様式第一号（第4条関係）*記入しないでください。

環境カウンセラー登録申請書
申請区分・申請する部門に○（マル）をしてください。
・両部門を申請する場合は、それぞれに書類一式が必要です。

（ふりがな）

かんきょう たろう

氏名

環境 太郎

生年月日
現住所

勤務先

連絡先

事業者部門

〇

市民部門

性 別男

西暦 ● 年 ● 月 ● 日 （ ● 歳 ）〒100-●
東京都千代田区霞が関１－２－●
電話：03-●-●
ファックス：03-●-●E-Mail：●＠●〒105-●
東京都港区虎ノ門１－１－●●●●株式会社 ●部 ●課
電話：03-●-●
ファックス：03-●-●E-Mail：●＠●□ 現住所 □ 勤務先 ■ その他（所属団体等）
希望する連絡先にチェックを入れてください。「その他」を選択した場合には以下に住所等の記入をお願いします。

日中に連絡がとれる連絡先を選択してください。

住所： 〒●-● 東京都●区●●●
名称：特定非営利活動法人●●●
電話：03-●-●
ファックス：03-●-●E-Mail：●＠●

専門とする分野●【資料1】より、3つまで選択／ ●募集要項【資料１】
専門分野コード表を参照の上、３つまで記入してください。

／ ●環境保全活動等の経歴の概要（140字以内） （詳細については別紙1のとおり）
この欄には、これまで行ってきた環境保全に関する活動や業務の概要を１４０字以内に要約して記入ください（字数厳守）

要（別紙１）

要（実務経験証明書／活動実績証明書）

この欄に書いた経歴は（別紙１）に詳細を記入し、必ず申請書に添付して下さい。

さらに（別紙１）の経歴を補完する「実務経験証明書／活動実績証明書」を所属機関または主催機関ごとに用意し、添付してください。
上記証明を入手することができない（学生の活動等）場合には、企画書・新聞記事等を添付してください。

特記事項（資格、委員等の就任、著書、受賞歴等）（80字以内） （詳細については別紙2のとおり）
この欄には、取得した資格、委員等の就任、執筆した著書など「環境保全活動等の経歴」以外で特にアピールできるものを８０字以内に要約して記入ください。
（字数厳守）

要（別紙２ および 証明書類等）
この欄に書いた内容は（別紙２）に詳細を記入し、必ず申請書に添付してください。
さらにそれらを証明・補完するものを添付してください。
証明書類の添付がない場合は、審査で考慮されません。

（書類審査に合格された場合の面接希望日。第1希望日に①、第2希望日に②を記入）

面接受験希望日
11/23(土)［］ / 11/24(日)［ ① ］ / 12/７(土)［］ / 12/8（日）[②]

上記により、環境カウンセラー（事業者部門 / 市民部門）として登録を受けたいので、環境カウンセラー登録制度実施規程第４条第１項の規定に基づき申請します。

年

申請する部門を○（マル）で囲んでください。

月日

氏名

環境大臣殿

日付、名前はパソコンでの入力でかまいません。

注）環境カウンセラーとして登録された場合、氏名、部門名、連絡先、専門分野がインターネット上で公開されます。 合格された方には、改めて公開情報についてのご連絡をいたします。
※今後、環境カウンセラー全国事務局からの連絡は原則メールにてご案内します。メールアドレスの記載間違いのないようご注意ください。

【市民部門】（別紙1）

環境保全活動等の詳細

様式第１号の「環境保全活動等の経歴の概要」に記入した内容も含め、環境保全に関する活動や従事した業務
活動内容又は従事した業務内容内容の詳細を簡潔に記入してください。
実施期間は活動の累積年数がわか「有」「無」どちらかを記載してください。

年・月 ～ 年・月

【活動団体･企業名：NPO法人●●●●
所属有無： 有るように記入してください。現在継続中の活動は申請日までの期間を記入してください。

市民向け「エコクッキング教室」
講座の企画、講師 【主担当】【30日】

2017年 4 月 ～2020年 3 月（3年）

2020年 4 月 ～2024年7 月（4年3ヶ月）

小学生向け「海ごみツアーの実施」【主担当】【20日】

2020年 4 月 ～2024年7 月（4年3ヶ月）

小学生向け「海ごみツアーの実施」【管理】【20日】

年

年

月 ～月 ～

年

年

月（活動年数月（活動年数ここに書かれた経歴はすべて】「実務経験証明書／活動実績証明書」の提出が必要です。

年）
同じ活動の場合でも「活動種別」が異なる場合は、それぞれ併記できます。
（ただし、申請要件の累積年数に】ダブルカウントすることはできません）。

年）【活動団体･企業名：●●県□□市
所属有無： 無2023年 4月 ～2024年 3月（1年）

年 月 ～年 月（活動年数 年）年 月 ～年 月（活動年数 年）

年

月 ～

年

月（活動年数年）

年

月 ～年

月（活動年数年）【活動団体･企業名：
所属有無： 有/無□□市主催「SDGｓを学ぶ会」【参加】【5日】

様式第１号の「環境保全活動等の経歴の概要」に記入した内容も含め、環境保全に関する活動や従事した業務内容の詳細を簡潔に記入してください。
またどのような立場で実質どの程度の期間、活動に関与したのかを把握させていただくために「活動種別」及び「実質的活動期間」についても記載してください。
◆「活動種別」の類型

年

月 ～

年

月（活動年数年）

年

月 ～年月（活動年数年）

年

月 ～年月（活動年数年）◆「実質活動期間」

年

月 ～

年

月（活動年数年）

活動期間の中で実際に活動に従事した期間を、概ねの累積で記載してください。

年

月 ～

年

月（活動年数年）【参加】イベントや活動への一般参加【主担当】イベントや活動の企画・運営・実施に参画、担当者として従事【管理】イベントや活動にかかる全般の管理や、資金調達等。または団体運営にかかるマネジメント管理。

単位：「時間」「日」「週間」「月」】

実務経験証明書 / 活動実績証明書
氏名

生 年 月 日住所

環境 太郎
西暦 ● 年 ● 月 ● 日生まれ
〒100-●
東京都千代田区霞が関１－２－●

所属部課(役職名)/活動の種類

従事した内容（具体的に記入すること）

NPO理事/食品ロス対策活動

従 事 期 間
自年月

至年月

期間

市民向け「エコクッキング教室（規格外野菜とその野菜の皮も調理して食べよう）」の講師をつとめた。

2017年4月

2020年3月

3年0ヶ月

NPO理事/清掃活動

小学生向け「海ゴミツアー」を主担当として実施。参加者全員で○○海岸の漂着ゴミを拾い、どんなゴミがあるか意見を出し合った。

2020年4月

2024年7月

4年3ヶ月

NPO理事/清掃活動

小学生向け「海ゴミツアー」を管理者として実施。バスの手配、一日保険の加入、アンケートの集計などおこなった。

2020年4月

2024年7月

4年3ヶ月

年

月

年

月

年ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

月

年

月

年ヶ月

年

月

年

月

年ヶ月

年月

年

月

年ヶ月

年

月

年月

年

ヶ月

年月

年

月

年ヶ月

別紙１の内容この内容を具体的に書く＜証明権限を有する役職者の例＞

上記のとおり相違ないことを証明します。

自治体、公社、公団等：局長、部長、理事長、工場長など
公益法人：事務局長など
学校：学部長、校長など
一般会社：代表権を有する者、および代表権を有する者から正式な手続きに基づいて証明権を委嘱された部課長など● 年 ● 月 ● 日※空欄、および自身での証明は書類不備となります。

所在地
名 称
Tel
証明者

東京都●区
NPO法人●●●●
03-●
理事長 ●●

印 印(任命権者)■留意事項
・従事した活動の証明書は所属機関(会社･団体)ごとに作成してください。
・ボランティア活動の場合は、主催団体ごとに証明書を作成してください。
・地方公共団体等の委嘱によるアドバイザー等の就任実績については、可能な限り委嘱状等を提出してください。
・従事期間は活動の累積年数が分かるように記載してください。 必要年数分のみで結構です。
・社名･団体名等の変更があった場合は、旧名称等及び変更年月日を記載してください。
・出向先での活動の場合は所属部課の欄内に｢出向｣と記載してください。
・押印は電子署名を保有している場合は、電子署名での代替が可能です。また、押印に代えて、証明書が真に事業者の作成であることを担保する書類等（事業者から申請者へ就労証明書等の電子媒体を送付する際のメール画面等）を提出する場合には、押印のないものも受理します。事業者名が記名されている就労証明書又は就労証明書に係る電子データを無断で作成し、または改変を行ったときには、申請内容に虚偽があるものとして、登録決定が取り消しになります。
・個人経営の場合は、官公庁や取引先など第三者からの証明を受けてください。

実務経験証明書 / 活動実績証明書
氏名

生 年 月 日住所

環境 太郎
西暦 ● 年 ● 月 ● 日生まれ
〒100-●
東京都千代田区霞が関１－２－●

所属部課(役職名)/活動の種類

従事した内容（具体的に記入すること）

個人/環境教育推進活動□□市主催、「SDGsを学ぶ会」にサポーターとして参加、ファシリテーターをつとめた。

この内容を具体的に書く別紙１の内容

従 事 期 間
自年月

至年月

期間

2023年4月

2024年3月

1年0ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

月年

月

年

ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

ヶ月

＜証明権限を有する役職者の例＞

上記のとおり相違ないことを証明します。
● 年 ● 月 ● 日
所在地
名 称
Tel
証明者

自治体、公社、公団等：局長、部長、理事長、工場長など
公益法人：事務局長など
年 月
年 月
学校：学部長、校長など
一般会社：代表権を有する者、および代表権を有する者から正式な手続きに基づいて証明権を委嘱された部課長など※空欄、および自身での証明は書類不備となります。

神奈川県●市□□市役所 SDGs推進課
045-●
課長 ●●印 印(任命権者)■留意事項・従事した活動の証明書は所属機関(会社･団体)ごとに作成してください。
・ボランティア活動の場合は、主催団体ごとに証明書を作成してください。
・地方公共団体等の委嘱によるアドバイザー等の就任実績については、可能な限り委嘱状等を提出してください。
・従事期間は活動の累積年数が分かるように記載してください。 必要年数分のみで結構です。
・社名･団体名等の変更があった場合は、旧名称等及び変更年月日を記載してください。
・出向先での活動の場合は所属部課の欄内に｢出向｣と記載してください。
・押印は電子署名を保有している場合は、電子署名での代替が可能です。また、押印に代えて、証明書が真に事業者の作成であることを担保する書類等（事業者から申請者へ就労証明書等の電子媒体を送付する際のメール画面等）を提出する場合には、押印のないものも受理します。事業者名が記名されている就労証明書又は就労証明書に係る電子データを無断で作成し、または改変を行ったときには、申請内容に虚偽があるものとして、登録決定が取り消しになります。
・個人経営の場合は、官公庁や取引先など第三者からの証明を受けてください。

実務経験証明書 / 活動実績証明書
氏名

生 年 月 日住所

環境 花子（保全 花子）

旧姓で活動されていたものを記入された場合は（ ）書きで旧姓も書いてください。

西暦 ● 年 ● 月 ● 日生まれ
〒100-●
東京都千代田区霞が関１－２－●

所属部課(役職名)/活動の種類

従事した内容（具体的に記入すること）

NPO理事/食品ロス対策活動

従 事 期 間
自年月

至年月

期間

市民向け「エコクッキング教室（規格外野菜とその野菜の皮も調理して食べよう）」の講師をつとめた。

2017年4月

2020年3月

3年0ヶ月

NPO理事/清掃活動

小学生向け「海ゴミツアー」を主担当として実施。参加者全員で○○海岸の漂着ゴミを拾い、どんなゴミがあるか意見を出し合った。

2020年4月

2024年7月

4年3ヶ月

NPO理事/清掃活動

小学生向け「海ゴミツアー」を管理者として実施。バスの手配、一日保険の加入、アンケートの集計などおこなった。

2020年4月

2024年7月

4年3ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

年

月

年

月

年

ヶ月

別紙１の内容この内容を具体的に書く＜証明権限を有する役職者の例＞

上記のとおり相違ないことを証明します。

自治体、公社、公団等：局長、部長、理事長、工場長など
公益法人：事務局長など
学校：学部長、校長など
一般会社：代表権を有する者、および代表権を有する者から正式な手続きに基づいて証明権を委嘱された部課長など● 年 ● 月 ● 日※空欄、および自身での証明は書類不備となります。

所在地
名 称
Tel
証明者

東京都●区
NPO法人●●●●
03-●
理事長 ●●

印 印(任命権者)■留意事項
・従事した活動の証明書は所属機関(会社･団体)ごとに作成してください。
・ボランティア活動の場合は、主催団体ごとに証明書を作成してください。
・地方公共団体等の委嘱によるアドバイザー等の就任実績については、可能な限り委嘱状等を提出してください。
・従事期間は活動の累積年数が分かるように記載してください。 必要年数分のみで結構です。
・社名･団体名等の変更があった場合は、旧名称等及び変更年月日を記載してください。
・出向先での活動の場合は所属部課の欄内に｢出向｣と記載してください。
・押印は電子署名を保有している場合は、電子署名での代替が可能です。また、押印に代えて、証明書が真に事業者の作成であることを担保する書類等（事業者から申請者へ就労証明書等の電子媒体を送付する際のメール画面等）を提出する場合には、押印のないものも受理します。事業者名が記名されている就労証明書又は就労証明書に係る電子データを無断で作成し、または改変を行ったときには、申請内容に虚偽があるものとして、登録決定が取り消しになります。
・個人経営の場合は、官公庁や取引先など第三者からの証明を受けてください。

(別紙2)

特記事項

申請書（様式第一号）で記載した「特記事項」の内容の詳細を記載してください。
記載内容を証明・補完できる資料の提出も必要です。（詳しくは次のページに記載）

免許・資格等
免許及び資格名
取得年月日
取得状況の詳細（学位・修士 ①以下のうち取得･合格したものがあれば、取得年月日等を記載してください。同一資格で複数の分野を取得されている号等を含む。） 場合は分野名を列記してください。
公害防止主任管理者

年

月

西暦●年

● 月

公害防止管理者

大気関係第一種

西暦●年

● 月

技術士

森林部門

年

月

技術士補

年

月

環境マネジメントシステム審査員（ISO14001審査員）

主任審査員

年

月

環境マネジメントシステム審査員（ISO14001審査員）

審査員

年

月

環境マネジメントシステム審査員（ISO14001審査員）

審査員補

年

月

エコアクション21審査人

西暦●年

● 月

環境社会検定試験（eco検定）②環境保全に関する資格を保有している方は、その内容と取得年月日等を5つまで記載してください。
※５つ以上、資格がある場合は最もアピールしたい資格のみを記入してください。
西暦●年

● 月

年月

年

月

年月年月

生物分類技能検定２級③環境省｢人材認定等事業登録制度｣の登録事業(資料2)に係る資格、地方公共団体が認定する｢大学等における活動をともなう環境人材育成プログラム｣の修了に関することを記載してください。
例：東京都ECO-TOPプログラム（自然環境保全のための人材育成・認証制度）https://eco-top.metro.tokyo.lg.jp/
西暦●年

●年

月

プロジェクトWET指導者

月

年
月
著書の発行年あるいは委員の就任年を記載してください。
年
月
委員就任の場合は、任期終期も記載し年月てください。
環境保全に関連する学位、委員等の就任、著書、受賞歴等の詳細

名年・月～年・月

称

西暦●年

●

月

●●大学 環境保全学部 地域環境保全学科 修士号

西暦●年

●

月

「●●と環境保全」【■出版 編著】

西暦●年●月～西暦●年●月▲▲市 環境審議会委員

著書等の場合には、出版社名及び著作・編集・監修等の別を記載してください。

別紙 2 に記載した資格等の取得を証明または補完するもの

資格者証

資格者証

資格者証

資格者証

別紙２に記載した資格等は、縮小、白黒、容量減の上、A４サイズにまとめて PDF ファイルにし、提出してください。
資格等が多い場合は、A４サイズのものが複数枚になってもかまいませんが、全部で８MB は超えないようにしてください。

【課題論文原稿用紙】※募集要項 5. 課題論文 ①. ② を参照してください。
氏名

申請部門

：事業者部門

/市民部門

志望理由：（140 字程度までで簡単に記載してください）例）地元の環境イベントに参加した時に、環境カウンセラーの方と知り合いになり、私が普段やっている環境活動を話したところ、申請をすすめられました。そこから「環境カウンセラー」についていろいろ調べているうち、自分の知識と経験を社会に役立てたい、チャレンジしてみたいと思い、申請しました。（138 字）論文テーマ： 持続可能な社会づくりのための活動計画
施策： （どれか１つ以上を選択し、〇をつけてください）①

脱炭素社会の実現、地球温暖化対策、再生可能エネルギー促進②

生物多様性保全、自然環境保全③

循環型社会構築④

持続可能な開発のための教育の推進⑤

地域循環共生圏⑥

公害地域の再生、水・大気・土壌・海洋環境保全⑦

その他の環境に関する施策（

論文タイトル：●●●●●●）
論文にタイトルをつけてください

文字数（字）

2000 字以上、4000 字まで厳守※適宜コピーしてご使用ください。

※適宜コピーしてご使用ください。

図や写真、絵・イラスト、表、調査データは３点まで添付可能とし、課題論文とは別紙扱いとします。
これらについても、他者のものを引用した場合は出典を明記してください。論文にタイトルをつけてください

図：
出典：

表：
出典：

9080706050403020100

A市
B市
C市

1月

統計：
出典：

2月

3月

4月