特集委員の1経験から

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仙台往診 クリエツク ロ 城県仙台市)院 長 )il!串ギ禁

一員田ることなし崩 し自己の2点 を強調 し、医療現場 の 「決定万能論」に強 く注意 を喚起するものであ
人は自分 の死 を知覚できない。したがつて、死が自分 にとつてどのような意味を持つのかる①そのうえで、(3)在 宅医療 ・在宅介護 の視点から、終末は、むしろ死の直前 までの生 き方 に左右 され期医療 に関 して療養病床 に求められる役割る。客観的死 はあるが主観的 に知覚 される死はあり得 ないので、人は誰一人自分が本当に覚
死 んだことを自覚 したことはない。私力汝日するのは生 きていることだけである。生を受け、人生を歩み、その結果 としての集大成が1)。
その人の終焉である
この観点からいえることは、人生の最後 によい死に方」や 陣 厳死」
訪れる死において、「よい生があるのではないということ。むしろ 「き方 をした結果 としていつの 日にか旅立つ」のであるからには、死 の直前 までのよい生 き
尊厳ある生J方の説明 と、ともに生 きる方法 「が医療者 によつて語 られなければならない。
本論 は、(4)こ れからの終末期医療 のあり方について考察 を行いたい。

現場のズレ定万能論と本ン
戦後教育 の中でいつ しかつ くり上げられたこわいお話」のひとつ力X自 己決定万能論 で「ある。「自分 のことは自分が決める」この考 え
方 はいかにも民主主義 に相性がよいので、現在 の知的な国民 は普通 のことであるかのように語 るし、自分の子 にも教育 を施 してきた。
わが国の法律 においては、殺人 ・自殺 の教2)。
唆 ・討助 は厳 しく罰せ られる 年間 3万 人の自殺者 は結果であつて、それが法律上権利(1)生 きる権利 はあつても死ぬ権利 という権利 は認 められていないこととして認 められているものではない。少 なく(2)生 命維持治療 の差 し控 えと中止 は異 なていない。

2θθ/ル リとも、現在 の法制度では死ぬ権利 は認 められ

LTC55号 打■イF

もし、既 ぬ権利」が認められたなら権利には必ず 「死ぬ義務」が生じる3七① 所 にたい人Jの ために、医師は死なせる方法を考 え出す義務が生 じる。
② 菜 剤師は致死量の薬 を調剤 4)しなければならない。
③ 教 育の現場では、義務教育の小 ,中 学校の授業で死ぬ権利 の正当性 を語 り、死ぬ方法 とその技術 について学 ばせることが、国は 権 利 の基盤 を崩壊 させ
利 :Right to dieとるもの」 とい う意味 であ り、それはもはや権示U:Rightではな くLc丘:左道 6)でぁる。

吸器を外すことは単なるではなく人を死なせること
厚生労働省がまとめた 「終末期医療 の決定のプロセスに関するガイ ドラインJの 委員 を筆者が務 めた関係上 7)、ガィ ドラインの中にい くつかの重要な文言 とその解釈がある。の当然の義務 として生 じることになる。
④ 子 どもは死ぬことが可 能だと教え込 まれ① 「生命 を短縮 させる意図を持つ積極的安るから、勉強がいやなら 「
権利 として死 ん

楽死 は、本 ガイ ドラインでは対象 としない」② 「終末期医療 における医療行為 の開始 ・でやるJと いい出す。
⑤ あ る一定の条件 を満 たす人には死ぬ義務が生 じ、一律 に処理 される集団が出現する。
これで国は成 り立つのか。
権利 は、人格 としての人間同士における相互主体性 に立脚することによって、倫理的に成立する5)。
1生きる権利」は相互主徳 性に立脚することから生まれる。しかしながら、既不開始、医療内容の変更、医療行為 の中止
等 は、医学的妥当性 と適切性 を基 に……
慎重 に判断すべ きである」③ 隠 者本人による決定 を基本 としたうえで……・
ま者 の意思確認ができない場合 に」「は……推定意思 を尊重 し」「家族 の判断を・…・・参考 にして」

ぬ権利」 という語句 は、権利 という言葉 を使いながら、権利 を生み出す源 となる相互主体性すなわち、人格相互の関係性それ自体 を根底から崩壊 させる5ちの3つ の文節である。
① における積極的安楽死 に該当す る事例

意図 して死ぬことは、相互の関係性 を意図

は、東海大学付属病院事件 の判決の主文 に記載 された 「安楽死 4要 件」 を満 たした場合 8)して崩壊 させることであ り、本人 だけが このである。要件 の4番 目 「肉体的苦痛 の除去、世から消滅するのではな く、本人 と関係 したすべての人々、環境、その他が本人の目の前

緩和 のための他 の代替的手段 の不存在」に当から消 え去 るのであ り、逆 に本人によってすてはまる事例 は、鎮静 を含 めた緩和医療 の発達 した現代医学においては、日本 では一例 もべてが抹殺 されることである。

あ り得 ない。最終的に鎮静によってあらゆる死ぬ権利 を主張する人 は、権利 とい う文字を単 に修飾語 に利用 して死 にたい ,死 なせた

苦痛 を取 り除 くことが可能だからである。ガいだけである (権利的 に死 にたい)。死ぬ権ク ■LTC55号

イドラインには、阿 能な限 り疼痛やその他 の不快な症状 を十分 に緩和 し、……」 と明記 さ2θθ/ン ケ

を改つて考える1療特集■‐
療養病床での終末期1医れている。

るからである。

それゆえ、決走 プロセスを積 み上げてい くわいそうだから」という理(3)「つらそうJ防 ヽ

ことに重 きを置 いた本 ガイ ドラインでは、積由は言語道断。上記 (1)、 (2)で 改善 さ

極的安楽死 をわざわさ)寸象 とする必要性がないということが① に記載 されている。

れる。

① において積極的安楽死 は今 日の 日本 ではあ り得 ないにもかかわらずt一 方では、② に医療行為 の中止」 を拡大解記載 されている 「人工呼吸器 を外す行為等 の生命維
釈 して、「ま者 の死 を意図的に行持治療 の中止」によるフ医お うとする考 えが医師の中にある。② に 「療行為の中止等 は、医学的妥当性 と適切性 を基 に」 と記載 されている以上、人工呼吸器 を外す行為が医学的妥当性 と適切性 を基にしているのかが吟味 される必要がある。

"(4)今 生 きていることをおろそかにして、死に活路 を見 い出そうとする姿勢 になる原因
は、医師の現状把握 の甘 さ、説明責任 の乏しさ、打開す る方策 に対す る無知 による。
医師自身が原因 となっていることに気付 かずに、責任転嫁 の結果 として患者 に死 を選択 させる悪循環がある。
ま者本人 による決定 ・推定意思 を尊(5)③ 「重 ・家族 の判断 を参考Jと い う自己決定、近親者決定がすべてに優先すると勘違い し、死ぬ権利」 を行使 させ認められていない 「ることが許されるとさらに取 り違えをして、(1)直 ちに死ぬこと力S意図 されているにもかかわらず に、人工呼吸器 を外す ことを考慮

その結果、人工呼吸器 を外す医師がいる。
2)。
殺人あるいは自殺討助 と同等である

できるのは 「安楽死 4要 件Jに 該当すると含 めた十分 な緩和が可能である現代医学 に直 ちに死 ぬことが明 らかに意図 される以上、人工呼吸器 を外す行為 の解釈 は中止 といおいて該当例 はない (苦痛があれば鎮静すう範疇で考 えるものではな く、陵 楽死 4要 件」る) 。に該当するか否 かによつて判断 されなければきだけである。肉体的苦痛 に対する鎮静 を( 2 ) 人 工 呼吸 器 を付 け て い る本 人 が 苦痛 でない 億 識がない 。継続的な深睡眠 ・昏睡)なら1去鎮静されている状態 と同等であ り、陵 楽死 4要 件」に該当 しない。したがつて、そのままの状態を保てばよい (苦痛 はないので現在の状態 を継続する)。
医学的妥当性 はこの2つ で完了する。人工呼吸器 を外す必要 はない。 ところが、人工呼吸器 を外 してしまう事例 が出るということは、医学的妥当性以外 のところに理 由を求め、その理 由が正当であると錯覚 している医師がい2θθ
/y″りならない。

伊な異ン陸靴は生命倫理の分野では、生命維持装置 を付けない 差 し控 え 体 開始)"と付けた生命維持"は倫理的な違いがないと装置 を外す 中止・)。これは人間の成 り立ちい う意見がある。ヽ
を、①各臓器 を足 した集合体 として捉えることによる。人間を、①各臓器の集合体 として捉 えた場合 には、人工呼吸器 は本人 に付加 さLTC55号 ■々図1 足し算引き算 されてゼロになる両者のあいだに違 いはない論理(中止〉

人 工 呼吸器を単純 に足 した状態差し控え〉
〈れた付属物 である。

は部分 の総和 とは異 なるあらたな全体」 に組 み変 わるののであ り、それが他 の誰 でく。酪差 し控 えは人工呼吸器 を付けない Oo■ ot)
ことであ り、中止 は付 けた (足した :do)人

もない 「
私 の意識』であ り 「私 の身体」である。

工呼吸器 をやめる (引く i nOt)ことである。
足 し算引 き算 されてゼロになる両者 のあいだ

内部 にある もの とは、人工 関節 、入 れ歯、ベ ースメー カー等 で あ り、タト部 にあるもの とに違いはない とい う論理である 優M)。 人間

は全盲の人の杖 (杖の先に目があるとい う)、

身体 はロボットと同 じ集合的身体 で 酪は車いす、人工呼吸器等 である。これらはいず部分 の総和」 となる。しかし、人間の成 り立れもその人が生きてい くために欠かせない。

ちはロボットのような単純な構造物 ではない。

人 は変 わる。身体 もその時々の状況を含 み

人間を、②単 なる集合体 ではないその人特有略
Xり でぁると捉えな一つの全体的な統合体 りヽながら変 わる。単なる集合体 ではないその人特有 な全体性 を人工 呼吸器 を含 んだ形 で保た場合 には、生命維持治療 の差 し控えと中止つ。人工呼吸器の着脱が人の生死 に直結するの解釈 は明 らかに異なる。

以上、人工呼吸器 の影響 はその人のすべ て、人間は、自分に付加 される種 々の物体 を単手足 の隅々に達するのである。この場合 には、に足すのではない。自らの中に取 り込み、内部人工呼吸器 を中止する行為 は単純 に足 したもにあるもの、外部 にあるもののいずれをも自分のを引 くのではない。身体 は人工呼吸器 と密着 ・融合 した新 たな全体 として生 きているのの身体 に統合 して、全体性を保 って生 きてい琢須 LTC55号

2θ
θ/ン ヶ全体に対する崩壊行為」
図 2 「 新たな介入行為である」とともに 「
単純 に人工呼吸器を外 す (notする)ことはできない(中止ではなく崩壊行為〉さらにdoすることである〈差し控え〉であり、この一体化 した状態から人工呼吸器を単独 で引 き剥がす ことはで きない。

であ る。人間 の存在 を、単 なる集合体 ではな
い一 つ の全 体 的 な統合体 と考 えた ときには、

ところが医師は、自分が付けた人工呼吸器と患者 の身体が、いまや一体化 した全体 として生 きているということを理解 しないままに、差 し控 えと中止 は明 らかに異 なる。人工 呼吸"と、付 けた呼吸器器 を付 けない 差 し控 え

人工呼吸器 を足 した患者 の姿形 に惑わされ、息者 十人工呼吸器 という集合体 とみなし、足したものは容易 に引 くことができると勘違いをするのである。しかし、人工呼吸器 を外す
行為 は引 き算ではない①
図 2に 示す ように、人工呼吸器 を外す行為
は単 なる中止 の域ではな く、呼吸器 を付 けてOo)一 体化 した生命 を保 つている患者 の全体性 を一挙 に崩す (さらにdoする)行 為である。
生命全体 に対 して行われる 開'たな介入行為である」 とともに 「全体 に対す る崩壊行為」
2θθ/メ″
み"は明らかに異なり、を外そうとする 中止9)。
同 じ範疇 に入れてはならない

督纂
義少 な くとも人工 呼吸器 を外す行為 のように、直 ちに生命 に対する危難が及ぶ行為 については、表 に示す ような整理が必要である。
人工呼吸器 を外す行為 は、従来中止行為 の範疇 にあるものと解釈 されていた。しかし、前人間を単 なる集合体 ではない述 したように、「その人特有な一つの全体的な統合体」 と解釈
LTC55号 卜1■孝j表 身 体 の状況 に基づ く分類
今 まで

中行 っている治療を止める

一一一！
≡≡
︐一≡

中止行為

療済
灘羅望
彎 1告8経 檎揖す凄‐
1墓￨

点滴 から管 の栄養に変更

治った場合リハビリのゴール

透 析 す ると血圧低下し危 険
透析 の中止したように、人工呼吸器 を外す行為 は統一 された生命全体 を一挙 に崩す行為 であり、安楽死 4要 件 によって判断されるべ きものである。
したがって当該行為は、行為呼吸器を中止する(足したものを引く)

吉1森
務馨機義i:姦
積極的安楽死の要件で評価する(呼吸器を外す行為)

中止行為 とは表に示すように、(5)代 替治療力め る場合(6)中 止 しても現在 の状態を維持できる場合(7)継 続すると治療以上 の悪化がある場合(1)死 を意図する行為である

ほ 化が急激な場合 は直ちに中止)(2)数 十秒から数分 で確実 に死ぬことが明白な瞬時性がある(3)身 体全体 に一挙 に影響が及ぶ全体波及性がある(4)行 った行為の是非を本人が検証できない再現不能性であるに限定される。

ン
雫のン
議様緯求層電占を念
概導入
経管栄養 の注入 はどのように考 えるのだろうか。体力が次第に表 えて くると、それにつ以上のことから、中止行為の範疇 に入れるべ きものではない。人工呼吸器外 しのように、れて身体 の処理能力 も衰 える。終末期においては、処理能力に見合 った水分量 ・カロリー

瞬時 に生命 を絶つ行為 は 「崩壊行為」 という別のカテゴリーが必要である。の提供が最 も望 ましい。処理能力 の低下にしたがって、水分量 ・カロリーのいずれもが軽清水nは 、人工呼吸器 を外すことについて、減あるいは縮小 されることによって、処理 されない過剰な水分 ・カロリーの蓄積がもたらIm を「移植することによって生 き延 びた人が、その肺 を除去するとい うことに近いJと い う
例 を挙げている。これも崩壊行為であ り呼吸す身体への副作用 (腹水、胸水、浮腫、高血糖等)を 改善 ・阻止することがで きる。

器 を外す ことと理論上変 わ りはない。人工呼経管栄養を急激 に中止することは、終末期吸器 は外 してはならない。崩壊行為である。

であって も死 を意図 して致死 させることであ琢何LTC55号

2θ
θ/ル う

‐
末1期医療 を改‐めて考 える特集■療1養病1床での1終
一り、行 ってはならない。 方、処理能力 の自ー
然 な低下 にしたが つて水分 ・カロ リ を軽減 ・縮小することは、本人の身体状況 に見合

従来、重症者は帰宅不可能 とされてきたカミ Vヽ
まや人工呼吸器 ・IVH・ 胃ろう 。経管栄養 ・った処置である。
以上 より、経管栄養 ,点滴等 は中止の概念

在宅療養支援診療所」
代である。新設された 「では、重症者の帰宅 を受け持つ診療所 ・看取で考 えてはならない①処理能力 を勘案 した栄養の軽減 ・縮小 で対応 し、処理能力 との釣 りりを積極的に行 っている診療所が多数ある。
ICUに おいて、臓器提供 の意思表示がない合 いが取 れたところで維持す る。 もちろん、脳死状態の息者に対する処遇 に悩 むとき、選択肢 の一つ として居宅での看取 りが考 えられ

体力の低下 を意図的に惹起するように、栄養の軽減 ・縮小が処理能力の自然 な低下 に先行

在宅酸素 を使用する在宅療養 は当た り前の時して行 われてはならない。

る③治すための治療が終了 した人が暮 らす ところは生活 の場 である。居宅への移行 の必要

終末期や臨死状態であったとしてもその人生 きる尊巌」
は生 きているのであ り、第一 に 「要件 を病院 とともに検討する段階 にある。
一
療養病床 にあつては 方 には、①高齢者のが守 られなければならない。現在、所J用者の処遇があ り、他方、②医療的重症者が、介護視点 に立った終末期医療 と在宅医療 のあり方

力不足等 によつて帰宅が叶わない場合 の受け入れ先 となる必要性が起 こる。① については、とその普及 に関す る研究」の班員 として、身体状態および治療行為 の開始、差 し控 え (不開始)、継続、維持、変更、増加、拡大、軽減、縮小、中止、終了、再開、崩壊 、あるいは破壊等の用語の吟味 を行 っている。

ン千曇≧騒医療 ・介調 こ競

在宅医療計画 と関連することであ り、地域 における在宅療養支援診療所、訪間看護ステーション、ケアマネジャー、訪間介護事業所 との密接 な連携体制の構築が望 まれる。介護保険だけではな く、自立支援法 によるヘルパー派遣等 を考慮 し、家族負担 の軽減 に努 めなければならなVヽ
。

2040年 には166万人 の年間死亡者数 となる。高齢者 ・在宅療養者 に対するアンケー ト② については、年 々高齢化 ・重症化が進行する中で、療養病床 の重要性が際立つのは重調査 では、60%以 上の国民が居宅での終焉 を希望 している。このエーズに対 して、在宅医症者の受け入 れに関 してであろう。病院の医療 ・看護体制ではない、療養病床 の体制のま療 の提供体制 は未だ不完全 であり要望 に応えまで受け入れることに躊陪するところが多いことは推誤Jされる。であるからこそ、息者 ・られていない。
2008年から5年 間の国の医療計画では、確夢寸する十分な説明責任が果たされると家族 ↓宅医療計画」が新 しく施行 される。在宅医療
計画的において、居宅での生活 とその結果 としともに、重症者 の受け入れ体制 に関する評価ての終焉 を希望する地域住民 には、適切な医療の提供が成 されるべ く検討カイ子われている。
2θ
θ/J物ケについて考慮 されるべ きである。
人工呼吸器 ・IVH等 の重症者 は、特別養護老人ホームやグループホームでのショー トス
LTC55号■ イ/

テイを行 いにくい。これに変 わるものとして、
ショー トステイ
療養病床 における重症者 の 「間によって、いかようにでも動 かされてしま的入院」に対する十分な評価がなされること

なぜなら、世界 の中に私 の位置があるのだか

は、療養病床 の存在意義 として重要である。

ら。しかし独立 した完全な自律 でもないのでそして、すでに居宅での看取 りが行 われていある。私 と私が置 かれた状況 とが互いに影響る現実 と同様 に、本人が希望する場合 の、療し合 いながら、私 と状況 との共同作業 によっ

養病床 での看取 りが当たり前 に行 われるためてその全体 がよりよい生 き方へ と決定 されての要件づ くりも、在宅医療 と共 にそして早急い く決定の仕方が、今後模索 されなければならない。人 は、一度 も自分だけで呼吸 をしたに構築 されていかなければならない。

末期医療うのだろうか。私 たちは決 して他律 ではない。

ことはない。私が呼吸する ときにはただ胸郭を拡張するだけである。空気 は大気圧 によって肺 に流入するのだ。大気圧は引力によって私 たちは、自分 自身だけで自己決定可能であろうか。私たちの自己決定 ・自己認識 には生 じ、引力 は地球が発生 させている。私 の呼吸 は地球 との共同作業なのである。

限界がある。数学者クル ト・ゲーデルの有名な1931年の論文 「不完全 性定理Jで は、輸 理命題 は 自身の正誤 を自身では判定不能である」 と言 っているll。また、「
Tは T自 身 を証明できない」 とも言 っている。私 の証明は私自身だけでは不可能である。私たちはすべてを論理的 に解明はできない という論理の限界
カミ ここにすでに証明されている。
自分 だけの他 の何 にもよらない自己決定 は不可能である。人間は自分 と他 との全体性 の虫発 されながら決定 してい くのであって、中で角他 のすべてから独立 した自身だけの決定 をしたことなど一度 もない。その人の決定 には、必ず環境力X事 情カミ 関わる人々がある。
医師はしばし￨ミ 「
最後 はあなたが決定するのですJと 平気で言 うが、冷ややかにフま者 を対象 として見つめるその態度が、彼 の最後 の決定 に強 く影響するのである。息者の決定 は、ほ 師の影響 を色濃 く受けた決定である」。
では、私 たちは環境や、事情や、関わる人盆 ■LTC55号●文献 と注釈
1)川 島孝 一郎 :臨 終時 の心構 えと対応.黒 川清監修 :在宅医療 ・介護基本手技 マニュアル.永 井
2005.
書店、東京、pp624‑625、
2)刑 法第202条 :人 を教唆 し若 しくは討助 して自殺 させ、又は人をその嘱託 を受け若 しくはその承諾 を得 て殺 した者 は、六月以上七年以下 の懲役又は禁◆団に処する。
刑法第203条 :(未 遂罪)前 条 の罪 の未遂 は、罰する。
3)権 利 と義務 :自 然的権利 (自然権)は 実定法 よりも高 い 自然法か ら導 かれた要求ない し自由で、生 きる権利、労働す る権利、幸福 の追求、自己を発展 させる権利 などがそれとされる。ヘーゲルによれば …普遍的意志 と特殊的意志 との人倫的同一性 において義務 と権利 は一つ になり、人間は人倫的なものを通 じて義務 を有す るかぎり権利 を有 し…。哲学事典.下 中弘編、平凡社、東京、
p458、
1992.
4)少 数なが ら尊厳死法 によって 自死す る患者 は…
前述 のように、自死 を希望 し医師から致死薬 の処・・
方 を受けた患者 のすべ てが・。久山亜耶子、岩田―
大 :尊厳死 と自己決定権 オレゴン州尊厳死法を題材 に一.上 智法学論集.47(2)pp219‑236、
2003.

5)新 田孝彦 :入 門講義 倫 理学の視点.世 界思想社、東京、p154、2005.

2θθ/ブ″ヶ6)左 道 :「長屋王ひそかに左道を学びて国家 を傾けむとす」 ; 晰調 本紀』天平元年 129年)二 月
辛未。左道 とは正式 に認めていない方法のこと。
当時非合法 とされた呪術 を指す。Lett handcd:疑わしい 。陰険な ・不誠実な ・凶兆の等 を意味する。
7)厚 生労働省 :終末期医療の決定 プロセスのあり
方 に関する検討会は3回 開催 され終了 した。本人の意思決定 ・医学的妥当性 ・決定 に至るプロセス等 を重視する内容 となっている。本論 は筆者の意見であり検討会の委員の合意 を反映 しているものではない。
8)安 楽死 4要 件 :積極的安楽死 (苦痛から解放するために意図的に死を招 く行為)の適法要件の概略① 耐 え難い肉体的苦痛の存在② 死 期の切迫③ 推 定的なものでは足 りない、患者の明示の意
思表示の存在④ 肉 体的苦痛の除去、緩和 のための他の代替的手段の不存在
9)川 島孝一郎 :身体の存在形式 または、意思 と状況 との関係性の違いに基づ く生命維持治療 における差 し控えと中止の解釈.生 命倫理、通巻18号、
m prcss10)死 を意 図す る以上 は生命維持 治療 の差 し控 えとー
中止 の間 には違 いはない。ヘ ルガ ・ク ゼ :生 命の神 聖性説批判 .飯 田亘之 訳 、東信 堂 、東京、
pp161‑190、2006.

2θθ/ン ケ11)作 為 ・不作為 の観点から差 し控 えと中止の間には違 いはない。水野俊誠、横野恵 :日 本 における生命維持治療 の中止 と差 し控 え.生 命倫理、vol.
16、pp84‑90、2006.
12)ク ル ト ・コフカ :ゲ シユタル ト心理学 の原理 .
鈴木正爾 訳 編、福村出版、東京、1990.￨ふ 理
構造や身体 の存在形式 を、集合体 ではなくゲシュタル トに基づ く 「全体は部分 の総和 とは異なる全体 性」 とみる学問)
13)身 体 十呼吸器が一つの全体的な統合 を形成 しているということになるのではないだろうか。!青水哲郎 :医療現場 における意思決定のプロセスー生死に関 わる方針選択 をめ ぐって.思 想 、976号 、2005.
pp20‑21、14)あ たえられた構造 を超出 して高次の構造 をあらたに倉U出す る能力。驚田清一 :メ ルロ=ポ ンティ
可塑性.講 談社、東京、p53、2003.
15)清 水哲郎 :医療現場 における意思決定のプロセ
スー生死 に関わる方針選択 をめぐって.思 想、976☆チ、p20、2005.
16)川 島孝一郎 :地域医療計画における在宅医療 のあり方に関する研究.平 成 18年度厚生労働科学研究費補助金 (厚生労働科学特別研究事業)総 括報
告書 ;都道府県 ・市町村 の在宅医療計画 に関するマニュアル、p161,2007.
17)竹 内外史 :ゲ ーデル.日 本評論社、東京、p6・
p52、1998.

イク
LTC55母 ll■