介護老人保健施設 エスポワール練馬
入所利用約款

（約款の目的）第１条 介護老人保健施設エスポワール練馬（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された契約者（以下単に「契約者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、契約者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、契約者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、契約者及び身元引受人、連帯保証人（以下「身元引受人等」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、契約者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出した時から効力を有します。但し、身元引受人等に変更があった場合は、新たな身元引受人等の同意を得て、変更届出を提出して頂きます。
２ 契約者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われな
い限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡（身元引受人）第３条 契約者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、契約者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。
）であること② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、契約者が本契約上当施設に対して負担する一切の債務を極度額５０万円の範囲内で、契約者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 契約者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は契約者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、契約者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用
料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
1

（契約者からの解除）
第４条 契約者及び身元引受人等は事業者に対し、退所の意思表明をすることにより、本契約に基づく入所サービス利用を解除することができます。
２ 身元引受人等も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、契約者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）
第５条 当施設は、契約者及び身元引受人等に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。
① 契約者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③ 契約者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護老人保健施設入所サービスの提供を超えると判断された場合④ 契約者及び身元引受人等が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１５日間以内に支払われない場合⑤ 契約者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹
謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人等を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人等を立てない場合。但し、契約者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑥
天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
２ 契約者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本契約に基づく入所利用は終了します。
（利用料金）
第６条 契約者及び身元引受人等は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設
サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び契約者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、契約者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、契約者、身元引受人等又は契約者若しくは身元引受人等が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日以降に発行し、所定の方法により交付する。契約者及び身元引受人等は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２７日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 当施設は、契約者又は身元引受人等から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、契約者、身元引受人等又は契約者若しくは身元引受人等の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第７条 当施設は、契約者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。（診療録については、５年間保管します。
）
２ 当施設は、契約者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な2

実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、身元引受人等その他の者（契約者の代理人を含みます。
）に対しては、契約者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人等が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、契約者が身元引受人等に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他契約者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人等に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、契約者及び身元引受人等以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めた
ときは、契約者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
但し、契約者の利益に反するおそれがあると事業者が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として契約者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様
態及び時間、その際の契約者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た契約者、身元引受人等又は契約者若しくは身元引受人等の親族に関する個人情報の利用目的を別
紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。
但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所等との連携③ 契約者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 契約者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第１０条 当施設は、契約者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、契約者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に契約者の心身の状態が急変した場合、当施設は、契約者、身元引受人等又は契約者若しくは身元引受人等が指定する者に対し、緊急に連絡します。

3

（事故発生時の対応）
第１１条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、契約者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は契約者の身元引受人等又は契約者若しくは身元引受人等が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）第１２条 契約者及び身元引受人等又は契約者の親族は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第１３条 介護老人保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、契約者が損害を被った場合、当施設は、契約者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 契約者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、契約者及び身元引受人等は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第１４条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、契約者又は身元引受人等と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

4

＜別紙１＞
介護老人保健施設 エスポワール練馬のご案内（２０２４年４月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
・開設年月日・所在地
・電話番号
・ファックス
・管理者名
・介護保険指定番号

介護老人保健施設 エスポワール練馬
２０１４年３月１日
東京都練馬区関町東１－１－９
０３－５９０３－５２６７
０３－５９０３－５２６６
武藤 奈緒子
介護老人保健施設（１３５２０８００６１号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他
必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、契約者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
【介護老人保健施設エスポワール練馬の運営方針】
当施設では、入所者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、
施設サービス計画に基づいて、医学的管理の下におけるリハビリテーション、看護、介護その他日常的に必要とされる医療並びに日常生活上の世話を行い、居宅における生活への復帰を目指します。
（３）施設の職員体制
職種①
管理者（医師）
②
薬剤師
③
看護職員
④
介護職員
⑤
支援相談員
⑥
理学療法士
⑦
言語聴覚士
⑧
作業療法士
⑨
介護支援専門員
⑩
管理栄養士
⑪
事務員
⑫
その他の従業者

常勤換算員数
1 人以上
0.4 人以上
9 人以上
23 人以上
1 人以上
1 人以上
1 人以上
1 人以上
適当数
適当数

5

（４）職員の勤務体制
職種

勤務体制

施設長（医師） ９時００分～１７時００分(土日祝日を除く）
薬剤師
月曜～金曜９時００分～１７時００分 水曜９時００分～１５時００分
早番
７時００分～１５時３０分
看護職員
日勤
８時３０分～１７時００分
及び
遅番 １１時３０分～２０時００分
介護職員
夜勤 １６時３０分～ ９時３０分
支援相談員
理学療法士
８時３０分～１７時３０分（土日を除く）
作業療法士
言語聴覚士
管理栄養士
８時３０分～１７時３０分（土日を除く）
栄養士
シフト制（５時３０分～２０時００分の間で１日８時間）
介護支援専門員 ８時３０分～１７時３０分（土日を除く）
調理員
シフト制（５時３０分～２０時００分の間で１日６～８時間）
事務職員
８時３０分～１７時３０分（土日祝日は日直１名体制）
その他
８時００分～１７時００分（土日は１名体制）（５）入所定員等
・２Ｆ 一般棟・３Ｆ 一般棟・４Ｆ 一般棟

定員９４名
２人室 ２室、４人室 ９室
個室 ６室、２人室 ２室、４人室 ５室
２人室 ４室、４人室 ４室

２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 食事（毎食後の口腔ケア）③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応）④ 医学的管理・看護⑤ 介護（退所時の支援も行います）⑥ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑦ 相談援助サービス⑧ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑨ 契約者が選定する特別な食事の提供⑩ 理美容サービス（ご希望の方に実施します）⑪ 行政手続代行⑫ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、契約者の状態が急変した場
合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

6

・協力医療機関
・ 名 称
・ 住 所
・ 名 称
・ 住 所

関町病院
東京都練馬区関町北 1-6-19
荻窪病院
東京都杉並区今川 3-1-24

・ 名 称 島村記念病院
・ 住 所 東京都練馬区関町北 2-4-1

・協力歯科医療機関
・ 名 称 いたや歯科・ 住 所 東京都三鷹市牟礼 3-8-18◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．利用料金（１）基本料金① 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護度の程度によって利用料が異なります。
（別紙２－１参照）「介護保険負担割合証」に記載されている負担割合によっても、施設利用料（介護保険分）の負担が異なります。
＊入所後３０日間に限り、１日につき３３円（2 割の方は６６円、3 割の方は９９円）
加算されます。
＊外泊された場合には、外泊初日と最終日を除き、利用料金合計額に代えて１日につき３９５円（2 割の方は７８９円、3 割の方は１,１８４円）となります。
外泊された場合で、施設が在宅サービスを提供した場合は、１月に６日を限度として、
1 日につき８７２円（2 割の方は１,７４４円、3 割の方は２,６１６円）となります。
（２）以下のサービスをご利用いただいた場合、それぞれの料金が加算されます。
（カッコ内は 2 割、
【3 割】負担対象の方）①経口維持加算Ⅰ
１日 ４３６円 （８７２円、【１,３０８円】）②経口維持加算Ⅱ
１日 １０９円（２１８円、【３２７円】）③療養食加算（１日に３回を限度）
１回 ７円（１３円、【２０円】）④短期集中リハビリテーション実施加算（入所後 3 ヵ月以内）
１日 ２６２円 （５２４円、【７８５円】）⑤認知症短期集中リハビリテーション実施加算（入所後 3 ヵ月以内）１日 ２６２円（５２４円、【７８５円】）⑥認知症情報提供加算
１回 ３８２円 （７６３円、【１,１４５円】）⑦試行的退所時指導加算
１回 ４３６円 （８７２円、【１,３０８円】）⑧退所時情報提供加算（入所者 1 人につき１回を限度）
１回 ５４５円（１,０９０円、【１,６３５円】）⑨入退所前連携加算Ⅰ（入所者１人につき１回を限度）
１回 ６５４円（１,３０８円、【１,９６２円】）
入退所前連携加算Ⅱ
１回⑩訪問看護指示加算（入所者１人につき１回を限度） １回４３６円（８７２円、【１,３０８円】）
３２７円（６５４円、【９８１円】）⑪栄養マネジメント強化加算

１日 １２円（２４円、【３６円】）⑫緊急時治療管理（１ヵ月に連続する３日を限度）

１回⑬若年性認知症入所者受入加算⑭口腔衛生管理加算Ⅰ
口腔衛生管理加算Ⅱ⑮在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅰ

１日 １３１円 （２６２円、【３９３円】）
１月
９９円 （１９７円、【２９５円】）
１月 １２０円 （２４０円、【３６０円】
）
１日
３７円
（７４円、
【１１１円】）⑯所定疾患施設療養費Ⅰ（肺炎・尿路感染・帯状疱疹・蜂窩織炎）7

５６５円（１,１３０円、【１,６９４円】）

１日 ２６１円 （５２１円、【７８２円】）

所定疾患施設療養費Ⅱ（肺炎・尿路感染・帯状疱疹・蜂窩織炎）１日

５２４円（１,０４７円、【１,５７０円】）⑰入所前後訪問指導加算Ⅰ
１回 ４９１円（９８２円、【１,４７２円】）
入所前後訪問指導加算Ⅱ
１回 ５２４円 （１,０４７円、【１,５７０円】）⑱サービス提供体制強化加算Ⅲ
１日
７円 （１３円、【２０円】）⑲再入所時栄養連携加算
１回 ２１８円 （４３６円、【６５４円】）⑳かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅰ（入所者１人につき１回を限度）
１回 １０９円（２１８円、【３２７円】）
かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅱ
１回 ２６２円（５２４円、【７８５円】）
かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅲ
１回 １０９円（２１８円、【３２７円】）㉑リハビリテーションマネジメント計画書情報加算
１月 ３６円（７２円、【１０８円】）㉒褥瘡マネジメント加算Ⅰ
１月
４円（７円、【１０円】）
褥瘡マネジメント加算Ⅱ
１月 １５円（２９円、【４３円】）㉓排せつ支援加算Ⅰ
１月 １１円 （２２円、【３３円】）
排せつ支援加算Ⅱ
１月 １７円（３３円、【４９円】）
排せつ支援加算Ⅲ
１月 ２２円（４４円、【６６円】）㉔自立支援促進加算
１月 ３２７円（６５４円、【９８１円】）㉕科学的介護推進体制加算Ⅰ
１月 ４４円（８８円、【１３１円】）
科学的介護推進体制加算Ⅱ
１月 ６６円（１３１円、【１９７円】）㉖安全対策体制加算（入所者１人につき１回を限度）
１回 ２２円（４４円、【６６円】）㉗その他の料金・入所者が選定する特別な療養室料
個 室 １日３，８５０円（税込）
２人室 １日２，７００円（税込）
・理美容代
実費
・行事費
実費
小旅行や観劇等の費用や講師を招いて実施する料理教室等に参加された場合、費用としてお支払いいただきます。
・健康管理費
実費
インフルエンザ予防接種に係る費用で、インフルエンザ予防接種を希望された場合にお支払いいただきます。定期健康診断の費用についても実費となります。
・退所時診断書
退所時の診断書作成費用については実費となります。
・各種診断書３，３００円（税込）
各種診断書（死亡診断書等）作成した場合、費用としてお支払いいただきます。
＊上記価格に対し、国が定める負担限度額段階（第１段階から第３段階まで）の利用者の自己負担額については別添資料１をご覧ください。
（３）支払い方法
・毎月１０日以降に前月分の請求書を発行しますので、その月の２７日までに口座振替の指定口座にお振り込みください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・お支払方法は、原則として口座振替でお願いいたします。
５．施設利用に当たっての留意事項
・施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただ
きます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は契約者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施
8

には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・面会は原則として９時より１７時までです。面会時は 1 階受付備え付けの面会カードにご記入下さい（夜間時は２階・３階サービスステーションに申し付け下さい）
・外出・外泊の際は、サービスステーションに申し出て、外出・外泊簿にご記入下さい。
・飲酒・喫煙は、原則として館内は禁止させていただきます。
・火気の取扱いは、禁止です。
・設備・備品の利用で利用者の責任によって破損等があった場合には、原状回復または弁償して頂きます。
・所持品・備品等の持ち込みは、利用者の責任で管理して下さい。
・金銭・貴重品の管理は、利用者の責任です。万一紛失・破損等の場合、施設は責任を負いかねますので、ご了承下さい。
・外泊時等の施設外での受診は、出来ません。必要になった場合は事務所に申し出て下さい。
・ペットの持ち込みは出来ません。
６．非常災害対策
・防災設備
・防災訓練

スプリンクラーは各室、消火器、消火栓は各階に備え付けてあります。
年２回

７．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
８．事故発生時の対応
サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は利用者に対し必要な措置を講じます。
・施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機
関、協力歯科医療機関又は他の専門的期間での診療を依頼します。
・速やかに利用者の家族等、利用者又は扶養者が指定する者及び保険者の指定する行政機関に連絡します。
・事故の原因を解明し、再発を防ぐための対策を講じます。
９．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、１階に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
また、サービス内容に関する苦情は、市及び県におかれる国民健康保険団体連合会でも受け付けており、電話での相談も可能です。
■相談窓口
支援相談員・事務長
ＴＥＬ ０３－５９０３－５２６７
ＦＡＸ ０３－５９０３－５２６６＊受付時間
８時３０分～１７時３０分まで

9■その他の相談窓口
・東京都福祉保健局高齢社会対策部介護保険課
０３－５３２０－４５９７
・練馬区役所健康福祉事業本部福祉部介護保険課
０３－５９８４－２８６３
・東京都国民健康保険団体連合会
０３－６２３８－０１７７
１０．身体の拘束等
当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある
等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記録することとします。
１１．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

10

＜別紙２＞
介護保健施設サービスについて（２０２４年４月１日現在）◇介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
◇介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、契約者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・契約者の後見人、契約者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいた
だくようになります。
医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、契約者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
介護：施設サービス計画に基づいて実施します。
リハビリテーション：
原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
栄養管理：
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に契約者の立場に立って運営しています。
・療養室：
個室、２床室、４床室＊個室、２床室の利用には、別途料金をいただきます。
・食事：
朝食
８時００分～ ８時３０分
昼食 １２時００分～１２時３０分
夕食 １８時００分～１８時３０分＊食事は原則として食堂でおとりいただきます。
・入浴：
週に最低２回。ただし、契約者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。また、一般浴槽のほか入浴に介助を要する契約者には特別浴槽で対応します。
・理美容：
月２回、ご希望のより理美容サービスを実施します。
＊理美容サービスは別途料金をいただきます。
◇他機関・施設との連携・協力医療機関への受診：11当施設では、病院や歯科診療所に協力をいただいていますので、契約者の状態により、必要な場合には速やかに対応をお願いするようにしています。
・他施設への紹介：
当施設での対応が困難な状態になったり、専門的な対応が必要になった場合には、責任を持って他の機関を紹介しますのでご安心ください。
◇緊急時の連絡先
緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

12

＜別紙２－１＞

サービス利用料及びその他の費用
入所サービス
１．保険給付の自己負担額（カッコ内は 2 割、
【3 割】負担対象の方）○従来型個室（日額）項目
介護保険施設サービス費
夜勤職員配置加算
計

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

779(1,557） 828(1,655） 895(1,790） 953(1,906） 1,009(2,017）【2,335】 【2,482】 【2,685】 【2,858】 【3,025】
27（53、【79】）806(1,610） 855(1,708) 922(1,843) 980(1,959) 1,036(2,070)【2,414】 【2,561】 【2,764】 【2,937】 【3,104】○２床室（日額）
項目（単位：円）（単位：円）
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

介護保険施設サービス費

859(1,718) 912(1,823) 979(1,958) 1,035(2,069) 1,094(2,187)

夜勤職員配置加算【2,577】 【2,734】 【2,937】 【3,104】 【3,280】
27(53、【79】)計886(1,771) 939(1,876) 1,006(2,011) 1,062(2,122) 1,121(2,240)【2,656】 【2,813】 【3,016】 【3,183】 【3,359】○４床室（日額）項目
介護保険施設サービス費
夜勤職員配置加算
計（単位：円）
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

859(1,718) 912(1,823) 979(1,958) 1,035(2,069) 1,094(2,187)【2,577】 【2,734】 【2,937】 【3,104】 【3,280】
27(53、【79】)886(1,771) 939(1,876) 1,006(2,011) 1,062(2,122) 1,121(2,240)【2,656】 【2,813】 【3,016】 【3,183】 【3,359】＊１ 入所後３０日間に限り、初期加算として上記負担額に 1 日３３円（2 割の方は６６円、3 割の方は９９円）加算されます。
＊２ 外泊された場合、外泊初日と最終日を除き、上記負担額に代えて 1 日３９５円（2 割の方は７８９円、3 割の方は１,１８４円）となります。
外泊された場合で、施設が在宅サービスを提供した場合は、1 月に 6 日を限度として、
1 日につき８７２円（2 割の方は１,７４４円、3 割の方は２,６１６円）となります。
＊３ 上記負担額に以下のサービスをご利用いただいた場合、それぞれの料金が加算されます。
＊４ 「介護保険負担額（1 割・2 割・3 割）」につきましては、保険単位を基に小数点以下を切り捨てて算定しておりますため、請求額と多少の誤差が生じます。ご了承ください。
＊５ 介護職員処遇改善加算として月の合計利用額に３.９％相当の料金が加算されます。
13

＊６ 介護職員等特定処遇改善加算として、月の合計利用額に１.７％相当の料金が加算されます。
＊７ 介護職員等ベースアップ等支援加算として、月の合計利用額に０.８％相当の料金が加算
されます。
○加算項目
①経口維持加算Ⅰ
１日 ４３６円（８７２円、【１,３０８円】）②経口維持加算Ⅱ
１日 １０９円（２１８円、【３２７円】）③療養食加算（1 日につき３回を限度）
１回 ７円 （１３円、【２０円】）④短期集中リハビリテーション実施加算（入所後 3 ヵ月以内）
１日 ２６２円（５２４円、【７８５円】）⑤認知症短期集中リハビリテーション実施加算（入所後 3 ヵ月以内）１日 ２６２円（５２４円、【７８５円】）⑥認知症情報提供加算
１回３８２円（７６３円、【１,１４５円】）⑦試行的退所時指導加算
１回４３６円（８７２円、【１,３０８円】）⑧退所時情報提供加算（入所者１人につき１回を限度）
１回 ５４５円（１,０９０円、【１,６３５円】）⑨入退所前連携加算Ⅰ（入所者１人につき１回を限度）
１回 ６５４円（１,３０８円、【１,９６２円】）
入退所前連携加算Ⅱ

１回４３６円（８７２円、【１,３０８円】）⑩訪問看護指示加算（入所者１人につき１回を限度）１回 ３２７円（６５４円、【９８１円】）⑪栄養マネジメント強化加算
１日 １２円（２４円、【３６円】）⑫緊急時治療管理（１ヵ月に連続する３日を限度）１回５６５円（１,１３０円、【１,６９４円】）⑬若年性認知症入所者受入加算
１日
１３１円（２６２円、【３９３円】）⑭口腔衛生管理加算Ⅰ
１月
９９円（１９７円、【２９５円】）
口腔衛生管理加算Ⅱ
１月 １２０円（２４０円、【３６０円】）⑮在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅰ
１日
３７円（７４円、【１１１円】）⑯所定疾患施設療養費Ⅰ(肺炎・尿路感染・帯状疱疹・蜂窩織炎） １日 ２６１円 （５２１円、【７８２円】）
所定疾患施設療養費Ⅱ（肺炎・尿路感染・帯状疱疹・蜂窩織炎）

１日 ５２４円（１,０４７円、【１,５７０円】）⑰入所前後訪問指導加算Ⅰ
１回
４９１円（９８２円、【１,４７２円】）
入所前後訪問指導加算Ⅱ
１回 ５２４円（１,０４７円、【１,５７０円】）⑱サービス提供体制加算Ⅲ
１日
７円（１３円、【２０円】）⑲再入所時栄養連携加算
１回 ２１８円（４３６円、【６５４円】）⑳かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅰ（入所者１人につき１回を限度）
１回１０９円（２１８円、【３２７円】）
かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅱ
１回２６２円（５２４円、【７８５円】）
かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅲ
１回
１０９円（２１８円、【３２７円】）㉑リハビリテーションマネジメント計画書情報加算
１月 ３６円（７２円、【１０８円】）㉒褥瘡マネジメント加算Ⅰ
１月
４円（７円、【１０円】）
褥瘡マネジメント加算Ⅱ
１月 １５円（２９円、【４３円】）㉓排せつ支援加算Ⅰ
１月 １１円（２２円、【３３円】）
排せつ支援加算Ⅱ
１月 １７円（３３円、【４９円】）
排せつ支援加算Ⅲ
１月 ２２円（４４円、【６６円】）㉔自立支援促進加算
１月 ３２７円（６５４円、【９８１円】）㉕科学的介護推進体制加算Ⅰ
１月 ４４円（８８円、【１３１円】）
科学的介護推進体制加算Ⅱ
１月 ６６円（１３１円、【１９７円】）㉖安全対策体制加算（入所者１人につき１回を限度）
１回 ２２円（４４円、
【６６円】
）

14

２．その他の費用
行事費

実費

1回

小旅行や観劇等の費用や講師を招いて実施する料理教室の費用で参加された場合

健康管理費

実費

1回

インフルエンザ等の予防接種に係る費用
定期健康診断費用

退所時診断書

実費

1回

退所時の診断書作成費用

各種診断書

3,300円（税込）

1通

死亡診断書等＊教養娯楽費につきましては、個別的な選択による介護サービスに要する料金です。
３．支払い方法
・ 毎月１０日以降に、前月分の請求書を発行しますので、その月の２７日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・ お支払い方法は、基本的には口座振替です。

15

＜別紙３＞

個人情報の利用目的（２０１４年４月１日現在）
介護老人保健施設エスポワール練馬では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支
援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

16介護老人保健施設入所利用同意書
介護老人保健施設 エスポワール練馬を入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用
約款及び別紙１、別紙２、別紙２－１及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
西暦

年

月

日
＜契約者＞
住
所 〒
氏
名
＜身元引受人＞
住
所 〒

印

氏
名
＜連帯保証人＞
住
所 〒

印

氏

印

名

介護老人保健施設 エスポワール練馬
管理者
殿【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】

契約者

・

身元引受人

・

上記以外の場合

連帯保証人
住

所 〒

氏

名

印

連 絡 先 自宅：
携帯：【本約款第 10 条３項事故発生時の連絡先】
氏

名

住

所 〒

連 絡 先

（続柄）

自宅：
携帯：
17

＜別添資料１＞「国が定める利用者負担限度額段階（第１～３段階）」に該当する利用者等の負担額○

利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段
階の利用者には負担軽減策が設けられています。

○

利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、いったん「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。
（「認定証」
発行後、過払い分が「償還払い」される場合があります）○

利用者負担第１・第２・第３段階に該当する利用者とは、次のような方です。
【利用者負担第１段階】
生活保護を受けておられる方か、所属する世帯全員が市町村民税非課税で老齢福祉年金を受けておられる方【利用者負担第２段階】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、かつ課税年金収入額と合計所得金額等が 80
万円以下の方【利用者負担第３段階 ➀】所属する世帯全員が市町村民税非課税で、かつ課税年金収入額と合計所得金額等が 80
万円超 120 万円以下の方【利用者負担第３段階 ②】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、かつ課税年金収入額と合計所得金額等が 120
万円超の方

○

2 人以上の市町村民税課税世帯の方、世帯の預貯金等の額が合計 450 万円以下の方など負担軽減措置の対象となる場合がございます。
詳細はお住いの市区町村窓口にお尋ね下さい。

18