＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
123456789101112131415161718192021222324252627282930

個人情報ファイルの名称
健診結果情報
患者検査データ記録 検体
患者検査データ記録 細菌病理検査報告書
患者検査データ記録 生理
個人基本情報介護システム(Ｉ-MEDIC）
介護報酬請求明細書
介護録
高齢者福祉台帳・高齢者リスト
相談記録
介護システム(介護の森）
給付管理明細書

要配慮個
非識別 意見書の人情報の加工情報提出機会有無

含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含まない含む
含む
含む
含む
含まない
利用者ファイル
含む
医事システム ＨＯＰＥ/Ｘ－Ｗ
含む
電子カルテシステム ＨＯＰＥ/ＥＧＭＡＩＮ－ＧＸ
含む
紙カルテ（入院診療・外来診療における一部の過去運用分） 含む
個室申込書
含まない
療養の給付と直接関係のないサービス（保険外による実費負担）の利用同意書 含む
診療録（カルテ）開示請求書含む
放射線検査情報システム（RIS)含む
放射線画像データシステム（PACS)
含む
照射録
含む
放射性同位元素使用記録含まない

非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無無＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

1

健診結果情報独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 健康管理センター
織の名称
個人情報ファイルの利用目
健診の結果を管理するため
3
的
記録項目

氏名、性別、生年月日、保険情報、検査データ、健診結果

記録範囲

健康管理センターにて健康診断を実施した受診者様

4

5 記録情報の収集方法

受診者様からの申込み

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

2

患者検査データ記録 検体
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 臨床検査科 検体検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目検査データの保存のため
3
的記録項目

患者氏名、ID番号、生年月日、性別、検査日、検査結果

記録範囲

病院で受診した患者様（2007年以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者様による提出、診察、検査

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称3患者検査データ記録 細菌
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 臨床検査科 細菌検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目検査データの保存のため
3
的
記録項目

患者氏名、ID番号、生年月日、性別、検査日、検査結果

記録範囲

病院で受診（検査）した患者様（1997年12月以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者様による提出、診察、検査

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

4

病理検査報告書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 臨床検査科 病理検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目
病理診断結果の保存のため
3
的記録項目

患者氏名、ID番号、生年月日、性別、検査日、臓器名、病理診断

記録範囲

病院で受診（病理検査）した患者様（1998年以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者様による提出、診察、検査

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

5

患者検査データ記録 生理
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 臨床検査科 生理検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目検査データの保存のため
3
的
記録項目

患者氏名、ID番号、生年月日、性別、検査日、検査結果

記録範囲

病院で受診（検査）した患者様（2010年以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者様による提出、診察、検査

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

6

個人基本情報独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 栄養管理室
織の名称
個人情報ファイルの利用目
食歴、加算数把握、食数把握を管理するため
3
的記録項目

患者ID、氏名、性別、生年月日、食事病名、主治医、診療科、病棟・病室、身長・体重、特別食加算・非加算、欠食、外泊、選択食

記録範囲

病院に入院した患者様（2007年3月1日以降）

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテよりデータ取り込み

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

7

介護システム（I-MEDIC）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 介護老人保健施設
織の名称
個人情報ファイルの利用目
利用者管理、請求業務等をするため
3
的
記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、病歴、身体状況

記録範囲

施設の利用者様4

5 記録情報の収集方法

利用者様の身分証明書（保険証等）、利用状況

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無含む含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

8

介護報酬請求明細書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 介護老人保健施設
織の名称
個人情報ファイルの利用目請求業務をするため
3
的
記録項目

氏名、性別、生年月日、請求情報

記録範囲

施設の利用者様4

5 記録情報の収集方法

利用者様の身分証明書（保険証等）、利用状況

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

9

介護録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 介護老人保健施設
織の名称
個人情報ファイルの利用目
施設でのケア等を管理するため
3
的記録項目

氏名、性別、生年月日、病歴、経過記録、身体状況

記録範囲

施設の利用者様4

5 記録情報の収集方法

利用者様毎のケア記録

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称10

高齢者福祉台帳・高齢者リスト
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に
独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院
供される事務をつかさどる組
地域包括支援センターもろえ
織の名称
個人情報ファイルの利用目
利用者情報管理のため
3
的
記録項目

世帯の書類、緊急連絡先、かかりつけ医、日常生活自立、認知症状況

記録範囲地域の65歳対象者

4

5 記録情報の収集方法

行政6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

11

相談記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に
独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院
供される事務をつかさどる組
地域包括支援センターもろえ
織の名称
個人情報ファイルの利用目
利用情報を管理するため
3
的
記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、世帯の属性（家族構成等）、身体状況（かかりつけ医、認知度、自立度等）

記録範囲

地域の対象者

4

5 記録情報の収集方法訪問先、電話、来所による相談内容

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

12

介護システム（介護の森）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に
独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院
供される事務をつかさどる組
地域包括支援センターもろえ
織の名称
個人情報ファイルの利用目
利用者管理、請求業務のため
3
的
記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、相談経過記録

記録範囲

介護予防利用者

4

5 記録情報の収集方法

利用者様の保険証、利用状況

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

13

給付管理明細書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に
独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院供される事務をつかさどる組
地域包括支援センターもろえ
織の名称
個人情報ファイルの利用目
給付管理をするため
3
的
記録項目

氏名、性別、生年月日、給付情報

記録範囲

介護予防利用者

4

5 記録情報の収集方法

利用者様の保険証、サービス情報

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

14

利用者ファイル
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に
独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院
供される事務をつかさどる組
地域包括支援センターもろえ
織の名称
個人情報ファイルの利用目
介護予防利用者情報の管理をするため
3
的
記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、世帯の属性（家族構成等）、身体状況（かかりつけ医、認知度、自立度等）、保険情報等

記録範囲

介護予防利用者様4

5 記録情報の収集方法

利用を希望される本人、家族からの聞き取りの情報

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

15

医事システム ＨＯＰＥ/Ｘ－Ｗ
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 事務部 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 入院診療及び外来診療における患者の基本情報、診療報酬請求管理
3
等
的
記録項目

氏名、性別、保険情報、病歴、請求内容、入退院記録、外来診療歴管理、家族構成（緊急連絡先等）

記録範囲

病院を受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、申込書、聞き取りでの情報

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

16

電子カルテシステム ＨＯＰＥ/ＥＧＭＡＩＮ－ＧＸ
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 事務部 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 入院診療及び外来診療における診療記録、病歴管理、その他部門シス
3
テムからの情報収集したデータ管理的
記録項目

氏名、性別、病歴、入退院記録、外来診療歴管理、家族構成（緊急連絡先等）、診療録全般

記録範囲

病院を受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療実施による医療従事者（職員）からの入力

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

17

紙カルテ
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 事務部 医事課
織の名称
入院診療及び外来診療における診療記録、病歴管理、その他部門システムか
個人情報ファイルの利用目 らの情報管理（入院診療・外来診療における一部の運用分）患者からの同意書
3
的や検査結果等の現物保管
記録項目

氏名、性別、病歴、入退院記録、外来診療歴管理、家族構成（緊急連絡先等）、手術等の同意書、診療録全般

記録範囲

病院を受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療実施による医療従事者（職員）からの入力

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称18

個室申込書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 事務部 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 患者の意思による個室利用申し込み運用管理
3（患者の申し出があって個室利用している）
的
記録項目

氏名、性別、連絡先、住所、身元引受人（連帯保証人）情報

記録範囲

病院に入院した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の申し出により、自筆によるもの

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無含む

含まない＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

19

療養の給付と直接関係のないサービス（保険外による実費負担）の利用同意書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 事務部 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 患者の意思による療養の給付と直接関係のないサービスの申し込みに3
よる利用管理的
記録項目

氏名及び希望する療養の給付と直接関係のないサービス項目

記録範囲病院患者様及び来院者

4

5 記録情報の収集方法

病院患者様及び来院者の申し出により、自筆によるもの

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

20

診療録（カルテ）開示請求書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 事務部 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 患者（代理人含む）の申し出による診療録の開示請求により病院が開3示している内容の管理全般
的
記録項目

氏名、性別、病歴、入退院記録、外来診療歴管理、家族構成（緊急連絡先等）、診療録全般

記録範囲

病院患者様及び来院者（患者家族）、警察署、裁判所、労働基準監督署、保険会社等

45 記録情報の収集方法

診療実施による医療従事者（職員）からの入力

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）有10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備

考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

21

放射線検査情報システム（RIS）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 放射線科
織の名称
個人情報ファイルの利用目
放射線検査・治療における個人識別データとして使用
3
的
記録項目

氏名、生年月日、性別、検査目的、検査方法、検査部位、検査結果

記録範囲

病院を受診し、放射線検査・治療した患者様

4

5 記録情報の収集方法

主治医の指示、読影医による結果記載

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

放射線画像データシステム（PACS）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

22

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 放射線科
織の名称
個人情報ファイルの利用目
画像データのバックアップ
3
的
記録項目

氏名、生年月日、ID、撮影部位、画像データ

記録範囲

病院を受診し、放射線検査・治療した患者様

4

5 記録情報の収集方法

主治医の指示により発生した検査画像

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

23

照射録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 放射線科
織の名称
個人情報ファイルの利用目
放射線検査の実施歴の確認（撮影部位、撮影条件、撮影回数など）
3
的
記録項目

氏名、ID、検査日、依頼医、検査種、撮影部位、撮影条件、撮影回数、
技師名

記録範囲

病院を受診し、放射線検査・治療した患者様

4

5 記録情報の収集方法

放射線検査情報システム（RIS）からの抽出

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称24

放射線同位元素使用記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院 放射線科
織の名称
個人情報ファイルの利用目
放射性同位元素使用患者の確認
3
的記録項目

氏名、ID、検査日、依頼医、検査名、放射性核種、放射能量

記録範囲

病院を受診し核医学検査を実施した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の検査ごとに記載

6 記録情報の経常的提供先（名称）独立行政法人地域医療機能推進機構金沢病院総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒920-8610 石川県金沢市沖町ハ-15

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐

法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情報ファイル

11 備考

無－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない