2021 Ver.2「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」の一部改正について
介護保険最新情報Vol.958

一般社団法人日本介護支援専門員協会©Japan Care Manager Association平成11年11月12日老企第29号 厚生省老人保健福祉局企画課長通知により、「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」下記の通り説明がされています。（一部抜粋）⑬「利用者及び家族の生活に関する意向」
利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのかについて課題分析の結果を記載する。なお、利用者及びその家族の介護に対する意向が異なる場合には、各々の主訴を区別して記載する。
⑮ 「総合的な援助の方針」
課題分析により抽出された、「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」に対応して、当該居宅サービス計画を作成する介護支援専門員をはじめ各種のサービス担当者が、どのようなチームケアを行おうとするのか、総合的な援助の方針を記載する。あらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定されている場合には、対応機関やその連絡先等について記載することが望ましい。
©Japan Care Manager Association2令和3年3月31日 厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課長通知により、「介護サービス計画書の様式及び課題分析標準項目の提示について」（平成11年11月12日老企第29号）について、以下のとおり一部改正となり、下記の通り説明がされています。（一部抜粋）
1 居宅サービス計画書標準様式及び記載要領
・【居宅サービス計画書（1）標準様式】「利用者及び家族の生活に関する意向」↓「利用者及び家族の生活に関する意向を踏まえた課題分析の結果」
・【居宅サービス計画書（1）記載要領】⑬「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」
利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのか意向を踏まえた課題分析の結果を記載する。その際、課題分析の結果として、「自立支援」に資するために解決しなければならない課題が把握できているか確認する。
そのために、利用者の主訴や相談内容等を踏まえた利用者が持っている力や生活環境等の評価を含め利用者が抱える問題点を明らかにしていくこと。な
お、利用者及びその家族の生活に対する意向が異なる場合には、各々の主訴を区別して記載する。（次ページ参照）©Japan Care Manager Association3

今回の改定では居宅サービス計画書記載要領の冒頭の文に以下の点が新たに加筆されています。
---------------------------------------------------「介護サービス計画は、利用者の生活を総合的かつ効果的に支援するために重要な計画であり、利用者が地域の中で尊厳ある自立した生活を続けるための利用者本人の計画であることを踏まえ、わかりやすく記載するものとする。」
居宅サービス計画書や施設サービス計画書は、「利用者本人の計画」とされ、あくまでも利用者本人が主体的に作成に関与していくことが大切です。
介護支援専門員は、専門的知識や技術を駆使して、利用者による計画書の作成の援助や、仲介や調整、情報収集と提供等を行う事で計画書に基づくチームケアが円滑に進むように利用者及びその家族を支援します。
計画を作成する場合は利用者本人の目線での記述を意識しましょう。
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「介護サービス計画書（１）」の記載のポイント
アセスメントの主訴は、利用者及びその家族の主訴や要望について記載するが、利用者及び家族の生活に対する意向は、利用者及びその家族の主訴や要望（フェルトニード）を単に記載したものではなく、利用者がこれからの自立した生活に向けて希望が見い出せる意向（リアルニード）を記載します。
ケアマネジメントは、ケアマネジャーによる利用者の生活を支える専門的な支援方法であり、利用者との共同作業を通して、アセスメントから情報収集し、課題分析の結果として、合意形成を行う意向（リアルニード）へと導きます。
フェルトニード（感得されたニード、自覚ニード）
フェルト（felt）は「感じる（feel）」の過去分詞形で、「感得された」という意味なので、本人が自覚しているニードや欲求のことを指します。
エクスプレストニード（表明ニード）
主訴とは、エクスプレスト（expressed）は「表明された」という意味で、クライエントが他人にわかるように表明したニードのことです。
ノーマティブニード（規範的ニード）
ノーマティブは「規範的」という意味なので、価値基準や科学的判断に基づく絶対的基準との比較によって顕在化するニードのことを指します。
出典：ブラッドショー（Bradsbaw,J.) が提唱したニード©Japan Care Manager Association

6※居宅サービス計画書記載要領（一部抜粋）©Japan Care Manager Association

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今回一部改正された記載要領で第２表の「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」の記載について以下の点が加筆されました。
---------------------------------------------------具体的には、利用者の生活全般の解決すべき課題（ニーズ）の中で、解決していかなければならない課題の優先順位を見立て、そこから目標を立て・ 利用者自身の力で取り組めること
・ 家族や地域の協力でできること
・ ケアチームが支援すること
で、できるようになることなどを整理し、具体的な方法や手段をわかりやすく記載する。
目標に対する援助内容では、「いつまでに、誰が、何を行い、どのようになるのか」という目標達成に向けた取り組みの内容やサービスの種別・頻度や期間を設定する。

下線部については、全てを課題（ニーズ）の欄に書かなければならないという意味ではなく、第２表の各項目を記載する場合に目標達成に向けた取組になる事を意識する事を解説したものです。
「目標」「サービス内容」「サービス種別」の項目に適切に記載しましょう。
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※居宅サービス計画書記載要領（一部抜粋）©Japan Care Manager Association

9※居宅サービス計画書記載要領（一部抜粋）

当該会議において検討した項目について記載する。当該会議に出席できないサービス担当者がいる場合には、その者に照会（依頼）した年月日、内容及び回答を記載する。また、サービス担当者会議を開催しない場合には、その理由を記載するとともに、サービス担当者の氏名、照会（依頼）年月日、照会（依頼）した内容及び回答を記載する。
なお、サービス担当者会議を開催しない理由又はサービス担当者の氏名、照会（依頼）年月日若しくは照会（依頼）した内容及び回答について他の書類等により確認することができる場合は、本表への記載を省略して差し支えない。
当該会議において検討した項目について、それぞれ検討内容を記載する。
その際、サービス内容だけでなく、サービスの提供方法、留意点、頻度、時間数、担当者等を具体的に記載する。
なお、⑩「検討した項目」及び⑪「検討内容」については、一つの欄に統合し、合わせて記載しても差し支えない。
当該会議における結論について記載する。
必要があるにもかかわらず社会資源が地域に不足しているため未充足となった場合や、必要と考えられるが本人の希望等により利用しなかった居宅サービスや次回の開催時期、開催方針等を記載する。

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10※居宅サービス計画書記載要領（一部抜粋）

漫然と記載するのではなく、項目毎に整理して記載するように努める。
第５表「居宅介護支援経過」は、介護支援専門員等がケアマネジメントを推進する上での判断の根拠や介護報酬請求に係る内容等を記録するものであることから、介護支援専門員が日頃の活動を通じて把握したことや判断したこと、持ち越された課題などを、記録の日付や情報収集の手段（「訪問」（自宅や事業所等の訪問先を記載）、「電話」・「ＦＡＸ」・「メール」（これらは発信（送信）・受信がわかるように記載）等）とその内容について、時系列で誰もが理解できるように記載する。
そのため、具体的には、・ 日時（時間）、曜日、対応者、記載者（署名）・ 利用者や家族の発言内容
・ サービス事業者等との調整、支援内容等
・ 居宅サービス計画の「軽微な変更」の場合の根拠や判断等の客観的な事実や判断の根拠を、簡潔かつ適切な表現で記載する。
簡潔かつ適切な表現については、誰もが理解できるように、例えば、・ 文章における主語と述語を明確にする、・ 共通的でない略語や専門用語は用いない、・ 曖昧な抽象的な表現を避ける、
・ 箇条書きを活用する、等わかりやすく記載する。
なお、モニタリングを通じて把握した内容ついて、モニタリングシート等を活用している場合については、例
えば、「モニタリングシート等（別紙）参照」等と記載して差し支えない。（重複記載は不要）
ただし、「（別紙）参照」については、多用することは避け、その場合、本表に概要をわかるように記載しておくことが望ましい。
※ モニタリングシート等を別途作成していない場合は本表への記載でも可。

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記載例について参考までに、介護サービス計画書の記載例を示しています。記載例を作成した事例は、当協会が作成した「２訂／介護支援専門員研修テキスト」に掲載されています。
内容については、利用者や家族の状況や価値観、置かれた環境など複雑な要因があるので、そのような状況に応じた記載が必要となります。
記載例については「書き方」を例示したものでありません。
「考え方」を示したもので、記載例のとおりに書かなければならないというものではありません。
記載例を参考にしていただき、利用者にとって最適なサービス計画書を作成していただきますようお願いします。
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介護サービス計画書モデル記載例①
日本介護支援専門員協会「２訂介護支援専門員研修テキスト」専門研修課程Ⅰ「看取り等における看護サービスの活用に関する事例引用」©Japan©JapanCare
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介護サービス計画書モデル記載例②
日本介護支援専門員協会「２訂介護支援専門員研修テキスト」専門研修課程Ⅰ「認知症に関する事例引用」©Japan Care Manager Association©Japan Care Manager Association14

介護サービス計画書モデル記載例③
日本介護支援専門員協会「２訂介護支援専門員研修テキスト」専門研修課程Ⅰ「リハビリテーション及び福祉用具の活用に関する事例引用」

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介護サービス計画書モデル記載例③
日本介護支援専門員協会「２訂介護支援専門員研修テキスト」専門研修課程Ⅱ「状態に応じた多様なサービス（地域密着型サービスや施設サービス等）の活用に関する事例引用」

作成年月日

施設サービス計画書 （ １ ）第１表年

初回 ・ 紹介 ・ 継続
利用者名

A殿

施設サービス計画作成者氏名

生年月日 S10 年 ○ 月 ○ 日

住所月日

認定済 ・ 申請中

○○市○○

D

施設介護支援事業者・事業所名及び所在地
施設サービス計画作成 （変更） 日 平成

認定日
要介護状態区分

年月

年月

要介護２

初回施設サービス計画作成日

認定の有効期間日

要介護１日

・

要介護３

・

要介護４

年月

・

要介護５

年日 ～月年日月日

本人：歩くことやトイレがもう少ししっかりできるようになって早く自宅に戻って生活したい。
利用者及び家族の 妻：歩くことやトイレがもう少しできるようになってもらいたい。
生活に対する
長男：病院では絶食だった期間が長かったため弱ってしまった。ご飯をしっかり食べて、リハビリテーションもして入院前く意向を踏まえたらいの歩行まで改善してほしい。
課題分析の結果
長女：入院前の状態に戻ってくれると母も楽だと思います。
介護認定審査会の意見及びサービスの種 類 の 指 定

特になし

インテーク面接での主訴は「リハビリテーションをがんばって、自宅に戻り妻とこれまで通り生活をしたい」
であり、これを踏まえた課題分析を行った。課題分析を通じて、歩行は可能であるが杖や手すりを使用し不安定であること、起居・排せつ動作にも見守りが必要であることが明らかになり、本人にも自覚があることから記載例の通りとなる。

胃の手術をしていますので、食事摂取の状況や胸やけ、胃部不快感などの不調がないか様子を観察し、医師との連携を図ります。本人もリハビリテーションへの意欲もあり、リハビリテーションスタッフ等と連携し、自宅への復帰を目指して生活総合的な援助の 訓練を提供していきます。
方針

生活援助中心型の算 定 理 由

１．一人暮らし

２．家族等が障害，疾病等

３．その他（©Japan Care Manager Association）

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自立支援に資するケアマネジメントプロセス☑

第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」は、当初の意向をそのまま記載するものではありません。

☑

アセスメントにより利用者と協働して、現状の生活状況を確認し、利用者・家族の意向を尊重し、信頼関係を築くよう努めながら、利用者の自立を阻害する要因を整理します。

☑

「利用者が感じる困った状況を改善し、望む生活をしたい」と、利用者が主体的・意欲的に取り組めるよう解結すべき課題（ニーズ）を探ります。

☑

課題分析の結果を踏まえて合意形成ができた最終的な本人・家族の意向を記載します。

☑

ケアマネジメントプロセスにおける初期面接相談の目的である信頼関係の構築したうえで、利用者・家族と介護支援専門員が一緒に居宅サービス計画書をつくります。

☑

文章表現は、分析結果に寄り過ぎず、本人主体であり、目にした時に違和感を持ち過ぎず前向きに捉えられるように記載します。

出典

介護支援専門員実務研修テキスト七訂（上巻）P84～P85 居宅のケアマネジメントプロセス（一部改変）
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今後の課題標準様式第1表の「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」については、「課題分析の結果を踏まえた利用者及び家族の生活に対する意向」に変更した方が利用者や家族も受け入れやす
く、介護支援専門員も前向きな表現で記入しやすいのではないかと思います。

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