はじめに「がん患者の意思決定支援

成功の秘訣」というタイトルで，1 冊の本を書く機会をいただきました．
「成功の秘訣」とは，なかなか煽ったタイトルだと自分でも思っています．タイトルをみて手に取り，読んでいただいた方をがっかりさせないように，今，自分の持つものをできるだけ表現したつもりです．
自分の持つものをここに示したものが，みなさまの心に響くかどうかは，正直，心配ですが，せっかくいただいた機会ですので，とにかく全力で挑んで，評価は読者のみなさまにお任せして，すがすがしくありたいと思っています．
まずは，この本を読んでいただく前に書いている私の立場を知っていただく方がいいと思うので，すこしだけおつきあいください．
私は，兵庫県尼崎市にあるがん診療をしている 600 床超の比較的大きな総合病院で産婦人科の臨床医をしております．そのかたわらで，病院の緩和ケアセンターのセンター長も兼任しております．
産婦人科では分娩のとりあつかい，婦人科がんの診断や治療，そして若い先生の指導を行っています．週に 2 回は婦人科外来を，週に 2～3 日は手術も担当しています．緩和ケアセンター長としては，緩和ケアチームのリーダーとして，チーム介入が必要な患者さんやその患者さんを担当する医師や看護師さんたちの相談に乗っています．チーム介入の業務のほとんどは，チームのメンバーである腫瘍内科医，精神科医，緩和ケア専門看護師，薬剤師，理学療法士，ソーシャルワーカー，公認心理師など多職種で行われており，私自身のしていることはマネジメント業務であり，それぞれの職種のメンバーが力を発揮しやすいように場を作り，うまくいっている時は見守り，うまくいかない時にはアドバイスやコーチングをするという役割です．
産婦人科の診療と緩和ケアチームのマネジメントをするなかで，患者さんや医療従事者の意思決定支援をする機会が多くなってきました．当初は自己流で何とかしてきたのですが，時に難渋する出来事に遭遇することも増えてきました．立場的にも，若いスタッフが困っている出来事を私が何とかしなければならないことが出てきました．
そのような関心・契機のなかで私がよりどころとしたのは，哲学と行動経済学でした．

目の前の患者さんにどの医療行為をおすすめして，受けていただくかということを決めるには，「統計学」で示された「医学的根拠」だけでは不十分だと思い，「正義」や「善」について書かれた哲学書を読み始めました．そのなかで，「構造構成主義」という哲学を基本とした「本質行動学」という学問と実践を説かれている西條剛央先生（エッセンシャル・マネジメント・スクール代表）の教えにたどり着きました．そして幸運なことに，西條先生から直接，教えをいただけたことで，ずいぶんと救われました．
哲学を支えにして，自分たちがどう考え，意思決定をしていくかというセルフマ
ネジメント，チームマネジメントはできるようになったものの，それを目の前の患者さんやご家族に伝えようとした時に，「どうもうまく伝わらない」ということがありました．
「自律尊重の原則」からすると患者さんやご家族が決められたことを大切にしなければならないのはわかっているのですが，目の前の患者さんが明らかに問題があるような選択をされる様子をみると，専門家としては強いジレンマに陥ります．誰にとっても「最善」というのは難しいかもしれないけど，やはり患者さんがあからさまに不幸にはなってほしくないという気持ちを抱えていました．そんな時に出会ったのが，大阪大学の大竹文雄先生と平井啓先生たちが始められた「医療行動経済学研究会議」でした．行動経済学，心理学や文化人類学など，いわゆる文系の研究者の方々と，医療従事者の有志が集まり討論をし，「医療現場の行動経済学」という 1 冊の本を出版していく過程で，患者さんやご家族だけでなく，専門家であるとされている私たち医療従事者でさえも陥りがちなバイアスの存在を知り，意思決定においてバイアスの悪影響をどうやって和らげるかについて学ぶことができています．
したがって本書は，「構造構成主義／本質行動学」に基づいた哲学と「医療行動経済学」について私が学び，実践していることを中心に書いております．
私もまだ浅学の身で，これからも成長をしていかねばならない医療従事者の一人ですので，読んでいただいたうえで忌憚のないご感想や，ご意見をいただければ幸せに思います．
2022 年 5 月

堀謙輔

が第1章ん患者の意思決定支

援

人間は本当に「自由な」意思決定ができる存在なのか？
～「あたりまえ」を疑う～

本章のポイント 困った時は，「あたりまえ」を疑うことから始めよう．
 意思決定を支援することが困難なのは，そもそも人間にとって「自由な」意思決定が困難だから．
 重要なことの決定は本人に委ねたいところだが，実は自分一人で決めることは難しく，そのような場面でこそ他人の力が必要である．

自由意志はあるのか？
まず，はじめに，みなさんに「人間に自由意志はあるのか？」という質問を投げかけてみます．この質問を投げかけられた時に，質問している私に対して，「頭がおかしくなったのでは？」という思いを持たれる方も少なくないと思います．
大雑把に言うと，哲学はあたりまえを疑ったうえで本当にそう言い切っていいのかを考え抜き，それでもなお，みなが納得せざるをえない考え方（本質）を導き出す学問です．上記の問いについて深く強く考えるためには，哲学の「あたりまえ」を疑う機能が非常に役立ちます．
長い間，「あたりまえ」と思っていて，毎日を過ごしていても特に困ることのないことを哲学者といわれる人たちが一生懸命に考えて，それを文章にしてきました．
ついには哲学者どうしが競い合うなかで，ほかの哲学者が考えていないようなことばかりを考える哲学者が増えてきました．そんな状況を，哲学者でない一般の人々は「哲学は生きていくのに，役に立たない」と考えるようになりました．さらに時代が進み，生活の困りごとは科学が解決してくれるようになり，哲学は徐々に忘れられていくようになってしまいました．
この本を手に取ったみなさんですから，がん患者さんやご家族，そして，がん診療に関わる医療従事者の意思決定支援を考えるにあたり，すでに「あたりまえ」になってきている科学的に証明された医学的根拠だけでは，人間の意思決定支援に困498-02292

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ナッジは意思決定者の「したくないこと」まで逆方向に誘導できるのかと言うと，これまでの研究で否定されています．「したくない」ことなら，明確に拒否できる権利は担保されているのです．
第２章

前項で例示した心肺停止時の心肺蘇生についても，家族や本人にどうしてもしてほしいと望まれれば，しないわけにはいかないということになります（私は正しい知っておきたい「バイアス」と「ナッジ」〜行動経済学入門〜

選択とは到底思いませんが）．

Column原理原則は禁止則になりがち

ハロー効果の項で示したように，人間には成功した人の体験談をそのまま真似をしたら成功するだろうという希望的直観があります．そして，人間はその直感に身を委ねていると心地よいのです．成功するための方法を書かれた本の読者は「こうすれば成功する」という内容を求めていますが，すべての人がどのような状況においても成功するという方法を簡潔に語ることはできないというジレンマが存在します．
素朴に考えると，成功の反対は失敗です．ですから，成功への普遍的な原理原則は，「さすがにこれをしたら失敗しますよね」というものから生み出されやすいのです．
「失敗は成功の母」と言われるのは，失敗をすると，してはいけないこと（禁止則）が生まれるからです．たしかに，禁止則を並べて，「これが成功の秘訣」だということが最も簡単なアプローチです．ですから，日常生活のなかでも，「～してはいけない」という禁止則により人の行動変容を促す方法があふれています．禁止則は悪だというつもりはありません．やはり成功への近道は，まず「さすがにこれはしないほうがいい」という原理原則を守ることから始めるほうがいいと思って間違いはないでしょう．
しかし，人間は禁止則で行動を縛られることを心地よいとは感じません．なので，禁止則で作られた「成功の秘訣」を説いても人の心には響かないことになります．
COVID—19 感染拡大期における政府から国民に出されたメッセージにおいても，できるだけ禁止則ではなく，「こうしましょう」という言葉に置き換える工夫がされています（例 ；「帰省を控えましょう」→「オンライン帰省をしましょう」）．
この本の結論となるものは，禁止則でも，一通りの体験談でもないものにしたいと思っています．

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が第6章

ん

患者の意思

決定支援

患者にとって「選ぶ」とは何か？

～意思決定を支える「いのり」と「ゆるし」～

本章のポイント 未来も過去も，それ以外にはありえない一通りの事実でできている．
「実現可能性」と「論理的可能性」を意識しよう．
 実際にはありえない「他行為可能性」をもって，自分や他人を裁くことは避けよう．
 人生は首尾一貫していないし，明確な分岐点もない．
「選ぶ」ことは自由の証である一方で，重荷でもある．

意思決定とは，「訓読み」で言えば「選ぶ」ということになります．そして，人生は「選ぶ」ことの連続です．人間は「選ぶ」ことなしに生きていくことはできません．本章では，人間にとって「選ぶ」とはどういう意味があるのかということを深く掘りさげます．

未来は無限にあるのか？23‒25）
私たちは未来の可能性は無限であると信じています．過去や現在は一通りしかな
いが，未来には選択肢が無数にあり，選ぶことができると考えています．本当にそうなのでしょうか？

前に，私たちが「あたりまえ」だと思っていることに疑いをもって考える姿勢が哲学にはあると書きましたが，人間が過去・現在・未来のうち，未来だけを特別扱いすることに疑問を持ち，私たちが「あたりまえ」であると考えているものが，よく考えると「あたりまえ」とは言いきれないということに哲学は気付かせてくれるのです．時制に関する哲学も，多くの著名な哲学者が挑んできた問題であり26），この本のなかで詳しく語るのは困難ですので，ここでは簡単な説明だけにしておきます．過去に起こった事実を変えることはできないということは，だれもが疑いを持たないでしょう．過去に起こった一通りしかない事実も，その時点よりさらに過去の時点からすると未来であったわけです．さらに，過去の時点の自分自身にはたくさんの選択肢があったのかもしれませんが，結果的には 1 つ498-02292

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が第7ん

患者の意思

決定支

援

コトバについて考える章～構造構成主義入門～

本章のポイント コトバは「発音」・「記号」・「意味」からできている．
 私の話しているコトバと，相手が話しているコトバは発音も記号も同じなのに含まれている意味が違うことがある．
 構造構成主義の中核原理「関心相関性」，そして「価値観コミュニケーション」30）

について知ろう．
 価値観コミュニケーション30）を行うには，「安心安全の場」が必要である．

第 5 章では，コミュニケーション・スキルについてお話ししました（p.40）．コ
ミュニケーションとは思っていることを伝えることなのですが，コミュニケーショ
ン・スキルとしてあげられているものは，主にノンヴァーバルな（言語を用いない）方法です．第 6 章では意思決定の根本である「選ぶ」ということについて，その意味を深く掘りさげてみました（p.51）．
ここからはコミュニケーションで用いるコトバについて，もう少し掘りさげてみたいと思います．

コトバについて考えるのが 「哲学」
この本の 2 本柱となっているのは「行動経済学」と「哲学」です．「哲学」にはいろんな分野があります．私は哲学者ではありませんので，「哲学」とは何であるかを正確に語ることはできませんが，すべての哲学書がコトバで書かれていることは間違いありません．またもや「あたりまえ」の声が聞こえてきそうなのですが，哲学の本を読みますと，そこに用いられる言葉の意味をものすごく精密にとらえないと読むことはできません．1 冊の哲学書を読み切るのに，数カ月～1 年がかりのこともあります．特に私の場合，初めて手にした哲学関連の本がジョン = ロールズという米国の現代哲学者の書いた「公正としての正義29）
とい再説（2020 年，岩波現代文庫）」

うタイトルのもので，米国におけるリベラリズムの道標となっている名著です．し498-02292

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