豊田合成健康保険組合 行
入力

常務理事

下記の申請に偽りがないことを証明します

事務長

GL係

申請日：令和

年

月

ＧＬ・課長

日

連絡先の電話番号

健康保険証に関する届①ボールペンを使用し、②太枠内を全て記入し、③修正箇所には必ず押印ください。 ④右上の部門長欄に承認決裁印をお願いします。
★申請内容によって添付書類が異なります。 裏面をご一読いただき、未記入箇所や不足書類のないようご確認ください。

Ⅰ 申請者（被保険者）について

※記号

事業所名
（会社名）

番 号

フリガナ

健 康 保 険
被保険者証

番地、ｱﾊﾟｰﾄ名、室番号まで詳しくご記入ください

〒氏 名

自宅
住所

勤務地
所

内 線
または外 線部

属(部・室・課)

室課

－

生年
月日

昭和 ・ 平成 ・ 令和年月

電話（携帯（日））－－注：個人番号（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ）を記入した届の提出は、郵送時は書留等、記録を残せる方法にて必ずご提出ください。
Ⅱ 被扶養者の異動（加入・脱退）について欄が不足する場合は、もう一枚用紙を足してご記入ください。

国籍（フ リ ガ ナ）

氏
（名

性別

（該当に○）

職業

収入有無と金額（年間収入）（該当に○）

千円 ・ 扶養家族数扶養し始めた日 又はしなくなった日、理由↓（国籍記入)個人番号（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ） ※加入の場合必ず記入(脱退は不要)

()

男・女

昭和 ・ 平成 ・ 令和

年月日

同居
・別居

有

・ 無・

年

月日

令和
有の場合は下記へ金額を記入

(理由)

年
月

平成日本
その他

個人番号（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ） ※加入の場合必ず記入(脱退は不要)↓（国籍記入)()男・女

昭和 ・ 平成 ・ 令和

年月日

同居
・別居

有

・ 無・

年

月日

令和
有の場合は下記へ金額を記入

その他

個人番号（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ） ※加入の場合必ず記入(脱退は不要)↓（国籍記入)()男・女

昭和 ・ 平成 ・ 令和

年月日

同居
・別居有

・ 無

年
月・令和
有の場合は下記へ金額を記入万円

増加 ・ 減少

(理由)

平成

日本

日

認 ・ 否万円）

増加 ・ 減少
認 ・ 否万円）

人

健保記入欄

平成

その他

（被保険者との居住生年月日）
日本（続柄

健保記入欄・・・標準報酬月額年月日日

増加 ・ 減少
認 ・ 否

(理由)

年月日

＜帳票№101-13＞

健康保険証に関する届、申請の手続き
区分

扶養申請
（加入）
異動

扶養削除
（脱退）

申請の内容

添付書類

出生
上記以外なし「扶養家族の資格審査資料」の裏面をご確認ください

死亡、収入増１．健康保険被保険者証（カード）※死亡の場合、住民票もしくは死亡したとわかる公的な証明書

就職

１．健康保険被保険者証（カード）
２．就職先で保険証の交付があった場合はその写し

失業給付の受給開始

１．健康保険被保険者証（カード）
２．雇用保険受給資格者証の全ての面の写し※記号欄は 10＝豊田合成 11＝健康保険組合
31＝ＴＧＡＰ 32＝ﾃｨｰｼﾞｰｵﾌﾟｼｰﾄﾞ

提出ルート

提出期限

ＧＬ・課長経由

原則として健保組合

5 日以内

12＝一榮工業 13＝TG ｳｪﾙﾌｪｱ 14＝TG ﾒﾝﾃﾅﾝｽ 15＝TG ﾛｼﾞｽﾃｨｸｽ 16＝ﾃｸﾉｱｰﾄﾘｻｰﾁ 18＝ＴＧ SPORTS 30＝TG ﾃｸﾉ
34＝豊田合成東日本 35＝豊田合成九州 40＝豊田合成日乃出
41＝海洋ｺﾞﾑ 50＝豊信合成 90＝任意継続

1．記入要領Ⅰ 申請者（被保険者）について

Ⅱ

は、

2．申請条件「申請日」は、この書類を提出する年月日を記入。
次の【ア】【イ】の条件を満たしている方は、扶養家族の資格申請を行うことができます。
「事業所名」は、事業所（会社名）を記入。
提出された申請書類を基に、健保にてその方の資格審査を行います。
「記号」、「番号」は、健康保険被保険者証（カード）の「記号」と「番号」を記入。
（注意：申請可＝ “被扶養者として認定” ではありません）「氏名」は、被保険者の氏名を記入。
【ア】扶養家族の資格申請を行うには、次の全ての条件が必要です。
「所属」は、部・室・課単位で記入。
（１）その方が、3 親等内の親族であること。
「内線または外線」は、常時連絡のとれる番号を記入。
（２）その方が、75 歳未満であること。
「生年月日」は、被保険者の「生年月日」を記入。
（３）被保険者と同居していること。 但し、次の場合は別居でも可。
「自宅住所」は、被保険者の「現住所」を記入し、電話番号は常時連絡のとれる自宅や携帯の番号を記入。
「父母・祖父母などの直系尊属、配偶者、子、孫、兄弟、姉妹」（４）同居・別居を問わず、その方が主として被保険者により生計維持されており、且つ以下の項目全てが被扶養者に異動（加入・脱退）について満たされていること。
①その方が 60 歳未満の場合、年収 130 万円未満であること。 60 歳以上又は障害年金受給者の場合「氏名」は、今回申請する方（家族）の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）を記入。
年収 180 万円未満であること。
「個人番号(ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ)」は、今回加入で申請する方（家族）の場合は、必ず「個人番号（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ）」を記入。
「国籍」は、今回申請する方（家族）の国籍が日本の場合は○で囲み、それ以外の方は②以下の計算式が成り立つこと。
その他を○で囲み、（ ）内に国籍を記入。
→ 被保険者の年収（※1）×1/2≧その方 1 人の年収≧厚労省通知額（※2）
「性別」は、「男・女」を○で囲む。
③別居者の申請の場合、加えて以下の項目が満たされていること。
「続柄」は、被保険者からみた続柄で、長男・次男・養子・長女・養女 や 実父・実母・義父・義母→ 本人の仕送り月額≧その者の生計・月収額など、略さずに記入。
※1・・・年収とは「標準報酬月額×12 ヶ月」、月収とは「標準報酬月額」を指す※2・・・60 歳未満は 130 万円未満、60 歳以上又は障害年金受給者は 180 万円未満
「生年月日」は、今回申請する方（家族）の生年月日を記入。
「被保険者との居住」は、被保険者と「住居と家計を共にする者」（＝同居）であるか否か（＝別居）を○で囲む。
【イ】上記【ア】の条件をクリアしていても、その方が次に該当する場合は、被保険者により生計を維持されている「職業」は、有職の場合、パート・アルバイト・内職 等を記入し、無職の場合は「無職」と記入。とは判断できませんので申請対象外となります。
未就学児は「乳児」「幼児」、学生の場合は「小学 3 年」等、学年を記入。
（１）販売業・飲食業・美容院・画家・ﾌﾘｰﾀｰ等、内職の範囲を超えると認められる「自営業」ならびに「自由業」「収入の有無と金額」は、「有・無」を○で囲み、有の場合は申請日から１年間の収入（見込含）を記入。
を営む方は生計維持関係が無いと判断します。
「扶養し始めた日又はしなくなった日、理由」は、資格取得（加入）の場合、出生児は「出生年月日」を記入。
（２）農耕面積が 80 アール以上ある場合は、耕作者自身で生計を維持できるものとみなします。
その他は被保険者が経済的に扶養した日を記入し、その理由（出生、離職等）を記入。
資格喪失（脱退）の場合、死亡は「死亡日の翌日」を記入。
就職は勤務先で健康保険被保険者証の交付を受けた場合は、そこに記載されている「資格取得年月日」を記入し、交付を受けない場合は「入社日」を記入。
ご不明な点などありましたら、下記までお問合せください
離婚は「戸籍上の離婚日」を記入。その他は、被保険者が経済的に扶養しなくなった日を記入し、その理由（死亡、就職、離婚等）を記入。
お問合先 ： 〒492-8153 愛知県稲沢市井之口町中四反畑 4500 番地

豊田合成健康保険組合 1G 適用係 〔内線 611-5103〕〔外線 0587-23-6661〕