様式１（Form 1）2404※申請書提出の前に、次頁の入室資格を確認し、右に番号を記入すること→

入室資格番号-

東京都立大学国際交流会館
入室許可申請書
Tokyo Metropolitan University International House
Application for Accommodation
Date: 20

東京都公立大学法人東京都立大学 学長 殿年year月month日day

To: President, Tokyo Metropolitan University

氏名 Name(in English alphabet)

漢字名併記（ある場合）
Name in Kanji, if any

性別

生 年 月 日国

Date of birthSex

籍

Nationality

所属大学・機関Home university/institution

職名Title□研究者/ International researcher

受入身分

Status at TMU□留学生/ International student

研究科課程□博士前期・□博士後期

Graduate school：

学年

Course： Master’s ・Doctoral _____Year of study

受入教員氏名Name of hostfaculty/supervisor

印 Seal
職名

受入教員所属

Title

Faculty/Dept. of hostfaculty/supervisor

受入教員連絡先Contact information ofhost faculty/supervisor

秘書等連絡先Contact informationof secretary

電話（内線）

メール

Telephone (Extension)

E-mail

電話（内線）

メール
E-mailTelephone (Extension)

下記のとおり国際交流会館への入室を申請します。また、受入教員は上記の者が入室のうえは関係諸規定を遵守させ、使用料及び光熱水費等の支払を滞納させないこと、並びに宿泊室の施設や備品を損傷又は紛失することのないよう本人を日常的に指導すること、および会館事務等に協力することを承諾いたします。
In applying for a room at the International House, the host faculty member pledges to ensure that the guest complies with all relevant rules andregulations when moving in.

1. 来学の目的
Purpose of staying at TMU

2. 本学における教育・研究期間

自Duration of study/research at TMU

From

3．希望入室期間 Desired occupancy period 自（土・日の入退室は不可）(No check-in & check-out on Saturday and Sunday)

From

20

年
year

20

月
month

年

月

year

month

4．部屋タイプ□単身室Type of room

Single

日day

20

To

日

至day

□夫婦室
Couple至To□家族室
Family

20

年

月

year

month

年

月

year

month

日day

日day

※夫婦室、家族室にチェックした場合は同室家族を記載

様式１（Form 1）2404

1.海外の研究機関に身分を有し本学において教育・研究等に従事する者
Those who are engaged in education or research at TMU while holding a position at an overseas research institution.

□（１－１）国際交流協定に基づく受入研究者・職員

A researcher or academic staff under an international exchange agreement with Tokyo Metropolitan University□（１－２）客員教員又は客員研究員
A visiting lecturer or researcher□（１－３）日本学術振興会外国人招へい研究者

A researcher on the Fellowship Program for Research by the Japan Society for the Promotion of Science (JSPS)□（１－４）日本学術振興会外国人特別研究員

A researcher on the JSPS Postdoctoral Fellowship for Overseas Researchers Program□（１－５）国際共同研究被招へい者

A researcher on the International Joint Research Program

5.入室資格□（１－６）その他 Other international researcher or academic staff

Accommodation Eligibility

2.

本学に在学する私費留学生 A privately-funded international student studying at TMU□（２－１）私費留学生 A privately-funded international student

3. その他□（３－１）新規渡日後３０日以内に入室する本学の外国人教員又は外国人特任教員

A full-time or specially-appointed international lecturer employed by TMU, who will reside in International House
within 30 days after first arrival in Japan.

□（３－２）本学が実施する国際交流事業に参加または国際交流協定に基づき受け入れる学生
A student who participate in international exchange programs conducted by TMU or accepted underinternational exchange agreements.

□（３－３） 国費、都費等の奨学金を受けている留学生 An international Student on Scholarships＊4．部屋タイプで夫婦室もしくは家族室にチェックした場合 Those who checked the room of family/couple type box.
氏名Name

生年月日

Date of Birth

性別
Sex

続柄Relationship6. 同居する家族
Name(s) of accompanying family※１，２ページとも記入漏れがないかもう一度お確かめください。

Be sure to complete both the page 1 and 2 of the form.

請求書・領収書の宛名は、原則、宿泊者氏名です。公費負担等で宛名指定がある場合は、ご記載ください。

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部局等の長（学部長・研究科長等）

氏名 Name of Dean (Faculty/Grad. School)

印 Seal