内閣府 令和４年度子ども・子育て支援調査研究事業

教育・保育施設等における
ヒヤリ・ハット事例集
2023年３月

目 次

１ はじめに

2

２ 事例紹介3

１ はじめに本事例集のねらい
教育・保育施設等におけるいわゆる「ヒヤリ・ハット事例」のうち、命の危険につながりかねないような事例が施設内で報告され、改善策の共有が図られることは、事故を予防するうえで非常に重要です。
そのため、今般、認定こども園や幼稚園、保育所の各団体、事例の収集を先行的に行っている地方公共団体のご協力を得て、こうした事例を収集し、ヒヤリ・ハット事例集（以下「本事例集」という。）として、とりまとめることになりました。

本事例集の主な対象者
本事例集は、各教育・保育施設が職員に対し園内で事故防止対策の研修を行う際に活用したり、あるいは行政や教育・保育団体がヒヤリ・ハット事例集を作成する際に参考にしていただくことを想定しています。
１件の重大事故の背後には、重大事故に至らなかった29件の軽微な事故が隠れており、さらにその背後には300件のヒヤリ・ハットが隠れていると言われています。本事例集をぜひ有効にご活用くださり、事故予防に役立てていただけると幸いです。

2

２ 事例の紹介
次頁以降では、認定こども園や幼稚園、保育所の各団体や地方公共団体のご協力を得て収集した事例を次の場面ごとに掲載しています。
１

送迎バスに関するヒヤリ・ハット事例

２

園外保育に関するヒヤリ・ハット事例

３

園内（室外）保育に関するヒヤリ・ハット事例

４

園内（室内）保育に関するヒヤリ・ハット事例

3２ 事例の紹介掲載する事例に関する概要は、以下のとおりです。
掲載した事例の収集方法
以下の２種類の方法により、掲載事例を収集した。
'v 認定こども園や幼稚園、保育所の各団体に依頼し、団体に加盟している
認定こども園・幼稚園・保育所から事例を収集いただいた。
'w 地方公共団体が公表しているヒヤリ・ハット事例集から事例を抽出した。
収集した事例の種類
昨年、一昨年と送迎バスに園児を置き去りにし、亡くなる事故が発生したことを受けて、上記'v、'wに関し、以下の事例を収集した。
'v 各団体への依頼に際しては、特に見落としに関するヒヤリ・ハット事例、
例えば、送迎バスへの置き去りや園外保育での見失い・行方不明の事例を中心に事例の提供を依頼した。
'w 地方自治体の事例集からの抜粋に際しても同様に、見落としに関するヒ
ヤリ・ハット事例を抽出した。
そのため、本事例集に掲載した事例は、こうした見落としに関する事例が大半を占めている。
掲載件数
掲載している事例の件数及びその内訳は、下表のとおりである。
見落としの場面

件数

内訳

送迎バス

7件 降ろし忘れ2件、送り届ける際のミス1件、乗せ忘れ2件
乗せ間違い3件

園外保育

25件 置き去り6件、見失い・行方不明10件、列からの離脱3件
飛び出し6件園内（室外）保育29件 置き去り9件、閉じ込め2件、抜け出し10件
集団からの離脱3件、衝突2件、水場への転落1件
死角でのけいれん発症1件、やけど1件

園内（室内）保育39件 置き去り6件、閉じ込め3件、見失い・行方不明6件
抜け出し19件、集団からの離脱3件、食物アレルギー1件
けが1件

合計

100件
4

２ 事例の紹介

リスク分類
2頁に記載のとおり、本事例集では、医療分野におけるヒヤリ・ハット
事例の取組みを参考に、収集した事例を重大さの程度、すなわちリスクに応じて評価・分類するという試行を行う。その際のレベル分類は以下のとおり設定し、各事例に試行的に適用した。
重大さの
レベル

傷害の程度

レベル０

実害なし

間違ったことがこどもに実施される前に気づいた場合

レベル１

実害なし

間違ったことが実施されたが、こどもには変化がなかった場合

レベル２

実害なし

間違ったことが実施され、一時的な観察が必要となったり、
安全確認のために検査が必要となったが、治療や処置の必要がなかった場合レベル３

軽度

間違ったことが実施され、本来必要でなかった治療や処置（消毒、湿布、鎮痛剤投与等の軽微なもの）が必要となった
場合説明

なお、今回は前述のとおり、特に見落としに関するヒヤリ・ハット事例に絞って事例を収集したことから、レベル１が多くなっている。
全100件中、各レベルの件数は以下のとおりである。
レベル０

7 件、レベル１ 90 件、レベル２

5

2 件、レベル３

1件

２ 事例の紹介
１ 送迎バスに関するヒヤリ・ハット事例
リスク分類 １

事例No.１
見落としの場面

送迎バス

見落としの内容

降ろし忘れ

日時・曜日・時間・天候
年齢

2018年７月 水曜日 14時40分
４歳３か月

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・園バスから降車後、保育者が人数確認して、１名いないことに気づき、出発したバスを追う。
・運転手も気づかず発車して、本児が「おりる」と声をかけたので、バスを止めた。保育者がすぐに追いつき、バスから本児を降ろす。
・保護者に説明しないで帰したため、その後、園長に報告し、保護者には電話で状況説明をし、謝罪する。
・保育者と運転手がお互いに残留児の確認をしていると思っていた。
・園長への報告が事後報告になった。
・バスの乗降時の人数確認をしていなかった。
・乗降車時ともに保育者２名体制を徹底する。乗降の都度、人数確認を行う。
・降車終了時はバス内の最終チェックを行う。
・マニュアルを精査し、職員研修を通し共有する。
リスク分類 １

事例No.２
見落としの場面

送迎バス

見落としの内容

降ろし忘れ

日時・曜日・時間・天候
年齢

５歳５か月

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年８月９日 火曜日 12時頃 晴れ【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

バス遠足の帰り、園に到着してバスから降車させる際、車庫内で全員降ろしたと誤認した。降車後、保育室に戻ってから点呼したところ、降ろし忘れに気づき、バスの中で本児を発見した。医療機関を受診したが、脱水等の症状はなかった。
バス遠足の実施日で、通常のバスの添乗職員ではなく、別の職員が添乗していたこと。バスの中で寝てしまった園児が数名いたことで、起こすことの対応に追われ、人数を誤認した。
通常のバスの添乗職員ではなく、マニュアルが徹底できていなかった。
通常のバスの添乗職員でなくても、担任もバスの乗降に関するマニュアルの徹底と、実地訓練を繰り返し行うこと。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.３
見落としの場面

送迎バス

見落としの内容

送り届ける際のミス

日時・曜日・時間・天候
年齢

５歳７か月

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年９月13日 火曜日 14時55分 晴れ【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

いつもは送迎バスを利用するが、急遽、本児を自宅まで送り届けることになった。担任は、以前に本児宅へ家庭訪問にも行っていたので、当然送迎できるであろうと任せたが、途中で道に迷い、自宅がわからなくなった。
結局、コンビニで保護者と落ち合い、本児をお渡しすることとなった。
着任したてで、地理がわからない職員に送迎を任せたのはよくなかった。
家庭訪問をしているから大丈夫という言葉を信じ、事態が悪化した。
保護者と落ち合う場所を把握した上で送迎をしていなかった。
周辺の地理がわかる者が送るべきであった。
園児の送迎については、事前に保護者にも了承を得ておく。

リスク分類 １

事例No.４
見落としの場面

送迎バス

見落としの内容

乗せ忘れ

日時・曜日・時間・天候
年齢

５歳

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2021年７月９日 金曜日 16時05分頃 雨【保育者等の状況】

降園時にバスに乗る予定だった本児のバスチェック表に保育者が間違えて'をつけてしまい、帰りに バスに乗せずにお帰りの 子 が待つ保 育室で待たせていた。
バス表の朝の体温の欄に×（「発熱なし」の意）をつけるはずが、帰りのバ
スの欄に×（「乗らない」の意）をつけてしまった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

バス表の記入を慎重に行う。今回は「発熱なし」のところは斜線にすると混乱がなかった。また、'の時は受付者の名前を記入することに なって いるので、記入がない場合は書き間違えの可能性もあると思って対応する。
担任に連絡なくバス表'の場合は、誰が 連絡を受けたのか確認 する。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.５
見落としの場面

送迎バス

見落としの内容

乗せ間違い

日時・曜日・時間・天候
年齢

６歳０か月

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年10月25日 火曜日 16時50分 曇り

普段は毎日園バスを利用している本児だが、その日は保護者から放課後の預かり保育を利用したい旨、連絡があった。連絡を受けた保育士は連絡用のホワイトボードに記入した。しかし、降園時に連絡用のホワイトボー
ドの確認を怠り、通常通り本児をバスに乗せて家の前まで送迎した。保護者が不在のため、車載の携帯電話で連絡をとり、確認後バスに乗せたま
ま園まで戻った。本児にケガ等はなく、園に戻り預かり保育を利用した。

【保育者等の状況】

園バスを利用する際に、毎日「乗る」、「乗らない」、「どこに送迎するのか」を確認しているが、その日は確認が漏れてしまった。

【保育者等の状況
以外】

毎日決まって乗車している園児だったため、いつものように乗車させてしまった。引継ぎ用の連絡ボードの確認が不十分だった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと「いつも乗っているから」と思わず、「朝・帰り」「どこで乗車するか、降車するか」を毎日細かく確認し、職員間での確認を再度徹底する。また、運転手
とも添乗の確認をより徹底し、ダブルチェックを行い、送迎する。

リスク分類 １

事例No.６
見落としの場面

送迎バス

見落としの内容

乗せ間違い

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳０か月

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年６月 14時頃

本児は帰りのバス送迎の際に、曜日指定でバス乗車するこどもで、その日はバスで帰る曜日だったが、保護者からバスに乗らずに園へ直接お迎えとの連絡が入っていた。しかし、バスに乗車させてしまい、バス停に保護者がいなかったことから、バスから園に無線連絡をしたところ、乗せ間違いが発覚し、園まで戻ってきた。保護者へは、その旨連絡した。

【保育者等の状況】

普段はバスの乗車曜日のところ、確認ミスがあり、乗車させてしまった。

【保育者等の状況
以外】

保護者には急遽の変更連絡は電話にてお願いしているが、アプリに入力されていたことが気づかなかったのが要因の一つである。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

保護者にも連絡方法につき再度確認をするとともに、アプリの内容をバス前に確認するようにした。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.７
見落としの場面

送迎バス

見落としの内容

乗せ間違い

日時・曜日・時間・天候
年齢

2021年10月４日 月曜日 14時55分 晴れ
６歳

性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

本児の保護者から口頭で「今日の帰りはバスに乗りません」と連絡があったが、連絡を受けた保育者がバス担当に連絡することを忘れてしまい、本児を帰りのバスに乗せてしまった。
連絡を受けた保育者が５分後に始まる会議に行くので、慌てていた。
連絡を受けてメモを取らなかった。また、すぐに担任に伝えなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと急いでいる時こそ、しっかりメモを取り、確実に伝達する。メモ帳がない環境もあるので、小さなメモ帳を持つようにする。

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２ 事例の紹介
２ 園外保育に関するヒヤリ・ハット事例
リスク分類 １

事例No.８
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

2018年10月 月曜日 10時35分
０歳児

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

・０歳児９名、保育者５名・シャボン玉遊びの際、本児がシャボン玉を追いかけて集団から離れて行ったのに気づかなかった。
・バギーに８名乗せて帰園しようとする際、他園の職員から、本児が公園に残っていることを指摘される。
・２日後、園長に報告する。
・７日後、保護者に報告する。

【保育者等の状況】

・こどもを見守る意識が不足していた。
・保育者間で声をかけ合い、人数を確認する意識がなかった。
・保育者間で役割、立ち位置の連携が取れていなかった。

【保育者等の状況
以外】

・移動時の人数確認が習慣化されていない。
・ただちに園長と保護者に報告をすることが実施されなかった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・こどもの動きを想定し、保育者の立ち位置や役割分担をする。
・散歩のマニュアルを見直す。役割分担を明確にし、連携しながら人数確認を常に意識する。
・事故発生時は直ぐに園長や保護者に報告することなどを職員間で共有し、危機管理意識を高める。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.9
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

2020年３月 木曜日 10時47分
１歳10か月性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

０歳児10名、保育者４名（バギー２台に６名、歩き４名）で公園に行った。すぐに保育者１名は食事の準備で園に戻る。帰園の際、バギー１台が先に公園を出る。もう１台に５人乗り、１名は歩く。園に到着後、しばらくして、公園にいた地域の方から「園児が足りなくないか」と連絡を受ける。人数確認をし、本児がいないことに気づき、公園へ迎えに行く。
・公園内の状況確認が不十分だった。
・活動時間が遅れていたため焦りがあり、散歩の手順書通りに点呼をしなかった。
・役割分担が意識されなかった。
・公園内にこどもの背の高さでは、死角になる場所があった。
・こどもの発達を確認しながら無理のない保育を行う。
・全体を把握する職員を配置するなど、役割分担を明確にする。
・手順書に従い、移動の前後などに点呼、人数確認を徹底する。
リスク分類 １

事例No.10
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

2021年５月 火曜日 10時30分
１歳11か月性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

１歳児12名、保育者５名で行った公園からの帰り道、140m歩いたとこ
ろで、同じ公園で遊んでいた他園の保育士が、「男の子が１人残っています」と知らせてくれた時に、本児がいないことに気づいた。保育者が公園に戻り、本児を連れて帰った。（本児は他園のこどもと一緒に遊んでいた。）【保育者等の状況】

・帰園時の人数確認後、出発までに時間がかかり、その間に本児は別の場所に移動していたが、職員はこどもたちが全員いると思い込んでいた。
また、職員同士が人数確認の共有をしなかった。

【保育者等の状況
以外】

・本児は探索活動し、砂場等、自由に遊んだ。公園内には他の園の同年代のこどもが多く遊んでいた。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・職員同士が声をかけ合って人数確認をする。こどもたちの姿をしっかり捉えていけるように職員配置を工夫する。人数に合った場所の選定をする。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.11
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

2018年12月 水曜日 16時05分
２歳６か月

性別
具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

・１歳児７名、２歳児５名、引率の保育士４名
・近隣公園を出る際、人数確認をせずに帰園する。
・近隣の人が、公園で泣いていた本児を抱いて保育園に連れてきてくれた。
・本児が帰園するまで置き去りに気づかなかった。

【保育者等の状況】

・保育士４名とも人数確認をする意識がなかった。
・公園を出る際、本児が遊んでいる場所を確認したが、傍によって帰園を促すことをしなかった。

【保育者等の状況
以外】

・２歳児クラスが先に出発し、１歳児クラスは制作が終わった子から出発のため、人数把握をしなかった。
・公園を出る際と帰園後の人数確認をしなかった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・職員間で話し合い、散歩のマニュアル、散歩記録を作成し共有する。
・移動の前後には必ず人数確認をすることを全職員で共有する。
・危機管理意識を高める研修を全職員で行う。
リスク分類 １

事例No.12
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

2019年４月 水曜日 16時50分
２歳６か月

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

１・２・３歳児17名、保育者３名。バギー２台と徒歩で公園に出発。
帰園時、リーダーが徒歩の園児の人数を確認した。後方のバギーに乗せていたこどもは全員いると口頭でリーダーに報告。最終人数の確認はしなかった。帰園後、１人足りないことに気づき捜索。公園で警備員に保護されている本児を発見する。

【保育者等の状況】

・こどもの人数を確認をしなかった。
・異年齢での室外活動で、役割分担や共通認識が欠けていた。

【保育者等の状況
以外】

・新しい職員もいる中で、保育者も慣れていない散歩だった。
・バギーに乗る子どもや手をつないで歩くこどもが往復で違っていた。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・児童の人数確認や点呼の方法を保育者で共有する。
・保育者の役割分担を明確にする。
・異年齢での活動では、年齢別の人数を把握、共有し、保育者間の連
携を図る。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.13
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

５歳11か月

性別女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年11月10日 木曜日 11時頃 晴れ【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

久しぶりに園児全員で秋探しの園外保育に出かけた。5歳児クラスは、どんぐりを拾う場所を移動する前にトイレタイムを取った。その後、場所を移動し、どんぐりを拾い始めた。しばらくして、４歳児クラスと一緒に活動していた副園長が、トイレの前で座り込んでいたと本児を連れて来た。
人数確認を行うという、園外保育での注意事項の徹底がされていなかった。
こどもたちは、２人組になって移動したが、保育者は、人数が揃ったと思っていた。複数の保育者がいたが、担任に任せていて、複数の目での確認ができていなかった。
本児は集団活動が苦手なところがあった。また疲れやすいところもあった。
事前打ち合わせで、安全な園外保育の注意事項として人数確認の徹底を共有しておけばよかった。また、手をつなぐ相手を決めておいたり、集団から離れたくなる日頃の姿から並ぶ位置を先頭にしたらよかった。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.14
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

2018年５月 金曜日 10時35分
１歳６か月

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

・一時保育児を含め９名で散歩に出発。
・公園到着後、こどもたちが遊ぶ様子を見て、こまめに人数確認する。
・10時30分に確認したが、35分に１名（一時保育児）いないことに気づき、周辺を捜索。近所の方が本児を保護し、園に連れて帰っていた。
・帰園して園長に報告する。

【保育者等の状況】

・一時保育児の対応ができていなかった。
・行方不明の捜索時の対応ができていない。
・園への報告が事後報告になった。

【保育者等の状況
以外】

・職員配置に余裕がなかった。
・活動範囲が広すぎた。死角等の共有が足りなかった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・一時保育児がいる時の保育内容やその子への対応を考慮する。
・一人一人の行動が把握できる活動範囲を決める。
・散歩マニュアル・行方不明マニュアルの見直しをする。
・散歩に行く際は、余裕を持った職員配置を行う。
リスク分類 １

事例No.15
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

１歳児クラス

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

公園遊びの帰りの集合の際、園に戻る準備を終え、避難車にこどもを乗せ、出発前の点呼確認時に子どもが１名いないことに気が付いた。集合した園児をみるため、職員一名を残し、２名の職員で公園内を探したとこ
ろ、大きな木の後ろに隠れているの本児を発見した。本児はかくれんぼの延長と考えているようであった。

【保育者等の状況】

・公園内でのこどもの動きを見る場所を分担していなかった。

【保育者等の状況
以外】

・大きな木や植え込みなど、こどもが入り込んで隠れてしまう場所が多い公園だった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・移動時の点呼確認が大事であることを確認した。
・広いスペースで遊んだ際は、職員が先に集まらずこどもの誘導しながら集まる。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.16
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

２歳８か月

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年４月27日 水曜日 8時頃 晴れ

朝の登園時、園の駐車場で保護者が車から2人のこどもを降ろす際、２歳児である本児を先に降ろし、０歳児をチャイルドシートから降している最中に、本児の姿が見えなくなった。たまたま搬入に来ていた業者が気づいて保護してくれた。駐車場で車が頻繁に出入りする場所のため非常に危険であり、事故になりかねない事例だった。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・園の駐車場ということで、安易に思い込んでいる親が若干名いて、こどもから目を離して事故や怪我につながりそうな場面がみられる。
・年度始めに園ブックをもとに、特に園の方針や登降園のこどもの安全管理についてお願いしているが、なかなか徹底できないため、繰り返し重大な事故につながるということを伝え続けている。
・保護者役員会にて危険な状態があったことを報告するようにし、保護者会だよりにて、その旨を全保護者に報告できるようにしている。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.17
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

２歳児クラス

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

公園遊びの帰りの集合の際、出発前の点呼確認時に本児がいないことに気が付いた。集合した園児をみるため職員１名を残し、３名の職員で公園内を探したところ、滑り台の上に座っているのを発見した。
本児は、先生が「滑っていいよ」と言わなかったので座って待っていたとのこと。
職員が探している際、近くにいた女性に滑り台にいると声をかけられた。
・本児が滑り台を上っている時に集合の声がかかり、階段を登らせた担任
は滑り台側の職員がいるからとその場を離れ、滑り台側の職員が最後の子を確認せず、その場を離れた。
・職員同士でこどもの状況について声をかけ合わなかった。
・職員の中で、子どもの確認の手順が決められていなかった。
・公園内の遊ぶ場所が広く、全体を見渡すことができない状況だった。
・移動時の点呼確認が大事であることを確認した。
・広いスペースで遊んだ際は、職員が先に集まらず、こどもの誘導しながら集まる。
・遊んでいる時も職員が声を出してこどもの確認は大事だと思った。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.18
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

５歳０か月

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2020年以前３月 晴れ園付近150m程度の場所に畑があり、日常的に野菜の世話をしに通っていたが、当該日に本児がＳ字のカーブの途中にある通りに入り込み、近所へ迷い込んでしまった。畑に到着して点呼したところ足りなかったため、すぐに園からも人を出して本児を探し出し、事なきを得た。

【保育者等の状況】

畑にはほぼ毎日通っており、卒園間近だったため道に迷うという認識が薄く、保育士に「慣れ」が出ていたと思われる。また、列が伸びきっていたために、脇道へそれた際も道幅２m程度で車もほぼ通らないため、視界が確保できず、前後の保育士が目視できていなかった。

【保育者等の状況
以外】

本児も畑には何度も通い、おそらく先回りをして皆を驚かそうと思い、違う道を進んだと思われる。また、園付近については狭路で視界が確保できない道が多く、「慣れ」の中で、前後が見えなくなるような隊列の長さになっていたと思われる。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

狭路で交通量が少ない園付近を移動の際は、隊列を長くしすぎないように２列で手つなぎで移動するように変更した。
また、こどもたちにも隊列からはぐれないよう知らせつつも、最後尾の保育士
が先頭が見えなくなると、声かけをして止まらせ、常に列全体が見えるように徹底した。

17

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.19
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

2018年10月 火曜日 11時00分
５歳７か月

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・５歳児36名、引率２名・公園から帰園のために整列をしている際、本児が出入り口方面を走っているのを確認する。一瞬目を離したすきに姿を見失う。
・公園内を探すが見当たらす、保育者１名が公園外を探すが見つけられなかった。
・散歩中の人が公園入口近くまで本児を連れてきてくれる。
・帰園後、園長に報告する。
・出入り口方面を走る本児を見たが、公園から出るとは思わず、帰園の準備に目を移してしまった。
・発生時に園に連絡しなかった。
・公園内で遊ぶ場所を移動した。
・園外活動時の職員配置等について、散歩マニュアルを見直して職員で共有する。
・公園での遊びは目が届くような内容を計画する。
・園外活動の予定・内容等を全職員で共有する。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.20
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

2021年11月 月曜日 10時50分
５歳８か月

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

４、５歳児37名、保育者４名。公園に到着後、人数確認をして遊び始めた。30分後、遊んでいるこどもの人数を確認したところ、異常はなかった。その後、帰園時に点呼し、本児がいないことが発覚した。４歳児担任に保育を任せ、５歳児担任が公園内を探すと同時に、園と保護者に連絡した。その後、保護者から自宅に戻ったという連絡を受けた。本児は、公園から自宅まで、2.5kmを歩いて帰っていた。
不審者の出入りの有無、一般の方への配慮、公園内のエスカレーターへの子どもの接近などに意識が向いていて、こどもが遊ぶ場所に死角ができてしまった。
観光地のため、人の出入りが頻繁で、車両の出入りもある。
公園なので、出入り可能な場所全てを監視はできない。そのため、公園内でその日の遊び場所として使用する場所の制限をし、保育者の見守り
範囲を明確にし、死角のないようにする。
人数確認は、途中で1回するのではなく、こども様子を見ながら適宜行う。
リスク分類 １

事例No.21
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

５歳９か月

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年12月２日 金曜日 11時頃 曇り【保育者等の状況】

野外活動中、グループ別に食事づくりを行っている際、普段と違う活動に本児は高揚しているようだった。火を扱い危険を伴うため、声かけや所在を確認していたが、見当たらなくなった。探すと炊飯棟横のトイレにいた。
・食事づくりを進める中、他の業務に気を取られ、本児がいないことに気づくのが遅れた。
・保育者に「トイレにいく」等を言わずにいくと思わなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

事前に園児と別の場所へ行くときには「○○へいきます」等と確認するべきであった。いつもと違う場所や内容の活動をするときは、特に園児の状態を把握するよう、体制を整える。

19

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.22
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

５歳児クラス

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

大規模公園に親子遠足に行ったが、下見の時より通路を作る植木が成長していて大人の肩ほどに成長していた。
各クラスのレクレーションを終えて自由活動に移り、年長児が一斉に通路に入った時、保護者も職員も追いつかず、こどもたちの姿が見えなくなった。
そのため、園長に連絡して、公園の外回りの監視をしている全職員に無線連絡を入れてもらい、園児を追いかけた。そして、監視役の職員が年長児を見つけて引き継いだ。
・自由行動に移る際の手順が確認されておらず、誘導する人が決められていなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・普段行かない公園などは、状況が変わることがあるので、直前にも下見を行う。
・園児の突発的行動を予測する。
・不審者対策で職員を配置していたが、園外では改めて安全確保の職員配置をする。
リスク分類 0

事例No.23
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

４歳７か月

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年10月28日 金曜日 12時頃 晴れ

公園へ遠足に行き集合した際、本児は靴が脱げた状態で遊具に座っていた。保育者は本児を確認できる場所にいたため、すぐに見つかり、大事に至らなかった。広い遊び場でいつもと違う環境で、靴が脱げてどこにあるかわからないと発信しづらかったのかもしれない。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

広い範囲に遊具が多くあり、本児に対して集合の時に個別に声かけができなかった。
こどもを集める時、遊具にこどもが残っていないか、その付近も含め複数職員で最終確認をしながら誘導する必要がある。

20

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.24
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

列からの離脱日時・曜日・時間・天候
年齢

2021年５月 火曜日 10時20分
１歳10か月性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

１歳児10名、保育者４名。公園からの帰園時、全体を把握する保育者が、ベビーカーに乗るのを嫌がる本児と手をつないでいたが、他児がベビーカーに乗る手伝いをしたため、その間、本児とつないでいた手を離した。
近くを通りかかった車の運転手が気づき、連れて来てもらうまで列から離れたことに気づかなかった。
・点呼時には、本児と手をつないでいた保育者が手を離し、ベビーカー内
で立ってしまう他児のベルトを締め直したため、本児が公園の外に出てしまった。全体を見る保育者が、本児の対応と他児の対応を同時に行ってしまった。
・公園から道路に出るまで約3.5mの場所で、帰園準備をしていた。
・役割分担をしっかりと行う。他の行動をする際は、必ず他の保育者に声をかけ、返答の確認をする。また、引率の保育者全員が園児の顔を見て点呼を行う。

21

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.25
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

列からの離脱日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳児

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

当時、職員２名、園児６名で行動していた。
散歩中、一人の園児の靴紐が解け、職員が結び直している時に本児が職員の側から離れて一人で歩いて行ってしまった。そのため、もう一人の職員に声をかけ、離れていった本児を追いかけ、手をつなぎ列に戻った。
車の往来を感じ、交通事故になるのではと思った。
・散歩中、何らかの理由で歩くのを止まる場合や、危険が予測できうる状況があった場合に、もう一人の職員に声をかけなかった。
・靴の紐の状態を公園を出る際に確認をしていなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・道路では、できるだけ歩行を止めず安全な場所まで誘導する。
・最悪の場合でもこどもに職員のエプロンや短いお散歩ロープを握ってもら
い、その場にとどまる意識を持ってもらうよう促す。
・在園児だけでなく、一時保育児童にも、紐の靴は避けてもらい自分で脱ぎ履きできる靴をお願いする。

22

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.26
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

列からの離脱日時・曜日・時間・天候
年齢

2019年６月 火曜日 10時55分
４歳

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

３・４・５歳児38名、保育者４名で２グループに分かれ、異なるルート
で公園より帰園。異年齢20名を２名の保育者で引率し、列の前後に保育者がつく。後方の保育者が横断歩道の誘導をしていたが、2人のこどもが手に持っていたダンゴムシを逃がすため列を離れたことに気づかなかった。
帰園後、人数確認をしながら入室していると近隣の方より園児２名を保護しているとの通報があり、発覚する。
・後ろで引率していた保育者が横断歩道の誘導するが、異年齢の合同
保育で３歳児のトラブルが多く、気を取られていた。
・帰園時、直ぐに人数確認をしなかった。
・転んで怪我をした園児がいたため、２グループは異なるルートで帰園した。
・人数確認は、必要に応じてその都度確実に行う。
・列の前後と中間に、誘導する保育者を配置する。
・園児のメンバーや列の配置は、室外での安全を優先し考慮する。
・個別の対応、全体の見守り誘導など役割を分担し、職員間で連携して
取り組む。

23

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.27
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

飛び出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳10か月性別男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年４月15日 金曜日 17時頃 晴れ

駐車場の近くに小さな公園があり、保護者同士のおしゃべりの場所になっていた。こどもは慣れている場所であることから、自由に遊び回れる状況になっていた。そのため、園側からその都度、「さようなら」した後は、親御さんの責任で「門扉を出たら子どもから目を離さないように」「門扉をしっかりと閉めていただくように」とお願いの文書を配布していたが、おしゃべりに夢中になっていて、保護者たちも職員もこどもが車の前にしゃがみ込んで遊んでいるのに気づかなかった。退勤職員がエンジンをかけ、発進しようとした時に、突然、車の前にこどもが立ち上がったという事例があった。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・降園後に保護者同士がおしゃべりとすることが常態化している。
・年度始めに園ブックをもとに、特に園の方針や登降園のこどもの安全管理についてお願いしているが、意識が低く、繰り返し重大な事故につながるということを伝え続けている。
・保護者役員会にて危険な状態があったことを報告するようにし、保護者会だよりでその旨を全保護者に報告できるようにしている。特に春、秋の季節には男性保育者が巡回するようにしている。

24

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.28
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

飛び出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

４歳

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

降園時、母親と一緒に駐車場に行く際、友達がいたため、本児は車にす
ぐに乗らず、近くで虫をみつけて遊んでいた。その後、駐車場の母親の所へ行こうとして、道路の左右を見ずに横断して、通行中の車にはねられそうになった。母親は他の保護者とおしゃべりしていて、こどもをあまり見ていなかった。

【保育者等の状況】

保護者に駐車場や道路が危ないという認識が浸透していなかった。

【保育者等の状況
以外】

降園後、すぐに車に乗らないことがこれまでもあった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

保護者に、しっかり子どものいる場所を確認し、おしゃべりはしても、視線は
常にこどもの方へ向けておくように周知する。
リスク分類 １

事例No.29
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

飛び出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

４歳０か月

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年12月７日 月曜日 14時頃 晴れ【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

降園時、正門から出て駐車場の前を通るときに保護者を振り切って本児が突然走り出した。駐車場には降園のお迎えに来ている他の保護者の車が止まっていたが、エンジンが切ってあり、事故にはならなかった。
飛び出すことは度々あり、気を付けていたが、保護者がちょっと目を離した
すきに起こった。
友達が先に隣の公園で遊んでいて、早くそこへ行きたかったと思われる。
保護者、先生が二重三重と走り出すのを止める体制をとる。

25

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.30
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

飛び出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

５歳２か月

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

降園時、保護者を置いて先に走って保育園の門を飛び出し、車にぶつか
りそうになった。
こどもは飛び出すこともあるので、手をつなぐことを保護者に伝えていなかった。
交通量は少ないが、見通しの悪い道路である。
登降園時には、保護者の方がしっかりこどもの手を離さないようにしてもらい、また、朝は保育者に必ずしっかりこどもを手渡してもらうように伝えた。

リスク分類 １

事例No.31
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

飛び出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

６歳

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

登園時、母親と門に入る手前で、違う方向へと走り出してしまった。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

他児は室外遊び中。受け入れや室外遊び中で、門まわりは担任不在だった。
登園の時間を守ってもらい、登園した時に手伝えるよう門近くに保育士が待機する。送迎時の車は徐行してもらう。

26

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.32
見落としの場面

園外保育

見落としの内容

飛び出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

６歳０か月

性別

女

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年５月 14時頃 晴れ【保育者等の状況】

園外散歩の際、帽子がとんでいった本児が白線を飛び出し、車道へ出た。
すぐに駆け寄り、白線内へ戻るよう声をかけた。
・園外へ出るとき、道路を歩く際の約束事の確認不足
・こどもの身支度の確認（紐など）【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

もう一度道路を歩く時の約束事を再確認。列の前後に保育者がいたので園児の様子をよく見る。

27

２ 事例の紹介
３ 園内（室外）保育に関するヒヤリ・ハット事例
リスク分類 １

事例No.33
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

2021年11月 水曜日 11時10分
１歳８か月

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

１歳児11名、保育士３名。園庭での自由遊び後、こどもが保育室へ入室し始めた。保育士１名が先に入室し、給食準備を行った。準備後、園庭に戻り、入室を手伝った。ほとんどのこどもが入室し、園庭に２名のこどもが残っていたため、入室させ、ドアを閉めた。昼食のため、こどもたちが着席し始め、本児がいないことに気づいた時、他のクラス担任が園庭にいた本児に気づき、担任に引き渡した。
・園庭にいた保育士が、昼食準備後、園庭に出た保育士に「あと、お願いします」と声をかけたが、人数確認の伝達がされていなかった。
・最後に引き継いだ保育士が、まだ入室していないのは、近くにいた２名だ
けと思い込んでしまった。
・引き継ぐときに、「何人お願いします」と人数まで伝えていなかった。
・全員入室の確認ができていなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・保育士間の連携をしっかり行う。
・移動前後には、人数確認を忘れずに行い、職員間で伝え合う。
・園庭全体を見渡し、移動後に人数確認を声に出して行い、全員に伝える。

28

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.34
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

2019年１月 水曜日 11時05分
２歳10か月性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

２歳児13名。保育者３名。裏庭から園舎に戻るため、こどもたちは順に列に並ぶ。前方、後方に保育者がつくが、こども同士のトラブルなど個々の対応で本児がいないことに気づかなかった。裏庭のシャッターを閉め、帰園する。園舎に戻り、排泄にいく。本児がトイレに来ないため、室内を捜索する。シャッターを開けたところ、裏庭入り口で本児を発見する。

【保育者等の状況】

・移動時の人数確認をしていなかった。
・裏庭であること、複数担任であることで安心感と油断があった。

【保育者等の状況
以外】

・進級に向け、準備の時期で落ち着かない状況であった。
・十分な活動時間の確保ができていなかった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・移動時は児童の人数を必ず確認し、担任間で共有する。
・十分な活動時間を確保し、児童が落ち着いて移動できるようにする。
・保育者の危機管理意識を高める研修等を実施する。

リスク分類 １

事例No.35
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

満３歳児

性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

園庭遊びの終了時に、本児が遊具の中に隠れていたため、園庭に取り残してしまった。ほかの園児を入室させている時に、たまたま園への用事で通りかかった他学年の保護者が本児に気づき、遊具の中にいることを知らせてくれた。
保育者２人の意識が、園児の靴を履き替えさせることに向いていた。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

入室時など、場所が変わる際には必ず人数確認をする。

29

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.36
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳０か月

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2020年以前 10時頃 晴れ【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

３歳児クラス
30名、職員２名
園庭での活動後、保育室へ戻る際中、本児を園庭へ置き去りにした。部
屋に戻り、点呼をした際に１名いないことに気づく。園庭戻ると、本児が泣いていた。（怪我はなし）
グループで活動していたため、２グループをそれぞれの保育士が担当していた。保育士同士の連携不足により、移動前の点呼確認がおろそかになり、
10分弱放置することになった。
急いで部屋に戻り、次の活動をしないといけないという焦りがあった。
普段から行っている、移動前（出発前）の点呼、移動後（到着前）の点呼がきちんとできないなかった。基本に立ち返り、点呼並びに保育士間の連携を怠らず、行う必要がある。
リスク分類 １

事例No.37
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳３か月

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年４月20日 水曜日 11時頃

園庭遊びをした後、全員で片づけをして保育室に戻った。保育室で園児数を確認したところ、１名不足していることに気づく。職員室に内線をかけ、
フリー職員が本児が1人園庭で遊んでいたところをすぐに発見した。本児にけがなどはなかった。

【保育者等の状況】

４月の入園当初は、保育者も室外から保育室の移動だけでも精一杯であった。また、複数の園児が泣いている状況もあり、確認が不十分であった。
園庭は、一通り見渡したが、急いでいたこともあり、見落としていた。

【保育者等の状況
以外】

新学期は、園全体（職員もこどもも）がバタバタと慌ただしく、職員間でフォローし合えていない状況であった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

園庭遊びの際はフリー職員などを配置し、危険な遊びがないかの確認と、保育室に戻る時のフォローにより人数確認をダブルチェックで行っていきたい。

30

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.38
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

４歳

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

こどもの人数
約30人、その場所にいた保育士の人数２人。
室外遊びの片付け後、手洗い、排泄をすませ、入室し、給食準備をしていると、一人のこどもがいないことに気づいた。本児は回転遊具の座席下の部分にしゃがんだ状態でいた。
室外遊び後、人数を確認して保育室に入るようにしていたが、できていなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

緊急時のマニュアルで決めているよう、職員総出で園内の危険な場所や園外に出て、大きな声を出して捜し回ったが、本児は保育士のいつもと違う声や騒ぎに驚き、遊具から出てこられなかったようだ。この時、子どもにとって不安な気持ちを抱かせないよう、冷静な判断と行動も必要であると感じた。緊急時のマニュアル、プラス、日頃からの職員間の連携も大切だと感じた。

31

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.39
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

2018年６月 火曜日 11時40分
４歳０か月

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・３〜５歳児23名、保育者４名
・人数確認後、園庭から保育室に入室する。
・保育者が４歳児３名と野菜の収穫に出ると、玄関でうずくまっている本児を発見する。
・保育者の顔を見ると安心して泣く。
・本児の話から、入室せずベビーカー置き場に隠れていたことが判明する。
・人数確認のダブルチェックをしていなかったため、数え間違いに気づかなかった。
・園庭であることから、危機意識が薄れていた。
・危機管理について全職員で話し合い、共有する。
・人数確認について、習慣や思い込みで判断しないようダブルチェックを徹底する。
リスク分類 １

事例No.40
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

2018年７月 火曜日 16時10分
４歳３か月

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

・４、５歳児に保育者１名が付いて、屋上に上がり、プランターの水やり
終了後、人数を確認せず、出入り口を施錠して降りる。
・保育室に戻り、３歳児を含めての合同保育になる。
・25分後、本児の保護者のお迎えで本児がいないことに気がつく。保育者
が急いで屋上に上がり、プランターの近くで泣いている本児を見つける。

【保育者等の状況】

・人数確認を怠った。

【保育者等の状況
以外】

・午前中に１クラスずつ屋上でプランターに水やりを行っていた。夕方の時
間帯に２クラス合同で上がったのは初めてだった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・複数名での引率が行なえるよう体制を整える。
・移動の際は必ず、人数確認を行うことを全職員に周知徹底する。
・日常と異なる活動を行う際には、十分に安全を確保するために職員連
携を図る。

32

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.41
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候

2022年

年齢

４歳８か月

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

夕方、園庭で３・４・５歳児が遊んでいた。４歳児が室内に入る時間になったため、声をかけ、担任も一緒に室内に入った。その後、５歳児へ室内に入るよう声がけをすると、遊具の裏から本児が泣きながら走って出てきた。その後、本児が泣きながら4歳児室に入ったため、驚いた担任が室外にいた保育士に声をかけて事情を聞いた。4歳児の担任は置き去りに気づいていなかった。

【保育者等の状況】

先に入ったこどもを見るために保育士が室内に入り、後から入るこどもの確認が十分できず、他の保育士との連携も取れず、見落としがあった。

【保育者等の状況
以外】

室外から室内に入る時にいつも違う職員が見るため、うまく連携が取れていなかった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

改めて室内に入る時には、保育士の元にこどもを集め、全員揃っているかを確認してから入るようにする。確実に室内に入った後、検診簿を使い、人数確認をしていく。
リスク分類 １

事例No.42
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

閉じ込め

日時・曜日・時間・天候
年齢
性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

外の遊具倉庫に本児が閉じ込められていた。本児が中にいるのに気づかずに、外から他児が鍵を閉めていた。中にいた本児が、内側にも鍵があることに気づき、自力で開けて閉じ込められたことを話してくれたのでわかった。

【保育者等の状況】

保育士が倉庫が開け閉めされていた状況を確認していなかった。

【保育者等の状況
以外】

こどもが簡単に鍵をかけたりはずしたりできる構造の倉庫だった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

職員は、室内に入る際に必ず倉庫の中を確かめることにしたが、遊んでいる最中に閉じ込められてしまう恐れもあるので、鍵自体を取り外してもらった。

33

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.43
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

閉じ込め

日時・曜日・時間・天候
年齢
性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

当園のトイレでは対人感知照明を使用しているが、本児が長時間園庭の個室トイレを使用していた時、本児か動かないでいたので、セット（当初８分、現在12分）している時間で照明が消えてしまい、使用していないと錯覚してしまった。そして、戸締りで施錠してしまった。
室内移動の際に本児がいないことに気づき、職員室に緊急連絡をし、探した。

【保育者等の状況】

トイレの戸締りをする際に、中に人がいないことを確認していなかった。

【保育者等の状況
以外】

対人感知照明のセット時間が短い。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・外トイレは施錠前に必ずトイレ内を目視で確認する。
・職員が園児の動きを把握するとともに、園児がトイレに行くときは職員に声をかけてから行くよう声かけをする。
・トイレに行った園児がいる際は、その場で活動している他の職員にも職員間で声かけをするように努める。

34

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.44
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

１歳

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2021年６月５日 10時55分 土曜日

園庭遊びの後、入室準備を始める。順次こどもの靴を脱がせて入室させる。最後のこどもの入室が終わった後、こどもの脱いだ靴を確認しながら片付けていたところ、人数分の靴がないことに気づく。もう一度入室しているこどもの人数を確認すると同時に、保育者１名が園庭や門扉付近を探す。
２名いないことの報告を受け、園周辺の駐車場に出て探していたところ、園舎から50メートル程離れた駐車場近くで園児２名を見つけ、園まで連れて帰ってきた。

【保育者等の状況】

室内に入る前に人数を確認していなかった。

【保育者等の状況
以外】

園庭の門扉２か所（観音開き門・ジャバラ門）は施錠されていた。出て行ったのは観音開きの門の下の隙間からと考えられる。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

園庭から門扉までのガードに隙間があったためと考えられることから、その日のうちに段ボールで簡易策を付け、監視職員を１名配置した。月曜日に柵を設置した。職員全員でこの案件に関して周知し、人数確認の徹底の重要性を伝えた。

35

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.45
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳６か月

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年９月12日 月曜日 10時頃 晴れ

室外で遊んでいる時、本児がフェンスのレバーを触っていた。レバーを外した
ことで、６cmほど開いた隙間からすり抜け、駐車場へと飛び出した。少し離れた場所にいた代替保育士が、本児がレバーを触っていることを確認し、近くに行きすぐ声をかけたものの、止まることなく道路まで飛び出してしまった。道路で本児に追いつき、園内に連れて戻った。

【保育者等の状況】

本児の行動を予測し、常に目を離さないよう職員間の立ち位置、声のかけ合いを徹底されていなかった。職員の日頃からの危機管理、安全対策
意識をもって保育にあたっているということの周知が弱かった。

【保育者等の状況
以外】

ダイヤル式ロックをして、フェンスの隙間に余裕がないように閉めるようにしていたが、この日は、少し余裕がある閉め方だった。閉め方の徹底が不足していた。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

同じような場所がないか、園内の危険個所を全職員で確認をし、別鍵の設置やチェーンの交換、門の隙間に柵を置くなど対策を行う。その後、全
職員で背景や要因について話し合いを行い、周知徹底を行った。すぐに他の危険個所とともに、別鍵を設置したり、柵を置いたり、隙間がないようにした。また、こどもとも危険個所についての話をしている。

36

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.46
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳７か月

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2021年11月24日 水曜日 16時頃 晴れ

本児がオートロック式の正門付近で遊んでいた。他の園児が降園する際に、後について門を出た。すぐに保護者が気づき、園内に戻った。

【保育者等の状況】

担当の保育士が園児の行動を把握していなかった。

【保育者等の状況
以外】

送迎で出入りが多くあったため、門付近が死角になっていた。
保護者が門をしっかり閉めずに出てしまった。死角になりやすい場所に加えて、送迎対応や他の園児の対応と、一人ひとりの園児を見る時間が少な
くなっていた。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

門の付近では遊ばないようにする。門の開閉は確実に行うよう注意喚起を行う。職員の立つ位置を見直した。事例を共有して意識を高める。

リスク分類 １

事例No.47
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

2020年７月 水曜日 15時54分
３歳７か月

性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

本児は慣らし保育中で、園庭にいた。母親が保育園に向かう途中、路上で本児を発見し、保育園に戻る。保育者は、行事で開放されていた門から本児が園外に出たことに気づかなかった。

【保育者等の状況】

・職員はみんなで見守っているという安心感と夏祭りの開放感があった。
・活動中の人数確認を怠っていた。
・開放していた門の側に職員を配置していなかった。

【保育者等の状況
以外】

・常時閉まっている園庭の側門が、行事で15時以降開放されていた。
・１歳児〜５歳児クラスまでのこどもたちが園庭に出ていた。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・門を開放している時は見守る職員を配置する。
・園庭遊びについて役割分担（こどもの所在、人数確認、職員の立ち位置等）を明確にする。

37

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.48
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳９か月

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2021年８月19日 木曜日 18時頃 曇り園庭にいた際、保育教諭が本児の母の車に気づき、「お迎え来たよ。玄
関で待っていてね。」と玄関へ行くよう本児に伝える。
しかし、保育教諭は玄関にいる職員に、本児が玄関に向かったことを伝えていなかった。保育教諭は本児が降園したと思っていたが、数分後に本児と本児の母が園舎内に入り、「道路に出ていたんですけど」との話で、このことが発覚する。
混雑した他児の保護者にまぎれてオートロックの玄関を出て行ったものと推察される。

【保育者等の状況】

・降園が最も集中する時間帯で、多数の保護者が玄関におり混雑状態であった。
・玄関はオートロックであったが、送迎の保護者にまぎれて玄関から出ていく
リスクに気づかなかった。

【保育者等の状況
以外】

園庭の保育教諭は玄関の混雑を避けようと（早く準備を進めようと）、保護者の車が見えた段階で玄関に送り出したが、玄関に移動させたことを玄関の２名の保育教諭に伝達していなかった。玄関の２名の保育教諭も同時に保護者対応に集中してしまい、玄関の出入りなどには注意を払わなかった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・園庭にいる保育教諭はお迎えの保護者等が玄関に入ってから、（それまではウッドデッキで待機）玄関に送り出すこととする。また、園庭から玄関に移動させたことを玄関にいる職員に引き継ぐこととした。
・玄関で引継ぎ担当の保育教諭は保護者対応だけでなく、玄関の出入りも見張る役割も担っていることを周知・確認した。

38

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.49
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

４歳１か月

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年12月12日 月曜日 12時頃 晴れ

園庭で保育者と本児が遊んでいる際、一瞬目を離した隙に、園門の柵の隙間（15×20cm間隔）から園外に出ているのを他の保育者が発見した。すぐに門を解錠し、本児を園に連れてきた。

【保育者等の状況】

これまで、園門の柵をくぐり抜けるような事案がなかったため、リスクに気づかなかった。

【保育者等の状況
以外】

一瞬、他の幼児に関わっている間に興味のある方に行った。門の柵を通り抜けることは不可能と思っていたので、油断があった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

門外に出られないよう必ず施錠し、園児にも解錠ボタンを操作しないように指導しているが、このようなすり抜けが起こってしまったため、全教職員にヒヤリ・ハットの事案を伝え、園庭に全学年が出て遊んでいる場合は①自分の学年だけでなく、他学年児の様子も気にかけ、声をかけ合うこと、②
主事も掃除等をしながら、園児の様子を目に入れること、③何か異常が起きた場合は、管理職にすぐに報告すること、④管理職は状況を把握し、迅速に対処することを共有した。園内で情報共有するとともに、柵にネットを張り、園児やボールなどが通り抜けないよう対策した。

39

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.50
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

５歳０か月

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年４月10日 金曜日 16時頃 晴れ【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

園庭で遊んでいる際、年長児数名が園舎裏に行った。他の年長児は園庭に戻ったが、本児は園舎裏出入り口から抜け出していた。他の保護者から「本児が隠れながら走っていくのを見た」と報告があった。保育士は他の保育士に本児のお迎えの対応していないということを確認した後、車で探しに行く。付近に車を止め、捜索するが見つからず、再度別の場所付近を捜索している時に、園から「他の保護者からの目撃情報」の連絡があり、その場所に行き、発見した。その後、保護者と合流し本児に怪我がないことを確認した。
こどもたちが自由に行き来できる状況で、いままで誰もそこから出たことはなかったので、園舎裏は保育士の目が離れるのに甘く考え、こどもだけで自由に行かせ、付いていかなかった。
園舎裏から外に抜け出せる場所があった。
・保育士から目が離れる場所なので保育士が一緒についていくべきだった。
・園舎裏出入り口に鍵をつける。
・園長室横の出入り口には『鍵を必ず閉めてください』の張り紙をする。
・保育士が必ずついていき、人数を確認する。

40

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.51
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

２歳２か月

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

園庭で自由遊び中、砂場奥の柵の壊れた部分から本児がすり抜けて裏へまわり、開いていた給食材料搬入口から敷地の外へ出ようとしていた。
窓から見ていた調理師が制止した。裏口には誰もいなかった。

【保育者等の状況】

保育士はこどもの動きを把握していなかった。

【保育者等の状況
以外】

柵が壊れていた。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと安全点検。裏口も必ず閉めることを業者に依頼。
こどもの動きが把握できるよう、特に園舎の裏側に行けるような場所については注意をするなど、立ち位置に気を配る。

リスク分類 ０

事例No.52
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳０か月

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2002年４月 晴れ

園庭で遊んでいたところ、本児が園の木の植え込みの隙間から園外に出ようとしていた。家が近かったので帰ろうとしていたようだった。人数確認と顔が見えないことに気がつき、すぐに探すとちょうど出る寸前で止めることができた。

【保育者等の状況】

花壇の裏、園舎とへいの間でまさかそこに行くとは考えていなかった。
１人で帰ろうとすることも想像できなかった。

【保育者等の状況
以外】

１人担任で20名くらいを見ていたので園庭の隅々まで目が届いていなかった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

４月は何クラスかで外に出たり、通路まで隅々確認できる人数配置をするとよかったと思う。

41

２ 事例の紹介

リスク分類 ０

事例No.53
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢
性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

通用門に内側からボタンを押して開ける電子錠がある。高い位置に設置されているが、ジャンプしたり、近くの壁に登ったりして触ろうとしているこどもがいた。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

電子錠を開けて外に出て行った事例はないが、対策をとった。
① 電子錠が入っているボックスの鍵（つまみを回して開けるもの）をあえてきつくし、こどもでは簡単に開けられないようにした。
② 集団で安全指導を行った。
リスク分類 ０

事例No.54
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

集団からの離脱

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳７か月

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年２月24日 木曜日 11時頃

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

園庭で遊び、片付け終了後、クラスで園庭を２周走ったうえで全員で座り、保育室に戻るよう声かけを行い、園内に入った。その際、園児の前後に保育教諭が付いていた。玄関に入った後、園児数を確認したところ本児がいないことに気づき、園庭を確認。園庭のトイレに座っている本児を発見した。
点呼する習慣が定着できていなかった。
（活動の区切りや移動する際には点呼することを徹底すること、園庭の死角になる場所の確認不足）
園庭の扉は使用していないときは開ける。
職員が気づかない間に園児がトイレに入っていたこと（動くこと）、予測できない行動もあることを十分に理解したうえで、園庭遊びの際は職員は見守るだけでなく、一緒に遊びながらも視野が狭くならないように意識を高め、声をかけ合いながら安全な保育環境を整えていく。

42

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.55
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

集団からの離脱

日時・曜日・時間・天候
年齢

2020年４月３日 金曜日 10時30分頃
４歳児

性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

園庭にいた時にA児とB児が監視役の保育者に「トイレ行ってきます」と言う。玄関の階段にいた他の保育者が２階の４歳児クラスから声が聞こえてきたことに気づき、見に行くとA児とB児が４歳児クラスのトイレにいた。
園庭にいる時は園庭のトイレを使うよう伝えた。
トイレに行く子に、「行ってらっしゃい」と声をかけるが、最後まで見届けていなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・進級して気持ちが浮ついている面もあるので、普段しっかりしている子も気をつけて様子を見ていく。
・トイレに行く子は園庭トイレに入るか声をかけられた保育教諭が最後まで見届ける
・主幹、副主幹、以上児リーダーでこどものトイレの行き来について話し合
い、具体的な改善策を決める。

43

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.56
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

集団からの離脱

日時・曜日・時間・天候
年齢

2020年８月19日 水曜日 11時頃
５歳児

性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

水遊びをしている最中に、本児が自分の作った船で遊んでいたが、壊れてしまい、直すために担任に何も言わずに１人で部屋に戻る。部屋にいたところを通りがかった保育者が気づき、園庭に戻るよう伝えて送ってくれた。
担任は監視・遊びと役割を分かれていたが、誰も本児が部屋に行ったことに気づかなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・５歳児は作った製作で水遊びをすることが多いので、壊れた時や改善するときに使えるようにボンドやビニールテープなどを園庭にもっていき、直す
コーナーを設定しておく。
・監視のあり方（どのような配置で、どのような視点でこどもを見るか）、その他の先生も一人ひとりこどもを見る意識をもつ。入り口の環境設定などが曖昧な点もあったので、会議で話し合い、確認する。

リスク分類 １

事例No.57
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

衝突

日時・曜日・時間・天候
年齢
性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

園庭に鉄棒がある。遊びに夢中になっていて、その棒に気づかず、顔や頭をぶつけてしまうこどもがいた。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

すぐに教職員間で検討会議を行い、対策を行った。
① 鉄棒の近くに柵やプランターを置き、鉄棒の位置を把握しやすくするとと
もに、ボールが鉄棒の方へ転がっていかないようにした。
② 鉄棒の下に敷いてある人工芝を、緑色から鮮やかなオレンジ色に変更
し、下を向いていても視覚的に鉄棒の位置がわかるようにした。

44

２ 事例の紹介

リスク分類 0

事例No.58
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

衝突

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳６か月

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年６月３日 月曜日 15時頃 晴れ

本児が他のこどもが乗っているブランコの前を横切ろうと急に走り出した。気づいた職員１名が「止まって」と 大声で 呼びかけた。ブランコが 後ろに引いた時に丁度前をすり抜けたので、怪我にならなかった。

【保育者等の状況】

園児が２名しかいなかったのに、職員が２名付いていたことで、人員配置
的に余裕を感じ、絶対に安全だと油断して、それぞれが遊具の片づけに気をとられた。

【保育者等の状況
以外】

保育時間中では３歳児も他の友達と一緒に決まりを守り、ブランコの前を横切るなどはしないが、預かりの時間ということで開放的な気持ちになり、ルールを忘れて走った。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

園児から目が離れる片付けについては、必ず預かり終了後に行うようにすることや、片づける時は、こどもと一緒にするなどをルールとする。どの職員が担当することになってもわかるようにマニュアルの中に入れて、全職員で必ず一読する。また、預かり時間は開放的な気分になっているので、気持ちは受け入れながらも、安全に細かく留意するなどを心がける。

45

２ 事例の紹介

リスク分類 0

事例No.59
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

水場への転落

日時・曜日・時間・天候
年齢
性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

園庭の一角に池がある。年度当初は、新入園児が池をのぞき込みすぎた
り、距離感を見余ったりして、池にはまってしまうことがある。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

大きなケガや事故につながったことはないが、対策が必要であると職員間で共通理解を確認し、対策をとった。
① 池の近くでこどもが遊ぶ場合には、教職員が必ず近くにいるよう連携をとる。
② 池の淵にプランターを置き、安全にのぞき込めるようにした。
③ ５歳児と一緒に池の柵、看板を作り、植えた。

リスク分類 ３

事例No.60
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

死角でのけいれん発症

日時・曜日・時間・天候
年齢

４歳

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

朝の園庭での自由遊び中、おもちゃ倉庫の中でけいれんを起こしていた。
ぐったりしているところを年長児がみつけ、「○○くんが寝ている」と教えてくれ、発見できた。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと死角になる場所で、こどもの異変に気づけなかった。
死角になる場所をつくらないようにする。既往症の再チェック。

46

２ 事例の紹介

リスク分類 ２

事例No.61
見落としの場面

園内（室外）

見落としの内容

やけど

日時・曜日・時間・天候
年齢

１歳

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2021年６月29日 木曜日 10時20分

水遊びをするため、裸足で園庭に遊びに出た。園庭には地面を冷やすた
めに水をまいていた。鉄棒に走っていった本児のゴムチップの上を歩いた時、急に泣き出した。ゴムチップが熱かったかと思い、水で足を冷やす。その後、痛がる様子もなく、足の裏に異変もなく、園で過ごすが、翌日、足の裏を確認すると、小さい水疱ができていた。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

真夏の７月８月ならば地面の熱も考えられたが、まだ６月という思い込みもあったのではないかと考えられる。
月齢の低いこどもは皮膚が柔らかく、弱い場合も考えられる。打ち水をしていても地面に触れて熱を確認したり、月齢の低い子等、個々に合わせて靴を履かせて遊ばせるようにする。翌日のショートミーティングの話し合いで、この事例を話し、外遊びをする時の注意事項として、必ず水をまき地面を冷やすこと、特に裸足で出る際は保育者も自分の足で暑さを確認すること、
プール・泥んこ・水遊び以外は靴を履く。月齢の低いこどもに関しては、靴やサンダルで対応していくようにする。また、園庭遊具（うんてい、滑り台、鉄棒）等の熱の確認もしていく。

47

２ 事例の紹介
４ 園内（室内）保育に関するヒヤリ・ハット事例
リスク分類 １

事例No.62
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳８か月

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年１月13日 月曜日 11時頃

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

ホールで誕生日会に参加し、会を終えて２歳児クラスへ帰る際に、人数確認をせずにクラスへ戻っていたところ、１名足りないことに気づいた。ホールに本児が残っているのに気づいた別のクラス担当保育士が２歳児クラスに連れてきた。
室内という油断から、ホールから出る際の人数確認を怠っていた。複数のクラスと合同で会に参加していたのでリスクがあるという気持ちが薄らいでいた。
複数の職員が当時ホールにいたことで、置き去りなどの危機意識が薄れていた可能性がある。
移動する際は必ず人数確認を行う。事例を共有して再発防止のための意識を高める。
合同で行う会の最後に、司会から注意喚起を行う。

リスク分類 １

事例No.63
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

４歳

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年 10時頃

【保育者等の状況】

毎朝、園庭で体操をし、近くの公園でマラソンをするのだが、体調が悪いた
め体操をお休みしていた園児を公園に連れて行くのを忘れてしまう。園内にいた職員が見つけ、そのクラスのこどもが帰ってくるまで職員室に待機させた。
保育室から園庭、園庭から公園へ移動する時など、移動する前と移動した後に点呼をすることになっていたが、体操に参加している子の人数だけを確認していたため、置き去りにしてしまった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

活動に参加していない子の人数まで含めて点呼することを徹底したい。

48

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.64
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

４歳０か月

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年８月26日 金曜日 10時頃 曇り

4歳児クラスの園児と担当保育者がプールへ移動した際、トイレに入っていた本児に気づかなかった。たまたま通りかかった園長が保育室にいる本児を見つけ、どうしたのかと聞くとトイレに入っている間にみんないなくなったと話していたことにより、状況がわかった。

【保育者等の状況】

・担当保育者１名でプールの準備と、連絡帳に記載してあるプール遊びの可否の確認を行っている時に、本児が登園してきたので、対応する業務が多かった。
・慌ただしい中での受入れとなり、本児の出席の入力を行っていなかった。
・トイレへ行ったことを担当保育者が把握していなかった。
・プール遊びを行うために移動する前に園児を集めたが、人数確認をせず、目視で「全員集まった」と思い、移動した。
・プール遊びの開始時間が迫っており、焦っていた。

【保育者等の状況
以外】

・担任１名が休み、急遽保育補助１名も休みとなったため、普段はあまり担当しない当該保育者が４歳児クラス22名を担当することになった。
・当日の朝、急遽１人で担当することとなり、予定していた動きではなかった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・登降園のシステム内で全員の登園、欠席の確認が済んでいるかを確認する。
・移動や活動の前後には人数確認を行う。
・担当する職員が１名であっても、焦らずこどもたちを誘導する。１名での移動や準備が難しいと感じた時には、無線で応援できる職員がいるか、声をかける。

49

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.65
見落としの場面
見落としの内容
日時・曜日・時間・天候
年齢

置き去り2018年１月 火曜日 9時40分
４歳３か月

性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

・本児がトイレに行ったのに気づかず、保育室の鍵を閉め、誕生会参加のため２階ホールに移動した。
・誕生会が終了し、保育室に戻ると本児が泣いていたことで置き去りに気づく。

【保育者等の状況】

・移動の前後に、保育室・トイレなどの残留児の確認を怠った。

【保育者等の状況
以外】

・移動時の人数確認が習慣化されてない。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・移動の前後には必ず人数確認をする。
・保育室を出る時は部屋、トイレなどの残留児の確認をする。
・保育者同士連携し、人数把握を行う。
リスク分類 １

事例No.66
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

2020年12月８日 火曜日 11時50分頃
４歳児

性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

保育者が部屋の電気を消してこどもたちとホールに移動する。ホールでそれぞれが遊び出した頃に、他の保育者が本児を連れ、泣きながらトイレで先生を呼んでいたことを伝えに来る。
保育者の人数確認、報告漏れが原因だった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・最後に部屋を出る人はトイレを一つひとつ確認してから出る。
・便に行く子（自分でお尻を最後まで拭けない子）は必ずトイレに行ったことをもう一人の保育者に伝える。
・部屋から移動した際には、すぐに人数を確認する。
・本児には自分で最後まで拭けるよう拭き方を伝え、自分で拭けるようになった際には「もう自分で拭けるからお手伝いはしなくて大丈夫だよ」と伝え、自立に向かえるようにする。

50

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.67
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

置き去り

日時・曜日・時間・天候
年齢

５歳０か月

性別

女

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年９月15日 木曜日 10時頃 晴れ【保育者等の状況】

2階にある保育室から園庭のある1階へ降りるために、トイレを済ませた園児から廊下に並んで待っていた。担任は全員が揃ったと思い、並んでいる
園児たちを連れて園庭へ出た。しかし、本児はトイレにまだ入っており、他のクラスの保育者が本児が１人でいるところを発見し、担任に伝えた。
通常は担任２名だが、急な保育者の休みで他のクラスにもう一人の担任が行っていた。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと場面が変わる時は、必ず人数確認を行う。

リスク分類 １

事例No.68
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

閉じ込め

日時・曜日・時間・天候
年齢

１歳３か月

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年２月21日 月曜日 16時頃 曇り

クラスでおもちゃの片付けを園児と行っていた際、押し入れ（開き戸）を開け、おもちゃのかごをおいている隙に、背後から気づかない間に本児が入り込んでいた。そのまま気づかずにドアを閉め、中からドンドンと音がするので、開けて本児がいることがわかった。

【保育者等の状況】

玩具を片付けた場所以外を見ていなかった。かごを置くだけの時間の数秒ということで、こどもが入る想定が頭になかった。また、閉める際も確認しなかった。

【保育者等の状況
以外】

押し入れには余裕があり、こどもが入れるスペースがあった。座ったり隠れていればわからない。
また、たまたま入り口に出ようと振り返った方向と逆にこどもがいたと思われる。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

押し入れを開ける際に、他の職員やこどもたちに声をかける。
押し入れから、遠ざける（指つめも考えられるため）。
閉める際に、中を確認する。

51

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.69
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

閉じ込め

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳０か月

性別

女

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2021年５月９日 月曜日 10時頃 晴れ

本児がトイレに行ったことを保育者が把握していなかった。数分ではあったが、「閉じ込め」の状態になった。本児は不安から泣き出していた。もちろんトイレの鍵が掛かっていたのではないし、いつもなら自分で開けて出てくる状態だったのだが、不安からか自分で開けることができなかった。

【保育者等の状況】

先生としては、トイレに行く前には声をかけてくれると考えていたし、トイレのドアは自分で開けられると思い込んでいた。

【保育者等の状況
以外】

鍵もかかっていなかったが、開けられなかったことを考えると、年少クラスの指導の仕方を見直す必要があると考える。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

トイレは先生に声をかけてから行くことを、再度こどもたちと確認し合う。
トイレのドアはオープンにしておく。

リスク分類 １

事例No.70
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

閉じ込め

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳１か月

性別

女

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年11月21日 月曜日 10時頃 晴れ

トイレに本児が残っていることに気づかず、保育室とトイレの間の鍵をかけ、保育室に戻ったが、本児が見当たらないことに気づき、すぐにトイレに戻り、本児を発見した。

【保育者等の状況】

全員でトイレに行ったため、全員戻ってきたと思い込んでいた。

【保育者等の状況
以外】

２歳児クラスの職員が休みで、他のスタッフが手伝いに来ていた。スタッフが、トイレの入り口あたりでこどもたちの下着やズボンの着脱の介助をしながら、排泄をしているこどもを見守っていたが、トイレには１つずつドアがあり、どこに入っているかはよく見ていないとわからない。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

各トイレの中を確認して、保育室に戻る。
トイレに行く際も、「○人トイレ行きます」「○人戻りました」など声かけをする。

52

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.71
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候

2020年以前 晴れ

年齢

３歳０か月

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

月例の避難訓練を実施した際に、3歳未満児と3歳以上児は分かれて避難場所に移動するが、避難終了後に教室へ戻る際、本児が避難場
所からの入室にあたって経路を誤り、3歳以上児にまぎれて移動してしまった。その後、自分の教室に帰れずに廊下で混乱していたところを他の担任が見つけた。本児を自分のクラスに案内して担任に確認したところ、入室した際に連携が取れておらず、点呼を見逃していたことが判明した。

【保育者等の状況】

避難場所からの移動時に、混雑した状況で児童を誘導したため、列が崩れ、こどもが混乱してしまった。また、いつも実施しているはずの移動元、移
動先での点呼が、思い込みによって実施されていなかった。

【保育者等の状況
以外】

移動前、移動後の点呼の方法を、お互いに済んだものとして思い込みがあった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

移動の際には一斉に移動するのではなく、クラスごとに整列して移動させる
ことで、こどもたちが自分の進路を見失わないよう誘導すべきだった。
また、園内であっても、移動前後の点呼については、必ず実施するとともに、複数担任であれば、点呼の結果を必ず共有するように周知徹底した。

53

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.72
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

４歳６か月
３歳11か月性別

男女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年12月16日 金曜日 9時頃 晴れ

行事があるため、会場の遊戯室に誘導しようとした時、２名が保育室内にいないことが判明した。担任補助と園長、職員で名前を呼びながら園庭などこどもが好きな場所を探したが、見つからない。結局、約15分後、２階絵本室のカーテンの内側にいるのを担任補助者が発見した。２人は笑顔で出てきて「かくれんぼしてた」と言う。２人にけがはなかった。

【保育者等の状況】

その日は朝から園内行事がある日で、登園したこどもたち全員が保育室に揃うのを待っていた。普段あまりない状況であった。

【保育者等の状況
以外】

その頃、担任とこどもでかくれんぼの遊びをしてよく遊んでいた。その２人はかくれんぼが好きで、担任にも言わず、集まる前の少しの時間に遊び始めたようである。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

個別に「今日はお遊戯室で、楽しい集いがあるから、お部屋で待っててくだ
さい」という指示を徹底させればよかった。

54

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.73
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

４歳０か月

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年11月24日 木曜日 10時頃 曇り

園内行事の際に、遊戯室へ向かった。遊戯室に着くと、既に遊戯室にいた本児の兄妹が『○○が居ない 』と担当職員へ伝えてくれたので、再度人数確認をしたところ、遊戯室にはいなかった。再び室内を探しに保育者が戻り確認したところ、自分のロッカーの中に隠れていた。

【保育者等の状況】

移動時の室内人数確認の際には、本人確認がなされて移動した。前後に担当保育者が付いており、最終的な室内確認を行っていたが、ロッカーの奥に隠れてしまっていたため、気がつかずに全員移動したと認識し、遊戯室へ向かってしまった。

【保育者等の状況
以外】

あとで本児確認をしたところ、移動の直前に友人と言い争いになり、「遊戯室へ移動したくなかった。」との話があり、自身のロッカーに身を潜めたとのこと。保育者も人数確認の際には本児を確認しており、一緒に遊戯室へ移動したものと考えていた。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・室内の最終確認をする保育者は、改めて室内だけではなく、個人ロッカーの中にも、こどもが身を潜められるスペースがあることを共有化し、チェックする場所とした。
・移動した場所に着いた際には、はじめに改めてこどもたちが全員がいることを確認し合うこととした。

55

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.74
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

2022年９月12日 月曜日 9時頃
４歳

性別
具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

バス通園児４人が園に着き、バスの添乗者が玄関にいた保育者に４人を引き継いだが、玄関の保育者がこの４人の園児の名前を聞き取る前に、本児の所在がわからなくなった。本児は通常どおり保育室にいたのだが、他の保育者がすぐに担任に連絡し、所在がわかった。

【保育者等の状況】

玄関の保育者は、バスから降りた子の受け入れを引き継いだ時、４人が誰なのかを理解せずに「わかりました」と答えてしまった。

【保育者等の状況
以外】

玄関が混雑しており、バタバタしていた。バスの子は玄関の保育者に自分の名前を伝えてから部屋へ行くという指示があったが、すぐに靴を脱ぎ、保育室へと向かってしまった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

園児を引き継ぐ際は、まず人数と誰なのかを把握する。バスの子を引き継ぐ時は、速やかに名前を言いに来るよう声をかける。
リスク分類 １

事例No.75
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候
年齢

2021年３月25日 木曜日 15時25分頃
５歳児

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

おやつ後、廊下に並んで人数を確認し、こどもたちには「階段の前で並んでね」と声をかけた。その後、保育者が急遽、他児の介助をすることになり、廊下の5歳児を確認すると、こどもたちはいなかった。こどもたちだけで部屋に戻っていたため、聞いてみると、お迎えが丁度重なった保護者がドアをあけたときにみんなで移動したということだった。

【保育者等の状況】

他の保育者と連携がとれていなかった。

【保育者等の状況
以外】

保護者にもドアの開閉には気をつけるよう周知をする必要がある。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・おやつ後、午後の予定によってホールへ移動したり別棟に戻ったりと流れが変わるとこどもたちも混乱するので、おやつ後４歳児クラスに集まったら15:30に一度必ずホールへ行き、集団遊びなどをする。全員がホールで集まったことを確認してから別棟に戻る。

56

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.76
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

見失い・行方不明

日時・曜日・時間・天候

2019年９月13日 金曜日 15時頃

年齢
性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】

お昼寝後に、布団の片づけや手洗いに誘導をしていたが、準備ができた
園児から紙芝居を読んでいたところ、主任が入室し、本児がいないことに気づく。すぐに色々な場所を探したが、主任がエレベータの中にいる本児を見つけた。保育士が本児を抱き、部屋に戻り、声をかけると、すぐに落ち着き、椅子に座り、おやつを食べ始めた。
午後のリーダーとしてこどもを引き付けることに集中し、また手洗いしている子を他の職員に任せきってしまい、紙芝居を始めてしまった。思い込みや確認不足があった。エレベーターが開いているという予測をしていなかった。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・エレベーター前に柵（ゲート）の設置を早急に行う。
・午睡後の手洗方法の改善
・エレベーターに乗り降りする際の注意事項や方法を再度確認し、共有する。
・職員間の声かけをいままで以上に行い、その場の状況を全員が把握する。

57

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.77
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

2018年５月 月曜日 11時50分頃
１歳１か月

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

・食事後、２名が午睡のため閉められていたカーテンと窓の間に入り遊んでいたが、気づかぬうちに窓を開け、園庭に出てしまう。
・保育者が気づき、園庭に座っている園児１名を発見する。
・通行人から小さな子が外階段を登っているとの知らせがあり、主任が確認し、最上段で本児を保護する。

【保育者等の状況】

・園児が自ら窓を開けることを予測していなかった。
・園児たちの所在確認がされていなかった。

【保育者等の状況
以外】

・カーテンを午睡準備のため閉めていた。
・窓が施錠されていなかった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと・園児から目を離さない。
・保育者間の役割分担を明確にし、保育者の動きを見直す。
・午睡準備を済ませ、全員がほふく室に移動してからカーテンを閉める。
・常に人数把握をする。

58

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.78
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

１歳３か月

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと制作をしていた保育士がトイレの方から水の流れる音がしていることに気づき、見に行くと、遊びのスペースで遊んでいるはずの本児がトイレ内の手洗い場で水を出して遊んでいた。遊びを見ていた保育士も、制作をしていた保育士も、本児がトイレに行ったことに気づいていなかった。
制作と遊びに分かれていたため保育士の配置がいつもと違ったことに加え、こどもが入れ替わりながら順番に制作をしていたため、どの子が遊んでいてどの子が制作をしているということをはっきり把握していなかった。また、トイレの扉が開いたままになっていたが、いままで一人でトイレに行くことがなかったので、想定していなかった。
全体をみておく職員等、役割分担を明確にしていなかった。
室内遊びの際でも、こまめに人数確認をしていく。トイレの扉が閉まっているかどうかの確認を行なう。遊びスペースと食事スペースの入口近くに保育士がついておく。制作から遊びに戻る子、遊びから制作に行く子を声を出して伝え、全員が把握する。

59

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.79
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

２歳

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022６月１日 水曜日 17時45分頃 曇り

夕方、保護者が本児の迎えにきた時に園内にいなかった。ほぼ同時に他の保護者が園外（正門の外の駐車場内）にいた本児を見つけ、園内に連れて来た。お迎えの保護者の出入りが多い時間帯なので、門が開いた時に、他のお迎えにまぎれて一緒に門から園外に出て行ったと考えられる。
本児に怪我などはなかったが、車の往来が多い時間帯なので事故につながる危険性がある。

【保育者等の状況】

夕方の預かりをする部屋に移動する際、集団から離れて一人で移動した。
保育者が園児の持ち物の確認と、移動することに気がとられて、園児数の把握が不十分だった。

【保育者等の状況
以外】

保育者の確認不足もあるが、門の出入りのセキュリテイー強化も必要と感じている。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

部屋の移動をする前後に園児数の確認をすべきであった。

60

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.80
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

２歳６か月

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2020年以前 ８月11日 火曜日 18時頃 晴れ

お迎え時、母親に本児を引き渡した後、そのまま母親と保育士が会話していたが、いざ帰ろうとした際、本児が見当たらないことに気づいた。
すぐに職員数名と保護者が手分けして敷地内外を捜索。園舎裏にある常設プール（３、４、５歳児用）の脇で遊んでいる本児を発見。怪我等はなかった。プールへ続く扉（アコーディオンタイプ）の下をくぐり入ったよ
うだった。

【保育者等の状況】

当園では、お迎え時に引き渡した本児が園庭内で遊んでいるのを眺めながら保護者と保育士が会話をすることがあり、この日も「園庭で遊んでいる
はず」という思い込みが保護者、保育士双方にあり、話し込んでいる最中の本児の行動確認を怠ってしまった。

【保育者等の状況
以外】

これまでお迎え後に園舎裏に行く園児はおらず、さらに園児が閉まっている
扉（アコーディオンタイプ）の下を潜るという発想が職員にもなかった。加えて、当該プールは本児のクラスが使用するプールではなかったため、当該箇所の捜索が遅れてしまった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

プールに水が張ってあったものの中に入っていなかったのは不幸中の幸いであった。この件を受け、こどもがすり抜けそうな箇所の再確認と、プールの水を毎日抜くこと、また注水／排水時に職員が常駐すること、お迎え時には保護者との会話が終わった後に園児を引き渡すことを改めて再確認した。

61

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.81
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

２歳11か月性別男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年４月21日 月曜日 15時頃 曇り【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

保育士が園児をホールへ誘導していた時に、本児が部屋を抜け出したところ、学童保育のこどもが門扉を開けて園前の歩道に出ていた。園前の当法人の警備員に発見され、大事に至らなかった。
新年度が始まり、各保育士の動きも確立されておらず、児童の心身状況の把握も不充分であった。
学童保育の児童が、自分で門扉の開閉を行っていた。
① 園児の数の確認など、担任及び加配の職員と常に声かけをして、確認することを再確認した。
② 学童の門の開閉は、職員が行うこととした。

リスク分類 １

事例No.82
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳

性別

女

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2021年７月15日 木曜日 14時50分頃【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

延長保育時、園児１名がトイレに行った後、廊下へ手洗いに行った際に、開いていた中玄関から中庭に出ている本児の姿をクラス担当が発見した。
普段から廊下へ出るなどの様子が見られる子だったが、全体が見えるところに保育者がいなかった。
中玄関のドアが完全に開いていた。
トイレに行く人数を絞り、誰がトイレに行ったのかを把握した状態で、保育者が全体が見える位置に立つ。指示の出し方や立ち位置を工夫し、全体を一人で見れるよう意識する。

62

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.83
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳０か月

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2020年以前 17時頃

お迎えの時間帯に、他の保護者が帰るのにまぎれて、一人で家に帰ってしまった。防犯カメラで確認し、家の方向に向かっている本児を確認し、職員が家庭訪問後に見つけた。

【保育者等の状況】

お迎えのラッシュの時間帯と重なったことでの見落とし。

【保育者等の状況
以外】

前日、当該児童の母親がお風呂で遊ぶおもちゃを買っていて、それを早くしたかったために、他の保護者が帰る隙間をぬって帰った。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

各保育室の扉の鍵を確実に閉める。

リスク分類 １

事例No.84
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳２か月

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

祖父母参観を終えて降園する時、祖母が靴を履いている間に本児が他の人についていってしまい、祖母が気づいた時には園内にいなくて大騒ぎになる。探していると、他児の祖母の方から連絡を受け、あわてて保育士２名で引き取りに行く。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

参観後の降園のため、門が開いていた。駐車場が園にないので、行事の時は、近所のスーパー等の駐車場を借りている。そのため、大人数が一気に門から出ることになり、その時に起きた。園周囲には信号があり、車がたくさん通る道もある。万が一、逆方向に歩いていくと、池や井戸がある。
確実に保護者に受け渡し、門の所では保育士２〜３人が、きちんと保護者と手をつないで帰っているか、徹底した確認を行う。

63

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.85
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳３か月

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年４月15日 金曜日 9時頃 晴れ

登園して母親と別れたが、本児は母親を追いかけて出口近くの勝手口まで移動していた。

【保育者等の状況】

いつもの流れで、本児が靴を脱いで教室に入ると思っていた。

【保育者等の状況
以外】

登園時間で、他のこどもや保護者の対応をしていた。
母親と別れることを嫌がっていた。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

園児が教室の中に入るまで見守る必要があった。

リスク分類 １

事例No.86
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳11か月性別男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2020年以前７月29日 水曜日 13時頃 晴れ

夏休み中、本児がお昼寝中、保育者にトイレに行きたいと告げ、保育室を一人で出て行った。勤務を終えた保育者が帰路の途中、園から50ｍ程の道路を本児が一人で歩いているところを発見し、園に連絡をした。すぐに職員が現場に向かい、連れ戻した。本児はお昼寝が嫌で、お家に帰りたかったということだが、園からお家まで１kmあまり、路線バスも走るような道路なので、ヒヤリとした。

【保育者等の状況】

20人ほどの園児のお昼寝に保育者が１人しかいなかったこともあり、トイレ
時間が長いことに気づかなかった。

【保育者等の状況
以外】

保育者が１人だったことのほか、玄関が施錠されていなかったことも一因なので、以後、玄関は施錠している。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

この件以降、人数が少ない場合も、お昼寝には２人以上の保育者をつけている。アクシデント等で手が足りない場合は職員室にヘルプを頼むようにしている。

64

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.87
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

2018年７月 月曜日 11時05分
３歳児（４名）

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと・担任と「怪獣を探しに行く」活動を始める。担任が他児の対応をして別行動になった。
・片づけの時に、４名がいないことに気づき、主任に報告、主任から園長に報告した。
・５分後に他の園児の保護者が４名を連れて来てくれたことで、施錠されていない出入口から園外に出てしまったことに気づいた。
・担任４名を、保育室に２名、庭とホールに１名づつ基準以上配置していたが、こどもたちの行動に気づかなかった。
・業者の納入があり、電気錠が開錠されていた。
・事故を起こさないようにこどもの行動を予測し、職員の連携を強化していく。
・電気錠を開錠しても門扉の安全性を保てるように専門業者と相談する。
・こどもたちにこどもだけで園の外に出ることの危険性を伝える。

65

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.88
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

４歳０か月

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年５月11日 水曜日 11時頃 曇り

本児が保育室で遊んでいたところ、急にパニックをおこし、園庭に走り出した。介助員がすぐに追いかけたが、近くにあった台に乗り、園庭門の開錠ボタンの蓋を開けて門を開け、外に出ようとした。すぐに介助員が追いつき、抱き止めて、園外に行くことは止められた。

【保育者等の状況】

新入園児だったため、本児がパニックを起こした時にどのような行動をとるのか、わからなかった。

【保育者等の状況
以外】

当日のことを保護者に伝えたところ、不安定になると母親のもとに走ってくることがあるとのことだった。入園して１か月の幼児だったため、思い通りにならない時に母親を求めて、園外に出ようとしたのだと思われる。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

園庭門のそばに砂場があり、幼児が乗れる大きさの台（ままごとやごっこ
遊びに使えるもの）が踏み台になってしまうため、保育者が一緒に出し入れして使えるようにするべきであった（すぐに改善した）。ボタンを押すことが好きな特性のある幼児だったため、保護者が蓋をあけてボタンを押す様子を見ていて、そのやり方も理解し、自分でボタンを押すことができた。幼児がすぐにボタンを押すことができないようなカバーをつけるべきであったと考え、業者に相談し、すぐに設置した。

66

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.89
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

４歳６か月

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2020年以前１月19日 金曜日 9時頃 晴れ

母を探し、保育室を出て駐車場の方に出ていった。本児がいないことに気づいた保育者が追いかけ、門扉を開けて駐車場に出たところで追いついて一緒に保育室に戻った。

【保育者等の状況】

まさか本児が一人出ていく行動をとるとは思いもよらなったので、注意が足りなかった。本児が「一人で用意する」と言っていたことで玄関先で目を離してしまった。

【保育者等の状況
以外】

園庭から駐車場に出る門扉は2重ロックにしているが、朝の送迎時間であったことから鍵が一つしか施錠されていなかった。また、玄関の開閉が頻
繁で、本児が出ていったことに気づくのが遅れた。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

本児の気持ちが不安定な時は、しっかりと職員が付き添い目を離さないよ
うにする。門扉の鍵も２重ロックにしているが、送迎時には空いていることもあるため、面倒でも２重の施錠をお願いする。

リスク分類 １

事例No.90
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

2019年４月 土曜日 8時10分
４歳11か月性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

登園受入れ後、本児が朝の支度に保育室に向かう。母親を見つけ、玄関まで追いかける。母親は保育室に戻るよう伝え、姉と一緒に園を出る。
本児は、靴下、靴を履き、玄関を開け、門を乗り越えて園外に出る。本児がいないことに気づいた保育者が捜索。小学校の門の前で泣いているところをキッズボランティアが発見。姉がいたことで園に連絡が入り、保護した。

【保育者等の状況】

・朝の支度を保育者は見ていなかった。

【保育者等の状況
以外】・支度をする部屋から通路に向かう出口が開いていた。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・保育者の連携を図る。
・門の改修（高くする）を検討する。

67

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.91
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

５歳４か月

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

本児は登園時より気持ちが高揚しており、室内を走ったりスキップをしたりと落ち着かない様子だった。保育士は制作の対応で他児と関わっていたとこ
ろ、その隙に本児は室内から出ていた。本児が室内から出たことに気づいた他児が「●●君が階段で遊んでいる」と保育士に告げ、室内から出たことが発覚する。事故には至らなかったものの保育士は本児が室内からいな
くなったことには気づかなかった。
本児が普段と違った様子だったが、室内から出ていくことはなかったため、普段通りに入口の扉を開けたままにしており、途中で室内から出ていくとは想定していなかった。
換気のために入口の扉を開けたままにしていた。
普段の姿と違う様子が見られていたため、室内から出ていくかもしれないことも念頭に置き、室内のドアを閉めておく。10時になると担任が２名になるため、それまでは個別の活動はせず、人数を確認しやすい集団遊びなどの活動を取り入れていく。

68

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.92
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

2021年９月 水曜日 18時20分
５歳５か月

性別

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

園庭から保育室への移動中、保護者の迎えがきた園児の名前を保育者が呼んでいた。本児は、自分が呼ばれたと勘違いし、保育者が保護者対応中に、身支度をしてカバンを持ち、大人の間を通り抜けて玄関から出て行った。全員が入室して人数確認したところ、本児がいないことに気づき、園内と園外捜索。本児が園近くのマンション内の敷地内で母を見つけ、出てきた。

【保育者等の状況】

・手洗いのため並んでいた本児の姿を２名の保育士が確認していた。その後、保育者１名がその場を離れ、もう１名が保護者対応をしていた。保
護者への伝達が重なり、本児への対応ができていなかった。

【保育者等の状況
以外】

・迎えが増える時間帯のため、門扉を開放していた。
・園庭から室内への移動中だったため、人数確認が遅れた。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・保護者対応と玄関ドアに保育者各１名を配置し、保育者が不在時は、玄関ドアを施錠する。
・玄関内引き渡しをできるようにスペースを広くとる。
・移動中の保育者同士の声かけを頻繁に行い、人数確認は移動前後、複数の職員で行う。
・園児のタイムカードで点呼をする。

69

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.93
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

５歳９か月

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

お迎えの時間、靴箱付近で保護者に本児を引き渡し、その日の様子を伝えていたところ、コンコース先の門扉から外へ走り出て、坂道を走りおりた。
工事車両の出入りもあり、お迎えの時間帯でもあり、保護者の方の車も多かった。担任がすぐ走って連れ戻しに行き、大事には至らなかった。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

コンコースの先にある門扉は、送迎時でもあり、簡単な開閉レバーの施錠のみ。
保護者がこどもを見ていないことも想定されるので、保護者に引き渡しても目を離さず、話をしていても見ている必要はある。そのため、今回のようにすぐ担任が気づき、連れ戻すことができた。しかし、引き渡したら担任も保育に戻るのが日常である。保護者に引き渡したら、保護者の責任で見てもらうことになると思う。こどもの特性にもよるので（「勝手に外へ出てはダメ」という約束が伝わりにくい）、施錠の仕方などを検討した。本児については、視覚支援（絵カード）も取り入れた。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.94
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

2020年７月 火曜日 17時03分
５歳10か月性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

本児は迎えの保護者に「早すぎる」と訴えたため、保護者は、保育者に再度迎えに来ると伝えて帰る。他の保護者は、本児の保護者を見ていたので、門を開けて本児を送り出していた。保護者より本児が一人で帰宅したと連絡がある。

【保育者等の状況】

・保護者が再度迎えに来ることを職員全体に共有されていなかった。

【保育者等の状況
以外】

・当日電子錠に不具合があったが、門の近くに保育者がいなかった。
・降園後（打刻後）、親子で遊ぶ機会を認めていた。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと・保護者への引き渡しをチェックして、再度預かることがないように周知徹
底する。
・保護者に降園時のルールを周知徹底する。
・門全体が映るように、防犯カメラの設定位置を調整する。

71

２ 事例の紹介

リスク分類 0

事例No.95
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

抜け出し

日時・曜日・時間・天候
年齢

４歳８か月

性別

女

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2022年７月４日 月曜日 10時頃 晴れ

母親が姉妹（４歳、２歳）を迎えに来て、それぞれのクラスで担任と挨
拶をして別れたが、10分後位に園内にいる姉妹を発見。母親の姿が見えなかったので、「お母さんはどこ」と 保 育士が声 かけしたが、笑 いながら２人で玄関に向かっていった。玄関にも母親の姿はなく、２人でまた玄関を出ていこうとしていたので、引き留めて母親を探した。すると、外から母親が入ってきて「すいません。」と言って２人を連れて行った。

【保育者等の状況】

帰ったはずと思っていた園児が、こどもだけで園内にいたことに驚いた。「さようなら」をしたら、保護者と園児はすぐに玄関から一緒に出ていくものと思っていた。

【保育者等の状況
以外】

この日の３日後に母親が出産し、姉妹に妹ができた。母親の声かけに対して聞こえないふりをする等、２人の様子に変化が見られていた。この保護者に関しては、数か月前に苦情の申立てがあり、園との間に距離感があった。

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

臨月の保護者に対して、子育てに困っていると感じながら、寄り添い切れていなかった。職員全員に保護者の育児に関する困り感を周知し、何か伝えることを行ったり、声かけを行うべきだった、普段から、帰る際に保護者から離れてしまって、走り回っている園児もいるので、保護者だけにせずに、職員が積極的に関わっていくようにしたい。

72

２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.96
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

集団からの離脱

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳

性別

男

具体的な内容

事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2021年７月13日 火曜日 16時30分頃【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

延長保育時、本児が一人で保育室から離れた廊下に一人でいたのを他の保育者が発見した。延長保育担当者は気づいていなかった。16時30分に点呼をした時は、受け入れの保育室の本棚の前に座り、本を読んでいたが、片づけをした時、読み聞かせを行っていた時には姿を確認できていない。
本児の位置を確認していなかった。また、本児の動きを予測できず、対応
保育者を呼ばなかった。紙芝居を呼んでいたため、保育者の視野が狭くなっていた。慣れている内容のものや、下読みをする等、こどもたちに意識をきちんと向けられるような工夫が必要だった。
片付け〜読み聞かせまでの時間に退屈、飽きたと思われる。
こどもの位置を、移動するタイミングなど要所ごとに確認する。常に全体を見るように自分（保育者）がいる位置を考える。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.97
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

集団からの離脱

日時・曜日・時間・天候
年齢

３歳２か月

性別

女

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

１月17日 月曜日

夕方、外遊びが終わった後、クラスに戻ったが、ドアを開けておいたため、本児が一人で廊下に出て、他の部屋まで行ってしまったところを保護者対応していた他クラスの担任が発見した。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

11月に入園の満３歳児。普段は夕方の預かりをしていない子なので、いつもとは違う生活の時間帯であった。他の子は流れがわかっていたが、本児は理解できていなかった。好奇心旺盛で色々なことや物に興味を示す子なので、本児の動きに気をつけて対応していく。
いつも３時には降園する子のため、夕方の時間帯その子の動きを把握しておくべきだった。園職員全体で周知し、本児が１人でいた場合には担任に知らせるようにする。普段この時間に保育をしている子は流れを把握しているので、１人で勝手に行くことはない。この時間の保育を受けていないこどもがいる場合には特に気をつけていきたい。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.98
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

集団からの離脱

日時・曜日・時間・天候
年齢

2020年６月９日 火曜日 15時15分頃
５歳児

性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

ホールでドッジボールをしていたが、本児が部屋に戻り、そのまま部屋にいた。
担任は2人とも気がつかなかった。部屋になわとびを片付けに行った子が担任に声をかけてくれて気づくことができた。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・コロナの感染予防でホールの時間は水を飲みに行く時間を設けている。
人数が多く水を飲みに行った子を把握することが難しいので、全員ホールに戻った時点で人数確認をする。
・なわとびを部屋に取りに行く子と水を飲みに行く子が一緒のタイミングで移動しないようにする。
・水飲み場につく先生はコップを手渡しし、衛生面に気をつけるだけではな
く、飲み終わってコップのゴミを捨てた後にホールに戻っているかを最後まで確認する。（このようなことも起こるという危機意識を高める。）
・こどもたちにも、「○○へ行ってきます」と担任に伝える理由（居場所を把握できないと、自分たちが危ない目にあうということ）を具体的に伝えていく。

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２ 事例の紹介

リスク分類 １

事例No.99
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

食物アレルギー

日時・曜日・時間・天候
年齢

０歳

性別

男

具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

2021年４月21日 木曜日 13時50分【保育者等の状況】

離乳食中期の豚肉を試していない園児に、離乳食を作る工程で豚肉を入れてしまった。
１人の職員が作るのではなく、３人の調理員が工程を分担しながら作っていた。

【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと・朝、担任がボードに記入する時、声がけをし、調理員３人は返事をしたが、作る工程でも確認し、声かけを徹底する。
・一人が責任を持って作り上げる。託すときは必ず確認と理解を徹底する。
・各々工程を踏んでステップアップしていく責任を持って、一人でやれるかを
リーダーが判断し、OKならラインを流し、調理員全員が徹底する。
・リーダーは能力や力量を理解し、配置や指示を出す。
リスク分類 2

事例No.100
見落としの場面

園内（室内）

見落としの内容

けが日時・曜日・時間・天候
年齢

１歳児

性別
具体的な内容
事例発生の
背景として
思い当たる
こと

排泄時、慣れている子を一人で行かせたところ、便座に座ろうとした際に目測を誤り便座に座れず転倒し、お尻を床についた勢いのまま後頭部を床にぶつけた。

【保育者等の状況】【保育者等の状況
以外】

こうすればよかった／
こうした方がいいと思うこと

・排泄時にトイレに職員が必ずつく（改め徹底する）。
・トイレや沐浴室内など、職員同士で確認。こどもに使用方法を伝える。

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［謝辞］
本事例集の作成にあたり、以下の認定こども園、幼稚園や保育所の団体、地方公共団体にご協力いただきました。また、大妻女子大学家政学部児童学科 石井 章仁 准教授にもご助言を頂戴しました。ここに感謝の意を表します。
区分
地方公共団体団体名
横浜市こども青少年局子育て支援部 保育・教育運営課
鳥取県子育て・人財局 子育て王国課
松江市子育て部 子育て政策課
兵庫県福祉部 こども政策課

認定こども園関係団体

全国認定こども園協会
全国認定こども園連絡協議会
認定こども園連盟

幼稚園関係団体

全日本私立幼稚園連合会
全国国公立幼稚園・こども園長会

保育所関係団体

全国私立保育連盟
日本保育協会
全国保育協議会77

内閣府 令和４年度子ども・子育て支援調査研究事業
令和５（2023）年３月
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