4-4肝がんパス連携ノート(患者用）兵庫県統一版（Ver.2.0 )

連携ノート

名

前
がん診療連携拠点病院○○○○病院

肝がん術後地域連携パス
地域連携パスとは私の診療情報決定した連携医療機関の一覧
治療について肝がんについてあなたの主治医の役割
おもな症状
退院後の日常生活について
肝がん治療に関する連携計画書
血液検査の説明
患者さん用メモ
連携ノートの使い方

もくじ地域連携パスとは
地域連携パスとは、地域のかかりつけ医と○○○○病院の医師が、あなたの治療経過を共有できる「地域連携計画書」のことです。「連携パス」を活用して、かかりつけ医と○○○○病院の医師が協力してあなたの治療を行います。

○○○○病院○○○○病院（担当医）（担当医）

地域医療連携担当者（看護師、ＭＳＷ）

節目の診察
節目の診察

連携の総合的な情報連携の総合的な情報
連携ノート
介護チーム

連携ノート
連携ノート

(ケアマネージャーなど)

患者さん

日々の診察
日々の診察
介護、看護、服薬の情報
介護、看護、服薬の情報
地域の診療所地域の診療所（かかりつけ医）（かかりつけ医）

かかりつ
かかりつ
けけ薬局
薬局

訪問看護ステーション

連携ノート 日々の介護
日々の介護
連携ノート
日々の診察
日々の診察
一般病院
一般病院
（かかりつけ医）（かかりつけ医）

この「連携パス」を活用することで、地域のかかりつけ医と○○○○病院が協力し、患者さんの視点に立って安心で質の高い医療を提供する体制をつくることを目指していきます。
１

私の診療情報
記載日
名

年

月日

前

生年月日
住所

電話

M・Ｔ・Ｓ・Ｈ

年

月日

緊急連絡先電話番号
血 液 型型

身長ｃｍ

体重ｋｇ

アレルギー・今までにかかった病気□ アレルギー性疾患（）□ 心臓・肺の病気（）□ その他）（

介護情報について2

決定した連携医療機関の一覧
かかりつけ医（電話－－）

－－）

調剤薬局
（電話

訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所等（電話－－）－－）

連携病院（電話○○○○病院担当医 （）（電話： ○○○ - ○○○ - ○○○○ ）その他

３

治療について
1.治療日

年月日

年月日

年月日

年月日

治療法
2.治療日
治療法
3.治療日
治療法
4.治療日
治療法

４

肝がんについて肝がんの患者さんの約９割が、C型肝炎やB型肝炎というウイルス感染を合併しています。さらに自己免疫、アルコール、脂肪肝などが関与することもあります。そのため、たいていの方が慢性肝炎や肝硬変といった病気を併存しています。従って肝がんの治療に際しては、がんと平行して平素から肝機能のチェックや注射、投薬が必要となりますが、この日常の診療をかかりつけ医に行っていただきます。
CT、MRIやエコーなどの肝がんの専門的な定期検査は○○○○病院で受けていただきます。肝がんは治療しても高率に再発する病気ですが、その時の肝機能や肝硬変の程度を天秤にかけながら、がんの治療法を考えていく必要があります。
CTなどで再発が見つかった場合は、○○○○病院で腫瘍の大きさや場所と肝予備能を検討した上で、各々に適した治療を受けていただきます。

５

肝がんの治療には以下のものがあります。
１)肝切除術２)穿刺焼灼療法（ラジオ波、マイクロターゼ）
３)エタノール注入療法
４)経肝動脈化学塞栓療法
５)肝動注療法
６)全身化学療法（抗癌剤内服／静注）
７)放射線・粒子線療法
８)肝移植（脳死・生体）
９)経皮的肝灌流化学療法 ＊それぞれの治療には適応基準があり、各患者さんの肝予備能と腫瘍の状況を考え合わせながら、最善の治療法を検討いたします。
なお、肝移植（脳死）は神戸大学病院、肝移植（生体）は、神戸大学病院、神戸市立医療センター中央市民病院において実施しています。
＊経皮的肝灌流化学療法は、神戸大学病院において自費診療として実施しています。

６

あなたの主治医の役割
１．かかりつけ医では肝がんの治療が終了し○○○○病院を退院された後は、地域のかかりつけ医の先生に日常診療をしていただきます。
おもに、
１）１ヶ月毎の肝炎の血液検査
２）肝炎治療薬を含めたお薬の処方
３）肝炎治療の注射が必要な方は、その注射を
４）腹水やむくみが出てきた時の診療と治療
５）風邪をひいたりして、熱が出た時の診察と治療などを行っていただきます。

７

２．○○○○病院では原則として３〜4ヶ月毎に通院していただき、検査と診察を受けていただきます。検査としては、血液検査と腹部CT検査(または腹部超音波検査、腹部ＭＲＩ検査)を3〜4ヶ月毎に受けていただきます。
その結果は、毎回、かかりつけ医に報告致します。
肝がんの再発が疑われた場合は、肝機能や肝硬変の程度、さらに画像診断の追加などで腫瘍の場所や大きさを考えながら治療法を検討し、入院加療を予定いたします。
また、肝性脳症(意識がおかしくなる)や難治性の腹水が出現した時も入院を検討いたします。

８

主な症状
肝臓は無言の臓器といわれますが、症状としては一般に肝がんの進行もしくは肝炎・肝硬変がすすんで肝機能が低下するための症状がおもになります。
○全身倦怠感←

肝機能低下、栄養不良○腹部膨満、息切れ
○出血傾向

←

←

腹水、胸水貯留○吐血、下血凝固因子減少、血小板減少←びらん性出血性胃炎、食道静脈瘤破裂、門脈圧亢進症○脚気、こむら返り←○意識朦朧、手の震え

乳酸の増加／肝代謝低下

○下腿浮腫

←

○黄疸

肝機能低下

←

←

アンモニア増加／肝性脳症

低蛋白、低アルブミン／肝代謝低下

９退院後の日常生活について
１．安静と運動
過去には安静が強調されてきましたが、現在では適度な運動が必要です。
適度な運動とは、１日３０分程度の散歩で、毎日、続けることが大切です。ただし、腹水・黄疸・肝性脳症(意識がおかしくなる)があるときや、AST(GOT)、ALT(GPT)が高い時(２００以上)は安静が必要です。

２．食事
穀類を中心に野菜を多くとって下さい。脂肪・塩分はとりすぎないようにして下さい。過剰な鉄分も必要ありません。タンパク質は動物性(肉など)よりも植物性(大豆・豆腐など)のものを多くとって下さい。食後１時間は安静にして下さい。
肝性脳症を起こしたことがある人はタンパク質(特に肉類)のとりすぎに注意して下さい。腹水の貯まったことのある人は特に塩分を控えて下さい。

１０

３．アルコール
基本的に肝臓が悪い人は飲酒できません。

４．風呂
熱い風呂・長風呂は避けて下さい。食後１時間は入浴をさけて下さい。

５．旅行
腹水・黄疸・肝性脳症がなければ、可能です。ただし、無理のないスケジュールで。

６．肝炎ウイルス感染予防
出血時の血液付着物の処理は自分でして下さい。かみそり・歯ブラシなどは共用しないようにして下さい。
乳幼児との接触は特に問題はありませんが、食べ物の口移しはしないようにして下さい。

１１

肝がん治療後の再発抑制治療と注意点について
１．Ｂ型肝炎ウイルスによる慢性肝炎、肝硬変を合併している場合
１）病態によっては抗ウイルス薬の内服を行うことがあります。

２．Ｃ型肝炎ウイルスによる慢性肝炎、肝硬変を合併している場合
１）病態によってはウイルスの排除を目的として、インターフェロンと内服薬の併用療法が行われることがあります。
２）肝臓の炎症を抑える注射や内服薬を続けることがあります。
３）再発抑制のためインターフェロンを少量、長期間注射することがあります。

３．肝硬変を合併している場合
１）腹水や、肝性脳症の出現にも気をつける必要があります。
２）食道静脈瘤のチェックをするために定期的な内視鏡検査が必要です。

１２

肝がん治療に関する連携計画書(1～6ヶ月)
診療場所
経月

過日

検査

○○○○病院

かかりつけ医退院時
月日□ 血液検査□ 検尿□ レントゲン（胸）□ お腹のCTまたは MRI

かかりつけ医１ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿

２ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿または エコー

内服薬
注射/点滴
ALT
AlB
T-BilPT(%)
NH3
AFP
PIVKA-Ⅱ
RBC
HbPlt
BUN
Crea
体症
状
など

□ あり □ なし□ あり □ なし

kg

重むくみ
痛み *
食欲不振 *
不眠 *不安 *気持のつらさ *□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

その他＊「症状など」の「痛み」「食欲不振」「不眠」「不安」「気持ちのつらさ」は0症状ない 1現在の方法で満足 2ひどくないが、方法があるなら教えてほしい
3我慢できないことがあり、対応してほしい 4ずっと我慢できない状態が続いている で記載

１３kg□ あり □ なし

かかりつけ医における採血に関してⅠ）原則はパスの通りに行う。
Ⅱ）ただし、症例によっては、採血期間をかかりつけ医の判断にて変更することができる。
○○○○病院

かかりつけ医３ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿□ レントゲン（胸）□ お腹のCTまたは MRI

かかりつけ医４ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿○○○○病院

５ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿

６ヶ月月日□ 血液検査□ 検尿□ レントゲン（胸）□ お腹のCTまたは MRIまたは エコーまたは エコー□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

上記の受診日はおおまかなめやすです。定期受診日以外でも必要があれば診察します。
また、症状に応じて、適宜血液検査・画像検査・その他の検査などを行います。

１４□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

肝がん治療に関する連携計画書(7ヶ月～1年)
診療場所
経月

過日

検査

かかりつけ医

かかりつけ医７ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿○○○○病院

８ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿９か月月日□ 血液検査□ 検尿□ レントゲン（胸）□ お腹のCTまたは MRIまたは エコー

内服薬
注射/点滴
ALT
AlB
T-Bil
PT(%)
NH3
AFP
PIVKA-Ⅱ
RBC
Hb
Plt
BUN
Crea体症状など□ あり □ なし□ あり □ なし

kg

重むくみ
痛み *
食欲不振 *
不眠 *不安 *気持のつらさ *□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

その他＊「症状など」の「痛み」「食欲不振」「不眠」「不安」「気持ちのつらさ」は0症状ない 1現在の方法で満足 2ひどくないが、方法があるなら教えてほしい
3我慢できないことがあり、対応してほしい 4ずっと我慢できない状態が続いている で記載

１５kg□ あり □ なし

かかりつけ医における採血に関してⅠ）原則はパスの通りに行う。
Ⅱ）ただし、症例によっては、採血期間をかかりつけ医の判断にて変更することができる。
かかりつけ医

かかりつけ医１０ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿

メモ○○○○病院

１１ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿

１年月日□ 血液検査□ 検尿□ レントゲン（胸）□ お腹のCTまたは MRIまたは エコー□ 胃内視鏡□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

上記の受診日はおおまかなめやすです。定期受診日以外でも必要があれば診察します。
また、症状に応じて、適宜血液検査・画像検査・その他の検査などを行います。

１６肝がん治療に関する連携計画書(1年1ヶ月～1年6ヶ月)
診療場所
経月過日

検査

かかりつけ医

かかりつけ医1年1ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿○○○○病院

1年2ヶ月
月日□ 血液検査
□ 検尿

1年3ヶ月
月日
□ 血液検査□ 検尿□ レントゲン（胸）□ お腹のCTまたは MRIまたは エコー

内服薬
注射/点滴
ALT
AlBT-BilPT(%)
NH3
AFP
PIVKA-Ⅱ
RBC
HbPlt
BUN
Crea
体症
状など

□ あり □ なし□ あり □ なし

kg

重むくみ
痛み *
食欲不振 *
不眠 *不安 *気持のつらさ *□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

その他＊「症状など」の「痛み」「食欲不振」「不眠」「不安」「気持ちのつらさ」は0症状ない 1現在の方法で満足 2ひどくないが、方法があるなら教えてほしい
3我慢できないことがあり、対応してほしい 4ずっと我慢できない状態が続いている で記載

１７kg□ あり □ なし

かかりつけ医における採血に関してⅠ）原則はパスの通りに行う。
Ⅱ）ただし、症例によっては、採血期間をかかりつけ医の判断にて変更することができる。
かかりつけ医

かかりつけ医1年4ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿

メモ○○○○病院

1年5ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿

1年6ヶ月月日□ 血液検査□ 検尿□ レントゲン（胸）□ お腹のCTまたは MRIまたは エコー□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なしkg
□ あり □ なし

上記の受診日はおおまかなめやすです。定期受診日以外でも必要があれば診察します。
また、症状に応じて、適宜血液検査・画像検査・その他の検査などを行います。

１８肝がん治療に関する連携計画書(1年7ヶ月～2年)
診療場所
経月過日

検査

かかりつけ医

かかりつけ医1年7ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿○○○○病院

1年8ヶ月
月日□ 血液検査
□ 検尿

1年9ヶ月
月日
□ 血液検査□ 検尿□ レントゲン（胸）□ お腹のCTまたは MRIまたは エコー

内服薬
注射/点滴
ALT
AlB
T-Bil
PT(%)
NH3
AFP
PIVKA-Ⅱ
RBC
Hb
Plt
BUN
Crea
体症
状
など

□ あり □ なし□ あり □ なし

kg

重むくみ
痛み *
食欲不振 *
不眠 *不安 *気持のつらさ *□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

その他＊「症状など」の「痛み」「食欲不振」「不眠」「不安」「気持ちのつらさ」は0症状ない 1現在の方法で満足 2ひどくないが、方法があるなら教えてほしい
3我慢できないことがあり、対応してほしい 4ずっと我慢できない状態が続いている で記載

１９kg□ あり □ なし

かかりつけ医における採血に関してⅠ）原則はパスの通りに行う。
Ⅱ）ただし、症例によっては、採血期間をかかりつけ医の判断にて変更することができる。
かかりつけ医

かかりつけ医1年10ヶ月月日□ 血液検査□ 検尿

1年11ヶ月月日□ 血液検査□ 検尿

メモ○○○○病院
2年月日□ 血液検査□ 検尿□ レントゲン（胸）□ お腹のCTまたは MRIまたは エコー□ 胃内視鏡□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なしkg
□ あり □ なし

上記の受診日はおおまかなめやすです。定期受診日以外でも必要があれば診察します。
また、症状に応じて、適宜血液検査・画像検査・その他の検査などを行います。

２０肝がん治療に関する連携計画書(2年1ヶ月～2年6ヶ月)
診療場所
経月

過日

検査

かかりつけ医

かかりつけ医2年1ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿○○○○病院

2年2ヶ月
月日□ 血液検査
□ 検尿

2年3ヶ月
月日
□ 血液検査□ 検尿□ レントゲン（胸）□ お腹のCTまたは MRIまたは エコー

内服薬
注射/点滴
ALT
AlB
T-BilPT(%)
NH3
AFP
PIVKA-Ⅱ
RBC
HbPlt
BUN
Crea
体症
状
など

□ あり □ なし□ あり □ なし

kg

重むくみ
痛み *
食欲不振 *
不眠 *不安 *気持のつらさ *□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

その他＊「症状など」の「痛み」「食欲不振」「不眠」「不安」「気持ちのつらさ」は0症状ない 1現在の方法で満足 2ひどくないが、方法があるなら教えてほしい
3我慢できないことがあり、対応してほしい 4ずっと我慢できない状態が続いている で記載

２１kg□ あり □ なし

かかりつけ医における採血に関してⅠ）原則はパスの通りに行う。
Ⅱ）ただし、症例によっては、採血期間をかかりつけ医の判断にて変更することができる。
かかりつけ医

かかりつけ医2年4ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿

メモ○○○○病院

2年5ヶ月
月日□ 血液検査
□ 検尿

2年6ヶ月
月日
□ 血液検査□ 検尿□ レントゲン（胸）□ お腹のCT
またはMRIまたは エコー□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

上記の受診日はおおまかなめやすです。定期受診日以外でも必要があれば診察します。
また、症状に応じて、適宜血液検査・画像検査・その他の検査などを行います。

２２肝がん治療に関する連携計画書(2年7ヶ月～3年)
診療場所
経月

過日

検査

かかりつけ医

かかりつけ医2年7ヶ月
月日□ 血液検査□ 検尿○○○○病院

2年8ヶ月
月日□ 血液検査
□ 検尿

2年9ヶ月
月日
□ 血液検査□ 検尿□ レントゲン（胸）□ お腹のCTまたは MRIまたは エコー

内服薬
注射/点滴
ALT
AlB
T-BilPT(%)
NH3
AFP
PIVKA-Ⅱ
RBC
HbPlt
BUN
Crea
体症
状
など

□ あり □ なし□ あり □ なし

kg

重むくみ
痛み *
食欲不振 *
不眠 *不安 *気持のつらさ *□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なしその他＊「症状など」の「痛み」「食欲不振」「不眠」「不安」「気持ちのつらさ」は0症状ない 1現在の方法で満足 2ひどくないが、方法があるなら教えてほしい
3我慢できないことがあり、対応してほしい 4ずっと我慢できない状態が続いている で記載

２３kg□ あり □ なし

かかりつけ医における採血に関してⅠ）原則はパスの通りに行う。
Ⅱ）ただし、症例によっては、採血期間をかかりつけ医の判断にて変更することができる。
かかりつけ医

かかりつけ医2年10ヶ月月日□ 血液検査□ 検尿

2年11ヶ月月日□ 血液検査□ 検尿

メモ○○○○病院
3年月日□ 血液検査□ 検尿□ レントゲン（胸）□ お腹のCTまたは MRIまたは エコー□ 胃内視鏡□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし□ あり □ なし□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

kg□ あり □ なし

上記の受診日はおおまかなめやすです。定期受診日以外でも必要があれば診察します。
また、症状に応じて、適宜血液検査・画像検査・その他の検査などを行います。

２４血液検査の説明
ALT（GPT)
酵素の一種です。肝機能障害などで上昇します。

AlB（アルブミン）
蛋白質の一種です。健康や栄養状態を調べます。

T-Bil（総ビリルビン）
黄疸の指標です。肝疾患、溶血性貧血などで上昇します。

PT(%)
血液が固まるまでの時間を調べます。血液をサラサラにする薬を服用している場合は、薬の効果の目安になります。

NH3（アンモニア）
肝機能検査の一つで、肝硬変の場合などで上昇します。

RBC（赤血球数）
貧血の有無を調べます。

Hb（ヘモグロビン）
酸素を運びます。貧血の診断に用います。

Plat（血小板数）
出血を止める時に働きます。

BUN（尿素窒素）、Cre（クレアチニン）
蛋白質の老廃物です。腎臓から尿中へ排出されるので腎臓機能の目安になります。

血液学検査WBC（白血球数）
身体の防御等に関係した血液中の細胞です。炎症性の病気などで増加し、抗癌剤で骨髄機能が障害されると低下します。

生化学検査AST（GOT）
酵素の一種です。肝機能障害や心筋梗塞で上昇します。

γ-GTP
酵素の一種です。肝機能障害、胆道の障害、過度の飲酒などで上昇します。

ALP
酵素の一種です。肝臓や胆道系の病変で上昇します。

TP（総蛋白）血清中の蛋白の総量です。肝臓病や栄養障害で低下します。

T-chol（脂質・代謝）
総コレステロール脂肪の一種。栄養障害では低下します。

腫瘍マーカーPIIVKA-Ⅱ、AFP

再発すると上昇することがあり再発の目安になります。

２５

患者さん用メモ
年月日

連絡事項等あればご記入ください

２６

医師・看護師のコメント

患者さん用メモ
年月日

連絡事項等あればご記入ください

２７

医師・看護師のコメント

連携ノートの使い方
連携ノートには、以下の内容が綴られています。
１.私の診療情報
２.決定した連携医療機関の一覧と連絡先
３.地域連携 計画書（患者さん用連携パス）
・５年～１０年先までの診療の計画をたてたものです。
・「いつ・どこを受診するのか」といった予定が一目でわかるほか、検査結果なども記入できるようになっています。
４.自己チェックシート（任意）・患者さんの手術後の体の状態をチェックする用紙です。
５.おくすり手帳（任意）患者さんの状態や思いは｢連携ノート｣を通して情報交換を行います。
連携ノートは、患者さんと医療機関が連携して患者さん中心の治療を切れ目なく続けるための貴重な資料です。
患者さんの個人情報が含まれますので、患者さんご自身でしっかりと管理していただく必要があります。
連携の総合的な情報

日々の診察

看護、介護、服薬の情報

節目の診察＊医療機関を受診される際には忘れずお持ちください
２８

H24.6.14（var2.0）