ユニット型地域密着型指定介護老人福祉施設
第二偕楽園ホーム契約書<令和 5 年 7 月 1 日改正>様（以下、「利用者」といいます）と社会福祉法人一誠会（以下、「事業者」という。
）は、利用者が第二偕楽園ホーム（以下、「ホーム」という。
）の提供するサービスの利用に関して、次のとおり契約を締結します。
（契約の目的）第１条

ホームは、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、介護老人福祉施設サービスを提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

（契約期間）
第２条

この契約の契約期間は 令和年月日から利用者の要介護認定の有効期限満了日までとします。
１

契約満了日の１４日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、かつ、利用者が要介護認定の更新で要介護者（要介護 3～要介
護５）と認定された場合、契約は更新されるものとします。
（連帯保証人）第３条

事業所は、利用者に対して連帯保証人を定めることを請求できます。ただし、連帯保証人を定めることができないやむを得ない理由であって、事業所がそれを認める場合にはその限りではありません。
２

連帯保証人を定めるにあたっては、連帯保証人同士は住居および生計が別であること、加えて未成年でない者を定めることとします。
３

連帯保証人は身元引受人を兼ねるものとし、本契約に基づく利用者の事業者に対する責務について、事業所が必要ありと認め要請したときは、これに応じて事業所と協議し、身上監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、在地財産の引き取り等を行うことに責任を負います。
４ 連帯保証人は、利用者が事業所に対して負担する第 8 条に定める利用料金の支払いについて、利用者と連帯して保証するものとします。
５

前項の連帯保証責務により連帯保証人が負う保証責務の限度額は金 50 万円とします。
６ 利用者が第 8 条に定める利用料金の支払いを２ヵ月分以上滞納した場合は、事業- 1 -所は、連帯保証人に滞納の事実を通知し、退所を求めるものとします。
（施設サービス計画）
第４条

ホームは施設サービス計画について次の各号に定める事項を行います。

① 利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、介護福祉サービスの目標およびその達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ施設サービス計画を作成します。
② 必要に応じて施設サービス計画を見直し、変更します。
③ 施設サービス計画の作成及び変更に際しては、その内容を利用者に説明し、同意を得た上で交付します。
（介護老人福祉施設サービスの内容）
第５条

ホームは、施設サービス計画に沿って、利用者に対し、介護保険法令の定める介護サービス、及び必要な援助を提供します。
１

利用者が利用できるサービスの種類は［契約書別紙］のとおりです。ホームは、［契約書別紙］に定めた内容について、利用者およびその家族に説明します。
２

ホームは、サービスの提供にあたり、利用者または他の入所者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合で同意を得た場合を除き、車いすやベッドに胴や四肢を縛る、上肢を縛る、ミトン型の手袋をつける、腰ベルトやＹ字型抑制帯をつける、介護衣（つなぎ）を着せる、車いすにテーブルをつける、ベッド柵を４本つける、居室の外から鍵を掛ける、向精神薬を過度に使用する等の方法による身体的拘束を行いません。
（要介護認定の申請に係わる援助）
第６条

ホームは、利用者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
１

ホームは、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。
（サービスの提供の記録）
第7条

ホームは、介護老人福祉施設サービスの提供に関する記録を作成し、この契約終了後２年間保管します。

１

利用者は、９時から１８時の間に事務所にて、当該利用者に関するサービス実施記録を閲覧できます。
２

利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。

- 2 -

（料金）
第８条

利用者は、サービスの対価として［契約書別紙］に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。

１

ホームは、当月料金の合計額の請求書に明細書を付して、翌月１５日頃に利用者に通知します。
２

利用者は、当月料金の合計額を翌月２７日までに現金、振込、もしくは銀行通帳からの引き落しの方法で支払います。
３

ホームは、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行します。ただし、口座自動引落・振込み送金を利用した場合はこの限りではありません。
（法人による利用者負担の減免）
第９条 社会福祉法人として社会的役割にかんがみ、社会福祉法人一誠会として、国及び都の基準により対象とされた利用者について、利用者負担の軽減を行います。
（利用料金の変更）
第１０条

介護給付費体系及びその他利用料金の変更があった場合、ホームは当該利用料金を変更できるものとします。
（契約の終了）
第１１条利用者は、ホームに対して（１４日間の予告期間をおいて）文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
１

次の事由に該当した場合、ホームは、利用者に対して、３０日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払われない場合② 利用者が病院または診療所に入院し明らかに３ヶ月以内に退院できる見込みがない場合、または入院後３ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合③ 利用者が、ホーム、職員または他の入所者に対して、この契約を継続し難いほどの重大な背信行為を行った場合④ やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小する場合

２

利用者が要介護認定の更新で非該当（自立）または要支援 1・2

要介護１・２と認定された場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。
３ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

- 3 -

①

利用者が他の介護保険施設に入所した場合②

利用者が死亡した場合若しくは被保険者資格を喪失した場合（退所時の援助）第１２条

ホームは、契約が終了し利用者が退所する際には、利用者およびその家族の希望、利用者が退所後に置かれることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。

（居室の明け渡し）
第１３条（契約の引渡し）により契約が終了した場合において、利用者はすでに実施されたサービスに対する利用料金支払い義務を履行した上で居室を明け渡すものとします。

１ 利用者は契約終了日までに居室を明け渡さない場合または前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までに係る所定の料金を事業者に対し支払うものとします。
（遺留金品の引き取り等）
第１４条

利用者は契約が終了した後、遺留金品がある場合には、身元引受人を引き取り人とします。

1

事業者は契約が終了した後、遺留金品がある場合には、必要な清算手続きを終了した後、身元引受人にその旨連絡するものとします。

2

身元引受人は、前項の連絡を受けた後、２週間以内に遺留金品を引き取るものとします。

3

事業者は、前項ただし書きの場合において、身元引受人の引き取りに必要な相当な期間が過ぎても遺留金品を引き取る義務を履行しない場合には、当該遺留金品を身元引受人に引き渡すものとします。ただし、その引渡しに係る費用は身元引受人の費用とします。

（入院中の居室の取扱いについて）
第１５条

利用者が入院した場合、空いた居室をショートステイ等で利用させていただく場合があります。
（秘密保持）
第１６条

ホームで従事する者は、サービス提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第３者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

- 4 -１ ホームは、個人情報保護法を厳守し、利用者の個人情報を取り扱うものとします。
（賠償責任）
第１７条

ホームは、サービスの提供にともなって、ホームの責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。

（緊急時の処置）
第１８条

ホームは、利用者の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先に速やかに連絡するとともに、医師の処置を受ける等必要な措置を講じます。

（相談・苦情対応）
第１９条

ホームは、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、施設の設備又はサービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

（本契約に定めのない事項）
第２０条 利用者およびホームは、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
１

この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他の諸法令の定めるところに従い、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
（裁判管轄）
第２１条

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者およびホームは、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

- 5 -上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和

年月日

契約者名
事業者

社会福祉法人一誠会(代表者名)

理事長 鈴木 康之 印

(事業者名)

地域密着型 介護老人福祉施設（ユニット型）
第二偕楽園ホーム（事業所番号 1392900799 ）(住東京都八王子市加住町 1 丁目 18 番地所)

利用者
(住所)

(氏名)

印

身元引受人
(住所)
(氏名)

印

連帯保証人
(住所)
(氏名)

印

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［契約書別紙］

１．

担当者
生活相談員 介護支援専門員

２．

提供するサービスの内容
（1）

居室

（2）

施設サービス計画の作成

（3）

食事（4）

入浴（5）

介護

（6）

機能訓練

（7）

生活相談

（8）

健康管理

（9）

協力医療機関（10） 理美容サービス（11） 行政手続代行（12） 療養食の提供（13） 看取り介護の実施（14） 経口維持計画の作成（15） 日常費用支払代行（16） 所持品保管（17） レクリエーション（18） 洗濯- 7 -