戻【就労証明書】記載要領■証明書を発行する事業者に関する項目（①～⑥）①

証明書発行事業所名○証明書を発行する事業者の名称（法人名）を記載してください。
※就労証明書の発行に責任を持つ企業・組織・団体名等を記載してください。
※個人事業主の場合は事業者の名称を記載してください。

②

証明書発行事業所住所○証明書発行事業所の住所を記載してください。
※証明書の証明対象となる者（以下「本人」という。）の就労先住所ではない点に注意してください。

③④

証明書発行責任者氏名証明書発行責任者役職

⑤

証明日

⑥

記載内容の問合せ先○証明書の内容に責任を持つ者の氏名を記載してください。
○証明書の内容に責任を持つ者の役職名を記載してください。
○証明日（証明書発行日）を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。
○証明書の内容について、（一財）東京都人材支援事業団（以下「事業団」）からの事務的な連絡を受ける担当部署、担当者名、電話番号を記載してください。
※個人事業主等「部署」が存在しない場合は、「担当部署」欄は空欄で構いません。
※本証明書の作成は、業務内容について事業者として証明できる担当部署、担当者が作成するよう、ご留意ください。

■氏名等に関する項目№1

フリガナ/本人氏名○本人の氏名、フリガナを記載してください。

生年月日○本人の生年月日を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

本人住所○本人の住所を記載してください。

■本人の就労状況、就労先（就労予定先の場合含む）に関する項目№2

就労状況・予定○現在の就労状況について該当する項目をチェック（レ点記入）してください。
※「□就労中」には証明書発行事業所から出向し就労している場合も含みます。
※「□産休・育休中」には、法令上の産前・産後休業及び育児休業に限らず法人独自の休業等も含みます。
※「□就労予定（転職内定含む）」には、以下の両方を含みます。
・新規就労（現在無職だが、証明書発行事業所での就労が内定している場合）・転職（現在別事業所で働いているが、証明書発行事業所での就労が内定している場合）※いずれにも該当しない場合は「□その他」をチェック（レ点記入）し、カッコ内に具体的に記載してください。

主な就労先事業所名○①証明書発行事業所名と異なる場合は本人が働いている事業所の名称を記載してください。

№3№4
主な就労先住所

通勤手段○②証明書発行事業所住所と異なる場合は本人が実際に働いている事業所の住所を記載してください。
※実際に働いている就労場所が複数存在する場合は、主たる就労先の住所を記載するようにしてください。
※就労場所が存在しない場合には、自宅等就労時に本人が主として存在している場所を記載するようにしてください。
○労災関係や通勤手当支給等の関係で事業者側で把握している通勤手段を記載してください。
※通勤手段として「□電車・バス」を選択された場合には、自宅の最寄り駅・バス停及び就労先の最寄り駅・バス停も併せて記載してください。経由駅等は不要です。
※通勤手段がいずれにも該当しない場合は「□その他」をチェック（レ点記入）し、カッコ内に簡潔に記載してください■本人との契約（雇用契約等、就労に関する契約）・就業規則の内容に関する項目№5○就労形態について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。
「□役員（会社の取締役・監査役、法人の理事等）」
会社、団体、公社等の役員（法人格を有する商店等の経営者を含む。）「□自営業主（個人事業主）」
個人経営の事業を営んでいる者「□正規の職員・従業員」
派遣労働者ではなく、期間の定めのない労働契約を締結する者
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戻【就労証明書】記載要領「□パート・アルバイト」
正社員より1日の所定労働時間が短い、または１週間の所定労働日数が少ない者「□派遣社員」（労働者派遣事業所の派遣社員）
働いている企業等と直接雇用関係がなく、期間の定めがある労働契約を締結する者「□契約・嘱託社員」
働いている企業等と直接雇用の関係があり、期間の定めがある労働契約を締結する者
就労形態「□会計年度任用職員」
地方公務員法第22条の２に基づき任用される非常勤職員「□自営業専従者」
自営業主（個人事業主）と親族関係にある者で専従者控除の対象となる者。いわゆる専従者や自営業協力者のこと。
「□内職者」
自宅で内職（賃仕事）をしている者

就労形態/働き方「□業務委託」
業務委託契約を締結する者「□その他」
上記のいずれにも該当しない場合にチェック（レ点記入）し、カッコ内に具体的に記載してください。
※「契約・嘱託社員」等の場合で「会計年度任用職員」にも該当する場合は、「会計年度任用職員」にチェック（レ点記入）してください。
○働き方について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。
「□固定の労働時間制」
労働基準法第32条及び第40条に基づく労働時間制度による働き方「□変形労働時間制」
労働基準法第32条の２、32条の４、32条の５に基づく労働時間制度による働き方
働き方「□フレックスタイム制」
労働基準法第32条の３に基づく労働時間制度による働き方「□事業場外労働のみなし労働時間制」
労働基準法第38条の２に基づく労働時間制度による働き方「□裁量労働制」
労働基準法第38条の３、第38条の４に基づく労働時間制度による働き方※いずれにも該当しない場合には「□その他」欄にチェック（レ点記入）し、カッコ内に具体的に記載してください。

№6

就労日数

○一月当たり、一週当たりの就労日数について記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
※雇用契約上、月当たりの就労日数が定められている場合、週当たりの就労日数欄には、４（週）で除した日数を記載してください。
※雇用契約上、週当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には、４（週）を乗じた日数を記載してください。
※雇用契約上、年当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には12（月）で除した日数、週当たりの就労日数欄には48（週）で除した日数を記載してください。

就労時間※休憩時間含む

○一月当たり、一週当たり、一日当たりの就労時間について記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。育児短時間勤務制度等を利用している場合でも、制度利用前の就労時間数を記載してください。
※雇用契約上、週当たりの就労時間が定められている場合、月当たりの就労時間欄には、４（週）を乗じた時間を記載してください。
※雇用契約上、年当たりの就労時間が定められている場合、月当たりの就労時間欄には12（月）で除した時間を、週当たりの就労時間欄には48（週）で除した時間を記載してください。
※雇用契約上の就労時間であるため、残業時間は除いてください。
※シフト勤務等変則就労の場合は、一日当たりの就労時間については、平均的な就労時間を記載してください。なお、シフト表の追加提出を求める場合があります。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。

№7

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戻【就労証明書】記載要領
№8

就労時間帯

○就労時間帯（何時から何時まで働くこととされているか）を記載してください。
※時間帯は、「24時間表記」で記載してください。夜間勤務など日をまたぐ場合には、０時～29時の幅（例えば22時から翌朝５時まで就労する場合は「22時00分～29時00分」）で記載してください。
※短時間勤務制度を利用している場合は、制度利用前の雇用契約・就業規則上の就労時間帯を記載してください。
※フレックスタイム制、裁量労働制の場合は、標準的な就労時間帯を記載してください。
※曜日等により標準的な時間帯が異なるなど、定期的に異なる就業時間帯を組み合わせている場合は、３パターンまで、各パターンごとに標準的な就労時間帯を記載してください。
※複数パターンの就労時間帯を記載する場合、主たる労働時間帯が決まっている場合は当該時間帯を①に、決まっていない場合は一月当たりの勤務回数の多い時間帯を①としてください。

№9○雇用契約・就業規則上の就労日（曜日又は祝日）について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。
※定休日ではないので注意してください。
※時間帯①～③について、No.8で回答した時間帯に対応する就労日を選択してください。No.8
において記載していない時間帯については、記載不要です。
就労日○休日が不規則で、事業所の年間カレンダーで休日が決まっている場合には、その旨を備考欄に記載の上、別途カレンダーを提出してください。
○土日祝日の就労が常態的（平均して月１回以上）である場合には、その旨備考欄に記載してください。

№10○雇用期間について「□無期」か「□有期」にチェック（レ点記入）してください。

雇用（予定）期間等○雇用期間について「□無期」の場合は就労開始（予定）日のみを、「□有期」の場合はその期間を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。
※就労開始（予定）日については、確定していなくても予定日での記載をするようにしてください。就労開始予定日を保育所等の利用開始日としている場合は、「□保育所等入所次第」にチェック（レ点記入）してください。
○雇用期間について「□有期」をチェックした場合は契約満了後の更新の有無について「□有」「□有（見込み）」「□無」「□未定」のいずれかにチェック（レ点記入）してください。
○契約満了後の更新の有無について「□有」又は「□有（見込み）」を選択した場合、更新後の雇用予定期間について可能な範囲で記載してください。
※原則として年度更新が予定されているものの確定していない等のケースであっても、予定で記載するようにしてください。

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【就労証明書】記載要領■本人の就労実績に関する項目
№11

年・月

○直近の就労実績のある「年・月」を新しい順に記載してください。
（例：○○年６月、○○年５月、○○年４月）※「直近」とは、「証明日の属する月」の前月末まで（証明日が10月１日の場合の直近３か月は、７～９月）をいいます。
※締日との関係で、証明日の属する月の前月の実績を把握していない場合は、証明日の属する月の前々月末まで（証明日が10月１日の場合、６～８月）を「直近」としてください。
※年の欄は西暦で記載してください。

就労日数※有給休暇含む○「年・月」に対応する就労日数を記載してください。なお、育児休業等により直近期間において一月分の就労実績がない場合は、育児休業等取得月を除き、育児休業等取得前の就労実績も合わせて記載してください。新規採用等で就労実績がない場合は今後の就労見込みを記載してください。
※有給休暇取得日数、休日出勤等を含めて記載してください。
※1時間でも働いた日は1日として計上してください。

労働時間※休憩・残業時間含む○「年・月」に対応する労働時間について記載してください。
※就業規則上の就労時間のほか、残業時間（時間外労働分）についても含めた実労働時間としてください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。
※有給休暇（時間休含む）取得の場合は雇用契約・就業規則上の就労時間労働したものとみなします。

残業実施日数○「年・月」に対応する残業実施日数について記載してください。
※就労日において残業（時間外労働）を行った日数を記載してください。
※通常の就労日以外の日に労働した日（休日出勤等）があれば、残業実施日数に含めてください（時間外労働に該当するため）。

残業時間○「年・月」に対応する残業時間について記載してください。
※就業規則上の就労時間以外の就労時間（時間外労働分）を記載してください。
※上欄の「労働時間」の内数となります。

直近の就労実績○「年・月」に対応する給与支給実績について記載してください。
※締日・支給日等の関係で、対応する給与支給実績が未確定の場合は、当該月分について給与支給実績のみ空欄として構いません。
※賞与一時金、通勤※締日・支給日等の関係で、当該月分の労働時間の実績に給与支給実績が合致しない場合
手当を除いた給与額については、証明書を発行する事業者において当該月分として支給している給与額を支給実績（税・社会保険料等のとして記載し、その旨備考欄に記載してください。
控除金額）※賞与一時金、通勤手当を除いた給与額（税・社会保険料等の控除前の額）を記載してください。

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【就労証明書】記載要領■育児に関する休業・短時間勤務制度に関する項目№12○産前・産後休業の取得（予定）期間を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。
※法令上の産前・産後休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※取得済みの場合は実績を記入してください。
※現在取得中の場合もしくは今後取得予定の場合はその期間（発行者が⑥証明日時点で把握している年月日）を記載してください。終了日が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。

産前･産後休業の取得(予定)期間

№13

期間

○育児休業の取得（予定）の根拠について「□法定」か「□企業独自」かにチェック（レ点記入）してください。
※育児・介護休業法に基づく育児休業の場合は「□法定」とし、同法に基づかない法人独自の就業規則等に基づく育児のための休業の場合は「□企業独自」としてください。
○育児休業の取得（予定）期間を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。
※法令上の育児休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※取得済みの場合は実績を記載してください。
※現在取得中の場合若しくは今後取得予定の場合はその期間（発行者が⑥証明日時点で把握している年月日）を記載してください。
※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。取得期間が未定
で、終了予定日についての記載も困難な場合は空欄で構いません。

延長○育児休業の延長について「□可」か「□否」にチェック（レ点記入）してください。
○育児休業の延長が「□可」の場合はその期間を記載してください（任意）。
※可否が未定の場合や終期が未定の場合は可能な範囲での記載で構いません。
※取得中又は取得予定の場合で、取得中（又は予定）期間のほかに、最長取得可能期間がある場合は、延長「□可」とした上でその期間を記載してください。

育児休業の取得(予定)期間

入所が内定した場合 ○育児休業の終了予定日よりも前の日時での保育所等の入所が内定した場合、育児休業を短の育児休業の短縮可 縮し、入所内定日から復職することについて、「□可」か「□否」にチェック（レ点記入）してくださ
否
い。
№14

復職（予定）日○証明書発行事業所において取得中（又は取得予定）の育児休業等に係る復職（予定）日について証明書発行事業所が⑤証明日時点で把握している年月日を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。
※証明書発行事業所において取得した育児休業等から復職済みの場合は、復職した日を記載してください。

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【就労証明書】記載要領№15

勤務体制の変更（予定）○勤務体制の変更（予定）について「□有」か「□無」にチェック（レ点記入）してください。
※育児短時間勤務制度を利用中の場合は、「□有」としてください。
※育児短時間勤務制度以外を理由として勤務体制を変更中の場合も、「□有」としてください。
※保育所等入所後に変更予定の場合も、「□有」としてください。
※その他勤務体制の変更の予定がある場合も、「□有」としてください。
○勤務体制の変更要因について、「□育児短時間勤務制度利用」、「□育休以外の休業からの復職による変更」、「□雇用形態の変更」か「□その他」にチェック（レ点記入）してください。
※「□その他」の場合は、カッコ内に簡潔に要因を記載してください。

変更後の就労日○勤務体制の変更後の就労日（曜日又は祝日）について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。

勤務体制の変更（予定）期間○勤務体制の変更（予定）期間を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。
※終期が未定の場合は終期欄は空欄で構いません。

育児のための短時間勤務制度の利用をはじめとした勤務体制の変更（変更中・変更予定）
変更後の就労時間※休憩時間含む

○一月当たり又は一日当たりの就労時間についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。
※雇用契約上、週当たりの就労時間が定められている場合、４（週）を乗じるか、５（日）で除してください。
※雇用契約上、年当たりの就労時間が定められている場合、12（月）で除して一月当たりの就労時間について記載してください。
※契約上の就労時間であるため、残業時間（時間外労働分）は除いてください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。
○一月当たりの就労日数を記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
※一月当たりの日数は、年間所定就労日数を12で割った「平均」としてください。
※週当たりの就労日数が定められている場合、４（週）を乗じた日数を記載してください。
※年当たりの就労日数が定められている場合、12（月）で除した日数を記載してください。

○就労時間帯（何時から何時まで働くこととされているか）を記載してください。
※時間帯は、「24時間表記」で記載してください。夜間勤務など日をまたぐ場合には、０時～29時の幅（例えば22時から翌朝５時まで就労する場合は「22時00分～29時00分」）で記載してください。
※フレックスタイム制、裁量労働制の場合は、標準的な就労時間帯を記載してください。
変更後の就労時間帯※曜日等により標準的な時間帯が異なるなど、定期的に異なる就労時間帯を組み合わせている場合は、３パターンまで、各パターンごとに標準的な就労時間帯を記載してください。
※複数パターンの就労時間帯を記載する場合、主たる労働時間帯が決まっている場合は当該時間帯を①に、決まっていない場合は一月当たりの勤務回数の多い時間帯を①としてください。

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【就労証明書】記載要領■備考○No.11における給与支給実績につき、当該月分の労働時間数と必ずしも一致しない場合はその旨を記載してください。
○特記事項があれば、この欄に記載してください。

備考■本人の就労状況、就労先（就労予定先の場合含む）に関する項目№16

就労状況・予定②

単身赴任／期間/赴任（予定）地○単身赴任について「□有」か「□無」にチェック（レ点記入）してください。
○「□有」の場合はその期間を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。
※終期が未定の場合は終期欄は空欄で構いません。
○「□有」の場合はその赴任（予定）地を記載してください。
※市町村単位で記載してください。市町村が決まっていない場合は、都道府県単位で記載してください。

■本人との契約（雇用契約等、就労に関する契約）・就業規則の内容に関する項目№17○給与形態について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。
※いずれにも該当しない場合は「□その他」をチェック（レ点記入）し、カッコ内に簡潔に記載してください。
就労形態②

給与形態/金額○給与形態に対応した給与額を記載してください。
※賞与一時金、通勤手当を除いた給与額（税・社会保険料等の控除前の額）を記載してください。

■本人の就労実績に関する項目○産前・産後休業、育児休業以外の休業を取得している場合、当該休業の取得状況について、「□取得中（予定）」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。
※休業取得予定の場合も「□取得中（予定）」にチェック（レ点記入）してください。

No.18

産休・育休以外の休業の取得期間○休業を取得している理由について、「□介護休業」「□病休」「□その他」にチェック（レ点記入）してください。
※介護休業は、法定の介護休業のほか、法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※「□その他」の場合には、カッコ内に簡潔に理由を記載してください。
○また、休業取得（予定）期間について記載してください。
※終了日が確定していない場合でも、終了予定日がある場合には、終了予定日を記載してください。終了予定日の設定もなく終期未定の場合は、終了年月日欄は空欄で構いません。

■育児・他時間勤務制度に関する項目№19

出産（予定）日○出産（予定）日について年月日を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。

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