統合

ケアマネジメント 事例検討会
統合ケアマネジメント事例検討会とは、国立社会保障・人口問題研究所と一般財団法人オレンジクロスにより研究事業として行われている、多職種が参加する助言型の検討会。①利用者像の捉え方（ 周囲との関係性を含む）、②見立て、③課題設定、④課題の原因分析、⑤対策 ―に関する捉え方や考え方を出し合うことで最適な支援方法が出され、参加者も持ち帰るものが多い。毎回約４０名が参加している

今月の A さん

仕分ける作業に没頭し少ししか食べない 90 代前半の女性。
グループホームで他の入居者から文句が。
どう対応したらいいか？
事例検討会の参加者

事例提出者
司会

グループホーム管理者、 介護支援専門員
L 子さん
川越雅弘	国立社会保障・人口問題研究所 社会保障基礎理論研究部長

家庭医を標榜するベテラン在宅医
B ドクター地 域の要を目指す訪問看護師
I 訪問看護師
Y 作業療法士、Z 言語聴覚士 地域でリハビリ・ケアに取り組むリハ職

他、ケアマネジャーと多職種の参加者 40 名

果たして、L 子さんの見立てはどう変わるでしょうか？
皆さんも、次の表から、Aさん像を想像してみてください。

Aさんの概要1. 基本情報① 性・年齢・介護度・女性 ・90 代前半 ・要介護 3② 自立度

・寝たきり度：Ａ1、 認知症自立度：Ⅲ a

障害手帳 1 種 1 級（ 内部障害 ）・グループホーム入居中。 ・主介護者④ 経済状況

・収入は年金（ 額は不明 ） 20 万以上のグループホーム利用料の支払い問題なし。

⑤ 住環境

・グループホーム入居中、 居室は 8 畳程、ベッドとタンス、 洗面台、ミニダイニングセットあり⑥ 連絡元

・夫の他界後、 単身生活困難となり、 家族より入居希望と連絡あり

長男の嫁

2. 生活歴／現在の生活／趣味／参加の状況

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・花屋の娘として生まれる。夫と結婚し一男一女を授かる。結婚後、 金融機関や売店などの仕事をしていた。
30 年程前に集合住宅に入居し、グループホームに入居する前まで、その住宅で生活をしていた。

月刊ケアマネジメント 2016.9

入居当時は心不全でペースメーカー術後の状況で食欲低下が見られたがその後、 安定して生活する
4 年程前の年末、心筋梗塞の疑いで入院。D rより治療はもうない、療養型の病院への転院すすめられるも、最後は穏やかに送ってあげたいとグループホームに戻る。1日数口の食事と水分しか摂取できなかったが、少しずつ食べられるようになり1 年後には普通に食べられるまで回復する。

② 現在の生活状況

その後、安定した生活を送っていたが、半年前より食事の仕分けが見られるようになる。最初は、魚と上に乗っているあんかけを分ける程度だったが日に日にエスカレートしていき、現在は種類ごとの分別になり、分けるだけで 1 時間以上かかり、食事が進まなくなってきている。仕分けは食事だけでなく色鉛筆、トランプなどにも見られている。

③ 性格・几帳面、 頑固だが面倒見が良い、 穏やか。
・かわいい男の人が大好き。男性の見学者等に、自ら寄ってゆき、 握手を求めることが多い（ たまに、男性によって興味を示さない場合もあり、 会釈程度で終わることもある）。

④ 趣味／嗜好・若手演歌歌手のファン。 ・お寿司、サイダーが好き。

⑤ 参加・グループホーム入居前はデイサービスへ通っていた。

・トランプが好き。

3. 病歴／健康状態① 入院歴

・19 年前（ 乳がん 左乳房摘出 o p e 済み ）・4 年前の年初め、 心不全（ ペースメーカー）② 合併症・疾患

・乳がん手術後、リンパ節も取っているため、 左腕が腫れることがある（ 浮腫 ）・アルツハイマー③ 受診状況

・	( 内科 ）バイアスピリン錠 100 ㎎、（ 朝 ）アリセプト、（ 朝 ）レニベーゼ 2. 5 ㎎、( 朝 ）フロセミド錠 20 ㎎、 酸化マグネシウム朝・昼・夕、シムビコート吸入

・4 年前の年末、 心筋梗塞

4. 心身機能／基本動作／ I A D L ／ A D L① 心身機能・	身長 150 ㎝、体重 50 ㎏
※食事を仕分けて時間がたち、接取量が減っており、体重が徐々に減ってきている。
・心身機能の変化なし。

② コミュニケーション・	ほとんど自分から話すことはないが、 質問に対しての返答はしてくれる。
気分によっては身ぶり、 手ぶりで発語がないこともある。

③ 基本動作・起居動作は手すりで可能。座位は背もたれなくても長時間でなければ可能。立位、 歩行は自立。
・階段昇降は手すりにつかまり可能。

④ IADL

・食事の支度、 洗濯、 掃除、 買い物などは、 全て介助だが、 洗濯たたみなどは几帳面に行える。
金銭管理、 契約などは困難。
・移動

⑤ ADL

：自立、 歩行可グループホームから自動車で外出する際、 職員の声かけで車内の手すりが分かれば、自らつかまり、 乗車している。
・食事 ：自立。各食材に仕分けをし、 仕分け終わった頃から、 食べ始める。
・排泄 ：声かけ、 誘導、 パッド交換などケア必要。便意はあり。
・入浴 ：一部介助、 洗髪介助、 洗体背中介助。
・着替え ：声かけ準備。
・整容 ：声かけ。

5. 本人・家族の意向／専門職の援助方針① 本人

・ここは安心でありがたい。楽しいからこのままで良い。

② 家族（ 姉 ）・このまま、 落ちついて生活してもらいたい。

③ C M の援助方針

・体調が安定し、 楽しく生活できるように支援したい。

6. C M が設定した解決すべき課題③ 同居者／主介護者① 生活歴・職歴

・4 年程前の年初めより、グループホームに入居。

【 課題内容 】【 長期目標 】【 短期目標 】①	ご飯を仕分けてしまい進まない・・健康が維持できる
美味しくご飯を食べたい

・食生活の安定②	起きている時間はすっきりと過ごす

・めりはりのある生活を送る

・楽しいことを見つける
・気分良く過ごす③	病気が悪化せず元気に過ごしたい

・病状の安定・病状の把握と悪化の予防

7. サービスの利用状況
訪問診療

・月1 回（ 薬投与、 浮腫の確認 ）月刊ケアマネジメント 2016.947

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出して、
「 ぜひ色分けをやっていただきたいケアマネジメント● 人物像に対する質疑応答

色鉛筆、トランプ、ビーズ、 おかず
仕分けに集中して食事が進まない

L 子さん そうですね。最近はビーズを瓶にいっぱい入れて渡しています。仕分けでストレスが発散できれば食べ物の仕分けに向かないのではと考えたのですが、ビーズを赤、黄、緑、ピンクとずーっと仕分けをしても欲求は満たさいただけませんでした。てしまうんです。仕分け作業の途中で一口食べていただいことがありますか？

方は何でも仕分けてしまうという行動があり、それが日々激参加者 本人は周りからの目を気にしていないのですか？

しくなっています。グループホームは共同生活の場なので、L 子さん 結構言われても全然です。耳が若干遠いという周りからのツッコミも結構激しくなっているほどです。スタッフこともあるが、あまり気にならない。それが認知症の症状なもこの方の対応について話し合いを月に1 回行っていますのか …。

が、なかなかいい案がうかびません。専門職の方にご意見参加者 職歴ですが、金融機関と売店は、どのくらいの期をいただき、何かいい突破口があればと思いました。

間にどんな仕事をされていたのでしょうか？

司会

一番の課題としては（ 前ページの表参照 ）、食事

L 子さん 金融機関では窓口受付でお客様とお金のやりとの摂取量が減って体重も落ちてきているということがあるわりをしていた。それは長い期間ではないということです。売

けですね。

店は10 数年、売り子さんとして働いていたと聞いています。

L 子さん はい、そうです。

几帳面さはもともとで、売店で売っているものをきれいに見司会せるために向きをしっかりそろえていたと聞いています。

していきたいと思います。質問がある方、挙手をどうぞ。

参加者

参加者 アルツハイマーとあるので、認知症の症状があるお話されますか？と思うのですが、食事の仕分けをすることが症状ですか？

L 子さん すごく昔の、自分が小学校か中学校くらいのときその他に認知症の症状として何かあるのですか？のエピソードは話されるのですが、最近は話しかけてもあま

L 子さん アルツハイマーの診断は10 年前ですが、病院でり…。若い男の人が来たときには話してくれるんですが、ス検査をした結果という感じではなさそうです。特に問題としタッフには自分から積極的な会話はなくなってきていますては、記憶がすぐになくなってしまうこと。例えば、家族がね。

訪問してきてもそれを忘れてしまう。

参加者「 仕分けをする」という今の行動ですが、いろんなことにると思われますが、どういった見立てでしょうか？

神経質…というか、本当に凝ってしまうんです。例えば「塗L 子さん 主治医は内科の先生なので、リンパ節を切除しり絵を皆でやりましょう」と色鉛筆を出すと、「 赤、黄色、た後の浮腫に対してのフォローが多いです。特に認知症

緑 」ときれいに整理整頓し始めてしまう。それが終わると今に対してはないですね。本人はお医者さんということも分か

度は、隣の人がやっている塗り絵の色鉛筆をとって、「 赤、りますし、血圧を測るときにいやがることはない。そういう状黄色、緑 」とどんどん並べてしまうので、隣の人から「ちょ態なら、施設で特に困っていないならば、あえて何か治療っと止めてよ！」と言われたりします。

をする必要もないとおっしゃいます。

① もともと几帳面で一途②	周りの苦情は気にならない③ 若くてイケメンの男性が好き④	仕分けへの執着は半年前から始まった⑤	仕分けをして食べないのか？
食べたくないから仕分けるのか？

訪問診療では主治医から認知症のフォローがあ

Y 作業療法士 自室では仕分けはしているんですか？
L 子さん

プができなくなってしまう。それが今の症状です。

ロアで過ごされることが多いのですが、たまにお部屋に戻っ

基本的には、夜間寝るとき以外は、皆のいるフたときや、夜でもカタカタという音がするので行ってみると、
トL 子さん もともとすごい世話焼きだったということと、すごく几帳面なところがある。娘さん息子さんに行かせたい学校があると、その近くに引っ越したりと、思いたったら一直線みたいなところがあります。
I 訪問看護師 強くこだわるところがもともとあるんですね。
L 子さん そうですね。半年くらい前から、こだわりがどんどんひどくなって…。前は皆さんと楽しく塗り絵ができていたのに、今は色鉛筆を並べる方に向かってしまう。
I 訪問看護師 仕分けしていて、本人は楽しいんですね。
L 子さん

別に本人にとっては苦痛ではないし、皆から言われていることも耳に入っていない。ただ食事を食べてくれればいいのですが。

昔話をするときに、いつぐらいの年代のことをよく…」と数字の順番通り自分のトランプを並べ始めて、トランそれ以外は、排泄部分で声かけ・誘導といった一部介

きはきれいに仕分けてくださいましたが、それでは満足して
I 訪問看護師 この方は何が好きとか、人生史を聴かれた

L 子さん グループホームに入居されている方です。このまた、トランプを配って皆でやろうとすると、「 1、2、3、4のですが 」とお願いしたときがあります。そのとれなくて、朝昼晩の食事のときに食べ物の仕分けが始まっても、また仕分けに集中してしまうという感じです。

それではこの方の人物像、状態像について確認を質疑応答から見えてきた Aさん像

事 例検討会

お寿司が好きなので、お寿司を食べに行くときは仕分け
L 子さん 前に2 品ずつ出すということで試してみたら、周ないんですが、そのうちにのり巻きののりをはがしてマグロをりの方が、「この人、何何（ おかず ）が足りないわよ！」と出して、ご飯粒をのりからはがしてみたいな作業をし始める

大騒ぎになってしまって、認知症もある方たちなので、「ここともあります。

れは無理だね〜」ということになってしまった。

ちらし寿司を出したら、れんこん！にんじん！ かんぴょあらかじめスタッフが食材を仕分けて出してみました。そう！ご飯！と1 時間半も仕分けをして、「それじゃあ食べまうしたら、自分の箸でクチャクチャにしてから、また仕分けをしょう」と言っても、1時間半仕分けて疲れてしまう。それで始めてしまった。

も辛うじてお寿司は食べてくれる方です。お寿司だからと一同完全にバクバク食べてくれるわけではないのです。

ふ〜〜ん（ため息 ）Z 言語聴覚士 さっきおっしゃったビーズの仕分けは、食事

Y 作業療法士のすぐ前にやっても変わらないですか？

け終わったら本人は完結したという気分になりますか？

L 子さん 朝 6 時半に起きて、朝ご飯が 7 時から。ご飯のL 子さん とりあえずそこで「ありがとうございました〜助か前のぼけーっとしている時間にビーズの仕分けをやっていりました〜」と言うと、それからまたやりたいという感じにはな

ただいて、朝ごはんを出したのですが、ダメでした。

らないですね。

● 人物像に対する質疑応答

もともと几帳面でこだわりが強い
ホームでもさまざまな工夫を試みた作業に終わりはありますか ?ビーズを仕分

Y 作業療法士 仕分けが違うものに向かうということはないんですね。
Ｌ子さん はい、ないです。
Y 作業療法士

私が前施設にいたときに、同じような方がいらっしゃって、あんかけの中に小さいものが入っていても助はありますけど、特に問題行動はありません。

ランプを1から並べていることがあります。でもそんなにしょっ参加者 仕分けをしていないときは、どんな生活をされていちゅうあるわけではありません。

I 訪問看護師がいました。この方はお寿司がお好きということなので、上るのでしょうか？

Z 言語聴覚士 食事の提供の仕方ですが、お盆にお腕や仕分けはこの人にとって仕事ではないでしに何かを載せたものだったらいいのかなと思いましたが …。

L 子さん 普通に体操もやりますし、雑誌も読みます。テレ

お皿などすべて載せた状態で提供されていますか？

ょうか？ 花屋さんの娘だし、小さいころからお遊びで仕分L 子さん 朝パンにしてジャムを塗ったものを出したら、ジャビの歌番組は好きですし、ある若手演歌歌手のファンなのL 子さん そうです。皆さんと同じように。

けていたかもしれない。グループホームで、この方のためのムとパンをきれいに仕分けをしてしまった。お寿司も、スタッで、D V Dを観たり、普通の生活はできるのですが …。

Z 言語聴覚士 例えば一品ずつ出して、なるべく仕分けが仕分けの仕事を作ってもいいのではないかと思いました。

フが上に載せるタイプの軍艦巻きを出したら、それも全部出

参加者 何か自分で整理したいポイントが見つかると、そこできないようにして出すとか、見た目はよくないですが、魚としっかり働いていただいて、おなかをすかせる作戦ではいして仕分けを始めて、どうしたらいいんだろう…と。

を整理してしまうという感じですか。

あんかけを事前に分けて提供する等してはいかがですか。

かがでしょう？
L 子さん はり絵をするときに、色紙をあえて色分けせずにY 作業療法士48

月刊ケアマネジメント 2016.9

全部仕分けをして、それで満足して食べられないという人

仕分けをした後は、もうおなかいっぱいに

月刊ケアマネジメント 2016.9

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ケアマネジメント

事 例検討会

なっちゃって食べられなくなってしまうのですか？

L 子さん

仕分けをやった後は、納得して食べ始めてはく

男性が好きなら、若い男性職員に仕分けにつきあってもらっ

L 子さん 仕分けしてから食べ始めるのですが、仕分けるださるんですが、パクパクという感じではないです。お上品て、終わったときの彼女の心の痛みみたいなものを聴き出だけで1 時間〜1 時間半かかる。
「なるべく食べて」と、仕にちょっと手をつける感じで、2 時間かけて常食の半分からせないかとお願いします。

分けしている本人の隣にスタッフがついて「はい（どうぞ ）」いいときで3 分の2くらい。ただヤクルトは一気に飲んでくれ

参加者 私は病院の M S Wですが、結構お菓子だけで生と言って一口食べさせています。気分がいいともう一口食ます！

きている自宅の患者さんは多いです。病院では、エンシュべてくれたりするんですが、「 今は仕分け中！」みたいな感

参加者 90 代前半になると、たいてい食欲はなくなります。

アとか出して飲んでもらえば安心ということもあります。

じでにらまれて、拒否される。その仕分けたものをチョビッ食べたくないから、仕分けをしているのかもしれない。病気L 子さん エンシュアは飲まないのです。

チョビッと食べ始めたりするんですが、2 時間が限度なんでもされているし、食べなくても普通ではないですか。4 年前参加者す。次のご飯が来てしまうし、お風呂にもなってしまうので。にホームに入ったときには、食べられるようになりましたよね。

らいいかなと思いながら聞いていました。この方が本当にL 子さん はい、退院した直後は全然食べられませんでし楽しそうだなとか笑顔が見える場面はどういうときなのかをたが、本人の好きな食べ物を少しずつ食べていただいた

お聞きしたいのですが。

ら、普通に食べるようになりました。
「 今日はカレー！
？」なん

L 子さん それは断然、実習生がイケメンの若い男の子がて言いながら本当に普通に食べられたのですが、半年前来たときですね！に急に仕分けの執着が始まった。

一同

参加者 半年前からなんですね。

L 子さん イケメンじゃないとダメで、若いだけではダメなんI 訪問看護師 食べないというのは、認知症の症状ではな

L 子さん そうです。

です。好みがある。自分から「あなた年いくつ？」「結婚しい。ペースメーカーが合わなくて体の不調を訴えているの

参加者 何かきっかけがありませんでしたか？

てるの？」とか質問攻めにして、最後に変な話、急所をきかなと思いましたが、きちんとした訴えもあるので、体の不L 子さん いや〜…。ただ先生のお話によると、半年前はゅっと触ってニコッと笑う、そこが一番イキイキしている。

調でもない。そうすると、心のバランスの問題？ ご主人が浮腫が結構ひどかった。そのときに、先生が利尿剤を出しY 作業療法士 そのときも仕分けはしていますか？

亡くなったと書いてあったので、ご主人の亡くなった後の心たら、スーッと浮腫が引いたのです。それくらいです。

L 子さん しています。イケメンが「ご飯食べましょう」と誘方がホームにいらっしゃるんですが、今はもう車いすレベルの変化があったのではないかと思いましたが …。

参加者 年齢がご高齢で、食べたくないのでは。っても、そこは別らしくて、拒否して仕分けをしています。

で食事も全介助になっている状態からすると、こんなにも違

参加者 1 時間半も仕分けているのはすごい集中力なの

L 子さん お菓子とかは食べます。

I 訪問看護師 演歌歌手のコンサートに行くのは？

うものかと。Aさんの場合は本当に普通です。

で、何かに生かせないかとずっと考えていました。いいアイ

参加者

体重と身長のバランス考えて今すぐ危険というほL 子さん チケットがなかなか取れないんですよ。スタッフとB ドクター 個人差もありますが、そもそも診断が正しかっデアが出ないのですが、仕分けているという作業自体が、どではないと思いますが、1日の摂取カロリーはホームで把も、彼のコンサートに行くのがケアプランの一番上だね～とたのかという問題もあります。また、診断を正しくつけることこの人が本来やりたいことではないのではないか。認知症

握されていますか？

言っています。

がこの方にとって幸せかどうかも分かりません。年齢を考えが進んでいるというわけでもない。そこになんらかのメッセ

L 子さん 昼と夜のカロリーは分かりますので、これくらい摂ージを発しているのではないかと思ったのですが。

られていると分かります。ただ、ご家族の方がいらっしゃっ

参加者

私もグループホームを運営しています。一つの原

たときお土産のお菓子を食べていたら、分からないですね。

因として、アリセプトがときとして認知症の人に、過活動症

もしかすると、それを食べておなかすいてないんじゃない状として興奮や易怒性を高める傾向があって、それが高まか、だから仕分けているんじゃないかといわれると、う〜〜ると脱水や食欲が著しく進まなくなることを経験しています。

ん、それもあるかもしれない…。

そういう意味では、アリセプトが何年くらい続いていて、そ参加者 ちなみにどれくらいのカロリーですか？実際食べてB ドクター アルツハイマーと診断されたのが、10 年前な粒を出して… こしあんだったら違うのかもしれない。のアリセプトの評価が今どうなっているか、気にしながら疑いる量としては。

んですね。10 年たつとだいぶ進んでいると思うので、アリセ司会問点として残しておくことが必要かと思います。

L 子さん 800キロカロリーくらいでしょうか。波があるんでプトの効果も不明だし、かえって害になっているから止めて試されたということが分かって、皆さんの参考になったかとす。本当に全然ダメなときと、カレーみたいなものだと30 分みるということもあるかもしれない…。アルツハイマーは予後思います。L 子さんの感想をお願いします。

くらいで仕分けが終わって食べられるときとあります。

10 年と言われているので、そろそろの時期でしょうか。

L 子さん 仕分けて食べないことが、スタッフの心配の種だ

L 子さん でも活動的でどんどんよくなっているんですよ。

ったのですが、皆さんから「 90 代だし、お菓子食べてちょっB ドクター

本当はアルツハイマーじゃないかもしれませとでも栄養とれて入ればいいんじゃない」と言われて、「ま、ん。物忘れが出ているからという理由だけで大した根拠もないいかな」という気持ちになりました。
「 深刻に考えなくていくアルツハイマーと診断をつけてしまった場合、この人が本いんだ！」と思えました。ありがとうございました。

当にそうかどうかは分かりません。

一同● 多職種からのアドバイス

身体状況や薬が影響していないか
仕分け行動が始まったきっかけは？

一方ゆっくり時間をとって、本人の認知症が進んでいることに対する病識を、「 今どういう気持ち？」と聞いていくと、時にスポーンと本人の心情が出てくるという経験をしたことがあります。いかがでしょうか。
L 子さん 自分が認知症と思っているかどうかについては、自分では感じていないかなと思います。仕分けることも、本人にとっては困りごとになっていない。薬に関しては、3 年● 多職種からのアドバイス

90 代になると自然に食べなくなる
お菓子でもいい参加者 私も特養にいまして、食べない人は大変だというこ

I 訪問看護師とは分かります。仕分けを思う存分やった後は、おなかが考えました。高齢者の方で1日食べない方は結構いらっしすかないのですか？

ゃいますし、食べなかったら食べなくてもいいのでは。若い月刊ケアマネジメント 2016.9

ほぉ～。

①	90代になると自然に食べられなくなる。食事にこだわらず、お菓子でもよいのでは② 若い男性につきあってもらう③	好きな歌手のコンサートに行くプランを④ 認知症の薬の影響を医師に聞く

たら、あまり栄養のバランスというより、カロリーをとって元気● 専門職からのアドバイスに動ければいいのではないかと思います。

アルツハイマーの診断に疑問
アリセプトの効果について再考もL 子さん お菓子でいきますか。
B ドクター 菓子パン、例えばアンパン、クリームパンとか。
L 子さん ジャムパンしか試したことがないですが、やってみます。前にどら焼きを出したときは、二つに分けてあんこのL 子さん 10 年前に同じようにアルツハイマーと診断された前から変わっていません。

50

仕分けに本人の達成感があって楽しんでいるな

多職種のアドバイスでL 子さんが気づいた手だて

今日の検討会の中でも、これまでもいろいろなことを拍手（ ※事例は個人が特定されないよう改変を加えてあります ）私がホームの看護師だったらどうするかを※本事例検討は、厚生労働科学研究（研究代表者川越雅弘）の一環として行われています。

月刊ケアマネジメント 2016.951