第2 4号
平成28年₃月24日

横浜市中区富士見町３−１

TEL 045−241−7000

FAX 045−241−1464

学校保健，学校教育に思う。
神奈川小児科医会

副会長 大
（相模原市

山

宜

秀

大山小児科）

前回，巻頭言の執筆を担当して以来，一つは日本小諭との定期的会合で以前にも増して「児童・生徒の児科医会の仕事，相模原市においては₅年前から教育

背中をよく診てくれる様になった」との評価があっ委員会委員を拝命している。日本小児科医会では当初た。これまで通り全員の背部の診察を心掛けるよう

総会副議長，一昨年からは議長に就任した。議長の役に望む。四肢の健診では，当初二次健診での整形外割は年₄－₅回開催される理事会への出席，概ね欠か科受診が多くなることが予想される。試行錯誤で実すことなく出席している。それと総会フォ－ラム開催

施，しっかりと検証をして翌年以降の対策に生かし時の総会の議事進行である。教育委員会では，こどもていけば良いだろう。臨床整形外科医会でも検証すの貧困，いじめ対策，学校保健，子どもの権利条約，る事を約束している。学校医，健診に関わる養護教

家庭教育，支援教育等々，小児科医として関係する課

諭，担任教諭および保護者の三者が一体となった取題も多く難問山積である。教育現場において肌で感じり組みを進めることが基本にあってこの健診が成りたことの内いくつかについて言及したい。

立つ。今まで以上に保護者が積極的に関わることが１．学校保健

毎年この時期開催される日本医師会主求められる。そのため保護者，教職員に対して今回催の学校保健研修会では本年４月より，「学校保健安の健診の変更の意義について啓発することが必要と

全法施行規則の一部」が改正され，施行される事を反思われる。またこれまで以上に養護教諭との事前打映して，最近の学校健康行政の課題についての講演がち合わせが重要となる。
「児童生徒等の健康診断マ

予定されている。その一つが「運動器健診」に関する事，ニュアル」も改訂された。その内容は充実しており，全ての学校医が熟読して欲しいマニュアルである。

もう一つが成長曲線の活用と肥満，やせに関する話題⑵

が取り上げられている。
⑴

成長曲線の積極的活用

成長曲線，肥満曲線，肥運動器健診 「四肢の状態」を必須項目に加える

満度の算定による発育の評価が留意事項に入った。

と共に，四肢の状態を検査する際は，四肢の形態お

学校保健との関わりは，今から30年以上前に遡る。

よび発育並びに運動器の機能の状態に注意すること

北里大学病院で小児内分泌専門医として勤務していを規定することとされた。健診実施のマネ－ジメン

た頃，相模原市教育委員会に肥満，成長曲線の活用

トについては各市町村での裁量に任されることにと低身長になる児童生徒の早期発見を目的とした検なった。現場では，その対応について学校医，養護診の導入を勧めた。当時は，「プライバシー保護」

教諭を対象に研修会の開催など準備が進んでいる。

の厚い壁に阻まれ，養護部会に受け入れられなかっ実際には保健調査票によりあらかじめ保護者より把た。肥満検診は，何とかスタ－トして20年以上が経握，その上で健診を実施，異常と思われる四肢の状過した。小児内分泌専門医の立場から申し上げると，態を抽出する事になるようだ。相模原市では養護教

過去には学校健診の場で見逃された成長障害を示す−1−

児童・生徒を診たことがある。学校保健会での講演受検率がきわめて少ないことから児童・生徒の時期に保会の開催，学校に配布される新聞などによる広報活動

健体育の授業で₂時間を充てる計画でモデル授業が展を通じて現場での理解が深まり，養護教諭から紹介

開されている。先日，市内のモデル校での授業を視察すを受けるようになった。成長曲線を描くことにより多る機会があった。授業終了時には，「大人になったらがくの情報が得られることは周知の事実である。教科書

ん検診を受ける」と全員が答えた。授業内容について採択の折，一部の保健体育の教科書には，「身長は大は申し分ない。しかし，時間数が限られる保健体育の授学生まで伸びる」との誤解を招く記載があった。児童・業ではもっと優先させるべき基本的事項があるのではな

生徒自身で自分の成長曲線を作成して身長，体重のいかと考える。その一例として少子化社会対策が叫ば

変化を本人に自覚させることは意義有ることである。

れる中，保健体育の授業で性感染症，避妊など性教育

昔から成長障害の評価は学校医の健診項目の重要なは行われているが，リプロダクティブヘルスのサポ－ト柱である。そのためには成長曲線が有用なツ－ルとな

すなわち「出産適齢期，男女別生殖器の機能についてる。文部科学省から，成長曲線の積極的活用の指針

等の知識，情報の提供および教育」は限られており，そが示されたことは高く評価したい。隔世の感がある。

の啓発は良い題材であると思う。現状の保健体育の授児童・生徒の身長，体重デ－タ管理に有用な体格

業では，例えば喫煙による害，がん予防など部分的な評価ソフトが無償配布されている。学級，学校全体

事項について教育を行っている。健康教育の活用が盛といった集団でのデ－タ処理が可能なソフトであんに言われている折，保護者，児童・生徒を対象に健る。市町村教育委員会で活用していただきたい。

康教育の一環として，「がん教育」を取り上げ補完す

⑶

肥満と痩身

相模原市学校保健統計によれば，平るのが良いと考える。学校医の行う健康教育の積極的

成23年度以降，ロ－レル指数160以上の肥満児の割活用の補助的手段として，日本医師会のＨＰに資料が合は減少に転じている。昭和60年度には2.40％であっ

ストックされているので大いに利用されたい。

たものがそれ以降，右肩上がりに増加，平成18年度

₃．ＩＴ機器（パソコン，スマホ，携帯電話など）のに は4.57 ％ と ピ－ ク と な り，23年 度 に は そ の 値 は使用による弊害とその対応

3.73％と緩やかに減少する傾向を示した。その後もした「全国学力・学習状況調査」質問紙調査の結果で「平横這いないしは，やや減少の傾向を維持している。

日，テレビ視聴，ゲ－ムをする時間，携帯電話・スマ

因みに₃歳₆ヶ月健診での肥満度15％以上を示す割

ホをする時間」と「学力」には相関が認められと報告

合は10年前に比較すると減少する傾向にある。文部されマスコミでも取り上げられ話題となった。また，科学省から報告された肥満傾向児の最新のデ－タでそれらによる健康被害も危惧されている。その対応はは，その出現率は年々減少の傾向にあることが示さ

喫緊の課題となっている。家庭における更なる取り組れている。この結果は，相模原市が多くの予算を充みが必要であるとともに小児科医が進んで助言をするてている給食に対する積極的な取り組み，食育推進事が求められるのではないでしょうか。

昨年，文部科学省が実施の啓発，25年余り前から実施している児童生徒肥満

地域総合小児医療認定医制度および日本小児科学会対策事業（市では小１，小₃，中１で実施）などの専門医制度の中で，学校医の業務は単位として登録さ成果が現れてきたものと思う。しかし，一方で高度れる様になってきている。今こそ小児科医として「学肥満，脂肪肝，₂型糖尿病といった「肥満症」に基

校医は学校へ行こう！」をかけ声に積極的に学校保健

づく病態は増加する傾向で二極化を呈している。最に関わりを持つことが求められるだろう。

近の「全国学力・運動能力，運動習慣等調査」の報

日本小児科医会会員登録者数は神奈川県では2001年

告でも肥満傾向の改善が報告されているが，一方，から2011年まで245人前後で横這いの状態であったの

痩身傾向児の出現の割合が中学生女子を中心に多いが，2015年には284人と増加した。この右肩上がりの傾向が窺われ，注視する必要がある。

増加は本県のみで，全国一の伸び率を記録した。全国

₂．保健体育の授業とがん教育

神奈川県医師会学校

的には横這いないし減少の傾向である。地域総合小児医部会では事業計画として神奈川県教育委員会が推進

医療認定医制度登録が始まったのも一因と思われる。

する「がん教育の推進」を重点項目に掲げている。保

この流れを維持してさらに会員数を増やす努力をしよ

健体育の授業の時間数が限られている実情を把握してう，特に勤務医の先生方を神奈川小児科医会，日本小いないと思う。がん教育の推進は，成人でのがん検診

児科医会にお誘いしましょう。

−2−

特集1

「 第 6 0 回 関 東ブロック小児科医会」⑴

第60回関東ブロック小児科医会を振り返って
神奈川小児科医会会長 横 田 俊一郎（小田原市 横田小児科医院）
報告事項

関東ブロック小児科医会は年₂回，₂月は東京で，10月は東京以外の₈県の持ち回りで開催されていま

静岡県：組織改革として，₃区に別れていた組織

す。前回神奈川県が担当した関東ブロック小児科医を全県₁区としての執行部体制を作り，総会開催に会は平成19年に開催された第44回の会議でした。中

着手した。また，年会費納入の自動払込み体制を完

華街のローズホテルで寺道由晃前会長が主催しまし成した。子育て支援の一環として多職種による予防

た。ちょうど関東ブロックの20周年記念祝賀会も兼

接種協議会を設立し，Ｂ型肝炎ワクチン公費助成獲ねて行われ，懇親会は野毛山節保存会の唄，端唄・得に向けての活動を行ない，浜松市，富士市，富士長唄，そして大川尚美先生の踊りと楽しい一時を過宮市で助成が実現した。小児科学会地方会と共同しごしたことを思い出します。

て「common Diseaseの標準的治療の検討」について調査研究している。

関東ブロック小児科医会は，各都県での事業や問題点の報告を行い情報交換することが大きな目的で

栃木県：浅井会長が₃期目となり，多くの講演

すが，関東ブロック小児科医会として日本小児科医会，研修会，集談会，親睦会が開催されている。昨会へ役員や委員会委員を推薦するための機関とも

年度の県の乳児死亡率が前年1.9から3.6へ急増し全なっています。各都県によって課題は異なり，新し国一となった。原因を精査し対応を検討中である。

い情報を得たり，課題への取り組み方のヒントを得また，第62回関東ブロック小児科医会を平成28年10たりして有意義な会となっています。

月１日に開催予定である。

第60回は神奈川小児科医会が担当し，平成27年10山梨県：こころの発達総合支援センターと小児科

月₃日（土）横浜崎陽軒本店にて開催されました。

医との診療ネットワークを作ることを目的として

神奈川小児科医会幹事の20名を加え58名の出席者が「山梨県こどもの発達を考える医療連絡会議」が開あり，私，関東ブロック小児科医会髙橋系一会長，

かれている。甲府市における学校検尿，♯8000に関日本小児科医会松平隆光会長の挨拶の後，議事に入する課題（いたずら電話など），小児救急事業の実りました。各都県の報告については日本小児科医会

績と問題点（トリアージ加算，登録医の輪番制など），

ニュースへ寄稿しましたので，下記に転載しておき

学校保健におけるアレルギー疾患対応支援などの話ます。

題が報告された。

会議終了後には懇親会が開催されました。横浜を茨城県：重症心身障害児者連絡協議会が開催され拠点として活躍するジャズボーカリスト キャロル

た。子ども救急ガイドブックを10年ぶりに改訂し，山崎と皆川トオルカルテットの演奏を楽しんでいた

救急受診の目安・判断チェックリストを作成した。

だき，また，ゲストとして日本医師連盟自見はなこ

ＩＣＴによる茨城県小児医療ネットワークを構築し参与，日本小児科医連盟桑原正彦委員長を迎え，歓た。₉月10日の常総地区水害への対応で，感染症の談・スピーチで楽しい一時を過ごしました。

まん延が心配されている。11月29日に日本小児科医会第１回家庭看護力醸成セミナーをつくば市で開催

今回の関東ブロック小児科医会開催にあたってする。

は，神奈川県医師会，日本小児科学会神奈川県地方会より助成金をいただき，また県内の14郡市小児科

千葉県：数多くの学術講演会が開催され，興味深

医会から寄付金をいただきました。心より御礼を申い演題が準備されている。新生児聴覚スクリーニン

し上げると同時に，今後ともご支援をよろしくお願

グに関して，千葉県独自の公費助成の要望，スクリー

いいたします。

ニングに関する連絡協議会の設置要望を提案した。

−3−

保険審査基準について関東ブロックでのアンケート

足することになった。小児医療費助成に関する東京調査を行った結果が報告されたが，県により解釈が小児科医会会員の意識調査が行われ，報告書が提示異なることが示された。

された。

埼玉県：多くの講演会，研究会が開催されている

神奈川県：神奈川県予防接種研究会で予防接種制が，日本小児科学会埼玉地方会との合同で，「これ度における健康被害救済制度のあり方についての中からの小児医療」をテーマにシンポジウムが開催さ間報告を出し，県独自で子宮頚がん予防ワクチン接れた。RSウイルス感染症発症予防薬パリビズマブ

種後の健康被害への医療費等の給付を開始した。小に関するアンケート調査を行い，集計結果をまとめ

児救急電話相談事業，県内の小児科医会会員で行った。10月12日開催予定の第11回日本小児科医会生涯たインフルエンザワクチンの有効率の調査結果を報研修セミナーについての紹介があった。

告した。

群馬県：₄月に田口勉新会長が誕生し，新体制となった。国のモデル事業として小児等在宅医療連絡日本小児科医会報告

拠点事業が実施されていたが，新たに小児在宅医療⑴

検討委員会を立ち上げた。♯8000は今年から電話回

会長報告：成育基本法制定に向けての活動について報告があった。

線を₃回線に増設し，日祝年末年始は24時間対応と⑵

地域小児医療に関するアンケート（地域総合小なった。また，アンケート調査を行い，結果をまと児医療部佐藤好範担当理事）：関東ブロック小児めた。

科医会出席者に対する「地域小児医療に関する事

東京都：東京都各科医会協議会が立ち上がり，前調査」の集計結果の報告があった。診療状況，「他科の先生方に知らせたい各科のトピックス」の減収の原因，総合診療医の影響，将来の小児科医講演があった。10月に東京小児医療政策懇話会が発の役割などについての意見が報告された。

−4−

⑵

参 加 者 の コ メ ン ト

藤

原




（横浜市金沢区

芳

人

原因としては，少子化の進行と小児科専門医以外の

ふじわら小児科）

小児診療が影響しているという報告だった。

九都県の小児科医会の代表がそれぞれが独自に工夫した事業展開を披露されていました。相互に啓発になり参考になる報告会になっていると感じまし

た。私的には千葉県の新生児聴覚スクリーニングの

大（横浜市港北区

川尚

美大川小児クリニック）

公費助成と東京都の中学卒業まで対象にした小児医

相見会長，寺道会長の時に引き続き，今回で₃回

療費助成制度，そして群馬県の「イクメンお助け帳」

目の関東ブロック小児科医会の参加となった。過去に興味がわきました。

₂回に比べて今回はなおいっそう白熱した会議とまた，懇親会ではブロック小児科医会とは別に老なった。報告事項，協議事項も多岐にわたり量も増人保健法の存在する中で「成育基本法」の必要性をえ，定刻を大分オーバーした。以前は若干，観光，認識しました。

懇親中心ののんびりしたムードもあったが，時代の流れとともに，私たち小児科開業医が置かれている

田（川崎市幸区角

厳しい立場を反映するかの如く，真剣な討議が繰り

喜美雄

返され，有意義な会となった。

たつのこどもクリニック）

前回，第44回が寺道会長のもと，ローズホテル横浜において開催されたのがついこの間の様な気がす

る。あれから₈年間の月日が経ち，関東ブロック小

児科医会も回を重ね，第60回を迎えた。

中（横浜市港北区野康伸

中野こどもクリニック）

今回，私自身初めての参加でした。場所が横浜崎

私自身の参加も長いもので，平成17年の埼玉県で陽軒でアクセスが大変良く，各エリアから参加され開催された第40回から公衆衛生委員会委員長としてた多くの先生方には大変好評のようでした。会場設出席している。各回ともに，各都県からの業績を中定から運営まで苦労された横田会長はじめ事務局の心にその時期の話題が討議されてきた。

皆さんにお礼と共に感謝致します。さて，本会議の前回，今回ともに懇親会の司会進行を仰せつかっ印象ですが，各県の先生方は色々なテーマについてた。前回は大川尚美先生の日舞を披露して頂いた事

真剣に取り組み，お互いに切磋琢磨し合って研鑽をが思い起こされる。今回は年を重ねたせいか，また，積んでいる姿を身近に感じることができて，とても参加者の名前と顔がかなりわかる様になり，皆様に勉強になりました。また，群馬，栃木の先生方とは満足して頂いたかどうかわからないが，ジャズボー

大学時代からの知り合いの方が数人おられ，久しぶ

カル，バンドの演奏もあり，自身，大学時代ジャズ

りにお会いできて，個人的にとても懐かしかく思い

トランペットを扱っていたので，より司会進行を忘ました。更に，本会議の後の懇親会や₂次会でも大れ自分自身楽しんでしまった。

変盛り上がり，とてもヨコハマ的な会として参加さ各地区からの報告で興味があったのは，東京小児れた先生方の脳裏にしっかり焼き付いたのではない

科医会からの小児医療費助成に関する意識調査でかと感じました。

あった。川崎市では小児医療費の助成が年齢を引き上げる半面，一部負担となる案が浮上している。
また，もう一つは地域小児医療に関するアンケー
トにおいて，急性疾患の減少とともに発達障害児の増加と予防接種の増加の報告であった。医業収入については，診療報酬は減少し自由診療増加。減収の

−5−




古
（横浜市鶴見区伸

古谷小児科）

谷

正鈴（川崎市宮前区

鹿隆

久

鈴鹿小児科医院）

私は今回初めて出席しました。₉つの小児科医会

初めて本会に参加させていただきました。参加理からそれぞれの地域性や問題点が報告され，関東地

由は，開催県であったことでした。参加して関東ブ区の中でもそれぞれ事情が異なることを改めて感じ

ロックに静岡県，山梨県が入っていることに驚きまました。予防接種・救急事業等への取り組み，保健した。

審査・食物アレルギー等への調査などもいろいろと各県ともに様々な小児医療に真剣に取り組んでお報告され，各地で活発に活動されている様子が良くられ頭が下がる思いでした。また，どの県も講演会，わかりました。また開催された講演会からは各医会

研修会を頻回に開催し，診療所小児科医等の卒後研会員が関心を持つ事柄がわかり参考になりました。

修に努力されていました。特に印象に残った点は，今まで「関ブロ」とはどんな会か良く知らなかった

小児救急事業に対する様々な取り組み，子どもの心のですが，普段あまり知らない近くて遠い各地の小の発達に対する診療ネットワーク作り，新生児聴覚児科医の様子がわかり興味深い内容でした。

スクリーニング検査の精査システムの構築と公的助成の要望，小児在宅医療に対する取り組みでした。

向（横浜市中区山秀

川崎でも今後取り組めそうなテーマがあり，とても樹

参考になりました。

向山小児科医院）

第60回関東ブロック小児科医会が，本県当番で開催された。このブロックには，山梨と静岡県が参加



髙

している。
ある県の小児科救急事業の報告があった。



（横須賀市

宮

光

髙宮小児科院）

小児救急事業にトリアージの使用をしているが，当医会の幹事で構成する神奈川県予防接種推進協

メリットが散見されるが，看護師の不足や人件費の議会が調査した「2014/15年シーズンにおけるイン増大を招いて仕舞った。また，休祝日の医師の勤務

フルエンザワクチンの有効率」の結果を報告した。

は，手挙げ方式によって決められていたが，希望者

内容は本誌別頁に掲載してあるので省略する。側弯が減り，篤志の医師に勤務が集中し，シフトが決ま症の発見をはじめとする運動器検診において千葉県らない悪循環に陥った。その為，登録医の輪番制に医師会が作成したマニュアルについて千葉県小児科

変更したが，登録医を辞めたいと表明した医師が数医会に質問したが，小児科医会は関与していないと

人出たという報告があった。

いう回答であった。

また，小児の救急センターに於ける実例が示され当医会が担当した₈年前と同じく当医会から20名た。小さな不満の投書から，職員の生命の危険を感の参加もあり，大変盛況だった。

じるような悪質な恫喝までクレームが増加している。医療費補助制度により，診療所での負担が無い
事などから，いつでも無料で自由に利用できる便利

な医療サービスとして，捉えられている。



生
（鎌倉市

田

孝一郎

いくた小児クリニック）

救急医療を提供する主体である，地方自治体が，地域小児医療に関するアンケート結果で，診療状

市民，区民に利便性を強調する姿勢があり，利用方

況では急性疾患の減少が顕著で代わりに食物アレル法の誤解を解くようなＰＲ活動を，敢えて行ってこ

ギーの増加や子どもの心に関係する症例が増加してなかった事も，一因と考えられた。

いるという日頃感じていることがはっきりと表れ

また，ある県は，救急診療の利用時に，健康保険

た。また10年先の医療経営について「小児科単科診の窓口負担に加えて，小児は5000円成人は8000円を療所の消滅」という回答が49件中₆件もあったこと負担させたが，利用者は激減したとの報告もあった。

が，やや自虐的である印象を受けたが驚きであった。

我が県に於いて，救急診療所を訪れる数は，漸増

今後地域小児医療における小児科医は保険や福祉傾向にあり，その分，一般小児科の患者数の相対的の分野で大きな役割を演じる必要があろうというこ減少現象を来すことは，今後の課題でありましょう。

とも大方の考えるところと感じた。

−6−



真

下



（茅ヶ崎市

和

宏



真下医院）



山
（相模原市

崎

徹

夫

山崎こどもクリニック）

千葉県小児科医会が行った保険審査基準について

小児救急センターにおける保護者からの代表的なの調査は興味深かった。１週間以内の初診算定は，

クレーム₉例が山梨県から報告されました。救急セ

不可（千葉県・山梨県），可（東京都・神奈川県）。

ンターではどこでも担当医師と保護者が初対面のこ

気管支喘息は前回治療終了後１カ月経過しないと初とが多く，信頼関係の築かれていない状況で診療が診算定不可（千葉県），₃か月経過しないと不可（山始まりますので，医師やスタッフが日常の診療以上

梨県），短期処方なら算定可能（東京都・神奈川県）。

に丁寧な対応を心がけることが必要です。同じく山ロイコトリエン拮抗薬は喘息性気管支炎で処方可能

梨県から＃8 0 0 0 への「いたずら」と思われる事例（神奈川県・静岡県），₃歳未満は可能（千葉県・埼も報告されましたが，群馬県からは＃8 0 0 0 の相談

玉県），全年齢で不可（山梨県）。乳幼児に対するミ

件数が増えるにつれて，一次救急を受診する小児のノマイシンの使用は，₈歳未満には認めない（千葉

患 者 数 が 減 少 し て い る デ ー タ が 示 さ れ ま し た。

県・山梨県），認める（埼玉県・神奈川県）など，＃8 0 0 0 運営の難しさと重要性を再認識いたしまし関東周辺だけでも県ごとに審査基準が大きく異なった。

ていることを改めて確認した。神奈川県の審査基準
は，点数表の通則に沿って素直に解釈してくれていることが分かる。一方，千葉県や山梨県では医療者



自らが，（医学的理由から？）点数表の通則よりも



基準を狭め，わざわざ不自由な診療をきたしている

門
（大和市

井

伸

暁

愛育こどもクリニック）

初めて本会に参加し，都および各県小児科医会がように感じた。

独自の研究・調査・啓発活動を活発に展開していることを知った。特に千葉県が新生児聴覚スクリーニ



小

林

博

ング検査の公費助成と連絡協議会の設置を提案して英いることは興味深かった。というのは，当院は連携

小林小児クリニック）

している産科病院の出生児の聴覚スクリーニングを

平成27年10月₃日に開催された関東ブロック小児

請け負っていて，任意であるにもかかわらずほぼす

科医会に初めて出席させていただきました。この日

べてのお子さんが検査を受けているという状況なのは日本小児科医会会長の松平隆光先生をはじめ，関で，公費助成の必要性を実感していたからである。

東及び静岡県，山梨県の各都県小児科医会幹事が一懇親会では，山梨の新津先生，埼玉の峯先生，静同に神奈川に集結しました。そして各医会からの報

岡の犬飼先生など新生児をやっていた仲間と昔の話

告，問題点の提示が行われ，それに対して意見が交で盛り上がった。

（藤沢市

換され熱い討論がなされ充実した会合となりました。その後に懇親会が催されおいしい料理に舌鼓をうち，すばらしいジャズの生演奏の中，各先生方と思い思いに会話がはずみあっという間に楽しい時間が過ぎてしまいました。今回は第60回という節目の開催を，横田会長をはじめ副会長及び幹事の皆様の多大なる御尽力により無事に盛況のうちに終わりました。皆様大変お疲れ様でした。

−7−




寺
（横浜市中区道由晃寺道小児科医院）

₈年ぶりに第60回関東ブロック小児科医会（以降関ブロと略称）を神奈川小児科医会が担当した折の参加コメントを記すに当たって，お許しを得て関ブロの概要を記すことにした。
関ブロは関東地方₇都県に静岡，山梨を加えた₉
都県小児科医会で構成されている。日本小児科医会
は北海道，東北，中部（北陸），近畿，中国四国，
九州沖縄と併せ計₇ブロックからなり，小児科学会のそれとは異なる。
関ブロの会議は年₂回開催され，年初に東京都が担当し，秋季に₈県が順繰りに分担開催される。会議の内容はその都度，日本小児科医会報，神奈川小児科医会ニュースに掲載されているが，各都県からの報告が興味深い。研修会，研究，調査報告，住民への啓蒙活動，学校，保育園，幼稚園，自治体機関との協力作業等々，時の問題を共有し，啓発される
ところが大きい。協議事項が提案され検討される。
日本小児科医会の各種委員会へ委員の推薦選出母体でもある。日本小児科医会長も出席され，その活動
報告や斯界の動向を知る機会でもある。大変有意義な会議が終了すると懇親会が設けられ，会員の親睦を深め，更なる情報交換の場に移る。ここでの圧巻は各主催者の趣向を凝らしたアトラクションである。今回はジャズボーカリストのキャロル山崎と皆川トオルカルテットの演奏を楽しんだ。爽やかなトークと地元横浜に因んだ歌曲も歌われ，いわば老舗と言っていいバンドメンバーと演奏後の会場での会話を楽しむ古くからのジャズファン会員の会話の盛り上がりも散見された。
なお，前回₈年前の担当会議では，数少ない横浜の民謡，野毛の山からノーエで始まる農兵節を学校や地域で伝えている片山浪さんとグループの歌と踊りや三味線演奏，更にその₈年前は，中華街からの蛇踊りが披露された。₉都県それぞれ主催者工夫の
各地の芸術，文化，演芸等の鑑賞も関ブロ会議の楽しみの一つである。

−8−

⑶

自見はなこ先生を応援する会

神奈川小児科医会副会神奈川小児科医会

広報委員会

委員長

（横浜市港北区

大

川

尚

美

大川小児クリニック）

平成27年10月₃日（土），第60回関東ブロック小人期へ移行できるよう」という自見先生の姿勢には

児科医会終了後，横浜駅東口スカイビル27階の「クもちろん賛同しますが，（政治的な事柄は，この医ルーズ・クルーズYOKOHAMA」で有志による「自会ニュースの紙面にふさわしくないので……），私

見はなこ先生を応援する会」が開催されました。

個人としては，彼女が東海大学医学部卒業で私の後自見先生は1976年生まれの小児科医で，現在，自輩であった事に御縁を感じ，この文章を書いている

民党参議院比例区（全国区）支部長，日本医師会男次第です。

女共同参画委員会委員，日本小児科医連盟参与。平

「成育基本法」が制定され，私たち小児科医の地

成28年７月の参議院比例代表（全国区）における日位や存在意義が着々高まる様，医療と政治の良きパ

本医師連盟，神奈川県医師連盟の推薦として活動をイプ役としての自見先生に期待したいと思います。

行っております。全国で精力的に活動中の女性で当日，日本小児科医連盟の桑原正彦先生と御一緒

156cmと小柄ですが，笑顔を絶やさない好感度の高に会場を回られ，熱い握手と記念撮影を何十回とない方で，トレードマークは「ひまわりの花」です。「国く繰り返していらした自見先生。₇月を楽しみにし民皆保険」を守り，「日本に生まれたすべての子どております！

もに過不足なく医療と適切な療育環境が与えられ成◆プロフィール
自見英子（じみ・はなこ）1976年長崎県生まれ。
福岡県育ち。筑波大学第三学群国際関係学類卒
業。東海大学医学部医学科卒業。同大学医学部付属病院初期研修。池上総合病院内科後期研修。
東京大学医学部小児科入局・同附属病院小児科勤務。東京都青梅市立総合病院小児科。虎の門病院小児科〜現在（非常勤）。15年自民党参議
院比例区支部長，日本医師会男女共同参画委員
会委員，日本医師連盟参与，日本小児科医連盟
参与，東海大学医学部医学科客員講師。

−9−

特集2

平成28年度から開始される
学校検診における運動器検診について
神奈川県医師会学校医部会幹事 石 垣 正 美（厚木市 石垣整形外科）

平成26年₄月30日の学校保健安全法施行規則の一

学業を行うのに支障があるような疾病・異常等

部改正に伴い，平成28年₄月より実施されることにが疑われる場合には，医療機関で検査を受けるなった「学校健診における運動器検診」について述ように勧め，整形外科専門医の判定を待つ

べさせていただきます。運動器検診は，小児科の学
₃．保健調査票

校医の先生方にとっては専門外の検診であり，多大なご負担をかけるかと思われます。今回，日本学校

保健調査票は，現行では，小学校の入学時および保健会発行の「児童生徒等の健康診断マニュアル」

必要と認めるときという規程がされていましたが，に沿って，その概要を述べさせていただきますが，今回の改正に伴い，「小学校，中学校，高等学校，

学校医の先生方のご負担の軽減に，少しでも役立て

高等専門学校においは全学年，幼稚園，大学においば幸いです。

ては必要と認めるとき」と変更されています。ですから，毎年，この保健調査票が配られ，毎年調査さ

１．学校保健安全法施行規則の一部改正（平成26年₄月30日）の抜粋れるという形に変更になっています。
マニュアルにある保健調査票の整形外科のチェッ『「四肢の状態」を必須項目として加えるとともに，ク項目を述べますと，四肢の状態を検査する際には，四肢の形態及び発育

１）背骨が曲がっている

並びに運動器の機能の状態に注意することを規定す

２）腰を曲げたり，反らしたりすると痛みがあるること。
』と記述されています。これに伴い，学校

３）腕，脚を動かすと痛みがある

健診において，脊柱側弯の検診のみならず，運動器４）腕，脚に動きの悪いところがある

検診も実施されることになりました。

５）片足立ちが₅秒以上できない
６）しゃがみこみができない

₂．学校健診（運動器検診）の流れ

以上の₆項目が記載されております。この項目に

１）保健調査票の提出。これは特別な事情がない

は，①児童生徒の疾病，②成長期のスポーツ障害，限り保護者に書いてもらいます。家庭や地域に③児童生徒の運動器機能不全，この三つのチェック

おける，児童生徒等の生活の実態を把握するとが含まれていると考えられます。

ともに，保護者の問題意識と学校の健康診断と₄．検診における留意事項と注意すべき疾病及び異常をつなぐ大事な架け橋になります。また，健康診断を的確かつ円滑に実施するために重要です。
２）養護教諭は保健調査票，学校での日常の健康
観察等の整理された情報を健康診断の際に学校医に提供する。
３）学校医は提出された保健調査票の情報を参考に側弯症の検診を行う。四肢の状態等について
は，入室時の姿勢，歩行の状態に注意を払い，
保健調査票のチェックの有無により，必要に応じて留意事項を参考に検査を行う。
４）検査の実際，判定。学校医による視触診等で，−10−

１）児童生徒の側弯症骨折）が発生した状態をいいます。
Ⅰ）好発年齢は12～17歳（ピーク14歳）

脊柱側弯症は思春期児童の約₂％に見られる比較

男女比は約５：１

的頻度の高い疾患であります。

Ⅱ）過度のスポーツをしている。

①機能性側弯

野球，サッカー，バスケットボール，バレー

疼痛，姿勢，下肢長差などの原因による一時的な側弯状態で，弯曲は軽度で捻れを伴わず，ボールの順に多かったとの報告あり。
Ⅲ）運動中の腰痛

その原因を取り除くことにより側弯は消失しま

小中学生では₂週間以上続く腰痛患者の45％す。

が分離症であったとの報告あり。

②構築性側弯Ⅳ）腰椎伸展時の腰痛

脊椎のねじれを伴った脊柱の側方への弯曲で

腰椎伸展時の腰痛を訴える例が全例に近いあり，もとの正常の状態に戻らなくなった状態です。このなかにはいまだ原因がわかっていな
い側弯症と，原因である病気がわかっている側
弯症があります。
Ⅰ）特発性側弯症（約80％）
Ⅱ）先天性側弯症Ⅲ）筋神経原性側弯症Ⅳ）症候群性側弯症₂）特発性側弯症
（好発年齢） 10歳以降（思春期以降）
（原因）

不明

Ⅰ）遺伝子が関与しているという報告あり
Ⅱ）環境因子が関係しているという報告あり
（男女比）

１）野球肩

１：10から１：20と圧倒的に女子に投球動作を繰り返すことにより，上腕骨の肩関節

多いⅠ）心理的ストレスに近い部分の骨端線に損傷が起こった状態をいいまⅡ）腰背部痛す。骨端線が開いてきてしまいます。

Ⅲ）心肺機能障害

₂）野球肘：内側型（問題点）

投球動作を繰り返すことによって起こる，肘の内側の成長軟骨の障害をいいます。肘の内側には手首や指を曲げる筋や靭帯が付いていて，同部は投球の初期から加速期にかけて強く引っ張られ，そのために同部に障害が起こります。
₃）野球肘：外側型（離断性骨軟骨炎）
投球動作の繰り返しによって，肘の外側の橈骨と上腕骨小頭という骨の衝突（圧迫）によって，軟骨の一部がはがれる障害をいいます。

１）脊椎分離症
スポーツによって体をそらす（背屈する）運動が繰り返されることにより，腰椎の後方部分である椎弓部に圧迫力がかかり，椎弓部に亀裂（一種の疲労−11−

（男女比） １：₅～₆（原因）Ⅰ）遺伝的要因
Ⅱ）子宮内因子：胎児の胎位及び肢位
Ⅲ）環境因子：抱き方・オムツの当て方等

₅）オスグット病
膝下にある脛骨粗面に，膝蓋腱を介して繰り返し引っ張る力が加わって発生する成長軟骨部の障害です。
発症は概ね10～14歳。成長期のスポーツ障害です。
₆）子供の運動器機能不全
運動器検診体制整備・充実モデル事業の施行した「子供の運動器検診」では，雑巾がけができない，転１）歩行の異常んだ時手がでない，よく転ぶ等のバランス能力の低

歩行の異常があれば，股関節・膝関節・足関節等

下や筋力の低下によるものと考えられる運動器機能の関節疾患はもとより，その他の下肢の疾患，脊椎不全が３～４割に認められたとの報告があります。

の疾患，全身的な筋疾患，神経疾患などが疑われる
₅．おわりにので，早急に整形外科の受診を勧めてください。
₂）ペルテス病

現代の児童生徒においては，スポーツのやり過ぎ

大腿骨頭に栄養を送る血液の流れが悪くなり，骨によるスポーツ障害と，運動不足による子どもの運頭が一時的に壊死を起こす疾患です。

動器機能不全という二極化が大きな問題になってい（症状）

跛行（96％）・疼痛（92％）

ます。そういった背景のもとに，今回，学校健診に股関節の可動域制限

運動器検診が追加され，実施されることになったと

疼痛は股関節痛とは限らず，大腿部痛，考えます。前述のように，マニュアルの保健調査票

膝痛を訴えることも多い。

の整形外科のチェック項目には①児童生徒の疾病，（発症率） 10万人に１人②成長期のスポーツ障害，③児童生徒の運動器機能（男女比） ₆：１

不全が含まれています。

（発症年齢）₃～12歳（₄～₈歳が高頻度）

運動器機能不全に関しましては，子供たちを取り

₃）大腿骨頭すべり症

巻く生活環境の変化や食生活の乱れなど，様々な要

成長期では大腿骨頭のすぐ下に骨端軟骨（骨端線）

因が絡み合って起こっていると思われます。運動器があります。骨端線が閉じる前に，検診におきましてこのような児童生徒を見つけまし大腿骨近位の骨端部が骨端線を境に後内方にすべったら，養護教諭や保健体育の教諭などと連携し，スてしまう疾患です。

ポーツをする楽しさを教え，体を動かすということ（症状）で改善をしていただきたいと考えます。

股関節痛，大腿部痛，膝痛，跛行，起立・歩行不能児童生徒の疾病や成長期のスポーツ障害に関しま（発症率） 10万人に₃人：思春期の男児に多い

しては，運動器検診において，学業を行うのに支障（原因）不明。内分泌異常が関与していると推があるような疾病・異常等が疑われる場合には，速測されている。

やかに整形外科専門医への受診を勧めてください。

（発症年齢）10歳～15歳

最後になりますが，多くの整形外科医は，担任・

₄）発育性股関節形成不全（先天性股関節脱臼）

保健体育の教諭・養護教諭・学校医等からの要請が学校健診にて初めて見つかることは殆どありませ

あれば，研修・講演等によって整形外科的な助言をんが，後遺症として臼蓋形成不全，遺残性亜脱臼がすることで，ご協力したいと考えております。今回，残った場合は，学童期でも跛行が認められます。

このような機会をいただき述べさせていただいたこ（発生率） 1970年以前とが，運動器検診をする際に，少しでもお役に立て：１％

現在（予防運動により）：0.1～0.2％

ば幸いです。

−12−特集3

平成28年度から定期接種化される
Ｂ型肝炎ワクチンについて―長く険しかったＢ型肝炎ワクチン定期接種化への道のり
済生会横浜市東部病院小児肝臓消化器科
NPO法人

日本小児肝臓研究所 藤 澤 知 雄（NPO法人 済生会横浜市東部病院）

肝硬変や肝がんに進行する恐れがあるＢ型肝炎のを生直後に投与することが一番重要である。とくに対策として，2015年１月15日，厚生労働省の分科会

小児に対しては100%近い予防効果がある。ワクチ

は，すべてのゼロ歳児（１歳未満）を対象として，ンを用いた感染予防法としては₂つの考え方があ

Ｂ型肝炎ワクチンを₃回接種する方針を決めた。財る。一つはこのワクチンを乳幼児や学童に対する定源やワクチンの供給量を検討し，早ければ今年度か期接種へ組み入れて，全国民からHBV感染から守ら予防接種法に基づく定期接種として公費で接種をる戦略であり，国際的には標準的な予防法である。

受けることを目指すことになった。やっと，Ｂ型肝もう一つの考え方は，HBVの感染リスクの高い集炎ウイルスの根絶への具体的な対策が始まるわけで団を選定し，効率よくワクチンを接種する戦略であある。

り，選択的ワクチン接種と呼ばれている。1992年にHBVは感染力が強く，全世界では3.5人に１人の世界保健機構（WHO）は天然痘，ポリオに次いで割合で，HBVの感染（HBs抗原陽性）ないしHBVHBV感染を撲滅することを長期的な目標にしてお感染の既往（HBs抗体陽性 and/or HBc抗体陽性）

り，WHO加盟国193か国中180か国（93%）では生がある，とされる。HBV感染には一過性感染と持まれてくる全新生児についてHBワクチンを接種し続感染があり，持続感染では肝硬変や肝細胞がんにている（図₃）。

ならないと症状はみられない。一過性感染では黄疸一方，日本，英国や北欧の一部の国では母子感染や自覚症状がない不顕性感染から，死亡率の高い劇以外の感染リスクが高い集団への選択的接種法を採症肝炎まで幅広い。いずれにしろHBV感染者の大用している。北欧のように国民のキャリア率が低い

部分は無症状であり，血液検査をしなければ自身が場合，感染リスクが高い集団だけに接種する方法は感染しているか，感染の既往があるかわからない。

経済的に利点がある。しかし，感染リスクが高い集

最近になり，HBVの一過性感染でも自身の肝細胞団へのワクチン接種が徹底されなければ予防効果は

内にHBVの遺伝子（HBV-DNA）が永久的に残り，低下する。日本のように母子感染のみが感染リスク

将来，種々の原因で免疫が低下した場合には再度，が高いとして，その予防のみを行っている国は世界

HBVが増殖し，重症な肝炎を起こすことがあるこ

的には皆無である。しかも最近まで，父子感染など，とが明らかになった。一般には₃歳以下の小児の家族内感染に対する指導は徹底しておらず，キャリ

HBV感染では持続感染となる可能性があり（図１），

アに対する差別や偏見を危惧して家族や同居者に告

持続感染者はキャリアと呼ばれる。キャリアは，生知しないことも多い。保育園や託児所ではもっと問

涯のどこかで慢性肝炎を発症するが（図₂），台湾

題は複雑である。キャリアの小児の家族が他の児へなどでは思春期が慢性肝炎発症の好発年齢とされるの感染を心配して，託児所や保育園にHBVに感染が，
わが国の小児では肝炎好発年齢は予測できない。

していることを告げると，保育関係者は両親対して，小児のキャリアでも成人になる前に肝がん発症例が絶対に他の児には感染しない趣旨の診断書の提出をある。

要求する場合が少なくない。キャリア児が登園してHBVワクチン定期接種化までの重要な事項を表いる保育所ではワクチン接種を推奨している国もあ₁にまとめた。Ｂ型肝炎の予防にはワクチンがきわるが，個人の病気を公表することになり倫理的な問めて有効であり，母子感染の防止には初回のHBIG題がある。このような問題を解決するためにも定期−13−ワクチン接種化は最も効果的な方法であるが，問題は国が負担する費用である。種々の費用対効果の試算がなされているが結論は得られていない。しかし，ワクチン接種で予防できる病気を費用対効果が乏しいことを理由に定期接種化を先延ばしにして感染者を増やしてしまった点も反省すべきである。と
くに₃歳までの小児がHBV感染を受けると高率に持続感染者となり，一生，肝がんの脅威に怯えながら生活しなければならない。
やっと世界的に標準な予防法が開始される見通しが立ったわけであるが，定期接種が施行されるで，接種控えがないようにしなければならない。また₁
歳以上の小児にもHBワクチンの定期接種が必要である。さらに優秀なHBワクチンの開発，他のワクチンを含む混合ワクチンの開発など，多くの未解決の課題が残っていることも忘れてはならない。
参考にした主な論文
藤澤知雄．わが国のＢ型肝炎予防体制の現状と課題.
医学のあゆみ．244:105-111, 2013
四柳宏ほか．Ｂ型肝炎universal vaccinationに向けて．肝臓. 53:117-130,2012
Komatsu H., et al. Tears from children withchronic hepatitis B virus（HBV）infection are
infectious vehicles of HBV transmission;
experimental transmission of HBV by tears, using
mice with chimeric human livers. J Infect Dis. 206（4）: 478-85, 2012
Komatsu H., et al. The role of body fluids in thehorizontal transmission of hepatitis virus B via
household/ close contact. EMJ. 2016;1:68-75−14− 第32回小児科医会・総会特別講演 
平成24年３月17日開催

凝固異常症診断の留意点
聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院小児科

瀧
はじめに

正

教授

志

す。凝固異常では単発の隆起性の血腫，関節内，筋特別講演では，「凝固異常症の診断と治療の進歩」

肉内や頭蓋内などの臓器出血が特徴です。線溶異常と題して，凝固異常症の診断および血友病治療の進では再出血や後出血が特徴で，皮膚，粘膜，臓器い歩について最新情報を提供しましたが，本稿では前ずれの部位にもみられます。

者の内容を「凝固異常症診断の留意点」として述べ
出血性疾患の好発年齢と主な症状させていただきます。

主な出血性疾患を好発年齢別に表１に示しまし

1）

出血傾向

た 。

出血傾向とは，通常では出血しない程度の軽度の新生児期にみられる主な出血症状は，下血，紫斑，

刺激により，または全く刺激なしに出血する出血の頭蓋内出血／帽状腱膜下血腫，臍出血などです。下閾値の低下あるいは血管損傷や手術時の多量の出血血の原因として最も頻度の高い疾患は，ビタミンＫや出血の遷延などの過剰出血を来すことです。小児

欠乏性出血症である新生児メレナ，紫斑は，血小板期に発症する疾患は，遺伝性疾患も少なくないので減少をきたす各種疾患，頻度は少ないが血小板無力

丁寧な家族歴を含めた問診が極めて重要です。抜歯症などの先天性の血小板機能異常症などです。先天後の大量出血や遷延出血の有無，採血時あるいは採性の血栓性疾患である重症型の protein C 欠乏症，

血後の止血異常の有無，月経過多の有無，分娩時あprotein S 欠乏症にみられる電撃性紫斑では，足底るいは手術時の止血異常の有無は問診項目として重に特徴的な紫斑を認めます。頭蓋内出血，帽状腱膜

要です。出血症状のうち頻度の多い紫斑，鼻出血に下出血は，血友病の鉗子分娩や吸引分娩のときに多ついて，病的な出血か否かの鑑別点は大切です。腹く，von Willebrand病（VWD）type 3，重症型の部など打ち身が起りにくい場所の紫斑，口腔粘膜の第VII因子，第X因子，第XIII因子欠乏症，無フィ点状出血，他の出血症状も伴う紫斑，腹痛や関節痛

ブリノゲン血症などにもみられます。臍出血は無を伴う紫斑は病的なものを疑い，脛骨の直上などのフィブリノゲン血症，第XIII因子欠乏症，α2-プラ

打撲しやすい場所だけに限局し速やかに消退する紫スミンインヒビター欠乏症に特徴的です。

斑は病的ではありません。鼻出血に関しては，一度

乳児期から学童期では，紫斑の原因として新生児出始めると止まりにくい，止まりかけても再出血を期と異なる疾患が多くみられるようになります。血繰り返す，貧血になるくらい大量に出る，飲み込ん

小板減少をきたす疾患も免疫性血小板減少性紫斑病

だ血液を大量に吐き続ける，家系にも同様な症状をimmunological thrombocytopenic purpura（ITP），

呈する家族がいる，などは病的なものを疑います。

白血病，再生不良性貧血など後天性の疾患が主です。

アレルギー性鼻炎の合併などで出血の頻度は多いが血友病は乳児期に臀部や前額部に単発の有痛性血腫

容易に止血する場合は病的ではありません。

を初発症状として診断されることもあります。学童期には，腹痛や関節痛を併発し，下肢を中心に点状止血異常の機序と出血の特徴

出血，斑状出血の混在するHenoch-Schönlein紫斑病

血管，血小板，血液凝固因子，線溶因子の₄つはがよくみられます。頭蓋内出血の原因は，特発性あ止血に重要な因子です。血管および血小板の異常でる い は 続 発 性 ビ タ ミ ンK欠 乏 性 出 血 症， 血 友 病，

は，多発する点状出血が皮膚，粘膜に多くみられま

ITPなど様々な疾患で発症します。関節内出血，筋−15−

肉内出血は，血友病に最も特徴的な出血です。ただ査を進めて結果を導くと誤った診断となることがあし，VWD type 3 および無フィブリノゲン血症にもります。クロスミキシング試験の方法は，被験血漿みられます。鼻出血，口腔粘膜下出血，血尿をきたと正常血漿を各種比率（１：１の等量混合だけでもす病態，疾患は紫斑を来す疾患と同様です。下血は可）で混合し，混合直後および37℃₂時間孵置後にHenoch-Schönlein紫斑病，血友病のほか溶血性尿毒

凝固時間を測定し，延長した被験血漿の凝固時間が症症候群（HUS）などでみられます。通常，成人

正常血漿の添加で補正されるか否かを判定します。

領域では血栓症との関連する抗リン脂質抗体である

凝固時間が補正されない場合はインヒビターの存在

lupus anticoagulant（LA）が，小児期にはウイルによる凝固異常，補正される場合は凝固因子の欠乏

ス感染などを契機に一過性に出現した場合に，紫斑，と判断します。図₂にクロスミキシング試験におけ鼻出血などの出血症状がみられることがあります。

る凝固因子欠乏パターンとインヒビターパターンの

思春期においては，多くは乳児期から学童期と同代表的な例を示しました。インヒビターパターンを様ですが，月経過多，卵巣出血などの思春期以降で示す場合には，即時型と遅延型の₂つのタイプがあの特有の症状が表１に示した疾患の女性にみられまります。即時型は被験血漿と正常血漿の混合直後かす。VWD，無フィブリノゲン血症などの女性が重らインヒビターパターンを示し，遅延型は混合直後

度の貧血を伴う急性腹症を発症した場合，卵巣出血では凝固因子欠乏パターンあるいは明確なインヒビをまず鑑別することは重要です。また，血友病の軽ターパターンを示さないが，₂時間孵置後にインヒ症型が外傷性の腸腰筋出血を初発症状として診断さビターパターンを示すものです。即時型はLAに多れるのもこの時期です。

くみられ，遅延型は凝固第Ⅷ因子に対して発生した抗体などの場合にみられます。

スクリーニング検査による出血性疾患の鑑別診断に至る過程

出血性疾患の鑑別を行う際のスクリーニング検査として，血小板数，プロトロンビン時間（PT），活

出血性疾患のうち凝固異常を来す疾患について，

性化部分トロンボプラスチン時間（APTT），出血診断に至る過程を示します。「PT延長，APTT正常」

時間の₄つの検査を挙げ，疾患鑑別のアルゴリズムのカテゴリーに属する症例の頻度は臨床的に多く，を作成していることが多いですが，一般的に行われ血友病，VWD，後天性血友病Aの他，LAや抗リンる耳朶をメスで穿刺して止血までの時間を測定する

脂質抗体症候群など疾患も多彩です。クロスミキシ

Duke法による出血時間は測定手技による誤差が大ング試験で凝固時間が補正される場合は内因系の凝きく，また，IVY法による出血時間では皮膚の瘢痕

固因子欠乏を，補正されない場合はインヒビター（内が残るなどスクリーニング検査に不向きであり，出因系の凝固因子に対する抗体あるいはＬＡ）が疑わ

血時間を項目から外して，FDPあるいはD-dimerをれます。具体的な検査による鑑別方法の流れを図₃

加える鑑別法が最近行われています（図１）。

に示しました。

凝固検査を評価する際，凝固しかけたサンプルや「PT延長，APTT正常」のカテゴリーに属する症

抗凝固剤に対する採血量の割合が正しくない検体，

例の頻度は臨床的に稀で，第Ⅶ因子欠乏症です。

長時間室温放置された検体，ヘパリンなどの抗凝固「PT延長，APTT延長」 のカテゴリーに属する剤の混入した検体では正しい結果が得られず，誤っ疾患は，先天性の疾患では凝固カスケードの共通系

た判断の原因となります。

の第Ｖ因子欠乏症，第Ⅹ因子欠乏症，フィブリノゲ

出血性疾患の鑑別では，まず血小板数の低下があ

ン欠乏・異常症などです。後天性の疾患ではビタミるか否かで大きく₂分し，次いでPT，APTTそれ

ンＫ欠乏症，ヘパリン治療中，低プロトロンビン血ぞれの延長があるか否かで分類します。PTあるい症を合併したLA陽性時などです。これはAcquired

はAPTTの延長が有る場合は，次にクロスミキシン

hypoprothrombinemia LA syndromeあ る い は

グ試験を行い，凝固時間の延長が凝固因子の欠乏に

hemorrhagic LA syndromeと呼ばれます3），4）。本

よるものかそれとも循環抗凝血素（インヒビター）

疾患は，ウイルス感染などを契機に一過性に出現し，によるものかを鑑別します。このステップは極めて一般的には無治療で出血症状および凝固異常も自然重要で，本試験を行わずに各凝固因子の測定へと検寛解する予後良好な疾患群です。ただし，ＳＬＥな−16−

どの膠原病に合併する場合は自然寛解することは無く，治療介入が必要となります。
まとめ
１．小児科領域で比較的遭遇頻度の高い出血性疾
患，頻度は少ないが見落としてはいけない遺伝性の出血性疾患について，診断に至る留意点を示しました。
２．出血の特徴および部位により，止血異常の機序が推定されます。
３．出血性疾患の鑑別には好発年齢を理解することが大切です。
４．凝固検査において，検体の不良は間違った情報を導くため適正な検体を得るよう努めることが大切です。抗凝固薬と採取された血液量の割合は正
しいか，採取困難で凝固しかけたものでないか，
採血後長時間室温に放置されたものでないか，ヘ
パリンの混入はないかなどです。
５． ス ク リ ー ニ ン グ 検 査 は， 血 小 板 数，PT，
APTTが基本となります。APTTあるいはPTで凝固異常が認められた場合は，延長がみられた系による次クロスミキシング試験を行います。これは，凝固時間の延長が凝固因子の欠乏によるもの
かそれともインヒビターによるものかを鑑別するための重要な検査です。
文

献

１．瀧

正志：小児科で遭遇する出血性／血栓性疾

患．血栓止血誌，19（4）:451-455, 2008.8
２．Seligsohn U, Kaushansky K: Classification,clinical manifestations, and evaluation ofdisorders of hemostasis. Williams Hematology,
Kaushansky K, et al eds, eighth edition,
McGraw-Hill, New York, 2011, p1883-1889
３．瀧正志，高山成伸，松尾純孝，他：中和活性のないIgM, IgG型抗プロトロンビン抗体による
acquired hypoprothrombinemia-lupus
anticoagulant syndromeの小児例. 第20回日本血栓止血学会，1997，（抄録）
４．Bajaj SP, Rapaport SI, Fierer DS, et al: A
mechanism for the hypoprothrombinemia of theacquired hypoprothrombinemia-lupus
anticoagulant syndrome. Blood 61:684-692, 1983

−17−

特別寄稿

2014/15年シーズンにおけるインフルエンザワクチンの有効率の調査報告
神奈川県予防接種推進協議会 髙
（横須賀市

髙宮

光，有泉

隆裕，片岡

正，門井

田角喜美雄，津田

正晴，中野

康伸，西野

山崎

宮

光

伸暁，古藤しのぶ，小林

博英，鈴木

宗雄，

善泉，藤原

正伸，真下

和宏，

芳人，古谷

高宮小児科）

徹夫，横田俊一郎，【はじめに】【結果と考察】ここ数年，欧米ではインフルエンザワクチンの有

表 ₂ の 如 く， 全 体 の 有 効 率 は38.2 ％（95 ％ C I

効率をtest-negative case-control studyで調査して31.5-44.2％）だった。ＣＤＣ（米国疾病予防管理セ

いる。そしてその結果をシーズン早期に発表し，有ンター）の今季の最終報告である9,329例の有効率

効率が高い時にはワクチン接種の勧奨を，有効率がは23％（95％ CI 14-31％）で本調査結果の方が高かっ

低 い 時 に は 予 防 投 薬 の 考 慮 を 呼 び 掛 け て い る。

た。 本 邦 の ワ ク チ ン 株A/ニ ュ ー ヨ ー ク/39/2012

2013/14年シーズンから本邦でもこの方法による有（H3N2） は 米 国 の ワ ク チ ン 株 で あ るA/テ キ サ ス

効率の調査報告が散見されるが，調査規定は統一さ/50/2012（H3N2）に比べて卵訓化による抗原変異

れていないのが現状である。神奈川小児科医会の幹が少なかったのが影響していることも考えられる。

事有志が2012年に立ち上げた神奈川県予防接種推進

１歳未満では接種して発病した例が未接種で発病協議会では迅速診断キットを用いてtest-negative

した例より多かったため，有効率はマイナスとなっcase-control study（迅速診断陽性を症例，陰性をた。これは例数が少なく，接種率も低かった事とイ対照とした症例対照研究）を実施したので報告する

ンフルエンザワクチンのプライミング効果が弱いたと共に，接種回数と有効率の関係についても検討をめだと思われる。13～15歳は95％ C I がマイナスに加えた。

かかっているため有効とは言えなかった。その理由に関しては，他の年齢層に比べて例数が少ないもの【対象と方法】の，それだけでは説明がつかず，今後更なる検討が対象は2014/15年シーズン（以下今季とする）中必要と思われる。

に神奈川県内11市の16医療機関（神奈川県予防接種

１回接種群と₂回接種群で，各々前季に接種，未推進協議会会員）をインフルエンザ様疾患で受診し，接種に分けて有効率を調べたところ，表₃の如く₂

迅速診断を行った患者（₆か月～89歳）で，今季と回接種の方が１回接種より有効率が有意（p値＜

前季のワクチン接種歴が判明している者とした。集0.05）に高かったのは10歳未満で前季にワクチンを計したのは6,834例であったが，今季の流行はほと接種していない場合だけだった。2011/12シーズン

んどがＡ香港型であったので，Ｂ型22例および今季

から接種量は欧米と同じになったが，接種回数は以と前季のワクチン接種歴が不明もの792例を除くＡ

前のままである。₂回接種は10歳未満で前季にワク

型3,282例，陰性2,738例の計6,020例を対象とした。

チンを接種していない場合でよいと思われる。

両群の接種，未接種の割合は図１の如くであった。

ケース・コントロールスタディは様々なバイアス

臨床症状だけによる診断は除外した。ワクチン接の影響を受けやすく，症例数が少ないと更にその影

種後₂週間以内の発病はCDCの規定同様，未接種

響が強く出やすいため多くの症例数が必要となる。

として扱った。その他は表１に示す規定に従った。

そのため海外ではこの調査の診断にPCRを用いていワクチンの有効率は（１－オッズ比）×100%で算るが，本邦で迅速診断を用いることは有用である。

出した。性別，今季ワクチン接種回数を独立変数と今後は早急に調査対象や規定項目などを全国で統一

した多重ロジスティック回帰分析で補正した。

する必要があると思われる。

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以上の要旨を第47回日本小児感染症学会学術集会（平成27年10月31日～11月１日に福島県で開催）で発表し，学会賞を授賞した。

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 神奈川県内各地域小児科医会からの活動報告 
平塚市小児科部会活動報告
平塚市小児科医会 中 村 千 里（平塚市 中村小児科医院）
₂月；平塚市医師会小児科部会学術講演会

医会ニュース19号で当会の概要を説明しましたの

演題 「ワクチン誤接種の１例」

で，22号と同じ体裁でここ１年間程の活動状況をご

報告いたします。講演会の開催が主となっているよ

平塚市民病院

細田

愛先生

特別講演「予防接種外来におけるリスクマネージ

うに見えますが，行政の行う子育て事業に協力してメント」

おり協議も行っています。小児科専門医で集まる幹事会を以前は頻回に開催していましたが，最近は



静岡市立清水病院小児科

上牧

メーリングリストで折に触れて協議していることも７月；平塚市医師会小児科部会学術講演会

務先生

演題 「ダニの経口摂取によるアナフィラキシー

あり開催数が減少しました。時間を節約できるメの家族例」

リットはありますが直接顔を合わせないと議論が拡

大せずメールに無反応であれば虚しさも残り複雑な平塚市民病院小児科
特別講演「食物アレルギー心境です。
【講演会の開催・共催】

土岐真智子先生

基礎から最新の話題まで」

平成26年10月；湘南小児てんかん講演会

（茅ヶ崎医師会小児科医会と共催）【その他】

慶應義塾大学医学部小児科

森田久美子先生

演題１「若年性ミオクロニーてんかんの使用経験」

メーリングリストによる投稿回数は100回以上と茅ヶ崎市立病院

小田洋一郎先生なり活発に議論されているようにも思えますが，そ演題２「チックとの鑑別が困難であった前頭葉てのほとんどが一方通行の情報発信に終わることが多

く反省材料です。

んかんの使用経験」


茅ヶ崎市立病院小児科佐藤

また，平塚市の二次救急医療の一端を担っていた

研先生

特別講演

平塚共済病院と東海大大磯病院で平成28年度より小「レベチラセタムの作用機序と処方の実際」

児科病棟が閉鎖されることになりました。このよう

自治医科大学小児科に小児医療を取り巻く環境が一層困難になります



小坂

仁教授

平成27年１月；児童虐待防止研修会が，平塚市民病院の全面的協力の下で今後も各種活（平塚市民病院，保育園部会，平塚保健福祉事務所

動に取り組んでいきたいと考えております。

と共催）
情報提供「平塚市民病院の児童虐待防止へのかかわりについて」
平塚市民病院退院支援・医療相談室

金子

友美氏

講演 「児童虐待の発見と対応，そして予防のための支援」
杏林大学医学部附属病院患者支援センター


加藤

雅江氏

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大和市小児科医会の活動報告
大和市小児科医会 門 井 伸 暁（大和市 愛育こどもクリニック）③パレコウイルス感染症の一乳児例と類似症例

大和市小児科医会は平成27年から製薬会社などの（ｈMPV検査の使用経験も含めて）協賛を受けない独自の講演会を開催することにしました。このことによって本当に呼んでみたい講師の

大和市立病院小児科

山本亜矢子先生話が聴けるようになりました。また集中して討議が第43回大和市小児科医会学術講演会できるので好評です。

₉月₃日（木）大和市地域医療センター①学校で健康に関する授業をやってみませんか？

第42回大和市小児科医会学術講演会


₃月12日（木）大和市地域医療センター
大和市立病院小児科

友野

神奈川県立こども医療センター


紫斑病の一例
大和市立病院小児科

和田

伸暁

めに今小児科医がすべきこと

順章先生②腹痛とタール便を主訴に受診したアレルギー性

門井②「三つ子の魂百まで」こども達の未来を守るた①最近経験した虐待および虐待が疑われた症例

愛育こどもクリニック

内分泌代謝科医長

室谷

浩二先生

芳雅先生

編 集 後 記神奈川小児科医会


広報委員会

委員長

（横浜市港北区

大

川

尚

美

大川小児クリニック）

今回もお忙しい中，貴重な原稿をお寄せ頂いた諸先生方にまず深謝いたします。
平成28年度から新たに開始される重要なふたつの制度「運動器検診」と「Ｂ型肝炎ワクチン定期接種化」についての情報は大変有意義でした。
後者については，実施にあたり特に問題はないと思われますが，前者については，我々小児科医が実際，学校医として学校現場で多数の児童・生徒を目の前にして，どのようにこなして行くのか，多少の不安と混乱は避けられないと思います。試行錯誤の上，工夫を重ね，より良い形にしていくしかないでしょう。
また，「関ブロ」についての会員の先生方の様々なご意見，ご感想も本誌を彩る楽しいコーナーとなりました。
ありがとうございました。

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