精神経誌（2012）114 巻 5 号

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特集 自殺対策と精神保健

自殺予防におけるプライマリーケア医との連携
細田

眞司 ，坪内健 ，小林 孝文

2007年制定の自殺総合対策大綱において適切な医療を受けることができるようにするために，かかりつけの医師（以下，かかりつけ医）の役割を重視し精神疾患への診断・治療技術の向上と適切な精神科医療が受けられるようにすることがあげられている．
島根県における調査，取り組みにおいて以下の点が明らかになった．
1）かかりつけ医の 38.4％が通院中の患者の自殺を体験していた．内科では 55.6％，内科以外
では 17.0％の医師が患者の自殺を体験していた．
2）松江保健所圏内（2次医療圏）精神科医療機関の 2009年 6〜8月初診患者（948人）のうち紹介による初診は 29.6％であり，紹介をされた患者の中で希死念慮・自殺念慮を認めたものは25.3％（軽度 17.8％，中等度 5.7％，重度 1.8％）であった．自殺 企 図 を 認 め た も の は12.5％（軽度 6.4％，中等度 3.9％，重度 2.1％）であった．
3）出雲圏域の調査では，73％のかかりつけ医がうつ状態の患者の診療を行っているが，相談できる専門医がいないとするものが 38％あった．地域における精神科コンサルテーションの充実が必要であることが明らかになった．
4）自殺率が高かった益田圏域においては 2004年から 2年にわたって自殺予防対策モデル事業が行われた．多くの関係機関の相互連携を重視し，医療機関においても精神科以外の医療機関と精神科病院の連携とともに，健診等での質問票を利用したセルフチェックを促し，精神的な不調を認めた人には健診現場や医療機関等の各機関でのサポートとともに保健師訪問活動を積極的に行ったことが特徴であった．これらの取り組みによって，自殺率は対人口 10万48.9〜58.1人（2001〜2003年）から対 人 口 10万 19.8〜36.7人（2008〜2010年）に 減 少 した．
5）これらの結果から，かかりつけ医の多くが通院中の患者の自殺を体験しており，自殺念慮，自殺企図を含めた精神的不調のある患者の精神科への紹介を心がけている一方，相談のできる精神科医がいないなど対応に苦慮していることが明らかになった．かかりつけ医の取り組
みと精神科医の連携を含めた自殺予防の総合的対策が有効であり，地域医療計画の中で種々の相談機関と医療の連携，精神科以外の医療機関と精神科が有機的に結びついた枠組みを構築していく必要がある．

は じ め にがあげられている．自殺に至った人の 40％以上

2007年制定の自殺総合対策大綱において，精が精神科以外の医療機関に自殺 4週以内に受診し神的な不調がある場合に適切な医療を受けることているという調査結果 があり，かかりつけ医のができるようにするために，かかりつけの医師役割は大きい．日本医師会では自殺予防マニュア（以下，かかりつけ医）の役割を重視し精神疾患ル を作成し，各地の医師会などの取り組みが報への診断・治療技術の向上と精神科医療との連携告されている が，精神的な困難を抱える患者へ

著者所属：1）こころの診療所細田クリニック
2）松ヶ丘病院
3）島根県立中央病院

特集

細田･他：自殺予防におけるプライマリーケア医との連携の対応が日常診療の一場面として全ての臨床医が567

精神科医療機関との連携関わるところまで至っていないのが実情である．

松江圏域自殺予防連絡会議医療連携ワーキング

本稿は，精神科医療におけるプライマリーケアグループが，2010年 8月松江保健所圏内（2次医医（つ ま り，精 神 科 以 外 の 医 師，「か か り つ け療圏）精神科医療機関の 2009年 6〜8月初診患者医」）が体験する自殺の実態，精神科との連携等について，他の医療機関からの紹介患者の実態をについて，島根県における調査，取り組みを報告調査した．圏域の精神科病院 4つ，総合病院精神し，今後の課題・方策を示すことが目的である．

科（病棟あり）2つは全て回答をされ，精神科診療所では 9つのうち 6つからの回答を得た．調査

かかりつけ医が直面する患者の自殺対象期間の初診患者数は 948人で，そのうち紹介

松江圏域自殺予防連絡会議（保健所主催）に設による初診は 29.6％（281人）で，紹介率は精置された医療連携ワーキンググループが，2010

神科病院：35.5％，総合病院精神科：39.8％，年松江市医師会，束医師会，安来市医師会の協精神科診療所：17.3％であった．紹介元の科の力を得て，かかりつけ医への自殺に対するアンケ

内訳は内科 30.6％が多く，そのほかの科は産婦ート調査を行った．有 効 回 答 92人（回 答 率 59

人科 4.6％，脳外科，泌尿器科各 3.9％，整形外％）のうちの精神科医以外の 86人について解析科，眼科，皮膚科各 2.8％など様々な科から同じした．開業 10年以上は 58.1％であり，科の内訳程度の紹介を受けていた．

は内科 52.3％，内科以外 47.7％であった．

紹介をされた患者の中で希死念慮・自殺念慮を38.4％（33 86）の医師が通院中の患者の自殺認めたものは 25.3％（軽度 17.8％，中等度 5.7を体験していた．内科では 55.6％，内科以外で％，重度 1.8％）であった．自殺企図を認めたもは 17.0％の医師が患者の自殺を体験しているこのは 12.5％（軽度 6.4％，中等度 3.9％，重 度とが明らかになった．自殺の要因（複数回答）で2.1％）であった．なお，この調査期間中の細田は，うつなどの精神疾患（39.3％）が最も多く，クリニックの初診 107人のうち紹介により受診し身 体 疾 患（16.6％），家 庭 の 不 和（8.3％），負たものが 23人（21.5％）であった．希死念慮・債・生活苦（8.3％），職場の問題（5.0％），事自殺念慮があったものは紹介群 39.1％，非紹介業不振（5.0％）であった．

群 29.7％，自殺企図があったものは紹介群 21.7

うつ病などの精神疾患を認めたときの対応（複数回答）では，精神科紹介（97.6％），自院で治％，非紹介群 7.1％で紹介群で希死念慮・自殺念
慮，自殺企図とも多い傾向があった

療ケア（15.1％），各種相談機関紹介（9.7％），

紹介された患者の 1年後の転帰は，社会的機能

保健 師 に つ な ぐ（4.7％），産 業 医 と 連 携（3.5回復（治療終了）13.5％，社会的機能回復（治％）であった．

療継続）20.6％，社会的機能回復が十分でない

多くのかかりつけ医は通院中の患者の自殺を体（治療継続）18.5％，入院中 4.6％，精神科転医

験しており，自殺の要因についてもある程度把握

11.7％，治療中断 10.3％（症状軽快 4.3％，症されていることから，自殺予防に関心が高いこと

状未軽快 3.6％，再度介入を要する可能性があるが推察された．また，ほとんどのかかりつけ医がもの 2.5％），その他 21.4％（施設入所など）で精神科への紹介を積極的に行おうとしていることあった．また，自殺でなくなった患者は本調査期が明らかになった．一方，保健師や相談機関など間では認めなかった．との連携は少なく，複数の要因を背景にしておこかかりつけ医は実際に精神科への紹介を積極的る自殺の予防を考慮すると，その利用の促進，啓に行い，その患者群の中での自殺念慮，自殺企図発が必要と考えられた．のあるものが多いことからかかりつけ医と精神科との連携の重要性が明らかになった．精神科に紹精神経誌（2012）114 巻 5 号

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介された患者群の 1年後の転帰において，治療を中断し再度介入の危険性がある患者は 2.5％と少表 1 益田圏域の自殺総合対策取り組み前の自殺率（対人口 10万)
1999

2000

2001

2002

2003

全体

32.3

34.0

49.3

58.1

48.9

男性

59.7

55.1

76.1

85.6

77.8

女性

7.6

15.4

31.0

33.9

23.7

なく，自殺予防において精神科医療の役割は大きいと考えられた．
うつ状態への対応においてかかりつけ医が困っていること
出雲医師会の協力を得てかかりつけ医のうつ状
態の人への対応の実情を調査し，93医療機関か益田圏域の取り組みらの回答（回答率：67％）を得た．うつ状態の島 根 県 の 中 で も 自 殺 率 が 対 人 口 10万患者を診療していると答えたかかりつけ医は 73

48.9〜58.1人（2001〜2003年）と非常に高かっ％であった．多く認める症状（30％以上）は睡た益田圏域（表 1）においては 2004年から 2年

眠 障 害 57.0％，抑 う つ 気 分 47.3％，疲 労 感

にわたって自殺予防対策モデル事業が行われた．

41.9％，不安・取り越し苦労 36.6％であった．

医師会・病院では，①住民への啓発として医師会

治療に関しては，まず自院で治療 38％，専門医まつりでの講演会，②医師を対象としたうつ病をを勧めるが希望すれば自院 32％，専門医紹介優中心とした研修会，③市町村から委託した基本健先 15％であった．参考にしている診断基準・評診でのメンタルヘルスチェック票の活用，④病院価尺度があると答えたものは 13％で，ないと答職員を対象とした自殺予防の研修会を実施した．

えたかかりつけ医が 81％にのぼった．相談でき産業保健関係（労働基準監督署，地域産業保健セる専門医があるかかりつけ医は 60％であり，相ンター，商工会議所・商工会，環境保健公社）に談できる専門医がいないとするものが 38％あっ

おいては，①各種説明会で「自殺予防対策」の概た．また，うつ状態の診療でとても困ることは，要の周知，②職場研修への講師派遣，③自殺予防診断 25％，薬物選択 36％，自殺の評価 50％，講演会，④職場健診時のメンタルヘルスチェック

紹介先 10％であった．日本医師会が作成した自票の活用，⑤職場健診会場でのメンタルヘルスを殺予防マニュアルを活用している医師は 12％で，含めた保健指導を行った．保健関係（精神障害者

読んだが活用していない 51％，読んだことがな

地域生活支援センター，市町村・健康福祉センタ

い 35％と十分に活用されていないことが明らかー）では，①自殺予防に関する関係者の勉強会，になった．精神科専門医との連携で望むものとし②機関誌に啓発記事掲載，③民生児童委員対象のて，ガイドライン配布 45％，研修会開催 49％と研修会，④うつ病などに関する住民の意識調査，診断治療についての知識を希望するとともに，紹⑤市町村広報を活用しメンタルヘルスチェック票介システムの構築を望む医師が 47％であった．の配布・周知，⑥一般住民を対象とした講演会，以上より，かかりつけ医はうつ状態の患者に対⑦各種研修会への講師派遣，⑧市町村において保して積極的に関わろうとしているが，診断基準や健師の精神的不調を認めた人への訪問活動を実施

自殺の評価などに心許なさを感じていることからした．これらは秋田県や新潟県などの先進的取り医療技術への一層の支援が必要であると考えられ組みを参考にした．そして，多くの関係機関の相た．また，4割のかかりつけ医が相談できる精神互連携を重視し，医療機関においても精神科以外科医がいないと回答していることから，地域におの医療機関と精神科（圏域精神科病院 1カ所のいて気軽に精神科コンサルテーションが受けられみ）の連携が重視された．そして，健診などでのる仕組み作りが求められている．

メンタルチェックを利用したセルフチェックを促し，精神的な不調を認めた人には健診現場や医療特集

細田･他：自殺予防におけるプライマリーケア医との連携

表 2 益田圏域の自殺総合対策取り組み後の自殺率（対人口 10万)569

応で困ることなどを気軽に話をする場をもつと，それまで精神的な不調を抱える患者に及び腰であ2006

2007

2008

2009

2010

った医師もそれぞれの持ち味で対応をされるよう全体

29.3

32.7

19.6

36.7

20.8になった．そして，良いタイミングでの精神科紹

男性

50.3

47.9

25.9

45.8

28.2

介ができるようになるととともに，対応に困った

女性

11.0

19.5

14.2

28.6

11.0

ときに電話で相談を受ける機会が多くなった．電話でのコンサルテーションでは，必要な検査，薬物の選択，注意すべきリスク，的確な精神科医療機関などの各機関でのサポートとともに保健師訪機関の選択，家族や会社上司への対応などを行っ問活動を積極的に行ったことが特徴といえる．ており，かかりつけ医の診療の一助になっている

モデル事業後も，精神科医と医師会員の勉強会と考えられる．当院のような活動がより組織的にとして「益田地区メンタルヘルス懇話会」が定期行われる体制を確立することが今後の課題といえ的に開催されるようになっている．また，益田市

る．

自殺対策会議のコーディネートにより，2ヶ月に1回のケース検討会（益田市「ネット輪ーク」）

島根県における自殺予防が開始され，益田市子ども若者支援センター，養対策関連組織について

護教諭，警察署生活安全課，職業安定所，弁護士，島根県においても，自殺予防対策の県の自殺総市役所，保健所，子育て支援課，生活支援センタ合対策事業計画に基づき各保健所単位の自殺総合ーなどの関係者がケースのテーマごとに集まり検対策連絡会がある．この連絡会の 1つである松江討を行っている．その助言者を精神科医（松ヶ丘

保健所圏域では，断酒会，高齢者の組織（松江圏病院坪内健）が担っている．さらに，学校，児童域健康長寿しまね推進会議），ボランティア組織

相談所，子育て支援センター，医師会病院，益田（松江ほほえみの会），公民館館長会，民生児童委

赤十字病院，特別老人ホームなど様々な場所での員の代表，いのちの電話，医師会，精神科医，保講演会が開かれるようになっている．

健師，警察，消防，各行政担当保健師などが年 2

これらの取り組みによって，自殺率は対人口回集まり，活動の現状を報告し活動計画を作成し10万 19.8〜36.7人（2008〜2010年）に減少したている．松江保健所圏域では計画を実行的に行う（表 2）．ことに，男性の減少が大きかった．かかためにワーキンググループをつくり，その 1つとりつけ医の取り組みと精神科との連携を総合的対して医療連携ワーキンググループを結成し，医師策の中で展開することが自殺予防において有効で会と協力し，アンケートなどの調査，医師会員をあると考えられた．

対象とした研修会（年 1回），医師会員への情報提供の「かわら版」（年 4回）配布（医師会からかかりつけ医へのコンサルテーション活動

郵 送）な ど を 行 っ て い る．松 江 市 医 師 会 で はかかりつけ医の多くは，講演会やテキストで一2011年 4月より「精神保健に関する委員会」を

般的な知識を得ても，実際に自分が診察中の患者立ち上げ，連携を深めることができるようになっへの対応や困ったことがあることを直裁に質問している．自殺予防対策に直接取り組むための組織学ぶことはほとんどないのが実情である．そこで，のほかに，精神科医の横断的な組織として「島根細田クリニックでは地域のかかりつけ医に対して，県精神科医懇話会」がある．この会はすでに 40

数人の小グループでの学習会を開く活動を 2004

年以上の歴史があり，2ヶ月に 1回，大学，公的年から行ってきた．小グループでのレクチャー，病院，精神科病院，精神科診療所などの島根県の症例検討（紹介を受けた患者など），日頃から対全精神科医療機関の医師が集まって，学術的課題

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だけでなく，制度的な問題まで含めて議論を行っ取り上げられるようになった．自殺予防対策の重ている．総合病院の病床廃止問題（島根県立中央要項目である精神的な不調への早期対応と適切な病院，松江市立病院，松江赤十字病院）では「懇医療提供を実現するためには，「5疾患 5事業」話会」が中心となって存続を実現した．また，近の地域計画において，種々の相談機関と医療の連年の医師不足から隠岐病院の精神科医が不在にな携，精神科以外の医療機関と精神科が有機的に結る危機に対して，懇話会で人的に支援をすることびついた枠組みを構築していく必要がある．自殺を通じて病棟，外来を維持する人的配置が維持で対策基本法 15条において「精神保健に関する専きている．このような活動から島根県精神科医療門的知識を有するもの」と定義された精神科医が検討会を島根県が 2009年から開催し，精神科医種々の活動へ積極的に関与することが求められて療を取り巻く諸問題に関して精神科医との協議をいる．

行っている．自殺予防対策では個々の地道な活動とともに，それを支える組織的整備，連携のあり

文献1）自 殺 予 防 セ ン タ ー : 地 方 自 治 体 の 自 殺 対 策

方を見据えていくことが重要と考える．

（http: ikiru.ncnp.go.jp ikiru ‑hp torikumi index.html #pshimane）

お わ り に島根県では，本稿で取り上げた取り組みなどにより自殺率の減少傾向を示している．自殺予防において，かかりつけ医への精神科コンサルテーシ

2）Luoma, J.B., M artin, C.E., Pearson, J.L.: Contact with mental health and primary care providers
before suicide: a review of the evidence.Am J Psychiatry, 159 ; 909 ‑916, 2002ョンの充実を含めた支援と精神科医療との連携を一層強化する必要がある．

3）日本医師会 : 自殺予防マニュアル．一般医療機関
におけるうつ状態・うつ病の早期発見とその対応．2004

精神疾患が地域医療計画の中で重要疾患としてCooperation with Primary Care Physicians on the Issue of Suicide Prevention

Shinji HOSODA , Ken TSUBOUCHI , Takafumi KOBAYASHI
1）Hosoda Mental Clinic
2） Matsugaoka Hospital3）Shimane Prefectural Central Hospital

The “General Outline of Comprehensive Suicide Prevention Measures,”formulated in
2007, places heavy emphasis on the role of primary care physicians（hereinafter “PC physicians”）in preventing suicide, calling for improvements to their diagnostic and treatment
capabilities, as well as for increased availability of appropriate psychiatric care.
The following are study ﬁndings from Shimane Prefecture, Japan.

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特集細田･他：自殺予防におけるプライマリーケア医との連携

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1. Among PC physicians, 38.4% had experienced the suicide of outpatients. For internists,
the ﬁgure was 55.6%, while for physicians in other specialties it was 17%.
2. In the greater M atsue area, of the 948 new patients seen at psychiatric hospitals andclinics between June and August,2009,29.6% had been referred from PC physicians. Of
the referred patients,25.3% exhibited suicidal ideation（17.8% classiﬁed as mild,5.7% asmoderate,and 1.8% severe),while 12.5% had attempted suicide（6.4% classiﬁed as minorattempts, 3.9% as moderate, and 2.1% as serious）.
3. In the greater Izumo area, although 73% of family doctors are treating patients withsymptoms of depression, 38% of physicians noted the absence of specialists with whomthey can consult. This highlights the need for greater availability of local psychiatricconsultation services.
4. In the greater Masuda area, which had a very high suicide rate,a model suicide prevention project was implemented over two years, beginning in 2004. The project put greatemphasis on cooperation between numerous concerned entities and organizations.
Notable aspects of this project included cooperation between medical institutions andpsychiatric hospitals, as well as eﬀorts to promote the use of self‑check mental healthassessments at the time of regular health checkups, after which persons with mental
health issues were provided with support at the checkup site, as well as at medical andother facilities. Another element of the program consisted of the proactive implementation of home visits by public health nurses. These approaches are believed to havecontributed to the decline seen in the suicide rate,from 48.9 ‑58.1 per 100,000 populationin 2001‑2003, to 19.8‑36.7 per 100,000 population in 2008‑2010.
5. The ﬁndings of this study illustrate the fact that many PC physicians have experienced
the suicide of outpatients, and endeavor to refer patients with mental health issues―
including suicidal ideation and attempted suicide―to psychiatrists. Findings also show,
however, that PC physicians are struggling due to a lack of psychiatric specialists
available for consultation. Comprehensive measures to prevent suicide,including eﬀorts
by PC physicians and cooperation with psychiatrists, are eﬀective. It is therefore
necessary that plans for local medical services include cooperation between a wide
variety of consulting organizations and medical services, as well as construction of aframework that organically links non‑psychiatric medical institutions with departmentsof psychiatry.
Authorsʼabstract