（実務研修前期6日目長崎県介護支援専門員協会(転用禁止)
居宅サービス計画書等の作成）

第1表

居宅サービス計画書（１）

作成年月日

令和

初回 ・ 紹介 ・ 継続
A

利用者名

殿

居宅サービス計画作成者氏名

生年月日

認定日

令和 6年

要介護状態区分

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた
課題分析の結果

・17日

申請中

Ｈ市

Ｆ居宅介護支援事業所・○○市○○町

令和 6年

4月 25日
要介護１

住所

認定済

4月

Ｆ

居宅介護支援事業者・事務所名及び所在地
居宅サービス計画作成(変更)日

昭和24年11月19日

6年

4月 17日

初回居宅サービス計画作成日
令和 6年

認定の有効期間
・

要介護２

・

5月

要介護３

1日 ～ 令和 7年
・

要介護４

令和 3年

10月 26日

4月 30日・

要介護５

Ａ氏：今回のように症状が出ることを心配している。再発しないように、しっかり制限などは守っていきたい。次女には迷惑をあまりかけたくはないが、少しの間、助けてもらい、体力を戻したい。
次女：ダメなものダメとしっかり言ってほしい。今回の入院で一緒に住むことを強く勧めているが、本人は相変わらず生活は一人で大丈夫と言う。上の二人（長男と長女）も心配している。
今後の方向性：心臓に負担のかからない生活機能を維持できるよう、服薬・症状や疾患に対する不安への支援をしつつ、体調の変化、ストレスを早期発見・早期対応ができる体制を整え、適切な活動ができるようにしていく必要がある。

介護認定審査会の意見記載なし
及びサービス種類の指定

総合的な援助の方針

生活援助中心型の算定理由

再発の予防ができるリスク管理と生活機能を維持できる支援をし、また再発の早期発見・早期対応が可能になるようケアチームで態勢を整えます。医療との連携を図りながら新機能の評価に基づく適切なリハビリテーションにより体力・筋力を維持し、Ａさんが望んでいる交流や仕事・家庭での役割を持ち、友人等とも交流できるよう支援していきます。
環境や体調の悪化（ストレス、息切れ、咳、呼吸困難、動機、不眠、体重増加など）が見受けられた場合は、下記へ連絡する。
次女 ⇒ 訪問看護 ⇒ Ｇ循環器病院 ○○○-○○○○-○○○○
胸痛・意識低下 ⇒ 救急車にてＧ循環器病院
長男 ○○-○○○○ 長女 ○○-○○○○

１．一人暮らし

２．家族等が障害、疾病等

３．その他

（）
長崎県介護支援専門員協会研修資料（無断使用禁止）

長崎県介護支援専門員協会(転用禁止)

第2表

居宅サービス計画書（２）
A

利用者名

作成年月日

殿

生活全般の解決す目標

べき課題(ニーズ)(期間)
再発・再入院を予防 再発を予防できるよ Ｒ6.5.1～
したいう自己管理ができ
Ｒ6.10.31
長期目標

る。

令和

6年

4月17日

援助内容
短期目標

(期間)
指示どおり服薬がで Ｒ6.5.1～
き、日常の状態を把 Ｒ6.7.31
握し、異常に早く気が付く。

サービス内容※1

サービス種別①②③④
本人・次女夫婦①日常の状態把握②薬の管理・服薬

※２

頻度
毎日

期間
Ｒ6.5.1～
Ｒ6.7.31③定期受診介助④手帳（セルフモニタリング）に服薬状況の記載

定期的な受診（月１ Ｒ6.5.1～回）により体調を整 Ｒ6.7.31
える。

再入院の予防ができ Ｒ6.5.1～
るように食生活をコ Ｒ6.10.31
ントロールできる。

塩分６ｇ未満の食事 Ｒ6.5.1～を維持できる。
Ｒ6.7.31Ｒ6.5.1～
Ｒ6.7.31③処方・服薬管理の指導①②③Ｇ医師、外来 Ｇ病院①②③
看護師、かかりつけ 薬局(月１回)
薬局〇 ①②③訪問看護
Ｊ訪問看護ス 週１回③かかりつけ薬剤師 テーション①食事の準備〇 ①通所リハビリテー Ｋ通所リハビ ①週３回

Ｒ6.5.1～①診察・治療・検査・処方、療養上の助言・指示②緊急時の対応ション

リテーション (午後のみ) Ｒ6.7.31

③体重測定

②③本人

④栄養バランスのとれた夕食の提供

④次女
⑤訪問介護

②③④
Ｍヘルパース 毎日テーション⑤週３回②ビールは５００ml １本以下にする⑤ヘルパーとともにコンビニエン
スストアでの買い物、昼食メ
ニューを考え、一緒に作る
心臓に負担がかから Ｒ6.5.1～ない入浴ができる。 Ｒ6.10.31

生活リズムを整えたい。

心機能に適した活動 Ｒ6.5.1～
量を維持し、生活リ Ｒ6.10.31
ズムを整える。

次女の見守りのもＲ6.5.1～と、心臓に負担がか Ｒ6.7.31
からない入浴ができる。
心機能に適した活動 Ｒ6.5.1～量を維持できる。
Ｒ6.7.31①室温、湯の温度確認〇①②③本人・次女②湯に入る時間の確認

①②③
週３回

Ｒ6.5.1～
Ｒ6.7.31③入浴後の安静確保①運動・活動評価と指導〇 ①②通所リハビリ②運動メニューの実施

テーション③自己リハビリの実施③④本人

Ｋ通所リハビ ①②
リテーション 週３回

Ｒ6.5.1～
Ｒ6.7.31③④毎日④手帳（セルフモニタリング）に運動状況の記載

ストレスを防ぎ、ストレスが生じた場合は、早めに対応したい。

不安や心配事が生じ Ｒ6.5.1～た場合はケアチーム Ｒ6.10.31や家族に相談できる。

仕事や消防団の仲間 Ｒ6.5.1～と交流する。
Ｒ6.7.31①事務仕事の維持

休養・睡眠が十分取 Ｒ6.5.1～
れれ、生活リズムが Ｒ6.7.31
維持できる。

①不安や心配事は、ケアチームや家族に相談する②次女の夫とともに自治会の行事に参加②手帳（セルフモニタリング）に睡眠状態の記載※１「保険給付対象となるかどうかの区分」について、保険給付対象内サービスについては○印を付す。
※２「当該サービス提供を行う事業所」について記入する。

①本人・次女夫婦②本人・次女の夫①②本人・家族

Ｍヘルパース ①週３回
テーション
②年２回
毎日

Ｒ6.5.1～
Ｒ6.7.31Ｒ6.5.1～
Ｒ6.7.31

第３表

週間サービス計画表
作成日年月日 令和 ６年 ４月 １７日

利用者名

0:00
深夜

早朝午
前月

深夜火水木金土日

主な日常生活上の活動
排尿

4:00
6:00
8:00

セルフモニタリング セルフモニタリング セルフモニタリング セルフモニタリング セルフモニタリング セルフモニタリング セルフモニタリング

自己リハビリ
通所
リハビリ

14:00
16:00

朝食・服薬
事務仕事

10:00
コンビニ・リハビリ

食事（ヘルパー）

通所
リハビリ

コンビニ・リハビリ

食事（ヘルパー）通所
リハビリ

自己リハビリコンビニ・リハビリ

排尿

食事（ヘルパー）

昼食
事務仕事

訪問看護
排尿
自己リハビリ

18:00
夜間殿

2:00

12:00
午後

A

自己リハビリ

自己リハビリ

自己リハビリ

入浴夕食（次女宅）夕食（次女宅）自己リハビリ

自己リハビリ

入浴夕食（次女宅）夕食（次女宅）夕食（次女宅）夕食（次女宅）自己リハビリ

自己リハビリ

入浴排尿・孫の世話夕食（次女宅）

義歯洗浄・服薬

20:00 セルフモニタリング セルフモニタリング セルフモニタリング セルフモニタリング セルフモニタリング セルフモニタリング セルフモニタリング
22:00

次女と共に実施
排尿・就寝

24:00

週単位以外

月１回Ｇ病院受診（次女夫婦同行）、緊急通報システムのサービス
⾧崎県介護支援専門員協会(転用禁止)

Ｅ表（別紙）サービス担当者会議の要点
利用者名

A殿

作成担当者

開催日

令和6年 5月 1日

開催場所

自宅

氏名

所属（職種）

会議出席者

所属（職種）

利用者,家族の出席 K通所リハビリテーション

F介護支援専門員

作成年月日
開催時間
氏名

令和6年 5月 1日

14：00～16：00

開催回数

所属（職種）

G病院神経外科G(慢性心不全看護認定看護師)

K通所リハビリテーション(相談員)

介護支援専門員F

居宅介護支援事業所(介護支援専門員)

F

E次女の夫

G病院脳神経外科(社会福祉士)I

J訪問看護ステーション

J

検討した項目①入院時の状況と留意点、リスク ②本人と家族の意向③居宅サービス計画原案について ④その他モニタリング事項

本人:【 A 】
家族:【 E次女 】

検 討 内 容結論

残された課題（次回の開催時期）

Mヘルバーステーション
(管理者)

氏名

看護師:G

(理学療法士)1

M①慢性心不全看護認定看護師：呼吸困難が出現、急性心不全のため緊急入院し、冠動脈ステント留置術を行った。治療の継続と生活習慣の見直しが必要とされる。体力低下・筋力低下がみられる。回復期病棟にて心臓リハビリテーションを進めていたところ。入院中に心不全手帳を用いて生活についての留意点や自分で管理チェックを習慣にしてもらえるように指導・助言し、一緒に検討した。また、外来診察時には心不全手帳を確認し、退院後には、内服薬をきちんと飲めているか、心不全兆候はないかなど確認してほしい。退院後、自宅に帰り、生活に沿った内服方法やセルフ管理方法、活動方法に不安がある場合は、外来を通して一緒に話し合いながら、QOLを低下させないよう、うまく生活できる方法を考えていく。
退院カンファレンスでは、ご本人から、突然死への備えに向けた相談の言葉があった。当院取組のアドバンス・ケア・プランニングノートを説明し、記載してもらっている。これはいつでも書き直しは可能である。どんな思いも在宅の看譲師に言ってもらい不安を軽くしていきたい。今後も再発リスクが高く、過度な運動は避けつつも必要なリハビリテーションの継続、訪問看護等の医療的介入が必要な状態である。心臓に負担のかかるタバコや入浴、食事などに気をつけ、規則正しい生活を心がけてほしい。禁煙と、アルコールは1日500mlビール1本以内に抑えてもらいたい。また、心筋梗塞手帳(セルフモニタリンク)を記載し、自己管理に努めて、環境や体調の悪化(ストレス、息切れ、咳、呼吸困難、動悸、体童増加など)が見受けられた場合は、対応が必要②本人：ノートについては、書いてみたら、自分の気持ちが整理されたようで、E(次女)と婿と話すきっかけとなり、よかった。会社の今後のことも話せた。死ぬ気はないから再発しないように、しっかり制限などは守っていきたい。体力が落ちたように感じるから、風邪を引かないよう力はつけていきたい。
次女:一緒に住むことを勧めているが、本人は、大丈夫と言うから、ケアマネジャーの提案で、食事と入浴はうちでしてもらうことにした。そのほうが私も楽。食事の間、孫の面倒をみてもらえるし。上の二人(長男と長女)も賛成してくれた。
次女の夫:窃盗が多くなってきたので会社と自宅に警備会社のセキュリティを設置することにした。そこで、義理の父(A)の自宅にも非常押し装置を追加した。発作時の備えにも安心してもらえる。
↓本人:一人でいたいが、症状が出た苦痛を考えると不要だったが、これで安心できた。長女と次女の申し出により設置費用と次女宅と自宅の通路にフード設置を負担してもらえた。行き来もしやすくなったし、何といっても自分の家が一番居心地がいい。できる仕事を継続したい。心臓に負担をかけないまうにしながら生活したい。
③心臓に負担のかからない生活習慣を維持できるよう、服薬・症状や疾患に対する不安への支援をしつつ、早期発見・早期対応ができる体制を整え、適切な活動ができるようにしていく必要がある。緊急時の体制・連絡方法について確認する。
④気を付ける兆候や生活について、慢性心不全看護認定看護師より再度説明を受ける。
①②④関係者全員が、再度意向を確認したうえで、将来予測と課題分析の結果を基に今後の支援方針を共有した。
③Aさんは居宅サービス計画書原案に同意、全員で合意した。※訪問看護指示書あり※リハビリテーション指示書あり○日頃の症状は空くと活動の維持が大切なため、セルフモニタリングとして朝、確認してもらい、夕方賛助と一緒に確認する時間を入れる。手帳に血圧、食事、体重、薬、症状、活動などを記載する。サービス提供時にチームの専門職で確認し、以上の早期発見に努める。→G病院を中心に行い、入院が必要な場
合は、訪問看護師からI社会福祉士へ相談する。
○定期受診と服薬管理：受診時は、次女の夫に車の運転協力してもらう。受診時には次女が同行し、情報を共有する。
○食事:朝食はA氏の希望で自ら作り、昼食は通所リハビリテーションでの提供もしくはヘルパーと共に簡単に作る。夕食は次女が対応する。配食サービスは、あまり好まなかったようで、簡単でも自分で作る方がいいとのこと。リハビリテーションも兼ねて近くのコンビニエンスストアで総菜一品と食材を購入することにした。
○簡単な事務仕事を自宅でしてもらう。自治会の行事に可能な範囲で次女の夫と参加する。
○入浴：家でゆっくり入りたいとのことで、温度や時間は次女に確認してもらう。

活動量・範囲による評価と実施状況の確認
本人のセルフモニタリング実施状況と次女の育児状況と併せて、必要時にはサービス増加や長男・長女の協力も検討していく。生活リズムの変化が見られたり、ストレスが掛かってきた兆候が見られたときは、速やかに受診とサービス担当者会議を開催する。
次回会議は、短期目標期間終了時。

居宅介護支援経過年月日
令和６年

項目
相談

４月１７日（水）内容

G 循環器病院の連携課社会福祉士 I 氏より、退院が決定したため在宅ケアマネジメント依頼と情報提供があり。次女には迷惑をかけないでまだ自分で生活したいという希望にて、次女の支援は受けつつ、在宅に戻る決心をした。5 月退院を予定しているとのこと。そのため、在宅サービス調整のためのケアマネジメント依頼あり。４月１９日（金）家族の都合にて退院時カンファレンス開催となる。長女も参加するとのことを伝えられる。

令和６年

長女と電話

４月１７日（水）退院時カンファレンス参加と今後について連絡し、意向の確認をする。
長女：施設に入るには年齢的に若いから、「家にいたい」「現役でいたい」気持ちもわかるが、まだ大丈夫と思って無理をしてしまうのが心配。突然死も考えてしまう。次女にもずいぶんと苦労をさせている。結婚してからも家が近いからと言って頼りっぱなしになっている。金銭面の援助しかできていない。前回の入院時とは違い、今回はずいぶんと小さくなってしまった。医師からは、今度発作が起きたら命にかかわると言われている。
それが不安で仕方がない。長男も同じように言っている。会社をたたんで、どんなに同居を勧めても頑固で聞き入れない。

令和６年

退院時カンファレン

本人、長女、次女、主治医、担当看護師、担当理学療法士、慢性心不全看護認定看護４月１９日（金）ス

師、薬剤師、管理栄養士は参加。訪問リハビリテーション、訪問看護ステーション、介護支援専門員が参加。
医師：１１月中旬、呼吸困難が出現し、緊急入院となる。急性心不全で胸水貯留があり、ICU で人工呼吸管理・薬物療法で全身状態を改善し、冠動脈造影で狭窄があったため、冠動脈ステント留置術を行った。ICU で１０日ほど臥床を強いられ、ADL 低下があったため、リハビリテーション、内服薬の調整を行った。塩分制限が必要であり、慢性心不全看護認定看護師をはじめとする心不全患者医療チームが介入し、令和６年１月
下旬心リハビリテーション目的で回復期病棟に転棟した。その後、在宅への目途が立ち５月１日に退院の運びとなる。今後も再発リスクが高く、リハビリテーションの継続、訪問看護等の医療的介入が求められる。
本人・長女・次女の意向を再確認。長女より長男の意向確認。
A 氏：今回のように症状が出ることを心配している。再発しないように、しっかり制限などは守っていきたい。次女には迷惑をあまりかけたくはないが、少しの間、助けてもらい体力を戻したい。
次女：ダメなものはダメとしっかり言ってほしい。今回の入院で強く一緒に住むことを勧めているが、本人は変わらず生活は一人で大丈夫と言う。上の二人（長男と長女）も心配している。
慢性心不全看護認定看護師：入院中に心不全手帳を用いて生活についての留意点や自分で管理チェックを習慣にしてもらえるように指導している。また、外来診察時には心不全手帳を確認し、退院後には、内服薬はきちんと飲めているか、心不全兆候はないかなどを確認してほしい。退院後自宅に帰り、生活に沿った内服方法や、セルフ管理方法、活動方法に不安がある場合は、外来を通していつでも一緒に話し合いながら、QOL を低下させないように見える。どんな思いも在宅の看護師に言ってもらい不安を軽くしていきたい。
理学療法士：安静レベルに応じリハビリテーションを実施しているが、自宅でも継続的な実施が必要。現在の身体活動や生活環境を評価し、適切な運動療法や動作指導を継続実施してもらう。在宅と病院（医師、看護師、管理栄養士、薬剤師、社会福祉士、理学療法士ら）で情報共有し、A さんの生活を維持してもらいたい（医師・理学療法士から在宅リハビリテーションへ指示の引継ぎ）。

管理栄養士：今回の安静で栄養や体重が落ちている。もともと塩分が多い食事習慣のようだったので初回から指導はしていたが、栄養管理ができなくなり元の食事生活の戻ってしまっていた。今回は、次女さんの協力が得られるようなので、入院中に指導を受けてもらった。塩分制限により、食欲も低下しがち。必要な栄養量が低下しないよう楽しみながら食事を継続できるように外来でフォローしていきたい。
（通所リハビリテーション・訪問看護：栄養状態・体重の状況を確認していく）（本人：好き嫌いはないが食事が味気ない）
薬剤師：治療に必要な薬剤が処方されている。指示どおり正しく服用することが、治療の効果を最大限にしてくれる。生活リズムが崩れ、体調が悪くなった場合には、すぐ処方先の薬局窓口に相談してほしい。また訪問看護師でもいい。
風邪やほかの病気で処方が新たに出た場合は、必ずこちらの処方されている薬を伝えることが必要。
（訪問看護：薬剤の管理、経過観察）
医師：家での生活では禁煙、入浴や運動、食事については専門職から指導を受けて守ってほしい。体力低下や体調不良時には、無理をせず、すぐ訪問看護師に相談し、受診すること。生活状況や家族の状況で生活のリズムが崩れることがある。十分注意し、早期発見に努めてほしい。
A 氏：突然死もあると聞いた。妻が入院して何もしないうちに、何もできないうちに亡くなったそういうことがないように、悪くなったときのことも考えておきたい。
慢性心不全看護認定看護師：悪くなったときのことを考えておくことも安心して生活する
一つの支えになる。自分がどのようなことを望み、何を希望するのか、書きまとめておく
当院独自のノート（アドバンス・ケア・プランニングノート）もある。後ほど、家族も一緒に聞いてもらい説明したい。
退院時カンファレンスの後、慢性心不全看護認定看護師 G から手帳をもとに急性心不全の説明とアドバンス・ケア・プランニングノートについて説明がある。そういうことを考えていることに次女は驚いていたが、A 氏とともに真剣に聞いていた。A 氏と家族の承諾のもと、説明を一緒に受ける。A 氏は「先生（医師）から説明を受けてもよくわからなかったが、G（慢性心不全看護認定看護師）さんから聞いてわかりやすかった。今後のことはじっくり考えて記入する」と話す。
退院は、令和６年５月１日（月）午前中。初回受診は１週間後。
午後にサービス担当者会議を開催することとした。
令和６年

A 氏外出、同行訪

自宅訪問および次女宅訪問：院内・通所リハビリテーションの管理者（OT）と PT 同席

４月２２日（月）問

入浴環境の確認：段差などや脱衣所と併せて、環境温度の差も確認する。次女宅の浴室もバリアフリーとなっており、脱衣室や浴室も温度調整完備。元々一緒に住むことを想定して建築したとのこと。
トイレの確認：こちらの温度差も確認する。次女宅の裏口から A 氏宅の裏口にフード（通路）をつけたことで移動時はスムーズである。
仕事場の確認：設定温度が悪い。現場の職人を中心にしているため、出入りがあり、一定の温度が保てていない。事務仕事は家の居間でしてもらうよう、場所の確保を確認する。A 氏や次女と一緒に温室の確認の必要性や実際を見ていく。買い物におけるコンビニエンスストアまでの距離や食事の簡単な準備、孫の世話１時間などから作業量を判定してもらう。A 氏と一緒に確認する。

令和６年

次女付き添い介護

アドバンス・ケア・プランニングノートを見せてもらう。すでに、慢性心不全看護認定看護５月１日（月）タクシーにて退院師が確認済みであり、いつでも意向をいいと言われたと話す。今は、これで行きたい。

午前中書いてみたら、自分の気持ちが整理されたようで、次女と話すきっかけとなりよかったとのこと。

午後

自宅訪問

自宅にてサービス担当者会議を開催。本人、次女、慢性心不全看護認定看護師、通所リハビリテーションの PT と相談員、訪問看護師、社会福祉士、ヘルパーステーション

サービス担当者会の管理者、介護支援専門員が参加。

議

詳細は、別紙サービス担当者会議の要点参照。