医療と介護の連携
第5回
医療法人純伸会 勉強会
2022年3月15日
＠矢ヶ部医院会議室 with ZOOM

矢ヶ部医院の紹介• 院長：矢ヶ部伸也

佐賀医大 H9年卒 元消化器外科医
e-mail : shinya@yakabe-iin.or.jp• 医師:常勤2名・非常勤4名 看護師6名 MSW１名 事務4名 医療秘書１名• 管理栄養士1名 栄養士１名 調理 １名
看護学生３名• かかりつけ医• 在宅医療MSWの就職により在宅介護医療連携の窓口機能が充実しました。
担当：MSW伊東• 在宅緩和ケア• 在宅ターミナルケア（看取りも含む）• 施設在宅デイサービスセンター好日苑•地域密着型デイサービス• 理学療法士1名 看護師1名 介護福祉士3名 介護士3名• リハビリテーション ・食事・レクリエーション
Instagramで食事公開中：好日苑で検索

居宅介護支援センターきはら•在宅医療と連携したケアマネジメント• ケアマネジャー２名

在宅医療•在宅医療の役割•在宅緩和ケア•在宅看取り在宅医療の役割•自宅・施設での療養支援•入院では得られないもの•本人、家族の不安への対策

在宅緩和ケア•多職種での支援•緩和治療の９５％は自宅でも可能•持続皮下注射・在宅酸素などの支援

在宅看取り•昔は自宅で看取っていた•大切な家族が死にゆく様を観ることができるか•人はいつか死ぬ 人生の学び糖尿病・高血圧
最近の治療
2022年3月17日
矢ヶ部医院
矢ヶ部伸也

糖尿病
•血糖が高い•インスリンが足りない/効かない•合併症が起こる

糖尿病の治療の目標•寿命を縮めない•合併症を起こさない•血糖を管理する

患者数

正常時の血糖の動き
消化された糖が小腸から血管に吸収されるインスリンが膵臓から分泌インスリンが肝臓や筋肉など消費細胞に働く糖の消費細胞が血糖を取り込む→血糖が下がる
糖 胃

インスリン

糖の消費組織・細胞
肝臓
脳脂肪
筋肉

膵臓
糖血管小腸腎臓高血糖の時（最初のうち）血糖上昇 膵臓が頑張ってインスリン分泌→血糖が下がる（糖尿病発症）膵臓のインスリン分泌能力が下がってくる→血糖を下げられなくなる（糖尿病晩期）膵臓のインスリン分泌細胞が死滅→インスリン依存

胃インスリン膵臓

肝臓

糖の消費細胞
脳筋肉

糖 糖糖糖糖糖
糖

小腸糖

血管
腎臓

脂肪

2型糖尿病の自然歴

膵β細胞＝インスリン分泌細胞

糖毒性• ①血糖が高い状態が続く• ②膵臓のインスリン分泌能が低下• ③インスリンが出ないので高血糖になる• ②’膵臓のインスリン分泌能がさらに低下• ③’インスリンがますます不足してさらに高血糖→悪循環
・外からインスリンを膵臓のインスリン分泌細胞が働かなくなる
注射すると回復する・
早期インスリン療法
膵臓のインスリン分泌細胞が死滅する
回復できないインスリン依存状態
インスリンが一生必要インスリン抵抗性•インスリンが分泌されているにもかかわらず糖が細胞に吸収されない• 肥満• 運動不足• 高脂肪食• 遺伝• ストレス合併症•大血管障害• 脳梗塞・心筋梗塞・閉塞性動脈硬化症

•神経障害
•網膜症
•腎障害

→ 痺れ・感覚消失・自律神経障害→ 失明→ 透析

近年明らかになった合併症• がん
糖尿病患者の約４割はがんで死亡
• 認知症
• うつ病
• 非アルコール性脂肪肝炎• 歯周病• 骨粗鬆症• 過活動膀胱関節疾患

糖尿病の緊急時•低血糖•糖尿病性ケトアシドーシス•高浸透圧性高血糖症候群•感染症合併症•手術が必要な状態

低血糖
血糖値が70mg/dL以下 or 低血糖症状
およそ70mg/dl
以下

交感神経症状冷汗・不安・頻脈・手指の震え・顔面蒼白

50mg/dl程度

中枢神経症状頭痛・目のかすみ・集中力低下・生あくび

50mg/dl以下

重篤な症状
異常行動・痙攣・昏睡・意識障害

30㎎/dl未満で対応が遅いと死亡

低血糖の原因•炭水化物の不足•血糖を下げる薬の内服・注射後の食事不足•過量の内服（とくにSU剤、グリニド薬）•過量の注射（インスリン）•飲酒•空腹時の運動•入浴低血糖の対策• ブドウ糖10gを内服• ショ糖（砂糖）なら20g• 菓子（チョコなど）はダメ• 油分が胃腸の動きを抑える• 消化されないと吸収されない• グルカゴン注射• 速やかに医療機関へ• 救急車でもよい
⽢ければ良いわけではない

ブドウ糖を含む清涼飲料水 （ショ糖は別に外しています）
コカ・コーラ350ml （ブドウ糖 12.95ｇ）
ファンタグレープ
350ml （ブドウ糖 20.00ｇ）
ファンタオレンジ
350ml （ブドウ糖 18.90ｇ）
HI－Ｃオレンジ
350ml （ブドウ糖 15.40ｇ）
HI－Ｃアップル
350ml （ブドウ糖 14.00ｇ）
スプライト
350ml （ブドウ糖 12.00g）
カルピスウォーター
350ml （ブドウ糖 15.10g）
リアルゴールド
120ml （ブドウ糖 7.70g）
デカビタＣ
210ml （ブドウ糖 7g）
ＣＣレモン
350ml （ブドウ糖 8g）
Ｃ1000 タケダ ﾋﾞﾀﾐﾝﾚﾓﾝ
140ml （ブドウ糖 3.3g）
プラッシーオレンジ
250ml （ブドウ糖 11.0g）
オロナミンC
120ml （ブドウ糖 3.89g）ポカリスエット
350ml （ブドウ糖 5.60g）
アクエリアス
350ml （ブドウ糖 0.40g）
アクエリアス経口補水液500ml （ブドウ糖 1.5g）
ジョージアコーヒー
250ml （ブドウ糖 0.09g）
午後の紅茶ストレートティー 340ml （ブドウ糖 0.09g）
ヤクルト400
80ml （ブドウ糖 4g）
Newヤクルト
80ml （ブドウ糖 3.5ｇ）
ジョアプレーン
125ml （ブドウ糖 0.0ｇ）
ジョアストロベリー
125ml （ブドウ糖 0.3ｇ）

糖尿病性ケトアシドーシス(DKA)• 1型糖尿病の患者が多い 若年者に多い•300mg/dLを超す高血糖•激しい口渇、多飲、多尿、体重減少、激しい倦怠感•悪心・嘔吐・腹痛・脳浮腫・昏睡・死亡• 高ケトン血症• アシドーシス〔血液の（pH）が7.3未満〕•直ちに点滴とインスリン→専門機関に搬送DKA•インスリン不足→細胞に糖が入ってこない•エネルギーのためにアミノ酸・脂肪を分解•脂肪の分解からケトン体が出てくる•代謝異常を起こして血液のpHが下がる•ミネラルバランスが崩れる•浸透圧利尿が起こり脱水症になる高血糖高浸透圧症候群• 高齢者に多い•600mg/dL以上の著しい高血糖•高浸透圧血症で循環不全・血圧低下・脱水•倦怠感・頭痛・悪心・嘔吐・腹痛・振戦・痙攣•脳浮腫・脳梗塞・心筋梗塞・心不全・急性胃拡張・横紋筋融解症・腎不全・動静脈血栓・低血圧•直ちに点滴とインスリン→専門機関に搬送

糖尿病に併発した感染症•糖尿病のため白血球の働きが低下•普通の人なら治るものが治らない•重症化しやすい

手術が必要な場合• 手術の侵襲（傷ができたりすることにより起こる体の負担）で炎症反応が起こり、血糖が上昇する• 糖尿病のため傷の治りが極端に悪化する• インスリンを使った血糖のコントロールが必要糖尿病の検査•血糖測定•持続血糖測定（CGM）•HbA1c血糖測定
食前値 110未満
食後値 200未満

持続血糖測定（CGM)HbA1c血糖が高いとヘモグロビンと血糖が化学的に結合。
ヘモグロビンと血糖の結合/解離の反応は緩徐
測定直前２〜３ヶ月の血糖の平均的な高さを示す。

糖尿病の治療•食事療法・運動療法が基本•生活に合わせた治療•飲み薬・注射•薬の種類が色々とある•副作用など向き、不向きがある

内服薬• DPP-4阻害薬• SGLT-2阻害薬• アルファグルコシダーゼ阻害薬（α-GI）• スルホニルウレア薬（SU薬）• 速攻性インスリン分泌促進薬（グリニド薬）• ビグアナイド薬• チアゾリジン系薬
NEW!!2021年6月23日承認世界初• GLP-1受容体作動薬• テトラヒドロトリアジン系薬 ツイミーグ®

インスリン製剤
商品例
超速効型インスリン
ノボラピッド注フレックスタッチ®

速攻型インスリン
ヒューマリンR注ミリオペン®

持続型溶解インスリングラルギンBS注ミリオペン®
トレシーバ注フレックスタッチ®

混合型インスリン
ライゾデグ®

GLP-1受容体作動薬•ビクトーザ®
•トルリシティ®

毎日週１回使い捨てインスリン/GLP-1受容体作動薬合剤•ゾルトファイ®

毎日

機序種類

イン
ス
リン
分
泌
非促
進系

血糖依
存性

イン
ス
リン
分
泌
促
進系

血糖
非依
存性
イン
ス
リン
製剤

主な作用

低血糖
リスク

体重

主な副作用

禁忌

注意

エビデンス

透析・腎障害
乳酸アシドーシス既往
大量飲酒
１型糖尿病

腎機能

肥満例で大血管症
予防

心不全・心不全既往・膀
胱癌治療・１型糖尿病

体重増加・浮腫・
骨粗鬆症

HDLC上
昇TG低下

ビグアナイド薬

肝臓での糖新生抑制

低無胃腸障害
乳酸アシドーシス
ビタミンB12低下

チアゾリジン薬

骨格筋・肝臓でインスリン抵抗性改善

低増

浮腫・心不全α-GI

腸管での炭水化物吸収阻害

低無胃腸障害・屁
肝障害

低血糖時はブドウ糖・１型でインスリン併用可能

SGLT-2阻害薬

腎尿細管でのブドウ糖再吸収阻害減

性器・尿路感染症
脱水・皮疹・ケトーシス

１型でインスリン併用可能
重度腎障害例では血糖改善せず

DPP-4阻害薬

GLP-1とGIPの分解抑制→インスリン分泌促進・グルカゴン分泌抑制

低無SU薬との併用で低血糖、胃腸障害、皮膚障害、類天疱
瘡

１型糖尿病

SU薬やインスリンとの併用で低血糖

GLP-１受容体作動薬

GLP-1作用増強→インスリン分泌促進・グルカゴン分泌抑制

低減

胃腸障害
注射部位反応

１型糖尿病

SU薬やインスリンとの併用で低血糖SU薬

インスリン分泌促進

高増

肝障害、長期で膵機能低下

１型糖尿病

高齢者・腎障害・肝障害で低血糖リスク増大

グリニド薬

速やかなインスリン分泌促
進・食後高血糖改善

中増

肝障害

１型糖尿病

SU薬とは併用しない

基礎インスリン製剤

空腹時高血糖改善

追加インスリン製剤

食後高血糖改善高増

注射部位反応

過敏症の既往超速攻型or速攻型と中間型の混合

空腹時・食後mix

超速攻型は食直前
速攻型は食事30分
前

超速攻型と持効型溶解の配合

空腹時・食後mix

低心腎保護
心不全改
善

心腎保護

ミトコンドリアと糖尿病
ミトコンドリア機能障害

インスリン抵抗性増大

インスリン分泌低下

ミトコンドリア由来活性酸素産生増加
異所性脂質蓄積
ミドコンドリア由来活性酸素産生増加
運動耐容能低下
ATP酸性低下
アポトーシス促進によるβ細胞数減少

糖尿病発症

イメグリミンの作用機序（推定）
NAMPT(NAD＋合成系酵素）遺伝子、ミトコンドリア呼吸鎖複合体Iに作用
膵β細胞における濃度依存的なインスリン分泌を促す膵作用
肝臓・骨格筋での糖代謝を改善する膵外作用（糖新生抑制・糖取り込み能改善）

血糖コントロール目標
⽬標

⾎糖正常化を⽬指す際の⽬標

合併症予防のための⽬標

治療強化が困難な際の⽬標

HbA1c（％）

6.0未満

7.0未満

8.0未満

糖尿病在宅治療の際の注意•本人・家族が治療の内容を理解しているか•薬の内服や注射を決められた通りにできるか•定期的に糖尿病のチェックができているか•合併症予防のため内科・眼科・歯科のチェックできているか•低血糖起こすくらいなら放置がまし、もちろん適切な管理が最上高血圧の要点•血圧が高いと合併症になりやすい•まず目標 上：140未満、下：90未満•この血圧を維持する必要があります。
•血圧の上昇は加齢などによる不可抗力高血圧が危険なイメージ•高血圧は症状あまりないことが多く、危険性を感じにくいというむずかしい点があります。
•高血圧の危険性を最もご自身で感じれるのは、合併症（脳卒中など）が起こって初めて感じます。
•「サイレントキラー」•輪ゴムで例えると少しわかりやすいかもしれません

高血圧輪ゴムの例え

全く引っ張っていない

ちょっと引っ張っている

結構引っ張っている

すごく引っ張っている

普通はゴムは切れない

ゴムは普通は大丈夫
期間が長いと切れるかも

ゴムは切れないか心配期間が長いと切れる

いつゴムが切れてもおかしくない

血圧120未満

血圧140越す程度

血圧160前後

血圧180超普通は血管病変なし

普通は大丈夫だが長期間では血管病変できる血管病変がしばしば起こり問題となる

いつ血管が破綻してもおかしくない

ゴムが切れて初めて引っ張りすぎだったと気づく≒合併症が起こって初めて高血圧の危険性に気づく

薬を飲んだほうが良いとき（調節したほうが良いとき）•いつも上の血圧が140超す/下の血圧が90超す•数度 上の血圧が160超す/下の血圧が95超す•1度でも上の血圧が180超す/下の血圧が100超す•両方満たす必要があり。片方なら不合格と考える

症状•頭痛•首筋の重さ•息苦しい•胸部圧迫感•浮腫（むくみ）
•めまい
•その他

合併症
•脳
•心臓
•動脈
•腎臓
•眼

脳卒中・脳出血・脳梗塞・くも膜下出血
心筋梗塞・心不全→松山さんの経験談
動脈瘤破裂・大動脈解離
腎不全→透析
眼底出血→失明

高血圧症の原因
1.加齢（とし）
2.喫煙
3.塩分 理想は1日6g
4.遺伝
5.肥満

6.運動不足（汗をかくと良い）
7.ストレス
8.寒さ
9.二次性高血圧
10.その他 アルコール性肝炎
11.緊張

腎臓

副腎
いびき
副腎薬の副作⽤
⾎管
下垂体
甲状腺
副甲状腺
脳の⾎管

年齢別高血圧有病率
男性

女性

90
80
70

63.2

71.6
66.867.465.6

80.8
79.3
75.674.9

58.2
56.154.960

68.367.1
64.2
62.3

70

38.4

40

31.6
29.2

29.9

30

30

25.4
23.7
21.7
20

20

20

10

10

00

30代 40代 50代 60代 70代
1980年

1990年

2000年

2010年

78.177.8
75.3
71.2

52.5
50.5
45.5

50

38.9
36.4

40

80

60

45.7

50

90

19.4
11 9.6

12.6
7.4 5.6

30代 40代 50代 60代 70代
1980年

1990年

2000年

2010年

高血圧治療ガイドラインJSH2014 よりグラフ改変

加齢による変化•皮膚•眼•血管

シワ
老眼
動脈硬化→血圧上昇•理由は同じ•体を構成する膠原線維が加齢とともに弾力性を失う（硬くなる）

血圧の薬はいつまで飲む？
老眼でメガネが必要な方いつまでメガネが必要？
血圧の薬もメガネも根本的に治すわけではない
使っているときに矯正できるだけ老眼→見える はずすと 見えない
血圧→下がる やめると 血圧が上がる

喫煙• YouTubeで「たばこ、うさぎ」で検索してでてくる動画

うさぎの耳を顕微鏡にセットして観察すると、耳の毛細血管が見えます。 うさぎに２秒タバコの煙を吸わせます。

血管がシューッと収縮して一時的に流れなくなります。 タバコの成分のため血管が収縮してしまうからです。

喫煙と血圧上昇•タバコを吸うと動脈が収縮する
細動脈が拡張：血圧は下がります•血管の容積が減る
細動脈が通常の状態•血圧が上がる
細動脈が収縮：血圧が上がります治療•生活習慣の改善 卒煙・塩分・運動•薬
飲んだあと効果判定を行う• カルシウム拮抗薬• アンジオテンシン受容体拮抗薬• アンジオテンシン変換酵素阻害薬• 利尿薬• ベータブロッカー• アルファブロッカー• など

在宅での血圧管理の要点•自宅血圧を測定する できれば早朝•内服管理・定期検査•環境の変化による血圧変動

質問回答• 降圧剤の服用中でも高い血圧値の方は正常値まで下げる必要がありますか？
• 状況によりますが、140/90を下回るレベルには下げたほうが良いです。処方医に相談して内服の調整を。
• 上の血圧は140位でも、下の血圧が100台と高い方について• 下の血圧が高いのは動脈硬化が進んでいる恐れが強いです。下の血圧が高いことについても降圧は必要です。

収縮期血圧と拡張期血圧

図：⽇本成⼈病予防協会HPより

質問回答•糖尿病の方、そうでない方の1日におけるお菓子類の摂取目安は？
•1日のトータルのカロリーにもよります•糖尿病の方は控えめにしましょう•糖尿病でない方はあまり制限はありません質問回答•高血圧・糖尿病など特に若い方は生活習慣の改善（運動の実施）が大切だと思いますが、高齢者についてはいかがですか？
•運動習慣がある方の方が寝たきりにならずに健康的に過ごせることが多いです。年齢に関係なく運動習慣は重要です。

マイオカイン• 運動する時に筋肉から分泌される様々な生理活性物質の総称
運動することで改善が期待できるもの• 心臓 心機能 血圧
骨骨密度• 神経 認知症 うつがん• 膵臓 膵機能 糖尿病• 肝臓• 免疫