Map To Nishi Eye Hospital

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Application Form 初診申込書

YearMonthDate

Have you consulted in this hospital before? 以前 当院で 診察を受けたことがありますか？
□No□Yes → When いつ

Name 名前( YearMonth）

Male 男 ・ Female 女 Age 年齢

Date of birth

生年月日

Address 住所YearMonthzip code

Day－

Home Telephone 自宅電話（）－

Mobile phone

携帯電話

（）

－

Office telephone

勤務先電話

（）

－

Office name

勤務先名

Introducer Person
Hospital

紹介者
紹介病院

Do you have a referral letter from another hospital?

→□Yes □No

他病院からの紹介状をお持ちですか。

office use only 病院使用欄

Nishi Eye Hospital

Questions about Present & Past History
Year 年Month 月

初再診問診票日 Day

Name 名Age 年齢

Representative name 代理人名前

Male 男Female 女

relationship 関係

Please tick appropriate box (es) below. 当てはまるものにチェックを入れてください。
Chief Complaint(s) 主訴□Blurred vision かすみ目

□Seeing objects like small mosquitos flying 飛蚊□Distorted vision ゆがんで見える □Glaring 光が見える□Difficulty reading 文字が読みにくい□Tired Eyes 疲れ目□Double vision 複視□Sensitivity to bright light 眩しい□Itchiness かゆみ□Dry Eye ドライアイ□Watery Eye なみだ目

□Bloodshot Eye(s)充血□Discharge from eye(s)目脂□Foreign body in eye(s)目の異物□Pain in eye(s)目が痛い□Swelling できものがある□Swelled Eyelid 瞼が腫れている□Eye injury 目の外傷

□Reference for Cataract surgery 白内障目的での紹介□Other (Please write)他にあれば書いて下さい。 → (Which eye? どちらの目?

□Right Eye 右眼→)
□Left Eye 左眼□Both Eyes 両眼

How long have you had this? どのくらい?
hour(s)時間

day(s)時間

day(s)日間

week(s)週間

month(s)ヶ月year(s)年間

Please write any other general eye problems you have. 他に気になる事を書いて下さい。

Eyesight Correction 視力矯正
Do you wear eyeglasses? メガネをかけていますか?
□No □Yes→□ Eyeglasses (for seeing distant objects 遠用・for Presbyopia 老眼鏡･Bifocal 遠近両用)
Do you wear contact lenses? コンタクトレンズをしていますか?
□No□Yes→□Contact lenses ( Disposable 使い捨て・ Nondisposable(Soft)・Nondisposable(Hard) )Have you had vision-correcting eye surgery? 視力矯正手術をした事がありますか?

□No

□Yes

Illness and Surgical History 既往歴、手術歴
Please select any illness you have had. 該当する疾患に印をつけて下さい。
□ High blood pressure 高血圧 □ Diabetes 糖尿病□ Cerebral infarction 脳梗塞□Asthma 喘息□ Hyperlipidemia 高脂血症

前立腺肥大
□ Benign prostatic hypertroghy□ Hypercholesterolemia 高ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ□ Heart trouble 心臓疾患 (Name of diseases 病名)□ Kidney failure 腎疾患 (Name of diseases 病名)□ Cancer がん(Region 部位) □ Atopy アトピー

□ Hay fever 花粉症□ Allergic diseases ｱﾚﾙｷﾞｰ疾患(Name of diseases 病名→ Since when いつから ())

Medication 薬
Are you currently taking any prescribed or over-the-counter medicine(s)?
今処方薬又は売薬を服用していますか?
□No□Yes → Which medicine(s)? 何の薬を□Aspirin ｱｽﾋﾟﾘﾝ □Pyrine medicine ﾋﾟﾘﾝ系 □Sulfa drug ｻﾙﾌｧ剤 □Penicillin ﾍﾟﾆｼﾘﾝ
□Other ：Please write the medicine name(s).薬名を具体的に書いて下さい。
Why are you taking it/them? 何の為(Continued overleaf）

Allergies アレルギー
Have you ever been allergic to anything? (medicine,food,other)

アレルギーの有無（薬、食べ物、他）① Medicine ・ Injection 薬・注射
□ No □ Yes →□Aspirin□Pyrine medicine□Sulfa drugs□Penicillin□Others (②)

Food・Cosmetics・Detergent ･ Metal , etc.

食品・化粧品・洗剤・金属など□ No □ Yes → Name (③Alcohol for disinfection)
消毒用アルコール□ No □ Yes④

Othes → What? 何にHave you had side effects caused by medicine? 薬の副作用の有無□No□Yes → Which medicine? 薬名Have you had problems after having a local or general anesthetic? 全身又は局所麻酔歴□No□Yes → Which medicine? 薬名History about Treatment and Surgery 治療歴と手術歴
Have you ever had eye consultation in other eye hospital? 今までに眼科を受診された事はありますか?
□ No□ Yes → Name of diseases 病名 ()When いつ (Name of Hospital 病院名 ())

Eye drops・Medication 点眼薬・内服 ()Have you ever taken eye surgery？今までに眼の手術をした事はありますか?
□ No□ Yes → □ Cataract 白内障

網膜剥離□ Detachment of the retina□ Glaucoma 緑内障□ Laser レーザー□ Refractive surgery (e.g. LASIK) 屈折矯正手術□ Others その他 ()Have you ever taken major surgery? 今までに大きな手術をした事はありますか?
□ No□ Yes → Name of diseases 病名() When いつ (Name of surgery 手術名() Hospital 病院()

Have you ever had convulsions? けいれんを起こした事はありますか?
□ No □ Yes → When いつ ()Have you ever been vaccinated within one month? １ヶ月以内に予防注射を受けた事がありますか?
□ No □ Yes → The name of vaccine ワクチン名（）

Questions for Women 女性への質問
Are you pregnant? 妊娠していますか? →□No

□YesAre you currently breastfeeding? 今、授乳中ですか? →□ Not sure わからない
□No

□Yes

Are you taking contraceptive pills? 今、避妊用のピルを服用していますか? →□NoOthers その他
Did you come here driving a vehicle? 乗り物を運転して来ましたか?
□ No □ Yes →□ Car 車□ Motorbike オートバイ□ Bicycle 自転車

Please return this form. Thank you.

)□Yes