座 談 会

2020年10月開催

腎不全治療におけるShared Decision Makingの実践
高齢者を中心に慢性腎臓病（CKD）患者が増加する中、末期腎不全に対する腎代替療法（RRT）の選択が重要な課題となっている。RRTの選択は患者のQOLを大きく左右する可能性があるためだ。
そこで、患者および家族が治療に対する理解を深め、医療者とともに最善の治療選択を行うことを支援する手段として、Shared Decision Making（SDM）が注目されている。
今回、臨床現場でRRT選択時のSDMに積極的に取り組んでいる医師、看護師にご参集いただき、日本におけるSDM

司会

群馬大学大学院 医療の質・安全学講座 教授

小松 康宏 先生
出席者（発言順）

日本医科大学多摩永山病院 腎臓内科 准教授・部長

金子 朋広 先生

信楽園病院 血液浄化療法室 看護師長

中村 道代 先生

愛媛県立中央病院 腎糖尿病センター 透析室 看護師長の概要および各施設の現状についてご報告いただくととも

川田 仁美 先生に、スタッフ教育、患者へのアプローチ方法、今後の課題

東海大学医学部付属八王子病院 腎内分泌代謝内科 講師などについてディスカッションしていただいた。

石田 真理 先生

ミニレクチャー1

腎代替療法選択における共同意思決定の重要性
群馬大学大学院 医療の質・安全学講座 教授 小松 康宏 先生

近年、Shared Decision Making（SDM）がさまざまを巻き込むのが難しいなど、実践には困難な点もある。

な疾患領域で注目されるようになった。SDMとは、治

忙しい医療スタッフと患者、その家族が話し合う場をど

療に対する意思決定支援方法の1つで、複数の治療選択のように設けるか、あるいはSDM 外来などの専門外来肢の中から、患者と医療チームが共同で患者にとって最を設置することも課題として挙げられる。2020年 9月

良の医療とケアを決定するために、繰り返し話し合うプに腎臓病 SDM 推進協会が刊行した『慢性腎臓病患者とロセスだ。SDMでは①エビデンスに基づく医学的情報

ともにすすめるSDM実践テキスト』には具体的な手法が②医療チームによる提案③患者の価値観、意向、懸念事示されているので、参考にしていただきたい。また、治項など―の3項目を患者、家族、医療チームが共有する療法の説明支援ツールとしては、日本腎臓学会などによことが重要とされている 。

『腎代替療法選択る『腎不全 治療選択とその実際』7）、

1）

ガイド2020』8）が刊行されており、患者との話し合いを▪ 患
 者の価値観を考慮し、治療法選択への参加を促す

促すカンバーセイションエイドである『腎臓病 あなたにわが国では、腎代替療法（RRT）
として腹膜透析（PD）

合った治療法を選ぶために』9）を組み合わせて使うこと

または腎移植が選択される割合が諸外国に比べて非常もできる。

に低く 、治療法選択のプロセスに改善の余地があるの

今後の課題の1つはSDMの評価だ。SDMのプロセスではないかと考えられる。また、2020年に日本透析医とアウトカムの評価が中心になる。患者の価値観を引き学会が作成した『透析の開始と継続に関する意思決定プ

出すような プ ロセス 評 価 では 共 同 意 思 決 定 質 問 票

ロセスについての提言』 では、透析療法を開始または（SDM-Q-9）などの調査票、アウトカム評価では治療成中止する際にはSDMを十分に行うことを提言している。

績やQOL評価スコアが適切だろう。

2）

3）

RRT の選択は、生命予後やQOLに大きな影響を及ぼ

診療報酬に関しては、2020年に腎代替療法指導管理

すため、生き方そのものの選択といえるほど重要だ。患料（ 500点）10）が新設されたので、これを機に日本での者は透析導入時に「自分の生活がどのように変わるか」

SDM普及が進んでほしいと考えている。

に最も不安を感じていたというデータもある 。治療法
4)

決定のプロセスにはSDMの他に、インフォームド・モデ

1）National Quality Partners. Shared Decision Making Action Brief 2017.
2）U SRDS.“Volume2 ESRD, Chapter11: International Comparisons”. 2018Annual Data Report.
https://www.usrds.org/media/1738/v2_c11_intcomp_18_usrds.pdf
3）
日本透析医学会. 日本透析医学会雑誌 2020; 53: 173-217.
4）N PO法人腎臓サポート協会. 2019 年会員アンケート結果報告.
https://www.kidneydirections.ne.jp/wp-content/themes/kidney-web/pdf/
report/report_result_2019.pdf
5）Charles C. et al. Soc Sci Med 1999; 49: 651-661.
腎 臓病ＳＤＭ推進協会編. 慢性腎臓病患者とともにすすめるSDM実践テキスト.
6）
医学書院, 2020.
7）日
 本腎臓学会, 他編. 腎不全 治療選択とその実際 2020 年版.
https://cdn.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/kaiin/free/primers/pdf/2020allpage.pdf
8）日本腎臓学会，他編. 腎代替療法選択ガイド2020. ライフサイエンス出版, 2020.
9）腎 臓病SDM推進協会. 腎臓病 あなたに合った治療法を選ぶために 改訂第 3 版.
https://www.ckdsdm.jp/document/booklet/images/sdm.pdf
10）厚 生労働省. 令和2 年度診療報酬改定の概要（技術的事項）.
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000616844.pdf

ルやパターナリズムがあるが 、SDMでは医学的情報
5）に加えて患者の価値観や生活状況も踏まえ、医師と患者がともに最終決定を下す。
SDMによって、治療法の選択が容易になる、患者の満足度や診療・ケアの質が向上するなどの利点がもたらされることが期待されている。SDMは患者に問題が生じたときから治療を開始するまでの長いプロセスであり、①信頼関係の構築②話し合いの開始③治療選択肢の説
明④患者の価値観、意向、不安の聴取⑤患者との共同意
思決定⑥決定の評価とフォローアップ 6）―と進める
（表）
。

表

「患者が医師に一任する受け身の姿勢ではなく、積極的

SDMの具体的手法❶ 信頼関係を築く❷ 話し合いを始める❸ 選択肢を説明する❹ 患者の価値観、意向、不安を聞き取る❺ 患者とともに決定を下す❻ 決定を評価しフォローアップするに治療に参加し自らも責任を持ってもらう」「そのために必要十分な医学情報を丁寧かつ適切に伝える」「患者の価値観や意向を踏まえた治療法を選択する」―ことが求められる。
▪ いかに患者満足度の高い治療法決定に至るか
SDM の重要性や手順を頭では理解していても、患者（小松康宏先生提供）

2

座  談  会

ミニレクチャー2

腎不全治療におけるShared Decision Makingの実践

退院後を見据えたSDMへの注力
日本医科大学多摩永山病院 腎臓内科 准教授・部長 金子 朋広 先生

当院は1977年 7月に、東京の多摩ニュータウンにおてもらっているのが当院の特徴といえる。入院前に医師ける基幹病院として開院した。腎臓内科が開設されたのおよび当院外来スタッフがRRTについて説明した後、訪は2015年 4月である。開設当時、他院からの末期腎不問看護師が患者の自宅を訪問して家庭環境を考慮しつ

全患者の紹介内容は「シャントの作成」や「血液透析つ、患者が話しやすい状況で話し合う。患者は病院では（HD）の導入」が大半を占め、「腎代替療法（RRT）＝HD」

話しにくい内容を自宅では話してくれることも多く、療と捉えられていた。院内にも腹膜透析（PD）に詳しい看法選択に当たっての重要な情報が得られる。さらに、最護師はほぼおらず、RRTの説明は外来担当医師である私

近は透析導入後のSDMにも関わってもらっている。PD

が1人で行っていた。

を導入したものの治療が負担になる患者もいれば、HDを選択したが通院が困難でPDに変更を希望する場合も▪ PD導入のため勉強会からスタートある。もしくは移植についてもう一度勉強したいと考え

こ の よ う な 状 況 で あ っ た 当 院 に お け るShared

る患者もいる。そうした情報を訪問看護師から得た上でDecision Making（SDM）の取り組みの第一歩は、PD導

改めてSDMを行い、治療の変更を検討できるため、導入の体制づくりだった。そのために、看護師など多職種入時と同様に大切な導入後のSDMを実現する上で、訪に対して院内勉強会を何度か実施し、当科開設から約1。
問看護師の力は非常に大きいと考えている（図）

年後、PDの診療を開始した。

今後の課題は非導入の問題ではないだろうか。RRTの第1例では、退院直前にタッチコンタミネーションに説明を行う際、最初は非導入を望む患者が一定数存在よる腹膜炎を発症するなど予期せぬトラブルが起こったする。近隣の透析施設のスタッフに、両親や自分であれが、本症例を通じて病棟スタッフ、外来スタッフともに、ばどの治療を選択するかをアンケートした結果、HD 専

PD関連の腹膜炎や出口部ケアについて多くの知識と経

門クリニックでは非導入を選択するという回答が PDを験を得ることができたと考えている。

上回り、PDも行っている施設ではPDを選択するという

PD 診療の開始後、RRT 選択外来の開設に向けて動き

回答が非導入を上回った。つまり、PDをよく知らない出した。まず、当院スタッフは腎移植に関する知識が乏場合、非導入を選択する傾向が強まる可能性がある。患しかったため、近隣施設から腎移植の経験豊富な医師お者が望む治療を提供するためには、個々の医療スタッフ

よび看護師を招き勉強会を開催した。また前述のPD1が知識や経験を積むとともに、患者および家族の心情に例目の患者はその後、短期間のHDを経て腎移植を受け寄り添ったSDMの実践が重要であると感じている。

ており、経験を当院スタッフに話してもらう機会を設けた。そして、2019年にRRT選択外来の開設が実現した。

図訪問看護ステーションとの連携：
PD患者に対する訪問看護師による介入の流れ▪ 訪問看護ステーションとSDMでも連携

退院日から
実施時期

しかし、RRT 選択外来開設後、新たな壁にぶつかるこた。当院のRRT導入患者は高齢男性が多く、独り暮らし

指示書

または配偶者との2人暮らしで、心血管疾患や認知症を合併していたり、エレベーターのない団地住まいをしていたりすることも多い。外来での情報だけでは家庭環境

対応内容

退院前カンファレンスとになった。それは、高齢患者におけるRRTの選択だっ

退院以前がつかみづらく、透析を導入しても、階段の昇降ができ
訪問
状況

ず自宅退院がかなわないなど、治療継続が困難になる患者が少なくなかった。

ー

14日間

15日目

1カ月
以降

2カ月
以降

訪問看護指示書
特別訪問
看護
指示書

患者の状況に応じ、追加で特別訪問指示書を請求

透析手技・記録方法
除水状況の集積・内服管理
カテーテル刺入部管理・緊急対応
連日〜
週3日

週3日

週2〜
3日

週1〜
2日

導入後のSDM
入院前のRRT説明後に訪問看護師による自宅訪問、導入時のSDM

そこで、訪問看護ステーションとの連携を図った。
PDでは手技や出口部、HDではアクセスの確認など導入
後のフォローを担ってもらうだけでなく、SDMに参加し（金子朋広先生提供）3ミニレクチャー3

看護相談や外来見学を通じて行う患者の治療理解支援
信楽園病院 血液浄化療法室 看護師長 中村 道代 先生

当院は新潟県新潟市に所在し、1968年 3月に血液透に書き込み、時間をかけて少しずつ進めている。指導に析（HD）を開始した。血液浄化療法室は腎臓内科医8人、要する時間は1回60分程度で、1患者当たり1～3回程

看護師60人、臨床工学技士12人のチームで構成されて度だが、高齢で自ら治療を選択することが難しく、家族いる。透析室は150床で、HD 患者は約380例、うち入も同席しない患者などでは意思決定に時間がかかり、院患者が 40例程度、夜間HD 患者が100例程度。腹膜指導の回数が増える傾向にある。

透析（PD）は4例で、うち3例が 2019年からの新規導透析室のHD、PD 外来の見学は、「実際の治療の様子入だ。献腎移植登録者は現在13人で、2019年度は生を見てみたい」との患者からの希望を受けて開始した。

体腎移植2例、献腎移植1例を新潟大学病院で実施した。

担当スタッフは、事前にカルテの看護記録から情報収集をした上で指導に臨んでいる。患者には前述の 3つの▪ カルテで読み取れない患者情報を会議で共有

テキストを持参してもらい、スタッフが面談の記録欄

Shared Decision Making（SDM）の 取り組 み は、を確認、追記しながら、それぞれのRRT導入までの流れ、

2018年10月に腎看護相談室を開設し、腎療法選択支

日常生活の注意点などを具体的に説明する。HD は援チームを発足したことから始まった。現在のメンバ

ベッドサイドで治療の様子を見学、PDではバッグ交換

ーは慢性腎臓病療養指導看護師4人、透析室PD担当看の疑似体験や機械の紹介を行い、どちらも先輩患者と直護師4人を含む看護師13人だ。電子カルテの腎療法選接話をする時間を設けている。
「自分にはPDは無理」と択支援シートおよび生活記録シートに患者の生活パタ言っていた患者が PD 患者と話したことで自信を持ち、ーンや家族構成、日常生活動作（ADL）の程度などを記録

自動腹膜透析（APD）
を選択した例もあり、外来見学がし、同支援チームで共有している。このシートを用いて毎治療の理解や不安解消に役立っていると考えられる。

月1回会議を行い、それぞれの活動や運用の見直しを図

腎療法選択支援チーム発足後2年がたち、腎看護相談っている。会議でのやり取りを通じ、カルテだけでは読や透析室見学が院内に浸透してきたが、まだ末期腎不全

み取れない患者や家族の詳細な情報が共有できる。患患者全例には実施できていないのが課題と考えている。

者への理解を深め、問題点を明らかにすることで、今後加えて、医師および看護師と患者、家族が同席し、ゆっの介入方法についての話し合いも可能となる。

くりと話ができるような環境や、透析室のスタッフ全
員が SDMを実施できるような教育環境の整備が必要だ▪ HD、PD外来見学で患者に治療をイメージしてもらうと感じている。

当院のSDMは次のような流れで行っている。まず、図

腎臓内科医が外来診察室で慢性腎臓病（CKD）
ステージ

信楽園病院におけるSDMの流れ

G4～ G5の患者に腎代替療法（RRT）
について説明。次に、内科外来看護師による腎看護相談室でのRRT指導を腎臓内科医行う。その後、患者の状態に応じ、透析室のHD、PD 外来を見学してもらいながら、透析室PD 担当看護師が再度説明する(図)。
腎看護相談室では、当院独自のツール、日本腎臓学会

内科外来
看護師

などの『腎不全 治療選択とその実際』、腎臓病SDM推進
協会の『腎臓病 あなたに合った治療法を選ぶために』●外来病室でCKDステージ

G4〜G5の患者にRRTの説明●腎看護相談室での指導を指示●腎看護相談室で各テキストに沿ってRRTの説明を行う●治療の選択に至るまで複数回行うの 3種類を使って指導を行う。患者が導入後の日常生活をイメージできるような情報提供を心がけるとともに、●透析室で血液浄化療法・PD外来
透析室の見学を担当し、RRTの説明を看護師行う（PD担当者）※原則、1患者1回『腎臓病 あなたに合った治療法を選ぶために』を用いて患者の病気に対する思いや、生活の中で大切にしていることなどを確認している。冊子には、患者自身では半分ほどしか記入できない場合も多く、話を聞きながら一緒（中村道代先生提供）

4座  談  会

ミニレクチャー4

腎不全治療におけるShared Decision Makingの実践

経験学習、症例検討、業務の可視化など
SDMを実現するさまざまな取り組み
愛媛県立中央病院 腎糖尿病センター 透析室 看護師長 川田 仁美 先生

当院の透析室は45床で、年間新規導入患者数は血液

施」「1人で実施」と順に進めた。

透析（HD）
100例前後、腹膜透析（PD）
10例前後、現在▪ ロ ールプレイで課題を抽出し改善の患者数はHD約80例、PD約40例だ。透析室看護師はHDの管理やPD外来、腎代替療法（RRT）
選択外来なども

ロールプレイを通じ、情報提供の内容やタイミング、担当。RRT 選択外来は2019年度から本格稼働し、実施

各部署との連携内容、患者の理解を促すための介入方

件数は従前の50件前後から同年度は約120件に増えた。

法や資料について検討し、主に4つの問題に取り組んだ。
「①患者自身の慢性腎臓病（CKD）
ステージの理解不足」

▪ S
 DMの理解から経験学習を経てRRT選択外来担当へには、通常外来の度に医師と外来看護師が患者にCKD

当院では、Shared Decision Making（SDM）に本格的ステージを伝えることとした。
「②保存期からの自己管に取り組むに当たり、SDMを理解する学習から始めた。

理に必要な情報提供不足」には、早期から外来での情報

次にSDM実践にはコミュニケーションが重要と考え、透提供と自己管理指導を開始。
「③RRT 選択外来受診のタ

析室看護師による勉強会を開催。意思決定の全過程をサ

イミングの遅れ」には、CKDステージ G4でのRRT 選択

ポートするために、コーチングや積極的傾聴、患者の時間

外来受診開始を目指した。
「④長時間のRRT 選択外来は軸を捉え患者とともに考えることの大切さなどを学んだ。

高齢患者の集中力が続かない」という点には、外来時かまた、症例から反省点を検討し、次の意志決定支援へら介入し時間短縮につなげることを考慮。なお、使用すつなげることを試みた。実際の症例はスタッフにとってる資料と活用時期は、外来看護師と相談し決定した。

イメージがしやすく、状況により生じる患者の気持ちの

この他、円滑な多職種連携のために医師と看護師で週変化、今後の生活を見据え患者が治療を検討する時間

1回カンファレンスを開き、RRT選択外来受診前後、RRTを確保することの重要性など多くの気付きがあった。症

治療中の患者の情報共有と対応を検討している。また、

例の振り返りは、スタッフの経験を記録し共有できる「リ

外来通院時から患者や家族の情報を記入し多職種で共フレクション」として継続を決めた。

有する記録用紙、患者への説明内容を記載し患者と医療

さらに、透析室の全看護師が PD 外来、RRT 選択外来者で署名する説明書などの書式を整備。さらに、医師、を担当できるよう経験を通して学びにつなげる「経験学外来および透析室看護師の業務を可視化した「療法選択習」を推進。まず、熟達者の関わり方を学べるよう勤務

支援フローチャート」を作成。各担当の役割、患者に渡調整を行い「外来見学」を実施した後、「見守り付き実す資料と時期、必要書式が一覧になっている（図）。

愛媛県立中央病院で作成したフローチャート（2020年版）

図

CKD各期

医師

eGFR
30mL/分/1.73m2以上

診察

eGFR
30mL/分/1.73m2未満
療法選択期
意思決定期
用紙

透析室看護師

患者
外来受診

CKD診断
CKDステージについて説明
RRTの情報提供が必要と判断し説明

eGFR 30mL/分/1.73m2未満

RRT選択外来予約

RRT選択外来受診に同意

腎内外来看護師NPO法人 腎臓サポート協会「腎不全とその治療法」のパンフレットを渡す

RRT選択外来受診について説明
用紙①②記入外来看護師とカンファレンス実施

カンファレンス対象患者を抽出

診療方針についてカンファレンス実施
RRT選択説明実施
2回目以降の予約が医療上必要な根拠を記入し予約を入れる
診察時意思確認
腎移植選択時は移植外来へコンサル

用紙①②③記入
必要

RRT選択外来１回目受診

用紙④記入

用紙④にサインする

2回目以降のRRT選択説明の必要性の判断不要
2回目のRRT選択説明実施

外来受診

治療選択の理解度や意思確認

必要時RRT選択外来2回目受診

治療選択時 用紙①記入

治療法選択

PDまたはHD選択時
泌尿器科へコンサル

PD選択時
機種選択説明

用紙①患者の思い・意思決定用紙

用紙②患者自身と家族の状況用紙

透析導入までの指導継続
用紙③RRT選択外来用紙

eGFR：推算糸球体濾過量

用紙④RRT説明書（川田仁美先生提供）

5ミニレクチャー5

腎代替療法選択指導
開始までの 5ステップ
東海大学医学部付属八王子病院 腎内分泌代謝内科 講師 石田 真理 先生

東海大学病院は腹膜透析（PD）
が日本で導入された初複数回行われた勉強会に、参加してもらった。

期に治療を開始した施設だが、被囊性腹膜硬化症（EPS)

ステップ 5でいよいよ実践となる。対象は推算糸球体を経験して以降は、PDに対し消極的な姿勢であった。

濾過量（eGFR）
が 30mL/分/1.73m2 未満の患者全例と関連施設である当院でも、5年ほど前までは腎代替療法

し、SDM の手法を用いたRRT 選択指導を開始した。そ（RRT）
選択指導も行われていなかった。

の際の資料として、日本腎臓学会他の『腎不全 治療選

しかし現在は、EPSリスクを過度に懸念して医師がPD

択とその実際』、腎臓病SDM推進協会の『腎臓病 あなた

導入を控えるような時代ではない。選択肢があるというに合った治療法を選ぶために』を使用している。多職種

情報を患者に提供せずに治療法を決めることは、どのにより、療法選択支援を複数回行うことが重要であり、疾 患であっても許容されるものではないと考える。

当院ではRRT担当看護師による患者背景の聞き取りや患

そこで、Shared Decision Making（SDM）の手法を者の気持ちの傾聴の後、HD、PD、移植の説明と外来透取り入れた適切な情報提供を行うため、RRT 選択指導

析室の見学やPD機器の実物の紹介を行っている。

の開始に向け5つのステップを踏んで取り組んだ(図)。

▪ 診療報酬改定がSDMの追い風に▪ ステップ 1～5を段階的に進める

2020年度の診療報酬改定において、腎代替療法指導

ステップ 1として、腎臓内科医と看護師の多職種が1）
管理料（ 500点）
が新設された。これは、保存期腎不全

連携するチームを発足させるため、関連分野の教授や看の段階から RRT に関する情報提供を実施した場合に護部長にRRT 選択指導の必要性を説明して指導開始の算定できるもので、多職種で行われることが要件の1つ許可を得た。看護師の業務増につながる提案ではあったとなっている。多職種での取り組みが評価された点は、が、看護部長に説明を重ね、RRT 選択指導は余計な押看護師のモチベーション向上につながっていると感じる。

し付け仕事ではなく看護師が責任を持って取り組むべ

このような取り組みの結果、当院では透析導入前に全き業務であることを理解してもらい、許可が得られたと例でSDMの手法によるRRT選択指導が必ず行われる考えている。

ようになった。ただ、一度治療を選択しても状況の変ステップ 2では、同チームを中心に外来における情化に応じて治療変更を検討できるよう、透析導入後の報提供をSDM の手法で行う体制を構築すべく、腎内分SDMも重要となる。また、終末期のアドバンス・ケア・泌代謝内科内で外来でのRRT 選択指導の実施方針を共有

プランニング (ACP)の充実も課題の1つであり、これもし、医師の同意を得た。指導には、外来で空いているブSDMの手法で実施することが必要と考えている。

ースを活用することとした。

1）
厚生労働省. 令和2 年度診療報酬改定の概要（技術的事項）.
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000616844.pdf

ステップ 3では、RRT 選択指導を担当する看護師の選定と担当可能な外来枠の設定を進めた。当院では、病図棟の看護師が担当することとなり、腎不全患者の入院病棟に勤務する看護師の中からPDや血液透析（HD）に精

RRT選択指導開始に向けて●院内に腎臓病診療チームを作る●医師と看護師、事務など多職種で連携通した経験豊富な3人を選ぶとともに、病棟から外来に●RRT選択指導を開始する時期と移動し説明するための時間の確保について病棟師長お場所を設定

よび外来師長と打ち合わせを行った。同時に、管理栄養●RRT選択指導を行う看護師の選定と士、薬剤師、医療ソーシャルワーカー
（MSW）
が連携し、

実施する外来枠の設定

月1回開催していた腎臓病教室もブラッシュアップした。

●SDMについての勉強会を実施

ステップ 4では、SDMに関する勉強会を科内で開催●患者の選定（eGFR＜30mL/分/1.73m2）した。看護経験や腎臓内科専任の経験年数が長い看護●腎臓病教室の開催●患者と家族へのSDMにのっとった情報提供、師であっても、RRT 選択指導に際し不安を持っていたた

各種ツールの使用めだ。また、腎移植、HD、PDの3つの治療法については、
RRT指導を担当する看護師には近隣の医療施設と合同で（石田真理先生提供）

6座  談  会

ディスカッション

腎不全治療におけるShared Decision Makingの実践

腎不全治療におけるSDMの実践についてはなく内科全般を受け持っていますが、透析室に配属経▪ SDMで大きな役割を果たす看護師

験のある看護師が担当しているので、HD、PD 両方の知

小松 各先生のご報告を踏まえて、ディスカッションし識を持っています。当院の看護師も異動が多いですが、た い と 思 い ま す。ま ず、Shared Decision Making

かえって院内に経験者が増え、SDM への理解が得られ（SDM）の実践においてどの施設でも看護師が大きな役ているとも感じます。

割を果たしていますが、各施設でどのような体制で行っ小松ているのでしょうか。

所属や体制はさまざまですね。

金子

中村さんの施設では、透析室での説明を腹膜透各施設、状況によってSDMを担当する看護師の▪ 患者に治療選択へ参加してもらうために

析（PD）
担当看護師 4人で担当しているとのことですね。
メンバーは固定ですか。

小松 SDM では患者を話し合いに巻き込むという点

中村 はい。PD 担当看護師が担当しています。約1年が重要ですが、RRT 選択外来を受診してもらうことにつで1人ずつ交代するので、PDの知識がある看護師は他いてご意見をお伺いします。石田先生の施設ではRRT選にも複数います。

択外来受診率は100％とのお話でしたが、金子先生の金子

施設ではいかがですか。

当院でも PD を選ぶ患者の方が詳細な説明を受ける傾向にあるので、PD担当の看護師の方がSDMに

金子

関わりやすいのかもしれません。しかし、血液透析（HD）

非導入を選ぶ方もいて、そのような場合は根気強く説得を導入した患者が将来PDに変わる可能性もあるので、し、ようやくRRT 選択外来を受診してくれるケースもあ両方に対応できる看護師が増えるとよいですね。

ります。一方で、透析導入段階直前になってもなかなか

小松

受診してもらえない場合もあります。難しいですね。

石田先生の施設では、病棟の看護師が腎代替療

とても 100 ％とはいきません。透析を拒否し法（RRT）
説明の際に外来に来るということですね。最初

小松に担当になった3人が、現在も両方の説明をされている

看護相談を受けているわけではないとのお話でしたね。

のですか。

中村

石田 当初の病棟看護師3人からは徐々に入れ替わって師が自分の説明で十分と考える場合などは、腎看護相

います。病棟勤務の中で HD、PD 両方の患者に接する談室で説明するには至らないケースもあります。まだ理チャンスがありますし、透析室看護師も常にRRT 選択が解が得られていない部分があると思います。

できるよう勉強してくれているので担当できる看護師は

小松

複数います。ただ、看護師は頻繁に部署異動があるため、クレアチニン値や推算糸球体濾過量（eGFR）
が一定の

継続教育は課題の1つですね。

範囲に達している場合、RRT 選択外来に紹介される仕

川田 当院の看護師は透析室に配属になると平均7～8組みになっているのですか。

年は同じ部署に勤務します。ただ、人員削減のため私が川田赴任してから4人ほど異動してしまい、新しく異動してですが、まだ全例実施には至っていません。

きた2人を先任看護師が育てるという形になっています。

石田 診療報酬改定で腎代替療法指導管理料 1）が新設

小松 RRT 選択指導に関わる看護師は、透析に関するされたことを理由に、看護師から医師にSDMを行って知識を求められますが、川田さんの施設では看護師はほしいと声をかける方法も有効かと思います。当院ではどの部署に所属されているのですか。

「導入が近い」との医師の言葉を聞いた瞬間に、外来看

川田 所属としては外来透析室になります。保存期患者

護師が「先生、SDMをお願いします」と声をかけたりしの対応というより、血液透析を担当している看護師が、ています。また、透析導入のために入院した際にまだ外来業務としてRRT指導を兼任するという形です。

RRT 選択指導が行われていない場合には、その段階で小松 金子先生の施設ではいかがでしょうか。

病棟で実施しています。

金子

小松

当院は保存期に携わる外来看護師と透析室看

中村さんの施設では、まだ全透析導入患者が腎はい。当院には腎臓内科医が複数いますが、医愛媛県立中央病院では、フローチャートに従い最終的にRRT 選択外来への予約を行うのは医師

私が以前に勤務していた施設では、医師によって各 RRT の選択率に大きな差があると感じたことがあ護師が担当しています。外来看護師は腎臓内科専属で7

座  談  会

腎不全治療におけるShared Decision Makingの実践
腎不全治療におけるSDMの実践についてりました。それには各医師の患者に対する説明の違い

度「RRT 選択外来がある」などの簡単な話をしておいて、が影響しているのではないかと考え、eGFR が 30mL/

詳しい話は病状に応じて様子を見ながら伝えてもいいの

分 /1.73m 程度に低下した際には、原則として看護師ではないでしょうか。

が行うRRT選択外来を受診してもらうよう受付から医師

中村 SDMを行った患者では、透析導入後の治療が、に声をかけるという形にしました。やはり、看護師が説スムーズに進められると実感しています。そうした視点

明に関与することで治療法選択のばらつきは減るのでしで考えると、対象患者全例に、RRT 選択外来で説明する

ょうか。

ことが大きな目標になると改めて思いました。また、

金子

SDM が実施できるスタッフを増やしていきたいと思っ2

私はそう思います。
「最初からHDと決まっている」と医師が判断すると、そこで治療法が決定してしています。

まいますが、看護師からRRT選択外来の受診を勧められ、

小松 川田さんは検討したい課題や展望はありますか。

担当看護師と話し訪問看護師とも関わる間に、患者の気川田持ちが変わってくるケースがあります。個々の医師の説消えになっているので、2020年の後半から患者向けの明の仕方などによって患者の治療に対する理解や受け透析予防に関する集合教育を再開したいと考えていま

取り方は異なってきますので、多職種による対応でそのす。個別指導の強化も目指し、栄養部と薬剤部に協力を

ギャップは埋められると考えています。

依頼しています。もう1つは、当院で透析を導入した後、小松

説明にかかる時間は60分以上になる場合もある

サテライト病院に通院する患者に関して、透析導入に対ようですが、川田さんから特に高齢者で集中力を維持する患者の思いを含め、入院中の関わりをサテライト病

しにくいという指摘がありました。われわれ医療者とし院に情報提供ができれば、地域との連携強化にもつながては、理解してもらおうと一生懸命説明し、話が長くなると考えています。

当院では、以前は行われていた集合教育が立ちってしまいがちですが、患者の興味の幅を広げていくよ＊

うにするなど何か工夫している点はありますか。

小松石田

お願いします。

看護師が患者を連れて透析室の見学に行くな

それでは最後に、石田先生からメッセージを

どは、気分転換にもなってよいですよね。

石田

中村 当院ではDVDの視聴を行っていますが、視覚に皆さんが真摯に SDM に取り組まれていることが実に訴えられる点が好評なようです。長時間の口頭説明ではよく分かりました。患者が自分らしい人生を送るため

飽きてしまいがちな高齢の方も、DVD 鑑賞を機に興の手段として、今後もSDMを活用しながらより良い腎味を持っていただける場合があります。

不全医療を行っていただきたいと思います。そしてま▪ SDM推進に向けた今後の課題

本日の座談会を通して、医師や看護師である

た、今日、皆さんからご提供いただいたとても有益な情報 が 腎 不 全 医 療に携 わる多くの医 療 者に届けられ、

小松 先生方が SDMに取り組まれてきた中で、問題点

SDMを通した療法選択の芽が広がっていくことを願っや今後の課題としては、どのようなものがありますか。

ています。

金子 どうしても主治医の意向が RRT 選択の方向性を

小松 各施設の貴重な取り組みを共有することができる

左右するため、事前に主治医以外の関係者も患者の情非常に良い機会になったと思います。本日は、どうも報を共有できるような体制をつくる必要があると思いま

ありがとうございました。

す。また、糖尿病患者など透析予防外来に熱心に通い透析の回避を頑張っていた方にとって、RRT 導入の話題は精神的ショックが大きくなります。ですから、RRT 選択1）
厚生労働省. 令和2 年度診療報酬改定の概要（技術的事項）.
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000616844.pdf

外来に移行するタイミングはケースバイケースで考えなければいけないと感じています。
小松 RRTについて患者に話すタイミングは難しいです
よね。直近 2回のeGFRが 30mL/分/1.73m2 未満になった段階が 1つの目安とされていますが 1）、その後の
eGFR低下速度は原疾患や年齢などよって患者ごとに幅があります。ただ、30mL/分/1.73m2 程度の段階で一バクスター株式会社〒105-6320 東京都港区虎ノ門 1丁目 23番 1号 虎ノ門ヒルズ森タワー20階

www.baxter.co.jp

JP-200075-V1 202101