称号及び氏名

博士(看護学) 細田 志衣

学位授与の日付

令和５年３月３１日

論

Chronic graft-versus-host disease（慢性 GVHD）を発症した患者

文

名が心理社会的 サポートニーズを充たすためのセルフマネジメント支援プログラムの開発と評価
Development and Evaluation of a Nursing Program that
Supports Self-management for Patients with Chronic Graftversus-Host Disease to Fulfill Psychosocial Support Needs
論文審査委員

主査

田中京子

副査

澤井

元副査

杉本

吉恵

副査

森本明子

副査

林田

裕美

論 文 内 容 の 要 旨
Ⅰ．研究の背景と意義
Chronic graft versus Host disease（以下、慢性 GVHD）は造血細胞移植（以下、移植）患者の 40～50％に発症し、全身の様々な臓器が障害される。慢性 GVHD は患者の生命予後を左右し苦痛をもたらす一方で、軽度の場合は、造血器腫瘍の再発を抑える効果を発揮する。
そのため慢性 GVHD 患者（以下、患者）は重症化を予防するセルフマネジメントを求められる。患者は、周囲から病状や気持ちのつらさが理解されず、孤独や絶望感から全人的苦悩を深めており（福島，2006）、周囲の人々から理解やサポートを得たいといった心理社会的サポートニーズを有しており（Lee , 2010：Marcell ，2020）、看護師はこれらのニーズを充たす支援を行う必要がある。患者の心理社会的サポートニーズを充たすためのセルフマネジメントに着目した看護プログラムを開発することは、 患者の移植後の QOL を向上させるだけでなく、周囲の人々が理解しづらい GVHD 以外の症状を抱える患者へも適用可能と考えられ、意義がある。
Ⅱ．研究目的
慢性 GVHD を発症した患者が心理社会的サポートニーズを充たすためのセルフマネジメント支援プログラム(以下、看護プログラム）を開発し、有効性および有用性を評価する。

Ⅲ．看護プログラムの開発
Holzemer(2005)のアウトカムモデルを基盤に、Dwarswaard ら(2015)が構築した慢性状態にある患者のセルフマネジメントサポートニーズを参考に概念枠組みと文献的考察から看護プログラムを開発した。看護プログラムの目的は、患者が慢性 GVHD に伴うつらさに対し家族からの理解や効果的なサポートを得ることで移植後の生活をよりよく生きることとした。内容は、患者自身のつらさを家族に伝える障壁を減らす動機づけと伝え方の検討、実行に向けた言語的説得や実施後の振り返り、行動の強化とした。看護プログラムは個別介入で、4 週間毎に全 3 回対面で行い、患者が自分の思いを家族に伝える内容を整理する資料とセルフマネジメントと伝え方を教示する資料を作成し用いた。
Ⅳ．看護プログラムの実施と評価【研究デザイン】通常ケアのみの対照群と通常ケアと看護プログラムを受ける介入群の 2群による非盲検化無作為化比較試験。
【研究方法】対象者：造血幹細胞移植推進拠点病院一施設に通院する移植後 3 年以内で再発徴候がない 20 歳以上の造血器疾患患者で、慢性 GVHD 診断基準臓器別重症度スコア１～３で、同居家族がいる者。データ収集期間：2019 年 7 月～2022 年 8 月。新型コロナウイ
ルス感染症拡大時期の 11 か月間は新規リクルート及び介入を中断した。データ収集方法：自記式質問紙調査と診療録を用いた記録調査。調査時期：介入前(T0)、介入直後（T1）、介入 3 か月後（T2）に調査し、対照群は初回調査、初回調査から 2 か月後と 5 か月後に調査した。測定項目：セルフマネジメントに関する自己効力感（Self-Efficacy forManaging Chronic Disease 6-item Scale 日本語版，SECD6)、心理社会的サポートニーズ充足度（研究者が作成した心理社会的サポートニーズ充足度スケール）、QOL（Functional Assessment of Cancer Therapy-Bone Marrow Transplantation Version4，
FACT-BMT Ver.4）、心の健康（MOS Short-Form 36-Item Health Survey，SF-36)とし、背景情報（年齢、性別、同居家族、就業状況、疾患、移植種類、移植後経過日数、慢性 GVHD 診断基準臓器別重症度スコア、慢性 GVHD の自覚症状の強さ等）とした。介入群のみに看護プログラムの負担感(介入回数、所要時間、介入間隔)、有益性と難易度を T1で調査した。分析方法：T0 での群間比較は T 検定、χ2 検定、看護プログラムの有効性
は、二元配置分散分析と心理社会的サポートニーズ充足度のみ層別解析を実施し、看護プ
ログラムの有用性は記述統計を行った。統計解析には SPSS(Ver.27)を用い有意水準は 5％とした。倫理的配慮： 大阪府立大学大学院看護学研究科研究倫理委員会の承認（承認番号：30-47）と研究協力施設の倫理委員会の承認を得て実施した。
【結果】1）対象者の概要：介入群 24 名(平均 54 歳、範囲 21-73 歳)、対照群 25 名(平均52 歳、範囲 28-70 歳)を分析対象とした。対象者の背景および T0 での各尺度点数に有意差はなく均質性が保持されていた。2）看護プログラムの有効性：SECD6 と心理社会的サポートニーズ充足度、FACT-BMT、SF-36 の各得点に主効果は認められず交互作用のみを認めた。多重比較の結果、介入群の SECD6 の平均得点は介入直後に有意に上昇していた(p＝0.003)。心理社会的サポートニーズ充足度は、介入群では T1 から T2 にかけて有意に得点が減少した（p＝0.023）のに対し、対照群では T0 から T1 にかけて有意に得点が減少した。両群を充足度に基づいて３群に分けた層別解析の結果、心理社会的サポート（p＝0.021）
ニーズ充足度が低い群では、介入群の T0 から T1 にかけて 0.6 点上昇したのに対し、対照群では 2.6 点減少していた。介入群の FACT-BMT 下位項目の機能的幸福度のみ、T0 に比べ T1 で得点が有意に上昇していた（p＝0.02）。3) 看護プログラムの有用性：介入群の 9割以上が看護プログラムの有益性は高く、負担は低いと評価した。看護プログラムの難易度は「どちらともいえない」と回答したものが 2 名(8％)みられた。
【考察】介入直後および介入 3 か月後の各得点において両群間に差が認められなかったことについて、堀（2008）は、サポートの変化を反映させるには、測定期間を長期化する必要性を指摘しており、家族からのサポート提供から対象者のサポートニーズが充足するまでには測定時期が早く、介入結果を充分反映していなかった可能性がある。さらに研究実施施設が、造血幹細胞移植推進拠点病院であり、看護師が身体心理社会的課題に対し相談支援を行っていたことから通常ケアとして提供された看護師の関わりが、対象者の心理社会的サポートニーズの充足につながった可能性も否めない。一方、介入群において、介入直後に自己効力感の向上が認められたことは、看護プログラムの心理的障壁をへらす介入と参加者が主体的に家族に伝える課題を具体化する介入が功を奏したと考える。心理社会的サポートニーズ充足度が低い対照群では、得点の減少を認めたのに対し、介入群では、介入直後の得点が上昇したことから、心理社会的サポートニーズ充足度が低い対象者はケアニーズを有しており、看護プログラムがサポートニーズの充足に作用した可能性が考えられる。しかし、介入群において心理社会的サポートニーズ充足度が介入直後から減少したことは、対象者が家族に期待するサポートが高まることが一因している可能性と、対象者のみへの一時的介入では持続的な効果を保てないことを示唆している。今後、より効果的な看護プログ
ラムを構築するためには、慢性 GVHD を有する患者のサポートニーズに影響する要因の調査を行うとともに、限られたマンパワーの外来看護の中での提供時間の工夫や、外来受診に同席が困難な家族成員に向けた支援方法のさらなる検討が必要である。
Key Word: 造血細胞移植、慢性 GVHD、心理社会的サポートニーズ、セルフマネジメント、看護プログラム

学位論文審査結果の要旨
Chronic graft versus host disease（以下、慢性 GVHD）は造血細胞移植患者の 40～50％に発症する苦痛症状である一方で、軽度の場合は造血器腫瘍の再発を抑える効果を発揮するため、患者は重症化予防のためのセルフマネジメントを求められる。慢性 GVHD 患者は、病状や気持ちのつらさが理解されず、孤独や絶望感から全人的苦悩を深めており、周囲の人々から理解やサポートを得たいといった心理社会的サポートニーズを有していることが指摘されている。本研究は、慢性 GVHD を発症した患者が心理社会的サポートニーズを充たすためのセルフマネジメント支援プログラム(以下、看護プログラム）を開発し、その有効性と有用性を検証したものである。
移植後の患者を対象とした研究は、認知行動療法などの介入研究は行われているが、慢性 GVHD を発症した患者に特化した看護プログラムは開発されていない。慢性 GVHD を発症した患者の心理社会的サポートニーズに着目し、セルフマネジメントを支援する看護プログラムを開発した点は、先見性が認められ評価に値する。先行研究を緻密に分析し、文献的考察を合わせて、家族の理解や協力を得ることを支援するプログラムを構成した点は、独創的であり新規性に富んでいる。看護プログラムの検証は、通常ケアに加えて看護プログラムを適用した介入群（24 名）と通常のケアのみの対照群（25 名）とを比較する非盲検化無作為化比較試験デザインを用いた上で、概念枠組みに沿って『自己効力感』を慢性疾患患者のセルフマネジメントにおける自己効力感尺度日本語版で、『心理社会的サポー
トニーズ充足度』は文献検討を基に研究者が作成した測定用具で、『健康関連 QOL』をFACT-BMT で、『心の健康 QOL』については SF-36 を用いて測定を行い、また看護プログラムの有用性については自記式質問紙を用いて分析しており、方法論的にも一貫性のある妥当なものとなっている。結果として介入直後および介入 3 か月後の各得点において両群間に有意な差は認められなかったものの、介入群において、介入直後に自己効力感の向上(p＝0.003)が認められたことは、意義深い成果といえる。両群間に有意差が見られなかったことについても丁寧に考察を加えている。三分位による層別解析により心理社会的サポー
トニーズ充足度が低い対照群は得点の減少傾向がみられたのに対し、介入群では介入直後に得点の上昇傾向がみられた点、および看護プログラムの有用性について、介入群の 9 割以上が有益性は高く負担は低いと評価した点も併せて、今後の看護プログラム改善に向けての示唆として興味深い結果といえる。
以上のことから、本研究は博士論文としての価値を有し、学位の授与に値するものと判断した。