「指定居宅介護支援事業所」重要事項説明書
当事業所は利用者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

１．事業者（１）法人名（２）法人所在地（３）電話番号（４）代表者氏名（５）設立年月

公立丹南病院組合〒９１６－８６６６ 福井県鯖江市西山町１３－１
０７７８－５２－５５８５
佐々木 勝久（管理者）
平成１２年２月１日

２．事業所の概要（１）事業所の種類（２）事業の目的

指定居宅介護支援事業所
居宅において要介護・要支援状態の高齢者の方に、適切な居宅介護支援を提供することを目的とします。
（３）事業所の名称
公立丹南病院居宅介護支援事業所（４）事業者番号
第 1860790045 号（５）事業所の所在地 〒９１６－８５１５ 福井県鯖江市三六町１丁目２－３１（６）電話番号０７７８－５1－５４１１（７）管理者氏名岩尾 邦宏（８）当事業所の運営方針*当事業所の介護支援専門員は、可能な限り利用者の居宅において、そのおかれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう援助を行います。
*事業の実施にあたっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場にたって、利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏することのないよう、公正・中立に行います。また、市町、在宅介護支援センター、他の居宅介護支援事業者、介護保険施設等との連携に努めます。
*当事業所は特定事業所加算Ⅱを算定するにあたり、「中重度者や支援困難ケースを中心とした質の高いケアマネジメントを行う」という特定事業所の趣旨に合致した適切な運用が図れるように努めます。
（９）開設年月
平成１３年 ７月 １日

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域

・ 鯖江市全域 ・ 福井市 （麻生津、清明、旧清水町）
・ 越前市 （北新庄地区、西地区、東地区、国高地区、吉野地区、大虫地区、服間地区、南中山地区）
・ 越前町 （朝日地区、宮崎地区、織田地区）（２）営業日及び営業時間
営業日：月曜日～土曜日（但し、祝日、12 月29 日～1 月3 日を除く）
営業時間：平日 ：8 時 30 分～17 時 00 分まで 土曜日：8 時 30 分～12 時 30 分まで

（3）緊急連絡先

0778-51-5411 （営業時間外は担当携帯電話に転送され 24 時間対応しています）

４．職員の体制
当事業所では、利用者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
管理者１名

常勤 （兼務）

主任介護支援専門員

3名

常勤 （内 1 名兼務）

介護支援専門員

1名

常勤

事務担当者

１名

常勤 （兼務）

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
サービスの内容＜居宅サービス計画の作成＞*利用者のご家庭を訪問して、利用者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
＜居宅サービス計画作成後の便宜の供与＞*利用者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
*居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
*利用者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
＜居宅サービス計画の変更＞*利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業所が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業所と利用者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
＜施設サービスへの紹介＞*利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。

サービス利用料金
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業所が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、利用者の自己負担はありません。
また、利用料金は介護保険等関係法令に基づいて決められているものであるため、契約期間中にこれが変更になった場合は、関係法令に従って改定後の金額が適応されます。

【基本料金】居宅介護支援費Ⅰ（ⅰ）、Ⅱ（ⅰ）
総合事業対象者

要支援 1・2

要介護 1・2

要介護 3・4・5

介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ費

介護予防支援費

介護支援費

介護支援費

4,420 円/月

4,420 円/月

10,860 円/月14,110 円/月

Ⅱ（ⅰ）：ｹｱﾌﾟﾗﾝﾃﾞｰﾀ連携ｼｽﾃﾑの活用及び事務職員の配置を行っている事務所が算定【加算料金】
加算

各々について要件を満たした場合に算定します。
料金

特定事業所加算Ⅰ
5,190 円/月
Ⅱ4,210 円/月
Ⅲ

3,230 円/月A

1,140 円/月要件① 常勤かつ専任の主任介護支援専門員配置 2 名以上 <Ⅰ算定 >② 常勤かつ専任の主任介護支援専門員配置 1 名以上 <Ⅱ､Ⅲ、A 算定>③ 介護支援専門員の 配置状況
常勤専従 3 名以上 < Ⅰ 、 Ⅱ 算定 >常勤専従 2 名以上< Ⅲ算定 > 常勤、非常勤各 1 名以上 < A 算定 >④ 利用者に関する情報又はｻｰﾋﾞｽ提供に当たっての留意事項に関わる伝達等を目的とした会議を定期的に開催している⑤ 24 時間常時連絡体制を確保しかつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を整備している⑥ 介護支援専門員に対し、計画的に研修を実施している⑦ 地域包括支援ｾﾝﾀｰからの支援困難ｹｰｽを紹介された場合に、当該ｹｰｽを受諾する体制を整備している⑧ 特定事業所集中減算の適用がない⑨ 介護支援専門員１人当たりの利用者の平均件数が 45 件（居宅介護支援費Ⅱ（ⅰ）
を算定事業所は 50 件）未満である⑩ 法定研修等における実習受入れ事業所となるなど、人材育成の協力体制を整備している⑪ 家族に対する介護等を日常的に行っている児童や障害者、生活困窮者、難病患者、高齢者以外の対象者への支援に関する事例検討会、研修等に参加している⑫ 他法人が運営する居宅介護支援事業所と共同の事例検討会・研修会等実施⑬ 利用者の総数のうち、要介護 3、要介護 4 又は要介護 5 である者に占める割合が40％以上 <Ⅰ算定のみ >⑭ 必要に応じて多様な主体等が提供する生活支援のｻｰﾋﾞｽ（ｲﾝﾌｫｰﾏﾙｻｰﾋﾞｽを含む）が包括的に提供されるような居宅ｻｰﾋﾞｽ計画を作成している

特定事業所医療 1,250 円/月*前々年度の 3 月から前年度の 2 月までの間において退院・退所の算定に係る病院等介護連携加算との連携（情報の提供を受けた）回数の合計が 35 回以上*前々年度の 3 月から前年度の 2 月までの間においてﾀｰﾐﾅﾙｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算を 15回以上算定*特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅲ）を算定していること

初回加算

3,000 円/月

*新規に居宅ｻｰﾋﾞｽ計画を作成する場合*要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅ｻｰﾋﾞｽ計画を作成する場合*要介護状態区分 2 区分以上に変更された場合に居宅ｻｰﾋﾞｽ計画を作成する場合

加算

料金

入院時情報要件
利用者が入院するにあたり連携加算（Ⅰ）

2,500 円/月（Ⅰ） 入院した日のうちに当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合（Ⅱ）

2,000 円/月

（Ⅱ） 入院日の翌日又は翌々日（入院日起算で 3 日目が営業日外の場合はその翌日）に当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合

退院退所加算4,500 円*病院等の職員から利用者に係る必要な情報の提供をｶﾝﾌｧﾚﾝｽ以外の方法により16,000 円

回受け居宅ｻｰﾋﾞｽ計画を作成し調整を行う*病院等の職員から利用者に係る必要な情報の提供をｶﾝﾌｧﾚﾝｽにより1回又はｶﾝﾌｧﾚﾝｽ以外の方法により 2 回以上受け居宅ｻｰﾋﾞｽ計画を作成し調整を行う

7,500 円*病院等の職員から利用者に係る必要な情報の提供を 2 回受けており、うち 1 回以上はｶﾝﾌｧﾚﾝｽによる情報の提供で居宅ｻｰﾋﾞｽ計画を作成し調整を行う

9,000 円*病院等の職員から利用者に係る必要な情報の提供を 3 回以上受けており、うち 1回以上はｶﾝﾌｧﾚﾝｽによる情報の提供で居宅ｻｰﾋﾞｽ計画を作成し調整を行う*いずれの場合も退院退所後に福祉用具の貸与が見込まれる場合は、必要に応じ福祉用具専門相談員や居宅ｻｰﾋﾞｽを提供する作業療法士等が参加するもの

ターミナルケアマネジメント

4,000 円/月加算*24 時間連絡がとれる体制を確保し必要に応じ居宅介護支援を行える体制を整備*在宅で死亡した利用者に対して、終末期の医療やｹｱの方針に関する利用者又はその家族の意向を把握した上で、死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日以上利用者又はその家族の同意を得て、利用者の居宅を訪問し主治医等の助言を得つ
つ利用者の状態やｻｰﾋﾞｽ変更の必要性の把握、利用者への支援を実施*訪問し把握した利用者の心身状況等情報を記録しｻｰﾋﾞｽ事業所、主治医等へ提供*ﾀｰﾐﾅﾙｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄを受けることについて利用者又は家族が同意した時点以降、支援記録、連絡調整に関する記録を行う*「人生の最終段階における医療・ｹｱの決定ﾌﾟﾛｾｽに関するｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ」等の内容に沿った取組を行う

緊急時等居宅2,000 円/回

*病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅

カンファを訪問し、ｶﾝﾌｧﾚﾝｽを行い、必要に応じて居宅ｻｰﾋﾞｽ等の利用調整を行った場

レンス加算

合月 2 回まで

通院時情報
連携加算

500 円/月*利用者が医師又は歯科医師の診察を受ける際に同席し、医師又は歯科医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い医師又は歯科医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で記録した場合 月 1 回まで

委託連携加算 3000 円/月（介護予防支援）*利用者 1 人につき指定介護予防支援を指定居宅介護支援事業所に委託する初回に限り算定（介護予防支援事業者が当該加算を算定する際には委託事業者に対して当該加算を勘案した委託費を設定）【減算料金】
減算要件に該当した場合
減算要件該当が 2 カ月以上継続

基本単位の 50/100 を減算
算定なし＜減算要件＞*ｻｰﾋﾞｽ担当者会議の開催又は担当者に対する照会を行っていない場合 （居宅ｻｰﾋﾞｽ計画の新規作成、要介護更新認定、要介護区分の変更認定の場合には、ｻｰﾋﾞｽ担当者会議の開催を条件とする）

*居宅ｻｰﾋﾞｽ計画原案を利用者または家族に説明し、文書により利用者の同意を得たうえで計画を利用者及び担当者に交付していない場合*特段の事情なく 1 ヶ月に 1 度利用者の居宅を訪問して、利用者に面接しない場合 (利用者の同意を得て、ｻｰﾋﾞｽ担当者会議等において、利用者の状態が安定しており利用者がﾃﾚﾋﾞ電話装置等を介して意思疎通ができ、情報収集ができないことについては他のｻｰﾋﾞｽ事業者との連携により情報を収集することで、少な
くとも 2 月に 1 回介護予防の場合は 6 月に 1 回は利用者の居宅を訪問すること)*ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ結果を記録していない状態が 1 ヶ月以上継続している場合*居宅ｻｰﾋﾞｽ計画に位置付ける居宅ｻｰﾋﾞｽ事業所について 「複数の事業所の紹介を求める事が可能である事」や「当該ｻｰﾋﾞｽ事業所を居宅ｻｰﾋﾞｽ計画に位置付けた理由を求める事が可能である事」の説明を利用者やその家族に対して行わなかった場合【看取り期における適切な介護支援の提供について】看取り期におけるｻｰﾋﾞｽ利用前の相談調整等において、介護支援専門員が利用者の退院等にｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ業務を行ったものの利用者の死亡によりｻｰﾋﾞｽ利用に至らなかった場合、介護保険ｻｰﾋﾞｽが提供されたものと同等であれば居宅介護支援の基本報酬を算定します。
＜算定要件＞*ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ等の必要なｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ業務を行い、給付管理票の（原案の）作成など請求にあたって必要な書類の整備を行っていること*居宅介護支援費を算定した旨を適切に説明できるよう、個々の居宅ｻｰﾋﾞｽ計画等において記録で残しつつ、居宅介護支援事業所において、それらの書類等を管理しておくこと

６．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
（２）介護支援専門員の交替①事業所からの介護支援専門員の交替
事業所の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。介護支援専門員を交替する場
合は、利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②利用者からの交替の申し出選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業所に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。
ただし、利用者から特定の介護支援専門員の指名はできません。

７．人権擁護・虐待防止について①サービス提供中に 虐待を受けたと思われる内容を発見した場合は、速やかに 家族、主治医、地域包括支援センター、市町に連絡を取り必要な措置を講ずるものとします。
②利用者等の生命又は身体を保護する為緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
［人権擁護・虐待防止責任者］
管理者 岩尾 邦宏

8．ハラスメント対策について事業所において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより職員の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じます。併せてカスタマーハラスメント防止のための方針の明確化等の必要な措置を講じます。

9．苦情の受付について（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
受け付けた苦情は苦情解決責任者に報告し、必要に応じて各関連機関との相談調整を行います。
[居宅介護支援事業所窓口]
苦情解決責任者（窓口担当）
管理者 岩尾 邦宏
電話番号 ０７７８−５1－５４１１
FAX 番号 ０７７８－５２－２１５１
受付時間
月曜日～土曜日（但し、祝祭日、12 月 29 日～1 月 3 日を除く）
平日 ：8 時 30 分～17 時 00 分まで
土曜日：8 時 30 分～12 時 30 分まで[相談機関]

第三者委員[各市町窓口]鯖江市 長寿福祉課
所在地
鯖江市西山町 13-1
TEL
0778-51-2200
受付時間
月～金曜日

8 時 30 分～17 時 15 分
日祝祭日を除く

越前市 長寿福祉課
所在地
越前市府中 1-13-7
TEL
0778-22-3000
受付時間
月～金曜日 8 時 30 分～17 時 00 分日祝祭日を除く

福井市 介護保険課
所在地
福井市大手 3-10-1 階TEL
0776-20-5111
受付時間
月～金曜日 8 時 30 分～17 時 00 分
日祝祭日を除く
越前町 高齢福祉課
所在地
越前町西田中 13-5-1
TEL
0778-34-1234
受付時間
月～金曜日 8 時 30 分～17 時 00 分
日祝祭日を除く[国民健康保険連合会]
所在地
福井市西開発 4-202-1 福井県自治会館 4 階
TEL 0776（57）1614
受付時間 月～金曜日 8 時 30 分～17 時 00 分 日祝祭日を除く

p.1＜重要事項説明書付属文書＞

１．サービス提供における事業所の義務当事業所では、利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① 利用者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から 5 年間保管するとともに、利用者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。諸記録の保存、交付等について適切な個人情報の取り扱いを行った上で、紙媒体もしくは電磁媒体での対応を行います。 （複写物の費用は公立丹南病院に準じます。 ）② 利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他利用者から申し出があった場
合には、利用者に対し、直近の居宅ｻｰﾋﾞｽ計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
③ 事業所、介護支援専門員または従業員は、居宅介護支援を提供するうえで知り得た利用者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（守秘義務）④ 利用者が入院される時に、担当介護支援専門員の氏名等を入院先医療機関に提供して頂くよう利用者等に依頼します。（担当介護支援専門員の名刺をお渡しします）⑤ 介護支援専門員はｻｰﾋﾞｽ事業者等から利用者にかかる情報の提供を受けた時、その他必要と認める時には利用者の状態を利用者の同意を得て主治の医師、歯科医師、薬剤師に提供します。
⑥ 介護支援専門員は利用者が 訪問看護、通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ等の医療系ｻｰﾋﾞｽ利用を希望している
場合、その他必要な場合には利用者の同意を得て主治の医師又は歯科医師の意見を求めます。その場合において介護支援専門員は居宅ｻｰﾋﾞｽ計画を作成した際には当該居宅ｻｰﾋﾞｽ計画書を主治の医師等に交付します。※主治の医師は入院中の医療機関医師を含む⑦ ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄの公正中立性を図る観点から前 6 ヶ月間に作成した居宅ｻｰﾋﾞｽ計画における、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各ｻｰﾋﾞｽの利用割合と各ｻｰﾋﾞｽ毎の同一事業者によって提供された者の割合を、利用者又は家族に説明するとともに介護ｻｰﾋﾞｽ情報公表制度において公表します。
２．損害賠償について事業所の重大な故意過失に伴い利用者に生じた損害について、事業所は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を参酌して相当と認められる時に限り、事業所の損害賠償責任を行わない又は減じる場合があります。
３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の 7 日前までに利用者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
① 利用者が死亡した場合② 要介護認定により利用者の心身の状況が自立と判定された場合③ 利用者が介護保険施設に入所した場合④ やむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

⑤ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ 6 ヶ月を超えて介護保険ｻｰﾋﾞｽ利用がない場合⑦ 利用者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい）⑧ 事業所から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい）（１）利用者からの解約・契約解除の申し出
契約の有効期間であっても、利用者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約を申し出てください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 事業所が作成した居宅ｻｰﾋﾞｽ計画に同意できない場合② 事業所もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合③ 事業所もしくは介護支援専門員が守秘義務に違反した場合④ 事業所もしくは介護支援専門員が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（２）事業所からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
① 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合② 利用者が、故意又は重大な過失により事業所又はｻｰﾋﾞｽ従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
4．利用料金の償還払い、および自費払いについて利用者の介護保険料の滞納等により、事業所が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合、法定代理受領に相当する全額をお支払い下さい。その際、当事業所発行の領収証を、後日市町（保険者）の窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。
また、介護認定調査により介護度が自立と判定された場合は、居宅介護支援費を自費払い頂きます。
介護認定調査により自立判定された場合

1回
7,150 円 （内税）/ 月

5．会議や多職種連携における ICT の活用について感染防止や多職種連携促進の観点から以下の見直しを行います。
① 利用者等が参加せず、医療・介護の関係者のみで実施するものについて「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのｶﾞｲﾀﾞﾝｽ」及び「医療情報ｼｽﾃﾑの安全管理に関するｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ」等を参考にしてﾃﾚﾋﾞ電話等を活用して実施をする② 利用者等が参加して実施するものについて、上記に加えて、利用者等の同意を得た上でﾃﾚﾋﾞ電話等を活用して実施をする
6．当事業所ケアプランの利用状況について
訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおりです。
p.2

同 意 書年月日

指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

公立丹南病院居宅介護支援事業所

説明者名

管理者

岩尾 邦宏

印

担当介護支援専門員

私は、本書面に基づいて重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。

利 用 者

住所氏 名

家族又は代理人

住印

所氏 名

印

この重要事項説明書は、厚生省令第 38 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規程に基づき、利用申込者、またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。