精神神経学雑誌
第 111 巻 第 9 号（2009 ) 1055‑1170 頁

第回日本精神神経学会総会

特 ⃞別 ⃞講 ⃞演⃞

統合失調症の経過研究の間に考えたこと
中 井久 夫（神戸大学名誉教授)

日本の精神医学は，グローバリゼーション（全私の方法は，経過すなわち縦断的観察にもとづ球化）の時代をとにかく凌ぎとおしたと，私は思く治療を基本線とする．これはヒポクラテス以来いたい．の伝統に従うものである．

少なくとも，今，私の知る限りでは，『精神科私が精神医学に転じて最初に持った大きな疑問治療学』『臨床精神病理』などという名の雑誌を，は，人を圧倒的な恐怖と孤立無援の中に置く統合

それも多部数，出しつづけている国は他にはない．

失調症症状がどうして夢に出てこないのか，胃潰しかも自国語によってである．西欧でも 30年前

瘍，高血圧などの心身症を起こさないのか，いっには精神病理，精神科関連の自国語雑誌が出ていそ失神あるいは意識混濁を起こせば楽であろうに，た．これらは英語に統一するよりも，刊行をやめどうして意識が清明であるようにみえるのか，でるほうを選んだ．自国語でないと考えられない何あった．一言にしていえば，精神 脳の危機に際かが，精神医学にはあるのに⎜⎜．

して身体はなぜ知らん顔をしているのかである．

私は，もっぱら日本人医療者に向かって日本語

結論からいえば，発病および回復の途上，身体で発信するほうを選びとおしてきた．1959年以的救援は起こっていた．しかし，間を置いて起こ来，私のところを訪ねてくる欧米の人には惜しみり，しばしば突然止んで他のものに譲るのであっなく語ったけれども，絵画療法はともかく，回復た．集中性は緊張病に高く，間歇性と突変性とは，過程の重要性の認識は最近まで待たねばならなか

妄想型と破瓜型に目立つが，中には認知困難なもったようである．のもある．散発的に起これば効果に乏しいが，集私の経過研究はすでにほぼ刊行しつくしている

中して起これば生命にかかわるのであろうか．

ので，この特別講演では，主に研究の方法と，援用した当時の，主に生物学的研究を述べる．
「坂の上の雲」と い う 本 年（2009年，第 105回）学

私は，検討のために二つの方法を用いた．科学会のサブタイトルでいえば，坂を登る方法と，摑者はグラフが描ければしめたものだといい，歴史もうとした雲ということになろうか．

家は年表が描ければしめたものだという．私は双方を用いた．

第 105回日本精神神経学会総会＝会期：2009年 8月 21〜23日，会場：神戸国際会議場・神戸商工会議所・クオリティーホテル神戸・ポートピアホテル
総会基本テーマ：わが国精神医学のめざす地平，坂の上の雲
特別講演

統合失調症の経過研究の間に考えたこと

司会：山口直彦（甲南大学文学部人間科学科）

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私のグラフの上の横軸は年月日という暦時間で者・天野重安教授との議論で，「ナカイ君，発病ある．下の横軸は特別な事件の起こった暦時間での論理と回復の論理とは違うのだよ」という教授ある．縦軸の項目は当人が異常（非日常）と感じの言葉が記憶から蘇った．では，なぜ，精神医学る事態を何でも無差別・無分類に，発生順に項目

では，間接的な情報が多い発病過程に詳しく，直を作って，上から下へと並べたものである．頭痛

接観察ができる回復過程や遷延過程に簡素であるの次に悪夢が来るなど，全く無差別である．感覚，か．日大精神科の井村恒郎教授の答えは，「患者感情などの精神病理学的カテゴリー分類は一切行が語らないから」であった．

わない．身体異変も精神異変も同等の権利で一つ

私は，それならと絵画を描きやすくする方法をの項目となる．その下にある，下の横軸との間の考えた．そしていくつかの既存の方法を加え，ま空間には絵画表現などの患者さんからの応答を暦たそれを，二系列にわけた．画面を分割し，色を時間で記す．

割り当てて塗る「分割彩色法」から「風景構成

年表のほうは，縦に一本の線を引き，年月日を法」までの，全体を考えつつ構成するシンタグマ

刻み，左側に病気に関連した事項を，右側に通常指向的な方法と，スクリプル（ナウムプルク），の生活事件，たとえば当人の誕生，疾病，入園，スクィッグル（ウィニコット）など，似た複数の入学，思春期心身変化の発来，就職，転職，恋愛，前ゲシュタルトから一つを選ぶ，パラディグマ指生別死別，結婚，離婚，その他と，父母その他の向的な方法である．この二つは選択と決断の二形

重要人物の重要な親族，友人知人の生死動静と，式を構成する．全体を考慮して選ぶ側面か類似物

時には重要な歴史的事件や社会的変化を記入する．

から一つを選ぶ側面である．いずれも多くの決断

グラフに現れる症状群を分けてみよう．横軸にの基盤である．描画率は 70％以上に上った．方平 行 に あ る 期 間 持 続 す る「線」
（点 の 連 続）は「持続症状」である．左隅から始まり右肩下がり法の難易の順序は回復の進展度に対応した．
また，絵は，メタファー（比喩）の源泉となり，にある期間続く線は「発病時リレー症状」，逆に対話が伸びる際の添え木ともなった．だいたい数ある時点から始まり右上に向かう線が「回復時リ枚目がピークで，40〜50枚を 1シリーズとするレー症状」といってよかろう．さらに，集中的な絵画系列が，言語と表象の両面で回復のかなり確点の集まりは「中心症状」であり，全体に散らば実な里程標群となった．

るのは「散発症状」である．発病期リレー症状がここで，そもそも患者が語らないのはなぜかと発病時臨界期，回復期リレー症状が回復時臨界期考えた．まず，回復過程に入ると医療密度が急速の症候群を表すことが多いのは自然である．これ低下し，医療者との距離が遠ざかる．これには治らは心身両面にわたる症候群である．

療を待っている「次の急性患者」への関心の移動

年表においては事件と発病あるいは症状の突変もあるが，それだけでなく，そもそも，回復を語との関連が明らかになる場合が少なくない．そのる言語が貧しい．そのうえ，医療者に訴えるべき関係はしばしば見逃されていた．時に事態の集中はもっぱら病いの症状であって，回復は語るに値それ自体がリスク因子である．

しないとみなされがちで，血色や髪の毛の艶の改グラフは軽症例では頭の中で描くにとどめるこ

善や，表情や語調の自然化も，症状ほど特記されともあった．年表は初診時に作成することが多かない．対話においても「悪化の語彙」は多いが，った．両方とも，患者に見せつつ描くことが多く， 「回復の語彙」は貧しい．これは，医師にも患者コピーを差し上げることもあった．にも，症状への注目という悪しき「精神交互作用」を与えてはいないか．私の幸運は，どの職場でも看護日誌が整っていたことである．

京都大学ウイルス研究所員時代，免疫病理学

私は，「回復の語彙」を探した．

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カゼでさえ，回復感はいうにいわれぬものであarousal（Broen）を用い，異常な現象を発見する．難しいがまず，「あせり」に対する「ゆとり」

ると集中的覚醒状態 concentrated arousal に切が出てきた．相対化も回復の語彙を強化するのでり換えるらしい．後者は，過剰な情報に圧倒され「あせり何％ ，ゆとり何％ 」ときくと，ほどると，そのことを気づかないまま，状況に支配さんどの方が直感的に具体的数字で返答された．後れて，受動的に振り回される．その状態を航空業に H.S.Sullivan の urgencyと peace of mind を界で「スノウ」というが神田橋條治，星野弘の両

知って，これが「あせり」と「ゆとり」にほぼ対氏が患者が「頭の中が忙しい」「頭の中が騒がし応する．前者は患者を駆りたて，後者こそ患者のい」と表現する事態に相当するだろう．

求めるものである．次は「待てること」で，これ集中的覚醒状態においては，徴候的認知（微分はゆとりの一つの現れであろう．次には，いくつ回路的認知）が限度以上に突出して積分的認知のかの諺や比喩が出てくる．日大の諺テストに協力ほうが潰乱あるいは重大な影響をこうむるのではして「出る杭は打たれる」「溺れるものは藁をもないか．この認知回路自体は人類史上，古くからつかむ」「雨降って地固まる」が「いちばん心境災害の予知などに有用であったと思われる．先取を表す」という返答であることを知った．この順り的回路で，微細な変化をキャッチし，経験の多序は偶然かもしれないが，実に経過をよく表して大な蓄積を必要としない．しかし，疲労しやすく，いるではないか．

微細な変化に過剰に反応するので，もっぱら微分

そのうち，回復の語彙とは，生命感覚の語彙で回路的認知で環境あるいは自己内界のスキャニンあり，したがって眠り心地，居心地，着心地，住グを行おうとすると認知は潰乱し始める．山で道み心地などの「心地」に焦点を当てるとよいことに迷ったときの外界の相貌の突然変化がこのことを知った．私は，幻聴を質的に四つにわかち，まを教えてくれる．

た眠り心地と目覚め心地を合わせて七段階とした．

しかし，これは十分条件ではない．3日間の睡また，毎度，面接を身体診察から始めることを眠欠如があって後に錯乱が起こることが多い．錯

心掛けた．これは，端的に私が医師であるという乱とは制御喪失である．錯乱の最大限 48時間以ことを日々示しなおしているのである．そして，内に治療を開始した場合には，治療によく反応し脈が 60 分となってから問診を開始するのは合理「後腐れのない改善」をもたらす．東京都精神医的でもある．

学総合研究所におられた山本健一先生は，まず，回復に伴う社会復帰は患者にも医師にも次第にノルアドレナリン系が動員されるという．次はドハードルを高くする．16歳の少年は，さいわい，パミン系であろうか．とにかく，1，2の伝達系センター・テストに合格し，旧帝大の医学部に入しか失調していない場合には薬物の効果が的確な学した．卒業試験，国家試験，研修，入科，赴任，のであろう．数個以上の伝達系の失調は，少数種

転勤，当直，研究への誘い，お見合いへの誘い

薬物では制御の回復が困難であり，ときには混乱……私は定年で後進も引き受けてもらったが，こを増しかねなかろう．特に，私の経験では 1時間の過程で，医師はケースワーカーに近くなってゆ以内に開始した治療は例外的に早期改善をもたらく．ここで，彼がこれまでのハードルを越したのしている．

は，まず睡眠のコントロールによることが大きいと述べておこう．

もっとも，いかに錯乱が 2日という短期間であっても，その後 8ヶ月間は油断ならない．知的患者の報告によれば，7ヶ月と 8ヶ月は明らかに講義の疲労度が違う．身体の瘢痕化が完成するまで一般に，人間は内外の認知に当たって通常は比例回 路 的 で あ る ス キ ャ ン 的 覚 醒 状 態 scanningの期間も 8ヶ月であるのは偶然でないかもしれな
い．

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また，突変性がなく，徐々に始まる例では，こ全国年間 300人という評価であった．の「暦」が使えない．ある工学系大学院生の述べ

睡眠覚醒リズムにかんしては，1950年代の北るところでは，幻聴は高校時代からあり，変わっ海道大学の業績に慢性統合失調症患者の内分泌のたのは，それに対する耐性低下であるという．今

日内変化で，通常，早朝に起きる活動ホルモンのでいうレジリエンスの低下であろうか．

ピークがないという研究がある．ロケットの打ちそういう一例においては，私は幻聴を徐々に色上げで，第一弾ロケットの噴射が短時間に起きず，に置き換えていった．出発点では，彼の好む色はだらだら一日中に分散した場合に相当する．これ青しかなかった．青は，警戒性を解除しない型のではロケットは上昇しない．この比喩はずいぶん鎮静色である．次第に好む色が増えるとともに，患者に話して，晴れた朝は起きてすぐ空を眺めて幻聴はうすらいでゆき，ついにすべての色が嫌いもらった．なお，午後 4時から 7時は幻聴からいでなくなった．また，別の例では電話での問答で，らつきまでの異常現象が起こりやすい．夕食，交烈しいという幻聴が「幻視もあるだろう 」とい代など，目の届かないときであるから知られにくう問い返しに応じて，幻視の報告に移り，2時間いが．

後，「ところで幻聴は 」と問うと「あ，ありません，あ，あ，聞こえてきました」と 2，3秒後答えたが，彼は間もなく眠ってしまった．すべて

夢に関しては，1960年代の鳥取大学の業績がの感覚ニューロン間に樹状突起の連絡が判明してある．REM 期に起こして尋ねたところ，淋しいいる今，共感覚的アプローチは考慮に値しよう．

夢，孤独な夢が多いが，幻覚妄想はでてこない．

最近，「握手」が間脳下垂体副腎系を賦活する

そこで，その不思議を話し合う．やがて，幻聴がという論文を読んだ．私は精神科医となって以来，夢に入ったと報告する時，「昼間は 」と聞くと努めて握手をしてきた．最初は，鉄製の手を握る消えかけているのが普通である．

感じだったものが，あたたかく，やわらかくなり，全脳の 1 3を占めるという脳血液の配分システ

掌同士が触れ合うようになる．これも回復の単純

ムについてはほとんど知られていないが，前頭前だがよい里程標である．

野の萎縮については，血液供給過剰の後遺症とも血液供給の低下の後遺症とも考えられる．さらに，抗精神病薬のクロールプロマジンは，微弱ながら統合失調症という不都合な事態には，それを防ミトコンドリアのエネルギー生産の能率を下げるぐシステムがあるはずである．それは，おそらく，除草剤 2‑4ジニトロフェノール様の作用があり進化上先行しているシステムの転用あるいは組み（Szent‑Gyorgyi，Bioenergetics，翻訳『生体と替えであろう．

エネルギー』1957年，みすず書房），これによるその現れは，睡眠，夢，身体疾患，痙攣，失神，障害に白内障がある．この量子力学水準の作用を死と考えている．これらは自律神経系，内分泌系考えて，この薬物を末尾の例に挙げた 16歳少年（前者から分れたらしい系），睡眠覚醒系，あるいへの処方の際に，初期に脳代謝改善剤を加えたこは脳血液再配分系などとどのように関連しているとがある．彼は今，医師として活動している．まのであるか．これには，悪夢から不眠に至る系列

た初期経過はよかったが，転勤のため追跡できなと，心身症痙攣から意識障害，死に至る系列とがかった数例がある．このような量子力学的効果へありそうである．痙攣は予想以上におおく，重積の対応も考慮する必要があるのではないか．2‑4状態から死に至ることもある．死には超高熱性緊

ジニトロフェノールは三重項励起を阻害するとい張病という経路もある（私の時代には抗精神病薬

うが私には簡単に説明する能力がない．の投与と関連しない例があった）．1960年前後に，1960年代に，新潟精神病院で慢性統合失調症

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患者への（当時の用語での）脳代謝改善剤の大規

小脳は運動だけでなく，思考の能率化と平衡をも模治験が行われているが，チェックリストは社会担当していると考えているようだ．大脳がたえず，通念と精神病理とが入り混じる混乱したもので，外界内界の影響に晒されているのに対して，小脳改善と悪化例があったとして顧みられていない．

は奥まったところにあって内外の擾乱に対して守しかし，賦活性が証明されているのではないか，られている．小脳新皮質のプルキンイェ細胞は多そして新鮮な患者であればもっとポジティヴな結数のジャイロスコープの列にみえてくる．この細果になると私の予備研究は示唆していないだろう

胞列は，同一細胞の集まりという点で，肝や皮膚か．画像診断で前頭前野萎縮と騒いでいるだけでの細胞に似ており，細胞が単一種で多数である器よいのか．

官は，単一の機能がものすごく多量に（皮膚や肝生後のニューロンは酸素と葡萄糖しか取り込ま臓のごとくほとんど全機能をカヴァーするほどないから，その乳母細胞としてのグリア細胞の働に）必要とされていると考えてみるのはどうだろ

きは重要である．もっとも，リウマチ患者に認知うか．とすれば，運動に一端を露呈しているよう症と統合失調症が少ない（順序が逆だが統合失調に，調節一般，特に大脳のバランス・コントロー症がリウマチの発症と共に急速に軽症化した自験ルという大役である．鯨においては小脳の体積は例もある）のは，アザルフィジンのような抗リウ大脳の半分に達している．

マチ薬がマクロファージュであるミクログリア活動を抑えて，早すぎるアポトーシスを防ぐという解釈がある．うっかり，賦活すればよいというもDSM ‑Ⅲ以後のシリーズにもとづく画像研究おのでないかもしれない．しかし，グリア細胞の健よび遺伝学的研究が明らかにしたのは，カテゴリ康化が統合失調症の改善に貢献する可能性は考えー間にジャンプがないということである（DSMてみてよいことだろう．そもそもグリアは統合失のジレンマ，APA，2002）．これは，Berlin &調症のとき，どうなっているのだろうか

Kay: Basic Color Terms, CSLI Publications,

ところで，回復途中の「再発」は，まず，作用1999 に示された事態と似ている．2人は，虹スペ反作用の法則による「揺り戻し」と考えてみる必

クトルを 330の短冊にわかち，それをインフォー要がある．およそシステムへの作用はそれを打ちマントに示すことによって，本来は連続である可消す反作用を起こす．しかし，作用点が違うので，視光線スペクトルが色名ほぼミラー数（7±2）以システムはかわるのである．私は改善の際には内の数のカテゴリー抜きでは認知しえないこと，「揺り戻し」が起こりうることを患者に予告してさらに細分した短冊で色名をたずねると，色名をいた．これは患者の士気に貢献した．絵画療法な告げられるのは，最小が北京官話（普通語）の 7

どは，作用点が大きく違う点という意味もあるだ％，最大の米国英語と広東語がわずかに半数を超ろう．回復の緩慢な例に，この反作用が顕著だっえ，日本語は中間の約 25％であることを示した．

たが，神戸の震災直後，十年の緩慢な回復から急

しかも，北京官話では確実な黄色しか「名あら激な改善に転じた例がある．

ず」であり，さりとて，大きな範囲を覆う場合は，「これが赤かよ」「緑かよ」というものを多く含んでいる．このように分類は「脳の都合」による場

統合失調症においては小脳も無視できないと私合が多く，精神科もその一例であることを忘れては考えている．伊藤正雄氏の講演によれば，米国はならないと思う．分類は中間例が特に無視されの研究で，小脳が活性化されれば，（二桁の足しがちである．

算で図っている）大脳の能率は格段に向上し，しここで，ダーウィンにカメノテという一種の貝かも，大脳の酸素消費量は減るという．伊藤は，の膨大な標本による分類があって，彼が線引きにPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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長年苦しんだという話を思い出さずにはおれない．のである（そして DSM は中安信夫のいうとおり診断の際に私の頭の中に浮かぶものは，在来分暗記に適さずイメージもわかない）．科学的には，類とペルシャ絨毯とエッシャーの鳥から魚への漸診断は治療と伝達のための仮説だと私は患者に告次移行図との重なり合ったようなぼんやりしたもげることにしていた．