○東京藝術大学有害作業場における作業責任者の業務等に関する要項
平成17年４月１日
学 長 裁 定改正

平成18年３月15日

平成25年１月８日

平成25年11月12日

令和６年４月９日（目的）
第１ 東京藝術大学安全衛生管理規則第14条に基づき、作業責任者の業務、有害業務従事者の登録及び資格取得等、労働災害を防止するために必要な事項を定める。
（作業責任者の選任が必要な作業場）
第２ 作業責任者の選任が必要な作業場は、別表１及び別表２に掲げる作業を行う作業場とする。
（作業責任者の業務）
第３ 学長は、作業責任者に以下の業務を行わせなければならない。
（１）有害業務による労働災害を防止するために、作業方法を点検、指導すること。
（２）排気装置などの保護装置の性能、保護具等の用具の性能その他作業場の安全衛生に関する点検を、１月を超えない期間ごとに行い、その結果を記録すること。
（３）作業場で使用する有害物質、有害エネルギー等を管理すること。
（４）保護具等の使用を監視すること。
（５）有害業務に従事する者への安全衛生に関する事項の教育、指導を行うこと。
（６）作業場の整理、整頓、清潔、清掃を指導すること。
（７）その他、安全衛生上必要な事項を行うこと。
（有害業務従事者の登録）
第４ 有害業務従事者の登録については、次によるものとする。
（１）別表１及び別表２に掲げる有害業務を行おうとする者は、別紙様式により学長に登録の申請をするものとする。
（２）前号の申請は、作業責任者が作業場ごとに取りまとめて行うものとする。
（３）学長は、第１号の申請があったときは、申請内容を審査し、労働安全衛生法（昭和47年法律第57号｡)の基準に合致していると認める場合は、有害業務従事者として登録するとともに、作業責任者に許可証を発行する。
（４）前号の登録の有効期間は、登録した年度限りとし、更新する場合は、当該年度の４月末日までに行うものとする。
（５）登録内容に変更があった場合は、その都度変更申請を行うものとする。
（資格取得）
第５ 有害業務を行うのに必要な資格取得については、次によるものとする。
（１）学長は、有害業務を行おうとする者に対し、別表１及び別表２に掲げる必要な資格を取得させるため、免許の取得又は技能講習、特別教育の受講を命じるものとする。
（２）前号の資格取得にかかる費用のうち、次のものについては大学が負担するものとする。ただし、１人の職員に対して、同一の資格について費用を負担するのは１回限りとする。
① 受験のための事前講習会参加費（原則として、大学が受講を命じたものに限る｡）② 受験料（免許試験）、受講料（技能講習、特別教育）③ 受験、受講準備のためのテキスト代④ 免許証発行手数料⑤ 受験、受講のための交通費
附 則
１ この要項は、平成17年４月１日から施行する。
２ 労働安全衛生法にかかる資格取得についての取扱い（平成15年９月５日）については、これを廃止する。
附 則
１ この要項は、平成18年４月１日から施行する。
２ 平成18年３月31日までに資格を取得した者については、引き続き対象業務に従事することができるものとする。
附 則
この要項は、平成25年１月８日から施行する。
附 則
この要項は、平成25年11月12日から施行する。
附 則
この要項は、令和６年４月９日から施行する。

別表１
作業場ごとに少なくとも１人が資格を取得し、その中から作業責任者を選任すべ
き作業
作業内容
１．高圧室内作業

責任者名称
必要な資格
参考条文
高圧室内
高圧室内作業主任者 安衛令６条１号
作業責任者 (免許)
２．アセチレン溶接装置又はガ ガス溶接
ガス溶接作業主任者 安衛令６条２号
ス集合溶接装置を用いて行う 作業責任者 (免許)
金属の溶接、溶断又は加熱の作業
３．機械集材装置若しくは運材 林業架線
林業架線作業主任者 安衛令６条３号
索道の組立て、解体、変更若し 作業責任者 (免許)
くは修理の作業又はこれらの設備による集材若しくは運材の作業
４．放射線業務に係る作業
エックス線 エックス線作業主任 安衛令６条５号
作業責任者 者(免許)
５．ガンマ線照射装置を用いて ガンマ線透 ガンマ線透過写真撮 安衛令６条５号
行う透過写真の撮影の作業
過写真撮影 影作業主任者(免許) の２作業責任者
６．木材加工用機械による作業 木材加工用 木材加工用機械作業 安衛令６条６号
機械作業責 主任者(技能講習)任者
７．プレス機械による作業
プレス機械 プレス機械作業主任 安衛令６条７号
作業責任者 者(技能講習)
８．乾燥設備による物の加熱乾 乾燥設備
乾燥設備作業主任者 安衛令６条８号
燥の作業作業責任者 (技能講習)
９．コンクリート破砕機を用い コンクリー コンクリート破砕機 安衛令６条８号て行う破砕の作業
ト破砕機作 作 業 主 任 者 ( 技 能 講 の２業責任者
習)
10．地山の掘削の作業
地山の掘削 地山の掘削作業主任 安衛令６条９号
作業責任者 者(技能講習)
11．土止め支保工の切りばり又 土止め支保 土止め支保工作業主 安 衛 令 ６ 条 10は腹おこしの取付け又は取り 工作業責任 任者(技能講習)号
はずしの作業者
12．ずい道等の掘削の作業又は ずい道等の ずい道等の掘削等作 安 衛 令 ６ 条 10
これに伴うずり積み、ずい道支 掘削等作業 業主任者(技能講習) 号の２保工の組立て、ロックボルトの 責任者
取付け若しくはコンクリート等の吹付けの作業

作業内容
13．ずい道等の覆工の作業

責任者名称
必要な資格
参考条文
ずい道等の ずい道等の覆工作業 安 衛 令 ６ 条 10
覆工作業責 主任者(技能講習)号の３任者
14．岩石の採取のための掘削の 採石のため 採石のための掘削作 安 衛 令 ６ 条 11作業の掘削作業 業主任者(技能講習) 号責任者
15．はいのはい付け又ははいく はい作業責 は い 作 業 主 任 者 ( 技 安 衛 令 ６ 条 12
ずしの作業任者能講習)号
16．船舶に荷を積み、船舶から 船内荷役作 船内荷役作業主任者 安 衛 令 ６ 条 13
荷を卸し、又は船舶において荷 業責任者
(技能講習)
号を移動させる作業
17．型わく支保工の組立て又は 型わく支保 型わく支保工の組立 安 衛 令 ６ 条 14
解体の作業
工の組立て て 等 作 業 主 任 者 ( 技 号等作業責任 能講習)者
18．つり足場、張出し足場又は 足場の組立 足場の組立て等作業 安 衛 令 ６ 条 15
高さが５メートル以上の構造 て等作業責 主任者(技能講習)
号の足場の組立て、解体又は変更 任者の作業
19．建築物の骨組み又は塔であ 建築物等の 建築物等の鉄骨の組 安 衛 令 ６ 条 15って、金属製の部材により構成 鉄骨の組立 立 て 等 作 業 主 任 者 号の２されるものの組立て、解体又は て等作業責 (技能講習)
変更の作業
任者
20．橋梁の上部構造であって、鋼橋架設等 鋼橋架設等作業主任 安 衛 令 ６ 条 15
金属製の部材により構成され 作業責任者 者(技能講習)号の３るものの架設、解体又は変更の作業
21．木造建築物の構造部材の組 木造建築物 木造建築物の組立て 安 衛 令 ６ 条 15
立て又はこれに伴う屋根下地 の組立て等 等 作 業 主 任 者 ( 技 能 号の４若しくは外壁下地の取付けの 作業責任者 講習)
作業
22．コンクリート造の工作物の コンクリー コンクリート造の工 安 衛 令 ６ 条 15
解体又は破壊の作業
ト造の工作 作物の解体等作業主 号の５物の解体等 任者(技能講習)

作業責任者
23．橋梁の上部構造であって、コンクリー コンクリート橋架設 安 衛 令 ６ 条 15
コンクリート造のものの架設 ト橋架設等 等 作 業 主 任 者 ( 技 能 号の６又は変更の作業作業責任者 講習)
24．ボイラーの据付けの作業 ボイラー据 ボイラー据付け工事 安 衛 令 ６ 条 16
付け工事作 作 業 主 任 者 (技 能 講 号業責任者習)

作業内容
責任者名称
必要な資格
参考条文
25．第一種圧力容器の取扱いの 第一種圧力 化学設備関係第一種 安 衛 令 ６ 条 17
作業容器取扱作 圧力容器取扱作業主 号
業責任者
任者(技能講習)
普通第一種圧力容器取扱作業主任者(技能講習)
26．特定化学物質等を製造し、特定化学物 特定化学物質等作業 安 衛 令 ６ 条 18
又は取り扱う作業
質等作業責 主任者(技能講習)号
任者
27．鉛業務に係る作業

鉛作業責任 鉛 作 業 主 任 者 ( 技 能 安 衛 令 ６ 条 19者講習)号

28．四アルキル鉛等業務に係る 四アルキル 四アルキル鉛等作業 安 衛 令 ６ 条 20
作業
鉛等作業責 主任者(技能講習)号
任者
29．酸素欠乏危険場所における 酸素欠乏危 酸素欠乏危険作業主 安 衛 令 ６ 条 21
作業
険作業責任 任者(技能講習)号者
酸素欠乏・硫化水素
危険作業主任者(技能講習)
30．有機溶剤を製造し、又は取 有機溶剤有機溶剤作業主任者 安 衛 令 ６ 条 22
り扱う業務に係る作業作業責任者 (技能講習)
号
※１免
※２免
※３

別表１の１と別表２の 37 の両方に該当する場合は、高圧室内作業主任者の許を取得した者を作業責任者とする。
別表１の２と別表２の 11 の両方に該当する場合は、ガス溶接作業主任者の許を取得した者を作業責任者とする。
別表１の３と別表２の 27 の両方に該当する場合は、林業架線作業主任者の免許を取得した者を作業責任者とする。
※４ 別表１の４と別表２の 41 の両方に該当する場合は、エックス線作業主任者の免許を取得した者を作業責任者とする。
※５ 別表１の５と別表２の 41 の両方に該当する場合は、ガンマ線透過写真撮影作業主任者の免許を取得した者を作業責任者とする。
※６ 別表１の７と別表２の 24 の両方に該当する場合は、プレス機械作業主任者の技能講習を修了した者を作業責任者とする。
※７ 別表１の 12 と別表２の 45 の両方に該当する場合は、ずい道等の掘削等作業主任者の技能講習を修了した者を作業責任者とする。
※８ 別表１の 13 と別表２の 45 の両方に該当する場合は、ずい道等の覆工作業主任者の技能講習を修了した者を作業責任者とする。
※９ 別表１の 28 と別表２の 38 の両方に該当する場合は、四アルキル鉛等作業主任者の技能講習を修了した者を作業責任者とする。
※10 別表１の 29 と別表２の 39 の両方に該当する場合は、酸素欠乏危険作業主任者又は酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者の技能講習を修了した者を作業責任者とする。

別表２
作業に従事する者全員が資格を取得し、その中から作業責任者を選任すべき作業
作業内容
責任者名称
必要な資格
参考条文
１．発破の場合におけるせん 発破作業責 発破技士(免許)
安衛令 20 条１孔、装てん、折線、点火並びに 任者号
不発の装薬又は残薬の点検及び処理の業務に係る作業
２．揚貨装置の運転の業務に係 揚貨装置運 揚 貨 装 置 運 転 士 ( 免 安衛令 20 条２る作業
転作業責任 許)号者
揚貨装置の運転の業 安衛則 36 条６
務に係る特別教育号
３．ボイラー（小型ボイラーを ボイラー取 特 級 ボ イ ラ ー 技 士 安衛令 20 条３除く）の取扱いの業務に係る作 扱作業責任 (免許)号業者
１級ボイラー技士(免許)
２級ボイラー技士(免許)
ボイラー取扱技能講習４．小型ボイラーの取扱いの業 小型ボイラ 小型ボイラーの取扱 安衛則 36 条 14
務に係る作業
ー取扱作業 いの業務に係る特別 号
責任者
教育５．ボイラー又は第１種圧力容 ボイラー溶 特別ボイラー溶接士 安衛令 20 条４器の溶接の業務に係る作業
接作業責任 (免許)号者
普通ボイラー溶接士(免許)
６．ボイラー又は第１種圧力容 ボイラー整 ボ イ ラ ー 整 備 士 ( 免 安衛令 20 条５器の整備の業務に係る作業
備作業責任 許)号者
７．クレーンの運転の業務に係 クレーン運 ク レ ー ン 運 転 士 ( 免 安衛令 20 条６る作業転作業責任 許)号
者
床上操作式クレーン
運転技能講習クレーンの運転の業 安衛則 36 条 15
務に係る特別教育号
８．移動式クレーンの運転の業 移動式クレ 移動式クレーン運転 安衛令 20 条７
務に係る作業ーン運転作 士(免許)号
業責任者
小型移動式クレーン運転技能講習
移動式クレーンの業 安衛則 36 条 16
務に係る特別教育号

作業内容
責任者名称
必要な資格
参考条文
９．デリックの運転の業務に係 デリック運 デ リ ッ ク 運 転 士 ( 免 安衛令 20 条８
る作業転作業責任 許)号
者
デリックの運転の業 安衛則 36 条 17
務に係る特別教育号
10．水中において行う業務に係 潜水作業責 潜水士(免許)
安衛令 20 条９
る作業任者
号
11．可燃性ガス及び酸素を用い ガス溶接作 ガス溶接技能講習
安衛令 20 条 10て行う金属の溶接、溶断又は加 業責任者
号
熱の業務に係る作業
12．フォークリフトの運転の業 フォークリ フォークリフト運転 安衛令 20 条 11
務に係る作業フト運転作 技能講習
号業責任者
フォークリフトの運 安衛則 36 条５
転の業務に係る特別 号
教育13．建設機械(整地･運搬･積込 建 設 機 械 車 両 系 建 設 機 械 ( 整 安衛令 20 条 12
み用及び掘削用)の運転の業務 (整地･運搬 地･運搬･積込み用及 号･ 積 込 み 用 び掘削用)運転技能に係る作業
及 び 掘 削 講習用 ) 運 転 作 小型車両系建設機械 安衛則 36 条９
業責任者(整地･運搬･積込み 号用及び掘削用)の運転の業務に係る特別教育
14．建設機械(基礎工事用)の運 建 設 機 械 車 両 系 建 設 機 械 ( 基 安衛令 20 条 12転の業務に係る作業( 基 礎 工 事 礎工事用)運転技能 号用 ) 運 転 作 講習業責任者
小型車両系建設機械 安衛則 36 条９(基礎工事用)の運転 号の業務に係る特別教
育基礎工事用建設機械 安衛則 36 条９の運転の業務に係る 号の２
特別教育
15．建設機械(基礎工事用)の作 建 設 機 械 車 両 系 建 設 機 械 ( 基 安衛則 36 条９業装置の運転の業務に係る作 ( 基 礎 工 事 礎 工 事 用 )の 作 業 装 号の３
業用 ) 作 業 装 置の操作の業務に係
置操作作業 る特別教育
責任者

作業内容
責任者名称
必要な資格
参考条文
16．建設機械(解体用)の運転の 建 設 機 械 車 両 系 建 設 機 械 ( 解 安衛令 20 条 12(解体用)運 体 用) 運 転 技 能 講 習 号
業務に係る作業転作業責任 小型車両系建設機械 安衛則 36 条９者(解体用)の運転の業 号
務に係る特別教育
17．建設機械(締固め用)の運転 建 設 機 械 ローラーの運転の業 安衛則 36 条 10(締固め用) 務に係る特別教育の業務に係る作業
号
運転作業責任者
18．コンクリート打設用機械の コンクリー コンクリートポンプ 安衛則 36 条 10作業装置の操作の業務に係る ト打設用機 車の作業装置の操作 号の２
作業
械作業装置 の業務に係る特別教操作作業責 育任者
19．ショベルローダー又はフォ ショベルロ ショベルローダー等 安衛令 20 条 13
ークローダーの運転の業務に ーダー等運 運転技能講習号
係る作業転作業責任 ショベルローダー等 安衛則 36 条５
者の運転の業務に係る 号の２
特別教育
20．不整地運搬車の運転の業務 不整地運搬 不整地運搬車運転技 安衛令 20 条 14に係る作業車運転作業 能講習号
責任者
不整地運搬車の運転 安衛則 36 条５の業務に係る特別教 号の３
育21．高所作業車の運転の業務に 高所作業車 高所作業車運転技能 安衛令 20 条 15
係る作業
運転作業責 講習号
任者
高所作業車の運転の 安衛則 36 条 10
業務に係る特別教育 号の５22．揚貨装置又はクレーン、移 玉掛け作業 玉掛け技能講習
安衛令 20 条 16動式クレーン若しくはデリッ 責任者
玉掛けの業務に係る 号
クの玉掛けの業務に係る作業
特別教育
安衛則 36 条 19号
23．研削といしの取替え又は取 研削といし 研削といしの取替え 安衛則 36 条１
替え時の試運転の業務に係る の取替え等 等の業務に係る特別 号
作業作業責任者 教育
24．プレス機械の金型、シャー プレス機械 プレス機械の業務に 安衛則 36 条２の刃部又はプレス機械若しく 作業責任者 係る特別教育号
はシャーの安全装置若しくは安全囲いの取付け、取外し又は調整の業務に係る作業

作業内容
責任者名称
必要な資格
参考条文
25．アーク溶接機を用いて行う アーク溶接 アーク溶接等の業務 安衛則 36 条３
金属の溶接、溶断等の業務に係 作業責任者 に係る特別教育号
る作業
26．高圧若しくは特別高圧の充 電気取扱作 電気取扱業務に係る 安衛則 36 条４
電電路若しくは当該充電電路 業責任者
特別教育号の支持物の敷設、点検、修理若
しくは操作の業務、低圧の充電電路の敷設若しくは修理の業
務又は配電盤室、変電室等区画された場所に設置する低圧の電路のうち充電部分が露出している開閉器の操作の業務に係る作業
27．機械集材装置の運転の業務 機械集材装 機械集材装置の運転 安衛則 36 条７に係る作業
置運転作業 の業務に係る特別教 号
責任者
育28．伐木等の業務に係る作業 伐木等作業 伐木等の業務に係る 安衛則 36 条８
責任者
特別教育号
29．チェーンソーを用いて行う チェーンソ チェーンソー取扱の 安衛則 36 条８
立木の伐木、かかり木の処理又 ー取扱作業 業務に係る特別教育 号の２は造材の業務に係る作業責任者
30．ボーリングマシンの運転の ボーリング ボーリングマシンの 安衛則 36 条 10
業務に係る作業
マシン運転 運転の業務に係る特 号の３作業責任者 別教育
31．ジャッキ式つり上げ機械の ジャッキ式 ジャッキ式つり上げ 安衛則 36 条 10
調整又は運転の業務に係る作 つり上げ機 機械の調整又は運転 号の４業
械作業責任 の業務に係る特別教者
育32．巻上げ機の運転の業務に係 巻上げ機運 巻上げ機の運転の業 安衛則 36 条 11
る作業
転作業責任 務に係る特別教育号
者
33．動力車及び動力により駆動 軌道装置の 軌道装置の動力車の 安衛則 36 条 13
される巻上げ装置で、軌条によ 動力車運転 運転の業務に係る特 号
り人又は荷を運搬する用に供 作業責任者 別教育
されるものの運転の業務に係る作業
34．建設用リフトの運転の業務 建設用リフ 建設用リフトの運転 安衛則 36 条 18に係る作業
ト運転作業 の業務に係る特別教 号
責任者
育35．ゴンドラの操作の業務に係 ゴンドラ取 ゴンドラ取扱業務特 安衛則 36 条 20
る作業
扱作業責任 別教育号
者

作業内容
責任者名称
必要な資格
参考条文
36．作業室及び気閘室へ送気す 空気圧縮機 空気圧縮機の運転の 安衛則 36 条 20
るための空気圧縮機を運転す 運転作業責 業務に係る特別教育 号の２る業務に係る作業
任者
37．高気圧業務に係る作業
高気圧業務 高気圧業務特別教育 安衛則 36 条 21
作業責任者
号～24 号の２
38．四アルキル鉛等業務に係る 四アルキル 四アルキル鉛等業務 安衛則 36 条 25
作業鉛等作業責 特別教育号
任者
39．酸素欠乏危険場所における 酸素欠乏危 酸素欠乏危険作業特 安衛則 36 条 26
作業険作業責任 別教育号者
40．特殊化学設備の取扱い、整 特殊化学設 特殊化学設備の取扱 安衛則 36 条 27
備及び修理の業務に係る作業 備の取扱等 い、整備及び修理の 号作業責任者 業務に係る特別教育
41．エックス線装置又はガンマ 透過写真撮 透過写真撮影業務特 安衛則 36 条 28
線照射装置を用いて行う透過 影業務作業 別教育号
写真の撮影の業務に係る作業 責任者
42．加工施設、再処理施設又は 核燃料物質 加工施設等において 安衛則 36 条 28
使用施設等の管理区域内にお 等取扱作業 核燃料物質等を取り 号の２いて核燃料物質若しくは使用 責 任 者 ( 加 扱う業務に係る特別済燃料又はこれらによって汚 工施設等) 教育
染された物を取り扱う業務に係る作業
43．原子炉施設の管理区域内に 核燃料物質 原子炉施設において 安衛則 36 条 28
おいて、核燃料物質若しくは使 等取扱作業 核燃料物質等を取り 号の３用済燃料又はこれらによって 責 任 者 ( 原 扱う業務に係る特別汚染された物を取り扱う業務 子炉施設) 教育に係る作業
44．特定粉じん作業に係る業務 粉じん作業 粉じん作業特別教育 安衛則 36 条 29に係る作業責任者号
45．ずい道等の掘削の作業又は ずい道等の ずい道等の掘削、覆 安衛則 36 条 30
これに伴うずり、資材等の運 掘削等作業 工等の業務に係る特 号搬、覆工のコンクリートの打設 責任者
別教育等の作業46．産業用ロボットの教示等の 産業用ロボ 産業用ロボットの教 安衛則 36 条 31
業務に係る作業ットの教示 示等の業務に係る特 号等作業責任 別教育者

作業内容
責任者名称
必要な資格
参考条文
47．産業用ロボットの検査等の 産業用ロボ 産業用ロボットの検 安衛則 36 条 32
業務に係る作業ットの検査 査等の業務に係る特 号等作業責任 別教育者
48．タイヤ空気充填作業
タイヤ空気 タイヤ空気充填作業 安衛則 36 条 33
充填作業責 特別教育号
任者
49．廃棄物の焼却施設における 廃棄物焼却 廃棄物の焼却施設に 安衛則 36 条 34
業務に係る作業
施設作業責 おける業務に係る特 号～36 号
任者
別教育
50.テールゲートリフターを使 テールゲー テールゲートリフタ 安衛則 36 条 5
用して荷を積み卸す作業
トリフター ー操作業務の特別教 号の４作業責任者 育※１ 別表１の１と別表２の 37 の両方に該当する場合は、高圧室内作業主任者の免許を取得した者を作業責任者とする。
※２ 別表１の２と別表２の 11 の両方に該当する場合は、ガス溶接作業主任者の免許を取得した者を作業責任者とする。
※３ 別表１の３と別表２の 27 の両方に該当する場合は、林業架線作業主任者の免許を取得した者を作業責任者とする。
※４ 別表１の４と別表２の 41 の両方に該当する場合は、エックス線作業主任者の免許を取得した者を作業責任者とする。
※５ 別表１の５と別表２の 41 の両方に該当する場合は、ガンマ線透過写真撮影作業主任者の免許を取得した者を作業責任者とする。
※６ 別表１の７と別表２の 24 の両方に該当する場合は、プレス機械作業主任者の技能講習を修了した者を作業責任者とする。
※７ 別表１の 12 と別表２の 45 の両方に該当する場合は、ずい道等の掘削等作業主任者の技能講習を修了した者を作業責任者とする。
※８ 別表１の 13 と別表２の 45 の両方に該当する場合は、ずい道等の覆工作業主任者の技能講習を修了した者を作業責任者とする。
※９ 別表１の 28 と別表２の 38 の両方に該当する場合は、四アルキル鉛等作業主任者の技能講習を修了した者を作業責任者とする。
※10 別表１の 29 と別表２の 39 の両方に該当する場合は、酸素欠乏危険作業主任者又は酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者の技能講習を修了した者を作業責任者とする。

別紙様式

有害業務従事申請書（元号）
東京藝 術大学長

年月日

殿
所

属職名

作業責任者名（内線）

作業代表者名（内線）※１

下記のとおり有害業務に従事することを申請します。
記①有害業務の内容（別表１・２より該当する業務を記入する）②業務従事者
職名

氏 名

1 年間の実効線量性別 新規・継続の別 これまでに取得した免許又は受講した技能講習・特別教育 頻度 5mSv 超の見込 ※２
新規･継続
新規･継続
新規･継続
新規･継続
新規･継続新規･継続
新規･継続
新規･継続
新規･継続
新規･継続
新規･継続
新規･継続
新規･継続

※１ 作業責任者が非常勤である作業場は、当該作業場を総括管理する代表者(常勤教員)と連名で申請する。
プロジェクト型作業等の事情により常勤の代表者がいない場合は、別途協議のうえ申請者を決定する。
※２ ｢1年間の実効線量5mSv超の見込｣欄は、エックス線装置の取扱い及びこれに付随する業務に従事する者で、かつ当該年度の実効線量が5mSvを超えるおそれのある者のみ、○印をつける。

棟階室

③作業場所
(配置図)

④作業内容

リスクアセスメントの結果⑤安全対策の状況

リスクアセスメントをうけて実施した安全対策

その他の安全対策⑥作業手順書の有無

有無(無の場合は変わるもの)

許 可 証
上記の有害業務について、下記の期間従事することを許可する
記
（元号）

年
（元号）

月日～（元号）
年月

東京藝術大学長日

年月日