石川町道の駅応募書類一覧１

提出書類一覧
石川町道の駅整備事業（以下「本事業」という。
）への応募（資格審査等）に関する提出書類一覧は、以下のとおりとする。
（１）募集要項等に関する提出書類
様式番号

書類

記載上の留意事項

様式１-１

事業説明会参加申込書

所定の様式に必要事項を記入のうえ、メールにて申込むこと。
（提出期限：令和４年１２月２０日～１２月２６日）

様式１-２

資料の閲覧申請書

所定の様式に必要事項を記入すること。

募集要項等に関する（申請期間：令和４年１２月２０日～令和５年１月１０日）

様式１-３

質問書

（２）参加意思表明に関する提出書類
様式番号

書類

様式２-１

参加意思表明書

様式２-２
様式２-３

グループ構成員及び役割分担表
委任状

記載上の留意事項
所定の様式に必要事項を記入すること。
（提出期限：令和４年１２月２０日～１２月２８日）（３）一次（資格）審査に関する提出書類（提出期限：令和５年２月１０日～２月１７日）
様式番号書類
記載上の留意事項
所定の様式に必要事項を記入すること。
以下に示す必要書類を添付の上、提出すること。特に注釈のないものは、すべての構成員に関する添付資料を提出すること。
【添付資料】
・会社概要（パンフレットでも可）・会社定款（最新のもの）
様式３-１

参加資格確認申請書

・印鑑証明書・使用印鑑届（※契約書に使用する印鑑が代表社員と異なる場合）
・法人税及び消費税納税証明書
・地方税納税証明書・登記事項証明書（履歴事項全部証明書）
・財務諸表（各構成員の直近２期分）（貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書等）

石川町道の駅応募書類一覧（※各証明書は、提出前３か月以内に交付されたものとし、納税証明書は、申請日直前で確定申告を終えた営業年度に関するもの）
様式３-２
様式３-３
様式３-４
様式３-５
様式３-６
様式３-７

設計業務実績

所定の様式に必要事項を記入すること。

（建築）

実績は各々最低限の件数で良い。以下に示す

設計業務実績

必要書類を添付のうえ、提出すること。

（造成）【添付書類】

建設業務実績

・必要とされる資格（一級建築士事務所登録、・（建築）

一級土木施工管理技士、特定建設業許可等）を建設業務実績証する書類の写し。

（造成）

・業務、工事に係る契約書又は仕様書等概要

工事監理業務実績が分かる資料の写し。なお、これらで実績を満（建築）たしていることが確認できない場合は、別途工事監理業務実績その内容を確認できる資料を添付する。

（造成）
所定の様式に必要事項を記入すること。
実績は最低限の件数で良い。以下に示す必要

様式３-８

維持管理・運営業務実績

書類を添付のうえ、提出すること。
【添付書類】
・業務遂行能力があると客観的に認められる実績を証明できる書類の写し。

様式３-９

維持管理・運営業務に必
要な資格に関する書類

様式３-１０

応募辞退届

様式３-１１

構成員変更届所定の様式に必要事項を記入すること。
必要に応じて提出すること。

（４）二次（提案書）審査に関する応募書類（提出期限：令和５年２月１０日～２月１７日）様式番号
書類
記載上の留意事項
様式４-１

二次（提案書）審査に関する応募書類提出書

様式４-２

委任状（代理人の場合）

様式４-３

施設整備一式見積書

様式４-４

業務要求水準に関する誓約書所定の様式に必要事項を記入すること。
必要に応じて提出すること。
所定の様式に必要事項を記入すること。
金額の記載は、算用数字を使用すること。
所定の様式に必要事項を記入すること。

石川町道の駅応募書類一覧（５）事業提案に関する提出資料（提出期限：令和５年２月１０日～２月１７日）
分類

項目（※審査の観点に基づき簡潔に記載）

様式

設計・建設業務に関する提案書（表紙） 指定

枚数

用紙

制限

サイズ

１枚

A４横

①施設内配置計画（１）設計・建設業務に関する事項（様式５-１）②施設内部動線③施設、設備の機能性、快適性、メンテナンス性
④構造計画

共通

８枚以内

A４横

⑤環境、景観への配慮⑥安全、防災、防犯計画⑦施工計画
事業計画に関する提案書（表紙）

指定

１枚

A４横

①事業コンセプト②提案内容の概要（２）事業計画 ③収支計画、納付金の提案と妥当性に関する事項④事業実施体制（様式５-２）⑤類似施設の監理実績

共通

８枚
以内

A４横

提案書

⑥産業振興の場、交流の場、情報発信の場づくりの提案と工夫⑦「道の駅」の機能維持管理業務に関する提案書（表紙）（３）維持管理業務に関する事項（様式５-３）

指定

１枚

A４横

①実施体制
②建築物・設備保守管理業務③外構関連管理業務④その他の維持管理業務

共通

５枚
以内

A４横

⑤修繕・更新業務⑥指定管理料に関する提案
運営業務に関する提案書（表紙）

指定

１枚

A４横

①運営業務全般（４）運営業務に関する事項（様式５-４）②安全対策全般③町民への日常利用への対応④地域振興施設の運営④地域資源の活用と特産品の開発⑤人材の採用及び育成・運営体制⑥経営破綻等

共通

１０枚以内

A４横

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分類項目（※審査の観点に基づき簡潔に記載）（５）自主運営 自主運営事業に関する提案書（表紙）様式
指定

事 業 に 関 す る ①自主運営事業に関する事業計画事項②その他提案事項

共通（様式５-５）（６）提案価格 提案価格及び施設性能等に関する提案
及 び 施 設 性 能 書（表紙）指定

等 に 関 す る 事 ①施設性能の評価項目「評価の視点」
項について詳述すること。

共通（様式５-６）

枚数

用紙

制限

サイズ

１枚

A４横２枚以内
１枚３枚以内

A４横

A４横

A４横

（７）施設整備 施設整備費見積書（表紙）指定

１枚

A４縦費見積提案書

指定

適宜

A４縦

適宜

A４縦

①施設整備費見積書（様式６-１）（様式６-２）②上記算定に係る根拠資料

指定なし

提案書

（８）事業収支 事業収支等に関する提案書（表紙）

指定

１枚

A３横

等 に 関 す る 提 ①事業収支提案書

指定

１枚

A３横案書

指定

適宜

A３横

指定

１枚

A３横指定

１枚

A３横

指定

１枚

A３横（様式７）②上記算定に係る根拠資料（９）事業スケ 事業スケジュールに関する提案書
ジ ュ ー ル に 関 （表紙）
する提案書

①事業スケジュール（様式８）
計画図面等に関する提案書（表紙）（１０）計画図面等提案書類なし①計画概要

１枚②仕上げ表

適宜③配置図（S：1/500）

１枚④平面図（S：1/500）

指定

１枚⑤立面図（S：1/500）

なし

１枚⑥断面図（S：1/500）

１枚⑦外構緑地計画図（S：1/500）

１枚⑧外観透視図（S：指定なし）

１枚

A３横

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２

作成上の留意点（１）応募書類の位置づけ
応募書類の作成にあたっては、「事業概要書」「募集要項」「業務要求水準書」「審査基準書」を熟読し、町が要求する業務の内容、参加資格要件、審査の観点や契約上の位置づけ等をよく理解すること。
（２）事業者名の記載
二次（提案書）審査に関する応募書類のうち、事業者名は正本に記入し、副本には原則として代表事業者名、構成員の事業者名及び事業者名を類推できる記載（ロゴマークの使用等）は行わないこと。
（３）記載内容
・業務要求水準書に記載する各項目について、履行される内容で提案すること。
・各様式において、記述が必要とされている事項については、必ず記述すること。
・各様式において、一定の計算を必要とする個所は、計算を正確に行うこと。
・造語、略語は、専門用語、一般用語を用いて初出の個所に定義を記述すること。
・各様式間において記載内容の整合性を図り、他の様式や補足資料に関連する事項が記載されているなど、参照が必要な場合には、該当ページ番号を記入すること。
・二次（提案書）審査に関する応募書類を作成するにあたり、「業務要求水準書」及び「審査基準書」に記載された項目及び審査項目については、具体性を持った提案を行うこと。なお、記載する提案の範囲や内容は事業者の裁量により自由に記載しても良いものとする。
（４）書式等
・各提出書類に用いる言語は日本語、通貨は円、単位はＳＩ単位とすること。
・使用する用紙は、表紙を含め、各規程様式を使用し、特に指定のある場合を除き、Ａ４（縦・横）又はＡ３横長とし、横書きを片面とすること。
・枚数に制限がある場合には、制限枚数以内で記述すること。また、図表等は適宜使用してかまわないが、規定された枚数に含めること。ただし、説明上、規定枚数に寄りがたい場合は、町に報告のうえ、適宜枚数を追加することができるものとする。
・図表及び図表等で用いる文字を除き、各提出書類で使用する文字の大きさは、原則１０ポイント以上とすること。
（５）編集方法
・書類の順序は、様式通番のとおりとすること。

石川町道の駅応募書類一覧

・各書類が複数ページに渡るときは、右肩に番号を付すこと（例：１／２）（６）提出方法①一次（資格）審査に関する応募書類の提出方法
・一次（資格）審査に関する応募書類は、正本１部、副本２部、合計３部を提出すること。
・上記提出書類は、Ａ４縦長左綴じで作成すること。
②二次（提案書）審査に関する応募書類の提出方法
・二次（提案書）審査に関する応募書類提出書、見積書及び業務要求水準に関する誓約書は、正本１部を提出すること。
・事業提案書の部数及び体裁は、下記の通りとすること。
提出書類

部数

体裁

５－１ 設計・建設業務に関する提案書
５－２ 事業計画に関する提案書
５－３ 維持管理業務に関する提案書

正本 １部

５－４ 運営業務に関する提案書

副本 ８部

５－５ 自主運営事業に関する提案書

事業提案書の表紙を付けて合わせて綴じる（Ａ４横 左綴じ）

５－６ 提案価格及び施設性能に関する提案書
６

施設整備費見積提案書

１部

７

事業収支等に関する提案書

１部

８

事業スケジュールに関する提案書

１部

表紙を合わせて綴じる（Ａ４縦 左綴じ）
表紙を合わせて綴じる（Ａ３横 左綴じ）
表紙を合わせて綴じる（Ａ３横 左綴じ）
計画図面等提案書の９

計画図面等提案書類

正本 １部

表紙を付けて合わせ副本 ８部て綴じる（Ａ３横 左綴じ）・副本の表紙には、右肩に１～８の番号を付すこと。
・各情報が保存されているＣＤ－Ｒ等を１枚提出すること。
データの指定様式については、指定様式のファイル及びＰＤＦファイルとし、設計図面等提案書については、ＰＤＦファイルとする。
なお、Excel ファイルについては、計算の数式を残したまま、他のシートとのリンクが残ったままで提出すること。