第二偕楽園ホーム
サービス付き高齢者向け住宅
入居契約書

社会福祉法人 一誠会

入居契約書（普通建物賃貸借契約）（１）賃貸借の目的物

建
物の名
称
・所
在地
等

名 称

第二偕楽園ホーム

サービス付き高齢者向け住宅

所在地

東京都八王子市加住町 1 丁目 18 番
木
共同建

建て方

構

長屋建

面

住分

非木造

平成３０年

（鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造）

大規模修繕を地上２階建

その他
住戸番号

部

工事完了年

一戸建
戸

戸造

造

設
備等

号室

数

間取り

（）年
実

１２戸

施

ワンルーム

１８．６３㎡積

加齢対応構造等

有

台所

有・無

トイレ

専用（水洗）

収納設備

有・無

洗面設備

有・無

浴室

有・無

シャワー

有・無

洗濯機置場

有・無

給湯設備

有（電気温水器）・無ガスコンロ・電気コンロ・IH 調理器

有・無

冷暖房設備

有・無

緊急通報設備有・無

安否確認設備有・無備え付け照明設備

有・無

オートロック

有・無

地デジ対応

有・無インターネット対応

有・無

メールボックス有・無宅配ボックス

有・無

鍵有・無

使用可能電気容量（ガス

有（都市ガス・プロパンガス）・無

上水道

水道本管より直結・受水槽・井戸水

130（鍵 No.

・）アンペア本）

共用部
分

設
備等

附 属

施

下水道

有（公共下水道・浄化槽）・無浴室・脱衣室有（12.44）㎡・無台所

有（6.83）㎡・無食堂・居間有（36.68）㎡・無談話コーナー

有（15.59）㎡・無入居者用倉庫有（6.83）㎡・無緊急通報設備有（設置場所：共用浴室、共用トイレ）設

駐車場

含む・含まない

物置含む・含まない

専用庭

含む・含まない台分（位置番号：）（２）契約期間
始 期

年（入居予定日）

月日から年

終 期

年

月

月間日まで

（３）賃料等賃料の支払い方法額

支払期限

６０，０００円

翌月分を毎月２７日まで費

３０，５４０円

翌月分を毎月２７日まで

水道光熱費

共益費に含む

毎 月

払

共 益

い

敷 金

支払方法

無口座自動振替方式※水道光熱費は建物全体の水光熱費から事務所等使用部分を除いた額を住戸数で割ったものとする。

（４）状態把握・生活相談サービスの内容等
・状況把握サービス（毎日２回、居宅を訪問し声掛けを行います。）
サービス内容（夜間においては、緊急通報があった場合、速やかに待機職員が駆け付けます）
・生活相談サービス（日中随時受付、日常生活における心配事、悩み等に支援員が相談対応します）

2

（相談内容に応じて、専門機関を紹介します）
常駐する者及１名

び時間帯
サービスの

（システム名

常駐する者の提供方法

不在時対応及び時間帯

１８時

１８時～９時ケアコム）併設介護事業
所職員による生活支額

支払い方法
月～

援員への連絡対応サービス料金の毎

９時

払 い

支払期限
当月分・翌月分を毎月２７,０００円

２７日まで（５）貸主及び管理業者

貸 主（社名・代表者）

住所：〒１９２－０００５

東京都八王子市宮下町９８３番地

氏名：社会福祉法人一誠会

理事長

者（社名・代表者）

康之

電話番号： ０４２－６９１－２８３０
サービス付き高齢者向け住宅事業の登録番号
東京都知事

管 理

鈴木

第八 17003号

住所：〒１９２－０００５

東京都八王子市宮下町９８３番地

氏名：社会福祉法人一誠会

理事長

鈴木康之

電話番号：０４２－６９１－０９１３（６）借主及び同居人
借氏名

主氏名
年

氏 名

年

月

日

歳

月

日

歳

借主との続柄等

・生

月

氏名
日

年
借主との続柄等
年

月

日生

（合計歳）

住所：〒
残置物引取人

氏名：
電話番号：

緊急連絡先となる者

借主との関係：住所：〒
氏名：
電話番号：

借主との関係：3人

（契約の締結）
第１条

貸主（以下「甲」という。）及び借主（以下「乙」という。）は、頭書（１）に記載する賃貸借の目的物（以下「本物件」という。）及び頭書（４）に記載する状態把握・生活相談サービスの内容等について、以下の条項により、高齢者の居住の安定確保に関する法律（以下「法」という。）第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る賃貸借契約（以下「本契約」という。）を締結した。
２

建物の賃貸借が終了した場合には、状況把握・生活相談サービスの提供も終了するものとする。

３

状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、建物の賃貸借も終了するものとする。ただし、乙の責によらない事由により状況把握・生活相談サービスの提供が終了した場合には、乙は、建物の賃貸借の継続又は終了のいずれかを選択することができる。

（契約期間、更新等）
第２条
２

契約期間は、頭書（２）に記載するとおりとする。

乙は、物件が完成しているなど、入居可能な状態になっていることを前提として、契約期間の始期（入居予定日）に入居することとする。ただし、契約締結後における乙の急な入院などやむを得ない理由があるときは、甲の同意を得て契約期間の始期（入居予定日）を延期することができる。

３

甲及び乙は、協議の上、本契約を更新することができる。その際、建物の賃貸借契約を更新した場合には、状況把握・生活相談サービスの提供契約も更新することとする。

（使用目的）
第３条

乙は、居住のみを目的として本物件を使用しなければならない。

（賃料）
第４条

乙は、頭書（３）の記載に従い、賃料を甲に支払わなければならない。

２

１か月に満たない期間の賃料は、１か月を３０日として日割計算した額とする。

３

甲及び乙は、次の各号のいずれかに該当する場合には、協議の上、賃料を改定することができる。
一 土地又は建物に対する租税その他の負担の増減により賃料が不相当となった場合
二

土地又は建物の価格の上昇又は低下その他の経済事情の変動により賃料が不相当となった場合

三近傍同種の建物の賃料に比較して賃料が不相当となった場合

（共益費）
第５条

乙は、居室で使用された光熱費及び上下水道料及び、階段、廊下等の共用部分の維持管理に必要な光熱費、上下水道使用料、清掃費等（以下この条において「維持管理費」という。）に充てるため、共益費を甲に支払うものとする。
２

前項の共益費は、頭書（３）の記載に従い、支払わなければならない。

３

１か月に満たない期間の共益費は、１か月を３０日として日割計算した額とする。

４

甲及び乙は、維持管理費の増減により共益費が不相当となったときは、協議の上、共益費を改定することができる。

4

（状態把握・生活相談サービスの内容、料金等）
第６条

甲は、乙に対し、乙が安全かつ安心して主体的に生活できる住まいの充実を図ることができるよ

う、状態把握・生活相談サービスを提供し、乙は、状態把握・生活相談サービスの提供の対価として状況把握・生活相談料金を甲に支払うこととする。
２

甲は、乙に対し、頭書（４）の状況把握・生活相談サービスを提供する。

３

乙は、頭書（４）の記載に従い、状況把握・生活相談サービス料金を甲に支払わなければならない。

４

１か月に満たない期間の状況把握・生活相談料金は、１か月を３０日として日割り計算した額とする。

５甲及び乙は、消費者物価数、雇用情勢その他の経済事情の変動により状況把握・生活相談料金が不相当となった場合には、協議の上、状況把握・生活相談料金を変更することができる。

６

甲及び状況把握・生活相談サービスを提供する者は、状況把握・生活相談サービスを提供する上で知り得た乙及びその家族等に関する秘密及び個人情報については、個人情報保護法を遵守してその保護に努め、乙又は第三者の生命、身体等に危険がある場合その他の正当な理由がある場合又は乙の事前の同意がある場合を除いて、契約中及び契約終了時において、第三者に漏らさないこととする。

７

甲は、状況把握・生活相談サービスの提供に伴って、甲の責めに帰するべき事由により乙の生命、身体又は財産に損害を及ぼした場合は、乙に対してその損害を賠償する。

８甲は、状況把握・生活相談サービスの提供に係る乙の苦情等に対し、誠実かつ迅速に対応するものとする。

（反社会的勢力の排除）
第７条
一

甲及び乙は、それぞれ相手方に対し、次の各号の事項を確約する。
自らが、暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員（以下総称して「反社会的勢力」という。）ではないこと。
二

自らの役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。）が反社会的勢力ではないこと。

三

反社会的勢力に自己の名義を利用させ、この契約を締結するものでないこと。

四自ら又は第三者を利用して、次の行為をしないこと。
イ 相手方に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為
ロ 偽計又は威力を用いて相手方の業務を妨害し、又は信用を毀損する行為（禁止又は制限される行為）
第８条
２

乙は、本物件の全部又は一部につき、賃借権を譲渡し、又は転貸してはならない。

乙は、甲の書面による承諾を得ることなく、本物件の増築、改築、移転、改造若しくは模様替又は本物件の敷地内における工作物の設置を行ってはならない。

３

乙は、本物件の使用に当たり、別表第１に掲げる行為を行ってはならない。

４乙は、本物件の使用に当たり、甲の書面による承諾を得ることなく、別表第２に掲げる行為を行ってはならない。

５

乙は、本物件の使用に当たり、別表第３に掲げる行為を行う場合には、甲に通知しなければならない。

5

（契約期間中の修繕）
第９条

甲は、乙が本物件を使用するために必要な修繕を行わなければならない。この場合において、乙の故意又は過失により必要となった修繕に要する費用は、乙が負担しなければならない。
２

前項の規定に基づき甲が修繕を行う場合は、甲は、あらかじめ、その旨を乙に通知しなければならない。
この場合においては、乙は、正当な理由がある場合を除き、当該修繕の実施を拒否することができない。

３

乙は、甲の承諾を得ることなく、別表第４に掲げる修繕を自らの負担において行うことができる。

（契約の解除）第１０条

甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、甲が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されないときは、本契約を解除することができる。
一第４条第１項に規定する賃料支払義務

二第５条第２項に規定する共益費支払義務

三第７条第３項に規定する状況把握・生活相談サービス料金支払義務

前条第１項後段に規定する費用負担義務２

甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、甲が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されずに当該義務違反により本契約を継続することが困難であると認められるに至ったときは、本契約を解除することができる。
一第３条に規定する本物件の使用目的遵守義務

二第９条各項に規定する義務（同条第３項に規定する義務のうち、別表第１第六号から第八号までに掲げる行為に係るものを除く。）

三３

その他本契約書に規定する乙の義務
甲は、乙が年齢を偽って入居資格を有すると誤認させるなどの不正の行為によって本物件に入居したときは、本契約を解除することができる。
４

甲又は乙の一方について、次のいずれかに該当した場合には、その相手方は、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。
第８条各号の確約に反する事実が判明した場合

二契約締結後に自ら又は自らの役員が反社会的勢力に該当することとなった場合

５

一甲は、乙が別表第１第六号から第八号までに掲げる行為を行った場合には、何らの催告も要せずして、本契約を解除することができる。

（乙からの解約）第１１条

乙は、甲に対して少なくとも 30 日前に解約の申入れを行うことにより、本契約を解約することができる。

２

前項の規定にかかわらず、乙は、解約申入れの日から 30 日分の賃料及び状況把握・生活相談サービス料金（本契約の解約後の賃料相当額及び状況把握・生活相談サービス料金相当額を含む。）を甲に支払うことにより、解約申入れの日から起算して 30 日を経過する日までの間、随時に本契約を解約することができる。

6

（契約の消滅）第１２条

本契約は、天災、地変、火災その他甲乙双方の責めに帰さない事由により本物件が滅失した場合には、当然に消滅する。

（明渡し）
第１３条

乙は、本契約が終了する日までに（第 11 条の規定に基づき本契約が解除された場合にあっては、直ちに）本物件を明け渡さなければならない。
２

乙は、前項の明渡しをするときには、明渡し日を事前に甲に通知しなければならない。

（明渡し時の原状回復）
第１４条
2

乙は、通常の使用に伴い生じた本物件の損耗を除き、本物件を原状回復しなければならない。

甲及び乙は、本物件の明渡し時において、契約時に特約を定めた場合は当該特約を含め、別表第５の規定に基づき乙が行う原状回復の内容及び方法について協議するものとする。

（残置物の引取り等）
第１５条

乙は、本契約が終了した場合において乙が残置物を引き取ることができない又は困難であるときに備えて、あらかじめ、当該残置物の引取人（以下この条において「残置物引取人」という。）を定めることができる。
２

残置物引取人に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなければならない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな残置物引取人を定めることができる。

３

第１項の規定により残置物引取人を定めた場合にあっては、甲は、本契約が終了した後遅滞なく、乙又は残置物引取人に本契約が終了した旨を連絡するものとする。

４

乙又は残置物引取人は、本契約の終了から１月を経過する日までに、当該残置物を引き取らなければならない。

５

甲は、乙又は残置物引取人が、本契約の終了から１月を経過する日までに当該残置物を引き取らない場合にあっては、当該残置物を乙又は残置物引取人に引き渡すことができるものとする。この場合においては、当該引渡しの費用を敷金から差し引くことができる。

６

甲は、甲の責めに帰すべき事由によらないで前項の残置物の引渡しをなし得ない場合又は乙又は残置物引取人が当該残置物を受領しない場合若しくは受領し得ない場合には、乙又は残置物引取人が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を敷金から差し引くことができる。

７甲は、乙が残置物引取人を定めない場合にあっては、本契約の終了から１月を経過したときは、乙が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を敷金から差し引くことができる。

（立入り）
第１６条

甲は、本物件の防火、本物件の構造の保全その他の本物件の管理上特に必要があるときは、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。

7

２乙は、正当な理由がある場合を除き、前項の規定に基づく甲の立入りを拒否することはできない。

３

本契約終了後において本物件を賃借しようとする者又は本物件を譲り受けようとする者が下見をする
ときは、甲及び下見をする者は、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。

４

甲は、火災による延焼を防止する必要がある場合、災害その他により乙又は第三者の生命又は財産に重大な損害が生じるおそれがある場合その他の緊急の必要がある場合においては、あらかじめ乙の承諾を得ることなく、本物件に立ち入ることができる。この場合において、甲は乙の不在時に立ち入ったときは、立入り後その旨を乙に通知しなければならない。

（債務の保証）第１７条

連帯保証人は、乙と連帯して、本契約から生じる乙の債務を負担するものとする。

（緊急連絡先の指定）
第１８条

乙は、乙の病気、死亡等に備えて、甲からの連絡、相談等に応じ、適切な対応を行う者として、緊急連絡先となる者を定めることができる。
２

緊急連絡先となる者に支障が生じた場合にあっては、乙は、甲に対し、直ちにその旨を通知しなければならない。この場合においては、乙は、甲の承認を得て、新たな緊急連絡先となる者を定めることができる。

（協議）
第１９条

甲及び乙は、本契約書に定めがない事項及び本契約書の条項の解釈について疑義が生じた場合は、民法、借地借家法その他の法令及び慣行に従い、誠意をもって協議し、解決するものとする。

8別表第１（第８条第３項関係）
一 銃砲、刀剣類又は爆発性、発火性を有する危険な物品等を製造又は保管すること。
二 大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付けること。
三 排水管を腐食させるおそれのある液体を流すこと。
四 大音量でテレビ、ステレオ等の操作、ピアノ等の演奏を行うこと。
五 猛獣、毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動物を飼育すること。
六 本物件を、反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供すること。
七 本物件又は本物件の周辺において、著しく粗野若しくは乱暴な言動を行い、又は威勢を示すことにより、付近の住民又は通行人に不安を覚えさせること。
八 本物件に反社会的勢力を居住させ、又は反復継続して反社会的勢力を出入りさせること。
九 上記のほか、騒音、振動、不潔行為等により、近隣又は他の入居者に迷惑をかけること。

別表第２（第８条第４項関係）
一 階段、廊下等の共用部分に物品を置くこと。
二 階段、廊下等の共用部分に看板、ポスター等の広告物を掲示すること。
三 鑑賞用の小鳥、魚等であって明らかに近隣に迷惑をかけるおそれのない動物以外の犬、猫等の動物（別表第１第五号に掲げる動物を除く。）を飼育すること。
四 頭書（６）に記載する同居人に新たな同居人を追加すること（別表第３第一号又は第二号に規定する場合を除く。）。

別表第３（第８条第５項関係）
一 頭書（６）に記載する同居人に新たな同居人として介護者を追加すること。
二 頭書（６）に記載する同居人に出生により新たな同居人を追加すること。
三 １か月以上継続して本物件を留守にすること。

別表第４（第９条第３項関係）
畳表の取替え、裏返しヒューズの取替え

障子紙の張替え

給水栓の取替え

ふすま紙の張替え

排水栓の取替え

電球、蛍光灯、ＬＥＤ照明の取替え

その他費用が軽微な修繕

9別表第５（第１５条関係）【原状回復の条件について】
本物件の原状回復条件は、一般原則の考え方によります。すなわち、・ 賃借人の故意・過失、善管注意義務違反、その他通常の使用方法を超えるような使用による損耗等については、賃借人が負担すべき費用となる。
・ 建物・設備等の自然的な劣化・損耗等（経年変化）及び賃借人の通常の使用により生ずる損耗等（通常損耗）については、賃貸人が負担すべき費用となるものとします。
その具体的内容は、国土交通省の「原状回復をめぐるトラブルとガイドライン（再改訂版）」において定められた別表１及び別表２のとおりですが、その概要は、下記Ⅰのとおりです。
Ⅰ

本物件の原状回復条件
1

賃貸人・賃借人の修繕分担表

賃貸人の負担となるもの
賃借人の負担となるもの【床（畳・フローリング・カーペットなど）】
1. 畳の裏返し、表替え（特に破損してな 1. カーペットに飲み物等をこぼしたことによるシミ、カビ（こいが、次の入居者確保のために行うもぼした後の手入れ不足等の場合）の）
2. 冷蔵庫下のサビ跡（サビを放置し、床に汚損等の損害を与え2. フローリングのワックスがけた場合）
3. 家具の設置による床、カーペットのへ 3. 引越作業等で生じた引っかきキズこみ、設置跡
4. フローリングの色落ち（賃借人の不注意で雨が吹き込んだこ
4. 畳の変色、フローリングの色落ち（日となどによるもの）
照、建物構造欠陥による雨漏りなどで発生したもの）【壁、天井（クロスなど）】
1. テレビ、冷蔵庫等の後部壁面の黒ずみ 1. 賃借人が日常の清掃を怠ったための台所の油汚れ（使用後の（いわゆる電気ヤケ）
手入れが悪く、ススや油が付着している場合
2. 壁に貼ったポスターや絵画の跡
2. 賃借人が結露を放置したことで拡大したカビ、シミ（賃貸人
3. 壁等の画鋲、ピン等の穴（下地ボードに通知もせず、かつ、拭き取るなどの手入れを怠り、壁等を腐の張替えは不要な程度のもの）食させた場合）
4. エアコン（賃借人所有）設置による壁 3. クーラーから水漏れし、賃借人が放置したため壁が腐食のビス穴、跡4. タバコのヤニ、臭い（喫煙等によりクロス等が変色したり、
5. クロスの変色（日照などの自然現象に臭いが付着している場合）よるもの）
5. 壁等のくぎ穴、ネジ穴（重量物をかけるためにあけたもので、下地ボードの張替えが必要な程度のもの）
6. 賃借人が天井に直接つけた照明器具の跡
7. 落書き等の故意による毀損【建具等、襖、柱等】
1. 網戸の張替え（特に破損はしてない 1. 飼育ペットによる柱等のキズ、臭い（ペットによる柱、クロが、次の入居者確保のために行うもの）
ス等にキズが付いたり、臭いが付着している場合）
2. 地震で破損したガラス
2. 落書き等の故意による毀損
3. 網入りガラスの亀裂（構造により自然に発生したもの）【設備、その他】
1. 専門業者による全体のハウスクリー 1. ガスコンロ置き場、換気扇等の油汚れ、すす（賃借人が清掃ニング（賃借人が通常の清掃を実施し・手入れを怠った結果汚損が生じた場合）ている場合）
2. 風呂、トイレ、洗面台の水垢、カビ等（賃借人が清掃・手入
2. エアコンの内部洗浄（喫煙等の臭いなれを怠った結果汚損が生じた場合）
どが付着していない場合）
3. 日常の不適切な手入れもしくは用法違反による設備の毀損
3. 消毒（台所・トイレ）
4. 鍵の紛失又は破損による取替え
4. 浴槽、風呂釜等の取替え（破損等はし 5. 戸建賃貸住宅の庭に生い茂った雑草ていないが、次の入居者確保のために行うもの）
5. 鍵の取替え（破損、鍵紛失のない場合）
6. 設備機器の故障、使用不能（機器の寿命によるもの）

10

2

賃借人の負担単位負担
内容

床毀
損
部
分の補
修

毀
損
部
分の補
修

建具・柱の毀
補損
修部
分

経過年数等の考慮

畳原則一枚単位毀損部分が複数枚の場合はその枚数分（裏返しか表替えかは、毀損の程度による）カーペット
クッションフロア

毀損等が複数箇所の場合は、居室全体フローリング

毀損等が複数箇所の場合は、居室全体（畳表）
経過年数は考慮しない。
（畳床・カーペット・クッションフロア）
6 年で残存価値 1 円となるような負担割合を算定する。
（フローリング）
補修は経過年数を考慮しない（フローリング全体にわたる毀損等があり、張り替える場合は、当該建物の耐用年数で残存価値 1 円となるような負担割を算定する。
）

賃借人が毀損した箇所を含む一面分までは張替え費用を賃借人負担としてもやむをえないとする。
喫煙等により当該居室全体においてクロス等がヤニで変色したり臭いが付着した場合のみ、居室全体のクリーニング又は張替費用を賃借人負担とすることが妥当と考えられる。

（壁〔クロス〕）
6 年で残存価値 1 円となるような負担割合を算定する。

襖

1 枚単位

（襖紙、障子紙）
経過年数は考慮しない。

柱

1 枚単位

（襖、障子等の建具部分、柱）経過年数は考慮しない。

壁（クロス）壁・天井（クロス）

設
備・
その他

賃借人の負担単位

タバコ等のヤニ、臭い補設修備の設備機器補修部分、交換相当費用（設備機器）
耐用年数経過時点で残存価値 1 円となるような直線(又は曲線)を想定し、負担割合を算定する。

返鍵却の鍵補修部分紛失の場合は、シリンダーの交換も含む。

鍵の紛失の場合は、経過年数は考慮しない。
交換費用相当分を借主負担とする。

部位ごと、又は住戸全体経過年数は考慮しない。借主負担となるのは、通常の清掃を実施していない場合で、部位もしくは、住戸全体の清掃費用相当分を借主負担とする。

清通
掃常※のクリーニング※通常の清掃や退去時の清掃を怠った場合のみ設備等の経過年数と賃借人負担割合（耐用年数 6 年及び 8 年、定額法の場合）賃借人負担割合（原状回復義務がある場合）（％）
100908070605040302010

経過年数01234567811910 11 12 13 14 15 （年）下記貸主（甲）と借主（乙）は、本物件について上記のとおり高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で状況把握・生活相談サービスが提供されるものに係る賃貸借契約を締結したことを証するため、本契約書２通を作成し、記名押印の上、各自その１通を保有する。

令和

貸

借主（甲）

主（乙）

年月日

住 所

東京都八王子市宮下町９８３番地

氏 名

社会福祉法人一誠会

電話番号０４２－６９１－２８３０

理事長

鈴木康之

印

住 所
氏 名

印

電話番号

残置物引取人

住 所
氏 名

印

電話番号

連帯保証人

住 所
氏名

印

電話番号

緊急連絡先となる者
住所

氏名

印

電話番号12