小児訪問看護における助産師の実践と子育て支援としての役割／産後ケア子育て誌２巻１号 2020

実践報告

小児訪問看護における助産師の実践と子育て支援としての役割

近藤綾子 Ayako Kondo*＊一般社団法人キッズラバルカ

こども訪問看護ステーション

mom （マム）

NICU や小児科、養護学校や療育施設の経験のⅠ．はじめに
近年、新生児医療の進歩により、疾患があっある看護師と、周産期センターや産科の経験のたり、極低出生体重児や超低出生体重児であっある助産師がそれぞれの得意分野を生かしてても生存が可能になり、助かる命が増加した。

母子を総合的にアセスメントできる体制をとその一方で、医療的ケアを在宅に持って退院すっている。

る児の増加が養育についての一つのリスクになっている。
（いわゆる医療的ケア児）また、社会構造の変化により出産年齢の高齢化、貧困や若年妊娠など社会的ハイリスク層の増加などの理由から、出生した児に医療的ケアがない場合も、適切な養育を提供することが難しいという家庭も増加している。そのような背景のなかで、小児を取り巻く地域包括ケアの担い手のひとつとして訪問看護ステーションの役割は大きい。全国でも数の少ない小児に特化した訪問看護ステーションにおける助産師の取り組みとして実践してきたことを報告したい。
利用者の年齢内訳を図１に示す。
Ⅱ．小児専門の訪問看護ステーション
訪問看護ステーション

利用者の約半数は 0 歳児であり、3 歳未満のこどもmom（マム）利用者が 7 割を占める。これは、利用者の多く

１．事業所紹介が近隣の周産期センター・NICU から依頼され当訪問看護ステーションは、2016 年 8 月にることが多いこと、助産師がスタッフとして在愛知県みよし市に開設した。現在は看護師 6 名、籍しているため、介護保険による高齢者を対象

助産師・IBCLC2 名の 8 名体制で、約 60 名とした訪問看護ステーションでは対応の難しの利用者の訪問を行っている。

い出生間もない児でも対応が可能であるとい

ステーションの中では主に医療的ケア児・障う特徴からこのような年齢内訳になっているがい児を担当する小児看護チームと、成長発達と考えている。のフォローや養育支援、哺乳や摂食について担

13 歳以上が少ない理由としては、近年問題当する母子看護チームに分かれているが、縦割となっている小児期医療から成人医療への橋りのチームではなく共同チームという認識で、渡しをスムーズにするため、利用者をマムだけ

17小児訪問看護における助産師の実践と子育て支援としての役割／産後ケア子育て誌２巻１号 2020で抱えず、成人の事業所にすこしずつシフトしているためである。成人したら突然手を離すのではなく、10 代になった利用者は成人の訪問看護や往診などの医療サービスや居宅介護などを併用しはじめ、徐々に成人対象の事業所に移行していく。

２.当ステーションでの助産師の実践と役割
当ステーションでは小児の訪問看護で通常行っている、①異常の早期発見②成長に応じたソーシャルワーク③短時間のレスパイト④両
親や兄弟を含めた家族支援に加え、助産師がいることでその強みを生かした看護を提供している。具体的には①母乳育児支援（哺乳・摂食に対する看護）②個々の成長発達の見守り③多胎の家庭支援④養育困難家庭への支援の 4点である。
（表１）それらの実践についてそれぞ
次に利用者の医療的ケアの有無について、図れ説明していく。

２に示す。
利用者のうち 53％が何らかの医療的ケア（在宅酸素、経管栄養、人工呼吸器、血糖測定など）があり、47％は医療的ケアがない。小児の訪問看護は医療的ケアがないと利用できないと誤解されがちだが、実際はこのように利用者は医療的ケア児に限定されず、広く様々な状態の子どもが利用している。次にどのような理由で訪問看護を利用しているかについてみていく。図

①母乳育児支援（乳児の哺乳・摂食に対する看３に訪問看護の目的の内訳を示す。この訪問看護）

護の目的は、医療機関からの訪問看護指示書や依頼されてくる子どもは早産や低出生体重訪問開始時の家族からの聞き取りを元に当看児であることも多く、NICU 退院前の短い母子護ステーションで分類し、内容別に集計したも同室では授乳手技が獲得できない、哺乳力が弱のである。

く十分な体重増加が望めない、退院後のためにケアや育児の負担が大きく在宅での見守り

自宅での子どものお世話と併行して搾乳をどや訪問看護の時間を利用した一時的なレスパ

れくらい行ったらいいのかわからないなどのイトが延べ件数で一番多いが、養育困難や多胎ケースも多い。早産や低出生体重児であれば、児の育児支援、乳児の哺乳や摂食の障がいに対なおさら母乳の恩恵を受けることが望ましく、する介入も多くある。このような家庭に対して在宅に帰ってからも長期的に無理なく母乳育

訪問看護の現場で助産師の果たす役割は大き児を継続できるような支援は欠かすことのでいと考えている。

きないものである。

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また、ダウン症や軽度の喉頭軟化症、心疾患ンターなどに繋げるようにしている。の合併や染色体異常など哺乳すること自体に配慮が必要なケースも多い。直接授乳の介助だ③多胎家庭への支援

けでなく、それぞれの子どもの状態に適した哺多胎の育児の困難さは、単に一度に育てるこ乳瓶やそれ以外のデバイスの選択と評価を繰どもの数が多いという物理的な問題だけではり返し、継続的に関わることで、経口哺乳で体ない。もちろん一度に複数の乳児を育てること重が安定的に増加することを目指しているは想像を超える育児負担の大きさであり、それそして、経口哺乳で十分な量の母乳や人工乳がによって母親の身体・精神的な健康や今まで安摂取できず経管栄養で栄養を補いながら退院定していた家族機能さえも揺るがされる状態し、在宅で生活する子どももいる。そのようなに簡単に陥る危険がある。生まれてくる子ども

場合には安全な方法で経口哺乳を促し、徐々には、早産児や低出生体重児であることが多く、経口哺乳量が増えてきたら主治医と相談しな工夫をしないと泣き止まないなどの育てにくがら経管栄養から離脱していけるよう介入しさにつながる特徴を持っていたり、哺乳に時間ている。

がかかる、自律授乳では体重が増えないなど、上記のケースのように、哺乳にトラブルのあ発達発育に配慮が必要であることが多い。またる子どもたちは離乳食をすすめていく際も育主たる養育者である母親も、妊娠期に安静指示児書通りにいかず、特別な配慮が必要になるこを出されることに伴う体力低下があったり、出とが多いため、個別性に合わせた離乳食の指導

産時に帝王切開や多量の出血も多く、産後も身も行っている。食事という側面から手や口腔内体的に大きなリスクを抱えていることが多い。の感覚の敏感さや、発達の偏りなどが発覚する

また「多胎家族」の当事者は、独特のエモーシこともあるため、子どもに合わせた食形や食材ョナルな問題を抱えていると現場では感じての提案や、食事を摂取する方法、子どもと家族いる。自分は少数派で特別だという高揚感や優に合わせた食事における目標の設定などにつ越感、一方で自分は社会では少数派で恵まれていて丁寧に関わっている。

いないという被害感情・多胎を妊娠できたのにひとりで育てられない敗北感や罪悪感などか②個々の成長発達の見守りら些細なことで傷つきやすく落ち込みやすい

訪問看護で接する子どもたちは、いわゆる母特徴である。このような背景により、社会から子手帳にあるような成長曲線通りの定形の発孤立しやすいという点などからも、早期から専育・発達を示さないことが多い。発育に関して門職が関わりに注意しながら看護介入すべきは、単に成長曲線から外れたら、哺乳量を増やケースという認識が必要である。

すという指導ではなく、主治医と連携し、対象多胎家庭に対する訪問看護の現場では、沐浴とする子どものペースで体重増加がみられるや授乳の介助、見守りなどの育児の支援を通しことを評価していく。発達に関しては看護師とて様々な情報を収集し、家族全体をアセスメン共に訪問することで定期的に評価をし、訪問時トし、訪問看護に依存させるのではなく、子どに発達を促す関わりや遊び、また日常に家族がもの成長に合わせて地域で自立していけるよ取り入れられるようかかわり方の提案も行っう関わることを大切にしている。ている。そのような経過の中で明らかに正常か育児の支援で得られる情報や支援の意味のら逸脱した発達の遅れや偏りがある場合は、訪例として、沐浴の場面をあげる。家庭でどのよ問看護だけで抱えることはせず、まずは主治医

うな方法や環境で日ごろ沐浴を行っているかや市町村の保健師と相談し、リハビリや療育セを見ることが出来るので、家族の養育力を判断19

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する材料になるし、子どもの全身状態を観察すの発達障害や知的障害、精神疾患の既往、特定ることは虐待の早期発見や抑止力としても意の偏った子育て方法へのこだわり（乳児へのサ味がある。これは他のお世話についても同様のプリメントの投与や医療機関への受診拒否等）ことが言え、ただ育児のお手伝いをするのではなど多岐に渡る。これらの養育困難な家庭に対なく、得られる情報とともに様々なアセスメンする看護は個別性が大きく、それぞれの家庭のトに繋げるのが訪問看護としての役割である。

養育の目標を主治医や保健師、児童相談所と共家庭で使用している子どものお世話に使うおに決定し、共有する必要がある。

むつや人工乳、洗剤などの選択は、その家族の当ステーションにおいては、母子分離で子ど経済的な状況や思考や健康管理に対する思考、もを預ける先を確保するのが難しい乳児期に子育ての価値観などを反映していることが多重点をおいて、概ね入園までの間、家庭での養い。このような施設看護では得ることのできな育が適切に行われるよう関わることが役割だ

い貴重な情報から様々な可能性を推測し、家族と感じている。頻回に訪問し家族との信頼関係が大切にしている考えを受け止めつつ、多胎家を築き、家族で提供できない育児ケアを補い、庭の適切な養育につなげられるような看護介

子どもの安全と健康の維持を図り、手をあげて入が必要である。

しまいそうという前に声をあげられるよう 24

またそれぞれの子どもに対するお世話の違時間電話などで対応できるように体制を整えいを目にする場面もある。一人だけを長時間抱ている。そして重要なのは家族からの助けてのっこしていることや、一人だけ母乳の割合が多訴えを待っているだけでなく、家庭の環境や子いなどである。これに対して支援者は慎重に対どもの状態にその訴えが表出されていること処しなければならない。愛着の差なのか、複数もあるため、家族が今一番負担になっているこの乳児を同時に育てるうえで仕方なく生じると・不安に思っていることはないかこちらからことであるのか、子どもと母親の様子や状況を積極的に働きかけ、子どもと一時的にでも離れよく観察した上での言葉かけや精神的なフォたい希望などもはっきりと言語化できるよう、ローが必要である。手のかかる子と手のかから日ごろから定期的に気持ちを確認するようにない子を比較してしまい、それぞれへの愛着のしている。しかしながら、養育のリスクの高い差で悩み、自分を責めてしまうという訴えや、家庭が必ずしも訪問看護を求めているかとい母乳を飲むのが上手な子ばかりに直接授乳をえばそうではなく、サービスに入るハードルは行ってしまうが、もう一人に申し訳ないという高い。この点については医療機関のソーシャル気持ちをずっと持っているという訴えもよくワーカーや病棟・外来看護師、行政保健師が、あるものである。母親が自分を責めてしまうこ

訪問看護とはどういうサービスなのかきちんとのないように、しっかりと気持ちを引き出し、と理解した上で情報提供と説明を行われるこ愛着の差やお世話の偏りについても支援者がとを期待している。

受け入れる関わりが必要である。
Ⅲ．まとめ④養育困難家庭への支援

助産師は健康保険法による指定を受けた訪在宅で支援する子どもの中には養育困難な問看護ステーションにのみ従事することが許状態に直面していることもある。これは虐待のされている。もともと助産師は独立開業し、正疑いがあったり、両親がいても必要な養育を受常母子に対してアウトリーチでケアを提供すけることのできない状態を指している。その要ることのできる職種だが、医療保険の訪問看護因は様々で、貧困や高齢・若年の産婦、養育者を提供できる職種として位置付けられたこと

20小児訪問看護における助産師の実践と子育て支援としての役割／産後ケア子育て誌２巻１号 2020には、正常母子だけでなく医療が必要な子どもり残されない環境ができ、地域で育つことが可や家族に対しても助産師のケアを届ける必要能になるのではないかと推測する。

があるという意味があると思っている。

訪問看護に従事する助産師は全国的にとて近年訪問看護を利用する小児の数は増加しも少ない現状であるが、今後その数が増加し、ている。平成 30 年の診療報酬の改定で、小児どこに住んでいても、こどもがどんな状態でも、の入退院支援の対象は拡大し、医療的ケアの有助産師のケアが必要であれば当たり前にそこ無に関わらず、退院後も継続看護を必要としてに届くようになることを望んでいる。

いる家庭は今後も増加していくことが見込まれる。当ステーションでも年々助産師が訪問を利益相反

本報告において、報告すべき利益相担当する家庭は増加している。訪問看護の現場

反状態にある企業、団体はない。

で看護師とチームを作り、障がいや医療的ケア児のある子どもたち、養育困難に直面している

受理2020 日 3 月 31 日

子どもたちなど、さまざまな家庭の子育てを支援する役割が助産師に期待されていると考え文献る。大切なことは看護師・助産師が単独で動く

1） 梶原厚子,萩原綾子,又村あおい；診療報酬まるのではなく、共同チームで動くことである。そわかり小児の入退院支援と訪問看護実践ガイ

れによってどのような状況の子どもたちも取ド,へるす出版,201821