2020 年東京オリンピック・パラリンピックにおける看護師の対応ガイドライン

2019 年 2 月

2020 年東京オリンピック・パラリンピックに係る救急・災害医療体制を検討する学術連合体

看護ワーキンググループ

看護ワーキンググループ◎一般社団法人 日本救急看護学会○佐藤憲明（日本医科大学付属病院）
中村香代（災害医療センター）
横田由佳（杏林大学医学部附属病院）
小池伸享（前橋赤十字病院）
黒崎祐也（長岡赤十字病院）◎一般社団法人 日本クリティカルケア看護学会○山勢博彰（山口大学）
嶌田理佳（京都学園大学）
挾間しのぶ（東京慈恵会医科大学附属柏病院）
山本加奈子（聖路加国際大学）
一般社団法人 日本臨床救急医学会
明石惠子（名古屋市立大学）
浅香えみ子（獨協医科大学埼玉医療センター）
溝端康光（大阪市立大学）
森住敏光（東京消防庁）
一般社団法人 日本集中治療医学会
渕本雅昭（東邦大学医療センター大森病院）
後藤順一（河北総合病院）
黒田泰弘（香川大学医学部附属病院）
櫻井淳（日本大学）
一般社団法人 日本環境感染学会
菅原えりさ（東京医療保健大学）
加來浩器（防衛医科大学校）
一般社団法人 日本救護救急学会
喜熨斗智也（国士舘大学）
奥寺敬（富山大学）（◎幹事学会 ○担当理事）

1

目 次

はじめに

I.

大規模イベント会場の医療救護担当：佐藤憲明、嶌田理佳、横田由佳、喜熨斗智也

II. 熱中症への対応
担当：浅香えみ子、中村香代

III. 多数傷病者事故（MCI）
担当：渕本雅昭、黒崎祐也

IV. 銃創・爆傷患者
担当：小池伸享、山本加奈子

V. 感染症対策
担当：菅原えりさ

VI. 外国人対応
担当：山勢博彰、明石惠子VII. ICU 管理
担当：挾間しのぶ、後藤順一

2

はじめに
2020 年開催の東京オリンピック・パラリンピックでは、数ヶ月の期間に国内外から多くの人々が会場に訪れる。参加選手約 1 万 2,000 人、観客 50 万～90 万人/日、これにスタッフとボランテ
ィアなどを合わせると、延べ 1,000 万人規模が予想されている。開催時期は 7 月下旬から 9 月初
旬の夏場の開催である。こうした状況下で、多数傷病者の発生によるマスギャザリングや多くの熱中症患者などに対応する必要がある。その内容は、熱中症を代表とする急性症状への対応、多数傷病者事故（Mass Casualty Incident; MCI）とテロによる銃創・爆傷患者への対応、感染症対策、外国人対応、重症患者の ICU 管理など多岐に渡る。診療にあたる、医師、看護師、その他の医療者には、会場現場だけでなく受け入れる病院でも適切な対応が要求される。
本ガイドラインは、これらの診療における看護師の役割について解説したものである。項目毎に、背景、診療の概要などを説明した上で、看護師の役割に焦点を当てて解説した。内容は、対応の具体的技術や手順を詳細に解説したものでは無く、看護の役割を総論的に述べたものである。
従って、言及している処置の実際に関しては他の専門書等を参照して欲しい。また、示されている内容は、東京オリンピック・パラリンピック時の医療対応マニュアルでは無く、さらに強制力を持つものでも無い。会場現場で直接対応する看護師や傷病者が収容される病院の看護師が身につけておくと良い、知識とスキルの概要を述べたガイドラインとして活用して欲しい。

3

I.

大規模イベント会場の医療救護【救護班チーム調整】
救護所には医師、看護師、救護員（ファーストレスポンダー）、事務員が常駐する。個々の要員の多くは「大規模イベントに係る会場等の医療・救護要員の要件一覧（コンソーシアム推奨 Version2）」の必要要件を満たして登録しており、救護所運営の協働者として基本的なスキルを有している。しかし、参集するメンバーそれぞれの主たる勤務先が必ずしも同じとは限らず、時として異なる医療文化を背景とする者同士が初顔合わせの状態から活動をスタートさせることも想像される。こうした状況であっても、メンバー間で信頼関係を築き、尊重しあって協働することが円滑な救護所運営には不可欠であり、チーム員個々の属性や能力を勘案してチーム調整を行うことが重要となる。
会場では、医療責任者の任にある医師が医療サービスとの連携と調整を担うが、日々の救護活動におけるチーム調整は看護師に期待されるところが大きいと考えられる。このことから、看護師は以下のような点を理解して任にあたる必要がある。
1.

救護所運営の基本方針
来所者の処置の流れや後方転送、通訳の手配、負傷者多数発生時の対応など、救護所運営に関わるシステムについてすべて正確に把握しておく。それにより、それぞれの場面で予想性を持って必要となる対応を適切に行うことができる。
2.

各職種の業務内容と裁量範囲
チームに参加する各職種の業務内容と裁量範囲を理解することにより、場面ごとに誰が何を担うのかを判断し、業務分担をスムーズに行うことができる。常駐しない職種についても、コンサルテーションが可能な内容や日時、連絡方法を把握しておく。
3.

バランスの取れた勤務配置
各職種の配置構成について調整が可能であれば、特に医師や看護師の場合は、職種、専門性、職位、経験年数、性別、年齢によって配置のバランスを考える必要がある。得意分野や能力が偏らないように均等に配置することはもちろん、例えば宗教的な配慮から性別の偏りが生じないよ
うに構成する必要もある。
4.

外国人への対応
救護所の利用者の多くは外国人であることも予想されるため、宗教上の配慮、コミュニケーシ

ョンの補助、投薬の助言などを行うことが可能なスタッフの常駐が必要となる。言語は英語に限らず多言語となることを想定して、別に定める方法に則って対応することを理解しておく。

4

【医療資材・薬剤の管理】
救護所には、応急処置に使用される必要最低限の医療資材が主催者によって設置されている。
救護所に従事する病院施設の職員が、それぞれの医療資材を持ち込むこともあり、予め準備された機材をリストに基づいて区別しておく。
一般的に、主催者より準備される医療資機材は、外傷や内因性疾患の初期対応ができるセット
が数百名分と、輸液を含む薬剤が指定人数分として準備されている。別に、複数の傷病者発生時に備え、傷病者自身らが互いに処置をするためのセルフケアセットもある。いずれも、救護所においてはすべての資機材を展開する訳ではなく、有事の事態に備えて保管されるものと、初期救護に使用するものを区別して管理する。
医療資材・薬剤の管理
必要物品の補充を円滑に行うとともに、紛失、盗難の予防、または早期に知覚するために在庫管理を徹底する。
1． 医療資材リスト
原則的に主催者により準備されたものを使用する。自施設より準備された資材がある場合には、別途のリストに基づいて管理する。
2．医療機材
医療資材には、処置などに使用される消毒薬や衛生材料の他、血圧計、体温計、パルスオキ
シセンサー、点滴台や駆血帯などさまざまである。
3． 設置場所
診療が円滑に行えるよう必要な資材を的確な場所に的確な個数を準備する必要がある。
4． 資材の管理者
日常診療とは異なり、救護所における医療資機材の管理は難しく、物品別や管理される場所
によって、管理する者を決めておいてもよい。但し、総括者を明確にして、全ての物品が過不足や盗難により紛失しないように管理する。
資材および薬剤は、冷暗所に近い環境で粉塵の飛来を最小にできる場所、盗難および紛失を最小限にできるよう配慮する。
他に、医療従事者が使用するための機材も把握しておく。例えば、傷病者に対応するための担架や毛布などもそれにあたるが、現場の記録をするためのビデオカメラやデジタルカメラ、無線機やトランシーバーなども準備されていることがあるため、資材リストとともに管理する。
注）日本製の衛生材料や医薬品は海外での評価が高い。盗難を予防するため、常時使用しない物品は、救護を行う部屋とは別に、施錠された保管庫で管理することが望ましい。
また、医療資材や薬剤は、その全てを看護師が担う必要はなく、事務職員や薬剤師が勤務している場合には役割を任せる。

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【現場でのトリアージ】
１．はじめに
東京オリンピック、パラリンピックはマスギャザリングイベントであり集団で被災することにより多数傷病者が発生するリスクがある。注目度の高いイベントであるためテロリズムも視野に入れておく必要がある。多数傷病者の発生以外では、体調不良を訴え救護所に訪れる、あるいは、観客席などで動くことができない観客や関係者への対応も想定される。そのため現場でのトリアージは多数傷病者発生事案と、観戦中や業務中に体調不良などがあり医療救護所で対応する事案に分けて考える。
２．多数傷病者発生事案
1）マスギャザリングにおける医療
マスギャザリングとは、一定期間限定された地域において、同一目的で集合した多人数の集団のことで、群衆サイズは日本では 1000 人以上と定義される（日本災害医学会）。
2）多数傷病者発生事案①多数傷病者が発生する要因は、テロや将棋倒しなどの人為的なものと、自然によるものが考えられる。
②想定される事案：爆創・熱傷・銃創、その他の外傷、化学物質の曝露、感染・パンデミック、
熱中症、落雷など
3）トリアージ法
トリアージには現場で迅速に重症者を見つけ出す第一段階のトリアージと、第一段階のトリアージを終え、救急車内や医療救護所、医療施設などで、その時点で開始すべき治療を決定する第二段階のトリアージ(PAT)がある。第一段階のトリアージは現場で行われるトリアージであり、多数傷病者が発生した時点で、医師とともに看護師も重症者を見つけ出すトリアージを実践する必要がある。
ここでは第一段階のトリアージについて述べる。
米国で開発された SALT Triage（Sort Assess

Live-saving Treatment and/or Transport）がある。SALT Triage はテロや災害で多数傷病者が発生した場合に、トリアージ実施者が何十人という傷病者を振り分けるために開発されている。SALT Triage について以下の図に示す。

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Step1:Sort（集団評価）
歩行可能：優先順位３位
再評価
手を振れる/従命可能考慮すべき事項：優先順位２位

・患者の状態・医療資源

動かず/生命の危機

・現場の安全：優先順位１位

Step２:Assess（個別評価）
救命治療（Live-saving intervention）
・気道確保（小児なら 2 回の人工呼吸）・大出血の止血・緊張性気胸の穿刺・自動注射器による解毒剤投与なし

黒（無呼吸）

呼吸あり・従命または意図的な動作があるか?
・末梢の動脈は蝕知できるか?
・呼吸窮迫状態はないか?
・大出血は止血できているか?
問題あり
全て問題
なし

いいえ

灰（治療に期待）はい赤（すぐに）

手持ちの医療資源を投入して救命可能か
いいえ

軽症のみ?

黄（治療を遅らせる）
はい
緑（治療を最小限）

Step3: Treatment and/or Transport（治療と搬送）

SALT Triage

74）SALT Triage①Step１
集団の中から動かず生命危機にある傷病者を見た目で振り分ける。看護師はこのトリアージを実践する。災害時のトリアージとして普及している START 法を熟知し、START 法の知識を用いて第一印象による重症感の評価ができることが重要である。動かず生命危機にある傷病者を優先順位 1 位とする。次に従命可能な傷病者を振り分け優先順位 2 位とする、最後に歩行可能な傷病者を優先順位 3 位とする。
②Step２
優先順位 1 位の動かず生命危機にある傷病者から、救命治療を行いながら、呼吸障害、循環動
態、意識レベルを評価し、黒（無呼吸）、灰（治療に期待）、赤（救命最優先）、黄（治療を遅らせる）、緑（治療を最小限）に振り分け治療と搬送の優先順位を決める。救命治療を行う Step であるため、看護師は医師とともに気道確保、止血などを行いながらトリアージを行う。
③Step3
搬送とその後の治療を行う医療機関との関わりについては、東京都との連携が必要である。
④SALT Triage を実践するための教育
SALT Triage の教育は NDLS(National Disaster Life Support)で行われている。NDLS の受講、または、トリアージ法の訓練の実施が必要となる。
３．観戦中や業務中に体調不良などがあり医療救護所で対応する事案
1）想定される事案①気分不快、発熱、痛み、出血などの内因性、外因性疾患の症状、外傷など。
②医療救護所に独歩または、関係者が傷病者を搬送してくる、あるいは、医療救護所の医師、看護師が観客席などに出向くことが想定される。
2）トリアージ法
対応する疾患、年齢、緊急度はさまざまであることが想定される。そのため院内トリアージのガイドラインである緊急度判定支援システム（JTAS）に準じたトリアージ法を行う。JTAS は救急外来での緊急度判定を支援するシステムである。多岐にわたる症候の緊急度判定ができ、成人、小児に対応している。観察と問診をしながら緊急度判定ができ、医療救護所で対応する傷病者のトリアージにも適応できると考えられる。看護師は医療救護所の責任医師のもとでトリアージを行う。JTAS に準じたトリアージのプロセスを以下に示す。

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【第 1 印象】
3～5 秒で評価
気道・呼吸
循環・皮膚
意識・外観

気道・呼吸・循環・意識に危機的状態を思わせる異常なし

危機的状態を思わせる異常あり

心肺停止【感染性疾患のスクリーンング】

呼吸停止【来院時主訴と自覚症状の確認】

ショック【バイタルサイン測定】

GCS8 点以下【フィジカルアセスメント】

レベル１

生命、四肢を失う

待機できるが症状軽いまたは

可能性

注意が必要

なし

（心筋梗塞

（4～７/10 の痛み

脳血管障害など）

痙攣が止まってい１

直ちにる状態など）

蘇生
レベル２

レベル３

レベル４

レベル５

１
最優先で診察２

２

２

15 分ごとの再評価

１
待機可能

１
待機可能

１
待機可能

30 分ごと60 分 ご と

120 分ごと

の再評価

の再評価

の再評価

２

JTAS に準じたトリアージのプロセス①重症感の評価
患者に接触した時に、15 秒ぐらいで、呼吸、循環、意識について第 1 印象で重症感の評価をする。意識がない、呼吸が止まっている、脈が触れないなど逼迫した状態であれば、この時点で最も高い緊急度（レベル 1）を割り当て、蘇生を開始する。

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②主訴の確認
心肺蘇生が必要な、逼迫した状態ではない場合は、来院時の第１印象を確認しながら主訴を確認する。胸痛、会話が途切れる呼吸困難、強い頭痛など、重篤な病態を思わせる症状がある場合
は、この時点でバイタルサインを測定しながらレベル 2 の緊急度を割り当て、最優先で医師の診察を受けることができるようにする。
③自覚症状の問診
逼迫した状態ではない場合は、主訴を確認したあと引き続き問診を行う。問診は 3～4 分程度で行う。生命、四肢を失うような重篤な病態が考えられる場合は、この時点でレベル 2 の緊急度を割り当て、最優先で医師の診察を受けることができるようにする。
④バイタルサインの観察と他覚所見の評価
逼迫した状態ではない場合は、主訴と問診で症状の確認した後に、バイタルサインを観察する。
バイタルサインは呼吸、脈拍、血圧、意識レベル、体温を観察する。また、必要な身体診察を行う。
⑤緊急度判定緊急度判定支援システム（JTAS）における 5 段階の緊急度レベルの定義に基づいて、緊急度レ
ベル（レベル２～５）を割り当てる。
⑥再評価待機が可能な傷病者に対して、再評価の時間を目安に、症状の悪化がないかどうかを定期的に観察し再評価を行う。
⑦JTAS に準じたトリアージを実践するための教育
JTAS に準じたトリアージは JTAS コース（日本臨床救急医学会）、トリアージナースコース（日本救急看護学会）で教育を実施している。いずれかのコースの受講が必要となる。またトリ
アージ実施者の、各自のタブレット、スマートフォンに JTAS2017 のアプリのダウンロードが必
要になる。
参考文献
１）三宅康史.災害拠点病院におけるトリアージ.2012,昭和医会誌,72(1),22-29.
２）古川誠.イベント救護とマスギャザリング.2016,日大医誌.75(5),245-246.
３）日本救急看護学会監修.救急初療看護に活かすフィジカルアセスメント.第 1 版,東京,へるす出
版,2018,40-44.

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【ファーストエイド】
1.

はじめに
東京 2020 オリンピック・パラリンピックでは、多くの観客がスタジアム等のイベント会場に来場し、観客やスタッフはアナフィラキシーや持病の悪化などの内因性疾患、熱中症などの外因性疾患、転倒等による外傷や熱傷、食事中の窒息など、様々な傷病が発生することが予想される。
このガイドラインでは大規模イベント会場の医療救護に際し、医師の診療の補助にあたる看護師が行うべきファーストエイドに関する内容をまとめたものである。
2.

背景と状況
ファーストエイドとは、「急な病気やけがをした人を助けるために取る最初の行動 1）」と定義されている。厳密には出血に対する止血や熱中症の初期対応などのファーストエイドと、心肺蘇生法、AED、気道異物除去といった一次救命処置は分けられて考えられている（図１）が、本章では合わせて扱うものとする。
ファーストエイドは救急隊が到着するまでの間や、イベント会場の診療所、医療機関等で医師に診てもらうまでの間の苦痛の軽減、悪化を防ぐことが目的であるため、ファーストエイドを実施した後は必ず医師の診察、医療機関への受診を勧めることが重要である。また、ファーストエ
イドを実施するために 119 番通報や医療機関への受診が遅れないように注意する。

救急

一次救命処置

心肺蘇生

AED

蘇生法

ファーストエイド

気道異物除去図 1 一次救命処置とファーストエイドの位置付け
3.

ファーストエイドを行う際の留意点

①

感染の予防

ファーストエイドを行う際は血液や体液、排泄物などの暴露による感染、飛沫感染などを予防するために標準予防策（スタンダード・プリコーション）を行う。いつ、どのような場面でも速やかにファーストエイドを実施できるように医療救護活動中は常に携行する資器材バッグの中や自身のポケットなどに手袋やマスクなど感染予防に必要なものを準備しておく。
②

状況評価

ファーストエイドを行うためには、その現場の状況や受傷機転を把握する必要がある。具体的には下記の項目について確認を行う。
I.

傷病発生場所の安全の確認・二次災害防止

11

II.

受傷機転の把握III. 傷病者数の把握
IV. 応援要請の要否の判断
V.

搬送をする際は搬送手段（ストレッチャー、車椅子、担架、徒手搬送、介添え歩行など）の判断

VI. 救急搬送をする際は詳細な発生場所の把握と伝達、搬送経路の確認・確保③

初期評価

初期評価は傷病者に最初に接触した際に、生命の危機の有無を観察することを目的とし、一次救命処置の必要性の有無、または気道、呼吸、循環、意識の異常の有無を確認する。傷病者の受傷機転より頭頚部の外傷が疑われる場合には初期評価を行う際、傷病者の首の安静に努める。
4.

ファーストエイドの具体的内容①

心肺蘇生法・AED

心肺蘇生法は日本蘇生協議会（JRC）蘇生ガイドライン 2015 に従い、胸骨圧迫に加え、人工呼吸を行うことが望ましい。ただし、日常的に業務として心肺蘇生を行わない者で人工呼吸が実施
できない場合や自信がない場合は胸骨圧迫のみを行う。
AED を使用する際は下記の条件に従って、速やかに使用する。
I.

医師等を探す努力をしても見つからない等、医師等による速やかな対応を得ることが困難であること。

II.

使用者が対象者の意識、呼吸がないことを確認していること。

III. 使用者が AED の使用に必要な講習を受けていること。
IV. 使用される AED が医療用具として薬事法上の承認を得ていること②

気道異物除去傷病者がチョークサイン（図 2）を示している場合は窒息を疑って対応する。傷病者の意識がない場合は 119 番通報を行う。本人が咳込めるようであれば、咳をするように促す。異物除去法は
腹部突き上げ法と背部叩打法を用いる。ただし、乳児、妊婦には腹部突き上げ法は用いず、背部叩打法のみを実施する。傷病者の意識がない場合は心肺蘇生を開始する。

図 2 チョークサイン

12

③

止血

体には体重のおよそ 8％（体重 60kg の人でおよそ 5 ㍑）の血液が流れている。出血により 20％（約 1 ㍑）の血液を失うと出血性ショックになり、30％（約 1.5 ㍑）を失うと生命に危険が及ぶ。
そのため、出血が見られた場合は素早く適切に止血を行うことが重要である。
＜直接圧迫止血法＞
止血法の基本である。出血部位をハンカチ、タオル、ガーゼ等を用いて上から直接圧迫することで出血を抑える。圧迫しても出血がおさまらない場合は、圧迫部位を再確認し、より強い力で圧迫する。血液が滲んでくる場合は、新しいもの等を上に重ねて圧迫を続ける。
＜止血帯止血法（緊縛法）（ターニケットを含む）＞
爆発が原因の外傷による四肢の切断などで生じる大量出血には、ターニケット等による止血帯
止血法が効果的とされている。止血帯止血法は神経損傷等の危険があるため、訓練を受けた者が実施することが推奨されている。
④

熱中症 2）（Ⅱ.熱中症への対応参照）

熱中症に対しては、意識を含むバイタルサインや脱水の程度から重症度を判断し、救急車要請の必要性や適切な医療機関を選定しながら、同時に水分および塩分摂取や冷却・休憩などのファーストエイドを行う。空調が管理されている場所では設定温度は 24-26℃が望ましい。意識がな
い場合、水分摂取ができない場合、安静にして水分摂取をしても症状が改善しない場合は救急車を呼ぶか、医療機関を受診させる。
⑤

熱傷

熱傷の原因を可能な限り速やかに取り除き、熱傷の程度を最小限に抑え、次に熱傷部位を冷却する。冷却により、熱傷の悪化を防ぎ、痛みを和らげ、治りを早めることが期待できる。
冷却は水道水等を熱傷部位に流しかける。ただし清潔でない水は使用しない。衣服が脱げない
場合はその上から水をかける。水疱は破らないように慎重に行う。体幹部の熱傷は水で濡らした
清潔なタオルやガーゼを熱傷部位に当てて冷却する。小児や高齢者では低体温になりやすい。過度の冷却をしないように注意する。
⑥

アナフィラキシーショック

アナフィラキシーを疑った場合は、ゆっくりと横に寝かせ、仰臥位にする。本人が別の体位を望めば、本人が望む体位を優先する。必要に応じて 119 番通報をするとともにアドレナリン自己注射製剤（エピペン®）の使用を考慮する。エピペン®は原則、処方を受けた傷病者本人、またはその保護者が行うが、医師の指示により現場に居合わせた看護師がエピペン®を使用することも念頭に置いておく。
⑦

トキシドローム

傷病者の症状・兆候から原因物質を大まかにグループ分けし、薬物中毒を疑い、原因物質を推定することをトキシドロームという。
ファーストエイドにおけるトキシドロームの対応は救護者自身の安全の確保が最も重要である。
傷病者の受傷機転が原因不明であったり、また複数人が一箇所で同時に同症状を訴えていたり、発生現場で異臭がしたりする場合にはむやみに近づかないようにする。また自身が化学物質に暴

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露する危険がある場合には風上に移動し、その場を離れ、可能な限り状況をイベント会場の統括
医師に報告する。救護者自身への化学物質の暴露の危険がない場合は、原因物質により対応が異なるため、摂取した化学物質、傷病者の症状や身体所見、持ち物などを医師に報告し、判断を仰
ぐ。
参考文献
1)

一般社団法人日本蘇生協議会. JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版 第 7 章 ファース
トエイド, p2.

2)

一般社団法人日本臨床救急医学会 総務委員会 東京オリンピック・パラリンピックに係る救急 災 害 医 療 体 制 の た め の 小 委 員 会 ． 熱 中 症 ,(PDF ：

http://2020ac.com/documents/ac/04/2/4/2020AC_JSEM_heatstroke,ver1_20181212.pdf)
3)

平成 28・29 年度消防防災科学技術研究「ファーストエイドの標準教育プログラムと大規模イベントでの応急救護体制確保の指針の研究開発」研究班．指導者のためのファーストエイ
ド標準テキスト

4)

厚生労働省．救急蘇生法の指針 20155)

一般社団法人日本蘇生協議会. JRC 蘇生ガイドライン 2015 オンライン版

14

【後方転送時の連絡や家族のサポート】
イベント会場における救護所は、イベント会場内で発生する傷病者が殆どであるが、屋外のイ
ベント会場ではその限りではない。多くの傷病者は、友人や関係者などの付き添いが存在するが、傷病者が単独こともあり、傷病者自身の身元確認や家族の連絡先などを入手することが困難な場合もある。救護所内で行うことのできる医療処置は限られており、重症患者に関わらず継続的な医療処置が必要である場合には、後方医療機関への転送手続きが行われる。傷病者自身で後方医療機関への受診が困難である場合には、消防機関に連絡して救急車の要請を行う。関係者が複数の場合には、救急車への同乗が難しく、後方搬送機関までの地図や交通手段を伝える。救護所では、予め指定されている後方医療機関への搬送が多いため、指定される後方医療機関への地図や交通手段が分かる案内図を予め準備しておくとよい。
傷病者の重症度によっては、家族や関係者の動揺が予測される。動揺する家族や関係者への対応は、看護師が行うことが望ましいが、救護所内の診療状況が混雑している場合には、事務職員などにその役割を委譲することも必要である。傷病者の付き添い者が、傷病者との関係性を確認
し、その他、連絡を必要とする家族がいる場合には、付き添い者の協力を得る。
後方転送時の連絡と家族サポート
1． 後方転送先の把握と説明
後方転送先が決定している場合は、傷病者の付き添い者に後方転送先を伝える。
後方転送先の連絡は、医師または事務職員が行っている場合が多く情報を共有する。
救急車を要請した場合は、後方転送先が決定していないこともある。後方転送先が決定した
場合は、救護所宛との共有を指示する。
2． 関係者の把握
傷病者の付き添い者は、必ずしも家族であるとは限らない。傷病者の意識が清明で、自分で連絡をすることが可能であれば、傷病者自身に委ねるが、連絡が付かない場合には、傷病者家族の連絡先を傷病者の同意を得て把握する。
一般的に、傷病者の家族への連絡は、救急隊員が担うが、家族の連絡先を入手した場合には、患者のカルテに相当する診療録に記録する。
3． 動揺する家族・関係者への対応
傷病者の病態によって、家族や付き添い関係者の動揺が予測される。動揺が激しい場合には、別室を準備して休ませることも必要である。
気候や環境により、付き添い者が不調を訴えることもあるため注意が必要である。

参考文献
大規模イベントにおけるガイドライン.東京都福祉政策局
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/kyuukyuu/saigaiiryou.files/scan-28.pdf

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【記録】
会場の救護所は IOC と東京都などが運営するため、使用する記録類は指定されると思われる。
従って本ガイドラインにおける記録の目的は、①救護所を円滑に運営し、確実な処置を行う、②
活動内容をデータ化する、③後日の照会時に活用する、とし、そのために必要となる内容を列挙する。なお、記録については、他の職種の業務内容にも「記録、文書の作成」があることから、早い段階で使用予定の記録類を確認し、内容の整合を図る必要がある。
表 看護師の業務内容ごとに必要となる記録
業務内容 1 傷病者の緊急度評価と主訴、病歴、バイタルサインの記録
1. 受付簿
ウォークイン、搬送に関わらず、来所した傷病者について順番に受付番号をつけて経時的に記録し、利用者全体を把握する。
≪内容≫
・受付番号（ID）
・時刻：受付時刻／診療終了時刻（もしくは後方転送時刻）
・傷病者氏名・同じ救護所の再利用もしくは他会場の救護所利用の有無情報を一元化するため、他の会場でも利用歴がある場合は照会し、利用動機と救護内容を確認しておく
2.トリアージ記録
多数の傷病者が同時に発生した場合はトリアージタグにより代用する。個別の理由による利用者の場合、受付において重症度・緊急度を判断し、処置の優先順位を判断する。
≪内容≫
・受付番号（ID）
・トリアージ時刻
・年齢
・性別
・主訴
・バイタルサイン：HR BP BT RR SpO2 GCS
・緊急度：１（蘇生）・２（緊急）
・３（準緊急）・４（低緊急）・５（非緊急）・待機場所
3. 診療記録
診療経過を記録する。医師が診察、治療を記入するのにとどまらず、看護師、薬剤師など他の医療スタッフが行った処置も記載する。
≪内容≫・日付、時刻・受付番号（ID）
・傷病者氏名・国籍、使用言語・通訳の必要性、通訳者氏名・住所もしくは滞在先・同伴者の有無、あれば同伴者の氏名と連絡先
・区分：観客・大会スタッフ・その他
・主訴・現病歴・既往歴、アレルギー、特記事項

16

・バイタルサイン、その他の所見
・診察結果、診断名、傷病区分（診療科程度の分類とする）
・処置内容、指導・説明内容
・転帰：復帰、帰宅（自宅・ホテル・他滞在先）、後方転送
・以降の勤務者への申し送り事項の有無（あれば「6.申し送り票）とリンクさせる）・他、特記事項：例）他部門と調整を図っていること、本人の意思・希望など
・医師、看護師など対応者サイン
4.救護所静養者リスト
経過観察や点滴等の処置のために一時的に救護所で静養している人について、安全管理上、静養者の人数と静養理由などの情報を救護所内スタッフで共有する。
≪内容≫
・受付番号（ID）
・傷病者氏名・静養開始時刻／終了時刻
・静養場所（ベッド番号）
・処置・対処内容
・転帰：復帰、帰宅（自宅・ホテル・他滞在先）、後方転送
5.申し送り票
救護所開設時間内に勤務者が交代する場合、これを用いて次の勤務者へ申し送る。
≪内容≫・日付、記入時刻
・内容（救護所内で静養する者の人数、物品管理に関すること、トラブルと対処など）
・備考
・記載者名
6.特記事項報告内容
上位組織に報告する内容のうち、重要度が高い特記事項について、対応、結果を含めて経時記録する。
≪内容≫
・会場名（競技内容）
・日付、時刻
・報告事項
・記載者名
7.日報
救護所の救護状況や活動上の問題および課題を整理し、報告する。救護スタッフの労務管理の目的も併せ持つ。
≪内容≫
・会場名（競技内容）
・日付、勤務時間帯
・勤務者名・職種
・総受診者数、傷病別・区分別受診者数、転帰・救護所静養者数
・転送手段別後方転送者数
・活動上の問題および課題
・医療救護部門全体で検討・対応すべき課題
・記載者名
業務内容 2 医師の診療の補助
1.看護記録
紙媒体による記録の際には、できる限り記録紙を共有したほうが情報を一括管理しやすい。その17

ため、看護記録については、前述の診療記録を利用することとし、処置内容のところに看護の内容を追記する。点滴等の処置のため救護所に収容する場合は、経時的な記録とする。
2.傷病者への説明用紙
救護所における処置後、そのまま退所する人に対して、口頭だけでは伝わりにくいと判断した場
合（特に外国人）には、注意事項（経過観察、自己処置、服薬、医療機関の受診など）を記載した説
明用紙を使用し、その控えを記録として診療録とともに保管する。
≪内容≫
・日付、説明時刻
・説明内容
業務内容 3 医療資材・薬剤の管理
必要物品の補充を円滑に行うとともに、盗難や強奪、紛失を予防、または早期に知覚するために在庫を記録し管理する。
1.医療資材管理リスト≪内容≫・日付、確認時刻
・資材名
・規格
・設置場所
・台数、個数・確認者名
・点検表
2.衛生材料管理リスト≪内容≫・日付、確認時刻
・衛生材料名・規格、サイズ
・保管場所
・箱数、個数・確認者名
・準備されている衛生材料名のリストをもとに、救護所業務終了時に在庫量を記入する欄を設けたもの
3.薬剤管理リスト≪内容≫・日付、確認時刻
・薬剤名：商品名と一般名（薬物名）を併記
・残薬数
・確認者名
＊日本製の衛生材料や医薬品は海外での評価が高いことから、救護所利用時に持ち帰りを希望される可能性がある。持ち帰りを認めるかどうかは別の判断だが、自己処置のために必要なものをどこで購入できるかなど、近隣のドラッグストアなど必要な情報を紹介する資料（前述「傷病者への説明用紙」のようなもの）もあるとよい
業務内容 4 後方転送時の連絡や家族サポート
1.後方転送連絡票
医療機関に渡す診療情報提供書に準じた内容とする
2.後方転送者リスト
後方医療機関に転送した傷病者について、詳細を記録する。
≪内容≫・日付、転送時刻

18

・受付番号（ID）
・被転送者（傷病者）氏名
・傷病名
・一般状態
・転送手段
・転送先
・同伴者（救護スタッフ）の有無、あれば氏名・転送調整者名、転送確認者名
業務内容 5 多数傷病者発生時の医療（事前計画に基づく）
1.クロノロジー記録
他部署において作成される用紙に記入する。
≪内容≫・日付、時刻・発信元、発信先
・発生場所
・傷病者名
・傷病者数一覧
・現場の状況
・救護活動の状況
・主要連絡先2.アラート記録
例えば、測定された WBGT 値によって多数の熱中症が発生するリスクが高いと判断された場合には、各会場で来場者に対して熱中症予防のための啓発が行われる可能性がある。多数傷病者発生後だけでなく、発生を未然に防ぐための活動についても事実を記録することが望ましい。
≪内容≫
・日付、時刻・発信元、発信先
・内容

なお、記録を紙媒体とする場合は、内容を誰でも判読できる字で記載するよう、事前に周知徹
底することが望ましい。救護所で協働するスタッフは通常の勤務先の同僚ではなく、初見の者同士であることも想定される。このため、記載によっては判読の過程で内容が正確に共有できず、
医療過誤につながる可能性すら生じる。また、署名時はサインのように特徴的な字体は禁じ、フルネームで丁寧に書くことを徹底することにより、記載者の特定が容易となり、疑義への対応も容易になる。

19

II. 熱中症への対応
1.

はじめに
東京オリンピック・パラリンピックが夏期開催であることと共に地球温暖化の影響により、開催期間中の我が国の気候は猛暑となることが予測され熱中症への対応は予防、初期対応及び重症管理を含め重点課題である。熱中症の発生には、気温・湿度・風速・放射（輻射）熱が関係し、これらの気象条件を組み合わせた「暑さ指数（WBGT：Wet Bulb Globe Temperature）」を活動の指針とすることが推奨されている（図 1）。スポーツ中や肉体労働中の労作性熱中症のみならず、
屋内で過ごす高齢者の非労作性熱中症の発生頻度も高く、重症化後の予後は必ずしも良いものではないため、まずは予防に努めることが重要である。
熱中症は「暑熱環境における身体適応の障害によって起こる状態の総称」であり、暑熱による異常をできるだけ早期に発見し、治療につなげることが重症化を防ぎ生命を守ることにつながる。
重症度に応じてⅠ～Ⅲの３段階に分類し、刻々と変化する諸症状に対し時期を逸することなく対処を図る。
循環血液量補正と体温冷却をはかるとともに、2nd トリアージを行い軽症であれば帰宅可能だが、重症と判断された場合には入院治療が必要となる。重症熱中症により生ずる臓器障害は多臓器におよび、中枢神経に後遺障害を来すことも多い。高齢、独居、ADL 低下、心疾患・精神疾患のなどの要素は、熱中症の危険因子であり、これらのリスクを持つ市民に対して、日常生活環境における介入を社会が積極的に行い予防に努める必要がある。

図 1 暑さ指数（WBGT）（環境省ハンドブックより）

20

2.

背景と状況
熱中症は、体内での熱産生と体外への放熱のバランスが崩れて、体内に熱が過剰に貯留し、高体温に至る環境性疾患である。気温、湿度、風、日射・輻射の気象条件は体温に関係するため、これらを組み合わせた「暑さ指数（WBGT：Wet Bulb Globe Temperature）」の認識、及び活用が推奨される。日本救急医学会からは「熱中症予防に関する緊急提言」（2018）として 4 つの提言が発表され、暑さ指針に基づく行動指標が示されている。
【4 つの提言】（熱中症に関する緊急提言：日本救急医学会・熱中症に関する委員会より）①暑さ指数を意識した生活を心がけ、運動や作業中止の適切な判断を！
②水分をこまめに取ること。おかしいなと思ったらすぐ涼しい場所に誘導を！
③適切な重症度判断と応急処置を。見守りつつ改善がなければすぐ医療機関へ！
④周囲にいるもの同士が、お互いに注意をし合う！
熱中症対策では、まずは予防行動が重要であり「環境省熱中症予防情報サイト（http://www.wbgt.env.go.jp/）」によって、一般市民に広く知識の提供と予防行動の励行を呼びかけている。重症化を防ぐには症状の早期認識と適切な応急処置が必要であり「熱中症の応急処置」フローを示し、迅速に行動をとるためのガイドラインが公開されている（図 2）。

図２ 環境省熱中症環境保健マニュアル「熱中症の応急処置」

21

高温環境下にいることで皮膚の血管が拡張したり、運動によって筋への血流が増加したりすることで虚脱症状が起こる。さらに、多量の発汗によって脱水となる。汗で失われて起こる脱水は、水分とともに Na などの電解質も喪失する Na 欠乏性脱水である。Na の欠乏は筋肉の興奮性を亢
進させ、筋肉の攣縮が起こす。この状態が続くと、十分な心拍出が保てず循環不全となる。放熱
反応が順応できず、うつ熱状態が進行すると、視床下部の体温調節中枢が障害され、臓器の細胞が障害され中枢神経、肝、腎、循環器などの多臓器不全に陥る。各臓器障害の主な病態は以下の通りである。


循環、呼吸器系
体温上昇と共に拡張した皮膚血管に多量の血液が貯留され、ある限界値まで低下すると心臓への循環血液量が維持できなくなり心拍出量の減少により動脈圧が急激に低下し、循環不全に陥る。
呼吸は、体温上昇により加熱反応と代謝性アシド－シス代償のため、過換気を示し、分時換
気量は数倍に達する。その間 PaO２は不変であるが、PaCO２は低下し、酸素消費量は増加する。循環動態は、hyper-dynamic

state を呈するが、老人や重症例では hypo-dynamic を呈す

る場合がある。心筋も障害され心収縮力も長期にわたり低下することもある。


腎
体温 1.5℃～2.0℃の上昇でも全身の血流量は再分配され、心拍出量の増加に対し皮膚血流量が 3％～14％増加するが、腎で 27％の血流低下をきたす。熱による直接の障害に加えて、腎血流量の低下、横紋筋融解に伴うミオグロビン尿などが腎不全の原因になる。
筋
横紋筋融解は、高頻度に合併する。

肝・腸管
高体温により腹腔内領域の血管抵抗は増加し、腹腔内の血流は減少する。体温上昇により亢進した組織代謝に見合う酸素は得られず、特に腸管粘膜、肝の組織の低酸素は著明になる。熱の直接の障害に加え、これらの腸管、肝の虚血は humoral mediator の放出につながり、また、
bacterial translocation によるエンドトキシン誘導がさらに腸管粘膜細胞を傷害して重症化に拍車をかける。
神経系
脳は温度変化に対して敏感で損傷を受けやすい。高温になると脳内浮腫、うっ血が引き起こされ、脳圧は上昇し、血圧の下降と相まって脳還流は著しく障害される。神経系では特に小脳、基底核、視床下部、大脳辺縁系が、熱により障害を受けやすい。意識障害、全身痙攣、小脳症状や巣症状など、何らかの中枢神経障害をきたす。神経学的後遺症としては小脳症状が最も多く、錐体路症状、構語障害、精神症状が多く認められる。


凝固止血系
外傷や敗血症の場合と比べ、発症直後から高度な障害(DIC)が起こるが発生機序、病態、治療の必要性及び薬剤選択については推奨されるエビデンスが存在しない。

22

3.

診療内容
現場では、
「熱中症の応急処置」に従い状態を観察しながら、水分補給や冷却・休憩などの緊急処置を行う。熱中症の症状、重症度、治療を示す重症度分類(図 3)によって、速やかに治療介入を図り熱中症重症度スコア（図 4）によって、重症例を判別（図 5）して救命救急センター・集中治療室へ収容する。

図 3 熱中症重症度分類（日本救急医学会「熱中症に関する委員会」の推奨する分類）

図４ 熱中症重症度スコア

23

図５ 熱中症重症度スコアと重症度分類
4.

看護の役割

【予防】
熱中症は、特に小児や高齢者、持病のある人でかかり易く、来院時バイタルサインが悪いと重症化し早期に死亡することも多い。そのため、医療機関・社会で積極的に情報発信し予防を呼びかけ、介入に努める必要がある。
熱中症は、スポーツや労働が原因の労作性と日常生活中に発症する非労作性（古典的）に大別される。大会場では、競技者・ワークフォース受託者・観戦観客者それぞれに向けて、涼しい場
所で水分補給と休憩をとることをすすめる。「どこで休むことができるのか」「どこで水が入手できるのか」を広く告知し、涼しくて、服を緩めることができる場所や経口補水液などを配布しているところへの誘導をおこなう。また、こういった情報に関しては、外国人にも分かりやすく発
信することが必要である（表 1）。
発症の場は、大会場のほか移動に利用される電車内でも多く、特にラッシュ時の電車内には注意が必要である。また、屋内においては長時間、屋内でテレビ観戦に気を取られて、水分補給や室温調節などの予防行動を怠ることでの非労作性の発症に注意する。さらに高齢者や ADL が低下した人や、持病のある人といったハイリスク市民が、自宅で取り残されることが無いように、訪問の機会を増やすなど地域ぐるみで対策を取ることが求められる。
表 1 熱中症の啓発例
・熱中症の症状について説明する（初期症状である筋肉痛などは意外に知られていないため）・水分として何をどのくらい摂取するのか、具体的に情報提供する（水分であれば何でもよいと思っている人は多く、炭酸飲料やコーヒーばかりを飲んでかえって脱水を助長するケースがあるため。経口補水液の摂取に際しては、強制飲水と自由飲水の強調をする）
・肌の露出を控え、日焼けしないように注意喚起する（日焼けによる脱水は熱中症につながるため。特にヨーロッパ系の人は炎天下でも肌を露出24

させる服装を好むため要注意）
・トイレに尿の色見本を掲示する（正常な色調～濃縮尿の色見本を掲示し、脱水が進行していないか自己チェックしてもらうため）【初期対応】
初期対応に当たっては、涼しい場所で衣服を緩めて安静にしながら、水分摂取を促す。空調は
24℃～26℃が望ましく、プライバシーの確保に配慮しつつ熱を放散するために衣服の調整と、コ
ールドパックなどの冷却材による頭頸部や腋窩の局所冷却をおこなう。どのくらいの時間どのような環境でどのように過ごしていたかを可能な限り情報収集する。高齢者では脱水に自分で気づきにくい場合や、水分補給をしているつもりでも不十分であったり、お茶などの塩分が少ないものを好み、電解質が補給されていない場合がある。
発汗による脱水では、電解質も喪失しており水分のみの補給では Na が希釈され、補給された
水分は血清浸透圧の低下による水利尿によって体外に排泄されてしまい脱水の改善に至らない。
小腸での Na とブドウ糖吸収は１：１であることから、経口摂取が可能な場合は、同様の組成となっている経口補水液（ORS：Oral Rehydration Solution）を飲ませる。スポーツドリンクは、塩分量が少なく糖分が多いことや、ゼリータイプの経口補水液も市販されていることを知っておき、状況に応じて選択し対応する。
経口補水補給と休息によって状態が改善すれば、そのまま帰宅が可能であるがバイタルサインが悪い場合や意識状態が悪い場合には、医療機関への搬送が必要となる。
【軽症例の看護】軽症例では、深部体温は高くなっていない可能性が高く、脱水が病態の中心である。経口での水分補給ができない場合やできても症状が改善しない場合には、それまでの経口水分摂取の量に拘らずに細胞外液 500－1000ml を点滴投与して、2 時間程度の休憩をとらせる。脱水の程度が強い場合は、2000ml 程度まで補液を追加する。自覚症状の消失と排尿を目安に点滴を終了する。
また、採血検査を行い、肝・腎障害、凝固障害の有無から熱中症重症度スコアを算定するとともに、横紋筋融解（高 CK 血症）や電解質異常経過観察の必要がないかを確認して帰宅、入院の判断につなげる。
【中等症の看護】軽症熱中症は積極的な冷却を必要としない場合が多いが、蒸散冷却法や局所冷却法による積極的な冷却を行うことで、中等症熱中症に対して症状の改善を図れることがある。
蒸散冷却法は、微温湯を使ってスプレーや濡れタオルを用いて体表を湿らせて扇風機などであおいで気化熱発散を促進し体温を低下させる。局所冷却法は、動脈が走行している部位（頸部、腋窩、鼠径部を氷枕・氷嚢で冷却する。ただし、過剰な冷却は体表だけを冷却してシバリングを起こすので、状態に合わせて冷却の強度を適宜調節する。
【重症例の看護】重症例での初期治療は、脱水に対する循環血液量の補正、高体温に対する冷却、及び呼吸や循25

環不全に対する人工呼吸管理などの集中治療管理である。A（気道）、B（呼吸）、C（循環）の安定化を最優先し、必要に応じて気管挿管、人工呼吸器管理、大量輸液、カテコラミン投与などの呼吸機能と循環機能を補完する集中治療管理を開始する。
体温上昇に対する放熱と代謝性アシドーシス代償のために、過換気状態となり低炭酸ガス血症がみられる。次第に、肺水腫、肺うっ血を来し低酸素血症、高炭酸ガス血症に転じる。循環状態
では、初期には血圧・中心静脈圧の軽度低下または正常、頻脈、全末梢血管抵抗の低下、高心拍出量（Hyperdynamic）を呈していることが多い。進行すると、のものと、低心拍出量（Hypodaynamic）の状態に陥る。動脈血ガスモニタリングにより、適切な酸素投与、人工呼吸管理を行いつつ、細胞外液や血漿製剤により体液量の補正を行う。
できるだけ速やかに体温を下げるため、体外冷却とともに体内冷却を取り入れて積極的な介入を図る。測定する体温は深部体温とし、直腸温、膀胱温、食道温などによってモニタリングし、38℃台になるまで積極的な冷却処置を行う。血管内冷却カテーテルを用いた深部冷却やゲルパット式水冷体表冷却は有効性の検討中であり、各医療機関の実情に合わせた冷却法を採用する。
入院後の治療としては、中枢神経障害に対する低体温療法、肝障害や肝不全に対する輸血・血漿交換・肝移植、腎不全に対する血液浄化療法、DIC に対するリコンビナントトロンボモジュリ
ン、AT-Ⅲ製剤などの抗 DIC 治療法を行うなどの多臓器障害への対症療法を中心に、集中治療管理が行われる。いずれも、推奨される特定の治療法はなく、検討が要される段階である。深部体温が 41℃を超える場合は予後不良であり、意識障害が遷延し、多臓器不全に陥ると数日で死亡に至ることも多い。外国人を含む旅行者においては、居住地外での急激な重症疾患による相当の不安を抱えると考えられる。旅程を変更して滞在を余儀なくされることによる生活や経済面での負担にも十分に配慮して、不安や心配事を聴取し利用可能な資源を見出す協力が必要である。
文献
１．日本臨床救急医学会（東京オリンピック・パラリンピックに係る救急災害医療体制のための小委員会）：『熱中症 Ver.1』
http://2020ac.com/documents/ac/04/2/4/2020AC_JSEM_heatstroke,ver1_20181212.pdf
２．日本救急医学会熱中症に関する委員会：熱中症診療ガイドライン 2015
http://www.jaam.jp/html/info/2015/pdf/info-20150413.pdf
３．日本救急医学会熱中症に関する委員会：熱中症予防に関する緊急提言 2018
http://www.jaam.jp/html/info/2018/pdf/info-20180720.pdf
４．環境省熱中症予防情報サイト http://www.wbgt.env.go.jp/
５．東京消防庁疾病観察カード http://www.tfd.metro.tokyo.jp/kk/syobyo/syobyo_bekki.pdf
６．一般社団法人日本蘇生協議会：JRC 蘇生ガイドライン 2015
７．日本救急医学会：標準救急医学第 5 版 2013
８．一般社団法人日本救急看護学会：ファーストエイド
置 第 2 版 201726

すべての看護職のための緊急・応急処

III.

多数傷病者事故（MCI）

1．はじめに2020 年に本邦で開催される東京オリンピック・パラリンピックでは、各国の関係者や観客等が多数訪日するため開催期間中の医療救護体制の整備が求められている。開催中に多数の傷病者が発生した場合、各医療機関においては多数の傷病者を受け入れなければならない事態が想定される。一般的に重症患者の数は軽症・中等度患者よりは少ない。しかし、多数傷病者事故（Mass
Casualty Incident；以下 MCI とする）とは、地域の救急医療体制において通常業務の範囲では対応できないような多数の重症傷病者を伴う事故災害のこととされている。オリンピック・パラリ
ンピックは、最も有名な大規模国際イベントであり会期中には 1,000 万人以上が訪れる典型的な
マスギャザリング（mass gathering）である。マスギャザリングイベントでは、大規模交通事故や大規模火災などが MCI として懸念される。 各開催地域の医療機関は MCI が発生した場合、当該地域内の医療対応計画に基づいてその受け入れを行うが、一般的に MCI では短時間で収束は見込
めるものの、通常診療で対応できない医療需要が発生し、医療機関では緊急度や重症度、発生要因によっては除染などの特殊な対応も必要となる。本章では、災害医療の根幹である「最大多数に最善を尽くすこと」を念頭におき、MCI 発生時における病院での初期対応および ICU での管理、MCI に対応すべくための事前準備について述べる。
2．背景と状況
1）多数傷病者が発生する状況
多発傷病者が発生する可能性のある状況として、⑴自然災害、⑵人為的災害、⑶特殊災害、⑷複合災害の４つに大別される［表 1］。オリンピック・パラリンピックでは、特に大規模列車事故、大規模火災などの人為的災害で MCI が起こる状況が想定される。ミュンヘンオリンピックでのイスラエル選手団襲撃テロ（1972 年）、アトランタオリンピックでの爆破テロ（1996 年）、ロシア・
ソチ冬季オリンピックでの開催直前連続自爆テロ（2014 年）など、オリンピック・パラリンピッ
ク開催中のテロの可能性も否めない。また、銃器や鈍器といった道具のみならず、Nuclear（放射線・核）、Biological（感染症・生物剤）、Chemical（化学物質）による NBC テロや、Radiological（放射線物質）、Explosive（爆発）による CBRNE テロによる特殊災害も想定しておかなければならない。
［表１］多数傷病者が発生する可能性のある災害
具体例
⑴自然災害

地震,津波,台風,洪水,火山噴火,土砂崩れなど
大規模交通災害（航空機事故,列車事故,船舶事故,自動車事故など）⑵人為的災害技術事故災害（火災・爆発,化学物質漏洩,原発事故など）
戦争・紛争（犯罪,テロ,武力衝突など）⑶特殊災害

化学物質,生物剤（細菌・ウィルスなど）,核物質など⑷複合災害

上記３つが複合的に起こるもの

27

2）発災現場における医療の動き
災害の発生現場においては、その覚知を受けて消防や警察など行政機関が初期対応にあたる。
本邦では一般的に災害現場において、多数の傷病者に対して現場の初期対応者のトリアージに基づき治療の優先順位が決定され、現場救護所内での安定化処置を実施のうえ根本治療が可能な医療機関へ搬送される。MCI 発生時の搬送体制として中等症は指定二次医療機関、重症以上は原則として直近の三次医療機関を中心に搬送されることとなっている。その医療機関においては現場における対応の一連の過程を踏まえ、病院搬入時に再トリアージを実施し、治療の優先順位を再評価したうえで根本治療を開始する。2015 年に発生したパリ同時多発テロでは、発生現場において 5～8 名の傷病者を 1 グループとし、逐次集団搬送や公共のバスを利用した搬送も実施された。
これは平時からの医療機関の連携体制が機能していたことによる。本邦においても MCI 発生時の現場から医療機関への円滑な搬送を可能にするために、平時より各医療機関の連携を強化するとともに、大会運営本部と開催地医療機関は会場の場所や構造、イベントの時間帯などからリスク評価を行い、各搬送先の診療・看護能力を評価し、初回受け入れ重症度別傷病者数を事前に調査のうえ設定する必要がある。
3)医療機関における初期対応
MCI 発生時の医療機関は診療及び管理部門の準備を整え、傷病者を受け入れなければならない。
受入れは通常数時間であるが、災害の被害が広域におよぶ 又は同時多発的に複数の場所で発生する場合は 、数日間の対応が必要となることも想定される。また、災害の種類によっては必ずしも
重症の傷病者から医療機関に運ばれるとは限らず、現場におけるトリアージに基づいた救急搬送のほか自力での医療機関の受診者も想定され、この受入れ期間は災害対応のなかで最も混乱した
時間帯になりやすい。MCI をはじめとした災害対応を担う医療機関は、平時より該当する傷病者の受け入れ対応、およびスタッフの配置などを熟慮した災害マニュアルおよびアクションカード、
BCP の策定が必要である。
3．看護の役割【プレホスピタル～受入期】
1） 初期対応組織の立ち上げと指揮系統の確立
MCI 発生時は消防などの各初期対応機関より METHANE Report(M:Major incident:大事故災害の宣言、E:Exact location:正確な発災場所、T:Type of incident:事故災害の種類、H:Hazard:危険性、A:Access:到達経路、N:Number of casualties:負傷者数、E:Emergency services:緊急サービス機
関)に基づいた情報を確認し、病院長・看護部長・事務長を中心として災害対策本部を立ち上げる[ 図 1] 。 こ の 災 害 対 策 本 部 内 に お い て 、 CSCATTT(C:Command: 指 揮 、 S:Safety: 安 全 、
C:Communication:情報伝達、A:Assessment:評価、T:Triage:トリアージ、T:Treatment:治療、T:Transport:搬送)の概念に基づき、院内の指揮命令系統の確立を図り、院内各入院部門の空床状
況の把握と事前の増床計画に基づいた空床確保の情報を集約する。また、空床状況と対応スタッ
フの人数や対応可能資機材から重症度別に受け入れ可能な傷病者数を明確化し、災害対策本部より関係機関へ伝達する。

28

看護部長はこの災害対策本部内の構成員となり、看護部門の関連事項に関する指揮・調整を行う
ことを宣言する。トリアージエリアをはじめとした緊急度別診療エリアの準備及び各エリアの担
当責任者の配置と対応スタッフの配置を指示する。また、消防組織などからの情報をもとに長期的な対応が必要と判断した場合や、特定のエリアの医療ニーズが対応能力を超えた場合には受け入れ態勢を継続するための看護職員の再配置を検討する。各エリアの担当看護師は責任者の指示のもと、エリア担当医師と緊密に連携を図り MCI 受け入れに向けた準備を進める。

［図 1］災害対策本部の指揮系統図の一例［表 2］看護管理者の役割

2） トリアージ・診療エリア担当者の決定と設置
MCI では傷病者数が対応可能な医療資源を上回った場合にトリアージの原則が適応されるため、トリアージエリアを設置する。トリアージエリアには医師・看護師・事務員を基本構成としたチームを配置し、責任者を任命のうえ、災害対策本部・院内のエリア別診療部門との連絡体制を確立する。また、トリアージエリアリーダー看護師は、判定後の各診療エリアへの傷病者の動線の他、各エリアの担当看護師と傷病者の優先順位が確実に伝達できる方法を検討し、診療エリアの
全看護師と共有する。
トリアージポストの設置は、院内への混乱を避けるために病院入口で行うことが望ましい。しかし発災時の気象条件や傷病者数を評価し、院内のエントランスホールなどの活用も考慮する。

29

トリアージエリア担当看護師はトリアージの際に必要な感染防御具の適切な着用を医師・事務員に周知する。また、緊急的に実施しなければならない気道確保と一次止血に必要な医療器具をあらかじめ整えておく必要がある。
診療エリアは院内で取り決められた重症度・緊急度のカテゴリー別に設置することが望ましい。
また、診療エリアリーダー看護師は、各診療エリアの担当看護師の配置を行うとともに、診療時に必要な検査が円滑に実施できるよう、病院内他部門との連携を図る。
各エリアの医療スタッフ は重症エリアに集中させ、1 名の患者に対し医師 1 名・看護師 1～2
名のチームで対応し、中等症・軽症エリアは緊急性 の高い処置と経過観察を行うための人員のみの配置とすることが望ましい。
［表 3］トリアージ・診療エリアリーダー看護師の役割【トリアージ・診療】
1）トリアージ
MCI 発生の医療機関の役割は、最大多数の傷病者に対して最善の医療を提供することである。
そのためには、MCI 発生現場より搬送されてきた患者に対して、治療の優先順位を決定すること目的に病院診療エリアへの搬入前後に全例実施されるべきである。トリアージは変化する傷病者の状態を反映する動的過程であり、傷病者は災害現場、現場救護所、病院トリアージエリア、救急室などの各治療段階で繰り返しトリアージを受ける必要がある。
トリアージエリア看護師はトリアージエリア設置と同時にトリアージ方法についてトリアージ
エリア担当医師と検討する。受入れの初期段階では多くのトリアージの決定が迅速に行われる必要がある。傷病者のトリアージに 用いられる方法は迅速かつ簡便であり、どの職員が実施しても同じ結果が得られなければならない。このことから 、トリアージエリアにおける初期段階では搬送又は独歩来院の傷病者が、対応する医療スタッフ数を超える場合は、迅速性を優先した START
法(Simple Triage and Rapid Treatment)［図 2］ を活用することが望ましい。また、傷病者より30

医療スタッフ数が多い場合 、または治療室内で待機中の繰り返し評価の段階においては、PAT 法((Physiological and Anatomical Triage)［図 3］を活用し詳細観察することが望ましい。
トリアージの結果は診療部門の医師・看護師と共有され、優先順位に応じた治療がなされるた
めに、確実に記載されなければならない。MCI 発生時は医療機関へ傷病者が殺到し、通常の院内受付システムでの傷病者登録が困難となることが予測される。これらから MCI 発生現場より各傷病者に割り当てられたトリアージタグを活用するか、院内専用のトリアージタグを活用するなど、平時より院内の記録や傷病者登録システムを構築しておく必要がある。さらに看護管理者または平時より災害医療に関する教育を担当する看護師は、このシステムを熟知し MCI 発生時のトリア
ージエリア内での活動が円滑になされるよう全看護職員に対して教育することが求められる。

［図 2］START 法(文献 3 より一部改変し引用)[図 3]PAT 法

312）エリア別診療と看護（1） 最優先治療群(重症)エリア（区分Ⅰ・赤エリア）
生命の危機的状況であり、緊急処置が必要な傷病者が対象となる診療エリアである。診療エリアの多くの医師・看護師はこのエリアに配置され、1 患者に対し,医師 1 名・看護師 1～2 名のチームで対応することが理想的である。また、重症エリアリーダー看護師は、同エリアにおいて対応
可能な傷病者を人的資源と物的資源よりアセスメントし、スタッフの再配置や医療物品の補充など早期より行う。
重症エリアの診療担当看護師は、診療担当医師の診断と治療に関する情報を共有しながら傷病者の異常の早期発見と、A（A:AirWay:気道）、B（B:Breathing:呼吸）、C（C:Circulation:循環）の安定化を優先し、必要に応じて蘇生処置実施に向けた環境を整える。また蘇生処置の実施後は、継続観察を担う。さらに診療エリア内で使用可能な医療機器の台数には制限がある。傷病者の病態と重症度などから、医療機器装着の優先順位を考慮し、安全に診療が遂行できる環境を整えるべきである。
重症エリアリーダー看護師は、事前に集中治療部門で現在可能な治療、収容可能人数に関する情報を得て、できる範囲で適切な資源配分が行えるよう手術室や血管内治療にかかわる部門との調整を図る。また、手術や血管内治療などの治療方針が決定すれば、関係部署と連絡調整を行い、移動の準備などを順次進める。
（2） 待機的緊急群(中等症)エリア（区分Ⅱ・黄色エリア）
入院治療又は手術が必要だが生命に危険性がなく、バイタルサインが安定している傷病者が対象となる診療エリアである。重症エリアに比し傷病者の重症度・緊急度は下がるが、何の介入もなされない状況下では重症へ移行する可能性があることも認識するべきである。中等症エリアリーダー看護師は 2～4 名の患者に対し看護師 1 名を配置し、傷病者数により担当看護師の増員を考慮する。また、緊急的な治療が必要となることを想定して 1 名以上の医師を配置することを考慮する。
中等症エリアの診療担当看護師は、診療担当医師の診断と治療に関する情報を共有しながら傷病者の異常の早期発見に着目し、予測性をもった呼吸・循環・体温を継続観察する。重症エリアへの医療機器の集約が予測されることから、フィジカルアセスメントを綿密に行い、評価しながら経過観察する必要がある。また、中等症と判断された傷病者が観察中に重症化した場合は、速やかに診療担当医師へ伝達し安定化に向けた処置を実施するとともに、重症エリアへの移動を調整する。
（3） 軽症群(軽症)エリア（区分Ⅲ・緑エリア）
生命・機能予後に悪影響のない傷病者が対象となる診療エリアである。災害時発生する傷病者のなかで、軽症群は多くの割合を占めるとされている。また、軽症群の傷病者は受傷直後から自力での移動が可能であり、救急車による搬入前に医療機関へ到着する可能性もある。
軽症エリアは緊急治療の必要性が低い傷病者が待機するが、一次トリアージでは認識されない
重症病態が隠れている可能性があるため、繰り返しトリアージが必要である。このため軽症エリ
アリーダー看護師は、搬送された傷病者の人数に応じて、適宜担当看護師の増員を考慮する。

32

軽症エリアの担当看護師は、傷病者が診療を終了し帰宅する際に、遅発性に顕在化する健康問題を予測し、対応方法と再受診の目安について指導する。また、MCI 発生現場において凄惨な現場を目の当たりにした傷病者に対しても、時間経過とともに心身の変化を自覚した際の相談窓口を提示すべきである。
（4） 死亡群(救命困難)エリア（区分 0・黒エリア）
死亡もしくは救命困難な傷病者が対象となるエリアである。MCI 発生時から救命医療と平行して搬送されてくる場合もあり、その際は身元確認や付き添いのために、家族の待機場所を確保す
ることが望ましい。また家族の反応に適切に対応する必要があり、家族ケアのための医療従事者を配置することが望ましい。
どのような所持品であっても、遺族にとっては大切な遺品であり、身元確認の重要な参考資料となる可能性もあるので管理を十分に行う。また、黒エリアから遺体安置所への移送や検視、検案については、警察と協議しながら対応する。
【ICU 入院管理】
大事故災害発生直後の災害関連外傷や重傷患者の治療は、呼吸・循環・代謝管理など重症患者管理に特化した ICU での治療が必要となる。超急性期、DMAT が主体となり現場での救出、救助、救命医療がなされた重症傷病者は、トリアージを経て医療施設に搬送される。急性期では、災害現場から直接、あるいは ICU のない近隣施設や広域医療搬送により病態悪化や診療困難として重症患者が転院搬送されてくる。また、大事故災害の慢性期や状況安定化により手術が可能になれば、手術患者の周術期管理も従来通り ICU で管理され、大事故災害時の ICU の役割はさらに大きくなると考える。大事故災害時 ICU では、傷病者の発生状況に応じて、入退室基準は災害用に変更する必要があり、日常診療とは違う対応が必要になる。また、大事故災害時は ICU 以外の看護師の応援が不可欠である。集中治療部門の全ての拡張が必要であるため、必要な部署に病院全体で必要なスタッフの支援を行うことが重要である。集中管理の質を保つためには、支援ス
タッフの多くは集中治療を専門としていないので、大事故災害時の病院対応における ICU の役
割や段階的な ICU 拡張の考え方を認識し、業務支援のためのマニュアルとアクションカードが必須である。また、実践するには日頃からの連携や応援体制、ICU における災害訓練が不可欠である。また、応援者を含めた ICU 看護管理を遂行するには、その看護体制を再構築する必要がある。
大規模な災害では ICU での人員が不足する。その際には ICU 勤務者以外の職員が増員される可能性がある。また ICU の経験がない医療者や医療者ではない人員の支援がある場合がある。例えば、病棟の看護師や、看護学生や医学生などがそれに当たる。限られる人員を有効活用することが、災害対応では重要である。
災害時には院内に災害対策本部が立ち上がることで指揮命令系統が確立される。しかし、この本部内にも ICU メンバーが入るべきである。平時より必要なリーダーシップ、近隣の施設や院内他部門とのコミュニケーション、インフラの調整などの準備を行っておく。また、自施設・自部
署の強みと弱みを定量・リスト化しておくことも災害時に備えての大切な準備である。災害時に備えて ICU が最大限の災害対策を行うためにも、病院内外と効果的にコミュニケーションが可能

33

なカルテや患者情報タグの共有ツールを持つこと、発生する可能性がある災害の種類に応じた専門家チームの編成など十分な準備が必要であることは言うまでもない。
＜ MCI 発生時における ICU 対応＞[図 4]⑴ ICU における準備、ICU 入室基準の取り決め
MCI 発生時の病院役割と ICU の役割は、MCI の規模に応じた段階的な ICU 拡張計画を、場所（Space）、人員（Staff）、機器・器材（Stuff）に分けて検討し、災害マニュアル等へ示しておく事である。



作成した災害マニュアルをもとに模擬訓練を実施する。



ICU の入退室基準を決めておく。また、併せて一般病棟への退室基準や一般病棟でも安定している患者に対する退院基準（reverse triage）を決め院内で周知する。

［場所（Space）］


ICU を規程病床数以上に ICU ベッドを拡張させることも検討する。



外来や病棟などのユニットにおける重症患者ベッド・回復室・処置室などで、ICU の機能（酸素配管、電源、モニターなど）を担える場所も検討する。



院内に異なる ICU（EICU、GICU、CCU など）がある場合は、統合運用する事前計画を立てておく。



傷病者の病状が安定し、搬送に耐えられる状態となったら他院・他施設に振り分けられるよ
うなシステムを構築しておく。

［人員（Staff）］


病院全体における ICU 機能を効率的に発揮するべく、平時より医師、看護師、薬剤師、臨床工学技士などの代表者を参集し、ICU のリーダーチームを編成する。そして、時間外に発災した場合を想定し ICU リーダーチームのそれぞれの役割を明記する。



休日・夜間の場合は、看護部長や看護師長に相当する役割を担うべく権限の委譲やその内容を明記し、日頃より訓練を行う。



看護部長相当の役割は、発災初期においては災害の程度を理解し、通常業務から災害時対応
業務への業務内容の変更を全看護師へ指示する。病院内の全看護師の人員調整を行う。病院責任者と蜜に連携を取り病院内の病床管理を行う、院内の許容病床数を確認しながら、他施設との連携を取ることである。



ICU リーダー看護（看護師長またはそれに付随する看護師）は、災害の程度を理解し ICU
スタッフでコアチームを構成する。そして、医師、臨床工学技師、薬剤師、理学療法士など
職種との業務調整を行う。コアチームでの活動状況と現状を看護部長へ報告し、支援者の人数の調整や支援者を ICU 看護師へ割り当てる。



ICU 看護師は ICU 看護師長の指示のもと看護活動を行う。ICU へ他部署からの看護師支援があった場合は、その支援者に対する指示と教育を行う。また看護支援者に対する医療行為の管理をおこなう。

ICU 看護の看護支援者は、ICU 看護師の指示のもとで活動を行う。

34

［表 4］ICU における看護師の役割
・災害の程度を掌握
看護師長

・他職種との業務調整
・看護部長へのコ活動状況と現状を報告
・支援者の人数の調整など
・看護師長の指示に基づいた看護活動

スタッフ看護師・支援者に対する指示と教育・支援者に対する医療行為の管理など

応援看護師

・ICU 看護師の指示に基づいた活動など［資器材（Stuff）］
あらかじめ推計した医療資器材や薬剤の在庫数に応じて対応可能な患者数を確認する。

不足医療資器材や薬剤の供給を依頼する。



ICU 適応患者が過剰に発生した場合は、ICU で患者の再配分を検討し地域内病院の ICUへの後方搬送を検討する。

[図 4] MCI 発生時における ICU 対応

35

文献
1. Advanced Life Support Group.MIMMS 日本委員会監訳.Hospital MIMMS 大事故災害への医療対応病院における実践的アプローチ. 永井書店:大阪,2009,
2. 小栗顕二他監訳. MIMMS 第 2 版 大事故災害への医療対応 現場活動と医療支援-イギリス発,
世界基準-:永井書店,大阪,2005
3. 一般社団法人 日本集団災害医学会 監修.改定第 2 版 DMAT 標準テキスト.へるす出版:東京,2015,
4. 災害対応と準備についてのガイダンス 第 1 班 日本集中治療医学会 危機管理委員会,2018,
http://2020ac.com/documents/ac/04/5/4/2020AC_JSICM_ICU_20181105.pdf
5. 『東京都が主催する大規模イベントにおける 医療・救護計画ガイドライン （平成 21 年４月
東京都福祉保健局）』に基づく 「2020 年東京オリンピック・パラリンピックに係る救 急・災害医療体制を検討する学術連合体」からの提案,2018
http://2020ac.com/documents/ac/05/1/4/2020AC_TG_REC_20180420.pdf
6. 森 村 尚 登 ,2015 年 パ リ 同 時 多 発 テ ロ 事 件 に お け る 救 急 医 療 対 応 の 実 際 , 日 本 外 傷 学 会
誌,2017,31(1),56-62
7. 一般社団法人日本集中治療医学会監修：災害時の院内対応,集中治療専門医テキスト, 総合医学社,2015 ,pp1027~1029
8. 日本集中治療医学会危機管理委員会；集中治療室における危機管理体制の現状 —全国調査—,
日本集中医学会雑誌,2011,18,119-25
9. Charles L. Sprung, Robert Cohen, Bruria Adini,et al.Recommendations and standard operatingprocedures for intensive care unit and hospital preparations for an influenza epidemic or massdisaster, Intensive Care Med ,2010, 36,pp428-43.
10. Recommendations for intensive care unit and hospital preparations for an influenza epidemicor mass disaster: summary report of the European Society of Intensive Care Medicine's Task
Force for intensive care unit triage during an influenza epidemic or mass. Intensive Care Med.
2010 Mar,36(3):428-43.

36

IV. 銃創・爆傷患者【銃創・爆傷患者の初期対応】
１．はじめに近年の世界情勢の変化に伴いテロの急増をみとめ、日本においてもいつ銃乱射や爆発テロが起こりうるかわからない時代となった。日本では、1974 年の三菱重工爆破事件以降、大規模な爆発
テロは発生していない。日本は米国のような大規模な銃乱射事件も例がなく、非常に安全な国である一方で、ひとたびテロ事案発生の場面に直面すれば、経験のなさから医療機関や医療者は混乱をきたすことが容易に想像できる。
銃創・爆傷患者の発生する現場において、まず自らの身の安全確保を優先しなければならない。
その後、負傷者への対応を実施する。平常時の病院前救護との違いは「出血の評価とコントロー
ル」が重要になる点である。プレホスピタルでの負傷者の観察処置は、①活動性出血の確認と止血（緊縛、直接圧迫止血）、②気道確保、③呼吸管理、④循環管理、⑤保温の順で行う。プレホス
ピタルケアで重要なことは、「救えたかもしれない」負傷者を一人でも多く救命することであり、負傷者を生存させたま病院搬送することが主眼となる。
2．背景
1）事態対処医療
事態対処医療（Tactical Emergency Medical Support; TEMS）1)とは、テロなど不測の事態が発生した時の救急救護・医療システムである。この基本的な考えは米国における Tactical Combat
Casualty Care; TCCC2)3)（戦術的戦傷救護）が基になっている。事態発生現場（Care Under Fire）
では、迅速＞＞確実、病院搬送後の初療室から確実＞迅速へと発想の転換が必要になる。銃創や爆傷により血管損傷を負った場合、わずか数分で致死的な状態に陥ることがある。そのため、米国では続発する銃乱射事件を受けて、警察、消防、医療機関が傷病者を救命するための役割分担を定めたハートフォードコンセンサスが提唱され 4)5)、銃乱射や大量殺傷事件の負傷者の救命率向上が目指されている。
2）銃創
銃創は、四肢に多くみられ体幹や頭部に見られるケースは少ない 6)。下肢の貫通性銃創は即座の止血がなければ致死率が非常に高く、2 分以内に死亡する可能性があると言われている 7）。また
防弾ベスト装着時の外傷である耐弾時鈍的外傷（behind armor blunt trauma: BABT）による肝損傷が疑われる場合、後送後の根本治療が重要となるため、進行する出血性ショックに留意して観察し早期に病院搬送することが求められる。適切な場所で適切な治療・観察行う。
写真 1.2 右肩の銃創[ 米 海 軍 大 佐 Miguel A.
Cubano 先生と陸上自衛隊
2 等陸佐後藤浩也先生より提供]

写真１ 射入口

写真 2 射出口

37

3）爆傷
爆傷は、爆発によって起こる衝撃波及び爆風により人体に引き起こされる損傷であり、頭部、
顔面、耳、四肢の損傷が圧倒的に多いとされている 8）。また、中耳、肺、消化管などの空気を含む臓器は圧力変化により影響されやすい 9)。治療は鈍的損傷に準じ、骨折や挫傷、熱傷などの合併症を認めることが多い。
表 1 爆傷の分類
爆傷形態

損傷部位

1 次爆傷

圧力による影響

肺損傷、鼓膜損傷、腹腔内損傷

2 次爆傷

飛翔物による影響

破片による寛通創

3 次爆傷

爆風による影響

鈍的損傷または貫通創骨折、四肢喪失、頭部外傷

4 次爆傷

その他

熱傷、窒息、毒性ガス
写真 3.4[米海軍大佐Jhon

P.labanc 先生と陸上自衛隊 2 等陸佐後藤浩也
先生より提供]写真 3 顔面の爆傷
写真 4 左上肢の爆傷
3．診療内容銃創・爆傷の負傷者における初期対応は、「大量出血の制御」が最も重要である。通常の JATEC
による ABCDE の順とは異なり、気道の確保・呼吸・循環の前に四肢からの大量出血を制御するというアルゴリズムとなる 10)。以下、医療者の診療前から病院搬送までに重要な概念について述
べる。
1）ハートフォードコンセンサス
銃乱射やテロ等に伴う爆傷現場では、負傷者の人命救助のために消防や救急隊だけでなく、病院前に派遣されて治療を開始する医師や看護師などの医療職などがそれぞれの活動目的と手段、優先事項が異なる立場の機関として円滑な連携を図り、活動を行うことが求められる。現場での診療では、負傷者の最大限の救命を目指すための現場対応指針としての「THREAT」4)5)がある。

38

表 2 ハートフォードコンセンサスの THREAT
Threat suppression (脅威の抑制)
T

現場で犯罪者や銃火器を迅速に抑制し、できる限りの安全確保を行う。
新たな負傷者を発生させない。
Hemorrhage control （出血の制御）

H

致死的な外出血を認識し、早期に止血処置を行う。
Rapid Extrication to safety（安全な場所への迅速な脱出）

R,E

負傷者を危険区域（HOT zone）から安全区域（WARM zone COLD zone）へ退避させる
Assessment by medical providers （医療者による評価）

A

医療者による専門的かつ高度な評価の実施により病態や重症度、緊急度を適切に判断し病院前救護を開始する。

T

Transport to definitive care

（根本治療のための搬送）

外傷治療ができる病院へ速やかに搬送する。

2）治療の優先順位としての「MARCH」
銃創・爆傷患者におけるプレホスピタルケアの要点には、「MARCH」がある。これは、M：大量出血の制御、 A：気道の確保、R：緊張性気胸の介助と呼吸の管理、C:静脈路確保とショックの治療、H:低酸素や低血圧などによる頭部外傷の悪化と回避/低体温の治療と回避を表しており、優先順位であり世界基準となっている 11)。

図 1 事態対処救護時の活動指針と優先度の一例
3）傷病者評価の手順 「Call-A-CAB’N GO」
事態対処医療での傷病者評価は「Call-A-CAB-‘N GO」である。事態対処現場での傷病者評価と処置時に最も優先されることは、処置実施者（医療者など）自身の安全確保である。そのために、「Call；応援要請、連絡」と「A：すべての脅威の排除、無力化」がまず必要である。事態対処

39

現場には、自分自身と傷病者の安全のために細心の注意を払う 12)。 負傷者の評価は「CAB（循環＞気道＞呼吸）」の順に行われ、「N:神経学的評価」を行い、「GO:適切な高度医療機関への搬送」につながる。標準的な初期評価とは異なる。
4．看護の役割
1）病院に搬送されるまで、循環（出血コントロール）、気道、呼吸の安定化に努め観察を行う。
また、急な事態に遭遇し負傷者は大きな不安と恐怖を感じ混乱していることが予測されるため、コミュニケーションをとり精神的なケアにつなげることも重要である。さらに、病院搬送までの治療やケアについて、記録が十分に残されていないことも多いため、病院搬送までの患者状態や処置・ケアの内容についての情報を整理し継続的な治療・ケアにつなげることが重要である。
（1）活動性出血の確認と止血
出血量が多ければ、十分かつ慎重に止血帯を適用する。出血量が少ない場合は、直接圧迫と圧迫包帯による被覆を行う。爆傷患者は、外傷性切断を含む四肢外傷が起こりやすいため、出血コ
ントロールが重要になる。
止血帯を用いる場合：創部から 5～8 ㎝（手のひら 1 つ分が目安）中枢側に止血帯を装着し確実に止血を行う。
止血帯は移動する間にゆるみやずれを生じるため、適切に装着されていることを継続して評価する 13)。止血帯を装着していることや実施時間については、必ず記録するとともに医療者間でも情報共有する。
外出血量の予測は、床や衣類の約 30 ㎝四角の血液は約 100ｍL14)、負傷者の体幹部と同程度の血痕がある場合は 1000ml 以上の出血と予測できる 15)。
（2）気道の確保【気道閉塞はないが意識障害がある場合】
顎先挙上や下顎挙上を行う、または回復体位にする。気道閉塞の徴候が見られれば、経鼻エアウェイを入れて気道確保する準備を行う。
【気道閉塞がある（リスクが高い）場合】
顔面外傷時には、気道閉塞や気道緊急となりやすい。口腔内の異物がないか確認し認められれば除去する。下顎損傷や出血の気道内の垂れ込みによる気道閉塞に留意し観察を行う。顔面や頸部の外傷部からの出血で気道閉塞を起こすことが予測される場合には、三脚姿勢（端坐位
で前傾姿勢をとる）促し、を嗄声や喘鳴に注意しながら観察を行う。顎顔面外傷による気道閉塞には、気管挿管よりも輪状甲状靭帯穿刺や切開が最も効果的な気道管理方法 16)とされているため、状況をみながら気道緊急の準備を整えておく。意識があり、明らかな顔面外傷を認めない場合は、負傷者が安楽な体位をとってもらい、継続的な観察を行う。
（3）開放性胸部損傷の確認と呼吸管理
胸・背部など体幹損傷を認める場合は、呼吸状態の悪化に留意する。呼吸困難感の増悪とともに冷汗、頻脈などの循環反応の出現時には緊張性気胸を疑い観察評価をし、必要時処置の介40助を実施する。
また、胸部創からの空気の流出を認めた場合は、弁付きチェストシールで被う。弁が機能しない場合には緊張性気胸を起こす場合があるため、処置後も呼吸状態に留意した観察を行う。
低酸素状態が続くことは、頭部外傷の悪化につながるため酸素投与を行う 17)。
また、爆傷患者の場合、呼吸困難感や胸痛を訴え喀血し、頻呼吸となることが多い。特に、気胸や緊張性気胸は起こりやすい損傷であり、必要時には現場での緊急脱気を行う。また、それに続き直ちに肺水腫が起こると言われるため肺損傷を疑う場合は酸素投与を実施する。
（4）循環（ショック）管理
ショック状態の評価は身体的所見を中心に行い、バイタルサインと合わせて評価する。まず、橈骨動脈や頸動脈の触知により脈拍数と拍動の強さを観察することで循環の評価を行う。
ショックを素早く確認するために、一般的には橈骨動脈が通常の強さで触知できれば収縮期
血圧は 120mmHg 以上保持、拍動が弱く触知できれば収縮期血圧 100mmHg 前後 18)とされている。その他、皮膚の湿潤・冷汗、蒼白、交感神経興奮症状、意識レベルの低下などショッ
クを疑う所見を見逃さないよう観察を継続する。
次に出血コントロールを行いながら、静脈確保を行い循環維持させる。創傷部位から出血量を予測してアセスメントをし、バイタルサインや皮膚状態などからショックの程度を判断する。
負傷者がショック状態にある場合、静脈路確保が難しいことがある 19）ため、場合により骨髄路確保が選択される 20）。末梢動脈が触れず、頭部外傷がないにも関わらず意識レベルの低下を認める場合には、ショックと考え輸液が開始される 21）ため準備を行っておく。
また、明らかな外傷性脳損傷がないかも確認し、意識レベルの確認と瞳孔所見などの神経所見の観察も行う。正常なバイタルサインの負傷者も、搬送途中で代償不全となり数分以内に死亡することもある得るため全身観察を継続して実施する。爆傷患者については、強力な圧力波を受けた影響により徐脈と低血圧が見られることが多い。
（5）体温管理
低体温により、血液凝固異常を引き起こすため十分な保温を行う。
（6）精神的ケア、鎮痛・鎮静管理
搬送までの間、患者の精神的不安を考え声掛けを十分に行う。医師の同乗がある場合には、鎮痛・鎮静薬の投与も考慮されるため、投与前後での意識レベルの確認とともに、呼吸抑制が生じないよう十分に留意して観察する。
（7）その他① 創の評価と管理
CAB’N（循環、気道、呼吸、神経学的徴候）を評価後、迅速に創を露出し、その位置とおおよその大きさ、創の数を評価する。負傷者が頭部、頸部あるいは体幹に銃創を受けている場合、生命に関わるロード＆ゴーと評価する。
② 防弾ベストの除去
負傷者を安全な場所に運んだ後、ベストを緩めて出血の徴候を迅速に視診・触診する。
痛みや血種による腫脹がないかを確認し、鈍的外傷の有無を観察する。防弾ベストが弾

41

丸により突き破られ、血液汚染がある場合は脱がせる。
③ 爆傷患者
爆傷は、当初明らかな損傷が見当たらないこともある。唯一目に見える損傷が鈍的外傷（点状出血や紫斑など）や穿通外傷（出血や開放創）、熱傷だけのこともある。患者の症状の出血や聴力喪失や耳鳴りなどは爆傷の徴候の可能性もあるため、病院搬送まで全身観察を十分に行う。
2）医療機関での準備
患者搬送される医療施設では、自施設において利用可能な医療資源、人材を把握したうえで準備を整える。

文献
1) 事態対処医療研究会（監訳）. 事態対処医療 Tactical Medicine Essentials. へるす出版, 2015,285-2912） Butler FK Jr et al. Advanced Resuscitative Care in Tactical Combat Casualty Care: TCCC
Guidelines Change 18-01:14 October 2018, 18(4), 37-55
3） Butler FK Jr et al., Tactical Combat Casualty Care in Special Operations. Mil med, 1996, 161,
suppl3,3-16
4） Jocobs LM Jr. The Hartford Consensus IV: A Call for Increased National Resilience.Conn Med,
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5） 吉村有矢．事態対処医療 ハートフォードコンセンサス 米国における銃乱射・大量殺傷事件の初動対応と負傷者の救命率向上. 救急医学, 42, , 2018, 87-92,
6) 中出雅治（編著）. Surgery in Africa 極限状況での外科治療-途上国で活動する外科医/看護師のための手順書‐, 日本赤十字社, 2016, 171-176
7） Dorlac WC et al.: Mortality from isolated civilian penetrating extremity injury. J Trauma, 2005,
59, 217-222
8） Depalma RG et al.: Blast Injuries, N engl J Med, 2005, 352, 1335-1342
9） 前掲書 1） p216-221
10) 横田裕之他．銃創・爆傷患者診療指針[Ver１]. 日本外傷学会雑誌,2018, 32(3), 1-63
11） 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン改訂版第 2 版編集委員会編：爆傷. 外傷専門診療ガ
イドライン JETEC. 改訂第 2 版. 一般社団法人日本外傷学会監修. 東京：へるす出版, 2018:285-29112) 布施明. 事態対処医療

日本の事態対処医療. 救急医学, 42(1), 2018, 79-85

13) 齋藤大蔵他, 外傷救護の最前線 –事態対処医療の手引き-. 診断と治療社, 2018, 15-18
14) 日本外傷学会,他（監）. 外傷と循環. 外傷初期診療ガイドライン JATEC（改訂版第 5 版）.へるす出版, 2017, 43-59
15) 前掲書 15) p76-80

4216） 前掲書１）
17) Grissom CK et al., Theoretical advantage of oxygen treatment for combat casualties during
medical evacuation at high altitude. J Trauma, 2006, 61(2), 461-467
18) Mcmanus J et al., radial pulse character relationships to systolic blood pressure and trauma
outcomes. Prehosp Emerg Care, 205, 9, 423-428
19) Calkins MD et al., Intraosseous infusion device: a comparison for potential use in special
operations . J Trauma. 2000; 48(6), 1068-1074
20) Dubick MA et al., A review of intraosseous vascular access: current status and military
application. Mil med , 2000; 165(7): 552-559
21) Butler F., Fluid resuscitation in tactical combat casualty care: brief history and current status. J
Trauma., 2011 70(5), S11-S1243【院内診療における看護：銃創】
1．はじめに日本では、銃器による死傷者は年間 10 例前後と報告されており１）銃創はまれな外傷で経験する機会が非常に少ない。しかし、諸外国では銃撃によるテロ攻撃や暴動などの頻発があり、世界情勢を踏まえ日本でも必要な準備を行う必要がある。銃創の治療の一般原則は、一般的な外傷と同様と言われ、①迅速な救命救急処置、②局所治療と全身管理、③感染症の予防と治療、④機能障害の防止である。弾丸等が筋肉を貫通する際、組織は挫滅により破壊され創の外観に比較し内部損傷が大きく複雑となるため、治療を困難にする。銃創時は、感染が必ず起きると言っても過言ではなく、一般的に創は縫合せずに開放される。銃創における看護について明確に示された文
献は日本ではほとんどないが、重要なのは、どのような治療が展開されるのか理解しておくことや基本的な患者の生理学的徴候から病態を予測し優先順位を考えたケアを医療チームで検討しながら行うことであると考える。
2．背景
1）銃による創の違い
一般的に、ピストルやショットガンは初速が遅いため、強力なライフルの弾薬ほど高いエネ
ルギーと貫通力を持っておらず、軟部組織の挫滅や裂創を起こすことが多い。
中程度の速度の銃弾損傷は、空洞形成を起こす。それにより、実質臓器に挫傷を生じ、中腔器
官を破裂させたり、動脈からの出血により広範囲の血種ができる。ライフル弾のような高速の
銃弾は、軟部組織のなかで電撃波を起こすため遅速弾と同様に挫滅損傷と裂傷を起こすと共に、空洞形成が増強する特徴がある。
＜一般的な銃の特徴＞（1）弾丸口径：大きな銃弾ほど銃創が大きい。
（2）弾丸デザインと形状：弾丸により身体に当たることで拡大する柔らかい先端を持っているものや、衝撃によりキノコ型に広がるようにデザインされているものもある。また、
フルメタルジャケット弾は、身体にあたると回転しながら組織を貫通し、破壊的な傷害を起こすものもある。
（3）弾丸の重量：弾丸の運動エネルギーはその重量に比例しており貫通する深さに影響する。
（4）速度：弾丸速度が速いほど、運動エネルギーは大きい。
（5）弾丸を受けた組織のタイプ：脳や心臓への銃創は致命的となる。
（6）弾丸の破砕：横回転、縦回転して動揺するタイプの弾丸は、大きな損傷となる。
2）耐弾時鈍的外傷
防弾ベスト着用により弾の貫通を予防しているが、低弾により生じる衝撃で人体に悪影響を及ぼすことを米国では耐弾時鈍的外傷（behind armor blunt trauma;BABT）と呼ばれている。
弾の衝撃が防弾ベストの後面や身体に伝わることで皮膚や胸部臓器の損傷が生じ、皮膚損傷、肺損傷、心臓損傷などが報告されている。また、防弾ベストの着用者が被弾した場合の耐弾時
鈍的外傷では、外見から内臓損傷や重症度を測ることが難しく、特に致命的要因には肺挫傷が示唆されている 2）。

44

3．診療内容および看護の役割
1）全般・共通していること
外傷に伴う大量出血により①低体温、②代謝性アシドーシス、③血液凝固異常の「外傷の三徴」が揃わないよう、チームで連携し取り組む。
また、基本的に武器による創傷は全て汚染されていると考え、感染管理を徹底する。

図

銃創患者の診療アルゴリズム（参考文献 6）図Ⅱ－１－１を改定）＜初療室＞
治療は、一般的に外傷初期診療ガイドライン（JATEC）に沿って行われる。
患者観察の手順は、患者搬送後「Primary survey」を開始し、①第一印象の観察、②気道評価と確保、③呼吸管理、④循環管理、⑤切迫する D、⑥脱衣と体温管理と観察を行う。また、テロ等により大量傷者発生時には現場の混乱が予測されるが患者の持ち物や衣類などは証拠となりうるため物品管理を徹底する。また、家族や関係者対応についても可能な範囲でチームで連携し行い、患者と家族の精神的なサポートについても念頭に置く。
（1）切迫心停止症例
胸部銃創などにより切迫心停止の場合は、蘇生的開胸の準備を行う。
（2）循環動態が不安定な場合
原則手術適応のため、緊急手術のための準備を行う。自施設では、対応困難と判断され45

た場合は、速やかに専門病院への転送準備を行う。
（3）応急的な止血処置
創部局所止血：ガーゼ圧迫止血、Foley カテーテル挿入による止血、止血剤
出血部の中枢側血流遮断：ターニケット、血管内バルーンカテーテルの挿入準備などを行う。ターニケットは途中で緩めることなく、手術室など適切に対応できる場所で外す。
（4）その他
・適切な体温管理を行い、低体温を予防する。
・輸血、輸液の管理
・臓器管理（バイタルサインの観察、尿量評価など）
・適切かつ十分な鎮痛管理
・感染管理
その他、銃創を受けた部位に応じて必要な治療が進められるため、医師やその他の医療チームメンバーとともにスピーディーに治療が進むようにする。

写真 5 下肢の銃創[ 米 海 軍 大 佐 Miguel A.
Cubano 先生と陸上自衛隊
2 等陸佐後藤浩也先生より提供]

写真 5 下肢の銃創⇒

筋膜切開術が施行される＜ICU～病棟＞（1）循環管理（出血コントロール）
循環管理をし、多臓器不全に陥らないように臓器モニタリングを行う。特にDIC の徴候がないか皮膚の点状出血や創部の出血傾向など注意して観察を行う。また、銃創周囲において血栓形成が観察されるという報告もあるため、空気塞栓や血栓塞栓症にも留意する 3）。
（2）呼吸管理・適切な人工呼吸器管理・大量出血に伴う大量輸液、輸血が行われている患者では特に、転換期に伴う肺うっ血や肺水腫、ARDS に留意する。また、荷重側肺障害とならないよう循環管理を実施しながら呼吸器合併症を予防する。
（3）感染（炎症）管理
銃創に伴う感染性合併症は、局所の創感染から敗血症までを考慮し早期から対応が必要となる。早期の創洗浄、デブリードマン、遅延縫合、抗菌薬の全身投与は有効性が認められており、患者の受傷機転や損傷部位、創傷形態から選択される。適切な治療の遂行とと46

もに、日々の創傷周囲、または近接部位の皮膚状態の観察や過剰な疼痛等がないか確認を行い、敗血症など重篤化させないことが必要である。
（4）コンパートメント症候群
銃創は高エネルギー外傷であり、コンパートメント症候群を発症する可能性がある。下腿で最も多く、前腕や殿部、大腿、足部などでも発生する。疼痛や知覚異常の出現がないか、
特に他動的伸長時の疼痛の有無に注意して観察を行い、早期発見に努める。
（5）疼痛管理テロ等により創傷を生じた場合、患者は外傷による痛みだけでなく精神的な不安やストレスは過大である。早期からの鎮痛管理により心的外傷後ストレス障害(post traumatic stressdisorder：PTSD)を減少させる 4)ため、疼痛の程度と呼吸・循環動態を観察しながら適切な鎮痛管理を行う。
（6）精神的ケア
ICU 入室後のせん妄発症率の増加も報告されている 5）。適切な鎮静・鎮痛管理とともに、全身状態の安定化と並行し精神的なケアと評価を行い精神科医等の専門家と協働し患者ケアを行う必要がある。
2）部位別の観察（1）頭部・蘇生後は、GCS の評価を継続し頭蓋内圧亢進症状の有無を観察する。
・手術後は脳室ドレーンや腰椎ドレーン等が挿入されれば管理を行う。
・頭蓋内血種がない場合には、創処置、デブリードマンが行われる。
・髄液漏が高頻度に生じるため、患者の自覚症状の確認とともに鼻腔、耳腔の髄液漏漏れがないかを観察し、髄膜炎など新たな感染とならないように注意する。
・硬膜損傷や脳損傷時には、痙攣発作やてんかんを発症する可能性が高い。
・脳血管損傷の発症も起こりうるため、急な意識レベルの低下や痙攣発作、神経症状にも留意し観察を行い、くも膜下出血や頭蓋内血種が疑われる場合は、脳血管造影検査への準備を整える。
（2）頸部・穿通性頸部損傷（鎖骨より頭側の損傷）では、気道や食道損傷の可能性を考える。特に「Hard sign」と呼ばれる、気道緊急、多量の皮下血腫、創からの泡沫、拡大または拍動性の血腫、振戦の触知、雑音の聴取、吐血や神経障害があれば、外科的検索または手術が適応となる。
（3）胸部・胸部の銃創では、縦隔損傷や心嚢液貯留に伴う心タンポナーデ、血胸などが起こりうる。
特に循環動態が不安定な胸部銃創は手術適応となる。
・血気胸の場合はチェストドレーン挿入を行う。遺残血胸は膿胸のリスクにもなるため注意をして観察する。

47

（4）腹部・殿部
・銃創のほとんどは腹膜を貫通するため緊急手術の適応となる。
・殿部銃創の場合は、体幹前面の射出口、腹膜刺激症状、肉眼的血尿、直腸指診で出血所見があれば、緊急手術の適応となる。また、腹部、泌尿器の観察とともに下肢の神経・血管系の観察も行い神経脱落症状の有無を評価し、血管損傷の可能性を見逃さないように注意する。
（5）四肢・四肢血管損傷時、直接圧迫砲でも活動出血をコントロールできない場合は、出血部位の近位にターニケットを使用する。ターニケットを使用した場合は、損傷血管をクランプ
した後に解除する。
・四肢血管損傷の身体所見として「Hard Sign」を確認する。動脈拍動の消失または減弱、大量の外出血、血腫の増大または拍動性の血腫、振戦または血管雑音、虚血症状の５P（疼
痛、冷感、蒼白、知覚鈍麻、運動麻痺）のうち一つでも症状があれば、90％以上の確率
で血管損傷が疑われる。
・銃創は汚染創であり、感染率が高い。手術室での十分なデブリードマンの実施や、創部の陰圧閉鎖療法が適応されることがある。
文献
1) https://www.npa.go.jp/bureau/sosikihanzai/yakubutujyuki/
2) Wilhelm M et al. Injuries to law enforcement officers: the backface signature injury. Forensic sci
Int, 2008, 174, 6-113) 向井保雄. 軍用ライフル銃による銃創の歴史的変遷および現代の銃創と衝撃波の関連について, 防衛衛生, 2017, 64(5,6),121-131
4) Holbrook TL et al. Morphine use after combat injury in Iraq and post-traumatic stress disorder.
N Engl J Med, 2010, 362, 110-117
5) Ingalls NK et al. The Fog of War: Delirium Prevalence in a Combat Intensive Care Unit. Mil Med,
2016, 181, 209-212
参考文献
1) 齋藤大蔵他, 外傷救護の最前線 –事態対処医療の手引き-. 東京：診断と治療社, 2018,2) 日本外傷学会,他（監）. 外傷と循環. 外傷初期診療ガイドライン JATEC（改訂版第 5 版）. へるす出版：東京, 2017
3) 事態対処医療研究会（監訳）. 事態対処医療 Tactical Medicine Essentials. へるす出版：東京,
2015,4） 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン改訂版第 2 版編集委員会編：爆傷. 外傷専門診療ガ
イドライン JETEC. 改訂第 2 版. 一般社団法人日本外傷学会監修. へるす出版：東京, 20186) 横田裕之他．銃創・爆傷患者診療指針[Ver１]. 日本外傷学会雑誌,2018, 32(3), 1-6348

【院内診療における看護：爆傷】
1．はじめに外傷患者の診療は，多数の診療科や職種が関与する。とくに，高エネルギー事故(高リスク受傷
機転) による重度外傷では蘇生や手術を必要とする初期診療にあたって，多様な医療資源を一時に集約させなければならない。しかし，多くの人が集まるだけでは効果的な展開ができない。場
合によっては混乱するだけである。したがって，チームとして目標を一にして協働しなければならない。外傷医療チームの中にあって看護師は，看護の基本的機能である「診療の補助と日常生活援助」を発揮しながら，チームの一員として重要な役割を担うことになる。
2．看護の役割
1）受傷機転とアセスメント
初期診療における詳細な受傷機転の聴取は secondary survey の最初に行うこが原則である
が，必要時には primary survey および蘇生中に行われる。事前に可能なかぎり受傷機転の情報を収集しアセスメントすることで，万全な受け入れ準備を行うことができる。また，受傷機転から生じる損傷をアセスメントすることで，患者に加わった外力と受傷部位を推測し， 診察・診療の介助を速やかに行うことができ，異常の早期発見につながる。つまり受傷機転からアセスメントし対応することはその患者の救命率を上げ，機能的予後に大きな影響を与えることにつながる。
「看護のポイント」
外傷患者の病態は，受傷機転によって損傷する部位や緊急度・重症度が異なってくる。受傷時には認められなかった隠れた病態が，診療の経過とともに明らかになってくることもある。それらの病態に対しても看護師は速やかに診療の介助を行えるよう準備しておかなくてはならない。
そのためには，外力がどのように患者の身体に加わったのか，その加 わった外力は，身体のどの部分に障害を起こし得るのかを受傷機転からアセスメントし， 予測し得る病態に対して速やかに対応できるように万全な準備をしておく必要がある。
2）第一印象のアセスメント
第一印象は，患者が病院の前に到着し，救急車からストレッチャーで初療室に移動する間の患者に接ししだい，ほぼ同時に ABCDE を評価する。そこで, まず緊急度と重症度の初期評価を行う。また，受け入れ準備段階の情報から病態のアセスメントを行っているため，初療室の他の医療チームと現在の患者の状態を共有することが重要である。そこで，得られた情報から，まず蘇生に必要と考えて準備した物品が速やかに出せることが，受け入れ準備から第一印象にかけての流れであり，看護師の重要な役割である。
「看護のポイント」
外傷初期診療における看護師の役割のなかで重要なことは，情報のなかから病態を予測し，必要な物品を準備し，患者の状態をアセスメントしながら救命処置介助などに即応することである。そのため，第一印象は，外傷患者の緊急度・重症 度の評価を ABCDE アプローチに沿って状態アセスメントを行い，その結果から次の primary survey での病態について再度アセス
メントし，対応できるようになるために必要なスキルとなる。

49

3）気道のアセスメント
外傷患者の観察，評価，対応では，気道の確保が最優先される。とくに気道閉塞は「防ぎ得た外傷死(PTD)」の原因として重要で，基本的な処置を確実に実施し，回避しなければならない。原則として，外傷患者では全例で酸素投与を実施する。
また，気道管理においては頸椎の保護に努めなければならない。それは，不用意な扱いによって頸髄を二次的に損傷すると，呼吸抑制をきたし，神経原性ショックの合併により循環の評価が複雑になるからである。また，たとえ救命できたとしても機能予後がきわめて悪くなることがあるからである。なお，気道と呼吸の観察と評価，および蘇生としての気道確保と換気は一体のものである。本書では別々に記載するが，臨床現場では同時に観察・評価し，処置を行う。
「看護のポイント」
外傷診療において気道確保はもっとも優先順位が高い。そのため，気道の観察は迅速に行い，その緊 急度を判断しなければならない。観察は，まず患者に声をかけ気道開通を 迅速に確認するが，発語がない場合は視覚や聴覚など五感を使って気道の開通を確認する必要があるため，観察時にどこを「見て」， 何を「聞いて」「感じる」のかを把握しておく必要がある。また，気道の観察に伴い，確実な気道確保など何らかの処置が必要と判断した場合は，直ちに処置を実施するため，確実な気道確保の適応や気道確保のアルゴリズムを理解し，必要物品の準備と処置時の迅速な対応，処置後の気道評価を実践しなければならない。そして，気道緊急は，気道の観察時だけでなくその後の診療経過中にも生じる可能性があるため，その可能性を常に考え観察を継続し，随時評価し対応する必要がある。
4）呼吸のアセスメント
外傷患者の観察，評価，対応では，気道確保に次いで適切な換気と酸素化が優先され，呼吸管理が重要となる。外傷患者の死亡は，酸素化の障害(呼吸)と組織灌流の低下(出血)による細胞レベルでの低酸素症が最大の原因である。また，正常な外呼吸は脳幹延髄からの命令が頸髄，
胸髄および横隔神経を介して肋間筋，横隔膜に作用して胸郭運動を生じさせることで成立する。
その結果，気道を介して空気が出入りし，肺胞でガス交換が行われる。そのため，呼吸の異常
は単に気道や呼吸器(胸部)の外傷のみならず，上半身 (頭部・顔面頸部・胸部・腹部)いずれ の外傷によっても生じる。呼吸障害は胸部外傷による肺障害，肺出血による換気障害，肋骨骨折による胸郭運動の制限，顔面外傷・気管損傷による気道閉塞，頸髄損傷による呼吸抑制など外傷が直接影響する場合と，頭部外傷や循環動態の悪化などから意識障害を呈することにより二次的に起こる場合がある。
「看護のポイント」
呼吸は，視診・聴診・触診・打診の順に頸部から 胸部をくまなく観察し，致死的胸部外傷の有無を判断し，緊急事態を回避する必要がある。そのため，致死的胸部外傷の呼吸の特徴と視診・聴診・触診・打診のフィジカルイグザミネーションを用いた頸部と胸部の観察内容を把握し，観察結果からどのような致死的胸部外傷が存在するかアセスメントしなければならない。
とくに視診は，呼吸補助筋の使用や胸郭運動の左右差などをみることで直に緊急度が察知できるため，判断に有用である。緊急性が高いと判断した場合は，直ちにチーム内で情報を共有し50

緊急処置の準備と対応を進める必要がある。また，搬入時や呼吸の観察時には症状が現れず，時間経過や体動に伴って症状が出現・増悪することもあるため，症状を認めない場合も胸部外傷の存在を念頭に置いて観察を継続しなければならない。救急搬送された患者は突然の事故や慣れない環境，疼痛などの症状から不安を生じ，呼吸状態に影響を及ぼす可能性がある。呼吸困難感を訴える患者は，その苦しさから恐怖を感じ，さらに不安は増強し呼吸状態の悪化を招くため，搬入時から患者への声かけや観察時の説明など不安の軽減を図る必要がある。また，鎮痛薬を投与するなど疼痛管理を行うことも重要である。
5）循環のアセスメント
循環異常に対して，人体には「代償機能」のメカニズムがある。すなわち出血による循環血液量の減少に対して，血管外から血管内へ体液が移動し，また交感神経が賦活化し血管収縮や心収縮力を強化し循環を維持しようとする。このような代償機能が働いているうちは，収縮期血圧の低下といったショックの代表的な症状を呈さない場合があり，状態が一見，安定しているようにみえる。しかし代償機能で維持しきれなくなると，一挙に不可逆的な状態に陥っていく。そのため収縮期血圧の数値にとらわれるのではなく，患者が示す初発の全身症状よりショックを早期にとらえることが重要となる。その過程では出血性ショックと同様に緊急度が高い
緊張性気胸，心タンポナーデなど循環異常に対して，人体には「代償機能」のメカニズムがある。すなわち出血による循環血液量の減少に対して，血管外から血管内へ体液が移動し，また交感神経が賦活化し血管収縮や心収縮力を強化し循環を維持しようとする。このような代償機能が働いているうちは，収縮期血圧の低下といったショックの代表的な症状を呈さない場合があり，状態が一見，安定しているようにみえる。 しかし代償機能で維持しきれなくなると，一挙に不可逆的な状態に陥っていく。そのため 収縮期血圧の数値にとらわれるのではなく，患者が示す初発の全身症状よりショックを早期にとらえることが重要となる。その過程では出血性ショックと同様に緊急度高いが緊張性気胸，心タンポナーデの症状の出現の有無を同時に観察し評価する必要がある。出血性ショックを早期に認知するためには，皮膚所見，毛細血管
再充満時間(CRT)，脈拍，呼吸，意識レベル，血圧などを観察する必要がある。それらを観察することでショックの早期発見に努める。代表的なものとして 5 P と呼ばれる 5 つの徴候がある。とくにショックの三主徴とは，蒼白で湿った皮膚・冷汗(血流低下や交感神経緊張)，無欲・無関心・虚脱(脳 血流の減少)，弱い脈をいう。
「看護のポイント」(1) ショック症状を把握し，経時的にショック進行の有無を評価する ショックは進行すればするほど不可逆的な状態に陥るため，早期ショックの症状をとらえることがまず重要となる。
ショックには必ず何らかの原因があり，その解明を急ぐ検査とショック症状の進行を防ぐための初期治療が同時に行われていく。検査結果，および身体観察(創や打撲痕や変形，痛みなどの有無，圧迫止血をしているのならば止血できているのか)を把握しつつ，初期輸液療法に対するショック症状の変化(バイタルサインのみならず身体症状を含めて総合的に評価する)をとらえていき，ショックの重症度を判断する。
(2) 初期治療に対するショック進行の有無の評価から診療の予測をもつショックの重症度が51

高いと判断できる状況は，さらなる蘇生処置が必要となる。気管挿管の準備，十分な輸血の準備，緊急止血術の準備，人員の手配などの調整を進めておく。
(3) 保 温ショックは体温低下を伴いやすい。低体温となると，凝固異常，電解質異常，アシドーシ
スの増悪因子となり得るため，早期からの保温に努める。室温， 輸液・輸血の加温，体表保温を行う。濡れた衣服は速やかに取り除く。
(4) 患者の不安に対応するショックへの治療は次から次へと効率よく行われていくなかで，意識がある患者にとっては，「自分はいったいどうなってしまうのだろうか」など不安と恐怖を強いる状況となりやすい。不安が助長すれば患者は落ち着きがなくなり，治療への協力が得られなくなることもあり得る。これから行われることの説明をしながら診療を進めていくよう心がける。患者に絶えず声をかけることは，一方で異常の早期発見にもつながっていく。
6）意識障害のアセスメント
外傷による意識障害の原因は，頭部外傷による頭 蓋内病変だけではなく，気道(A)・呼吸(B)・循 環(C)・体温(E)などの異常が原因となることがある。気道・呼吸・循環障害によって酸素やエネルギーが脳に供給されない場合や，低体温や高体温に よる脳の代謝異 常の場合に意識障害を生じる。そのため頭蓋内病変の有無や重症度を正確に判断するためには，primary survey と蘇生により，気道・呼吸・循環をまず安定化させる必要がある。 また交通外傷や傷害事件では飲酒が原因の場合や，墜落などの自殺企図では薬物による影響がある。糖尿病などの基礎疾患により意識障害をきたした結果，外傷をきたす場合もある。
「看護のポイント」
意識(D)の確実な評価は気道(A)・呼吸(B)・循環(C)が安定していることが条件になるため，
医療チームとともに速やかに気道・呼吸・循環の安定化を図ることができるように努めることが求められる。
文献1) 日本外傷学会・日本救急医学会監，日本外傷学会外傷 初期診療ガイドライン改訂第 5版編集委員会編:外傷 初期診療ガイドライン JATECTM，第 5 版，へるす出版，東 京，2016.
2) 日本救急看護学会・日本臨床救急医学会監，外傷初期看護ガイドライン改訂第 4 版編 集委員会編:外傷初期看護ガイドライン JNTECTM，第 4 版，へるす出版， 東京， 2018.

52

Ⅴ. 感染症対策
1.

はじめに人が多く集まる場所で起きる健康被害で最も憂慮されるものの一つは「感染症」の蔓延である。

あくまでも「東京 2020 大会」時のわが国そして世界の感染症動向に左右されるのだが、万が一世界的な流行（パンデミック）が発生していたなら、「東京 2020 大会」自体の開催も危ぶまれる事態も考えられ、対応は「東京 2020 大会」ではなく、国家自体の危機管理が課題となってくる。しかし実際には、パンデミック発生のない世界情勢の中で開催される「東京 2020 大会」において想定される感染症対策を策定するのが最も現実的であると考えられる。
ここでは、「持ち込まれる感染症（輸入感染症）対策」「伝播が懸念される感染症対策」「大規模拡大が懸念されかつ高い重症度に至る可能性のある感染症対策」について取り上げる。
2.

背景と状況
表 1 は、厚生労働省が示している、東京 2020 大会で配慮な必要な感染症として挙げている疾患である。これらのうち、ヒト‐ヒト感染によって拡大する可能性のある疾患（＊）
、広く蔓延する可能性のある食中毒（＊）を示す。
大会時には、検疫体制やサーベイランス体制が強化され、平時より厳重な対策が敷かれることとなるが、あくまでも大会開催時に世界で発生している感染症の影響を受けることになるため、注意深く情報収集することが肝要である。
表１ 東京 2020 大会で配慮が必要な感染症一覧
輸入例が増加感染伝播の大規模拡大懸念、懸念

かつ、高い重症度

ワクチン

麻疹＊

○

○

予防可能

風疹＊

○

○

疾

侵襲性髄膜炎菌感染症＊

患

（VPD）

○

○
○

インフルエンザ＊

○

○

百日咳＊

○

○

新興・再

中東呼吸器症候群＊

○

○

○

興感染症

蚊媒介感染症（デング熱、チク○○○

ングニア熱、ジカウイルス熱）
食品媒介

腸管出血性大腸菌感染症＊

感染症

細菌性赤痢＊

○

○

A 型肝炎

○

○

E 型肝炎

○

○

感染性胃腸炎（ノロウイルス感

○

○

結核＊

○

○

梅毒

○

○

HIV/AIDS○○

染症含む）＊
その他

厚生科学審議会感染症部会資料より 一部改編 2018 年 11 月 29 日現在１）53

１）麻疹：五類感染症・全数＊修飾麻しん：典型的な麻しんの症状を示さず軽症（微熱、限局性発疹）で、感染力も弱い。母体からの移行抗体をもつ乳児や、ワクチンによって誘導された免疫が不十分な場合などに起こる。
特徴：麻疹の二大死因は肺炎と脳炎である。麻しん罹患後の重篤な合併症のひとつは、亜急性硬化性全脳炎がある。脳炎は 1000 例に 0.5 ～ 1 例の割合で合併し、思春期以降の麻疹による死因としては肺炎よりも多い。その他の合併症としては中耳炎、クループ症候群、心筋炎も知られている。
わが国の麻疹については、WHO 西太平洋地域事務局は「適切なサーベイランスの制度の下、土着株による麻疹の感染が三年間確認されないこと、又は遺伝子型の解析によりそのことが示唆されること」により、2015 年 3 月 27 日に日本は麻疹の排除状態にあると認定した。しかし、2016 年、輸入例を発端とする麻疹の集団発生（20 歳以上の成人）が複数の自治体で発生しており、注意が必要である。
対策：ワクチン1回接種による免疫獲得率は93～95%以上、2回接種による免疫獲得率は97～
99％以上と報告されており、有効性は明らかである。麻疹患者で入院が必要な場合、空気感染対策が必要なため、陰圧独立換気の設備のある個室に隔離する。入室の際はN95マスクを着用する。ただし、麻疹の抗体価が基準以上である場合はその必要はない。
東京都感染症マニュア P288 参照２）54２）風しん：五類感染症・全数

特徴：免疫のない女性が妊娠初期に風疹に罹患すると、胎児が先天性風疹症候群 （CRS）と総称される障害を引き起こすことがある。
わが国の風疹の流行状況としては、2018年に風疹患者として届出された患者のうち、男性が約８割を占めており、定期接種の機会がなかった39～56歳の男性が抗体価が低いとされ、この世代を中心に抗体検査および予防接種対策が進められている。
対策：ワクチン接種が最も有効な対策である。
風疹で入院の必要な患者はできるだけ個室に収容し、他者との接触時にはサージカルマス
クを着用させる。
医療者や面会者が患者の1～2ｍより近くで接触する場合はサージカルマスクを着用
ただし、風疹の抗体価が基準以上の場合はその必要はない。
東京都感染症マニュア P286 参照２）55

３）侵襲性髄膜炎菌感染症

特徴：菌血症で症状が回復し髄膜炎を起こさない場合もあるが、髄膜炎を起こし治療を行わなかった場合致死率はほぼ100%に達する。抗菌薬が比較的有効に効力を発揮するので、早期に適切な治療を施せば治癒する。
ワクチンは2015 年にA、C、Y、W-135 群に対する4 価髄膜炎菌ワクチンが承認、販売開始となった。
対策：本疾患は致死的な感染症であり、患者は重篤化するば全身管理が必要となる。
人工呼吸管理が必要な場合もあり、濃厚接触する場合は、患者の気道や口腔鼻腔からの分泌物の曝露を避けるよう厳重に注意する。
東京都感染症マニュア P266 参照２）56４）インフルエンザ（１）季節性インフルエンザ：五類定点・小児科インフルエンザ定点

特徴：2018年の流行型は、A 型（H1N1pdm、香港型H3N2）、B 型、C 型である。
対策：季節性インフルエンザ患者が入院する場合は、できるだけ個室が望ましい。
患者が多数発生した場合は集団隔離（コホート）してもよい。
患者が他者に接触する際はサージカルマスクを着用させる。また、医療者や面会者が患者の 1～2ｍより近くで接触する場合はサージカルマスクを着用する。
東京都感染症マニュア P292 参照２）

（２）鳥インフルエンザ（H5N1、H7N9）：二類感染症
鳥インフルエンザ（H5N1、H7N9除く）：四類感染症

東京都感染症マニュア P144 参照２）

特徴：病原体は鳥インフルエンザウイルスA 型（Avian Influenzavirus typeA）である。こ57

れまでに判明している鳥インフルエンザウイルスのうちヒトへの感染が知られているのは、H5N1、H5N6、H7N3、H7N7、H7N9、H9N2 である。H7N9 ウイルス及び高病原性のH5N1 ウイルスは高頻度に重症肺炎を発症する事が報告されている。これらは「新型インフルエンザ」に該当し、パンデミックを引き起こす可能性のある感染症のひとつとされている３）。
対策：ここに示した「新型インフルエンザ」に対しては、「新型インフルエンザ等対策特別措置法（法律第三十一号）」が平成 24 年 5 月 11 日に制定されている。
これは、国民の大部分がその免疫を獲得していず、発生した場合急速に感染が広がり重篤化するおそれがあること。それにより、国民生活及び国民経済に重大な影響を及ぼすおそれがあること、などから、国民の生命及び健康を保護し、並びに国民
生活及び国民経済に及ぼす影響が最小すること、を目的に制定された法律である。
これに基づき、医療機関はパンデミックに備えて「診療継続計画（BCP）」の作成が求められている。
５）百日咳

特徴：2008 ～ 2010 年に大学や集団生活施設における成人の集団発生が報告された。百日咳罹患者は2010 年には20 歳以上が48.2％と最も多くなったが、2015年では25％程度に減少した。
百日咳ワクチンは定期予防接種のひとつであるが、上記のような成人の集団発生が起こる理由は、抗体価が減弱しているからではないかと推測されている。よって、百日咳が海外から持ち込まれた場合は、集団発生する恐れがある。
対策：百日咳の患者が入院する場合は、できるだけ個室が望ましい。患者が多数発生した場合は集団隔離（コホート）してもよい。
患者が他者に接触する際はサージカルマスクを着用させる。また、医療者や面会者が患者の1～2ｍより近くで接触する場合はサージカルマスクを着用する。
東京都感染症マニュア P284 参照２）58６）中東呼吸器症候群（MERS：Middle East respiratory syndrome）：二類感染症

特徴：サウジアラビアを中心とするアラビア半島で常時患者が発生している。2012 年9 月から2017年6 月までに世界で2,040 人の患者発生し712 人の死亡報告があった。2015 年の韓国における流行では、アラビア半島に滞在歴のある旅行者を発端に医療機関施設内感染が発生し、計162 人の患者発生があった。市中におけるヒトーヒト感染の報告は少ない
が、医療機関での集団感染は現在も報告がある。
対策：MERSにより肺炎を併発した場合重症化する可能性があり、その場合全身管理が必要となる。飛沫、接触、空気のすべての感染経路を遮断する対策が必要であり、患者は陰圧
空調管理された個室に収容し、厳重な隔離策が必要である。特に呼吸器管理が必要な場
合、医療者の防護は重要である。
東京都感染症マニュア P142 参照２）59７）腸管出血性大腸菌感染症：三類感染症

特徴：先進国を中心に1990 年代より流行例、散発例の報告が増加した。流通食材を原因とした広域散発型の集団発生（diffuse outbreak）も見られ、夏季に多いが冬季にも見られる。集団事例の報告は減ったものの、散発事例における患者数は漸増状態にある。感染者の10 ～15％で溶血性尿毒症症候群を発症し、3 歳以下の発症率が高い。
溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome：HUS）の5 ～ 30% に中枢神経合併症（脳症、出血性脳梗塞）を認め、傾眠、多弁、幻覚あるいは痙攣で始まり、昏睡状態になることもある。出血性脳梗塞の発症は少し遅れる
対策：腸管出血性大腸菌感染症患者が入院した場合、標準予防策を遵守すればよいが、排泄物の管理および環境整備には留意する必要がある。
東京都感染症マニュア P150 参照２）60８）細菌性赤痢：三類感染症

特徴：近年の細菌性赤痢は、推定感染地としてインド、インドネシア、中国、ベトナム、カンボジア、タイ、フィリピン等から持ち込まれる輸入感染症の位置づけにある。現在年間の患者発生数は 300 人前後であるが、今でも時に幼稚園、保育園や福祉施設などでの集団発生を見ることがある。食中毒として発生することもある。
上記の国々からの帰国者または旅行者の下痢症状はこの疾患を想定にいれる。
対策：細菌性赤痢患者が入院する場合は個室隔離が望ましい。標準予防策の遵守でよいが、排泄物の管理および環境整備には留意する必要がある
東京都感染症マニュア P148 参照２）61９）感染性胃腸炎（ノロウイルス感染症含む）：五類感染症・小児科定点

特徴：ノロウイルスによる胃腸炎発生は、秋～冬季に集中している。
東京2020大会開催時期は流行期ではないが、二枚貝を原因とする食中毒なので、それらを食する可能性のある場合は発生のリスクがある。
対策：ノロウイルスは感染力が強く、患者が入院する場合は個室隔離が望ましい。
また、患者が多数発生した場合は集団隔離（コホート）を行う。
吐物、排泄物の管理は厳重に行い、環境消毒も実施する。
東京都感染症マニュア P302 参照２）

１０）結核:二類感染症

62

特徴：わが国の結核の罹患率は年間10 ～ 11% の率で順調に減少してきたが、1977 年頃より減少率が縮小し、1997 年では人口10 万対33.9 と43 年ぶりに増加に転じた。その後の結核対策により2015 年では人口10 万対14.4 の罹患率となったが、欧米先進国の罹患率が5 前後と比較すると依然として高値である。わが国では高齢者ほど結核罹患率が高い。その理由として、高齢者には結核既感染者が多く、高齢により免疫能が低下し内因性の再燃を起こしてくるためと考えられている。
また、高まん延国出身者の入国数が増加し、20 歳代の罹患率が増加している。
対策：結核が疑われた場合、陰圧空調管理の個室に隔離し、入室時はN95マスクを着用する。
その後、結核が判明したら、保健所と連携し接触者健診を実施する。
東京都感染症マニュア P136 参照２）

3.

看護の役割

１）大会時の自施設の役割を確認する
現在わが国は、特定感染症医療機関（4 医療機関）、第一種感染症指定医療機関（54 医療機関）、
そして、第二種感染症医療機関（525 医療機関）が指定されている（いずれも 2018 年 4 月 1 日現在）。まず、改めて自施設が指定病院であるかどうかを確認する必要がある。指定病院の場合は、感染症患者を受け入れ体制を確認する必要がある。わが国では幸いにも、現在まで大きな感染症
拡大事例がなく、経験を積むことのできた病院は少ないが、しかし、この機会に現状での受け入れ体制を確認する必要である。
また、本大会のために「大会指定病院」が指定されることも考えられているが、いずれにしても自施設の役割を確認し、準備する必要がある。
２）有症状患者の把握
感染症の兆候（発熱、呼吸器症状、下痢嘔吐、発疹など）を有する患者をいち早く把握する体制構築が必要である。
外来部門や救急部門はそのような患者の入口となり、最初に応対する医療者には感染伝播のリス
クが伴うこととなる。これらは平時であっても同様であるが、大会期間中は特にリスクが高まる
ことを考慮し、予め準備が必要である。
ICT（Infection Control Team）は自施設にあった感染症症状を把握するシステム（アラートシス
テム、隔離室の状況、人の流れ、防護用具などの準備）を構築し周知する必要がある。
３）感染対策（１）日常の感染対策の見直し
感染対策は「標準予防策の遵守」と「感染経路別対策の遵守」に尽きる。
ICT は改めて自施設の医療従事者に注意喚起する必要がある。また、医療従事者は大会期間中は感染症発生リスクが高まっていることを自覚し、ルールを守る意識を高めるべきである。
特に、呼吸器感染症には注意が必要である。今回「配慮の必要な感染症」に挙げられている MERSや二類感染症の SARS（重症急性呼吸器症候群）は病院内での集団発生が報告されている２）４）。

63

外来や救急部門の従事者に対するマスクの着用は積極的に行うことも考慮すべきである。
（２）未知の感染症対策：感染兆候を察知したいときから始まる
感染経路別対策は感染症が特定された時または疑わしいと判断された時、その微生物の伝播様式を確認したうえで実行する対策である。しかし、MERS や SARS の院内感染事例を教訓にするな
らば、大会期間中、対応する患者に感染兆候が認められた瞬間から「最悪」を想定した感染対策を実行することも必要である。
感染兆候を察知したなら、医療従事者は最低でもマスクを着用し、患者とは一定の距離を置いて接し、特定の隔離された場所へ誘導する。たとえ症状が消化器症状であっても憂慮すべき呼吸器
感染症も否定できないので十分な注意が必要である。
（３）個人防護具の準備と訓練
感染症患者受け入れのために、マスク、ガウン、手袋等の個人防護具は十分準備する必要があるとともに、脱着訓練が必要である。
外来部門、救急部門、そして感染症受け入れ病棟のスタッフは、ICT の指示に従って、特に準備する必要がある。
（４）医療継続体制：BCP 作成
万が一感染症拡大の危機的状況になった場合のために、自施設の医療継続体制を考える必要がある。BCP については「新型インフルエンザ対策」として、または「災害対策」として、それぞれの施設で準備がなされているが、特に本大会に関わる都県の医療施設はそれらの BCP を応用し、ICT が中心となり関係各署と連携して策定すべきである。
文献
１．第 27 回厚生科学審議会感染症部会（ペーパレス）資料 平成３０年１１月２９日（木）
資料１感染症の発生動向（サーベイランス）機能の強化等について

pdf

https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_02628.html
２．東京都感染症マニュアル 2018東京都福祉保健局

http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/iryo/kansen/kansen-manual_2018.html
３．田辺正樹 .感染症パンデミック時の対応.日本内科学雑誌 2014；103（11）：2761-2769
４．川名明彦、 照屋勝治、 山下望. 重症急性呼吸器症候群（SARS；Severe AcuteRespiratory Syndrome）に関する知見.感染症誌 2003;77：303～309
5．国立感染症研究所 疾患情報
https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases.html
6．東京 2020 大会の安全・安心の確保のための対処要領（第一版） 平成 30 年 3 月 東京都 pdf
http://www.metro.tokyo.jp/tosei/hodohappyo/press/2018/03/09/07.html

64VI. 外国人対応
1.

はじめに
札幌で 1972 年に開催された冬期オリンピックでは、国内外から約 66 万人、また 1998 年の長野オリンピック・パラリンピックでは合わせて 130 万人を超える観客が集まったとされている。ある試算では、2020 年のオリンピック観戦目的の観光客総数は 505 万人、そのうち海外からの観客は 16％にあたる 80 万 8000 人としている。
近年の訪日外国人旅行者の増加傾向を鑑みると、2020 年のオリンピック・パラリンピックの期
間は、相当数の外国人が本邦に滞在することになる。そのため、診療における通常の対応に加え、多数の外国人傷病者への看護の役割を特徴づけておくことが必要である。
2.

背景と状況
国土交通省観光庁は、訪日外国人旅行者受入可能な医療 機 関 を 日 本 政 府 観 光 局（

JNTO ：

Japan National Tourism Organization ）

ウ

エ

ブ

サ

イ

ト

（https://www.jnto.go.jp/emergency/jpn/mi_guide.html）に掲載している（2018 年度で 1255 機
関が登録）。また、厚生労働省による「外国人患者受入れ医療機関認証制度整備のための支援事業」
を基盤として整備された多言語による診療案内や、異文化・宗教に配慮した対応など、外国人患者の受入れに資する体制を認証する制度がある。しかし、その数は少なく、さらなる整備が進められている現状がある。
外国人対応では、多言語によるコミュニケーションが必要となる。特に、医療に関する専門用
語を用いながら、病状を的確に伝え、正確に理解してもらうことが重要である。医師や看護師の中には英語での日常会話ができる者も多いが、多数の外国人への対応が予想される場合には、医療チームの中に医療通訳を担う人材を加えることも想定される。
また、言語的側面ばかりでは無く、社会文化背景を配慮した対応もしなければならない。出身
国の宗教や慣習を理解しつつ、その文化背景に合わせた個別対応も要求される。
3.

医療機関における外国人対応
医療機関における外国人対応では、提供する治療内容は通常と何ら変化は無いものの、コミュ

ニケーションの工夫や社会背景に配慮した次のような対応が必要である。
対象に応じた言語による日常会話のスキルを基に、診療に支障を来さない言語的コミュニケー
ションをすること。出身国の宗教や慣習を知り、異文化に合わせた適切な対応と調整をすること。
日本の医療制度に組み込まれていない外国人の状況を踏まえ、医療費に関して理解してもらい、未収金が発生しないようにすること。異国で診療を受ける外国人の心情を理解し、精神的な配慮をすること。遠隔通訳、対面通訳などが迅速に対応できる体制を整備すること（スマートフォンなどのアプリや専用デバイスの活用も検討する）。その他、大使館や領事館の仲介、帰国への後送
対応、死亡時の対応などの対策を検討する。
以上の外国人対応の詳細な内容は、日本臨床救急医学会総務委員会「東京オリンピック・パラ
リンピックに係る救急災害医療体制のための小委員会」が策定した「訪日外国人医療」に記載さ
れている。

65

4.

看護の役割
看護師には、医療機関における外国人対応を基本とした役割が求められる。

1） コミュニケーション
患者の母国語で言語的コミュニケーションを図ることが理想であるが、全ての言語に精通することは不可能である。来訪者数が多いと予想される国を念頭に、英語、中国語、韓国語などによる接遇時の会話が可能な程度の言語的コミュニケーションができるとことが望ましい。この場合、単独でコミュニケーションを完結するのではなく、人あるいはアプリや専用デバイスによる通訳を挟むなどの工夫もする。また、コミュニケーションを言語的側面のみで捉えず、ボディランゲ
ージや表情などの非言語的なコミュニケーションと合わせて行う。
用いる用語は、治療や看護の専門用語が主になるため、その言葉の他言語での表現を確認しておくことも重要である。頻出する専門用語について幾つかの言語対応表などを準備するのも良い。
医療現場のコミュニケーションは、正確な情報の取得と提供が必要であることは言うまでもな
いが、対象を尊重し、気持ちに寄り添い、信頼関係を築きながら誠実に対応することが何よりも大切である。
2） 社会文化背景を踏まえたケア
社会文化背景の中でも、宗教や生活習慣の違いは医療の対応において問題を生じさせることがある。宗教によっては、祈りの時間を必ず設ける、豚肉は口にしない、断食の期間があるなど、日本では馴染みの無い習慣がある。イスラム教では、女性が夫以外の男性に肌を触らせるのは禁止されている。こうした背景を知らずに、日本では普通のことだからと無意識に対応することで、トラブルが生じてしまうことがある。
診療時には、対応する外国人の文化、宗教、習慣等を理解した上で、診療の介助とケアを実施する。特に看護の場合は、日常生活援助が求められるので、食事、排泄、生活リズム、性による区別、プライバシー配慮などの場面で注意深い工夫が必要である。
3） 心理社会的対応
診療を受ける外国人の心理は、外傷や急病そのものへの不安に加え、言語的コミュニケーショ
ンの不十分さ、日本人医師と看護師等による診療、見たことや経験したことの無い医療器具、読めない表示の医薬品、診療室などの周囲環境の違い、医療費支払制度の違いなど、多種多様な要因による不安を抱えやすい。これに身体的苦痛が加われば、より一層の心理的不安定さが助長される。
こうした外国人の心情への配慮は、看護師に求められる役割の中でも特に重要な対応である。
コミュニケーションが不十分な中でも対象のニーズと意思を理解し、心理的側面へのケアと、社会文化背景に配慮した社会的側面への対応を実施する。
4） チーム調整
診療に携わる個々の医療職が、外国人対応の要点を理解し実践することが必要であるが、医療チーム全体としてスムーズな対応をするために看護の調整的役割が求められる。
常に同じ医療者で構成されるチームであることは少なく、イベント開催時に限ったチーム編成
であったり、臨時または代理で医療者がチームに加わったりすることもある。中には、外国人へ66

の対応が初めての医療者もいるかもしれない。そのような時に、医療者がその専門的機能を十分発揮でき、互いの役割を補完しながらチーム医療が円滑に実施できるように医療者間の調整を行う。
調整の内容は、基本的には通常の診療場面と変わりは無いが、通訳が加わったり医療費支払等
で事務員の関わりが増えたりすることが考えられるため、調整の場面が多くなることも認識する。
言語的理由で患者と医療者との意思疎通に支障を来す場合もあるため、患者－医療者間の橋渡しも求められる。
＜文献＞
1）一般社団法人日本臨床救急医学会総務委員会,東京オリンピック・パラリンピックに係る救急
災 害 医 療 体 制 の た め の 小 委 員 会 ： 訪 日 外 国 人 医 療 〔 Ver. １ 〕 、
http://2020ac.com/documents/ac/04/2/6/AC2020_JSEM_foreigner,ver1_20181212.pdf.

67VII. ICU 管理
1．背景と状況
大事故災害発生直後の災害関連外傷や重傷患者の治療は、呼吸・循環・代謝管理など重症患者管理に特化した ICU での治療が必要となる。超急性期、DMAT が主体となり現場での救出、救助、救命医療がなされた重症傷病者は、トリアージを経て医療施設に搬送される。急性期では、災害現場から直接、あるいは ICU のない近隣施設や広域医療搬送により病態悪化や診療困難として重症患者が転院搬送されてくる。また、大事故災害の慢性期や状況安定化により手術が可能になれば、手術患者の周術期管理も従来通り ICU で管理され、大事故災害時の ICU の役割はさらに大きくなると考える。大事故災害時 ICU では、傷病者の発生状況に応じて、入退室基準は災害用に変更する必要があり、日常診療とは違う対応が必要になる。
近年、ICU の増床については、ヨーロッパ集中治療医学会では、ICU 内および院内の ICU 以外の施設に、ICU ベッドを最大規模まで増床することを勧告している 1）。わが国においては、ICU
に関する増床の取り組みの報告は少なかったが 2)、2018 年日本集中治療医学会の危機管理委員会
が集中治療室(ICU)のための災害時対応と準備についてのガイダンスで明確にしている。その中では、MCI（mass casualty incident：多数傷病者事故）の規模に応じた段階的な ICU 拡張計画を、場所(Space)、人員（Staff）、医療 機器・器材（Stuff）に分けて計画され、ICU 災害マニュアル等に記載することが必要であるとしている。段階的な Surge 対応と医療レベルでは、『通常レベル
は、ICU 最大収容能力の 20%増に対応、速やかに ICU と院内で調整、標準的医療の提供が可能
である。
』とし、
『非常事態レベルは、ICU 最大収容能力の 2 倍増に対応、院内に加え、時に地域
及び県レベルの調整が必要となる。
』とし、『危機的レベルでは、平時 ICU 最大収容能力の 3 倍増に対応、更に国レベル、時には国際的な調整が必要となる。』としている。
また、病院そのものが被災した場合や近隣で大事故災害が発生し、重症傷病者が多発した場合、院内のライフラインやインフラの状況により、ICU 管理が続行できるかを早急に集中治療医とともに判断し、病院管理部門と救急室に速やかに報告する必要がある。ICU 管理続行の場合、ICUの拡張を直ちに検討する。ICU 管理続行不能の場合、院内の他の集中治療部門(CCU・HCU・SCU・
GCU・PICU など)とともに迅速に転室先を選定し、場合によっては院内だけでなく院外にも患者搬送先を検討する。
大事故災害時、著しく増加する患者集団を評価して治療する能力である Surge Capacity の最も大きな制限要素はベッド数や救急部門ではなく、能力をもった外科と集中治療であり、有効な手術室と人工呼吸器、それらを扱えるスタッフであると指摘する報告がある 3）。また、珍しいもしくは専門的な医学的評価あるいは治療を必要とする患者を管理する能力である Surge Capability
における集中治療室の果たす役割も大きい。
近年、BCP の策定において、多数傷病者をできるだけ受け入れる Surge Capacity と受け入れた患者を最大限に救命する能力(Surge Capability) が要求され、平常時から危機的状況下にいかに機能を維持するかを考えておく必要がある。大事故災害は身近で起こりうる。自施設のハザードプ
ロファイリングを基に、Surge Capability の向上を進めていかなければならない。
また、大事故災害発生から時間的な経緯により必要とされる医療需要は異なっており、各相に68合わせた病床管理や対応が望まれている。その ICU における拡張計画は院内に周知され、更に、関連部署を含めた定期的な訓練により評価・修正されるべきである。
近年、病院や在宅医療の現場では、一人の患者に多職種が連携し治療やケアにあたる「チーム医療」の概念が定着している。 その中で看護師は専門職の協働によるチーム医療の構築とそのマ
ネジメントのもとで患者や家族への援助を日々業務として行っている。 災害時において、発災直後から活動できる看護能力を身につけるためには、看護師の視点だけでなく、チーム医療の主体がとらえた日々の看護の実践活動に着目することはさらに重要となる。 発災から亜急性期までの時期は、患者の健康状態が揺らぎ易く、看護師と医師など多職種がともに働くことが多い時期でもある。ICU での業務を日々行う職種は医師、看護師、薬剤師、臨床工学技士、薬剤師、理学療法士が主である。これらの職種が発災から亜急性期までの期間に医療チームとして活動するためには、それぞれの職種の特徴と災害時における主たる活動内容を理解しておくことは重要である。
またその内容を理解したうで、共に活動しあうことが災害急性期を脱する上では重要となる。
職種

医療

医療

薬剤

薬剤

医療

行為

処置

投与

準備

機 器

介助
医師

○

看護師

吸引

体位

移送

災害時 ICU での業務

変換

操作

○

○

○

○

○

○

○

①治療と診断

○

△

○

△

○

○

○

①診療処置の介助と患者
の介護

薬剤師

△

○

○

○

①調剤
②医薬品供給と医薬品在庫管理③服用薬剤の特定

臨床工

△

△

△

○

△

○

○

学技士

①手術室・集中治療室のME 機器の点検・整備②人工呼吸器、人工心肺な
どの医療機器の管理③医師の指示のもとでの医療機器設定変更

理学療

△

○

○

法士

①運動残存機能の維持②早期離床への支援③体位の調整介護士○：対応可能△△：医師の指示、研修受講により可能

69

○

○

①患者の日常生活介助

ICU では日常から多種職がチームとして患者を管理できる業務環境を作っておくことが望ましい。ICU で業務をおこなう職種は医師、看護師、薬剤師、臨床工学技士、理学療法士などである
が、発災の際にはそれぞれの職種の代表者で構成された ICU コアチームを編成し活動する。このコアチーム内でのリーダーは ICU 部長である医師とする。複数の ICU が存在する施設では、それぞれの ICU でコアチームが構成され、それぞれのチームリーダーを統括するための統括管理者
を病院責任者とした指示系統を作る。このコアチームにより組織化された ICU で活動する人員を一つの ICU 災害医療チームとして発災より活動を展開する。そのため多種職で形成される ICU
災害医療チームでの具体的な役割を明確化しておき、それぞれの内容を理解しておく必要がある。
夜間や休日で発災した際には、各リーダーはその勤務帯での上位スタッフに権限を置き、補充要員到着までの管理を行う。
2．診療内容大規模災害時の集中治療が安全に効率的に効果的に行われるためには、ICU 災害マニュアル内の大規模災害の規模に応じた段階的な ICU 拡張計画を遂行することが重要である。院内に他の集中治療部門がある場合、病院管理部門(災害対策本部)の指示下で、部門管理者とベッドコントロール担当者と連携をとり、マニュアルを基に ICU 拡張計画の運用を開始する。また、それは日常
ICU の入退室基準ではなく、大規模災害時の ICU の入退室基準に基づき行われる。入退室のトリ
アージは、ICU 部長・ICU 管理者・ICU 担当コメディカル責任者が ICU ラウンドを行い決定する。医療、呼吸・循環管理、看護、栄養、薬剤、リハビリ等に関して検討し、病院管理部門(災害対策本部)と情報を共有する。
集中治療室入室患者の受傷機転が、NBC 災害・テロ発生に関連した事故災害の場合、医療スタッフに対するリスクと必要とされる医療対応が毎回異なっているため、特別の配慮が必要とされる。医療活動の運営は、事故災害の指揮、安全への積極的なアプローチおよび医療面に関する詳細な評価を要する。救急室が収集した厚生労働省や公益財団法人日本中毒情報センターからの情報を元に、入室時必要な個人防護衣(PPE)やサーベイメーターの必要性を病院管理者・集中治療
専門医・看護管理者など専門家を含めて査定し、患者の病床配置、廃棄物(衣類・資機材・廃液など)の安全な保管や処分、医療スタッフの安全衛生に関する事項を継続的に監視することが重要である。また、化学事故災害は、単一の傷病者から、大規模な化学薬品または化学兵器の流出・拡散まで多岐にわたるため、迅速な評価と新情報からの繰り返しの評価が必要である。また、入室の際は、最新の情報のもとに、動線と搬送手段を病院管理部門(災害対策本部)の指示下で行うことが重要である。
熱傷を伴う大事故災害の場合、地域の熱傷センターなどの専門の医療機関に直接搬送できず、直近の受入病院での緊急対応が必要なケースもある。全ての医療機関は、熱傷患者の収容能力を現実的なレベルで査定しておく必要があり、一酸化中毒や熱、蒸気または煙による気道熱傷を疑う場合、集中治療室で熱傷のガイドラインに則り呼吸管理を行う。
多数の小児傷病者が発生する事故災害では、小児集中治療室や小児外科ユニットなど地域の医療機関と連携をとり支援し合う必要があり、自施設の対応能力を明確にしておく。

70

3．災害の相
英国の Advanced Life Support Group がすすめる Major Incident Medical Management andSupport(MIMMS)4) の概念は、2003 年に我が国に紹介され、日本 DMAT をはじめとする災害対
応アプローチの法として活用されている。そこで、災害対応の相を 1）プレホスピタル期、2）受け入れ期、3）根本治療期、4）回復期の 4 期に分け、各相に応じた病床管理の実際を述べる。あらかじめ病院内のマニュアルに集中治療室に関しても記述されていることが必要である。
1） プレホスピタル期
救急室やマスメディア、病院管理部門などからの情報から、災害の規模・予測される傷病者の数と受傷度をなどの災害の種類など METHANE Report(M：Major incident：大事故災害「待機」
または「宣言」、E：Exact location：正確な場所、T：Type of incident：事故・災害の種類、H：
Hazard：危険性 現状と拡大の可能性、A：Access：到達経路 進入方向、N：Number of casualties：
負傷者数 重症度、E：Emergency services：緊急対応すべき機関、現状と今後必要となる対応)4)を確認する。スタッフの安全確認、入室可能なベッド数、資器材の確認を行い、受け入れ期に備える。
まずは、Command and Control の確認、Safety(スタッフ・入室患者の安否確認、ICU 環境を確認する)、Communication(情報収集と院内外との連絡手段確認)、Assessment(現状の評価と初期対応の決定)を行う。ICU 内の非常電源、ライフラインの確認、ICU 資器材故障の有無の確認、手術室の被害情報確認、エレベーター稼働の有無を確認する。その結果を、災害対策本部か立ち上
がっていなければ、管理者から各部署の統括責任者に報告する。
2） 受け入れ期
多数傷病者を受け入れるにあたり、救急室や赤タグエリアや黄タグエリアから、病院各部門での役割分担とアクションカードの確認をもとに、受け入れ準備を始める。発災直後から、重症者は直ちに救命病棟または集中治療を受けるための入院が必要となる。患者入室状況と資器材の確認の上、迅速に対応能力の評価を行う必要がある。必要に応じて、追加の応援スタッフや医療機器(呼吸器や透析など)や資器材の確保、ICU 入室患者の一般病棟への転棟の可否、追加 Bed の活用(ICU 内非常用 Bed、手術室)を検討し、Command に報告する。重症傷病者は、事故災害の規模・発生場所に応じて、直接搬送か地域内搬送、遠隔地からの広域医療搬送で搬送されてくる 5) 。
3）根本治療期
ICU 管理者は、集中治療専門医師とともに、病院内または他院の ICU 利用可能病床数を評価する責任がある。既存病床数と利用可能病床数の両方を把握し、待機的手術を延期することによりベッド確保を考慮する。緊急治療の需要が最も高く、手術を必要とする患者の優先順位と術式の内容について最良の決定を下すために手術室に在籍する上級麻酔専門医・上級外科医・手術室管理者が必要に応じて手術チームを編成する。手術チームは、手術の優先度を評価し、例外的な事態においては、実施中の手術を安全に中止できるかどうかを判断し、予定手術の症例のうち何件を続行し、キャンセルさせることが出来るかを判断する。そして、手術後、集中治療室か病棟で管理するのかを見越したうえで、ICU 管理者と手術室管理者で病床管理する必要がある。
利用可能な病床およびクリティカルケアのための人的・物的資源の全体的需要の評価をふまえ

71

て、優先度の高い患者は集中治療室に直接搬送される。集中治療室管理者は、個々の受入病院の保有する集中治療室(ICU・CCU・HCU・SCU など)により、協働して利用可能病床数を評価する責任がある。
4） 回復期
回復期は、問題解決、省察、検証で構成される。
①問題解決
あらゆる大事故災害の発生後には、病院の日常業務が相当な期間にわたり混乱することとなる。
発災直後、病院の混乱期の状況を評価し、それに基づき、平時の活動に病院を復旧させるための計画を立てる。全国の災害拠点病院は大災害や事故などの被害を受けても重要業務が中断しないこと、若しくは中断したとしても可能な限り短い期間で再開することが出来るよう、事業の継続に主眼をおいた計画である事業継続計画(Business Continuity Plan：BCP)を持つことが必須とされている。
この問題解決では以下の事項を考慮する。
・スタッフの配置レベル
・今後の外科手術の必要性
・大事故災害患者が占めている病床数
・大事故災害患者が占めている ICU ベッド数
・資機材の補給BCP に基づき、通常の外来をいつから再開するか、今後の外科手術の予定など日常診療に向けた問題解決が必要となる。
②省察
集中治療室に搬入される傷病者やその家族は、突然の事故災害そのものによる衝撃に加え、重症ではあるが救命の可能性のある傷病者として選定され、緊急度に応じて広域医療搬送になる場
合、突然遠方に搬送されるため、身体的・精神的・社会的に大きな負担が与えられることになり、入院直後からの危機介入や社会的調整が必要となる。また、大事故災害時には、傷病者および家族に対するカウンセリングやスタッフに対するデブリーフィングが不可欠である。計画の運用および患者に提供された医療の内容などの業務面と心理面の両者を省察する必要がある。関係するすべてのスタッフは病院を離れる前に、それぞれの部門の長から任務完了後に行われる個人またはグループの形式でその対応そのものに関する事項を直ちに報告するよう計画される必要がある。
このような報告によって、直ちに改善可能な問題が明確化され、随時評価修正することが出来る。
また、事故災害直後の週には、事故災害についてのディスカッションをするための場を提供するのみでなく、専門のカウンセラーなどが引き続き心的外傷カウンセリングの必要があるスタッフを特定することを目的とする。全てのスタッフが自らの苦しみを認識しているとは限らない。管
理者は、注意深くスタッフを観察し、事故災害による影響がみられるものを発見することが求められる。大事故災害によるストレスを経験しないものはほとんどおらず、管理職でさえ、心因反応を起こす可能性がある。したがって、精神心理的サポートは秘密保持業務として提供されるべきであり、正式なカウンセリングを受けるように強制しない。

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③検証
大事故災害は、今後の業務を評価し、改善する機会である。事故災害の事象および病院の対応能力の徹底的なデブリーフィングを行うべきである。検証では、『個人を責めない(blame free)』ということを明確にし、可能な限り独立しオープンな評価が有益である。災害発生から 1 か月以
内に正式の公正な検証を実施し、全ての問題を特定するとともに、得られた教訓を幅広い聴衆に公表すべきである。
3．看護師の役割
ICU 拡張に伴う看護スタッフ管理は、その専門性から困難が予想される。大事故災害時は ICU
以外の看護師の応援が不可欠である。集中治療部門の全ての拡張が必要であるため、必要な部署に病院全体で必要なスタッフの支援を行うことが重要である。集中管理の質を保つためには、多くは集中治療を専門としていないので、大事故災害時の病院対応における ICU の役割や段階的な ICU 拡張の考え方を認識し、業務支援のためのマニュアルとアクションカードが必須である。
また、実践するには日頃からの連携や応援体制、ICU における災害訓練が不可欠である。また、応援者を含めた ICU 看護管理を遂行するには、その看護体制を再構築する必要がある。例えば、
ICU 看護師 1 人をリーダーとして、そのメンバーに応援の他部門の看護師 3 人を配置して 1 看護チームとし、
2 人の患者を担当するなどといった変形型モジュール型看護体制などの配置を行い、拡張した ICU ベッドの看護にあたる。ICU リーダー看護師は、応援者の技能と専門領域に見合った業務の割当とともに、業務の分担を考慮し、教育や監視，また精神・感情のモニタリングをする必要がある．
大規模な災害では ICU での人員が不足する。その際には ICU 勤務者以外の職員が増員される可能性がある。また ICU の経験がない医療者や医療者ではない人員の支援がある場合がある。例えば、病棟の看護師や、看護学生や医学生などがそれに当たる。限られる人員を有効活用することが、災害対応では重要である。召集された人員全てを有効に活用できるよう、事前に業務の役割を決めマニュアルを作成しておくことが望ましい。また看護の支援者のためのプロトコルとアクションカードの策定を行い、事前の教育体制を行なっておくことが必要である。ICU での患者の病床管理と業務内容を最も把握している職種は看護師である。そのため看護師内での役割を明確化し、それぞれの役割に即した対応を遂行することが災害対応では重要である。看護師の役割における医療チーム調整活動内容を示す。
１）看護部長発災初期には災害の程度を理解し、通常業務から災害時対応業務への業務内容の変更を全看護師へ指示する。病院内の全看護師の人員調整を行う。病院責任者と蜜に連携を取り病院内の病床管理を行う、院内の許容病床数を確認しながら、他施設との連携を取る。
２）ICU リーダー看護（看護師長またはそれに付随する看護師）
災害の程度を理解し、ICU コアチームを構成し医師、臨床工学技師、薬剤師、理学療法士など
職種との業務調整をおこなう。コアチームでの活動状況と現状を看護部長へ報告する。支援者の人数の調整を行い、支援者を ICU 看護師へ割り当てる。

73３）ICU 看護師
ICU 看護師は ICU 看護師長の指示のもと看護活動を展開する。ICU 看護への支援があった場
合には支援者に対する指示と教育を行う。看護支援者に対する医療行為の管理をおこなう。
４）看護支援者
ICU 看護の支援者は、ICU 看護師の指示のもとで活動を行う。

文献
1） Charles L. Sprung, Robert Cohen, Bruria Adini,et al.Recommendations and standard
operating procedures for intensive care unit and hospital preparations for an influenza
epidemic or mass disaster, Intensive Care Med ,2010, 36,pp428-43.
2） 日本集中治療医学会危機管理委員会；集中治療室における危機管理体制の現状 —全国調査—,日本集中医学会雑誌,2011,18,119-25.
3） NDLS グローバルトレーニングセンター日本事務局, http://www.ndls.jp/?page_id=2.
4） Advanced Life Support Group. MIMMS 日本委員会監訳．Hospital MIMMS 大事故災害への医療対応病院における実践的アプローチ． 2009 年 永井書店．
5） 東北大学附属病院災害対応マニュアル.

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