第41回滋賀県医学検査学会特集号 投稿論文

滋賀県における血液培養採取状況と分離菌の動向（2013年から2017年の５年間の成績）○北真知子１）、木田兼以２）、佐藤喜祝３）

１）独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 検査部
２）大津赤十字病院 検査部
３）独立行政法人地域医療機能推進機構滋賀病院 内科〒520-0846

滋賀県大津市富士見台16-1

Key words
血液培養、採取セット数、複数セット採取率、陽性率、分離菌【要約】

滋賀県の基幹病院11施設を対象に、2013年から2017年（各年、１月から６月の６ヶ月間）の５年間における血液培養の採取状況と分離菌に関する調査を実施した。
採取状況について2014年と2017年を比較すると1,000patient-daysあたりの採取セット数の中央値は12.8セットから20.3セット、複数セット採取率の中央値は73.2％から85.1％、陽性率の中央値は12.2％から15.2％で全ての項目において上昇していた。
分離菌については Escherichia coli の検出頻度が最も多く、調査期間５年間で全体の18.9％を占めており、他の国内サーベイランスと同様の集計結果であった。また、2013年と2017年を比較すると16.9％から23.2％と有意に増加していた（p＜0.01）。
抗菌薬の選択を早期に適正化し、エビデンスに基づいた治療を行う為に、血液培養の採取状況や分離菌の動向を知ることは重要であり、今後もサーベイランスを継続していく必要があると考える。

【はじめに】

適切に行うことや検査結果を活用すること等が記され

近年、使用抗菌薬の変化による耐性菌の増加がており、具体的な内容としては血液培養の複数セット懸念されるが、血液培養によって感染症の原因菌を採取率の定期的な評価を行うことも挙げられている２）。

明らかにすることは、抗菌薬の最適化にも重要な役

滋賀耐性菌研究会は、2003年以降エビデンスに割を持つ。厚生労働省は2016年から2020年の薬剤基づいた抗菌薬の適正使用と質の高いエンピリック耐性（Antimicrobial resistance:AMR）アクション治療を行うことを目的に、血液培養採取状況およびプラン１）の目標のひとつとして抗微生物剤の適正な分離菌についてのアンケート調査を実施し、他の季使用を推進しており、平成30年度の診療報酬改定

刊誌に報告してきた３）４）５）。今回我々は、最新の血では抗菌薬適正使用支援加算が新設された。抗菌液培養の動向を把握するため、2013年から2017年

薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Steward-の５年間の成績について検討したので報告する。

ship Team:AST）の業務内容として微生物検査を

2

滋賀医学検査Vol９.No1

第41回滋賀県医学検査学会特集号 投稿 論 文【対象と方法】【結果】

1.調査対象1.採取状況

調査施設は滋賀県の基幹病院11施設とし、2013

1）1,000patient-daysあたりの採取セット数（図1）

年から2015年は９施設、2016年は10施設、2017年

1,000patient-daysあたりの採取セット数の中央値

は11施設、11施設の病床数の中央値は441床であっ（ 範 囲 ） は2014年 が12.8セット（8.1～34.1セット）、た。

2015年 が16.9セット（5.7～39.7セット）、2016年 が調査期間は2013年～2017年（各年、１月から６月18.6セット（7.3～43.7セット）、2017年が20.3セット（8.6の６ヶ月間）とした。

～43.9セット）であった。

2.調査方法2）複数セット採取率（図2）

採取状況に関する調査項目として各施設の病床

複数セット採取率の中央値（範囲）は2013年が数、在院患者延べ数、血液培養の全採取セット数、70.0 ％（8.5～91.6 ％）、2014年 が78.0 ％（10.5～１セットでの提出セット数、陽性セット数についてのア96.0％）、2015年が77.3％（19.8～96.6％）、2016年

ンケート調 査をもとに以 下の項目を算出した。 ①が82.7％（26.0～96.2％）、2017年が85.1％（62.3～1,000patient-daysあたりの採取セット数＝各年度の95.1％）であった。

図1 1000patient-daysあたりの採取セット数

全採取セット数÷在院患者延数×1000、②複数セット50
1000patient-daysあたりの採取セット数

採取率＝（合計採取セット数－合計１セットでの提出数）÷合計採取セット数×100（％）
、③陽性率＝陽性セット数÷総セット数×100（％）
。調査項目の詳細な定義は大曲らの「パイロットスタディ」６）および「血液培養検査ガイド」７）を参考にした。なお、2013年の1,000patient-daysあたりの採取セット数の回答数

454035302520151050

は９施設中４施設のため、解析からは除外した。

2014
(n=9)

血液培養の分離菌は、月単位、１患者１回として2015
(n=8)

2016
(n=10)

調査年（施設数）

図1

調査を行い、上位10菌種について入院と外来を区

1,000patient-daysあたりの採取セット数
図2 複数セット採取率別せずに集計した。菌種は５年間の検出総数の多100

い順にまとめ、各調査年に上位10菌種以内に報告

9080
複数セット採取率(%)のなかった場合は“ND”と表記した。
3.統計学的解析
データの解析はFisherの正確検定を用い、p値が0.05未満を有意差ありと判定した。

7060504030201002013
(n=5)

2014
(n=9)

2015(n=9)
調査年（施設数）

図2

滋賀医学検査Vol９.No1

2017(n=11)

3

複数セット採取率

2016(n=10)

2017(n=11)

第41回滋賀県医学検査学会特集号 投稿論文

3）血液培養陽性率（図3）1 , 1 2 2 株 （ 1 5 . 6 ％）、 m e t h i c i l l i n - s e n s i t i v e

陽性率の中央値（範囲）は2013年が12.3％（3.0Staphylococcus aureus（MSSA）428株（5.9％）、～21.5％）、2014年が12.2％（7.0～18.0％）、2015年

K l e b s i e l l a p n e u m o n i a e 3 8 9 株 （ 5 . 4 ％）、が14.5 ％（9.4～34.5 ％）、2016年 が11.7 ％（9.2～methicillin-resistant Staphylococcus aureus

図3 血液培養陽性率20.4％）、2017年が15.2％（7.6～20.4％）であった。

（MRSA）357株（4.9％）の順であった。菌種別に2013年と2017年を比較すると、第１位のE. coliの検血液培養陽性率(%)

4035

出頻度は16.9％（195株）vs 23.2％（392株）（p＜300.01）、第２位のCNSは16.6％（191株）vs 22.2％（3752520株）（p＜0.01）で有意な増加が見られた。第３位の15MSSAは5.7％（66株）vs 5.7％（97株）、第４位のK.

10pneumoniaeは5.6％（64株）vs 5.0％（85株）で有5意な変化は認めず、第５位のMRSAは9.5％（109株）

02013
(n=9)

2014
(n=9)

2015
(n=9)

2016
(n=10)

2017(n=11)

vs 4.6％（77株）（p＜0.01）で有意な減少が見られた。

調査年（施設数）

図3

第 ６ 位 以 下 で はEnterococcus faecalisお よ び

血液培養陽性率Enterococcus faeciumが毎年上位10位以内に分離2.分離菌の内訳（表１）されていた。Streptococcus pneumoniaeは第11位

調査期間５年間の総検体数は66,655検体、総株の検出数であり、2013年から2015年の３年間は上位数は7,213株であった。5年間で最も多く検出されたの10菌種から外れ、2016年と2017年にはそれぞれ1.4％

はEscherichia coli 1,361株（18.9％）であり、次いの検出頻度であった。

でCoaglase Negative Staphylococcus （CNS）
表1

血液培養分離菌

菌種

2013年 （％）

2014年 （％）

2015年 （％）

2016年 （％）

2017年 （％）

合計 （％）

E. coli

195 (16.9)

CNS**

191 (16.6)

182 (14.3)

306 (20.4)

286 (17.9)

392 (23.2)

1,361 (18.9)

90 (7.1)

219 (14.6)

247 (15.4)

375 (22.2)

1,122 (15.6)

MSSA***

66 (5.7)

71 (5.6)

109 (7.3)

85 (5.3)

97 (5.7)428 (5.9)

K. pneumoniae

64 (5.6)

62 (4.9)82 (5.5)

96 (6.0)85 (5.0)389 (5.4)

MRSA

109 (9.5)

65 (5.1)

52 (3.5)

54 (3.4)

77 (4.6)357 (4.9)

E. faecalis

22 (1.9)26 (2.0)59 (3.9)35 (2.2)

45 (2.7)

187 (2.6)

Bacillus spp.

35 (3.0)52 (4.1)

43 (2.9)26 (1.6)

ND*

156 (2.2)

E. faecium

24 (2.1)

21 (1.7)

33 (2.2)

35 (2.2)

16 (0.9)129 (1.8)

P. aeruginosa21 (1.8)

23 (1.8)

ND*

23 (1.4)

33 (2.0)100 (1.4)

Candida spp.

21 (1.8)

20 (1.6)

21 (1.4)

ND*

ND*62 (0.9)

S. pneumoniae

ND*

ND*

ND*

23 (1.4)

23 (1.4)

46 (0.6)

K. oxytoca

ND*

ND*

ND*

ND*

17 (1.0)

17 (0.2)

B. fragilis

ND*

ND*

16 (1.1)

ND*

ND*

16 (0.2)

Other Organisms

384 (33.3)

440 (34.6)

488 (32.5)

559 (34.9)

438 (26.0)

2,309 (32.0)

総株数

1,153

1,271

1,500

1,602

1,687

7,213

検体数

11,507

12,325

10,695

15,554

16,574

66,655*ND：調査年で報告10菌種以下**CNS：Coaglase Negative Staphylococcus***MSSA：methicillin-sensitive Staphylococcus aureus

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滋賀医学検査Vol９.No1

第41回滋賀県医学検査学会特集号 投稿 論 文【考察】がえる。また、複数セット採取率については中央値に滋賀県の主な医療機関11施設における５年間おいて大曲ら６） の研究を上回ったものの最小値は（2013年から2017年）の血液培養について、採取62.3％に留まっていた。松村らは医師（特に研修状況と分離菌の調査を行った。調査対象となる施設

医）、看護師を中心とした研修会の実施や感染症診数が2013年から2015年の３年間は９施設、2016年療支援で介入することによって、２セット採取率と陽は10施設、2017年は11施設と増加したため、検体性率が増加したと報告している９）。血液培養を複数数等の経年的な評価にはやや影響を及ぼすと思わセット採取することは感染症診療において基本的かれるが、調査施設が増えたことで滋賀県の医療機つ重要事項であり、各施設において積極的な介入関における実情により近づく内容になったと考える。

が望まれる。

今回の調査において2014年と2017年を比較する

陽 性 率 に つ い て は５ 年 間 の 中 央 値 はと、1,000patient-daysあたりの採取セット数、複数セッ

CUMITECHの推奨している５～15％の範囲内にほト採取率、陽性率の全てにおいて中央値が上昇してぼ含まれていた。しかし、５％以下または15%以上のおり、血液培養検査の重要性が認識され、積極的施設も認めたことから、各施設で採取状況や分離菌に行われているということが示された。米国微生物学

種をもとに調査、検討されることは必要であると考え会のCUMITECHガイドライン（以下CUMITECH）８）る。

では、1,000patient-daysあたりの採取セット数が103

さらに今回の調査の中で汚染率についてのアン～188セット、陽性率は５～15％が望ましいとしている。

ケートも実施したが、回答のあった施設は各年においしかしながら、大曲らは米国との医療環境の違いやて数施設のみであった為、集計から除外した。しか

目標値の設定方法についての問題点を指摘し、日本しながら、このアンケート調査の結果から汚染率を算の病院におけるパイロットスタディを行っている６）。この出して評価できているのは一部の施設だけであるとい研究（2009年度）では1,000 patient-daysあたりのうことがわかった。血液培養検査ガイド７）の中でも統採取セット数の中央値（範囲）は25.2（10.4～64.2）

一した算出方法がないことが問題点とされており、いセット、複数セット採取率の中央値（範囲）は67.2

くつかの方法が紹介されている。これによると検査室（50.7～85.2）％、陽性率の中央値（範囲）は13.9で得られるデータから自動的に算出できるものは一部（11.0～20.0）％と報告されている。今回我々の調査であり、それ以外は臨床判断に頼らざるを得ないといに参加した11施設には大学病院やがん診療拠点病うことになる。このことが汚染率の算出を容易にできな院、高度救命救急センターといった急性期病床のみくしているのではないかと推測される。2018年４月のならず、地域包括ケア病棟など慢性期の病棟を有す

診療報酬改定において抗菌薬適正使用支援加算る施設が含まれ、病院機能としては多様性に富む。

が新設されたことで２）、ASTを設置する施設が増え

また、病床数においては大曲らの研究対象施設のると予想され、この活動を通して各施設での汚染率約半数程度である。このような背景の相違はあるがの評価が進められていくことが期待できる。加えてそ本調査の2017年の結果と比較すると1,000 patient-の他の精度管理指標についても各施設における調daysあたりの採取セット数の中央値（範囲）が20.3

査が定期的に行われることで、さらなる血液培養の（8.6～43.9）セットと少なく、複数セット採取率の中央改善が見込まれると考える。

値（範囲）85.1（62.3～95.1）％と陽性率の中央値

検出菌種については５年間の総計でE. coliの検（範囲）15.2（7.6～20.4）％は上回るというものであっ出頻度が最も高かった。上位検出菌種についてはた。調査期間の５年間で上昇傾向にあるとはいえ、厚生労働省院内感染対策サーベイランス（Japan

血液培養の実施率には向上の余地があることがうかNosocomial Infections Surveillance:JANIS）10）

滋賀医学検査Vol９.No1

5

第41回滋賀県医学検査学会特集号 投稿論文をはじめとする他の国内サーベイランスとほぼ同じ集治療は容易ではない為、今後の傾向には注意すべ計結果であり、我々の過去の調査と比較しても大きなきである。2014年以降は感染管理の意識の高まりに

３）４）５）。さらに、E. coliの2017よる減少とも考えられるが、MRSAやESBL産生菌の年の検出頻度は2013年と比較して増加していた（pような耐性菌が検出された場合には、感染管理の観＜0.01）。E. coliは敗血症の原因として頻度の高い点だけでなく抗菌薬の適正使用支援も積極的に行っ尿路感染をはじめとする様々な感染症に関与する菌ていくことが必要とされる。また、検出頻度こそ低いである。感染症診療の適正化に伴い感染巣の検索がS. pneumoniaeが2016年から上位10菌種の中にや抗菌薬の適正使用が求められ、血液培養の採取入ってきている。近年、我が国では乳幼児および高状況が改善されたことにより、本菌の検出頻度が増齢者を中心に肺炎球菌ワクチン接種率が高まってき加したことが考えられる。また、近年ESBL産生菌がており14）、その効果が期待されている。また、米国

多く検出されることが問題視されており、我々の調査においては５歳 未 満の侵 襲 性 肺 炎 球 菌 感 染 症

でも年々増加を認めていることから３）４）５）、敗血症患（IPD）の罹患率に対するワクチンの有効性が証明

者の初期治療における抗菌薬の選択には十分な注されるとともに、間接的な効果として成人のIPDの有意が必要と言える。また、昨今の医療の多様化に伴病率も低下したと報告されている15）。本調査においてい、敗血症患者からのESBL産生菌の検出は、必もS. pneumoniaeの今後の動向に注目する必要があずしも長期入院患者に限られたことではないことも念ると思われる。

変化は認めなかった

頭に置く必要がある11）。

今回の調査では、集計上の負担を軽減するため

検出頻度第２位のCNSはE. coliと同様に５年間をに上位10菌種に限定して検討した。検出頻度下位

通してその順位を保っており、2017年は2013年と比の菌種は、上位10菌種に含まれなかった年もあった較して増加していた（p＜0.01）。CNSは皮膚の常在場合は正確に集計できていないため、今後は全菌種菌の代表的な菌種であることから、血管内留置カテーを報告するシステムを構築する必要がある。

テル 関 連 血 流 感 染 症（catheter-related bloodstream infection：CRBSI）の主要な原因菌である【まとめ】が、 採 血 時 の 汚 染 が 問 題となることが ある。

2013年から2017年の滋賀県における血液培養のWeinsteinらは血液培養から検出されたCNSのうち採取状況と分離菌の状況を把握することができた。

81.9％が採血時の汚染であったと報告しており12）、押今回の調査期間では、採取状況が向上し、血液培13）

谷らは感染例が30％前後であったと報告している 。

養が積極的に行われていることが確認できた。また、CNSを起因菌と判定するには、複数セット採取に加分離菌についてはE. coli及びCNSが上位を占め、えて複数セット陽性であることや、血管内留置カテーいずれも検出率が有意に増加していることが判明し

12）

テルの挿入歴の有無等も考慮しなければならない

た。これらの最新の現状を把握することで、適切な13）。また、血管内留置カテーテル先端の培養結果や、抗菌薬治療を行うための重要なデータを提示できた。

differential time to positivity（DTP）による評価

今後もサーベイランスの内容を充実させ、より臨床に７）も有用である 。

有意義なデータとなるよう検討を重ねる予定である。

検出頻度第３位以下のほとんどの菌種については５年間を通して大きな変化を認めなかったが、第５位【謝のMRSAについて、2017年は2013年と比較して減少辞】

本研究にあたりご協力いただきました各施設の担していた（p＜0.01）。しかしながらMRSAが敗血症当者様、並びに本研究を支えて頂きました大正富山の起因菌となった場合、使用可能な抗菌薬は限られ医薬品株式会社に深謝いたします。

6滋賀医学検査Vol９.No1

第41回滋賀県医学検査学会特集号 投稿 論 文

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滋賀医学検査Vol９.No1

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