京都府看護協会基金事業

在宅療養移行
支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

公益社団法人京都府看護協会

はじめに日本は世界一の長寿国となり、慢性疾患や障害を持ちながらも自分らしくQOLの高い人生を送りたいという人々のニーズは高まっている。
一方、多死社会の到来が間近に迫るなか、「どこでどのように生きて、どのように死んでいくか」がすべての人々にとって身近な問題となっており、病気を受容し、今後の生き方を自己決定できるよう支援していくこと、在宅での看取りを希望する人に医療・看護を提供できる体制づくりが求められている。そのような中で、人々の多様な価値観に寄り添うことができる看護師への期待は、今後ますます大きくなっていく。
京都府看護協会では、京都府地域包括ケア推進事業の一環として、「在宅療養移行支援事業」に取り組んでいる。これは、病院を退院する患者や通院中あるいは自宅療養している患者に対して、医療ニーズを見据えたマネジメントを行い、患者・家族の意向に沿って
介護サービスとの連携・協働により在宅療養を安定させ、在宅での看取りを可能にするための支援を行っていくことを目的としている。
「在宅療養移行支援ガイド」は、京都府内の退院調整に従事している看護師が訪問看護師と協力し、経験に基づいて特に医療ニーズの高い患者について、入院から在宅への移行期において看護師が提供するマネジメントの体系化を図ったものである。
このガイドの目的は、①看護師等が患者・家族と入院時や各治療過程において、又、退院時のプロセスを共有して在宅療養のイメージが持てるようにすること②地域連携のポ

イントを共通理解し、ケアマネジャー、地域包括支援センターとの連携・協働に役立てる
こと③地域の訪問看護ステーションと病気の将来的な変化を予測して看護を提供していく

看護連携のツールとして活用することである。

これらの退院支援・調整を通して、患者・家族の自己決定を支え、住み慣れた地域で家族とともに人生を再構築していくことを地域の関係者がチームで支える体制づくりにつな
げたいと考えている。
なお、この「在宅療養移行支援ガイド」は、平成23年度に初版されたが、数年を経過し診療報酬や制度の改定に伴い、この度ガイドの改訂版を作成する事となった。
しかし、限られた紙面で理解を得るために事例を用いて作成しているため、患者の状況により具体的な対応が異なってくることをあらかじめお断りしておきたい。

公益社団法人 京都府看護協会

目

次
状

1 がん患者（終末期）

態

１）入院中のがん患者

06

別通院支援が必要となる患者とは第一段階 〜 第二段階 〜 第三段階 ※２）外来通院中のがん患者
モデル事例
第一段階 〜 第二段階 〜 第三段階 ※３）訪問看護によるマネジメント
導入期・安定期・終末期・臨死期
死別期・死別後

2 マスク式人工呼吸器管理が必要な患者

16

モデル事例
第一段階 〜 第二段階 〜 第三段階 ※3 摂食・嚥下障害のある患者

20１）経口摂取を継続の場合
モデル事例
第一段階 〜 第二段階 〜 第三段階 ※２）PEG 管理の場合
モデル事例
第一段階 〜 第二段階 〜 第三段階 ※4 医療処置の継続と保育者支援が必要な患児

28１）超低出生体重児
モデル事例
第一段階 〜 第二段階 〜 第三段階 ※２）医療依存度の高い患児モデル事例
第一段階 〜 第二段階 〜 第三段階 ※※ 第一段階 〜 第二段階 〜 第三段階 とは第一段階：支援の必要性のアセスメント
第二段階：在宅療養へ移行するためのアプローチ
第三段階：在宅療養を継続するための制度・社会資源の調整

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

医療処置別

1 在宅中心静脈栄養法（HPN）

36

2 在宅酸素療法（HOT）導入

37

3 マスク式人工呼吸器（NPPV）導入

38

4 膀胱留置カテーテル・自己導尿39

5 経腸栄養法（胃ろう・経鼻カテーテル）

41

6 ストーマ造設

42

参考資料

退院支援・退院調整に向けて京都府内の地域別情報が知りたい（在宅医療サポートセンターの紹介）

43

退院調整と訪問看護

45

用語の説明
IADL：Instrumental Activity of Daily Living
ADLを基本とした日常生活上の複雑な動作のこと。買い物や掃除、洗濯、電話、薬の管理、金銭管理等。最近では趣味活動なども含まれる。

ADL：Activities of Daily Living
日常の生活で行われている諸動作のこと。食事動作、排せつ動作、更衣動作、移動動作、コミュニケーションなどからなる。

DNR指示：Do Not Resuscitate Order
末期状態や脳死状態の患者に、心肺機能が停止しても蘇生術を行わないこと。これは医療者側の意向ではなく患者あるいは家族の意志で決定され、医療者はそれを遵守することが求められる。

IC：Informed Consent
十分な情報を与えられたうえでの同意。説明と同意。納得同意。

BSC：Best Supportive Care
抗癌剤治療などの積極的治療は行わず、症状を和らげる治療に徹すること。対症療法。QOLを高めることを目的とし、症状が出現してきたらその症状にあわせたケアを行う。

HOT：Home Oxygen Therapy
在宅酸素療法。慢性閉塞性肺疾患（COPD）、特発性肺繊維症など種々の疾患により発症し、現在は症状の安定状態にある慢性の呼吸器不全患者に対して在宅で酸素療法を実施し、患者のQOLを改善し社会復帰を可能にする。

NPPV：Noninvasive Positive Pressure Ventilation
気管内挿管または気管切開をせず、マスクによって人工呼吸を行う非侵襲的陽圧呼吸。睡眠時無呼吸症候群や神経筋疾患で慢性呼吸不全の患者に適用。CPAPの呼気相に補助圧を加えて吸気を補助するPSVの機能を加えた圧調節型の補助呼吸。挿管していないので、会話が可能
で、侵襲が少なく、在宅で患者による自己管理も可能。

VE：嚥下内視鏡検査
VF：嚥下造影検査

Video Endoscopic examination of swallowing

Video Fluoroscopic examination of swallowing バリウムを混ぜた食事で透視をする。

NGチューブ：Nasogastric tube 経鼻胃管チューブ
HPN：Home Parenteral Nutrition

在宅中心静脈療法
出典：看護学事典第2版

看護・医学事典

日本看護協会出版会 2011.7.25
総編集／見藤隆子 小玉香津子 菱沼典子

第6版 医学書院 2002.12.15
編集／中西睦子 大石実

退院支援計画モデル
病

名point1※疾患・症状・入院目的も記入

治療方針
患者・家族・介護者の思い〈第1段階〉
退院支援の必要性の

入院直後の超急性期は
患者：

家族：

介護力評価：「標準看護計画」で対応できます。

下記の□にチェックし、適宜内容を右欄（）に記入

その後の個別の「看護□再入院の恐れがある・病状不安定（がん末期・難病等）計画」と「退院支援計

アセスメントや□退院後も医療処置が必要（医療処置名：）

チーム間での共有□入院前に比べADL・IADLが低下（）□独居・家族がいても介護が十分提供できない（）□通常の制度利用が困難（）

画」を連動させましょう。

〈医療上の検討課題〉

この青い色の部分、個生活の場に帰すための＊①〜④の課題を列挙し、❶〜❺の視点で解決策、とその担当者を考える。

別の「看護計画」にな

医療・看護のアプローチ① 病状確認・治療方針・今後の予測ってますか ?

〈第2段階〉② 退院時も継続する医療管理・処置内容●退院にかかわる問題点・③ 患者・家族への説明内容・理解・受け止め④ ②の自己管理能力・家族のサポート体制

課題など❶ 患者・家族への教育・指導〜服薬・療養生活・医療処置など（担当者：●退院へ向けた目標支援
期間・支援概要❷ 生活の場で実施可能なシンプルケア〜投薬の簡素化など（担当者：❸ 症状緩和ができているか（担当者：）））❹ 在宅医・訪問看護の必要性判断（担当者：）❺ 現実と希望のすり合わせ（合意形成）
（担当者：

）

〈ADL・IADLから生活介護上の課題〉＊ⅰ〜ⅴの観点で退院時にめざす状態像を患者・家族と共有する。
そのとき、「入院前の状態⇒現在の状態⇒退院時にめざせる状態」と時系列に整理し、そのために必要な支援も考えること
ⅰ食事／ⅱ排泄・排尿・排便／ⅲ移動に介助要／ⅳ保清／ⅴ家屋評価〈第3段階〉
退院を可能にするための制度・社会資源への調整●予測される退院先や退＊ここは退院調整部署の役割だが、病棟ナースも知識として知っておきたい。

point2
入院早期の「退院支援●利用する必要性のあるサポート
医療：□訪問看護 □在宅医 □リハビリ □薬局 □地域医療機関

カンファレンス」が大切。

介護：□住宅環境調整 □介護サポート □生活支援サポート

定期的に開催し、 気になる患者 をチームで検●入院前からの地域資源□介護認定／□ケアマネ／□訪問看護／□在宅医／□かかりつけ医討しましょう。それがる社会福祉サービスな□自立支援（担当CW：／利用サービス：）「退院前カンファレン

ど□難病施策（担当保健師：／利用サービス：）ス」にもつながります。

院後に利用が予測され□生保（担当CW：）●地域の窓口：退院前カンファレンスと／依頼する在宅サービス調整：●退院前カンファレンス（退院時共同指導）開催時期： 月 日

このグレーの色の部分〈参加者チェック〉□ケアマネ／口在宅医／□訪問看護／□患者／□家族／も追加すると「退院支

□その他：

退院時期

援計画」が「退院療養病院側：□医師／□看護師／□リハビリスタッフ／□退院調整部門／□その他：

できますよ！？

●退院時期： 月 日
退院までに準備すること
在宅への準備●病院側が準備すること ※医療依存度の高い事例・末期がんは必要性を判断！
入院中：／退院日当日・翌日：●患者・家族がすること：●在宅スタッフが用意すること：●準備する医療材料・衛生材料・手配・退院後の入手方法：●退院までに必要な療養環境の整備（電動ベッド・車椅子・歩行器等・工事要）：退院後の治療計画

受診頻度や初回受診日／訪問日など

療養上の留意点例）「○○のような症状があれば、早めに受診しましょう」「内服を忘れないよう注意しましょう」

利用する
医療・福祉サービス計画」も兼ねることが実際に利用するサービス（訪問看護／訪問介護／デイサービスなど）を記載

状態別
退院支援：患者が自分の病気や障害を理解し、退院後の継続が必要な医療や看護を受けながら、どこで療養するか（療養場所の選択）、どのような生活を送るか（暮らし方）を自己決定するための支援★第1・2段階…外来・病棟の役割が大きい
退院調整：患者の自己決定を実現するために、患者・家族の意向を踏まえて、環境・人・物を社会保障制度や社会資源につなぐ★第3段階…退院調整部門が適時・効果的に関わる

退院支援・退院調整における3段階プロセス
第1段階：【外来での入院申し込み時・入院後48時間以内】
退院支援が必要な患者の特定スクリーニングシートや患者情報からアセスメントする
退院支援の必要性を医療チーム内・患者・家族と共有、動機づけをする
第2段階：【入院3日〜1週間以内に方向性を共有する〜退院】
生活の場に帰るためのチームアプローチ
治療方針・経過・病態予測をチームで行い「退院時の状態」をイメージし患者・家族と共有、必要な支援を行う
チームカンファレンスを中心に展開する
第3段階：【退院まで】
退院調整 何らかのサポートが必要になった場合
社会保障制度・社会資源・地域医療との調整
このガイドは、病院側の看護師が3段階プロセスに沿ってどのようにマネジメントすればよいかを示した案内図である

05

状 態 別1 がん患者（終末期）
1）入院中のがん患者
退院支援が必要になるがん患者は下記の3つの状態像がある。
③は他の場合と異なり、退院調整に時間をかける事ができない事、「看取り」につながるため、病院と在宅医療との連携が重要である事から、特に事例提示はぜずに、必要なマネジメントを紹介する。
①医療管理・医療処置が必要で、在宅医・訪問看護のサポートが必要な場合。
（例：ストーマ造設後にパウチ交換にサポートがいる）②病態の影響や、高齢者で、ADL・IADL※1低下をきたし、生活・介護のサポートが必要な場合。
（例：脳転移・骨転移によりADLが低下している）③積極的治療が困難となり、今後の療養先・療養方法の決定・調整が必要。
※1

第１
段階

目次の用語の説明を参照

退院支援の必要性のアセスメント・チーム間での共有
入院申し込み時・入院時
下記に該当するかをアセスメントする。
■再入院の恐れがある・病状不安定（がん末期・難病等）■退院後も医療処置が必要（医療処置名：）《下記の3点は個別性により対象となる》□入院前に比べADL・IADLが低下（）□独居・家族がいても介護が十分提供できない（）□通常の制度利用が困難（40歳未満のがん末期）患者さんはガンと患者情報収集の場面

マネジメントのポイント

どう向き合ってきたのだろう○入院目的・病態・治療方針から、どのような状態で退院になるか。
⇒医師からの医療情報からアセスメントし病名・病態・入院期間・外来カルテより推測、医師との共有を行う○入院前の状態はどうだったか？…患者・家族の受け止めを知る！

【医療上の検討課題】
・入院前の病状把握とそれによるどのような生活のしづらさがあったか
POINT⇒患者・家族からの聞き取りを行う事で、生活場面の共有・病状理解について知る事ができる。
（痛み・倦怠感・呼吸困難・経口摂取減少等の症状と既に実施している緩和ケア）

06

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

状 態 別・「既にターミナル期にさしかかって、治療効果は望めない状況・症状コントロー

POINT

ルを中心に自宅療養をしていた」⇒この情報から家族に「落ち着いたら帰りましょう」と介入開始するポイントになる【生活・介護上の検討課題】
・がんの病態によりADL・IADLに既に影響がある場合…自宅での生活状況・サポ
ート体制
・患者・家族は、病態と症状をつなげて理解できているか

POINT

・住環境情報を聞き取る…病態予測と合わせて聞き取りする。
例：肺がん等で呼吸症状の悪化が予想される場合、トイレまでの距離・外出頻度によって、HOT導入する可能性も予想する。
脊椎転移や脳転移の部位により、大きくADLが低下した場合の環境もイメージする。

○在宅利用の確認・連携同意
既に介護保険を利用している場合、ケアマネジャーの確認・利用サービスの把握・かかり
つけ医・訪問看護といった医療系サービスの利用状況を確認する。
⇒在宅関係者との連携をしていく事を患者・家族に説明し、情報公開の同意を取る。
（書面でのサイン等は不要）

POINT

第２
段階

生活の場に帰るための医療・看護のアプローチ○病棟看護師チームの日々のカンファレンス⇒医師・緩和ケアチーム・退院調整チームを交えた多職種カンファレンスへ発展させる！
第１段階での情報やアセスメント内容から支援が必要な患者について検討する。

POINT【医療管理上の検討課題】①今回の入院になった原因病態はどうなるか？
今後も起こりうる病態である可能性も高いので「原因・治療法・効果・今後も起こりうる
第３段階
退院調整 …

か」を主治医に確認する⇒退院後の管理を入院していた病院でフォローできるか、在宅医療を導入するかを判断②今後の病態予測を行う
主治医との確認作業になるがここを病棟看護師と一緒に医療スタッフ間カンファレンスで確認する
どのような緩和ケアが可能か。
★緩やかな変化…何ができる？生活のしづらさは？
★急激な変化（いわゆる急変）…何ができる？ここでDNR※2の確認はどうなっているか？その時どうするのか⇒救急搬送？在宅看取り？⇒絶対在宅医は導入する！
※2

目次の用語の説明を参照◎看取りの話をする時、患者は基本的には入れずに話すが、経過によって患者自身と話す事もある。…家族へのIC※3で②は確認する。
※3 目次の用語の説明を参照

この①②が、重要な「合意形成」のプロセス！
このプロセスを経て、③介護問題への調整へと進む。

07

1

状 態 別

第３段階
退院調整 …

がん患者（終末期）③継続する医療管理・看護がある場合…誰がするか⇒在宅医・訪問看護へ依頼、適切な事業所を選択★疼痛管理⇒痛みの評価のみならず、内服管理・それによる排便管理も必要★補液・HPN管理・経腸栄養⇒導入手順に従う（P36・41参照）★ストーマ管理⇒まずは自立だが、状態悪化時の家族サポートも必要★ドレーン管理⇒患者・家族で可能なケア・在宅医療に依頼すること交換・アクシデント時の緊急対応医療機関を準備する

今は自立していても出来なくなる時が来る
訪問看護を利用するきっかけになりますね【生活・介護上の検討課題】○入院前との変化○病態予測から生活はどう変化するか…骨転移・脳転移、がん性髄膜炎、肝性脳症等⇒食事は？排泄は？保清は？
★
「排泄方法」を患者の自宅環境を聞き取りながら、「どのような方法なら自立できるか」を患者とともに考える。
★ここでポイントになるのは、病状により介護者評価も併せて介護度が高くなった時に看れるかどのようなケアが必要になってくるか

第３
段階

退院調整
退院を可能にするための制度・社会資源への調整【医療上の検討課題】①在宅医
・かかりつけ医・紹介医へ移行できるか。
患者に必要な医療管理をサポート可能か、24時間体制か。
確認の上、難しければ新たな在宅医を紹介する必要がある。
・入院していた病院でも通院継続する場合は、在宅医との役割分担を明確にする。
・他の疾患がある場合の、医学管理をどちらが担うかを検討・調整。

②訪問看護…末期がんの訪問看護は「医療保険」対象となり、限度額や回数制限がない。

第2段階のアセスメントを受けて調整⇒在宅医・訪問看護へ依頼、適切な事業所を選択③入院支援病院
同意が取れれば「緩和ケア病棟」入院検討。
総合的に判断して、入院支援病院を検討・調整する。
★在宅医と相談し入院病床の確保をしておく（緩和ケア・近隣医療機関）

08

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

1）入院中のがん患者

状 態 別【生活・介護上の検討課題：介護保険利用について】①既に担当ケアマネジャーがいる場合は、入院時から連携する②新規：どの様なサポートが必要かを考える
POINT

訪問看護は医療保険
環境整備に関連するサービス 状況を見てヘルパー支援を導入→電動ベッド・車椅子「介護2」以上の認定が必要
医師の所見により必要性があれば貸与可能な場合もある。
★がん患者はADL低下する時期が亡くなる1カ月以内になる事が多い。
→地域毎の訪問看護と地域包括支援センターの連携が重要である退院時に、すべてのサービスを入れなくてはいけないと思う必要はない。退院後の状況を見ながら、サービス調整を訪問看護に引き継ぐ。

【退院支援・調整のポイント】①末期がんの場合は、可能な限り短時間で調整し、家にいる時間が少しでも長くなるように配慮する必要がある。
②「帰りたい・連れて帰りたい」という意思表示をされていても、具体的な在宅療養のイメージを持っているとは限らないので、イメージ化し準備して行く過程が大事。
③このイメージ化の過程に「デイリーケア」を家族と一緒に組みたてるとよい。
★24時間の医療提供・看護・介護の内容を書きだす。
★末期がんは病状変化があり、家族のストレスは大きい事から、病状判断のできる訪問看護を中心にしたプランが必要。
★生活介護的なヘルパー利用は在宅療養が一定落ち着いた時点でケアマネジャーにプラニ
ングしてもらう⇒一人暮らしの場合は家事支援も含めたプランも検討する。

④介護者への支援
同居家族をはじめ、「主な介護者」と「支える家族」の存在が重要。
中には、親戚や近所から「何故連れて帰ってきた」と在宅決定さえ否定されるような事を言われて家族が亡くなった後、失った悲しみ以上の辛さを抱えることになるので、退院を決める時に介護者を支える人の存在は明確にする。

あなたを支えてモニタリング 退院後を知る

くれる人は
誰ですか？

退院後1週間目（終末期であれば2、3日後）に、訪問看護・在宅医へ電話で様子を聞く

09

状 態 別1

がん患者（終末期）

2）外来通院中のがん患者
疾 患 名：大腸癌 肺転移 肝転移 60歳代女性
治療方針：化学療法の効果が見られず、ＢＳＣ※4の方向となったケース
家族背景：小料理屋を経営しており、本人のライフワークとなっている。店を手伝っている夫との二人暮らしで、息子は府外に在住している。
経

過：大腸癌の術後ストーマ造設。現在は外来での化学療法中であるが、今回が最終段階で、その効果がなければ、今後はＢＳＣの方向へと方針を変更する予定である。現在のＡＤＬは歩行時に若干の呼吸困難がある程度で日常生活は自立している。患者が定期の外来通院の診察を受けた後、主治医より退院調整看護師へ在宅療養への移行について、支援依頼があった。
2週間後の次回の外来で、本人・夫・息子との初回面接を行い、訪問診療・訪問看護を依頼することになった。電話・書面の情報提供を行い初回面接の1週間後より訪問診療を開始した。
※4

第１
段階

目次の用語の説明を参照

支援の必要性のアセスメント■化学療法の効果がみられず、BSCの方向となった場合□骨転移・脳転移等の所見が見つかり、今後の療養についての支援が必要□緩和する症状が強く、在宅医療や訪問看護の導入が必要□高齢でADL・IADLの低下に伴い通院が困難となり、きめ細やかな医療サポートが必要＊医師からの支援依頼により在宅療養支援をスタートしたが、外来看護師の「気づき」を記録に残し、医師や関係者とその情報を共有し、退院調整看護師へつなぐことが大切である。

第２段階

在宅生活を継続するための医療・看護のアプローチ【医療について】①病状の確認と治療方針の確認、今後の病状変化への予測をイメージする。
これまでの治療経過をカルテより情報収集し、今後の治療方針を主治医へ確認したところ、化学療法は最終段階であるが効果が見られず、今後はＢＳＣの方向となる見込みであった。
＊退院調整看護師は、患者・家族からも現在の病状や生活のしづらさを確認することで、生活の様子や現在の病状を理解することができる。今後、通院の継続が難しくなると考えられるため、在宅医療導入のタイミングを図ることがポイントとなる。

②必要となってくる医療上の管理、処置内容と自己管理能力や家族のサポートカを
アセスメント。
今後、肺転移の進行が顕著で呼吸困難が強くなると考えられ、ＨＯＴ※5の導入が予測される。
息子夫妻は遠方に住んでいるため、実質的なサポート者は夫のみであり、サポートカとしては弱く、病状の進行とＡＤＬ低下が進めば在宅生活の継続も難しくなるかもしれない。
※510

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

目次の用語の説明を参照

状 態 別訪問看護へ託すこと
この先起こりうる病態変化・症状を予測する。
（主治医との確認作業）
・疼痛管理の必要性、HOTの導入の必要性、摂食困難による補液の必要性などを確認する。
・ストーマ管理は、現在は自己管理が可能であっても、状態が悪化することで家族のサポートが必要となってくると予測されるため、自己管理の状況をアセスメントする。
・今後どのような経過をたどるのか、また残された時間はどの程度かなども伝える。

③患者・家族への説明内容とその理解の程度や受け止めを知る
今回の化学療法が最終段階であり、その効果がなければ今後はBSCへと治療方針の移行が説明された。
…患者の反応；「できるだけ入院したくない、お店で死ねたら本望」「酸素を使うとお店に出られなくなるので、できるだけ使いたくない」「最期は先生に看取ってほしいから、ここに入院させてもらえるかな」…家族の反応；「この人が納得できるようにやってほしい」
患者・家族の思いを受け、「今後のBSCに向けて在宅医や訪問看護師と早くから関係性を築いておきませんか」と主治医より提案される。
POINT⇒患者にとって家で過ごす事の意味や目的を表現してもらい、その事を家族や医療チームが共有する場面を持とう※病院での主治医と在宅医の二人の主治医が連携をし、サポートすることを強調する。
在宅医療やホスピスを提案されると、見捨てられたと受け止めるケースも少なくないた
め配慮が必要である。
※残された時間を『どこで』『誰と』『どのように過ごしたいか』について本人・家族の意向を確認する。

≪合意形成のプロセス≫が大切！
【生活・介護について】
POINT

1．ここ最近の変化を確認する。

POINT

2．病態予測から生活がどのように変化するかの看護マネジメントが大切である！
現在はＡＤＬは自立しているが、介護者は夫であり、介護度が高くなった場合、対応は難しくなると予測される。
訪問看護へ託すこと
・がん性疼痛・呼吸困難、浮腫等、がんの進行に伴う種々の症状により引き起こされる
生活障害の程度をアセスメントする。
例えば、食事摂取は可能か、排泄とストーマ管理はどうか、身体保清といった基本的
ニーズの充足状況はどうかなど。
・病状の進行により介護者が対応できるかどうかのアセスメントも必要である。

11

状 態 別1

第３段階

在宅療養を継続するための制度・社会資源への調整

がん患者（終末期）【利用する資源】□訪問診療□訪問看護…医療保険で対応する□介護保険サービス…介護ベッド・車椅子などの福祉用具の利用
介護者の介護力を評価し、今後どのような福祉用具を活用するか、ケアの必要性による予測も含めてイメージする。

□将来の入院病床の確保（緩和ケア・一般病床など）
このケースの場合は、訪問診療の時点で調整を行った。在宅医との関係性が築けたところで、在宅医と連携の取りやすい訪問看護ステーションに依頼した。この時点では、患者はお店にも出ている状態であり、介護サービスの必要性はないと判断されたが、今後病状が急激に進行する可能性があるため、この時点で介護認定申請は行っておくことが望ましいと判断した。
家族のサポートカは決して強いわけではなく、最終段階では在宅での対応は難しくなると思われるため、入院支援病院として通院病院への入院が可能であることを患者・家族へ説明した。
※在宅ターミナルの支援で鍵になるのは『在宅医』と『訪問看護』である。
介護保険サービスの利用は、生活環境の調整が大きな目的となる。また、家族の介護力の状況
で、生活支援や身辺介護も検討する必要がある。

カンファレンス
外来から在宅ターミナルへの移行では、カンファレンスに代わる方法により病院から在宅への連携をはかることが大切である！
・外来では、本人・家族と面接できる時間は限られているため、通常は1〜2回の面接
で、アセスメントし、合意形成のプロセスを展開しなければならない。その後は、電話や書面での訪問診療・訪問看護との相談・依頼・情報共有が中心となる。
・ケースによっては、在宅療養中の患者の状態変化があった場合や終末期の過ごし方を検討する際など、カンファレンスを開催する場合もある。

Q& Q：介護認定申請のタイミングはいつ頃がいいでしょうか？
A A：通常は、訪問診療や訪問看護を導入する時期に、並行して申請することが大半です。稀にＡＤＬが保たれている場合は、先に訪問診療や訪問看護を導入しておき、介護認定申請のタイミングは在宅医や訪問看護師に委ねることもあります。

12

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

2）外来通院中のがん患者

状 態 別

福祉相談窓口ケアマネジャー

第

段階

第

段階

第

段階

ケアプランの立案

訪問看護

化 学 療 法

の導入
介護保険
の申請

ケアマネジャーを
決めて契約

訪問診療
病態予測・治療方針・生活についての合意形成の場

在宅療養の相談終了

終末期の過ごし方についてカンファレンス

生活支援など

訪問看護
訪問診療

宅

療

養

生活環境の調整在外 来 通 院
外来終了後
面接
主治医からの依頼でスタート
外来時にカルテから在宅療養中の患者の状態変化があった場合や
主治医より
情報収集
終末期の過ごし方など検討する場合などに在宅療養の提案
カンファレンスを開催することもある︒
・積極的治療からＢＳＣの方向へ・骨転移・脳転移などが見つかり︑療養支援が必要
通院〜在宅療養へ・・・
・緩和する症状が強くなった場合
訪問看護師を中心に
マネジメントは続く・・・
・ＡＤＬ等の低下により通院困難・きめ細やかな
医療サポートが必要

訪問診療
訪問看護
ご本人・ご家族
医療機関

フロー図
外来通院中のがん患者への支援

在宅での看取り13

状 態 別1

がん患者（終末期）

3）訪問看護師におけるマネジメント
ケアの目標
導
入
期
安
定
期
終

【準備期】
相談・依頼・情報入手
退院前カンファレンス
【開始期】
初回訪問

・スムーズな移行
・医療管理の継続化
・本人･家族が早期に安心感を得ることができる

・在宅療養導入の課題の明確化
・病院退院調整部署からの情報を本人
・家族の言葉で確認
・在宅療養のイメージ共有・症状マネジメント
・生活状況のアセスメント

・数日〜1〜2ヶ月、あるいはそれ以上（この期間は病状により異なる）・安堵感と共に今までと異なる自力で動けない不自由さ、他者の救けが必要な事に対する惨めな気持ちが交叉し、イライラや焦燥感、ス
ピリチュアルな苦痛が表出される時期でもある・症状コントロールを図りながら実現可能な生活を送る事ができるよう支援・訪問看護師が支えとなる存在になれる・実現不可能でも、一旦病気を忘れ、本人と家族の希望を聞いたり、対話をすることは重要
・対話や気分転換等の時間を重視したケア内容の時間配分
・終末期への過渡期の見極め
・緊急時の対応を適切に行うことが、このまま家で過こしたい、看取りたいという意思決定に繋がる

２週間〜数日・終末期に出現する諸症状のコント
ロール
・家族を看取る人に育てる・介護負担の軽減
・安心感の維持、継続
・水入らずの看取りができる・病状、今後起こりうる症状の説明と対処法の説明・せん妄への対応
・安楽なケア提供
・本人、家族との十分な対話
・家族調整（手伝える親族への依頼、意見の相違がないか等の確認など）
緊急時の対応、看取りの心得の説明
・死亡確認時の連絡方法
・エンゼルケアの説明

・家族が臨終を確認

・看取りやこれまでの看病への達成
感、肯定感が持てるように支援・家族が悲嘆や様々な思いを表出できるよう支援・家族を労い、在宅医が死亡確認、病状経過の最終的な説明
・家族と共にエンゼルケアの実施
・エンゼルケア時のコーディネート

・死亡から約30〜40日後・遺族が悲嘆を克服できる

・訪問し、遺族を労い、共に語る時間を持つ
・悲嘆の経過をどのように辿っているかアセスメント・遺族の気持ちの表出（悲しみ、悔い、喜び、今後の自らの生き方等）
・健康状態の確認
・電話をかける、カードや手紙を送る

末
期・臨

数時間

死
期
死
別
期
死
別
後

14

看 護 の ポ イ ン ト

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

ケ

ア

内

容

デスエデュケーション

多職種連携・訪問看護提供のプランニング・介護サービス導入の見極め

・在宅で過こす事の意味の共有
・本人、家族と医療者の信頼関係の早期構築
・在宅医療体制の説明

・病院主治医、病棟NS・退院調整NS・ケアマネジャー・介護サービス事業者（本人、家族の負担やストレスにならないよう配慮、特にサービス
担当者会議の開催の仕方）

・予期悲嘆へのケア
・安定期がないことも多いため、あわてる場面も多い。
・予測される症状や病状変化に対処できるように症状アセスメントを的確に行う

・残された時の過ごし方の大切さを学び、自分たちらしい過ごし方ができるように支援
・同じような患者の紹介や本の紹介（他の人はどんな感じ？という問
いが多い）・病状や希望によっては訪問入浴、ヘルパー等のサービス導入
・ボランティアの導入など
・我々が手伝えることは何だろうと考えること多い（工夫を凝らす、提案する、他者に依頼する等）だからネットワークは大切

・家族が病状変化の気づきをどの程度しているかアセスメント
・それに基づき病状説明と共に今できる事、今後起こりうる症状、死が迫っていることの説明とケア方法の実践と説明・家族で安らかに看取れるようにする
・死のプロセスの説明
・これまでの経緯を振り返り「これで良かった」と思える対話の時間
を家族と持つ・せん妄症状が続き家族の疲労が大きい時には、夜間に家政婦の泊まり込みの利用等を提案
・ケアマネジャーへの情報提供
・エアマット導入が多い時期、スピーディな対応が必要

・共にエンゼルケアを行い、家族との語らいを重視する・丁寧な心こもったケアはグリーフ
ケアとなる・ケアマネジャーへ連絡
・在宅医、関わったサービス事業者と在宅緩和ケア成果を共有
・退院調整看護師へ連絡、経過報告、
労い等

状 態 別

・

・同じ体験をした方たちを対象にした催しものの案内、遺族会等の紹介

病院から連絡を受けた時から看取り、死別後の家族の支援まで、私達は関わっています。

15

状 態 別2 マスク式人工呼吸器管理が必要な患者
症

例：Ａ氏 女性 80歳代

疾 患 名：COPD（慢性閉塞性肺疾患）
家族背景：夫と2人暮らしだが、夫も肺がんのため在宅療養中。
長女が近所に住み、毎日訪問してくれている。
経

過：COPD急性増悪、肺炎にて入院。呼吸状態が悪く高濃度の酸素吸入をしながらNPPV※6の導入となった。酸素は徐々に減量できたが、NPPVは外せず導入したまま退院となる。

ADL状況：何かにつかまりながら、室内歩行可能。
※6

第１
段階

目次の用語の説明を参照

退院支援の必要性のアセスメント・チームで共有【退院支援が必要な患者】についてアセスメント■再入院の恐れがある・病状が不安定（在宅療養上の問題がある）■退院後も医療処置が必要（医療処置名：NPPV）■入院前に比べADL・IADLが低下■独居・家族がいても介護が十分提供できない□通常の制度利用が困難□その他①病態・治療方針からどのような状態で退院となるか・呼吸不全のためNPPVを導入して帰らなければならない。
・NPPV装着は夜間8時間、NPPVを外している時には酸素0.5L吸入（カニューラ）が必要。
・定期的な吸入が必要。
POINT

NPPVは患者の協力なくして実施することができない呼吸療法のため、病態や治療について患者の理解と協力を得ることが重要である。また、経済的負担についても説明しておく。
＊診療報酬
在宅人工呼吸療法指導管理料2800点/月
機器加算6480点/月
合計 9280点/月

費用負担
3割 27,840円
2割 18,560円
1割

9,280円

②家族状況、介護体制、住宅環境
・同居の夫は肺がんで療養中のため介護力としては期待できない。近所に住む長女が日中は毎日訪問してくれる。
・入院前はADLが自立していたので、介護保険は申請していない。
・一戸建の持ち家で専用の居室がある。
・玄関、浴室、トイレに段差がある。
⇒住環境から自立度に合わせた家屋改修の必要性を検討
POINT

16

自宅以外からの入院の場合、NPPV管理が可能かどうか元の施設に確認する。

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

状 態 別第２段階

生活の場に帰るための医療・看護のアプローチ【医療管理上の課題】①病状確認・治療方針・今後の予測
・COPDによる肺胞低換気のため人工換気療法が必要な状態。高齢のため呼吸不全改善の見込みは低く、今後も継続してNPPVが必要である。
・低流量（0.5L/分）の酸素吸入も必要である。
・NPPVでは急激な呼吸状態の悪化への対応が困難である。

POINT

退院調整看護師は入院から現在までの病状の経過を把握し、患者が現状についてどのように説明を受けており、NPPVを導入して帰ることを理解しているのか確認する。
呼吸不全が進行した場合にはNPPV治療の限界があるため、今後は気管内挿管や気管切開を希望するのか、しないのか確認する。

②退院後も継続する医療管理、医療処置
・NPPV導入のためマスクの着脱や機器の管理が必要
・吸入（吸入薬の種類、吸入時間、噴霧量の確認）・内服管理③患者・家族への説明内容、理解、受け止め・本人はNPPVを装着したままで退院しなければならないことは受け入れている。
できることは自分でやろうと思っている。
・家族も病状を理解し、NPPV導入についても受け入れができている。

④管理能力、サポート体制
・マスクの着脱は自己管理できる。
・呼吸器の管理や装着による身体面、精神面でのトラブル時の対処は夫や長女では困難である。
・夫は自分のことをするので精いっぱいで介護はできない。
・本人は「長女には自分の家庭があるので迷惑はかけたくない」と思っている。しかし、長女は買い物などの家事援助に関してはできるだけ協力していきたいと思っている。
POINT

NPPVは生きるために必要なだけでなく、呼吸困難感を軽減させ、より快適な生活をするために必要なものである。よって、患者主体で活用できるように理解してもらう。
NPPVを導入する際、マスク着脱が自立できるかどうかがカギとなる。本人や家族ができないときはどうするのかを検討する必要がある。
マスク装着に伴う鼻の皮膚トラブルやマスク装着による不快感、緊急時の対応についても検討が必要となる。

【生活・介護上の課題】①ADL／IADL評価
・買い物は長女が援助してくれるので、調理のみヘルパーに行ってもらう。
・自宅の浴室での入浴が可能。しかし、入浴動作時にはSPO2低下を認めるため訪問看護師の援助が必要。
・洗面、歯磨き、更衣、整容、排泄（排便、排尿）動作は自立できている。

②家屋評価

POINT

・床からの起き上がりが困難なため、介護用のベッドを導入する。
・玄関に段差があるが、外出する機会が少ないので、手すりをつけるのみでよい。
・NPPV導入により呼吸困難感が改善され、ADLの拡大が図れる。
・入浴や排泄など負荷のかかる動作については評価をおこない、できることとできないことを具体的にし、できないことを誰にサポートしてもらうのか検討する。
⇒今後病状の進行に伴い、排泄動作の変更を余儀なくされるため、退院後の継続マネジメ
ントが重要

17

状 態 別2

第３段階

地域社会資源との連携調整

マスク式人工呼吸器管理が必要な患者【医療管理上の課題】①医療の管理をどうするか・呼吸困難感があり長時間の外出は困難なため、在宅医療が必要。

POINT

医療管理をどうするか検討する際、入院していた病院へ外来通院してもらうのか、元のか
かりつけ医に管理してもらうのか、訪問診療が必要かということをマネジメントする。
医療管理を他院に引き継ぐときには、在宅療養指導管理料が発生するので、物品の準備や管理料をどうするのか明らかにしておく。

②訪問看護が必要か否か・入浴介助、呼吸器の管理、緊急時の対応、NPPV導入による日常生活の相談など医療的な援助を行ってもらうため、訪問看護を利用する。
POINT

24時間緊急時対応ができるかかりつけ医や訪問看護ステーションを利用する。
NPPVは在宅人工呼吸器となるため、訪問看護の利用は医療保険となる。

③リハビリテーションの継続は・訪問看護によりリハビリテーションの継続を行う。
POINT

まずは今後もリハビリテーションが必要なのかを検討する。必要となった場合は①本人や家族に指導し、目身でリハビリテーションを行ってもらう②訪問看護や訪問リハビリに訪問してもらう③デイケアやデイサービスのように通所で行うなど、患者のADLや希望に

ケアマネジャー
と連携しよう応じた方法を選択する。
リハビリテーションの内容については、サマリー等を利用し継続する。

【生活・介護上の課題】
・長女が毎日訪問し買い物を担当、他の日常生活援助は訪問介護に依頼する。
・訪問介護と福祉用具レンタルを利用するため、介護保険の申請を行う。

退院前カンファレンス
出席者：本人、長女、かかりつけ医、看護師、訪問看護師、ヘルパー、調剤薬局薬剤師、
ケアマネジャー、主治医、病棟責任者、担当看護師、退院調整看護師
内 容：入院中の経過と今後の病状予測、退院指導内容について説明し、医療の継続と在宅サポート体制について検討した。

POINT

・患者、家族はNPPVを導入して在宅療養を行うことに不安を持っている。これから在宅療養を支えてくれるスタッフと顔を合わせ、具体的に何が不安でその不安に対し誰がどのよ
うにサポートしてくれるかということを明らかにし、退院前カンファレンスを行うことで不安の軽減につなげる。

18

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

状 態 別訪問看護師から病棟ナースへのメッセージ
病棟ナースの皆さん！！在宅って本当に不思議な力が潜んでいるんですよ。
病院のベッドでお会いした時と違って、自宅での表情は、とても穏やか、顔の艶も良い。食べれなかった食事が、「あっ！ちょっとお腹空いた、食べてみようかな」と気が向いた時に少しずつでも口にされる。それがたこ
焼きやお好み焼きであったりする。
「がん、治ったんかと思うほどや」「寝てばかりいたら足弱るよね」と、服に着替え、庭先に出られる。
「今日は調子良いし、シャワーしようかな」と言われ、ご家族はあわてて着替えなどの用意をして下さる。子供さんやお孫さんが、「ただいま」って元気に挨拶をしに来てくれる。近所の方やお友達が「調子はどうや？」と気楽に立ち寄って下さる。
部屋が狭かったり、日当たりが悪いなど、決して療養に適した環境でなくても、住み慣れた家、愛着のある我が家は、痛みやしんどさ、不安などをいつの間にか和らげてくれる、そんな力があるんです。

【引用・参考文献】
在宅療養指導とナーシングケア〜退院から在宅まで〜
4 在宅人工呼吸（気管切開口／鼻マスク）／在宅持続陽圧呼吸療法
医歯薬出版株式会社 2004
在宅酸素療法の手引き 京都医療用酸素株式会社

19

状 態 別3 摂食嚥下障害のある患者
1）経口摂取継続の場合症

例：Ａ氏 女性 80歳代

疾 患 名：誤嚥性肺炎 脳梗塞
家族構成：長女と二人暮らし経

過：誤嚥性肺炎で入院、肺炎治療後、食形態を調整し経口摂取の方法を指導して在宅へ退院となる。

第１段階

退院支援の必要性のアセスメント・チームで共有□医療管理・医療処置等が継続する□ADL／IADLが低下し、自立した生活が送れない□がんや難病のように、進行する症状を抱えながら療養継続する■再入院を繰り返す（在宅療養上の問題がある）①病態・治療方針からどのような状態で退院となるか肺炎の症状が治まり、経口摂取が可能となれば退院となる。
POINT

誤嚥性肺炎で入院の場合、摂食・嚥下障害認定看護師等と病棟看護師とで摂食嚥下の状態をアセスメントして、主治医と相談のうえ食事の形態などを決定してゆく。

②入院前の状態について情報をとる
食事の内容………主食［重湯、ペースト、全粥、軟飯、米飯］
副食［ゼリー状、ペースト、キザミ（とろみ
水分の飲み方……とろみ剤□有□有□無）一口大］水100mlにとろみ剤（

）を（

）g

□無
摂食器具…………（はし、スプーン、コップ）
食事の方法………介助方法

□自力

姿勢

□一部介助

□全介助

食事の状況………回数□リクライニング（角度
1日（

）回

むせ（□有

□無

お口のケア………うがい（□可義歯

食事に要する時間（

□時々）

□不可）
□なし

□あるが使っていない□安定剤使用下あご：□有□なし□あるが使っていない□安定剤使用

□自立

□一部介助

□全介助

用具（歯ブラシ、スポンジブラシ
睡眠時の姿勢……（ベッドアップ□有□無他の疾患の情報…コントロールの状況
利用していたサービスの状況

20）分

上あご：□有歯磨き

睡眠時のむせ……咳

度）□座位

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜度））

状 態 別第２段階

生活の場に帰るための医療・看護のアプローチ【医療上の検討課題】①病状の確認・治療方針・今後の予測
肺炎が誤嚥性のものであるかの確認
食事を再開しても炎症反応や発熱の上昇がないことを確認
痰の状況 吸引の必要性
栄養状態の把握（ 体重・血液データ等 ）②今後の病態予測を行う
POINT

神経難病や認知症などある場合は、今は経口から食べられるが、今後それが困難になってくることなどを主治医や認定看護師、リハビリ担当者とカンファレンスで確認をする。
今後の人工的栄養補給についての意向を本人・家族と確認しておく。

【介護上の検討課題】①摂食嚥下の状態のアセスメント

口から食べられなく食事の形態、水分の形状のアセスメント

なったら…

ポジショニングのアセスメント
口腔ケア②家族への説明、指導

患者自身、家族のどうありたいか
Ａ氏の場合、嚥下障害としては軽度である。車いすにての摂取は可能。食形態はペーストにして水分はとろみが必要。
自力で摂取可能だが、多い量をかきこむ傾向にあるため見守りは必要と思われる。
ひとくち量を少なくするために小さめのスプーンが良いと思われる。
吸引は必要ない状態。
家族は出来るだけ在宅で経口摂取をさせたい。ミキサーなどを購入して食形態も工夫していきたい意向がある。
経口摂取についての食形態や、介助が必要なことについてどのように思っているかを確認する。
本人のQOLをどのように保障するか。

21

状 態 別3

第３段階

退院を可能にするための制度・社会資源への調整

摂食嚥下障害のある患者【医療管理上の課題】①医療の管理をどうするか
入院していた病院へ外来通院する場合
元のかかりつけ医が管理する場合
訪問診療が必要な場合②訪問看護が必要か否か③リハビリテーションの継続は可能か【生活・介護上の課題】①退院後に関わるサービスとの調整・連携
通所介護や短期入所やホームヘルパーなどにも指導が必要
食事の内容………主食［重湯、ペースト、全粥、軟飯、米飯]
副食［ゼリー状、ペースト、キザミ（とろみ
水分の飲み方……とろみ剤□有□有□無）一口大］水100mlにとろみ剤（

）を（

）g

□無
お薬の飲み方……□水□とろみ水□ゼリー埋め込み

摂食器具…………（はし、スプーン、コップ）
食事の方法………介助方法

□自力

姿勢

□一部介助

□全介助

食事の状況………回数□リクライニング（角度
1日（

）回

むせ（□有

□無

お口のケア………うがい（□可義歯

食事に要する時間（

）分

□時々）

□不可）

上あご：□有□なし□あるが使っていない□安定剤使用下あご：□有□なし□あるが使っていない□安定剤使用

歯磨き

□自立

用具

（歯ブラシ、スポンジブラシ□一部介助

睡眠時の姿勢……（ベッドアップ
睡眠時のむせ……咳

度）□座位

□有

□全介助
）

度）

□無

②必要な医療材料、衛生材料の手配
とろみ剤、口腔ケアの材料 ペースト食、ミルミキサー 栄養補助食品
吸引器、吸引カテーテル、等
退院までに必要なもの等入院中に手配、退院後の購入方法も伝える。
退院前カンファレンス開催
摂食について指導内容を確認する。
サービス利用時等の注意点を確認する。
退院後も、継続できるように家人だけでなく利用しているサービスの方々にも指導する
機会を作ることが大切。場合によっては食事の形態を見ていただくように食事の時間に来てもらったりする場合もある。
とろみの付け方やお茶ゼリーの作り方を実際に作ってもらったりして確認をする。

③口腔サポートセンターとの連携の情報提供

22

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

1）経口摂取継続の場合

状 態 別

退院前カンファレンスでぜひ、ケアマネジャー・訪問看護師を呼んでください、参加出来るよう努力します。
・時間調整をお願いすることもあります。
・どうしても参加不可能な時は、詳細な情報をお願いします。
◇患者、家族の在宅への不安が、病棟看護師と訪問看護師の連携を目の当たりにして頂くことで安心につながります。

23

状 態 別3

摂食嚥下障害のある患者

2）PEG管理症

例：Ｂさん 80歳 女性

二女世帯と同居

疾 患 名：誤嚥性肺炎 経口からの摂取が困難となり家族本人と話し合いを重ねて胃ろうで在宅に退院
となる。

第１
段階

退院支援の必要性のアセスメント・チームで共有■医療管理・医療処置等が継続する□ADL／IADLが低下し、自立した生活が送れない□がんや難病のように、進行する症状を抱えながら療養継続する■再入院を繰り返す（在宅療養上の問題がある）①病態・治療方針からどのような状態で退院となるか肺炎の症状は治まったが、「開始食」より開始するが炎症反応が上がるため経口からの摂取は困難となる。
POINT

摂食・嚥下障害看護認定看護師等と受け持ち看護師とで食事の嚥下状況のアセスメントをする。

②入院前の状態について情報をとる
食事の内容………主食［重湯、ペースト、全粥、軟飯、米飯］
副食［ゼリー状、ペースト、キザミ（とろみ
水分の飲み方……とろみ剤□有水100mlにとろみ剤（□有□無）一口大］

）を（

）g

□無
睡眠時の姿勢……（ベッドアップ
睡眠時のむせ……咳

□有

度）

□無

利用していたサービスの状況
入院前は在宅かどうか③胃瘻造設時嚥下機能評価加算あり（Ｈ26年度診療報酬改定により）但し、VF※7
または、VE※8による評価が必要※7、8 目次の用語の説明を参照

24

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

生活の場に帰るための医療・看護のアプローチ
主治医と、言語聴覚士、摂食嚥下障害看護認定看護師、受け持ち看護師等とで栄養摂取の方法をどうするか？訓練は可能か？お楽しみだけの摂取は可能か？などカンファレンスで確認をする。

【医療上の検討課題】

重要な合意形成の場面①病状の確認・治療方針・今後の予測
POINT

状 態 別

第２
段階

肺炎が誤嚥性のものであるかの確認
経口摂取が不可の場合の今後の方針について検討、（NGチューブ※9、胃ろう、HPN※10）
経口摂取が困難であることを本人家族に説明する。
今後どのように過こしたいかを確認する。

※9、10

目次の用語の説明を参照

経ロに代わる方法についてメリット、デメリット
在宅以外の入院前の施設によっては受け入れが可能かどうかを確認する
在宅で利用していたサービスが退院後も利用できるか確認が必要
在宅での看取りも視野に入れる場合もある

吸引の必要性の有無②今後の病態予測を行う
今後、唾液誤嚥などにより肺炎を繰り返す可能性がある。
注入時に逆流を起こしてくる可能性がある。

【胃ろう造設の場合の検討課題】①注入のアセスメント
ポジショニング
在宅での生活の様子を確認して、ベッドか？リクライニングの車椅子か？など検討する。
注入食の検討
栄養食品、医事薬品かを検討
液体か半固形かを検討
水分の注入方法について②家族への説明、指導
注入方法の指導、口腔ケアの指導
吸引の必要な場合は指導
次回の胃ろうの交換についての指導

Ｂさんの場合
本人は胃ろうを作ることに対して拒否をしている。「食べられなければそのままでいい。死んでもいいので食べたい。
」
二人の娘は胃ろうにしてもう少し生きていてほしい・・と思っている。
本人、家族の思いにずれがあるので何度も話し合いをして胃ろうを作る
方向になる。

25

状 態 別3

第３段階

退院を可能にするための制度・社会資源への調整

摂食嚥下障害のある患者【医療管理上の課題】①医療の管理をどうするか
入院していた病院へ外来通院する場合
元のかかりつけ医が管理する場合
訪問診療が必要な場合②訪問看護が必要か否か
在宅に退院後、手技の自立をサポートするために必要③リハビリテーションの継続は必要か
言語聴覚士や歯科衛生士の介入も検討【生活・介護上の課題】
介護保険が必要な場合はケアマネに依頼
サービスを利用する場合には、サービス担当の方にも注入に関する注意点がある場合には指導を行う。
退院前カンファレンス開催
現在の指導の状況や、在宅でのサービスの調整、注入食の今後の購入方法、PEGの交換の時期やどこでするか…等を確認する。

【引用・参考文献】
才藤 栄一 摂食・嚥下リハビリテーション 第2版

医歯薬出版株式会社 2007

小山 珠美 早期経ロ摂取実現とQOLのための摂食・嚥下リハビリテーション
急性期医療から「食べたい」を支援するために〜
メディカルレビュー社 2010
植松 宏

セミナーわかる！食・嚥下リハビリテーション 3巻
栄養管理と障害へのアプローチ
医歯薬出版株式会社 200626

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜2）PEG管理

状 態 別

訪問看護師はこんな情報を求めています
病状以外にも、下記の詳細な情報提供を求めます。
◇病状・予後についての説明と患者・家族それぞれの受け止め方◇患者・家族の終末期に対する思い◇現在の食事・排泄・清潔状況◇継続される看護問題◇出来れば、医師の情報提供書（データーなども）の添付も希望

27

状 態 別4 医療処置の継続と保育者支援の必要な患児
1）超低出生体重児
疾 患 名：超低出生体重児
家族背景：両親30代 祖父母は遠方
児は第2子
経

過：帝王切開で出生 在胎24週 770g

アプガースコア 1分2点 5分5点

・子育て支援医療を申請
・未熟児養育医療を申請 ※詳細は第三段階利用する制度参照

第１段階

退院支援の必要性のアセスメント・チーム間での共有状態が安定した時下記に該当するかを病棟看護師がアセスメントする■退院後も継続が必要な医療処置がある（医療処置名：経管栄養・在宅酸素）■地域資源との連携が必要（保健所）■児の発達面で長期的なフォローが必要□家族の不安が強い■家族のサポート体制が不足□家族の疾患の理解・育児能力が不十分である①病態・治療方針からどのような状態で退院となるか
SPO2が不安定なため在宅酸素が必要
ミルクの経ロ摂取が全量できないため経管栄養管理が必要
内服薬の管理が必要

POINT

親が子どもの病気を正しく理解できているか（現状と今後の見通し）確認する②養育上の検討課題□夫の協力が得にくい■親以外のサポートがない■兄弟がいる□親の育児能力が不十分である□経済的な問題がある
POINT

養育者は母が中心で年齢も若く判断力や体力があり、主治医・病棟看護師の指導で医療処置の手技獲得は比較的スムーズに修得できることが多い。しかし24時間育児や医療処置が必要であり、退院後の生活のイメージが持ちにくく不安が強い。病棟看護師が養育者である母の心理面のサポートをすることは重要である。
保健所や訪問看護師等の導入・社会福祉制度の利用が必要な場合は退院調整部門に介入を依
頼する。

28

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

状 態 別第２段階

生活の場に帰るための医療・看護のアプローチ【医療上の検討課題】①病状確認・治療方針・今後の予測
入院から今までの病状や治療内容を主治医に確認②退院後も継続する医療管理・医療処置
在宅酸素（酸素ボンベの管理・カニューラの固定方法・SPO2モニターの装着方法）
経管栄養（胃管力テーテルの挿入方法・ミルクの注入方法・カテーテルの固定方法・固定テープの種類）
内服管理（時間・溶解方法）
POINT

家族の負担軽減のため子どもの処置と家族の生活リズムのすり合わせを行う必要がある。
病院でのスケジュールをそのまま持ち帰るのではなく、子どものミルク回数・内服投与時
間・沐浴時間等を家族の生活リズムに合わせてコーディネートする。

③患者・家族への説明内容、理解、受け止め
経過の理解は良好④②の親の管理能力・サポート体制
父母共に指導し技術の獲得に問題なし。検討した結果訪問看護の導入は行わず
POINT

子どもは病状が変化しやすく在宅療養を支える家族の不安は大きいが、介護保険を利用する大人のコーディネート役であるケアマネジャーのような、サポート体制が整っていないのが現実である。育児のアドバイスや母自身の健康相談ができるように保健師と連携をとり、必要時訪問看護の導入を検討することは重要である。

第３段階

退院を可能にするための制度・社会資源への調整利用するサポート□ 保健師制度について□ 子育て支援医療（担当窓口 市町村担当課)
子どもが医療機関にかかったときに、保険診療の医療費の自己負担額を公費で負担。ただし、一部負担金がある。
□ 未熟児養育医療（担当窓口 市町村担当課）
出生時体重が2000g以下または、生活機能が未熟なままで生まれた赤ちゃんの入院に必要な医療費と入院時食事療養費（ミルク代）の給付を行う制度。世帯の所得税額に応じて自己負担額が決まる。

29

状 態 別4

医療処置の継続と保育者支援の必要な患児

1）超低出生体重児

退院前カンファレンス
参加者：両親・保健師・医師・病棟看護師・退院調整部門担当者
内 容：・入院中の経過と今後の見通しについて
・退院後の在宅環境が整っているか確認
・予防接種について確認
・かかりつけ医の確保
・退院日の決定・退院後の外来受診について
・緊急時の対応について
今後在宅療養を支えてくれるスタッフと養育者が顔を合わせ、退院前カンファレンスという話し合いの場を持つことは、自宅に帰っても相談できる人がいると実感できる機会となり養育者の不安の軽減となる。

30

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

状 態 別2）医療依存度の高い患児
疾 患 名：キアリ奇形Ⅱ型（脊髄髄膜瘤・水頭症）
家族背景：両親20代 祖父母は別居だが協力的
児は第1子
経過：胎児エコーにて水頭症指摘される。
帝王切開で出生 在胎39週 2700g

アプガースコア 1分8点 5分9点

Day 1 脊髄修復術施行
Day10 V−Pシャント造設術施行
Day25 無呼吸発作重積の為挿管し人工呼吸器装着
気管切開管理となる・子育て支援医療申請
・自立支援医療申請（育成医療） ※詳細は第3段階 利用する制度参照
・小児慢性特定疾患

第１段階

退院支援の必要性のアセスメント・チーム間での共有状態が安定した時下記に該当するかをアセスメントする■退院後も継続が必要な医療処置がある（医療処置名：人工呼吸器・在宅酸素・吸引・経管栄養・間欠的導尿・腹部ケア）■地域資源との連携が必要（保健師・往診医・訪問看護師・福祉事務所等）■児の発達面で長期的なフォローが必要■家族の不安が強い□家族のサポート体制が不足□家族の疾患の理解・育児能力が不十分である①病態・治療方針からどのような状態で退院となるか
人工呼吸器管理・気管切開・吸引が必要
呼吸器を外している間は酸素が必要
SPO2モニターの管理が必要
経管栄養管理が必要
腹部ケア（ガス抜き・洗腸）が必要
間欠的導尿が必要
内服薬の管理が必要
緊急時の対応の指導が必要

POINT

親が子どもの病気を正しく理解できているか（現状と今後の見通しについて）確認する。
継続しなければならない医療処置があっても在宅で生活できることを早期から説明し、在宅療養を医療者・家族共通の目標としていく。しかし子どもをサポートする社会資源はまだ限られており、家族が人工呼吸器や吸引、経管栄養などの医療処置の手技獲得をしなけ
れば在宅療養への移行が難しいことを理解してもらう必要がある。

31

状 態 別4

医療処置の継続と保育者支援の必要な患児②生活育児上の検討課題□夫の協力が得にくい□親以外のサポートがない□兄弟がいる□親の育児能力が不十分である□経済的な問題がある
夫は就労しているが残業はなく、祖父母も近所に住んでおりサポート体制はある。
POINT

医療費の負担は成人に比べ制度でカバーできることが多いが、母が就労を断念しなければならない事もあり、将来にわたる経済的な不安が続く可能性があることを考慮する。
ヘルパーや訪問看護師による支援が必要な場合や、社会福祉制度等のサポートが必要な場
合は退院調整部門に介入依頼する。

第２段階

生活の場に帰るための医療・看護のアプローチ【医療上の検討課題】①病状確認・治療方針・今後の予測
入院から今までの病状や治療内容を主治医に確認
在宅療養を目指し医療処置の手技獲得のための指導を開始することを確認

POINT

根治できる病状と障害として残る病状の確認、その病状が成長発達や今後の治療で改善できるものであるか等正しく疾患が理解できているのか確認する。

②退院後も継続する医療管理・処置内容
人工呼吸器管理（呼吸器の取り扱い・トラブル時の対応）
気管切開管理（消毒とカニューレ管理）
吸引（回数・吸引圧・吸引方法・吸引のタイミング・カテーテルの消毒方法）
在宅酸素（酸素ボンベの管理・カニューラの固定方法・SPO2モニターの装着方法）
経管栄養（胃管力テーテルの挿入方法・ミルクの注入方法・カテーテルの固定方法
固定テープの種類）
腹部ケア（回数・方法・観察項目）
間欠的導尿（回数・方法・観察項目）
内服管理（時間・溶解方法）
POINT

指導しなければならない項目が多い場合、担当看護師は指導計画を立て面会時に処置の指導を行う。第1子の場合は面会時間も十分に取ることができ指導もスムーズであるが、兄弟がいる場合や自宅が遠方の場合は限られた時間内で指導しなければならない為、指導計画を充実させる必要がある。退院後の生活をイメージしながら病棟看護師が母の理解度や気持ちに合わせて細やかに指導することで、医療者でなくとも様々な処置ができるという自信がつながり不安の軽減になる。退院後の母の休息の確保のため、支援者にも指導をすることが重要である。医療機器の取り扱いについてはME担当者の協力も得ながら指導する。

③患者・家族への説明内容・理解・受け止め児の状態・治療についての理解は良く、わからない事は質問できている。両親共に自宅に連れて帰りたいという思いは強く持っているが、急変時や自分たちが処置の継続ができるかどうかの不安は非常に大きい。
POINT

障害や継続必要な医療処置を持ちながらも「退院し家で家族と共に暮らすこと」が実現できるように繰り返し医療者が説明し理解を得ることが重要。

32

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

2）医療依存度の高い患児

状 態 別④②の親の管理能力・サポート体制
父母共に指導し技術の獲得に問題なし
退院後は母の実家でしばらく過ごすことが決まっており祖父母にも医療処置の指導を行
った。
POINT

医療処置が多い場合は相談できる往診医や訪問看護の導入が必ず必要。
子どもを往診してくれる医師は限られており、また訪問看護ステーションやヘルパー事業所も同様である。退院直前に検索するのではサービス調整が難しい為、早期から探す必要
がある。

第３
段階

退院を可能にするための制度・社会資源への調整利用するサポート□ 往診医 □ 訪問看護師 □ 保健師 □ 相談支援専門員制度について□ 子育て支援医療（担当窓口 市町村担当課）
子どもが医療機関にかかったときに、保険診療の医療費の自己負担額を公費で負担。ただし、一部負担金がある。
□ 自立支援医療（育成医療）（担当窓口 市町村担当課）
手術等によって障害や疾患の改善が見込こまれる児童の手術や補装具に必要な医療費の一部を給付する制度。ただし所得制限あり。
□ 小児慢性特定疾患治療研究事業（担当窓口 保健所・保健センター）
特定の慢性疾患の診断がついている児童に、入院、通院に必要な医療費と入院時食事療養費、指定訪問看護にかかる費用の給付を行う制度。
所得税額に応じて自己負担限度額が決まる。
日常生活用具給付事業を利用し吸引器やパルスオキシメーター等用具が給付できる。
□ 身体障害者手帳（担当窓口 市町村障害担当課）
障害の程度により等級があり、障害の種類・程度などにより、手当な
ど様々な制度、事業がある。
□ 重症心身障害児（者）医療費の助成（担当窓口 市町村担当課）
心身に重度の障害を持つ方が安心して暮らせるよう、医療費の一部又は全部を助成する制度。所得制限がある。
□ 特別児童扶養手当（担当窓口 市町村担当課）
重度又は、中度の障害のある20歳未満の児童を養育する方に支給される。
□ 障害児福祉手当（担当窓口 市町村担当課）
重度の障害のため日常生活において在宅で常時の介護を必要とする方（満20歳未満）に支給される。
制度により申請から承認まで時間がかかることを考慮し、退院時期に間に合うように申請する事が必要。退院時にサービス調整や物品をそろえる為には出来るだけ早く退院調整部門に介入依頼することが大切
である。

33

状 態 別4

医療処置の継続と保育者支援の必要な患児

2）医療依存度の高い患児退院までに準備すること 在宅への準備
・NICUでは両親の24時間付き添いが困難な環境のため、入院中に自宅に近い状況で子どもに関われるよう一般小児科の病棟へ転棟した。
・退院後の必要物品がそろっているか、申請中の制度の進行状況を確認した。吸引器だ
けでなく、医療材料・衛生材料について指導管理料から支給する物品・個人購入する
物品かを整理した。購入の物品は購入の手配をした。
・外出時の移動手段の確認・練習を行う。
・外泊を行い、困ったことを入院中に話し合えるようにした。外泊時に訪問看護師が自宅訪問され、在宅環境が整っていると連携室に報告があった。

退院前カンファレンス
参加者：両親・往診医・病院主治医・訪問看護師・訪問リハビリ担当者・保健師・相談支援専門員・福祉事務所担当者・病棟看護師・外来看護師・ME担当者・
退院調整部門担当者
内 容：・入院中の経過と今後の見通し、指導内容、退院日について説明。
・予防接種開始の時期・接種の順番・どの施設で接種するかを確認。
・今後利用可能な社会資源（リハビリやヘルパー等）について確認。
・緊急時もしくは急変時の対応について確認。
・医療的なこと・社会福祉制度のことなど相談内容に応じたそれぞれの窓口を確認。
子どもは成長発達するという特徴を持つため、疾患の事だけでなく、子どもの成長や能力をのばすための関わり方についても十分に検討しておく必要がある。
地域の関係機関との連携だけでなく、院内の外来部門との連携も大切である。

【参考文献】
お家ですこそう〜医療処置のある子どもの在宅支援のために〜
社団法人 全国訪問看護事業協会
お父さんお母さんのためのわかりやすい医療・保健・福祉制度ガイドブック
京都府乙訓保健所【参考文献】
宇都宮宏子 三輪泰子 編：これからの退院支援・退院調整
日本看護協会出版会2011
宇都宮宏子 編著：退院支援実践ナビ

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医学書院2011

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

医療処置別35

医療処置別1 在宅中心静脈栄養法（HPN）
1. 在宅中心静脈栄養法（HPN）が必要と判断
主治医より患者・家族に説明 自宅での療養をイメージして合意形成をおこなう

2. 病棟看護師が患者・家族に管理方法を指導①概要・清潔操作・医療廃棄について②刺し方・針の交換・消毒 ⇒在宅医等医療機関が実施する事が多い③プライミング・輸液製剤の交換④刺入部消毒方法⑤シャワー保護⑥ロックの方法⑦輸液ポンプの使用方法（活動性による。在宅では自然滴下の場合も多い）→自院へ通院するのか、紹介医へ戻すのか、或いは新たな在宅医等の導入かについて調整（自院以外で管理される場合、契約業者を確認する必要がある）→在宅用の輸液ポンプの場合、業者より練習用のポンプを持参依頼し、入院中に患者・家族への説明を行う。
（病棟ナースも同席しアドバイスを行う）
地域医療機関・在宅医で管理する場合は退院調整部署が対応する

3. 在宅療養移行に向けて
患者・家族の手技獲得状況や理解度に合わせて訪問看護・在宅医導入を検討する
一見自立可能でも、移行期に訪問看護でサポートする事が安心・安全につながる

4. 必要物品の準備・病院が供給する物品（処方する医療機関が支給）と患者の自己購入となる物品を整理する
・患者の栄養状態・活動性・外出頻度・介護力から把握する①24時間持続…1〜2回／週 ルート交換②間欠的に使用…毎日ポートへの刺入、終了時のロックが必要な場合もある〈診療報酬上の留意点〉
在宅療養指導管理料
在宅中心静脈栄養管理料

3000点（衛生材料・固定テープ類はここに含まれる）輸液セット加算2000点

注入ポンプ加算1250点★在宅医移行する場合も、退院月は2か所の医療機関で請求可能★間欠式で輸液セットを1か月に多量に使う場合、7組以上は特定保険医療材料として算定可能

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在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

2 在宅酸素療法（HOT）導入
1. 在宅酸素療法（HOT）導入が必要と判断
医 療 処 置 別

主治医が患者・家族に説明

2. 病棟看護師が患者・家族に管理方法を指導①酸素濃縮器・携帯用酸素ボンベの取り扱い②火気への注意 禁煙・暖房・調理器具の検討③トラブル時の連絡先確認（業者）④生活療養指導3. 在宅療養移行に向けて自院へ通院するのか、紹介医へ戻すのか、或いは新たな在宅医等の導入かについて調整（自院以外で管理される場合、契約業者を確認する必要がある）①1か月に一回の受診が必要（往診の場合は初回訪問日確認）②業者による器械のメンテナンスについて③呼吸機能低下に伴う排泄・入浴動作評価を行うために、訪問看護を導入することが望ましい④カニューレ・マスク類は業者から配布、加湿器の精製水は薬局で購入する⑤呼吸機能障害による身体障害者認定が受けられた場合、医療的・社会的・経済的なサービスが受けられる4. 必要物品の準備
酸素処方・介護力・療養生活の過ごし方・外出方法（頻度）
・自宅環境等から酸素供給装置を決定し、業者へ連絡…看護師によるアセスメントが重要！

〈診療報酬上の留意点〉
在宅酸素療法指導管理料

酸素ボンベ加算

チアノーゼ型先天性疾患（加算はなし） 1300点

1. 携帯用酸素ボンベ

880点

その他の場合2. 1以外の酸素ボンベ

3950点

2500点

酸素濃縮装置加算

4000点

液化酸素装置加算
1. 設置型液化酸素装置

3970点

2. 携帯型液化酸素装置

880点

呼吸同調式デマンドバルブ加算 300点
移行先へは診療情報提供書や看護サマリー等で情報提供を行う

37

医療処置別3 マスク式人工呼吸器（NPPV）導入
1. マスク式人工呼吸器（NPPV）が必要と判断
主治医が患者・家族に説明

2. 病棟看護師が患者・家族に管理方法を指導〈病棟看護師が患者・家族の理解度を考慮し行う〉①器械の取り扱い説明：回路の接続等②マスクの着脱方法・マスクの管理方法③トラブル時の連絡先確認（業者）④生活療養指導 排痰ケア・怒責を予防するための排便コントロール等

3. 在宅療養移行に向けて自院へ通院するのか、紹介医へ戻すのか、或いは新たな在宅医等の導入かについて調整（自院以外で管理される場合、契約業者を確認する必要がある）①1か月に一回の受診が必要（往診の場合は初回訪問日確認）②業者による器械のメンテナンスについて③病状観察・トラブル時の対応等のため、訪問看護の導入が望ましい④在宅人工呼吸器の利用となるため、訪問看護の利用は医療保険となる⑤マスク・固定ベルトは業者から配布、加湿器の精製水は薬局で購入する

4. 必要物品の準備
病状・介護力・療養生活の過ごし方・外出方法（頻度）
・自宅環境等から機種とマスクを決定し、業者へ連絡……看護師によるアセスメントが重要！

〈診療報酬上の留意点〉
・在宅人工呼吸指導管理料 2800点 ・機器加算 6480点
移行先へは診療情報提供書や看護サマリー等で情報提供を行う

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在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

4 膀胱留置カテーテル・自己導尿膀胱留置カテーテル
医 療 処 置 別

1. 膀胱留置カテーテルが必要と判断
主治医より患者・家族に説明

2. 病棟看護師が患者・家族に管理方法を指導〈病棟看護師が患者・家族の理解度を考慮し行う〉①カテーデルの取り扱い 尿の廃棄方法について②水分摂取の必要性、カテーテル挿入部の清潔について③トラブル時（出血、自然抜去）の対応について④観察ポイント、排尿日記の活用など⑤就寝環境（逆流を防ぐ）歩行可能な場合はレッグバッグを使用するなど在宅での管理を患者家族と共にイメージしながら考える

3. 在宅療養移行に向けて
患者・家族の手技獲得状況や理解度に合わせて在宅医や訪問看護師導入の検討を行う病院が供給する物品と患者の自己購入となる物品を整理する

4. 必要物品の準備
膀胱留置カテーテル
閉鎖式蓄尿バッグ

高齢者世帯や独居の認知症の方などは、退院後自宅に帰った際、カテーテルの存在を忘れ、蓄尿バッグが一杯に膨れ上がったり、自己抜去、切断事例などがあります。

〈診療報酬上の留意点〉
特定保険医療材料：膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル
使用したカテーテルが請求でき、種類により点数が決まっている（詳細は医事課に確認）
在宅療養指導管理料：在宅寝たきり患者処置指導管理料／1050点／月
供給する材料の例：尿道カテーテルを2週間に1回交換する場合
・閉鎖式蓄尿バッグ 2個 ・10mlシリンジ 2本 ・蒸留水 20ml 2個・移行先へは診療情報提供書や看護サマリー等で情報提供を行う（チューブの種類・サイズ・最終交換日）
・医療廃棄物の処分（市町村ゴミとして回収が可能）

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医療処置別自己導尿1. 自己導尿が必要と判断
主治医より患者・家族に説明

2. 病棟看護師が患者・家族に管理方法を指導〈病棟看護師が患者・家族の理解度を考慮し行う〉①カテーテルの取り扱い②導尿回数③水分摂取の必要性④カテーテルの管理（洗浄・消毒・乾燥方法・交換の頻度など）⑤トラブル時の対応について⑥観察ポイント、排尿日記の活用など⑦活動環境にあわせ、職場や学校・外出先の公衆トイレでも実施可能となるように情報提供や助言を行う

3. 在宅療養移行に向けて
患者・家族の手技獲得状況や理解度に合わせて在宅医や訪問看護師導入の検討を行う病院が供給する物品と患者の自己購入になる物品について説明する

4. 必要物品の準備
セルフカテーテル・間欠導尿用カテーテル
清浄綿 アルコール手指消毒剤
尿器など、尿をうけるもの〈診療報酬上の留意点〉
在宅療養指導管理料：在宅自己導尿指導管理料／1800点／月
供給する材料の例
・セルフカテーテル 1本・カテーテル用消毒液1本 （ジアミトール、BCグリセリン液等）☆間欠導尿用ディスポーザブルカテーテル加算／600点／月
・移行先へは診療情報提供書や看護サマリー等で情報提供を行う（チューブの種類・サイズ・1日の導尿回数）
・医療廃棄物の処分（市町村ゴミとして回収が可能）

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在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

5 経腸栄養法（胃ろう・経鼻カテーテル）
1. 経腸栄養法（胃ろう・経鼻カテーテル）が必要と判断
医 療 処 置 別主治医より患者・家族に説明

2. 病棟看護師が患者・家族に管理方法を指導〈病棟看護師が患者・家族の理解度を考慮し行う〉①物品の準備“注入時のポジショニング”注入の方法 注入後の取り扱い（洗浄）（パンフレットを用いるとよい）◆困難事例については、摂食・嚥下障害看護認定看護師に相談してみよう

3. 在宅療養移行に向けて
患者・家族の手技獲得状況や理解度に合わせて在宅医や訪問看護師導入の検討を行う
退院後の交換をいつ、どこの医療機関で行うのかを調整する
胃ろうは種類によって交換の期間が変わるので注意
経鼻カテーテルは透視下での交換が必要なことが多い

4. 必要物品の準備
イルリガードル・シリンジ
注入食の種類（医事薬品の場合は退院処方で準備）◆栄養食品の場合は購入の方法を家族に説明。数日かかるので余裕を持って〈診療報酬上の留意点〉
在宅療養指導管理料
栄養剤により下記に分かれる①在宅寝たきり処置指導管理料 1050点
エンシュア・ラコール等未消化態タンパクを含むもの、半固形注入食★イルリガードル・シリンジ等注入物品は管理料から準備★在宅ではなく受診時に交換・管理等を実施する場合は、管理料算定せず、材料等を患者負担で購入する事が可能②在宅成分栄養経管栄養法指導管理料 2500点：栄養素成分の明らかなもの⇒（アミノ酸、ジペプチド又はトリペプチドを主なタンパク源とし未消化態タンパクを含まないもの）を用いた場合のみであり、単なる流動食について鼻腔栄養を行ったもの等は該当しない。
【エレンタール・エレンタールＰ：ツインライン】
在宅成分栄養経管栄養法栄養管セット加算（月1回）：2000点注入ポンプ加算（月1回）：1250点★①と違い、特定保険医療材料の請求は不可
・退院後は調剤薬局でも注入の物品は購入できるところもある
移行先へは診療情報提供書や看護サマリー等で情報提供を行う

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医療処置別6 ストーマ造設
1. ストーマ造設が必要と判断
主治医より患者・家族に説明
皮膚・排泄ケア認定看護師がいる場合は介入開始

2. 病棟看護師が患者・家族に管理方法を指導〈病棟看護師が患者・家族の理解度を考慮し行う〉①ストーマについて ②食生活について ③装具の装着方法について ④入浴について⑤日常の皮膚の手入れとスキントラブル ⑥スポーツ、仕事、旅行・外出などについて⑦漏れへの対応◆困難事例については、皮膚・排泄ケア認定看護師と連携しよう

3. 在宅療養移行に向けて①患者・家族の手技獲得状況や理解度に合わせて在宅医や訪問看護師導入の検討を行う②身体障害者手帳の認定申請（いつの時期にどこに行けばよいか）
永久ストーマを造設した人は、部位に関係なくストーマの造設直後より、身体障害者福祉法による障害認定を受けることで、身体障害者手帳を取得することができる手帳があると補装具の交付、税の免除、鉄道・航空運賃の割引などを受けることができる※通常は4級、合併する障害の程度により、3級もしくは1級が認定される場合がある③身体障害者福祉法の日常生活用具交付制度の適用
身体障害者手帳が交付されると、使用するストーマ用品の交付を申請できる
この給付申請に基づいて、市町村から日常生活用具費支給券が交付され、この支給券で、指定業者よりストーマ装具、ストーマ用品、洗腸用具を購入することができる◆支給額は市町村により支給額の設定が違うため、各担当窓口で確認を※多くの場合は、ここに1割の自己負担が課されることが多い（福祉事務所等で申請）※ストーマ装具等のすべを購入できるものではない。あくまで各市町村が設定する限度額内での支給、超える場合はすべて自己負担となる④障害年金について
障害年金を受給できる場合がある。この障害年金は身体障害者手帳とは別に、社会保険庁または、市区町村から支給される⑤税金の免除障害者控除医療費控除（ストーマ装具の購入費用は医療費控除の対象となる）⑥オストミー協会の紹介（インターネットで検索可能）

4. 必要物品の準備
ストーマの形態、ストーマ周囲の状況（雛などがあるかなど）、周囲の皮膚の状態などにより装具の形態やアクセサリー類の選択を行う

42

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

資 料

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退院支援・退院調整に向けて
京都府内の地域別情報が知りたい

一般社団法人京都府医師会

在宅医療・地域包括ケア
サポートセンターのホームページを活用しよう
http://www.kyoto.med.or.jp/member/support/index.html◆医師会員向け情報
h 京都府訪問看護ステーション協議会会員情報
地域別一覧 （24時間対応の有無 小児・精神・難病受け入れ可能かなど）

h 京都府内地域包括支援センター・京都市内地域包括支援センター
h 在宅薬剤管理指導可能薬局名簿
h 京都府歯科医師会 （在宅訪問診療可能な歯医者さんが検索できます）
h 病院連携窓口◆看護師・ケアマネジャー関係者向け情報
h 京都府内病院連携窓口検索（パスワード問い合わせ必要）h ケアマネタイムリスト検索◆各種研修・講座の案内及び申し込み

44

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

資料

公益社団法人京都府看護協会※ダウンロードできます

京都府看護協会ホームページ → 訪問看護 → 退院調整と訪問看護〔PDF〕

45

ge

Messa

46

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

資
料
47

①末期の悪性腫瘍②多発性硬化症③重症筋無力症④スモン⑤筋萎縮性側索硬化症⑥脊髄小脳変性症⑦ハンチントン病⑧進行性筋ジストロフィー症⑨パーキンソン病関連疾患
進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤー
ル の 重 症 度 分 類 が ス テ ー ジ3以 上 であって、生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度のものに限る）⑩多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オ
リーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレー
ガー症候群）⑪プリオン病⑫亜急性硬化性全脳炎⑬後天性免疫不全症候群⑭頚髄損傷⑮人工呼吸器を使用している状態⑯ライソゾーム病⑰副腎白質ジストロフィー⑱脊髄性筋萎縮症⑲球脊髄性萎縮症⑳慢性炎症性脱髄性多発神経炎①がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る）②関節リウマチ③筋萎縮性側索硬化症④後縦靱帯骨化症⑤骨折を伴う骨粗しょう症⑥初老期における認知症⑦進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病⑧脊髄小脳変性症⑨脊柱管狭窄症
⑩早老症⑪多系統萎縮症⑫糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症⑬脳血管疾患⑭閉塞性動脈硬化症⑮慢性閉塞性肺疾患⑯両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症※訪問看護業務の手引きより
社会保険研究所出版（平成26年度４月版）

48

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

資
料
49

京都府内訪問看護ステーション一覧
事業所の名称

住

所

電話番号

FAX番号

京丹後市久美浜町栃谷２３７１
京丹後市弥栄町溝谷３４５２−１
京丹後市峰山町新町１９６８番地
京丹後市網野町小浜673番地
宮津市字漁師１６９０番地２３
与謝郡伊根町字日出６４６
与謝郡与謝野町字岩滝２１０４の２
与謝郡与謝野町字算所14番地6

0772−82−5151
0772−65−3393
0772−69−5151
0772−72−5055
0772−20−2345
0772−32−3051
0772−46−5477
0772−44−3987

0772−82−1681
0772−65−4674
0772−69−5152
0772−72−5059
0772−22−6122
0772−32−3052
0772−46−4665
0772−44−3988

舞鶴市字北吸１０５５番地の３
舞鶴市字上安４８１番地
舞鶴市字倉谷427
舞鶴市字上安小字水力１９９番地の２９
舞鶴市字京田４５番地の２
舞鶴市竜宮町３番地の１８
綾部市駅前通１番地
綾部市青野町大塚２０番地の1 綾部市立病院内
福知山市末広町１丁目４４
福知山市鴨野町１０番地
福知山市三和町字千束３７５
福知山市大江町二俣１６０７
福知山市夜久野町額田１３９４−１
福知山市字土１番地
福知山市字牧４９０番地
福知山市大江町河守１８６番地

0773−63−8826
0773−78−2411
0773−78−2384
0773−78−2717
0773−78−9007
0773−64−4335
0773−43−1133
0773−43−0238
0773−23−6366
0773−33−3155
0773−58−3101
0773−56−9025
0773−37−0033
0773−20−4155
0773−33−0303
0773−56−0101

0773−63−8827
0773−78−2424
0773−78−2385
0773−78−2718
0773−75−9307
0773−64−4337
0773−43−1222
0773−43−0977
0773−23−6362
0773−33−3724
0773−58−3101
0773−56−1983
0773−37−8008
0773−20−4156
0773−33−0202
0773−56−0187

南丹市園部町美園町５号８番地の7
南丹市日吉町保野田ヒノ谷６番地の１
亀岡市新町１番地の２
亀岡市篠町広田２丁目９番１３
亀岡市篠町広田１−３７−１２ メゾンH＆DIV１階
亀岡市古世町向嶋１１−５７
亀岡市篠町柏原久保垣内１−３
亀岡市曽我部町重利矢折55番地3

0771−63−2903
0771−72−9010
0771−25−8100
0771−25−2308
0771−23−6723
0771−22−8401
0771−22−7756
0771−21−1877

0771−63−5519
0771−72−9011
0771−25−8100
0771−25−2308
0771−23−6723
0771−22−8401
0771−22−7767
0771−21−1878

京都市左京区一乗寺地蔵本町４４−１ ベルロード高野１０２
京都市左京区田中玄京町106の2 田中ビル2F
京都市左京区上高野隣好町１０
京都市左京区北白川上別当町３番地７ ＭＢＣビル２階
京都市左京区岩倉上蔵町16番地3
京都市左京区聖護院山王町３３番地
京都市左京区下鴨狗子田町５番５
京都市左京区聖護院蓮華蔵町29
京都市左京区上高野山ノ橋町13番地の1 ダイエン高野ビル３Ｆ
京都市左京区高野蓼原町43番地1
京都市左京区岡崎入江町18−4
京都市左京区下鴨泉川町36−21
京都市左京区北白川山ノ元町47番地
京都市右京区山ノ内西裏町１５番
京都市右京区太秦安井藤ノ木町２番２
京都市右京区梅津神田町57番地
京都市右京区嵯峨柳田町36-5
京都市右京区太秦堀ヶ内町１番地１
京都市右京区山ノ内山ノ下町１５−１３
京都市右京区嵯峨柳田町１１番地 エヌアールハイツ１０５号
京都市右京区梅津南上田町１４番地 梅津マンション３０８号
京都市右京区西京極末広町６番地 ルミエール西京極２１７号
京都市右京区西京極堤外町１番地４
京都市右京区太秦西野町１５番地３５
京都市右京区花園扇野町２２番地７
京都市右京区京北下中町鳥谷３番地
京都市右京区西院下花田町５番地１ レジデンス・オザック５０８号
京都市右京区太秦下刑部町181番地 パティーナ太秦天神川２階
京都市右京区西京極南大入町７２ プリモ・レガーロ西京極１階
京都市右京区鳴滝音戸山町８番地
京都市右京区西院北矢掛町1番地の11 ボヌール館２−Ｃ
京都市右京区太秦滝ケ花町20番地の24

075−703−8665
075−712−9103
075−724−6788
075−702−5946
075−711−2209
075−762−1212
075−706−0839
075−585−5769
075−701−1882
075−708−1616
075−761−7336
075−724−2974
075−277−8282
075−325−5772
075−283−0112
075−872−1010
075−882−0450
075−873−2373
075−323−5623
075−871−5433
075−882−0717
075−321−5847
075−325−1362
075−468−6100
075−200−7005
075−854−7171
075−555−7719
075−862−1200
075−325−5737
075−461−5121
075−323−6621
075−406−1211

075−703−0755
075−712−9139
075−724−6818
075−702−5979
075−711−2209
075−771−7115
075−706−0839
075−761−4377
075−701−1883
075−708−1617
075−761−7338
075−320−2081
075−277−8283
075−325−5775
075−283−0115
075−872−1843
075−882−0451
075−862−3773
075−323−5613
075−871−5422
075−882−9971
075−313−5402
075−322−7365
075−468−9310
075−200−9568
075−851−0825
075−555−7719
075−862−1515
075−325−5738
075−464−0027
075−323−9921
075−406−1335

京丹後市

丹後

与謝郡

京丹後市久美浜訪問看護ステーション
629−3411
京丹後市立弥栄病院訪問看護ステーション ふれあい 627−0111
公益社団法人京都保健会訪問看護ステーション ゆたかの 627−0005
特定医療法人三青園丹後ふるさと病院訪問看護ステーション 629−3113
宮津市 公益社団法人京都府看護協会宮津訪問看護ステーション 626−0003
伊根町訪問看護ステーション
626−0425
公益社団法人京都府看護協会天の橋立訪問看護ステーション 629−2262
訪問看護ステーション さくら
629−2402
中丹
一般社団法人舞鶴医師会訪問看護ステーション はまなす 625−0080
一般社団法人舞鶴医師会訪問看護ステーション はまなす西 624−0912
舞鶴赤十字訪問看護ステーション
624−0906
公益社団法人京都保健会ふれあいステーション ゆきわり 624−0912
荒木クリニック訪問看護ステーション
624−0823
有限会社ピア・サポート訪問看護ステーション 625−0034
公益社団法人京都保健会在宅ケアステーション げんき 623−0066
綾部市
綾部市立病院 訪問看護ステーション
623−0011
医療法人福冨士会訪問看護ステーション「コスモス」 620−0054
訪問看護ステーション いわと
620−0987
訪問看護ステーション みわの里
620−1442
訪問看護ステーション いすず
620−0324
ハートケア訪問看護ステーション
629−1304
公益社団法人京都保健会ほっとステーション きぼう 620−0808
医療法人静寿会訪問看護ステーション すまいる 620−0913
訪問看護ステーション ひまわり
620−0301
南丹
医療法人丹医会そのべ訪問看護ステーション 622−0002
南丹市
明治国際医療大学附属訪問看護ステーション 629−0392
医療法人亀岡病院訪問看護ステーション
621−0865
訪問看護ステーション 「亀岡シミズ」
621−0834
訪問看護ステーションこころ
621−0834
リハ＆ナースステーション ａｍｉ
621−0815
亀岡中央訪問看護ステーション
621−0821
訪問看護ステーション オリーブ621−0021
京都市
医療法人社団行陵会訪問看護ステーション たかの 606−8181
公益社団法人信和会訪問看護ステーション たんぽぽ 606−8201
医療法人社団行陵会訪問看護ステーション 宝ヶ池 606−0085
一般財団法人日本バプテスト連盟医療団バプテスト緩和ケア訪問看護ステーション 606−8273
稲門会訪問看護ステーション いなほ
606−0017
医療法人社団恵心会訪問看護ステーション聖護院 606−8392
訪問看護ステーション ゆりかもめ
606−0834
訪問看護ステーション えいむ
606−8357
訪問看護ステーション かんご屋
606−0096
医療法人社団ウエノ診療所訪問看護ステーション ひかり 606−8101
訪問看護ステーション ひのき
606−8322
カノンしもがも 訪問看護ステーション
606−0807
バプテスト訪問看護ステーション しおん
606−8273
医療法人社団洛和会訪問看護ステーション 右京山ノ内 615−0071
公益社団法人京都保健会訪問看護ステーション 太秦安井 616−8071
訪問看護ステーション右京医師会
615−0902
健光園あらしやま訪問看護ステーション
616−8363
社会医療法人太秦病院附属うずまさ訪問看護ステーション 616−8152
ステーションイルカ
615−0084
訪問看護ステーション 「あい２４」
616−8363
訪問看護ステーション 南風
615−0913
訪問看護ステーション ゆとり
615−0845
医療法人社団洛和会訪問看護ステーション 西京極 615−0854
訪問看護ステーション にしお
616−8156
優心訪問看護ステーション
616−8044
京都市立京北病院訪問看護ステーション
601−0533
訪問看護ステーション あかり
615−0004
訪問看護ステーション あき
616−8104
メッセージナースステーション京都
615−0883
独立行政法人国立病院機構訪問看護ステーション うたの 616−8255
ケア２１訪問看護ステーション ぴ〜す西院 615−0026
ピース・トラスト訪問看護ステーション
616−8132
舞鶴市

福知山市

亀岡市

左京区

右京区

50

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

＊府内の訪問看護事業所は他にもありますが、下記は平成27年４月現在の協議会入会事業所および看護協会会員施設について掲載しています。

北
区
上京区
中京区

住
所
京都市北区紫野雲林院町７６番地
京都市北区大宮南山ノ前町３６番地１
京都市北区上賀茂ケシ山１番地
京都市北区西賀茂大栗町６番地
京都市北区大宮南田尻町５９番地
京都市北区平野桜木町１８−１
京都市北区小山下総町5番地1 部落解放センター１F
京都市北区小山南上総町45番地2
京都市北区小山南上総町7番地
京都市北区小松原南町10番地
京都市上京区今小路通七本松西入末之口町441番地の１
京都市上京区五辻通七本松西入上ル老松町１０３−５７
京都市上京区千本通上立売上ル作庵町５０６
京都市上京区上御霊前町通室町西入玄蕃町28番地1
京都市上京区御前通今小路下ル南馬喰町９１１番地
京都市上京区上御霊前通寺町西入下る相国寺門前町670番地の11 りぶる壱番館101号室

京都市上京区千本通五辻上ル牡丹鉾町571番地
京都市上京区丁子風呂町88−1 ロイヤルレジデンス・パイン＆ベア401
京都市上京区元誓願寺通黒門東入寺今町506番地の2
京都市上京区下天神町658番地の2
京都市中京区丸太町通西洞院東入梅屋町１７１番２ 町田ビル
京都市中京区柳馬場通六角下る井筒屋町４０７番地 シティーハウス４０７,１Ｆ
京都市中京区御幸町通竹屋町上る毘沙門町５５７−２ ＡＣＴ−Ｋビル２Ｆ
京都市中京区衣棚通夷川下る竪大恩寺町７３３番地１
京都市中京区室町通三条下る烏帽子屋町４９３番地
京都市中京区釜座通三条上る釜座町２１番地２
京都市中京区西洞院通夷川上る毘沙門町３９７−２ 二条城東グランドハイツ１Ｆ

南
区
東山区
山科区

FAX番号
075−431−6164
075−495−2242
075−781−2711
075−495−4083
075−493−5584
075−467−3135
075−411−9099
075−384−0075
075−411−9372
075−466−6560
075−465−2064
075−465−7331
075−451−1181
075−432−8641
075−463−4308
075−746−3378
075−417−1189
075−415−2712
075−200−2364
075−451−6281
075−254−7961
075−212−7321
075−254−3078
075−212−0463
075−252−0055
075−254−3013
075−231−3121
075−406−1341
075−802−5233
075−803−1553
075−803−0537
075−874−3948
075−801−6002
075−323−2585
075−312−0068
075−353−8883
075−313−0511
075−354−7278
075−803−6362
075−353−8707
075−393−6957
075−393−7559
075−332−0024
075−874−4224
075−874−4494
075−925−7237
075−203−7302
075−393−4321
075−661−7395
075−661−3835
075−671−2435
075−692−3189
075−662−3011
075−748−6018
075−644−9797
075−574−7814
075−561−6366
075−468−8873
075−531−2108
075−595−9820
075−582−4631
075−595−2505
075−592−6429
075−575−5571

料

西京区

京都市中京区西ノ京小堀池町4−2 ルネ・ニッセイコーポラス301
京都市中京区西ノ京北小路町17−2
京都市中京区壬生東大竹町44番地の1
京都市中京区御池通神泉苑西入神泉苑町1−11 コマ・ビル3階
京都市中京区壬生西檜町3番地の1
京都市中京区西ノ京南聖町7−17 南聖町テナント
京都市下京区中堂寺庄ノ内町８番地の１
京都市下京区西七条南中野町８番地 七条御前公団４０２号
京都市下京区仏光寺通油小路東入木賊山町１６５番地
京都市下京区朱雀裏畑町７３
京都市下京区蛭子町１３６−１
京都市下京区来迎堂町713番地1
京都市下京区烏丸通四条下る水銀屋町628番地の1 フクヤビル5階
京都市西京区山田平尾町１７番地
京都市西京区御陵溝浦町２１番地の７
京都市西京区大枝沓掛町１３番地の２２２ 野中ビル4Ｆ
京都市西京区桂畑ケ田町１０２
京都市西京区桂千代原町12−8
京都市西京区大原野西境谷町二丁目１４番地６ ピソ・シエテ境谷
京都市西京区牛ケ瀬西柿町70番地
京都市西京区松尾大利町15−10−2
京都市南区吉祥院井ノ口町４３番地
京都市南区唐橋経田町１６ メディナ唐橋１Ｆ
京都市南区上鳥羽南唐戸町7番地 kビル1階表・中号
京都市南区西九条比永城町１１−５
京都市南区西九条大国町４８番地の２
京都市南区西九条東比永城町33番地
京都市南区西九条開ケ町202番地の1
京都市南区吉祥院西定成町16番地 第２嶋本マンション１Ｆ
京都市東山区今熊野椥ノ森町７番地１４
京都市東山区東大路通松原上ル４丁目毘沙門町３７−６
京都市東山区渋谷通本町東入三丁目上新シ町３８２−３ ＩＮ東山１０３号室
京都市山科区小山北林町１番１
京都市山科区椥辻東潰２７ ＳＵＮ−ＹＯＵⅡ１Ｆ
京都市山科区竹鼻四丁野町２３番地の１８
京都市山科区大宅辻脇町５番地 サンフローラ山科１０２
京都市山科区小野西浦68番地8 レジデンス１階奥電話番号075−431−6154
075−495−2241
075−781−2711
075−495−4078
075−493−2124
075−467−3245
075−411−9080
075−366−6075
075−411−9371
075−466−6565
075−463−0622
075−465−7340
075−451−0001
075−432−8624
075−463−4315
075−746−3377
075−417−1180
075−415−2711
075−200−2364
075−451−6280
075−254−7960
075−212−7266
075−241−1781
075−212−0432
075−252−5656
075−254−3010
075−231−3131
075−406−1341
075−802−5211
075−803−1552
075−803−0536
075−874−3904
075−801−6001
075−323−2585
075−312−0062
075−353−8878
075−313−0502
075−354−7277
075−803−6361
075−353−8741
075−393−6957
075−393−7558
075−332−0032
075−391−8525
075−874−4560
075−925−7212
075−203−7302
075−393−4321
075−661−7319
075−661−3820
075−671−2415
075−692−3183
075−694−1915
075−691−0319
075−644−9914
075−574−7813
075−561−6367
075−468−8872
075−531−2028
075−595−9821
075−582−4630
075−595−2505
075−592−6428
075−575−5570

資

下京区

事業所の名称
訪問看護ステーション 「がくさい」
603−8214
医療法人葵会総合ケアステーション
603−8473
社会福祉法人京都博愛会訪問看護ステーション はくあい 603−8041
訪問看護ステーション 春うらら
603−8828
医療法人社団都会訪問看護ステーション にしがも 603−8832
訪問看護ステーション 碧い音
603−8364
医療法人三幸会訪問看護ステーション からすましめい 603−8151
京さくら訪問看護ステーション 北大路
603−8149
ナーシングケアホーム おとく
603−8149
医療法人社団行陵会訪問看護ステーション 平野 603−8342
社会医療法人西陣健康会ほりかわ訪問看護ステーション 602−8382
社会福祉法人京都社会事業財団訪問看護ステーション「西陣」 602−8318
公益社団法人京都保健会総合ケアステーション わかば 602−8304
訪問看護ステーション せせらぎ
602−0018
訪問看護ステーション そうま
602−8386
訪問看護ステーション ひすい
602−0898
訪問看護ステーション まごのて西陣
602−8205
結ノ歩訪問看護ステーション
602−8054
訪問看護ステーション 太陽602−8215
訪問看護ステーション のどか
602−0074
洛和会訪問看護ステーション 府庁前
604−0091
康生会柳馬場訪問看護ステーション
604−8113
ねこのて訪問看護ステーション
604−0981
訪問看護ステーション らくよう
604−0012
医療法人博友会むろまち訪問看護ステーション 604−8165
訪問看護ステーション 京さくら
604−8272
くつろぎ訪問看護ステーション
604−0082
訪問看護ステーション すばる
604−8454
訪問看護ステーション とわ
604−8433
洛和会訪問看護ステーション 壬生
604−8852
かなえるリハビリ訪問看護ステーション 都 604−8371
訪問看護ステーション アドナース壬生
604−8846
訪問看護ステーション デューン二条
604−8412
医療法人回生会訪問看護ステーション かいせい 600−8814
訪問看護ステーション みなみ
600−8876
医療法人社団洛和会訪問看護ステーション 四条鉾町 600−8461
訪問看護ステーション こもれび
600−8844
訪問看護ステーション 虹
600−8302
ケアサポート 京
600−8355
医療法人稲門会訪問看護ステーション こくーる 600−8411
社会福祉法人京都社会事業財団訪問看護ステーション「桂」 615−8256
医療法人弘正会訪問看護ステーション 秋桜 615−8231
医療法人清仁会訪問看護ステーション「シミズ」 610−1106
指定訪問看護ステーション「ケアネットよしだ」 615−8004
りゅうじん訪問看護ステーション 京都615−8085
訪問看護ステーション アドナース
610−1146
訪問看護ステーション ひなた
615−8051
訪問看護ステーション さくら
615−8282
公益社団法人京都保健会吉祥院訪問看護ステーション 601−8314
京都九条病院訪問看護ステーション・マム 601−8454
十条訪問看護ステーション
601−8107
訪問看護ステーションユニネット・まちかど 601−8437
社会福祉法人京都福祉サービス協会訪問看護ステーション ぱあとなあず南 601−8449
訪問看護ステーション いっぽ
601−8438
訪問看護ステーション 開く
601−8439
さんさんリハビリ訪問看護ステーション
601−8321
公益社団法人信和会訪問看護ステーション どんぐり 605−0971
訪問看護ステーション かけはし
605−0812
訪問看護ステーション かんのん
605−0877
医療法人社団洛和会訪問看護ステーション ２１ 607−8115
医療法人社団洛和会訪問看護ステーション 勧修 607−8163
一般社団法人愛生会訪問看護ステーション 607−8086
訪問看護ステーション すずらん
607−8183
公益社団法人信和会訪問看護ステーション ひまわり 607−8258

51

601−1434
612−0046
612−8248
612−0029
612−8456
612−8083
612−8006
612−0877
613−0911
612−8034612−0031
612−8072
612−8311
612−8154
612−8226
612−0844
612−8414
612−8365
601−1375
612−0881
601−1435
601−1378

住所
京都市伏見区石田森南町９番地
京都市伏見区深草大亀谷八島町１３番地
京都市伏見区下鳥羽上三栖町１３４番地
京都市伏見区深草西浦町８丁目１５番地
京都市伏見区中島中道町75番地
京都市伏見区京町９丁目５０番地
京都市伏見区桃山町大島３８−５２８京都市伏見区深草僧坊町41
京都市伏見区淀木津町１９７−１ エイジングコート淀城公園１階
京都市伏見区桃山町泰長老１１０−１
京都市伏見区深草池ノ内町7番地15
京都市伏見区丹波橋町９１４
京都市伏見区奈良屋町４０８ 香珠マンション３０３
京都市伏見区向島津田町101番地の1
京都市伏見区桃山町金井戸島3番地の8
京都市伏見区深草大亀谷東古御香町33番地ＴＯＲＯＮＴＯ ＨＯＵＳＥ１０１
京都市伏見区竹田段川原町236番地 竹田駅前第一ビル403号
京都市伏見区車町297番地ピア車町2階
京都市伏見区醍醐高畑町30番地の1 パセオダイゴロー西館2F
京都市伏見区深草稲荷御前町90番地 西クリニックビル2階・3階
京都市伏見区石田桜木21−30 T'ｓ桜木
京都市伏見区醍醐川久保町30

電話番号075−574−1621
075−647−1231
075−611−7135
075−645−5450
075−644−5010
075−603−7643
075−622−3073
075−646−5377
075−631−8707
075−601−7113
075−646−3631
075−605−0632
075−748−7355
075−601−2727
075−604−6044
075−748−8381
075−646−5610
075−748−8372
075−585−8603
075−641−6251
075−575−3330
075−573−2122

FAX番号075−574−1622
075−647−1232
075−611−7135
075−645−5455
075−644−5015
075−622−5567
075−622−2182
075−646−5379
075−631−8720
075−605−6326
075−646−3632
075−605−3312
075−604−5717
075−601−2737
075−604−6045
075−748−8382
075−646−5611
075−748−8372
075−585−8602
075−643−0781
075−575−3331
075−573−0517

医療法人回生会訪問看護ステーション 第二かいせい 617−0001
訪問看護ステーション むこうまち
617−0002
てらど訪問看護ステーション
617−0002
京都府済生会訪問看護ステーション
617−0814
訪問看護ステーション アゼリア
617−0843
医療法人総心会訪問看護ステーション「ふれあい」 617−0826
千春会訪問看護ステーション
617−0826
あいケア・コミュニティ訪問看護ステーション 617−0844
訪問看護ステーション きりしま
617−0823
乙訓郡 洛和会訪問看護ステーション 大山崎
618−0091
久世郡 医療法人八仁会 「あおぞら」 訪問看護ステーション 613−0043
医療法人社団医聖会訪問看護ステーション 梨の里 614−8036
美杉会訪問看護ステーション 男山
614−8366
八幡市訪問看護ステーション やまばと
614−8365
栄仁会訪問看護ステーション おうばく
611−0011
社会医療法人岡本病院（財団）訪問看護ステーション ひまわり 611−0025
医療法人仁心会訪問看護ステーション うじがわ 611−0042
医療法人徳洲会宇治徳洲会訪問看護ステーション 611−0041
医療法人社団一心会訪問看護ステーション とくら 611−0021
医療法人和松会訪問看護ステーション 「まごころ２４」 611−0001
一般社団法人宇治久世医師会訪問看護ステーション 611−0021
有限会社メンタルサポーター
611−0011
訪問看護ステーション 絆
611−0002
ケア・アルファ訪問看護ステーション
611−0011
訪問看護ステーション ふくろう611−0041
宇治病院訪問看護ステーション
611−0011
訪問看護ステーション ハロ
611−0033
訪問看護 はーとステーション
611−0031
訪問看護ステーション かぐら
611−0042
医療法人正信会訪問看護ステーション ゆりかご 610−0121
医療法人啓信会訪問看護ステーション きづ川はろー 610−0101
公益社団法人京都府看護協会南京都訪問看護ステーション 610−0113
医療法人社団石鎚会訪問看護ステーション やすらぎ 610−0313
栄仁会訪問看護ステーション 京たなべ
610−0361
緩和ケア訪問看護ステーション 架け橋
610−0313（医）健和会訪問看護ステーション いずみ 610−0222
栄仁会訪問看護ステーション そうらく
619−0214
訪問看護ステーション 「スターライフ」
619−0221
訪問看護ステーション あじさい
619−1154
訪問看護ステーション こころ
619−0222
綴喜郡 訪問看護ステーション かおり
610−0255
相楽郡 訪問看護ステーション 笑
619−0241

向日市物集女町中海道１９番地の５
向日市寺戸町東野辺２４−１
向日市寺戸町西田中瀬１９−３
長岡京市今里南平尾１０番８
長岡京市友岡４丁目２０番１５号
長岡京市開田４丁目９番１２号
長岡京市開田2丁目１２番１５号
長岡京市調子１丁目１９番２２号
長岡京市長岡２丁目３−３２
乙訓郡大山崎町円明寺東ノ口２６−３ メゾン・ド・トゥジュール１０２号
久世郡久御山町島田堤外３１番地の２４
八幡市八幡柿木垣内２５−１
八幡市男山泉１９
八幡市男山金振２４番地１
宇治市五ケ庄戸ノ内７番地の２５
宇治市神明石塚５４番地の１８
宇治市小倉町老ノ木３１
宇治市槙島町石橋145
宇治市宇治山本２７番地
宇治市六地蔵奈良町９番地
宇治市宇治戸の内３２−２ ユニチカ社員倶楽部内
宇治市五ケ庄寺界道８０番地
宇治市木幡西浦３４番地４
宇治市五ケ庄新開９−１ 宇治アロームⅠ１０３号室
宇治市槇島町大川原３５−５
宇治市五ケ庄芝ノ東２８−３宇治市大久保町平盛２８−９ ノースヒルズ１０１号室
宇治市広野町中島３３−２ コージースクエア・広野２０７号
宇治市小倉町神楽田14−1 ジュネス神楽田5F
城陽市寺田垣内後４３番地の１０
城陽市平川西六反４６番地１
城陽市中芦原１１
京田辺市三山木高飛３５−１ サザンルネス三山木１階Ａ−２号室
京田辺市河原受田４６番１
京田辺市三山木柳ヶ町17番４
木津川市相楽城下１００−１
木津川市木津上戸６０−１ 吉田ビル２階
木津川市吐師野間１１−１
木津川市加茂町駅東４丁目１番地３
木津川市相楽城西７１番地１ クリサンティヒル山田川２１６号
綴喜郡宇治田原町大字郷之口小字本町１０番地１
相楽郡精華町祝園一丁田１５番地４

075−934−6886
075−925−0808
075−922−5033
075−956−9461
075−957−6174
075−955−1221
075−958−6400
075−959−1050
075−959−1122
075−958−6911
075−631−8860
075−982−0125
075−972−2661
075−982−8000
0774−31−6464
0774−46−1711
0774−20−7941
0774−20−3222
0774−22−4520
0774−33−1721
0774−24−2840
0774−33−8578
0774−66−1795
0774−33−8914
0774−25−2050
0774−32−7007
0774−41−1225
0774−66−7770
0774−25−5151
0774−56−6730
0774−52−0086
0774−54−7273
0774−63−5276
0774−68−4086
0774−63−0331
0774−73−0169
0774−72−1211
0774−73−4880
0774−76−0234
0774−66−4704
0774−88−6451
0774−26−2018

075−934−6886
075−925−2828
075−922−5034
075−956−9461
075−957−6172
075−955−1224
075−958−2705
075−959−1051
075−959−0734
075−958−6922
075−631−8986
075−982−0208
075−972−2661
075−982−8899
0774−31−6528
0774−46−2213
0774−20−7941
0774−20−3222
0774−22−4520
0774−33−1708
0774−24−2840
0774−32−8590
0774−66−17960774−66−5262
0774−25−2160
0774−32−7036
0774−41−1245
0774−66−7771
0774−25−5161
0774−56−6731
0774−52−20160774−54−7275
0774−63−5523
0774−68−4086
0774−63−0342
0774−73−3279
0774−72−1211
0774−73−4882
0774−76−8461
0774−66−4704
0774−88−6452
0774−26−5040

伏見区

事業所の名称
医療法人医仁会おもいやり訪問看護ステーション
一般社団法人伏見医師会訪問看護ステーション しらゆり蘇生会訪問看護ステーション
医療法人社団育生会訪問看護ステーション ふかくさ
医療法人社団高安医院訪問看護ステーション 神川
社会医療法人岡本病院（財団）訪問看護ステーション ふれあい洛和会訪問看護ステーション 桃山
ふじのもり訪問看護ステーション
訪問看護ステーション 「ひだまり」
社会医療法人弘仁会訪問看護ステーション おおしま
訪問看護ステーション ケアネットすばる
医療法人社団高安医院あゆみ訪問看護ステーション
訪問看護ステーション あおぞら 京都
訪問看護ステーション こころの木
メディケア・リハビリ訪問看護ステーション 京都
訪問看護ステーション アソシア
訪問看護ステーション デューン京都
訪問看護ステーション 伏見
まるお訪問看護ステーション
訪問看護ステーション こすもす
訪問看護ステーション あじさいのもり醍醐
医療法人松寿会共和病院訪問看護ステーション

向日市

山城

長岡京市

八幡市

宇治市

城陽市 京田辺市

木津川市※上記の表の色分けは次頁の地図と連動しています。

52

在宅療養移行支援ガイド〜医療依存度の高い患者を中心に〜

京都市

与謝郡
伊根町
左京区

京丹後市

北区
右京区

宮津市

西京区

東山区

与謝郡
与謝野町

上京区
中京区
下京区

山科区

南区
伏見区

舞鶴市

綾部市

資

福知山市

料

船井郡
京丹波町
南丹市

亀岡市
向日市
長岡京市
乙訓郡
大山崎町

宇治市

宇治田原町
城陽市
久世郡
久御山町
相楽郡
京田辺市 井手町 和束町
八幡市
相楽郡 南山城村
精華町
木津川市 笠置町

公益社団法人 京都府看護協会〒606-8111 京都市左京区高野泉町40-5
TEL 075-723-7195
http://www.kyokango.or.jp

53

︱作︱成︱者︱

在宅移行支援事業協議会委員
宇都宮 宏子

在宅ケア移行支援研究所 宇都宮宏子オフィス 代表

空閑 みゆき

恩賜財団 済生会京都府病院 入退院支援センター 退院支援看護師

阪本 君代

淀川キリスト教病院 療養支援課 主任

團野 一美

訪問看護ステーションひなた 管理者 訪問看護認定看護師

光本 かおり京都府立医科大学附属病院 地域医療連携室 副看護師長

吉岡 春美

社会医療法人 岡本病院（財団）
訪問看護ステーションひまわり 管理者︱協︱力︱者︱・︱協︱力︱団︱体︱
濱戸 真都里緩和ケア訪問看護ステーション架け橋 緩和ケア認定看護師

足立 千恵子

在宅療養支援診療所 川村クリニック 看護師長

下條 美佳

恩賜財団 済生会京都府病院 摂食・嚥下障害看護認定看護師

中島 輝美

京都府立医科大学附属病院 新生児集中ケア認定看護師

徳田 幸子

京都府立医科大学附属病院 周産期診療部NICU 新生児専門医

中村 昌恵

社会福祉法人 京都社会事業財団 京都桂病院
看護管理室 教育担当科長

京都府訪問看護ステーション協議会
発行元 公益社団法人京都府看護協会

2012年 3月 初版発行
2012年10月 第2版発行
2015年 7月 第3版改定
発

行 公益社団法人 京都府看護協会

制作・印刷 為国印刷株式会社
本書の無断複写は、著作権法上での例外を除き、禁じられています。

公益社団法人 京都府看護協会〒606-8111 京都市左京区高野泉町40-5
TEL 075-723-7195
http://www.kyokango.or.jp