様式第１号（第２関係）
受付番号

障害児通所支援事業所指定（更新）申請書
年月日

（あて先）
大津市長
申請者

所在地

（設置者） 名称

代表者

印

児童福祉法に規定する障害児通所支援に係る指定（更新）を受けたいので下記のとおり関係書類を添えて申請します。
フリガナ

名

称

（郵便番号申請 主たる事務所の所在地者（ 法人である場合その種別
設
電話番号
連絡先
置
名
代表者の職・氏名 職者
生年月日
生 年 月 日）（郵便番号―）

法人所轄庁
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
フ年月日

リ
氏

ガナ

名―）―）

代 表 者 の 住 所
フ リ ガ ナ

指定を受けようとす
る
事
業等の種
類

名

称
（郵便番号事業所の所在地

大津市

事業等の種別指定申請する事業等の支援開始年月日

年
同一施設内において行う事業等の種類

備事月業様式

日
所番号

考

（備考）
１ 「受付番号」欄には記載しないでください。
２ 「法人である場合その種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載してください。
３ 「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４ 「同一所在地において行う事業等の種類」欄には、今回申請をするもの及び既に指定を受けているものについて事業の種類を記載してください。
５「事業所番号」欄には、申請を行う都道府県等において既に事業所としての指定を受け、番号が付番されている場合に、その事業所番号を記載してください。複数の番号を有する場合には、適宜様式を補正して、その全てを記載してください。

（別紙）

他の法律において既に指定を受けている事業等について
法律の名称

指定年月日

指定事業所番号《別紙 連絡先》

今回の指定申請に係る連絡先などについて
申請事務担当者
氏名電話FAXE-Mail※担当者直通の連絡先を記載してください。

事業所連絡用E-Mail※指定後、大津市からの通知・連絡等はメールで行います。変更になった場合は必ずご連絡ください。

（参考様式１）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（年月分）

支援の種類（
事業所名（職種

勤務形態

氏名

1

第１

週

23456789

第２週

10111213141516））

第３週

17181920212223

第４週

24252627＊

備考１２(記載例－１)

①

①③②④

①④(記載例－２)

abab

ab

cdcdee

週平均４週のの勤務
28 合
計時
間

＊欄には、当該月の曜日を記載してください。
申請する事業に係る従業者全員（管理者を含む。）について、４週間分の勤務すべき時間数を記載してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記載してください。
(記載例１－勤務時間①８：３０～１７：００、②１６：３０～１：００、③０：３０～９：００、④休日)(記載例２－サービス提供時間ａ９：００～１２：００、ｂ１３：００～１６：００、ｃ１０：３０～１３：３０、ｄ１４：３０～１７：３０、ｅ休日)※複数単位実施の場合、その全てを記載してください。
３

職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、｢週平均の勤務時間｣については、職種ごとのＡの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。

４

当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。

５

施設において使用している勤務割表等により、職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。

勤務形態の区分

Ａ：常勤で専従

Ｂ：常勤で兼務

Ｃ：常勤以外で専従

Ｄ：常勤以外で兼務

別紙２－２従業者の勤務体制及び形態一覧表

（種氏

名精介社
神護会
保健福福
福祉祉
祉
士士士

常勤

勤
続
３年
以上専

第１週
1234第２週
567891011

第３週
12131415161718

第４週
1920212223

常勤換算数0.00 人児 童 発 達支 援管
理責任者

常勤換算数0.00 人

保育士

常勤換算数0.00 人

Ａ

児童指導員・指導員（常勤者のみ）人

常勤換算数0.00 人

B

児童指導員・指導員・保育士（常勤換算）

人

指導員

常勤換算数0.00 人

C

児童指導員・指導員・保育士（常勤者のみ）人

機能訓練担当職員

常勤換算数0.00 人

訪問支援員

常勤換算数0.00 人

福祉専門職員配置加算（Ⅰ・Ⅱ）

看護師

常勤換算数0.00 人

Aのうち社会福祉士・介護福祉士・精神保健福祉士の総数

理学・作業療法士

常勤換算数0.00 人

福祉専門職員配置加算（Ⅲ）

嘱託医

常勤換算数0.00 人

Bのうち常勤の者の総数

人

その他

常勤換算数0.00 人

Cのうち当該事業所での勤続３年以上の者の総数

人

人

ベージュのセルは入力しないでください。
「社会福祉士・介護福祉士」、「常勤」、「勤続３年以上」、「専従」欄は、該当する従業員について、「○」を記載してください。
ただし、「社会福祉士・介護福祉士」、「常勤」、「勤続３年以上」欄に該当するかは、、障害福祉サービス費等における福祉専門職員配置加算の対象となるかどうかで判断してください。

３2526

常勤者の週あたりの勤務時間数

ただし、新規の事業所は、「前年度の平均利用者数」に定員の９割の数値を入力してください。
２242728週 平 均
４ 週 の常勤換算の 勤 務合
計後の人数
時間

従管理者

児童指導員等※１月）

サービス種別事業所・施設名職

年「第○週」欄は、各日の勤務時間数を記載してください。

0 時間

00 ####

00 ####

00 ####

00 ####

00 ####

00 ####

00 ####

00 ####

00 ####

00 ####

00 ####

00 ####

（参考様式２）○○○経歴書事 業 所 の 名 称
フリ ガナ
氏

名

住

所

生年 月日
（郵便番号－年月日）

電話 番号
年

月～年

月

主な職歴等
勤務先等

職務内容

職務に関連する資格
資格の種類

資格取得年月日

備考（研修等の受講の状況等）

備考１

住所・電話番号は、自宅のものを記載してください。

２「○○○」は、「管理者」又は「児童発達支援管理責任者」と記載してください。

３

当該管理者が管理する事業所が複数の場合は、「事業所の名称」欄を適宜拡張して、その全てを記載してください。

（参考様式３）実 務 経 験 証 明 書番
様年号月日

施設又は事業所所在地及び名称

代表者氏名

印

電話番号
下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。
氏
現名
住（生年月日年月日）

所

施設又は事業所名
施設・事業所の種別（業務期間年月日～）

年月日（年月間）

うち業務に従事した日数

職名（業務内）容（注） １． 施設又は事業所名欄には、知的障害児施設等の種別も記入すること。
２． 業務期間欄は、証明を受ける者が実際に業務を行っていた期間を記入すること。（産休・育休・療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません）
現在、既に必要とする実務経験期間を満たしている場合は、実務経験証明書作成日までの期間または、退職した日までの期間を記入してください。
３． 証明内容を訂正した場合は、証明権者の職印を押印してください。なお、修正液による訂正は認められません。

（参考様式４）
平面図
事業所の名称備考１
２

各室の用途及び面積を記載してください。
当該事業所 の専用部分と他の事業所等との共用部分がある場合はそれぞれ色分けする等して使用関係を分かり易く表示してください。

（参考様式５）
設備･備品等一覧表
設備の概要
サービス提供上配慮すべき設備の概要

支援の種類（事業所名（設備基準上適合すべき項目等についての状況））
適合の可否

非常災害設備等

室名

備品の品目及び数量

備考 １ 申請する支援の種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、「居室面積等一覧表｣に記載した項目以外の事項について記載してください。
２ 必要に応じて写真等を添付し、その旨を合わせて記載してください。
３ ｢適合の可否｣欄には、何も記載しないでください。

（参考様式６）
障害児又はその保護者からの苦情を解決するために講ずる措置の概要
支援の種類
事業所名
措置の概要１

障害児又はその保護者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者

２

円滑かつ迅速に苦情を解決するための処理体制・手順※具体的な対応方針

３

その他参考事項

備考

上の事項は例示であるので、これにかかわらず適宜項目を追加し、その内容について具体的に記載してください。

（参考様式７）
児童福祉法第21条の５の15第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書
年
大津市長月日

様
申請者
代表者

所在地
名 称
住 所
氏 名

印

当法人（別紙に記載する役員等を含む。）は、下記に掲げる児童福祉法第21条の５の15第３項各号の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。

記【児童福祉法第21条の５の15第３項各号の規定】（一部要約）
１

申請者が大津市の条例で定める者でないとき。

２

当該申請に係る障害児通所支援事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第21条の５の19第１項の大津市の条例で定める基準を満たしていないとき。

３

申請者が、第21条の５の19第２項の大津市の条例で定める指定通所支援の事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な障害児通所支援事業の運営をすることができないと認められるとき。

４

申請者の役員(業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）又は当該申請に係る障害児通所支援事業所を管理する者(以下「役員等」という。）が禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
５ 申請者又は申請者の役員等がこの法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるもの（※）の規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
（※）障害者自立支援法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、社会福祉法、老人福祉法、社会福祉士及び介護福祉士法、介護保険法、精神保健福祉士法６

申請者が、第21条の５の24第１項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者であるとき。

７

申請者の役員等が第21条の５の24第１項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法(平成5年法律第88号）第15条の規定による通知があった日前60日以内に当該取消しの処分を受けた法人の役員等であった者で、当該取消しの日から起算して５年を経過しないものであるとき。

８前号に規定する期間内に第21条の５の20第４項の規定による事業の廃止の届出があった場合において、申請者の役員等が同号の通知の日前60日以内に当該事業の廃止に係る法人（当該指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等であった者で、当該届出の日から起算して５年を経過しないものであるとき。

９

申請者又は申請者の役員等が、指定の申請前５年以内に障害児通所支援に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。

（参考様式８）暴力団等排除に係る誓約書兼承諾書

年
大津市長

月日

様
申請者
（事業者）

所在地
名 称
代表者住所
代表者名

印申請者（別紙に記載する役員等を含む。）は、児童福祉法（昭和22年法律第164号）に規定する指定障害児通所支援事業所等の指定（更新）申請にあたり、下記の項目の要件に該当しないことを誓約するとともに、下記に該当するか否かに関し、大津市が滋賀県警察本部に必要な照会をすることについて承諾します。
なお、申請後において、該当していることが判明したとき及び該当する事態になったときは、速やかに貴職宛申し出るとともに、当該指定を取り消されることがあっても、何ら異議のないことを誓約します。

記１

申請者（別紙に記載する役員等を含む。）は、次のいずれにも該当する者ではありません。
(1) 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号。以下「法」という。)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)(2)

暴力団員(法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)(3) 自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者(4) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持・運営に協力し、又は関与している者(5)

暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者(6) 前各号のいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている者
２
１の(2)から(6)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体ではありません。

（参考様式9）

障害児通所支援事業所における送迎車確認シート
事業所名
サービス種別事業所で、児童の送迎を行う予定かＮＯ

車種

座席列数

安全装置設置（予定）日

1列目

2列目

3列目

運転席

1
2
3
4

2列以下は設置不要ですが、上図のように3列目からは設置が必要になります。

5■根拠条例
大津市児童福祉法に基づく指定通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成31年大津市条例第31号）（自動車を運行する場合の所在の確認）
第42条の3 指定児童発達支援事業者は、障害児の事業所外での活動、取組等のための移動その他の障害児の移動のために自動車を運行するときは、障害児の乗車及び降車の際に、点呼その他の障害児の所在を確実に把握することができる方法により、障害児の所在を確認しなければならない。
2 指定児童発達支援事業者は、障害児の送迎を目的とした自動車（運転者席及びこれと並列の座席並びにこれらより一つ後方に備えられた前向きの座席以外の座席を有しないものその他利用の態様を勘案してこれと同程度に車内の障害児の見落としのおそれが少ないと認められるものを除く。）を日常的に運行するときは、当該自動車にブザーその他の車内の障害児の見落としを防止する装置を備え、これを用いて前項に定める所在の確認（障害児の降車の際における確認に限る。）を行わなければならない。

様式第５号(第８関係)

障害児通所支援事業 開始（変更）届
種開始・変更しようとする事業

経営者( 法人 )

類

提供する便宜等の内容
法人名称〒事務所の所在地－別添
職務の内容

基 本 約 款職 員 の 職 種Ⅰ
職員の定数人人人人人人
合計人

主な職員の氏名別

主な職員の経歴

添

Ⅱ

事業を行おうとする区域
名
事業の用に供する施設

称所 在 地〒－利用定員
事業開始の予定年月日

年月日

１ 上記のとおり、障害児通所支援事業を開始しますので、児童福祉法第34条の３第２項の規定により届け出ます。
２ 上記のとおり、児童福祉法第34条の３第２項の規定により届け出た事項を変更しましたので、児童福祉法第34条の３第３項の規定により届け出ます。
年月日
事業者
事務所の所在地
法人名称
代表者氏名

（あて先）
大津市長
注
注

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とします。
変更の場合は、変更の日から１ヶ月以内に届出を行ってください。

㊞

障害児通所支援事業開始（変更）届 記入要領
１ 標題の届出名のうち、開始・変更のいずれかの該当する事項を○で囲むこと。
２ 変更の届出をする際には、変更した事項のみを記入し、変更から１ヶ月以内に届け出ること。
３ 「開始・変更しようとする事業」欄のうち「提供する便宜等の内容」欄には、事業者が当該事業により提供する便宜の種類等その事業の内容を記入すること。
４ 「経営者」欄には、当該事業を経営する者が法人である場合には、その名称及び当該事業に係る主たる事務所の所在地を記入すること。
５ 「職員の定数」欄には、実人員を記入すること。
６ 「主な職員の氏名」欄の主な職員とは、管理者を指すものであること。
７ 「事業を行おうとする区域」欄には、市町村(都道府県)の委託を受けて行う場合には、事業を行おうとする区域のほかに「委託先」として当該市町村(都道府県)の名称を併せて記入すること。
８ 届出の法令上の根拠を示す欄では、１（開始）又は２（変更）のうち該当する番号を○で囲むこと。
９ 開始の届出をする際には、この届に児童福祉法施行規則第36条の30の7第2項に掲げる書類（収支予算書、事業計画書）を添付すること。