P R E F A C E
心エコーができるようになりたい．
多くの研修医，循環器専修医，そして臨床検査技師がそのようなモチベーションを持っていることだと思います．しかし，いざプローブを胸に当てても，先輩のような綺麗な画像にならずどう動かしたらよいかわからない，何か病気のようだけど，次に何の画像を撮ったらいいかわからない，気楽に質問できる「お兄さん・お姉さん」的な先輩も周りにいない．こうして，心エコーは難しい，自信がない，やめてしまおう，という気持ちになりがちです．
この本はまさに，心エコーを始めようと思ったけれど，うまくいかない，という状況にある皆さんのお役に立ててもらえたらと思って企画しました．心エコー図学会の若手組織である「若手心エコーフェローの会」のメンバーにも多く声をかけ，実際に現場で手を動かしている，今，日本の心エコーの世界で最も脂の乗った執筆陣となりました．心エコーには，学問としての側面もありますが，実際には勘と経験がものをいう，現場力の試される手技という側面もあります．本書が，いつも現場にいる，頼りになるお兄さん・お姉さんのような存在として機能するように願っています．
第 1 章「心エコーの基本と心機能評価」では，3D 的な心臓の構造を理解して，どうプローブを動かし，計測すれば正常の心エコーが撮れるかを学びます．第 2 章「基本疾患」では，冠動脈疾患と心不全を中心に病的心の心機能評価を，第 3 章「弁膜疾患」では，心エコー検査の花形である弁膜症の評価を，第 4 章「その他の疾患」では，必ず出会う困った疾患の評価を学びます．付録の「Visual LVEF 10 本ノック」では様々な心臓を実際にながめて，左室駆出率評価の客観的な感覚を身につけられるようにしました．
執筆陣には，なるべく多くの動画を用意してもらいました．他の画像検査と違う，心エコーの最も重要な特徴は動画です．静止画だけを学んでも，絶対に心エコーができるようにはなりません．2 次元コード
で簡単に動画が見られるようになっているのが本書の大きな特徴です．ぜひスマホ片手に動画を見てみてください．
また，疾患編では実際の症例に基づく診断プロセスから経過までをまとめてもらいました．
「心エコーは臨床心臓病学である」とは，故吉川純一先生の言葉だと聞いていますが，正しく診断するには，目の前の心エコー所見が，治療を含めたその後の経過にどう関係するかを知らないといけません．心エコーが少し取れるようになってきたら，「意味のある」エコーが取れるように，症例の流れを学んでもらえることを祈っています．
本書の構成にあたっては，何より，現場の最前線でとても忙しい中素晴らしい原稿をくださった若手メンバーに心からの感謝を捧げます．また，中外医学者の編集者様方，とくに声をかけてくださった五月女様，実際に素晴らしい助言と校正をいただいた上村様，上岡様のご尽力がなければ，本書は存在しませんでした．心から感謝を申し上げます．
本書が多くの初学者，初心者の役に立ち，心エコーって面白い，と思ってもらえれば，編者としてこれ以上の喜びはありません．
2023 年 6 月

鍵山暢之iiichapter 1 心エコーの基本と心機能評価

01

chapter 2

chapter 3

chapter 4

基本断面をマスターする:
3D 構造と基本断面
筑波大学医学医療系循環器内科

佐藤希美

●

section

POINT!
心エコーの基本断面は心臓の軸に対して平行な断面（傍胸骨長軸断面，心尖部断面）もしくは直交する断面（傍胸骨短軸断面）で構成されている
左傍胸骨では，長軸断面，短軸断面（大動脈弁，僧帽弁，乳頭筋，心尖部レベル）を評価する●

心尖部からは，心尖部四腔断面，二腔断面，長軸断面を評価する●

心窩部では，矢状断面で下大静脈長軸断面を評価する．傍胸骨・心尖部からの描出が難しい症

01
基本断面をマスターする：３Ｄ構造と基本断面●

例では，四腔断面や短軸断面の描出も試みる

心エコー検査を行うときは，患者が動ける場合には左側臥位になってもらい，検査を行います．本稿の記載も基本的には左側臥位がとれることを前提として記載をしています．ただ，ICU や救急外来などでは，患者の状態によっては左側臥位になってもらうことができない場合もあります．また，患者の基礎疾
患や体形によっては，一般的なあて方ではきれいな画像が得られない場合もあります．そういった場合には，通常と異なったエコーのあて方を試みないといけない可能性もあります．臨機応変に対応できるように，心臓の 3 次元構造と基本断面の関連を理解しておくことは重要です．
検査を行う対象の患者の年齢や体格，疾患によっても描出のしやすさは異なってきます．基本断面に慣れるまではできるだけたくさんの患者にエコーをあててみて，練習することが重要です．

1 基本断面の描出法: アプローチ部位
エコー検査の際に使用されるアプローチ部位には， 図 1 に示したように，左傍胸骨，心尖部，心窩部，胸骨上窩，右傍胸骨があります．検査は，左傍胸骨→心尖部→心窩部の順に行うことが基本です．
心臓の軸は体の軸と異なっており，左前胸部から右肩に向かっています 図 2A ．そのため，心エコーの基本断面はこの軸に対して平行な断面（傍胸骨長軸断面，心尖部断面）もしくは直交する断面（傍胸骨短軸断面）で構成されています 図 2B ．
傍胸骨長軸断面・短軸断面を描出するためのエコーウィンドウは基本的には同一で，第 3 or 4 肋間胸骨左縁です．長軸断面では断面が心臓の軸に平行になるようにプローブを把持するのに対して，短軸断面ではそれに直交する断面が描出されるようにする必要があります．一方で，心尖部断面では，断面が長軸断面と同様に心臓の軸に平行になるようにプローブの位置を調整します．具体的には，心尖拍動を触れるところから（健常人では大体第 5 肋間鎖骨中線あたり）患者の右肩の方向にプローブ先端を向けることで描出することができます．
プローブの各部位の名称を 図 3 に示します．

498-13716

1

2 基本断面の描出法: 傍胸骨からの評価（1）傍胸骨長軸断面
プローブ位置： 第 3 or 4 肋間胸骨左縁section

プローブ向き： 胸壁に対して垂直
マーカー： 右肩（9～10 時）
最も基本となる断面で，心エコー検査のルーティーンでは一番最初に評価することが多い断面です．右01
基本断面をマスターする：３Ｄ構造と基本断面

心系，大動脈弁，僧帽弁，左室，左房，大動脈などの情報を 1 断面で得ることができ，心尖部四腔断面と並んで得られる情報量が非常に多い断面です．傍胸骨長軸断面の描出の際は，エコープローブマーカーが親指側にくるようにプローブを把持して，第 3 肋間または第 4 肋間胸骨左縁に左室の長軸方向に沿うようにプローブを置きます 図 4 ．プローブマーカーは親指側（患者の右肩側，9～10 時方向）にくるようにすると，きれいな断面が得られます．長軸断面の描出の際には，左室内腔が最も大きくなり，大動脈前壁が心室中隔と同じ高さになるように画像を描出します．うまく描出できない場合は，1 肋間上にプローブを動かすか，患者に完全に左側臥位になってもらうと描出がよくなる場合があります．
正しい位置から傍胸骨長軸断面が描出できている場合には，心尖部は描出されないことがほとんどです．心尖部が認められる場合には，斜め切りになっているか，正しい位置にプローブがあたっていない可能性があります．また，長軸断面は左室計測の基本となる断面のため，心臓の中央がとらえられていないと，計測値に誤差が生じる可能性があります．左室の乳頭筋や腱索が見えている場合は，断面がずれている可能性があるため，なるべく見えないように角度を調整します．

心室中隔

右室

大動脈弁
左室左房
僧帽弁

左室流出路

心室中隔
上から見たプローブの向き（マーカー： 9～10 時）

図4

右室

傍胸骨長軸断面

大動脈

左室

傍胸骨長軸断面を描出する際のプローブの位置・向左房

き，基本断面のシェーマと実際のエコー画像を示します．黄色の矢印・丸は，エコープローブマーカーの向きを示しており，傍胸骨長軸断面では右肩方向僧帽弁（10 時）に向ける必要があります．

498-13716

3息切れ
心エコー図検査
左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）（動画 09）✓左室拡張能異常，左室充満圧上昇
・経僧帽弁血流速波形（E/A）
・僧帽弁輪最大移動速度（e’）
・E/e’・左房容積係数・三尖弁逆流最大血流速度

左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）（動画 10）左室流出路狭窄，僧帽弁収縮期前方運動（SAM）や僧帽弁逆流✓左室壁運動異常✓弁の異常✓右心負荷所見✓心膜の異常01

狭心症（動画 01）
弁逆流や狭窄右室拡大・TRPG

弁膜症（動画 11）
急性肺塞栓症（動画 07）・肺高血圧症（動画 12）

心膜癒着，心膜肥厚✓下大静脈の拡大✓異常血流信号肥大型心筋症（動画 04）

症状に応じた心エコー図検査✓左室肥大section✓左室サイズ拡大・左室駆出率低下・左室充満圧上昇

心膜疾患（動画 13）
心不全

左右短絡血流，欠損孔，肺体血流比（Qp/Qs），心負荷所見✓肺エコー検査における広範な前胸部の multiple Bｰlines

先天性心疾患（動画 14）
肺水腫（動画 15）

息切れ症状と安静時の心エコー図検査所見が乖離したら……
運動負荷（特に心不全）や薬物負荷（特に虚血）心エコー図検査（動画 16,17）
図4

息切れ時の心エコー図検査のチェックポイント

5 浮腫
下腿浮腫は頻度の高い症状であり，全身性浮腫をきたす疾患として，心不全，肝不全，腎不全，ネフローゼ症候群，甲状腺機能低下症，薬剤副作用などがあります．局所性浮腫をきたす疾患として，深部静脈血栓症やリンパ浮腫，蜂窩織炎などがあります．心原性浮腫と非心原性浮腫の鑑別に心エコー図検査は有用です．浮腫時の心エコー図検査のチェックポイントをまとめたフローチャートを 図 6 に示します．

498-13716

47

chapter 2 ● 基本疾患
心係数（L/min/m2）
SubsetⅠ

SV×HR
CI＝
BSA

肺うっ血（－）
組織低灌流（－）
治療：経過観察2SV=（LVOT/2）
×π×TVI

CI: 心係数
SV: 一回拍出量
HR: 心拍数
BSA : 体表面積
LVOT : 左室流出路径
VTI : 速度時間積分値

図62.2

肺うっ血（＋）
組織低灌流（－）
治療：利尿薬，血管拡張薬

SubsetⅢ

SubsetⅣ

肺うっ血（－）
組織低灌流（＋）
治療：補液，強心薬

肺うっ血（＋）
組織低灌流（＋）
治療：強心薬，利尿薬，血管拡張薬，補助循環18
肺動脈楔入圧（mmHg）

Forrester 分類

BA

SubsetⅡC
左室

右室左室左室左房右房

D

左房左房

E

F
右室

大動脈

右房

図7

心筋梗塞の機械的合併症

A: 左室自由壁破裂による心膜液貯留（黄色矢印: 心膜液）動画 05 ．B: 心室中隔穿孔による心尖部中隔のシャント血流（黄色矢印: シャント部）動画 06 ．C: 乳頭筋断裂による flail valve/乳頭筋断裂に伴う高度僧帽弁逆流（黄色矢印: 乳頭筋）動画 07 ．

D: 左室心尖部血栓（黄色矢印: 血栓）動画 08 ．E: 右室梗塞による右室の拡大 動画 09 ．F: 大動脈解離による flap/大動脈解離による大動脈弁逆流（黄色矢印: flap）．

0506070809▶ 乳頭筋断裂 図 7C

乳頭筋断裂の頻度は 0.25％で，心筋梗塞発症から 1 週間以内に生じることが多いです5）．前乳頭筋はLAD と LCX の二重支配のため断裂しにくいですが，後乳頭筋は RCA か LCX の単独支配となるため断裂が生じやすく，乳頭筋断裂のほとんどは下壁梗塞により生じます．急性の僧帽弁逆流では左房は拡大しておらず，高度の逆流により著明な左房圧の上昇をきたし，肺うっ血を生じます．心エコー図では高度の偏58498-13716

●

主訴： 労作時呼吸困難●

既往歴： 気管支喘息，アトピー性皮膚炎で加療中●

現病歴： x 年 7 月の検診で初めて心房細動を指摘されました．x 年 8 月より歩行時の息切れや倦怠感を自覚するようになり，紹介受診しました．血圧 138／80 mmHg，脈拍数 75 回／分，不整でした．

section4 心エコー図診断とマネージメント
TTE で，左室は小さく，左室肥大を認めません．左室駆出率は 58％でした．左房容積は 122 mL と拡大しています．僧帽弁は前尖・後尖ともに肥厚し，交連は癒合し，弁尖のドーミングや魚の口様の弁口をB

AC

左室

右室

右室

02
僧帽弁狭窄症

認めます 図 6A～C ．心尖部四腔断面のカラードプラでは僧帽弁に加速血流を認め 図 6D ，連続波ドプ

前乳頭筋
前尖

左室

後乳頭筋

前尖
後尖

後尖

左室

左房

左房

EDF

左室
右室
右室
三尖弁
右房
右房
左房

図6

症例の TTE 所見

拡張期傍胸骨長軸断面（A）動画 01 ，拡張期傍胸骨短軸断面（B）動画 02 ．弁尖の肥厚は 5 mm 程度（A 矢印）で Wilkins
スコアの弁尖肥厚は 2 点．心尖部二腔断面では弁下組織の観察が可能（C）動画 03 ．腱索の肥厚は弁下の 2/3 に及んでいると判断し（C 矢印），Wilkins スコアの弁下部の肥厚は 3 点としました．心尖部四腔断面カラードプラ画像では僧帽弁拡張期の加速血流を認めます（D）動画 04 ．僧帽弁連続波ドプラ画像（E）．右心の傍胸骨長軸断面カラードプラ画像で中等度の三尖弁逆流を認めます（F）動画 05 ．

01498-13716

02

03

0405

115

case 1 Visual LVEF は？

appendix02② 10～20％③ 20～30％

Visual LVEF 本ノック

① ＜10％

10case 2 Visual LVEF は？

① 40～45％② 45～50％③ 50～55％498-13716

183