（実務研修前期6日目長崎県介護支援専門員協会(転用禁止)
居宅サービス計画書等の作成）

第1表

居宅サービス計画書（１）

作成年月日

令和

初回 ・ 紹介 ・ 継続S

利用者名

殿

居宅サービス計画作成者氏名

生年月日

居宅サービス計画作成(変更)日令和

要介護状態区分

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた
課題分析の結果

6年

住所

○市

認定済

5月・27日申請中○区

Ｍ介護支援専門員

居宅介護支援事業者・事務所名及び所在地

認定日

昭和13年2月17日

3年

令和 6年 5月 25日

5月 20日
要介護１

Ｍ居宅介護支援事業所

令和

認定の有効期間
・要介護２

令和6年 5月 25日

初回居宅サービス計画作成日

・6年4月 26日 ～ 令和 7年 4月 30日

要介護３

・

要介護４・

要介護５

本人：安楽な姿勢で大好きなスポーツ観戦をしたい。
長女：父が楽な状態で生活を送ってもらえるように考えていきたい。
まずは、住環境を整備。自宅で過ごしやすい環境を作っていく。

介護認定審査会の意見なし
及びサービス種類の指定

自宅での生活を送るうえで、姿勢や体勢など本人の楽な状態で過ごすことのできる状況や、生活環境・医療体制を作るための支援をしていきます。
また、今後の身体状況を考えて、必要な時に必要な支援ができるよう関係機関が連携していきます。
総合的な援助の方針
緊急連絡先（長女：△△△－△△△△－△△△△）

生活援助中心型の算定理由

１．一人暮らし

２．家族等が障害、疾病等

Ｉ診療所（○○○－○○○－○○○○）

３．その他

（）

長崎県介護支援専門員協会研修資料（無断使用禁止）

長崎県介護支援専門員協会(転用禁止)

第2表

居宅サービス計画書（２）
利用者名

S

作成年月日

殿

生活全般の解決すべき課題(ニーズ)

目標
長期目標

(期間)

痛みがなく、自宅で 病状悪化を早期発Ｒ6.5.25～生活したい。
見、対処できるよう Ｒ6.12.31にする。

令和6年

5月25日

援助内容
短期目標

(期間)

現在の生活状態にＲ6.5.25～
あった治療（服薬な Ｒ6.12.31
ど）を行っていく。

サービス内容居宅療養管理指導※1

サービス種別

※２

頻度

Ｉ診療所

月１回

期間
Ｒ6.5.25～
Ｒ6.12.31

Ｙ訪問看護

週２回

Ｒ6.5.25～
Ｒ6.12.31

居宅介護支援事業所 介護支援専門員 必要時

Ｒ6.5.25～
Ｒ6.12.31○ 訪問診療訪問による診療・病状管理や状態の説明
・身体の皮膚状態の観察
・病状観察（意識レベル・呼吸状態）

主治医の訪問のない Ｒ6.5.25～
ときに訪問し、その Ｒ6.12.31
時の状態を確認し、主治医と病状の連携をしていく。

・バイタルチェック

訪問看護（医療）

病状観察（意識レベル・呼吸状態・栄養状態）
・陰部処置
・疼痛管理・麻薬管理できるだけ以前と同 Ｒ6.5.25～
じような状態で、妻 Ｒ6.12.31との生活を持続できる。

・内服管理
・バルーン管理・家族に対する支援（療養上の不安に対して、情報提供や悩みを聴く）

家族
安眠できる体制を確 寝やすい状態を作る Ｒ6.5.25～
保したい。
ことで安眠できる。 Ｒ6.12.31

自分で横に向くこと Ｒ6.5.25～ができると、痛みも Ｒ6.12.31
軽減できるので、身体にあった特殊寝台を使用する。

・特殊寝台および付属品の貸与（安全に負担なく、起き上がり立ちあがり動作を行うこともできる）
・また、座位が一番楽な姿勢になるので、座位の取れる離床支援ベッドの貸与○ 福祉用具貸与

妻・長女
Ｐ福祉用具

毎日

Ｒ6.5.25～
Ｒ6.12.31

Ｙ訪問看護

週２回

Ｒ6.5.25～
Ｒ6.12.31

Ｐ福祉用具

毎日

Ｒ6.5.25～
Ｒ6.12.31

本人

毎日

Ｒ3.5.25～
Ｒ3.6.30

・マットレスを身体に合ったものを使うことで除圧ができ、安眠できる体制が作れる。
自宅で入浴したい。 安心して、自宅で入 Ｒ6.5.25～
浴することができＲ6.12.31
る。

見守りある中、浴槽 Ｒ6.5.25～のまたぎや洗身を手 Ｒ6.12.31
伝ってもらうことで、気持ちよく入浴することができる。

病状を観察しながら、入浴の支援を行う。（一部介助）

トイレ内での移動を トイレ内での移動動 Ｒ6.5.25～
自分でしたい。
作が自分でできる。 Ｒ6.12.31

トイレから立ち上が Ｒ6.5.25～
るときに、つかむ所 Ｒ6.12.31を作ることで、自分で立ちあがることができる。

トイレ床面に置く手すりを借りることで、立ち上がりがしやすくなる。

○ 福祉用具貸与

自宅でスポーツ観戦 テレビでスポーツの Ｒ6.5.25～
したい。
感染ができる。
Ｒ6.12.31

テレビを観ることの Ｒ6.5.25～できる環境を作って Ｒ6.12.31
いく。

新聞等で番組予約を把握し、自分の見たいテレビを選択する。

セルフケア※１「保険給付対象となるかどうかの区分」について、保険給付対象内サービスについては○印を付す。
※２「当該サービス提供を行う事業所」について記入する。

訪問看護（医療）

第３表

週間サービス計画表
作成日年月日 令和 6年 5月 25日

S
0:00
深
夜

早朝
午
前

月

火

水

木

金

深夜

日

主な日常生活上の活動

4:00
6:00
起床

8:00

朝食・服薬

10:00
昼食・服薬
訪問看護（医療）

訪問看護（医療）
Ｉ診療所

14:00

テレビを観て過ごす
↓

16:00
18:00

夜
間

土

2:00

12:00
午
後殿

夕食・服薬
テレビを観て過ごす

20:00

↓就寝

22:00
24:00

週単位以外

福祉用具の貸与：特殊寝台・特殊寝台付属品(介助バー・マットレス)・トイレ内の手すりのサービス

毎週、Ｉ診療所(週１回の訪問・居宅療養管理指導)

⾧崎県介護支援専門員協会(転用禁止)

第４表

サービス担当者会議の要点

利用者名

Ｓ様

居宅サービス計画作成者（担当者）氏名

開催日 令和 6年 5月 27日
会議出席者
利用者・家族の出席
本人：【 ✔ 】
家族：【 ✔ 】（続柄 ： 長女）

自宅

Ｍ介護支援専門員

所属（職種）

開催場所
氏名

本人

ＳＩ診療所

Ｉ医師長女

Ｃ

Ｍ居宅介護支援事業所

Ｍ介護支援専門員

Ｐ福祉用具Ｐ

所属（職種）

作成年月日 令和 6年 5月 27日

開催時間 15：00～16：00
氏名
所属（職種）

開催回数 1
氏名回検討した項目

新規申請後 ケアプラン原案の確認と今後の予測
・自宅で生活を送る上で必要なことを考える。本人の身体状態を確認して、利用できそうなクッションと、特殊寝台などを検討する。
5/24商品納品(5月はお試し利用)（意見：5/24）P福祉用具：安心して眠れたり、本人にとって安楽な姿勢ができるベッドを借りてもらう。トイレ内には置き型の手すりを置いて、便座からの立ち上がり時に活用してもらう。

検 討 内 容①自宅の療養環境の確認の検討→本人にとって、最善の療養環境を考える②医療面の支援体制の検討→医療体制をしつかりと構築しておく結（環境）今のところＡＤＬなどは生活する上での支障は少ない。ただ、姿勢に問題あり。座っているときと、寝ているときに同じ姿勢を続けられなくなっている。痛みやしびれが強い。そのため座位はクッションなどを検討、寝る時はベッドとマットレスを検討。ただ、３モーターのベッドは下腹部に圧がかかるとしんどいのと、背上げだけするのも体制が厳しくなることから、椅子の形になるベッドを貸与予定。
（医療）病院へ受診するその道中がつらい（姿勢の問題)。本日から、訪間診療となる（Ｋ病院から紹介されている)。身体面のケアを含め、今後のことも考えて訪問看護の支援も検討。
○主治医より、在宅療養を行うのなら訪間看護は必要であるとのこと。主治医よりＹ訪間看護へ連絡、依頼をかけることになる。看護師には、褥瘡の処置や、疼痛緩和・保清（入浴支援）などをしてもらう。
○（本人・長女）主治医の説明に納得。(訪問診療・訪間看護を医療保険で支援していく）→今後様々な変化に対応できるような支援を行って行く。
→本人・家族の希望は在宅で最期まで医療をしていくことだと確認。主治医もその旨を説明。ただし、今後入院を希望されればその手配もする。

論

残された課題（次回の開催時期）・必要時の入院体制はK病院へ依頼している・身体状態の変化に対して、必要な支援を検討できるようにしておく・キーパーソンである長女に介護負担が生じないか確認
・訪問看護が入れば、緊急時連絡先を確認
・今後の治療のあり方などを踏まえ、本人と支援チーム間での確認が必要
次回開催は、状態に変化があつた際に開催予定。

長崎県介護支援専門員協会研修（無断使用禁止）

居宅介護支援経過年月日項目

内

容

令和６年
4 月 22 日
14：30～14：40

電話

長女から連絡。
K 病院に通院している父が癌末期。今後の癌治療で近くの M 病院を紹介された。今後どうしたらいいのか相談したいとのこと。26 日 10 時に訪問することになる。

令和６年
4 月 26 日
10：00～10：40

訪問インテーク。
自宅を訪問する。長女さんと奥さんから状況を確認する。癌があり、ステージⅣであることを確認。本人・長女ともに病名と予後の説明を受けていることを長女さんから聞く。今後、皮膚科 N 医院と内科Ｏ診療所の訪問が可能だということは長女さんで確認をしている。本人は、今は臀部の痛みが強いとのこと。痛みがあるところに対してはクッションを検討。いくつかの福祉用具の事業所を紹介し、長女さんに選んでもらう。次回、P 福祉用具の担当者と訪問する約束をする。
→退出後、市役所へ行き介護保険の新規申請の手続きを行う。

令和６年
4 月 28 日（水）11：00～11：30

訪問

初回のアセスメントを行う。
本人とのコミュニケーションは良好。「とにかく痛いのが辛いからなんとかしたい」とのこと。福祉用具の担当者と共に自宅へ訪問。
担当者会議を行う（要点別紙あり）。暫定プラン（原案）を確認。臀部の下にひくクッションを持っていく。何種類か試してもらう。(1 週間程度お試しで使ってもらい、クッションを選定していく。)→重要事項説明書の説明と、契約書の説明を行い署名してもらう。

令和６年
5 月 13 日
14：00～14：10

電話

福祉用具担当者から連絡が入る。
28 日に持参したクッションを確認したが、本人から「使い心地はいまいち」だったとのこと。新たにジェルのクッションを持って行っています、という報告。また、本人からベッドの利用希望あり。ベッドもお試しでまずは利用してもらう。その後、様子を見てプランヘ入れていく。

令和６年
5 月 21 日
10：00

ＳＮＳ

要介護 1 が出ていると SNS で長女さんから連絡が入る。
連絡後、自宅へ行き、保険証の確認を行う。これからの手続きの流れを、長女さんに説明。
ベッドに関しては軽度利用となるため、事前に主治医の意見が必要であることを説明して、こちらから K 病院の主治医に意見照会をかけることを長女さんに説明する。
→ベッドは 20 日に納品がありましたとのこと。担当者会議の日程調整をしており、27 日 15時に担当者会議を開催する。

令和６年
5 月 25 日
10：00

ＳＮＳ

長女からＳＮＳで連絡が入る。
K 病院の医師から I 診療所を紹介されたとのこと。在宅で診られる医師として紹介を受けている。長女から、後日 I 診療所から連絡が入るということを確認。

令和６年
5 月 25 日
11：00～11：30

訪問

福祉用具 P 事業所と同行。
離床支援ベッドを使ってみての確認をする。本人「しばらくは、これを使ってみます」とのこと。また、トイレ内の手すりも設置レンタルをする。福祉用具の貸与は 6 月からということで確認する。在宅医が決まる。
（本人）「家で治療が受けられるとありがたい」（長女）「できたら、最期まで自宅で治療ができるならそうしたい」

令和６年
5 月 26 日
13：00～13：10

電話

I 診療所から事業所に連絡が入る。
明日 15 時に訪問予定。I 診療所から、事前に情報が欲しいということで、確認できている情報を FAX する。明日、同時刻介護支援専門員も訪問する。

令和６年
5 月 27 日
15：00～16：00

訪問担当者会議（初回）（居宅介護計画書の原案を確認）
I 診療所から初回訪間。本人や家族さんに対して今後の治療方針の説明がある。今後の服薬については、処方は院外になるとのこと。お薬は S 薬局に家族が取りに行くことになる。訪問診察は 6 月 1 日～ （I 診療所で、居宅療養管理指導を算定）
サービス担当者会議の要点を作成。P 福祉用具は 25 日の同行訪問の情報を活用。（今日は不参加）

令和６年
5 月 27 日

訪問

今後もし入院が必要になった時には、家人が決める。（現段階では本人も家族も決められない。) その時は、M 病院へ紹介する。
入浴はしてもいいが、入浴後調子を崩しやすくなる…。どういう方法がよいかは今後検討する。本人の現状は、食欲はあまりなく吐き気が強くなってきている。訪問看護も 6 月から医療で導入。訪問看護は主治医から紹介があり、Y 訪問看護を利用してほしいとのこと。連携が取りやすい所だとのこと。

令和６年
6月7日
13：30～14：00

訪問

本日から訪問看護開始なので、同行する。
訪問看護からは週 2 回、体調管理、入浴介助で支援していくということを確認する。本人から身体の痛みがあるということを聞く。できたら、マッサージとかしてもらえないだろうかとのこと。
→マッサージは医師の同意が必要になるので、まずは I 診療所の主治医に確認をとることを伝える。

令和６年
6月7日
14：30

ＦＡＸ

I 診療所の主治医に、マッサージの利用について意見照会をする。
主治医から FAX で OK の返事をもらう。
長女へＳＮＳで連絡する。在宅医から OK の返事が来たことを伝え、マッサージの施術を行ってくれる事業所を、今から確認していくことを伝える。

令和６年
6月7日
15：00～15：10

電話

A マッサージに連絡を取る。
現在の状況を話して、主治医からは同意を得ていることを伝える。その後、詳細な情報提供を行う。初回に関して無料体験が可能なので、こちらから家族に連絡し、体験の日程を調整し、改めて連絡をすると伝える。
→長女とＳＮＳで連絡。9 日に来てほしいとのこと。そのことを A マッサージに連絡する。

令和６年
6月9日
13：00～13：10

電話

A マッサージの担当者から連絡。
無料体験は上手くいきましたとのこと。今後、施術は毎週水曜 11：30～ と、金曜 11：40～で行いますとのこと。初回は、主治医の先生から指示書が届き次第開始しますとのこと。

令和６年
6 月 11 日
13：00～13：20

訪問

自宅を訪間し、モニタリングを行う。（モニタリング内容は別紙）
本人・長女に対してマッサージの体験の確認。本人は「気持ちよかった」、長女も「来てくれるとありがたいです」とのこと。また、長女へ在宅での治療と看取りの意向を確認すると、以前と気持ちに変わりはなかった。
夕方、事業所に A マッサージの担当者が来られる。施術の計画書をもらう。
○マッサージを入れた居宅介護計画書を作成（居宅支援計画書変更）→再アセスメント

令和６年
6 月 21 日
14：00～14：20

訪問

訪問前に看護師が来ている。
人浴も Y 訪問看護で介助して自宅で入浴ができている。調子は落ち着いていて、食事もとれている。痛みのコントロールもできている。ベッドも上手く活用できている。マッサージをすると楽になるとのこと。支援については、現状維持で様子を見ていく。

令和６年
6 月 23 日
13：00～13：15

電話

A マッサージから電話。
施術に行ったときに、本人のベッドからのずれ落ちがあった。その時は妻もいたがどうにもできず、その時は長女に来てもらったとのこと。介護支援専門員から、Y 訪問看護へずれ落ちがあったことを報告する。

令和６年
6 月 27 日
10：10

ＳＮＳ

長女さんからＳＮＳで相談。
お風呂のイスのことで相談を受ける。お風呂までなかなか行けなくなってきている。購入を検討したい。

令和６年
6 月 28 日
15：00～16：00

自宅を訪問
今日はお孫さんも来ている。

自宅を訪問しモニタリングを行う。
午前中、長女からＳＮＳで連絡があり、相談したいことがあるとのこと。
・入浴のための移動手段を考えたい。自分では行けなくなっている。
・トイレ・浴室の立ち上がりのため、P 福祉用具にシャワーキャリーを依頼。
・褥瘡のケア→エアーマットが必要な状態になっている。P 福祉用具でムートンの褥瘡予防用具を借りられるか確認。
○この日から訪問看護が、月曜、水曜、金曜になる。
（居宅支援計画書変更する）→再アセスメント

令和６年
7月9日
9：40

電話

A マッサージから電話がある。
長女さんから連絡が入って、しばらくは施術を中止してほしい。本人がしんどくなってきているとのこと。

令和６年
7月9日
15：00

電話

長女から電話があり、最近、本当に動けなくなってきている。褥瘡が肘と踵にできている。住環境の調整が必要。
Y 訪問看護に連絡。褥瘡ができてきている。主治医から薬の処方があったとのこと。この時に入浴介助が 2 人必要になっているとのこと。P 福祉用具へ連絡し、ベッドエアーマットを手配してもらう。

令和６年

電話

P 福祉用具から、ベッドを本日交換すると連絡が入る。
（3 モーターの特殊寝台に変更し、エアーマットをレンタルする。） 長女さんから、本人の移乗がしにくくなっていると聞いているので、介助ベルトを持って行って見てもらいますとのこと。

訪問

自宅を訪問する。
変更後のベッド納品後、エアーマットなど確認する。エアーマット（褥瘡予防）の追加プラン。
長女さんに状況を確認する。ＡＤＬ低下・意識レベル低下・褥瘡悪化あり。今後、入浴の検討と訪問看護の回数増加を検討するとともに、主治医に対して意見を確認していく。
（居宅支援計画の変更）→再アセスメント○在宅療養の確認を長女に行う。このまま、できるところまで在宅での生活を継続したいとのこと。各事業所にもその旨連絡。できる支援は行っていく方向。

電話

Y 訪問看護から電話。
長女さんの不安もあり、今日から訪問が毎日になると連絡あり。今後の生活を考え、福祉用具再検討を行っていく。
→今の状態に合わせて、必要なものとそうでないものを検討する。
→居宅支援計画を変更する。(福祉用具の変更・訪問看護の追加・マッサージの中止)→入浴は浴槽での入浴がしづらくなっている。訪問入浴を検討。

電話

訪問看護。在宅医へ入浴をしていいかの確認を取る。
→両方から可能だとの意見をもらう。（FAX）
D 訪問入浴の事業所へ電話で問い合わせをする（現状で利用が可能かどうか）。利用できるということだったので、お試し利用の依頼を FAX する。P 福祉用具に電話連絡して、トイレ手すりを返却したいことを伝える。現状では、本人が使うことができなくなったことを伝える。

ＦＡＸ

I 診療所から FAX が入る。
長女さんから依頼あり、鎮静を開始。ベッド上での生活が主体になるので、早期の訪問入浴の導入を検討してくださいとのこと。

ＦＡＸ

D 訪問入浴へ依頼。
17 日 11 時で訪問入浴の日を予定。長女へＳＮＳで確認。17 日 11 時で可能と確認を取る。
Y 訪問看護にも訪問入浴の日程を報告（FAX）する。

ＳＮＳ

夕方、長女から呼吸状態が変わってきているとＳＮＳで Y 訪問看護に連絡が入る。Y 訪問看護から介護支専門員にメールが入る。本人、自宅で呼吸停止しましたとのこと。その後、家族さんとエンジェルケアを行っていますとのこと

ＳＮＳ

長女よりＳＮＳで「今、亡くなりました」と連絡が入る。午前中に訪問しますと返事をする。

訪問

自宅を訪問する。本人のお顔を見にいく。最後のお別れをする。
長女「自宅で最期看取れてよかったです」とのこと。
妻も「寿命だし、これでよかった」とのこと。
→関係機関に連絡を入れる。
→本日で、ケースを終了とする。

7 月 10 日
9：20
令和６年
7 月 11 日
11：00～12：00

令和６年
7 月 12 日

令和６年
7 月 13 日

令和６年
7 月 13 日
17：00
令和６年
7 月 14 日
10：00
令和６年
7 月 16 日
0：30
令和６年
7 月 16 日
3：00
令和６年
7 月 16 日
10：00～10：20