公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団 宛

記入例「グリーン経営認証」審査申請書（新規取得用） 1
申込日
事業の種類

トラック運送事業(該当する事業の種類にチェック)

フリ

会ガ

フリ

名ガ

ｴｺﾓ ｲﾁﾛｳ

ナ

リ

ガ

1,000
エコモ 太郎担 当 部 署 / 役 職

環境部 ／ 課長

絡

先

住所

電話/ファックス

万円

TEL：

http://www.ecomo.or.jp/

5

全社員数

88

名

FAX：

8

対 象 事 業 所 数※2
ﾁｪｯｸﾘｽﾄ作成者名※3
ナください。

電話/ファックス

支店等の単位で申請される場合でも、全社員数をご記入ください。（正社員・正職員の数）

6

審査登録に関する諸連絡をさせていただくご担当者の氏名、担当部署／役職、連絡先、パソコンのメールアドレスをご記入ください。（責任者の方でなくても結構です）

7

ご記入いただいた場合、ホームページの「登録事業所一覧」よりリンクさせていただきます。

8

審査登録を希望される事業所の数をご記入ください。1ヶ所の場合でも必ずご記入ください。

9

審査登録を希望される事業所の従業員数をご記入ください。
※非正規雇用の方など雇用形態に関わらず業務に従事している人の数です。

10

実際にチェックし作成された方の氏名、担当部署／役職、連絡先をご記入ください。内容についてのお問合せをする場合があります。

11

会社の代表者がグリーン経営認証の内容を了解し、認証基準を遵守することを最終的に決定・承認した日付をご記入ください。

12

会社名をご記入ください。支店等の単位でご申請いただく場合は、支店名や事業所名でも結構です。

13

支店等の単位でご申請いただく場合は、支店長名や事業所長名でも結構です。

14

申請書、一覧表、チェックリスト等は、左記の住所まで郵送するか、申請書類WEB送信サービスで提出してください。ファックスによる提出は受け付けておりません。

7

5

ヶ所

対象事業所の従業員数

エコモ 次郎)

TEL：

9

計55

名

（ エコモ ジロウ

輸送部 輸送課 ／ 係長

担 当 部 署 / 役 職

03-5844-6276）

10
FAX：03-5844-6294※2 複数事業所を一括申請するためには、同一のチェックリストで管理されている必要があります。
「審査登録対象事業所一覧表」に全ての事業所の名称、住所及び審査訪問先、審査希望時期等を記載してください。
※3 内容について確認する場合がございますので、お答えいただける方をご記入ください。

弊社は、グリーン経営審査登録の申請にあたり、「グリーン経営認証取得の手引き」に記載された事項を遵守することを承諾いたします。

1120XX年

組 織 名

エコ・モビ株式会社

12

代表者名

代表取締役社長 エコモ 一郎■お問合せ及び提出先
公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団
グリーン経営業務室〒112-0004

東京都文京区後楽1-4-14 後楽森ビル10階

144

月

2

電話番号: 03-5844-6276
WEB申請: https://www.green-m.jp/request/

日13■個人情報収集にあたっての告知事項
１.ご提供いただいた個人情報は、当財団の個人情報保護方針に基づき管理いたします。
２.個人情報は、グリーン経営認証に関する事務手続き及び認証取得後の情報提供にのみ使用します。
３.発送業務を個人情報保護体制について一定の水準を満たす外部業者に委託することがあります。
４.個人情報の取扱いに関するお問合せ窓口

公益財団法人交通エコロジー・モビリティ財団 総務部
電話番号:03-5844-6291

2023.04.01

会社の代表者名（社長名）をご記入ください。支店等で申請される場合でも、代表者名をご記入

503-5844-6294

審査登録対象事業所

ガ

貴社の会社名をご記入ください。支店や事業所単位で申請される場合でも、支店名ではなく会社名をご記入ください。

4※1 Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽはﾊﾟｿｺﾝをご利用の方のみで、携帯電話の場合は記入不要です。

リ

3603-5844-6276

ホ ー ム ペ ー ジ URL

フ

事業の種類を選択してください。

東京都文京区後楽１丁目４番１４号 後楽森ビル１０階

taro-ecomo@ecomo.or.jp(2ハイヤー・タクシー事業〒 112-0004※1Ｅメールアドレス日

申請書の作成日をご記入ください。

ｴｺﾓ ﾀﾛｳナ

申 請 者 氏 名

連

2月

4

代表取締役社長 エコモ 一郎

資本金/全社員数

4年

3

エコ・モビ株式会社

代 表 者 氏 名フ

バス事業

ｴｺ・ﾓﾋﾞ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

ナ社

220XX

1

審査登録対象事業所一覧表会社名：

エコ・モビ株式会社

事業所名称(△△支店□□営業所)

本社営業所

1
2

2

麹町営業所

3

浦安営業所

4

市川営業所

5

船橋営業所

記入例

1

審査希望時期（年/月/日）
審査
訪問先 第一希望 第二希望 第三希望

郵便番号 ・ 所在地【※】〒 112-0004

東京都文京区後楽１丁目４番１４号〒 102-0083
東京都千代田区麹町〇丁目〇番地〇号〒 279-0013
千葉県浦安市浦安町〇丁目〇番地〇号〒 272-0000
千葉県市川市中央町〇丁目〇番地〇号〒 274-0064
千葉県船橋市松が丘〇丁目〇番地〇号

〇7【※】

〇3◎

20XX

20XX

20XX

20XX

20XX

年

5 ／ 215 ／ 2720XX

20XX

20XX

年

5 ／ 165 ／ 17年

年

年年年

年／／／／年／／年／年／年／年年

年〒年／／／10／年

年〒9年／年／年／■ 審査登録対象事業所の半数以上の事業所を現地審査します。（事業所数が奇数の場合は切り上げます、例：5事業所→3事業所）
計
現地審査をご希望の事業所の審査訪問先欄に○印を付けてください。
○印を付けた事業所の中から、最初に審査する事業所に◎印を付けてください。初日の審査では当該事業所の審査及び現地審査対象外の事業所についての書類の抜き取り審査を行いますので、現地審査対象外の事業所の環境保全管理責任者にも同席していただきます。
■移動時間が30分以内の場合は、1日で2ヶ所の審査が可能です（バス事業を除く）。同一審査日を希望する場合は、余白に移動時間を明記してください。
■２年後の更新審査時には、今回現地審査を実施していない事業所は、必ず現地審査の対象となります。

2023.04.01

自家用13 台

台

10 台

台

9台

台

7台

1 台

7台

台

54年

【※】 本社（営）と麹町（営）は移動時間30分以内のため同日審査を希望します。

年

5 ／ 15

年

7年

事業用

年

5 ／ 20／〒年

保有自動車台数年

5 ／ 27〒820XX

5 ／ 21／

7

年

5 ／ 20〒6年（ 別紙 ）

1

会社名、事業所（営業所）名称、所在地は、そのまま「認証登録証」に明記されますので、正確にご記入ください。

2

貨物自動車運送事業許可を受けたひとつの営業所内に、部門等の複数の異なる課所（店所）がある場合は、複数の課所を１営業所とみなすこともできます。
その場合は、〇〇・✕✕営業所のようにご記入ください。

3◆ 複数事業所の登録を希望される場合には、半数以上の事業所に訪問による審査（現地審査）を致します。
◆ 複数事業所で現地審査を受ける場合には、一番最初に現地審査を受ける事業所に◎印をつけてください。
◆ 2番目以降に現地審査を希望する事業所には〇印を記入してください。

4◆ 現地審査を受けない事業所については、書類の抜き取りによる審査（書類審査）を行います。
◆ 書類審査の対象となる事業所の責任者は、◎印の事業所の審査への同席をお願いいたします。

5

申込日または申請書の提出日から3週間後以降の希望日（土日休日を除く）を第3希望まで記入してください。
特定したご希望日がない場合は、「△月上旬」や「いつでも可」等のようにご記入いただいてもかまいません。

6

事業所毎に事業用車両、自家用車両の保有台数を、申込日現在の台数で記入してください。
なお、自家用車両台数は必須ではありませんが、事業用車両台数は必ず記入してください。
注意：原動機がついていないトレーラー（シャーシ）は除きます。

7

事業所間の移動時間が30分以内の場合(最寄り駅間ではなくドア・ツー・ドアです)は、1日で２ヶ所の審査が可能です。（バス事業は除く）
同日審査をご希望される場合は、このように記入してください。

台6台台台

台

台

台

台

台

台

46 台 計

1 台