甲南大学 2025年度入学試験 受験上の配慮申請書【学部】
申請年月日（西暦）
カナ
志願者氏名

漢字

（セイ）

（メイ）

（姓）

（名）

〒

性別

現住所

出身学校等
所在地

男

生年月日

－

都

道

府

県

電話
番号
学校名学校

メールアドレス

年
・（西暦）

年

自宅 （）

―

本人
（携帯）

―

月日

女月日

＠

入試制度、学部・学科等（下表「入試制度」から志望する制度を選択し、学部・学科等の「受験希望入試制度」欄にある、志望する制度の番号を✔してください）
入試制度① 公募制推薦【個性重視型】【探究活動評価型】【女子特別推薦型】② スポーツ能力に優れた者の推薦③ 帰国生選抜④ 外国人留学生（10月）⑤ 外国人留学生（2月）⑥ 編入学⑦ 社会人選抜⑧ 公募制推薦【教科科目型】一般方式/外部英語試験活用方式⑨ 指定校推薦⑩ 商業科推薦⑪ 工業科推薦⑫ 高大連携協定校推薦⑬ 一般選抜 前期日程

⑭ 一般選抜 中期日程

⑮ 共通テスト利用型

学部・学科等（複数選択可）

文学

経部

済営

受験希望入試制度（複数選択可）① ② ③ ④ ⑤ ⑧ ⑨ ⑬ ⑭ ⑮②④⑧⑨⑬⑭⑮

マ ネ ジ メ ン ト 創 造 学 部

英語英米文学科②④⑧⑨⑬⑭⑮

グ社

科②④⑧⑨⑬⑭⑮

人 間 科 学 科②④⑧⑨⑬⑭⑮

歴史文化学科①②⑭⑮

会

学

経学部・学科等（複数選択可）

日本語日本文学科

学

法

受験希望入試制度（複数選択可）

学学

④⑧⑨⑬

ロー

バル

教

養学

環

①

物理学

科

① ③ ④ ⑤ ⑧ ⑨ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮

理工学部

生物学科

③機能分子化学科
能情報学③④⑤⑧⑧⑨⑨⑫⑬⑬⑭⑭⑮① ③ ④ ⑤ ⑥ ⑧ ⑨ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮部

② ③ ④ ⑤ ⑦ ⑧ ⑨ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮

知部① ② ③ ④ ⑤ ⑧ ⑨ ⑬ ⑭ ⑮部

② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮

フロンティアサイエンス学部① ③ ④ ⑤ ⑥ ⑧ ⑨ ⑬ ⑭ ⑮部

① ② ③ ④ ⑤ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑬ ⑭ ⑮※出願する可能性のある入試制度、学部・学科等のすべてに✓をつけてください。
※申請後の変更には対応しかねますので、熟考の上、書き間違いの無いようにお願いいたします。
※配慮内容によって対応可能な試験場が異なります。詳細は裏面でご確認ください。

受験上の配慮措置申請理由（該当する欄に○をしてください）区分

障がいの程度該当の有無

点字による教育を受けている両眼の矯正視力がおおむね0.3未満の者のうち、拡大鏡等の使用によっても通常の文字、図形等の視覚による認識が不可能または著しく困難

視覚障がい

視力以外の視機能障害が高度の者のうち、拡大鏡等の使用によっても通常の文字、図形等の視覚による認識が不可能または著しく困難
上記以外で視覚に関する配慮を必要とする

両耳の平均聴力レベルが60dB以上

聴覚障がい

上記以外の聴覚に関する配慮を必要とする
体幹の機能障がいにより座位を保つことができない又は困難
上肢の機能障がいにより筆記をすることができない又は困難

肢体不自由

下肢の機能障がいにより歩行をすることができない又は困難
上記以外の肢体不自由に関する配慮を必要とする

発達障がい

自閉症、アスペルガー症候群、広汎性発達障がい、学習障がい、注意欠陥多動性障がいのため配慮を必要とする

病弱
その慢性の呼吸器疾患、心臓疾患、腎臓疾患、消化器疾患等の状態が継続して医療・生活規制を必要とする又はこれに準ずる他

その他の病気による体調不良等で配慮を必要とする（）

主な症状や高等学校等での授業、定期試験、および模試における配慮の状況について（具体的に記入してください）

主な症
状に
ついて高等
学
配校
慮等にのつ授い業てにおける
定期
試
配験
慮、に模
つ試
い等てにおける

甲南大学

甲南大学 2025年度入学試験 受験上の配慮申請書【学部】
希望する受験上の配慮事項（希望する措置に○をしてください）
希望する受験上の配慮事項

配慮可能会場①座席位置の指定【具体的な希望位置：】

神戸会場のみ

③試験室における介助者の配置（監督者による簡易的な介助）

神戸会場のみ形態は問わない

神戸会場のみ洋式

神戸会場のみ多目的神戸会場のみ④トイレに近接する試験室に指定

聴覚障がい

肢体不自由

発達障がい

病弱

その他

全試験会場

②試験室入口までの付添者の同伴形
態

視覚障がい

⑤1階又はエレベーターが利用可能な試験室を指定（＊）

神戸会場のみ⑥別室の設定（少人数）※個室を希望する場合は㉑に記入すること

神戸会場のみ⑦試験時間の延長【1.3倍】（＊）

神戸会場のみ

⑧拡大鏡等の持参使用

全試験会場⑨照明器具の持参使用

全試験会場⑩補聴器又は人工内耳の装用（ＦＭ式等の受信機能を除く）

全試験会場⑪特製机・椅子の持参使用

神戸会場のみ⑫特製机の試験場側での準備神戸会場のみ⑬車椅子の持参使用

神戸会場のみ⑭杖の持参使用

全試験会場⑮拡大問題冊子の配付【A3版】（＊）

神戸会場のみ

⑯拡大解答用紙の配付【記述式は15％拡大：B4版→A3版】（＊）

神戸会場のみ⑰チェック解答（マーク式解答のみ）

神戸会場のみ⑱注意事項等の文書による伝達

神戸会場のみ⑲試験場への乗用車での入構

神戸会場のみ

⑳点字問題冊子の配付・点字解答・試験時間の延長（＊）
神戸会場のみ㉑別室（個室）での受験や、上記①～⑳以外の希望配慮事項等（なるべく具体的に記入ししてください。また、必要である理由も明記してください。）＊印を付した配慮措置を希望された場合、試験場および試験実施上の都合により、「別室（少人数）」での受験となります。
解答科目調査（【一般選抜前期日程・中期日程のみ】試験当日に選択する科目を必ず記入してください。複数選択はできません。申請後の変更は受け付けられない場合があります。）※⑮⑯⑳については、以下で指定した試験科目についてのみ対応します。（学部・学科によって試験科目の指定がある場合がございますので予め確認のうえ記入してください。）

区分

試験教科

文系

理系

試験科目

地理歴史・数学
数学

理科

□ 日本史
□ 世界史
□ 数学
□ 数学①（「数学Ⅰ、数学Ⅱ、数学Ⅲ、数学Ａ、数学Ｂ、数学C」） □ 数学②（「数学Ⅰ、数学Ⅱ、数学Ａ、数学Ｂ、数学C」）
□ 物理
□ 化学
□ 生物
※出願時までに変更が生じた場合は、アドミッションセンターまでご連絡ください。

面談希望日時（申請内容により、面談をさせていただくことがありますので可能な日時を希望順にご記入ください。）

第１希望

月日

（）

時～時

第２希望

月日

（）

時～時

第３希望

月日

（）

時

～時

志願者氏名

㊞
保護者氏名
本人との続柄修学上の配慮申請について修学上の配慮申請については、学生生活支援センターのホームページをご覧いただくか、本学YOUステーションまでお問合せください。なお、受験上の配慮の申請内容によっては、入学後の修学および学生生活における支援可能な範囲等について、YOUステーションより志願者本人に確認のご連絡をする場合がございます。
【問い合わせ先】078-569-0197
個人情報の取り扱いについて
本学では、「個人情報の保護に関する法律」に基づき、個人情報の安全管理のために必要な措置を講じています。受験上の配慮申請に際して提供された個人情報は、本人および保護者への連絡、通知、各種関係書類の送付等、受験上の配慮に必要な業務に利用します。また、本人の同意なく本学以外へ情報を提供することはありません。

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