＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

個人情報ファイルの名称
診療録
診療報酬請求明細書（医事システムデータ）
債権管理
手術データ
内視鏡システムデータ
リハビリ実施データ
臨床検査（細菌・病理・生化学・血液）システム
レントゲン画像データファイル
ＭＲＩ、ＣＴ、ＲＩ所見
食事箋
栄養管理システムデータ
健診システムデータ
ソーシャルワーカーケース記録
医療福祉相談者名簿
紹介患者名簿
処方箋
注射箋
薬剤管理指導記録
死亡チェックシート

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

含む
含む
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含まない
含む
含む
含む
含む
含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

1

診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課（医事）

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

1 氏名､2 性別､3 生年月日､4 住所､5 電話番号､6 保険情報､
7 家族構成、8 家族連絡先､9 身体状況､10 病歴､11 診療経過、
12 その他

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療

6 記録情報の経常的提供先-（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的2

診療報酬請求明細書（医事システムデータ）
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課（医事）

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

1 氏名､2 保険情報､3 診療経過、4 病名、5 その他

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療

6 記録情報の経常的提供先審査支払機関、業務委託先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

3

債権管理
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課（医事）収入金、未収金管理

記録項目

1 氏名､2 診療費の出納一覧､3 その他

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

医事システムの診療費算定データ

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

4

手術データ
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 看護部
診療の記録のため

記録項目

1 氏名､2 診断名､3 手術名、4 手術時間、5 麻酔の種類、
6 執刀医・助手、7 その他

記録範囲

りつりん病院で手術した患者

4

5 記録情報の収集方法

カルテ・担当看護師が記載

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的5

内視鏡システムデータ
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 看護部
医療サービスの提供、診療の記録のため

記録項目

1 氏名､2 生年月日、3 担当医､4 検査種類、5 その他

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療、検査

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
リハビリ実施データ

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的
記録項目
4

独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 リハビリテーション部

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告
1 氏名､2 性別、3 患者登録番号､4 生年月日、5 診断名、6 現病歴、
7 診療経過、8 身体状況、9 評価計画報告書、10 ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ記録
11 退院時ﾘﾊﾋﾞﾘ指導報告、12 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施計画

りつりん病院で受診した患者

記録範囲
5 記録情報の収集方法
6 記録情報の経常的提供先

6

患者から提出された保険証、患者の診療、及びリハビリテーション‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的7

臨床検査（細菌・病理・生化学・血液）システム
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 検査部
医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究

記録項目

1 氏名､2 性別、3 住所､4 生年月日、5 病名、6 現病歴、
7 診療経過、8 身体状況、9 検査結果、10 検査日、11 検査項目

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療、検体

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

8

レントゲン画像データファイル
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 放射線部
医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究

記録項目

1 氏名､2 性別、3 患者ID、4 画像

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、放射線機器による患者の診察

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

9

ＭＲＩ、ＣＴ、ＲＩ所見
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 放射線部
医療サービスの提供、症例研究

記録項目

1 氏名､2 性別、3 患者ID、4 画像

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、放射線機器による患者の診察

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

10

食事箋
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 栄養管理室
患者個々の食事内容指示

記録項目

1 氏名､2 性別、3 生年月日、4 担当医師、5 病棟、6 食事指示

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、医師からの指示

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的11

栄養管理システムデータ
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 栄養管理室
患者個々の食事内容指示

記録項目

1 氏名､2 性別、3 生年月日、4 担当医師、5 病棟、6 選択食データ
7 給食明細表、8 その他

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、医師からの指示

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的12

健診システムデータ
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 健康管理センター

医療サービスの提供、請求事務

記録項目

1 氏名､2 性別､3 生年月日､4 住所､5 電話番号､6 保険情報､
7 家族構成、8 家族連絡先､9 身体状況､10 病歴､11 各種検査結果

記録範囲

健康管理センターで健診を受けた受検者

4

5 記録情報の収集方法

受検者から提出された保険証、各種検査

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

13

ソーシャルワーカーケース記録
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 地域連携室
医療サービスの提供

記録項目

1 氏名､2 生年月日、3 性別、4 住所､5 TEL、6 病名、7 既往歴、
8 担当医、9 相談内容

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

患者、家族との面談、電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的14

医療福祉相談者名簿
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 地域連携室
担当ワーカー管理の為

記録項目

1 氏名､2 性別、3 ID、4 担当者

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ、医事システム

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的15

紹介患者名簿独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 地域連携室
紹介患者管理の為

記録項目

1 氏名､2 ID、3 診療科、4 担当医、5 紹介先、紹介医

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

16

処方箋
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 薬剤部
投薬の内容把握、指示記録項目

1 氏名､2 生年月日、3 性別、4 ID、5 診療科、6 担当医、
7 投薬内容・指示

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的

17

注射箋
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 薬剤部
注射薬品の内容把握、指示記録項目

1 氏名､2 生年月日、3 性別、4 ID、5 診療科、6 担当医、
7 注射内容・指示

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
個人情報ファイルの利用目
3
的18

薬剤管理指導記録
独立行政法人地域医療機能推進機構
独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 薬剤部
薬剤指導の管理記録項目

1 氏名､2 ID、3 診療科、4 担当医、5 薬品名、6 指示内容

記録範囲

りつりん病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ、面談

6 記録情報の経常的提供先‐（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称19

死亡チェックシート
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供さ3れる事務をつかさどる組織の名
称

独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院

医療安全管理室

個人情報ファイルの利用目
的

りつりん病院における死亡事例の統計学的検証（病態や終末期の実状把握、医療事故的な原因の内在性把握）記録項目

1.患者名 2.入院病棟 3.ID番号 4.記載医師名 5.病名 6.年齢 7.死亡日時
8.死亡の原因・医療行為との関連性・医療事故の内在性・遺族への説明受容

記録範囲

りつりん病院で死亡した患者様（救急搬送・訪問看護含む）

4

5 記録情報の収集方法

主治医・担当医が記載、死亡診断書・死体検案書の写し、電子カルテ記録

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構りつりん病院 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）香川県高松市栗林町3丁目5番9号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の8 規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない