被保険者
被扶養者
世帯合算

健康保険

高額療養費・付加金支給申請書（付加金：一部負担還元金・家族療養費付加金）

健康保険証
記 号

12番 号

34

所属事業所

56（ﾌﾘｶﾞﾅ）

被保険者の（申請者）
氏 名

所在地

〒

連絡先電話番号39 年 1 月 1 日

2（ﾌﾘｶﾞﾅ））※領収書のコピーを必ず添付して下さい。
（受診者1人1ヶ月毎に、医療機関毎、入院・外来・調剤毎で分けること）

3 月分

年（ﾌﾘｶﾞﾅ）

港 優子（ﾌﾘｶﾞﾅ）ﾐﾅﾄ ﾕｳｺ

港 優子（ 53 歳）（ 53 歳）

関節リウマチ

関節リウマチ

名 称

港中央病院

芝浦薬局

種 類

入院 ・ 外来 ・ 調剤

入院 ・ 外来 ・ 調剤

2年3月10日から⑤ ④の医療機関等で療養を受けた期間

3)日間(2年3月30日まで

年75,000

月

1（年月日から年月日まで()日間日まで円受けられる：窓口負担（有・無）（制度名円受けられる：窓口負担（有・無））レ 受けられない（制度名受けられる：窓口負担（有・無））（制度名レ 受けられない

2月診療）受けられない

⑧ ①の診療月以前に、高額療養費に該当する月が3か月以上ある場合、直近3か月分の診療月をご記入ください。
年日間)34,000円

1歳）

入院 ・ 外来 ・ 調剤

2年3月10日から(⑥ 医療機関等で支払った窓口負担の内、保険診療の一部負担金額⑦ 他の公的制度（自治体等）から医療費助成を受けられるかどうか

支払金融機
関の欄

（

（ 56 歳）

カナガワケン カワサキシ ナカハラク ナカハラ

ﾐﾅﾄ ﾕｳｺ

傷 病 名

受取代理人の欄

03（△△△）□□□□
携帯電話番号神奈川県川崎市中原区中原○○○② 療養を受けた者の氏名④ 療養を受けた医療機関等の名称・種類

東京都港区芝浦□-□□

昭和・
平成

港

1 0 8 - 0 0 2 3 （ﾌﾘｶﾞﾅ）①診 療 月③○○港湾株式会社

生年月日（年齢）

ミナト ケンタ

港 健太

被保険者の（申請者）
住 所

被保険者が記入するところ・シャチハタ不可・被保険者氏名の欄と同じもの

名 称

年

3

月診療

・シャチハタ不可・被保険者氏名の欄と年月診療同じもの

本請求および給付金に関する受領を代理人に委任します。
記入日 2 年 5 月 9 日

金融機
関銀行・金庫
信組・農協

神奈川県川崎市中原区中原○○○

被保険者
（申請者）

住所

代理人（受任者）

住所

東京都港区芝浦□－□□－□□

氏名○○○港運株式会社 ○○ ○○本店
支店・出張所

預金
種別氏名

港㊞

港 健太

振込依頼書にて登録のもの 受付印
1：普通
2：当座

3：別段4：通知

ﾌﾘｶﾞﾅ

口座番号
口座名義
（請求者名義のみ）

注 1 ケガが原因の場合は「負傷の原因」、第三者行為の場合には「第三者行為による傷病届」の届出を、別途、ご提出いただきます。
2 その世帯で同一月に自己負担額が1件21,000円以上の療養が複数ある場合には世帯合算されます。
ただし、70歳以上の被保険者・被扶養者は、一部負担金の額に関係なく全てのものが対象となります。
3 複数月の請求をする場合は、この申請書が1ヶ月毎に1枚必要です。
4 印鑑は朱肉で押印し、シャチハタ等のゴム印は使用しないでください。
5 消えるペン、鉛筆、修正テープは使用しないでください。

登録㊞
印

(高額療養費)
窓口で支払う一部負担金が高額になったときは、自己負担限度額を超えた額が申請により支給されます。
自己負担限度額は、所得により決定し、月の1日から月末までの月単位で計算します。

(自己負担限度額)70歳未満の被保険者・被扶養者
標準報酬月額（所得区分）※平成27年1月診療分より適用

基準額

自己負担限度額多数該当の場合(※1)

83万円以上252,600円

252,600＋(医療費－842,000円)×1％

140,100円

53万～79万円

167,400円

167,400＋(医療費－558,000円)×1％

93,000円

28万～50万円

80,100円

80,100＋(医療費－267,000円)×1％

44,400円

26万円以下57,600円

57,600円

44,400円

低所得者(※2)35,400円

35,400円

24,600円※1 今回申請の診療月以前の12ヶ月以内に、すでに3回以上高額療養費の支給を受けている場合については、4回目以降の自己負担限度額が軽減されます。(多数該当)※2 被保険者が、今回申請の診療月の属する年度(4月から7月診療分については前年度)分の住民税が非課税である場合をいいます。
・被保険者が住民税非課税で自己負担限度額35,400円の適用を受けるためには、住民税非課税証明書(原本)を添付してください。ただし、この申請書に証明を受けた場合は、証明書の添付は必要ありません。
・既に証明書等を提出している方の非課税年度(8月から翌年7月までの間)内、2回目以降の高額療養費申請には再度の証明書添付の必要はありません。

(記入上の注意)
1 申請書は、診療月ごとに作成してください。
2 ②～⑦欄は下記について記入してください。同一月に医療機関別、入院・通院別で(70歳未満の被保険者・被扶養者) ア)上記の自己負担額を超える一部負担金額イ)21,000円を超える複数の一部負担金で、合計すると上記の自己負担額を超える場合、その一部負担金額(70歳以上の被保険者・被扶養者) ウ)全ての一部負担金額
3 ⑦欄は、自治体などから医療費の自己負担相当額またはその一部の支給が受けられるかどうかについて該当するものに☑印をつけ、制度下記記号(ア～オ)とオの場合は制度名を記入してください。
ア.「児童福祉法」による育成医療の給付等
イ.「身体障害者福祉法」による更正医療に要する費用の支給
ウ.「精神保健及び精神障害者福祉法に関する法律」による医療の給付
エ.「母子保健法」による養育医療の給付等
オ. その他
4 ⑥欄は医療機関等で支払った領収書を確認し、「保険診療」の一部負担金額を記入してください。
※入院時食事療養標準負担額、特別室料、保険外診療分等は除きます。
5 ⑧欄は、今回申請の診療月以前の12月以内に、高額療養費の支給を3月以上受けたことがある場合に、直近の3月分についてそれぞれ記入してください。
（その他の注意）
1 高額療養費申請には、医療機関等へ支払った一部負負担金額記載の領収書コピーを必ず添付してください。
2 高額療養費の算定は、医療機関からのレセプト(診療報酬明細書)にもとづき計算されます。
レセプトは審査機関を経由して診療の翌々月に当組合に提出されるため、計算が確定するまで3ヶ月以上かかります。
3 保険外診療(レーシック、インプラント等)にかかった費用は高額療養費の払戻対象とはなりません。
4 療養費払に係る高額療養費の支給申請は、その療養費の支給申請と併せて行ってください。
5 一定の制度により自己負担相当額の支給を受けられる場合は、この高額療養費は支給されません。
被保険者本人が市区町村民税非課税者の場合は、この欄に市区町村長より証明を受けるか「(非)課税証明書」の交付を受けてその原本を添付してください。
（診療月が4月～7月の場合は前年度の、診療月が8月～翌年3月の場合は当年度の証明を受けて下さい。）

市区町村長が証明する欄

当該被保険者は、平成・令和
証明日

令和

年度の市区町村民税が非課税であることを証明する。
年月日
市区町村長印