届出施設設置（使用・変更）届出書
年月日

阪 南 市 長 様
届 出 者 住 所
氏 名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

大阪府生活環境の保全等に関する条例第 19 条第１項（第 21 条第１項・第 23 条第１項）の規定により、届出施設について、次のとおり届け出ます。
※整理番号

工場又は事業場の名称（電話番号）（郵便番号※受理年月日年月日）

工場又は事業場の所在地※施設番号

届 出 施 設 の 種 類

ばい
煙

ばい
じん、有害物質

揮発性有機化合物

特定粉じん

一般
粉じん

※審査結果

届出施設の構造

別紙１の１のとおり

届出施設の使用又は管理の方法

別紙１の２のとおり

ばい煙等の処理等の方法

別紙１の３のとおり

届出施設の構造及び使用又は管理の方法

別紙１の４から別紙１の１２までのとおり

ばい煙等の処理等の方法

別紙１の３のとおり

届出施設の構造

別紙２の１のとおり

届出施設の使用又は管理の方法

別紙２の２のとおり

ばい煙等の処理等の方法

別紙２の３のとおり

届出施設の構造、使用又は管理の方法及びばい煙等の処理等の方法※備考

別紙３の１から別紙３の４までのとおり

添付書類 １ 届出施設及びばい煙等の処理等を行う施設の設置場所を明記した図面（工場又は事業場の平面図）
２ 工場又は事業場の付近の見取り図（指定有害物質以外の有害物質及び指定特定粉じん以外の特定粉じんに係る届出の場合に限る。
３ 変更概要説明書（変更届の場合に限る。
）
参考事

項

工 場 又 は 事 業場 の 事 業内 容

届け出すべき者が常時使用する
従業員数

工場又は事業場の規模

資本金

当該届出についての担当部課名及び緊急時連絡先（電話番号）
備考 １ 届出施設の種類の欄には、大阪府生活環境の保全等の関する条例施行規則別表第３第１号から第５号までに掲げる項番号及び名称を記載すること。
２ 別紙については、届出施設の種類に応じて、必要なものを添付すること。
３ ※印の欄には、記載しないこと。

別紙１
別紙１の１

ばい煙発生施設の構造
届出施設の構造（ばい煙）

工場又は事業場における施設番号
名

称

設及式
年

月日

年月日日

年月日

年

月日

使 用 開 始 予 定 年 月 日

年月日

年月日

手年型日

着

置

び

予定

月年

月

伝 熱 面 積 （ ｍ２）

燃料の燃焼能力（重油換算Ｌ／ｈ）

原料の処理能力（ｔ／ｈ）
火 格 子 面 積 （ ｍ ２ ）羽口 面断面積（ ｍ ２）変圧器の定格能力（ｋＶＡ）

規

触媒に付着する炭素の能力（ｋｇ／ｈ）
焼却能力（ｋｇ／ｈ）

模乾燥施設の容量（ｍ３）
電 流 容 量 （ ｋ Ａ ）ポンプの動力（ｋＷ）
合成・漂白・濃縮能力（ｋｇ／ｈ）

添付書類 ばい煙発生施設（届出施設）の構造概要図（主要寸法を記入すること。
）
備考 １ 設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始年月日の欄に、それぞれ記載すること。
２ 規模の欄には、大気汚染防止法施行令別表第１の中欄に掲げる施設の当該下欄に規定する項目について記載すること。

別紙２
別紙１の２

ばい煙発生施設の使用方法
届出施設の使用又は管理の方法（ばい煙）

工場又は事業場における施設番号

使用状況

１日の使用時間及び
月 間 使 用 日 数 等
季

節

変種

原材料時から時まで時間／回、回／日、日／月時から時まで時間／回、回／日、日／月

動類（ばい煙の 使用割
合発生に影響のあるもの 原材料中の成分割合（%）に限る。
）
１ 日 の 使 用 量種類（比重

燃料中の成分割合（%） 灰分いおう分）

窒素分（比重灰分いおう分）

窒素分

燃 料 又 は 発 熱 量 （kJ/L、kJ/Nm3、kJ/kg）
電力
通 常 の 使 用 量(L / h、N m 3 / h、kＷh )混施設の焼使用割合形態

湿り

最大

通常

最大

通常

乾き

最大

通常

最大通常

ん 最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）

最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）

最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）

いおう酸化物（ppm） 最大

通常

最大

通常物 最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）

最大（Ｏ２＝ %） 通常（Ｏ２＝ %）（ppm、mg/Nm３）

最大通常

最大通常（ppm、mg/Nm３）

最大通常最大通常（ppm、mg/Nm３）

最大

通常

最大

通常

ば い 煙 量 いおう酸化物（Nm３/ｈ） 最大

通常

最大

通常

排出ガス量（Nm3/h）

排 出 ガ ス 温 度 （ ℃ ）排出ガス中の酸素濃度（%）
ばいじ

3(g/ Nm )ばい煙の濃度窒 素(ppm)

酸化ばい煙等の発生及び処理等に係る操業の系統の概要（作業工程）
参考事

項

備考 １ 原材料中の成分割合（%）の欄及び燃料中の成分割合（%）の欄の記載に当たっては、重量比（%）又は容量比（%）の別を明らかにすること。
２ ばい煙の濃度は、乾きガス中の濃度とすること。
３ ばい煙の濃度は、ばい煙処理施設（ばい煙の処理等を行う施設）がある場合は、処理後の濃度とすること。
４ 施設の使用形態については、届出施設からの排出ガス抑制方法（排ガス処理又は密閉構造等）について記載すること。ただし、密閉構造の場合は、次の工程等での作業及び排出状況を明らかにすること。
５ 参考事項の欄には、ばい煙の排出状況に著しい変動のある施設についての一工程中の排出量の変動の状況、窒素酸化物の発生抑制のために採っている方法等を記載するほか、ガスタービン、ディーゼル機関、ガス機関又はガソリン機関については、常用又は非常用（専ら非常時において用いられるものをいう。
）の別を明らかにすること。

別紙３
別紙２
別紙１の３

ばい煙の処理方法
揮発性有機化合物の処理の方法
ばい煙等の処理等の方法（ばい煙、揮発性有機化合物）

ばい煙処理施設（ばい煙等の処理等を行う施設）の工場又は事業場における施設番号
処理に係るばい煙発生施設（届出施設）の工場又は事業場における施設番号
ばい煙処理施設（ばい煙等の処理等を行う施設）の種類、名称及び型式
設
置年
月日
年月日
年月日
着
手予定年月日年
月日
年月日
使 用 開 始 予 定 年 月 日
年月日
年月日
最大排出ガス量（Nm３/ｈ）
通常処 理 前排出ガス温度（℃）
処 理 後(０２＝ %）(０２＝ %）処 理 前(０２＝ %）(０２＝ %）ば い じ ん
(０＝%）
(０＝%）
処理後
(０＝%）
(０２＝ %）
２２２(g/Nm３)
処 理 効 率処
いおう 処 理 前
酸化物 処 理 後ば(ppm)
処 理 効 率(０２＝ %）(０２＝ %）処 理 前(０２＝ %）(０２＝ %）
理 い 窒 素 酸 化 物(０２＝ %）(０２＝ %）処 理 後(０２＝ %）(０２＝ %）(ppm)
煙処 理 効 率
処 理 前の処 理 後(mg/Nm３)
能濃処 理 効 率（ppm）
処 理 前
度
処 理 後
(mg/Nm３)
処 理 効 率（ppm）
力処 理 前処 理 後(mg/Nm３)
処 理 効 率（ppm）
最 処理前
ばい いおう酸化物 大 処理後煙（Nm３/h）
通 処理前
量常 処理後
１ 日 の 使 用 時 間 及 び
時から時まで時から時まで使 用
月 間 使 用 日 数 等
時間／回、回／日、日／月
時間／回、回／日、日／月
状 況
季節
変
動
排 出 口 の 実 高 さ Ｈｏ(m)
Ｈｏ
ＤＨｏ
Ｄ及び
頂上口 径 Ｄ(m)
排出口の番号
陣
傘の有無有 ・ 無有 ・ 無補正された排出口の高さ Ｈｅ(m)排出速度 (m/s)
排出口の中心からその至近距離にある敷地境界線までの水平距離(m)
添付書類 ばい煙処理施設（ばい煙等の処理等を行う施設）（煙突、フード、ダクトを含む。
）の構造概要図（主要寸法及び測定箇所を記入すること。
）
排出口の中心からその至近距離にある他ｈｈ
人の所有する建築物（倉庫等は除く。
）のｄｄ
実高さ h(m)及び水平距離 d(m)
ばい煙測定口の有無及び口径有（口径mm） ・無有（口径mm） ・無届出施設（指定有害物質又は揮発性有機化合物に係るものに限る。
）に係る使用及び管理の状況の記録事項
備考 １ 設置届出の場合には着手年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄にそれぞれ記載すること。
２ ばい煙の濃度は乾きガス中の濃度とすること。
３ 補正された排出口の高さ He は、大気汚染防止法施行規則第３条第２項の算式により算定すること。
４ 参考事項として、処理効率に係る設計上の基本的事項に関する資料を添付すること。