第２章 テーマ別の方向性第２章 テーマ別の方向性第５回意見交換会、第６回意見交換会及び第３回委員会において承認された「テーマ別の方向性」は、次のとおりである。

第５回意見交換会、第６回意見交換会及び第３回委員会において承認された「テーマ別の方向性」は、次のとおりである。

１ 訪問看護ステーション・病院・かかりつけ医の連携１ 訪問看護ステーション・病院・かかりつけ医の連携連絡方法のルールやエチケット集について連絡方法のルールやエチケット集について連絡方法のルールやエチケット集について連絡方法のルールやエチケット集について【共通認識】共通認識】関係機関の連絡方法に関するルールがあると、連携が行いやすくなる。
連絡に関するルールやエチケット集は、主に介護関係者を助けるためのものである。
多職種間における共通の言語が必要である。
関係各機関の連絡窓口の一本化を図る必要がある。

【共通認識】共通認識】関係機関の連絡方法に関するルールがあると、連携が行いやすくなる。
連絡に関するルールやエチケット集は、主に介護関係者を助けるためのものである。
多職種間における共通の言語が必要である。
関係各機関の連絡窓口の一本化を図る必要がある。【提案】提案】ルールやエチケット集の作成は時間を要するので、まずは「連携のコツ」といった手引書のようなものを作成してはどうか。
病院では窓口を決めて連携を図りやすくしてはどうか。【提案】提案】ルールやエチケット集の作成は時間を要するので、まずは「連携のコツ」といった手引書のようなものを作成してはどうか。
病院では窓口を決めて連携を図りやすくしてはどうか。

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117121121コミュニケーションの壁の解消についてコミュニケーションの壁の解消について【共通認識１共通認識１】職種間のコミュニケーションの壁を解消するためには、相互理解と顔の見える関係づくりが重要である。
多職種間の心理的な壁を低くするためのルールや啓発が必要である。

【共通認識１共通認識１】職種間のコミュニケーションの壁を解消するためには、相互理解と顔の見える関係づくりが重要である。
多職種間の心理的な壁を低くするためのルールや啓発が必要である。

【提案】提案】交換研修による相互理解、医師の呼び掛けによる勉強会や交流会等でコミュニケーションを図りやすい環境を作っていくのはどうか。

【提案】提案】交換研修による相互理解、医師の呼び掛けによる勉強会や交流会等でコミュニケーションを図りやすい環境を作っていくのはどうか。

【共通認識２共通認識２】在宅医療に関する理解を促すことが重要である。
在宅医療・介護の関係者が交流する圏域会議のような交流会を設け、情報の共有を図ることが大切である。

【共通認識２共通認識２】在宅医療に関する理解を促すことが重要である。
在宅医療・介護の関係者が交流する圏域会議のような交流会を設け、情報の共有を図ることが大切である。

【提案】提案】在宅医療の現場や必要な処置について学ぶ研修会を、病院のスタッフ向けに実施してはどうか。

【提案】提案】在宅医療の現場や必要な処置について学ぶ研修会を、病院のスタッフ向けに実施してはどうか。

退院前カンファレンスの在り方について退院前カンファレンスの在り方について退院前カンファレンスの在り方について退院前カンファレンスの在り方について【共通認識】共通認識】退院前カンファレンスは在宅・病院の連携に重要な場であるため、関係職種が一堂に集まれる環境づくりが必要である。
退院前カンファレンスに可能な範囲で医師の参加が望まれる。
退院時には退院サマリーを分かりやすく、判断しやすいように記載することが重要である。
退院後の現場で必要な情報を医師に伝え、情報共有できるようにすることが必要である。

【共通認識】共通認識】退院前カンファレンスは在宅・病院の連携に重要な場であるため、関係職種が一堂に集まれる環境づくりが必要である。
退院前カンファレンスに可能な範囲で医師の参加が望まれる。
退院時には退院サマリーを分かりやすく、判断しやすいように記載することが重要である。
退院後の現場で必要な情報を医師に伝え、情報共有できるようにすることが必要である。

【提案】提案】退院前カンファレンスの開催そのものを医師に知らせていないことが多いという現状を踏まえ、参加の可否にかかわらず、まずは医師をはじめ関係者に連絡してはどうか。

【提案】提案】退院前カンファレンスの開催そのものを医師に知らせていないことが多いという現状を踏まえ、参加の可否にかかわらず、まずは医師をはじめ関係者に連絡してはどうか。

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訪問看護ステーションの連携について
訪問看護ステーションの連携について

訪問看護ステーションの連携について訪問看護ステーションの連携について【共通認識】共通認識】訪問看護ステーション間の連携が重要である。

【共通認識】
共通認識】訪問看護ステーション間の連携が重要である。【提案】提案】連絡会議を定例化し、意識の共有と連携の体制やルールを構築していくのはどうか。【提案】提案】連絡会議を定例化し、意識の共有と連携の体制やルールを構築していくのはどうか。

119119123123２ 主治医・副主治医制主治医・副主治医制の在り方２ 主治医・副主治医制主治医・副主治医制の在り方主治医・副主治医制の考え方について【共通認識】共通認識】主治医・副主治医制の考え方について【共通認識】共通認識】基本は主治医が診るもので、あくまでも何かあったときのバックアップを行基本は主治医が診るもので、あくまでも何かあったときのバックアップを行うのが副主治医である。

基本は主治医が診るもので、あくまでも何かあったときのバックアップを行基本は主治医が診るもので、あくまでも何かあったときのバックアップを行うのが副主治医である。

病院における主治医と当直医のような緩い関係で、副主治医は輪番制などにより決められていて、担当日に主治医がいないときに代理で診療する仕組みである。

病院における主治医と当直医のような緩い関係で、副主治医は輪番制などにより決められていて、担当日に主治医がいないときに代理で診療する仕組みである。

特に、学会や旅行、私事等のため、すぐに患者宅に駆けつけられないときに副主治医がカバーするものであり、主治医の（精神的）負担も軽減されるうえ、本人や家族の安心にもつながるものである。

特に、学会や旅行、私事等のため、すぐに患者宅に駆けつけられないときに副主治医がカバーするものであり、主治医の（精神的）負担も軽減されるうえ、本人や家族の安心にもつながるものである。負担が偏らない仕組み、特に、一部の医師やグループに負担が掛かりすぎないように配慮するとともに、利用しやすい仕組みづくりが必要である。負担が偏らない仕組み、特に、一部の医師やグループに負担が掛かりすぎないように配慮するとともに、利用しやすい仕組みづくりが必要である。

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長岡市における主治医・副主治医制の方向性について【提案】提案】長岡市における主治医・副主治医制の方向性について【提案】提案】

看取りを目的とした主治医・副主治医制であれば、実現は可能と考えられる。
看取りを目的とした主治医・副主治医制であれば、実現は可能と考えられる。

看取りを目的とした主治医・副主治医制であれば、実現は可能と考えられる。
看取りを目的とした主治医・副主治医制であれば、実現は可能と考えられる。

看取りのための死亡確認であれば、詳細な診療情報を知らなくても対応できる。
本人の意志に沿った在宅での最期を迎えることにつながる。
看取りのための不要な救急搬送の減少にもつながる。

看取りのための死亡確認であれば、詳細な診療情報を知らなくても対応できる。
本人の意志に沿った在宅での最期を迎えることにつながる。
看取りのための不要な救急搬送の減少にもつながる。

医療資源が少ない地域をカバーできる仕組みづくりが必要であり、特に、旧町村においては、病院が副主治医の役割を担う必要があるのではないか。

医療資源が少ない地域をカバーできる仕組みづくりが必要であり、特に、旧町村においては、病院が副主治医の役割を担う必要があるのではないか。

無医村に近い地区では、中心部にある病院が副主治医として主治医をバックアップする仕組みが必要である。
特に、医療資源の少ない栃尾や山古志のような中山間地域で頑張っている主治医こそバックアップしていく必要がある。

無医村に近い地区では、中心部にある病院が副主治医として主治医をバックアップする仕組みが必要である。
特に、医療資源の少ない栃尾や山古志のような中山間地域で頑張っている主治医こそバックアップしていく必要がある。

モデル地区を定めて取り組んでいくような形で、まずは、小規模で取り組んでモデル地区を定めて取り組んでいくような形で、まずは、小規模で取り組んでみてはどうか。

モデル地区を定めて取り組んでいくような形で、まずは、小規模で取り組んでモデル地区を定めて取り組んでいくような形で、まずは、小規模で取り組んでみてはどうか。

小規模に実施しながら課題を整理し、各地域の状況に合わせたやりやすい仕組みが広がっていくことが理想である。

小規模に実施しながら課題を整理し、各地域の状況に合わせたやりやすい仕組みが広がっていくことが理想である。

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125３ 市民への周知・啓発市民への周知・啓発の啓発の在り方３ 市民への周知・啓発市民への周知・啓発の啓発の在り方

何を伝えるべきか何を伝えるべきか市民に病院の医師・看護師に市民に病院の医師・看護師に① 様々なサービスを活用すれば在宅での療養・介護・看取りは可能であること① 地域包括ケアシステム構築に向けての考え方や方向性① 様々なサービスを活用すれば在宅での療養・介護・看取りは可能であること① 地域包括ケアシステム構築に向けての考え方や方向性② 在宅における患者の暮らしぶり在宅における患者の暮らしぶり② 地域包括ケアシステム地域包括ケアシステムの構築に社会が包括ケアシステムの構築に社会が向かっていること③ 入院中に、医師・看護師・薬剤師・栄養入院中に、医師・看護師・薬剤師・栄養士・理学療法士等が行っていることを、在宅では誰がどのように行うのかを真剣に考えて退院させること③ 往診の存在や在宅での看取り等、在宅診療の実態④ 暮らしを支える基本的な在宅サービスに対する理解④ 終末期における医療・介護・看取り等に対する本人や家族の考え方や心構えの重要性⑤ 地域包括ケアシステムの実際例⑥ 在宅医療に対する負担・不安を軽減する在宅医療に対する負担・不安を軽減する施策を医師会が推進していること施策を医師会が推進していること⑤ 在宅医療が必要になっても、かかりつ在宅医療が必要になっても、かかりつけ医に診療等をお願いできること② 在宅における患者の暮らしぶり在宅における患者の暮らしぶり② 地域包括ケアシステム地域包括ケアシステムの構築に社会が包括ケアシステムの構築に社会が向かっていること③ 入院中に、医師・看護師・薬剤師・栄養入院中に、医師・看護師・薬剤師・栄養士・理学療法士等が行っていることを、在宅では誰がどのように行うのかを真剣に考えて退院させること③ 往診の存在や在宅での看取り等、在宅診療の実態④ 暮らしを支える基本的な在宅サービスに対する理解④ 終末期における医療・介護・看取り等に対する本人や家族の考え方や心構えの重要性⑤ 地域包括ケアシステムの実際例⑥ 在宅医療に対する負担・不安を軽減する在宅医療に対する負担・不安を軽減する施策を医師会が推進していること施策を医師会が推進していること⑤ 在宅医療が必要になっても、かかりつ在宅医療が必要になっても、かかりつけ医に診療等をお願いできること⑦ 病院と在宅医療が連携していること
病院と在宅医療が連携していること⑦ 病院と在宅医療が連携していること病院と在宅医療が連携していること在宅の医師・看護師に介護関係者に在宅の医師・看護師に介護関係者に① 在宅医療に在宅医療に対する負担・不安を軽減する医療に対する負担・不安を軽減する施策を医師会が推進していること① 2025年に向けて、在宅医療に主体的に2025年に向けて、在宅医療に主体的に取り組まなければならないこと取り組まなければならないこと① 在宅医療に在宅医療に対する負担・不安を軽減する医療に対する負担・不安を軽減する施策を医師会が推進していること① 2025年に向けて、在宅医療に主体的に2025年に向けて、在宅医療に主体的に取り組まなければならないこと取り組まなければならないこと② 在宅のかかりつけ医や医療機関の現状や葛藤② 地域包括ケアシステムとケアマネジメ地域包括ケアシステムとケアマネジメントの視点② 在宅のかかりつけ医や医療機関の現状や葛藤② 地域包括ケアシステムとケアマネジメ地域包括ケアシステムとケアマネジメントの視点③ 2025年に向けて、在宅医療に主体的に取2025年に向けて、在宅医療に主体的に取り組まなければならないこと③ 現実的に家で看ることが困難な事例や現実的に家で看ることが困難な事例やその実態（地域の医療機関の状況、訪問看護の訪問回数、家族の状況等）③ 2025年に向けて、在宅医療に主体的に取2025年に向けて、在宅医療に主体的に取り組まなければならないこと③ 現実的に家で看ることが困難な事例や現実的に家で看ることが困難な事例やその実態（地域の医療機関の状況、訪問看護の訪問回数、家族の状況等）④ 地域包括ケアシステムとケアマネジメン地域包括ケアシステムとケアマネジメントの視点④ 訪問診療や往診をしてくれる医師訪問診療や往診をしてくれる医師⑤ 病院における医療と在宅における医療では、思いもよらないギャップがあること⑤ 暮らしを支える基本的な在宅サービス暮らしを支える基本的な在宅サービス④ 地域包括ケアシステムとケアマネジメン地域包括ケアシステムとケアマネジメントの視点⑤ 病院における医療と在宅における医療では、思いもよらないギャップがあること122126④ 訪問診療や往診をしてくれる医師訪問診療や往診をしてくれる医師⑤ 暮らしを支える基本的な在宅サービス暮らしを支える基本的な在宅サービス

122126

どのように伝えるべきかどのように伝えるべきか

市民に市民に■周知する場■周知方法・留意点■周知する場■周知方法・留意点

・患者・家族への小さな規模での周知と一般市民への●小さな規模の周知

・患者・家族への小さな規模での周知と一般市民への●小さな規模の周知大きな規模での周知を行う必要がある・町内の老人会、婦人会・サークル活動や行事・学習会等の集まりを利用・公民館、町内会、包括単位の小さな集会・病院で市民公開講座を開催・出張講座・地域単位で介護教室を開催・退院前カンファレンス・医療・介護関係者が在宅医療に関する共通認識を持ち、同じ方向性の説明を行う必要がある・在宅で何でもできるではなく、できる範囲を示す・包括単位で、休日や夜間を利用して説明する・各世帯の１人は説明会に参加するように促す大きな規模での周知を行う必要がある・町内の老人会、婦人会・サークル活動や行事・学習会等の集まりを利用・公民館、町内会、包括単位の小さな集会・病院で市民公開講座を開催・出張講座
・地域単位で介護教室を開催・退院前カンファレンス・好事例を説明する●大きな規模の周知・医療・介護関係者が在宅医療に関する共通認識を持ち、同じ方向性の説明を行う必要がある・在宅で何でもできるではなく、できる範囲を示す・包括単位で、休日や夜間を利用して説明する・各世帯の１人は説明会に参加するように促す・好事例を説明する●大きな規模の周知・参加者が考え質問し、話し合える場とする・講演会やシンポジウムの開催
・市政だより、町内の回覧板、会報・ケーブルテレビ、アオーレの大型ビジョン・マスメディアの活用・理解しやすいポスターの掲示・在宅医療に関するパンフレット作成・配布・看取りや介護体験談のコンクールを開催し、表彰制度を検討する・病院、診療所、包括、訪問看護、ケアマネ等の各職種が個別に説明する・一般的な内容と具体的で掘り下げた内容に分ける・在宅での看取りを経験した家族が話す場を設ける・介護を卒業した人がその経験を話す場を設ける・顔見知りの関係者から説明を受けられるようにする

・参加者が考え質問し、話し合える場とする・講演会やシンポジウムの開催
・市政だより、町内の回覧板、会報・ケーブルテレビ、アオーレの大型ビジョン・マスメディアの活用・理解しやすいポスターの掲示・在宅医療に関するパンフレット作成・配布・看取りや介護体験談のコンクールを開催し、表彰制度を検討する・病院、診療所、包括、訪問看護、ケアマネ等の各職種が個別に説明する・一般的な内容と具体的で掘り下げた内容に分ける・在宅での看取りを経験した家族が話す場を設ける・介護を卒業した人がその経験を話す場を設ける・顔見知りの関係者から説明を受けられるようにする・認知症のように在宅患者と家族の会を各地域に作る・認知症のように在宅患者と家族の会を各地域に作る・病院志向の強い70代以降の方に重点的に説明する

・病院志向の強い70代以降の方に重点的に説明する医療・介護関係者に

医療・介護関係者に■周知する場■周知方法・留意点■周知する場■周知方法・留意点・医師会の集まり・包括や医師会の班等、小グループで説明会を行う・医師会の集まり・包括や医師会の班等、小グループで説明会を行う・在宅医療・看護の実施研修を行う・医師会主催の会やメーカー主催の薬の説明会・在宅医療・看護の実施研修を行う・医師会主催の会やメーカー主催の薬の説明会

・看護師長が研修を受講し、病院全体に説明する・病院単位での研修会を実施

・看護師長が研修を受講し、病院全体に説明する・病院単位での研修会を実施・実際の好事例、現場の生の声を聞く・講演会やシンポジウム・実際の好事例、現場の生の声を聞く・講演会やシンポジウム・事例報告会を含む多職種の交流会を開催する・土日等、休日を活用した定期的な学習会・事例報告会を含む多職種の交流会を開催する・土日等、休日を活用した定期的な学習会・在宅関係者と直接関わる機会を作る・病院関係者と在宅医療関係者による勉強会・在宅関係者と直接関わる機会を作る・病院関係者と在宅医療関係者による勉強会・研修だけでなく、医師同士の話合いの場を持つ・研修医の研修・病院でできること、在宅でもできることについて、関係者間の相互理解を促す・医師会報（ボンジュール）への記事掲載・研修だけでなく、医師同士の話合いの場を持つ・研修医の研修・病院でできること、在宅でもできることについて、関係者間の相互理解を促す・医師会報（ボンジュール）への記事掲載・リアリティのある在宅医療・介護のドラマを作る・関係者による定期的な症例検討会・リアリティのある在宅医療・介護のドラマを作る・関係者による定期的な症例検討会・全ての病院医師を意識づけるための方策をとる・病院も参加する「在宅医療懇談会」の設置・全ての病院医師を意識づけるための方策をとる・病院も参加する「在宅医療懇談会」の設置・「在宅療養支援看護師」を制度化する・包括主催の多職種交流会・「在宅療養支援看護師」を制度化する
・包括主催の多職種交流会・ケアマネのレベルアップのための施策を実施する・包括主催の地域福祉連絡会議・ケアマネのレベルアップのための施策を実施する・包括主催の地域福祉連絡会議・各団体や施設の研修を公開して、顔の見える関係づくりを推進する・各団体や施設の研修を公開して、顔の見える関係づくりを推進する・グループワークやワールドカフェ方式のセミナー・研修会を実施する・グループワークやワールドカフェ方式のセミナー・研修会を実施する123

123127127124128124128１ すこやか・ともしびまつりにおける市民アンケート調査結果１ すこやか・ともしびまつりにおける市民アンケート調査結果（１）アンケート調査の概要（１）アンケート調査の概要（１）アンケート調査の概要（１）アンケート調査の概要①①調査時期長岡赤十字病院ちいきれんけい祭り：平成 27 年 9 月 12 日 配布・回収長岡赤十字病院すこやか・ともしびまつり 2015：平成 27 年 9 月 20 日 配布・回収②③調査場所長岡赤十字病院『ちいきれんけい祭り』アオーレ長岡『すこやか・ともしびまつり 2015』

アオーレ長岡『すこやか・ともしびまつり 2015』

調査方法③

ちいきれんけい祭り：アンケート記載形式

調査方法長岡赤十字病院ちいきれんけい祭り：アンケート記載形式

すこやか・ともしびまつり 2015：街頭聞き取り形式調査対象者④

イベント来場者調査対象者

イベント来場者

回答数⑤種別回答数回答数（件）種別回答数（件）長岡赤十字病院『ちいきれんけい祭り』31長岡赤十字病院『ちいきれんけい祭り』31『すこやか・ともしびまつり 2015』

108『すこやか・ともしびまつり 2015』

108合計⑥調査場所長岡赤十字病院『ちいきれんけい祭り』すこやか・ともしびまつり 2015：街頭聞き取り形式⑤ちいきれんけい祭り：平成 27 年 9 月 12 日 配布・回収すこやか・ともしびまつり 2015：平成 27 年 9 月 20 日 配布・回収②長岡赤十字病院④調査時期139調査項目

1. 回答者属性

合計⑥年齢／性別／職業／居住地／家族構成139調査項目1. 回答者属性年齢／性別／職業／居住地／家族構成2. 医療機関にかかっている人の有無

2. 医療機関にかかっている人の有無3. 介護を受けている人の有無3. 介護を受けている人の有無4. 「在宅医療」の認知度

4. 「在宅医療」の認知度5. 「地域包括ケアシステム」の認知度5. 「地域包括ケアシステム」の認知度6. 講演への参加意欲6. 講演への参加意欲

7. 人生の最期を迎える場所の希望

7. 人生の最期を迎える場所の希望

8. 自由記述

8. 自由記述127127131131（２）集計結果（２）集計結果（２）集計結果（２）集計結果①①

在宅医療に関する認知度1) 全体在宅医療に関する認知度1) 全体「在宅医療」を知っているかを尋ねたところ、「『在宅医療』がどのようなことか知っている」「在宅医療」を知っているかを尋ねたところ、「『在宅医療』がどのようなことか知っている」が 46.0％、「『在宅医療』という言葉を聞いたことがあるが、どのようなことかわからない」がが 46.0％、「『在宅医療』という言葉を聞いたことがあるが、どのようなことかわからない」が47.5％と、ほぼ同数で、「『在宅医療』という言葉は知らない」人は 6.5％となっている。

47.5％と、ほぼ同数で、「『在宅医療』という言葉は知らない」人は 6.5％となっている。

2) 男女別2) 男女別男女別にみてみると、「男性」では「『在宅医療』」がどのようなことか知っている」が 42.2％男女別にみてみると、「男性」では「『在宅医療』」がどのようなことか知っている」が 42.2％で、「『在宅医療』という言葉を聞いたことがあるが、どのようなことかわからない」が 48.9％でで、「『在宅医療』という言葉を聞いたことがあるが、どのようなことかわからない」が 48.9％であった。

あった。

「女性では「『在宅医療』」がどのようなことか知っている」が 48.4％、「『在宅医療』という言「女性では「『在宅医療』」がどのようなことか知っている」が 48.4％、「『在宅医療』という言葉を聞いたことがあるが、どのようなことかわからない」が 46.2％と、在宅医療に関する認知度葉を聞いたことがあるが、どのようなことかわからない」が 46.2％と、在宅医療に関する認知度は女性の方が高くなっている。

は女性の方が高くなっている。
図 1 「在宅医療」の認知度

全体(n=139)

46.0男性(n=45)

42.247.548.948.4女性(n=93)0%

図 1 「在宅医療」の認知度46.2

20%40%60%80%「在宅医療」がどのようなことか知っている「在宅医療」という言葉を聞いたことがあるが、どのようなことかわからない「在宅医療」という言葉は知らない無回答

6.50.0全体(n=139)

46.08.90.0男性(n=45)

42.2

5.4 0.0女性(n=93)

100%3) 年齢別47.5
48.948.40%46.2

20%40%60%80%「在宅医療」がどのようなことか知っている「在宅医療」という言葉を聞いたことがあるが、どのようなことかわからない「在宅医療」という言葉は知らない無回答6.5

0.08.90.05.4 0.0100%3) 年齢別年齢別にみてみると、「『在宅医療』」がどのようなことか知っている」では、「60 代」が 52.6％年齢別にみてみると、「『在宅医療』」がどのようなことか知っている」では、「60 代」が 52.6％と最も高く、「50 代」が 51.9％、「30 代」と「40 代」が同数で 50.0％、「20 代」が 41.7％、「70と最も高く、「50 代」が 51.9％、「30 代」と「40 代」が同数で 50.0％、「20 代」が 41.7％、「70代以上」が 36.4％であった。また、「『在宅医療』という言葉を聞いたことがあるが、どのような代以上」が 36.4％であった。また、「『在宅医療』という言葉を聞いたことがあるが、どのようなことかわからない」では「70 代以上」が 59.1％と最も高く、「10 代」「20 代」「40 代」が同数でことかわからない」では「70 代以上」が 59.1％と最も高く、「10 代」「20 代」「40 代」が同数で50.0％、「60 代」が 47.4％、「30 代」が 40.9％、「50 代」が 40.7％であった。

50.0％、「60 代」が 47.4％、「30 代」が 40.9％、「50 代」が 40.7％であった。

「『在宅医療』という言葉を知らない」人は、「10 代」を除いて、どの年代でも１割未満であった。

「『在宅医療』という言葉を知らない」人は、「10 代」を除いて、どの年代でも１割未満であった。

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