合併浄化槽の申請

申請日
令和年

月日

殿

伊佐市大口土地改良区理事長

申請人

住所氏名印

電話

認可

施 設 使 用 許 可 申 請 書
下記の通り、土地改良施設を使用したいので許可下されたく申請いたします。

記1.

使 用 場 所

建築場所
伊佐市大口

1.

使 用 目 的

家庭排水の放流1.

管

浄化槽管理会社

理者

伊佐市の場合1.

使 用 期 間

1.

施設の概要

番地○)

大口伊佐清掃社 印

○○年年

自至

先
自治会名( ○○月 ○日月日

浄化槽メーカー名
型式等を記入
1.
1.

1.
1.

事務局で記入します。
使 用 面 積使 用 料□：一時金円□：年間契約 年額円
誓 約 事 項(1) 浄化槽設置による使用については水質の保全に努め、水質の悪化が認められる場合は設置者においてこれを解決すること。
(2) 敷地雨水や処理汚水の放流による紛争および苦情に対しては、申請人の責任においてこれを解決すること。また、放流先については定期的な清掃・浚渫等を行うこと。
(特に山林開削による太陽光設置敷地からの雨水放流の場合は沈砂池を設けること)(3) 橋梁の設置等については、水路施設の保全、暗渠部の清掃管理に努め、施設の崩壊等が認められる場合は申請人の責任においてこれを修復すること。
(4) 農道使用については路肩の保全に努めることとし崩壊の際は申請人の責任により修復するものとする。また、４トンを越える車両の乗り入れは原則として認めない。農耕車両の通行を最優先とする。
(5) 誓約事項の違反および施設使用規程に反する行為については許可の取り消す場合もある。
(6) 他の目的による使用については新たに申請し、土地改良区と協議するものとする。
添付図面(書類)地元理事の意見

令和年

付近見取り図

月日

平面図

地区担当理事氏名

配置配管図

断面図

認定シート

印

申請日
令和
伊佐市大口土地改良区理事長

年

月日

殿
申請人

住所氏名

印

認可

電話

施設使用許可申請に伴う証明願
建築場所
1.

1.

1.

1.

使 用 場 所使 用 目 的伊佐市大口番地

合併浄化槽による処理汚水の放流□水路敷 橋梁設置・進入路□
農道使用 (□その他の管理用地一時使用□

先
自治会名(○○)( ○ 人槽)
)

施設の概要

使用料

浄化槽メーカー名
型式等を記入□：一時金円□：年間契約年額円

上記の件につき、許可くださるようお願いします。
施使第号

次の条件により施設の使用を許可します。
令和年月日
伊佐市大口土地改良区
理事長

1.誓 約 事 項
１. 浄化槽設置による使用については水質の保全に努め、水質の悪化が認められる場合は設置者においてこれを解決すること。
２. 敷地雨水や処理汚水の放流による紛争および苦情に対しては、申請人の責任においてこれを解決すること。また、放流先については定期的な清掃・浚渫等を行うこと。
(特に山林開削による太陽光設置敷地からの雨水放流の場合は沈砂池を設けること)
３. 橋梁の設置等については、水路施設の保全、暗渠部の清掃管理に努め、施設の崩壊等が認められる場合は申請人の責任においてこれを修復すること。
４. 農道使用については路肩の保全に努めることとし崩壊の際は申請人の責任により修復するものとする。また、４トンを越える車両の乗り入れは原則として認めない。農耕車両の通行を最優先とする。
５. 誓約事項の違反および施設使用規程に反する行為については許可の取り消す場合もある。
６. 他の目的による使用については新たに申請し、土地改良区と協議するものとする。

水路への橋梁等の設置

申請日
令和年月日

殿

伊佐市大口土地改良区理事長

申請人

住所

施主氏名

印

認可

電話

施 設 使 用 許 可 申 請 書
下記の通り、土地改良施設を使用したいので許可下されたく申請いたします。

施工場所 記1.

使 用 場 所

伊佐市大口

1.

使 用 目 的( 橋梁設置なら) 車両進入のため

１. 管理番地

先公民会名( ○ ○)(農道使用なら) 木材搬出のため者
施主

もしくは申請業者名
印1.

使 用 期 間1.

施設の概要

自至○○年○○年○月 ○日○月 ○日(橋梁なら) 現場打ちコンクリート橋
グレーチング or 蓋掛け(農道使用なら) 4t 車×10 台/1 日

L=○○m 幅=○m
L=○○m(○○cm×○枚)

１. 使 用 面 積
1. 使 用 料□：一時金円□：年間契約 年額円
誓 約 事 項⑴ 浄化槽設置による使用については水質の保全に努め、水質の悪化が認められる場合は設置者においてこれを解決すること。
⑵ 敷地雨水や処理汚水の放流による紛争および苦情に対しては、申請人の責任においてこれを解決すること。また、放流先については定期的な清掃・浚渫等を行うこと。
(特に山林開削による太陽光設置敷地からの雨水放流の場合は沈砂池を設けること)⑶
橋梁の設置等については、水路施設の保全、暗渠部の清掃管理に努め、施設の崩壊等が認められる場合は申請人の責任においてこれを修復すること。
⑷
農道使用については路肩の保全に努めることとし崩壊の際は申請人の責任により修復するものとする。また、４トンを越える車両の乗り入れは原則として認めない。農耕車両の通行を最優先とする。
⑸
誓約事項の違反および施設使用規程に反する行為については許可の取り消す場合もある。
⑹
他の目的による使用については新たに申請し、土地改良区と協議するものとする。
1.
1.

添付図面(書類)地元理事の意見
令和年

付近見取り図 平面図 配置配管図 断面図 認定シート
上記の図面等を添付してください
月日

地区担当理事氏名印

申請日
令和
伊佐市大口土地改良区理事長

年

月日

殿
申請人

住所氏名印

電話

認可

施設使用許可申請に伴う証明願
施工場所
1.

1.

使 用 場 所使 用 目 的伊佐市大口□□
or □□□番地

合併浄化槽による処理汚水の放流
水路敷 橋梁設置・進入路
農道使用( 建設資材搬入のためその他の管理用地一時使用

先
自治会会名((○○)人槽))

１. 施 設 の 概 要

１. 使用料(橋梁なら) 現場打ちコンクリート橋 L=○○m 幅=○m
グレーチング or 蓋掛け L=○○m(○○cm×○枚)(農道使用なら) 4t 車×10 台/1 日□：一時金円□：年間契約 年額円

上記の件につき、許可くださるようお願いします。

施使第号

次の条件により施設の使用を許可します。
令和年月日
伊佐市大口土地改良区
理事長

1.誓 約 事 項
１. 浄化槽設置による使用については水質の保全に努め、水質の悪化が認められる場合は設置者においてこれを解決すること。
２. 敷地雨水や処理汚水の放流による紛争および苦情に対しては、申請人の責任においてこれを解決すること。また、放流先については定期的な清掃・浚渫等を行うこと。
(特に山林開削による太陽光設置敷地からの雨水放流の場合は沈砂池を設けること)
３. 橋梁の設置等については、水路施設の保全、暗渠部の清掃管理に努め、施設の崩壊等が認められる場合は申請人の責任においてこれを修復すること。
４. 農道使用については路肩の保全に努めることとし崩壊の際は申請人の責任により修復するものとする。また、４トンを越える車両の乗り入れは原則として認めない。農耕車両の通行を最優先とする。
５. 誓約事項の違反および施設使用規程に反する行為については許可の取り消す場合もある。
６. 他の目的による使用については新たに申請し、土地改良区と協議するものとする。

雨水放流(事業所)の申請

申請日
令和年月日

殿

伊佐市大口土地改良区理事長

申請人

住所
氏名

印

電話

認可

施 設 使 用 許 可 申 請 書
下記の通り、土地改良施設を使用したいので許可下されたく申請いたします。

記1.

使 用 場 所

事業場所
伊佐市大口

1.

使 用 目 的事業敷地雨水の放流

2.

管

特段の管理者がある場合は、その管理者。その他は申請人

理者

番地

先自治会名( ○○)印
1.

使 用 期 間

1.

施設の概要

○○年
年

自至○○事業所敷地○月 ○日
月日(管理道路含む)
事務局で記入します。

2.
2.

使 用 面 積○○○○㎡
使 用 料□：一時金円□：年間契約 年額円
誓 約 事 項(1) 浄化槽設置による使用については水質の保全に努め、水質の悪化が認められる場合は設置者においてこれを解決すること。
(2) 敷地雨水や処理汚水の放流による紛争および苦情に対しては、申請人の責任においてこれを解決すること。また、放流先については定期的な清掃・浚渫等を行うこと。
(特に山林開削による太陽光設置敷地からの雨水放流の場合は沈砂池を設けること)(3) 橋梁の設置等については、水路施設の保全、暗渠部の清掃管理に努め、施設の崩壊等が認められる場合は申請人の責任においてこれを修復すること。
(4) 農道使用については路肩の保全に努めることとし崩壊の際は申請人の責任により修復するものとする。また、４トンを越える車両の乗り入れは原則として認めない。農耕車両の通行を最優先とする。
(5) 誓約事項の違反および施設使用規程に反する行為については許可の取り消す場合もある。
(6) 他の目的による使用については新たに申請し、土地改良区と協議するものとする。

1.
1.

添付図面(書類)地元理事の意見

令和年

付近見取り図

月日

平面図

地区担当理事氏名

配置配管図

断面図

認定シート

印

申請日
令和
伊佐市大口土地改良区理事長

年月日

殿
申請人

住所氏名印

電話

認可

施設使用許可申請に伴う証明願事業設置場所
1.

1.

使 用 場 所

伊佐市大口

使 用 目 的
□
□□
■

2.

1.

番地

合併浄化槽による処理汚水の放流
水路敷 橋梁設置・進入路
農道使用 (その他の管理用地一時使用
事業敷地雨水の放流

先
自治会名(○○)( ○ 人槽))

施設の概要

使

用料

○○事業所敷地○○○○㎡□：一時金(管理道路含む)
円

事務局で記入します。

□：年間契約年額円

上記の件につき、許可くださるようお願いします。

施使第号

次の条件により施設の使用を許可します。
令和年月日
伊佐市大口土地改良区
理事長

1.誓 約 事 項
１. 浄化槽設置による使用については水質の保全に努め、水質の悪化が認められる場合は設置者においてこれを解決すること。
２. 敷地雨水や処理汚水の放流による紛争および苦情に対しては、申請人の責任においてこれを解決すること。また、放流先については定期的な清掃・浚渫等を行うこと。
(特に山林開削による太陽光設置敷地からの雨水放流の場合は沈砂池を設けること)
３. 橋梁の設置等については、水路施設の保全、暗渠部の清掃管理に努め、施設の崩壊等が認められる場合は申請人の責任においてこれを修復すること。
４. 農道使用については路肩の保全に努めることとし崩壊の際は申請人の責任により修復するものとする。また、４トンを越える車両の乗り入れは原則として認めない。農耕車両の通行を最優先とする。
５. 誓約事項の違反および施設使用規程に反する行為については許可の取り消す場合もある。
６. 他の目的による使用については新たに申請し、土地改良区と協議するものとする。