＜２０２４いわむら城下おかげまつり 出店申込み方法等詳細＞
日 時：令和６年１１月３日（日） １０時００分～１５時００分（予定）
場 所：岩村町本通り
1.出店者資格者について
1. 責任者が恵那市在住、または在職者及び恵那市内に事業所がある方、または恵南商工会会員
2. 実行委員会が認めた者（出店申込書等、申請書類で審査します）
3. 使用人は 1 以外の方でも可。（責任者が上記 1・2 に該当すれば可）4. 岐阜県食品営業許可を取得している方（飲食のみ）①

２．出店エリア及び出店料等
エ リ ア

対

JA 岩村支店駐車場（仮）本町三丁目駐車場（仮）象

飲食（調理）

出 店 料

4,000 円※エリアは出店者数の多い少ないにより調整します。

３．申込み方法①出店申込書責任者の免許証やマイナンバーカード等の顔写真のついた証明書の写しを添付 ※カラーコピー②イベント等への出店個票
営業許可書（露店・短期・臨時・自動車）の写しを添付 （＝今年から追加になりました）③責任者及び使用人一覧表（使用人全員の免許証等の写しを添付） ※カラーコピー④表明・確約に関する同意⑤誓約書⑥責任者の顔写真を 1 枚添付（タテ 6.0cm×ヨコ 4.5cm） ※許可証用以上の出店申込関係書類を下記までご提出ください。郵送、E-mail 可。
〒509-7403 恵那市岩村町１６５７番地 1
いわむら城下おかげまつり実行委員会事務局（岩村コミュニティセンター内）
TEL：0573-26-6860 FAX：0573-43-0159
E-mail akihiro_kondou@city.ena.lg.jp

４．出店者会議 ※行いません
５．注意事項１）１人（または 1 グループ）につき１店舗までの応募です。
２）応募者多数の場合は、先着順にて出店をお断りすることがあります。
３）ブース割りは事務局で行います。
４）当日は岩村町本通りが通行止めとなります。
（通行止め時間中（午前９時から午後４時）車は出入りできません。）
５）ごみについては、各出店者でお持ち帰りください。
６）火気を使用する場合は、消火器の準備をお願いします。
７）保健所への届出は、各自で許可を取ってください。
８）出店料は、当日受付にてお支払いください。
9）マナーを守って楽しいイベントになるようにご協力をお願いします。

（様式第１号の１）
（申請日）
令和

年

月

いわむら城下おかげまつり実行委員会 様
地割番号

出 店 申 込 書
「２０２４いわむら城下おかげまつり」への出店を申し込みます。
出店者必要事項記入欄
住所 〒－自都 道 府 県宅
連絡先（市町村以下を記入）

携
帯男 女

フリガナ
氏

名印

大正
生年月日

昭和年月

平成

出店業種
（営業品目）※枠内のすべてを記入してください。「都道府県」「元号」「性別」は○で囲んでください。
本人確認書類貼付欄（例：免許証等、顔写真のあるもの）

カラーコピー【必須】

裏面も記入してください日生日（出店申込書補足事項）
F A X
メール（PC）

連絡先

メール（携帯）店名（屋号）

ブース（出店）種別(該当を○で囲む)

飲食販売【飲食販売のみ】ガスの使用（該当を○で囲む）

あり

なし【飲食販売のみ】電気（該当を○で囲む）

使用する

使用しない

【飲食販売のみ】
岐阜県食品営業許可の取得状況ありなし（保健所に申請予定）（該当を○で囲む）

備考

別途、申請者は許可証用の写真（6.0 ㎝×4.5 ㎝）を 1 枚提出してください。

No.

参考様式２

イベント等への出店個票
１

出店者
住所

出店者

(ふりがな)(電話番号)

氏名
屋号
責任者

業種区分

営業許可

露店 ・ 短期 ・ 臨時 ・ 自動車
許可番号：

営業届・その他（種店期間給水タンクℓ）

令和６年１１月３日（日）※すでに営業許可を取得している場合には許可証の写しを添付してください。
営業許可の写しが添付されている場合は、「3 施設図面」及び「4２前処理施設」の記載は省略できます。

取扱食品等
取扱食品等

（ 調理等を行う場合） 原材料の形態から提供までの方法（ 販売のみを行う場合） 食品の保管及び陳列の方法 ※

予定数量
／１日

※弁当類については製造所、搬入時間、搬入方法を記載してください。

３

施設の図面

裏面の記入例を参考にしてください。

（図面記入例）
吹き出しに、それぞれ説明書きを記入ください。

給水タンク
（１８L）

冷蔵設備
(クーラーボックス)
ふた付き
ゴミ箱

・手洗い設備（消毒薬設置）・排水用の容器を設置

屋根、両側面、背面の三方囲い

焼き台

４

容器
保管庫

販売台

前処理施設※ （ 有 ・ 無 ）
名

称

所在地
営業許可の有無

５

保健所使用欄有（許可番号：）・無（様式第１号の２）責任者及び使用人一覧表
店舗ごとの責任者
店舗番号

営業品目

責任者

責任者

主催者

氏名

住所

記入欄

店舗ごとの使用人
店舗番号

営業品目

使用人

使用人

氏名

住所

※本人確認書類（例：免許証、マイナンバーカード等の顔写真付きの証明書の写しを添付してください） 【全員】 カラーコピー※記入欄が不足する場合はコピーして使用してください表明・確約に関する同意
氏

名

住所

印

生年月日

昭 ・ 平年月日（歳）

電話番号
私は、「２０２４いわむら城下おかげまつり」に出店するに際し、次の①の各号のいずれかに該当し、若しくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、または①にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、直ちに出店を取り消されても異存はありません。
また、これにより損害が生じた場合でも、一切を私の責任とします。
① 次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
1

暴力団

2

暴力団員

3

暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者

4

暴力団準構成員

5

暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ、特殊知能暴力集団等に属している者

6

その他前各号に準ずる者② 次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
1

他人に出店許可の名義を貸す

2

暴力団・暴力団員にみかじめ料、ショバ代などの名目を問わず金品を渡す

3暴力団・暴力団員及びその支援者などを従業員として使う

4

営業中において、粗暴、ひわいな言動などお客に迷惑をかける

5

半裸体及び入れ墨をのぞかせるなど粗野な服装や態度をとる

6

実行委員会等大会関係者の指示に従わない

7

その他前各号に準ずる行為
令和

年

月
氏名

いわむら城下おかげまつり実行委員会 委員長 様日印

誓約書
当は、「２０２４いわむら城下おかげまつり」に出店するにあたり、下記の事項について厳守することを誓います。

１. 食中毒防止に努めること（手洗いは十分に行う）。
2．製品の品質保持に努めること。
3.お客様および他の出店者とのトラブルを絶対に起こさないこと。
4．製品年月日、賞味期限、製造者、電話番号等を明記すること。
5.岐阜県食品営業許可未取得の場合は許可の申請を必ず保健所に行うこと。
6.その他、実行委員会および保健所等の指示ある事項は、速やかに改善すること。

上記事項についての一切の責任は、当が負い、「2024いわむら城下おかげまつり実行委員会にご迷惑をお掛けすることは致しません。

令和

２０24 いわむら城下おかげまつり実行委員会
実行委員長 松浦 史和 様

出店者
住所
事業所名（屋号）
代表者名
責任者名

年

月日