（建築・電気工事・管工事用）

技術検定合格証明書 再交付申請書
技術検定合格証明書の再交付を受けたいので、申請します。
申請日 令和北陸地方整備局長

年

月日

殿
ふりがな

氏名

（※外国籍の方は、国名を記載して下さい。）

本籍（都道府県名のみ）

（〒―）

住 所
電話番号

－

生年月日

検定種目・区分合格証明書の交付年月日－年（※日中、連絡のとれる番号を記載して下さい。携帯可）

月
（種目）

（級）

（種別）

（区分）

―

年

月

合格証明書番号

再交付申請の理由日日（※不明の場合は記載不要）（※不明の場合は記載不要）（※「滅失」か「損傷」を選択（記載）してください。)（「滅失」の場合には、その経緯と滅失理由を具体的に記載してください。）

再発防止策（※再交付申請が２回目以降の場合に記載して下さい。）※収入印紙貼付欄 （２，２００円分）（都道府県の収入証紙や郵便切手は不可です。申請者は消印をしないで下さい。）
貼りきれない場合は、欄外に貼付しても構いません。

【注意事項】
・ 不正に取得した証明書を利用して経営事項審査の申請や建設業許可を受ける行為は６月以内の懲役又は１００万円以下の罰金、不正に証明書を取得した者を主任技術者や監理技術者として配置する行為は１００万円以下の罰金、経営事項審査の申請や監理技術者資格者証の交付にあたり合格証明書を偽造し申請する行為は懲役１年以上１０年以下の刑罰が課される犯罪行為です。
・ 滅失による再交付を受けた後に証明書が発見された場合は、発見された証明書を地方整備局等に返却する必要があります。
・ 損傷による再交付を受ける場合は、損傷した合格証明書の返納が必要です。合格証明書の添付がないものは受理できません。
・ 技術検定合格証明証の再交付は技術検定に合格した本人のみが申請することができます。本人以外（会社等）の申請は受理できません。
・ 再交付手数料として2200円の収入印紙の添付が必要です。消印をしたもの、添付のないもの、都道府県の収入証紙や郵便切手、登記印紙は受理できません。
・ 本人及び住所確認書類として、以下のいずれかの書類の添付が必要です。添付のないもの、その他の証明書は受理できません。
① 運転免許証のコピー （表面及び裏面。有効期限内のものに限る。）② 監理技術者資格者証のコピー （表面及び裏面。有効期限内のものに限る。）③ 住民票の写し （提出日時点で、市町村の発行から６ヶ月以内の原本またはそのコピー。）※個人番号（マイナンバー）はマスキング（黒塗り）して提出してください。
④ マイナンバーカードのコピー（表面のみ。有効期限内のものに限る。）⑤ 在留カードのコピー （表面及び裏面。有効期限内のものに限る。）
・ 本人確認書類に記載の住所以外への送付はできません。本人の住所以外が記載されたものは受理できません。
・ 前回交付時から氏名に変更のある場合は、書換申請を同時に行う必要があります。
・ 再交付申請の理由が滅失、損傷（旧氏（旧姓）または通称併記に関する記載変更のみの場合を含む。）以外のものは受理できません。
・ 滅失による再交付申請の場合、理由の欄に滅失の際の具体的な状況が記載されていないものは受理できません。
・ 再交付理由に疑義がある場合、申請者本人に対し地方整備局等に出頭し事情の説明を求めます。
・ 再交付申請が２回目以降の場合は、再発防止策の記載が必要です。記載のないものは受理できません。
・ 合格証明書の交付者に係る個人情報は、証明書の交付に関する事務のほか、公共工事の発注者における建設業者の資格審査等に使用することがあります。
・ 旧氏（旧姓）または通称併記を希望される場合は、旧氏（旧姓）または通称が併記された以下の①～③の書類のいずれかと前回交付された合格証明書を提出（返却）してください。
①住民票の写し（コピー可）、②マイナンバーカード（表面）のコピー、③運転免許証（表面及び裏面）のコピー※ 令和６年４月１日以降に交付される合格証明書については、本籍が記載されません。
本籍の記載がある合格証明書をお持ちで、本籍の記載がない合格証明書の交付を希望される方は「記入例」の欄外の説明をご覧ください。（必須の手続きではありません。）

記入例氏名

技術検定合格証明書 再交付申請書

合格者氏名を本人確認書類の表記のとおり記入して下さい。原則として証明書は本人確認書類の表記どおりに発行されます。（再交付と同時に氏名変更（書換え申請書の提出が必要）を行う場合は、変更後の氏名を記入してください。）

建設機械施工管理
技術検定合格証明書の再交付を受けたいので、申請します。
申請日

北陸地方整備局長

令和5

年

4すずきいちろう

1

月

殿
ふりがな鈴木 一郎

氏名（さとう）

日

青森県

・住民票の写し（コピー可）
・マイナンバーカード（表面）のコピー
・運転免許証（表面及び裏面）のコピー( 佐藤 ）（※外国籍の方は、国名を記載して下さい。）（〒 100-0013

住所090-0000-0000

生年月日

昭和

検定種目・区分合格証明書の交付年月日
合格証明書番号50

年

10電気工事施工管理
管工事施工管理

電気通信工事施工管理(仕上げ)

現在の本籍地の都道府県名を記入して下さい。外国籍の方はその国籍を記入して下さい。

以外へは送付できません。

大正

滅失(第三種)（※日中、連絡のとれる番号を記載して下さい。携帯可）

電話番号

昭和

損傷

(第四種)

月

合格者本人と日中確実に連絡が取れる連絡先（携帯電話など）を記入してください。
平成10日

令和

（区分）

検定種目・区分

2級

建築施工管理(仕上げ)

技士

種別：2級の建設機械・土木・建築（技士補を除く）のみ選択してください。

123456789

3(第一種)
(第二種)

（種別）

年

(薬液注入)
(建築)
(躯体)

（種目）

30

技士
技士補

造園施工管理（級）

平成(鋼構造物塗装)

本人確認書類に記載の住所を記載して下さい。合格証明書の送付先となるため、必ず郵便番号も記入して下さい。本人確認書類に記載の住所

東京都千代田区霞ヶ関２－１－３

電話番号

建築施工管理住所）―

旧氏（旧姓）または通称併記を希望される場合は、氏名の右横に括弧書きで旧氏（旧姓）または通称を記入し、旧氏（旧姓）または通称が併
2級
土木施工管理(土木)
記された以下の書類のいずれかを提出して下さい。ただし、住民票に旧氏（旧姓）または通称の記載を行っていない場合は併記できません。

本籍

本籍

1級

月10日

（※不明の場合は記載不要）

(第五種)
(第六種)

区分：第二次検定または実地試験合格者は技士、第一次検定合格者は技士補を選択してください。

（※不明の場合は記載不要）
交付年月日
合格証明書の最初の発行日を記入して下さい。（不明の場合は記入不要です。）

再交付申請の理由

滅失（※「滅失」か「損傷」を選択（記載）してください。）

平成30年に交付された合格証は自宅に保管していたが、令和５年１月に紛失を確認した。
その後勤務先も確認したが発見されなかった。
このため、2年前に転居した際に誤って処分してしまったものと推定される。
再発防止策（※再交付申請が２回目以降の場合に記載して下さい。）

合格証明書番号
前回交付された合格証明書の番号を記入して下さい。（不明の場合は記入不要です。）

再交付申請の理由
損傷か滅失を選択し、滅失の場合は、その経緯と滅失理由を具体的に記入してください。損傷の場合は交付済みの証明書の返納が必要です。
旧姓の追記・変更・削除等、記載事項の変更を行うための再交付については、損傷を選択し、交付済みの証明書を返納してください。

今後は自宅の所定の位置に確実に保管し、処分しないようにする。
再発防止策
過去に一度でも再交付申請を行っている場合は、再発防止策を具体的に記入してください。

※収入印紙貼付欄 （２，２００円分）（都道府県の収入証紙や郵便切手は不可です。申請者は消印をしないで下さい。）
貼りきれない場合は、欄外に貼付しても構いません。

収入印紙を貼付して下さい。
※２，２００円必要です。
※消印がされたものは受理できません。

※ 令和６年４月１日以降に交付される合格証明書については、本籍が記載されません。
本籍の記載がある合格証明書をお持ちの方で、本籍の記載がない合格証明書を希望する場合は以下をご覧ください。（必須の手続きではありません。）①本籍を変更した場合：「書換申請書」で申請してください。
②本籍を変更していない場合：本紙で申請してください。「再交付申請の理由」欄は「損傷」を選択の上、「本籍の記載がない合格証明書を希望（本籍の変更なし）」と記載してください。また、お手持ちの合格証明書を必ず返納（申請書等に同封）してください。