入所のお申込みについて
聖明園寿荘
当園への入所を希望される場合は、以下の書類を当園までご提出ください。
ご持参・ご郵送のどちらでも結構です。
郵送の場合は、下記の住所へ送付願います。

□□□□□①「介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所申込書兼調査書」②「介護支援専門員意見書」③ 入所相談受付表④ 介護保険証の写し⑤ 身体障害者手帳写し（お持ちの方）

書類の到着をもってお申込みの受付とさせていただきます。
尚、ご入所は「青梅市介護老人福祉施設入所指針」に基づき、「入所の必要性の高さを判断する基準」による優先度の判定と当園の入所検討委員会での審査により決定していきます。

ご不明の点、詳細につきましては下記までお問い合わせ下さい。
園内の見学等を希望される方は、事前にご連絡下さいますようお願いします。
（日曜・祝日はご案内できる職員がおりませんのでご了承ください）☆申込書に記載いただいた内容に変化が生じたり、申し込みを取り下げる場合は、必ずその旨をお知らせ下さい。

【お問い合わせ・連絡先・郵送先】〒198-8531

東京都青梅市根ヶ布 2 丁目 724 番地
℡

聖明園寿荘

0428-24-5702

受付担当：生活相談員

HP 掲載様式⓪記入方法
介護老人福祉施設 （特別養護老人ホーム） 入所申込書兼調査書
青梅市内の指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）への入所を申し込まれた全ての方に、申込書をご記入頂いています。ご協力をお願いします。この申込書の内容をもとに入所して頂く優先度を決めております。
なお、申込書の際には介護保険証・身体障害者手帳（お持ちの方）のコピーを同封してください。
お名前・ご住所をご記入のうえ、該当する個所に○をつけて下さい。
今後、入所の相談をする方のお名前・連絡先をご記入下さい。
記入者ご氏名続柄（ご家族など）
記入者ご住所

電話

ふりがな
入所者ご本人のお名前
入所者ご本人の〒住所
要介護度（）

明治

性別 男 女 生年月日 大正年月日

満歳

昭和

入所を希望されている方ご本人についてご記入下さい。

※※1

2

34

身体障害者手帳

5級 障害名※ 要介護度が１又は２に○をされた方は、下記の□チェック項目の確認をお願いします。
要介護１又は２の方が入所するためには、下記のいずれかに該当することが必要です。ご自身の判断で該当すると思われる項目に印をつけて下さい。

□ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること□ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること□ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態であること□ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること

同居の方についてひとり暮らし
同居人がいる

介護されている方は主に介護されて主に介護されている方はる方について主に介護される方は介護を手伝う方 介護を手伝う方がについて手伝う方がいる場合
今のお住まいはお住まいについ自宅以外にお住まいの方て自分の部屋がある

ひとり暮らしでない場合は、介ご夫婦のみ（相手の方の年齢歳）護される方は「いる」に記入して下さい。ホームヘルパーさん、施設職員など含まれません。
いる
いない
健康

病弱

働いている

病気で治療中
働いていない

いる

いない

親族

近所の方

自宅

自宅以外

その以外のかた（）現在、病院や施設でご生活されている場合は、そ戻る自宅がある
ないの前の状況をお書き下さい。
立ち退きを求められている家屋の老朽化が著しいない

介護する上での エレベーターのない集合住宅の３階以上に住んで住宅の問題につ 自分の部屋と同じ階にトイレや風呂がある
いてその他の住宅の問題点を具体的に
徘徊

暴力行為

障害がある

不潔行為

異食

その他あてはま その他の行為（具体的にるもの
医療器具を使っている（具体的に病気がある（具体的な病名

いる

いないない

大声や奇声）））

次ページにつづく

この用紙は提出用紙ではありません。

記入方法
現在受けておられる介護のようすについて
現在おられるのは病院

老人保健施設介護療養型医療施設

ご自宅以外での養護老人ホーム

軽費老人ホーム

ケアハウス

介護や治療

有料老人ホーム

グループホーム

その他（）○施設の名称○入所・入院開始日

年

ケアプランは、

月

作っている

ケアプランなど相談できる介護支援専門員は いるについて

介護支援専門員の氏名

作っていないいない

連絡先（会社名）
その他

日 ～

詳細が解らない際は、『不明』と記載下さい。

電話

在宅サービスは、使っている

使っていない今後の利用は、今のままでよいもっと増やしたい（）

サービスや使い方を改善したい
具体的に（）

私は、入所に関する方法や手続きについて、説明を受けました。また、この申請書にある内容を保険者・在宅介護支援センター・指定する介護支援専門員へ提供することを同意します。

令和年

月日

氏名
(代筆者:印)

聖 明 園 寿 荘

この用紙は提出用紙ではありません。

介護老人福祉施設 （特別養護老人ホーム） 入所申込書兼調査書
青梅市内の指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）への入所を申し込まれた全ての方に、申込書をご記入頂いています。ご協力をお願いします。この申込書の内容をもとに入所して頂く優先度を決めております。
なお、申込書の際には介護保険証・身体障害者手帳（お持ちの方）のコピーを同封してください。
お名前・ご住所をご記入のうえ、該当する個所に○をつけて下さい。
記入者ご氏名続柄

記入者ご住所

電話

ふりがな
入所者ご本人のお名前
入所者ご本人の〒
住所
要介護度

（）

明治

性別 男 女 生年月日 大正年

月日

満歳

昭和

※

※

12

34

身体障害者手帳

5級 障害名※ 要介護度が１又は２に○をされた方は、下記の□チェック項目の確認をお願いします。
要介護１又は２の方が入所するためには、下記のいずれかに該当することが必要です。ご自身の判断で該当すると思われる項目に印をつけて下さい。

□ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること□ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること□ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態であること□ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること

同居の方についてひとり暮らし

ご夫婦のみ（相手の方の年齢歳）

同居人がいる

介護されている方は主に介護されて主に介護されている方はる方について主に介護される方はいる

いない

介護を手伝う方 介護を手伝う方がについて手伝う方がいる場合

いる

いない

親族

近所の方

今のお住まいはお住まいについ自宅以外にお住まいの方て自宅

自宅以外

健康

病弱

働いている

病気で治療中
働いていない戻る自宅がその以外のかた（あるある

暴力行為

家屋の老朽化が著しい

ない

エレベーターのない集合住宅の３階以上に住んで介護する上での住宅の問題につ 自分の部屋と同じ階にトイレや風呂がある
いてその他の住宅の問題点を具体的に徘徊）ない

立ち退きを求められている
自分の部屋が障害がある

不潔行為

その他あてはま その他の行為（具体的にるもの
医療器具を使っている（具体的に異食いる

いないない

大声や奇声））

病気がある（具体的な病名）
次ページにつづく

1

HP掲載様式①

現在受けておられる介護のようすについて
現在おられるのは病院

老人保健施設介護療養型医療施設

ご自宅以外での養護老人ホーム

軽費老人ホーム

ケアハウス

介護や治療

有料老人ホーム

グループホーム

その他（）○施設の名称○入所・入院開始日

年

ケアプランは、

月

作っている

ケアプランなど相談できる介護支援専門員は いるについて

介護支援専門員の氏名

作っていないいない

連絡先（会社名）
その他

日 ～

電話

在宅サービスは、使っている使っていない今後の利用は、今のままでよい

もっと増やしたい（）サービスや使い方を改善したい
具体的に（）

私は、入所に関する方法や手続きについて、説明を受けました。また、この申請書にある内容を保険者・在宅介護支援センター・指定する介護支援専門員へ提供することを同意します。

令和年月日

氏名
(代筆者:印)

聖 明 園 寿 荘

2

HP掲載様式①

ご記入についてこの用紙は、担当している介護支援専門員（ケアマネージャー）に記入の依頼をしてください。
※担当している介護支援専門員がいない場合は、お電話ください。
（TEL 0428-24-5702 生活相談員 9：00～17：00 土日祝日は不在になります。）
介護支援専門員意見書
被保険者番号

入所申込者氏名
在宅サービス利用率％

利用しているサービス
サービス名

ケアプランについて利用回数等サービスに対するご本人またはご家族の希望等

１ 身体の状況についてご本人の状況

２ 認知症について

認知症高齢者の日常生活自立度 （３ 疾患等について）できるだけ詳しく、具体的にご記入下さい。
認知症高齢者の日常生活自立度は、可能なら主治医意見書に記載された、主治医の判断した度数をご記入ください。不明の場合は空欄で結構です。

その他留意すべきこと

担当介護支援専門員 氏名
事業所名・連絡先
聖明園寿荘（注意）この用紙は、提出用紙ではありません。

介護支援専門員意見書
被保険者番号

入所申込者氏名
在宅サービス利用率％

利用しているサービス
サービス名

ケアプランについて利用回数等サービスに対するご本人またはご家族の希望等

１ 身体の状況についてご本人の状況
２ 認知症について認知症高齢者の日常生活自立度 （） ※できれば主治医意見書記載の度数

３ 疾患等についてその他留意すべきこと

担当介護支援専門員 氏名
事業所名・連絡先
聖明園寿荘
HP掲載様式②

入所相談受付表

NO.

□相談受付 令和

年

月日

□面接日

令和年

月日

□待機決定 令和年

月日

□入所受付日

令和年

月日□ご見学日 令和年

月日

□入所日令和年月日

男（明治・大正・昭和）

女

年

聖明園寿荘

利用者氏名

□単身住

□同居（月日（歳））

所
〒
電話番号：
要介護区分：要介護

要介護度 認定年月日：

年月日

有効期間 ：

年月日～□家族（続柄申込者）□代理人（氏名：住所：年月日）

電話番号：
〒

□利用者との関係（続柄）他連絡先 氏名：

電話番号：

住所： 〒
□自宅で介護中（平成・令和現在の状況 □病院に入院中□老人保健施設に入所中 （平成・令和□その他

身体障害者 □あり

年金日 ～ 令和年月日）

年

月日 ～ 令和年月日）

）

□なし

等級

□なし
□受けている月（

健康保険証 □あり（社保・国保・後期高齢・生保）
手帳

年

種級

障害名（年金 ・ 月額 約円）□受けていない

備考※裏面の病歴・身体状況（一カ所のみで結構です）もご記入ください
1

HP掲載様式③

備考

病歴

身体状況
（視力眼鏡（有 無）義歯（有 無））
聴力

排泄発語

入浴

歩行着脱衣

認知症： □無

身体状況（視力□有眼鏡（有 無）食事義歯（有 無））
聴力

排泄発語

入浴

歩行着脱衣

認知症： □無

身体状況
（食事

視力

□有眼鏡（有 無）食事義歯（有 無））
聴力

排泄発語

入浴

歩行着脱衣

認知症： □無□有2

HP掲載様式③