地域包括ケアステーション
実証開発プロジェクト
報告書

2017 年 3 ⽉

⽬次
1

2

報告書の刊⾏に寄せて...................................................................................................................... 6
1.1

地域包括ケアステーション実証開発プロジェクトと「知識創造」：⻄村周三 ................ 6

1.2

⽇本版ビュートゾルフへの期待：秋⼭正⼦ .......................................................................... 7

1.3

よりよいケアを希求する「船」としてのビュートゾルフ：堀⽥聰⼦ .............................. 7

プロジェクト概要（プロジェクト実施概要・参加要領より抜粋） .......................................... 8
2.1

プロジェクトのミッション ..................................................................................................... 8

2.2

期間 ............................................................................................................................................. 8

2.3

ビジョン ..................................................................................................................................... 8

2.4「地域包括ケアステーション」パイロットステーションのイメージ ............................... 9

2.5

実施体制 ..................................................................................................................................... 92.6

進め⽅ ......................................................................................................................................... 93

実施⽇程 ........................................................................................................................................... 124

参加チーム ....................................................................................................................................... 1254.1

⼀覧表（都道府県順） ........................................................................................................... 134.2

地図表⽰ ................................................................................................................................... 16

4.3

チーム・地域の特徴 ............................................................................................................... 17

実施報告 ........................................................................................................................................... 24
5.1

キックオフミーティング ....................................................................................................... 24

5.2

ワークショップ 1 .................................................................................................................... 24
1

5.3

オランダ調査派遣 ................................................................................................................... 26

5.4

ワークショップ 2 .................................................................................................................... 27

5.5

オランダ現地研修 ................................................................................................................... 28

5.6

ビュートゾルフ看護師によるチーム訪問 ............................................................................ 28

5.7

ワークショップ 3 .................................................................................................................... 29

5.8

ワークショップ 4 .................................................................................................................... 30

5.9

ワークショップ 5 .................................................................................................................... 31

5.10

成果報告会 ............................................................................................................................. 32

6

ワークショップ中にあげられた⼀問⼀答 .................................................................................... 33

7

参加者アンケート集計.................................................................................................................... 38

8

チーム別活動報告 ........................................................................................................................... 58
8.1

No. 1

社会福祉法⼈ノテ福祉会 .......................................................................................... 58

8.2

No. 2

チーム TOWA

8.3

No. 3

ものがたりくらぶ ...................................................................................................... 63

8.4

No. 4

星の懸け橋プロジェクト .......................................................................................... 65

8.5

No. 5 医療法⼈

8.6

No. 6

株式会社デベロ .......................................................................................................... 71

8.7

No. 7

スカイベリー・プロジェクト .................................................................................. 73

8.8

No. 8

医療法⼈

真信会

8.9

No. 9

医療法⼈

社団

TOWA ............................................................................................ 60

博仁会 ......................................................................................................... 68

霞ヶ関中央クリニック .......................................................... 75
⼼司会

⽼⼈保健施設しょうわ .............................................. 77

2

8.10

No. 10

福祉の街チーム ..................................................................................................... 80

8.11

No. 11

ケアラーズジャパン株式会社

8.12

No. 12

チーム向⽇葵 ......................................................................................................... 84

8.13

No. 13

ビュートゾルフ柏 ................................................................................................. 86

8.14

No. 14

⼀般社団法⼈8.15

No. 15

医療法⼈

8.16

No. 16

越前市多職種連携地域包括ケア推進チーム ..................................................... 95

8.17

No. 17

株式会社フレアス ................................................................................................. 98

8.18

No. 18

スターメッドグループ株式会社 ....................................................................... 100

8.19

No. 19

ちいき・ケア株式会社 ....................................................................................... 102

8.20

No. 20

チーム COSMOS ................................................................................................. 104

8.21

No. 21

チーム三茶 ........................................................................................................... 105

8.22

No. 22

医療法⼈社団

8.23

No. 23相模原・北⾥⼤学地域包括ケアプロジェクト ............................................... 109

8.24

No. 24

社会福祉法⼈8.25

No. 25有限会社

8.26

No. 26とやま地域包括ケアステーション

富⼭市 ................................................... 115

8.27

No. 27とやま地域包括ケアステーション

南砺 ....................................................... 118

8.28

No. 28

こまつおもいやりのまちプロジェクト（ちーたま） ................................... 121

8.29

No. 29オレンジホームケアクリニック ....................................................................... 124

まちのナースステーション⼋千代 .............. 82

⽇本作業療法⼠協会 ................................................................. 88

トータルライフ医療会（ことよんチーム）.................................. 92

裕正会 ....................................................................................... 108

⼩⽥原福祉会 ........................................................................... 111

ナースケアー ................................................................................... 113

3

8.30

No. 30

お達者サポートネットまきおか ....................................................................... 127

8.31

No. 31

岐⾩シティータワー

8.32

No. 32

株式会社

8.33

No. 33

ベイビーズネット ............................................................................................... 136

8.34

No. 34

チーム敬絆 ........................................................................................................... 138

8.35

No. 35

医療法⼈

8.36

No. 36

たんがく村を育てる会 ....................................................................................... 144

8.37

No. 37

チーム福祉くまモン ........................................................................................... 147

8.38

No. 38

潤和カーサ・アルバ ........................................................................................... 148

サンサンタウン ........................................................... 131

コスモスケアサービス ................................................................... 134

平成博愛会

博愛記念病院 ........................................................... 14145

1 報告書の刊⾏に寄せて
1.1 地域包括ケアステーション実証開発プロジェクトと「知識創造」：⻄
村周三
2015 年 2 ⽉から始まり、2016 年 5 ⽉の成果報告会に⾄るまでの 1 年あまりの期間にわたって⾏われた「地域包括ケア実証開発プロジェクト」は、世話⼈として参加した私にとっても、実りの多いプロジェクトであった。
この活動の引き⾦（トリガー）となったオランダ・ビュートゾルフの活動の創始者ヨス（Jos
De Blok）⽒は、⽇本経営学者

野中郁次郎⽒が提唱し、学問体系化した「知識創造」の発想に強く共感しているが、以下ではこの野中⽒が概念化した SECI モデルに即して、今回の活動の状
況の感想を述べたい。（SECI モデルの解説をするのがここでの⽬的でないので、興味のある⽅々は、たとえば野中郁次郎・紺野登『知識創造の⽅法論』（東洋経済新報社、2003 年）を参照してほしい。）
野中⽒の概念化によると、知識が創造されていく過程には 4 つのモードがあるというのが
SECI モデルである。それは共同化（Socialization）、表出化（Externalization）、連結化（Combination）、内⾯化（Internalization）である。
事前に、それぞれにあまり知り合いでない異なる 38 団体は、最初に「共同化(Socialization)」という作業を経験した。 ビュートゾルフの理念に賛同するグループや個⼈が、まるで Jos たちのお弟⼦さんになったような思いで、いかに感動を受けたかを語り合う場であった。
次に表出化すなわち、思い（暗黙知）を持つ個⼈が、グループでの討議を通じて他者の思いを共有し、それらをより⾼い理念やビジョンと結びつけながら、⾔葉（形式知）にするというプロセスを経た。⾃分たちの実践の経験を披露しあったのである。
そして第 3 に、表出化した概念をもとに、操作的に再構成するという努⼒をした。もちこのプロセスが、必ずしも順調に進んだわけではないが、ほかでやっている実践を、⾃分たちのグループでもできないかと模索したことは間違いがない。
SECI モデルの最後のプロセスは、内⾯化と⾔って、形式知を⾃分のものとして取り⼊れる作業であるが、これは、1 年余りの経験ではまだ⼼もとない。⼀部のグループはかなり先進的に⾒えるが、多くのグループでは、今回学んだことをまだ完全に⾃分のものとはしていない。
6

しかし私は、明らかに 1 年間で、集まった⼈々の間の雰囲気が変わっていることを感じた。
ヨスのお弟⼦さんでしかなかった⼈々が、⼾惑いながらも、ビュートゾルフの活動を、わが活動との関連でとらえて、懸命に模索している姿を⾒たからである。
具体的にいうと、⽟ねぎモデルのうちの⼀番内側の「セルフケア・セルフマネジメント」を進めていくというところに⾄るまでには、まだまだ、ぶつかる障がいがたくさんある。
私にとっては、「知識創造」という尊い作業が、もう少しで実現するというところまで来たという確かな⼿ごたえを感じる 1 年余りであった。

1.2 ⽇本版ビュートゾルフへの期待：秋⼭正⼦※ 本項の記事は、医学書院「訪問看護と介護」21(5), 364-365, 2016 の記事を、秋⼭正⼦⽒及び
医学書院の許諾を得て冊⼦版に限り転載したものです。ホームページ掲載版には収載しておりませんので、内容をご覧になりたい⽅は、下記リンクより同誌バックナンバーか電⼦
版の購読をいただけるようお願いいたします。
・医学書院「訪問看護と介護」21(5)⽬次
http://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=37075
・Medical Finder「訪問看護と介護」21(5)電⼦版
http://medicalfinder.jp/toc/1688/2016/21/5

1.3 よりよいケアを希求する「船」としてのビュートゾルフ：堀⽥聰⼦※ 本項の記事は、医学書院「訪問看護と介護」21(5), 346-351, 2016 の記事を、堀⽥聰⼦⽒及び
医学書院の許諾を得て冊⼦版に限り転載したものです。ホームページ掲載版には収載しておりませんので、内容をご覧になりたい⽅は、下記リンクより同誌バックナンバーか電⼦
版の購読をいただけるようお願いいたします。
・医学書院「訪問看護と介護」21(5)⽬次
http://www.igaku-shoin.co.jp/journalDetail.do?journal=37075
・Medical Finder「訪問看護と介護」21(5)電⼦版
http://medicalfinder.jp/toc/1688/2016/21/5

7

2 プロジェクト概要（プロジェクト実施概要・参加要領より抜粋）
2.1 プロジェクトのミッション
住み慣れた地域でのその⼈らしい暮らしの継続を⽀える持続可能な地域ケア―⽟ねぎモデル（下図）に基づく⽣涯を通じた患者中⼼／住⺠本位の統合ケア―の実現を⽬指す。

4. フォーマルネットワーク（制度的支援に係る事業者・関係機関）

3. 地域包括ケアステーション（多職種協働ケアチーム）

2. インフォーマルネットワーク

患者
（住民）

（家族・隣人・友人・住民組織等）

1. セルフケア・セルフマネジメント（養生の支援）1→2→3→4 内から外へ
自立支援・Q O L向上に向け
本人・家族・地域・関係機関と協働2.2 期間2015 年 2 ⽉〜2016 年 3 ⽉（14 か⽉）

2.3 ビジョン
地域包括ケアにかかわる国内各地の参加主体におけるパイロットステーションと、世界的に成功事例のひとつとされるオランダの Buurtzorg（ビュートゾルフ）のナレッジを共有し、専⾨職、研究者、関係団体、⾏政等による継続的な対話・議論・評価を⾏いつつ、①より質の⾼いケア（Better Care）②より働きがいのある仕事と働きやすい職場（Better Work）
によって
8

③コストを下げる（Lower Cost）ことができる持続可能な地域ケアの中核をなすことが期待される多主体多職種協働ケアチーム（以下、「地域包括ケアステーション」）を実証的に開発します。

2.4 「地域包括ケアステーション」パイロットステーションのイメージ
・ ⽟ねぎモデル（2.1 に⽰した図参照）に基づき・ 年齢や疾患・障害の別を問わず、⽣涯を通じて・ （少なくとも）「看護」「介護」「予防」「リハビリテーション」「ケアマネジメント」「医療」の機能を組み合わせ、統合的なケアをめざす
・ フラットなチーム※法⼈による取組みのほか、地域の複数法⼈による共同事業としての取組みも考えられます
例）定期巡回随時対応型訪問看護・介護×居宅介護⽀援×医療（機能強化型）訪問看護×介護×医療複合型サービス×医療
介護⽼⼈保健施設、診療所、病院、地域包括⽀援センター、保健センター等

2.5 実施体制
世話⼈会
秋⼭正⼦（暮らしの保健室⻄村周三（医療経済研究機構

室⻑／（株）ケアーズ⽩⼗字訪問看護ステーション

統括所⻑）

所⻑）

堀⽥聰⼦（医療介護福祉政策研究フォーラム

理事／Buurtzorg Innovator）（代表世話⼈）

事務局
⼀般財団法⼈オレンジクロス

2.6 進め⽅①参加チームごとに、パイロットステーションの「事業計画案」を作成して頂きます。

9

※パイロットステーションへの取組みにあたり、（既存事業の組み合わせではなく）、新たに事業所の開設を予定し、実証期間にビュートゾルフの名称利⽤を希望する場合、ビュートゾル
フと協議のうえ、世話⼈会等において審査させて頂きます。
②キックオフ・ミーティング（2015 年 2 ⽉開催予定）において、特に・ ⽟ねぎモデルの考え⽅をどのようにチーム内で共有し、実践において進化させるか・ 「看護」「介護」「予防」「リハビリテーション」「ケアマネジメント」「医療」機能をどのように組み合わせ、統合をはかるか・ ケアの質、働きがい・働きやすさ、コスト等のアウトカムをどのように評価するかについて、事業計画案の考え⽅や内容を、参加チーム及び世話⼈会で共有・議論します。必要に応じて修正のうえ、各チームの「事業計画」を確定して頂きます。
③各チームにおいて、事業計画に基づき、「地域包括ケアステーション」パイロットステーショ
ンにかかる取組みを推進、アウトカムに関するデータを蓄積して頂きます。実証開発期間をつうじて、各チームの実践から⽣まれる気づき、発⾒や疑問及びオランダのビュートゾルフのナレッジを適宜共有、取組みをモニタリング・意⾒交換します。
・ キックオフミーティング後、参加チーム・世話⼈会及び事務局の情報共有に向けたメーリ
ングリスト等を作成します。
・ 定期的に（概ね 2〜3 か⽉に 1 回）参加チームを対象とするワークショップを開催し、事業計画の進捗状況と課題、事例検討等を通じた⽟ねぎモデルの共有、チームや組織のあり⽅、必要なバックオフィス機能や ICT 等についての振り返り・議論を⾏います。
ü

実証期間中、少なくとも 2 回はビュートゾルフの看護師やオランダの家庭医が来⽇、ワークショップに参加し、適宜研修等を⾏います（⽇本滞在中希望により各チームの訪問にも対応します。ただし要⽇程調整、チーム訪問にかかる費⽤は別途ご負担頂きます）。

ü

ワークショップには、参加チームに確認のうえ、専⾨職、研究者、関係団体、⾏政等のオブザーバーもしくは助⾔者・協⼒者の参加を得る場合があります。

ü

ビデオ会議等、遠隔地からの参加に配慮する形態を検討します。

・ 財団から数⼈の看護師をビュートゾルフ現地研修（1〜2 週間）に派遣し、ビュートゾルフ
モデルとその実践・⽀える仕組み等について報告書をまとめ、参加チームに公開します。
10

・ 期間中、さまざまな場であげられた疑問・質問と対応・回答、ビュートゾルフへの照会事
項とその対応等をまとめた Q&A 集を作成します。
・ 財団ホームページにおいて、プロジェクトの実践について、適宜情報発信します。
・ プロジェクトとミッションを同じくする研究事業等と、積極的に連携をはかります。
④成果報告会を開催し（2016 年春）、参加チームと共同で、プロジェクトで得られた「地域包括ケアステーション」にかかる知⾒を広く情報発信、論点提起します。

11

3 実施⽇程
本プロジェクトは、以下の⽇程で実施された。
年⽉⽇

実施内容

2014 年 12 ⽉ 24 ⽇

○ プロジェクト参加チーム募集開始

2015 年 3 ⽉ 13 ⽇

○ キックオフミーティング

4 ⽉ 21〜24 ⽇○ ワークショップ 1

5 ⽉ 17〜28 ⽇○ オランダ調査派遣（オレンジクロス研究員 2 名）

6 ⽉ 18 ⽇○ ワークショップ 2

9 ⽉ 13〜20 ⽇○ オランダ現地研修（プロジェクト参加者のうち希望者）

10 ⽉ 15〜16 ⽇○ ビュートゾルフ看護師による参加チーム訪問

10 ⽉ 17〜19 ⽇○ ワークショップ 3

11 ⽉ 20 ⽇○ ワークショップ 42016 年 2 ⽉ 20 ⽇

○ ワークショップ 5

5 ⽉ 21 ⽇○ プロジェクト成果報告会

4 参加チーム
本プロジェクトは、北は北海道から南は宮崎県まで、全国 21 都道府県から計 38 チームの参加を得て実施された。各チームが活動する市町村の⼈⼝規模は、数万⼈〜100 万⼈以上と多様で、都市部の⼈⼝密集地域から地⽅の過疎地域までを含む。
単独法⼈・複数法⼈による申請の両者があり、法⼈種別は、医療法⼈や法⼈格のない診療所（以下、医療法⼈等）が中⼼となるチームが 15、株式会社や有限会社（以下、株式会社等）が10、社会福祉法⼈が 3、その他（特定⾮営利活動法⼈、⼤学、公⽴病院、財団・社団法⼈など）が 10 という分布であった。

12

各チームが実施している事業の種類も極めてバラエティに富み、例としては、病院を中⼼に
多種の医療・介護サービスを実施しているところ、訪問診療を⾏う診療所が中⼼になっている
ところ、介護⽼⼈保健施設を運営しておりリハビリテーションにも⼒を⼊れているところ、社会福祉法⼈として介護⽼⼈福祉施設はじめ多種の介護サービスを実施しているところ、介護保険の居宅サービス事業や地域密着型サービス事業を中⼼に実施しているところ、などがみられた。

4.1 ⼀覧表（都道府県順）
チーム名
1

地域（市町村）社会福祉法⼈ノテ福祉会

北海道札幌市

申請団体

参加法⼈

社会福祉法⼈ノテ福祉会

単独

医療法⼈北海道家庭医療学セ
2

チームＴＯＷＡ

ＴＯＷＡ

北海道室蘭市ンター

本輪⻄ファミリーク

複数

リニック
3

ものがたりくらぶ

岩⼿県盛岡市ものがたり診療所もりおか

複数

4

星の懸け橋プロジェクト

福島県郡⼭市

公益財団法⼈星総合病院

単独

5

医療法⼈博仁会

茨城県常陸⼤宮市

医療法⼈博仁会

単独

6

株式会社デベロ

茨城県⽔⼾市株式会社デベロ

単独

栃⽊県下野市

つるかめ診療所

単独

7

8

9

10

スカイベリー・プロジェク
ト
医療法⼈真正会

霞ヶ関中

央クリニック
医療法⼈社団⼼司会

⽼⼈保健施設しょうわ
福祉の街チーム

埼⽟県川越市埼⽟県春⽇部市

埼⽟県さいたま市

ケアラーズジャパン株式会
11

社

まちのナースステーシ

チーム向⽇葵

霞ヶ関中央

クリニック
医療法⼈社団⼼司会

⽼⼈保健施設しょうわセントケア・ホールディング
株式会社

単独

単独

単独

ケアラーズジャパン株式会社
千葉県⼋千代市

ョン⼋千代
12

医療法⼈真正会

まちのナーステーション⼋千単独代
千葉県千葉市13

医療法⼈社団澄乃会
ホームクリニック

向⽇葵

単独

13

14

15

16
17
18
19

ビュートゾルフ柏
⼀般社団法⼈

⽇本作業療法⼠協会
医療法⼈トータルライフ医
療会（ことよんチーム）
越前市多職種連携地域包括ケア推進チーム
株式会社フレアス
スターメッドグループ株式会社
ちいき・ケア株式会社

⼀般社団法⼈ Neighborhood

千葉県柏市

Care

東京都練⾺区⼀般社団法⼈

⽇本作業療法⼠協会

単独
単独

医療法⼈社団トータルライフ
東京都台東区

医療会

東京トータルライフ

複数

クリニック
東京都渋⾕区
東京都港区

公益社団法⼈

⽇本理学療法⼠協会
株式会社フレアス

東京都新宿区
東京都練⾺区

複数
単独

スターメッドグループ株式会社
ちいき・ケア株式会社

単独
単独

Life on Vital Element 株式会社20

チーム COSMOS

東京都⽬⿊区

LE 訪問看護ステーション学芸

単独

⼤学
21

チーム三茶

22

医療法⼈社団23

東京都世⽥⾕区

裕正会

相模原・北⾥⼤学地域包括ケアプロジェクト

神奈川県横浜市

三軒茶屋リハビリテーション
クリニック
医療法⼈社団裕正会

介護⽼⼈保健施設ウェルケア新吉⽥

単独

単独

神奈川県相模原市

北⾥⼤学医学部総合診療医学

単独

24

社会福祉法⼈⼩⽥原福祉会

神奈川県⼩⽥原市

社会福祉法⼈⼩⽥原福祉会

単独

25

有限会社ナースケアー

神奈川県藤沢市

有限会社ナースケアー

単独

富⼭県富⼭市富⼭⼤学附属病院総合診療部

複数

富⼭県南砺市

南砺市⺠病院

複数

26

27

28

とやま地域包括ケアステー
ション富⼭市とやま地域包括ステーション南砺
こまつおもいやりのまちプ
ロジェクト

⽯川県⼩松市14

特定⾮営利活動法⼈いのちにやさしいまちづくりぽぽぽね

複数

っと
29

30

31

32

オレンジホームケアクリニック
お達者サポートネットまきおか
岐⾩シティタワー

サンサ

ンタウン
株式会社コスモスケアサー
ビス

福井県福井市

⼭梨県⼭梨市

岐⾩県岐⾩市

静岡県沼津市

オレンジホームケアクリニッ
ク
⼭梨市⽴牧丘病院
社会福祉法⼈新⽣会

単独
サンビ

レッジ岐⾩
株式会社コスモスケアサービ
ス
株式会社デザインケア

33

ベイビーズネット

愛知県名古屋市

単独

単独

単独

みん

なのかかりつけ訪問看護ステ

単独ーション名古屋
34
35

チーム敬絆
医療法⼈平成博愛会記念病院

滋賀県近江⼋幡市
博愛

徳島県徳島市医療法⼈敬絆会
医療法⼈平成博愛会

複数
博愛記

念病院

単独

36

たんがく村を育てる会

福岡県久留⽶市

特定⾮営利活動法⼈たんがく

単独

37

チーム福祉くまモン

熊本県熊本市

まつもと在宅クリニック

複数

38

潤和カーサ・アルバ

宮崎県宮崎市15

⼀般財団法⼈潤和リハビリテ
ーション振興財団

単独

4.2 地図表⽰※地図中の番号は、⼀覧表の番号を⽰しています。

16

5

4

3

2

1

No.

医療法⼈博

ト

プロジェク

星の懸け橋

茨城県

郡⼭市

福島県

盛岡市

くらぶ

室蘭市

岩⼿県

ＴＯ

北海道

札幌市

42,587

335,608

297,669

88,585

1,953,784

調査）

村）

北海道

（H27 国勢

市町村⼈⼝

（市町

ものがたり

ＷＡ

ＷＡ

チームＴＯ

会

⼈ノテ福祉

社会福祉法

チーム名

地域

4.3 チーム・地域の特徴

122.2

443.2

335.8

1,095.3

1,742.5

勢調査）（H27 国本17

医療法⼈博仁星総合病院

公益財団法⼈

療所もりおかものがたり診ークリニック輪⻄ファミリセンター

道家庭医療学医療法⼈北海ノテ福祉会

社会福祉法⼈

単独

単独

複数

複数

単独

⼈

医療法

⼈等

医療法

⼈等

医療法

⼈等

医療法

祉法⼈

社会福

別

⼈の種

なる法

参加法

⼝密度
申請団体

中⼼と

市町村⼈

○

○

病院

○

○

○

所

診療

○

○

○

○

施設

施設

○

福祉

⽼⼈

介護

保健

⽼⼈

介護

○

○

○

○

ビス

サー

居宅

中⼼となる法⼈の実施事業

○

○

ス

ービ

型サ

密着

地域

11

10

9

8

7

6

ま

ちのナース

式会社

ジャパン株

ケアラーズ

ーム

福祉の街チ

設しょうわ

⽼⼈保健施

団 ⼼ 司 会

医療法⼈社

霞ヶ関中

⽼⼈

市

⼋千代

千葉県

ま市

193,2193,759.9

まちのナ

18

ーステーショ

社

ャパン株式会

ケアラーズジグ株式会社

ホールディン

うわ

保健施設しょ

⼼司会

医療法⼈社団央クリニック会

医療法⼈真正所

つるかめ診療ロ

株式会社デベ

さいた5,814.5

3,520.8

3,210.2

796.9

1,246.2

セントケア・
1,264,253

232,372

350,327

59,444

270,823

会

埼⽟県

市

春⽇部

埼⽟県

川越市

関中央クリ

ニック

埼⽟県

下野市

霞ヶ

正会

医療法⼈真

ェクト

ー・プロジ

栃⽊県

⽔⼾市

ベロ

スカイベリ

茨城県

宮市

常陸⼤

株式会社デ

仁会

単独

単独

単独

単独

単独

単独

社等

株式会

社等

株式会

⼈等

医療法

⼈等

医療法

⼈等

医療法

社等

株式会

⼈等

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

16

15

14

13

12

千葉市

千葉県

柏市

葵

ビュートゾ

ルフ柏

包括ケア推

種連携地域

越前市多職

チーム）

（ことよん

フ 医 療 会

ータルライ

医療法⼈ト

渋⾕区

東京都

台東区

東京都

練⾺区

業療法⼠協

会

東京都

⽇本作

⼈

⼀般社団法

千葉県

チーム向⽇

ン⼋千代

ステーショ

224,815

198,512722,108

414,054972,639

14,878.6

19,635.2

15,018.9

3,608.6

3,579.0

向⽇

東

⼠協会

19

⽇本理学療法

公益社団法⼈クイフクリニッ

京トータルラフ医療会

トータルライ

医療法⼈社団⼠協会

⽇本作業療法

⼀般社団法⼈NeighborhoodCare

⼀般社団法⼈ニック

葵ホームクリ

澄乃会

医療法⼈社団

ン⼋千代

複数

複数

単独

単独

単独

その他

⼈等

医療法

その他

その他

⼈等

医療法

○

○

○

○

○

◯

23

22

21

20

19

18

17

チ

裕正会

相模原・北

団

医療法⼈社

チーム三茶

COSMOS

on

Vital

LE 訪問

神奈川

市

720,9142,193.5

20

北⾥⼤学医学吉⽥

ウェルケア新⽼⼈保健施設介護

医療法⼈社団

ンクリニック

ビリテーショ

三軒茶屋リハョン学芸⼤学

看護ステーシ会社

Element 株 式

Life

株式会社

ちいき・ケア会社

グループ株式

スターメッドアス

株式会社フレ

県横浜8,517.1

15,510.6

18,957.4

15,018.9

18,296.5

11,948.5

裕正会
3,726,167

900,391

278,105

722,108

333,363

243,390

神奈川

区

世⽥⾕

東京都

⽬⿊区

東京都

ム

練⾺区

ア株式会社

ー

東京都

新宿区

ちいき・ケ

株式会社

ドグループ

東京都

港区

レアス

スターメッ

東京都

株式会社フ

進チーム

単独

単独

単独

単独

単独

単独

単独

その他

⼈等

医療法

⼈等

医療法

社等

株式会

社等

株式会

社等

株式会

社等

株式会

○

○

○

○

○

○

○

○

○

29

28

27

26

25

24

原市

包括ケアプ

原市

祉会

オレンジホ

福井県

⼩松市

ちプロジェ

クト

⽯川県

南砺市

いやりのま

こまつおも

ション南砺

包括ステー

とやま地域

富⼭県

富⼭市

テーション

富⼭市

富⼭県

市

包括ケアス

とやま地域

ースケアー

県藤沢

神奈川

県⼩⽥

⼈⼩⽥原福

有限会社ナ

神奈川

社会福祉法

ロジェクト

県相模

⾥⼤学地域

266,002106,940

51,350418,900

424,103

194,174

495.9

288.2

76.8

337.3

6,096.1

1,706.4

21

オレンジホー

ぽねっと

ちづくりぽぽにやさしいま動法⼈いのち特定⾮営利活南砺市⺠病院部

病院総合診療富⼭⼤学附属

スケア

有限会社ナー

⼩⽥原福祉会

社会福祉法⼈学

部総合診療医

単独

複数

複数

複数

単独

単独

医療法

その他

その他

その他

社等

株式会

祉法⼈

社会福

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

チーム敬絆

医療法⼈平

35

ネット

ベイビーズ

サービス

スモスケア

株式会社コ

徳島県

幡市

近江⼋

滋賀県

市

名古屋

愛知県

沼津市

静岡県

岐⾩市

ンサンタウ

ン

岐⾩県

⼭梨市

⼭梨県

福井市

サ

タワー

岐⾩シティ

まきおか

ートネット

34

33

32

31

30

お達者サポ

リニック

ームケアク

258,602

81,2252,296,014

195,642406,866

36,004

1,352.2

457.7

7,033.5

1,046.4

1,998.4

121.3

サン

み

22

医療法⼈平成会

医療法⼈敬絆名古屋

ステーション

つけ訪問看護んなのかかりインケア

株式会社デザビス

モスケアサー

株式会社コス

ビレッジ岐⾩

新⽣会

社会福祉法⼈病院

⼭梨市⽴牧丘ック

ムケアクリニ

単独

複数

単独

単独

単独

単独

医療法

⼈等

医療法

社等

株式会

社等

株式会

祉法⼈

社会福

その他

⼈等

○

○

○

◯

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

38

37

36

1,324.1

熊本県

熊本市

宮崎県

宮崎市

くまモン

潤 和 カ ー

サ・アルバ

市

401,156

741,115623.2

1,898.7

興財団

23

テーション振潤和リハビリ

⼀般財団法⼈クリニック

まつもと在宅く

動法⼈たんが304,499

久留⽶

博愛

特定⾮営利活

記念病院

博愛会

福岡県

徳島市

チーム福祉

を育てる会

たんがく村

院

博愛記念病

成 博 愛 会

単独

複数

単独

その他

⼈等

医療法

その他

⼈等

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

5 実施報告5.1 キックオフミーティング（１）開催⽇：2015 年 3 ⽉ 13 ⽇（⾦）（２）会場：TKP 東京駅⼋重洲カンファレンスセンター（３）参加者数：88 名（４）当⽇資料：別冊参照（５）タイムテーブル：
時間

内容

講師・進⾏

15:00〜15:01

理事⻑挨拶

岡本茂雄

15:01〜15:03

プロジェクト運営スタッフ紹介

15:03〜15:05

本⽇のスケジュールについて

15:05〜15:15

事務局説明

⻄⼭千秋

住み慣れた地域でのその⼈らしい暮らしの継続を⽀
15:15〜15:40

える持続可能な地域ケアに向けたチャレンジ：地域
包括ケアステーション実証開発プロジェクト開始に
寄せて

堀⽥聰⼦

15:40〜16:10

グループディスカッション①

16:15〜16:40

グループディスカッション②

16:40〜16:50

移動・振り返り（チーム別）

16:50〜18:15

各チームから事業計画発表（各チーム 2 分）

18:15〜18:16

まとめ

19:00〜

情報交換会

⻄村周三

5.2 ワークショップ 1（１）開催⽇：2015 年 4 ⽉ 21 ⽇（⽕）〜24 ⽇（⾦）（２）会場：TKP 東京駅⼋重洲カンファレンスセンター（３）参加者数：76 名（４）当⽇資料：別冊参照
24

（５）タイムテーブル：※A ⽇程と B ⽇程に分けてそれぞれ 2 ⽇間ずつ同⼀構成のワークショップを実施○1 ⽇⽬
時間
10:00〜10:10

内容

講師・進⾏

資料確認／スケジュールについて

⻄⼭千秋＜導⼊セッション＞
1010〜12:00

わが街の⽟ねぎモデルと地域包括ケアステーション
・参加チームの事業計画の傾向についての解説

堀⽥聰⼦

・グループ内で事業計画の共有及び意⾒交換
12:00〜13:00

昼休憩＜セッション 1＞
ビュートゾルフチームの「リアル」

13:00〜15:30

・ビュートゾルフの概念について・ビュートゾルフチームにおける看護師の⽇常につMadelon van Tilburg

いてYvonne Kroon

・質疑応答

Gertje van Roessel＜セッション 2＞
15:30〜18:45

事例を通じてビュートゾルフの⽟ねぎモデルを学
ぶ：認知症

19:30〜

情報交換会

○2 ⽇⽬
時間

10:00〜11:30

13:00〜14:00

14:00〜16:50

内容

講師・進⾏
Madelon van Tilburg＜セッション 3＞
ビュートゾルフにおけるコーチング

Yvonne Kroon

Gertje van Roessel

昼休憩＜総括セッション＞

堀⽥聰⼦

リフレクションとさらなる深堀⻄村周三・国内の実践報告

秋⼭正⼦

・2 ⽇間の気付きや学びをグループごと共有

Madelon van Tilburg25

16:50〜17:00

・ビュートゾルフの看護師への各種質問やコメント

Yvonne Kroon

・総合討論等

Gertje van Roessel

事務連絡等

⻄⼭千秋

5.3 オランダ調査派遣（１）開催⽇：2015 年 5 ⽉ 17 ⽇（⽇）〜28 ⽇（⽊）（２）場所：オランダ各地（３）調査実施者：吉江悟、松川友紀（⼀般財団法⼈オレンジクロス研究員・看護師）（４）⽇程：
⽉⽇
5 ⽉ 17 ⽇

調査内容（オランダ到着、アムステルダム（Amsterdam）からアルメロ（Almelo）へ移動）

18 ⽇

・バックオフィス・オマハシステム・ビュートゾルフハウス／ペンション

19 ⽇・トゥベルヘン（Tubbergen）2 チーム訪問同⾏（午前）・eCare（イーケア）

20 ⽇・アルベルヘン（Albergen）チーム訪問同⾏（午前）
・コーチ

21 ⽇

・GP（家庭医）クリニック（午後）・GP ポスト／GP アンビュランス（⼣⽅〜夜）

22 ⽇・デルフト・タンソフ（Delft Tanthof）チーム訪問同⾏（午前）・ノートドルプ・イーペンブルフ（Nootdorp Ypenburg）チーム訪問同⾏（⼣⽅〜夜）

23〜24 ⽇

（週末）

25 ⽇

・ノートドルプ・イーペンブルフチーム訪問同⾏（午前）26 ⽇

・ノートドルプチーム訪問同⾏（午前）・ノートドルプ・イーペンブルフチーム訪問同⾏（午前）・ノートドルプチーム：新チーム⽴ち上げメンバーへのヒヤリング
・ノートドルプ・イーペンブルフチーム：チームミーティング26

・ノートドルプ・イーペンブルフチーム：ワークライフバランスについてヒヤ
リング

27 ⽇

・パイナッカー（Pijnacker）2 チーム訪問同⾏（午前）・パイナッカー2 チーム：新チーム⽴ち上げ経緯ヒヤリング
・パイナッカー2 チーム：他組織⾒学（SWOP ほか）

28 ⽇

（帰国）

（５）調査結果：別冊参照

5.4 ワークショップ 2（１）開催⽇：2015 年 6 ⽉ 18 ⽇（⽕）（２）会場：TKP 東京駅⼋重洲カンファレンスセンター（３）参加者数：85 名（４）当⽇資料：別冊参照（５）タイムテーブル：
時間

内容

講師・進⾏

10:00〜10:10

本⽇のワークショップについて

10:10〜11:10

ビュートゾルフ調査派遣の概要報告／Q&A

11:10〜11:20

休憩

11:20〜13:00

ビュートゾルフとトランジッション

13:00〜14:00

昼休み

14:00〜15:00

ヨスさん Q&A

15:00〜15:10

休憩

15:10〜16:30

事業計画発表（各チーム 2 分）

16:30〜16:40

休憩

⻄⼭千秋
吉江悟
松川友紀

Jos de Blok堀⽥聰⼦

Jos de Blok
堀⽥聰⼦

堀⽥聰⼦

堀⽥聰⼦
16:40〜17:30

総合討論

⻄村周三
秋⼭正⼦

27

17:30〜18:00

事務連絡

18:30〜

情報交換会

⻄⼭千秋

5.5 オランダ現地研修（１）開催⽇：2015 年 9 ⽉ 13 ⽇（⽕）〜20 ⽇（２）場所：オランダ各地（３）参加者数：28 名（４）⽇程：
⽉⽇
9 ⽉ 13 ⽇

調査内容（オランダ到着、アムステルダム（Amsterdam）からアルメロ（Almelo）へ移動）

14 ⽇

・ウェルカムミーティング
・Zorg Accent 訪問・ヨスさんはじめビュートゾルフパートナーと⾷事会

15 ⽇

・本部にてヨスさんとミーティング・eCare（イーケア）
・ビュートゾルフ Web・オマハシステム

16 ⽇・ビュートゾルフチーム⾒学
・ビュートゾルフハウス（ホスピス）⾒学（A グループ）
・歩⾏器レース⾒学

17 ⽇

・GP（家庭医）クリニック⾒学
・ビュートゾルフハウス（ホスピス）⾒学（B グループ）

18 ⽇・ビュートゾルフチーム⾒学
・ヨスさんとのミーティング

19 ⽇（空港へ向かい帰国）（５）参加者感想：別冊参照

5.6 ビュートゾルフ看護師によるチーム訪問（１）開催⽇：2015 年 10 ⽉ 14 ⽇（⽔）〜16 ⽇（⾦）
28

（２）訪問先：
⽉⽇

訪問先チーム名

訪問者
Madelon van Tilburg

10 ⽉ 14 ⽇

チーム三茶Yvonne Kroon
Wilbert Sluiter

有限会社ナースケアー
10 ⽉ 15 ⽇

岐⾩シティタワーYvonne Kroon

サンサンタウン

ケアラーズジャパン株式会社
10 ⽉ 16 ⽇

まちのナースステー

ション⼋千代とやま地域包括ステーション南砺

Madelon van Tilburg
Wilbert Sluiter
Yvonne Kroon
Madelon van Tilburg
Wilbert Sluiter

5.7 ワークショップ 3（１）開催⽇：2015 年 10 ⽉ 17 ⽇（⼟）〜19 ⽇（⽉）（２）会場：TKP 東京駅⼋重洲カンファレンスセンター（３）参加者数：58 名（４）当⽇資料：別冊参照（５）タイムテーブル：※A ⽇程と B ⽇程に分けてそれぞれ 1.5 ⽇間ずつ同⼀構成のワークショップを実施
○1 ⽇⽬
時間

内容

講師・進⾏

13:00〜13:10

2 ⽇間の運営について

⻄⼭千秋

13:10〜13:40

9 ⽉オランダ現地研修を受けての感想

研修参加者

13:40〜14:40

チーム訪問報告

訪問チーム代表者

14:40〜15:05

質疑応答

堀⽥聰⼦

15:05〜15:20

休憩

15:20〜16:20

GP の実践について

16:20〜16:30

休憩

16:30〜17:00

オマハシステムの概要

Wilbert Sluiter

吉江悟

29

堀⽥聰⼦
17:00〜18:00

総合討論：ビュートゾルフと家庭医との連携の実際

⻄村周三
秋⼭正⼦

18:30〜20:00

情報交換会

○2 ⽇⽬
時間

内容

講師・進⾏

7:30〜8:30

オランダ家庭医との討議

Wilbert Sluiter

9:00〜9:40

オマハシステムを⽤いた事例の紹介

9:40〜10:00

症例検討の事例説明

10:00〜10:10

休憩

Madelon van Tilburg
Yvonne Kroon
吉江悟

堀⽥聰⼦
10:10〜11:50

総合討論：症例検討及び発表

⻄村周三
秋⼭正⼦

11:50〜12:00

事務連絡

⻄⼭千秋

5.8 ワークショップ 4（１）開催⽇：2015 年 11 ⽉ 20 ⽇（⾦）（２）会場：TKP 東京駅⼋重洲カンファレンスセンター（３）参加者数：57 名（４）当⽇資料：別冊参照（５）タイムテーブル：
時間
テーマ①

内容

講師・進⾏

改めて⽟ねぎモデルを考える：どまんなかとそとがわ

10:00〜11:20

真の患者本位/住⺠中⼼について

11:20〜11:30

休憩
⽟ねぎを育む地域の基盤づくり：多主体多職種協働

11:30〜12:30のローカルルール
・レクチャー：横須賀市で取組んできた多職種連携

30

秋⼭正⼦

川名理惠⼦（横須賀市地域医療推進課）

推進とエチケット集作成の経緯について・質疑応答
12:30〜13:30
テーマ②

昼休み

地域の⽟ねぎを振り返る：事業計画の進捗状況・現状と課題
各地域・チームにおける問題意識や⽬的を踏まえた
⽟ねぎモデルに基づく⽣涯を通じた患者中⼼・住⺠
本位の統合ケアの実現に向けた事業内容：

13:30〜14:30①どんなチームで②どのようにチーム内の情報共有・地域住⺠や関係堀⽥聰⼦

機関・ステークホルダーとの意識共有や連携を図っ

⻄村周三

ているか

秋⼭正⼦

14:30〜14:40

休憩

14:40〜15:40

事業計画推進に向けた課題

15:40〜15:50

休憩

15:50〜16:50

チーム別＆近隣地域とのリフレクション

16:50〜17:00

連絡事項

17:20〜

情報交換会

⻄⼭千秋

5.9 ワークショップ 5（１）開催⽇：2016 年 2 ⽉ 20 ⽇（⼟）（２）会場：TKP 東京駅⼋重洲カンファレンスセンター（３）参加者数：92 名（４）当⽇資料：別冊参照（５）タイムテーブル：時間
セッション①

内容

講師・進⾏「私が⽴ち上がる」ことが⽟ねぎモデルの第⼀歩
多彩な資源が織りなす地域ネットワークづくり〜⾼澤登久雄（地域包括⽀齢者⾒守りネットワーク『みま〜も』のキセキ〜

援センター⼊新井）

12:20〜12:40

事務局連絡（収⽀報告・成果報告会等）

⻄⼭千秋

12:40〜13:40

昼休み

10:00〜12:20

31

セッション②

わが町の⽟ねぎ（私たちの地域包括ケアステーション）を語ろう
事例発表

質疑応答

・ No.4 星の懸け橋プロジェクト
13:40〜14:40

・ No. 28 こまつおもいやりのまちプロジェクト

3 チーム（ちーたま）
・ No. 13 ビュートゾルフ柏
14:40〜14:50

休憩
事例発表

質疑応答

・ No. 26 とやま地域包括ケアステーション富⼭市
14:50〜15:50

・ No. 27 とやま地域包括ケアステーション南砺

3 チーム

・ No. 3 ものがたりくらぶ
・ No. 2 チーム TOWA
15:50〜16:00
セッション③

TOWA

休憩
私が変わり・地域が変わり・社会が変わる〜たゆまぬ進化に向けたチャレンジ〜堀⽥聰⼦

16:00〜17:00

全体討論

⻄村周三
秋⼭正⼦

5.10 成果報告会（１）開催⽇：2016 年 5 ⽉ 21 ⽇（⼟）（２）会場：東京⼤学医学部 2 号館本館 3 階⼤講堂
（３）参加者数：約 180 名（４）当⽇資料：別冊参照（５）タイムテーブル：時間

内容

14:30〜14:35

開会挨拶

14:35〜14:45

プロジェクト概要

講師・進⾏
村上佑順

実践報告（途中 15 分間の休憩を含む）
14:45〜17:10

・ No. 4 星の懸け橋プロジェクト
・ No. 15 医療法⼈トータルライフ医療会（ことよ

32

堀⽥聰⼦

んチーム）
・ No. 19 ちいき・ケア株式会社
・ No. 21 チーム三茶・ No. 26・27 とやま地域包括ステーション富⼭
市・南砺・ No. 29 オレンジホームケアクリニック
・ No. 34 チーム敬絆
・ No. 36 たんがく村を育てる会※報告順は当⽇の状況により順不同
ゲスト：武⽥俊彦（厚17:10〜18:10

⽣労働省

トークセッション「わが町の⽟ねぎを育む！」

政策統括官（社会保障担当））

振り返りと今後に向けて世話⼈：堀⽥聰⼦、⻄
村周三、秋⼭正⼦

18:30〜交流会

6 ワークショップ中にあげられた⼀問⼀答※ビュートゾルフに関する基本的な情報は、雑誌「訪問看護と介護」（医学書院発⾏）2014 年
6 ⽉号、2016 年 5 ⽉号のビュートゾルフに関する特集記事ならびに各ワークショップの配布資料を参照のこと。
質問
ケア（ケース）マネジメントを看護師が⾏うのか。

1 つのチームでどれくらいの⼈⼝規模の地域を担当するのか。

回答
看護師も⾏う。⽇本の介護⽀援専⾨員のようにケアマネジメントを担う特定の職種が指定されているわけではない。
概ね 15,000〜20,000 ⼈くらい。都市部か地⽅部
かで⼈⼝密度は⼤きく異なるため、移動は⾃転
⾞の地域もあれば、⾃動⾞の地域もある。

ビュートゾルフは乳幼児や⺟親へのケアを⾏う

皆無というわけではないがほとんどない。ただか。

し、ビュートゾルフ・ヨングという⻘少年向け33

のケアに特化したチームやビュートゾルフ・ク
ラームという産後ケアに特化したチームは存在する。
ビュートゾルフでは対応しない利⽤者層というものはあるか。

ニーズと資源の状況によって対応が難しい場合はあるが、特定の特性をもった利⽤者に対応しないという決まりごとはない。
オランダでは全ての国⺠が家庭医を 1 ⼈登録している。ほとんどの場合は、世帯単位で登録している。家庭医が担うプライマリケアによって家庭医はどのような役割を果たしているか。ビュートゾルフの看護師はどのようにして家庭医と共通認識をもてるようにしているのか。

医療全体の 90%に対応していると⾔われている。家庭医は必要があれば往診もする。家庭医とビュートゾルフの看護師の連携のしかたはチームによっても異なるが、例えばあるチームは6 週間に 1 回家庭医とミーティングを⾏い、⼀緒に担当している患者について意⾒交換をしている。

ビュートゾルフにおけるコーチの役割について

ワークショップ 1 の配布資料「ビュートゾルフ

教えてほしい。

におけるコーチング」を参照のこと。
チームを「管理」するマネジャーとは異なる。

ビュートゾルフにおけるコーチは、マネジャー

コーチは、チームが⾃⼰管理できる状態に⾄るのようなものか。

よう⽀援する存在。ビュートゾルフでは、CEOさえもチームを⽀援する存在。
もちろんある。ビュートゾルフではない別の組織で働いていたときのように、マネジャーが規⾃⼰管理（セルフマネジメント）型のチームを促すにあたり困難はないのか。

則を決めてしまった⽅が楽だと感じることもあった。短期的にはその⽅が簡単なこともある。
しかし⻑期的には、そのチーム・地域・利⽤者のことをもっとも知っているチームが⾃分たちで最終判断をするということの価値がある。

ビュートゾルフのチームでメンバー間の対⽴はもちろん起きる。しかし、それをしっかり話し

起きないのか。

合っていくことで、お互いをよく理解し合うこ

34

とができる。チームの中で⼀緒に⾷事をした
り、お酒を飲んだり、インフォーマルな形で話し合う機会を持つようにしているところがほとんど。
可能性はある。それを防ぐための 1 つの⽅策として、チーム内での役割分担を定期的に交替さビュートゾルフのチーム内でヒエラルキーが⽣じてしまうことはないのか。

せていくことをコーチなどが勧めることもある。役割を交替させることのメリットは他にもあり、他の⼈の役割を⾃分が担うことで、その役割を体感することができ、他の⼈に対するリスペクトが⾼まることがある。

ビュートゾルフのチームが⼤きくなっていくにあり得る。それがチームや組織のリスクになりつれて徐々にチーム内での⽅向性が違ってきた得るかもしれないと思ったときには、介⼊をすりすることはないのか。その場合にもコーチはる。ただし、そういうときであっても階層主義静観するのか。

的に介⼊することはない。

ビュートゾルフが⽤いているミーティングの⼿

ワークショップ 1 の資料「ビュートゾルフにお法 SIM について教えてほしい。

けるコーチング」を参照のこと。
チームによって頻度も時間も異なるので⼀律のビュートゾルフのミーティングは 1 回何分なの

決まりはない。60 分であったり 120 分であったか。

りさまざま。頻度もまちまち 1 週間に 1 回のところもあれば、2 週間に 1 回のところもある。
Youtube で「Buurtzorg」「Meeting」と検索する

実際のミーティングの場⾯を⾒たい。

とあるミーティングを撮影したビデオが視聴できる（会話はオランダ語、英語の字幕つき）。
オランダでもそのような事態は起き得ると思SIM を使ったミーティングをしたときに、ミー
ティング上での発⾔と普段の⾏動が伴っていな
いと感じられるチームメンバーにはどのように対応するのか。

う。そのような場合には、まずは⼀対⼀で話してみるのがよいのではないか。いきなりミーテ
ィングの全体の場でそれを指摘するのは敵対し過ぎる。また、チーム内での話し合いでうまくいかない場合には、コーチに相談するというこ
ともある。

35

「総稼働時間に占めるケアを提供している時間」と定義されている。「総労働時間に占める保険報酬の算定対象時間」と⾔うこともでき
⽣産性とは。

る。オランダでは、ビュートゾルフの看護師が家庭医とやり取りをする時間についても、それが本当に利⽤者にとって必要なものであれば、報酬算定の対象となる。
似たようなことはオランダでも起き得る。専⾨

利⽤者のセルフマネジメントを⾼めてリハビリ職として、セルフマネジメントを⾼めていくこ

テーションなどのフォーマルケアを徐々に減らとの効果について説明し、ときに説得を試みる

すことができると専⾨職が判断していても、利こともある。が、本⼈がどうしてもこれでいき

⽤者が依存的である場合の関わり⽅は。

たいと決めたならば、それをサポートすることになる。
ビュートゾルフウェブの中に記録しチーム内のそれぞれの看護師が聞き取った利⽤者のストー

看護師が相互に参照することと、ミーティング

リーをどのようにチーム内で共有するのか。

で実際に話をして共有することと、両⽅⾏っている。
仕事と余暇の時間の使い⽅のバランスは難しい。チームの中にも、家では仕事をしないといビュートゾルフの看護師は iPad を⾃宅に持ち帰るようだが、帰宅してからもビュートゾルフウ
ェブの確認が必要なのか。

う者もいれば、家でもするという者もいる。いずれにしても、お互い協議をして、過重な負荷がかからないようにしている。ワークライフバ
ランスについては、チームミーティングで継続的に話し合い、検討を続けることが重要と考えている。

⽇本で⾔うところの介護職と看護職がビュート
ゾルフチームには共存しているが、介護職から看護職へというキャリアパスがあるのか。

教育レベルが上がっていくと⽇本で⾔うところの看護職に近い形になる。レベル 2 や 3 の職員が働きながら学校に通い、レベル 4 や 5 になっていくということはよくある。

利⽤者に初回⾯接をしてオマハシステムにそれ⼀律の回答はできないが、例えばワークショッ

を⼊⼒するのにどれくらいの時間を要するか。

プでとりあげたある利⽤者については 1 時間半

36くらい要した。
オマハシステムのアウトカム指標は主観的なものが多く客観性に⽋くように思えるが。

主観的であるということをポジティブに捉えている。データを集積することでイノベーションにつながっていく。

37

7 参加者アンケート集計
プロジェクト参加者の参加前後での意識変化を把握するため、参加当初（ワークショップ 2時点）と参加後（ワークショップ 5 時点）の 2 時点でアンケートを実施した。
（１）職種（申請時登録者及びアンケート回答者延べ数：n=299）
参加申請時の登録者とアンケート回答者の延べ数は 299 名であった。看護職が最も多く全体の 30%程度を占め、それに続き医師、ケアマネ・相談職、リハビリ職、介護職がそれぞれ10%以上含まれた。

0%

20%

15.7

医師

40%

29.8

看護職

介護職

60%

10.7

11.4

リハビリ職

80%

15.7

ケアマネ・相談職

100%

13.7

その他

3.0

不明

（２）意識変化（事前：n=83、事後：n=62）①より質の⾼いケアという⽬標をチームとしてどれくらい実現していますか
参加前後で「思い通りにできている」、「まあできている」と回答した者の割合が 14.6 ポイ
ント増加した。また、参加前後のアンケート両⽅に回答した者（n=43）を対象としたWilcoxon の符号付き順位和検定では、有意に「できている」の向きに回答が変化していた（p=.001）。

38

0%

20%

10.8

事前

40%

22.9

事後 0.0 14.5

60%

80%

42.2

46.8

100%

20.5

37.1

1.できていない

2.あまりできていない

4.まあできている

5.思い通りにできている

3.6

1.6

3.どちらともいえない* 事前・事後の両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定：
p=.001②より働きがいのある仕事と働きやすい職場をつくるという⽬標をチームとしてどれくらい実現していますか参加前後で「思い通りにできている」、「まあできている」と回答した者の割合が 13.4 ポイ
ント増加した。また、参加前後のアンケート両⽅に回答した者（n=43）を対象としたWilcoxon の符号付き順位和検定では、有意に「できている」の向きに回答が変化していた（p=.039）。

0%

20%

14.5

事前

事後 3.2

40%

16.9

12.9

60%

80%

43.4

45.2

100%

21.7

35.5

1.できていない

2.あまりできていない

4.まあできている

5.思い通りにできている

39

3.どちらともいえない

3.6

3.2

* 事前・事後の両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定：
p=.039③よりコストを下げるという⽬標をチームとしてどれぐらい実現していますか
参加前後で「思い通りにできている」、「まあできている」と回答した者の割合が 10.1 ポイ
ント増加した。また、参加前後のアンケート両⽅に回答した者（n=43）を対象としたWilcoxon の符号付き順位和検定では、有意に「できている」の向きに回答が変化していた（p=.011）。

0%

20%

26.5

事前

事後

40%

9.7

60%

31.3

80%

100%

36.1

32.3

41.9

1.できていない

2.あまりできていない

4.まあできている

5.思い通りにできている

6.00.0

14.5

1.6

3.どちらともいえない* 事前・事後の両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定：
p=.011④ケアの質・働きやすさ・コスト等を評価する指標づくりはどの程度できていますか
参加前後で「思い通りにできている」、「まあできている」と回答した者の割合が 6.1 ポイン
ト増加した。また、参加前後のアンケート両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxonの符号付き順位和検定では、有意に「できている」の向きに回答が変化していた（p=.001）。

40

0%

20%

40%

28.4

事前

37.0

9.8

事後

60%

32.8

80%

100%

25.9

7.4 1.2

42.6

1.できていない

2.あまりできていない

4.まあできている

5.思い通りにできている

13.1 1.6

3.どちらともいえない* 事前・事後の両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定：
p=.001⑤セルフケア・セルフマネジメントを⾼めよう（養⽣の⽀援）という意識はどの程度ありますか（チームとして）参加前後で「ある」、「まあある」と回答した者の割合が 25.5 ポイント増加した。また、参加前後のアンケート両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定
では、有意に「ある」の向きに回答が変化していた（p=.052）。

0%

事前

20%

9.6

事後 3.2 6.5

1.ない

40%

19.3

60%

38.6

25.3

32.3

2.あまりない80%

43.5

3.どちらともいえない

100%

7.2

14.5

4.まあある

5.ある* 事前・事後の両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定：
p=.052
41

⑥インフォーマルケアを活⽤しようという意識はどの程度ありますか（チームとして）参加前後で「ある」、「まあある」と回答した者の割合が 15.1 ポイント増加した。また、参加前後のアンケート両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定
では、統計的に有意な変化はみられなかった（p=.202）。

0%

事前

10.8

20%

40%

16.9

27.7

60%

80%

31.3

事後 3.2 11.3

25.8

40.3

1.ない

2.あまりない

3.どちらともいえない

100%

13.3

19.4

4.まあある

5.ある* 事前・事後の両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定：
p=.202⑦⽣涯を通じたケア（年齢・疾患・障害の別を問わず）を実現しようという意気込みはどの程度ありますか（チームとして）参加前後で「ある」、「まあある」と回答した者の割合が 8.3 ポイント増加した。また、参加
前後のアンケート両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定では、統計的に有意ではないものの、「ある」の向きに回答が変化する傾向を⽰した（p=.067）。

42

0%

20%

9.6

事前

40%

14.5

事後 1.63.2

60%

27.7

100%

28.9

38.7

1.ない

80%

19.3

38.7

2.あまりない

3.どちらともいえない

17.7

4.まあある

5.ある* 事前・事後の両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定：
p=.067⑧（多主体）他職種によるフラットなチームという理念はどの程度ありますか（チームとして）参加前後で「ある」、「まあある」と回答した者の割合が 18.6 ポイント増加した。また、参加前後のアンケート両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定
では、統計的に有意な変化はみられなかった（p=.177）。

0%

事前

20%

7.1

事後 3.2 9.7

1.ない

11.9

40%

60%

28.6

16.1

2.あまりない

80%

100%

36.9

43.5

3.どちらともいえない

15.5

27.4

4.まあある

5.ある* 事前・事後の両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定：
p=.17743

⑨チームを⽀えるＩＣＴやバックオフィスはどの程度構築できていますか
参加前後で「思い通りにできている」、「まあできている」と回答した者の割合が 3.8 ポイン
ト減少した。参加前後のアンケート両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定では、統計的に有意な変化はみられなかった（p=.434）。

0%

事前

事後

20%

22.6

16.1

40%

60%

28.6

80%

32.1

35.5

35.5

1.できていない

2.あまりできていない

4.まあできている

5.思い通りにできている

100%

14.3

2.4

12.9 0.0

3.どちらともいえない* 事前・事後の両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定：
p=.434⑩あなた個⼈は、チームのミッションをどの程度理解していますか
参加前後で「できている」、「まあできている」と回答した者の割合が 19.4 ポイント増加した。また、参加前後のアンケート両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付
き順位和検定では、統計的に有意な変化はみられなかった（p=.247）。

44

0%

20%

40%

4.8 8.3

事前

事後 0.0
3.2

60%

36.9

80%

100%

27.4

27.4

40.3

1.できていない

2.あまりできていない

4.まあできている

5.できている

22.6

29.0

3.どちらともいえない* 事前・事後の両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定：
p=.247⑪あなた個⼈は、チームの事業計画をどの程度理解していますか
参加前後で「できている」、「まあできている」と回答した者の割合が 11.4 ポイント増加した。また、参加前後のアンケート両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付
き順位和検定では、統計的に有意な変化はみられなかった（p=.269）。

0%

事前

20%

4.8 7.1

事後 0.0
3.2

40%

60%

33.3

30.6

29.8

37.1

1.できていない

2.あまりできていない

4.まあできている

5.できている

80%

100%

25.0

29.0

3.どちらともいえない* 事前・事後の両⽅に回答した者（n=43）を対象とした Wilcoxon の符号付き順位和検定：
p=.26945

（３）チームの強み・弱み（事前：n=83）①看護
全体の 52.7%が看護を⾃チームの強みとして回答した⼀⽅、12.2%は弱みとして回答した。

0%

20%

12.2

40%

60%

35.1

80%

100%

52.7

弱み

どちらでもない強み②介護
全体の 48.6%が介護を⾃チームの強みとして回答した⼀⽅、14.9%は弱みとして回答した。

0%

20%

14.9

40%

60%

80%

36.5

100%

48.6

弱み

どちらでもない

強み③予防
全体の 25.7%が予防を⾃チームの強みとして回答した⼀⽅、24.3%は弱みとして回答した。

0%

20%

40%

24.3

60%

80%

50.0

弱み

100%

25.7

どちらでもない④リハビリテーション
46

強み全体の 51.4%が介護を⾃チームの強みとして回答した⼀⽅、14.9%は弱みとして回答した。

0%

20%

14.9

40%

60%

80%

33.8

100%

51.4

弱み

どちらでもない強み⑤医療
全体の 44.6%が介護を⾃チームの強みとして回答した⼀⽅、14.9%は弱みとして回答した。

0%

20%

14.9

40%

60%

80%

40.5

弱み

100%

44.6

どちらでもない

強み⑥その他
全体の 9.5%がその他のことを⾃チームの強みとして回答した⼀⽅、8.1%は弱みとして回答した。具体的には、強みとしては、地域住⺠との共同、⾏政との連携、フラットな⼈間関係、
若いスタッフ、複数法⼈が関わっていることの強みなどがあげられていた。逆に弱みとしては、
バックオフィス機能、ICT の活⽤、マンパワー不⾜、組織が縦割で情報共有が不⾜していること、利⽤者コストを低く抑えることなどがあげられていた。

0%

20%

40%

8.1

60%

80%

82.4

弱み

100%

9.5

どちらでもない47

強み

（４）プロジェクト参加当初取り組もうとしていたこと（事後：n=62）①当初取り組もうとしていた内容
プロジェクト参加当初取り組もうとしていたこととして、三点まで⾃由記載で回答を求めた。
記載内容は多岐にわたり、新たな事業の開始、現在取り組んでいる事業のさらなる展開、バッ
クオフィスや ICT の整備、地域へのアウトリーチ、部⾨間・法⼈間の連携・統合の促進、⼈材養成など、さまざまな内容・階層での活動が回答された。
○ ⼀点⽬
・「活動と参加」への取り組み

・

1 ⼈の利⽤者が複数のサービスを利⽤されているときの他業種間に連携システムの諸策・

24 時間定期巡回・随時対応事業の進展

・

H28.7 ⽉開設に向けた準備・

インフォーマルネットワークの聞き取り

・

タクシーとの●●●などの継続

・

ICT ツールの製作

・

ビュートゾルフチームを設置し、まず訪問看護事業を実施

・

フラットなチームづくり・

医療依存度の⾼い⽅の受け⼊れ・医療介護相談⽀援センターの⽴ち上げ

・

医療介護総合⽀援センターの⽴ち上げ

・

介護保険指定事業所として、H27.12 に 1 チーム⽴ち上げる。

・

各サービスの情報の共有推進

・

急性期病院として、地域包括ケアを通して地域貢献可能となる。

・最期まで家ですごせるサービス展開。

・在宅・緩和⽀援センターの開設

・

在宅サービスの⼀体運営

・在宅部⾨のスタッフの業務兼務化

・

⼦供育て⽀援から⾼齢者の活⽤までトータルな仕組。

・

持続可能な地域づくり

・⾃助・互助の育成の視点と活動

・⾃助・互助を強化した在宅⽀援、多職種連携の推進、事例検討

48

・

住⺠のご家族を巻き込んだ市⺠講座

認知症になっても暮らし続けられるための市⺠講座・住⺠も含めた多職種協働チームの構築

・

⼈材養成

・

専⾨職の業務による業務の効率化。⼀体的運営。

・

早期退院のプロジェクト

・

早期退院⽀援・

多職種での症例検討→カンファレンス

・

多職種の仕事を知る

・

多職種協業促進・

地域での保健師活動

・

地域の健康度を⾼める関わりをもつ。

・地域住⺠のフレイルの予防

・地域包括ケアシステムの基本⽅針の共有

・

地域包括ケアステーション

・

地域包括⽀援センター公募⼿上げの準備

・

町内会と協働して町を元気にする。

・

通所・訪問の多サービスの⼀体的な運営。

・

当事者、家族を含む多主体多職種のチームをつくりあげること

・認知症ケアコミュニティリーダー養成研修会

・病院からの直接受け⼊れ（ショートステイ）をし、在宅復帰への窓⼝

・

保健室活動に訪問看護ステーション機能をプラスする。

・

法⼈の壁を越えた連携、共有

・

法⼈の枠をこえた医療-介護-福祉、連携

・

訪看 ST ⽴ち上げ

・

訪看ひらく

○ ⼆点⽬
・

「訪問、通い、泊まり」を⽣かした地域作り

・

24 時間対応、相談窓⼝

・

24 時間対応型相談窓⼝の設⽴

・

アクションプラン実践発表49

・

がん患者で要⽀援状態にある患者の在宅⽀援

・

コスト削減

・

市中⼼地域の連携強化

・フレイルにとりくむ・

意思決定に沿った⼈⽣を送ることができるような地域づくり

・

意識改⾰

・

移動開催⾼齢者のタクシー事業

・

活動予算を確保するために補助⾦申請に」チャレンジすること

・

軽度者も含めた⽣涯を通じた住⺠との関係構築

・

在宅部⾨のコストカット

・

在宅復帰率向上・

⾃助⼒、互助を⾼める⾃⽴⽀援ケアプログラム。（地域包括ケアチーム設置、地区チーム担当制）
・

住⺠の声を聞く。スタッフの想い。（地域の関⼼度）を把握する。

・

商店への活動拡⼤

・⼈的、経済的な効率化。

・

専⾨職のフラットな関係●● 統合ケアの構築

・

専⾨職間での学びあい

・

多職種関係

・

多職種連携

・

地域での訪問看護活動

・

地域に対しての場の提供による専⾨職が参加する啓発、互助の地盤づくり。

・

地域の医療の質とは何か（経済を含め）・地域の健康度を「⾼める。

・

地域の社会資源との連携

・

地域の診療所における連携

・

地域の調査（キーパーソン探し）

・

地域の⽅々、インフォーマルとのつながりを強化する。学習する。

・

地域の様々な資源との連携→⾃分⾃⾝で⽣き⽅を選択する

・

地域活動として、オレンジカフェ、講座の実施。

・

地域住⺠が、介護や在宅医療を知る機会を創設。

50

・

地域住⺠の健康度を⾼めるプロジェクト

・

町づくり

・

病院からの受け⼊れで在宅復帰

・

法⼈の統合

・

訪看として働く・

利⽤中の PT・OT 導⼊してのリハビリで早期在宅復帰

○ 三点⽬
・

ICT システム・

インフォーマルネットワーク MAP リストの作成

・

くらしの保健室・

この地域に住みたいと思えるような地域づくり

・

パスの作成と実践

・

ビュートゾルフの理念をチームで共有すること・フレイルにとりくんだあと、終活にもとりくんでゆく・

クリニックの 1 階部分を地域住⺠に開放して使⽤して頂く。

・

学校との連携・看護・介護のプラットフォームづくり・

空き家などを活⽤して多世代共⽣の拠点づくり

・

空き家を借りてサロンを開く

・

市⺠公開講座・

集いの場作りとして、チケット導⼊、まきば園など。

・住⺠主体の健康的なまちづくり

・

⼩規模多機能事業の進展

・早期退院に向けた関わりをもつ・総合事業として多職種参加により介護予防のモデル的実践。

・

多職種連携会議・⼤学によるバックオフィス活動

・

地域の役割

・

地域へのアピール啓発活動を主体的に進める。

・

地域基盤とした保健師活動の⾒える化。

51

・

地域交流

・

地域住⺠を巻き込んだ連携会議の開催

・地域住⺠を巻き込んでの地域包括ケアシステム

・

地域密着

・

通いの場づくりプロジェクト

・

統合⽀援事業の仕組み

・

病気になってからだけくる法⼈ではない存在。

・

⾵通しの良い職場環境・利⽤者への⽣涯に渡る保障* 記⼊内容が読み取れないところは●●としている。
①当初取り組もうとしていた内容の実現度
当初取り組もうとしていた内容をどれくらい実現できたか尋ねたところ、⼀点⽬については
42.0%が「⼗分できた」または「できた」と回答した。⼆点⽬についてはその割合が 40.5%、
三点⽬については 24.2%であり、⼀点⽬に⽐べると実現できた割合が低かった。
○ ⼀点⽬

0%

20%

2.0
2.0

40%

60%

54.0

全くできなかった

80%

32.0

ほとんどできなかった

一部できた

100%

10.0

できた

十分できた

○ ⼆点⽬

0%

20%

7.1

9.5

全くできなかった

40%

60%

42.9

ほとんどできなかった

一部できた

52

80%

100%

38.1

2.4

できた

十分できた

○ 三点⽬

0%

20%

15.2

40%

60%

15.2

45.5

全くできなかった

ほとんどできなかった

80%

100%

21.2

一部できた

できた

3.0

十分できた

（５）今後取り組みたいこと（事後：n=62）
今後取り組みたいこととしては、プロジェクト期間中に実施を予定していたことと重複する
ような内容が多く記載された。加えて、成果をあげるために時間を要すると思われる質評価な
どの内容も散⾒された。
○ ⼀点⽬・

アウトカム評価・

インフォーマルネットワークとしてのコミュニティカフェ（認知症予防カフェ）を深化させる。
・

サービスを事業体ごとではなく、⼀体運営の中で専⾨職の効果的、効率的に活⽤する。

・

チームの主体性をあげる。

・

チーム内での共有が⼗分はあれていないところもあるので、まずはチーム内での話し合い

・

つながるべき職種全体が、同じ⽅向性で働けるようになること。（今はまだ）（共助中⼼）・開発した ICT ツールの普及推進

・

ビュートゾルフとしての訪看の実証

・

何がもとめられているのか知る（住⺠のニーズをさぐる）

・

規範的統合の推進

・

空き家でサロン開く

・

継続した要請講座の実施

・

今⽇プレゼンテーションしてくださった⼤⽥区の事例をモデルとして地域を元気にする・

今年度⾏ってきた早期退院プロジェクトの意識を病院全体へ意識付けを⾏う。

・採算のある持続可能性のある地域互助システム

・

⾃施設内のフラットなチームづくりの強化

・

⾃律型チーム作りをして、受け⽫の⼟台をつくる。

53

・

質の評価・⾒える化の仕組みの導⼊・住⺠、商店街のニーズ、相互作⽤のマッチング、インフォーマルサービスの構築

・

住⺠啓発

・

住⺠主導のサロン運営

・

⼗分出来たとの連携システムの構築

・

上記 3 つを継続、発展させること。

・

上記プロジェクトの拡⼤、充実、そして、住⺠や関わる職員が親しみを持てるような取り組み。
・

⼼不全の⾼齢者を地域で増●⽀援できる、早期発⾒できるように繋げる。

・

専⾨職の統合ケア構築を南砺市全体に広げる・

地域とのつながり、強化（⾐料、福祉、⾏政との横のつながり）

・地域におけるインフォーマルを育てる

・

地域のネットワーク化

・

地域の在宅関係の介護、福祉、医師会との連携

・

地域の住⺠と通所利⽤者の活動を⼀緒に⾏う。

・地域を知ること（新しい⼟地でセンターを⽴ち上げる為）

・

地域作りをさらに進める。

・地域住⺠との関わり⽅、地域の巻き込み⽅、巻き込まれ⽅

・

地域包括ケアシステムの基本⽅針の共有（規範的統合の推進）

・

地域包括ケアステーションの具体的活動内容を⽰し、チームで共有し、何が⼤切で何かとりくめるか話し合う。
・

地域包括を待たずに地域と連携していく。

・

地域包括⽀援センター⽴ち上げ

・

町づくりサロンでの対応

・

当該地区における当財団へのアクセスしやすさの構築・統合化したステーションづくり

・

働きがいのあるチームでの展開と質の向上。

・

⾮常勤を含めたチーム内での話し合い

・

未研究プロジェクトを組み、症例についての検討は⾏えたが、今後の継続は難しい。⼀つの事業所内での多職種連携を強化していく。（事業所がそれぞれ異なるため）

54

○ ⼆点⽬・

３ヶ⽉、１ヶ⽉に１回でも良いから多職種ミーティング、セッションを⾏っていく。

・

アウトカムを意識した取り組み・

インフォーマルな実践

・

インフォーマルな社会資源のネットワークづくり、コーディネート

・

これまでの取り組みの継続とバージョンアップ。

・

スタッフの⾃律促進のためのスキル UP。

・

すでにとりくんでいる認知症予防に関するとりくみを深めてゆく。

・

まちなか診療所での展開

・医療も含めた多職種協業チームの質の向上

・

看護・介護・医療のプラットフォームづくり・

気軽に⽴ち寄える、集える場作り。

・

拠点的ハブ的な場をつくれればと考える・

現在、がん患者の要⽀援患者を⼩規模で⽀援できるようになったが、医療が必要になる場

合には、看多機や訪問看につなげる連携を強化していきたい。
・

⾏政を巻き込むこと。まずは地域包括⽀援センターと協⼒しあえる関係。

・

⼦供（⼦育て）関係の事業

・

市⺠本位／患者中⼼の統合ケアの実現

・

施設⼊所待ちのショートステイではなく、在宅復帰への⽀援（積極的な）・

私たちを知ってもらえる取り組み

・住⺠の組織化、コーディネート・住⺠をまきこみ主導してもらう

・

⼩松市独⾃の取り組みとしてのシステム作成

・

地域クリニック看護師のまきこみ

・

地域とのつながり、強化（地域住⺠とのつながり）

・

地域にむけてのサロン活動

・

地域の意識、⼒を共に⾼める（互助）・地域へでる。

・地域を基盤と●●●構築へ地域住居に⾃助・互助育成への働きかけ

・地域を区切り、その中で専⾨職の役割を考える

・

地域住⺠が主体的に⾃助、互助を実践できる⼟境づくり。

55

・

地域住⺠との交流

・地域住⺠との交流の場→コミュニティカフェの開設

・

地域住⺠のプレイヤー化

・

地域住⺠やサービス利⽤者の⾃主活動の活発化。

・

地域包括ケアチームによるサービス提供（地域包括ケアの実践）

・

保健、看護活動の強化

・

法⼈は統合され、⼀部の者は共有をはかれているが、全員が同じ⽅向は難しい。ビュート

ゾルフの話を聞き最低限のルールの中での共有はしていくというところをおさえて。
・

利⽤者さんを増やす。

○ 三点⽬
・

（健康まちづくりマイスターを中⼼とした）ご近所サービスの開発にむけた検討

・

お節介をふりまく。あちこちで。

・

元気体操の開催

・医師会との連携、後⽅病院との連携。

・

⼀⼈暮し認知症の⽅が笑顔で暮せるまちづくり

・学校区との連携で開かれた施設にする・

顔の⾒える関係作り

・

顔の⾒える関係性作り

・

強みとしてもっている商店連合会や⾏政、警察組織などとの絆を有機的に⽣かしてゆく。

・

⾏政との協同プロジェクト（例えば中学校地区でのモデル事業化）

・

⾏政を巻き込んだ取り組みを広げたい。

・児、成⼈、障害児者、⾼齢者、あらゆる⽅が在宅での●●⽣活をスムーズに受けられるためのシステムづくり
・住⺠を主体的に動くために働きかける。

・

⼈材を柔軟に活⽤するための経営効率 UP と、地域にとってのサービスの質的向上。

・

⼈材育成

・

多世代交流⽀援センターの⾒直し評価。

・

地域づくり

・

地域に出向く、貢献する取り組みを主体的に。（訪看）・地域に知ってもらうこと

56

・

地域のフォーマルサービスのネットワーク。

・

地域の看護師の交流事業

・地域の拠点づくり・

地域医療機関への声かけと啓発

・

地域外来

・

地域住⺠との意⾒交換会、認知症ケアサポート店など市⺠への理解を深める。

* 記⼊内容が読み取れないところは●●としている。

57

8 チーム別活動報告
8.1 NO. 1 社会福祉法⼈ノテ福祉会
０．チームメンバー
⽒名

所属

対⾺

徳昭

社会福祉法⼈ノテ福祉会

理事⻑

対⾺

輝美

社会福祉法⼈ノテ福祉会

副理事⻑

丸⼭

⼩百合

社会福祉法⼈ノテ福祉会

介護⽼⼈保健施設

板垣貴宏

社会福祉法⼈ノテ福祉会

東京本部

本部⻑

⼩林

純也

社会福祉法⼈ノテ福祉会

法⼈本部

次⻑

副施設⻑

１．事業の背景と⽬的

背景

そもそも地域包括ケア体制とは、中・重度のご利⽤者がそのご⾃宅において⾃⽴した⽣活を営むことができるよう、フォーマル・インフォーマルを問わず様々な⽀援の⼿段で⽀えようとする仕組みであると理解しています。
当然、その⾻格となるのは介護保険によるサービスであることは疑いようのない事実です。私たちは７年の歳⽉をかけて今回の事業を実践し、⾃らの法⼈名を頭に付けた「ノテ地域包括ケア体制」を開発・実践して参りました。
こういった前提のもと、私たちは施設サービスと在宅サービスの連携の“繋ぎ”及び⾃法⼈と他事業者との“繋ぎ”が重要なキーファクターであるとの結論に達したところです。

⽬的

利⽤者のニーズと居宅サービス等のミスマッチを初め、介護 者の介護疲れ及び転倒等による事故により在宅⽣活の継続が脅かされることが少なくありません。私たちは、こういった問題の主な原因の⼀つは、⼀⼈の介護⽀援専⾨員によるニーズの把握が⼗分に出来ていないにも関わらずサービスの提供が⾏われてしまうところが問題であると考えています。当該事業は、地域包括ケア体制の要となる先述のような“繋ぎ”を補い（シームレス化）、こういった在宅⽣活の継続の阻害要因を省き、よりその⼈らしく在宅で⾃⽴して⽣活を継続することを⽀援しようとするのが⽬的となります。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

アセスメント⼊所

２

具体的な連携⽅法の確⽴

３

居宅サービス計画書原案作成

４５58

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

アセスメント⼊所

２

具体的な連携⽅法の確⽴

３

居宅サービス計画書原案作成

４５
４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

居宅サービス計画原案作成の強化

２

アセスメント⼊所の短期化

３

⽼健以外での取り組み実践

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）・アセスメント⼊所及びアセスメント⼊所による居宅サービス計画書作成の制度化。
・⼩規模多機能居宅介護と定期巡回・随時対応型訪問介護看護の兼務体制緩和。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）・チーム内の連携のとり⽅や職員のモチベーション維持について学べた。
７．その他⾃由意⾒／コメント59

8.2 NO. 2 チーム TOWA TOWA
０．チームメンバー
⽒名所属

チームコアメンバー

後藤
森

勝⼦
安⼦

訪問介護ステーションコスモス
介護福祉⼠・介護⽀援専⾨員

代表

訪問介護ステーションコスモス 主任ヘルパー
介護福祉⼠・主任介護⽀援専⾨員

⼯藤勝信

訪問介護ステーションコスモス
介護福祉⼠・介護⽀援専⾨員

サービス提供責任者

⾼嶋道⼦

訪問介護ステーションコスモス
介護福祉⼠

サービス提供責任者

佐藤⼀⽣

ひまわり薬局店⻑

中村

創

ひまわり薬局

薬剤師

⽻賀

研⼆

カラダラボ室蘭港北店

管理者

友杉

正則

軽費⽼⼈ホーム泉寿園

施設⻑

⼤塚

典幸

軽費⽼⼈ホーム泉寿園 ⽣活相談員
介護福祉⼠・介護⽀援専⾨員

吉⽥賢司

デイサービスセンター泉寿園

⻲⽥拓⾂

グループホーム フォレスト柏⽊
社会福祉⼠・介護⽀援専⾨員

⾼橋

和弘

太平洋病院

藤⽥

美智⼦

訪問看護ステーション

佐藤

弘太郎

本輪⻄ファミリークリニック

院⻑代⾏

上野

暢⼀

本輪⻄ファミリークリニック

副院⻑

⼤杉

直美

本輪⻄ファミリークリニック

看護師⻑

看護師

⽥村

真美

本輪⻄ファミリークリニック

看護主任

看護師

篠原

歩

本輪⻄ファミリークリニック

社会福祉⼠

薬剤師

管理者

社会福祉⼠

ホーム⻑

理学療法⼠
おたがいサロン

看護師
医師
医師

賛助会員
下地

晋

下地内科外科クリニック

⽣⽥茂夫

いくた内科クリニック

三浦義隆

三浦⻭科医院

医師
医師

⻭科医師

１．事業の背景と⽬的
背景

私たちの問題意識として、地域の中で住み続けることはできないのか、どんな地域になるといいのか、今働いて感じるこの地域の問題は何なのかを、このプロジェクトを参加することで、地域に保健・医療・介護の事業所が集まり、検討して取り組んでい60くこととなった。
⽬的

⾃助、互助のための⾝近なバックアッププレイヤーとしての蘭北地区医療・介護・福祉のネットワークを稼働する。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

どんな状況になっても⾃分の意思決定に沿った⼈⽣をこの地域でおくることができる、と住⺠から信頼される地域つくり

２

各サービスが効率よく分業しながら、適切なケアをステージに応じて提供している地域
つくり

３

保健医療介護など関わる⼈が、もっと働きたくなる地域つくり

４

病気になった際、独居になった際のライフスタイルの提案〜地域の情報共有と情報収集

５

病気になった際、独居になった際のライフスタイルの提案〜役割分担により、それぞれのリソースの強みを⽣かしてどのようなサービス、⽀援が必要かまとめる

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

チーム内における、保健医療介護の各事業者お互いを知ることで、情報共有、懇親に繋がった。

２

Informal（町内会・⺠⽣委員等）の情報収集を⾏うことで、地域の実情を知ることが出来た。

３

チーム内それぞれのリソースの強みをどのように地域に対してサービス・⽀援が可能かは現在まだ模索中であり、意思決定に沿った⼈⽣をこの地域でおくることができるという、住⺠から信頼される地域つくりもこれからの課題である。

４

保健医療介護など関わる⼈が、もっと働きたくなる地域つくりについても、チーム内の情報共有のみの状態であり、これからの課題である。

５

リソースを⽣かした病後ライフスタイルや独居ライフスタイルの提案や住⺠向けに発信については、次年度以降の予定。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

チーム内それぞれのリソースの強みを地域に対してサービス・⽀援していく。

２

意思決定に沿った⼈⽣をこの地域でおくることができるという、住⺠から信頼される地
域つくり。

３

保健医療介護など関わる⼈が、もっと働きたくなる地域つくり。

61

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、国それぞれが、お互いの実情を把握することで、⾃分の⽴場を押し付けるのではく、実情におけるお互いの⽴場を尊重しながら、⾃分たちが地域包括ケアを推進するためには何ができるのかを、それぞれの地域課題を抽出し把握することで、その課題に対して協働し解決に取り組まなければならないという、コミュニティワーク形成は必要である。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）
地域包括ケアステーション実証開発プロジェクトの参加された、全国の⽅々の活動を知ることで、それぞれの地域の実情のもと地域包括ケアの推進に取り組まれていることを学んだ。
７．その他⾃由意⾒／コメント62

8.3 NO. 3 ものがたりくらぶ
０．チームメンバー
⽒名

所属

村上

智彦

ささえるさんグループ

代表

医師

永森

克志

株式会社ささえる医療研究所

代表

須藤

義

ささえるさん⼣張

伊藤

伸⼀

伊藤医院

佐藤

伸彦

医療法⼈ ナラティブホーム 理事⻑
⼀般社団法⼈ ナラティブ･ブック 代表理事

医師

川⼝

裕

ナラビットホールディングス株式会社

経営者

松嶋

⼤

ものがたり診療所もりおか 所⻑
⼀般社団法⼈ もりおかナラティブ勉強会

⻑村

ひとみ

ものがたり診療所もりおか

看護師

北村

充

ものがたり診療所もりおか

副所⻑

所⻑

医師

介護

院⻑／秋⽥県医師会

常任理

医師

取締役

代表理事

医師

介護

１．事業の背景と⽬的

背景

地域住⺠が安⼼して暮らせる地域になるためには、地域包括ケアシステムの充実を図る必要がある。そのなかでも住⺠⾃⾝が必要と思うときに過不⾜なく⼿を差し伸べることが出来る医療福祉介護のサービス連携が不可⽋である。地⽅では医療過疎により⼗分な医療を受けることが出来ない状況や、サービス選択が可能なはずの介護保険制度においてサービス事業所が⼗分に存在しない現状がある。

⽬的

・医療福祉介護の垣根なく、地域住⺠の⽅が「治す〜ささえる」までを⼀体的に享受できる仕組みを構築する。
・地域住⺠が住み慣れた地域で暮らし続けることが出来るよう、地域包括ケアの充実に寄与する。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

定期巡回随時対応型訪問介護看護事業所の開始

２

暮らしの保健室もりおかの展開

３

医療介護福祉の⼀体的運⽤

４

ナラティブブックの導⼊

５

ものがたりくらぶ内での情報共有

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）
63

１

2016 年 1 ⽉に創業

２平⽇ならびに⼟曜⽇に常時開設している

３

診療所と介護事業所が垣根なく連携している

４

未導⼊

５

全国に散らばる仲間が常時意⾒交換している

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１暮らしの保健室の充実

２

ナラティブブックの導⼊３

介護事業所の経営的⾃⽴

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）７．その他⾃由意⾒／コメント64

8.4 NO. 4 星の懸け橋プロジェクト
０．チームメンバー
⽒名
星

吾朗

所属
ほし横塚クリニック

医師

⼾崎

亜紀⼦

星訪問看護ステーション

看護師

猪腰

江美⼦

星訪問看護ステーション

保健師

⾼⼭

⼀浩

星総合病院

社会福祉⼠

兼⼦

トモ⼦

星総合病院

退院⽀援調整室看護師

伊藤

千枝美

星総合病院

在宅介護⽀援センター

伊藤歩美

介護⽼⼈保健施設オリオン

⼤槻

誠

星総合病院

事務

⼆瓶

健司

星総合病院

理学療法⼠

菊地

薫

星総合病院

理学療法⼠

渡辺

由紀

星総合病院

看護師

吉⽥

典史

星総合病院

理学療法⼠

ケアマネジャー

介護福祉⼠

１．事業の背景と⽬的

背景

当病院は⼆次救急医療機関の急性期病院であり、地域の診療所や介護事業所等と連携を図りながら在宅医療を推進している。そのなかで退院調整に難渋するケースとして多く存在するのが、病気や障がいによる要介護状態の発⽣や重度化である。その背景に⾼齢者のみの世帯が増えていることや、介護保険の要介護申請から認定までの期間の⻑さなどが影響している。仮に⼊院が必要になったとしても住み慣れた場所に１⽇でも早い復帰を⽀援できれば、患者⾃⾝が本来有している⾃助の⼒を引き出しながら⼊院前の⽣活基盤の再構築が図られ、⼼⾝ともに速やかな回復過程が期待できる。
同時に⼊院中から在宅⽣活まで連動したサポート体制が整備されることで、退院後の再⼊院を防ぐことにも結びつく。そのためにも、病気や障がいに対する不安をできる限り減らしていき、誰もが安⼼してその場所で⻑く暮らし続けられるような住み良い街づくりが不可⽋であると考えられる。

⽬的

当チームの事業⽬的は、急性期病院として住⺠を中⼼とした地域包括ケアシステムにどのように貢献できるかを模索することであり、具体的に以下の２点である。
1) 急性期病院から退院後の在宅⽣活まで、迅速かつ柔軟で連続性のあるサポート体
制を築くことにより、その⼈らしさを早期に取り戻せるかについてパイロットケースを通して検討すること（症例：整形外科疾患の⼿術後や⼼不全など）
2) 「病気になってから来る病院ではなく、病気にならないために来る病院」を進めるためにも、住⺠のセルフケア能⼒の向上や地域のインフォーマルネットワークの向上に、急性期病院としてどこまで関わっていけるかを検討すること

65

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

早期退院をあらゆる職種で協働して実現できる「おせっかいチーム」の実証開発

２

住⺠の健康度を⾼められる各種講座や認知症カフェ等を備えた「ふれあい広場」の事業拡⼤

３

それぞれの地域で住⺠が中⼼となり主体的に進めていく「介護予防体操」のサポート

４

インフォーマルネットワークを構築するための「ボランティア養成」の推進

５

地域の医療・介護スタッフとの連携を深めていくための「出張研修事業」の展開

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

実現可：⼈⼯膝置換術後５⽇退院後⾃宅での⾃⽴⽀援（２例）と⼼不全早期退院および再⼊院予防への関わり（１例）を試⾏し検証継続中

２

実現可：多彩な職種による健康講座、地元農家による⻘ぞら市、地域の相談窓⼝、認知症カフェを定期的に開催

３

実現可：⾏政と協働して進めた「通いの場」づくり⽀援事業が開始し、市内 11 箇所で展開中

４

実現可：認知症サポーター養成講座の開催やボランティア員のための⼼構えを学ぶ「ボランティア養成講座」も開催

５

実現可：院内スタッフによる施設等への出前講座だけでなく、新たに当院主催の講座や看護師特定⾏為研修事業も追加

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

在宅：医療介護連携による在宅復帰⽀援強化と地域での難事例に対する多職種訪問の展開。認知症関連事業を地域で広めるための関わりを進める。

２

農業：⾷を通じ⾼齢者や障がい者を含む多種多様な⼈々のコミュニケーションの場、⽣
きがいの創出３

保育：乳幼児から学童まで地域住⺠全員で安全にサポートできる保育事業の取り組み

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）1) 早期に退院すればするほど、患者の医療費等の負担額が減るシステムに変えること
後期⾼齢者や低所得者など負担額に上限が設定されている場合、同⽉であれば⼊院期間に影響されず負担額はほぼ同額となり、患者側にとってのメリットが少ないため。
2) 介護保険の要介護申請から認定までの期間を、今まで以上に短縮すること
⼊院中、要介護状態に加え⾼齢者世帯や独居である場合が多く存在し、介護サービスを利⽤したいものの要介護認定が決定せず、円滑な退院促進が困難であるため。
66

（暫定的に介護サービスを利⽤しても認定が決まらなかった場合の費⽤負担も課題）
3) 早期退院を推進していくためにも、病院勤務の職員は地域の資源をしっかりと把握し、在宅の視点を持った関わりを進めること
病院勤務の職員は院内業務で地域に出る機会が少なく、退院後の訪問や地域ケア会議の積極的な参加により、地域のあらゆる社会資源を把握することが可能となるため。
（施設基準上の病棟専従者となった場合は院外業務の制約を受けてしまうことも課題）
4) 通いの場を推進するためにも、公⺠館などの施設を無料開放できる制度にすること
会場利⽤料の発⽣により、住⺠主体の⾃主グループが⽴ち上げを躊躇してしまうため。
5) 地域包括⽀援センターの機能拡充を図るために多職種で構成された⼈員配置にすること。また、地域の社会資源をさらに活⽤できるような仕組みを構築すること。
薬剤師や管理栄養⼠、リハ専⾨職などの配置によって地域のニーズに応えられるため。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）住⺠を中⼼とした⽟ねぎモデルの中で、⾃助の部分を良化することのみに留まらず、⾃助から互助へ、互助から共助・公助へ、というように内側から外側に向けたエンパワーメントをサポートできる仕組みづくりが⼤切であり、誰もが住み良い街づくりを住⺠全員で相互に⽀え合う重要性を学べたこと。

７．その他⾃由意⾒／コメント
それぞれの地域の実情に応じた街づくりを、職種や施設を超え、多種多様な⼈たちで考え、⼟台から築いていく⼤切さを学ぶことができました。そして、このワークショップを通して全国のたくさんのチームの⽅と交流もでき、視野を⼤きく広げることもできました。今回のような貴重な機会をいただき感謝申し上げます。本当にありがとうございました。

67

8.5 NO. 5 医療法⼈ 博仁会
０．チームメンバー
⽒名

所属

⼩野

健悦

博仁会

介護⽀援専⾨員

冨永

信⼦

博仁会

介護⽀援専⾨員

川崎

真⼸

博仁会

看護師

⼩倉

⼗三⼦

博仁会

看護師

寺⾨

貴

博仁会

作業療法⼠

⻑須

⿇寿美

博仁会

薬剤師

⽊⼾⽥

真

博仁会

介護⽀援専⾨員１．事業の背景と⽬的

背景

法⼈として、様々なサービスの展開や取り組みを⾏ってきたが、まだまだ、強化が必
要な部分も多い。特に、地域で暮らす⽅たちが、どんな状態になっても住み慣れた地域で暮らし続けるための⽀援（⼿助け）ができるシステムの構築が重要であると考えた。

⽬的

地域で暮らす⽅たちが、できるだけ住み慣れた地域で暮らし続けることができるようなシステムの構築。これからの地域包括ケアを勧めていく上で、特に認知症関連と多職種連携の取り組みの強化（医療と介護の連携）

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）１

認知症サポートとしてのアルツハイマーカフェなどの運営

２

ミーティングセンターサポートプログラムの実践
認知症の⼈とその家族のサポート

３

ケーワーカーの確保・養成（主に在宅における）

４

医療と介護の情報の⼀元化
医療・介護情報連携システムの確⽴

５

法⼈内外の多職種連携
顔の⾒える関係づくり

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１○以前より開催のメモリーカフェの継続と法⼈内認知症初期集中⽀援チームとの連携による参加者の呼びかけ ○認知症サポーター養成講座の開催など地域への啓蒙活動

68２○認知症に限らず地域に開かれた相談窓⼝「えきまえ保健室」の継続○主に⾃宅で介護されている⽅や看取りの経験者などの集い「おはなしカフェ」の定期開催

３○在宅医療⽀える訪問看護師の育成：病棟看護師の訪問看護師経験プログラムの実施により数名の看護師が経験。訪問看護師の確保には⾄っていないが、訪問看護を経験する
ことで、⼊院中のケアや関わりの中で、退院後の在宅⽣活を⾒据えたケアの実践ができる病棟看護師の能⼒開発に結び付いた。

４○医療・介護それぞれの⽴場から、必要な情報を得ることができるようになったことにより、医療側は介護の情報を介護側は、医療の情報をタイムリー得ることができるようになった。
○法⼈内の多部⾨、多職種が「医療・介護情報連携システム」を活⽤し情報の共有・連携が図れるようになった。それにより患者、利⽤者のその状況に合わせた療養・ケア環
境への移動が円滑にり⼊院から退院への流れが特に円滑になった。
その効果として病院の在院⽇数の短縮や社会的⼊院の削減につながった。

５

多職種の顔が⾒える関係づくりを⽬的に
常陸⼤宮市地域包括ケア研究会多職種合同研修会 “地域を⽀えるため私達のできること”（勇美財団助成利⽤）を開催、地域連携、医療介護連携、看取りなどについて研修する。（多職種 130 名参加）その後も、様々な分野で⼩規模な勉強会など継続している。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

住み慣れた地域で⾼齢者が暮らし続けられるような地域包括ケアの推進
訪問診療や訪問看護の充実（病気があっても安⼼して）２認知症の取り組み、更に事業計画１を充実させて、本⼈・家族への⽀援の強化（認知症になっても安⼼して暮らせる）

３

元気な⾼齢者の活躍できる機会の提供（カフェやサロンなどの運営ボランティア

買い物⽀援

お弁当の配達等々）

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）
今後の⾼齢化・多死時代に向け、病院で死ぬことが難しい時代に⼊っていること、社会保障、医療保険や介護保険に限界があることを先ず住⺠が理解しなければならないと思う。住⺠に対する⾃助、互助、共助、公助の考え⽅の啓蒙活動重要。理解を深めた上で、私達専⾨職が地域の特性に応じた地域包括ケアの提供を考えていかなければならないと思う。実際仕事をしていると特に⾃助、互助に対する理解がまだまだ⼗分でないと感じている。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）69

いろいろな取り組みを⾏っているパワーあふれる⼈たちが全国にいることを知り、私達も元気をいただきました。私達の地域で私達にもできることを実践して⾏こうという勇気とたくさんのヒントをいただきました。
７．その他⾃由意⾒／コメント
地域の中ばかりにいると息詰まることもありますが…。
なかなか刺激的なプロジェクトでした。

70

8.6 NO. 6 株式会社デベロ
０．チームメンバー
⽒名

所属

植⽥

有司

デベロ⽼⼈福祉研究所

所⻑

上野

尚美

公益社団法⼈茨城県看護協会

保健師

１．事業の背景と⽬的

背景

茨城県内での地域包括ケア推進の動きは、各事業者団体や⾏政などが各所にて様々な取組がなされようとしています。茨城県看護協会では、平成 17 年度より訪問看護を推進する事業に取り組んでおり、推進事業の報告では平成 23 年度までの取り組みで明らかな課題として、「相談対応(訪問看護サポートセンター)の強化」、「他職種との連携強化」、「病院と訪問看護ステーションの連携強化」、「訪問看護師の確保⽀援」、「⾏政の課題(在宅医療推進のための窓⼝の設置等)の 5 つの課題を明らかにし、このうちの「相談対応(訪問看護サポートセンター)の強化」、「他職種との連携強化」、「病院と訪問看護ステーションの連携強化」の課題解決を⽬的として平成 24 年度より茨城県⽔⼾市において在宅医療連携拠点事業を実施しており、継続して推進を⾏っています。
これらの地域における他職種の連携を点ではなく、⾯で展開するための基盤つくりが進められるその中で、また新たな課題が⾒えてきているという現状があり、その新たな課題をさらに改善していくことが求められます。

⽬的

茨城県⽔⼾市において、これまでに実施されてきた取り組みと、それによって⽣まれ
た新たな課題等を検証し、さらなる対策の⽴案を⾏うことで、訪問看護を中⼼とした
在宅での看取りと新たな地域ケアの創出を⽬指す。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）１

茨城県⽔⼾市において「在宅で看取りまでの包括的なケア」の検討

２

在宅での看取りを推進するために、主体サービスとして訪問看護を中⼼に、医療・介護の関係構築と再考察の実施

３

在宅までの看取りができるサービス体制づくり

４

患者家族、地域住⺠らをサポートすることにより、地域住⺠に対する緩やかな⾒守り機
能を備えた環境の整備

５
３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

訪問看護を中⼼にその活動エリア内での他職種との関係性について検討を実施
71

２

他職種間の関係構築までは⾄らなかった。

３
４
５
４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

さらなる顔の⾒える関係性の構築

２

法⼈間の垣根を減らすためのツールの整備

３
５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）⼀部の法⼈や事業者間では連携等が図られていても、点と点をつなぐ関係性が現状。患者・利⽤者を⾯で⽀えるための⼟台作りを如何に進めるか。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）全国からそれぞれの地域でご活躍されている⽅の意⾒や情報をいただき、貴重な時間を得ることができました。それぞれの苦労・改善点等を⼤いに参考にさせていただき、⾃らの地域で実践できる様取り組みたいと思います。
７．その他⾃由意⾒／コメント72

8.7 NO. 7 スカイベリー・プロジェクト
０．チームメンバー
⽒名

所属

鶴岡 優⼦

つるかめ診療所 所⻑
株式会社つるかめ社中

つるカフェ
代表取締役

代表

医師

鶴岡

浩樹

⽇本社会事業⼤学⼤学院
つるかめ診療所 副所⻑

前原操

前原医院 院⻑／栃⽊県医師会 副会⻑／みぶの会 代表
栃⽊県医師会在宅療養⽀援診療所・病院連絡会副会⻑

⻑島公之⻑島整外科 院⻑／栃⽊県医師会
⽇本医師会医療IT委員会委員

福祉マネジメント研究科
医師

常任理事

教授
医師

医師

１．事業の背景と⽬的
背景

栃⽊県は県医師会を中⼼にＩＣＴ化が進められており、完全⾮公開型ＳＮＳ「どこでも連絡帳」が普及し始めている。⼀⽅、地域包括ケアに関しては、特に訪問看護ステーションの数が少なく、設⽴後の閉鎖も多く、ナース⼈材の不⾜という課題がある。

⽬的

今プロジェクトの⽬的は、医療（機関）が主導する「地域包括ケアステーション」の可能性と課題を明らかにし、住⺠の⾃律を促すケアや⽟ねぎモデルが、どのようなものか学び、地域でその知恵を共有することにある。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）１

完全⾮公開型ＳＮＳ「どこでも連絡帳」の活⽤

２

定期的な多職種勉強会「つるカフェ」の開催

３

市⺠向け「つるカフェ市⺠講座」の開催

４

地域包括ケアステーションの開設

５「最期まで私らしく」フェイスシートの開発

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

医療機関、介護事業所、居宅、⾏政、研究者など 87 名のどこでも連絡帳の登録と活⽤

２

どこでも連絡帳の研修を含め、全 6 回のつるカフェ勉強会の開催

３

2016 年 2 ⽉ 22 ⽇つるカフェ市⺠講座の開催「最期まで私らしくを⽀えあう地域づくり」

４

訪問看護が根付かない地域特性を変⾰できず、期間内に開設できなかった５

リビング・ウイルを意識した市⺠への働きかけは進められた73

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）
１

たまねぎモデルの核であるセルフ・マネジメント（⾃助）の強化

２

ボランティアを中⼼としたインフォーマル・サービスとのつながり

３

専⾨職、特に訪問看護師における新しい働き⽅のモデル作り

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）セルフ・マネジメントの体系だった整理と啓発
勤務スタイルや報酬体系の新しい試みに関する寛容性
専⾨職や⾏政職も、住⺠であるという意識
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）⾃律的チームの中にも核となるリーダーは必要かもしれない
新しい働き⽅を提案するだけでなく、具体的なモデルが必要
理念の共有だけでは、仕事にはできない、転職はしない
７．その他⾃由意⾒／コメント
1 年で地域包括ケアステーション設⽴までたどり着けなかったのは⾮常に残念である。
⾃律型チームでの地域包括ケアステーションに興味をもち、理念に賛同はしてくれる⼈は多くいたが、⾃分の働くスタイルを変えうるまでのモチベーションには結びつけられなかった。
インフォーマル・ネットワークを構築しながら、具体的な新しい働き⽅のモデルを⽰したい。

74

8.8 NO. 8 医療法⼈ 真信会 霞ヶ関中央クリニック
０．チームメンバー
⽒名

所属

外⼝徳秀

霞ヶ関中央クリニック

理学療法⼠

猪⿐紗都⼦

霞ヶ関中央クリニック

社会福祉⼠

古澤悠宜

霞ヶ関中央クリニック

事務職

岡野英樹

霞ヶ関中央クリニック

理学療法⼠

１．事業の背景と⽬的
背景・法⼈の⽬指す⽅向性とプロジェクトのビジョンが合致
・地域貢献の⽅策や、近隣住⺠からは活動場所の提供依頼を相談されていた・法⼈の在宅部⾨としての問題解決

⽬的

・別的な事業所運営
・効率な各事業所の運営（チェック機能が働きにくい等）
・効率なスタッフ配置（各事業所スタッフがほぼ専従等）

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）１

法⼈サービス（在宅部⾨）の⼈事配置の⼀本化

２

法⼈サービス（在宅部⾨）の業務内容の統⼀化

３

地域貢献

４
５
３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）
１

・⾃宅、通所双⽅で課題共有ができ解決に向けた具体的なリハサービスが実践できた
・訪問看護ステーションのチーム制を⾒直し、スリム化・兼務化を図った
・リハ専⾨職（PT・OT・ST）各 2 名ずつ計 6 名減員、看護師 3 名・介護職 5 名減員

２・業務の理解が深まり、利⽤者や家族に細かな配慮が⾏えた

３

・地域⾃治会の住⺠や⺠⽣委員等から聞き取りを実施
・クリニックの 1 階を地域開放し、サロン的な場や趣味活動が⾏える場として提供

４
５

75

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）
１

通所サービスの場の活⽤（地域貢献）

２

地域資源の把握と活⽤（地域貢献）

３

事業所運営（在宅部⾨）の効率化

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）７．その他⾃由意⾒／コメント76

8.9 NO. 9 医療法⼈ 社団 ⼼司会 ⽼⼈保健施設しょうわ
０．チームメンバー
⽒名

所属

佐藤

⿓司

介護⽼⼈保健施設しょうわ

医師

河野

渚

介護⽼⼈保健施設しょうわ

看護師

介護⽼⼈保健施設しょうわ

作業療法⼠

介護⽼⼈保健施設しょうわ

相談員・ケアマネジャー

四⽅⽥
溝⼝

江⾥⼦
美季

１．事業の背景と⽬的

背景

当施設がある春⽇部市の地域課題として、⾼齢者単独（単⾝）・⾼齢夫婦の世帯の増加がある。全国的に⾼齢化が進む中で、春⽇部市は県内でも進⾏が速い。地域の結びつきや閉じこもりの起こりやすい状況になっていると推測される。
また、⾼齢に伴い医療が必要になってくる中で、限られた財源で効率的かつ⾼品質でコストパフォーマンスの⾼いサービスが必要となってくるだろう。
障害を持った⾼齢者が在宅⽣活・地域での⽣活を継続していく上で、医療と介護を⼀体的に提供してマネジメントしていく地域包括ケアステーションが求められる。そのパイロットステーションを介護⽼⼈保健施設に置き、実施・検証していく。

⽬的「看護」「介護」「リハビリテーション」「ケアマネジメント」「医療」に対して、多職種協働・連携によるケアの価値を⾼め、住み慣れた地域、家で⽣きることを通し、家で安らかに満⾜して死を迎えることを⽬標の柱とする。
また、介護施設を有効に使⽤するために、地域社会のすべての⼈々を年齢や障害の有無・障害の区別なく地域の中で⾒守り、有機的なつながりがより構築されるコミュ
ニティづくりに資する。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

⼦供達や地域住⺠に対して、施設での体験⼊学・利⽤

２

患者家族会の開催・・・オレンジカフェの場の提供にて、交流の場を設ける。

３

認知予防教室など教育研修会等の開催

４

保育所や学校等に働きかけ、世代を超えた障害者との交流の場を設ける。

５
３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

⼦供達や地域住⺠に対して、施設での体験⼊学・利⽤→デイ体験利⽤の実施
77

利⽤者家族に対して、しょうわ通貨を作成し、施設の資源（多種多様なアクティ
ビティ）を通し、施設を集いの場（コミュニティ）として提供。
今後、利⽤者家族だけでなく、地域住⺠に対しても周知していくことが必要。

２

患者家族会の開催・オレンジカフェの場の提供にて、交流の場を設ける。
→患者家族会・オレンジカフェに関しては、プロジェクト発⾜以前より実施継続。
オレンジカフェに関して、地域の包括や家族参加。
カフェに合わせ、ミニ講座など実施。
今後、より地域住⺠などへの働きかけが必要。

３

認知予防教室など、教育研修会等の開催→認知症ケアサポーター講座の育成講座受講。現状、講座開催に⾄らず。

４

保育所や学校等に働きかけ、世代を超えた障害者との交流の場を設ける。
→近隣幼稚園へ施設浴槽の貸し出し。発表会等を通して、発⾜以前より交流。
近隣の⾼校の吹奏楽演奏会などを通し、交流の場として提供。
就労⽬的の利⽤者を通し、就労⽀援施設とのつながりも出来てきている。
今後、定期的な交流の場の機会を図ることと、特別⽀援学級などにも交流を繋げていきたい。

５
４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）
１
２
３
５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）
今回のプロジェクトに参加し学んだこととして、まず、どう地域や相⼿を巻き込んでいくか、ということが挙げられる。そのために、相⼿の求めているニーズや背景を理解し、お互いに Win-Win の関係性になることが重要であるということを学んだ。
また、様々な⽴場・職種のチームの⽅が参加されており、多⾓的な視点で地域包括ケアを⾒ることが出来た。そのことで、地域包括の中で⾃分たち⽼健がどのような役割を果たすべきか、認識することが出来た。

78

７．その他⾃由意⾒／コメント

79

8.10 NO. 10 福祉の街チーム
０．チームメンバー
⽒名

所属

平尾雅司

株式会社

福祉の街

代表取締役社⻑

⼩林和幸

株式会社

福祉の街

介護福祉⼠

松川友紀

セントケア・ホールディング株式会社

林賢冶

株式会社

福祉の街

看護師

取締役

１．事業の背景と⽬的

背景

増⼤し続ける介護ニーズ、増⼤する介護給付費、財政逼迫と介護保険予算の限界等が問題になる中で、国や地⽅公共団体だけではなく、利⽤者側からもできるだけ住み慣れた⾃宅での⽣活が維持できるよう、また施設と同様なサービスが受けられるように
介護保険制度の改⾰や、サービスの在り⽅、サービスを提供する側の体制の在り⽅を改⾰していくことが求められている。特に医療と介護の連携が問われており、地域包括ケアの考え⽅の実践が必須のものとなりつつある。

⽬的

⾼齢者、障害者の⽅々が、住み慣れた地域で安⼼、快適に⽣活できるよう、必要なサービスを安全、衛⽣的にお届けし、お客様に喜び、感動、⽣き甲斐を持っていただ
く。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

⾃⼰管理によるマネジメントの確⽴

２

フラットな組織体制作り

３

多職種連携

４

ビュートゾルフ型訪問看護の確⽴(地域３度⽬の挑戦)

５

地域包括ケアステーションによる在宅の施設化

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）
１

各部⾨のリーダーが⽬標を設定しマネジメントを⾏いつつある。

２

上下関係は薄く、各サービスにリーダーを配置しフラットな組織体制としている。

３

⽉１回全体ミーティングを開催しケースカンファを実⾏。

４

Ｈ27 年１２⽉に再オープン完了。

５

２７年８⽉にレンタル事業を同敷地内に移管、同１２⽉訪問看護をオープン、在宅サービスを統合的に提供している。

80

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

フラットな組織運営の完成

２

⾃⼰管理によるマネジメント継続

３

多職種連携、インフォーマルを含め

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）
インフォーマルネットワークの活⽤を更に活発に⾏い、医師との連携役である訪問看護を確⽴(医療、介護の連携)し在宅の施設化を強化する。５０名近い職員が連携を図れる職場作りに注⼒する。環境改善を考え続ける。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）⾃⼰管理のマネジメントが職員の遣り甲斐を創造出来る職場になり、サービスの適正化が利⽤者のＡＤＬ、ＱＯＬを向上させ更に職員のスキルアップに繋がっていく事が明確に理解できた。
７．その他⾃由意⾒／コメント
当社の基本理念を職員に伝え続け、そして新たな考え⽅をプラスする事により強固な組織体が誕⽣し新たなユーザーを⽣み出していくと考える。それが今現在のユーザーの幸福に繋がり職
員の遣り甲斐を形成すると考えます。今回の学びを発展する事により当社の⽬的を達成する事に繋がるのではないかと感じています。

81

8.11 NO. 11 ケアラーズジャパン株式会社 まちのナースステーション
⼋千代
０．チームメンバー
⽒名

所属

福⽥

裕⼦

まちのナースステーション⼋千代

訪問看護

管理者

三浦

由美

まちのナースステーション⼋千代

訪問看護

看護師

⾼橋

宏枝

まちのナースステーション⼋千代

訪問看護

看護師

井尻

⼸⼦

まちのナースステーション⼋千代

訪問看護

看護師

寺岡

薫

まちのナースステーション⼋千代

訪問看護

看護師

稲⽥

圭⼦

まちのナースステーション⼋千代

訪問看護

看護師

内村

⿇⾐

まちのナースステーション⼋千代

訪問看護

作業療法⼠

まちのナースステーション⼋千代

訪問看護

理学療法⼠
理学療法⼠

泉

若奈

看護師

伊藤

亮⼦

まちのナースステーション⼋千代

訪問看護

滝⼝

くみこ

まちのナースステーション⼋千代
ケアマネージャー

居宅介護⽀援

管理者

有本

多可江

まちのナースステーション⼋千代

居宅介護⽀援ケアマネージャー松本

真⼸

バックオフィス

福⽥

光宏

事務・ケアワーカー

まちのナースステーション⼋千代むすんでひらいて宅介護

看護⼩規模多機能型居代表者

１．事業の背景と⽬的
背景

⼋千代市⾼齢者保健福祉計画 第７次⽼⼈保健福祉計画・第６期介護保険事業計画の内容を踏まえて、地域包括ケアの具体的な実践に向けて取組をしていく。

⽬的

当プロジェクトでは、⽟ねぎモデルに基づき、年齢や疾患・障がいの別を問わず、在宅で医療や介護を受けられるよう機能強化型訪問看護（訪問看護［リハビリ］・居宅介護⽀援、介護予防含む）＋看護⼩規模多機能型居宅介護（訪問看護［リハビリ］・訪問介護・通い・宿泊）＋医療（在宅医・⻭科医師・薬剤師など）＋⾏政（⼋千代市）
を組み合わせたコンパクトで機動性のあるフラットなプロジェクトチームをつくり、利⽤者の尊厳の保持と⾃⽴⽀援に基づいた統合的なケアをすることで健やかで安⼼した⽣活を笑顔で営むことができる地域（まち）づくりを⽬指します

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

機能強化型訪問看護・看護⼩規模多機能型居宅介護の有機的な連携の確⽴

２

訪問看護ステーションから⽣まれた看護⼩規模多機能型居宅介護のモデルケース構築82

３

介護職との連携強化

４

⼋千代市⾼齢者保健福祉計画の理解と推進

５

評価⽅法（ケアの質・働きがいと働きやすさ・コスト）

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

機能強化型２の申請と、看護⼩規模多機能型居宅介護を開設し、多職種協同の体制が実現できた

２

医療依存度の⾼い利⽤者を重点的に対応し、「訪問看護」「訪問介護」を中⼼に、必要に応じて「通い」「泊まり」を⾏うアウトリーチ型ケアモデルを実現できた３

喀痰吸引等の医療⾏為研修【第３号研修】の開催が実現できた４

⾼齢者の社会参加の推進と、健康づくり・予防介護の推進が実現できた。

５

利⽤者満⾜度調査アンケートが実施できた

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

看護⼩規模多機能型居宅介護の PR と推進

２

ノーリフトの推進

３

コミュニティーカフェの開設

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）⼩児から⾼齢者まで全ての⼈を地域包括ケアしていく仕組みと意識をつくっていくようにする。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）
１年間の実施計画書を作成することで、具体的な取組ができ、事後の評価につながった。
地域性による多種多様な取組内容を学べた。
７．その他⾃由意⾒／コメント83

8.12 NO. 12 チーム向⽇葵
０．チームメンバー
⽒名

所属

中村明澄

向⽇葵ホームクリニック

医師

安藤仁⼦

向⽇葵ホームクリニック

看護師

地曳典恵

東京⼥⼦医科⼤学⼋千代医療センター

医師

１．事業の背景と⽬的

背景①在宅ケアの中で訪問看護の果たす役割・ケアの温かさに感銘を受け、⾃院での訪問
看護ステーションの設⽴を検討していた中でビュートゾルフと出会う。⽣き⽣き楽し
く働く看護師の姿と、どんどんチームが増えている仕組みに感激し、ビュートゾルフを⽬標に、⾃院での訪問看護ステーションを設⽴を決定。
②地域協働が進む中で、既存のつながりをより強化し、専⾨職・⾏政・各種団体との連携を深め、住⺠参加型で地域を⾯で⽀える仕組みづくりを実現したという有志の集
まり「チーム⼋千代」が発⾜。

⽬的①看護師が⽣き⽣き楽しく働けて、地域に貢献できる訪問看護ステーションの設⽴②地域住⺠が、病いや障害を抱えても、その⽅らしい⽣活を⾃ら選択し、本⼈・家族と共に地域でサポートできる仕組みを整えること。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

訪問看護ステーション設⽴

２

⽟ねぎモデルに基づいたケアの実現（特にセルフケア・インフォーマルケア）

３

より質が⾼く、効率のよいケアの実現

４

働きがいのある職場、働きやすい職場の実現

５

チーム⼋千代（⼋千代市の多職種協働の集まり）のイベントの企画・実施への参加

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

平成 27 年 8 ⽉に訪問看護部⾨設⽴できた。（平成 29 年にステーション化の予定）

２

セルフケアを意識したケアの提供を⾏うことができてきたが、⽬に⾒える形で実績が残せていない。

３

ICT を利⽤した効率化は進んでいる。

４

困った時にチームメンバーに気軽に相談し、話し合って次のステップを導き出すプロセ
スを⼤切にすることで、働きやすくやりがいを感じられる職場をある程度実現できてい
る。
84

５

市⺠講演会、地域の勉強会を実施できた。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

⾏政・医師会をはじめとした地域各種団体との協働

２

チーム向⽇葵の拠点となる建物の着⼯（終末期の⽅への住まいの提供・くらしの保健室をモデルにした地域住⺠の集まりの場など）

３

地域医療スタッフ向け・市⺠向けの勉強会・イベントの企画

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）
専⾨職の意識。⽬の前の患者さんはもちろん⼤切で、診療やケアを⾏っているときは⽬の前の患者さんに集中するべきだが、専⾨職が⾯となって地域を⽀える意識を持っていきたい。
医師・看護師の働く場の違いによる認識の溝を埋めたい。年に数回でも、病院で働くスタッフ
は地域医療に、地域で働くスタッフは病院医療に触れられるチャンスを作りたい。
⾃治体と専⾨職が、タッグを組むことが⼤切。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）それぞれの地域の先進的な取り組みに触れることができ、取り組みをされている⽅々と直接お話しができたこと。
ビュートゾルフでのチームビルディングについて学び、⾃分のチームで活かすことができた。
プロジェクトに参加することで、事業内容を⾔語化することができた。
７．その他⾃由意⾒／コメント85

8.13 NO. 13 ビュートゾルフ柏
０．チームメンバー
⽒名

所属

吉江

悟

ビュートゾルフ柏

看護師／保健師河嶌夏來

ビュートゾルフ柏

看護師

岡本

知⼦

ビュートゾルフ柏

看護師／保健師

南雲由紀⼦

ビュートゾルフ柏

看護師

貫名

智美

ビュートゾルフ柏

看護師／保健師／助産師

１．事業の背景と⽬的

背景

・今後とも⾼齢化・⼈⼝減少が進むと予測される⽇本において、機能分化した専⾨医療に加えて、全世代を対象とした⾝近な地域単位でのプライマリケア（かかりつけの医療や看護）の体制整備が必要と考えられること・上記の実現にあたり、住⺠のもつさまざまな強みを資源として効果的に活⽤することが重要と考えられること⽬的

・住み慣れた地域で、⽣涯を通じて、その⼈らしい暮らしをすることができるような、患者中⼼／住⺠本位の地域ケアを、持続可能な形で実現すること・上記⽬的を実現する過程において、看護職、介護職等の専⾨職が、患者（住⺠）への思いや仕事へのやりがいを最⼤化できる（より活き活きと働ける）ような仕組みを実現すること・あわせて、住⺠と医療・ケア提供者が同じ地域の構成員としてともに助け合う関係にもあることが地域の共通認識となることを⽬指し、それにより医療・ケア提供者と住⺠の⽚⽅にだけ負担が集中することのない社会を実現すること※上記⽬的を表す象徴として、Buurtzorg（Buurt＝地域／近所、Zorg＝ケア）という単語とロゴ（⻘地に⽩⽂字の道路標識を模したもの）を⼀貫して⽤いたいと考えています。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

⽣涯を通じた伴⾛役としての看護師等の役割モデルの試⾏

２

１と連動する直接ケアの機能的統合の試⾏

３

１や２と連動する地域交流事業

４

専⾨職が１〜３に創造的に取り組める基盤整備

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）

86

１

ビュートゾルフの名称を関した看護師チーム「ビュートゾルフ柏」を千葉県柏市に 1 つ設置し、試⾏を開始した。

２ともに利⽤者を担当する近隣の医師・介護⽀援専⾨員・リハビリテーション職種・介護職等とケース単位での連携を深めつつ、特に介護⽀援専⾨員との間では、看護師として
ケアマネジメントに積極的に参画できるよう努めている。

３

空き家を活⽤し住⺠主体のコミュニティカフェ「ご近所カフェ・みんなのたまりば」を設置し、近隣住⺠のボランティア 10 名程度の協⼒を得て活動を開始した。

４

訪問看護ステーションの運営をしながら事務処理の合理化や ICT の活⽤について検討を進めている。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

事務処理の合理化や ICT の活⽤をさらに進める。

２

質の評価を含めた地域包括ケアに関わる研究を通じた「⾒える化」を進める。

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）・住⺠・専⾨職・事業者・⾃治体など全てにおいて⾔えることかもしれませんが、法律、基準、各所の決まりごと、⼀⾒所与と思われるようなことを⼀度疑ってかかり、⼀住⺠としての⾃分の頭で考えて消化してみる必要があるかもしれないと感じました。
・出来⾼制の訪問看護・訪問介護については、1 回○分という単価ではなく、週あたり○分までという単価が存在して、その中での運⽤は専⾨職のアセスメントに任せるという形がよいのではないかと感じます。（例えば、週に 60 分という枠がある場合、利⽤者の特性により、60 分を 1 回の場合もあれば 20 分を 3 回の場合もあるというような形。）
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）・オランダのビュートゾルフのみならず⽇本全国に素晴らしいチームが多数存在すること。
・国が違っても看護師として共有できる価値観は多いこと。
・「名」と「実」の両⽅の重要性。
７．その他⾃由意⾒／コメント
・貴重な機会をいただき本当にありがとうございました。

87

8.14 NO. 14 ⼀般社団法⼈ ⽇本作業療法⼠協会
０．チームメンバー
⽒名

所属

中村

春基

⽇本作業療法⼠協会

会⻑

作業療法⼠

萩原

喜茂

⽇本作業療法⼠協会

副会⻑

作業療法⼠

⼆神

雅⼀

⽇本作業療法⼠協会
株式会社創⼼會 代表取締役

作業療法⼠

⽊村

丹

医療法⼈ ⽊村医院 院⻑
⼀般社団法⼈ 都窪医師会

浅利正⼆

社会医療法⼈⽔和会
医師

中村

幸伸

つばさクリニック

在宅療養⽀援診療所（⼩児科、内科）

⽥中真允

株式会社創⼼會

営業本部

佐藤

健志

株式会社創⼼會 本物ケア推進部
主任介護⽀援専⾨員・社会福祉⼠・介護福祉⼠

横⼭

登岐⼦

株式会社創⼼會

本物ケア推進部

看護師

多賀

弘明

株式会社創⼼會

本物ケア推進部

作業療法⼠

坪井

美由樹

⽇本作業療法⼠協会

宮内祥

株式会社創⼼會

廣⽥

聖治

⾮営利法⼈

⼭⽥

浩貴

農業⽣産法⼈葉⽥勉

株式会社ハートスイッチ

取締役

河上

祐隆

株式会社 おかやま⼯房

代表取締役

副会⻑

医師

倉敷リハビリテーション病院（回復期）

本部⻑

院⻑

理事⻑

医師

介護福祉⼠※実証サービス代表者

介護福祉⼠・介護⽀援専⾨員

内部監査室

社会福祉⼠・介護福祉⼠

未来想造舎和―久

理事

作業療法⼠

合同会社ど根性ファーム

統括責任者

介護福祉⼠

中⼩企業診断⼠
ベーカリープロデューサー

１．事業の背景と⽬的

背景

⽬的

地域リハビリテーションの実状を考察しつつ、地域包括ケアシステムの実現に向けたリハビリテーション、作業療法の在り⽅を多職種と共同で実証するために、本プロジ
ェクトに参加する。また、実証に際しては地域リハビリテーションを先駆的に取り組む事業所（当協会理事の運営する事業所）に依頼する。
「地域包括ケアシステム」は、⾼齢者の領域で先⾏して取り組まれているが、地域包括ケア研究会において「元来⾼齢者に限定されるものではなく、障害者や⼦供を含む、地域の全ての住⺠のための仕組み作りであり、すべての住⺠の関わりにより実現する」と報告されている。この観点から、⾼齢者に留まらない、障害者、児童、地域
住⺠を含めた包み込みの⽀援を、リハビリテーションの理念に基づいて実証したいと考える。
障害者・要介護者等に⽣活⾏為向上マネジメントを⽤いた⽀援により、活動・参加に焦点を当てたリハビリテーションを推進すること88医療との連携及び多職種協働を地域で実践し、可能な限り住み慣れた地域で安⼼して⽣活し続けるための環境を整備すること
あらゆる世代の活動や参加の場づくりを促進する為に、地域住⺠主体による⾃助・互助を実践する地域コミュニティの形成を⽀援すること
２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

⽣活⾏為向上マネジメントを導⼊し、「活動」と「参加」を促進する取り組み２

多職種協働による「訪問」「通い」「泊り」機能の包括的なサービス提供により、在宅⽣
活の継続を⽀援する仕組みと安⼼して暮らせる地域づくりへの取り組み

３

多職種協働・医療と介護の連携による包括的ケアの実践

４

障害者⽀援における取り組み〜児童への⽀援、就労⽀援、介護保険の卒業と社会参加⽀援

５

地域での交流の場の促進〜他世代交流の促進、ピアグループ・ピアサポートの形成⽀
援、地域コミュニティの形成、住⺠サポーターの養成

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書きで）１

訪問サービスでの⽬的をもった外出訓練や、通所サービスから社会参加に向けた訓練等によって「活動」「参加」の促進が図れた多くの成功事例が⽣じた。また、訓練効果を確認するための実践プログラムの実現・充実が図られた。

２

訪問サービスの看護･リハ･介護、対象者のかかりつけ医(医療機関)との連携が実現できた。
短期⼊所にリハを導⼊することで、⼊所期間中の機能低下が防げた（または機能向上が図れた）ことは⼤きな成果であり、在宅⽣活を継続させる可能性が広がった。
通所サービスにおいても機能分化を図ることによって⼤きな成果が得られた。

３

訪問･通所･泊りサービスの連携は図れたものの、異なる事業、他事業所等とは運営上の配慮からか、もう⼀歩踏み込んだ関わりに課題を残した。

４

児童デイサービス･放課後デイサービス･就労移⾏⽀援事業などの展開によって、児童の将来に向けた⾃⽴⽀援⼿法のイメージが明確になった。
就労継続⽀援事業との連携により介護保険を終了させて就労継続 B 型、就労継続 A 型に移⾏する事例、模擬就労場所でのボランティア活動、障害者の施設外就労などが実現できた。
こうした介護保険外のサービスを含め、⼀連の流れをイメージしつつ⽀援する事ができるようになった。⼀⽅、社会参加に関しては更なる啓発の必要性を強く感じさせられることは⼤きな課題である

５

保育園児や児童と⾼齢者の交流を図る⾏事･催しを企画、また、⼀⽇店⻑・職場体験等
を通じて児童・⽣徒への地域ケアの啓発等を図ることができた。
デイサービスに地域コミュニティスペースと就労⽀援を兼ねたカフェを出店し、地域住89⺠との交流を促進すると同時に、利⽤者の活動･参加の具体的機会を創出することができた。
フリーマーケットの開催等を⼿掛け、地域で多世代が交流できる場をつくり、地域住⺠
との交流、障害者･要介護者の活動向上と参加促進を図る機会を創出することができた。
並⾏して地域ボランティア・住⺠サポーターの養成を⾏い、介護予防教室の指導員を担う役割を持つことができた。
４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

⽣活⾏為向上マネジメントの普及と共に、児童・障害者・⾼齢者のライフステージに応じた⽀援機能を展開し、全⼈的にサポートする環境を更に充実させる

２

障害児･者、要⽀援･介護⾼齢者が活躍できる⽣産的活動を中⼼とした社会参加プログラ
ムの充実を図り、主体的に豊かに⽣きる為の⽀援を強化させる

３

リハ理論に基づき、⼩児ケア、認知症ケア、就労⽀援、中･重度要介護者対応などへの専⾨的対応⼒を強化し、地域包括ケアシステムの充実を図る

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）
⾏政に対しては、書類や⼿続きの簡略化、対象者への接点密度を⾼めることを第⼀義とした指導監督をするべきである。また、縦割りの弊害は⼤きな課題である。更に、理想とする包括ケアを実現するためには、制度の改正や指導監督の柔軟な対応、規制の緩和等が必須である。
⾼齢者に限らず対象者への⽀援⽅針や情報共有するための本⼈・家族・地域・事業所・⾃治体が⼀緒に活⽤できる ICT プラットフォームが重要であることは明確である。プラットフォー
ムが保険事業としての法定根拠となれば、⼆重三重の運営管理業務を減らすことができ、より⽀援に専念できるはずである。
公益性の⾼い地域課題に取り組む上で⾏政の⽀援（協⼒や補助）を法⼈形態によらず享受できると⼀層取り組みが推進される。本プロジェクトにおいても事業所が営利企業であるという理由で⾃治体から後援依頼さえ受けてもらえなかった。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）
多職種連携チームにより実現できることは、⼀職種や⼀事業所だけではできない多様な可能性を開くことができることを実証できた。また⾃法⼈だけでなく、他法⼈や地域などの資源を活⽤することは今後の多様な価値観、⽣き⽅を⽀援する上ではとても重要なことであると学べた。
７．その他⾃由意⾒／コメント90

91

8.15 NO. 15 医療法⼈ トータルライフ医療会（ことよんチーム）
０．チームメンバー
⽒名

所属

⾺渕

茂樹

医療法⼈社団

トータルライフ医療会

理事⻑・医師江川恵⼦

トータルライフ訪問看護ステーション雷⾨

⼭⽥

理恵⼦

ウェルビーイング 21 居宅介護⽀援事業所・訪問介護事業所
管理者・介護⽀援専⾨員・社会福祉⼠

藤純

⼀郎

東京トータルライフクリニック

内科医⻑

所⻑・看護師医師

１．事業の背景と⽬的

背景

・台東区の現状は、（平成 27 年 1 ⽉ 1 ⽇現在）総⼈⼝ 189,795 名、⾼齢者数（65 歳以上）45,100 名（外国⼈を含む）⾼齢化率 23.76%（外国⼈を含まない⾼齢化率は25.24%）23 区において⾼齢化率は北区に次いで 2 位。
・平成 24 年度の⽣活保護費歳出額では全国 1 位、23 区内の⽼⼈福祉費歳出額は千代⽥区、中央区に次いで 3 位。⾼齢施策に対する⾃治体の歳出額が⾼い。
・今回ターゲットとした寿四丁⽬エリアは、（平成 25 年 1 ⽉ 1 ⽇現在）全⼈⼝ 730
名、65 歳以上⼈⼝ 206 名、⾼齢化率 28.22%（台東区平均 24.45%）で、⾼齢化率が区内で⼀番⾼い地域である。
・浅草寺や近くには東京スカイツリーなど観光名所が多く華やかな⼀⽅、地域は上記のごとく⾼齢化、虚弱化している。

⽬的

１）地域住⺠の⽅々が、様々な専⾨職の協働に⽀えられて希望と絆を再⽣させてもっと元気になる。その輪が広がって浅草地域ももっと元気になる。そして、⼀⼈ひとりの健康と⻑寿と⽣きがいを回復した⼈⽣が実現する。
２）住み慣れた地域でのその⼈らしい暮らしを最期まで⽀え、「⽣まれてきて良かった」と安らかな気持ちで終末を迎えていただける地域包括ケアのネットワークの拠点をつくる
３）そのパイロットスタディとして、予防、治療、在宅、看取りをトータルに⽀える
地域包括ケアを寿四丁⽬エリアに実現し、地域が元気になる実績をこの 1 年でつくる。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）１

セルフケア・セルフマネジメント（養⽣の⽀援）（今回特にターゲット）
地域住⺠の⽅々の⾝体的・精神的・社会的フレイルの予防

２

インフォーマルネットワーク （今回特にターゲット）
寿四丁⽬町内会との絆づくり、ネットワーク

92

３

地域包括ケアステーション
看護、介護、ケアマネジメント、医師の情報共有のプラットホームとして KOMI チャ
ートシステムを導⼊し、IPW の実践に取り組む。

４

フォーマルネットワーク
近隣の地域包括⽀援センター、他事業所とのネットワーク

５

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１実現できなかった。地域の住⺠の⽅々のニーズ、関⼼がフレイルにはなかった。但し、認知症予防カフェで、認知症の予防に焦点し実践に結べるような講座内容とした。

２認知症予防カフェ（ことよんカフェ）を 2 か⽉に 1 回地域のカフェを借りて開催中。毎回住⺠の⽅や専⾨職等、会場いっぱいに参加され、絆ができつつある。

３

実現できなかった。看護において導⼊に向けて準備の段階。

４

認知症予防カフェを介在に、台東区⾼齢者福祉課や区内の 4 か所の地域包括⽀援センタ
ー、町内会⼥性部役員とのネットワークが進んでいる。

５
４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）
１

地域の商店街とのコラボ、ネットワークに取り組み、町全体を元気にすること

２認知症予防カフェに続いて、終活カフェなどの開催

３

看護、介護、ケアマネジメント、医師の情報共有のプラットホームとして KOMI
チャートシステムを導⼊

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）・住⺠（特に町内会など住⺠の⽅々をお世話する⽅々）は、保守的な⾵⼟から新しい⽅や若い⽅が⼊っていきやすい町内会に変わること。また、認知症予防カフェなどに参加者の意識から、主体的に場を創っていく意識へと変わっていただくことが今後必要と感じます。
・専⾨職は「専⾨職である前に⼀⼈の⼈間として同じ⽬線で」地域に関わることが⼤切と感じます。
・地域包括⽀援センターは、本来のはたらきであるコーディネートに⼒を注げるようになっていただけると有り難いです。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）93

医療・看護・介護が⼀つのチームとなって、オランダのビュートゾルフに学び、その中核にある「オニオンモデル」を地域で具現する取り組みに挑戦したことは⼤変⼤きな学びでした。そのなかで⼀番⼤きかったことは、私たち専⾨職が「⼀⼈の⼈間として同じ⽬線で」地域に関わることが何よりも求められていると実感したことです。そして、医療・介護の違いを超えて「チーム」になることの⼤切さを体験をもって学んだことです。
７．その他⾃由意⾒／コメント
1 年間、本当にありがとうございました。地域包括ケアシステムづくりの具体的⼀歩を歩み出せたことは、⼩さくても⼤きな⼀歩と感じております。今回得た学びを今後に⽣かし、医療と介護が⼀体となって、浅草の町全体が希望と絆が再⽣し⼈が元気になってゆく場になってゆく
よう頑張ってまいります。

94

8.16 NO. 16 越前市多職種連携地域包括ケア推進チーム
０．チームメンバー
⽒名

所属

半⽥

⼀登

公益社団法⼈

⽇本理学療法⼠協会

会⻑

理学療法⼠

松井

⼀⼈

公益社団法⼈

⽇本理学療法⼠協会

理事

理学療法⼠

野崎

展史

公益社団法⼈

⽇本理学療法⼠協会

主任

理学療法⼠

平沢

登姿恵

越前市

⻑寿福祉課

地域包括⽀援センター

センター⻑

⻑寿福祉課

地域包括⽀援センター

主任専⾨員

辻

さゆり

越前市

池端

幸彦

池端病院

北出

順⼦

福井⼤学医学部

岸

秀美

院⻑

医師

看護学科

保健師

有限会社ほっとリハビリシステムズ

介護⽀援専⾨員

吉本

與史⼀

有限会社ほっとリハビリシステムズ

理学療法⼠

⾕⽥

佳⼦

有限会社ほっとリハビリシステムズ

看護師

⼭⼝

孝俊

有限会社ほっとリハビリシステムズ

介護福祉⼠

１．事業の背景と⽬的

背景

地域包括ケアを推進していくためには、年齢や疾患、障害の別に関わらず、⾃⽴⽀援を必要とする全ての住⺠をターゲットとした包括的な⾃⽴⽀援機能が必要ある。またその機能を「介護」「看護」「リハビリテーション」のそれぞれの専⾨職がワンストッ
プで⼀体的にサポートできる複合的な⾃⽴⽀援の拠点が必要である。オランダの事例を参考に、その可能性について考えたい。

⽬的「看護」「介護」「リハビリテーション」の効果的・効率的な協働の形をモデル化する。その中で「１．地域住⺠のセルフケア・セルフマネジメントへの誘導、⾏動変容の専⾨的⽀援」、「地域包括⽀援センターの⾃⽴⽀援機能の強化」に取り組む。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１①介護予防事業の専⾨的⽀援

２②重度要介護者および終末期の利⽤者家族の専⾨的⽀援

３③退院後早期の利⽤者に対する専⾨的⽀援

４④特別⽀援学校への専⾨職の定期派遣および専⾨的⽀援

５⑤介護・看護・リハビリテーションの知識の統合をはかる研修の実施

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）
95

１

地域包括⽀援センターと「介護」「看護」「リハ」の機能を⼀体的に有する拠点が連携して実施する市町村事業の効果を数値化した。（介護給付費の減少、要介護認定率の低下
etc.）

２

実施中

３

退院後早期の利⽤者に対する専⾨的⽀援について事例収集を⾏った。

４

特別⽀援学校への専⾨職の派遣について、事例収集を⾏った。

５

研修を実施する他、そのことによる参加者の意識の変化等について数値化した。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）
１

地域のかかりつけ医や⾃治体と連携した「介護」「看護」「リハビリテーション」の複合的な⾃⽴⽀援拠点のモデル化。重度者の在宅ケア・看取り、予防、在院⽇数短縮への貢献。

２

地域の⾃治体、地域包括⽀援センターとの連携のもと、各専⾨職を投下し、介護予防⽇常⽣活⽀援総合事業の受け⽫の⼀つとなり、地域住⺠の啓発も含め、街づくりの⼀翼を担う

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）
介護事業者は、⾃らが社会保障制度のあるべき姿を理解し、良き形で継続可能なものとして、推進していく意識が必要である。地域住⺠が、いつまでも⾃分らしく住み慣れた街で住み続けることができる⽀援と住⺠啓発を、⾏政のみでなく、介護の現場から発信することに意義があり、地域で活動する者の責務として実⾏することが重要である。
地域のかかりつけ医との連携が、これまで以上に必要になり、多様な看取りを確⽴するためにも、訪問・通い・泊まり（住まいを含む）をワンストップで提供でき、またかかりつけ医が共同で活⽤できるインフラとしての地域包括ケアステーションが、多様な実施主体により地域の実情に合わせて運営されるべきと考える。
今回のプロジェクトにおいては医療機関から⺠間企業まで様々な設置主体が参加し、それぞれが素晴らしいモデル事業を展開した。「介護」「看護」「リハビリテーション」機能がそろう
地域包括ケアステーションにおいては、多様な設置主体が地域のかかりつけ医と連携して取り組めるように、制度⾯で整備が必要である。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）
多様な取り組みに触れられたことに加え、ネットワークが広がった。オランダでの取り組みについてもよく理解することが出来た。
７．その他⾃由意⾒／コメント96引き続き、意⾒交換や交流の場を設けて頂きたい。

図：越前市

97

要介護認定率の推移

8.17 NO. 17 株式会社フレアス
０．チームメンバー
⽒名

所属

奈須

敏真

株式会社フレアス

ICT

部⻑

福⽥

美紀

株式会社フレアス

看護師

１．事業の背景と⽬的
背景

バックオフィスがステーションをサポートする体制をとっているものの、サポート量が多く看護師の依存が強くなってしまった背景があり、バックオフィスの役割・看護師の役割を再度確認し⾃律したステーションをつくりたい

⽬的

⾃律型チームをつくり地域に密着したステーションをつくる

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

看護師の⼈材育成（⾃律型チーム）

２

ICT の活⽤（整備）３４５３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

⾃律型という点において、看護師の意識改⾰に時間がかかっており実現できていない

２

ICT の活⽤において、整備中であり現在実現には⾄っていない

３
４
５
４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

看護師の⼈材育成には⾃律型を⽬指し、継続していきたい

２

ICT の活⽤も整備の段階であり、よりよくしていくために継続していきたい３

地域住⺠を巻き込んでかかわれるように考えていきたい98

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）
専⾨職：看護師が地域看護師として各職種との連携を強化し、主体的に働くことができるように認識をもち⾏動できるように変わること
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）利⽤者を中⼼にした⽟ねぎモデル、看護師を中⼼とした少⼈数制のチームで分業をせず地域の利⽤者さんを⽀援するというシステム体制
７．その他⾃由意⾒／コメント99

8.18 NO. 18 スターメッドグループ株式会社
０．チームメンバー
⽒名

所属

中⼭

直美

スターメッドグループ

今⻄

敦⼦

スターメッドグループ

看護師

１．事業の背景と⽬的

背景

平成 26 年度の診療報酬改定が⾏われ、2025 年に向けた医療制度改⾰の第⼀歩を踏み出しました。「地域完結型」に⽅向転換を進めるため⼤きく舵が切られております。訪
問看護と在宅ケアの分野に⼤きな負担がかかる⼀⽅期待も⾼まっています。
東京都は、第 5 次医療計画で「⾼齢になっても障害があっても、その⼈らしい充実
した⼈⽣を全うできるような“在宅療養⽣活”の充実の実現を⽬指していく」と述べています。このような現状を考えると、当社としては在宅ケア及び訪問看護の充実に向けた事業活動を更に推進していく必要があります。
当社が展開を予定している東京都千代⽥区、中央区、港区、品川区、⽬⿊区（以下「5 区」という）は、全国、東京都の数値からみると⾼齢化は遅れておりますが、近年の⾼齢者都⼼部回帰トレンドもあり⾼齢化が急速に進むとされております。今後都⼼部において介護施設の増加を⾒込むことは難しく、他エリアと⽐較して、より在宅ケア、訪問看護といった「地域完結型」の充実が求められているエリアであると考えております。また⼈⼝ 10 万⼈当たりの訪問看護事業者数でみても全国平均 6.8 事業者
に対して東京都は 5.1 事業者と⼤きく平均値と乖離し訪問看護事業所の整備は喫緊の課題となっております。

⽬的

当社社員は⾃⽴的に活動しあらゆるタイプ、ケースのご利⽤者様に対するトータルケ
アを提供してまいります。
ご利⽤者様満⾜度、社員満⾜度ともにナンバー1 を⽬指すことで地域の看護・介護の質の向上と医療ケア効率化を実現し社会保障費の軽減につながるシステム構築を⽬標
といたします。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１事業予定エリアにおける在宅⽀援診療所、訪問看護、介護、訪問リハの実態調査

２

事業予定エリアにおける医療機関、介護事業者とのネットワーク

３

訪問看護ステーション+⼩規模多機能型居宅介護モデルの検証、シミュレーション

４

地域住⺠との交流ステーション

５

病院から⾃宅への円滑な移⾏サポート100３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）
１

未着⼿

２

未着⼿

３

看護⼩規模多機能の視察実施

４

未着⼿

５

未着⼿

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

病院から⾃宅への円滑な移⾏サポート２

⼩児から看取りまで患者⾃⾝の望む⽣活のサポート

３

メンタル⾯での援助

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）
訪問看護は⾼いと感じている⽅もいらっしゃる。訪問看護を受けることで、経済的にもよかったと思えるような取り組みにしていきたい。
地域で意識を⾼めていくためにも、地域で定期的な連絡会議は必要。
医療⾯だけでは、地域で医療度の⾼い⽅が暮らしていくことをサポートするのは難しい。⼼理⼠の活⽤を推進したい。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）
地域包括ケアを推進する動きに地域によって温度差があること。また、地域によって必要なことは異なる。地域の⽅と意⾒を交わし地域に必要なことを⾒出していくことがまずは基本。

７．その他⾃由意⾒／コメント
様々な取り組みや、みなさまの『信』に触れることができ、たくさん御刺激を受けました。これからスタートさせますが、この学びを基盤に活動してまいりたいと思います。

101

8.19 NO. 19 ちいき・ケア株式会社
０．チームメンバー
⽒名

所属

成⽥

正幸

ちいき・ケア株式会社

代表取締役

松本

幸⼦

ちいき・ケア株式会社

ビュートゾルフ練⾺富⼠⾒台

看護師

佐藤

友美

ちいき・ケア株式会社

ビュートゾルフ練⾺富⼠⾒台

看護師

鈴⽊

⾹⼦

ちいき・ケア株式会社

ビュートゾルフ練⾺富⼠⾒台

看護師

渋⽊

⾹理

セントケア東京株式会社

看護師

⾚⽊

佳世

セントケア東京株式会社

事業部係⻑

訪問看護担当看護師

１．事業の背景と⽬的
背景

当初はセントケア（株）として参加していたが、セントケアグループとしてビュート
ゾルフを実践するために「ちいき・ケア」を⽴ち上げ、本 PJ についても移⾏した。

⽬的

ビュートゾルフの事業所を⽴ち上げ、多職種連携やたまねぎモデルを実践していくこと。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

平成 27 年 12 ⽉に練⾺区で事業所を⽴ち上げること

２
３
４
５
３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１「ビュートゾルフ練⾺富⼠⾒台」を開設

２３
４５
４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

インフォーマル活⽤した訪問の仕⽅を考えていくこと（事例をあげる）

２

地域の介護⼒を活性化するための活動（勉強会など）
102

３
５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）連携という⾔葉だけで、実際しっかりと情報を共有できているかを考えていく姿勢
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）訪問する楽しさ、⾃分がやりたいことを⾒つけ出して⽀えてくれたこと
７．その他⾃由意⾒／コメント
地域の看護師になれるよう、商店街や⾃治区と共に協働していき、⾃分が望む場所で、⾃分が⾃分らしい最期が送れるよう、そんな街づくりのサポートをしていきたいと思っています。

103

8.20 NO. 20 チーム COSMOS
※提出なし

104

8.21 NO. 21 チーム三茶０．チームメンバー
⽒名

所属

⻑⾕川

幹

三軒茶屋リハビリテーションクリニック

成⽥和代

ケアプラン駒沢居宅介護⽀援事業所

渡辺

孝⾏

たから薬局居宅介護⽀援事業所

⿊崎

まい⼦

上⾺地域包括⽀援センター

森道章

訪問介護事業所

医師

介護⽀援専⾨員

介護⽀援専⾨員

社会福祉⼠

訪問介護

河野

由⾹

池尻地域包括⽀援センター

社会福祉⼠

畑野

仁志

訪問看護ステーションスターズ

中島

鈴美

三軒茶屋リハビリテーションクリニック

作業療法⼠
理学療法⼠

１．事業の背景と⽬的

背景

私たちのチームは、地域で介護保険を中⼼とした事業所で構成されている。(地域包括、居宅介護、訪問介護、訪問看護ステーション、診療所)対象者本⼈を中⼼とした取り組みを進めるにあたり、それぞれの事業所間に共通の認識が必要となる。1 つの機関で様々な事業体を構成することも効率よくまた、理念の統⼀化も図りやすく有効だが、地域にはさまざまな事業所から成り⽴つことが多くみられる。このような現状にある中で情報共有が必要である。

⽬的

地域活動の情報共有化、利⽤できる仕組みつくり、本⼈のみならず⽀援者も主体的なかかわりを持てるような仕組みを作る

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

お互いの職種を理解するための勉強会開催

２

担当者会議における事前情報交換ミーティングの開催(担当者会議の再構築)

３

２を通じて担当者会議に活かし、担当者会議の質をあげる

４

地域情報としてのマップ作り、仕事のしやすさ評価ツール

５

関連機関への報告会

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

チームに参加する職種が事例を通して職種の内容について理解できた

２

事前に情報共有について、課題や本⼈の状態の理解が広くとらえることができた

105

３

ワークショップでコーチングの研修を受け、コーチング研修を開催した
共通の認識のもと、本⼈を主体とした⽬標設定ツールとして在宅版パスを作成

４

マップ作りは情報収集に留まる。

５

報告会は実現できなかった

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

関連職種が共通の認識をもって進められる在宅版パスの作成

２

今回作成した在宅版パスを⽤いた事例の積み重ねにより、パスの適正化を図る

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）・これまでの地域におけるリハビリテーションは、「⻑くやってもらう」「治してもらう」という本⼈の依存的な思いを受け、提供者として⻑いかかわりを持つことが多い現状と思う。しかし、本来の⽬標は、本⼈がどのように暮らしたいのか、そのことを専⾨職（応援者）としてできる技術や情報を有効に提供することと考える。同じボリュームで⻑期的なかかわりを持つのではなく、状況の変化を客観的に評価し、必要なサービスを効率よく提供することは、限られた財源を有効に利⽤することにつながると考える。地域包括を進めるには、まずサービスを提供する各⾃の視点の切り替えが必要でそのような教育の場や実践の場が必要。⼜、様々な団体
やグループが同じような意図でカフェなど運営しているが、集まることから何かを創⽣することが重要。
・事業所単独の利益から協働することによって⽣まれる利益につなげることが重要。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）・本⼈を主体としてチームでかかわるときの本⼈を含めて担当者間の共通認識をもつことの重要さ、関わる者の思いは本⼈の⽬標（意志）に沿っているのか、本⼈、他職種と合意は得られているか確かめながら進めること
・全国の多種多様な地域に対する取り組みを学ぶ機会が得られたこと
７．その他⾃由意⾒／コメント
今回のチームでは、職種の内容について概略は知っているつもりであっても、進め⽅や仕組みまで知らなかったことがあった。チーム三茶のみならず 1 ⼈の⼈を取り巻く多くのチームに
そのことの伝達は時間を要すものである。今回、在宅版パスの作成にあたって、共通⾔語、また進め⽅についての認識が重要であるか改めて気づきとして⼤きいものがあった。関わる職種でさえこのような感想なので、ましては本⼈にとってはさらにわかりにくいものと思う。
在宅版パスについては多職種連携においてお互いが何を考えて進めているかを知る機会でもあった。このことはサービスが豊富といわれている都市型地域包括ケアの考え⽅にもつながると106

考える。まだ実践できる仕組みには⾄らずとも、このような指標を持ったかかわりが広がることが今後の課題と考える。

107

8.22 NO. 22 医療法⼈社団 裕正会
※提出なし

108

8.23 NO. 23 相模原・北⾥⼤学地域包括ケアプロジェクト
０．チームメンバー
⽒名

所属

⽊村

琢磨

北⾥⼤学医学部 総合診療医学・地域総合医療学 准教授
北⾥⼤学東病院在宅・緩和⽀援センター センター⻑ 医師

新森

加奈⼦

北⾥⼤学東病院在宅・緩和⽀援センター

医師

１．事業の背景と⽬的

背景

北⾥⼤学および北⾥⼤学病院、北⾥⼤学東病院（北⾥⼤学から 600m）が⽴地する
神奈川県相模原市においても、少⼦⾼齢化や慢性的な疾患を複数抱える⾼齢者の増加、団塊世代が後期⾼齢者（75 歳以上）となる 2025 年問題などを背景に、医療のみ
では解決できず介護・福祉と密接な連携が必要な⾼齢患者が今後ますます増加していく。

⽬的① 北⾥⼤学東病院在宅・緩和⽀援センターの開設
北⾥⼤学東病院では平成 27 年４⽉に、専⾨的医療を必要としない患者のケア（終末期ケアを含む）を包括的に提供する（訪問診療を含む）ことを⽬的に、在宅・緩和⽀援センター開設した。患者が救急・専⾨・先進医療の恩恵を適切に享受する様、特定機能病院である⼤学病院と密接な連携をはかり、地域に貢献するべく機能することを⽬標としている。
② 相模原市寄付講座「地域総合医療学」における研究
北⾥⼤学医学部では相模原市寄附講座「地域総合医療学」にて、今後の地域医療体
制と教育・研修体制の充実に向けた活動を⾏政と⼤学が⼀丸となって⾏っている。
③ 医療系学部における教育・研修
国も推進している地域包括ケアは、今後の地域医療供給体制、在宅医療推進の鍵となる概念である。本プロジェクトへ参画し、そのシステム化に向けた全国における先駆的な取り組みの情報収集や、相模原市における現状に関するフィードバックを受け、このプロセス⾃体を多職種でのネットワークの構築プロセスと、北⾥⼤学の医学部ならびに医療系学部の教育・研修にも活かしていく。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

北⾥⼤学東病院

在宅・緩和⽀援センターの開設

２

相模原市寄付講座「地域総合医療学」における研究３

医療系学部における教育・研修

４
５

109

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

在宅看とり症例を含む在宅医療を開始し、虚弱⾼齢者や悪性腫瘍の患者の在宅復帰⽀援やバックベッド機能を開始することができた。

２

相模原市、特に緑区において、医学部学⽣・および研修医の在宅医療に関する実習を開始した

３

平成 27 年４⽉に開設された北⾥⼤学東病院在宅・緩和⽀援センターで、医学部学⽣・および研修医の地域医療・在宅医療に関する実習を開始した

４
５
４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

北⾥⼤学東病院在宅緩和⽀援センターが地域に貢献するべく、医師会との連携をはかる

２

北⾥⼤学東病院在宅・緩和⽀援センターで開始した医学部学⽣・および研修医の地域医
療・在宅医療に関する実習を、北⾥⼤学の他学部（薬学部・看護学部など）の学⽣との多職種連携教育（IPE）に発展させる

３
５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）・地域包括ケア病棟などの医療と⾼齢者⽀援センターなどの連携が、いわゆる中学校区程度の⾯で構築され、より⼤きな複数のチームがつながるための組織作り
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）
地域包括ケアの概念が改めて各々の地域で主体的に考えるべきであることを再認識し、我々の地域は政令都市かつ⼤学組織としての役割を⾃ら考えるべきことを痛感した。
７．その他⾃由意⾒／コメント
特にありません110

8.24 NO. 24 社会福祉法⼈ ⼩⽥原福祉会
０．チームメンバー
⽒名

所属

時⽥

佳代⼦

社会福祉法⼈

⼩⽥原福祉会

社会福祉⼠

井⼝

健⼀郎

社会福祉法⼈

⼩⽥原福祉会

社会福祉⼠

落合

眞由美

社会福祉法⼈

⼩⽥原福祉会

看護師

上原

淳司

社会福祉法⼈

⼩⽥原福祉会

社会福祉⼠

事務員

井⼝

広宜

社会福祉法⼈

⼩⽥原福祉会

社会福祉⼠

事務員

我妻

秀明

社会福祉法⼈

⼩⽥原福祉会

社会福祉⼠

吉澤

久美⼦

社会福祉法⼈

⼩⽥原福祉会

正看護師

⻄⼭

剛史

社会福祉法⼈

⼩⽥原福祉会

介護⽀援専⾨員１．事業の背景と⽬的

背景

法⼈開設以来 38 年が経過し、この間可能な限り在宅での暮らしを⽀えることを⽬的
として様々な介護サービスを提供してきた。
ショートステイは介護者のレスパイト機能を中⼼に医療依存度の⾼い利⽤者の受け⼊れはセーブしていた。しかし、医療制度改⾰が本格的に開始され「早期退院」への流れが始まり医療依存度の⾼い⾼齢者も地域へ戻ってくることが想定される。独居⾼
齢者や⽼々世帯の増加に伴い、在宅介護の機能は⼤きな課題である。

⽬的

ショートステイの役割を再考し、退院後の受け⽫としての可能性の⾼いことに着⽬。
多くの専⾨職が関わることができるため、退院後⼀定期間滞在することで在宅復帰の可能性を総合的にアセスメントし専⾨職の連携のもとその実現を⽬指す。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

安⼼して退院できる場の提供。

２

在宅の暮らしも想定したアセスメントが出来る。

３

実現可能性の⾼いプランニングが作れる。

４

住まいの療養環境が整備され、安⼼して在宅復帰が出来る。

５

看護、介護職員の⽀援する⼒が向上する。

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書きで）
１

退院直後のご利⽤者も受け⼊れが出来ている。

111

２

退院直後から利⽤されご家族は施設⼊所の希望が強かったが、⻑期滞在中に ADL が向上
し在宅復帰への可能性が⾒えてきたところでアセスメントを⾏いケアプランが変更され在宅復帰できたケースがある。

３

それぞれの専⾨職がご利⽤者様を中⼼にプランを考え、ご家族の協⼒が得られれば良いプランもできるが、在宅復帰へのプランはご家族の負担も⼤きく現実的にはまだ難しい。

４

⻑期ご利⽤された⽅の在宅復帰に向けて、滞在中に⾃宅の改修を⾏い無事に在宅復帰したケースがある。

５

退院直後の体調が不安定なご利⽤者のケアは、看護師主導のもと連携が出来ている。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

医療依存度の⾼い⽅の受け⼊れ。

２

地域へ向けての関わり

３

⾃律したチームへの成⻑

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）今までは「専⾨職に任せていれば安⼼」という考え⽅が基本にあるので、「⾃分たちの事は⾃分たちで⽀え合い地域で暮らす」という意識に変わらなければ地域ケアの推進は難しい。
その意識改⾰をするために⾃分たちがどのようにかかわるか、という考え⽅や⽅法を⾝に着ける必要がある。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）参加した各チームの事業計画や実際に⾏っていることを知り、視点の広さや考え⽅の柔軟さ、また、関わりかたの奥深さに感⼼した。
７．その他⾃由意⾒／コメント
考え⽅の違いを受け⽌め、挑戦することをしなければ何も変わらない。⼀⼈の⼒では難しいがチームであれば可能性が開けるということが、各参加チームの事業報告からも伝わってきた。
⾃分たちのチームも変化していけるように努めたい。

112

8.25 NO. 25 有限会社 ナースケアー
０．チームメンバー
⽒名

所属
有限会社

ナースケアー

取締役

菅原

由美

⻘⽊

正⼈

株式会社

ウエルビー

代表

梅澤

雅男

有限会社

ナースケアー

専務

⻫藤

初美

有限会社

ナースケアー

牧⽥

律⼦

NPO

キャンナス

理事⻑

看護師・主任介護⽀援専⾨員
介護福祉⼠・主任介護⽀援専⾨員

事業統括部⻑兼定期巡回随時対応型訪問介護看護管理者
有限会社

看護師

ナースケアー

事業部⻑補佐兼訪問看護管理者

看護師・主任介保⽀援専⾨員

１．事業の背景と⽬的
背景

少⼦⾼齢化が進んだ地域で、市⺠みんなの安⼼できる⽣活環境を構築する必要がある

⽬的

幼児から⾼齢者、障害者、⼦育て⽀援など市⺠全体を包み込む総合的な地域包括ケアの実現に向けて、制度だけではなく、地域住⺠が、互いに助け合い⽀え合う仕組みが必要なため多種類のサービス展開を⾏う

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

⼦育て⽀援事業

２

コミュニティカフェ事業

３

制度外サービス事業

４

⻑寿延伸⾚外線低温サウナ健康事業

５
３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）
１

⼦育て事業を開始しているが、⾃費サービスのため参加者確保伸び悩み

２

コミュニティカフェでのワンコインランチや喫茶、イベント等開催

３

制度外サービス開発、展開中

４

⻑寿延伸⾚外線低温サウナ健康事業は事業展開したが採算の⽬処が⽴たない為休⽌

５
４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）113

１

移動サービス２

配⾷サービス、こども⾷堂、教室

３

健康延伸事業の再開

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）すべての地域住⺠及び関係者への格差社会拡⼤、社会保障の崩壊についての啓蒙や意識改⾰が必要
⾏政が住⺠に対して、今後の地域存続に向けたプランの詳細の説明
幼稚園、保育園、こども園等制度の統⼀、簡素化と基準緩和
多様な働き⽅の奨励と⼦育て⽀援策による、少⼦化対策と就労⼈⼝問題対策
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）サービスの開発提供より、地域住⺠の意識改⾰の⽅が重要で、ある程度⾏政主導が必要
７．その他⾃由意⾒／コメント
多種類のサービス展開していますが、存在が浸透、意識改⾰が進まないと、本当の意味での助け合い⽀え合いには届かなく、採算性を確保しながら継続が要

114

8.26 NO. 26 とやま地域包括ケアステーション 富⼭市
０．チームメンバー
⽒名

所属

⼭城

清⼆

富⼭⼤学附属病院瀧波

賢治

富⼭市保健所⽯倉善⼦

富⼭市中央保健福祉センター所⻑

富⼭県看護協会

専務理事

看護師・保健師

富⼭プライマリ・ケア講座

⼤上⼾

悦⼦

総合診療部

次⻑

教授

医師

医師
看護師・保健師

三浦太郎

富⼭⼤学医学部佐藤伸彦

医療法⼈社団

ナラティブホーム

理事⻑

中島

眞由美

前富⼭市中央保健福祉センター

保健師

春⽊

加奈

富⼭市中央保健福祉センター

客員助教

医師

医師

保健師

１．事業の背景と⽬的
背景

⽬的

⾼齢化が進み、かつ住⺠の課題が多い中⼼市街地を対象に、地域包括ケアシステムの構築のモデル事業「地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト」を開始する。
本プロジェクトでは地域包括ケアシステムの構築のために、地域包括ケアステーションを設置し、保健師機能を⾼め、医療と看護そして介護職と連携し、さらに住⺠と協働する。その⽬的は、①地⽅中核都市において、地域包括ケアシステムの基本⽅針の共有「規範的統合」をどのように図っていくかを明らかにすること、②保健・予防の視点から⾃助⼒･互助⼒を⾼めるプログラムを検討すること、③在宅医療･看護･介護の連携を強化し、看取りケアができるプログラムを検討すること、④⾏政、専⾨職、地域住⺠が顔の⾒える関係になり健康まちづくりを推進する⼈材育成のプロセスを明らかにすること、⑤地域を基盤としたケアと統合ケアを具体的にどのように推進していくかを明らにする。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

規範的統合：市の関係課、関係団体、関係機関と地域包括ケアシステムの構築の基本⽅
針を共有する。

２

地域を基盤とした保健師活動の⾒える化

３

在宅医療・訪問看護の推進に関する検討

４

地域の関係機関･団体、ボランティアの連携から協調･統合へ

５

地域包括ケアチームの設置および包括的ネットワーク構築

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）
115

１

・市役所内で事業に対する理解を得られた。また説明の積み重ねにより、地域の関係団
体 や専⾨職との共有は図られた。
・今後も基本⽅針の共有に向けて、規範的統合に向けて情報交換 会などを積み重ねていくことが必要。

２・保健師活動の強みである「みる、つなぐ、うごかす」を記録化（＝⾒える化）することができ、地域や関係団体、 関係機関に対して、保健師活動を具体 的に理解してもらうことができた。
・今後、記録したプロセスを検証し、評価 を⾏うことが必要である。

３

・訪問看護の現状を把握する前段階として、 富⼭市内訪問看護ステーション管理者研修/交流会を開催し、「なりたい姿」に向けた課題と対策を検討した。
・今後、課題解決に向けて、職場環境の改善、⼈材育成、地域のステークホルダーとの協働が求められる。

４

・気がかり親⼦等へのインフォーマルサポート、障害者・⾼齢者が参加できるご近所サービスの開発、健康まちづくりのための⼈材育成（マイスター養成講座）が⾏われた。
・しかし、まだ満⾜できる成果は出ていない。

５・中央保健福祉センター内に地域包括ケアチームの拠点を設置でき、定期的な会合を開催した。
・情報交換会やセミナー等を開催してきたが、包括的なネットワークには⾄っていない。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）
１

規範的統合の推進

２

富⼭市中⼼市街地での保健師活動の⾒える化３

富⼭市全体での訪問看護の推進

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）
まずは、全ての⼈が意識改⾰し、⾃ら⾏動をし（⾏動改⾰）、個⼈/団体/地域でのネットワー
クづくりが必要である。そのために、地域包括ケアを正しく理解して、規範的統合のもと、住⺠―⾏政―専⾨職（医療・保健・看護など）が協働で取り組むシステムを構築する。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）
規範的統合の重要性、多職種協働の楽しさ、住⺠参加型のシステムの重要性を学んだ。同時に、そのためには個々⼈の継続する努⼒（時間や労⼒）と信念が重要であることも学んだ。
７．その他⾃由意⾒／コメント
116今回のプロジェクトに参加して、住⺠、⾏政、および職種を超えた専⾨職の協働が具体的な形になりつつあることを実感できたので、今後もこの活動を地道に継続していく予定である。

117

8.27 NO. 27 とやま地域包括ケアステーション 南砺
０．チームメンバー
⽒名
南

眞司

所属
南砺市政策参与

南砺市地域包括医療・ケア局地域包括課顧問

重倉俊⼦

南砺市訪問看護ステーション所⻑

村井

真須美

社会福祉法⼈⼭城

清⼆

富⼭⼤学付属病院

三浦太郎

富⼭⼤学医学部

福寿会

看護師

本部教育担当責任者

総合診療部

医師

教授

看護師

医師

富⼭プライマリ・ケア講座

客員助教

医師

１．事業の背景と⽬的

背景

南砺市は過疎化、超⾼齢化の進⾏で、独居・⽼々世帯が増加し、介護や⽣活⽀援を家族に依存する構図は困難となった。平成 26 年 11 ⽉に⽥中市⻑がまちづくり規範として、「①幸せに⽣涯を過ごせる協働の街づくり。②地域包括ケアで家族の絆と地域の絆を結ぶ街づくり。③介護が必要になっても、家族と共に安⼼して暮らせ、⾃宅で穏やかな死が迎えられる街づくり。④健康寿命を伸ばし、互いに⽀え合い、
独居・⽼々世帯も安⼼して暮らせる街づくり。⑤⼀⼈暮らしの認知症の⽅が笑顔で暮らせる街づくり。」を⽰し南砺市の⽬標が明確になった。
南砺市は中⼭間地型システムとして、特に住⺠と共に地域包括ケアを構築する事を⽬指し、“とやま地域包括ケアステーション南砺”を⽴ち上げる。

⽬的

住み慣れた地域でその⼈らしい暮らしの継続を⽀える地域包括ケア実現のため、南砺市の井波地域において、共助の地域包括ケアステーションを起点に、利⽤者や地域住⺠の⾃助・互助を醸成し、公助の⽀援のもと、理想とする地域包括ケアシス
テムの構築に取り組み、その有効性の実証および⼀層の開発事業を実施する。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）

１

共助の構築、地域包括ケアステーション・多職種協働ケアチームの機能発揮①とやま地域包括ケアステーション南砺の構築、②井波地域訪問看護チームの結成、③南砺市医師会地域医療連携部会の機能向上、④南砺市⺠病院との連携、⑤とやま総合診療イノベーションセンターとの連携

２

⾃助の構築、南砺市⾼齢者養⽣訓の普及・啓発

３

互助の構築、31 ⾃治振興会毎の介護予防・⽇常⽣活⽀援体制の構築

４

公助の構築、医療協議会・ワーキング会議、地域包括ケア推進会議、地区担当専⾨員

５

チーム内及び地域との理念・⽬標の共有や連携、⽇常の情報共有

118

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

地域包括ケアステーション・多職種協働ケアチームは、ケアチーム構築やチームでの事
例検討など 1 年間の活動で進化した。⾃助・互助への働きかけやチーム員の知恵と連携
で課題解決の能⼒が向上した。南砺市⺠病院やイノベーションセンターとの連携も進んだ。

２

地域住⺠への講演会や研修会、⽼⼈会報などで⾃助の意味合いを啓発した。南砺市型⾼齢者養⽣訓も理解の普及に利⽤し、徐々に⾃助の必要性、重要性の意識は⾼まっている。

３

ケアチームが関わった事例で利⽤者の⾃助だけでなく、家族や近隣住⺠の互助育成に努めている。南砺市 31 ⾃治振興会毎で説明会を⾏い、6 ⾃治振興会が⽣活⽀援モデル事業に参加した。地域間格差はあるが、互助育成は徐々に成果を出している。

４公助に関しては、医療協議会・ワーキング会議は従前の活動を継続しているが、地域包括ケア推進会議や地区担当専⾨員の活動は不⼗分であった。

５とやま地域包括ケアステーション南砺の幹事会は、住⺠代表なども参加し運営した。活動は「南砺の地域包括医療・ケアを守り育てる会」や「地域医療・地域活性化マイスタ
ー養成講座」で報告し、地域での講演会や研修会でも周知に努め、徐々に認識は⾼まっている。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

南砺市の５つの「まちづくり規範」の達成に向け、専⾨職や⾏政等だけでなく、住⺠にもまちづくり規範を周知する活動を⾏なう。南砺市を丸ごと⽀える仕組み（地域包括ケ
アシステム）作りのため、住⺠の⾃助・互助機能である「地域を基盤とするケア」と、専⾨職や⾏政等が担う共助・公助機能である「統合ケア」の質向上と広域化に努める。

２

井波地域在宅ケアチーム等の活動を通し、「統合ケア」の質向上と職場環境改善が得られた。今後は在宅ケアチームに参加する専⾨職を増やし、南砺市全体へ展開する。

３

事例の⽀援やケア会議を通し、介護⽀援専⾨員や在宅ケアチーム員が⾃助・互助を育む
視点で活動する。介護予防・⽇常⽣活⽀援事業などを通し、各地域の住⺠の⾃助・互助機能を⾼め、「地域を基盤とするケア」構築を進める。

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）「迷惑を掛けたくない」の住⺠意識では、⾃助は未熟であり、互助構築の⽀障になる。養⽣に努めつつ、⽀援や介護が必要になった場合は「お世話になるのも⼤切な役割」とお願いする⾃助（覚悟）の確⽴が⼤切です。顔⾒知りの住⺠同⼠が「お互い様」の思いで⽀え合う「地域を基盤とするケア」の構築に、住⺠主体で知恵を出し汗をかく取組みの⽀援も⼤切です。
在宅ケアチームが⾃助・互助を育み、専⾨職の⽀援サービスを少なくする事を評価する報酬119

体系が必要です。そのためにも、利⽤者の思いや状況を、家族・住⺠や在宅ケアチームが共有し、課題解決に向ける「地域ケア会議」の開催と具体的な⽀援の取組みが重要です。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）南砺市全体の地域包括ケアシステムの現状と課題を確認し、より完成度を⾼める活動に取組む切っ掛けとなった。たまねぎモデルを⽬指し、地域を特定した在宅ケアチームを構築し、事例のケア会議や⽀援から、各職種の知恵や機能を共有し、⾃助・互助の育成の視点と取組みを学んだ。結果としてプロジェクト参加者のケアの質向上と働き甲斐のある職場に繋がった。
７．その他⾃由意⾒／コメント
これまで専⾨職がばらばらに⽀援サービスを提供していた。今回、オランダの訪問看護（ビュートゾルフ）をモデルに、地域を限定した在宅ケアチームを構築し、利⽤者、家族、近隣住⺠
の⾃助・互助を育む視点と専⾨職の知恵や連携で、多くの課題を解決できることを実感した。

120

8.28 NO. 28 こまつおもいやりのまちプロジェクト（ちーたま）
０．チームメンバー
⽒名

所属

榊原

千秋

コミュニティスペースややのいえ

保健師

松村

朋枝

コミュニティスペースややのいえ

理学療法⼠

村井

裕

恵仁クリニック

帯⼑祐之

⼩松みなみ診療所中⻄

雅恵

そのまちサロン居宅介護⽀援事業所

介護福祉⼠

吉⽥

茂樹

安宅・板津⾼齢者総合相談センター

社会福祉⼠

⾓地

孝洋

⼩松市役所

保健師

綿⾕

朝美

⼩松市役所

保健師

⻄

真由⼦

⼩松市役所

社会福祉⼠

鈴⽊

森夫

介護相談センターかけはし

精神保健福祉⼠

笠⾕康⼦

介護相談センターかけはし

介護福祉⼠

辻

淑恵

医師、医学博⼠、院⻑
医師、院⻑

ほっとサロン今江居宅介護⽀援事業所

介護福祉⼠

⼀美

デイサービスとも⾼⾒薫

ちひろ助産院

渕上

弘之

⼩松市⺠⽣委員児童委員協議会稚松地区⺠協⻑

辻

美恵⼦
まゆ美

介護⽀援専⾨員

介護⽀援専⾨員

孫崎

清⽔

介護⽀援専⾨員

介護⽀援専⾨員

看護師、介護⽀援

看護師、障がい児家族
⺠⽣委員、町内会⻑

NPO 法⼈いのちにやさしいまちづくりぽぽぽねっと副理事⻑
者家族
NPO 法⼈いのちにやさしいまちづくりぽぽぽねっと理事
族

患者、患患者、患者家

１．事業の背景と⽬的

背景

⼩松市には、多職種が参加し認知症ケアの担い⼿を育成する「チーム・ディメンテ
ィア」、当事者や介護者らが中⼼となり住⺠主導でまちづくりに取り組むＮＰＯ法⼈等が存在する。それぞれに地域包括ケアの研修や担い⼿を育成するなど積極的に⾏政や他業種とも連携した活動が継続的に⾏われている。平成 24 年度に「おもいやりのまち
プロジェクト」でワークショップを開催し地域の課題を導き出したが、個々の活動が協働して地域包括ケアシステムの構築に取り組むには⾄っていなかった。

⽬的

当事者中⼼／住⺠中⼼の地域包括ケアの総合ケアの実現を⽬指したい、⼩松をエリアとしたこまつ型地域包括ケアのモデルを実証開発したいと各グループの実践者らでフラットな多主体で多職種からなる「こまつおもいやりのまちづくりプロジェクト」
を⽴ち上げた。
多主体多職種チーム・制度的⽀援の事業者・関係機関・⾏政等と、当事者・家族・隣⼈・友⼈・住⺠組織が協働して、「認知症ケアコミュニティリーダー養成研修会」をベースに地域包括ケアの担い⼿の育成を⾏いアクションプランを実践し評価すること
121

で、実証的協働モデルを開発することを⽬的とする。
２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

当事者・家族を含む多主体多職種チームを編成し、コミュニティスペースややのいえを活⽤しパイロットステーションを創成し統合化する。

２

認知症ケアコミュニティリーダー養成研修会（アクションプランの計画・実践・評価含む）と発表会による地域包括ケアの担い⼿育成

３

認知症ケア・セルフケアに関する普及啓発（公⺠館等での出前講座、市⺠公開講座・県
⺠公開講座の開催）

４

認知症ケア・地域包括ケアの先進地視察

５

企画運営委員会の定期開催（養成研修会の企画案作成・⾒直し・評価）

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

⽟ねぎモデルを⼤切にし実践できる⼗位⼀体の多主体多職種チームが創成できた

２

研修会・アクションプランの実践を通じて、とことん当事者、⼈として出会う、⾃分事から考えることを⼤切にできる地域包括ケアの担い⼿が育成できた

３

地域連絡会、いきいきサロン、市⺠公開講座、県⺠公開講座の開催により市⺠の認知症についての関⼼が向上した

４

⼤牟⽥市の認知症ＳＯＳネットワークに参加し研修報告を県⺠公開講座で⾏った。

５

研修会や公開講座等の企画運営等の打ち合わせを通じてメンバー相互の関係性が深まった

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

認知症ケアコミュニティリーダー養成研修会を通じた地域包括ケアの担い⼿育成

２

当事者・家族を含む多主体多職種チームでの地域包括ケアステーションの実現

３

実践レベルでの認知症の地域サポートシステムの構築

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）
医療保健福祉従事者だけでなく、当事者・家族を含む⼗位⼀体で地域の課題、地域包括ケアのあり⽅を話し合う場を⾏政で持つことができるよう提案していきたい。本プロジェクトで⽣み出した認知症ケアコミュニティリーダー養成研修会は、12 のアクションプランがうまれた
ことが評価され、来年度は⼩松市の事業となった。

122

６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）本実証開発ＰＪに参加することで、全国の先進地の実践者らと今後の地域包括ケアの⽅向性を語り合えたことはとても刺激的だった。実証開発プロジェクトのために結成した多主体多職種のチームであったが、この１年の活動を通じて実質的に地域や⾏政からも、ゆるやかな地域包括ケアステーションの役割を担えるチームとして認知されたことは何よりもの成果である。
７．その他⾃由意⾒／コメント
地域包括ケアを活かした地域づくりには⼤きなチャンスが与えられている。⾚ちゃんも⼦どもも若者も⼤⼈も⾼齢者も病いや障がいを抱えても幸せと思って暮らしていけるまちづくりを今暮らしているまちで実現していきたい。
今回、全国の先進地の⽅々とのネットワークができたことは貴重な財産である。今後もフェイスツーフェイスで本ネットワークの⽅々とディスカッションできる機会が定期的に⾏えることを希望します。

1238.29 NO. 29 オレンジホームケアクリニック
０．チームメンバー
⽒名

所属

紅⾕

浩之

オレンジホームケアクリニック

代表

広部

志⾏

オレンジホームケアクリニック

プロデューサー

川瀬佳苗

地域看護ステーションみかんの⽊⻄出

真悟

オレンジホームケアクリニック

内⼭絵⾥

みんなの保健室上野

邦靖

ライフサポートチーム

代表

医師

代表

看護師

在宅医療プランナー

看護師
これでいいのだ

サービス管理責任者

介護研究家

１．事業の背景と⽬的

背景

対象地域の福井市は、約 27 万⼈をピークに減少に転じてきており、⾼齢化率 26.67％（平成 22 年当時 23.53％）、後期⾼齢化率 13.22％（平成 22 年当時 12.01％）と徐々に⾼齢者の⽐率が上昇してきている。また、世帯別にみても、⾼齢独居世帯や⾼齢夫婦世帯数が上昇してきている。元気に過ごしている⾼齢者がいる⼀⽅で、ギリ
ギリのバランスで⽣活している⾼齢者も多く、医療・福祉が関わるときにはすでにバランスが崩れていることが多い。このような地域の背景の中で、フォーマルな医療・福祉だけでは⼗分な対応は難しく、より早い段階で健康や⽣活の相談、介⼊できるシ
ステム、地域作りが重要であると考えるようになった。
あくまでも地域包括ケアステーションが地域の主役になるのではなく、地域の⼒、住⽬的

⺠の⼒をエンパワーメントしていく「場」の創⽣を⽬指す。
住⺠や地域の健康、⽣活、医療などを幅広く⾒渡す地域看護師が、それぞれの地域の実情に合わせた活動を地域包括ケアステーションを中⼼に⾏い、最終的には誰もが安⼼して⽣活出来る地域作りを⽬指す。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

地域包括ケアステーション（LIVING

BASE）の創設

２

地域住⺠とのつながり作り

３

訪問看護ステーション⼀体型保健室の創設

４

地域住⺠をエンパワーメントしていくための「場」作り

５

ICT の活⽤

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）

124

１

古⺠家カフェ⾵の地域密着型保健室「みんなの保健室のつながりを重視した活動を実施

宝永」を⽴ち上げ、地域住⺠と２

すでにそれぞれの地域にある活動、団体、住⺠と保健室とのつながり作りを⾏い、さらに、地域のつながりを広げる様な活動を⾏う

３

保健室⼀体型の訪問看護ステーションの実現はまだしていないが、⾃⽴型訪問看護を⽬指し、「オマハシステム」を参考にした「オマハッシステム（オレンジ・マックス・ハ
ッピーシステム）」を作成し、住⺠をエンパワーメントしていくシステム開発をおこなった。

４

実践を通して、地域住⺠をエンパワメントしていく「場」の重要性を改めて実感。専⾨職が作っている「場」ということを⾃覚しつつ、地域の団体、資源と協働しながら「場」作りを進めていく

５

現在使⽤しているシステム（kintone）が汎⽤性の⾼いシステムであることが実践の中から分かってきている。今後の活⽤も⼗分に可能である。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）
１

⽟ねぎモデルの浸透（地域住⺠、専⾨職といった全ての⼈々に）

２

地域住⺠のつながりを⽀え、エンパワメントしていく地域づくり

３

地域住⺠の⽣活を⽀えているツール、団体、企業等とのコラボレーション

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）地域全体で、⽟ねぎモデルを意識した⾏動を実現していくことが必要。地域住⺠は専⾨職に決めてもらうのではなく、⾃分たちで⾃分たちのことを、⾃分の⽣き⽅を決めること、覚悟することが必要であり、専⾨職は、⽟ねぎモデルの⼀番外側にいることを⾃覚し、地域住⺠の⽣活を、⽣き⽅を、意思決定を⽀えていくこと。もし専⾨職が⽟ねぎモデルの内側で活動しようとするのであれば、⽟ねぎモデルの⼀番外側である専⾨職の私たちが、内側で活動するということは、どういうことか？と⾔うことを理解し、⾏動することが必要である。
まずは、地域住⺠、専⾨職に向けて、⽟ねぎモデルの説明と理解が重要である。この⽟ねぎモ
デルを理解した地域であれば、各々がそれぞれに活動を⾏ったとしても、地域包括ケアに基づいた⾏動となり、地域をエンパワメントしていく⾏動となると考える。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）1 年間参加することで、とにかく⽟ねぎモデルの理解が進んだ。そして、この⽟ねぎモデルの理解が地域包括ケアシステムにおいて、とても重要であることがよくわかった。最近では、⾃然と⽟ねぎモデルをベースに考えることが出来る様になってきた。
⽟ねぎモデルの実現に向けて、今年度より実践を⾏っていきたい。

125

７．その他⾃由意⾒／コメント
それぞれの住⺠は様々な地域のツールによって⽀えられている。（セブンイレブンやローソ
ン、ヤクルト、地域の商店、銭湯、ペット、郵便、警察・・・・）それぞれがそれぞれの役割を持って地域を⽀え、住⺠を⽀えている。まずは各⾃がその役割を⾃覚し、つながりを分かち合うことが必要であると気がついた。

126

8.30 NO. 30 お達者サポートネットまきおか
０．チームメンバー
⽒名

所属

古屋

聡

⼭梨市⽴牧丘病院

院⻑

医師

⾼添

明⽇⾹

⼭梨市⽴牧丘病院

医師

上野

美幸

⼭梨市⽴牧丘病院

看護師

⼟屋

真理⼦

⼭梨市⽴牧丘病院

看護師

岩間

進⼀

⼭梨市⽴牧丘病院

看護師

安富

保⼦

特別養護⽼⼈ホーム笛吹荘

古屋俊樹

⼭梨市⽴牧丘病院

看護師

社会福祉⼠

１．事業の背景と⽬的

背景

⽬的

当牧丘病院は、⼈⼝約 7 万⼈、⾼齢化率 27％-30％の東⼭梨地域（⼆次医療圏）の北部の中⼭間地にある常勤医師４⼈ 30 床の病院である。約 250 ケース、年間約 4000 件の訪問診療・往診を⾏っていて、⼀般的急性疾患の治療から、悪性疾患や⽼衰の看取りまで、外来・在宅（含施設）・⼊院を通じて院内外の多職種とシームレスに対応している。2014 年４⽉から東⼭梨医師会事業である「在宅連携サポートまきおか」を受託しており、2016 年度以降は⼭梨市からの在宅医療連携拠点の委託を受け、当地域の在宅連携のかなめとして、引き続き活動しようとしている。もともと、当牧丘病院の属する
⼭梨厚⽣会は東⼭梨地域に２つの病院（⼭梨厚⽣病院 ⼀般 339 床、塩⼭市⺠病院⼀
般 120 床）を有し、さらに甲州市から勝沼病院（⼀般 51 床）、⼭梨市から牧丘病院（⼀般 30 床）の管理委託を受けており、介護保険事業所ももっている。これらも地域
医療介護総合確保事業に関連し、病床機能および介護保険関連事業の再検討もはかっているところである。
当地域においては、⼀定の医療需要をもちながら、病院以外の⽣活現場で安⼼して終末期を送れる体制は不⼗分である。また、⼀定以上の医療介護需要をもちながら、適切なサービスにつなぎ⽣活を安定させられないかたがたへの対応も不⼗分である。そして、住⺠が直接、医療・介護に関わる前の相談や予防的事業の展開は不⼗分で、介護予防事
業の市町村移⾏も現在準備中である。今回の⽬的は、当牧丘病院を中⼼に、当地域内において、在宅医療・ケアを必要とする⼈のピックアップから初動、実医療、ケア体制整
備、看取りまで、多職種でシームレスに関わる仕組みを整えることであり、さらにその先には病床機能の再検討を経て統合型（⼊院病床、訪問介護看護リハステーション）の建設を計画し、健康相談・介護予防事業から看取りまで取り扱える仕組みの実現まで視野にいれている。また地域における災害弱者対策と病院の事業継続計画の検討を通じて、直接地域住⺠の意思を確認、住⺠との協働をはかり、地域包括ケアの実践につなげようとしている。
127

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）

１

牧丘地域にパイロット地区（⾃治会）を数カ所設定して、チームメンバーが住⺠と直接対話し、現在の地域の保健医療介護体制のなかで困っていること・求めていることを話合う。そのなかに「地域の虚弱⾼齢者など災害弱者対策」「災害時の⾏動計画の策定」を
盛り込む。

２

当地域のふたつの市（⼭梨市・甲州市）の担当課と、地域医療介護総合確保事業の展開
予定と当院（当法⼈）の果たす役割、「在宅連携サポートまきおか」活動⽅針について 話し合い、2016 年度以降の事業計画に反映していく。

３

当地域のふたつの市（⼭梨市・甲州市）の担当課と ⼭梨市の牧丘病院、甲州市の勝沼病院の病床転換や、統合について、実際の⼿順や⼿続きについて話し合う。

４「暮らしの保健室」型の地域駆け込み寺的相談機能を、牧丘病院周辺に開設すべく準備する。また「かあさんの家」型のエンドオブライフを⽀える施設の開設にむけて準備する。

５「在宅連携サポートまきおか」をさらに広報し、管内の病院の健康相談室や退院調整担
当部署、地域包括ケアセンター、 ケアマネジャーとの連携を密にする。また「在宅連携サポートまきおか」に関わる職種をさらに増やし、いわゆる対応困難事例に早期から⼗分関われる体制の整備を⾏う。さらに現在「サイボウズライブ」を⽤いて⾏っている管内の連携の精度をたかめつつ、オレンジクロスの研修などを経て、さらに安全安価な
ICT による連携を模索する。

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

旧牧丘町⻄保地区住⺠とともに、2015 年 9 ⽉には防災訓練（避難所設営訓練）に取り組
み、2016 年 2 ⽉には、それぞれ⻄保地区住⺠対象、東⼭梨地域住⺠対象、峡東地域（東⼭梨地域に笛吹地域を加えた、峡東保健所管轄地域）災害救護関係者対象の研修会を開き、2016 年度以降の継続した防災への取り組みにつなげている。

２

⼭梨市との担当課の協議により、2016 年度以降「在宅連携サポートまきおか」→「在宅連携サポート⼭梨市」ということで、事業計画を話しあい実施を待っている。甲州市においては、連携拠点を受託する塩⼭市⺠病院（当法⼈）の担当者と連絡をとりあい、⽅
針をそろえていくことと、⽐較的ゆとりのある当院の体制（「在宅連携サポート⼭梨市」）が塩⼭市⺠病院での当該部署をバックアップしていくことになっている。

128

３

それぞれの市の市⻑、担当課をまじえた話しあいを数度もっており、ビジョンについて共有をはかっているが、両市をまじえての話しあいや具体的な統合計画の策定にはいたっていない。

４「在宅連携サポート⼭梨市」の事業として、「医療や介護に関わるなんでも相談窓⼝」を
⼭梨市役所に開設予定。今後の牧丘病院の処遇について⽅針を決定しきれいていないので、エンドオブライフを⽀える施設の具体的整備にまではいたっていない。

５「在宅連携サポートまきおか」は管内関係部署に⼀定の周知はでき、相談実績はあがっている。。担当職員の院内外関係職種との連携は確実に密になっている。当院の各職種のからむ連携においてはサイボウズライブは⼗分に機能している。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

「地域災害弱者対策」をすすめるために、⻄保地区住⺠とさらに話しあいや訓練を重ね、現実に地域の防災⼒を⾼める（要援護者をめぐるひとびとへのアクションカードの作成や配布をふくむ）ことと、災害救護にかかわる関係機関・部署との話しあいを重ね、実際の計画におとしこんでいくことと、それらを通じて当院の役割を再確認し、院内の体制整備（院内 BCP のレベルアップと徹底を含む）につなげていくこと。

２「在宅連携サポート⼭梨市」の活動を通して、市⺠の普段の医療介護に関わる相談をできるだけ早期にうけ、個別に迅速な解決につなげていく体制を整える、ということと、院内外の多職種をできるだけ巻き込んだ形での地域への出前講座を計画したり、研修会を開催したりすることで、市⺠の実際のニーズに近づき、「⾃助・共助機能をたかめた地
域病院」として機能できるよう体制整備や⼈材育成を⾏うこと。

３

⼭梨市・甲州市および当法⼈内の話しあいを経て、今後の牧丘病院の具体的規模と在り⽅を決定し、地域内のエンドオブライフを⽀える施設を開設すつ準備を整えること。

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）当地域での地域包括ケア推進において、最⼤の難点は、同⼀の⼆次医療圏内のふたつの市（⼭梨市・甲州市）の話しあいのチャンネルが限られ、コミュニケーションが不⾜し、⽅針がそろわないことである。これは地域医療介護総合確保事業においても、防災計画の策定においても、悪影響を及ぼしている。次に当院をめぐる難点は、東⼭梨地域の最⼤の医療リソースである当法⼈（⼭梨厚⽣会）の意思決定システムが脆弱であることである。そのためもあり、実際の住⺠との話あいや協働の場⾯の機会を⼗分に持てずにいる。いずれにおいても、当院の具体的活動を通じて必要な話しあいや協議の場を提案し、住⺠のパワーを⽣かしニーズにもっともそった形で協働できていけるよう、当院が積極的に関わっていく予定である。
129

６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）
⾃分のところだけで考えているより、全国の取り組みを同時に⽬にしながら活動していると、たいへん参考になり勇気が出たこと。オランダのビュートゾルフのメンバーの実際の仕事ぶりを伺えたことで、地域保健医療に関わる問題は世界共通のものだとあらためて知ることができ、またその実効⼒の⾼い⼿法につき、具体的にたいへん勉強になったこと。

７．その他⾃由意⾒／コメント
このようなプロジェクトに参加させてもらったことで、⾃分と当院をめぐる活動につき、あらためて⾔語化することができ、まとめることができたので感謝しています。
職員にも当院の活動⽅針を伝えるのに、よい資料となりました。

130

8.31 NO. 31 岐⾩シティータワー サンサンタウン
０．チームメンバー
⽒名所属

ワーキングチーム

川瀬
郷

由起⼦
春⼦

サンビレッジ岐⾩

管理者

訪問看護師

㈱新⽣メディカル

営業所⻑
所⻑

介護⽀援専⾨員

島崎亮司

シティ・タワー診療所

医師

村⽥

美⾹⼦

㈱新⽣メディカル

サ―ビス提供責任者

若園

優㈱新⽣メディカル

介護⽀援専⾨員

櫻井優歩

サンビレッジ岐⾩

施設介護員

太⽥

総⼦

サンビレッジ岐⾩

訪問看護師

渡部

信⼦

サービス付き⾼齢者住宅

主任⽣活相談員

訪問介護員

⽣活⽀援相談員

オブザーバー⼩林⽉⼦

サンビレッジ国際医療福祉専⾨学校

吉岡

正博

森ビル都市企画㈱

室⻑

今村

あおい

㈱新⽣メディカル

取締役

奥堀

恵

㈱新⽣メディカル

部⻑

校⻑

１．事業の背景と⽬的

背景

平成 19 年より住⺠と共に「⾚ちゃんから⾼齢者が安⼼して暮らせる街づくり」をスローガンとして、①多世代交流⽀援 ②医療福祉の連携 ③住⺠主体で活動継続するための⽀援を実施している。8 年間の経過の中で、3 つの課題が浮き彫りになった。
⼀つ⽬は、住⺠の多くは独居であり、家族は県外に離れている。本⼈より家族が不安になり、転居する形をとるケースがあり、家族がよき理解者、協⼒者となるような⽀援が必要。⼆つ⽬に、住⺠同⼠の互助は、⾼齢になるにつれて弱くなる。住⺠の周りの商業テナントのサポート（互助の⽀援）が必要。三つ⽬は、タワー住⺠の平均年
齢が 83 歳を超え、超⾼齢化、重度化を迎えるにあたり、医療福祉事業のケアの質の向上と、利⽤者、家族のアセスメントとアプローチ⽅法（伝える⽅法）をより多職種多主体協働で⾏う必要性が出てきた。

⽬的

今回のプロジェクトに参加して、上記のような課題を⾃分たちのみで検討するのではなく、地域住⺠、商業施設が⾃分たちの事として課題認識をして、地域が包括的に課題解決に向けて取り組める⼀歩としたい。
また、職員が専⾨職として、地域住⺠から求められているものを把握したり、商業施設も含む多職種で協働企画、運営したりすることで、今まで以上に⾃⽴した専⾨職への⼈材育成に繋げる。
岐⾩シティ・タワー４３が迎える、超⾼齢化、重度化社会に対応できる持続可能なモデルを構築できることを期待する。
131

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

住⺠のみならず、住⺠の（離れて住む）家族が、３階フロアのサービスの良き理解者となり、⼀緒に街づくりに参画できるような仕掛けづくり

２

駅前周辺商業テナントへの働きかけ、協働企画。
地域住⺠で⽀える組織やインフォーマルサービスの構築

３３階フロア（診療所・⻭科・薬局・ケアマネ・訪問看護・デイサービス・⾼優賃の相談員など）の共通電⼦メールでの情報共有や意⾒交換の⽅法を検討

４

タワー住⺠の情報のみならず、岐⾩市中⼼部のエリアの利⽤者の情報や関係スタッフの情報共有を図るシステム構築

５

住⺠のニーズや変化を把握するため、活動的な住⺠にスポットを当て、⾏動やエピソー
ド、気持ちの変化など追跡調査する。住⺠の声を聴くための聞き取り調査の実施。

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）
１

市⺠講座を 2 回/年実施、家族、近隣住⺠の参加も実現できた。離れた家族へ有効的な情報提供や声掛け、呼びかけが出来なかった。

２

駅前周辺商業施設との協働企画を⾏い、市⺠講座やイベント、聞き取り調査が実施できた。
商業施設とはお互いの顔が⾒える関係になれた。

３

電⼦メールの模索はしたものの、近い（隣テナント）ためか、会話した⽅が早い！が率直の意⾒であった。

４

タワー外の利⽤者の情報共有を図るシステム構築は着⼿できず。

５

住⺠への聞き取り調査の実施し、住⺠のニーズや困りごとが把握できた。また、住⺠の有料ボランティアが誕⽣した。
ある⼀⼈の利⽤者を事例にまとめ発表、サービスの在り⽅を検討できた。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）
１

駅前周辺商業テナントとインフォーマルサービスの協働企画、互助システムの構築

２

住⺠・家族が⼀緒に参画して街づくりをする（市⺠講座、住⺠主体の新⽣元気塾の継続）

３

職員が、地域づくりに参加していることを⾃覚できる⾵⼟の構築

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）132

・国が定める些細な制度・基準が⾃治体での実施段階になるとより厳密な縛りとなり、地域包括ケア推進の⾜かせとなる場合がある。それらを⾃治体と事業者などが話し合い、実情に合わせ柔軟に対応する⼒を⾃治体に欲しい。（例：集中減算）
・各専⾨職が、プロとして⾃律して、サービスの提供することが求められる。訪問看護、通所
介
護の看護師などは、事業分類に捉われず同じ地域看護師として活動できる⼈材育成。
・商業テナント、住⺠、家族が⾃分たちの街の課題として、街づくりに参画できる体制づくり。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）・オランダ BZ の組織から、地域看護の真髄を学んだ。
・全国の地域で活躍しているチームとの交流を通して、視野が広がり、地域特性や⼯夫が学べ
た・チームの横のつながりが持て、新たな⼈脈や交流が図れ、有意義な時間を共有できた。
・今回の PJ の関わりを機に、駅前周辺事業者と聞き取り調査、イベント企画ができ、さらなる街づくりへ前進できた。
７．その他⾃由意⾒／コメント
・オランダ BZ への研修調整や、研修企画など、丁寧に対応して頂き、ありがとうございました。

133

8.32 NO. 32 株式会社 コスモスケアサービス
０．チームメンバー
⽒名

所属

⼩蒲

定⼈

コスモスケアサービス

管理・開発部⻑志賀強

コスモスケアサービス

統括部⻑兼沼津所⻑

コスモスケアサービス

管理統括

久保寺

直喜

管理・開発

主任介護⽀援専⾨員

秋⼭裕⼦

コスモスケアサービス原 認知症デイサービス認知症グループホーム 訪問看護師

松永安代

コスモスケアサービスまかど

島⽥

眞由美

コスモスケアサービス三島中村

学

コスモスケアサービス原 認知症デイサービス
社会福祉⼠ 精神保健福祉⼠ 介護福祉⼠

良邊

俊彦

コスモスケアサービス沼津

スタッフ⻑

植松

かおり

コスモスケアサービス沼津

訪問⼊浴

森

菜穂⼦

コスモスケアサービス原

平⽥三枝

コスモスケアサービス

統括介護福祉⼠

デイサービス
訪問⼊浴

副所⻑
看護師

看護師
所⻑

主任介護⽀援専⾨員
看護師

認知症グループホーム

所⻑

介護福祉⼠

主任介護⽀援専⾨員

１．事業の背景と⽬的

背景

当社の原点は 1955 年静岡県沼津市で⾃動⾞修理⼯場からはじまり、グループ会社として⾃動⾞リース、貸切バス、そして介護の 4 つの事業を展開。介護事業であるコス
モスケアサービスは 1995 年に設⽴。沼津市の訪問⼊浴サービス業務の受託から始まり、現在では居宅介護⽀援、訪問介護（障害含む）、介護タクシー、デイサービスのある沼津間⾨事業所を軸に、隣地区の原に認知症デイサービスとグループホームの認知症に特化した併設型施設。隣市の三島事業所では訪問介護、訪問⼊浴、居宅介護⽀援を⾏っています。

⽬的

⼈のケア、家族のケア、地域のケアを通し、お客様の⽣き甲斐を創造します。すべての⼈の⽣きている意味や価値を⼤切にし、⼈間を尊重します。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

介護に係る専⾨職と住⺠と⾏政や地⽅⾃治体と⼀体となり、地域包括ケアの仕組みを構築する。理念を共感できるメンバーを結集する。

２

業種や事業所を超えた連携を確⽴する。多機能連携型事業所への変⾰。

３

コミュニケーションを円滑にできる、細かい気配りのできる⼈を育成させる。

４

地域の医療看護と連携を深める。

５

バックオフィス体制と ICT システムの構築。

134

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

地域包括ケアの業務経験がある者をメンバーに加え、居場所づくりなど地域住⺠との連携を図り始めた。

２

業種や事業所を超えて動ける者が出てきた。

３

集まる会の定着化。今後は合同で研修に参加するなど、協⼒する機会をつくる。

４

医療看護とはこれから具体的な連携が取れるように関係を深めていく。

５

具体的なシステムを導⼊するまで⾄っていない。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）
１

地域包括ケアを発展させたまちづくり（スタッフと住⺠の意識改⾰）

２

介護と他のことを組み合わせ（介護保険外サービス）３

在宅看護介護⽅式の模索。

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）個々⼈がチームや地域で顔を合わせる機会や研修等を定期的につくり継続していき、問題意識を⾼めて顕在化し、協⼒体制をつくりコミュニケーションを向上させ、より良い地域ケアへと⾼めていく。⼈と⼈をつなぐ役を担い、⼈が⼈のために能動的になる仕掛け（仕組み）やきっ
かけをつくる⼈材を育成する。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）全国から集まった様々な医療看護介護参加チームの⽅々が地域のために取り組んでいることを学び、知り合うことができた。ビュートゾルフについて知ることができた。
７．その他⾃由意⾒／コメント
プロジェクトに参加し、様々な⼈と出会えたことによって、多くのことを知り、学ぶことができ、⼈と会うことからはじまることを体感しました。ありがとうございました。プロジェクトは終了となりましたが、これからも関係をつながらせていただけるとありがたいです。よろしくお願い致します。

135

8.33 NO. 33 ベイビーズネット
０．チームメンバー
⽒名

所属

藤野泰平

株式会社デザインケア
名古屋 看護師・保健師

みんなのかかりつけ訪問看護ステーション

⼩森恵太

株式会社デザインケア
名古屋 看護師

みんなのかかりつけ訪問看護ステーション

澤野由佳

株式会社デザインケア
名古屋 看護師

みんなのかかりつけ訪問看護ステーション

近藤綾⼦

株式会社デザインケア
名古屋 助産師

みんなのかかりつけ訪問看護ステーション

１．事業の背景と⽬的

背景

⽬的

地域包括ケアを考えるときに⾼齢者に⽬が向きがちであるが、⽇本が抱える少⼦⾼齢化の課題は、少⼦化を解決しないことには、⼈⼝減少が加速化し、事態はより⼀層深刻化してくる。
訪問をしながら聞こえてくる声として、医療ケア等を必要とするこどもを産んだ家族は、もう⼀⼈こどもを産むことに諦めてしまう傾向があったり、核家族化が進む
中、サポートが⼗分に得られず、こどもを産むことに躊躇したり、⼦育て中のトラブルに対処できず、不幸な結末になるかたも少なくない。そのためには、どのような児を抱える家族をサポートできる体制を創ることで、こどもをもつ世帯、持とうと思える世帯が安⼼してこどもに向き合えるような社会を創造していきたい。
どんなこどもも、その家族も、その⼈らしく豊かに暮らせる町を創る。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１①⼩児⺟⼦専⾨の訪問看護

２②ベイビーズネットワーク（拡⼤カンファレンス）３③ボランティアの育成

４④暮らしの保健室

５⑤いつでも相談できる ICT

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書きで）１2015 年 6 ⽉に⽴ち上げ
136２2015 年 11 ⽉

拡⼤カンファレンス

３

聞き書きボランティア育成開始

４

実現できず、中⾝検討中

５

メールでの相談をトライアル中

ベイビーズネット開催

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）
１

拡⼤カンファレンス市⺠参加

２

暮らしの保健室開設

3
５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）地域の住⺠をもっと巻き込めるように、専⾨職や⾃治体が⼿を組み、⾃分たちの地域は⾃分た
ちで⾒ていくべきという考えを広めていきたい！
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）看護師として、⾃律というテーマはとても⼤切だと感じた。海外の看護師の友⼈と話をしていても何か⽇本とは違う強さを感じることがあった。
それの⼀つの要素が⾃律であり、ビュートゾルフのように、⾃律した看護師が増えることで、地域の巻き込み⽅、利⽤者様へのケアの質が変わると実感した。
最⾼のケアをしていくため、⾃律できる看護師の育成に努めていきたい！
７．その他⾃由意⾒／コメント

1378.34 NO. 34 チーム敬絆
０．チームメンバー
⽒名

所属

松尾

隆志

医療法⼈

敬絆会

医師

⿊⽥

充彦

医療法⼈

敬絆会

不動産鑑定⼠

岡⼭

かよ⼦

医療法⼈

敬絆会

保健師

森村

敬⼦

医療法⼈

敬絆会

社会福祉⼠

塚本

美紀

医療法⼈

敬絆会

介護福祉⼠

池⽥

⼀磨

医療法⼈

敬絆会

介護福祉⼠

東森

侑介

医療法⼈

敬絆会

社会福祉⼠

中村

弘明

医療法⼈

敬絆会

介護福祉⼠

松尾

せつこ

医療法⼈

敬絆会

看護師

宮本

綾⼦

医療法⼈

敬絆会

作業療法⼠・ケアマネジャー

１．事業の背景と⽬的

背景

今回の対象エリアとする地域は、５つの⼩学校区をエリア内に有し、中⼼市街地に隣接する地域は⽐較的⾼齢化が低いが近隣との関係も希薄である。その他の、市街地から離れた農村部のエリアは⼈⼝規模が少ないが⾼齢化は⾼く地域そのものの活⼒も失われてきている。また、⽣活全般の利便性も悪く健康状態が悪化すると⼀気に⽣活⾃体の継続が困難になる場合も多い。こうした地域特性はあるが、⼀⽅で共通して課題となっているのは、認知症を発症すると従来の⽣活の継続が困難となる場合が多いことである。結果的に、在宅⽣活や住み慣れた地域での⽣活を断念し、施設⼊所や⻑期⼊院へと移⾏する現状がある。しかし、今後⾼齢者の増加により施設⼊所や⼊院は実
質的に不可能であり、また医療介護に携わる⼈材も慢性的に不⾜している。

⽬的

認知症⾼齢者の在宅⽣活の限界点を上げ、本⼈の状態に応じて住み慣れた地域で暮らし続けられるために、地域包括ケアの構成要素となる医療・介護・住宅に関連する各々の事業主体が結びつくことで、より有機的な機能を発揮する。また、介護保険制
度や医療保険といったフォーマルな制度だけではなく、まず本⼈⾃⾝の⾃⽴にむけた
努⼒を後押しする環境や、家族や近隣社会のインフォーマルな⽀援を従来の⾃助、互助に加え現代にマッチした仕組みで強化する。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

事業運営組織のガバナンス強化とバックアップオフィスの在り⽅検討

２

専⾨職に対するコーチングスタッフの配置

３

専⾨職のキャリアパス形成と能⼒開発

４

看護⼩規模多機能事業所の開設とエリア看護師の検証
138

５

サービス付き⾼齢者住宅の可能性の検討と建設

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書きで）１

チーム敬絆として参加した４つの法⼈の医療・介護関連事業を⼀つの法⼈に統合した。

２

全事業所をバックアップするコーチングスタッフとして専⾨性、キャリアに違いがある
スパーバイザーを重層的に配置した。

３

事業統合したことで、専⾨職として能⼒を発揮する環境が多様になった。

４

看護⼩規模多機能事業を整備するため⾏政計画の変更を求めた調整を⾏った結果、平成
２８年度の開設が認められた。

５

諸条件が整わず建設計画は⼀時中断した。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）
１

統合した法⼈内での予防・医療・介護・福祉の領域のパラダイムシフトにより複数の専⾨性がシームレスに機能し、⼀体的に個別処遇検討・社会資源開発・地域⼒強化に取り組む。

２

⽇常的な実践の中での悩みや疑問、また成功事例等をデーターベース化し、事業所内だけでなく法⼈全体、将来的には地域の関係機関や家族も共有できるようにする。

３

様々なニーズに対し柔軟な現場実践ができるチーム⼒の強化。

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）１．多様で特性のある地域のニーズに対応できる地域包括ケアを推進するためには、制度や基準により⼀律に縛るのではなく、提案制度を採り⼊れ実践検証できる仕組みにしてほしい。
２．介護関係職員の報酬については、現在の処遇改善加算のような仕組みは、職員のキャリアアップに応じて昇給を保障できる財源とならない。勤続年数の⻑い職員が増加すれば、経営の破たんにつながることになる。介護保険制度の介護報酬の財源構造の根本的な問題である。
実際に医療分野の専⾨職である看護師は⾼い給与であり、その給与を⽀払えるだけの医療保険報酬が設定されているからである。
３．今後、⽣産年齢⼈⼝が減少していく中で、従来と同様の⼈員配置基準では物理的に成⽴しないことは容易に想像できる。このようなことについても、制度設計において現場提案をもっと受け⼊れるべきである。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）139

実践⼒の⾼いチームが多く、いい刺激を受けたとともに、具体的な実践の参考になることも多かった。
７．その他⾃由意⾒／コメント

140

8.35 NO. 35 医療法⼈ 平成博愛会 博愛記念病院
０．チームメンバー
⽒名

所属

元⽊

由美

医療法⼈

平成博愛会

博愛記念病院

副院⻑

藤原

美恵

医療法⼈

平成博愛会

博愛記念病院

地域連携部⻑

医療法⼈

平成博愛会

博愛記念病院

看護師⻑

森

準⼦

医師
看護師

訪問看護師

今富

裕之

医療法⼈
学療法⼠

平成博愛会

博愛記念病院

リハビリテーション部係⻑

柳本

育典

医療法⼈

平成博愛会

博愛記念病院

介護⽀援専⾨員

前川

沙緒⾥

医療法⼈
⾨員

平成博愛会

博愛記念病院

介護施設⽀援部⻑

理

介護⽀援専

１．事業の背景と⽬的
昨今の医療環境の中、診療所の医師等と訪問看護師や介護⽀援専⾨員等の在宅サービス従事者の連携がうまく機能していない実情がある。診療所の医師も 24
時間体制で在宅の患者を診ていく事への負担が⼤きく、在宅療養⽀援診療所や在宅療養⽀援病院という制度も有効には機能していない。⾼齢者が増えるに従い、同時に⼊院の必要な患者が増えることは周知の事実である。救急病院に患背景者が集中する事を避け、在宅療養⽀援をスムーズに⾏うためには、地域の病院が⼊院した患者に対する適切な治療を⾏い、早期に退院し、その後、在宅サー
ビスを利⽤しながらご⾃宅で療養する。とう流れを地域の中に確⽴していく
事、そして、地域の医療・介護・福祉のコーディネート機能を持ち、サポートを⾏っていくことが重要である。
急性期病院、⼀般病院、慢性期病院、在宅サービス事業所、介護保険施設、⾏⽬的 政機関など地域において医療・介護・福祉がそれぞれの機能や役割を最⼤限に発揮し、住⺠が住み慣れた地域で安⼼して暮らせる為の⽀援を⾏う。
２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１
２
３
４
５

地域包括医療・介護⽀援センターの設⽴
BBEN（24 時間 365 ⽇の継続した医療を受ける体制の構築）
地域医療連携会議（多職種連携会議）の開催
在宅さぽーとネット徳島（在さぽネット）の構築

141

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書きで）１
２
３
４

平成 28 年 8 ⽉開設予定
院内に BBEN を構築し、24 時間 365 ⽇コーディネーターを配置。診療所や在宅からの⼊院依頼を受け、受け⼊れ病院へ繋いでいる。
3 ヶ⽉に 1 回の多職種による連携会議を実施している。毎回約 200 ⼈来てくれている。
ホームページを開設「在さぽネット」地域住⺠、医療・介護福祉関係者すべてを対象に在宅療養に関する様々な情報発信を⾏っている

５
４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

地域包括医療・介護⽀援センターを無事に開設させる事

２

センターを中⼼に地域をどのように巻き込んでいくのか３
５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）「地域包括ケア」と⾔っても、私たちの地域では、⾔葉だけが独り歩きをしている状態。事業者、専⾨職は何となく理解はしているが、住⺠まで浸透していない。もちろん私達も地域包括ケアの素晴らしさや形を住⺠に落としていく⽴場ではあると思う
が、もっと⾃治体に積極的に関わってもらいたい。もっと地域に⾜を運んでもらいたい。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）プロジェクト参加者の熱意や意識の⾼さに驚き⼜いい刺激を受けました。ビュートゾ
ルフの話をお聞きし、利⽤者中⼼に考え動いている事の⼤切さ、当たり前だけど忘れがちだと反省しました。また、理解し、納得してさらに⾏動に移すことの難しさを感じました。しかし、思いを持ち続ける事の⼤切さも知りました。
７．その他⾃由意⾒／コメント
１年間を通して、本当にありがとうございました。みなさんの意⾒や考え⽅を直接お聞きする事で、とてもよい刺激を毎回頂いて帰ることができました。何かをするのに142

必要なのは⼈・物・⾦ですが、今は⼈材の確保が⽬の前の課題です。⼈が集まるような魅⼒的な職場づくり、⽣き⽣きと前を向いて取り組める職場づくりを⽬指したいと
思います。

143

8.36 NO. 36 たんがく村を育てる会
０．チームメンバー
⽒名
樋⼝

千惠⼦

⼸削⽥

るみ⼦

所属
特定⾮営利活動法⼈たんがく

理事⻑

特定⾮営利活動法⼈たんがく

看護師

代表

保健師

中村

益⼦

美婆会

主婦

⾼柳

桂⼦

美婆会会員

地区⺠⽣委員

椛島

絹⼦

美婆会会員

主婦

杉野

佳代⼦

美婆会会員

久留⽶シニアネットクラブ会員

⼟⼭

美穂

たんがくの家利⽤者家族

主婦

中園

明美

たんがくの家利⽤者家族

主婦・保健師岡本滝⼦

たんがくの家卒業

主婦

松⽥

裕次

筑邦銀⾏

執⾏役員

家族

主婦

営業部⻑

主婦

会社員

１．事業の背景と⽬的

背景

全世界どの国も経験したことのない未曾有の超⾼齢社会を歩んでいる中、なじみの地域で、その⽅らしく暮らしていくため、地域包括ケアシステムの構築が急がれている。しかし、近代医療の⾼度化により、救命は出来たものの多くの障害や医療依存度の⾼いまま、在宅⽣活を余技なくされている⽅も多く、当法⼈では、障害や重篤な疾病を持ちながらも、より多くの⽅が、なじみの地域でなじみのみなさんと安寧に今までの⽣活の延⻑ができ、『あーっ！あんたがおってよかった！』とお互いの存在を認め合い、お互いできることを交換しあい⽣きがいに変えるような仕組みづくりに取り組んでいる。平成 28 年度より開設する『たんがく村』を地域の⽅々、ホームホスピス利⽤者の⽅々等と共に様々な『ここで、⽣きる』を⽀援していく場として位置づけ、『ここで年がとれる』『あー、あんたがおってよかった』とお互いの存在を認め合い、⽣きることを頑張る⼒を相互に促すコミニティづくりを⽬標に平成２７年 2 ⽉１８⽇に『たんがく村を育てる会』ができた。

⽬的『たんがく村を育てる会』の活動をとおし、ここで⽣き抜くための条件づくりを模索
し、その条件整備のために必要な⼈・物等について積極的に発信していき、誰もが、⽣きることを頑張る⼒を楽しみと弾みを持って育てられるような仕組みづくりをめざす。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）
１

たんがく村を育てる会の定期的な開催。

２

地域の⾼齢者等をめぐる課題について学び、たんがく村を育てる会の活動内容検討。
144

３

ホームホスピス

たんがくの家本家

地域交流室等での活動の実際。

４

たんがく村を育てる会の広報と半径 300ｍ以内への周知。

５

地域の⽅々をはじめ、⼩・中学校・⾼校へ協⼒の輪を広げる。

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

平成 27 年 2 ⽉〜2 か⽉に 1 回の開催を⾏っている。

２

地域包括⽀援センターから、地域の現状と課題等についてレクチャーを受け地域にとって、どんな⽀援が私たちにできるか具体的に検討し、具体的の取り組みを計画している。

３

たんがくカヘ、催し物、ギャラリー、図書室、お花畑、野菜畑、暮らしの保健室、ボラ
ンティア講座、趣味・⾷ 等の講座、広報紙の発⾏ 等担当を決め⾏う計画ができている。

４

たんがく村を育てる会う。

５

当法⼈が運営する事業へ⼩学⽣が“たんがく探検”、中学⽣は職場体験に訪れている。学校
現場でたんがく村を育てる会の取り組みについて講話ができるよう保護者会にはたらきかけている。

広報紙を近隣に配ったり、各種催し、講座等へのお誘いを⾏

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

たんがく村活動ボランティアさんの有償化

２“たんがく村地域活動協賛⾦”（有償ボランティアさんへの報酬に充当）原資の確保のための地場企業への協⼒依頼

３

たんがく村でのいろんな催し等への協⼒者の育成

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）我々のチームは、住⺠⾃らが、どんな障害や疾病があっても、このなじみの地域で、なじみのみなさんと当たり前に、⼈としてお互いに尊厳や⽣きがいを持って⽣き抜くための楽しい⽅法
を探り実⾏しようとワイワイガヤガヤ話し合っている。地域包括ケアは決して⾼齢者の問題ではなく、⽼若男⼥そこに住む⼈々の暮らしが、お互いに⼤事な存在であり、⽀え合い、できることを交換し合える関係性を作っていくことが重要と考える。これから、『たんがく村を育てる会』は、その活動を積極的に発信し、新たに地場企業のみなさんも⼀緒に地域包括ケアについて考え、こうやればその⼀翼を担えますよ。⼀緒にやりましょう。という啓発を⾏っていく。まさに⽟ねぎモデルの核から地域のために何か役に⽴ちたい！と思っている⽅々をいろん
な団体、事業所が重層的に⽀え、福祉の志が循環する社会への実現に寄与いたしたい。

145

６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）全国から、素晴らしい活動をされているみなさんとお知り合いになれたことが最⼤の喜びであり、問題解決の⽷⼝をさぐることができた。また、ビュートゾルフのチームのだれもが同じ⽴場で議論し合うという姿勢には感銘をうけ、我々のチームでも実⾏できた。
７．その他⾃由意⾒／コメント
何事かよくわからないまま参加していたが、みなさんの先進的な活動を知り、今後のたんがく
村を育てる会活動のヒントを沢⼭得た。みなさん、ありがとうございました。

146

8.37 NO. 37 チーム福祉くまモン※被災のため提出不可

147

8.38 NO. 38 潤和カーサ・アルバ
０．チームメンバー
⽒名

所属

吉村

博

⼀般財団法⼈
経営企画部⻑

櫛橋弘喜

介護⽼⼈保健施設ひむか苑

施設⻑

医師

⽇⾼

弘⼀朗

潤和地域包括ケアセンター

事務⻑

事務職

⻲⽥

真澄美

潤和会記念病院地域連携室

師⻑

鮫島

⽂⼦

潤和地域包括ケアセンター

総師⻑

勝吉

千穂⼦

訪問看護ステーション

岩切真紀

訪問リハビリテーション事業所

主任

ＰＴ

訪問介護ステーション

サ責

介護福祉⼠

林

譲⼠

潤和リハビリテーション振興財団
事務職

看護師

やわらぎ
アルバ

本部事務局

総看護師⻑
所⻑

看護師

藤本

美穂

潤和会居宅介護⽀援事業所

ＣＭ

介護福祉⼠

菅原

展寿

介護⽼⼈保健施設ひむか苑

リハ主任

渡邉

愛⼦

介護⽼⼈保健施設ひむか苑

師⻑

看護師

⻑友

典⼦

介護⽼⼈保健施設ひむか苑

師⻑

看護師

⽇⾼

源太

介護⽼⼈保健施設ひむか苑

介護福祉⼠

中武

祐喜

介護⽼⼈保健施設ひむか苑

相談員

武⽥

真由美

⼩規模多機能ホームマルシェ

主任

ＰＴ

看護師

１．事業の背景と⽬的

背景

当財団では、病院（446 床）・⽼健（132 床）・各種居宅サービス（訪看・訪リハ・居宅⽀援・通所リハ・訪介・ていきじ・通介・複合型）・サ⾼住（97 ⼾）等を有し、様々な医療・介護等のニーズに対応できるように⽇々機能を⾼めることに努めている。しかしながら、各施設での質向上は最優先とされるものの、施設間の連携を強化
し、財団全体として利⽤者にとって効率的なサービスの提供がなされているとは⾔えない状況が存在する。

⽬的

施設・事業所間の連携を強化することで、より有機的・効率的なサービスの提供が可能となることを⽬的とする。今回の研究事業では、主として財団内介護⽼⼈保健施設
ひむか苑退所者に対するサービス提供を中⼼に実証を⾏い、様々な効果等（メリット・デメリットともに）を検証していく。

２．事業計画⽴案当初、貴チームが取り組むことにしていた内容（箇条書きで５つ）

148

１

地域包括ケアステーション（多主体他職種協業チーム）を財団内に⽴ち上げ、主として介護⽼⼈保健施設ひむか苑退所在宅復帰利⽤者へのサービスを提供する。

２

⼊退院を繰り返す、癌患者の在宅療養を⽀援する。

３．上記について、それぞれどのように実現できたか、あるいは実現できなかったか（箇条書
きで）１

チーム会議を⽴ち上げ、凡そ⽉⼆回程度情報交換を実施し、必要に応じて各担当が課題を持って対象ケースに⽀援を実施していく体制を構築した。

２

要⽀援状態の癌患者に対し、ビュートゾルフナレッジを共有し、⽟ねぎモデルに基づき「看護」「介護」「予防」「ケアマネジメント」機能を組み合わせた統合的なケアを⼩規
模多機能ホームで提供した。

４．貴チームが今後特に取り組みたいと思っていること（箇条書きで 3 つまで）１

訪問看護ステーションや看護⼩規模等との連携をシステム化し、介護⽼⼈保健施設ひむか苑退所在宅復帰利⽤者の在宅療養⽀援を強化する。

２

⼩規模多機能ホームで癌患者の在宅療養⽀援を継続する。

５．貴チームの地域における地域包括ケアを推進するために、住⺠、専⾨職、事業者、⾃治体、
国（制度・基準・報酬体系、⼈材養成のあり⽅など）が変わるべきこと（⾃由記述）
ビュートゾルフはあくまで、利⽤者の「⾃⽴」を⽀援していく考え⽅である。⽇本は「使わなければ損」という介護保険の制度にも問題があるが、住⺠（国⺠）に対し「⾃⽴」を意識させる働きかけを⾃治体、国がもっとしっかり⾏うべきだと思う。
６．貴チームが今回のプロジェクトに参加して得た／学んだこと（⾃由記述）他県の取り組みを知り、住⺠を地域で⽀えるための様々なヒントを得た。「多職種の連携を強化する」「医療と介護の連携を強化する」と⾔うが、その壁は思う以上に⾼いことを知った。
潤和リハビリテーション振興財団は、急性期病棟、回復期病棟、緩和ケア病棟をもつ病院を中⼼に、介護⽼⼈保健施設・訪問看護ステーション・⼩規模多機能居宅・看護⼩規模多機能居宅・ｻｰﾋﾞｽ付⾼齢者住宅・通所リハビリテーション・特別養護⽼⼈ホームなどを関連施設にもっている。地域の中核的病院としてその機能を発揮しているが、横の連携が図れていない現状がある。今回のプロジェクトに参加し、地域住⺠が安⼼して⽣活するためには、横の連携も⼤切であることを学んだ。例えば病院を退院する要⽀援の癌患者を、⼩規模多機能で⽀援し、医療度が⾼くなった時点で看護⼩規模や⽼健、病院で⽀援していくなど患者の状態に応じてサービスを多様に提供することが今後必要ではないかと考える（担当ケアマネは状況に応じて変化していくことも必要）。

149

７．その他⾃由意⾒／コメント150

地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト
報告書
2017 年 3 ⽉
編集・発⾏

⼀般財団法⼈オレンジクロス〒104-0031

東京都中央区京橋 2-12-11

杉⼭ビル 6F

TEL：03-6228-7216
無断転載禁⽌※ 本書の発⾏がプロジェクト終了から⼤幅に遅れました原因は、すべて編集を担当しました私の仕事の遅さにあります。関係の皆様に、深く深くお詫び申し上げます m(_ _)m（プロジェクト担当研究員：吉江悟）