令和年月日

東北経済産業局長 宛
所属機関名又は事務所名：

代表者氏名：

令和４年度補正予算「事業環境変化対応型支援事業（よろず支援拠点）」及び令和５年度当初予算「中小企業・小規模事業者ワンストップ総合支援事業（よろず支援拠点）」について、下記の書類を添えて応募いたします。

記（１）申請書（様式１）（２）企画提案書（様式２～５）（３）暴力団排除に関する誓約書（様式６）（４） 会社概要等が確認できる資料（パンフレット等）（５）競争参加資格審査結果通知書（全省庁統一）の写し又は直近の財務諸表（６）その他添付書類

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（様式１）
受付番号※記載不要

東北経済産業局長

あて

令和４年度補正予算「事業環境変化対応型支援事業（よろず支援拠点）」及び令和５年度当初予算「中小企業・小規模事業者ワンストップ総合支援事業（よろず支援拠点）」申請書

企業・団体名

代表者役職・氏名
申請者
所在地

応募する都道府県

氏名（ふりがな）

所属（部署名）
連
絡
担当窓
口

役職
電話番号
（代表・直通）Ｅ－ｍａｉｌ2

（様式２）
受付番号※記載不要

令和４年度補正予算「事業環境変化対応型支援事業（よろず支援拠点）」及び令和５年度当初予算「中小企業・小規模事業者ワンストップ総合支援事業（よろず支援拠点）」
企画提案書
１．よろず支援拠点事業実施計画書（様式３）＊本事業の成果を高めるための具体的な提案を記載してください。
２．実施スケジュール（１．の実施が月別に分かること）
３．事業実績
＊これまで取り組んできた中小企業支援の内容等（今回のよろず支援拠点事業の実施に関し、十分な対応能力等を有していることを示す事項について、下記（１）～（６）のそれぞれの項目について具体的に記載してください）（１） 実施地域の経済・産業事情や中小企業・小規模事業者の課題、実施地域の支援体制・支援ニーズの状況を的確に把握し、強化すべき機能とそれを実現する提案が行われていること。
（２） 中小企業・小規模事業者の支援を行うに当たり、経営課題の抽出や課題解決策等の具体的支援を実施する優れた経験・実績を有していること。
（３） 中小企業・小規模事業者の経営課題の解決を支援するため、適切に専門人材を活用する優れた経験・実績を有していること。
（４） 実施地域内外の支援機関等との良好な連携関係を構築するに当たり、優れた経験・ネットワークを有していること。
（他の支援機関との連携・補完関係の構築についても具体的に記載してください。
）（５） 幅広い分野において優れた知見・支援ノウハウを有していること。
（６） 実施地域内外の支援機関の特徴、幅広い専門家、国や自治体の施策に関する優れた知見を有していること。
４．実施体制図（様式４）＊各業務従事者の氏名、所属、役職、業務経験。
＊再委託を行う場合は、再委託先の名称、業務内容及び業務範囲を明記すること（事業全体の企画及び立案並びに根幹に関わる執行管理について、再委託をすることはできない）。
＊事業費総額に対する再委託費の割合が５０％を超える場合は、相当な理由がわかる内容（別添「再委託費率が５０％を超える理由書」を作成し提出すること）。
※グループ企業（委託事業事務処理マニュアル３ページに記載のグループ企業をいう。
）との取引である事のみを選定理由とする再委託（再々委託及びそれ以下の委託を含む）は認めない。

５．情報管理体制＊情報管理に対する社内規則等（社内規則がない場合は代わりとなるもの。）＊受託者の情報管理体制がわかる「情報管理体制図」、情報を取扱う者の氏名、住所、生年月日、所属部署、役職等がわかる「情報取扱者名簿」を契約時に提出することを確約すること。（様式５にて提示）
６．ワーク・ライフ・バランス等推進企業に関する認定等の状況＊女性活躍推進法に基づく認定（えるぼし認定企業・プラチナえるぼし認定企業。労働時間等の働き方に係る基準は満たすことが必要。）、次世代育成支援対策推進法に基づく認定（くるみん認定企業・プラチナくるみん認定企業）又は青少年の雇用の促進等に関する法律に基づく認定（ユースエール認定企業）の状況

3

＊女性活躍推進法第８条に基づく一般事業主行動計画（計画期間が満了していないものに限る。）の策定状況（常時雇用する労働者の数が 300 人以下の事業主に限る。）
７．事業費総額（千円）※記載している費目は例示。募集要領Ⅸ．
（１）経費の区分に応じて必要経費を記載すること。
Ⅰ

人件費

Ⅱ

事業費
①旅費
②会場費
③謝金
④補助職員人件費
Ⅲ

再委託・外注費

Ⅳ

一般管理費

小計Ⅴ
総額

消費税及び地方消費税千円（※総額は委託予定額の上限内に収めて下さい。
）

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別添
再委託費率が５０％を超える理由書
住所名
称
代 表 者 氏 名
１．件名
令和○年度○○○○委託事業（○○調査事業）

２．本事業における再委託を有する事業類型※「Ⅹその他（２）①再委託、外注に関する体制等の確認（提案要求事項の追加等）」に記載のある事業
類型「Ⅰ」「Ⅱ」「Ⅲ」のいずれかを記載してください。
※また、特段の定めがない場合は、「－」を記載してください。

３．本事業における主要な業務（事業全体の企画及び立案並びに根幹に関わる執行管理）の内容※「２．本事業における再委託を有する事業類型」に対して、提案内容が合致する理由も含めてご記入ください。
「－」を選択した場合は、事業類型に合致する理由の記載は不要です。
＜記載例＞
本事業における主要な業務は、・・・・であり、その他関連業務として・・・・を実施する上で、事業類型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）が示すように、（落札者）と委託、外注先の業務体系が（事業類型Ⅰ～Ⅲの内容）のような関係となる。

４．再委託費率※再委託（契約書上の再委託：第 7 条 1 項（消費税込み））÷総額（消費税込み）×１００により算出した率。
●●．●％

５．再委託先（再々委託先及びそれ以下の委託先を含む）及び契約金額等契約金額（見込
再 委 託 先 の 業務の内容及び範囲
精 算 の み）（円）
再委託名
比率 選 定 方 法 又有無
は理由※
【例】未定
[再委託先]

10,000,000 20.0%
無5

相見積もり

・・・・等の各種データ収集・提供

20,000,000 40.0%【例】○○（株）[再委託先]

有【例】△△（株）[再々委託先]無【例】□□（株）[再々委託先]無2,000,000＿一者選定コールセンター
理由：〇〇（株）については、・・・を実施出来る唯一の事業者であるため等。
○○
・・・・

3,000,000

＿

○○

・・・・

※グループ企業（委託事業事務処理マニュアル３ページに記載のグループ企業をいう。
）との取引であることのみを選定理由とすることは認められません。
※金額は消費税を含む金額とする。
※再委託先、再々委託先及びそれ以下の委託先の契約金額を含めた情報を記載すること。
※比率は、事業費総額に対する再委託の割合（再々委託先及びそれ以下の委託先は記入不要）※一者選定の場合は、当該事業者でなければ事業を実施出来ない理由を記載すること。

６．履行体制図【例】
未定
株式会社○○（提案者）
株式会社○○（提案者）○○株式会社△△株式会社□□株式会社

７．再委託（再々委託及びそれ以下の委託を含む）が必要である理由及び選定理由＜記載例＞○○調査事業の性格上、・・・・・・・の要素が、事業実施の上では必要不可欠であり、再委託・外注をせざるを得ない。その上、以下のような事業者へそれぞれ必要な内容の再委託・外注をする。また、（２．
記載の内容のとおり）については、同社で実施することで事業における主要な業務は、再委託・外注していない。
●●（株）：・・・分野における各種データ収集・分析については、●●（株）の有する・・・・・を活用して実施することが必要不可欠であるため、●●（株）に再委託する。
○○（株）
：
△△（株）
：
■■（株）
：
▲▲（株）
：

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（様式３）

よろず支援拠点事業実施計画書
１．事業の目標（新たな相談事業者の発掘や相談事業者が抱える経営課題の解決に向けたフォローアップの取組などの具体的な活動について記載してください。）

２．事業の全体像及びポイント（支援のポイント及び支援の流れ、チーフコーディネー
ターと実施機関の密接な連携、複数の窓口を設置するのであれば設置場所・設置理由を記載、及び連携・補完する支援機関等について、概念図等も用いて記載してください。）

３．よろず支援拠点の行うべき活動である（１）専門性の高い経営アドバイス、（２）課
題解決のための総合調整、（３） 「対話と傾聴」を通じた課題設定型の伴走支援、（４）他の支援機関に対する支援ノウハウの共有、（５）政策的な重点分野への対応、（６）本事業の広報、（７）その他必要な事業について具体的に実施する事業の内容（特色を発揮すべく力点を置くポイント、特に重点的に支援対象とする業種や分野などについては、それぞれ明確に記載してください。）（１）専門性の高い経営アドバイス（２）課題解決のための総合調整（３） 「対話と傾聴」を通じた課題設定型の伴走支援（４）他の支援機関に対する支援ノウハウの共有（５）政策的な重点分野への対応（６）本事業の広報（７）その他必要な事業

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（様式４）

実施体制図
・事業実施体制※以下の項目を含めて実施機関の既存人材の実施体制図を示して具体的に記述すること。

（記載例）
・氏名
・役職
・業務経験
・本事業における役職名
メンバー
氏名
役職
役割
業務経験

・本事業における役割等

リーダー(役員クラス)
氏名
役職役割
業務経験

サブリーダー(事務局長クラス)
氏名
役職役割業務経験メンバー
氏名
役職
役割
業務経験

※このほか、チーフコーディネーター及びコーディネーターを配置し、上記の実施機関の既存人材と連携して事業を実施するものとする。
※チーフコーディネーターは、よろず支援拠点の運営等について、実施機関のリーダー（役員クラス）又はサブリーダー（事務局長クラス）と直接、協議できるよう位置づけるものとする。
（注１）経理・事務業務を含め事業全体の実施体制がわかる体制図であること。
（注２）実施体制図には、担当者の氏名・役職・役割分担等を記載すること。
（注３）実施体制図に記載した者のうち、主要な担当者については、職場内での経歴・専門あるいは得意とする分野等について記述すること。
（注４）必要に応じて、記入欄を増やすこと。

8

（様式５）
情報取扱者名簿及び情報管理体制図①情報取扱者名簿
氏名
情報管理責任者（※１）
情報取扱管理者（※２）
業務従事者
（※３）

再委託先

個人住所

生年月日

所属部署

役職

パスポート番号及び国籍（※４）

ＡＢ
ＣＤＥ
Ｆ

（※１）受託事業者としての情報取扱の全ての責任を有する者。必ず明記すること。
（※２）本事業の遂行にあたって主に保護すべき情報を取り扱う者ではないが、本事業の進捗状況などの管理を行うもの
で、保護すべき情報を取り扱う可能性のある者。
（※３）本事業の遂行にあたって保護すべき情報を取り扱う可能性のある者。
（※４）日本国籍を有する者及び法務大臣から永住の許可を受けた者（入管特例法の「特別永住者」を除く。）以外の者
は、パスポート番号等及び国籍を記載。
（※５）住所、生年月日については、必ずしも契約前に提出することを要しないが、その場合であっても担当課室から求められた場合は速やかに提出すること。

②情報管理体制図（例）
情報取扱者

情報管理責任者
情報取扱管理者

業務従事者

A
B

C

（進捗状況管理）（経費情報管理）

DE

再委託先

F

【情報管理体制図に記載すべき事項】
・本事業の遂行にあたって保護すべき情報を取り扱う全ての者。
（再委託先も含む。）
・本事業の遂行のため最低限必要な範囲で情報取扱者を設定し記載すること。

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（様式６）
年月日

東北経済産業局長 殿
申請者住所（郵便番号・事務所所在地）
申請者氏名（名称及び代表者の役職・氏名）

暴力団排除に関する誓約書

令和４年度補正予算「事業環境変化対応型支援事業（よろず支援拠点）」及び令和５年度当初予算「中小企業・小規模事業者ワンストップ総合支援事業（よろず支援拠点）」を応募するに当たり、当社（団体である場合は当団体）は、以下のいずれにも該当しません。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
１

法人等（個人、法人又は団体をいう。
）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。
）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。
）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき２ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき
３ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき
４ 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

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