【重要事項説明書】

指定介護老人福祉施設「聖明園寿荘」
１．施設の概要
聖明園寿荘は、日常生活に常に介護が必要で、視覚に障害をお持ちの高齢者の方にご入所いただき、日常生活に必要な介護を提供する介護老人福祉施設（特別養護盲老人ホーム）です。
（１）施設の名称
事 業 主 体社会福祉法人施 設

指定介護老人福祉施設

名

聖明福祉協会
聖明園寿荘

事業所番号

東京都

住 所

〒198-8531 東京都青梅市根ヶ布２丁目７２４番地

地

１３７２８００１６７号（２）職員の体制※職員配置については、指定基準を遵守しています。
職種常勤換算※１

指定基準※２

1 施設長

1

1

2 介護職員34

31

3 生活相談員1

14 看護職員33

5 機能訓練指導員

1

1

6 介護支援専門員

1

1 （兼務可）

嘱託医

必要数

1

1

9 調理員

委託

必要数

10 障害者生活支援員

2.5－

2－

7 医師
8 管理栄養士11 事務員※1 常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数で除した数(小数点以下切り捨て)※2 指定基準：利用定員１００名(満床時)に対しての必要配置人数

令和6年4月1日現在-1Ver.20240401

（３）施設の設備
利 用 者 定 員 ：居 室

食

１００名

4人室

２０室

ケアステーション

２室

3人室

２室

医

務室

１室

2人室

４室

静養室

１室（４床）

1人室

６室

談

話室

２室

堂

２室

理 美 容 室

１室

リハビリ室

１室

談話コーナー

３ヶ所

浴 室

２室

・ 大 浴 槽・ リフト装置（座ったままで入浴ができます）
・ シャワーベッド（寝たままの状態で入浴ができます）

２．サービスの内容（１）基本的な施設サービス①居 室
基本的には４人室をご利用いただきます。介護の状況に応じて、３人室、２人室、１人室に変わっていただくこともあります。
②食 事
朝 食 午前 ７時４５分 から
昼 食 午後１２時００分 から
夕 食 午後 ６時００分 から
１階・２階の各食堂の、各自のお席にて召し上がっていただきます。
お一人、おひとりの健康や要介護状態、嗜好に応じた食べやすい食事を提供いたします。
③入 浴
週に２回ご入浴の用意をいたします。
大浴槽の他に、身体の状態に応じて、シャワーベッドでの入浴をご利用いただきます。
なお健康状態等により、清拭となる場合があります。
④介 護
施設サービス計画に沿って、下記の介護を提供いたします。
・着替え、入浴、排泄、食事、おむつ交換、体位変換、等の介助
・シーツ交換、ベッドメーキング、衣類等の洗濯、等の環境衛生・施設内（敷地内も含む）の移動の付き添い
・その他必要な個別介護 等⑤機能訓練
１階の訓練室および生活場面の各所にて機能訓練を行います。

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⑥療養食の提供
医師が発行する食事箋にもとづく糖尿病食、腎臓病食等の療養食など、適切な栄養量および内容の食事を提供いたします。
⑦健康管理
常に健康状態を把握いたします。必要に応じて医師の診療、および協力医療機関への通院に付き添います。
入院が必要な場合には、協力医療機関を紹介し移送いたします。
また、年１回定期健康診断を行います。
⑧生活相談
生活相談員が、介護内容も含めた日常生活全般に関するご相談をお受けいたします。
⑨レクリエーション
下記のクラブ活動等にご参加いただけます。
・カラオケ
・民謡クラブ・レクリエーションクラブ
・コーラスクラブ
活動内容等詳細は、別途お知らせいたします。
また、季節に応じた行事なども計画いたします。くわしくは都度お知らせいたします。
（２）その他のサービス①理美容サービス
月２回の理容（理髪）サービスと、隔月の移動美容室による美容サービスがご利用いただけます。
どちらも料金は別途お支払いいただきます。
②訪問歯科診療
毎週、歯科医師による訪問歯科診療サービスが受けられます。費用は各種医療保険証にてご利用になれます。
③売 店
週１回、業者の来園による青果物の売店がご利用いただけます。お品代はその都度お支払いいただきます。
上記業者で購入できない商品等は、来園する別の業者に依頼して購入することも可能です。その場合のお品代もその都度お支払いいただきます。
④預かり金管理介護以外の日常生活にかかる諸費用の支払に関して、支払の代行をお受けいたします。別途「預かり金管理依頼書」により、お申し出をお受けいたします。
尚、預かり金管理については「聖明園寿荘預かり金取り扱い規程」にてご説明しております。

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⑤行政手続の代行
行政手続きの代行をお受けいたします。ご希望の際は、生活相談員にお申し出下さい。
⑥その他の料金
下記の項目についてご依頼があった場合は、下記の金額をご負担いただきます。
在園証明書・各種証明印代
コピー代
依頼書類等の送付

１通１枚２００円
１０円
実費（送料等）

３．利用料金
当施設の利用料金は、【契約書別紙】にてご説明しております。
４．支払の方法
料金は月の日数で毎月末日に計算し、翌月１０日までに請求書にてご通知いたします。
お支払いは、次の方法でお願いいたします。
◇お支払者がご指定する銀行口座からの「自動口座振替」とさせていただきます。
詳細は【契約書別紙】をご覧願います。
手数料 １回 １１０円 をご負担いただきます。
※事務処理の簡素化のため、現金でのお支払いはご容赦願います。
５．入園・退園の手続き（１）入園の手続き
施設到着をもって契約を結び、入園とします。同時に施設サービスの提供を開始します。
（２）退園の手続き①希望による退園
利用者またはご家族等のご希望により退園される場合は、退園を希望する日の３０日前までにお申し出下さい。
②要件による退園
次の要件が生じた場合には、自動的に退園となります。
ア．利用者が他の介護保険施設に入所した場合。
イ．利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）または要支援と認定された場合。
所定の準備期間をもって退園していただくことになります。
ウ．入所後に要介護認定区分が、要介護2または1と認定された場合。
原則として退所していただきますが、特例入所の要件に該当すると認められる
場合には、施設での生活を継続できます。（平成27年4月1日以降入所の方）
エ．利用者がお亡くなりになった場合。
③事由による退園
次のような事由が生じた場合には、３０日間の予告期間をおいて、退園をお願いする事があります。
ア．正当な理由無く、施設サービス料金等を３か月以上遅延し、催促にもかかわらず３０日以内にお支払いがいただけなかった場合。
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イ．利用者が病院または診療所に入院し、明らかに３か月以内に退院の見込みがない場合、または入院後３か月を経過しても退院できないことが明らかとなった場合。
ウ．利用者が他の利用者または施設の職員に対して、この契約を継続しがたいほどの行為があった場合。
エ．施設の事情により、施設を閉鎖または縮小する場合。
６．施設利用にあたっての留意事項（１）ご面会・外出・外泊①ご面会
特に時間は定めておりません。玄関に設けてある「ご面会カード」にご記入の上､直接ご面会下さい。談話室、談話コーナーなどもご利用になれます。
ただし、午前８時以前または午後８時以降のご面会の時は、職員に声をかけて下さい。（時間により場所を限らせていただくこともあります。）②外 出
ご予定が決まり次第、お電話等でお知らせ下さい。当日のお申し出でも結構です。
ご出発前に「外出届」にお名前、ご住所、連絡先等をご記入いただきます。
なお、健康状態などにより外出をご遠慮いただく場合もあります。
③外 泊
お食事、お薬等の手配が必要となりますので、ご予定がお決まり次第、お電話等にてお知らせ下さい。（原則３日前までにはお知らせ願います）
ご出発前に「外泊届」に外泊先のお名前、ご住所、連絡先等をご記入いただきます。
なお、健康状態などにより外泊をご遠慮いただく場合もあります。
（２）飲 酒
夕食時に晩酌として食堂でお飲みいただけます。
なお、医師により制限のある方については、ご遠慮いただきます。
他の利用者にご迷惑のないよう、ご協力をお願いいたします。
（３）喫煙の禁止
法人敷地内全面禁煙となっております。
そのため、法人の敷地内に喫煙ができるスペースはございません。禁煙へのご理
解とご協力をお願いいたします。
（４）所持品等の管理原則として所持品は、自己またはご家族での管理をお願いいたします。
衣類については、洗濯のあとに個別にお返しができるよう、全てにお名前をご記入いただきます。お持ちになる数量などについては、別紙【入園のしおり】をご参照願います。その他日用品についても、全てお名前をご記入下さい。

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（５）病院等の診療
当施設の協力医療機関以外への診療、通院、入院をご希望の場合は、ご家族での付き添い、手続きをお願いいたします。
依頼により施設が送迎の便宜を図った場合は、【契約書別紙】に定める料金をご負担いただきます。
（６）その他
本書に定めのない事項については、契約書および介護保険法令その他諸法令に定めるところを尊重して、誠意をもって協議し必要な事項は、細則により追加し、定めるものとします。
ご家族の皆様と共に、全ての利用者の皆様に快適な生活の提供が実現できるよう、ご理解とご協力をお願いいたします。
７．協力医療機関
医 療 機 関 名
武蔵野台病院
高木病院
はむら線路沿い歯科
多摩ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

診療科目 電 話 番 号
住所
内 科0428(31)6632 青梅市今井 1-2586
全 科0428(31)5255 青梅市新町3-49-1
歯 科042(570)5621 羽村市羽東1-7-11ｽﾃｰｼｮﾝｻｲﾄﾞﾋﾞﾙ101
内科0428(24)3798

青梅市長淵9-1412-4

８．防災対策（１）防災設備
各種感知器による自動火災報知装置と、これに連動された１１９番自動通報装置により、瞬時に火災の発見と消防署通報が可能となっています。
また鉄筋コンクリートの耐火構造により、延焼を抑える建物構造であるとともに、消火器、散水栓およびスプリンクラー等の初期消火設備を整えています。
（２）災害時の対策①火 災
職員による自衛消防隊が組織されます。隊長を中心に各隊員は任務に従って、避難の誘導、初期消火、消防署車両の誘導、消防署隊への引継等の活動にあたります。
②地震災害
地震発生時の身体防御方法を折に触れ啓蒙しています。
揺れがおさまったあと、速やかに自衛災害対策隊を組織し、隊長を中心に各隊員は任務に従って、火元確認、利用者の安否確認、被害状況の確認および、避難誘導、二次災害への対策等を講じます。
また、飲料水、食料の他、医薬品および介護用品の確保を図ります。
敷地内には、併設施設と共用する防災倉庫（三棟）が設けられています。
（３）防災訓練
事業計画に基づき、防火管理者の主導で様々な想定による自衛消防訓練を行ないます。
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また年２回、併設施設との合同による、協力体制作りの実践的訓練を行います。
（４）防火責任者
施設長の 本間清郷 です。
防火管理者が施設長を補佐します。

９．法人の概要（１）名称および法人種別
社会福祉法人 聖明福祉協会（２）代表者の役職および氏名
理 事 長
本 間 清 郷（３）本 部 所 在 地
東京都青梅市根ヶ布２丁目７２２番地（４）電 話 番 号
０４２８（２４）５７００（５）事 業 内 容〈定款に定めた事業〉① 養護盲老人ホーム 聖明園 曙 荘 の運営② 指定介護老人福祉施設 特別養護盲老人ホーム 聖明園 寿 荘 の運営
および 短期入所生活介護 の実施③ 指定介護老人福祉施設 特別養護老人ホーム 聖明園 富士見荘 の運営
および 短期入所生活介護 の実施④ 盲大学生奨学金貸与事業 の実施⑤ 地域交流事業 聖明ホール の運営

10．当施設が提供するサービスについての相談窓口
当施設のサービスに関するご相談、ご要望、苦情等は下記窓口にてお受けいたします。
☆聖明園寿荘へのサービス相談窓口 ☆
担 当 者：生活相談員
二宮令奈
電 話 番 号：０４２８（２４）５７０２
ファックス ：０４２８（２５）２３１５
受付時間：9：00 ～ 17：00（日祝・年末年始除く）☆ 当施設以外へのサービス相談窓口 ☆
青梅市健康福祉部高齢介護課
電 話 番 号：０４２８（２２）１１１１（代表）ファックス ：０４２８（２２）３５０８（代表）
受付時間：8：30 ～ 17：00（土日祝・年末年始除く）
東京都国民健康保険連合会苦情相談窓口専用
電 話 番 号：０３（６２３８）０１７７
受付時間：9：00 ～ 17：00（土日祝・年末年始除く）※ 上記以外でも出身の区市町村などで、相談や苦情を受け付けております。
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11．緊急時の対応
体調の変化等、緊急時の場合は下記に定める緊急時連絡先にご連絡します。
氏

名

住所

続

柄

電話番号

備考

上記に変更があった時は、別途「緊急時連絡先変更届」を提出いただきます。

12．退園時の対応（１）退園時には下記に定める代表者に金品等を引き渡します。
氏

名

住所

続

柄

電話番号

備考

上記に変更があった時は、別途「退園時金品等引き受け代表者変更届」を提出いただきます。
（２）死亡による退園のときは、遺留金品として施設が取りまとめ、後日代表者に引き渡します。その際別紙「遺留金品受領書」を提出いただきます。
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同
当施設利用にあたり意書

利用者および保証人に契約書契約書別紙および本書面を基に重要事項を説明し同意を得ました。

事 業 者

〔名称〕

聖明園寿荘
（東京都指定番号：１３７２８００１６７）〔住所〕〔代表者名〕

説 明 者

東京都青梅市根ヶ布２丁目７２４番地
園長

聖明園寿荘

本間

清郷

印

生活相談員

生活相談員

印

上記の通り重要事項の説明を受け了承し同意しました。
令 和年月日

利 用 者

〈住所〉

〈氏名〉

保 証 人 〈住所〉

〈氏名〉

印

印

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【重要事項説明書付属文書】

指定介護老人福祉施設「聖明園寿荘」
１．施設の概要(1) 建物の構造
鉄骨鉄筋コンクリート造 ２階建て
(2) 建物の延べ床面積
3,163.91㎡(3) 併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています
1.短期入所生活介護
2.予防短期入所生活介護
２．職員の配置状況<配置職員の職種>○ 介護職員
ご利用者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。３名のご利用者に対して１名の看護・介護職員を配置しています。
○ 生活相談員
ご利用者の日常生活上の相談に応じ、適宜、生活支援を行います。１名以上の生活相談員を配置しています。
○ 看護職員
主にご利用者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。３名以上の看護職員を配置しています。
○ 機能訓練指導員
ご利用者の機能訓練を担当します。
１名の機能訓練指導員を配置しています。
○ 介護支援専門員
ご利用者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。
１名の介護支援専門員を配置しています。
○ 医 師
ご利用者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
非常勤嘱託医を配置しています。
○ 管理栄養士又は栄養士
ご利用者の栄養状態の維持及び改善を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、各ご利用者の状態に係る栄養ケア計画を作成し、栄養指導や栄養管理を計画的に行っています。
１名の管理栄養士又は栄養士を配置しています。
３．契約締結からサービス提供までの流れ
ご利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、ご利用後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
「施設サービス計画（ケアプラン）」の作成及びその変更は次の通り行います。
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①当施設の介護支援専門員（ケアマネージャー）が施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を行います。
②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご利用者及びそのご家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。
③施設サービス計画は、６ケ月に１回、もしくはご利用者及びそのご家族等の要請に応じ、変更の必要があるかどうかを確認して、変更の必要のある場合には、ご利用者及びそのご家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。
④施設サービス計画が変更された場合には、ご利用者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。
４．身元引受人等について(1)事業者では、契約締結にあたり、身元引受人の設定をお願いしています。
(2)身元引受人は、契約書及び重要事項説明書における「保証人」とし、「保証人」とは、ご家族又は縁故者もしくは成年後見人等とします。
(3)身元引受人の職務は、次の通りとします。
イ)利用契約が終了した後、施設に残されたご利用者の所持品（残置物）をご利用者自身が引き取れない場合のお受け取り及び当該引渡しにかかる費用のご負担
ロ)民法458条の２に定める連帯保証人(4)前号のロにおける連帯保証人は、次の性質を有するものとします。
イ)連帯保証人は、利用者と連帯して、本契約から生じる利用者の債務を負担するものとします。
ロ)連帯保証人が負担する債務の元本は、利用者又は連帯保証人が死亡したときに、確定するものとします。
ハ)連帯保証人の請求があったときは、事業者は、連帯保証人に対し、遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければなりません。
５．施設・設備備品の使用上の注意○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途にしたがって利用して下さい。
○故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご利用者又は保証人に自己負担により原状に復していただくか、相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○施設の職員や他のご利用者に対し、ハラスメントその他迷惑行為、宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
６．インフルエンザ等（新興感染症含む）予防対策
利用者及びご家族の意向を確認し、インフルエンザ等（新興感染症を含む）の予防接種を行います。
７．事故発生時の対応○施設は、利用者に対する指定介護福祉施設サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに区市町村、利用者のご家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
○施設は、事故が生じた際にはその原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。
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８.

高齢者虐待防止○施設は、利用者の人権擁護・虐待防止のために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
① 研修等を通じて、職員の人権意識の向上、知識と技術の向上に努めます。
② 職員の悩みや苦労の相談体制を整えるほか、職員が利用者の権利擁護に取り組める環境整備に努めます。

９.

身体拘束等の適正化○施設は、利用者に対する指定介護福祉施設サービスの提供にあたって、利用者の身体拘束は行わない。万一、利用者又は他の利用者、職員等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合には「身体拘束に関する説明書」に利用者・家族の同意を受けた時のみ、その条件と期間内にて身体拘束等を行うことができるものとする。
○施設は、やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由など必要な事項を記録することとする。
（1）切迫性・・・直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2）非代替性・・身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（3）一時性・・・利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

10.

福祉サービス第三者評価事業の評価
直近の実施日：令和5年11月10日〜令和6年2月16日に実施
評価機関名 ：株式会社 福祉規格総合研究所
評価結果公表：公益財団法人東京都福祉保健財団ホームページ
https://www.fukunavi.or.jp/fukunavi/hyoka/hyokatop.htm-12Ver.20240401

勤続年数別表（常勤）
１年未満
１年以上２年未満
２年以上３年未満
３年以上４年未満
４年以上５年未満
５年以上６年未満
６年以上７年未満
７年以上８年未満
８年以上９年未満
９年以上１０年未満
１０年以上１１年未満
１１年以上１２年未満
１２年以上１３年未満
１３年以上１４年未満
１４年以上１５年未満
１５年以上１６年未満
１６年以上１７年未満
１７年以上１８年未満
１８年以上１９年未満
１９年以上２０年未満
２０年以上２１年未満
２１年以上２２年未満
２２年以上２３年未満
２３年以上２４年未満
２４年以上２５年未満
２５年以上２６年未満
２６年以上２７年未満
２７年以上２８年未満
２８年以上２９年未満
２９年以上３０年未満
３０年以上３１年未満
３１年以上
合計

人数
3343721310011131
3000001
002
100011437103
4024
40010
3011男性1
1102
202
1
0001
101
1
00000
1
000
00001
117女性223
3
501
1000
1
00
3
0
2
00
0
000002
10000026
令和6年4月1日現在-13Ver.20240401