提供：テルモ株式会社

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日常 業 務 に ひ そむリスクとそ の 対 策

調査報告書作成に必要なスキルを身につける「医療事故調査トレーニング」を開催
テルモ株式会社では，医療事故調査報告書を作成するためのスキルを身につけるため，医療安全管理者を対象とした「医療事故調査トレーニング」を開催している．
2021 年 12 月 11 日
（土）には，東京オフィスにて「Advance編」が開催された．
研修の内容などについて紹介する．
取材・文：『月刊ナーシング』編集室「医療事故調査トレーニング」
はまず参加動機は，「医療事故調査報告書を2017 年 4 月の第 1 回Basic編から始まもっとうまく作成できるようになるたり，2021 年末までに 12 回開催された．

め」「Basic編で学んだことを忘れない

テルモ株式会社では医療安全に貢献

定員は 1 回 24 名で，講師は長尾教授．

ように反復学習するため」「医療事故調する研修等を数多く企画・開催していBasic編の参加者のアンケートによ査に関する最新情報を得るため」といるが，医療事故調査制度が始まった際ると，「実践に役立つか？」との問いににトレーニングの必要性が浮き彫りにはすべての参加者が「役立つ」と答えた

研修目的は，「バラつきの少ない医療なったこともあり，「医療事故調査トという．さらに「違う事例でも学びた事故調査および報告書作成に必要なノレーニング」
を長尾能雅教授（名古屋大い」「フォローアップの研修が開催されウハウを習得する」
である．

学医学部附属病院患者安全推進部）とたら参加したい」という回答もあった

共同で企画した．

ためAdvance編を企画し，2021 年「それぞれの医療機関，臨床現場の12 月 11 日に第 1 回Advance編を開

方々が課題と思っていることを解決で催した（対象はBasic編を受講した医きる内容，実践に役立つ研修になれば療安全管理者）．

医療事故調査トレーニング

Basic 編からAdvance 編へ発展という思いで企画しました」と担当者は話す．

参加者は 21 名で，そのうち 11 名は実際に医療事故調査に関与していた．

うものが多かった．

研修目標は，①Basic編で学んだ視点に基づき報告書を分析できる②事前的評価の視点を用いた評価ができる③事後的評価の視点を用いて再発防止策を立案できる

●Basic編で学ぶ医療事故調査の流れ（標準手法）
Step 1

記録類から「診療場面」「診察プロセス」を整理

Step 2

ヒアリングによる情報収集

Step 3

事実経緯の整理・同定

Step 4

事実経緯の分析・評価

Step 5

事例統括

Step 6

再発防止策の立案●ばらつきを生まない医療事故調査のポイント
具体的手順①重要な診療場面ごとに診療行為を点検②分析ポイントを一覧表で確認③重要なポイントを分析し真の事実経緯を把握④事実経緯の記載と関係者による事前確認⑤事前的評価視点を用いた評価⑥事後的評価視点を用いた再発防止策の提示
調査のあるべき姿
どんなチームが担当しても，ほぼ同様の結果になる調査である．

してみての課題や疑問）」などから始講師はBasic編と同様，長尾教授が務めた．

まった．

いう意見の多かった，①分析ポイント

題材は，「気管カニューレの交換後，呼吸状態が悪化，気道確保に難渋し，標準手法の精度を高め演習は，Basic編で「難しかった」との整理，②評価の作成，③再発防止策の立案を中心に行われた．

心肺停止，死亡に至った事例」である．

最後に，「医療事故の再発防止に関す患者に関する基本情報など事例に関る提言」の紹介，質疑応答，修了書授当日はまず，「医療事故報告書を作成する詳しい情報と臨床経過が示された

与によって，計 8 時間のコースが閉講するためのポイントの復習」と「事前調後，Basic編と同様に医療事故調査のした．

査に対する回答（医療事故調査に関与

流れに沿って研修が進められた．

「作成された報告書が標準手法に成果を確実にするAdvance編則っているか評価し，より適切な報告参加者の声書として完成させるためのスキルを学ぶ」というコンセプトを網羅した研修となった．
Advance編受講後のアンケートでは，すべての参加者が「報告書作成のさらなるスキルアップをはかることが福元 大介氏

近本 亮氏

山本 豊氏国立病院機構相模原病院
看護師長

熊本大学病院 副病院長
医療安全管理責任者

がん研有明病院
医療安全管理部長

医療事故調査の基本的知識の復習だけでなく，流れに沿った調査手法，文章化するポイントを学ぶことができました．事故現場などを定型的プロセスで確認し，標準的な調査方法を習得することで，実際の医療事故調査でもあわてることはないと思います．実
際の医療事故調査に遭遇したときのために，日頃から学んだことを活かしていきたいと思います．

医療事故調査手法のスキルアップを目的に参加しました．Basic編に比べ調査方法に関するプログラムも成熟し，より医療事故調査の実際に則した研修内容になっていると実感しました．私は，地域の医療機関に医療事故調査手法などを指導することもあり，Advance編で得た知識が役に立つと思います．

医療事故評価には適切なものさしが必要で，誰が担当しても同じ評価ができること，医療事故を同じ価値基準で客観的評価することの大切さを再認識しました．院内のスタッフにきちんと伝え，スタッ
フが変わっても継承していくことも必要だと感じました．医療事故調査には常に高いパフォーマンスが求められますが，今回のトレーニングを活かしてコンディションが悪いときでも適切に対応していきたいと考えております．

できた」と評価しており，「やる気が出てきた」「今後，報告書作成にかかわりたい．よい報告書が作成できそうだ」といった意見もあった．
◆
テルモでは今後も，参加者の意見に耳を傾け満足度の高い研修にブラッシュアップし，臨床現場の課題解決につながる研修を開催することで，医療安全に貢献していきたいという．

提供：テルモ株式会社

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定型化された医療事故の調査手法を学ぶことで日常業務の注意点が理解できるようになりますがあると考えています．
──どういった方が対象になりますか？

長尾能雅氏

名古屋大学医学部附属病院 副病院長
患者安全推進部 教授

──「医療事故調査トレーニング」の講師をされた率直な感想はいかがですか？

Basic編は「標準化された調査手法をよBasic編は予想以上によい反響をいただり多くの医療安全管理者に伝える研修」できました．参加者の意識は高く，大変熱心あり，Advance編は「修得の精度を高め，で，調査手法を定型化することに肯定的で成果を確実なものとするための研修」
です．

した．定型手法では約束事が多く文書記載

したがって，Basic編は院内で医療事故調の自由度が減るのですが，ほとんどの方は──
「医療事故調査トレーニング」
を企画さ査にかかわる方に複数で参加してほしいとご自身で咀嚼し，「役に立つ」と感じておられたきっかけを教えてください．

思っています．たとえば，医療安全部門のれ，安心しています．

この研修は，2015 年 10 月に施行された責任者，医療安全管理者の看護師や薬剤師，Advance編では参加者の向上意欲が高

医療事故調査制度の発足を契機にスタート

臨床工学技士や事務といった調査業務を担く，真剣に調査に向き合ったからこそわかしました．当時はわが国全体に，「患者さん当する多職種チームです．

る課題や疑問なども共有でき，お互いとての死亡をどう検証し再発防止策につなげる

Advance編はBasic編を修了した方がか」というスキーム自体が認知されていま対象となります．定型調査手法は年々ブせんでした．そこで，さまざまな学会や職ラッシュアップされているので，最新の手能団体などが教育を始めましたが，実際に法を改めて伝えたいと思っています．

「医療事故調査は医師や事務が行うもの」

調査報告書をまとめるというトレーニング

──医療機器メーカーであるテルモと一緒と思っている看護師の方もいるかもしれまに実施されるメリットはありますか？

せんが，決してそうではありません．実際そのときにテルモの方から，「調査報告書集中して研修が行える環境（テルモメの事故事例を分析すると，チームの情報伝の作成に関するセミナーで，ヒヤリングやディカルプラネックス）があること，ヒヤ達の不備など，看護が密接にかかわってい手技のシミュレーションも体験できるプロリング体験や手技のシミュレーションが可るケースも少なくありません．また，看護グラムをつくってみませんか」という提案

能で，IT関連などのサポートも充実してい師でしか評価できない部分や，見出せないがあり，一緒に企画し講師を務めることにることなどがあげられます．このような本再発防止策も多いです．

なりました．コンセプトは，「どんなメン格的な研修は医療従事者だけで開催するこ調査に看護師が加わることは重要です．

バーで調査しても同様な結論が導き出されとは困難ですが，医療安全に理解のある企看護師として報告書作成にどう貢献できるる科学的な調査」です．そのためには，定業と協働することで可能となります．

かを真剣に考えている方もいらっしゃいま自体はほとんど存在しませんでした．

型化された調査手法をしっかり伝えることが必要だと考えました．

また，テルモの方々に医療事故調査手法を認識していただけることもメリットでも有意義な時間となりました．
──看護師にとっても重要な内容でしょうか？

す．ぜひ，「医療事故調査トレーニング」に参加いただきたいと思います．

医療事故調査制度の施行から 6 年あまりす．実際に，医療機器の使用に関連する事

また，定型化された調査手法を学ぶことが経過し，現在，年間 300 〜 400 件の調査故も発生します．人間と機械の間にひそむで，「日常の診療現場で注意すべきこと」「整が行われています．医療事故調査は頻繁にリスクを理解し，より安全な医療機器開発合性のある再発防止策」などを自分で考え経験することではないので，良くも悪くもへのヒントとしていただけるのではないで出すことができるようになります．それを“慣れる” ということは期待できません．ししょうか．医療機関と企業が連携し患者の平時の医療安全活動に活かしていただけれたがって，今回のような「医療事故調査ト安全性を高めていく，という意義のある活ばと思います．

レーニング」をしばらく継続していく必要動だと思います．

●お問合せ先テルモ株式会社 〒 151-0072 東京都渋谷区幡ヶ谷 2-44-1 https://www.terumo.co.jp
テルモ・コールセンター ☎ 0120-12-8195（9：00 〜 17：45 土・日・祝日を除く）