P.1
計画変更等承認申請書を提出するときは、● 提出様式センターの指示のもと事業完了前に提出するようにしてください。

この入力シートでは多数の式が入って事業年度と様式提出日いるため，原則上から順番に記入する

事業年度

令和4年度補正

提出様式

様式第7

様式第1申請日

様式第6

計画変更等承認申請日

様式第7

計画変更等届出日

様式第12

実績報告日

ようにしてください。

令和5年6月1日

理事長

令和5年10月1日

理事長〇

申請する事業内容に「〇」を入力すること

1

スマートメーター等導入事業

2

配送車両導入事業

3

充填所自動化設備導入事業

野倉 史章

理事長

計画変更申請書の作成をする際は【 区分 】 ～

野倉 史章

理事長

「様式第7」の欄に申請日を記入してくだ

計画変更申請時点の振興センターの理事長名を記入してください。

さい。提出様式が自動で選択されます● 申請基本情報（様式共通の情報です。基本情報に変更が発生した場合は、最新化し計画変更の手続きを行って下さい。）
１．申請事業者
申請者
事業者

実務担当者

法人番号（13桁）

1234567891234

法人名株式会社 振興計画変更等届出書の作成をする際は、 １）事業者

法人名カナ

カブシキガイシャ シンコウ

に関する変更（例：代表者氏名、 住所等） の場

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

振興 太郎

住所（〒番号）

105-0001

住所（都道府県）東京都

住所（都道府県以下）

港区虎ノ門1-10-5

所属部署

営業部

役職

部長

氏名

振興 次郎

氏名カナ

シンコウ ジロウ

合はＰ.１の該当項目に変更内容を ２）事業の計画に関する変更（例：事業完了 日等）の 場合は、Ｐ.４以降の該当項目に変更内容を記入してく だ
さい。

※編集不要

メールアドレス

shinkou1@co.jp

電話番号

03-1234-5678

ハイフンを含む12桁

FAX番号

03-2345-6789

ハイフンを含む12桁

登録番号(販売)or 認定番号(保安)or製造許可番号

第12A3456号※振興センターからの通知書類等は実務担当者へ送付します。
※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

２．共同申請事業者
共同申請者
共同申請の有無
事業者

なし
法人番号（13桁）
法人名
法人名カナ
代表者役職
代表者氏名
住所（〒番号）

ハイフンを含む8桁

住所（都道府県）住所（都道府県以下）
実務担当者

所属部署
役職
氏名
氏名カナ
メールアドレス
電話番号

ハイフンを含む12桁

FAX番号

ハイフンを含む12桁

登録番号(販売)or 認定番号(保安)or製造許可番号※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

P.2
３．履行補助者（履行補助者（手続きを補助する者）を選任することを推奨します）
履行補助者
法人名
担当者

所属部署
役職
氏名
氏名カナ
住所（〒番号）
住所
メールアドレス
電話番号

ハイフンを含む12桁

FAX番号

ハイフンを含む12桁

携帯電話番号● 申請内容（今回の申請内容を記載して下さい。）
1
１．事業の概要
1 スマートメーター等導入事業

事業の概要
区分

2

配送車両導入事業

2 配送車両導入事業○○車輌製造株式会社

メーカー名

3 充填所自動化設備導入事業

はい

本補助金を申請するにあたり、配送合理化に伴う価格抑制に協力します。

２-1．スマートメーター等導入に関する計画及び基準
顧客件数

件

直近の液化石油ガス販売事業報告に記載した一般消費者等の数件

補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

スマートメーター等を導入したい場合① 導入済の集中監視件数
ａ． 現行導入率は% になります②今回、補助事業で導入したい件数

通信端末件

ガスメーター件システムを導入したい場合

1 検針データ取込システム① 今回、新規導入したいシステム

2 販売管理システム
3 配送合理化のための管理システム

２-2．配送車両導入に関する計画及び基準
1）バルクローリー
導入予定台数
導入事業所名配送受託件数（事業報告書から）

1 台
○○営業所

導入事業所所在地

申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

XX県XX市XX町1-1-1

6,648

1 バルクローリー（充てん設備）

1

種別
下記表より確認の上選択・・・液石法＆高圧法双方取得の場合も該当

2 バルクローリー（移動式製造設備）
2）容器配送車
導入予定台数
導入事業所名配送受託件数（事業報告書から）台申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

1 容器配送車（需要家向け 2ｔ・3ｔ・4ｔ）
2 容器配送車（需要家向け その他）
3 容器配送車（横持ち用）

種別
下記表より確認の上選択2

２-３．充填所自動化設備導入に関する計画及び基準導入予定充填機台数台

導入事業所名申請する充填機の合計台数
種別
下記表より選択導入事業所所在地

年間充填数量ｔ

入替更新の場合
現在のメーカー名

設置年月日
1 充填所の新設により「電子式充填機」と「充填システム」を導入する
2 現在の機械式充填機を「電子式充填機」に変更し、「充填システム」も導入する
3 現在の電子式充填機の「更新」で、「充填システム」も併せて更新する
4 現在の電子式充填機を電子式充填機に「更新」する

２-４．充填所自動化設備導入に関する機器の概要
導入予定機器設備・台数充填機台

回転テーブル

台

機器操作部

台

バーコードリーダー

台

チェーンコンベア

台

防爆モーター台

バーローラー台

充填システム

台
台
台
台

P.3
３．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額
補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要する経費

補助対象経費補助率

補助金交付申請額（イ）物品購入費

24,500,000

24,375,140

12,187,570（ロ）消耗品費等000（ハ）その他

00

24,500,000

24,375,140

計

0
1/2

12,187,570※充填所自動化設備の場合は、「補助事業に要する経費」は工事全体金額、「補助対象経費」は設備機器の金額を記載すること基準適合です４．スケジュール、事業効果など
補助金交付申請額（単位：円）

補助事業に要する経費

24,500,000

補助対象経費24,375,140

補助金交付申請額

12,187,570

事業の計画
事業完了日

令和6年2月15日

注） 事業完了日は、公募回毎に定められている「完了期限」を記載してください。

５．導入するシステム/車両/機器等について導入する機器・システムに関する特徴等（自由記述）
3.7ｔ積のバルクローリー車。民生用、工業用の作業をともに行える兼用車であり汎用性が高く、お客様の多様なニーズに対応できる。 民工兼用車両であるため、充填設備・移動式製造設備の2種類の許可申請を行います。

P.4● 計画変更（計画変更等が必要となった場合に記載して下さい。）
交付決定内容交付決定日

令和5年6月1日

補助金交付番号

BXXXX

エルピーガス振興センターより送付された 交付決定通知書(様式第2)の日付と「補助金 交付番号」を記入してください。

以下は計画変更等の承認を受ける際に記載して下さい。（様式第6）※記入不要

計画変更等の概要
計画変更等の事項

変更前

変更後

計画変更等の理由

添付資料

以下は計画変更等の届出を行う際に記載して下さい。（様式第7）計画変更等の概要
計画変更等の事項
住所の変更

変更前
東京都港区西新橋1-1-1

変更後
東京都港区虎ノ門1-10-5

簡潔に変更点を記入してください。
計画変更等の理由

本社移転に伴う住所変更
尚、本補助金事業の推進には影響ございません。

計画変更になる理由を記入してください。 また、事業費 の変更である場合、当初の補助金交付予定額を上回るこ とは認められませんので、ご注意ください。

添付資料
全部事項証明書、液化石油ガス販売所等変更届書

計画変更等届出書(様式第7)を提出するにあたり添付資料 がある場合はこちらに記入してください。価格変更等に伴 う見積書がある場合は金額根拠が明確に分かる
ように別途 注釈をつけ送付してください。

●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業完了日の変更の有無に関らず必ず「事業完了日欄」を記載してください。

事業の計画
事業完了日

令和6年2月15日●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、新規導入件数の変更の有無に関らず必ず「② 今回、新規導入したい件数欄」を記載してください。
顧客件数件

直近の液化石油ガス販売事業報告に記載した一般消費者等の数件

補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

1) スマートメーター等を導入したい場合① 導入済の集中監視件数
ａ． 現行導入率は% になります②今回、補助事業で導入したい件数

通信端末件

ガスメーター件① 今回、新規導入したいシステム

1 検針データ取込システム
2 販売管理システム
3 配送合理化のための管理システム

配送車両について
1）バルクローリー
導入予定台数

1 台

導入事業所名○○営業所

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

XX県XX市XX町1-1-1

6,648

1 バルクローリー（充てん設備）

1

種別
下記表より確認の上選択・・・液石法＆高圧法双方取得の場合も該当

2 バルクローリー（移動式製造設備）
2）容器配送車
導入予定台数台

導入事業所名申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

種別
下記表より確認の上選択

1 容器配送車（需要家向け 2ｔ・3ｔ・4ｔ）
2 容器配送車（需要家向け その他）
3 容器配送車（横持ち用）

充填所自動化設備導入の計画及び基準導入予定充填機台数台

導入事業所名申請する充填機の合計台数
種別
下記表より選択導入事業所所在地

年間充填数量ｔ

入替更新の場合
現在のメーカー名

設置年月日
1 充填所の新設により「電子式充填機」と「充填システム」を導入する
2 現在の機械式充填機を「電子式充填機」に変更し、「充填システム」も導入する
3 現在の電子式充填機の「更新」で、「充填システム」も併せて更新する
4 現在の電子式充填機を電子式充填機に「更新」する

充填所自動化設備導入の概要
導入予定機器設備・台数

充填機

台

回転テーブル

台

機器操作部

台

バーコードリーダー

台

チェーンコンベア

台

防爆モーター台

バーローラー台

充填システム

台
台
台
台●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業費の変更の有無に関らず必ず「計画変更の補助金算出明細欄」を記載してください。変更がない場合には、「申請時の事業費欄」をコピーしてください。
計画変更の補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要する経費

補助対象経費補助率

補助金交付申請額（イ）物品購入費

24,500,000

24,375,140

12,187,570（ロ）消耗品費等000

これより以下は計画変更申請時には記入不要です。
（ハ）その他

00

24,500,000

24,375,140「様式第7」のシートに誤りがないかを確認して計から 「様式第7」シートをPDFとして別途保存し、当初計画との差異このExcel ファイルとは別に送付してください。

0「基準適合です」となっていることを確認して くだ
1/2

12,187,570

さい。 10％以上の変更となる場合は様式 第6を提出
0 円0.000%する必要がありますので注意してく ださい。
基準適合です2P.6● 実績報告（事業が完了した際に記載して下さい。）
交付決定内容交付決定日
補助金交付番号

事業期間事業開始日
事業完了日

今回の補助金交付後における価格抑制に資する見込める効果（必須項目）

実施内容
区分１ スマートメーター等を導入した場合
交付申請書で計画した新規導入件数（通信端末）件 交付申請書で計画した新規導入件数（ガスメーター）件

変更した新規導入件数（通信端末）

件 変更した新規導入件数（ガスメーター）

件

件

件

差異（通信端末）②今回、補助事業で導入した件数

差異（ガスメーター）

通信端末

件

ガスメーター件システムを導入したい場合

1 検針データ取込システム① 今回、新規導入したシステム

2 販売管理システム
3 配送合理化のための管理システム

配送車両について
1）バルクローリー
導入予定台数
導入事業所名配送受託件数（事業報告書から）

1 台
金沢営業所

導入事業所所在地

申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2石川県白山市倉部町2011

5,251

1 バルクローリー（充てん設備）

1

種別
下記表より確認の上選択・・・液石法＆高圧法双方取得の場合も該当

2 バルクローリー（移動式製造設備）
2）容器配送車導入予定台数
導入事業所名配送受託件数（事業報告書から）台申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

1 容器配送車（需要家向け 2ｔ・3ｔ・4ｔ）
2 容器配送車（需要家向け その他）
3 容器配送車（横持ち用）

種別
下記表より確認の上選択2

充填所自動化設備導入の計画及び基準導入予定充填機台数台

導入事業所名申請する充填機の合計台数
種別
下記表より選択導入事業所所在地

年間充填数量ｔ

入替更新の場合
現在のメーカー名

設置年月日
1 充填所の新設により「電子式充填機」と「充填システム」を導入する
2 現在の機械式充填機を「電子式充填機」に変更し、「充填システム」も導入する
3 現在の電子式充填機の「更新」で、「充填システム」も併せて更新する
4 現在の電子式充填機を電子式充填機に「更新」する

充填所自動化設備導入の概要
導入予定機器設備・台数

充填機

台

回転テーブル

台

機器操作部

台

バーコードリーダー台

チェーンコンベア台

防爆モーター台

バーローラー台充填システム

台
台
台
台

実績報告の補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要した経費

補助対象経費

補助率

実績報告額（イ）物品購入費

0（ロ）消耗品費等

00（ハ）その他

0計

0

当初計画または計画変更との差異
項目

01（単位：円）
補助事業に要した経費

補助対象経費

補助率

実績報告額（イ）物品購入費

24,500,000

24,375,140

12,187,570（ロ）消耗品費等000（ハ）その他

00

24,500,000

24,375,140

計

01/2

12,187,570