京都式モデル事業 実施報告

福知山学園 あまだ翠光園

はじめに■あまだ翠光園• 施設入所：定員80名• 短期入所：定員 3名• 2004年より強度行動障害のある方に対し、特別支援グループ『太陽系』を設け支援• 自閉症・行動障害のある方の入所利用が多く、短期入所利用についてもその類の希望が多い• 2018年より京都式強度行動障害モデル事業を開始• 2019年より同事業コンサルテーション支援も開始

京都式モデル事業の実施について■自閉症・行動障害があることによって・・・○生活の中で本人に困りごとがあり、不安な行動が起こっている○家族、周りの支援者がどうしてよいのか悩んでいる、行き詰っている○もっと本人を分かってあげられればと思うが、どうしてよいのか分からない○自宅での生活、通所先での活動がうまくいっていない、できない…など

事業実施施設をご本人が一定期間利用、もしくは施設職員が出向いて、本人・ご家族・関係者の皆さんと共に活動や支援を考えていく。

京都式モデル事業の実施について■これまでの支援の実施と終了後
利用者

支援実施前

支援実施前

状況

サービス状況サービスA

強いこだわり、皮膚炎
激しい自傷、他害行為

生活介護・短期入所
行動援護

引き続き生活介護を利用

生活介護・短期入所
行動援護

B

他害行為により通所先なし
家族・事業所共に対応困難

行動援護
訪問看護

生活介護へ通所できていたが入院→現在は訪問看護のみ

訪問看護

C

家庭での激しい他害行為や外出等要求、飛び出し生活介護
居宅介護

生活介護2カ所利用と短期入所利用

生活介護
短期入所

D

強いこだわりと突発的な自傷、他害行為施設入所支援
生活介護

引き続き施設入所を利用

施設入所支援
生活介護

E

家庭での強いこだわり
自傷、他害行為

生活介護

引き続き生活介護を利用

生活介護

今回の報告ケースについて■『入所施設⇔入所施設』 対象となる方は “施設入所ご利用者”
施設入所されているご利用者を別の入所施設（あまだ翠光園）で受入れて集中支援を行なったケース■本事業の応募に至った経緯（エントリー時の施設からの聴き取りより）‣本人が落ち着いて過ごせるために必要なことは何かが掴みきれず困っている‣今ある支援に対し、スタッフ個々が考え、変えていくための新しい視点が欲しい‣ひとりの利用者に対するこの支援を通じて、施設全体を考える機会としたい今回の報告ケースについて■本ケースに決定とした考え方（ポイント）‣在宅だけでなく、入所施設やGHで生活をされている障害のある方も多く、本人の生活や支援者における困りごとはどこにおいても基本は一緒‣同じ入所施設で生活をされているというところでは、24時間支援を受けられる環境ということで置き換え(般化)がしやすい‣この実践から本人理解と支援の手がかりを得て、支援の再構築ができると共にあらためて入所施設の支援や体制に新たな風を通す機会となってもらいたい

入所施設利用であっても“変われる、変えれる”という実践に繋げたい対象ご利用者について• Uさん 30歳 男性• 療育手帳A判定 支援区分6 自閉症• 現在、障害者支援施設に入所利用中（支援学校卒業後施設入所）• 施設入所生活が長く、施設では一定の生活パターンを持たれている• 基本指示待ち傾向で動きは少ないが、場面によっては自発で急な行動はある• 食事場面等で他者の物を奪ったり投げたりといったことが見られる（飲物、コップ等）• パニック時には壁や扉への頭突き行為が見られる

実施スケジュール ～1週日

月

火

水

木

金

土

利用施設

あまだ

あまだ

あまだ

あまだ

あまだ利用施設• 月曜から金曜（短期入所+生活介護）の平日受入で、週末は元の入所施設‣あまだ翠光園の方では平日に集中支援を実践し、週末は元の入所施設でこれまで通り過ごしていただく• 平日⇔週末についての情報共有‣平日利用の記録を週末に渡す、翌週月曜に週末の様子を確認する

実施スケジュール ～1日 ※支援手順書に基づいて時間

内容

起床～着替え8:00～ 朝食
歯磨き
(余暇)
10:00
日中活動
個別課題 [ワーク]～11:00(余暇)
12:00～ 昼食
歯磨き
7:00

時間

内容

13:00
日中活動
～14:00①個別課題 [ワーク]

14:00～14:45②園外歩行 [3km]14:45～

入浴
おやつ(余暇)
夕食
歯磨き(余暇)
就寝準備～就寝

15:30～
17:30～

21:00～

支援手順書※１日のスケジュールを「細分化」し、それぞれの時間を作成された「手順書」に基づき支援、記録を行なった。

(手順書例：起床～朝食 / 午前 / 午後 / 夕方～就寝 ）ご利用者の現状と課題① 現状の施設においては、個人として興味を持って取り組める活動が少なく、実際に行なっているものは、本人が個別に継続して取り組めるというには十分でない。
② 動きは少なく支援者の指示待ちでの行動が多いが、逆に自身の思いを通す場面では突発的な行動や、壁や扉に頭を打ち付ける自傷行為も見られる。
③ 飲み物、特にコーヒーへの拘りが強く、飲食の場面で他者の口の中に指を突っ込み傷つけるという他害行為が見られる。

支援における現状と課題① 活動は散歩や畑作業、調理実習や創作活動といった集団での活動が主で、本人に対する理解のための実践による情報収集(アセスメント)が十分ではない。
② 食堂や職員室、夜勤室等の入り口で過ごすことが多いが、基本的に入室は認めていないことから、本人にとっては思うようにいかないことで自傷行為が生じている。
③ 飲み物、特にコーヒーへの拘りが強く他害行為も見られることから、施設においてはコーヒーの提供をしていない。

実践のポイント① 出来ることは何？興味関心の持てることは何？色々な課題を提供してみる。
➡活動に色々な個別課題を用意し、その取り組みの状況をみる② どこまで見通しが持て、どこまで行動ができる？そして過ごしはどのように変わるか。

➡スケジュールを使った視覚的支援を取り入れて行動の様子をみる③ 好きなものは提供したい。なら、本人・周囲どのような環境や支援が必要か？
➡普段よりコーヒーの提供をし、それによる行動や状態の変化をみる

支 援① ～できることの確認 編
日中の活動に色々な個別課題を用意し、その取り組み内容を検証する【環境設定】‣他のご利用者(本人以外に10名)と共に活動‣構造化された本人のための活動空間づくり【課題提供】‣現在の“出来ること”を確認するために複数の課題を用意‣本人の能力に応じ、課題のレベルや取り組み時間(集中できる時間など)を確認、再調整～再設定‣「見通しを持った中、一人で一定時間課題に向き合い、完結することができる仕組み」を構築する

支 援① ～できることの確認 編
構造化：『ワークシステムの導入』
課題の一つ一つだけではなく、“活動”というスケジュールそのものに見通しを持ちやすくするための「構造化」。
自分が取り組むべき課題がどのようなもので、どれだけの量があり、どうすれば終わるのか、そして終わったら次に何をするのかといったことを、本人が「目で見て分かる」ための環境整備を行なった。

『まず自閉症の強みを活かせる環境設定を用意し、その設定を本人が理解する中で様々な課題と向き合ってもらう』

提供課題 Ⅰ

【ビーズ色分け】【ビーズ通し】2色のビーズをそれぞれの色と同色のケースに色分けする。

ビーズを針のついた糸に通していき、全て通せば終わり。

「色を分ける」ということは理解でき取り組めるようになったが、ビーズの色とケースの色を合わせるという理解が難しく間違いが多い。

繰り返し提供する中で、問題なく取り組めるようになった。
注意点は「ビーズの量の調整」（10分程度で終わる量を設定）

ビーズを口の中に入れて飲み込んでしまいそうに…

提供課題 Ⅱ

【ジグソーパズル(6ピース)】
ピースの表裏の認識はあったが、向きを変えて考えることが難し
く、自力での完成には至らなかった。
また、途中で軽く頭を叩くなど、苛立ちが見られたりもした。

【型はめ】
ブロックを同じ形の型にはめていくという内容。パズルとは違いブロックを回してはまる位置を探すことができ、自力で問題なく取り組めていた。

紙パズルは難しい様子
でも、立体のブロックなら◎提供課題 Ⅲ

【野菜組み立て】
二つに分かれた野菜の模型を合わせて一つに組み立てていくもの。初提供から比較的興味を持って取り組めた。
当初は上下の向きがあっていないことが多かったが、徐々に出来るようになった。

【木製ブロック積み】
初見では穴の数の意味を理解できず、適当に差し込んで積んでいたが、それぞれに一つ予め差しておくと、同じ形のブロックを積み上げることができた。見本があることで理解ができたと考えられる。

興味関心が持てる、理解しやすい、の発見

評 価 ～できることの確認 編• 言葉での説明よりも「一度やって見せる」ほうが伝わりやすい。
• 内容によっては理解が得られない様子であり、取り組めないものも。
• 手先を使う細かい作業（小さなビーズの穴に針を通す等）は出来るが、集中力が続かない。［おおよそ10分程度までの集中］• マッチングは「現物同士」であれば理解できるが、「現物と写真」といった形態の違うものの場合は理解が難しい。
• 取り組み自体より、素材(ビーズ等)へ関心が強く向いてしまうことも。

★10分程度の短時間で終わる課題を複数取り組むことが、本人にとっては理解しやすく見通しが持て、集中力が続きやすい

支 援② ～スケジュール導入 編
スケジュールを用いた視覚的支援も取り入れて、その理解と行動の様子を見る【スケジュールの設定】‣起床から就寝までの１日を示すスケジュール。
‣食事、歯磨き、ワークなどの行動に加え、余暇を示す「休憩」のカードも用意した。

【スケジュールの実施】‣居室にスケジュール提示。
‣カードを剥がして持って行き、終わったら下方の袋へ入れる。

‣言葉での指示以外による自発的な行動を。

評 価 ～スケジュール導入 編• スケジュール確認～カードの使用については、まずは言葉掛けながら共に動くことで理解。開始時の持ち出し、終了後は袋に入れるという流れも理解できた。
• スケジュールに沿って行動ができるようになったが、食事場面については傍についての対応が基本必要。（他の方の物へ手が出てしまうため）• 過ごしについては食堂前・娯楽室・廊下と場所様々だったが、時間の見通しが• 持てており次の動きには自室に戻りカードを持って…とスムーズに行動できた。
• 余暇時間には自らもスタッフに関わってこられ、一緒にソファに座って過ごすといった場面も持て、関わりも持てつつ不安定になることなく穏やかに過ごせた。
★スケジュール自体には強い関心は無いものの、使い方含め理解は得られた。
提示の形は、一日通した形・都度提示の形とどれでもOKと思われる。

支 援③ ～楽しみの提供 編
普段よりコーヒーを提供し、それによる行動や状態の変化を観察する【コーヒー提供の場面設定】‣午後のワーク終了後、活動エリア内でグループの皆に提供‣午後の３kmマンツーマンウォーク終了後、自室にて提供※支援の中でモニタリングし、必要に応じ手順を変更し実施していく【様子観察 (記録と対応)】‣その前後含め、本人の行動について観察‣生活全体通しての行動や情緒面の変化を観察‣他者に対する行動の表出については十分注意する

評 価 ～楽しみの提供 編
・「課題＝コーヒーが貰える」という理解はできたが、「課題を終われば＝」とはならず、コーヒーの置き場所が気になって集中できない状況に。
➡提供した際は、飲んでいる他者の物を奪おうとする行動もあり、結果的にコーヒーの提供と活動場面は分け、ワーク以後に自室での提供とした。
・決まったコースを歩くということから、内容の本人理解はスムーズだった。
自販機が見えると行ってしまいそうになったりしたが言葉掛けで修正できた。
➡外に出ることは好きな様子。この活動でも「これが終わればコーヒー」という認識は無く、取り組み自体に前向きで拘りについては特に感じられず。

★コーヒーに対する関心は強いが、飲んだ後の変化は特に見られなかった。
他者の物に手が行くことは大いにあるため注意や環境操作は必要。

実践まとめ ～今回の支援から• 個別課題は色分けやマッチングよりも、通す/入れるといった単純な方が良い。
• 興味の幅が狭く集中できる時間も短いため、休憩を挟みながら作業を繰り返すパターンでの活動が良い。
• 支援者との関わりを嫌う傾向は薄く、支援に対してもスムーズに応じられた。
• 1日のスケジュール理解ができ、カード使用でスムーズに自発行動できた。
• コーヒーを飲むことからの生活や情緒の乱れはまったく見られなかった。
一定の拘りや関心の偏りは常時あるものの、時間の見通しが持てている生活の中では強度行動障害の表出は薄い。

その後 ～施設での生活と支援①※利用施設からの情報提供より■モデル事業終了後の変化• 他者の口腔内に指を突っ込む等の他害行動は減り、以前と比べ落ち着き安定されたと感じる。自傷行為についても減り、落ち着いた状態に変化。

• 意識して関わりを持つことも本人理解や安定に繋がることと捉えて、スタッフが本人とコミュニケーションをとる時間が増えている。
• 娯楽室などの共有スペースでの過ごしが増えたが、他害行動は殆ど見られず落ち着いて過ごせており、周りの皆も安心して過ごせている。
• 環境への配慮やスタッフの支援の姿勢（関わりや目配り）といったことに対する施設としての考え方や動きが変わった。

その後 ～施設での生活と支援②※利用施設からの情報提供より■日中活動について• 以前は個人として継続して取り組める内容が提供できていなかった。モデル事業での実践が大変参考となり、スタッフの方で個別課題を作製し提供している。

• 「差し込む・入れる」内容は集中できる。「色マッチング」は2色までの理解。
• 集中可能は10分程度。休憩を挟み数種類の課題を時間内に行なってもらっている。

今後も日中活動の充実化を考え、本人がより見通しの持てる支援・環境づくりを目指していく。

さいごに ～集中支援の現場から• この集中支援、環境が変われば勿論本人自身も変わります。その中で支援者がしっかりとサポートしつつ、本人理解に繋がるアセスメントを実施します。
• 勿論、この期間の支援は本人に負荷が掛かります。ただ、その状態のフォローも含めて、施設スタッフが本人と共に活動・支援を行なっていきます。

• 集中支援で関わる私たちも、本来の生活に関わられている支援者さんも、本人の安心・安定できる生活のために、この期間一緒に考えていくことになります。
• ここでの人との繋がりにおいては、色んな考え方や認識に感化・刺激を受けることとなり、この機会は本人だけでなく支援者皆を成長させると考えます。
• さらには、この取り組みが「今この一人のために」でなく、困っている多くの方をサポートできる支援者(関係者)を創っていくことになると考えています。

共に成長するという考え方を大切に