P.1
実績報告書は事業完了後に作成提出● 提出様式

してください。
この入力シートでは多数の式が入っ事業年度と様式提出日
事業年度令和4年度補正

提出様式するようにしてください。

様式第12

様式第1

申請日

様式第6

計画変更等承認申請日

様式第7

計画変更等届出日

様式第12

実績報告日

【 区分 】 ～〇ているため，原則上から順番に記入

令和5年6月1日

スマートメーター等導入事業

2

配送車両導入事業

3

充填所自動化設備導入事業

野倉 史章

理事長
理事長
令和6年2月15日

申請する事業内容に「〇」を入力すること

1

理事長

理事長

野倉 史章

「実績報告日」の隣のセルに日にちをyyyy/mm/dd形式で記入します。

実績報告時点の振興センターの理事長名を記入してください。

● 申請基本情報（様式共通の情報です。基本情報に変更が発生した場合は、最新化し計画変更の手続きを行って下さい。）
実績報告書を作成する際は申請時や計画

１．申請事業者

変更等で記入したデータは編集せずに、申請者
事業者

実務担当者

Ｐ.６から記入するようにしてください。
法人番号（13桁）

1234567891234

法人名株式会社 振興

法人名カナ

カブシキガイシャ シンコウ

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

振興 一郎

住所（〒番号）

105-0001

住所（都道府県）東京都

住所（都道府県以下）

港区虎ノ門1-10-5

所属部署

営業部

役職

部長

氏名

振興 次郎

氏名カナ

シンコウ ジロウ

メールアドレス

shinkou1@co.jp

電話番号

03-1234-5678

ハイフンを含む12桁

FAX番号

03-2345-6789

ハイフンを含む12桁

第12A3456号

液石法第３条第１項の登録を受けている場合は、その登録番号

登録番号(販売)or 認定番号(保安)or製造許可番号※振興センターからの通知書類等は実務担当者へ送付します。
※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

２．共同申請事業者
共同申請者
共同申請の有無
事業者

法人番号（13桁）
法人名
法人名カナ代表者役職
代表者氏名
住所（〒番号）

ハイフンを含む8桁

住所（都道府県）住所（都道府県以下）
実務担当者

※編集不要

所属部署
役職
氏名
氏名カナ
メールアドレス
電話番号

ハイフンを含む12桁

FAX番号

ハイフンを含む12桁

登録番号(販売)or 認定番号(保安)or製造許可番号※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

P.2
３．履行補助者（履行補助者（手続きを補助する者）を選任することを推奨します）
履行補助者
法人名
担当者

所属部署
役職
氏名
氏名カナ
住所（〒番号）

ハイフンを含む8桁

住所
メールアドレス
電話番号

ハイフンを含む12桁

FAX番号

ハイフンを含む12桁

携帯電話番号

ハイフンを含む13桁● 申請内容（今回の申請内容を記載して下さい。）
1
１．事業の概要
1 スマートメーター等導入事業

事業の概要
区分

1

スマートメーター等導入事業

2 配送車両導入事業

株式会社LPGC商事

メーカー名

3 充填所自動化設備導入事業

はい

本補助金を申請するにあたり、配送合理化に伴う価格抑制に協力します。

２-1．スマートメーター等導入に関する計画及び基準
顧客件数

3,000 件

直近の液化石油ガス販売事業報告に記載した一般消費者等の数

スマートメーター等を導入したい場合① 導入済の集中監視件数

20 件

ａ． 現行導入率は②今回、補助事業で導入したい件数

補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

0.666 % になります
通信端末

500 件 基準適合です

ガスメーター

0 件 基準適合です

システムを導入したい場合

1 検針データ取込システム① 今回、新規導入したいシステム

2 販売管理システム
3 配送合理化のための管理システム

２-2．配送車両導入に関する計画及び基準
1）バルクローリー
導入予定台数台

導入事業所名申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

1 バルクローリー（充てん設備）

種別
下記表より確認の上選択・・・液石法＆高圧法双方取得の場合も該当

2 バルクローリー（移動式製造設備）
2）容器配送車
導入予定台数台

導入事業所名申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

種別
下記表より確認の上選択

1 容器配送車（需要家向け 2ｔ・3ｔ・4ｔ）
2 容器配送車（需要家向け その他）
3 容器配送車（横持ち用）

２-３．充填所自動化設備導入に関する計画及び基準導入予定充填機台数台

導入事業所名年間充填数量

申請する充填機の合計台数
種別
下記表より選択導入事業所所在地ｔ

入替更新の場合
現在のメーカー名

設置年月日
1 充填所の新設により「電子式充填機」と「充填システム」を導入する
2 現在の機械式充填機を「電子式充填機」に変更し、「充填システム」も導入する
3 現在の電子式充填機の「更新」で、「充填システム」も併せて更新する
4 現在の電子式充填機を電子式充填機に「更新」する

２-４．充填所自動化設備導入に関する機器の概要
導入予定機器設備・台数

充填機

台

回転テーブル台

機器操作部

台

バーコードリーダー

台

チェーンコンベア台

防爆モーター台

バーローラー台

充填システム台
台台
台P.3
３．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額
補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要する経費

補助対象経費3,500,000（イ）物品購入費

補助率

3,500,000

補助金交付申請額

1,750,0000（ロ）消耗品費等

0（ハ）その他

3,500,000

計

3,500,000

1/2

1,750,000※充填所自動化設備の場合は、「補助事業に要する経費」は工事全体金額、「補助対象経費」は設備機器の金額を記載すること基準適合です

４．スケジュール、事業効果など
補助金交付申請額（単位：円）

補助事業に要する経費

3,500,000

補助対象経費3,500,000

補助金交付申請額

1,750,000

事業の計画
事業完了日

令和6年2月15日

注） 事業完了日は、公募回毎に定められている「完了期限」を記載してください。

５．導入するシステム/車両/機器等について導入する機器・システムに関する特徴等（自由記述）

P.4● 計画変更（計画変更等が必要となった場合に記載して下さい。）
交付決定内容交付決定日補助金交付番号

以下は計画変更等の承認を受ける際に記載して下さい。（様式第6）
計画変更等の概要
計画変更等の事項

変更前

変更後

計画変更等の理由

添付資料

以下は計画変更等の届出を行う際に記載して下さい。（様式第7）計画変更等の概要
計画変更等の事項

変更前

変更後

計画変更等の理由

添付資料

P.5●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業完了日の変更の有無に関らず必ず「事業完了日欄」を記載してください。

事業の計画
事業完了日

●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、新規導入件数の変更の有無に関らず必ず「② 今回、新規導入したい件数欄」を記載してください。
顧客件数件

直近の液化石油ガス販売事業報告に記載した一般消費者等の数件

補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

1) スマートメーター等を導入したい場合① 導入済の集中監視件数
ａ． 現行導入率は②今回、補助事業で導入したい件数① 今回、新規導入したいシステム% になります通信端末

件 基準適合です

ガスメーター件
1 検針データ取込システム
2 販売管理システム
3 配送合理化のための管理システム

配送車両について
1）バルクローリー
導入予定台数台

導入事業所名申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

1 バルクローリー（充てん設備）

種別
下記表より確認の上選択・・・液石法＆高圧法双方取得の場合も該当

2 バルクローリー（移動式製造設備）
2）容器配送車
導入予定台数台

導入事業所名申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

種別
下記表より確認の上選択

1 容器配送車（需要家向け 2ｔ・3ｔ・4ｔ）
2 容器配送車（需要家向け その他）
3 容器配送車（横持ち用）

充填所自動化設備導入の計画及び基準導入予定充填機台数台

導入事業所名申請する充填機の合計台数
種別
下記表より選択導入事業所所在地

年間充填数量ｔ

入替更新の場合
現在のメーカー名

設置年月日
1 充填所の新設により「電子式充填機」と「充填システム」を導入する
2 現在の機械式充填機を「電子式充填機」に変更し、「充填システム」も導入する
3 現在の電子式充填機の「更新」で、「充填システム」も併せて更新する
4 現在の電子式充填機を電子式充填機に「更新」する

充填所自動化設備導入の概要
導入予定機器設備・台数

充填機

台

回転テーブル

台

機器操作部

台

バーコードリーダー

台

チェーンコンベア

台

防爆モーター台

バーローラー台

充填システム

台
台
台
台●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業費の変更の有無に関らず必ず「計画変更の補助金算出明細欄」を記載してください。変更がない場合には、「申請時の事業費欄」をコピーしてください。
計画変更の補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要する経費

補助対象経費補助率

補助金交付申請額（イ）物品購入費

0（ロ）消耗品費等

0（ハ）その他0計
当初計画との差異

0円

0P.6● 実績報告（事業が完了した際に記載して下さい。）
エルピーガス振興センターより送付される、交付決

交付決定内容定通知書に記載のある右上の「交付決定日」と「交交付決定日

令和5年9月1日付決定番号」を参照してください。

補助金交付番号

SXXXX※交付番号は半角で入力、番号の前後にスペースは入れないでください。

事業期間
事業開始日

令和5年9月5日

事業完了日

令和6年2月15日

事業開始日は機器の発注日を記入してください。
事業完了日は支払日を記入してください。

今回の補助金交付後における価格抑制に資する見込める効果（必須項目）

必ずご記入ください

実施内容
区分１ スマートメーター等を導入した場合
交付申請書で計画した新規導入件数（通信端末）

500 件 交付申請書で計画した新規導入件数（ガスメーター）件 変更した新規導入件数（ガスメーター）件

設置した導入件数と差異がなければ「問件差異（通信端末）②今回、補助事業で導入した件数

0 件

計画した(変更した)新規導入件数が実際に変更した新規導入件数（通信端末）件

題ありません」と表示されます。

差異（ガスメーター）

通信端末

500 件

ガスメーター件

0.0%

問題ありません

システムを導入したい場合

1 検針データ取込システム① 今回、新規導入したシステム

2 販売管理システム
3 配送合理化のための管理システム

配送車両について
1）バルクローリー
導入予定台数台

導入事業所名申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

1 バルクローリー（充てん設備）

種別
下記表より確認の上選択・・・液石法＆高圧法双方取得の場合も該当

2 バルクローリー（移動式製造設備）
2）容器配送車
導入予定台数台

導入事業所名申請する車両の合計台数
新規、入替の別
新規導入…1
入替更新…2

導入事業所所在地

配送受託件数（事業報告書から）

種別
下記表より確認の上選択

1 容器配送車（需要家向け 2ｔ・3ｔ・4ｔ）
2 容器配送車（需要家向け その他）
3 容器配送車（横持ち用）

充填所自動化設備導入の計画及び基準導入予定充填機台数台

導入事業所名年間充填数量

申請する充填機の合計台数
種別
下記表より選択導入事業所所在地ｔ

入替更新の場合
現在のメーカー名

設置年月日
1 充填所の新設により「電子式充填機」と「充填システム」を導入する
2 現在の機械式充填機を「電子式充填機」に変更し、「充填システム」も導入する
3 現在の電子式充填機の「更新」で、「充填システム」も併せて更新する
4 現在の電子式充填機を電子式充填機に「更新」する

充填所自動化設備導入の概要
導入予定機器設備・台数

充填機

台

回転テーブル

台

機器操作部

台

バーコードリーダー

台

チェーンコンベア

台

防爆モーター台

バーローラー台

充填システム台
台

計画変更等で物品購入費に変更がなけ
台

ればそのまま記入します。
台

実績報告の補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要した経費

補助対象経費3,500,000（イ）物品購入費

補助率

3,500,000

実績報告額

1,750,0000
当初計画した経費と差異がなければ（ロ）消耗品費等

0差異の数値は「0」となり「問題あり（ハ）その他
計

3,500,000

3,500,000

項目

補助事業に要した経費

合は「変更申請が必要です」と表示
補助率
実績報告額

補助対象経費（イ）物品購入費

00（ロ）消耗品費等000000（ハ）その他
計

1/2
1,750,000ません」と表示されます。

計画変更等で経費が当初と異なる場（単位：円）

当初計画または計画変更との差異問題ありません

されます。そこまで確認しましたら、

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