透析患者の課題とこれからリーフレット変わる！ 腹膜透析のあたりまえ
愛し野内科クリニック

岡本 卓 先生 愛し野内科クリニック 院長
糖尿病患者さんでは、血糖コントロールの悪化による高血糖状態が持続すると糖尿病性腎症を発症し、さらに腎機能が悪化すると腎代替療法が必要となります。しかし、プライマリ・ケア医の多くは腎臓病を専門としていないことから、積極的に腹膜透析（PD）を導入しようという医師はまだ少ないのが現状です。そのため、患者さんは仕事を諦めたり、趣味や生きがいを失ったりするなど、生活の質（QOL）の低下を来すケースも少なくありません。そこで今回、腎臓病の治療を専門としていない当院がPD診療を開始した経緯や、PD診療を通じて感じたことについてご紹介します。

糖尿病治療を中心としたプライマリ・ケアを担う
当院は、2009 年にオホーツク海に面した北海道北見市で開業し、「丁寧で分かりやすい説明」「最新の医学知識に基づく正確な診断と治療」をモットーに、患者さん第一の医療提供を心がけています。診療科目は内科、心療内科、小児科、リハビリ科で、１日130 人前後の患者さんの診療に当たっています。
「この人数を医師１人で診るのは大変では？」と質問されることもありますが、当院では医療クラークを活用しており、診察時間は全て患者さんと向き合えるため、診療の質を保った治療を行っています。
特に糖尿病診療に力を注いでおり、患者さんは1,200 人を超えます。そのうち100 人ほどが 1 型糖尿病で、残りは全て 2 型糖尿病です。なお、「糖尿病診療の難しさは疾病の裏に潜んでいる精神的な失調に起因する」という考え方に基づき、心療内科も開設しました。こうした背景の下、地域に根差したクリニックとして、乳幼児から 100 歳を超える高齢の方まで幅広い年齢層の患者さんのさまざまな疾患を診察しています。かかりつけ医として、患者さんの訴えや希望、意見を傾聴した上で治療に当たり、必要に応じて専門施設や専門医に紹介することが当院の使命であると考えています。ています。その際、数値だけを提示しても患者さんには伝わりにくいため、日本腎臓学会の『CKD 診療ガイド2012』に記載されている「CKDの重症度分類」の表を用いて説明します。色分けされた糸球体濾過量（GFR）の区分を示しながら、「頑張ってオレンジの状態をキープしましょう」などとアドバイスすることで、積極的に治療に取り組んでいただけるようになります。
こうした早期からの働きかけを行わずに、腎機能が悪化した段階になって「透析を導入しましょう」と伝えても患者さんの理解や同意はなかなか得られません。しかし、2019 年の米国腎臓財団の学術会議において、CKD を合併している 2 型糖尿病患者さんの約半数がCKDと診断されておらず、十分な治療も受けていないという調査結果が報告 1）されたように、多くの糖尿病患者さんで CKD が放置されているのが実情です。このような状況を捨て置くことは医療の「試合放棄」と言えます。

1人の患者さんの訴えからPD診療を開始
当院で PD 診療を始めたきっかけは、2022 年に糖尿病を患うA さん（ 45 歳・男性）の求めに応じたことでした。
Aさんは 8 年前から当院で糖尿病の治療を行っていました

図 1 PDの特徴

早期にCKDのリスクを説明することが重要当院では糖尿病患者さんが多いため、糖尿病性腎症を含む慢性腎臓病（CKD）を併発して重篤化し、透析導入となるケースも少なくありません。そのため、患者さんにはできるだけ早期に CKD の転帰やリスクをお伝えし、ご自身の病態について理解していただくよう心がけ

PDとは、どのような治療ですか？
在宅医療であり、治療を受容しやすい点が特徴好ましい点

自宅や職場など生活空間で治療を行う
社会生活が維持しやすい
残された腎臓の機能を保ちやすい
食事制限が比較的緩やか考慮される点治療の管理は本人、介助者が行う
感染症予防のため自己管理が必要
治療持続可能な期間は個人差がある
実施が不適当なケースもある（岡本卓先生提供）

図 2 経験を踏まえて感じたPDのメリットが、糖尿病性腎症を発症したため専門施設に紹介しました。Aさんが紹介先の施設に「仕事を非専門医がPDに取り組んでみた結果続けたいので血液透析（HD）ではなくPDを導医師側、患者・家族側にとって満足度が高い点が特徴入したい」と訴えたところ、その施設ではHDの経験しかなく他施設での PD 導入を求められたことから、当院で相談を受けました。
好ましい点考慮される点
患者さんのライフスタイル維持が可能
腎臓専門医とのきめ細やかな連携が私も当時は PD に関する専門的な知識を有しかかりつけ医として保存期から透析期必要ておらず、治療の経験もありませんでしたが、までを管理できるICTを有効に活用することが必要
Aさんの希望をかなえたい一心で、以前に講演看護師が中心となって管理できる外来管理料が算定できる
会でお会いした旭川市の北彩都病院副院長／腎臓内科医の平山智也先生に連絡を取り、Aさ（岡本卓先生提供）んを紹介しました。するとAさんの外来初日に考 慮すべきであることを強く感じました。また、PD平山先生から連絡があり「PD を導入しましょう。また、ファーストは医師にも大きなメリットがあります。HDで半年に 1 度の検査は当院で行いますが、日常のPD管理はは、これまで長い間診察してきた患者さんが導入後に別岡本先生にお願いできますか」と依頼されました。の施設に移ってしまい、ご縁が途切れてしまうケースも当初は「専門施設ではない当院でPD診療ができるのだ少なくありません。しかし、PDであれば導入後も外来をろうか」と不安を覚えましたが、平山先生のお話から、非継続できるため、シームレスな診療を続けることができ専門医であってもPD診療を担うのは当たり前のことなのます。これは地域でプライマリ・ケアを担う医師としてだと気づき、固定観念が崩れ落ちるような思いを抱きま非常に大きな喜びです。
した。その後、バクスター社のスタッフによる勉強会や一方、高齢の CKD 患者さんに対しては「PDラスト」と手技の解説動画の視聴などを通じ、日々の管理に必要ないう考え方も重要です。当院ではまだ事例はありません
PD の特徴について学びました（ 図 1）。実際に A さんのPD診療に難しいところはなく、非専門医であっても十分が、透析治療における終末期医療の 1 つとして、訪問看実施可能でした。
護を受けながらご自宅で身体的負担の少ない PD を行う
このように、当院の PD 診療は 1 人の患者さんの希望をことは、高齢患者さんが最期までその人らしく幸せな人かなえるために始まり、現在では 4 人の患者さんを診て生を送ることにつながると考えています。
います。これまでの経験を踏まえ、PDは患者さんやご家族だけでなく医師の満足度も高い治療で、特に患者さんPDファーストで患者さんの思いを実現の QOL 維持に寄与すると考えています（ 図 2）。例えば、当院の事例に鑑み、実行する意思さえあればPD診療は当院 2 例目の PD 導入事例である B さん
（ 50 歳・男性）
は、どのような施設でも行えると思います。しかし、実施に糖尿病罹病期間が 15 年と比較的長く、趣味の自動車レー際しては専門医や地域の後方支援病院との連携が欠かせスを生きがいにしています。この 1 年で血清クレアチニません。当院では PDの導入と半年に1 度の検査は北彩都
ン値が 4.16mg/dL に急上昇し、推算 GFR（eGFR）も 15mL/ 分 /1.73m2 を切ってしまったため、腎代替療法が視病院にお願いし、日常の診療は当院外来で管理を継続し野に入りました。医師から透析導入を切り出されると「人ています。しかし、当院から北彩都病院までは約 170km生の終わりだ」と悲観する患者さんも少なくありません。の距離があるため、市内の北見赤十字病院とも連携し、B さんもショックを受けるのではないかと懸念しつつ、必要に応じた後方支援をお願いしています。またCKD 患
PD を含めた腎代替療法について説明したところ、「レー者さんは心不全などの心疾患リスクも高いので、循環器スを続けられるのであれば PD を選びます」という返答で専門医との連携も重要です。連携を取りやすいように、した。その後はAさんと同様に北彩都病院に入院してPD普段から顔が見える関係を築いておくとよいでしょう。
を導入し、現在は当院の外来に通いながら自動車レース患者さんは、それぞれ「仕事を続けたい」「自分らしくを続けています。
生きたい」といった強い思いを抱えています。その思いをくみ、実現に向けてサポートするのがプライマリ・ケアを担う医師の使命です。患者さんのライフゴール達成に向PDの導入は主治医にも大きなメリットけて、非腎臓専門医でもPD診療は可能であることが広く仕事を続けるためにPDを導入したAさんや、趣味を続啓発され、より多くの医師にPD診療に参加し、PDファーけるためにPDを選んだBさんの事例などを受け、仕事やストという考え方を取り入れていただきたいと思います。
趣味、生きがいなどを持つ CKD 患者さんにとって PD は参照
その人らしい人生を送ることができる素晴らしい治療法1）B akris G. et al. National Kidney Foundation 2019 Spring Clinical
Meetings; 2019.
であり、やはり腎代替療法の選択時にはPDファーストをバクスター株式会社
東京都港区虎ノ門 1丁目23 番 1号 虎ノ門ヒルズ森タワー20 階 https://www.baxter.co.jp

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