書き方見本
様式第 1 号（第 4 条関係）
（表 面）

指定給水装置工事事業者指定申請書
茨城県南水道企業団
企業長 ○○ ○○ 殿

申請書を提出する日※申請者欄ゴム印又は手書
きで謄本どおりに略さず
記入
・㈱→株式会社
・2－1－3→2 丁目 1 番 3 号
・代表取締役 ○○○○
※郵便番号、電話番号を必ず記載してください。

○○年○○月○○日
フ リ

申 請 者

ガ ナ

ケンナンセツビコウギョウ

氏名又は名称

県南設備工業 株式会社住〒○○○－○○○○

所○○市○○町△丁目△番△号
代表者氏名

代表取締役 県南 太郎

電 話 番 号×××－×××－××××

水道法第 16 条の 2 第 1 項の規程による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第 25 条の 2 第 1 項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フリガナ

フ

氏

名

代表取締役
取 締 役
取 締 役
監

査役

事 業 の 範 囲

ケンナン

タロウ

県南スズキ

太郎
次郎

ケンナン

イチロウ

一郎

ケンナン

県南

ハナコ

花子

１．上下水道及び給排水工事の施工
２．冷暖房及び空調設備工事の施工
３．浄化槽及び衛生設備工事の施行

機械器具の名称、性能及び数

リ

ガ

ナ名

※定款もしくは登記簿謄本の目的欄に記載の事業を記入

ジロウ

鈴木
県南氏

別表のとおり（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

（裏 面）

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

県南設備工業

上○○市○○町△丁目△番△号

記

事業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

鈴
県木
南次
一郎
郎

株式会社

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

免状番号
免状番号

第 1002000
第 1001999※選任している主任技術者の免状の写しを添付してください。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

上記

事

業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

別表機

械 器

具 調 書

指定申請書の日付と同じ○○年○○月○○日現在
種

別名

管切断用器具

管切断機

称

形式、性能形式及び型番を記入

数量

備考

１

φ13～φ50 適用〃
管の加工用器具

金切りのこ
鋼管ねじ切り機

５
形式及び型番を記入

１

φ13～φ150 適用〃手廻しねじ切り機

φ13～φ20 適用

３〃

ヤスリ（平）

５〃

ヤスリ（丸）

５〃

リーマ（面とり）２接合用の器具トーチランプ型式等を記入３〃

パイプレンチ型式、対応口径等

３

〃

〃

〃

２

〃
水圧試験器具ウォータープライヤー
水圧テストポンプ※給水装置工事の基準となる機械器具です

３
型式等を記入１※掘削の機械器具（ミニバックホー、スコップ等）は基準以外のものですので、記入しなくて結構です。

（注）種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

様式第 2 号（第 4 条関係）

誓約書

指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 申 請 者 及 び そ の 役 員 は 、水 道 法 第 25 条 の 3 第 1 項 第 3 号 イ か ら ヘ ま で のいずれにも該当しない者であることを誓約します 。
申請書を提出する日〇〇年〇〇月〇〇日
申請者

氏名又は名称 県南設備工業 株式会社
住所 ○○市○○町△丁目△番△号
代表者氏名 代表取締役 県南 太郎

茨城県南水道企業団企業長 ○○ ○○殿（備考） この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

※申請者欄ゴム印又は手書きで謄本どおりに略さず記入
・㈱→株式会社
・2－1－3→2 丁目 1 番 3 号
・代表取締役 ○○○○

※いずれか不要な文字をで消すこと

様式第 3 号（第 13 条関係）

給 水装置 工事主任 技術者 選任 ・解 任届出 書茨城県南水道企業団
企業長 ○○ ○○

申請書を提出する日

殿○○年○○月○○日※申請者欄ゴム印又は手書きで謄本どおりに略さず記入
・㈱→株式会社
・2－1－3→2 丁目 1 番 3 号
・代表取締役 ○○○○

届 出 者

県南設備工業 株式会社○○市○○町△丁目△番△号
代表取締役

県南太郎

※いずれか不要な文字をで消すこと

水 道 法 第 25 条 の 4 の 規 定 に 基 づ き 、 次 の と お り 給 水 装 置 工 事 主 任 技 術 者 の選 任 の 届 出 を し ま す。
解 任
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

県南設備工業

上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

選任・解任の年月日

免状番号第 1001999○○年○月○日

県

南一郎（備考） この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

株式会社

茨城県南水道企業団指定給水装置工事事業者 確認事項（新規）

茨城県南水道企業団
企 業 長 ○○ ○○ 殿
※ゴム印又は手書きで謄本どおり〇〇年〇〇月〇〇日に略さず記入
・㈱→株式会社
・2－1－3→2 丁目 1 番 3 号

氏名又は名称・代表取締役 ○○○○

住所

※郵便番号、電話番号を必ず記載してください。

県南設備工業 株式会社〒○○○－○○○○○○市○○町△丁目△番△号

代表者氏名

代表取締役 県南太郎

電 話 番 号×××－×××－××××

指定給水装置工事事業者の業務内容休業日、営業時間（修繕対応時間もご記入ください。）（ホームページ公表：休業日： 日曜日、正月三が日

可不可 ）修繕対応時間： 8 時～17 時

営業日： 月～土

GW に連休17 時以降は要相談

漏水等修繕対応の可否：該当部に〇をつけてください。詳細な内容を記入することも可能です。
（ホームページ公表：可不可

屋内給水装置の修繕）

埋設部の修繕その他（）

対応工事種別（新設・改造（ホームページ公表： 可等）：該当部に〇をつけてください。
不可 ）配水管からの分岐～水道メータ
水道メータ（新設改造）～宅地給水装置（新設改造）※

公表には、ホームページ等への掲載を含みます。

※

業務内容に変更が生じた場合は、速やかにその旨を届け出るようお願いします。

過去 1 年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況（公表対象外）
水道法施行規則 第 36 条
法第 25 条の 8 に規定する国土交通省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）
2 配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メータまでの工事を施工する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、またはそのものに当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。

□「配管からの分岐～水道メータ」の工事を施工しないため不要工事を施工しない場合はチェック欄にレ点
過去 1 年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。
技能を有する者の氏名

配水管への分水栓の取付・せん

資 格 を有 し て い る か （ 〇×を 記 入 ）孔、給水管の接合、いずれの経験

工事保有している資格等※

年度も有しているか（○×を記入）

県南太郎

〇

〇

講習会修了者

〇〇年

鈴木次郎

〇

〇

検定会合格者〇〇年県南一郎〇

×〇〇年

雇用関係又は下請け等も含み、給水装置資格を有していなくても、工事に従事した者の氏名等を記入する。

経験を有していれば記入。

※この確認内容については、公表対象外とする。

※以下に示す保有資格等（下線部）を記載してください。
① 水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）② 職業能力開発促進法（昭和 44 年法律第 64 号）第 44 条に規定する配管技能士③ 職業能力開発促進法第 24 条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者④ 公益社団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）
資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
「配水管からの分岐～水道メータ」の工事を施工しない場合は、任意の記載となります。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。