Regimens for lung cancer

肺癌の薬物療法

肺癌は，組織学的に非小細胞肺癌と小細胞肺癌に分類され，その組織型と病期分類により，治療方針を決定する．

非小細胞肺癌 図 1, 2, 3
Ⅳ期の非小細胞肺癌の治療の中心は，薬物療法である．治療選択にあたってはまず遺伝子検査を行うことが必須である．複数の遺伝子を一度に検査できるマルチプレックスCDx を用いて，Driver 遺伝子診断を行う．Driver mutation や融合遺伝子を有する症
例は，それを標的とした分子標的治療薬により奏効が期待できるため，治療の機会を逸しないよう注意する 図 1 ．

肺癌の薬物療法は，分子標的治療薬以外にも，免疫チェックポイント阻害薬，細胞障害性抗がん剤，抗体薬物複合体（ADC）など，様々な治療薬が使用可能になっており，これらの治療薬をどのように組み立てて治療していくかが重要である．特に免疫チェックポイント阻害薬は Driver 遺伝子陰性肺癌の薬物療法において重要な役割を担っており，抗 PD-1/PD-L1 抗体に加えて初回治療では抗 CTLA-4 抗体も承認されており，免疫チェックポイント阻害薬同士の併用や化学療法と併用する複合免疫療法も可能である 図2 ．

近年では周術期にも薬物療法が導入されるようになり，手術適応症例においても，術前補助化学療法や術後補助化学療法が行われるようになっている．使用するレジメンについては，Driver 遺伝子変異の有無や PD-L1 の発現などを考慮して選択する 図 3 ．
Ⅲ期までの手術不能症例においては，化学放射線療法を行った後に抗 PD-L1 抗体である Durvalumab による地固め療法を行う．

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非小細胞肺癌

図1

非小細胞肺癌Ⅳ期（Driver 遺伝子変異/転座陽性）
Amoy Dx

Amoy Dx

Oncomine Dx 参考情報

Oncomine Dx
EGFR

ALK

ROS1

Amoy Dx
参考情報

BRAFRETHER2METNTRKF1 NGS
therascreen
AmoyDx（s）

F1 NGS

Cobas2.0
RTｰPCRiAEP, IHC AmoyDx（s） OncomineDx
FISH, Vysis
RTｰPCR（s）

Osimertinib
Gefitinib
Erlotinib
Afatinib
Dacomitinib
Erlotinib＋RAMTKI＋chemo

Alectinib Crizotinib Dabrafenib Selpercatinib Trastuzumab Tepotinib Chemo＋IO Entrectinib
Lorlatinib Entrectinib ＋Trametinib
deruxtecan Capmatinib
Brigatinib
Crizotinib
Sotorasib
Ceritinib
F1:FoundationOne CDx（s）:singleplex

図2

肺癌の薬物療法

KRAS

非小細胞肺癌Ⅳ期（Driver 遺伝子変異/転座陰性不明）
PDｰL1≧1%
PDｰL1＜1% または不明

IO 単剤

IO＋IO 併用 Platinum doublet＋IO＋IO

NonｰSq/Sq NonｰSq/SqPembroAtezo

Ipi＋Nivo

Sq

NonｰSq

CDDP/CBDCA＋PEM＋Ipi＋
Nivo
CDDP/CBDCA＋PEM＋Dur＋Treme

CBDCA＋PTX
Ipi＋Nivo
CDDP/CBDCA＋GEM＋Dur＋Treme

CDDP/CBDCA＋PEM＋Pembro/Atezo/Nivo
CBDCA＋PTX＋
BEV＋Atezo
CBDCA＋nabPTX＋Atezo

CBDCA＋nabPTX＋Dur＋Treme
Platinum
doubletPlatinum
doubletDTX（＋RAM） DTX（＋RAM）
nabPTX,S1
nabPTX,S1
chemo 単剤

chemo 単剤

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Platinum doublet＋IO 単剤

NonｰSqSq

Platinum doublet
NonｰSqSq

CBDCA＋PTX/ CDDP/CBDCA CDDP＋GEM
nabPTX＋＋PEM（＋Neci）
PembroCBDCA＋PTX＋BEV

DTX（＋RAM）
nabPTX,S1DTX（＋RAM）
nabPTX,S1

chemo 単剤

chemo 単剤

CBDCA＋PTX/nabPTX
CDDP/CBDCA＋Sｰ1DTX（＋RAM）IO 単剤（Pembrolizumab はPDｰL1≧1%）
2 次治療で未投与のDTX（＋RAM）
or IO 単剤
（Pembrolizumab はPDｰL1≧1%）

3

Regimens for lung cancer

Cisplatin（CDDP）/Carboplatin（CBDCA）＋Peme-

1 trexed（PEM）＋Nivolumab（NIVO）＋Ipilimumab（IPI）
非小細胞肺癌（非扁平上皮癌）

1 次治療

非小細胞肺癌投与スケジュール 【投与時間】 CDDP： 1 コース目 Day 1 8 時間 00 分

2 コース目 Day 1 6 時間 5 分
CBDCA： 1 コース目 Day 1 3 時間 30 分
2 コース目 Day 1 1 時間 50 分

1 コース目
1Day

小細胞肺癌

CDDP/CBDCA
シスプラチン /カルボプラチン

82 コース目
115●

●

●

●

●

●

81575mg/m2/AUC 6PEM

アリムタ ®

500mg/m2

胸腺腫・胸腺癌

NIVO

オプジーボ ®

360mg/body

IPI●

ヤーボイ ®

1mg/kg

悪性胸膜中皮腫検査

Day 0Day 3 Day 7

Day 10 Day 14

血液X-ray

血液血液血液X-ray

血液X-raynadir確認後，退院

化学療法の 1 コース目に NIVO+IPI を併用し，2 コース目は NIVO のみ併用する．
2 コース終了後に CT で評価．SD 以上であれば NIVO+IPI による維持療法を行う．
NIVO は 3 週ごとに投与，IPI は 6 週ごと．
投与例➡ p.134・135
2 年間投与を継続する．
CBDCA の AUC は 5 で開始してもよい．

各コース投与開始基準
項目

基準

白血球数または好中球数≧3000/mm3 または>1500/mm3

項目

血小板数

≧10万/mm3

T-bil＜正常上限値1.5倍

肺臓炎＜G2※AST, ALT＜正常上限値3.0倍

その他の免疫関連毒性＜G2

その他の非血液毒性

＜G2

CCrPS

基準
CDDP： ≧60mL/min
PEM：≧45mL/min

0-1※ 肺臓炎 Grade 1 では細胞障害性抗がん剤は中止し，免疫チェックポイント阻害薬のみ継続を検討する．

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1 · Cisplatin（CDDP）/Carboplatin（CBDCA）＋Pemetrexed（PEM）＋Nivolumab（NIVO）＋Ipilimumab（IPI）

各コース減量・中止基準
CDDP（mg/m ）CBDCA（AUC）

PEM（mg/m ）

開始時

75

6（5）

500

FN≧G3，白血球減少G4，好中球減少G4が1週間以上，血小板減少G4もしくはG3で輸血施行，感染≧G3

1回目

605（4.5）

400

Cre上昇

1回目

G1： 60G1： 6（5）G2： CBDCAに変更
G2： 5（4.5）≧G3： 中止≧G3： 中止

G1： 500
G2： 400≧G3： 中止項目2

その他の非血液毒性≧G3

細胞障害性抗がん剤＋免疫チェックポイント阻害薬

薬剤性肺障害（肺臓炎）
≧G12

中止
1回目

755（4.5）400

効果
奏効率 ORR

無増悪生存期間 mPFS

全生存期間 mOS

38.2％

6.8カ月

15.6カ月

参考文献： Paz-Ares L, et al. Lancet Oncol. 2021; 22: 198-211.

毒性マネジメント⿠白血球・好中球減少，血小板減少の nadir は Day 12-14 頃．
⿠CDDP： 悪心，食欲不振，腎障害．
⿠CBDCA： 悪心，食欲不振．
⿠PEM： 皮疹（Day 7 頃〜），肝障害，薬剤性肺障害（肺臓炎），浮腫，Cre 上昇など．
⿠皮疹予防のため Day 2-3 にデキサメタゾン 2mg/day の内服を処方する．
⿠NIVO，IPI： 薬剤性肺障害（肺臓炎），皮膚障害，腸炎，甲状腺機能異常，肝機能障害，副腎不全，1 型糖尿病，脳炎，重症筋無力症など．
⿠各事象のマネジメントに関しては，がん免疫療法ガイドラインの各アルゴリズムに準拠して対応する．
IPI 併用時には免疫関連有害事象の中でも皮疹，内分泌障害，下痢および肝障害の出現頻度が増え，Grade 3 以上の irAE も増加する．免疫チェックポイント阻害薬単剤よりも irAE の発症時期が早くなることが報告されており注意を要する．

治療前の準備⿠PEM 投与 1 週間以上前に，Vit.B12（メチコバールⓇ ）1000μg 筋注，葉酸（パン．
ビタンⓇ）1g/day の内服開始（Vit.B12 は 9 週ごと，葉酸は毎日）
⿠PEM は腎機能障害（CCr＜45mL/min）では投与を推奨しない．
⿠CDDP レジメンを選択する場合は補液量が多いため，1 コース目開始前に心臓超音波検査を検討する．
⿠合併症に自己免疫疾患，間質性肺炎がある場合は適格を十分に検討し，注意して経過観察する．
⿠投与前にスクリーニング検査（血清 TSH，F-T3，F-T4，HbA1c，CK-MB，Trop I，BNP，KL-6，抗核抗体，尿定性，胸部 X-ray，心電図，心臓超音波検査）を実施する．

2 コース目以降の注意点

⿠CDDP レジメンでは，2 コース目は Day 0-4 の 5 日間入院で行う（Day 0 に採血，X-ray，Day 3 に採血）．
⿠CBDCA レジメンは Cre の変動が見られた場合には各コースで CBDCA の投与量を再計算する．
⿠CBDCA レジメンおよび NIVO＋IPI 維持療法は外来で施行する．
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7

Regimens for lung cancer

Carboplatin（CBDCA）＋Paclitaxel（PTX）

2 ＋Nivolumab（NIVO）＋Ipilimumab（IPI）
非小細胞肺癌

1 次治療

非小細胞肺癌投与スケジュール 【投与時間】1 コース目 Day 1 6 時間 20 分
2 コース目 Day 1 4 時間 45 分

1 コース目
1Day

CBDCA

小細胞肺癌

カルボプラチンAUC 6PTX

パクリタキセル

200mg/m2

NIVO

オプジーボ ®

胸腺腫・胸腺癌

360mg/body

IPI

2 コース目
115●

●

●

●

●

●

815●

ヤーボイ ®

1mg/kg

検査

8Day 0Day 3 Day 7 Day 10 Day 14

血液X-ray

血液血液X-ray

血液血液X-raynadir確認後，退院

悪性胸膜中皮腫

化学療法の 1 コース目に NIVO ＋ IPI を併用し，2 コース目は NIVO のみ併用する．
2 コース終了後に CT で評価．SD 以上であれば NIVO＋IPI による維持療法を行う．
投与例➡ p.136
NIVO は 3 週ごとに投与，IPI は 6 週ごとに投与．2 年間投与を継続する．

各コース投与開始基準
項目

基準

白血球数または好中球数≧3000/mm3 または>1500/mm3

末梢神経障害

項目
≦G2基準

血小板数

≧10万/mm3

肺臓炎

＜G2※

T-bil

＜正常上限値1.5倍

その他の免疫関連毒性＜G2AST, ALT＜正常上限値3.0倍

その他の非血液毒性＜G2Cre＜正常上限値1.5倍

PS0-1※ 肺臓炎 Grade 1 では細胞障害性抗がん剤は中止し，免疫チェックポイント阻害薬のみ継続を検討する．

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＋Paclitaxel（PTX）＋Nivolumab（NIVO）＋Ipilimumab（IPI）
2 · Carboplatin（CBDCA）

各コース減量・中止基準
CBDCA（AUC）

PTX（mg/m ）

開始時

6200

FN≧G3，白血球減少G4，好中球減少G4が1週間以上，血小板1回目
減少 G4もしくはG3で輸血施行，感染≧G3，末梢神経障害≧G35150

項目

薬剤性肺障害（肺臓炎）
≧G1

中止
1回目

5150

細胞障害性抗がん剤＋免疫チェックポイント阻害薬

その他非血液毒性>G32効果
奏効率 ORR

無増悪生存期間 mPFS

全生存期間 mOS

38.2％

6.8カ月

15.6カ月

参考文献： Paz-Ares L, et al. Lancet Oncol. 2021; 22: 198-211.

毒性マネジメント⿠白血球・好中球減少，血小板減少の nadir は Day 12-14 頃．
⿠CBDCA： 悪心，食欲不振．
⿠PTX： 関節痛・筋肉痛（3-7 日目），末梢神経障害（7 日目以降に出現し蓄積性があり，残存する可能性があるため注意する），脱毛（2 週間以降），過敏反応．
⿠NIVO，IPI： 薬剤性肺障害（肺臓炎），皮膚障害，腸炎，甲状腺機能異常，肝機能障害，副腎不全，1 型糖尿病，脳炎，重症筋無力症など．
⿠各事象のマネジメントに関しては，がん免疫療法ガイドラインの各アルゴリズムに準拠して対応する．
IPI 併用時には免疫関連有害事象の中でも皮疹，内分泌障害，下痢および肝障害の出現頻度が増え，Grade 3 以上の irAE も増加する．免疫チェックポイント阻害薬単剤よりも irAE の発症時期が早くなることが報告されており注意を要する．

治療前の準備⿠PTX の溶剤にアルコールが含まれており，アルコール不耐について聴取する．
⿠合併症に自己免疫疾患，間質性肺炎がある場合は適格を十分に検討し，注意して経過観察する．
⿠投与前にスクリーニング検査（血清 TSH，F-T3，F-T4，HbA1c，CK-MB，Trop I，BNP，KL-6，抗核抗体，尿定性，胸部 X-ray，心電図，心臓超音波検査）を実施する．

2 コース目以降の注意点

⿠2 コース目は Day 0-4 の 5 日間入院で行う（Day 0 に採血，X-ray，Day 3 に採血）．
⿠Cre の変動が見られた場合には各コースで CBDCA の投与量を再計算する．
⿠NIVO＋IPI 維持療法は外来で施行する．

498-13106

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