感染症四方山話（8）：感染症医のあり方
Various Topics concerning Infectious Disease (8)Proposal of education for infectious disease physicians

順天堂大学医学部

感染制御科学／細菌学／総合診療科学

准教授

菊池賢

Ken Kikuchi, MD, PhD.(Associate Professor)
Department of Infection Control Science, Department of Bacteriology, Department of General Medicine,
Faculty of Medicine, Juntendo University

た点も多々ある。そこで、今回の四方山話は自分なりの1. はじめに「感染症医のあり方」について雑感を書き連ねてみたいと

先日（2014 年 2 月1-2日）に名古屋で開催された第 25思う。あくまでも個人の意見（個人的見解という言葉は、

回日本臨床微生物学会にて、「臨床微生物・感染症学

最近、やたらと政治の分野で連発され、あまり良い意味における人材育成」なるシンポジウムの企画があった。不で使われていないが）なので、これには「正解」も「間違肖、私には「十分な臨床微生物学的知識背景を有するい」もないと思う。ただ、「こういう感染症医の形があっても臨床感染症学の specialistを今後、どのように育成する良い」と何らかの参考にして頂ければ幸いである。のか」というテーマが与えられ、何か喋らなければならなくなった。抄録提出の期限が迫り、お題目を決めなければいけない。
「私が、感染症を目指す医師に望むこと」
を考

2. 私が捉えている感染症学

えていて、改めて自分の事で気がついたことがある。私は近年、感染症医を目指す若手医師が増えてきた。感人に強要するのも、強要されるのも大嫌いだということだ。

染症学は「終わった学問」とされ、研究者は「抗菌薬メーこれでは「人をどう育成するか」などという大層なことはとカーの太鼓持ち」などと揶揄され、感染症を専攻する講ても喋ることができないと頭を抱えた。しかし、自分のスタ座もほとんどなかった時代を知る人間にとっては、若手のンスを見直してみて、私の提言が感染症医の一つのあり台頭は何よりも嬉しい。

方として「あり」と感じてくれるならば、それはそれで若手

私は感染症学を「内科の王道」と考えている（図 1）。の感染症医諸氏の参考にはなるかもしれないと思った。

感染症の専門家は、内視鏡や超音波検査などの特殊シンポジウムの時間は 25 分程度で、うまく伝えられなかっ技能を持っている訳ではない。主訴、病歴、身体所見か感染症学は臨床の中核を成す●内科の王道である─病歴、全身所見、検査所見などを総合的に判断する能力を要求される●様々な全身疾患に関与─悪性腫瘍、自己免疫疾患、神経疾患、変性疾患、内分泌・代謝疾患など●診断が治療に直結●伝播・蔓延する疾患である
─制御・安全管理・危機管理が重要
図1

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らおおよその鑑別診断の見当をつけ、一般検査、画像診認するためのものであり、そこで診断・治療方針を再評断、そして微生物検査を実施する。得られた膨大な情報価、転換するために行うのである（図 2）。このため迅速診を総合的に判断することが要求されるが、これはまさしく断、とりわけグラム染色は、多くの貴重な情報を教えてく「内科診断学」の原点である。感染症の診断・治療のプれ、鑑別診断を絞る上で非常に重要である。診断が治ロセスを、腫瘍、代謝疾患、変性疾患のような他の疾患療に直結し、セットで実施されるという臨床は他ではあまりへの対応と比較すると、両者の違いは際立っている。例

経験できない。また、培養検査の結果が判明する2-3日

えば、腹部にしこりがあって病院を受診し、主治医が胃癌後には自分への審判が下されることと合わせて、感染症を疑ったとする。医師は内視鏡を予約するだろう。もちろ医は常に自分の臨床技能・嗅覚を研ぎすます必要性にん、貧血がひどいとか、悪液質で全身状態が不良で、栄かられ、良い緊張感を持って臨床の醍醐味を満喫してい養管理が必要だとか、理由があればその場で緊急検査るのではないかと思う。

を実施する場合もあるが、一般的には「それでは、1 週間

また、他の疾患と感染症の根本的な違いは、病気の後に検査の予約をしましたので、いらして下さい。」との指原因が自分以外の生命体（ウイルス、プリオンなども含ま示になることだろう。内視鏡を施行して、胃癌らしき病態れるから、必ずしも「生き物」であるとは言えないが）であるが見つかれば、生検を行い、病理診断にまわす。その結ことだ。この生命体は自然発生する訳ではない。どこから果が得られるのも1 週間先などになる。手術適応があるとか入り込んで「感染」するのである。即ち、伝播・蔓延す判断され、外科に転科して入院予約をすると、また、1-2る疾患なので、個々の患者を扱う場合は、患者個人の診週間待たされる。結局、最初に受診してから治療にかか断・治療の一般的な臨床のプロセスに加えて、マスとしてるまでに1ヶ月くらいを要することになる。一方、肺炎の患の管理、他に感染を広げない為の予防対策、言い換え者を考えてみよう。患者は 40 歳男性、生来健康。発熱、れば、疾患自体の危機管理・安全管理が必要になるとい悪寒戦慄が 2日前からあって、咳嗽、黄色痰を訴えて受うことである。今では感染制御部門の重要性は大分、認診した。主治医は主訴、病歴、身体所見から肺炎、特に識されるようになってきたが、感染症は医療機関の組織を肺炎球菌の肺炎を疑い、喀痰のグラム染色を実施する。

横断して認識を共有する必要がある疾患なのである。

多数の白血球と莢膜を有するグラム陽性双球菌が観察

また、Helicobacter pyloriと胃癌の関係のように、近年はされ、ほぼ肺炎球菌で間違いないと判断する。喀痰培養

感染症による慢性炎症が、悪性腫瘍、自己免疫疾患、変と血液培養を提出し、セフトリアキソン 1g の静注を行い、性疾患などの感染症以外の疾患発症に密接に関わって入院させた。そう、一部の亜急性〜慢性感染症、例えばいることが明らかになってきた。常在菌叢、保菌、持続感

感染性心内膜炎などでなければ、診断と同時に必ず治

染、内因性感染といったこれまでにあまり注目されてこな療を実施する。培養検査の結果が判明して、確定診断かった感染症や感染病態が様々な疾患の予防、診断、治がつくまで治療を待つことは稀である。即ち、培養検査は療に直結する可能性が出てきている。今や感染症医は新あくまでも初期診断と初期治療が正しかったかどうかを確たな活躍の場を得て、力を求められていくことになるだろう。

感染症診断・治療の流れ
初期診断→初期治療↓ 2-3日
再評価

2-3日後
繰り返し

診断の評価・治療変更

3. 感染症の面白さ
感染症学の臨床の醍醐味に加え、life scienceとしての感染症学もまた魅力に溢れている（図 3）。感染症で戦うべき相手を深く知る学問、それが感染症学の根本、土台となる臨床微生物学である。感染症学は臨床微生物学の上に築かれていると換言して良い。
感染症で戦う相手は人間に比べて、極めて増殖、世代交代が早く、我々が有史以来、築いてきたことを1日で再現してしまうことができる。即ち、進化の過程を目の当た図220

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感染症四方山話（8）：感染症医のあり方りにすることが可能なのだ。大腸菌や酵母が様々な生命現象のモデル生物として科学の発展に大きく寄与してき4. 感染症学・臨床微生物学をどこで学ぶかたように、高度な生命現象に対して簡略化した解決の道

ここで、現在の医師育成過程を考えてみよう。感染症

筋を示してくれる。更に、相手は自分たちとは異なる存在学を独立した臨床科として教えている医学部はまだ数少であるから、臨床微生物の研究は、そのまま診断・治療ない。多くは臓器別診療科でそれぞれ関与する感染症に直結できるものが多い。敵は自分たちと異なる相手であを学んでいることと思われる。感染症科として教えているるから、撲滅、制御できる可能性もある。臨床微生物学

ところでも、臨床微生物学をセットで教えているカリキュラ的アプローチを経た感染症学は研究自体のモチベーショムはほとんどないのではなかろうか。一方、「微生物を手ンを上げやすい学問と言えよう。にする経験」は医学部基礎医学（3 年生か 4 年生）の微

しかし、その魅力を満喫できるかどうかは臨床微生物

生物学実習以外にはないであろう。だが、どの程度の医学的視点と素養をどの程度持つかに深く関わっている。

学生が臨床を学んだ時に、この体験を自分の骨肉として患者体内で起こっていることは、自分以外の生命体と自己いるだろうか。自分の目指す医師や臨床現場のイメージとの戦いである。敵を知らねば、攻撃態勢を取ることはできがまだ朧げな時分に、微生物学実習のモチベーションをまい。植物の種だけ見ても成長した草木を想像することは上げることは容易ではない。また、最近の微生物学実習できない。机上で学んだ知識と、実際に自分で扱った経は、取り扱う微生物の種類も少なく、ほとんど生の微生物

験では、病態をイメージする上でも大きく違ってくるだろう。

を扱わず、PCRなどの分析法を導入している。益々、臨

私は感染症の診断・治療という臨床のプロセスを考え床微生物を体験する場は医学教育の中で少なくなってきるとき、患者に起こっている病態生理と同時にそこにいるている。と思われる微生物の状態（想定される微生物が今、どのではどうすべきか。医学教育の中で感染症学のカリような状態にあるのか、biofilmの陰でじっと身を潜めて嵐キュラムに臨床微生物学実習を組み込むのが一番の早が過ぎ去るのを待っているのか、それともcompetenceを道だろうが、1 〜 2日の実習で感染症の骨肉になる臨床発動し、毒素をまき散らし、爆発して全身に飛び出そうとし微生物学の素養を身につけるのは無理である。やはり、ているのか）をイメージする。いじけて死んだふりをしてい臨床研修の中で1ヶ月でも良いから、微生物検査室で修る微生物にはどのように戦えば良いのか？ 活発に増殖行させることが一番の近道かと思う。培養検体をグラムする菌をコントロールするにはどうすべきか？ 戦略はその染色、培養、分離、同定、感受性試験まで検査技師と同時の宿主と起因微生物の戦場のイメージで変わる。微生じ体験をさせる。グラム染色のみならず、培養検査で相物を深く知れば知る程、イメージは膨らむ。イメージが膨ら手が生き物であることを体験してもらう訳である。培養検めば、臨床の醍醐味も倍増する。見える風景が違ってくる

査の流れがわかれば、無駄なオーダーを出さなくなる。まのである。

た、自分が提出する培養検査でどんな微生物が生えるか、イメージすることができる。生き物を扱えば、教科書通感染症学は面白い● Life Science の対象りにいかないことなど日常茶飯事であることがよくわかる。
そうすれば必ず、疑問を持つことになる。その疑問を自分で解決できれば、違った風景が見えてくる筈だ。先入観●進化の過程を試験管内で再現できるを持たずに感染症に対峙することが如何に重要か、学ぶ●あらゆる生命現象のモデルになりうることになるだろう。そこで見えてきた昨日までとは別の感染●様々な全身疾患との関連性●基礎研究が臨床に比較的直結する●撲滅、制御できる可能性がある●自然界の摂理、本質を体現する症の風景に興味を抱けば、自ら新たな探求の道をこじ開けて、感染症医を目指す人材が必ず出て来るだろう。
以前の感染症四方山話（3）（4）に書いたが、私は感
染性心内膜炎と出会って、新しい風景を数多く見てきた。
壁にぶつかる度に、あれこれ悩み、あがき、答えを見つけてきた。ブレイクスルー後には新たな風景の広がりを感じ

図3

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ることができる。これは至福の時であり、また、新たな試練歩がてら、また、博物館近くにある大きな八百屋（Fairwayの始まりでもある。それが感染症研究・臨床に執着していMarket）、魚屋（Citarella）、ベーグル屋（H&H Bagels）、る理由だと思う。

リビング用品屋（Zaybar's）への買い物ついでに、セントラ

研修医や感染症医に微生物を扱わせるには検査室

ルパークを横断して出かけた。日本で言えば国立科学博の負担、指導システムの整備など、解決せねばならない物館に相当する。ワシントンDCにあるスミソニアンの科学課題もあるが、決して世迷い言ではない。数年前、ある分野の博物館は National Museum of Natural History、500 床ほどの総合病院で講演を頼まれ、訪れた折に、そイギリス最 大の科 学 博 物 館、ロンドン自然 史 博 物 館もこの検査室で実施していたことなのだ。できれば指導す

Natural History Museumだ。皆、「科学博物館」ではなくる感染症医がこの一連の操作指導できれば一番良いのて、正式名称は「自然史博物館」なのである。今でこそ、だが、自分で微生物を扱っている感染症医は残念ながら「自然史」なる名称は群馬県立自然史博物館、埼玉県ほとんどいない。指導者育成も今後の大きな課題になる

立自然史博物館、大阪市立自然史博物館、豊橋市自然だろう。

史博物館など、国内の博物館にも冠するところが増えてきたが、我が国ではまだまだ「自然史」はなじみがないか

5. 微生物自然史に眼を向ける医師にも知れない。
「自然史」は直訳で、本来は「博物学」のこさて、話を臨床微生物学会シンポジウムに戻す。お題られたため、「Natural History Museum」をそのまま訳せ目の設定には頭を悩ませた。天の邪鬼の私は、通り一遍ば「博物学博物館」となって都合が悪いこともあったのだのタイトルでは面白くない。一見、聴衆を煙に巻きながら、ろう。我が国に元々ある言葉で言えば「本草学」となる何かを期待させるタイトルはないか。思いついたのは「自が、残念ながら「本草学館」のような名前は耳にしたこと然史」という言葉である。タイトルは「微生物自然史に眼をがない。とである。明治以降、museumに「博物館」の訳語が当て向けられる医師像」と決まった。

話が横道に逸れたが、プリニウスの博物誌に代表され私は1994 年から3 年間、アメリカ ニューヨーク市で留るように、古来、自然界に存在するあらゆる物を体系化す学生活を送った。時折、足を運んだのが、マンハッタン島る試み、即ち、博物学が行われてきた。科学の原点にセントラルパーク西 側 にあった American Museum of「博物学」がある訳で、その哲学的経緯も踏まえて、博物

Natural Historyだった。当時、私はセントラルパークを挟学は広く自然科学を指すと捉えても良いだろう。古典的

んで反対側の72nd St. 3rd Ave.に住んでいたので、よく散博物学の本質は分類学であるが、これは今なお、現在のTokyo Infection Conference（TIC）
設立：2003年7月9日（2014年1月現在、64回実施）

設立目的 ：感染症領域における基礎、臨床医学の専門知識の増進・普及と技術に貢献すること。
対象：医師、検査技師、薬剤師、看護師など。

形式：感染症症例検討会(CPC）

運営方法 ：登録制（参加希望者は事務局へ連絡し登録）
運営費：会費徴収（500円／回）

開催場所 ：東京女子医科大学病院、社会保険中央病院
順天堂大学病院の各当番（臨床講堂など）を持ち回り
開催時期 ：年6回ー1, 3, 5, 7, 9, 11月
参加人数 ：毎回50-80名
世話人

登録ー約200名：約20名（代表：順天堂大学

図422

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感染症四方山話（8）：感染症医のあり方

臨床微生物学では「菌種同定」に絡んで重要な位置をだが、検出された菌種の同定の話になると急に静かに占める。臨床微生物学を「感染症由来の微生物自然史なってしまうことが少なくない。グラム染色像から、コロニーの学問」と定義しても良いではないだろうか。の性状から、生化学的性状から、菌種の同定にも「鑑別「自然史」にはもう一つのメッセージを込めた。博物学診断」があり、「確定診断」するためには何をすれば良いは本来、「自ら蒐集」した自然界の万物を「自分の手で」のか、そこで病態から臨床医が総合的に判断して鑑別分類、研究する学問であった。現代の博物学者といえ診断を挙げるのと同じような議論が生じる筈である。しかば、南方熊楠のような存在であろうか。大事なことは「自し、この議論に参戦する感染症医はほとんどなく、検査技分で」調べてみることである。

師の人々の討論と相成るが、技師の方々は引っ込み思さて、今の感染症医の多くの興味は、「感染症の臨案な人が多いのか、中々、盛り上がった議論になることは床」であって、患者の病態から感染症を捉えることに偏り少ない。
「16S rRNA gene sequence で○○に決まりましすぎている気がしてならない。
「自分で培養検査に手を下た」というと、そこで議論は終結して、誰も疑問を挟まなす」感染症医に是非会いたいと思う。

い。私は一人でも多くの感染症医に、新しい風景を感じ

私は 2003 年 7 月から隔月で（年 6 回、12 症例を検討）取ってもらい、ここに積極的に参戦して欲しいと願っていTokyo Infection Conferenceという感染症症例検討会をる。そう、「微生物自然史に眼を向けられる感染症医」
を主催している
（図 4。興味のある方は、是非、ご連絡賜りめざし、「自分で微生物を扱う体験の果てに得られた臨たい。セミクローズドな会なので、事 前 登 録 が 必 要）。

床微生物学的素養を身につけた医師」になってほしいと元々は検査技師と感染症医の連携をはかる目的で始め切願しているのである。

た会だが、こんなに長く、一度も休まず継続するとは、当初は思っていなかった。これも次々に感染症を目指す若6. おわりに手の優秀な医師が増えたお蔭である。毎回、大体 50-80名の参加があり、感染症医と検査技師がほぼ半々、薬今回の四方山話は柄にもなく、説教めいたことを書い剤師などの他の職種の方がこれに少し加わる。いわゆるた。これには様々な異論、反論、ご意見もあることだろう。

clinical pathological conference（CPC）形式で、司会者

感染症医の育成、特に、微生物学への造詣の深い感染も会場の誰もが答え（診断名、起因微生物名）を知らな症医の育成は今後、益々必要とされるだろうが、その具い。主訴、現病歴、既往歴、家族歴、身体所見、一般検体策は全く講じられていない。今回の話はあくまでも私見査、画像診断、と別々にスライドを作成し、その項目毎に、であるが、何か皆様のヒントになることもあるかと思う。これ質疑応答を行って、会場の皆で最終診断を考えるというをお読みになられた方からご意見を頂戴できれば、こんなスタイルである（図 5、6）。感染症医は鑑別診断までは積嬉しいことはない。最後に若い感染症医を目指す諸君！

極的に参加し、非常に白熱した展開になることが多いのまだ見ぬ風景を見てみませんか？

図5

図6

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