555

シンポジウム :アルコール依存症治療の現状 と将来の展望
第102回日本精神神経学会総会

回E]
回回E]
E]
アルコール依存症治療 における認知行動療法の応用
宮 川

朋 大,真 栄横 山里 仁 ,米 田顕,津 山

順 一,赤 石透 *, 樋 口

怜,進(国立病院機構久里浜アルコール症センター,●北里大学医学部精神科学)

アルコール依存症治療において従来の入院集団療法を発展させ,認知行動療法を導入した.約 3か月の入院でおこなう認知行動療法 (久里浜式 CBT)と,断酒意欲はあるが失敗してしまう再入院者にCognitiv
e‑behav
ioralcopin
gskillstherapy(CST)を改変したもの,初回の短期入院者 (非重症者)にCSTの短縮版を施行している.久里浜式 CBTは8回のセッションからなり,前半を認知の変容を目的としたバランスシー ト法や認知再構成法などの認知的技法を導入し,後半は修正された
認知を維持し,断酒のための行動をとっていくための行動的技法を取 り入れた.再入院者用 CS
Tは初回の導入個人セッションと9回の集団スキル トレーニングセッションからなる.久里浜式 CBTの1年回復率 (飲酒 6日以内)は,1回目入院者で 53%,2回日入院者で 38%,3回以上入院者で 13% であった.再入院者用 CS
Tの2回目入院者の 1年回復率 (飲酒 7日以内)は57% で,特に 2回目入院者では良好な成績 とみられた.久里浜式 CBTとCSTを使い分けることで治療成績の向上が期待できる.
<索引用語 :アルコール依存症,認知行動療法,Cognitive‑behavioralcopingskillstherapy,集団精神療法,入院治療>

1. は じ め にに特異 的 関連 もない とい う結果 で あ った8)
. しかアル コール依存症 で は様 々 な精 神療法がお こな

し,重症 のアル コール依存症 で は入院治療 の成績

われて きたが,有意 に優 れてい る とい える方法 はが よ く,軽症 のアル コール依存症 で は外来 治療 とな く,導入が比較 的容 易で あ るこ とな どか ら集 団

自 助 グ ル ー プ で よ い と い う 傾 向 が あ り,精神療法 と教育 を主体 とした久里 浜方式 が多 くの

Cogni
tivebehavi
oralt
herapy (CBT) は どち ら入 院施設 でお こなわれて きた. しか し治療成績 はか とい う と重症者 向 き とされた 2). わ が 国 で は今断酒率 3か ら 4割 と横 ばいで推移 してお り,集 団の と ころ,欧 米 ほ どに は AA が 普 及 して い な い療 法 に適応 で きない症例 も増 え,治療 システム の現状 が あ る. そ こで まず当院 で は CBT を取 り入改 良が必要 となって きた.一 方,欧米 の メタ分析

れ た新 しい治療 シス テム を作成 して 開始 した9).

や ,NationalI
nstitut
eonAlcoholAbuseand

その後,再入院者 にはスキル トレーニ ングが よ り

Alcoholism (NIAAA)が お こな った治療効 果 の重 要 と考 え,CST を取 り入 れ た プ ログ ラム を作

大規模研究 で あ る ProjectMATCH の結果 で は,成 した. 当院 での CBT,CST を中心 に述 べ る.

12step,Cogni
tive‑
behavioral coping skillst
herapy (CST)
,Moti
vat
i
onal enhanc
ement

2. アル コール依存症 と認知行動 療法therapy (MET)の異 な る 3つ の治 療 は有 効 でCST を含 む CBT は, ア ル コー ル 依 存 症 を社

あ るが,治療 法 間 に差 は な く,様 々 な subgroup

会学習理論 Sociallearningt
heory(SLT)か ら556

精神経誌 (2007)1
09巻 6号
表 1 久里浜式 8つのステージ

コール依存症者 にみ とめる両価性 は,｢やめ るた

ステー ジ 1:アル コール依存症の認知行動療法について理解 しましょう.
ステージ 2:今回の入院の原因 となった自分の飲酒問
題 を整理 してみ ましょう.
ステー ジ 3:飲酒 に関連 した問題 があったにもかかわらず, なぜ,お酒 を飲み続 けたのかを考えてみ ましょう.
ステージ 4:あなたのお酒 に対す る考 え方が,適切かどうかを検討 してみ ましょう.
ステー ジ 5:断酒 を継続す るため に ｢断酒のための心構 え｣ を作 りましょう.
ステー ジ 6:さまざまな場面で再飲酒 を防 ぐ方法 を考えましょう.
ステー ジ 7:断酒継続のために,具体的で実現可能な方法 を考 えましょう.
ステー ジ 8:ステー ジ 1‑7をまとめて ｢退院論文｣を発表 しましょう.

めに来ているのにやめることはできない と感 じて,いる｣などの考 えで, これを否定せず理解 して,断酒の気持ちを強めるためにバランスシー ト法を用いる.アル コール問題の自覚を高めるためには,自己モニタ リング,意識化技法がある.問題飲酒にいたる偏 った認知 を修正 し,飲酒への認知 を再構成するためには,矛盾追及や,対比法などで,間接的に認知の偏 りに直面 させ,不合理な信念を変容 させる.断酒のための回避スキル,状況対処スキル獲得のために, ロールプレイ,SST,cueexposureな どを用いる.

,

3. 久里浜での認知行動療法の導入
久里浜アルコール症センターでは年齢,悼,病期 により,治療プログラムを分 けている. このう

とらえた治療である1).SLTでは病的認知獲得 に,

ち中年 ARP,再飲酒予防 トレーニ ング,短期治

観察学習 ･モデ リング, 自己効力期待,相互決定療で認知行動療法を実施 している.

主義が作用すると考 える. 自己効力期待 とは ｢自数ある CBT技法か ら,アルコール依存症治療分が どれ くらいの確率である行動 をとることがでに実際にどのような技法を用いるべ きか と考 えるきる｣ とい う,個人 の自信 を高 めて不安を減 らす

うえで,禁煙 の認知行動療法研究 を参考 に した7).

重要な もので,強化 され定着 しやすい.アルコー

たばこをやめようと思っている群,やめはじめのル依存症者 を SLTの観点か ら検討す ると,アル群では自覚高揚, 自己再評価などの認知的技法がコール依存症者の問題飲酒 は環境の悪化をきた し,有効で,やめ続 けている群 は代替条件付 け,刺激さらなる飲酒の原因 となってい く悪循環 (相互決統制など,行動的技法が有効であった. これ をア定主義) はよくみ られる.家族や仕事などで属すル コール にお きかえ,久里浜式 CBTでは 8回のる集団に飲酒量は影響 され るため,アルコール依セ ッションの前半 を認知の変容 を目的 としたバラ存症者の問題飲酒 もモデ リングが関与 している10).

ンスシー ト法,動機付 けインタビュー法,認知再アル コール は自信 を高 め,自己効力期待 を高 め

構成法,アル コール教育な どの認知的技法を導入

る5). このため, 自信 を もちたい,不安 を減 らしし,後半 は修正 された認知 を維持 し,断酒のためたいな どの理由で,飲酒 を必要 とす るようになっの行動 をとってい くための,状況対処スキルやソ

てい く.｢アルコール依存症 は,強化 とモデ リンーシャルスキルの学習な どの行動的技法取 り入れ

グを通 して,アル コール摂取が嫌悪刺激に対 してた.

広 く,一般的に優位な反応 として獲得された人々

この久里浜式 CBT は,2000年か ら中年男性のである｣ ということである. そこで,治療 にはア

入院治療 に導入 した.動機付 けのやや乏 しい症例

ル コール以外の方法で自己効力期待や結果期待 をや,合併精神障害 を有する症例 にも適用できてい高める技法が必要 となる.

る.200
3年か らは,断酒意欲 はあるが失敗 してCBT には多 くの種類 が あ るが,Vellemanは
アル コール依存症 に対す る CBTの技法を整理分しまう再入院者 に CST を改変 した ものを実施 している.200
5年か らは初 回の短期入院者 (非重類 した3).具体的な技法 をい くつか挙 げる.アル症者)に CSTの短縮版 を施行 している.表 1は

557

シンポジウム :アルコール依存症治療の現状と将来の展望
表 2 アルコール依存症者にみとめやすい ｢酒に対する認知の偏り｣8つのタイプ
1.自分には飲酒問題がない.自分はアルコール依存症
ではない (問題否認タイプ).
2.自分ならうまく飲める.今度こそうまく飲める (節酒派タイプ).
3.感情や行動は,酒でコントロールできる (逃避型飲酒タイプ).
4.‑だから飲んでしまった (言い訳 ･合理化タイプ).
5.酒が好きだから,飲む.飲んだっていい (感情論タイプ).
6.どうせ断酒なんかできない (断酒あきらめタイプ).
7.酒をやめても,いいことはない.どうでもいい (なげやりタイプ).
8.自分 1人で酒はやめられる.いつでも酒はやめられる(断酒簡単タイプ).

る期待が強 くて飲酒が続いた とい う,偏 った認知が問題である との気づ きを促す. ステージ 5は,酒 につなが る状況や認知 を意識化 させた後,それに代 わ る, それ らを否定で きる新 しい断酒 のための認知 をうちたてる.つま り認知 の再構成 で, それが心構 え, ス ロー ガ ン とな る.ステー ジ 6,7はスキル トレーニングを中心 としている. ステージ 6の 1項 目には酒 の断 り方が あ り, これ は心構

STに も取 り入 れ られてお り,えが よ く表れ,C重要である.怒 り, ス トレスな どへの対処 も考 える.他 に,断酒 しているのに飲酒 を疑われた場合
な ど,様 々な危険 に対処す る心構 えを作 ってお く.
ステージ 7では 3本柱の正 しい認識 をや は りバ ランスシー ト法 を用いて深 め, また,1杯 か ら自暴自棄 を起 こして大量飲酒 になる破禁 自棄効果 を抑中年 ARPでの久里浜式 CBTの内容である.

制す ることを学ぶ.再飲酒 して も単回で止 まる場合があるが,連続飲酒につなが る場合の多 くは破4. 久里浜式 CBTの詳細ステージ 1では依存症 を認知の偏 りの観点か ら

禁 自棄効果が介在 している といわれてい る6).ス
テー ジ 8はまとめである.

とらえ, その修正 によって断酒 につなが ることを200
1か ら 200
2年 にか けて 175名 を対象 に した説明する.アル コール依存症者の認知の偏 りを,1年予後 調査 は,1年 に飲酒 6日以 内で 3日以上

アル コール依存症者 の否認 スケールな どを もとにの連続飲酒のない準断酒者 と,断酒者 を合わせた8つのタイプに分 け説明す る (表2)
.否認 を有す

回復率 は,1回 目入院者で 53%,2回目入院者でるアルコール依存症者 も,適正飲酒者 にはない このような認知が,1つない し複数存在す ることを38%,3回以上入院者で 13% で あった.全体 で4%,回復率 41% であった. 1回目入は断酒率 3

Tへの動機付 け としてい
認 め ることが多 く,CB院者では良好 な結果 といえるが,複数回入院者でる.ステージ 2では周囲がアル コール問題 に先 には初 回に比べ ると効果が乏 しい といえる.

気づ き,本人 は否認 するとい う病気の特徴 について自覚を促す.様々な角度か ら飲酒問題 を考 え,

5. 久里浜アル コール症セ ンターにおける CST

問題 の広 さ,大 きさに気づいて もらう.ステー ジ

次 に再飲酒予防 トレーニ ング と短期治療 で とり

3で は認知の偏 りを同定す る.いきな り間違い をいれ て い る CS
Tの概 略 につ い て説 明 す る (図指摘するのではな く,ステージ 2であげた問題 を1). NI
AAAの CSTを参考 に作成 してある4).

自覚 していたのか,対処 したのか,結果 はどうな

再飲酒予防 トレーニングでは複数回入院者 を対ったのか と,その矛盾 に間接的 に直面するよう導

0分 の導入個人 セ ッシ ョン象 としている.初 回 6

く. そして,それには先 にあげた認知の偏 りが関によって,治療契約 とCSTの意味 について説明わっていることを気づかせ る. ステージ 4はステす る.集団セ ッションは 9つあ り,常 に循環 してージ 3で感 じた自らの矛盾 について よ り具体的 に,いて,患者 は逐次参加開始 して,9つのセ ッシ ョ

いか に損失が大 きいのか をバ ランスシー ト法な どンを終 える と終了す る.各セ ッシ ョンは技術 ガイを用 いて検討す る.酒 に対 す る間違 った考 えが あドラインをホワイ トボー ドに書 き,患者 にノー トり,悪い結果が切迫 しているのに, よい面 に対 すに書 き写 して もらい.次に このセ ッションがなぜ

558

精神経 誌 (2007)10
9巻 6号

I
6
週間入園
60分
初回導入セッション+廃院後1
年柳週 2回 75分
2週間毎‡ 集団 CSTセッション +〉 手紙療法
9つのテーマを循環
助言や励ましの言葉
9つのテーマの自己評価
どのセッションからでも参加できる
飲酒日の記録(丑酒を断わる.
(
参飲酒衝動をコントロ‑ルする.
③問題を解決する.
④一見飲酒と関係ないようにみえる決断.
6)
飲酒について他人から批判を受ける.
⑥楽しい活動を増やす.
(診怒りのコントロール.
(勤否定的考えのコントロール.

図 1 再飲酒予防トレーニング (CST)の概要

セッション :酒を断る
酒を断りにくかった場面を思い出してもらい,様々な状況を想定してロールプレイを行います.すばやく効果的に断わるための方法について話し合います.
技術ガイドライン
1.
はっきりと,迷わずに,しっかりとした声で,酒を断る.
2.
断った後で,話題を変える.
3.
他の提案,活動や飲み物.
4.しっこければ,酒の誘いをしないでほしいと頼む.
5.
いいわけ,あいまいな返事をしない.最後の手段.
図 2 セッションの例

7%,3回 目以上 では 19% で,の 1年 回復率 は 5た
特 に 2回 目入院者 で は良好 な成績 とみ られ る (だ しこの回復率 は 1年 に飲酒 7日以 内). ARPの1年予後 で は 2回 目入院 の回復率 38%,3回 目以3% な ので,複 数 回入 院者 に は一 般 的 に
上は1CSTの方が有効 と言 え るか もしれ ない.動機付
けの乏 しい初 回入院者 には ARP を,複数 回入院STをお こな う組合せで治療成績 の向上
者 には Cが期待 で きる.

6. ま と め従来 の集団精神療法 を中心 としたアル コール依

断酒 に有効 なのか を簡潔 に説明 し, その後でテー存症入院治療 は有効 であるが,問題点 も目立 ってマに関連 した各人 の体験 を話 して もらい,集団できた.認知行動療法 は患者 の個別性 に対応で き,検討 をお こな う.各 セ ッシ ョン終了時 に対処技術

動機付 けの乏 しい患者 も取 り組みやすいな どの利の要点 と,実践練習の宿題 を記 した用紙 を渡 し,点 が あ る.本 来個 人 セ ッシ ョンだ が,久 里 浜 式

次のセ ッシ ョンの始 めに宿題 を発表 して もらう.

図 2は,集 団セ ッシ ョンの例 で,｢酒 を断 る｣ でCBTで は小集 団のセ ッシ ョン として効 率 を高 め
STを一部 改変 した.一方で複 数回入院者 には Cあ る.退院後 は 1年間 ,2週 間毎 に手紙 を送 り,た もの を実施 してい る.初 回入院者 には認知 の変

激励 や助言 の 1文,飲酒 した 日,9つのセ ッシ ョ

BT,再入 院者 に容 に も重点 をおいた久里浜式 C

ンで実際 に役立 った と感 じたテーマ を記入 して もSTを使 い分 ける
はスキル トレーニ ング中心の Cらう. これ によ り治療 を想起 してスキルの定着 をことで治療成績 の向上が期待 できる.今後,治療はかれ る.

BT導入 も検期間の短縮化 や,外来 での効 率的 C

手紙 を介 してお こなった調査 では 2回目入院者

討 してい くべ きであろう.精神療法だ けで は限界

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)559

シンポジ ウム :アル コール依存症治療の現状 と将来の展望があるのは事実なので,抗酒剤 はもちろん,今後5)Marlatt,G.
A∴ Alcohol,stress,andcognitive導入が期待 され るアカンプロセ‑ トとの組 み合わ

controLStres
sandAnxietyVol.
3(ed.bySar
ason,Ⅰ.
,

せ を検討 してい く必要がある.断酒維持 にはこれ

Spielberger,C.
)
.He
mis
phere,Washingt
onD.
C.
,1
976まで通 り自助 グループが重要なのはい うまで もな

A∴ Cognitivefactorsint
herelapse6)Mar
latt,G.
process.Relapse Prevent
ion(ed.by Marlatt,G.
A.
,い.

Cordon,∫.
).GuilfordPress,New York,1
985,C∴ Stages and7)Proc
haska, J.
, Di
Clement
文献1)Bandura, A∴ Soci
al Learning Theory.
Prent
ice‑Hall,NewJersey,19772)Berglund,M.
,Thelander,S.
,Salaspuro,M.
,etal:TreatmentofAlcoholAbuse:AnEvi
dence‑
BasedRevi
ew.Al
coholCl
inExpRes,27;1645‑
1656,20033)Dryden,W.
,Rent
oul,R∴ Ad
ultCl
ini
calPr
ob‑,
lems:A cogni
tive behavioralapproach.Routledge

London,19914)Kadden,R.
,Ca汀 01
1,K.
,Do
novan,D.
,etal:
Cogni
tive‑
behavior
alCopingSkillsTher
apyManual.
AClinicalResearchGuideforTherapistsTre
ati
ngI
ndi
‑

pros
esse
sofs
elfc
han
geofs
moki
ng:towa
r
dan i
nte
一gr
ati
vemodelofc
hange.∫ConsulClinPs
yc
hology,51;
390‑
395,19838)Projec
tMATCH Re
search Gr
oup Matching
Alcohol
ism Treatment
sto Client Heter
oge
neit
y:
Tre
at
me
ntma
i
neffectsa
ndmat
chi
ngef
fectsondr
ink‑ingdur
ingtreatment.
Proje
ctMATCHResearchGroup.
∫StudAlcohol,59;631‑
639,19989) 樺山 透,米田順一,白川数人ほか :認知行動療法 を中心 としたアル コール依存症 の新入院治療 プログラム.

精神経誌,106;161‑174,2004ll,M.
,Sobell,L∴ Be
havi
oralTreatment
10)So
bevi
dual
swi
thAl
coholAbus
eandDepe
nde
nce.NI
AAAof Alcohol Proble
ms:Indivi
dual
ized Therapy andProjectMATCH Monogr
aph SeriesVol.
3.NIAAA,Cont
rolledDrinking.Plenum,New Yor
k,1
97
8Maryland,1995