介護サービス第三者評価事業
様式７

アドバイス・レポート
令和４年６月２６日※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
令和３年１２月７日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた

洛和会医療介護サービスセンター三条会店 につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記
通番１

理念の周知と実践

法人の理念とコーポレートスローガン「夢、そして誇り。この街で・・・」、介護事業部の「ＮＯ１方針」に【１．信頼される施設・事業所を目指して共に研鑽します

２．他機関・他職種と協働して、地域づくりを推進します ３．働きやすく・働きがいのある組織にします】を掲げています。これを基に事業所独自の行動計画「アクションプラン」を策定し、「ＲＣマネジメントシート」に落とし込んでいます。また行動計画「アクションプラン」の一つひとつをＰＤＣＡマネジメントサイクルで評価・分析し、介護事業部と事業所が一体となって事業の改善・発展の持続性を図っています。「ＲＣマネジメントシート」と「事業所評価表」を活用し、事業所の自己評価と相互評価を介護事業部全体で取り組み、事業所が抱える課題解決に取り組んでいます。
特に良かった点とその通番８理由

通番９ 継続的な研修・ＯＪＴの実施（※）

質の高い人材の確保

法人の理念と「ＮＯ１方針」等に基づいて、法人の教育センターと介護事業部の人事採用課で質の高い人材の確保と継続的な教育・育成を実施しています。ホームページを媒体として職員を募集し、採用後は「新任教育研修」と「キャリアパス制度」で段階的にキャリアを積む研修等を実施しています。また、「資格取得制度」や「奨学金制度」等で職員自らが将来のデザインを描けるような仕組みを構築しています。職員一人ひとりの意向を、「職員やりがいアンケート」・人事考課・個人面談等で把握しています。個々の職員が学びたいことを「研修計画」に明記し、職員が教育予算内で外部研修を受講できるようにしています。
通番１６～通番２０ 利用者の権利擁護
判断能力に支障がある利用者に対して、法人独自で作成した「成年後見制度の案内」と「成年後見スクリーニングシート」を活用し、併設の地域包括支援センターと連携し、支援を権利擁護の観点で行っています。法人統一の介護サービス第三者評価事業
介護ソフト「ちょうじゅ」のアセスメントシートの記述内容に基づいて、利用者それぞれの置かれた環境や思いに沿ったケアプランを作成しています。
「居宅支援事業所ケアプラン管理表」「居宅支援事業所カルテ管理マニュアル」、「介護支援業務フロー」等を使い、アセスメントやモニタリング訪問の実施、利用者一人ひとりのケアプランの作成、入退院カンファレンスに出席、サービス担当者会議の開催等、一連のケアマネジメントをＰＤＣＡマネジメントサイクルで行っています。また、関係機関や専門職（医師・リハビリ職・介護職・看護職等）からの情報を基に、ケアプランを包括的な視点で作成しています。
通番３５ 意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
利用者の意見・要望・苦情等を「利用者満足度調査」や「事業所評価票の利用者インタビュー」、モニタリング訪問等で聴き取り、サービスの改善に役立て、満足度調査等の結果を利用者・家族等にフィードバックしていますが、把握した利用者の意見・要望・苦情・トラブル等の内容や対応（改善策等）等を、特に改善が望まれる点利用者・家族等以外に公開するまでに至っていませんでした。とその理由（※）
通番３６ 第三者への相談機会の確保
重要事項説明書や運営規程等に事業所や公的機関のアクセス方法を明記し、苦情やトラブルに迅速に対応していましたが、第三者が明記されていませんでした。

通番３５ 意見・要望・苦情等の対応とサービスの改善
利用者の意見・要望・苦情等の改善状況を、匿名性を確保した上で、事業所等で公開されてはいかがでしょう。
具体的なアドバイス

通番３６ 第三者への相談機会の確保
苦情・相談窓口に法人と利害関係のない第三者を設置されてはいかがでしょう。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2670300504

事業所名洛和会医療介護サービスセンター三条会店

受診メインサービス（1種類のみ）居宅介護支援併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

大項目

中項
目

小項目

通番

訪問調査実施日

令和4年5月27日

評価機関名

特定非営利活動法人
京都府認知症グループホーム協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

ＡＡ

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意ＡＡ
志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1.法人の理念(以下、「理念」という。)、コーポレートスローガン、運営方針(以下、「NO1方針」という。)を明文化し、法人及び事業所のホームページに掲載している。職員は理念を職員証とともに常に携帯している。事務所に理念を掲げ、朝礼時に唱和している。サービスが理念やスローガン、「NO1方針」に沿って運営しているかを毎月「RCマネジメントシート」で評価し、毎年「事業所評価シート」で相互評価している。また、「RCマネジメントシート」を使ってPDCAマネジメントサイクルを通して持続的に事業を運営している。
2.各種の検討会議（理事会・介護事業部・エリア・業績管理者・事業所内・各種委員会等）を定期的に開催し、組織の意思決定を公正、適切なプロセスで行っている。職員全員が法人内インターネット(以下、「イントラネット」という。)や通達、議事録等で各種の検討会議や委員会等の決定事項を確認している。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

ＡＡ

各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達ＡＡ成に取り組んでいる。
3.法人本部の中・長期計画と介護事業部の運営方針「NO1方針」を基に事業所の単年度計画「アクションプラン」を作成している。「アクションプラン」の一つひとつを「RCマネジメントシート」に落とし込み、月例の事業所会議でPDCAマネジメントサイクルで実施状況と進捗状況を評価・分析し、次月の「アクションプラン」に繋げている。「RCマネジメントシート」で事業所の「アクションプラン」の実施状況を介護事業部と事業所とが共有している。
4.月例の管理者会議（介護事業部門傘下の13か所の居宅介護支援事業所)で、事業の実施状況等に関する内容を検討し、事業所の課題達成について組織的に取り組んでいる。「令和4年度SC三条会店事業所の取り組み」を事務所に掲示している。具体的な内容については事業所内会議で目標を定めている。また「力量評価/年2回」シー
トを活用し、職員一人ひとりの力量(90項目)を評価し、職員全員が年間研修計画に沿った職員研修や「キャリアパス研修」等でスキルアップを図り、「キャリアパス台帳」や「個人管理シート」、「力量評価」で達成度を確認している。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

管理者等によるリーダーシップの発揮

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

管理者等による状況把握7（評価機関コメント）

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いＡＡ
つでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
5.職員全員で事業の取り組みに、行政主導の自主点検表(年2回)や「ファイルチェッ
ク(月1回)」、介護事業部主導の「RCマネジメントシート(月1回)」、「事業所評価表(年1回)」等を活用している。職員は遵守すべき法令をイントラネット内の「事業運営に関する法令一覧表」や「マニュアル一覧表」、法人主催の法定研修等で理解を深めている。集団指導資料や「介護サービスQ&A集」を事業所に常備し、また、「法人内監査」を毎年受けている。
6.組織図・職務分掌・業務マニュアル等に管理者の業務と役割を明記している。イ
ントラネットを活用し、介護事業部の「職員やりがいアンケート/年1回」で職員一人ひとりが所属の長を評価している。管理者がアンケート結果を基に、自らの行動の見直しを行っている。また、管理者が職員の意見や要望を月例の事業所内会議で聴取し、事業所のアクションプランや管理者会議に反映させている。自らの役割と責任を職員に示し事業所の運営をリードしている。
7.管理者が朝礼時の申し送り、職員個々の「ケアマネ業務報告書」、職員研修、ヒアリハット・事故等の報告書、介護ソフト「ちょうじゅ」のケアマネ実践記録、カンファレンス等のケース検討記録、各種の検討会議の記録等で日々の業務内容を把握している。管理者は携帯電話でエリア所長や統括と連携し、職員に具体的な指示やアドバイスを行っている。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要ＡＡな人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常継続的な研修・
9
ＡＡ的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がＯＪＴの実施ある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整実習生の受け入10ＡＡ備している。
れ
8.介護事業部の人事採用課と事業所とが一体となって質の高い人材の確保と育成(教育・研修)を行っている。採用は事業所の特性から有資格者「介護支援専門員」のみである。資格取得支援制度により、介護事業部に設置した「社会福祉士養成講座」で社会福祉士の資格取得を支援している。
9.新卒者と既卒者の育成(教育・研修)に「採用時研修」や「キャリアパス制度」を導入し、職員一人ひとりの技能の向上を「キャリアパス台帳」等で確認している。
また、通年、介護事業部全体研修、事業所内研修、ケアマネ研修会、事例検討会等を実施し、新任職員には採用時研修で救急救命・講義に加えケアマネジメントロー（評価機関コメント） ルプレイ研修等を実施している。「資格取得支援制度」や「奨学金制度」等によって職員の向学心を高めている。全職員が年1回開催の「洛和会ヘルスケア学会」の準備を担い、今年はオンラインで参加した。
10.「実習受け入れマニュアル」「実習生対応オリエンテーションマニュアル」を整備している。今年はコロナの影響で洛和会京都厚生学校看護科のみ受け入れた。厚生学校実習担当教員が管理者会議で実習について説明している。実習中は実習担当教員が事業所をフォローしている。「ケアマネ実務研修実習」の説明会で実習指導者に対する教育・研修を受けている。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労ＡＡ働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12ＡＡ
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11.有給休暇の消化率や時間外労働などをデータ管理し、職員の労働実態を確認している。育児休暇や介護休暇等の労働関係法を遵守し、事業者が個人面談で職員の労働環境に関する意向を把握し心身の負担軽減に配慮し、ワークライフバランス休暇(3日間)、リフレッシュ休暇(10日間)を全職員が取得できるようにしている。
12.ストレスチェックの実施と産業医への相談、施設長による全職員の個人面談を実（評価機関コメント） 施している。共済会に加入し、施設にも互助会を設置している。職員が横になって休息できる畳敷きの休憩室(兼会議室)を整備している。ハラスメントやマネジメントに関する規定、例規集等を整備し、中長期計画の重点課題に上げている。事務所
横に休憩室があり、業務を離れ休憩できるスペースが確保されている。
労働環境への配慮

11

(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開

13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

13.法人及び事業所のホームページやパンフレット等で情報を地域に開示している。
ホームページに情報の公表制度やブログを掲載している。同じ事業所内にある地域包括支援センターと連携し、利用者と家族等の在宅生活を包括的な視点で支援している。コロナ禍までは三条商店街の中にある事業として、「七夕まつり」に福祉用具を展示したりしていた。今年は商店会の役員(組長)に抜擢されており、新たな地域との連携を目指している。
14.毎年、法人の「洛和メディカルフェスティバル」で介護相談のブースを設置し、「洛和会ヘルスケア学会」で事業所が事例検討等を発表している。この学会は広く地域に公開したアカデミックなイベントとして、地域の関係者や住民等が多く参加している。年1～2回、地域の認知症サポート連絡会の住民向けイベントに地域の銀行・民生委員・住民等が参加し、また、事業所が地域ケア会議、中京区事業者連絡会議等に参画している。法人はコーポレートスローガンに掲げた「夢、そして誇り。この街で・・・」の実現に向けて国連が採択した「SDGs」を意識した社会貢献活動を展開している。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提ＡＡ供している。
15.法人のホームページやパンフレット等で事業の概要や所在地等の情報を提供している。また情報提供にブログを活用している。併設の地域包括支援センターからの依頼や来所による相談・問い合わせにはスピーディに対応し、相談受付記録に記載している。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、
ＡＡ利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
16.重要事項説明書で事業の内容や料金の説明を行い同意を得ている。診断能力に支障がある人には法人独自で作成した「成年後見制度のご案内」を活用して説明する等、利用者の権利擁護に対する体制が整えられている。現在は成年後見を利用している利用者はいない。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し
18て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
17専門家等に対する意見照会

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。

個別援助計画等の見直し

20（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っていＡＡる。
17.所定のアセスメント様式を使用し、利用者一人ひとりの把握に努め、随時必要に応じてアセスメントを実施している。主治医やサービス事業所等とは電話連絡や連絡票を活用して月々の利用者の状況を把握している。その他、独自の「成年後見スクリーニングシート」を活用し利用者の権利擁護に努めている。
18.アセスメントに基づき個別援助計画に具体的な目標を設定している。サービス担
当者会議で汲み取った本人・家族の意向を個別援助計画に反映してる。
19.個別援助計画の策定に、「居宅介護支援計画連絡票」を使用して主治医の意見照会や意見交換を行っている。
20.介護認定の更新・区分変更時、サービス内容の変更時等に見直しを行っている。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携ＡＡ体制又は支援体制が確保されている。
21.医師と「居宅支援計画連絡票」や電話連絡で連携し、また、医療機関の地域F連携室と連携し入退院時の支援に努めている。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

サービス提供に係る記録と情報の保護

23

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＡ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

25（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報ＡＡ交換を行っている。
22.法人が各種マニュアルを作成し見直しも毎年行い改訂・追記をしてる。毎月報告のヒヤリハットや事故等を報告書で確認し、事故の再発防止に役立てるとともにマニュアルの変更に繋げている。
23.利用者の状況及びサービス内容をモニタリングし適切に記録している。法人作成の「文書保存規程」に基づき、ケース記録等の個人情報を鍵付きの書庫に保管している。
24.朝礼で日々の利用者の情報を共有し、事業所内会議で事例検討等を行っている。
独自の「申し送りチェックリスト」を活用し、担当者の引継ぎを確実にしている。
25.月例のモニタリング訪問やサービス担当者会議で本人や家族等から直接聞き取り、その他、必要時に応じて電話やメール等で連絡を取りあっている。訪問宅に設置している「連絡ノート」で在宅支援のメンバー(訪問介護職員、訪問看護職員、往診医、訪問リハビリテーション職員等)と情報を共有している。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職26 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

事業所内の衛生管理等

27（評価機関コメント）

ＡＡ

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理をＡＡ行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
26.感染症に関するマニュアル「新型コロナウイルス感染症マニュアル」等を整備している。マニュアルを随時更新し、その都度イントラネットで職員に周知している。また「感染症予防研修」で職員が感染症について知識を深めている。
27.職員が事業所内の清掃や備品管理等を担当している。

(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年にＡ
Ａ１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防29
ＡＡ止のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30ＡＡ以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28.「事故・緊急時におけるマニュアル」を策定し、職員が緊急時対応に関する研修や「普通救命講習」を受講している。毎年「救急の日」に緊急連絡網の伝達訓練を行なっている。
29.「事故発生対応マニュアル」を策定し、事故発生時に適切に対応できるようにしている。法人が定めた事故レベルに応じた報告書を整備し、事業所内会議で再発防（評価機関コメント） 止策や予防対策等に努めている。
30.災害時対応マニュアル「風水害対応マニュアル」を策定し職員が「防災に関する研修」を受講している。また、併設の地域包括支援センターと合同で防災訓練を実施している。事業所にはヘルメット等の非常時用の備品を備えている。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対
応

28

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ32てサービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

ＡＡ

Ａ

31.職員は「人権・虐待・身体拘束に関する研修」を受講し、日常的に人権等の尊重について意識している。利用者満足度調査の問いに利用者のプライバシーや尊厳の保持に関する内容を盛り込み、職員等が虐待の兆候に気づくようにしている。
32.職員全員が入職時にプライバシー保護に関する研修を受け、日々の業務の中で意識的に利用者のプライバシーを尊重することに努めている。
33.事業所の受け入れ限度枠内やサービス提供地域以外は、全ての利用申込を受け入れている。受け入れが叶わない場合は近隣の他事業所を紹介している。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＢＢ

第三者への相談機会の確保

36（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者ＢＢ及びその家族に周知している。
34.利用者満足度調査を実施し、利用者の意向(意見・要望・苦情)を把握し、利用者からの苦情を改善の機会として捉え、再発防止に努めている。
35.利用者からの意向を報告書にまとめ、組織全体で評価・分析し再発防止や質の向上に努めている。しかし、それらを公開する仕組みがなかった。
36.「相談・苦情の対応のマニュアル」を整備している。重要事項説明書に公的機関や法人及び事業所の相談窓口を明記し、利用者に周知しているが、これら以外の相談窓口として第三者の設置がなかった。

(3)質の向上に係る取組
利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てていＡＡる。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含38
ＡＡ
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
39
Ｂ
Ｂとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37.毎年、利用者満足度調査を実施し、結果を評価・分析し質の向上の為の改善目標を作成している。利用者には改善策を記載したものを配布している。
38.法人全体で実施した「事業所評価」の結果をサービスの質の向上に役立てている。また年1回法人全体で取り組む「洛和会ヘルスケア学会」(合同事例検討会)で事業所がそれぞれの取り組みを報告している。中京居宅介護・予防支援事業所連絡会（評価機関コメント） 等で他事業所と質の向上につながる話し合いを行なっている。
39.法人の内部監査(年1回)を受け、サービスの質の向上に繋げている。「RCマネジ
メントシート」や「事業所評価」等の自己評価を理念やコーポレ―トスローガン、「NO1方針」に基づいて定期的に実施し、課題の明確化を図っている。第三者評価を2012年以降受診していなかった。
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課
題の明確化

37