腎不全治療の療法選択支援におけるShared Decision Making（SDM）の 実践
事 例 紹 介福岡大学病院 （インタビュー 2021年11月実施）

施 設 概 要
「あたたかい医療」を基本理念に、福岡県福岡市西部地区および周辺地域における中核病院として、地域の医療を支える福岡大学病院。腎不全治療においては、2019年 4月に「療法選択支援外来」を立ち上げ、医師と看護師の協働による腎代替療法の説明と患者の意思決定支援を行っています。

腎臓・膠原病内科
講師

5階東病棟
血液浄化療法センター師長

5階東病棟「療法選択支援外来」担当
腎移植コーディネーター

伊藤 建二先生

浦田 由香さん

横山 陽子さん＜DATA＞
年間透析導入数：約 50例（緊急導入率：約 10％）・腹膜透析患者：40人〔うち 1人併用、2021年 11月現在の維持外来血液透析患者：16人（うち 1人併用）
7人は普段地域の連携病院（長崎県壱岐病院、済生会二日市病院）で管理〕

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実践ポイント②：家族の同席を促す

療法選択支援外来「療法選択支援外来」受診時には、可能な限り患者の家族腎不全保存期患者の診療は、腎臓・膠原病内科の外来でにも同席してもらうよう促している。患者だけでなく家族主に4人の医師が行っており、おおむね１年以内に腎代替も腎代替療法に関する理解が深まることで、患者が希望し療法が必要だと予測される患者に対して、「療法選択支援

選択したい腎代替療法について、家族に自分の意思を伝え外来」の受診を勧めています。医療者と患者や家族の双方やすくなる効果もある。また、家庭環境を踏まえた上で、が情報を共有しながら一緒に治療法を決定するShared

より適切な腎代替療法の選択を促すためにも、家族に同席Decision Making（SDM）の場となっている「療法選択支してもらうことの意味は大きい。

援外来」は、血液浄化療法センター所属の看護師2人、病棟
実践ポイント③：移植→PD→HDの順に説明

所属の看護師2人の計4人が担当。以前は外来の医師がそれぞれ個別で行っていた腎代替療法の説明を「療法選択支援

一般的に患者や家族は、HDに関する認知や理解が最も外来」では、医師と看護師が患者および家族に行い、治療法高い。一方で、PDや腎移植に関しては医学的な正しい知識の決定を支援しています。通常、約1時間の面談を2回行いに乏しく、治療法そのものについてもイメージしづらいますが、必要に応じて3回以上実施する場合もあります。

ケースがほとんどである。そのため同院では患者の状態に特段の事情がない限り、原則として、腎移植→PD→HDの順番で説明し、理解を深めるように促している。

実践ポイント①：医師と看護師の協働で5 学会作成の『腎不全 治療選択とその実際』、腎臓病SDM

療法選択を支援する「療法選択支援外来」の意図を患者に理解してもらう推進協会発行の『あなたに合った治療法を選ぶために』と「療法選択支援外来」は週2回、一般外来終了後の午後に、いった冊子に加え、PDのおなかのモデルなども用い、治療の1回1時間を2枠用意。1人の患者に対して2回の「療法選択支

具体的なイメージが湧くような説明を心がけている（図2）。

援外来」実施が基本となる。1回目面談の冒頭15〜20分は、まず主治医が腎代替療法について、医学的な内容を中心に実践ポイント④：患者の背景を踏まえ説明を行う。その後、「療法選択支援外来」担当の看護師が、医師としての提案を行い、腎移植、腹膜透析（PD）、血液透析（HD）について、具体的最終的な意思確認は医師と患者で行う治療法の情報提供、患者や家族の生活背景や思いの聞きに説明。2回目は看護師が中心となり、患者や家族の質問に取りなど、看護師が療法選択支援において大きな役割を担答えるなどし、療法選択を支援する（図1）。
腎代替療法の可能性を告げられると、患者は衝撃を受うが、最終の意思確認は医師と患者で行っている。最終的

け、「療法選択支援外来」を否定的に捉えてしまうケースもな意思確認を医師が責任を持って行うことで、「療法選択支ある。そこで、緊急的に治療が必要な段階ではなく、腎機援外来」担当看護師の精神的な負担軽減にもつながってい能にある程度余裕があるうちに将来の選択肢について考える。また療法決定に当たっては、単に患者に選択を促すのでるという意図を理解してもらえるよう努めている。

はなく、医師が患者の背景を踏まえ、より良いと思われる療法を勧め、患者が望む選択の後押しをするよう心がけている。

図 1 療法選択までの流れ
面談準備
診療歴確認
（カルテ・口頭）

実践ポイント⑤：情報共有は

腎臓内科医師
療法選択支援外来
予約

カンファレンスと療法選択支援シートを活用

冊子配布
記入の声かけ家族の参加勧奨

情報共有の場として、月1回カンファレンスを開催。内容は議事録を作成し関連スタッフ間で共有している。このカンファレンスは、療法選択に対する院内の意識統一にも寄療法選択支援外来（医師・看護師・患者／家族）与しているという。さらに「療法選択支援外来」を受診した

1回約1時間×2回を基本に、患者と家族が参加
・ 1回目は、医師のオーバービューと看護師による療法説明
・ 患者の背景／価値観／不安などの聞き取り
・ 2回目は、看護師が患者や家族の疑問点や質問事項に答える
・ 治療法の検討

患者については、生活状況や説明に対する反応なども記載した「療法選択支援シート」を作成しており、外来と病棟における継続的な看護に役立てている（図3）。

療法選択支援外来での様子を共有
治療法決定決定した治療を伝達

未決定
再受診予約を依頼

腎臓内科医師患者とともに最終決定

カンファレンスの様子−2−Baxter̲SDM̲Fukuoka.indd 2
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図 2 療法選択に当たって使用するツール

図 3 療法選択支援シート（一部抜粋）

事前に配布

おなかのモデル

事前に配布

事前に目を通してもらい、どの程度理解できているかを当日確認

PDの説明は治療をイメージしやすいようおなかのモデルや実際の機器を見せる

事前記入は可能な範囲
で、当日看護師が話を聞きながら一緒に記入

治療法を理解してもらう

患者の生活や価値観を理解する

患者の生活・価値観を考慮し意思決定を支援

支援外来」の重要性を認識していた伊藤建二医師は「とにこれまでの課題と取り組みかく、始めてしまおう」と、一気に開設へと動き出した。

同院では、2019年の「療法選択支援外来」の開設以降、「2018年1月に、『腎不全治療における情報提供のあり方腎代替療法としてPDを選択する患者が年々増加していま〜SDM〜』と題する講演を聴き、感銘を受けました。特にす。開設後に見られた変化や課題に対しては、保存期患者『歯車の開発はいらない』（基本システムを新たにつくる必がより自分に合った療法選択ができるよう、さまざまな取要はなく、既存のものをまねして使えばよい）という言葉り組みを重ねてきました。

が印象に残り、当院の他の職員にもぜひ聴いてほしいと考え、本学での講演をお願いしました。同年11月に実現した

1）まずは、始めてみることその講演をきっかけに診療科職員の心に火が付き、まずは「療法選択支援外来」の開設以前は、腎臓・膠原病内科の『療法選択支援外来』を始めようということになりました。

一般外来診療の中で腎代替療法の説明を行っていた。時間

回数や流れ、役割分担など基本項目だけを決めてすぐに開的なゆとりもなく、患者が十分に理解できる説明が行われ始。もしも問題点が出てくれば、そこで解決すればよいとているとは言い難い状況にあった。さらに、こうした状況考えたのです。結果として、大きな問題は発生しませんで下で、HDの緊急導入となるケースが目立つようになってした」（伊藤医師）いた。そこで、同科が位置する5階東病棟・浦田由香師長の強い働きかけから、「療法選択支援外来」立ち上げの動きが2）患者の治療法選択に現れた変化加速したという。

「療法選択支援外来」の開設により、患者が選択する腎代「4年ほど前、私が現在の病棟に異動してきた際は、緊急替療法に大きな変化が現れた。
「療法選択支援外来」を受診

透析導入となる患者さんが少なくありませんでした。それした患者では、PDや腎移植を希望する割合が増加。2019年に衝撃を受けたことが、『療法選択支援外来』開設を進めはHD 20人に対しPDを選択した患者は3人であったが、翌

る、私自身の大きな動機となりました。一方で当院では、2020年にはHD 33人に対しPDは16人に増加。さらに2021年

2013年に看護師の病棟・外来一元化を図っており、一部の看護師が病棟・血液浄化療法センター・一般外来の看護を

表 1 「療法選択支援外来」開設以降に腎代替療法を選択した患者の割合兼任しています。そのため、病棟師長である私が看護師の配置などを調整でき、『療法選択支援外来』の体制づくりの準備がしやすかったという背景もあります。ただ、いきなり人員が増えるわけではないので、まずはできる範囲で2枠から始めました」（浦田師長）

血液透析

腹膜透析

腎移植

2019年
2020年

20人
33人

3人
16人

8人
3人

2021年

24人

19人

6人

浦田師長の強い働きかけを受け、数年前から「療法選択−3−

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は11月時点でHD 24人に対しPD 19人と、PDを選択する割ケースも少なくありません。そのため、『療法選択支援外合は2年前の6倍以上に増えている（表1）。

来』の受診を勧める前に、一般外来受診の段階で個々の患「『療法選択支援外来』でSDMを実施した結果、患者さん者さんの状況をある程度把握し、その方に合わせた対応をが選択するHD、PD、腎移植の割合が大きく変わったこと取ることも必要だと感じています」（横山看護師）に、非常に驚きました。時間をかけて丁寧に説明し、患者「『療法選択支援外来』への受診を勧めても、あまり真剣さんやご家族の疑問点を解決するだけで、これほどPDや腎に話を聞いてくれない方もいます。そうした患者さんに、移植を選ぶ方が増えるのかと。PDや腎移植の需要は以前か真剣に自分のこととして考えてもらうにはどうしたらよいら一定数あったにもかかわらず、存在を知らないために選か。これは現状でも大きな課題となっています。1つの取りべなかった患者さんは多いのではないでしょうか。そうい組みとしては、説明する時期を変更しました。以前は推算う意味で、『療法選択支援外来』には、PDや腎移植に対する糸球体濾過量（eGFR）値を判断基準とし、30を切った時点潜在的な需要を顕在化させる効果があったといえるでしょで説明を試みましたが、時期が早過ぎて患者さんに実感がう。当院では、患者さんが受けたいと思う治療を安心してなく、心理的な負担や不安感を与えてしまったケースがあ選択できるよう、訪問看護などの支援体制も整えていまりました。病気の進行状況は個々に異なるため、現在ではす」（伊藤医師）『このままの経過であればおおむね１年以内に腎代替療法が必要と予測される』時期とし、主治医が判断することで3）患者や家族の理解という課題適正化が図れたと感じています」（伊藤医師）

実践ポイント②で示した通り、同院では「療法選択支援外来」に家族が同席してもらうことを促している。しかし、「まず始めること」が重要であり、実際に開設した結果、患者や家族の療法選択への関わりについてのアプローチに大きな問題はなく、患者が選択する腎代替療法の変化につは、まだ課題も残されている（表2）。

ながった福岡大学病院の「療法選択支援外来」。患者や家族「患者さんから家族に言い出しやすいように、『家族と一に十分な説明を尽くした上で、最終的な療法選択の意思決緒に受診するのが当たり前ですよ』くらいの案内をしてい定については、ただ患者にゆだねるのではなく、主治医がます。それでも、親に心配をかけたくないという方や独居医師として「後押しする」。こうしたアプローチにより、さで家族が遠方にいる方、独身なので誰に相談すればよいからに多くの患者が、自分に合った療法選択をできるように分からない方など、さまざまな事情で家族が同席しないなることが期待されます。

表 2 療法選択支援への課題と対策課 題

対 応

現 状

療法選択支援の必要性を感じていたが実行には至っていなかった。患者の腎代替療法選択への理解が進まない

院内の意識を高めるための講演会を開催
回数・流れ・役割分担など基本項目だけを決めて「まず始める」
看護師の病棟・外来一元化に伴い、病棟師長が人員調整を実施腎代替療法そのものに対して積極的でない患者に対する啓発「療法選択支援外来」へ家族の同席を促す（看 諸事情により1人で「療法選択支援外来」を受診
護師からの説明の仕方を工夫、主治医からの する患者もいるため、一般外来時から個別事情働きかけ）を把握し、個々に合ったアプローチを検討
説明開始時期の変更

医師・看護師間の情報共有

月1回のカンファレンス、カンファレンス議事 「療法選択支援シート」を「療法選択支援外来」
録や患者ごとの「療法選択支援シート」（患者 担当看護師に加え病棟の看護師とも共有し、継データ、家族の状況、「療法選択支援外来」受診 続看護に活用時の反応などを記載）の共有

看護師の育成専門性を高めるために、病棟で独自の教育プロ 教育プログラムに基づき、病棟独自の腎代替療グラムを策定
法に関するセミナーを定期的に開催「療法選択支援外来」週 4枠を開設
医師・看護師で協働し療法選択を支援
腎移植・PDの選択割合が増加

患者が希望した治療を選択で 家族の不安により患者が PD を希望しても選択 「患者が希望する治療をどのように工夫すれば、きないケースが存在に至らない場合、訪問診療や訪問看護の紹介を 選択できるようになるか」という考え方に基づ行うなど支援策を提案
き対応
地域連携の強化

医師会との連携、自院主催のセミナーなどを通 SDM の推進を含めた包括的な腎臓病治療のたじた啓発活動
めに、できるだけ早期での患者紹介を提案

バクスター株式会社 腹膜透析事業部〒105-6320 東京都港区虎ノ門1丁目23番1号 虎ノ門ヒルズ森タワー20階
TEL：03-6204-3700
https://www.baxter.co.jp−4−

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