令和３年４月改正版

障害福祉サービス「同行援護」

重要事項説明書
ふりがな
ご利用者氏名
住所

飛騨市

電話番号

携帯電話

緊急連絡名①

続柄①

緊急連絡先住所①
電話番号①

携帯電話①

緊急連絡名②

続柄②

緊急連絡先住所②
電話番号②

携帯電話②

医療機関名

主治医名

医療機関住所

連絡先

当事業者は総合福祉法に基づく同行援護事業を行うものとして指定を受けています。
事業者番号：２１１３３０００２０
当事業所の概要や提供するサービスの内容、ご契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

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１．事業所の概要（１） 事業所の種類

指定居宅介護（身体障害者・障害児・難病対象者）※但し、視覚に障害を有する者及び児（２） 事業所の目的
総合福祉法に基づき、同行援護事業は、外出時において訪問介護員を派遣して、ご利用者の意思及び人格を尊重し、その置かれている環境に応じた適切な外出にかかる支援を提供することにより、ご利用者の自立と社会復帰を促進し福祉の増進を図ることを目的としています。

（３） 事 業 所 の 名 称

吉城ホームヘルパーステーション古川

事業所の所在地

飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号

電話番号

０５７７－７３－７７１５

ヘルパー専用携帯

０９０－８６７１－５１４３

ＦＡＸ番号

０５７７－７３－７１３３（４） 設置者
社会福祉法人 吉城福祉会
代表者
理事長 橋 本 正 人（５） 事業所長（管理者） 泉 原美由紀（６） 当事業所の運営方針①.当事業所の訪問介護員は、視覚障がいにより、移動に困難を有するご利用者が居宅において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、心身の状況及びその置かれている環境に応じて、外出時に当該障がい者等に同行し、移動に必要な情報提供、排泄及び食事等の介護、並びにこれらに付随する外出する際の必要な支援や相談等を適切かつ効果的に行う。
②.事業の実施にあたっては、地域との結びつきを重視し、市町村、相談支援事業所、保健・医療・福祉サービスを提供する事業所等と密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
（７） 事業開始年月日
平成１５年１１月 １日
事業者指定年月日

平成２４年４月１日（８） 通常の事業の実施地域
飛騨市内①．サービス提供範囲は、要援護者の必要な範囲とするが、1 日あたり基準で定める 12 時間以内の範囲とし、支給量の範囲のものとします。
②．前項①に限らず、必要に応じて契約者及び関係機関との話し合いにより別途対応可能とします。

2２．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して同行援護サービスを提供する職員として以下の職種の職員を配置しています。

職

常勤種

非常勤

（ 専 従・兼 務 ） （ 専 従 ・ 兼 務 ）

１．管理者

１名

２．サービス提供責任者

２名

３．訪問介護員（１）介護福祉士

４名

２名

４名

２名

（２）ヘルパー１級

常勤換算

指定基準

職務内容

１名

管理２名

１名

調 整・指 導計 画・訪 問2.5 名
以上2.5 名同行援護（常勤換算上）（同行援護資格保有者６名）（３）介護職員初任者研修 修 了 者（ ヘ ル パ ー ２ 級 ）＜主な職員の配置状況＞※ 常 勤 換 算：職 員 そ れ ぞ れ の 週 あ た り の 勤 務 延 時 間 数 の 総 数 を 当 事 業 所 に お
け る 常 勤 職 員 の 所 定 勤 務 時 間 数 （ 例 ： 週 40 時 間 ） で 除 し た 数 で す 。
（例）週８時間勤務の訪問介護員５名いる場合、常勤換算では、
１ 名 （ ８ 時 間 ×５ 名 ÷４ ０ 時 間 ＝ １ 名 ） と な り ま す 。
（１） 管理者は、事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行うものとし、その業務に支障のない限りにおいて他の業務と兼務することができる。
（２） サービス提供責任者は、事業所に対する同行援護の利用申し込みに係る調整、訪問介護員等に対する技術指導、同行援護計画の作成等を行うとともに、自らも同行援護の提供に当たる。
（３） 訪問介護員は、同 行 援 護 の提供に当たる

３．営業日及び営業時間
吉城ホームヘルパーステーション古川
営業日

月曜日～金曜日（但し、祝祭日・１２月３１日 ～ １月３日を除く）

受付時間

月曜日～金曜日

６時００分 ～ ２２時００分

営業時間

月曜日～日曜日

６時００分 ～ ２２時００分※電話等により、連絡が可能な体制とし、上記営業日、営業時間外でも話し合いにより別途対応可能とする。
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４．当事業所が提供するサービスの内容（ １ ） 同行援護計画の作成（ ２ ） 同行援護に関する内容
外出時において当該障害者等に同行し、以下の支援を行う。
ア 移動時及びそれに伴う外出先において必要な視覚的情報の支援（代筆・代読を含む。）
イ 移動時及びそれに伴う外出先において必要な移動の援護
ウ 排泄・食事等の介護その他外出する際に必要となる援護

５．サービス実施時の留意事項（１）サービス提供を行う訪問介護員
サ ー ビ ス 提 供 時 に 、担 当 の 訪 問 介 護 員 を 決 定 し ま す 。但 し 、実 際 の サー ビ ス 提 供 に 当 た っ て は 、複 数 の 訪 問 介 護 員 が 交 替 し て サ ー ビ ス を 提供します。
（２）訪問介護員の交替①ご契約者からの交替の申し出
選 任 さ れ た 訪 問 介 護 員 の 交 替 を 希 望 す る 場 合 に は 、当 該 訪 問 介 護 員 が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する事由をあきら
か に し て 、事 業 者 に 対 し て 訪 問 介 護 員 の 交 替 を 申 し 出 る こ と が で き ます。但し、ご契約者から特定の訪問介護員の指名はできません。
②事業者からの訪問介護員の交替
事 業 者 の 都 合 に よ り 、訪 問 介 護 員 を 交 替 す る こ と が あ り ま す 。訪 問 介
護員を交替する場合はご契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項①定められた業務以外の禁止
ご 契 約 者 は「 ４ ．当 事 業 所 が 提 供 す る サ ー ビ ス 」で 定 め ら れ た サ ー ビス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
②同行援護サービスの実施に関する指令・命令
同 行 援 護 サ ー ビ ス の 実 施 に 関 す る 指 令・命 令 は す べ て 事 業 者 が 行 い ます 。但 し 、事 業 者 は 居 宅 介 護 サ ー ビ ス の 実 施 に あ た っ て ご 契 約 者 の 事
情・意向等に十分に配慮するものとします。
（４）訪問介護員の禁止行為
同行援護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①医療行為又は医療補助行為②ご契約者もしくはそのご家族等からの物品等の授受③ご契約者のご家族等に対する同行援護サービスの提供④飲酒及びご契約者もしくはそのご家族等の同意なしに行う喫煙⑤ご契約者のご家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥その他ご契約者もしくはそのご家族等に行う迷惑行為

4６．利用料とお支払方法（１） サービス提供の利用料の額は、厚生労働大臣が定める額（下記の利用料）とし、便宜の供与を行った時間数の額とします。
（２） 指定されたサービスの提供が行われなかった場合は、サービスが提供されなかった分を差し引いた利用料の額となります。
（３） 自宅等からのサービス提供の範囲において使用する公共交通機関等の運賃等の実費については、契約者が同行するヘルパーの実費分をその都度お支払いいただきます。
（４） 受給者証に記載された各支払いの所得区分に応じた限度額までの支払いを基本としますが、それを超えた場合には、実費負担していただきます。
（５） 利用料の支払いにあたっては、１ヶ月ごと定められた方法を用いて定められた期間内に収めていただきます。利用料金・費用は、１カ月ごとに計算し、請求書を送付致しますので、翌月末日までにお支払い下さい。（１カ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）＜利用料金＞
それぞれのサービスについて、平常の時間帯（午前８時から午後６時）
で の 料 金 は 別 紙 ① の 通 り で す 。 給付費額を除いた金額（1 割の自己負担額）をお支払い下さい。
＜その他＞（ １ ）経 済 状 況 の 著 し い 変 化 そ の 他 や む を 得 な い 事 由 が あ る 場 合 、相 当 な
額 に 変 更 す る こ と が あ り ま す 。そ の 場 合 事 前 に 変 更 の 内 容 と 変 更 す る
事由について、変更を行う２カ月前までにご説明します。
（ ２ ）市 独 自 の 減 免 制 度 及 び 社 会 福 祉 法 人 等 負 担 減 額 対 象 の 方 に つ い て は 、資 格 証 を 提 示 し て い た だ く こ と に よ っ て 、記 載 さ れ た 割 合 に 応 じ て 減額をさせていただきます。

７．利用の中止、変更、追加、その他（ １ ）利 用 予 定 日 の 前 に 、ご 契 約 者 の 都 合 に よ り 、同 行 援 護 サ ー ビ ス の 利
用 を 中 止 又 は 変 更 、も し く は 新 た な サ ー ビ ス の 利 用 を 追 加 す る こ と がで き ま す 。こ の 場 合 に は サ ー ビ ス の 実 施 日 の 前 日 ま で に 事 業 者 に 申 し出て下さい。
（ ２ ）利 用 予 定 日 の 前 日 ま で に 申 し 出 が な く 、当 日 に な っ て 利 用 の 中 止 の申 し 出 を さ れ た 場 合 、キ ャ ン セ ル 料 と し て 料 金 を お 支 払 い い た だ く 場合 が あ り ま す 。キ ャ ン セ ル 料 は 、予 定 利 用 料 の １ 割 で す 。但 し 、ご 契
約 者 の 体 調 不 良 等 正 当 な 事 由 が あ る 場 合 は 、こ の 限 り で は あ り ま せ ん 。
（ ３ ）サ ー ビ ス 利 用 の 変 更・追 加 の 申 し 出 に 対 し て 、事 業 所 の 稼 働 状 況 によ り ご 契 約 者 の 希 望 す る 期 間 に サ ー ビ ス の 提 供 が で き な い 場 合 、他 の利用可能日時をご契約者に提示して協議します。
（ ４ ）「 受 給 者 証 の 確 認 」と し て 、住 所・ ご 利 用 者 負 担 上 限 月 額・支 給 量
等 に 変 更 が 生 じ 、受 給 者 証 の 記 載 内 容 に 変 更 が あ っ た 場 合 は 、速 や かに 本 事 業 所 従 事 者 に お 知 ら せ 下 さ い 。ま た 、本 事 業 所 従 事 者 よ り 受 給者 証 の 確 認 を さ せ て い た だ く 場 合 に は 、ご 提 示 下 さ い ま す よ う お 願 いします。
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８．虐 待 防 止 に 関 す る 事 項
当事業者は、利用者の人権擁護・虐待の防止等のため、責任者を設置する等必要な体制の整備を行うと共に、その従事者に対し、研修を実施する等の措置を講ずるよう努めるものとします。

９．個人情報を用いる場合の同意
当事業者が、サービスを提供する上で、サービス担当者会議において、ご利用者またはそのご家族等の個人情報を用いることに同意していただ
きます。
また、特定個人情報（マイナンバー）についての取扱いは一切行っておりません。

10．緊急時における対応方法（１） 訪問介護員は、同行援護を実施中にご利用者の状態が急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡するなどの処置を講ずるとともに、ご家族にもご連絡します。(※吉城福祉会緊急時対応マニュアルにて対応)
そのため、初回アセスメント時に、緊急連絡先等について確認させていただ
きますが、変更が生じた時には、遅滞無くお教えいただきますようにお願いします。
（２） 緊急事態の対応について訪問介護員は管理者に報告し、必要に応じて市及び県に報告します。

11．秘密の保持（１） 訪問介護員は、仕事上知り得たご利用者又はそのご家族の秘密を保持します。
（２） 従事者であった者に、業務上知り得た利用者又はそのご家族の秘密を保持させるため、従事者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持する旨を、従事者の雇用契約において規定しています。

12． 損 害 賠 償 に つ い て（１）損害賠償がなされる場合
ご契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由によりご契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。また、守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。
（２）損害賠償がなされない場合
事 業 者 は 、自 己 の 責 に 帰 す べ き 事 由 が な い 限 り 、損 害 賠 償 責 任 を 負
い ま せ ん 。と り わ け 以 下 の 各 号 に 該 当 す る 場 合 に は 、事 業 者 は 損 害 賠償責任を免れます。
① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事
項 に つ い て 、故 意 に こ れ を 告 げ ず 、又 は 不 実 の 告 知 を 行 っ た こ と
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に専ら起因して損害が発生した場合② ご契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確 認 に 対 し て 故 意 に こ れ を 告 げ ず 、又 は 不 実 の 告 知 を 行 っ たことに専ら起因して損害が発生した場合③ ご契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合④ ご契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合

13． 苦情の受付について（１） 苦情等に関する常設窓口（連絡先）
社会福祉法人 吉城福祉会
岐阜県飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号
電 話：０５７７－７３－７７１５
ＦＡＸ：０５７７－７３－７１３３（２） 苦情解決責任者
山腰 邦彦
苦情受付担当者
泉原 美由紀 ・ 内海 良介（３）対応時間 月曜日から金曜日
午前８時００分 ～ 午後５時００分（但し、祝祭日及び１２月３１日 ～ １月３日までを除きます）（４）行政機関その他苦情受付

吉第城三福者

祉委会員

飛騨市役所
障がい福祉課

国民健康保険団体連合会
介護保険課 苦情相談係

所在地：岐阜県飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号
電話番号：０５７７－７３－７７１５
受付時間：午前８：００ ～ 午後５：００佐野岩佐

光 弘（電話０５７７－７３－２５２３）
美 保 子（電話０５７７－７３－５４８９）

所在地：岐阜県飛騨市古川町若宮二丁目１番６０号
電話番号：０５７７－７３－７４８３
受付時間：午前８：３０ ～ 午後５：１５

所在地：岐阜県岐阜市下奈良２－２－１
岐阜県福祉・農業会館内
電話番号：０５８－２７５－９８２６
受付時間：午前９：００ ～ 午後５：００

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令和

年月日

同行援護サービスの提供に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

社会福祉法人

吉城福祉会

説明者職名

氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、同行援護サービスの提供開始に同意しました。また、個人情報を用いることについても同意いたしました。

利用者

住所

飛騨市

氏名

印

代理人
住所
（代筆者）
氏名

飛騨市
印

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