1-2 H2211 肺がんパス(UFT･経過観察 医療者用)兵庫県統一案(Ver.1.0)

UFT

肺がん治療に関する連携計画書
患者氏名：様（医療者用）

計画策定病院（A）： ○○○○病院

担当医師：

連絡先：連携医療機関（B）：

担当医師：

連絡先：

(UFT内服による肺がん術後補助化学療法）施設【○○○○病院】○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院

退院後経過日時

〜2週

1ヶ月

2ヶ月

3ヶ月

4ヶ月

6ヶ月

8ヶ月

10ヶ月

1年

1年3ヶ月

1年6ヶ月

受診日（予定）///////////

受診日（確定）//////////

呼吸音異常

・なし

・あり

血液検査
CEA
診 腫瘍
察 マーカー その他(・検査
画像検査・なし

・あり●・なし

・あり●・なし・あり●・なし・あり●・なし・あり●

・胸部X線

・胸部X線

・胸部X線・あり●□)・なし・なし・あり●

●

・胸部X線

・胸部X線

・胸部X線

・胸部X線・なし・あり・なし/・あり・なし・あり●

●

●

●

□●

□

●

・胸部X線

・胸部X線
・胸腹部CT・骨シンチ(PET‑CTでも可)・頭部MRI

・胸部X線

・胸部X線

息苦しさ・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり咳・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり痰・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰)痛み(scale0〜10)(食欲不振・なし・あり・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり

症状など)・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり

その他

目 達成目標標がんの再発がない

術後障害を認めない
肺の再膨張が得られている・再発認めず・再発認めず・再発認めず術前のADLに向上している・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めずバリアンス

開始･休薬･減量･再開
日時（／）
補助化学療法薬(UFT)U 1日投与量処方ﾁｪｯｸ
F
T UFT内服開始・休薬･減量･再開 開始・休薬･減量･再開 開始・休薬･減量･再開 休薬･減量･再開
（／）

（／）

（／）

（／休薬･減量･再開）（／休薬･減量･再開）（／休薬･減量･再開）（／休薬･減量･再開）（／休薬･減量･再開）（／休薬･減量･再開）（／休薬･減量･再開）

（／）

１日mg
(分2・3)

１日mg(分2・3)

１日mg(分2・3)

１日mg(分2・3)

１日mg(分2・3)

１日mg(分2・3)

１日mg(分2・3)

１日mg(分2・3)

１日mg(分2・3)

１日mg(分2・3)

１日mg(分2・3)

・UFT 2週間処方・UFT 1ヶ月処方

・UFT １ヶ月処方

・UFT 1ヶ月処方

・UFT 2ヶ月処方

・UFT 2ヶ月処方

・UFT 2ヶ月処方

・UFT 2ヶ月処方

・UFT 3ヶ月処方・UFT 3ヶ月処方・UFT 3ヶ月処方

・できている・なし
・あり（・できている・なし） ・あり（・できている・なし） ・あり（・できている・なし） ・あり（・できている・なし） ・あり（・できている・なし） ・あり（・できている・なし） ・あり（・できている・なし） ・あり（・できている・なし） ・あり（・できている・なし） ・あり（・できている・なし） ・あり（UFT副作用 ＊●□必ず実施します必要に応じて実施します

上記の受診日はおおまかなめやすです。定期受診日以外でも必要があれば診察します。
また、症状に応じて、適宜血液検査・画像検査・その他の検査などを行います。

＊UFTの副作用①のどの痛み，発熱 ②出血（あざができる：紫色・赤色），鼻血，歯ぐきの出血 ③めまい，たちくらみ ④からだがだるい ⑤しびれ，舌のもつれ，歩行時のふらつき，物忘れ ⑥息切れ，息が苦しい，せき ⑦吐きけ，食欲がない ⑧下痢，腹痛，血便，淡黄色便⑨口内炎⑩口や目の粘膜のただれ ⑪目や皮膚が黄色い ⑫胸が痛む，動悸，胸がしめつけられる感じ ⑬顔や手足などがむくむ ⑭尿量が減る，血尿，尿がにごる，黄褐色の尿 ⑮においを感じにくい ⑯発疹，かゆみ，色素沈着，じんま疹，水疱 ⑰その他）

1-2 H2211 肺がんパス(UFT･経過観察 医療者用)兵庫県統一案(Ver.1.0)

UFT(UFT内服による肺がん術後補助化学療法）
施設

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医

かかりつけ医

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院○○○○病院

退院後経過日時

1年9ヶ月

2年

2年3ヶ月

2年6ヶ月

2年9ヶ月

3年

3年6ヶ月

4年

4年6ヶ月

5年

それ以降

受診日（予定）///////////

受診日（確定）///////////

呼吸音異常

・なし

・あり

血液検査
CEA
診 腫瘍
察 マーカー その他(・検査画像検査)

・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし

・あり

●

●

□●

□●□●□●□●□●

□●

・胸部X線

・胸部X線
・胸腹部CT・骨シンチ(PET‑CTでも可)・頭部MRI・胸部X線

・胸部X線

・胸部X線

・胸部X線
・胸腹部CT・骨シンチ(PET‑CTでも可)・頭部MRI・胸部X線

・胸部X線
・胸腹部CT・骨シンチ(PET‑CTでも可)・頭部MRI・胸部X線・なし

・胸部X線
・胸腹部CT・骨シンチ(PET‑CTでも可)・頭部MRI・胸部X線

・あり

息苦しさ・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり咳・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり痰・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰)痛み(scale0〜10)(食欲不振・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり症状など)・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり()・しびれあり

その他

目 達成目標標がんの再発がない

術前のADLに向上している

安定した生活をしている

・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めずバリアンス

開始･休薬･減量･再開
日時（／）
補助化学療法薬(UFT)U 1日投与量処方ﾁｪｯｸ
F
T UFT内服

休薬･減量･再開（／）

１日mg(分2・3)
・UFT 3ヶ月処方
・できている・なし
・あり（）UFT副作用 ＊●□必ず実施します必要に応じて実施します

上記の受診日はおおまかなめやすです。定期受診日以外でも必要があれば診察します。
また、症状に応じて、適宜血液検査・画像検査・その他の検査などを行います。

＊UFTの副作用①のどの痛み，発熱 ②出血（あざができる：紫色・赤色），鼻血，歯ぐきの出血 ③めまい，たちくらみ ④からだがだるい ⑤しびれ，舌のもつれ，歩行時のふらつき，物忘れ ⑥息切れ，息が苦しい，せき ⑦吐きけ，食欲がない ⑧下痢，腹痛，血便，淡黄色便⑨口内炎⑩口や目の粘膜のただれ ⑪目や皮膚が黄色い ⑫胸が痛む，動悸，胸がしめつけられる感じ ⑬顔や手足などがむくむ ⑭尿量が減る，血尿，尿がにごる，黄褐色の尿 ⑮においを感じにくい ⑯発疹，かゆみ，色素沈着，じんま疹，水疱 ⑰その他

肺がん術後汎用パス(Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ期)

肺がん治療に関する連携計画書

患者氏名：（医療者用）

様計画策定病院（A）： ○○○○病院

担当医師：

連絡先：

連携医療機関（B）：

担当医師：

連絡先：

(肺がん術後経過観察）施設○○○○病院○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医

退院後経過日時～2週

1ヶ月

2ヶ月3ヶ月

4ヶ月

6ヶ月

9ヶ月

1年

1年3ヶ月

1年6ヶ月

1年9ヶ月

受診日（予定）///////////

受診日（確定）//////////

呼吸音異常

・なし

血液検査
CEA
診 腫瘍
察 マーカー
その他(・検査・あり・なし・あり・なし●・あり・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり/・なし・あり□□□□□●□□□□□□□□●□□□)
・胸部X線

・胸部X線

・胸部X線

・胸部X線

・胸部X線

・胸腹部CT

・胸部X線

画像検査

・胸部X線
・胸腹部CT・骨シンチ(PET-CTでも可)・頭部MRI

・胸部X線

・胸腹部CT・胸部X線

息苦しさ・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり咳

・なし・あり・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり痰・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰)

痛み(scale0～10)(食欲不振・なし・あり・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり症
状など)・しびれあり ()・しびれあり ()・しびれあり ()・しびれあり ()・しびれあり ()・しびれあり ()・しびれあり ()・しびれあり ()・しびれあり ()・しびれあり ()・しびれあり

その他

目 達成目標標がんの再発がない

術後障害（もしくは術後化学療法による障害）を認めない
肺の再膨張が得られている・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず術前のADLに向上している・再発認めず・再発認めず

バリアンス●

必ず実施します上記の受診日はおおまかなめやすです。定期受診日以外でも必要があれば診察します。

□

必要に応じて実施します

また、症状に応じて、適宜血液検査・画像検査・その他の検査などを行います。

・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず肺がん術後汎用パス(Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ期)( 肺がん術後経過観察）施設○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医○○○○病院

かかりつけ医

退院後経過日時

2年

2年3ヶ月

2年6ヶ月

2年9ヶ月

3年

3年3ヶ月

3年6ヶ月

3年9ヶ月

4年

4年6ヶ月

5年

それ以降

受診日（予定）////////////

受診日（確定）///////////

呼吸音異常

・なし

血液検査
CEA
診 腫瘍
察 マーカー
その他(・検査・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり●□□□●□□□●□●●□□□●□□□●□●/・なし・あり)
・胸部X線
・胸腹部CT・骨シンチ(PET-CTでも可)・頭部MRI

・胸部X線

画像検査

息苦しさ

・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし咳・なし・あり・なし

・あり・なし・あり・なし痰・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰) ・なし・あり(・血痰)

痛み(scale0～10)(食欲不振・なし

・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり症状など)・しびれあり (・胸部X線)・しびれあり (・胸部X線)・しびれあり (・胸部X線・胸腹部CT・骨シンチ(PET-CTでも可)・頭部MRI・胸部X線・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし)・しびれあり ()・しびれあり (・胸部X線)・しびれあり (・胸部X線)・しびれあり (・胸部X線・胸腹部CT・骨シンチ(PET-CTでも可)・頭部MRI・胸部X線・あり・なし・あり・なし・あり・なし・あり・なし)・しびれあり ()・しびれあり (・胸部X線・胸腹部CT・骨シンチ(PET-CTでも可)・頭部MRI・胸部X線・あり・なし

・あり・なし・あり・あり・なし・あり・なし・あり)・しびれあり ()・しびれあり ()・しびれあり

その他

目 達成目標標がんの再発がない

安定した生活をしている
・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず・再発認めず

バリアンス●

必ず実施します上記の受診日はおおまかなめやすです。定期●

必ず実施します上記の受診日はおおまかなめやすです。定期受診日以外でも必要があれば診察します。

□

必要に応じて実施します

また、症状に応じて、適宜血液検査・画像検□必要に応じて実施します

また、症状に応じて、適宜血液検査・画像検査・その他の検査などを行います。

・再発認めず・再発認めず