指定介護老人福祉施設 「聖明園寿荘」
入所契約書（以下、 「利用者」といいます）と聖明園寿荘（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う介護老人福祉施設サービスについて、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対して、介護保険法令の趣旨にしたがって、介護老人福祉施設サービスを提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、令和年月日から、利用者の要介護認定の有効期限満了日までとします。
２ 契約満了日の３０日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、かつ、利用者が要介護認定の更新で要介護者（要介護１～要介護５）と認定された場合、契約は更新されるものとします。
第３条（施設サービス計画）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に行わせます。
① 利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向をふまえた上で、介護福祉施設サービスの目標および達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ施設サービス計画を作成します。
② 必要に応じて施設サービス計画を変更します。
③ 施設サービス計画の作成および変更に際してはその内容を利用者およびその家族等に説明し同意を得ます。
第４条（介護老人福祉施設サービスの内容）
１ 事業者は、施設サービス計画に沿って、利用者に対し居室、食事、介護サービス、その他介護保険法令の定める必要な援助を提供します。また、施設サービス計画が作成されるまでの期間も、利用者の希望、状態等に応じて、適切なサ―ビスを提供します。
２ 利用者が、利用できるサービスの種類は【重要事項説明書】のとおりです。事業者は【重要事項説明書】に定めた内容について、利用者およびその家族等に説明し同意を得ます。
３ 事業者は、サービス提供にあたり、利用者または他の利用者等の生命または身体を保AMD20190501

護するため、やむを得ない場合を除き、例えば次のような方法による身体的拘束を行いません。
（１）車いすやベッドに胴や四肢を縛る （５）上肢を縛る（２）ミトン型の手袋をつける（６）腰ベルトやＹ字抑制帯を付ける（３）介護衣（つなぎ）を着せる（７）車いすテーブルをつける（４）ベッド柵をめぐらせる（８）居室の外から鍵をかける

第５条（要介護認定の申請に係る援助）
１ 事業者は、利用者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。
第６条（サービスの提供の記録）
１ 事業者は、介護老人福祉施設サービスの提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
２ 利用者は、日曜・祝日を除く９時から１７時までの間に、指定の場所にて当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、日曜・祝日を除く９時から１７時までの間に、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
第７条（料金）１ 利用者は、サービスの対価として【契約書別紙】に定める利用単位ごとの料金をもとに、計算された月ごとの合計額を支払います。
２ 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１０日までに利用者に通知します。
３ 利用者は、当月の料金の合計額を翌月末日までに支払います。
４ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行します。
第８条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して（３０日間の予告期間をおいて）文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
２ 次の事由に該当した場合、事業者は、利用者に対して、３０日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払いが、正当な理由なく３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催促したにもかかわらず、３０日間以内に支払われない場合。
② 利用者が病院または診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込み
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がない場合、または入院後３ヶ月経過しても退院ができないことは明らかになった場合。
③ 利用者が、事業者やサービス従事者または他の利用者に対して、この契約を継続しがたいほどの行為を行った場合。
④ やむを得ない事情により施設を閉鎖または縮小する場合。
３ 利用者が要介護認定の更新で非該当（自立）または要支援と認定された場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が他の介護保険施設に入所した場合。
② 利用者が死亡した場合。
第９条（退所時の援助）
事業者は、契約が終了し利用者が退所する際には、利用者およびその家族の希望、利用者が退所後におかれることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。
第１０条（秘密保持）１

事業者および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

２

事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者等に対し、利用者の個人情報を提供しません。

第１１条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第１２条（連絡義務）
事業者は、利用者の健康状態が急変した場合は、必要な処置を行うとともに、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡します。
第１３条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、施設の設備またはサービスに関する利用者の要望、苦情に対し、迅速に対応します。
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第１４条（本契約に定めのない事項）
１ 利用者および事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第１５条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。
以上の契約を証すため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名捺印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和年月日

契約者氏名
事 業 者
＜事業者名＞

聖明園 寿 荘 （東京都指定番号：１３７２８００１６７）＜住東京都青梅市根ヶ布２丁目７２４番地

所＞＜代表者名＞

園長

本間

清郷

印

利 用 者
＜住所＞

＜氏名＞

印

保 証 人
＜住所＞

＜氏名＞

印
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【契約書別紙】

指定介護老人福祉施設「聖明園寿荘」
1. 利用申し込み等
当施設への入園の申し込みおよび契約手続きは、下記にて行ないます。
○ 担 当 者 ： 生活相談員○ 電話番号 ： ０４２８（２４）５７０２○ 受付時間 ： 午前９時～午後５時※ 入園の申し込みは、随時郵送でも受付けています。
※ 土日祝をご希望の場合は、担当者が不在の場合がございます。その際は、日程などの相談をさせていただきます。
2. サービスの内容
当施設におけるサービスの内容は、【重要事項説明書】にてお知らせいたします。
3. 料金の支払い
利用料金は、下記の方法にてお支払いいただきます。
○ ご指定口座から自動振替集金ができる、ＵＦＪニコス株式会社「口座振替集金代行システム」に加入いただきます。
○ 手続きには「預金口座振替依頼書」の提出が必要です。ご依頼があれば生活相談員が手続きを代行いたします。
○ 振替手数料（１か月１１０円）は、利用者のご負担となります。
※事務処理の簡素化のため、現金でのお支払いはご容赦下さい。
4. 利用料金（１）1 日あたりの費用（施設サービス基本料金）は、別表（利用料一覧）により算定されます。
○ 施設サービス料金は、介護保険給付対象の利用者負担割合に応じた額と、介護保険給付対象外の居住費と食費の合計額です。
○ 介護保険給付は、要介護状態区分が 5 段階に分かれて単位が定められ、金額が算定されます。居住費と食費は、利用者負担段階が 4 段階に分かれて、それぞれ金額が設定されています。
○ 負担限度額認定申請により、第 1～第 3 段階の認定を受けた場合はそれぞれの段階ごとに負担が軽減され、第 4 段階は軽減されません。
（２）各加算（日額）は、別表（利用料一覧）により算定されます。
①日常生活継続支援加算
認知症高齢者等が一定割合以上入所して且つ介護福祉士資格を有する職員を一定の割合配置②看護体制加算
ア．看護体制加算（Ⅰ） 常勤の看護師の配置
イ．看護体制加算（Ⅱ） 基準を上回る看護職員の配置-1Ver.20221001

③夜間職員配置加算
夜勤を行う職員配置基準を超えて職員配置④個別機能訓練加算
機能訓練指導員により個別機能訓練計画を実施した場合⑤生活機能向上連携加算
自立支援・重度化防止に資する介護を推進するため、外部のリハビリ専門職と連携し、訓練を実施した場合⑥ADL 維持等加算
利用者の日常生活動作（ADL）をバーセルインデックスという指標を用いて、６ヶ月ごとの状態変化がみられた場合⑦若年性認知症入所者受入加算
若年性認知症患者の特性やニーズに対応したサービス提供を行った場合⑧常勤医師配置加算
常勤専従の医師を１名以上配置している場合⑨精神科医療養指導加算
認知症を有する高齢者が３分の１以上を占めていて、精神科医師
療養指導が月２回以上行われた場合の定期的な⑩障害者生活支援体制加算（Ⅰ）
入所者のうち障がいをお持ちの方が 50％以上で、障害者生活支援専門員を１名以上配置していた場合⑪障害者生活支援体制加算（Ⅱ）
入所者のうち障がいをお持ちの方が 50％以上で、障害者生活支援専門員を２名以上配置していた場合⑫外泊時費用
※1 月につき６日を限度に算定
病院等に入院した場合、及び外泊を行った場合。
⑭初期加算
入所に伴い様々な支援が必要なことから入所後 30 日に限り加算⑮再入所時栄養連携加算
施設入所後、医療機関に入院後経管栄養等により入所時と大きく異なる栄養管理が必要となった場合において、入院医療機関の管理栄養士と連携し再入所後の栄養管理に関する調整を行った場合-2Ver.20221001

⑯退所前訪問相談援助加算
入所者が退所し在宅生活等を行う際、援助・調整等を行った場合⑰退所時後訪問相談援助加算
入所者の退所後 30 日以内に当該入所者の居宅を訪問し、当該入所者及びその家族等に対して相談援助を行った場合⑱退所時相談援助加算
入所期間が１月を超える入所者が退所し、その居宅にて居宅系サービスを利用する場合において、相談援助等を行った場合⑲退所前連携加算
入所期間が１月を超える入所者が退所し、その居宅において、居宅系サービスを利用する場合において、退所に先立って情報提供を行い、居宅系サービスの調整を行った場合⑳栄養マネジメント強化加算
管理栄養士を配置し、栄養ケア計画を作成、実施及び評価を行った場合㉑経口移行加算
経口摂取に移行するための栄養管理を実施した場合㉒経口維持加算
誤嚥が認められる方に対し、経口維持計画を作成及び特別な管理を行う場合㉓口腔衛生管理加算
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士等が、入所者に対し、口腔ケアを行った場合㉔療養食加算利用者の病状等に応じて、適切な栄養量及び内容の療養食の提供が行われた場
合㉕配置医師緊急時対応加算（早朝又は夜間）
配置医師が早朝又は夜間の時間帯に緊急時に当施設を訪問して、入所者に対して診療等の対応を行った場合㉖配置医師緊急時対応加算（深夜）配置医師が深夜時間帯に緊急時に当施設を訪問して、入所者に対して診療等の対応を行った場合㉗看取り介護加算
医師が終末期であると判断した入所者について、看取り介護を行った場合-3Ver.20221001

㉘在宅復帰支援機能加算
在宅復帰支援を積極的に行い、一定割合以上の在宅復帰を実現した場合㉙在宅・入所相互利用加算
入所期間終了に当たって、在宅での生活継続の支援に取り組んだ場合㉚認知症専門ケア加算
認知症ケアに関する専門研修を修了した者が介護サービスを実施した場合㉛認知症行動・心理症状緊急対応加算
医師が、認知症等のため、在宅での生活が困難であり、緊急に入所することが適当であると判断した者を受け入れた場合㉜褥瘡マネジメント加算
褥瘡発生を予防するため、褥瘡の発生と関連の強い項目について、定期的な評価を実施し、計画的に管理を行った場合㉝排せつ支援加算
排泄障害のため、排泄介助を要する入所者に対し、多職種が協働して支援計画を作成し、その計画に基づき支援した場合㉞自立支援促進加算
医師等と連携し、利用者の自立を促す取組を推進した場合㉟科学的介護推進体制加算
さまざまなケアにより記録している利用者の状態像に関する情報について、厚生労働省が指定するデータベースに情報提供をし、得られるフィードバックをもとに、PDCA によりケアの質を高めていく取組を行った場合㊱サービス提供体制強化加算
介護福祉士の資格者等経験豊富な職員を一定の割合配置
サービス提供体制強化加算（Ⅰ･Ⅱ･Ⅲ）又は日常生活継続支援加算のいずれかのみ算定可㊲介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算並びに介護職員等ベースアップ等支援加算
介護サービスに従事する介護職員等の賃金改善に充てる事が目的<居住費(滞在費)・食費の負担軽減(負担限度額認定)>
世帯全員が市町村民税非課税の方（市町村民税世帯非課税者）や生活保護を受けられておられる方の場合は、市町村へ申請をすることにより、「介護保険負担限度額認定証」が交付され、居住費(滞在費)・食費の負担が軽減される場合がありま-4Ver.20221001

す。
なお、居住費と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額とします。
（３）その他の費用は、別表（利用料一覧）により算定されます。
①理美容サービス料金
下記の実施内容に応じた別表の料金をお支払いいただきます。
ア．理髪代（１回）
イ．移動美容室料金②利用料金の口座振替支払い手数料
当該利用料金の請求をご指定の口座から振替させていただく手数料となります。
別紙の料金をご負担いただきます。
③預り金管理料（１か月）
日常生活にかかる諸費用等の支払に関して、支払の代行をお引き受けする場合は、別紙の料金をご負担いただきます。
月なかばの入園については翌月から、退園の場合はその月の１か月分をご負担いただきます。
④協力医療機関以外への通院および入退院送迎に関する料金
施設の公用車を使用して、協力医療機関以外へ通院および入退院の送迎を行った場合は、別紙の料金をご負担いただきます。
その他の方法の場合は、実費をご負担いただきます。
⑤入院中の生活援助料金（１日）
入院中の洗濯や買い物等の便宜についてご依頼のあった場合、その期間の日数分について、別紙の料金をご負担いただきます。
⑥その他、個別の希望による介護保険対象外のサービスを提供した場合は、別紙料金表の通りその都度ご負担いただきます。
5. 相談・要望・苦情の窓口
当施設のサービスに関するお問い合わせやご相談、ご意見、苦情等は下記にてお受けいたします。
○ 担 当 者 ： 生活相談員○ 電話番号 ： ０４２８（２４）５７０２○ 受付時間 ： 月曜日から土曜日(祝日を除く)

午前９時

～午後５時

令和 4 年 10 月 1 日改定-5Ver.20221001