2024年度韓国協定校文化学修プログラム 募集要項
１． プログラムの概要（１） 韓国協定校文化学修プログラムとは本プログラムは、韓国の本学協定校である、仁川大学校又はソウル市立大学校にて、各校の夏期休暇期間に実施されている短期プログラムに参加し、文化体験及び語学学習を行うプログラムである。
（２） 募集プログラム
募集するプログラムは、以下のとおり。
プログラム名
定員
Seoul International
無料枠2名
Summer School Ⅱ
有料枠1名
INU Korean Culture
無料枠4名
Program
有料枠1名

派遣先
ソウル市立大学校
仁川大学校（３） プログラムにかかる費用プログラム参加にかかる費用は以下のとおり。
派遣先日本 ⇔ 派遣先までの航空券代及び移動費

海外安全危機管理サービス個人会費
海外旅行保険料
プログラム費プログラム期間2024年8月4日(日)～17日(土)
2024年8月5日(月)～17日(土)プログラム詳細
別添１を参照すること。
別添２を参照すること。

ソウル市立大学校
仁川大学校
自己負担（航空券、日本や韓国での移動も各自で手配すること）※手配する航空券は原則として、１（２）のプログラム期間に合わせること。プログラム前後にその他の活動（旅行やインターンシップ等）をすることはできない。
大学が指定する海外安全危機管理サービス（J-TAS）
約 3,000 円
大学が指定する海外留学保険（学研災付帯海外留学保険）
約 7,000 円
1,500,000 KRW
1,000,000 KRW（無料枠の場合、全額免除）（無料枠の場合、全額免除）
プログラム費に含まれるもの
① 授業料
② 登録費
③ フィールドトリップ費④ 寮費※食費や、自由時間の費用（個人的な買い物や旅行の費用等）等は、プログラム費に含まれない。

プログラム費に含まれるもの① 授業料② フィールドトリップ費③ 寮費④ 別添 2 のスケジュールに記載されている食事代※④以外の食費や、自由時間の費用（個人的な買い物や旅行の費用等）等は、プログラム費に含まれない。
寮の退去時に１部屋あたり50,000KRW が必要となる。これは免除とならないため、現金で支払えるように用意すること。

（４） 経済支援金経済支援金の支給はない。

２． 応募にかかる手続き（１）応募資格① 2024年８月現在、本学学部又は大学院の正規課程に在学する予定の学生（休学者を除く）であること。
② 積極的にプログラムに参加する意志があること。

③ 危機管理及び感染症対策を怠らず参加する意志があること。なお、渡航の1か月前の時点において渡航先の感染症危険レベルが2以上となった場合には、速やかに「誓約書」（【様式４】）記載の全項目について熟読、確認し、本人及び保証人が同意、署名の上、提出ができること。
(２) 応募受付期間（事前エントリーと応募書類受付）
２０２４年３月１８日（月）～４月９日（火）１２：００（厳守）(３) 応募手順
応募は、①事前エントリーと②応募書類の提出によって、完了とする。
① 事前エントリー
応募志願者は、以下のURL又は以下のQRコードから、Formsに必要事項を入力して送信すること。
URL: https://forms.office.com/r/3EysgRa5ta

QRコード：② 応募書類の提出
事前エントリー後、以下の応募書類を提出すること。応募書類の様式は、kibaco「海外留学 協定校情報」の資料もしくは国際センター・国際課ホームページからダウンロードすることができる。
URL： https://www.ic.tmu.ac.jp/study_overseas/program.html#1
応募書類
注意事項
１．参加申込書【様式1】
カラー写真（4x3cm）を貼付すること。
２．同意書
【様式2】
応募者本人と保証人が署名の上、提出すること。
３．受験票
【様式3】
受験番号以外の箇所を記入し、提出すること。
４．学生証（コピー）表面のみ
５．パスポート（コピー）パスポート未取得、または有効期限が2024年12月以前の場合は、申込書下部の枠内に、「未取得」と記入すること。また、派遣学生に決定次第、パスポートの発給または更新をすること。※パスポートの発給には時間がかかります！
（新規発給申請時の必要書類の一つである戸籍謄本又は抄本（原本）は、本籍地のある市区町村の役所で発行されます）。
６．健康状況申告書【様式５】
各項目を確認し、応募者本人と保証人が署名の上、提出すること。渡航にあたり、健康上不安がある場合には事前に医師に相談、確認のうえ応募すること。
（万一、提出された健康診断書に重大な不安要素等がある際には決定取消となる場合もあり、その時点で払込済の旅費その他発生する旅行代金のキャンセル料等は学生の自己負担となる）。
７．Application Form
※INU Korean Culture Programに、参加を希望する学生のみ提出。
パスポートが未取得の場合は、”Passport No.”と”Valid Date”の箇所に、”Applying”と記載すること。
※誓約書【様式４】は、応募時は提出不要。 提出が必要となる場合に備え、内容を確認しておくこと。
(４) 応募書類提出方法①国際課窓口（南大沢キャンパス国際交流会館１F）への提出
受付時間： 月～金 9:00 - 17:00（ 12:30 - 13:30を除く ）※日野・荒川キャンパスの学生は、4月8日(月)12:00まで、各々のキャンパスの学務課教務係窓口でも提出を受け付ける。
②郵送での提出
4月5日(金)12:00までに郵送必着。
宛先：〒192-0397 東京都八王子市南大沢1-1 東京都立大学国際課留学生交流係(５) 応募書類作成及び提出にかかる注意①2024年度韓国協定校文化学修プログラムにおいて、第１希望のプログラムの他に希望するプログラムまたは枠がある場
合は、参加申込書の「応募プログラム」の欄に１～４の希望順位を記入すること。
②Application Formを除く全ての提出書類は、黒色のボールペン又は耐水性ペンで、手書きで記入すること。消せるボールペンは不可。原本で提出が必要な書類について訂正がある場合、訂正箇所に二重線の上、訂正印を押印すること。

③募集要項は、国際センター・国際課ホームページの、”その他の海外派遣プログラム”のページもしくはkibacoの「海外留学 協定校情報」ページの資料からダウンロードすることができる。
ホームページURL： https://www.ic.tmu.ac.jp/study_overseas/program.html#1④全ての提出書類は、コピーを１部控えとして保管しておくこと。
(６) 受験番号の通知
南大沢キャンパス国際課窓口にて応募書類を提出した学生は、受付時、受験票【様式 3】に受験番号を記載する。
日野･荒川キャンパス学務課教務係窓口にて応募書類を提出した学生には、後日e メールにて受験番号を通知する。万一、募集〆切までに受験番号通知が届かない場合は、<shortdoc@jmj.tmu.ac.jp>まで問い合わせること。
(７) 参加学生の決定
応募者数が各プログラムの募集定員を超えた場合は、抽選の上、参加学生を決定する。
(８) 参加学生の発表
４月１２日（金）１２：００
CAMPUS SQUARE掲示板及び国際課前（南大沢キャンパス国際交流会館 1 階） 掲示版での掲示にて発表する。
派遣学生として決定後、kibaco「海外短期研修派遣学生用ページ」に登録を行う。
（９) 単位認定
本プログラムについては単位認定はなし。
（10） 参加学生決定後の予定
日程時間内容合格者オリエンテーション（今後の手続きについて）

4月17日(水)12:05～12:55

５月

未定

異文化理解講座

７月

未定

外務省特別講演会

会場
オンライン（リンクは派遣者用kibacoにて案内予定）
オンライン（リンクは派遣者用kibacoにて案内予定）
オンライン（リンクは派遣者用kibacoにて案内予定）

8月 プログラム参加
9月13日(金)報告書とアンケートの提出
kibacoにアップロード
各自実施※スケジュールの更新やオンラインでのオリエンテーションのリンク等は、「海外短期研修派遣学生用ページ」のお知らせや課題等で案内する。
（11） 参加学生の帰国後の義務について
派遣者は、アンケート、体験レポート、および派遣先大学より授与された修了証の写しを、期限までに国際課に提出しなければならない。
派遣者は、説明会や本学ホームページ等で自身の派遣時の体験を報告するよう求められる場合がある。
（12） 応募にあたっての注意① 派遣申込者は、本プログラムへの応募にあたり、保証人の同意を得ること。申込時に未成年の場合、保証人は保護者とする。
② 応募者は、派遣学生に決定後は辞退出来ない。
③ 派遣学生決定後の各種手続きについて、派遣先大学の都合等により、短期間で書類提出が求められる場合があることを理解していること。
④ 派遣学生は、病気・事故・事件等の万一の場合に備え、派遣全期間（自宅出発日から帰宅日まで） を対象とした、（ア）
本学の指定する海外旅行保険（学研災付帯海外留学保険）（イ）J-TAS危機管理サービスに加入しなければならない。
⑤ 日本国籍を有する派遣学生は、渡航前に外務省の運営する海外旅行登録システム「たびレジ」の登録を行うこと。日本国籍を有しない派遣学生は、渡航前に「たびレジ」の「簡易登録」を行うこと。
⑥ 派遣学生は事前のオリエンテーションや説明会実施の際は全て出席し、指定された全ての書類を提出すること。
⑦ 派遣先が所在する国や地域の治安や状況（新型コロナウィルス感染状況含む）によりやむを得ない場合、大学がプログラムの中止または途中帰国を決定することがあるので、かかる事態が生じ得ることを理解し、万一の際は大学の決定及び指示に従うこと。

【お問合せ先】
国際課（南大沢キャンパス） 短期研修担当
月 ～ 金 9:00 - 17:00（ 12:30 - 13:30 を除く ）Email: shortdoc@jmj.tmu.ac.jp

【様式 1】

2024年度 韓国協定校文化学修プログラム
参加申込書

写真（4cm×3cm）【応募受付期間】 ２０２４年３月１８日（月）～４月９日（火）１２：００【受 付 時 間】 9:00 - 17:00（12:30 - 13:30 を除く）
【提出先】 国際課（南大沢キャンパス国際交流会館 1 階）
※ 日野・荒川キャンパス所属の学生は、各キャンパス学務課教務係窓口でも提出可能
応募を希望するプログラムに〇を記入すること。
応募プログラム() Seoul International Summer School Ⅱ（有料枠） () Seoul International Summer School Ⅱ（無料枠）() INU Korean Culture Program（有料枠）) INU Korean Culture Program（無料枠）(※希望するプログラムが複数ある場合、〇ではなく希望する順位を記入すること。抽選の結果、第１希望ではないプログラムに合格した場合も辞退は認められないため、どのプログラムであっても参加したいという強い意
志を持っている場合のみ、記入すること。

フリガナ（必ずパスポートと同じつづりを記入）
ローマ字

氏名
所属

学部学科

（○で選択）

研究科専攻 ・ 学域
生年

学修番号系

西暦年（続柄：）月コース

年次日（才）

月日〒
現住所
TEL(自宅)：Email( PC )：TEL(携帯)：Email(携帯)：フリガナ

保証人住所 氏名㊞〒

韓国文化体験プログラム
参加歴

TEL(自宅)：Email( PC )：TEL(携帯)：Email(携帯)：※過去に韓国文化体験プログラムに参加歴がある場合は記載すること。応募者多数の場合、当該プログラムの参加歴の無い者が抽選に於いて優先される。

韓国語学習歴（任意）私及び上記の保証人は、募集要項に記載された事項及びプログラム内容を十分理解した上で本プログラムに応募します。また上記の個人情報を、派遣先大学等にプログラム実施及び緊急時の対応に必要な範囲内において提供することに同意します。
申込書提出日：2024 年

月日

申込者の署名：※ ①既に事前エントリー済みであること、及び②下記の書類を添付していることを、申込者本人が確認の上、欄内に丸印（○）を記載すること。
事前同意書

受験票

エントリー

【様式2】

【様式3】

学生証
（写）

健康状況申告書【様式5】

パスポートコピー

Application Form
(INU Korean Culture program
参加希望者のみ)【様式 ２】
同 意 書
東京都立大学 学長 殿
私は、以下の事項 A～C について内容を十分に理解し、同意した上で 2024年度韓国協定校文化学修プログラムに応募いたします。
年
学修番号月日
学生署名

保証人は本同意書内の記載事項に同意し、また学生本人が同意事項を遵守することを保証いたします。

保証人署名（学生との関係：）＜事項 A： 参加申込書提出前に特に留意すべきこと＞
１． 参加申込者及び保証人は、共に募集要項を熟読し理解した上で参加申込を行うこと。
２． 参加学生の決定は、本学が定める方法により本学が決定すること。
３． 応募者は、プログラムに係る費用について十分理解し、保証人等の経済的負担者の了解を事前に得た上で参加申込を行うこと。また、費用は定められた期日までに支払うこと。
４． 応募者は、参加学生として決定後は原則として辞退出来ないこと。
５． 自宅出発日から帰宅日までの全期間をカバーする本学の指定する海外旅行保険、および危機管理サービスに加入すること。
６． 渡航前に、外務省の運営する海外旅行登録システム「たびレジ」に登録を行うこと。
７． 参加学生は、本学のプログラム運営、広報等の情報共有のため、プログラム中の学修や生活情報を本学へ提供し、報告書、報告会及びホームページ等に於いて自身の体験を伝える等の協力をすること。
８． プログラム実施及び緊急時の対応に必要な範囲内で、本学が派遣先、宿泊先、運送機関、在外公館、海外旅行保険会社、危機管理支援サービス会社等へ、個人情報を提供すること。
９． 本学は、派遣先での成績や語学試験の成績情報等を、派遣先や試験実施機関から取得すること。
＜事項 B： 参加決定後からプログラム開始までに特に留意すべきこと＞
１． プログラムへの参加にあたり、出席が義務付けられているオリエンテーションや説明会等には、全て出席すること。欠席は、原則として正規授業への出席の場合以外認めない。
２． プログラム参加に必要な諸手続き（派遣先に提出する各種書類の作成、参加費用の支払等）は、自らの責任に於いて行うこと。
３． 提出が必要な書類の提出期限を厳守すること。提出方法についてはオリエンテーションまたはメール等にて国際センター、国際課より通知する。
４． 参加費用の支払期限を厳守すること。支払方法（振込、海外送金、クレジットカード決済など）については、派遣先ごとに異なるため、案内に沿って支払を行うこと。
５． やむを得ない事由により、プログラムへ途中参加する、参加をキャンセルする等が発生した場合であっても、原則払い戻しは不可となること。
＜事項 C： プログラム開始後に特に留意すべきこと＞
1. 現地派遣プログラムについては新型コロナウイルス感染症の影響等により、事前またはプログラム中であっても中止（途中帰国）を決定する場合があり、時期により既に支払が発生している費用については払い戻しができない場合がある。これらの事態が生じる可能性があることを理解した上で応募し、万一の際は大学の決定及び指示に従うこと。
2. プログラムの実施日程をよく確認し、履修予定の授業やガイダンス等に影響がでないよう、確認しておくこと。
3. プログラム中は、滞在国の法令、派遣先大学の規則及び本学の諸規則を遵守するとともに、派遣先の教員や事務担当者等の指示に従い、滞在国の公序良俗に反することのないように注意すること。
4. プログラム中は、派遣先の大学が指定する宿泊施設に滞在し、了承無しに個人行動は行わないこと。
5. プログラム中は、いかなる場合も車両（自転車を除く）の運転は行わないこと。
6. プログラム終了後は速やかに帰国し、直ちにアンケート、体験レポート及び派遣先より授与された修了証（コピー）を国際課まで提出すること。
7. プログラム中は、本学の代表学生として責任の責任を自覚し、プログラムに精力的に取り組むこと。

【様式３】
上下両方の表の太枠内を、ボールペン又は耐水性ペンを使用して記載し提出すること。

2024年度 韓国協定校文化学修プログラム 参加者選考受験票
受験番号（国際課記入欄）学部

学科 ・ 系

ｺｰｽ

研究科

専 攻 ・ 学域

年次

学修番号

氏

名

【注意】
この受験票は、2024年度 韓国協定校文化学修プログラム参加者選考結果が発表されるまで大切に保管すること。

国際課控2024年度 韓国協定校文化学修プログラム 参加者選考受験票
受験番号（国際課記入欄）学部学科 ・ 系ｺｰｽ

研究科

専 攻 ・ 学域

年次

学修番号氏

名

【様式４】

東京都立大学学⾧ 殿

新型コロナウイルス感染症の影響下における渡航に関する誓約書
私は、海外渡航するにあたり、渡航先国・地域では自分自身で安全を確保しなければならないことを理解し、自覚と責任を持って、安全と健康に十分な注意を払うとともに、下記の事項を承諾・厳守することを誓約します。

記✓欄

1. 渡航先国・地域が新型コロナウイルス感染症の影響により外務省による感染症危険情報レベル２（不要不急の渡航取り止め）又はレベル３（渡航中止勧告）であることを確認し、自らの判断と責任で渡航します。
２. 渡航中における新型コロナウイルスへの感染については、自らの責任として対処します。
３. 渡航中の疾病に対し、十分な補償が受けられる海外旅行保険に加入しています。
（保険会社名：証書番号：）

４. 危機管理サービスに加入しています。
（危機管理会社名：サービス名：）

５. 渡航先国・地域の政府からの指示や在外公館からの通知に注意を払い、現地の法令を遵守するとともに、責任のある行動をとります。
６. 渡航先国・地域の治安や感染症の状況により、東京都立大学が帰国勧告等を決定する場合があることを理解し、その場合は速やかに指示に従います。
７. 渡航先国・地域が、感染症危険情報レベル 4 となった場合、東京都立大学の指示に従い速やかに帰国します。
８. 裏面「新型コロナウイルス感染症の影響により感染症危険情報レベル２以上に指定された国・地域への渡航前に確認すべき項目」を確認し、内容について理解しました。
年

月日

所属：
学修番号：
学生の署名・印
上記誓約書に記載されている事項及び学生の海外渡航に同意し、学生本人が誓約事項を遵守することを保証します。
年
保証人続柄：保証人の署名・印

上記のとおり、確認し渡航を認める。
学部⾧、研究科⾧記名・印

月日

裏面

新型コロナウイルス感染症の影響により感染症危険情報レベル２以上に指定された国・地域への渡航前に確認すべき項目（１）渡航先国・地域における最新の感染状況を把握している。
（２）原則として、新型コロナウイルスのワクチン接種を完了し、出発前までに十分な免疫ができる期間を設けている。
（３）渡航先国・地域への渡航手段がある。
（４）渡航先国・地域に入国の可否及び入国に必要な手続について申請中であるか又は申請が完了している。
（５）渡航中の疾病に対し、十分な補償が受けられる海外旅行保険又は現地の保険に加入している。
（６）渡航先国・地域への入国時における水際措置及び入国後に取るべき行動について把握している。
（７）渡航先国・地域で感染の疑いが生じた場合、濃厚接触者として指定された場合及び感染した場合に渡航先国・地域において取るべき行動及び相談先を具体的に把握している。
例：・相談できる機関・検査できる機関
・受け入れ可能な医療機関
・滞在先（８）渡航先国・地域で必要な生活物資が確保できる。
（９）（留学の場合）受入先大学等において留学生の受け入れ体制が取られている。
（10）（留学の場合）受入先大学等において十分な防疫措置がとられている。
（11）渡航先国・地域における新型コロナウイルス感染拡大抑止のための法令（マスクの着用等）を把握している。
（12）今後、渡航先国・地域において感染拡大した際に取るべき対応をシミュレーションしている。
（13）海外渡航を学生本人が望んでおり、保証人もそれに同意している。
（14）渡航先において重大事案に遭遇した際に、渡航先国・地域への入国時の水際措置等により、日本からの迅速な救援活動が行えない可能性があることを理解している。
（15）中止や延期に際した緊急帰国時や入国時の水際措置による費用等、新型コロナウ
イルス感染症の影響に際して発生する費用については学生自身の負担となることを理解している。
（16）感染症危険情報レベル２又はレベル３での渡航における特別措置は、新型コロナウイルス感染症の影響に限定した取扱いであることを理解している。

【様式5】【健康状況申告書】
現在の健康状態について、以下のQ1～Q4の項目のa.またはb.に〇印をつけ、該当するところにはできるだけ詳しくご記入いただき、下部「申告内容」欄にご署名の上応募書類とともに提出をお願いします。
※下記の情報は、今回の海外渡航における参加希望者の健康状態の確認のためにのみ使用し、それ以外の目的では使用しません。

Q1：

現在医療機関に通っているケガや病気がありますか。
a. ない

b. ある

ある の場合、 いつ（疾患名（Q2月頃）から）

過去3年の間に大きなケガや病気、手術をしたことがありますか。
a. ない

b. ある

ある の場合、 いつ（疾患名（Q3年年月頃））

現在医師による運動や行動の制限がありますか。
a. ない

b. ある

ある の場合、 内容（
Q4）

その他、健康状態において留意すべき点、もしくは気になる点はありますか。（アレルギーを含む）
a. ない

b. ある（b.ある の場合は内容）

申告内容：
私は、海外渡航を伴う年度韓国夏期短期プログラムへの参加にふさわしい身体状況にあることを申告します。

令和
参加申込者 氏名（署名）

保証人 氏名（署名）

年月日

別添１

別添２INCHEON NATIONAL UNIVERSITYAPPLICATION FOR 2024 KOREAN CULTURE PROGRAMPlease fill in clearly in Korean or English

인적사항 (Personal Information)
Family Name

성명 (Name)First Name

국적 (Nationality)전공 (Major)소속학교 (Home University)생년월일(Date of birth)이메일 주소 (Email)성별 (Gender)여권번호 (Passport No.)유효기간 (Valid Date)해외여행자보험(oversea health주소 (Mailing address)

insurance courage)(CITY)(POSTAL CODE)

Name in Kanji

漢字氏名(YYYY.MM.DD)□ MALE(男) □ FEMALE(女)(YYYY.MM.DD)

□ YES
□ NO

전화번호 (Phone No.)질병 유무 구체적으로 (If yes, describe disease and illness precisely)□ NO□ YES ()

Please let us know if you have any food allergies or special dietary needs.

□ NO□ YES ()

언어능력 (Language Proficiency)
능통 (Excellent)언어우수 (Good)적당 (Fair)불가능 (Poor)한국어영어○ 한국어 능력 시험 소지자 (TOPIK score) _________급(level)위 지원서에 기재된 내용은 사실임을 확인합니다.
만약 허위 등 부적격 사례가 발견될 경우 여름 프로그램 초청이 취소됩니다.
(I certify that the information provided on this form is accurate and complete.
I understand that any untrue or incomplete information may result in the rejection of invitation to summer program.)날짜(Date)서명(Signature)

INCHEON NATIONAL UNIVERSITYAPPLICATION FOR 2024 KOREAN CULTURE PROGRAM
Please fill in clearly in Korean or English(Personal Information)
Family NameFirst Name

Name in Kanji(Name)(Nationality)(Major)(Home University)(Date of birth)(Email)(Gender)(Passport No.)

(Valid Date)(oversea health(Mailing address)

insurance courage)(Phone No.)(If yes, describe disease and illness precisely)
Please let us know if you have any food allergies or special dietary needs.
(Language Proficiency)(Excellent)(Good)(Fair)(Poor)(level).
.
(I certify that the information provided on this form is accurate and complete.
I understand that any untrue or incomplete information may result in the rejection of invitation to summer program.)(Date)(Signature)