20240401

マウス凍結胚/精子またはマウスの供給依頼
目次

マウス供給に必要な書類

ページ

保存凍結胚供給申請書------------------------------------------1
マウス保存凍結胚供給に係る同意書-------------------------------2
承諾書-------------------------------------------------------4

（様式 5）平成
令和年月日

保存凍結胚供給申請書
熊本大学生命資源研究・支援センター長

殿

依頼者

所属機関名
職
名
氏
名
（法人にあっては代表者）

熊本大学遺伝子改変マウス作製等受託規則及び所定の遵守事項を遵守の上、保存凍結胚の供給を下記のとおり申請します。
なお、作製料金の納付後は、いかなる場合も返還申し出は行いません。
記
マウス系統名研究課題名
研究目的
マウスの供給形態樹立者又は寄託者
からの供給承諾書
添付の有無

ID：

個体
✔ 有

凍結胚（樹立者✔
□凍結精子寄託者）

無

氏名のロ－マ表示
連絡方法
Tel:
Fax:
E-mail:
支払経費区分
委任経理金
その他（
✔ 科研費
研究室名及び責任者名
請求書の送付先が所属機関等と異なる場合は、次にご記入ください。
機関名
郵便番号
所 在 地
連絡方法
Tel:
Fax:
E-mail:
備 考1）

別記様式５（別紙１）
マウス保存凍結胚供給に係る同意書

令和

年月日

供給者
機関名：国立大学法人熊本大学生命資源研究・支援センター
住所 ：熊本市中央区本荘２丁目２番１号
機関長：国立大学法人熊本大学生命資源研究・支援センター長 殿
依頼者
機関名：
住所 ：
機関長：
国立大学法人熊本大学生命資源研究・支援センター動物資源開発研究部門（以下「CARD」という。）が保存するマウスの凍結胚及び同凍結胚から作製したマウス（以下「本件マウス」という。）の供給申請にあたり、下記の条件に従うことに同意します。
記１． 依頼者は、本件マウスを次の課題にのみ利用すること。
・マウス系統名・研究課題目
２． 依頼者は、本件マウスの作製に要する費用を所定の納入期限までに納入しないときは、本学の規定で計算した延滞金を納入すること。
依頼者は、本件マウスの作製に要する費用を本学に入金するために要する費用、輸送費用及び輸送器具の返送代についても、依頼者が別途負担すること。
３． 本件マウスの供給に当たり、委託者の承諾を要する場合、依頼者は、事前に委託者から別紙２「提供承諾書」により、承諾を得ること。
４． 依頼者は、本件マウスをヒト（治療、診断、その他）や営利活動には直接使用しないこと。
５． 依頼者は、本件マウスを第三者への転売又は譲渡し、あるいは、依頼者以外の第三者に利用させないこと。
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６． 依頼者は、本件マウスにより新たな研究開発成果が生じたときは、直ちにその内容を寄託者に連絡し、その取扱いについて協議すること。
７． 依頼者は、本件マウスを利用した研究成果等を発表する際は、CARD から供給されたことを明示し、その発表文の写しを CARD へ送付すること。CARD は、それを CARD の成果として公表することができること。
８． 本条件は、本件マウスに関する商業的ライセンスを含むその他の実施権等を依頼者へ与えるものではないこと。
９． 依頼者は、本件マウスの使用が第三者の知的所有権やその他の権利を侵害していた場合依頼者の責任によって対応しなければならないこと。ただし、CARD の故意又は重大な過失により生じた紛争についてはこの限りではないこと。
１０． 依頼者は、本件マウスが、欠点、危険な特性、不具合等を有している可能性があること、あるいは特定の目的に合致しているとは限らないことを認識し、本件マウスの利用によって損失が生じた場合は、依頼者自らの責任で処理すること。
１１． 凍結マウス胚の融解後、良い結果が得られなかった場合、CARD はその責任を一切負わない。
１２． 依頼者及び依頼者の所属する機関は、本件マウスに関わる維持、取扱い、保存、繁殖、破棄及び輸送に関して、CARD が不利益、被害を被ることがないように適用される法令等を遵守すること。
１３． 本件マウスの供給における輸送段階での事故の処理については、速やかに双方で別途協議し処理すること。
１４． 依頼者が、本条件に違反したとき、CARD は、以後、依頼者による本件マウス及び CARD のマウスの供給を停止することができること。
１５． 本同意書に定めのない事項及び本条件の履行について疑義を生じた内容については、双方が協議し円満に解決すること。
１６． 本同意書は、日本法に準拠し、日本の法律に従って解釈されるものとし、本契約から発生する一切の紛争については、熊本地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とする。

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【作成に当たっては、提供条件等について寄託者と十分打ち合わせること】

提供承（寄託者）は、

諾書( 依頼者）の研究目的に使用するという要請により、CARD に寄託している生物資源を、本承諾書に記された条件により提 供することを承認する。

１．本承諾書は、依頼者が実施するに提供するに関する研究に使用する た めという生物資源、その子孫もしくは派生物、及び そ れらに関する情報（以下「本有体物」という。）について適用する。
２．上記の本有体物は、以下に示された条件の下で提供される。（以下から選択）□依頼者は、研究成果を公表する際には、本有体物の提供に対してに謝意を表すものとする。

□依頼者は、本有体物を共同研究を基本として使用することに同意する。共 同 研
究で生じた事項については、両者誠意を持って解決を図るものとする。

□依頼者は、研究成果の最初の出版物においては、を 筆者とし て 加えることに同意する。それ以降の出版物については、申請者は本有体物の提供に対して□に謝意を表すものとする。

依頼者は、以下の条件下で本有体物を使用することに同意する。

３．寄託者は、本有体物（修飾等によって得られた有体物に関連するいかなるものを含む。）の所有権を留保する。本有体物を用いた研究が、発見、発明、新用途あるいは製品（包括的に「発明」という。）に至った場合、依頼者は、第三者に対しては秘密を保持しつつ、寄託者に対してその発明を開示しなければならない。発明の法的権利は、発明に関与した個人の役割及び貢献を考慮し、両者の所属する長の相互合意によって決定されるものとする。

寄託者と依頼者は、この承諾書の２部の原本に署名し、それぞれが１部ずつ所有 す ることとなる。

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寄託者

氏名

役職
所属
住所
署名

日付

依頼者

氏名
役職
所属
住所
署名

日付

依頼者の所属する分野の主任研究者
氏名
役職
所属住所
署名

日付

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別表第 13

遺伝子改変マウスの作製料等の額(第 26 条関係)
料金
委託者が国、国立大 委託者が左欄以外
学法人又は大学共同 の場合
利用機関法人の場合

区分単位

遺伝子導入 委託者から DNA 溶液の送付をマウスの作 受けて作製し、供給する場合
製及び供給

1件

325,890 円

423,660 円

キメラマウ 委託者から ES 細胞の送付を受スの作製及 けて作製し、供給する場合
び供給

1件

322,360 円

419,070 円

寄託保存凍 寄託者の同意を得て、凍結胚
結胚又は寄 を供給する場合
託保存凍結 寄託者の同意を得て、マウス精子からの 個体として供給する場合
供給寄託者の同意を得て、凍結精1件

144,530 円

187,890 円

1件

174,230 円

226,500 円

1件

26,350 円

34,260 円

その他の作 委託者か 胚及び精子を作製
製等(凍結 ら、マウス する場合保存を含個体の送付 精子を作製する場
む。)
を受けた場 合合胚を作製する場合

1件

167,950 円

218,340 円

1件

39,510 円

51,370 円

1件

131,350 円

170,760 円

加算料金又 凍結保存する場合
は委託者か マら、凍結胚 ウ 精
若しくは凍 ス 子 高度免疫
結精子の送 個 か 不全マウ付を受けた 体 ら スの場合
場合
で の返 場 高度免疫
還 合 不全マウ
スの場合
す以外
る
場
高度免疫合 胚 不全マウ
か スの場合ら 高度免疫の 不全マウ場 スの場合合 以外

1 年間

13,680 円

17,790 円

1件

259,580 円

337,460 円

1件

131,790 円

171,330 円

1件

131,150 円

170,500 円

1件

43,150 円

56,100 円

遺伝子改変マウスの個体識別

1件

510 円

670 円

子を供給する場合