年
関東財務局長月日殿
登 録 番 号
所
在地
商号又は名称代表者の役職氏名

関東財務局長(金商)第号（金融商品取引業協会・認定投資者保護団体）の（加入・脱退）届出書（金融商品取引業協会・認定投資者保護団体）の（加入・脱退）について、金融商品取引法第 31 条第 1 項に基づき、届出いたします。
記名

称

加入・脱退の別年月日

変更の添付書類
1．変更後の登録申請書（第２面）

連絡担当者

所属
役職氏名
電話番号

理由

（第２面）
＊

登＊

金録融番

商品取号
引法

財務（支）局長（金商）第号（年月日）

認 可 の 有 無

認 可 年 月 日

法個

第 30 条 第 １ 項 の 認 可
１

法人（ふ２商・人りが又はりが号（ふ個の別人人な）
名称な）

３

氏

名

４

法人であるときは、資本金の額又は出資の総額（第一種金融商品取引業を行おうとする外国法人にあって別添１のとおりは、資本金の額又は出資の総額及び持込資本金の額）５

法人であるときは、役員（外国法人にあっては、国内における代表者を含別添２のとおりむ。）の氏名又は名称
６

金融商品取引業に関し、法令等を遵守させるための指導に関する業務を統括する使用人（第６条第１項に規別添３のとおり定する者を含む。）の氏名
７

投資助言業務又は投資運用業に関し、助言又は運用を行う部門を統括する使用人（第６条第２項に規定す別添４のとおりる者を含む。）の氏名
８

業

務の種

別

９

電子募集取扱業務を行う場合にあっ別添５のとおり（電子募集取扱業務を行う旨）ては、その旨（有価証券の種類）

10

第一種金融商品取引業のうち第一種（第一種金融商品取引業のうち第一種少額電子少額電子募集取扱業務のみを行う場

募集取扱業務のみを行う旨）

合にあっては、その旨（有価証券の種類）

11

第二種金融商品取引業のうち第二種（第二種金融商品取引業のうち第二種少額電子少額電子募集取扱業務のみを行う場募集取扱業務のみを行う旨）

合にあっては、その旨（有価証券の種類）
12

第70条の２第３項に規定する電子申（第70条の２第３項に規定する電子申込型電子込型電子募集取扱業務を行う場合に募集取扱業務を行う旨）

あっては、その旨
13

第一種金融商品取引業、第二種金融（第一種金融商品取引業、第二種金融商品取引業商品取引業又は投資運用業として高又は投資運用業として高速取引行為を行う旨）

速取引行為を行う場合（14の場合を除く。）にあっては、その旨
14

第一種金融商品取引業及び投資運用（第一種金融商品取引業及び投資運用業を行わ業を行わない場合において、第二種ない場合において、第二種金融商品取引業として金融商品取引業として高速取引行為高速取引行為を行う旨）

を行うときにあっては、その旨
151613又は14の場合のほか、高速取引行（13又は14の場合のほか、高速取引行為を行う為を行う場合にあっては、その旨旨）

有価証券とみなされる権利（第６条（有価証券とみなされる権利についての法第２の３に定めるものに限る。以下同条第８項第１号から第10号までに掲げる行為をじ。）についての法第２条第８項第１

業として行う旨）号から第10号までに掲げる行為を業として行う場合にあっては、その旨17有価証券とみなされる権利又は当該（有価証券とみなされる権利又は当該権利若し権利若しくは金融指標（当該権利のくは金融指標（当該権利の価格及び利率等並び価格及び利率等並びにこれらに基づにこれらに基づいて算出した数値に限る。）にいて算出した数値に限る。）に係るデ係るデリバティブ取引についての法第２条第８

リバティブ取引についての法第２条項第１号から第５号までに掲げる行為を業とし第８項第１号から第５号までに掲げて行う旨）る行為を業として行う場合にあっては、その旨18有価証券とみなされる権利又は当該（有価証券とみなされる権利又は当該権利若し権利若しくは金融指標（当該権利のくは金融指標（当該権利の価格及び利率等並び価格及び利率等並びにこれらに基づにこれらに基づいて算出した数値に限る。）にいて算出した数値に限る。）に係るデ係るデリバティブ取引についての法第２条第８

リバティブ取引についての法第２条項第12号、第14号又は第15号に掲げる行為を業

第８項第12号、第14号又は第15号にとして行う旨）

掲げる行為を業として行う場合にあっては、その旨
19

暗号等資産又は金融指標（暗号等資（暗号等資産又は金融指標（暗号等資産の価格産の価格及び利率等並びにこれらに及び利率等並びにこれらに基づいて算出した数基づいて算出した数値に限る。）に係値に限る。）に係るデリバティブ取引についてるデリバティブ取引についての法第の法第２条第８項第１号から第５号までに掲げ２条第８項第１号から第５号までにる行為を業として行う旨）

掲げる行為を業として行う場合にあっては、その旨
20

暗号等資産又は金融指標（暗号等資（暗号等資産又は金融指標（暗号等資産の価格産の価格及び利率等並びにこれらに及び利率等並びにこれらに基づいて算出した数基づいて算出した数値に限る。）に係値に限る。）に係るデリバティブ取引についてるデリバティブ取引についての法第の法第２条第８項第12号、第14号又は第15号に２条第８項第12号、第14号又は第15掲げる行為を業として行う旨）

号に掲げる行為を業として行う場合にあっては、その旨
21

本店その他の営業所又は事務所（外国法人にあっては、本店及び国内における主たる営業所又は事務所その別添６のとおり他の営業所又は事務所）の名称及び所在地
22

他に行っている事業の種類

23

手続実施基本契約を締結する指定紛（手続実施基本契約を締結する指定紛争解決機争解決機関の商号又は名称並びに加関の商号又は名称）

別添７のとおり入する金融商品取引業協会及び対象事業者となる認定投資者保護団体の（加入する金融商品取引業協会の名称）

名称（対象事業者となる認定投資者保護団体の名称）

24

会員等となる金融商品取引所の名称
又は商号25

第７条第３号イ、第３号の２、第３号の３イ、第４号から第９号まで及び第11号に掲げる事項

26

第一種金融商品取引業を行う場合（電子記録移転権利若しくは令第１条の12第２号に規定する権利に係るもののみを行う場合又は第一種少額別添８のとおり

電子募集取扱業務のみを行う場合であって、投資者保護基金にその会員として加入しない場合を除く。）には、加入する投資者保護基金（法第79条の49第４項の規定による定款の定めがあるものを除く。）の名称
27

商品デリバティブ取引関連業務を行う場合には、加入する投資者保護基金（法第79条の49第２項の規定による定款の定めがあるものを除く。）の
名称

28

金融商品取引業として高速取引行為（国内における代理人の氏名、商号又は名称）を行う場合において、外国に住所を有する個人であるときは、国内における代理人の氏名、商号又は名称（注意事項）
１ 「＊登録番号」欄及び「＊金融商品取引法第30条第１項の認可」欄には、記載しないこと。
２ 「１ 法人・個人の別」欄は、該当するものに○印を付けること。
３ 「２ 商号又は名称」欄及び「３ 氏名」欄
⑴ 法人は商号又は名称を「２ 商号又は名称」欄に記載し、個人は氏名を「３ 氏名」欄に記載すること。
⑵ 個人は「２ 商号又は名称」欄に、商号登記をしている場合はその商号を、商号登記をしていない場合は屋号等の名称を記載することができる。
⑶ 外国人においては、住民票等に記載された通称がある場合は、（ ）書きで併せて記載することができる（「28 金融商品取引業として高速取引行為を行う場合において、外国に住所を有する個人であるときは、国内における代理人の氏名、商号又は名称」において同じ。）。
⑷ 氏を改めた者においては、旧氏及び名を（ ）書きで併せて記載することができる。
（「28金融商品取引業として高速取引行為を行う場合において、外国に住所を有する個人であるときは、国内における代理人の氏名、商号又は名称」において同じ。）
４ 「９ 電子募集取扱業務を行う場合にあっては、その旨」、「10 第一種金融商品取引業のうち第一種少額電子募集取扱業務のみを行う場合にあっては、その旨」及び「11 第二種金融商品取引業のうち第二種少額電子募集取扱業務のみを行う場合にあっては、その旨」の「（有価証券の種類）」の欄には、取り扱う有価証券の種類（法第２条第１項各号及び同条第２項の規定により有価証券とみなされる同項各号に掲げる権利の種類ごとに区分されたものをいう。）を記載すること。