令和２年度 データヘルス計画 中間評価シート
デー
囲タの範

活用
デー
タ

（平成28年度）

人口構成

市町村
全体の状
態」
護K
デDーB
健タ「康か健課ら診題見 ・」る医地療域・の介KD
B「地域の全体
像の把握」

国
保の状
態

岐
阜
県（市町村国保）状に
況お【け経る年医】療費・疾病・
特定健診の（令和２年１０月現在）

34,650
43.5
33.3
11.8
11.4

人口総数（人）～39歳(%)
40～64歳(%)
65～74歳(%)
75歳～(%)

平均余命

男性
女性

平均自立期間（要介護2以上）
平均余命と平均自立期間の差

中間評価年度（令和1年度）

男性
女性

0.1

指標

（アウトカム・アウトプット）

目標値
60%

ベースライン（建前上でない目標値）

経年変化

60.0%

H28 47.7%
H29 48.4%
H30 46.2%
R1 47.1%(実績値・法定報告値・速報値） 国の目標値

指標
判
定

受診勧奨数・率
86.9

79.9
83.2

評 価

特定健診受診率

81.3
87.2

79.4

事業名

33,956
39.5
32.7
14.9
12.9

79.5

男性
女性

*受診勧奨者については、毎年勧奨対

特定健康 象者及び勧奨方法を変えており、比較診査受診 が難しく、今回は評価指標にしない。
勧奨事業

△

83.4

4.0
27.8

出生率（人口千対）

8.4

6.3

死亡率（人口千対）

8.9

10.1

特定保健指導利用率(実績値・法定報告値・速報値）

特定保健指導終了率

90%以上 90%以上(実績値・法定報告値・速報値）

8,492
24.6
29.745.7

7,367
21.9
28.1
50.0

被保険者加入率（%）

27.2

21.2

被保険者平均年齢（歳）

53.5

55.0

2,651,634,140

2,602,117,440

25,11428,239

被保険者数（人）～39歳(%)
40～64歳(%)
65～74歳(%)

メタボ該当者の割合

減少

減少(実績値・法定報告値・速報値）
特定保健指導 メタボ予備群の割合

減少

減少(実績値・法定報告値・速報値）

総医療費（円）
1人当たり医療費（円）H28 90.1%
H29 91.5%
H30 87.8%
H28 17.8%
H29 17.6%
H30 19.1%
H28 9.5%
H29 9.7%
H30 9.7%〇△△

BMI、腹囲有所見者割合の変化

60.5

57.6

被保険者に占める生活習慣病患者割合

50.1

51.8

特定健診受診率 （法定報告値）

47.7

46.2血液検査等のデータの変化(保健指導介入前後）

改善

改善

H29-H30

HbA1c改善eGFR 改善
血圧 悪化〇

H30-R1 HbA1c変化なし
eGFR 改善

メタボリックシンドローム該当者の割合（法定報告値）

17.8

メタボリックシンドローム予備群の割合（法定報告値）

9.5

特定保健指導利用率（法定報告値）

95.7

特定保健指導終了率（実施率）（法定報告値）

90.4

19.1
9.7

【理由】保
健指導実
対象者
施については、目標値に到時期達しており、維持できてい方法るため。
〇 ただ、メタボ該当者の割合が 実施回数・量増加しているた連携体制・予め、実施算・人員
内容については要事業していて検討。

気づいたこと医療機関受診率
総医療費に占める生活習慣病費用割合

【理由】
対象者
受診率45%は超えている
時期が、目標値に達しておら
方法ず、受診△ 率の伸び悩んでいるた 実施回数・量め。

血圧 悪化

糖尿病等 新規人工透析患者数
重症化予防

人工透析患者数減少

減少減少

減少減少

減少

93.7
医療費に占める人工透析医療費の割合87.8△

毎年、未受診者勧奨対象者を変更していたが、令和元年度に前年度受診者【今後の事業計画】
で前半未受診者に受診勧奨はがきを送付したところ後半分の受診者数が増継続加したため。

〇

平成28、29年度は、電話勧奨7月上旬 8月中旬(業者委託) 8月下旬未受診者勧奨はがき送付を実施していたが、平成30年度から 年齢を区切り、業者委託分8月中旬 8月下旬未受診者勧奨はがき送付をした結果、令和元年度実施分より後半分の受診者数が増加したため。

〇

平成28、29年度は、電話勧奨後に未受診者勧奨はがきを送付していたが、平成30年度から・未受診者勧奨はがきの内容を年齢別に違う内容とは、対象者ごとに業者委託の電話勧奨、受診勧奨はがき（３種類)年齢区分により、内容を変えする。て送付したところ、令和元年度実施分より後半分の受診者数が増加したため。

△

電話勧奨では、電話番号の不明者や家庭電話には出ないことが多い状況で下支えとなるため、結果説明時や乳幼児健診時にあることから、対象者ごとに内容を変更したはがきが有効であったため。

追加・修正・（事業拡大・縮小）
中止【どうするか案】
・青年健診受診がきっかけとして継続受診行動につながり、40～50歳代の特定健診等の受診率向上の

H28 4人
H29 4人H30 2人
H28 12人
H29 16人
H30 14人

H28 4.1%
H30 3.2%

〇
△〇

〇
〇〇〇

特定保健指導者全員に個別面接を実施しているが、人間ドック対象者や仕事の都合等でどうしても面接できない対象者が少数あるため。
健診受診後、６週間後を目安に実施しており、情報提供対象者の返却以前に実施できているため。

継続・中止【今後の事業計画】
継続追加・修正・（事業拡大・縮小）
中止【どうするか案】
特定保健指導指導者全員に個別面接を実施し、面接、電話、手紙、 ・受診者が自主的に生活習慣改善に向けて取組め訪問等で支援しているため。
るよう支援するために、課内研修等で、保健師・看護師・管理栄養士の技術的向上を図る。
第３期より、支援期間が３か月後になり、年度内に支援が終了しやすくなったため。
国保担当者とは、その都度連携ができている。実施医療機関とは、健診期〇 間前に実施についての個別説明、その年度末にすべての実施医療機関に

継
続・中
止

対し、実施した健診の報告ができているため。
令和元年度までは、受診者全員に個別面接を実施していたが、令和２年度は、新型コロナの影響で特定保健指導対象者、糖尿病重症化予防プログラム対象者、重症化予防対象者及び準ずる者のみ優先順位をつけて個別面接としたが、令和３年度以降職員の減少等あり、受診者全員に面接を実施するのが難しくなっており、令和２年度の実施体制を中心に変更していく必要がある。

【理由】糖平成29年度に糖尿病性腎症重症化予防プログラムを作成、令和元【今後の事業計画】
尿病性腎対象者〇 年に県のプログラム改訂に合わせて、県と同じ対象者に変更した。
継続症重症化
そのため、統計等で同じように比較できるようになったため。
追加・修正・（事業拡大・縮小）
予防プロ
健診受診後、約６～７週間で結果返却時に受診勧奨できた。さらに中止
グラムを時期〇
未受診者にはその後３か月後をめどに継続支援及び受診勧奨でき作成し実たため。
【どうするか案】
施中ので令和２年度より、保健指導票に符号を出力できるようにしたことによ ・糖尿病管理台帳は継続して使用する。
あるが、方法〇 り、対象者に支援しやすくなったため。
・対象者をKDBに登録することで、支援記録を統一で結果としき継続支援しやすくする。ては医療△ 費に占め
特定健診結果返却時に面接等で受診勧奨や保健指導できた。ま・糖尿病重症化予防事業対象者の支援状況を事例
る人工透 実施回数・量〇 た、必要に応じて、更に追加し受診勧奨できたため。
報告などとおして、実施医療機関と共有する。
析割合は・中間評価の結果で、事業の実施方法や内容など見減少した
特定健診実施前に、糖尿病重症化予防事業対象者を実施医療機関 直しを図る。
が、新規連携体制・予〇 と共有できたため。
人工透析算・人員数にはまだ反映さ
今後の課題は、健診未受診者への受診勧奨に加え、ハイリスク対象者につれていな 事業していて いては、更に医療機関と糖尿病連携手帳等使用した連携をすすめていく必気づいたことい。

継続・中止要を感じた。

対象者
本巣市 国保の平成２８年度から令和1年度の変化

時期

本市の人口は、出生率の低下と死亡率の増加が続いているため、694人減少した。人口構成では、39歳以下の割合が大きく減少し、前期高齢者、後期高齢者共に増加しており、高齢化率は、23.2％から27.8％に増加した。平均余命は男性が79.4歳から79.9歳と延伸し、女性は87.2歳から86.9歳に短縮している。平均自立期間は男性79.4歳から83.2歳、女性は83.2歳から83.4歳と、平均自立期間の差は、男性は延伸し、女性は短縮している。
被保険者数は1,425人減少し、加入率は27.2％から21.2％と低下している。
加入者の構成では、39歳以下と40～64歳が減少し、65～74歳が増加したため、加入者の平均年齢が1.5歳上昇し、加入者の高齢化が進んでいる

見直しと改善の案

連携体制・予算・人員

3.5

23.2

うまくいった・うまくいかなかった理由

事業判定

継続して健診を受診するよう周知・啓発を実施し青目標を達成するためには、現在の体制、予算等の見直しを実施して 年健診受診率向上を図る。
△ いくことが必要と感じたため。
・健診等に関する医師会との協議の際に、健診受診勧奨の方針とともに具体的な方法を伝達し、協力依
令和２年度は、新型コロナの影響で受診期間の短縮や受診控えが見られ頼を行っていく。
事業していてて、受診率が減少している。令和３年度以降の受診率向上は課題が多い。
気づいたこと1.4

高齢化率

被保険者構成資料２

個別保健事業評価

計画策定時デー
タ

評価指標

K
D
B

「地域の全体像の把握

本巣市

データヘルス計画・全体評価【今後の事業計画】
継続追加・修正・（事業拡大・縮小）
中止【どうするか案】

方法
その他

総医療費は減少しているが、1人当たり医療費は25,114円から28,239円に増加している。被保険者に占める生活習慣病患者割合は増加したが、総医療費に占める生活習慣病費用割合は減少している。
特定健診受診率は、47.7％から46.2％へ、特定保健指導利用率は95.7％から93.7％、特定保健指導終了率は90.4％から87.8％へそれぞれ低下したが、メタボリックシンドローム該当者・予備群割合は増加している。

実施回数・量連携体制・予算・人員継続・中止

事業していて気づいたこと

データヘルス計画の中間評価年における総合評価：計画の継続と修正、今後目指したいこと、方向性、この計画で行う仮説など
データヘルス計画の個別保健事業として、特定健診に取組んできたが、平成30年度の受診率が46.2％であり、国の目標60％に達成しておらず、自分の健康状態を知る機会がないまま生活習慣病の発症・重症化の恐れがある人が未受診者に多く含まれており、受診率の向上は引き続き必要となっている。特定健診未受診者対策としては、今後も国保部門と健康増進部門との庁内連携に加えて、市内の医師会や薬剤師会などの関係機関とも連携体制を構築して事業展開を図っていく必要がある。
特定保健指導終了率は87.8％であり、国の目標60％以上を達成しているが、被保険者に占める生活習慣病患者割合は増加しており、１人あたりの医療費は年々増加している。特定保健指導終了率を維持するためには、保健指導を行う人員の確保及び保健指導技術のさらなる向上が必要である。特定保健指導の未終了者については、理由を把握し、できる範囲で本人の意向に沿うようにして支援困難者を支援し減少を図る。また、引き続き、特定保健指導対象者以外の受診者にも必要に応じ専門職が保健・栄養指導を行い、受診者が生活改善に向けて取組めるよう支援する。特に重症化予防対象者には保健指導及び医療機関への受診勧奨や連携のための連絡票を作成し、個別性を重視した支援を継続していく。このような取り組みを通じて、PDCAサイクルに沿った事業展開を図っていきたい。
国保被保険者は高齢化がすすみ被保険者に占める生活習慣病患者割合は増加しており、１人あたりの医療費は、年々増加している。現況からも糖尿病性腎症重症化予防事業については、データヘルス計画の保健事業として、ますます重要な位置を占める。今後も国保部門と健康増進部門との庁内連携に加えて、糖尿病連携手帳等使用して医療機関と連携し事業展開を図っていきたい。
男性は、平均余命、平均自立期間ともに延伸、女性は、平均余命は短縮、平均自立期間は延伸、男性は介護等が必要な期間である不健康期間は1.4年、女性は3.5年となっている。この不健康期間の短縮及び自立期間の延伸のためにもデータヘルス計画に現在位置付けされている事業を継続し事業展開を図っていきたい。これらの事業は、これまで生活習慣病重症化予防であったが、社会保障費の安定のためには、高齢化率の上昇による介護予防費の抑制も課題であるため、今後は後期高齢者の事業との一体的実施と考え事業展開していく必要がある。