栄養ケア・ステーションへの登録をお願いします！
日頃より、会員の皆様には静岡県栄養士会の事業等にご理解とご協力をいただきましてありがとうございます。

この度、栄養ケア・ステーション登録申請書を改定いたしましたので、新しい申請書による栄養ケア・ステーション登録をお願いすることといたしました。
新規登録者はもちろん、すでに登録している会員様にも登録申請書をあらためてご提出いただきたくお願い申し上げます。

すでに登録している会員様も、再度登録申請書をご提出ください。
県民の健康維持増進及び生活習慣病予防に寄与することを目的に、地域に密着した栄養ケアを提供する地域拠点として、「栄養ケア・ステーション」があります。地域住民の方々が、自分自身で生活習慣における問題点に気づき、健康的な生き方を導き出せるよう地域に根付いた活動が必要と考えています。

栄養ケア・ステーション１１項目の事業内容①訪問診療・介護報酬にかかる栄養食事指導⑦料理教室・栄養教室の講師②訪問型の栄養食事指導⑧健康・栄養に関するレシピや献立の考案③保険診療外の栄養食事指導⑨食品・栄養成分表示に関する指導・相談④栄養・食に関する相談⑩スポーツ栄養に関する指導・相談⑤特定保健指導⑪地域包括ケアシステムにかかる事業関連業務⑥セミナー・研修会の講師※詳細は別紙参照

静岡県栄養士会会員であればどなたでも登録ができます。
可能なお時間での活躍をお願いします。栄養士会では、多方面にわたる栄養ケア・ステーション事業を行うために、人材の育成を進めるとともに、事業を担当できる人材の確保を必要としています。ご自身のさらなるスキルアップにもつながりますので、是非、ご登録をお願いいたします！

静岡県栄養士会

栄養ケア・ステーション部

栄養ケア・ステーション登録のご案内
新規登録、大歓迎！

1. 登録申請書記入について①

登録申請書について
ホームページから Excel 様式をダウンロードしてご記入ください。
＊ダウンロードできない方は同封の登録申請書をご利用ください。

②

記入例（別紙）を参考にご記入ください。
＜E-mail について＞
携帯電話会社のキャリアメール（＠docomo や＠ezweb や@softbank など）は一斉配信を受信しない場合がありますのでお控えください。
＜担当可能な仕事内容について＞
別紙の主な仕事の内容を参考に、希望する仕事を選択してください。
必ず１か所は（複数可）チェック（☑）を入れてください。
＊チェックが１つも無い場合は業務依頼ができなくなってしまいます。

2. 登録申請書の提出方法、および提出先
・Excel 様式の場合：メールに添付し提出
メールアドレス：tokuho01@shizu-eiyoushi.or.jp
・メール添付の提出ができない場合：FAX 又は郵送で提出
FAX：054-282-5537
送付先：〒422-8076 静岡市駿河区八幡 1-1-4 静岡県栄養士会 宛＜提出期間について＞下記期間に限らず、常時受付しております。
＊登録者数把握のため 2023 年 9 月末迄の提出にご協力お願い致します。

【栄養ケア・ステーション登録後の依頼等について】・居住地近隣で担当可能な仕事依頼があった場合に、電話またはメールにて連絡。
日時・仕事内容説明後に受託を検討。受諾可能かは登録者が判断して下さい。
＊受諾の場合の流れ：業務依頼手続き→業務の実施→報告書の提出※登録者への連絡は、栄養ケア・ステーションへの依頼件数・内容等、状況により異なります。あらかじめご了承下さい。
栄養ケア・ステーション業務をご理解いただき、ご協力宜しくお願いいたします。

栄養ケア・ステーション登録申請書
2023年
するがふりがな

はなこ

生年月日 S H

氏 名

駿河 花子

会員番号99999999

栄養士番号

所属事業部

地域活動

管理栄養士番号

9月99日

年

月日

99

999

静岡県

第第99999

９９９９ 号号〒９９９－９９９９
現住所

静岡市葵区駿河９－９

携帯電話番号

０９０－９９９９－９９９９E-mail（パソコン）

AA9999＠aa.9999.jp

担当可能な仕事内容 ＊希望するものに☑
※必ず１か所はチェックを入れてください （仕事の詳細については別紙参照）☑ １ 診療報酬・介護報酬にかかる栄養食事指導☑ ２ 訪問型の栄養食事指導☑ ３ 保険診療外の栄養食事指導（１以外）□ ４ 栄養・食に関する相談（１・２・３以外）☑ ５ 特定保健指導☑ ６ セミナー、研修会の講師☑ ７ 料理教室、栄養教室の講師（企画）□ ８ 健康・栄養に関するレシピや献立の考案（食事の提供）□ ９ 食品・栄養成分表示に関する指導・相談□10 スポーツ栄養に関する指導・相談☑11 地域包括ケアシステムにかかる事業関連業務

職 歴（業務内容別にまとめて記入）

経験の有無

備 考（経験の程度等）

有 ・ 無 病院、毎日
有 ・ 無 病院、月１回程度
有 ・ 無 病態、乳幼児有・無有 ・ 無 特保研修は受講済
有 ・ 無 病院勤務時年２回程度
有 ・ 無 離乳食・糖尿病教室等
有・無有・無有・無
有 ・ 無 研修は受講済

××給食（株）（パート） 給食調理業務 献立作成

（３ 年 ０ ヶ月）△△保健所（４ 年 ０ ヶ月）○○病院（常勤） 栄養指導、栄養管理（７ 年 １１ヶ月）

フリーランス 地域のイベントなどに参加（３ 年 ３ ヶ月）□□保健所 （非常勤）乳児検診、離乳食指導

（年ヶ月）

（年ヶ月）

（年ヶ月）

★日本栄養士会の認定資格 ＊取得している場合は☑
）認定制度１□ 認定管理栄養士（分野：認定制度２□ 特定保健指導担当管理栄養士 認定制度３）□ 認定栄養士（分野：□ がん病態栄養専門管理栄養士
特定分野別
専門分野別
□ 静脈経腸栄養(TNT-D管理栄養士)□ 腎臓病病態栄養専門管理栄養士
認定制度
認定制度
□ 糖尿病病態栄養専門管理栄養士☑ 在宅訪問管理栄養士□ 公認スポーツ栄養士□ 摂食嚥下リハビリテーション栄養専門管理栄養士□ 食物アレルギー分野管理栄養士・栄養士□ 在宅栄養専門管理栄養士★上記以外の業務に関係する資格 ＊現在取得している資格について記入

糖尿病療養指導士

サプリメントアドバイザー
バージョン20230422

別紙

栄養ケア・ステーションの主な仕事の内容
1 診療報酬・介護報酬にかかる栄養食事指導

医療機関と連携し、医師の指示により行う栄養食事指導。
医師が、低栄養や特別食の提供が必要と診断した方への栄養食事指導です。
例：クリニックから依頼の栄養食事指導 等
2 訪問型の栄養食事指導
通院が困難な在宅療養中の方に対する、ご自宅（居住地）での栄養食事指導です。
例：口腔がん患者の家族にムース食の作り方について指導する 等
3 保険診療外の栄養食事指導（１以外）
診療報酬や介護報酬の算定をしない栄養食事指導。
健康保険組合の相談室や行政で実施する健診後の事後フォローなどを含みます。
例：健保組合の診療所にて食事栄養価分析や健診結果に対する指導 等
4 栄養・食に関する相談（１・２・３以外）

イベント会場や医療機関以外の窓口等において、一般住民に対し、食事や健康面に関する相談をうけ、幅広いサポートを行います。
例：健康フェアにて参加者に助言を行う 等
5 特定保健指導
40～74歳までの公的医療保険加入者の特定健康診査結果から、生活習慣病の発症リスクが高い方に対して、対象者の身体状況に合わせた生活習慣を見直すためのサポートを行います。（※保健指導担当者研修会の修了を勧めています）
例：健康保険組合依頼による特定保健指導
6 セミナー、研修会の講師

地域の企業や自治体、学校などあらゆるところからの依頼を受け、食事や栄養などに関するセミナー・研修会の講師をします。
例：介護予防講座・未就園児の保護者向け食育講話・養成校での講演 等
7 料理教室、栄養教室の講師（企画）
地域の企業や自治体、学校などあらゆるところから依頼があります。
料理教室の講師として料理教室の企画運営も含みます。
例：牛乳・乳製品料理講習会・防災食に関する実習 等
8 健康・栄養に関するレシピや献立の考案（食事の提供）
依頼元の要望に合わせ、栄養のバランスを考慮した献立やレシピを作成します。
献立に基づく食事を提供することもあります。
例：企業向けホームページ掲載レシピの考案、社員食堂のイベント料理の企画 等
9 食品・栄養成分表示に関する指導・相談
食品表示法に基づく栄養成分表示に関する相談に対応します。
飲食店等におけるメニューの栄養価計算なども行います。
例：飲食店メニューの掲載用栄養価計算、食品事業者の栄養成分表示相談
10 スポーツ栄養に関する指導・相談
個人やチーム、団体を対象に健康管理や理想のアスリートに近づくための食事や栄養を栄養学の観点からサポートします。
例：部活動後援会依頼の生徒の食事指導、プロチームの栄養サポート 等
11 地域包括ケアシステムにかかる事業関連業務
地域ケア会議に参加しアドバイザーとして助言を行います。
配食サービス事業者との連携により共食の場のプランを考え実施します。
例：地域包括支援センター依頼による地域ケア会議の助言担当 等