様式の記載例「復興特区制度による課税の特例」の指定申請および実施状況報告において使用する様式

平成 24 年 11 月

も

く

じ

1 被災雇用者等を雇用した場合（１）指定申請において使用する様式

・・・・・・・・・・・・・・・・・（２）実施状況報告において使用する様式

・・・・・・・・・・・・・・・

P1
P5

2 事業用の資産を取得等した場合（１）指定申請において使用する様式
ア 建築物の建築および賃貸をする事業以外の事業 ・・・・・・・・・
イ 建築物の建築および賃貸をする事業 ・・・・・・・・・・・・・・

P8
P 13

（２）実施状況報告において使用する様式
ア 建築物の建築および賃貸をする事業以外の事業 ・・・・・・・・・
イ 建築物の建築および賃貸をする事業 ・・・・・・・・・・・・・・

P 19
P 22

3 開発研究用の資産を取得等した場合（１）指定申請において使用する様式

・・・・・・・・・・・・・・・・・（２）実施状況報告において使用する様式

・・・・・・・・・・・・・・・

P 26
P 30

4 新設法人が再投資等準備金を積み立てた場合（１）指定申請において使用する様式

・・・・・・・・・・・・・・・・・（２）実施状況報告において使用する様式

・・・・・・・・・・・・・・・

P 33
P 38

指定を受けようとする個人事業者又は法人は、住民票の抄本又はこれに準ずるもの（個人事業者）、定款及び登記事項証明書又はこれらに準ずるもの（法人）、指定事業者事業実施計画書（別記様式第３の４(別紙)）、指定要件に関する宣言書（別記様式第３の５）、並びに、その他参考となる事項を記載した書類を添えて、認定地方公共団体に提出してください。
別記様式第３の４（第13条関係）
指定申請書
平成24年○月○日○○市長 ○○ ○○ 殿
株式会社○○○○

代表取締役社長 ○○ ○○ 印（△△

指定の申請先の認定地方公共団体の△△印）
法 人の 名称 及び 代長の氏名を記載してください。

表者の氏名又は個人
東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大事業者の氏名を記載

震災復興特別区域法施行規則第13条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

し、法人の場合は代表者印を、個人事業

記者の場合は個人印を押印してください。

１．個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○
（△△

△△）

２．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地○○市○○１－２－３
商業登記簿に記載されている
設立年月日を記載してくださ

３．設立年月日（法人に限る。）

い。

平成■年■月■日
４．指定事業者事業実施計画（別紙）（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

1

雇用予定者数の変更等があった場合は、規則第資本金額（法人の場
合）及び従業員数を13 条第７項の規定に基づき、遅滞なく、その旨を認定地方公共団体に届け出てください。

記載してください。

別記様式第３の４（別紙）（第13条関係）指定の申請先の認定地方公共団体が作指定事業者事業実施計画書成した認定復興推進計画に定められた集積を目指す業種のうち、申請者が実施するものを、日本標準産業分類を用いて１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容

記載してください（複数記載可）。
水産食料品製造業
１．に記載した事業を行う事業所（指定の申請
資本金額（法人の場合） ○，○○○万円

先の認定地方公共団体が作成した認定復興推進

従業員数

計画の区域内に所在するものに限る。）で、４．

○○○人の東日本大震災の被災者である労働者が勤務するものの住所を全て記載してください。
２．事業の実施場所

また、住所と併せて、当該事務所が所在する復興産業集積区域の名称等も記載してください。

○○市△△１－２－３（△△復興産業集積区域）○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）

事業実施計画期間は、希望する指定

認定地方公共団体は、指の有効期間を記載してください。

定書の交付に際し、指定

３．指定事業者事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間
・指定事業者事業実施計画期間 平成○年○月○日～平成△年△月△日
又は（指定の日から６年間）
・希望する指定の有効期間 平成△年△月△日まで
又は（指定の日から６年間）の日から起算して６年を超えない範囲内において指定の有効期間を付することとなっています（参考：規則第 13 条第５項）。
※有効期間内において当該課税の特例の適用があり、実施状況報告書の提出など、各種手続の義務が発生します。

希望する指定の有効期間については、具体的な年月日を記載するか、指定の日から一定期間を記載するか、選択することができます。
2

「東日本大震災の被災者である労働者」とは次に掲げる者をいいます。
①平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に所在する事業所に雇用されていた者②平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に居住していた者（参考：東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律第 10 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 25 条の３第１項、東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律施行令第 12 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 22 条の３第１項）

４．東日本大震災の被災者である労働者の雇用に関する計画（１）指定事業者事業実施計画期間全体における予定雇用者数（２）年度別内訳

総計１００人

各事業年度の延べ人数ではなく、計画期間全体における東日本大震災（イ）平成23年度の被災者である労働者の予定雇用者数について記載してください。

（ⅰ）予定雇用者数

小計９０人

（ⅱ）内訳

「予定雇用者数」と事業所所在地

予定雇用者数は、申請者が雇用を予○○市○○１－２－３（△△復興産業集積区域）

６０人

定 し てい る 雇用 者 数○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）

３０人

全員ではなく、東日本
大 震 災の 被 災者 で あ（ロ）平成24年度（ⅰ）予定雇用者数

る 労 働者 の 予定 雇 用

小計９０人

者 数 につ い て記 載 し（ⅱ）内訳
事業所所在地

予定雇用者数６０人○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）

３０人…

○○市○○１－２－３（△△復興産業集積区域）てください。

指定事業者事業実施
計 画 期間 が３ 事業 年

５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額
総計○○百万円

度 以 上の 場合 につ いては、（ハ）（ニ）・・と 続 けて 記載 して ください。なお、可能な（２）年度別内訳

１．に記載した事業の実施に要する資金の見込額を記載して

範 囲 の予 定の 記載 で（イ）平成23年度

ください（按分等簡易な方法により算出することも可）。

構いません。

（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計○○百万円

銀行借入、個人借入、（ⅱ）内訳

自己資金、社債発行

資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込○○銀行○○支店

○○百万円

銀行借入

□□ □□

□百万円

個人借入

等、資金調達方法の見込について記載してください。

（ロ）平成24年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計○○百万円

指定事業者事業実施計（ⅱ）内訳

画期間が３事業年度以上

資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込の場合については、（ハ）

○百万円

銀行借入

（ニ）
・・と続けて記載し

□□ □□

□百万円

個人借入

てください。なお、可能…

○○銀行○○支店（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
3

な範囲の見込(額)の記載で構いません。

指定の申請先の認定地方公共団体の長の氏名を記載してください。
法人の名称及び代表者の氏名
又は個人事業者の氏名を記載
別記様式第３の５（第13条関係）

し、法人の場合は代表者印を、個人事業者の場合は個人印を押指定要件に関する宣言書

印してください。
平成24年○月○日○○市長 ○○ ○○ 殿
株式会社○○○○

代表取締役社長 ○○ ○○ 印（△△ △△）印

当社（私）は、東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定を申請するに当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第11条各号に掲げる指定事業者の要件に該当することを宣言します。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

（参考）法第 38 条第 1 項の指定事業者の要件（規則第 11 条）① 指定に係る復興推進事業（産業集積の形成及び活性化を図ることを通じて雇用機会の確保に寄与する事業）を行うことについての適正かつ確実な計画（指定事業者事業実施計画）を有すると認められること。
② 指定事業者事業実施計画が認定復興推進計画に適合するものであること。
③ 指定に係る復興推進事業が円滑かつ確実に実施されると見込まれるものであること。
④ 指定に係る復興推進事業を安定して行うために必要な経済的基礎を有すること。

4

指定を行った認定地方公共団
体の長の氏名を記載してくだ「法人の場合」事業年度又は連結事業年度終了

さい。

後１か月以内に提出してください。
「個人の場合」事業年度（暦年）終了後１か月

別記様式第３の１（第12条関係）以内（１月 31 日まで）に提出してください。

指定事業者の氏名又は名称及び代表者の氏名を記載し、法人の場合は代表

復興推進事業に関する実施状況報告書

者印を、個人事業者
平成24年□月□日○○市長 ○○ ○○ 殿の場合は個人印を押印してください。

株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○ 印（△△ △△ 印）「（ 別 記 様 式 第 ３の６）指定書」の発

東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定（平成24年○月○日付け）を受けた復興推進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項において出年月日を記載してください。

読み替えて準用する同法第37条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
「別記様式第３の４（別紙）」の記「（別記様式第３の６）指定書」
１．事業の内容
水産食料品製造業「２．事業の実施場所」と同じ内容を記載してください。

の「(４)復興推進事業の内容」と同じ内容を記載してください。
「別記様式第３の４（別紙）」の「３．
指定事業者事業実施計画期間及び希望

２．事業の実施場所○○市○○１－２－３（△△復興産業集積区域）

する指定の有効期間」の指定事業者事業○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）

実施計画期間と同じ内容を記載してください。

３．指定事業者事業実施計画期間及び指定の有効期間（別記様式第３の６）指定書」に・指定事業者事業実施計画期間 平成24年○月○日～平成28年△月△日 「
記載された有効期限を記載してく・指定の有効期間 平成●年●月●日までださい。
４．前年度における事業の実施状況
事業の具体的な実施状況・内容が前年度における事業の実施状況については、別添資料○のとおり。

わかるように記載してください。

（別添資料○）平成23年度の営業報告書等
５．前年度における収支決算

前年度における貸借対照表及び損益計（別添資料○）平成23年度の貸借対照表及び損益計算書

算書等を添付してください。

（貸借対照表及び損益計算書を作成していない個人事業者の場合）もし、個人事業者で貸借対照表及び損益（別添資料○）平成●年の収支内訳書

計算書を作成していない場合、収支内訳
書又は収支計算書等を添付してください。
5

「東日本大震災の被災者である労働者」とは次に掲げる者をいいます。
①平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に所在する事業所に雇用されていた者②平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に居住していた者（参考：東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律第 10 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 25 条の３第１項、東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律施行令第 12 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 22 条の３第１項）

各事業年度の延べ人数ではなく、計画期間全体における東日本大震災の被災者である労働者の予定雇用者数について記載してください。

６．東日本大震災の被災者である労働者の雇用に関する実績（１）指定事業者事業実施計画期間全体における雇用者数

総計１００人

すべき「雇用者数」（２）年度別内訳とは、指定事業者（イ）平成23年度（ⅰ）雇用実績

この項目で記載が雇用している雇

小計９０人

用者全員の数を記（ⅱ）内訳
事業所所在地

雇用者数載するのではな○○市○○１－２－３（△△復興産業集積区域）

６０人

く、東日本大震災○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）

３０人の被災者である労働者の雇用者数に（別添資料○）課税の特例の適用期間における雇用者の給与等支給額ついて記載してく（別添資料○）雇用者が東日本大震災の被災者であることを証明する書類

ださい。

被災者である雇（ロ）○○年度（ⅰ）雇用実績

用者の名簿を作

小計○○人成し、給与等支給（ⅱ）内訳
事業所所在地

雇用者数額の一覧表を添付してください。

前年度分の雇用実績及び内訳（(イ)が平成 24 年度の場合、）を記載してください。当該報告書には、報「平成 23 年度」
告対象年度とその前年度の 2 年度分の記載となります。
例えば、①(平成 23 年 3 月 11 日において特定被災区域に雇用されていた場合)
雇用契約書、源泉徴収票又は労働者名簿等で、当時雇用関係があったことのわかる書
類の写し②（平成 23 年 3 月 11 日において特定被災区域内に居住していた場合）
雇用者の罹災証明書、運転免許証、住民票又は何らかの公的保険証類の写し、その他
公的機関の発出する書類等で当時居住していたことのわかる書類等の写しなどが考えられます。

6７．資金の調達に関する実績（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額
総計○○百万円（２）年度別内訳

入、自己資金、社債
発行等、資金調達方（イ）平成23年度（ⅰ）資金調達実績額

銀行借入、個人借法について記載し小計○○百万円てください。

（ⅱ）内訳
資金調達先

資金調達額

資金調達方法○○銀行○○支店

○○百万円

銀行借入

□□ □□

□百万円

個人借入

（ロ）○○年度（ⅰ）資金調達実績額

前年度分の資金調達実績額及び内訳（(イ)が平成
小計○○百万円）を記載してくださ
24 年度の場合、「平成 23 年度」
い。当該報告書には、報告対象年度とその前年度の2 年度分の記載となります。

（ⅱ）内訳
資金調達先

資金調達額

資金調達方法（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

※指定申請時に提出した「指定事業者事業実施計画書」から雇用予定者数の変更等があった場合は、
規則第 13 条第７項の規定に基づき、遅滞なく「指定事業者事業実施計画書」の変更を認定地方公共団体に届け出た上で、「復興推進事業に関する実施状況報告書」を提出してください。
ただし、軽微な変更であり、１．事業の内容と２．事業の実施場所が同一であれば、「指定事業者事
業実施計画書」の変更は不要です。

7

イ

建築物の建築および賃貸をする事業以外の事業指定の申請先の認定地方公指定を受けようとする個人事業者又は法人は、住民票の抄本

共団体の長の指名を記載し又はこれに準ずるもの（個人事業者）、定款及び登記事項証明てください。

書又はこれらに準ずるもの（法人）、指定事業者事業実施計画書（別記様式第２の４(別紙)）、指定要件に関する宣言書（別記様式第２の５）、並びに、その他参考となる事項を記載した

別記様式第２の４（第10条関係）書類を添えて、認定地方公共団体に提出してください。
指定申請書
平成24年○月○日○○市長 ○○ ○○ 殿
株式会社○○○○

代表取締役社長 ○○
（△△

○○ 印
△△

印）

法人の名称及び代表者の氏
名又は個人事業者の氏名を

東日本大震災復興特別区域法第37条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大
震災復興特別区域法施行規則第10条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記載し、法人の場合は代表者
印を、個人事業者の場合は個記

人印を押印してください。

１．個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○
（△△

△△）

２．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地○○市○○１－２－３
商業登記簿に記載されている設立年月日を記載してく

３．設立年月日（法人に限る。）

ださい。

平成■年■月■日
４．指定事業者事業実施計画（別紙）（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

8

指定の申請先の認定地方公共団体が作成した認定
復興推進計画に定められた集積を目指す業種のう

設備投資の変更等があった場合は、規１．に記載した事業を行う事業所

則第 10 条第７項の規定に基づき、遅（指定の申請先の認定地方公共団

滞なく、その旨を認定地方公共団体に体が作成した認定復興推進計画の届け出てください。

区域内に所在するものに限る。）

ち、申請者が実施する者を、日本標準産業分類を用で、４．の事業の用に供する、機いて記載してください。
（複数記載可。
）

資本金額（法人の場合）

械及び装置、建物及びその附属設

別記様式第２の４（別紙）（第10条関係）及び従業員数を記載して備並びに構築物を設置する住所をください。

全て記載してください。また、住所と併せて、当該機械等が所在す

指定事業者事業実施計画書

る復興産業集積区域の名称等も記載してください。

１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容
水産食料品製造業
資本金額（法人の場合） ○，○○○万円
従業員数

認定地方公共団体は、指定書の交付○○○人
事業実施計画期間は、希望す２．事業の実施場所

る指定の有効○○市△△１－２－３（△△復興産業集積区域）

期間を記載し○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）てください。

３．指定事業者事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間

に際し、指定の日から起算して 10
年を超えない範囲内において指定の有効期間を付することとなっています（参考：規則第 10 条第５項）。
※有効期間内において当該課税の特例の適用があり、実施状況報告書の提出など、各種手続の義務が発生

・指定事業者事業実施計画期間 平成○年○月○日～平成△年△月△日します。

又は（指定の日から10年間）
平成△年△月△日まで

希望する指定の有効期又は（指定の日から10年間）

間については、具体的な・希望する指定の有効期間

年月日を記載するか、指４．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作記載するか、選択するこ

若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する計画（１）指定事業者事業実施計画期間全体における設備投資予定額とができます。

総計○○百万円（２）年度別内訳◎『設備名』『取得予定価額』（イ）平成23年度（ⅰ）設備投資予定額

取得時に固定資産台帳へ記載す

小計○○百万円

るのと同じ内容を記載してくだ

（ⅱ）内訳
設備名

定の日からの一定期間を

さい。

設置予定地

冷凍施設

○○市△△１－(建物付属設２－３(△△復興備)

産業集積区域）

可動式リフト○○市□□町□(機械及び装□３２１（□□復

置)

興産業集積区域）

取得予定

取得予定

年月日

価額

平成24年

○百万円

3月21日

平成24年
3月30日

△百万円

用途

事業内容

加工前の水

水産食料品製

産品の冷凍造（かまぼこ・

保存

ちくわ等）

水産食料品

水産食料品製及び関連資造（かまぼこ・

材等の移

ちくわ等）

事業の用に供することとなる予

動・運搬

9

◎『取得予定年月日』

定年月日を記載してください。
◎『設置予定地』
設置予定地が所在する復興産業集積区域の名称等も記載してく
ださい。
◎『用途』
可能な限り明確・簡潔に記載してください。

（ロ）平成24年度（ⅰ）設備投資予定額

小計 ○○百万円

（ⅱ）内訳
設備名

設置予定地

冷凍施設

○○市△△１(建物付属設－２－３(△△

備)

復興産業集積

取得予定

取得予定

年月日

価額

平成24年

○百万円

7月21日

用途

事業内容

加工前の水

水産食料品

産品の冷凍

製造（かまぼ

保存

こ・ちくわ

区域）
可動式リフ

○○市□□町ト□□３２１（□(機械及び装
置)

等）
平成25年

△百万円

水産食料品

水産食料品

及び関連資

製造（かまぼ

□復興産業集

材等の移

こ・ちくわ

積区域）

動・運搬

等）

3月30日

指定事業者事業実施計
画期間が３事業年度以上の場合については、（ハ）（ニ）・・と続けて記載してください（ただし、平成 28 年 4 月 1 日
以後の設備投資予定額
及び内訳については、記載の必要はありません。）。なお、可能な範囲の記載で構いません。

…
５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画
１．に記載した事（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額
総計□□百万円業の実施に要する
資金の見込額を記載してください（按分等簡易な方（２）年度別内訳

法により算出する
ことも可）。

（イ）平成23年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計△△百万円（ⅱ）内訳
資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込○○銀行○○支店

○○百万円

銀行借入

□□ □□

□百万円

個人借入

銀行借入、個人借入、自己資金、社
債発行等、資金調
達方法の見込について記載してください。

10

銀行借入、個人借入、自己資金、社債
発行等、資金調達方法の見込について記載してください。

（ロ）平成24年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計 ○○百万円（ⅱ）内訳
資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込○○銀行○○支店

○○百万円

銀行借入

□□ □□

□百万円

個人借入
指定事業者事業実…

施計画期間が３事
業年度以上の場合に つ い て は 、（ ハ ）６．（該当なし）
法第２条第３項第２号イの事業の場合は、６．については記（ニ）・・と続けて記載してください。

載不要です。

なお、可能な範囲の（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

見込(額)の記載で構
いません。

11

指定の申請先の認定地方公共団体の長の氏名を記載してください。

法人の名称及び代表者の氏名
又は個人事業者の氏名を記載
し、法人の場合は代表者印を、別記様式第２の５（第10条関係）

個人事業者の場合は個人印を押印してください。

指定要件に関する宣言書

平成24年○月○日○○市長 ○○ ○○ 殿
株式会社○○○○

代表取締役社長 ○○ ○○ 印（△△ △△）印

当社（私）は、東日本大震災復興特別区域法第37条第１項に規定する指定を申請するに当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第８条各号に掲げる指定事業者の要件に該当することを宣言します。

（参考）法第 37 条第 1 項の指定事業（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

者の要件（第８条）①

指定に係る復興推進事業（産業集積の形成及び活性化を図ることを通じて雇用機会の確保に寄与する事業）を行うことについての適正かつ確実な計画（指定事業者事業実施計画）を有すると認められること。

②

指定事業者事業実施計画が認定
復興推進計画に適合するものであること。

③

指定に係る復興推進事業が円滑かつ確実に実施されると見込まれるものであること。

④

指定に係る復興推進事業を安定して行うために必要な経済的基礎を有すること。

12

ロ

建築物の建築および賃貸をする事業

指定を受けようとする個人事業者又は法人は、住民票の抄本
指定の申請先の認定地方公又はこれに準ずるもの（個人事業者）、定款及び登記事項証明

共団体の長の指名を記載し書又はこれらに準ずるもの（法人）、指定事業者事業実施計画てください。

書（別記様式第２の４(別紙)）、指定要件に関する宣言書（別記様式第２の５）、並びに、その他参考となる事項を記載した書類を添えて、認定地方公共団体に提出してください。

別記様式第２の４（第10条関係）
指定申請書

法人の名称及
平成24年○月○日○○市長 ○○ ○○ 殿

び代表者の氏
名又は個人事株式会社○○○○

代表取締役社長 ○○
（△△

○○ 印

業者の氏名を△△記載し、法人の印）

場合は代表者
印を、個人事業
東日本大震災復興特別区域法第37条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大者の場合は個

震災復興特別区域法施行規則第10条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

人印を押印してください。

記
１．個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○
（△△

△△）

２．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地○○市○○１－２－３
商業登記簿に記載されている設立年月日を記載してく

３．設立年月日（法人に限る。）

ださい。

平成■年■月■日
４．指定事業者事業実施計画（別紙）（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

13

１．に記載した事業を行う事業所（指定の申請先の認定地方公共団体が作成した認定

設備投資の変更等があった場合は、規資本金額（法人の場

復興推進計画の区域内に所在するものに限則第 10 条第７項の規定に基づき、遅滞合）及び従業員数を記る。
）で、４．の事業の用に供する、建物及なく、その旨を認定地方公共団体に届け載してください。

びその附属設備を設置する住所を全て記載

出てください。

してください。また、住所と併せて、当該建物等が所在する復興産業集積区域の名称

別記様式第２の４（別紙）（第10条関係）等も記載してください。

指定事業者事業実施計画書
認定地方公共団体は、指定書の交１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容

付に際し、指定の日から起算して建築物整備事業

10 年を超えない範囲内において指資本金額（法人の場合） ○，○○○万円

定の有効期間を付することとなっ

従業員数

○○○人

２．事業の実施場所○○市△△２－３－４（△△復興産業集積区域）

事業実施計画期ています。
（参考：規則第 10 条第間は、希望する指５項）

定の有効期間を記※有効期間内において当該税載してください。

制の特例を受けることができ、実施状況報告等各種手続きの３．指定事業者事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間

義務が発生します。

・指定事業者事業実施計画期間 平成○年○月○日～平成△年△月△日
又は（指定の日から10年間）
・希望する指定の有効期間

希望する指定の有効

平成△年△月△日まで期間については、具体又は（指定の日から10年間）

的な年月日を記載す
るか、指定の日からの４．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作
若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する計画

一定期間を記載する
か、選択することがで（１）指定事業者事業実施計画期間全体における設備投資予定額

総計○○○百万円

きます。

（２）年度別内訳（イ）平成23年度（ⅰ）設備投資予定額◎『設備名』『取得予定価額』

小計○○○百万円

取得時に固定資産台帳へ記載す

（ⅱ）内訳
設備名
商業ビル

るのと同じ内容を記載してくだ

取得予定

取得予定

年月日

価額

○○市

平成24年

○○○百

小売業を

△△２－３

3月21日

万円

営む者へ

定年月日を記載してください。

の賃貸◎『設置予定地』

設置予定地

－４

用途

事業内容

さい。
◎『取得予定年月日』

同左

事業の用に供することとなる予(△△復興産設置予定地が所在する復興産業

業集積区域）

集積区域の名称等も記載してく
ださい。
◎『用途』
可能な限り明確・簡潔に記載し14てください。

指定事業者事業実施計画期間が３事業年度以上の場合について
は、（ハ）（ニ）・・と続けて記載
対象年度に該当案
件がない場合は、
このように斜線を（ロ）平成24年度

引いてください。

（ⅰ）設備投資予定額

小計 ―百万円

してください（ただし、平成 28
年 4 月 1 日以後の設備投資予定額
及び内訳については、記載の必要はありません。）。なお、可能な範囲の予定の記載で構いません。

（ⅱ）内訳
設備名

設置予定地

取得予定

取得予定

年月日

価額

用途

事業内容
１．に記載した事
業の実施に要する
資金の見込額を記…

載してください（按５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画

分等簡易な方法に（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額より算出すること総計□□□百万円

も可）。

（２）年度別内訳（イ）平成23年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

銀行借入、個人借入、

小計△△△百万円

自己資金、社債発行（ⅱ）内訳
資金調達先見込○○銀行○○支店

見込額

資金調達方法見込○○○百万円

銀行借入

□百万円

個人借入

□□ □□

等、資金調達方法の見込について記載してください。

銀行借入、個人借入、自己資金、（ロ）平成24年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

社債発行等、資金調達方法の見込

小計 ▲▲▲百万円について記載してください。

（ⅱ）内訳
資金調達先見込○○銀行○○支店

見込額

資金調達方法見込○○○百万円

銀行借入

□百万円

個人借入

□□ □□

指定事業者事業実施
計画期間が３事業年…

度以上の場合については、（ハ）（ニ）・・と続けて記載してください。なお、可能な範囲の見込(額)の記載で構いません。

15

６．建築物整備事業（東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法
律（平成23年法律第29号。以下「震災特例法」という。）第10条の２第１項の表の第１号の第４欄、第17条の２第１項の表の第１号の第４欄及び第25条の２第１項の表の第１号の第４欄に規定する建築物整備事業をいう。以下同じ。）を実施する場合にあって、震災特例法第10条の２第１項若しくは第２項、第17条の２第１項若しくは第２項又は第25条の２第１項若しくは第２項（これらの規定のうち第１号に係る部分に限る。以下同じ。）の規定の適用を受けようとするときは、(1)及び(2)に掲げる事項(1) その建築物整備事業の用に供する建築物が耐火建築物（建築基準法（昭和25年法律第201号）第２条第９号の２に規定する耐火建築物をいう。）又はそれ以外の建築物のいずれに該当するかの区分
耐火建築物(2) 次に掲げる要件を満たすものとして震災特例法第10条の２第１項若しくは第２項、第17条の２第１項若しくは第２項又は第25条の２第１項若しくは第２項の規定の適用を受けようとする場合には、それぞれ次に定める事項(ｲ) 東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律施行令（平成23年政令第112号。以下「震災特例法施行令」という。）第12条の２第２項第１号、第17条の２第１項第１号又は第22条の２第１項第１号に掲げる要件 その建築物整
備事業の用に供する建築物の延べ面積
２，０００㎡(ﾛ) 震災特例法施行令第12条の２第２項第２号、第17条の２第１項第２号又は第22条の２第１項第２号に掲げる要件 その建築物整備事業の用に供する建築物の地上階数及び屋上広場の有無
地上階数４、屋上広場 有(ﾊ) 震災特例法施行令第12条の２第２項第３号、第17条の２第１項第３号又は第22条の２第１項第３号に掲げる要件 その建築物整備事業を施行する土地の区域（以下「建築物整備事業区域」という。）内において整備される公共施設（道路、公園その他の公共の用に供する施設をいう。以下同じ。）の用に供される土地の面積のその建築物整備事業区域の面積のうちに占める割合
３５％

16

(ﾆ) 震災特例法施行令第12条の２第２項第４号、第17条の２第１項第４号又は第22条の２第１項第４号に掲げる要件 建築物整備事業区域内において整備される避難施設、駐車場その他の地域の居住者等の利便の増進に寄与する施設の整備に要する費用の額
６０百万円（添付書類）
以下の書類を添付すること（建築物整備事業を実施する場合に限る。）。
(1) 方位、道路及び目標となる地物並びに建築物整備事業区域を表示した付近見取図(2) 縮尺、方位、事業区域、敷地の境界線、敷地内における建築物の位置を表示した建築物の配置図(3) 縮尺、方位、間取り及び設備の概要を表示した建築する建築物の各階平面図(4) 上記６.(2)(ﾊ)に定める事項を記載する場合にあっては、次に掲げる書類(ｲ) 建築物整備事業区域内において整備される公共施設の配置図(ﾛ) 上記６.(2)(ﾊ)の割合の算定の根拠を記載した書類(5) 上記６.(2)(ﾆ)に定める事項を記載する場合にあっては、次に掲げる書類(ｲ) 建築物整備事業区域内において整備される避難施設、駐車場その他の地域の居住者等の利便の増進に寄与する施設の配置図(ﾛ) 上記６.(2)(ﾆ)の費用の額の算定の根拠を記載した書類（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
17

指定の申請先の認定地方公共団体の長の氏名を記載してください。

法人の名称及び代表者の氏名
又は個人事業者の氏名を記載
し、法人の場合は代表者印を、別記様式第２の５（第10条関係）

個人事業者の場合は個人印を押印してください。

指定要件に関する宣言書

平成24年○月○日○○市長 ○○ ○○ 殿
株式会社○○○○

代表取締役社長 ○○ ○○ 印（△△ △△）印

当社（私）は、東日本大震災復興特別区域法第37条第１項に規定する指定を申請するに当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第８条各号に掲げる指定事業者の要件に該当することを宣言します。

（参考）法第 37 条第 1 項の指定事業（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

者の要件（第８条）①

指定に係る復興推進事業建築物の建築及び賃貸をする事業であって産業集積の形成及び活性化に寄与するもの）を行うことについての
適正かつ確実な計画（指定事業者事
業実施計画）を有すると認められること。

②

指定事業者事業実施計画が認定
復興推進計画に適合するものであること。

③

指定に係る復興推進事業が円滑かつ確実に実施されると見込まれるものであること。

④

指定に係る復興推進事業を安定して行うために必要な経済的基礎を有すること。

18

イ

建築物の建築および賃貸をする事業以外の事業

指定を行った認定地方公共「法人の場合」事業年度又は連結事業年度終了後

団体の長の氏名を記載してください。
別記様式第２の１（第９条関係）

１か月以内に提出してください。

指定事業者の氏名又「個人の場合」事業年度（暦年）終了後１か月以は名称及び代表者の内（１月 31 日まで）に提出してください。

氏名を記載し、法人の場合は代表者印を、個復興推進事業に関する実施状況報告書

人事業者の場合は個
平成24年□月□日○○市長 ○○ ○○ 殿

人印を押印してください。

株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○ 印（△△ △△ 印）「(別記様式第２の
６)指定書」の発出年月

東日本大震災復興特別区域法第37条第１項に規定する指定（平成24年◎月◎日付け）を受けた復興推進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

日を記載してください。

「(別記様式第２の記

６)指定書」の「(４)復興推進事業の内容」と同じ内容を記載し

１．事業の内容てください。

水産食料品製造業
２．事業の実施場所「別記様式第２の４（別紙）」の「２．事業の実施場所」と同じ内 容を記載してくだ さい。

「別記様式第２の４（別紙）」の○○市△△１－２－３（△△復興産業集積区域）「３．指定事業者事業実施計画期○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）

間及び希望する指定の有効期間」の指定事業者事業実施計画期間と３．指定事業者事業実施計画期間及び指定の有効期間

同じ内容を記載してください。

・指定事業者事業実施計画期間 平成24年○月○日～平成28年△月△日
・指定の有効期間 平成●年●月●日まで「(別記様式第２の６)指定書」に記載された有効期限を記載し

４．前年度における事業の実施状況
前年度における事業の実施状況については、別添資料○のとおり。

てください。

（別添資料○）平成23年度の営業報告書等
前年度における貸借対照表及び損益計算書等を添付してください。

５．前年度における収支決算（別添資料○）平成23年度の貸借対照表及び損益計算書（貸借対照表及び損益計算書を作成していない個人事業者の場合）（別添資料○）平成●年の収支内訳書もし、個人事業者で貸借対照表及び損益計算書を作成していない場合、
収支内訳書又は収支計算書等を添付してください。

19

◎『設備名』『取得価額』

取得時に固定資産台帳へ記載するのと同じ内容を記載してください。

◎『設置地』設置地が所在する復興産業集積区域の名称等も記載してください。
◎『取得年月日』事業の用に供した日を記載してください。
◎『用途』可能な限り明確・簡潔に記載してください。

６．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若
しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する実績（１）指定事業者事業実施計画期間全体における設備投資予定額

総計○○百万円（２）年度別内訳（イ）平成23年度（ⅰ）設備投資実績額

小計○○百万円※指定申請時に提出し

（ⅱ）内訳
設備名

設置地

冷凍施設

○○市△△１－２(建物付属－３(△△復興産

設備)

業集積区域）

可動式リフ○○市□□町□□ト(機械及

３２１（□□復興び装置)

産業集積区域）

取得

取得

年月日

価額

平成24年

○百万円

3月21日

平成24年

△百万円

3月30日

用途

事業内容

た「指定事業者事業実施計画書」から設備投資の

加工前の水

水産食料品

変更等があった場合は、産品の冷凍製造（かまぼ

規則第 10 条第７項の規

保存

こ・ちくわ

定に基づき、遅滞なく等）「指定事業者事業実施

水産食料品

水産食料品

計画書」の変更を認定地

及び関連資製造（かまぼ

方公共団体に届け出た

材等の移

こ・ちくわ

上で、「復興推進事業に

動・運搬

等）

関する実施状況報告書」を提出してください。

前年度分の設備投資実績額及び内訳（(イ)が平成 24 年度の場合、「平成 23 年度」）を記載（ロ）○○年度

してください。当該報告書には、報告対象年度（ⅰ）設備投資実績額

小計○○百万円とその前年度の２年度分の記載となります。

あり、１．事業の内容と２．事業の実施場所が同一であれば、「指定事業者事業実施計画書」の変

（ⅱ）内訳
設備名

ただし、軽微な変更で

設置地

取得

取得

年月日

価額

用途

事業内容

更は不要です。
また、平成 28 年 4 月 1
日以後の設備投資実績
額及び内訳については、「年度別内訳」への記載の必要はありません。

７．資金の調達に関する実績（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額
総計□□百万円
20

（２）年度別内訳

銀行借入、個人借(イ）平成23年度

入、自己資金、社（ⅰ）資金調達実績額 小計△△百万円

債発行等、資金調（ⅱ）内訳

達方法について記
資金調達先

資金調達額

資金調達方法○○銀行○○支店

○○百万円

銀行借入

□□ □□

□百万円

個人借入

載してください。

前年度分の資金調達実績額及び内訳（(イ)が平成 24 年度の場

(ロ）○○年度

合、「平成 23 年度」）を記載してください。当該報告書には、（ⅰ）資金調達実績額 小計○○百万円

報告対象年度とその前年度の２年度分の記載となります。

（ⅱ）内訳
資金調達先

資金調達額

資金調達方法法第２条第３項第２号イの事業の場合は、８．については記載

８．（該当なし）

不要です。

（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

21

ロ

建築物の建築および賃貸をする事業

指定を行った認定地方公共団体の長の氏名を記載してく「法人の場合」事業年度又は連結事業年度終了後

ださい。

１か月以内に提出してください。
「個人の場合」事業年度（暦年）終了後１か月以指定事業者の氏名又は別記様式第２の１（第９条関係） 内（１月 31 日まで）に提出してください。

名 称及び代 表者の氏 名を記載し、法人の場合は復興推進事業に関する実施状況報告書

代表者印を、個人事業者
平成24年□月□日 の 場合は個 人印を押 印○○市長 ○○ ○○ 殿

してください。
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○ 印（△△ △△

印）「(別記様式第２の

６)指定書」の発出年月
東日本大震災復興特別区域法第37条第１項に規定する指定（平成24年◎月◎日付け）を 日 を 記 載 し て く だ さ
受けた復興推進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項の規定に い。
基づき、下記のとおり報告します。

「(別記様式第２の６)指定書」の「(４)復興記

１．事業の内容推進事業の内容」と同「別記様式第２の４（別紙）」

じ内容を記載してくだの「２．事業の実施場所」とさい。

同じ内 容を記載してくだ さい。

建築物整備事業
２．事業の実施場所「別記様式第２の４（別紙）」の○○市△△２－３－４（△△復興産業集積区域）「３．指定事業者事業実施計画期
間及び希望する指定の有効期間」の指定事業者事業実施計画期間と３．指定事業者事業実施計画期間及び指定の有効期間

同じ内容を記載してください。

・指定事業者事業実施計画期間 平成24年○月○日～平成28年△月△日
・指定の有効期間 平成●年●月●日まで「(別記様式第２の６)指定書」に記載された有効期限を記載し

４．前年度における事業の実施状況
前年度における事業の実施状況については、別添資料○のとおり。

てください。

（別添資料○）平成23年度の営業報告書等
前年度における貸借対照表及び損益計算書等を添付してください。

５．前年度における収支決算（別添資料○）平成23年度の貸借対照表及び損益計算書（貸借対照表及び損益計算書を作成していない個人事業者の場合）（別添資料○）平成●年の収支内訳書もし、個人事業者で貸借対照表及び損益計算書を作成していない場合、
収支内訳書又は収支計算書等を添付してください。

22

◎『設備名』『取得価額』取得時に固定資産台帳へ記載するのと同じ内容を記載してください。
◎『設置地』設置地が所在する復興産業集積区域の名称等も記載してください。
◎『取得年月日』事業の用に供した日を記載してください。
◎『用途』可能な限り明確・簡潔に記載してください。

６．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若
しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する実績（１）指定事業者事業実施計画期間全体における設備投資予定額

総計○○○百万円（２）年度別内訳※指定申請時に提出（イ）平成23年度（ⅰ）設備投資実績額

した「指定事業者事業

小計○○○百万円

実施計画書」から設備

（ⅱ）内訳
設備名

設置地

商業ビル

用途

事業内容

投資の変更等があっ

取得

取得

年月日

価額

○○市

平成24年

○○○百

小売業を

△△２－３

3月21日

万円

営む者へ

づき、遅滞なく「指定の賃貸事業者事業実施計画

た場合は、規則第 10－４

同左書」の変更を認定地方(△△復興産業集積区域）

前事業年度分の設備投資実績額及び内訳（(イ)が平成 24 年度の場合、「平成 23 年度」）を記載
してください。当該報告書には、報告対象年度（ロ）○○年度（ⅰ）設備投資実績額

条第７項の規定に基小計○○百万円とその前年度の２年度分の記載となります。

公共団体に届け出た上で、「復興推進事業に関する実施状況報告書」を提出してくだ
さい。

（ⅱ）内訳

ただし、軽微な変更

設備名

設置地

取得

取得

年月日

価額

用途

事業内容

であり、１．事業の内
容と２．事業の実施場所が同一であれば、「指定事業者事業実施計画書」の変更は不

７．資金の調達に関する実績要です。

（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額

月 1 日以後の設備投銀行借入、個人借入、自己資

資実績額及び内訳に金、社債発行等、資金調達方

ついては、「年度別内法について記載してくださ訳」への記載の必要はい。

ありません。

（２）年度別内訳(イ）平成23年度（ⅰ）資金調達実績額 小計△△△百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先

資金調達額

資金調達方法○○銀行○○支店

○○百万円

銀行借入

□□ □□

□百万円

個人借入

23

また、平成 28 年 4総計□□□百万円

前事業年度分の資金調達実績額及び内(ロ）○○年度

訳（(イ)が平成 24 年（ⅰ）資金調達実績額 小計○○百万円

度の場合、「平成 23

（ⅱ）内訳
資金調達先

資金調達額

資金調達方法年度」）を記載してください。当該報告書には、報告対象年度とその前年度の２年

８．建築物整備事業（東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法
律（平成23年法律第29号。以下「震災特例法」という。）第10条の２第１項の表の第１号の第４欄、第17条の２第１項の表の第１号の第４欄及び第25条の２第１項の表の第１号の第４欄に規定する建築物整備事業をいう。以下同じ。）を実施する場合にあって、震災特例法第10条の２第１項若しくは第２項、第17条の２第１項若しくは第２項又は第25条の２第１項若しくは第２項（これらの規定のうち第１号に係る部分に限る。以下同じ。）の規定の適用を受けようとするときは、(1)及び(2)に掲げる事項(1) その建築物整備事業の用に供する建築物が耐火建築物（建築基準法（昭和25年法律第201号）第２条第９号の２に規定する耐火建築物をいう。）又はそれ以外の建築物のいずれに該当するかの区分
耐火建築物(2) 次に掲げる要件を満たすものとして震災特例法第10条の２第１項若しくは第２項、第17条の２第１項若しくは第２項又は第25条の２第１項若しくは第２項の規定の適用を受けようとする場合には、それぞれ次に定める事項(ｲ) 東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律施行令（平成23年政令第112号。以下「震災特例法施行令」という。）第12条の２第２項第１号、第17条の２第１項第１号又は第22条の２第１項第１号に掲げる要件 その建築物整
備事業の用に供する建築物の延べ面積
２，０００㎡(ﾛ) 震災特例法施行令第12条の２第２項第２号、第17条の２第１項第２号又は第22条の２第１項第２号に掲げる要件 その建築物整備事業の用に供する建築物の地上階数及び屋上広場の有無
地上階数４、屋上広場 有

24度分の記載となります。

(ﾊ) 震災特例法施行令第12条の２第２項第３号、第17条の２第１項第３号又は第22条の２第１項第３号に掲げる要件 その建築物整備事業を施行する土地の区域（以下「建築物整備事業区域」という。）内において整備される公共施設（道路、公園その他の公共の用に供する施設をいう。）の用に供される土地の面積のその建築物整
備事業区域の面積のうちに占める割合
３５％(ﾆ) 震災特例法施行令第12条の２第２項第４号、第17条の２第１項第４号又は第22条の２第１項第４号に掲げる要件 建築物整備事業区域内において整備される避難施
設、駐車場その他の地域の居住者等の利便の増進に寄与する施設の整備に要する費
用の額
６０百万円
（添付書類）
以下の書類を添付すること。
(1) 建築した建築物に係る確認済証及び検査済証の写し(2) 別記様式第２の４（別紙）の添付書類に変更があった場合においては、当該書類のうち変更に係るもの（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

25

指定の申請先の認定地方公指定を受けようとする個人事業者又は法人は、住民票の抄本又はこれに準ず共団体の長の指名を記載しるもの（個人事業者）、定款及び登記事項証明書又はこれらに準ずるもの（法てください。

人）、指定事業者事業実施計画書（別記様式第４の４(別紙)）、指定要件に関する宣言書（別記様式第４の５）、並びに、その他参考となる事項を記載した書類を添えて、認定地方公共団体に提出してください。

別記様式第４の４（第16条関係）
指定申請書
平成24年○月○日○○市長 ○○ ○○ 殿
株式会社○○○○

代表取締役社長 ○○
（△△

○○ 印
△△

印）

法人の名称及び代表者の氏名又は個人事業者の氏名を記載し、法人の場合
は代表者印を、

東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大
震災復興特別区域法施行規則第16条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

１．個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○△△）２．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地○○市○○１－２－３
商業登記簿に記載されている設立年月日を記載してく

３．設立年月日（法人に限る。）

ださい。

平成■年■月■日
４．指定事業者事業実施計画（別紙）（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

26

合は個人印を押印してください。

記（△△

個人事業者の場

指定の申請先の認定地方公共団体が作

設備投資の変更等があった場

１．に記載した事業に関連する開発研究を行成した認定復興推進計画に定められた集合は、規則第 16 条第７項の規う場所（指定の申請先の認定地方公共団体が作積を目指す業種のうち、申請者が実施す定に基づき、遅滞なく、その旨成した認定復興推進計画の区域内に所在するるものを、日本標準産業分類を用いて記を認定地方公共団体に届け出ものに限る。
）の住所を全て記載してください。

載してください。
（複数記載可。）てください。

また、住所と併せて、当該場所が所在する復興
産業集積区域の名称等も記載してください。
資本金額（法人の別記様式第４の４（別紙）（第16条関係）場合）及び従業員

認定地方公共団体は、指定数を記載してくだ書の交付に際し、指定の日

さい。

から起算して６年を超えな

１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容

い範囲内において指定の有指定事業者事業実施計画書

水産食料品製造業

効期間を付することとなっ資本金額（法人の場合） ○，○○○万円ています。
（参考：規則第 16

事業実施計画期間条第５項）

は、希望する指定の※有効期間内において○○市△△１－２－３（△△復興産業集積区域）

有効期間を記載し当該課税の特例の適用が○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）てください。

あり、実施状況報告書の

従業員数

○○○人

２．事業の実施場所

提出など、各種手続の義

３．指定事業者事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間

務が発生します。

・指定事業者事業実施計画期間 平成○年○月○日～平成△年△月△日
又は（指定の日から６年間）
・希望する指定の有効期間

平成△年△月△日まで

希望する指定の有効又は（指定の日から６年間）

期間については、具体的な年月日を記載する

４．事業に関連する開発研究の用に供する減価償却資産の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する計画

定期間を記載するか、（１）指定事業者事業実施計画期間全体における設備投資予定額（２）年度別内訳

総計△△百万円『取得予定年月日』は事業の用（イ）平成23年度

す。

小計○○百万円◎『設備名』『取得予定日を記載してください。

価額』

（ⅱ）内訳

低温実験室

設置予定地

取得予定

取得予定

年月日

価額

平成24年

○百万円

用途

事業内容

取得時に固定資産台帳へ記載するのと可能な

水産食料品

水産食料品製

限り同じ内容を記載し

の冷凍保存

造（かまぼ

てください。

３

技術の開発

こ・ちくわ等）◎『設置予定地』(△△復興産研究○○市△△１－２－

3月21日

設置予定地が所在する
復興産業集積区域の名

業集積区域)
顕微鏡

選択することができまに供することとなる予定年月（ⅰ）設備投資予定額
設備名

か、指定の日からの一○○市□□町
□□３２１

平成24年
3月30日

(□□復興産

△百万円

水産食料品

水産食料品製称等も記載してくださ

の新製品の

造（かまぼ

い。

開発研究

こ・ちくわ等）◎『用途』
可能な限り明確・簡潔

業集積区域)に記載してください。

27

対象年度に該当案
件がない場合は、
このように斜線を引いてください。

（ロ）平成24年度

指定事業者事業実（ⅰ）設備投資予定額

小計 ―百万円

施計画期間が３事業（ⅱ）内訳

年度以上の場合につ

設備名

設置予定地

取得予定

取得予定

年月日

価額

用途

事業内容

いては、
（ハ）
（ニ）
・・
と続けて記載してください（ただし、平成 28 年 4 月 1 日以後の設備投資予定額及…

び内訳については、

５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計記載の必要はありま
せん。）。なお、可画（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額
総計◇◇◇百万円

能な範囲の予定の記載で構いません。

（２）年度別内訳
銀行借入、個人借（イ）平成23年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額入、自己資金、社

小計□□百万円

債発行等、資金調（ⅱ）内訳
資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込

達方法の見込につ○○銀行○○支店

○○百万円

銀行借入

いて記載してくだ

□□ □□

□百万円

個人借入

さい。

（ロ）平成24年度

銀行借入、個人借（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計 ■■百万円

入、自己資金、社（ⅱ）内訳

債発行等、資金調
資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込

達方法の見込につ○○銀行○○支店

○○百万円

銀行借入

いて記載してくだ

□□ □□

□百万円

個人借入

さい。

…

指定事業者事業実施計画期間が３事業年度以上の場合については、（ハ）（ニ）・・と続けて記載（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

してください。なお、可能な範囲の見込(額)の記載で構いません。

28

指定の申請先の認定地方公共団体の長の指名を記載し法人の名称及びてください。

代表者の氏名又は個人事業者の氏名を記載し、法別記様式第４の５（第16条関係）人の場合は代表者印を、個人事業指定要件に関する宣言書者の場合は個人
印を押印してく平成24年○月○日

ださい。

○○市長 ○○ ○○ 殿
株式会社○○○○

代表取締役社長 ○○ ○○ 印（△△ △△）印

当社（私）は、東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定を申請するに当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第14条各号に掲げる指定事業者の要件に該当することを宣言します。
（参考）法第 39 条第 1 項の指定事業者の要件（規則第 14 条）①（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

指定に係る復興推進事業（産業集積の形成及び活性化を図ることを通じて雇用機会の確保に寄与する事業）を行うことについての適正かつ確実な計画（指定事業者事業実施計画）を有すると認められること。
②

指定事業者事業実施計画が認定復興推進計画に適合するものであること。

③

指定に係る復興推進事業が円
滑かつ確実に実施されると見込
まれるものであること。

④

指定に係る復興推進事業を安定して行うために必要な経済的基礎を有すること。

29

指定を行った認定地方公共「法人の場合」事業年度又は連結事業年度終了後

団体の長の氏名を記載してく

１か月以内に提出してください。

ださい。

「個人の場合」事業年度（暦年）終了後１か月以指定事業者の氏名

内（１月 31 日まで）に提出してください。

又は名称及び代表

別記様式第４の１（第15条関係）者の氏名を記載し、法人の場合は代表

復興推進事業に関する実施状況報告書

者印を、個人事業者
平成24年□月□日の場合は個人印を○○市長 ○○ ○○ 殿

押印してください。
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○ 印（△△ △△

印）「（ 別 記 様 式 第 ４の６）指定書」の発

東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定（平成24年◎月◎日付け）を受けた復興推進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項において出年月日を記載してください。

読み替えて準用する同法第37条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
「別記様式第４の４（別記紙）」の「２．事業の実「（別記様式第４の６）指定書」
１．事業の内容
水産食料品製造業

施場所」と同じ内容を記の「(４)復興推進事業の内容」と載してください。

同じ内容を記載してください。

２．事業の実施場所○○市△△１－２－３（△△復興産業集積区域）○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）「別記様式第４の４（別紙）」の「３．指定事業者事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間」の指定事業者事業実施計画期

３．指定事業者事業実施計画期間及び指定の有効期間間と同じ内容を記載してください。

・指定事業者事業実施計画期間 平成24年○月○日～平成28年△月△日
・指定の有効期間 平成●年●月●日まで「（別記様式第４の６）指定書」に記載された有効期

４．前年度における事業の実施状況
前年度における事業の実施状況については、別添資料○のとおり。

限を記載してください。

（別添資料○）平成23年度の営業報告書等
前年度における貸借対照表及び損益計算書等を添付してくだ

５．前年度における収支決算（別添資料○）平成23年度の貸借対照表及び損益計算書（貸借対照表及び損益計算書を作成していない個人事業者の場合）（別添資料○）平成●年の収支内訳書

さい。
もし、個人事業者で貸借対照表
及び損益計算書を作成していな
い場合、収支内訳書又は収支計
算書等を添付してください。

30

◎『設備名』『取得価額』取得時に固定資産台帳へ記載するのと同じ内容を記載してください。
◎『設置地』設置地が所在する復興産業集積区域の名称等も記載してください。
◎『用途』可能な限り明確・簡潔に記載してください。
◎『取得年月日』事業の用に供した日を記載してください。

６．事業に関連する開発研究の用に供する減価償却資産の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する実績（１）指定事業者事業実施計画期間全体における設備投資予定額

総計△△百万円（２）年度別内訳（イ）平成23年度※指定申請時に提（ⅰ）設備投資実績額

小計◇百万円

出した「指定事業者（ⅱ）内訳

事業実施計画書」か

設備名
低温実験室

設置地

取得

取得

年月日

価額

平成23年

○百万円

用途

事業内容

等があった場合は、

水産食料品

水産食料品

規則第 16 条第７項の冷凍保存製造（かまぼの規定に基づき、遅

－３

技術の開発

こ・ちくわ

滞なく「指定事業者(△△復興産研究等）

事業実施計画書」の

○○市
△△１－２

3月21日

業集積区域)

顕微鏡

○○市□□
町□□３２

変更を認定地方公

平成23年

△百万円

3月30日

１

水産食料品

水産食料品

共団体に届け出たの新製品の製造（かまぼ

上で、「復興推進事

開発研究

こ・ちくわ

業に関する実施状等）

況報告書」を提出し(□□復興産業集積区域)てください。
前事業年度分の設備投資実績額及び内訳（(イ)が平成 24 年度の場合、「平成 23 年度」）を記載（ロ）○○年度（ⅰ）設備投資実績額

小計○○百万円

してください。当該報告書には、報告対象年度とその前年度の２年度分の記載となります。

（ⅱ）内訳
設備名

ら設備投資の変更

設置地

取得

取得

年月日

価額

用途

事業内容

ただし、軽微な変更であり、１．事業の内容と２．事業の実施場所が同一であれば、「指定事業者事業実施計画書」の変更は不要です。
また、平成 28 年 4
月 1 日以後の設備投資実績額及び内訳については、「年

７．資金の調達に関する実績

度別内訳」への記載（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額
総計◇◇◇百万円

31の必要はありません。

（２）年度別内訳（イ）平成23年度（ⅰ）資金調達実績額

銀行借入、個人小計□□百万円

借入、自己資金、（ⅱ）内訳

社債発行等によ
資金調達先

資金調達額

資金調達方法○○銀行○○支店

○○百万円

銀行借入

□□ □□

□百万円

個人借入

前事業年度分の資金調達実績額及び内訳（(イ)（ロ）○○年度（ⅰ）資金調達実績額

が平成 24 年度の場合、「平成 23 年度」）を記載

小計○○百万円（ⅱ）内訳

してください。当該報告書には、報告対象年度とその前年度の２年度分の記載となります。

資金調達先

資金調達額

（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

32

資金調達方法る資金調達方法について記載してください。

指定の申請先の認定地方公共団体の長の氏名を記載してください。

指定を受けようとする法人は、定款及び登記事項証明書又はこれらに準ずるもの、指定法人事業実施計画書（別記様式第５の４(別紙)）、指定要件に関する宣言書（別記様式第５の５）、並びに、その他参考となる事項を記載した書類を添えて、認定地方公共団体に提出してください。

別記様式第５の４（第19条関係）
指定申請書
平成24年○月○日

法人の名称及び代表者の氏名を記載し、代表者印○○市長 ○○ ○○ 殿を押印してくだ株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○ 印

さい。

東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大震災復興特別区域法施行規則第19条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
住所と併せて、本店又は主たる事

１．法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○２．法人の本店又は主たる事務所の所在地○○市○○１－２－３（△△復興産業集積区域）
３．設立年月日

商業登記簿に

平成24年■月■日

記載されている
設立年月日を記

４．指定法人事業実施計画（別紙）

載してください。

（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

33

務所が所在する復興産業集積区域の名称等も記載してください。

資本金額及び従

設備投資の変更等があった場

指定の申請先の認定地方公共団体が作成した認定復興推進計画に業員数を記載して合は、規則第 19 条第７項の規定められた集積を目指す業種のうち、申請者が実施するものを、日ください。

定に基づき、遅滞なく、その旨

本標準産業分類を用いて記載してください（複数記載可）。

を認定地方公共団体に届け出てください。

１．に記載した事業を行う本店、工場、事業所その他これらに類する施設（指定の申請先の認定地方公共団体が作成した認定復興推進計画の区域内に所在するものに限別記様式第５の４（別紙）（第19条関係）

る。）の住所を全て記載してください。
また、住所と併せて、当該本店、工場、事業所その他

指定法人事業実施計画書

これらに類する施設が所在する復興産業集積区域の名称等も記載してください。

１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容
水産食料品製造業

認定地方公共団体は、指定書の交付に

資本金額○，○○○万円

従業員数

○○○人

際し、指定の日から起算して 20 年を超２．事業の実施場所○○市△△１－２－３（△△復興産業集積区域）○○市△△１－５－２（△△復興産業集積区域）

事業実施計画期間は、希

えない範囲内において指定の有効期間

望する指定の有効期間を付することとなっています。
（参考：を記載してください。

規則第 19 条第５項）※有効期間内において当該課税の特例の適用があり、実３．指定法人事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間

施状況報告書の提出など、各種手続き

・指定法人事業実施計画期間 平成◇年◇月◇日～平成△年△月△日の義務が発生します。

又は（指定の日から２０年間）
・希望する指定の有効期間 平成△年△月△日まで

希望する指定の有効期間に又は（指定の日から２０年間）

ついては、具体的な年月日を

４．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する計画（１）指定法人事業実施計画期間全体における設備投資予定額

記載するか、指定の日からの一定期間を記載するか、選択

総計▽▽▽百万円することができます。

（２）年度別内訳（イ）平成23年度

指定を受けようとする事業年度に事業の用に供するために取得等をした機械（ⅰ）設備投資予定額

小計□□□百万円（ⅱ）内訳

又は建物等の取得価額が 3 億円以上（中小企業者等は 3,000 万円以上）である
こと、又は 3 億円以上（中小企業者等は 3,000 万円以上）になると見込まれることが要件となります。

設置

取得予定

取得予定

予定地

年月日

価額

冷凍施設

○○市△△１

平成24年(建物付属設－２－３

備)(△△復興産業

設備名

3月31日

用途

事業内容

○○○百万

加工前の水

水産食料品

円

産品の冷凍

製造（かまぼ

保存

こ・ちくわ

集積区域）
可動式リフ

○○市△△１

ト－２－３(機械及び装置)等）◎『設備名』『取得予定価額』
取得時に固定資産台帳へ記載するのと可能な限り同じ内容を記載してください。
◎『取得予定年月日』事業の用に供することとなる予

△△△百万

水産食料品

水産食料品

定年月日を記載してくださ

円

及び関連資

製造（かまぼい。

(△△復興産業

材等の移

こ・ちくわ

◎『設置予定地』設置予定

集積区域）

動・運搬

等）

地が所在する復興産業集積

平成24年
3月15日

区域の名称等も記載してく積み立てられる再投資等準備金については、機械又は建物等に再投資等を行った事業年度においてはその支出額と同額を、指定の日以後 10 年が経過した日を含む事業年度（基準年度）以後の各事業年度においては基準年度の準備金残高の 10 分の 1 を、それぞれ取り崩して益金に算入することとなります。

34

ださい。
◎『用途』可能な限り明確・簡潔に記載してください。

（ロ）平成24年度（ⅰ）設備投資予定額

小計◇◇◇百万円

（ⅱ）内訳
設備名

設置

取得予定

取得予定

予定地

年月日

価額

冷蔵施設

○○市

平成24年

(建物付属

△△１－

設備)

２－３

９月30日

用途

事業内容

◇◇◇百

加工後の

水産食料品

万円

水産品の

製造（かま

指定事業者実施計

冷蔵保存

ぼこ・ちく

画期間が 3 年事業年

(△△復

わ等）

度以上に渡る場合

興産業集

（ハ）
（ニ）
・・と
は、

積区域）

続けて記載してください。 なお、可能な…

範囲の予定の記載で構いません。

５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画（１）指定法人事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額
総計○○○百万円（２）年度別内訳（イ）平成23年度

１．に記載した事業（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計◇◇◇百万円（ⅱ）内訳の実施に要する資金の見込額を記載して資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込○○銀行○○支店○○○百万円銀行借入○○銀行○○支店□□□百万円

銀行借入

ください。

銀行借入、個人借入、自己資金、社債（ロ）平成24年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計◎◎◎百万円

発行等、資金調達方法の見込について記（ⅱ）内訳
資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込○○銀行○○支店

○百万円

銀行借入

□□ □□

□百万円

個人借入

載してください。
指定事業者実施計画
期間が 3 年事業年度以上の場合については、…

（ハ）（ニ）・・と続けて記載してください。
なお、可能な範囲の見込(額)の記載で構いません。

35

「東日本大震災の被災者である労働者」とは次に掲げる者をいいます。
①平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に所在する事業所に雇用されていた者②平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に居住していた者（参考：東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律第 10 条の３第１項、第 17 条の３
第１項、第 25 条の３第１項、東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律施行令第 12条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 22 条の３第１項）

６．東日本大震災の被災者である労働者の雇用及び当該労働者に対して支給する給与等
各事業年度の延べ人数に関する計画ではなく、計画期間全（１）指定法人事業実施計画期間全体における予定雇用者数

総計１００人体における東日本大震
災の被災者である労働（２）（１）の雇用者に対して支給する給与等の支給予定額

総計△△△△百万円

者の予定雇用者数について記載してください。

（３）年度別内訳（イ）平成23年度（ⅰ）予定雇用者数

小計９０人（ⅱ）給与等の支給予定額

申請者が雇用を予定し

小計２７０百万円ている雇用者数全員で（ⅲ）内訳

はなく、東日本大震災
事業所所在地

予定雇用者数

給与等の支給予定額の被災者である労働者○○市○○１－２－３

６０人

１８０百万円の雇用の予定者数につ○○市△△１－５－２

３０人

９０百万円

いて記載してください。なお、被災者を５（ロ）平成24年度（ⅰ）予定雇用者数

人以上雇用し、かつ、
小計１００人（ⅱ）給与等の支給予定額

給与等支給額の総額が1,000 万円以上である

小計３００百万円（ⅲ）内訳

ことが要件となりま
事業所所在地

予定雇用者数

給与等の支給予定額○○市○○１－２－３

６５人

１９５百万円○○市△△１－５－２

３５人

１０５百万円…
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

す。

指定事業者実施計画
期間が 3 年事業年度以上の場合については、
（ハ）
（ニ）
・・と続け
て記載してください。
なお、可能な範囲の予定の記載で構いません。

36

指定の申請先の認定地方公共団体の長の氏名を記載してください。

法人の名称及び別記様式第５の５（第19条関係）

代表者の氏名を記載し、代表者印を指定要件に関する宣言書

押印してくださ平成24年○月○日

い。

○○市長 ○○ ○○ 殿
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○ 印

当社は、東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定を申請するに当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第17条各号に掲げる指定法人の要件に該当することを宣言します。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
（参考）法第 40 条第 1 項の指定法人の要件（規則第 17 条等）① 復興産業集積区域を規定する復興推進計画の認定の日以後に設立されたこと。
② 認定復興推進計画に記載された事業のみを行う法人であること。
③ 復興産業集積区域内に本店を有すること。
④ 積み立てを行う事業年度において復興産業集積区域外に事業所等を保有しないこと。
⑤ 指定を受けた事業年度に事業の用に供するために取得等をした機械又は建物等の取得価額が３億円以上（中小法人等は 3,000 万円以上）であること⑥ 被災者を５人以上雇用し、かつ、給与等支給額の総額が 1,000 万円
以上であること。
⑦ 指定に係る復興推進事業（産業集積の形成及び活性化を図ることを通じて雇用機会の確保に寄与する事業）を行うことについての適正かつ確実な計画（指定法人事業実施計画）を有すると認められること。
⑧ 指定法人事業実施計画が認定復興推進計画に適合するものであること。
⑨ 指定に係る復興推進事業が円滑かつ確実に実施されると見込まれるものであること。
⑩ 指定に係る復興推進事業を安定して行うために必要な経済的基礎を有すること。
37

指定を行った認定地方公共団体

事業年度又は連結事業年度終了後１か月以内に提出しての長の氏名を記載してください。

ください。

指定法人の名称及び代別記様式第５の１（第18条関係）

表者の氏名を記載し、代表者印を押印してくださ

復興推進事業に関する実施状況報告書
平成24年□月□日

い。

○○市長 ○○ ○○ 殿
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○ 印「
（別記様式第５の６）
指定書」の発出年月日を
東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定（平成24年◎月◎日付け）を受け記載してください。

た復興推進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項において読み替えて準用する同法第37条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記「（別記様式第５の６）指定書」の「別記様式第５の４（別紙）」「(４)復興推進事業の内容」と同じ内の「２．事業の実施場所」と容を記載してください。

同じ内容を記載してくださ

１．事業の内容

い。

水産食料品製造業
２．事業の実施場所「別記様式第５の４（別紙）」の「３．指定法○○市△△１－２－３（△△復興産業集積区域）

人事業実施計画期間及び希望する指定の有効○○市△△１－５－２（△△復興産業集積区域）期間」の指定法人事業実施計画期間と同じ内容を記載してください。

３．指定法人事業実施計画期間及び指定の有効期間
・指定法人実施事業計画期間 平成24年◇月◇日～平成28年△月△日
・指定の有効期間 平成▼年▼月▼日まで「（別記様式第５の６）指定書」に記載された有効期限を記載
してください。

４．前年度における事業の実施状況
前年度における事業の実施状況については、別添資料○のとおり。
（別添資料○）平成23年度の営業報告書等
５．前年度における収支決算（別添資料○）平成23年度の貸借対照表及び損益計算書

前年度における貸借対照表及び損益計算書等を添付してください。

38

積み立てられた再投資等準備金については、機械又は建物等に再投資等を行った事業年度においてはその支出額と同額を、指定の日以後 10 年が経過した日を含む事業年度（基準年度）以後の各事業年度においては基準年度の準備金残高の 10 分の 1 を、それぞれ取り崩して益金に算入することとなります。

６．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する実績

取得時に固定資産台帳へ記（１）指定法人事業実施計画期間全体における設備投資予定額（２）年度別内訳

総計▽▽▽百万円

指定を受けた事業年度については、事業の用に供するために取得等をした機械又は建物等の取得価額が３億円以上（中小（イ）平成23年度◎『設備名』『取得価額』

法人等は 3,000 万円以上）である必要があります。

載するのと同じ内容を記載
してください。
◎『設置地』
設置地が所在する復興産業集積区域の名称等も記載し（ⅰ）設備投資実績額

小計□□□百万円てください。

（ⅱ）内訳◎『取得年月日』

設備名

設置地

取得

取得価額

用途

事業内容

年月日

事業の用に供することとな
った年月日を記載してくだ

冷凍施設

○○市

平成24年

○○○百

加工前の

水産食料品

さい。

(建物付属

△△１－２

3月21日

万円

水産品の

製造（かま

◎『用途』

設備)

－３

冷凍保存

ぼこ・ちく

可能な限り明確・簡潔に記

わ等）載してください。

(△△復興産業集積区域）
可動式リフ

○○市

平成24年

△△△百

水産食料

水産食料品

※指定申請時に提出した

ト

△△１－２

3月30日

万円

品及び関

製造（かま

「指定事業者事業実施計画

(機械及び

－３

連資材等

ぼこ・ちく

書」から設備投資の変更等が装置)(△△復興産の移動・わ等）あった場合は、規則第 19 条

業集積区域）

運搬第７項の規定に基づき、遅滞なく「指定事業者事業実施計（ロ）○○年度（ⅰ）設備投資実績額

画書」の変更を認定地方公共小計○○百万円

団体に届出た上で、「復興推

（ⅱ）内訳
設備名

設置地

取得

取得価額

用途

事業内容

進事業に関する実施事業報告書」を提出してください

年月日

ただし、軽微な変更であり、１．事業の内容と２．事業の実施場所が同一であれば、７．資金の調達に関する実績「指定事業者事業実施計画（１）指定法人事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額書」の変更は不要です。

総計○○○百万円（２）年度別内訳（イ）平成23年度（ⅰ）資金調達実績額

小計◇◇◇百万円（ⅱ）内訳

銀行借入、個人借入、自己資

前事業年度分の設備投資実金、社債発行等、資金調達方法

績及び内訳((イ)が平成 24 年について記載してください。

度の場合、「平成 23 年度」)を記載してください。当該報

資金調達先

資金調達額

資金調達方法○○銀行○○支店○○○百万円銀行借入○○銀行○○支店□□□百万円

個人借入

39

告書への記載は、報告対象年
度とその前年度の 2 年度分のみの記載となります。

前事業年度分の資金調達実績及び内訳((イ)が平成 24 年

各事業年度の延べ人

この項目で記載すべ度の場合、「平成 23 年度」)を記載してください。

数ではなく、計画期間

き「雇用者数」とは、

当該報告書への記載は、報告対象年度とその前年度の 2

全体における東日 本

指定事業者が雇用し年度分のみの記載となります。

大震災の被災者で あている雇用者全員のる労働者の予定雇 用数を記載するのでは者数について記載 しなく、東日本大震災のてください。

被災者である労働者（ロ）○○年度（ⅰ）資金調達実績額

小計○○百万円（ⅱ）内訳の雇用者数について
資金調達先

資金調達額

資金調達方法記載してください。

被災者である雇用者の名

８．東日本大震災の被災者である労働者の雇用及び当該労働者に対して支給する給与等簿を作成し、給与等支給に関する実績
（１）指定法人事業実施計画期間全体における雇用者数

総計１００人額の一覧表を添付してく（２）（１）の雇用者に対して支給する給与等の支給額

総計△△△△百万円

ださい。なお、被災者である雇用者全員分の名簿（３）年度別内訳を作成することが困難な（イ）平成23年度（ⅰ）雇用実績

場合は、報告対象年度に小計９０人（ⅱ）給与等の支給額おける同雇用者について

小計２７０百万円

５人以上かつ給与等の支（ⅲ）内訳
事業所所在地

雇用者数

給与等の支給額

給額の総額が 1,000 万円○○市○○１－２－３

６０人

１８０百万円以上であることがわかる○○市□□町□□３２１

３０人

９０百万円

ものとしてください。

（別添資料○）課税の特例の適用期間における雇用者の給与等支給額（別添資料○）雇用者が東日本大震災の被災者であることを証明する書類

例えば、①(平成 23 年 3 月 11 日において
特定被災区域に雇用されていた（ロ）○○年度（ⅰ）雇用実績場合)雇用契約書、源泉徴収票又は小計○○人（ⅱ）給与等の支給額

労働者名簿等で、当時雇用関係が小計○○百万円あったことのわかる書類の写し（ⅲ）内訳
事業所所在地

雇用者数

給与等の支給額②(平成 23 年 3 月 11 日において
特定被災区域内に居住していた
場合）（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

雇用者の罹災証明書、運転免許証、住民票又は何らかの公的保険

前事業年度分の雇用「東日本大震災の被災者である労働者」とは次に掲げる者をいいます。

実 績 及び 内訳 ((イ )が①平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に所在する事業所に

平成 24 年度の場合、雇用されていた者「平成 23 年度」)を記②平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に居住していた者

載してください。当該（参考：東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に報告書への記載は、報関する法律第 10 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 25 条の３

告対象年度とその前

第１項、東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に

年度の 2 年度分のみの関する法律施行令第 12 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 22記載となります。

条の３第１項）40

証類の写し、その他公的機関の発出する書類等で当時居住していたことのわかる書類等の写しなどが考えられます。なお、被災者である雇用者のうち、５人分以上の証明書等の写しを添付してください。