創刊号

2 016 S U M M E R

VOL.

01

理事長挨拶
ゆうじゅん

2016 年 3 月 16 日より、理事長に就任いたしました村上佑順です。
弊財団は、2 年前の 2014 年 7 月 1 日、『地域医療・看護・介護分野に対して恩返しをし、日本の地域ケアに貢献したい』との設立者の思いから誕生いたしました。
団塊の世代が 75 歳を迎える 2025 年を目前に控え、医療・看護・介護については、より一層の連携が求められております。私たちは、前理事長が掲げた『地域包括ケアシステム
への最大の貢献を目指し、自ら研究する財団』との理念を継承して参ります。具体的には、ソーシャル・コミュニティ・ナーシング機能の研究、家庭医療・老年医療の研究を主軸に、2015 年度に実施しました「地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト」のような、全国の医療・看護・介護に関わる皆様方に興味を持っていただき、ご参加いただいた方と共に成長していくことが可能な実証型研究にも、今後とも取り組んでいきたいと考えております。
そのため、日本のみならず海外の先進的な考え方、サービス提供の仕組み等に関しても目を向け、セミナーなどを通じ、皆様と共有していきたいと考えております。昨年はオラビュートゾルフ

ンダの Buurtzorg を全国の皆様方と共に学び、今年は、アメリカで医療・看護・介護サーオン

ロック

ビスを包括的に提供している『On-Lok』に従事している医師・看護師をアメリカから招聘し、賛助会員の皆様と共に学んでおります。
また、全国の看護・介護の現場で活躍されている方々の思いや活動を共有できる場を作りたいという思いから、財団設立時より「看護・介護エピソードコンテスト」を開催
しております。全国各地から、看護・介護の現場で実際に経験された感動や思いをお書きいただき、毎年 7 月に開催しております財団主催のシンポジウムにおいて、入賞された方々をご招待し表彰式を行っております。
設立して間もない小さな財団ですが、医療・看護・介護に関わる方々、それらのサービスを利用される
ご本人・ご家族の方々の笑顔に繋がるような取り組みを、財団スタッフと共に進めて参りたいと考えております。皆様のご指導・ご鞭撻、またご賛助を、何卒よろしくお願い申し上げます。

一般財団法人オレンジクロス 理事長

村上 佑順

02

財団の活動
一般財団法人オレンジクロスは、『 地域包括ケアシステムへの最大の貢献を目指す』研究財団です。

創造

支援

啓発

自らが研究を行い、4地域包括ケアシステム構築に資する
新たな価値を 創造
4
医療・看護・介護の現場で活躍されている方々の活動を 支援高齢者・ご家族の安心した将来の生活環境を構築するための地域包括ケアシステムにおける新たな価値の 啓発『地域包括ケアシステムへの最大の貢献を目指す』オレンジクロスの取り組み● ソーシャル・コミュニティ・ナーシング研究会① 地域包括ケア病棟・在宅療養支援診療所・訪問看護ステーション等での実践事例の分析を行い、ソー
シャル・コミュニティ・ナーシング機能を抽出 ② 医師・看護師・ケアマネジャー等が行う業務を地
域ケアという連続性の中で捉え抽出し、抽出した内容の評価を行い『ソーシャル・コミュニティ・ナー
シング機能開発プログラム』を開発することを目的とした研究会● 家庭医療・老年医療研究会
看護師とかかりつけ医との連携強化、在宅診療における医師・看護師・リハビリテーション専門職・

研
究
部
門

介護職などの機能分担・トリアージ基準の構築を目的とした研究会● 統合ケアマネジメント事例検討会※国立社会保障・人口問題研究所 / 地域包括ケアイノベーションフォーラムとの共催
様々な生活課題を抱えた利用者の事例をケアマネジャーから発表頂き、医師・看護師・薬剤師 ･ 理学療法士・作業療法士などの専門職の方から意見を頂くことにより、より良いケアマネジメントの構築を目的とした事例検討会● 実証開発プロジェクト（ 2 年に 1 回）
地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト（H27 年 2 月～ H28 年 3 月）
地域包括ケアに関わる国内各地の参加主体におけるパイロットステーションと世界的に成功事例のひとつとされるオランダ Buurtzorg のナレッジを共有し、専門職・研究者・関係団体・行政等による継続的な対話・議論・評価を行いつつ、① 質の高いケア ② 働きがいのある仕事と働きやすい職場 ③ コストを下げることを目指した多主体多職種協同ケアチームにより事業計画を立て実証を目指したプロジェクト

啓
発
部
門

● 広報誌の発行（年 2 回）

一 般 財団法 人オレンジクロスは、● 看護・介護エピソードコンテスト（年1回）『地域包括ケアシステムへの最大の● 公開シンポジウムの開催（年1回）

2 つの研究会・1つの検討会・１つ● 賛助会員向けセミナーの開催（年 3回）の実証プロジェクトを、啓発部門で貢献を目指す』ため研究部門ではは4 つの取り組みを進めています。

03

財団の概要財 団 名

一般財団法人オレンジクロス

理 事 長

村上 佑順

設

立

2014 年 7 月 1 日

住所〒 104-0031（敬称略）

東京都中央区京橋 2-12-11

U

R

L

http://orange-cross.org/

T

E

L

0 3 - 6 2 2 8 - 7 21 6

杉山ビル 6 階① 高齢者の医療・福祉に関する調査、研究、研究助成
及びその成果を活用したプログラム等の開発、提供並びに人材育成
事業内容② 地域医療・福祉の事業モデルの啓発及び地域医療・福祉に貢献する団体、個人の表彰③ その他当法人の目的を達成するために必要な事業

役員構成（設立者）村

評 議 員

上

美 晴

セントケア・ホールディング株式会社 代表取締役会長

伊 藤

伸 一

社会医療法人大雄会 理事長

亀 口

政 史

亀口公認会計士事務所 所長 公認会計士

鳥 飼

重 和

鳥飼総合法律事務所 代表弁護士

西 村

周 三

医療経済研究機構 所長

日 野

正 晴

日野正晴法律事務所 弁護士

Jos de Blok
（代表理事） 村理

事

事

CEO and Founder of Buurtzorg

上佑 順

一般財団法人オレンジクロス

川 島

英 明

川島法律事務所 弁護士

佐

伯

剛

株式会社かぜたび舎 代表取締役社長

田

中

滋

慶應義塾大学 名誉教授

夫

東京大学 高齢社会総合研究機構 特任教授

辻

監

（敬称略）

哲

比留川 博久

国立研究開発法人
産業技術総合研究所ロボットイノベーション研究センター
研究センター長

中田ちず子

中田公認会計士事務所 代表

矢 吹

孝 男

株式会社福祉の里 代表取締役社長
アイウエオ順（除く、設立者、代表理事）

04東京大学 高齢社会総合研究機構 特任教授

辻

哲夫

創 刊
インタビュー

一般財団法人オレンジクロス 前理事長

岡本茂雄
（敬称略）

地域包括ケアシステムを考える

地域包括ケアシステムとは ?

辻 ― 地域包括ケアシステムという概念が出てきた背景の一つには、日本は高齢化が世界で最も進んでおり、特に岡本 ― オレンジクロス財団は、2 年前に地域包括ケアシ

大きな山、団塊の世代が 75 歳を超える 2025 年が間近にステムの構築に資することを目的に設立し、この 3 月まで、

迫ってきていることがあげられます。このことが大都市圏

私が理事長としてさまざまな活動をして参りました。今回、において起こります。

この 2 年間の活動を踏まえて広報誌を創刊することになりイノベーションが必要で、「身体が弱ったら施設で預かる」

ました。記念すべき創刊号のインタビューとして、地域包ことが基本であった今までのケアを、大転換する必要があ

括ケアシステムの第一人者で、財団理事でもある辻先生にるということです。いってみればケア思想の転換ですね。

お話しをお伺いいたします。よろしくお願いいたします。

地域包括ケアは、元々は北欧から伝えられたケア思想でまず初めに、「地域包括ケアシステム」に対する辻先生のすけれども、日本での最も大きな転換は「ユニットケア」

お考えをお聞かせいただけますか ?

の導入でした。今まで大部屋で 6 人部屋とか 4 人部屋だっ辻

哲夫 （ つじ てつお ）1971 年東京大学法学部卒業後、厚生省（当時）に入省。老人福祉課長、国民健康保険課長、大臣官房審議官（医療保険、健康政策担当）、官房長、保険局長、厚生労働事務次官を経て、2008 年 4 月から田園調布学園大学教授、2009 年 4 月から東京大学高齢社会総合研究機構教授を務める。現在、東京大学高齢社会総合研究機構特任教授。厚生労働省在任中は医療制度改革に携わった実績を持つ。編著書として、『日本の医療制度改革がめざすもの』（時事通信社）、『地域包括ケアのすすめ 在宅医療推進のための多職種連携の試み』（東京大学出版会）、『超高齢社会 日本のシナリオ』（時評社）等がある。

05

創刊インタビュー｜ 地域包括ケアシステムを考える

た特別養護老人ホームのケアシステムを、一定のユニット

ける仕組みへの大転換ということですが、そういう側面でごとに、個室と、セミパブリックゾーンといわれる食事な

いいますと、高齢者の方の生活というのはどのように変どを行う居間スペースの組合せの方式に変えました。これわっていくのでしょうか ?

まで個室でのケアは閉じこもりがちになるのではないかといわれていたのが、逆に歩く歩数も会話の量も増えたとい辻 ― 敢えていいますけれども、今後のケアの思想は自立うことを、外山義 （＊1） という方がスウェーデンで学び、帰支援ですね。できる限りの自立。自立というのは、いつも元気で歩き回れるという自立だけでなくて心身の自立です。
そうなると、政策はまず心身が弱らない予防政策に向かっていくわけですね。この場合重要な概念が、「フレイル」です。正式名称は「フレイルティー」で、「老年症候群」
とか、「サルコぺニア」とも言われるように、年をとったら筋肉が減って弱っていくという過程です。これをできる限り早期の段階から遅らせる。今の要支援や要介護 1 の段階で遅らせるのではなくて、もっと手前の段階から遅らせていくという政策に大転換していくということです。
これはある意味では「町づくり」であるという見方もできます。出歩きしやすい町の構造、あるいは高齢者のみならず皆がふれあいを大事にして社会の中で活動するという

国後、日本で検証しました。これは、本当に私ども行政担ような地域社会をつくるという生活構造から始まり、弱っ

当者にとって大きな出来事でした。ここで、日本のケア思てきても自らの住まいで暮らし続ける。そういう過程でそ想は大転換するわけですね。やはり自分らしい生活を繰りの人らしい生活をするためには、在宅医療まで必要になっ返し、住まいで暮らし続けることが、その人の自立を維持てくる。ということは、訪問看護、訪問診療と訪問介護がする上でも、もちろんその人の幸せにとっても一番良いと連携していくと。こういうケアシステムをつくるために、いうことがはっきりしました。そういうケア思想に基づい予防からケアまでの新しいパラダイムをつくっていくといてケアシステムを転換するというのが地域包括ケアの大前

う大挑戦が始まっているということです。

提ですね。
それを受けて出てきた新たな政策思想が「地域包括ケア」

岡本 ― その辺を少し突っ込んでお伺いします。日本ので、従来のように身体が弱ったら施設で預かるというので制度の歴史は、健康保険制度にせよ、介護保険制度にせよはなくて、30 分ぐらいで駆けつけられる日常生活圏域（＊2）

大改革だと私は認識しています。しかし、今回は町づくりごとに住まいに住んで暮らし続ける。見守りや、相談、食や生活、あるいは国民自身の努力だとか、極めて広範な意事といったような生活支援システムがあって、必要に応じ識改革であり制度改定が必要な大改革ですが、そこまでのて介護・看護、医療の多職種が訪問する。このようなケア

大きな改革が可能なのでしょうか。どういうところが中心

システムに変えようというものです。従来からみれば、ネになって引っ張っていき、これまでのシステムを変えていガポジ大逆転ですね。身体が弱ったから預かるといった従くのかといったことをお聞かせ下さい。

来のやり方を、これまでの住まいで生活し続けられるように、住まいまでサービスが行ったり来たりするという大転

辻 ― 座標軸の大転換が必要です。一言でいえば生活者換をやろうとしているのが地域包括ケアシステムです。ことしての我々の心構え、それから社会のシステム、両方がの大転換に成功するかどうかというのが今の日本の大きな改革をしなくてはいけないですね。この転換のカギを握る

課題になっています。

のが市町村です。もちろん国も政策の方針は出しているわけですが、政策の方針を国で言っても地域住民に伝わら06

地域に住む人の生活はどう変わるか ?

なければこれは実践できません。その仲介役を担うのが市

岡本 ― 身体が弱っても、施設ではなく住まいに住み続うことです。非常に熱心な民生委員さん、あるいは熱心な町村であり、これからはその役割がとても重要になるといSPECIAL INTERVIEWNPO の方々のさまざまな地域に貢献している活動というそうなりますと、必要な機能がしっかりコンパクトにまとものが一層大切になります。けれども、地域をどうするの（＊3）
められた町づくりである、国交省の「コンパクトシティ」

かということを考える究極の存在というのは、やっぱり市というのは、私は的を射ていると思います。正確にはコン

町村ですね。そういう意味で、市町村行政の役割の大きさ

パクト・アンド・ネットワークと言われていますが、コンというものが非常に注目されていると思います。

パクトな機能をもってネットワークを結んで、住みかえを

それからもう 1 点が、極めて重要なことで「医療」です。

含めて住みやすい社会をつくっていくという形の政策が制

在宅医療というものを用意しなければ、最後は入院して終度として打ち出されており、このような共通基本認識が市わりということになるわけです。したがって、医療人の意

町村行政になければ、町づくりといったって何をすればよ

識と、医療システムの改革がどうしても必要です。

いのかわからないですよね。そのような意味でモデル的な市町村をまず育てるということが大切です。

岡本 ― まず市町村の役割が大きいということですね。
例えば福岡の飯塚市は人口が増え出していますが、逆に、多くの自治体は人口減少、あるいは人口が消滅するような疾病概念の変化

方向に動いているところもあります。よって、市町村の対

岡本 ― もう 1 点、大きな要素は医療だというお話があり応策というのは一律ではなく多様でなければいけないと思ましたが、今、このオレンジクロス財団でも東京大学の飯うのですが、市町村ごとの政策の考え方を支援する仕組み

島先生と一緒に在宅医療の研究会をもっています。私が大は、これから作ろうという動きがあるのでしょうか。

学にいたころの医学というのは、新たに先端的な治療法をみつけ、それによって人類の寿命が延び、がんが撲滅されて… みたいなことが医学を学ぶ者にとって格好が良いことであり、最先端の医療を提供する、例えば、ここの東大病院で非常に重症の方の命を救うことに貢献したいというようなことが医学部に行く者として格好良い使命だというような思いがありました。しかし、病院医療から在宅医療への転換は、医療のあり方から何もかもが変わってくると思うのですが、その辺、制度としてだけではなくて医師側の意識の変革なども起こりつつあるのでしょうか。
辻 ― これはもう不可欠ですね。疾病概念が変わっているということです。今までは病気を治せば普通の人として

辻 ― 基本的には、市町村ごとに実情が違うので市町村社会に復帰するということをモデルにしたのが病院医療なに応じた地域包括ケアを行うことが大きな基本です。しかんですね。それで、若くして亡くなる方はこの数十年のうし、市町村ごとにともかく考えなさいというのでは現実はちに本当に少なくなりました。老いたがゆえに心身の自立動かない。先に申しました新しいパラダイムに向けてどの度が下がり、多くの病気をもって死に至るというのがメーような町にするのかという全体のイメージがしっかりあっンの疾病に変容しており、疾病概念は変わっているわけでて、その中から市町村が工夫していくということが必要なす。国民のための医療という観点から、一言でいえば在宅のです。

医療といったいわば生活を支える医療というものが医師にそのイメージの中に今後不可欠なのは、お子さんが生まとって極めて重要であるという認識を前提にした医学教育

れやすい町の環境をつくっていくということ。敢えて申しも必要だと私は考えております。ただ、医学教育の転換のますが、結局、それをやらない市町村は、いずれ消滅しか前に、現場医療の転換が必要ですよね。そういう順番だとねない。したがって、若い世代が共生し、ある程度出生率思います。

が回復するということがない限り、市町村に未来はないということですね。この点も今後、どの基礎自治体において

岡本 ― 去年の東大の医学部の卒業生のうち 3 人が在宅も外せないと思います。

医になったというのを聞きまして、大変驚きました。
07

創刊インタビュー｜ 地域包括ケアシステムを考える

辻 ― 医師が社会に目覚めるということが必要なんですから始めて、徐々に地域に浸透させ全体を地域包括ケアのね。今まで医師は臓器を治すということについて大きな使地域に変えていくというシステムモデルを導入しました。

命感をもってきました。これはもちろんとても大切なこと

このようなモデルを柏市の日常生活圏域ごとに、公有地のです。でも、これからの医師は「社会を学ぶ」ということ

提供を含めて展開していくというところまできています。

が非常に重要になりますね。

セカンドステップは予防が重要であって、虚弱の過程を早期に対応して遅らせるということです。このフレイル予新たな試み ― 柏プロジェクト ―防という政策と、一人暮らしの高齢者が増えるので見守り、

岡本

次に、地域包括ケアシステムを実現するうえでいく。これが第 2 期で、そのトライアルに今着手しておりの課題に対して、個々の改革をロードマップに入れていかます。
「フレイル予防 2025 実行委員会」という組織も立なければと思うんです。私も参加させていただいている東

ちあがっています。

―

相談といった生活支援というものを地域でシステム化して京大学の HIP （＊4） や、その実証場所である柏プロジェクト

私たちは 24 時間ケアシステムのモデル化を目指してきなど、今度はそのロードマップの先に日本のあるべき姿をましたが、実際はケアだけでは生活できないわけです。そつくる上で、その意義や目指すべきところをお話しいただ

れで見守り、相談、あるいはさまざまな生活援助という生ければと思います。

活支援をどのようにシステム化するかということです。
この場合今後重要なのは、市場的システムの取り込みで辻

柏プロジェクトのファーストステップというのは、す。食事のデリバリーだって基本的には有料のシステムで在宅医療の普及です。医師会と市町村が鍵になるわけです。

す。また、ごみ捨てなどは地域の支え合いの互助が大切だ

それで、在宅医療を行う医師を増やしていく、そしてそのと思いますが、このような互助だけでなく、情報システム

医師が多職種と連携していく。この土台ができない限りでの見守りも必要であり、市場的な情報システムも参加す安心できる地域はつくれません。そして、その土台のコーる。こういった総合的なネットワークシステムを実証した

ディネーターといいますか調整役は市町村です。

いということで、現在、柏プロジェクトの第 2 期の作業を―

これを実現するという作業はモデルケースとしては一区

進めていきたいと思っております。

切りの作業を終えました。これを土台にするわけですが、在宅医療があっても、在宅ケアがなくては話にならないわ
けで、24 時間対応の定期巡回・随時訪問介護看護、それか08

介護とテクノロジー

ら小規模多機能などを基本とする「拠点型サ高住」と言岡本 ― 現在、私は経済産業省のロボット介護促進事業

われる 24 時間対応のできる介護看護の在宅サービスの拠のお手伝いをしています。そのメンバーと話し合っている

点を、町の真ん中につくるというモデルを導入しています。

中で、旧来、ロボット介護の事業は介護の負担の軽減を目

最初は、その「拠点型サ高住」に住んでいる人の在宅ケア的に動いてきていましたが、これからのロボットは介護負SPECIAL INTERVIEW

担の軽減ではなくて、むしろフレイル予防なり、寝たきり

うのは偉大な建築学者、建築家で、工学的、理科系的な発予防なりへの貢献へと目的が変わってきました。

想での分析をしながら、先ほどいわれたとおり、個室にし今の介護現場、あるいは旧来のロボットの考え方だと、ても閉じこもらずにむしろ活動が増えるといったことを危ないから歩けるのに車椅子に座らせてしまう、危ないか証明されてこられました。こうした手法が、これからの制ら車椅子ではなくてベッドの中で心地よく過ごす…。この度・政策、制度設計あるいは理念の変更という面で、一番ためにベッドの上で負担にならないよう介護するためにロ

大きなところだと思います。もう一つは、技術革新。このボットの利用を考えてきました。

分野で脚光をあびている介護ロボットだけではなく、さらしかし、今は、足腰が弱っていても、杖では危ないけれどに ICT であり、人工知能のような分野が、もう一つの大きもロボットを使えば安全に歩けるという、自立支援の方向な柱だろうと考えます。そういう分野の方たちに、この分へロボットの開発も流れが変わってきました。ロボットの野へ入ってきてもらい共同化する工夫みたいなアイデアは業界もフレイル予防といいますか、そちらが中心になってないでしょうか。言い換えれば、ICT や人工知能といったきたというのは、辻先生の極めて大きな影響だと思います。

技術がヘルスケアであるとか、あるいは町まちづくりの分
野に介入するといえばいいのかもしれないです。

辻 ― 本当にそういう方向だと思います。
「その人らしい生活を続けることを支援する」という方向にケアの概念は

辻 ― 全くの聞きかじりですが、「リビングラボ」という概

どんどん変化していっているんですね。

念があるそうです。リビングラボというのは、市民参加の生

今までは保護という思想から「安全に」といったことが活向上みたいな概念ですね、市民参加の商品あるいはサー重要視されていましたが、それがかえってお年寄りを弱め

ビス、システムの開発というのがヨーロッパでは普通のこることになっていました。ロボットの考え方は、お年寄りとらしいんですね。そういう生活目線で技術開発を評価す

を自立支援する方向に変わっていくと思います。それが、る。これを「テストベッド」というそうです。そういう試

介護が必要な期間を短くすることにつながります。

みは日本でもっと行われる必要があるということで、東京施策的な視点からのもう一つのポイントは、生活支援と大学高齢社会研究機構の秋山弘子先生がいよいよリビング

いう概念です。狭い意味でいえば生活援助という言葉です

ラボに挑戦するというプロジェクトが動き出しています。

ね。生活援助というのは、いわゆる家事ヘルパーというん

お年寄りの生活の中から生まれてくる、いわば高齢化対ですか、今まで人の力で伝統的にやってきたわけです。そ応のニーズというのは、これまでにないニーズですよね。

の人の生活の自立が続くための支援は必要ですが、そうい生活の中から本当に ICT、人工知能といった最先端の産業

う営みの過程で、その人の生活をどう組み立てるかという技術が活かされるような場づくりというものは非常に重要支援をすることが大切です。例えば、掃除というのは一定になると思います。

の時間をかけて必ずしも人がやる必要はないわけです。ロボットがやってくれたらいいと思うんです。その代わりに

岡本 ― いろいろな技術開発をするに当たって本当の在人が自立する気になる人間関係を整えるといったように、宅の現場へ、例えば経済産業省の技官だとか、あるいはロボットが合理的に対応する一方でその人の生活を活性化

メーカーの研究者だとか工学博士たちに入ってきてもらっさせていく専門的支援を強化する余地があるような気がしてようやく、「重い」という言葉に対してパワーシフトじゃます。それはユニバーサル化ということで、共働きの家庭

なくて、むしろ安全を確保しようとか、そういうことがよにも子育ての家庭にも非常に有意義です。少子化でケアをうやっとわかってくる。技術が使われるのは生活空間とい担当する人口の確保が難しいという、人口減少の問題もあうか、町づくり分野なんだから、むしろ町に技術開発の場

りますね。今いった自立支援という理念を念頭に置きながらや試みみたいなものができてくれば、理科系な発明も大いの技術開発というのが、私はとても大切なことだと思います。

に進化するかもしれないですね。

リビングラボの概念

辻 ― 全くそのとおりですね。リビングラボという概念がこれから日本で普及すれば、本当に岡本さんのおっしゃ

岡本 ― 一番最初に外山先生のお話が出ました。けれどることが実現できるのではないかと思います。これはぜひも、私がやっぱりこの分野に入ったときに、外山先生とい注目してみたいと思います。
09創刊インタビュー｜ 地域包括ケアシステムを考える

オレンジクロスへの期待

SPECIAL INTERVIEW

クスルーしたらいいのかというのは、今まで岡本さんと語り合ったようなある種の価値の創造が必要なんですね。そ岡本 ― 最初に申し上げましたとおり、オレンジクロス

こに私はオレンジクロスが非常にポジティブに取り組んで財団が地域包括ケアシステムの構築に資するという意味は、

いらっしゃるように思います。新しい価値の創造には、当具体的なソリューションというか解決に資する価値観を生然ロボットとかシステム開発、人工知能などが出てくるわ

み出す、あるいはサービスを生み出す目的みたいな、具体けですね。そういう最先端の情報も吸収しながら、困難に的なところまでを考えていきたいということです。

負けずに新しい価値の創造に取り組んでほしいと思います。

「プラチナタウン」（＊5） を書いた楡周平さんと先週お話
しする機会がありました。彼が言われていたのは、「今の岡本 ― 本日はありがとうございました。

日本社会というのは高齢社会について常に課題解決だと言う。課題解決といわれたら何か暗いよね。むしろ新たな辻 ― こちらこそありがと

価値観を生み出し、もっと良い社会になるんだ、課題解決

うございました。期待してじゃないんだ、そこの考え方すら変えていかないといけないます。

い」ということを言われて、非常に感動したんですね。
オレンジクロス財団は、とても小さな組織で、決してた
くさんのことができるわけではないのですが、先生のお立場から今後、財団にどんなことを期待されるか、お話しいただければと思います。
辻 ― 多くの財団の役割というのは、研究助成とか普及啓発という型が一つ、もう一つは、やっぱり非常

義 （1950 年 - 2002 年）

日本の建築家、建築学者。専門は建築計画学、環境心理学、高齢に先進的な、あえて岡本さ者住環境。1982 年から 1989 年まで、スウェーデン王立工科大んの言葉を借りていうと価究所）の主任研究員として、高齢者のケアと住環境を研究する。

値の創造というんですかね。
そういう 2 つのタイプがあると思うんです。オレンジクロス財団はその後者も目指していると思うのですが、後者を目指すというのは大変難しいことだと思うのです。まず私は、それにあえてチャレンジしていることに敬意を表したいと思っています。
そういう中で、今急がれている最前線の課題というのは医療と介護の連携。日本の医療は病院医療中心の育ちですね。日本の在宅介護は、実は家事サービスに端を発する、
いわば介護や医療の必要度の低い段階の在宅介護サービス
なのですね。現実には病院と特別養護老人ホームに代表されるような入所施設のパターンが基本だったわけです。その中で、俗に言う「中重度」の高齢者を在宅で支えるために在宅医療と訪問看護・介護というものがどのように連携していくのか ? 医療と介護・看護、それから看護と介護ですね。それを地域の中で実践しようとなると、日本では、未解明、未開発のことが多いです。それをどのようにブレー
10

そとやま ただし（＊1） 外 山学に留学。帰国後、病院管理研究所（後の国立医療・病院管理研1998 年、京都大学大学院工学研究科環境地球工学専攻居住空間学講座教授。相部屋が基本だった特別養護老人ホームに、「個室」
によるユニットケアやグループホームの制度化を推進した。秋田
県鷹巣町（現・北秋田市）にある「ケアタウンたかのす」が、個室によるユニットケアの実例としてある。2002 年に 52 歳で急逝。
（＊2） 日常生活圏域
概ね 30 分以内にサービスが提供される範囲を基本としており、地理的条件、人口、交通事情、社会的条件、介護施設の整備状況
を総合的に勘案して市町村が設定する。
（＊3） コンパクトシティ
都市的土地利用の郊外への拡大を抑制すると同時に中心市街地の活性化が図られた、生活に必要な諸機能が近接した効率的で持続可能な都市、もしくはそれを目指した都市政策のことである。
（＊4） HIP（ヘルスケアイノベーションプロジェクト）
東京大学高齢社会総合研究機構と企業 30 数社による産学共同研究。産学の連携をベースにした研究活動を通じ、超高齢社会にふ
さわしい社会価値と企業価値を同時に実現することを目指す。
（＊5）
「プラチナタウン」（楡周平作）
大手商社の部長を務めていた主人公が出世コースを外れ、請われて故郷の町長に就任、障害を乗り越えて町再生の切り札・老人の街の建設に動くという物語。

先進的地域包括ケア事例

富士宮市
地域包括ケアの先進的な取組みについて
ご紹介します。

佐野光孝 さん・明美 さん ご夫妻
認知症の私が “普通の生活” を送れるように ―たくさんの人たちが、温かい手を差し伸べてくれました。

若年性認知症と診断されてりましたし、街全体での “ 見守り ” も始まりました。

光孝さん 私は、58 歳のときに若年性認知症と診断されました。

明美さん 市役所に総合相談窓口が設置されたのも、その取り会社で計算ミスをしたり、人の名前やお客さんの注文を忘れた組みの一つだったと思います。病気やボランティア、生活面にりすることが増え、病院で検査を受けて分かったんです。医師

ついてなど、「本人と家族が抱える課題は、何でも相談してくだからは、「五感を使いながら、家に閉じこもらずに生活している

さい」と言ってくださったんです。「自分たちの言葉で、認知症と、進行がゆるやかになる」と言われたので、前向きな気持ちで、と向き合うことについて、講演してみてはどうですか ?」とチャドライブやツーリング、山登り、ピクニック、銭湯通いなどの趣

ンスをくださったのも、市役所の方のおかげですね。

味を楽しみつつ、病院でのリハビリや妻が勤める花屋さんでのアルバイトなどもしていました。

今とこれからボランティアを探しに市役所へ

光孝さん 今は講演会で全国を周ったり、ボランティアをした

明美さん 順調に外出できていたのですが、徐々に回数が減っ

気になって「人間失格だ」と思った時期もありましたが、病気てきたので、このまま家に閉じこもっては心配だからと、趣味にならなかったら出会えなかった人たちもたくさんいました。

やアルバイトに代わる新たな居場所を見つけるために、ボラン

認知症の方をはじめ、厚生労働大臣、自分と同じ認知症介護研究

ティアをやってみたらどうかなと考えました。でも、どんなボセンターの先生など、北海道から九州まで知り合いが増えたこ

ランティアができるのか分からず、とりあえず市役所で相談しとは私の宝です。病気になって全てが印象的で、思い出深い出てみようと足を運びました。

来事になりました。
「俺は俺」「認知症それがどうした」というり、ギター、卓球、麻雀といった趣味にも精を出しています。病のが、私のモットー。認知症でも自分らしく暮らしていけるこ

光孝さん 市役所の方から紹介されたのは、観光案内所でのボとを、これからも多くの人に知ってもらいたいと思っています。

ランティアでした。案内所を訪ねてくる方に、富士宮焼きそばのお店を案内する仕事です。たくさんの人と触れ合うのが楽し

明美さん 認知症の方が増える中で、徘徊などの社会問題も増く、ときに、案内所のカギをかけ忘れたり、エアコンを消し忘れ

えてきました。今では、認知症への理解も深まり、見守りなどたり、お客さんからの質問を忘れてしまうこともあったのです

も盛んになっていますが、取り組み方に地域差があるので、市が、その度に同僚の方々がやり方を工夫してくれたので、ずっのサポートを受けながら「街全体で見守る大切さ」を広めていと続けることができました。

きたいと思っています。サポーターの人たちも、どう活動したらいいのか分からない方が多いのも事実。でも難しいことは何明美さん 本人がイキイキと取り組む姿を見て、生き甲斐を見もなくて、地域で挨拶するところから始めてもらえればいいのつけられたんだな、と心底思いました。困ったことが起きても、かなと思っています。その中で、異変にも気づきやすくなると認知症の方が社会の中でどう生きるかを、みなさんで知恵を思いますから。富士宮の街が、どんな病気にかかっても安心し絞ってくださったのが本当にありがたかったです。

て暮らせるような街になっていけたらいいですね。

市役所が取り組んでくれたこと
光孝さん 私たちが相談したときというのは、たまたま富士宮
市が「認知症とどう関わっていくか」について真剣に取り組もうとしていた時期だったようです。認知症についてより多くの方に知っていただくため、認知症サポーター養成講座や認知症
サポーターキャラバンなどの活動も積極的に行われるようにな
11

認知症フレンドシップクラブ富士宮事務局

望月信充 さん「できないこと」ではなく、「やりたいこと」をサポートする。
当事者さんの「やりたいこと」が出発点になって、活動が広がっています。

認知症の選手 50 人が白熱する
ソフトボール大会

るものがあります。打って走って、みなさん思いっきりソフト
ボールを楽しんでいるんです。私も今年、初めて大会に参加し、認知症の方がイキイキとプレイする様子を見て、ハッとしまし認知症フレンドシップクラブ富士宮事務局が一番力を入れた。これまで私は地域住民の方に、認知症について啓発してているのは、全日本認知症ソフトボール大会（通称・D シリー

きたのですが、自分が描いていた認知症像とは全く違うことズ）です。2013 年から年に一度開催し、今では 250 名のサポーに気づいたんです。大会に参加して “ その人らしさ ” に触れ

ター、50 名の認知症の選手が一堂に会する一大イベントになりてからというもの、より個人にフォーカスする接し方になっました。みなさん練習をして臨むので、真剣勝負のゲームになたと思いますね。

るんです。たくさんの選手が「ボールを打てて気持ちよかった」「来年も出たい！」と言ってくださいます。ソフトボールに一生懸命取り組むだけでなく、「今年も一年間頑張ってこれたね」「来年もここで会おう」と、お互いの想いを共有できる場、特別な場所になっているんですね。

私たちの夢は、
D シリーズを盛り上げていくこと
参加者が少なくてチームが組めず、練習が充分できない地域もあるので、一県に一チーム作ることが目標ですね。そうすれ選手のプレイ姿は感動的です。応援しているほうも胸に迫

12

ば甲子園のような全国大会になりますし、各地域にチームがあ先進的地域包括ケア事例

富士宮市

認知症フレンドシップクラブ富士宮事務局

稲垣康次 さん
れば、なかなか外に出られなかった人の行動のきっかけにもなると思うんです。
富士宮市では、認知症の方の声を拾う体制があり、当事者の方もそれに応えてくれるので、当事者の方と支援するサポー
ターが同じ思いを共有できている気がします。だからこそ「次立場を全て脱ぎ去り、当事者の生活に触れてみる。
これが、“ 包括ケア ” の第一歩です。
認知症フレンドシップクラブには、認知症の方、はあんなことやりたいね」と発展していく。人が出発点、原点

そのご家族をはじめ、ケアマネジャーや施設管理になって、いろんな活動が広がっているんです。当事者の方が者、医師といった福祉・介護・医療関係者、教育前に出てくれるというのも、認知症をカミングアウトできてい機関の関係者、NPO、市役所、ラジオ関係者、商ない人に一歩外へ出る勇気を与えられていると思いますね。ご店街のメンバー、卓球サークルの仲間など、いろ本人だけでなくご家族や、地域全体の意識の変化にも大きな影

いろな立場の人が集まっています。このフレン響を与えています。認知症フレンドシップクラブは「できないドシップクラブでは、認知症の当事者さんと一緒こと」ではなく、「やりたいこと」をサポートする団体。一人一に課題を共有しながら、「認知症の方が普通に暮人の小さなサポートをつなげて、大きな支えになるような街をらせる街づくり」について共に考えるプロセス

作っていきたいと思っています。

を大切にしてきました。まずは一度、それぞれ置かれた立場を全て脱ぎ去って、当事者の生活に触れることで、持ち場持ち場の役割が見えてくる。
私はそれが包括ケアになると考えています。
以前、あるヘルパーさんから「認知症のおばあさんが卵を買ったことを忘れてしまい、家の冷蔵庫を開けると卵だらけになっている」と相談が寄せられました。すぐに商店街に行って、「この問題を一緒に考えてくれませんか？」と相談をしました。
「一人暮らしをしている高齢者は、施設に入ったほうが幸せだと思いますか？」「それともこの地域で暮らし続けることが幸せだと思いますか？」という問いから始まり、「認知症になっても、地域で暮らしていくためにはどうしたらいいと思いますか？」という話に広がっていく。そうなると「その日に返品するのであればいいですよ」「うちは返品は厳しいから、言っておいてくれれば注意しておばあさんを見守る
ようにします」というように、それぞれのお店の方が主体的に関わってくれるようになりました。
このようなリアルな事例を使って、街の人たちと一緒になって考えていくスタンスは、どの街でもスタンダードであるべきだと考えています。

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先進的地域包括ケア事例

富士宮市

富士宮駅前通り商店街おかみさんの会

増田恭子 さん認知症の方の見守りや、健康イベントの開催、ボランティア受け入れ。
商店街ができること、商店街しかできないことって、たくさんあるんです。

商店街独自の取り組み

たり、専門家のアドバイスを受けたりできる場所です。認知症についての知識を深める場所として、これから盛り上がるとい私たち富士宮駅前通り商店街では、認知症の方の “ 見守り ”

いなと思っています。この取り組みができるようになったのも、をしています。お客さんだけでなく、商店街でお店を営んでい市役所としっかり連携ができたからこそ。私たち商店街だけでる人が認知症になるケースが増えて、自然と始まった取り組み

は成し遂げることができなかったと思います。

でした。例えば、パッチワークのお店で編み物を習っていたあるお客さんが、何度教えても覚えられなくなったりして、これはおかしい、と気づいたんですよね。他にも、突然徘徊するよ

取り組みを経て変わったことうになったり、怒りっぽくなったりと、いつもと様子が違うこ認知症は、身近にいない方にとっては特別なものだと思ってとがあって、おうちの人や地域包括支援センターに「お母さん

しまうけれど、ちょっとした手助けがあるだけで、普段と変わの様子がこうなっているから、気をつけてみて」と伝えるようらない生活ができるんだ、と分かりました。商店街では、認知になったんです。おうちの方が認知症だと気づいていなくて、症の方を見かけると「大丈夫よ、サポーターさんは今トイレにお店に来て分かるというケースも意外と多いんです。認知症患行っているから」「今、レジでお金払ってるからね」とみんな者さんを通じて、周辺地域の方とも連携するようになり、“ 見守上手く声掛けができるようになってきたと思います。認知症り ” の輪は自然と広がっていきました。

の方って、元気な人にとっての活性剤になるのかもしれません。
優しさが呼び戻されるというかね。

そしてもう一つ、商店街が取り組んでいるのが、定期市「駅前十六市」の開催。毎月 16 日に開いている、今年で 16 年目に認知症の方が外に出ても安全な受け皿を作ること、これが商なる定期市です。10 周年の節目には特別イベントとして「あ店街の役割だと思っています。認知症の方にとって、自分の意

い＆ゆうき健康フェア」を実施しました。定期市にいらっしゃ

志で何かをするのはとても大事なこと。商店街に買い物に来るお客さんは 60 ～ 80 代の方、つまり認知症の初期症状が出始てくださるのはもちろん、ボランティアとして手伝っていただ

める年代の方が多いことから、健康を気遣ってあげる場を設けくことも大歓迎。毎日でなくても、たった一時間だけでも、そたらどうだろうと考えたのです。このフェア開催にあたって、こにいるだけでいい。社会と接点を持って、前向きに暮らせる

商店街のおかみさんたちだけでなく、市役所の方、NPO の方、きっかけになったらいいですよね。

介護サービス業者さん、ホテルなど、さまざまな人が協力して14

くれることになりました。保健センター健康増進課による骨密認知症の方もそれ以外の方にとっても、いまこの商店街が居

度や血圧の測定や、市の福祉総合相談課による物忘れ相談や認場所になってきているような気がします。認知症のお客さんも知症簡易チェック、介護事業者さんによる足湯コーナーなども商店街をよく歩いてくださって、通るたびに「こんにちは」「今あって、イベントは大盛況！今年 4 月には、初めての試みとし

日はね、こんなことがあったのよ」ってニコニコと話しかけてて「認知症カフェ」をオープンしました。ホテルのスペースをくれる。ちょっと寄ってみるか、と思ってもらえる場所になっ開放していただき、お茶を飲みながら認知症の悩みを語り合っている、それが嬉しく思います。

オランダに学んだ「玉ねぎモデル」

W OR K SHOP

オランダの在宅ケア組織ビュートゾルフと知識を共有し、住み慣れた地域でその人らしい暮らしの継続を支える持続可能な地域ケアの日本への定着を目指すのがプロジェク

地域包括ケアステーション

トのミッション。具体的な姿が、住民自身のセルフマネジ

実証開発プロジェクトが終了

メントを核に、インフォーマルネットワーク、多職種協働

最終回は「みま〜も」の澤登さんが講演「専門職は地域を照らす太陽に」

チーム、公的サービスが 3 層で取り巻く「玉ねぎモデル」だ。
暮らしの保健室 室長で、ケアーズ白十字訪問看護ステーション 統括所長の秋山正子さん、医療経済研究機構所長の西村周三さん、国際医療福祉大学大学院教授の堀田聰子さんの 3 人が世話人。ビュートゾルフを日本に初めて紹介した堀田さんが代表世話人を務める。

地域包括ケアステーション実証開発プロジェク
トでは 2 月 20 日、第 5 回のワークショップを都内で開催。最終回とあって、これまでで最も多い 91 人が参加し、1 年にわたるプロジェクトが無事終了した。

全国から 38 チームが参加し、昨年 3 月にキックオフ。
ビュートゾルフの創設者ヨス氏や幹部の看護師を招き、組織運営やサービス提供のノウハウを学ぶワークショップを行うとともに、9 月には現地視察も実施。
「玉ねぎモデル」の実現に向けて課題となる地域や行政の巻き込み方もワー
クショップの話題となった。

代表世話人の堀田聰子さん

世話人の西村周三さん、 秋山正子さん

15

W OR K SHOP
ままではいけないと思ったという。
「そもそも本当に困っている人は相談に来ることができない。家族の介護力は低下し、ますます困難なケースが増えていく。モグラ叩きではなく、地域住民同士のお付き合いがあって、必要な時には専門職につながる。そういう地域をつくることが本来の地域包括支援センターの役割ではないか」（澤登さん）。
スタートは平成 20 年。まず、地域の介護事業者に、ネットワークへ

セッション 1 「私が立ち上がることが玉ねぎモデルの第一歩」 講演の様子。

の協賛を呼びかけた。法人として

ワークショップ最終回とあって、これまでで最も多い 91 人が参加

専門職のモグラ叩きより地域づくり

会員になってもらうことで、専門職が所属する法人に気兼ねなく「仕事」として取り組むことができるようにしたというのもポイントだ。最初に、地域

2 月 20 日、最終回となる第 5 回ワークショップは、セッ

住民と専門職がつながる仕組みとして、毎月 1 回セミナー

ション 1「私が立ち上がることが玉ねぎモデルの第一歩」、を始めた。講師との打ち合わせや、チラシづくりから終了

セッション 2「わが町の玉ねぎモデル（地域包括ケアステー

後のアンケート集計などの実務をチームで担当することション）を語ろう」の 2 部構成。

で、普段は余り顔を合わせることのない地域の専門職同士「立ち上がった人」として講演を行ったのは、東京 ･ 大田が、顔の見える関係になっていった。現在は 70 代の高齢者

区の地域包括支援センター入新井のセンター長・澤登久雄

を中心に、毎回 100 人を超える参加者の集まる地域の定番さんだ。澤登さんが仕掛け人となった地域の高齢者見守りイベントだ。

ネットワーク（愛称・「みま〜も」）は、お互いの顔の見えに商店街の一角にある児童公園の緑化活動に取り組んだこ

くい大都市型の新しい地域ネットワークづくりのモデルととで、商店街ともつながった。現在はその商店街の一角に、して全国的に注目されている。講演テーマ「多彩な資源が空き店舗を提供してもらいコミュニティスペース「アキナ織りなす地域ネットワークづくり」が示すように、地域の専イ山王亭」を開設。みま〜ものスタッフ、地域住民のサポー

門職、事業者から、商店街、地域住民へと広がり、現在も進ターが協力し、イベントをしたり、ミニ講座を開設したり化中だ。大田区には 20 カ所の地域包括支援センターがあり、している。サポーターは 93 人。ボランティアではなく、会

月1万件の相談が寄せられる。一カ所当たり、月平均 500 件員。年間 2 千円也を自腹で支払って、自分の意思で参加しの計算だ。相談の対応に追われているうちに、瞬く間に一カてもらっている。会員が担い手になり、アキナイ山王亭で月が過ぎる。対応に追われる毎日の中で、澤登さんは、この毎週金曜日に虚弱な高齢者や介護家族向けの「ミマモリ食堂」がスタートしたところだ。
「お客さんをつくらない」は、澤登さんの講演で何度も出てきたキーワードだ。地域包括支援センターはあくまでも黒子でコーディネート役に徹する。やってあげるのではなく、参加者が主体だから、ニーズに応じて発展し続ける。
この辺りに「みま〜も型」ネットワークづくりのヒントがありそうだ。
「本人の気持ちが伴わない中では、何も生まれない。専門職が今求められているのは支援よりも共感をつなぎ、主体を広げていくこと。専門職は住民一人ひとりを照らす太陽

澤登久雄さん16

であれ」と澤登さんは参加者にメッセージを送った。

W OR K SHOP
6 チームが実践を報告、それぞれの「玉ねぎ」

ことのできる場として「コミュニティスペースややのいえ」を開設したところだ。プロジェクトの一環で行った「認知午後からのセッション 2「わが町の玉ねぎ（私たちの地域症ケアコミュニティリーダー養成講座」は、地域でアクショ

包括ケアステーション）を語ろう」では、「星の懸け橋プロ

ンプランを実践できる専門職の養成を目指した。これをジェクト（福島県郡山市）」「こまつおもいやりのまちプロ

きっかけに、「とことん当事者を真ん中」に、イノベーショ

ジェクト（石川県小松市）」「ビュートゾルフ柏（千葉県柏市）」

ンを引き起こす仲間がさらに集まってきていると元気いっ「とやま地域包括ケアステーション南砺（富山県南砺市）
・

ぱいに報告した。

とやま地域包括ケアステーション富山（同富山市）」「もの「とやま地域包括ケアステーション」は、専門職、富山大がたりくらぶ（岩手県盛岡市）」「チーム TOWA-TOWA（北学が行政と組んで参加し、南砺市、富山市でそれぞれ取り

海道室蘭市）」の 6 チームが取り組み状況を報告した。

組んでいる。
「とやま地域包括ケアステーション南砺」では、人口 1 万人の井波地域で訪問看護・リハビリ、介護支援

ここでは、紙面の関係で 4 チームを紹介する。

専門員、ヘルパーなど 16 名で在宅ケアチームを結成。住民「星の懸け橋プロジェクト」は、急性期病院を核にどう地にも参加してもらい、事例検討を通じ、地域の住民と専門

域包括ケアを展開していくのか探るのがプロジェクトへの職の「顔の見える関係」を築く取り組みを行った。在宅ケ参加の理由という。患者を核とする玉ねぎモデル。
「最初

アチームへの参加者へのアンケートでは約半数が、「ケアのは調理方法がわからなかった」（理学療法士の二瓶健司さ質が上がった」と回答。
「職場の働きやすさ」も非参加者ん）というが、「地域まるごとみんなでよってたかってのおと比べて顕著に向上した。
「南砺市全域に広げていきたい」

せっかいな玉ねぎモデル」と和風に味付けた。医療者からと医師の南眞司さんが報告した。

患者、患者から近隣住民、住民同士から地域社会へと玉ね「ものがたりくらぶ」は、診療所の医師らの思いでつながぎの内側から外側へとエンパワーメントを引き出し、誰もる緩やかなネットワークという。
「高齢者は介護を受けるが暮らしやすいまちづくりにつなげる。その中で急性期病

対象ではなく輝く存在。ひっそり支えたい。理念が合わな院の役割は、1 日も早い在宅復帰を支援することと結論づ

い人とはあえてつながる必要はない」と医師の松嶋大さん

け、実際に 3 事例で早期退院を試行した。

は持論を述べた。
「暮らしの保健室」を地域の公園になる「こまつおもいやりのまちプロジェクト」は、聞き書きのよう育てていきたいという。本人を中心とした支援の一つ

会やバリアフリーマップづくりなど当事者と向き合う地域のあり方として、ものがたりくらぶでは、「ナラティブブッ

活動にも熱心に取り組んできた「コミュニティスペースやク」を開発中。情報は本人が持ち、必要に応じて専門職がやのいえ」代表の榊原千秋さんが報告した。昨年 3 月に子閲覧させてもらう仕組みになるという。

どもから高齢者、障害者もひとりの人として出会い過ごす

星の懸け橋プロジェクト（福島県郡山市）

こまつおもいやりのまちプロジェクト（石川県小松市）

ビュートゾルフ柏（千葉県柏市）

二瓶健司さん

榊原千秋さん吉江悟さん（左）とやま地域包括ケアステーション南砺（富山県南砺市）南眞司さん

ものがたりくらぶ（岩手県盛岡市）

チーム TOWA-TOWA（北海道室蘭市）（右）とやま地域包括ケアステーション富山（富山県富山市）山城清二さん 松嶋大さん

佐藤弘太郎さん17

W OR K SHOP
新しい時代へ「捨てる勇気」もだが、新しい社会のニーズに対応していくには、過去に受けた教育、経験を捨てることも必要」最後を締めくくったのは、

プロジェクト参加者の「玉ねぎモデル」へのアプローチ

世話人の西村周三さんだ。専門とする経済学になぞらえ、自や、地域包括ケアステーションへの取り組みの進捗状況はそ

身の経験として常に変わり続けることが必要と率直に語っれぞれ。だが、熱い思いは共通だった。報告を受け、世話人

た言葉が印象に残った。西村さんによると、医療・介護の包の秋山正子さんは「今は括報酬化がますます進む

いろいろな考え方がある。

ことが想定される。そこ

専門職は地域とどう向き

では、ルールや規則は最合うか考えてほしい」と小限になり、個々の専門参加者に投げかけた。

職性に基づき行動する時
代がすぐそこまでやってきているという。

「専門職性はやっかいな面もある。難しいこと

COLUMN

西村周三さん

秋山正子さん

短期間でめざましい成果、優秀な日本のナース「一年間という短期間の間に、日本でこれだけの成果があがっていることには驚いている。このプロジェクトは将来のために実りのあるものになっていくだろう」
体調不良で来日を見送ったが、ビュートゾルフの創設者ヨスさんはビデオレターでこう挨拶した。ビュートゾルフは世界展開を目指しており、ヨスさんは現在 35 カ国のナースと仕事をしているが、その中でも日本のナースは優秀という印象を受ヨスさんけたという。
「オランダと同じ原則が日本でも通じることをみせてくれた。他の国々のナースにもインスピレーションを与えるだろう」。
ビュートゾルフでは、各地に散らばる看護チームの業務をバックオフィスが IT で強力に支援。同様の IT ソリューションが今後、日本でも提供される予定だ。
上海に拠点を置くビュートゾルフ・アジアのステファンさんは、「よいケアをより低いコストで提供したいという思いを共有するナースがアジアでネットワークをつくっていく
ことは私の夢。ビュートゾルフでは、バックオフィスが事務をサポートし、距離を超えた緊密な連携を IT ソリューションが支え、ナースのベストケアをサポートしている。このモデルが、どんな地域でも、公立でも民間でも、起業タイプでも独立タイプでもよりよいケアができるようになると信じている。これからもつながりを続けていきたい」と話した。

ステファンさん

ワークショップ前日、日本の訪問看護ステーションを見学に行ったのは、中国で看護師教育を担当しているイルマさん。
「オランダからだけでなく、お互いに学ぶことをこれからも続けてほしい。高齢者や地域のためにサービスをしているという点では同じ立場。自分たちの問題を先に解決しているところがあるかもしれない。よりオープンに門戸を開放し、学びあっていくことが大事」と話した。

18

イルマさん

第2回

看護・介護エピソードコンテスト 選考結果

当財団では、『看護・介護エピソード』を通じて看護・介護の現場で出会ったエピソードを広く募集し、看護・介護の素晴らしさを、この機会に皆様方と共有したいと考えております。第 2 回選考結果と大賞作品をご紹介致します。

地域のつながりが生んだ支援

川 手 弓 枝 さん

優 秀 賞 作 品

今も心に誓った介護

大 澤 憲 夫 さん

優 秀 賞 作 品

そばにいてくれたらいいから

稲 葉 典 子 さん

優 秀 賞 作 品

かざぐるま

三 島 裕 子 さん

選考委員特別賞

きみえさんちものがたり

三上

大賞作品

“ 絆の連絡帳 ” −在宅介護ケアスタッフの連携−

薫 さん

第 3 回は来年 2 月から応募を開始予定です。皆様からのご応募をおまちしております。
詳しくは財団ホームページをご確認下さい。http://orange-cross.org/contest/

第 2 回 看護・介護エピソードコンテスト

大賞作品

地域のつながりが生んだ支援“ 絆の連絡帳 ” 在宅介護ケアスタッフの連携−

２足のわらじを履くことで見えた
地域保健事業のヒント

川手弓枝 さん−のは同じなのに！ そう叫び出したいのをグッとこらえた。
仕事では保健師として地域の人々を “ 支援する側 ”、プライベートでは家族介護者として “ 支援を受ける側 ”、私は今 から十年余り前、遠方で市町村保健師をしていた私

この 2 足のわらじを履くこととなった。

は、おひとりさまの三十路女。父親のがん闘病生活と介護のため故郷に戻ってきた。懐かしい友人達は子育て中、帰郷後すぐ、在宅介護支援センターに再就職をした。

毎日育児に忙しい。「子どもが言うこと聞かなくてさ～

65 歳以上の方のお宅を訪問して高齢者ひとりひとりの生

もう、たいへん！」と言う声は生きる力に満ちあふれてい

活状況を確認する、そして健康に過ごし安心して暮らせて、なんだか眩しい。私の周りで、親の介護をしている人

るように支援する業務（高齢者実態把握調査）に就いた。

はまだいなかった。この時、親の世代は 50 ～ 60 代で、公以前は、母乳の匂いのする新生児を訪問していた。毎日

園ではかわいい盛りの孫と手をつないで微笑む姿を見か

高齢者の方を訪問してお話をじっくり伺うことは、自分けた。生死をさまよう父とは、まるで別世界の出来事だ。

にとって驚きと発見の連続であった。高齢者の話の中に久しぶりの故郷は、天国と地獄の分岐点だった。

は、地域保健事業のヒントがたくさん詰まっていた。

知り合いからは、「保健師なんだから、ちょうどいいじゃん、がんばってね」と応援メールが届いた。仕事柄、周り

絆 が具現化した連絡帳

からはちょうどいいように見えるのかな。“ あなたはひとりでも大丈夫よね ” と突き放されたようで心細くなった。

農家をしている 80 代の女性・A さんは、旦那様を亡く

親が病み細る姿・・・ 資格が有ろうと無かろうと、悲しいされてからひとり暮らしだ。お話を伺っていると軽度の

19

第2回

看護・介護エピソードコンテスト 大賞作品

【 地域のつながりが生んだ支援 】

認知障害がみられた。離れて暮らす息子さんから、「家にな・・・ と羨ましく思った。意識不明の状態から 1 カ月後、来た人には、用件をノートへ書いてもらうように」と言わ父は意識を取り戻した。6 カ月間の入院治療を経ても、言れているそうだ。ノートの最初のページには、「母は少し葉が話せない・理解できない全失語、右上下肢に麻痺がもの忘れがあるため、御用のある方はこのノートに記入

残り歩けない身体状態だった。医師からは、一生寝たきをお願いします。私が月に何回か参りますので、母が忘りだと告げられた。失語症のため他者との意思疎通が難れていたら対応致します」と息子さんからのメッセージ

しいことが、入院中も医療関係者を悩ませた。家族とはが書かれていた。そこには組合長、民生委員、農業委員、

アイコンタクトや表情で、なんとなく通じる時があった。

社会福祉協議会の方など、訪問した方々が日付・訪問者

そこで入院中は個室で家族が付添うことを許可してもら

名・用件を記していた。

い、母と私が交代して付き添った。そうした経過の中、家「保健師さんも、これ（ノート）書いて。わし（私）すぐ族にわかる範囲で本人の意思を代弁することが常になっ忘れるから、よく息子に怒られるんな。でもなぁ、これていた。

作ってからは安心よ」とおっしゃって、ノートを手渡されそんな時、入院している急性期病院から回復期リハビ

た。
「わしに似ず賢い息子で、いい子なぁ」と笑った。そリテーションまたは療養型病院への転院か、または退院のノートは、“A さん ” と “ 遠くから母親を見守る息子さ

して在宅へ戻るかの話し合いをしたいと、病棟のソーん ”、両者の絆が具現化したような存在に感じられた。後シャルワーカーから告げられた。今から 10 年前の話だ

日、ノートを介して私の訪問も息子さんに伝わった。息が、病棟のソーシャルワーカーと看護師、介護保険のケア子さんから緊急時の連絡先を知らせて下さり、そのノーマネジャー、本人（父）、家族（母と私）、で話し合いが行

トは遠方の家族と連携を取る連絡帳として大活躍した。

われた。看護師は「義幸さん（本人）ひとりでは出来ない

その連絡帳は親子の絆だけでなく、“A さん ” と “ 地域のことが多いから」と、リハビリを続けられる病院への転院

人々 ” をつなげる絆にもなっている。素晴らしいアイディをすすめてくれた。話し合いの前日、アイコンタクトやアだと感動した。それで、A さんのノートのことを心ひそ

絵を書いて父と相談した結果、本人は家に帰りたがって

かに、『絆の連絡帳』と名付けた。

いることがわかった。そこで家族は、退院を希望し在宅ではこんな風に生活したいと思っていると話そうとした。

高齢者の方はゆっくりとしたスピードで何回も話をくすると、「家族のための話し合いじゃないんですよ、ご本り返されるので、どうしても訪問時間が長くなる。しかし、人のための話し合いなんです。義幸さんがどうしたいの

そこには学ばせていただくべき要素がぎっしりと詰まっ

か、が大事です」とソーシャルワーカーが厳しい口調で家ているから、訪問するたびに私の心は突き動かされる。昔族の言葉を遮った。そして、「義幸さんはどうしたいですの刑事ドラマに「刑事は足で稼ぐものだ！」というセリフか？」とたずねた。
「・・・・」父は答えなかった。答えがあったが、保健師も地域を訪問して “ 足で稼ぐ ” 重要性

たくても答えられなかったというべきだ。

を学んだ。実際に訪問のため地域へ足を運ぶと、ひとり「義幸さん、どうされました？ 何でもいいですよ、お家ひとりのお顔がしっかりと見えた。地域の人同士のつなに帰るのが不安なら、転院してリハビリを続けることもがりがわかるようになり、地域の中に在る様々な絆を感できますよ」と優しくなだめるように、ソーシャルワー

じた。地域の人々への理解が深まると、その地域が抱えカーは問いかけた。父は困った表情を浮かべ、家族を見る介護問題などの課題も浮かび上がってきた。仕事を介た。ケアマネジャーが、「義幸さんはご家族との意思疎通して、私自身も地域とつながっていることを実感するよがなんとなく出来ているので言葉がわかるように見えてうになった。

しまいますが、実は私達の言葉はほとんど理解できていないと言語聴覚士の先生がおっしゃっていました」と言っ「 本人の意思の尊重 」という最大の課題た。看護師も「家族との意思疎通は可能とカルテには書いてありますが、私達看護師の言葉に対しては “ こう言っているのかな ” という推測や勘でうなずいているように思20

高齢者の方の話を真剣に聞いている間は忘れているのえます」と言った。再度ケアマネジャーが、「ご家族とはだが、移動する車中では父のことが頭をよぎる。親御さ病気になる前から気持ちが通じているから、言葉が無くんの元気な姿が見られる息子さんや娘さんはお幸せだても通じるものがあるのかもしれません。でも病気を機に関わったばかりの私達が義幸さんのお気持ちを知るに以外の人を受け入れなくなっていた。その背中は、言いは、ご家族の協力がないと難しいかなと思います」と、家たくても言えないもどかしさと気持ちをわかってもらえ

族が本人の気持ちを代弁することを容認してくれた。

ない悲しみにあふれていた。

「そうでしたか。私は可能なかぎり、義幸さんの意思を

私達家族も、何気ない言葉で傷ついていた。ある日、ケ尊重できればと思ったものですから」とソーシャルワー

アスタッフの手を振り払った父の手が、ケアスタッフのカーは言い、『本人の意思の尊重』という核心を突く言葉

顔にバチンと当たってしまった。その人はあまりの痛さ

を全員に投げかけた。言葉の理解ができず、話すことがに顔を押さえ、「娘さん、保健師なんでしょ？ お父さんのできない父。でも本当は、言いたいことや伝えたい思い

言ってること、わからないんですか！」と声を荒げた。胸が胸の内にあふれかえっていることだろう。本当はどうが張り裂けそうだった。まったくその通りだ、何のため思っているのか、どうしたら本人の意思を尊重することに勉強してきたのか、何の役にも立ってない。無力な自になるだろうか・・・ この問いかけは、この後に在宅で支援分が申し訳なかった。

して下さるケアスタッフの皆さんおよび家族にとっても、最大の課題となった。

家族介護者として 24 時間ずっとそばにいると、父の心の痛みがヒシヒシと伝わってきた。何て言いたいのか父の言葉を一言一句そのまま理解することはできないけれ

無力感にさいなまれたとき、ふと思い出した 絆の連絡帳

ど、悲しいとかつらいとか気持ちは理解できるかもしれない・・・ 父の気持ちをケアスタッフの皆さんにも知ってもらいたい！そう思った時、ふと、以前訪問した A さんの話し合いの結果、退院後は住み慣れた自宅へ戻り、介“ 絆の連絡帳 ” を思い出した。
「これだ！」、家族介護者と護保険サービスを利用しながら在宅介護をすることに決しての私と保健師としての私がつながり、ひとつになっまった。福祉用具のレンタル・訪問看護・訪問介護・訪た瞬間だった。

問リハビリ・訪問入浴など、様々な介護保険サービスを
ケアマネジャーさんが手配して下さり、看護・介護・リハビリなどたくさんのケアスタッフに支援していただく「義幸のことを知ってください 」
我が家流連絡帳の誕生ことになった。
自宅へ戻れたものの、健康な時とはまるっきり変わっ『ソワソワした表情で左手を動かす時は、トイレです』てしまったことに一番ショックを受けているのは、父本『最近はテレビの裏側が気になって仕方ありません』『物人であった。言葉が話せない（失語症）だけでなく、高次を投げる時は、悲しみでいっぱいの時です』など、家族が脳機能障害のため日時がわからない（記憶障害）、服の袖

気づいたことをノートに書いての通し方がわからない（失行）、自宅トイレへの行き方がわからない（地誌的障害）など、次から次へと生活上困難な出来事にぶつかった。何が出来て何が出来ないのか、家族もケアスタッフもすぐにはわからなかった。周りから理解してもらえない悲しみが積もって、父から笑顔が消えた。気持
ちが伝わらないことに苛立っている様子がみられ、次第にケアスタッフへ怒りをぶつける場面が増えた。ケアスタッフ達から、「一生懸命やっているが、どう対応していいのかわからず困っている」と家族に告げられた。両者がギスギスとして、父とケアスタッフとの間に明らかな溝が生じていた。父の目つきは険しさを増して表情は暗くなり、家族

21

第2回

看護・介護エピソードコンテスト 大賞作品

【 地域のつながりが生んだ支援 】

ケアスタッフに見てもらえる連絡帳を作った。そのノー

次へと困難が生じて、気苦労は絶えることが無かった。そトの最初のページには、《義幸のことを知ってください 》

れでも 5 年後、父は笑顔を取り戻すことができた。ほんのという題名で、元気な頃の写真を貼り、好きなこと、苦手

短い期間だったが、もう一度、家族とそして支援し続けてなこと、どんな仕事をしてきて、どんな性格か、など本人下さったケアスタッフの皆さんといっしょに、笑い合えたの自己紹介ページを設けた。A さんの『絆の連絡帳』を応時期があった。その後寝たきりになってからも在宅で暮ら用した、『我家流の絆の連絡帳』の誕生だ。

し、「生きていてくれてありがとう」と感謝の気持ちをこめケアスタッフの皆さんに困ったことがあれば、「今日はて大切な父を抱きしめることができた。そこには要介護者・

こんな様子で、こんな時に困りました。他のスタッフの方

家族介護者・ケアマネジャー・ケアスタッフ、みんなで 10はどうしていますか？」という感じで連絡帳へ記入しても年かけて築き上げた「絆」があった。
『絆の連絡帳』が、在らった。困っているからこそ、みんなで共有して知恵を出

宅介護をする私達をつなぐ『本物の絆』になっていた。そし合おうと思った。各ページに縦線を引き、欄を４つ設け、の中味は、困難に目を背けず根気よく支援し続けて下さっ①日時

た皆さんの愛と努力にあふれていた。在宅介護とは、地域②サービス名・担当者名③本人の様子と困ったこと ④対応策 と 4 項目記入してもらった。④対応策

で生活する中で生まれる絆のひとつだと感じた。

には、他のケアスタッフや家族介護者から「自分はこう対応しています」といったアドバイスや、「こんな風にした

そういう日常が送れたのは、在宅介護において看護・介ら、今日はうまくいきました」といった体験談を記入して護・リハビリ・ケアマネジャーなど、多職種のケアスタッ

もらった。看護・介護・リハビリなど各ケアスタッフのフが連携して支援してくれたからだ。要介護者が話せな

専門性や経験をもとにして、お互いにアドバイスし合うよ

いと、本人の意思の確認は難しい。
『本人の意思を尊重すうにした。

ること』とは、言葉を一言一句正確に理解することばかりではないと感じた。本人が笑顔を見せてくれ、生きてい

毎回連絡帳の記録をお願いすることは、ケアスタッフて良かったと実感してくれる日々の積み重ね、そうしたの負担を増やすことになる。私達（要介護者・家族介護者）

日常生活そのものこそが、その人の意思が尊重されていの介護負担額は増えるが、各ケアの単位数を増やしてもる状態ではないかと思う。たとえ寝たきりになって言葉らうことで連絡帳を書く時間を確保してもらった。ケア

は通じなくても、ケアしてくれる人との間に絆があれば、スタッフ皆さんが根気よく連絡帳を続けてくださったお本人の意思を尊重した生活は続けられるだろう。寝たき

かげで、バラバラとしていた支援チームがひとつにまとりになっても家族の大黒柱として懸命に生き抜いた父のまっていくのを感じた。連絡帳を続けていくと、たくさ

背中が、2 足のわらじを脱いだ私にそう教えてくれた。

んの困りごとの中に共通した課題が見えるようになった。

振り返れば、保健師の時に A さんから学んだ “ 絆の連絡

ケアマネジャーさんも連絡帳を見るようになり、「共通し帳 ” がヒントになって、家族介護者となった私を助けてくた課題をもとに居宅サービス計画を立てる」という流れれた。ひとりの人間が、支援する側になったり支援を受が出来上がった。看護・介護・リハビリなどのケアスタッ

ける側になったりして、人生のどこかでつながっている。

フ達が連絡帳を介してつながり、ケアマネジャーもいっどちら側であっても、様々な絆を介してつながっていく。

しょに共通の課題を見つけ、関係職種が連携して支援をしてくれた。連絡帳は何冊にも増え、途中でメンバーが在宅介護とは、地域で生活する中で生まれる絆のひと

交代しながらもケアスタッフの連携は続いた。すると、ケつだ。支援を受ける側の要介護者は、病気や障がいを抱アスタッフ・父（本人）・母と私（家族）との間にあった溝えながら “ 地域で生活する人 ” である。また、支援する側が徐々に埋まっていき、新しい関係性が築かれ始めた。

のケアスタッフも、仕事をしながら “ 地域で生活する人 ”
である。支援を受ける側と支援する側、どちらの立場に笑顔を取り戻した父へ「 生きていてくれてありがとう」

いようとも私達は、絆を介してつながり地域の中で生活している。たとえ寝たきりで言葉が話せなくても、その人の意思が尊重され人生の最期まで安心して生活できる

自分の心の殻に閉じこもった父は、薄皮を剥ぐように少しずつ、長い時間をかけて支援する必要があった。次から22

絆がある、そんなつながりのある地域在宅介護支援を目指して今後も尽力したい。

一般財団法人オレンジクロス❶ 複合的な街づくり

2016 年セミナー等のご案内

On-Lok とは？米国先行事例に学ぶ

演者：On-Lok 医療責任者・ディレクター
日程：2016 年 4 月 26 日（火曜日）
形式：賛助会員向けセミナー（1）

実施済み❷ 自立支援を目指すロボット介護機器

演者：産業技術総合研究所ロボットイノベーション 研究センター長
日程：2016 年 7 月 15 日（金曜日）
形式：第 2 回一般財団法人オレンジクロスシンポジウム❸ エビデンスに基づく認知症情報学

演者：静岡大学大学院総合科学技術研究科 教授
日程：2016 年 9 月 16 日（金曜日）
形式：賛助会員向けセミナー（2）❹ 演題

比留川博久氏竹林洋一氏

未定

演者：産業技術総合研究所人工知能研究センター 人間情報研究部門 兼務 主席研究員 西田佳史氏
日程：2016 年 11 月 18 日（金曜日）
形式：賛助会員向けセミナー（3）

一般財団法人オレンジクロス

賛助会員募集のご案内

一般財団法人オレンジクロスの活動趣旨・取り組みにご賛同いただける
個人・法人の賛助会員を広く募集いたします。
● 賛助会員年会費 ： 個人会員（1 口）10,000 円●期

法人会員（1 口）100,000 円

間 ： 毎年 7 月 1 日 〜 翌年 6 月末日● 賛 助 会 員 特 典 ： ① 各種情報提供② 広報誌の配布③ 各種セミナーの割引招待（セミナーの内容は上記開催予定セミナーを参照下さい）● 申 し 込 み 方 法 ： 当財団ホームページ 『賛助会員について』から申込書をダウンロードして頂き、FAX にてお申込み下さい

http://orange-cross.org/about/member/

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広報誌 オレンジクロス ｜ 創刊号 2016 SUMMER VOL.01 ｜ 2016 年 7 月 1 日発行
発行：一般財団法人オレンジクロス〒 104-0031 東京都中央区京橋 2-12-11 杉山ビル 6 階 TEL. 03-6228-7216 http://orange-cross.org/

本誌は、「植物油インキ」「水なし印刷」を採用した環境にやさしい印刷物です。