介護サービス第三者評価事業

様式７ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成３ １ 年 ２月５ 日
平 成 ３ ０年５ 月２ ８ 日付 けで 第三 者評価 の実施 をお申 込み いただ いた
特 別 養 護 老人 ホー ム長生 園につ きまし ては、第 三者 評価結 果に 基づき 、下 記の と お り アド バイ スをい たし ます ので、今後の 事業所 の運 営及び サー ビス の 提
供 に 役 立 てて くだ さい。
記（通番１ ）理念 の周知 と実践
組織の 基本理 念を玄 関や各 部署に 掲示して い ます。
また、各職員の名札入れにも基本理念 を書いたカードを入れ、毎 日始業 前に 、基本 理念を 周知す るため に 全員で唱 和 しています。
今では 、皆が 基本理 念を暗 記 する ほどに 徹底で き 、理 念に沿った実践 に繋が ってい ます。

特 に 良 かった 点とそ の 理 由(※)（通番２ １）多 職種協 働入退院時 には 、医療 情報提 供書や 看護サ マリー 、フェ イスシートを用 いて情 報共有 を図っ ている だけでな く 、退院時 には事業所の管理栄養士が病院に出向き利用者の状態把握を行うな
どの積極 的な連 携を図 って い ます 。
ターミナ ルの状 況にあ る方に おいて は、小ま め にカンフ ァレンスを実 施し 、家 族・医 師・看護・介護・管理 栄養士・相 談員等が協力 して看 取りケ アを実 施し て いました 。
看護体制 におい ては、 毎日夜 間にも １名の看 護 師を配置 し、介護職員と協力して緊急時対応ができる体制を整備されていました。
（通番 ３ １）人 権等の 尊重
基本理 念にて 利用者 の尊厳 を明記 し、年間 を 通じて高 齢者虐待・身 体拘束 研修が 実施さ れてい ます 。職員 が 重いベス トを装着し食事 場面や 臥床状 態を疑 似体験 する研修 を 通じて、利用者の人権や 尊厳に ついて 理解を 深めて います。

介護サービス第三者評価事業（通番２ ２）業 務マニ ュアル の作成「各種対 応マニ ュアル 」が 準備さ れ、分かり や すい業務 マニ
ュアルが 整備さ れてお り、各フ ロアの 職員が 取 り出せる 場所にマニュア ルが置 かれて いまし たが、マ ニュア ル の定期的 な見直しの記録 が確認 できま せんで した。

特 に改 善が望 ま れ る点とそ の 理 由(※)（通番２ ３）サ ービス 提供に 係る記 録と情報 の 保護
各利用者 の台帳 が整備 されて おり 、記録 の保管・保存 については規定 に定め てあり ました が、持ち出 し・破 棄に関し ての規定が確認 できま せんで した。
（通番 ３ ９）評 価の実 施と課 題の明 確化
第三者評 価を３ 年に１ 回受診 し、その 結果を 課 長会議に て分析・検 討がさ れ、サービ ス改善 の ため の取り 組 みが行わ れていますが、自主点検 以外の 自己評 価につ いては 実 施されて いませんでした 。

具 体 的 なアド バイ ス

社会福祉 法人長 生園は 、旧船 井郡仏 教会の手 に より昭和 28年に設立 された 養老院「 光華園」の 高齢者 支援 を引き継 ぎ、昭和31年に 社会福 祉法人 として 設立認 可されま し た。
現在 では 同一敷 地内に 、養 護老人 ホーム 、特 別 養護老人 ホーム、軽 費老人ホ ーム 、ショ ートス テイ、グルー プホーム 、デイサービス、ヘルパ ーステ ーション・居宅介 護支 援事業所、診療所を有す る大規 模事業 所とし て、地域 高齢者 へ のサービ ス提供を実施し ていま す。
診療所 では月 ～土曜 日まで 内科・整形 外科・皮膚科・精 神科等の診察 を受け られる 体制が あり、歯 科医師 や 緩和ケア をする医師との 連携を 図る等、医療体 制の充 実が利 用 者の安心 に繋がっていま す。
家族が 利用者 と一緒 に泊ま れる部 屋を準備 し 、２ケ月 以上も利用者と 最期 の 時間を 共にさ れた事 例があり 、このよう な 対応
は、利用 者や家 族の立 場を尊 重する もので高 く 評価され ます。
看護 体制 では、特 別養護 老人ホ ームに は配置 基 準がない 看護職員が 、毎日 １名必 ず夜勤 に入り 、利 用者の 急 変時にも 対応できるとい う、 特 筆すべ き体制 を取っ ています 。
組織の意 思決定 は、ト ップダ ウンで 行われる も のもあれ ば、各フロア 会議や 委員会 での意 見を踏 まえてボ ト ムアップ で行われるも のもあ り、また 決定事 項は会 議等を 通 じて職員 に周知されてい ます 。特に 、ボ トムア ップで 意思決 定が できるこ とは、職員一人 ひとり にとっ て、意見の 言い易 い、風 通しの良 い職場となって いるこ とを示 してい ます。
職員の ため に 休憩室 を設け、職員に 毎日の 昼 食を提供 するな
ど、職 員の休 養と栄 養にも 配慮し 、よ り良い サ ービス提 供ができるよう 取り組 まれて います 。
職員互 助会を 通じて 、職 員親睦 会や職 員旅行 等を行い 、勤 務
時間以外 でも職 員が楽 しく交 流し、良 好なコ ミ ュニケー ションがとれ る よう取 り組み 、より 良いチ ームワー ク に繋げて います。
今後も 職員が 力を合 わせ、よ り良い サービ ス が提供さ れ続けることを 期待し ていま す。
以下に 、今回の 評価で 気づい たこと とアド バ イスを記 載します。

介護サービス第三者評価事業・パンフ レットや ホーム ページ に写真 等を掲 載 すること で事業所の活動 概要が 分かり やすく 示され ていまし た 。また 、利用料金等の説 明が 重 要事項 説明書 に明記 されてい ま したが、パンフレットに は明記 されて いませ んでし た。
利用料金 等の情 報を 、パ ンフレ ット等 に明記 さ れてはい かがでしょう か。
・分か りやす い業務 マニュ アルが 整備さ れて い るものの 、マ ニ
ュアルの 定期的 な見直 しの記 録が確 認できま せ んでした 。
マニュア ルが 、最適 な内容 になっ ている か、最 新の法改 正に対応でき ている か等を 定期的 に見直 されるこ と をご提案 します。
・各利用者 毎に記 録が整 備され、記 録の保 管・保存 につ いて定められて いるも のの 、記録 の持ち 出し・破棄 に 関しての 規定が確認でき ません でした 。
より適切 な 秘密 保持 、情報 管理の ために 、記 録 の持ち出 し や廃棄に関 する規 定の整 備をご 提案し ます。
・第三者評価を ３年に 一度 受 け、その結 果を分 析・検討し、サービス改 善のた めの取 り組み が行わ れてい る も のの、自 主点検以外の自 己評価 につい ては実 施され ていませ ん でした。
サービス 内容に ついて 職員の 一層の 意識向上 の ために、運営面やサー ビス内 容等の 視点か らの自 主点検表 を 作成し、毎年の自己評価 をされ ること をご提 案しま す。
※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

大項目 中項目

小項目

通番

事業所番号

2671500102

事業所名

特別養護老人ホーム長生園

受診メインサービス（1種類のみ）介護老人福祉施設

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)短期入所生活介護

訪問調査実施日

2018年11月26日

評価機関名

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AAAA

１)理念を玄関、事務所や各部署の壁に掲示し､来所者にも見えるようにしている｡また、基本
理念は職員全体で始業前に唱和し、周知徹底している。
2)主管部会議､管理職会議､各フロアー会議等が毎月に開催され､組織的な意思決定が行われている｡組織横断的に設置している安全衛生委員会･事故防止委員会･感染症対策委員会が毎月に開催され職員の意見が反映されている｡組織図と業務分掌で責任を明確にしている。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

AAAA3)法人の中長期計画や毎年の事業計画が策定されている｡各委員会や各フロア会議で、計画推進の振り返りを行い、計画策定に反映させている。
4)身体拘束、事故防止､感染症等の委員会で課題を検討している。月1回のフロア会議で各委員会からの取組状況や課題の達成状況を確認し､必要に応じて見直しも行っている。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

A

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

A

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA5)本部事務局を中心に､医療･福祉関連や労務､会計、消防等の関係法令を把握し､法改正があれば課長会議で各部署の責任者に周知している｡各フロアーのパソコンで関係法令の閲覧ができる。
6)組織図や運営規程等で管理者の役割や責任が明確に定められている｡年1回の職員面談を実施し､職員の意見を聞く機会を持っている。フロア会議等の内容を経営層が参加する経営戦略会議で報告し、経営責任者が職員から信頼を得ているかどうかを把握している。
7)管理者は毎日の朝･夕2回の申し送りやPHS、内線電話、緊急館内放送等で現場の状況を把握している。管理者､不在の時は携帯電話やSNSで連絡が取りあえるようになっている。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や9 技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備して10いる。
8

ＡＡ

ＡＡ

ＡＡ

8)介護福祉士有資格者を介護老人福祉施設に重点的に配置するなど、法人内での人事に関する基本的な考え方が確立している。採用後は施設内研修委員を中心に資格取得を支援している。
9)DVDを利用した座学での採用時研修を行っている。新人職員にプリセプター制度を実施している。各部署に研修委員を配置し､年間研修計画を策定している。施設全体で｢おいたろう研修(装具等を付けて半日過ごし､高齢者体験をする研修)｣や接遇マナー研修､認知症の研修等、様々な研修を実施して気付きを促し、互いに学び合っている。
10)｢実習受け入れマニュアル｣を整備し､実習指導者研修を受講した受入れ担当者を定めている｡大学や看護学校､府立医大、地元中学・高校の実習生や体験学生を受け入れている。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。

ＡＡ

ストレス管理職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを12 行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＡＡ

11)職員の就業状況を､総務部でデータ管理し、時間外勤務の削減や休暇取得の促進に活かしている｡､外部の社会保険労務士を交えた労働管理委員会を毎月開催し、労働環境について話し合っている。個々の利用者のニーズに応じた電動ベッド、車いす等を整え、職員の負担を軽減している。
12)年１回の職員個別面談を行い、面談内容に応じて産業医との面談や精神科に受診できる体制が整備されている｡福利厚生として､毎日の昼食給食の提供や、年2回の職員親睦会費、成人病検診費等の補助制度がある。各フロアに休憩室、仮眠室が整備されている。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目ＡＡＡＡ13)運営理念をホームページやパンフレットで広報している。京都府北部の関係機関を中心に年2回パンフレットを持参し広報している｡地域の祭り等の行事に利用者が参加できるよう支援している。近隣の商店が交代で、週5日間、パン、菓子、果物を施設内で販売しに来てくれている。
14)「お気軽介護相談室」を設け、地域の方々の介護の仕方の相談や介護の悩み等の電話相談を行っている。関係機関や法人内の在宅事業所と連携して地域ニーズの情報収取に努めている。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA15)ホームページやパンフレットに写真を載せることで、分かりやすく情報提供をしている。 利
用者・家族からの見学希望をスケジュールに組み込んで対応し、急な見学相談等にも対応している。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ16)サービスの開始にあたり、重要事項説明書を用いて丁寧に説明し、同意を得ている。 権
利擁護の為の成年後見制度等の活用については、後見人と契約を交わしている。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利18
用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
17

20 定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

ＡＡＡ

ＡＡＡＡ

Ａ

17)「ケアチェック表」を用いて利用者の心身及び生活状況の把握し、利用前面接時にはセラピスト等と連携を図り丁寧なアセスメントを実施している。
18)利用者・家族の意向・目標が個別援助計画者に反映されており、利用者・家族等の同意を得ている。また、サービス担当者会議に利用者・家族の同席を求める案内を出している。
19)個別援助計画の策定にあたり、医師・看護師・栄養士・生活相談員・柔道整復師等の意見を計画に反映されている。
20)介護認定更新時期や状態に変化が見られた際に個別援助計画の見直しを行っている。見直しにあたっては、医師・看護師・栄養士・生活相談員・介護支援専門員・家族等の意見を基に見直しをしている。終末期においては、1週間に1回のカンファレンスを実施し、家族とも面談を行いながら都度意向を確認しながら個別援助計画の見直しを行っている。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又ＡＡは支援体制が確保されている。
21)病院に行く際には、フェイスシートや看護サマリーを作成し、退院時には看護サマリー・リハビリサマリーを確認するだけでなく、管理栄養士が病院に出向いて状態把握を行い連携を図っている。 協力医療機関においては、京都中部総合医療センターを含む複数の医療機関と協力体制をとっている。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が22 整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、る記録と情報の保 23管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を利用者の家族等25行っている。との情報交換

AB

B

B

A

A

AA

22)「各種対応マニュアル」が準備され、分かりやすい業務マニュアルが整備されており、各フロアの職員が取り出せる場所にマニュアルが置かれている。また、各フロアにてマニュアルに沿った訓練の実施やインシデントシート（ヒヤリハット記録）にて個別の対応方法を検討されているものの、マニュアルの定期的な見直しの記録が確認できない。
23）各利用者の台帳が整備されており、サービス計画に基づいた実施記録や状態の変化等が記載されている。 記録の保管・保存については規定に定めてあったが、持ち出し・破棄に関しての規定が確認できない。
24）利用者の情報共有は、ケア記録を活用した朝夕の申し送りや、業務日誌、連絡ノート等を使い確実な情報共有に努めている。 毎月の職員会議にてケアカンファレンスを開催しており、会議に参加できなかった職員については各フロアのパソコンから情報共有を行っている。
25）家族の面会時に情報共有の場を設けており、定期的に個別面談も実施されている。「個別面談記録」用紙を用いてターミナルの意向確認、また「緊急時・その他相談等の対応について」用紙にて緊急時の聞き取りを実施している。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

ＡＡ

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ（評価機関コメント）

26）感染症マニュアルが整備されており、感染症委員会のメンバーが中心となり各フロアごとに実地訓練・研修を実施している。また、常にインターネットから最新の情報を入手し、職員の目に付くところに貼り出すことで周知を図っている。 感染症である利用者の受け入れについては、個室に案内する等して受け入れをしている。
27）利用者台帳は各フロアにてロッカー管理がされており、備品等についても倉庫や棚に整理整頓されている。また、委託業者にて毎日館内清掃が行われ清潔が保たれており、オゾン脱臭装置を設置することで臭気対策も実施されている。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応事故の再発防止
等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以30
上、必要な研修又は訓練が行われている。
28

小項目ＡＡ

ＡＡ

Ｂ

28)「事故対応時マニュアル」を整備し指揮命令系統が明記されている。また公用車全車両にも置いている。施設内では専用ＰＨＳによる管内放送の取り決めがある。新人に対しては個別に緊急時を想定した実践的訓練を行い個別に指導している。
29)ヒヤリハット記録や事故報告書を作成し記録している。ヒヤリハット記録は連絡帳に貼り、迅速な職員間の情報共有が図られている。月１回事故防止合同委員会を設け発生状況の評価分析をし、事故防止策の見直しが行われている。
30)火災発生時や土砂災害避難マニュアルを整備し、詰所内には非常通報連絡系統表があり災害時の指令命令系統が明示されている。年1回消火器訓練や屋内消化栓訓練、年２回夜間想定を含めた総合訓練を実施し３日分の備蓄を整備している。水害時には地域の業者との連携を図ったり、福祉避難所のとして避難者の受け入れを行ったりしているが、地域との連携を意識したマニュアルが作成されていない。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

Ａ通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサー32
ビスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡＡ

ＡＡ

Ａ

31)基本理念にて利用者の尊厳を明記し、年間を通じて高齢者虐待・身体拘束研修が実施されている。職員が重いベストを装着し食事場面や臥床状態を疑似体験する研修を通じて、利用者の人権や尊厳について理解を深めている。
32)プライバシーマニュアルを整備している。居室では排泄介助時にプライベートカーテンを使用したり、浴室のドアに暖簾をかけるなどプライバシーに配慮したサービスの提供を行っている。
33)これまで利用申し込みを断ったケースはない。医療処置が必要なケースについては、医療機関等に調整を図っている。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが意見・要望・苦情
34
整備されている。の受付
意見・要望・苦情利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービス等への対応とサー 35の向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及び第三者への相談
36
その家族に周知している。
機会の確保

ＡＡＡ

ＡＡ

Ａ34)入所時、プラン変更時、アンケート調査等にて希望・要望を聞く取り組みをしている。また利用者への個別面接を行い、その内容はＰＣ、連絡帳にて職員に周知されている。
35)利用者からの意向があった場合は、他職種連携し改善を図っている。アンケート結果や改善策について各フロアに掲示している。
36)苦情解決体制についてはホームページにも載せており、入所契約時には第三者委員について説明し、利用者または家族に文書を配布している。月1回、市の介護相談員訪問を受入れている。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するととも39に、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38

ＡＡＡＡ

Ａ

B

37)利用者アンケートを実施し利用者の満足度の把握をしている。年度末に結果を集約し、多職種で検討会議を行った分析結果に基づいてサービスの質の向上に役立てている。
38)多職種にて担当者会議を開催し、サービス内容について検討している。その結果に基づき可能な限り利用者や家族からの希望に寄り添ったサービスが提供されている。また一泊二日の施設外研修により他事業所の情報収集が行われている。
39)第三者自己評価評価を３年に１回受審し、その結果を課長会議にて分析・検討がされ、サービス改善のための取り組みが行われているものの、自主点検以外の自己評価については実施されていない。