6-4 子宮体がんパス連携ノート(患者用)兵庫県統一版(Ver.3.0)

連携ノート

名

前

兵庫県がん診療連携拠点病院○○○○病院

子宮体がん術後地域連携パス

もくじ

地域連携パスとは
私の診療情報決定した連携医療機関の一覧
治療基本情報
子宮体がんの進行期術後治療について診察スケジュール
自己チェックシート
経過表
血液検査について

生化学・腫瘍マーカー検査について
患者さん用メモ
連携ノートの使い方

地域連携パスとは
地域連携パスとは、地域のかかりつけ医と○○○○病院の医師が、あなたの治療経過を共有できる「地域連携計画書」のことです。「連携パス」を活用して、かかりつけ医と○○○○病院の医師が協力してあなたの治療を行います。

○○○○病院（担当医）

地域医療連携担当者（看護師、ＭＳＷ）

節目の診察

連携の総合的な情報
連携ノート
介護チーム

連携ノート
連携ノート

(ケアマネージャーなど)

患者さん

連携ノート

日々の診察
介護、看護、服薬の情報
地域の診療所（かかりつけ医）

かかりつけ薬局

連携ノート 日々の介護

日々の診察

訪問看護ステーション

一般病院（かかりつけ医）

この「連携パス」を活用することで、地域のかかりつけ医と○○○○病院が協力し、患者さんの視点に立って安心で質の高い医療を提供する体制をつくることを目指していきます。
１

私の診療情報
記載日

年月日

年月日

体重ｋｇ

お 名 前
生年月日
住所

電話

M・Ｔ・Ｓ・Ｈ

緊急連絡先電話番号
血 液 型型

身長ｃｍ

アレルギー・今までにかかった病気□ アレルギー性疾患（）□ 心臓の病気（）□ 腎臓の病気（）□ 肝臓の病気（）□ 消化器の病気（）□ その他）（介護情報について２

決定した連携医療機関の一覧
計画策定病院・治療病院（専門医）手術を受けた病院です○○○○病院担当医担当医（（））（電話： 000 - 000 - 0000

地域医療連携室 ）連携医療機関（かかりつけ医）○○○○医院担当医担当医（（））（電話： 000 - 000 - 0000 ）調剤薬局等（電話－－）

訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所等（電話－－）

3

治療基本情報
パス開始年月日

令和年

月日

アレルギー歴
禁忌薬

入院日

令和

年

月日
子宮体癌

病名
退院日
入院
時
情報

令和

年

月日

併発疾患

既往歴

□糖尿病

□脂質異常症□高血圧□静脈血栓症

進行期

□ⅠA 期

組織型

□

類内膜腺癌

組織グレード

□

G1

閉経

手術日

術式

輸血mm

浸潤径

□心筋梗塞・狭心症

入院
中の経
過□

西暦

筋層の□前

□後

月日

年

G2/

□不明

□開腹手術

□腹腔鏡下手術□ロボット支援下手術□単純子宮全摘術□準広汎子宮全摘術□広汎子宮全摘術

骨盤リンパ節郭清

□あり

□生検のみ

□なし

傍大動脈リンパ節廓清

□あり (b1,b2)□あり (b2)□なし

卵巣摘出□あり□なし□あり（□自己血□同種血）

□なし

特記事項

退院時
情報

副作用歴

□

なし

□

あり（薬剤名）

感染症

□なし

□

あり（具体的に）ホルモン補充療法□なし□

あり（薬剤名）退院時処方約薬

４子宮体がんの進行期
子宮体がんの進行期は手術時の所見と切除された子宮・膣・卵巣・卵管・リンパ節の病理結果から決定されます。
あなたの摘出標本の病理結果は、（高分化型・中分化型）類内膜腺がんで筋層浸潤（なし・１/２以下）頸部間質浸潤なし

リンパ節転移は（郭清なし・陰性）です。
よって手術進行期はⅠA期でした。
（日本産科婦人科学会２０１1・ＦＩＧＯ２００８）

ⅠＡ期

ⅠＡ期

５術後治療について
・手術では病変部は肉眼的には全て切除されています。抗がん剤や放射線などの追加治療も不要です。

・しかし、術後経過中に再発をきたすことがあります。再発は進行期（ステージ）が高いほど頻度が高くなります。子宮体がんのⅠＡ期の再発のリスクはわずかです。
・この冊子には、術後検査や定期診察が要約して記載されていますので、記載されたスケジュールにそって、当院とかかりつけ医の先生の連携の上で診察・検査していきます。
・ただし、子宮体がんにおいては再発後の治療効果は期待できるものの治癒することは多くありません。しかし、比較的早期に再発の診断をつけ、適切な治療を受けることによるメリットはたくさんありますので、この冊子スケジュールにそって診察・検査を受けてください。
＜注意＞
術後の検査は、他の部位のがんなどを全て検査するものではありませんので、大腸がん・胃がんや乳がんなどの検査や通常の健康診断も受けるようにしてください。

６

診療スケジュール１-２年●は、計画策定病院（専門医）へ受診して検査します。
○は、連携医療機関（かかりつけ医）へ受診して検査します。

３か月

６か月

９か月

１年

１年
３か月

１年
６か月

１年
９か月

２年

経過

１か月

受診●●

●

○

●

○

●

○

●

臨
床 全身症状・下腹痛・症
性器出血等状

●

●

●

○

●

○

●

○

●

内診

●

●

●

○

●

○

●

○

●

採血●

●

●

○

●

○

●

○

●

ＣＴ

検査

経腟超音波

●

●

●

●

7●

○

●

●

○

●

○

●

診療スケジュール３-５年●は、計画策定病院（専門医）へ受診して検査します。
○は、連携医療機関（かかりつけ医）へ受診して検査します。

経過２年６か月

３年

３年６か月

４年４年６か月

５年

受診

○

●

○

●

○

●

臨
床 全身症状・下腹痛・症
性器出血等
状

○

●

○

●

○

●

内診

○

●

○

●

○

●

採血○

●

○

●

○

●

ＣＴ

検査

経腟超音波

●

○

●

8●○

●

●

○

●

診療スケジュール６年～●は、計画策定病院（専門医）へ受診して検査します。
○は、連携医療機関（かかりつけ医）へ受診して検査します。

経過

６年

７年８年

９年１０年

受診

○

●

○

○

●

臨
床 全身症状・下腹痛・症
性器出血等状

○

●

○

○

●

内診

○

●

○

○

●

採血

○

●

○

○

●

Ｃ

Ｔ

検査

経腟超音波

▲

○

●

▲は、必要に応じて検査します。

9▲

○

○

●

自己チェックシート（１年目）
医療機関を受診される前に自己チェックを記入してください
何か気になることがありましたらご自由にご記入ください
自己チェック項目
記入日

術後１か月
月日

術後３か月
月日

術後６か月
月日

術後９か月
月日

術後１年月日下腹部痛がある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある

手術創部が痛い□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある

不正性器出血がある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□あるおりものが多い□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある

発熱・熱感がある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある

足の腫れ、むくみがある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある

足の痛みがある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある

外陰部のむくみがある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある

排尿困難がある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある

ほてり・発汗がある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある症
状 イライラする□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある

食欲不振がある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある

体重増加がある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある

不眠がある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある

不安がある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある□ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□ある □ない□時々□あるその他

10

経過表（１年目）（計画策定病院/連携医療機関１か月月 日）（３か月月 日）

（６か月月 日）

（９か月月 日） （１年月 日）■計画策定病院■計画策定病院■計画策定病院□連携医療機関 ■計画策定病院

下腹部痛□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り □無し □有り

不正性器出血□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り □無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り □無し □有り

足の腫れ、痛み□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り □無し □有り

排尿困難□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り □無し □有り

内診所見□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常 □正常 □異常

下肢リンパ浮腫□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り □無し □有り

採血□正常 □異常()□正常 □異常()□正常 □異常()□正常 □異常 □正常 □異常()
()

経腟超音波

□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常 □正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常医療機関名

問 発熱・熱感診診
察

検査

症状があればバリアンス

画像 ＣＴ
バリアンス

□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り □無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り □無し □有り

特記事項（経過記録）

診療情報の提供医師サイン

11

自己チェックシート（２年目）
医療機関を受診される前に自己チェックを記入してください
何か気になることがありましたらご自由にご記入ください
自己チェック項目
記入日症状

術後１年３か月月日

術後１年６か月月日

術後１年９か月
月

日

術後２年
月

日

下腹部痛がある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

手術創部が痛い□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

不正性器出血がある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

おりものが多い□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

発熱・熱感がある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

足の腫れ、むくみがある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

足の痛みがある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

外陰部のむくみがある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

排尿困難がある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

ほてり・発汗がある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□あるイライラする□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

食欲不振がある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

体重増加がある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

不眠がある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

不安がある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある□ない□時々□ある

その他

12

経過表（2年目）
１年３か月（ 月 日）

１年６か月（ 月 日）

１年９か月（ 月 日）（□連携医療機関■計画策定病院□連携医療機関■計画策定病院

下腹部痛□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

不正性器出血□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

足の腫れ、痛み□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

排尿困難□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

内診所見□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常

下肢リンパ浮腫□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

採血□正常 □異常()□正常 □異常()□正常 □異常()□正常 □異常()経腟超音波□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常計画策定病院/連携医療機関

２年月 日）

医療機関名

問
発熱・熱感
診

診
察

検査

症状があればバリアンス

画像 ＣＴ
バリアンス

□正常 □異常□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

特記事項（経過記録）

診療情報の提供医師サイン

13

自己チェックシート（３～５年目）
医療機関を受診される前に自己チェックを記入してください
何か気になることがありましたらご自由にご記入ください
自己チェック項目
記入日

術後２年６か月
月日

術後３年月日術後３年６か月月日術後４年月日術後４年６か月月日術後５年月日

下腹部痛がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

手術創部が痛い□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

不正性器出血がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□あるおりものが多い□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

発熱・熱感がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

足の腫れ、むくみがある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

足の痛みがある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

外陰部のむくみがある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

排尿困難がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

ほてり・発汗がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

食欲不振がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

体重増加がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

不眠がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

不安がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある症 イライラする状

その他

14

経過表（３～５年目）
２年６か月（ 月 日） （３年３年６か月月 日） （ 月 日） （４年４年６か月月 日） （ 月 日） （５年月 日）

計画策定病院/連携医療機関 □連携医療機関 ■計画策定病院 □連携医療機関 ■計画策定病院 □連携医療機関 ■計画策定病院
医療機関名

下腹部痛

□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

不正性器出血□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

足の腫れ、痛み □無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

排尿困難□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

内診所見□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常

下肢リンパ浮腫 □無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□正常 □異常 □正常 □異常□正常 □異常問 発熱・熱感
診診察□正常 □異常□正常 □異常 □正常 □異常採血(検査経腟超音波□正常 □異常画症状があれば 像 ＣＴバリアンスバリアンス)()□正常 □異常(□正常 □異常□正常 □異常)(□正常 □異常)(□正常 □異常□正常 □異常)(□正常 □異常□正常 □異常□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

特記事項（経過記録）

診療情報の提供

医師サイン15)

自己チェックシート（６年目～）
医療機関を受診される前に自己チェックを記入してください
何か気になることがありましたらご自由にご記入ください
自己チェック項目
記入日

術後６年

術後７年

術後８年

術後９年

月月月月日日日日

術後１０年月日

下腹部痛がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

手術創部が痛い□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

不正性器出血がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

おりものが多い□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

発熱・熱感がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

足の腫れ、むくみがある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

足の痛みがある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

外陰部のむくみがある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

排尿困難がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

ほてり・発汗がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

食欲不振がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

体重増加がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

不眠がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある

不安がある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある□ない □時々□ある症 イライラする状

その他16経過表（６年目～）（計画策定病院/連携医療機関

６年月 日）（７年月 日）（８年月 日）（９年月 日）（１０年月 日）□連携医療機関■計画策定病院□連携医療機関□連携医療機関■計画策定病院

下腹部痛□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

不正性器出血□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

足の腫れ、痛み□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

排尿困難□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

内診所見□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常

下肢リンパ浮腫□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常□正常 □異常医療機関名

問 発熱・熱感診診
察採血(検査経腟超音波□正常 □異常画症状があれば 像 ＣＴバリアンスバリアンス)(□正常 □異常)(□正常 □異常□正常 □異常)(□正常 □異常)(□正常 □異常□正常 □異常□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り□無し □有り

特記事項（経過記録）

診療情報の提供

医師サイン17)

血液検査（CBC)について
白血球数（WBC)：
身体の防御等に関係した血液中の細胞で、炎症性の病気などで増加します。
赤血球数（RBC)：貧血の診断に用います。
ヘモグロビン（Hb)：貧血の診断に用います。
（赤血球に含まれる重さの指標）ヘマトクリット（Ht)：貧血の診断に用います。
（赤血球の割合、体積の指標）
血小板数（Plat)：
出血を止める時に用いられます。血液の病気、肝機能障害などで増減します。抗がん剤治療中も低下に注意が必要です。

1８

生化学・腫瘍マーカー検査
肝機能AST（GOT)：酵素の一種で、肝機能障害や心筋梗塞で上昇します。
ALT（GPT)：酵素の一種で、肝機能障害などで上昇します。
γ-GTP：酵素の一種で、肝機能障害、胆道の障害、過度の飲酒などで上昇します。
ALP：酵素の一種で、肝臓や胆道系の病変で上昇します。
また、くる病や骨軟化症などでも増加する事があります。
総ビリルビン：ヘモグロビンが分解されて出来る物質で黄疸の原因となります。肝臓病、胆道閉塞、溶血性貧血などで上昇します。
総蛋白：血清中の蛋白の総量です。肝臓病や栄養障害で低下します。
アルブミン：蛋白質の一種で、肝臓病や栄養障害で減少します。
腎機能尿素窒素・クレアチニン：蛋白質の老廃物でいずれも腎臓から尿中へ排出されます。
腎臓機能が低下すると上昇します。

血清・炎症
CRP：人体中に炎症が起こると増加する蛋白です。
腫瘍マーカーCA125：腫瘍マーカーのひとつです。卵巣がん、子宮体がん、肺がん、胃がんなどで上昇します。
CEA：腫瘍マーカーのひとつです。大腸がんなどの腺がんで上昇します。
CA19-9：腫瘍マーカーのひとつです。膵臓がんや卵巣がんなどで上昇します。

19

患者さん用メモ
年月日

連絡事項等あればご記入ください20

医師・看護師のコメント

患者さん用メモ
年月日

連絡事項等あればご記入ください2１

医師・看護師のコメント

連携ノートの使い方
連携ノートには、以下の内容が綴られています。
１.私の診療情報・治療基本情報
２.決定した連携医療機関の一覧と連絡先
３.地域連携計画書（患者さん用連携パス）
・５年先までの診療の計画をたてたものです。
・「いつ・どこを受診するのか」といった予定が一目でわかる
診療スケジュールほか、診察や検査の結果を記入してもらう経過表があります。
４.自己チェックシート
・患者さんご自身で体の状態をチェックする用紙です。
５.検査結果等の書類を一緒にファイルしてください。

患者さんの状態や思いは｢連携ノート｣を通して情報交換を行います。
連携ノートは、患者さんと医療機関が連携して患者さん中心の治療を切れ目なく続けるための貴重な資料です。
患者さんの個人情報が含まれますので、患者さんご自身でしっかりと管理していただく必要があります。

連携の総合的な情報

日々の診察

看護、介護、服薬の情報

節目の診察＊医療機関を受診される際には忘れずお持ちください
2２

ご心配な点があれば、まずは連携医療機関（かかりつけ医）にご相談ください。かかりつけ医から当院への円滑な受診が可能になっております。
連携医療機関（かかりつけ医）○○○○医院
TEL：○○○-○○○-○○○○
計画策定病院・治療病院（専門医）○○○○病院
TEL：○○○-○○○-○○○○
平日（△:△△-△:△△）：地域医療連携室
平日時間外（△:△△-△:△△ ）及び土､日､祝祭日：日直/夜間当直
R5.4 (Ver.3.0 )