資 料 編

目

次1 平素の業務 ......................................................................... 12 代替職員 ........................................................................... 23 町対策本部の代替施設 ............................................................... 24 町対策本部長の補佐機能及び各部の主な役割 ............................................ 25 町の各課（局）における武力攻撃事態における業務 ...................................... 36 関係報道機関一覧 ................................................................... 5
資料２防災関係機関連絡先一覧 .......................................................... 6

1 県関係機関 ......................................................................... 6① 県(本庁) ......................................................................... 6② 県(出先機関) ..................................................................... 6③ 県警察........................................................................... 62 消防機関 ........................................................................... 63 指定地方行政機関 ................................................................... 74 指定公共機関 ....................................................................... 75 指定地方公共機関 ................................................................... 86 公共団体その他防災上重要な機関...................................................... 87 自衛隊 ............................................................................. 8資料３

指定避難所一覧 .................................................................. 91 小・中学校（体育館）を避難場所にした場合 ............................................ 92 公民館・集会場等を避難場所にした場合 ................................................ 9
資料４

関係機関との協定一覧 ........................................................... 10

資料５

国民の権利利益の救済に係る手続項目一覧（国民保護法） ........................... 10

資料６

様式........................................................................... 111 安否情報の報告様式 ................................................................ 11

資料１

1

組織体制

平素の業務
部 名総務部

防災対策部

政策推進部

美力発信部

税務部
町民生活部

保健福祉部

８９101112131415161718192021222324

平素の業務
職員の動員に関すること
防災対策部の協力に関すること
各部の連絡調整に関すること
被害応急対策の予算措置に関すること
庁舎における警戒等の予防対策に関すること
町有施設における警戒等の予防対策に関すること
予算、その他財務に関すること
車両の調達に関すること
国民保護に関する総合調整に関すること
国民保護協議会の運営に関すること
国民保護計画の見直し、変更に関すること
初動体制の整備に関すること
職員の参集基準の整備に関すること
非常通信体制の整備に関すること
県、指定地方行政機関、自衛隊、指定公共機関、指定地方公共機関、近隣市町等との連携体制の整備に関すること
国民の権利利益の救済に関する手続きの整備に関すること
研修、訓練に関すること
危機情報等の収集、分析等に関すること
特殊標章（赤十字標章を除く）の交付、許可に関すること
警報の通知、避難の指示、緊急通報に係る整備に関すること
避難施設の指定の支援に関すること
被災情報の収集、提供体制の整備に関すること
安否情報の収集・提供体制の整備に関すること
国民保護対策関係の予算に関すること
緊急通行車両確認標章に関すること
野外収容施設の設営に関すること
物資及び資材の備蓄等に関すること
国民保護に関する広報及び公聴に関すること
国民保護に係るボランティア等の支援に関わる総合調整に関すること
避難者の運送及び避難施設の設営に関すること
高圧ガス及び火薬類の保安対策に関すること
その他各部に属さない武力攻撃事態に関する整備

１
２３１
２
３４
１

電車等による運送に関すること
被災者に対する総合相談窓口の設置に関すること
被災者相談内容の対応に関すること
被害情報の公表連絡に関する事
報道機関との連絡に関すること
被害情報の広報に関すること
被害写真の撮影、記録に関すること
被災者に対する地方税の減免及び徴収猶予に関すること

１２３４５１２３

在住外国人関係団体等との情報連絡及び調整に関すること
ごみ処理体制の整備に関すること
廃棄物処理体制の整備に関すること
救援物資の備蓄、運送及び配分に関すること
廃棄物（し尿を含む）の処理に関すること
医療救護体制の整備に関すること
医療及び防疫に関すること
乳幼児、妊産婦、高齢者、障害者等の救護、安全確保及び支援に関すること

１２３４５６７８１２３４５６７

資料－1

部 名

平素の業務
４ 赤十字標章の交付、許可に関すること
５ 病院施設の警戒等の予防対策に関すること
６ 前各号に掲げるもののほか、保健衛生、救援及び保護に関すること（他の課[局]

産業部・農業委員会部
建設部

会計部
教育部

１２３
１２３４５６７８９に属するものを除く）
中小企業及び農業団体等の対策に関すること
農地、農業施設などの保全、農業土木施設に関すること
他部に対する応援のための整備に関すること建築物等の防災に関すること
住宅等の建設、補修等のための融資等に関すること
応急仮設住宅等の確保及び応急修理に関すること
公営住宅に関すること
河川堤防等の保全に関すること
道路及び橋梁の保全に関すること
水防に関すること
河川、道路等における障害物の除去に関すること
公園の保全に関すること

10

下水道施設の警戒等の予防対策に関すること

11
１
２
１
２
３

簡易水道区域の給水体制の整備に関すること
現金及び物品の出納及び保管に関すること
義援金品の受領及び配分に関すること
文教施設の警戒等の予防対策に関すること
被災児童及び生徒の学用品の供給に関すること
社会教育施設・社会体育施設の警戒等の予防対策に関すること

４ 文化財の保護に関すること
消防部

１ 消防活動体制の整備に関すること
２ 通信体制の整備に関すること
３ 情報収集・提供体制の整備に関すること
４
１
２
３

水道部

装備・資機材の整備に関すること
飲料水の供給に関すること
水道施設の水質検査及び水質管理に関すること
給水体制の整備に関すること

４ 水利の確保（消火栓）に関すること

2

代替職員

名称
町対策本部長3町長

代替職員（第２順位）
総務課長

町対策本部の代替施設
施設（場所）
役場正庁

4

代替職員（第１順位）
副町長

代替施設（場所）
町民総合体育館

町対策本部長の補佐機能及び各部の主な役割
班業

務

総 務 部 庶 務 班

・町対策本部の運営に関する事項

防災対策部危機管理・収集した情報を踏まえた町対策本部長の重要な意思決定に係る補佐

班

・他の市町村に対する応援の求め、県への緊急消防援助隊の派遣要請及び受入

資料－2

班

業

務

れ等広域応援に関する事項
・県を通じた指定行政機関の長等への措置要請、自衛隊の部隊等の派遣要請に関する事項
・町対策本部長が決定した方針に基づく各部に対する具体的な指示・町が行う国民保護措置に関する調整・町対策本部員や町対策本部職員のローテーション管理
政策推進部総合戦略

・以下の情報に関する国、県、他の市町村等関係機関からの情報収集、整理及班

び集約

美力発信部情報統計○被災情報○避難や救援の実施状況

班

○安否情報

○その他防災対策部危機管理班等から収集を依頼された情報

総務部支所班○災害への対応状況

・通信回線や通信機器の確保
・被災状況や町対策本部における活動内容の公表、報道機関との連絡調整、記者会見等対外的な広報活動
・町対策本部の活動状況や実施した国民保護措置等の記録

5

町の各課（局）における武力攻撃事態における業務
部 名総務部

防災対策部

武力攻撃事態等における業務
１

職員の動員及び給与に関すること２

防災対策部の協力に関すること

３

土地等の使用に関すること

４

庁舎の安全確保に関すること

５

予算、その他財務に関すること

６

車両の調達に関すること

７

その他、本部長（町長）の指示による業務に関すること

１

避難実施要領の作成に関すること

２

町対策本部に関すること

３

国民保護に関わる自衛隊及び関係機関との連絡調整に関すること

４

被災情報等の収集及び通信連絡の総括に関すること。

５

安否情報の収集・提供に関すること

６

特殊標章（赤十字標章を除く）の交付、許可に関すること

７

国民保護関係予算関すること

８

緊急通行車両確認標章の発行等に関すること

９

高圧ガス及び火薬類の法令に定める施設についての情報連絡及び緊急措置に関すること

政策推進部

美力発信部

10

避難者の運送及び避難施設の設営に関すること

11

前各号に掲げるもののほか、国民保護対策の連絡調整に関すること

12

その他、本部長（町長）の指示による業務に関すること

１

各行政区の指導連絡に関すること

２

電車等による運送に関すること

３

災害時のボランティア等の支援に係る総合調整に関すること

４

その他、本部長（町長）の指示による業務に関すること

１

災害に関する広報及び広聴（被災者等からの相談業務に関する事項を含む。）に関すること

２

町対策本部における通信施設の保全に関すること

３

写真等による情報の収集及び記録に関すること
資料－3

部 名

武力攻撃事態等における業務
４

災害時のボランティア等の支援に係る総合調整に関すること

５

その他、本部長（町長）の指示による業務に関すること

１

被災者に対する地方税の減免及び徴収猶予に関すること

２

その他、本部長（町長）の指示による業務に関すること

１

ごみの処理に係る広域連絡に関すること

２

災害時の防疫に関すること

３

仮設トイレ等によるし尿処理に係る広域連絡に関すること

４

災害廃棄物の処理に係る調整に関すること

５

遺体の検案及びこれに必要な措置に関すること

６

救援物資の備蓄及び配分に関すること

７

在住外国人関係団体等との情報連絡及び調整に関すること

８

その他、本部長（町長）の指示による業務に関すること

１

医療及び防疫に関すること

２

乳幼児、妊産婦、高齢者、障害者等の救護、安全確保及び支援に関すること

３

赤十字標章の交付、許可に関すること

４

前各号に掲げるもののほか、保健衛生、救援及び保護に関すること（他の課[局]５

災害時のボランティア等の支援に係る総合調整に関すること

６

その他、本部長（町長）の指示による業務に関すること

産業部・農業１

農業施設等の保全に関すること

委員会部

２

農地の被災状況調査及び復旧に関すること

３

営農指導及び家畜防疫に関すること

４

中小企業及び農業団体等との対策に関すること

５

その他、本部長（町長）の指示による業務に関すること

１

都市整備の基本的事項に関すること

２

応急仮設住宅等の確保及び応急修理に関すること

３

住宅等の建設、補修等のための融資等に関すること

４

公営住宅等の保全に関すること

５

河川堤防等の保全に関すること

６

道路及び橋梁の保全に関すること

７

水防に関すること

８

河川、道路等における障害物の除去に関すること

９

公園の保全及び災害時の利用に関すること

10

下水道施設の点検、整備及び復旧に関すること

11

簡易水道区域の応急給水に関すること

12

その他、本部長（町長）の指示による業務に関すること

１

国民保護措置に必要な現金・物品の出納及び保管に関すること

２

その他、本部長（町長）の指示による業務に関すること

１

被災児童及び生徒の救護及び応急教育に関すること

２

被災児童及び生徒の学用品の供給に関すること

３

文教施設の点検、整備及び復旧に関すること

４

避難所の開設及び管理運営に関すること

５

社会教育施設・社会体育施設の点検、整備及び復旧に関すること

６

文化財の保護に関すること

７

その他、本部長（町長）の指示による業務に関すること

１

火災その他の災害の予防、警戒及び防御に関すること

税務部
町民生活部

保健福祉部に属するものを除く。
）

建設部

会計部
教育部

消防部

資料－4

部 名

武力攻撃事態等における業務

水道部

6

２

消火、救助・救急に関すること

３

危険物等の措置に関すること

４

避難住民の誘導に関すること

５

警報伝達の協力に関すること

６

生活関連等施設の安全確保に対する協力に関すること

７

前各号に掲げるもののほか、消防に関すること

８
１
２
３
４
５

その他、本部長（町長）の指示による業務に関すること
被災地に対する飲料水の供給に関すること
水道施設の被害調査及び災害対策に関すること
断水広報及び応急給水の実施に関すること
断水時における水質検査及び水質管理に関すること
災害時における水利の確保（消火栓）に関すること

６

その他本部長の命ずる事項に関すること

関係報道機関一覧
機関名所

在地

電話番号

N H K 山 形 放 送 局 山形市桜町2番50号℡023-625-9515

Fax023-633-2842

山形放送㈱ 山形市旅篭町二丁目5番12号℡023-622-6360

Fax023-632-5942

山形

テレ

ビ 山形市城西町五丁目4番1号℡023-643-2821

Fax023-644-2496

テ レ ビ ユ ー 山 形 山形市白山一丁目11番33号℡023-624-8114

Fax023-624-8372

さくらんぼテレビジョン

山形市落合町85番地℡023-628-3900

Fax023-628-3910

形 山形市松山三丁目14番69号℡023-625-0804

Fax023-625-0805

山 形 コ ミ ュ ニ テ ィ 放 送 山形市本町二丁目4番14号℡023-634-0762

Fax023-623-7622

山℡023-622-5271

Fax023-641-3106

朝 日 新 聞 社 山 形 支 局 山形市六日町7番10号℡023-622-4868

Fax023-622-4871

読 売 新 聞 社 山 形 支 局 山形市松山三丁目14番69号
山形市七日町五丁目9番17号
毎日新聞社山形支局
山形市木の実町8番3号
産 経 新 聞 社 山 形 支 局 山形市東原町三丁目12番8号℡023-624-2121

Fax023-624-0730℡023-622-4201

Fax023-628-2011℡023-623-0241

Fax023-628-3018

河 北 新 報 社 山 形 総 局 山形市あこや町三丁目12番11号℡023-622-2411

Fax023-642-5059

日本経済新聞社山形支局

山形市十日町二丁目4番19号℡023-622-2072

Fax023-642-8854

時 事 通 信 社 山 形 支 局 山形市十日町一丁目3番29号℡023-631-2157

Fax023-641-4958

共 同 通 信 社 山 形 支 局 山形市旅篭町二丁目5番12号℡023-622-5344

Fax023-622-5362

エフ形エム
新山聞

社 山形市旅篭町二丁目5番12号

資料－5

資料２ 防災関係機関連絡先一覧
1

県関係機関

① 県(本庁)
山形市松波二丁目8-1
部局等名課

防災くらし安心部
観光文化スポーツ部

名電話

県庁代表 023-630-2211
番号

防災危機管理課℡023-630-2231

Fax 023-633-4711

博物館・文化財活用課℡

023-630-2311

Fax 023-624-9908

健康福祉部

健康福祉企画課℡

023-630-2257

Fax 023-625-4294

産業労働部

産業創造振興課℡023-630-2353

Fax 023-630-2128

農林水産部

農政企画課

℡

023-630-2417

Fax 023-624-8930

道路保全課

℡

023-630-2592

Fax 023-630-2603

河川課℡

023-630-2619

Fax 023-625-3866

砂防・災害対策課℡

023-630-2633

Fax 023-625-3866

教育政策課

℡

023-630-2920

Fax 023-630-2998

県土整備部

教育局

② 県(出先機関)
機関

名所

在地

電

村 山 総 合 支 庁
山形市鉄砲町二丁目19-68（総務企画部総務課）
村 山 総 合 支 庁
山形市鉄砲町二丁目19-68（建設部河川砂防課）
村 山 総 合 支 庁
山形市鉄砲町二丁目19-68（ 建 設 部 道 路 課 ）
村山

保

健

所 山形市十日町一丁目6-6

話番号℡ 023-621-8234
Fax 023-624-3056℡ 023-621-8225
Fax 023-623-5532℡ 023-621-8210
Fax 023-625-5190℡ 023-627-1100
Fax 023-627-1126

③ 県警察
機

関

山形警察署

2

名
警備課

所

在地

話番号

℡ 023-627-0110
Fax 023-622-4404

山形市松山一丁目1-23

消防機関
機

関

名

防 災 課
宿 直 室

消防庁

所

在地

辺町

消防電

千 代 田 区 霞 が 関 03-5253-7525
2-1-203-5253-7777

山 形 市 消 防 本 部 山形市緑町4-15-7
山

電団 山辺町緑ケ丘5

話号

代表 03-5253-5111
衛星 7-048-500-7526℡ 023-634-1194～9
Fax 023-624-6687℡ 023-667-1119
Fax 023-667-1108

資料－6番

3

指定地方行政機関
機

関名所

在地

電話番号

東
北財務局
山形市緑町二丁目15-3（ 山 形 財 務 事 務 所 ）℡ 023-641-5177
Fax 023-632-5763

山局 山形市香澄町三丁目2-1℡ 023-624-8221
Fax 023-624-8231

局
山形市松波一丁目3-7）℡ 023-622-7231
Fax 023-622-7256

東（形労

北山形

農
県働
政
拠点

東 北 森 林 管 理 局
寒河江市元町一丁目17-2（ 山 形 森 林 管 理 署 ）東 北 地 方 整 備 局
山形市成沢西四丁目3-55（山形河川国道事務所）℡ 0237-86-3161
Fax 0237-86-3163℡ 023-688-8421
Fax 023-688-8391

東北運輸局
山形市大字漆山1422-1（ 山 形 運 輸 支 局 ）℡ 023-686-4711
Fax 023-686-5012

仙 台 管 区 気 象 台
山形市緑町一丁目5-77（ 山 形 地 方 気 象 台 ）℡ 023-624-1946
Fax 023-631-8520

4

指定公共機関
機関名所

在地

東 日 本 電 信 電 話 ㈱ 山 形 支 店 山形市薬師町二丁目18-1
日 本 銀 行 山 形 事 務 所 山形市旅籠町二丁目2-31
日 本 赤 十 字 社 山 形 県 支 部 山形市松波一丁目18-10
東 日 本 旅 客 鉄 道 ㈱仙 台 支 社 山 形 支 店
日 本 放 送 協 会 山 形 放 送 山形市桜町2番50号
日 本 通 運 ㈱ 山 形 支 店 山形市大字十文字777
東 北 電 力 ㈱ 山 形 支 店 山形市本町二丁目1-9
山辺

郵

便

局 山辺町大字山辺1283-4

相模

郵

便

局 山辺町大字大塚1176-5

作谷

便

局 山辺町大字簗沢原ノ前417-6

大蕨

便

局 山辺町大字大蕨2340

沢簡

郵
易

郵

資料－7

電話番号

℡ 023-621-9181
Fax 023-631-1134℡ 023-622-4004
Fax 023-627-1171℡ 023-641-1353
Fax 023-641-8861℡ 023-000-0000
Fax 023-000-0000℡ 023-625-9515
Fax 023-633-2842℡023-686-4385℡ 023-641-1321
Fax 023-625-8153℡ 023-664-6060
Fax 023-664-7941℡ 023-664-6061
Fax 023-665-7415℡ 023-666-2100
Fax 023-666-2105℡023-666-2833

5

指定地方公共機関
機山

形

関県名
医師所

在地会 山形市松栄一丁目6-73

山 形 県 歯 科 医 師 会 山形市十日町二丁目4-35
山形県薬剤師会 山形市前田町17-15

山形県

看

護

協会 山形市松栄1丁目5-45

山

形

放送㈱ 山形市旅篭町二丁目5番12号

山

形

テレ

ビ 山形市城西町五丁目4番1号

テレ

ビ

ユー

山

形 山形市白山一丁目11番33号

さ く ら ん ぼ テ レ ビ ジ ョ ン 山形市落合町85番地
エ

フ

山

交

第一エ

ム

山

形 山形市あこや町二丁目3番1号

バス㈱ 山形市清住町一丁目1番20号

貨物㈱ 山形市諏訪町二丁目1番20号

最 上 川 中 流 土 地 改 良 区 山形市飯沢62-2
天 童 市 東 村 山 郡 医 師 会 天童市久野本四丁目16-7

6

関名所

在地

山 形 農 業 協 同 組 合

山形市旅篭町一丁目12-35

山 形 地 方 森 林 組 合

山形市替所14-2

辺町商工会 山辺町大字山辺50

山 形 県 L P ガ ス 協 会 山形市あこや町一丁目2-12
最 上 川 中 部 水 道 企 業 団 中山町大字長崎4848
山 辺 町 社 会 福 祉 協 議 会 山辺町大字大塚836-1

7

話番号℡ 023-666-5200
Fax 023-647-7757℡ 023-632-8020
Fax 023-631-7477℡ 023-622-3484
Fax 023-632-5196℡ 023-685-8033
Fax 023-646-8868℡ 023-622-6360
Fax 023-632-5942℡ 023-643-2821
Fax 023-644-2496℡ 023-624-8114
Fax 023-624-8372℡ 023-628-3900
Fax 023-628-3910℡ 023-625-0804
Fax 023-625-0805℡ 023-647-5171
Fax 023-644-8645℡ 023-623-1414
Fax 023-623-1424℡ 023-645-1210
Fax 023-645-2613℡ 023-654-4528
Fax 023-654-9219

公共団体その他防災上重要な機関
機山

電

電

話番号

℡ 023-641-3121
Fax 023-631-4714℡ 023-644-0053
Fax 023-644-0061℡ 023-664-5939
Fax 023-664-5634℡ 023-623-8364
Fax 023-632-7214℡ 023-662-2163
Fax 023-662-2159℡ 023-664-7982
Fax 023-664-7988

自衛隊
機関

名所

在陸 上 自 衛 隊 神 町 駐 屯 地 東根市神町南3丁目1-1

資料－8

地

電話番号

℡ 0237-48-1151
Fax 0237-48-1280

資料３ 指定避難所一覧
1

小・中学校（体育館）を避難場所にした場合
所在地

電話番号

グラウンド
面積（㎡）

校 大字山辺55664-5005

8,960

952

238

旧 大 寺 小 学 校 大字大寺1150

7,980

825

206

旧 作 谷 沢 小 ・ 中 学 校 大字簗沢636

9,596852

213

施設名
山

辺

小学

体育館面積
（㎡）

収容可能
人員（人）

相模

小学

校 大字根際2283

664-5254

9,146594

148

山

辺

中学

校 清水1-1

664-5028

14,3641,155

288

町 民 総 合 体 育 館 緑ケ丘1664-7263

29,2502,320580

町664-7263

－518

129

2

武

道館 緑ケ丘1

公民館・集会場等を避難場所にした場合
所在地

電話番号

延べ床面積
（㎡）

収容可能
面積（㎡）

山 辺 町 中 央 公 民 館 大字山辺1664-6033

2,679.45754.00188

大664-5661

567.65311.9077

役 場 中 支 所 ・ 公 民 館 大字大蕨1173-1

666-2113715.29236.9259

役場作谷沢支所・公民館 大字簗沢3102-1

666-2121

724.23387.7796相模公

民館 大字根際2279-1

664-5663

722.94302.6675

近江

公民館 近江3-37

664-7895

504.35

198.5549

山 辺 東 部 公 民 館 大字山辺2805-2

664-6004

502.50154.1238

山 辺 南 部 公 民 館 大字山辺1424

665-7305

520.60240.50560

山 辺 北 部 公 民 館 大字山辺975

667-0551

641.90284.8471

保 健 福 祉 セ ン タ ー 大字大塚836-1

667-1177

1615.95

723.30180

施設名寺

公民館 大字大寺1751

資料－9

収容可能
人員（人）

資料４ 関係機関との協定一覧
協定名称
大規模災害時の山形県市町村広域相互応援に関する協定
山形県広域消防相互応援協定書
山形広域市町災害時相互応援に関する協定
東南村山管内消防相互応援に関する申し合わせ事項
山形県消防防災ヘリコプタ
ー応援協定
日 本 水 道 協 会 山 形 県 支部
「災害時相互応援協定」

締結年月日

締結団体名

平成 7年11月20日
昭和53年 3月10日
平成11年 3月30日
昭和53年 3月16日
平成10年 4月 1日
平成10年 5月26日

緊急時における廃棄物処分
平成 4年 7月 1日
相互援助協定書

災害種類

地震等による大規模災
害
山形県下市町村及び消防の一部事 火災、その他務組合の災害
山形市、上山市、天童市、山辺町、災害
中山町
東南村山管内市町（山形市、上山火災市、天童市、山辺町、中山町）
山形県内市町村、消防の一部事務
災害組合及び消防を含む一部事務組合
日本水道協会山形県支部会員相互
水道災害
間
山形市、上山市、村山市、天童市、東根市、山辺町、中山町、河北町、山形県広域環境事務組合、東根市 緊急時
外二市一町共立衛生処理組合、西村山広域行政事務組合
山形県内市町村資料５ 国民の権利利益の救済に係る手続項目一覧（国民保護法）
国民の権利利益の救済に係る手続項目一覧
損失補償
特定物資の収用に関すること。（法第81条第2項）(法第159条第1項)
特定物資の保管命令に関すること。
（法第81条第3項）
土地等の使用に関すること。
（法第82条）応急公用負担に関すること。
（法第113条第1項・5項）
損害補償
国民への協力要請によるもの（法第70条第1・3項、（法第160条）
80条第1項、115条第1項、123条第1項）
不服申立てに関すること。（法第6条、175条）
訴訟に関すること。
（法第6条、175条）

資料－10

担当課
防災対策課
防災対策課
防災対策課
防災対策課
防災対策課
防災対策課
防災対策課
防災対策課

資料６
1

様式

安否情報の報告様式

様式第３号（第２条関係）

安否

情

報

報

告書
報告日時
市町村名

①氏名

備考

② フ リ ガ ③ 出 生 の 年 月 ④男女
ナ
日の別⑤住

所

⑦ そ の 他個 人
⑧ 負 傷 ( 疾 ⑨負傷又は⑥国籍 を 識 別 する た病)の該当
疾病の状況
めの情報

⑩現在の居所

年月日時分
担当者名⑭親族・同居⑫親族・同居者
者・知人以外⑪連絡先その⑬知人へのへの回答の希の者への回答
他必要情報
回答の希望
望又は公表の同意

備考

１ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 「③出生の年月日」欄は元号表記により記入すること。
３ 「⑥国籍」欄は日本国籍を有しない者に限り記入すること。
４ 武力攻撃災害により死亡した住民にあっては、「⑨負傷又は疾病の状況」欄に「死亡」と記入した上で、加えて「死亡の日時、場所及び状況」を記入し、「⑩現在の居所」欄に「遺体の安置されている場所」を記入すること。
５ ⑫～⑭の希望又は同意欄には、安否情報の提供に係る希望又は同意について「有」又は「無」と記入願います。この場合において、当該希望又は同意について特段の条件がある場合は、当該条件を「備考」欄に記入すること。

資料－11