保 育 園 入 園 申 込 書（ 兼 保 育 児 童 台 帳 ）八百津町長 宛ふりがな

生 年 月 日

入園児童名

平成 ・令和ふりがな

年

入園児童との続柄

氏 名

月

4月1日時年齢性 別歳

男 ・ 女

日生 年 月 日

年 齢

食物アレルギーの有無
無有（ 卵 ・ 乳 ・ 小麦 ・ えび ・ かに ・ 落花生 ・ そば ・ その他（職 業（ または 学年 ）持病・心身の障がい等
）)

手帳

有・無

勤務先名・勤務先所在地・勤務先電話番号等

昭・平・令・・・・・・・・・・・・歳

昭・平・令

入園
児童の世
帯
員

歳

昭・平・令歳昭・平・令歳昭・平・令歳

昭・平・令

入園希望
施設名

歳

第1希望

保育園

（希望理由）

自宅付近 ・ 職場付近 ・ 通勤経路 ・ 兄弟入園 ・ その他 （）第2希望保育園（希望理由）

自宅付近 ・ 職場付近 ・ 通勤経路 ・ 兄弟入園 ・ その他 （）第3希望保育園（希望理由）

自宅付近 ・ 職場付近 ・ 通勤経路 ・ 兄弟入園 ・ その他 （）保育の実施を希望する期間

年月日 から年

月日 まで

世帯員の障がい手帳 （ 有 ・ 無 ） 保持者氏名 （）本人または兄弟姉妹の特別児童扶養手当（ 有 ・ 無 ） 保持者氏名（）

保育の実施を必要とする理由

生活保護法の適用 （ 有 ・ 無 ）児童扶養手当の受給 （ 有 ・ 無 ）・保育料の算定または副食費の減免確認のため、世帯員等の税務資料を閲覧すること。
・入園児童について、小学校、他の特定教育・保育施設等、地域子ども・子育て支援事業を行う者、その他の機関が所有する情報について提供し合うこと。
・保育料または副食費の収納状況について、園に情報提供または情報提供依頼することがあること。また、副食費の減免内容について、園に情報提供することがあること。

入園決定施設保育園

・保育料はたは副食費の滞納がある場合は、早急に完納し、完納が困難な場合は納付に対する誓約書を提出し、一日も早い完納に努めること。

１号 ・ ２号 ・ ３号

上記の事項を承諾し入園を申し込みます。

標準時間 ・ 短時間

年月

支給認定状況
日

住所八百津町氏 名 （保護者）

連絡先1
連絡先2
連絡先3

父 （入園申込の承諾

年） ・ 母 （月）日 承諾

この申込書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ、役場にその他必要書類と一緒に提出してください。なお、その家庭から2人以上の児童が同時に入園申込みする場合は、それぞれの児童ごとに 1枚の申込書用紙を用いてください。

1

この申込書は、「保育児童台帳」を兼ねますので、特にはっきりと正確に記入するとともに、よごさないようにしてください。

2

太枠の中だけ記入してください。

3「入園児童名」の欄は、「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを丸で囲んでください。

4「入園希望施設名」は希望する順位に従い保育園名を記入し、また、その保育園を希望する理由を丸で囲んでください。

5「保育の実施を希望する期間」には、小学校就学始期に達するまでの６の保育の実施を必要とする理由に該当すると見込まれる期問の範囲内で記入してください。

6

保育園へ入園園できる基準は次の表に掲げるような場合で、かっ、両親以外の同居している親族等が児童の保育をできない場合に限られます。
※保育料・副食費の決定のために必要な書類をあわせて添付してください。

7

保育園の入園については・保育園へ入園できる基準に該当しないために入園が認められない場合・希望者が多数いるため希望する保育園へ入園できない場合・保育園へ入園できる基準の該当事由により保育の実施期問の希望に添えない場合がありますから、あらかじめご承知ください。

保育園へ入園できる基準
保育園へ入園できる児童は、その家庭が次のいずれかの事情にある場合です。しかし、次の「１．」から「５．」までの場合は、その家庭の母親以外の人が、児童の保育をすることができる場合は除かれます。
１．（家庭外労働）児童の母親が、昼間家庭の外で仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合。
２．（家庭内労働）児童の母親が、昼間家庭で児童とはなれて、日常の家事以外の仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合。しかし、父親がその仕事に従事していて、かつそのための使用人がいる家庭は除かれる。
３．（母親のいない場合）母親の死亡、行方不明、拘禁などの理由により母親がいない場合。
４．（母親の出産等）母親が出産の前後、病気、負傷、心身に障害があったりするので、その児童の保育ができない場合。
５．（病人の看護等）その児童の家庭に、長期にわたる病人や、心身に障害のある人があるため、母親がいつもその看護にあたっており、その児童の保育ができない場合。
６．（家庭の災害）火災や、風水害、地震などの不幸があり、その家を失ったり、破損したため、その復旧の間児童の保育ができない場合。

※

保 育 園 入 園 申 込 書（ 兼 保 育 児 童 台 帳 ）

記載 例

※

八百津町長 宛
ふりがな

やおつ こたろう

生 年 月 日入園児童名

八百津 小太郎
ふりがな

平成 ・令和 ××年

入園児童との続柄

氏 名

性 別

３歳

男 ・ 女

１日

生 年 月 日年 齢

食物アレルギーの有無
無有（ 卵 ・ 乳 ・ 小麦 ・ えび ・ かに ・ 落花生 ・ そば ・ その他（職 業（ または 学年 ）持病・心身の障がい等
）)

手帳

有・無

勤務先名・勤務先所在地・勤務先電話番号等

昭・平・令

やおつ たろう父

八百津 太郎××・ ７・ ２

３０ 歳

公務員

八百津町役場 八百津町八百津3903-2 0574-43-2111

３０ 歳

パート

八百津町ファミリーセンター 八百津町八百津3827-1 0574-43-0390

１０ 歳

小学３年生

昭・平・令

やおつ はなこ

入園
児
童の世
帯
員

６月

4月1日時年齢

母八百津 花子

××・ ８・ ３
昭・平・令

やおつ さくら姉八百津 桜

××・ ９・ ４

八百津小学校昭・平・令・・・・・・歳

昭・平・令歳

昭・平・令

入園希望
施設名歳

第1希望

八百津保育園 （希望理由）

自宅付近 ・ 職場付近 ・ 通勤経路 ・ 兄弟入園 ・ その他 （）第2希望

錦津保育園 （希望理由）

自宅付近 ・ 職場付近 ・ 通勤経路 ・ 兄弟入園 ・ その他 （）保育園 （希望理由）

自宅付近 ・ 職場付近 ・ 通勤経路 ・ 兄弟入園 ・ その他 （）第3希望

令和 ××年 ４月 １日 から 令和 ××年 ３月 ３１日 まで保育の実施を希望する期間

世帯員の障がい手帳 （ 有 ・ 無 ） 保持者氏名 （）本人または兄弟姉妹の特別児童扶養手当（ 有 ・ 無 ） 保持者氏名（）

両親ともに就労しており、子どもの保育にかけるため保育の実施を必要とする理由

生活保護法の適用 （ 有 ・ 無 ）児童扶養手当の受給 （ 有 ・ 無 ）・保育料の算定または副食費の減免確認のため、世帯員等の税務資料を閲覧すること。
・入園児童について、小学校、他の特定教育・保育施設等、地域子ども・子育て支援事業を行う者、その他の機関が所有する情報について提供し合うこと。
・保育料または副食費の収納状況について、園に情報提供または情報提供依頼することがあること。また、副食費の減免内容について、園に情報提供することがあること。

入園決定施設保育園

・保育料はたは副食費の滞納がある場合は、早急に完納し、完納が困難な場合は納付に対する誓約書を提出し、一日も早い完納に努めること。

１号 ・ ２号 ・ ３号

上記の事項を承諾し入園を申し込みます。

標準時間 ・ 短時間

令和

〇〇 年

〇〇 月

〇〇

支給認定状況日

住所

八百津町八百津〇〇〇〇-○

氏 名 （保護者）

八百津 太郎連絡先1
連絡先2
連絡先3090-○○○○-××××（母）090-△△△△-□□□□（父）父 （入園申込の承諾

年） ・ 母 （月）日 承諾