ご記入にあたっての注意事項
ETCマイレージサービス登録情報（氏名・生年月日）変更依頼書
１． この書式は、ＥＴＣマイレージサービスにご登録の情報（お名前、及び生年月日）を変更（訂正）するための書式です。
２． 必要事項の記入にあたっては次の事項にご注意いただき、現在ETCマイレージサービスに登録されている情報を消えないボールペン（黒）でご記入ください。
項目

摘 要

マイレージID「0」又は「1」で始まる12桁の数字です。記入欄のマスにひと文字ずつご記入ください。

「変更後の内容」の記入欄について記載のない項目については現在の登録情報によることとし、変更を行いませんので、あらかじめご了承ください。

お名前の変更欄
変更事由

・ 氏名の変更は、婚姻又は養子縁組等による法律上の氏名の変更があった場合に限ります。
・ 法人については、社名変更や合併等により、名称の変更があった場合に限ります。
・ 氏名又は生年月日の変更（訂正）を行う理由に該当するものを選択してください。
・ 適当な変更事由の項目がないときは、その他の欄に具体的にご記入ください。
・ 氏名又は生年月日の変更（訂正）を確認できる証明書類(写し)の添付が必要です。
・ 個人の氏名変更は旧氏名と新氏名が確認できる「住民票」、「運転免許証」、「健康保険証」「パスポート」等のうち、いずれかの写しを添付してください。

添付書類

・ 法人名の変更は、変更の履歴が確認できる法人登記簿謄本等の添付をお願いします。
・ 印鑑証明書の添付は法人の生年月日・担当者・部署名の変更に限らせていただきます。
・ 各種証明書は、有効期限内（期限の定めのないものについては発行後3か月以内）のものを添付してください。

※

その他の登録情報に変更があるときは下記変更依頼書の提出をお願いします。
・ ETCカード番号が変更になったときは、「登録カード変更依頼書」より変更のお手続きが必要です。
・住所、電話番号、ETC車載器管理番号、車両番号、自動還元サービスの希望の有無の変更は、「登録情報（氏名・生年月日以外）変更依頼書」よりお手続きください。
・メールアドレスの変更は、ホームページ（https://www.smile-etc.jp）から会員用ページにログインして行ってください。

※

お申出の内容について、確認のお電話を差し上げることがございます。日中のご連絡先電話番号をお忘れなくご記入ください。
なお、ご連絡が取れないときはお手続きができないことがございます。あらかじめご了承ください。

※

マイレージ登録者から、第三者（家族も含む）への変更は原則できかねます。

受付番号

記

ETCマイレージサービス事務局
使用欄

ETCマイレージサービス登録情報（氏名・生年月日）変更依頼書

記入年月日

ETCマイレージサービス事務局 行
次のマイレージ登録について、登録情報の変更を届け出ます。

マイレージID 1 1 1 9 9 0 1 2 3 4 5 6〒

フリガナ

トウキョウトチヨダク

２．変更を希望される項目について、変更後の情報をご記入ください。
フリガナ

変

お名前

コウソク

高レイジ

速礼

二

フリガナ

後の内
容

変更事由

西暦年

個人の場合
□ 婚
姻
□ 養 子 縁 組

□ 改
□ その他

月日

法人の場合
□ 合 併 ・ 分 割
□ 改称

添付書類
(写し)

西暦

マイレイジ

舞礼二

1960

年

1例照査

確認

2024年 10月 1 日

月23日

０ ９ ０（０ １ ２ ３）４ ５ ６ ７(自宅 ・ 会社 ・ 携帯）いずれかに○をつけてください。

個人の場合

法人の場合

□ 住 民 票□ 運転免許証□ 健康保険証□ パスポート□ 法人登記簿謄本
□ 法人登記情報（お名前変更の場合は旧氏名と新氏名が確認できる書類の添付をお願いします）

名※ 変更事由 及び 添付書類 の欄は、該当する事由又は添付書類の項目に入力

マイレージ登録者から、第三者（家族も含む）※ 必要書類を忘れずに添付してください。
への変更は原則できかねます。

更生年月日

入お名前・生年月日以外の変更は、「登録情報（氏名・生年月日以外）変更依頼書」によりお手続きください。

１．登録情報の変更を希望されるマイレージ登録について、現在の登録情報をご記入ください。

1 0 0 - 0 0 1 3
現 住お名前
都道市区在郡
東京 府 県
千代田登カスミガセキ録 所 フリガナ
生年月日中
霞ケ関１２３４－５６※ビル・マンション名等もご記入くださいの内
日中の連絡先０３（１２３４）５６７８
容 登録の電話番号

受入（登記情報提供サービス）□ 印鑑証明（生年月日・担当者・部署名などの変更に限ります）

印を付けてください。

※ 記載のない項目については現在の登録情報によることとし、特段の変更を行いませんので、あらかじめご了承ください。

お名前・生年月日の変更・訂正には、証明書類（写し）が必要です。必要書類をいずれか※ 法人名の変更につきましては、証明書を確認させていただいた上で変更を承れない場合もございますので、あらかじめご了承ください。
１つ、忘れずに添付してください。
※ 消えないボールペン（黒）でご記入ください。
※ 添付書類は有効期限内(期限の定めのないものについては発行後3ヶ月以内)の書類をお願いします。

ETCマイレージサービス事務局（ 送 付 先 ） 〒２２２－８６８０ ETCマイレージサービス事務局 変更係 宛て◆書類は必ず郵便でお送りください。事務局には郵便番号と宛名だけで届きます。
（ 問い合わせ先 ） ナビダイヤル ０５７０－０１０１２５ 携帯電話/PHS/IP電話からは ０４５－４７７－３７９３ （平日・土日祝日９：００～１８：００ ）受付番号

ETCマイレージサービス登録情報（氏名・生年月日）変更依頼書

ETCマイレージサービス事務局
使用欄

受入

記入年月日

ETCマイレージサービス事務局 行

入力

年

照査

月

確認

日

次のマイレージ登録について、登録情報の変更を届け出ます。

１．登録情報の変更を希望されるマイレージ登録について、現在の登録情報を全てご記入ください。
マイレージID〒フリガナ

現 住
在登録 所 フリガナ中の内容 登録の電話番号

都道
府県

市区郡

お名前

フリガナ

生年月日

西暦年月日

※ビル・マンション名等もご記入ください（）（日中の連絡先(自宅 ・ 会社 ・ 携帯））いずれかに○をつけてください。

２．変更を希望される項目について、変更後の情報をご記入ください。記載のない項目については変更を行いませんので、ご了承ください。
変お名前※ 必要書類を忘れずに添付してください。

フリガナ

更後

生年月日の内
容変更事由

西暦年

個人の場合
□ 婚
姻
□ 養 子 縁 組

□ 改
□ その他

月日

法人の場合
□ 合 併 ・ 分 割
□ 改称

名

添付書類
(写し)

個人の場合

法人の場合

□ 住 民 票□ 運転免許証□ 法人登記簿謄本
□ 法人登記情報□ 健康保険証□ パスポート（お名前変更の場合は旧氏名と新氏名が確認できる書類の添付をお願いします）（登記情報提供サービス）□ 印鑑証明（生年月日・担当者・部署名などの変更に限ります）※ 変更事由 及び 添付書類 の欄は、該当する事由又は添付書類の項目に印を付けてください。
※ 添付書類は有効期限内(期限の定めのないものについては発行後3ヶ月以内)の書類をお願いします。
※ 法人名の変更につきましては、証明書を確認させていただいた上で変更を承れない場合もございますので、あらかじめご了承ください。
※ 消えないボールペン（黒）でご記入ください。

ETCマイレージサービス事務局（ 送 付 先 ） 〒２２２－８６８０ ETCマイレージサービス事務局 変更係 宛て◆書類は必ず郵便でお送りください。事務局には郵便番号と宛名だけで届きます。
（ 問い合わせ先 ） ナビダイヤル ０５７０－０１０１２５ 携帯電話/PHS/IP電話からは ０４５－４７７－３７９３ （平日・土日祝日９：００～１８：００ ）