退院支援ルール＆

急な（退院まで２，３日）退院があり、サービスの調整や担当者会議が開催できないなど困る時があります。
●病院の機能により異なりますが、第２段階、第３段階が入院当日から７日以内には行われます。
●すでにケアマネジャーとして担当していた方の場合は、第２段階の時点で、退院支援計画等の情報を収集し退院に向けた支援を開始する必要があります。
●ケアマネジャー等がついておらず、第４段階で在宅支援となった時には、病院は早急に新規でケアマネジャー
等への情報提供をしますが、退院までの期日が迫っている場合は病院とケアマネジャー等が連携を密にす
る、お互いの協力が必要です。
短期間（1～3日程度）の入院時は情報提供は必要でしょうか。
●検査・抗がん剤治療等必要のない場合もありますが、白内障の手術など退院後に向けた連携を必要とするケースもあります。連携シート等のやり取りが発生しない場合も、必要に応じて連絡し合うなどの連携が必要です。
入院の曜日が金曜日の夕方であると、土日が入り３日以内に情報提供することが大変な時があります。

ルールに
ついて

●入院時情報連携加算の算定の要件としては、夜間、土日祝日等であっても起算日は入院した当日になりますが、Ｐ5②入院時の連絡に「ケアマネジャーは可能な限り入院３日目までに「入院時情報提供シート」等により病院担当者に利用者の情報を提供する。」こととしてあります。3日以内の情報提供ができなかった場
合でもできるだけ速やかに連携を図りましょう。情報の提供手段は問わないとされています。
●入院時情報連携加算算定の場合、情報提供を行った日時、内容、提供手段（電話・ＦＡＸ・面談等）について
居宅サービス計画等に記録します。

西濃医療圏

退院支援ルール

退院後のケアプランの受け渡しについて、退院後に変更の可能性もあるなど、どのようなタイミングで渡せばよいですか。
●Ｐ６⑨参照。ケアマネジャーは原則として、退院前にケアプラン原案（第4段階での情報共有をもとに作成、暫定でも可）
を病院に提供することとします。
退院カンファレンスはどのようなケースで行われるのでしょうか。
●Ｐ6⑦参照。原則的にはすべて開催であるが、やむを得ない理由で開催できない場合は、病院担当者、ケアマネジャーをはじめとする在宅支援関係者の綿密な連携を図る必要があります。
居宅支援の加算で退院退所のカンファレンス有りについて、退院時共同指導料の算定をしているかどうかが不明な為、算定できません。
●Ｐ11・Ｐ１3参照。退院時共同指導料の算定については、病院とケアマネジャーと調整し、病院は退院時共同指導書（カンファレンスシート）等を交付してください。回復期・地域包括病棟（床）においては、病院は算定できませんが、在宅側の算定のため、交付をお願いします。
退院カンファレンスとサービス担当者会議は別々に開催しなくてはいけないのでしょうか。
●退院に際して、病院主催の退院カンファレンスと同時にケアマネジャー主催のサービス担当者会議を開催することは可能です。P6⑧の通り、退院カンファレンス後にしっかりとサービス担当者会議としての位置づけをすることが必要となります。病院は退院時共同指導書（カンファレンスシート）を、ケアマネジャーはサービス担当者会議の記録を作成します。

窓口・連携
について

病棟看護師（退院支援看護師）からと相談室（医療ソーシャルワーカー）からと連絡が入る場合があり、どちらを主体としてご連絡するといいか迷う事があります。
●各病院の窓口参照。個別のケースによって、その後のスムーズな連携に向けての主連携先の確認などが必要です。

本ルールは令和元年度岐阜県から委託された西濃医学会（大垣市医師会、海津市
医師会、養老郡医師会、不破郡医師会、
安八郡医師会、揖斐郡医師会）が、退院支援ルール策定事業のために招集した
西濃医療圏退院支援ルール策定委員会
において策定されたものです。

情報シート
の内容
について
23

入院時連携シート、内容等の記入欄が不足し、記載できません。
●より詳しい内容は、裏面や別紙等を活用し、面談等での情報共有を図っていきましょう。

なお、診療報酬加算については、令和2年4月改定予定のものを掲載しています。

令和２年３月

目 次

目 的
この退院支援ルールは西濃医療圏域の主たる病院に入院し、退院時に何らかのケアを必要とする（障がい●退院支援ルールＡ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3
ケアマネジャー・地域包括支援センター等の関わりがある方●退院支援ルールＢ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7
ケアマネジャー・地域包括支援センター等の関わりがない方●入退院支援にかかる診療報酬及び介護報酬加算 ・・・・・・・ 10がある、癌末期、医療機器を要する等）患者が在宅療養（施設を含む）
へ移行する際に、かかりつけ医、
ケアマネジャー（以後地域包括支援センター担当職員を含む）、訪問看護師等に迅速、着実に引き継ぐために策定されたものです。入院時点から退院前カンファレンスを経て、退院後までの情報共有ルールを策定し、地域内で多職種が連携して共有・周知することにより、スムーズな在宅移行と、在宅医療を推進・均てん化することが目的です。

●入院時情報提供シート ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14●看護サマリー ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15●退院時共同指導書（カンファレンスシート）・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 17

本ルールの
対象者

●各病院の窓口 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18

退院支援が必要だと判断された方A ケアマネジャー・地域包括支援センター等の関わりがある方
Ｂ ケアマネジャー・地域包括支援センター等の関わりがない方●居宅介護支援事業所一覧 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19●地域包括支援センター一覧 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 21●退院支援ルールＱ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 23

留意事項
本ルールは病院関係者と在宅医療・介護担当者が連携して、患者が入院治療から在宅療養へスムーズに移行するため、退院後の患者の生活の質を落とさないための基本的な流れを示したものであります。担当者
は各患者の事情、施設の事情を鑑み、情報共有の方法、退院支援のための指導、退院前カンファレンスの開催等は調整して決定してください。
また、添付した入院時情報提供シート、看護サマリー、退院時共同指導書（カンファレンスシート）等は参考
様式であり、各病院、事業所の既存様式の使用を妨げるものではありません。既存様式がない場合や、今後改訂する際の参考にしてください。

●本ルールは施行当初は以下の11施設において運用されますが、将来的には西濃医療圏の主な病院にて運用される予定です。

大垣市民病院

大垣徳洲会病院

大垣中央病院

金森病院

名和病院

馬渕病院

海津 市 医 師 会 病 院

西美濃厚生病院

個人情報の取扱いについて
医療・介護関係者間の連携において、個人情報の取扱いには細心の注意を払わなければなりません。
しかし、個人情報保護を優先することにより、互いの連携が円滑に行われなければ、結果的に患者・利用者に不利益を及ぼすことになります。そこで、厚生労働省から出されている「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」
を参考にしてください。
※「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」は厚生労働省のホームページから入手できます。
※居宅介護支援事業者は、利用者との契約時に契約書や重要事項説明等で関係機関との情報連携について同意が取れているか確認のうえ、

博愛会病院
1

揖斐 厚 生 病 院

新生病院

必要に応じて個人情報の使用について、適切な取扱いを行ってください。

2

退院支援ルール Ａ

ケアマネジャー・地域包括支援センター等の 関わりがある方病院（機能は18ページ参照）

第1段階
入院時スクリーニング

第2段階
初期アセスメント●情報収集●問題点の抽出

退院支援職員は退院支援スクリーニングを行い、退院困難患者の抽出を行う（入院当日～3日以内）※1
介護保険の有無を確認
ケアマネジャーに入院の連絡を入れる

病棟において、患者及び家族と病状や退院後の生活を含めた話し合いを行い、退院支援計画書を作成（入院当日～7日以内）

退院後の支援内容の検討

第3段階
カンファレンス●患者・家族面接●院内・外の連携調整

第4段階
退院前の合同カンファレンス●各担当の情報交換、役割分担●在宅サービスの検討、退院準備●患者・家族のケア●物品準備●地域との最終調整

カンファレンスの実施（入院当日～7日以内）▼
患者・家族面談

医療機関への転院・施設入所
▼
情報提供
▼
申込
▼
病院・施設職員との面談
▼
判定会議

在宅支援
▼
情報提供
▼
（回復期の場合）
家屋調査（ケアマネジャー・
リハビリ担当者同席）●関連書類対応●外来・通院患者、家族へのフォロー●外来・地域との連携

転院先・入所決定

入院時情報提供書を作成し病院へ訪問又はFAXで提供（入院3日以内遅くとも7日以内）

かかりつけ医・訪問看護ステーション

家族等

診療情報提供書・看護サマリーの提出

健康保険証・介護保険証・負担割合証・お薬手帳・各種医療券および手帳の提示
担当ケアマネジャーおよびその連絡先を伝える
病状説明を受ける

訪問依頼⇒情報収集と情報共有
支援内容につき打合わせ
必要に応じて面談

介護保険・区分変更の申請▼（回復期の場合）
家屋調査立ち合い▼
医療的ケア等の指導を受ける

病 院 の 担 当 者（ 看 護 師もしくは 医 療ソーシャルワーカー）に電話もしくは訪問
し情報収集▼
必要に応じて家族への病状説明に同席

病院担当者等から情報収集▼
今後予測される課題を抽出
要介護者→区分変更検討▼（回復期の場合）
家屋調査（ケアマネジャー・リハビリ担当者同席）▼
ケアプラン原案作成

退院前カンファレンス・サービス担当者会議参加
カンファレンスシート作成

第5段階
退院後の支援ケアマネジャー・地域包括支援センター

看護サマリー等発行
退院

退院後のサービス利用に向けて準備・調整

訪問看護指示書依頼（入院先の病院または在宅医）

看護サマリー等入手
病院へのケアプランの提供

訪問看護指示書・看護サマリー等入手
訪問看護サービス開始
退院時、自宅での受け入れ同行(必要時）
本人・家族への医療的ケア等、指導（必要に応じて見学）

退院

多職種連携でのサービス提供※1：回復期・地域包括ケア病棟（床）・療養型は日数のしばりはない。
3

医師・歯科医師・薬剤師・ケアマネジャー・訪問看護・サービス提供事業所等
4

❶

入院前の支援●入退院支援加算を算定する患者が予定入院する場合は、入院前に外来にて、入院中の治療や入院生活に係る計画に備え、入院前に以下の内容を含む支援を行い、入院中の看護や栄養管理等に係る療養支援の計画を立てる。

❻

退院前訪問指導❼退院前
カンファレンス●入院期間が１ヶ月を超えると見込まれる患者に対しては、可能であれば病院担当者は患者の外泊などに合わせて退院前に患家を訪れ在宅療養に備えるための指導を行う。
その際、必要であればケアマネジャーや訪問看護師とともに訪問し、指導する。

●介護保険証の有無の確認●身体的・社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握●入院前に利用していた介護サービス又は福祉サービスの把握●担当者は、患者が在宅等へ退院できると判断できた時点で、速やかに退院前カンファレンスを開催する。本ルールの対象者に対しては原則すべてカンファレンスを開く努力をす●褥瘡に関する危険因子の評価●栄養状態の評価●服薬中の薬剤・お薬手帳の確認●退院困難な要因の有無の評価

マネジャーと、退院後の支援について綿密に打ち合わせを行い、その他の在宅を担当す●入院中に行われる治療・検査の説明●入院生活の説明る職種にもなるべく早い時期に情報提供をする。

る。なお、やむを得ない理由でカンファレンスが開催できない場合は、病院担当者はケア●カンファレンスのメンバーは各患者の疾患、病状により、連携するケアマネジャーと協議

退院困難な要因（下記のいずれかに該当する場合）

して決定する。

●悪性腫瘍、認知症又は誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれかであること

参加を検討すべきメンバー●緊急入院であること●要介護認定が未申請であること

患者、家族、病院主治医、在宅かかりつけ医、かかりつけ歯科医、病棟看護師、訪問看護師、病院●虐待を受けている又はその疑いがあること

薬剤師、病院リハビリ担当者、かかりつけ薬局薬剤師、訪問リハビリ担当者、医療ソーシャルワー●医療保険未加入又は生活困窮者であること

カー、
ケアマネジャー、病院栄養士、訪問介護員、施設担当者、福祉用具担当者、福祉関係者●入院前に比べADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要であること●排泄に介助を要すること❷

入院時の連絡病状により特に招集すべきメンバー

A 在宅医療に移行する患者●病院担当者は、患者が入院前に介護保険サービスを利用していたことを確認したら、病院主治医、在宅かかりつけ医、在宅かかりつけ歯科医、病棟看護師、訪問看護師、すみやかに患者を担当しているケアマネジャーに入院の連絡を入れる。

医療ソーシャルワーカー、
ケアマネジャー

●ケアマネジャーは、利用者（要介護・要支援とも）の入院が分かったら、すみやかに（可能B 麻薬を使用している患者や、中心静脈栄養が必要な患者

な限り入院3日目までに）「 入院時情報提供シート」等により病院担当者に利用者の情

上記Aに加えて病院薬剤師、かかりつけ薬局薬剤師報を提供する。

C 脳血管疾患、神経疾患、外傷等で障がいのある患者●病院担当者とケアマネジャーは、お互いにすみやかな入院時の連絡に努める。

上記A、Bに加えて病院リハビリ担当者、在宅リハビリ担当者、福祉用具担当者●情報提供する際は、個人情報の保護に十分留意し、細心の注意を払う。

D 独居患者、家族の介護力が弱い患者●ファックスやメールでやり取りする場合は先方が受け取ったことを確認し、居宅サービス

上記A、B、Cに加えて訪問介護員

計画等に記録すること。

E 施設入所予定者や居宅サービスの利用予定者
上記Aに加えて施設担当者

病院担当者が患者のケアマネジャーを確認する方法●入院時の本人・家族への聞き取り、介護保険証等の確認●カンファレンス開催時間は上記メンバーがおおむね参加できる時間帯で調整する。
●カンファレンスはできるだけ１時間以内で行う。
●カンファレンスの内容は当日参加できなかった退院後に関わる職種には書面「退院時共ケアマネジャーが利用者の入院に早く気付くための工夫

同指導書、介護支援等連携指導書（カンファレンスシート）」で情報提供する。

●利用者の介護保険証・負担割合証・健康保険証にケアマネジャーの名刺を挟んでおく●利用者に介護保険証・負担割合証を健康保険証と一緒に保管するよう勧める●本人、家族に入院が決まったらケアマネジャーに伝えるよう説明しておく●介護サービス事業所に利用者の入院に気付いたらケアマネジャーに連絡するよう依頼

❽

しておく

サービス担当者
会議●サービス担当者会議はケアマネジャーが主催となる会議で平成11年厚生省令第38号第13条の9で開催が定められている。
●各分野サービス機関の専門家がケアプラン原案について専門職として検討、協議等をする会議であり、
ここで言うサービスとは医療、介護の専門職が提供するケアのことである。

●契約時には患者あるいは家族に個人情報の扱いについて説明をし、承諾書を取る●サービス担当者会議は退院前カンファレンスの情報に基づき開催されることで切れ目のないサービス提供に繋げて行く。
ケアマネジャーを介し、利用者と家族、そして各サービス❸❹❺

入院中の連携退院支援開始の連絡
退院前調整

日から退院日まで連携して情報共有に努める。
●病院担当者は、患者が在宅等へ退院できると判断できれば、ケアマネジャーが退院準備に必要な期間（ケアプランの作成、各事業所との調整等の期間）を考慮して、入院時情報提供があったケアマネジャーに退院支援開始を連絡する。
●病院担当者は退院支援に必要な情報を退院前カンファレンスまでにケアマネジャー他
退院後に係る多職種と共有する（「看護サマリー」
は情報共有のツールとして活用する）。
●看護サマリーは必要な部分を埋める。必要に応じて、主治医からの情報提供書を添える。
●ケアマネジャーは退院日までに訪問看護、訪問介護、通所介護、住宅改修や福祉用具の貸与など在宅療養の環境整備の支援をする。

5

機関がケアについて共通の理解を持ち、互いの連携をスムーズにすることが目的である。

●病院担当者とケアマネジャーは、入院期間の見込みや患者の状態等について、入院❾

退院時・退院後の情報提供●病院担当者は、看護サマリー（退院後に想定される看護・介護の問題や最終排便日・入浴日、服薬内容等）
をケアマネジャー、訪問看護師に提供する。
●ケアマネジャーは、原則として患者の退院前にケアプラン原案を病院に提供する。
●病院担当者（病院主治医の指示を受けた看護師、保健師、助産師等）は必要に応じて訪
問看護師とともに退院後の患家を訪れ、退院後の状態を把握し、在宅での療養について
アドバイスをする。

転院時の連絡●病院担当者は、患者が転院することが決まったら、すみやかにケアマネジャーに転院の連絡を入れるとともに、転院先の病院に患者の担当ケアマネジャーについて情報提供を行う
6

退院支援ルール B

ケアマネジャー・地域包括支援センター等の 関わりがない方
病院（機能は18ページ参照）

第1段階
入院時スクリーニング

第2段階
初期アセスメント●情報収集●問題点の抽出ケアマネジャー・地域包括支援センター

退院支援職員は退院支援スクリーニングを行い退院困難患者の抽出を行う（入院当日～3日以内）※1
介護保険の有無を確認

かかりつけ医・訪問看護ステーション

家族等

診療情報提供書・看護サマリーの提出

健 康 保 険 証・介 護 保 険
証・お薬手帳
各種医療券および手帳提出
病状説明を受ける

病棟において、患者及び家族と病状や退院後の生活を含めた話し合いを行い、退院支援計画書を作成（入院当日～7日以内）

退院後の支援内容の検討
第3段階
カンファレンス●患者・家族面接●院内・外の連携調整

第4段階
退院前の合同カンファレンス●各担当の情報交換、役割分担●在宅サービスの検討、退院準備●患者・家族のケア●物品準備●地域との最終調整

カンファレンスの実施（入院当日～7日以内）▼
患者・家族面談

医療機関への転院・施設入所
▼
情報提供
▼
介護申請
（施設入所で介護申請未の場合）▼
申込▼
病院・施設職員との面談▼
判定会議

在宅支援（ケアマネジャー・
地域包括等の紹介）▼
介護申請（申請未の場合）▼
情報提供▼（回復期の場合）
家屋調査（ケアマネジャー・
リハビリ担当者同席）●関連書類対応●外来・通院患者、家族へのフォロー●外来・地域との連携

7

転院先・入所決定

在宅支援の場合、ケアマ
ネジャー等との相談
病院担当者もしくはケアマネジャーより介護申請の提案

訪問依頼⇒情報収集と情報共有
支援内容につき打合わせ
必要に応じて面談▼

介護認定・区分変更の申請（居宅介護支援依頼）
居宅サービス計画作成依頼
届出書等の提出▼（回復期の場合）
家屋調査立ち合い▼

医療的ケア等の指導を受ける

退院前カンファレンス・サービス担当者会議参加
カンファレンスシート作成

第5段階
退院後の支援

相談受付
病院担当者からケアマネジャーの依頼・承諾※2
病院担当者等から情報収集▼
今後予測される課題を抽出
介護申請・認定の有無
未申請⇒申請手続き
要介護者⇒区分変更検討▼
必要に応じて家族への病状説明に同席▼（回復期の場合）家屋調査（ケアマネジャー・リハビリ担当者同席）▼
ケアプラン原案作成

看護サマリー等発行
退院

退院後のサービス利用に向けて準備・調整

訪問看護指示書依頼（入院先の病院または在宅医）

看護サマリー等入手
病院へのケアプランの提供

訪問看護指示書・看護サマリー等入手
訪問看護サービス開始
退院時、自宅での受け入れ同行(必要時）
本人・家族への医療的ケア、指導（必要に応じて見学）

退院

多職種連携でのサービス提供※1：回復期・地域包括ケア病棟（床）・療養型は日数のしばりはない。
※2：エリアによっては地域包括へ依頼する。

医師・歯科医師・薬剤師・ケアマネジャー・訪問看護・サービス提供事業所等
8

❶

入院前の支援●ケアマネジャーとの関わりがなくても、本人・家族に確認し、いれば連絡する。

❷

介護保険申請の支援《 65歳以上の患者 》●介護保険申請がなければ、サービスを必要とする場合に申請する。

入退院支援にかかる診療報酬及び介護報酬加算 （令和2年4月 改定予定）❶ 診療報酬加算

●病院担当者は、患者が介護保険サービスの利用を希望する場合や、病院担当者が退院病支援を必要と判断した場合は、家族などに居住地の市町役場または地域包括支援セン❷ 診療・介護報酬加算〈在宅側〉

院

居宅介護支援事業所

ターに介護保険サービスの利用について相談に行くよう説明する。あるいは、病院担当者が地域包括支援センターに直接連絡し、支援を要請する。
《 40歳以上 65歳未満の患者 》●病院担当者は、患者が介護保険の対象となる特定の疾病で上記の状態であった場合は、家族などに居住地の市町役場または地域包括支援センターに介護保険サービスの利用について相談に行くよう説明する。あるいは、病院担当者が地域包括支援センターに直接連絡し、支援を要請する。

❸

担当ケアマネジャーの連絡、入院中の連携●ケアマネジャーは、入院患者の担当になることが決まれば、すみやかに病院担当者に連絡を入れる。
●病院担当者とケアマネジャーは、入院期間の見込みや患者の状態等について、連携して情報共有に努める。

入院時支援加算イ ２3０点
ロ 200点

入院時情報連携加算

入 院

入院前の支援状況に応じて退院・退所加算

総合機能評価加算

入院又は入院期間中、連携回数に応じて
算定可能

5０点

カンファレンス カンファレンス
参加無参加有介護支援連携指導１回目
4００点

介護支援専門員と連携して本人・家族に支援実施❹

退院支援開始の連絡（Ⅰ）２００単位（3日以内）（Ⅱ）１００単位（4日以上7日以内）

退院時共同指導料２

連携1回

450単位

600単位

連携2回

600単位

750単位

連携3回

×

900単位

退院時共同指導料2の要件（※注）を満たすもの（P13、
Ｐ23 Q&A6参照）

4００点（追加加算）❺❻

3００点（入院医療機関医師と在宅主治医）
20００点

退院前調整

退院前訪問指導Ａ❼

退院前
カンファレンス❽

サービス担当者
会議❾

退院時・退院後の情報提供

ケアマネジャー・地域包括支援センター等の関わりがある方と同じ（入院医療機関の医師又は看護師、在宅主治医
または看護師、歯科医師、歯科医師の指示を受けた歯科衛生士、保険薬剤師、訪問看護ステー
ション看護師、介護支援専門員のうち3者以上カンファレンスに出席）※注 （P11、P23 Q&A6参照）

在宅療養支援診療所

介護支援連携指導２回目

退院時共同指導料１

4００点

１５００点

介護支援専門員と連携して本人・家族に支援実施＊在宅療養支援診療所以外の場合９００点

入退院支援加算１

訪問看護ステーション側

６００点または１２００点
入退院支援加算2

退院時共同指導加算

１９０点または６３５点

退院後の初回の訪問時に加算
６００単位+地域連携診療計画加算300点（退院時1回）+地域連携診療計画加算50点

退 院
退院後訪問指導料（1回につき）
訪問看護同行加算
５８０点

加算20点

入院医療機関を退院した日から加算して1月以内の期間に限り、５回を限度として算定する。
ただし、退院日は除く

910

❶ 診療報酬加算〈病院〉（令和2年4月

2：上記１の場合において、入院中の保険医療機関の保険医及び在宅療養担当医療機関の保険医が改定予定）

共同して指導を行った場合に、300点を所定点数に加算する。
ただ し、下記３に規定する加算を算定する場合は、算定できない。

入院が決まった患者に対し、入院中の治療や入院生活に係る計画に備え、入院前に以下のアからクま3：上記１の場合において、入院中の保険医療機関の保険医又は看護師等が、在宅療養担当医療機関

で（イについては、患者が要介護又は要支援状態の場合のみ）を実施し、その内容を踏まえ、入院中のの保険医若しくは看護師等、保険医である歯科医師若しくはその指示を受けた歯科衛生士、保険

看護や栄養管理等に係る療養支援の計画を立て、患者及び入院予定先の病棟職員と共有した場合

薬局の保険薬剤師、訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く。）、理学療法士、作業療法に算定する。入院前にアからク（イについては、患者が要介護又は要支援状態の場合のみ）までを全士若しくは言語聴覚士、介護支援専門員又は相談支援専門員のうちいずれか３者以上※と共同して実施して療養支援の計画書（以下「療養支援計画書」という。）
を作成した場合は入院時支援加算１て指導を行った場合に、多機関共同指導加算として、2,000点を所定点数に加算する。

を、患者の病態等によりア～クまでの全ては実施できず、
ア、イ及びク（イについては、患者が要介護※「３者」とは、算定する医療機関の関係者を除した数。実際には４者以上となり、同一職種が２名以上の場合は１名と数える。

又は要支援状態の場合のみ）を含む一部の項目を実施して療養支援計画書を作成した場合は入院時支援加算２を算定する。

イ 入院時支援加算1
２3０点
ロ 入院時支援加算2２0０点

厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機

ア 身体的・社会的・精神的背景を含めた患者情報の把握
イ 入院前に利用していた介護サービス又は福祉サービスの把握
ウ 褥瘡に関する危険因子の評価
エ 栄養状態の評価

関が、次に掲げる入退院支援のいずれかを行った場合に、退院時１回に限り、所定点数に加算する。

入退院支援加算1
６００点または１２００点

イ：退院困難な要因を有する入院中の患者であって、在宅での療養を希望するものに対して入退院支援を行った場合。
ロ：連携する他の保険医療機関において当該加算を算定した患者の転院（１回の転院に限る。）
をオ 服薬中の薬剤の確認受け入れ、当該患者に対して入退院支援を行った場合。

カ 退院困難な要因の有無の評価
キ 入院中に行われる治療・検査の説明
ク 入院生活の説明
入院時支援加算を算定するに当たって、作成した療養支援計画書を、患者の入院前に入院予定
先の病棟職員に共有すること。
また、当該計画書については、入院前又は入院日に患者又はその入退院支援加算2
190点または635点

家族等に説明を行い交付するとともに、診療録に添付又は記載すること。

関が、次に掲げる入退院支援のいずれかを行った場合に、退院時１回に限り、所定点数に加算する。

師等の関係職種と十分に連携を図ること。

イ：当該保険医療機関において入退院支援加算の届出を行っている病棟に入院している患者

介護保険法施行令第２条各号に規定する疾病を有する40歳以上65歳未満である者及び65歳以（あらかじめ地域連携診療計画を作成し、当該計画に係る疾患の治療等を担う他の保険医療上である者について、身体機能や退院後に必要となりうる介護サービス等について総合的に評価機関又は介護サービス事業者等と共有するとともに、当該患者の同意を得た上で、入院時にを行った上で当該評価の結果を入院中の診療や適切な退院支援に活用する取組を評価するもの

総合機能評価加算
5０点

患者の病状の安定が見込まれた後できるだけ早期に、患者の基本的な日常生活能力、認知機能、意欲等について総合的な評価（以下「総合的な機能評価」という。）
を行った上で、結果を踏まえて当該計画に基づく当該患者の診療計画を作成及び説明し、文書により提供したものに限地域連携診療計画加算
3００点

た地域連携診療計画に基づき当該患者の診療計画を作成及び説明し、文書により提供した

記載又は添付すること。

ものに限る。）について、退院時又は転院時に当該他の保険医療機関に当該患者に係る診療情報を文書により提供した場合。

当該保険医療機関に入院中の患者に対して、当該患者の同意を得て、医師又は医師の指示を受けた
看護師、社会福祉士等が介護支援専門員又は相談支援専門員と共同して、患者の心身の状態等を踏まえて導入が望ましい介護サービス又は障害福祉サービス等や退院後に利用可能な介護サービス
又は障害福祉サービス等について説明及び指導を行った場合に、当該入院中２回に限り算定する。

退院前訪問指導料
58０点

1：保険医療機関に入院中の患者について、当該保険医療機関の保険医又は看護師等、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士若しくは社会福祉士が、入院中の患者に対して、当問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く。）、理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士と共同して行った上で、文書により情報提供した場合に、当該患者が入院している保険医療機関
において、当該入院中１回に限り算定する。
ただし、別に厚生労働大臣が定める疾病等の患者については、当該患者が入院している保険医療機関の保険医又は看護師等が、在宅療養担当医療機
関の保険医若しくは当該保険医の指示を受けた看護師等又は在宅療養担当医療機関の保険医の指示を受けた訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く。）と１回以上、共同して行う場合
は、当該入院中２回に限り算定できる。

の家族等に対して、退院後の在宅での療養上の指導を行った場合に、当該入院中１回（入院後早期に退院前訪問指導の必要があると認められる場合は、２回）に限り算定する。

おける円滑な在宅療養への移行及び在宅療養の継続のため、患家等を訪問し、当該患者又はそのの保険医若しくは当該保険医の指示を受けた看護師等、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士若しくは社会福祉士又は在宅療養担当医療機関の保険医の指示を受けた訪入院期間が１月を超えると見込まれる患者の円滑な退院のため、患家を訪問し、当該患者又はそ1：当該保険医療機関が、保険医療機関を退院した別に厚生労働大臣が定める状態の患者の地域に該患者の同意を得て、退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導を、在宅療養担当医療機関

11

該患者に係る診療情報を文書により提供した場合。
当該加算を算定したものであって、当該患者の同意を得た上で、入院時にあらかじめ作成し総合的な機能評価の結果については、患者及びその家族に説明するともに、説明内容を診療録に

退院時共同指導料２
４００点る。）について、退院時又は転院時に当該他の保険医療機関又は介護サービス事業者等に当
ロ：他の保険医療機関からの転院（１回の転院に限る。）患者（当該他の保険医療機関において入退院支援を行った場合に算定する。

介護支援等連携指導料
４００点

療機関が、退院困難な要因を有する入院中の患者であって、在宅での療養を希望するものに対して、入退院支援を行った場合に、退院時１回に限り、所定点数に加算する。
厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機

患者の栄養状態の評価や服薬中の薬剤の確認に当たっては、必要に応じて、管理栄養士や薬剤である。

厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医

退院後訪問指導料
58０点

家族等に対して、在宅での療養上の指導を行った場合に、当該患者が退院した日から起算して１月（退院日を除く。）
を限度として、５回に限り算定する。
2：在宅療養を担う訪問看護ステーション又は他の保険医療機関の保健師、助産師、看護師又は准看護師と同行し、必要な指導を行った場合には、訪問看護同行加算として、退院後１回に限り、20点を所定点数に加算する。

主な関係報酬のみを掲載しています。
また、算定にあたっては、最新の算定要件・施設基準を確認してください。
12❷ 診療・介護報酬加算〈在宅側〉 （介護予防支援の場合は対象とならない）
利用者が医療機関に入院するに当たって、医療機関の職員に対して利用者の心身の状況や生活環境等の利用者に係る必要な情報を利用者が入院してから３日ないし７日以内に情報

入院時情報連携加算（居宅介護支援事業所）

入院時情報提供シート
病 院 名

記入日

電話番号

入院時情報連携加算（Ⅰ） ２００単位／月

担当者名

ＦＡＸ番 号●入院してから３日以内に情報提供していること(提供方法は問わない)

ふりがな

氏

名

住

所

密着型サービスを利用する場合において、退院又は退所に当たって、医療機関や介護保険施設等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービ

緊急時
連絡先
家族構成図
主･･主介護者 ☆･･キーパーソン ○･･女性 □･･男性

全介助

一部介助

見 守り

ADL

自立

後の在宅での療養上必要な説明及び指導を、入院中の保険医療機関の保険医又は看護（訪問看護ステーション）

医療機関名

電話番号

□区分変更中有効期間（□ □ □ □

□車いす

□杖使用

口腔内

□ □ □ □

義歯：□有（□適□普通食食 事□ □ □ □□不適） □無□治療食（□糖尿病食排 泄□ □ □ □

□トイレ

導を行い、その内容を文書により提供することをいう。）
を行った後に、当該者の退院又は服薬管理□ □ □ □

薬物アレルギー

□有

薬剤名（

□自立

□J2

□A1

●看護師等（准看護師除く）が行った指導等は訪問看護の記録書に記録する。
●医療保険において退院時共同指導加算を算定する場合は算定できない。

）

年

□未申請

月

日）

□装具使用

）
）
）
）
）

回/週）（

介護タクシー：□要嚥下障害：□有
□高血圧食

回/週）（

□無

□不要

口腔清掃：□良

□腎臓病食

□悪

□その他（

食）

□食事形態
連携一覧
参照※

）水分：とろみ剤使用□あり□なし

副食：□常菜□軟菜□嚥下調整食（コード □0j□0t□1j□2-1□2-2□3□4）

施設又は介護医療院の主治の医師その他の従事者と共同し、在宅での療養上必要な指●退院指導を行った同月又は前月の退院指導後に退院した場合に初回の訪問看護に加算する（退院2月以上前の退院時共同指導は算定できない）。

□要介護（） □訪問リハ（回/週） （） □通所リハ（） □施設入所（） □その他（

主食：□米飯□軟飯□全粥□その他（□自宅（□浴槽

ただし、介護保険の初回加算（300単位/月）を算定する場合は、算定しない。

）

日～

）

□歩行器使用□ □ □ □

1回（特別な管理を必要とする利用者については、2回）に限り、所定単位数を加算する。

月□訪問介護（回/週）（□訪問看護（回/週、うち医療保険□通所介護（回/週）（□短期入所（回/月）（□福祉用具貸与（内容：入 浴

退所後に当該者に対する初回の指定訪問看護を行った場合に、当該退院又は退所につき

□要支援（

年

□ □ □ □

共同指導（当該者又はその看護に当たっている者に対して、病院、診療所、介護老人保健

□訪問診療

電話番号

歯科医師名

更 衣

退所するに当たり、指定訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く。）が、退院時退院時共同指導加算
６００単位

□通院

□申請中

移動方法

当該患者が入院している保険医療機関の保険医又は看護師等と１回以上共同して行う病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院に入院中又は入所中の者が退院又は□女サービス利用状況・サービス事業所名（

生活歴(職歴、趣味等）

場合は、当該入院中２回に限り算定できる。

□男

電話番号

薬局名

要介護度

受けた保健師、助産師、看護師、准看護師（以下「 看護師等」）、薬剤師、管理栄養士、理

いては、在宅療養担当医療機関の保険医又は当該保険医の指示を受けた看護師等が、

日

電話番号

医師名

かかりつけ薬局
既往歴・病歴

担う保険医療機関（以下「在宅療養担当医療機関」）の保険医又は当該保険医の指示を担当医療機関において算定する。ただし、別に厚生労働大臣が定める疾病等の患者につ

性 別

続柄

医療機関名

かかりつけ医
かかりつけ歯科医

障害者手帳 □無 □有（級）
特定疾患医療受給者証 □無 □有

共同して行った上で、文書により情報提供した場合に、当該入院中１回に限り、在宅療養

年 齢

歳

月

〒

学療法士、作業療法士、言語聴覚士若しくは社会福祉士が、当該患者の同意を得て、退院（在宅療養支援診療所）

年〒

カンファレンス参加なし （Ⅰ）イ
〈１回〉
４５０単位 （Ⅱ）イ
〈２回〉
６００単位
カンファレンス参加あり※ （Ⅰ）ロ
〈１回〉
６００単位 （Ⅱ）ロ
〈２回〉
７５０単位 （Ⅲ）
〈３回〉
９００単位

師等、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士若しくは社会福祉士と日

住 所

する場合は算定しない。

保険医療機関に入院中の患者について、地域において当該患者の退院後の在宅療養を

月日／情報提供日

電話番号
氏 名※カンファレンス参加ありの介護報酬算定については、医療機関が退院時共同指導料2の注3の要件を満たし診療報酬を算定している必要がある。

年〒

ス計画を作成し、居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合に入院又は入所期間中に１回を限度として所定単位数を加算する。
ただし、初回加算を算定□明 □大 □昭 □平

生年月日

医療機関や介護保険施設等を退院又は退所し、その居宅において居宅サービス又は地域

退院時共同指導料１
１５００点

月

事業所名

●入院してから4日以上７日以内に情報提供していること(提供方法は問わない)（居宅介護支援事業所）

年

提供した場合は、利用者１人につき1月に１回を限度として所定単位数を加算する。

入院時情報連携加算（Ⅱ） １００単位／月

退院・退所加算

介護支援専門員 ⇒ 病院

日常生活自立度□シャワーのみ） □訪問入浴□ポータブル□J1□尿器□通所系サービス□リハビリパンツ□清拭のみ□オムツ（□日常□夜間のみ）
） □無

□A2

□B1

□B2

□C1

□C2

認知症

□無

□有

□Ⅰ

療養上の
問題

□無

□有

□幻視・幻聴 □興奮 □不穏 □妄想 □暴力 □介護への抵抗 □昼夜逆転□不眠 □徘徊 □危険行為 □不潔行為 □意思疎通困難 □その他（

医療処置□在宅酸素療法 □喀痰吸引 □気管切開□人工肛門 □褥瘡 □自己注射（

家族の
介護力

□独居 □日中独居 □高齢世帯 □サポートできる家族や支援者が不在□家族が要介護状態/認知症である □その他（

□Ⅱa

□Ⅱb

□Ⅲa

□Ⅲb

□胃ろう

□Ⅳ

□M

特記事項（

□経管栄養 □中心静脈栄養） □その他（）□尿道カテーテル）））（患者の性格・嗜好、家族の関わり、経済的問題、住宅環境、ADLの追記、等）

特記事項

13

この情報を提供することについて、ご本人またはご家族から同意をいただいています。
※大垣市医師会ホームページ掲載

この情報は、

年

月

日現在のものです。

14

項 目

看護サマリー

作成年月日

年

月

日

身 体 状 況病院 担当看護師様
■基本情報
ふりがな

氏
住

性 別

生年月日

歳

□男
□女

□明 □大 □昭 □平
年
月
日

名
〒

所

電話番号

年 齢

家族構成

キーパーソン
名続 柄

医 療 処 置

氏

緊急連絡先

①
②

氏

名

続 柄

電話番号
氏

名

続 柄

電話番号

□生活保護
□身障 □知的□特定疾患（

公費負担
等
認定情報

□精神

□Wa

アレルギー

□なし

□あり
（

年齢

□HBs

□HCV

□MRSA

□その他(
）

疾患名

) 身長
□A

血液型

治療内容

□B

cm 体重

□O

□AB

kg

Rh( ＋ － )

内 容

現 況

Ａ Ｄ Ｌ

□なし

障害高齢者の生活自立度

□自立

□J1

認知症高齢者の生活自立度□自立□Ⅰ □Ⅱａ □Ⅱb

意識レベル

GCS：

麻

痺

□なし

□あり
（部位：

）

言語障害

□なし

□あり
（特記：

）

嚥下障害

□なし

□あり
（特記：

）

視力障害

□なし

□あり
（ □左 ・ □右 ）

聴力障害

□なし

□あり
（ □左 ・ □右 ）補助具の使用□眼鏡 □コンタクト □補聴器
□歩行器 □押し車 □装具（

□人工呼吸器管理□在宅酸素療法（HOT） □吸引□ドレナージ管理

介護保険
支援事業所

居宅介護

利用中の社会資源（名称）住居□心臓マッサージ

本人の思い

□点滴）

□下 ） □杖） □車椅子□一部介助□気管切開部管理□膀胱カテーテル留置

□全介助

浴

□不可（最終清拭： 月日） □自立移動□歩行（ □独歩□歩行器 ） □車椅子（ □自走

眠

□良
□口頭

認知症

□中核症状（

□杖

□不良
□筆談

□申請中

□人工膀胱管理形態（） □トロミ（ □有□自宅介助浴

排尿回数

□施設入浴

）

□訪問入浴（最終入浴

□無 ）
/日
□無
月

）

□無

□ジェスチャー
） □周辺症状（

□変更中

事業所名

要支援
要介護

□１ □２
□１ □２ □３
□４ □５

TEL：

－

－

FAX：

－

－

年

月

日～

年

月

日

担当介護支援専門員

様

□看護（

入

所

□特養（

） □老健（） □グループホーム（

）

短期入所

□特養（

） □老健（） □その他（）

通□デイサービス（□一戸建て（

回/週）

認定期間

問

レンタル

□介護（

）

訪

所

回/週）

日）

□介助 ） □ストレッチャー

眠剤 □有 （□未申請
□認定済

□人工肛門管理）入薬

疾 患 の 理 解

□酸素投与

□吸入

□トイレ
（昼・夜） □ポータブル（昼・夜） □オムツ（昼・夜）
最終排便
月日
下剤 □有（服歴□あり（□挿管□義歯（ □上□その他（

病

DNRの同意：□なし

□C2

JCS：

泄

内

現

）

□C1

□Ⅳ □M

排

歴

主治医（

□Ⅲb

□B2

□自立

往

医師からの説明内容

□Ⅲa

□B1

事

既

）

□A2

食

意思伝達方法管理者□A1□疼痛管理（器械の使用：□あり □なし） □自己導尿

睡

（

□J2

□自己注射 □自己腹膜還流 □中心静脈栄養（器械の使用：□あり □なし）□経管栄養法（□経鼻 □胃ろう □腸ろう）□褥瘡等皮膚処置級）■医療および身体情報
感染症

現在の状況

回/週

□入浴（

） □デイケア
（

回/週）

□リハビリ
（

回/週）

回/週

）

□ベッド □車椅子（□普通・□リクライニング） □除圧マット □その他（
Ｆ） □一戸建て借家（Ｆ） □アパート・マンション（

Ｆ）

）
住宅改修

□有

□無

家族の思い
備

：

＃２

：

＃３

：

＃４

：

最終バイタル
15

KT：

℃ P：

考

看護問題

（ 継 続 する 問 題 点 ）＃１/分（整・不整） BP：

/

mmHg

最終交換日

/

（Ba・NG・その他）

作成機関名

管理者

作成者氏名

16

退院時共同 指 導 書（カンファレンスシート）
１．日 時：令和年月日（

当院用／他機関用／患者様用

）／時 間

：

～

：

病院機能

２．場 所：
３．内 容：入院中の情報の共有化と退院後の生活についての検討
患者氏名

患者ID
生年月日
住

所

明治・大正・昭和・平成

年

様

月

日（

歳

院

実施、対応者
（敬称略）

外

院

ご家族：

主治医

在宅医：

病棟看護師：

訪問看護師：

MSW：

ケアマネジャー：その他病院職員：

内その他（職種）
：
年

月

日

／

退院予定日：

年

月

担当部署名

（２）病棟看護師より① バイタルサイン、一般状態② 日常生活援助（３）利用予定のサービス内容について① サービス内容

TEL・FAX・E-Mail

対応時間

大垣市民病院

よろず相談・
地域連携課〒503-8502
大垣市南頬町4丁目86番地

0584-81-3341（内線6173）TEL
0584-77-0859
FAX
E-Mail yorozu@omh.ogaki.gifu.jp

月～金
8：30～17：15

ＢＣＤ

大垣徳洲会病院

地域医療連携室〒503-0015
大垣市林町6丁目85番地1

0584-77-6166
TEL0584-77-6185
FAX
E-Mail chiiki-renkei@ogaki.tokushukai.or.jp

月～金
8：30～17：00

ＣＤ

大垣中央病院病棟〒503-0025
大垣市見取町4丁目2番地

0584-73-0377（内線527）TEL
0584-74-7577
FAX
E-Mail byoutou@oogakichuou.com

月～土
8：30～17：30

Ｄ

金森病院

病棟

〒503-0034
大垣市荒尾町58番地

TEL
FAX

Ｄ

名和病院

医事課

〒503-0893
大垣市藤江町6丁目50番地

0584-78-3111
TEL
0584-81-3383
FAX
E-Mail nw.hos.jimu@sweet.ocn.ne.jp

月～土
8：30～16：00

Ｄ

馬渕病院

看護部

〒503-0857
大垣市美和町1831番地

0584-75-2288
TEL
0584-75-5069
FAX
E-Mail sp8w4569@oboe.ocn.ne.jp

月～土
9：00～18：00

Ｃ

海津市医師会病院

地域連携室〒503-0628
海津市海津町
福江656番地160584-53-7111
TEL
0584-53-7128
FAX
E-Mail kaizuhp@po.mirai.ne.jp

月～金
8：30～17：00

ＢＣＤ

西美濃厚生病院

地域医療連携相談室〒503-1394
養老郡養老町押越986番地

0584-32-2099
TEL
0584-32-3884
FAX
E-Mail renkei@nishimino.gfkosei.or.jp

月～金
8：30～17：15

ＢＣＤ

博愛会病院

医療福祉相談室〒503-2121
不破郡垂井町2210番地の42

0584-23-1251
TEL
0584-23-1233
FAX
E-MAIL iji@hakuaikai.jp

月～金
8：30～17：30

ＢＣＤ

揖斐厚生病院

地域医療福祉
連携センター〒501-0696
揖斐郡揖斐川町
三輪2547番地40585-21-1159
TEL
0585-21-1117
FAX
E-Mail ibi.soudan@gfkosei.or.jp

月～金
8：30～17：15

新生病院

地域医療福祉
連携室〒503-2417
揖斐郡池田町
本郷1551番地の1

0585-45-3161（内線103）TEL
0585-45-3255
FAX
E-Mail shinsei3@octn.jp

月～金
9：00～17：00
土
9：00～13：00

ＣＤ

② その他

住所

ＡＢ

日

（１）入院中の病状経過と退院後の注意事項～主治医より～

検討項目
及び流れ

ヶ月）

病院名

令和2年3月現在

〒

主病名

入院日：

各病院の窓口0584-91-3331
0584-91-3203

平日
9：00～16：00

注：時間外の対応については、各病院に確認してください。

（４）他機関より病院機能（５）決定事項等Ａ

高度急性期

急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて、診療密度が高い医療を提供する機能Ｂ

急性期

急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて、医療を提供する機能Ｃ

回復期

急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療やリハビリテーションを提供する機能
特に、急性期を経過した脳血管疾患や大腿骨頸部骨折等の患者に対し、ＡＤＬの向上や在宅復帰を目的としたリハ
ビリテーションを集中に提供する機能（回復期リハビリテーション機能)Ｄ

慢性期

長期にわたり療養が必要な患者を入院させる機能
長期にわたり療養が必要な重度の障害者（重度の意識障害者を含む）、筋ジストロフィー患者又は難病患者等を入院させる機能（６）ご家族より指導内容（患者様への注意事項等）

退院後の
移送・物品
記入者名（職種
17

）
：

18

海津市

居宅介護支援事業所一覧

令和2年3月 現在
大垣市

事業所名

No.

TEL

FAX

住所

TEL

FAX

1

長寿の里・南濃居宅介護支援事業所〒503-0403 海津市南濃町志津719番地1

0584-58-0294 0584-58-0296

2

ケアセンターおがわ居宅介護支援事業所〒503-0411 海津市南濃町駒野469番地1

0584-55-1970 0584-55-1971

3

海津市ケアマネジメントセンター〒503-0411 海津市南濃町駒野827番地1 南濃総合福祉会館ゆとりの森内 0584-55-0903 0584-55-1990

4

よもぎサポート〒503-0532 海津市南濃町太田681番地

0584-59-0010 0584-59-0212

5

オレンジ・サポート〒503-0643 海津市海津町札野545番地1

0584-52-0182 0584-53-2626

6

ケアプランセンター和みの郷〒503-0312 海津市海津町草場字村前71番地

0584-53-3970 0584-53-3971

7

海津市サンリバーはつらつ在宅介護支援センター〒503-0628 海津市海津町福江656番地2

0584-54-5370 0584-54-5571

8岐阜県柔道整復師協同組合 角田居宅介護支援事業所 〒503-0321 海津市平田町今尾38番地3

0584-66-2160 0584-66-2160

9

ケアプランセンター 天の花

0584-65-1087 0584-66-5056

1

キク〒503-0886 大垣市郭町東2丁目85番地

0584-78-2524 0584-78-2630

2

ケアセンターくつろぎ〒503-0922 大垣市馬場町80番地

0584-73-9265 0584-73-9267

3

大垣在宅介護支援相談所〒503-0918 大垣市西崎町2丁目70番地

0584-78-9047 0584-78-9046

4

老人保健施設西濃在宅介護支援センター〒503-0893 大垣市藤江町6丁目3番地1

0584-73-4007 0584-78-6160

5

岐阜県柔道整復師協同組合 鹿野居宅介護支援事業所〒503-0878 大垣市竹島町122番地

0584-78-3773 0584-76-5192

6(株)新生メディカル ケアマネジメントセンター〒503-0864 大垣市南頬町1丁目98番地1 リトルシャトー3

0584-75-3317 0584-75-3372

7

ケアプラン あかつき

〒503-0858 大垣市世安町1丁目45番地1

0584-77-5155 0584-77-5156

8(医)徳洲会 大垣徳洲会介護センター〒503-0015 大垣市林町6丁目85番地1

0584-77-6168 0584-77-6131

9

在宅介護支援センター静風〒503-0024 大垣市宿地町1008番地4

0584-82-7271 0584-82-6010

10

ケアサポート アミターユス〒503-0023 大垣市笠木町386番地1 メディカルシェアハウス アミターバ内

0584-93-1082 0584-93-1083

11菫居宅介護支援事業所〒503-0931 大垣市本今3丁目77番地

0584-87-1333 0584-87-1331

12

友和苑在宅介護支援センター〒503-0962 大垣市入方3丁目70番地1

0584-88-2522 0584-88-1577

13

ケアプランセンター楽笑〒503-0963 大垣市西大外羽1丁目178番地1

0584-71-8541 0584-71-8542

14

サットヴァの園 在宅介護支援センター 居宅介護支援事業所〒503-0965 大垣市多芸島1丁目127番地1

0584-88-1775 0584-88-0670

15

大橋ケアサービス〒503-0824 大垣市旭町3丁目10番地

0584-75-3429 0584-75-3485

16

居宅介護支援事業所 おおがきの憩〒503-0854 大垣市築捨町3丁目67番

0584-89-7150 0584-89-7151

17

ロータス ケアプランセンター〒503-0852 大垣市禾森町4丁目36番地 コンフォート302号室

0584-77-2663 0584-77-2664

18

居宅介護支援事業所ハーブ〒503-0856 大垣市新田町2丁目24番地1

0584-88-1325 0584-88-0312

19

大東在宅介護支援センター〒503-0835 大垣市東前1丁目79番地

20

大垣市お勝山在宅介護支援センター〒503-0031 大垣市牧野町2丁目150番地121

居宅介護支援事業所 いずみ〒503-0986 大垣市中曽根町494番地

0584-93-3331 0584-93-0272

No.

22

アルファンケア

〒503-0986 大垣市中曽根町622番地

0584-91-8476 0584-91-8484

1

いぶき苑居宅介護支援事業所〒503-2107 不破郡垂井町岩手4538番地

0584-47-7100 0584-22-5294

23

しずさと介護支援センター〒503-0981 大垣市桧町1452番地

0584-93-1171 0584-93-1151

2

垂井町在宅介護支援センター〒503-2113 不破郡垂井町清水1丁目139番地

0584-23-4658 0584-23-4698

24

ケアプランセンター綾郷〒503-0984 大垣市綾野1丁目2627番地

0584-93-0080 0584-93-0082

3

垂井町社会福祉協議会〒503-2121 不破郡垂井町1305番地の2

0584-23-3335 0584-22-2714

25

ケアサポート・柚子〒503-0934 大垣市外渕2丁目79番地

0584-87-1915 0584-87-1918

4

けあぷらん南西〒503-2113 不破郡垂井町清水1丁目126番地

0584-23-3988 0584-71-8815

26

あいあい居宅介護支援事業所〒503-0947 大垣市浅草3丁目91番地

0584-87-1488 0584-87-1489

27

居宅介護支援事業所よすが〒503-0947 大垣市浅草3丁目121番地1

0584-84-2360 0584-84-2370

28

介護相談所浅葱

〒503-0841 大垣市平町243番地2

0584-71-7664 0584-71-7663

29

居宅介護支援事業所 しんめい

〒503-0019 大垣市北方町2丁目70番地1

0584-78-3135 0584-78-2975

30

ケアプラン暖〒503-0012 大垣市三津屋町5丁目4番地2

0584-71-7620 0584-71-7615

31

中野町居宅介護支援事業所〒503-0022 大垣市中野町3丁目19番地110584-76-1536 0584-73-0384

32(有)にしみのサービス〒503-0022 大垣市中野町3丁目43番地

0584-74-7824 0584-74-7824

33

居宅介護支援事業所 ケアプラン伊吹〒503-0017 大垣市中川町1丁目14番地4

0584-84-9988 0584-84-9988

34

ゆたかケアプランセンター中川〒503-0017 大垣市中川町2丁目1053番地3

0584-47-8486 0584-47-8487

35

大垣市中川在宅介護支援センター〒503-0017 大垣市中川町4丁目668番地1

36

大垣ケアサービス〒503-0015 大垣市林町8丁目53番地

0584-73-8668 0584-73-8627

37

ニチイケアセンター和合〒503-0005 大垣市和合本町1丁目893番地

0584-83-0020 0584-83-0024

38

はやかわケアマネジメントセンター〒503-0802 大垣市東町2丁目136番地1

0584-83-3883 0584-71-8881

39

居宅介護支援事業所サンヴェール大垣〒503-0802 大垣市東町4丁目43番地2

0584-81-2215 0584-77-7058

40

大垣市社会福祉協議会居宅介護支援事業所〒503-0807 大垣市今宿5丁目1番地4

41

エム・ケー・プラン有限会社〒503-0808 大垣市三塚町1032番地1

0584-83-2091 0584-83-2092

42

墨俣介護支援センター〒503-0811 大垣市波須1丁目131番地

0584-82-8448 0584-47-6656

No.

43

せいぶ居宅介護支援事業所〒503-0996 大垣市島町249番地1

0584-93-2970 0584-93-2971

144

プランニングアスカ〒503-2206 大垣市赤坂新町1丁目2222番地1

0584-72-1144 0584-71-3452

旭ビル1F

養老町
No.

事業所名

中川ふれあいセンター

在宅福祉サービスステーション

TEL

FAX

介護相談センターかがやき〒503-1324 養老郡養老町大跡77番地

0584-34-3951 0584-34-3937

2

介護相談所

空

〒503-1261 養老郡養老町鷲巣821番地6

0584-76-5378 0584-76-5379

3

居宅介護支援事業所くるみ〒503-1304 養老郡養老町飯田429番地1

0584-34-3808 0584-34-3830

4

岐阜・西濃医療センター西美濃厚生病院居宅介護支援事業所〒503-1394 養老郡養老町押越986番地

0584-32-1161 0584-33-0278

5

ケアプランおぐら〒503-1262 養老郡養老町小倉474番地

0584-47-6677 0584-47-6700

6

たかのケアプランセンター〒503-1302 養老郡養老町大坪239番地1

0584-33-2205 0584-33-2203

7白鶴荘ケアプランセンター〒503-1253 養老郡養老町柏尾463番地1

0584-32-1211 0584-34-3677

8船戸クリニックケアプランセンター天の星〒503-1382 養老郡養老町船附1354番地1

0584-36-0070 0584-36-0155

9

有限会社こすもすケアセンター〒503-1277 養老郡養老町有尾39番地

0584-33-2137 0584-33-2138

垂井町

0584-71-2252 0584-71-4191

0584-82-8850 0584-82-8866

住所10584-82-2812 0584-82-2881
お勝山ふれあいセンター〒503-0311 海津市平田町仏師川461番地

事業所名

住所

TEL

FAX

関ケ原町
No.

事業所名

住所

TEL

FAX

1

居宅介護支援事業所 SKC-Plan〒503-1512 不破郡関ケ原町大字関ケ原字東野3441番地の4

0584-47-5870 0584-47-5855

2

関ケ原町在宅支援センター〒503-1514 不破郡関ケ原町大字関ケ原2490番地の29

0584-43-3152 0584-41-0087

安八郡広域連合
No.

事業所名

1

神戸町社会福祉協議会居宅支援事業所〒503-2324 安八郡神戸町八条258番地の2

0584-28-1025 0584-28-1022

2

神戸在宅ケアサービス〒503-2325 安八郡神戸町大字加納116番地の2

0584-27-8844 0584-27-17173

みどりの郷介護支援センター〒503-2306 安八郡神戸町大字北一色14番地

0584-27-8803 0584-27-9041

4

ケアマネステーションわのうち〒503-0204 安八郡輪之内町四郷2537番地の1

0584-69-5150 0584-69-5156

5

あんぱちケアマネセンター〒503-1005 安八郡安八町南今ケ渕400番地

0584-47-7704 0584-64-5775

0584-75-3308 0584-75-3394

住所

TEL

FAX

揖斐広域連合
事業所名

住所

TEL

FAX

岐阜・西濃医療センター揖斐厚生病院居宅介護支援事業所〒501-0696 揖斐郡揖斐川町三輪2547番地4

0585-21-1111 0585-21-1112

2

在宅介護支援センター山びこの郷〒501-0702 揖斐郡揖斐川町東津汲877番地の1

0585-54-2231 0585-54-2235

ＪＡいび川訪問介護ステーション

45

介護支援センターけあ・わーくす大垣〒503-2207 大垣市枝郷5丁目42番地

0584-72-0730 0584-93-0207

3〒501-0619 揖斐郡揖斐川町三輪中新田2439番地の1

0585-23-0155 0585-21-3052

46

ハートサービス〒503-2223 大垣市矢道町1丁目23番地

0584-93-0810 0584-93-0811

4揖斐川町社協春日居宅介護支援事業所〒503-2502 揖斐郡揖斐川町春日六合3420番地

0585-58-0008 0585-58-0037

・スパック介護サービス
47 Ｊ〒503-2223 大垣市矢道町2丁目175番地2

0584-93-0482 0584-93-0483

5揖斐川町社協谷汲居宅介護支援事業所〒501-1314 揖斐郡揖斐川町谷汲名礼265番地43

0585-56-3700 0585-56-0078〒503-1602 大垣市上石津町牧田4690番地2 大垣市上石津デイサービスセンター内

0584-48-0061 0584-46-3308

6

居宅介護支援事業所かりやど〒501-0625 揖斐郡揖斐川町黒田419番地3

0585-22-5511 0585-22-0044

7

居宅介護支援事業所ＩＢ（アイビー）〒501-0614 揖斐郡揖斐川町長良657番地1

0585-22-0122 0585-22-0132

8

尚和園居宅介護支援事業所〒501-0615 揖斐郡揖斐川町清水77番地

0585-23-1000 0585-23-1003

9

居宅介護支援事業所西美濃さくら苑〒503-2403 揖斐郡池田町田中5番地の1

0585-45-9631 0585-45-0262

10

株式会社新生メディカル池田営業所〒503-2417 揖斐郡池田町本郷1531番地の1

0585-45-9577 0585-45-9782

48

19

住所

事業所名

No.

大垣市社会福祉協議会 上石津居宅介護支援事業所20

揖斐広域連合
No.

事業所名

垂井町

住所

TEL

FAX

11

池田町社協介護予防センター〒503-2417 揖斐郡池田町本郷1628番地の2

0585-45-8123 0585-45-9604

12

サンビレッジケアマネジメントセンター（Ⅱ）

〒503-2417 揖斐郡池田町本郷１５０１番地

0585-35-5077 0585-35-5088

13

大野町在宅介護支援センターつつじの里〒501-0513 揖斐郡大野町大字大野80番地

0585-34-3772 0585-34-3773

14

プラザ２１おおの居宅介護支援事業所〒501-0553 揖斐郡大野町大字南方字二度桜191番地

0585-35-2977 0585-35-0033

15

居宅介護支援事業所なごみ〒501-0555 揖斐郡大野町大字公郷79番地

0585-32-4462 0585-32-4808

16

居宅介護支援事業所まほろば〒501-0553 揖斐郡大野町大字南方字石ノ上356番地１

0585-35-0058 0585-35-0085

17小森内科居宅介護支援事業所〒501-0521 揖斐郡大野町大字黒野645番地1

0585-36-0100 0585-36-0011

18

ぎふ愛の里居宅介護支援事業所〒501-0513 揖斐郡大野町大字大野字上城東742番地140585-35-7717 0585-35-7718

19

ケアプランセンター ラポール

〒501-0513 揖斐郡大野町大字大野924番地1

0585-36-1771 0585-36-1772

令和2年3月 現在
大垣市

センター名

1

大垣市地域包括支援センター

住所大垣市丸の内 2 丁目 29 番地〒503-8601 （大垣市役所高齢介護課内）※4/1 以降は高齢福祉課に変更となります

大垣市馬場町 124 番地（大垣市総合福祉会館内）

3

地域包括支援センター
大垣市社会福祉協議会

垂井町地域包括支援センター

住所

TEL・FAX・E-Mail〒503-2193 不破郡垂井町宮代 2957 番地の 110584-22-1151
TEL
0584-22-5180
FAX
E-Mail kenkou@town.tarui.lg.jp

担当地区
垂井町

関ケ原町
No.
1

センター名

関ケ原町地域包括支援センター

住所〒503-1514

TEL・FAX・E-Mail

不破郡関ケ原町大字関ケ原
2490 番地の 29

No.

センター名

1

神戸町地域包括支援センター〒503-2392 安八郡神戸町神戸 1111 番地

輪之内町地域包括支援センター〒503-0292 安八郡輪之内町四郷 2530 番地の１

安八町地域包括支援センター〒503-0198 安八郡安八町氷取 161 番地

TEL・FAX・E-Mail

担当地区

TEL
0584-82-1166
FAX
0584-81-6221
E-Mail koureikaigoka@city.ogaki.lg.jp

安井・川並・
洲本・浅草

2

興文・東・
西・南

3

2
〒503-0922

1

センター名

TEL

0584-43-3201

FAX

0584-43-3204

担当地区
関ケ原町

安八郡広域連合

地域包括支援センター一覧
No.

No.

0584-77-2255
TEL
0584-77-5511
FAX
E-Mail houkatsu@ogakishakyo.or.jp

南杭瀬・静里・
綾里・荒崎・
日新

4〒503-0807

大垣市今宿 5 丁目１番地 4（在宅福祉サービスステーション内）

TEL
FAX

0584-84-7111
0584-77-3362

和合・三城・
墨俣5〒503-1602

大垣市上石津町牧田 4780 番地（上石津老人福祉センター悠楽苑内）

TEL
FAX

0584-48-0068
0584-46-3302

上石津

6

大垣市地域包括支援センター
お勝山〒503-0031

大垣市牧野町 2 丁目１５０番地 1（お勝山ふれあいセンター内）

TEL

0584-71-5536

FAX

0584-71-5181

7

大垣市地域包括支援センター
中川ふれあい

〒503-0017

大垣市中川町 4 丁目６６８番地 1（中川ふれあいセンター内）

TEL

0584-82-1701

FAX

0584-82-1702

No.

センター名

1

海津市地域包括支援センター

宇留生・
赤坂・青墓

住所

TEL・FAX・E-Mail
TEL

0584-27-1158

FAX

0584-27-8443

TEL

0584-69-3128（役場福祉課）FAX

0584-68-2766

担当地区
神戸町

輪之内町

E-Mail houkatsu@town.wanouchi.lg.jp
TEL0584-64-7104

FAX

0584-64-5014

安八町

揖斐広域連合
No.

センター名

住所

TEL・FAX・E-Mail

担当地区

1

揖斐川町地域包括支援センター〒501-0603 揖斐郡揖斐町三輪 133 番地

0585-23-1341
TEL
0585-22-4496
FAX
E-Mail kenkoufukushi@town.ibigawa.gifu,jp

揖斐川町

2

大野町地域包括支援センター〒501-0592 揖斐郡大野町大字大野 80 番地

0585-34-1111
TEL
0585-34-2110
FAX
E-Mail hokatsu@town-ono.jp

大野町3

池田町地域包括支援センター〒503-2417

0585-45-8123
TEL
0585-45-9604
FAX
E-Mail houkatu@town.gifu-ikeda.lg.jp

池田町

揖斐郡池田町本郷 1628 番地の 2（池田町福祉センター内）

北・中川

海津市
住所

TEL・FAX・E-Mail〒503-0695 海津市海津町高須 515 番地

0584-53-3030
TEL
0584-53-0443
FAX
E-Mail koreikaigo@city.kaizu.lg.jp

担当地区
海津市

養老町

21

No.

センター名

1

養老町地域包括支援センター

住所〒503-1251 養老郡養老町石畑 523 番地

TEL・FAX・E-Mail

担当地区

0584-33-0270
TEL
0584-33-0275
FAX
E-Mail houkatu@town.yoro.gifu.jp

養老町22