てんかんセンター

外来共通問診票
男・女

ふりがな

お名前様

生年月日：M/T/S/H/西暦
スタッフ記載欄 血圧

年月mmHg 脈拍日歳

身長cm

体重Kg･g

ご職業回/分 体 温℃ O2SAT%▼いつからどのような症状がありますか？ どのようなことが心配で来院されましたか？
（）年（）月（）日頃～▼現在かかりつけの病院等はありますか？
□なし□あり （診療所名：）▼今までにかかった病気や手術を受けたこと、現在治療中の病気はありますか？
□なし□がん （歳）□喘息 （歳）□高血圧（歳）□糖尿病（歳）□心臓病（歳）□肝臓病（歳）□腎臓病（歳）□脳卒中（歳）□結核 （歳）□その他（病名：）（歳）□手術 （病名／手術名：）（歳）▼血縁の方に以下のような病気の方はいらっしゃいますか？
□なし□がん （続柄：） □喘息 （続柄：） □高血圧（続柄：）□糖尿病（続柄：） □心臓病（続柄：）□腎臓病（続柄：） □脳卒中（続柄：）□その他（病名：）（続柄：）▼薬のことについてお聞きします。
① 現在、当院・他病院での薬の処方や市販薬の服用はされていますか？
□なし□あり② 薬でのゕレルギー及び副作用はありますか？
□なし □あり ⇒□抗生物質（薬品名：）□造影剤 □麻酔薬
□その他（）③ 血液をサラサラにする薬（抗血栓薬：ワーフゔリン･バイゕスピリンなど）、ホルモン剤(低用量ピルなど)、を飲んでいますか？
□いいえ□はい ⇒ 薬品名（）* 現在内服している薬があれば、診察時に伝えられるように、お薬手帳/表をお手元にご用意ください。

▼嗜好品についてお聞きします。
① お酒は飲みますか？
□飲まない□時々飲む ⇒
□毎日飲む ⇒
② タバコは吸いますか？
□吸わない□吸う□今は吸わない（（⇒⇒）を（）を（1 日に（()～(）杯/合/ml 週（）杯/合/ml）本 （）歳～)歳まで 1 日に()本(）日

)年間

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聖隷浜松病院

スキャナ 要作成日：2013.12

改訂日：2015.10

てんかんセンター
お名前 ：生年月日：M/T/S/H/西暦年

月様日▼今までに輸血もしくは血液製剤を受けたことがありますか？
□いいえ □はい ⇒ いつ頃受けましたか？ （）歳頃
□わからない▼アレルギーについてお聞きします。
① 食物でゕレルギーはありますか？
□なし□あり ⇒ どんな食物ですか？ （）② その他、ゕレルギーはありますか？
□なし□花粉症 □ハウスダスト □金属 □ラテックス □その他（）▼せきは出ていますか？
□なし□あり→「あり」を選択された方にお聞きします。
① せきが多い、又はたんに血が混じっていますか？
□いいえ □はい② 2 週間以上、せきが続いていますか？
□いいえ □はい▼痛みについてお聞きします。からだの中で痛いところはありますか？
□なし□あり→「あり」を選択された方にお聞きします。
① 痛い場所はどこですか？
右図の該当する部位に○をつけてください。
② 「痛みの無い状態」を 0 点「最悪の痛み」を10 点にした場合、現在の痛みはどの段階ですか？
該当する数字に○をつけてください。
０１２３４５６７８９１０▼過去 3 ヶ月で、食事量が減りましたか？
□食事量の変化なし□食事量がおよそ 2/3 に減った
□食事量が半分以下に減った▼過去 3 ヶ月で、体重の減少がありましたか？
□体重の減少に変化なし□1 ㎏～3 ㎏の体重の減少あり□3 ㎏以上の体重減少あり▼4 ヶ月以内に転んだことがありますか？
▼３ｹ月以内に渡航歴がありますか？
□なし □あり□なし □あり→「あり」を選択された方にお聞きします。
→「あり」を選択された方にお聞きします。
① いつ頃ですか？（）ヶ月前①いつですか(～)② どのように転びましたか？
②どこへいきましたか□ふらついた □つまずいた □足がもつれた()□その他（）▼女性の方にお聞きします。現在、妊娠中ですか？
□はい□いいえ□わからない □授乳中
▼どなたに診察の結果を説明すればいいですか？
□本人□家族：お名前（）（続柄：）□その他（）→「本人」を選択された方にお聞きします。
どのような結果でも、すべての事を知りたいですか？
□はい□悪い結果なら知りたくない□その他
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聖隷浜松病院

スキャナ 要作成日：2013.12

改訂日：2015.10

お名前：様

生年月日：M/T/S/H

年月日

てんかんセンター（成人）問診票▼基本情報についてお聞きします。
→① 利き手はどちらですか？ □右□左② 家族や親戚にてんかんの方はいますか？
□いいえ□はい（続柄：父・母・祖父・祖母・親戚）③ 出生時の状況□正常経膣分娩

□帝王切開

□胎児仮死

□その他（）▼てんかんのリスクについてお聞きします。

→① 頭部外傷はありましたか？
□なし

□あり（

□意識を失う程度□意識を失わない程度）② 熱性痙攣はありましたか？

□なし

□あり

□不明

③ 脳炎にかかったことがありますか？

□なし

□あり

□不明

④ 脳腫瘍など、脳内病変にかかったことがありますか？ □なし

□あり

□不明

⑤ その他（）▼発作の誘発についてお聞きします。

→① 女性の方にお聞きします。生理との関連はありますか？

□なし

□あり

② 睡眠不足で発作は出ますか？

□いいえ

□はい

③ 音や状況が発作の引き金になりますか？

□いいえ

□はい

④ その他（）▼発作についてお聞きします。

→① 発作のタイプはいくつありますか？（2 種類以上ある方は設問⑨にもお答えください）
□1 種類

□2 種類

□3 種類

□4 種類

② 初めて発作が起きた年齢はおいくつですか？
③ 最後に発作が起きたのはいつ頃ですか？

□5 種類
（

□6 種類以上）才（（）年（）ヶ月）月（）日頃④ 発作の頻度はどのくらいですか？
・年単位：（）回/年・半年単位：（）回/6 ヶ月

・月単位：（）回/月・週単位）回/週・日単位：（）回/日

・1 日に（：（）回が月に（）回ある⑤ 発作の継続時間はどのくらいですか？
□数秒

□十数秒

□数十秒

□数分

□十数分

□数十分

□1 時間以上⑥ 前兆はありますか？
□いいえ

□はい⇒

どのような前兆ですか？

⑦ 発作は、どのような発作ですか？

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聖隷浜松病院

スキャナ

要2013.12

お名前：

生年月日：M/T/S/H

様年月日⑧ 発作後はどのようになりますか？
□寝てしまう□すぐに元の意識状態に戻る□麻痺がでる（どこに？：□言葉がでない）□舌をかむ□失禁をしている□混乱している（どれくらい続きますか？：）□その他（）⑨ 発作タイプが 2 種類以上の方にお聞きします。
その他の発作タイプの情報についてご記入ください。
▼薬についてお聞きします。

→①現在服用中の抗てんかん薬の名称、その薬疹歴について詳細にご記入ください。
抗てんかん薬（）（）（②治験薬（臨床試験薬）などの服用はありますか？

□なし）

□あり

□不明

▼社会的背景についてお聞きします。

→① 配偶者はいますか？

□いいえ

□はい

② お子様はいますか？

□いいえ□はい（）人③ お住まいはどちらですか？

（）県（）市④ 同居されていますか？

□一人暮らし□同居（誰と？：）⑤ 最終学歴を教えてください。
□中学卒 □高校卒 □短大卒 □大学卒 □大学院卒 □養護学校卒 □中退(⑥薬物乱用歴はありますか？

□なし□あり（薬物名：⑦ 現在車の運転はしていますか？

□いいえ□はい)）▼当院てんかんセンターをどちらでお知りになりましたか？
□ホームページ□インターネット□パンフレット□医療施設からの紹介（施設名：）□知り合いからの紹介□その他（）

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要2013.12