【訪問看護ステーション重要事項説明書】
１．事業所の概要
事業名

公立丹南病院訪問看護ステーション

地

鯖江市三六町１丁目２－３１

提供可能サービス

訪問看護・介護予防訪問看護

事 業 者 番 号

１８６０７９００４５

管理者

竹内 由紀子連

絡先０７７８―５２－２０５０所

所
在

２．事業所の職員体制
管理者（看護師）

１名

常勤（兼務）

看7名

常勤 5 名（内 1 名兼務）非常勤 2 名

理 学 療 法 士等

2名

非常勤 2 名

事務担当者

１名

常勤（兼務）

護師

３．事業所のサービス方針（１）ステーションの看護師等は、利用者の心身の特性を踏まえて、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活が営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指して支援します。
（２）事業の実施にあたっては、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、関係市町、地域の保健・医療･福祉機関との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

４．訪問看護サービス内容・症状、障害の観察、健康管理

・家族など介護者の支援

・健康維持、改善への指導、支援・摂食 嚥下訓練、口腔ケア

・療養、看護、介護方法の指導支援

・ターミナルケア

・食事ケア、栄養管理、排泄 清潔ケア

・認知症や精神疾患の方の看護・医療機器の管理

・保健、福祉サービス等の活用支援

人工呼吸器の管理・リハビリテーション

・医師の指示による医療処置
気管カニューレ管理,、吸引、吸入、中心静脈栄養管理、経管栄養管理、胃ろう管理
膀胱留置カテーテル管理、腎婁の管理、ストーマのケア、褥瘡創傷の処置、インスリン自己注射

５．営業時間及び実施地域
営業日
営業時間

月曜日～土曜日
平日 ：8 時 30 分～17 時 00 分まで
土曜日：8 時 30 分～12 時 30 分まで

休業日
実施地域

日曜日、祝日年末年始（12 月 29 日～翌年 1 月 3 日）
鯖江市全域、 福井市【麻生津・清明】、 越前町【朝日地区・宮崎地区】
越前市対象地区【北新庄・西・東・国高・吉野・大虫・服間・南中山 】

営業時間外の対応

電話等により、24 時間常時連絡が可能、また、緊急時訪問看護を必要に応じて行える体制です６．サービス利用料及び利用料負担（１）介護保険 による訪問看護・介護予防訪問看護料金①訪問看護費②介護予防訪問看護費
訪問時間利用者負担

訪問時間

利用者負担

訪看Ⅰ120 分未満

314 単位／回予訪看Ⅰ120 分未満

303 単位／回訪看Ⅰ230 分未満

471 単位／回

予訪看Ⅰ230 分未満

451 単位／回訪看Ⅰ330 分～60 分未満

823 単位／回

予訪看Ⅰ330 分～60 分未満

794 単位／回

訪看Ⅰ4

60 分～90 分未満

1,128 単位／回

予訪看Ⅰ460 分～90 分未満

1,090 単位／回訪看Ⅰ520 分

294 単位／回

予訪看Ⅰ520 分

284 単位／回

上記単位の 90/100（PT 等）（PT 等）

40 分を超える場合

40 分を超える場合

上記単位の 50/100※各（介護予防）訪問看護費には、サービス提供体制強化加算Ⅰ（1） 6 単位／回 が加算されます。
※PT 等が行う介護（予防）訪問看護について、看護職員による訪問回数を超えている場合 8 単位/回の減算、PT 等が行う介護予防訪問看護で、初回訪問より 12 月を超える場合 5 単位/回の減算、既に初回訪問より 12月を超え且つ看護職員の訪問回数を超えている場合さらに 15 単位/回の減算となります。

③退院時共同指導加算④ 初回加算退院時共同利用者負担

初回（Ⅰ）退院当日看護師訪問指導加算

600 単位／回加算

利用者負担

350 単位／月（Ⅱ） (Ⅰ) 以外の訪問利用者負担

300 単位/月③は入院中に主治医等と連携し在宅での療養上必要な指導を行った場合に加算します。
④は新規に訪問看護計画を作成した方の初回の訪問看護を行った月に算定します。

⑤ 看護体制強化加算⑥ 緊急時訪問看護加算

看護体制強化加算 Ⅰ
利用者負担

看護体制強化加算 Ⅱ550 単位／月

利用者負担

200 単位／月

緊急時訪問看護加算（Ⅰ）

緊急時訪問看護加算（Ⅱ）

利用者負担 600単位／月 利用者負担 574 単位／月

⑤は当事業所が算定基準を満たす提供体制である場合 1 ヶ月に 1 回算定します。
⑥の（Ⅰ）（Ⅱ）共に看護に関する意見を求められた場合常時対応できる体制で、（Ⅰ）は且つ緊急時訪問の看護業務負担軽減対策の整備がされている場合算定します。

⑦特別管理加算⑧専門管理加算特別管理加算Ⅰ、Ⅱ専門管理加算（専門の研修を受利用者負担

Ⅰ 500 単位 、Ⅱ 250 単位／月 けた看護師が計画しｻｰﾋﾞｽ実施）

利用者負担

250 単位／月⑦は医学的に特別な管理を必要とする利用者に対して、計画的な管理を行った場合に加算します。

⑨ 複数名訪問看護加算 （同時に複数の看護師等により訪問看護を行った場合に加算します。
）
訪問時間利用者負担（看護師等と）複数名 訪 問30 分未満

254 単位／回

201 単位／回

看護 加算

30 分以上402 単位／回317 単位／回

⑩ 長時間訪問看護加算

利用者負担（補助者と）⑪ 口腔連携強化加算

長時間 訪問利用者負担

口腔連携利用者負担⑪は口腔の健康状態を評価し歯科医療機

看護加算

300 単位／回強化加算

150 単位／回

関及び介護支援専門員に対し情報提供した場合に算定します。

⑩は特別管理加算の対象者に対して 1 時間 30 分を超える訪問看護を行った場合に算定します。

⑫ ターミナルケア加算⑬ 夜間・早朝加算、深夜加算

ターミナル利用者負担

夜間

夜間（18：00～22：00） 所定単位数の 25/100／回 加算

ケア加算

2500 単位／回早朝加算

早朝（6：00～8：00）

深夜加算

深夜（22：00～翌 6：00） 所定単位数の 50/100／回 加算

所定単位数の 25/100／回 加算⑫は在宅で死亡した利用者に対して、その死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日以上ターミナルケアを行った場合に加算します。

（２）医療保険 (後期高齢者医療・各種健康保険)による訪問看護料金①基本利用料金
週 3 日まで（1 日につき）

週 4 日以降（1 日につき）（精神）訪問看護基本療養費Ⅰ（看護師等）

5,550 円

6,550 円（精神）訪問看護基本療養費Ⅰ（理学療法士等）

5,550 円5,550 円

訪問看護基本療養費 Ⅱ5,550 円（2 人まで）

6,550 円（2 人まで）

精神訪問看護基本療養費 Ⅲ

2,780 円（3 人以上）

3,280 円（3 人以上）

8,500 円

訪問看護基本療養費 Ⅲ
精神訪問看護基本療養費 Ⅳ（入院中 2 回まで）

（Ⅱ）
・精神（Ⅲ）は同一建物居住者である利用者。
（Ⅲ）
・精神（Ⅳ）は入院中に外泊する患者（算定要件あり）
初日

訪問看護管理療養費（1 日につき）7,670 円2 日以降 イ（管理療養費 1）ロ（管理療養費 2）

イ 3,000 円 、

ロ 2,500 円*訪問看護基本療養費Ⅲ・精神訪問看護療養費（Ⅳ）（入院中の外泊）の対象者には算定しません。
＊2 日目以降の管理療養費 1、2 は、事業所の基準が該当するイロいずれかを算定します。

②処遇改善に係る料金 （基準に該当する場合に算定します）
訪問看護ﾍﾞｰｽｱ

利用者負担

訪問看護ﾍﾞｰｽｱｯ

利用者負担

ｯﾌﾟ評価料（Ⅰ）

780 円/月

ﾌﾟ評価料（Ⅱ）

10 円/月～500 円/月③病状、状況によって加算される料金
長時間（精神科）訪問看護加算（週 3 回まで ただし算定要件あり）（精神科）緊急訪問看護加算（1 日につき）イ 14 日目/月まで
ロ 15 日目/月以降〃

特別管理加算 （利用者の状態に応じ 2500 円または 5000 円）

5,200 円イ 2,650 円、
ロ 2,000 円
2500 円 または 5000 円

退院時共同指導加算 （退院退所につき 1 回限り 算定要件あり）

8,000 円

退院支援指導加算

6,000 円〃 長時間の場合（15 歳未満（準）超重症児、別表8、特別指示の人）
特別管理指導加算（厚生労働省 指定疾患）

8,400 円
2,000 円

在宅患者連携指導加算 （月 1 回まで）

2,000 円

在宅患者緊急時等カンファレンス加算（月 2 回まで）

2,000 円ターミナルケア療養費④訪問の状況、又は希望により契約された場合の加算料金

25,000 円

24 時間対応体制加算 イ（24 時間対応体制における看護業務負担軽減取組あり） 6,800 円 / 月 1 回〃
ロ イ以外の場合
6,520 円 / 月 1 回
早朝・夜間 加算 （6：00～8：00）（18：00～22：00）
深夜加算 （22：00～翌 6：00）

2,100 円
4,200 円

複数名訪問看護加算
看護師等と同行の場合（同一建物内 2 人まで）

4,500 円看護師等と同行の場合（同一建物内 3 人以上）

4,000 円その他の職員と同行 1 日に 1 回の場合（同一建物内 2 人まで）

3,000 円その他の職員と同行 1 日に 1 回の場合（同一建物内 3 人以上）
その他の職員と同行（別表 7・8、特別指示の人） 1 日に 2 回（ 〃 2 人まで）

2,700 円（ 〃 3 人以上）

5,400 円その他の職員と同行（別表 7・8、特別指示の人） 1 日に 3 回（ 〃 2 人まで）

10,000 円（ 〃 3 人以上）

9,000 円その他の職員と同行（別表 7・8、特別指示の人）〃

その他の職員と同行（別表 7・8、特別指示の人）〃

6,000 円

＊上記その他の職員とは、看護師等又は看護補助者です。

複数名精神科訪問看護加算〃（算定要件あり）〃

4,500 円看護師等と同行 1 日に 1 回の場合

9,000 円

2 回の場合14,500 円

3 回の場合難病等複数回訪問加算（1 日 2 回訪問、同一建物内 2 人まで）

4,500 円

（厚生労働省 指定疾患 ）（同一建物内 3 人以上）

4,000 円（1 日 3 回以上訪問、同一建物内 2 人まで）
（1 日 3 回以上訪問、同一建物内 3 人以上）

8,000 円
7,200 円

乳幼児加算 （6 歳未満の乳幼児 1 日につき）1,300 円〃（〃〃

1,800 円で別に厚生労働大臣が定める者に該当する場合 1 日につき）専門管理加算 （緩和ｹｱ、褥瘡ｹｱ、若しくは人工肛門ｹｱ及び人工膀胱ｹｱに係る専門の研修を受けた看2,500 円/ 月1 回護師又は特定行為研修を修了した看護師が計画的管理を実施する）

訪問看護医療 DX 情報活用加算
情報提供療養費 150 円

算定対象＊厚生労働大臣が定める疾病等の利用者＊精神障がいの利用者又はその家族

1,500 円＊18 歳未満の児童〃

必要な情報の提供先/ 月1 回＊指定特定相談支援事業者＊都道府県 ＊指定障害児相談支援事業者（求めに応じて）情報提供療養費 2＊市町村算定対象＊18 歳未満の超重症児又は準超重症児＊厚生労働大臣が定める疾病等で 18 歳未満の利用者 1,500 円〃

必要な情報の提供先

＊保育所等

＊幼稚園

（求めに応じて）＊高等学校 ＊義務教育校＊特別支援学校

情報提供療養費 3算定対象＊小学校/ 各年度

＊中学校入学等＊中等教育学校＊専修学校 ＊高等専門学校＊入院・入所する利用者

1,500 円〃

必要な情報の提供先＊保険医療機関（求めに応じて）＊介護医療院/ 月1 回＊介護老人保健施設⑤該当保険の自己負担割合分(料金の目安)
以下の利用者負担（料金目安）表は、「法定代理受領（現物給付）」の場合について記載しています。
「償還払い」となる場合は、いったん契約者が利用料（10 割）を支払い、その後市町村に対して保険給付分（7 割～9 割）を請求することとなります。
週1 回

週2 回

週3 回

利用者負担（ 1 割負担）

約 5,600 円／月

約 9,000 円／月

約 12,500 円／月

利用者負担（ 3 割負担）

約 16,900 円／月

約 27,200 円／月

約 37,500 円／月

（３）オプション（介護・医療 保険給付外）料金
1.）医療保険でサービス提供時間が 90 分を超えた場合 (医療保険での長時間訪問看護加算対象外の訪問の場合)
営業時間内
営業時間外

平日（8：30～17：00）土曜（8：30～12：30）の場合

660 円加算/30 分

深夜（22：00～翌 6：00）の場合

1,760 円加算/30 分

休日、及び休日以外の上記を除く時間の場合

1,320 円加算/30 分

2.）保険給付対象外の場合
平日（8：30～17：00）土曜（8：30～12：30）で通常の訪問看護サービス以外（介護・医療保険を使えない場合）
営業時間内*外出同行サービス、入院中の外泊時訪問 など
1 回の訪問が 60 分未満まで

7,700 円その後ｻｰﾋﾞｽ提供が 60 分を超える場合
1,100 円加算/30 分毎
深夜（22：00～翌 6：00）の場合、1 回（60 分未満）
9,900 円その後ｻｰﾋﾞｽ提供が 60 分を超える場合
2,200 円加算/30 分毎
営業時間外
休日、及び休日以外の上記を除く時間の場合 1 回（60 分未満）
9,020 円その後ｻｰﾋﾞｽ提供が 60 分を超える場合
1,760 円加算/30 分毎
死後の処置
5,500 円＊上記オプション料金は消費税込みの金額です。
（4）利用の中止、変更について利用者の都合により、サービスの利用を中止、変更する場合は、速やかにご連絡ください。
利用前日までに連絡が無かった場合、利用者負担額と同等額をお支払い頂く場合があります。但し、容体の急変など緊急の場合や、やむを得ない事情による場合は、この限りではありません。
利用前日までに申し出があった場合
利用前日までに申し出がなかった場合

無料
当日利用料の 10～30％ (該当保険の自己負担割合分)
ただし、利用者自己負担割合が 0％の場合は当日利用料の 10％（5）その他
１）システムの都合上、年に数回サービス計画と異なる曜日にサービス提供日の変更をお願いすることがあります。
２）指定感染症や自然災害等が発生した場合、状況によっては訪問を控えさせていただいたり、連携をとっている他の訪問看護事業所の職員が訪問させていただくことがあります。
３）自己負担金は、次のいずれかの方法によりお支払いをお願いします。
① 預金口座自動振替（福井信金のみ手数料無料） ② 銀行振込（手数料は利用者負担） ③ 現金払い
４）自己負担金の領収証は再発行できません。ご希望の場合は有料にて支払証明書を発行いたします。
支払証明書は、1 ヶ月につき 1 枚発行、料金は 1 枚 1,100 円 です。

７．緊急時の対応について
サービス提供時に事故や緊急事態が発生したときには速やかに状況を判断し、必要時応急手当を実施するとともに、医師等に報告を行い対応します。

８．秘密保持について事業所が知り得た情報について、他のサービス利用時やサービス担当者会議等で、情報を共有する必要が生じた場合、文書により同意を得、利用者個人及び当該家族の個人情報を提供させていただきます。
ただし医療上緊急の場合には医療機関等に利用者に関する情報を提供できるものとします。

９．人権擁護・虐待防止について①サービス提供中に 虐待を受けたと思われる内容を発見した場合は、速やかに 家族、主治医、居宅介護支援事業所または地域包括支援センター、市町に連絡を取り必要な措置を講ずるものとします。
②利用者等の生命又は身体を保護する為緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
［人権擁護・虐待防止責任者］
管理者
竹内 由紀子10．ハラスメント対策について事業所において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより職員の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じます。併せてカスタマーハラスメント防止のための方針の明確化等の必要な措置を講じます。

11．苦情・相談窓口についてサービスに関する苦情や相談に対して、迅速に対応するとともに必要に応じて各関連機関との相談調整等を行い解決に努めます。下記窓口までご連絡ください。
[ステーション内窓口]

苦情解決責任者

竹内 由紀子TEL

0778-52-2050

FAX

0778-52-2151

受付時間

月～金曜日

8 時 30 分～17 時 00 分

土曜日

8 時 30 分～12 時 30 分（但し、祝祭日、12 月 29 日～翌年 1 月 3 日を除く）[相談機関]

第三者委員[各市町窓口]鯖江市 長寿福祉課

越前町 高齢福祉課

所在地

鯖江市西山町 13-1

所在地

越前町西田中 13-5-1

TEL

0778-51-2200

TEL

0778-34-1234

受付時間

月～金曜日

受付時間

月～金曜日

8 時 30 分～17 時 15 分

8 時 30 分～17 時 00 分

日祝祭日を除く

日祝祭日を除く

越前市 長寿福祉課

福井市 介護保険課

所在地

越前市府中 1-13-7

所在地

福井市大手 3-10-1 階TEL

0778-22-3000

TEL

0776-20-5111

受付時間

月～金曜日

受付時間

月～金曜日

8 時 30 分～17 時 00 分

8 時 30 分～17 時 00 分

日祝祭日を除く

日祝祭日を除く[国民健康保険連合会]
所在地

福井市西開発 4-202-1

TEL 0776（57）1614

福井県自治会館 4 階

受付時間 月～金曜日 8 時 30 分～17 時 00 分

日祝祭日を除く

同 意 書年月日

訪問看護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

公立丹南病院訪問看護ステーション 管理者

竹内 由紀子印

説明者名

私は、本書面に基づいて重要事項の説明を受け、訪問看護サービスの提供開始に同意しました。

利 用 者

住 所氏 名

家族又は代理人

印

住 所氏 名印

この重要事項説明書は、厚生省令第 38 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規程に基づき、 利用申込者、またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。