様式第１号（第５条関係）

補 助 金 交 付 申 請 書 【事業者用】
年
明石市長

月日

様
申請者

〒－

住所
ふりがな
法人名又は個人事業者名
ふりがな
代表者氏名

電話番号
（日中連絡の取れる番号を記入ください）

E-Mail明石市事業者用脱炭素化設備導入支援補助金交付要綱 第５条 の規定により、補助金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。
１．申請情報申□□□□□対象事業の種類※該当事業に☑

太陽光発電システム
普通充電設備ＺＥＢ（ネット・ゼロ・エネルギービル）化省エネルギー診断
ＺＥＢ化調査請※ＺＥＢ化と太陽光発電システムの重複申請不可事業を実施する場所

情報※申請事業者住所と異なる場
合のみ記入ください※ＰＰＡ事業者が申請者の場合、電力供給契約を締結する 需要家の承諾の上、記入ください

（〒-）

明石市

補助金申請額円※２.申請額の計算の合計を記載
ください

補助事業の概要

別紙のとおり※申請後に設備仕様等に変更が生じた場合も、申請額が補助金交付額の上限 となります。

※手続代行者名（ご本人様が申請される場合は不要）
私は、下記の者を手続代行者と定め、明石市事業者用脱炭素化設備導入支援補助金に係る手続を委任します。なお、申請に関する一切の内容を、手続代行者より確認しました。
会社名
所在地
担当者名
連絡先

（〒-）

２．申請額の計算

円
太陽光発電システム※パネル公称最大出力又はパワコン定格出力のいずれか小さい方 1kW あたり50,000 円（上限 100 万円）

円

普通充電設備※設備購入費(税抜)の２分の１（上限 10 万円）

円

ＺＥＢ化

※建築・改修経費(税抜)（上限 100 万円）

円

省エネルギー診断※診断費用(税抜)（上限 21,600 円）

円

ＺＥＢ化調査※調査委託費用(税抜)（上限 10 万円）※各事業とも、申請額が上限額を超える場合は、上限額を記載ください。
※消費税及び地方消費税額は補助対象経費とはなりません 。

様式第 1 号（第５条関係）別紙（太陽光発電システム）補助事業の概要
１

対象設備の台数及び主な仕様

設置事業所

システム

新設・既設

太 陽 光 発 太陽光パネル
電システパワーコンデムィショナー

※該当に○を記入してください

工事期間
＜予定＞

年

２

補助事業収支予算額

収入 （数量月

公称最大出力ｋW台定格出力ｋW））

自己負担額

合計年月日

支 出）…補助金の名称を記入ください

その他補助金（枚日 から明石市補助金
国補助金（

主な仕様等（小数点第２位以下切り捨て）

円 本体価格円円 附属機器価格円

円 設置工事費円

円 小計円

円 消費税円

円 合計円※導入経費（本体価格、附属機器価格及び設置工事費）は値引き後の金額（見積書、注文書又は契約書の金額の内訳と一致すること。）を記入ください。
※複数設置する場合、本体価格、附属機器価格及び設置工事費は合算したものを記入ください。
※補助金額は申請予定のものを含みます。
※収支の合計は一致させてください。
３

導入方法 ※該当に☑してください。

種別

□

自己所有

□

ＰＰＡ事業（第三者所有）

４ PPA 事業者（第三者所有）の場合の概要 （３で自己所有の場合、記載不要です。）
需要家へ補助金の還元方法の概要（ 別紙、 還元方 法を示 す書類を 提出く ださい。）

契約満了日
契約満了後の対象システムの取扱い

年月□ 無償譲渡□ その他（日□撤去）

【交付申請時必要書類】太陽光発電システム
交付申請書にあわせて、以下の①～⑧も該当についてチェックの上、必要書類をご提出ください。
①□

対象設備の設置工事に係る請負契約書の写し等

見積書、注文書、契約書等②□

対象設備を導入する事業所の位置図③□

対象設備の設置場所が分かる図面④□

対象設備の設置工事着手前の現況を示すカラー写真⑤□

対象設備の技術仕様が確認できる書類

カタログ、仕様書等

⑥

□

誓約書

売電しない旨等
ＰＰＡ事業者：補助金を還元する旨⑦□

定款及び登記事項証明書

発行日から３か月以内⑧□

需要家へ補助金の還元方法を示す書類

ＰＰＡ契約の場合（ＰＰＡ契約書の写し）のみ提出

様式第 1 号（第５条関係）別紙（普通充電設備）

補助事業の概要
１

対象設備の台数及び主な仕様※該当に○を記入してください。

メーカー
型式

設備情報

出力

設置工事期間＜予定＞

年

２

補助事業収支予算額

収入 （月日から年月日

支 出）…補助金の名称を記入ください

明石市補助金(※)

円 設備購入費円

国補助金（円 設置工事費円）

その他補助金（）円

その他（）円

小計円

自己負担額円 消費税円

合計円 合計円※設備購入費及び設置工事費は値引き後の金額（見積書、注文書又は契約書の金額の内訳と一致すること。
）を記入ください。
※補助金額は申請予定のものを含みます。明石市補助金は、設備購入費(税抜)に２分の１を乗じて得た金額（その金額に 1,000 円未満の端数があるときは切り捨てた額）と 100,000 円のいずれか低い額を記載※収支の合計は一致させてください。

【交付申請時必要書類】普通充電設備
交付申請書にあわせて、以下の①～⑦も該当についてチェックの上、必要書類をご提出ください。
①□

対象設備の設置工事に係る請負契約書の写し等

見積書、注文書、契約書等②□

対象設備を導入する事業所の位置図③□

対象設備の設置場所が分かる図面④□

対象設備の設置工事着手前の現況を示すカラー写真⑤□

対象設備の技術仕様が確認できる書類

カタログ、仕様書（一般社団法人次世代自動車振興センターの補助対等象製品であることが確認できる資料）⑥□

対象設備の設置に係る土地の所有者の許諾書

任意の様式（借地に当該設備を設置する場合に限る）⑦□

定款及び登記事項証明書

発行日から３か月以内

様式第 1 号（第５条関係）別紙（ＺＥＢ化）補助事業の概要
１

対象建築物の概要
所在地
構造

造

高さ（階数）

ｍ（地上階・地下階）

対象建築物の概要
ｍ２

延床面積

主要用途
工事の種類

□ 新築

ＺＥＢ種別（予定）□ＺＥＢ□Ｎｅａｒｌｙ ＺＥＢ□ＺＥＢ Ｒｅａｄｙ□ＺＥＢ Ｏｒｉｅｎｔｅｄ

事業期間

（着工）
年
（完了・引渡）事業の内容

２

補助事業収支予算額

収入 （□ 改修）…補助金の名称を記入ください

月年日
月日

支 出 （ ）…設備費、工事費等の主要な経費
区分ごとに記入ください

明石市補助金(※)

円 （）円

国補助金
（円 （）円円 （）円）

その他補助金（自己負担額合計）円 小計円

円 消費税円円 合計円※補助金額は申請予定のものも含みます。明石市補助金は、支出の小計額（税抜）と 100 万円のいずれか低い額を記載ください。
※収支の合計は一致させてください。

【交付申請時必要書類】ＺＥＢ化
交付申請書にあわせて、以下の①～⑤も該当についてチェックの上、必要書類をご提出ください。
①□

ＺＥＢ化（購入・改修）に係る請負契約書の写し等②□

対象建築物の位置図及び平面図③□

対象工事に係る着手前の現況を示すカラー写真

契約書等（改修工事のみ）④□

対象建築物に設置する省エネルギー設備の概要が導入設備の概要等確認できる資料⑤□

定款及び登記事項証明書

発行日から３か月以内

様式第 1 号（第５条関係）別紙（省エネルギー診断）補助事業の概要
省エネルギー診断の受診

省エネルギー診断
機関の種別※該当する診断に☑

□ 省エネ最適化診断□ 省エネクイック診断□ 省エネお助け隊の診断

省エネルギー診断日※未定の場合、おおよその時期を記入ください

年月

診断費用（税抜）

日円【必要書類】省エネルギー診断
以下の①～③も該当についてチェックの上、必要書類をご提出ください。
①□

診断の内容および費用が確認できる書類②□

診断を実施する事業所の位置図③□

定款及び登記事項証明書

診断申込書等

発行日から３か月以内

様式第 1 号（第５条関係）別紙（ＺＥＢ化調査）

補助事業の概要
ＺＥＢ化調査所在地
構造調査対象建築物の概要

造

高さ（階数）ｍ（地上階・地下階）

ｍ２

延床面積
主要用途

概要
調査内容

調査実施時期調査を実施する
ＺＥＢプランナーの概要

月日 から月日

事業者名

調査費用（税抜）円【必要書類】ＺＥＢ化調査
以下の①～③も該当についてチェックの上、必要書類をご提出ください。
①□

調査の実施に係る委託契約書の写し等

契約書、見積書（調査内容および費用が確認できること）②□

調査を実施する建築物の位置図③□

定款及び登記事項証明書

発行日から３か月以内【誓約事項】（内容を確認し、□にチェックしてください）□

明石市事業者用脱炭素化設備等導入支援補助金交付要綱第５条（３）カの規定により、調査対象建築物が ZEB でない旨を誓約します。