特定（介護予防）福祉用具販売に係る重要事項説明書
１ サービス提供に係る事業者およびサービスを提供する指定事業所について（１）事業所の所在地等
会社名（事業者）

株式会社日本サービスセンター

事業所名称

あっぷるレンタルサポート

代表者

代表取締役 小泉 宗孝

介護保険指定事業所番号

東京都１３７０８０２０９０

事業所所在地

東京都江東区亀戸１－４３－９ コープ野村西２０２

連絡先

０３－３６３６－１１９９

通常の事業の実施地域

江東区・江戸川区・墨田区・中央区（２）事業の目的及び運営の方針
福祉用具販売事業の適正な運営を確保するために人員及び管理運
事業の目的

営に関する事項を定め、要介護状態又は要支援状態にある高齢者に対し、適正な特定（介護予防）福祉用具販売を提供することを目的とします。
・事業所の専門相談員は、その利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、要介護者等の心身の状況、希望及びその置かれている環境等を踏まえ、適切な福祉用具の選定援助、取付け、調整等を行い、日常生活運営の方針

上の便宜を図り、その機能訓練等に資するとともに、利用者を介護する者の負担軽減を図ります。
・事業の実施にあたっては、関係市区町村、地域包括支援センタ
ー、地域の保健・医療福祉サービスとの綿密な連携を図り総合的なサービスの提供に努めるものとします。

（３）営業日及び営業時間
平日

午前９時～午後６時

土曜日

午前９時～午後５時

休業日

日曜日・祝日・年末年始（１２/３０～１/３）（４）事業所の職員体制
管理者

近藤 英希

常勤（人数）

非常勤（人数）

専従

兼任

専従

兼任

管理者

０名

１名

０名

０名

福祉用具専門相談員

８名

０名

０名

０名

（５）福祉用具の取扱い種目①腰掛便座（ア）和式便器の上に置いて腰掛式に変換するもの（イ）洋式便器の上に置いて高さを補うもの（ウ）電動式又はスプリング式で便座から立ち上がる際に補助②自動排泄処理装置のできる機能を有するもの
ﾚｼｰﾊﾞｰ、ﾁｭｰﾌﾞ、ﾀﾝｸ等のうち、尿や便が自動的に吸引されるも（エ）ポータブルトイレ（便座、バケツ等からなり、居室にお交換可能部品のであって居宅要介護者又はその介護を行う者が容易に交換・いて利用可能であるもの）
使用できるもの③排泄予測支援機器

膀胱内の状態を感知して、排泄の機会を通知するもの（専用ジェルなど装着時の消耗品や専用シートなどの関連品は除く。
）④入浴補助用具

入浴に際して座位の保持、浴槽への出入り等の補助を目的とする用具であって次のいずれかに該当するものに限る。
１入浴用いす２浴槽用手すり３浴槽内いす

４入浴台

５浴室内すのこ ６浴槽内すのこ ７入浴ベルト⑤簡易浴槽

空気式又は折りたたみ式等で容易に移動できるものであって取水又は排水のための工事を伴わないもの⑥移動用リフトの吊り移動用リフトのうち、実際に利用者の体を包んで支え人体に接具の部分する吊り具の部分⑦貸与販売選択制

１固定用スロープの一部

福祉用具の該当品目※

４多点杖の一部

２歩行器の一部

３単点杖の一部※⑦貸与販売選択制福祉用具は、2024 年 4 月現在、介護保険法第八条十二項に規定する厚生労働大臣が定める福祉用具および同条第十三項に規定する特定福祉用具のいずれにも該当する福祉用具に限ります。医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士および介護支援専
門員等、関係者の意見および利用者の身体状況等を踏まえ提案を行います。また、販売後６カ月以内に一度、モニタリングを行います。
２ 提供するサービスの内容及び費用等について（１） 特定福祉用具販売計画の作成
利用者の日常生活や心身の状況及び希望を踏まえ、サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した特定福祉用具販売計画を作成します。なお、既に利用者の居宅サービス計画（又は介護予防サービス計画）が作成されている場合は、その内容に沿って当該計画を作成します。特定福祉用具販売計画の作成に当たっては、その内容を利用者に説明し、同意を得たうえで交付します。
（２） 購入費用
特定福祉用具の購入にかかる「利用者負担金（介護保険が適用された場合）」は、請求書に記載されている料金によるものとし、介護保険で定められた負担割合の額となります。購入費と利用者負担金の差額については、市町村の窓口等へ申請することで、被保険者もしくは指定福祉用具販売事業所に後日支給されます。
介護保険を適用する上で利用可能な購入費の上限額は、毎年４月１日～３月３１日の １２ヶ月間で１０万円までとなっており、超過分の購入費については全額（１０割）ご負担いただきます。
（３） 搬出・搬入について下記の事由に該当する場合は、別途その費用をご負担いただきます。
① 搬入・搬出の際、特別な作業や措置が必要な場合。
② 遠距離・山間・離島などへの搬入・搬出（４） 支払方法購入された福祉用具の搬入時に、現金にて集金致します。
３ 衛生管理等について（１） 従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（２） 事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に務めます。
４ 身分証携行義務
サービスを提供する従業者は常に身分証を携行し、利用者又は利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
５ 事故発生時の対応について（１）利用者に対する特定福祉用具販売に係るサービス提供により事故が発生した場合は、速やかに市区町村、当該利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）利用者に対する特定福祉用具販売に係るサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
（３）事故が生じた際には、その原因を究明し再発防止の対策を講じます。

６ 苦情等の相談窓口について（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

事業所相談窓口

電話番号

０３ – ３６３６ – １１９９

面接場所

当事業所内相談室

担当

三木 容子

（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

苦情受付機関江東区役所介護保険課介護サービス利用相談係

03-3647-9099

江戸川区役所介護保険課事業者調整係

03-5662-0032

墨田区役所介護保険課事業者指導係

03-5608-6149

中央区役所介護保険課指導担当係

03-3546-5749

７ 秘密の保持、個人情報の取扱い、使用について（１） 当事業所は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密・個人情報については、利用者または第三者の生命・身体等に危険がある場合等、正当な理由がある場合を除いて、不正に第三者に漏らすことはありません。
（２） あらかじめ利用者及びその家族から同意を得た場合は、前項にかかわらず、情報を提供することができます。
（３）利用者の個人情報の取扱いについては個人情報保護法を遵守し、個人情報を用いる
場合は事業者が定める個人情報保護に関する規定に従い対応します。利用者の家族の個人情報についても同様です。
なお、取得した個人情報は、以下の目的に使用いたします。
・福祉用具の適切な選定、納品設置を行うため・サービスの提供に関して必要な書類作成のため・ケアプランを作成する居宅介護支援事業所及び居宅サービス事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答のため・お客様からのお問合せ、ご要望にお答えするため・上記業務を改善・向上するため
８ 虐待の防止のための取組について（１）虐待防止に関する責任者は、以下の者を選任しています。
虐待防止に関する責任者

近藤 英希（２）虐待の防止のための指針を整備するとともに、虐待の防止のための対策を行う検討委
員会、従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を定期的に開催しています。
（３）虐待等に関する利用者及びその家族からの虐待等に関する相談を対応するとともに、虐待等が明らかになった場合は速やかに当該利用者に関わる介護支援専門員および市区町村の窓口に通報します。
９ サービスの提供内容に係る記録・保管（１）サービスを提供した際はサービスの内容等を記録します。また利用者からの申出があった場合は当該情報を利用者および家族に対して提供します。
（２）サービス提供に係る記録を契約終了後２年間保管し、利用者の求めに応じて閲覧させ、又は複写物を交付します。ただし複写に際しては、利用者に対し複写にかかった費用の実費相当額を請求できるものとします。

説明事項確認・同意書
年月日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記の通り重要事項を説明しました。

事業 者

会社名

株式会社日本サービスセンター

事業所名称

あっぷるレンタルサポート

代表者職・氏名

代表取締役 小泉 宗孝

説明者 氏名私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また７（２）（３）に記載している個人情報の取扱い・使用についても同意します。

ご利用者 氏名
住所
ご家族（又は法定代理人）氏名
ご本人との続柄住所