薬局業務における実践 編
ねらい ： 認知症の気づき及び具体的な対応の原則を踏まえた、薬局業務や多職種連携について理解する
到達目標 ：● 症状に配慮した薬局業務のポイントを理解する● 認知症の人への説明や服薬指導についての原則・具体的な方法について理解する● 多職種連携におけるかかりつけ薬剤師の役割について理解する● 本人・家族への対応及び実践上のポイントを理解する

〔薬局実践１〕

動画 ① かかりつけ薬剤師の役割

かかりつけ薬剤師・薬局に求められる認知症対応の3つのポイント〔薬局実践２〕「気づき」・「つなぎ」・「支える」● 服薬指導、地域の中での認知症の徴候のある人に対する「気づき」● かかりつけ医等との連携により早期発見・早期対応への「つなぎ」● 在宅医療を含め適切な薬物療法（薬学的管理）を実施し、治療と生活を「支える」（状態や状況に応じた適宜の服薬指導等）

認知症の薬物療法の検討と実施〔薬局実践３〕

薬物療法の必要性を十分に検討

十分な説明を行った上で開始

薬物療法における主なポイント

⦿ 診断後、現在の服薬内容を確認

⦿ 薬物療法による必要性を十分に検討
⦿ 服薬の自己管理・遵守、および環境の確認⦿ 本人（家族や介護者を含め）への説明と同意
⦿ 見直しを含めた継続的な評価

コリンエステラーゼ阻害薬の特徴〔薬局実践４〕

ドネペジル
作用機序

AChE＊阻害＊アセチルコリンエステラーゼ

ガランタミン
AChE阻害/ニコチン性ACh受容体刺激作用

リバスチグミン
AChE阻害/BuChE＊阻害＊ブチルコリンエステラーゼ

病期

全病期

軽度～中等度

軽度～中等度

一日用量

3-10㎎

8-24㎎

4.5-18㎎

初期
投与法

3㎎を1－2週投与後5㎎で維持

用法

１日１回

1日２回

１日１回

半減期

70－80 時間

５－７ 時間2－3 時間

代謝CYP

CYP

非CYP

推奨度

グレードＡ

グレードＡ

グレードＡ

（行うよう強く勧められる）（行うよう強く勧められる）（行うよう強く勧められる）

その他

DLBが適応 （2014）
貼付剤発売 （2023）

8㎎で4週投与後16㎎で維持

4週ごとに4.5㎎ずつ増量し18㎎で維持

１ステップ漸増法が承認 （2015）

コリンエステラーゼ阻害薬の使用上の注意点〔薬局実践５〕

１．アルツハイマー型認知症に使用（ドネペジルはDLBにも可）

２．洞不全症候群、房室伝導障害は要注意
投与前に心電図をとることが望ましい

３．気管支喘息、閉塞性肺疾患の既往

４．消化性潰瘍の既往、非ステロイド系消炎剤使用中の場合
５．消化器症状出現時は減量・中止を検討
重大ではないが頻度の高い副作用
食欲不振、嘔気嘔吐、下痢、便秘、頻尿、腹痛
興奮、不穏、不眠、眠気
歩き回り（徘徊）、振戦、頭痛
唾液分泌過多、顔面紅潮、皮疹メマンチンの特徴〔薬局実践６〕

メマンチン
作用機序

グルタミン酸受容体の拮抗薬

病期

中等度～重度

一日用量20㎎

投与法

5㎎から1週間ごとに5㎎ずつ増量し20㎎で維持

用法

1日１回

半減期

55－70時間

代謝非CYP

推奨度

グレードＡ

その他

（行うよう強く勧められる）

コリンエステラーゼ阻害薬と併用可メマンチンの使用上の注意点〔薬局実践７〕●副作用 ： ・ 浮動性めまい・ 便秘・ 体重減少・ 頭痛・ 傾眠●チトクロームＰ450 による代謝を受けにくいため薬物相互作用が少ない

アルツハイマー病 抗アミロイドβ抗体薬 レカネマブ〔薬局実践８〕

レカネマブは、アルツハイマー病(AD)の病態で重要な役割をはたすアミロイドβ（Aβ）蛋白のうち、毒性が示唆されるAβプロトフィブリルに選択的に結合し、脳内のAβプロトフィブリルやAβプラークを減少させると考えられている

アルツハイマー病による「軽度認知障害」及び「軽度の認知症」（＝早期AD）において進行抑制効果をもたらすとされている
レカネマブの適応時期
程度⦿ アミロイドPETか脳脊髄液検査、又は同等の診断法によりAβ病理が存在することを示唆する所見を確認する必要があるー アミロイドβー タウ

⦿ 検査所見でAβ病理が示唆されても、無症候の場合や、逆に症状が中等度以上の場合には適応ではないー 神経細胞変性ー 認知機能低下

ー 日常生活障害

前臨床期

軽度認知障害⦿ ADの進行を完全に停止させたり、完全に治癒させるものではない。投与後は、6ヵ月毎を目安に症状の評価を行い、有効性が期待できない場合は中止すること

認知症
経過レカネマブ投与における注意〔薬局実践９〕◎ 2週間ごとに約1時間かけて点滴静注で投与◎ インフュージョンリアクション（輸注反応；頭痛、悪寒、発熱、吐き気、嘔吐等） がみられた場合、次回以降投与前に抗ヒスタミン薬や抗炎症薬などの予防的投与を考慮◎ 投与により、アミロイド関連画像異常（ARIA）があらわれることがある。
ARIA-浮腫/滲出液貯留（ARIA-E）、ARIA-脳微小出血・脳表ヘモジデリン沈着症・脳出血（ARIA-H）がある。
◆ 投与前のMRI確認が必要。5個以上の脳微小出血、脳表ヘモジデリン沈着症又は1cmを超える脳出血が見られた場合は投与不可。
◆ 抗血小板剤や抗凝固薬服用時、脳出血の副作用を増強させる可能性があり、注意が必要。（急性期脳梗塞対応に関しては、日本脳卒中学会の静注血栓溶解（rt-PA）療法適正治療指針追補を参照）◆ ARIAは投与開始から14週間以内に多く、開始後初期は特に注意深い観察が必要。無症状のことも多いが、5、7、14回目の投与前にはMRI撮像が必要。また、それ以降も定期的または疑わしい症状があれば、MRI検査を実施する。画像異常の程度や症状の程度を評価し、一時投与休止や、中止を考慮。
◆ （APOE遺伝子型がε4の場合、その数に応じてリスクが上昇することが知られている）□ アミロイドPET、髄液検査、MRI等の必要な検査及び管理が実施可能な医療施設又は当該医療施設と連携可能な医療施設において投与を行うこと□ ADに関する十分な知識及び経験を有し、本剤のリスク等について十分に理解があり、管理・説明できる医師の下で投与を行うこと

認知症の症状と要因・誘因 （再掲）
〔薬局実践10〕

認知機能障害
脳の器質的変化

複雑性注意

実行機能
学習と記憶
知覚・運動 他

行動・心理症状（BPSD）
不安、焦燥、興奮、攻撃的、幻覚、妄想、多動、繰り返し、歩き回り（徘徊）など

パニック
不穏
大声
乱暴

要因・誘因（主なもの）
身体的要因

基礎疾患、血圧の変動、便秘、下痢、疼痛、掻痒感、冷え、発熱、水分・電解質の異常、薬の副作用等

環境的要因

なじんだ住環境からの入院、転室、転棟、転院、退院などによる環境変化、本人にとっての不適切な環境刺激（音、光、風、暗がり、広すぎる空間、閉鎖的な空間、心地よい五感刺激の不足など）

不安、孤独、過度のストレス、医療従事者の口調が早い・強い、分かりにくい説
心理・社会的要因 明、自分の話を聞いてくれる人がいない、何もすることがない暮らし、戸外に出られない暮らし
永田久美子，「11 認知症高齢者の理解とケアの変遷」，正木治恵 監修，改訂版老年看護学，ｐ196，2011，日本放送出版協会，東京より一部改変

行動・心理症状(BPSD)への対応〔薬局実践11〕● 身体疾患の有無のチェックと治療（脳血管障害、感染症、脱水、便秘など）● 薬物の副作用や急激な中断のチェック● 不適切な環境やケアのチェックと改善（騒音、不適切なケアなど）● 介護サービスの利用改善がみられない場合は、ガイドラインに沿った薬物治療
専門医に紹介認知症のマネジメント（トータルケア）〔薬局実践12〕

医学的な対応の継続の他、利用可能なサービスの導入や制度の活用を考慮したトータルケアの視点がポイント

身体疾患の治療の継続

生活環境の調整
介護・対応の工夫
成年後見制度などの利用

口腔健康管理薬物療法

非薬物的対応介護保険・サービスの利用

認知症の非薬物的対応〔薬局実践13〕◆ 運動療法◆ 音楽療法◆ 回想法◆ 認知機能訓練・認知刺激・認知リハビリテーション◆ 作業療法◆ 日常生活活動訓練◆ 栄養療法◆ コミュニケーションや感覚器への支援（補聴器等）など
病院勤務以外の看護師等認知症対応力向上研修教材を参照して作成

非薬物療法（主なもの）〔薬局実践14〕◆ 運動療法 は、関節機能の改善、筋力の増強、全身耐久性の向上、動作の改善、転倒予防、痛みの緩和だけでなく、実行機能や視空間認知などの認知機能の改善にも効果がある◆ 認知機能訓練 は、記憶、注意、問題解決など、認知機能の特定の領域に焦点をあて、個々の機能レベルに合わせた課題を紙面やコンピューターを用いて行う◆ 音楽療法 は、不安や痛みの軽減、精神的な安定、自発性・活動性の促進、身体の運動性の向上、表情や感情の表出、コミュニケーションの支援、脳の活性化、リラクゼーションなどの効果がある◆ 認知刺激 は、認知機能や社会機能の全般的な強化を目的に、通常はグループで活動やディスカッションなどを行う。集団
リアリティオリエンテーションも含まれる◆ 回想法 は、昔の懐かしい写真や音楽、昔使っていた馴染み深い家庭用品などを見たり、触れたりしながら、昔の経験や思い出を語り合う一種の心理療法である◆ 認知リハビリテーション は、個別のゴール設定を行い、目標に向けて戦略的に、セラピストが本人や家族に対して個人療法を行う
病院勤務以外の看護師等認知症対応力向上研修教材を参照して作成

高齢者で薬物有害事象が増加する要因〔薬局実践15〕

高齢者の薬物有害事象には多くの要因が関連している
要因

疾患上の要因機能上の要因

社会的要因

特徴

現状

・ 複数の疾患を有する・ 慢性疾患が多い・ 症状が非定型的・ 多剤併用、複数科受診・ 長期服用・ 誤診に基づく誤投薬
・ 対症療法による多剤併用・ 臓器予備能の低下
・ 認知機能の低下
・ 視力・聴力の低下・ 症状発現の遅れ
・ 過量投与・ 誤服用・ アドヒアランス低下

・ 過少医療・ 投薬中断（薬物動態の加齢変化）日本医師会，超高齢社会におけるかかりつけ医のための適正処方の手引き，１ 安全な薬物療法，p2，2017
を参照して作成

投薬に際して注意すべきこと〔薬局実践16〕● 薬の保管・管理と定期的な服薬ができること（本人または介護者が行う）● 薬の効果と副作用の観察が行えること（本人が独居の場合は訪問看護や訪問介護などを利用して適宜支援と確認ができる）● 定期的な受診と服薬指導が受けられること

認知症の人の服薬を支える視点〔薬局実践17〕● 認知症の徴候(初期サイン)を見逃さない視点⇒ 早期診断に結び付ける● 治療の継続を図る視点⇒ 認知機能障害治療薬をドロップアウトさせない● BPSD悪化の主要因として薬剤を疑う視点⇒ 処方薬の治療効果と副作用の評価・観察から処方医に情報提供・提案を行う

服薬の継続管理におけるポイント〔薬局実践18〕● 事前の服薬確認の環境調整⇒ 独りでの服用をなるべく避ける⇒ 家族の介護負担を常に考慮する● 服用している薬剤の整理、副作用への留意● 服用状況(回数など)をかかりつけ医と連携⇒ 残薬とならないように工夫する● 他職種に薬剤師の視点を伝達⇒ 薬剤師による服薬支援の重要性等を共有する● 地域の医療・介護資源の情報(連携先等)を保有

薬局窓口での対応〔薬局実践19〕【初投薬時】 初めて認知症の薬を飲む場合● 本人が一人で来局した場合･ 本人に『認知症かもしれない』という自覚があることや服薬開始の理解、生活環境を聞き取り疑問点があるときは本人の了解を得て家族に連絡する。できないこと、わからないことをさりげなく手助けして押しつけず、急かさず、その人のペースを守りながら説明する● 家族と一緒に来局した場合･ 本人が服薬について納得している場合は、通常の手順で説明する･ 本人が十分納得していない場合は、まず、本人とゆっくり 話して気持ちを聴き、服薬の同意を得てから説明する【継続服用中】● かかりつけ薬剤師が本人の様子で気づいた場合･ 家族などから情報を集めて、本人の了解を得た上で処方医にフィードバックする

認知症の人への対応・コミュニケーション〔薬局実践20〕● 認知症の人への対応の心得 “３つの「ない」”
・ 驚かせない・ 急がせない・ 自尊心を傷つけない● コミュニケーションを高めるには・ 本人に寄り添い、本人の意思をくみ取るように意識する・ 本人だけでなく、介護家族への支援も重要

認知症の人・家族と接するときのポイント〔薬局実践21〕① 本人の尊厳を守り、余裕をもって見守るという認識で接する② 本人の言うことを否定せず、自然な笑顔で接する③ 本人の立場に気を遣い、簡潔に一つずつ確認しながら接する④ 家族の話を聞き共感を示し、積極的にかかわりを持つという認識で接する⑤ 本人と向き合う姿勢で接し、現存機能をほめることを勧める

認知症の人への支援〔薬局実践22〕● もの忘れがあっても、充実感を持ち、安心して暮らせるように、できる限りの服薬支援を行う
ことを本人に伝える● もの忘れを自覚する辛さを受け止め、残された能力が十分あることを伝える● 本人の前での、家族への服薬説明は慎重に行う● 家庭の中で何らかの役割を持ってもらうこと、社会参加や介護保険サービスの利用を勧める● 体調変化に早めに気づき、かかりつけ医にフィードバックをする治療期間における視点や姿勢〔薬局実践23〕

1. 本人は強い不安の中にいることを理解して接する
2. より身近な者に対して、認知症の症状がより強く出ることが多いという認識で接する
3. 感情面は保たれているという認識で接する
4. 認知症の症状は基本的に理解可能として接する
5. 現存している能力を最大限に活用する
6. いつもと様子が違うと感じたら、身体疾患や身体症状の影響を考慮する
7. 服薬アドヒアランスを確認する

不適切なケアとBPSDの負の関係〔薬局実践24〕

不適切なケア

被害感

ストレス

焦燥感

不快感

混乱

不安感

認知症の人

介護者等

感情や思い負担感

不満

不安感

いらつき

ストレス

不快感

BPSD
生活障害

症状・感じ方加藤伸司，痴呆による行動障害の理解と対応，高齢者痴呆介護実践講座Ⅱ，p152，2002，第一法規出版，東京を参照して作成

介護者への支援〔薬局実践25〕● かかりつけ医やケアマネジャー･ケアスタッフなどと協力し、認知症の人と家族を支えることを伝える● 介護保険サービスなどの社会資源の活用を勧める● 症状の変化や介護の状況、家族の不安などについて傾聴する● 家族の負担や心理的変化に配慮し、適宜病状の説明を行い、治療・ケアをコーディネートする● 家族の会や認知症カフェなど、介護仲間を紹介する

介護者の状況を知る〔薬局実践26〕

認知症の人との関係性や属性

就労形態

基本属性

同居・別居

他の家族からのサポート

就労や経済状況

仕事の有無

職場の支援

介護者の思い介護は家族がするものという抱え込みや何で自分だけがこのような思いをするのかという孤独感 など

+

介
護で
いち
ばん
た
いへん
な
ことはなにか+

自分のためだ
けの時間が確保されているか認知症介護研究・研修仙台センター，平成29年度老人保健健康増進等事業 「認知症の家族等介護者支援に関する調査研究事業」
専門職のための認知症の本人と家族が共に生きることを支える手引き，p10より一部改変認知症の人の家族の心理的な変化〔薬局実践27〕

家族介護者の４つの心理的ステップ
第４ステップ受容第３ステップ
割り切り

第１ステップ
戸惑い・否定第２ステップ
混乱・怒り・拒絶⚫ 何度か「受容」したようにみえても、再び新たな認知症の人の症状や出来事に直面するたびに「戸惑い」や「怒り」と「受容」の間を行き来する⚫ 心理的ステップのどの段階にいるかを周囲の人や支援者が理解した上で適切な支援に結びつけることが重要
公益社団法人 認知症の人と家族の会ホームページ，杉山孝博副代表理事 「介護者のたどる４つの心理的ステップ」を参照して作成

介護者の認知症の人に対する望まれる姿勢・態度〔薬局実践28〕● 本人の機能低下を理解し、出来ることに目を向ける● 急速な進行と新たな症状の出現に注意する● 簡潔で簡易な表現で依頼する・伝える● 本人のリアクションに合わせて言い方を変更する● 本人が出来ることを中心に任せる● 障害に向かい合うことを強いない● 穏やかで安定した支持的な態度を心がける● 本人の負担になるような日常生活の変化・変更は避ける● 本人にわかりやすい表現で簡単に説明し、希望を聞く● 本人が障害のせいで嫌な思いをしないようにさりげなくサポートする「気づき」から「つなげる」ための情報収集〔薬局実践29〕

家族や医療者・介護者の気づき①基本情報（生活環境）

本人の基本事項自立度の経過を把握「本人の現在と今後」を探り、療養と支援の必要性の情報を収集＋②医療提供
薬剤情報服薬中の薬剤情報及び服薬状況の把握。
服薬中の薬剤の影響＋③心理情報

心理的な変化の情報共有。意思伝達状況を把握

＋
④焦点情報

本人の最大の課題を明らかにする

認知症の情報収集

多職種連携（つなげる）

認知症の「気づき」を明らかにしてつなげる

未診断、放置の防止

〔薬局実践30〕

動画 ② 地域における多職種連携

多職種連携の意義〔薬局実践31〕● 生活状況に関する具体的・客観的な情報が共有できる＊1 独居の認知症高齢者ではケアマネジャーを含めた介護職員からの情報は欠かせない。特にアルツハイマー病では “取り繕い”が特徴であるため、本人以外から情報を得る必要がある。
＊2 本人への服薬指導で、生活状況を把握できていれば、本人の訴えに振り回されることが減る● 服薬状況の確認ができる＊ 生活習慣病の治療薬を含め、本人・家族に対する服薬確認に加え、看護師・介護職員等から服薬状況の確認ができる● 服薬遵守の意義について共有することができる● 生活状況がわかれば、より具体的に薬剤の副作用やADL・IADLに対する影響の説明ができる● BPSDに関連する要因についての情報が得られる

多職種連携の中でのかかりつけ薬剤師・薬局による医薬品の一元的管理〔薬局実践32〕

病院

受診

かかりつけ医・診療所等の医療機関
診断・治療
処方箋発行

受診
診断・治療処方箋発行

看護師
ケアマネジャー
等の他職種

患者(認知症の人・家族)連携
処方薬・OTC医薬品等の供給
セルフメディケーションの推進・支援
情報提供、薬学的指導

要指導医薬品
一般用医薬品等の供給

在宅
訪問

処方箋
提出

かかりつけ薬剤師
薬局
公益社団法人 日本薬剤師会

カンファレンス等でのかかりつけ薬剤師の役割〔薬局実践33〕

薬剤師が日常業務において把握していること① アドヒアランスの確認② 処方内容の確認③ 副作用モニタリング④ 効果確認⑤ 相互作用⑥ 検査値⑦ 生活上の注意⑧ 残薬のチェック
飲み忘れ時の対処方法⑨ その他の服薬支援事項

カンファレンス(サービス担当者会議、退院時カンファレンス等)

徴候からの気づきとつなぎ〔薬局実践34〕～かかりつけ医・地域包括支援センター等への連携～
徴候に気づいてからつなぐルートは大きく分けて２つ

薬局

かかりつけ医認知症の徴候に気づいた対象者をかかりつけ医につなぐことにより、いち早く、確実に治療を開始することができる

薬局

地域包括支援センター

認知症スクリーニングにより、ハイリスクとされた方を地域包括支援センターにつなぐことにより、医療だけでなく介護予防事業等の利用勧奨など、支援ルートに乗せることで、地域でのネットワーク作りにも役立つ

薬局

かかりつけ医 ❶〔薬局実践35〕

薬局での様子から把握
薬局で服薬指導の際に、● 前回と同じ処方なのに覚えていない● 話の取り繕いがある● 財布に千円札や小銭があるにもかかわらず一万円札で支払うなどの様子が見られたために、処方元のかかりつけ医に情報提供したところ、再診の際に認知症の診断がなされ、治療開始に結び付いた(参考) 薬局窓口での気づきのチェックポイント
静岡市薬剤師会認知症ネットワークチーム症例検討会
仙台市薬剤師会認知症WG薬局における認知症の気づき場面集など

薬局

かかりつけ医 ❷〔薬局実践36〕

服薬状況からの気づき● 服薬状況の確認から一包化や剤形変更を提案し服薬支援を行う• 飲み忘れや飲み間違いに対し、一包化を提案する。
• 飲み込みがうまくできないときは、口腔内崩壊錠などへの剤形変更• 服薬確認が困難なときには、貼付剤への変更を提案する

薬局

地域包括支援センター〔薬局実践37〕

薬局での状況把握

① アドヒアランスの確認⑥ 検査値② 処方内容の確認⑦ 生活上の注意③ 副作用モニタリング④ 効果確認⑧ 残薬のチェック
飲み忘れ時の対処方法⑤ 相互作用⑨ その他の服薬支援事項
生活機能及び認知機能の低下なし

生活機能の低下が疑われる

要支援または要介護認定を受けている

継続してフォロー

要支援または要介護認定を受けていない

居宅支援事業所

地域包括支援センター
かかりつけ医＊薬局から地域包括支援センターまたは居宅支援事業所に連絡する

カンファレンス(サービス担当者会議・退院時カンファレンス等)

事例 （経過）〔薬局実践38〕（80歳代 女性)

X-10年

血圧、糖尿病の治療で夫とともに主治医を受診し、2週間に1度定期的に通院。同時に薬局もかかりつけとして利用。

X-9年

夫が入退院を繰り返すようになり、薬の飲み間違いが多くなってきた。
薬剤師が、医師に相談し、一包化開始となる。

X-8年

夫が亡くなり、そのあたりから薬の飲み忘れが多くなり、薬剤師が医師に相談、カレンダー調剤（一包化を1週間分のカレンダーにセット）開始となる。

X-7年

脳梗塞を発症し、入院。退院後介護保険の申請と同時に、ケアマネジャーと相談の上、隣人にカレンダー調剤の服薬確認を声掛けしてもらうようになる。

X-4年

さらに飲み忘れが多くなり、主治医がもの忘れ外来も兼ねていたので、認知症の検査を行い、認知症と診断。同時に、認知症治療薬の処方開始。
薬剤師と医師が協議を行い、処方を1日1回にし、服薬支援をデイサービスで行うことにした。デイサービスの無い日曜日だけ、デイサービス職員から1日分薬を渡し、自宅で服用してもらっている。
その後、血糖値、血圧、認知症、全て安定して落ち着いている。

事例 （処方等）〔薬局実践39〕（80歳代 女性)

Rp.

Rp.

① 【般】ボグリボース錠 0.2㎎ 3T 3× 毎食前① ネシーナ錠

25㎎ 1T② 【般】グリベンクラミド錠 1㎎ 1.5T
2× 朝夕食前(1‐0.5)【般】グリメピリド錠

1㎎ 1T【般】カルベジロール錠

10㎎ 1T③ 【般】カルベジロール錠 10㎎ 1T【般】クロピドグレル錠 25㎎ 1T
1× 朝食後【般】クロピドグレル錠

25㎎ 1T④ 【般】ニフェジピン徐放錠(12時間持続) 10㎎ 2T【般】メコバラミン錠 250μ 2T
2× 朝夕食後

本人管理
一包化カレンダー
カレンダー（隣人管理）• 服薬コンプライアンス不良に• 血糖コントロール不良、脳梗塞発症【般】ニフェジピン徐放錠(24時間持続) 20㎎ 1T【般】ドネペジル塩酸塩OD錠 5㎎ 1T
1× 朝食後デイサービス通所時服用

デイサービスでの管理• 服薬コンプライアンス良好• 血糖コントロール良好• 認知症併発するもADL良好