別紙様式第１号
令和年月日○○財務（支）局長、沖縄総合事務局長 殿要望者 住所又は所 在 地
氏名又は名

取

得等

称

要㊞

望書

下記のとおり未利用国有地等の 売払い・貸付け を受けたく、関係書類を添えて要望します。
記
１．財産の表示等
所

在地：区

分：

面

積：

取得等希望時期又は貸付要望期間：
２．利用用途別紙様式第２号
誓約書

□ 私
□ 当法人
は、国と国有財産○○契約を締結するにあたり、下記１及び２のいずれにも該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、当方が下記１に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警察当局へ情報提供することに同意します。
記
１ 契約の相手方として不適当な者(1) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき(2) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(3) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしていると き(5) 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
２ 公序良俗に反する使用等
暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等であることが指定されている者の事
務所又はその他これに類するものの用に供し、また、これらの用に供されることを知りながら、所有権を第三者に移転し又は○○物件を第三者に賃貸すること。
契約担当官 財務（支）局長、沖縄総合事務局長 殿
年月日

住所又は所在地
氏名又は名称※ 法人の場合には、別紙役員一覧を添付。

㊞

別紙役員一覧
役職名

氏名（ふりがな）

性別

住所

生年月日

（注）本様式には、法人登記の現在事項全部証明書に記載されている役員（支配人が契約を締結する場合には、その者も含む）全員を記載すること。

別紙様式第３号
令和○○財務（支）局長、沖縄総合事務局長

年月日

殿

要望者 住所又は所 在 地

氏名又は名
称

同意

㊞

書

下記１の国有財産の売払い（又は貸付け）に係る契約手続きについて、下記２の事項を異議なく同意します。

記

１．物件の表示物件所在地：
区分･面積 ：

２．契約に係る事項（１）処分等価格は、書面による見積り合せ（予算決算及び会計令（昭和２２年勅令第１６５号。以下「予決令」という。
）第９９条の６の規定に基づき、処分等相手方の契約希望価格を書面により確認し、当該価格が国の予定価格（予決令第９９条の５の規定に基づき定める予定価格をいう。以下同じ。
）の制限の範囲内であるか否かを確認する手続きをいう。
）により決定すること（２）見積り合せの実施回数は契約締結期限内において、累計で 5 回まで行うことができるものとし、5 回の見積り合せによっても国の予定価格の制限に達しない場合には、直ちに見積り合せを打ち切ること（３）見積り合せにおいて、国の予定価格以上で見積書の提出があった場合には、評定価格の有効期間内に契約締結を行うものとし、契約締結がなされない場合には、当該処分等価格の効力が失われること（４）見積り合せの打ち切りにより処分等相手方に損害が生じても国はその責めを負わないこと（５）契約締結前に地下埋設物等の存在が明らかとなった場合において、予定価格を再算定する等の対応に相応の時間を要したことにより、取得等要望を行った者に損害が生じても国はその責めを負わないこと（６）所轄庁から、施設等の設置認可の申請に対する結果の通知を受けた場合には、速やかにその通知の写しを送付すること（７）契約締結後（見積り合せにより落札されなかった場合又は５回の見積り合せを行わず途中で見積り合せの取下げをされた場合は、見積り合せが打ち切りとなった後）、次に掲げる項目を公表するとともに、公表に対する同意が契約締結の要件となること【売払の場合】
所在地、登記地目（建物付土地の場合は登記地目及び種類）、面積（建物付土地の場合は土地面積及び建物面積）、契約年月日、契約金額（見積り合せにより落札されなかった場合又は５回の見積り合せを行わず途中で見積り合せの取下げをされた場合は、見積り合せが打ち切りとなった旨）、契約相手方名、法人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第２条第１５項の規定による法人番号をいう。）、用途、減額売払の有無、借地権の有無、価格形成上の減価要因（国の予定価格の算定に当たり、地下埋設物、土壌汚染等の物件の状
況又は建物解体撤去を減価要因とした場合のその要因をいう。
）、都市計画区域、用途地域、建蔽率、容積率【貸付の場合】
所在地、登記地目、面積、契約年月日、年額貸付料（貸付期間が１年未満の場合は当該貸付期間に対応する貸付料。また、見積り合せにより落札されなかった場合又は５回の見積り合せを行わず途中で見積り合せの取下げをされた場合は、見積り合せが打ち切りとなった旨。）、契約期間、契約相手方名、法人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）第２条第１５項の規定による法人番号をいう。）、用途、減額貸付の有無、定期借地権（借地借家法（平成３年法律第９０号）第２２条に規定する借地権及び第２３条第１項又は第２項に規定する借地権をいう。）の設定の有無、価格形成上の減価要因（予定価格の算定に当たり、地下埋設物、土壌汚染等の物件の状況又は建物解体撤去を減価要因とした場合のその要因をいう。
）、都市計画区域、用途地域、建蔽率、容積率

別紙様式第４号
令和

見積

年月日

書

○○財務（支）局（財務事務所、出張所）長 殿

見積者

住所又は所 在 地
氏名又は名称㊞

１．財産の表示
所 在 地：
区分：面
積：
２．契約希望価格
円
契約希望価格下記事項を承知のうえ、上記のとおり契約希望価格を提出します。
（記載上の注意）
１．
「売払い」は売払希望価格を、「貸付け」は年額貸付料の契約希望価格を記載してください。
２．契約希望価格は算用数字ではっきりと記載し、数字の前には必ず「￥」を記載してください。
３．契約希望価格を書き損じたときは、新たな用紙に書き直してください。
４．一度提出した見積書の引換え、変更又は取消しはできません。
５．国の予定価格以上で価格提示があった場合には、当該契約希望価格をもって、処分等価格として決定します。
６．見積り合せの実施回数は契約締結期限内において、累計で5回まで行うことが可能ですが、5回の見積り合せによっても国の予定価格の制限に達しない場合には、直ちに見積り合せを打ち切ることになります。
７．見積り合せの打ち切りにより処分等相手方に損害が生じても国はその責めを負いません。

別紙様式第５号
令和財 務 大 臣

年

月殿

申請者

住所又は所在地
氏名又は名称印

普 通 財 産 売 払 申 請 書
下記のとおり普通財産の売払いを受けたく、関係書類を添えて申請します。
記

所 在 地区 分

種 目

構 造

面 積（平方メートル）

使用目的

摘 要日

別紙様式第６号
令和財務大臣

年月日

殿

申請者

住所又は所 在 地
氏名又は名称印

普 通 財 産 貸 付 申 請 書
下記のとおり普通財産の貸付けを願いたく、関係書類を添えて申請します。

記

所在地 区 分種 目

構 造

面 積（平方メートル）希望貸付
使用目的
期
間

摘 要