令和６年度～ 県民のみなさんが行う緑化活動を支援します！ ～申請手続の手引 建築物の屋上緑化・壁面緑化

兵 庫 県

－目

次－

1 手 続 の 流 れ ………………………………………………………………………………………………… 1
2 補 助 金 交 付 協 議 書 ・ 添 付 書 類 の 作 成 に つ い て ………………………………………… 2【記 入 例 】
県 民 ま ち な み 緑 化 事 業 補 助 金 交 付 協 議 書 …………………………………………… 3① 県 民 ま ち な み 緑 化 事 業 計 画 書 …………………………………………………………… 4② 実 施 箇 所 の 位 置 図 、 現 況 写 真 ………………………………………………………… 7③ 計 画 図 、 数 量 計 算 書 ………………………………………………………………………… 8④ 建 築 物 所 有 者 等 の 使 用 承 諾 書 兼 維 持 管 理 協 定 書 の 写 し …………… 10⑤ 業 者 か ら の 見 積 書 の 写 し ………………………………………………………………… 11⑥ 県 民 まちなみ緑 化 （屋 上 緑 化 ）に係 る確 認 書……………………………… 14

3 補 助 金 交 付 申 請 書 ・ 添 付 書 類 の 作 成 に つ い て ……………………………………… 17【記 入 例 】
県 民 ま ち な み 緑 化 事 業 補 助 金 交 付 申 請 書 ………………………………………… 19① 県 民 ま ち な み 緑 化 事 業 計 画 書 ………………………………………………………… 20⑥ 債 権 者 登 録 書 ………………………………………………………………………………… 21⑦ 概 算 払 理 由 書 ………………………………………………………………………………… 23⑧ 暴力団等に該当しない旨等を記載した誓約書 …………………………………………… 24［参 考］ 表 示 板 の 例…………………………………………………………………………… 25

4 実 績 報 告 書 の 作 成 に つ いて … …… … … …… … … … … … … …… … … …… … … … … … … 2 6【記 入 例 】
県 民 ま ち な み 緑 化 事 業 実 績 報 告 書 ……………………………………………………… 27① 県 民 ま ち な み 緑 化 事 業 報 告 書 ………………………………………………………… 28
5 補 助金支 払請求書 の作成について ……………………………………………………… 29【記 入 例 】
県 民 まちなみ緑 化 事 業 補 助 金 支 払 請 求 書
補 助 金 受 領 に関 する委 任 状…………………………………… 30……………………………………………………………… 31■

申請書類や添付書類は、この手引を確認の上、作成・記入してください。

■

事業の概要、補助条件、補助限度額等については、「令和６年度 募集案内」（別冊）をご覧ください。

■「募集案内」や申請書類等は兵庫県のホームページからダウンロードできます。

http://web.pref.hyogo.lg.jp/ks18/wd20_000000005.html
令和６年度 県民まちなみ緑化事業

検索兵庫県
Hyogo Prefecture1 手続の流れ

は､県民のみなさんが行う行為です。

【事業計画・補助金交付協議】
・事業についての相談やお問い合わせは県都市政策課へ
事業の問い合わせ・相談 ・緑化場所が補助対象地域に該当するかのお問い合わせは、県又は市町の緑化担当課へ
・事業計画や維持管理のアドバイスを行う講習 会を受 講し ていた だけま す。
（無料）
花と緑の専門家による講習会
・県民局土木事務所等「緑のパトロール隊」にご相談ください。
補助金交付協議書等の作成 ・手引を参考に必要書類を準備してください。
・県都市政策課へご提出ください

補助金交付協議書等の提出 ・提出部数：原本 1 部、写し 1 部 （計２部）
・協議書の内容に基づき審査を行います。
・補助にあたり条件を付けることや、補助金による緑化の実施が認められないケースがあります。
県民まちなみ緑化事業※緑化計画の内容により検討委員会の審査を不要と検討委員会による審査する場合があります。
・審査期間に２～３ヶ月を要しますので、申請時期
審 査 結 果 の 通 知にご注意ください。

【審査結果が「可」の場合】
申請書・添付書類の提出

・市町緑化担当課へご提出ください
・提出部数：原本 1 部、写し３部 （計４部）
神戸市実施箇所は写し２部（計３部）

県 都 市 政 策 課 に よ る ・内容によっては、訂正や書類の差替を審査後、交付決定お願いする場合があります。
事業（緑化活動）の開始 ・苗木等の購入、緑地整備の発注等を行ってください。
（※必ず交付決定後に行ってください。）

変 更 交 付 申 請

・植栽場所の変更等、申請した事業内容に変更がある場合
は、変更交付申請書を提出して下さい。

概 算 払 請 求 ・ ・住民団体で手持ち資金がないなど、補助金受領前の支払が困難な場合、概算払により補助金を受領できます。
概算払による補助金交付
事業(緑化活動)完了･工事代金支払 ・完了後、施工業者へ工事代金を支払い、その領収書の写しを
実績報告書（及び添付書類）、補助金支払請求書の提出

実績報告の際に提出してください。
・工事完了後 30 日以内（最終期日は、県都市政策課が別途指定）
市町の緑化担当課へご提出ください。
・提出部数：原本１部、写し３部 （計４部）
神戸市実施箇所は写し２部（計３部）

県都市政策課による完了検査

・事業実施箇所の現地確認等を行います。

申請者に補助金の支払い

・県から申請者に補助金を振り込みます。
・概算払で受領した場合で、既に受領した額と確定額に過不足がある場合、精算（追給・返納）します。

緑地の維持管理 及び、維持管理報告書の提出

・計画的な維持管理を行い、長期的な維持に努めてください。
・事業完了後 5 年間は、「維持管理報告書」をご提出ください。

花と緑の専門家による講習会
緑のパトロール隊によるサポート-1-

・花と緑の専門家が維持管理のアドバイスを行います（無料）。
・県民局土木事務所等「緑のパトロール隊」
による相談を受け付けています。

２

補助金交付協議書・添付書類の作成について○ 提 出 先兵庫県まちづくり部都市政策課○ 提出期間

令和６年 4 月１日（月）～11 月 29 日（金）※「県民まちなみ緑化事業検討委員会」の開催時期については、県都市政策課に
お問い合わせ下さい。
原本 1 部、写し 1 部 （計 2 部）
下表の協議書及び添付書類をご提出ください。
協議書提出前にチェックリスト
なお、場合によっては、追加資料の提出をお願いするにより書類の不足や不備がないかご確認ください。
場合がありますので、ご了承ください。

○ 提出部数○ 提出書類

提 出 書 類
県民まちなみ緑化事業
補助金交付協議書（様 式 第 １号 の6）① 県民まちなみ緑化事業計画書（指定様式）

留 意 事 項
□書式は所定のものか

記入例□記入もれはないか

3頁□書式は所定のものか□計画図や数量計算書の内容と整合しているか

4～6 頁

・ご不明な場合は、施工予定業者にご相談ください。
□位置図は、実施箇所が分かるものか② 実施箇所の位置図、現況写真□写真は、緑化箇所の全景、箇所別の現況が分かるものか

7頁

・ご不明な場合は、施工予定業者にご相談ください□植栽する樹木や芝生、資材等の配置、種類、数量等が③ 計画図、数量計算書

分かるものか□緑化面積等の算出根拠が分かる内容か

8、9 頁

・ご不明な場合は、施工予定業者にご相談ください④ 建築物所有者等の使用承諾書
兼維持管理協定書の写し□建築物の所有者等・申請者の押印はあるか

10 頁※自己所有の場合等は不要□経費の内訳の分かる書類を添付している⑤ 業者からの見積書の写し□緑化資材の種類や施工内容が分かる内容となっているか□日付の記載はあるか

11～13 頁

・ご不明な場合は、施工予定業者にご相談ください⑥ 県民まちなみ緑化事業（屋上緑化）に係る確認書（指定様式）□書式は所定のものか□記入もれはないか

・ご不明な場合は、施工予定業者にご相談ください。

14～16 頁

◆書式が指定のもの（協議書、①、⑥）は、県ホームページよりダウンロードできます。
◆また、任意様式のもの（④、⑤の内訳書）についても、参考例を県ホームページよりダウンロードできます。
【ホームページアドレス】 http://web.pref.hyogo.lg.jp/ks18/wd20_000000005.html
令和６年度 県民まちなみ緑化事業

-2-

検索

県民まちなみ緑化事業補助金交付協議書
様式第１号の６(第１５条関係)
県庁都市政策課へ提出する日付を記入

令和３年６月１日

令和○○年６月１日
兵庫県知事

様

兵庫県県土整備部
まちづくり局都市政策課長

様

（申請者）
住
所 □□市××町１－１
団体等名称 ☆☆工業株式会社
代表者氏名 代表取締役社長 兵庫 太郎
電話 （○○○）－×××－△△△△番
電子メール ○○○○@×××.ne.jp

県民まちなみ緑化事業補助金交付協議書

県民まちなみ緑化事業による補助金の交付申請の受付の可否について、審査を受けたいので、関係書類を添えて提出します。

記

・添付書類がそろっていることを確認して、「○」を入れてください。
・一部、不要となる場合がありますので、
下記の「※」をご覧ください。

添付書類

確認欄

１

県民まちなみ緑化事業計画書（指定様式）○

２

実施箇所の位置図、現況写真○

３ 計画図（平面図及び断面図）、数量計算書（求積図、求積計算含
む）

○

４

土地所有者等の使用承諾書兼維持管理協定書の写し○

５

業者からの見積書の写し○

６

県民まちなみ緑化事業（屋上緑化）に係る確認書（指定様式）○※

添付書類がそろっていることを確認して、確認欄に「○」を入れてください。

※

上表の４については、自己の所有に属しない土地又は建築物において事業を実施しようとする場合に必要です。不要な場合は、「-」を入れてください。

※

上表の５については、経費内訳が分かる書類を必ず添付してください。

※

屋上緑化の場合は、上表の６の提出が必要です。

※

必要書類がそろっていない協議書は受け付けられません。

-3-

添付書類①

県民まちなみ緑化事業計画書

芝生等多年草による屋上緑化の記入例です。
樹木による屋上緑化や壁面緑化についても、この例を参考に記入してください。
県民まちなみ緑化事業計画書＜屋上緑化用＞
１

屋 1/3

基本事項
住所

〒○○○－□□□□□□市××町１－１

団体等名称☆☆工業株式会社

代表者職氏名代表取締役社長 兵庫 太郎

申請者

申請団体等の概要

名称(ﾌﾘｶﾞﾅ)：☆☆工業株式会社
設立年月日：平成４年８月１日
活動の概況：船舶用機械の製造・販売

連絡先
住 所
氏 名(ﾌﾘｶﾞﾅ)
電話・ＦＡＸ
メールアドレス

申請団体（者）のご担当者を記入してください。
〒○○○－□□□□（請負業者の方ではありません。）□□市××町１－１☆☆工業株式会社営業部 神戸 次郎
ＴＥＬ○○○－×××－△△△△ ＦＡＸ○○○－×××－△△△△
E-mail：○○○○@×××.ne.jp

課税事業者の区分

1○
消費税の課税事業者である。
２ 消費税の課税事業者でない。

２

消費税の課税事業者の場合、消費税は補助対象外としてください。

実施箇所の現況項目

内容

実施箇所の名称☆☆工業株式会社屋上

実施箇所の所在地□□市××町１－１◇竣工年月：平成８年８月 ◇敷地面積：９００㎡◇建築面積：３００㎡◇屋上面積：２２０㎡
◇構造
：RC 造
◇階数
：地上３階（地下１階）◇建築物の用途：事務所兼工場

建築物の概要実施箇所の区分

1
○
２
３
４
５

市街化区域（人口集中地区）
市街化区域（人口集中地区以外）
非線引き都市計画区域の用途地域が定められた区域
緑豊かな地域環境の形成に関する条例に基づく「まちの区域」
その他（）

実施箇所の法定建ぺい
率等
建物の権利関係◇法定建ぺい率 ６０％◇法定容積率 ２００％
◇用途地域の種類（準工業地域）上記１～３の場合記載

施設の公開性

1
○
２
３

日照時間
（4 月～10 月の平均）

1
○
３

1
○
２

申請者所有建物
申請者管理建物（管理契約の締結の有無： 有 ・ 無）一般へ開放可能（９時～１７時開放）
条件付立ち入り可能（条件：）
外部から視認可能(1) 全体が見える (2)概ね見える (3) 半分程度見える(4) 一部しか見えない (5) 全く見えない
４ 立ち入り不可
８時間以上
３時間以上５時間未満-4-

２ ５時間以上８時間未満
４ ３時間未満

ご不明な場合、
市町又は県担当課におたずねください。

屋 2/3

３ 緑化計画・施工の概要
項目
総事業費
補助金交付協議額（※）
緑化手法

内容

９０７，０００円（千円未満の端数切り捨て）
１ 樹木による緑化

植樹予定本数《樹木緑化》 合計
植栽密度《樹木緑化》
樹木の名称、本数、樹高、枝張《樹木緑化》

見積書の合計金額と合致します。

１，９９７，３２５円

2○
芝生等草本類による緑化本（内訳：高木 本、中木 本、低木 本）◇高木： 本／㎡ ◇中木： 本／㎡ ◇低木： 本／㎡
樹木の名称

本数

樹高

枝張

樹木の名称

本数

樹高

枝張

芝生等の種類《芝生等緑化》 高麗芝
緑化予定面積１２５．１㎡

単位面積あたり協議額

７，２５０円／㎡＜協議額÷緑化予定面積＞

事業予定時期◇事業予定時期：令和 ○ 年１０月頃 ～ 令和 ○ 年１１月頃◇植栽時期：令和 ○ 年１０月頃

断面構造

断面図の内容と合致します。
◇土壌基盤厚：１００㎜◇基盤材の種類 ：人工軽量土壌（製品名を記載）

公開通路の確保1○
有（通路幅 ２ ｍ）

施工予定業者◇施工予定業者名：株式会社○○造園◇担当者氏名：営業部 △△ ◇◇ＴＥＬ ○○○－×××－△×△×
ＦＡＸ ○○○－×××－△×△×
E-mail：◇◇◇@×××.co.jp

計画図、数量計算書の内容と合致します。

２ 無カタログ等の資料を添付してください。
この屋上緑化工事のご担当者を記載してください。

※ ①総事業費（補助対象経費）×1/2、②１㎡あたりの補助限度額（樹木による屋上緑化：
25,000 円/㎡、芝生等多年草による屋上緑化：10,000 円/㎡）×緑化面積、③250 万円のうち最も低い額を記入してください（但し、千円未満切り捨て）。

-5-

屋 3/3４

維持管理の方法
項目

内容

維持管理の体制

１ 申請者による自主管理 ２ 業者等への委託管理○

灌水設備

スプリンクラー設置
１ 有（点滴ドリップ方式）
２ 無
○

３

その他（

灌水頻度

夏

季

その他維持管理項目

頻

度

剪定

）

７回／週

夏季以外

実施予定時期

回/年 （

月頃）

刈り込み

１回/年 （４月頃）

施肥

３回/年 （４、６、１０月頃）

更新作業（ｴｱﾚｰｼｮﾝ等）

１回/年 （４月頃）

目土

１回/年 （６月頃）

補植

１回/年 （ 適宜 月頃）

除草

未定回/年 （ 適宜 月頃）

３回／週

作業内容等

消毒（病害虫駆除） 未定回/年 （ 適宜 月頃）
播種

回/年 （

その他

－回/年 （

植栽が損傷・枯死した
場合の対処方法

月頃）
－

月頃）

１ 申請者負担により復元する○
２
３

施工業者負担により復元する
その他（

-6-

）により復元する

添付書類②実施箇所の位置図、現況写真○

位置図は、住宅地図のコピーなど、実施箇所が分かる地図を提出してください。

○

現況写真は、緑化箇所の全景、箇所別の現況が分かるものを提出してください。

【位置図の例】□ □ 通 り［実施箇所］☆☆工業（株）屋上□□市××町１－１

コンビニ△ △ 通 り○○ビル

ＪＲ ○ ○ 駅-7-

添付書類③

計 画 図（平面図及び断面図）、数 量 計 算 書（求積図、求積計算含む）○

計画図には、植栽する樹木や芝生の配置を図示してください。

○

工場立地法や環境の保全と創造に関する条例等により緑化義務がある場合で、義務づけられた緑化を超える部分について補助を受けようとするときは、義務緑地の箇所、面積も図示してください。
当事業の補助対象となるのは、緑化義務を超える部分の面積に限ります。

○

数量計算書には、緑化面積及び緑化資材等の数量の算出根拠を記載してください。

○

ご不明な場合は、施工予定業者にご相談ください。

＜緑化面積について＞・補助要件（最小規模面積・㎡限度額）を満たしているかを判断するために必要となります。
・緑化面積は、樹木や芝生等多年草に被われている部分で、原則として、上から見た水平投影面積とします。

1. 計 画 図 （平 面 図 及 び断 面 図 ）につい て(1) 計画図（平面図）の作成例
・芝生等多年草により屋上緑化する場合の作成例です。
・この事例では、計画図と求積図を兼ねて作成しています。（別々に作成しても構いません。）
S=1/100
15,40015,000

5,400

5,000

10,000

7,000

7,000

5,000

5,000

散水栓

8,000

出入口

8,400

-8-

10,400(2) 計画図（断面図）の作成例

高麗芝
軽量土壌 t=50mm
透水シート
貯排水層 t=50mm
防根シート

S=1/102. 数 量 計 算 書 につい て(1) 数量計算書の作成例・留意事項
種 別・数量は、原則として、整数 又は 小数点 1 位までで算出してください。
・端数は、切り捨てで処理してください（四捨五入ではありません。）。
・ただし、算定上必要であれば、小数点 2 位以下を記載しても構いません。

算

定

式

数 量

備 考

見切り材を含めて、今回整備する面積を緑化面積① 緑化面積125.1 ㎡として算出してください。
・10.4×8.4＋5.4×7.0＝125.16 ㎡② 芝生面積③ 見切り材・10.0×8.0＋7.0×5.0＝115.0 ㎡
・125.1－115.0＝10.1（15.0＋10.0＋8.0＋5.0＋7.0＋5.0＝50m）

115.0 ㎡
10.1 ㎡ ①－②○

算出の内容が、平面図・断面図に記載の内容と整合しているか確認してください。

○

上記の数量は作成例です。現地の状況に応じた適正な数量で作成してください。

○

灌水ホース等の用品のカタログを参考資料として、ご提出ください。

-9-

添付書類④

建築物所有者等の使用承諾書兼維持管理協定書の写し○ 自己所有の建築物で実施の場合は不要です。
自己所有でない場合でも、建築物の所有者が申請団体の構成員である場合や申請者が建築物の所有者と賃貸借契約を締結している場合など、申請者（団体）が、実質的に事業実施箇所の使用権限がある場合は不要です。
○

自己所有でない建築物で、屋上緑化又は壁面緑化を実施する場合、建築物の所有者又は管理者の承諾を得た上で、緑化箇所の維持管理に関する役割分担を明確にするため、維持管理に関する協定を締結し、その写しを提出してください。

○

維持管理協定書の様式は任意とします。以下の例を参考に作成してください。

【 作 成 例 】 （参考例を県ホームページよりダウンロードできます。2 頁参照）例）○○町自治会が□□市立○○町会館の屋上を芝生化した場合の例
県民まちなみ緑化事業に係る土地・建物使用承諾書兼維持管理協定書○○町自治会 と □ □ 市 とは、県民まちなみ緑化事業実施要領第２０条第３項の規定に基づき、下記の事項について合意したことを証するため、本書２通を作成し、各自１通を保有する。
補助事業者（建築物の使用者）
建築物の所有者
記又は、管理者
１ 使用する土地・建物（１）所 在 地□□市○○町１－１－１（２）現況・地積・使用面積□□市立○○町会館（屋上）（別添図面参照）（３）土地所有者□□市
添付書類「計画図、数量計算書」を指します。

２ 補助事業者（土地・建物の使用者）（１）住所□□市○○町１－２－３（２）団体等名称○○町自治会（３）代表者氏名
代表 兵 庫 太 郎
３合意事項□ □ 市 は、上記の土地・建物を、補助事業者が県民まちなみ緑化事業実施のために使用することを承諾する。
また、同事業により整備した緑地の維持管理については、双方が協力して実施す
ることとする。
なお、本書に定めのない事項、又は本協定について疑義を生じた事項については、両者協議の上、定めるものとする。
令和○○年５月２０日
土地所有者
住
所
氏
名

□□市△△町１丁目１－１□□市長 ☆☆ ◇◇補助事業者（土地の使用者）
住所□□市○○町１－２－３
氏
名○○町自治会代表 兵 庫 太 郎- 10 -

□□市
長之印

兵
庫

印

添付書類⑤○業者からの見積書の写し業者から徴収した見積書の写しを提出してください。

○ 見積書には、数量、単価等の経費の内訳が分かる書類を添付してください（12、13 頁参照）。
○

内訳書の様式は任意としますが、12 頁の内容が記載されているものとしてください。
この様式は県ホームページよりダウンロードできますので、ご活用ください（2 頁参照）。
1. 表 紙 の 作 成 例

・見積業者が使用の様式でご提出ください。

御 見 積

書

申請者（団体）あての見積書が必要です。

☆☆工業株式会社 代表取締役社長 兵 庫 太 郎 様
金額が訂正されているものは無効です。

見積金額
工

事

名

￥１，９９７，３２５－☆☆工業（株）屋上緑化工事

工 事 場 所☆☆工業（株）屋上

工

令和○○年１０月１５日～令和○○年１１月１５日

期

見積有効期限令和○○年１２月末日まで

上記のとおりお見積もり申し上げます。
令和○○年５月１５日
補助金交付協議日より以前の日付となります。

□□市△△町１０００
株式会社 ○○造園
代表取締役 ○○ □□- 11 -

○○造
園代表
者之印

2

内 訳 書 の作 成 例 （個人・法人等が実施の場合）○

芝生等多年草による屋上緑化の場合の作成例です。

○

下記は作成例ですので、項目、単価などはこのとおりでなくて構いません。

○

樹木による屋上緑化又は壁面緑化についても、これと同様に作成してください。

※以下の単価は参考です。

個 人 ・ 法 人 等 用

県民まちなみ緑化事業補助金交付申請に係る見積内訳書（標準様式）
Ⓐ

項 目 ・

名 称

Ⓑ 数 量

単 位

単 価

Ⓒ金 額

Ⓓ備

考

高麗芝

115.0

㎡

450

防根シート

115.0

㎡

1,000

115,000 （商品名等を記載）

貯排水パネル

115.0

㎡

2,000

230,000 （商品名等を記載）

透水シート

115.0

㎡

350

40,250 （商品名等を記載）

人工軽量土壌

115.0

㎡

5,000

575,000 （商品名等を記載）

見切り材

50.0

m

500

散水チューブ１０ｍ

1.0

個

2,000

2,000 （商品名・型番等を記載）

スプリンクラー

1.0

個

2,000

2,000 （商品名・型番等を記載）

Ⓔ 表示板

1.0

式

10,00010,000植栽基盤施工費

115.0

㎡

2,000

230,000

見切り材設置施工費

50.0

m

500

25,000

植栽工

115.0

㎡

840

96,600

荷揚げ工

1.0

式

50,00050,000

計
Ⓕ

諸

経

小
Ⓖ

消

費

合
Ⓗ
Ⓘ

補

助

対

象

51,750 数量計算書②25,000 数量計算書③①

1,452,600

費②363,150

計③=①+②

1,815,750

税④=③*0.1

181,575

計⑤=③+④

1,997,325

見積書の表紙の額と一致します。

計⑥1,815,750

消費税が補助対象の場合：⑤
消費税が補助対象外の場合：③

補 助 金 交 付 協 議 額⑦=⑥/2（千円未満切り捨て）- 12 -

907,000

【 作 成 上 の留 意 事 項 】
№

項 目

留

意

事

項

□屋上緑化工事にかかるすべての項目について記載されているかA

項 目 ・ 名 称

□植物や資材等の種類、名称が記載されているか□施工費については、施工内容が分かるような具体的な記載となっているか

B

数

量

C

金

額

D

備

考

E

表

示

板

F

諸

経

費

G

消

費

税

H

補 助 対 象 計

□数量は、原則として、整数又は小数点 1 位までの記載としているか（端数は、切り捨てで処理してください。）□金額に、小数点以下の端数が出る場合、切り捨てているか□用品類については、商品名・型番等を記入しているか□緑化資材、工事等の数量の算出根拠を記入しているか□県民緑税を利用した事業である旨を表示する表示板の経費を記入しているか□1 万円（消費税抜き）以下であるか□自主施工の場合に計上していないか（業者等に工事施工を発注する場合に限り計上できます。）□消費税は小数点以下の端数を切り捨てているか□申請者が消費税の課税事業者の場合、③と同額となっているか□申請者が消費税の課税事業者でない場合、⑤と同額となっているか□⑥×1/2 の金額とし、千円未満の端数は切り捨てているか

I

補助金交付申請額 □補助金交付協議額が補助限度額以内であるか（補助限度額は、募集案内 14 頁で確認してください。）

－

そ

の

他

□植栽基盤に用いる資材や灌水ホースなどの用品類はカタログの写し等を添付しているか（参考資料として提出してください。）- 13 -

添付書類⑥○

県民まちなみ緑化事業（屋上緑化）に係る確認書

屋上緑化を実施する場合のみ必要です。

【記 入 例 】
令和３年６月１日

令和○○年６月１日

兵庫県県土整備部
兵庫県まちづくり部
まちづくり局都市政策課長
都市政策課長 様
様
（申請者）
住
所
団体等名称
代表者氏名
電
話
電子メール

□□市××町１－１☆☆工業株式会社代表取締役社長 兵 庫 太 郎（○○○）－×××－△△△△番○○○○@×××.ne.jp

県民まちなみ緑化事業（屋上緑化）に係る確認書

この度交付協議書の提出にあたり、県民まちなみ緑化事業（屋上緑化）の実施箇所の荷重限度及び防水補修・修繕の予定等について下記のとおり確認し、屋上緑化工事が可能であると判断しましたので報告します。
なお、屋上緑化工事に起因する諸障害に係る一切の責任は、当方で負うものとします。

記

１ 実施箇所の名称☆☆工業株式会社屋上

２ 実施箇所の所在地□□市××町１－１

３ 実施箇所の荷重限度及び防水補修・修繕の予定- 14 -

別紙のとおり（別紙）実施箇所の荷重限度及び防水補修・修繕の予定について
１ 屋上緑化による荷重について
緑化施工面積１㎡あたりの荷重及び屋上面積１㎡あたりの荷重について、以下のとおり確認しました。
(1) 緑化施工面積１㎡あたりの荷重緑化による荷重（５，０００．０）kg（ア）↑＝緑化施工面積１㎡あたりの荷重（４０．０）kg／㎡

緑化施工面積 （ １２５．１ ）㎡(2) 屋上面積１㎡あたりの荷重緑化による荷重（５，０００．０）kg
屋上面積（※）（ ２００．０ ）㎡＝屋上面積１㎡あたりの荷重（２５．０）kg／㎡↓（イ）・緑化施工面積１㎡あたりの荷重及び屋上面積１㎡あたりの荷重について、上記(1)(2)の計算式の（ ）内に数値を記入して説明してください。
※屋上面積には、塔屋（屋上にあるエレベーター機械室や階段室など）を含みません。
・植栽基盤を構成する土壌等の荷重を計算する際には、湿潤時の重量を採用してください。
・記入にあたっては、単位に注意してください。
・階が異なる屋上の緑化を合わせて行う場合は、それぞれの階について、上記の計算式に数字を記入して説明してください。

２ 屋上部の荷重限度の確認方法について
３の屋上部の荷重限度の数値については、以下の方法により確認しました。
（下記(1)～(3)のいずれかに○印をつけてください。
）(1) 当該建築物の構造計算書から転記した。
(2) 当該建築物を建設した当時の構造計算書がみつからなかったので、今回新たに建築士に相談○して確認した。
(3) その他（確認方法を具体的に記述してください。
）

（2-1）

- 15 -

３ 屋上部の荷重限度と屋上緑化による荷重との関係について
屋上部の荷重限度の各数値を以下のとおり確認の上、当方の責任のもとに、屋上緑化の荷重による問題がないことを確認しました。
(1) 床の構造計算をする場合の積載荷重

１８０ kg/㎡ →(a)(2) 大ばり、柱又は基礎の構造計算をする場合の積載荷重

１３０ kg/㎡ →(b)(3) 地震力を計算する場合の積載荷重

６０ kg/㎡ →(c)・屋上部の荷重限度について、上の各数値を確認して記入してください。
（単位に注意すること。
）
・（ア）＜(a)、（ア）＜(b)、及び（イ）＜(c)の全てを満たすことが、最低限必要です。
・不明な場合は、建築士に相談してください。ただし、相談にかかる費用は、県民まちなみ緑化事業の補助対象になりません。申請者の自己負担です。

当該建物が過去に増改築をしている場合や、屋上に別の工作物等を設置している場合は特にご注意ください。

４ 屋上防水の補修・修繕の予定について
屋上緑化施工後の屋上防水の補修・修繕については、以下のとおり対応することとします。
（下記(1)～(3)のいずれかに○印をつけてください。
）(1) 今後、屋上防水の補修・修繕を行う際に、今回協議する工事部分の撤去が生じる場合は、申○請者負担で今回整備するとおりに復旧する。
(2) 今回協議する工事が補助採択されれば、緑化工事に先立って屋上防水補修・修繕行う。
（注：
屋上防水補修・修繕工事は、県民まちなみ緑化事業の補助対象ではないので、申請者の費用負担で実施する必要があります。
）(3) その他（具体的に記入してください。
）

・屋上防水の補修・修繕を行うにあたり、県民まちなみ緑化事業を活用して整備した箇所を撤去しなければならなくなった場合は、屋上防水の補修・修繕後に、申請者の負担で、県民まちなみ緑化事業で整備したとおりに復旧する必要があります。
・この件の対応方針について、上記の(1)～(3)のいずれかに○印をつけてください。

（2-2）- 16 -

３

補助金交付申請書・添付書類の作成について申請書提出前にチェックリスト（１）県民まちなみ緑化事業検討委員会における事前審査で可とされた場合により書類の不足や不備が○ 提 出 先 市町の緑化担当課（「募集案内」26 頁をご覧ください。）
ないかご確認ください。
○ 提出期日 交付協議の審査結果を通知する際にお知らせします。
○ 提出部数 原本 1 部、写し 3 部 （計 4 部） 神戸市実施箇所は原本 1 部写し 2 部（計 3 部）
○ 提出書類 下表の申請書及び添付書類をご提出ください。なお、場合によっては、追加資料の提出をお願いする場合がありますので、ご了承ください。

県民まちなみ緑化事業検討委員会での事前審査を受けた場合は、補助金による緑化の実施が「可」とされた事業についてのみ、交付申請書を提出することができます。
提 出 書 類留 意 事 項

県民まちなみ緑化事業□書式は所定のものか
補助金交付申請書（様式第 1 号の 1）① 県民まちなみ緑化事業
計画書（様式第 1 号の 3）□書式は所定のものか

記入例□記入もれはないか□記入もれはないか□担当者の連絡先は、平日昼間に連絡のつくものか

19 頁

20 頁

□位置図は、実施箇所が分かるものか② 実施箇所の位置図、現況写真□写真は、緑化箇所の全景、箇所別の現況が分かるものか（7 頁）

・交付協議時と同じ要領で作成してください③ 計画図、数量計算書□樹木や芝生、資材等の配置、種類、数量等が分かるか□緑化面積等の算出根拠が分かる内容か・交付協議時と同じ要領で作成してください
・ご不明な場合は、施工予定業者にご相談ください④ 建築物所有者等の使用承諾書
兼維持管理協定書の写し□建築物の所有者等・申請者の押印はあるか※ 自己所有の場合等は不要（10 頁）

・交付協議時と同じ要領で作成してください⑤ 業者からの見積書の写し□経費の内訳の分かる書類を添付しているか□緑化資材の種類や施工内容が分かる内容となっているか□日付の記載はあるか・交付協議時と同じ要領で提出してください
・ご不明な場合は、施工予定業者にご相談ください⑥ 債権者登録書オンライン申請□記入もれはないか □書類の添付漏れはないか⑦ 概算払理由書（様式第 1 号の 5）□書式は所定のものか※ 概算払を希望する場合のみ必要□概算払を希望する理由、時期の記載はあるか⑧ 暴力団等に該当しない旨等を記□書式は所定のものか載した誓約書（指定様式）(8、9 頁)□記入もれはないか(11～13 頁）

21 頁
23 頁

24 頁

◆申請書提出前に、「提出書類チェックリスト」により、書類の不足や不備がないか確認してください。
◆「提出書類チェックリスト」及び書式が指定のもの（申請書、①、⑥、⑦、⑧）は、県ホームページよりダウンロードできます。
◆また、任意様式のもの（④、⑤の内訳書）についても、参考例を県ホームページよりダウンロードできます。
【ホームページアドレス】 http://web.pref.hyogo.lg.jp/ks18/wd20_000000005.html
令和６年度 県民まちなみ緑化事業- 17 -

検索

申請書提出前にチェックリスト（２）県民まちなみ緑化事業検討委員会が不要とされた場合により書類の不足や不備が○ 提 出 先 市町の緑化担当課（「募集案内」26 頁をご覧ください。） ないかご確認ください。
○ 提出期日 令和６年 4 月１日（月 ）～11 月 29 日（金）→先着順（募集期間内であっても、予算額を超えた時点で締め切ります。）○ 提出部数 原本 1 部、写し 3 部 （計 4 部） 神戸市実施箇所は原本 1 部写し 2 部（計 3 部）
○ 提出書類 下表の申請書及び添付書類をご提出ください。なお、場合によっては、追加資料の提出をお願いする場合がありますので、ご了承ください。

提 出 書 類留 意 事 項

県民まちなみ緑化事業□書式は所定のものか
補助金交付申請書（様式第 1 号の 1）① 県民まちなみ緑化事業
計画書（様式第 1 号の 3）□書式は所定のものか

記入例□記入もれはないか□記入もれはないか□担当者の連絡先は、平日昼間に連絡のつくものか② 県民まちなみ緑化事業計画書（指定様式） ※①とは異なります③ 県民まちなみ緑化事業□計画図や数量計算書の内容と整合しているか

4～6 頁

・ご不明な場合は、施工予定業者にご相談ください。
□記入もれはないか

・ご不明な場合は、施工予定業者にご相談ください。

（指定様式）

20 頁□書式は所定のものか□書式は所定のものか（屋上緑化）に係る確認書

19 頁

14～16 頁

□位置図は、実施箇所が分かるものか④ 実施箇所の位置図、現況写真□写真は、緑化箇所の全景、箇所別の現況が分かるものか（7 頁）⑤ 計画図、数量計算書□樹木や芝生、資材等の配置、種類、数量等が分かるか□緑化面積等の算出根拠が分かる内容か・ご不明な場合は、施工予定業者にご相談ください(8、9 頁)□建築物の所有者等・申請者の押印はあるか（10 頁）⑥ 建築物所有者等の使用承諾書
兼維持管理協定書の写し※ 自己所有の場合等は不要⑦ 業者からの見積書の写し□経費の内訳の分かる書類を添付しているか□緑化資材の種類や施工内容が分かる内容となっているか□日付の記載はあるか・ご不明な場合は、施工予定業者にご相談ください⑧ 債権者登録書オンライン申請□記入もれはないか □書類の添付漏れはないか⑨ 概算払理由書（様式第 1 号の 5）□書式は所定のものか※ 概算払を希望する場合のみ必要□概算払を希望する理由、時期の記載はあるか⑩ 暴力団等に該当しない旨等を記□書式は所定のものか載した誓約書（指定様式）□記入もれはないか(11～13 頁）

21 頁
23 頁

24 頁

◆申請書提出前に、「提出書類チェックリスト」により、書類の不足や不備がないか確認してください。
◆「提出書類チェックリスト」及び書式が指定のもの（申請書、①、②、③、⑧、⑨、⑩）は、県ホームペー
ジよりダウンロードできます。
◆また、任意様式のもの（⑥、⑦の内訳書）についても、参考例を県ホームページよりダウンロードできます。
【ホームページアドレス】 http://web.pref.hyogo.lg.jp/ks18/wd20_000000005.html
令和６年度 県民まちなみ緑化事業- 18 -

検索

県民まちなみ緑化事業補助金交付申請書
様式第１号の１（第８条関係）

市役所（町役場）へ提出する日付を記入

令和 ○○ 年

7 月

1 日

兵庫県知事 様（市町経由）（ 申 請 者 ）住所 □□市××町１－１
団 体 等 名 称 ☆☆工業株式会社
代 表 者 職 氏 名 代表取締役社長
○○○
電

話 (

兵庫

太郎

○○○ ） ××× －

△△△△

番

電 子 メ ー ル ○○○○＠×××.ne.jp

県民まちなみ緑化事業補助金交付申請書
県民まちなみ緑化事業による補助を受けたいので、県民まちなみ緑化事業実施要領第８条第１項の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１

補助の種別

建築物の屋上緑化・壁面緑化

２

交付申請額

金９０７，０００円

３

緑化の概要

別紙「県民まちなみ緑化事業計画書」のとおり（添付書類）① 県民まちなみ緑化事業計画書（様式第１号の３）（都心緑化の場合、都心緑化計画を添付すること）② 実施箇所の位置図、現況写真③ 計画図、数量計算書④ 土地・建築物所有者の使用承諾書兼維持管理協定書の写し（自己の所有に属しない土地又は建築物において事業を実施しようとする場合のみ必要）⑤ 業者からの見積書の写し （１社。経費の内訳が分かる書類を添付してください。）⑥ 債権者登録書（新規）（指定様式)⑦ 概算払理由書（様式第１号の５） （補助金の概算払請求をする予定の場合のみ必要）⑧ 暴力団等に該当しない旨等を記載した誓約書（指定様式）
同一敷地で複数の補助の種別を実施する場合、その複数の種別をまとめて申請することもできます。
その場合、交付申請額は合計額及び補助種別ごとの内訳を記入してください。
また、数量計算書や見積書は補助種別ごとに内訳が確認できるものを添付してください。

- 19 -

添付書類①

県民まちなみ緑化事業計画書

様式第1号の3

県民まちなみ緑化事業計画書
1

申請団体（者）について
申請者区分
郵

便

番

請

号 ○○○-□□□□
所 □□市××町１－１

住申①住民団体②法人(課税事業者)③法人(免税事業者)④個人(課税事業者)⑤個人(免税事業者)より選択し記載してください。

法人(課税事業者)

者 団 体 等 名 称 ☆☆工業株式会社
代 表 者 職 氏 名 代表取締役社長

申 請 団 体の概
要（住民団 体の み）

兵庫

太郎

電

話

番

号 ○○○-×××-□□□□

構

成

員

数

活

動

内

容

郵

便

番

号 ○○○-□□□□

当者

名 ☆☆工業株式会社営業部

話番

号 ○○○-△△△△-××××

申請団体（者）のご担当者を記入してください。
（請負業者の方ではありません。）

できるだけ携帯電話の番号も記入してください。

所 □□市××町４－５－６

住申 請 者 の
担
連
絡
先
電

名

神戸
携

F A X 番 号 ○○○-△△△△-××××

2

次郎

緑化計画等について
所

在

帯

電

話 □□□-××××-○○○○○○○○＠×××.◇◇.ne.jp

メールアドレス実施箇所の名称やどのような場所か、緑化の目的を記入してください。

地 □□市○○町４－５－６

名 称 ・ 概 要 ☆☆電機株式会社屋上
土 地 の 所 有 者 ☆☆電機株式会社
実施箇所

実施箇所の所有者名、使用承諾及び維持管理の協定について記入ください。

土地の使用 承諾不要
維 持 管 理 協 定

緑 化 の 目 的 ヒートアイランド減少の緩和・屋上緑化による断熱効果のため
植 樹 予 定 本 数
（内訳：

本
本

高木

中木

植 栽 の 場 合 プランター設置予定数

緑 化 内 容 （樹木、 多年 草）

（内訳：

中木

本

低木

業

予

3

維持管理計画について

維

持

管

定

理

の

時

㎡ （樹木

芝 生 化 予 定 面 積

体期 令和 ○○ 年 10 月

125.1

～

制 申請者による自主管理

）

多年草

本

有・無

）

今回、芝生化する面積
㎡
多年草
㎡ ）
整数 又は 小数点 1 位までとしてください。
端数は切り捨てで処理してください。

㎡

専 門 家 講 習 会 受 講 状 況 受講不要
事

本

低木

基
本

高木

緑 地 予 定 面 積
芝生化の場合本

令和 ○○ 年 11 月

“業者への発注予定時期”～“工事完了予定時期” を記入してください。
工事完了後、指定期日までに実績報告書を提出してください。

灌 水 設 備 （ 水 道 等 ） 有（実施箇所付近に散水栓あり）
灌

水

頻

度

夏

季

7

冬

回/週

植栽の場合（樹木、多年草）

そ の 他 維 持 管 理 項 目

芝

季

3
生

化

の

場

定

回/年 （

月頃） 養

施

肥

回/年

月頃） 刈 り 込 み

1 回/年 （10 月頃）

除

草

回/年 （

月頃） 施

肥

3 回/年 （春・秋 月頃）

消

毒

回/年

（

月頃） 目

土

1 回/年 （3～4 月頃）

回/年 （

月頃） 補

植

回/年 （

月頃）

除

草

回/年 （

月頃）

播

種

回/年 （

月頃）

（ 病 害 虫 駆 除 ）

そ

の

他

- 20 -

回/年 （

合

剪

（

生

回/週

月頃）

添付書類⑥○

債権者登録書オンライン申請

過去に債権者登録をされ、登録内容に変更がない場合は不要です。
（ただし、2 年間利用がない場合、登録が削除されている場合があります。）○○

補助金の振込口座の登録のために必要となります。
令和５年度よりオンライン申請になりました。
下記ホームページサイトより申請下さい。
申請システム：https://a-hyogo.pref.hyogo.lg.jp/※オンライン申請の場合も別途紙書類での通帳の写し、本人確認書類の提出は必要です。
オンライン上の添付箇所欄より提出下さい。

○

操作方法がご不明な場合は、下記サイトより詳細なマニュアルを掲載しています。
申請操作マニュアル：https://web.pref.hyogo.lg.jp/sk01/documents/saiken01.pdf※

従来通り紙での申請も可能です。申請方法は口座名義人、金融機関名、支店名、口座番
号、預金種別がわかる通帳の写し（表紙+次ページ）を添付してください。
○ 本人確認書類を添付しない場合は、債権者登録書に押印が必要です。

原 則 オンライン申 請 になりました！！

- 21 -

【記 入 例 】

○金融機関の通帳等の名義人欄を転記してください。
○ゆうちょ銀行の場合、「支店名」欄、「支店番号」欄、「口座番号」欄には、通帳の冒頭部の「銀行使用欄」に記載されている「店名」、「店番」、「口座番号」を記載してください。

記入不要です。
○本人確認書類の写しを添付しない場合は、「代表者の職氏名」の後ろに押印してください。
○ 法 人 等を 債 権 者登 録 する場 合 は 代 表 者 印を 、個人を債権者登録する場合は個人印を押印
令和○○年 7 月１日

してください。

兵庫

代表者印を押印してください。
任意団体の場合は代表者の個人印を押印してください。

- 22 -

添付書類⑦○

概算払理由書工事代金支払前に補助金の概算払請求をする予定の場合のみご提出ください。
概算払については、29 頁参照（自己資金により工事代金を支払った後、補助金の交付を受ける場合は不要です。）【例】○○町自治会が□□市立○○町
会館の屋上を緑化する場合で、概算
払請求をする予定の場合

様式第１号の５（第１２条の２関係）

令和 ○○ 年

申請書提出日と同じ日付を記入してください。

所在市町を入力してください。

7

1

日

□□□□

番

月

様

（市町経由）（ 申 請 者 ）住所 □□市○○町１－２－３
団 体 等 名 称 ○○町自治会
代 表 者 職 氏 名 会長
話 (

電

兵庫

太郎

○○○ ） ×××－

電 子 メ ー ル □□□□＠△△△.ne.jp

申請書提出日を記入
してください。

概

算

払

理

由

書

令和○○年７月１日付けにより申請する県民まちなみ緑化事業について、概算による補助金の交付を受けたいので、県民まちなみ緑化事業実施要領第１２条の２第１項の規定に基づき、理由書を提出します。

記

概算払による補助金の交付を受けようとする時期・理由

当自治会は、主に加入者からの自治会費により運営していますが、美化活動や防犯活動など、平素の活動に必要な分のみしか徴収していないため、今回の緑化工事に必要な手持ちの資金がありません。
よって、緑化工事の終了予定である令和○○年12月に概算払いよる補助金の交付を希望します。
概算払による補助金の交付を受けようとする時期・理由を記入してください。
概算払による補助金の交付を受けることができる時期は、工事代金が確定した時点（工事完了時点、または概ね工事が完了した時点）を原則とします。

- 23 -

添付書類⑧○

暴力団等に該当しない旨等を記載した誓約書

申請者が暴力団等に該当しない旨等の誓約書をご提出ください。
様式第１号の２（第３条関係）

誓

約

書

補助金交付申請にあたり、下記のとおり誓約します。
なお、誓約事項に関し、県が行う一切の措置に異議なく同意します。
記（国及び地方公共団体を除く交付申請者を対象とする誓約事項）
１ 暴力団排除条例（平成22年兵庫県条例第35号。以下「条例」という。
）を遵守し、暴力団排除に協力することについて(1) 条例第２条第１号に規定する暴力団又は同条第３号に規定する暴力団員に該当しないこと。
(2) 暴力団排除条例施行規則（平成23年兵庫県公安委員会規則第２号）第２条各号に掲げる者に該当しないこと。
(3) 間接補助事業を行う場合にあっては、上記(1)又は(2)に該当する者に対して間接補助金を交付しないこと。また、業務の一部を第三者に行わせようとする場合にあっては、上記(1)又は(2)に該当する者をその受託者としないこと。
(4) 知事が、上記(1)又は(2)を確認するため、必要な事項を兵庫県警察本部長に照会すること、及び当該照会に係る回答の内容を他の補助事業における暴力団等を排除するための措置を講ずるために利用し、又は兵庫県公営企業管理者及び兵庫県病院事業管理者に提供することについて、異議を述べないこと。
（すべての交付申請者を対象とする誓約事項）
２ 補助金申請時の留意事項について(1) 兵庫県まちづくり部補助金交付要綱第15条に基づき県が行う一切の措置について、異議を述べな
いこと。
第 15 条 知事は、補助事業者又は間接補助事業者が、次の各号のいずれかに該当すると認めたときは、当該交付決定の全部又は一部を取り消すことができる。
(1) 法令並びにこの要綱及び当該補助事業に係る要綱、要領その他の規程の規定に違反したとき。
(2) 補助金又は間接補助金を補助事業又は間接補助事業以外の用途に使用したとき。
(3) 交付決定の内容及びこれに付した条件に違反したとき。
(4) 偽りその他不正な手段により補助金又は間接補助金の交付を受けたとき。
(5) 暴力団等であるとき。
２ 知事は、前項の取消しを決定した場合には、その旨を補助金交付決定取消通知書（様式第11 号）により当該補助事業者に通知するものとする。
３ 知事は、第１項の取消しを決定した場合には、その旨及びその取消事由、その取消しに係る補助事業者又は間接補助事業者の名称その他知事が必要と認める事項を公表することができる。
４ 前項の規定による公表は、その取消事由が悪質かつ重大である場合その他の知事が必要と認める場合に行うものとする。
(2) 地方自治法第221条第２項に基づき県が行う一切の措置について、異議を述べないこと。
第 221 条 2 普通地方公共団体の長は、予算の執行の適正を期するため、工事の請負契約者、物品の納入者、補助金、交付金、貸付金等の交付若しくは貸付けを受けた者（補助金、交付金、貸付金等の終局の受領者を含む。
）又は調査、試験、研究等の委託を受けた者に対して、その状況を調査し、又は報告を徴することができる。

令和○○年７月１日
年 年 月 月日 日
令和
兵
齋

庫
藤

県

知

事

元

彦

様

住
所
団 体 名
代表者名
電
話
電子メール

- 24 -□□市××町１－１☆☆工業株式会社代表取締役 兵庫 太郎( ○○○ ） ×××－□□□□ 番□□□□@△△△.ne.jp

［参
○

考］

表示板の例

事業実施箇所が、県民緑税を活用して整備した箇所であることを明らかにするため、表示板を設置し、兵庫県の名称を入れてください。

○

設置位置は、屋上緑化の場合、事業実施箇所（屋上）につながる公衆の目につく箇所（通路、階段等）としてください。
また、壁面緑化の場合、事業実施箇所又はその付近で、公衆の目に付くところとしてください。

○

表示板の材質は任意ですが、耐久性があるものにしてください。
（事業完了後、最低でも 5 年間は劣化しないものとしてください。）○

表示板は固定式のものとし、大きさは、原則として、B4 サイズ以上のものとしてください。

○

表示板の作成例は以下のとおりです。表示板への記載内容は作成例を基本とし、植栽内容に応じて付け加えても構いません。

○ 背景には植栽内容に応じたイラストを付け加えるなど、通行者の目に留まる工夫を施すようにしてください。背景のデザイン例を県ホームページに掲載していますので、ご活用下さい。
○ 実際にデザインされた表示板を県ホームページに掲載していますので、ご覧下さい。
実施箇所に応じて作成してください。

【作成例｜屋上緑化の場合】

県民まちなみ緑化事業（兵庫県）
県民緑税を財源とする「県民まちなみ緑化事業」により当社屋上の緑化整備を行い、私たちが維持管理しています。
見学を希望される方は○○までお声かけください。
令和○年○月
申請団体名- 25 -

４

実績報告書の作成について

〇

提 出 先

市町の緑化担当課（「募集案内」26 頁をご覧ください。）

〇

提出期間

補助事業完了後 30 日以内（最終：県都市政策課が別途指定する期日まで）

〇

提出部数

原本 1 部、写し 2 部 （計 3 部） 神戸市実施箇所は原本 1 部写し 2 部（計 3 部）

〇

提出書類

下表の報告書及び添付書類をご提出ください。
なお、場合によっては、追加資料の提出をお願いする場合がありますので、ご了承ください。

提 出 書 類留 意 事 項

県民まちなみ緑化事業実績報告書① 県民まちなみ緑化事業報告書

記入例□書式は所定のものか□記入もれはないか□書式は所定のものか□記入もれはないか

27 頁

28 頁

□交付決定内容と差異はないか（差異がある場合、変更交付申請が必要となります。）□事業完了後の緑化内容が分かるものか② 緑化整備図

・申請時から変更がなければ、申請時の計画図のコピーで可－・ご不明な場合は、施工業者にご相談ください□全体、施工箇所ごとの施工前と施工後が対比できるものか□植物及びその他材料の名称、数量・サイズ等が分かるもの□特に、完成後、見えなくなる材料は、使用後の空袋や設置・混入等の使用状況が分かるものか③ 写

真□掘削、路盤工、転圧等の各工程の施工状況が分かるものか－□運搬、撤去処分等が補助対象となっている場合、ダンプ等による搬出入の状況が分かるものか□表示板の写真はあるか・ご不明な場合は、施工業者にご相談ください④ 業者からの請求書及び 領収書の写し□業者からの請求書及び領収書のどちらもあるか□経費の内訳の分かる書類を添付しているか－・ご不明な場合は、施工業者にご相談ください◆書式が指定のもの（実績報告書、①）は県ホームページよりダウンロードできます。
◆また、任意様式のもの（④の内訳書）についても、参考例を県ホームページよりダウンロードできます。

［ホームページアドレス］ http://web.pref.hyogo.lg.jp/ks18/wd20_000000005.html
令和６年度 県民まちなみ緑化事業- 26 -

検索

県民まちなみ緑化事業実績報告書
様式第５号の１（第１０条関係）△△県民局長（市町経由）

市役所（町役場）へ提出する日付を記入

令和 ○○ 年

12 月

1

日

様

（ 申 請 者 ）住所 □□市××町１－１
団 体 等 名 称 ☆☆工業株式会社
代 表 者 職 氏 名 代表取締役社長
電

話 (

○○○

兵庫

太郎

） ×××

－

△△△△ 番

月日付け

電 子 メ ー ル ○○○○＠×××.ne.jp
補助金交付決定通知書の右上の日付と番号を記入してください。

県民まちなみ緑化事業実績報告書

令和○○年６月30日付け○△第××××号により交付決定（
第年号で変更承認）のあった標記事業について、下記のとおり完了しましたので、県民まちなみ緑化事業実施要領第１０条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて報告します。
記
１

補助の種別

（ ）内は、変更交付申請をしていなければ、記載は不要です。

建築物の屋上緑化・壁面緑化

補助金交付決定通知書に記載の金額を記入してください。

２

交付決定額

金９０７，０００円

３

実績報告額

金９０７，０００円

４

緑化の概要

別紙「県民まちなみ緑化事業報告書」のとおり（添付書類）① 県民まちなみ緑化事業報告書（様式第５号の３）② 緑化整備図③ 写真 （緑化後のもの、植樹活動風景、緑化資材（肥料、土壌改良材）の空袋 等）④ 業者からの請求書及び領収書の写し （経費の内訳が分かる書類を添付してください。）
同一敷地で複数の補助の種別を実施した場合、その複数の種別をまとめて報告することもできます。
その場合、交付決定額及び実績報告額は合計額及び補助種別ごとの内訳を記入してください。
また、経費の内訳が分かる書類は補助種別ごとに内訳が確認できるものを添付してください。

- 27 -

添付書類①

県民まちなみ緑化事業報告書

様式第5号の3

県民まちなみ緑化事業報告書
1

申請団体（者）について
郵

便

番

所 □□市××町１－１

住申請

号 ○○○-□□□□

者 団 体 等 名 称 ☆☆工業株式会社

申請団体（者）のご担当者を記入してください。
（請負業者の方ではありません。）

代 表 者 職 氏 名 代表取締役社長 兵庫 太郎
電話番

号 ○○○-×××-□□□□

郵

便

番

号 ○○○-□□□□

住
申 請 者 の担連 絡 先
電

できるだけ携帯電話の番号も記入してください。

所 □□市××町４－５－６
当者

名 ☆☆工業株式会社営業部 神戸 次郎

話番

号 ○○○-△△△-××××

携

F A X 番 号 ○○○-△△△-××××

2

帯

話 □□□-×××-○○○○

電

メ ー ル ア ド レ ス ○○○○＠×××.♢♢.ne.jp

緑化内容等について所

在

変更がある場合、変更承認申請が必要な場合があります。
県都市政策課にお問い合わせください。

地 □□市○○町４５番地

実 施 箇 所名 称 ・ 概 要 ☆☆電機株式会社屋上□補助金交付申請時の事業計画からの変更の有無：
植 樹 本 数
（内訳：

本
高木

本

中木

緑 化 内 容 植 栽 の 場 合 プランター設置数
高木

本

中木

緑 地 面 積芝 生化の 場合 芝 生 化 面 積
事

3

業

期

所要額精算報告

本）

低木

本
㎡

多年草 有・無 ）多年草㎡）

間 令和 ○○ 年 10 月 15 日 ～ 令和 ○○ 年 11 月 15 日

“業者への芝生等発注日” ～ “業者からの領収書発行日” を記入してください。
なお、事業期間の開始は、交付決定日以降となります。

② 補助対象経費

1,815,750 円③ 実績報告額

907,000 円⑤ 精算額（受領見込み補助金額）

低木125.1 ㎡

1,997,325 円④ 概算払による既受領額

本

㎡ （樹木

① 総 事 業 費（交付決定額）本基（ 樹 木 、 多年 草）（内訳：（ 無し ）（

補助金対象とならないものも含めた総事業費
ご不明な場合は県担当課に確認ください。
様式 5 号の 1 の「3」の金額

907,000 円）
0 円
907,000 円

様式 5 号の 1 の「2」の金額

概算払により既に補助金を受領している場合、その受領した金額を記入してください。
概算払を受けていなければ、「0 円」となります。
③から④を控除した額を記載してください。
通常、概算払を受けていれば、「0 円」〃 を受けていなければ、「③と同額」 となります。

- 28 -

５

補助金支払請求書の作成について

1. 概 算 払 に よ る 補 助 金 支 払 請 求 を す る 場 合〇提 出 先 兵庫県まちづくり部都市政策課〇

提出期間 工事完了後、または概ね工事が完了し、施工業者からの請求金額が確定した後〇

提出部数 原本 1 部〇

提出書類 補助金支払請求書（様式第 6 号）及び施工状況が分かる写真
なお、場合によっては、追加資料の提出をお願いする場合がありますので、ご了承ください。

【概 算 払 について】○県からの補助金は、緑地整備が完了し、申請者が施工業者へ工事代金の支払を済ませた後に交付すること（精算払）を原則とします。

○

しかし、住民団体で手持ち資金がないなどの理由で、補助金受領前に施工業者へ工事代金を支払うことができない場合、工事代金支払前であっても概算払による補助金の交付を受けることができます。

○

概算払による補助金の交付を希望する場合、申請時に「⑦概算払理由書」をご提出ください。
（23 頁参照）○

工事完了後、または概ね工事が完了し、施工業者からの請求金額が確定した後、補助金支払請求書（様式第 6 号）を提出してください（30 頁参照）。

2. 精 算 払 に よ る 補 助 金 支 払 請 求 を す る 場 合 （実績報告と併せて提出）〇

提 出 先 市町の緑化担当課〇

提出期間 補助事業完了後 30 日以内（最終：県都市政策課が別途指定する期日まで）〇

提出部数 原本 1 部〇

提出書類 補助金支払請求書（様式第 6 号）
実績報告書と併せて補助金支払請求書を提出してください。
なお、場合によっては、追加資料の提出をお願いする場合がありますので、ご了承ください。

- 29 -

県民まちなみ緑化事業補助金支払請求書
様式第６号（第１０条、第１２条の２関係）
令和
兵庫県知事 様年月日

・概算払の場合：提出日を記載してください。
・精算払の場合：補助金交付額確定後に当方で記載しますので、空欄としてください。

（市町経由）（請求者）住所□□市××町１ －１

団体等名称☆☆工業株式会社

代表者職氏名代表取締役 兵庫 太郎（発行責任者）氏

名

電

兵庫

話 （

電子メール
（担当者）氏

名

電

）

×××

△△△△番
－ □□□□番□□□□＠△△△. ne. j p
神戸

話 （

電子メール

太郎

○○○

次郎
）

○○○

△△△△
×××-△△△△番－ ×××× 番○○○○＠×××. ne. j p

県民まちなみ緑化事業補助金支払請求書
金９ ０ ７ ， ０ ０ ０ 円也
上記のとおり、県民まちなみ緑化事業実施要領第１０条第１項（第１２条の２第２項）の規定に基づき、請求します。なお、補助金は下記金融機関口座に振り込み願います。
金 融 機 関 名○○○○銀行

預金の種類

当座

支

△△△支店

口 座 番 号

1234567（フリガナ）☆☆ｺｳｷﾞ ｮｳｶﾌﾞ ｼｷガイ シャ

口座名義人☆☆工業株式会社

店

名

支 店 番 号567

※概算払の場合、施工状況の分かる写真を添付してください。
※振込先がゆうちょ銀行の場合、「支店名」欄、「支店番号」欄、「口座番号」欄には、通帳の冒頭部の「銀行使用欄」に記載されている「店名」、「店番」、「口座番号」を記載してください。

※県記入欄（これより下は記入しないでください。）
・補助金交付決定額

円（概算払のとき）

年

月

日

第

号

・補助金確定額円（精算払のとき）

年

月

日

第

号

・既受領額

円

・今回請求額円- 30 -

補助金受領に関する委任状○

申請者名義の口座に振込の場合は不要です。

○

申請者と補助金振込の口座名義人が異なる場合に必要となります。
補助金の受領を委任できるのは、団体の会計担当者等、申請団体の構成員に限ります。
よって、工事施工業者やその他の第三者に補助金の受領を委任することはできません。

○

様式は任意です。以下の例を参考に作成してください。

【例】○○町自治会が□□市立○○町会館の屋上を緑化し、補助金の受領を自治会会計担当者の 緑 花子 に委任する場合の例

令和

委
兵庫県知事

任

年

月

日

状

様
［委任者］
住

所

□□市○○町１－２－３

団体等名称○○町自治会

代表者氏名

会

長

兵 庫

太 郎

兵
庫

印
○

委任状には押印が必要です。

私は、下記の者に、兵庫県から支払われる「県民まちなみ緑化事業補助金」の受領を委任します。
記
［受任者］
住

所

□□市○○町４－５－６

氏

名

緑

花 子

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