ご入会にあたって
2024 年 9 月
１．入会の手続き
ご入会の際は、以下の書類を協会事務局までお送り下さいますようお願い申し上げます。
◆緩和ケア病棟入院料届け出受理施設の場合①「入会申込書」②「施設概要」③「“緩和ケア病棟の施設基準”に関する資料」④ 貴院に関する資料（パンフレット等）⑤ 厚生局発行の「緩和ケア病棟入院料届出受理（通知）」の写し
２．支部活動協会では、総会（年 1 回）、各委員会主催のセミナー（不定期）を開催しているほか、教育に関するセミナーや施設間の交流等を、支部としても行っております。
ご入会いただいた際に、入会申込書の情報（施設名・連絡先・連絡担当者名・メールアドレス）を支部事務局にお知らせし、支部主催の大会やセミナーなどが開催される際には、支部事務局よりご案内が発送されますのでご了承下さい。
なお、個人情報につきましては各支部において厳重な名簿管理のもと、会報発送や各種ご案内など支部活動のみに使用させていただきます。各支部事務局は下欄をご参照下さい。
支部名

支部事務局（2024 年 4 月 1 日現在） 支部名

支部事務局（2024 年 4 月 1 日現在）

北海道支部

ホームケアクリニック札幌

近畿支部

淀川キリスト教病院(支部大会は持ち回りで運営)

東北支部

岩手医科大学附属病院

中国支部

岡山済生会総合病院

関東甲信越支部

愛和病院

四国支部

四国がんセンター

東海北陸支部

石川県済生会金沢病院

九州支部

社会医療法人栄光会 栄光病院

３．ホームページについて
協会では、ホスピス緩和ケアの利用を考えていらっしゃる患者さんやご家族、医療者への情報提供を目的として、ホームページ（https://www.hpcj.org）を運営しております。
病院ホームページへのリンクをご許可いただける場合は、入会申込書に URL をご記入下さい。
ホームページに掲載している会員名簿からリンクを張らせていただきます。
また、協会ホームページには会員専用ページを設けており、正会員施設に毎年行っている調査結果などを掲載しております。入会手続きが完了しましたら、登録通知と共にＩＤ・パスワードをお送りいたします。
４．メールアドレスの登録
協会事務局からの連絡は郵送の他、主にメールで行っております。正会員にはメールアドレ
スをご記入いただいた連絡担当者宛に、E メールで情報を配信させていただきます。
メールサーバーやメールアプリで迷惑メールの拒否設定をされている場合は、「@hpcj.org」からのメールを受信できるよう、設定していただきますようお願いいたします。
５．年会費
入会申込書が事務局に届きましたら、理事長の承認を得た後に、年会費のお振り込みに関するご案内をお送りいたします。ご案内に記載された期日までのお振り込みをお願い申し上げます。会計年度は５月～翌年４月末日となっておりますのでご了承下さい。
その他、ご不明な点などございましたら、事務局までお問い合わせ下さい。

（施設・団体用）
年月日

日本ホスピス緩和ケア協会
理事長 安保 博文 殿
特定非営利活動法人

申 住所 〒
込者 氏名印

ホスピス緩和ケア協会正会員・準会員入会申込書
貴協会の趣旨に賛同し、（ふ施りが正会員・ 準会員 ）として入会します。

な設 名役

職

代 表 者
ふ り が な氏名〒
ふりがな

所 在 地
ホームページアドレス：(会員名簿からのリンク用)

電 話 番 号

TEL

FAX

所属部課名

役 職

連絡担当者
Ｅ-Ｍａｉｌ(協会主催のセミナーや調査依頼等のご案内先)

ふ り が な氏会 員 区 分名
正会員・準会員（どちらかに○印）

紹 介 者（無記入可）※ 個人に関する情報につきましては、各支部において厳重な名簿管理のもと、会報発送や協会関連の各種ご案内のみに使用させていただきます。

事

年

月日書類受付

年月日会費請求

務局

理

年

月日

認・非承認

事
年

月日通知発送年

月日入金確認長承特定非営利活動法人

日本ホスピス緩和ケア協会【 施 設 概 要 】
開 設 者
施設・団体名
理 事 長：

病 院 長：

事 務 長：

看護部長：

管 理 者
緩和ケア責任医師：

役職：

緩和ケア責任看護師：役職：

敷地面積㎡

延床面積㎡

（ 一般床・）

病 床 数

床

常勤職員

名 （ 医師名、看護師名、その他名）

標榜科目（ 計科 ）

特 色※
（理 念）

沿 革※

受動喫煙防止対策

敷地内禁煙： 有 ・ 無

敷地内屋外喫煙場所設置： 有 ・ 無□がん診療連携拠点病院[□国指定・□都道府県指定] □地域医療支援指定病院

備 考
指定があればレ点※特色と沿革につきましては、パンフレットなどの資料を添付していただいても結構です。

「緩和ケア病棟の施設基準」の充足度に関する資料
病 院 名■病棟概要についてケアの開始時期年月日

緩和ケア病棟入院料
届出受理日

年月日

入院料算定開始日★

年月日※届出受理後の変更により再受理された場合

変更日

年

月

入院料の算定区分

□入院料１
□入院料２
□病棟毎に１・２を算定（複数の病棟がある場合）

日 ／ 変更内容→

緩和ケア許可病床数★

床 （病院総許可病床数：床 ）

病棟延床面積㎡ （一人あたり床面積㎡）

病床部分延床面積㎡ （一人あたり床面積㎡）

病棟形式★

院内病棟型 ・ 院内独立型 ・ 完全独立型病棟の呼称★

内部：

外部：■チーム・外来・在宅ホスピスの有無について（該当項目に☑・併設施設を含む）
緩和ケアチーム★

□有□無緩和ケア診療加算の届出：□有□無緩和ケア外来有の場合は、外来の内容について下欄にご回答下さい。

□有→ □入院相談を目的
緩和ケア外来★

在宅ケア□無□症状緩和を目的とした外来

在宅診療★

□有

□無訪問看護★

□有

□無

実施日に○
月・火・水・木・金・土・日
実施日に○
月・火・水・木・金・土・日

名称：とした外来

名称：

担当：□緩和ケア病棟の医師□当該科の主治医□併設診療所の医師
担当：□緩和ケア病棟の看護師□院内の訪問看護部門□併設の訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ実施頻度：日／週

備考：
実施頻度：日／週

備考：■看護体制について
看護方式（複数選択可）4 ﾍﾟｰｼﾞ「記入時の注意」参照

看護師の勤務体制
夜間の看護師配置□機能別看護方式□受け持ち方式□チームナーシング□プライマリナーシング□モジュール型継続受け持ち方式□その他（□３交替）□変則３交替□２交替□変則２交替□その他（□当直）

準 夜 勤 ：

名 ／ 深 夜 勤 ：1

名■病室・その他の施設について
病 室 内 訳個[

面積(タイプ別) 差額ベッド料 病床数
★

室室]

[人室室]

[人室室]

[人室室]

面積(タイプ別) 差額ベッド料 病床数

①㎡円

床 ⑤㎡円

床②③㎡㎡円円

床 ⑥
床 ⑦㎡㎡円
円

床
床

④①㎡㎡円
円

床 ⑧
床 ④㎡㎡

円円

床
床②③㎡㎡円円

床 ⑤
床 ⑥㎡㎡円
円

床床①㎡円

床 ③㎡円

床②①㎡㎡円円

床 ④
床 ③㎡㎡円
円

床床②㎡円

床 ④㎡円

床

そ の 他 の 施 設

総室数

家 族 控 室★

室

患者専用台所

室

面談

室

室

談

話室

室

①②
①②
①②
①②

面積（タイプ別）㎡ ③㎡ ④㎡ ③㎡ ④㎡ ③㎡ ④㎡ ③㎡ ④

備

考

㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡
㎡

■メンバーについて★
ホスピス緩和ケア病棟の職員および専門職、ボランティアの構成を教えてください。
職
医

種専従

専 任兼 務

非常勤

特記事項等

師

看 護 師
看護助手
薬 剤 師
栄 養 士
ソーシャルワーカー（社会福祉士等）

心 理 職（臨床心理士等）
宗 教 家

専従：業務に 80％以上関わっている方
専任：業務に 50％以上80%未満関わっている方

ボランティアコーディネーター

その他（）
計名

ボランティア登録数
名

役
割名

名名

□お茶のサービス□配膳□散歩・話し相手□洗濯・買い物□病棟・病室整備□季節の行事□教室（囲碁、絵画など）□鑑賞会（コンサートなど） □理容師・美容師□歯科医・衛生士□マッサージ□清拭・入浴介助□食事介助□家族会・遺族会□園芸・植栽□その他（）

2■専門医・認定看護師などの資格保持者
緩和医療指導医★

人

がん看護専門看護師★

緩和医療専門医★

人

緩和ケア認定看護師★

★

人
人
★

緩和医療認定医数人

がん性疼痛看護認定看護師

人

PEACE 指導者数(緩和ケア)人

ELNEC-J 指導者数人

PEACE 指導者数(精神腫瘍学)

人

ELNEC-J 受講修了者数人■入退棟判定委員のメンバー■緩和ケア病棟における医療・ケアについて★

（4 ﾍﾟｰｼﾞ「記入時の注意」参照）

精神科医師のコンサルテーション□可能 □不可能

がん薬物療法(経口薬）□可能 □不可能

心理職のコンサルテーション□可能 □不可能

がん薬物療法(ホルモン療法)□可能 □不可能

歯科医・歯科衛生士による口腔ケア□可能 □不可能

放射線治療□可能 □不可能

専門的リハビリテーション□可能 □不可能

CV ポート埋め込み□可能 □不可能

がん薬物療法（注射薬）□可能 □不可能専門的疼痛治療□可能 □不可能

多職種(※)カンファレンス

開催頻度回 ／ 週 （※3 職種以上のカンファレンス）■遺族ケア★
□病棟スタッフによる手紙やカードの送付□病棟スタッフの葬儀や通夜への参列□悲嘆に関する本やパンフレットの提供□カウンセラーや精神科医などの紹介□自助グループのコーディネート□その他（）□病棟スタッフによる電話□病棟スタッフの家庭への訪問□遺族会・追悼会の開催□宗教家や宗教組織による支援□遺族外来■研修の受け入れ★
研修の受け入れ□有□無□その他（受 入 職 種□医師

□看護師□薬剤師）□その他（）■緩和ケア病棟に関する問い合わせ先入院等の問い合わせ

見学・研修等の問い合わせ

連絡先部署★
担当者氏名
電話/FAX 番号★印の項目は、一般に公開しているホームページの会員名簿に、貴院の情報として掲載いたします。

3

■以下の資料を添付して下さい
１）入退棟に関する基準
２）『緩和ケア病棟入院料届出受理（写）』（届出受理日確認のため）
３）ホスピス・緩和ケアの内容に関する患者・家族向けの案内【調査票記入時の注意点】◆ 医療法に基づいた届出上の数字をご記入ください。
◆ 看護方式の選択（P.1）については、以下の定義をご参照ください。
○機能別看護方式：
検査、与薬、処置、注射などの係を決めてその日の業務を行う。
○受け持ち方式：
１人の看護師が１人または特定の患者を受け持ち、その勤務帯に限り患者の看護処置、与薬、診療介助などのすべてを行う。
（１人の看護師が入院から退院まで同じ患者を受け持つという意味ではない）○チームナーシング：
リーダーのもとに看護師、准看護師、看護助手などのチームを作り看護にあたる。（リーダーやメンバーをある一定期間固定して行う場合もこの中に含める）○プライマリナーシング
１人の患者に１人の看護師が入院から退院まで 24 時間責任を持って看護にあたる。
ただし、担当看護師が不在の時はアソシエートナース（不特定の看護師）が看護する。
○モジュール型継続受持方式
１つの看護単位をいくつかのモジュールに分割しそのモジュール内で勤務計画、分担計画をたて、継続受持方式を維持するものである。
（プライマリナーシングの変法のひとつ）◆ 緩和ケア病棟における医療・ケアについて（P.３）については、以下をご参照ください。
○専門的な口腔ケア：歯科医師・口腔外科医・歯科衛生士による口腔ケアとする○専門的なリハビリテーション：理学療法士や作業療法士、言語聴覚士などリハビリテーションの専門職によるリハビリテーションとする○がん薬物療法：殺細胞性抗がん剤または分子標的治療薬とする○専門的疼痛治療：神経ブロックや骨セメントなどとする

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