術前･術後管理

心臓血管外科手術後の鎮静におけるdexmedetomidine hydrochloride の有用性

橋本昌紀
大川育秀

青木雅一

西村善幸

馬場表はじめに
心臓血管外科手術後には大動脈操作，人工心肺使用などによる脳循環の障害が発生し，これらは時に不可逆性の経過をとることもあり，早期の発見・治療が望まれる．しかし，術中からの麻酔，術後の鎮静の必要性から脳障害の発見はしばしば寛

Ramsayスコア

1. 不安そうで，イライラしている，落ち着きがない
2. 協力的，静穏，見当識がある
3. 言葉による指示に反応
4. 催眠状態，眉間への軽い叩打または大きい聴覚刺激に対してすばやく反応
5. 催眠状態，眉間への軽い叩打または大きい聴覚刺激に対して緩慢に反応
6. 催眠状態，反応なし

遅くなり，治療に障害をきたしている．また，術前からの心機能低下や血管収縮・拡張能の障害などにより，術後には高血圧，低血圧，不整脈など

麻 酔 導 入 は midazolam，fentanyl citrate，種々の合併症をきたすことも多く，これらに影響

pancuronium bromide で行い，維持には笑気，isoflurane，fentanyl citrate を 使 用 し た．Dex-が少ない鎮静法が望まれる．
今 回 わ れ わ れ は，新 規 の 鎮 静 薬 で あ る dexmedetomidine hydrochloride と，従来から広く使用されていた propofol とを比較・検討した．

medetomidine hydrochloride を投与したのは 35例（DEX 群）で，まず 0.6μg/kg/時で開始し，鎮静状態により調節した．なお，初期負荷投与は行わず，ICU 帰室後より開始した．Propofol をI. 対象および方法

投 与 し た の は 16例（Prop 群）で，同 様 に ICU

2005年 3〜9月に当院で心臓大血管手術を施行

帰室後より 0.1mg/kg/時で開始し，鎮静状態にした症例のうち，術後にどちらかの薬剤を使用しより調節した．両群ともに，高血圧に対してはた症例を対象とし，術後の血行動態や鎮静状態を比較・検討した．鎮静状態は Ramsayスコア ，nicardipine hydrochloride を 投 与 し た．強 心 薬
は dobutamine hydrochloride，dopamine hyd-Sedation Agitation Scale（SAS) で 判 定 し，Ramsayス コ ア 3〜4，SAS 1〜4を 目 標 と し たrochloride を使用した．疼痛に対しては pentazocine 投与にて対処した．また，両群ともに鎮（表 1，2)．

静が単剤で不可能な場合には他剤へ変更し，併用はしなかった．

キーワード：鎮 静，心 臓 血 管 手 術，dexmedetomidinehydrochloride，propofol
M. Hashimoto（医長)，M. Aoki，Y. Nishimura，H. Baba（医長)，Y. Okawa（副院長)：豊橋ハートセンター心臓血管外科（〠 441‑8530 豊橋市大山町字五分取 21‑1)．
胸部外科

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統計学的検討は χ 検定，t 検定，反復測定分
散分析にて行った．それぞれの値は平 値±標準偏差で示した．

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表
7. 極度の興奮・緊急状態
6. 高度興奮状態
5. 興奮状態
4. 静穏，協力的
3. 鎮静状態
2. 過剰鎮静状態
1. 覚醒不能状態

表SAS

自己抜管しようとする，ベッド柵を越えようとする，スタッフに暴力を振るうなど拘束を必要とする状態
頻繁な口頭注意や身体拘束を要する，気管チューブを嚙む，ベッドで動き回る
身動きが激しく起き上がろうとする，注意するとおとなしくなる
静穏，覚醒し，指示に従える覚醒できる，単純な指示に従える覚醒できるが，指示に従えない
どんな強い刺激でも覚醒しない

患者背景
DEX 群(n＝35)

表Prop 群(n＝16)

年 齢(歳)
65.1±13.1 65.3± 9.1
症例数(男/女)
23/12
10/6
身 長(cm)158.9± 9.1 160.7±10.1
体 重(kg)57.4±10.9 55.8±10.5
52.0±11.4 51.8±10.5EF(%)
心係数(l/分/m )3.09±0.87 3.16±0.79
肺動脈楔入圧14.5± 8.8 20.5± 8.8(mmHg)
麻酔時間(分)331.3±67.5 359.4±76.2
手術時間(分)281.1±66.5 200.2±74.0
術中 fentanyl
8.3± 2.0
9.1± 1.6
citrate 使用量(mg)
手 術(例)
11(10)
8(5)CABG(心拍動下)弁手術(弁形成)14( 4)
8(3)
大血管
60
その他
40

薬剤変更を要した症例
DEX 群

p値
0.93
0.89
0.57
0.87
0.85
0.83
0.99
0.61
0.65
0.19
0.41

変更あり(例)興 奮
24時間以上の鎮静
再度の鎮静

Prop 群

p値6(17.1%) 1(6.3%) 0.29
302011

理由としては，DEX 群では興奮 3例，保険適用外である 24時間以上の鎮静 2例，再度の鎮静を要した症例が 1例であった．一方 Prop 群の 1例は，再度の鎮静を要した症例であった（表 4)．
DEX 群においては全例 propofol が変更後の薬剤として使用され，Prop 群においては midazolamが使用された．
強心薬・降圧薬の使用
強心薬は DEX 群で 9例（25.7%)，Prop 群でCABG：冠状動脈バイパス術7例（43.8%）に使用され，降圧薬は DEX 群で23例（65.7%)，Prop 群 で 8例（50.0%）に 使用された．どちらにおいても，その割合に両群間II. 結で有意差はなかった（p＝0.32，0.35)．
挿管時間

果患者背景
両群間において，年齢，性別，身長，体重，術平 挿管時間は DEX 群 889.2±47.1分，Prop群 934.7±98.1分 と 有 意 差 は な かった（ p＝

前左室駆出率（EF)，心係数，肺動脈楔入圧，麻酔 時 間，手 術 時 間，術 中 fentanyl citrate 使 用0.64)．

量，手術内容などの背景に有意差はなかった（表収縮期・拡張期血圧はともに，DEX 群が Prop群に比し投与開始前より有意に低値を示し，8時3)．
薬剤の変更

間 後 ま で 低 値 を 維 持 し た（p＝0.046，0.017）

他 剤 へ の 変 更 は，DEX 群 6例（17.1% )，Prop 群 1例（6.3%）であり，変更された割合に両群間で有意差はなかった（p＝0.29)．変更の1182

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血行動態の変化

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［図 1］
．
脈拍，肺動脈圧（収縮期・拡張期)，心係数には両 群 間 に 有 意 差 を 認 め な かった（p＝0.33，Vol.59 No.13 (2006‑12)

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図

収縮期・拡張期血圧の推移

図

脈拍の推移

図

図

心係数の推移図

肺動脈圧の推移

SAS の推移図

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Ramsayスコアの推移

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0.69，0.33，0.89）［図 2〜4］．

後の持続投与により中枢神経系の αA 受容体が鎮静の質賦活化され，交感神経インパルスが抑制されて迷鎮静の指標では，SAS，Ramsayスコアともに DEX 群が Prop 群に比し有意に早期に良好な走神経インパルスが増大することにより血圧低覚醒を示し，10時間 後 ま で 良 好 に 維 持 さ れ たによる血圧の上昇は，心臓大血管手術後において（p＝0.01，0.02）［図 5，6］．

は出血などの大きな合併症を惹き起す懸念があ

副 作 用

下，徐脈をきたすとされている ．この初期投与る．そのためわれわれの投与プロトコールでは，両群とも，薬剤に起因すると えられる副作用は認めなかった．
III.

初期負荷投与は行わず持続投与のみで行った．その結果，初期投与による血圧の上昇は認められず，安全に投与が可能であった．また，持続投与

察中の徐脈，血圧低下も懸念されたが，今回の検討

Dexmedetomidine hydrochloride は，α ア ド
レナリン受容体作動薬としていくつかの薬理作用

ではそれらは軽度であり，心臓血管外科手術後にをもつ薬剤である ．α アドレナリン受容体には総合的には血圧の上昇や低下などは認められず，三つのサブタイプが知られており，脳内の青斑核経過中の循環動態は非常に安定しており，その面に存在する αA 受容体を介して鎮静作用が，脊でも有用であった．

しばしば起る頻脈を防止する効果も示唆された．

髄後角に存在する αA 受容体を介して鎮痛作用

呼吸抑制がない点から早期の抜管が可能かと期が発現し，大脳皮質に存在する αC 受容体を介待されるが，今回の検討では挿管時間には有意差して抗不安作用がそれぞれ発現するとされていは認められなかった．われわれの方針として，夜る．一方，propofol や midazolam は，γ-amino-間帯での抜管を積極的には行わないためバイアス

butyric acid（GABA）受容体やオピオイド受容体を介して鎮静作用が発現する一方で，延髄の呼がかかり，差が出なかったものと えられる．し

吸中枢を抑制する副作用がある．また鎮痛作用は醒が得られており，今後より早期の安全な抜管をないため，鎮痛には他の薬剤を併用する必要があ行うことが可能と思われた．

かし，鎮静の質で示したように早期から良好な覚る．これに対し，dexmedetomidine hydrochlor-

最近，術後にせん妄が出現した症例では長期のide は呼吸中枢へ作用しないため，鎮静・鎮痛作用を発現しながら呼吸抑制はないという特徴があ予後が悪化するという報告があり ，術後の鎮静る．このような特徴のために，質の高い鎮静が容討にとどまり長期予後は確認できなかったが，鎮易に得られることが期待され，今回の検討におい静 の 質 は SAS，Ramsayス コ ア と も に 良 好 でても自然な睡眠のような鎮静が得られ，挿管中であった．これらのことは集中治療中の患者の苦痛あっても患者の協力が十分に得られた ．このこが少ないことを示唆しており，いわゆる ICU 症とは，術後早期からの神経学的検査を可能とし，候群と呼ばれる術後せん妄を防止できる可能性も人工心肺の使用や大動脈操作で脳障害が周術期にあり，その結果長期予後の改善が得られる可能性

発生する可能性のある心臓大血管手術においてもあると思われる．

は，これらの合併症の早期発見・治療につながるの質への関心が深まっている．今回は周術期の検長期投与の安全性が確立されていないため，現と えられる．

在のところ 24時間を超える長期投与はできない

また，dexmedetomidine hydrochloride の投
与は，α アドレナリン受容体のサブタイプおよびその作用部位の違いにより血圧上昇と血圧低が，安全性が確認されれば長期の人工呼吸器管理を要する症例にも応用可能と えられた ．
おわりに下，徐脈などの二相性の反応を惹き起す．投与開始直後には末梢性シナプスの αB 受容体を刺激することにより一過性の血圧上昇をきたし，その1184

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Dexmedetomidine hydrochloride は，心 臓 大血管手術後の鎮静薬として有用であった．若干のVol.59 No.13 (2006‑12)

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alpha 2‑adrenergic agonists. Anesthesiology：1345‑1349, 2000
4) Venn RM , Grounds RM ：Comparison between dexmedetomidine and propofol forsedation in the intensive care unit；patientand clinician perceptions. Br J Anaesth ：684‑690, 2001
5) 橋本聡一, 石谷利光, 劔物 修：集中治療部での 循 環 安 定 効 果 と 鎮 静. LISA ：762‑765,
20026) Newman M F,Kirchner JL,Phillips-Bute B etal：Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary-artery bypass：395‑402, 2001
surgery. N Engl J Med
7) Shehabi Y,Ruettimann U,Adamson H et al：
Dexmedetomidine infusion for more than 24hours in critically ill patients；sedative andcardiovascular effects. Intensive Care Med：2188‑2196, 2004

血圧低下を認めるものの心機能への影響はなく，血圧の安定化をきたしているとも えられた．術後の鎮静の質も propofol に比較して良好であり，術後早期から意識レベルの確認が可能であった．
これらの特質は，脳梗塞などの合併症が懸念される心臓大血管手術後においてはとくに有用であると えられた．
文献1) Ramsay MA, Savege TM, Simpson, BR et
al：Controlled sedation with alphaxalonealphadolone. Br Med J ：656‑659, 1974
2) Riker RR, Picard JT, Fraser GL：Prospective evaluation of the Sedation-Agitation
Scale for adult critically ill patients. Crit
Care Med ：1325‑1329, 19993) Kamibayashi T, M aze M ：Clinical uses ofSUMMARY

Effects of Dexmedetomidine Hydrochloride on Postoperative Sedation in CardiovascularSurgery
Masaki Hashimoto et al., Division of Cardiovascular Surgery, Toyohashi Heart Center, Toyohashi,
Japan
Background：Postoperative assessment of brain damage in cardiovascular surgery is often
obscured by sedatives. Therefore, early postoperative detection of brain attack and its treatment are also hampered. A newly approved sedative,dexmedetomidine hydrochloride has weak
analgesic effect and no respiratory depressive effect. These characteristics allow early assessment of brain damage after surgery. In this report, we compared 2 sedatives, propofol anddexmedetomidine hydrochloride, in cardiovascular settings.
Subject and methods：Both sedatives were initiated right after admission to the intensive careunit（ICU), followed by titrimetric method targeting for the sedation agitation scale（SAS）
from 1 to 4. Thirty-five cases were included in dexmedetomidine hydrochloride group（DEXgroup）and 16 cases were included in propofol group（Prop group).
Results：Preoperative and operative demographic data were the same between the 2 groups.
Conversion rate to another sedatives, and incidence of vasopressor or hypotensor use were bothin the same proportion in both groups. Intubated time was the same in both groups. Bothsystolic and diastolic blood pressures were kept lower in DEX group than Prop group until 8hours
after ICU admission. Other hemodynamic measurements,heart rate,pulmonary artery pressure
and cardiac index showed no statistical difference. SAS and Ramsay score were better in DEXgroup early after ICU admission, and remained better until 10 hours later.
Conclusion：Dexmedetomidine hydrochloride has no major hemodynamic nor other side effects
after cardiovascular surgery. Dexmedetomidine hydrochloride could be used as an effective
agent for postoperative sedation and analgesia in cardiovascular settings.

KEY WORDS：sedation/cardiovascular surgery/dexmedetomidine hydrochloride/propofol

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