廣島醫學（第65巻第12号）付録

₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日（1）平成24年度

圏域地対協研修会～地域の救急医療体制の構築について～日会時：平成24年10月21日（日）13時～
場：グランラセーレ三次

備北地域保健対策協議会（星田昌吾三次地区医師会会長）の担当により，「地域の救急医療体制の構築について」をテーマに掲げ開催した。
「広島県の救急医療の現状と課題」と題した基調
講演後，県内の休日・夜間救急診療所から ₅ 名の先生方にシンポジストとしてご登壇いただき，
発表とディスカッションを行った。以下，当日の概要を簡略に記す。

開会挨拶（要旨）
広島県地域保健対策協議会会長
平 松 恵 一圏域地対協研修会は平成 ₇
年度の開催以来，本年度で第₁₈回を重ねる。これまで各圏域が抱えるその時々の課題をテーマに開催してきたが，本年度のテーマは「地域の救急医療体制の構築について」である。
日本中で生じている医師不足や救急医療体制の問題であるが，本年 ₆ 月東広島市で二次救急制度に空白日が生じたとメディアなどに大きく取り上げられた。
本来，救急医療は地域住民の救急医療への理解，財政支援などを含め，市町など行政の仕事であり，社会インフラの一つのとして責任を持って整備すべきものである。当然，開業医・病院勤務医を問わず，市郡地区医師会が協力することが必要だ。現在，各圏域で地区医師会を中心にした夜間休日救急センター，輪番を引き受けている救急病院，地域の基幹病院などで救急医療体制が維持されている。
しかし，現実には問題を抱えた地域も多く，東広島市のケースは決して特殊なケースでない。
こうしたことを背景に，担当の備北地域保健対策協議会との調整を図り，本日は各地域で夜
間休日救急センターの皆様方をお招きし，こうした企画とした。
繰り返しになるが，医師の絶対数の不足，地域偏在，さらには勤務医の過酷な勤務環境など，喫緊に解決を図らなければならない多くの課題を抱えているが，参会の皆様方には本日の研修
内容をそれぞれの地域に持ち帰られ，今後の事
業推進に役立てていただきたい。

備北地域保健対策協議会会長
星 田 昌 吾備北二次医療圏は，東京都の面積に匹敵する非常に広い圏域である。また無医地区が多く，広島県の ₃ 分 ₂ を備北圏域が抱えている。
先日，広島県地域医療再生計画の施策の中で移動診療車を整備いただいた。この移動診療車
は，早速庄原その近郊，また神石高原町などで活躍している。普段，医療に恵まれない人たち
にとって非常に喜んでいただいている。
備北地域の救急医療の現状であるが，医師不足や開業医の先生方の高齢化も目立ち，いわゆ
る輪番制を維持することが難しくなってきた。
三次市は，外科・内科を ₁ カ所に集め，救急医療体制の施設として休日夜間医療センターを，
庄原市には休日急患センターを今から整備していく構想だと聞いている。
備北圏域も，地区医師会と行政が一丸となり，
救急医療体制を堅持する心構えである。

廣島醫學（第65巻第12号）付録（2）₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日

圏域地対協研修会は，その地域の特性や課題をテーマに掲げ開催されてきたが，今年は「救急医療」である。基調講演やシンポジウムを通じ，また新しい提案や提言ができるのではないかと期待する。
最後になるが，少し備北圏域の紹介をする。
お薦めは，広島三次ワイナリーや奥田元宋美術館である。庄原に行けば備北丘陵公園がある。
三次・庄原には長い歴史と文化に育まれたいろ
いろな植物，食べもの，人間関係，そういった空間もある。四季折々の山紫水明もいいが，交通の便もよくなったので，備北へお越しいただ
ければと思う。
蛇足になるが，₁₀月₁₃日の週刊東洋経済で「日本のいい街」テーマランキングが掲載された。このランキングでは，それぞれのテーマごとに評価されているが，ここ三次市は高齢者にとって住みよい町では全国 ₂ 位，安心・安全な町では全国 ₈ 位，出産・子育てにいい町では全国₁₄位であった。もう ₁ つ付け加えると，三次
市は昨年近代的な大火葬場を作った。先ほどのランキングの「出産・子育てにいい町」が全国₁₄位であることから，ゆりかごから墓場まで非常に良い地域であることを強調する。

三次市長

増

田

和

俊

本研修会のテーマが「地域の救急医療体制の構築について」で，本市においても初期救急医療の確保などは喫緊の課題である。
このたび広島県の多大なるご支援のもと，広島県地域医療再生計画の事業の活用で備北地域の庄原・三次市それぞれに急患センターの整備を行っていただいた。大変うれしく，行政としても喜んでいるところである。
少し三次市のことを紹介するが，来年の ₃ 月
末には尾道松江線が開通する。これまでは，県庁所在地から離れ，利便性の悪い市として象徴の一つのように言われてきたが，中国道，尾道
松江道が開通することで，わが市を中心に₁₅₀キロの半径で₄₅₀万人の定住者がおり，そういう意
味では将来これを観光交流などいろいろな面で活用していきたいと思っている。
また，夏には₄₄₀年の歴史を持つ鵜飼，白い鵜は日本では三次にしかいない。そういう夏の風
物詩や，秋には雲海（霧の海）がある。幻想的で神秘的な風景を見て，自然の素晴らしさを痛感している。
また，星田会長からもご紹介があったが広島
三次ワイナリーは，年間₄₀万人程度の来場があるが，ぜひ何かの機会に奥田元宋美術館あるいは君田温泉森の泉を含めて三次市にお越しいた
だき，三次はいいところだなとの思いを持ってお帰りいただければ幸いである。

基調講演「広島県の救急医療の現状と課題」
座長：備北地域保健対策協議会副会長
庄原市医師会長
毛 利 昭

生

広島大学大学院医歯薬保健学研究院
救急医学教授谷 川 攻 一
わが国の医療を巡る共通の課題としては，医師数が少ないということ，勤務体制として常勤医の約 ₁ 割が非常勤であるということ，病床数は ₁ 床当たりの医療従事者数が少ないということ，高齢者人口が先進国で最も多いこと，毎年救急医療機関が減少しているということが挙げられる。
我が国の医療を巡る共通の課題

医師数はOECD国の中で27位の少なさである
医療機関の常勤医の約1割は非常勤医師である
我が国の100床当たりの医療従事者数は英国の7分の1である
高齢者人口（医療必要度の高い人口）は先進国No1である
毎年医療機関（特に救急医療機関）数が減少している

本講演では，広島県の救急医療を巡る課題と，その課題への取り組み，東日本大震災を踏まえた災害医療救護体制の課題といった ₃ つのパートに分け，お話する。
広島県の救急医療を巡る課題
広島県は ₇ つの医療圏域に分けられている。
人口は約₂₈₃万人で，県としては中規模の県といえる。年間の救急搬送は₁₀万₂,₀₀₀件ほどあり，
特徴として西部と東部の海岸線沿いに人口が集中する一方，高齢化率の高い島しょ部，中山間地廣島醫學（第65巻第12号）付録

₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日（3）救急医療機関への救急隊からの受け入れ交渉
回数をみると，受け入れが決まるまで ₂ 回， ₃
回以上の交渉が必要なケースが増えてきており，病院収容までの時間の延長の ₁ つの大きなファクターになっている可能性があると考えられる。
救急医療機関への救急隊からの受け入れ交渉回数
85.3

H16

広島県の特徴人口；283万人
年間救急搬送件数；10万2千件
特徴；西部と東部に人口が集中。高齢化率の高い中山間地、島しょ部を抱えるを抱えている。従って，それぞれの地域が抱える救急医療の課題も多岐にわたる。
広島県における救急搬送状況は，グラフの通り増加傾向があるが，最近は搬送件数が約₁₀万件程度で止まっている。しかし，後述するが，搬送内容は変化してきている。救急隊が現場に到着するまでの時間は，₁₆年程前に比較し，約₁ 分延びている。さらに，病院収容までの平均
所要時間は，平成 ₉ 年と比較すると₁₂分，すな
わち₁.₅倍に延びており，非常に由々しき課題としてとらえる必要がある。この背景についてはさまざまな理由あるが，病院収容の交渉時間が延びている可能性が最も指摘されている。

9 5.7

H18

77.2

12.9

9.9

H20

76.7

13

10.3

0%

20%

40%

60%

80%

1回
2回
3回以上

100%

受入について医療機関との交渉回数が増えている→病院収容までの時間の延長
広島市消防局データより

救急医療機関の収容不可理由を見ると，診療中という理由が増えてきている。これは例えば当直の先生が ₁ 人しかいないときに，すでに患者さんを受け入れていて今受け入れができないという意味で，これは仕方がないことである。
一方で処置困難といって，処置診療中ではない，
あるいは満床ではないが，対応できないというケースも増えている。

広島県における救急搬送状況

救急医療機関による収容不可理由

H16

35.8

12.9

H18

31.4

24.3

H20

38.7

0%

20%

22.5

19.7

29

40%

28.8
診療中
処置困難
満床
その他

24.6

13.3

60%

80%

19

100%

医療機関の収容不可の理由として診療中・専門外が増えている

救急隊現場到着時間が延長している→ 病院収容平均時間の延長による→ 傷病者1名あたりに要する時間が延長（病院収容困難のため）
広島市消防局データより

平成₂₀年までの重症度別の救急搬送件数の年次推移とその内訳を見ると，少しずつ増えている。
内訳としては，中等症と重症事例が増えている。

重症事例で高齢者の占める割合は増加しており，人口の高齢化に伴って内因性の疾患が増えてきているということがうかがえる。重篤患者
重症事例において高齢者の占める割合の推移

重症度別救急搬送件数年次推移
20148

H16

15370

3532

H18

20816

14849

3535

H20

19283

16626

4137

30000

40000

0

10000

20000

59.8％

H20

67.1％
重症の救急患者で高齢者の占める割合が増加している

軽症
中等症
重症

重篤患者の受け入れ交渉回数
50000

H18
H20

中等症、重症の救急患者の占める割合が増加している
広島市消防局データより

H18

広島市消防局データより

1回

2-4回 5-7回 8回以上

764
599

149
117

6
9

1
4

重症患者の受入に際して、医療機関との交渉回数が増えている→重症患者への治療の遅れ廣島醫學（第65巻第12号）付録（4）₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日の受け入れ交渉回数も増えており，すなわち，
特に高齢の方かつ重症の事例の救急搬送で交渉回数が増えて，しかるべき医療を受けるまでの時間が延びている可能性があることを示唆している。
救急医療機関数の広島県内の年次推移を見ると，近年減少傾向がある。結果，輪番を組む際に ₁ 当番当たりの病院数が減り， ₁ 医療機関に患者あるいは救急隊からの受け入れ要請が集中し，処置中による受け入れ不可が増えてくる可能性が出てくるといった影響が考えられる。

アンケートの自由記載欄では，救急搬送患者の ₉ 割を受け入れている輪番病院から，輪番当
番日はリスクの高い救急患者の当直業務の緊張感が高いという意見が寄せられた。これは先ほど受け入れ困難理由の ₁ つとして挙げた専門外いう要素に呼応する内容であり，当直している
医師に，自分の専門外の患者が来院したときに十分な検査，サポートもない中で大きなストレスがかかるためである。他，下図のような意見が寄せられている。これらはあくまでも広島市連合
地対協のアンケート結果だが，恐らく輪番病院の多い地域で課題として共有できると思われる。

広島県内の救急医療機関数の年次推移

救急搬送患者の９割を受け入れる輪番病院へのアンケートより

区分

H15

休日夜間急患センター
初期救急 休日歯科等診療所
医療機関
在宅当番医制

H16

11
4

H17

11
4

H18

11
4

H19

11
4

H20

10
4

H21

10
4

11
4

どのような疾患・重症度の患者が来院するのか分からない救急対応には高い（訴訟の）リスクが伴う

医科：全県２２地区医師会で実施（医療機関数は未把握）
歯科：尾道市歯科医師会で実施（医療機関数は４３（Ｈ２０実績））

64

病院群輪番制病院

64

64

64

61

63

62

小児救急医療拠点病
1
2
3
3
3
3
3
二次救急 院
医療機関 小児救急医療支援事
6（3地区） 6（3地区） 6（3地区） 6（3地区） 6（3地区） 7（4地区） 6（3地区）
業病院
救急医療サブセンター
三次救急
救命救急センター
医療機関

2
3

2
3

2
5

2
5

2
5

輪番当番日ではリスクの高い救急対応の当直業務の緊張感は高く、大きな負担がある

2
5

2
5

当直明けにも関わらず24時間以上（32時間）の連続勤務せざるを得ない状況にある
医師や医療スタッフの確保がますます困難になりつつある
外科系輪番病院では軽症・重症のすべてが集中する迷惑患者への対応にとても困っているコンビニ受診、軽症患者が輪番病院を受診し、診療を圧迫する

輪番病院数が減少している専門科目以外の疾患や重症を受け入れた場合に、受け入れてもらえる医療機関を探すのに非常に時間を要する
H21年度二次救急医療に関するアンケート結果 広島連合地対協救急医療体制検討委員会

広島地区病院群輪番制病院の参加・当番状況
H18
1当番当たりの平均当番病院数

H21
28

26

9.59

8.21

参加病院数

広島県の特徴として，救急医療機関が偏在していることが挙げられる。多くの救急医療機関
は西部と東部に集中する一方，無医地区は₅₆カ所あり，全国第 ₂ 位である。
救急医療機関の偏在

庄原日赤病院

輪番病院数が減少し、一当番日当たりの当番
病院数が減少している→ 少ない輪番病院に患者が集中

公立三次中央病院

安佐市民病院

こうした中で，病院群輪番制の体制維持に必要な事項のアンケートを平成₂₁年に広島市連合
地対協で行ったところ，医師・看護師といった人員の確保，採算の確保を挙げる施設が多かった。
病院群輪番制の体制を維持するために必要な事項

人員の確保
採算の確保
当番時間の短縮
初期救急患者の減少
その他
0

5

10

15

20

25

輪番病院として機能するための課題として、人員確保、採算の確保が大多数を占めていた
H21年度二次救急医療に関するアンケート結果 広島連合地対協救急医療体制検討委員会

東広島医療センター

広島市民病院

広島大学病院
広島
県立広島病院

JA廣島総合病院
合病院
院

福山医療センター
福山市民病院
山市民病院
院
尾道市民
尾道市民病院
道市民
市民病院
市民
民 院
JA尾道総合病院

呉共済病院
呉医療センター
中国労災病院

中核的救急医療機関は県西部、東部に集中（赤字は救命救急センター）
多くの無医地区を抱える；56カ所（全国第2位）（無医地区；半径4キロ以内に50人以上住んでいる所で、医療機関がないか、簡単に利用できない地区）

平成₁₈年度に県地対協の委員会で調査したところ，県全体を見た場合に中等症（入院が必要な症状）以上の重症傷病者が，救急隊による医療機関受け入れ要請に対して ₂ 回以上の交渉が必要とされた割合を地域別に見たとき，大竹地区が非常に多いという結果が出た。他にも県北や島しょ部で重症例の収容先検索に苦労していることが見受けられた。広島市も件数は多く，幾つもの輪番制病院があった場合には，かかり
つけ以外の患者については交渉回数が増える傾向が見られた。

廣島醫學（第65巻第12号）付録

25

%
23.5

西部の大竹市、北部の山県西部・北広島町、島しょ部を抱える呉市、江田島市において重症例の収容医療機関の検索に苦労していた

14.0

15
10

20.0

19.8

20

8.1

7.4
5.8

5.0

5

4.7
1.1

0.2 0.5

備北地区(4154件)

尾道市(5925件)

福山地区(17879件)

三原市(4156件)

東広島市(5143件)

竹原広域(2204件)

江田島市(1500件)

安芸高田市（1466件)

北広島町(839件)

山県西部(1074件)

廿日市市（3438件)

海田地区(4863件）

大竹市(1336件)

広島市(38908件）

府中町(1694件)

呉市(10099件)

0

2.9

1.8

0.8

0.5

中等症以上の重症傷病者の救急隊による医療機関への受入れ要請に対して2回以上の交渉が必要とされた件数割合（％）（括弧内数値はそれぞれの地区における全救急搬送件数。赤は10％以上、黄色は5％以上の地域）
広島県地対協救急災害医療体制検討委員会報告書(平成18年度）

広島県では重症患者の速やかな搬送を行うため，消防・防災ヘリによるドクターヘリ的事業を行ってきた。これは広島大学，県立広島病院，
呉医療センターが，県内で重症傷病者が発生したときに消防・防災ヘリに便乗して現地へ医師・看護師を派遣し，医療を開始できる時間をできるだけ短縮する試みである。出動した事
例は，地域の医療機関で対応が難しい横断的な医療が必要な外傷のケースが多い。しかし，本事業の現場出動数は毎年₃₀～₄₀件に留まっている。もっと需要はあると思われるが，これはなぜか。
消防・防災ヘリによるドクターヘリ的事業の現状と問題点
横断的医療が必要な外傷例が多い

熱傷

意識障害

外傷
消化管出血

0%

20%

40%

60%

ヘリ要請内訳
45
40

80%

100%

救急隊現場からの出動要請は増えているものの、全体数としては伸び
ていない

35
30

23

20
7

25

6

転院
救急現場

20
15
10

18

19

21

23

5
0

平成17年度 平成18年度 平成19年度 平成20年度

ヘリ出動件数年次推移

この理由としては，消防・防災ヘリが消防用多目的機であるため，どうしても要請から現着まで時間がかかることが挙げられる。また，救急隊によるヘリ出動要請の敷居が高いことも一
因として考えられる。
平成₂₁年に，救急隊出動事案の中でドクターヘリを呼ぶべきであったケースを算出する方法
で，潜在的なドクターヘリの需要調査を行った。
基準は，重症以上（生命に危機を及ぼし得る可能性がある場合，ただし悪性腫瘍，心肺停止を除く）のケース，₁₁₉番通報から医療機関収容まで₃₀分以上，あるいは発生現場から医療機関収容まで病院選定時間を除いて₃₀分以上かかるケースで，昼間であること（ドクターヘリは基本的に有視界飛行しかできないため）とした。

₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日（5）もう ₁ つは転院搬送で，高次医療機関へ搬送したケースで，昼間かつ地元医療機関から受け入れ先医療機関収容まで₃₀分以上かかり，かつ医師が搭乗する（重症である）ケースを算出した。
結果，現場出動でドクターヘリが必要である
件数は₁₄₂件あり，うち₈₉件が中山間地・島しょ部であった。転院搬送は₁₃₁件あり，併せて₃₀₀件近くの潜在的なドクターヘリの需要が見込まれる結果となった。この数字は全国のドクターヘリを導入している地域とほぼ同じ数字である。
潜在的なドクヘリ需要調査（H21年分調査）
救急隊現場出動事案
 重症以上（重症、重篤、死亡）（悪性腫瘍、心肺停止を除く）
 119番通報～医療機関収容まで30分以上 昼間（8:30－17:00）
 救急発生現場～医療機関収容まで30分以上（病院選定時間を除く）

142件

うち、89件は中山間地域、島しょ部

合計273件
医療機関からの転送事案
 より高次の医療機関への搬送 昼間（8:30－17:00）
 地元医療機関～医療機関収容まで30分以上
 医師同乗

131件

広島県ドクターヘリの導入に関する調査検討報告書

広島県における救急医療を巡る課題をまとめると，次の通りである。
₁. 救急搬送件数は増加し，中でも中等症，重症例が増加傾向にあり，その背景としては高齢化人口の増加との関連性が推測される。
₂. 救急医療機関での受け入れ困難事例が増加しており，その理由としては処置中や処置困
難が過半数を占めている。背景として，ハイリスク患者対応への懸念，医師の長時間労働や医療スタッフの人員不足，軽症患者の受診増加による過度の負荷，バックアップ医療機
関との連携不備が推測される。
₃. 重篤例にもかかわらず，受け入れ困難な事
例が増加傾向にある。背景としては三次救急医療機関が満床状態にあることが推測される。
₄. 救急医療体制に地域格差が存在する。山間部，島しょ部でその傾向が著しい。診療科によっては地域の中核救急医療機関でも対応できない状況が発生している。
₅. ドクターヘリ的事業による消防防災ヘリコ
プターの出動件数が伸び悩んでいる。背景と（救
しては，現場出動までの時間が長いこと，
急搬送が）消防防災ヘリコプターの本来の目的ではないためと考えられる。
課題への取り組み
わが国は初期，二次，三次という救急医療体廣島醫學（第65巻第12号）付録（6）₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日

制を組んでおり，これは少ない医療資源を有効活用する上で非常に効果的な仕組みであると考えているが，この体制がうまく機能していないのが現状である。それぞれの地域の特徴，課題
に対して地域が一体となって取り組みを行っていくことが重要である。
広島県における救急医療の抱える課題への対応
 初期救急医療体制；
休日夜間急患センターの整備
 二次救急医療体制；
救急医療機関の整備と連携強化
 三次救急医療体制
三次救急医療機関整備
ドクヘリ等を用いた広域搬送システムの整備
 医療スタッフの育成

スを有効に活用する意味で，こうした ICT を使うことは理にかなっている。
この「こまっ TEL」というシステムは，災害時にも有用である。いわゆる局地災害，特に広島で経験した集団食中毒や熱中症の際に，このシステムを利用した情報の同時発信は医療機関に迅速に情報を伝えるツールとして役に立った
例がある。
600

544
使用件数

500
402

400
300

286

286

62

74

200

地域が一体となった救急医療整備への取り組み

1000

課題への取り組みについて，広島市の例を紹介する。
広島市では二次医療機関での受け入れ困難事
例が過去₁₀年指摘されていた。その中で，広島
市では「こまっ TEL」というシステムを導入している。これは，救急隊が一定以上の交渉回数が必要となったときに，救急隊が音声を同時発
信し，ネットワークに登録されている複数の医療機関に一斉配信するものである。その後，医療機関に設置された端末のアラームが鳴り，これに気づいた医師あるいは関係者がその音声を聞くことができるので，その情報を聞いて受け入れ可否を判断し，コンピューターに入力することによって，受け入れ可能医療機関が救急隊の端末に表示され，救急隊が医療機関と交渉を開始する，いわゆる情報の同時発信システムである。これは医療リソースを有効利用する，いわゆる ICT を使った病院連携における最初の試みであると考えている。
音声メッセージの一斉配信

通知
受入可否返答

受入可否返答不可

救急医療機関救急隊

通知
受入可否返答システムへ音声登録

22
23

22

26

93
23

112

収容件数

21 収容率（％）

平成19年 平成20年 平成21年 平成22年 平成23年

こまっTEL使用状況

救急車の受け入れにおける課題への対応として，国の施策も紹介する。
平成₂₁年に消防法が改正された。これは傷病者の搬送及び受け入れの実施に関する基準の策定ということで，病院前救護と病院とをリンクさせる取り組みである。これは医療機関の持つ医療資源の有効活用を行うことが考えの背景にある。
国の施策：救急車の受け入れにおける課題への対応
救急隊から医療機関へ不応需事例の増加
受け入れ交渉回数の増加

消防法の改正（平成21年10月27日）
傷病者の搬送及び受入れの実施に関する基準の策定について

アラーム通知音あり
音声情報を確認する

不可
0120ＸＸＸＸＸ
0120

97

通知
受入可否返答

可通知
受入可否返答不可
受入可否のメールを送信

医療情報ネットワーク 救急搬送支援システム「こまっＴＥＬ」を用いた医療リソースの有効利用の試み「こまっ TEL」の使用件数，収容件数は年々増えている。収容率は約 ₂ 割だが，医療リソー

法律を読むと，「都道府県は，消防機関による救急業務としての傷病者の搬送及び医療機関による当該傷病者の受け入れの迅速かつ適切な実施を図るため，傷病者の搬送及び傷病者の受け入れの実施に関する基準を定めなければならない」とされている。搬送の実施基準，受け入れの実施基準については，「医学的な知見に基づき，かつ，医療法に規定する医療計画との調和が保たれるように定めなければならない」とされており，「消防機関は，傷病者の搬送に当たっては，実施基準を遵守しなければならない」，医廣島醫學（第65巻第12号）付録

療機関に関しては「傷病者の受け入れに当たっては，実施基準を尊重するよう努めるものとする」と定められている。法律で決められていることは，非常に重要な内容であると考えている。
また，「協議会は，都道府県知事に対し，実施基準並びに傷病者の搬送及び傷病者の受け入れの実施に関し，必要な事項について意見を述べることができる」とあり，MC 協議会が解決の方法等について県知事に具申できることを消防法の改正の中でうたっている。そういう意味では，これまでの病院前救護，医療機関との連携を図る上でこの消防法改正は極めて重いウエー
トを占めているものと理解いただきたい。
今回の消防法の改正は，あくまで現状の医療資源を前提に消防機関と医療機関の連携体制を強化して，受け入れ医療機関の選定困難事案の発生をなくすことを図るものである。同時に，医学的観点から質の高い，傷病者の状況に応じた適切な搬送及び受け入れ体制を構築するものである。こうした中で実施基準とは，傷病者の状況に応じた適切な医療の提供が行われるように分類された医療機関のリストであり，救急隊による観察基準であり，搬送先医療機関が速やかに決定しない場合に受け入れ医療機関を確保するためのルールである。
広島県でも受け入れ体制実施基準，受け入れ

₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日（7）体制検討部会を広島県メディカルコントロール
協議会の下に作っており，この中で実施基準を策定し，昨年，湯﨑知事に協議会長の私から提出した。
実施基準としては，広島県の場合は基本的に症候別で，例えば意識障害やまひ，腹痛，呼吸困難といったものを加えている。同時に重症度，緊急度に分けて重篤なもの，特に迅速な救命処置が必要な場合や，一見大丈夫そうに見えても診落としたら後で重篤な状態になる「キラー疾患」，指肢切断など専門的対応が必要な疾
患，精神疾患やアルコール飲酒疾患といったソーシャルな対応が必要な場合を基準として定めている。
実施基準の対象となる傷病者の分類基準
重篤（バイタルサイン等による）① 意識障害、けいれん② 麻痺③ 頭痛、めまい④ 呼吸困難⑤ 胸痛
緊急性 ⑥ 腹痛
⑦ 外傷
⑧ 熱傷
⑨ 中毒
⑩ 熱中症
⑪ 吐下血
⑫ 指肢切断⑬ 妊産婦救急専門性 ⑭ 小児救急
⑮ 耳鼻科・眼科⑯ 複数診療科の対応を必要とする傷病⑰ 精神科疾患を有する傷病
特殊性⑱ アルコール飲酒傷病

迅速な救命処置

キラー疾患

専門的対応疾患

ソーシャルな対応

重篤な場合，例えば切迫する ABCDE といわれる項目の評価が悪く，死の危機に迫っている
場合は，何にも優先させて受け入れ医療機関を探す基準としている。
重篤とは・・・
切迫するABCDE（切迫した生命危機の状況）切迫した生命危機の兆候
A

気道評価

・上気道の吸気狭窄音
・呼吸音の途絶

切迫した生命危機の状態
窒息或いは気道狭窄による低
酸素状態

救命処置
・用手気道確保・ 吸引、異物除去

呼吸評価

・下顎呼吸
・徐呼吸

呼吸不全状態・人工呼吸/補助換気

循環評価

・動脈拍動触知不確実・著しい徐脈非代償性ショック

・下肢挙上・胸骨圧迫準備D

神経評価

・除脳硬直/除皮質硬直
・瞳孔不同

脳ヘルニア

E

顔色/顔貌

死期の迫った顔色や表情

心停止が迫った全身虚脱状態

BC「傷病者の搬送及び受入れ実施に関する基準について」
策定の経緯

 広島県における医療資源（特に医師、看護師など医療スタッフ）の不足という厳然たる制約の中で、既存の医療資源の効果的な活用を図ることを目的として作成。
 これまでの医療体制の枠組みを基盤として（医療機関
機能の整理）、それを補強できる体制を模索。
 策定過程にあっては、広島県内7つの医療圏域において救急医療を担う関係者からの幅広い意見を集約。

また，キラー疾患の ₁ つとしては意識障害がある。救急隊が実施するバイタル，問診，情報，
身体観察等から，例えば脳疾患や他の内因性疾患等を疑う段階で医療機関を地域で割り振る基準とした。
実施基準が策定されて ₁ 年ほど経過し，実施上の課題が浮上してきた。
まず，現在の救急医療体制の維持を基本としていることが最大の制約となる。すなわち，あ廣島醫學（第65巻第12号）付録（8）₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日

意識障害・けいれん

バイタルサイン・モニター• 呼吸の異常• 血圧の異常• 心電図異常（徐拍、頻拍）• 体温異常問診・情報収集
前駆症状（頭痛・めまい・嘔吐）
温度環境，低酸素環境
発症様式（突然、徐々）発症時刻と持続時間
けいれんの様式
既往歴
常用薬（向精神薬、心臓病薬、
糖尿病薬）

脳神経疾患を疑う

他の内因性疾患を疑う

yes

yes

身体観察
• 舌根沈下、吐物、誤嚥• 末梢冷感、脈拍減弱• 意識レベル• 瞳孔異常• 上下肢ドロップテスト• 頭部外傷• 項部硬直• 失禁

外因性の病態を疑う

精神疾患を疑うyes

yesる疾患に対応できる医療機関が病院群輪番制になければ，もう選択肢がないことになる。
もう ₁ つは，広島に限らないが，医師・看護師の不足による救急医療機関の減少が挙げられる。
最後に，病院前救護のデータと患者予後のデータが連結されていないことがある。
平成₂₂年に広島県における地域医療再生計画が策定され，その中の A プラン，B プランに基づき，救急体制の再整備が図られてきている。
幾つかの地域で休日夜間救急センターができているが，その ₁ つとして初期救急患者への対応のため，安佐地区で休日夜間救急センターが整備されるといった努力がなされている。

広島都市圏の二次救急医療体制整備について紹介する。
広島市の場合は救急医療コントロール機能の運営体制整備という形で，コントロール機能病院を ₁ つ整備し，二次救急医療体制を中心に現在の課題の解決に向けた試みを行っている。コントロール機能病院が果たす役割としては，受け入れ困難事例を一旦受け入れて，次の日ある
いは後日にまた転院搬送を行うことがある。すなわち，受け入れ先のない患者を一旦受け入れると同時に，他の医療機関との受け入れ調整，あるいは救急医療輪番制病院群の救急体制，救急医療の受け入れ情報等も確認して搬送先をコーディネートする。こういった機能を持つ医療機関をコントロール機能病院といい，広島市の場合は広島市民病院を救急医療コントロール
機能病院として位置付けている。
コントロール機能病院から受け入れる医療機
関を支援病院というが，この多くは二次救急医療機関である。ほとんどは輪番制病院で，転院を受け入れる体制である。
ただし，コントロール機能病院が十分に機能できない場合に備え，バックアップ病院を決めている。これは広島大学病院と，地域医療支援病院で，こうした病院が一コントロール機能病院をフォローする仕組みとなっている。

県の施策
救急医療コントロール機能体制の構築

広島県における地域医療再生計画（平成22年）

Aプラン（１）広島都市圏の救急医療体制の充実強化（２）広島都市部の4基幹病院の再編（３）総合的な人材確保対策の基盤作り

Bプラン（１）中山間地域における医療機関の再編・連携強化（２）福山市域の救急医療体制の充実強化（３）中山間地域における医療の確保

 受入困難事案の解消を図り、広島都市圏の救急医療体制を再構築することを目的とする。
 広島市民病院を、救急医療コントロール機能を担う施設として位置付け、受入困難事案の救急患者を一旦受け入れて初期診療を行った上で、必要に応じて、支援医療機関へ転院を行う。
【救急医療コントロール機能病院（コントロール病院）】① 対象医療機関
広島市民病院② 役割
受入困難事案の救急患者を一旦受け入れて初期診療を行った上で、必要に応じて救急医療コントロール機能支援病院へ転院を行う。
【救急医療コントロール機能支援病院（支援病院）】① 対象医療機関
病院群輪番制病院及びその他の一般病院のうち、参加申請のあった病院② 役割
コントロール病院等からの転院患者を受け入れる

広島都市圏の救急医療体制の充実強化【救急医療コントロール機能バックアップ病院（バックアップ病院】

初期救急医療体制整備

安佐地区休日夜間休日急患センター① 対象医療機関
広島大学病院
地域医療支援病院（県立広島病院、広島赤十字・原爆病院、広島記念病院、安佐市民病院）② 役割
コントロール病院において、救急患者の受け入れが困難な場合、又は、受入困難事案の救急患者を一旦受け入れて初期診療を行ったが満床等の理由で入院不可能な場合、コントロール病院からの要請により当該救急患者を受け入れる。

廣島醫學（第65巻第12号）付録

輪番病院、救急医療コントロール機能病院と支援病院
119番要請患者受入交渉1回目
かかりつけ医又は希望病院
へ受入要請※かかりつけ医や希望病院がある場合のみ

受入交渉６回目

バックアップ病院

コントロール病院
院

こまっＴＥＬによる
受入要請

救急隊

こまっTEL（大学病院）（広島市民病院）

コーディネーター（地域医療支援病院）

転院
モバイル端末により一斉受入要請

支援病院
転院受入のための空床確保

コントロール病院から転院患者を受入

実際のスキームとしては，₁₁₉番通報があり，救急隊は ₁ 回目は恐らくかかりつけ，あるいは一番近隣の救急医療機関に交渉する形になるが，受け入れ機関がないことで交渉回数が増えた場
合には，「こまっ TEL」を稼働する。これでも医療機関が見つからない場合に，取りあえずはコントロール病院で受け入れて，コーディネー
ターが後日に支援病院と調整して，そちらへ転院搬送させる。コントロール病院で受け入れが難しい場合にはバックアップ病院でいったん受け入れて，コントロール病院と同様の対応を行っていく形である。
救急医療コントロール機能運営フロー図 （平成23年10月の運用開始時）
119番要請現行どおりの受入交渉を行ったうち、広島市民病院に搬送される患者支援情報システムの活用（救急搬送は現行どおり）

患者
受入交渉1回目
かかりつけ医又は希望病院
へ受入要請※かかりつけ医や希望病院がある場合のみ救急隊

受入交渉1～５回目＜平日昼間＞「医療機関リスト」から選定した対象医療機関へ受入要請＜夜間・休日＞病院群輪番制の当番病院へ受入要請
支援情報システム
モバイル端末受入交渉６回目
こまっＴＥＬによる受入要請

コントロール病院
ル病院 ※（広島市民病院）

こまっTEL※コントロール病院において救急患者の受け入れが困難な場合は、
バックアップ病院が救急患者を受け入れ、コントロール病院をサポートする。

コーディネーターによる支援病院への転院
コントロール病院からの転院方法

コーディネーター

Ａ病院

Ｂ病院

コーディネーターの役割① 毎日夕方に、全ての病院群
輪番制病院の空床情報等を電話で確認し、支援情報システ
ムに入力② 支援情報システムを活用し
転院を調整

Ｃ病院

支援情報システムのモバ
イル端末で空床情報等を確認し、病院群輪番制の当番病院に受入要請

ア 原則として、初期診療後、患者の状態が落ち着いた段階で行う。
イ 転院の必要性の判断、転院患者の選定は、コントロール病院が行う。
ウ 転院の調整は、コントロール病
院のコーディネーターが行う。
エ 転院は、原則として、夜間は行わない。

転院
モバイル端末により一斉受入要請

支援病院
転院受入のための空床確保

コントロール病院から転院患者を受入

このコントロール機能体制の整備に当たって，救急隊からの受け入れ情報，あるいは医療機関の病床状況等をもっと ICT を使って共有するため，モバイル端末を使用した支援情報システム

モバイル端末支援情報システムメニュー

₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日（9）を設けている。これは，それぞれの医療機関情報を救急隊が取りあえず入力でき，また，医療機関側でもそれを修正できる試みである。これまでは救急隊と医療機関の ₁ 対 ₁ のやりとりで使われるだけだった情報をほかの救急隊，医療機関に，可能な限り新しい内容で共有することによって，より効率的に病院検索を行うことができる。
三次救急医療体制については，地域救命救急センターが新設されており，このたび，JA 広島
総合病院の救命救急センターが整備された。西部地区の重症救急についてはここで対応することで，受入問題が改善されている。

また，県内全体を見渡した場合の重症救急への対応として，患者を病院に運ぶのではなく，専門のトレーニングを受けた医師・看護師を患者のもとに速く運ぶドクターヘリの運用が平成
₂₅年 ₄ 月から開始される予定である。広島県のドクターヘリは他県のものと異なる。他の多くの地域は基地病院のヘリポートにヘリを駐機し，緊急時に医師や看護師が乗りこむ体制だが，広島県の場合は広島西飛行場に医師と看護師が詰めて，緊急時にヘリに乗り込んで出動する体制である。広島県の基地病院は広島大学病院となっており，協力病院として県立広島病院があり，重症患者はこの ₂ 病院で受け入れることとなっている。
将来的には県内のほかの医療機関のスタッフの研修の場，人材育成のツールとしても，このドクターヘリ事業を発展させていきたいと考えている。
もう ₁ つの特徴として，消防ヘリとの連携を重視している。西飛行場に作ることによって，格納庫あるいはヘリの運行事務所が消防ヘリと隣り合わせになる。ドクターヘリが出動中に，別のヘリ要請があった場合，消防ヘリを有効に活用するといったメリットも広島県の場合は持つことができる。

廣島醫學（第65巻第12号）付録（10）₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日

 救急医療教育カンファレンス

県の施策

 救命処置講習会、各種訓練

 後期研修医の育成

中国新聞

広島県ドクターヘリの特徴
 発進基地方式
広島西飛行場に待機 基地病院・協力病院体制
広島大学・県立広島病院の医療チーム
 消防防災ヘリとの連携
消防ヘリ基地と隣接
 県内の人材育成に貢献
県内救急医療機関スタッフの研修の場として要となるか，後期研修のシステムが変わるときに，広島県としてどんなビジョンを作っておくのか，早めにディスカッションしておく必要があると考えている。

庄原日赤病院

公立三次中央病院

安佐市民病院

東広島医療センター

福山医療センター
福山市民病院
尾道市民病院
JA尾道総合病院

広島市民病院
広島大学病院（基地病院）
JA廣島総合病院

県立広島病院（協力病院）
呉共済病院
呉医療センター
中国労災病院

初期救急医療体制，二次救急医療体制，三次
救急医療体制それぞれの課題への取り組みを紹介してきたが，最後に医療スタッフの育成について紹介する。
現在，広島救急医療教育カンファレンスという，ケース・症例，事例を中心に若手を含めて研修を行う試みを行っている。
また，各種講習会も行なっている。その一つとして市民向けの救命処置講習会等も行っており，講習会スタッフとして医系学生・看護学生に参加いただき，心肺蘇生について若手を育てることも行っている。
次のステップとして県全体で考えないといけないことだが，後期研修医の育成がある。平成₂₇年には第三者機関に専門医認定の権限がつくが，その際に広島県でどれぐらいの専門医が必

災害医療救護体制の課題
最後に，東日本大震災の経験から明らかになった災害医療救護体制の課題を紹介する。
宮城県の石巻赤十字病院には非常に多くの傷病者が運ばれてきたが，石井正先生は，受け入れ患者は阪神淡路大震災の時とは異なるパターンであったと指摘している。受け入れ患者は，
阪神淡路大震災では初日に多く，日を追って少なくなっていったが，石巻赤十字病院では初日に少なく， ₃ 日目に多かった。また，傷病者は阪神淡路大震災では外傷がほとんどであったが，東日本大震災では内因性疾患が過半数を占めていたという特徴がある。この背景には，医療機関も含めて損壊を受けたため，取り残された医療機関の中にいた入院患者に対する医療が求められたためと考えている。
1400
1200
1000
800
600
400
200

 初期救急医療体制；
休日夜間急患センターの整備

0
当日

2日目

3日目

4日目

5日目

6日目

7日目

石巻赤十字病院における受入患者（発災後1週間）

 二次救急医療体制；
救急医療機関の整備と連携強化
 三次救急医療体制
三次救急医療機関整備
ドクヘリ等を用いた広域搬送システムの整備
 医療スタッフの育成

Dr.石井 正講演より（平成23年度広島県集団災害医療救護訓練 H23.10.2. 広島原爆赤十字病院）

東日本大震災では多くの DMAT が現地へ集結したが，情報網の通信の途絶により医療を最も必要としていた現地で活動できなかったケースもあった。また，JMAT（日本医師会災害医療チーム）をはじめ，多くの医療チームが現地で活動した。災害発生後に，医療チームの活動の廣島醫學（第65巻第12号）付録

コーディネートをどうするかは非常に大きな課題である。

 被災状況に関する情報の欠如により、一部の医療機関は孤立していた。多くのＤＭＡＴが被災県に集結したにもかかわらず、情報通信網の途絶により、医療を最も必要としていた現地で活動できなかったというミスマッチが発生した。
 家を失ったり、居住できなくなったりした住民は震災直後から避難所での生活を余儀なくされた。そのため、透析を必要とす
る慢性腎不全患者への対応や、高血圧や糖尿病など慢性疾患を持つ避難住民への薬剤の提供や診療が求められた。被災地域の各職能団体による活動に加え、全国の自治体や日本医師会ＪＭＡＴなど２，１７８チーム（１０，３５４名）と全国国立病院機構から９２チーム（４７１名）が避難所や被災地医療機関などで医療活動を行った。

厚生労働省、第１８回社会保障審議会医療部会資料、東日本大震災等に係る状況、平成２３年６月８日

避難生活者の推移を見ると，いかに多くの方が避難所で生活をされたかが分かる。阪神淡路
大震災に比べ，避難所生活の長い住民の方がた
くさんおられた。東北 ₃ 県だけで₄₀万人を超える被災者が家を失い， ₂ カ月後には避難所がピークの₂,₄₀₀カ所となった。
この避難所生活で最も問題となったのは震災関連死である。津波で多くの方が亡くなられたが，その後に生き延びた₁,₆₀₀人以上の方が，多くは避難所において何らかの病気で亡くなった。
これは阪神淡路の倍近くの数で，恐らく個々は避けることができた死であった可能性が高い。
避難所では狭隘かつプライバシーが無く，食生
活・水回り等でさまざまな課題がある。メンタ
避難所生活者の推移（過去の震災と比較して）₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日（11）ルケア等も含め，こうした事情にどう応えるかは今後の災害に備えるにあたり考えておくべき課題である。
福島原発事故については，避難に伴って犠牲者が発生したことが挙げられる。₁₀₀名以上の方が緊急避難で亡くなった。避難者が原発約₂₀キ
ロ圏内に何人いたか情報が事前にはっきり分からなかったことも被害を増幅した ₁ つの要因である。このように，避難者の情報が共有されていなかったことが問題として挙げられる。他の一般災害にも言えるが，介護施設の入所者情報
等は，介護関係者は知っていても，医療関係者，行政の災害担当者はわからない。災害が起きた
ときには，皆が同じように被災する。そういった情報の共有は非常に大きな課題として浮かび上がった。

緊急避難に伴う犠牲者の発生

被ばく医療体制が崩壊したこと，放射線に関する情報が欠如していたことも問題点である。
ちなみに島根原発でも防災体制・防災計画は再度検討されているが，もし事故があったときには恐らく多くの方が，特に備北地域に避難されてくる可能性がある。場合によっては，風向き次第で放射線がこの地域に飛来してくる可能性もある。こうしたときに備えて情報をどうするのかも，今後考えておく必要がある。
文部科学省及び米国エネルギー省による航空機モ
ニタリングの結果（２０１１．５．６発表）

 東北3県だけでも40万人を超える被災者が家を失い、地震・津波
発生5日後には2000カ所を超える避難所が設置された。その数は2ヶ月後になってピークとなり2400カ所にも及んだ。
 復興庁によると、東日本大震災の避難所生活で体調を崩すなどして死亡する「震災関連死」と認定された被災者が、岩手、宮城、福島など１都９県で計1632人にのぼった。この数は1995年の阪神大震災（919人）を大幅に上回っていた。
 避難所では、狭隘かつプライバシーの確保が困難な生活環境、偏った食環境、水回りやトイレそして空調など衛生環境など独特の課題が指摘された。大災害被災地に求められる医療ニーズ
は、救急医療、災害急性期医療への対応に加えて、高血圧、糖尿病など慢性疾患、そしてメンタルケアから疾病予防のための生活指導やリハビリまで広範囲に及び、また、対象年齢は小児から高齢者そして妊産婦までをカバーし、時には重症の救急疾患への対応も求められた。

放射線に関する情報の欠如
チェルノブイリ
555,000ベクレル以上：厳戒管理区域
1,480,000ベクレル以上：居住禁止

医療機関については，損壊・機能停止の事態が起こりうるし，災害の規模が大きくなればな（12）₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日

廣島醫學（第65巻第12号）付録

るほど，避難所で生活される方への対応は重要なポイントになってくる。地震，津波，原発という複合型災害には，わが国は準備をしてこなかった。大型複合災害に対する対応は，国を挙げて今後検討していくべき大きな課題である。

岡山医療センター・川崎医大からの応援を要請
するとともに，JA 尾道総合病院への集約を行った。臨床研修医の教育については，後期研修医のタスキがけを行い，その解決を図った。

東日本大震災における医療活動で学んだこと

 通信、情報共有の困難性
 災害弱者（入院患者や介護施設入所者）への対応
 主要医療機関の損壊と機能停止
 活動の長期化とニーズの多様性
 地震・津波・原発事故という複合型災害（スライド 1 ）シンポジウム「地域の救急医療体制の構築について」
座長：備北地域保健対策協議会理事
市立三次中央病院
中 西
広島県医師会常任理事
山 田

敏

夫

博

康

「尾道地区における救急医療体制」
尾道市立夜間救急診療所
尾道市立市民病院 副院長兼統括診療部長突 沖 満 則尾道市立市民病院と尾道市
立夜間救急診療所と合わせて年間約₃,₀₀₀件の救急車の受入を行っている。この数は，尾道市内の救急搬送患者の約 ₄ 割を受け入れていることになる。救急患者は断わらず全て受け入れる病院の方針の下，対応を行っているが，₁. 内科系
当直医の不足，₂．小児科医の不足，₃．指導医不足による臨床研修医の教育などの課題により現場の医師の負担は年々増加している。
こうした現状を受け，尾道地区では₂₀₀₈年から救急システム検討委員会を設置し近隣医師会，中核病院および尾道市を交えて救急医療体制を模索している。内科系当直医の不足に対しては，近隣医師会からの日・当直の応援として₂₀₀₈年
₅ 月から尾道市医師会だけでなく，因島医師会，
松永沼隈地区医師会からも応援医師の派遣をいただいた。また，小児科医の不足については，

それらに加え，尾三圏域メディカルコント
ロール協議会と連携して，軽症外傷患者については，尾道臨床整形外科医会の協力を得て，救急告示病院以外でも診療時間内での受入を可能とし，開業医による受入を行った。搬送実績は₂₀₁₀年で₁₄₆件，₂₀₁₁年で₁₆₄件にのぼる。
また，市民に対しては広報紙やテレビ・ラジ
オ，救急講習会の開催などを通じて，救急車の適正利用に関して広報を行っている。₂₀₁₀年 ₄月に制定された「尾道市の地域医療を守る条例」
では，医療機関が相互に機能の分担や業務の連携を図るように努めること，市民が主治医を持ち，診療時間内に主治医を受診し，安易な夜
間・休日の受診を控えることなどを盛り込むな
ど，医療機関のみならず，市民に対しての呼び掛けも行っている。

（スライド 2 ）

廣島醫學（第65巻第12号）付録「安芸高田市救急医療体制の現況」

₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日（13）「東広島市における救急の現況と課題」

高田地区休日夜間救急診療所
JA 吉田総合病院長
住 元 一 夫

東広島市休日診療所
東広島地区医師会初期救急担
当理事
川 口
稔

JA 吉田総合病院は，広島市
立安佐市民病院が担う輪番病院の機能を補完する救急医療機関である。平成₂₂年 ₄ 月からは，高田地区休日夜間救急診療所を設置し，JA 吉田総合病院を始めとした ₁ 病院
₁₆医院の医師が輪番で出務し，休日診療にあたっている。
しかし，診療報酬の大幅な削減や中山間地域の医師不足，医療制度改革，それに追い打ちをかける労働基準監督署の指導など，休日夜間救急診療所の運営は大幅に赤字額が増大した。それに伴い JA 吉田総合病院の経営を圧迫し始めたため，閉鎖についても検討を行う事態となった。
地域医療を確保するため，平成₂₂年 ₇ 月₂₀日には広島県知事に対して安芸高田市浜田一義市長らとともに，危機的状況にある安芸高田市の救急医療体制に対して早急な財政支援を含めた地域医療再生取組の支援を求める要望書の提出，マスコミや新聞などで医師不足についてアピールを行った。
それと同時に，安芸高田市医師会の協力の下，
平成₂₂年 ₄ 月以降，開業医の在宅輪番制を変更
し，日曜・祝日は地元の開業医が当病院に待機して一次救急に対応することとした。これにより，年間₈₀日の日直病院医師の負担が軽減された。また，安芸高田市から休日夜間救急診療所の赤字補填のため，年間₅,₂₀₀万円の補助金が支出されることとなり，閉鎖の危機は免れた。
休日夜間救急診療所の存続は決まったが，地域医療を取り巻く環境はますます厳しさを増している。過疎地の医療を守るには診療現場の努力だけでなく，地域の実情に応じた行政・医師会との連携，またマスコミによる広報や JA との関わりも重要な要素である。
各関係機関と良好な関係を保っていくことがこれからの地域医療を守っていく方法であると考えている。

当地区は，平成₂₄年 ₆ 月，
二次救急に計 ₄ 日の空白日が生じたと新聞報道で報じられた。
二次救急破綻に至った経過として，まず， ₄月に，二次救急を支える地域 ₄ 病院のうちの ₁
つで内科常勤医数名の退職があり，その補完ができなかったことが挙げられる。 ₆ 月には，それ以外の ₃ 病院の ₁ つでオーナーが交代し，医師およびスタッフの不足が顕在化したことにより，二次救急を控えたいとの申し出から，残り₂ 病院での対応が困難となり，空白日が生じるに至った。この₁₀月に，新たに ₁ つの病院から二次救急への参加申出をいただいたが，やはり大きな原因は，初めの段階で常勤医が補完できなかったことだと考える。
当地域の救急体制について，平日は在宅初期
救急担当診療所と二次救急病院，日曜・祝日・
年末年始は休日診療所と二次救急病院で救急体制を構築している。二次救急病院は初期救急も同時に担っているため，時々問題も生じている。
初期救急の ₁ つの柱である在宅初期救急は，平日の診療終了後，引き続き当番に入る形態である。平日の₁₈時から₂₂時まで，手上げ方式に
より₂₃診療所が交替で行っている。
もう ₁ つの柱である休日診療所は，冬期は ₉時から₂₀時まで，冬期以外は大体が ₉ 時から₁₆時まで，空白日には ₉ 時から₂₂時まで診療している。現在₄₂名の内科医，小児科医が休日診療所にて輪番制で対応している。
二次救急病院は，現在 ₄ 病院ないし ₅ 病院の輪番制で，平日は₁₈時から翌朝の ₈ 時半まで，
休日は ₈ 時から翌朝の ₈ 時半まで診療している。
二次救急の空白日には，休日診療所が ₄ 人体制で₂₂時まで診療を行っている現状である。
在宅初期救急の来院患者数について，ここ₁₀
年で ₁ 万人程度の人口増に対し，患者数は₁₀年前の約 ₃ 倍となっている。うち ₇ 割程度が小児科患者である。休日診療所も同様に増加傾向で，この₁₀年で年間₂,₀₀₀名程度であったのが，現在
₃,₅₀₀名程度に増えている。うち ₆ 割 ₅ 分程度が小児科患者である。
二次救急病院の患者数はここ₁₀年ほぼ変わっておらず，うち入院されるのが ₈ ％でこれも変（14）₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日

廣島醫學（第65巻第12号）付録

化はない。初期救急への受診患者数が増加していることから，初期救急の認知度が高まっていると推察する。
課題として， ₁ 番の問題は医師およびスタッ
フの不足であり，それにより一部病院が二次救急を十分に担うことができず，空白日の発生につながる。また，二次救急病院への初期救急患者の殺到により，本来の二次救急役割を果たす
ことを困難にしている。
在宅初期救急には現在₂₃施設の協力を得ているが，以前の₃₃施設と比較すると医師の高齢化などの原因により徐々に減少している。スタッ
フの問題から新たに参加する施設は非常に少な
く，将来不安である。また，潜在的問題として
は，救急医療機関の人手不足による疲弊化が挙げられる。
現状では，スムースに医師，スタッフを補う体制が構築されておらず，一刻も早い体制の構築が求められる。また，患者側も，コンビニ受診をやめ，不急不要の受診を控えることにより，
救急医療機関の負担は軽減される。

「廿日市市休日夜間急患診療1₀年の歩み」
廿日市市休日・夜間急患診療所
佐伯地区医師会副会長
山 根基
廿日市市休日・夜間急患診
療所は今年で設立₁₀年目を迎えた。
廿日市市では，平成 ₆ 年 ₄ 月 ₁ 日，廿日市市
準夜間在宅当番医制事業を発足し，佐伯地区医師会廿日市支部が委託を受け，₄₀医療機関が輪番で参加した。 ₁ 年₃₆₅日，₁₈時から₂₂時までの診療であった。
その後，患者の利便性の問題で定点での急患診療所が望まれ，平成₁₄年 ₄ 月 ₁ 日，廿日市市
が廿日市市総合健康福祉センター内に廿日市市
休日夜間診療所を開設した。開始当初は₃₃医療機関の参加であったが，現在は₄₀医療機関の協力を得て診察を行っている。
本診療所の対象は₁₅歳以上の内科の初期救急患者としており，診療は ₁ 年₃₆₅日，平日（月～土）は₁₉時から₂₂時まで，日曜・祝日（年末年
始，盆休み， ₅ 月連休）は ₉ 時から₂₂時まで行っている。
準夜間在宅当番医制（平成 ₆ 年～）と休日夜間急患診療所（平成₁₄年～）の患者数の推移をスライド ₁ に示す。平成 ₆ 年からの在宅当番医制では，年平均₂,₂₀₀名程度，うち小児の救急患者は年平均₆₀₃名程度である。平成₁₄年の本診療所開設により休日日直での診療が増え，直ちに患者数が ₂ 倍以上に増えている。
準夜間在宅当番医制と休日夜間急患
準夜間在宅当番医制と休日夜間急患
診療所患者数
診療所患者数患
新型インフルエンザ
準夜間在宅当番

休日夜間診療所

総患者数
準夜間患者
小児科

（スライド 1 ）平成₂₃年度では，本診療所の患者の約 ₃ ％が二次救急に紹介され，そのうち₈₃％は JA 廣島
総合病院への紹介であった。
本診療所の年間の収支について，設立当初の
平成₁₄～₁₅年は₁,₀₀₀万円以上の赤字だが，平成₂₂～₂₃年にはマイナス₇₀万円程度で，収支の差は縮まっている。
JA 廣島総合病院の時間外患者数と本診療所の患者数は，スライド ₂ の通りである。本診療所
開設以来，JA 廣島総合病院での時間外患者数は減少している。患者の来院は，救急車ではなくウォークインでの患者が減少している。

広島総合病院の時間外患者数と休日夜間
広島総合病院の時間外患者数と休日夜間急患診療所患者数
急患診療所患者数
準夜間在宅当番制開始

休日夜間診療所
開設
新型インフルエンザ

ＪＡ総合病院
準夜間在宅当番
休日夜間診療所（スライド 2 ）本診療所の特色としては，廿日市市唯一の後方基幹病院である JA 廣島総合病院の全面的なバックアップの下での診療であること，協力医の身分は廿日市市非常勤職員として保護されていること，内科のみでなく，外科や神経科など
他科の医師にも協力を得ていること，年末年始

廣島醫學（第65巻第12号）付録

以外の医師 ₁ 人体制が経営安定に寄与していることが挙げられる。また，問題点と課題として，
小児科と外科診療を現在行っていないこと，夜間診療は₂₂時までであること，コンビニ受診・
リピーター受診が増えていること，経済的に，協力医が希望する薬剤をすべては採用できない
こと，協力医が高齢化していること，原則は医師 ₁ 人体制で相談相手がなく，診断や処置に困ることなどが挙げられる。

₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日（15）る。（スライド ₂ ）「地域の救急医療体制の構築について―三次市の現状と課題―」（スライド 2 ）三次地区医師会休日夜間救急センター
三次地区医療センター病院長
安 信 祐 治本市の初期救急医療体制は
三次地区医師会が三次市より委託を受けて行っている。内科の初期救急は三次地区医師会医療センター内に併設している休日夜間救急セン
ターにて，開業医が ₉ 時から₁₇時までを担当し，₁₈時から₂₂時までを休日夜間救急センターの医師が担当している。外科は₁₀名の外科系開業医
が，日曜・祝日の ₉ 時から₁₈時まで輪番制で行っており，内科と外科が分かれて救急医療を担っている状況である。二次救急は基幹病院である市立三次中央病院の内科，外科，小児科が₂₄時間体制にて対応している。（スライド ₁ ）このような状況を踏まえ，平成₂₆年 ₄ 月の開業を予定し新たな休日救急センターの建設を計画している。同センターは三次市を開設者として行政が果たすべき地域医療・救急医療の責任を明確にすることで，応援勤務体制の調整や市民への啓発を図り初期救急と二次救急の明確な分離を確保するとともに，限られた医療資源を有効活用できるよう，当医療センターに併設した施設整備を基軸としている。
設置について検討する中で，開業医の高齢化や救急スタッフの確保と維持について，また，基幹病院への軽症者の集中などが問題点として挙がっているが，医師会と行政が連携して，救急医療に対する住民への理解と啓発を行いながら解決していきたい。

ディスカッション
質問【座長：山田 博康】①夜間診療所の設置場所と開設者について②
ウィークデーの診療時間について③運営状況と重症患者を依頼する際の契約の有無について伺いたい。

（スライド 1 ）

平成₁₈年から平成₂₃年までの施設別の ₁ 日当たりの急患患者数を見ると，休日夜間救急セン
ターは減少傾向であるが，市立三次中央病院は
平均して約₂₀名が受診している。しかし，その多くが軽症患者であり，本来，初期救急で対応できる患者が基幹病院を受診している状況であ【突沖 満則】尾道市が開設している。₃₆₅日
夜間は₂₀時から翌朝の ₇ 時まで行っているが，恐らく年間約₇,₅₀₀万円の赤字である。市民病院の中に夜間救急診療所があるので入院が必要になった場合は，すぐに尾道市立市民病院の患者になる。
【住元 一夫】吉田総合病院内に併設している。市から財政支援があるが，年間₃,₀₀₀万円程
度の赤字になっている。内科，外科，整形が待機しているため，すぐに入院並びに前場の手術

（16）₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日

廣島醫學（第65巻第12号）付録などの対応が行えるが，脳外科の手術を要する
場合は市立三次中央病院か安佐市民病院にお願いしている。
【川口 稔】休日診療所は黒字であるが，夜間は各個人の先生が受けていただいているので収支は不明である。二次救急は ₄ 病院の輪番制であるが，すべてに対応できるのは東広島医療センターである。しかし，契約は結んでおらず，
紳士協定となっている。
【山根 基】廿日市市が開設している。₃₆₅日，₁₉時から₂₂時まで行っている。当初約₁,₀₀₀万円の赤字であったが，現在は収支が見合う状態だと思う。
【安信 祐治】三次市の委託を受けて三次地区
医師会が開設し，₃₆₅日夜間は₂₂時まで行っている。年間₂,₅₀₀～₃,₀₀₀万円の赤字であるが三次市から補てんがある。対応できる患者はそのまま入院しているが，対応できない場合は市立三次
中央病院にお願いしている。契約は結んでいない。
【コメンテーター 谷川 攻一】地域の現状について，どのように工夫し対処されているのか，非常に勉強になった。私は日本救急医学会の救急に携わる医師の労務管理に関する検討委
員会を担当しており，その中で幾つか調査をしたことがある。医師の必要人数について，例えば人口₁₀₀万人であれば救急搬送件数は大体 ₄ 万件で，ウォークインは₂₀万人ぐらいと言われている。それに対して必要な医師数は，救急車に関して， ₁ 出務₂₄時間で大体 ₆ ～ ₇ 名ぐらいの医師が必要であるとすれば，交替制勤務で少な
くとも₃₅名ぐらいが必要となる。人口₁₄万人の東広島市の場合，救急搬送件数が₆,₀₀₀～₇,₀₀₀件ぐらいであれば，交替制勤務を含めて ₆ ～ ₇名の医師が必要になる。
また，運営について赤字の話があったが，どれぐらいの時間で患者を何人診たかということが関わってくると思う。たくさんの患者が受診すれば収支は見合うが，非人口密集地で患者の数が少なければ赤字になるかもしれない。これは仕方がないと思う。
その中で適正な診療単価を決めるのは，私が試算した中での例をあげると，大体が救急車の搬送であり交替制勤務で医師の平均給与が₁,₁₀₀万円とした場合，医師が ₁ 日₁₆台の救急車を診ると，大体 ₁ 人の入院患者，救急車 ₁ 台当たり₁.₆万円の診療単価になる。ウォークインも同じように計算すると ₁ 人あたり大体₇,₀₀₀～₈,₀₀₀円になるが，あくまで一定の患者が集約できる
環境での診療単価である。
初期救急と二次救急は市民の受療行動をどのようにコントロールしていくかという問題がある。救急外来に対して特別料金を設けている病院もあるが，お金だけではなく行政や医師会などを通じたコントロールが必要である。広島市の二次救急医療体制は輪番制であるが輪番病院が受け入れている患者数は₅₀％を切っており，
輪番制以外の医療機関がかなり努力をしている。
都市型の救急医療機関においては恐らく救急患者数が多い。広島市だと年間 ₄ 万～ ₅ 万件の救急車が来るので，一つの医療機関で受けることは不可能であり輪番制にしてもなかなかうまく機能しない。行政が救急医療体制の整備を行い，重点的な医療機関を育てていく必要がある。
一方で非都市型の救急搬送件数は₆,₀₀₀件とか₇,₀₀₀件である。このような地域は恐らく中核的な医療機関があれば，かなりの患者について対応が可能であるが，やはり赤字の問題があるため行政の補てん対応などの役割は大切である。
【座長：中西 敏夫】尾道では，基幹病院の地域救急を担っている医師は不満を持っているか伺いたい。
【突沖 満則】不満はたくさん持っているが，医師としての使命感や犠牲的な精神によって支えられているのが大きな問題である。尾道市は全国で ₃ 番目に条例を定めた。先行の ₂ 市は，救急体制が崩れて崩壊したのちに出来ているが，尾道市は崩れる前に食い止めたいという思いで市長，副市長の理解により条例ができた。しかし，現状は知らない市民が多数である。システ
ムとして未完成なところが問題と思っている。
【座長：中西 敏夫】東広島市は基幹病院が国立であるため，市町との接触がないと思うが，取り組みがあれば伺いたい。
【川口 稔】市との会議は行っている。しかし，協力体制のやり方が分からないのが現実。
今の体制を大きく変える方策が全くないので積廣島醫學（第65巻第12号）付録

₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日（17）極的な介入がない。
【座長：中西 敏夫】廿日市市と三次市における基幹病院との連携について伺いたい。
【山根 基】医師会と基幹病院が廿日市市唯一の基幹病院であるため，病診連携で会を持っており諮問委員会もある。日ごろの付き合いが一番大事だと思っている。
【安信 祐治】先に言われたように，日ごろの付き合いが大事である。緊張感がある中で，良い関係が築かれていると思う。

阪神大震災により DMAT の想定は災害後₄₈時間であった。新潟県中越地震によって，もう少し日常生活まで配慮した形での災害医療が必要だと言われ，今回の東日本大震災でも多くの教訓を得ることになった。広島県として作っていきたいのは災害医療から避難所の生活である。
谷川先生のプレゼンにあったとおり，公衆衛生上の口腔ケア，栄養，服薬管理，リハビリテー
ションがある。 ₁ つのチームとして行える体制作
りができないか考えている。

指定発言

追加発言
【東広島地区医師会会長：山崎 正数】川口理事が発表したとおり，八本松病院は初期救急であったが二次救急病院になっていただいた。
東広島記念病院も初期救急の病院であるが，₁.₅次程度の救急として対応すると申し出があった。
県立リハビリテーションセンターからは，月一回休みの日に対応いただいている。東広島医療センターのバックアップや竹原地区の先生方，
特に竹原地区の二次救急病院の先生方，県立安芸津病院にも積極的に手伝っていただいている。
市役所も協力的で前向きな提案がある。消防局の救急隊の振り分けも非常に良く，空白日は確かに多かったが，上手くいっている。以上を追加発言とさせていただきたい。

【広島県健康福祉局長：
佐々木 昌弘】
今後の方向性であるが，救急医療を含めこれからは医療資源の配置をリアレンジメン
トしていかなければならない
ことを痛感した。いままでの延長線上で将来の絵を描くことは残念ながらできない。今後の社会保障政策の目標を設定した上で医療資源のリアレンジメントを図っていく必要がある。
県民はいつでも近い距離での医療提供を求めるが，医療提供側は善意と誇りを支えに身を粉にして働いている。将来にわたり持続可能にするためには，医療人の善意に頼らないが，一方で医療人が持っている善意やプライドを維持できるような仕組みが必要である。
しかし，現状は医療側の持ち出しが増えて医療人の労働条件の改善はなく，全国どこでも同じような状況であるため，行政がちゃんとコー
ディネート，アレンジメント機能を果たさなけ
ればならない。行政を基本として地対協を活用
し，県庁，市役所，町役場も絡め医療資源のリアレンジメントを図る施策をこの₁₀年で解決しなければいけない。
また，在宅の重視という言葉に象徴される地
域包括ケアは，介護保険法上出てきた概念であるが，医療と介護をつなぐというところで初めて地域包括ケアシステムが完結する。この地域
包括ケアシステを考えれば，広島県は₂₃の市町に₁₂₅の日常生活圏域がある。この₁₂₅の日常生
活圏域でまず地域そのものの医療のみならず，
介護や予防，健康づくりに今後力を入れていかなければと考えている。来年度にかけて₁₂₅の日
常生活圏域にある地域包括ケアシステムとリー
ダー的立場になる人材の養成を進めていく。

【司会：土手 慶五】医療資源のリアレンジ
メントを考える上で，やはりケアを含めた総合力を持った救急医を育成することが必要であるという印象を受けた。

次期開催圏域地対協会長挨拶（要旨）広島圏域地域保健対策協議会長（広島市医師会長）
長 﨑 孝太郎
来年度の圏域地対協研修会を担当させていただく。現在のところ，テーマや研修日程などはまったく決まっていないが，今後，各圏域地対協へアンケー
トを取り検討していきたい。ぜひ，アンケートで率直な要望などをお聞かせいただきたい。
広島市の協力を得ながら，また広島県医師会と連携を取り開催に向け鋭意諸準備に当たる。
開催日時などもまったく決まっていないが，おそらく例年の開催日時になるだろうと思っている。

廣島醫學（第65巻第12号）付録（18）₂₀₁₂年（平成₂₄年）₁₂月₂₈日

また，シンポジウムでは県内の各地域で休日，夜間救急などを担っていらっしゃる先生方から，本当に貴重なお話をお聞きすることができた。
いろいろな課題や制約がある中，本当に熱心に地域医療を守るために取り組んでおられることがよく伝わってきた。課題を整理し，行政としていろいろな課題について，また地対協の皆さまとともに一緒になって，ぜひ取り組んでいきたい。
来年は，わが広島市が開催地となっている。
ぜひ今日ここにお集まりの皆さま方にもご支援
ご協力をお願いする。この研修会を機に，また広島県内の医療がますます充実することを祈念する。

閉会挨拶（要旨）
広島県地域保健対策協議会副会長
糸 山隆
本 日 の テ ー マ は「救 急 医療」で あ っ た が，私 自 身 にとっても非常に内容の濃い研修会になった。
谷川教授には，基調講演で私どもの広島市の事例もいろいろと交えていただき，広島県全体の救急医療の現状と課題，そして今後の方向など，非常に多岐にわたり分かりやすく，また，
ときには鋭い指摘も含めてご講演いただいた。

（参考）圏域地対協研修会
年

度

開 催 日

開 催 地

開催状況一覧

担当圏域

テ

ー

マ

これからの地域保健・医療・福祉と地区地対
協の役割

第₁回

₁ 月₂₀日（土），安芸グランドホテル
₁₉₉₅（Ｈ₇）₂₁日（日）

第₂回

₁₉₉₆（Ｈ₈）

₁ 月₂₅日（土）， 県立ふれあいの里老尾三₂₆日（日）
人福祉センター

これからの地域包括ケアと地区地対協の役割

第₃回

₁₉₉₇（Ｈ₉）

₁ 月₂₄日（土）， 呉 市 国 民 宿 舎 音 戸
₂₅日（日）
ロッジ

地域における保健・医療・福祉の連携と圏域
地対協の役割

第₄回

₁₉₉₈（Ｈ₁₀）

₁₀月₃₁日（土）， 県立大学
備北
₁₁月 ₁ 日（日） 県立七塚原青年の家

第₅回

₁₉₉₉（Ｈ₁₁）

広島
介護保険サービスの利用者と提供者の対等な₁₁月 ₆ 日（土），広島プリンスホテル （広島市連合・関係の確立に向けて
₇ 日（日）
海田・芸北）

第₆回

₂₀₀₀（Ｈ₁₂）

₁₀月₁₄日（土），ホテル賀茂川荘
₁₅日（日）

第₇回

₂₀₀₁（Ｈ₁₃）

₂ 月 ₉ 日（土）， 福山ニューキャッス
福山・府中
₁₀日（日）
ルホテル

県民の健康と安心を支える連携 ―在宅から救
急まで―

第₈回

₂₀₀₂（Ｈ₁₄）₂ 月 ₈ 日（土），安芸グランドホテル
₉ 日（日）

広島県西部「地域における健康づくり」 ～その方向と課題～

第₉回

₂₀₀₃（Ｈ₁₅）

₂ 月₁₄日（土）， テ ア ト ロ シ ェ ル ネ
₁₅日（日）（しまなみ交流館）

尾三

新・地域ケアにおける高齢者介護とケアマネ
ジメント

第₁₀回

₂₀₀₄（Ｈ₁₆） ₂ 月 ₆ 日（日）クレイトン ベイ ホ
テル

呉

子育て支援
を目指して

第₁₁回

₂₀₀₅（Ｈ₁₇） ₁₀月₁₆日（日）

三次・ハートピア平安閣

備北

地域医療の確保
院の危機―

第₁₂回

₂₀₀₆（Ｈ₁₈） ₂ 月₁₈日（日）広島
広島国際会議場フェ（広島市連合・ 初期から三次までの救急医療を考える
ニックスホール
海田・芸北）

第₁₃回

₂₀₀₇（Ｈ₁₉） ₂ 月 ₃ 日（日）広島大学サタケメモ
広島中央
リアルホール

良い生活習慣は気持ちがいい！
～ ₁ に運動 ₂ に食事 しっかり禁煙
なで実践 ！！ ～第₁₄回

₂₀₀₈（Ｈ₂₀） ₂ 月 ₁ 日（日）福山労働会館みやび

福山・府中

うつ・自殺対策 ～大切な命守ろう地域の輪～

安芸グランドホテル

広島県西部

これからの地域ケア

広島県西部

呉

広島中央

保健・医療・福祉の一層の連携推進と圏域地
対協の役割
地域での情報活用と開かれた保健・医療・福祉

圏域地対協の今後のあり方を探る～子どもを産み育てやすい社会―医師不足等による基幹病

みん

第₁₅回

₂₀₀₉（Ｈ₂₁） ₁ 月₃₁日（日）第₁₆回

₂₀₁₀（Ｈ₂₂） ₂ 月 ₆ 日（日） 三原リージョンプラザ 尾三

希望を叶える安楽な在宅緩和ケアに向けて

第₁₇回

₂₀₁₁（Ｈ₂₃） ₂ 月₁₂日（日）呉市文化ホール

呉

認知症早期発見・早期ケア
せるまちに～

第₁₈回

₂₀₁₂（Ｈ₂₄） ₁₀月₂₁日（日）ハートピア平安閣

備北圏域

地域の救急医療体制の構築について

第₁₉回

₂₀₁₃（Ｈ₂₅） 調整中

調整中

広島（広島市連合・海田・芸北）

調整中～安心して暮ら