公益社団法人ア・ドリームア・デイ IN TOKYO 選考委員会規程（目的）第１条 この規程は、公益社団法人ア・ドリーム ア・デイ IN TOKYO において定款第３及び第４条に定める難病児、ご家族の支援事業を実施するための受け入れについて選考する選考委員会について必要な事項を定めることを目的とする。
（選考委員会での選考）
第２条

選考委員会は、別に定める選考規程（公益社団法人ア・ドリームア・デイ IN
TOKYO 選考規程）に従い、定款第３条及び定款第４条に定める難病児、ご家族の支援事業を実施するための受け入れについて、公平、公正に選考を行うものとする。

（選考委員会の構成）
第３条

選考委員会の委員は、医療及び福祉に関する専門知識及び豊富な経験を有する者をもって構成する。

２ 選考委員の人数は、3 名以上 5 名以内とする。
３ 選考委員は、理事会において選任し、理事長が委嘱を行う。
４ 選考委員会に、委員長を 1 名おく。
５ 委員長は、選考委員の互選により選任する。
（任期）
第４条 選考委員の任期は、選任後 2 年以内に終了する事業年度のうち最終のものに関する定時総会の終結の時までとする。ただし、再任を妨げない。
２

補欠として選任された選考委員の任期は、前任者の任期の満了の時までとする。

３

選考委員は、第４条に定める定数に足りなくなるときは、任期の満了又は辞任により退社した後も、新たに選任された者が就任するまで、なお選考委員としての権利義務を有する。

（選考委員会の開催）
第５条 選考委員会は、委員長が必要と認めた場合、委員長が招集する。
２ 選考委員会は、選考委員総数の過半数の出席をもって開催する。
３

選考委員長が欠けたとき又は委員長に事故があるときは、予め選考委員会の決議をもって定めた順序によりこれにあたる。

4 選考委員会は、委員長の判断により、IT を用いた会議形式あるいはメールを用いた書面会議形式による開催に代えることができる。
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（議長）第６条 選考委員会の議長は、選考委員長がこれにあたる。
（決議の方法）第７条 選考委員会の決議は、出席した選考委員の過半数をもって行う。
２ 前項の決議につき、特別の利害関係を有する選考委員は、その決議に加わることはできない。この場合、当該委員の数は、前項の選考委員の数に参入しない。
（書面決議）
第８条

やむを得ない理由のため委員会に出席できない委員は、あらかじめ通知された事項について、書面をもって表決することができる。

（議事録）
第９条 選考委員会の議事録については、議事の要旨及びその結果を記載して、出席した選考委員が署名又は押印する。
（報酬）
第 10 条 選考委員会については、活動に伴う経費を支払うほか無報酬とする。
（委員の責務）
第 11 条 選考委員会の委員は、職務上知り得た情報を正当な理由なく漏らしてはならない。
また、委員を辞した後も同様とする。
（改廃）第 12 条 本規程の改廃は、理事会の決議によるもとのする。
附則
1. この規程は、当法人が公益認定法第 4 条に基づく公益社団法人の認定を受けた日から施行する。
2. 前項の施行日は、平成 27 年 3 月 26 日である。
3. この規程の改定は、令和 4 年度 7 月 16 日から施行する。
（令和 4 年 7 月 16 日理事会決議）

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FAX ０３－６４１１－１４０７
支援申込書 (担当医による診断書も併せて提出をお願いします)
記入日

年

月日()才日()才

フリガナ
保護者
氏
名
住所

性 別

□男

□女

生年月日

年

月性 別

□男 □女

続柄

生年月日

年

月印
フリガナ
〒

Email

電話・携帯電話
フリガナ

利用者
氏
名

氏名(フリガナ)

年齢

続柄同伴者

ご希望内容
訪問先施設等の希望□東京ディズニーランド□チームラボプラネッツ□東京ディズニーシー□東京スカイツリー

今回の旅行支援の中でやりたいこと

1□キッザニア東京□その他(希望先をお書きください)

日

希望時期
年

月日 ～

年

月日

現在の状況
□ 在宅生活中

□ 入院中

診断名
医療機関名
診療科名
担当医名
連絡先
電話・FaxEmailその他
他団体から支援を受けられた事はありますか。
□ありません□あります(その場合アーティスト等からの支援がありましたらお名前をお書き下さい)

今回の申込は過去の旅行者・支援者等からの紹介でしょうか□紹介者なし□紹介者あり（紹介者氏名：）

施設利用の申込みから受入れまで申込み
1 申込みは、この施設ご利用申込書にご記入していただき郵送またはファックスしてください。
2.担当医による診断書も併せて郵送してください。当法人から直接担当医の先生にお問い合わせする場
合もありますので、予め担当医の先生にはその旨お伝えしておいてください。
3.この申込書を提出したことで施設利用が決定したわけではありません。
当法人の受け入れ基準に該当すると判断の後、受入れ決定のお知らせをいたします。
4.施設利用が決まりましたら、受入れの準備のために、担当者が打ち合わせにお伺いをいたします。
5.申込み後の状況の変化があった場合は、必ず申込み先の当法人までお知らせください。
選考規程
選考規程（PDF)をご覧下さい。

公益社団法人 ア・ドリーム ア・デイ IN TOKYO2

公益社団法人ア・ドリーム ア・デイ IN TOKYO 選考規程
（目的）第 1 条 この規定は、公益社団法人ア・ドリーム ア・デイ IN TOKYO 定款第 3 条及び第４条に規定する難病児、ご家族の支援事業を実施するにあたり、受け入れ対象者の選考について必要な事項を定めることを目的とする。
（申込）
第 2 条 受け入れを希望する者は、ホームページに掲載している「支援申込書」を 担当医による診断書と共に、公益社団法人ア・ドリーム ア・デイ IN TOKYO に提出する ものとする。
（受け入れ対象者）
第 3 条 受け入れ対象者は、次の基準を満たすものとする。
一

日本国内からの受け入れ対象者の選考基準は、次に定めるとおりとする。
イ

担当医によって、小児がん、心疾患、代謝異常など、いわゆる難病と診断されている。

ロ

担当医によって、症状が安定しており、受け入れ施設までの旅行及び 滞在に耐え得ると診断されている。

ハ

担当医によって、看護師の同行によって、もしくは同行なく、旅行が可能と診断されている。

ニ受け入れ時の年齢が、原則として 3 歳から 18 歳である。 ただし、理事会が認める場合はその限りではない。
二

日本国外（アジア諸国）からの受け入れ基準は、次に定めるとおりとする。
イ

担当医によって、小児がん、心疾患、代謝異常など、いわゆる難病と診断されている。

ロ 「公益社団法人ア・ドリーム ア・デイ INTOKYO」とのパートナー提携のある医療施設から推薦されている。
ハ

担当医によって、症状が安定しており、受け入れ施設までの旅行及び 滞在に耐え得ると診断されている。

ニ受け入れ時の年齢が、原則として 3 歳から 18 歳である。 ただし、理事会が認める場合はその限りではない。

なお、次の児は受け入れができない。
イ

旅行及び滞在中に、高度な治療あるいは医学的管理が必要になる可能性が高い状態の児。

ロ

在宅で行われている治療を必要とする児で、受け入れ施設において医学的に受け入れが困難と判断された児。
（選考方法）
第 4 条 選考委員会は、第３条で定める受け入れ対象者の選考基準に則り、受け入れ希望者から提出を受ける担当医の診断書等を確認し、総合的に検討する。
2委員会は、選考するにあたり、必要に応じて受け入れ希望者の担当医と直接連絡をとり、詳細情報について聞き取りを行うことができる。

3 検討結果については、選考委員において協議を行い、原則として選考委員全員の合意をもって受け入れ対象者及び受け入れ時期を決定する。
4 前号の決定内容については、理事長及び理事会に報告する。
（改廃）
第 5 条 この規程の改廃は、理事会の決議を経て行う。
附則
1. この規程は、当法人が公益認定法第 4 条に基づく公益社団法人の認定を受けた日から施行する。
2. 前項の施行日は、平成 27 年 3 月 26 日である
3. この規程の改定は、令和 5 年度 3 月 3 日から施行する。
（令和 6 年 3 月 3 日理事会決議）