育 児 休 業 手 当 金 （ 変 更 ） 請 求 書 （ １ 歳 前 ）（※）
課 長

決定
伺

課長補佐・主幹

決定額組 合 員 証 の組合員等記号・番号

９９９－９９９９

又 は 個 人 番 号

組合員氏名

福岡 太郎

標準報酬の等級及び月額

第 ２３ 級
３２０，０００円

所
属
機関名

記入例
課 員

１，８６８，７３６円

称

〇〇市

所在地

〇〇市〇〇１－１－１

育児休業に係る子の生年月日

令和 ５年 ７月１４日〇子の出生から８週間以内の休業
育児休業期間
育児休業手当金
請求期間
育児休業期間（変更後／２回目）
育児休業手当金請求期間（変更後／２回目）

令和 ５年 ７月１８日～

令和 ５年 ７月２１日

令和 ５年 ７月１８日～

令和 ５年 ７月２１日

令和 ５年 ８月２１日～令和 ５年 ８月３１日

令和 ５年 ８月２１日～

令和 ５年 ８月３１日〇子の出生から８週間超～１歳に達する日までの休業
育児休業期間
育児休業手当金
請求期間
育児休業期間（変更後／２回目）
育児休業手当金
請求期間（変更後／２回目）

令和 ５年 ９月１１日～

令和 ５年１１月３０日

令和 ５年 ９月１１日～

令和 ５年１１月３０日

令和 ６年 １月 １日～

令和 ７年 ３月３１日

令和 ６年 １月 １日～

令和 ６年 ７月１３日

上記のとおり請求（変更請求）します。
福岡県市町村職員共済組合理事長 殿
令和 ５年１２月２１日
住 所 〇〇市〇〇２－３－４
請求者
氏 名 福岡 太郎
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和 ５年１２月２２日
職 名 〇〇市長
所属所長
氏 名 〇〇 〇〇（※）パパママ育休プラスに該当する場合は、「１歳」を「１歳２か月」と読み替える。

【育児休業手当金計算書】
１ 標準報酬の日額

標準報酬月額 × 1/22

３２０，０００ 円 × 1/22 ＝

１４，５５０ 円（Ａ）
（１０円未満四捨五入）

２ 育児休業手当金（日額）（180日に達するまで）
・標準報酬日額（Ａ）× 手当金率（67/100）
１４，５５０ 円× 67/100 ＝

９，７４８ 円（Ｂ）
（円未満切捨て）・雇用保険法第17条第4項第2号ハに定める額に相当する額（当該額が同法第18条の規定により変更された場合には、当該変更された後の額）×30×67/100×1/22
１５，４３０ 円×30×67/100×1/22 ＝

１４，０９７ 円（Ｂ’）（円未満切捨て）３ 育児休業手当金（日額）（181日以降）
・標準報酬日額（Ａ）×手当金率（50/100）
１４，５５０ 円× 50/100 ＝７，２７５ 円（Ｃ）
（円未満切捨て）・雇用保険法第17条第4項第2号ハに定める額に相当する額（当該額が同法第18条の規定により変更された場合には、当該変更された後の額）×30×50/100×1/22
１５，４３０ 円×30×50/100×1/22 ＝

１０，５２０ 円（Ｃ’）（円未満切捨て）４ 育児休業手当金支給日数・180日に達するまで

１３２ 日（Ｄ）

・181日以降
５ 育児休業手当金総額
180日に達するまで

８０ 日（Ｅ）（Ｆ） ＋（Ｇ）

１，８６８，７３６ 円

給付日額（Ｂ） × 日数（Ｄ） ＝ １，２８６，７３６ 円（Ｆ）※（Ｂ）≧（Ｂ’）の場合は、（Ｂ’）×（Ｄ）
181日以降給付日額（Ｃ） × 日数（Ｅ） ＝※（Ｃ）≧（Ｃ’）の場合は、（Ｃ’）×（Ｅ）

５８２，０００ 円（Ｇ）

記入例

育 児 休 業 手 当 金 延 長（変更） 請 求 書（１歳超）

決定
伺

課 長

課長補佐・主幹

決定額組 合 員 証 の組合員等記号・番号

９９９－９９９９

又 は 個 人 番 号

組合員氏名

福岡 太郎

標準報酬の等級及び 第 ２３ 級
月額
３２０，０００ 円
育児休業期間（※）
育児休業手当金請求期間（※）
育児休業期間（※）（２回目）
育児休業手当金請求期間(※)（２回目）

所
名 称
属
機
関 所在地

課 員

３，７６０，２３６円〇〇市〇〇市〇〇１－１－１

育児休業に係る子の生年月日

令和５年

７月１４日

令和 ５年 ７月１８日～

令和 ７年 ３月３１日

令和 ５年 ７月１８日～

令和 ７年 １月１３日

令和 ５年 ７月１８日～

令和 ７年 ７月３１日

令和 ５年 ７月１８日～

令和 ７年 ７月１３日

延長請求の理由（該当する番号を〇で囲んでください）
１．保育所における保育が実施されないこと。
２．養育を予定していた配偶者の死亡
３．養育を予定していた配偶者の負傷・疾病等
４．養育を予定していた配偶者との婚姻の解消等による別居
５．養育を予定していた配偶者が産前産後休業期間にあること
６．本請求とは別の子に係る産前産後休業を開始したことにより本請求に係る子についての育児休業を終了した場合で、当該産前産後休業に係る子の全てが死亡又は組合員と同居しないこととなったこと。
７．介護休業を開始したことにより本請求に係る子についての育児休業を終了した場合で、当該介護休業に係る対象家族が死亡もしくは離婚等により組合員との親族関係が消滅したこと。
８．本請求とは別の子に係る新たな育児休業を開始したことにより本請求に係る子についての育児休業を終了した場合で、当該新たな育児休業に係る子の全てが死亡又は組合員と同居しないこととなったこともしくは養子縁組等が成立しなかったこと。

上記のとおり請求します。
福岡県市町村職員共済組合理事長 殿令和 ６年 ９月２７日
住 所 〇〇市〇〇２－３
請求者
氏 名 福岡 太郎
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和 ６年 ９月３０日
職 名 〇〇市長
所属所長
氏 名 〇〇 〇〇（※）子が１歳（１歳６か月）に達する日後の期間に限る。

【育児休業手当金計算書】
１ 標準報酬の日額

標準報酬月額 × 1/22

３２０，０００ 円 × 1/22 ＝

１４，５５０ 円（Ａ）
（１０円未満四捨五入）

２ 育児休業手当金（日額）（180日に達するまで）（※１）
・標準報酬日額（Ａ）× 手当金率（67/100）
１４，５５０ 円× 67/100 ＝

９，７４８ 円（Ｂ）
（円未満切捨て）・雇用保険法第17条第4項第2号ハに定める額に相当する額（当該額が同法第18条の規定により変更された場合には、当該変更された後の額）×30×67/100×1/22
１５，４３０ 円×30×67/100×1/22 ＝

１４，０９７ 円（Ｂ’）（円未満切捨て）３ 育児休業手当金（日額）（181日以降）
・標準報酬日額（Ａ）×手当金率（50/100）
１４，５５０ 円× 50/100 ＝７，２７５ 円（Ｃ）
（円未満切捨て）・雇用保険法第17条第4項第2号ハに定める額に相当する額（当該額が同法第18条の規定により変更された場合には、当該変更された後の額）×30×50/100×1/22
１５，４３０ 円×30×50/100×1/22 ＝

１０，５２０ 円（Ｃ’）（円未満切捨て）４ 育児休業手当金支給日数・180日に達するまで（※１、※２）

１３２日（Ｄ）

・181日以降

３４０日（Ｅ）

５ 育児休業手当金総額
180日に達するまで（Ｆ） ＋（Ｇ）

３，７６０，２３６ 円

給付日額（Ｂ） × 日数（Ｄ） ＝ １，２８６，７３６ 円（Ｆ）※（Ｂ）≧（Ｂ’）の場合は、（Ｂ’）×（Ｄ）
181日以降給付日額（Ｃ） × 日数（Ｅ） ＝ ２，４７３，５００ 円（Ｇ）※（Ｃ）≧（Ｃ’）の場合は、（Ｃ’）×（Ｅ）（※１）子が１歳に達するまでに、通算して１８０日以上育児休業を取得し、かつ育児休業手当金を受給していた場合は、記入不要。
（※２）子が１歳に達するまでに取得していた育児休業が通算１８０日に達しない場合は、１８０日から既に取得した育児休業の日数を控除した日数を記入。