腎不全治療の療法選択支援におけるShared Decision Making（SDM）の実践
事例紹介 Vol.1 日本赤十字社和歌山医療センター

Vol.1

日本赤十字社和歌山医療センター

血液浄化センター
看護師長（透析看護認定看護師）
今城博枝さん

腎臓内科医師
杉谷盛太先生末期腎不全の治療として、腹膜透析（PD）、血液透析（HD）、在宅血液透析（HHD）、腎移植のすべての選択肢を提供している日本赤十字社和歌山医療センター。腎代替療法の療法選択にあたっては、2012年に看護師が担当する「療法選択外来」を立ち上げ、プロセスや内容の見直しを継続的に行いながら、SDMに基づく患者の意思決定支援を実践しています。
＜DATA＞
年間透析導入数：約110例（緊急導入率 約50%）
維持外来血液透析患者 約75名・腹膜透析患者 約40名・在宅血液透析患者10名いる情報が少ないため、体験を交えた情報提供等で理解が「療法選択外来」進むよう工夫している。

保存期患者の診療は、腎臓内科の外来にて6名の医師に●実践ポイント（3）：患者の生活背景や思いを知り、治療より行われ、CKDステージG4になると、医師から腎代替療法についての説明が行われるとともに、「療法選択外来」を提案・意思決定への受診を勧めています。
「療法選択外来」は血液浄化セン

患者の生活背景や価値観の把握には「あなたに合った治ターの看護師4名が担当。各治療法の詳細な説明を行い、療法を選ぶために（腎臓病SDM推進協会発行）」を使用。事

患者の生活背景や思いを聴き、治療法の決定を支援。患者前に渡し、当日までに記入してくるよう促している。当日、の受け入れの状況や病状によって内容や回数は異なります

冊子を見ながら、患者や家族と一緒に病気・治療についてが、複数回にわたるプロセスとなることが多く、1回約1時の理解、生活状況、大切にしたいことなどを確認していく。

間の面談は、年間120回にものぼっています。

このプロセスを通じて患者を理解した上で、看護師として患者に合っていると思う治療を提案。患者の希望を踏ま●実践ポイント（1）：初回面談までの準備

え、共に「この治療でよかった」と思える意思決定を目指し医師から「療法選択外来」への予約が入ると、血液浄化セている。

ンターの「療法選択外来」担当看護師は、まず対象患者の診療歴を電子カルテで確認。これまでの説明への反応などを療法選択までの流れ直接医師に確認する。血液浄化センターの看護師は「療法選択外来」で患者と初対面となることがほとんどであり、初回面談での印象はその先の意思決定支援に大きく影響するため、初回面談までの準備は非常に大切だと言う。

面談準備
診療歴確認
（カルテ・口頭）

腎臓内科医師
療法選択外来予約

冊子手渡し
記入の声かけ家族の参加推奨「療法選択外来」当日は、医師から療法選択外来を勧められたことをどのように理解しているか、受け止めているか療法選択外来（血液浄化センター看護師）を患者と確認しながら話を進めていく。
●実 践ポイント（2）：治療法の理解を深める～ツールや見学/体験を活用
治療法の理解を深めてもらうためのツールとしては、5学会作成の「腎不全1回1時間程度・患者と家族で参加・治療法の説明/透析室見学/PD体験
・患者の背景/価値観/不安聞き取り・治療法の検討/選択に必要な支援調整
療法選択外来の様子を共有

治療選択とその実際」のDVDと冊子を使用。冊子は事前に渡し、DVDは当日視聴してもらう。
また、より具体的な治療イメージをもってもらうために、血液透析室の見学や、サンプルを使用したPDのバッグ交換

治療法決定
決定した治療を伝達

未決定
再受診予約を依頼

腎臓内科医師患者と共に最終決定

体験を行っている。特にPDについては患者が事前に持って−2−また、患者が希望する治療を選択できるよう、必要に応行われ、電子カルテでは必要事項の記載漏れが無いよう、じて、他部門や社会資源の活用のコーディネートも行ってテンプレートが作成されている。

いる。加えて、療法選択外来で治療法を一度決定しても、●実践ポイント（5）：緊急導入への対応

導入までの間に気持ちや生活環境の変化が生じた際にはまた相談できることを患者に伝えるようにしている。

高度救命救急センターを有する急性期総合病院である同院には、緊急で腎代替療法が必要となる患者も多く来院す●実践ポイント（4）：医師との情報共有

る。このような場合、導入までに治療法の選択を検討する「療法選択外来」終了後は、医師に療法選択外来での患者猶予はないが、それでも治療の選択肢が提示されないことの様子や選択した療法について情報共有を行う。また、決は避けるべきと、急性期を脱し、維持透析開始の準備を行定に至らなかった場合には、次回の療法選択外来受診の調うタイミングで、「療法選択外来」の受診を勧めている。

整を依頼。情報共有は、電子カルテへの記載と直接口頭で療法選択支援のためのツール
事前に配布
当日までに記入を促す（腎臓内科医師・外来看護師が声かけ）

事前に配布
目を通してきているか当日確認

DVD当日視聴
視聴の様子を看護師が確認

当日内容を確認しながら話を進める

透析室見学・
PDバッグ交換体験

治療法を理解してもらう

患者の生活や価値観を理解する

患者の生活・価値観を考慮し看護師が提案
患者の希望を踏まえ意思決定を支援

これまでの課題と取り組み

この療法選択外来を利用している。

このように、現在では多くの患者が「療法選択外来」を利らの書き込みは面談を進める上で重要な情報となるが、用し、以前に比べPDやHHDを選択するといった治療選択医師が患者に渡し、療法選択外来までに記入してくるようの幅も広がっている同院ですが、これまでには様々な課題伝えても、記入してくる患者は全くいなかったと言う。と向き合ってきました。

そこで、医師に加え、腎臓内科の看護師からも積極的に

また、「あなたに合った治療法を選ぶために」への患者か患者に声かけをするように
1）「療法選択外来」
の浸透変更。すると、多くの患者が 療法選択外来の案内ポスター

研修先施設での見学をきっかけに「療法選択外来」を立記入してくるように変わっち上げたが、当初は腎臓内科の医師にその存在が浸透してていった。

おらず、受診する患者は限られていた。そこで、同外来のこうして、腎臓内科外来の立ち上げに携わった杉谷医師が、他の医師へ働きかけた。

医師・スタッフに「療法選択実際、外来の時間内だけでは十分な説明をすることは困難外来」が浸透していった。

であるため、「療法選択外来にサポートしてもらいましょ「最初は『草の根運動』でう」と、部長をはじめとして、個別に話をし続け、時には透した。しかし、数が増えてく析導入時期が近い患者の外来日にあわせて担当医師に「リると、自然とそれがあたり前マインドメール」を送るなどして、その存在を浸透させてになる。今ではあたり前のこいった。同時に、外来待合室に患者向けのポスターを設置。ととして浸透しています」

患者や外来看護師への認知向上もはかっていった。現在で（杉谷医師）は、腎臓内科医師6名全員があたりまえのプロセスとして、−3−

腎臓内科外来待合に掲示

2）情報提供からSDMへ

4）看護師の育成

当初、「情報提供」が中心であった同外来だが、様々な症療法選択外来を始めた当初は、看護師から依頼されて例を経験する中で、患者の意思決定を支援するには、一方杉谷医師が追加説明を行う場面もあったと言う。しかし、的な情報提供ではなく、患者の背景を理解し提案もできる症例を重ね、経験を積むうちに、看護師の知識も増え、患SDMにしなければならないと、内容やツール、プロセスを者の質問に答えられない例は、ほとんど無くなっている。

変更していった。患者からの情報を得ることで、より踏みまた、療法選択外来を受ける患者の増加に対応できるよ込んだ情報提供や支援が可能となっている。

う、療法選択外来を担当できる看護師の育成を進めてい「当初は説明を聞いて1回の面談だけで終わるケースがほる。療法選択を担当するには、まずは、それぞれの治療法

とんどでしたが、今では多くの患者さんが複数回受診してについての理解を深めることが不可欠と考え、PDの勉強会います。これは、単なる情報提供からSDMへと発展していをシリーズで実施。その上で、ロールプレイを含むSDMのることの表れでしょう。患者さんからは『親身になって話勉強会を行った。透析室は子育て中の看護師も多いことかを聴いてくれた』という反応も聞かれています。また、患者ら、「子連れ勉強会」も行っている。

さんが誤った知識や古いイメージで治療を選んでしまうこ「知らない治療法は自信を持って説明することはできまとを防ぐことにもつながっていると思います」（杉谷医師）

せん。そこで、少し遠回りにはなりましたが、治療法そのものについての勉強会を先に行いました。そして、次のス

3）担当看護師の不安「自分の説明が患者の人生を左右してテージとして療法選択についての知識とスキルを身につけしまうのでは・・」てもらっています。今後はOJTを通じて実践へとつなげて療法選択外来に関わる看護師は、一人で患者さんやご家いく予定です」（今城師長）族と対峙しているため、「説明は適切だったのか」「 この治療を勧めて正しかったのか」「他に支援できることはなかっ数々の課題に対応しながら、同院の「療法選択外来」は、たのか」など不安を感じることがある。そこで、担当看護師「療法説明」から「Sheared Decision Making（SDM）」へ4名と師長で定期的にカンファレンスを実施している。そと発展しました。今後の課題として、療法決定後の患者へれぞれが担当したケースについて意見を出し合うことで、のフォローや治療開始までの準備支援をより充実させるこ

看護師の不安軽減につながると共に、スキルアップにもつと、各面談の質の確保、さらなる人材の育成などを挙げ、ながっている。

ますます患者に寄り添った療法選択支援の充実を図ってい「看護師が不安になり責任を回避しようとしすぎると、ます。

SDMではなく、ただの療法説明になりがちです。みんなで振り返り検討することで、個々の不安が軽減され、患者さんの背景や気持ちに寄り添い、医療者として最適と考える治療を提案できることを目指したいと考えています」（今城師長）

療法選択におけるSDM実践への課題と対策課

題「療法選択外来」の受診患者が少ない
特定の医師からしか予約が入らない

対応

現状

医師が個別に働きかけ「外来時間で足りない部分を補完してもらいましょう」
リマインドメール

あたり前のシステムとして全医師が利用

腎臓内科外来にポスター掲示

患者と腎臓内科外来看護師の認知が向上

一方的な情報提供で患者の意思決定支援にまで至っていない

説明内容、ツール、プロセスの見直し

患者からの情報聞き取りを実施
看護師からの療法提案も行っている患者が冊子に書き込んでこない

医師に加え腎臓内科外来の看護師も声掛けを実施

ほとんどの患者が書き込みをした上で「療法選択外来」へ参加

看護師の不安「自分の説明が患者の一生に影響を与えてしまう」→単なる情報提供になることにつながる可能性

カンファレンスを実施し、個々のケースに関する意見交換

不安軽減・スキルアップにつながっている

看護師の育成治療法に関する勉強会
療法選択に関する勉強会

OJTを経て実践での担当を目指す

バクスター株式会社〒105-6320 東京都港区虎ノ門1丁目23番1号 虎ノ門ヒルズ森タワー20階
https://www.baxter.co.jp−4−

JPMG232200043