奈良市認知症ネットワーク 地域連携パス＜運用マニュアル・診断用＞【別紙１】①本人（ご家族）に奈良市認知症ネットワーク連携パスについて説明

地域トスリ関機療医断診 クーワトッネ症知認市良奈
査検次二者当担

GBIM
チンシ筋心流血脳
チンシ室携連域地
弘和田吉

査検次一

ＴＣ

ＩＲＭ

Ｒ－ＳＤＨ

ＥＳＭＭ

査検液血波脳診問

○○

◎

○

◎

△

◎

科当担

口窓約予

科内経神
土,金,水,火,月
付受 0 3 ： 11～ 5 1 ： 8
診休は曜土 4第, 2第※科内経神
ｒＤ行信橋高室携連療医域地
木高 ・村松室携連療医域地
子敦塚中
子由布見深○◎▲▲）時要必 （ ）時要必 （室携連療医域地
松平 ・東村2 7 8 0 - 0 2 - 2 4 7 0XAF
科内経神ｒＤ誠原川室談相科神精
潤原野②奈良市認知症ネットワーク 診断医療機関リスト【別紙１参照】から医療機関の選定を行う

○

◎◎◎◎

○

◎

科内経神
木,水,火来外橋高○

◎◎

○

◎○

◎

科内経神来外れ忘物
科外経神脳来外れ忘物

◎

○

▲○

◎○

▲

◎◎

○

▲

能可査検：△

◎◎

◎

◎

◎

◎

施実に時要必：○

◎◎

○

◎

△

院病良奈立市）通直 （ 8 5 2 1 - 4 2 - 2 4 7 0ＬＥＴ）通直 （ 9 5 2 1 - 4 2 - 2 4 7 0ＸＡＦ

1 - 0 5目丁 1町寺紀東市良奈

室携連療医域地

科内経神科神精
来外れ忘物◎

院病良奈会生済3 4 6 -4条八市良奈

室携連療医域地）通直 （ 3 6 5 1 - 5 4 - 2 4 7 0ＬＥＴ）通直 （ 1 0 9 4 - 5 4 - 2 4 7 0ＸＡＦ

科内経神名院病可不約予）表代 （ 1 8 8 1 - 6 3 - 2 4 7 0ＬＥＴ
0 7 8 1 - 6 3 - 2 4 7 0ＸＡＦ

ータ ン セ 療 医 良 奈
目丁2条七市良奈
地番 9 8 7室携連療医域地院病日春良奈）表代 （ 1 7 7 4 - 4 2 - 2 4 7 0ＬＥＴ）通直 （ 3 7 8 5 - 7 2 - 2 4 7 0ＸＡＦ

1 - 1 2 1町園野鹿市良奈

室携連療医域地

ータ ン セ 療 医 合 総 県 良 奈）表代 （ 1 0 0 6 - 6 4 - 2 4 7 0ＬＥＴ
6 6 6 7 - 6 4 - 2 4 7 0ＸＡＦ

1 - 0 3目丁1松平市良奈

室談相科神精院病田吉）表代 （ 1 0 6 4 - 5 4 - 2 4 7 0ＬＥＴ）通直 （ 6 7 3 5 - 5 4 - 2 4 7 0ＸＡＦ

町田赤寺大西市良奈
1-7-1

目項査検な主るけおに症知認：◎
可不施実：欄空
施実し頼依へ関機他 ：▲

順音十五

【別紙２】
奈良市認知症ネットワーク（患者様用）
かかりつけ医:様
病 院:③「検査のため、病院を受診する」など今後の患者様の診療の流れについて説明し、検査後はかかりつけ医で診療することを説明【別紙２参照】

紹介時
月日

初診～１ヶ月月日

定期受診
月日

かかりつけ医専門医療機関かかりつけ医専門医療機関かかりつけ医ご紹介

診断・治療

定期的な診察再評価

定期的な診察病院との連携を取りながら必要に応じて投薬、検査を行います。

病状に変化がないか必要な検査を行います。
□心理テスト□脳ＭＲＩ検査□ 脳血流シンチ検査□（）

病院との連携を取りながら必要に応じて投薬、検査を行います。

認知症診断のため、心理テスト、脳ＭＲＩ、脳血流シンチ検査な
ど必要な検査を行います。

認知症診断の専門機関へご紹介します。

※診断後、必要に応じて投薬を行います。

再診
月ヶ月後
日

その後の定期受診【別紙３】④診断医療機関の予約手続きを行う

診療情報提供書（奈良市認知症ネットワーク：診断依頼用）
紹介先医療機関□ 済生会奈良病院□ 市立奈良病院□ 奈良医療センター□ 奈良春日病院

医療機関名
住所 奈良市
TEL－FAX－□ 奈良県総合医療センター □ 吉田病院

－－

医師名
科

受診日

フリガナ

患者氏名

男・女
〒

住所
紹介目的

⑤専用の診療情報提供書（奈良市認知症ネットワーク：診断依頼用）【別紙３参照】を記入

印科）（診療科先生－年

月日

M・T・S・H年（月日）才自宅 TEL携帯 TEL（（））□初回 認知症疑いにつき、精査・初期治療についてお願い致します。 □再診（後）既往歴及び家族歴
現在の処方

症状経過及び検査結果

治療経過※添付データ□無□有（□ 別紙の通り）【神経学的所見】（可能な範囲でご記入お願いします）
ある
ある
ある

ない
ない
ない

構音障害・嚥下障害
パーキンソニズム（振戦、動作緩慢、表情の乏しさ）
歩行障害【中核症状】OLD（可能な範囲でご記入お願いします）※診療情報提供書を持って診断医療機関へ受診してもらう

ある
ある
ある
ある
ある
ある
ある
ある
ある
ある
ある
ある

ない
ない
ない
ない
ない
ない
ない
ない
ない
ない
ない
ない

いつも日にちを忘れている
記憶
少し前のことをしばしば忘れる
忘れっぽさ
最近聞いた話を繰り返すことができない
同じことを言うことがしばしばある
会話内容の繰り返し
いつも同じ話を繰り返す
特定の単語や言葉が出てこないことがしばしばある
話の文脈をすぐに失う
会話の組み立て能力と文脈理解
質問を理解していないことが答えからわかる
会話を理解することがかなり困難
時間の観念がない
見当識障害
話のつじつまを合わせようとする
作話
依存など
家族に依存する様子がある（本人に質問すると家族のほうを向くなど）【周辺症状】※所見ありの場合、チェックしてください□幻覚・幻聴□妄想□徘徊・多動□異食・過食□その他（□暴言・暴力）奈良市認知症ネットワーク⑥後日（約1カ月後）検査結果などが診断医療機関より専用の診療情報提供書（奈良市認知症ネットワー
ク：治療報告用）【別紙４参照】とともに届く【別紙４】
診療情報提供書（奈良市認知症ネットワーク：治療報告用）
紹介先医療機関

医療機関名
住所 奈良市
TEL
－
FAX
－－－

医師名
先生

印科）

（診療科受診日

フリガナ

患者氏名

男・女

M・T・S・H

年月年月（＜既往歴および家族歴、症状経過および検査結果、治療経過、現在の処方＞
この度はご紹介いただきありがとうございました。診断結果について以下に報告いたします。
【診断結果】□加齢に伴う物忘れと考えられ、現時点では認知症の心配はありません。
□軽度認知障害（MCI）と判断されます。
□認知症を発症していると思われます。
□アルツハイマー型認知症□脳血管性認知症□レビー小体型認知症□前頭側頭葉型認知症□その他の認知症（）□認知症以外の以下の疾患と判断されました。
（）【検査所見・コメント】□長谷川式（□MRI点□VSRAD） □MMSE（□CT点□SPECT）□脳波□MIBG※実施検査について所見を添付いたします。
■コメント⑦今後の治療方針・診断医療機関での再検査の日程を本人（ご家族）と確認【治療方針について】□現状では治療は不要です。
□抗認知症治療薬の投与が必要なため、以下の薬剤の投与が必要と考えます。
■コリンエステラーゼ阻害薬□アリセプト（ ）mg（□イクセロンパッチ（□メマリー（■その他（□その他※再検査の日程が近づいたら再度予約の手続きを行う）錠（）□レミニール（）mg（））錠（））mg （ ）錠（）

□リバスタッチパッチ（ ）mg（）■ＮＭＤＡ受容体拮抗薬）mg（）【今後の予定】□貴院にて経過観察をお続けください□貴院にて経過観察のうえ（ヵ月後）を目処に再診いただくようご協力をお願いします。

□当院でしばらく治療を行った後、貴院へご紹介いたします。
奈良市認知症ネットワーク日日）才奈良市認知症ネットワークのご案内
奈良市認知症ネットワークでは、もの忘れ患者様が安心して診断・治療・療養を継続できる環境づくりに努めています。
今回ご案内する「奈良市認知症ネットワーク」は、患者様の診断方法や受診予定を患者様とご家族、かかりつけ医、病院で共有するためにつくりましたもの忘れ患者様の治療計画です。

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