日本版「社会的処方」のあり方検討事業（仮題）

英国社会的処方注）現地調査報告書

2019 年 7 月
一般財団法人 オレンジクロス
注）本報告書では英国の Social Prescribing を社会的処方と直訳する。

調査目的
社会的処方は英国内でも注目され拡大している。その発展の歴史的背景を知ることがそれぞれの自治体・診療所で実践されている社会的処方を理解する上で重要である。本報告書はそれぞれ訪問した地域の社会的処方の発展の背景や経緯、現状、
社会的処方の効果の評価等を要約する。それにより、英国の社会的処方の経験や共通して存在する課題から学び、日本の地域包括ケアシステムの発展に向けた可能性と課題を整理することを目的とする。また、地域包括ケアシステムでの実装に向けたパイロット研究をデザインするために資する情報を獲得することを目的とする。
調査実施者
堀田 聰子（代表世話人）
慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科
一般社団法人人とまちづくり研究所

教授

代表理事

長嶺 由衣子（世話人）
東京医科歯科大学医学部付属病院 総合診療科

特任助教

後藤 励（委員）
慶應義塾大学大学院経営管理研究科准教授

澤 憲明（アドバイザー）
リバーサイドメディカルセンター

GP（general practitioner：英国家庭医）

西岡 大輔（オブザーバー）
東京大学大学院医学系研究科 健康教育・社会学分野 博士課程
調査スケジュール
月日

調査内容

9 月 2 日 ロンドン到着

現地ミーティング

3日

AM：ハックニーCCG （City and Hackney CCG）
QUEENSBRIDGE GROUP PRACTICE
PM：タワーハムレット CCG（Tower Hamlet CCG）
Bromley By Bow Centre
移動（ドンカスターDoncaster へ）

4日

グリムズビー訪問（North East Lincolnshire CCG）

5日

AM：ロザラム訪問（Rotherham CCG）
PM：マンチェスター訪問（Manchester）
移動（フルーム Frome へ）

6日

フルーム訪問（Frome, Somerset CCG）

1

3

7日

堀田・長嶺）

フルーム訪問後藤・西岡）

ロンドン訪問（キングスカレッジ大学と NHS Healthy

London Partnership 有識者インタビュー）

2

4

調査報告
９月３日（月）0900-1230

City and Hackney CCG, Queensbridge group practice 訪問

1330-1700

Tower Hamlet CCG, Bromley by Bow Centre 訪問【訪問地域の特徴】
午前午後に訪問する２診療所はともに東ロンドンに位置している。東ロンドンはオリンピックのために再開発されたことで景観や交通が整備されたが、従来はテムズ川の港町で働く労働者の町であり、貧富の差が大きい地域であった。特に Bromley
by Bow Centre (BBBC) が位置する Tower Hamlet CCG では富裕層と貧困層の平均余命の差が 20 歳あったなど、健康格差が顕著な地域で、地域社会のケアと患者の個別ケアが歴史的に重要であった。
（午前）City and Hackney CCG
名称：QUEENSBRIDGE GROUP PRACTICE
住所：24 Holly Street, Hackney,London E8 3XP
URL：https://www.queensbridgegroup.co.uk
調査協力者：Patrick Hutt, Marcello Bertotti, Beverley James, 他【背景と特徴】
都市部のモデル（Hackney Model）で、GP が主な処方者として存在するが、コミュ
ニティまたは入院施設からの紹介も存在する。地理的特徴として、人種などの多様性が存在する地域であり、コミュニティ内の資源は社会的処方の枠組みを作る前から存在していた。
【対象者】
孤立している人、頻回に受診する人、何らかの社会的な課題で来院する人
軽度から中等度の精神的な疾患を抱える人（Mild-moderate mental health）【処方者】
診療所に勤務する GP（Hackney 内の 22 すべての診療所で実践されているが、濃淡がある）が主に処方・紹介している。また、コミュニティが起点となる経路や一部の二次病院（入院施設）からの経路も存在する。
【リンクワーカー】
診療所に所属している。
地域福祉に詳しい NPO の職員などで対人援助の経験がある人が担っている。

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【処方先】
弁護士やソーシャルワーカーといった公的な支援につなげるケースもあれば、地域内のボランティア組織や公民館のような場などに紹介するケースもあった。
【財源/使途】
Health Foundation や CCG からの基金で賄っている。
いずれもリンクワーカーの雇用や広告のために利用されている。
【評価】
学術機関による評価介入あり。質的・量的に分析されている。
評価尺度には、医療費、精神衛生尺度、処方数などが用いられており、Well-being
Star という自己評価尺度が存在する。

近代化が進む Hackney。コミュニティの分断が起きている。

Patrick 先生が勤める、Queensbridge Group Practice にて。

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Patrick 先生のまとめ。ナラティブにはデータが集まっているが、エビデンスはこれから。Hackney モデルは国際的にも広まりつつある。

Marcello 先生が示す、Hackney の社会的処方モデル。GP だけでなく、自治体・ソーシャルケア部門、病院と、どこからでも始まる。

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上段左より、Marcello 先生、（西岡）、リンクワーカーの Beverly とその担当患者として Social prescribing を受け、メンタルヘルスの改善につながった女性、Patrick 先
生、との集合写真。

診療所の隣にあるコミュニティセンター（Sharp End）で認知症カフェのようなものが開催されていた。

68同じく、コミュニティセンターのヨガ教室。処方される社会資源のひとつ。

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（午後）Tower Hamlet CCG
名称：Bromley by Bow Centre (BBBC)
住所：St Leonard’s Street, London, E3 3BT
URL：https://www.bbbc.org.uk
調査協力者：Sir Sam Everington, Rachel Smith, Dan Hopewell, Bhaveshree Chandegra,
Sara Thomas【背景と特徴】
Bromley-By-Bow Centre (BBBC)は Tower Hamlet CCG に所属する診療所である。従来は公園内に教会が設置された、地域の集会場で、グループの会や子育て、おしゃべりのクラブなどが住民の手により開発されてきた。しかし、がん患者の医療的ケアを必要とする人への対応できない課題を認識し、Community charity により、活動に理解のある GP が誘致し、現在の診療所を作り上げた。
BBBC は都市近郊のコミュニティ主導型、貧困地域（deprived area）での実践という特徴がある。ヘルスセクターとコミュニティセクターと福祉セクターが有形無形のつながりを構築しており、宗教やアートと融合したコミュニティづくりをしていた。
【主な対象者】
孤立や孤独を抱える者、生活的困窮者
制度や資源の隙間で十分な支援が行き届かない人（例：がん患者）【処方者】
GP 診療所（8 つすべての診療所で実践されるが、濃淡はある）
コミュニティが起点となる場合も歴史的に多い【リンクワーカー】
元々何らかのコミュニティ活動や福祉に従事していた人
リンクワーカーとして勤務している。
【処方先】
弁護士やソーシャルワーカー
地域内のコミュニティボランティア組織など合計１０９組織【財源/使途】
Macmillan fund、Healthy cities program for Child care (Morgan Stanley)、Lottery fund
(CCG, LA を含む)・・・いずれもリンクワーカーの雇用に用いられ、一部コミュニテ
ィの資源開発に使用される。
【評価】
学術評価介入一部あり
評価尺度（精神衛生尺度、サービスの認知度調査など）
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Bromley by Bow Centre には健康・Well-being・運動をはじめ、多くの福祉的な役割を担う場・趣味の場・子どもの場・誰でもが落ち着けるカフェなどが設置されている。

Bromley by Bow Centre の始まりとなった教会。

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教会内にて。Bromley by Bow Centre で社会的処方を推進した Sir Samuel Everington と（写真左から 3 人目）。写真一番左は主な説明役を受けてくださった Dan Hopewell
さん、左から４番目は午前中から同行くださっている Patrick 先生。

Bromley by Bow Centre の内部には公園があり、誰でも入れる設計になっている。散歩道や通勤路、休憩の場として利用する人も多い。

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Bromley by Bow Centre 内にある診療所にて、Dan さんがその沿革を紹介してくれている。

健康が社会的な要因により規定されるなら、統合的なケアのチームには、借金へのアドバイザーや仕事の斡旋者、チューター、アーティスト、新たな仲間たちが必要！とのツイートを紹介。Dan さんはまさにそれが Bromley by Bow Centre だと。

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視察者 4 人と、同行者（Patrick Hutt さん：午前中に訪問した Queensbridge Group
Practice の GP）によるグループワーク。アイディア、心に残ったこと、持ち帰るもの、捨てるものに分類。

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９月４日（火）1400-1600

North East Lincolnshire CCG 訪問【訪問地域の特徴】
Grimsby は、イングランド北東部にある North East Lincolnshire CCG の中核となる港湾都市。Grimsby とその周辺エリアは経済が潤沢でなく、LA と CCG が連携して、政策を展開してきた歴史がある。そのため、これらの行政機関同士の距離が近く、協力関係であったこともあり、公的資金を効率よく用いた地域ケアが展開しやすかった。一方で、潤沢でない地域の経済状況であるがゆえに、特に医療費の削減が地域の課題であった。そのため社会的処方の展開のプロセスが行政主導で開始され、そのメインターゲットとなったのは医療費の多い「ハイリスク患者」（慢性疾患を多く有しており、入院の可能性が高い患者）へのアプローチであった。
地域：North East Lincolnshire CCG
訪問先名称：Centre4
住所：Wootton Road, Grimsby, N.E. Lincolnshire, DN33 1HE
URL：http://centre4.org.uk
調査協力者：Nichola Harrington, Lisa Hilder, Linda Dellow, Stephan Ryder【背景と特徴】
2015 年から社会的処方のプロセスの検討が始まり、現在実践が開始されたところである。地域には、介護と入院医療の費用を削減できるモデルの構築が求められており、ソーシャルインパクトボンド（SIB）による実践を目標としていた。そのために、ワークショップやレクチャーを多種多様な人を巻き込んで進め、地域の社会的処方の方法を標準化し、共通認識をもつところから始めた。二次医療機関（入院施設のある病院）の利用を削減することを目標に SIB による介入が始まった。
ポピュレーションアプローチではなく、ハイリスクアプローチで、行政主導である。二次医療機関の利用の減少を成果に投資するスキームを構築している。
IT の導入も合わせて行い、電子カルテにワンクリックで簡単に社会的処方を実践できるプログラムを導入していた。
【対象者】
慢性疾患を有する患者。特に、過去診療録などから特定された入院や介護の潜在的ハイリスク患者。
【処方者】
全 GP 診療所から処方される。コミュニティ、住民自身からの経路もあるが、SIBで認可されているプログラムで実施する場合は GP の診断が必須。

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【リンクワーカー】
地域に社会的処方チームを形成し、リンクワーカーを配置。ハイリスク患者を対象にしていることから、リンクワーカーにもある程度の医療に関する知識は教育している。リンクワーカーは総数５人で、常時２人体制を敷いている。もともと地域のＮＰＯや地縁組織のまとめ役をしていた人たちがリンクワーカーとして活動して
いる。
【処方先】
ボランティアグループやコミュニティ内の集いの場などの資源（リスト化されておらず個数は把握されていないが、今後も開発されていく予定）【財源/使途】
社会的処方のモデル構築には Lottery Fund が出資。
コスト削減の実証については、財団からの SIB による投資→コミュニティ資源の育成やリンクワーカーの雇用に用いられている。
【評価】
学術評価介入は一切なく、対照群も設定していない。しかし、隣の CCG を用いることはできるかもしれないと想定している。評価尺度は Well-being star を用いる予定。
入院数、医療費などの前後比較を行う７年間のプログラムである。

North East Lincolnshire での社会的処方のモデル。SIB による投資が特徴。

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Centre4 は、廃校を利用した施設で、２階部分は学校の古びた情景がそのまま残っている。カフェも併設していたり、子供向けスペース等も充実している。

Centre4 の前で、この日から澤先生（上段右）が合流され、訪問した 5 人での集合写
真を撮影。

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予定されている運用の実態をヒアリングする。澤先生も合流し活発な議論がなされている。電子カルテをワンクリックすることで社会的処方を実践することができる
仕組みに感嘆。問題意識もよく聴取できた。

使用される予定の Wellbeing-star。個人の社会での満足度といったものが反映される
仕組みになっている。

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９月５日（水）0900-1300

Rotherham 訪問NHS EXPO

1500－1700

・NHS の担当者による NHS EXPO 案内
・さまざまな社会的処方ステークホルダーとの懇談【訪問地域の特徴】
イングランド北部の地方集落。隣接しているシェフィールド市が中核都市。ロザ
ラム市は古くから鉄鉱の鉱脈と製鉄業により栄えた工業地域で、多くの労働者の住む地域であった。時代の変革に伴い産業の発展とともにロザラム市の産業は衰退し、経済的な困窮を抱える地域となった。また、大きな犯罪が発生するなど、治安上の課題も抱えた歴史がある。平均寿命は英国平均よりも短く、また介護度も高い高齢者が多い。新中流階級として生産年齢人口が全員働かなければならない社会背景の変化から、高齢者のケアを提供できる人が少なく、ボランティアが発展した。
訪問地域：Rotherham CCG
名称：Voluntary Action Rotherham（VAR）
住所：The Spectrum, Coke Hill, Rotherham, S60 2HX
URL：http://www.varotherham.org.uk
調査協力者：Shafiq Hussain, Ruth Nutbrown【背景と特徴】
CCG とコミュニティが主導となって、社会的処方が始まった。CCG は高齢化と地域の救急医療受診が多いことを懸念し、医療や介護にかかる費用の適正化が狙いであった。一方で、コミュニティは互助の促進が目的で、社会的処方は双方にメリットのある政策であった。
VAR は、日本でいうと社会福祉協議会のようなポジションで、公的機関や地域の活動組織との連携がうまくできており、社会的処方を展開するための強固 Umbrellaorganization が整っていた。
【対象者】
慢性疾患患者（最初のターゲット）、精神疾患患者（次のターゲット）【処方者】
全 GP 診療所（30 診療所）とコミュニティ、住民自身。特に GP は慢性疾患患者で医療費高騰のハイリスク群や頻回救急受診者を見つけることができ、その役割を期待されている。GP の関心度は社会的処方開始当初はばらつきが大きかったが、地域レベルの取り組みに巻き込んでいくような経過だった。

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【リンクワーカー】
VAR に５名を配置している。地域の NPO で活躍していた人たちなどがリンクワー
カーとして雇用されており、様々なニーズに組織的に対応できている。
【処方先】
VAR は、地域ボランティア組織などとともに資源を共同開発している。合計約
1,400 のコミュニティ資源があり、いずれも Website（GISMO）に登録されていて検索が可能。
【財源/使途】
CCG と Local Authority から得ている。リンクワーカーの雇用費として用いるだけ
でなく、財源を micro-commissioning でコミュニティ資源に分配しているのが特徴。
【評価】
初期から学術的な評価介入があることも特徴的（近隣の Sheffield Hallam Universityの政策学教室 主担当者は Mr. Christopher Dayson）。医療費や GP 受診回数の減少、精神衛生尺度の改善など報告書および論文が出版されている。

訪問したVARの入り口。１階部分は住民が相談に来る先、2階部分は事務所といった構成になっている。

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CCGの代表者のRuthさん（左から４番目）と詳細を説明してくれた副所長のShafiqさん（左から３番目）。リンクワーカーのRebeccaさん（左から５番目）、VARのプロ
ジェクトマネージャーのBarryさん（左から６番目）。強固な信頼関係があった。

リンクワーカーも常駐している2階のオフィス部分。Shafiqさんが説明してくれてい
る。

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VARの前で集合写真。左から堀田、後藤、Barryさん、長嶺、澤さん、Ruthさん、
Rebeccaさん、Shafiqさん、西岡。
（午後）
訪問場所：NHS EXPO（Manchester で開催）
調査協力者：Bev Taylor, NHS England, Social Prescribing Development Manager●Social Prescribing Network の委員で、NHS の Social Prescribing の推進管理者である
主要な人との交流・ネットワークが目的。
●NHS EXPO では、Elemental 社の Social Prescribing を実装するためのアプリケーション開発を見学した。地域の社会資源のマッピングが可視化されており、どのような人が参加できるかが一目で分かる仕組みになっている。また、電子カルテ等に実装することで対象患者をクリックのみの項目選択で紹介することができる。月に 1 回程度のペースでメールによる情報発信をしている。
（もしかしたら Grimsby で実装されているアプリケーションかもしれない）

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NHS EXPO にて。ここで澤先生とはお別れ。旅のコーディネートに協力してくれた
Bev Taylor さんにも無事にご挨拶。

Elemental 社のソフトウェアの見学。地域の社会資源がマッピングされていて、ワン
クリックで紹介できる。

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９月６日（木）0900-1630

Frome 訪問

【訪問地域の特徴】
イングランド西部、ウェールズとの境に位置する Somerset CCG に属する地方集落。
古くは繊維産業で栄えた街で、Somerset の最大都市であったが、衰退し人口も減少した。歴史的な建造物が多く並び、保存対象に登録されている。現在は、老後を穏
やかに過ごす場所として、高齢者の流入人口が多い一方で、若者は仕事を求めて街を出ていく現象が起きており、コミュニティの分断と高齢化が合わせて起きている地域である。
訪問地域：Somerset CCG
名称：Frome Medical Practice
住所：Enos Way Frome BA11 2FH
URL：Health Connections Mendip https://healthconnectionsmendip.org/
Frome Medical Practice https://www.fromemedicalpractice.co.uk/
調査協力者：Jenny Hartnoll, Helen Kingston, Julie Carey-Downes, 他【背景と特徴】
1 人の GP（Dr. Kingston）が、例えば糖尿病の患者などで、GP 診療所に社会的ニーズで来院する患者に対して、「医療の問題ではない」という対応をしないこと「このチームが助けてくれる」と伝えられることを目指していた。医療と地域社会の連携の重要性を提唱し、Compassionate Frome project を開始し、Healthcare Mendip として拡張された小規模自治体モデルである。
リンクワーカーには階層性があり、コミュニティコネクター（地域住民と同じ階層のつなぎ役）とヘルスコネクター（医療知識が背景にあるつなぎ役）により展開されていた。コミュニティコネクターはコミュニティ資源（主にピア活動）の持続的開発にも携わっていた。
【対象者】
コミュニティ全体（例：孤立、糖尿病ホームレス、違法薬物、生活困窮、気にな
る人など）
【処方者】
GP 診療所 (11 全て、電子カルテ）、コミュニティどこからでも（機能的他職種連
携会議）処方が可能な仕組みを作り上げている。電子カルテに社会的な問題があるかどうかを記録できる箇所もあり、また地域資源も登録されている。

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【リンクワーカー】
常勤換算で、ヘルスコネクターが 7.5 名、コミュニティコネクターが 638 名。
（2018 年 9 月現在）地域の住民全体のつなぎ役と、地域の住民と医療とのつなぎ役
がいる。
【処方先】
地域組織（約 400）など、ヘルスコネクターワークショップなどで新たに発見・開発されている。コミュニティコネクターも地域資源の開発に携わっている。電子カルテでも検索できる仕組みである。
【財源/使途】
CCG fund から Health Connections Mendip (連携の中心となる協議体)に提供されており、ヘルスコネクターの雇用などに用いられている。
【評価】
学術評価介入なし、救急受診と入院の減少の学会報告がなされたことがある（報告書の発行時点では論文となって出版されている）

Frome の Health Connection Mendip のモデル図。

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自動受付器。地域にはポーランド人が多く、ポーランド語も対応している。

ヘルスコネクターワークショップで地域資源を見つけ出す。

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Men’s Shed：男の大工教室。近所の人の家具を割安で修理したり、何かを創作したり、ただコーヒーを飲んでいるだけの人も。

Mendip の電子カルテの連携の状況を伺う。また、この電子カルテには本人が大切にしていることや、病気になった時の希望など、さまざまな Well-being に関わる項目が記録できる。
コミュニティの資源ともつながっている。

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Helen Kingston 先生と Jenny さん。Helen さんの話に心を打たれました。

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９月７日（金）堀田・長嶺チーム
0930-1600

Frome 訪問
ロンドンへ移動（堀田・長嶺）後藤・西岡チーム
ロンドンへ移動

1200-1300

Ann Wylie からのヒアリング（Kings College London）

1630-1730

Amelia Howard からのヒアリング(NHS London, Healthy London Partnership)（堀田・長嶺チーム）
堀田・長嶺は Frome に残り、前日に紹介された MDT meeting を見学した。また、
CCG の職員や Dr. Kingston の診療、Home Visit を見学するなど、Frome Medical Practiceの診療現場も見学することができた。これらの見学を通じて、社会的処方が実践されているフィールドを実際に経験することができた。
【訪問地域の特徴】
訪問地域：Somerset CCG
名称：Frome Medical Practice
住所：Enos Way Frome BA11 2FH
URL：Health Connections Mendip https://healthconnectionsmendip.org/
Frome Medical Practice https://www.fromemedicalpractice.co.uk/
調査協力者：Jenny Hartnoll, Helen Kingston, Julie Carey-Downes, 他
MDT meeting（他職種ミーティング）
気になる住民（高齢者が多いが、若い人もいる）ごとに課題と対策を挙げ、各職種の長所を生かして、どのように対応を進めていくかを深める会議。たとえば、認知症の超高齢者やがん患者、頻回受診者、集いの場に来なくなった住民など、医療機関だけでなく、地域の参加の場からも住民の些細な変化に気づき対応するネット
ワークの場になっていた。
その後は、CCG の関係者 Annie Padock さんから Somerset CCG の現状と財源、社会的処方の浸透状況についてインタビューした。社会的処方には濃淡があるものの、
電子カルテや経験知の共有や紹介を経済的に支援していたり、サポート体制を整えている様子が伺えた。また、今後は継続的な運用のための資金獲得が重要であり、エビデンスを形成する時期であることも強調された。現在は質的量的に分析することを検討しているが、検証はこれからということであった。

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Dr. Helen Kingston の外来では、患者との信頼関係が構築されている場合には、電話対応していた。処方が必要な場合はかかりつけ薬局に情報を伝達する方法を採用していた。
ヘルスコネクターの活動にも同行し、エクササイズ教室を見学した。ヘルスコネ
クターが開催するイベントは、参加のハードルを極力下げているもので、コミュニ
ティコネクターから紹介されるケースもあれば、ヘルスコネクターに誘われて参加することもあった。また、そのイベントへの参加をきっかけに他の地域活動への参加も増えた住民がいるなど、波及効果もあった。
（後藤・西岡チーム）
後藤と西岡はロンドンに戻った。西岡はロンドンで社会的処方の実践者でなく、教育および政策の立場から関わる主要人物にヒアリングした。
訪問都市：London
訪問場所１）King’s College London
住所：4th Floor, Addison House, LONDON SE1 1UL
URL：www.kcl.ac.uk/kumec
調査協力者：Ann Wylie, Russell Hearn
調査概要：Wylie 准教授の話によれば、社会的処方は医学教育に有用で注目している
活動とのことであった。社会的処方の枠組みで教育することにより、医師を目指す
学生には、目の前の患者の社会的な背景を見ることの重要性を、フィールドワーク
を通じて実体験し、将来の医療活動に活かすための教育になることを期待していた。
また、Wylie 准教授は、医学生と看護学生、薬学生や福祉学生が同じ場所に集まり交流し、連携を深めるフィールドワークを展開することで、一人の患者を支える多職
種連携の実践を学生のうちから学ぶことができるとも主張していた。
訪問場所２）NHS England/ Healthy London Partnership
住所：Skipton House 80 London Rd, SE1 6LH
URL：https://www.healthylondon.org
調査協力者：Amelia Howard, Jason, Stephany
調査概要：Amelia Howard さんは Healthy London Partnership というロンドンで細分化されている CCG をとりまとめる NHS のロンドン支部のような部署で社会的処方を主に担当している。まず社会的処方はすべてのロンドン内の CCG で実践されているがロンドンという狭い区域でも、CCG ごとに大きく異なる実践方法であることを説明
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してくれた。前述の Tower Hamlet CCG のようにコミュニティがベースになるものから、CCG のトップダウンで実践されているものもあった。ごく一部の CCG では二次医療機関にリンクワーカーを派遣し、二次医療機関からの紹介を引き受ける方法を採用しているところもあった（日本の MSW の働きに似ていた）。今後は継続的な資金の獲得と配分、そして頑健な評価であることも主張していた。

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訪問の成果各 CCG や地域によって、社会的処方の成り立ちにはばらつきがあるが、対象者となる集団は似通っていること、リンクワーカーが仲介していること、医療従事者が関与していることなどの共通点があった。ヒアリングを通して、それぞれの地域に共通する以下の課題が明らかとなった。
・継続的財源獲得
・リンクワーカーに求められる機能と教育のあり方
・単年度でのアウトカム評価（長期的見通しが必要）
・二次医療機関との連携（一部連携看護師やリンクワーカーを二次医療機関内に置いている地域もあるが、希少）・資金配分・頑健な評価（対照群の設定など）

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注）本報告書では英国の Social Prescribing を社会的処方と直訳する。

資料：訪問先のまとめ

32＊人口密度以下はMendip地域

OADR：377
給与収入 27379￡（≒鹿児島県阿久根市）

Sumerset CCG（75 GP
practices)
人口：54万9000人
人口密度：約150
Frome

Manchester,
NHS EXPO

給与収入 24839￡

UK全体
総移動距離 1,100km
Rothrham CCG(31 GP• 人口6564万人
practices)• 人口密度：約272人/㎢
人口:26万2000人• OADR(65歳以上/生産年齢人口）285• 給与収入（フルタイムの中央値）人口密度：約920(≒福岡県直方市）
28195￡OADR：313

視察地について視察者（敬称略）
堀田、後藤、澤、長嶺、西岡Rotherham

Lincolnshire

OADR：324
給与収入 North
26400￡
East（≒栃木県足利市）

North East Lincolnshire
CCG(19 GP practices)
人口：15万9000人
人口密度：約830

英国視察報告オレンジクロス財団
第３回 日本版「社会的処方」のあり方検討事業（仮題）
委員会 報告Imperial
College London※人口密度以下はHackney

OADR：101
給与収入:32211￡（≒練馬区・渋谷区・中央区）

City and Hackney CCG(43GP practices)
人口:28万2000人
人口密度:約15000

NHS England

OADR：81
給与収入：37603￡（≒足立区・江東区）

Bromely-byBow center

Tower Hamlets CCG(36 GP
practices)
人口:27万3000人
人口密度：約12800

Hackney andCity CCG

視察地について(ロンドン市内)【訪問地】
英国（ロンドン４箇所、グリムズビー、ロザラム、
マンチェスター、フルーム）【参加者】• 堀田聰子（慶應大学） 代表世話人• 長嶺由衣子（千葉大学） 世話人• 後藤励（慶應大学） 委員• 澤憲明（英国家庭医） アドバイザー• 西岡大輔（東京大学） オブザーバー【日程】2018年9月3日(月)〜10日(月)

視察概要

33

高度専門医療など特殊な医療をコミッ
ショニング
各地のプライマリケア（GP診療所、薬局、眼科サービス）
をコミッショニング

CCG

•
•

•

リハビリ
サービス

NHS病院

自治体

公衆衛生政策を担当

健康増進政策は共同で企画• 肥満・糖尿病・認知症・禁煙・薬物・ア
ルコールなど→地域の状況に応じて

HealthandWellbeingcommittee

参考：医療経済研究機構：イギリス医療保障制度の概要（2017年度版）
高鳥毛（2018）公衆衛生 82(4) 320.

メンタルヘルスサービス

コミュニティ
サービス

サービス提供者との契約（原則競争入札）
NICEのガイドラインを参照
CCG outcome indicator set で評価

人口一人あたりの予算上限年間25￡

GP（トップ）,看護師,専門医,市民が理事にNHS予算の3分の2を管轄
リスク調整して予算配分される【処方者】- GP診療所 (8すべて、濃淡あり）、コミュニティ【リンクワーカー】- 財源ごとに雇われている、元々何らかのコミュニティ活動や福祉に従事していた人【処方先】- 弁護士、ソーシャルワーカー、地域内のコミュニティボランティア組織など合計１０９組織【財源/使途】- Macmillan fund、Healthy cities program for Child care (Morgan Stanley)、Lottery fund
(CCG, LAを含む) →リンクワーカーの人件費【評価】- 学術評価介入一部あり、評価尺度（精神衛生尺度、サービスの認知度調査など）【処方者】- GP診療所 (22すべて、濃淡あり）、コミュニティ、病院（一部）【リンクワーカー】- 診療所にいる、元々地域福祉に明るいNPO職員【処方先】- 弁護士、ソーシャルワーカー、地域内のコミュニティボランティア組織など【財源/使途】- Health Foundation、CCG fund ⇨リンクワーカーや広告費【評価】- 学術評価介入あり、評価尺度（医療費、精神衛生尺度、処方数など）【主な対象者（評価可能な）】- 孤立孤独、生活的困窮、制度や資源の隙間で支援が行き届かない人（ex.がん患者）【主な対象者（評価可能な）】- 孤立・頻回受診、社会的課題で来院、Mild-moderate mental health

2. Bromely-by-Bow Center

サービス提供量×標準価格
集団契約（予算制）

•

•
•

•

特徴
- 都市部, コミュニティ主導、貧困地域- ヘルスセクター、コミュニティセクター、福祉セクターの有形無形のつながり構築- アートとのコラボレーション••

NHS病院と契約

人頭（70％） 出来高（15％）
成果（10％）

GPへの報酬••NHS England助言• コミッショニング：医療ニーズ査定、優先度決定、サービス
調達、提供者管理全体を行う• ヘルスケア（NHS)と公衆衛生（自治体）を主体的に調整

CCG (Clinical Commissioning Groups) とは特徴- 都市部, GP主導
- コミュニティに人種などの多様性がある- 地域内のリソースは社会的処方の枠組みを作る前からあった

1. Hackney and City CCG

視察地について (イメージ)

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Money

LifestyleWork,volunteeringand other
activities

Managing
symptoms

Looking after
yourself特徴- 医療法人主導、小規模自治体モデル（人口数万人規模）- リンクワーカーの階層性（コミュニティコネクター、ヘルスコネクター）- コミュニティコネクターも関わるコミュニティ資源（主にピア活動）の持続的開発【主な対象者（評価可能な）】- コミュニティ全体（例：孤立、糖尿病ホームレス、違法薬物、生活困窮、気になる人など）【処方者】- GP診療所 (11全て、電子カルテ）、コミュニティどこからでも（機能的他職種連携会議）【リンクワーカー】- 常勤換算ヘルスコネクター7.5名、コミュニティコネクター638名。（2018年9月現在）【処方先】- 地域組織（約400）など、ヘルスコネクターワークショップなどで新たに発見【財源/使途】- CCG fund→Health Connections Mendip (連携の中心となる協議体)、ヘルスコネクター【評価】- 学術評価介入なし、救急受診と入院の減少【主な対象者（評価可能な）】- 慢性疾患患者、精神疾患患者【処方者】- GP診療所 (30診療所）、コミュニティ、住民自身（約1400コミュニティ資源Websiteあり）【リンクワーカー】- ５名、地域のＮＰＯや地域組織のまとめ役ＮＰＯ法人、様々なニーズに対応。組織的。

【処方先】- 地域ボランティア組織など、VAR (Volunteer Action Rotherham)とともに共同開発。

【財源/使途】- CCG, Local authority fund →まとめ役NPO法人の運営費、micro-commissioning【評価】- 初期から学術評価介入あり、医療費、GP受診、精神衛生尺度、医療費など報告多数

5. Frome, Somerset CCG

Where you live

Family andfriends

Feeling positive“Well-being star”

特徴- CCG、コミュニティ主導（ヘルスケアコスト適正化目的）- Micro-commissioning (強固なコミュニティ側の傘となる組織の存在（社協的）)- 学術機関がデザイン時から関わることで豊富な評価

4. Rotherham, Rotherham CCG【財源/使途】- スキーム作りにLottery Fund、実証SIB（財団） →コミュニティ資源育成、リンクワーカー【評価】- 学術評価介入なし、評価尺度（Well-being star, 入院数、医療費など）【処方先】- ボランティア、コミュニティ、社会起業家など（リスト化されておらず個数は把握未）【リンクワーカー】- ５名、地域のＮＰＯや地域組織のまとめ役として機能しているＮＰＯ法人、60代女性など【処方者】- GP診療所 (全て、１クリック）、コミュニティ、住民自身（SIBプログラムに乗るにはGPの診断を要する）【主な対象者（評価可能な）】- 慢性疾患患者、入院の潜在的ハイリスク患者（過去診療録などから特定）※SIB: Social Impact Bond特徴
- CCG主導（ヘルスケアコスト適正化目的）- SIB利用によるシンプルなハード・ソフトアウトカム（地元ソーシャルビジネスの巻き込み）- ハイリスクから始まるモデル

3. Grimsby, North East Licolnshire CCG

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6.Each Community is prepared to help

1. Each person is seen as an individual
2. Each person gets fair access to care
3. Maximising comfort and wellbeing
4. Care is coordinated
5. All staff are prepared to care

• Ambitions for Palliative and End of Life Care：A National framework for local action 2015-2020• 自宅死の割合は19%（2006）→23%（2015）へ• ガン/非ガンの格差 QOD• 終末期ケア国家戦略（2008）（参考）イングランドの終末期ケア施策の最近の展開

14- 継続的財源獲得- リンクワーカーに求められる機能と教育のあり方- 単年度でのアウトカム評価（長期的見通しが必要）- 二次医療機関との連携（一部連携看護師やリンク
ワーカーを二次医療機関内に置いている地域も）- 資金配分- 頑健な評価（対照群の設定など）

共通課題

 広くこの考え方を啓発・教育
 Community development（↑/↓）
 地域におけるエコロジカルな変化を作り出す
 新たな行動を生む新たな政策形成（↑/↓）
 緩和ケア領域のみならず死にゆくこと・死・悲嘆にかかる専門職との協働• 方法論~どのように展開するか• Public Health Palliative Care International（2013~）• インド・ケララ、オーストラリア、アイルランド、イングランド、スコットランド Compassion is an ethical imperative for health Health is a positive concept even in the presence of disease, disability or loss Compassion is a holistic/ecological idea
 Compassion implies a concern with the universality of loss

• Compassionate Citiesの中心的概念 (Kellehear,2005)「生老病死にかかわる問題を地域住民の手に取り戻そう」• 1990年代~2000年代：ヘルスプロモーションの考え方を緩和ケアへ• 1980年代：WHOの“Healthy Cities”,”Healthy Communities”という概念• 1970~80年代：「健康は医師や専門職の手のなかにあるのではなく、すべての人の責任である」New Public Health（参考）Compassionate Community

日本版「社会的処方」のあり方検討事業（仮題）

英国社会的処方注）現地調査報告書
2019 年 7 月
無断転載禁止編集・発行：一般財団法人

オレンジクロス

住所：〒104-0031 東京都中央区京橋２−１２−１１

杉山ビル６階

電話番号：03-6228-7216

注）本報告書では英国の Social Prescribing を社会的処方と直訳する。