介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成 30 年 5 月 25 日
※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成 30 年 3 月 6 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ 京都市小川特別養護老人ホーム ）様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)利用者・家族の意向の尊重
面接時や面会時、年 1 回のアンケートのほか、サービス担当者会議への積極的な参加の促しなど、利用者・家族の意向を丁寧に聞き取られる仕組みを構築されていました。得られた情報をもとにアセスメントを実施し、生活の目標が具体的に意向に沿ったものになるよう意識して設定されていました。
2)質の高い人材確保と人材育成

特に良かった点とその理由(※）

施設独自の人員配置基準（2.2：1 以上）に則り、職員の採用・配置に取り組まれていました。資格取得支援として、介護福祉士実務者研修や介護支援専門員の受験勉強会を法人内部で実施されているほか、試験日の職務免除や資格取得祝い金の支給など、キャリアアップを支援されていました。
3)地域との積極的な関わり
地域貢献委員会を設置し、地域の美化活動に取り組まれているとともに地域の体育祭やお祭りなどへの積極的な参加のほか、地域の住民福祉協議会や体育振興会にも役員として出席されるなど、地域の一員として積極的に関わり、良好な関係を構築されていました。また、地域包括支援センターをはじめ、併設の事業所との連携・共同できる強みが感じられました。
1)第三者への相談機会の確保
重要事項説明書への相談窓口の記載や第三者委員の氏名・連絡先をフロアに掲示されていましたが、介護相談員等の外部の第三者の方の受け入れは実施されていないとのことでした。
2)地域の防災拠点としての更なる充実
自然災害発生時に消防分団や隣接の幼稚園、住民福祉協議会との共同での特に改善が望まれる点とその理由（※）

防災計画を策定し、協力体制は明確にされていましたが、施設での災害を想定した避難訓練等には地域住民や隣接幼稚園の参加は確認できませんでした。
3)契約説明の工夫
重要事項説明書のほか、パンフレットや利用料金早見表等を用いて理解が得られるよう丁寧な説明を心掛けておられますが、第三者評価アンケートの中で、サービス（契約）を止めるときの説明が他の項目と比較して、「わからない」の回答が特に多かったので、より一層の工夫が必要に感じました。

様式７1)第三者への相談機会の確保
重要事項説明書への相談窓口の記載や第三者委員の氏名・連絡先のフロア掲示など、相談ができる体制は確保されていましたが、連絡を待つ体制だけでなく、利用者がより相談しやすい環境として、外部から第三者に来て頂く機会も確保されてはいかがでしょうか。京都市事業である介護相談員の受け入れのほか、地域住民の方、事業所や法人で相談に来ていただける方と契約するなど検討されてはいかがでしょうか。
2)地域の福祉拠点としての更なる充実
消防分団や隣接の幼稚園、住民福祉協議会との共同防災計画を策定し、協具体的なアドバイス

力体制も明確にされていますので、施設での避難訓練等（たとえば、施設から出火し、隣接幼稚園へ延焼しているなどの想定）についても消防分団や隣接幼稚園と合同で実施されてはいかがでしょうか。すでに地域の各団体とも良好な関係性を構築されていますので、更なる充実に取り組まれてはいかがでしょうか。
3)契約説明の工夫
重要事項説明書のなかで契約解除に関する事項は明記され、丁寧な説明も心掛けておられますが、説明内容が多岐にわたることと、契約開始時ではな
い契約終了の事項については、利用者・家族の印象に残らないのではないかと推察されますので、定期的に説明の機会を設けたり、家族会や懇談会などの機会を活用されるなど工夫をされてはいかがでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号2670200894
京都市小川特別養護老人ホーム

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）介護老人福祉施設

併せて評価を受けたサービ 通所介護（予防）、短期入所生活介護（予ス(複数記入可)
防）

平成30年3月17日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

一般社団法京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

ＡＡ

1)理念や運営方針は掲示され、全体研修や社内メール等で管理者から伝達されていました。2)各種会議は、法人・事業所単位でそれぞれ開催され、事業所内で出た意見等も法人の会議で共有されていました。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡ

Ａ

Ａ

3)単年度計画のほか、法人の中期経営計画に基づき、事業所で中期計画を策定されていました。4)ユニット会議や各種委員会で目標を定め、半期ごとに達成度合いなど振り返りを実施されていました。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ（評価機関コメント）

5)１階の図書コーナーに法令集など設置され、いつでも見られる環境になっていました。事業所のコンプライアンスルールを定め、フロアへの掲示など周知されていました。6)管理者を含め職務分掌が詳細に明記されていました。全職員に対して管理者が年１回ヒアリングを実施し、意見を聞く機会を設けておられました。7)管理者を含め課長職以上は常時携帯電話を所持し、連絡・指示ができる体制を取られていました。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

ＡＡ

8)施設独自の人員基準（利用者と介護職員の割合2.2：1以上）を定めて職員を配置されていました。また、資格取得の試験日の職務免除や合格祝い金など資格取得支援に力を入れておられました。9)新卒・中途採用への研修のほか、経験年数や役職に応じての階層別研修も実施され、質の高い人材育成の仕組みが整備されていました。10)
実習指導のより一層の充実を図るため、養成学校の先生を招き、実習指導のポイントを学ぶ研修を実施されていました。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつ
12
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

11（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

11)月１回のリフレッシュ休暇やノー残業デーの実施のほか、育児・介護休業が定められ、男性の育児休業の実績もあり、職員が安心して働ける環境が整っていました。
12)法人内で日帰り旅行や懇親会など福利厚生事業が実施され、ストレス対策として、相談窓口を設けて周知されていました。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

ＡＡ

Ａ

Ａ

13)機関誌である「小川通信」やホームページに地域との取り組みやイベントを掲載され、地域の行事にも利用者と一緒に参加されるなど、地域とのかかわりを大切にされていました。14)地域の住民福祉協議会や体育振興会の役員を担うなど、福祉施設としての役割だけでなく地域の一員として積極的にかかわっておられました。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

ＡＡ

15)ホームページやパンフレットに事業所の情報が記載され、利用料金に関しては、早見表を用いて丁寧に説明することを心掛けておられました。

(2)利用契約内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

16)利用料金早見表や重要事項説明書にて丁寧に説明されていることが利用者アンケートからも確認できました。契約解除の方法については、説明を工夫することにより契約者にさらに理解が得られるのではないかと思われます。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20る。
17（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡＡＡ

ＡＡ

17)施設独自のアセスメント様式を用いて、初回面接時や更新時にアセスメントを実施されていました。18)利用者・家族の希望・要望は、アセスメント時のほか、日々の面会等でも聴き取られ、個別援助計画に反映されていました。19)主治医や専門職種が会議に参加できない場合は意見照会を行っておられました。20)３ヵ月ごとのモニタリング時のほか、利用者が退院される都度、サービス計画書の確認及び見直しを実施することを標準とされていました。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ21)協力病院との関係を構築されており、利用者の入院時など病院より説明の機会がある場合は、家族と同席されていました。また、利用者の在宅復帰時などは、併設の地域包括支援センターや居宅介護支援事業所と連携し、サービス調整が実施できる体制が整っています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

Ａ

Ａ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

ＡＡ

23

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

22)各ユニットにマニュアルが設置されており、年１回法人内の部会や委員会で定期的に見直しが実施されていました。23)個人情報は鍵付きの保管庫で管理され、持ち出し等についての研修も実施されていました。24)記録は記録ソフトを使用され、ケアの種類や職種で色分けされるなど見やすく工夫されていました。職員間の情報共有は、申し送りや記録ソフト、社内メールを活用されていました。25)家族の面会時に普段の生活の様子や健康状態について丁寧に伝えるよう意識しておられました。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡＡ

Ａ26)法人内の部会や外部研修で得た最新情報をマニュアルに反映し、感染症予防や発生時の対策に取り組まれていました。27)施設内は臭気も感じられず、物品の整理整頓も行き届いていましたが、倉庫内の使用しない車椅子が職員の動線を妨げる可能性があるように見受けられました。

(7)危機管理
事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１Ａ
Ａ回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29Ａ
Ａのために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回
30Ａ
Ａ以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28)事故や緊急時のマニュアルを整備し、救急救命講習やAEDの取り扱いなどの研修も実施されていました。29)リスクマネジメント委員会で事故の分析をし、法人内の弁護士からアドバイスを受けられる環境が整っていました。30)地震や風水害等の自然（評価機関コメント） 災害マニュアルを整備し、地域の消防分団や住民福祉協議会との共同での防災計画作成のほか、地域の防災訓練にも参加されていましたが、今後は施設の訓練等にも地域住民や関係団体に参加していただくことで、さらに協力体制が充実すると思われました。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

大項目

中項
目

小項目

28

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護利用者の決定方
法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

ＡＡ

Ａ

31)法人内の弁護士資格を持つ職員より、人権についての研修を実施されており、虐待や身体拘束についても「高齢者福祉施設小川コンプライアンスルール」で明確にされていました。32)法人内で施設間相互チェックを実施し、プライバシーが守られているか第三者的な視点でチェックされていました。33)入所判定会議には地域住民も構成員として参加され、透明性を確保されていました。

(2)意見・要望・苦情への対応

ｘｄ

意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

Ａ

Ｂ（評価機関コメント）34)利用者・家族に年１回アンケートを実施し、出てきた意見等については、会議で検討されています。35)苦情等については運営会議で検討し、改善内容をエレベーター前に掲示されていました。36)意見箱や第三者委員の連絡先を施設内に設置されていましたが、介護相談員等の受け入れは現在実施されていませんでした。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

ＡＡＡＡＡＡ37)利用者・家族へ年１回アンケート調査を実施し、会議で検討・分析されていました。38)年1回のアンケートについては、主任・副主任会議で分析・検討を行い、家族懇談会で報告されるほか、職員へも周知されていました。39)特養に関しては３年に１回、第三者評価を受診し、結果を次年度の事業計画に反映されています。