一般競争入札参加申込書
令和年月日

甲府地区広域行政事務組合管理者 様

申込人 住所及び所在地
氏名又は名称及び代表者名

印

電話番号
次の自動販売機設置場所の貸付けに係る一般競争入札に参加したいので、必要書類を添付して申し込みます。
なお、落札者の氏名（法人の場合はその名称）及び落札金額等を公表することについて同意します。
１．入札を希望する貸付物件の番号
物件番号

２．添付書類（各 1 部）
① 誓約書
② 役員名簿（別紙）③ 【法人】法人登記簿謄本（履歴事項全部証明書） 【個人】住民票（抄本）④ 業務実績及び県内に本店・支店等を有することの申告書⑤ 業務実績を証する書類（契約書の写し等）⑥ 国税及び本店・支店等が所在する市町村の税の納税証明書⑦ 設置する自動販売機のカタログ
３．担当者名等
担 当 者 名：電 話 番 号：Ｆ Ａ Ｘ：

誓約書
令和年月日

甲府地区広域行政事務組合管理者 様

申込人 住所及び所在地
氏名又は名称及び代表者名

印私は、甲府地区広域行政事務組合消防本部庁舎の自動販売機設置場所の貸付けに係る一般競争入札への参加申込みにあたり、募集要項及び仕様書等の記載事項を承諾し、次の要件のいずれにも該当していることを誓約します。
事実と相違することが判明した場合には、甲府地区広域行政事務組合が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。
なお、甲府地区広域行政事務組合が必要な場合には、別紙「役員等名簿」を山梨県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が甲府地区広域行政事務組合と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
（１） 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 第 1 項に規定する一般競争入札に参加させることができない者又は同条第2項各号に掲げる者のいずれにも該当しない法人又は個人であること。
（２） 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 2号から第 6 号に規定する暴力団及び暴力団員でないこと。また、暴力団関係業者を利用していないこと。役員・使用人等が暴力団関係者でないこと。
（３） 無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成 11 年法律第 147 号）に基づく処分の対象となっている団体及びその構成員でないこと。
（４） 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づく更生手続開始の申立又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づく民事再生手続開始の申立がなされている者（更生手続開始又は民事再生手続開始の決定を受けた後、競争入札参加資格の再認定を受けた者を除く。
）でないこと。
（５） 法人にあっては山梨県内に本店・支店または営業所を有し、個人にあっては山梨県内に事業所等設けて事業を営んでいること。
（６） 自動販売機の設置業務において、自ら管理・運営する 3 年以上の実績を有し、かつ現時点においても行っている者であること。
（７） 国税及び本店・支店等が所在する市町村の税を滞納していないこと。

別紙役 員 等 名 簿
令和役職

ふりがな

氏 名

性別

住所

年

月日現在の役員等
生年月日

１．氏名には、ふりがなを付けて下さい。
２．当名簿に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、当該設置事業者に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含みます。

業務実績及び県内に本店・支店等を有することの申告書
令和年月日

甲府地区広域行政事務組合管理者 様
申込人 住所及び所在地
氏名又は名称及び代表者名印

電話番号
私は、甲府地区広域行政事務組合消防本部庁舎の自動販売機設置場所の貸付けに係る一般競争入札への参加申込みにあたり、次のとおり申告します。
事実と相違することが判明した場合には、甲府地区広域行政事務組合が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。
１．山梨県内における本店、支店、営業所又は事業所等の名称及び所在地
名称

所在地

２．自動販売機の設置業務において、自ら管理・運営する３年以上の実績を有し、かつ現時点においても行っている実例
設置場所の所有者

設置施設の名称等

所在地

設置台数

設置期間（記載上の注意）
・国、地方公共団体の施設での実例があれば、優先して記載すること。
・複数の実例がある場合は、直近のものを 3 件まで記載すること。
・設置場所の所有者が、団体又は民間企業等の場合は団体名又は企業名を、個人の場合は、「民間私人」と記載すること。

・設置施設の名称等の欄には、施設名（○○事務所、○○高等学校等）を記載すること。

入札書（第回）

入 札 金 額
物件番号

貸付場所
千万百万十万万千百十円

自動販売機設置場所の貸付料として、募集要項及び仕様書等の記載事項を承諾した上で入札します。
令和年月日
申込人 住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名

印

上記代理人
氏 名印

甲府地区広域行政事務組合管理者 様（注意事項）
１ 入札書は、物件番号ごとに作成してください。
２ 記載する金額は年額とし、契約希望金額（年額）の 110 分の 100 に相当する金額を記入してください。
３ 金額の数字は、算用数字を用いて右詰めで記入し、最初の数字の前に「￥」を記入してください。
４ 金額の数字に訂正がある場合は、無効となります。

見積書

見 積 金 額
物件番号

貸付場所
千万百万十万万千百十円

自動販売機設置場所の貸付料として、募集要項及び仕様書等の記載事項を承諾した上で見積もりします。
令和年月日
申込人 住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名印

上記代理人
氏 名印

甲府地区広域行政事務組合管理者 様（注意事項）
１ 見積書は、物件番号ごとに作成してください。
２ 記載する金額は年額とし、契約希望金額（年額）の 110 分の 100 に相当する金額を記入してください。
３ 金額の数字は、算用数字を用いて右詰めで記入し、最初の数字の前に「￥」を記入してください。
４ 金額の数字に訂正がある場合は、無効となります。

委任状令和年

月日

甲府地区広域行政事務組合管理者 様申込人（委任をした方）住所及び所在地氏名又は名称及び代表者名印

私は、甲府地区広域行政事務組合消防本部庁舎の自動販売機設置場所の貸付に関し、次の者を代理人と定め、次の物件の一般競争入札に関すること及びこれに付帯する一切の権限を委任します。

物件番号

貸付場所

代理人（委任された方）〒
代理人使用印住所（ﾌﾘｶﾞﾅ）氏

名

電話番号※ 朱肉を使う印鑑とします。

（注意）
１ 委任状は、物件番号ごとに作成してください。
２ 申込人は入札参加申込書と同じ印を押印してください。
３ 代理人は、代理人が入札で使用する印を押印してください。
４ 付帯する権限として、協議による随意契約に係る見積書の提出を含むものとします。

質

問書
令和年月日

甲府地区広域行政事務組合管理者 様

申込人 郵便番号
住所及び所在地氏名又は名称及び代表者名

担当者 氏

名

電話番号
ＦＡＸ
甲府地区広域行政事務組合消防本部庁舎自動販売機設置事業者の一般競争入札に参加申込みにあたり、次のとおり質問します。

質問番号

物件番号

質問内容

１

２

３（注意）
１ 質問は、物件番号ごとに記載してください。
（全般的事項の場合は物件番号不要）
２ 質問のない場合は、提出する必要はありません。
３ 本紙で不足する場合は、別紙を添付してください。

入 札 参 加 辞 退 届
令和年月日

甲府地区広域行政事務組合管理者 様

申込人 郵便番号
住所及び所在地
氏名又は名称及び代表者名印

私は、甲府地区広域行政事務組合消防本部庁舎自動販売機設置事業者の一般競争入札に参加申込みをしましたが、都合により辞退します。

記

物件番号