精神経誌（2011）113 巻 4 号

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特集 統合失調症の社会復帰⎜⎜ QOL の向上を目指したバイオ・ソーシャルな取り組み⎜⎜

地域生活における「幸齢化」をめざして
新村

秀人 ，根本隆洋 ，佐久間啓 ，水野雅文

近年，一般人口における高齢化が進む中，統合失調症患者の高齢化も進行している．わが国においても精神障害者の退院促進により，地域ケアが盛んとなりつつあるが，彼らは慢性期統合失調症を中心として老年期を目前としており，その「幸齢化」が課題となろう．精神障害者における老年期の生活の豊かさ，満足，生きがいについて検討する鍵概念としてサクセスフル・エイジングを紹介する．
わが国における地域ケアの先進的試みである福島県郡山市の「ささがわプロジェクト」では，2002年に約 100床の精神科病院を閉鎖し，全員がグループホームなどでの地域生活に段階的に移行した．プロジェクト開始後 8年が過ぎた．60歳以上の高齢群は，60歳未満の初老群に比べ，精神症状は安定し再発率は低いが，身体合併症による入院が多かった．高齢化した統合失調症患者では，骨折などの身体合併症や認知症の発症も見られ，自立支援法の精神保健サービスのみ，あるいは介護保険法の介護サービスのみでは，十分な支援を受けられない場合が出てきている．
現実に即応した制度や施設の整備が望まれる．
プロジェクトのメンバーについて向老意識，老後への準備行動を検討したところ，先行研究の健常群と比して，自分の老いに対しては楽観的だが，老いに備えた準備は十分ではないという特徴があった．高齢化する精神障害者の地域ケアでは，症状コントロールのみならず，QOL を維持し高めていくためにも，地域で暮らし続けることが大切であり，老後への備えを支援する関わりも必要であろう．
索引用語：統合失調症，QOL，サクセスフル・エイジング，地域ケア

は じ め にLife（QOL）をいかに向上させるかについて，近年，一般人口における高齢化が進む中，統合Social な面から考える．まず，老年期の生活の失調症患者もまた高齢化している．わが国におい豊かさ，満足，生きがいについて考えるために，ても精神障害者の退院促進により，地域ケアや地

サクセスフル・エイジング（Successful Aging）

域支援が盛んになっているが，彼らは慢性期の統という概念について紹介する．そして，わが国に合失調症を中心としており，老年期を目前としておける地域ケアの試みである「ささがわプロジェいる．地域において自分本来の生活を送るその中クト」を紹介し，その経過を振り返り，「幸齢化」

で，どのような老いのあり方が幸せなのであろうについて検討する．そして，高齢化しつつある統か．そのあり方を「高齢化」にかけて「幸齢化」

合失調症患者の地域ケアにおいて，近年明らかにと呼んでみたい．

なりつつある問題や課題を挙げて考えたい．

本稿では，高齢化する統合失調症の Quality of

著者所属：1）慶応義塾大学医学部精神・神経科学教室
2）東邦大学医学部精神神経医学講座
3）安積保養園あさかホスピタル

特集

新村･他：地域生活における「幸齢化」をめざして

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発達，成長に注目する．生活習慣や社会環境に大きく影響される．個人の生き方に応じて多様である．
医学の分野でサクセスフル・エイジングの概念を確立したのは Rowe と Kahn

である．老化には，糖尿病，骨粗鬆症，高血圧，虚血性心疾患などの慢性疾患を伴う「病的な」老化と，疾患ではないが加齢とともに機能が低下する「生理的な」老化がある．Rowe と Kahn はこの生理的老化を，さらに「通常の」老化と「サクセスフルな」老化
図 1 サクセスフル・エイジングの要素（Rowe, J.W. &Kahn, R.L., 1987)に区別することを提唱した．年齢に応じた機能低下が少ない（あるいは，ない）群をサクセスフ
ル・エイジングとして通常の老化と区別した．そして，環境要因や生活習慣を整えることにより，高齢化社会と「幸齢化」

通常の老化からサクセスフル・エイジングへ変化⎜⎜サクセスフル・エイジングとは⎜⎜し得ると指摘した．そして，①慢性疾患がなく，「幸齢化」とは，どのような老いであろうか．

危険因子も抑制されている，②身体機能と精神機社会学の分野で は 1960年 代 か ら「サ ク セ ス フ

能が維持されている，③社会活動，対人交流，創ル・エイジングとは何か」をめぐって論考がなさ造的活動への参加を挙げ，この 3要素が重なった

れてきた．その中の代表的な理論を挙げる．ここ状態がサクセスフル・エイジングであるとしたには，エイジングに対する様々な見方が示されて（図 1）．つまり，サクセスフル・エイジングとは，い る．ま ず，活 動 理 論（ active theory）

一言で言えば「加齢に伴う変化に対する bio‑psy-（Havighurst, 1963）では「中年期の職業的活動cho‑social な適応」となろう．

をできる限り長く維持すること」のが良いとする．

Depp ら は，これまでの研究をレビューした

それに対して，離脱理論（disengagement theo-ところ，サクセスフル・エイジングには一致した（Cumming & Henry,1961）では「活動的生ry）

定義はないが，障害 身体機能，認知機能，生活活からの離脱を受容すること」が良いとする．ま満足 ウェル・ビーイング，社会参加についてのた，継続性理論（continuity theory）（Neugar-要素を含んだ定義が多く見られることを報告した．

ten, 1964, Atchley, 1971）では「習慣や一定の選Cohen ら は，55歳以上で社会生活を送る統合好を可能な限り維持すること」が良いとする．補失調症 198名と健常対照者 113名について検討し，償を伴う選択的最適化モデル（Baltes & Baltes,

統合失調症群では 49％が寛解に達していたもの

1990）では，サクセスフル・エイジングとは，加の，サクセスフル・エイジングの達成は対照群と齢に伴う身体的，心理学的，社会的な機能の低下比べて低いことを報告した．特に，統合失調症群や喪失がみられても，それを統御して目標を達成の客観的サクセスフル・エイジングはわずか 2％していく過程（successful adaptation）であるとであり，主観的サクセスフル・エイジングの 13考える．社会学で論じられてきたサクセスフル・％との解離が目立った．

エイジングの概念について，小田（2004） は以下のような特徴を挙げている．身体的，心理学的，わが国における地域ケアの試み

社会的要素からなる多元的な概念である．高齢期⎜⎜ささがわプロジェクトの経過⎜⎜

における衰退，喪失のみならず，高齢期における「ささがわプロジェクト」は，2002年より福島

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図 2 ささがわプロジェクト

県郡山市において，中高年にさしかかった長期入2007年の間に，共同住居からグループホーム 19

院患者を段階的に地域生活に移行したプロジェク

ヶ所やアパートでの単身生活に徐々に移行し，全トで，わが国における先駆的な脱施設化，医療と員が地域に出た．

生活の統合的な地域ケアの試みである．まずプロジェクト開始後 8年が経過し，メンバーのプロジェクトの 1st stage では，ささがわホスピ3分の 2が 60歳以上となっている．2010年 4月

タルを 2002年 3月末に閉院とし，同院に入院し時点で，メンバーの半数以上の 40名は地域のグていた 94名のうち，13名は他院に転院し，81名ループホームで生活している．その他，ケアホーが共同住居「ささがわビレッジ」で生活を始めた．

ム，共同住居，家族同居，老人ホームに暮らす者

そのうち，統合失調症と診断された者は 78名で，もおり，13名が精神科あるいは身体合併症のた

平均発症年齢 23.1歳，平均在院期間 26.0年，さめ入院中で，5名が死亡している．メンバーのこ

さがわホスピタル退院時の平均年齢は 54.6歳でれまでの再入院歴についてみると，精神科，身体あった．
「ささがわビレッジ」では，多職種のチ科の再入院とも，それぞれのおよそ 3分の 1ずつームによって患者の生活をサポートした（図 2）．

が経験しており，長期入院となっている者もいる．

そして，統合型地域精神科治療（OTP：Optimal

また，8年間まったく再入院していない者は約 4

Treatment Project）プログラム割（30名）である．メンバーの就労状況では，に基づき，退院の半年前から疾患教育と認知行動療法を開始し，これまで，のべ 45名が就労支援プログラムに参様々なサービスと治療プログラムからなる包括的加し，3名が一般就労，7名が障害者雇用に至っな地域ケアにより，再発予防に努めた．共同住居ている．自立支援法の就労継続支援 B 型の利用への移行により食生活が変化し，高血圧や糖尿病は，のべ 44名であり，病院清掃，パン工房，調などの生活習慣病の悪化が見られたため，健康管理補助などを行っている．

理を強化した ．プロジェクトの 2nd stage では，ささがわプロジェクトでは，脱施設化が統合失特集

新村･他：地域生活における「幸齢化」をめざして

383

調症患者に及ぼす影響を，倫理的な配慮のもと追円を計上すると，就労で月に 1万円強の収入があ跡調査しているっても，収支はほぼゼロとなり，貯蓄をするため．その結果の一部を紹介する．

精神症状（PANSS）は，60歳未満の初老群，60には努力が必要となる．

歳以上の高齢群とも改善傾向を認める．総合精神病理評価尺度や陰性尺度はやや改善したが，陽性制度上の問題尺度はあまり変化していない．WHOQOL26 に高齢の統合失調症では，陽性症状は目立たなくついては，全体では，退院後 2年で身体，心理的なり，精神症状は安定している．それに伴い障害領域での改善を認めたが，5年後には退院時と同者年金の等級が下がり，給付金が減ってしまう例程度の結果であった．退院 5年後の QOL を年齢がある．地域で暮らす高齢の統合失調症患者は，別に見てみると，高齢群では，社会面の QOL が障害者自立支援法や介護保険法などの制度の狭間高く，心理，身体的領域では低い傾向を認めた．にあって，十分な援助を受けることができず，生精神症状による精神科の再入院を，年齢別に，一活に困難をきたす場合があり得る．ささがわプロ

人あたりの入院日数として見ると，初老群の方がジェクトのメンバーで，介護保険給付の対象年齢高齢群に比べ，精神科への再入院が多いことがわである 65歳に達した 15人が介護認定を受けたとかった．一方，身体疾患による再入院は，精神科ころ，非該当 8名，要支援 6名で，要介護 1が 1への再入院とは逆に，初老群より高齢群で入院日名という結果であった．地域で暮らす高齢統合失数が多くなっていた．高齢群では初老群に比べ，調症患者は，日常生活動作（ADL）が保たれて精神症状は安定し再発率が低い一方，身体合併症いるため「要介護度は低い」と判断され，介護保のための入院が多い傾向であった．

険の申請をしても，わずかなサービス給付しか受けられない可能性がある．しかも介護保険を受給

高齢統合失調症地域ケアの展望と課題すれば，自立支援法の施設であるグループホーム⎜⎜ささがわプロジェクトから⎜⎜を退去しなければならず，住居の確保が困難とな「ささがわプロジェクト」メンバーの現在の生る．そのため，65歳以上になっても，介護保険活状況から，地域に暮らす高齢統合失調症患者がのサービスを受けずに，グループホームで何とか直面している現実について考える．

生活を続けているメンバーがいる．精神障害と高齢化の両者に対応できる制度，施設の整備が急務

合併症と思われる．

高血圧，糖尿病といった生活習慣病，腰痛，膝関節症，骨折といった整形外科疾患，認知症の発症が目立ってきている．高齢化する患者の状態や「幸齢化」の条件⎜⎜「向老意識」と「老後への準備行動」⎜⎜

ニーズに合わせて，訪問看護の支援のあり方やデ「幸齢化」を実現するための条件は何であろう

イケアのプログラムを改変していく必要があろう．

か．精神障害者のサクセスフル・エイジングについての先行研究はいくつか見られるが，ここでは，経済面社会学の研究から，老いに向かうにあたっての将

ほとんどのメンバーが障害者年金を受給してい来への認識「向老意識」と老後に備えて現在行っる．地域で暮らすメンバーの収支のモデルケースている「老後への準備行動」について考えたい．

を考えてみる．障害者年金は 1級で月額 8万円強，宇佐美

2級で 7万円弱であり，年収では 80〜100万円に

老後の健康上の不安，②次世代との交流，③社会なる．月額で，家賃 3万 3千円，光熱費 1万 5千

福祉の充実，④健康維持，⑤経済的な安定，⑥依円，食事費 8千円，医療費 8千円，雑費 2万 5千

存しない自立した生活，⑦社会活動，⑧若い世代による「向老意識」の評価尺度は，①

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384との連帯感，⑨精神的活力の保持，⑩張りのある反映しているものと思われる．一方で，自立・活生活，の 10項目につき点数化し，合計点を算出

動性については，統合失調症群では，先行研究のする．スコアが高いほど，老いに対して肯定的に健常群に比べて否定的な向老意識であった．つま考えていることを意味する．平岡 による「老後り，統合失調症群は，「生活の自立や活動性にはへの準備行動」の評価尺度は，①老後の生計安定

自信があまりないが，医療，福祉，経済的な支援のため貯蓄に努める，②規則正しい生活やスポーについては安心感を持っている」ということにな

ツで健康の維持増進に努める，③趣味や社会活動る．

を通して生きがいを見つける，④友人や地域の人

老後への準備行動については，統合失調症群でとのつきあいを大切にする，⑤家族関係が円満には，平岡の先行研究 の健常群（夫婦のみ世帯のなるように努める，の 5項目につき努力の程度を60歳以上の 157名）に比べて，全体のスコアは点数化し，合計点を出す．スコアが高いほど，老ほぼ同等であった．項目ごとに見ると，「友人・後に備えて準備行動を盛んに行っていることを意

地域社会」「趣味・社会活動」「健康」の面では，味する．

統合失調症群の方が比 的積極的な準備を行ってあさかホスピタルのデイナイトケアに通所し，いた．これらは，通院医療やデイナイトケア活動統合失調症と診断されている 50歳以上の 77名をへの参加により達成されている部分と考えられる．

対象に，精神障害者の「幸齢化」に関与すると考また，統合失調症群では家族関係・経済面での準えられる諸要件，すなわち，現在における主観的備行動が不十分だった．これは，家族からの支援意識として QOL（WHOQOL26），現在の客観的が得にくくなっていること，経済的な努力や準備条件として，年齢，全体的機能（GAF），精神症が自分だけでは困難である，という現状を反映し状（PANSS），認 知 機 能（MMSE），社 会 機 能ていると考えられる．

（SFS），服薬 量（CP 換 算），そ し て，将 来 に 対

こうして見ると，統合失調症群は，どちらかとして，向老意識と老後への準備行動について評価

言えば楽観的な見通しを持っているが，老後に向し，相互関連を調べた

けて積極的な準備行動は行っていない，という状．その結果，有意な相関を認めたのは，向老意識と老後への準備行動，況がうかがわれる．

向老意識と QOL，老後への準備行動と QOL，QOL と認知機能，QOL と社会機能であった．向
老意識や老後への準備行動に影響を与えるのは，結語

高齢化する統合失調症患者の地域ケアにおいて，年齢や精神症状，服薬量ではなく，認知機能，社QOL を改善するためにはどうしたらよいだろう

会機能や QOL であった．高齢化する統合失調症

か．高齢統合失調症において，低い QOL と相関患者におけるサクセスフル・エイジングには，症するのは，抑うつ，陽性・陰性症状，認知機能障状のコントロールのみならず，社会機能の維持，害，低い健康感といった臨床要因と，非就労，自QOL の改善など，幅広い援助が有用であると考立しない居住，孤独，低い生活技能，経済的困窮えられる．

といった社会要因であり，年齢と QOL は相関し調査した統合失調症群では，宇佐美の先行研
究ない ．地域で暮らし続けることは，自信や人生の健常群（40から 64歳の看護師 505名）との豊かさを生み出し，QOL の向上につながる．

比 して，向老意識は全体として肯定的であった．

地域での生活を支え続けていくことが，まず必要

統合失調症群が肯定的に捉えていた項目は「老後であろう．の医療・福祉の充実」「経済の安定」であった．

その上で，地域で暮らす統合失調症患者は，自これは，彼らが現在受けている医療・福祉サービ分の老いに対しては楽観的だが，老いに備えた準スへの満足，年金や生活保護による経済的安定を備は十分でないので，例えば，将来に備えて貯金特集

新村･他：地域生活における「幸齢化」をめざして385をしていくなどの準備行動を支援していくことがImplementation of evidence‑based treatment for schizo-

大切であろう．また，合併症や認知症に対応すべ

phrenic disorders: two‑year outcome of an internation-

く訪問看護やデイケアのプログラムを変えていく

al ﬁeld trial of optimal treatment.World Psychiatry,3;など，高齢化に伴う変化にうまく適応できるように最適な支援を行うことが大切と考える．
サクセスフル・エイジングの概念は，加齢によ104‑109, 2004
7）平岡公一 : 老後に向けての準備行動における高齢者の主体性―東京都港区夫婦のみ世帯高齢者調査からの検討．明治学院論叢，14; 305‑329, 1991

る喪失を強調するのではなく，生活，習慣の変化

8）水野雅文，村上雅昭，佐久間啓編 : 精神科地域による獲得，成長に注目する．また，年齢だけにケアの展開―OTP の理論と実際．星和書店，東京，2004

とらわれず，その人個人の生き方に着目する．サ9）M izuno, M ., Sakuma, K., Ryu, Y., et al.: The

クセスフル・エイジングの考えは，統合失調症のSasagawa Project : A model for deinstitutionalization

地域ケア戦略において鍵となろう．

in Japan. Keio J M ed, 54; 95‑101, 2005
10）根本隆洋 : 精神障害者のサクセスフル・エイジン

文献1）Cohen, C.I., Vahia, I., Reyes, P., et al.: Schizo-グに関する日米比 研究．ユニベール財団研究完了報告書．
200911）新村秀人，山澤涼子，根本隆洋ら : 精神障害者のphrenia in later life: Clinical symptoms and socialwell‑being. Psychiatr Serv, 59 ; 232‑234, 20082）Cohen, C.I., Pathak, R., Ramirez, P.M., et al.:Outcome among community dwelling older adults withschizophrenia : Results using ﬁve conceptual models.
Community Ment Health J, 45; 151‑156, 20093）Depp,C.A.,Jeste,D.V.: Deﬁnitions and predictors of successful aging : A comprehensive review oflager quantitative studies.Am J Geriatr Psychiatry,14;
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4）Depp, C.A., Glatt, S.J., Jeste, D.V.: Recent
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5）Falloon, I.R. H., Held, T., Loncone, R., et al.:Optimal treatment strategies to enhance recovery fromschizophrenia. Aust N Z J Psychiatry, 32; 43‑49, 1998
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サクセスフル・エイジング―向老意識と老後への準備行動についての検討．日本社会精神医学会雑誌，18 （1）; 134,200912）小田利勝 : サクセスフル・エイジングの研究．学文社，東京，2004
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Promoting “Successful Aging”in Community Psychiatric Care

Hidehito NIIMURA , Takahiro NEMOTO , Kei SAKUMA , Masafumi M IZUNO
1）Department of Neuropsychiatry, School of Medicine, Keio University2）Department of Neuropsychiatry, School of Medicine, Toho University3）Asaka Hospital

Recently,patients with schizophrenia have been progressively aging in a way similar tothat of the general population. In Japan, community mental health care has become more
active in the context of the policy of promoting the discharge of patients from psychiatrichospitals. Patients with chronic schizophrenia who have been discharged are alreadyapproaching old age. “Successful aging”may be a key concept in their community‑based
psychiatric care. Successful aging does not emphasize a loss of youth, but focuses on gains
and growth achieved with aging.
In the Sasagawa Project,78 patients with schizophrenia were gradually transferred froma psychiatric hospital to a community dwelling. Eight years have passed since the project
began. Elder patients（＞60 years old）showed stable psychiatric symptoms and were rarely
readmitted to the psychiatric ward. They were,however,more often readmitted to hospital
due to physical disease（for example,lifestyle‑related disease or fracture）than were middle‑aged patients（＜60 years old）
. Elder patients cannot simultaneously receive mental healthservices under the Services and Support for Persons with Disabilities Act,and long‑term care
under the Long‑Term Care Insurance Act. We hope that the government will establish a newsystem and institutions that address the needs of elder psychiatric patients.
Elder patients with schizophrenia have an optimistic view of their own aging, but they
are not suﬃciently prepared for old age. In the mental health care of aging psychiatricpatients, it is necessary to not only control psychiatric symptoms, but also promote andimprove their quality of life by maintaining their ability to continue living in the community（for example, by supporting their preparations for old age）.
Authorsʼabstract

Key words: schizophrenia, quality of life, successful aging, community care