P.1● 提出様式
事業年度と様式提出日
事業年度

令和4年度補正

提出様式

様式第1

様式第1申請日

様式第6

計画変更等承認申請日

理事長

様式第7

計画変更等届出日

理事長 申請時点の振興センターの理事長名を様式第12実績報告日【 区分 】 ～〇令和5年3月10日

理事長

申請日をyyyy/mm/dd形式で記入します。

野倉 史章

理事長 記入してください。

申請する事業内容に「〇」を入力すること

1

スマートメーター等導入事業

いずれかに〇を記入してください

2

配送車両導入事業（プルダウンで選択）

3

充填所自動化設備導入事業● 申請基本情報（様式共通の情報です。基本情報に変更が発生した場合は、最新化し計画変更の手続きを行って下さい。）
１．申請事業者

国税庁法人番号公表サイトより確認し、申請者
事業者

実務担当者

13桁の番号を記載してください

法人番号（13桁）

123456789123

法人名株式会社 振興

法人名カナ

カブシキガイシャシンコウ

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

振興 一郎

住所（〒番号）

105-0003

住所（都道府県）

東京都

また、リース会社の場合は共同申請者ではな

住所（都道府県以下）

港区西新橋3丁目5-2

く、こちらに情報を記入します。

所属部署

営業部

役職

部長

氏名

振興 次郎

氏名カナシンコウジロウ

メールアドレス

shinkou1@co.jp

電話番号

03-1234-5678

ハイフンを含む12桁

FAX番号

03-2345-6789

ハイフンを含む12桁

登録番号(販売)or 認定番号(保安)or製造許可番号

事業者情報を記入します。
代表者役職については「登記事項証明書」に記載の役職名をプルダウンメニューから選択
ハイフンを含む8桁してください。

申請者の申請区分に応じた番号となります。
スマートメーター関連なら「販売事業者登録番号」を、配送車両なら保安機関の「認定番号」を、充填機器自動化なら「製造許可番号」を、記入してください。

第12A3456号※振興センターからの通知書類等は実務担当者へ送付します。
※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

２．共同申請事業者
共同申請者
共同申請の有無
事業者

法人番号（13桁）

共同申請者がいる場合は、「あり」を、法人名いない場合は「なし」をプルダウンメニューか法人名カナら選択してください。

代表者役職「あり」を選択した場合は上記の「事業者」項

代表者氏名
住所（〒番号）

目と同じように法人情報等をを記入します。
ハイフンを含む8桁

住所（都道府県）住所（都道府県以下）
実務担当者

所属部署
役職
氏名
氏名カナ
メールアドレス
電話番号

ハイフンを含む12桁

FAX番号

ハイフンを含む12桁

登録番号(販売)or 認定番号(保安)or製造許可番号※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

P.2
３．履行補助者（履行補助者（手続きを補助する者）を選任することを推奨します）
履行補助者
法人名

申請等をお手伝いいただく履行補助者を選任担当者

してください。

所属部署

過去の例から、メーカー・卸事業者が最適で役職す。審査期間中は履行補助者に も連絡する

氏名ことがありますので、 メールアドレス、電氏名カナ

話番号の誤りが ないように注意してくださ

住所（〒番号）

ハイフンを含む8桁い。

住所
メールアドレス
電話番号

ハイフンを含む12桁

FAX番号

ハイフンを含む12桁

携帯電話番号

ハイフンを含む13桁● 申請内容（今回の申請内容を記載して下さい。）
1
１．事業の概要
1 スマートメーター等導入事業

事業の概要
区分

2 配送車両導入事業
株式会社ＬＰＧＣ商事

メーカー名

3 充填所自動化設備導入事業

今回の申請書作成にあたり、該当する番号を右欄より選択して記入してください。
はい

本補助金を申請するにあたり、配送合理化に伴う価格抑制に協力します。

２-1．スマートメーター等導入に関する計画及び基準

１．事業の概要で「１」を選択した場合のみ記

顧客件数

3,000 件入をしてください。
直近の液化石油ガス販売事業報告に記載した一般消費者等の数「2」「3」の場合は、２-２スマートメーター等を導入したい場合① 導入済の集中監視件数へ移動してください

3 件

ａ． 現行導入率は補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

0.100 % になります②今回、補助事業で導入したい件数

通信端末

500 件

ガスメーター

500 件

ガスメーターを導入する場合は、導入する通信端末数を上限として申請してください。

システムを導入したい場合

1 検針データ取込システム① 今回、新規導入したいシステム

1

検針データ取込システム

2 販売管理システム
3 配送合理化のための管理システム

該当する番号を右欄より選該当する番号をプルダウンよ

択して記入してください。

２-2．配送車両導入に関する計画及び基準

り選択して記入してください。

1）バルクローリー
導入予定台数
導入事業所名1 台
虎ノ門事業所

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）30,000

申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

東京都港区丸の内1-10-5
1 バルクローリー（充てん設備）

種別
下記表より確認の上選択

1・・・液石法＆高圧法双方取得の場合も該当

2 バルクローリー（移動式製造設備）

該当する番号をプルダウンよ2）容器配送車

り選択して記入してください。

導入予定台数
導入事業所名1

1 台
虎ノ門事業所

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）50,000

申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

東京都港区丸の内1-10-5

り選択して記入してください。

２-３．充填所自動化設備導入に関する計画及び基準
1 台
虎ノ門事業所

年間充填数量8,000

導入事業所所在地ｔ

入替更新の場合
現在のメーカー名申請する充填機の合計台数
種別
下記表より選択

東京都港区丸の内1-10-5〇〇株式会社

設置年月日

平成2年5月10日

1 充填所の新設により「電子式充填機」と「充填システム」を導入する
2 現在の機械式充填機を「電子式充填機」に変更し、「充填システム」も導入する
3 現在の電子式充填機の「更新」で、「充填システム」も併せて更新する
4 現在の電子式充填機を電子式充填機に「更新」する

２-４．充填所自動化設備導入に関する機器の概要
導入予定機器設備・台数

1

該当する番号をプルダウンよ3 容器配送車（横持ち用）

導入事業所名種別下記表より確認の上選択

1 容器配送車（需要家向け 2ｔ・3ｔ・4ｔ）
2 容器配送車（需要家向け その他）

導入予定充填機台数

1充填機

1回転テーブル

台
台

機器操作部

1台

見積書に記載の「機器設備」を記載記載されている機器以外を導入す

バーコードリーダー

1台

してくださいる場合に記載してください

チェーンコンベア

1台

防爆モーター

1台

バーローラー

1台

充填システム

1台
台
台
台

1

P.3

充填所自動化設備導入の場合補助事業に要する経費：導入に係る総工費

３．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額
補助対象経費：機器設備費
税抜価格を記入してください。
補助金算出明細項目（単位：円）
補助事業に要する経費

補助対象経費3,500,000（イ）物品購入費

補助率

補助金交付申請額

3,500,00000（ロ）消耗品費等0（ハ）その他

3,500,000

計

3,500,0000※充填所自動化設備の場合は、「補助事業に要する経費」は工事全体金額、「補助対象経費」は設備機器の金額を記載すること

４．スケジュール、事業効果など
補助金交付申請額（単位：円）

補助事業に要する経費

3,500,000

補助対象経費3,500,000

補助金交付申請額

0

事業の計画
事業完了日

令和5年3月31日

注） 事業完了日は、公募回毎に定められている「完了期限」を記載してください。

yyyy/mm/dd 形式で記入してください。
また、ここで定めた事業完了日より遅延することのないように事業を計画してください。

５．導入するシステム/車両/機器等について導入する機器・システムに関する特徴等（自由記述）
自動検針（毎日検針）の運用、双方向通信を活用した24時間365日保安業務、毎日検針情報からの配送予測＋容器の残量監視業務、遠隔でのガス開閉栓業務、自社Webサイト内での検針実績・ガス料金の見える化P.4● 計画変更（計画変更等が必要となった場合に記載して下さい。）
交付決定内容交付決定日
補助金交付番号

以下は計画変更等の承認を受ける際に記載して下さい。（様式第6）
計画変更等の概要
計画変更等の事項

変更前

変更後

変更前

変更後

計画変更等の理由

添付資料

以下は計画変更等の届出を行う際に記載して下さい。（様式第7）計画変更等の概要
計画変更等の事項

計画変更等の理由

添付資料

P.5
●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業完了日の変更の有無に関らず必ず「事業完了日欄」を記載してください。

事業の計画
事業完了日

●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、新規導入件数の変更の有無に関らず必ず「② 今回、新規導入したい件数欄」を記載してください。
顧客件数3,000 件

直近の液化石油ガス販売事業報告に記載した一般消費者等の数

1) スマートメーター等を導入したい場合① 導入済の集中監視件数

補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

件

ａ． 現行導入率は% になります②今回、補助事業で導入したい件数

通信端末件

ガスメーター件① 今回、新規導入したいシステム

1 検針データ取込システム
2 販売管理システム
3 配送合理化のための管理システム

配送車両について
1）バルクローリー
導入予定台数

申請する車両の合計台数

台

導入事業所名新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

1 バルクローリー（充てん設備）

種別
下記表より確認の上選択・・・液石法＆高圧法双方取得の場合も該当

2 バルクローリー（移動式製造設備）
2）容器配送車
導入予定台数

申請する車両の合計台数

台

導入事業所名新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

種別
下記表より確認の上選択

1 容器配送車（需要家向け 2ｔ・3ｔ・4ｔ）
2 容器配送車（需要家向け その他）
3 容器配送車（横持ち用）

充填所自動化設備導入の計画及び基準導入予定充填機台数

申請する充填機の合計台数

台

導入事業所名種別
下記表より選択導入事業所所在地

年間充填数量ｔ

入替更新の場合
現在のメーカー名

設置年月日
1 充填所の新設により「電子式充填機」と「充填システム」を導入する
2 現在の機械式充填機を「電子式充填機」に変更し、「充填システム」も導入する
3 現在の電子式充填機の「更新」で、「充填システム」も併せて更新する
4 現在の電子式充填機を電子式充填機に「更新」する

充填所自動化設備導入の概要
導入予定機器設備・台数

充填機

台

回転テーブル

台

機器操作部

台

バーコードリーダー

台

チェーンコンベア

台

防爆モーター台

バーローラー台

充填システム

台
台
台
台●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業費の変更の有無に関らず必ず「計画変更の補助金算出明細欄」を記載してください。変更がない場合には、「申請時の事業費欄」をコピーしてください。
計画変更の補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要する経費

補助対象経費補助率

補助金交付申請額（イ）物品購入費

0（ロ）消耗品費等

00（ハ）その他

0計
当初計画との差異

0円

0P.6● 実績報告（事業が完了した際に記載して下さい。）
交付決定内容交付決定日
補助金交付番号

事業期間
事業開始日
事業完了日

今回の補助金交付後における価格抑制に資する見込める効果（必須項目）

実施内容
区分１ スマートメーター等を導入した場合
交付申請書で計画した新規導入件数（通信端末）件 交付申請書で計画した新規導入件数（ガスメーター）件

変更した新規導入件数（通信端末）

件 変更した新規導入件数（ガスメーター）

件

件

件

差異（通信端末）②今回、補助事業で導入した件数

差異（ガスメーター）

通信端末

件

ガスメーター件システムを導入したい場合

1 検針データ取込システム① 今回、新規導入したシステム

2 販売管理システム
3 配送合理化のための管理システム

配送車両について
1）バルクローリー
導入予定台数台

導入事業所名申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

1 バルクローリー（充てん設備）

種別
下記表より確認の上選択・・・液石法＆高圧法双方取得の場合も該当

2 バルクローリー（移動式製造設備）
2）容器配送車
導入予定台数台

導入事業所名申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

種別
下記表より確認の上選択

1 容器配送車（需要家向け 2ｔ・3ｔ・4ｔ）
2 容器配送車（需要家向け その他）
3 容器配送車（横持ち用）

充填所自動化設備導入の計画及び基準導入予定充填機台数台

導入事業所名年間充填数量

申請する充填機の合計台数
種別
下記表より選択導入事業所所在地ｔ

入替更新の場合
現在のメーカー名

設置年月日
1 充填所の新設により「電子式充填機」と「充填システム」を導入する
2 現在の機械式充填機を「電子式充填機」に変更し、「充填システム」も導入する
3 現在の電子式充填機の「更新」で、「充填システム」も併せて更新する
4 現在の電子式充填機を電子式充填機に「更新」する

充填所自動化設備導入の概要
導入予定機器設備・台数

充填機

台

回転テーブル

台

機器操作部

台

バーコードリーダー

台

チェーンコンベア台

防爆モーター台

バーローラー台

充填システム台台台
台

実績報告の補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要した経費

補助対象経費

補助率

実績報告額（イ）物品購入費

0（ロ）消耗品費等

00（ハ）その他

0計

00

当初計画または計画変更との差異
項目（単位：円）
補助事業に要した経費

補助対象経費

補助率

実績報告額（イ）物品購入費

3,500,000

3,500,0000（ロ）消耗品費等

000（ハ）その他

000

3,500,000

3,500,000

0計