教育 講演 :パー ソナ リティ障害お よび病理的パー ソナ リティの診断,病理の理解 と治療

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第10
3回日本精神神経学会総会

回画 匝】
画パーソナ リティ障害および病理的パーソナ リティの診断,病理の理解 と治療
衣 笠隆 幸 (広島市精神保健福祉セ ンター)

<索引用語 :力動的発達診断,境界性パー ソナ リティ構造,ポジシ ョン,破壊的 自己愛組織,病理的組織化><Keywor
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arcissisticorganization,pathologicalorganization>
1) は じ め に

DSM のパー ソナ リティ障害の概念 は,伝統的パーソナ リティ障害 personal
itydi
sorderの診な神経症の中で も重症神経症や性格神経症 といわ

断名 は,DSM によるものであるが,その概念形れて きた患者群や,精神分析の世界では境界例,成の経過 においては,特 に米国の Kernberg,0.に病理的パー ソナ リティなどの概念の下で研究 されよる境界例研究 (1975)が背景 にある. また英国て きた患者群 に関連 している. そのような事情のにおける対象関係論的な病理的パーソナ リティのために, ここでは一般論 に関するときは,病理的研究 (1950年代以降〜現代)が存在 してい る.

パー ソナ リティという用語 を用い,パーソナ リテ

それ らは全て精神分析の分野 における臨床病理的ィ障害は DSM の診断の用語 として使い分 けてい研究である.

る.

DSM においては,心因性 な どの病因論 を含 む

DSM のパー ソナ リティ障害の診断基準 はスク

神経症の概念 を放棄 し,かわ りにパーソナ リティ

リーニング としては,便利 なものであるが,実際障害の診断概念 を採用するに至 ったが,その経過の臨床場面 における病理的パー ソナ リテ ィを持っ上,種々の病理学の論争における意見の違いを排た患者群の診断の見立て と治療方針の確定のため除 して,普遍的に認められる現在の症状,行動障には,パー ソナ リティ障害の診断基準である現在害のみを診断の指標 とした.そうすることによっの症状 と問題行動のチェックだけでは,非常 に不て,地球規模 における共通 した診断基準の確立 を十分である.実際には,以下のような総合的な心目標 としているものである.確かに, このようなの発達診断を行 う必要がある.

現症 に関するチェック項 目だけによる診断を行 えば,標準化は比較的容易であって,本来の統計的研究のための世界共通の診断基準 としての役割 はある程度 は満たす ことがで きる.

教育講演2)病理的パーソナ リテ ィの力動的発達診断

一般精神医学的診断においてパー ソナ リテ ィ障害の診断基準にも該当 し,病理的パーソナ リティ

パーソナ リティ障害および病理的パー ソナ リティの診断,病理 の理解 と治療 座長 :人見 一彦 (近畿大学臨床心理センター)

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精神経誌 (2007)10
9巻 12号が疑われた場合 には,確定診断 と治療方針,特に家族の歴史の中での別離,虐待,剥奪体験 などの精神分析的精神療法の対象 となるか否かをで きる

存在.④最近見た夢,繰 り返 し見 る夢, よ く覚 え

だけ明 らかにす る必要がある (力動的発達診断).ている幼少時の夢な ど.6)
最早期 の記憶,楽 しい

同 じような現症 と問題行動 を持 っていて,DSM記憶,つ らい記憶など.⑥現在の信頼で きる人物の診断上ではた とえば境界性パー ソナ リティ障害について.の診断がつけられて も,心因性の ものだけでな く,4回の診断面接 において以上の事柄 な どについ軽度の広範性発達障害 を背景 に持つ ｢重ね着症候て十分情報 を得 ることによって,診断のフォー ミ群｣な ど遺伝的素質的要因の強い疾患や障害が含ュレーションを行 う.その ときには次の ことに留まれて しまう可能性がある6).前者 の場合 には,意する.(∋発症の契機や受診動機 ;これは本人の一般 に精神分析的精神療法が第一選択 にな り,薬葛藤の中核的な ものを刺激す るような体験 に関連

物療法や一時的な入院治療 などを補助的に行 う.

してお り,それまで本人が使用 していた防衛が破

後者の｢重ね着症候群｣の場合 には,薬物療法 によ綻 した ことを意味 している.②葛藤 ;患者の幼少る衝動 コン トロール,過敏性や迫害的認知機能の時か らの中核的な苦痛や苦悩つまり葛藤 はどのよ

修復な どに重点が置かれ,一般的な支持的,助言うなものか.同 じことであるが,養育者 との関係的な簡易精神療法が適用される.

性 はどのような葛藤的なものか.(罫防衛 ;そのような葛藤的体験に対 して,本人はどのような心的a) 力動的発達診断のプロセス

対処法 (防衛) を採用 してきたか.④パーソナ リ

一般 に 45‑50分 の診断面接 を 4回行 う. さらティ形成 ;そのような生活史の中で,患者 はどのに,｢重ね着症候群｣の鑑別診断 もかねてWAIS‑

ようなパーソナ リティを形成 して きたか.それがⅠⅠⅠ,Rorsc
hachTestな ど を行 うの で,合 計 でどのように組織的な防衛 として働 くようになって

6‑7時間の時間が必要 である. この ように時間いるか.(参自己破壊性 ;自己破壊的なサ ドマゾ的をかけるのは,診断を綿密 にして,適切な治療方な病理的世界が どの程度形成 されているか. 自傷

針 を立てるためである.

行為, 自殺企図など,病理的行動化の可能性 を示

力動的発達診断のプロセスでは,患者にはできす ものの程度.⑥精神分析的精神療法の適用 となるだけ自由に自分の ことを語って もらうようにするか否か.適用 と考 えられる場合 には, i)精神るが,以下の点については,必要であれば質問を分析的精神療法の治療者の選択,週何回の ものをす ることによっで情報 を得 るようにする.①発症

採用す るか,グループ療法 な どを併用す るか,経過 と受診の経過の詳細.(
塾患者が, どのようなii)管理医の必要性,投薬の併用,iii)家族 との生活 を送 ってきたか.それをどのように記述する調整など他の職員の援助の必要性,iv) 自傷行為,ことがで きるか. これについては,患者の乳幼児過量服薬,自殺企図などの危険性,救急や入院が期,児童期,思春期青年期,成人期などについて,必要な場合の対処,などを決定 した り予防的に準家族 との関係,学校や職場 などの社会的な場 にお備 してお く.⑦治療開始の後, どのような転移関ける対人関係の特徴 について述べて もらう.特に係や行動化の可能性があるか.

思春期青年期 における,仲間体験,親友,初恋の以上の ことを,4回の診断面接の中で, まとめ体験,精神性発達 における葛藤,身体像に関するてお く. さらに,母親への質問紙 によって患者の葛藤,家族 との葛藤,学業状況な どについて詳 し

0歳か ら幼稚園時代 ころまでの詳細 な発達 に関す

く語 って もらう.③ 家族 ついて ;現在 の家族 関る情報 を得 るように し,心理 テス トを参考 に,係 :両親や兄弟 との関係.家族の性格や特徴.幼｢重ね着症候群｣な どを鑑別診 断 してお く.後者

少時期か らの特に養育者 との体験.家族構成,両の場合には,パーソナ リティ障害のクライテ リア

親の家族.両親の生い立ち,祖父母の生い立ち.に該当 して も,ほとん どの患者 は,精神分析的精教育講演 :パーソナリティ障害および病理的パーソナリティの診断,病理の理解と治療
神療法の対象 とはならず, より療育的で現実的な指導や支持的なアプローチ と薬物投与 を主 とした治療法になる.

1153

Kleinとも相互影響 を持ち続 けた研究者である.
Bion,W.と Rosenfeld,H.は,Kleinの研究 をさらに発展 させた.Bionは,精神病的パー ソナ リティの研究 を行い,つねに無意識の中には,非精3)病理的パーソナ リテ ィの精神分析的病理学

神病的パーソナ リティが並存 しているとい う,い精神分析的精神療法の対象 とみなされた病理的わ ゆ る ダ ブル パ ー ソナ リテ ィ論 を展 開 した

パー ソナ リティの患者に,実際に治療 を提供する(
1957)
2･4)
. この考 え方 は,英 国 にお ける病理 的

場合 には,そのような患者の心の構造な ど基本的パーソナ リティ研究の基本的考 えになっている.

病理学 を理解 してお く必要がある.それなしには,Rosenfeldは,非精神病的な病理的パー ソナ リテ

治療法の選択の可否や治療経過上の問題行動 など

ィの問題 を持 つ患者群 の臨 床 的研 究 も行 ったの予測や対処法な どの指標 を得 ることが非常 に困(1964,1971)10･11). た とえば,性倒錯,薬物依存,難 になる.精神分析的精神療法の特徴 は,一定のアル コール依存,情緒不安定性障害,強度の心気治療構造の下で導入 し,患者の抵抗 と転移の解釈症,反社会性パー ソナ リティなどの患者群である.

による対処が中心的な技法になる.そして,患者

彼 はその ような患者群 は, しばしば治療の経過上の自由連想法的な表現の中に,それ らの転移や抵治療が破壊 されて しまうような強い陰性治療反応

抗な どの現象 を探 し出 して同定 してい くことが必(自傷行為, 自殺企図,反社会的行為,症状の極要である.そのためには, これ までに研究 されて端 な悪化,治療者への激 しい攻撃や価値下 げによきた,先人の臨床研究 を学ぶ必要がある.紙数のる治療 中断 な ど) を示 す患者群 で あ る. Rosen‑feldは,そのような患者群の中には,健康 な自己関係で,その研究の歴史の概略を紹介 してみたい.

を暴力的に支配する病的自己の部分が存在 していa)Klein,M∴ 裸 うつ病 と統合失調症 の精神分
析的研究て,破壊や攻撃的な自己を理想化 している面が見られ る ことを明 らか にした (破壊 的 自己愛組織

英国の Kleinは,蹄 うつ病 (1935‑45)や統合

destr
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cissisticorganization)
.そして,

失調症 (
1946‑1950年代)の研究 を行 ったト9).

変化 に対 して頑 なに抵抗 し,治療で得 られた良いそして,それぞれの病理的対象関係の世界 を抑 う

体験 を生かそうとする健康 な自己の部分 を,激 しつポジション (6ケ月児心性 ;全体的対象関係,く攻撃 し拒否す るような破壊的攻撃的な組織が存

分裂,投影性同一視,取 り入れ性同一化,操的防在 していることを明 らかにした. この考 え方は,衛な どの原始的防衛機制,見捨て られ不安,配慮,病理的パー ソナ リティおよび境界例研究の原点で罪悪感,債 な どの情緒が特徴),妄想分裂 ポジシ

あ り,イギ リスにおけるいわゆる境界例研究 は,ョン (3ケ月児心性 ;部分対象関係,分裂,投影Ro
senfeldに始 まっている.

性同一視,否認,万能など原始的防衛機制,絶滅の不安,迫害的不安な ど)の概念で説明 した. こC)Kern
berg,0による境界例研究のような Kleinによる精神病などの研究が,現在境界例の概念 を世界的に知 らしめたのは,米国の病理的パー ソナ リティや境界例研究の基礎 になの Kernbergで あ る (1975)3).DSM のパ ー ソナってお り,ひいては DSM のパーソナ リテ ィ障害

リティ障害の概念 は,彼の境界例研究の中で論 じの概念形成に大 きな影響 を与 えている.ている各種性格障害などの現症面 だけを取 り上 げて,パーソナ リティ障害の診断基準 を形成 した もb)Klein以後
英国の Fairbarn,D.は,1940年 にスキ ゾイ ド呈する患者,つ まり神経症 と統合失調症の境界 に

パー ソナ リテ ィの研究 を世界 に先駆 けて行 い,ある患者群の境界線上にある患者群 (境界例)にのである.Kernbergは,一過性 の精神病状態 を1154椅神経誌 (2007)109巻 12号ついての研究を行 った.Kernbergの研究 の特徴

Bion,Rosenfel
dな どの精神病や重症 な病理的パは,境界例 には多彩な病理的パーソナリテ ィを呈ーソナ リティの研究 を統合 して,包括的な病理的する患者群が含 まれていて,それ らに共通の境界パー ソナ リティ論 を構築 している.そしてそのよ

例の特徴 を示す もの としての内的病理的組織 を明うな病理的パー ソナ リティの無意識の中に,病理らかにしようとした ことである.彼 はそれ を境界の核 として ｢病理的組織化｣が存在 していると考性パーソナ リティ構造 bor
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ganizationと呼 び,境界例 の病理 の核心 と考 ええている.それは以下のような特徴 を持 っている.

た. それ を基にして,彼の境界例の特徴は以下のである.それは健康な妄想ポジションと抑 うつポようにまとめられている.

ジションの発達過程 に対 して防衛的に作用する.

(∋この病理的組織化は,強力な病理的防衛組織(D臨床症状の特徴 :i)慢性的な広汎の不安,それは第 3のポジシ ョンであ り,迫害的不安や抑ii)複数の多彩な神経症症状,iii)性倒錯,iv)

うつ的不安,部分対象関係,分裂,投影性同一視,古典的な前精神病的人格 (分裂気質,循環気質ななどの原始的防衛機制か ら成 り立 っている. このど), Ⅴ) 衝動神経症,行動化 しやすいパ ー ソナ

病理的組織化が肥大 して自己を支配するようにな

リテ ィ障害,vi)薬物 依存,アル コール依存,

ると,臨床的には病理的パーソナ リティの像 を呈iiv)低水準の性格障害 (ヒステ リー性性格障害,するようになる.

幼児的性格障害, 自己愛性性格障害,アズ‑イフ性格障害,反社会的性格障害な ど).

② その病理的組織化の形成過程 は,発達早期の母子関係の時期 にさかのぼることがで きる.つ ま(参内的特徴 (境界性人格構造):i) 自我 の脆り,欲求不満 をもた らす対象に対 して,乳幼児 は弱性 (
不安 に対する耐性の欠如,衝動のコン トロ

激 しい攻撃をし,報復の恐怖 におびえる.そして,ールの欠如,昇華能力 の欠如 な ど),ii)一次的そのような攻撃的部分 を対象 に投影性同一視 して,思考過程への移行 ,iii)過剰な欲求不満 と激 しい

次には取 り入れ性同一化 によって自己に取 り入れ

攻撃性,不満に対する耐性の欠如,iv)原始的防てい く. このようなプロセスを反復する中で,欲衛機制 (分裂,投影性同一視,否認,万能 など),求不満 と攻撃性 に満ちた病理的な自己の部分が形Ⅴ) 内的対象関係の病理 (病的罪悪感,配慮の欠成 されてい く.

如,喪の作業 の欠如,激 しい見捨 て られ不安 など).

③ ポジションの細分化 ;Steinerは Kleinのポジションの発達段階 をさらに細分化 して,早期妄③ 早期 発 達論 的説 明 ;Kernber
gは,Kleinの想分裂 ポジション,後期妄想分裂ポジション,早早期発達論 を基礎 にして,原始的不安 と対象関係,期抑 うつポジシ ョン,後期抑 うつポジションの 4

防衛機制の展開する病理的構造が境界例の病理のつの段階に区分 している.そしてそれぞれの段階核心であると見なした. また Ma
hler,M.の再接における対象 との葛藤的な関係が過剰 になった と近期 の不安 に注目している.

き,各段階に応 じた病理的組織化が形成 される.
その結果 として,統合失調症,操 うつ病,パ ラノd)Steiner,∫.の ｢病理的組織化｣pathological‑現在)
organization (1979イア,スキゾイ ドパーソナ リティ,境界性パーソ

英国の現代 クライン派の代表的な研究者である

錯,強迫神経症,恐怖症, ヒステ リーな どさまざSteinerは,精神病的パー ソナ リテ ィや境界性パまな臨床状態を呈する病理的パーソナ リティが形ー ソナ リテ ィなど重症な病理的パー ソナリティの成 される.

ナ リティ, 自己愛性パーソナ リティ,依存,性倒研究 を通 して,包括的な力動的パー ソナリティ構④ このようにして形成 された病理的組織化 は,造論 を展開 している英国の代表的な病理的パー ソ

本来が病理的な対象関係,過剰な不安,原始的防ナ リテ ィ研 究 者 で あ る5･13). Steinerは,Klein,衛機制か らなっていて,変化 に対 して頑なに抵抗1155

教育 講演 :パー ソナ リティ障害および病理的パーソナ リティの診断,病理の理解 と治療する.そこには,対象関係の倒錯や噂癖の傾向が害の力動的発達診断,基本的な精神分析的病理学見 られる. そして内的破壊的自己を理想化する傾の歴史 と,主な研究者の業績 を紹介 した.DSM向が見 られ,健康 な自己の部分が変化 し成長 しよの診断基準 は,現症だけを診断基準 にしているた

うとすると,激 しく攻撃 して自己が変化することめに,世界規模で共通 した診断 を行 うことを可能に強い抵抗 を示す.それは臨床的には陰性治療反にしたが,他方で,患者個人の生活史的発達的視応 として現れ,急激な自己破壊行為 (自傷行為,点,発達的家族内力動の視点な ど,治療実践上重自殺企図,反社会的行為,治療への攻撃,価値下要な側面 を置 き去 りにしてしまい,臨床上重大 なげ,極端な症状の悪化な どによる治療の中断,な問題 を呈することを明示 した.そして,精神分析ど) として観察 される.

的精神療法 を行 う場合のごく基本的な視点 を紹介した. また,鑑別診断上,重ね着症候群 は重要な

4)病理的パーソナ リテ ィの精神分析的精神療法

心因原性 の病理的パーソナ リティの患者群に対障害群であ り,薬物療法 と支持的,療育的アプローチが必要であることを紹介 した.

しては精神分析的精神療法が根治療法 として第一選択 になる.アセスメン トが終了 して,精神分析的精神療法が適用 されることが決定 した患者には,以下のような治療手順 を採用する.
①治療構造

時間 と空間 ;落 ち着いた部屋を変更せず使用.時間 は 1回 4
5‑50分,病 態 に応 じて遇 1‑4回行 う.治療期間 は期限設定 をしない.
多 くの患者 の治療 は数年必要である.週 1‑2回の特は,対面法を採用することが多い.週 3回以上の時には,横臥法 を採用することが多い.
② 自由連想 ;患者 にはその場で心 に浮かんだ ことを自由に話 して もらう.
③治療者 の基本的態度 ;中立性 と自由に漂 うよ
うな注意,傾聴 と共感.
④無意識的幻想な どの理解 ;自由連想や行動化によって表現 された ものを通 して,無意識的幻想の活動状況 を理解する.その ときには,治療者の逆転移に関する非言語的原義的 コミュニケーショ
ンにも注 目する.その中で も特 に,治療者への転文

献1)Anders
on,氏.
,ed.
:ClinicalLectur
esonKleinandBi
on.1992(
小此木啓吾監訳 :クライ ンとビオ ンの臨床講義.岩崎学術 出版社,東京,1996)

2)Bi
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967;Borderli
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alNar
ciss
ism.J
asonArons
on,New York,1975onの精神分裂病 の病理学‑主 とし4)衣笠隆幸 :Biて1
950年代か ら 60年代前期の研究 について.精神分析研

5,1991究 ,35) 衣笠隆幸 :現代 クライニアンの動向.精神分析 の現在.現代のエスプ リ別冊,19956) 衣笠隆幸,池 田正国,世木 田久美ほか :重ね着症

候群 とスキソイ ドパー ソナ リティ障害一重ね着症候群の概09;36‑
44,2007
念 と診断 について‑.精神経誌,17)Klein,M∴ Ac
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ofmanic‑depressivestates.Ⅰ
ntNatJPsyc
hoanal,16,移,内的な不安の特徴,原始的防衛機制などの活1935;TheWritin
gsofMelanieKlein,Vol.1.Hogarth動に注目してい く.

ss,London,1975(安岡 誉訳 :操 うつ病 の心 因論 にPre

(9解釈 ;解釈には,抵抗解釈,防衛解釈,発生的解釈,転移解釈,内的不安の解釈な どがある.
特に転移解釈が重要であるが, その他の解釈 も重要であ り,全体のバ ランスに注意する.
5)お わ り に病理的パーソナ リティおよびパーソナ リティ障関す る寄与. メラニー ･クライ ン著作集 3.誠信書房,東京,1
983)8)Klein,M.
:Mourni
ngandi
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srel
ati
ont
omanic‑depressives
tates.IntNat∫Psychoana1,21,1940;TheWritingso
fMelanieKlein,Vol.
1.HogarthPress,Lon‑don,1975(森山研介訳 :喪 とその操 うつ状 態 との関係.
メラニー ･クライン著作集 3.誠信書房,東京,1983)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

11569)Klein,M.
:Noteson some schizoid mecha･nisms.tntNaり Ps
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MelanieKlein,Vol.
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tnt∫Psychoanal,52,197112)Segal, H∴ I
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野力八郎 ほか訳 :分裂的機制 についての覚 え書 き. メラニ

岩崎徹也
MelanieKlei
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hPress,London,1964(.誠信菖房,東京 ,1985)
ー ･クライン著作集 4

訳 :メ ラニ ー ･ク ライ ン入 門.岩崎 学術 出版社,東京,10)Rosenf
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neLondon,1965衣笠隆幸監訳 :こころの退避.岩崎学術
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出版社,東京 ,1996)