デンソー健康保険組合※請求の時効は２年です

御中療養費支給申請書（保険証不携帯・前の健保使用）
年月日提出

フリガナ

被保険者証
記号－番号

被保所

険

社内メール

者

被保険者住所－

被保険者氏名（署名）

属部室・工場課（内 線又は外線

－

書記名

都・道
府・県市・区
郡区・町村〒〒

請求書裏面、記入例を全て確認の上、請求します。

－

係
書記TEL

TEL()

－－

請

私は、本療養費の支給に際し、貴保険組合が必要に応じ、担当医、装具会社、又は 被保険者氏名（署名）照会等の同意 他の関係する保険者等に必要な情報を提示すること及び照会することに同意します。また、この請求書の写しも有効であることに同意します。

求

療養を受けた方の氏名

者

医療扶助該当の有無

生年月日有の場合は、該当する制度に○を付けて下さい。

無1.子ども医療

2.障害者医療3.ひとり親医療）
記入月

受診日

どこで続柄

年

月日（）

何をしていてどうした第三者行為又は業務上(通勤中も含む)による傷病ですか？

□はい ⇒申請前に健保組合までお問合せください

学校生活でのお怪我の場合、スポーツ共済に申請しますか？（該当者のみご回答ください）
名
療養を受けた医療機関

日

保険証を提示できな
かった理由

発病又は負傷の原因(外傷病名のみ)※

する

年

有

傷病名
が

S ･ H ･ R

□はい称

□いいえ

□いいえ

療養に要した費用（領収書金額）

所在地円
医師名ところ

振込先（被保険者名義） ※裏面の３項⑤をご確認下さい。
給 ﾌﾘｶﾞﾅ
店
付
銀行・信金
番
金
店
振信組・農協
預金種別
込
先 金融機関コード（健保記入）
普通・当座

口座番号
フリガ

ナ

口座名義人氏名申請する理由と必要書類申請する理由保険証不携帯による自費診療①□領収書(原本)必要書類

前健保資格喪失後の返納金①□加入前の健保へ②□レセプト（原本）提出前の最終チェック□領収書は原本が添付してありますか

返金した際の領収証(原本) □レセプトが添付してありますか②□レセプト(原本)※決定通知書はD'sぽーたるへの掲載となります。
（書類の確認の際に ※病院に発行を依頼※加入前の健保へ発行を依頼□D'sぽーたるは登録してありますかご利用下さい）
保険証不携帯による自費診療・・・同月内に医療機関に保険証を提示すれば保険診療に切り替えていただける場合があります。
その場合、健保への申請は不要になりますので、一度医療機関に確認されることをお勧めします。

給付区分ｺｰﾄﾞ
健康
保険
組
合
使用欄

区分

資格取得日

111．療養費
1.本入118．海外療養費

2.本外

3.六入

201．補装具
4.六外

その他（

5.家入）

支給番号

6.家外

7.高入一

ＲＲ

資格喪失日

５００

8.高外一

9.高入7年月日から年月日まで

0.高外7

支給期間
家族番号

医療扶助

診療実額円

有（）・無給付額合計円

付加金・高額療養費

日間

無 ・ 有 ・ 停止

備考※

外傷病名とは、骨折、捻挫、挫傷等などで何らかの原因がある傷病です。
（特に原因が特定できないときは不詳とご記入下さい。）

2023.8改定

室長検討

担

当受付

＜療養費とは＞やむを得ない事情で保険証を持たずに医師にかかったり、治療のために装具が必要になったときなどは、いったん全額を立て替え払いし、後で健保組合に申請します。
健保組合に認められると、「療養費（家族は第二家族療養費）」として払い戻しが受けられます。
よって、医師に装具の作製を薦められた場合でも、健保組合の判断により、療養費の給付対象とならないことがあります。

＜注意事項＞
１．申請ができるとき①旅行先・外出先等で突然発病又は負傷したが、保険証不携帯の為、自費で受診した場合。
②保険証が交付される前に発病又は負傷し、自費で受診した場合。
２．締切日と支給日①締切日は毎月１０日（土・日・祝日の場合はその前日）です。（健康保険組合必着）
但し、毎年８月に限り（長期連休があるため）締切日を稼働日２日目に変更します。
②①の締切日までに健康保険組合に届いた分について、当月２７日（土・日・祝日の場合はその前日）に健保登録口座へ振り込みます。手続上、入金までに２～３日要する場合もありますのでご了承下さい。
また、書類の不備や内容の調査等により支給を決定するまでに半年ほどかかる場合があります。
③請求の時効は２年です。２年以内に提出して下さい。（時効の起算日：治療用装具の費用を支払った日の翌日）
３．申請書記入上の注意事項①ボールペンで記入し（鉛筆書き不可）記入もれのないようにして下さい。
②書記名・書記内線欄は、本人の内線または外線がない場合、ご記入ください。
③病院で治療を受けた際に、窓口で個人負担分の一部または全部を支払っていない方は、医療扶助該当の有無欄の該当する制度に○を付けて下さい。
④スポーツ共済について・・学校生活（授業・部活動・登下校中など）でのお怪我の場合、日本スポーツ振興センターの災害共済給付制度に申請ができます。学校生活以外でのお怪我の場合は、回答は不要です。
⑤振込先について・健保登録口座がある事業所は、原則、健保登録口座に振り込みますので、振込先は記入不要です。
※登録口座のある事業所一覧については、下記デンソー健康保険組合ＨＰをご覧ください。
【健保の給付】→病気やけがをしたとき→●健保登録口座がある事業所一覧

https://www.denso-kenpo.or.jp/benefit_index/sick_list
上記以外の事業所の場合：表面の給付金振込先をご記入下さい。（健保給付金振り込みが2回目以降の方は記入不要）※健保登録口座以外の振り込みは出来ません。
（請求書または申請書等により、健保からの給付金を受け取ったことがある方はその口座が登録口座となります）
４．添付書類●保険証不携帯による自費診療：病院分・・・領収書(原本)、レセプト（診療報酬明細書）(原本)
薬局分・・・領収書(原本)、レセプト（調剤報酬明細書）(原本)【レセプト（診療報酬明細書)【レセプト（調剤報酬明細書)…「傷病名」、「診療内容」、「保険点数」が記載されている健保組合等宛ての請求書※診療明細書・領収明細書・医療費明細書・保険調剤明細書は、添付書類の診療報酬明細書、調剤報酬明細書とは異なる書類になりますので、お手元にない場合は、病院や調剤薬局に発行依頼をして下さい。
●前健保資格喪失後の返納金： 加入前の健保へ返金した際の領収証(原本)、レセプト（診療報酬明細書）(原本)※必要書類がお手元にない場合は、加入前の健保へ発行を依頼してください。
５．個人情報保護について①ご記入いただいた個人情報は、健康保険組合からのご案内及び保険給付等の支払いに使用する場合があります。
②個人情報保護に関しては、https://www.denso-kenpo.or.jp/policyをご覧下さい。

６．その他①「こども医療」等の給付申請のため、領収書、証明書等が必要となる場合があります。提出前にコピーを取っておいて下さい。
②詳細についてはデンソー健康保険組合ＨＰ

https://www.denso-kenpo.or.jpをご覧下さい。

７．問い合わせ・書類送付先
デンソー健康保険組合

給付G〒４４８－８６６１

外線

ＴＥＬ

０５６６－２５－９６２０

内線

ＴＥＬ

５５１－８９１４８ＦＡＸ

愛知県刈谷市昭和町一丁目１番地（社内メール〒１１３０）

０５６６－２４－６３０１

E-mail kenpo_kyufu@jp.denso.com