終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン―検討会委員 の経験か ら川島 孝 一部(仙台往診 ク リ‐ ック)

激 はた ち どころにその 人 の意 思 の全体 を変容 さ,■ は じめ にせ,ま った く別 の決定 を行 うことが可能 となるの終末期医療の決定 プt2セスに関するガイ ドラ「インJに とって大 きな 日標 の 1つ は,お そ ら く

が 「人の心Jで ある あ る時期 のある決定 に回執人の心は瞬時に変容するJも のであ り,し たが っ「て 「
決定は覆 されるJも のであるとい うことを確

ついて は, ドイッ連邦議会筈議会 中間各 中Ⅲこも認することで あったろう 帰 結するところは 「なべる く決定 を遅 らせ るJこ とであ り,「決定は常に変更可能Jで あ り, さらに 「決定 しない」 ことも十分を決定 プロセスの成果 として認めるとい うことである ( 図1 )人の心, あ るいは意思 は, 1 つ の全体 として常に外的 内 的世界 に志向的に働 く 次 の暁間の刺しない ことが肝要 で ある 事 前指示 の不確か さに言及 されている
次 に,「なかなか人 の心 は分か らないJと い うことである
人 の心が 『分かる』 とい うことを説明す る場 合には,共 同主観性。(自分 と他者たち とが,相 互 に主体 として 出会 いつつ単 一 の世界 を共有 す る こと)に 言及 しなけれ ばな らない 医 師 と患者の問
R3主観性が芽iえ ることによって,本 来な らに共「〈ブ ロセスの媒旋 台
1積 み EBね〉
何度 も意 思決 定 が変 更 され るO本 人の身体状況
0医 師の説明責任③十分な緩和
O多 職種による協議⑤本人の意思の形成

図 1 終 末期医療 の決定 ブロセスの しくみ

520

績和ケア v017 No6 Nov 2oo7

両者が納得 した医療 力埼 われ るはずであるしか し現 実 には,そ こまで相手の心 を理解 しえ

ル と きる権利 と死 ぬ権 利 につ い ての小考察

やむをえず受 け入れ る」場合 な どは,実 は
受容 「

わが国の法律 においては,殺 人 ・自殺の教唆寄功 は厳 しく罰せ られるⅢl 年 間 3万 人の自殺者は結果であって,そ れが法律上の権利 として認め受容 に見せか けた取 り]1き であった りする こともられているものではない 少 な くとも現在の法制あるか らで ある

度では死ぬ権利は認められていない

た関係性 力韓 築 されていることはまれであろう「
死 にたいJと いって もわざ とであった り,偽 りの表面的な意思表示 と深い内面 にお ける意思 とは異 なる 十 分 に面接 を行 い,か つ両者が本当に心を分かち合 った として も,次 の瞬間に決定 が覆 されて もよいのである
医師 は長年 ,医 療 に携わ り,常 に 100点 を取 る

しか し, もし 「死ぬ権利」力記 められたなら,つには必
権利
ず 「
死 ぬ義務J力 章
生 じる
死 にたい人」 のために,医 師は死なせる条① 「件 と方法 を考 え出す義務が生 じる

なけれ ばな らない とい う義務感か ら事 を急 いて し

②医師は致死量の業 を処方 し,薬 剤師は致死量3の案 を調剤 しなければならない・④教育の現場では,義 務教育の小 ・中学校 の授

まう傾 向 にある し か し,意 思決定 は 100点 を取業で,死 ぬ権利の正当性 を語 り死ぬ方法 とその技ることで はな く,か つ結果 を出す ことではない術 について学ばせることが,国 の当然の義務 として生 じることになるように義務づ けられて きた つ いつい結果 を出さ意思決定を行うにあたちての 「決定に重るプロセス」こそが問われるのであり,そ こに集う人達の意見の集約 ・あるいは集約 しない こと,決 定 したかの ように見 えた ものについての変更 ,破 莞 さえもい く度 で も十分 に許 され るのである
人の心 を客観的に評価 しようとす ることの尊大きに警鍾 を鳴 らす こと力境 も重要 な ことで あ りs
同時 に,い つ まで も寄 り添 いなが ら結果 を求 めずに分か り合 お うとす る心の触 れ合 いを最 も重視するのである
その うえで本稿 は,①生きる権利はあっても,死 ぬ権利という権利″ま認 め られ てヽヽな い こと

④死 ぬことが可能 なので,子 供 は勉強がいやだから 「権利 として死んでや るJと 言 い出す⑤ ある一定の条件 に達 した人には死ぬ義務が生じるので,一 律に処理される実国が出る た とえば,脳 死状態になった場合の一律な蹟揺抽 共の案
な どの危険性,こ れが,あ る剰 牛を設定 したホロ
コース トとどう違 うのか⑥ DV(ド メスティック バ イオレンス)の 親は,「子供力現 にたいと言ったから殺したJと言い張るかもしれない
これで日 は成 り立つのか
権利 は,大 格 としての人間同士 における相互主②生命維持治療の差し控えと中止は異なることの2点 を強調し,医 療現場の 「なし崩 し自己決定万能論」に強 く注意を喚起するものである

体 性 に立rHす る こ とに よ って倫 理 的 に成 立 する° 「生 きる権利 Jは 相互主体 性 に立脚す ることか ら生 まれ る な ぜな ら,相 互 の関係性 を紙続 しⅢ
l「刑法」第二百二条 :人 を教唆し若 しくは村助 して自殺 させ)又 は人をその嘱話を受け若 しくはその承話を得て殺 した者
は,六 月以上七年以下の笛役又は奈鋼に処する「刑法」第二百三条 :(末 遂罪)前 条の罪の末逮 は,罰 する
Ⅲ
2権利 と議移 :自 然的権利
(自結権)は 実定法よりも高い自無法か ら導かれた要求ないし自由で、生 きる権利,労 勁する権利,幸 福の追求,自 己を発展させる権利などがそれ とされる ヘ ーゲルによれば (中略)普 遍的意志 と特殊的意志 との人倫的同一性において義務 と権利 は一つにな り,人 間は人倫的なものを通 してま務 を有するかざりFTlを 有 し く後略)
(下中 弘 編 :哲学事其 ,458j平 几社,1992)
学。
少数なが ら尊厳死法によって自死する息者は (中m31 前 述のように,自 死 を希望 し医師か ら致死実の処方を受 けた忠者のすべてが (後暗)(久 山亜耶子。岩田 大 :尊厳死 と自己決定権一 オレゴン州薄厳死法 を題材に 上 智法学詩集 灯(2)1219‑236, 2003)
績和ケア v。 ￨]7 No6 Nov 8007

521

表 1「 死ぬ権利」(高ght to d。
)は 権利ではない
関係性があることが権利の御 賞の基本条件
0
意図 して死ぬことは関係 性を城綻 させる事
0
関係性 の破綻は権利の基本 を疲壊 する行わ↓=叱 htを破壊するもの =left way
古ght to dにル 人工呼取器 をはすす ことは単 な る中止
ではない 人 を死 なせ ることで あ る厚生劇 勤省 がまとめた 「終末期医療の決定のプロセスに関するガイ ドラインJの 委員を筆者が務→めた関係上 °,ガ イ ドラインの中にい くつかの重要な文言 とその解釈がある
生命 を短縮 させる意図を持つ積極的安楽死① 「は,本 ガイ ドライ ンで は対象 としない」

続 けることが前提 となるか ら
しか しなが ら,「死 ぬ権利」とい う語句 は,権 利

終末期医療における医療行為の開始 不 開② 「という言葉 を使 いなが ら,権 利 を生 み出す源 とな

始,因 療内容の変更,医 療行為の中止等 は,医 学的妥当性 と適切性 を基 に,… 慎重 に判断すべ きでる相互主体 ヒ,す なわち人格相互の関係性 それ 自俸 を根ほ か ら崩壊 させ る 意 図 して死 ぬ ことは,相互 の関係性 を意図 して崩壊 させ ることであ り,本人だ けが この世 か ら消滅するので はない 本 人と関係 したすべ ての人々 ・環境 そ の他が本人 の目の前か ら消 え去 るので あ り,逆 に本人 によってすべ てが抹殺 され ることである
死 ぬ権利 を主張す る人 は,権 利 とい う文字 を単に修飾語 に利用 して死 にたい 死 なせたいだ けであるJ③ P慧者本人 による決定を基本 としたうえで…J「
患者の意思確認ができない場合 には,… 推定憲
思を尊重 しJ「家族のTHj断を参考にして, 」の 3つ の文節である① における積極的安楽死 に該当する割 列は,東海大学付属病院事件 の判決 の主文 に記載 されたれ「安楽死 4要 件」 を満た した場合 である
要作の 4番 目 「肉体的苦痛の除ま,続 前のためある (権利的 に死 にたい)
死 ぬ権 利 (去卦t to die)と は,「権利 の基盤 を崩壊 させ る ものJと い う意味で あ り,そ れ は もは
4でや権利 (五nt)で はな くIc■ (左道)Ⅲ ぁる(実の他 の代替的手段 の不存在Jに 当て はまる事例

1)
以上か ら,生 きる権利 と死 ぬ権利 は,同 じ基盤

鎮静によってあらゆる首痛を取 り除 くことが可能だか らである ガ イ ドライ ンには,「可能なかぎりの上 に立 った うえでの,対 極 にある 2つ の論理な疼痛やその他の不快な定状を十分 に緩和 し,… Jのではない 生 きる権利 と死 ぬ権利 は,ま った くと明記されているは,鎮 静 を含めた緩和医療の発差 した現代医学 においては,日 本では 1例 もありえない 最終的に,別の基盤 論 理桐 暁か ら生 まれた具 なる文lFKであそれゆえ,決 定 プロセス を積 み上 げてゆ くことり,た また ま両者が 「権利Jと い う文字 を使用 しているにす ぎないのである こ のカラク リに気 づに重 きを置 いた本 ガイ ドライ ンで は,積 極的安楽死 をわざわ ざ対 象 とす る必要性がな い とい うことかなけれ ばな らない

力0に 記載 されている①において,積 極的安楽死は今日の日本ではあ=4左 :「長屋二ひそかにな道を学びて国家を損道けむ とすJ(『続 日本紀』天平元年 (729ゆ 二月幸末)左 道 とは正式に記めていない方法の こと 当 時,非 合法 とされた呪行を指す 1乱 handed:疑 わしい 陰 険な 不 試実な 凶 兆のなどを意味する'5厚生労 駒省による終末期国策の決定プロセスのあり方に関する検討会は3回 開催され終了した 本 人の意思決定 医学的妥当性 決定に至るブロセス等を重視する内容 となっている 痢 高は筆者の意見であり,検 討会の委員の合意を反映してLT働 に掲載 されているいるものではない な お=筆 者が執事 した類似 の絡説が日ネ療養病床協会機関紙 『｀も安楽死 4要 十 :積極的安楽死 (吉痛か ら解放するために意図的に死 を招 く行為)の 適法要作の概略 19耐 え難い内体的苦のた肩の存在,②ヴ醐 の切追,〇推定的なものでは足りないぅ息者の明示の意思表示の存在̀④ 内体的書痛の時去,赫 回めの他の代替的手段の不存0522

総和ケア ∨ 。11フ No 6 Nov 2007

りえないにもかかわ らず,一 方では,② に記載 されている 「医療行為の中止Jを 拡大解釈 して,「人息者 に死 を選択 させる悪循環がある
5)③ 「
息者本人による決定 ・推定意思 を尊重 ・工呼吸器 をはずす行為等の生命維持治療の中止」
による患者の死 を意図的に行おうとする考 えが医家族の判断を参考」 という自己決定 近 親者決定がすべてに優先すると勘違い し,認 められていな師の中にあるV ヽ「死 ぬ権オ」
」 を行使 させることお旨 されるとさ② に,「医療行為の中止等は,医 学的妥当性 と適切性 を基 に…Jと 記載されている以上,人 工呼吸らに取 り違 えをして,そ の結果人工呼吸器 をはず器をはずす行為が医学的妥当性 と通切性 を基 にしす医師がいる 殺 人あるいは自殺討功 と同等であ'1
る
直ちに死 ぬ ことが明 らか に意 図され る以上,人ているかが吟味される必要がある
1)直 ちに死ぬ ことが意図されているにもかか

工 呼吸器 をはずす行為 の解釈 は中止 とい う範鳴 でわ らずに,大 工呼吸器 をはずす ことを考慮で きる

考 えるもので はな く,「安楽死 4要 件Jに 該 当するか否 かによって判 断 されなけれ ばな らない (ただのは 「安楽死 4要 件Jに 該当する時だけである
肉体的吉痛に対する察静 を含めた十分な緩和が可能である現代医学 において該当例 はない (吉痛があれば鎮静する)
2)入 工呼吸器を付 けている本人が吉痛でない(意識がない 継続的な操睡眠 昏睡)な らば,鎮静 されている状態 と同等であり,「安楽死 4要 件」に該 当 しない し たが って,そ の ままの状態 を保てばよい (吉痛 はないので現在 の状態 を継続する)
医学的妥当性 は, この 2つ で完了す る 人 工呼し,筆 者 は安楽死 を容認 して い るので はない)
勝 生命 維持 治様 の差 し控 え と中止 は異 な る。
生創 補理 の分野で は,生 命4E持装置 を付 けない
差 し控 え (不開始)"と 付 けた生命維持装置 をは"はずす 中止,倫 理的な違 いがないという意見・・がある ・ い ずれも人間の成 り立ちを①各臓器を足 した集合体 として捉えることによって示される

出 るとい うことは,医 学的妥当性以外の ところに人間 を①各臓器 の集合体 として捉 えた場合 には,大 工呼吸器 は本人 に付加 された付属物である 「差 し控 えJは 人工 呼吸器 を付 けな い (do理 由を求 め,そ の理 由が正 当で ある と錯覚 してい■ol)こ とであり,「中止Jは 付 けた (足した :do)

る医師が いるか らである

人工呼吸器をやめる (引く i nOt)ことである 足吸器 をはずす必要 はない
ところが,人 工呼吸器 をはず して しまう事例 が

3)「 つ らそ うJ「かわいそ うだか ら」 とい う理
よ り改善 され る
由は言語道断 で, 1)2)にⅢ
4)今 生 きて いることをお ろそか にして, 死に活路 を見出そ うとする姿勢 になる原 因は,医 師の現状把握 の甘 さ 。説明責任 の乏 しさ 打 開す る
方策 に対す る無知 による 医 師 自身が原因 となって い る ことに気づかず に,責 任転嫁 の結果 としてし算引き算されてゼロになる両者 の間に違いはな
い という論理である (図2)人 間身体 はロポッ トと同 じ集合的身体 て,『全体 は部分 の縮和』 となる

しかし,人 間の成 り立ちはロボットのような単純な構造物ではない 人 間を②単なる集合体ではでないその人特有を 1つ の全体的な統合体お 91。

■
7死 を意図する以上は,生 命維持治痴の差 し控えと中止の間には違いはない (ヘルガ クーゼ 畜,飯 回三之 訳 :生 命の神聖性説批tTl p 161 190,東 信堂,2006)
学・
作為 不fFFlの観点から差 し控えと中止の間には違いはない (本野優説,横 野 恵 :日 本における生命維持治療の中止 とま し控え 生 詢 待理 16:8490,2006)='身 ■呼吸器力‐ つの全体的な統合を形成 しているとい うことになるのではないだろうか (清 水哲郎 :医 療現場におけ
体る意思決定のプロセスー生死に関わる方針選択をめぐって 思 想 976号 ,,2021,2005)
ネ
Ⅲぁたぇられた構造 を超出して高次の構造 を新たに創出する能力 (穂 口清一 :メ ル,=ポ ンティ可塑性 pB,議談社̀
2003)
緩和ケア vOl]7 No6 Nov 2007

523

(中止〉

く差 し控 え〉"と中止」と 「差 し控え」のイメージ
国 2 人 工呼吸器を 付F̲物授えた際の 「ある と捉 えた場合 には,生 命維持治療 の差 し控 えと中止の解釈 は明 らか に具 なるい るので あ り, こ の一体化 した状態か ら人工呼吸器 を単独 で引 きfjがす ことはで きない

人間 は自分 に付加 され る種々の物体 を単 に足す

ところが医師 は,自 分が付 けた人 工呼吸器 と息のではない 自 らの中に取 り込み,内 部 にあるも者 の身体が,い まや」 な化 した全体 として生 きての,外 部 にあるもののいずれを も自分の身体 に統全体 は部 分合 して全体性 を保 って生 きて い く 『の総和 とは異 なるあ らたな全体』 に組 み変 わ る'
のであ り,そ れが他 の誰 で もない 『私の意識』 で

い るとい うことを理解 しない ままに,人 工呼吸器を足 した忠者 の姿形 に惑わ され,息 者 十人工 呼吸器 とい う集合体 とみな し,足 した もの は容易 に引くことがで きる と勘違 い をす るので あ る (図 2)
しか し,人 工 呼吸器 をはずす行為 は引 き算で はあ り,『私の身体』 で ある
内部 にある もの とは人工 関節 入 れ歯 ̀ペ ー ス
メー カー な どで あ り,外 部 にある もの とは全盲 の人 の杖 (杖の先 に目がある とい う)・章椅子 。
人工呼吸揺 な どで ある こ れ らはいずれ もその人が生きてい くために欠かせない
人 は変わ る 身 体 もその時々の状況 を含 みながら変わ る 単 なる集合体で はない その人特有 な全ない
図 3に 示す ように, 7̲E呼 吸器 をはずす行為 は単 なる中止の域で はな く,呼 吸器 を付 けて (do)一体化 した生命 を保 つてい る患者 の全徳 性を一挙に崩す (さ らに doす る)行 為である 生 命全体 に対 して行われ る 「あらたな介入行為であるJと ともに 「全体 に対 する崩壊行為」で ある

Ftx性を人工呼吸解 を含 んだ形 3呆 つ 人 工 呼吸器

人間の存在 を,単 なる集合体ではない 1つ の全の着Itが人の生死 に直結す る以上 ,人 工 呼吸器の影響 はその人 のすべ て,手 足の隅々 に達す るので体的な統合体 と考 えた時には,差 しを えと中止 は
FBらかに異なる 人 工呼吸器を付 けない 差 し控い"とえ
,付 けた呼吸器 をはすそうとする 中止
は明 らか に異 な り,同 じ範疇 に入れてはな らな↓ヽ

あるこの場 合 には,人 工呼吸器 を中止する行為 は単純 に足 した ものを引 くので はない 身 体 は人工呼吸器 と密着 融 合 したあ らたな全体 として生 きて524

翻 ケア v。 ￨]7N86 NOV 2o97

単純 に人 工 呼吸器をはすす (notする)
こ とはで きな い

く中止 ではな く崩壊行為 〉

0聡
全体 に対す る
新 たな介入さらに d 。す ることであ る(差 しを え〉"と捉えた際の 「差し控えJの イメージ中止Jと 「図 8 息 者さんと大工呼吸器を 一体
表 2 身 体 の状況 に基づ く分類

中 止行

行 って い る治療 を止 める

為呼吸器 を中止す る (足した もの を5く )
崩壊行為
統一 された生命全体 を一 挙 に崩す

代誉治漬 1 止 めて も現在のあ り 1状
態 を組r t 可能
点 滴 か ら省の 栄養 に変更

治 った場 合リハ ビ リの ゴー ル祉続 す ると治

透析す る とIl圧低下 し危険
透析 の 中止ある
したがって当該行為は,,■ 中止概 念 の 再構 成 ・F崩壊 行為』を新 設
少 な くとも人二 呼吸器 をはずす行為の ように,直ちに生命 に対す る危難が及ぶ行為 については,
表 2に 示す ような整理が必要である
人工呼吸器 をはずす行為 は,従 来,中 止行為の範疇 にある もの と解TPtされて いた し か し,523
ペ ー ジの② で示 した ように,大 工呼吸器 をはずす行為

は統一 された生命全体 を一挙 に崩す行為 で あり,安 楽死 4要 作 によって判 断され るべ きもので績和ケア v。

積極 的費楽死 の要 件 で評価 す る(呼吸革 をはずす行わ )0死 を意図する行為である②数十秒から数分で確実に死占ことが明白な瞬時性がある③身体全体に一挙に影響が及ぶ全体渡及性がある④行 った行為の是非 を本人が校証てきない再現
不有ヨLで ある
ことか ら中止行為の範疇 に入れるべ きものではな]7N08 Nov 2007525

い 人 工呼吸群 はず しのように瞬時 に生命 を絶つ
行為は 『崩壊行為』 という別のカテゴ リーが必要まして,「自巳決定Jが ,独 立 した 自律 性を持 って本人 自身 によってのみ行 われ る もので ある と考である
61ま
清水 ,人 工 呼吸帯 をはすす ことについて,「肺 を移植す ることによって生 き延びた人が,そな他律 ではない な ぜ な ら,世 界 の中 に私 の位 置があるのだか ら そ れ と同時 に独立 した完全 な自の肺 を除去するということに近いJと ぃ う例 を挙律 で もないのである

げている こ れ も崩薪 為であ り,呼 吸器 をはずす ことと理論上変わ りはない

おそ らく,私 と私が置かれた状況 とが互 いに影
響 し合 いなが ら全体性 を形 づ くり,「 全体 は部 分

人工呼吸器 ははずしてはな らない 崩 壊行為である

えるほうがおか しい か とぃって,私 たちは完全の締 和 とは異 なる全側として,私 と状況 との共同作業 によってその全体 が よ り良 い生 き方 へ と導

中止行為 とは表 2に 示すように,かれてい く決定 の仕方が今後 慎禁⑥代書治療が ある場合

ろうれ ることにな⑥中止 して も現在の状態 を維持できる場合④継続すると治療以上の悪化がある場合 (副ヒカ名 激な場合は直ちに中止)に限定 される
労レおわ りに
科学の前提 は,事 物 それぞれの独立性 にある
独立 しているか らこそ単体 として認識 されs集 まれば集合 となる 集 合化 されれば統計計算が可能とな り,EBMが生 まれ る 医 学や医療が EBMを捌 寛する時に,人 は単体 として詔 価され統計の中に埋没する
集合 は,「全体 は部分の絡和Jで ある し か し,この世界 には 「劉 本は部分の総和 とは異なるJ事
象が山ほどあるのだ 数 学者 クル ト ゲ ーデルの有名な 1931年 の論文"「不完全性定理」は,「論理命題はそれ自身に矛盾がないことを自身では判定不能 である」 とい う ゲ ーデル本人 は,「Tは T自身 を証明で きないJと も言 っていた 個 の独立存在 を疑 っているのである 最 も論理的であるはずの数学でさえ,数 学の無矛盾性 を数学的に証明するのは不可能である

526

緩和ケア vO]ァ

文献1)山 本 達 監訳 :「ドイツ連邦議会審議会 中間答申J人 間 らしい死 と自己決定一終末期 における事
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講義―倫理学の視点 p154,世界思想社,如 05)
4)川 島孝一郎 :身体の存在形式または,意 思 と状況との関係性の違いに基づ く生命維持治療 における差 し控 えと中止の解釈 生命倫理 17(1):198206,2007(人 間の身体的側面 心理的担1面のそれぞれの立場から,生 命維持治療の差 し控えと中止の間には違いがあることを諭 じている)5 ) ク ル ト ヨフカ 著, 施菊 訂編 : ゲシユタル
ト心理学の原理 福 村出版,1990(心 理鶴追や身体の存在形式を,集 割 本ではな くゲシェタル トに基づ く 「全体は部分の結和 とは異なる勧 本性Jとみる学問)6)清 本哲郎 :医療現場における意思決定の プロセ
スー生死 に関わる方針連択 をめ ぐって 思 想
976=テ, p20, 2005
7 ) 竹 内外史 : ゲ ーデル 「6 , p 5 2 , 日 本評諭社,
1998

N06 11ov 2007