参加者申込書年月日

楷書体で、はっきりとボールペンで記入してください。
ふりがな

氏名

性別 男 ・ 女

ふりがな

現住所〒－年齢歳
電話番号
e-mail
緊急連絡先
ふりがな
氏名
電話番号
ホテル名

生年月日

年月FAX

部屋番号

日

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PADI 病歴／診断書
署名する前によくお読みください。
この病歴／診断書はダイビングにはある程度の危険性が内在すること、トレーニング・プログラムにはやりとげなければならないことが告知されていることを、確認する為のものです。以下のスクーバ･ダイビング・プログラムに参加するには、貴方の署名が必要です。
インストラクター名
ストアー名 sealovers okinawa アドレス沖縄県国頭郡恩納村字名嘉間２－１MEZON 金城
署名をする前に、この声明書をよく読んでください。スクーバ･トレーニング・プログラムに参加するにはこの病歴／診断書の声明書の全項目に記入することが必要です。この声明書には病歴に関するセクションがあります。未成年の場合には、親権者の署名が必要になります。ダイビングはエキサイティングなスポーツですが、同時にハードな活動でもあります。正しいテクニックを用いる限りダイビングは安全なスポーツです。しかしながらすでに確立されている安全手順に従わないときには、危険な場合があります。スクーバを安全に楽しむには、極端な肥満と体調を軽視してはなりません。
ダイビングはその時のコンディション次第では、非常に激しい活動にもなります。呼吸器系と循環器系が健康であること、すべての体内空間に異常が無く健康であることが必要です。心臓の疾患、現在カゼを引いている、てんかん、ぜんそく、重度の医学的なトラブル、アルコールや薬物依存の傾向などがある人は、ダイビングをすべきではありません。また現在定期的に投薬を受けている人は、プログラムに参加する前に、医師そしてインストラクターに相談してください。さらにス
クーバ・ダイビングでの呼吸、圧平衡については、プログラムの中でインストラクターから学ぶ必要があります。正式な資格を持つインストラクターの直接指導の下で、器材の安全な使い方の全てを学ばなければなりません。この病歴／診断書、あるいは病歴のセクションについて質問があるときは、署名をする前にインスト
ラクターともに、もう一度検討してください。

病歴書
参加各位貴方の過去の病歴と現在の健康状態に該当する項目に、YES(Y)か NO(N)で記入してください。これら 1～33 項目の中で該当するものがある場合にはスクーバ･ダイビングに参加する前に医師に相談していただいて PADI 病歴診断書を提出して頂かないと講習に参加することは出来ません。また、
この病歴書を提出した後に、病歴の項目に該当するものが追加で発生した場合は、速やかに担当ストアー及びインストラクターに申し出ていただくと同時に PADI 病歴診断書を提出して頂かな
いと講習に参加することは出来ません。
現在、妊娠中ですか。または妊娠のご予定はありますか。
15
乗物酔いで困ることがある。(船酔いや車酔いなど)
12
日常、習慣的に投与、または市販された薬品を服用していますか。(避16ダイビング事故や減圧症になったことがある。
妊薬は除く)
17
腹痛を繰り返し起こす。
345 歳以上の方で、以下の 1 つ以上の項目があてはまりますか。
腹部の手術を受けたことがある。
18・
現在、パイプ、葉巻、タバコを喫煙している
19
糖尿病に罹ったことがある。
・
コレステロール値レベルが高い
20
腰、腕、足の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
・
家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある
21
普通の運動が出来ない(例えば、約 1.6 キロの距離を 12 分以内で歩く以前に以下の病気にかかったことがありますか。または現在かかっていますか。
ことが出来ない。)
4
喘息(ぜんそく)、あるいは呼吸時の喘息(ぜいぜいする)または運動時に22
高血圧症、血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用したこ
喘鳴することがある。とがある。
5
花粉症、またはアレルギー症状ひどく、あるいは頻繁に発作になる。
23
心臓疾患に罹ったことがある。
624
カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
心臓発作になったこと経験がある。
7
何らかの肺の病気(肺炎など)にかかったことがある。
25
狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けたことがある。
気胸になったことがある。
耳、または副鼻腔の手術を受けたことがある。
8269肺(胸部)の手術を受けたことがある。
27
耳の病気、聴覚障害、平衡感覚障害になったことがある。
10
閉所恐怖症あるいは広場恐怖症に陥ることがある。
28
飛行機内、あるいは高地でのドライブのとき、耳の気圧障害(一時的11
行動、品行上の精神的な問題がある。(躁鬱(そううつ)症など)な耳詰まりが治らない)になったことがある。
12
てんかん、発作、けいれんをおこす。またはそれを抑えるための薬を
29
出血やその他の血液障害を起こした。
服用している。
30
各種のヘルニアに罹ったことがある。
13
偏頭痛を繰り返し起こす。またはそれを抑えるための薬を服用してい31
潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けたことがある。
る。
32
人工肛門の手術を受けたことがある。
14
意識喪失や、気絶したことがある。(完全、または一時的に意識を失33
麻薬、薬物依存症、あるいはアルコール依存症になったことがある。
った)※ ここに記入した情報は私の知る限りにおいて真実であり、正確であることを誓います。
参加者署名

日付年月日

未成年者の場合は、親権者または保護者の署名

日付

年月日

水中ガイドによるファンダイブの為の「危険の告知書」(署名する前に注意して読んでください)
私、(参加者)は、安全潜水標準実施要項了解声明書を良く読み理解しており、ファンダイブが既に認定証(C カード)を有するダイバーによって行われることを承知しています。
バディ・システムに従い、私及びバディの安全を確認し自立したダイバーとしてダイビングします。私はスキン・ダイビング及びスクーバ・ダイビングに付随する危険性について十分説明を受け、完全に理解したことをここに確認します。
また、私は圧縮空気を使用するダイビングには一定の危険が伴うため、再圧チャンバーにおける治療を必要とする傷害が生ずる可能性があることも理解しています。さらに、ファンダイブは、再圧チャンバーがある場所から時間的にも距離的にも遠く離れた場所で実施される場合があることも理解したうえで、水中ガイドによるファンダイブに参加することに同意します。私は、このファンダイブに参加した結果として、ファンダイブの参加に関連して私自身に生じる可能性のある傷害その他の損害の全てについて、私自身が責任を負うものであり、潜水地の近くに再圧チャンバーが無い場合もあることを承知したうえで、ファンダイブを実施することを希望します。私は、このファンダイブを提供する(PADI メンバー名)又は、沖縄(所在地)に所在する sealovers okinawa(ストア)及び PADI に対して、私が PADI メンバーの指示に従わなかったこと又は私の重大な過失によって私が被った損害については、PADI メンバーに過失が存した場合においても、その賠償責任を問わないことを約束します。
私は、この危険の告知書が単に注意書きにとどまるものでないことを理解し、またこの危険の告知書の内容の全てを確認して署名します。私が未成年の場合は、私の親権者とともに署名します。

署名

署名日

○経験本数が少ない、前回のダイビングから長期間経過してる、又は健康面等の理由で通常のダイビングに危険があると担当インストラクターが判断した場合、最初のダイビングはチェックダイブに参加して頂くか、ダイビングをお断りさせていただく場合があります。
○お客様の取り扱いが原因でレンタル器材を破損、紛失した際は相当額の弁償をしていただきます。
○お客様の都合(体調不良、集合時間に遅れたときを含む)でキャンセルをする場合、コース料金の払い戻しは行いません。(レンタル料、ボート代含む)○酒気を帯びていると認められた時、著しく他のお客様に迷惑となる行為をされた場合、その後のダイビングをお断りさせていただくことがあります。
以上理解したうえで申し込みます。

ダイビング記録
団体名 PADI その他(必要なレンタル器材BCD
REG
マスク

経験本数
最終潜水年月日) ランク
フィン

ウェットスーツ

ブーツ本
年なし

月日

ウェイト

Kg

~STAFF USE ONLY~
日付

ダイブ料金

レンタル料金

ボート料金

その他

総合計

合計