（様式第３号）

受講申請書
修了者台帳

ガス溶接技能講習［太枠内（回目申請）
交 付 年 月 日

（第年月

受 講 番 号）のみ記入のこと］ ［太点線内（）は該当時のみ記入のこと］
修 了 証 番 号
日（愛基第号） 第号＜写真＞＜写真の添付について＞＜写真＞

クリップで止めてください(3㎝×2.5㎝)

・申込み前6ヶ月以内に撮影した上三分身、正面、脱帽のものを２枚用意して下さい
・写真の裏面に氏名を記入し、左右の写真欄に、１枚は、クリップで止めて下さい
もう１枚は、しっかり糊付けしてください（大きさ：３cm×２.５cm）

しっかりと貼り付けてください(3㎝×2.5㎝)

フリガナ

所 属

氏名

生年月日

社員番号年月旧姓を使用した氏名又は通称併記の有無（いずれかを〇で囲む）
併記を希望する氏名又は通称

日有歳／無都道府県

住 所
アパートの名称
所在地
事業場名

ＴＥＬ
当事業場（愛知製鋼）又は協力事業所の従業員であることを証明します

勤務先

証明

年
事業場名（愛知製鋼は課（室）名）[日付印不可]月日
代表者名（愛知製鋼は課（室）長名）
印

学科

実技

ガス知識

点

構造知識

点

修了試験
関係法令
成 績

実施日

事務局
記載欄

点

点

合 計

再交付
書 換

溶接取扱

年

再交付年月日年月日

年月
受講資格確認

日

月
理 由

点

合 計日

実施日

点
年月日

備考欄

受講票確認

年月日

下記の個人情報保護方針を確認し、同意した上で受講します

愛知製鋼（株）発行の玉掛技能講習修了証をお持ちの方は申込者（本人）下記の事項を記入してください（修了証の写しを添付のこと）
統 合
資格名［玉掛技能講習］
修了証
修了証番号 ［号］
修了年月日 ［年月日］－注意事項－
１：太線の枠の中に記入、捺印して下さい。太点線の枠の中が該当する場合は記入して下さい。
２：申込み時に必要な情報は、講習受付、修了証の発行に必要とし、目的外利用はいたしません。また個人情報保護法
その他関連法令により認められる場合を除き、本人の同意を得ずに第三者に提供することはいたしません。
個人情報の取り扱いについては、弊社プライバシーポリシーをご確認下さい。
https://www.aichi-steel.co.jp/privcy_policy.html

印申請書の記入方法①②③④⑤⑥⑦⑧⑩⑨

・①と②の２箇所に写真が必要です。
①には、クリップで止めるだけで絶対に貼り付けないで下さい。
②には、しっかりとのり付けして貼り付けて下さい。
・③に受講者の氏名をご記入下さい。
・④の「所属」には、会社名、学校名等をご記入下さい。
「社員番号」は、記入の必要はありません。
「生年月日」は、西暦・和暦のどちらでも構いませんが、和暦で記入される場合は【昭和】【平成】の和号をご記入下さい。
・⑤には旧姓を使用した氏名又は通称併記の必要がある場合はご記入下さい。
・⑥には、現在お住まいのご住所をご記入下さい。
・⑦には、現在お勤めの方のみ、会社名とご住所をご記入下さい。
・⑧は、労働安全衛生法による特例事項が有る場合に必要になります。特例用件を満たす方は、所属されている会社に記入してもらって下さい。未記入でも通常のカリキュラムで受講は可能です。
・⑨当社で発行した玉掛技能講習修了証をお持ちの方は記入ください。ガス溶接技能講習と玉掛け技能講習の修了証を１枚にまとめてお渡しします。
・⑩受講者本人の氏名を記載して、印鑑を押してください。

修了証受け取り方法申請書
技能講習修了試験に合格された方には修了証を交付いたしますが、発行まで２週間程度かかります。
お受け取りの方法は２通りあります。下記の２通りからご希望の方法をお選びください。

（注意：受講申請後に受け取り方法の変更は出来ませんのでご注意ください）○ ← 愛知製鋼に来社して直接受け取りを希望される方は、○をご記入ください
修了証が発行されましたら電話にてご連絡させていただきます。
電話連絡後に愛知製鋼にご来社いただき直接受け取りください。
名鉄常滑線

・ご来社が可能な曜日
月曜日～金曜日(GW，夏期休暇，年末年始は受付できません)
・ご来社が可能な時間
９：００～１７：００
・取り扱い部署
安全衛生環境部安全衛生室（電話：052-603-9273）※名鉄聚楽園駅を下車して、聚楽園駅南の地下道を通って愛知製鋼へ入門してください。
地下道を出ると右手に守衛署が有りますので、そこで『安全衛生室』を御確認ください。
※こちらからご連絡させていただく際にご来社方法もご案内させていただきますが、ご不明な場合は上記電話番号へご連絡ください。

聚楽園駅で下車ください○ ← 郵送をご希望される方は、○をご記入ください
郵送を希望された場合には、修了証が発行されるとすぐにご希望のご住所へ修了証を郵送させていただきます。
受講申し込み時に 右図の様に封筒表面に切手を貼って、郵便番号・住所・氏名を記載した封筒を受講申請書とご一緒に提出ください。
・切手は、簡易書留郵送分の切手をお貼り下さい。
・住所は、自宅or 勤務先or その他のお受け取りが可能な住所をご記入ください。
・受取人氏名は、ご本人様でなくとも結構です。
受け取りが出来る方（もしくは会社名）をご記入ください。

簡易書留郵送分の切手をお貼り下さい

切手
送付を希望される場所の住所受け取っていただける方の氏名※ 修了証を郵送で受け取った後、『受領証』をＦＡＸか郵送で返送していただくことになりますので、ご承知願います。

※受講受付時、コピーを返却

郵便番号

受取
人
氏
名

お届
け先
住所

修了証受け取り方法申請書の記入方法

修了証受け取り方法申請書
技能講習修了試験に合格された方には修了証を交付いたしますが、発行まで２週間程度かかります。
お受け取りの方法は２通りあります。下記の２通りからご希望の方法をお選びください。

（注意：受講申請後に受け取り方法の変更は出来ませんのでご注意ください）○ ← 愛知製鋼に来社して直接受け取りを希望される方は、○をご記入ください
修了証が発行されましたら電話にてご連絡させていただきます。
電話連絡後に愛知製鋼にご来社いただき直接受け取りください。
名鉄常滑線

・ご来社が可能な曜日
月曜日～金曜日(GW，夏期休暇，年末年始は受付できません)
・ご来社が可能な時間
９：００～１７：００
・取り扱い部署
安全衛生環境部安全衛生室（電話：052-603-9273）※名鉄聚楽園駅を下車して、聚楽園駅南の地下道を通って愛知製鋼へ入門してください。
地下道を出ると右手に守衛署が有りますので、そこで『安全衛生室』を御確認ください。
※こちらからご連絡させていただく際にご来社方法もご案内させていただきますが、ご不明な場合は上記電話番号へご連絡ください。

聚楽園駅で下車ください

どちらか一方に○をつけて提出してください。
※提出後の変更は出来ません。

○ ← 郵送をご希望される方は、○をご記入ください
郵送を希望された場合には、修了証が発行されるとすぐにご希望のご住所へ修了証を郵送させていただきます。
受講申し込み時に 右図の様に封筒表面に切手を貼って、郵便番号・住所・氏名を記載した封筒を受講申請書とご一緒に提出ください。
・切手は、簡易書留郵送分の切手をお貼り下さい。
・住所は、自宅or 勤務先or その他のお受け取りが可能な住所をご記入ください。
・受取人氏名は、ご本人様でなくとも結構です。
受け取りが出来る方（もしくは会社名）をご記入ください。

簡易書留郵送分の切手をお貼り下さい

切
手送付を希望される場所の住所

受け取っていただける方の氏名※ 修了証を郵送で受け取った後、『受領証』をＦＡＸか郵送で返送していただくことになりますので、ご承知願います。

※受講受付時、コピーを返却

郵便番号

受取人
氏名

お届け先住所