2017年8⽉作成

医療法⼈仁栄会

島津病院●理事⻑︓島津 栄⼀ 先⽣●院⻑︓三宅 晋 先⽣
●開設︓1973年３⽉●所在地︓⾼知県⾼知市⽐島町4-6-22

四国初の⼈⼯透析センターとして地域の腎医療を牽引
VA閉塞・狭窄治療も県下で⾼いレベルを維持
1973年に四国初の⼈⼯透析センターとして開院し、1996年、法⼈化と同時に「島津病院」となった。以来、透析医療を柱に据えながらも、外科系、内科系ともに診療の幅を広げ、地域連携も推進しながらその機能を拡張してきた。
また、グループ内の介護施設なども活⽤しつつ、透析患者の⽣活全体を⽀えている。2016年７⽉に完成した新病院には、２フロアにわたる広々した透析室を新設。合計89床の透析ベッドで約220名の患者が、腎臓や糖尿病、外科系の専門医たちに⾒守られながら透析を続けている。

病院の概要「思いやり」「安全」「安⼼」をキーワードに透析を主軸とした医療を展開

JR⾼知駅から北東に１kmほど。久万川のほとりに建つ島津病院は、14の診療科と69床の⼊院ベッドを持つ、透析医療を主軸とする病院である。同院を率いて16年になる三宅晋院⻑が、「⼈⼯透析を基本に、腎臓内科や糖尿病内科など、透析にまつわる医療に⼒を⼊れています。また近年は、⾼齢化する透析患者さんのフレイル対策（加齢に伴い⼼⾝の活⼒が低下している状態）などを意識して、整形外科やリハビリテーション科の活動も活発化しています」と紹介する。
同院の経営⺟体である医療法⼈仁栄会については、「法⼈としての取り組みのキーワードは、理念にも盛り込まれている思いやり、安⼼、安全の３つです。島津栄⼀理事⻑の⽅針で、患者さんが⾃宅近くで透析を受けられるように複数のクリニックを開設していること、認知症対応型⽼⼈⽣活介護、⼩規模多機能型居宅介護、⾼齢者向け賃貸住宅、特定施設⼊居者⽣活介護などの介護事業所も運営し、⾼齢患者さんのニーズにも応えていることが、主な特徴といえると思います」と三宅院⻑が続ける。

三宅 晋 院⻑

島津理事⻑が、四国初の⼈⼯透析センターとして「島津外科胃腸科」を開設したのは1973年３⽉のこと。当時は18床の⼊院ベッドを持つ有床診療所だったが、開業９年目に27床に増床して病院になり、10年目にはさらに50床に増床。1996年１⽉の法⼈化と同時に「島津病院」となり、在宅サービスにも着⼿した。翌97年にはグループ施設として須崎市に「島津クリニック」を開き、以降、さまざまな事業所を開設している。現在は島津病院、島津クリニックを含めて透析施設だけで５施設を運営しており、透析患者数は総計で528名。これは⾼知県全体の透析患者の約５分の１にあたる。
三宅院⻑が就任した2000年には⽇本透析医学会教育施設に認定。2008年、⽇本医療機能評価機構Ver.5.0を取得。2013年からは、地震や津波など災害対策強化と機能の充実を目指して⼤規模な病院の建て替え⼯事に着⼿し、2016年７⽉、主に臨床部門が⼊った新病院が完成した。
新病院は病院のテーマカラーである⽔⾊と⽩を組み合わせた爽やかな外観が印象的な５階建て。透析室は２階、３階フロアにあり、透析ベッドは２フロアで89床と建て替え前の２倍近い規模になっている。⾃家発電機と１万9000Lの軽油、300tの⽔など災害への備えも⼗分である。

1/7⼈⼯透析内科

⼤型の非常⽤発電機

屋上に配備された貯⽔タンク

外来待合室のアクアリウムがゆったりした空間を演出

患者を迎える外来受付

透析患者の管理を集約した診療科
腎臓内科、糖尿病内科と役割分担しつつ協働

標榜科目の１つの「⼈⼯透析内科」について三宅院⻑は、「検査データの分析・管理、薬剤処⽅、診察など、透析患者さんの管理に必要なことすべてを⾏う科としてこの名称を使っています。ですから、内科と謳っていても、所属する医師には外科医もいれば泌尿器科医もいます。維持透析を受けておられる患者さんが風邪をひいた、ケガをしたなど、医療が必要になったら外来を受診していただきます。また、透析中の患者さんの回診も担当しています」と説明する。
⼈⼯透析内科とは別に、腎臓内科も標榜している。こちらはステージ４〜５の保存期腎不全患者が主な対象である。また、健診などでステージ３程度であることがわかった⼈たちが紹介されてくる場合もあり、こういうケースは腎臓内科で診察し、治療の必要性の判断などを⾏っている。
また、これらの診療科とリンクする診療科に糖尿病内科がある。同科に所属するのは⼤﨑史淳医師、⼤﨑多加医師の２名。ともに糖尿病や⼈⼯透析が専門で、外来および透析室での糖尿病治療にあたっている。

透析室

⼤﨑 史淳
糖尿病専門医・透析専門医

２フロアで89床の透析ベッドが稼働
機械室の状況はカメラで監視

89床の透析ベッドの割り振りは、２階が44床、３階が45床と半々。患者数
は外来透析が約180名、⼊院透析が約40名でオンラインHDF（Hemodiafiltration︓⾎液透析濾過）とHD（Hemodialysis︓⾎液透析）を患者の症状に合わせて選択している。
「透析装置はすべて、オンラインHDF対応タイプで、プライミング、脱⾎、緊急補液、返⾎までが⾃動で⾏える機能がついています。また、今回の建て替えに際して透析⽀援システムを更新しましたので、透析条件や透析中のデータはすべてシステム上で⼀括管理ができ、より便利になりました。⾃動化により、省⼒化や安全⾯の強化を実現しています」と、松⽥卓也臨床⼯学技⼠⻑。
また、「透析液はガイドラインに則って標準以上の清浄化を目標としています。RO装置は熱⽔消毒対応型を採⽤しました。以前から清浄化対策は⾏っていましたが、新病院ができたのを機に、すべての機器を最新型に切り替えリニューアルしています」と旧透析室との違いを語る。
松⽥ 卓也 臨床⼯学技⼠⻑

2/7透析液の清浄化や透析機器の保守管理については、経験豊富な臨床⼯学技⼠６名で組織する「透析機器安全管理委員会」で継続的に評価検討し、何か問題があれば迅速に対策を議論することになっている。
透析スケジュールは外来、⼊院ともに午前が8:20スタート、午後が14:00スタートで、毎⽇２クールだが、⽉・⽔・⾦は22:30まで外来透析が可能なので、18:30にスタートしても４時間透析を⾏うことができる。
快適性という意味では、照明やエアコンの風が患者に直接当たらないようにした。「古い施設のときによく⾔われた、まぶしいとか、寒い、暑い、といった⾔葉はほとんど聞かれなくなりました」と松⽥技⼠⻑が笑顔を⾒せる。
機械室の設備は、新たに緊急警報通知システムと監視カメラが導⼊され、院外にいても室内の異常が確認できるようになったのは画期的だ。画像の受信はパスワードで管理されており、⾒ることのできるスタッフは限られているが、何かあったときに目で確認できるのは利点である。また、警報が鳴った場合は、特定の６名のスタッフに緊急電話がかかるシステムも完備している。たとえば機器の故障や誤作動、⽔漏れなどが⽣じた場合にはいち早く情報共有し対応できる。

透析室は広々しており２階、３階ともほぼ同じレイアウト

新築に合わせて導⼊した最新型のオンラ
インHDF対応型コンソール

感染症患者などを隔離できる特別透析室（個室）

⼊院患者の使⽤する３階には特別透析室が３室並ぶ

すべてのベッドに１台ずつ13型デジタル液晶テレビを配備

プライベートな空間を希望する患者のため仕切り付きのベッドも⽤意している

開放的なスタッフステーション。画像確認⽤のモニタ（写真中央）は主に医師が使⽤する透析室⼊⼝の体重計。測定と同時に透析条件が透析装置に送信される

透析室待合室

待合室⼿洗い所

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透析室⼊⼝にも⼿洗い所を完備

透析室には予備スペースがあり２フロアで最⼤20床増床できる機械室。A剤とＢ剤を同時に溶解できる装置を備える

機械室には監視カメラを３台配備

監視カメラの画像。パスワードによる認証でスマートフォンなどでも確認できる

電⼦カルテと透析⽀援システムを⼀元管理するサーバー室

透析室の⼈員配置

医師７名がスタッフからの情報を元に回診
糖尿病専門医の指⽰でCDEJも活発に活動

透析室の⼈員は、回診を担当する医師７名、看護師15名、臨床⼯学技⼠30名である。医師の回診については武⽥功副院⻑が、次のように説明する。
「透析は基本的に午前２フロア、午後１フロア。７名の医師がシフト制で回診をしています。加えてシャントのことなら外科系の医師が、糖尿病のことであれば糖尿病専門医が、というように、特定の問題がある場合には、専門医が診るようにしています」
⼤﨑（史）医師も、「糖尿病性腎症から透析導⼊となる患者さんも年々増加していますので、患者さんに対する専門的な糖尿病教育指導はその重要度を増しています。当院では透析室で、CDEJ（Certified Diabetes Educator ofJapan︓⽇本糖尿病療養指導⼠）が各種患者指導を⾏っていますが、このCDEJへの指⽰、指導という意味でも私たち専門医は透析室での業務に深くかかわっています」と話す。
なお、同院のCDEJは、管理栄養⼠１名、看護師２名、薬剤師３名、臨床検査技師２名と多彩。これらのメンバーがそれぞれの職能を発揮し、⾷事栄養指導、服薬指導、インスリン⾃⼰注射指導、⾃⼰⾎糖測定指導などを担っている。

武⽥ 功 副院⻑

看護業務に関しては⼩川栄⼦看護部⻑が、「89床に看護師24名（専任15名、兼務9名）で、1フロアにつき看護師3〜4名ということもあります。夜勤帯は1フロア3名体制。ですので、さまざまな業務で臨床⼯学技⼠の協⼒を得ています。看護師が専門的に⾏うのは薬に関すること、フットケア、難度の⾼い穿刺など。ほかの業務は協働です」と説明する。
家族の⽀援もまた、看護師主体で⾏われている。活⽤するのは「連絡ノート」と名づけた患者１名につき１冊の⼤学ノートだ。
「このノートには、透析中の患者さんの様⼦や、ご家族にお聞きしたいことを毎回、看護師が⼿書きして患者さんに渡します。⼀⽅、ご家族には看護師の質問に対するコメントや、ご⾃宅での患者さんの様⼦や訴えなどを記⼊していただき、次の来院のときに患者さんにご持参しただく⽅法でコミュニケーションをとっています。ご家族が記⼊してくださった内容は、看護師間で共有した⼩川 栄⼦ 看護部⻑り、必要に応じて医師に伝えて相談したりしています」と、⼩川看護部⻑がノートを活⽤した家族⽀援の様⼦を語る。
看護師は患者担当制ではないので、ノートの記⼊や受け取りはその⽇の担当者が⾏う。透析室内のエリアをA〜Fに区切り、勤務する看護師の数によって割り振りする仕組みだ。
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看護師と臨床⼯学技⼠は、⽇々の業務の中で患者に関して気づいたことがあれば、電⼦カルテのS（Subject）欄に記⼊する。それをスプレッドシートにまとめて回診の朝プリントアウトしたものを医師が確認し、診察に活かす。
「私たち医師は、皆で“S”と呼んで活⽤しているこのシートによってかなり詳しい内容を把握できるので、業務が軽減され助かっています。その分、検査データの解析などに朝の貴重な時間を使うことができます」と武⽥
副院⻑が多職種連携のメリットを語る。こうした連携はカルテが電⼦化された2011年より継続しておりすっかり定着しているという。

フットケア

チェック項目を電⼦化しフットケアを効率化
情報共有にも活かす

フットケアは、必要に応じて看護師が⾏っている。そのうち糖尿病合併症管理料を算定している患者は⽉約60名。⼩川看護部⻑によれば15名の看護師のほとんどがフットケアの技術を⾝につけている。
2016年４⽉の診療報酬改定で、「下肢末梢動脈疾患指導管理加算」が新設され、その算定条件として必須となった、慢性維持透析患者全員に対する末梢動脈疾患（PAD）のリスク評価を効率的に⾏うため、フットケア委員が中⼼となり、フットチェック項目の電⼦情報化を実現。観察所⾒、病歴やPAD治療歴、ABI検査、SPP検査などの結果を書き込めるスペースを電⼦カルテ内に設けることで記録や情報共有をしやすい環境を整えた。
従来の紙媒体によるフットチェックでは、１カ⽉ごとの全例評価は困難だった。今回、電⼦化して操作画⾯を⼯夫することで、継続的な活動としてフットチェックができるようになったという。
実際にケアにあたる⼩川看護部⻑も、「必要な項目がすべて集約されているので記⼊も管理も楽です。これまで透析室だけで⾏われていたフットチェックが病棟でも⾏われるようになり、情報共有はますます重要になりました。フットチェックやケアはとても充実してきています」と話す。

⼈材育成学会などで得た知識を院内に還元
経費⽀援や報奨⾦制度も完備

同院は⼈材育成にも熱⼼で、職種ごとに研修などスキルアップの機会を設けている。看護師の育成について
は、⼩川看護部⻑が次のように紹介する。
「当院には54名の看護師が勤務しており、その⼤半が⾼知県看護協会に⼊会していますので、それぞれの成⻑段階に合わせて看護協会の教育プログラムを利⽤して勉強を重ねています。また、毎⽉第３⽊曜⽇の⼣⽅、看護師全体会を開催していますので、学んだことを発表し、皆で知識を共有しています。さらに2016年４⽉にはオンデマンド研修を導⼊し、⾃宅にいながらにして勉強ができるシステムを整えました。看護師はどうしてもライフイベント（結婚、出産・⼦育てなど⼈⽣上の出来事）などの影響で、じっくり学ぶ時間を確保しにくいのですが、これによってそうした問題はかなり緩和されると思います。また、オンデマンド研修は、誰が研修を受けて、誰が受けていないかが⼀目瞭然なので、受けていない看護師には管理者が介⼊してサポートするなど対応が可能です。学会発表は、病棟、透析室、外来といった部門ごとに毎年⾏うことにしていますので、それに向けた看護研究がスキルアップにつながっています」
臨床⼯学技⼠も、各種学会や研修に積極的に参加するよう推奨している。発表前には医師を前に予⾏練習もしている。⻑年、臨床⼯学技⼠の学会発表を指導してきた武⽥副院⻑が⾔う。
「私が医学的なチェックやプレゼンのテクニックを指導するようになったのは約10年前からです。最初は使⽤するスライド１枚１枚を細かく⾒て、改善を重ねて発表に臨んでいましたが、これまでの積み重ねの甲斐あって、いまでは技⼠⻑が、以前の私と同じようにスタッフを指導してくれるようになりました。重視しているのは、予⾏練習での私たちの指摘を聞いて、何が重要なのかに気づいてもらうことです。誰が何を発表するかではなく、普段からどのような視点で、何を考えるべきなのかを学んでもらう。これがいまの指導スタイルです」
組織にとって有⽤な学会発表を⾏ったスタッフには報奨⾦が与えられる制度や、学会参加の経費をサポートする制度なども完備しており、スタッフのスキルアップを後押ししている。武⽥副院⻑は、「医学は常に進歩します。⼤事なのは、その進歩をキャッチアップしようとする職員の意識。その意識が芽⽣え、モチベーションが維持されるような組織であることを重視しています」と⾔う。
もちろん資格取得も推奨しており、⼩川看護部⻑はじめ看護師４名は透析療法指導看護師。糖尿病療養指導⼠も４名いる。また、松⽥技⼠⻑が⾎液浄化専門臨床⼯学技⼠の資格を持つのをはじめ、透析技術認定⼠の資格を持つ臨床⼯学技⼠は10名おり、年に１〜２名のペースで増えている。

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バスキュラー
アクセス外来VAで困った⼈を広く受け⼊れるために開設
年間約400例以上に対応

島津病院では各科による外来診療のほかに、専門外来も開設しており、その１つが「バスキュラーアクセス（Vascular Access︓VA）外来」である。これは、視診・聴診・触診、必要に応じて造影検査も⾏ってVAの状態を正確にチェックし、機能不全を予防したり早期に発⾒して治療したりすることを目的に開設された地域に開かれた外来だ。
ただし担当の武⽥副院⻑によれば、同外来は事実上の休眠状態。というのも、VAの作成やトラブル対応のために紹介する病院は、それぞれの透析施設によってほぼ限定されており、来院する前に通院施設から連絡があり、患者は⼊院の⽤意をしてくる場合がほとんどだからだ。
「もちろん、これまでにはわずかですが『シャントが詰まったので診てほしい』などと直接、当院受付にこられた患者さんがおられました。こういうときは私に限らずVAを診られる外科系の医師がすぐに対応します」と副院⻑。今後もこうした患者を受け⼊れるため、専門外来は維持していく考えだ。
⼀⽅、事前連絡を受けてVA治療のために来院する患者や他施設からの紹介⼊院などあわせて年間400件以上、その中で半分以上がVAトラブルの症例となっているのだ。
武⽥副院⻑は、「電話を受けたらすべて引き受けます。もし閉塞であれば即⽇来ていただいて対応します。特に緊急時に⽤いるダブルルーメンカテーテル（内腔が2つある中⼼静脈カテーテル）の挿⼊は、紹介してくれる病院ではできませんので、仮にベッドが満床でも断りません。また、緊急でない場合でも、ほぼ２、３⽇のうちに⼊院していただけます」と、スピード感ある対応を語る。「VA関連のトラブル対応は、当院で完結できるようにしています」と副院⻑が⾔うように、同院外科には、この分野を牽引する強い⾃負と使命感がある。
こうしたVAトラブル対応に携わる同院の医師には、武⽥副院⻑と、同じく外科が専門の島津理事⻑、理事⻑の娘である⾣家佐吉⼦医師、整形外科医で理事⻑の息⼦である島津裕和医師がいる。このうち武⽥副院⻑はPTAを主に、島津理事⻑は⼿術を主に、⾣家医師と島津（裕）医師は両⽅を担当している。

栄養科の
取り組み

保存期には特殊⾷品を利⽤した腎臓病⾷
維持期には⾼知・仁井⽥⽶を取り⼊れた透析⾷を提供

栄養科による⾷事の提供や⾷⽣活指導も、患者をサポートするうえで⼤きな役割を果たしている。同科の池⽥砂都喜（さつき）管理栄養⼠は、「保存期腎不全の患者さんのための⾷事は制限がとても厳格で、当院では尿毒症患者さんへの⾷事と同等の制限⾷を提供しています。たんぱく、塩分、ときにはカリウム、⽔分などを的確に抑えつつエネルギーは⼗分確保しなければなりませんので、特殊⾷品である低たんぱくご飯や粉あめ、電解質を抑えたエネルギー補給⾷品などを効果的に活⽤しています」と語る。
⼀⽅、透析患者に向けた透析⾷については、「保存期の患者さんよりはたんぱく制限が緩やかになりますので、特殊⾷品は利⽤しなくてもよくなります。
しかし、リン制限など新たな制限も出てきますし、カリウム制限、⽔分制限はより厳しくなりますので、どうしても炭⽔化物の⽐率が⾼くなります」とポイントを指摘し、⾏っている⼯夫として、おいしいお⽶の活⽤を挙げる。
「⾼知県には、窪川という地域で採れる仁井⽥⽶というおいしいお⽶があります。このお⽶を週に⼀度まとめて配送してもらい、主⾷として提供しています。また、⽩いご飯だけだと飽きてしまうと考え、混ぜご飯にしたり、カレーライスにしたりもしています」

池⽥ 砂都喜 管理栄養⼠

ほかにも麺類を適度に取り⼊れるなどメニューの幅を広げている。「提供量をコントロールすれば、⽐較的塩分の⼊ったメニューも⾷べていただけるので、うまく調整するようにしています。また、⽉に１回ペースで、⾏事⾷を提供し、時には⼿づくりカードを添えています」と池⽥管理栄養⼠が説明する。
管理栄養⼠は⾷事指導でも患者に直接かかわっている。池⽥管理栄養⼠は、「たんぱく制限や塩分制限は⽐較的理解を得やすいのですが、エネルギー摂取の必要性については理解しづらい患者さんが多いようなので、この部分の説明には時間をかけます。また、保存期の患者さんの場合は、特殊⾷品の⼊っている⼈と⼊っていない⼈とでは説明の⽅法を変えますし、透析導⼊直後の患者さんには、導⼊前後の⾷事の相違点を中⼼にお話しします。摂取量については、⾷事も⽔分も具体的な量を⽰しながら話すと伝わりやすいようです」と⼯夫を語る。

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CKD対策

⾏政や医師会も推進する病診連携で透析導⼊患者の増加にストップ

CKD対策については、三宅院⻑が、2008年に⾼知市医師会が中⼼となって⽴ち上げた「⾼知CKD病診連携協議会」の会⻑を⻑く務めるなど、⾼い意識をもって取り組んでいる。
「世界腎臓デーには当院の職員の多くが街頭キャンペーンに参加してチラシを配布したり、年に３回程度はCKDをテーマに市⺠対象の関連の講演会を⾏ったりと、啓発活動に⼒を⼊れています。こうした活動をきっかけに、地域の医療機関からCKDの⼈が紹介されてくることが増えました」と三宅院⻑。
2011年に特定健診にeGFR値が加わり、60以下は腎機能低下と表⽰されるようになってからは、特にこの傾向が強まったという。この前年の2010年には⾼知県が「⽇本⼀の健康⻑寿県構想」を策定しており、その中にCKD対策も盛り込まれている。こうしたことの相乗効果もあって、地域全体のCKD対策が活発になったことも背景にはある。
三宅院⻑は、「こうした病診連携は、⾼知市内ではかなり進んできています。現在は、⾼知市の取り組みをたたき台に県全体で推進しているところです。近年、⾼知県の透析導⼊患者数は増加が⾒られなくなっており、これは亡くなる患者さんが増えていたこともありますが、こうした活動の成果も⼤きいと関係者は分析しています」と評価する。

今後の課題・展望

本格的な超⾼齢社会を迎え透析患者の在宅⽀援という新たなステージへ

今後の⼤きな課題として院⻑は、透析患者の⾼齢化対策を挙げる。仁栄会ではすでに、冒頭で触れたように介護関連事業所を複数持ち、通院困難になった患者の施設⼊所などもサポートしている。同会の運営する⽼⼈ホームや⼩規模多機能施設などは、従来は⼀般の要介護⾼齢者向けであったが、近年はほかの施設には⼊所しにくい透析患者を優先的に受け⼊れるようにもなっている。
こうした施設⽣活の患者も含め、外来透析患者の送迎サービスも実施しており、約70名が利⽤している。⼩川看護部⻑によれば、⽉に⼀度は仁栄会の施設の管理者、ケアマネジャー、ソーシャルワーカー、看護師（⼩川看護部⻑）などが出席して介護の連絡会を開き、施設の空き状況など情報交換も⾏って、患者のニーズに応える努⼒を続けているという。
介護の必要な⾼齢の透析患者を、在宅医療でサポートしていくことも視野に⼊れている。「個⼈的には、訪問看護師の⽅々全員に透析患者さんの専門的なケアができるようになっていただき、透析患者さんの在宅⽀援をしていただくのが良いと思っています。現在は訪問看護師が不⾜しているので難しい⾯もあるかもしれませんが、ぜひともそうしたシステムが必要ではないでしょうか。また、透析患者さんが在宅で療養できるようにするためには、HDからPDへの移⾏が不可⽋です。透析を通して地域医療に貢献してきた当院にとって、PDの導⼊に⼒を⼊れ、患者さんの在宅⽣活を⽀えていくことはこれからの⼤きな使命なのかもしれません」と三宅院⻑。
⼈⼯透析のニーズにいち早く応え、成⻑を遂げてきた島津病院、そして仁栄会。透析医療の先駆者は、本格的な超⾼齢社会を迎えたいま、新たなステージへ進もうとしている。

透析室スタッフの皆さん。前列向かって左から３番目が島津栄⼀理事⻑

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