第二偕楽園ホーム
看護小規模多機能型居宅介護

重 要 事 項 説 明 書
当事業所は、利用者に対して指定看護小規模多機能型居宅介護を提供します。
当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上のご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。

【目次】

１．事業者･･･････････････････････････････････････････････････････････Ｐ１
２．事業所の概要･････････････････････････････････････････････････････Ｐ１
３．営業日及び営業時間･･･････････････････････････････････････････････Ｐ２
４．職員の配置状況･･･････････････････････････････････････････････････Ｐ２
５．当事業所が提供するサービスと利用料金･････････････････････････････Ｐ３
６．サービスの概要･･･････････････････････････････････････････････････Ｐ３
７．秘密の保持と個人情報保護･････････････････････････････････････････Ｐ５
８．契約の終了について･･･････････････････････････････････････････････Ｐ６
９．サービス提供に関する相談・苦情の受付について･････････････････････Ｐ６
１０．運営推進会議の設置･･･････････････････････････････････････････････Ｐ８
１１．協力医療機関、バックアップ施設･･･････････････････････････････････Ｐ９
１２．非常火災時の対応･････････････････････････････････････････････････Ｐ９
１３．サービス利用にあたっての留意事項･････････････････････････････････Ｐ９
１４．当法人の概要･････････････････････････････････････････････････････Ｐ１０
１５．利用料金表･･･････････････････････････････････････････････････････Ｐ１１

令和 ３年 ８月 １日

第二偕楽園ホーム
看護小規模多機能型居宅介護

重 要 事 項 説 明 書
当事業所は、利用者に対して指定看護小規模多機能型居宅介護を提供します。
当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上のご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。

【目次】

１．事業者･･･････････････････････････････････････････････････････････Ｐ１
２．事業所の概要･････････････････････････････････････････････････････Ｐ１
３．営業日及び営業時間･･･････････････････････････････････････････････Ｐ２
４．職員の配置状況･･･････････････････････････････････････････････････Ｐ２
５．当事業所が提供するサービスと利用料金･････････････････････････････Ｐ３
６．サービスの概要･･･････････････････････････････････････････････････Ｐ３
７．秘密の保持と個人情報保護･････････････････････････････････････････Ｐ５
８．契約の終了について･･･････････････････････････････････････････････Ｐ６
９．サービス提供に関する相談・苦情の受付について･････････････････････Ｐ６
１０．運営推進会議の設置･･･････････････････････････････････････････････Ｐ８
１１．協力医療機関、バックアップ施設･･･････････････････････････････････Ｐ９
１２．非常火災時の対応･････････････････････････････････････････････････Ｐ９
１３．サービス利用にあたっての留意事項･････････････････････････････････Ｐ９
１４．当法人の概要･････････････････････････････････････････････････････Ｐ１０
１５．利用料金表･･･････････････････････････････････････････････････････Ｐ１１

令和 ３年 ８月 １日

１. 事業者（１） 法

人 名 社会福祉法人 一誠会（２） 法人所在地〒１９２－０００５ 東京都八王子市宮下町９８３番地（３） 電 話 番 号

０４２－６９１－２８３０（４） 代表者氏名

鈴木康之

２. 事業所の概要（１） 事業所の種類 指定看護小規模多機能型居宅介護（２） 事業の目的
利用者が可能な限り、住み慣れた地域でその人らしい暮らしが実現できるよう、療養上の管理の下で通い・訪問・宿泊等を柔軟に組み合わせることにより、家庭的な環境と地域住民との交流を通じ、必要な日常生活上の援助等を行い、利用者がその有する能力に応じ、心身の機能の維持回復を図るとともに、機能訓練およびその居宅において自立した日常生活を営むことができることを目的とします。
（３） 事業所の名称 第二偕楽園ホーム 看護小規模多機能型居宅介護事業所（４） 事業所の所在地 東京都八王子市加住町１丁目１８番（５） 電話番号 ０４２－６９１－１８６６（６） 管理者氏名

高橋毅（７） 当事業所の運営方針①

事業所が提供するサービスは、社会福祉法、介護保険法、厚生労働省令、大臣告示等に定める制度の趣旨及び内容に沿ったものとする。事業所がサービスを提供するにあたっては、利用者一人ひとりの人格を尊重し、それぞれが日常生活上の役割をもち、家庭的な環境のもとで、できるだけ自立して日々を過すことができるよう配慮する。

②

事業所が提供するサービスは人生の終末を迎えるに当たっての看取り介護を含むものであり、その具体的手順は別に定める｢看取り介護に関する指針｣によることとする。

③

事業所がサービスを提供するにあたっては、懇切丁寧に行うことを旨とする。

④

事業所がサービスを提供するに当たっては、利用者および家族等（以下「利用者等」という。）に対し、サービスの内容および提供方法について分かりやすく説明する。

⑤

事業所がサービスを提供するにあたっては、地元八王子市、関係する地域包括支援センターおよび居宅介護支援事業所、並びに地域の保健・医療・福祉サービス事業者との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。

1

⑥

事業所がサービスを提供するにあたっては、適切な介護技術をもって提供することとし、常に提供したサービスの質の管理および評価を行う。

（８） 開設年月日

２０１８年９月１３日（９） 登録定員 ２９名（通いサービス１日定員１８人、宿泊サービス１日９人）（１０） 居室等の概要 当事業所では、以下の居室・設備を用意しています。
※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、必置が義務付けられている施設・設備です。
３. 営業日及び営業時間（１） 通常の事業の実施地域 八王子市
（２） 営業日及び営業時間
営業日 ３６５日
営業時間 通いサービス ７時～２０時
宿泊サービス ２０時～７時
訪問サービス ２４時間
看護サービス ２４時間
尚、通い及び宿泊サービスの営業時間については、利用者の心身の状況・希望及びそのおかれている環境をふまえて、柔軟に対応するものとします。
また、上記の営業時間の他、電話による２４時間常時連絡が可能な体制とし、利用者の要請に基づき、営業時間外の対応を行うことができることとします。
４. 職員の配置状況
当事業所では、利用者に対して指定看護小規模多機能型居宅介護を提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
（１） 管理者

·１人

事業所の従事者の管理及び業務の管理（２） 介護支援専門員 １人以上·

利用者の居宅サービス計画及び看護小規模多機能型居宅介護計画等の作成

·法定代理受領の要件であるサービス利用に関する市町村への届出代行

·

利用者様及びご家族の日常生活上の相談、助言

·

地域包括支援センターや他の関係機関との連絡・調整（３） 看護職員 常勤換算方法で２．５人以上（１名以上は常勤の看護師）
·利用者の衛生管理、看護業務を行う。
2

·

主治医の指示による訪問看護業務

·

看護小規模多機能型居宅介護報告書の作成（４） 介護職員·

常勤換算法で７人以上日中（通い） 常勤換算方法で、利用者３人に対して１人日中（訪問） 常勤換
算方法で２人以上

·

また、宿泊に対して１人以上の夜勤職員および宿直職員を配置します。

·その他自宅等で暮らしている方々に対して対応できる体制を確保します。

·

利用者の衛生管理、及び日常生活全般にわたる介護業務（５） 前項に規定する職員の数は指定地域密着サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十四号）に定める基準を下回らない範囲で増減できるものとします。
５. 当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、以下の 3 つの場合があります。
（１） 利用料金が介護保険の給付の対象となるサービス
·

利用料金が介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第９条参照）

·

以下のサービスについては、利用料金の９割から７割が介護保険から支給され、利用者の自己負担は費用全体の１割から３割の金額となります。（自己負担の割合は利用者ごとに異なります。八王子市から交付された『介護保険負担割合証』をご確認ください）·

サービスを具体的にそれぞれどのような頻度、内容で行うかについては、ご契約者と協議の上、看護小規模多機能型居宅介護計画に定めます。

（２） 利用料金が医療保険の給付となるサービス（３） 利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合（保険の給付とならないサービス）
６. サービスの概要（１） 通いサービス
事業所のサービス拠点において、食事や入浴、排せつ等の日常生活上の必要な援助を提供します。
①

日常生活上の世話及び機能訓練②

食事の提供（ただし、食事の提供にかかる費用は別途お支払いいただきます）

③

入浴介助

④

送迎

⑤

居宅サービス3

（２） 訪問サービス①

介護サービス·

利用者宅の自宅に伺い、食事や入浴、排せつ等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。

·

訪問サービス実施のための必要な備品等（水道・ガス・電気含む）は無償で使用させていただきます。

※ 訪問サービスの提供にあたって、次に該当する行為はいたしません。
·

利用者もしくはその家族等からの金銭または高価な物品の授受·

飲酒及び利用者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙·

利用者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動

·

その他契約者もしくはその家族が行う迷惑行為※ 通いサービス及び訪問サービスを利用しない日であっても、電話等による見守り等の声かけを行います。
②

看護サービス
主治医が看護サービスの必要性を認めたものに限り、訪問看護指示書に基づき、主治医との連絡調整をはかりながら看護サービスの提供を行います。
·

病状・障害の観察·

入浴・清拭・洗髪等による清潔の保持

·

食事および排泄等日常生活の世話

·

床ずれの予防・処置

·

リハビリテーション

·ターミナルケア·

認知症利用者の看護·療養生活や介護方法の指導

·

カテーテル等の管理·

その他医師の指示による医療処置（３） 宿泊サービス
当事業所に宿泊していただき、食事・入浴・排せつ等の日常生活上の援助や機能回復訓練を提供します。
（４） 相談・助言等宿利用者やその家族の日常生活における介護等に関する相談及び助言、申請代行等を行います。
4

（５） サービス利用料金
別紙利用料金表をご覧ください。

・ 介護保険の給付となるサービス費用(基本料金+各種加算)
・ 医療保険の給付の対象となるサービス費用（基本料金+各種加算）
・ 全額をご契約者に負担いただく費用（保険の給付とならない食費・宿泊費等）があります。
・ 支払方法◆ 原則、口座引き落としにて対応しております。または、受付での入金または口座振込にてお願いします。
◆ 毎月１５日以降に前月分の請求書を送付いたしますので、その月の２７日までに利用者の指定の銀行口座からお引落しさせていただきます。
（６） 利用の中止、変更
・ 看護小規模多機能型居宅介護は、看護小規模多機能型居宅介護計画に定められた内容を基本としつつ、利用者の日々の状態・希望等を勘案し、適時適切に通いサービス、訪問サービスまたは宿泊サービスを組み合わせて介護および看護を提供するものです。
・ 利用予定日の前に、利用者の都合によって、看護小規模多機能型居宅介護の利用を中止または変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。
この場合には原則としてサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。※
・ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により利用者の希望する日時にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
※ サービスの利用を中止された場合、利用日前日の 17：30 以降の連絡は食事代を請求させていただきます。
（７） 看護小規模多機能型居宅介護計画について
・ 看護小規模多機能型居宅介護計画の作成にあたっては、利用者一人ひとりの人格を尊重し、その置かれている環境等を十分に踏まえて、援助の目標や具体的サービスを作成・記載します。
・ 看護サービスについては、看護師等と密接な連携を図り、利用者の希望・主治医の指示・看護目標及び具体的なサービス内容等を記載します。

5

・ 事業所は、利用者の状況に合わせて適切にサービスを提供するため、利用者と協議の上で看護小規模多機能型居宅介護計画を定め、またその実施状況を評価します。計画の内容及び評価結果等は書面に記載して利用者に説明の上交付します。
（８） サービス提供の記録
提供したサービスについては、その都度「サービス提供記録」に記録し、その控えを利用者に交付します。また、この記録は５年間保存することとします。

７. 秘密の保持と個人情報の保護について（１） 利用者及びその家族に関する秘密の保持について（契約書１０条参照）
事業所及び事業所の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及び家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
（２） 個人情報の使用・提供に関する注意事項について
事業所は、前項の規定にかかわらず、利用者及び家族の個人情報を以下のために、必要最小限の範囲内で使用、提供または収集します。また、使用するに当たっては、·利用者に関わる居宅サービス計画及び看護小規模多機能型居宅介護計画の立案や円滑なサービス提供のために実施されるサービス担当者会議での情報提供

·

介護支援専門員とサービス事業所との連絡調整

·

利用者が医療サービスの利用を希望している場合及び主治医の意見を求める必要がある場合·

利用者の容態の変化にともない、緊急連絡を必要とする場合·に限定し、必要な範囲を超えて取り扱うことはいたしません。

８. 契約の終了について（契約書第１３条参照）
利用者は、以下の事由による契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い、事業所が提供するサービスを利用することができるものとします。
① 要介護認定により利用者の心身の状況が自立と判定された場合② 利用者の契約解除の申し出があった場合③ 利用者及び家族の故意または重大な過失により、契約の継続が困難な場合④ 事業者のやむを得ない事情による契約の継続が困難な場合⑤ 利用者が死亡した場合

6

９. サービス提供に関する相談・苦情の受付について（契約書第 7 条参照）

（１） 当事業所における苦情の受付①②③

当事業所の窓口担当窓口

介護支援専門員

責任者

管理者

電話

０４２－６９１－１８６６

高橋 毅苦情解決第三者委員
・ 荻島哲治電話：０４２－６２２－５６５１

・ 片岡

潮

電話：０４２－６９１－１８３８

その他
·

市の相談窓口に苦情を伝えることができます。
八王子市役所

健康福祉部高齢者支援課

電話 ０４２－６２０－７２９４（直通）·

国保連合会の相談窓口に苦情を伝えることができます。
東京都国民健康保険団体連合会「苦情相談窓口」
電話 ０３－６２３８－０１７７（直通）（２） 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制及び手順

苦情受付担当者（看護小規模多機能相談者

介護支援専門員）（※第三者委員も受け付ける。）

苦情解決責任者（看護小規模多機能管理者）

第二偕楽園ホーム
苦情解決委員会①

苦情・要望の申し出は文書又は口頭で行います。苦情申出書は事業所で用意しますが、趣旨が分かれば様式は任意とし、苦情申し出をしやすいように配慮します。

②

苦情受付担当者は介護支援専門員とします。第三者委員に申し出があった場合は7

第三者委員が受け付けます。なお、他の職員が利用者などから苦情を聞いた場合は、速やかに苦情受付担当者に取り次ぎます。
③

苦情受付担当者は受け付けた苦情について苦情受付書に記録・整理し事情聴取及び必要な調査のうえその結果を含め、速やかに苦情解決責任者に報告します。

④

第三者委員が受け付けた苦情は、苦情受付書に記録・整理し事情聴取及び必要な調査のうえその結果を含め、速やかに苦情受付担当者を経由して苦情解決責任者に報告します。 なお、苦情受付担当者は、受け付けた苦情について、状況により事情聴取と必要な調査を第三者委員に依頼します。

⑤

苦情解決責任者は、苦情申し出事項が経常的と認められる場合は、事情聴取を行った苦情受付担当者及び第三者委員、その事項の所管者と協議し、事実と原因、問題点などを確認のうえ、適正・妥当な解決策を決定します。

⑥

苦情申し出事項が経常的といえない、または困難な問題を含む場合は、苦情解決責任者は第二偕楽園ホーム苦情解決委員会にその開催を要請し、同委員会での審議により解決策を決定します。

⑦

当事業所が提供した介護サービスに係る苦情・要望については、そのサービスが課題に即しているかなどについてサービスの内容、方法等を把握し、改善事項の有無等を検討します。

⑧

苦情申し出事項について、苦情解決責任者又は苦情解決委員会による検討の結果は、原則として文書で、苦情申立人に報告します。または、事業所内に内容を掲示し、苦情処理の透明性を確保します。

⑨

苦情の申し出には迅速に対応します。申し出にはできるだけ即日または翌日に対応し、解決策等の苦情申し出人への報告は原則として 1 週間以内に行います。

⑩

申し出に係るサービスと同じサービスに瑕疵があると認められる場合は、速やかに是正の措置を講じ、また同じことが繰り返されないよう、全職員に周知徹底します。

（３） その他①

利用者及び家族には、サービスに係る苦情・要望・相談がある場合は遠慮なく申し出るように、そしてそのことが当ホームサービス向上の糧になることを理解していただく。このためにも、苦情解決の仕組み、第三者委員を含む苦情申し出の窓口等を周知します。

②

苦情受付担当者、第三者委員等は平素から利用者及び家族の相談に応じ、その要望を受け止め、サービスのあり方などについて理解を得ることに努めます。

③

苦情・要望が当センターでは解決が困難と認められる場合は、保険者又は東京都国民健康保険団体連合会を紹介し、そこでの解決を勧めます。

④

当ホームの責任(過失等)で利用者の損害を与えた場合は、誠意をもって速やかに
8

それに伴い賠償します。
１０．事故発生時の対応について
介護サービス提供時に事故が発生した場合の対応手順について
事故発生→必要に応じて救急車要請→家族に連絡・報告→医療機関受診 経過観察・事故報告書の作成※市町村等へ報告① サービス事業者が利用者の状況を把握し、必要に応じて救急車要請又は医療機関に受診します。
② サービス事業者からご家族に利用者の状況及び事故発生時の状況を連絡・報告を行います。
③ 施設職員の付き添いも行っていますが、原則入院・退院時は病院側からご家族の同意書等の対応など、できる限りご家族による対応をお願いします。
④ サービス事業者から経過観察・事故報告書を提出します。
⑤ 事故発生の対応、利用者の状況等について支援経過に記録します。
⑥ サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
１１．運営推進会議の設置
当事業所では、看護小規模多機能型居宅介護の提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、その内容についての評価、要望、助言を受けるた
め、下記のとおり運営推進会議を設置しています。
＜運営推進会議＞
構 成 ： 利用者や利用者の家族、地域住民の代表者、地域包括支援センター職員、看護小規模多機能型居宅介護について知見を有する者等

開 催 ： 隔月で開催。
議事録： 運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成します。

9

１２．協力医療機関、バックアップ施設
当事業所では、利用者の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変等に備えて以下を協力医療機関・施設として連携体制を整備しています。
＜協力医療機関・施設＞
医療法人財団 興和会 右田病院
〒192-0043

東京都八王子市暁町 1-48-18

電話番号 042-622-5155 FAX 番号 042-623-9657
訪問歯科：医療法人社団 高輪会 八王子歯科〒193-0941 東京都八王子市狭間町１４６２−１
電話番号 042-669-3888 FAX 番号 042-669-3887
１３．非常火災時の対応
非常火災時には、別途定める消防計画に則って対応を行います。また、避難訓練を年２回、契約者も参加して行います。
＜消防用設備＞
・自動火災報知器、消化器等消防法による設備を設置しています。
＜地震、大水等災害発生時の対応＞
・災害マニュアルに基づき緊急体制の確保及び対応を行います。
１４．サービス利用にあたっての留意事項
・サービス利用の際には、介護保険被保険者証を提示してください。
・事業所内の設備や器機は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。
・事業所内での他の利用者に対する執拗な宗教活動及び政治活動の他、勧誘行為などの他の利用者に迷惑となる行為はご遠慮ください。

10

１５．サービスの向上に向けた取組
第三者評価の受審の有無あり

・なし

・第三者評価株式会社福祉企画総合研究所

2021 年 3 月 10 日・ＩＳＯ 9001：2021/JIS Q 9001:2021
日本検査キューエー株式会社

2021 年 4 月 22 日

11

１６．当法人の概要
法人

社会福祉法人 一誠会

代表者

理事長 鈴木康之

法人本部所在地

東京都八王子市宮下町 983 番地

設立年月

昭和 55 年 3 月

電話番号042－691-2830

ファクシミリ番号

042－691-8288

ホームページアドレス

http://kairakuenhome.or.jp/

定款の目的に定めた事業種別<偕楽園ホーム>
介護老人福祉施設
短期入所生活介護事業
居宅介護支援事業
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業
夜間対応型訪問介護事業<初音の杜>
地域密着型通所介護事業
介護予防・日常生活支援総合事業
認知症対応型通所介護事業
認知症対応型共同生活介護事業<第二偕楽園ホーム>
地域密着型特別養護老人ホーム
介護老人福祉施設
短期入所生活介護事業
看護小規模多機能居宅介護事業
訪問看護事業
企業主導型保育事業
サービス付き高齢者向け住宅事業＜八王子市地域包括支援センター＞
八王子市高齢者あんしん相談センター大和田

12

施設・拠点等

偕楽園ホーム１か所

第二偕楽園ホーム

６か所

社会福祉法人一誠会
偕楽園ホーム居宅介護支援事業所１か所

デイサービスセンター初音の杜

２か所

グループホーム初音の杜

１か所

八王子市高齢者あんしん相談センター大和田
１か所

１７．利用料金表
介護保険利用者負担分は１ヶ月単位の定額制です。
介護保険費用
要介護度（単位数×10.83円）

自己負担（負担割合別）
1割

2割

3割

要介護 1

¥134,703¥13,471¥26,941¥40,411

要介護 2¥188,474¥18,848¥37,695¥56,543

要介護 3¥264,945¥26,495¥52,989¥79,484

要介護 4¥300,500¥30,050¥60,100¥90,150

要介護 5¥339,910¥33,991¥67,982¥101,974※八王子市（３級地）の１単位当たりの単価は 10.83 円です★同一建物に居住の場合
介護保険費用自己負担（負担割合別）
2割

3割¥12,136¥24,273¥36,409¥16,982¥33,963¥50,945¥238,714¥23,872¥47,743¥71,615¥270,750¥27,075¥54,150¥81,225¥306,250¥30,625¥61,251¥91,876

要介護度（単位数×10.83

要介護 1¥121,360

要介護 2¥169,814

要介護 3
要介護 4
要介護 5円）

1割☆短期利用居宅介護費 １日につき介護保険費用
要介護度（単位数×10.83円）

自己負担（負担割合別）
1割

2割

3割

要介護 1

¥6,173¥618¥1,235¥1,852要介護 2¥6,898¥690¥1,380¥2,070

要介護 3¥7,635¥764¥1,527¥2,291

要介護 4¥8,360¥836¥1,673¥2,509要介護 5¥9,075¥908¥1,816¥2,72313

【各種加算】初期加算

30 単位/日（登録した日から 30 日間）

認知症加算

800 単位または 500 単位/月（※該当者のみ）

若年性認知症利用者受入加算

800 単位/月（※該当者のみ）

緊急時訪問看護加算

574 単位/月(※緊急時に連絡対応を要する該当者のみ)

特別管理加算Ⅰ‣Ⅱ

Ⅰ/月 500 単位、Ⅱ/月 250 単位 (※医療的管理該当者)

ターミナルケア加算

2000 単位（※終末期の看取り該当者）

総合マネジメント体制強化加算

1,000 単位/月

訪問体制強化加算

1,000 単位/月

市町村独自加算 6

300 単位/月（※該当者のみ）
750 単位/1 ヶ月

サービス提供体制強化加算Ⅰ
介護保険費用

要介護度☆短期利用居宅介護費の場合 25 単位/日

自己負担（負担割合別）
2割

3割¥26,941¥40,411¥37,695

介護職員特定処遇改善加算Ⅰ¥56,543¥26,495¥52,989¥79,484¥300,500¥30,050
排せつ支援加算Ⅰ¥60,100¥90,150¥67,982¥101,974

要介護 1（単位数×10.83 円）

1割¥188,474¥18,848¥264,945

介護職員処遇改善加算¥134,703¥13,471

要介護 2

要介護 3

要介護 4
要介護 5

¥339,910¥33,991

所定単位数(単位数+各種加算)×102/1,000/月

所定単位数(単位数+各種加算)×15/1,000/月

10 単位/月（※該当者のみ）
3 単位/月褥瘡マネジメント加算Ⅰ※八王子市（３級地）の１単位当たりの単価は10.83 円です★同一建物に居住の場合

口腔・栄養

要介護度

介護保険費用20 単位（6 カ月に一回）

自己負担（負担割合別）

1割
加算Ⅰ（単位数×10.83円）
スクリーニング

2割

3割

要介護 1

¥121,360¥24,273¥36,409

要介護 2¥169,814¥33,963¥50,945

要介護 3¥238,714¥47,743¥71,615

要介護 4¥23,872
推進体制加算¥270,750¥27,075¥54,150¥81,225

要介護 5¥306,250¥30,625¥61,251¥91,876¥12,136

科学的介護¥16,982

認知行動・心理症状緊急対応加算

40 単位/月
200 単位/日（7 日を限度。該当者のみ）☆短期利用居宅介護費 １日につき
要介護度
要介護 1
要介護 2

介護保険費用栄養改善加算1 割

自己負担（負担割合別）（単位数×10.83 円）¥6,173¥618¥6,898¥690
口腔機能向上加算Ⅱ

2割

3割¥1,235¥1,852¥1,380¥2,070

要介護 3¥7,635¥764¥1,527¥2,291

要介護 4¥8,360¥836¥1,673¥2,509要介護 5¥9,075¥908¥1,816¥2,723200 単位/一回
160 単位/回（原則 3 月以内、月 2 回を限度）【介護保険適用外費用】
宿泊費
食費￥3,500/１回￥460/１食￥655/１食￥100/１食￥550/１食

朝食
昼食
おやつ
夕食

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１８．指定看護小規模多機能型居宅介護の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事業者

社会福祉法人一誠会（代表者名） 理事長

鈴木 康之

印

（事業所名） 第二偕楽園ホーム
看護小規模多機能型居宅介護事業所
（住所）
説明者

東京都八王子市加住町１丁目１８番地
所属 第二偕楽園ホーム 看護小規模多機能型居宅介護事業所
氏名

高橋 毅

印

私は、契約書および本書面により、事業者から第二偕楽園ホーム看護小規模多機能型居宅介護事業所についての重要事項の説明を受けました。
年

月日

「利用者」
（住所）
（氏名）

印

「身元引受人」
（住所）
（氏名）

印

「連帯保証人」
（住所）
（氏名）

印

15

16