)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が法令に違反して刑に処せられたことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker or its officer, support manager or support staff ever been sentenced to a criminal punishment due to a violation of laws and regulations?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(14)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が特定技能雇用契約の適正な履行に影響する精神の機能の障害を有するこ
Does the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff have a mental disability which will have an impact onとの有無
proper performance of the employment contract for specified skilled workers?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(15)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が破産手続開始の決定を受けて復権を得ないことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff become subject to the commencement of bankruptcy procedures and yet to have its rights restored?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(16)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消されたことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff ever had its accreditation of the training revoked as provided for in Article 16,
paragraph (1) of the Technical Intern Training Act?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(17)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消された法人の役員
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff ever been an officer of a corporation that has
であったことの有無
had its accreditation of training revoked as provided for in Article 16, paragraph (1) of the Technical Intern Training Act?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(18)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が特定技能雇用契約の締結の日前5年以内又は締結の日以後に，出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為をしたことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff ever committed a wrongful or seriously unjust act in relation to immigration orlabor-related laws or regulations within five years of the date of entering into the employment contract for specified skilled workers or after the date of entering into such contract?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(19)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が暴力団員であること又は5年以内に暴力団員であったことの有無
Is the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff currently an organized crime member or was it formerly an organized crime member within the past five years?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(20)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者の法定代理人（法人である場合はその役員）が(13)から(19)に該当することの有無（特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者である場合に記入）
Does the statutory agent (its officer in the case of a corporation) of the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support
staff fall under any of (13) to (19)? (Fill in this section if the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff is a minor
who does not have the same capacity to act as a person who has reached the age of majority in relation to business.)

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(21)暴力団員又は5年以内に暴力団員であった者がその事業活動を支配する者であることの有無
Is an organized crime member or a person who was formerly an organized crime member within the past five years controlling the business activities of the organization of affiliation of specified skilled workers?

有（内容：

）・無

Yes (Details:) / No(22)外国人の活動内容に関する文書を作成し，活動をさせる事務所に特定技能雇用契約終了の日から１年以上備えて置くこととしているこ有・無との有無 Is the organization taking measures to prepare documents on the contents of the activities of the foreign national, and to keep them at the place ofbusiness where the foreign national is engaging in the activities for at least one year from the date of termination of the contract?

Yes / No(23)特定技能雇用契約に係る保証金の徴収その他財産管理又は違約金等の支払契約があることを認識して特定技能雇用契約を締結し
Has the organization entered into an employment contract for specified skilled workers knowing about the existence of an agreement to collect a deposit or toていることの有無
control property or to demand payment of penalties pertaining to the employment contract for specified skilled workers?

有（内容：

）・無

Yes (Details:) / No(24)特定技能雇用契約の不履行について違約金等の支払契約を締結していることの有無
Has the organization entered into an agreement on the payment of penalties, etc. with regard to non-performance of the employment contract for specified skilled workers?

有（内容：

）・無
派遣形態で受け入れる場合に記載する。
) / Noなお，派遣形態が認められているのは，農(25)１号特定技能外国人支援に要する費用について，直接又は間接に外国人に負担させないこととしていることの有無（申請人が「特定技能1
有・無号」での入国を希望する場合に記入）
業又は漁業の２分野のみ。
Yes (Details:

Has the organization established practical measures to ensure the foreign national is not being made to pay either directly or indirectly for the costs required for support
Yes / Nofor specified skilled workers (i)? (Fill in this section if the applicant wishes to enter Japan under the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)".)(Fill in sections (26) and (27) if the foreign national is likely to be sent as a dispatch worker.)（以下(26)，(27)は外国人を労働者派遣の対象とする場合に記入）

有・無Whether it falls under any of the following cases:(26)次のいずれかに該当することの有無(If "Yes", choose the corresponding item)（有の場合は該当するものを選択）□ ①派遣先において従事する業務の属する特定産業分野に係る業務又はこれに関連する業務を行っていること

Yes / NoA dispatch site conducting work pertaining to a specified industrial field to which the work the foreign national is to engage in at the dispatch site belongs or related work

（内容：

）

(Details:)□ ②地方公共団体又は①に該当する者が資本金の過半数を出資していること
A local government or a person who falls under ① who has invested a majority of the stated capital

（内容：

）

(Details:)□ ③地方公共団体又は①に該当する者が業務執行に実質的に関与していること
A local government or a person who falls under ① who is substantially involved in execution of the business

（内容：

）

(Details:)□ ④派遣先において従事する業務の属する分野が農業である場合であって国家戦略特別区域法第16条の5第1項に規定する特定機関であることThe field of work the foreign national is to engage in at the dispatch site is agriculture, and the organization is the specified organization prescribed in Article 16-5,
paragraph (1) of the National Strategy Special Zone Act.

(27)労働者派遣をすることとしている派遣先が(10)から(21)に該当していることの有無
Will the organization be sending dispatch workers to a dispatch site that comes under (10) to (21) above?

有（内容：

）・無

Yes (Details:) / No(28)労災保険加入等の措置の有無
有（内容：Yes (Details:

Have measures been taken for coverage of industrial accident insurance, etc.?

労災保険加入）・無) / No所属機関等作成用 4

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

For organization, part 4 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility

有・無(29)特定技能雇用契約を継続して履行する体制が適切に整備されていることの有無
Is there an appropriate structure in place to ensure continuous implementation of the employment contract for specified skilled workers?

Yes / No(30)外国人の報酬を，当該外国人の指定する銀行その他の金融機関に対する振込み又は現実に支払われた額を確認できる方法によって支払われることとしており，かつ，後者の場合には，出入国在留管理庁長官に報酬の支払を裏付ける客観的な資料を提出し，その確認を受けることとしていることの有無 Will the foreign national's remuneration be paid by wire transfer to the account of a bank or other financial institution specified 有・無Yes / Noby the foreign national or using a method where the actual amount that was paid can be confirmed, and in the latter case, will objective materials proving the payment of
remuneration be submitted to the Commissioner of the Immigration Services Agency in order to be checked?

(31)特定技能雇用契約の適正な履行の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無
有・無（当該基準が定められている場合に記入）
Yes / No

Does the organization meet the criteria stipulated in the public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field in terms of securing theproper performance of the employment contract for specified skilled workers? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)（以下(32)から(40)は申請人が「特定技能1号」での入国を希望する場合であって，契約により登録支援機関に1号特定技能外国人支援計画の全部の実施を委託しない場合に記入） (Fill in sections (32) to (40) if the applicant wishes to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)",and not all of the support plans for specified skilled workers (i) are to be entrusted to a registered support organization based on a contract.)(32)支援責任者名

所属・役職
支援計画の全部の実施を登録支援機関

Title and department

Support manager

役員又は職員の中から支援責任者を選任していることの有無に委託する場合，記載は不要。

有・無Yes / NoHas a support manager been appointed from among the officers or employees?

(33)支援担当者名

所属・役職
Title and department

Support staff

有・無役員又は職員の中から，業務に従事させる事業所ごとに1名以上の支援担当者を選任していることの有無
Has at least one support staff member been appointed from among the officers and employees for each place of business where the specified skilled worker is to work?

Yes / No有・無(34)次のいずれかに該当することの有無
Yes / No
(If "Yes", choose the corresponding item)（有の場合は該当するものを選択）□ ①過去2年間において法別表第1の1の表，2の表及び5の表の上欄の在留資格（収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る）をもって在留する中長期在留者の受入れ又は管理を適正に行った実績を有すること
Whether it falls under any of the following cases:

It has a past record of properly accepting or managing mid to long-term residents residing with one of the statuses of residence in the left-hand column of Appended
Table I (1), (2) or (5) over the past two years (limited to the statuses of residence where the foreign national is permitted to engage in activities related to the
management of business involving income or activities for which he or she receives remuneration).

□ ②支援責任者及び支援担当者が過去2年以内に法別表第1の1の表，2の表及び5の表の上欄の在留資格（収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る）をもって在留する中長期在留者の生活相談等に従事した経験を有すること The support manager and support staff have experience of engaging in the work of providing advice on living for mid to long-term residents with astatus of residence in the left-hand column of Appended Table I (1), 2 and (5) (limited to the statuses of residence where the foreign national ispermitted to engage in activities related to the management of business involving income or activities for which they receive remuneration).

□ ③その他支援業務を適正に実施できる事情を有すること （内容:）)(35)1号特定技能外国人支援計画に基づく支援を，外国人が十分に理解することができる言語によって行うことができる体制を有していることの有無
Do you have a structure in place where support based on the support plan for specified skilled workers (i) will be provided in a language that the foreign national is able to
有・無Other conditions to ensure support is properly implemented(Details:

fully understand?

Yes / No(36)1号特定技能外国人支援の状況に関する文書を作成し，1号特定技能外国人支援を行う事務所に特定技能雇用契約終了の日から1年以上備えて置くこととしていることの有無
Has the organization taken measures to prepare documents on the status of support for specified skilled workers (i), and to keep them at the place of business where the
有・無support for specified skilled workers (i) is to be implemented for at least one year from the date of termination of the employment contract for specified skilled workers?

Yes / No(37)支援責任者及び支援担当者が，1号特定技能外国人支援計画の中立な実施を行うことができる立場の者であることの有無
有・無Are the support manager and support staff in a position where they are able to implement the support plan for specified skilled workers (i) in a neutral manner?
Yes / No(38)特定技能雇用契約締結の日前5年以内又は契約締結の日以後に適合1号特定技能外国人支援計画に基づく1号特定技能外国人支援を怠ったことの有無Has the organization failed to implement support for specified skilled workers (i) based on a suitable support plan for specified skilled workers (i) within five years prior to the date of entering
into the employment contract for specfied skilled workers or after the date of entering into such contract?

有（内容：Yes (Details:

）・無
)

/ No

(39)支援責任者又は支援担当者が外国人及びその監督をする立場にある者と定期的な面談を実施できる体制を有していることの有無
有・無Is there a system in place to ensure the support manager and support staff are able to conduct periodic interviews with the foreign nationals and their supervisors?
Yes / No(40)適合1号特定技能外国人支援計画の適正な実施の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合して有・無いることの有無（当該基準が定められている場合に記入）
Does the organization conform to the criteria stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field in terms of ensuring
proper implementation of the support plan for specified skilled workers (i)? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)Yes / No

4 1号特定技能外国人支援計画（申請人が「特定技能1号」での入国を希望する場合に記入）
Support plan for specified skilled workers (i) (fill in this section if the applicant wishes to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)")(1)在留資格認定証明書の交付申請前の，特定技能雇用契約の内容，本邦において行うことができる活動の内容，上陸及び在留のための条件その他の本邦に上陸し在留するに当たって留意すべき事項に関する，外国人が十分に理解することができる言語による情報提供の実施の有無Did the organization provide information to the specified skilled worker (i) in a language that can be fully understood by the specified skilled worker (i) before their
有・無application for certificate of eligibility the contents of the employment contract for specified skilled workers, the contents of the activities that may be conducted in Japan, theconditions for landing and residence, and other points to be noted when landing and staying in Japan?

(2)上記(1)について，対面により，又はテレビ電話装置その他の方法により行うこととしていることの有無
With regard to (1) above, will this be conducted face-to-face, using video call equipment or some other method?

(3)出入国時に港又は飛行場への送迎をすることとしていることの有無
Will the organization be picking up and dropping off the foreign national at the seaport or airport where he / she will be entering or departing from Japan?

(4)適切な住居の確保に係る支援をすることとしていることの有無
Will the organization be providing support to secure suitable accommodation for the foreign national?

Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No

(5)金融機関における預金口座等の開設及び携帯電話の利用に関する契約その他の生活に必要な契約に係る支援をすることとしているこ有・無との有無Will the organization be providing support related to contracts concerning the opening of bank accounts, etc. or the use of mobile phones and other contracts necessary for living?

Yes / No

所属機関等作成用 5

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

在留資格認定証明書用

For organization, part 5 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")For certificate of eligibility(6)本邦入国後に，本邦での生活一般に関する事項，国又は地方公共団体の機関への届出その他の手続，相談又は苦情の申出に関する連絡先，十分に理解することができる言語で医療を受けることができる医療機関に関する事項，防災・防犯に関する事項，緊急時における対応に必要な事項及び外国人の法的保護に必要な事項に関する情報の提供を外国人が十分に理解することができる言語により有・無実施することとしていることの有無
Will the organization be providing information after the specified skilled worker (i) has entered Japan in a language which the specified skilled worker (i) is fully able tounderstand on matters concerning general living in Japan, notifications to national or local government agencies and other procedures, contact information for
consultations or filing of complaints, matters concerning medical institutions capable of providing medical care in a language that the specified skilled worker (i) is fully able
to understand, matters on disaster prevention and crime prevention, necessary matters for responses in case of emergency, and necessary matters for legal protection offoreign nationals?

Yes / No

(7)外国人が国又は地方公共団体の機関への届出その他の手続を履行するに当たり，必要に応じ，関係機関への同行その他の必要な措置を講ずることとしていることの有無 Will the organization take necessary measures to accompany the foreign national,where necessary, to the relevant 有・無agency in order to submit a notification to a national or local government agency or for other procedures that need
to be followed?

Yes / No有・無(8)日本語を学習する機会を提供することとしていることの有無

Yes / No

Will the organization be providing the foreign national with opportunities to learn Japanese?

(9)外国人が十分に理解することができる言語により，相談又は苦情の申出に対して，遅滞なく，適切に応じるとともに，必要な措置を講ずる
Will the organization respond appropriately to requests for consultations or to complaints without delay, and
有・無こととしていることの有無
take necessary measures n a language which the specified skilled worker (i) is fully able to understand ?

Yes / No有・無(10)外国人と日本人の交流の促進に係る支援をすることとしていることの有無
Will the organization provide support for the promotion of exchanges between foreign nationals and Japanese nationals?

Yes / No(11)外国人が，その責めに帰すべき事由によらずに特定技能雇用契約を解除される場合は，転職支援をすることとしていることの有無
Will the organization provide support to foreign nationals whose employment contract for specified skilled workers has been cancelled due to causes
有・無
not attributable to the fault of the foreign national so as to enable the foreign national to change jobs?

Yes / No(12)支援責任者又は支援担当者が外国人及びその監督をする立場にある者と定期的な面談（外国人と行う場合には当該外国人が十分に理解することができる言語による面談）を実施し，問題の発生を知ったときは，その旨を関係行政機関に通報することとしていることの有無
Will the support manager or support staff conduct periodic interviews with foreign nationals and their supervisors (when conducting an interview with a foreign national, in a
有・無language which the foreign national is fully able to understand), and when they learn about a problem, report the problem to the relevant administrative agency?

Yes / No(13)１号特定技能外国人支援計画を日本語及び外国人が十分に理解することができる言語により作成し，当該外国人にその写しを交付す
Has a support plan for specified skilled workers (i) been prepared in Japanese and in a foreign language that can be fully
有・無ることとしていることの有無
understood by the foreign national, and a copy been given to the foreign national?

Yes / No

(14)特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる事項を１号特定技能外国人支援計画に記載していることの有無（当該事項が定められている場合に記入） Have the matters stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field been given in the 有・無support plan for specified skilled workers (i)? (Fill in this section if such matters are stipulated.)Yes / No(15)支援の内容が外国人の適正な在留に資するものであって，かつ，支援を実施する者において適切に実施することができるものであるこ
有・無
との有無

支援計画の全部の実施を登録支援
Will the contents of the support contributeto the proper residence of the foreign nationals, and can they be appropriately implemented by those providing the support?

Yes / No機関に委託する場合に記載する。
(16)１号特定技能外国人支援計画の内容につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当Will the organization conform to the criteria stipulated in a public notice in consideration of the circumstances specificto the specified industrial field in terms of the contents of the support plan for specified skilled workers (i)? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)

該基準が定められている場合に記入）

有・無
Yes / No

5 登録支援機関（申請人が「特定技能1号」での入国を希望する場合であって，契約により登録支援機関に1号特定技能外国人支援計画の全部の実施
国税庁が指定した１３桁を委託する場合に記入）

Registered support organizationの法人番号を記載する。

(Fill in this section if the applicant wishes to enter Japan with the status of residence of "Specific Skilled Worker (i)",and all of the support plans for specified skilled workers (i) are to be entrusted to a registered support organization based on a contract.)(1)氏名又は名称(3)住所（所在地）(4)代表者の氏名

19登○○○○○○(7)支援を行う事業所の名称

Support manager(11)対応可能言語
Available languages

電話番号○○−△△△△−××××

Telephone No.

(6)登録年月日
Date of Registration

法務協同組合 ○○支部

Name of place of businessimplementing support(9)支援責任者名

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3

法務 太郎

Name of the representative

Registration no.

Corporation no. (combinationof 13 numbers and letters)○○県○○市○○町１−１

Address(5)登録番号(2)法人番号（13桁）

法務協同組合Name of person ororganization

法務 次郎

2019

年
Year

○○

(8)所在地月
Month日△△ Day○○県○○市○○町３−３

Address(10)支援担当者名

入管 太郎

Support staff

中国語，ベトナム語

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
特定技能所属機関名，代表者氏名の記名及び押印／申請書作成年月日
Name of the organization and representative, and official seal of the organization ／ Date of filling in this form

株式会社

○○工業

代表取締役

法務太郎

印
Seal

20△△

年
Year

月
日
×× Month ○○ Day

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，特定技能所属機関が変更箇所を訂正し，押印すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization mustcorrect the part concerned and press its seal on the correction.

別紙 職種一覧

Attachment: Occupations List

Executive
1 経営
2 管理業務（経営者を除く） Management work (excluding executives)
Research
3 調査研究技術開発（農林水産分野）
4
Technology development (agriculture, forestry, and fisheries field)

5
6
7
8
9
10
11
12

技術開発（食品分野）
Technology development (food products field)

技術開発（機械器具分野）
Technology development (machinery and equipment field)

技術開発（その他製造分野）
Technology development (other manufacturing field)

生産管理（食品分野）
Production management (food products field)

生産管理（機械器具分野）
Production management (machinery and equipment field)

生産管理（その他製造分野）
Production management (other manufacturing field)

建築・土木・測量技術
Architecture, civil engineering, surveying techniques

情報処理・通信技術
Information processing, communications technology

Legal business
13 法律関係業務
Finance / insurance
14 金融・保険
Copywriting
15 コピーライティング
Journalism
16 報道
Editing
17 編集
Design18 デザイン
Education (educational institutions)19 教育（教育機関）
Education(excluding educational institutions)20 教育（教育機関を除く）
Translation/ Interpretation
21 翻訳・通訳
Overseas
tradingbusiness
22 海外取引業務
企画事務（マーケティング，リサーチ）
23
Planning administration work (marketing, research)24

企画事務（広報・宣伝）
Planning administration work (public relations, advertising)

25 会計事務26 法人営業
27 ＣＡＤオペレーション
28 調理
外国特有の建築技術
29

Accounting business

Orthoptist
Clinical engineer
Prosthetist
LawyerJudicial scrivener
Patent attorney
Land and building investigator
Registered foreign-qualified lawyer
Public accountant
Foreign-qualified certified public accountant

Certified tax accountant
Public consultant on social and labor insurance
Certified administrative procedures legal specialist

Maritime procedure agent
AuthorArtist/photographer
Musician/stage artist
Religious worker
Housekeeper
Sports

その他のサービス職業従事者（他に分類されないもの）
Other service worker (not categorized elsewhere)

Agriculture, forestry and fishery workers
75 農林漁業従事者
製品製造・加工処理従事者（金属製品）
76

Product manufacturing / processing worker (metal products)

77

製品製造・加工処理従事者（金属製品を除く）
Product manufacturing / processing worker (except metal products)

Machine assembly worker
78 機械組立従事者
Machinemaintenance / repair worker
79 機械整備・修理従事者
Machine inspection worker
80 機械検査従事者
81 建設躯体工事従事者 Construction structure worker
建設従事者（建設躯体工事従事者を除く）
82

Construction worker (except for workers engaged in construction structure work)

CAD operation

Other construction / mining workers (not categorized elsewhere)

Cooking

Foreign country-specific product manufacturing

31 宝石・貴金属・毛皮加工 Jewels, precious metal, fur processing
Animal training
32 動物の調教
石油・地熱等掘削調査
33
Drilling survey for oil, geothermal energy, etc.
Pilot
Sports instruction
SommelierCertified care worker
ResearchResearch guidance

Information processing, communications technician

41 記者
42 報道カメラマン
43 医師
44 歯科医師45 薬剤師
46 看護師
47 保健師
48 助産師
49 准看護師
50 歯科衛生士

Occupational therapist

83 その他の建設・採掘従事者（他に分類されないもの）

外国特有の製品製造

34 パイロット
35 スポーツ指導36 ソムリエ
37 介護福祉士
38 研究
39 研究の指導
情報処理・通信技術者
40

74Radiology technician
Physical therapist

Corporate sales

Foreign country-specific construction technology

30

51 診療放射線技師
52 理学療法士
53 作業療法士
54 視能訓練士
55 臨床工学技士
56 義肢装具士
57 弁護士58 司法書士
59 弁理士60 土地家屋調査士
61 外国法事務弁護士
62 公認会計士
63 外国公認会計士
64 税理士
65 社会保険労務士
66 行政書士
67 海事代理士
68 著述家69 美術家・写真家
70 音楽家・舞台芸術家
71 宗教家72 家事使用人
73 スポーツ

Press
Press photographer
DoctorDentistPharmacist
Nurse
Public health nurse
Midwife
Assistant nurse
Dental hygienist

84

運搬・清掃・包装等従事者
Transportation, cleaning, packaging worker

85 外交
86 公用
87 その他

Diplomat
Official
Others別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan

派遣形態の場合

For applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
法

務

大

臣

殿

写 真

To the Minister of Justice

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域

2 生年月日中国

Nationality/Region

4 性 別

男

・

Sex

Male

/ Female

女

7 職 業

月

日

1

Month

Day

甲 乙丙

5 出生地

中国 ○○省○○市

Place of birth

8 本国における居住地

農家

Occupation

1

Year

Given name

KOU OTUHEI

Name

年

1991

Date of birth

Family name

3 氏 名

40mm×30mm

6 配偶者の有無

有・

無Marital status

Married /Single○○省○○市○○区○○路○○号

Home town/city

9 日本における連絡先 ○○県○○市○○１−１ ○○アパート１０１号室
Address in Japan
電話番号(1)番 号

10 旅券

携帯電話番号△△△−○○○−××××

Telephone No.
Passport(2)有効期限

Ｇ１２３４５６７８９

Number

０９０−○○○○−××××

Cellular phone No.

年

２０△△

Date of expiration

Year

月×× Month ○○ 日DayPurpose of entry: check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」□ Ｊ 「文化活動」□ Ｋ 「宗教」"Professor""Instructor""Artist"□ Ｌ 「企業内転勤」"Cultural Activities"□ Ｌ 「研究（転勤）」"Intra-company Transferee"□ Ｎ 「介護」"Engineer / Specialist in Humanities / International Services"■ Ｖ「特定技能（1号）」□ Ｎ 「研究」"Business Manager”"Researcher"□ Ｎ 「技能」"Nursing Care""Specified Skilled Worker ( i ) ""Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｏ 「興行」□ Ｐ 「留学」□ Ｑ 「研修」"Entertainer""Student""Trainee""Specified Skilled Worker ( ⅱ ) "□ Y 「技能実習（1号）」□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Skilled Labor"□ Ｖ「特定技能（2号）」□ Y 「技能実習（2号）」"Technical Intern Training ( i )"□ Y 「技能実習（3号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )"□ Ｒ 「家族滞在」"Technical Intern Training ( ⅲ )"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」"Dependent"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities(Dependent of EPA)""Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｔ 「日本人の配偶者等」□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National"□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident""Long Term Resident"□ 「高度専門職（1号イ）」□ 「高度専門職（1号ロ）」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)""Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)"

12 入国予定年月日
Date of entry

２０△△

14 滞在予定期間

年

月

Year

×× Month

○○ 日

Day

16 査証申請予定地□ Ｕ 「その他」
Others

成田空港

Port of entry

有 ・ 無

Accompanying persons, if any

Yes / No北京

Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴

13 上陸予定港
15 同伴者の有無

１年間

Intended length of stay

"Journalist"□ M 「経営・管理」"Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」□ Ｌ「報道」"Religious Activities"

有 ・ 無

Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数回

直近の出入国歴

年

月

日 から

年

月

日

time(s)The latest entry from

Year

Month

Day

Year

Month

Day

18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容

toCriminal record (in Japan / overseas)） ・ 無

Yes ( Detail:)19 退去強制又は出国命令による出国の有無

有 ・ 無

Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

Yes / No

回数

回

No

年

月

日

Year

Month

Day

直近の送還歴time(s) The latest departure by deportation/

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） 無・Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

/

No

続 柄

氏 名

生年月日 国 籍・地 域 同居予定の有無 勤務先名称・通学先名称

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

Intended to residewith applicant or not

Place of employment/school

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）
申請人等作成用２から４，所属機関等作成用等１から５は，入国目的に従って，次の様式を使用してください。
Select type of form which corresponds to the purpose of entry in Japan.

入国目的

大学等において高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（※）

1

2

3

例

Purpose of entry

For applicants

For organization

1

2

3

4

1

2

3

4

5

○

Ｉ

-

-

Ｉ

−

−

−

−

○

Ｊ

Ｊ

-

Ｊ

−

−

−

−

○

Ｋ

-

-

Ｋ

−

−

−

−

○

Ｌ

-

-

Ｌ

Ｌ

−

−

−

○

Ｍ

-

-

Ｍ

Ｍ

−

−

−

○

Ｎ

-

-

Ｎ

Ｎ

Ｎ

Ｎ

-

大学教授
Professor

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges （※）
大学等における研究の指導又は教育等
Activities for research, research guidance or education at colleges

中学校，高等学校等における語学教育等

中学校の語学教師

Activities to engage in language instruction at junior high schools and high schools, etc.
収入を伴う芸術上の活動 Activities for the arts that provide an income

Junior high school language teacher
作曲家，写真家 Composer, Photographer

収入を伴わない学術・芸術上の活動又は日本特有の文化・技芸の研究・修得

茶道，柔道を修得しようとする者

Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing learningand acquiring Japanese culture or arts

Study tea ceremony, judo

外国の宗教団体から派遣されて行う布教活動

司教，宣教師

Religious activities conducted by foreign religious workers dispatched by foreign religious organizations Bishop, Missionary

外国の報道機関との契約に基づく報道上の活動

新聞記者，報道カメラマン

Journalistic activities conducted on the basis of a contract with a foreign press organization

Journalist, News photographer

日本にある事業所に期間を定めて転勤して研究活動に従事すること使用する申請書 Type of form
所属機関等作成用等
申請人等作成用

Example外資系企業の研究者

Activities of research who have been transferred to a business office in Japan for a limited period of time Researcher assigned to a foreign firm4

日本にある事業所に期間を定めて転勤して高度の専門的な能力を有する人材
として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること（※） Activities of highly skilled professionals who have been transferred to

外資系企業の駐在員
Employee assigned to a foreign firma business office in Japan for a limited period of time and who are to engage in services which
require knowledge pertinent to the field of natural science or human science （※）

日本にある事業所に期間を定めて転勤して専門的技術等を必要とする業務に従事すること Activities of specialists who have been transferred to a business officein Japan for a limited period of time
高度の専門的な能力を有する人材として事業の経営又は管理に従事すること(※） 企業の社長， 取締役，部長

5

Activities of highly skilled professionals who operate or manage business （※）

President, director , division head of a company

事業の経営又は管理
Operation or management of business

高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（１に該当する場合を除く。）（※）

政府関係機関，企業の研究者

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges （Except in cases falling under 1 ）（※）

Researcher of a government body or company

契約に基づき収入を伴う研究を行う活動
Activities to engage in research that provide income

高度の専門的な能力を有する人材として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること（４に該当する場合を除く。）（※）

機械工学等の技術者，マーケティング業務従事者

Activities of highly skilled professionals who engage in services which require knowledge pertinent to the Engineer of mechanical engineering，Marketing
specialist
field of natural science or human science （Except in cases falling under 4 ） （※）

6

自然科学若しくは人文科学の分野の専門的技術若しくは知識を必要とする業務又は外国の文化に基盤を有する思考等を必要とする業務に従事すること
Activities to engage in services which require knowledge pertinent to the field of natural science orhuman science or to engage in services which require specific ways of thinking or sensitivity acquired
through experience of foreign culture7

介護又は介護の指導を行う業務に従事すること

介護福祉士

Activities to engage in nursing care or teaching nursing care

Certified care worker

熟練した技能を要する業務に従事すること
Activities to engage in services which require skills belonging to special fields

外国料理の調理師，スポーツ指導者
Foreign cuisine chef, Sport's instructor

特定の研究活動，研究事業活動，情報処理活動
Designated activities to engage in research, business related to research or information-processingrelatedservices指定された機関の研究者・情報処理技術者
Researcher or Information-technology engineer of adesignated organization

特定技能雇用契約に基づいて相当程度の知識又は経験を必要とする技能を要する業務に従事すること

特定技能外国人

Engaging in work requiring skills which need considerable knowledge or experience based on an
employment contract for specified skilled workers

Specified skilled worker

○

Ｖ

Ｖ

-

Ｖ

Ｖ

Ｖ

Ｖ

Ｖ

歌手，モデル Singer, Model
技能実習生 Technical intern trainee
留学生 Student
実務研修を行わない研修生，公的研修を
行う研修生

○
○
○

Ｏ
Y
Ｐ

Ｏ
Ｐ

Ｏ
−

−
Y
Ｐ

−
−
Ｐ

−
−
−

−
−
−

−
−
−

○

Ｑ

-

-

Ｑ

Ｑ

Ｑ

−

-

○

Ｒ

-

-

Ｒ

−

−

−

−

○

Ｔ

Ｔ

-

−

−

−

−

−

○

Ｕ

Ｕ

Ｕ

Ｕ

Ｕ

U

−

−

○

Ｕ

Ｕ

Ｕ

−

−

−

−

−

特定技能雇用契約に基づいて熟練した技能を要する業務に従事すること
Engaging in work requiring proficient skills based on an employment contract for specified skilledworkers
興行
Entertainment
技能実習 Technical intern training

8
9
10 勉学

Study

研修

11

Training

Trainees not including in the on-the-job training, trainees
who participate in public training

商用・就職を目的とする者，文化活動又は留学の在留資格を有する者の扶養を受けること Dependent who lives together with their supporter
特定の研究活動等を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities to

12 engage in research, business related to research or information-processing-relatedservices
EPA看護師又は介護福祉士としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their whose status is Designated Activities(Nurse and Certified Careworker under EPA)

13

日本人，永住者等との婚姻関係，親子関係等に基づく本邦での居住

日本人の配偶者

Spouse or child of Japanese national, Permanent resident, etc.

Spouse of Japanese national

上記以外の目的（1）

外交，公用，弁護士，公認会計士，医師，
家事使用人，ワーキング・ホリデー，
アマチュアスポーツ選手，インターンシップ，
日系四世

Other purpose (1)14

Diplomat, Official, Lawyer, Public accountant, Doctor,
Housekeeper, Working holiday, Amateur athlete, Internship,

Fourth-generation foreign national of Japanese descent

上記以外の目的（2）医療活動，起業活動

Other purpose (2)Medical activities, entrepreneurial activities（※）については，申請人が本邦において行おうとする活動に応じて，J，K，O又はUの申請書を使用しても差し支えありません。
For（※），it is also possible to use forms J,K,O and U in accordance with the activities in which the applicant is to engage while residing in Japan.
１ 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.
２ 所定の欄に記載することができないときは，別紙に記載の上，これを添付してください。
When the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.
３ 用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４としてください。
All parts of this application must be on JIS size A 4 Paper (210㎜×297 ㎜).
４ 在留資格認定証明書交付申請を行うことができる代理人については，法務省令に定められており，具体的には本邦への入国を希望する外国人を受け入れる機関の職員や，当該外国人の本邦に居住する親族等がこれにあたります。
As provided for in a Ministry of Justice Ordinance, a proxy is able to apply for the certificate of eligibility, such as an employee belonging to the organization which will employ or invite the applicant or a relative, etc.
of the applicant who lives in Japan.
５ 公私の機関又は個人との契約に基づかずに在留資格「芸術」の活動を行う場合，フリーランスで在留資格「報道」の活動を行う場合は，所属機関等作成用は申請人が作成してください。
When engaging in the activities of "Artist" not based on a contract with a public or private organization in Japan or engaging in the activities of "Journalist" as a freelancer, the applicant him/herself must fill out theapplication form for the organization.
６ 入国目的がワーキング・ホリデーの場合は，所属機関等作成用の提出は不要です。
When the purpose of entry is a working holiday, there is no need to submit the application form for the organization.
７ 次に掲げる方が本人又は法第７条の２第２項に規定する代理人に代わって申請の手続を行うことができます。
The following persons may complete the application procedure in lieu of the applicant or the authorized representative prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act.
（１）公益法人の職員で地方出入国在留管理局長が適当と認めるもの
A member of a public interest corporation whom the director of the regional immigration services bureau deems to be appropriate.
（２）弁護士又は行政書士で所属する弁護士会又は行政書士会を経由してその所在地を管轄する地方出入国在留管理局長に届け出たもの
An attorney or administrative scrivener who has given notification, via the bar association or administrative scriveners' association to which he or she belongs, to the director of the regional immigration services bureau
which has jurisdiction over the area where such bar association or administrative scriveners' association is located.
（３）本人の法定代理人
A legal representative of the applicant.

（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）申請人等作成用 ２

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

For applicant, part 2 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")21 特定技能所属機関(1)氏名又は名称

For certificate of eligibility

技能水準及び日本語能力水準を試験により証明する場合

Organization of affiliation of the specified skilled worker○○農業協同組合

Name of person or organization(2)住所（所在地）△△県○○市××１−１−１

Address

在留資格認定証明書用

電話番号
Telephone No.

△△−×××−○○○22 技能水準 Skill levelon the evaluation method specified in the field-specific operational policy■ 分野別運用方針に定める評価方法による証明 Proof based特定産業分野の業務区分ごとに定めら■ 試験による証明 Proof based on the passing of an exam れている技能試験の名称を記載する。
合格した試験名 Name of passed exam
農業技能測定試験（耕種農業全般）□ その他の評価方法による証明
Proof based on some other evaluation method□ 技能実習2号を良好に修了

Successfully completed Technical Intern Training (ii)

23 日本語能力（「特定技能1号」での入国を希望する場合に記入）
Japanese language ability (Fill in this section if you wish to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)")
the evaluation method specified in the field-specific operational policy■ 分野別運用方針に定める評価方法による証明 Proof based on特定産業分野の業務区分ごとに定めら■ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test れている日本語試験の名称を記載する。
合格した試験名 Name of passed exam

日本語能力試験（Ｎ４）□ その他の評価方法による証明試験等により技能水準等を証明する場
合，記載不要。
Successfully completed Technical Intern
Training (ii)

Proof based on some other evaluation method□ 技能実習2号を良好に修了

24 良好に修了した技能実習2号（上記22，23において技能実習2号を良好に修了を選択した場合に記入）
Technical Intern Training (ii) that was successfully completed (Fill in this section if you selected "Successfully completed Technical Intern Training (ii) in 22 and 23 above)(1)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
Occupation / Operations (Fill in the occupation /operations under Appended Table II of the Ordinance for Enforcement of the Act
on Proper Technical Intern Training and Protection of Technical Intern Trainees)

職種

作業

Occupation

Operations

良好に修了したことの証明 Proof of successful completion□ 3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明
Proof based on passing Grade 3 of the National Trade Skills Test or the practical test of an equivalent technical intern training evaluation exam

□ 実習状況に関する書面による証明
Proof based on a document relating to the status of the technical intern training（複数ある場合には(2)に記入） (Fill in (2) if you have several forms of proof)(2)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
Occupation / Operations (Fill in the occupation /operations under Appended Table II of the Ordinance for Enforcement of the Act
on Proper Technical Intern Training and Protection of Technical Intern Trainees)

職種

作業

Occupation

Operations

良好に修了したことの証明 Proof of successful completion□ 3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明
Proof based on passing Grade 3 of the National Trade Skills Test or the practical test of an equivalent technical intern training evaluation exam

□ 実習状況に関する書面による証明
Proof based on a document relating to the status of the technical intern training

25 申請時における特定技能1号での通算在留期間（過去の在留歴を含む。「特定技能1号」での入国を希望する場合に記入）
Cumulative period of stay with "Specified Skilled Worker (i)" at the time of submitting this application (including past residence history; fill in this section if you
wish to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i))

0

年
Year

0

月
Month

申請人等作成用 ２

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

For applicant, part 2 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")21 特定技能所属機関(1)氏名又は名称

For certificate of eligibility

技能実習２号を良好に修了している場合Organization of affiliation of the specified skilled worker○○農業協同組合

Name of person or organization(2)住所（所在地）

電話番号△△県○○市××１−１−１

Address

在留資格認定証明書用

Telephone No.

△△−×××−○○○22 技能水準 Skill level□ 分野別運用方針に定める評価方法による証明 Proof based on the evaluation method specified in the field-specific operational policy□ 試験による証明 Proof based on the passing of an exam
合格した試験名 Name of passed exam

「技能実習２号を良好に修了」□ その他の評価方法による証明にチェックする。
Proof based on some other evaluation
method■ 技能実習2号を良好に修了

Successfully completed Technical Intern Training (ii)

23 日本語能力（「特定技能1号」での入国を希望する場合に記入）
Japanese language ability (Fill in this section if you wish to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)")□ 分野別運用方針に定める評価方法による証明 Proof based on the evaluation method specified in the field-specific operational policy□ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
合格した試験名 Name of passed exam

「技能実習２号を良好に修了」にチェックする。
□ その他の評価方法による証明
Proof based on some other evaluation method■ 技能実習2号を良好に修了

Successfully completed Technical Intern Training (ii)

24 良好に修了した技能実習2号（上記22，23において技能実習2号を良好に修了を選択した場合に記入）
Technical Intern Training (ii) that was successfully completed (Fill in this section if you selected "Successfully completed Technical Intern Training (ii) in 22 and 23 above)(1)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
Occupation / Operations (Fill in the occupation /operations under Appended Table II of the Ordinance for Enforcement of the Act
on Proper Technical Intern Training and Protection of Technical Intern Trainees)

職種

耕種農業

Occupation

作業

畑作野菜

Operations

良好に修了したことの証明 Proof of successful completion■ 3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明
Proof based on passing Grade 3 of the National Trade Skills Test or the practical test of an equivalent technical intern training evaluation exam

□ 実習状況に関する書面による証明
Proof based on a document relating to the status of the technical intern training
特定技能所属機関が当該外国人を技（複数ある場合には(2)に記入） (Fill in (2) if you have several forms of proof)

いずれかに必ず能実習生として受け入れていた実習実(2)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）チェックする。
Occupation / Operations (Fill in the occupation /operations under Appended Table
II of the Ordinance for Enforcement of the Act
施者であるなど，評価調書の提出の省
on Proper Technical Intern Training and Protection of Technical Intern Trainees)

職種

作業

Occupation

Operations

略が認められている場合，余白に「提出省略」と記載する。

良好に修了したことの証明 Proof of successful completion□ 3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明
Proof based on passing Grade 3 of the National Trade Skills Test or the practical test of an equivalent technical intern training evaluation exam

□ 実習状況に関する書面による証明
Proof based on a document relating to the status of the technical intern training

25 申請時における特定技能1号での通算在留期間（過去の在留歴を含む。「特定技能1号」での入国を希望する場合に記入）
Cumulative period of stay with "Technical Intern Training (i)" at the time of submitting this application (including past residence history; fill in this section if you
wish to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i))

0

年
Year

0

月
Month

申請人等作成用 ３

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")For certificate of eligibility

26 特定技能雇用契約に係る保証金の徴収その他財産管理又は違約金等の支払契約の有無
Is there a contract on the collection of a deposit pertaining to the employment contract for a specified skilled worker, or management of other property or the payment of penalties, etc.?

）・無有（徴収又は管理機関名：

徴収金額又は管理財産：

Yes (Name of the organization collecting the deposit or managing property:

Deposit amount or type of property managed:

/ No

)

27 特定技能雇用契約に係る申込みの取次ぎ又は外国における活動準備に関する外国の機関への費用の支払について，その額及び内訳を十分に理解して合意していることの有無（当該費用の支払がある場合に記入）
Do you fully understand and agree on the amount and breakdown of expenses to be paid to the organization in a foreign country
concerning mediation for the application pertaining to the employment contract for specified skilled workers or preparations for activities in
the foreign country? (Fill in this section if there are expenses to be paid.)

支払額及び内訳：有（外国の機関名：
Yes (Name of the organization in a foreign country:）・無Paid expenses and breakdown:

)

)

/ No

28 国籍又は住居を有する国又は地域において定められる，本邦で行う活動に関連して遵守すべき手続を有・無経ていることの有無（当該手続が定められている場合に記入）
Have you followed the procedures to be complied with in relation to the activities to be conducted in Japan prescribed by the country or regionof nationality or residence? (Fill in this section if such procedures are prescribed.)

Yes / No

29 本邦において定期的に負担する費用について，対価の内容を十分に理解して合意していることの有無
有・無（当該費用の負担がある場合に記入）
Do you fully understand and have you agreed to the expenses to be paid on a regular basis in Japan? (Fill in this section if there are expenses to be paid.)

Yes / No30 技能実習によって本邦において修得，習熟又は熟達した技能等の本国への移転に努めることの有無（技能実習の在留資格をもって在留していたことがある場合であって，「特定技能2号」での入国を希望す
有・無る場合に記入）Will you endeavor to transfer the skills, etc. you acquire, the skills, etc. for which you increase proficiency or attain proficiency in Japan throughthe technical intern training? (Fill in this section if you have a previous history of residing in Japan with the status of residence of "TechnicalIntern Training", and wish to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (ii)".)Yes / No

31 申請人につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無
有・無（当該基準が定められている場合に記入）
Do you meet the criteria prescribed in the public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field pertaining toyou? (Fill in this section if such criteria are prescribed.)

32 職 歴 Employment history
入社
退社

入社
勤務先名称

Date of joining the company Date of leaving the company

年

月

年

月

Year

Month

Year

Month

20×× ○○ 20×× △△△△20△△ ×× 20△△ ○○

○○農園

退社
勤務先名称

Date of joining the company Date of leaving the company

Place of employment

Yes / No

年

月

年

月

Year

Month

Year

Month

Place of employment

受入れ機関の職員が代理人となって33 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人 申請する場合記載する。
(Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.)(1)氏 名(2)本人との関係

農協 花子

Name

Relationship with the applicant(3)住 所○○県○○市○○１−１

Address

電話番号
Telephone No.

○○−○○○○−○○○○

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

農協
注 意

特定技能所属機関の職員

花子

携帯電話番号
Cellular Phone No.

０８０−△△△△−○○○○

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

20△△

年
Year

×

月
Month

○

日
Day

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。

Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, theapplicant (representative)公益法人の職員，支援を行う登録支援機関の職員，弁護
must correct the part concerned and sign their name.

士，行政書士等が申請取次を行う場合に記載する。

※ 取次者(1)氏 名Agent or other authorized personName(3)所属機関等(2)住 所
Address
Organization to which the agent belongs

電話番号

Telephone No.

所属機関等作成用 １

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

在留資格認定証明書用

For organization, part 1 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")1 雇用する外国人の氏名

KOU OTUHEIName of foreign national being offered a contract

2 特定技能雇用契約(1)雇用契約期間

For certificate of eligibility

甲 乙丙

Employment contract for a specified skilled worker

Period of employment contract from

20△△

年

○○

Year

月
Month

××

日 から
to

Day

20××

年
Year

△△

月
Month

○○

日 まで
Day

(2)従事すべき業務の内容（複数ある場合は全て記入）
Contents of work to be engaged in (if there are several types of work, fill in all of the work)

特定産業分野業務区分

農業分野

Specified industrial field

畑作野菜

Work category

職種○主たる職種を別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）

Occupation

Select the main occupation from the Attachment: "Occupations List", and fill in the number (select only one)75

○他に職種があれば別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）
If there is any other occupation, select from the Attachment: "Occupations List", and fill in the number (more than one answer may be selected)

同等の業務に従事する日本
人がいない場合，記載不要。
所定労働時間が通常の労働者の所定労働時間と同等であることの有無

有・無Are the prescribed working hours equivalent to the prescribed working hours of regular workers?

Yes / No

(3)所定労働時間(週平均）(4)月額報酬

180,000

Monthly remuneration

時間40

Prescribed working hours (weekly average)

hours

円

同等の業務に従事する日本人の月額報酬

YenMonthly remuneration of Japanese national engaging in the same type of work円

180,000

Yen

報酬の額が日本人が従事する場合の報酬の額と同等以上であることの有無

有・無Will the foreign national receive an equal or greater amount of remuneration than a Japanese national would receive for comparable work?

Yes / No

(5)報酬の支払方法□ 通貨払

Payment method of remuneration■ 口座振込み

Paid in cash

Paid into a bank account(6)外国人であることを理由として日本人と異なった待遇としている事項の有無
Are any matters stipulated related to treatment that differ from that given to a Japanese national due to the applicant being a foreign national?

有（内容：

）・無

Yes (Details:

)

/ No

(7)外国人が一時帰国を希望した場合には，必要な有給休暇を取得させるものとしていることの有無

有・無Will the foreign national be given the necessary paid holidays in the event of wanting to return temporarily to his/her home country?

Yes / No

(8)雇用関係につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合
Are the criteria, which are stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial
有・無に記入）
field in terms of the employment relations, being met? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)Yes / No

(9)外国人が特定技能雇用契約終了後の帰国に要する旅費を負担することができないときは，当該旅費を負担するとともに，出国が円滑に有・無なされるよう必要な措置を講ずることとしていることの有無
If a foreign national cannot afford the travel expenses for return to his/her home country after the end of the employment contract for specified
派遣先が複数ある場合，最初の派遣
skilled workers, will the organizationof affiliation pay for the travel expenses and take necessary measures to ensure smooth departure?

先の内容を記載する。
(10)外国人の健康の状況その他の生活の状況を把握するために必要な措置を講ずることとしていることの有無

Yes / No有・無Is the organization of affiliation
taking the necessary measures to check the state of the foreign national’s health and other living conditions?
なお，派遣形態が認められているの

Yes / No(11)外国人の適正な在留に資するために必要な事項につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合しているこは，農業又は漁業の２分野のみ。
有・無との有無（当該基準が定められている場合に記入）
Are the criteria, which are stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific国税庁が指定した１３桁
to the specified industrial field in terms of theの法人番号を記載する。
matters necessary to ensure the proper residence of the foreign nationals, being met? (Fill in thissection if such criteria are stipulated.)Yes / No(12)派遣先（労働者派遣の対象とする場合に記入）
Dispatch site (Fill in this section if the foreign national may be sent out for worker dispatch)

氏名又は名称

法人番号（13桁）○○農園

Name of person ororganization

住所（所在地）

Corporation no. (combinationof 13 numbers and letters)

電話番号○○県△△市××１−１

Address

代表者の氏名1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Telephone No.

○○−○○○○−○○○○

農園 太郎

Name of the representative 職業紹介事業者の仲介がない場合

派遣期間
Period of dispatch

fromは「なし」と記載する。
年
月
2019
○○
Year

Month

○○

日 から
Day

to

20○○

年
Year

○○

月国税庁が指定した１３桁
日 まで
○○
Day
の法人番号を記載する。

Month(13)職業紹介事業者（特定技能雇用契約の成立をあっせんする職業紹介事業者がある場合に記入）
Employment placement service provider (fill in this section if there is an employment placement service provider that arranges the conclusion of employment contracts for specified skilled workers)

氏名又は名称

Name of person ororganization

法人番号（13桁）

なし

Corporation no. (combinationof 13 numbers and letters)

住所（所在地）

電話番号

Address

Telephone No.

許可・届出番号

受理年月日

年

月

日

Permission / notification no.

Date of receipt

Year

Month

Day

所属機関等作成用 2

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

在留資格認定証明書用

For organization, part 2 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")For certificate of eligibility(14)取次機関（職業紹介事業者があっせんを行うに際し，情報の取次ぎを行う者がある場合に記入）
Intermediary organization (fill in this section if there is a person who mediates information at the time of an employment placement service provider acting as an agent)

氏名又は名称なし

Name of person or organization

住所（所在地）

電話番号

Address

Telephone No.

3 特定技能所属機関(1)氏名又は名称

Organization of affiliation of the specified skilled worker(2)法人番号（13桁）○○農業協同組合

Name of person ororganization(3)業種

海外の送出機関を含む。該当がない場合は，「なし」と記載する。

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Corporation no. (combination of
13 numbers and letters)○主たる業種を以下から選択して番号を記入（１つのみ）

Business type㊷

Select the main business type from below and write the corresponding number (select only one)

国税庁が指定した１３桁の法人番号を記載する。

○他に業種があれば以下から選択して番号を記入（複数選択可）

If there are another other business types, select from below and write the corresponding number (multiple answers possible)

製造業【 ①食料品

Manufacturing

Food products

卸売業③プラスチック製品④金属製品

Plastic products

Metal products⑤生産用機械器具

⑥電気機械器具⑦輸送用機械器具

Industrial machinery and equipment

Electrical machinery and equipment

Transportationmachinery and equipment【 ⑨各種商品（総合商社等）
Various products (general trading company, etc.)

Wholesale

小売業

②繊維工業
Textile industry⑩繊維・衣服等⑪飲食料品
Food and beverages⑫建築材料，鉱物・金属材料等⑬機械器具

Building materials, mineral and metal materials etc.

Machinery and equipment） 】

OthersTextile, clothing, etc.

⑭その他（

） 】

Others【 ⑮各種商品⑯織物・衣服・身の回り品

Various products

Fabric, clothing, personal belongings

Retail⑧その他（⑰飲食料品（コンビニエンスストア等）⑱機械器具小売業

Food and beverages (convenience store, etc.)

Machinery and equipment retailing

⑲その他（

） 】

Others

学術研究，専門・技術サービス業 Academic research, specialized / technical services【 ⑳学術・開発研究機関㉑専門サービス業（他に分類されないもの）
Academic research, specialized / technical service industry

Specialized service industry (not categorized elsewhere)㉒広告業㉓技術サービス業（他に分類されないもの）

Advertising industry

Technical service industry (not categorized elsewhere)

医療・福祉業【 ㉔医療業㉕保健衛生㉖社会保険・社会福祉・介護事業

Medical industry

Health and hygiene

Social insurance / social welfare / nursing care

Medical / welfare services

】

㉗農林業

㉘漁業 ㉙鉱業，採石業，砂利採取業 ㉚建設業

㉛電気・ガス・熱供給・水道業

Agriculture

Fishery

Electricity, gas, heat supply, water supply

Mining, quarrying, gravel extraction

Construction】㉜情報通信業㉝運輸・信書便事業㉞金融・保険業㉟不動産・物品賃貸業

Information and communication industry

Transportation and correspondence

Finance / insurance

Real estate / rental goods㊱宿泊業㊲飲食サービス業㊳生活関連サービス（理容・美容等）・娯楽業

Accommodation

Food and beverage service industry

Lifestyle-related services (barber / beauty, etc.) / entertainment industry㊴学校教育㊵その他の教育，学習支援業 ㊶職業紹介・労働者派遣業

School education

Other education, learning support industry

Employment placement / worker dispatch industry㊷複合サービス事業（郵便局，農林水産業協同組合，事業協同組合（他に分類されないもの））Combined services (post office, agriculture, forestry and fisheries cooperative association, business cooperative (not categorized elsewhere))㊸その他の事業サービス業（速記・ワープロ入力・複写業，建物サービス業，警備業等）
Other business services (shorthand / word processing / copying, building services, security business, etc.)㊹その他のサービス業（）

Other service industries(4)住所（所在地）

Capital㊻公務（他に分類されないもの）
Public service (not categorized elsewhere)○○○万(7)常勤職員数円(6)年間売上金額（直近年度）
Annual sales (latest year)○○

Number of full-time employees(8)代表者の氏名

Telephone No.

Yen○○−○○○○−○○○○

○○○万

円
Yen

名

(9)勤務させる事業所名

所在地
Address

Name of place of business where
foreign national is to work

健康保険及び厚生年金保険の適用事業所であることの有無

有・無Does the place of business apply health insurance and employees pension insurance?

Yes / No

労災保険及び雇用保険の適用事業所であることの有無

有・無Does the place of business apply industrial accident insurance and employment insurance?

Yes / No

労働保険番号）

農協 太郎

Name of the representative

Labor insurance number㊼分類不能の産業（
Unclassifiable industry

電話番号○○県○○市○○１−１

Address(5)資本金㊺宗教
Religion0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

労働保険番号が複数ある場合
は，別紙に事業所名，所在地及び労働保険番号を記載願います。

(10)労働，社会保険及び租税に関する法令の規定に違反したことの有無
Has the organization ever been in violation of the provisions of laws and regulations concerning labor, social insurance or tax?

有（内容：Yes (Details:

）・無
)

/ No

(11)特定技能雇用契約の締結の日前1年以内又は締結の日以後に，外国人が従事する業務と同種の業務に従事していた労働者を非自発的に離職させたことの有無
Has a worker who engaged in work of the same type as that which the foreign national is to engage in ever been forced to leave within one year prior to the date of
the foreign national entering into the employment contract for specified skilled workers or after the date of the foreign national entering into such contract?

有（内容・理由：Yes (Details / Reason:

）・無
)

/ No

所属機関等作成用 3

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

在留資格認定証明書用

For organization, part 3 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")For certificate of eligibility(12)特定技能雇用契約の締結の日前1年以内又は締結の日以後に，特定技能所属機関の責めに帰すべき事由により外国人の行方不明者
Has the organization ever caused a foreign national to disappear due to a cause attributable to the fault of the organization of affiliation of the specified skilled worker
を発生させたことの有無
within one year prior to the date of the foreign national entering into the employment contract for specified skilled workers or after the date of the foreign national entering into such contract?

有（内容：

）・無

Yes (Details:) / No(13)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が法令に違反して刑に処せられたことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker or its officer, support manager or support staff ever been sentenced to a criminal punishment due to a violation of laws and regulations?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(14)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が特定技能雇用契約の適正な履行に影響する精神の機能の障害を有するこ
Does the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff have a mental disability which will have an impact onとの有無
proper performance of the employment contract for specified skilled workers?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(15)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が破産手続開始の決定を受けて復権を得ないことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff become subject to the commencement of bankruptcy procedures and yet to have its rights restored?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(16)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消されたことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff ever had its accreditation of the training revoked as provided for in Article 16,
paragraph (1) of the Technical Intern Training Act?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(17)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消された法人の役員
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff ever been an officer of a corporation that has
であったことの有無
had its accreditation of training revoked as provided for in Article 16, paragraph (1) of the Technical Intern Training Act?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(18)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が特定技能雇用契約の締結の日前5年以内又は締結の日以後に，出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為をしたことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff ever committed a wrongful or seriously unjust act in relation to immigration orlabor-related laws or regulations within five years of the date of entering into the employment contract for specified skilled workers or after the date of entering into such contract?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(19)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が暴力団員であること又は5年以内に暴力団員であったことの有無
Is the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff currently an organized crime member or was it formerly an organized crime member within the past five years?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(20)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者の法定代理人（法人である場合はその役員）が(13)から(19)に該当することの有無（特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者である場合に記入）
Does the statutory agent (its officer in the case of a corporation) of the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support
staff fall under any of (13) to (19)? (Fill in this section if the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff is a minor
who does not have the same capacity to act as a person who has reached the age of majority in relation to business.)

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:) / No(21)暴力団員又は5年以内に暴力団員であった者がその事業活動を支配する者であることの有無
Is an organized crime member or a person who was formerly an organized crime member within the past five years controlling the business activities of the organization of affiliation of specified skilled workers?

有（内容：

）・無

Yes (Details:) / No(22)外国人の活動内容に関する文書を作成し，活動をさせる事務所に特定技能雇用契約終了の日から１年以上備えて置くこととしているこ有・無との有無 Is the organization taking measures to prepare documents on the contents of the activities of the foreign national, and to keep them at the place ofbusiness where the foreign national is engaging in the activities for at least one year from the date of termination of the contract?

Yes / No(23)特定技能雇用契約に係る保証金の徴収その他財産管理又は違約金等の支払契約があることを認識して特定技能雇用契約を締結し
Has the organization entered into an employment contract for specified skilled workers knowing about the existence of an agreement to collect a deposit or toていることの有無
control property or to demand payment of penalties pertaining to the employment contract for specified skilled workers?

有（内容：

）・無

Yes (Details:) / No(24)特定技能雇用契約の不履行について違約金等の支払契約を締結していることの有無
Has the organization entered into an agreement on the payment of penalties, etc. with regard to non-performance of the employment contract for specified skilled workers?

派遣形態で受け入れる場合に記載する。
）・無) / Noなお，派遣形態が認められているのは，農(25)１号特定技能外国人支援に要する費用について，直接又は間接に外国人に負担させないこととしていることの有無（申請人が「特定技能1
業又は漁業の２分野のみ。
有（内容：Yes (Details:

有・無号」での入国を希望する場合に記入）

Has the organization established practical measures to ensure the foreign national is not being made to pay either directly or indirectly for the costs required for support
Yes / Nofor specified skilled workers (i)? (Fill in this section if the applicant wishes to enter Japan under the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)".)(Fill in sections (26) and (27) if the foreign national is likely to be sent as a dispatch worker.)（以下(26)，(27)は外国人を労働者派遣の対象とする場合に記入）

有・無Whether it falls under any of the following cases:(26)次のいずれかに該当することの有無(If "Yes", choose the corresponding item)（有の場合は該当するものを選択）■ ①派遣先において従事する業務の属する特定産業分野に係る業務又はこれに関連する業務を行っていること

Yes / NoA dispatch site conducting work pertaining to a specified industrial field to which the work the foreign national is to engage in at the dispatch site belongs or related work

（内容：
(Details:

農業協同組合であり，農業分野に係る業務又はこれに関連する業務を行っている）)□ ②地方公共団体又は①に該当する者が資本金の過半数を出資していること
A local government or a person who falls under ① who has invested a majority of the stated capital

（内容：

）

(Details:)□ ③地方公共団体又は①に該当する者が業務執行に実質的に関与していること
A local government or a person who falls under ① who is substantially involved in execution of the business

（内容：

）

(Details:)□ ④派遣先において従事する業務の属する分野が農業である場合であって国家戦略特別区域法第16条の5第1項に規定する特定機関であることThe field of work the foreign national is to engage in at the dispatch site is agriculture, and the organization is the specified organization prescribed in Article 16-5,
paragraph (1) of the National Strategy Special Zone Act.

(27)労働者派遣をすることとしている派遣先が(10)から(21)に該当していることの有無
Will the organization be sending dispatch workers to a dispatch site that comes under (10) to (21) above?

有（内容：

）・無

Yes (Details:) / No(28)労災保険加入等の措置の有無
有（内容：Yes (Details:

Have measures been taken for coverage of industrial accident insurance, etc.?

労災保険加入）・無) / No所属機関等作成用 4

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

在留資格認定証明書用

For organization, part 4 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")For certificate of eligibility

有・無(29)特定技能雇用契約を継続して履行する体制が適切に整備されていることの有無
Is there an appropriate structure in place to ensure continuous implementation of the employment contract for specified skilled workers?

Yes / No(30)外国人の報酬を，当該外国人の指定する銀行その他の金融機関に対する振込み又は現実に支払われた額を確認できる方法によって支払われることとしており，かつ，後者の場合には，出入国在留管理庁長官に報酬の支払を裏付ける客観的な資料を提出し，その確認を受けることとしていることの有無 Will the foreign national's remuneration be paid by wire transfer to the account of a bank or other financial institution specified 有・無by the foreign national or using a method where the actual amount that was paid can be confirmed, and in the latter case, will objective materials proving the payment of
remuneration be submitted to the Commissioner of the Immigration Services Agency in order to be checked?

Yes / No

Does the organization meet the criteria stipulated in the public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field in terms of securing theproper performance of the employment contract for specified skilled workers? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)Yes / No

支援計画の全部の実施を登録支援機関(31)特定技能雇用契約の適正な履行の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無
有・無（当該基準が定められている場合に記入）に委託する場合，記載は不要。
（以下(32)から(40)は申請人が「特定技能1号」での入国を希望する場合であって，契約により登録支援機関に1号特定技能外国人支援計画の全部の実施を委託しない場合に記入） (Fill in sections (32) to (40) if the applicant wishes to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)",and not all of the support plans for specified skilled workers (i) are to be entrusted to a registered support organization based on a contract.)(32)支援責任者名
Support manager

所属・役職

農協 次郎

Title and department

総務部長

役員又は職員の中から支援責任者を選任していることの有無

有・無Has a support manager been appointed from among the officers or employees?

Yes / No(33)支援担当者名
Support staff

所属・役職

農協 三郎

Title and department

総務部 主任有・無役員又は職員の中から，業務に従事させる事業所ごとに1名以上の支援担当者を選任していることの有無
Has at least one support staff member been appointed from among the officers and employees for each place of business where the specified skilled worker is to work?

Yes / No有・無(34)次のいずれかに該当することの有無
Yes / No
(If "Yes", choose the corresponding item)（有の場合は該当するものを選択）■ ①過去2年間において法別表第1の1の表，2の表及び5の表の上欄の在留資格（収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る）をもって在留する中長期在留者の受入れ又は管理を適正に行った実績を有すること
Whether it falls under any of the following cases:

It has a past record of properly accepting or managing mid to long-term residents residing with one of the statuses of residence in the left-hand column of Appended
Table I (1), (2) or (5) over the past two years (limited to the statuses of residence where the foreign national is permitted to engage in activities related to the
management of business involving income or activities for which he or she receives remuneration).

□ ②支援責任者及び支援担当者が過去2年以内に法別表第1の1の表，2の表及び5の表の上欄の在留資格（収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る）をもって在留する中長期在留者の生活相談等に従事した経験を有すること The support manager and support staff have experience of engaging in the work of providing advice on living for mid to long-term residents with astatus of residence in the left-hand column of Appended Table I (1), 2 and (5) (limited to the statuses of residence where the foreign national ispermitted to engage in activities related to the management of business involving income or activities for which they receive remuneration).

□ ③その他支援業務を適正に実施できる事情を有すること （内容:）)(35)1号特定技能外国人支援計画に基づく支援を，外国人が十分に理解することができる言語によって行うことができる体制を有していることの有無
Do you have a structure in place where support based on the support plan for specified skilled workers (i) will be provided in a language that the foreign national is able to
有・無Other conditions to ensure support is properly implemented(Details:

fully understand?

Yes / No(36)1号特定技能外国人支援の状況に関する文書を作成し，1号特定技能外国人支援を行う事務所に特定技能雇用契約終了の日から1年以上備えて置くこととしていることの有無
Has the organization taken measures to prepare documents on the status of support for specified skilled workers (i), and to keep them at the place of business where the
有・無support for specified skilled workers (i) is to be implemented for at least one year from the date of termination of the employment contract for specified skilled workers?

Yes / No(37)支援責任者及び支援担当者が，1号特定技能外国人支援計画の中立な実施を行うことができる立場の者であることの有無
有・無Are the support manager and support staff in a position where they are able to implement the support plan for specified skilled workers (i) in a neutral manner?
Yes / No(38)特定技能雇用契約締結の日前5年以内又は契約締結の日以後に適合1号特定技能外国人支援計画に基づく1号特定技能外国人支援を怠ったことの有無Has the organization failed to implement support for specified skilled workers (i) based on a suitable support plan for specified skilled workers (i) within five years prior to the date of entering
into the employment contract for specfied skilled workers or after the date of entering into such contract?

有（内容：Yes (Details:

）・無
)

/ No

(39)支援責任者又は支援担当者が外国人及びその監督をする立場にある者と定期的な面談を実施できる体制を有していることの有無
有・無Is there a system in place to ensure the support manager and support staff are able to conduct periodic interviews with the foreign nationals and their supervisors?
Yes / No(40)適合1号特定技能外国人支援計画の適正な実施の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合して有・無いることの有無（当該基準が定められている場合に記入）
Does the organization conform to the criteria stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field in terms of ensuring
proper implementation of the support plan for specified skilled workers (i)? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)Yes / No

4 1号特定技能外国人支援計画（申請人が「特定技能1号」での入国を希望する場合に記入）
Support plan for specified skilled workers (i) (fill in this section if the applicant wishes to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)")(1)在留資格認定証明書の交付申請前の，特定技能雇用契約の内容，本邦において行うことができる活動の内容，上陸及び在留のための条件その他の本邦に上陸し在留するに当たって留意すべき事項に関する，外国人が十分に理解することができる言語による情報提供の実施の有無Did the organization provide information to the specified skilled worker (i) in a language that can be fully understood by the specified skilled worker (i) before their
有・無application for certificate of eligibility the contents of the employment contract for specified skilled workers, the contents of the activities that may be conducted in Japan, theconditions for landing and residence, and other points to be noted when landing and staying in Japan?

(2)上記(1)について，対面により，又はテレビ電話装置その他の方法により行うこととしていることの有無
With regard to (1) above, will this be conducted face-to-face, using video call equipment or some other method?

(3)出入国時に港又は飛行場への送迎をすることとしていることの有無
Will the organization be picking up and dropping off the foreign national at the seaport or airport where he / she will be entering or departing from Japan?

(4)適切な住居の確保に係る支援をすることとしていることの有無
Will the organization be providing support to secure suitable accommodation for the foreign national?

Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No

(5)金融機関における預金口座等の開設及び携帯電話の利用に関する契約その他の生活に必要な契約に係る支援をすることとしているこ有・無との有無Will the organization be providing support related to contracts concerning the opening of bank accounts, etc. or the use of mobile phones and other contracts necessary for living?

Yes / No

所属機関等作成用 5

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

在留資格認定証明書用

For organization, part 5 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")For certificate of eligibility(6)本邦入国後に，本邦での生活一般に関する事項，国又は地方公共団体の機関への届出その他の手続，相談又は苦情の申出に関する連絡先，十分に理解することができる言語で医療を受けることができる医療機関に関する事項，防災・防犯に関する事項，緊急時における対応に必要な事項及び外国人の法的保護に必要な事項に関する情報の提供を外国人が十分に理解することができる言語により有・無実施することとしていることの有無
Will the organization be providing information after the specified skilled worker (i) has entered Japan in a language which the specified skilled worker (i) is fully able tounderstand on matters concerning general living in Japan, notifications to national or local government agencies and other procedures, contact information for
consultations or filing of complaints, matters concerning medical institutions capable of providing medical care in a language that the specified skilled worker (i) is fully able
to understand, matters on disaster prevention and crime prevention, necessary matters for responses in case of emergency, and necessary matters for legal protection offoreign nationals?

Yes / No

(7)外国人が国又は地方公共団体の機関への届出その他の手続を履行するに当たり，必要に応じ，関係機関への同行その他の必要な措置を講ずることとしていることの有無 Will the organization take necessary measures to accompany the foreign national,where necessary, to the relevant 有・無agency in order to submit a notification to a national or local government agency or for other procedures that need
to be followed?

Yes / No有・無(8)日本語を学習する機会を提供することとしていることの有無
Will the organization be providing the foreign national with opportunities to learn Japanese?

Yes / No

(9)外国人が十分に理解することができる言語により，相談又は苦情の申出に対して，遅滞なく，適切に応じるとともに，必要な措置を講ずる
Will the organization respond appropriately to requests for consultations or to complaints without delay, and
有・無こととしていることの有無
take necessary measures n a language which the specified skilled worker (i) is fully able to understand ?

Yes / No有・無(10)外国人と日本人の交流の促進に係る支援をすることとしていることの有無
Will the organization provide support for the promotion of exchanges between foreign nationals and Japanese nationals?

Yes / No(11)外国人が，その責めに帰すべき事由によらずに特定技能雇用契約を解除される場合は，転職支援をすることとしていることの有無
Will the organization provide support to foreign nationals whose employment contract for specified skilled workers has been cancelled due to causes
有・無
not attributable to the fault of the foreign national so as to enable the foreign national to change jobs?

Yes / No(12)支援責任者又は支援担当者が外国人及びその監督をする立場にある者と定期的な面談（外国人と行う場合には当該外国人が十分に理解することができる言語による面談）を実施し，問題の発生を知ったときは，その旨を関係行政機関に通報することとしていることの有無
Will the support manager or support staff conduct periodic interviews with foreign nationals and their supervisors (when conducting an interview with a foreign national, in a
有・無language which the foreign national is fully able to understand), and when they learn about a problem, report the problem to the relevant administrative agency?

Yes / No(13)１号特定技能外国人支援計画を日本語及び外国人が十分に理解することができる言語により作成し，当該外国人にその写しを交付す
Has a support plan for specified skilled workers (i) been prepared in Japanese and in a foreign language that can be fully
有・無ることとしていることの有無
understood by the foreign national, and a copy been given to the foreign national?

Yes / No

(14)特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる事項を１号特定技能外国人支援計画に記載していることの有無（当該事項が定められている場合に記入） Have the matters stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field been given in the 有・無support plan for specified skilled workers (i)? (Fill in this section if such matters are stipulated.)Yes / No(15)支援の内容が外国人の適正な在留に資するものであって，かつ，支援を実施する者において適切に実施することができるものであるこ
有・無との有無
Will the contents of the support contributeto the proper residence of the foreign nationals, and can they be appropriately implemented by those providing the support?
支援計画の全部の実施を登録支援

Yes / No機関に委託する場合に記載する。
(16)１号特定技能外国人支援計画の内容につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当Will the organization conform to the criteria stipulated in a public notice in consideration of the circumstances specific 有・無該基準が定められている場合に記入）
to the specified industrial field in terms of the contents of the support plan for specified skilled workers (i)? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)Yes / No

5 登録支援機関（申請人が「特定技能1号」での入国を希望する場合であって，契約により登録支援機関に1号特定技能外国人支援計画の全部の実施
国税庁が指定した１３桁を委託する場合に記入）

Registered support organizationの法人番号を記載する。

(Fill in this section if the applicant wishes to enter Japan with the status of residence of "Specific Skilled Worker (i)",and all of the support plans for specified skilled workers (i) are to be entrusted to a registered support organization based on a contract.)(1)氏名又は名称(2)法人番号（13桁）
Corporation no. (combinationof 13 numbers and letters)

Name of person ororganization(3)住所（所在地）

電話番号
Telephone No.

Address(4)代表者の氏名
Name of the representative(5)登録番号(6)登録年月日

Registration no.

Date of Registration(7)支援を行う事業所の名称

年

月

日

Year

Month

Day

(8)所在地

Name of place of businessimplementing support

Address(9)支援責任者名(10)支援担当者名

Support manager

Support staff(11)対応可能言語
Available languages

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
特定技能所属機関名，代表者氏名の記名及び押印／申請書作成年月日
Name of the organization and representative, and official seal of the organization ／ Date of filling in this form○○農業協同組合

代表取締役

農協

太郎

印
Seal

20△△

年
Year

月
×× Month ○○ 日

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，特定技能所属機関が変更箇所を訂正し，押印すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization mustcorrect the part concerned and press its seal on the correction.

Day別紙 職種一覧

Attachment: Occupations List

Executive
1 経営
2 管理業務（経営者を除く） Management work (excluding executives)
Research
3 調査研究技術開発（農林水産分野）
4
Technology development (agriculture, forestry, and fisheries field)

5
6
7
8
9
10
11
12

技術開発（食品分野）
Technology development (food products field)

技術開発（機械器具分野）
Technology development (machinery and equipment field)

技術開発（その他製造分野）
Technology development (other manufacturing field)

生産管理（食品分野）
Production management (food products field)

生産管理（機械器具分野）
Production management (machinery and equipment field)

生産管理（その他製造分野）
Production management (other manufacturing field)

建築・土木・測量技術
Architecture, civil engineering, surveying techniques

情報処理・通信技術
Information processing, communications technology

Legal business
13 法律関係業務
Finance / insurance
14 金融・保険
Copywriting
15 コピーライティング
Journalism
16 報道
Editing
17 編集
Design18 デザイン
Education (educational institutions)19 教育（教育機関）
Education(excluding educational institutions)20 教育（教育機関を除く）
Translation/ Interpretation
21 翻訳・通訳
Overseas
tradingbusiness
22 海外取引業務
企画事務（マーケティング，リサーチ）
23
Planning administration work (marketing, research)24

企画事務（広報・宣伝）
Planning administration work (public relations, advertising)

25 会計事務26 法人営業
27 ＣＡＤオペレーション
28 調理
外国特有の建築技術
29

Accounting business

Orthoptist
Clinical engineer
Prosthetist
LawyerJudicial scrivener
Patent attorney
Land and building investigator
Registered foreign-qualified lawyer
Public accountant
Foreign-qualified certified public accountant

Certified tax accountant
Public consultant on social and labor insurance
Certified administrative procedures legal specialist

Maritime procedure agent
AuthorArtist/photographer
Musician/stage artist
Religious worker
Housekeeper
Sports

その他のサービス職業従事者（他に分類されないもの）
Other service worker (not categorized elsewhere)

Agriculture, forestry and fishery workers
75 農林漁業従事者
製品製造・加工処理従事者（金属製品）
76

Product manufacturing / processing worker (metal products)

77

製品製造・加工処理従事者（金属製品を除く）
Product manufacturing / processing worker (except metal products)

Machine assembly worker
78 機械組立従事者
Machinemaintenance / repair worker
79 機械整備・修理従事者
Machine inspection worker
80 機械検査従事者
81 建設躯体工事従事者 Construction structure worker
建設従事者（建設躯体工事従事者を除く）
82

Construction worker (except for workers engaged in construction structure work)

CAD operation

Other construction / mining workers (not categorized elsewhere)

Cooking

Foreign country-specific product manufacturing

31 宝石・貴金属・毛皮加工 Jewels, precious metal, fur processing
Animal training
32 動物の調教
石油・地熱等掘削調査
33
Drilling survey for oil, geothermal energy, etc.
Pilot
Sports instruction
SommelierCertified care worker
ResearchResearch guidance

Information processing, communications technician

41 記者
42 報道カメラマン
43 医師
44 歯科医師45 薬剤師
46 看護師
47 保健師
48 助産師
49 准看護師
50 歯科衛生士

Occupational therapist

83 その他の建設・採掘従事者（他に分類されないもの）

外国特有の製品製造

34 パイロット
35 スポーツ指導36 ソムリエ
37 介護福祉士
38 研究
39 研究の指導
情報処理・通信技術者
40

74Radiology technician
Physical therapist

Corporate sales

Foreign country-specific construction technology

30

51 診療放射線技師
52 理学療法士
53 作業療法士
54 視能訓練士
55 臨床工学技士
56 義肢装具士
57 弁護士58 司法書士
59 弁理士60 土地家屋調査士
61 外国法事務弁護士
62 公認会計士
63 外国公認会計士
64 税理士
65 社会保険労務士
66 行政書士
67 海事代理士
68 著述家69 美術家・写真家
70 音楽家・舞台芸術家
71 宗教家72 家事使用人
73 スポーツ

Press
Press photographer
DoctorDentistPharmacist
Nurse
Public health nurse
Midwife
Assistant nurse
Dental hygienist

84

運搬・清掃・包装等従事者
Transportation, cleaning, packaging worker

85 外交
86 公用
87 その他

Diplomat
Official
Others