福祉用具貸与に係る重要事項説明書
１ サービス提供に係る事業者およびサービスを提供する指定事業所について（１）事業所の所在地等
会社名（事業者）

株式会社日本サービスセンター

事業所名称

あっぷるレンタルサポート

代表者

代表取締役 小泉 宗孝

介護保険指定東京都１３７０８０２０９０

事業所番号
事業所所在地

東京都江東区亀戸１－４３－９ コープ野村西２０２

連絡先

０３－３６３６－１１９９

通常の事業の江東区・江戸川区・墨田区・中央区

実施地域（２）事業の目的及び運営の方針●指定福祉用具貸与サービス
要介護状態にある利用者に対し、適切な福祉用具貸与サービスを事業の目的提供することを目的とします。
●指定介護予防福祉用具貸与サービス
要支援状態にある利用者に対し、適切な介護予防福祉用具貸与サービスを提供することを目的とします。
●指定福祉用具貸与サービス
要介護者の心身の特性を踏まえて、自立した日常生活を営むことができるよう、適切な福祉用具の選定の援助・取り付け・調整等を行います。福祉用具を貸与することにより、介護者の負担軽減が図られるよう努めます。事業の運営に当たっては、関係機関と運営の方針連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
●指定介護予防貸与サービス
要支援者が、自立した日常生活を営むことができるよう、適切な福祉用具の選定の援助、取り付け、調整等を行います。福祉用具を貸与することにより、要支援者の生活機能の維持または改善が図られるよう努めます。事業の運営に当たっては、関係機関と連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

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（３）事業所窓口の営業日及び営業時間
平日

午前９時～午後６時

土曜日

午前９時～午後５時

休業日

日曜日・祝日・年末年始（１２/３０～１/３）（４）事業所の職員体制
管理者

近藤 英希

常勤（人数）

管理者
福祉用具専門相談員

非常勤（人数）

専従

兼任

専従

兼任

０名

１名

０名

０名

８名

０名

０名

０名

（５）福祉用具の取扱い種目
□車いす

※１

□

手すり

□

車いす付属品

※１

□

スロープ

※２

□

特殊寝台

※１

□

歩行器

※２

□

特殊寝台付属品※１□

歩行補助つえ※２□

床ずれ防止用具※１□

認知症老人徘徊感知機器 ※１

□

体位変換器

※１

□

移動用リフト※１□

自動排泄処理装置※３※１･･･要支援１～２及び要介護１の方については、原則として給付が認められません。
※２･･･このうち一部の商品は、2024 年 4 月現在、介護保険法第八条十二項に規定する厚生労働大臣が定める福祉用具および同条第十三項に規定する特定福祉用具のいずれにも該当する福祉用具に限り、貸与または販売の選択が可能となりました。選択に当たっては、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士および介護支援専門員等、関係者の意見および利用者の身体状況等を踏まえ提案を行います。
※３･･･要介護４以上の方が給付の対象です。
※１※３とも、対象外の方であっても一定の条件に当てはまる場合は、例外的に給付が認められる場合があります。

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２ 提供するサービスの内容及び費用等について（１）福祉用具の選定および貸与計画の作成
利用者の日常生活や心身の状況及び希望を踏まえ、利用者又は家族と相談の上、適切に選定されるよう専門知識に基づいて選定します。利用者の居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）の内容に沿って、サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した福祉用具貸与計画を作成します。
福祉用具貸与計画の作成に当たっては、その内容を利用者又はご家族に説明し、同意を得たうえで、交付します。
（２）選定・納品・メンテナンス・搬入（又は搬出）に当たっては予め希望日時を相談の上、速やかに対応します。
・搬入時には、福祉用具の調整、安全性、衛生状態の確認を行い、使用説明や使用上の留意点、故障時の対応について説明します。
・利用者からの要請時には、利用者宅へ速やかに訪問し、点検・修理・使用状況の確認・必要に応じて指導等を行います。
・福祉用具導入時に、取り扱い説明および事故防止の観点でご説明・指導を致します。また定期的に電話等での使用状況確認、または出張にて点検を行います。万が一、不具合が生じた場合は、早急に対応致します。
（早めの連絡をお願いします。
）（３）利用料金
サービスを利用した際にお支払いいただく「利用者負担金（介護保険が適用された場合）」は、当事業所のレンタル料金表によるものとし、原則サービスに要した費用の１割（一定以上の所得のある方は２割又は３割）の額となります。
サービスの利用開始月及び終了月毎における利用料の取扱いは、次のとおりです。
利用開始又は終了の時期

利用料

利用開始日が開始月の 15 日以前の場合

１ヶ月分

利用開始日が開始月の 16 日以降の場合

半月分

利用終了日が終了月（解約・入院・入所等）の 15 日以前の場合

半月分

利用終了日が終了月（解約・入院・入所等）の 16 日以降の場合

1 ヶ月分※ 個々の貸与品の利用料については、弊社カタログを御覧ください。
※ 介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額（10 割）をご負担いただきます。

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（４）その他費用
以下の事由に該当する場合は、別途その費用をご負担いただきます。
交通費

サービス提供地域外の場合、交通費の実費をご請求致します。
福祉用具の搬出入に特別な措置が必要な場合（階段やエレベーター搬出入費用の使用が困難でクレーンを使用する等）は、運営規定の定めに基づき、その措置に要する費用をご負担いただきます。
その他の通常の搬出入の場合、費用請求は致しません。

（５）支払い方法
初回月の料金は、納品時又はレンタル契約時に集金致します。
2 ヶ月目以降の利用料金（利用者負担分の金額）は、月末締めで１ヶ月ごとにまとめて請求いたしますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
支払い方法
口座引き落とし支払い要件等
サービスを利用した月の翌月２７日（祝休日の場合は翌営業日）に、指定いただいた口座より引き落とします。
サービスを利用した翌月の１５日～２０日頃に、コンビニ払いの振コンビニ払い込用紙を郵送いたします。手元に届いてから１０日以内を目安にお支払いいただきます。

（６）レンタルサービスの終了・変更
・利用者が福祉用具貸与サービスおよび介護予防福祉用具貸与サービスの終了・変更を希望される場合は、担当の居宅介護支援専門員、又は当社までご連絡ください。
但し、以下の場合は双方の通知がなくても、サービスを自動終了いたします。
① 利用者が長期で介護保険施設等に入所された場合② 利用者が医療機関等に入院された場合③ 利用者がご逝去された場合、もしくは被保険者資格を喪失した場合
その他
・当社が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者やその家族に対し社会通念を逸脱する行為を行った場合、当社が破産した場合、利用者やその家族は文書で解約を通知することにより即座にサービスを終了することができます。
・利用者がサービスの利用料金の支払いを 3 ヶ月以上滞納し、料金を支払うよう催告したにも関わらず、7 日以内に支払わない場合、または利用者やその家族が当社や当社の従事者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書により通知することで即座にサービスを終了致します。
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（７）福祉用具専門相談員の禁止行為
福祉用具専門相談員はサービスの提供に当たって、次の行為は行えません。
① 医療行為② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類等の預かりまたは授受③ 福祉用具貸与サービスの範囲を超えたサービス提供（掃除や買い物代行等を含む）④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、不当な営利活動、その他迷惑行為
３ 衛生管理等について（１） 従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（２）事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に務めます。
（自社において福祉用具の消毒・保管を行う場合）
・ 回収した福祉用具を、その種類、材質等からみて適切な消毒効果を有する方法により速やかに消毒するとともに、既に消毒が行われた福祉用具と消毒が行われていない福祉用具とを区分して保管します。
（福祉用具の消毒・保管を行う他の事業者に行わせる場合）
・ 福祉用具の保管又は消毒に係る業務については、他の事業者へ委託する場合があります。また、当該委託先事業者の業務の実施状況について、定期的（概ね１年ごと）に確認し、その結果等を記録します。
４ 身分証携行義務
サービスを提供する従業者は常に身分証を携行し、利用者又は利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
５ 事故発生時の対応について（１） 利用者に対する福祉用具貸与に係るサービス提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、当該利用者の家族、担当の介護支援専門員に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２） 利用者に対する福祉用具貸与に係るサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
（３）事故が生じた際には、その原因を究明し再発防止の対策を講じます。
6６ 苦情等の相談窓口について（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

事業所相談窓口

電話番号

０３ – ３６３６ – １１９９

面接場所

当事業所内相談室

担当

三木 容子

（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

苦情受付機関江東区役所介護保険課介護サービス利用相談係

03-3647-9099

江戸川区役所介護保険課事業者調整係

03-5662-0032

墨田区役所介護保険課事業者指導係

03-5608-6938

中央区役所介護保険課指導担当係

03-3546-5749

７ 秘密の保持、個人情報の取扱い、使用について（１） 当事業所は、サービスを提供するうえで知りえた利用者及びその家族に関する秘密・個人情報については、利用者または第三者の生命・身体等に危険がある場合等、正当な理由がある場合を除いて、不正に第三者に漏らすことはありません。
（２） あらかじめ利用者及びその家族から同意を得た場合は、前項にかかわらず、情報を提供することができます。
（３）利用者の個人情報の取扱いについては個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる場合は事業者が定める個人情報保護に関する規定に従い対応します。利用者の家族の個人情報についても同様です。
なお、取得した個人情報は、以下の目的に使用いたします。
・レンタル商品の適切な選定、納品設置、管理等を行うため・サービスの提供に関して必要な書類作成のため・ケアプランを作成する居宅介護支援事業所及び居宅サービス事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答のため・介護保険事務を行うにあたり、審査支払機関への介護請求の提出のため・請求関係書類、商品、カタログ、パンフレット類を適確に送付するため・アフターサービス、メンテナンス等のサービスを適切に実施するため・お客様からのお問合せ、ご要望にお答えするため
・上記業務を改善・向上するため（４）利用者の同意を得ている場合、法令で定めている場合、業務委託先が当方と機密保持契約を締結している場合にのみ、個人情報を外部へ開示または業務委託いたします。
（５）利用者及び利用者の家族の個人情報を使用する期間はサービス利用契約期間とします。
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８ 虐待の防止のための取組について（１）虐待防止に関する責任者は、以下の者を選任しています。
虐待防止に関する責任者

近藤 英希（２）虐待の防止のための指針を整備するとともに、虐待の防止のための対策を行う検討委
員会、従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を定期的に開催しています。
（３）虐待等に関する利用者及びその家族からの虐待等に関する相談を対応するとともに、虐待等が明らかになった場合は速やかに当該利用者に関わる介護支援専門員および市区町村の窓口に通報します。
９ サービスの提供内容に係る記録・保管（１）サービスを提供した際はサービスの内容等を記録します。また利用者からの申出があった場合は当該情報を利用者および家族に対して提供します。
（２）サービス提供に係る記録を契約終了後２年間保管し、利用者の求めに応じて閲覧させ、又は複写物を交付します。ただし複写に際しては、利用者に対し複写にかかった費用の実費相当額を請求できるものとします。
１０ 緊急時等における対応について利用者が緊急を要する状態の場合、主治医に連絡を行い、医師の指示に従い適切な対応にあたります。また速やかに管理者へ報告するとともに、利用者の家族、緊急連絡先、当該利用者に関わる居宅介護支援事業所、地域包括支援センターへ連絡を行い、必要に応じて警察・消防への連絡や、保険者へ連絡します。
１１ 第三者による評価の実施状況等
東京都福祉サービス、その他機関による第三者評価の実施および結果の公表はありません。

8説明事項確認・同意書
年月日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記の通り重要事項を説明しました。

事

業 者

会社名

株式会社日本サービスセンター

事業所名称

あっぷるレンタルサポート

代表者職・氏名

代表取締役 小泉 宗孝説明者 氏名

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また７（２）（３）（４）に記載している個人情報の取扱い・使用についても同意します。

利用者 氏名
住所
ご家族（又は法定代理人）氏名
ご本人との続柄
住所9