令和４年度

第５回

介護医療連携推進会議

議事録

偕楽園ホーム定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
日時：

令和 5 年 3 月 17 日(金)

場

所

：

第二偕楽園ホーム 会議室

参 加 者

：

第 3 者会委員 荻島哲治
第 3 者会委員 片岡潮
一誠会 前理事 小室節子
八王子市高齢者いきいき課

小林ゆかり

八王子市高齢者いきいき課

伊勢新

八王子市社会福祉協議会 小出典子
三愛クリニック 川戸美智子
第二偕楽園ホーム副施設長品質管理室長 後藤智子
第二偕楽園ホーム看多機所長 高橋毅
グループホーム初音の杜部長 二村俊行
偕楽園ホーム訪問介護課 安部雄治
纏め：偕楽園ホーム 訪問介護課安部雄治■

令和 5 年 3 月 17 日■

偕楽園ホーム定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

第二偕楽園ホーム会議室にて開催
活動報告別紙参照。
■

今後の活動について黒字化を安定させ八王子市全域に定期巡回サービスを提供できるようにしたい。
令和 4 年度 4 月 1 日にサテライト北野を開設し、次に令和 6 年 1 月にみなみ野にサテライト開設を計画している。

■

自己評価・外部評価 評価表について外部評価記載のあったものをまとめ公開予定とする。

■

質疑応答小林）自己評価表の適切な運営をお願いしたい。
安部）
他部署の看護小規模多機能の方法を参考に今後進めて参ります。

1偕楽園ホーム

定期巡回・随時対応型

訪問介護看護事業所

活動報告
令和 5 年 3 月 17 日

1 利用実績
平成３０年度
９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月
介護度１22

介護度２341

介護度３111

介護度４111

延べ数

41512311117

介護度５0

利用者数

2243

平均介護度

3.5

訪問回数

96553.5

2.3

96110

62.0

1.8

1.6

1.7

71

112

20027727962

令和元年度
４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月

延べ数

介護度１6777910991077795

介護度２334332333344381111121110111111121111111

介護度３
介護度４111

介護度５1121876

利用者数

1012131214151515161414

13

平均介護度

1.6

1.7

1.8

1.8

1.6

1.7

1.8

1.8

1.8

1.9

1.9

1.8

訪問回数

213

409

449

421

544

601731

606

637

593

704

629

6537

令和2年度
４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月

延べ数

介護度１789977810121191147

介護度２33433333333419

介護度３1122222211111011212

1

介護度５

11111113

利用者数12131615131414171816

14

1783

平均介護度

1.8

1.7

1.8

1.7

1.8

1.9

1.7

1.8

1.7

1.6

1.6

1.6

訪問回数

544

687

616

704

722

751

787

742

895

897

877

963

介護度４149185

令和3年度４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月

延べ数介護度１999910999888855

介護度２33234633554421

介護度３22221222232211

介護度４

0

介護度５11111

利用者数141413141618151516161414

2

平均介護度

1.5

1.5

1.5

1.5

1.6

1.8

1.7

1.7

1.8

1.7

1.6

1.6

訪問回数

731833802770681723

665

595599

583

518

617

898117

令和 4 年度には、サテライト北野を開設しました。
令和4年度（本拠点）
４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月

延べ数

介護度１44444455566758

介護度２

66766633334457

介護度３31111111112121111173

介護度４
介護度５311

利用者数131112121213999101114

平均介護度

1.9

1.7

1.8

1.9

1.9

2.2

1.6

1.6

1.6

1.5

1.7

1.9

訪問回数

421521502

511

452544445

420425441

4225104

令和4年度（サテライト北野）
４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月
介護度１
介護度２

221延べ数

1212223352113211111117

介護度３0

介護度４120

介護度５0

利用者数

221253333458

平均介護度

2.0

2.0

2.0

1.5

1.6

1.7

1.3

1.3

1.3

1.3

1.8

1.9

訪問回数

60113

6596

203140143147

153

176

201

151497

本拠点＋サテライト北野
４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月
利用者数151313141716

1212121416

22

平均介護度

1.9

1.8

1.8

1.9

1.8

2.1

1.5

1.5

1.5

1.4

1.8

1.9

訪問回数

481

634

567

607

655

684

588

567

578

617

623

02

延べ数
8866012 利用者状況
令和 5 年 3 月 17 日時点

本拠点

サテライト北野

年代別暁町

1

片倉町

160代

1

大和田町

2

絹ヶ丘

170代

6

加住町

1

小比企町

280代

6

久保山町

1

⾧沼町

190代

9

丹木町

1戸吹町

1中野上町

2中野山王

1中野町

2丸山町

1

みつい台

3宮下町

13

3 事例紹介
利用者①78 歳

主な疾患

末期癌

導入経緯
提供サービス現在

女性

要介護１ 在宅介護

在宅で要支援、訪問介護を使って生活していたが、急激にＡＤＬの低下が見られ要介護１。外に出る事も出来なくなり定期巡回サービスの開始となる。
24 時間のコール対応。毎日 2 回のオムツ交換、服薬介助。
ドクターより余命告知あり。本人には伝えないとの家族の意向にて、訪問看
護、薬剤師と協力のもと服薬介助と排泄介助、訪問介護にて生活上の支援を行う。離婚経緯があり合ったが、娘 3 人とお孫様も面会される。2 か月後、自宅にてお亡くなりになられる。

4 今後の活動について
令和 4 年 4 月にサテライト北野を開設し、八王子市東部にサービス提供を開始しました。同年 12月までは利用者も伸び悩んでおりましたが、徐々に伸びており 8 名となっています。職員も 1 名を配置しています。利用者数では全体で合計 22 名となっています。
本年度の目標としては、令和 6 年 1 月 1 日にみなみ野にサテライトを開設したいと計画しています。現在、小比企町に利用者 2 名の支援中です。利用者ではあと 1 名いれば開設可能と思われます
が、職員または登録ヘルパーの確保が課題です。現在は社員 5 名と登録ヘルパー5 名で、訪問介護、夜間対応型も運営していることもあり、これ以上の受け入れは困難な状況です。

4自己評価・外部評価 評価表

2023年3月17日
自己評価実施状況

タイトル

項目
番号できている項目

Ⅰ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］（１） 理念の明確化
サービスの特徴を踏まえた理念の1 当該サービスの特徴である「利用者等の在宅生明確化活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている（２） 適切な人材の育成
専門技術の向上のための取り組み

2 管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している
3 運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している

4 管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している
介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保（３） 適切な組織体制の構築
組織マネジメントの取り組み
介護・医療連携推進会議で得られた意見等の適切な反映

5 介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている

6 利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている
7 介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させている（４） 適切な情報提供・共有のための基盤整備

1/5

るほ
ぼで
きて
いこでときがて多い
いな
いな全
いくで
きて
いコメント

外部評価コメント

一誠会の理念を訪問介 職員が常時確認できる位置に理護課事務所に掲示して 念を掲示している点は評価できいるる。

〇

月1回開催されている職 定期的に理念を確認すること
員会議や朝礼にて唱和 で、定着が図れる点は有効であされ理解が深められて る。
いる
毎月の訪問介護課会議 研修の受講対象を全員にしておにて利用者の状況や対 り、3か月に1回の受講というス応方法を検討している。 パンも適切である。
R５年度からは、３ヶ月 各職員に合わせた研修内容とに１回の内外の研修機 思われます。
会を登録ヘルパーを含め全員に設ける。

〇〇

訪問員と利用者との相 実態にも配慮した人員配置等を性など考慮している。利 行ってる点は評価できる。
用者も増えており支援の順番も考慮している。
クラウドシステム（Ｓｕｍ 情報のデータ化も進んでおり、ａＣａｒｅ）により介護職と 情報の保存体制としても適切で看護職で同一情報の閲 ある。
覧ができる他、必要に応じ逐次報告・連絡・相談ができている〇〇

工夫は行っているものの人員補充が必要。

〇〇

引き続き人員確保に向けて、様々な角度から方策を打ち立てていただきたい。
前回R４年９月は開催で 情報公開の不備を是正するとときたが、情報公開に不 もに、会議の中で出た改善案等備あり。
を業務に反映する体制の構築に尽力されたい。
一部の人員に集中が見られる。

自己評価・外部評価 評価表

2023年3月17日
自己評価実施状況

タイトル

利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のための環境整備（５） 安全管理の徹底
職員の安全管理利用者等に係る安全管理

項目
番号で
きている

項目

8 利用者等の状況について、（個人情報管理に配慮した上で）必要に応じて関係者間で迅速に共有できるよう工夫されている

9 サービス提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）
10 事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員において共有されている

14 重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている

〇

2/5

〇

〇

〇

な全
いくで
きていコメント

外部評価コメント

当法人のマニュアルに BCPに向けた新たな取り組み、従っている体制構築等にも引き続き尽力されたい。
BCPは法人で一つであり各部署で連携が取れる体制を構築されたい。
個人情報同意書に従い 引き続き、適切な管理をしてい適切に管理している
ただきたい。

〇〇

こでときがて多い
いな
い

電話やクラウドシステム クラウドを有効活用し、情報にア（ＳｕｍａＣａｒｅ、Ｌｉｎｅ、サ クセスしやすい体制を構築してイボーズ）を利用し関係 いる点が評価できる。
部署と臨機応変に共有 スマホを上手く活用できている。
している〇Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の24時間の暮らし全体に 11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されている着目した、介護・看護両面からのアセスメントの実施
12 介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている
利用者の心身の機能の維持回復や 13 利用者の心身機能の維持回復に軸足を置いた
在宅生活の継続に軸足を置いた計画の作成が志向されている「未来志向型」の計画の作成

るほぼで
きてい

日々の訪問により収集 逐一情報収集をし、それを基にされた情報を基に、支 随時支援内容を検討している点
援のタイミング等考慮し は適切である。ている
月1回程度のアセスメン 定期的にアセスメントが実施さトを行いクラウドシステ れ、情報共有も適切に行われてム（ＳｍａＣａｒｅ）に登録 いる点は評価できる。
し介護・看護で共有して 他法人とクラウドシステムで共いる有出来ている。
利用者の意思やご家族 適切なヒアリングをもとに計画が意見を踏まえ、サービス 策定されている。
担当者会議で検討しプランを組んでいる
ＡＬＳ，パーキンソン、末 医療と連携し、専門的な見地を期がんなど医療と連携 得ながら計画を作成している点
しサービス提供している は評価できる。利用者の状態も見ながら、随時調整されたい。

自己評価・外部評価 評価表

2023年3月17日
自己評価実施状況

タイトル

計画上のサービス提供日時に限定されない、必要に応じた柔軟な定期巡回・随時対応サービスの提供継続したモニタリングを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

項目
番号できている項目

15 計画上のサービス提供日時以外であっても、利用者等の状況に変化が生じた場合は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応サービスの提供日時を設定するなど、柔軟な運営に努めている
16 サービス提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の相互の専門性を 17 より効率的・効果的なサービス提供を実現する
生かした柔軟なサービスの提供
ため、介護職、看護職のそれぞれの専門性を活かした役割分担が行われている
看護職によるサービス提供に関す
る指導、助言18 看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている（４） 利用者等との情報及び意識の共有
利用者等に対する当該サービスの 19 サービスの開始前に、利用者等に本サービスが趣旨及び特徴等についての十分な「利用者等の在宅生活の継続」と「心身の機能情報提供の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われるアセスメントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている
利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

20 作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うなど、共通の認識を得るための努力がされている
21 利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている

２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践

3/5

〇

〇

〇

〇

るほぼ
で
きて
いこで
ときがて多いいな
いな全
いくで
きていコメント

外部評価コメント

体調不良の随時訪問や 利用者の状態等に応じ柔軟に介護者の都合による訪 対応している点は評価できる。
問日や回数を調整している
月1回の訪問介護課会 定期的に組織として支援内容等
議にて利用者の状況や を検討し、報告・相談を行うこと
支援内容について検討 でその時に応じた適切な計画作し、必要に応じご家族や 成ができる体制を構築しているケアマネに報告・相談を 点は評価できる。
行っている
日々の状態観察にて看 サービスの分野に応じた連携を護やケアマネ、外部担 行っている点は評価できる。
当者と協同している
逐次電話やクラウドシス クラウドシステム等を上手く活用
テム（ＳｍａＣａｒｅ）へ登 し録することで病状などを 理解を深められている点は評価把握し理解を深めてい できる。
る
利用者相談時や契約時 きちんと実施されているため、引に本人・家族へ説明し き続き継続していただきたい。ている

〇

〇

〇

定期巡回・随時対応型 引き続き取り組みを継続してい
訪問介護看護計画書を ただきたい。
交付し説明している
日々の状況変化でケア 利用者の状況の変化に対し、適マネやご家族と相談し 切に対応されている点は評価で対応しているきる。

自己評価・外部評価 評価表

2023年3月17日
自己評価実施状況

タイトル

利用者等の状況の変化についての、ケアマネジャーとの適切な情報共有及びケアプランへの積極的な提案

項目
番号で
きている

項目

22 ケアマネジャーとの間で、利用者へのサービス提供状況、心身の機能の変化、周辺環境の変化等に係る情報が共有され、サービスの提供日時等が共同で決められている
23 計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている

定期的なアセスメント結果や目標の達成状況等に関する、多職種への積極的な情報提供

24 サービス担当者会議等の場を通じて、利用者等の状況や計画目標の達成状況について、多職種への情報提供が行われている（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の継続に必要と 25 利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括なる、利用者等に対する包括的な的なサポート（保険外サービス、インフォーマルサポートついての、多職種による検ケア等の活用を含む）について、必要に応じて討多職種による検討が行われている（※任意評価項目）
26 病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）
27 地域における利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート体制を構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）
３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推進会議の記録
28 介護・医療連携推進会議の記録について、誰でや、サービスの概要及び効果等の、も見ることのできるような方法での情報発信が、地域に向けた積極的な情報の発信
迅速に行われている
多職種による効果的な役割分担及
び連携に係る検討と、必要に応じた関係者等への積極的な提案

4/5

るほぼできていこでときがて多いいな
いな全
いくできていコメント

外部評価コメント〇

日々の状況変化でケア 引き続き取り組みを継続されたマネやご家族と相談し い。
対応している〇

地域内のサービスにつ 引き続き利用者の状況に応じたいて知識を深め、活用 ケアプランへの積極的な提案にの提案に努めている
努めていただきたい。
サービス担当者介護に 左記の項目についてきちんと報て日々の状況を多職種 告し、情報共有がなされている。
へ報告している引き続き努めていただきたい。

〇

介護職・看護職、ケアマ 利用者が安心して在宅生活を続ネと協議し提案している けられるように包括的なサポートを継続していただきたい。

〇

退院や退所など事前カ 左記の点については、評価できンファレスに参加し情報 る。他、病院・他施設への入院・共有につとめている
入所される際にも介護の質が落ちないように情報共有に努めていただきたい。

〇

ケアマネや多職種と連携し保険外サービスなど連携策を提供している〇〇

引き続き、利用者が在宅生活を継続できるよう包括的にサポートに尽力されたい。
利用者が望む在宅生活の継続にむけて連携されたい。

ホームページに掲載箇 更新するよう努めていただきた所はあるものの更新で い。
きていない自己評価・外部評価 評価表

2023年3月17日
自己評価実施状況

タイトル

項目
番号で
きている

項目

29 当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるため、積極的な広報周知が行われている

るほぼ
で
きてい〇

〇

33 サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている〇

在宅生活の継続に対する安心感

34 サービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている
〇

5/5

コメント

外部評価コメント

当法人で包括ケアシス 法人として多くの事業を展開さテムを進めており14事 れているところではあるが、行政業を運営しているにおける計画全体の中での位置づけや、どのような役割が期待されているかを理解しながらサービスを提供していただきたい。
提供できる範囲内（２０ 引き続き、地域へ広く展開してい分圏内）で制限せずに ただきたい。
提供を展開している〇

Ⅲ 結果評価 （Outcome）
サービス導入後の利用者の変化な全
いく
で
きて
い

広報委員会中心に広報 引き続き、広報活動にて多くの誌の編集やホームペー 方に周知されるよう努めていた
ジで広報活動に努めて だきたい。
いる（２） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画
行政の地域包括ケアシステム構築 30 行政が介護保険事業計画等で掲げている、地に係る方針や計画の理解
域包括ケアシステムの構築方針や計画の内容等について十分に理解している

サービス提供における、地域への展 31 サービスの提供エリアについて、特定の建物等開に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている
安心して暮らせるまちづくりに向け
32 当該サービスの提供等を通じて得た情報や知た、積極的な課題提起、改善策の見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、提案等
介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認
識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービ
スやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）

こでときがて多い
いな
いサービス導入により在 過剰支援にならないよう努めて宅生活が安定していいるようではあるが、左記内容る。過剰支援にならない からだと、利用者の計画目標のよう努めている
達成が図れているかどうかが分からない。
サービス導入により在 サービス等調節しながら、引き宅生活が安定してい続き利用者が安心して在宅生活る。コールや体調不良 が送れるよう支援していただき時の随時訪問で安心感 たい。
も得られている