安全計画のフォーマット（例）です。様式を指定するものではなく、各都道府県において適宜、修正・加工し、計画策定に活用いただきますようお願いいたします。
別紙４

感染防止安全計画
１.開催概要※「感染防止策チェックリスト」の開催概要の添付でも可

イベント名（開催案内等のＵＲＬがあれば記載）
出演者・チーム等

開催日時（多数のため収まらない場合
令和年月※複数回開催の場合

日→→（別途、一覧をご提出ください。）
時分

～時分）

別途、開催する日時の一覧をご提出ください。

開催会場（会場のＵＲＬ等があれば記載）
会場所在地
主催者
所在地
連絡先

（電話番号、メールアドレス）

収容率
（上限）
いずれかを□

収容定員あり100%□

収容定員なし人と人が触れ合わない程度の間隔

選択

収容定員

○○,○○○人（収容定員ありの場合記載）

参加人数○○,○○○人

対象者全員検査の実施
その他
特記事項

□ 緊急事態措置区域：人数上限 10,000 人を収容定員まで緩和

２.具体的な対策
１．イベント参加者の感染対策（１）感染経路に応じた感染対策①飛沫感染対策＜チェック項目＞
 イベント会場（客席、入退場口やトイレ等の共用部）におけるイベント参加者間の適切な距離の確保＜具体的な対策＞＜記載項目（例）＞（※）対策の例であり、必須の取組ではないことに留意すること 入場ゲートの増設、開場時間の前倒し、時間差・分散退場の実施、密集を回避するための人員配置や動線確保等の体制構築、交通機関との連携（駅付近の混雑度データを踏まえた増便等）による誘導
 密になりやすい場所での二酸化炭素濃度測定器等を活用した混雑状
況の把握・管理、マーキング、誘導員等の配置による誘導（記載欄）（１）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（２）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（３）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

②エアロゾル感染対策＜チェック項目＞
 機械換気による常時換気又は窓開け換気
 必要な換気量（一人当たり換気量 30 ㎥/時を目安）を確保するため、二酸化炭素濃度を概ね 1,000ppm 以下を目安（二酸化炭素濃度測定器の活用が効果的）
 機械換気が設置されていない場合の窓開け換気は、可能な範囲で２方向の窓開け
 機械換気、窓開け換気ともに、相対湿度の目安は 40-70%
 屋外開催は除く
 イベント会場(客席、入退場口やトイレ等の共用部）におけるイベント参加者間の適切な距離の確保【①と同様】＜具体的な対策＞＜記載項目（例）＞（※）対策の例であり、必須の取組ではないことに留意すること
 各施設の設備に応じた換気 施設に備わっている換気設備の確認、その仕様を踏まえた適切な換気
 二酸化炭素濃度測定器による常時モニターや映像解析を活用した換気状況を確認するための手法の検討・実施
 換気能力維持のための定期的な検査・メンテナンス 距離の確保については、①飛沫感染対策の対策例を参照（記載欄）（１）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（２）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（３）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

③接触感染対策＜チェック項目＞
 イベント参加者によるこまめな手洗・手指消毒の徹底や、主催者側によるイベント会場（客席、入退場口やトイレ等の共用部）の消毒の実施
 イベント会場（客席、入退場口やトイレ等の共用部）におけるイベント参加者間の適切な距離の確保【①と同様】＜具体的な対策＞＜記載項目（例）＞（※）対策の例であり、必須の取組ではないことに留意すること
 具体的な手洗場、アルコール等の手指消毒液の設置場所、準備個数等の検討・実施
 アナウンス等による手洗・手指消毒の呼びかけ
 距離の確保については、①飛沫感染対策の対策例を参照（記載欄）（１）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（２）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（３）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

（２）その他の感染対策④飲食時の感染対策＜チェック項目＞
 上記（１）感染経路に応じた感染対策と併せて、飲食時の感染対策の周知＜具体的な対策＞＜記載項目（例）＞（※）対策の例であり、必須の取組ではないことに留意すること アナウンス等による飲食時の感染対策の呼びかけ
 飲食専用エリアの設置及び当該エリアでの飲食の推奨
 飲食店に求められる感染対策等を踏まえた飲食専用エリアでの感染対策（身体的距離の確保等）（記載欄）（１）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（２）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（３）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

⑤イベント前の感染対策＜チェック項目＞
 発熱等の症状がある者のイベント参加の自粛の呼びかけ＜具体的な対策＞＜記載項目（例）＞（※）対策の例であり、必須の取組ではないことに留意すること
 体制構築の上、検温・検査の実施
 発熱等の症状がある者の参加自粛を促すことができるキャンセルポ
リシーの整備（記載欄）（１）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（２）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（３）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

２．出演者やスタッフの感染対策⑥出演者やスタッフの感染対策＜チェック項目＞
 出演者やスタッフによる、練習時・本番等における上記（１）感染経路に応じた感染対策に加え、健康管理や必要に応じた検査等の実施
 舞台と客席との適切な距離の確保など、出演者やスタッフから参加者に感染させないための対策の実施＜具体的な対策＞＜記載項目（例）＞（※）対策の例であり、必須の取組ではないことに留意すること 日常から行う出演者やスタッフの感染対策の実施
 健康アプリの活用等による健康管理 出演者やスタッフの必要に応じた検査の実施
 発熱等の症状がある者は出演・練習を控える
 練習時やその前後の活動等における出演者やスタッフの関係者間の適切な距離確保、換気等
 本番及びその前後の活動における出演者やスタッフの感染対策の実
施
 控室等における換気の徹底、三密の回避
 イベント前後を含めた１．
（２）④飲食時の感染対策の徹底の呼びかけ ステージと観客席間の適切な距離の確保、出演者やスタッフ及び観客双方への感染対策の周知（記載欄）（１）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（２）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（３）○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○※提出時には、イベントのチラシや計画書等（既存資料）、参考とした業種別ガイドライン等も添付してください。

３～４は、該当する場合のみ記載してください。
３.対象者全員検査の実施に関する実施計画※緊急事態措置の発令時に、人数上限を超えて、収容率１００％での開催をしようとする場合に記載※「新型コロナウイルス感染症対策の基本的対処方針（令和４年１月７日変更）における「対象者に対する全員検査」の取扱いについて」（令和４年１月７日付け事務連絡）等を確認の上、下記の項目について、実施の有無をチェックしてください。
□ 「検査結果」のいずれも対象としている。
□ 実施を予定している検査の内容について具体的に記載してください。
（記載欄）□ 「検査結果」の確認方法について具体的に記載してください。
（記載欄）□ 抗原定性検査を実施する場合には、「ワクチン・検査パッケージにおける抗原定性検査の実施要綱」（令和３年 11 月 19 日付け事務連絡）に従い、適切に実施している。
□ その他の事項についても、「ワクチン・検査パッケージ制度要綱」に従い、適切に実施している。
４.専門家との調整状況※専門家の事前確認を受けた場合に記載

助言を受けた専門家：（所属）（氏名）主な助言内容：