ヒューマンエラーは裁けるか－航空分野の視点－

⽇本⼈間⼯学会東北⽀部研究会
２００９年１２⽉１９⽇
東北大学⼯学部総合研究棟１１０教室
⽯橋 明
東北大学大学院⼯学研究科
技術社会システム専攻
1

アウトラインⅠ ⼆つの視点から
Ⅱ 社会正義としての司法制度
Ⅲ 事故調査制度
Ⅳ ⼈はなぜ間違えるのか？
Ⅴ エラーを処罰することの弊害
Ⅴ セーフティマネジメント・サイクル
Ⅵ エラーを処罰しない⽂化の育成
Ⅶ ディスカッション
ヒューマンエラーは裁けるか？

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2

Ⅰ 議論への⼆つの視点
１．墓⽯安全の視点（クライシスマネジメント）「事故処理における社会正義とは？」司法制度への疑問

関係者の処罰か、再発防⽌か？
２．予防安全の視点（リスクマネジメント）「安全報告制度の具備要件とは？」体験者が安⼼して報告できる⽂化を構築するには？
ＡＳＲＳの例；AC 00-46D Immunity Concept
ＳＭＳ（運輸安全マネジメントシステム）を運用する上で、企業内の「ヒヤリハット報告制度の構築」において、安全⽂化の育成、新しい社会安全の⽅向性！

ヒューマンエラーは裁けるか？

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墓⽯安全から予防安全へ

墓⽯安全：Tomb stone Safety

事故から教訓を学び再発を防⽌する安（危機管理：在来型の安全⼿法）（対処療法）

予防安全：Proactive Safety

⽇常業務のなかでリスクを把握して事前に対策を練って事故を未然に防⽌する⼿法（病根を絶つ）⇒リスクマネジメント
有効な情報源⇒当事者からの自発的報告

ヒューマンエラーは裁けるか？

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4リスクマネジメントと危機管理
リスク管理
危険因⼦Ｓ

危機管理

リスクアセスメント

3C & I

危険因⼦Ｈ

分析・評価・低減

時間情報⼈材不⾜

危険因⼦Ｅ

ヒヤリハット

危険因⼦Ｌ

安全監査
職場巡視

事 故

危険因⼦Ｍ
３００

ハインリッヒの法則：
２９ヒューマンエラーは裁けるか？

：

１

拡大防⽌
被害対処

墓⽯安全

予防安全

CommandControl
Communication
Intelligence

事後ケアクライシスクコミュニケーション

組織の安全⽂化補償

再発防⽌対策（２００７年⽯橋）Copyright©2009 Capt. A Ishibashi
5Ⅱ 社会正義としての司法制度
１．法律に定めがなければ国家権⼒で処罰することはできない（罪刑法定主義）

憲法第３１条 何⼈も、法律の定める⼿続によらなければ、その⽣命若しくは自由を奪はれ、⼜はその他の刑罰を科せられない。（⽶国のDue process of lawに相当）

２．⽇本刑法の原則「罪を犯す意思がない⾏為は罰しない」

但し、法律に特別の規定がある場合は、この限りでない（刑法３８条１項）

ヒューマンエラーは裁けるか？

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6業務上過失罪とは刑法では、「罪を犯す意思がない⾏為は罰しない」が原則であるが、例外として、業務上過失罪を設けている。 以下に例を挙げ
る

１．業務上過失致死罪（刑法２１１条前段）
２．過失往来危険罪（刑法１２９条Ⅰ）汽⾞、電⾞または艦船の往来３．業務上失⽕罪（刑法１１７条の２）
４．過失航空危険罪（航空の危険⾏為を処罰する法律６条Ⅱ）
過失により航空の危険を⽣じさせ、または航⾏中の航空機を墜落させ、もしくは破壊したものは１０万円以下の罰⾦に処する。
２ その業務に従事する者が全校の罪を犯したときは、３年以下の禁固または２０万円以下の罰⾦に処する

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7

航空危険⾏為処罰法
航空の危険を⽣じさせる⾏為等を処罰に関する法律（昭和４９年法律第８７号）
モントリオール条約（⺠間航空の安全に対する不法な⾏為の防⽌に関する条約、昭和４６年採択４８年発効、４９年⽇本が加盟）に加盟するために、制定された「いわゆるハイジャック防⽌」のための法律である。（⽴法趣旨）
その第６条に、先ほどの業務上過失規定がある。
ヒューマンエラーは裁けるか？

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8Ⅲ 航空事故調査の目的

・ＩＣＡＯ Ａｎｎｅｘ １３ （第１３付属書）の⽴場

調査の目的
３．１ 事故またはインシデント調査の唯⼀の目的は、事故及びインシデントの防⽌でなければならない。罪や責任を課するのがこの活動の目的ではない。（明記されている）

・運輸安全委員会設置法の精神（任務）

第四条 委員会は、航空事故等、鉄道事故等及び船舶事故等の原因並びに航空事故、鉄道事故及び船舶事故に伴い発⽣した被害の原因を究明するための調査を適確に⾏うとともに、これらの調査の結果に基づき国土交通大⾂⼜は原因関係者に対し必要な施策⼜は措置の実施を求めることを任務とする。 （勧告）ヒューマンエラーは裁けるか？

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9事故調査と犯罪捜査との違い
事故調査；起こった事実の原因と背後要因を明らかにして、再発防⽌に活かす
再発防⽌ ；疑わしきも改善する
犯罪捜査：犯罪を⽴証するための証拠を得る⼿段；疑わしきは切り捨てる。
刑事処罰 再発防⽌⼒に疑問
警察庁⻑官と運輸省事務次官の覚書（昭和４７年）

ヒューマンエラーは裁けるか？

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10事故調査では、

１．起こった事実を正確に把握する
Ｍ－ＳＨＥＬモデルの広い視野から

２．事実を科学的に分析する

ヒューマンファクターズの視点、原因と背後要因

３．国の航空システムの改善点を⾒出す

国土交通大⾂並びに原因関係者に勧告を発出する

被害者も国⺠も事故の再発防⽌を真に望んでいる！
ヒューマンエラーは裁けるか？

社会正義

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11事故の原因と背後要因

事象の連鎖（Chain of Event)

M ＳH

E

L

管理

機械

環境

⼈間

安全⽂化
事故は、単⼀に要因で起こるのではない事故（ICAO ヒューマンファクターズ訓練マニュアルより）ヒューマンエラーは裁けるか？

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当事者エラーへのアプローチ

⼈は、なぜ間違えるのか

１．ヒューマンエラーの背後要因
事故原因と背後要因の探求
２．ヒューマンファクターズの視点
⼈間の基本的特性
⼈間の⾏動特性
⼈間の意思決定のパターン
⼈間の能⼒発揮を阻害する要因ヒューマンエラーは裁けるか？

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当事者エラーは氷⼭の⼀角顕在したエラー（小さいが、見えやすい）（管理者が注目する）

衝突

当事者エラ－
操作ミス、⼿抜き

潜在するエラー

⽔⾯下の氷⼭（大きく、指摘しにくい）（マネジメントに起因）

組織エラー

ずさんな⼿順、不適切な管理
偏った勤務割、過酷なノルマ
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組織⾏動へのアプローチ
多重防護壁

事故への流れ組織⾏動の探求
Organizational Behavior
経営層の意思決定
先⾏きの⾒通し予算配分
⼈員配置
スケジューリング
コミュニケーション
労務管理
安全管理
監査
企業⽂化
組織風土
ヒューマンエラーは裁けるか？

事故

防護 壁S

個⼈の⾏為は、職場雰囲気や組織⾏動に影響される
ヒューマンエラーや違反⾏為など
事故発⽣のトリガーとなる⾏為

（⼈）

不安全⾏為

作業現場要因タイムプレッシャー
不適切な⼯具や設備
⼈⼿不⾜
⼿順書の不備
訓練不⾜
貧弱なマンマシン
インタフェース
ずさんな雰囲気

組織⾏動要因社会風土・価値観15

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過失を咎めることの弊害
１．墓⽯安全上の障害

事実調査段階における非協⼒的態度に。再発防⽌対策が⽴たない（自⼰・組織防衛本能）

２．予防安全上の障害

潜在リスク把握のための安全報告制度への協⼒が得られない、報告しなくなる、⇒その不安を払拭する必要がある、報告者の保護策が必要
ＡＳＲＳのincentive , remission of penalty免責性

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事実を正確に把握する
S: Software
⼿順書やマニュアル等
H: Hardware
機械・器具、装置、マン－マシン・インタフェー
ス等
E: Environment
温度、騒⾳、空間等物
理的作業環境、雰囲気
等社会的環境L: Liveware
中央；オペレータ当事者
下段；チームメイトなど

M: Management
マネジメントM-SHELモデル

ヒューマンエラーは裁けるか？

それぞれの接点に注目
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安全管理サイクルの構築
Safety Management Cycle

インシデント

不具合

事故事象

事象調査
責任追及
対策指向型

分析

再発防⽌対策

PDCA

評価改善
実践

能⼒ 対策の要件 私がやる
限界
事象の正確な把握
特性
背後要因
率先垂範
ＭＳＨＥＬモデル ＶＴＡ法 リスクアセスメント
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航空・運輸安全マネジメントシステム
航空管制

運航

連携

⾶⾏場
空港では様々な関係者の協⼒により安全が確保されます
SMSでは、安全報告制度によって、安全情報が共有化されます
ヒヤリハット、気掛り事項、改善提案などを歓迎しています

ヒューマンエラーは裁けるか？

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企業の安全報告制度
⽇常業務に潜む潜在リスクや気懸り事象を報告してもらい、背後要因を分析し対策を練って、事故を未然に防ぐ取り組み。
「ヒヤリハット報告制度」などの愛称で運用
その骨格は； 自発的報告
匿名性
不処罰性
ヒューマンエラーは裁けるか？

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管制官逆転有罪のディスカッション
福島県大野病院の産婦⼈科医の逮捕起訴とその後遺症；「産婦⼈科医の急減」現象
管制官、空港関係者、企業の安全担当者に伺います！

１．類似の傾向が管制官の間にはないか？
（失敗を処罰することによる萎縮の問題など）

２．ＳＭＳのリスク把握上の問題はないか？
３．企業における安全報告制度では？
ヒューマンエラーは裁けるか？

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１．エラーを咎めるのではなく、エラーがあっても不具合や事故に繋げない仕組みを構築することが望まれている
２．失敗を安⼼して報告し、共有化することによって対策を練り、事故を未然に防⽌する⽂化の構築

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⽯橋 明
東北大学大学院⼯学研究科
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初⾶⾏に成功したB787

シアトル ２００９年１２⽉１６⽇

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