様式第2号（第1条の4関係）

児童手当・特例給付認定請求書

提 出 年 月 日
（宛先）下 関 市 長

令和・※受付確認年月日

・

令和（ふりがな）

氏

名

〒
①住所

電話者

②1月1日時点の住所(1～5月分は前年、6～12月分は本年)支払□振込口座を指定する

銀行

本店
支店
支所
出張所

信用金庫
協同組合
信用組合

金融

配
偶

有・無（ふりがな）
生年
月日
配偶者の氏名者
配偶者の住所・・

続柄

生 年 月 日同居
別居
海外留学の別

昭和
平成
西暦

・・

ア．被用者（会社員など）
イ．公務員配偶者（勤務先：）の職業
ウ．被用者等でない者（自営・その他）

・児

・

海外留学

・海外留学

・・海外留学

・海外留学

・・年月）

海外留学

関係

※
児童との関係有同一

無維持

同居父母有同一未成年後見人

無維持

同居父母有同一

未成年後見人無維持

同居父母有同一

未成年後見人無維持

同居父母有同一

未成年後見人無維持

３未小中

未成年後見人

父母指定

出国年月（平成・令和年月）

父母指定

出国年月（平成・令和年月）

父母指定

出国年月（平成・令和年月）

同居
別居

平成・令和・西暦

生計

父母指定

出国年月（平成・令和

同居
別居

平成・令和・西暦
・監護の有無同居
別居

平成・令和・西暦

童

住所（別居の場合のみ）

同居
別居

平成・令和・西暦
・③1月1日時 （左欄と異なる場合に記入してください）
点の住所(1～5月分は前年、6～12月分は本年)

同居
別居

平成・令和・西暦

請求者の扶養親族等及び児童の数

口座番号

個人番号□ ①に同じ□ ②に同じ□ その他（以下に現住所を記入してください）

ふりがな
氏
名

口座名義（カタカナ）

支店コード(３ケタ)□公金受取口座を利用する配偶者の有無

等（(①と異なる場合に記入してください)

希望機関

昭和
平成
西暦

ア．被用者（会社員など）
イ．公務員（勤務先：）
職業
ウ．被用者等でない者）（自営・その他）
ア．厚生年金保険 ウ.その他（）
イ．国民年金加入してい ※以下の共済組合の組合員である場合は括弧内
る公的年金 に○を記入してください。
制度の種別（）私立学校教職員共済（）国家公務員共済（）地方公務員等共済-(法人の主たる下関市事務所の所在地)

求

・

個人
番号

（法人名等）

請

生年月日

男・女

性別

・受付者

父母指定

出国年月（平成・令和年月）

人

同居父母

年分所得額
所得の状況

うち、70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数
人(請求者)(配偶者)円
円※認定・却下年月日※支給開始年月※設定区分※手当月額3歳未満分円
認定
令和・・令和・被 ・ 非
3歳以上小学校修了前分円
却下※控除後の所得額※所得制限限度額※区分中学生分円
・児童手当円円円
計・特例給付小規模企業共済等掛金控除額 児童手当法施行令第3条第1項による控除
雑損控除額
医療費控除額年分※所得の合計額円円
円 給与所得/公的年等所得を有する場合の控除控円
審（上限100,000円）
除 障害者控除額 障 人・特障 人 寡婦・ひとり親・勤労学生控除額
査円円
円 (一律控除額)
80,000円◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。
本人確認書類以前の消滅年月日
以前の消滅原因
１点□マイナンバーカード □運転免許証□在留カード □その他（）

２点 □ 健康保険証□年金手帳□パスポート□住民票□その他（）

添付書類 □健康保険証(私学共済を除く共済組合加入者)

・・注意
１２

「氏名（法人名等）」の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
「住所（法人の主たる事務所の所在地）」の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を②の欄に記入してください。
３ 「個人番号」の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ 「性別」、「生年月日」、「職業」、「配偶者の有無」、「加入している公的年金制度の種別」、「扶養親族等及び児童の数」、「所得の状況」の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
５ 「配偶者の氏名」、「配偶者の生年月日」、「配偶者の職業」、「配偶者の個人番号」の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育する配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。「配偶者の住所」は、配偶者等が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を記入してください。また、配偶者等が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に上欄と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所を③の欄に記入してください。
６ 「児童」の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
７ 児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
８ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
①「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
②「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
９ 「加入している公的年金制度の種別」の欄は、「児童」の欄に３歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
①加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
②「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
10「扶養親族等及び児童の数」の欄は、市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の合計数を、また［ ］内には、このうち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
なお、請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。
いずれもない場合は、「なし」と記入してください。
11 「所得の状況」の欄は、請求者及び配偶者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。以下同様です。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額（所得税法に規定する給与所得又は雑所得（公的年金等に係るものに限ります。）を有する場合は、当該所得金額の合計額から10万円を控除した金額（当該金額が零を下回る場合には、零とします。）と公的年金等所得以外の雑所得とを合算した額を給与所得の金額及び雑所得の金額の合計額として計算した額）、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額）並びに先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入して下さい。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦控除、ひとり親控除又は勤労学生控除を受けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入して下さい。
12 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。以下同様です。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
① 児童が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの② 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類③ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類④ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑤ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑥ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）⑦ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑧ 請求者又は配偶者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者又は配偶者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得の額と、請求者の所得に係る市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書⑨ 「10」の後段に該当する児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類⑩ 「児童」の欄に３歳に満たない児童がいる請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類