サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程
制定：令和２年７月１６日
改正：令和３年７月１日

改正：令和４年７月２５日
改正：令和４年１２月９日
改正：令和５年７月１２日
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局
みずほリサーチ＆テクノロジーズ株式会社
（通則）
第１条

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金（以下「補助金」という。）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。
以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「施行令」という。）、サプライチェーン対策のための国内投資促進
事業費補助金交付要綱（以下「交付要綱」という。）、サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金実施要領（以下「実施要領」という。）及びその他の法令の定めによるほか、
この規程の定めるところによる。
（交付の目的）第２条

この規程は、交付要綱第２条の目的の達成を図るため、交付要綱に基づき造成される基金を管理する一般社団法人環境パートナーシップ会議（以下「ＥＰＣ」という。）の委託により、サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局（以下「事務局」という。）が、新型コロナウイルス感染症の拡大に伴い、我が国サプライチェーンの脆弱性が顕在化したことから、生産拠点の集中度が高い製品・部素材、又は国民が健康な生活を営む上で重要な製品・部素材等に関し、国内の生産拠点等を整備しようとする事業者に対して補助金の交付を行う事業の手続等を定め、もってその業務の適正かつ確実な処理を図ることを目的とする。
（交付の対象及び補助率）
第３条

事務局は、別表１の補助要件を満たす補助対象事業（以下「補助事業」という。）について、事務局に設置された「サプライチェーン対策のための国内投資促進事業審査委員会」（以下「審査委員会」という。）の評価の結果を踏まえて、事務局が採択し経済産業省及びＥＰＣが承認した補助事業を実施する者（以下「補助事業者」という。）に対して、補助事業を実施するために必要な経費のうち、別表２に掲げる補助金交付の対象となる経費（以下「補助対象経費」という。）について、ＥＰＣが管理する基金の範囲内において補助金を交付する。ただし、様式第３暴力団排除に関する誓約事項に記載されている事項に該当する者に対しては、補助金は交付しない。
２

補助対象経費は、別表２のとおりとする。

３

補助率は、別表３のとおりとする。

４

令和２年度に採択された事業（以下「１次採択事業」という。）を実施する補助事業者（以下「１次採択事業者」という。）は原則として令和５年３月３１日、令和３年度に採択された事業（以下「２次採択事業」という。）を実施する補助事業者（以下「２次採択事業者」という。）は原則として令和６年３月３１日、令和４年度に採択された事業（以下「３次採択事業」という。）を実施する補助事業者（以下「３次採択事業者」という。）は原則として令和７年３月３１日、令和５年度に採択された事業（以下「４次採択事業」という。）を実施する補助事業者（以下「４次採択事
業者」という。）は原則として令和８年３月３１日までに補助事業を完了するものとする。ただし、

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大規模な投資案件として交付決定時に事務局が認めた補助事業については、１次採択事業者は令和６年３月３１日、２次採択事業者は令和７年３月３１日、３次採択事業者は令和８年３月３１日、４次採択事業者は令和９年３月３１日までに補助事業を完了するものとする。なお、１次採択事業、２次採択事業及び３次採択事業については、新型コロナウイルス感染症の影響の長期化や世界的な半導体不足、資材価格の高騰等、補助事業開始後の事業環境の変化によりそれぞれ上記期限までに完了することができないやむを得ない理由があるものと事務局が認めた場合に限り、令和８年３月３１日を上限として必要と認められる範囲で期限延長を行うものとする。
５ 交付決定の日より前の補助事業への着手（以下「事前着手」という。）は、認められない。ただし、１次採択事業者は令和２年４月７日以降、２次採択事業者は令和２年１２月８日以降、３次採択事業者（ウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給対策事業で採択された事業を実施する補助事業者を除く。）は令和４年１月２８日以降、３次採択事業者のうちウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給対策事業で採択された事業を実施する補助事業者は令和４年４月２８日以降、４次採択事業者は令和４年１１月２１日以降に着手し事務局が承認したもの
は、事前着手の開始日として認めた日より本補助金の交付の対象とすることができる。
（交付の申請）第４条

１次採択事業者は、別表１に掲げる補助対象事業Ａ又はＢに該当する場合には様式第１Ａ

Ｂ、別表１に掲げる補助対象事業Ｃに該当する場合には様式第１Ｃによる補助金交付申請書に様式第２による補助事業概要説明書、様式第３暴力団排除に関する誓約事項及び様式第３別紙１役員等一覧を添えて、事務局に提出しなければならない。２次採択事業者は、様式第１（２次採択）による補助金交付申請書に様式第２（２次採択）による補助事業概要説明書、様式第３暴力団排除に関する誓約事項及び様式第３別紙１役員等一覧を添えて、事務局に提出しなければならない。
３次採択事業者は、様式第１（３次採択）による補助金交付申請書に様式第２（３次採択）による補助事業概要説明書、様式第３暴力団排除に関する誓約事項及び様式第３別紙１役員等一覧を添えて、事務局に提出しなければならない。４次採択事業者は、様式第１（４次採択）による補助金交付申請書に様式第２（４次採択）による補助事業概要説明書、様式第３暴力団排除に関する誓約事項及び様式第３別紙１役員等一覧を添えて、事務局に提出しなければならない。
２

補助事業者は、別表１に掲げる補助対象事業Ａ、Ｂ、中小企業特例事業、ウクライナ情勢の影
響を受ける原材料等の安定供給対策事業又は国際情勢の変化を踏まえた原材料安定供給対策事業に該当する場合で、かつ、補助事業を共同して実施しようとする場合は、前項の補助金の交付の申請を共同でしなければならない。別表１に掲げる補助対象事業Ｃに該当する場合には、グループを構成する補助事業者ごとに補助金の交付の申請を行わなければならない。

３

補助事業者は、第１項の補助金の交付の申請をするに当たって、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して交付申請しなければならない。ただし、申請時において消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。

４

事務局が採択し経済産業省及びＥＰＣが承認した事業者のうち、補助金の交付申請を行わない事業者は、ただちに様式第４による補助金辞退届けを事務局に提出しなければならない。
（交付決定の通知）

第５条

事務局は、第４条第１項の規定による申請書の提出があった場合には、当該申請書の内容を審査し、補助金を交付すべきものと認めたときは、経済産業省及びＥＰＣへ事前に報告した上で交付決定を行い、様式第５による補助金交付決定通知書を補助事業者に送付するものとする。

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２

前条第１項の規定による申請書が到達してから、当該申請に係る前項による交付決定を行うま
でに通常要すべき標準的な期間は、３０日とする。

３

事務局は、前条第３項のただし書による交付の申請がなされたものについては、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定において減額を行うこととし、その旨の条件を付して交付決定を行うものとする。

４

事務局は、第１項の通知に際して必要な条件を付することができる。
（申請の取下げ）第６条

補助事業者は、前条第１項の規定に基づく補助金交付決定の通知を受けた場合において、交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、補助金の交付の申請を取り下げようとするときは、当該通知を受けた日から１０日以内に様式第６による交付申請取下げ届出書を事務局に提出しなければならない。
（補助事業の経理等）
第７条

補助事業者は、補助事業の経費については、帳簿及びすべての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておかなければならない。
２

補助事業者は、前項の帳簿及び証拠書類を補助事業の完了した日又は補助事業の廃止の承認があった日の属する会計年度の終了後５年間、事務局又はＥＰＣの要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。
（計画変更の承認等）

第８条

補助事業者は、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ様式第７による補助金

計画変更（等）承認申請書を事務局に提出し、その承認を受けなければならない。
(1) 補助対象経費の区分ごとに配分された額を変更しようとするとき。ただし、各配分額の１０パーセント以内の流用増減を除く。
(2) 補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、次に掲げる軽微な変更を除く。
①

補助目的に変更をもたらすものではなく、かつ、補助事業者の自由な創意により、より能率的な補助目的達成に資するものと考えられる場合。

②

補助目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場合。

(3) 補助事業の全部又は一部を他に承継しようとするとき。
(4) 補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき。
２

事務局は、前項に基づく補助事業計画変更（等）承認申請書を受理したときは、これを審査し、当該申請に係る変更の内容が適正であると認め、これを承認したときは、経済産業省及びＥＰＣへ事前に報告した上でその旨を当該補助事業者に通知するものとする。

３

事務局は、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付の決定の内容を変更し、又は条件を付することができる。

４

事務局は、第２項の承認に際して、あらかじめ経済産業省及びＥＰＣと協議を行うものとする。
（契約等）

第９条

補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。
２

補助事業者は、補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようとする場
合は、実施に関する契約を締結し、事務局に届け出なければならない。

３ 補助事業者は、前２項の契約に当たり、契約の相手方に対し、補助事業の適正な遂行のため必要な調査に協力を求めるための措置をとることとする。

3

４ 補助事業者は、第１項又は第２項の契約（契約金額１００万円未満のものを除く。）に当たり、経済産業省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としてはならない。ただし、補助事業の運営上、当該事業者でなければ補助事業の遂行が困難又は不適当である場合は、事務局の承認を受けて当該事業者を契約の相手方とすることができる。
５

事務局は、補助事業者が前項本文の規定に違反して経済産業省からの補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としたことを知った場合は必要な措置を求めることができるものとし、補助事業者は事務局から求めがあった場合はその求めに応じなければならない。

６

前５項までの規定は、補助事業の一部を第三者に請負わせ、又は委託し、若しくは共同して実施する体制が何重であっても同様に取り扱うものとし、補助事業者は、必要な措置を講じるものとする。

７

事務局は、第４項の承認に際して、あらかじめ経済産業省及びＥＰＣの承認を得るものとする。
（債権譲渡の禁止）

第１０条

補助事業者は、第５条第１項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部又は一部を事務局（受託期間終了後にあっては、ＥＰＣ。以下同じ。）の承諾を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、信用保証協会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）第２条第３項に規定する特定目的会社又は中小企業信用保険法施行令（昭和２５年政令第３５０号）第１条の３に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、
この限りでない。
２

事務局が第１５条第１項の規定に基づく確定を行った後、補助事業者が前項ただし書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者が事務局に対し、民法（明治２９年法律第８９号）第４６７条
又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成１０年法律第１０４号。以下「債権譲渡特例法」という。）第４条第２項に規定する通知又は承諾の依頼を行う場
合には、事務局は次の各号に掲げる事項を主張する権利を譲受人に対抗又は主張し得ることを確認するものとする。また、補助事業者から債権を譲り受けた者が事務局に対し、債権譲渡特例法
第４条第２項に規定する通知若しくは民法第４６７条又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合についても同様とする。
(1) 事務局は、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
(2) 債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書に掲げる者以外への譲渡又はこれへの質権の設定その他債権の帰属及び行使を害すべきことを行わないこと。
(3) 事務局は、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、
当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、
専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならないこと。

３

第１項ただし書に基づいて補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、事務局が行う弁済の効力は、事務局が支出の決定の通知を行ったときに生ずるものとする。
（事故の報告）第１１条

補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、速やかに様式第８による事故報告書を事務局に提出し、その指示を受けなければならない。
（状況報告）
第１２条

補助事業者は、補助事業の遂行及び収支の状況について、事務局の要求があったときは4

速やかに様式第９による状況報告書を事務局に提出しなければならない。
（実績報告）
第１３条

補助事業者は、補助事業が完了（廃止の承認を受けた場合を含む。）したときは、その日から起算して３０日を経過した日までに様式第１０による実績報告書を事務局に提出しなけ
ればならない。
２

補助事業者が前項の実績報告書を提出できない場合は、事務局はその理由を事前に確認した上で、理由が適正と認められる場合には期限について猶予することができる。

３

補助事業者は、第１項の実績報告を行うに当たって、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税等仕入控除税額を減額して報告しなければならない。
（補助事業の承継）

第１４条 事務局は、補助事業者について相続、法人の合併又は分割等により補助事業を行う者が変更される場合において、その変更により事業を承継する者が当該補助事業を継続して実施しようとするときは、様式第１１による承継承認申請書をあらかじめ提出させることにより、その者が補助金の交付に係る変更前の補助事業を行う者の地位を承継する旨の承認を行うことができる。
（補助金の額の確定等）
第１５条

事務局は、第１３条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第８条第１項に基づく承認をした場合は、その承認された内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、経済産業省及びＥＰＣへ事前に報告した上で補助事業者に通知する。
２

事務局は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、期限を付して、その超える部分の補助金の返還を請求するものとする。

３

前項の補助金の返還期限は、当該請求のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る期間に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
（補助金の支払）第１６条

ＥＰＣは、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額に係る報告を受けて、補助金を支払うものとする。ただし、事務局が必要と認める場合には、交付要件等を確認した上で補助金の一部について概算払をすることができる。
２

補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１２による精算（概算）払請求書を事務局に提出しなければならない。
（消費税等仕入控除税額の確定に伴う補助金の返還）

第１７条

補助事業者は、補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定した場合には、様式第１３による消費税額及び地方消費税額の確定に伴う報告書を事務局に速やかに提出しなければならない。
２

事務局は、前項の報告書の提出があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を請求するものとする。

３

第１５条第３項の規定は、前項の返還の規定について準用する。
（交付決定の取消し等）

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第１８条

事務局（事務局の業務委託契約終了後はＥＰＣ。以下同じ。）は、第８条第１項第４号の補助事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第５条第１項の交付の決定の全部若しくは一部を取り消し、又は変更することができる。
(1) 補助事業者が、法令、本規程又は法令若しくは本規程に基づく事務局の処分若しくは指示に違反した場合。
(2) 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合。
(3) 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合。
(4) 前各号に掲げる場合のほか、交付の決定後生じた事情の変更等により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合。
(5) 補助事業者が、別表１に定める不支給要件のいずれかに該当することが判明したとき。
(6) 補助事業者が、様式第３暴力団排除に関する誓約事項に違反した場合。
２

前項の規定は、第１５条に規定する補助金の額の確定があった後においても適用があるものとする。

３

事務局は、第１項に基づく取消し又は変更をしたときは、速やかに補助事業者に通知するものとする。

４

ＥＰＣは、第１項の取消しをした場合において、その取消しに係る部分に関して既に補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を請求するものとする。

５

ＥＰＣは、前項の返還を請求するときは、第１項第４号に規定する場合を除き、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じて、当該補助金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納付額を控除した額）につき年利１０．９５パーセントの割合で計算
した加算金を併せて当該補助事業者から徴収するものとする。

６

第４項の規定に基づく補助金の返還については、第１５条第３項の規定を準用する。

７

事務局は第１項の交付の決定の全部若しくは一部を取消し、又は変更する場合には、経済産業
省及びＥＰＣに対して協議しなければならない。
（加算金の計算）第１９条 事務局は、補助金が２回以上に分けて交付されている場合においては、返還を請求した額に相当する補助金は、最後の受領の日に受領したものとし、当該返還を請求した額がその日に受領した額を超えるときは、当該返還を請求した額に達するまで順次さかのぼり、それぞれの受領の日において受領したものとして当該返還に係る加算金を徴収するものとする。
２ 事務局は、加算金を徴収する場合において、補助事業者の納付した金額が返還を請求した補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を請求した補助金の額に充てるものとする。
（延滞金の計算）第２０条 事務局は、延滞金を徴収する場合において、返還を請求した補助金の未納付額の一部が納付されたときは、当該未納付金からその納付金額を控除した額を基礎として当該納付の日の翌日以後の期間に係る年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金の計算をするものとする。
２

前条第２項の規定は、前項の延滞金を徴収する場合に準用する。
（財産の管理等）

第２１条

補助事業者は、補助対象経費（補助事業の一部を第三者に実施させた場合における対応

経費を含む。）により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２

補助事業者は、取得財産等について、様式第１４による取得財産等管理台帳を備え管理しなけ

6

ればならない。
３

補助事業者は、当該年度に取得財産等があるときは、第１３条第１項に定める実績報告書に様式第１５による取得財産等管理明細表を添付しなければならない。

４

事務局は、補助事業者が取得財産等を処分（補助金の交付の目的に反する使用、譲渡、交換、貸付け、担保に供する処分その他の処分）することにより収入があり、又はあると見込まれるときは、その収入の全部若しくは一部をＥＰＣに納付させることができる。

５

第１５条第３項の規定は、前項の納付の規定について準用する。
（財産の処分の制限）

第２２条

取得財産等のうち、処分（補助金の交付の目的に反する使用、譲渡、交換、貸付け、担保に供する処分その他の処分）を制限する財産は、不動産及びその従物並びに原則、取得価格又は効用の増加価格が単価５０万円以上の機械、器具、備品及びその他の財産とする。
２

前項の財産の処分を制限する期間は、補助金交付の目的及び減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定める耐用年数とする。

３

補助事業者は、前項の規定により定められた期間内において、処分を制限された取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ様式第１６による財産処分承認申請書を事務局に提出し、その承認を受けなければならない。

４

前条第４項の規定は、前項の承認をする場合において準用する。

５

第２項の規定により定められた期間を経過した取得財産等を処分することにより補助事業者が得た収入については、前項の規定は適用しない。
（事業継続の状況報告）

第２３条

補助事業者は、補助事業の完了した日の属する補助事業者の会計年度の終了後５年間（以下「報告期間」という。）、補助事業者の毎会計年度終了後９０日以内に補助事業に係る事
業継続及び財産管理の状況について、１次採択事業者は別表１に掲げる補助対象事業Ａ又はＣに該当する場合には様式第１７ＡＣ、別表１に掲げる補助対象事業Ｂに該当する場合には様式第１７Ｂ、２次採択事業者は別表１に掲げる補助対象事業Ａ又は中小企業特例事業に該当する場合には様式第１７（２次採択Ａ中・３次採択Ａ中）、別表１に掲げる補助対象事業Ｂに該当する場合には様式第１７（２次採択Ｂ）、３次採択事業者は別表１に掲げる補助対象事業Ａ又は中小企業特例事業に該当する場合には様式第１７（２次採択Ａ中・３次採択Ａ中）、別表１に掲げる補助
対象事業Ｂに該当する場合には様式第１７（３次採択Ｂ）、別表１に掲げるウクライナ情勢の影
響を受ける原材料等の安定供給対策事業に該当する場合には様式第１７（３次採択ウ）、４次採
択事業者は様式第１７（４次採択）による事業継続状況等報告書により事務局に報告しなければならない。ただし、事務局が必要と認める場合には、報告期間終了後も報告を求めることができる。
２

別表１に掲げる補助対象事業Ｂの物流施設に該当する補助事業を実施する場合、前項の規定による報告書の提出期間の間、四半期ごとに１次採択事業者は様式第１８、２次採択事業者は様式
第１８（２次採択）による納入実績等報告書を事務局に提出しなければならない。

３

補助事業者は、前項の報告に係る証拠書類を、当該報告に係る会計年度の終了後５年間、保存しなければならない。

４

事務局は、第１項に基づき補助事業者から報告のあった事業継続等の状況を取りまとめて経済産業省及びＥＰＣに報告するものとする。
（現地調査等）第２４条

事務局、ＥＰＣ又は経済産業省が必要と認めるときは現地調査等を行うことができるものとし、補助事業者は、これに応じなければならない。

7

（情報管理及び秘密保持）第２５条

事務局及びＥＰＣは、補助事業の遂行に際し知り得た補助事業者その他の第三者の情報については、当該情報を提供する者の指示に従い、又は、特段の指示がないときは情報の性質に応じて、法令を遵守し適正な管理をするものとし、補助事業の目的又は提供された目的以外に利用してはならない。
なお、情報のうち補助事業者その他の第三者の秘密情報（補助事業者が本規程に従って事務局及びＥＰＣに提供する各種申請書類、経理等の証拠書類等やその他事務局及びＥＰＣの求めに応じ提供する書面、又は口頭により秘密である旨を示して開示した情報で開示後１０日以内に書面により内容を特定した情報）については、機密保持のために必要な措置を講ずるものとし、正当な理由なしに開示、公表、漏えいしてはならない。ただし、次の各号のいずれか一つに該当する情報については秘密情報には該当しない。
(1) 秘密保持義務を負うことなくすでに保有している情報(2) 秘密保持義務を負うことなく第三者から正当に入手した情報(3) 相手方から提供を受けた情報によらず、独自で開発した情報(4) 本契約及び個別契約に違反することなく、かつ、受領の前後を問わず公知となった情報(5) 補助金交付事業の遂行に際し経済産業省に開示を求められた情報、又は会計検査に際し会計検査院より開示を求められた情報
２

事務局及びＥＰＣは、補助事業の一部を第三者（以下「履行補助者」という。）に行わせる場合には、履行補助者にも本条の定めを遵守させなければならない。事務局及びＥＰＣ又は履行補助者の役員又は従業員による情報漏えい行為も事務局及びＥＰＣによる違反行為とみなす。

３

本条の規定は補助事業の完了後（廃止の承認を受けた場合を含む。）も有効とする。
（暴力団排除に関する誓約）

第２６条

補助事業者は、様式第３記載の暴力団排除に関する誓約事項について補助金の交付申請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。
（電子情報処理組織による申請等）
第２７条

補助事業者は、第４条第１項の規定に基づく交付の申請、同条第４項の規定に基づく補助金辞退届け、第６条の規定に基づく申請の取り下げ、第８条第１項の規定に基づく計画変更の申請、第１１条の規定に基づく事故の報告、第１２条の規定に基づく状況報告、第１３条第１項の規定に基づく実績報告、第１４条の規定に基づく補助事業の承継承認申請、第１６条第２項の規定に基づく支払い請求、第１７条第１項の規定に基づく消費税等仕入控除税額の確定に伴う報告、第２２条第３項の規定に基づく財産処分の承認申請、第２３条第１項の規定に基づく事業継続の状況報告又は同条第２項の規定に基づく納入実績等の報告（以下「交付申請等」という。）
については、電子情報処理組織を使用する方法により行うことができる。
（電子情報処理組織による処分通知等）
第２８条

事務局は、前条の規定により行われた交付申請等に係る第５条第１項の規定に基づく通知、第８条第２項の規定に基づく通知、第９条第４項の規定に基づく承認（不承認の場合も含む。
以下同様）、同条第５項の規定に基づく求め、第１１条の規定に基づく指示、第１４条の規定に基づく承認、第１５条第１項の規定に基づく通知、同条第２項の規定に基づく返還請求、第１７条第２項の規定に基づく返還請求、第１８条第３項の規定に基づく通知、同条第４項の規定に基づく返還請求又は第２２条第３項及び第４項の規定に基づく承認について、当該通知等を補助金申請システム又は電子メールにより行うことができる。

8

（その他の必要な事項）
第２９条 補助金の交付に関するその他必要な事項は、あらかじめ経済産業省に協議の上、ＥＰＣ又は事務局が別に定める。
附

則

この規程は、令和２年７月１６日から施行する。
附則

この規程は、令和３年７月１日から施行する。
附則

この規程は、令和４年７月２５日から施行する。
附則

この規程は、令和４年１２月９日から施行する。
附則

この規程は、令和５年７月１２日から施行する。

9

別表１１．以下の（１）、（２）及び（３）のいずれの要件も満たすこと。
（１）補助対象（１－１）１次採択事業
補助対象設備
補助対象施設に掲げる工場又は物流施設で使用する設備機械装置
補助対象施設１

工場
日本標準産業分類（平成２５年総務省告示第４０５号）に掲げる製造業又は情報通信業の用に供される施設
２

物流施設（注１）「一時的な需要増によって需給がひっ迫するおそれのある製品・部素材のう
ち、国民が健康な生活を営む上で重要なもの」の取扱い（注２）があって、以下に該当するもの
日本標準産業分類に掲げる道路貨物運送業、外航海運業、沿海海運業、航空運
輸業、倉庫業、港湾運送業、貨物運送取扱業、卸売業、製造業又は小売業の用に供される倉庫又は配送センター（自ら使用する施設であること）（注１）物流施設については、補助対象事業Ｂのみ対象とする。
（注２）四半期に一度、納入実績等により、継続的に取扱いがあることを確認する。
補助対象要件

補助対象事業Ａ、Ｂ又はＣのいずれかを行うこととし、それぞれにおいて掲げる要件をすべて満たすこと。

補助対象事業Ａ

事業内容

補助要件

生産拠点の集中度が高い製品・部素材の供給途絶リス
ク解消のための生産拠点整備事業であって、次のいずれかに該当するもの

以下のすべての要件を満たすこと①生産拠点の集中度が高い製品・部素材の国内での生産拠点整備事業②生産拠点の集中度が高い製品・部素材を極力使用しない技術を活用した生産を行う生産拠点整備事
業

ア．生産拠点の集中度
生産拠点の集中度について、貿易統計等の統計指標上、集中度が高いことを証明する
書類や、事業者単位で調達集中度が高いことを証明する書類等で確認できること（左記②にあっては、上記に加え、生産拠点の集中度が高い製品・部素材を極力使用しない技術を活用した投資であることについて、顧客や有識者からの推薦書等の第三者による証明書等で確認できること）
イ．設備機械装置の先端性補助対象となる設備機械装
置の性能（仕様・スペック）が、先端的であること（注）。
（注）先端的な生産機械装置

10補助対象事業Ｂ

一時的な需要増によって需給がひっ迫するおそれのある製品・部素材のうち、国民が健康な生活を営む上で重要なものの生産拠点等の整備事業とは、生産工程に専用の機械装置であって、特注品又は製造機器メーカーの最新カタログに掲載されているもの若しくはこれに相当するもの。
以下のア及びイを満たすこと（補助対象施設の物流施設にあってはウも満たすこと）
ア．需給ひっ迫性
以下のいずれかの書類で確認できること①：政府が増産や安定供給の要請をしているものについて、増産要請文等の第三者による証明書②：統計、顧客や有識者からの推薦書等の第三者による証明書
イ．国民が健康な生活を営む上で重要なもの
以下のいずれかの書類で確認できること①：政府が増産や安定供給の要請をしているものについて、増産要請文等の第三者による証明書②：政府決定文書（防災基本計画、新型インフルエンザ等対策政府行動計画等）③：生活必需品、医療機関・福祉施設等で使用するもの等について、有識者からの推薦書等補助対象事業Ｃ

以下の①から③のすべてを満たす事業①複数の中小企業等（注）のグループによる共同事業

11

ウ．設備投資効果
以下の書類で確認できること①：設備投資計画（配送量の増加や円滑化・効率化に関する内容を含む）②：上記イで掲げるものの取扱いに係る計画③：需給ひっ迫時において、政府から優先供給を依頼された際、イで掲げるものの取扱いに係る計画（配送量の増加や円滑化・効率化に関する内容を含む）
以下のすべての要件を満たすこと①複数の中小企業等のグル

②事業Ａに該当する事業③グループ化メリットを有
する事業

投資計画

ープにより共同で実施・申請する事業②要件Ａに掲げる要件を満たすこと（注）２社以上の中小企業 ③次のいずれかのグループ化メリットを有するもの
等が共同で実施するこ（１）
グループ化によるスケと。大企業及びみなし大ールメリット（規模の拡大
企業も共同で実施できるによる効率化）が、補助対象事業Ｃの補助対象者にはならない。 （２）グループ化によるシナジー効果（技術等の補完による効果）
当該補助事業に係る投資計画について、令和２年４月７日より前に対外発表した事業でないこと。

（１－２）２次採択事業
補助対象設備
補助対象施設に掲げる工場又は物流施設で使用する設備機械装置
補助対象施設１

工場
日本標準産業分類（平成２５年総務省告示第４０５号）に掲げる製造業の用に供される施設２

物流施設（注１）「需給がひっ迫するおそれのある製品であって、感染症への対応や医療提供体制の確保のために必要不可欠な物資」の取扱い（注２）があって、以下に該当するもの
日本標準産業分類に掲げる道路貨物運送業、外航海運業、沿海海運業、航空運
輸業、倉庫業、港湾運送業、貨物運送取扱業、卸売業、製造業又は小売業の用に供される倉庫又は配送センター（自ら使用する施設であること）（注１）物流施設については、補助対象事業Ｂのみ対象とする。
（注２）四半期に一度、納入実績等により、継続的に取扱いがあることを確認する。

12

補助対象要件

補助対象事業Ａ、Ｂ又は中小企業特例事業のいずれかを行うこととし、それぞれにおいて掲げる要件をすべて満たすこと。

補助対象事業Ａ

事業内容

補助要件

生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材の供給途絶リス
ク解消のための生産拠点整
備事業

以下のすべての要件を満たすこと
ア．生産拠点の集中度補助事業により生産する製品・部素材の生産拠点の海外集中度が、国内全体で５０％以上であること
イ．表１に掲げる製品及びその部素材（レアメタル・レア
アース等）を含む生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材であること
ウ．設備機械装置の先端性補助対象となる設備機械装
置の性能（仕様・スペック）が、先端的であること（注）。
（注）先端的な生産機械装置とは、生産工程に専用の機械装置であって、特注品又は製造機器メーカーの最新カタログに掲載されているもの若しくはこれに相当するもの。

（表１）
デジタル

グリーン

半導体関連（メモリ、パワー半導体／パワーデバイス、ロジック半導体、センサー、電子回路基板、半導体製造装置、半導体副素材 等）
次世代自動車関連（車載通信機器 等）
ロボット部品
ドローン部品
ディスプレイ
光ファイバー部材等
電動車関連（車載用電池、モーター 等）
洋上風力発電関連（ナセル、ブレード・ハブ 、タワー、基礎、発電機等部品 等）
航空機関連（エンジン部品、翼構成部品 等）
高効率ガスタービン部品
定置用蓄電池
等
事業内容

13

補助要件

補助対象事業Ｂ

感染症の拡大等に伴い需給がひっ迫するおそれのある製品であって、感染症への対応や医療提供体制の確保のために必要不可欠な物資の生産拠点等の整備事業

表２に掲げる製品を生産する工場又は表３に掲げる物
流施設であること（表２（工場））
ワクチン用注射針・シリンジ
医療用ゴム手袋メルトブロー不織布用生産ノズル
ドライアイス
医薬品低温物流関連物資（温度ロガー、保冷容器、保冷剤、冷蔵・冷凍庫）（表３（物流施設））
医薬品低温物流

中小企業特例事
業

事業内容

補助要件

生産拠点の集中度が高く、サプライチェーンの途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材の生産等に必要となる部品等を安定的に供給するために中小企業が行う生産拠点整備に係る事
業

以下のすべての要件を満たすこと。
ア．中小企業であること（注）イ．補助対象要件Ａのうちア及びイを満たす製品・部素材（以下「対象製品」という。）のサプライチェーンに関連し、当該対象製品の生産等を行う事業者と直接又は間接に取引関係がある事業者であることウ．当該事業者が、対象製品の生産等を行う事業者にとって必要不可欠な（＝代替が効かない）製品・部素材（以下「部品等」という。）の生産等を行っていること（ただし、市場から直ちに入手可能な汎用品は除く。）
エ．対象製品の生産等を行う事業者にとって、当該事業者
からの部品等の供給が滞る
ことにより、対象製品の生産計画に支障を来すおそれがあること

オ．部品等の生産能力を拡大する投資であること（注）「（２） 事業者の範囲」に定める中小企業の除外要件に該当する企業は、大企業として扱うため、要件アを満たさない。
投資計画

当該補助事業に係る投資計画について、令和２年１２月８日より前に対外発表した事業でないこと。

14

（１－３）３次採択事業
補助対象設備
補助対象施設に掲げる工場で使用する設備機械装置
補助対象施設工場
日本標準産業分類（平成２５年総務省告示第４０５号）に掲げる製造業の用に供される施設補助対象要件

補助対象事業Ａ、Ｂ、中小企業特例事業又はウクライナ情勢の影響を受ける原
材料等の安定供給対策事業のいずれかを行うこととし、それぞれにおいて掲げる要件をすべて満たすこと。

補助対象事業Ａ

事業内容

補助要件

生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材の供給途絶リス
ク解消のための生産拠点整
備事業

以下のすべての要件を満たすこと
ア．生産拠点の集中度補助事業により生産する製品・部素材の生産拠点の海外集中度が、国内全体で５０％以上であること
イ．表１に掲げる製品及びその部素材（レアメタル・レア
アース等）を含む生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材であること
ウ．設備機械装置の先端性補助対象となる設備機械装
置の性能（仕様・スペック）が、先端的であること（注）（注）先端的な生産機械装置とは、生産工程に専用の機械装置であって、特注品又は製造機器メーカーの最新カタログに掲載されているもの若しくはこれに相当するもの。

（表１）
デジタル

半導体関連（電子回路基板、半導体製造装置、半導体副素材 等）※２次採択事業で対象であった、メモリ、パワー半導体／
パワーデバイス、ロジック半導体及びセンサーについて
は、原則対象外であるが、令和３年度補正予算「先端半導体生産基盤整備基金による事業」及び「サプライチェーン上不可欠性の高い半導体の生産設備の脱炭素化・刷
新事業費補助金」の対象とならない事業に限っては対象
となる。

15

グリーン

補助対象事業Ｂ

次世代自動車関連（車載通信機器 等）
ロボット部品
ドローン部品
ディスプレイ
光ファイバー部材等
電動車関連（モーター 等）※２次採択事業で対象であった、車載用電池については、
原則対象外であるが、令和３年度補正予算「蓄電池の国
内生産基盤確保のための先端生産技術導入・開発促進事
業費補助金」の対象とならない事業に限っては対象となる。
洋上風力発電関連（ナセル、ブレード・ハブ 、タワー、基礎、発電機等部品 等）
航空機関連（エンジン部品、翼構成部品 等）
高効率ガスタービン部品※２次採択事業で対象であった、定置用蓄電池については、
原則対象外であるが、令和３年度補正予算「蓄電池の国
内生産基盤確保のための先端生産技術導入・開発促進事
業費補助金」の対象とならない事業に限っては対象とな
る。
等
事業内容

補助要件

感染症の拡大等に伴い需給がひっ迫するおそれのある製品であって、感染症への対応や医療提供体制の確保
等国民が健康な生活を営む上で重要な物資の生産拠点の整備事業

表２に掲げる製品・部素材を生産する工場であること（表２）
抗原検査キット
検査用スワブＰＣＲ検査試薬
ＰＣＲ検査機器
給湯器関連物資（ワイヤーハーネス、コネクタ及びその生産に必要な部素材）

中小企業特例事
業

事業内容

補助要件

生産拠点の集中度が高く、サプライチェーンの途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材の生産等に必要となる部品等を安定的に供給するために中小企業が行う生産拠点整備に係る事
業

以下のすべての要件を満た
すこと。

16

ア．中小企業であること（注）イ．補助対象要件Ａのうちア及びイ（ただし、「表１」は「表３」と読み替えるものとする。）を満たす製品・部素材（以下「対象製品」という。）のサプライチェーンに関連し、当該対象製品の生産等を行う事業者と直接又は間接に取引関係がある事業者であることウ．当該事業者が、対象製品の生産等を行う事業者にとって必要不可欠な（＝代替が効かない）製品・部素材（以下「部品等」という。）の生産等を行っていること（ただし、市場から直ちに入手可能な汎用品は除く。）
エ．対象製品の生産等を行う事業者にとって、当該事業者
からの部品等の供給が滞る
ことにより、対象製品の生産計画に支障を来すおそれがあること
オ．部品等の生産能力を拡大する投資であること（注）「（２） 事業者の範囲」に定める中小企業の除外要件に該当する企業は、大企業として扱うため、要件アを満たさない。
（表３）
デジタル

グリーン

ウクライナ情勢の影響を受ける
原材料等の安定供給対策事業

半導体関連（メモリ、パワー半導体／パワーデバイス、ロジック半導体、センサー、電子回路基板、半導体製造装置、半導体副素材 等）
次世代自動車関連（車載通信機器 等）
ロボット部品
ドローン部品
ディスプレイ
光ファイバー部材等
電動車関連（車載用電池、モーター 等）
洋上風力発電関連（ナセル、ブレード・ハブ 、タワー、基礎、発電機等部品 等）
航空機関連（エンジン部品、翼構成部品 等）
高効率ガスタービン部品
定置用蓄電池
等
事業内容

補助要件

ウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給等のための生産拠点等の整備に係る事業

以下のすべての要件を満たすこと。
ア．表４に掲げる原材料等に対応する設備投資を行う事業であること（表４に掲げる、原材料等及びそれに対応する設備投資（①～⑤）をい
ずれか１つだけ選択）
イ．設備機械装置の先端性補助対象となる設備機械装

17

置の性能（仕様・スペック）が、先端的であること（注）（注）先端的な生産機械装置とは、生産工程に専用の機械装置であって、特注品又は製造機器メーカーの最新カタ
ログに掲載されているもの
若しくはこれに相当するも
の。
（表４）
番号
原材料等
①
半導体製造プロセス用ガス②
半導体製造プロセス用ガス
③
パラジウム
④
焼結鉱用石炭原料⑤
亜歴青炭含む歴青炭

投資計画

設備投資
リサイクル設備の新増設
生産設備の新増設
リサイクル設備の新増設
生産設備の新増設
代替原燃料に転換するための設備の新増設補助対象事業Ａ、Ｂ、中小企業特例事業においては、当該補助事業に係る投資計画について、令和４年１月２８日より前に対外発表した事業でないこと。
ウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給対策事業においては、当該補助事業に係る投資計画について、令和４年４月２８日より前に対外発表した事業でないこと。

（１－４）４次採択事業
補助対象設備
補助対象施設に掲げる工場で使用する設備機械装置
補助対象施設工場
日本標準産業分類（平成２５年総務省告示第４０５号）に掲げる製造業の用に供される施設18

補助対象要件

以下に掲げる事業を行うこととし、以下の要件をすべて満たすこと。

国際情勢の変化を踏まえた原材
料安定供給対策
事業

事業内容

補助要件

ウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給等のための生産拠点等の整備に係る事業

以下のすべての要件を満たすこと。
ア．表１に掲げる原材料等に対応する設備投資を行う事業であること（表１に掲げる原材料等及びそれに対応す
る設備投資（①～②）をいず
れか１つだけ選択）
イ．設備機械装置の先端性補助対象となる設備機械装
置の性能（仕様・スペック）が、先端的であること（注）（注）先端的な生産機械装置とは、生産工程に専用の機械装置であって、特注品又は製造機器メーカーの最新カタ
ログに掲載されているもの
若しくはこれに相当するも
の。

（表１）
番号
原材料等
①
パラジウム
②
亜歴青炭含む歴青炭

投資計画

設備投資
リサイクル設備の新増設
代替原燃料に転換するための設備の新増設

当該補助事業に係る投資計画について、令和４年１１月２１日より前に対外発表した事業でないこと。

（２）事業者の範囲
以下の要件をいずれも満たす事業者に限る。
・ 日本国内において登記された法人であり、国内に事業実施場所を有していること。
・ 本事業を的確に遂行する組織、人員等を有していること。
・ 本事業の円滑な遂行に必要な経営基盤を有し、かつ、資金等について十分な管理能力を有していること。
・ 経済産業省からの補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている者ではないこと。
・ 単独又は複数社の大企業、中小企業等であること。
・ 中小企業等とは、中小企業基本法で定める中小企業者並びに一般社団法人、一般財団法人、
特定非営利活動法人（注１）、事業協同組合、農業法人及び大学（注２）をいう。なお、１次採択事業者については、大学は補助対象事業Ｃに限るものとする。２次採択事業者、３次採択事業者及び４次採択事業者については、次のいずれかを満たす場合は大企業として扱う。
①資本金又は出資金が５億円以上の法人（ただし、４次採択事業者にあっては、中小企業基本法で定める中小企業については当該法人から除くものとする。）に直接又は間接に１００％の株式を保有される中小企業者②確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額
が１５億円を超える中小企業者

19

③みなし大企業に該当する中小企業者＜中小企業基本法で定める中小企業者（中小企業）＞
中小企業者（以下のいずれかを満たすもの）
業種
資本金又は出資の総額
常時使用する従業員の数
製造業その他
3億円以下300人以下ゴム製品製造業（自動車又は航空 3億円以下900人以下機用タイヤ及びチューブ製造業
並びに工業用ベルト製造業を除
く。）
卸売業
1億円以下
100人以下小売業
5,000万円以下
50人以下
サービス業
5,000万円以下
100人以下ゴム製品製造業（自動車又は航空機用タイヤ及びチューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く。）
は、資本金3億円以下または従業員900人以下。ただし、以下の項目に該当する中小企業者を除く。

・ 発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一の中小企業以外の企業（以下「大企業」という。）（特定ベンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責
任組合を除く。）の所有に属している法人（以下「みなし大企業」という。）
・ 発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一のみなし大企業（特定ベンチャーキ
ャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。）の所有に属している法人
・ 発行済株式の総数又は出資金額の３分の２以上が、複数の大企業（みなし大企業を含む。特定ベンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。）の所有に属している法人
・ 役員の総数の２分の１以上を大企業（みなし大企業を含む。特定ベンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。）の役員又は職員が兼ねている法人（注１）特定非営利活動法人は、以下の要件を満たすものとする。
・ 法人税法上で課税対象となる収益事業を実施し、補助対象事業は当収益事業の範囲内であること。
・ 認定特定非営利活動法人ではないこと。
（注２）本事業の大学とは、国立大学法人法第２条第１項に規定する国立大学法人、地方独立行政法人法第68条第１項に規定する公立大学法人及び私立学校法第３条に規定する学校法人が設置する大学をいう。

（３）以下の不支給要件のいずれにも該当しないこと
不支給要件①次のいずれかに該当した事実があり、その行為態様、役員の関与の有無、違反行為が行われた期間及び社会的影響等を総合的に勘案して、補助金の交付の相手方として不適当であると事務局が認める場合。
イ 偽りその他不正の手段によって、適正化法第２条第１項に規定する補助金等及び適正化法第２条第４項に規定する間接補助金等並びに施行令第４条第２項第４号に規定する条件として各省各庁の長が定めた民間事業者等に対する助成金等の交付条件又は契約条件に従い交付する基金（以下「補助金等」という。
）等の交付を受け、又は融通を受けたと認められる場合。
ロ 補助金等の他の用途への使用があったと認められる場合。
ハ その他補助金等の交付の決定の内容又はこれに付した条件その他法令又はこれに基づく各省各庁の長の処分に違反した場合（ロに掲げる場合を除く。)。
ニ 事業主、又は事業主が法人である場合当該法人の役員又は事業所の業務を統括する者その他これに準ずる者（以下「役員等」という。
）が公共機関の職員に対して行った贈賄の容疑により逮捕され、又は逮捕を経ないで公訴を提起された場合。
ホ 業務に関し、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律(昭和２２年法律第５４号）第３条又は第８条第１項第１号に違反した場合 (ヘに掲げる場合を除く。)。

20

ヘ
ト

役員等が談合の容疑により逮捕され、又は逮捕を経ないで公訴を提起された場合。
役員等が競売等妨害の容疑により逮捕され、又は逮捕を経ないで公訴を提起された場合。
チ 業務に関し、不正競争防止法（平成５年法律第４７号）第２条第１項第１号又は第１９号に掲げる行為を行った場合。
リ 前各号に掲げる場合のほか、業務に関し不正又は不誠実な行為をした場合。
ヌ 前各号に掲げる場合のほか、役員等が禁こ以上の刑に当たる犯罪の容疑により公訴を提起され、又は禁こ以上の刑若しくは刑法(明治４０年法律第４５号)の規定による罰金刑を宣告された場合。
②次のいずれかに該当する事業者
イ 役員等のうちに暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年
法律第７７号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。
以下同じ。）に該当する者及び暴力団の構成員等の統制の下にあるもの（以下「暴力団員等」という。）のある事業所
ロ 暴力団員等をその業務に従事させ、又は従事させるおそれのある事業所
ハ 暴力団員等がその事業活動を支配する事業所
ニ 暴力団員等が経営に実質的に関与している事業所
ホ 役員等が自己若しくは第三者の不正の利益を図り又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）の威力又は暴力団員等を利用するなどしている事業所
ヘ 役員等が暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している事業所
ト 役員等又は経営に実質的に関与している者が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している事業所
チ イからトまでに規定する事業所であると知りながら、これを不当に利用するなどして
いる事業所

別表２
補

助

対

象

事

業

補助金
の名称

補助対象

内

経費の区分

容

以下のとおりとする。
①投下固定資産額（地方税法第３４１条に規定する固定資産のうち当該事業の用に供するものの取得等価格の合計額（消費税及び地方消費税を除く。））②上記と併せて実施する附帯工事費等（１）建物取得費
サプライチェーン
対策のための国内投資促進事業費補 （２）設備費助金（３）システム購入費補助事業の実施に必要なソフトウェアの購入費

別表３（１次採択事業）
交付要件
１．生産拠点の集中度が高い製品・部
素材の供給途絶リスク解消のための生産拠点整備

区分

補助率

補助上限

大企業
中小企業等
中小企業等グループ

１／２以内
２／３以内
３／４以内

１５０億円

21

２．国民が健康な生活を営む上で重要な製品・部素材の生産拠点等整備

大企業
中小企業等

２／３以内
３／４以内

（２次採択事業）
交付要件

区分

１．生産拠点の集中度が高く、サ
プライチェーン途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材の供給途絶リスク解消のための生産拠点整備
２．感染症への対応や医療提供体制の確保のために必要不可欠な物
資の生産拠点等の整備

３．生産拠点の集中度が高く、サ
プライチェーンの途絶によるリス
クが大きい重要な製品・部素材の生産等に必要となる部品等を安定的に供給するために中小企業が行う生産拠点整備補助率

補助上限

１／２以内（補助対象経費
３０億円以下の部分）
１／３以内（補助対象経費
３０億円より大きく
１００億円以下の部分）
１／４以内（補助対象経費
１００億円より大きい部分）
２／３以内（補助対象経費
３０億円以下の部分）
１／２以内（補助対象経費
３０億円より大きく
１００億円以下の部分）
１／４以内（補助対象経費
１００億円より大きい部分）

１００億円

中小企業等

２／３以内

５億円

区分

補助率

補助上限

１／２以内（補助対象経費
３０億円以下の部分）
１／３以内（補助対象経費
３０億円より大きく
１００億円以下の部分）
１／４以内（補助対象経費
１００億円より大きい部分）
２／３以内（補助対象経費
３０億円以下の部分）
１／２以内（補助対象経費
３０億円より大きく
１００億円以下の部分）
１／４以内（補助対象経費
１００億円より大きい部分）

１００億円

２／３以内

５億円

大企業

中小企業等

（３次採択事業）
交付要件

１．生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶による 大企業
リスクが大きい重要な製品・部素材の供給途絶リスク解消のための生産拠点整備
２．感染症への対応や医療提供体制の確保等国民が健康な生活を営む上で重要な物資の生産拠点整備中小企業等

３．生産拠点の集中度が高く、サプライチェーンの途絶による リス クが 大き い重要な 製
中小企業等
品・部素材の生産等に必要となる部品等を安定的に供給するために中小企業が行う生産

22

拠点整備
４．ウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給等の ため の生 産拠 点等の整 備（注）

半導体製造プロセス用ガス（リサイクル
設備の新増設）（注）大企業、中小企業等のいずれであっても、同じ補助率となる。
半導体製造プロセス用ガス（生産設備の新増設）

パラジウム（リサイ
クル設備の新増設）

焼結鉱用石炭原料（生産設備の新増設）

亜歴青炭含む歴青炭（代替原燃料に転換するための設備の新増設）

３／４以内（補助対象経費
３０億円以下の部分）
１／２以内（補助対象経費
３０億円より大きく
１００億円以下の部分）
１／４以内（補助対象経費
１００億円より大きい部分）
２／３以内（補助対象経費
３０億円以下の部分）
１／２以内（補助対象経費
３０億円より大きく
１００億円以下の部分）
１／４以内（補助対象経費
１００億円より大きい部分）
１／２以内（補助対象経費
３０億円以下の部分）
１／３以内（補助対象経費
３０億円より大きく
１００億円以下の部分）
１／４以内（補助対象経費
１００億円より大きい部分）
２／３以内（補助対象経費
３０億円以下の部分）
１／２以内（補助対象経費
３０億円より大きく
１００億円以下の部分）
１／４以内（補助対象経費
１００億円より大きい部分）
１／２以内（補助対象経費
３０億円以下の部分）
１／３以内（補助対象経費
３０億円より大きく
１００億円以下の部分）
１／４以内（補助対象経費
１００億円より大きい部分）

１００億円

補助率

補助上限

１／２以内（補助対象経費
３０億円以下の部分）
１／３以内（補助対象経費
３０億円より大きく
７５億円以下の部分）
１／２以内（補助対象経費
３０億円以下の部分）
１／３以内（補助対象経費
３０億円より大きく
７５億円以下の部分）

３０億円（４次採択事業）
交付要件
ウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給等のための生産拠点等の整備（注）（注）大企業、中小企業等のいずれであっても、同じ補助
率となる。

区分

パラジウム（リサイ
クル設備の新増設）

亜歴青炭含む歴青炭（代替原燃料に転換するための設備の新増設）

23

（様式第１ＡＢ）
番

号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長

申請者

月

日

殿

住所
氏名

法人の名称
及び代表者の役職・氏名【受付番号

印（省略可）-】

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付申請書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第４条第１項の規定に基づき、当該補助事業に係る投資計画は令和２年４月７日より前に対外発表した事業でないこと、サプ
ライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程別表第１の不支給要件に該当しないことを確認の上、上記補助金の交付について下記のとおり申請します。

記

１．補助事業の名称

２．補助事業の目的及び内容

３．対象施設区分（いずれかに○）

１

工場

２

物流施設

４．補助対象要件
いずれかに○をつける
Ａ 生産拠点の集中度が高い製品・部素材の供給途絶リスク解消のための生産拠点整備事業（以下のいずれかに○をつける）①生産拠点の集中度が高い製品・部素材の国内での生産拠点整備事業②生産拠点の集中度が高い製品・部素材を極力使用しない技術を活用した生産を行う生産拠点整備事業
Ｂ

国民が健康な生活を営む上で重要な製品等の生産拠点等整備

５．補助事業の開始及び完了予定日（開始予定日）

年月日（ただし交付決定日以降）（完了予定日）

年

月

日

24

６．補助事業に要する経費円

７．補助対象経費円

８．補助金交付申請額円

９．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額
経費の区分

補助事業に

補助対象経費

要する経費

経費の内訳

補助金交付申請額

建物取得費

円

円

円

設備費

円

円

円

円

円

システム購入費
そ

の

他

円

合計

円

１０．同上の金額の算出基礎（建物取得費）

補助対象経費（円）×補助率（１／）≧

補助金交付申請額（設備費）

補助対象経費（円）×補助率（１／）≧

補助金交付申請額（システム購入費）補助対象経費（円）×補助率（１／）≧

補助金交付申請額（注１）「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
（注２）「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
（注３）「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。
（注４）共同申請の場合は、「申請者」に共同申請を構成する全ての申請者に関する事項を記入してください。
（注５）補助率は、原則として採択決定通知に記載された値としてください。

25

（様式第１Ｃ）
番

号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長

申請者

月

日

殿

住所
氏名

法人の名称
及び代表者の役職・氏名【受付番号

印（省略可）-】

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付申請書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第４条第１項の規定に基づき、当該補助事業に係る投資計画は令和２年４月７日より前に対外発表した事業でないこと、サプ
ライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程別表第１の不支給要件に該当しないことを確認の上、上記補助金の交付について下記のとおり申請します。

記

１．グループ名

２．補助事業の名称

３．補助事業の目的及び内容

４．対象施設区分
１

工場

５．補助対象要件
Ａ

生産拠点の集中度が高い製品・部素材の供給途絶リスク解消のための生産拠点整備事業（以下のいずれかに○をつける）①生産拠点の集中度が高い製品・部素材の国内での生産拠点整備事業②生産拠点の集中度が高い製品・部素材を極力使用しない技術を活用した生産を行う生産拠点整
備事業

６．補助事業の開始及び完了予定日（開始予定日）

年月日（ただし交付決定日以降）（完了予定日）

年

月

日

26

７．補助事業に要する経費円

８．補助対象経費円

９．補助金交付申請額円

１０－１．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（グループ全体）
経費の区分

補助事業に

補助対象経費

要する経費

経費の内訳

補助金交付申請額

建物取得費

円

円

円

設備費

円

円

円

円

円

システム購入費
そ

の

他

円

合計

円

１０－２．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（申請者）
経費の区分
経費の内訳

補助事業に

補助対象経費要する経費

補助金交付申請額

建物取得費

円

円

円

設備費

円

円

円

円

円

システム購入費
そ

の

他

円

合計

円

１１－１．同上の金額の算出基礎（グループ全体）（建物取得費）

補助対象経費（円）×補助率（１／）≧

補助金交付申請額（設備費）

補助対象経費（円）×補助率（１／）≧

補助金交付申請額（システム購入費）補助対象経費（円）×補助率（１／）≧

補助金交付申請額

１１－２．同上の金額の算出基礎（申請者）（建物取得費）

補助対象経費（円）×補助率（１／）≧

補助金交付申請額（設備費）

補助対象経費（円）×補助率（１／）≧

補助金交付申請額（システム購入費）補助対象経費（円）×補助率（１／）≧

補助金交付申請額

27

（注１）「グループ名」は、グループの法人名又は任意グループの名称を決めて記入してください。
（注２）「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
（注３）「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
（注４）「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。
（注５）共同申請の場合は、「申請者」に共同申請を構成する全ての申請者に関する事項を記入してください。
（注６）補助率は、原則として採択決定通知に記載された値としてください。

１２．グループの構成
申請者

事業実施場所

中小企業等
該当有無

企業の実施内容

グループ内役割

１３．生産拠点としての主要製品等
主要製品名等業種分類（中分類）

中分類番号

業

業種分類（小分類）

小分類番号

業

28

（様式第１（２次採択）
）
番

号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長

申請者

月

日

殿

住所
氏名

法人の名称
及び代表者の役職・氏名【受付番号

印（省略可）-】

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付申請書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第４条第１項の規定に基づき、当該補助事業に係る投資計画は令和２年１２月８日より前に対外発表した事業でないこと、サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程別表第１の不支給要件に該当しないことを確認の上、上記補助金の交付について下記のとおり申請します。

記

１．補助事業の名称

２－１．補助事業で生産等する製品・部素材の一般的名称

２－２．補助事業の目的及び内容

３．対象施設区分（いずれかに○）

１

工場

２

物流施設

４．補助対象要件
いずれかに○をつける
Ａ 生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材の供給途絶リスク解消のための生産拠点整備事業
Ｂ

感染症の拡大等に伴い需給がひっ迫するおそれのある製品であって、感染症への対応や医療提供体制の確保のために必要不可欠な物資の生産拠点等の整備事業

中小企業特例事業

生産拠点の集中度が高く、サプライチェーンの途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材の生産等に必要となる部品等を安定的に供給するために中小企業が行う生産拠点整備に係る事業

５．補助事業の開始及び完了予定日

29

（開始予定日）

年月日（ただし交付決定日以降）（完了予定日）年月日

６．補助事業に要する経費円

７．補助対象経費円

８．補助金交付申請額円

９．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額
経費の区分

補助事業に

補助対象経費

要する経費

経費の内訳

補助金交付申請額

建物取得費

円

円

設備費

円

円

システム購入費

円

円

そ

の

他

合計

円
円

円

円

＊補助金交付申請額の算定補助対象経費

補助率

３０億円以下

補助金交付申請額

円

／

円

円

／

円

１００億円超

円

／

円

合計

円

３０億円超
１００億円以下

円（注１）「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
（注２）「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
（注３）「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。
（注４）「補助率」は、補助対象事業及び大企業・中小企業等の別から設定される補助率が適用されます。
（注５）共同申請の場合は、「申請者」に共同申請を構成する全ての申請者に関する事項を記入してください。

30

（様式第１（３次採択）
）
番

号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長

申請者

月

日

殿

住所
氏名

法人の名称
及び代表者の役職・氏名【受付番号

印（省略可）-】

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付申請書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第４条第１項の規定に基づき、当該補助事業に係る投資計画は補助対象事業Ａ、補助対象事業Ｂ又は中小企業特例事業においては令和４年１月２８日より前に対外発表した事業でないこと、ウクライナ情勢の影響を受ける原
材料等の安定供給対策事業においては令和４年４月２８日より前に対外発表した事業でないこと、
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程別表第１の不支給要件に該当しないことを確認の上、上記補助金の交付について下記のとおり申請します。

記

１．補助事業の名称

２－１．補助事業で生産等する製品・部素材または原材料等の一般的名称

２－２．交付規程別表１（１－３）表１、表３または表４の該当性（補助対象事業Ｂを除く。）
２－１．で記載した製品・部素材・原材料等が交付規程別表１（１－３）表１、表３または表４に掲げる製品・原材料等のうち該当するものを選択すること。（複数に該当する場合、主たるもの１つのみを選択すること。）（注）補助対象事業Ａの場合のみ、半導体関連のメモリ、パワー半導体／パワーデバイス、ロジッ
ク半導体又はセンサーを選択した場合は別添１５を、電動車関連の車載用電池又は定置用蓄電池を選択した場合は別添１６を提出すること。

２－３．補助事業の目的及び内容

31

３．補助対象要件
いずれかに○をつける
選択
補助対象事業Ａ

補助対象事業Ｂ

中小企業特例事業補助対象事業
生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材の供給途絶リスク解消のための生産拠
点整備事業
感染症の拡大等に伴い需給がひっ迫するおそれのある製品であって、感染症への対応や医療提供体制の確保等国民が健康な生活を営む上で重要な物資の生産拠点の整備事業
生産拠点の集中度が高く、サプライチェーンの途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材の生産等に必要となる部品等を安定的に供給するために中小企業が行う生産拠点整備に係る事業

ウクライナ情勢の影
ウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給等のための生響を受ける原材料等
産拠点等の整備に係る事業の安定供給対策事業

４．補助事業の開始及び完了予定日（開始予定日）

年月日（ただし交付決定日以降）（完了予定日）年月日

５．補助事業に要する経費円

６．補助対象経費円

７．補助金交付申請額円

８．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額
経費の区分

補助事業に

補助対象経費

要する経費

経費の内訳

補助金交付申請額

建物取得費

円

円

設備費

円

円

システム購入費

円

円

そ

の
合計

他

円
円

円

32

円

＊補助金交付申請額の算定補助対象経費

補助率

３０億円以下

補助金交付申請額

円

／

円

円

／

円

１００億円超

円

／

円

合計

円

３０億円超
１００億円以下

円（注１）「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
（注２）「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
（注３）「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。
（注４）「補助率」は、補助対象事業及び大企業・中小企業等の別から設定される補助率が適用されます。
（注５）共同申請の場合は、「申請者」に共同申請を構成する全ての申請者に関する事項を記入してください。

33

（様式第１（４次採択）
）
番

号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長

申請者

月

日

殿

住所
氏名

法人の名称
及び代表者の役職・氏名【受付番号

印（省略可）-】

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付申請書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第４条第１項の規定に基づき、当該補助事業に係る投資計画は令和４年１１月２１日より前に対外発表した事業でないこと、
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程別表第１の不支給要件に該当しないことを確認の上、上記補助金の交付について下記のとおり申請します。

記

１．補助事業の名称

２－１．補助事業で生産等する原材料等の一般的名称

２－２．補助事業の目的及び内容

３．補助対象要件
いずれかに○をつける
選択

番号
①
②

原材料等

設備投資
リサイクル設備の新増設
代替原燃料に転換するための設備の新増設

パラジウム
亜歴青炭含む歴青炭

４．補助事業の開始及び完了予定日（開始予定日）

年月日（ただし交付決定日以降）（完了予定日）年月日

５．補助事業に要する経費円

６．補助対象経費円

34

７．補助金交付申請額円

８．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額
経費の区分

補助事業に

補助対象経費

要する経費

経費の内訳

補助金交付申請額

建物取得費

円

円

設備費

円

円

システム購入費

円

円

そ

の

他

合計

円
円

円

円

＊補助金交付申請額の算定補助対象経費

補助率

３０億円以下
３０億円超
７５億円以下

補助金交付申請額

円

／

円

円

／

円

７５億円超

円

合計

円

円

（注１）「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
（注２）「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
（注３）「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。
（注４）「補助率」は、補助対象事業の別から設定される補助率が適用されます。
（注５）共同申請の場合は、「申請者」に共同申請を構成する全ての申請者に関する事項を記入してください。
（注６）７５億円を超える部分の補助対象経費は、補助金交付申請額の算定に含まれず、補助金交付申請
額は上限の３０億円になります。

35

（様式第２）住所

氏

名（法人の名称
及び その代表者の役職・氏名）

補助事業概要説明書
１．補助事業の実施計画＊様式第１の詳細を記載のこと(１) 補助事業の目的及び内容（イ）目的及び内容（ロ）施設の概要
施設の名称
施設の所在地（住所）敷地面積㎡ 建築面積㎡

主要製品名等業種分類（中分類）

番号

業

業種分類（小分類）

番号

業（ハ）事業実施部分の土地・建物の所有関係
補助事業実施前補助事業実施後土地の所有権者
建物の所有権者＊他者所有の場合には、使用契約期限を付記すること(２) 補助事業の実施期間（イ）建物工事着工（予定）（ロ）設備設置開始（予定）（ハ）操業開始（予定）

年
年
年

月
月
月

36

日
日
日

(３) 添付書類（イ）上記（１）（２）の根拠となる資料
・別添１（補助事業の実現性）
別途指示される事務局の指示に従い、以下を基本として図面や見積等を別添１３以降に分かりやすく添付すること。見積等が多い場合は、一覧表を作成して別途示すこと（付近見取図・現地説明図）- 補助事業の実施場所の付近見取図（最寄駅からの公共交通手段が分かる図、図内に必ず住所や地番を明記すること）（用地図面・配置図･設計図）- 工場等の配置図（本事業で取得する建物の位置関係を説明するもの。複数の場合は建物番号を明記すること、工期が分かれる場合は工期区分を明記すること）- 工場等の設計図（建物の概要として、平面と立面が分かるもの。複数の場合は建物番号を明記すること、工期が分かれる場合は工期区分を明記すること）- 設備の配置図（本事業で新たに取得する設備の配置がわかるもの。複数の場合は設備番号等を明記すること）（費用算出根拠）- 建物取得費算出の根拠資料（建物番号や工期を明記し、工場等の設計図と対応させること。
建物と一体不可分の工事（電気工事等）は建物取得費で計上すること）- 設備費算出の根拠資料（設備番号を明記し、設備の配置図と対応させること）- システム購入費の根拠資料（その他）- 上記を補足説明できる資料（ロ）その他説明資料（別添２～１３）37

２. 補助事業の収支予算（共同申請の場合は事業者ごとの予算記入。ただし費用負担のない共同申請者は、表を省略することができる。以下同じ。）（共同申請の場合）事業者名(１) 収入

（単位：円）
項

自
起

目

己
債

又

金
資

は

借

そ

入

額

金

金

（

※

）

の

他

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費
補
上

助
記

以

金

外

の

合

計

補

助

金

※１当該起債又は借入に関する資金計画（資金調達先、返済計画等）について分かる資料（親会社や出資企業等がある場合はその会社の財務資料など）を添付すること。また、補助事業で取得した財産に抵当権（但し交付決定後に限る。また根抵当は認められない。
）を設定する予定の場合は、以下にその旨を記載すること。
【上記の補足説明】※２サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金以外を検討している場合には、以下に助成者、制度名、助成内容等を記載すること。
【上記の補足説明】(２) 支出（単位：円）
補助事業に要する経費

経費の負担区分
補助対象経費補助事業者の負担額

補助金交付申請額

建物取得費
設備費
システム購入費
その他
合
計
（注１）
「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
（注２）「補助対象経費」とは、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税
及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
（注３）「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。

38

３. 実施体制図（記述内容）
本事業を円滑に遂行するための実施体制が十分かどうかについてご説明ください。
・実施体制図には、担当者の氏名・役職・役割分担等を記載する。
・操業以降の実施体制ではなく、本補助事業の実施体制を記載すること。
・役割には、例えば“全体管理”“建物関係”“設備関係”などを明記すること。
・共同申請の場合は、共同事業全体での実施体制図を具体的に記載のこと。
また、「共同事業の構造、各事業者の役割」を体制図内か本様式内に１頁で説明すること。
・業務実施体制※以下の項目を含めて実施体制図を示して具体的に記述する。

・氏名 ・役職
・本事業における役職名
・本事業における役割 等

リーダー
氏名
役職
役割

メンバー
氏名
役職
役割

サブリーダー
氏名
役職
役割

メンバー
氏名
役職
役割

メンバー
氏名
役職
役割

39

４. 補助事業者の概要

会社概要※各項目について直近決算年度末の数値を申請企業の単体ベースで記入※共同申請の場合には、以下の表をコピーし、共同申請を構成する全ての事業者ごとに記載のこと※応募者の概要がわかるもの（パンフレット等）、直近３年分の決算報告書（貸借対照表及び損益計算書。
申請企業の単体ベース。ただし、連結がある場合には連結決算も併せて提出。）、リース事業者と共同申請の場合はリース契約書（案）、リース料金計算書（案）も添付すること
事前着手申請の事前着手の場合
○or×
年 月 日
有無
開始年月日
共同申請の有無社○or×

名（法人番号(13 桁)（※1）

）

代 表 者
役職・氏名
担当者
役職・氏名
連

絡

先

本社所在地
設立年月日
資

本

金

Tel:
E-mail:

Fax:

〒
年

月

日

決算月

月

千円

従業員数

人

中小企業
（中小企業の
場合は○）
（※2）

○or×

事 業 内 容
経営の状況
売上高
営業利益
経常利益
当期純利益
純資産
主な出資者
（出資比率）

年度の
決算額
千円
千円
千円
千円

○○○(株)（60%）(株)▽□○（30%）(株)□○○（1%）

年度の
決算額
千円
千円
千円
千円

年度の
決算額
千円
千円
千円
千円
千円

年度
決算額（見込み）
千円
千円
千円
千円
千円

【×】
【○】（中小企業の場合は○）【×】

ＢＣＰ作成の有無○or×※1 法人番号は国税庁のホームページにて検索可能。 （http://www.houjin-bangou.nta.go.jp/）※2 中小企業の判断については、以下の通り業種ごとに資本金基準又は従業員基準のいずれかを満足する
企業及び個人を指すものとする。
業種分類
資本金基準
従業員基準
(資本金の額又は出資の総額)（常時使用する従業員の数）
製造業その他
3 億円以下300 人以下
卸売業
1 億円以下100 人以下
小売業
5 千万円以下
50 人以下サービス業
5 千万円以下
100 人以下※ゴム製品製造業（自動車又は航空機用タイヤ及びチューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く。
）
は、資本金 3 億円以下または従業員 900 人以下。

40

※ただし、以下の項目に該当する中小企業を除く。
・ 発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一の中小企業以外の企業（以下「大企業」という。）（特定ベンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の所有に属している法人（以下「みなし大企業」という。
）
・ 発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一のみなし大企業（特定ベンチャーキャピタ
ル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の所有に属している法人
・ 発行済株式の総数又は出資金額の３分の２以上が、複数の大企業（みなし大企業を含む。特定ベン
チャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の所有に属している法人
・ 役員の総数の２分の１以上を大企業（みなし大企業を含む。特定ベンチャーキャピタル、中小企業
投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の役員又は職員が兼ねている法人

41

（別添１）（補助対象事業Ａ・Ｂ・Ｃ）
投資関係

１．投資計画（共同申請の場合は事業者ごとに記入。ただし費用負担のない共同申請者は、表を省略することができる。以下同じ。）（共同申請の場合）事業者名（１）年次計画（単位：千円）年
年
年
年年
計（１年次） （２年次） （３年次） （４年次） （５年次）【補助対象分】
建物取得費
設備費
システム購入費
小計【補助対象外分】
建物取得費
設備費
システム購入費
その他
小計
合計（２）投資内訳
備考
投資内容

単価
(円)

数量
（単位）

金額
(円)

【補助対象分】
建物取得費例）第一工場（建物番号Ａ）
例）事務所棟（建
物番号Ｂ）
小計
設備費
例）○○工作機（設備番号Ｃ）
例）△△天上ｸﾚｰﾝ（設備番号Ｄ）
小計
システム購入費
例）
例）（内訳金額の算出根拠資料
番号及び本表記載金額が説明されている頁数を明記）

見積 1-1a(pXX)(相見積1-1b(pXX),1-1c(pXX))
見積 1-2a (pXX)(相見積
1-2b(pXX),1-2c(pXX))

見 積 2-1a(pXX)(相 見積
2-1b(pXX), 2-1c(pXX))
見積 3-1a(pXX)（理由書
あり）

・・・

小計
合 計（ａ）【補助対象外分】
建物取得費
小計
設備費

42

小計
システム購入費
小計
その他小計
合 計（ｂ）
総計（ａ＋ｂ）※種別毎に書くこと※適宜、行は追加すること（３）生産計画

令和
年度
（※）

令和
年度

令和
年度

令和
年度

令和
年度

累

計

生産（計画）※補助事業完了年度を記載すること。

２．類似事業の実績又は現況及び今回事業への応用可能性＊必要に応じて、事業の実現性を補足する資料（事業計画の基礎となる根拠資料や、新規設立会社である場合は前身となる会社等がある場合はその会社等や出資企業との関係・提携内容及び類似事
業実績等）を添付すること。
＊記載例：申請者××は、○○市において、本事業と同じく△△事業を展開中。申請書○頁記載の体制図の通り、今回事業にノウハウを有する企業・人材が参画する（添付資料○○参照）。

43

（別添２）（補助対象事業Ａ・Ｃ）
設備機械装置の先端性
１．本事業で取得を希望する設備機械装置の先端性について※本事業で取得を希望する設備機械装置ごとに全て記載※下記表だけで、先端性を説明出来ない場合は、追加頁にて補足記載も可能※別添１（２）投資内訳の補助対象分として計上した設備費は、①又は⑤に全て記載すること①設備機械装置の名称②設備機械装置は特注品又はカタログ掲
載品のどちらとする予定か（特注・カタロ
グ、いずれかを記載）③設備機械装置の先端性の
説明

１
２
３
４
５
６

44

④設備機械装
置の必要性

⑤対象とな
る設備機械
装置の附帯
設備の名称
(左記の設
備機械装置
と一体不可
分な設備)

⑥附帯設
備の内容

（別添３）（補助対象事業Ｃ）
グループ化による効果
１．グループ化による効果＊補助事業をグループで行う（複数の企業等で連携して行う）効果について、記載してください。
（スケールメリットあるいはシナジー効果の内容について具体的に記載）

45

（別添４）（補助対象事業Ａ・Ｃ）
海外生産割合以下の１～３の最低ひとつは記載すること。
１．当該製品・部素材の輸入額等／国内市場規模の推移（国又は業界単位）＊「ｎ年度」をデータ入手可能な直近年度とし、推移が分かるよう複数年度のデータを記載すること。
また、根拠となるデータの出典等（マクロ統計や業界統計）を明らかにすること
年度
輸 入 額 等 （ 円 ）国内市場規模（円）海 外 生 産 割 合
海外生産割合の算出式：
出典等：

令和ｎ-2 年度

令和ｎ-１年度

令和ｎ年度

例：輸入／｛（輸入－輸出）＋国内生産｝

２．当該製品・部素材の輸入額等／国内売上の推移（事業者単位）＊「ｎ年度」をデータ入手可能な直近年度とし、推移が分かるよう複数年度のデータを記載すること。
また、根拠となるデータの出典等を明らかにすること
年度
輸 入 額 等 （ 円 ）国内売上額等（円）海 外 生 産 割 合

令和ｎ-2 年度

令和ｎ-１年度

令和ｎ年度

海外生産割合の算出式：
出典等：
３．本補助事業で供給途絶リスク解消を目指す製品・部素材の生産拠点の集中度の状況＊当該製品部素材の海外生産割合が高くなっていることについて、貿易統計や業界統計等を用いてできる限り定量的に記載してください。また、有識者等第三者による客観的な証明等がある場合は別途添付してくだい。関連資料がある場合は、公表資料や社内検討資料等を添付すること46

（別添５）（補助対象事業Ａ・Ｃ）
生産の一国集中度
以下の１～３の最低ひとつは記載すること。
１．生産の一国集中度の推移（国又は業界単位）＊主要な国を記載してください。
＊「ｎ年度」をデータ入手可能な直近年度とし、推移が分かるよう複数年度のデータを記載すること。また、根拠となるデータの出典等（マクロ統計や業界統計）を明らかにすること
令和ｎ-2 年度
令和ｎ-１年度
令和ｎ年度
Ａ国の輸入額（円）
Ｂ国の輸入額（円）
Ｃ国の輸入額（円）･･･
上記以外の輸入額（円）
輸 入 額 （ 円 ）令和ｎ-2 年度

令和ｎ-１年度

令和ｎ年度

Ａ国の集中度（%）
Ｂ国の集中度（%）
Ｃ国の集中度（%）
出典等：
２．生産の一国集中度の推移（事業者単位）＊主要な国を記載してください。
＊「ｎ年度」をデータ入手可能な直近年度とし、推移が分かるよう複数年度のデータを記載すること。また、根拠となるデータの出典等を明らかにすること
令和ｎ-2 年度
令和ｎ-１年度
令和ｎ年度
Ａ国の輸入額（円）
Ｂ国の輸入額（円）
Ｃ国の輸入額（円）…
輸 入 額 （ 円 ）令和ｎ-2 年度

令和ｎ-１年度

令和ｎ年度

Ａ国の集中度（%）
Ｂ国の集中度（%）
Ｃ国の集中度（%）…
出典等：
３．本補助事業で供給途絶リスク解消を目指す製品・部素材の生産拠点の集中度の状況＊当該製品部素材の一国集中度が高くなっていることについて、貿易統計や業界統計等を用いてできる限り定量的に記載してください。また、有識者等第三者による客観的な証明等がある場合は別途添付してくだい。関連資料がある場合は、公表資料や社内検討資料等を添付すること47

（別添６）（補助対象事業Ａ・Ｃ）
製品・部素材を極力使用しない技術
１．製品・部素材を極力使用しない技術＊生産拠点の集中度が高い製品・部素材（X）を極力使用しない技術の内容について記載してください。また、その結果として、別の製品・部素材（Y）を活用する場合、Y が X より海外又は一国に集中していないことも記載してください。

２．上記技術による効果＊上記の技術を用いることにより、当該製品・部素材の使用量がどの程度削減されるかについて、記載してください。
添付資料：生産拠点の集中度が高い製品・部素材を極力使用しない技術を活用した投資であることについて確認できる第三者による証明書等（顧客や有識者からの推薦書等）。

３．当該製品・部素材使用量の推移
年度
集中度の高い製品・部
素材の輸入額(又は量)代替率（削減率）

令和ｎ年度（補助事業実施前）（A）

48

令和ｎ＋１年度（補助事業実施後）（B）

令和ｎ＋２年度（A-B）／A（A-C）／A（C）

（別添７）（補助対象事業Ａ・Ｂ（工場）・Ｃ）
整備する施設・装置の柔軟性

１．整備する施設・装置の柔軟性＊補助事業により整備を計画する施設・装置がどの程度柔軟性があるかについてご記載ください。
例えば、有事の際における活用方法等が事業計画上に位置づけられている等、わが国産業全体のレジリエンスの強化に資するものであるかどうかという視点で記載してください。

49

（別添８）（補助対象事業Ａ・Ｂ（工場）・Ｃ）
国内サプライチェーンの分散
１．補助事業実施場所における、生産する製品・部素材が属する産業分野の従業員数の特化係数生産する製品・部素材名
生産する製品・部素材が属する産業分野（小分類）
補助事業実施場所（都道府県）
特化係数（従業員数）＊特化係数とは、その地域における全従業員数に占めるある産業の従業員数比率を、全国における全従業員数に占めるその産業の従業員数比率で割ったものであり、これが１より高ければ、その地
域には、その産業の従業員数が全国に比べて多い（＝集積している）ことを表します。具体的には、以下の算出式により計算します。詳細は、事務局のホームページに掲載しています。
地域 A における産業 a の特化係数＝ 地域 A における産業 a の従業員比率／全国における産業 a の従業員比率

２．どのようなリスクに対応するための分散化又は複線化か＊想定するリスクを具体的に記載した上で、分散化・複線化の必要性について記載。

３．本補助事業による生産拠点の集中度やサプライチェーン強靭化の効果＊補助事業により変化するサプライチェーンを具体的に記載した上で本補助事業により見込まれる改善効果について、数値を提示し資料等を用いて具体的に記載すること。

50

（別添９）（補助対象事業Ｂ）
需給ひっ迫性

１．需給ひっ迫性＊ 補助事業により生産する製品・部素材について、以下の書類を添付するとともに、必要に応じて需給のひっ迫性を記載してください。
添付資料：以下のいずれかの資料① 政府が増産や安定供給の要請をしているものであることが確認できる第三者による証明書（政府による増産要請文等）② 需給のひっ迫を確認できる第三者による証明書（統計、顧客や有識者からの推薦書等）

51

（別添１０）（補助対象事業Ｂ）
国民が健康な生活を営む上での重要性

１．国民が健康な生活を営む上での重要性＊ 補助事業により生産する製品・部素材が、国民が健康な生活を営む上で重要である理由について、以下の資料を添付するとともに、必要に応じて内容を記載してください。
添付資料：以下のいずれかの資料① 政府が増産や安定供給の要請をしているものであることが確認できる第三者による証明書（政府による増産要請文等）（（別添９）需給ひっ迫性と同様）② 政府決定文書（防災基本計画、新型インフルエンザ等対策政府行動計画等）③ 生活必需品、医療機関・福祉施設等で使用するもの等について、有識者からの推薦書等

52

（別添１１）（補助対象事業Ｂ（物流施設））
設備投資計画１．設備投資計画＊ 補助事業により整備する物流施設等について、当該設備投資による配送量の増加または物流の円滑化・効率化の内容を具体的に記載してください。
添付資料：設備投資計画（配送量の増加や円滑化・効率化に関する内容を含む）

53

（別添１２）（補助対象事業Ｂ（物流施設））
平時・有事における取扱い計画

１．平時・有事における取扱い計画＊ 別添１０で掲げるものの平時・有事における取扱い計画について記載してください。
（配送量の増加や円滑化・効率化に関する内容を含む）
添付資料：① 別添１０で掲げるものの取扱いに係る計画（平時）② 別添１０で掲げるものの需給ひっ迫時において、政府から優先供給を依頼された際における取扱いに係る計画（有事）54（別添１３）（補助対象事業Ａ・Ｂ・Ｃ）
投資誘発効果１．本事業における投資誘発効果の記載＊投資誘発効果については、川上企業・川下企業への影響を中心に記載する（例：生産量が増える⇒川上企業からの調達が増える 等）

２．本事業における地域経済への効果・影響の記載＊本事業による地域産業への影響を中心に記載する

55

（様式第２（２次採択）
）

住

所

氏

名（法人の名称
及び その代表者の役職・氏名）

補助事業概要説明書
１．補助事業の実施計画＊様式第１の詳細を記載のこと(１) 補助事業の目的及び内容（イ）目的及び内容（ロ）実施事業の概要（主たる事業実施場所）
施設の名称
施設の所在地（住所）敷地面積㎡ 建築面積㎡

主要製品名等※業種分類（中分類）※

番号

業

業種分類（小分類）※

番号

業※補助事業で生産（物流施設の場合は取扱い）する製品・部素材名及びその業種分類を記載すること。

（ロ’）主たる事業実施場所以外の事業実施場所
施設の名称
施設の所在地（住所）
敷地面積

㎡

建築面積

㎡

㎡

建築面積

㎡

主要製品名等

施設の名称
施設の所在地（住所）
敷地面積
主要製品名等（ハ）事業実施部分の土地・建物の所有関係
補助事業実施前補助事業実施後

56

施設の名称土地の所有権者
建物の所有権者

補助事業実施前補助事業実施後補助事業実施前補助事業実施後

施設の名称
土地の所有権者
建物の所有権者

施設の名称
土地の所有権者
建物の所有権者＊他者所有の場合には、使用契約期限を付記すること(２) 補助事業の実施期間（イ）事業着手（予定）（ロ）建物工事着工（予定）（ハ）設備設置開始（予定）（ニ）操業開始（予定）

年
年
年
年

月
月
月
月

日
日
日
日

(３) 添付書類（イ）上記（１）（２）の根拠となる資料
・別添１（補助事業の実現性）
別途指示される事務局の指示に従い、以下を基本として図面や見積等を別添１１以降に分かりやすく添付すること。見積等が多い場合は、一覧表を作成して別途示すこと（付近見取図・現地説明図）- 補助事業の実施場所の付近見取図（最寄駅からの公共交通手段が分かる図、図内に必ず住所や地番を明記すること）（用地図面・配置図･設計図）- 工場等の配置図（本事業で取得する建物の位置関係を説明するもの。複数の場合は建物番号を明記すること、工期が分かれる場合は工期区分を明記すること）- 工場等の設計図（建物の概要として、平面と立面が分かるもの。複数の場合は建物番号を明記すること、工期が分かれる場合は工期区分を明記すること）- 設備の配置図（本事業で新たに取得する設備の配置がわかるもの。複数の場合は設備番号等を明記すること）（費用算出根拠）- 建物取得費算出の根拠資料（建物番号や工期を明記し、工場等の設計図と対応させること。
建物と一体不可分の工事（電気工事等）は建物取得費で計上すること）- 設備費算出の根拠資料（設備番号を明記し、設備の配置図と対応させること）- システム購入費の根拠資料（その他）- 上記を補足説明できる資料（ロ）その他説明資料（別添２～１１）

57

２. 補助事業の収支予算（共同申請の場合は事業者ごとの予算記入。ただし費用負担のない共同申請者は、表を省略することができる。以下同じ。）（共同申請の場合）事業者名(１) 収入

（単位：円）
項

自
起

目

己
債

又

金
資

は

借

そ

入

額

金

金

（

※

）

の

他

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費
補
上

助
記

以

金

外

の

合

計

補

助

金

※１当該起債又は借入に関する資金計画（資金調達先、返済計画等）について分かる資料（親会社や出資企業等がある場合はその会社の財務資料など）を添付すること。また、補助事業で取得した財産に抵当権（但し交付決定後に限る。また根抵当は認められない。
）を設定する予定の場合は、以下にその旨を記載すること。
【上記の補足説明】※２サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金以外を検討している場合には、以下に助成者、制度名、助成内容等を記載すること。
【上記の補足説明】(２) 支出（単位：円）
補助事業に要する経費

経費の負担区分
補助対象経費補助事業者の負担額

補助金交付申請額

建物取得費
設備費
システム購入費
その他
合
計
（注１）
「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
（注２）「補助対象経費」とは、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税
及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
（注３）「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。

58

３. 実施体制図（記述内容）
本事業を円滑に遂行するための実施体制が十分かどうかについてご説明ください。
・実施体制図には、担当者の氏名・役職・役割分担等を記載する。
・操業以降の実施体制ではなく、本補助事業の実施体制を記載すること。
・役割には、例えば“全体管理”“建物関係”“設備関係”などを明記すること。
・共同申請の場合は、共同事業全体での実施体制図を具体的に記載のこと。
また、「共同事業の構造、各事業者の役割」を体制図内か本様式内に１頁で説明すること。
・業務実施体制※以下の項目を含めて実施体制図を示して具体的に記述する。

・氏名 ・役職
・本事業における役職名
・本事業における役割 等

リーダー
氏名
役職
役割

メンバー
氏名
役職
役割

サブリーダー
氏名
役職
役割

メンバー
氏名
役職
役割

メンバー
氏名
役職
役割

59

４. 補助事業者の概要

会社概要※各項目について直近決算年度末の数値を申請企業の単体ベースで記入※共同申請の場合には、以下の表をコピーし、共同申請を構成する全ての事業者ごとに記載のこと※応募者の概要がわかるもの（パンフレット等）、直近３年分の決算報告書（貸借対照表及び損益計算書。
申請企業の単体ベース。ただし、連結がある場合には連結決算も併せて提出。）、リース事業者と共同申請の場合はリース契約書（案）、リース料金計算書（案）も添付すること
事前着手申請の事前着手の場合
○or×
年 月 日
有無
開始年月日
共同申請の有無社○or×

名（法人番号(13 桁)（※1）

）

代 表 者
役職・氏名
担当者
役職・氏名
連

絡

先

本社所在地
設立年月日
資

本

金

Tel:
E-mail:

Fax:

〒
年

月

日

決算月

月

千円

従業員数

人

中小企業
（中小企業の
場合は○）
（※2）

○or×

事 業 内 容
経営の状況
売上高
営業利益
経常利益
当期純利益
純資産
主な出資者
（出資比率）

年度の
決算額
千円
千円
千円
千円

○○○(株)（60%）(株)▽□○（30%）(株)□○○（1%）

年度の
決算額
千円
千円
千円
千円

年度の
決算額
千円
千円
千円
千円
千円

年度
決算額（見込み）
千円
千円
千円
千円
千円

【×】
【○】（中小企業の場合は○）【×】

ＢＣＰ作成の有無○or×※1 法人番号は国税庁のホームページにて検索可能。 （http://www.houjin-bangou.nta.go.jp/）※2 中小企業の判断については、以下の通り業種ごとに資本金基準又は従業員基準のいずれかを満足する
企業及び個人を指すものとする。
業種分類
資本金基準
従業員基準
(資本金の額又は出資の総額)（常時使用する従業員の数）
製造業その他
3 億円以下300 人以下
卸売業
1 億円以下100 人以下
小売業
5 千万円以下
50 人以下サービス業
5 千万円以下
100 人以下※ゴム製品製造業（自動車又は航空機用タイヤ及びチューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く。
）
は、資本金 3 億円以下または従業員 900 人以下。

60

※ただし、以下の項目に該当する中小企業を除く。
・ 発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一の中小企業以外の企業（以下「大企業」という。）（特定ベンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の所有に属している法人（以下「みなし大企業」という。
）
・ 発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一のみなし大企業（特定ベンチャーキャピタ
ル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の所有に属している法人
・ 発行済株式の総数又は出資金額の３分の２以上が、複数の大企業（みなし大企業を含む。特定ベン
チャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の所有に属している法人
・ 役員の総数の２分の１以上を大企業（みなし大企業を含む。特定ベンチャーキャピタル、中小企業
投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の役員又は職員が兼ねている法人【企業規模の確認に関する宣誓】（１）当法人は、下表の業種ごとの資本金基準又は従業員基準のいずれかを満足している。
[ はい ・ いいえ ]
資本金基準
従業員基準
業種分類
(資本金の額又は出資の総額) （常時使用する従業員の数）
製造業その他
3 億円以下300 人以下
ゴム製品製造業（自動車又は航空機用タイヤ及びチューブ製造業並びに工業
3 億円以下900 人以下
用ベルト製造業を除く。
）
卸売業
1 億円以下100 人以下
小売業
5 千万円以下
50 人以下サービス業
5 千万円以下
100 人以下（２）当法人は、「課税所得」、「発行済株式の総数又は出資金額」及び「役員」等の状況について、
以下の項目のいずれにも該当していない。
[ はい ・ いいえ ]・確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が１５億円を超えている法人
・発行済株式の総数又は出資金額の総額を 同一の資本金又は出資金が５億円以上の法人に直接又は間接の所有に属している法人
・発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一の中小企業以外の企業（以下「大企業」という。
）（特定ベンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の所有に属している法人（以下「みなし大企業」という。
）
・発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一のみなし大企業（特定ベンチャーキャピ
タル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。）の所有に属している法人
・発行済株式の総数又は出資金額の３分の２以上が、複数の大企業（みなし大企業を含む。特定ベ
ンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。）の所有に属している法人・役員の総数の２分の１以上を大企業（みなし大企業を含む。特定ベンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の役員又は職員が兼ねている法人

61

（別添１）（補助対象事業Ａ・Ｂ・中小企業特例事業）
投資関係

１．投資計画（共同申請の場合は事業者ごとに記入。ただし費用負担のない共同申請者は、表を省略することができる。以下同じ。）（共同申請の場合）事業者名（１）年次計画（単位：千円）年
年
年
年年
計（１年次） （２年次） （３年次） （４年次） （５年次）【補助対象分】
建物取得費
設備費
システム購入費
小計【補助対象外分】
建物取得費
設備費
システム購入費
その他
小計
合計（２）投資内訳
備考
投資内容

単価
(円)

数量
（単位）

金額
(円)

【補助対象分】
建物取得費例）第一工場（建物番号Ａ）
例）事務所棟（建
物番号Ｂ）
小計
設備費
例）○○工作機（設備番号Ｃ）
例）△△天上ｸﾚｰﾝ（設備番号Ｄ）
小計
システム購入費
例）
例）（内訳金額の算出根拠資料
番号及び本表記載金額が説明されている頁数を明記）

見積 1-1a(pXX)(相見積1-1b(pXX),1-1c(pXX))
見積 1-2a (pXX)(相見積
1-2b(pXX),1-2c(pXX))

見 積 2-1a(pXX)(相 見積
2-1b(pXX), 2-1c(pXX))
見積 3-1a(pXX)（理由書
あり）

・・・

小計
合 計（ａ）【補助対象外分】
建物取得費
小計
設備費

62

小計
システム購入費
小計
その他小計
合 計（ｂ）
総計（ａ＋ｂ）※種別毎に書くこと※適宜、行は追加すること（３）生産計画

令和
年度
（※）

令和
年度

令和
年度

令和
年度

令和
年度

累

計

生産（計画）※補助事業完了年度を記載すること。

２．類似事業の実績又は現況及び今回事業への応用可能性＊必要に応じて、事業の実現性を補足する資料（事業計画の基礎となる根拠資料や、新規設立会社である場合は前身となる会社等がある場合はその会社等や出資企業との関係・提携内容及び類似事
業実績等）を添付すること。
＊記載例：申請者××は、○○市において、本事業と同じく△△事業を展開中。申請書○頁記載の体制図の通り、今回事業にノウハウを有する企業・人材が参画する（添付資料○○参照）。

63

（別添２）（補助対象事業Ａ・中小企業特例事業）
設備機械装置の先端性
１．本事業で取得を希望する設備機械装置の先端性について※本事業で取得を希望する設備機械装置ごとに全て記載※下記表だけで、先端性を説明出来ない場合は、追加頁にて補足記載も可能※別添１（２）投資内訳の補助対象分として計上した設備費は、①又は⑤に全て記載すること①設備機械装置の名称②設備機械装置は特注品又はカタログ掲
載品のどちらとする予定か（特注・カタロ
グ、いずれかを記載）③設備機械装置の先端性の
説明

１
２
３
４
５
６

64

④設備機械装
置の必要性

⑤対象とな
る設備機械
装置の附帯
設備の名称
(左記の設
備機械装置
と一体不可
分な設備)

⑥附帯設
備の内容

（別添３）（補助対象事業Ａ・中小企業特例事業）
海外生産割合１．生産する製品・部素材（１）補助事業で生産する製品・部素材名（様式第１（２次採択）

２－１より転記）（２）中小企業特例事業における生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい
重要な製品・部素材名＜※中小企業特例事業の場合のみ記載＞※補助事業で生産する部品等がサプライチェーンの一部を構成する、生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材名（別表１（１－２）２次採択
事業の表１に該当するもの）を記載すること。
２．海外生産割合について「生産拠点の集中度」要件の対象となる製品・部素材（※）の海外生産割合が国内全体で５０％以上となっていることについて、以下の（１）～（３）に従って説明してください。
※補助対象事業Ａにおいては１．
（１）、中小企業特例事業においては１．
（２）でそれぞれ記載した製品・
部素材のこと。
（１）当該製品・部素材の海外生産割合（端数が生ずる場合、小数点第三位を四捨五入すること）％≧５０％（２）上記（１）の海外生産割合の導出過程（必ず計算式により、定量的に記述すること）（注１）数字の単位（金額、数量、重量等）を明記すること。
（注２）導出された海外生産割合の時点を明記すること。
（注３）計算過程で用いた数字の出典を明記すること。また出典の文献等をエビデンスとして添付すること。

65

（３）当該製品・部素材の海外生産割合が国内全体で５０％以上であることの説明（上記（２）において説明が及ばなかった定性的な内容や前提条件等について記述すること）（注１）有識者等第三者による客観的な証明等がある場合は添付すること。
（注２）関連資料がある場合は、公表資料や社内検討資料等を添付すること。

66

（別添４）（補助対象事業Ａ・中小企業特例事業）
生産の一国集中度
１．生産する製品・部素材（１）補助事業で生産する製品・部素材名（様式第１（２次採択）

２－１より転記）（２）中小企業特例事業における生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい
重要な製品・部素材名＜※中小企業特例事業の場合のみ記載＞（別添３ １．
（２）より転記）※補助事業で生産する部品等がサプライチェーンの一部を構成する、生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材名（別表１（１－２）２次採択
事業の表１に該当するもの）を記載すること。
２．生産の一国集中度について「生産拠点の集中度」要件の対象となる製品・部素材（※）の生産の一国集中度が国内全体で５０％以上となっていることについて、以下の（１）～（３）に従って説明してください。
※補助対象事業Ａにおいては１．
（１）、中小企業特例事業においては１．
（２）でそれぞれ記載した製品・
部素材のこと。
（１）当該製品・部素材の生産の一国集中度（集中度最大の国について記載、また、端数が生ずる場
合、小数点第三位を四捨五入すること）
国名：
％≧５０％
（２）上記（１）の生産の一国集中度の導出過程（必ず計算式により、定量的に記述すること）（注１）数字の単位（金額、数量、重量等）を明記すること。
（注２）導出された生産の一国集中度の時点を明記すること。
（注３）計算過程で用いた数字の出典を明記すること。また出典の文献等をエビデンスとして添付すること。

67

（３）当該製品・部素材の生産の一国集中度が国内全体で５０％以上であることの説明（上記（２）において説明が及ばなかった定性的な内容や前提条件等について記述すること）（注１）有識者等第三者による客観的な証明等がある場合は添付すること。
（注２）関連資料がある場合は、公表資料や社内検討資料等を添付すること。

68

（別添５）（中小企業特例事業）
中小企業特例要件
１．補助対象要件Ａのうちア及びイを満たす製品・部素材（以下、「対象製品」という。
）のサプライチェーンに関連し、当該対象製品の生産等を行う事業者との取引関係＊本事業により生産する部品等の取引先（対象製品の生産事業者を含む。）の名称と取引量（計画）を記載すること。
＊また、それらの取引関係を証明するための証憑を添付すること。（取引先からの発注依頼書、取引先への納品書 等）取引関係を証明するための証憑の添付

あ

り

・

な

し

２．本事業により生産する部品等の必要性＊本事業により生産する部品等が、対象製品の生産等を行う事業者にとって必要不可欠な（＝代替が効かない）ものであること（ただし、市場から直ちに入手可能な汎用品は除く。）について記載すること。
＊また、それらの記載内容を証明するための証憑を添付すること。（取引先や第三者による証明書類
等）

対象製品の生産等に必要不可欠であることの証憑の添付

あ

り

・

な

し

３．本事業により生産する部品等の供給が対象製品の生産計画に与える影響＊本事業により生産する部品等の供給が滞ることにより、対象製品の生産等を行う事業者にとって、対象製品の生産計画に支障を来すおそれがあることについて記載すること。
＊また、それらの記載内容を証明するための証憑を添付すること。（取引先による証明書類 等）対象製品の生産計画に与える影響についての証憑の添付

69

あ

り

・

な

し

（別添６）（補助対象事業Ａ・中小企業特例事業）
サプライチェーン途絶リスクの重大性

１．生産する製品・部素材（１）補助事業で生産する製品・部素材名（様式第１（２次採択）

２－１より転記）（２）中小企業特例事業における生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい
重要な製品・部素材名＜※中小企業特例事業の場合のみ記載＞（別添３ １．
（２）より転記）※補助事業で生産する部品等がサプライチェーンの一部を構成する、生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材名（別表１（１－２）２次採択
事業の表１に該当するもの）を記載すること。
（３）生産する製品・部素材の詳細説明
補助事業で生産する製品・部素材について、市場に提供される最終製品と補助事業との関係を踏まえながら詳細に説明してください。

２．本事業により生産する部品等の対象製品への寄与度＜※中小企業特例事業の場合のみ記載＞＊本事業により生産する部品等が、補助対象要件Ａのうちア及びイを満たす対象製品の生産等にどの程度寄与するかについて記載すること。
（対象製品の主要構成部品であること、当該部品等が対象製品に占める構成割合（部品点数の割合）、当該部品等の他事業者からの調達が困難なこと等）＊また、それらの寄与度を証明するための証憑を添付すること。
（対象製品の部品構成表、対象製品を生産している取引先や第三者による証明書類 等）寄与度を証明するための証憑の添付

あ

70

り

・

な

し

（別添７）（補助対象事業Ａ・Ｂ（工場）・中小企業特例事業）
生産拠点の集中度低減効果（費用対効果）／増産効果
１．補助事業で生産する製品・部素材名（様式第１（２次採択）

２－１より転記）

２．補助事業での増産効果
補助事業完了年度
令和 年度

最大生産時

生産量
生産額（百万円）※補助事業による生産量及び生産額を年間換算の上で記載すること。
＊上記の生産計画を踏まえ、本事業で生産等を行う製品・部素材等の増産効果（増産量やコストパ
フォーマンス、Ｂ事業（工場）においては需給の状況を踏まえた投資計画であること 等）に関する補足説明を以下に記載すること。

71

（別添８）（補助対象事業Ｂ（物流施設））
物流の効率性・適切性
１．物流の効率性・適切性＊補助事業により整備する物流施設について、当該設備投資により効率化する内容を具体的に記載すること。
＊対象物資を適切に保管するための設備が十分備わっているか、設備の内容を具体的に記載すること。
＊その他（物流の強靱化に繋がる物流施設であると認められること 等）
添付資料：設備投資計画（配送量の増加や円滑化・効率化に関する内容を含む）

２．取扱い計画＊当該物流施設において取り扱う全物資について、その構成割合を含め記載すること。

72

（別添９）（補助対象事業Ａ・Ｂ・中小企業特例事業）
レジリエンス

１．補助対象事業を実施する事業所・施設等におけるＢＣＰの策定
補助対象事業を実施する事業所・施設等におけるＢＣＰの策定

あ

り

・

な

し

補助対象事業を実施する事業所・施設等におけるＢＣＰの添付

あ

り

・

な

し

＊添付するＢＣＰに他事業所・施設等に関する記述が含まれる際には、補助対象事業を実施する事業所・施設等に関する箇所のみ添付すること。補助対象事業を実施する事業所・施設等に関するＢＣＰを策定していない場合には、上記２項目は「なし」を選択すること。

２．整備する施設・装置のレジリエンス＊補助事業により整備を計画する施設・装置が、災害、パンデミック等の非常時でも補助事業を継続的に実施できるようにするための取組について記載すること。例えば、新型コロナウイルス感染症の拡大に伴い、我が国サプライチェーンの脆弱性が顕在化した経験を踏まえ、１．にて添付したＢＣＰの概要の説明や（ＢＣＰの策定が未済の場合）今後作成する予定のＢＣＰの内容等を記載すること。

73

（別添１０）（補助対象事業Ａ・Ｂ（工場）・中小企業特例事業）
国内サプライチェーンの分散

１．補助事業実施場所における、生産する製品・部素材が属する産業分野の従業員数の特化係数生産する製品・部素材名
生産する製品・部素材が属する産業分野（小分類）
補助事業実施場所（都道府県）（注）
特化係数（従業員数）（注）事業実施場所が複数存在する場合には、主たる事業実施場所の都道府県とする。
＊特化係数とは、その地域における全従業員数に占めるある産業の従業員数比率を、全国における全従業員数に占めるその産業の従業員数比率で割ったものであり、これが１より高ければ、その地域には、その産業の従業員数が全国に比べて多い（＝集積している）ことを表す。具体的には、以下の算出式により計算する。詳細は、jGrants のホームページに掲載している。
地域 A における産業 a の特化係数＝ 地域 A における産業 a の従業員比率／全国における産業 a の従業員比率

２．どのようなリスクに対応するための分散化又は複線化か＊想定するリスクを具体的に記載した上で、分散化・複線化の必要性について記載すること。

３．本補助事業による生産拠点の集中度やサプライチェーン強靭化の効果＊補助事業により変化するサプライチェーンを具体的に記載した上で本補助事業により見込まれる改善効果について、数値を提示し資料等を用いて具体的に記載すること。

74

（別添１１）（補助対象事業Ａ・Ｂ）
投資誘発効果１．本事業における投資誘発効果の記載＊投資誘発効果については、川上企業・川下企業への影響を中心に記載すること。（例：生産量が増える⇒川上企業からの調達が増える 等）

２．本事業における地域経済への効果・影響の記載＊本事業による地域産業への影響を中心に記載すること。

75

（様式第２（３次採択）
）

住

所

氏

名（法人の名称
及び その代表者の役職・氏名）

補助事業概要説明書
１．補助事業の実施計画＊様式第１の詳細を記載のこと(１) 補助事業の目的及び内容（イ）目的及び内容（ロ）実施事業の概要（主たる事業実施場所）
施設の名称
施設の所在地（住所）敷地面積㎡ 建築面積㎡

主要製品名等または原材料等名※
業種分類（中分類）※

番号

業

業種分類（小分類）※

番号

業※補助事業で生産等する製品・部素材名または原材料等名及びその業種分類を記載すること。

（ロ’）主たる事業実施場所以外の事業実施場所
施設の名称
施設の所在地（住所）
敷地面積

㎡

建築面積

㎡

㎡

建築面積

㎡

主要製品名等または原
材料等名
施設の名称
施設の所在地（住所）
敷地面積
主要製品名等または原材料等名（ハ）事業実施部分の土地・建物の所有関係
補助事業実施前補助事業実施後

76

施設の名称土地の所有権者
建物の所有権者

補助事業実施前補助事業実施後補助事業実施前補助事業実施後

施設の名称
土地の所有権者
建物の所有権者

施設の名称
土地の所有権者
建物の所有権者＊他者所有の場合には、使用契約期限を付記すること(２) 補助事業の実施期間（イ）事業着手（予定）（ロ）建物工事着工（予定）（ハ）設備設置開始（予定）（ニ）操業開始（予定）

年
年
年
年

月
月
月
月

日
日
日
日

(３) 添付書類（イ）上記（１）（２）の根拠となる資料
・別添１（補助事業の実現性）
別途指示される事務局の指示に従い、以下を基本として図面や見積等を別添１６以降に分かりやすく添付すること。見積等が多い場合は、一覧表を作成して別途示すこと（付近見取図・現地説明図）- 補助事業の実施場所の付近見取図（最寄駅からの公共交通手段が分かる図、図内に必ず住所や地番を明記すること）（用地図面・配置図･設計図）- 工場等の配置図（本事業で取得する建物の位置関係を説明するもの。複数の場合は建物番号を明記すること、工期が分かれる場合は工期区分を明記すること）- 工場等の設計図（建物の概要として、平面と立面が分かるもの。複数の場合は建物番号を明記すること、工期が分かれる場合は工期区分を明記すること）- 設備の配置図（本事業で新たに取得する設備の配置がわかるもの。複数の場合は設備番号等を明記すること）（費用算出根拠）- 建物取得費算出の根拠資料（建物番号や工期を明記し、工場等の設計図と対応させること。
建物と一体不可分の工事（電気工事等）は建物取得費で計上すること）- 設備費算出の根拠資料（設備番号を明記し、設備の配置図と対応させること）- システム購入費の根拠資料（その他）- 上記を補足説明できる資料（ロ）その他説明資料（別添２～１６）77

２. 補助事業の収支予算（共同申請の場合は事業者ごとの予算記入。ただし費用負担のない共同申請者は、表を省略することができる。以下同じ。）（共同申請の場合）事業者名(１) 収入

（単位：円）
項

自
起

目

己
債

又

金
資

は

借

そ

入

額

金

金

（

※

）

の

他

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費
補
上

助
記

以

金

外

の

合

計

補

助

金

※１当該起債又は借入に関する資金計画（資金調達先、返済計画等）について分かる資料（親会社や出資企業等がある場合はその会社の財務資料など）を添付すること。また、補助事業で取得した財産に抵当権（但し交付決定後に限る。また根抵当は認められない。
）を設定する予定の場合は、以下にその旨を記載すること。
【上記の補足説明】※２サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金以外を検討している場合には、以下に助成者、制度名、助成内容等を記載すること。
【上記の補足説明】(２) 支出（単位：円）
補助事業に要する経費

経費の負担区分
補助対象経費補助事業者の負担額

補助金交付申請額

建物取得費
設備費
システム購入費
その他
合
計
（注１）
「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
（注２）「補助対象経費」とは、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税
及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
（注３）「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。

78

３. 実施体制図（記述内容）
本事業を円滑に遂行するための実施体制が十分かどうかについてご説明ください。
・実施体制図には、担当者の氏名・役職・役割分担等を記載する。
・操業以降の実施体制ではなく、本補助事業の実施体制を記載すること。
・役割には、例えば“全体管理”“建物関係”“設備関係”などを明記すること。
・共同申請の場合は、共同事業全体での実施体制図を具体的に記載のこと。
また、「共同事業の構造、各事業者の役割」を体制図内か本様式内に１頁で説明すること。
・業務実施体制※以下の項目を含めて実施体制図を示して具体的に記述する。

・氏名 ・役職
・本事業における役職名
・本事業における役割 等

リーダー
氏名
役職
役割

メンバー
氏名
役職
役割

サブリーダー
氏名
役職
役割

メンバー
氏名
役職
役割

メンバー
氏名
役職
役割

79

４. 補助事業者の概要

会社概要※各項目について直近決算年度末の数値を申請企業の単体ベースで記入※共同申請の場合には、以下の表をコピーし、共同申請を構成する全ての事業者ごとに記載のこと※応募者の概要がわかるもの（パンフレット等）、直近３年分の決算報告書（貸借対照表及び損益計算書。
申請企業の単体ベース。ただし、連結がある場合には連結決算も併せて提出。）、リース事業者と共同申請の場合はリース契約書（案）、リース料金計算書（案）も添付すること
事前着手申請の事前着手の場合
○or×
年 月 日
有無
開始年月日
共同申請の有無社○or×

名（法人番号(13 桁)（※1）

）

代 表 者
役職・氏名
担当者
役職・氏名
連

絡

先

本社所在地
設立年月日
資

本

金

Tel:
E-mail:

Fax:

〒
年

月

日

決算月

月

千円

従業員数

人

中小企業

○or×

事 業 内 容
経営の状況
売上高
営業利益
経常利益
当期純利益
課税所得金額※2
純資産
主な出資者（出資比率）

年度の
決算額
千円
千円
千円
千円
千円
○○○(株)（60%）(株)▽□○（30%）□□ 太郎（5%）(株)□○○（100%）※3

年度の
決算額
千円
千円
千円
千円
千円

年度の
年度
決算額
決算額（見込み）
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
【×】（大企業、みなし大企業の場合は×）【○】（中小企業等、個人の場合は○）【○】（中小企業等、個人の場合は○）【×】（資本金又は出資金：１０億円）

ＢＣＰ作成の有無○or×※1 法人番号は国税庁のホームページにて検索可能。 （https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/）※2 課税所得金額は、確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得金額を法人税申告書の別表四 「所得金額または欠損金額」より記載すること。
※3 主な出資者において、出資比率が100%の出資者については、右欄の○／×に続けて、当該出資者自身の資本金又は出資金の額を記載すること。当該出資者に対する主な出資者の出資比率も100%の場合、同様に追記すること。
【企業規模の確認に関する宣誓】（１）当法人は、下表の業種ごとの資本金基準又は従業員基準のいずれかを満足している。
[ はい ・ いいえ ]

80

業種分類
製造業その他
ゴム製品製造業（自動車又は航空機用タイヤ及びチューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く。
）
卸売業
小売業
サービス業

資本金基準
(資本金の額又は出資の総額)
3 億円以下

従業員基準（常時使用する従業員の数）300 人以下

3 億円以下900 人以下

1 億円以下
5 千万円以下
5 千万円以下

100 人以下
50 人以下100 人以下（２）当法人は、「課税所得」、「発行済株式の総数又は出資金額」及び「役員」等の状況について、
以下の項目のいずれにも該当していない。
[ はい ・ いいえ ]・確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が１５億円を超えている法人
・発行済株式の総数を同一の資本金又は出資金が５億円以上の法人に直接又は間接の所有に属している法人
・発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一の中小企業以外の企業（以下「大企業」という。
）（特定ベンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の所有に属している法人（以下「みなし大企業」という。
）
・発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一のみなし大企業（特定ベンチャーキャピ
タル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。）の所有に属している法人
・発行済株式の総数又は出資金額の３分の２以上が、複数の大企業（みなし大企業を含む。特定ベ
ンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。）の所有に属している法人・役員の総数の２分の１以上を大企業（みなし大企業を含む。特定ベンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の役員又は職員が兼ねている法人

81

（別添１）
投資関係

１．投資計画（共同申請の場合は事業者ごとに記入。ただし費用負担のない共同申請者は、表を省略することができる。以下同じ。）（共同申請の場合）事業者名（１）年次計画（単位：千円）年
年
年
年年
計（１年次） （２年次） （３年次） （４年次） （５年次）【補助対象分】
建物取得費
設備費
システム購入費
小計【補助対象外分】
建物取得費
設備費
システム購入費
その他
小計
合計（２）投資内訳
備考
投資内容

単価
(円)

数量
（単位）

金額
(円)

【補助対象分】
建物取得費例）第一工場（建物番号Ａ）
例）事務所棟（建
物番号Ｂ）
小計
設備費
例）○○工作機（設備番号Ｃ）
例）△△天上ｸﾚｰﾝ（設備番号Ｄ）
小計
システム購入費
例）
例）（内訳金額の算出根拠資料
番号及び本表記載金額が説明されている頁数を明記）

見積 1-1a(pXX)(相見積1-1b(pXX),1-1c(pXX))
見積 1-2a (pXX)(相見積
1-2b(pXX),1-2c(pXX))

見 積 2-1a(pXX)(相 見積
2-1b(pXX), 2-1c(pXX))
見積 3-1a(pXX)（理由書
あり）

・・・

小計
合 計（ａ）【補助対象外分】
建物取得費
小計
設備費

82

小計
システム購入費
小計
その他小計
合 計（ｂ）
総計（ａ＋ｂ）※種別毎に書くこと※適宜、行は追加すること（３）生産計画

令和
年度
（※）

令和
年度

令和
年度

令和
年度

令和
年度

累

計

生産（計画）※補助事業完了年度を記載すること。

２．類似事業の実績又は現況及び今回事業への応用可能性＊必要に応じて、事業の実現性を補足する資料（事業計画の基礎となる根拠資料や、新規設立会社である場合は前身となる会社等がある場合はその会社等や出資企業との関係・提携内容及び類似事業実績等）を添付すること。
＊記載例：申請者××は、○○市において、本事業と同じく△△事業を展開中。申請書○頁記載の体制図の通り、今回事業にノウハウを有する企業・人材が参画する（添付資料○○参照）。

83

（別添２）（補助対象事業Ａ・ウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給対策事業）
設備機械装置の先端性
１．本事業で取得を希望する設備機械装置の先端性について※本事業で取得を希望する設備機械装置ごとに全て記載※下記表だけで、先端性を説明出来ない場合は、追加頁にて補足記載も可能※別添１（２）投資内訳の補助対象分として計上した設備費は、①又は⑤に全て記載すること①設備機械装置の名称②設備機械装置は特注品又はカタログ掲
載品のどちらとする予定か（特注・カタロ
グ、いずれかを記載）③設備機械装置の先端性の
説明

１
２
３
４
５
６

84

④設備機械装
置の必要性

⑤対象とな
る設備機械
装置の附帯
設備の名称
(左記の設
備機械装置
と一体不可
分な設備)

⑥附帯設
備の内容

（別添３）（補助対象事業Ａ・中小企業特例事業）
海外生産割合１．生産する製品・部素材（１－１）補助事業で生産する製品・部素材名（様式第１（３次採択）

２－１より転記）（１－２）交付規程別表１（１－３）表１または表３の該当性（様式第１（３次採択） ２－２より転記）（２）中小企業特例事業における生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい
重要な製品・部素材名＜※中小企業特例事業の場合のみ記載＞※補助事業で生産する部品等がサプライチェーンの一部を構成する、生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材名（別表１（１－３）３次採択
事業の表３に該当するもの）を記載すること。
２．海外生産割合について「生産拠点の集中度」要件の対象となる製品・部素材（※）の海外生産割合が国内全体で５０％以上となっていることについて、以下の（１）～（３）に従って説明してください。
※補助対象事業Ａにおいては１．
（１－１）、中小企業特例事業においては１．
（２）でそれぞれ記載した製品・部素材のこと。
（１）当該製品・部素材の海外生産割合（端数が生ずる場合、小数点第三位を四捨五入すること）％≧５０％（２）上記（１）の海外生産割合の導出過程（必ず計算式により、定量的に記述すること）（注１）数字の単位（金額、数量、重量等）を明記すること。
（注２）導出された海外生産割合の時点を明記すること。
（注３）計算過程で用いた数字の出典を明記すること。また出典の文献等をエビデンスとして添付すること。

85

（３）当該製品・部素材の海外生産割合が国内全体で５０％以上であることの説明（上記（２）において説明が及ばなかった定性的な内容や前提条件等について記述すること）（注１）有識者等第三者による客観的な証明等がある場合は添付すること。
（注２）関連資料がある場合は、公表資料や社内検討資料等を添付すること。

86

（別添４）（補助対象事業Ａ・中小企業特例事業）
生産の一国集中度
１．生産する製品・部素材（１－１）補助事業で生産する製品・部素材名（様式第１（３次採択）

２－１より転記）（１－２）交付規程別表１（１－３）表１または表３の該当性（様式第１（３次採択） ２－２より転記）（２）中小企業特例事業における生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい
重要な製品・部素材名＜※中小企業特例事業の場合のみ記載＞（別添３ １．
（２）より転記）※補助事業で生産する部品等がサプライチェーンの一部を構成する、生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材名（別表１（１－３）３次採択
事業の表３に該当するもの）を記載すること。
２．生産の一国集中度について「生産拠点の集中度」要件の対象となる製品・部素材（※）の生産の一国集中度が国内全体で５０％以上となっていることについて、以下の（１）～（３）に従って説明してください。
※補助対象事業Ａにおいては１．
（１－１）、中小企業特例事業においては１．
（２）でそれぞれ記載した製品・部素材のこと。
（１）当該製品・部素材の生産の一国集中度（集中度最大の国について記載、また、端数が生ずる場
合、小数点第三位を四捨五入すること）
国名：
％≧５０％
（２）上記（１）の生産の一国集中度の導出過程（必ず計算式により、定量的に記述すること）（注１）数字の単位（金額、数量、重量等）を明記すること。
（注２）導出された生産の一国集中度の時点を明記すること。
（注３）計算過程で用いた数字の出典を明記すること。また出典の文献等をエビデンスとして添付すること。

87

（３）当該製品・部素材の生産の一国集中度が国内全体で５０％以上であることの説明（上記（２）において説明が及ばなかった定性的な内容や前提条件等について記述すること）（注１）有識者等第三者による客観的な証明等がある場合は添付すること。
（注２）関連資料がある場合は、公表資料や社内検討資料等を添付すること。

88

（別添５）（中小企業特例事業）
中小企業特例要件
１．補助対象要件Ａのうちア及びイ（ただし、「表１」は「表３」と読み替えるものとする。）を満たす
製品・部素材（以下、「対象製品」という。
）のサプライチェーンに関連し、当該対象製品の生産等を行う事業者との取引関係＊本事業により生産する部品等の取引先（対象製品の生産事業者を含む。）の名称と取引量（計画）を記載すること。
＊また、それらの取引関係を証明するための証憑を添付すること。（取引先からの発注依頼書、取引先への納品書 等）取引関係を証明するための証憑の添付

あ

り

・

な

し

２．本事業により生産する部品等の必要性＊本事業により生産する部品等が、対象製品の生産等を行う事業者にとって必要不可欠な（＝代替が効かない）ものであること（ただし、市場から直ちに入手可能な汎用品は除く。）について記載すること。
＊また、それらの記載内容を証明するための証憑を添付すること。（取引先や第三者による証明書類
等）

対象製品の生産等に必要不可欠であることの証憑の添付

あ

り

・

な

し

３．本事業により生産する部品等の供給が対象製品の生産計画に与える影響＊本事業により生産する部品等の供給が滞ることにより、対象製品の生産等を行う事業者にとって、対象製品の生産計画に支障を来すおそれがあることについて記載すること。
＊また、それらの記載内容を証明するための証憑を添付すること。（取引先による証明書類 等）対象製品の生産計画に与える影響についての証憑の添付

89

あ

り

・

な

し

（別添６）（補助対象事業Ａ・中小企業特例事業）
サプライチェーン途絶リスクの重大性

１．生産する製品・部素材（１－１）補助事業で生産する製品・部素材名（様式第１（３次採択）

２－１より転記）（１－２）交付規程別表１（１－３）表１または表３の該当性（様式第１（３次採択） ２－２より転記）（２）中小企業特例事業における生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい
重要な製品・部素材名＜※中小企業特例事業の場合のみ記載＞（別添３ １．
（２）より転記）（３）生産する製品・部素材の詳細説明
補助事業で生産する製品・部素材について、市場に提供される最終製品と補助事業との関係を踏まえながら詳細に説明してください。

２．本事業により生産する部品等の対象製品への寄与度＜※中小企業特例事業の場合のみ記載＞＊本事業により生産する部品等が、補助対象要件Ａのうちア及びイを満たす対象製品の生産等にどの程度寄与するかについて記載すること。
（対象製品の主要構成部品であること、当該部品等が対象製品に占める構成割合（部品点数の割合）、当該部品等の他事業者からの調達が困難なこと等）＊また、それらの寄与度を証明するための証憑を添付すること。
（対象製品の部品構成表、対象製品を生産している取引先や第三者による証明書類 等）寄与度を証明するための証憑の添付

あ

90

り

・

な

し

（別添７）（補助対象事業Ａ・Ｂ・中小企業特例事業）
生産拠点の集中度低減効果（費用対効果）／増産効果
１．補助事業で生産する製品・部素材名（様式第１（３次採択）

２－１より転記）

２．補助事業での増産効果
補助事業完了年度
令和 年度

最大生産時
令和 年度

生産量
生産額（百万円）※補助事業による生産量及び生産額を年間換算の上で記載すること。
※生産量については、単位も記載すること。
＊上記の生産計画を踏まえ、本事業で生産等を行う製品・部素材等の増産効果（増産量やコストパ
フォーマンス、Ｂ事業においては需給の状況を踏まえた投資計画であること 等）に関する補足説明を以下に記載すること。

91

（別添８）（ウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給対策事業）
ウクライナ情勢の影響に伴う対策の緊要性
１．生産等する原材料等（１）補助事業で生産等する原材料等名（様式第１（３次採択）

２－１より転記）（２）生産等する原材料等の詳細説明
補助事業で生産等する原材料等について、その用途やそれを用いた製品等の製造過程における重要性等を詳細に説明すること。

２．ウクライナ情勢の影響に伴う対策の緊要性＊補助対象となる原材料等のウクライナ情勢の影響による供給途絶リスクやその社会経済への影響も踏まえながら、補助事業を緊急的に実施する必要性について記載すること。

92

（別添９）（ウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給対策事業）
安定供給等確保効果
１．補助事業で生産等する原材料等名（様式第１（３次採択）

２．補助対象要件
いずれか１つに○をつける。
選択
番号
原材料等
①
半導体製造プロセス用ガス②
半導体製造プロセス用ガス
③
パラジウム
④
焼結鉱用石炭原料⑤
亜歴青炭含む歴青炭２－１より転記）

設備投資
リサイクル設備の新増設
生産設備の新増設
リサイクル設備の新増設
生産設備の新増設
代替原燃料に転換するための設備の新増設

３－１．補助事業での安定供給等確保効果（２．で①～④を選択した場合）
補助事業完了年度
最大効果時
令和 年度
令和 年度
安定供給等の確保が見込まれる量※補助事業により安定供給等の確保が見込まれる量を年間換算の上で記載すること。なお単位も記載すること。
３－２．補助事業での代替供給等確保効果（２．で⑤を選択した場合）
補助事業完了年度
最大効果時
令和 年度
令和 年度
代替原燃料の生産量
亜歴青炭含む歴青炭相当量※補助事業による代替原燃料の生産量及びその亜歴青炭含む歴青炭相当量を年間換算の上で記載すること。なお単位も記載すること。
３－３．上記生産等計画の補足説明＊上記の計画を踏まえ、本事業で生産等する原材料等の安定供給等確保効果（安定供給等の確保が見込まれる量やコストパフォーマンス 等）に関する補足説明を以下に記載すること。

93

（別添１０）レジリエンス

１．補助対象事業を実施する事業所・施設等におけるＢＣＰの策定
補助対象事業を実施する事業所・施設等におけるＢＣＰの策定

あ

り

・

な

し

補助対象事業を実施する事業所・施設等におけるＢＣＰの添付

あ

り

・

な

し

＊添付するＢＣＰに他事業所・施設等に関する記述が含まれる際には、補助対象事業を実施する事業所・施設等に関する箇所のみ添付すること。補助対象事業を実施する事業所・施設等に関するＢＣＰを策定していない場合には、上記２項目は「なし」を選択すること。

２．整備する施設・装置のレジリエンス＊補助事業により整備を計画する施設・装置が、災害、パンデミック等の非常時でも補助事業を継続的に実施できるようにするための取組について記載すること。例えば、新型コロナウイルス感染症の拡大に伴い、我が国サプライチェーンの脆弱性が顕在化した経験を踏まえ、１．にて添付したＢＣＰの概要の説明や（ＢＣＰの策定が未済の場合）今後作成する予定のＢＣＰの内容等を記載すること。

94

（別添１１）（補助対象事業Ａ・Ｂ・中小企業特例事業）
国内サプライチェーンの分散

１．補助事業実施場所における、生産する製品・部素材が属する産業分野の従業員数の特化係数生産する製品・部素材名
生産する製品・部素材が属する産業分野（小分類）
補助事業実施場所（都道府県）（注）
特化係数（従業員数）（注）事業実施場所が複数存在する場合には、主たる事業実施場所の都道府県とする。
＊特化係数とは、その地域における全従業員数に占めるある産業の従業員数比率を、全国における全従業員数に占めるその産業の従業員数比率で割ったものであり、これが１より高ければ、その地域には、その産業の従業員数が全国に比べて多い（＝集積している）ことを表す。具体的には、以下の算出式により計算する。詳細は、jGrants のホームページに掲載している。
地域 A における産業 a の特化係数＝ 地域 A における産業 a の従業員比率／全国における産業 a の従業員比率

２．どのようなリスクに対応するための分散化又は複線化か＊想定するリスクを具体的に記載した上で、分散化・複線化の必要性について記載すること。

３．本補助事業による生産拠点の集中度やサプライチェーン強靭化の効果＊補助事業により変化するサプライチェーンを具体的に記載した上で本補助事業により見込まれる改善効果について、数値を提示し資料等を用いて具体的に記載すること。

95

（別添１２）（補助対象事業Ａ・Ｂ・ウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給対策事業）
投資誘発効果１．本事業における投資誘発効果の記載＊投資誘発効果については、川上企業・川下企業への影響を中心に記載すること。（例：生産量が増える⇒川上企業からの調達が増える 等）

２．本事業における地域経済への効果・影響の記載＊本事業による地域産業への影響を中心に記載すること。

96

（別添１３）（共同申請の場合には、申請者ごとに記入）
サプライチェーン全体の共存共栄（応募時に加点申請の場合必須）
１．
「パートナーシップ構築宣言」の実施「パートナーシップ構築宣言」ポータルサイトにおける宣言の公表

あ

り

・

な

し

＊ポータルサイト：https://www.biz-partnership.jp/

２．
「パートナーシップ構築宣言」の公表先＊上記ポータルサイト内の公表先ＵＲＬを記載するとともに、公表済みの「宣言」を添付すること。

97

（別添１４）（共同申請の場合には、申請者ごとに記入）
従業員の賃金引上げ計画の表明（応募時に加点申請の場合必須）

１．賃金引上げ計画の表明
補助事業完了年度又はその翌年度までに「給与等受給者一人あたりの平均受給額」（中小企業等においては「給与総額」）を令和３年度（又は令和３年）比で３％以上（中小企業等においては「１．５％以上」）増加させることを、従業員又は従業員代表者に対して表明済みかあるいは交付決定までに表明予定
か、もしくは令和４年１月以降、上記水準を満たすこととなる賃上げを既に実施したか。
いずれか１つに○をつける。
①賃上げ計画を表明済み②賃上げ計画を表明予定※交付決定までに表明することが必要③上記水準を満たす賃上げを実施済み※上記①または③の場合、エビデンスを添付すること。
上記②の場合、表明がなされ、かつそのエビデンスが提出されるまで交付決定はなされない。

２．補助事業完了予定日：令和●年●月●日（様式第１（３次採択）

４より転記）

３．賃上げの対象期間及び水準（１）賃上げ計画を表明済みである場合、計画の中で賃上げの対象期間を下記のいずれとすることを選択したか、及び令和３年度又は令和３年比で何％以上を増加させることを表明したかを記載すること。
対象期間：
賃上げ水準：

事業年度

・

暦年

令和３年（度）比で％以上増加させることを表明済み（２）上記１の水準を満たすこととなる賃上げを実施済みである場合、下記のいずれの基準による賃上げ実績を採用したか、及び令和３年度又は令和３年比で何％増加させることとなる賃上げを実施したかを記載すること。
対象期間：
賃上げ水準：

事業年度

・

暦年

令和３年（度）比で％増加させる賃上げを実施済み

98

（別添１５）（補助対象事業Ａ）
関連する半導体補助金への非該当性（選択により必須）
１．生産する製品・部素材（１－１）補助事業で生産する製品・部素材名（様式第１（３次採択）

２－１より転記）（１－２）交付規程別表１（１－３）表１の該当性（様式第１（３次採択）

２－２より転記）

２．関連する半導体補助金（※）への応募可否※ 関連する半導体補助金とは、令和３年度補正予算「先端半導体生産基盤整備基金による事業」及び「サプライチェーン上不可欠性の高い半導体の生産設備の脱炭素化・刷新事業費補助金」のことをいう。
本補助事業は、関連する半導体補助金の対象となる事業ではない。

は い ・ い い え（注）「いいえ」を選択した場合、補助対象要件を満たさない。

３．補助事業が関連する半導体補助金の対象とならないことの説明（関連する半導体補助金の申請要件を満たさないこと等を記述すること）（注１）記載内容が確認できるエビデンスを添付すること。

99

（別添１６）（補助対象事業Ａ）
関連する蓄電池補助金への非該当性（選択により必須）
１．生産する製品・部素材（１－１）補助事業で生産する製品・部素材名（様式第１（３次採択）

２－１より転記）（１－２）交付規程別表１（１－３）表１の該当性（様式第１（３次採択）

２－２より転記）

２．関連する蓄電池補助金（※）への応募可否※ 関連する蓄電池補助金とは、令和３年度補正予算「蓄電池の国内生産基盤確保のための先端生産技術
導入・開発促進事業費補助金」のことをいう。
本補助事業は、関連する蓄電池補助金の対象となる事業ではない。

は い ・ い い え（注）「いいえ」を選択した場合、補助対象要件を満たさない。

３．補助事業が関連する蓄電池補助金の対象とならないことの説明（関連する蓄電池補助金の申請要件を満たさないこと等を記述すること）（注１）記載内容が確認できるエビデンスを添付すること。

100

（様式第２（４次採択）
）

住

所

氏

名（法人の名称
及び その代表者の役職・氏名）

補助事業概要説明書
１．補助事業の実施計画＊様式第１の詳細を記載のこと(１) 補助事業の目的及び内容（イ）目的及び内容（ロ）実施事業の概要（主たる事業実施場所）
施設の名称
施設の所在地（住所）敷地面積㎡ 建築面積㎡

原材料等名※
業種分類（中分類）※

番号

業

業種分類（小分類）※

番号

業※補助事業で生産等する原材料等名及びその業種分類を記載すること。

（ロ’）主たる事業実施場所以外の事業実施場所
施設の名称
施設の所在地（住所）
敷地面積

㎡

建築面積

㎡

㎡

建築面積

㎡

原材料等名

施設の名称
施設の所在地（住所）
敷地面積
原材料等名

（ハ）事業実施部分の土地・建物の所有関係
補助事業実施前補助事業実施後

施設の名称

101

土地の所有権者
建物の所有権者

補助事業実施前補助事業実施後補助事業実施前補助事業実施後

施設の名称
土地の所有権者
建物の所有権者

施設の名称
土地の所有権者
建物の所有権者＊他者所有の場合には、使用契約期限を付記すること(２) 補助事業の実施期間（イ）事業着手（予定）（ロ）建物工事着工（予定）（ハ）設備設置開始（予定）（ニ）操業開始（予定）

年
年
年
年

月
月
月
月

日
日
日
日

(３) 添付書類（イ）上記（１）（２）の根拠となる資料
・別添１（補助事業の実現性）
別途指示される事務局の指示に従い、以下を基本として図面や見積等を別添８以降に分かりやすく添付すること。見積等が多い場合は、一覧表を作成して別途示すこと（付近見取図・現地説明図）- 補助事業の実施場所の付近見取図（最寄駅からの公共交通手段が分かる図、図内に必ず住所や地番を明記すること）（用地図面・配置図･設計図）- 工場等の配置図（本事業で取得する建物の位置関係を説明するもの。複数の場合は建物番号を明記すること、工期が分かれる場合は工期区分を明記すること）- 工場等の設計図（建物の概要として、平面と立面が分かるもの。複数の場合は建物番号を明記すること、工期が分かれる場合は工期区分を明記すること）- 設備の配置図（本事業で新たに取得する設備の配置がわかるもの。複数の場合は設備番号等を明記すること）（費用算出根拠）- 建物取得費算出の根拠資料（建物番号や工期を明記し、工場等の設計図と対応させること。
建物と一体不可分の工事（電気工事等）は建物取得費で計上すること）- 設備費算出の根拠資料（設備番号を明記し、設備の配置図と対応させること）- システム購入費の根拠資料（その他）- 上記を補足説明できる資料（ロ）その他説明資料（別添２～８）102

２. 補助事業の収支予算（共同申請の場合は事業者ごとの予算記入。ただし費用負担のない共同申請者は、表を省略することができる。以下同じ。）（共同申請の場合）事業者名(１) 収入

（単位：円）
項

自
起

目

己
債

又

金
資

は

借

そ

入

額

金

金

（

※

）

の

他

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費
補
上

助
記

以

金

外

の

合

計

補

助

金

※１当該起債又は借入に関する資金計画（資金調達先、返済計画等）について分かる資料（親会社や出資企業等がある場合はその会社の財務資料など）を添付すること。また、補助事業で取得した財産に抵当権（但し交付決定後に限る。また根抵当は認められない。
）を設定する予定の場合は、以下にその旨を記載すること。
【上記の補足説明】※２サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金以外を検討している場合には、以下に助成者、制度名、助成内容等を記載すること。
【上記の補足説明】(２) 支出（単位：円）
補助事業に要する経費

経費の負担区分
補助対象経費補助事業者の負担額

補助金交付申請額

建物取得費
設備費
システム購入費
その他
合
計
（注１）
「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味します。
（注２）「補助対象経費」とは、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税
及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入してください。
（注３）「補助金交付申請額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切捨て）をいいます。

103

３. 実施体制図（記述内容）
本事業を円滑に遂行するための実施体制が十分かどうかについてご説明ください。
・実施体制図には、担当者の氏名・役職・役割分担等を記載する。
・操業以降の実施体制ではなく、本補助事業の実施体制を記載すること。
・役割には、例えば“全体管理”“建物関係”“設備関係”などを明記すること。
・共同申請の場合は、共同事業全体での実施体制図を具体的に記載のこと。
また、「共同事業の構造、各事業者の役割」を体制図内か本様式内に１頁で説明すること。
・業務実施体制※以下の項目を含めて実施体制図を示して具体的に記述する。

・氏名 ・役職
・本事業における役職名
・本事業における役割 等

リーダー
氏名
役職
役割

メンバー
氏名
役職
役割

サブリーダー
氏名
役職
役割

メンバー
氏名
役職
役割

メンバー
氏名
役職
役割

104

４. 補助事業者の概要

会社概要※各項目について直近決算年度末の数値を申請企業の単体ベースで記入※共同申請の場合には、以下の表をコピーし、共同申請を構成する全ての事業者ごとに記載のこと※応募者の概要がわかるもの（パンフレット等）、直近３年分の決算報告書（貸借対照表及び損益計算書。
申請企業の単体ベース。ただし、連結がある場合には連結決算も併せて提出。）、リース事業者と共同申請の場合はリース契約書（案）、リース料金計算書（案）も添付すること
事前着手申請の事前着手の場合
○or×
年 月 日
有無
開始年月日
共同申請の有無社○or×

名（法人番号(13 桁)（※1）

）

代 表 者
役職・氏名
担当者
役職・氏名
連

絡

先

本社所在地
設立年月日
資

本

金

Tel:
E-mail:

Fax:

〒
年

月

日

決算月

月

千円

従業員数

人

中小企業

○or×

事 業 内 容
経営の状況
売上高
営業利益
経常利益
当期純利益
課税所得金額※2
純資産
主な出資者（出資比率）

年度の
決算額
千円
千円
千円
千円
千円
○○○(株)（60%）(株)▽□○（30%）□□ 太郎（5%）(株)□○○（100%）※3

年度の
決算額
千円
千円
千円
千円
千円

年度の
年度
決算額
決算額（見込み）
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円
【×】（大企業、みなし大企業の場合は×）【○】（中小企業等、個人の場合は○）【○】（中小企業等、個人の場合は○）【×】（資本金又は出資金：１０億円）

ＢＣＰ作成の有無○or×※1 法人番号は国税庁のホームページにて検索可能。 （https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/）※2 課税所得金額は、確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得金額を法人税申告書の別表四 「所得金額または欠損金額」より記載すること。
※3 主な出資者において、出資比率が100%の出資者については、右欄の○／×に続けて、当該出資者自身の資本金又は出資金の額を記載すること。当該出資者に対する主な出資者の出資比率も100%の場合、同様に追記すること。
【企業規模の確認に関する宣誓】（１）当法人は、下表の業種ごとの資本金基準又は従業員基準のいずれかを満足している。
[ はい ・ いいえ ]

105

業種分類
製造業その他
ゴム製品製造業（自動車又は航空機用タイヤ及びチューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く。
）
卸売業
小売業
サービス業

資本金基準
(資本金の額又は出資の総額)
3 億円以下

従業員基準（常時使用する従業員の数）300 人以下

3 億円以下900 人以下

1 億円以下
5 千万円以下
5 千万円以下

100 人以下
50 人以下100 人以下（２）当法人は、「課税所得」、「発行済株式の総数又は出資金額」及び「役員」等の状況について、
以下の項目のいずれにも該当していない。
[ はい ・ いいえ ]・確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が１５億円を超えている法人
・発行済株式の総数が、同一の資本金又は出資金が５億円以上の法人（中小企業を除く。）の直接又は間接の所有に属している法人
・発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一の中小企業以外の企業（以下「大企業」という。
）（特定ベンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の所有に属している法人（以下「みなし大企業」という。
）
・発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上が、同一のみなし大企業（特定ベンチャーキャピ
タル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。）の所有に属している法人
・発行済株式の総数又は出資金額の３分の２以上が、複数の大企業（みなし大企業を含む。特定ベ
ンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。）の所有に属している法人・役員の総数の２分の１以上を大企業（みなし大企業を含む。特定ベンチャーキャピタル、中小企業投資育成株式会社、投資事業有限責任組合を除く。
）の役員又は職員が兼ねている法人

106

（別添１）
投資関係

１．投資計画（共同申請の場合は事業者ごとに記入。ただし費用負担のない共同申請者は、表を省略することができる。以下同じ。）（共同申請の場合）事業者名（１）年次計画（単位：千円）年
年
年
年年
計（１年次） （２年次） （３年次） （４年次） （５年次）【補助対象分】
建物取得費
設備費
システム購入費
小計【補助対象外分】
建物取得費
設備費
システム購入費
その他
小計
合計（２）投資内訳
備考
投資内容

単価
(円)

数量
（単位）

金額
(円)

【補助対象分】
建物取得費例）第一工場（建物番号Ａ）
例）事務所棟（建
物番号Ｂ）
小計
設備費
例）○○工作機（設備番号Ｃ）
例）△△天上ｸﾚｰﾝ（設備番号Ｄ）
小計
システム購入費
例）
例）（内訳金額の算出根拠資料
番号及び本表記載金額が説明されている頁数を明記）

見積 1-1a(pXX)(相見積1-1b(pXX),1-1c(pXX))
見積 1-2a (pXX)(相見積
1-2b(pXX),1-2c(pXX))

見 積 2-1a(pXX)(相 見積
2-1b(pXX), 2-1c(pXX))
見積 3-1a(pXX)（理由書
あり）

・・・

小計
合 計（ａ）【補助対象外分】
建物取得費
小計
設備費

107

小計
システム購入費
小計
その他小計
合 計（ｂ）
総計（ａ＋ｂ）※種別毎に書くこと※適宜、行は追加すること（３）生産計画

令和
年度
（※）

令和
年度

令和
年度

令和
年度

令和
年度

累

計

生産（計画）※補助事業完了年度を記載すること。

２．類似事業の実績又は現況及び今回事業への応用可能性＊必要に応じて、事業の実現性を補足する資料（事業計画の基礎となる根拠資料や、新規設立会社である場合は前身となる会社等がある場合はその会社等や出資企業との関係・提携内容及び類似事業実績等）を添付すること。
＊記載例：申請者××は、○○市において、本事業と同じく△△事業を展開中。申請書○頁記載の体制図の通り、今回事業にノウハウを有する企業・人材が参画する（添付資料○○参照）。

108

（別添２）
設備機械装置の先端性
１．本事業で取得を希望する設備機械装置の先端性について※本事業で取得を希望する設備機械装置ごとに全て記載※下記表だけで、先端性を説明出来ない場合は、追加頁にて補足記載も可能※別添１（２）投資内訳の補助対象分として計上した設備費は、①又は⑤に全て記載すること①設備機械装置の名称②設備機械装置は特注品又はカタログ掲
載品のどちらとする予定か（特注・カタロ
グ、いずれかを記載）③設備機械装置の先端性の
説明

１
２
３
４
５
６

109

④設備機械装
置の必要性

⑤対象とな
る設備機械
装置の附帯
設備の名称
(左記の設
備機械装置
と一体不可
分な設備)

⑥附帯設
備の内容

（別添３）
ウクライナ情勢の影響に伴う対策の緊要性
１．生産等する原材料等（１）補助事業で生産等する原材料等名（様式第１（４次採択）

２－１より転記）（２）生産等する原材料等の詳細説明
補助事業で生産等する原材料等について、その用途やそれを用いた製品等の製造過程における重要性等を詳細に説明すること。

２．ウクライナ情勢の影響に伴う対策の緊要性＊補助対象となる原材料等のウクライナ情勢の影響による供給途絶リスクやその社会経済への影響も踏まえながら、補助事業を緊急的に実施する必要性について記載すること。

110

（別添４）
安定供給等確保効果
１．補助事業で生産等する原材料等名（様式第１（４次採択）

２．補助対象要件
いずれか１つに○をつける。
選択
番号
原材料等
①
パラジウム
②
亜歴青炭含む歴青炭２－１より転記）

設備投資
リサイクル設備の新増設
代替原燃料に転換するための設備の新増設

３－１．補助事業での安定供給等確保効果（２．で①を選択した場合）
補助事業完了年度
最大効果時
令和 年度
令和 年度
安定供給等の確保が見込まれる量※補助事業により安定供給等の確保が見込まれる量を年間換算の上で記載すること。なお単位も記載すること。
３－２．補助事業での代替供給等確保効果（２．で②を選択した場合）
補助事業完了年度
最大効果時
令和 年度
令和 年度
代替原燃料の生産量
亜歴青炭含む歴青炭相当量※補助事業による代替原燃料の生産量及びその亜歴青炭含む歴青炭相当量を年間換算の上で記載すること。なお単位も記載すること。
３－３．上記生産等計画の補足説明＊上記の計画を踏まえ、本事業で生産等する原材料等の安定供給等確保効果（安定供給等の確保が見込まれる量やコストパフォーマンス 等）に関する補足説明を以下に記載すること。

111

（別添５）
レジリエンス

１．補助対象事業を実施する事業所・施設等におけるＢＣＰの策定
補助対象事業を実施する事業所・施設等におけるＢＣＰの策定

あ

り

・

な

し

補助対象事業を実施する事業所・施設等におけるＢＣＰの添付

あ

り

・

な

し

＊添付するＢＣＰに他事業所・施設等に関する記述が含まれる際には、補助対象事業を実施する事業所・施設等に関する箇所のみ添付すること。補助対象事業を実施する事業所・施設等に関するＢＣＰを策定していない場合には、上記２項目は「なし」を選択すること。

２．整備する施設・装置のレジリエンス＊補助事業により整備を計画する施設・装置が、災害、パンデミック等の非常時でも補助事業を継続的に実施できるようにするための取組について記載すること。例えば、新型コロナウイルス感染症の拡大に伴い、我が国サプライチェーンの脆弱性が顕在化した経験を踏まえ、１．にて添付したＢＣＰの概要の説明や（ＢＣＰの策定が未済の場合）今後作成する予定のＢＣＰの内容等を記載すること。

112

（別添６）
投資誘発効果１．本事業における投資誘発効果の記載＊投資誘発効果については、川上企業・川下企業への影響を中心に記載すること。（例：生産量が増える⇒川上企業からの調達が増える 等）

２．本事業における地域経済への効果・影響の記載＊本事業による地域産業への影響を中心に記載すること。

113

（別添７）（共同申請の場合には、申請者ごとに記入）
サプライチェーン全体の共存共栄（応募時に加点申請の場合必須）
１．
「パートナーシップ構築宣言」の実施「パートナーシップ構築宣言」ポータルサイトにおける宣言の公表

あ

り

・

な

し

＊ポータルサイト：https://www.biz-partnership.jp/

２．
「パートナーシップ構築宣言」の公表先＊上記ポータルサイト内の公表先ＵＲＬを記載するとともに、公表済みの「宣言」を添付すること。

114

（別添８）（共同申請の場合には、申請者ごとに記入）
従業員の賃金引上げ計画の表明（応募時に加点申請の場合必須）

１．賃金引上げ計画の表明
補助事業完了年度の翌年度までに「給与等受給者一人あたりの平均受給額」（中小企業等においては「給与総額」）を令和４年度（又は令和４年）比で３％以上（中小企業等においては「１．５％以上」）増加させることを、従業員又は従業員代表者に対して表明済みかあるいは交付決定までに表明予定か、もしくは令和５年１月以降、上記水準を満たすこととなる賃上げを既に実施したか。
いずれか１つに○をつける。
①賃上げ計画を表明済み②賃上げ計画を表明予定※交付決定までに表明することが必要③上記水準を満たす賃上げを実施済み※上記①または③の場合、エビデンスを添付すること。
上記②の場合、表明がなされ、かつそのエビデンスが提出されるまで交付決定はなされない。

２．補助事業完了予定日：令和●年●月●日（様式第１（４次採択）

４より転記）

３．賃上げの対象期間及び水準（１）賃上げ計画を表明済みである場合、計画の中で賃上げの対象期間を下記のいずれとすることを選択したか、及び令和４年度又は令和４年比で何％以上を増加させることを表明したかを記載すること。
対象期間：
賃上げ水準：

事業年度

・

暦年

令和４年（度）比で％以上増加させることを表明済み（２）上記１の水準を満たすこととなる賃上げを実施済みである場合、下記のいずれの基準による賃上げ実績を採用したか、及び令和４年度又は令和４年比で何％増加させることとなる賃上げを実施したかを記載すること。
対象期間：
賃上げ水準：

事業年度

・

暦年

令和４年（度）比で％増加させる賃上げを実施済み

115

（様式第３）番
年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

号
月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

暴力団排除に関する誓約事項
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程（以下「交付規程」という。）
第２６条の規定に基づき、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てませ
ん。

記

イ

事業主、又は事業主が法人である場合当該法人の役員又は事業所の業務を統括する者その他これに準ずる者（以下「役員等」という。）のうちに暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）に該当する者及び暴力団の構成員等の統制の下にあるもの（以下「暴力団員等」という。）のある事業所

ロ

暴力団員等をその業務に従事させ、又は従事させるおそれのある事業所

ハ

暴力団員等がその事業活動を支配する事業所

ニ

暴力団員等が経営に実質的に関与している事業所

ホ

役員等が自己若しくは第三者の不正の利益を図り又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）の威力又は暴力団員等を利用するなどしている事業所

ヘ

役員等が暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している事業所

ト

役員等又は経営に実質的に関与している者が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している事業所

チ

イからトまでに規定する事業所であると知りながら、これを不当に利用するなどしている事業所

116

（様式第３

別紙１）※生年月日は和暦で記載してください。
※交付規程第２６条の確認のため必要となります。個人情報の保護に関する法律に基づき、個人情報を当該目的以外に利用しません。
※役員や補助事業者の関係者が保有する建物を本補助事業により取得することは、社会通念上認められません。
※共同申請による場合、各者（企業等）全ての役員全員を記載してください。

117

（様式第４）番
年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

号
月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金辞退届け

年

月

日付け第

号で採択を受けた上記補助事業について、サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第４条第４項の規定に基づき、辞退します。
記

１．補助事業の名称
２．交付の申請の辞退理由
３．当該事業に係る補助対象経費及び補助金の額(1) 補助対象経費(2) 補助金の額

118

（様式第５）番
年
法人にあっては名称
及び代表者の氏名

号
月

日

あて
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長

名

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付決定通知書
年

月

日付け第

号で申請のありましたサプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金については、サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程（以下「交付規程」という。）第５条第１項の規定に基づき下記のとおり交付することに決定しましたので、通知します。
ただし、交付規程別表１に定める不支給要件に該当することが明らかになった場合には、第５条第１項の交付の決定の全部又は一部を取消し、既に補助金が交付されているときは、当該補助金の全部又は一部の返還及び第１８条第５項に定める加算金を徴収します。
記
１．補助金の交付の対象となる事業の内容は、

年

月

日付け第

号で申請のありましたサプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付申請書（以下「交付申請書」という。）記載のとおりとします。
２．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額は、次のとおりとします。
補助事業に要する経費円

補 助 対 象 経 費

円

補

円

助

金

の

額

ただし、補助事業の内容が変更された場合における補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額については、別に通知するところによるものとします。
３．補助対象経費の配分及びこの配分された経費に対応する補助金の額は、交付申請書記載のとおりとします。
４．補助金の額の確定は、補助対象経費の区分ごとに配分された経費の実支出額に補助率を乗じて得た額と配分された経費ごとに対応する補助金の額とのいずれか低い額の合計額とします。
５．補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、サプラ
イチェーン対策のための国内投資促進事業交付要綱、サプライチェーン対策のための国内投資促進事業実施要領及び交付規程の定めるところに従わなければなりません。
６．補助金に係る消費税及び地方消費税相当額については、交付規程の定めるところにより、消費税及び地方消費税仕入控除税額が明らかになった場合には、当該消費税及び地方消費税仕入控除
税額を減額することとなります。
７．（該当する場合）附帯事項：実績報告時において担保権を設定したことがわかる資料を提出してください。また、担保権が実行された場合には、当該担保権に係る部分に関して、基金を管理するＥＰＣに補助金を納付することとなります。

119

（様式第６）番
年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

号
月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付申請取下げ届出書

年

月

日付け第

号で交付の決定があった上記補助金について、サプライチ

ェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第６条の規定に基づき、交付申請を取下げます。
記

１．補助事業の名称
２．交付の申請の取下げ理由
３．取り下げられた交付の申請に係る補助対象経費及び補助金の額(1) 補助対象経費(2) 補助金の額

120

（様式第７）番
年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

号
月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金計画変更（等）承認申請書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第８条第１項の規定に基づ
き、計画変更（等）について下記のとおり申請します。
記
１．変更の内容
２．変更を必要とする理由
３．変更が補助事業に及ぼす影響
４．変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（新旧対比）
５．同上の算出基礎（注）中止又は廃止にあっては、中止又は廃止後の措置を含めてこの様式に準じて申請すること。

121

（様式第８）番
年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

号
月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金事故報告書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第１１条の規定に基づき、補助事業の事故について下記のとおり報告します。
記
１．事故の原因及び内容
２．事故に係る金額円

３．事故に対して採った措置
４．補助事業の遂行及び完了の予定

122

（様式第９）番
年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

号
月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金状況報告書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第１２条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の遂行状況
２．補助対象経費の区分別収支概要

123

（様式第１０）
番
年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

号
月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名 印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金実績報告書
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程（以下「交付規程」という。）
第１３条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．実施した補助事業(1) 補助事業の名称(2) 補助事業の内容(3) 補助事業の効果(4) 投下固定資産額
２．補助事業の収支決算(1) （補助事業者名）の収入（共同申請の場合は、申請者毎に作成）（単位：円）
項

目

金

額

自
己
資
金
起 債 又 は 借 入 金
その他
サプライチェーン対策のための国内投資促進
事 業 費 補 助 金
上 記 以 外 の 補 助 金合計(2) （補助事業者名）の支出（共同申請の場合は、申請者毎に作成）①（補助事業者名）の総括表（単位：円）

区分

補 助 事 業 に要 し た 経 費
計画額

実績額

補
計画額

助

対

象

経

費

流用額 流用後額 実績額

建物取得費
設備費
システム購入費
そ の 他
合
計

124

補助金充当額
交 付
決定額

実績額

②（補助事業者名）の経費の内訳（各経費の配分ごとの実績の内訳を記載）（単位：円）

区分

種別

補 助 事 業 に要 し た 経 費
計画額

実績額

補
計画額

助

対

象

経

費

流用額 流用後額 実績額

補助金充当額
交 付
決定額

番号
(交付申
実績額 請書)

建物取得費
小計

設備費
小計

システム購入
費
小計

その他
小計

合

計

（注）１．当該年度に財産を取得しているときは、交付規程第２１条第３項の規定に基づき、様式第１５による取得財産等管理明細表を添付することとする。
２．消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額して報告する場合は、次の算式を明記すること。
補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額

３．補助事業の完了日等(1) 補助事業完了予定日(2) 補助事業完了日

年
年

125

月
月

日
日

（様式第１１）
番
年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

号
月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金承継承認申請書

年

月

日付け第

号をもって交付の決定があった上記補助金について、サプ

ライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第１４条の規定に基づき、補助金に係る補助事業の地位を承継し、当該補助事業を継続して実施したいので、下記のとおり申請します。
記

１．交付を決定した補助事業者名
２．補助事業の名称
３．補助事業の内容
４．承継理由５．補助金交付決定通知の日付及び番号
６．交付決定通知書に掲げられた補助金の額
７．既に交付を受けている補助金の額

126

（様式第１２）
番
年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

号
月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金精算（概算）払請求書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第１６条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．精算（概算）払請求金額（算用数字を使用すること。）

円

２．請求金額の算出内訳（概算払の請求をするときに限る。）
３．概算払を必要とする理由（概算払の請求をするときに限る。）
４．振込先金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義を記載すること。

（注）別紙「精算（概算）払請求内訳書」を添付すること。

127

（様式第１３）番
年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

号
月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

消費税額及び地方消費税額の額の確定に伴う報告書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第１７条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助金額（交付規程第１５条第１項による額の確定額）

円

２．補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額円

３．消費税額及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
４．補助金返還相当額（３．－２．）

円
円（注）別紙として積算の内訳を添付すること。

128

（様式第１４）
取得財産等管理台帳
区分

財産名 規格

数量

単価
円

金額

取得年月日 耐用年数 保管場所 補助率 備考

円（注）１．対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第２２条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．財産名の区分は、（ア）事務用備品、（イ）事業用備品、（ウ）書籍、資料、図面類、（エ）無体財産権（産業財産権等）、（オ）その他の物件（不動産及びその従物）とする。
３．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
４．取得年月日は、検収年月日を記載すること。
５．担保権を設定した財産は備考に明記すること。

129

（様式第１５）
取得財産等管理明細表（
区分

財産名 規格

数量

単価
円

金額

年度）

取得年月日 耐用年数 保管場所 補助率 備考

円（注）１．対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第２２条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．財産名の区分は、（ア）事務用備品、（イ）事業用備品、（ウ）書籍、資料、図面類、（エ）無体財産権（産業財産権等）、（オ）その他の物件（不動産及びその従物）とする。
３．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
４．取得年月日は、検収年月日を記載すること。

130

（様式第１６）番

号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金財産処分承認申請書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第２２条第３項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．処分の内容(1) 処分する財産名等（別紙） ※取得財産管理台帳の該当財産部分抜粋等(2) 処分の内容（有償・無償の別も記載のこと。）及び処分予定日（処分の相手方（住所、氏名又は名称、使用の目的等。）

２．処分理由131

（様式第１７ＡＣ）
番

号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金事業継続状況等報告書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第２３条第１項の規定に基づき、下記のとおり事業継続及び財産管理の状況を報告します。

記
１．事業継続状況(1)

年度報告対象期間
年
月
日 ～
年
月
日
＊補助事業者の会計年度を記載のこと。ただし、初年度は、補助事業完了の日から、補助事業者の会計年度終了日までとする。

(2) 補助事業完了後の出荷実績
国内の補助対象事業部門における出荷額（百万円）
操 業 前
（注１）

年度
（Ｎ）
（注２）

年度
年度
年度
年度
（Ｎ+１） （Ｎ+２） （Ｎ+３） （Ｎ+４）

取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
合
計
（注１）補助対象事業部門において、補助対象事業の操業開始前の出荷額を年間換算の上で記載すること。
（注２）本補助事業の完了した年度を（Ｎ）とし、５年度（Ｎ+４）まで記載のこと。
（注３）取扱製品については、必要に応じて行を追加して記載すること。

(3) サプライチェーン強靭化への貢献＊A-①事業においては、補助事業完了後の生産実績等が生産拠点の集中度が高い製品・部素材の供給途絶リスク解消に対する影響や効果について定量的に示すこと。特に、海外での生産集中度低減に対する成果や実績を具体的に示すこと。(必要に応じて別紙を添付すること)例）（当該年度の自社における国内での生産額-操業前の自社における国内での生産額）／（当該年132

度の国内全体における生産額-操業前の国内全体における生産額）
当該年度の自社における国内生産額／操業前の自社における海外生産額

等＊A-②事業においては、補助事業完了後の生産実績等が生産拠点の集中度が高い製品・部素材の低減に関して及ぼした影響や効果について定量的に示すこと。(必要に応じて別紙を添付すること)例）（当該年度の自社における生産拠点の集中度が高い製品・部素材の輸入量-操業前の自社における生産拠点の集中度が高い製品・部素材の輸入量）／（当該年度の国内全体における生産拠点の集中度が高い製品・部素材の輸入量-操業前の国内全体における生産拠点の集中度が高い製品・
部素材の輸入量）
操業後の生産拠点の集中度が高い製品・部素材の自社での使用量／操業前の生産拠点の集中度が高い製品・部素材の自社での使用量
等(4) グループ化によって得られたスケールメリットやシナジー効果（補助対象事業Ｃ）＊グループ化によって得られたスケールメリットやシナジー効果の具体的な内容も記載すること。

(5) 有事の際の取扱実績（該当する場合のみ記載）＊(1)で記載した報告期間において有事が発生した場合には、補助事業により整備した施設・装置の活用実績や成果について記載すること。

２．財産管理状況
財産管理状況（別紙として、最新の様式第１４に基づき報告すること）

133

（様式第１７Ｂ）
番

号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金事業継続状況等報告書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第２３条第１項の規定に基づき、下記のとおり事業継続及び財産管理の状況を報告します。

記
１．事業継続状況(1)

年度報告対象期間
年
月
日 ～
年
月
日
＊補助事業者の会計年度を記載のこと。ただし、初年度は、補助事業完了の日から、補助事業者の会計年度終了日までとする。

(2) 補助事業完了後の生産等実績
国内の補助対象事業部門における生産額／出荷額（百万円）
操 業 前
（注１）

年度
（Ｎ）
（注２）

年度
年度
年度
年度
（Ｎ+１） （Ｎ+２） （Ｎ+３） （Ｎ+４）

取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
合
計
（注１）補助対象事業部門において、補助対象事業の操業開始前の生産額もしくは出荷額を年間換算の上で記載すること。
（注２）本補助事業の完了した年度を（Ｎ）とし、５年度（Ｎ+４）まで記載のこと。
（注３）取扱製品については、必要に応じて行を追加して記載すること。

134

(3) 設備投資効果（物流施設）＊補助事業により整備した物流施設について、当該設備投資による配送量の増加または物流の円滑化・効率化の実績について、具体的に示すこと。(必要に応じて別紙を添付すること)(4) 平時における取扱実績（物流施設）＊平時において、「一時的な需要増によって需給がひっ迫するおそれのある製品・部素材のうち、国民が健康な生活を営む上で重要なもの」に関する取扱実績について、記載のこと。

(5)-1 有事の際の取扱実績（工場）（該当する場合のみ記載）＊(1)で記載した報告期間において有事が発生した場合には、補助事業により整備した施設・装置の活用実績や成果について記載すること。

(5)-2 有事の際の取扱実績（物流施設）（該当する場合のみ記載）＊(1)で記載した報告期間において、「一時的な需要増によって需給がひっ迫するおそれのある製品・
部素材のうち、国民が健康な生活を営む上で重要なもの」に関して政府からの優先供給依頼などがあった場合には、取扱の成果や実績について記載すること。

２．財産管理状況
財産管理状況（別紙として、最新の様式第１４に基づき報告すること）

135

（様式第１７（２次採択Ａ中・３次採択Ａ中））番号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金事業継続状況等報告書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第２３条第１項の規定に基づき、下記のとおり事業継続及び財産管理の状況を報告します。

記
１．事業継続状況(1)

年度報告対象期間
年
月
日 ～
年
月
日
＊補助事業者の会計年度を記載のこと。ただし、初年度は、補助事業完了の日から、補助事業者の会計年度終了日までとする。

(2) 補助事業完了後の出荷実績
国内の補助対象事業部門における出荷額（百万円）
操 業 前
（注１）

年度
（Ｎ）
（注２）

年度
年度
年度
年度
（Ｎ+１） （Ｎ+２） （Ｎ+３） （Ｎ+４）

取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
合
計
（注１）補助対象事業部門において、補助対象事業の操業開始前の出荷額を年間換算の上で記載すること。
（注２）本補助事業の完了した年度を（Ｎ）とし、５年度（Ｎ+４）まで記載のこと。
（注３）取扱製品については、必要に応じて行を追加して記載すること。

(3) サプライチェーン強靭化への貢献＊補助事業完了後の生産実績等が生産拠点の集中度が高く、サプライチェーン途絶によるリスクが大きい重要な製品・部素材の供給途絶リスク解消に対する影響や効果について定量的に示すこと。
特に、海外での生産集中度低減に対する成果や実績を具体的に示すこと。(必要に応じて別紙を添付すること)

136

例）（当該年度の自社における国内での生産額-操業前の自社における国内での生産額）／（当該年度の国内全体における生産額-操業前の国内全体における生産額）
当該年度の自社における国内生産額／操業前の自社における海外生産額
等(4) 有事の際の取扱実績（該当する場合のみ記載）＊(1)で記載した報告期間において有事が発生した場合には、補助事業により整備した施設・装置の活用実績や成果について記載すること。

２．財産管理状況
財産管理状況（別紙として、最新の様式第１４に基づき報告すること）

137

（様式第１７（２次採択Ｂ））
番

号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金事業継続状況等報告書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第２３条第１項の規定に基づき、下記のとおり事業継続及び財産管理の状況を報告します。

記
１．事業継続状況(1)

年度報告対象期間
年
月
日 ～
年
月
日
＊補助事業者の会計年度を記載のこと。ただし、初年度は、補助事業完了の日から、補助事業者の会計年度終了日までとする。

(2) 補助事業完了後の生産等実績
国内の補助対象事業部門における生産額／出荷額（百万円）
操 業 前
（注１）

年度
（Ｎ）
（注２）

年度
年度
年度
年度
（Ｎ+１） （Ｎ+２） （Ｎ+３） （Ｎ+４）

取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
合
計
（注１）補助対象事業部門において、補助対象事業の操業開始前の生産額もしくは出荷額を年間換算の上で記載すること。
（注２）本補助事業の完了した年度を（Ｎ）とし、５年度（Ｎ+４）まで記載のこと。
（注３）取扱製品については、必要に応じて行を追加して記載すること。

138

(3) 設備投資効果（物流施設）＊補助事業により整備した物流施設について、当該設備投資による配送量の増加または物流の円滑化・効率化の実績について、具体的に示すこと。(必要に応じて別紙を添付すること)(4) 平時における取扱実績（物流施設）＊平時において、「感染症の拡大等に伴い需給がひっ迫するおそれのある製品であって、感染症への対応や医療提供体制の確保のために必要不可欠な物資」に関する取扱実績について、記載のこと。

(5)-1 有事の際の取扱実績（工場）（該当する場合のみ記載）＊(1)で記載した報告期間において有事が発生した場合には、補助事業により整備した施設・装置の活用実績や成果について記載すること。

(5)-2 有事の際の取扱実績（物流施設）（該当する場合のみ記載）＊(1)で記載した報告期間において、「感染症の拡大等に伴い需給がひっ迫するおそれのある製品であって、感染症への対応や医療提供体制の確保のために必要不可欠な物資」に関して政府からの優先供給依頼などがあった場合には、取扱の成果や実績について記載すること。

２．財産管理状況
財産管理状況（別紙として、最新の様式第１４に基づき報告すること）

139

（様式第１７（３次採択Ｂ））
番

号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金事業継続状況等報告書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第２３条第１項の規定に基づき、下記のとおり事業継続及び財産管理の状況を報告します。

記
１．事業継続状況(1)

年度報告対象期間
年
月
日 ～
年
月
日
＊補助事業者の会計年度を記載のこと。ただし、初年度は、補助事業完了の日から、補助事業者の会計年度終了日までとする。

(2) 補助事業完了後の生産等実績
国内の補助対象事業部門における生産額／出荷額（百万円）
操 業 前
（注１）

年度
（Ｎ）
（注２）

年度
年度
年度
年度
（Ｎ+１） （Ｎ+２） （Ｎ+３） （Ｎ+４）

取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
取扱製品名
（
）
合
計
（注１）補助対象事業部門において、補助対象事業の操業開始前の生産額もしくは出荷額を年間換算の上で記載すること。
（注２）本補助事業の完了した年度を（Ｎ）とし、５年度（Ｎ+４）まで記載のこと。
（注３）取扱製品については、必要に応じて行を追加して記載すること。

140

(3) 有事の際の取扱実績（該当する場合のみ記載）＊(1)で記載した報告期間において有事が発生した場合には、補助事業により整備した施設・装置の活用実績や成果について記載すること。

２．財産管理状況
財産管理状況（別紙として、最新の様式第１４に基づき報告すること）

141

（様式第１７（３次採択ウ））番号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金事業継続状況等報告書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第２３条第１項の規定に基づき、下記のとおり事業継続及び財産管理の状況を報告します。

記
１．事業継続状況(1)

年度報告対象期間
年
月
日 ～
年
月
日
＊補助事業者の会計年度を記載のこと。ただし、初年度は、補助事業完了の日から、補助事業者の会計年度終了日までとする。

(2)補助対象要件
いずれか１つに○をつける。
選択

番号
①
②
③
④
⑤

原材料等
半導体製造プロセス用ガス
半導体製造プロセス用ガス
パラジウム
焼結鉱用石炭原料
亜歴青炭含む歴青炭

設備投資
リサイクル設備の新増設
生産設備の新増設
リサイクル設備の新増設
生産設備の新増設
代替原燃料に転換するための設備の新増設(3) 補助事業完了後の安定供給等確保効果（3-1）補助対象要件が①～④に該当する場合補助事業での安定供給等を確保できた量
操 業 前
（注１）

年度
（Ｎ）
（注２）

年度
年度
年度
年度
（Ｎ+１） （Ｎ+２） （Ｎ+３） （Ｎ+４）

原材料等名
（
）
（注１）年間換算の上で記載し、単位も記載すること。
（注２）本補助事業の完了した年度を（Ｎ）とし、５年度（Ｎ+４）まで記載のこと。
（注３）原材料等については、必要に応じて行を追加して記載すること。

142

（3-2）補助対象要件が⑤に該当する場合補助事業での代替供給等を確保できた量
操 業 前
（注１）

年度
（Ｎ）
（注２）

年度
年度
年度
年度
（Ｎ+１） （Ｎ+２） （Ｎ+３） （Ｎ+４）

代替原燃料の確保量
代替原燃料名（）
亜歴青炭含む歴青炭
相当量（注１）年間換算の上で記載し、単位も記載すること。
（注２）本補助事業の完了した年度を（Ｎ）とし、５年度（Ｎ+４）まで記載のこと。
（注３）代替原燃料については、必要に応じて行を追加して記載すること。

(4) サプライチェーン強靭化への貢献＊補助事業完了後の生産実績等がウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給に対する影響や効果について定量的に示すこと。 (必要に応じて別紙を添付すること)(5) 有事の際の取扱実績（該当する場合のみ記載）＊(1)で記載した報告期間において有事が発生した場合には、補助事業により整備した施設・装置の活用実績や成果について記載すること。

２．財産管理状況
財産管理状況（別紙として、最新の様式第１４に基づき報告すること）

143

（様式第１７（４次採択））番号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金事業継続状況等報告書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第２３条第１項の規定に基づき、下記のとおり事業継続及び財産管理の状況を報告します。

記
１．事業継続状況(1)

年度報告対象期間
年
月
日 ～
年
月
日
＊補助事業者の会計年度を記載のこと。ただし、初年度は、補助事業完了の日から、補助事業者の会計年度終了日までとする。

(2)補助対象要件
いずれか１つに○をつける。
選択

番号
①
②

原材料等

設備投資
リサイクル設備の新増設
代替原燃料に転換するための設備の新増設

パラジウム
亜歴青炭含む歴青炭(3) 補助事業完了後の安定供給等確保効果（3-1）補助対象要件が①に該当する場合補助事業での安定供給等を確保できた量
操 業 前
（注１）

年度
（Ｎ）
（注２）

年度
年度
年度
年度
（Ｎ+１） （Ｎ+２） （Ｎ+３） （Ｎ+４）

原材料等名
（
）
（注１）年間換算の上で記載し、単位も記載すること。
（注２）本補助事業の完了した年度を（Ｎ）とし、５年度（Ｎ+４）まで記載のこと。
（注３）原材料等については、必要に応じて行を追加して記載すること。

144

（3-2）補助対象要件が②に該当する場合補助事業での代替供給等を確保できた量
操 業 前
（注１）

年度
（Ｎ）
（注２）

年度
年度
年度
年度
（Ｎ+１） （Ｎ+２） （Ｎ+３） （Ｎ+４）

代替原燃料の確保量
代替原燃料名（）
亜歴青炭含む歴青炭
相当量（注１）年間換算の上で記載し、単位も記載すること。
（注２）本補助事業の完了した年度を（Ｎ）とし、５年度（Ｎ+４）まで記載のこと。
（注３）代替原燃料については、必要に応じて行を追加して記載すること。

(4) サプライチェーン強靭化への貢献＊補助事業完了後の生産実績等がウクライナ情勢の影響を受ける原材料等の安定供給に対する影響や効果について定量的に示すこと。 (必要に応じて別紙を添付すること)(5) 有事の際の取扱実績（該当する場合のみ記載）＊(1)で記載した報告期間において有事が発生した場合には、補助事業により整備した施設・装置の活用実績や成果について記載すること。

２．財産管理状況
財産管理状況（別紙として、最新の様式第１４に基づき報告すること）

145

（様式第１８）番

号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金事業納入実績等報告書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第２３条第２項の規定に基づき、下記のとおり納入実績等取扱いの状況を報告します。

記
１．報告対象期間
年
月
日 ～
年
月
日
＊補助事業者の会計年度を記載のこと。ただし、初年度は、補助事業完了の日から、補助事業者の会計年度終了日までとする。

２．納入実績等取扱い状況

第１四半期

補助対象事業部門（注１）における納入額
（百万円）
第２四半期
第３四半期
第４四半期

合

計

取扱製品名
）

（

取扱製品名
（
）
取扱製品名
）

（

取扱製品名
）

（

合

計

（注１）一時的な需要増によって需給がひっ迫するおそれのある製品・部素材のうち、国民が健康な生活を営む上で重要なものの取扱について記載すること。
（注２）必要に応じて、行を追加して記載すること。

146

（様式第１８（２次採択））番号

年
サプライチェーン対策のための国内投資促進事業事務局長
補助事業者

月

日

殿
住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印（省略可）

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金事業納入実績等報告書

サプライチェーン対策のための国内投資促進事業費補助金交付規程第２３条第２項の規定に基づき、下記のとおり納入実績等取扱いの状況を報告します。

記
１．報告対象期間
年
月
日 ～
年
月
日
＊補助事業者の会計年度を記載のこと。ただし、初年度は、補助事業完了の日から、補助事業者の会計年度終了日までとする。

２．納入実績等取扱い状況

第１四半期

補助対象事業部門（注１）における納入額
（百万円）
第２四半期
第３四半期
第４四半期

合

計

取扱製品名
）

（

取扱製品名
（
）
取扱製品名
）

（

取扱製品名
）

（

合

計

（注１）感染症の拡大等に伴い需給がひっ迫するおそれのある製品であって、感染症への対応や医療提供体制の確保のために必要不可欠な物資の取扱について記載すること。
（注２）必要に応じて、行を追加して記載すること。

147