厚生連医誌

原

第１３巻

１号 ６３〜６６ ２００４著

療養病棟における終末期の役割を考える―８例の患者を看取って―
糸魚川総合病院、介護療養型医療病棟；看護師
なわ

よう縄

陽よしだ

吉田

ゆこ

よし子、吉みこだ

田

かわ

はら

ユミ子、川原ふる

ぶちやす

佳寿江、古か淵

靖

くず

みえ

たにぐち

まさ

久美子、谷こ

口昌

えなべ

かず

え辺一枝

さいとう

きよこ子、齋こ

藤清子

期・・・本当の末期ではないが末期とみなそうとする

終末期にある高齢者家族が積極的な延命を望まず、介護困難な為在宅死も出来ず最期を迎える為療養病棟を希望する例が増えている。患者と家族のニーズに応え事例から終末期の療養病棟での看護の役割を考えた。その結果、終末期患者が可能な限り自分らしい療養生活が送られるよう環境を提供し人間としての尊厳を重んじ、家族的な役割を担ない、医療もおこなえる療養病棟の看護の役割を再確認できた。

結果 表２参照
事例 A 主介護者は近くに嫁いだ次女であり、入院することで実家の人々に気兼ねなく都合のいい時に来棟し、患者と共に終末期の時間が持てた。次女の終末期に対する意向は叶えられ満足の意思表示があった。
事例 B 入院することで共働きの長男夫婦に代わって患者の訴えにその都度対応することが出来た。一日の生活パターンを希望に合わせて、患者中心の生活時間及び患者の嗜好に合った希望の食事で最期まで過ごすことが出来た。
事例 C 息子夫婦の終末期に対する心構えは出来ていたが、家で最期を看取ることは困難で、入院することで看取りの場が提供できた。息子夫婦の肉体的・精神的負担軽減が出来た。終末期に対して、息子夫婦から満足の意思表示があった。
事例 D 患者は、当病棟でリハビリを受けることが病気の回復に繋がると信じていた。家族はその気持ちを汲み当病棟での入院継続を希望した。病状が変わるたびに医師とコンタクトを取り家族への説明の場を設け、終末期に対して理解してもらい、患者が終末期をどのように過ごすかを一緒に考えた。家族から満足の意思表示があった。
事例 E 積極的な治療は希望していないが、介護者がいない状況で在宅介護困難であり、入院することで看取りの場を提供できた。家族は、終末期に対する病状説明を聞いていた為納得できており、満足の意思表示があった。
事例 F 家族は積極的な治療は苦痛を伴うので、苦痛緩和を第１に考えた終末期を希望しており、以前より患者の笑顔が増え発語も聞かれるようになり、穏やかな表情で終末期を過ごしている姿に満足していた。終末期に対しても満足の意思表示があった。在宅では、嫁と嫁いだ娘の間で、介護の意見の相違や思い入れの違いがあったが、入院したことによってお互いの思いが叶えられ良好な関係が保てた。
事例 G 高齢者世帯による介護困難であり、入院することで特に妻の介護負担軽減が出来た。介護拒
否・暴力があった為家族の訴えをよく聴いて思いを共有し、コミュニケーションを図ることにより、家キーワード：療養病棟、在宅介護困難、高齢者、終末期緒

わた恵、渡言平成１５年度、厚生労働省が発表した平均寿命は、女性が８５．
２３歳、男性は７８．
３２歳であり高齢化が進んでいる。今までの終末期医療は、主に高度な医療を受けながらの一般病棟か数の少ないホスピスまたは、在宅であった。しかし、医療者でさえ「死」は厳しい現実であるのに、無理な延命を望まず、終末期を間近で経験したことの無い家族が主体となって看取る在宅死は、患者にとっても、家族にとっても「死」の受容や覚悟がよほどしっかり無ければ難しい。当病棟も平成１５年から特殊疾患病棟となった。そこで、終末期を迎える場所の選択肢のひとつとして考えられるようになってきており、昨年度は８例の終末期を経験した。今後、療養病棟での終末期を選択する患者と家族のニーズに応える為、８名の方の終末期を振り返り、その役割を考える機会を得たのでここに報告する。

対 象 と 方 法
１．研究期間 平成１
４年９月１日〜平成１
５年５月３１日
２．研究対象 平成１
４年度に当病棟で最期を迎えた患者８名
３．方法 !横内の「高齢者における３通りの末期と対処法による終末期の分類」２）（表１）により分類する "身体状況・看護介入について評価、考察す
る #療養病棟での役割を考察する
４．言葉の定義 生命の末期・・・通常の末期 老化の末期・・・不可逆的な摂取困難（老衰）みなし末― 63 ―

療養病棟における終末期の役割を考える持っている。終末期の話し合いをしていても、いざ「死」を目の前にすると、その厳しい現実に心が揺れ動き看取りではなく、一般病棟での治療を選択された家族もおられた。私たちは、これからも家族のサポートをしていくと同時に終末期患者が可能な限り自分らしい療養生活が送れるよう研鑽を重ね、人生の最期を過ごしていただく場にふさわしい力を身につけていきたい。

族の精神的負担軽減が出来た。その結果、家族の希望で経管栄養は行わず、食事は全介助で食べられるものを食べる量だけ食べて終末期を過ごした。
事例 H 高齢者世帯で介護者不在の終末期であったが、入院することで、終末期の看取りの場が提供できた。

考察文

大石は「患者へ質の高い終末期ケアを提供するためには、高齢者医療の線引きをどこでするかについて家族と充分に話しておくことが大切である。終末期ケア
は、患者一人一人の人間としての尊厳が保たれ、その人らしい生き方をそして、家族には後悔が残らないよ
うに、双方を支援すること」１）と言っている。そこで、本人が大切にしている価値観や希望をくみ取り、家族と充分に話し合いをし、揺れ動く気持ちを受け止め、家族内の意見の食い違いを調整することに留意した。
事例 B や G、H では、食欲が低下しても経管栄養に頼ることなく、食べられる物だけでも経口的に食べてもらい、最期まで食を楽しんでもらえるような関わりを行ったことで、 食欲が無くても好きな物だったら少しは食べられる。そして、嬉しそうに微笑まれるという患者の姿を目にすることが出来た。事例 A やE は、入浴、食事、その他の活動などをぎりぎりまで強制することなく、患者の希望を受け入れてなるべく自然の状態で療養生活が送れるように援助した。又、事例 C は、常時１０L/min 以上の酸素吸入をしていたが、輸液などのラインに囲まれること無く、苦痛の緩和や不安の軽減に努め、家族同意の上、蘇生術は行わなかった。家族の 死 に対する心の準備は、患者が終末期に入ってからでは遅い。事例 C や D、F のように早期から患者が急変するリスクを情報として伝えることにより、患者の今後のあり方について考える機会が増え次第に死に対する心の準備が構築されていくことが再認識出来た。最近は、事例 E、G、H のように介護者の高齢化、仕事などの諸事情で、在宅での介護をしたいが出来ない入院しても付き添いたいが付き添うことが出来ないという現状が増加してきている。また、訪問看護やヘルパーなど社会的支援、資源を利用していても在宅介護には限界がある。療養病棟が最期を迎える場所を提供することで、家族のニーズに応えることが出来たと考える。

結―８例の患者を看取って―献!大石逸子：高齢者の終末期医療を考える〜療養病床群におけるターミナルケアの役割〜，臨床老年看護，Vol７No４，P８〜１３，２０００．
７月"横内正利：高齢者の終末期をどうとらえるか、訪問看護と介護 Vo１５No１２，P９
７３〜９７８，
２０００#藤井勇一：住み慣れた家を離れるとき，訪問看護と介護，Vo１５No１２，
P１
０２０〜１０２４，
２０００$高橋卓志・辻本好子：わがままな最期のために，訪問看護と介護，Vol５No１２，
P９６０〜９６７，
２０００%滝野好香他：「自分らしい療養生活」を支援するケ
ア，臨床老年看護，Vol７No４，P２２〜２６，
２０００．
７&立川洋他：住み慣れた施設で最期を迎えたい〜施設
でもできるターミナルケア〜，臨床老年看護，Vol
７No４，
P３３〜３６，２０００．
７'ターミナルケア
http : //fissure.hp.infoseek.co.jp/̲private/syuumatuki.htm(上田公生：ガン患者と高齢者に共通するターミナル
ケ ア の あ り 方，臨 床 老 年 看 護，Vol７No４，P２７〜
３２，２０００．
７

英 文 抄録Original article. Evaluation of end―of―life care in a care―
typed convalescent ward in a hospital in charge of eightcases
Care―typed convalescent ward, Itoigawa General Hospital ; Nurse
Yoh―ko Nawa, Kazue Yoshida, Yasue Furubuchi, KazueWatanabe, Yumiko Yoshida, Kumiko Kawahara, Masako
Taniguchi, Kiyoko Saitoh
Objective・Study design : There increased many elders
who requested an institutional care because of difficult
home―care though they did not want to prolong one's lifein the terminal stage. As to reply to a demand of not only
patients but also their families, we reevaluate our nursing
in an institutional ward with case reports. Results・Conclusion : Our institutional nursing could satisfy their demands by providing with both an adequate environment tokeep one's usual self.

論

療養病棟における終末期の役割①患者の人間としての尊厳と、その家族の意思を尊重し、「その人らしさ」を知り、良好な人間関係を築くことが不可欠である。
②療養病棟は、死に逝く患者を取り巻く家族の様々な要望に応え支える為の役割を担っている。
③在宅療養支援を阻害する要因を見極め、療養病棟での療養を希望される場合、家族的役割が必要とされる。

Key words : convalescent ward in a hospital, difficult
home―care, elders, end―of―life care, terminal care

結語
終末期の患者を抱える家族は、常に大きな不安を― 64 ―

厚生連医誌

第１
３巻

１号 ６
３〜６６ ２００４

表１．高齢者における３通りの末期と対処法による終末期の分類
末期の種類

病態

対応法

生命の末期

疾患が治癒せず死期が迫っている①積極的延命（可能な限り延命を図る）②消極的延命（新たな治療に踏みきらない）③消極的安楽死（すでに実施中の医療の撤退）④積極的安楽死（薬物などを用い死に至らせる）

老化の末期

不可逆的な摂食困難ないし不能①人工栄養②補液のみ実施する③補液もせず自然に任せる

みなし末期

末期ではないが末期とみなす①治癒を期待して治療する②末期とみなして治療しない― 65 ―

８４８７事例 G

事例 H

７６事例 D

９１７０事例 C

事例 F

８６事例 B

８２９２事例 E

年齢

氏名

事例 A

主介護者

病名

終末期の対応身体状況看護介入― 66 ―

生命の末期―消極的延命※看取りで入院。家族は苦痛緩和を希望。病状説明を繰り返す。

妻の弟の嫁 肺気腫
（別居）
肺癌

生命の末期―消極的延命※病 状 悪 化 の 説 明 あ り。
IVH、点滴等積極的な延命処置をすることは望んでいなかった。

果

注入速度と呼吸苦の EBM はないが、本人の苦痛と不安の軽減を一番の目標とし、本人の希望どうりの対応をした。（一日注入予定量が終わらない日もあった）
終末期を迎えた後、息子より「いい選択でした」との言葉が聞かれた。

塩分のある食事となり、差し入れも含め摂取量が増加。一時的に機嫌もよく、笑顔も見られ、元気に会話するようになった。
家族と共に夕食摂取し、その夜永眠された。

食事全介助
皮膚が弱く傷がつきやすいため、家人にその都度説明し、靴下や膝あて、肘あてを用意してもらい使用した。嫁の不安の訴えには時間をかけて傾聴し、不安の除去、精神安定につとめた。

傾聴し本人の意に添った対症療法
便処置
腹部温罨法
差し入れを摂取ネブライザー など

腹満
食欲低下
出ていても便が出ないと訴える
咳がでる
死にたい
不満を訴える事が多い
食欲低下
嚥下困難 片麻痺
声掛けにて笑顔あり。内容の理解は不明。肺炎を繰り返す。

吸引開始酸素１０リットルでも食事は希望され、差し入れなど 本人の希望を聞きながら、できるだけ今までの生活とを摂取。
同じように過ごした。
希望があり酸素吸入しながら入浴を行った。

呼吸困難
自力排痰困難不穏あり、転倒、転落の可能性あり、特に注意した。日中車椅子乗車し、面会者との時間を過ごす。ステーションで会話もする。本人の意向を出来るだけくんで尿意時ポータブルで介助。動いても危なくないように、固定の仕方、携帯用のウロガードの使用など工夫した。

痴呆症状増強頻尿

もともと自己中心的な性格であり、痴呆も重なったた
め、効果的なケアをスムーズに受けることが出来なかった。遠方の長男が一晩付き添い見取ることが出来た。

ラコールを経口で飲めるだけ飲用介助した。冷たい水を好む 高齢者世帯で、訪問看護を受けていたが限界となり入傾向にあり、水分は冷やしてすすめた。
院。食べたいものはないかとの問いに対し、「ようかん」等答え、ようかんを食べられたこともあった。

痰増量
嚥下困難
酸素吸入２リットル

希望通り経管栄養にはしなかった。
食べられる時に食べ、摂取量にはムラはあったが無理にはすすめなかった。

ケアの拒否は徐々に減少していった。病状が変化する毎に説明をすることで、家人の意思をを確認することが出来て、積極的な延命は行わず苦痛緩和に重点を置いて介護できた。家人は介護に対し最初は消極的だったが患者と関わりを持つように働きかけ、外泊を１回実施することができた。

保護したことで新たな皮膚損傷は見られなかった。
昼食後急変しそのままの突然の死だったが、息子夫婦は最期を静かに送ることが出来た。今までの看護に対して、感謝の言葉が聞かれた。

出来るだけ希望通りにしたが症状がすっきりせず、本人の不満は多かった。死亡後嫁いだ娘から感謝の礼状が届いた。

食器、スプーンの工夫。食事介助
リハビリに対し強い希望をもっていたので、病状悪化
本人の希望によりリハビリ続行。PT には状態が悪くリハビリ してリハビリが出来なくなってからも、PT に訪室しが出来なくても毎日顔を出してもらった。ナースコールの工 てもらうことで希望がもてた。
夫（リストバンドで固定）

右腕が動かしにくい
本人はリハビリに積極的
ナースコールが押せない時
折見当識に混乱あり

妻（同居） 多発性脳梗 生命の末期―消極的延命痴 呆 に よ り 看 護 行 為 に 対 無理強いせず落ち着いている時に行った。
孫：面 会、 塞 肺炎
※家人は入院当初は近くに し、抵抗、拒否的態度
付き添い呼吸不全
死を意識していなかった。 自発的動きなし（別居）
病状悪化の説明あり。肺炎
時毎に対症療法を施しながら、状態を説明し、積極的な延命治療は行わないことを確認していた。経管栄養 嚥下困難
食事形態の工夫は行わない事を確認した。 食欲低下

嫁（同居） 肺癌
（東京 の 娘が 時 折 来棟）

生命の末期―消極的延命※前日に娘、息子等に病状説明あり。本人が苦しがるのが家族としても一番辛いので、苦痛をなくして欲し
いと希望される。

肺 癌、肝 転 生命の末期―消極的延命※息子夫婦
移第５で終末期を迎えさせた
頚椎損傷
い。リハビリを続けて欲しい結
亡くなる前日まで、会話でコミュニケーションがとれたので、生活援助に対する本人の意思を尊重してケアすることができた。毎日次女の面会もあり、穏やかな終末期だった。次女より「苦しむことなく楽にしてもらってとてもありがたかった」という言葉もあった。

意識がはっきりしていて、仰臥位を好み常にギャッジアップ Ⅰ度から進行見られず経過した。
していたため、毎日臀部陰部洗浄、ワセリン塗布した。

注入速度の調節
酸素流量の調節（医師と最大流量を決めて、その範囲で Spo２の値をみながら）家族の面会が頻回だと病状に対する不安が増大するため、消灯後２〜３時間ゆっくりと面会できるように配慮した）

肺気腫
生命の末期―消極的延命※ 呼吸苦（経管栄養注入中、慢性呼吸不 入院前より急変時心臓マッ 鼻垢）
サージ、挿管はしない方向 酸 素 吸 入１０〜１５L で Spo２
全で話し合っていた。亡くな ６０〜９５％
る３日前にも最期について病状説明あり。
臀部発赤（褥瘡Ⅰ度）

毎日嫁いだ次女が来棟し、会話を楽しんだり食事を介助していた。
体位交換、ケア時声掛けをした。
本人の希望で亡くなる１０日前まで入浴した。

医師と相談し食事制限を解除。
好きなものの差し入れを家族に依頼（そば、おにぎりなど）
食事形態の変更
食事時間の工夫

少量の食事摂取↓嘔気出現（５００〜１０００ml／日の点滴）
痛みの訴えなし
入浴が好き

食欲不振
うっ血性心 生命の末期―消極的延命※積極的な治療は望んでい 表情くらい 怒りっぽい不全「死にたいんだけん」
慢性腎不全 ない
「点滴しても良くならなければ、治療せんでいい」

胃 癌 手 術 生命の末期―消極的延命
後※次女の希望チューブだらけの終末期にしたくない。苦しませたくない。

嫁 い だ 長 肺癌
女、次女
（別居）

息子夫婦
妻
（同居）

息子夫婦
（同居）

長男夫婦
（同 居）
三男夫婦
（別居）

嫁いだ次女
（別居）

療養病棟における終末期の役割を考える―８例の患者を看取って―

表２．療養病棟で終末をむかえた８事例