複雑心奇形症例にみられた発作性頻拍症――臨床心電図の解析を中心に――
佐々木嘉彦*、早野尚志**、辻村吉紀***、加藤孝和*****大津市民病院

診療情報管理室，** 同 小児循環器科， ***同循環器内科， ****かとう医院

Concealed WPW tachycardia with alternating ventricular aberration
in a cace of complex cardiac anomalies.

要約

複雑心奇形では刺激伝導系の構造自体が複雑で、合併する発作性頻拍の診断には、臨床心電図のみでは苦慮することが多い。２０歳女性、単心室・単心房という複雑心奇形の症例において、１７歳時より頻回に発作性頻拍症をみとめた。頻拍時に基本１２誘導とは異なる２種類の QRS 波形があり、上室性か心室性かの鑑別はきわめて困難であった。
disopyramide が有効で、嘔気のような迷走神経反射でも停止したことから、上室性であることが示唆された。
頻拍時Ⅰ誘導で QRS 直後に陰性 P 波があることから、潜在性 WPW が示唆された。また、頻拍のレートにより、２種類の頻拍 QRS が、RR 間隔の変動なく交互に出現することもあるから、潜在性 WPW による房室頻拍の変行伝導と診断した。
１．はじめに複雑心奇形症例に発作性頻拍症が合併すること

11 歳時のカテーテル検査で、左上大静脈は肺動は多くの報告がある(1)。通常なら発作性頻拍症の脈主幹部に吻合され、肺動脈主幹部と左肺動脈の間診断は臨床心電図のみでも、かなり正確に頻拍の機に狭窄があり、左肺の血流が減少していた。奇静脈、序を診断可能である。しかし、複雑心奇形症例では、半奇静脈をへて両側上大静脈の血流は下大静脈に

１２誘導心電図そのものがきわめて奇異な様相を逃げ、チアノーゼの原因になっていることが判明し呈するため、発作性頻拍の診断に際して、上室性、た。13 歳時、半奇静脈－左肺静脈吻合術を施行し心室性の鑑別さえも困難な例がある。

た。

今回は、単心房単心室の症例において、２種類の17 歳時、早朝４時頃 150/分の頻拍が 30 分ほど発作性頻拍を認めたが、こうした心奇形では刺激伝続き自然停止したと本人から報告。18 歳時、午後導系の構造自体が複雑で、paired SA, twin AV

3 時 26 分 ER 大津を受診。意識清明、血圧 70/－ｍ

node（1-3）など通常の心電図診断学にない可能性ｍHg であった。リスモダン 50mg 点滴を行い、30も考慮しなければならず、その診断に苦慮したので、分で洞調律に回復したものの、血圧 90/－ｍｍHg

考察を交え報告する。

で、嘔気嘔吐が続くため入院、翌日退院となった。
18 歳時にも同様の 150/分の頻拍発作で ER 大津

２．症

例

を受診、心電図記録時には 110/分の洞調律にもど

患者は 20 歳の女性。主訴は動悸発作。

ったが、酸素投与で心不全改善したのち、4 日後に成育歴および現病歴：在胎 39 週、3258g にて正退院した。その 3 ヶ月後、30 分以上の動悸あり ER

常経膣分娩。生下時より心雑音、チアノーゼがあっ受診、点滴準備中に洞調律にもどり、安静後帰宅した。1 歳時、心臓カテーテル検査の結果、右室性単た。そのまた３日後、同様の頻拍発作あり ER 受診、心室、単心房、肺動脈狭窄症、左上大静脈遺残と診

心電図記録中に洞調律に戻り、帰宅。その後も頻繁断された。3 歳時、BCPS （bidirectional cavo-に 150/分前後の頻拍で受診し、リスモダン 50mg

pulmonary shunt, 両方向性上大静脈肺動脈吻合）

点滴で停止させたり、嘔気で自然停止したりを繰り術施行したが、その後徐々にチアノーゼは増強した。

返している。

図１ 心電図 12 誘導

心電図 12 誘導(図 1)では、II, III, aVF で陽性 P 波ある。胸部誘導では、V1 で R 波、V5,6 でｒS 波と、であり洞調律(95/分)と考えられるが、 I、V6 で陰V３の移行帯をはさんで左右逆転しており、著明な性ないし平坦な P 波であり、また V1 では著しい陽右室肥大というべき 12 誘導といえる。

性 P 波であり、通常の洞結節調律とはやや異なる。

頻拍時 12 誘導では、QRS 波形が洞調律時とややPR 間隔は 0.18 秒でデルタ波も認めない。QRS 波異なる点、上室性か心室性かの鑑別に苦慮するとことしては、III にやや深い Q 波があり、軸は不定でろである。しかも、何度か受診した際の発作時心電図２ 頻拍時 12 誘導 A

図３ 頻拍時 12 誘導 B

図に 2 種類の波形(図 2,3)が区別され、しかも、そあるものと思われる。の２種類の QRS 波形が交互に出現する頻拍(図 4)

一方、頻拍 B(図 3)では RR0.416 秒(144/分)で、も認めた。まず、頻拍 A(図２)では RR0.390 秒(154/QRS はやはり著明な左軸偏位であることは同じで分)で、QRS は著明な左軸偏位とともに V1 の高いあるものの、V1 でやや R 波が低く、ST 上昇を伴R 波が特徴である。P 波は明らかではないが、I 誘ったような波形であった。P 波についてはやはり I

導で QRS の直後に陰性 P 波、aVR で陽性 P 波が誘導で QRS の直後に陰性 P 波があると思われた。

図４ 頻拍 A と頻拍 B が交互に出現する発作

頻拍 A と頻拍 B は、レートと V１の波形は異なレートに関連していると考えられ、上室性頻拍の変るものの、肢誘導ではほぼ同じに見えるため、V1行伝導と考えられた。しかし、いずれの波形も非発の誘導の位置の“ずれ”の可能性も考慮したが、こ作時 12 誘導とはことなり、心室性を除外はできなの 2 種類の波形が交互に出る頻拍(図 4)を記録するかった。I 誘導で、QRS 直後に陰性 P 波が認めらこともあり、誘導位置のずれは否定された。図４にれたことは、副伝導路の関与を強く示唆するもので頻拍 A と頻拍 B が交互に出るところを示す。レーあった。ただ、経食道心電図などで確認できていな

トとしては、RR0.394 秒(152/分)で、常に I 誘導でいことで、確定的とは言えない。

QRS 直後に陰性 P 波を認める。RR 間隔は連続 10拍の RR を計測して算出したので、小数点 3 ケタま治療面からみた鑑別診断でを示した。QRS が A と B が交代する際、明かな

本例の発作時心電図は非発作時心電図とは、左軸RR の変化は認めなかった。頻拍が維持されたまま偏位を示す点など明らかに異なり、心室頻拍も考慮で QRS 波形が変化することから、ひとつの頻拍のしなければならない。しかし、動悸発作の際、血圧発生機序に対して、心室内変行伝導が伴ったと考えは低下するものの、全身状態としては比較的保たれられた。ていることから、当初より上室性との印象が強かっ

陰性 P 波が頻拍 QRS の直後に存在することは、た。リスモダン点滴が有効なことも上室性を示唆す

一般的には副伝導路の存在を示唆する特徴(4)とさる印象(5)であったが、心室性でもリスモダンは有れている。本例では、観血的検査あるいは経食道心効であるため、これをもって上室性とは断定はでき電図で QRS 直後の陰性 P 波の存在を確定的には確ない。しかし、発作時嘔気により自然停止したこと認はできなかったものの、臨床心電図の診断としてがあり、これは嘔気の伴う迷走神経反射が房室結節は、副伝導路の関与が強く示唆された。本例は非発の伝導性を抑制したと考えられ、上室性を示唆する作時心電図には、デルタ波は認めていないため、あ所見と考えられた(6)。

るとすれば逆伝導のみの潜在性副伝導路と考えられた。

複雑心奇形を考慮した鑑別診断

以上の計測、波形観察から、潜在性副伝導路を逆

本例は単心室、単心房という複雑心奇形が基礎に伝導路とする房室リエントリー頻拍に、頻拍のレーあり、刺激伝導系自体もどのような構造になっていトにより変行伝導が伴ったり、伴わなかったりした

るか、明らかでない点がある。こうした複雑心奇形ものと診断された。

では paired SA 、twin AV node といった報告(1-3)

本例は頻繁に頻拍発作を繰り返したため、アブレもあり臨床診断を複雑にしている。本例も twin AVーション治療もふくめて、電気生理学的検査を予定

node があって、頻拍が２つある房室結節を伝導ししていたが、心不全のため不幸にして検査前に亡くたために 2 種類の QRS が生じた可能性を考慮してなられた。

みた。A の房室結節を順行して B の房室結節を逆行する頻拍と、B の房室結節を順行して A の房室３．考察

結節を逆行する 2 種類の頻拍を想定することも可能かと思われた。しかし、2 種類の頻拍が交互に出

臨床心電図からみた診断
本例の特徴は頻拍発作に２種類の QRS 波があり、る第 3 の頻拍発作があることがわかったので、この可能性は否定しうると考えた。すなわち、A を順行時によって頻拍は維持されたままでこの 2 種類のしたリエントリー興奮前面がそのまま A を逆行しQRS が交互に出現することである。この現象は、て B を順行することはありえないからである。2

種類の頻拍波形が連続性を維持しつつ QRS 波形を

patients with right atrial isomerism.

かえるのには、もしも twin AV node を想定すると

J Am Coll Cardiol 1998;32：773-779

しても、心室から心房へ逆行する第 3 の経路の存在

2．

Epstein MR, Saul JP, Weindling SN,
et al Atrioventricular reciprocatingが不可欠である。
I 誘導で QRS 直後の陰性 P 波に着目したことか

tachy cardia involving twin atrio

ら、われわれは潜在性の副伝導路が本例頻拍に関与ventricularしていることをほぼ確信している。潜在性副伝導路

congenital heart disease. J Cardiovascを想定すれば、きわめてまれな twin AV node を想Electrophysiol 2001; 12:671

定しなくても、変行伝導として QRS の変化を理解

3．

nodes

with

complexPak HN, Hwang C, Kim YH, Twin

することは可能である。ただ、潜在性副伝導路とatrioventricular node associated with

twin AV node の合併も否定はできないと考える。

interruption of the inferior vena cava andただし、その場合、いずれの頻拍も左軸偏位を示し

atrioventricular nodal reentrant tachy-て、非発作時 QRS と異なることの説明がつかない

cardia. J Electrocardiol 2006;39:400-4003
4．

ままとなる。

Farshidi A, Josephson ME, Horowitz LN
Electrophysiologic

４．結characteristics

ofconcealed bypass tracts: clinical and語electrocardiographiccorrelates.

複雑心奇形である単心室、単心房の症例において、2 種類の発作性頻拍と、その 2 種類の波形が交互に出現する興味深い心電図を認めたので、心電図の解

AmJCardiol 1978;41:1052-1060
5．

Josephson ME, Seides SE, Batsford WB,
et al. The effects of carotid sinus pressure

析を中心に報告した。

in reentrant paroxysmal supra-

なお、本症例の要旨は、第 25 回滋賀不整脈カventricular tachycardia. Am Heart Jンファレンス（2009 年 4 月 18 日大津）におい

1974;88:694-697
6．て発表した。

Kerr CR, Prystowsky EN, Smith W,et al.
Electrophysiologic effects of disopyra-献

mide phosphate in patients with Wolff-Wu MH, Wang JK, Lin JL, et al.

Parkinson-White syndrome. Circulation

Supraventricular

1982;65:869-878

文1．

tachycardia

in