○2 週間以内に提出する。
記載例
年月日

登録番号を記載

関東財務局長 殿
登 録 番 号 関東財務局長(金商)第所
在地
商号又は名称代表者の役職氏名

該当に○、又は記載を修正

号（金融商品取引業協会・認定投資者保護団体）の（加入・脱退）届出書（金融商品取引業協会・認定投資者保護団体）の（加入・脱退）について、金融商品取引法第 31 条第 1 項に基づき、届出いたします。
記名

称

2 種業者は「一般社団法人第二種金融

加入・脱退 の別

年月日

加入

. .

変更の商品取引業協会」又は「特定非営利活動法人 証券・金融商品あっせん相談センター」を記載。

××××××のため（具体的に記載）

助言業者は「一般社団法人日本投資顧問業協会」を記載

添付書類
1．変更後の登録申請書（第２面）担当者等を記載

連絡担当者 所属
役職氏名
電話番号(注) 加入又は脱退した年月日がわかる資料を添付してください。

理由登録番号・登録日を記載

（第２面）
＊

登

＊

金録
融番

商

品

取号
引法

関東財務局長（金商）第号（ 年 月 日）

認 可 の 有 無

認 可 年 月 日
法人・個人の該当を囲む

第 30 条 第 １ 項 の 認 可１

法人（ふ２商・人りが又はりが号（ふ個の別な）

名

法

人

個人

法人は商号又は名称、個人は商号登記の商号又は屋号等を記載

称な）

３

氏

４

法人であるときは、資本金の額又は出個人の場合は氏名を記載する。法人の場合は空欄

名

資の総額（第一種金融商品取引業を行おうとする外国法人にあっては、資本別添１のとおり金の額又は出資の総額及び持込資本金の額）５

法人であるときは、役員（外国法人にあっては、国内における代表者を含別添２のとおりむ。）の氏名又は名称
６

金融商品取引業に関し、法令等を遵守させるための指導に関する業務を統括する使用人（第６条第１項に規定す別添３のとおりる者を含む。）の氏名
７

投資助言業務又は投資運用業に関し、助言又は運用を行う部門を統括する使用人（第６条第２項に規定する者を別添４のとおり含む。）の氏名
８

業

務

９

電子募集取扱業務を行う場合にあっ （電子募集取扱業務を行う旨）ては、その旨の種別

別添５のとおり電子募集取扱業務を行う又は該当なしを記載（有価証券の種類）
当該業務を行う場合に有価証券の種類を記載、行わない場合は該当なしを記載

10

第一種金融商品取引業のうち第一種 （第一種金融商品取引業のうち第一種少額電子募少額電子募集取扱業務のみを行う場 集取扱業務のみを行う旨）

該当なしを記載

合にあっては、その旨（有価証券の種類）
11

該当なしを記載

第二種金融商品取引業のうち第二種 （第二種金融商品取引業のうち第二種少額電子募少額電子募集取扱業務のみを行う場 集取扱業務のみを行う旨）
合にあっては、その旨

第二種金融商品取引業のうち第二種少額電子募集取扱業務のみを行う又は該当なしを記載（有価証券の種類）
当該業務を行う場合に有価証券の種類を記載、行わない場合は該当なしを記載
12

第70条の２第３項に規定する電子申 （第70条の２第３項に規定する電子申込型電子募込型電子募集取扱業務を行う場合に 集取扱業務を行う旨）
あっては、その旨第70条の２第３項に規定する電子申込型電子募集取扱業務を行う又は該当なしを記載

13

第一種金融商品取引業、第二種金融商 （第一種金融商品取引業、第二種金融商品取引業又品取引業又は投資運用業として高速 は投資運用業として高速取引行為を行う旨）
取引行為を行う場合（14の場合を除該当なしを記載く。）にあっては、その旨
14

第一種金融商品取引業及び投資運用 （第一種金融商品取引業及び投資運用業を行わな業を行わない場合において、第二種金 い場合において、第二種金融商品取引業として高速融商品取引業として高速取引行為を 取引行為を行う旨）
行うときにあっては、その旨

15高速取引行為を行う又は該当なしを記載

13又は14の場合のほか、高速取引行為 （13又は14の場合のほか、高速取引行為を行う旨）
を行う場合にあっては、その旨該当なしを記載

16

有価証券とみなされる権利（第６条の （有価証券とみなされる権利についての法第２条３に定めるものに限る。以下同じ。） 第８項第１号から第10号までに掲げる行為を業とについての法第２条第８項第１号か して行う旨）
ら第10号までに掲げる行為を業とし有価証券とみなされる権利についての法第２条第８項て行う場合にあっては、その旨

第 1 号から第 10 号に掲げる行為を業として行う、又は、該当なし、を記載

17

有価証券とみなされる権利又は当該権（有価証券とみなされる権利又は当該権利若しくは利若しくは金融指標（当該権利の価格及金融指標（当該権利の価格及び利率等並びにこれらび利率等並びにこれらに基づいて算出に基づいて算出した数値に限る。）に係るデリバテした数値に限る。）に係るデリバティブ

ィブ取引についての法第２条第８項第１号から第５取引についての法第２条第８項第１号号までに掲げる行為を業として行う旨）

から第５号までに掲げる行為を業として行う場合にあっては、その旨有価証券とみなされる権利又は当該権利若しくは金融指標（当該権利の価格及び利率等並びにこれらに基づいて算出した数値に限る。
）に係るデリバティブ取引についての法第２条第８項第１号から第３号まで又は第５号に掲げる行為を業として行う、又は、該当なし、を記載

18

有価証券とみなされる権利又は当該 （有価証券とみなされる権利又は当該権利若しく
権利若しくは金融指標（当該権利の価 は金融指標（当該権利の価格及び利率等並びにこ格及び利率等並びにこれらに基づい れらに基づいて算出した数値に限る。）に係るデて算出した数値に限る。）に係るデリ リバティブ取引についての法第２条第８項第12
バティブ取引についての法第２条第 号、第14号又は第15号に掲げる行為を業として行８項第12号、第14号又は第15号に掲げ う旨）る行為を業として行う場合にあっては、その旨19

該当なしを記載

暗号等資産又は金融指標（暗号等資産 （暗号等資産又は金融指標（暗号等資産の価格及の価格及び利率等並びにこれらに基 び利率等並びにこれらに基づいて算出した数値にづいて算出した数値に限る。）に係る 限る。）に係るデリバティブ取引についての法第デリバティブ取引についての法第２ ２条第８項第１号から第５号までに掲げる行為を
条第８項第１号から第５号までに掲 業として行う旨）げる行為を業として行う場合にあっ暗号等資産又は金融指標（暗号等資産の価格及び利率ては、その旨等並びにこれらに基づいて算出した数値に限る。
）に係るデリバティブ取引についての法第２条第８項第１号から第３号まで又は第５号に掲げる行為を業として行う、又は、該当なし、を記載

20

暗号等資産又は金融指標（暗号等資産 （暗号等資産又は金融指標（暗号等資産の価格及の価格及び利率等並びにこれらに基 び利率等並びにこれらに基づいて算出した数値にづいて算出した数値に限る。）に係る 限る。）に係るデリバティブ取引についての法第デリバティブ取引についての法第２ ２条第８項第12号、第14号又は第15号に掲げる行
条第８項第12号、第14号又は第15号に 為を業として行う旨）

掲げる行為を業として行う場合にあ該当なしを記載っては、その旨
21

本店その他の営業所又は事務所（外国法人にあっては、本店及び国内における主たる営業所又は事務所その他の別添６のとおり営業所又は事務所）の名称及び所在地
22

他に行っている事業の種類

別添７のとおり23

手続実施基本契約を締結する指定紛 （手続実施基本契約を締結する指定紛争解決機関
争解決機関の商号又は名称並びに加 の商号又は名称）該当なしを記載

入する金融商品取引業協会及び対象事業者となる認定投資者保護団体の （加入する金融商品取引業協会の名称）
名称「一般社団法人第二種金融商品取引業協会」、「一般社団法人日本投資顧問業協会」などを記載（対象事業者となる認定投資者保護団体の名称）
2 種業者において FINMAC に利用登録している場
合は、「特定非営利活動法人 証券・金融商品あっせん相談センター」を記載

24

会員等となる金融商品取引所の名称

2 種・助言業者は「該当なし」と記載

又は商号
25

第７条第３号イ、第３号の２、第３号の３イ、第４号から第９号まで及び第別添８のとおり

11号に掲げる事項
26

第一種金融商品取引業を行う場合（電子記録移転権利若しくは令第１条の12第２号に規定する権利に係るもののみを行う場合又は第一種少額電子募集取扱業務のみを行う場合であって、投資者保護基金にその会員として加入しない場合を除く。）には、加入する投資者保護基金（法第79条の49第４項の規定による定款の定めがあるものを除く。）の名称

27

商品デリバティブ取引関連業務を行

2 種・助言業者は「該当なし」と記載

う場合には、加入する投資者保護基金（法第79条の49第２項の規定による2 種・助言業者は「該当なし」と記載定款の定めがあるものを除く。）の名
称
28

金融商品取引業として高速取引行為 （国内における代理人の氏名、商号又は名称）を行う場合において、外国に住所を有高速取引を行わない場合「該当なし」と記載する個人であるときは、国内における代理人の氏名、商号又は名称（注意事項）
１ 「＊登録番号」欄及び「＊金融商品取引法第30条第１項の認可」欄には、記載しないこと。
２ 「１ 法人・個人の別」欄は、該当するものに○印を付けること。
３ 「２ 商号又は名称」欄及び「３ 氏名」欄
⑴ 法人は商号又は名称を「２ 商号又は名称」欄に記載し、個人は氏名を「３ 氏名」欄に記載すること。
⑵ 個人は「２ 商号又は名称」欄に、商号登記をしている場合はその商号を、商号登記をしていない場合は屋号等の名称を記載することができる。
⑶ 外国人においては、住民票等に記載された通称がある場合は、（ ）書きで併せて記載することができる（「28 金融商品取引業として高速取引行為を行う場合において、外国に住所を有する個人であるときは、国内における代理人の氏名、商号又は名称」において同じ。）。
⑷ 氏を改めた者においては、旧氏及び名を（ ）書きで併せて記載することができる。（「28金融商品取引業として高速取引行為を行う場合において、外国に住所を有する個人であるときは、国内における代理人の氏名、商号又は名称」において同じ。）
４ 「９ 電子募集取扱業務を行う場合にあっては、その旨」、「10 第一種金融商品取引業のうち第一種少額電子募集取扱業務のみを行う場合にあっては、その旨」及び「11 第二種金融商品取引業のうち第二種少額電子募集取扱業務のみを行う場合にあっては、その旨」の「（有価証券の種類）」の欄には、取り扱う有価証券の種類（法第２条第１項各号及び同条第２項の規定により有価証券とみなされる同項各号に掲げる権利の種類ごとに区分されたものをいう。）を記載すること。