別紙１「診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ（本人用）」

熊本県後期高齢者医療広域連合では、診療報酬明細書等の開示請求があった場合、個人のプライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで、開示しています。
診療報酬明細書等の開示請求をされる方は、あらかじめ、この「お知らせ」をご覧いただき、手続をお願いいたします。
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開示請求ができる方（次のいずれかに該当する方）（１）開示を請求する診療報酬明細書等に記載されている被保険者本人（被保険者であった者を含む。
）（２）（１）に該当される方が成年被後見人の場合における法定代理人

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開示請求に当たって必要な書類等（１）診療報酬明細書等開示請求書（２）開示を請求する方の確認ができる書類（詳細は裏面のとおり）

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開示請求される方の確認事務手続に当たって、開示請求される方の本人確認のため必要書類の提示を求めておりますが、これは、個人のプライバシーの保護の観点から欠かせないことであり、ご理解をお願いします。

４保険医療機関等に対する事前確認
診療報酬明細書等の開示に当たっては、当該保険医療機関等に診療上支障が生じないことを確認する必要があり、当該保険医療機関等から開示の同意を得られなかった診療報酬明細書等については開示できませんので、ご理解をお願いします。

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診療内容に関する照会
診療内容についての照会に対してはお答えできませんのでご了承ください。

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開示の事務処理（１）開示請求書を受理した日から開示までの所要日数は、当該診療報酬明細書等の抽出作業、保険医療機関等への事前確認等のため、約１か月程度要しますので、ご了承ください。
（２）開示の方法については、開示請求書でご指定された方法により実施します。

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その他（１）診療報酬明細書等は、保険医療機関等が保険診療に要した費用を保険請求するために一定の基準に従って記載されるものであり、保険診療外のものなど必ずしも診療内容の全てが記載されているものでないことをご理解願います。
（２）開示の請求があった診療報酬明細書等について、何らかの事情によりその存在が確認できないときは、ご請求にお応えできない場合があります。（なお、この場合、不開示の決定通知書を送付します。）

（裏面）

開示請求者の本人確認に必要な書類

後期高齢者医療被保険者証、後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証又は後期高齢者医療特定疾病療養受療証、運転免許証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、在留カード、特別永住者証明書、個人番号カード、住民基本台帳カード（住所が記載されているものに限る。
）、旅券（パスポート）、年金手帳（基礎年金番号通知書）、年金証書、共済年金証書、恩給証書等請求書に記載された氏名、住所（居所）が同一であることを確認できるもの【上記以外に必要な書類】
１．開示請求される方が、被保険者本人（被保険者であった者を含む。）の場合
婚姻等のため、開示請求時の氏名と開示請求する診療報酬明細書の診療時の氏名が異なる場合は、旧姓等の確認ができる書類
２．開示請求される方が、被保険者本人（被保険者であった者を含む。）が成年被後見人である場合における法定代理人の場合被保険者本人が成年被後見人であること、及び開示請求される方が後見人であることを確認できる次のいずれかの書類（１）戸籍謄本（抄本） （２）住民票（３）家庭裁判所の証明書（４）登記事項証明書 （５）その他法定代理人関係を確認し得る書類

別紙２「診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ（任意代理人・遺族用）」

熊本県後期高齢者医療広域連合では、診療報酬明細書等の開示依頼があった場合、個人のプライバシーの保護等の観点から問題が生じないこと等を確認したうえで、開示しています。
診療報酬明細書等の開示依頼をされる方は、あらかじめ、この「お知らせ」をご覧いただき、手続をお願いいたします。
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開示依頼ができる方（次のいずれかに該当する方）（１）被保険者が開示依頼をすることにつき委任をした任意代理人（２）被保険者が死亡している場合にあって、当該被保険者の父母、配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者（以下「遺族」という。）（３）遺族が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人（４）遺族がレセプトの開示依頼をすることにつき委任をした任意代理人
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開示依頼に当たって必要な書類等（１）診療報酬明細書等の開示依頼書（２）開示を依頼する方の確認ができる書類（詳細は裏面のとおり）
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開示依頼される方の確認
事務手続きに当たって、開示依頼される方の本人確認のため必要書類の提示を求めております。ご理解をお願いします。

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保険医療機関等に対する事前確認
診療報酬明細書等が医師の個人情報である場合において、開示についての事前の同意が得られない場合や、遺族からの事前の照会について同意が得られていない場合には開示できませんので、ご理解をお願いします。また、被保険者の生前の意思、名誉を傷つけるおそれがある場合にも開示できません。

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診療内容に関する照会
診療内容についての照会に対してはお答えできませんのでご了承ください。

６

開示の事務処理
開示依頼書を受理した日から開示までの所要日数は、当該診療報酬明細書等の抽出作業、保険医療機関等への事前確認等のため、約１か月程度要しますので、ご了承ください。

７

その他（１）診療報酬明細書等は、保険医療機関等が保険診療に要した費用を保険請求するために一定の基準に従って記載されるものであり、保険診療外のものなど必ずしも診療内容の全てが記載されているものでないことをご理解願います。
（２）開示の依頼があった診療報酬明細書等について、何らかの事情によりその存在が確認できないときは、ご依頼にお応えできない場合があります。（なお、その場合は、不開示の旨の連絡をします。
）

（裏面）

開示依頼者の本人確認に必要な書類

後期高齢者医療被保険者証、後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証又は後期高齢者医療特定疾病療養受療証、運転免許証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、在留カード、特別永住者証明書、個人番号カード、住民基本台帳カード（住所が記載されているものに限る。
）、旅券（パスポート）、年金手帳（基礎年金番号通知書）、年金証書、共済年金証書、恩給証書等請求書に記載された氏名、住所（居所）が同一であることを確認できるもの【上記以外に必要な書類】
１．開示をされる方が、被保険者が開示依頼をすることにつき委任をした任意代理人の場合（１）委任をした本人の本人確認に必要な書類（２）被保険者本人からレセプトの開示依頼に関する委任があることが確認できる
委任状
２．開示依頼をされる方が、ご遺族（父母、配偶者又は子）の場合遺族であることが確認できる書類（必要により、死亡診断書等、死亡の事実を確認する書類）、戸籍謄本又は住民票
３．開示依頼をされる方が、ご遺族が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人の場合遺族が未成年者又は成年被後見人であること、及び開示依頼する法定代理人が親権者又は後見人であることを確認できる次のいずれかの書類（１）戸籍謄本（抄本） （２）住民票（３）家庭裁判所の証明書（４）登記事項証明書 （５）その他法定代理人関係を確認し得る書類
４．開示依頼をされる方が、ご遺族がレセプトの開示依頼をすることにつき委任をした任意代理人の場合（１）委任をした本人の本人確認に必要な書類（２）遺族からレセプトの開示依頼に関する委任があることが確認できる委任状