住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する連続勉強会
報告書2018 年 3 月

目次
１．開催概要

1

２．各回要旨・資料

4

第1回

5

第2回

67

第3回

171

第4回

235

第5回

258

第6回

305

1 開催概要
1.1 背景地域包括ケアシステムは、「地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防（要介護状態若しくは要支援状態となることの予防又は要介護状態若しくは要支援状態の軽減若しくは悪化の防止をいう。）、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制（医療介護総合確保促進法第二条）」と定義されているが、日常生活圏域において、住民（利用者・患者）目線でケアが「包括的に確保される」体制について、主にケアを提供する組織（それが住民による共同出資により成り立っている場合を含む）の経営や収支構造、保険報酬との関係といった観点から、系統的に整理・検討を行った資料はほとんどみられない。
そこで本勉強会では、下記のような（１）階層や（２）流れを意識しながら、PACE（米国）や PRISMA（カナダ）などの海外事例や国内事例をとり上げつつ、有識者による意見交換を通じて、今後の日本における住民本位の地域包括ケアのマネジメントのあり方について、検討を深める。
（１）本勉強会で扱うべきマネジメントの階層
・

臨床レベル（1 人の利用者・患者を中心とした包括的なケア）

・専門職レベル・

法人・組織レベル・

制度・システムレベル（２）本勉強会で焦点を当てる「流れ」
・

お金の流れ

・

人の流れ

・

モノの流れ

・

情報の流れ

1

（参考）プライマリ・ケアの統合的機能に基づく統合ケアの概念枠組み

出典：Valentijn P.P., Schepman S.M., Opheij W., Bruijnzeels M.A. Understanding integrated care: A
comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care. International
Journal of Integrated Care. 2013;13:e010.

1.2 メンバー（１）参加者
氏名

所属

相澤 孝夫

社会医療法人財団慈泉会理事長

池田 徹

社会福祉法人生活クラブ風の村理事長

日高 慎二

社会福祉法人生活クラブ風の村事業本部事業部

石原 美智子

社会福祉法人新生会名誉理事長

今村 あおい

社会福祉法人新生会専務理事

井上 由起子

日本社会事業大学専門職大学院教授

伊原 和人

厚生労働省大臣官房審議官（医療介護連携担当）

野﨑 伸一

厚生労働省政策統括官付社会保障担当参事官室政策企画官

大島 一博

内閣官房審議官

岡本 利久

内閣官房健康・医療戦略室参事官

石丸 文至

厚生労働省医政局 医事課課長補佐

2

佐塚 みさ子

株式会社アース代表取締役

東内 京一

和光市保健福祉部長・子どもあんしん部審議監

三木 文子

和光市保健福祉部地域包括ケア課総合相談調整担当

裵 英洙

ハイズ株式会社代表取締役

馬袋 秀男
藤沼 康樹
堀田 聰子

兵庫県立大学大学院経営研究科客員教授／一般社団法人「民間事業者の質を高める」全国介護事業者協議会特別理事
生協浮間診療所／医療福祉生協連家庭医療学開発センター
慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科教授／一般社団法人
医療介護福祉政策研究フォーラム理事

山際 淳

日本生活協同組合連合会組織推進本部福祉事業推進部部長

梅津 寛子

日本生活協同組合連合会組織推進本部福祉事業推進部会員支援担当

吉江 悟

東京大学高齢社会総合研究機構特任研究員／一般社団法人
Neighborhood Care 代表理事

（２）世話人
氏名
馬袋 秀男
堀田 聰子

所属
兵庫県立大学大学院経営研究科客員教授／一般社団法人「民間事業者の質を高める」全国介護事業者協議会特別理事
慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科教授／一般社団法人医療介護
福祉政策研究フォーラム理事（３）事務局：一般財団法人オレンジクロス
氏名

所属

村上 佑順

一般財団法人オレンジクロス理事長

西山 千秋

一般財団法人オレンジクロス事務局長

吉江 悟

一般財団法人オレンジクロス研究員

3

1.3 スケジュール
年月日回2017 年 6 月 6 日

第1回

7 月 12 日

第2回

9 月 25 日

第3回

10 月 23 日

第4回

12 月 14 日

第5回

内容
・

初回趣旨説明・

出席者の自己紹介・論点提起

・

事例報告：OnLok

・

事例報告：社会福祉法人新生会

・事例報告︓社会福祉法人生活クラブ風の村・

事例報告：PRISMA

・

事例報告：社会医療法人財団慈泉会

・

事例報告：生協浮間診療所／医療福祉生協連家庭医療学開発センター2018 年 3 月 22 日

第6回

・

振り返り

2 各回要旨・資料※次頁以降に掲載

4

第 1 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 要旨○日時：2017 年 6 月 6 日（火）19:00〜21:00○会場：TKP 東京駅八重洲カンファレンスセンター4 階会議室 4T○議事：（１）自己紹介・ 割愛（２）趣旨説明○本勉強会に関連するいくつかの議論の紹介
・ 資料 1 を用いて本勉強会の趣旨を説明（資料 1：住民本位の地域包括ケアのマネジ
メントに関する勉強会 趣意書）。
・ 国内で報告されている資料として、資料 2〜4 を用いて情報提供（資料 2：東京三菱 UFJ リサーチ＆コンサルティング. 平成 28 年度老人保健事業推進費等補助金
老人保健健康増進等事業: ＜地域包括ケア研究会＞2040年に向けた挑戦（概要版）,
2017.3、資料 3：野村総合研究所. 平成 28 年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業: 地域包括ケア構築に向けた効果的・効率的なサービス提供のあり方に関する調査研究事業報告書抜粋・事例概要, 2017.3、資料 4：地域包括ケア推進研究会準備委員会. 提言書, 2016.5）。
・ 事業体のマネジメントを考えたときに、これまで医療・介護等を提供する事業体のマネジメントを中心に議論されているが、地域共生社会の実現に向けての道具として地域包括ケアシステムを活用していく観点において、また住民本位という観点に鑑みて、その射程を再考・拡張していくことが求められているのではないか。
・ 資料 2、3 については本勉強会に関わりそうな国内の実践、提言の事例を紹介するもの。
○オンロック／PACE（Program of All-inclusive Care for the Elderly）の概要紹介
・ オンロック／PACE の概要について資料 5 を用いて説明（資料 5：オンロック／
PACE（Program of All-inclusive Care for the Elderly）の概要紹介, 2016.4）。
・ 伊原委員提出から資料 6-3 により 1999 年当時の PACE の状況について情報提供（資料 6-3）。
（３）各委員の自己紹介、問題意識・論点提起（1 人 3 分）
※ 趣意書の内容を踏まえつつ、住民本位で持続可能な地域包括ケアのマネジメントに向けた論点を語っていただく。
・ 伊原：厚労省で介護保険や子育て関連などさまざま仕組みづくりをしてきた一方、

5

縦割りで個別にルールを決めていくやり方を一度シャッフルして考えてみる必要があるのではないかという問題意識がある。以降資料 6-2 を用いて説明（資料 6-2：
「縦割り」を乗り越える手法の一つとしての「包括ケア事業者」）。厚生省に入って以来 30 年間制度の縦割りは変わらない課題。当時から変化したのは、ケアマネ
ジメントが導入されて給付管理ができるようになったこと、IT が発展したこと。
地域医療連携推進法人が位置付けられたが、それを福祉にまで拡張した法人というものも以前に考えたことがあった。医療・介護にかかる保険料の一元化は非常に難しい。医療や介護の給付を住民本位に機能的に活用する PACE などの仕組み
は、拡がらないなりの理由を慎重に考察する必要はありながら、今も注目すべき
ところがある。
・ 大島：生活支援の体制整備を各地のもつ特性に応じて進めていけるために考え得るパターンがあるのかどうか。住民個人の（ケア）マネジメントについては、例
えば脳卒中の退院直後の方に訪問看護などを中心とした予防も含めた包括的な措置が考えられないか等、地域全体をみたときに最適なあり方を考えていく必要があるが、様々な次元ですぐ着手できるもの、反発や困難が予想されるものなどがあると思われる。経営のマネジメントは、法人組織が小さいことによって処遇ができないということであれば法人連携などの仕組みを作っても良いと思うが、制度を作ってもあまり運用されない気もしている。
・ 岡本：厚労省に入省してから子どものことを比較的長くやっている。自治体への出向経験はない。副作用被害対策室を経験して、統合的なサービスの必要を体感した。事業者側からすると one of them であっても本人の経験は人生で一度きり。
そこをエンパワーできる仕組みが必要に思う。行政が人員的にも小さくなってい
く中で、行政側でやらなければいけないことをどれだけ絞っていくことができる
か、自由度の高い民間がどれだけ代替できるか、考えなければならない。
・ 吉江：訪問看護ステーションを運営しているが、訪問という手段、中重度者への支援に特化することに抵抗があり、生涯を通じて住民に伴走するプライマリケアに関心がある。日本国民の 100 人に 1 人が現職の看護職であると考えると、地域
包括ケアの単位を例えば 1 万人としたときに 100 人の看護職がいる。
うち 70 人以上は病院勤務等の実態はありつつ、彼らが地域で機能を果たせば住民をそれなりに支えられるのではないかとも思う。訪問看護だけでなく、保健師として特定保健指導や後期高齢者保健指導、母子保健の利用者支援事業なども行って行きたい
が、自治体の中でも縦割りがあり思うようにはいかないところもある。
・ 佐塚：訪問看護、高齢者住宅、療養通所介護、児童発達支援、居宅介護支援、訪問介護。いつでもどこでも看護師がいられる環境というのはおかしいということ
をヘルパーに伝えて人工呼吸器の方などのケアも実践してもらっている。入浴介助も看護師の見守りのもとヘルパーが行っている。回路交換もヘルパーに一緒にやってもらっている。療養通所介護が小規模多機能になっていった方がよいと個人的には思っている。サービス付き高齢者住宅は高齢者しか住めない。お産で里帰りできない人が利用するなど、誰でも一緒に住める住宅であってほしい。介護保険と医療保険の線引きにより療養通所介護に来られる人来られない人がいる。

6

・ 石原：「住民本位の」と記載があったので来た。自立と尊厳をキーワードにしているがこの概念はものすごく難しい。平たく「連携」を作るのは難しい。提供者側の論理として地域包括ケアが語られることが多い気がしているが、本来は住民が主体であり住民が選ぶ権利を持っている。
・ 今村：施設・在宅を選べることが大事。どこかの会社でのみできる形ではよくないので県ともやりとりをしている。岐阜ではベッドが空きつつもあるところだが、県は単年度で成果をあげるというところで補助金の下ろし方が施設整備に偏りがち。
・ 池田：生協で 30 数年働き、介護事業を開始して今は社会福祉法人に移管した。
「住
民本位の」というキーワードに惹かれた。千葉県内 7 ヶ所で多機能型の事業所を運営しているが、そこでの最大の課題が、いかに住民本位にするか。資料 6-1 を用いて説明。実践を通じて就労支援の必要を強く感じており、ユニバーサル就労について検討したい。社会福祉法人が果たす地域マネジメントについて考えたい。
定期巡回は厳しい。新型多機能にしていった方がよいのではないかとも思っている。地域密着型サービスが始まったときに地域独占が構想されていたと思うが現状はそうなっていない（が地域独占は住民の選択という観点では問題があることも認識している）。社会福祉法人改革の本丸は世襲禁止であると思っている。
・ 山際：生協連で地域ケアモデルの勉強会を開催している。地域の中の包括的なケ
アのあり方、組織形態としてふさわしいものを検討したいと思っていた。多職種・多機関連携によるケア提供と地域独占的な組織等によるケア提供とどちらがよいのか。生協として助け合いの活動については 30 年近くやっているが、活動を担う
人材の高齢化などもあり昨今の状況は厳しくなっている。総合事業と自主的な活動がなかなか付合しない。
・ 相澤：病院の立場。相続がきっかけで社会福祉法人も設立した。当時受け入れがされにくかったインスリン注射対象者、経管栄養の方などをすべて受け入れてきた。現在は高齢者住宅を 2 つ設置。定期巡回随時対応を設けている。ER を設置して緊急の受け入れを絶対に断らないという方針でやっている。急性期病床の一部を地域包括ケア病床に転換して別棟で設置。過疎地居住者は人口密集地に移住してもらえないか。自法人グループ内で一元的にケア提供を行っているうちはよいが、他の法人との連携になると非常に手間がかかる。ワンストップな調整機能を果たすところがあるとよいと思っている。仕事をやりやすくする上である程度の地域独占は必要に思う。
・ 東内：行政の縦割りもあるが、住民の縦割りもあると思っている。住民向けの説
明で、言いづらいことを言える公務員がいない。資料 6-4 を用いて和光市の取り組みについて説明。横串に刺す計画は地域福祉計画というより地域保健医療福祉計画。社会福祉協議会の活動計画には社協のみならず NPO などすべてを巻き込んでいる。生活支援コーディネーターだと高齢者のみになってしまうので全世代を対象とした形にしている。地域包括支援センターには次年度から高齢のみならず母子保健や障害のケアマネジャーも配置していく。介護保険事業計画では徐々に事業者数の規制を行っていくべき。先進自治体は他地域展開の研修カリキュラム

7

まであって先進地と言える。グループホームと小規模多機能を併設。地域交流ス
ペースがあり、ボランタリーな活動により支えられている。就労支援が活きている。
・ 井上：定期巡回と小規模多機能の研究をしている。定期巡回は難しい。通い・泊まりをハンドリングできない。しかし小規模多機能を一緒になる形であればまだまだ発展する可能性を感じる。専門家は地域を作れない。住民は情報の非対称性がありどの事業者がよいか分からない。住民が主体的に選べるような知恵を与える必要がある。エリアの中で金がある人が知恵をもつ人に出資をするような仕組みが作れないか。それぞれの私欲が公益に結びつく形が実現できるのではないか。
学びの場、およびそこから発展した実践共同体を地域の中でどう作っていくのか。
組織のマネジメントは高齢でも障害でも全部同じであり、それができるプロを養成する必要がある。しかしそれを教えられる人材がほとんどいない。経営者に求められるのはビジョン。楽しい勉強会になりそう。
・ 馬袋：ジャパンケアの経営をしていたときは上場している中で公的介護保険のもと経営をしていくことの難しさを感じた。釜石にケアサポート拠点を作る際に、各所で営利機関であることを理由に断られることが多かった。唯一平田の仮説住宅で機会を得た。徹底的に住民をサポートするというスタンスで、24 時間明かりを消さないという方針を持ちながら運営し、結果的に住民が立ち上がると強いということを体感した。今日の参加者の発言を聞いていて感じることは、学ぶ機会と次世代を育てる仕組みと（統合的な）サービスは一体化されているということ。
されど資金集めも大切。資金を集めるためには、使い方を明確にするということと、結果を出しているということが必要。
・ 堀田：時間不足のため自粛。
（４）フリーディスカッション（本勉強会の方向性・進め方）
・ 本日各委員からあげられた論点を可能な限り整理しつつ、7 月にはオンロックの事
例を参照し、それ以降の回で議論を深めていく。
（５）オンロック招聘（7 月）に向けての質問事項収集
・ 資料 5 と資料 6-3 を参照し、委員の問題意識に照らしてオンロックに質問したい
ことがあれば、6 月 16 日（金）までに事務局宛連絡してほしい。
（６）事務連絡・今後の開催日程調整
・ 第 3 回は 9 月 25 日（月）19:00-21:00
○配布資料
・ 次第
・ 資料 1：住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 趣意書
・ 資料 2：東京三菱 UFJ リサーチ＆コンサルティング. 平成 28 年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業: ＜地域包括ケア研究会＞2040 年に向けた8

挑戦（概要版）, 2017.3
・ 資料 3：野村総合研究所. 平成 28 年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業: 地域包括ケア構築に向けた効果的・効率的なサービス提供のあり方に関する調査研究事業報告書抜粋・事例概要, 2017.3
・ 資料 4：地域包括ケア推進研究会準備委員会. 提言書, 2016.5
・ 資料 5：オンロック／PACE（Program of All-inclusive Care for the Elderly）の概要紹介, 2016.4
・ 資料 6：各委員自己紹介資料
・ 資料 6-1：池田委員提出資料
・ 資料 6-2, 6-3：伊原委員提出資料
・ 資料 6-4：東内委員提出資料
・ 資料 6-5：吉江委員提出資料9

第 1 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 次第○ 日時：2017 年 6 月 6 日（火）19:00〜21:00○ 会場：TKP 東京駅八重洲カンファレンスセンター4 階会議室 4T○ 議事（１） 自己紹介（２） 趣旨説明
本勉強会に関連するいくつかの議論の紹介
オンロック／PACE（Program of All-inclusive Care for the Elderly）の概要紹介（３） 各委員の自己紹介、問題意識・論点提起（1 人 3 分）
※趣意書の内容を踏まえつつ、住民本位で持続可能な地域包括ケアのマネジメントに向けた論点を語っていただく。
（４） フリーディスカッション（本勉強会の方向性・進め方）（５） オンロック招聘（7 月）に向けての質問事項収集（６） 事務連絡・今後の開催日程調整○ 配布資料・ 次第（本紙）
・ 資料 1：住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 趣意書
・ 資料 2：東京三菱 UFJ リサーチ＆コンサルティング. 平成 28 年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業: ＜地域包括ケア研究会＞
2040 年に向けた挑戦（概要版）, 2017.3
・ 資料 3：野村総合研究所. 平成 28 年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業: 地域包括ケア構築に向けた効果的・効率的なサービス提供のあり方に関する調査研究事業報告書抜粋・事例概要, 2017.3
・ 資料 4：地域包括ケア推進研究会準備委員会. 提言書, 2016.5
・ 資料 5：オンロック／PACE（Program of All-inclusive Care for the Elderly）の概要紹介, 2016.4
・ 資料 6：各委員自己紹介資料
・ 資料 6-1：池田委員提出資料
・ 資料 6-2, 6-3：伊原委員提出資料
・ 資料 6-4：東内委員提出資料
・ 資料 6-5：吉江委員提出資料
事務局・問い合わせ先
一般財団法人オレンジクロス（事務局長 西山千秋）〒104-0031 東京都中央区京橋 2-12-11 杉山ビル 6 階TEL：03-6228-7216 FAX：03-6228-7217
携帯：090-2758-9997
E-mail：nishiyama@orangecross.jp

10

資料 1
住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 趣意書
１．背景
地域包括ケアシステムは、「地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防（要介護
状態若しくは要支援状態となることの予防又は要介護状態若しくは要支援状態の軽減若しくは悪化の防止をいう。
）、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制（医療介護総合確保促進法第二条）」と定義されているが、日常生活圏域において、住民（利用者・患者）目線でケアが「包括的に確保される」体制について、主にケアを提供する組織（それが住民による共同出資により成り立っている場合を含む）の経営や収支構造、保険報酬との関係といった観点か
ら、系統的に整理・検討を行った資料はほとんどみられない。
そこで本勉強会では、下記のような（１）階層や（２）流れを意識しながら、PACE（米国）や PRISMA（カナダ）などの海外事例や国内事例をとり上げつつ、有識者による意見交換を通じて、今後の日本における住民本位の地域包括ケアのマネジメントのあり方について、検討を深める。
（１）本勉強会で扱うべきマネジメントの階層
・ 臨床レベル（1 人の利用者・患者を中心とした包括的なケア）
・ 専門職レベル・ 法人・組織レベル
・ 制度・システムレベル（２）本勉強会で焦点を当てる「流れ」
・ お金の流れ・ 人の流れ・ モノの流れ・ 情報の流れ（参考）プライマリ・ケアの統合的機能に基づく統合ケアの概念枠組み

出所：Valentijn(2013)11

２．メンバー（五十音順、敬称略）
（１）委員
氏名
所属
相澤 孝夫
社会医療法人財団慈泉会理事長
池田 徹
社会福祉法人生活クラブ風の村理事長
石原 美智子
社会福祉法人新生会名誉理事長
井上 由起子
日本社会事業大学専門職大学院教授
伊原 和人
厚生労働省年金局年金管理審議官
大島 一博
内閣官房健康・医療戦略室次長
岡本 利久
内閣官房健康・医療戦略室参事官
佐塚 みさ子株式会社アース代表取締役
東内 京一
和光市保健福祉部長・子どもあんしん部審議監
裵 英洙
ハイズ株式会社代表取締役
兵庫県立大学大学院経営研究科客員教授／一般社団法人「民間事業者の質を馬袋 秀男*
高める」全国介護事業者協議会特別理事
藤沼 康樹
生協浮間診療所／医療福祉生協連家庭医療学開発センター
慶應義塾大学大学院健康マネジメント研究科教授／一般社団法人医療介護堀田 聰子*
福祉政策研究フォーラム理事
山際 淳
日本生活共同組合連合会組織推進本部福祉事業推進部部長
東京大学高齢社会総合研究機構特任研究員／一般社団法人 Neighborhood
吉江 悟
Care 代表理事* 本勉強会世話人（２）事務局：一般財団法人オレンジクロス
所属
氏名
村上 佑順
一般財団法人オレンジクロス理事長
西山 千秋
一般財団法人オレンジクロス事務局長
吉江 悟
一般財団法人オレンジクロス研究員
３．スケジュール（案）年月2017 年 6 月 6 日
7 月 12〜13 日
9 月 20 日もしくは 25 日
10 月
冬
年度末

内容
第1回
第 2 回：オンロック（PACE）招聘
・ 12 日 13:00-18:00／13 日 9:00-12:00：勉強会
・ 13 日夕方：医療介護福祉政策研究フォーラム共催による
公開セミナー
第3回
第 4 回：PRISMA 招聘
・ 2 泊 3 日にて招聘の予定
・ 先方と候補日を調整のうえ 6 月中に日程確定
第5回
第6回

12

資料2
਴ਛ‫ڴڮ‬ফ২ ഠয৳௏হ঵௓ਤાಉଓஃস
ഠয৳௏௏೨ੜਤಉহ঵

৉ୠෆฐ崙崊崟崡崮嵈ଡണ峕਱岻峉਑২఺峝崝嵤崻崡峘岬峴্峕ঢ়峃峵ଢ଼஢হ঵

ٛ৉ୠෆฐ崙崊ଢ଼஢ভٜ

ফ峕਱岻峉රਅ‫ق‬໪ਏග‫ك‬਴ਛ  ফাᆅᇦඹ⏕♫఍䛾ᐇ⌧‫؏ע‬σဃᅈ˟ỉܱྵᴾẐ঻ầʙὉɺắểẑᴾ‫؏ע‬σဃᅈ˟ܱྵஜᢿᴾ ‫؏ע‬ѼਙἃỴἉἋἘἲểỉ᧙ࣱ̞ᴾ
z 2016ᖺ7᭶䛻❧䛱ୖ䛢䜙䜜䛯䛂ᡃ䛜஦䞉୸䛤䛸䛃ᆅᇦඹ⏕♫఍ᐇ⌧ᮏ㒊䛿䚸Ẑ‫؏ע‬σဃᅈ˟ỉܱྵẑ䜢┠ᶆ䛻タᐃ䚹

z 䛭䛾୰䛷䚸ศ㔝䞉ᑐ㇟⪅ู䛻㐍䜑䜙䜜䛶䛝䛯⦪๭䜚䛾௙⤌䜏䜢ぢ┤䛧䚸ᆅᇦ䛾䛩䜉䛶䛾㛵ಀ⪅䛜Ẑ঻ầʙẑ䛸䛧䛶䚸⏕άㄢ㢟䛻Ẑɺắểẑᑐᛂ䛷䛝䜛♫఍䜢௒ᚋ┠ᣦ䛩䜉䛝䜲䝯䞊䝆䛸䛧䛶ᥦ♧䚹z ఫẸάື䛿ᑐ㇟⪅䜔ศ㔝䜢༊ษ䛳䛯άື䛷䛺䛔䛸䛔䛖ព࿡䛷䚸ᆅᇦ䛵䛟䜚䛿䚸ᆅᇦඹ⏕♫఍䜢ᐇ⌧䛾䛯䜑䛾ྲྀ⤌䛭䛾䜒䛾䚹z Ẑ‫؏ע‬σဃᅈ˟ẑ䛿䚸♫఍඲య䛷ᐇ⌧䛥䛫䜛䜲䝯䞊䝆䜔䝡䝆䝵䞁䜢♧䛩䜒䛾䛷䚸Ẑ‫؏ע‬ѼਙἃỴἉἋἘἲẑ䛿䛂ᆅᇦඹ⏕♫఍䛃ᐇ⌧䛾䛯䜑䛾䛂䝅䝇䝔䝮䛃䛂௙⤌䜏䛃䚹z 㧗㱋⪅䜿䜰ศ㔝䛷ᇵ䛳䛶䛝䛯ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮䛾⪃䛘᪉䜔ᐇ㊶䛿ỗ⏝ᛶ䛜㧗䛟䚸䛭䛾῝໬䛸㐍໬䛿䚸ᆅᇦඹ⏕♫఍䜈ྥ䛛䛖ୖ䛷୙ྍḞ䚹َ৉ୠુে঺ভُभৰਠप਱ऐथ‫ق‬ਊએभ੝୓ੵங‫ْك‬໪ਏَٓ৉ୠુে঺ভُधम
䕺ไᗘ䞉ศ㔝䛤䛸䛾䛄⦪๭䜚䛅䜔䛂ᨭ䛘ᡭ䛃䛂ཷ䛡ᡭ䛃䛸䛔䛖㛵ಀ䜢㉸䛘䛶䚸ᆅᇦఫẸ䜔ᆅᇦ䛾ከᵝ䛺୺య䛜 䛄ᡃ䛜஦䛅䛸䛧䛶ཧ⏬䛧䚸ே䛸ே䚸ே䛸㈨※䛜ୡ௦䜔ศ㔝䜢㉸䛘䛶䛄୸䛤䛸䛅䛴䛺䛜䜛䛣䛸䛷䚸ఫẸ୍ே䜂䛸䜚䛾ᬽ䜙䛧䛸⏕䛝䛜䛔䚸ᆅᇦ䜢䛸䜒䛻๰䛳䛶䛔䛟♫఍੝୓भూବध্਱ਙ
බⓗᨭ᥼䛾䛄⦪๭䜚䛅䛛䜙䛄୸䛤䛸䛅䜈䛾㌿᥮䛄ᡃ䛜஦䛅䞉䛄୸䛤䛸䛅䛾ᆅᇦ䛵䛟䜚䜢⫱䜐௙⤌䜏䜈䛾㌿᥮䕿ಶே䜔ୡᖏ䛾ᢪ䛘䜛」ྜⓗㄢ㢟䛺䛹䜈䛾ໟᣓⓗ䛺ᨭ᥼䕿ேཱྀῶᑡ䛻ᑐᛂ䛩䜛䚸ศ㔝䜢䜎䛯䛜䜛⥲ྜⓗ䝃䞊䝡䝇ᥦ౪䛾ᨭ᥼䕿ఫẸ䛾୺యⓗ䛺ᨭ䛘ྜ䛔䜢⫱䜏䚸ᬽ䜙䛧䛻Ᏻᚰឤ䛸⏕䛝䛜䛔䜢⏕䜏ฟ䛩ఫ୺యⓗ䛺ᨭ ྜ 䜢⫱ᬽᏳᚰឤ ⏕䛝䛜 䜢⏕ ฟ䛩䕿ᆅᇦ䛾㈨※䜢ά䛛䛧䚸ᬽ䜙䛧䛸ᆅᇦ♫఍䛻㇏䛛䛥䜢⏕䜏ฟ䛩੝୓भ෗તᆅᇦㄢ㢟䛾ゎỴຊ䛾ᙉ໬ᆅᇦ䜢ᇶ┙䛸䛩䜛ໟᣓⓗᨭ᥼䛾ᙉ໬zᆅᇦໟᣓ䜿䜰䛾⌮ᛕ䛾ᬑ㐢໬䠖㧗㱋⪅䛰䛡䛷䛺䛟䚸⏕άୖ䛾ᅔ㞴䜢ᢪ䛘䜛᪉䜈䛾ໟᣓⓗᨭ᥼యไ䛾ᵓ⠏z ఫẸ┦஫䛾ᨭ䛘ྜ䛔ᶵ⬟䜢ᙉ໬䚸බⓗᨭ᥼䛸༠ാ䛧䛶䚸ᆅᇦㄢ㢟䛾ゎỴ䜢ヨ䜏䜛యไ䜢ᩚഛ䛆29ᖺไᗘᨵṇ䛇z 」ྜㄢ㢟䛻ᑐᛂ䛩䜛ໟᣓⓗ┦ㄯᨭ᥼యไ䛾ᵓ⠏䛆29ᖺไᗘᨵṇ䛇z ᆅᇦ⚟♴ィ⏬䛾඘ᐇ䛆29ᖺไᗘᨵṇ䛇zඹ⏕ᆺ䝃䞊䝡䝇䛾๰タ 䛆29ᖺไᗘᨵṇ䞉30ᖺሗ㓘ᨵᐃ䛇zᕷ⏫ᮧ䛾ᆅᇦಖ೺䛾᥎㐍ᶵ⬟䛾ᙉ໬䚸ಖ೺⚟♴ᶓ᩿ⓗ䛺ໟᣓⓗᨭ᥼䛾䛒䜚᪉䛾᳨ウَ৉ୠુে঺ভُभৰਠz ከᵝ䛺ᢸ䛔ᡭ䛾⫱ᡂ䞉ཧ⏬䚸Ẹ㛫㈨㔠ά⏝䛾᥎㐍䚸ከᵝ䛺ᑵປ䞉♫఍ཧຍ䛾ሙ䛾ᩚഛz ♫఍ಖ㞀䛾ᯟ䜢㉸䛘䚸ᆅᇦ㈨※䠄⪔సᨺᲠᆅ䚸⎔ቃಖ඲䛺䛹䠅䛸୸䛤䛸䛴䛺䛜䜛䛣䛸䛷ᆅᇦ䛻䛂ᚠ⎔䛃䜢⏕䜏ฟ䛩䚸ඛ㐍ⓗྲྀ⤌䜢ᨭ᥼zᑐேᨭ᥼䜢⾜䛖ᑓ㛛㈨᱁䛻ඹ㏻䛾ᇶ♏ㄢ⛬๰タ䛾᳨ウz⚟♴⣔ᅜᐙ㈨᱁䜢ᣢ䛴ሙྜ䛾ಖ⫱ኈ㣴ᡂㄢ⛬䞉ヨ㦂⛉┠䛾୍㒊ච㝖䛾᳨ウᑓ㛛ேᮦ䛾ᶵ⬟ᙉ໬䞉᭱኱ά⏝ᆅᇦ୸䛤䛸䛾䛴䛺䛜䜚䛾ᙉ໬ৰਠप਱ऐञੵங

ᖹᡂ29䠄2017䠅ᖺ䠖௓ㆤಖ㝤ἲ䞉♫఍⚟♴ἲ➼䛾ᨵṇ ᖹᡂ30䠄2018䠅ᖺ䠖ᖹᡂ31䠄2019䠅ᖺ௨㝆䠖 ௓ㆤ䞉㞀ᐖሗ㓘ᨵᐃ䠖ඹ⏕ᆺ䝃䞊䝡䝇䛾ホ౯ 䛺䛹 ᭦䛺䜛ไᗘぢ┤䛧
2020ᖺ௦ึ㢌䠖 ᕷ⏫ᮧ䛻䜘䜛ໟᣓⓗᨭ᥼యไ䛾ไᗘ໬඲㠃ᒎ㛤 ⏕άᅔ❓⪅⮬❧ᨭ᥼ไᗘ䛾ᙉ໬ ඹ⏕ᆺ䝃䞊䝡䝇䛾๰タ 䛺䛹

13䛆᳨ウㄢ㢟䛇
䐟ᆅᇦㄢ㢟䛾ゎỴຊᙉ໬䛾䛯䜑䛾యไ䛾඲ᅜⓗ䛺ᩚഛ䛾䛯䜑䛾ᨭ᥼᪉⟇䠄ไᗘ䛾䛒䜚᪉䜢ྵ䜐䠅䐠ಖ೺⚟♴⾜ᨻᶓ᩿ⓗ䛺ໟᣓⓗᨭ᥼䛾䛒䜚᪉䐡ඹ㏻ᇶ♏ㄢ⛬䛾๰タ➼Ј৑Უҽဃі΁Ⴞž঻ƕʙȷɺƝƱſ‫؏ע‬σဃᅈ˟ܱྵஜᢿ᝻૰

2

2040ᖺ䛻ྥ䛡䛯ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮ἝὊἌỉ‫҄٭‬ᴾᵐᵎᵒᵎ࠰ỆӼẬẺẐЭӼẨễᙻໜẑᴾᙲʼᜱᎍὉɶ᣻ࡇᎍὉჃӕụἝὊἌỉ‫ف‬ьᴾႆेử᠃੭ẴỦዌ‫ڤ‬ỉೞ˟ểểỤảỦᴾz せ௓ㆤㄆᐃ⋡䛿ᵖᵎ῍ᵖᵒബỂ࣯ນỆɥଞ䚹z 䛂䛔䛛䛻䛧䛶㟂せቑຍ䛾䝇䝢䞊䝗䜢ῶ㏿䛥䛫䜙䜜䜛䛛䛃䚸䛂⌧ᅾ䛾ேᮦ䛷䛹䛣䜎䛷⏕⏘ᛶ䜢㧗䜑䚸ຠ⋡ⓗ䛻ຠᯝ䛾㧗䛔䜿䜰䝅䝇䝔䝮䜢స䜜䜛䛛䛃䛸䛔䛖どⅬ䛷䚸ࢼஹỉ৖ඥở˳СỉᙸႺẲ䛜୙ྍḞ䚹䛂㔞ⓗ䛺ᑐᛂ䛃௨ୖ䛻Ẑឋႎễ‫٭‬҄ẑ䛜ồ䜑䜙䜜䜛䚹

100.0%

90.1%

90.0%

ㄆᐃ⋡

74.1%

80.0%
70.0%
60.0%

52.3%

50.0%
40.0%

30.1%

ʴ஬Ệ‫ݣ‬ẴỦᎋả૾ỉ‫҄٭‬ᴾ

30.0%
14.2%

20.0%
2.9%

10.0%

z ᑓ㛛⫋୙㊊䛻䛿䚸་⒪௓ㆤேᮦ䛾ᶵ⬟ᩚ⌮䜢㐍䜑䜛䜉䛝䚹

6.3%

0.0%
65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

z 䛂ᢏ⾡䛾ྥୖ䛃䛂⏕⏘ᛶ䛾ྥୖ䛃䛾ほⅬ䛛䜙䚸䜘䜚Ⰻ䛔⫋ሙ⎔ቃ䛾ᙧᡂ䚸䝏䞊䝮䜿䜰䛻ᚲせ䛺㧗䛔ᑓ㛛ᛶ䜢䜒䛴⫋ဨ䛾ᙺ๭䚸ᶵ⬟䛾᫂☜໬䛻䜘䜚䚸ᑓ㛛⫋䛜⬟ຊྥୖ䜢⥆䛡䚸௙஦䜢⥆䛡䜛ືᶵ䛵䛡䛻䛺䜛ྲྀ⤌䜢㐍䜑䜛䜉䛝䚹95-

᝻૰Უҽဃі΁Ⴞz ᵖᵓബửឭảẺẝẺụẦỤẆɶ᣻ࡇᎍỉлӳầ‫ف‬ь䚹୰㔜ᗘ⪅䛾ቑຍ䛿䚸┳ྲྀ䜚䝙䞊䝈䛾ቑຍ䛻䜒䛴䛺䛜䜛䚹
0%

20%

40%

60%

65-69

14.3%

13.7%

19.1%

17.4%

70-74

14.6%

15.6%

17.8%

18.8%

75-79

17.5%

15.8%

80-84

18.7%

15.9%

19.6%

85-89

17.9%

15.7%

20.3%

90-94
95-

13.7%
8.0%

13.8%

10.0%

せᨭ᥼1

18.4%

20.4%

18.1%

せᨭ᥼2

せ௓ㆤ1

80%
13.0%
12.3%

10.5%

10.4%

10.0%

9.3%

16.4%

11.1%

9.8%

8.6%

16.3%

11.3%

10.0%

17.6%
19.0%
せ௓ㆤ2

10.3%

11.7%

17.4%

13.0%

z ᆅᇦάື䜈䛾✚ᴟⓗᨭ᥼䜔䝉䝹䝣䝬䝛䝆䝯䞁䝖䛾᥎㐍䚸䝉䝹䝣䝬䝛䝆䝯䞁䝖䛻ᚲせ䛺▱㆑䞉᝟ሗ䛾ᥦ౪䜢ᢸ䛖ᑓ㛛⫋䛾㛵୚䛜ồ䜑䜙䜜䜛䚹ᑓ㛛⫋䛻䜘䜛䝃䞊䝡䝇ᥦ౪䛿䚸䛂୍ᑐ୍䛃䛜ᇶᮏ䛰䛳䛯䛜䚸Ẑɟ‫ٶݣ‬ẑ䜒┠ᣦ䛩䜉䛝䚹

100%

12.2%

11.8%

z ௓ㆤ䝃䞊䝡䝇⌧ሙ䛷Ẑૅả৖ͨẑẐӖẬ৖ͨẑểᛐᜤẰủềẟẺ᧙ࣱ̞ỉ‫҄٭‬䜔䚸ᆅᇦ䛷䛾⏕ά䜢ἇὊἥἋẻẬỂૅảỦႆेᐯ˳ẦỤỉᏮҲ䜒ồ䜑䜙䜜䜛䚹

8.5%
9.7%

16.1%

15.9%

12.9%

せ௓ㆤ3

せ௓ㆤ4

せ௓ㆤ5

ᵐᵎᵒᵎ࠰ỆӼẬề൭ỜỤủỦᾃếỉӕኵᴾ

᝻૰Უᛐ‫ܭ‬ᎍૠᲴʼᜱዅ˄ᝲܱ७ᛦ௹ᲢH26.12ᲣŴ࠰ᱫғЎКʴӝᲴ˰ൟؕஜӨࠚ࠰ᱫ᨞ኢКʴӝᲢH27.1.1Უ

z Ṛஸ⪅ᩘ䛾䝢䞊䜽䛿䚸2040ᖺ㡭䛷䛒䜚䚸ᵐᵎᵒᵎ࠰䛻ྥ䛡䛯ㄢ㢟䛿䚸ẐẟẦỆẲề‫جׇ‬ỉɭˊửჃӕỦẦẑ䛻㞟⣙䚹z ௨ୖ䛾䜘䛖䛺๓ྥ䛝䛺どⅬ䛸ྲྀ⤌䜢๓ᥦ䛻䚸2040ᖺ䛻ྥ䛡䛶䚸௨ୗ䠐䛴䛾ྲྀ⤌䛜ồ䜑䜙䜜䜛䚹㻌 ᴾ ṞᴾẐ‫ݭ‬ӈẑểẐᐯᇌૅੲẑử‫ܣ‬ỦẐʖ᧸ẑᴾίᵮᵑӋༀὸᴾᴾ ᴾ ṟᴾɶ᣻ࡇᎍử‫؏ע‬ỂૅảỦˁኵỚỉನሰᴾίᵮᵒӋༀὸᴾᴾ ᴾ ṠᴾἇὊἥἋʙಅᎍỉဃငࣱӼɥᴾίᵮᵓӋༀὸᴾᴾ ᴾ ṡᴾࠊထ஭Ὁ̬ᨖᎍỆợỦ‫؏ע‬ἰ἟ἊἳὅἚᴾίᵮᵔẆᵕӋༀὸᴾ
ᴾʴႎὉᝠ૎ႎСኖᴾ
z 2040ᖺ䛻ྥ䛡䛯ㄢ㢟䛾ቑ኱䛻䚸ேⓗ䞉㈈ᨻⓗไ⣙䛾୰䛷䛾ྲྀ⤌䛜ᚲせ䚹

3䛂ᑛཝ䛃䛸䛂⮬❧ᨭ᥼䛃䜢Ᏺ䜛䛂ண㜵䛃Ẑʖ᧸ẑỉࢍ҄ểẐờạọểếỉʖ᧸ẑᴾẐ‫ݭ‬ӈẑểẐᐯᇌૅੲẑᴾz 䛂㧗㱋⪅௓ㆤ䞉⮬❧ᨭ᥼䝅䝇䝔䝮◊✲఍䠄1994ᖺ䠅䛃䜔䛂㧗㱋⪅௓ㆤ◊✲఍䠄2003ᖺ䠅 䛃䛷䛿䚸㧗㱋⪅䛾䛂ᑛཝ䛾ಖᣢ䛃䛸䛂⮬❧ᨭ᥼䛃䛾ලయⓗ䛺ᡭἲ䛸䛧䛶䛂ண㜵䛃䜔䛂䝸䝝䝡䝸䝔䞊䝅䝵䞁䛃䜢ᣦ᦬䚹z 䛂ᑛཝ䛃䛸䛂⮬❧ᨭ᥼䛃䛿䚸ᆅᇦඹ⏕♫఍ᐇ⌧䛜♫఍䛾┠ⓗ䛸䛧䛶᫂♧䛥䜜䜛୰䚸㞀ᐖ⪅䜔Ꮚ⫱䛶䛧䛺䛜䜙ᆅᇦ䛷ാ䛟ே䛻䜒ඹ㏻䛩䜛౯್ほ䚹z 2040ᖺ䛻ྥ䛡䛯ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮䛾᭱⤊┠ⓗ䛿䚸ᮏே䛾ពᛮ䛻ᇶ䛵䛟⏕ά䜈䛾ᨭ᥼䚹৉ୠુে঺ভ峘ৰਠ嵣৉ୠෆฐ崙崊崟崡崮嵈峘ଡണ
崤
嵕
ઃ
੒
ଆ
㋅
৉
ୠ
୭
୆
嵣
঺
ভ
୭
୆
峘
ତ
૟
嵣
੝
ఒ

崤嵕ઃ੒ଆ‫؟‬৉ୠ୭୆嵣঺ভ୭୆峘ତ૟嵣੝ఒ੪ਞ৉ୠ峘峎峔岶
峴峘র峕岮峵
કড়

༘ൠ

੎২

঳ઃ੒ଆ

੸ઃ੒ଆ

ਕઃ੒ଆ

঺ভ૞ਸ峃峵

༘ൠ峼೚峳峅峵

੎২৲峼೚峳峅峵

峬岰峜峒峎峘੒ଆ৉ୠ峘峎峔岶
峴岶峔岹峔峍峐
岮峵કড়৉ୠ峑岣峎峔岶峵岤崤嵕ઃ੒ଆ‫؟‬৉ୠ୭୆嵣঺ভ୭୆峘ତ૟嵣੝ఒᵐᵎᵒᵎ࠰ỆӼẬềʖ᧸ỊẰỤỆ᣻ᙲễἘὊἰỆᴾ

崤
嵕
ઃ
੒
ଆ
㋅
৉
ୠ
୭
୆
嵣
঺
ভ
୭
୆
峘
ତ
૟
嵣
੝
ఒ

ờạọểếỉʖ᧸ᾉẐ‫؏ע‬ỂếễầỦẑᴾz Ẑờạọểếỉʖ᧸ẑ䛸䛧䛶䚸ᆅᇦ䛷ẐếễầỦẑ≧ែ䛻ྥ䛡z ʼᜱʖ᧸䛿䚸䛂㧗㱋⪅䛜せ௓ㆤ≧ែ䛻䛺䜛䛣䛸䜢䛷䛝䜛㝈䜚䛯ᨭ᥼䜒㔜せ䛺䝔䞊䝬䚹୍ே䜂䛸䜚䛜䛂ᆅᇦ䛷䛴䛺䛜䜛䛃ጼ䛿䚸㜵䛠䠄㐜䜙䛫䜛䠅䛣䛸䚸せ௓ㆤ≧ែ䛷䜒ᝏ໬䜢䛷䛝䜛㝈䜚㜵䛠䛣䛸䛃䛂⹫ᙅ໬䛃䛸䛂㔜ᗘ໬䛃䜢㐜䜙䛫䜛ྲྀ⤌䛾๓ᥦ䛷䛒䜚䚸௓ㆤண㜵䛸ᐃ⩏䛥䜜䚸ɟഏʖ᧸῍ɤഏʖ᧸䛻ศ䛡䛶ᩚ⌮䛥䜜䛶䛝䛯䚹᥎㐍䛻୙ྍḞ䚹z せᨭ᥼䞉せ௓ㆤ≧ែ䛻䛒䜛㧗㱋⪅䛾㔜ᗘ໬䜢㐜䜙䛫䜛ɤഏʖẐ‫؏ע‬࿢‫ؾ‬ẑᴾẐᅈ˟࿢‫ؾ‬ẑᴾỉૢͳὉોծᴾẌἎἿഏʖ᧸ẍᴾ
᧸䛻䛿䚸ከ⫋✀㐃ᦠ䜢䝧䞊䝇䛸䛧䛯䝏䞊䝮䜿䜰䛜୙ྍḞ䚹z ᆅᇦ⎔ቃ䜔♫఍⎔ቃ䛾ᩚഛ䞉ᨵၿ䛻䜘䜚䚸ᮏே䛜ືᶵ䛵䛡䜙䜜䜛ሙྜ䜒䛒䜛䚹୍ḟ䡚୕ḟண㜵䜔䛂䜒䛖䜂䛸䛴䛾ண㜵䛃䛾๓ᥦ䛸
14䛺䜛䜘䛖䛺♫఍䜔ᆅᇦ䛾⎔ቃᨵၿ䜢䚸ẐἎἿഏʖ᧸ẑ䛸䛧䛶఩
4⨨௜䛡䚸ྲྀ⤌䜢᥎㐍䛩䜉䛝䚹୰㔜ᗘ⪅䜢ᆅᇦ䛷ᨭ䛘䜛௙⤌䜏‫ٶ‬ಮễ˰ộẟỉᢠ৸Ꮓᴾ‫ܡנ‬ҔၲὉʼᜱᡲઃẦỤ‫ٶ‬Ꮀᆔᡲઃồᴾ

‫ٶ‬ಮ҄ẴỦ˰ộẟᴾz 䛂ᅾᏯ་⒪䛃䜔䛂ᅾᏯ௓ㆤ䛃䚸䛂ᅾᏯ་⒪䞉௓ㆤ㐃ᦠ䛃䛿䚸་⒪䛸
௓ㆤ䛜䝞䝷䝞䝷䛾๓ᥦ䛰䛜䚸2040ᖺ䜎䛷䛻䚸‫ٶ‬ᎰᆔᡲઃỆợỦἓὊἲἃỴ䜢୍⯡ⓗ䛺⌮ゎ䛸䛧䛶ᬑཬ䛥䛫䜛䜉䛝䚹z 䛸䜚䜟䛡䚸་⒪䛜ᚲせ䛺ẁ㝵䛿䚸ᚲせ䛺䝃䞊䝡䝇䛜⤌䜏ྜ䜟䛥䜜䛯䚸⮬Ꮿ௨እ䛾ఫ䜎䛔䛾㑅ᢥ⫥䛜♧䛥䜜䜛䛣䛸䛜ᮃ䜎䛧䛔䚹ἅὅἣἁἚἉἘỵể‫؏ע‬ѼਙἃỴἉἋἘἲᴾz ἅὅἣἁἚἉἘỵ᪋⟇䛻ྲྀ䜚⤌䜐ᕷ⏫ᮧ䛿䚸㒔ᕷ䛾ᑗ᮶ീᡲઃὉወӳỉἾἫἽᴾz 㐃ᦠ䞉⤫ྜ䛾䝺䝧䝹䛿䚸ẐᡲઃẑẐңᛦẑẐወӳẑ䛾䠏ẁ㝵᝿ᐃ䛥䜜䜛䛜䚸ከ䛟䛾䛂ᅾᏯ་⒪䞉௓ㆤ㐃ᦠ䛃䛿䛂㐃ᦠ䛃䛷䛒䜚䚸
2040ᖺ䜎䛷䛻䛂༠ㄪ䛃䜎䛯䛿䛂⤫ྜ䛃䜈䛾⛣⾜䜢┠ᣦ䛩䜉䛝䚹䜔㧗㱋⪅䛾ᒃఫᆅ䚸஺㏻⥙䛾≧ἣ䜢⪃៖䛩䜛䛺䛹䚸ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮ᵓ⠏䛸䛾୍యⓗ䛺᳨ウ䛜㔜せ䚹ࠊထ஭ỉẐ˰ộẟẑỆ᧙ẴỦӕኵỉỴἩἿὊἓᴾ

‫ٶ‬Ꮀᆔᡲઃỉ൭ỜỤủỦᵑếỉ‫ئ‬᩿ᴾz 䝝䠉䝗㠃䛜ᑓ㛛䛾ఫᏯᢸᙜ⪅䛛䜙䜏䛯ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮䛿䚸⏝ㄒ䞉⪃䛘᪉䛜␗䛺䜚䚸䝋䝣䝖㠃䜢ྵ䜐୺యⓗ㛵䜟䜚䛿ᅔ㞴䚹z ከ⫋✀㐃ᦠ䛾ồ䜑䜙䜜䜛ሙ㠃䛿䚸௨ୗ䠏䛴䛻ᩚ⌮䛷䛝䜛䛜䚸
2040ᖺ䛻ྥ䛡䛶䛿ᑐ㇟⪅ᩘ䛸ᮇ㛫䛾どⅬ䛛䜙䐠䛜ㄢ㢟䛾୰ᚰ䚹
ᴾ ᴾ ṞᡚᨈẲ‫ܡנ‬Ệ৏Ủᨥểᵆ࣯‫ٳˌ଺٭‬Ểỉᵇλᨈỉᨥᴾᴾ ᴾ ṟ‫ܡנ‬Ểỉଐࠝႎễဃ෇ί࣯‫ࣖݣ଺٭‬ửԃớὸᴾṠʴဃỉஇኳെ᨞ίჃӕụὸz ఫ䜎䛔䜔ఫ䜎䛔᪉䛿እ㒊䛛䜙䛾௓ධ䛜㞴䛧䛟䚸௓ㆤ䞉⚟♴ഃ䛛䜙䛾䜰䝥䝻䞊䝏䛜୙ྍḞ䚹ᘍ૎ỆấẬỦ‫ܡנ‬ҔၲὉʼᜱᡲઃਖ਼ᡶʙಅỉẝụ૾ᴾ

‫ٶ‬Ꮀᆔᡲઃ૙Ꮛίᵧᵮᵣὸỉ࣏ᙲࣱᴾ

‫ܡנ‬Ҕၲ૎ሊỆấẬỦᝧ˓ỉ৑‫נ‬ỉଢᄩ҄z ᅾᏯ་⒪䞉௓ㆤ㐃ᦠ䛾᥎㐍䛻䛿䚸⫋ဨ䛾⬟ຊ㛤Ⓨ䜔ពḧ䛾㔊ᡂ䜒㔜せ䚹⬟ຊ㛤Ⓨ䛿䚸◊ಟ఍䛰䛡䛷䛺䛟䚸‫ٶ‬Ꮀᆔᡲઃ૙Ꮛίᵧᵮᵣὸ䛻䜘䜚⾜䜟䜜䜛䜉䛝䚹z ᕷ⏫ᮧ䛜ᆅᇦ䛾་⒪ᨻ⟇䜢୺ᑟ䛩䜛䛻䛒䛯䜚䚸ᅾᏯ་⒪䞉௓ㆤ㐃ᦠ䛾ᢸᙜ㒊ᒁ䛾᪩ᛴ䛺タ⨨䛜ᚲせ䚹ࠊထ஭ỆợỦ‫ܡנ‬Ҕၲỉૢͳ૾ᤆỉ౨᚛ᴾz ᐇຠᛶ䛒䜛௻⏬䛿་⒪䜔௓ㆤ䛾ᑓ㛛ⓗほⅬ䛜୙ྍḞ䛺䛯䜑䚸ᆅᇦ䛾ᑓ㛛⫋䠄ᅋయ䠅䛾୺యⓗ㛵䜟䜚䛜ᚲせ䚹z ᅾᏯ་⒪ཬ䜃௓ㆤ䛾ᩚഛ䛻ಀ䜛ィ⏬➼䛿䚸ᑗ᮶ⓗ䛻୙ྍḞ䛷䛒䜚䚸௓ㆤಖ㝤஦ᴗィ⏬䛻ໟᦤ䛥䜜䜛䛾䛜㐺ᙜ䚹ỿἵἼỴỉᙐዴ҄ᴾz ேⓗ㈨※䜢᭱኱㝈ά⏝䛩䜛ほⅬ䛛䜙䚸ᑓ㛛⫋䛾ỿἵἼỴỉᙐዴ҄䜢ලయ໬䛩䜉䛝䚹௚䛾ᑓ㛛⫋䛾⪃䛘᪉䜔ᴗົෆᐜ䛾⌮ゎ䛾ព࿡䛷䜒㔜せ䛷䛒䜚䚸ከ⫋✀㐃ᦠ䜢㐍䜑䜛ୖ䛷୙ྍḞ䚹ᴾ

ࠊထ஭Ệ‫ݣ‬ẴỦ২ᘐႎૅੲᴾz ཌ⏕ປാ┬䛜䝕䞊䝍ศᯒ䝒䞊䝹㛤Ⓨ䜢᥎㐍䛩䜛䜒䚸ᮍ䛰ά⏝ẁ㝵䛷䛺䛟䚸䝒䞊䝹䜢ᢅ䛘䜛ேᮦ⫱ᡂ䛾OFF-JT䜢ᙉ໬䛩䜉䛝䚹

52040ᖺ䛻ྥ䛡䛯஦ᴗ⪅䛾ጼɟ˳ႎễ੩̓˳СᴾἇὊἥἋʙಅᎍỉඥʴểẲềỉᢠ৸ᏃᴾἢἻἢἻỆ੩̓ẰủềẨẺ‫ܡנ‬ἇὊἥἋᴾz ௒ᚋ䛾䝃䞊䝡䝇ᥦ౪஦ᴗ⪅䛾㑅ᢥ⫥䛿䚸䠐䛴䚹ᴾ ᴾ ṞẐྵཞዜਤẑᴾᴾ ᴾ ṟẐඥʴᙹ೉ỉਘ‫ٻ‬ẑᴾ
ᴾ ᴾ ṠẐ˂ʙಅᎍὉඥʴểỉᡲઃẑᴾᴾ ᴾ ṡẐኺփወӳẑᴾz ἲேつᶍ䛾኱ᑠ䛻㛵䜟䜙䛪䚸䐠䡚䐢䛔䛪䜜䛛䛾㑅ᢥ䛜ᆅᇦ䝙䞊䝈䛻ᛂ䛘䜛ୖ䛷䜒䚸ἲே⤒Ⴀᣢ⥆ᛶ䛾ほⅬ䛛䜙䜒୙ྍḞ䚹z 䝂䞊䝹䝗䝥䝷䞁䠄㧗㱋⪅ಖ೺⚟♴᥎㐍༑䞃ᖺᡓ␎䠅䛻䜘䜛Ẑ‫נ‬‫ܡ‬ɤஜ௵ẑ䛾ᩚഛ᥎㐍䛾ᥦ᱌䜒䛒䜚䚸䛣䜜䜎䛷䚸ἭὊἲἪἽἩἇὊἥἋ䚸ἙỶἇὊἥἋ䚸ἉἹὊἚἋἘỶ䜢㍈䛻ཧධ䛜⥆䛔䛯䛜䚸ἢἻἢἻỆ੩̓ẰủềẨẺ䚹z ௒ᚋ䚸୍యⓗ䛺䝃䞊䝡䝇ᥦ౪యไ䛾ᵓ⠏䛿䚸ᆅᇦ䛷⏕ά䜢ᕼᮃ䛩䜛ఫẸ䛾኱䛝䛺Ᏻᚰឤ䛻䛴䛺䛜䜛䛯䜑䚸ᙉ䛟ồ䜑䜙䜜䜛䚹ʼᜱὉᅦᅍ༿ỉ‫؏ע‬ᡲઃਖ਼ᡶඥʴỉᚨᇌᴾz ་⒪ἲᨵṇ䠄2017ᖺ4᭶䠅䛻䜘䜚Ẑ‫؏ע‬Ҕၲᡲઃਖ਼ᡶඥ
ʴẑ䛜๰タྍ⬟䛸䛺䛳䛯䛜䚸་⒪ἲே୰ᚰ䛾༳㇟䚹Ẑ‫؏ע‬ѼਙἃỴਖ਼ᡶඥʴẑ䛾䜘䛖䛻䚸ከᵝ䛺ἲே䛜㐃ᦠ䛩䜛ᙧ䜢ᐇ⌧䛩䜉䛝䚹ӲἇὊἥἋỉࢍỚử෇ẦẲẺɟ˳ႎ੩̓ỉܱྵầ࣏ᙲᴾz ከᵝ䛺ᅾᏯ䝃䞊䝡䝇䛾౪⤥㔞䛜ቑຍ䛧䛯௒᪥䛣䛭䚸ᙉ䜏䜢᭱኱㝈䛻ά䛛䛧䛴䛴䚸䝃䞊䝡䝇㛫㐃ᦠ䜢ᙉ໬䛧䚸฼⏝⪅䛛䜙䜏䛶୍యⓗ䛺䝃䞊䝡䝇ᥦ౪䛜ྍ⬟䛸䛺䜛᪉⟇䜢ᶍ⣴䛩䜉䛝䚹‫؏ע‬ҥˮỂʴՃᣐፗửᎋảỦെ᨞ỆӼẦạᴾz 䛔䛖䜎䛷䜒䛺䛟䚸‫ᙹݱ‬೉‫ٶ‬ೞᏡ‫ܡއ׹‬ʼᜱ䜔Ⴣᜱ‫ᙹݱ‬೉‫ٶ‬ೞᏡ‫ܡއ׹‬ʼᜱ䚸‫ܭ‬஖߹‫ׅ‬Ὁ᨟଺‫׹ࣖݣ‬ᚧբʼᜱჃᜱ䛿䚸୍యⓗ䛺ᥦ౪యไ䜢ᨭ䛘䜛୰᰾ⓗ䝃䞊䝡䝇ᙧែ䚹z ேဨ㓄⨨ᇶ‽䛿䚸䝃䞊䝡䝇༢య䜢᝿ᐃ䛧䛶タᐃ䛥䜜䛶䛚䜚䚸⤫ྜⓗ䛻ᥦ౪䛧䛯䜚䚸」ᩘ䝃䞊䝡䝇䛜㐃ᦠ䛧䛶ᥦ౪䛩䜛ሙྜ䜔䚸䝏䞊䝮䛸䛧䛶」ᩘ஦ᴗ⪅䛜㐃ᦠ䛧䛶ᥦ౪䛩䜛ሙྜ䛺䛹䛿䚸␗䛺䜛どⅬ䛷䛾᳨ウ䛜ᚲせ䚹ʙಅᎍỉоॖ߻‫پ‬ử෇ẦẲẺ‫؏ע‬ѼਙἃỴἉἋἘἲỉ࣏ᙲࣱᴾz άⓎ䛺๰ពᕤኵ䜔䜲䝜䝧䞊䝅䝵䞁䛾ᥦ᱌䛜ᮇᚅ䛥䜜䜛஦ᴗ⪅䛾ྲྀ⤌䜈䛾ಖ㝤⪅䛾ᑐᛂ䛿䚸ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮䛾᪉ྥᛶ䜢Ỵ䜑䜛ୖ䛷㔜せ䚹z ಖ㝤⪅䛾ᰂ㌾ᛶ䜢Ḟ䛟ุ᩿䛿䚸஦ᴗ⪅䛾ᡂ㛗䛾㜼ᐖ䛻䛴䛺䛜䜛䚹ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮ᵓ⠏䜢㐍䜑䜛ୖ䛷䚸◳┤ⓗ䛺ุ᩿䛿ᅇ㑊䛩䜉䛝䚹z ௓ㆤಖ㝤ไᗘึᮇ䚸ᅜ䛿ᵝ䚻䛺ᇶ‽䜢♧䛧䚸඲ᅜ䛹䛣䛷䜒ྠᵝ䛾䝃䞊䝡䝇䜢฼⏝䛷䛝䜛యไᵓ⠏䜢㐍䜑䛶䛝䛯䛜䚸ไᗘ䞉ᕷሙ䛾ᡂ⇍䛸䚸ᆅᇦ䛾ᐇ᝟䛻ᛂ䛨䛯ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮ᵓ⠏䛾ᚲせᛶ䛛䜙䚸஦ᴗ⪅䜔ಖ㝤⪅䛾⿢㔞䛜ᖺ䚻ᣑ኱䚹z 㐺ษ䛺ุ᩿䜢ಖ㝤⪅⫋ဨ䛜⾜䛖䛻䛿䚸ἲ௧⌮ゎ䜔ゎ㔘䛰䛡䛷䛺䛟䚸ྛᆅᇦ䛾ᐇ᝟䜔ㄢ㢟䛸䚸ྥ䛛䛖䜉䛝᪉ྥᛶ䜔䝃䞊䝡䝇䛜┠ᣦ䛩ᶵ⬟䛾㐺ษ䛺⌮ゎ䛜᭱ప㝈ᚲせ䚹
15

6ᆅᇦ䝬䝛䝆䝯䞁䝖ᵐᵎᵒᵎ࠰ỆӼẬẺ‫؏ע‬ἰ἟ἊἳὅἚỉ‫ۋ‬ᴾႸႎὉ‫ܭ‬፯Ὁ‫ݣ‬ᝋᴾܱ଀ɼ˳ểἩἿἍἋᴾz ᆅᇦ䝬䝛䝆䝯䞁䝖䛸䛿䚸ಖ㝤⪅䞉ᕷ⏫ᮧ䛜䚸ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮ᵓ⠏䜢┠ⓗ䛸䛧䛯߻ᆉሥྸ䛻⏝䛔䜛ᡭἲ䚹z ୺య䛿䚸௓ㆤಖ㝤⾜ᨻ䛻ಀ䜛㒊ศ䛿ಖ㝤⪅䛷䛒䜚䚸䛭䜜௨እ䛾஦㡯䛿ᕷ⏫ᮧ䛷䛒䜛䛜䚸᭱⤊ⓗ㈐௵⪅䛿ᕷ⏫ᮧ㛗䜔ఫẸ䚹z 䛂ᆅᇦ䛾ᐇែᢕᥱ䞉ㄢ㢟ศᯒ䜢㏻䛨䚸ඹ㏻┠ᶆ䜢タᐃ䛧䚸㛵ಀ⪅㛫䛷ඹ᭷䛩䜛䛸䛸䜒䛻䚸䛭䛾㐩ᡂ䛻ྥ䛡䛯ලయⓗィ⏬䜢సᡂ䞉ᐇ⾜䛧䚸ホ౯䛸ィ⏬䛾ぢ┤䛧䛾⧞䜚㏉䛧ᐇ᪋䛻䜘䜚䚸┠ᶆ㐩ᡂ䛻ྥ䛡䛯άື䜢⥅⥆ⓗ䛻ᨵၿ䛩䜛ྲྀ⤌䛃䛸ᐃ⩏䚹z 䝥䝻䝉䝇䛿䚸䠬䠠䠟䠝䝃䜲䜽䝹䛷䛒䜚䚸ィ⏬䠄┠ᶆ䛾タᐃ䠅䚸ᐇ᪋䚸ホ౯䚸ᨵၿ䛾ὶ䜜䛾⧞䜚㏉䛧䛻䜘䜚䚸㐍ᤖ䜢ᢕᥱ䛧䚸䜘䜚䜘䛔௙⤌䜏䜈䛸⤌䜏ୖ䛢䜛䚹z ᑐ㇟䛿䚸䛂ⴥ䛳䜁㛫䛾㐃ᦠ䛾௙⤌䜏䛵䛟䜚䛃䠙‫ٶ‬Ꮀᆔᡲઃ὾
‫ܡנ‬ҔၲὉʼᜱᡲઃ䚸䛂ᅵ䛃䠙ဃ෇ૅੲὉʼᜱʖ᧸䚸䛂᳜ᮌ㖊䛃䠙˰ộẟể˰ộẟ૾䚸䛂─䛃䠙ஜʴỉᢠ৸ểஜʴὉܼଈỉ࣎ನả䚹‫؏ע‬ἰ἟ἊἳὅἚỆấẬỦẐ‫ئ‬ẑỉ᣻ᙲࣱᴾࠊထ஭Ὁ̬ᨖᎍẆ‫؏ע‬ỉ᧙̞ᎍẦỤᙸẺᴾẐ‫ئ‬ẑᴾᘍ૎ỉ᧙Ừụỉࢍࢊᴾz ෇⁥䛻ᆅᇦ䝬䝛䝆䝯䞁䝖䜢㐍䜑䜛䛻䛿䚸㛵ಀ⪅㛫䛾┠ⓗព㆑䛾ඹ᭷䛜ᚲせ䚹ᕷ⏫ᮧ䞉ಖ㝤⪅䛿䚸ẐႸ೅ᢋ঺ỆӼẦạẺỜỉ‫ئ‬ẑ䜢䚸䛂ཧຍ⪅䛾⪃䛘䜔䜰䜲䝕䜰䛾⾲᫂䛃䜔䛂ཧຍ⪅඲య䛸䛧䛶䛾ពᛮỴᐃ䛃䜢┠ᣦ䛩䛂ሙ䛃䛸䛧䛶ά⏝䞉㐠Ⴀ䛩䜉䛝䚹z ᆅᇦ䛾㛵ಀ⪅䛿䚸䛣䛖䛧䛯 䛂ሙ䛃 䛻✚ᴟⓗ䛻ཧຍ䛩䜉䛝䚹z ఫẸ୺య䛾ྲྀ⤌䛷䛿䚸⾜ᨻ䛜ᙉ䛟௓ධ䛧⟶⌮䛩䜛䜘䛖䛺䝬䝛䝆䝯䞁䝖䛿䚸㐺ษ䛷䛿䛺䛟䚸ếẦẵᩉủẵỉἋἑὅἋ䛷ఫẸ䛾㆟ㄽ䛸ᕤኵ䜢ഃ㠃ⓗ䛻ぢᏲ䜚䚸ᨭ᥼䛜࣏ᙲễ଺ỊμщỂࣖੲ䛩䜛䜘䛖䛺ጼໃ䛜ồ䜑䜙䜜䜛䚹Ჶ࠰ƴӼƚƨžᘍ૎ſƱž‫؏ע‬ȷ˰ൟſƷ᧙̞ᲸᲶࢼஹƷžᘍ૎ſƱž‫؏ע‬ȷ˰ൟſƷ᧙̞Ჸ৉ୠ崙崊ভ৮

ҩ

嵣嵣嵣嵣

ੈ
௮

ҩ

ੈ৮৬
৉ୠஷ௪ੈ৮ভ

ҩҩ୫েણ੝ఒ௓ਤੈ৮ভ
૚ரੑ઺峘ੁ৒੻৩ভಉ

௧ક
୅ড়
૙
␯হક
৉঵ড়
ୠ঻崘
嵓
ક௧␗
ড়୅崿
␰૙
ਹ
੮৷
৬঻
ಉ

ҩ

崝嵤崻崡হ঵঻ੈ৮ভ

␫
ৃ
␬
峢
峘
૞
ਸ

ҩ

ҩ

ੑ઺ੁ৒੻৩ভಉ峢峘૞ਸ嵣ਔৄ઀ં਄ੌ峢峘ੈৡ‫ط‬ਏ஦峘஫୸

ঽ
੘ ␫
৬ ৃ
␬
৳ 峘
૫ ਝ
঻ ઼
␯ 嵣
ষ ઈ
৆ ੾
␰

ҩ

ҩ
ҩ
ҩ

৳
૫
঻
␯
ষ
৆
␰

௧৘
୅ড়
␯૙ਹ
৉੮৷
ୠ৬঻
કક௧
ড়ড়୅
␰崘 ૙
嵓হ
␗
崿 ঵
঻

ҩ

ੑ઺੧嵣্ଉಉ峘઀ં਄ੌ峢峘ੈৡਏட‫ط‬ਔৄല਄

ҩ

ঽ
੘
৬

嵣嵣嵣嵣

7

ᆅᇦ䝬䝛䝆䝯䞁䝖
ẸủẹủỉЎ᣼ỆấẬỦẐ‫ئ‬ẑᴾ‫؏ע‬ἰ἟ἊἳὅἚửό๖Ệਖ਼ᡶẴỦẺỜỆᴾ

Ẑᚘဒሊ‫ܭ‬ẑᴾỉ‫ئ‬ᴾʴӝถ‫ݲ‬ᅈ˟ỆấẬỦ‫؏ע‬ἰ἟ἊἳὅἚỉؕஜႎᙻࡈᴾz ௓ㆤಖ㝤஦ᴗィ⏬䛿ᆅᇦ䝬䝛䝆䝯䞁䝖䛾䝻䞊䝗䝬䝑䝥䛷䛒䜚䚸ᆅᇦ䛷✚䜏ୖ䛢䛯䠬䠠䠟䠝䛾㞟኱ᡂ䛸䛧䛶ྥ䛣䛖䠏ᖺ䛾㐨➽䛸⌮ゎ䛩䜉䛝䚹

z 2040ᖺ䛻ྥ䛡䚸ேཱྀῶᑡ䜔㈈ᨻไ⣙䛛䜙䚸ᆅᇦ䛾ᐇ᝟䛻ᛂ䛨䛶䜹䝇䝍䝮䝯䜲䝗䛷స䜚ୖ䛢䜛௚䛻䛺䛔䚹z ᪥ᖖⓗ䛺ពぢ஺᥮䜔ʙಅᚘဒሊ‫ۀܭ‬Ճ˟䜢䛿䛨䜑䛸䛧䛯ィ⏬⟇ᐃ㐣⛬䜈䛾ᆅᇦ㛵ಀ⪅䛾㛵䜟䜚ᗘྜ䛜䚸ᆅᇦ䝬䝛䝆䝯䞁䝖䛾ᡂྰ䛻┤⤖䛩䜛䛯䜑䚸䛹䛾䜘䛖䛻ඹ䛻Ṍ䜐䛛䜢⪃䛘䜛
どⅬ䛸ලయⓗ௙⤌䜏䛜㔜せ䚹z ᆅᇦ䝬䝛䝆䝯䞁䝖䜢ᐇຠᛶ䛒䜛䜒䛾䛸䛩䜛ୖ䛷㔜せ䛺䝜䜴䝝䜴䛾⵳✚䜔⥅ᢎ䛩䜛௙⤌䜏䛾᳨ウ䛜ồ䜑䜙䜜䜛䚹ẐἇὊἥἋ੩̓˳Сನሰẑᴾỉ‫ئ‬ᴾz ಖ㝤⪅䛸ᆅᇦᐦ╔ᆺ䝃䞊䝡䝇஦ᴗ⪅䛿䚸ᆅᇦໟᣓ䜿䜰䝅䝇䝔䝮ᵓ⠏䛾༠ാ䝟䞊䝖䝘䞊䚹z ἇὊἥἋʙಅᎍңᜭ˟䛺䛹䛿䚸ᑓ㛛⫋䛻䜘䜛䝃䞊䝡䝇ᥦ౪јௐႎễ‫؏ע‬ἰ἟ἊἳὅἚửܱྵẴỦẺỜỆᴾ

ᢿ‫ૺ್ޅ‬ႎኵጢỊἅὊἙỵ἟ὊἑὊࢫᴾz 㒊ᒁᶓ᩿ⓗ⤌⧊䛿䚸䝁䞊䝕䜱䝛䞊䝍䞊䜔ྖ௧ሪᙺ䛷䛒䜚䚸䛩䜉䛶䛾㛵㐃㒊ᒁ䜢ᶓ୵䛷่䛩⤌⧊䛸䛺䜛䜘䛖㓄៖䛜ᚲせ䚹ࠊထ஭ૅੲỉẝụ૾ᴾ

యไᵓ⠏䛾㝿䛾䛂┠ᶆ㐩ᡂ䛻ྥ䛛䛖䛯䜑䛾ሙ䛃䛸䛧䛶ᮇᚅ䛥䜜䜛䚹‫؏ע‬ἰ἟ἊἳὅἚỉφ˳ႎἩἿἍἋỉᢋ঺ࡇỆؕỀẪૅੲᴾz 䛂ಖ㝤⪅䛾᪉㔪䛃䛸䛂⌧ሙ䛃䜢䛴䛺䛠௙᥃䛡స䜚䛜ᆅᇦ䝬䝛䝆䝯䞁䝖䜢෇⁥䛻㐍䜑䜛䜹䜼䚹z ᅜ䛿䚸ᆅᇦ䝬䝛䝆䝯䞁䝖᥎㐍䛻ྥ䛡䛯ලయⓗ䛛䛴୍⯡ⓗ䛺䝥䝻䝉䝇䜢ᩚ⌮䛧䛶ᕷ⏫ᮧ䛻ᥦ♧䛩䜉䛝䚹ἃỴỉᎋả૾ửᆢỚɥậỦ‫ئ‬ᴾࠊထ஭ỉ᝟ਃử᠉ถẴỦऴ‫إ‬੩̓ỉẝụ૾ᴾz 䜿䜰䛾ᨵၿ䛾䛯䜑䛻䚸ಶู஦౛᳨ウ䜢✚䜏ୖ䛢䜛Ẑ‫؏ע‬ἃỴ̾К˟ᜭ䛃䛿䚸䜿䜰䝬䝛䝆䝯䞁䝖䛻ಀ䜛どⅬඹ᭷䛾ሙ䛸䛧䛶㔜せ䚹z ᅜ䛜䚸䜺䜲䝗䝷䜲䞁➼䛾᝟ሗᩚ⌮䜔᫂░䛺⦅㞟䜢ᐇ᪋䛩䜛䛰䛡䛷䚸ᕷ⏫ᮧ㈇ᢸ䛿㍍ῶ䚹z ୰㛗ᮇⓗどⅬ䛛䜙䚸⮬❧ᨭ᥼䜔ᅾᏯ⏕ά⥅⥆䛻ᚲせ䛺䝃䞊
䝡䝇㈨※䜔㐃ᦠ䛾䛒䜚᪉䜢㆟ㄽ䛧䛂⌧ᅾ䛺䛔䛜௒ᚋᚲせ䛺䜒䛾䛃䛾≉ᐃ䛾ሙ䛸䛧䛶ᮇᚅ䛥䜜䜛䚹z ከ䛟䛾▱㆑䜔⤒㦂䜢せ䛩䜛஦ᴗ䜢ຠᯝⓗ䞉ຠ⋡ⓗ䛻ᒎ㛤䛩䜛䛻䛿䚸ᗈᇦⓗ䛻ᨭ᥼䛷䛝䜛䜰䝗䝞䜲䝄䞊ไᗘ➼䛾᳨ウ䛜ᚲせ䚹ỴἛἢỶἈὊሁỉ෉ᢔᴾ

Ẑ‫؏ע‬ỀẪụẑᴾỉ‫ئ‬ᴾἮἻὅἘỵỴὉᵬᵮᵭሁỆ‫ݣ‬ẴỦૅੲᴾz ᆅᇦ䝬䝛䝆䝯䞁䝖䜈䛾ఫẸཧຍ䛻䜘䜛ᆅᇦ䛵䛟䜚䛾᥎㐍䛿䚸ᙜ஦⪅䛸䛧䛶ᆅᇦ䛾䛂䛒䜚䛯䛔ጼ䛃䜢ᐇ⌧䛩䜛௙⤌䜏䜢⪃䛘䜛Ⅼ䛷኱䛝䛺ព⩏䛜䛒䜛䚹z ᆅᇦ䝙䞊䝈䛸ᑓ㛛ᢏ⾡䜢ᣢ䛴ே䛯䛱䛾䝬䝑䝏䞁䜾ᶵ⬟䛿䚸୰㛗ᮇⓗどⅬ䛛䜙䚸ᗈᇦ༢఩䛾ᩚഛ䛜ᚲせ䚹࠼؏ᘍ૎ỆợỦૅੲᴾz ңᜭ˳䛿䚸ᆅᇦ䛾ᐇ᝟䛻ᛂ䛨䛶⤌⧊䛾䛒䜚᪉䜔㆟ㄽ䛾㐍 16 z 㒔㐨ᗓ┴ෆ䛷⤫୍ⓗ䛺ྲྀ⤌䜢ᥦ౪䛩䜛䛾䛷䛿䛺䛟䚸ᆅᇦ≉ᛶ䜑᪉䚸ᵓᡂဨ䜢⮬⏤䛻タィ䛷䛝䚸ఫẸ䛸୍⥴䛻ᐇ㊶䛩䜛⤯ዲ䛾ሙ䚹䛻ᛂ䛨䛯ᕷ⏫ᮧᨭ᥼䛜㔜せ䚹8

平成 28 年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）

地域包括ケアシステム構築に向けた
効果的・効率的なサービス提供のあり方に関する調査研究事業報告書

平成 29 年 3 月

17地域包括ケアシステム構築に向けた効果的・効率的なサービス提供のあり方に関する調査研究事業 報告書
はじめに検討会座長 慶應義塾大学 田中滋
介護保険制度財政の９割強は、社会連帯の仕組みである共助概念に基づく１号・２号保険料と、安定の基盤を守るための公助財源たる政府・自治体の一般会計からの公費財源によって賄われている。サービスを利用していない人も含む１号被保険者、さらに２号保険料については同じ保険者に属するわけでもない他地域の住民や、企業等の事業主を合わせた納税者の拠出の上に成り立っている
介護保険サービス提供は、常に効果的・効率的な進化を目指さなければならない責任を負う。つまり、
効果的・効率的な運営は、事業者と介護保険者に課せられた社会的使命と言える。
効果的・効率的なサービス提供を考える際は、介護保険サービスを成り立たせている４つの層を取り上げるかによって取り組み方が異なる。４つの層は以下のように表せる。
①「個々の利用者」と「個々の介護・医療・福祉従事者（チーム）」の関係 ＝「ケア論」②サービス事業所の管理③サービス事業者（法人）の経営④介護政策・医療政策 ＜本報告の対象外なのでここでは取り上げない＞
第１層と２層については、ある程度までとはいえ、個別ケースを通貫する共通の効率化手段、有効な手段等を模索する検討が可能である。
それに対し、第３層の経営は、一般に唯一無二の正解は存在せず、個々の事業者（法人）のミッション
・沿革・競争環境・組織内外の資源の量と質等々によって、とりうる戦略代替案の束は異なりうる。
さらに事業経営者は、採択すべきではない選択肢を除いた後でも、可能な戦略案の束の中から自組織の理念をも踏まえ、整合性のとれたプラン（およびそのサブシステムの構成）を一つだけ選び、その実施過程を計画・運営しなくてはならない。これこそが経営者固有の責務なのである。
主に第３層（法人経営）レベルで効果的・効率的な仕組みを目指す事業者を調査した本報告書では、上に記した見方に基づき、無理に一般解を求めるのではなく、委員同士および事務局によって繰り返し行われた討議を通じて、一定程度合意が得られた内容を個別調査事例ごとに提示する形式とした（なお実際の経営者がどのように判断し、選択し、実行してきたかに関しては、われわれ委員が外から検討しただけでは捉えきれていないと自覚している）。個別事例ごとの経営判断とその成果に対する評価である以上、強調した特徴や長所、学ぶべき事柄は事例により違っている。
本報告は、事務局の努力により短時間で効率的に行われた調査の記述に基づく、介護経営をめぐる
知的シミュレーションの成果と受け取っていただきたい。

18

－ 目 次 －はじめに＜調査研究の概要＞
１．調査研究の背景と目的

1

２．調査研究の方法

2

３．事例の概要5＜個別事例分析＞12４－１．社会福祉法人 リガーレ 暮らしの架け橋 グループ本部【複数法人の本部機能の独立・法人化】

12４－２．社会福祉法人 京都老人福祉協会【分野を超えた事業間連携】

23

４－３．社会福祉法人 同和園【特養機能を活かした事業開発 及び 大規模施設の法人マネジメント】

31

４－４．チーム敬絆 （医療法人敬絆会／ＮＰＯ法人木もれび／ＮＰＯ法人いっぷく/ＮＰＯ法人ユナイテッド・ケア）【事業移管による経営統合】

44

４－５．チーム三茶 （世田谷区内の 11 事業所が参加）【在宅ケア連携パスを用いた事業所間連携】

55

４－６．よどまちステーション（よどきり医療と介護のまちづくり株式会社／株式会社やさしい手）【まちなか小規模拠点における看護・介護連携】64

４－７．星総合病院グループ【病院グループにおける中長期を展望した取り組み】

i
19

73

１．調査研究の背景と目的
地域包括ケアシステム 構築に向け多様な取り組みが進められている中、真に地域包括ケアシステムが機能するために 、介護保険サービス 量的な充足 みならず、高齢者本人を中心に、日常生活圏域において必要な支援・機能が統合的・一体的に確保・提供できる環境整備が重要と認識されてきた。
一部 先行研究において 、オランダ 在宅ケア組織 BUURTZORG 等 先進事例をもとに、住み慣れた地域・住まいで 暮らし 継続や QOL・QOD

確保・向上 ために必要な多様な機能や、多職種による支援

を、統合的・一体的に提供するため 組織やチーム、マネジメント あり方等が検討されつつある。しかし、
地域包括ケアシステム 構築が進んだ際に、サービス提供体制やマネジメントをど ように変えていくべきかについて、社会全体において具体的なイメージが共有されていると 言えない状況にある。
そこで、本研究事業で 、わが国における統合的・一体的にサービス提供を行っている事業者（先行事例）
ケーススタディを通じて、これから 地域包括ケア時代にふさわしいマネジメント あり方を検討する多く事業者にとって参考となり得る取り組みを示すことを目的とする。

-1-

20

２．調査研究の方法
１）検討会の設置・開催
調査研究 実施にあたって 、介護分野に精通した学識経験者 ほか、在宅介護・在宅医療 事業に関わる経営者 代表等、有識者６名で構成される検討会を設置し、全５回 議論を踏まえて調査設計や分析、報告書 とりまとめ等を行った。

地域包括ケアシステムにおけるサービス提供体制の連携・統合のあり方に関する検討会
委員名簿（50 音順）座長

香取 幹

株式会社やさしい手 代表取締役社長

田中 滋

慶應義塾大学 名誉教授

服部 真治

一般社団法人 医療経済研究・社会保険福祉協会
医療経済研究機構 研究部 研究員

堀田 聰子

国際医療福祉大学大学院 教授

武藤 真祐

医療法人社団鉄祐会 理事長

山田 尋志

リガーレ暮らし 架け橋グループ本部
地域密着型総合ケアセンターきたおおじ 代表

オブザーバー
厚生労働省 老健局 総務課

課長補佐

石井 義恭

企画法令係 矢野 修司
企画調整係 赤尾 政則＜開催実績＞
回
第１回

実施日時
8 月 2 日（火）17：30～19：30

第２回

9 月 28 日（水）10：00～12：00

第３回

12 月 12 日（月）15：00～17：00

第４回

2 月 13 日（月）9：30～11：30
3 月 14 日（火）18：00～20：00

第５回

アジェンダ
○ 調査研究 目的・内容（認識 共有）○ 事例調査対象 選定 ため ディスカッション○ 事例調査 視点・把握すべき事項に関するディスカッション○ 事例調査（前半４事例） ご報告○ 事例をもとにした効果的・効率的なサービス提供体制 あり方に関するディスカッション○事例調査（後半） 進め方（再検討）○ 事例調査（後半３事例） ご報告○ 事例をもとにした効果的・効率的なサービス提供体制 あり方に関する ディスカッション○ 望ましい統合・連携 あり方（ディスカッション）○ 望ましい統合・連携 推進 ために必要な施策（ディスカッション）○ 報告書 とりまとめについて

-2-

21

２）事例調査検討会委員から 推薦及び議論に基づき、法人種別や統合・連携 タイプ 異なる７つ 事例を選定
し、訪問インタビューを通じて、ケーススタディ（事例調査・分析）を実施した。
図表 統合・連携の取り組み事例 一覧
類型
社会福祉法人による取り組み

複数の法人種別が関与している取り組
み病院母体の法人による取り組み事例

事 例
1 社会福祉法人
リガーレ 暮らしの架け橋
グループ本部

概 要【複数法人の本部機能の独立・法人化】
y 複数の社会福祉法人が共同して本部機能（採用・研修、人事・総務、地域展開支援等）を独立・法人化し
た事例

頁
12

2 社会福祉法人
京都老人福祉協会

【分野を超えた事業間連携】
y 介護・子育て支援・障害者就労支援等、分野を超えた
複合的な機能整備による事業間連携の事例

23

3 社会福祉法人
同和園【特養機能を活かした事業開発
及び 大規模施設の法人マネジメント】
y 「新結合」による特養機能を活かした事業開発の事例
y 大規模施設を中心とする法人におけるマネジメント（理念浸透、情報共有、労務管理）に関する取り組み事例

31

4 チーム敬絆【事業移管による経営統合】
y 複数のＮＰＯ法人・医療法人間での事業、職員、利用者の移管による経営統合の事例

44

5 チーム三茶【在宅ケア連携パスを用いた事業所間連携】
y 法人・事業所を超えた在宅ケア連携パス、コーチングを用いた事業所間連携の事例

55

6 よどまちステーション（よどきり医療と介護のまちづくり株式会社､
株式会社やさしい手）
7 星総合病院グループ【まちなか小規模拠点における看護・介護連携】y 病院から独立して設置されたまちなかの小規模在宅ケア
拠点における看護・介護の連携事例

64【病院グループにおける中長期を展望した取り組み】
y 地域の中核を担う急性期病院グループにおける、中長期を展望した取り組み事例

73

図表 主なインタビュー項目
１．基礎的情報y 統合・連携に関わる主な法人・組織とそ 概要
y 提供サービス 状況
y サービス提供対象としている圏域とそ 圏域における位置づけ（シェア 等）
y 主な利用者像
２．統合・連携に向けた取り組みの概要
y ケア 方針、理念・ビジョン等 共有を円滑にするため 仕組み
y 提供サービス 詳細（サービス利用 入り口とケア つながり）y 法人・組織、各専門職が果たしている機能と役割分担
y 法人・組織間 連携・統合をもたらす仕掛け（例え 協定、役員等 共通化 等）
y チーム・マネジメントや情報共有を支える仕組み（情報共有 仕組み、情報システム等）
３．統合・連携の成果／課題
y 統合・連携により「効果的・効率的」になった点
y 収支上（あるい 財政上） 成果
y 課題となっている点、もしく 、統合・連携 阻害要素

-3-

22

３）報告書のとりまとめ
ケーススタディ 内容及び検討会で 議論を踏まえ、本報告書としてとりまとめた。
事例調査において、法人種別や統合・連携 タイプ 異なる、多様性に富んだ事例を収集できたことから、今後 法人経営や事業展開 方向性を検討している事業者にとって参考となるよう、本報告書で、各事例 取り組み経緯や内容等に関する詳細なケーススタディを中心にとりまとめることとした。そ際、事例ごとに、検討会等で議論された内容を併せて掲載する形とした。

-4-

23

３．事例の概要〔事例１〕 社会福祉法人 リガーレ 暮らしの架け橋 グループ本部 【複数法人の本部機能の独立・法人化】

-5-

24

〔事例２〕 社会福祉法人 京都老人福祉協会 【分野を超えた事業間連携】

-6-

25

〔事例３〕 社会福祉法人 同和園 【特養機能を活かした事業開発 及び 大規模施設の法人マネジメント】

-7-

26

〔事例４〕 チーム敬絆 【事業移管による経営統合】

-8-

27

〔事例５〕 チーム三茶 【在宅ケア連携パスを用いた事業所間連携】

-9-

28

〔事例６〕 よどまちステーション 【まちなか小規模拠点における看護・介護連携】- 10 -

29

〔事例７〕 星総合病院グループ 【病院グループにおける中長期を展望した取り組み】- 11 -

30

31

32

33

34

35

36

37

資料5

On Lok, Inc.
一般財団法人オレンジクロス
発表資料
2016年4月26日© 2016 On Lok, Inc. All rights reserved.

On Lokの使命
教育、アドボカシーそしてサービスと資金面のイノベーションを通して、高齢の方および慢性疾患を有する方がよく生きる（well‐being）ためのヘルスケアモデルを維持・発展させること

38© 2016 On Lok, Inc. All rights reserved.

会社の構造Care at Home以外はすべて非営利の事業体© 2016 On Lok, Inc. All rights reserved.

歳入と支出
On Lokの歳入2014、2015会計年度に基づく
総額 12710万ドル

On Lokの支出

39© 2016 On Lok, Inc. All rights reserved.

施設
ON LOK LIFEWAYS PACEセンター
On Lok Lifeways PACEセンターは参加者に対して全領域にわたるPACEサービスを提供しています。
サービスにはプライマリケア（医師と看護師によるサービス）、作業療法、理学療法、治療的な活動、
個人ケアサービス、食事が含まれます。

代替的ケア施設（ACS）
On Lok Lifewaysは代替的ケア施設（alternative care settings ACS）を有しており、PACEの参加者に対して、自宅の近くで専門的なサービス、デイケアサービスを提供しています。ACSで提供されるのはPACEのサービスすべてではなく、デイヘル
スケアやデイケアのような一部のサービスです。

© 2016 On Lok, Inc. All rights reserved.

施設
30th Street Senior Center
30th Street Senior Centerは、サンフランシスコに住む5,000人以上の高齢者を対象に、健康とウェルネスのためのサービス、社会的交流、栄養のある食事、教育の機会、ケースマネジメントサービスを提供しています。私たちの目標は、高齢者が相互に交流し、潜在的な力を発揮できる
ような文化的感度の高いプログラムに参加することで、彼らが家でも地域でもよりよく生きることができるようにすることです。
30th Street Senior Centerは、高齢者が活動的になって、教育プログラ
ムや楽しめる活動に参加し、新しい友人に出会うことができる、あたた
かくて活気のある場所です。私たちのセンターに足を踏み入れると、あなたはまるで賑やかな大家族の家にいて、その家族があなたをあたたかく迎え入れてくれるかのように感じることでしょう。センターは地域に住む、多様な文化的背景を持つ方々が集う場所です。また、必要なケアやサービスを受けることができる場所です。私たちの目標は高齢者が地域で自立して暮らしつづけられるよう手助けすることです。

30th Street Senior Housing
On Lokの住宅プログラムはChinatown-North Beachのコミュニティで多くの高齢者が住宅の選択肢が限られていたために開発されました。そこではエレベーターや利用しやすい浴室などが整えられた安価な住居が少なかったのです。On Lokは3つの建物で高齢者に住まいを提供しています。すべてサンフランシスコの北東地区に位置しています。

40© 2016 On Lok, Inc. All rights reserved.

On Lok サービスの要約• On Lok Lifeways – PACE ヘルスプラン• 30th Street – 高齢者センターと他のコミュ
ニティーサービス• Care at Home – 在宅ケア
• Alcara – ケアマネジメント（個人支払い）• Housing – ひとりで住むことのできる賃貸
住居• PACEpartners – コンサルティング© 2016 On Lok, Inc. All rights reserved.

On Lok’s PACEモデルの開発
1971 – チャイナタウンで成人向けデイプロ
グラムを開始1972 ‐ 1978 – 在宅のプライマリケアとケース
マネジメントサービスの導入
1979 – 政府のサポートを受けて、PACEモデ
ルのパイロット版を開始
1986 – 全米で10のPACEセンターのパイロット版を支援
1987 – PACEプログラムを恒久的な政府のプ
ログラムとする法律が議会で可決された
41© 2016 On Lok, Inc. All rights reserved.

全米のPACE© 2016 On Lok, Inc. All rights reserved.

On Lok Lifeways – PACE Facts
多様性 参加者の背景

言語

参加者の使う言語

アジア

中国語

白人

英語

ヒスパニック

スペイン語

アフリカン・アメリカン

韓国語

その他

ヒンディー語その他

年間実績（平均）
人数
医療の予約

男性
On Lok Lifewaysでサービスを受ける人

女性

統合社会サービスに費やした時間

提供された食事

参加者の移送距離42© 2016 On Lok, Inc. All rights reserved.

ウェブサイトwww.onlok.org
www.alcara.org
www.careathomehealth.com
www.pacepartners.net© 2016 On Lok, Inc. All rights reserved.

43

資料 6-1
当研究会に参加するにあたって
２０１７年６月６日
社会福祉法人生活クラブ風の村
理事長

池田 徹

１ 委員 池田徹の自己紹介
１９５１年

富山市生まれ

１９７１年

大学中退、生活クラブ生協（東京）就職

１９７６年

生活クラブ生協（千葉）設立に参画 ～９５年専務理事

１９９５～２００５年
１９９８年

同生協理事長

社会福祉法人生活クラブ風の村設立に参画 ～理事長

先天性障害である二分脊椎症を持ち、障害者手帳１級保持。
下肢の神経障害、歩行障害のほか、膀胱、肛門の機能障害により、人工膀胱、人工肛門を造設、週４回、各４時間半、自宅で人工透析をおこなっている。
２

社会福祉法人生活クラブ風の村概要

パンフレットを配布させていただきます。

３

当勉強会では、私の役割として、当法人の２ヶ所の多機能拠点での取り組みをケース

スタディの対象にしたらどうかと考えている。
① 生活クラブいなげビレッジ虹と風（千葉市稲毛区）
UR 団地グリーンプラザ園生の建て替えに伴う空地に建設
生活クラブ生協、生活クラブ風の村、（特非）VAIC コミュニティ研究所、ワーカーズコ
レクティブ樹、（特非）フォレストエコーによる共同運営
虹の街棟

生協のお店、福祉用具レンタル事業所、生活支援 NPO、３つの集会室、カフェレストラン（就労 B 型事業所）、

風の村棟

サ高住（２１室）、高齢者デイ、同ショートステイ（２０室）
訪問介護、定期巡回随時対応型訪問介護看護、居宅介護支援
訪問看護、在宅療養支援診療所、放課後等児童デイサービス

医療介護の多職種連携を考える稲毛研究会
千葉市とともに、第７期介護保険事業計画に向けたモデル事業実施中
生活困窮者自立支援家計相談事業、生活支援コーディネーター受託、家事代行等生
活支援、子育て支援、親子カフェ、こども食堂、団地活性化事業、高齢者サロン、
法人成年後見、福祉サービス第三者評価……

44

② 風の村光ヶ丘（柏市）
柏市南部の民間の土地利用 サブリース方式
住宅型有料老人ホーム（３９室）、小規模多機能型居宅介護、訪問介護、居宅介護支
援、定期巡回随時対応型訪問介護看護、ショートステイ（２４室）、訪問看護
生活支援コーディネーター、総合事業（通所 B）、高齢者サロン、ケアラーズカフェ、家事代行等生活支援……
上記２ヶ所の、お金の流れ、人の流れ、モノの流れ、情報の流れについて、調査することにしたいがどうか。
ほかに、県内５ヶ所の多機能拠点あり。
③ 風の村流山（流山市）
サ高住（４４室）、訪問介護、居宅介護支援、デイサービス、訪問看護、カフェ
本年度中に定期巡回随時対応型居宅介護看護事業を開始予定④ 高根台集いの家（㈱生活科学運営と共同運営）（船橋市）
サ高住（介護型２５室＋自立型３２室）小規模多機能型居宅介護、訪問介護、定期
巡回随時対応型居宅介護看護、認知症グループホーム⑤ 風の村八街（八街市）
特養（８０人）、ショートステイ（１７人）、デイサービス、訪問介護、居宅介護支援
定期巡回随時対応型訪問介護看護⑥ 風の村さくら（佐倉市）
ショートステイ（２２人）、デイサービス、訪問介護、居宅介護支援、定期巡回随時対応型訪問介護看護、訪問看護、在宅療養支援診療所⑦ 風の村作草部（千葉市稲毛区）
小規模多機能型居宅介護、デイサービス、認知症グループホーム、放課後等児童デイ
（重心）

45

資料 6-2「縦割り」を乗り越える手法の一つとしての「包括ケア事業者」
１「縦割り」を超えたケアの総合化は、永遠の課題（？）
〇当初の課題は、「保健・医療」と「福祉」間の連携。この３０年間を振り返ると、介護保険導入に伴うケアマネジメン
トの導入、そして近年のＩＣＴの活用等によって改善している面もあるが、残念ながら、一部地域を除き、目覚ましい変化は見られていない。
（参考）昭和６２年厚生白書
今後、７５歳以上の後期老年人口（いわゆるオールド・オールド層）の増大に伴い、寝たきり老人や痴呆性老人の急増が見込まれている。これらねたきりや痴呆性等の要介護老人は、保健・医療ニードと福祉ニードを併せ持っていることが大きな特徴であり、その対策を進める上で、これまでの保健・医療・福祉が独立した縦割り型のサービスでは対応できず、保健・医療・福祉が一体となった総合型のサービスが要求される。このような観点から、保健所・福祉事務所など行政機関における保健・医療・福祉セクションの連携だけでなく、地域の医師会や民間社会福祉団体も含めた横断的な老人ケアの調整システムを確立するため、昭和６２年度から新
たに都道府県レベルでは「高齢者サービス総合調整推進会議」を、保健所レベルでは「保健所保健・福祉サービス調整推進会議」を、
また市町村レベルでは個々の要介護老人の処遇の在り方を具体的に検討する「高齢者サービス調整チーム」を設置している。

〇この３０年間に、「保健・医療」と「福祉」間の連携にとどまらず、「住まい」、「就労」、「教育」など隣接領域との連携も重要課題に。
〇加えて、高齢者介護のほか、障害福祉、児童福祉、難病などの各分野で、次々に類似の支援の枠組みが制度化。
それぞれの制度において、２～３年ごとに報酬や人員・設備のルールが細分化・複雑化。
他方、家族や地域の機能低下により、複合的なニーズを抱える世帯が増加。
⇒先進的な取組みでは、制度の「縦割り」を超えて、サービスや相談体制を再編。
⇒「地域共生」の理念の下、「住民参加」「地域づくり」の視点も。

46

「地域包括ケア」と「地域共生」
高齢者

障害者（児）

難病

医療・看護

医療・看護

医療・看護

介護

介護

介護

保健・福祉

保健・福祉

保健・福祉

保健・福祉

介護予防・生活支援

生活支援

生活支援

生活支援

住まい

住まい

住まい

住まい

所得保障・就労支援

所得保障・就労支援

所得保障・就労支援

所得保障・就労支援

地域づくり

当初の保健・医療の連携
現在の「地域包括ケア（高齢者介護）」の範疇

47

生活困窮者・母子家庭

医療と福祉の壁

「地域共生」の射程
２ 「地域包括ケア」や「地域共生」を本格的に進めるための制度・政策〇主な原因は、①文化の壁（医療と福祉、福祉と教育、福祉と住宅など）、②制度・事業の壁（資格・法人制度、報酬、制度など）⇒「連携」での対応には限界。「総合化」ないしは「統合化」が必要、考えられる方策項目① 資格制度・キャリアの複線化（医療・福祉共通の基礎課程の創設など資格の複数取得の容易化）
・経験と能力ある有資格者についての業務範囲（医療行為など）の見直し② 法人制度・医療・福祉の枠を超えた多種多様な事業展開が容易となるよう、法人の統合や共同化を促す医療・福祉横断的な仕組み（医療介護連携推進法人など）③ 給付（報酬）

・要介護者を対象として、サービスの一体的・総合的な提供を容易する事業者を対象に、医療保
険と介護保険から横断的な包括報酬を支払う仕組み（PACE など）（注）④ 利用者負担・家計を単位とした総合合算制度⑤ 地域計画・自治体ごとに、高齢者、障害、子どもといった分野別計画を立てる前に、上位計画（地域福祉計画？）において、横割りの総合計画を策定（予算配分も分野別配分から脱却）⑥ 被保険者・保険者（保険料） ・保険料の賦課標準や報酬支払ルートといった保険実務の一元化
・制度相互間の財政調整（例：障害者の介護給付相当部分を介護保険が拠出）
・制度本体（介護保険と高齢者医療、介護保険と障害者制度）の一元化⇒保険制度の骨格となる被保険者・保険者（保険料）の一元化は、政治的にも実務的にも膨大な手間とコストを要し、容易ならざる難題（注）医療・介護・生活支援などのサービスを一元的に提供する事業体を設定し、当該事業体が財布を一元的に管理する手法（例：Program of All-inclusive Care for the Elderly（PACE））。

48

⇒サービスそれ自体は外部に委託することはあっても、すべてのケアが同一事業体で管理されることとなり、「連携」問題に悩むことはない。
⇒日本で実施するとした場合のイメージ
・対象者は、中重度の要介護者・対象事業者は、医療（手術等を除く）、介護、生活支援全体に責任を負うこととし、自らサービスを提供するほか、外部の事業者に委託することも可。
・医療保険と介護保険から、それぞれ定額の包括報酬を当該事業者に支払う。

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

資料6-4

⾃⽴⽀援型社会保障を⽬指す
⽣活課題の解決に向けた科学技術と社会学技術による「俯瞰的アプローチ」〜和光市の地域包括ケア〜
和光市保健福祉部⻑・⼦どもあんしん部審議監
東内 京⼀
1

和光市の保健福祉諸計画の整合性
国︓介護保険事業計画
埼⽟県⾼齢者⽀援計画
埼⽟県⾼齢者居住安定確保計画

和光市による計画

子ども・子育て支援事業計画

仮称）生活困窮者自立支援計画

日常生活圏域
地域包括支援センター

日常生活圏域
地域包括支援センター

地域福祉コーディネーター

各地区活動計画
地域福祉コーディネーター

各地区活動計画

日常生活圏域

健康わこう２１計画

各地区活動計画

地域福祉活動計画（理念）（共通事項）

障害者計画・障害福祉計画

地域福祉計画（
共通事項）

地域福祉計画（理念）

第四次和光市総合振興計画

長寿あんしんプラン

和光市社会福祉協議会による計画

地域福祉コーディネーター

地域包括支援センター

⾃助・互助

共助・公助
60

2

和光市の地域包括ケアシステムの構築
⾼齢者個別の課題及び地域の課題を把握（圏域ニーズ調査等）

介護保険事業計画等へ反映
①マクロの
計画策定
（市役所）

地域包括⽀援ネットワーク（※）を構築（※）「わがまち」の⾼齢者等の課題解決を図る⽀援基盤
医療系
サービス

介護保険
サービス

予防

⽣活⽀援
サービス

②ミクロのケアマネ
ジメント⽀援（地域包括）

地域住⺠⼒

福祉
権利擁護
住宅

和光市コミュニティケア会議
個々のケアマネジメント⽀援
要介護者・家族に対する⽀援

3「⾃助・互助・共助・公助」からみた地域包括ケアシステム
⾃分のことを⾃分でする⾃らの健康管理（セルフケア）
市場サービスの購⼊

当事者団体による取組（地区社協）
⾼齢者によるボランティア・⽣きがい就労

⾃助

互助ボランティア活動
住⺠組織の活動

ボランティア・住⺠組織の活動への公的⽀援

共助

公助

介護保険に代表される社会保険制度及びサービス

⼀般財源による⾼齢者福祉事業等
⽣活保護

4
61

課題の⾒える化（ニーズ調査による認知症リスク等の状況）
日常生活圏域
グランドデザイン北エリア

グランドデザイン北エリア
グランドデザイン中央エリア
グランドデザイン南エリア
総計

20%
15.5%
15%
10%

7.5%

8.0%

27
47
37
111

「尿失禁リスク」あり 「軽認知症リスク」あり 「足のトラブルリスク」あり 「口腔ケアリスク」あり 回答者数

％
人数
7.5%
29
12.7%
57
9.1%
50
9.8%
136

％
人数
8.0%
5
15.4%
14
12.3%
8
12.0%
27

％
人数
1.4%
56
3.8%
48
2.0%
53
2.4%
157

％
人数
15.5%
26
13.0%
30
13.0%
27
13.8%
83

％
人数
7.2%
361
8.1%
369
6.6%
407
7.3% 1137

7.2%

5%

1.4%
「口腔ケアリスク」あり「足のトラブル
リスク」あり「軽認知症リスク」あり「尿失禁リス
ク」あり「虚弱リスク」
あり

0%「虚弱リスク」あり

人数

グランドデザイン南エリア
グランドデザイン中央エリア

20%
20%
15%

15.4%

10%

8.1%

10%

6.6%
2.0%

5

「 口 腔 ケ ア リ ス
ク 」 あ り「 足 の ト ラ ブ ル リ
ス ク 」 あ り

「 軽 認 知 症 リ ス
ク 」 あ り「 尿 失 禁 リ ス ク 」
あ り「 口 腔 ケ ア リ ス
ク 」 あ り「 足 の ト ラ ブ ル リ
ス ク 」 あ り

「 軽 認 知 症 リ ス
ク 」 あ り「 尿 失 禁 リ ス ク 」
あ り「 虚 弱 リ ス ク 」 あり「 虚 弱 リ ス ク 」 あ
り

0%

13.0%

12.3%
9.1%

5%

3.8%

5%
0%

15%

13.0%

12.7%

認知機能リスク者の属性別内訳（認知症⾃⽴度レベル1以上）②⽇中独居・低所得・賃貸住宅①独居・低所得・賃貸住宅

独居
34人【108人】

⽇中独居71人【225人】
13⼈
【41⼈】

47⼈
【149⼈】
16⼈【51⼈】

保険料4段階以下
60⼈
249⼈【190⼈】【790⼈】

10⼈
【32⼈】

99⼈
【314⼈】
23⼈
【73⼈】

賃貸
32⼈
【102⼈】

保険料4段階以下
212⼈【672⼈】

64⼈【203⼈】

賃貸
39⼈【124⼈】

662

福祉的な⽣活課題とは• ⽣活の⾃⽴が出来ない原因（ＡＤＬ・ＩＡＤＬ等に対する）• ⾝体的・・・病気や怪我、⽼年症候群、⾝体障害等• 精神的・・・精神疾患、⾼齢うつ、認知症、知的発達障害等• 経済的・・・無年⾦・無貯⾦・資産なし・多重債務等※上記は、アセスメント視点の基本となる

7

⽣活課題を解決する制度とその連結
•
•
•
•
•
•
•
•
•

• Ａさんケース

医療保険制度
介護保険制度
成年後⾒制度⽣活保護制度 等
住まい⽀援・保障
⽣活⽀援・⾒守り
既存制度
新たに創出する制度
その他

• 医療

• Ｂさんケース• 医療＋介護• Ｃさんケース• 医療＋介護＋成年後⾒• Ｄさんケース• 医療＋介護＋住まい※包括ケアマネジメントの必要性・・・
63

8

課題解決アセスメント視点と思考
⽣活が⾃⽴できない原因確認から要因分析

そして状況の予後予測

• 改善

• 身体
• 個人因子• 維持• 精神• 環境因子
• 経済

• 悪化
9

⽣活課題（⾝体状況）の位置
改善傾向

介護度
軽度

介護度
重度

悪化傾向
64

10

介護保険事業計画とケアマネジメントの関係（コミュニティケア会議が政策機能の核）

和光市
コミュニティ
ケア会議

マクロ的な政策

ミクロ的な⽀援メゾ・マクロの基本⽅針
・介護保険事業計画
・サービス必要量
・サービス供給量
・基盤整備

・ケアマネジメント
・⾃⽴⽀援・予防
・重度化防⽌
・⼈材育成

保険者
↓

地域包括⽀援センター

保険者機能が介護保険事業計画の策定と事業運営を⾏うマクロな政策の視点は、個々のケアマネジメントのミクロ的な⽀援のあり⽅を考えることが重要である。
そのポイントは、地域ケア会議（和光市コミュニティケア会議）機能である。
12

和光市の地域包括ケアの概念図
すべての部署がアセスメントを行い、複合的な課題が発見された場合は、他制度・多職種のチームケアにより一体的な支援を提供し、解決を図る。

複合的・潜在的な課題の発見が迅速になり、必要サービスを適切に受けられる。

医療機関

介護保険三施設
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設

ケアプランの応援支援

介護基盤
居宅サービス

垂
直
統
合

急性期病院
亜急性期
回復期リハビリ病院
地域の連携病院※垂直統合：退院退所時
施設・病院との効果的連携

中央コミュニティケア会
議（高齢者部会）

地域密着型サービス

医療基盤
医療機関
かかりつけ医定期巡回随時対応訪問介護看護

認知症初期集中支援チーム

インフォーマル

施設サービス

市役所
地域包括支援センター（5箇所）
ケアマネジャー・サービス事業者
外部助言者（管理栄養士・PT・OT・歯科衛生士・薬剤師）
地区社協・民生委員

地域福祉コーディネーター

水平統合

在宅療養支援診療所

専門病院
訪問看護（医療）調剤薬局

ヘルス・介護予防・認知症の各サポ ※水平統合：地域のサービス基盤の効果的連携
ーター

地域包括ケアシステムは住まいの確保が前提
65

13

2

資料6‐5

ビュートゾルフ柏の取り組み︓地域看護• （今後順次展開）⼦育て世代・⼦ども・若者が気軽に利⽤できる場づくり（右記
通いの場と同じ場所で展開されることにより、⼦育て等に関わる住⺠⽀えあいの⼊⼝としても機能）【財源︓通いの場に付随*】

⼦ども〜若者• （今後順次展開）後期⾼齢者健診や特定健診の結果に基づいて主治医を補完する保健指導（メタボ
対策とフレイル対策を切れ⽬なく実施）【財源︓
訪問看護や通いの場の利⽤者の⼀部に対して付加的に実施**】

⼦育て世代• （今後順次展開）
通いの場を活⽤して住⺠中⼼による
⽣活⽀援団体の組織化を⽀援（⾼齢住⺠の介護予防効
果も狙ったもの）【財源︓独⾃***】• 通いの場を設置して住⺠同⼠の交流を⽀援（⾼齢住⺠の介護予防効果も狙ったもの）【財源︓地域介護予防活動⽀援事業****による通いの場
に対する補助⾦】• 通いの場と訪問看護ステーションを同⼀建物内に併設することによる「暮らしの保健室」機能【財源︓独⾃（住⺠ボランティアが作る昼⾷を看護師と住⺠が⼀緒に⾷べるついでに簡単な相談⽀援やモニタリングを適時に実施）】

元気シニア

メタボ

（予定を含む）

フレイル

要介護者等

⽣涯を通じて地域住⺠に伴⾛する看護師• 看護師が媒介者となり地域の住⺠・団体同⼠をつなげるコーディネート【財源︓⽣活⽀援体制整備事業による⽣活⽀援コーディネーターを受任】• 外来通院はしているものの徐々に⽣活に不安を • 通院が難しい⽅への医療・ケ感じ始めた⽅などへの相談⽀援（予防的な訪問
ア提供（いわゆる訪問看護）
看護やACP含めてかかりつけ医によるプライマ【財源︓保険給付や⾃費】
リケア機能を補完）【財源︓保険給付や⾃費】※ 通いの場のボランティアは「介護⽀援サポーター」（介護⽀援ボランティア）の制度を活⽤して年間5,000円の奨励⾦を受領。
※ ビュートゾルフ（BUURTZORG）の名称・ロゴについて︓世界的に注⽬されるBUURTZORG（オランダの⾮営利地域ケア組織）の活動に触発され「看護師が住⺠に対する本分を思う存分発揮する象徴」として使⽤中。ただしビュートゾルフ柏では、その理念を踏襲しつつも実活動は⽇本の法制度に合わせたものとして独⾃に展開している（例︓地域⽀援事業を活⽤した通いの場の運営など）。
*
将来的には、⼦ども・⼦育て⽀援法に基づく利⽤者⽀援事業等を活⽤して保健師によるコーディネート機能を強化したいところ。
**
将来的には、特定保健指導・後期⾼齢者保健指導の委託実施団体となり、保健指導にかかる財政的⽀援を受けたいところ。
*** ⾃治体によっては介護予防・⽇常⽣活⽀援総合事業の訪問型サービスＢの実施団体となり財政的⽀援を得ることも考えられる。
**** ⾃治体によっては介護予防・⽇常⽣活⽀援総合事業の通所型サービスＢの枠組みに該当する場合もある。

場住⺠• 特定の制度のみに依拠することなく誰でも／多様な⽬的のために⾃由に使える• すべての活動の主役• すべての活動は任意（義務的な実施は避ける）

ビュートゾルフ柏の4要素
各種制度をうまく組み合わせる知恵

看護師• 住⺠から⾝近に⾒える場所にいて裏⽅として多機能に活躍• ⼦どもから⾼齢者まで看てつなげる⾏政保健師の地区活動と⽬指すものは同じ• 縦割りの道具（法制度）を前線で統合的に使いこなす創意⼯夫• 住⺠・看護師が道具をうまく使いこなす知恵を⽀えるサポート
オフィス＋α︓理念・魅⼒を象徴するロゴ（必須ではないが、これがあると看護師に対して魅⼒を分かりやすく⽰しやすい）

⽇本の制度動向をつぶさに捉え、オランダでは取り組まれていない内容も含めて看護職が住⺠とともに地域でやりがいを持って働ける環境整備を⾮営利に応援したい66

第 2 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 メモ○日時：2017 年 7 月 12 日（水）13:00〜18:00, 2017 年 7 月 13 日（木）9:00〜12:00○会場：TKP 東京駅八重洲カンファレンスセンター9 階 会議室 9C○議事：（１）On Lok による講義と質疑応答○米国のヘルスケア制度
・ 資料 5 参照。
・ 被用者保険：団体保険と医療費償還制度がある。
・ メディケア：被保険者の保険料、連邦政府からの補助金などを財源とする 65 歳以上（または 65 歳未満の難病等の人：ALS など）対象の保険。Part C の MA Plans（メディケア・アドバンテージ・プラン）：PACE もこれに該当。
・ メディケイド：低所得者向けのプログラム。連邦政府の指針に基づいて州政府が管理する。資産調査がある。オバマ政権のアフォーファブル・ケア・アクトにより、より広い層がメディケイドの対象になった。
○On Lok（安楽居）・ 資料 1〜4、当日配布資料 1 を参照。
・ 高齢者は何を求めているかという問いから始めている。これが 45 年経ち PACE
モデルに至っている。On Lok は PACE モデルの開拓者である。
・ On Lok Lifeways は、1400 名の PACE メンバーにサービス提供している。
・ PACE パートナー：コンサルティングを担う。Anita はここで働いている。PACE
を始めたいと思っている個人等へのコンサルティングを行っている。
・ 2003 年にメディケア・メディケイド下での恒久的な PACE 事業者として認められた。参加者のケアアウトカムにおいて成績が良いと認められた。
・ 2003 年以降、PACE は指数関数的な増加を示している。それまで PACE が拡がらなかった理由は、①州が PACE をメディケイド等の公認プログラムとして認めなかった、②州によっては受けられるプログラムが限定されていた（例えばカリフ
ォルニアでは、2009 年までは最大で 5 つの PACE しか認めなかった）、③立ち上
げのコストが高額（運営を始めてから2 年以上経過しないと損益分岐に至らない）。
PACE が社会に知られていないことも過去拡がらなかった 1 つの理由かもしれない。
・ カリフォルニア州で PACE モデルを採用している組織は 10 あり、On Lok はそのうちの 1 つ。On Lok は PACE センターを 5 つ持っている。
○PACE 全般
・ 当日配布資料 2 を参照。

67

・ 人頭割で固定額が支払われる。診断によって額が多少違うことがあるが、ほぼ同額と言って良い程度の違い。
・ 出来高でないので予防志向になる。
・ 大多数は死亡によって PACE を離脱していくが、その他の理由としては、PACE
ではない居宅サービスを利用する、もともとかかっていたプライマリケア医との関係を維持したい、など。
・ 対象：州の基準でナーシングホームに入所することが必要なくらいの 55 歳以上の人
・ 利用希望があったら（他の基準により除外されない限りは）原則断れず、いいとこ取り（クリームスキミング）はできない。
・ PACE 運営法人における営利と非営利の割合：当初は圧倒的に非営利法人。PACE
のみを独立して行う法人もあれば、医療施設の運営を行う法人が実施する場合もある。10 年ほど前には地方部での PACE 推進の動きも生じた。最近、連邦政府は営利法人にも PACE 実施の門戸を開いた。ただし現時点では PACE に参入する営
利法人は少ない。
○PACE センター
・ 定員は面積に応じて消防法に基づく基準があり、運営上課題になることも。
・ 基本は 8:00-17:00 に開いている形だが、早朝や夜間のプログラムを試みているところもある。
・ 食事：昼食はセンターでとってもらい、夕食を持ち帰ってもらうこともできる。
・ 薬：日中はセンターで内服して、夜用に持ち帰る薬もある。パーソナルケアを担う人は投薬ができないが、声かけはできる。
○PACE 利用開始の流れ
・ PACE 候補者の初期アセスメントは医師、看護師、ソーシャルワーカーが行い、PACE 基準に該当するかどうか等の情報を州政府に報告する。州政府はそれを受けて適否を判断する。
・ 標準的なケア：週 2-3 回のデイヘルスセンター来所、食事、リハビリテーション、
カウンセリング、シャワー、洗濯の支援、訪問ケア。
・ Gee センター本部と 2 つの PACE センターの機能を兼ねる。55 ユニットの住居もある。
・ Powell center：70 名ほどが入居している
・ 30th street center：200 名強の高齢者が利用。
・ IOA Center：別組織が On Lok と提携して PACE を提供。300 人以上の参加者、住居もある。
・ Alameda County PACE Center：230 名くらいの定員。同じ敷地内に（On Lok
ではない組織が管理している）高齢者住宅がある。
・ 多職種チームのサイズ：参加者数によるが、20-70 名程度。
・ 平均的な利用期間は 5 年半。

68

・ PACE に対する給付：メディケア 2,214 ドル／月、メディケイド 3,399 ドル／月、
両方 5,613 ドル／月。On Lok の場合は、両方だと 7,000 ドル／月弱（On Lok の対象者はさらに低所得者が多く給付額が多い）。
・ On Lok では、参加者のうち 91%はメディケア・メディケイド両方の受給者となっている。
（参考：米国人口約 3 億人のうちメディケイド受給者・メディケア受給者ともに約 5 千万人、メディケアとメディケイドの受給資格を併せ持つ者が 880万人程度。
）
・ 質の管理：チャートレビューが行われる。3 ヶ月（62 日間）に 1 回以上の頻度では医師・看護師のチェックが入るように州政府の基準や各組織の規則で決められている。
・ 入院が必要になったときなどは、PACE の専門職が病院などを訪問し、ケアの継続性が保たれているかチェックする。地域の主要な病院と連携の契約を結び、多職種チームが訪問する。On Lok は自法人で病院の運営はしていない。入院中もメディケア・メディケイド等による給付は PACE に対して行われ、そこから入院費用等を支払う。
○チームアプローチ
・ スタート時点で 7-20 人の参加者で、毎月少しずつ増えていくイメージ。IDT（InterDisciplinary Team：多職種チーム）メンバーは最低 11 の役割（機能）が必要（プログラムマネジャー、プライマリケア医／ナースプラクティショナー、
看護師、ソーシャルワーク、在宅ケア：正看護師・ホームケアエイド、身体介護、栄養士、作業療法士、理学療法士、レクリエーション、移送）であり、それに加えてデイケアのスタッフなどが必要。クリニックにも事務スタッフ等が必要。11
名は常勤ではなく非常勤で良い。全員常勤で 11 人いたとすると、概ね 150 人くらいの参加者をカバーできる。すべての PACE は原則医師を擁する（非常勤で可）。
・ 医師にとっては PACE で働くことは多くの場合魅力的ではない。関心軸が違うことが多い。専門科としては老年科、内科など。
・ PACE 利用の入口の役割はソーシャルワーカーが担っている。PACE のソーシャ
ルワーカーは修士号を持った者でなければならない。
・ 看護師の役割：PACE 参加後の臨床的なケアマネジメント。
・ PACE は多職種全員参加でケアプランを作っていく。
・ プログラムマネジャー：ケースマネジャーではない。財務的な管理もプログラム
マネジャーの役割の１つ。
○アウトカム・ Health Home：参加者にとってワンストップのヘルスケアに関する「ホーム」となっている。
○国・州・市の規制・基準
・ 質・安全等を確保するための基準はもちろんいろいろある。監査もある。ただあ69

る程度曖昧な部分もあり、現場で工夫しながら運用している。他のプログラムから PACE に入ったスタッフの中には、当初白黒はっきりさせたがる人もいる。
○マーケティング
・ 国勢調査の結果から、高齢者人口、うち虚弱者、うち低所得者の人数の統計をみていく。郵便番号別でみていく。
・ 上記ターゲット（対象地域の高齢・虚弱・低所得者）のうち、10-15%程度のシェアを達成できるとよいと考えている。
・ マーケティングについての規制があり、直接個人にアクセスして PACE に参加すべきであると勧誘することは禁じられている。ただし、アウトリーチの説明会は許されている。広告掲載も許されている。
○政策動向
・ トランプ新政権下でどのような政策が打ち出されるか不明。特にオバマケアがどうなっていくかということは PACE に大きな影響を与える。
・ PACE イノベーションアクトという法案がある。若い障害者等への適用の可否などを検討する。
○各種 Q&A
・ 事業開始後の損益分岐到達期間：だいたい 2 年位かかる。地域、メディケア・メ
ディケイドの償還割合、スタッフの人数等により異なるためシンプルな回答は難しい。なお、初期投資額として 400〜600 万ドル必要。
・ 参加者のうち 2 割弱が特別な住まい（高齢者住宅等）の居住。自宅、特別な住まいなどどこにいても生活支援サービスは同レベルでカバーされる・ 救急車要請をした場合、意思表示書面がなければ心肺蘇生が行われる。
○配布資料
・ 次第
・ 講師プロフィール：Ms. Anita McClendon & Ms. Nicole Torres
・ 資料 1：On Lok Background & History
・ 資料 2：On Lok Lifeways Facts
・ 資料 3：On Lok: Pioneering LTC
・ 資料 4：On Lok: Successful Approach to Aging・ 資料 5：US Health Care System
・ 当日配布資料 1：Introduction to On Lok
・ 当日配布資料 2：PACE Model・ 第 1 回住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 要旨

70

第 2 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 次第〇 日時：2017 年 7 月 12 日（水）13:00〜18:00
7 月 13 日（木） 9:00〜12:00○ 会場：TKP 東京駅八重洲カンファレンスセンター 会議室 9C(9 階)〇 議事＊7 月 12 日（水）13:00〜18:00 ONLOK による講義
・セッションごとにＱ＆Ａ
・適時休憩
18:15～ ウェルカムパーティー兼交流会＊7 月 13 日（木） 9:00〜12:00 討議
・ 9 時～10 時 前日講義の論点整理
・10 時～12 時 ON-LOK と討議
事務連絡○ 配布資料・次第（本紙）・資料 1：On Lok background & history
・資料 2：On Lok Lifeways Facts
・資料 3：On Lok – Pioneering LTC
・資料 4： On Lok-Successful Approach to Aging
・資料 5：US Health Care System
・第 1 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 要旨

事務局・問い合わせ先
一般財団法人オレンジクロス（事務局長 西山千秋）〒104-0031 東京都中央区京橋 2-12-11 杉山ビル 6 階TEL：03-6228-7216 FAX：03-6228-7217
携帯：090-2758-9997
E-mail：nishiyama@orangecross.jp

71

Ms. Anita McClendon（アニータ・マッククレンドン氏）
On Lok のマネージャーであるアニータ・マッククレンドン氏は、On Lok の技術的支援のすべての面を監督しています。彼女は、プロジェクトとプログラムの管理、人材の選定と開発、訓練、コンプライアンス、政策開発、および過程分析において 25 年以上にわたる公的および非営利の経験を背景に、PACE と社会サービスに関する豊富な知識を On Lok PACEpartners
チームに提供しています。 On Lok チームに入社する前は、カリフォルニア州オークランドに本社を置く PACE 組織のサービスディレクターとして 7 年間勤務しました。オークランド
PACE 組織に勤務していた間に、彼女は登録部門並びにコンプライアンス部門に所属すると共 に 4 つ の PACE セ ン タ ー の マ ネ ジ ャ ー 達 の 監 督 と 管 理 指 導 を 担 当 し ま し た 。
マッククレンドン氏は、PACEpartners のクライアントに監査準備と管理コーチングを含む、
業務サポートを提供しています。 マッククレンドン氏は、サンフランシスコ州立大学で理学士号を取得し、オースティンのテキサス大学でソーシャルワークの修士号を取得し、管理と計画を重視しています。

Ms. Nicole Torres(ニコル・トレス氏)

On Lok Lifeways プログラムマネジメントディレクターであるニコル・トレス氏は、組織の戦略的および戦術的な計画立案/実行を監督すると共に PACE プログラムの日常業務を統括しています。彼女はサンフランシスコ大学で看護教育を受け、過去 17 年間登録看護師であった。 トレス氏の経験には、虚弱な高齢者と一緒に働くことに加え、カリフォルニア州パロアルトの Lucille Packard 子ども病院での骨髄移植および血液学部門の小児看護師としての実践も含まれます。トレス氏は 2002 年に On Lok Lifeways に入社し、過去 15 年間にさまざまなスタッフ及び管理の職を務めています。彼女はプログラムやプロジェクト開発、スタッフ開発、学際的なチーム管理に豊富な経験を持っています。 2012 年 6 月から 2013年 11 月まで、ニコル氏は Sigma Theta Tau と John Hartford Foundation が主催する高齢者看護リーダーシップアカデミーの一員でした。彼女は現在、Lean Six Sigma の方法論でグリーンベルト認証を取得中です。ニコル氏はサンフランシスコ生まれで、愛する夫、4 人の子供、愛らしいピットブル「メロ」に支えられています。

72

ON LOK STAFF BIOS

Anita McClendon, On Lok PACEpartners Manager, oversees all aspects of On Lok’s technical assistance.
She brings a wealth of PACE and social service knowledge to the On Lok PACEpartners team, with abackground of over 25 years of public and non-profit experience in project and program management,
human resource selection and development, training, compliance, policy development, and process
analysis. Prior to joining the On Lok team, Ms. McClendon served seven years as the Director of Services
for a PACE organization headquartered in Oakland, California. During her tenure at the Oakland PACE
organization, she was responsible for the supervision and administrative direction of managers of four
PACE centers, as well as the enrollment and compliance departments. Ms. McClendon provides
operations support to PACEpartners’ clients, including audit preparation and management coaching.
McClendon received her Bachelor of Science degree from San Francisco State University and her Masterof Social Work from the University of Texas at Austin with an emphasis on administration and planning.
Nicole Torres, On Lok Lifeways Director of Program Management, oversees the day to day business
operations of the PACE program as well as leading strategic and tactical planning/execution for theorganization. She received her nursing education at the University of San Francisco and has been a
Registered Nurse for the last 17 years. In addition to working with frail seniors, Mrs. Torres’ experience
also includes practicing as a pediatric nurse for the bone marrow transplant and hematology unit at Lucille
Packard Children’s Hospital in Palo Alto, California. Mrs. Torres joined On Lok Lifeways in 2002 and has
held various staff and management positions over the last 15 years. She has extensive experience inprogram and project development, staff development, and interdisciplinary team management. From
June 2012 to November 2013, Nicole was a fellow of the Geriatric Nursing Leadership Academy sponsoredby Sigma Theta Tau and the John Hartford Foundation. She is currently in the process of obtaining Green
Belt certification in the methodologies of Lean Six Sigma. Nicole is a San Francisco native who is supported
by her loving husband, 4 children, and adorable pitbull named “Mello”.

73Background and History
On Lok Senior Health Services was formed in 1971 in response to community concern for the older adults of San
Francisco’s Chinatown, North Beach and Polk Gulch neighborhoods. It began as a day health center where adults
could receive health care, supervision, social services and hot meals, then return to their homes in the evening.
In 1979, On Lok launched a Medicare-funded demonstration of the consolidated model of long-term care. In thismodel, the program’s interdisciplinary team formulates, coordinates and provides all medical care and social
services.
In 1983, On Lok implemented Medicare (§222) and Medicaid (§1115) waivers allowing it to receive fixed monthly
per capita payments (“capitation”) to provide complete care to a nursing-home certified population, including day
health, hospitalization, transportation, meals and in-home services.
In 1987, with Congressionally authorized waivers, like On Lok’s, for up to 10 organizations and funding from theRobert Wood Johnson and John A. Hartford Foundations, On Lok began providing technical assistance to six
organizations across the country interested in replicating the On Lok model. “PACE” (Program of All-Inclusive Carefor the Elderly) became the name of the model and demonstration project.
In 1994, renovation is completed on the Larkin building, now named the Dr. William L. Gee Center, in honor of its
founding Board President Dr. William L. Gee. The National PACE Association, a non-profit membershiporganization comprised of PACE sites, formed.
In 1995, 30th Street Senior Center became part of the On Lok family of services under an agreement with thethCalifornia Pacific Medical Center. 30 Street Senior Center provided bilingual and bicultural services to SanthFrancisco seniors since 1979. The existing 30 Street services including nutrition program, senior services, adultday health center and Alzheimer program continued.
In 1996, On Lok’s PACE program, then called On Lok SeniorHealth, opened two new centers, one through athpartnership with the Institute on Aging and a second at the 30 Street location. On Lok now served seniors
throughout the City and County of San Francisco.
In 1997, PACE became a permanent part of Medicare and option for State Medicaid programs as part of the
Balanced Budget Act passed by Congress and signed by President Clinton.
In 2002, On Lok opened its first PACE center outside San Francisco in the City of Fremont which initially served twoorders of nuns, the Sisters of the Holy Family and the Dominican Sisters of San Jose.
In 2003, On Lok transitioned from waivers to become a permanent PACE provider under Medicare and Medi-Cal.
State legislation established PACE as a permanent Medi-Cal benefit.
In 2006, On Lok changed the name of it’s PACE program to On Lok Lifeways and adopted new brand for its fivenon-profit corporations. On Lok Lifeways’ Mission Center is opened in San Francisco’s Excelsior District and theSouthern Alameda County service area is expanded to include Fremont, Newark and Union City.
In 2009, On Lok opened a new PACE center in the City of San Jose to serve the expanded Santa Clara County
service area (not including Gilroy, Morgan Hill and San Martin).
In 2012, On Lok opened a second PACE center in the City of Fremont developed in partnership with Eden Housing.
The Peralta Center is located in commercial space with Eden’s 98 unit low income senior housing project.
In 2014, On Lok opened the East San Jose Center expanding its commitment to serving seniors in Santa ClaraCounty. This center is an alternative care setting to the On Lok Lifeways San Jose center for On Lok Lifeways
PACE participants and has been an adult day health care center serving the community for many years.
In 2017, over 100 PACE programs are operating in 31 states. On Lok Lifeways serves over 1,400 participants inth
San Francisco, Southern Alameda and Santa Clara Counties. The 30 Street Senior Center now serves over 5,000
seniors per year in San Francisco.
74

Rev. 5-17

On Lok Lifeways, the national prototype for PACE, is a comprehensive health plan serving seniors who live in San
Francisco, Fremont, Newark, Union City or Santa Clara County (not including Gilroy, Morgan Hill or San Martin).
This program provides an important alternative to nursing home care. On Lok’s care team of physicians, nurses,
physical and occupational therapists, social workers, activity therapists, dietitians, drivers and geriatric aides
provides:Primary medical and nursing care
Physical and occupational therapy
Meals (special diets as needed), nutritional counseling and home-delivered meals
Recreational activities program of cultural events and outings
Social services including individual and family counseling, health education and financial management
In-home health care and personal care
Transportation

•
•
•
•
•
•
•

On Lok’s team also manages the following services under contract with On Lok:
Acute hospital and nursing home care
Prescription medications
Specialized services such as optometry, audiology, dentistry, podiatry and psychiatry
Medical specialty services, including cardiology, radiology, neurology, etc.
Laboratory and pharmacy services

•
•
•
•
•

On Lok Lifeways serves seniors through 7 PACE centers with 9 Interdisciplinary Teams. On Lok operates 6 of thesecenters directly and one is operated by Institute on Aging (IOA) through a contractual agreement with On Lok.
These On Lok Lifeways centers are located at:
Gee Center – hosts Rose and Jade Teams at 1333 Bush Street, San Francisco, CA 94109
Powell Center - 1441 Powell Street, San Francisco, CA 94133
thth
30 Street Center - 225 30 Street, San Francisco, CA 94131
Peralta Center - 3683 Peralta Boulevard, Fremont, CA 94536
San Jose Center - 299 Stockton Avenue, San Jose, CA 95126
IOA Coronet Center – hosts Coronet and Geary Teams at 3575 Geary Boulevard,
San Francisco, CA 94118 (in partnership with Institute on Aging)
East San Jose- (Opening in Summer 2017) 130 N. Jackson Avenue, San Jose, 95112

•
•
•
•

•
•
•

In addition to the 7 PACE centers, On Lok operates the Mission Center, a clinic that hosts the On Lok Lifeways San
Francisco Community Care Team, located at 4430 Mission Boulevard in San Francisco. On Lok Lifeways has full
financial risk for all the care needed by its enrollees. To finance this care, On Lok receives monthly capitation paymentsfrom Medicare, Medicaid and private individuals depending on the individual’s eligibility.
Depending on the eligibility of an individual for Medicaid, a frail senior may have a share of cost responsibility when
he/she enrolls with On Lok Lifeways.

th

30 Street Senior Center offers six distinct programs for older adults in San Francisco:th•

The 30 Street Senior Center activities program offering health and fitness activities, lifelong learning, arts &crafts, citizenship classes, performing arts & dance, group outings, a computer lab and more.

•

The Always Active wellness program offers seniors the chance to participate in exercise classes and receivea wellness plan designed by you, your doctor and a wellness coordinator.

•

A Nutrition Program serving hot, nutritious meals at seven congregate sites throughout San Francisco; homedelivered meals provided to homebound seniors.

•

A Bilingual Case Management Program which coordinates and facilitates access to a variety of services forseniors who need assistance in organizing and managing their care.

•

Aging and Disability Resource Center (ADRC) which provides free information, referral, assistance and followup services for seniors and their family members.

SM

75

Rev. 5-17

•Diabetes Education Empowerment Program (DEEP) a curriculum designed by the University of Illinois, Chicago
to empower people to control diabetes, avoid complications and improve self-management skills.

Other On Lok Program s
On Lok provides the following additional programs in San Francisco:•

Various types of housing options for older adults. This housing is not part of the On Lok Lifeways health plan.

•

Generations, an intergenerational program which brings together On Lok's members with children froman adjacent child care center and a neighboring elementary school.

As of July 2014, On Lok also owns Care at Home, a home health company that provides services in the South Bay
area.
On Lok PACEpartners
On Lok PACEpartners’ exists to create the best in senior health care. Our goal is to strengthen and expand
community-based services for vulnerable people who need integrated health care. We focus on the PACE modeland offer a supportive process of technical assistance. PACEpartners is a division of On Lok. On Lok created theProgram of All-inclusive Care for the Elderly (PACE) model 30+ years ago. Our successful operating experience in
San Francisco inspired us to help other organizations to provide this vital community service. PACEpartners offers:§

Educated answers and expert advice about developing a PACE program or other community-based seniorhealth service model.

§

A team approach to planning. We take advantage of On Lok’s proven ability to develop, test and deploy bestpractices.

§

The tools for success and smooth program start-up.

PACEpartners is a National PACE Association (NPA) recognized Technical Assistance Center (TAC) andconsulting service.
Organization Structure
On Lok, a family of five affiliated non-profit organizations is dedicated to providing quality and affordable services forthe well-being of the elderly and their families through a spectrum of innovative and community-based programs.

serves as the administrative arm. Its functions include research and development,
human resources, fundraising and information technology.
, the largest of the affiliate organizations, operates On Lok’s PACE
program called On Lok Lifeways, a community-based alternative to nursing home placement.
thruns programs for active older adults located through the 30 Street SeniorCenter and for young children through Generations.
, Inc. operates a low income senior housing program at 1441 Powell Street. On Lok
House is supported by the Department of Housing and Urban Development (HUD).
, Inc. operates two SRO (single room occupancy) senior housingbuildings; the Herbst Intergenerational Center located at 1000 Montgomery and the Dr. William Gee Center
housing located at 1333 Bush Street.

76

Rev. 5-17

オン・ロックの背景と歴史
オン・ロック・シニア・ヘルス・サービスは、サンフランシスコのチャイナタウン、ノース・ビーチ、ポーク・ガルチ地区の高齢者に対する地域社会の要請（concern）にこたえる形で、1971
年に結成されました。このサービスはデイヘルスセンターとして始まりました。すなわち、ヘルスケア、スーパーヴィジョン、社会的サービス、温かい食事といったサービスを受け、夕方には自宅に帰るという形態のサービスでした。
1979 年、オン・ロックはメディケアの資金を受けて、介護の統合モデルの実証プロジェクト（demonstration）を始めました。このモデルでは、多職種連携型チームがすべての医療と社会サービスを策定し、調整し、提供します。
1983 年には、メディケア（§222）とメディケイド（§1115）のウェイバー（waiver）を適用することになりました。これにより、一人あたり毎月決まった金額を受け取り（人頭払い）、
ナーシングホームを利用できると認定されたレベルの人々に対して、デイヘルスセンター、病院、移送、食事、在宅ケアといったサービスを提供することができるようになりました。
1987 年には、オン・ロックのように議会でウェイバーを承認された団体が 10 団体になりました。そして、オン・ロックは、ロバート・ウッド・ジョンソンとジョン・A・ハートフォード財団からの資金提供を受け、オン・ロックモデルの全国展開を行おうとする 6 つの組織に対して技術的な支援を提供し始めました。このモデルと実証プロジェクトの名称は "PACE"（高齢者向け全包括的ケアプログラム）となりました。
1994 年に、ラーキンビルの改修が完了すると、創立時の理事長（Board President）であったウィリアム・L・ジーに敬意を表して、ウィリアム・L・ジーセンターと命名されました。また、PACE のサイトで構成された非営利組織である全国 PACE 協会（National ｐACE
Association）が結成されました。
1995 年、30 番ストリート・シニア・センターはカリフォルニア・パシフィック医療センターとの契約により、オン・ロックファミリーの一員となりました。このセンターは、1979 年以降、サンフランシスコの高齢者へ二言語、二文化（訳注：多言語、多文化ということか？）サービスを提供していました。現在、同センターは栄養プログラム、高齢者サービス、成人向けデ
イヘルスセンター、アルツハイマープログラムなどのサービスを提供しています。
1996 年には、オン・ロック PACE プログラム（当時は、オン・ロック・シニアヘルスと呼ばれていました）は新しく二つのセンターを開きました。一つは老化研究所（Institute on Aging）とのパートナーシップにより開かれたもので、30 番ストリート二つ目のセンターとしてオー
プンしました。この時点でオン・ロックはサンフランシスコ市郡全体の高齢者にサービスを提供するようになりました。

77

1997 年、予算均衡法が議会を通過し、クリントン大統領によって署名がなされたことにより、PACE は、メディケアの永久的な一部となり、州のメディケイドプログラムの選択肢となりました。
2002 年にオン・ロックはサンフランシスコ外で初の PACE センターをフリーモント市で開設しました。そこで最初にサービスを提供したのは、二つの修道女会（聖家族姉妹、サンノゼのドミニコ修道女会）でした。
2003 年、オン・ロックはウェイバーから、メディケアとメディ・カルのもとでの恒久的なPACE プロバイダーへと移行しました。 また、州法によって PACE は恒久的なメディ・カルの給付金（benefits）対象となりました。
2006 年、オン・ロックは、PACE プログラムの名前をオン・ロック・ライフウェイズに変更
し、五つの非営利団体に対して新しいブランドを適用しました。オン・ロック・ライフウェイ
ズ・ミッションセンターがサンフランシスコのエクセルシオール地区にオープンし、南アラメ
ダ郡でのサービスエリアはフリーモント、ニューアーク、ユニオンシティまで拡大しました。
2009 年、オン・ロックはサンノゼ市に新しい PACE センターを開設し、サンタクララ郡のサービスエリア（ギルロイ、モルガン・ヒル、サン・マーティンは含みません）において、サービスを提供し始めました。
2012 年、オン・ロックは、エデン・ハウジング（Eden Housing）と提携して、フリーモン
ト市に 2 番目の PACE センターを開設しました。これはペラルタセンターと呼ばれており、エデンの低所得向け高齢者住宅が 98 ユニットある商業スペースにあります。
2014 年、オン・ロックは東サンノゼ・センターを開設し、サンタクララ郡の高齢者にサービスを拡大することにしました。このセンターは、オン・ロック・ライフウェイズの PACE 利用
者にとっては、オン・ロック・ライフウェイズ・サンノゼ・センターの代替となり得るケア施設であり、長年にわたりコミュニティに対してサービスを提供してきた成人用デイヘルスケアセンターでした。
2017 年には、100 以上の PACE プログラムが 31 州で運営されています。サンフランシスコ、南アラメダ、サンタクララ郡の 1,400 人以上の方がオン・ロック・ライフウェイズに登録しています。30 番ストリート・シニア・センターは現在、サンフランシスコで毎年 5,000 人以
上の高齢者にサービスを提供しています。
オン・ロック・ライフウェイズは、全国に展開している PACE の原型であり、サンフランシ
スコ、フリーモント、ニューアーク、ユニオンシティ、サンタクララ郡（ギルロイ、モルガン
ヒル、サンマルティンを除く）に住む高齢者に対してサービスを提供している包括的なヘルスプランです。このプログラムは、ナーシングホームケアの重要な代替手段となるものです。オ78

ン・ロックのケアチームは医師、看護師、理学療法士、作業療法士、ソーシャルワーカー、活動療法士、栄養士、運転手、高齢者向け助手からなっており、以下のサービスを提供しています。
・プライマリケア・看護ケア
・理学療法と作業療法
・食事（必要に応じて特別な食事）、栄養相談、自宅への配食・文化イベントや娯楽のレクリエーション活動プログラム
・個人や家族のカウンセリング、健康教育、財務管理などの社会サービス
・在宅医療と個人的ケア
・移送
オン・ロックのチームは、オン・ロックとの契約の元に以下のサービスも管理しています。
・急性期病院およびナーシングホームのケア
・処方薬
・検眼、聴覚、歯科、足病、精神医学などの専門サービス・心臓病学、放射線学、神経学などの医療専門サービス
・検査と薬局のサービス
オン・ロック・ライフウェイズでは、7 つの PACE センターと 9 つの多職種チームを持って高齢者にサービスを提供しています。オン・ロックは、これらのセンターのうち 6 つを直接運営しており、1 つは老化研究所（Institute on Aging, IOA）がオン・ロックと契約する形で運営されています。これらのオン・ロック・ライフウェイズ・センターは次の場所にあります：・ジーセンター - ローズとジェイドのチームが拠点としています。
94109 カリフォルニア州サンフランシスコ ブッシュストリート 1333 番地
・パウエルセンター - 94133 カリフォルニア州サンフランシスコ パウエル・ストリート 1441
番地
・30 番ストリートセンター – 94131 カリフォルニア州サンフランシスコ 30 番ストリート 225番地
・ペラルタセンター - 94536 カリフォルニア州フリーモント ペラルタ大通り 3683 番地
・サンノゼセンター - 95126 カリフォルニア州サンノゼ ストックトンアベニュー299 番地
・IOA コロネットセンター - コロネットとゲーリーチームが拠点としています。
94118 カリフォルニア州サンフランシスコ ゲーリー大通り
3575 番地（老化研究所と提携）

79

東サンノゼ - 95112 サンノゼ N.ジャクソンアベニュー130 番地（2017 年夏にオープン）
オン・ロックは、7 つの PACE センターに加え、ミッションセンターも運営しています。これは診療所であり、オン・ロック・ライフウェイズ・サンフランシスコ・コミュニティ・ケア・
チームが拠点をおいています。センターがあるのは、サンフランシスコのミッション大通り
4430 番地です。オン・ロック・ライフウェイズは、利用者が必要とするすべてのケアのための財務リスクを有しています。このケアの資金を調達するために、オン・ロックは、個人の適格性に応じて、メディケア、メディケイド、および個人から毎月の人頭払いの形で支払いを受けています。
虚弱な高齢者は、オン・ロック・ライフウェイズの登録時点で、メディケイドのための個人の適格性に応じて、費用責任を共有することができます。

30 番ストリート・シニア・センター
このセンターは、サンフランシスコの高齢者に 6 つの特徴的なプログラムを提供しています：
・30 番ストリート・シニア・センターの活動プログラムには、健康とフィットネス活動、生涯学習、アート＆クラフト、シチズンシップのクラス、パフォーマンス＆ダンス、グループでの外出、コンピュータラボなどが含まれています。
・オールウェイズ・アクティブ・ウェルネス・プログラムによって、高齢者はエクササイズク
ラスに参加し、自身、医師、もしくはコーディネーターによって計画されたウェルネスプラン
を受けることができます。
・サンフランシスコの 7 つの集会地で栄養価の高い食事を提供する栄養プログラムを行っています。外出できない高齢者には、自宅への配食も行っています。
・ケアの管理に援助を必要とする高齢者のために、様々なサービスへのアクセスを調整し、容易にするためのバイリンガルケースマネジメントプログラムを提供しています。
・高齢者・障害者支援センター（ADRC）では、高齢者およびその家族のために無料の情報、紹介、援助およびフォローアップサービスを提供しています。
・糖尿病教育エンパワーメントプログラム（DEEP）は、シカゴのイリノイ大学によって設計されたカリキュラムであり、利用者が糖尿病をコントロールし、合併症を回避し、セルフマネ
ジメントスキルを向上させることを可能にするものです。
その他のオン・ロックプログラム
オン・ロックでは、サンフランシスコで以下の追加プログラムを提供しています：80

・高齢者のための様々なタイプの住居オプション。この住居は、オン・ロック・ライフウェイ
ズヘルスプランの一部ではありません。
・オン・ロックのメンバーと近隣の保育所、小学校の子どもたちとが一緒に活動する世代間交流プログラム。
2014 年 7 月時点で、オン・ロックはケア・アット・ホームというサウスベイ地域でサービスを提供する在宅医療企業を所有しています。
オン・ロック PACE パートナーズ
オン・ロック PACE パートナーズは高齢者に最善のヘルスケアを提供するために存在しています。私たちの目標は、総合的な医療を必要とする脆弱な人々のために地域を基盤としたサービスを強化し、拡大していくことです。私たちは PACE モデルに注力し、技術的な支援プロセスを提供しています。PACE パートナーズはオン・ロックの一部門です。オン・ロックは PACE
モデルを 30 年以上前に創設しました。サンフランシスコでの成功した経験により、私たちは他の組織がこの重要なコミュニティサービスを提供するのを助けることができると考えるようになりました。PACE パートナーズは以下のサービスを提供しています：
・PACE プログラムや他の地域を基盤とした高齢者向けサービスモデルを発展させるための教育的な指導や専門家によるアドバイス。
・計画策定のためのチームアプローチ。私たちは、オン・ロックの能力を活用してベスト・プ
ラクティスを開発し、実験し、導入しています。
・プログラムのスタートアップが成功し、円滑に進むためのツール。
PACE パートナーズは全国 PACE 協会（NPA）によって認証されたテクニカル・アシスタン
ス・センター（TAC）及びコンサルティングサービスです。
組織構造
オン・ロックは以下の 5 つの非営利団体が提携した組織であり、革新的で地域社会に根ざしたプログラムを通じて、高齢者とその家族の福祉のために、質が高く、購入可能なサービスを提供することに専念しています。
オン・ロック社：管理陣としての役割を果たします。その機能には、研究開発、人的資源、資金調達および情報技術が含まれます。
オン・ロック・シニア・ヘルス・サービス：最大の関連団体です。オン・ロック・ライフウェ

81

イズと呼ばれる、オン・ロックの PACE を運営しています。これはナーシングホームへの入所の代替手段となり得る、地域を基盤としたサービスです。
オン・ロック・デイサービス：30 番ストリート・シニア・センターを通じて活動的な高齢者や子どもたちに対する、世代間交流プログラムを提供しています。
オン・ロック・ハウス社：パウエルストリート 1441 番地で低所得の高齢者向け住宅プログラムを運営しています。この組織は住宅都市開発省（HUD）の支援を受けています。
オン・ロック・コミュニティ・ハウジング社：2 つの SRO（シングルルーム住居）高齢者向け住宅を運営しています。ハーブスト世代間センターがモンゴメリー1000 番地にあり、ウィリア
ム・ジー・センターがブッシュストリート 1333 番地にあります。

82

Program of All-inclusive Carefor the Elderly
About On Lok Lifeways’ PACE____________________________________________________________________________________For 45 years, On Lok Senior Health Services has helped vulnerable older adults maintain their independence
and live with dignity in their own homes and communities. In 1972, On Lok began one of the country’s first
adult day health centers. Through a series of research and demonstration projects, On Lok developed theprototype for PACE (Program of All-inclusive Care for the Elderly), a model of care for older adults in needof nursing home care. By 1986, On Lok’s success led to federal legislation allowing the model to be
replicated in other parts of the country. On Lok’s development in the San Francisco Bay Area proceeded
steadily to expand its PACE program, now known as On Lok Lifeways, which serves frail, older adults in San
Francisco, Southern Alameda and Santa Clara Counties. On Lok also operates senior housing and a
traditional senior center program, which offers an array of culturally and linguistically diverse services for
active seniors and their families.
On Lok Lifeways serves PACE enrollees in San Francisco, Southern Alameda and Santa Clara Counties throughseven PACE Centers. Two of the PACE Centers in San Francisco are operated by the Institute on Aging undersubcontract to On Lok Lifeways.

Total Enrollees Served____________________________________________________________________________________The total census for the Lifeways program is 1,480 participants (as of July 2016).

Enrollee Characteristics (As of July 2016)________________________________________________________________________________________________________________

Advanced Age: The average age of an On Lok Lifeways participant is 82 years of age.
Living in the Community: While 100% of our enrollees are certified as requiring nursing home care at
enrollment, 94% of reside in the community, with only 6% living in nursing homes.
Low Income: Overall, 85% of our enrollees are dually eligible for both Medicare and Medi-Cal. 14% areeligible only for Medi-Cal. The remaining 1% are eligible only for Medicare and pay a private premium.
Functional Status: The average On Lok Lifeways’ enrollee has impairments in 3.5 Activities of Daily Living(ADL).
Multicultural & Multilingual: Each program reflects the diversity of the community it serves, as reflected indata from our San Francisco locations.

83On Lok Lifeways Enrollee Characteristics, Service Utilization & Satisfaction Measures_____________________________________________________________________________________
Enrollee Characteristics
Average number of medical diagnoses% with Alzheimer’s or related dementia
Average number of Medicare HCCs*
Average Medicare HCC score*
Average Medicare Risk score*
Enrollee Utilization of Services
Hospital admissions per 1,000
Hospital days per 1,000
Average length of hospital stay
Emergency room visits per 1,000
Average PACE center days per month
Enrollee Satisfaction Ratings% very satisfied (with overall care)% who would refer PACE to a close friend*Data on PACE Medicare enrollees only.

21
61%
4
1.99
2.11
312
1,617
5.2
239
8.8
94%
93%

84

HCC (Hierarchical Condition Category) andRisk Score are measures utilized by
Medicare to gauge risk and determine
payments to Medicare Advantage plans
and PACE. For PACE, the risk score
includes a frailty adjustor.

オン・ロック・ライフウェイズに関する情報
オン・ロック・ライフウェイズの PACE について
オン・ロック・シニア・ヘルス・サービスは 45 年間にわたって、虚弱高齢者が自立を保ち、自宅およびコミュニティで尊厳をもって生きていくことができるよう援助してきました。オン・ロックは、1972
年にアメリカにおける初期の成人デイヘルスセンターの一つを開きました。一連の研究とデモンストレーションプロジェクトを通じて、オン・ロックは PACE（高齢者向け全包括型ケアプログラム、ナーシン
グホームでケアを受ける必要のある高齢者に対するケアモデル）の原型を作ってきました。1986 年、オン・ロックの成功は、アメリカの他の地域で同モデルを展開することができる連邦法の制定につながりました。サンフランシスコのベイエリアにおけるオン・ロックの発展により、PACE プログラムは着実に広がっていきました。これは現在ではオン・ロック・ライフウェイズとして知られているもので、サンフランシスコ、南アラメダ、サンタクラーラ・カウンティの虚弱高齢者に対してサービスを提供しています。オン・ロックは高齢者向けの住居、伝統的なシニア・センターのプログラム（活動的な高齢者とその家族に対して文化的かつ言語的に多様なサービスを提供するもの）も提供しています。
オン・ロック・ライフウェイズは 7 つの PACE センターを通じて、サンフランシスコ、南アラメダ、
サンタクラーラ・カウンティの PACE 利用者にサービスを提供しています。サンフランシスコの 2 つのPACE センターは、オン・ロック・ライフウェイズとの下請け契約のもとに、老化研究所（Institute on
Aging）によって運営されています。
サービスを受ける利用者
ライフウェイズのプログラムを受けているのは 1,480 名（2016 年 7 月時点）
利用者の特徴（2016 年 7 月時点）
高齢化：オン・ロック・ライフウェイズ利用者の平均年齢は 82 歳
地域に居住：利用者の 100%が、登録時点でナーシングホームケアが必要だと認定されており、94%は地域に住んでいます。ナーシングホームに住んでいるのは 6%です。
低収入：利用者の 85%はメディケアとメディ・カルの両方とも利用可能。14%はメディ・カルのみ。残りの 1%がメディケアのみ利用可能な人と民間の保険料を支払っている人。
機能の状態：オン・ロック・ライフウェイズの利用者は 3.5 の日常生活動作に不便を抱えている。
多文化そして多言語：どのプログラムもコミュニティの多様性を反映している（サンフランシスコ内サービス提供地域のデータの通り）。

85

オン・ロック・ライフウェイズの利用者の特徴、サービス利用、満足度の測定結果
利用者の特性
医学的診断の数の平均

21

アルツハイマー病もしくは関連する認知症の割合

61%

メディケアの HCCs（階層的条件カテゴリー）の平均数

4

メディケアの HCC（階層的条件カテゴリー）の平均

1.99

メディケアのリスクスコアの平均

2.11

サービスの利用状況
千人あたりの病院入院

312

千人あたりの入院日数

1,617

平均入院日数5.2

千人あたりの救急受診239

1 か月あたりの平均 PACE センター利用日数

8.8

利用者の満足度調査
とても満足と回答した人の割合（すべてのケアに対して）

94%

PACE を親しい友達に紹介したいと回答した人の割合

93%* PACE メディケア利用者のみ。HCC（階層的条件カテゴリー）とリスクスコアは、メディケアで、リスクを評価し、メディケア・アドヴァンテージプランと PACE への支払いの決定に利用されている尺度。
PACE にとって、リスクスコアには虚弱度の調整を含む。

86

Journal of Evidence-Based Social Work, 8:218–234, 2011
Copyright © Taylor & Francis Group, LLC
ISSN: 1543-3714 print/1543-3722 online
DOI: 10.1080/15433714.2011.541828

On Lok: A Pioneering Long-Term Care
Organization for the Elderly (1971–2008)
AMANDA J. LEHNING and MICHAEL J. AUSTIN

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

Mack Center on Nonprofit Management in the Human Services, School of Social Welfare,
University of California at Berkeley, Berkeley, California, USA

On Lok is a pioneering nonprofit organization that has delivered
services to the frail and elderly since its founding in 1971. The
agency began as a grassroots effort focused on improving thehealth care available to older adults living independently in thecommunity. Over its 40-year history, On Lok has evolved into a$70 million nonprofit human service organization with a national
reputation for innovation as a leading provider of care to frail
elderly. The agency has developed its own model of care that has
been replicated in cities around the country. The history of On
Lok represents the important impact that donor and community
support plays in an organization’s long-term success.
KEYWORDS Organizational history, nonprofit, the elderly, healthcare

INTRODUCTION
Mr. Lee is an 89 year-old man who lives in a single-room occupancy (SRO)in San Francisco’s Chinatown neighborhood. He immigrated to the UnitedStates from China 40 years ago, but he has only limited proficiency in English.
Mr. Lee never married, and while his job as a clerk in a neighborhood grocery
store supported him throughout his adulthood, he accumulated very little
savings. Mr. Lee was recently hospitalized after suffering a stroke that left
him with limited mobility on the right side of his body, as well as slurredspeech and some memory problems. Following discharge from the hospital,
All written and verbal sources used to develop this case study can be found in the
Appendix B.
Address correspondence to Michael J. Austin, Mack Center on Nonprofit Managementin the Human Services, School of Social Welfare, University of California at Berkeley, 120
Haviland Hall #7400, Berkeley, CA 94720. E-mail: mjaustin@berkeley.edu
218

87

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

On Lok: A Pioneering Long-Term Care Organization

219

Mr. Lee was sent to a nursing home, but he was very unhappy there because
he did not want to spend the rest of his life in an institution in which noneof the staff speak Cantonese.
Mr. Rodriguez, age 70, has lived in the Mission District of San Francisco
for the past 30 years. A few years ago, he retired from his job as a cook ina local restaurant. His wife, who is 10 years his junior, continues to work,and Mr. Rodriguez is lonely during the day. He is in fairly good health,although he was recently diagnosed with Type II diabetes, which brings
with it an increased risk of heart disease, blindness, kidney damage, andnerve damage. Mr. Rodriguez would like to find a place where he can go tomeet other men his age, particularly those who share his background andunderstand the life of a Mexican immigrant in the United States. His physician
would like him to find a place where he can engage in physical activity thatwill stave off some of the complications associated with diabetes.
Mrs. Costa is a 90 year-old widow who has been living with her adult
daughter in the North Beach neighborhood since her husband passed away
10 years ago. Mrs. Costa has been showing signs of dementia, becoming
forgetful and experiencing extreme mood swings. After she left the stoveon all day, her daughter is now afraid to leave her at home alone. Mrs.
Costa’s daughter works full time in a day care center, but she does not makeenough money to hire professional help. Mrs. Costa’s daughter does notwant to place her mother in a nursing home, but she believes her motherrequires a higher level of care than is available in her home. She wants hermother to have access to 24-hour care while still maintaining some privacy
and dignity.
Forty years ago, each of these older adults would have had limited
options in terms of accessing the type of care they need. Mr. Lee most likely
would have been sent to a nursing home outside of Chinatown, spending theremainder of his life struggling to communicate his needs to care providers
who did not understand him. Mr. Rodriguez would continue to struggle tofind a place to spend his days, since a senior center that could provide
culturally competent activities to Latino older adults, as well as exercise andnutrition classes, did not exist near the Mission District. Mrs. Costa’s daughter
would be faced with a choice of either placing her mother in a nursing homeor quitting her job to provide round-the-clock care.
Today, however, there is an organization that can maintain the wellbeing and dignity of these three older adults, addressing their diverse healthand social needs through culturally competent services. On Lok, Inc., isa nonprofit organization providing services to older adults living in thecommunity. What started as a small grass roots organization interested in
improving health care to older adults in the Chinatown-North Beach areaof San Francisco is now an organization of approximately 600 employees
providing services throughout the city and in the South Bay community of
Fremont. It has a national reputation for innovation as a leading provider

88

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

220

A. J. Lehning and M. J. Austinof care to frail elderly. On Lok has served thousands of older adults since
its founding in 1971, the majority of whom would have ended up in anursing home, cut off from their families, communities, and culture. In
addition, On Lok has helped other organizations across the country preventthe institutionalization of thousands of older adults in similar situations by
developing an innovative model of care and fighting for its political andfinancial support.
This is the story of the past, present, and future of On Lok. It begins withthe history of the organization, starting in the years leading up to the founding of a small organization (first called the Chinatown-North Beach HealthCare Planning & Development Corporation) and ending with the arrival of
its current Executive Director, Robert Edmondson, in 2005. It concludes withhighlights of recent changes and new directions as On Lok approaches its
40th anniversary in 2011, including detailed descriptions of the programs
and services currently offered by On Lok. It also provides a description of
future challenges related to the U.S. health care system and the organization’s
exploration of new models of care and new service locations.

PAST
Early History: 1965–1970
In the mid- to late-1960s, two events inspired a group of community leaders
to create what would eventually develop into On Lok Senior Health Services(OLSHS). First, Congress passed the Immigration Act of 1965 that abolishednational origin quotas and ended years of discriminatory U.S. policy that
had restricted immigration from certain parts of the world, including the
Asia-Pacific Triangle. Once U.S. immigration law was changed, Chinatown
began to grow in terms of population and geographic area. Second, a factfinding commission was formed to study Chinatown in response to an increase in social problems in the neighborhood. One major finding was theabsence of nursing homes and long-term care services for the growing elderly
population in the area. The community was therefore confronted with two
problems: (1) an influx of residents who needed to find jobs, and (2) anelderly population with limited health care and supportive services.

A New Idea: 1971–1972
On September 16, 1971, members of the Chinatown-North Beach District
Health Committee of the San Francisco Public Health Department incorporated the nonprofit Chinatown-North Beach Health Care Planning & Development Corporation. Founding members included: William L. Gee, DDS (apublic health dentist and community leader), Gail Lee (a community health89

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

On Lok: A Pioneering Long-Term Care Organization

221

educator), May-Lian Lee (a public health nurse), Dr. Cecilia Johnson (theDistrict Health Officer in the San Francisco Health Department), Gilbert
Lum (the Director of the Community Health Center at Northeast Medical
Services), Linda Wang (a social worker at Chinese Hospital), and Vera Haile(the Supervisor at Self Help for the Elderly).
The founders wanted to address the needs of the workforce as well as
the needs of the elderly. The mission of the new organization was to develop
and provide comprehensive health services to residents of the ChinatownNorth Beach neighborhoods of San Francisco, focusing particularly on thosewith language, cultural, and financial barriers to adequate care. With a small
grant the new corporation hired Marie-Louise Ansak, a Swiss-born social
worker who had been working as the staff development supervisor at San
Francisco General Hospital, to conduct a study on the feasibility of building
a nursing home in Chinatown.
As Marie-Louise Ansak began talking with people in the community andconsulting with geriatric experts, it became clear to her that a nursing home
was not the solution to the health care needs of frail elders in Chinatown andNorth Beach. She discovered that a majority of the older population in theseneighborhoods did not require the level of care provided by a nursing home,
but instead needed more community care that could provide meals, social
activity, and medical check-ups. The exorbitant cost of opening a nursing
home, as well as the myriad regulations associated with such a venture, also
discouraged the nonprofit from pursuing such a project. The vision of what
would become OLSHS, however, came from the work of Lionel Cousin, aphysician in England who had started day hospitals for older adults, andRoselyn Lindheim, a professor of architecture at UC Berkeley who provided
consultation to Marie-Louise Ansak during her initial study.
In 1972, the Chinatown-North Beach Health Care Planning & Development Corporation hired Marie-Louise Ansak as the first Executive Directorof the organization. The main priority for the organization was to set up
an adult day health center for the Chinese, Filipino, and Italian populationsin Chinatown-North Beach. Toward that end, On Lok applied for an Administration on Aging (AoA) demonstration and research grant focused on
day hospitals and day care centers as alternatives to nursing homes. On Lok
was one of only four organizations across the country to receive the grantthat focused on cost-effective alternatives to nursing homes that could be
reimbursed through Medicaid and Medicare.

Developing the Model: 1972–1975
In late 1972, the Chinatown-North Beach Health Care Planning & Development Corporation began assembling the pieces required to provide services
to frail elders in the Chinatown-North Beach neighborhoods. Within thistime period, the organization adopted the name On Lok Guey (meaning

90

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

222

A. J. Lehning and M. J. Austin

happy, peaceful abode in Cantonese) and the service program was designated OLSHS. On Lok was also searching for a location for an adult day
health center, and eventually settled on 831 Broadway, a burned-out night
club. The Broadway center opened on March 18, 1973, providing adult day
health services to 19 participants. On Lok was one of the first organizationsin the country to develop an adult day health center. At the time, On Lok’s
service area consisted of only the northeastern corner of San Francisco (from
Van Ness to the Bay to Market Street to Sutter Street).
In 1974, On Lok conducted an evaluation and prepared the final reportfor the AoA grant. The report proposed that adult day health care could be
reimbursed through Medicaid (known as Medi-Cal in the state of California),
and On Lok began working with state legislators to get Medi-Cal to cover
adult day health care. California Assemblyman Willie Brown introduced
legislation in 1974 that set aside $300,000 for adult day health services
through the California Department of Health. Since On Lok was the only
organization in the state providing such services, it received the contract
for the one-year Medi-Cal state pilot project. With the pilot project, researchbecame an important component of the organization, and On Lok created a
Research and Development department.

Toward a Continuum of Care: 1975–1979
In 1975 and 1976, other adult day centers had opened in the state of California, and they banded together with On Lok to advocate for Medi-Cal
reimbursement. In 1977, California passed legislation that expanded theadult day health program statewide and recognized adult day health as a
Medi-Cal benefit. Building on its success in the Chinatown-North Beachneighborhoods at the Broadway adult day health center, On Lok openeda second center on Bush Street in the Polk Gulch area in 1978.
While the Medi-Cal funding for adult day health centers was finallysecure, it only covered half of the operating budget and staff began investigating the feasibility of providing a more comprehensive model of carethat included in-home supportive services, social day care, and housing.
Supported by a grant from the San Francisco Foundation, On Lok started
developing in-home care in the summer of 1974. It began providing in-homesupport services in 1975 with financial assistance from a second AoA grant.
This grant also enabled On Lok to provide home-delivered meals, launch asocial day care center called Ping On, and develop housing options.
The On Lok leadership recognized the importance of providing housing
for frail elders but decided to administered housing and services separately.
In 1975, On Lok set up On Lok Development Corporation (a separate nonprofit) to obtain financing from the Department of Housing and Urban
Development (HUD) to build subsidized housing for impoverished, frail
older adults in what would become On Lok House. On Lok embarked on

91

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

On Lok: A Pioneering Long-Term Care Organization

223

an ambitious fundraising effort, raising money from the Walter Haas, Jr.
Fund and other local foundations. In 1978, On Lok received a HUD 202
construction and mortgage loan to build On Lok House.
The On Lok leadership was proving to be adept at enlisting the supportof influential policymakers at the state and federal level. Marie-Louise Ansak
and Dr. Gee, Board President, complemented each other. Marie-Louise Ansak
was a fighter who refused to take ‘‘no’’ for an answer while Dr. Gee wasmore politically connected. His insistence that On Lok develop relationships
on both sides of the political aisle insured that On Lok did not lose its
funding when the administration changed political parties. The combinationof Marie-Louise Ansak’s passion, Dr. Gee’s political skills, and research data
proved to be effective with legislators and regulators at the state and federal
level.
At this time, the On Lok leadership felt there was a need to integrate
medical care more fully into the model, including primary care physicians,
hospitals, and nursing homes. In 1978, On Lok received a research anddevelopment grant from the Office of Human Development Services toimplement and study a Community Care Organization for Dependent Adults(CCODA), a program resembling a Health Maintenance Organization (HMO)
for older adults eligible for nursing home care. The vision was to provide awhole package of services for the frail elderly for less money, and the abilityof On Lok to supply data supporting this vision became very important. Thatsame year, On Lok sought a waiver from Medicare to provide both medical
and social care under a fixed amount of money per month, known as fixed
capitation. On Lok secured a four-year demonstration Medicare waiver from
Health Care Financing Administration (HCFA; now the Centers for Medicare
and Medicaid) for a no risk capitation project. By 1980, On Lok was providing
or paying for all of the medical care for its participants.

Integrated Care and Financing: 1980–1985
On Lok had two main priorities between 1980–1985: (1) developing a concept of supportive housing with built-in services, and (2) securing permanent
funding for its integrated model of care.
On Lok House opened 54 HUD-subsidized apartments for the elderly
and a third adult day health center in October of 1980. It took some negotiating before HUD granted On Lok permission to reserve all the housing
units for frail older adults, since they were unfamiliar with the term ‘frail
elderly’. With the opening of On Lok House on Powell Street, combinedwith the establishment of the Bush Street adult day health center in 1978
and the integration of medical care into the On Lok model, the number ofstaff increased dramatically.
Research data indicated that the CCODA was successful and that capitation not only worked with a frail elderly population but was also a more cost-92

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

224

A. J. Lehning and M. J. Austin

effective model of care than traditional Medicare or Medi-Cal. Congressman
Henry Waxman (D-CA) and Senator Bob Dole (R-KS) inserted a line into
the Social Security Amendments of 1983 (P.L. 98-21) authorizing On Lok toexperiment with capitation under Medicare and Medi-Cal for three years.
Under this risk-based capitation, in exchange for fixed monthly paymentsfrom Medicare and Medi-Cal for each participant, On Lok provided all the
medical and social care included in its model, assuming the financial risk forany cost overruns.
The question remained as to whether the On Lok model would only
work for a very specific frail elderly population living around ChinatownNorth Beach in San Francisco. The research staff shared the first research
results indicating that the program could move beyond the local community during a pivotal visit by the Robert Wood Johnson Foundation (RWJF)
Trustees. In 1985, On Lok obtained a grant from RWJF to conduct a national
replication project.

National Replication Through PACE: 1986–1988
The national replication was motivated by two goals: making the organization stronger by making the model stronger, and making an effective modelof care available outside of San Francisco. The first step was to finally movebeyond demonstration projects and achieve a more permanent source offunding, and with help from Senators Dole and Daniel Inouye (D-HI) andCongressmen Waxman and Pete Stark (D-CA), On Lok’s Medicare and MediCal waivers were extended indefinitely in the Omnibus Budget Reconciliation
Act of 1986 (P.L. 99-509).
The second step was to receive government support of a replication
project. In the Omnibus Budget Reconciliation Act of 1986, Congress authorized the same risk-based capitation waivers to up to 10 sites working with
On Lok to replicate the model. Replication sites were required to replicate
the On Lok model in every aspect, as well as to abide by guidelines put forth
by the organization. The RWJF provided two streams of funding that totaled$5.8 million over four years. Through the first, On Lok received funding for
project management and oversight of the replication endeavor. At this time,
the research and development department began focusing almost exclusively
on providing technical assistance to the new sites. Second, the RWJF gavemoney to six replication sites to cover their start-up costs. The Retirement
Research Foundation and the Henry J. Kaiser Family Foundation also funded
the national replication project.
In 1987, On Lok called its model PACE—the Program of All-Inclusive
Care for the Elderly. After years of developing and refining the model, On Lok
had firmly established its program of care and developed a set of guidelines
and requirements that have remained in place to the present day.

93Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

On Lok: A Pioneering Long-Term Care Organization

225

Description of PACE program. Individuals who are 55 years or older,
live in a specified geographical service area, and have been certified by thestate Medicaid agency as requiring nursing home-level care are eligible toparticipate in a PACE program. A PACE site receives a monthly capitation
payment from Medicaid and Medicare, with those participants who are noteligible for Medicaid paying that portion of the monthly fee. There are no copays or deductibles, no caps on services, and the PACE site makes a lifetime
commitment to provide services to the participant. PACE sites assume full
financial risk, although new sites assume this risk gradually throughout thethree-year demonstration period, first sharing the risk with federal and stateagencies.
Each PACE center includes both an adult day health center and a fullservice medical clinic, reflecting the model’s emphasis on combining medical
and social care. Participants can also receive in-home services and care in anursing home. Each center employs an interdisciplinary team comprised ofprimary care physicians, clinic nurses, nurse practitioners, social workers, occupational and physical therapists, dietitians, recreation staff, geriatric aides,
home health nurses, transportation workers, and a program manager. The
model brings in multiple professional perspectives, and frequent communication among different disciplines leads to the appropriate managementof the complex social, home, and medical needs of each participant. The
PACE model emphasizes preventive care in order to improve health andfunctioning through the early detection and treatment of acute diseases andchronic conditions, in contrast to aggressive treatments or invasive testingwith limited potential benefits for older adults.

Balancing Local and National Growth: 1989–1994
By the late 1980s, On Lok was striving to achieve a balance between disseminating the PACE model nationwide through the replication project andmaintaining its commitment to provide quality care to the frail elderly in San
Francisco.
In 1990, the first replication sites began operating with Medicare andMedicaid waivers. One of the guiding principles behind the replication projectwas ‘‘each one, teach one,’’ which called for each PACE site that completed
the demonstration to provide technical assistance to new sites. Anticipating
an exponential growth in the number of PACE sites and the need to develop
a supportive network, the National PACE Association (NPA) was formed in
1994 and On Lok managed the day-to-day operations of the association. The
NPA, which still exists today, engages in policy advocacy by working with
policymakers in Washington, provides educational opportunities throughconferences and online networking, collects data, and conducts researchon innovative models of care that offer the promise of improving the livesof frail older adults.

94

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

226

A. J. Lehning and M. J. Austin

At the local level, On Lok was engaging in numerous efforts to improve
the lives of frail older adults living in San Francisco. First, On Lok recognized
the need to provide more housing options to On Lok participants, since theBroadway and Bush Street centers did not include residential care. Following
another ambitious fundraising effort, On Lok opened 35 housing units forthe frail elderly and a fourth adult day health center at 1000 Montgomery.
In 1990, On Lok started an intergenerational program (Generations) run incollaboration with Wu Yee Children’s Services that brings together the frail
elderly and pre-school children at 1000 Montgomery.
On Lok needed to increase its capacity to serve frail elders. The Broadway center was becoming inadequate as the headquarters for the growing
numbers of administrative staff, while the Bush Street center lacked the
housing that was now viewed as a vital component of the model. In 1991, On
Lok purchased the old Pacific Bell telephone switching station at the cornerof Bush and Larkin. In the midst of planning this new building, founding Executive Director Marie-Louise Ansak, approaching her 65th birthday, decided
to retire from On Lok. Marie-Louise Ansak inspired a mixture of admirationand trepidation among her staff. Her compassionate and dedicated handson management approach elicited respect from her employees, particularly
the direct care staff. As a trained social worker, she embraced an empowerment perspective in which service providers collaborate with participantsin defining problems, establishing goals, and devising strategies to achieve
those goals. At the same time she was driven by the needs of the organization
as a whole and her vision of the organization reflected high standards. Many
staff and board members believe that Marie-Louise Ansak deserves primarycredit for the growth and success of On Lok in its first 20 years of existence.
She was a visionary who was ahead of her time and she took enormous
risks.
Marie-Louise Ansak retired in August of 1993 and the board, following
her recommendation, selected Jennie Chin Hansen as the new Executive
Director. Jennie Chin Hansen, the daughter of Chinese immigrants, hada bachelor’s and master’s degree in nursing. She had served as a county
nurse in Idaho and taught at San Diego State University prior to coming to
On Lok’s Research and Development department in 1980. In 1990 she waspromoted to the second-in-command post as the Director of Operations.
Jennie Chin Hansen brought a very different style of leadership to On Lok.
While Ansak engaged in a more directive approach to management, Hansen’s
style was more collegial and collaborative. While Marie-Louise Ansak was atrailblazer who railed against rules and regulations, Hansen sought to change
the system from within. Over the course of her tenure, Executive Director
Jennie Chin Hansen would successfully steer On Lok through its second
phase of development.
In July of 1994, the Bush-Larkin building, officially named the William
L. Gee Center, opened. Dr. Gee, who had resigned as president of the board95

On Lok: A Pioneering Long-Term Care Organization

227

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

years earlier, but had been designated as honorary president for life andremained involved in the organization, had passed away in January of 1993.
It contained the new administrative headquarters, 42 housing units, a therapy
pool, and two PACE centers (the Jade Center for a monolingual Chinesespeaking population, and the Rose Center for frail elderly in the surrounding
neighborhood). With the new space provided by the Gee Center, the Bushand Broadway centers closed that same month.
On Lok was entering a new phase in its development based on its
successful track record of providing quality, cost-effective services to frail
elderly living in the community. The task at hand was to solidify permanent
funding for On Lok and PACE while maintaining its commitment to quality
long-term care.

On Lok Comes of Age: 1995–2005
The rate of organizational growth increased over the course of Executive
Director Jennie Chin Hansen’s tenure. Other organizations across the country
continued to replicate the PACE model while On Lok sought to balance its
national and local responsibilities.
Jennie Chin Hansen spent a great deal of her time in the 1990s working
with federal legislators and their aides on PACE-related legislation, and she
was supported in her efforts by PACE colleagues throughout the UnitedStates. The NPA was developing into a self-sufficient organization, hiring its
own staff to meet its mission. The hard work at the federal level began to
pay off when the PACE model was designated as a permanently recognizedprovider type under Medicare in the Balanced Budget Act of 1997 (P.L. 10133). This law also gave states the option of paying a capitation rate for PACE
services through Medicaid. In late 2003, the federal Centers for Medicare& Medicaid Services and the state of California designated On Lok as apermanent PACE provider.
Up until the mid-1990s, On Lok was serving a primarily Chinese population, and had yet to venture too far away from the Chinatown-North Beacharea. In 1995, however, On Lok took over the senior services programs at
225 30th Street from California Pacific Medical Center, where more than 2,000
primarily Latino older adults living in the Mission and Noe Valley neighborhoods were receiving adult day health and social day care. Transforming
an existing adult day health program proved to be a challenge for On Lok,
particularly since the new center was located so far away from its othercenters. By 1996, On Lok was officially a citywide program, and that same
year On Lok named its health plan On Lok SeniorHealth.
In the late 1990s, On Lok reached an agreement with the Sisters of theHoly Family to create a unique center across the Bay from San Francisco in
Fremont. Many of the Sisters living at the convent in Fremont required care as
they encountered the physical and cognitive declines that often accompany

96

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

228

A. J. Lehning and M. J. Austin

aging, but it was becoming more difficult to rely on younger Sisters to provide
care due to declining numbers of younger women entering the order. The
convent was therefore forced to send some of the Sisters to nursing homes,
but the high costs associated with such institutional care were taking money
away from the Sisters’ mission to serve the poor and the needy, and they soon
approached On Lok about setting up a new On Lok SeniorHealth center. Fiveyears later, after the Sisters raised enough money to renovate a wing of theconvent, the Fremont center opened its doors and began providing care for
Sisters of the Holy Family and Dominican Sisters of the Mission San Jose.
After 10 years as Executive Director, Jennie Chin Hansen decided in2005 that it was time for her to leave the organization. Hansen believed that
her best work was at the national level, getting federal legislation passed toestablish the PACE model as a permanent provider type under Medicare andMedicaid as well as fostering the development of the NPA. The creation of a
new Senior Health center in Fremont, which opened its doors to community
participants not living in the convent in 2004, suggested that the next step in
On Lok’s development was providing its innovative model of care to othercommunities in the Bay Area. There was also discussion about developing
other models of care beyond PACE to meet the needs of frail elderly. Hansen
believed that a different type of leader would better serve the organization
as it moved into a new phase of development.

PRESENTA New Time of Growth: 2005–Present
On May 23, 2005, Robert Edmondson became the third Executive Directorof On Lok. Robert Edmondson had received his bachelor’s and law degreefrom Stanford University. Prior to coming to On Lok, Robert Edmondson
had served as the President and CEO of Bridgeway Plan for Health in San
Francisco and Omni Healthcare in Sacramento. His experience working in
Brazil, first for Aetna International and later for a hospital where he developed a business plan to set up a model for health care in that country, wasparticularly relevant cross-cultural experience and paralleled the experiencesof many On Lok participants who were also living outside their native
homeland. His background in law and knowledge of Medicare and Medi-Cal
appealed to the search committee. He was able to articulate a vision of On
Lok that could take the organization in new directions without losing thecore principles on which it was founded. He was also good at listening to
the board and staff to learn about what makes On Lok a unique organizationand demonstrated the capacity to sustain the On Lok culture and mission.
He immediately began working with staff and the board to develop a
strategic plan. The plan called for On Lok to become the local and national97

On Lok: A Pioneering Long-Term Care Organization229

leader in promoting the health and well-being of older adults by the year
2011 by addressing the following four goals: (1) growing and enhancing
existing services, (2) diversifying services beyond the PACE model, (3) providing national leadership to improve quality of life for older adults, and(4) strengthening financial and organizational infrastructure. In the less than
two years since the plan was finalized, On Lok has engaged in activities thatare moving it closer to reaching these goals.

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

Current Structure and Services of On Lok
Today, On Lok looks very different from its original incarnation as the
Chinatown-North Beach Health Care Planning & Development Corporation.
It is a complex organization comprised of multiple affiliated programs providing multiple services.
Organizational structure. On Lok has become a much more formalorganization over the years. On Lok reorganized its corporate structure in1990 by creating five affiliated non-profits in order to better manage the increasing complexity of the organization. On Lok Inc. (OLI) was established as
the parent organization, responsible for fundraising, the national replication,and maintaining the broader vision of On Lok (Ansak, 2004). Though notlegally designated as the holding corporation of the others, practically it
serves such a role. OLSHS manages the On Lok PACE centers, now called
Lifeways Centers, and all the local components of the PACE model. On Lok
Day Services (OLDS) is affiliated with the 30th Street Senior Center. The On
Lok Development Corporation, originally created to develop HUD subsidized
housing on Powell Street, was renamed On Lok House, Inc. (OLHI). Finally,
to manage the housing units at 1000 Montgomery and the Gee Center, theorganization started On Lok Community Housing, Inc. (OLCHI).
When Regina Liang Muehlhauser, an executive at Bank of America,
joined the board in 1987 she saw the need for a more formalized board.
During her tenure as President she brought more structure to the proceedings by applying the lessons she had learned as a board member of othersuccessful nonprofits. She reinstituted a term-limit policy, called for strategicplanning, and requested annual board member financial contributions if they
could afford to do so. She also made it a high priority to recruit new board
members from the community who would be a valuable addition to theorganization’s leadership in order to represent the fields of medicine, law,finance, insurance, grantmaking, public health, and academe. The board
is also required to include a prescribed number of members who are age
55 and older. The role of the board has also changed since the 1980s.
In earlier years, the board had been much more involved in the day-today operations of the organization, but as On Lok has brought on professional staff with clearly defined roles, that type of involvement is no longer
necessary.

98Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

230

A. J. Lehning and M. J. Austin

On Lok programs. On Lok, Inc.’s, mission is ‘‘to maintain and develop
heath care models for the well-being and dignity of the elderly and chronically ill through education, advocacy, innovation in services and financing,while advocating for quality and affordable care.’’ To achieve its mission,
On Lok administers five different programs, including On Lok Lifeways,
the 30th Street Senior Center, On Lok Intergenerational Program, On Lok
PACEpartners, and housing (i.e., On Lok Community Housing and On Lok
House).
As of March 2008, 1,038 frail elders in the Bay Area participated in
On Lok Lifeways, which is On Lok’s PACE program. Although more thanhalf (54.3%) of participants are Chinese, today the program provides care
to a racially and ethnically diverse population, including Caucasian (17%),
Latino/Hispanic (12.3%), African American (5.8%), Filipino (5.3%), and Korean (2.8%) adults 55 and older. Almost all participants are poor enough tobe eligible for complete coverage by Medicare and Medi-Cal. The On Lok
Lifeways model is aimed at helping older adults at risk of nursing home
placement remain in the community as long as possible, and participants
are struggling with significant health problems.
On Lok now has eight Lifeways centers and nine interdisciplinary teams,
including centers at 30th Street, Mission, Montgomery, Powell, Fremont, andtwo Lifeways programs at the Gee Center. On Lok also subcontracts with theInstitute on Aging (IOA) to provide PACE services at centers on Fillmore andGeary. In the mid-1990s, IOA, which had created one of the first adult day
health centers in the city, expressed an interest in working with On Lok. On
Lok helped IOA convert their existing program into a PACE program, adding
in-home services, a medical clinic, and an interdisciplinary team approach tocare management. In August of 1996, the IOA began providing PACE services
through its contract with On Lok in the Western Addition, Richmond, andSunset neighborhoods of San Francisco.
The 30th Street Senior Center is the largest multipurpose senior centerin San Francisco, with more than 5,000 older adults participating. The goalof all the programs at the 30th Street Senior Center is to promote the healthand independence of attendees so they can remain in their communities
for as long as possible. The Senior Center includes an art room, a billiards
room, a hair salon, classrooms for lectures and other instructional programs(including English as a Second Language and Citizenship class) and a garden, just to name a few of the activities available to participants. It also
provides the Always Active program to help older adults remain healthy
through physical activity through services including health assessments, exercise classes, and a personalized wellness plan developed with input fromthe participant’s primary care physician. In addition, to meet the needs ofthe high percentage of Spanish-speaking participants at the Senior Center,
there is a Bilingual Case Management Program that provides services suchas home delivered meals, transportation, referrals and advocacy to isolated99

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

On Lok: A Pioneering Long-Term Care Organization

231

and homebound elders. The first floor at 30th Street is home to the 30thStreet Nutrition Program that provides congregate meals at seven locations
throughout San Francisco and delivers meals to homebound seniors six days
per week.
On Lok has always promoted social interaction between children andfrail elderly participants, and today it offers the Generations Intergenerational
Program at 1000 Montgomery. Pre-school aged children visit with participants
three times per week for approximately 30 minutes, and they spend their time
gardening, playing board games, working on puzzles, painting, and otherquiet activities. On Lok also has an Intergenerational Program Coordinator
who plans and implements activities at all On Lok-operated Lifeways centers.
These activities involve children of many ages—from toddlers to high school
students.
On Lok PACEpartners helps organizations become vital PACE providers.
Its clients include nonprofit organizations just beginning to explore the model,
current PACE providers who need help with specific functions, and the NPA
to develop curricula to train new PACE providers.
On Lok provides housing through two separate nonprofits: On Lok
House, which is HUD-subsidized housing for low-income seniors, and On
Lok Community Housing, which oversees housing at 1000 Montgomery and
the Gee Center. On Lok House, located at 1441 Powell Street, has 54 studioapartments regulated by the HUD 202/8 program, which provides rent subsidies for very low-income older adults. On Lok House operates the housing
facility in accordance with HUD requirements. Residents who are enrolled in
On Lok Lifeways receive home care services as needed, as well as outpatientsocial and medical services from the On Lok Lifeways clinic/adult day healthcenter located downstairs. On Lok Community Housing manages the housing
in two locations: 1000 Montgomery and the Dr. William L. Gee House. Bothlocations are SRO hotels located above Lifeways centers.

FUTURE CHALLENGES
As On Lok approaches its 40th anniversary, it faces several challenges inmaintaining its mission of providing health and social services that promote
the well-being and dignity of older adults and the chronically ill. These
challenges include: (a) dependence on government funding in the form ofMedicare and Medi-Cal and (b) balancing growth with the maintenance ofthe founding core values.
On Lok receives the bulk of its funding through the federal and state
government, and in fiscal year 2006–2007, 65% of Lifeways revenues camefrom Medi-Cal and 33% came from Medicare. On Lok spent years trying
to become a permanent provider under Medi-Cal and Medicare, reaching
its goal in 2003 when the Centers for Medicare & Medicaid Services and100

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

232

A. J. Lehning and M. J. Austin

California designated On Lok as a permanent provider. The benefit of being
an approved Medicare and Medi-Cal provider can be seen in the dramaticincrease in OLSHS over the course of the organization’s history. In 1974,
On Lok’s care consisted simply of day health services to 80 enrollees; in2007, On Lok’s Lifeways program cared for well over 1,000 very frail older
people and offered a variety of medical services, including hospitalizationand specialty care, nursing home care if they needed it, home care and day
health services.
With the security of public funding comes numerous regulations andrequirements. On Lok is a unique organization that differs from other organizations and entities that receive public reimbursement. Under the monthly
capitation, On Lok provides some services to its participants that are traditionally not covered through Medicare and Medicaid programs. To date, On
Lok has successfully made the case that it is different from other health plans
and should therefore be treated differently, as evidenced by the passage
of California Assembly Bill 847 in 2005, which exempted PACE providers
from some regulatory requirements, but there remains the feeling within the
Organization that On Lok is still subject to cumbersome regulations that are
not appropriate to its model of care.
As the U.S. economy enters a recession in 2008 and the state of California
faces an estimated $16 billion budget shortfall, there is apprehension that
future On Lok reimbursement rates will be cut, especially since states often
adopt cuts to their Medicaid programs in economic downturns when revenues decline and Medicaid enrollment rises. On Lok and other established
PACE providers typically have a 5% operating margin, and future expansion
or improvements in services may be curtailed if reimbursement rates drop.
PACE providers are required to assume the financial risk for their healthplan, and there is also concern that rate cutbacks may discourage otherorganizations from developing PACE sites.
A second major challenge confronting On Lok in 2008 is keeping thecore values and strengths of the On Lok culture intact as it expands into
new geographic regions and new models of service delivery. While there
is not yet unanimous agreement among current board members and staff
as to the future of On Lok, the vast majority of the leadership believes
the organization should grow to meet the needs of the increasing elderly
population. The main debate focuses on how the organization should grow,not if the organization should grow. First, there is some concern that as On
Lok moves farther away from Chinatown, it will lose sight of some of thecore values it acquired from the Chinese culture, including the importanceof hard work and respect for elders. Second, some people believe that theorganization is growing too fast. There is a feeling that one of the strengthsof On Lok is community ownership of the organization, and it takes time tocultivate community ties in new geographic regions. A third debate centerson the best use of On Lok’s reserves: should On Lok devote this money101On Lok: A Pioneering Long-Term Care Organization

233

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

to developing new centers, or should it put this money back into existing
services, such as hiring more physicians and direct care staff?
These debates will no doubt continue into the future, but there is a
general sense that On Lok has the responsibility to provide its innovativemodel of care to as many frail elderly as possible. The key may lie inmeasured growth that allows the organization to maintain a consistency
in services. This involves the careful assessment of community needs for
the On Lok model. Measured growth also involves continuing to employ
interdisciplinary team members and program managers who are dedicated tothe model of care and the organization’s mission. Finally, measured growth
involves balancing business decisions with the core values of On Lok, adifficult balancing act for any successful nonprofit.

APPENDIX A: BUDGET TREND LINE (EXPENDITURES)

APPENDIX B: SOURCES OF INFORMATIONInterviews
Joseph Barbaccia, MD—On Lok, Inc., and On Lok Day Services Board
Herbert Golenpaul—On Lok Senior Health Services Board
Vera Haile—former Member of On Lok Board
Regina Liang Muehlhauser—former President, On Lok, Inc., Board
Tom Maravilla—On Lok, Inc., and On Lok Day Services Board

102

Downloaded by [UCSF Library] at 10:21 23 February 2016

234

A. J. Lehning and M. J. Austin

Linda Trowbridge—On Lok, Inc., and On Lok Senior Health Services Board
Gretchen Brickson, MPH, MBA, LCSW—Director of Technical AssistanceJennie Chin Hansen—former Executive Director
Robert Edmondson—Executive Director/CEO
Maria Echaniz—Program Manager, On Lok Lifeways, 1000 Montgomery
Diana Eng—Contract Administrator
Karen Gee—Program Manager, On Lok Lifeways, Powell Center
Janice Fuji—Program Manager, On Lok Lifeways, Fremont Center
Eileen Kunz, MPH—Director for Policy and Government Relations
Kate O’Malley—former Director of Senior Health Services
Cheryl Phillips, MD—Chief Medical Officer
Peerapong Tantameng—Program Manager, On Lok Lifeways, Jade Center
Rick Zawadski, PhD—former Director of Research and Development
Carol Van Steenberg—longtime Consultant to On Lok

Documents
Ansak, M. (2004). Founding and Directing On Lok Senior Health Services, 1971–
1996, an oral history conducted 1996–97 by Leah McGarrigle, Regional Oral
History Office, The Bancroft Library, University of California, Berkeley, CA.
Ansak, M. L. (1990). Consolidating care and financing: On Lok’s model. Generations,
Spring, 73–74.
Eng, C., Pedulla, J., Eleazer, G. P., McCann, R., & Fox, N. (1997). Program of allinclusive care for the elderly (PACE): An innovative model of integrated geriatriccare and financing. Journal of the American Geriatrics Society, 45, 223–232.
Hansen, J. C. (2007). An encore journey: One professional writes her second act.
Aging Today, 28, 3–4.
Jensen, J. J. (2007, Fall/Winter). Can nurses solve our nation’s greatest problems? BC
Nursing Voice, 15–20.
Keating, S. (1998, Fall). In the valley of the shadow. Boston College Magazine, 36–
45.
National PACE Assocition. (n.d.). What is PACE? Retrieved from http://www.npaon
line.org/website/article.asp?idD56.
National PACE Association. (2002). PACE Expansion Initiative Interim Progress
Report: 1/1/2002–6/30/2002. Retrieved from http://www.npaonline.org/web
site/download.asp?idD163
PACE Partners. (n.d.). On Lok PACE Partners: Creating the best in senior health care.
Retrieved from http://www.pacepartners.net/
Silber, J. (2006, January 2). Healthy habits: Holistic health system began in Bay Area,
spread nationwide. Contra Costa Times.

103オン・ロック：先駆的な高齢者介護施設（1971〜2008 年）
アマンダ・J・レニング, マイケル・J.オースチン
米国カリフォルニア州バークレー、カリフォルニア大学バークレー校社会福祉学部ヒューマンサービスにおける非営利組織マネジメントに関する Mack センター
オン・ロックは、1971 年の設立以来、虚弱高齢者にサービスを提供してきた先駆的な非営利団体です。この組織は、地域社会で独立して暮らしている高齢者が利用できるヘススケアサー
ビスの改善に焦点を当てた、草の根的な取り組みとして始まりました。オン・ロックは 40 年の歴史を経て、虚弱高齢者に対するケアの大手プロバイダーとして、イノベーションに対する全
国的な評価を得るようになり、7,000 万ドルの非営利ヒューマンサービス組織に進化しました。
この組織は独自のケアモデルを開発し、それは全国でコピーされました。オン・ロックの歴史には、組織の長期的な成功のためには、寄付者と地域社会のサポートが重要な役割を果たすことが表れています。
キーワード

組織の歴史、非営利団体、高齢者、ヘルスケア

はじめに
李氏は、サンフランシスコのチャイナタウン地区のワンルーム（SRO）に住む 89 歳の男性です。彼は 40 年前に中国からアメリカに移住しましたが、限られた英語力しかありません。李氏は結婚したことはなく、近所の食料雑貨店の事務員として働きましたが、貯蓄はほとんどできませんでした。李氏は最近、脳卒中を起こして入院し、身体の右側に麻痺が残りました。また、発声がしにくくなり、記憶障害も発生しました。病院からの退院後、李氏はナーシングホームに入所しましたが、スタッフの誰も広東語を話せない環境で残りの人生を過ごしたくない、
とても不幸だと感じていました。
ロドリゲス氏（70 歳）は、過去 30 年間サンフランシスコのミッション地区に住んでいました。数年前、彼は地元レストランの料理人の仕事を辞めました。10 歳年下の妻は仕事を続けており、ロドリゲス氏は日中、孤独です。彼は最近、2 型糖尿病と診断されました。心臓病、失明、腎臓障害、および神経損傷の危険性を増加させるものの、かなり良好な健康状態にあります。ロドリゲス氏は、同年代の男性、特に彼とバックグラウンドが同じで、米国におけるメキ

104シコ移民の人生を理解できる人々と会うことができる場所を探したいと考えています。彼のかかりつけ医師は、糖尿病に関連する合併症の一部を防ぐため、体を動かすことができる場所を探してほしいと願っています。
コスタ夫人（90 歳）は、夫が 10 年前に亡くなって以来、娘と一緒にノースビーチ周辺に住んでいます。コスタ夫人には認知症の兆しがあり、物事を忘れやすく、極端に気分が変わることがあります。彼女が 1 日中ストーブをつけたままにしたことがあってから、彼女の娘は自宅に彼女を一人で残すことを心配しています。コスタ夫人の娘は、デイケアセンターでフルタイムで働いていますが、専門職を雇えるほどのお金を稼いではいません。コスタ夫人の娘は、母親をナーシングホームに入所させることを望んでいません。しかし、自宅で利用できるようなものではなく、より高いレベルのケアを必要としていると考えています。彼女は母親のプライバシーと尊厳を維持しつつ、24 時間ケアを受けることができればと考えています。
40 年前ならば、こうした高齢者がアクセスできるケアの選択肢は限られていたでしょう。李氏はチャイナタウンの外のナーシングホームに送られ、彼のニーズを理解することができない
ケア提供者になんとか意向を伝えようとしながら、人生の残りの部分を過ごすことになっていた可能性が高いです。ロドリゲス氏は日々を過ごす場所を見つけるのに苦労し続けたことでしょう。運動や栄養教室だけでなく、ラテン系の高齢者にとって文化的な活動を提供できるシニ
アセンターは、ミッション地区の近くに存在しませんでした。コスタ夫人の娘は、母親にナーシングホームに入所してもらうか、24 時間体制でケアをするために仕事を辞めるかの選択に直面したことでしょう。
しかし、今日では、こうした 3 人の高齢者が、幸福と尊厳を維持し、多様な健康と社会的ニーズに対応できるような文化的なサービスを提供できる組織があります。オン・ロックは、地域に住む高齢者にサービスを提供する非営利組織です。サンフランシスコのチャイナタウンからノースビーチに住む高齢者に対するヘルスケアを改善しようとする、小さな草の根的組織として始まり、現在は市内全域とフリーモントのサウスベイ地域にサービスを提供する、約 600
人の従業員を抱える組織となりました。虚弱高齢者に対するケアの大手プロバイダーとして、イノベーションに対する全国的な評価を得ています。オン・ロックは、1971 年に設立されて以来、何千人もの高齢者にサービスを提供してきました。その多くは、家族、コミュニティ、文化から切り離されて、ナーシングホームで暮らしていたことでしょう。加えてオン・ロックは、革新的なケアのモデルを開発し、政治的および財政的支援に取り組むことで、同様の状況にある何千人もの高齢者が施設に入所することを防ごうとする組織を支援してきました。
これはオン・ロックの過去、現在、未来の話です。小さな組織（最初はチャイナタウン-ノース・ビーチ・ヘルスケア・プランニング・アンド・ディベロップメント・コーポレーションと呼ばれていました）の設立から、現在のロバート・エドモンドソン執行役員の就任（2005 年）

105までの歴史です。2011 年にオン・ロックは 40 周年を迎えます。本稿では、現在提供している
プログラムとサービスの詳細な説明、最近の変化と新しい方向性をまとめています。また、米国のヘルスケアシステムに関する将来の課題と、新しいケアのモデルや新しいサービスの場所に関する探索についても説明します。

過去
初期の歴史：1965-1970
1960 年代半ばから後半にかけて、2 つの出来事があり、地域のリーダーたちは、最終的にオン・ロック・シニア・ヘルス・サービス（OLSHS）に発展する組織を作り出すこととなりました。一つ目の出来事は、議会が 1965 年に移民法を制定したというものでした。これにより出生国に基づく割り当ては廃止され、（アジア太平洋の三角地帯を含め）世界の特定の地域からの移民を制限する、差別的な政策が終わることとなりました。いったん移民法が変更されると、チャイナタウンは人口の点でも面積の点でも成長し始めました。二つ目の出来事は、近隣で社会問題が増加してきたことに対応して、チャイナタウンを研究するための事実調査委員会が結成された、というものでした。これで明らかになった主要な事実の一つは、地域の高齢者のためのナーシングホームと介護サービスの欠如でした。地域社会は（1）雇用を求める住民の流入、（2）高齢者には限られた保健医療と支援サービスしかないこと、の 2 つの問題に直面していました。
新しいアイデア：1971-1972
1971 年 9 月 16 日、サンフランシスコ公衆衛生局チャイナタウン・ノースビーチ地区保健委
員会のメンバーが、非営利のチャイナタウン・ノースビーチ・ヘルスケア・プランニング・ア
ンド・ディベロプメント・コーポレーションを設立しました。設立メンバーは、ウィリアム・
L・ジー（公衆衛生歯科医および地域社会のリーダー）、ゲイル・リー（地域保健教育者）、メイ・
リアン・リー（保健師）、セシリア・ジョンソン博士（サンフランシスコ保健局）、ギルバート・
ラム（東北医療サービス・コミュニティ・ヘルスセンターのディレクター）、リンダ・ワン（チャイニーズ病院のソーシャルワーカー）、ベラ・ヘイル（高齢者セルフヘルプのスーパーバイザー）でした。
創業者たちは、高齢者のニーズに加えて、労働者のニーズにも取り組みたいと考えていました。この新しい組織は、包括的な医療サービスを開発し、それをサンフランシスコのチャイナタウン - ノースビーチ地区の住民に提供するという使命を帯びていました。中でも言語、文化、

106

金銭的なバリアーのために適切なケアにアクセスできない人々に対するサービスの提供に焦点を当てていました。少額ながら助成金を得て、その組織はマリー・ルイーズ・アンサクを雇いました。彼女はスイス生まれのソーシャルワーカーで、サンフランシスコ総合病院のスタッフ
教育スーパーバイザーとして働いていました。彼女を雇った目的は、チャイナタウンでナーシ
ングホームを建設する可能性について研究することでした。
アンサクがコミュニティとの対話や高齢者ケアの専門職へのコンサルティングを始めたとこ
ろ、ナーシングホームが、チャイナタウンとノースビーチに住む虚弱高齢者の医療ニーズに対する解決策とならないことが明らかになりました。これらの地域の高齢者の大半は、ナーシン
グホームで提供されているようなレベルのケアを必要とせず、代わりに食事、社会活動、健康診断といったサービスを提供できるようなコミュニティケアが必要であるということがわかってきました。ナーシングホームを設立するにあたっては、無数の規制に加えて、莫大な費用が必要になることから、非営利団体がこのプロジェクトを追及するのは困難でした。そこで、
OLSHS は、高齢者のためのデイホスピタルを開設したイングランドの医師、ライオネル・カ
ズンの業績、およびカリフォルニア大学バークレー校の建築学教授、ロスリン・リンドハイム（アンサクが初期の研究でコンサルティングを受けた相手でした）の業績を目標とすることにしました。
1972 年、アンサクはチャイナタウン・ノースビーチ・ヘルスケア・プランニング・アンド・
デベロップメント・コーポレーションの最初の執行取締役となりました。この組織の優先事項
は、チャイナタウン - ノースビーチの中国人、フィリピン人、そしてイタリア人のために成人
デイヘルスセンターを設立することでした。そのためにオン・ロックは、高齢者管理（Administration on Aging）に対して、ナーシングホームの代わりにデイホスピタルとデイケ
アセンターを立ち上げるためのデモンストレーションを行い、研究助成金を申し込みました。
そしてオン・ロックは、ナーシングホームに対する選択肢として、費用対効果の高いものに絞った助成金を得ることができました。この助成金を得ることができたのは全国の 4 つの組織であり、これにより、メディケイドとメディケアから償還を受けることができるようになりました。
モデルの開発：1972-1975 年
1972 年後半、チャイナタウン・ノースビーチ・ヘルスケア・プランニング・アンド・ディベ
ロップメント・コーポレーションは、チャイナタウン・ノースビーチ地区の虚弱高齢者たちにサービスを提供するために必要な部品の組み立てを開始しました。この期間に、組織は On Lok
Guey（広東語で安心して平和に暮らせる住居を意味します）という名称を採用し、サービスプ
ログラムは OLSHS に指定されました。オン・ロックはまた、成人デイヘルスセンターを開く

107

場所を探し、最終的に 831 ブロードウェイにあった、ナイトクラブの焼け跡を見つけました。
ブロードウェイのセンターは 1973 年 3 月 18 日に開館し、19 名に対して成人向けヘルスサー
ビスを提供しはじめました。オン・ロックは成人デイヘルスセンターを開設した最初の組織となりました。当時、オン・ロックのサービス提供地域は、サンフランシスコの東北部（ヴァン・ネスからサンフランシスコ湾までと、マーケット・ストリート、サッター・ストリートに囲まれた地域）に限られていました。
1974 年、オン・ロックは評価を行い、AoA 助成金に対する最終報告書を作成しました。この報告書は、成人向けデイヘルスケアがメディケイド（カリフォルニア州ではメディ・カルと呼ばれています）の償還対象となることを提案する内容でした。オン・ロックは、メディ・カル
が成人ヘルスケアをカバーすることになるよう、州の議員と協力して活動を始めました。カリ
フォルニア州議会議員ウィリー・ブラウンは、1974 年に、カリフォルニア州保健省を通じて、
成人デイヘルスケアに対して 30 万ドルを支払うための法案を差し入れる立法を提案しました。
オン・ロックは、そのようなサービスを提供している、州内唯一の組織であったため、メディ・
カルの 1 年間のパイロットプロジェクトとして契約をすることになりました。そのプロジェク
トでは、研究を行うことが重要であり、オン・ロックは研究開発部門を立ち上げました。
ケアの継続に向けて：1975-1979 年
1975 年と 1976 年には、カリフォルニア州で他の成人向けデイセンターが開設されました。
そのセンターとオン・ロックは共にメディ・カルの償還を受けるべく協力しました。1977 年、カリフォルニア州は成人向けデイヘルスプログラムを州全体に広げ、成人向けデイヘルスサー
ビスをメディ・カルの給付対象として認める法案を可決しました。ブロードウェイ・成人向け
デイヘルスセンターがチャイナタウン-ノースビーチ地区で成功したのを受けて、オン・ロック
は 1978 年、ポーク・ガルチ地区のブッシュ・ストリートに第 2 のセンターを開設しました。
遂にメディ・カルの資金が成人向けデイヘルスセンターに支払われることが決まったものの、それは事業予算の半分しかカバーしていませんでした。一方、スタッフは在宅の支援サービス、
社会的デイケア、そして住居、というように、より包括的な形でケアを提供する可能性を探り始めていました。サンフランシスコ財団から助成金を得て、オン・ロックは 1974 年の夏に在宅ケアを開発し始めました。1975 年には、AoA から 2 回目の支援を受け、在宅支援サービスを提供し始めました。この助成金を得たことで、オン・ロックは自宅への食事配達を行い、Ping
On と呼ばれる社会的デイケアセンターを立ち上げ、住居の提供オプションを開発することができるようになりました。
オン・ロックの経営陣は、虚弱高齢者に住宅を提供することの重要性を認識していました。
しかし、住宅と他のサービスとを別々に提供することに決めました。1975 年、オン・ロックは108

オン・ロック・ディベロップメント・コーポレーション（別の非営利団体）を設立しました。
そして、住宅都市開発省（HUD）から、経済的に恵まれない虚弱高齢者たちのための住宅を建てるための資金を調達しました。それは後にオン・ロック・ハウスとなりました。オン・ロッ
クは野心的な資金調達活動に着手し、ウォルター・ハース・ジュニア財団など地域のいくつかの財団から資金を獲得しました。そして 1978 年、オン・ロックはオン・ロック・ハウスを建設するため、住宅都市開発省（HUD） 202 項に基づく、建設と抵当権付きローンを受けました。
オン・ロックの経営陣は、州レベルおよび連邦レベルで影響力のある政策立案者の支持を得ることに熟達していきました。アンサクと理事長であるジー博士はお互いを補い合うことができました。アンサクが「ノー」という回答を得ることがないよう戦い続ける一方で、ジー博士
はより政治的な結びつきを有していました。ジー博士はオン・ロックは政治の両翼と関係を築くべきであると主張しましたが、それは政権が交代してもオン・ロックが資金を失わないようにするためのものでした。アンサクの情熱とジー博士の政治的な技術、および研究データの組
み合わせは、州および連邦レベルで立法府や規制当局に対して効果的に働きました。
この時点では、オン・ロックの経営陣は、プライマリケア医、病院、ナーシングホームを含むモデルの中に、より完全な形で医療を統合する必要があると感じていました。1978 年、オン・
ロックは、人的開発局（Office of Human Development Services）から研究開発のための資金を受け、介護を要する高齢者のための地域ケア組織（CCODA）の研究を行いました。これはナーシングホームケアの対象となるような高齢者に対する健康管理組織（HMO）のようなものでした。その目的は、少ない費用で虚弱高齢者のための包括的なサービスパッケージを提供することでした。そして、その目的をサポートするためのデータをオン・ロックが提供できるということがとても重要でした。同年、オン・ロックは、1 月あたり固定額（固定された人頭払い
fixed capitation と呼ばれます）で医療と社会的ケアの両方を提供するため、メディケアに免除申請を行いました。オン・ロックは、リスクのない人頭払い制のため（no risk capitation prject）、
ヘルスケア・ファイナンシング・アドミニストレーション（HCFA、現在のメディケア・メディ
ケイドセンター）から 4 年間、メディケアのウェイバー（waiver、権利放棄？）を得ることができました。1980 年までに、オン・ロックは参加者の医療のすべてについて、提供するかもし
くはお金を支払うことができるようになっていました。
統合ケアと財政：1980-1985 年
オン・ロックにとって、1980 年から 1985 年の間の優先事項は以下の 2 つでした。第一に、サービスを組み込んだ支援的住宅コンセプトの開発、第二に、統合ケアモデルのための永続的な資金の確保でした。
オン・ロック・ハウスは、1980 年 10 月、54 HUD（住宅都市開発省）の補助金を受けた高109

齢者向けアパートと 3 番目の成人デイヘルスケアセンターを開設しました。虚弱高齢者に対する住居を用意するための補助金を住宅都市開発省から出してもらうためには多少交渉が必要でした。それは、住宅都市開発省側が「虚弱高齢者」という用語に馴染みがなかったためです。
パウエル・ストリートにオン・ロック・ハウスがオープンしたことで、1978 年に開設されたブッシュ・ストリートの成人デイヘルスケアセンターと医療を統合したケアモデルとが組み合わ
さり、スタッフの数は大幅に増加しました。
研究データによると、CCODA は成功しており、人頭払い制（capitation）は虚弱高齢者にとって効果的というだけでなく、伝統的なメディケアやメディ・カルよりも費用対効果の高いケ
アモデルであることがわかりました。ヘンリー・ワックスマン議員（民主党、カリフォルニア
州選出、D-CA）とボブ・ドール上院議員（共和党、カンザス州選出、R-KS）は、1983 年の社会保障改正案（Social Security Amendment

P. L. 98-21）に以下の一文を挿入しました。それは、オン・ロックがメディケアとメディ・カルの下で人頭払い制を 3 年間試験的に行うことを認可するというものでした。メディケアとメディ・カルから各加入者に毎月定額が支払われるのと引き換えに、リスクに基づく人頭払いのもとで、オン・ロックは、コスト超過の財務リスクを仮定しつつ、そのモデルに含まれるすべての医療および社会ケアを提供しました。
しかし、オン・ロックのモデルは、サンフランシスコのチャイナタウン - ノースビーチ周辺に住む非常に特殊な虚弱高齢者だけにうまくいくのではないか、という疑問が残っていました。
ロバート・ウッド・ジョンソン財団（RWJF）理事会の訪問の際に（極めて重要な機会です）、
研究スタッフは、プログラムが現在の地域を越えることができるという最初の調査結果を示しました。1985 年、オン・ロックは RWJF から全国で同様のモデルを展開するプロジェクト（national replication project）を行う助成金を得ることができました。
PACE を通じた全国展開：1986-1988 年
全国で同様のモデルを展開しようという動機は以下の二つのものでした。一つは、モデルをより強固にすること、もう一つはサンフランシスコの外でも有効なケアのモデルを作ることでした。第一のステップは、最終的にデモンストレーション・プロジェクトを超えて、より永続的な資金源を獲得することでした。そのために、ボブ・ドール上院議員、ダニエル・イノウエ
上院議員（民主党、ハワイ州選出、D-HI）、ヘンリー・ワクスマン議員、ピーター・スターク議員（民主党、カリフォルニア州選出、D-CA）の協力を得ました。オン・ロックのメディケアと
メディ・カルのウェイバー（waiver、権利放棄？）は 1986 年の包括的予算調整法（Omnibus
Budget Reconciliation Act）によって、無期限に延長されました。
第二のステップは、連邦政府から全国展開プロジェクトへの支援を受けることでした。1986
年の包括的予算調整法で、議会が同様のリスクに基づく人頭払いを認めたのは、オン・ロック

110と協力してモデルを展開する場所 10 か所まででした。それぞれの場所では、あらゆる側面でオン・ロックのモデルを複製し、組織が提示したガイドラインに従うことが必要でした。RWJF
は 4 年間で総額 580 万ドルに上る資金を 2 回にわたって提供しました。最初の資金で、オン・ロックはプロジェクトの管理と全国展開の努力を見守るための資金を得ることができました。
この時、研究開発部門は新しい場所に対して技術支援を提供することにほとんど全ての力を注ぎ始めました。次の資金で、RWJF は 6 つの場所に対して、スタートアップの費用をカバーするための資金を提供しました。退職者研究財団（Retirement Research Foundation）とヘンリ
ー・J・カイザー家族財団（Henry J. Kaiser Family Foundation）も、この全国展開プロジェ
クトに資金を提供しました。
1987 年、オン・ロックはこのモデルを PACE（the Program of All-Inclusive Care for the
Elderly 高齢者向け全包括的ケアプログラム）と呼ぶようになりました。これはオン・ロックが長年にわたる開発と改良を経て、確立したモデルであり、現在にまで至る一連のガイドラインと必要条件のセットです。

PACE プログラムの説明
PACE に参加できる人の条件は、55 歳以上であること、特定の地理的サービスエリアに居住していること、州のメディケイド機関によって、ナーシングホームレベルのケアを受ける資格があると認定されていること、です。PACE では、メディケイドが月額料金の一部を支払う資
格のない参加者に対しても、メディケイドとメディケアから毎月、人頭払いで支払いを受け取っています。自己負担や控除はありません。また、サービス上の上限もありません。PACE は、参加者にサービスを提供するために生涯にわたる契約（lifetime commitment）を結んでいます。PACE のサイトは財務上のリスクを想定しています。新しい場所では 3 年のデモンストレーション期間を通じて徐々にこのリスクが広がっていくことが想定されており、そのリスクを連邦機関や州の機関と共に負担することになっています。
各 PACE センターには、成人向けのデイヘルスセンターとフルサービスの診療所があり、医療と社会的ケアを組み合わせることに重点を置いたモデルとなっています。参加者は、在宅サービスもナーシングホームでのケアも受けることができます。各センターには、プライマリケ
ア医、臨床看護師、ナースプラクティショナー、社会福祉士、作業療法士、理学療法士、栄養士、レクリエーションスタッフ、高齢者向け援助者、在宅看護師、移送スタッフ、プログラム
マネージャーから構成される、多職種チームが雇用されています。これにより複数の専門的な視点を有することができます。また、異なる分野間で頻繁にコミュニケーションを交わすこと
で、各参加者の複雑な社会的、家庭内、および医学的ニーズの適切な管理を行うことができます。PACE モデルでは、急性疾患や慢性疾患の早期発見と治療を行うことで健康と身体機能の111

改善を図る、予防的ケアを重視しています。それは、高齢者の潜在的な利益が限られているにもかかわらず、積極的な治療や侵襲的な検査を行うこととは対局に位置するものです。
地域の成長と国家の成長のバランスをとる：1989-1994 年
オン・ロックは、1980 年代後半までに、全国展開プロジェクトで PACE モデルを普及させることと、サンフランシスコの虚弱高齢者に対して質の高いケアを提供するというコミットメ
ントを維持することのバランスを取るよう努めていました。
1990 年には、最初の全国展開版サイトがメディケアとメディケイドのウェイバー（waiver、
権利放棄？）でサービス提供を開始しました。全国展開プロジェクトの指針の 1 つは、「各サイ
トが教え手になる（each one, teach one）」というものでした。すなわち、デモンストレーションを終えた各 PACE サイトに対して、新しいサイトに技術的な支援を提供するよう呼びかけました。PACE サイトの数が急激に増加し、サポートネットワークを構築する必要性が予期されたため、1994 年、全米 PACE 協会（NPA）が結成され、オン・ロックが協会の日常業務を行いました。現在もなお存在する NPA は、ワシントンの政策立案者と協力して政策提言に取り組み、会議やオンラインネットワーキングを通じて教育機会を提供し、データを収集し、虚弱
高齢者の生活向上を目指す革新的なケアモデルの研究を行っています。
地域レベルでみると、オン・ロックはサンフランシスコに住む虚弱高齢者の生活を改善する
ためにさまざまな取り組みを行っていました。まず、オン・ロックは参加者に対してもっと多くの住宅オプションを提供する必要があると考えました。ブロードウェイとブッシュ・ストリ
ートのセンターには住居に関するケアが含まれていなかったからです。野心的な資金調達努力を続けたオン・ロックは、虚弱高齢者のための 35 の住宅と、4 番目の成人向けデイヘルスケア
センターをモンゴメリー1000 番地に開設しました。1990 年、オン・ロックは、Wu Yee 子ども
サービスと協力して、同じモンゴメリー1000 番地で虚弱高齢者と就学前の子どもたちを集めた世代間交流プログラム（複数世代）を始めました。
オン・ロックは、虚弱高齢者にサービスを提供する能力を高める必要がありました。管理職が増えており、ブロードウェイ・センターは本部として十分とはいえなくなっていました。また、ブッシュ・ストリート・センターにはすでにモデルの不可欠な構成要素と見なされていた住宅サービスが不足していました。1991 年、オン・ロックはブッシュ・ストリートとラーキン・ストリートの交差点にある、旧太平洋ベル電話交換局を購入しました。この新しい建物の計画
途中で、65 歳の誕生日に近づいたマリー・ルイーズ・アンサク（エグゼクティブディレクター）
はオン・ロックから退くことを決めました。スタッフの間では、賞賛と恐怖がない交ぜになった感情が巻き起こりました。彼女の思いやりのある、献身的な管理アプローチは、従業員、特に直接ケアを行う介護スタッフからの敬意を集めていました。訓練を受けたソーシャルワーカ

112

ーとして、彼女はエンパワーメントの視点を取り入れました。それにより、サービス提供者は利用者と協力して、問題を見極め、目標を設定し、その目標を達成するための戦略を考えることができました。彼女は組織全体の必要性に突き動かされ、組織に対して高い規範を反映したビジョンを持っていました。多くのスタッフおよび取締役会メンバーは、彼女こそ、オン・ロックが最初の 20 年間で達成した成長と成功に関する、一番の功績者であると考えていました。
彼女には先見の明があり、大きなリスクを冒すことができました。
アンサクは 1993 年の 8 月に退職し、理事会は、彼女の推薦に基づいて、ジェニー・チン・
ハンセンを新しいエグゼクティブディレクターに選びました。彼女は中国人移民の娘で、看護学の学士号と修士号を持っていました。彼女はアイダホ州の郡看護師を務め、サンディエゴ州立大学で教鞭をとり、1980 年にオン・ロックの研究開発部門に入りました。1990 年には、指導部長（Director of Operations）として、2 番目の地位に昇進しました。ハンセンはオン・ロ
ックにまったく異なるスタイルのリーダーシップを取り入れました。アンサクは経営陣に対してより指導的な（directive）アプローチをとっていましたが、ハンセンのスタイルはより協調的で協力的でした。アンサクはルールや規則に対して怒りをぶつける、開拓者的存在でしたが、ハンセンは内部からシステムを変えようとしました。在任中、ハンセンは第 2 段階に入ったオン・ロックを成功裡に率いていきました。
1994 年 7 月、ウィリアム・L・ジー・センターという正式名称になった、ブッシュ・ラーキ
ンビルがオープンしました。ジー博士は数年前に理事長を辞任しましたが、名誉理事長に任命
され、組織に関与しつづけていました。しかし、ジー博士は 1993 年 1 月に亡くなりました。
ジー・センターには、新しい管理本部、42 の居住ユニット、治療のためのプール、2 つの PACE
センター（中国語だけを話す人向けのジェイド・センター、近隣に住む虚弱高齢者向けのロー
ズ・センター）が入っていました。ジー・センターが新しいスペースを提供することになった
同じ月に、ブッシュ・ストリートとブロードウェイ・ストリートのセンターは閉鎖されました。
オン・ロックは、コミュニティに住む虚弱高齢者に対して費用対効果の高い、質の高いサービスを提供してきた実績に基づいて、新しい段階に入っていきました。この時点での課題は、質の高い長期ケアへのコミットメントを維持しながら、オン・ロックと PACE の永続的な資金源を確保することでした。
オン・ロック時代の到来：1995〜2005 年
ハンセン・エグゼクティブディレクターの在任期間を通じて、組織は成長し続けました。全
米の他の組織は PACE モデルの複製を続けていました。オン・ロックは国と地方の責任のバランスを追求しました。
ハンセンは、1990 年代に多くの時間を費やして、連邦議員やその助手とともに PACE 関連

113

の法制化に尽力しました。全米の PACE の同僚が彼女を支えました。NPA は自らの使命を達成するために自らのスタッフを雇い、自立的な組織に発展していました。こうした連邦レベルでの努力が功を奏し始め、1997 年の予算均衡法（Balanced Budget Act）（P. L. 101-33）により、PACE モデルは。メディケアで恒久的に認可されたプロバイダーとして指定を受けることになりました。この法律により、各州は、メディケイドを通じて PACE サービスのための人頭払い率を支払う選択ができるようになりました。2003 年後半には、メディケア・メディケイドの連邦センターとカリフォルニア州は、オン・ロックを恒久的に PACE プロバイダーとして指定しました。
1990 年代半ばまで、オン・ロックは主に中国人たちにサービスを提供しており、まだチャイ
ナタウン・ノースビーチ地区からはあまり離れていませんでした。しかし、1995 年にオン・ロックは、カリフォルニア・パシフィック・医療センターが 30 番ストリート 225 番地で提供していたシニアサービスプログラムを引き継ぎました。そこでは、主にミッション地区とノーバ
レー（Noe Valley）地区に住むラテン系の高齢者 2,000 人以上が、成人向け健康ケア、社会的ケアを受けていました。既存の成人向けデイヘルスプログラムを変えることは、オン・ロック
にとっては挑戦でした。なぜなら、新しいセンターは他のセンターから遠く離れていたからです。1996 年までにオン・ロックは公式に市全体のプログラムとなり、同年オン・ロックはその健康計画をオン・ロック・シニア・ヘルスと名付けました。
1990 年代後半に、オン・ロックは聖家族のシスター（the Sisters of the Holy Family）との合意に達し、サンフランシスコ湾の反対側、フリーモント（Fremont）地区にユニークなセンターを作りました。フリーモントの修道院に住むシスターの多くは、老化に伴って身体的および認知的な能力低下が起こり、ケアを必要としていました。しかし、若いシスターに頼るのは、その数が減少したことによって難しくなっていました。そのため修道院は、一部のシスターを
ナーシングホームに送ることを余儀なくされました。しかし、その施設ケアに伴うコストが高
く、シスターたちが貧困層に奉仕するという使命を果たすための資金が少なくなっていきました。そこで、オン・ロックに近づき、新しいオン・ロックシニア・ヘルス・センターを設立するよう求めました。5 年後、シスターたちは修道院の一棟を改築するのに十分な資金を調達し、フリーモントセンターが開館しました。そして、聖家族のシスターとミッションサンノゼのドミニコ会のシスターに対してケアを提供し始めました。
エグゼクティブ・ディレクターとして 10 年を過ごしたハンセンは、2005 年に組織を辞める時が来たと考えました。ハンセンは、自身の最良の仕事は、NPA の発展を促したことだけでな
く、PACE モデルがメディケアとメディケイドの恒久的なプロバイダータイプとなることにな
った、連邦レベルでの法制定事業だと考えていました。フリーモントに新しいシニア・ヘルス・センターが創設され、そのセンターが 2004 年、修道院に住んでいない地域の人々にもドアを114

開放しました。それは、オン・ロック発展の次のステップが、ベイエリアの他の地域に対して、革新的なケアのモデルを提供していくことであることを示唆していました。また、虚弱高齢者のニーズを満たすために、PACE を超える他のモデルを開発することについての議論も行われていました。ハンセンは、組織は新しい発展段階に移っており、異なるタイプのリーダーがよ
り役に立つだろうと考えました。

現在
新しい成長の時代：2005 年-現在
2005 年 5 月 23 日、ロバート・エドモンドソンがオン・ロックの 3 人目のエグゼクティブディレクターに就任しました。エドモンドソンはスタンフォード大学で学士号と法学の学位を取得していました。オン・ロックに来る前は、サンフランシスコのブリッジウェイ・プラン・フォー・ヘルスとサクラメントのオムニ・ヘルスケアの社長兼 CEO を務めていました。彼はブラジルで働いた経験がありました。最初はエトナ・インターナショナルに勤め、その後、ブラジルで医療保険のモデルを確立するための事業計画を立てていた病院で働きました。そこで彼は特に重要な異文化体験をすることができました。そして、それは故郷から離れて暮らす、多くのオン・ロック利用者の経験と似通ったものでした。オン・ロックの上層部にとって魅力的だったのは、彼の法律に関するバックグラウンドとメディケアとメディ・カルに関する知識でした。彼のヴィジョンは、オン・ロック創設時の中心的な原則を失うことなく、組織を新しい方向に導くことができるものでした。また、彼は経営陣やスタッフの話に耳を傾け、オン・ロックをユニークたらしめているものが何かを学び、オン・ロックの文化と使命を維持することができることを証しました。
彼はすぐにスタッフと経営陣と協力して戦略計画を策定し始めました。その計画は、オン・ロックは、2011 年までに 4 つの目標を達成して、高齢者の健康とウェルビーイングを促進し、地域の、そして国家レベルのリーダーとなる、というものでした。4 つの目標とは、 (1) 現行のサービスの拡大と強化、 (2) PACE モデルを超えるサービスの多様化、 (3) 高齢者の QOLを改善するための国家的なリーダーシップをとること、 (4) 財政および組織上のインフラスト
ラクチャーの強化でした。その計画が最終決定されて 2 年以内に、オン・ロックは目標達成に向けた活動に着手しました。
オン・ロックの現在の構造とサービス
現在、オン・ロックは、チャイナタウン・ノースビーチ・ヘルスケア・プランニング・アン

115

ド・ディベロップメント・コーポレーションの元の姿とはまったく異なっています。複数のサービスを提供する複数の提携プログラムで構成される、複雑な組織となっています。

組織構造
オン・ロックは長い年月をかけて公的な支援を受ける（formal）組織になってきました。オン・ロックは、複雑な組織をより効率よく管理するため、1990 年に 5 つの非営利団体をつくり、体制を再編しました。オン・ロック社（OLI）が親組織として設立され、資金調達、国家レベルでの展開、オン・ロックの広範なビジョン（Ansak, 2004）の維持を担っています。法的には、他の組織の持ち株会社に指定されているわけではありませんが、実質的にはその役割を果たしています。OLSHS は、現在ライフウェイズ・センターと呼ばれるオン・ロック PACE セ
ンターと、PACE モデルの各地域の組織すべてを管理しています。オン・ロック・デイサービス（OLDS）は 30 番ストリート・シニア・センターと提携しています。パウエル・ストリート
で住宅都市開発省（HUD）の補助金を受けた住宅を開発するために創設されたオン・ロック・
ディベロップメント・コーポレーションは、オン・ロック・ハウス社（OLHI）に改称されました。 最後に、モンゴメリー1000 番地の住宅とジー・センターの管理をするために、オン・ロック・コミュニティ・ハウジング社（OLCHI）が立ち上げられました。
バンク・オブ・アメリカの役員であるレジーナ・リアン・ミュールハウザー（Regina Liang
Muehlhauser）は 1987 年に理事に就任しました。そのとき、彼女は経営陣をより正式な形にする必要があると感じました。彼女は理事長（president）としての在任中、成功した非営利組織の役員として学んだ教訓を適用することで、組織の手続きをより構造化されたものとしていきました。彼女は戦略的計画のために必要とされる、期限を区切るポリシーを改めて定めました。そして、余裕があればという条件付きで、年次理事会のメンバーに財政的な貢献（financial
contributions）を求めました。彼女はまた、新たな理事をコミュニティから募集することを最優先にしました。その人材には、医学、法律、財政、保険、助成金、公衆衛生、学術の分野を代表するため、組織のリーダーシップに貴重な付加価値を与えることを期待していました。理事会（board）には、55 歳以上の所定の会員数を含まなければなりませんでした。1980 年代以降、その役割も変わってきていました。初期の頃は、日々の組織運営に対して、今よりずっと関与していました。しかし、オン・ロックが明確に規定された役割を持つ専門スタッフを雇用するようになったため、現在、この種の関与はもはや不要です。

オン・ロックのプログラム
オン・ロック社の使命は、質が高く、手頃な価格のケアを主張する一方で、教育、権利擁護（advocacy）、サービスのイノベーションと資金調達を通じて、高齢者や慢性疾患患者の幸福と116

尊厳を守るためのヘルスケアモデルを維持し発展させることです。そのために、オン・ロック
は、以下の 5 つのプログラムを運営しています。オン・ロック・ライフウェイズ、30 番ストリートシニアセンター、オン・ロック世代間交流プログラム、オン・ロック PACE パートナーズ、
そして住宅（オン・ロック・コミュニティ・ハウジングとオン・ロック・ハウス）です。
2008 年 3 月の時点で、ベイエリアに住む 1,038 人の虚弱高齢者たちがオン・ロック・ライフ
ウェイズ（オン・ロックの PACE プログラム）に参加しました。参加者の半数以上（54.3％）は中国人ですが、現在、このプログラムは、多様な人種・民族的背景をもつ高齢者（55 歳以上）にケアを提供しています。その内訳は、白人（17％）、ラテン系/ヒスパニック系（12.3％）、ア
フリカ系アメリカ人（5.8％）、フィリピン人（5.3％）、韓国人（2.8％）です。ほとんどすべての人が貧しく、メディケアとメディ・カルによって完全にカバーされる対象です。オン・ロッ
ク・ライフウェイズのモデルの目的は、ナーシングホーム入所の可能性が高い高齢者ができる
限り長く地域社会に住むのを手助けすることです。そして、彼らは実際に重大な健康問題と苦闘しているのです。
オン・ロックには現在、30 番ストリート、ミッション、モンゴメリー、パウエル、フリーモ
ント、ジー・センターでの 2 つのライフウェイズ・プログラムを含む 8 つのライフウェイズ・
センターと 9 つの多職種チームがあります。オン・ロックは、老化研究所（Institute on Aging;
IOA）と下請け契約を結び、フィルモアとギアリーのセンターで PACE サービスを提供しています。IOA（市内で最初の成人デイヘルスケアセンターの 1 つを作りました）が、オン・ロッ
クと協力することに関心を示したのは 1990 年代半ばのことでした。オン・ロックは、IOA が
既存のプログラムを PACE プログラムに転換する、すなわち、在宅サービス、診療所、およびケアマネジメントのための多職種チームアプローチを加えることを助けました。1996 年 8 月、
IOA はオン・ロックと契約し、サンアントニオの西アディソン、リッチモンド、サンセット地
区で PACE サービスを提供し始めました。
30 番ストリート・シニアセンターは、サンフランシスコで最も大きい多目的のシニアセンタ
ーで、5000 人以上の高齢者が参加しています。センターのすべてのプログラムの目標は、利用者の健康と自立を促し、できるだけ長く地域社会で暮らすことです。シニアセンターにある施設で利用者が参加できる活動場所の例をいくつか挙げると、美術室、ビリヤードルーム、ヘア
サロン、レクチャーや訓練プログラム（第二言語としての英語学習やシチズンシップクラスなど）を行うための教室、そして庭があります。また、センターでは、オールウェイズ・アクティブ・プログラムも提供しています。これは身体活動を通じて健康維持の支援を行うもので、健康状態のアセスメント、エクササイズのクラス、利用者のかかりつけ医からの情報をもとに作られたパーソナライズド・ウェルネス・プランといったサービスを含みます。また、シニア・センターに通う多くのスペイン語話者のニーズを満たすため、バイリンガル・ケース・マネジ

117メント・プログラムも提供しています。そのプログラムでは、孤立して閉じこもりがちな高齢者に対して、自宅への食事配達、移動支援、医師への紹介、アドボカシーなどのサービスを提供しています。センターの 1 階には 30 番ストリート栄養プログラムの事務所があり、サンフランシスコ全域の 7 か所で会食形式の食事を提供しています。閉じこもりがちな高齢者に対しては、1 週間に 6 日間食事を配達しています。
オン・ロックは、子供と虚弱高齢者の間の社会的交流を常に促進してきました。今日ではモンゴメリー1000 番地のセンターで世代間交流プログラム（Generations Intergenerational
Program）を提供しています。就学前の年齢の子どもたちは、週に 3 回約 30 分間、プログラムに参加し、園芸、ボードゲーム、パズル、絵画、その他静かな活動で時間を過ごしています。
オン・ロックにはライフウェイズ・センターのすべての活動を計画し実施する世代間プログラ
ムコーディネーターがいます。これらの活動には、幼児から高校生まで、多くの年齢の子供が関わっています。
オン・ロック PACE パートナーは、組織が重要な PACE プロバイダーになるのを支援しています。顧客には、PACE モデルを模索し始めたばかりの非営利団体、特定の機能を果たすために助けが必要な PACE プロバイダー、新しい PACE プロバイダーを養成するためのカリキュラムを開発する NPA（PACE 協会）が含まれています。
オン・ロックは、2 つの独立した非営利団体を通じて、住宅を提供しています。低所得の高齢者のための住宅都市開発省（HUD）から補助金を受けたオン・ロック・ハウスと、モンゴメ
リー1000 番地とジー・センターで住宅を監督しているオン・ロック・コミュニティ・ハウジン
グです。パウエル・ストリート 1441 番地にあるオン・ロック・ハウスには、住宅都市開発省（HUD）202/8 プログラムによって提供されている 54 のスタジオアパートメントがあります。
HUD のプログラムはごく所得の低い高齢者に賃料補助金を提供するものです。オン・ロック・
ハウスは、住宅都市開発省（HUD）の要件に従って住宅施設を運営しています。オン・ロック・
ライフウェイズに登録されている住民は、階下にあるライフウェイズ診療所、もしくは成人デ
イヘルスケアセンターから受ける社会サービスや医療サービスだけでなく、必要に応じて在宅サービスを受けることができます。オン・ロック・コミュニティ・ハウジングでは、モンゴメ
リー1000 番地とウィリアム・L・ジー・ハウスの 2 つの場所で住宅を管理しています。どちらもライフウェイズ・センターの上にあるワンルーム型の居住施設です。

将来の課題
オン・ロックは創立 40 周年を迎え、高齢者や慢性疾患患者のウェルビーイングと尊厳を促進

118

する保健サービスや社会サービスを提供するという使命を維持していくための課題に直面しています。それは、(a) メディケアとメディ・カルという形で政府の資金援助に依存していること、（b）創業時の中心的な価値の維持と成長のバランスをとることです。
オン・ロックは資金の大部分を連邦政府と州政府を通じて受けとっています。2006-2007 年
会計年度には、ライフウェイズの歳入の 65％がメディ・カル、33％がメディケアによるものでした。オン・ロックはメディ・カルやメディケア下で恒久的なサービス提供者になろうと長年を費やし、2003 年にその目標を達成しました。メディケア・アンド・メディケイド・サービス・センターとカリフォルニア州は、オン・ロックを恒久的なサービス提供者として指定したのです。この指定を受けたことの利点は、組織の歴史上、類を見ないほどに OLSHS が劇的に増加したという形で現れました。1974 年、オン・ロックは、デイヘルスサービスの登録者が 80 人という簡素なものでした。2007 年には、オン・ロック・ライフウェイズ・プログラムに登録する虚弱な高齢者は 1,000 人を越え、入院サービス、専門的なケア、（必要な場合）ナーシングホ
ームケア、在宅ケア、デイヘルスサービスなど、さまざまな医療サービスを提供するようになりました。
公的資金の保障を受けるためには、多くの規制と要件があります。オン・ロックは、公的な償還を受けるという点で、他の組織や団体とは異なるユニークな組織です。毎月の人頭払い（capitation）を受けながら、利用者に対してサービスを提供しています。そしてそれは伝統的にメディケアとメディケイドでカバーされていなかったものです。オン・ロックは、他のヘルスプランとは異なる実績をうまく積み重ねてきたため、異なる取り扱いを受けるようになりました。それは、2005 年に成立したカリフォルニア州議会法 847 号の条文に示されています。いくつかの規制要件から PACE のプロバイダーが除外されることになったのです。ただし、オン・ロック側は、依然としてケアのモデルに適しているとはいえないような厄介な規制の対象となっていると感じています。
2008 年にアメリカ経済が不況に入り、カリフォルニア州は 160 億ドルの予算不足に直面しています。これにより将来のオン・ロックの償還率が低下する懸念があります。州は経済不況に直面し、歳入が減り、メディケイドの利用者が増えたとき、メディケイドプログラムの資金をしばしばカットしています。オン・ロックや他の PACE プロバイダーは、通常、5％の営業利益率があります。払戻率が低下すると、将来のサービスの拡大または改善が制限される可能性があります。PACE のプロバイダーは、彼らのヘルスプランの財務リスクを引き受ける必要があります。また、料率の引き下げが、他の組織が PACE サイトを開くことの妨げになるかもしれないという懸念もあります。
2008 年にオン・ロックが直面した二つ目の大きな課題は、新しい地域への展開、そして新しいサービス提供モデルの拡大にあわせて、オン・ロックカルチャーの中核的な価値観と強みを119

そのまま維持することです。オン・ロックの将来について、現在の取締役とスタッフの間で一致には至っていないものの、指導陣の多くは、増え続ける高齢者のニーズを満たすために組織が成長するべきだと考えています。主な論点は、組織が成長するべきかどうか、ではなく、どのように成長すべきかです。第一の論点は、オン・ロックがチャイナタウンから離れるにつれて、中国的な文化から得た中核的な価値観の一部を見失うであろうという点です。第二の論点
は、組織の成長速度が速すぎると考えている人がいるという点です。オン・ロックの強みの一
つは、地域コミュニティが組織に対して有している当事者意識（ownership）です。新しい地域
でこの感覚を育てていくのには長い時間がかかります。第三の論点は、オン・ロックが積み立ててきた資金の活用方法に関するものです。そのお金を新しいセンターを作るのに使うべきか、
今あるサービスに使うべきか（例えば、より多くの医師やケアスタッフを雇う）というものです。
これらの議論は間違いなく未来へと続くでしょう。しかし、オン・ロックには、その革新的なケアのモデルを、可能な限り多くの虚弱高齢者に提供する責任がある、という共通認識があります。鍵は、組織がサービスの一貫性を維持できるよう、計画的に成長していく（measured
growth）というところにあるかもしれません。そのためには、地域のニーズを注意深く評価する必要があります。計画的な成長には、組織の使命であるケアモデルに専念してくれる、多職種のチームメンバーとプログラム・マネージャーを継続して採用する必要があります。そして最後に、計画的な成長のためには、ビジネス上の意思決定とオン・ロックの中核的な価値のバ
ランスをとる必要があります。そしてそれはどのような成功した非営利団体にとっても困難な
ことです。

120

APPENDIX A: 予算の傾向線 (支出)

APPENDIX B: 情報源
インタビュー
Joseph Barbaccia, 医師—オン・ロック、オン・ロック・デイサービス委員
Herbert Golenpaul—オン・ロック・シニア・ヘルス・サービス委員
Vera Haile—前オン・ロック委員
Regina Liang Muehlhauser—オン・ロックの前理事長
Tom Maravilla—オン・ロック、オン・ロック・デイサービス委員
Linda Trowbridge—オン・ロック、オン・ロック・シニア・ヘルス・サービス委員
Gretchen Brickson, 公衆衛生学修士、経営学修士、臨床ソーシャルワーカー—技術的支援のディレクター
Jennie Chin Hansen—前エグゼクティブ・ディレクター
Robert Edmondson—エグゼクティブ・ディレクター/CEOMaria Echaniz—プログラム・マネージャー, オン・ロック・ライフウェイズ（モンゴメリー
1000 番地）
Diana Eng—契約担当役員
Karen Gee—プログラム・マネージャー, オン・ロック・ライフウェイズ（パウエルセンター）
Janice Fuji—プログラム・マネージャー, オン・ロック・ライフウェイズ（フリーモントセン
ター）

121

Eileen Kunz, 公衆衛生学修士—政策・政府関係のディレクターKate O'Malley—前シニア・ヘルス・サービスのディレクター
Cheryl Phillips, 医師—チーフ・メディ・カル・オフィサー
Peerapong Tantameng—プログラム・マネージャー, オン・ロック・ライフウェイズ（ジェイドセンター）
Rick Zawadski, 博士—研究開発部門のディレクター
Carol Van Steenberg—オン・ロックのコンサルタント
ドキュメントAnsak, M. (2004). Founding and Directing On Lok Senior Health Services, 1971–1996, anoral history conducted 1996–97 by Leah McGarrigle, Regional Oral History Office, The
Bancroft Library, University of California, Berkeley, CA.
Ansak, ML (1990). Consolidating care and financing: On Lok's model. Generations, Spring,
73–74.
Eng, C., Pedulla, J., Eleazer, GP, McCann, R., & Fox, N. (1997). Program of all-inclusive
care for the elderly (PACE): An innovative model of integrated geriatric care and financing.
Journal of the American Geriatrics Society, 45, 223–232.
Hansen, JC (2007). An encore journey: One professional writes her second act. Aging
Today, 28, 3–4.
Jensen, JJ (2007, Fall/Winter). Can nurses solve our nation's greatest problems? BC
Nursing Voice, 15–20.
Keating, S. (1998, Fall). In the valley of the shadow. Boston College Magazine, 36–45.
National PACE Assocition. （nd）。 What is PACE? Retrieved fromhttp://www.npaonline.org/website/article.asp?idD56.
National PACE Association. （2002）。 PACE Expansion Initiative Interim Progress
Report: 1/1/2002–6/30/2002. Retrieved fromhttp://www.npaonline.org/website/download.asp?idD163
PACE Partners. （nd）. On Lok PACE Partners: Creating the best in senior health care.
Retrieved from http://www.pacepartners.net/
Silber, J. (2006, January 2). Healthy habits: Holistic health system began in Bay Area,
spread nationwide. Contra Costa Times.

122

On Lok: A Successful Approachto Aging at Home
COMMenTARYGrace K. Li, MHA
On Lok Lifeways
Cheryl Phillips, MD, AGSF
On Lok Lifeways
Kimberly Weber
On Lok Lifewaysu

ABsTRACTThe Program of All-inclusive Care for the Elderly (PACE) is a proven model for
successfully delivering medical and long-term care services to seniors whose desire isto age at home. PACE is a vertically integrated system of care that is centred aroundthe belief that it is better for the well-being of seniors with chronic care needs andtheir families to be served in the community whenever possible. Through this paper,
we share On Lok’s story and how the PACE model has become a national model,
replicated in communities throughout the United States.
History

On Lok Lifeways has a dynamic history ofserving frail older adults in the San Francisco
community for nearly 38 years. ThroughOn Lok’s program, frail elderly are cared
for in a progressive model of medical, socialand psychosocial care, today known as theProgram of All-inclusive Care for the Elderly(PACE). On Lok’s main objectives are toallow frail elderly to age in place and to ensure
safety, health and well-being by providing acoordinated network of support.
On Lok was started in 1971, by a community dentist, Dr. William Gee, and a social
44

44
123 HealthcarePapers, 10(1) December 2009: 44–49.
Reprinted with permission from Longwoods Publishing.
doi:10.12927/hcpap.2009.21222. Full issue available at www.healthcarepapers.com.

On Lok: A Successful Approach to Aging at Home

worker, Marie-Louise Ansak, who saw thattraditional models of healthcare in San
Francisco for frail elderly were not satisfying
the needs and preferences of the community.
On Lok’s founding was based on researchand community input that indicated that
seniors wanted to live at home while aging andneeded support to complement their existing lifestyles and caregiver support systems,
rather than being institutionalized. Further
research by Ansak demonstrated that there
was a substantial group of aging individuals
who needed more healthcare and supportive
services than they were receiving, but thoseindividuals did not require the extensive services provided in nursing homes. In response,
Ansak outlined a comprehensive system ofcare which included all necessary medical
and social services, based on the British day
hospital model that allowed people to live at
home. With these basic principles, Ansak andGee created On Lok (Cantonese for “peaceful, happy abode”) and, later, the prototype for
PACE (Lehning 2008).
Ansak and Gee identified the needs ofthe elderly community and worked tirelessly
to obtain donations and different streams offunding until they gained initial Medicare andMedicaid waivers for capitated reimbursementin 1983. Following this initial victory, On
Lok was successful in attracting other major
foundations and organizations to support the
replication of On Lok’s model nationwide.
The program became known as PACE, amodel of care built on the ingenuity of thevision and commitment of the co-founders
and community of San Francisco. PACE
subsequently gained permanent waiver statusfrom United States Congress in 1997.
The intricacies of how On Lok works help
to illustrate why the PACE model has had
tremendous consumer use, financial stability and national interest. Since the late 1980s,
PACE has been replicated nationwide, andtoday there are 71 PACE provider organizations in 31 states serving more than 18,000
seniors. On Lok’s reach throughout theNorthern California Greater Bay Area includes
centres in San Francisco, Fremont and San Jose
serving over 1,000 elderly participants.
Overall, the PACE model approachtakes care of many of the older and most frail
seniors in our communities, and PACE organizations are able to provide the highest qualityof care while also achieving financial success.
This paper describes how this is possible while
also providing tangible results.
Who Can Join PACE?

PACE has four basic eligibility requirements
for enrolment: an individual must (1) be 55
years or older, (2) live within the PACE local
service area, (3) be certified nursing homeeligible (4) and be able to live safely in thecommunity at the time of enrolment. Given
these eligibility requirements, the average
profile of an On Lok enrollee is female andage 84, has 13 medical conditions, is dependent in 2.7 activities of daily living (bathing,
dressing, feeding, etc.), has some degree of
cognitive impairment (59%) and is usually
within the last three to four years of life.
Although qualifying for PACE may beseemingly straightforward, it is important tounderstand the distinction between the characteristics of a senior in PACE, referred to as
participants at On Lok, and a senior living ina nursing home. The distinction hinges on theindividual’s ability to live safely in the community. On Lok is able to assist those individuals
who, at the time of enrolment, can live safely
within the community. These individuals areable to do so with support of family or informal
caregivers or other friends and neighbours, but
do not need require the more intensive levelof available around-the-clock skilled nursing
services provided by nursing homes. Throughthe wraparound coordinated services of On

45
45 HealthcarePapers, 10(1) December 2009: 44–49.
124
Reprinted with permission from Longwoods Publishing.
doi:10.12927/hcpap.2009.21222. Full issue available at www.healthcarepapers.com.

HealthcarePapers Vol. 10 No. 1

Lok’s PACE program, participants are able tolive longer, healthier and more independent
lives while still remaining in the community.
What Is PACE?

Once an individual is certified as nursing
home eligible, PACE coordinates and provides
all needed preventive, primary, acute andlong-term care services so that individuals cancontinue to live in the community. The model
is designed to use interdisciplinary teams(IDTs) to assess need and provide and manage
care for each senior. This approach focuses on
the needs of the participant while providing
comprehensive care and incorporating a costeffective approach to healthcare expenditures.
Funding

In the late 1970s and early 1980s, On Lok
received a waiver from the Health Care
Financing Administration, now the Centers
for Medicare and Medicaid Services, tooffer a comprehensive program of care forthe elderly through Medicare and Medicaid
waivers for capitated reimbursement. The
Medicare payment is based on each individual’s Medicare risk factor, whereas the
Medicaid (and/or private pay) rate is based on
the state’s contracted rate, which is currently
no less than 90% of the fee-for-service equivalent cost of a comparable long-term care
population. The PACE organization receives
monthly capitation payments based on eachenrollee’s eligibility for public programs. The
pooled payments allow On Lok to provide
services based on the participant’s plan of careregardless of eligibility and funding source. In
this financing model, the PACE organization
assumes full financial risk for all necessary carethrough end of life.
PACE Comprehensive Services by
the IDTOne feature that the PACE model is best

known for is the approach to integrated carethrough the IDT. The IDT is responsible
for coordination and the direct care provided
to the participants, regardless of the setting,which can include nursing homes. PACE has
a core staff of IDT members, which include
primary care physicians, nurse practitioners,
nurses, master’s level social workers, registereddietitians, occupational therapists, physicaltherapists, recreation therapists, personal care
workers (for centre and home care) and transportation staff.
Once individuals are enrolled into On
Lok, they are offered the full range of longterm and medical care services by the IDT.
Although participants’ care plans may differ
based on their particular needs, a typical day
may go as follows: A participant is scheduled
to attend the PACE centre to receive specificand routine services. An On Lok driver picks
up the participant from home and brings
the participant to the local On Lok PACE
centre. On any given day, the participant
may be scheduled to see the primary care
physician, or medical specialist, depending
on current needs. Likewise, the participant
may be attending the centre to receive physical or occupational therapy after recoveringfrom a significant acute episode (e.g., stroke,broken hip) or for a maintenance programthat focuses on strength training and rangeof motion. Additionally, the participant may
be scheduled to attend the centre for assistance with personal care needs such as bathing,or for socialization and recreation to prevent(or minimize) isolation. The participant also
enjoys a hot meal before returning home.
Upon returning home, the participant may begreeted by a home care worker who provides
additional support and care in the home until
a family member returns or the participant’scare and safety needs have been met. In fact,
On Lok is the vessel for keeping participants
healthy and stable while allowing them to46

46
125 HealthcarePapers, 10(1) December 2009: 44–49.
Reprinted with permission from Longwoods Publishing.
doi:10.12927/hcpap.2009.21222. Full issue available at www.healthcarepapers.com.

On Lok: A Successful Approach to Aging at Homeage safely and with dignity in the familiar
surroundings of their own homes.
All of the care coordination is carefully
designed through the participant-centred careplan, which is what links the PACE participants to the services needed to support their
medical, functional, psychosocial and spiritualneeds. These plans are thoughtfully developedby the IDT through comprehensive assessments and full interdisciplinary discussions,
including conversations with the participants
about what is most appropriate for theirneeds. The true element of success is not only
the care plan itself but the detailed coordination by the IDT members in carrying out
the plan and the level of integration by thosedisciplines. The core IDT meets each morning to discuss On Lok participants and related
observed changes in condition, updates on
medical status, transitions of care and generalevaluations of the participants’ health. Thisfrequent contact allows for a preventativeand proactive approach to care allowing the
IDTs to catch potential health concerns earlyon and to avoid more costly and unnecessary
courses of treatment. Rather than diagnosingand “managing” discrete diagnoses, the whole
person becomes the focus of the treatment
plan. Again, by design, the PACE model integrates the care provided by the IDT throughobservation, planning, coordination and, ultimately, treatment of the participants.
Another important distinguishing featureof the PACE model is the direct involvementof physicians as a core part of the IDT. They
provide the necessary overarching medical
management that helps to guide the rest of
the team in their overall treatment planning of
the participants. For participants in an acutecare setting, the primary care physicians arein daily contact with the hospital physicians
and serve as the conduit to the IDT. Becauseof this close communication, the team’s casemanagement of the participants’ care helps

to facilitate major transitions at the end oflife, such as hospital discharges, new placements to assisted-living facilities or changes infamily dynamics. The clinic is based primarily
on an “open access” structure to scheduling, which means that participants are seen
when they need to be seen. Because of theclose supervision that is provided in homecare and the adult day health centre, earlychanges in condition are quickly recognized
and can be readily assessed by the physician ornurse practitioner before the medical problem progresses to something more serious.
Early recognition of common problems suchas infections and dehydration typically leadto clinic interventions such as intravenous
fluids or antibiotic treatment, thus avoiding unnecessary and risky hospitalizations.
Additionally, referrals to medical specialists
are coordinated through the primary care
physician. Thus, all medications and treatment orders are approved by the primary care
physician, thereby avoiding the “polyphysician
syndrome” that is common with seniors in
the community who see multiple physicians
but without an active primary care physician
coordinating all aspects of care.
The successful management of participants’ overall care is through the PACE
team, whose approach is to manage treatment options rather than manage by strict
rules or frequent denials. It is with participants’ individual goals in mind and close andregular communication with them and theirfamily that the IDT is able to effectively
meet their care needs. It is also this approachthat has resulted in quite remarkable utilization results for On Lok. On Lok has shown
lower hospitalization rates and lower cost
per participant than Medicare parts A andB (see Appendices 1 and 2). Despite serving
individuals with multiple complex medical conditions and who meet nursing homeeligibility, the average bed-days per 1,000 are

47
47 HealthcarePapers, 10(1) December 2009: 44–49.
126
Reprinted with permission from Longwoods Publishing.
doi:10.12927/hcpap.2009.21222. Full issue available at www.healthcarepapers.com.

HealthcarePapers Vol. 10 No. 1

at or below the regional Medicare Advantage
health plan rates that serve both healthy andat-risk seniors. The difference in hospital days,
admissions and lengths of stay is even more
dramatic when compared with traditional
Medicare fee-for-service (FFS). The costsof medical care at the end of life are often
cited as one of the most expensive aspectsof Medicare expenditures. The Dartmouth
Medicare FFS data (www.dartmouthdata.
org) provides regional data for total Medicare
expenditures in the last six months of life.
The average Medicare part A and B costs for
Medicare beneficiaries in the San Francisco
area in this data base for 2000–2003 were
$3,900 per month; the average cost for an On
Lok participant in the last six months of life
was $2,899 per month.
PACE is unique in that the organization is both a medical provider and healthplan, allowing greater continuity and vertical
integration of the care planning and service
delivery continuum. Beyond the IDT andother direct care services, On Lok contracts
with a broad range of specialty providers
including medical specialists, acute and longterm care institutions (hospitals and nursing
homes), ancillary services and other contract
providers. On Lok’s intimate and constantcommunication with even these external
contracted services ensures the highest qualityof care for participants across all settings. On
Lok remains determined to provide innovative services that meet the evolving needs ofthe participants. Over the past three years, On
Lok has developed new direct care programservices in response to the increasing needs ofthe seniors in our community. Those services include both a chaplaincy program anda mental behavioural health program. IDTs
have greater support and access to specializedskills and services for developing care plansthat allow the participants to remain living in
the community for as long as possible.

Why PACE?

What remains true is that On Lok and PACE
provide quality services that are efficient andcost-effective in meeting the needs of highrisk and frail senior populations. The successof On Lok is centred on participants receiving
high-touch, person-centred, integrated, teambased care. A model founded on the vision ofcreating a solution of integrated care for older
persons with chronic needs and who expressed
the desire to live as independently and for as
long as possible, in their community, On Lok
through PACE is a successful way to help
older persons age at home.
For more information about On Lok or
PACE, please visit the following websites:• On Lok, Inc.: www.onlok.org• On Lok PACe Partners: http://www.pacepartners.net/• national PACe Association: www.npaonline.org• us Department of health and humanservices, Centers for Medicare andMedicaid services: http://www.cms.hhs.
gov/PACE/
Reference

Lehning, A.J. 2008. On Lok: An Organizational Historyof a Pioneering Long-Term Care Organization 1971–
2008. Berkeley, CA: University of California Berkeley.

48
48
127 HealthcarePapers, 10(1) December 2009: 44–49.
Reprinted with permission from Longwoods Publishing.
doi:10.12927/hcpap.2009.21222. Full issue available at www.healthcarepapers.com.

On Lok: A Successful Approach to Aging at Home

Appendix 1. Hospitalization rates
Utilization Measure

On Lok FY 2007–2008

Medicare FFS 2007

Medicare Advantage 2007

Acute days/1,000

1,429

2,034

1,497

ALOS

4.4

5.7

5.1

ER visits/1,000

267

Not available

316

ALOS = average length of stay; ER = emergency room; FFS = fee-for-service; FY = fiscal year.

Appendix 2. Cost controls: care model avoids end-of-life cost excesses
Last Six Months of Cost for Deaths Occurring between 10/06 and 09/07 (n = 141), On Lok
Average cost per month$2,899Median cost per month$1,754

Range in cost per month (excluding $0)$2–$34,901> $15,000

1%
4%

Cost

$10,000 - $14,999

11%$5,000 - $9,999

18%$2,500 - $4,999

21%$1,000 - $2,499

40%< $1,000
$0

5%
0

10

20

30

40

50

60

Number of Cases
By comparison: $3,900 = average monthly cost of care (Medicare A and B per month for the last six months of life for Medicare-eligible
patients with one or more chronic conditions (San Francisco, 2003).

49
49 HealthcarePapers, 10(1) December 2009: 44–49.
128
Reprinted with permission from Longwoods Publishing.
doi:10.12927/hcpap.2009.21222. Full issue available at www.healthcarepapers.com.

オン・ロック：高齢期を自宅でうまく過ごすための方法
解説

グレース・K・リー、健康管理学修士

オン・ロック・ライフウェイズ
シェリル・フィリップス、医師、アメリカ老年学会（AGS）フェロー

オン・ロック・ライフウェイズ
キンバリー・ウェーバー

オン・ロック・ライフウェイズ

要約

高齢者のための全包括的ケアプログラム（PACE）は、高齢期を自宅で過ごすことを望む方に対して医療および長期ケアサービスを提供することに成功してきた、実績のあるモデルです。PACE は、慢性的なケアニーズを持つ高齢者とその家族の幸福のためには、可能な限
りコミュニティでサービスを受けるほうが良い、という信念に基づいて提供される、垂直統合型のケアシステムです。この論文を通して、私たちはオン・ロックの物語と、PACE モデルがどのようにアメリカ全土のコミュニティで展開されるようなモデルになったのかをみなさんと共有したいと思っています。
歴史
オン・ロック・ライフウェイズは、38 年近くにわたってサンフランシスコのコミュニティ
で虚弱高齢者に対してサービスを提供してきたという、ダイナミックな歴史を有しています。オン・ロックのプログラムを通じて、虚弱高齢者は、進歩的な医療的ケア、社会的ケ
ア、心理社会的ケアを受けることができました（現在は高齢者のための全包括的ケアプログ
ラム（PACE）として知られています）。オン・ロックの主要な目的は、コーディネートされ129

た支援ネットワークによって、安全、健康、幸福（well-being）を確かなものにして、虚弱高齢者が地域で年をとっていくことを可能にすることです。
オン・ロックは 1971 年、コミュニティ歯科医のウィリアム・ジー博士とソーシャルワーカ
ーのマリー・ルイーズ・アンサックによって始められました。彼らはサンフランシスコの虚弱高齢者のための伝統的な医療モデルが地域社会のニーズと選好（preferences）を満たしていないと考えていました。オン・ロックの創設は、研究と地域社会からの示唆に基づいたものでした。その示唆とは、高齢者は、年をとり生活を補うためのサポートが必要になり、介護者のサポートも必要になっているような状況下でも、施設に入るのではなく、自宅で生活したいと望んでいるというものでした。アンサックのさらなる調査によると、当時受けていたものよりも多くの医療と支援サービスを必要とする高齢者が相当数いました。しかし、彼らはナーシングホームで提供されるような広範なサービスを必要とはしているわけではありませんでした。このニーズに対応するため、アンサックは必要なすべての医療および社会サービスを含む包括的なケアシステムの概要を作成しました。それは、人々が自宅に住むことを可能にしたイギリスのデイ・ホスピタル・モデルに基づくものでした。このような基本原則をもとに、アンサックとジーはオン・ロック（広東語で「安心して、幸せに暮らせる住まい」を意味します）をつくりました。そしてそれが後に PACE（Lehning 2008）のプロトタイプとなったのです。
アンサックとジーは、高齢者コミュニティのニーズを明らかにし、寄付金およびさまざまな資金を得るため、疲れを知らずに働きました。そして、1983 年にはメディケアとメディケ
イドの人頭払いの払い戻しのウェイバー（waiver）を受けることになりました。この権利を勝ち取った後、オン・ロックは他の主要財団からも資金を受けられるようになり、そのモデルを全米で展開することをサポートする組織を惹き付けることに成功しました。このプログ
ラムは、PACE（サンフランシスコの共同創業者とコミュニティの独創的なビジョンと尽力により構築されたケアのモデル）として知られるようになりました。PACE は、その後、1997
年にアメリカ議会から恒久的なウェイバー（waiver）の権利を取得しました。
オン・ロックがどれほど複雑に機能しているのかを理解するには、PACE モデルがいかにたくさんの利用者を集め、財政を安定させ、国家の利益となるようになったかを説明するのが役に立ちます。1980 年代後半以降、PACE は全国的に展開されています。今日では 31 の州に 71 の PACE プロバイダー組織があり、18,000 人以上の高齢者にサービスを提供しています。オン・ロックはカリフォルニア州北部のベイエリアに広がっており、サンフランシスコ、フリーモント、サンノゼの各センターで 1,000 人以上の高齢者が利用しています。
全体としてみると、PACE モデルのアプローチは、地域社会のより高齢なおよび最も虚弱な高齢者の多くをケアしています。PACE 組織は、財務的成功を達成しながら最高レベルの

130

ケアを提供することができます。本文では、どのように実現してきたのかを、具体的な結果を提示しながら説明します。
誰が PACE を利用できるのか？
PACE は、入学のための 4 つの基本的な資格要件を持っています：（1）55 歳以上である
こと、（2）PACE の地元サービスエリア内に住んでいること、（3）ナーシングホーム入所可能と認定されていること、（4）登録時点で、地域で安全に暮らすことができること。これ
らの資格要件を前提とすると、オン・ロック利用者の平均的なプロフィールは女性、84 歳
で、13 の医学的状態を有し、2.7 の日常生活動作（入浴、着替え、食事など）で他者の助けを必要とし、ある程度の認知障害があり（59％）、通常は亡くなるまで 3〜4 年以内というところです。
PACE の資格は一見単純にみえます。しかし、PACE の高齢者（オン・ロックでは利用者と呼ばれます）とナーシングホームに暮らす高齢者との違いを理解することが重要です。この違いは、コミュニティで安全に暮らすことができるかどうかに左右されます。オン・ロッ
クは、登録時点にコミュニティで安全に暮らすことができる人を支援することができます。
こうした方々は、家族やインフォーマルな介護者、友人や隣人の支援を得てそうすることができます。しかし、ナーシングホームで提供される、24 時間の、熟練した看護サービスのよ
うな、より高度なレベルのケアを必要としません。オン・ロックの PACE プログラムの巻き込み型（wraparound）コーディネートサービスによって、利用者はコミュニティに残ったままで、より長く、より健康的に、より独立した形で生活を送ることができます。
PACE とは何か？
個人が一旦、ナーシングホームを利用可能だと認定されると、PACE は、すべての予防的ケア、プライマリケア、急性期ケアおよび長期ケアサービスを調整し提供します。それによりその方がコミュニティに暮らし続けることができます。このモデルは、多職種チーム（IDT）を用いてニーズを評価し、各高齢者のケアを提供しマネジメントするよう設計されています。このアプローチは、各利用者のニーズに焦点を当てながら包括的なケアを提供する
もので、医療費支出の点で費用対効果の高いアプローチを組み込んでいます。

資金調達
1970 年代後半から 1980 年代にかけて、オン・ロックは、ヘルスケア・ファイナンシング・
アドミニストレーション（現在はメディケア・メディケイド・サービス・センターとなっています）からウェイバーを受け、メディケアとメディケイドの人頭払い払い戻しのための包括的131

な介護プログラムを提供するようになりました。メディケア支払いは各個人のメディケアリス
クファクターに基づいていますが、メディケイドのレート（および/または個人負担）は州の契約レートに基づいています。そのレートは、現時点では、比較可能な要介護者の出来高払いの90%程度となっています。PACE の組織は、各利用者の公的プログラムへの適格性に基づいて、毎月の人頭払いの支払いを受けます。このプールされた資金により、オン・ロックは参加資格
や資金源に関係なく、利用者のケアプランに基づいてサービスを提供することができます。この資金調達モデルでは、人生の終わりまでに必要なすべてのケアの完全な財務リスクを想定しています。
多職種チーム（IDT）による PACE の包括的なサービス
PACE モデルの最もよく知られている特徴の 1 つは、IDT を介した統合的なケアへのアプローチです。IDT は、場所や状況に関係なく、利用者に対して直接ケアを提供し、そのための調整を担当します。そしてそのケアにはナーシングホームも含むことができます。IDT には、プ
ライマリケア医、ナース・プラクティショナー、看護師、修士レベルのソーシャルワーカー、
登録栄養士、作業療法士、理学療法士、レクリエーションセラピスト、個人ケアワーカー（センターおよび在宅ケア）、移送スタッフなどの中核スタッフがいます。
オン・ロックに入会した人は、IDT から介護及び医療サービスを受けることができます。利
用者のケアプランはそれぞれのニーズに応じて異なります。しかし、典型的な一日は次のようなものです。利用者は PACE センターに行き、特定のルーティーンサービスを受ける予定となっています。オン・ロックの運転手が利用者の家まで迎えに行き、地元のオン・ロック PACE
センターに連れて行きます。利用者は必要に応じて、プライマリケア医師または専門医に診察してもらうかもしれません。同様に、重大な急性エピソード（たとえば、脳卒中や腰の骨折など）から回復した後、筋力および可動域を維持するプログラムとして、理学療法や作業療法を受けようとセンターに行くかもしれません。さらに、入浴などの個人的なケアニーズの支援を受けるためや、孤立を防ぐ（または最小限にする）交流やレクリエーションのために、センターに行くかもしれません。帰宅する前に温かい食事を楽しむこともできます。帰宅時には、家族が帰ってくるか、あるいは参加者のケアと安全のニーズが満たされるまで、追加の支援とケアを提供する在宅ケアワーカーに迎えられるかもしれません。オン・ロックは利用者を健康的かつ安定的に保ちながら、馴染みある自宅という環境で、安全に、かつ尊厳を保ちながら年を重ねることを可能にしています。

132

すべてのケアは、利用者中心のケアプランを通じて、注意深くコーディネートされています。
これにより PACE の利用者は、医療的、機能的、心理社会的、そしてスピリチュアルなニーズを満たすために必要なサービスにつながることができます。これらのプランは、包括的な評価と多職種による徹底的な議論、そして利用者との何が必要なのかという対話を通じて、IDT によって考案されたものです。本当に支援がうまくいくためには、ケアプランだけでなく、IDT
メンバーの綿密な調整により、プランが実行され、多様な領域の統合がなされる必要があります。コアとなる IDT は毎朝顔を合わせ、利用者の状態の変化について議論を交わし、医療に関する状況、ケアの移行、全般的な健康に関する評価に関する情報を更新します。こうした話し合いが頻繁に行われることで、予防的かつ積極的にケアを行うことができ、IDT が早めに潜在的な健康上の懸念事項を受け止め、より高価で不必要な治療を受けるのを避けることができます。診断をつけ、個別の診断について「管理」をするのではなく、全人的な視点で治療計画をたてます。そして再び、PACE モデルによって IDT が提供するケアは統合されます。すなわ
ち、観察、計画、調整、そして（必要な場合）治療が提供されるのです。
PACE モデルのもう一つ重要な特徴は、医師が IDT の中核部分として直接関与することです。彼らは利用者の全体的な治療計画において、全体的な医療面の管理を行います。それは他のチームメンバーにとっての指針となります。利用者が急性期にある場合、プライマリケア医
は毎日病院の医師と連絡を取り、IDT へのパイプ役として働きます。この緊密なコミュニケー
ションによって、利用者のケースマネジメントを行い、病院からの退院、支援付き居住施設への新規入所、家族の状態（family dynamics）の変化など、終末期における主要な移行が可能になります。この診療所は、主に「オープンアクセス」構造のスケジューリングに基づいています。つまり、利用者は診察を受けたいときに診察を受けることができます。在宅ケアと成人向けデイヘルスセンターで緊密なスーパービジョンが行われているため、状態の変化は早期に、迅速に認識され、医療的な問題がより深刻な状態になる前に、医師またはナースプラクティシ
ョナーが評価をすることができます。感染症や脱水症状といった一般的な問題を早期に認識することで、静脈内輸液や抗生物質治療などの診療介入が行われるため、不要で危険な入院を避けることができます。さらに、医療専門家への紹介は、プライマリケア医によって調整されます。すべての医薬品および治療のオーダーは、プライマリケア医によって承認されます。これにより、「複数医師症候群」（polyphysician syndrome）を回避することができます。こうした症候群は、複数の医師が診察し、ケアのすべての側面を調整しているアクティブなプライマ
リケア医がいない、地域在住の高齢者にはよくあることです。
利用者の全体的なケアの上手なマネジメントは、PACE チームを通じて行われます。そのアプローチは厳格な規則や頻繁な拒否によって管理するのではなく、治療の選択肢をマネジメントするというものです。利用者の個人的な目標を念頭に置いて、IDT が効果的にケアニ

133

ーズを満たすことができるように、彼らとその家族との緊密なコミュニケーションを心がけています。こうしたアプローチの結果、オン・ロックの利用率は著しく高くなっています。
オン・ロックは、メディケアパート A とパート B（付録 1 と 2 を参照）よりも入院率が低
く、利用者一人当たりの費用が安いことが示されています。（オン・ロックの利用者は）複数の複雑な病状を抱え、ナーシングホーム入所資格を満たしているにもかかわらず、千人あたりの平均入院日数（average bed-days）は、地域のメディケア・アドバンテージのヘルスプラン（健康な高齢者と高リスクの高齢者の両方にサービスを提供しています）と同程度かそれ以下です。病院利用日数、入院、入院期間は、伝統的なメディケアの出来高払い方式（FFS）と比べるとさらに劇的に違います。メディケアの支出のうち、最も高額になるものの一つだとよく指摘されるのは、終末期の医療費です。ダートマス・メディケア・出来高払い（FFS）データ（www.dartmouthdata.org）は、死亡前 6 か月間のメディケア支出全体の地域データを提供しています。2000-2003 年のデータによると、サンフランシスコのメデ
ィケア受益者のメディケア・パート A および B の平均費用は月額 3,900 ドルでした。オン・ロック利用者の死亡前 6 か月間の平均費用は月額 2,899 ドルでした。
PACE が独特なのは、組織が医療提供者でもあり、ヘルスプランでもあるということ、そして、ケアプランとサービス提供の継続性と垂直統合性を高めることができるという点です。オン・ロックは、IDT やその他の直接ケアサービスだけでなく、専門医、急性期および介護施設（病院とナーシングホーム）、付帯サービスなどの幅広い専門的なサービスプロバ
イダーと契約しています。オン・ロックが、これらの外部契約型サービスと常に緊密なコミュニケーションをとっていることで、利用者がどのような病状にあってもケアの質を高めることができます。オン・ロックには、利用者の変わりゆくニーズを満たすため、革新的なサービスを提供するという決意があります。過去 3 年間で、コミュニティに住む高齢者のニーズの高まりに応じて、新しい直接ケアプログラムサービスを開発しました。これらのサービ
スには、チャプレンのプログラムと精神行動学的な健康プログラムの両方が含まれます。
IDT は、ケアプランを策定するための特別なスキル（をもった専門家？）とサービスにアクセスするとともに、より多大な支援を提供しています。これにより、利用者ができるだけ長くコミュニティで暮らし続けることができるようになるのです。
なぜ PACE なのか？
現実に、オン・ロックと PACE は、ハイリスクな虚弱高齢者のニーズを満たすために、効率的で費用対効果の高い上質なサービスを提供しています。オン・ロックが成功したのは、人間的なふれあいを大切にし（high-touch）、個人を中心として、統合された、チーム

134

によるケアを利用者が受けることができるよう注力したからです。PACE を通じてオン・ロックが行ってきた PACE のケアモデルがもとにしているのは、慢性的なニーズを持つものの、住んでいる地域で自立してできるだけ長く暮らしたいという願いをもつ高齢者に対して、統合的なケアを提供するというビジョンです。これにより、高齢者の方々が自宅で年を重ねるのを成功裏に支援できているのです。
オン・ロックまたは PACE についてより詳しい情報を知りたい方は、次の Web サイトを参照してください。


オン・ロック：www.onlok.org

オン・ロック PACE パートナーズ：http://www.pacepartners.net/

全国 PACE 協会：www.npaonline.org

アメリカ保健社会福祉省（Department of Health and Human Services）
・メディケア・メ
ディケイド・サービスセンター：http：//www.cms.hhs.gov/PACE/

参考文献
Lehning, A.J. 2008. On Lok: An Organizational History of a Pioneering Long-Term Care
Organization 1971-2008. Berkeley, CA: University of California Berkeley.

135

付録 1.入院率
オン・ロックメディケア出来高払い

メディケア・アドバンテージ

2007-2008 年度

2007 年

2007 年千人あたり急性期入院日数

1,429

2,034

1,497

平均入院期間

4.4

5.7

5.1

千人あたり救急受診回数

267

利用不可

316

利用率の項目

付録 2. 費用のコントロール：終末期の費用増を回避するケアモデル
死亡前 6 か月の費用（2006 年 10 月から 2007 年 9 月、n=141）オン・ロック
平均月額費用

$2,899

月額費用の中央値$1,754

月額費用の範囲（0 ドルを除く）$2-$34,901>$15,0001%$10,000-R14,999

4%$5,000-$9,999

費用

11%

$2,500-$4,999

18%$1,000-$2,499

21%<$1,000

40%

$0

5%
0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

症例数

比較対象として：平均月額費用は 3,900 ドル（メディケア・A と B 利用者の死亡前 6 か月の費
用、メディケア対象者で 1 つ以上の慢性疾患を有する人、サンフランシスコ、2003 年）

136

資料5

U.S. HEALTH CARE COVERAGE SYSTEMUNINSURED, 9%
OTHER PUBLIC, 2%*Includes military health care

EMPLOYER, 49%

Examples:*Group plans:- Fully-insured or self-insured- Cost typically shared between
employer & employee- Various types (PPO, HMO, HDHP)*Health Reimbursement Arrangements- Fixed contribution to employee- Employee purchased plan withpayroll reimbursement for
approved expenses* Employee bonus for health insurance

MEDICARE, 14%*Federal*65+, sever disability, ESRD*Part A - Hospital*Part B - MD, outpatient, supplies*Part C - MA Plans*Part D - Presciption Drugs

MEDICAID, 20%*State administered within broad federal
guidelines*Means tested*Includes SNF, Home, Community-based LTC

NON-GROUP, 7%

Data source: Henry J. Kaiser Family Foundation 2015 Health Insurance Coverage of the Total Population

137

LTC
*Extended care services not covered by
Medicare, Medicaid or other insurance*Home, assisted-living, or SNF*Sources include individual, employer-ororganization-sponsored, State
partnership, or joint-polices

高齢者に対する全包括的ケアプログラム（PACE）とオン・ロック・ライフウェイズ

一般財団法人オレンジクロス（東京）2017年7月12日（パート2）

アニータ・マクレンドン
医療ソーシャルワーカー, オン・ロック・PACEパートナーズ マネージャー
ニコル・トーレス
看護師, オン・ロック・ライフウェイズ プログラムマネジメントディレクター
1

発表のトピックス－パート2
PACEモデル•概観•財政•アプローチとアウトカム•規制枠組みと将来展望© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

138高齢者に対する全包括的ケアプログラム（PACE）

3

PACEとは?
 人頭払いによる資金（1人1月あたり）:•••メディケア、メディケイド、私費（医療保険、介護保険？）の組み合わせプログラム側がすべての財政的リスクを負っている（除外なし）
ケアのニーズと金銭的利害の調整

 PACEの利用基準
•
•
•
•

55歳以上
PACEサービス地域に居住
ナーシングホームレベルのケアが必要だと州により認定されている。
サービス導入時点において地域で安全に暮らすことができる© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

139

PACEとは何か？
高齢者に対する全包括的ケアプログラム
PACEすべてのメディケイド、メディケアでカバーされる通常のサービス
すべてを提供する。多職種チームによって認められた場合、追加のサービスも提供する。
虚弱高齢者に対する包括的なサービス:
非医療サービス

医療サービス デイセンター 医師、専門医、看護師

 レクリエーション療法

 薬の処方や長く使う医療機器の適用

 食事と栄養に関するカウンセリング

 歯、眼、足のケア 社会サービス

 理学療法、作業療法、言語療法

 在宅ケア 検査とX線

 移送

 病院、救急、そして高度看護施設ケア

 回復期看護施設ケア© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

PACEモデル
包括的そして組織的 （必要なケアを？）完全にカバー
 多職種チームによるすばらしいケアコーディ
ネーション
 個別化された、患者中心のケアプラン
 予防、健康、そしてウェルネスへの注目
 高齢者ケアに関する専門知識と虚弱高齢者の在宅支援© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

6140

PACEがどのように機能するか
多職種チームがニーズアセスメントを行い、様々な場所でケアを提供し、マネジメン
トする。:

プライマリ
ケア医

プログラムマネージャー

場所
レクリエーシ
ョン

作業療法/
理学療法
在宅ケア

看護

・PACEセンター
・自宅・急性期病院・ナーシングホーム

ソーシャ
ルワーク

個人ケア

移送

栄養

© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

7

PACEセンター:
ケアのハブとして
各PACEセンターは以下の機能をもつ:• プライマリケアと緊急ケア• 多職種チーム• 現場で専門治療を行うための部屋• リハビリテーション施設とスタッフ• レクリエーション活動• 成人デイセンター• シャワー室と個人ケア施設• 高齢の利用者を移送するためのワゴン車とサービス• 栄養サービスと食事• 検査と診断サービス

サービス提供時間• 月 – 金曜日, 午前8時 – 午後4時30分

移送• センターへ/センターからのワゴン車での移送（医療機関への移送を含む）

食事• 栄養士の監修した昼食、持ち帰り用の夕
食、軽食

薬の処方
• センターでの処方および自宅への配達も可能

現場での専門家による治療• 歯科治療, 足病治療, 聴覚関連の治療, 検眼,
言語療法
Access to services all in one place

8141© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

オン・ロック・ライフウェイズ
サンフランシスコ・PACEセンター
ウィリアム・ギー博士センター：ジェイド・アンド・ローズ・チーム
ポーク・ガルチ（マーケットと日本人街の南）近隣にある

パウエルセンター
チャイナタウンとノースビーチ近隣にある

30番ストリート・センター
ノイ・バレー、ダイアモンド・ハイツ、エクセルシオール、グレン・パーク、聖メリー・パーク、ミッション地区にある

IOAセンター（老化研究所が運営）
西アディション、リッチモンド、サンセットにある。

9© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

9

オン・ロック・ライフウェイズ
アラメダ郡PACEセンター
ペラルタセンター
フリーモント、ニューアーク、ユニオンシティでサービスを提供。エデン・ハウジングと同居。
(非営利の購入可能な高齢者用住居)© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

10

142

オン・ロック・ライフウェイズ
サンタクララ郡PACEセンター

サンノゼPACEセンター© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

11

オン・ロック・ライフウェイズの選択可能なケア施設

オン・ロック東サンノゼセンター
成人向けデイヘルスケアセンター© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

12143

オン・ロック・ライフウェイズPACEプロフィール
 典型的なオン・ロック利用者のプロフィール• 女性; 平均年齢は82歳• 医学的な診断は21個• 3つ以上の日常生活動作（ADLs）で助けが必要（54%）、同5つ以上（38%）• ほとんどすべての手段的日常生活動作（IADLs）で助けが必要 (服薬管理, 金銭管理等)• アルツハイマー病もしくは関連する認知症を有する (61%)• メディケアとメディ・カルのいずれも対象 (89%); メディ・カルのみ (10%) メディケアのみ (1%)
• 死亡前の5.6年間、プログラムを利用 オン・ロックは文化的に多様な人々にサービスを提供している• アジア・太平洋島嶼部（63%）, 白人（20%）, ヒスパニック（9%）, アフリカン・アメリカン（4%）, その他（4%）• 多言語の利用者とスタッフ© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

13

オン・ロック・ライフウェイズ: PACEの運営
 ヘルス・プランとしての活動には以下の内容が含まれる:• マーケティング/利用者登録: メンバーへのサービス、登録、脱退• 苦情や抗議、上訴の手続き• サービス提供者のネットワークマネジメント/契約サービス• 質の保証と向上のためのプログラム• 支払い手続き

 プロバイダーとしての活動には以下の内容が含まれる:• 9つのPACE多職種チームと6つのPACEセンター• 3つの選択可能なケア施設 (デイヘルスケアとデイケア)• 在宅ケアサービス、移送、食事サービス• プライマリケア提供者（医師、ナースプラクティショナー)• 契約している入院、専門医療サービスの完全なネットワーク: 病院、ナーシングホーム、

専門的ケア、検査、X線撮影、薬局等• 健康に関する電子記録© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

144

PACEの財政

15

PACEの資金の統合
メディケア• メディケア パート A/B

メディケイド• メディケア パート D

自己負担と/あるいは1月ごとの人頭払い© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

145

16

PACE料率設定方法
メディケア• パートA/B: 各登録者について人口学的特性、診断、および虚弱度調整因子（frailty

adjustor）をもとにリスク調整を行う。
• パートD: 各登録者についてリスク調整された、プレミアム付きの希望価格（Bidpremium）; リスク共有のため年末に調整が行われる。

メディケイド• 2012年1月時点 ナーシングホーム居住者の出来高払い費用相当が40%、在宅・地域を基盤としたウェイバープログラム利用者の出来高払い費用相当が60%• 2015年4月時点 比較対象となり得る要介護集団の出来高払い費用相当の95%(カリフォルニア州の福祉と施設 Welfare & Institutions に関するコード §14592 (c))© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

PACE1月1人あたりの資金割合（全国）2013年のメディケア平均
2,214ドル

2013年のメディケイド平均
3,399ドル

合算(1月1人単位でメディケアとメ
ディケイドを合算)

5,613ドル© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

146

メディケアとメディ・カルの適用
メディ・カルのみ
7%
Medi‐Cal Only
7%

Medicare Only
2%

メディケアとメディ・カル
91%

メディケアのみ
2%

Medi‐Medi91%

注: 2013-14会計年度, 総メンバー月数は15,230、総サービス利用者数は1,535© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

オン・ロックPACEの歳入源

Medicare
36%

メディケア
36%

メディ・カル
62%
Medi‐Cal
62%
Private2%

注: PACEの2013-14会計年度の総歳入は1億470万ドル© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

147

自己負担
2%

オン・ロックPACEでの資金の用途

メディケア
26%

Long‐Term Care(home andcommunity‐
based andinstitutional)
65%

Medical Care26%

介護（在宅・地域・施設）
65%

プラン調整
9%
Plan
Administration
9%

注: パーセンテージは2013-14会計年度のPACEの総費用 (1億480万ドル) に対する割合© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

サービス費用の配分

日常的な介護を行う高度看護施設
7%

在宅ケア
28%
Home Care
28%

Custodial SNF
7%

プライマリケア10%
入院
6%
Hospitalization
6%
薬
6%
Drugs
6%
その他（高度看護施
設、検査、X線、救Other(SNF, lab, x‐ray, ER,
急など）
etc.)
6%
6%
Primary Care
10%

移送
7%

Medical28%
Transportation
7%

PACE Center(Clinic/ADHC)30%

PACEセンター（診療所/成人用デイヘルスセンター）30%

メディ・カル
28%

注: パーセンテージは2013-14会計年度のPACEサービス費用（9510万ドル）に対する割合© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

148

PACEのアプローチとアウトカム

23

ケアコーディネーションを目指したPACEのチームアプロ
ーチ ケア提供の中心となるのは、定期的および容態の変化があったときにアセスメントを行う多職種チーム。
 個人と家族とともにケアプランを作る（単に個人と家族のため、というだけではなく）。そのプランは医療ニーズに加えて、ケアの社会的な側面、機能的な側面を含む。
 チームは情報を調整し、病院とナーシングホームの間を行き来する。
 終末期ケアに関しては個人の価値観に向き合う。
 患者中心のケアプランを作るための包括的な電子医療記録。

© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

149

PACEチームのアプローチ
多職種チームによる重要なクリニカルアセスメント:• 看護（RN） – 褥瘡リスクのためのBraden Scale（皮膚のリスクアセスメント）• 理学療法（PT） – 全体的なリスクアセスメントのためのBriggs• 作業療法（OT） – 日常生活動作（ADLs）、手段的日常生活動作（IADLs）の機能度、家の安全性の評価• ソーシャルワーク（MSW） – モントリオール認知機能評価尺度 (MoCA), 高齢者用うつ尺度短縮版 (SGDS), スピリチュアリティに関する評価ツール（信仰、重要性、コミュニテ
ィ、健康問題の解決; FICA）• 活動療法（AT） – 余暇活動とソーシャルサポートニーズの評価© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

25

多職種チームによるアプローチの価値 各専門職による異なるアプローチ••

医療における “rules-out（除外する）” (疾患)ソーシャルワーク “rules-in（含める）” (可能性) 各専門職によって行われたアセスメントによって、参加者の状況に関するより多くの情報が提供される。
 参加者の目標、状況、QOL、リスクファクターをチームで完全に探ることができる。
 アウトカム: 多職種チームは参加者のニーズや機関の資源に基づいてサービスを分配する。
 結果: 可能な限り最良の個別化されたケアプラン
 改良: リスクマネジメント© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

26
150

医学的ケアの統合 目標は外来での医学的マネジメントを最大化し、社会的、機能的支援ニーズを統合すること。
 オンサイトのプライマリケアチーム: 医師, ナースプラクティショナー, 登録看護師
 緊急ケアのサービスと慢性疾患の管理をすべて行うことのできる診療所• 点滴（静脈注射？）や呼吸療法、創傷ケアマネジメント• 鬱血性心不全、糖尿病、慢性肺疾患のような慢性症状を管理するための頻回の訪問 24時間のコールシステム（多職種チームと連携したオンコールの医師と看護師）© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

27

サービス利用の比較
利用指標

オン・ロック*メディケア出来高払い**

メディケアHMO***

退院/1000

296

303

253

急性期の期間 /1000

1699

1614

1638

5.51

5.3

6.6

再入院率（30日）

9.9%

17.5%

14.5%

(CY 2013)(per AHIP for 2006-2008)

救急受診/1000/年

201

325

Not Available

平均在院期間(ALOS)*2016年オン・ロック(2009-2010 US > 65 yrs )**再入院以外は2012年のメディケアのデータ***2014 http://www.managedcaredigest.com© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

151

28

オン・ロックPACEのアウトカム要約
 ヘルスホーム: 100%の利用者が、ケアの調整と連続的な直接ケアを提供してくれるプ
ライマリケア医と多職種チームによるヘルスホームを有している（家で在宅ケアを受けられる？）
 入院サービス利用が少ない: PACEの登録者は虚弱高齢者ばかりなのに、急性期ケアの利用はメディケア加入者と同程度である。
 急性期ケアの入院後のよりよいフォローアップ: 急性期病院退院後の30日以内再入院率はメディケアの平均の半分である。
 地域に居住する人の割合が高い: 93%がナーシングホームではなく地域に居住。
 高い利用者満足度: 2016年、オン・ロック・ライフウェイズで調査をされた利用者の97%がプログラムにとても満足していると回答し、親しい友人にプログラムを紹介したと回答した。

© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

規制枠組みと将来展望

30

152

オン・ロックPACEの規制枠組み
PACEの連邦政府による条件(例 PACE Regulation & Guidance,
Medicare Part D Requirements,
PACE Program Agreement, 等.)

一般的な連邦法および規制(例 HIPAA, DRA, ACA, OSHA,
HHS-OIG, EEOC, 等.)

州法および規制/
PACEの条件(例 Medi-Cal Regulation,
DHCS PACE Contract,Knox-Keene Act, Cal-OSHA, 等)

オン・ロック・ライフウェイズ
8 - ADHC*

公衆衛生省による免許下付のための規制

9 – 診療所

公衆衛生省による免許下付のための規制

1- 在宅医療**公衆衛生省による免許下付のための規制

2 – 食事

郡部の健康部門による規制

CMS = Centers for Medicare and Medicaid Services
DHCS = カリフォルニア保健省
DPH = カリフオルニア公衆衛生部門*いくつかのPACE組織が活用しているADHC適用を除外する権限AB 847**ライセンスを受けているが、在宅ケアエージェンシーとしてメディケアによる承認は受けていない© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

将来展望
連邦• 連邦の医療改革に関する提案がオン・ロックおよびPACEの規制枠組みにどのような影響を与えるのかを知るためのモニタリング。
• PACE規制の更新が2017年に最終決定される予定であり、それにより柔軟性が増すと思われる。
• 2017年にPACEイノベーション法の提案がCMSによりなされる予定。

州• PACE近代化法によりメディ・カルの料率設定手法が経験（実績？）に基づくものに移行する。
• PACEサービスの報告に取りかかるための条件がDHCSおよびCalPACEとの協同により決まる。

© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

153質疑応答とまとめ

33

アニータ・マッククレンドン, 医療ソーシャルワーカー, オン・ロックPACEパートナーズ
amcclendon@onlok.org
ニコール・トーレス, 看護師, プログラムマネジメントディレクター, オン・ロック・ライフウェイズ
nicole@onlok.org

34

154

The Program of All-inclusive Care for the
Elderly (PACE) and On Lok Lifeways
Presentation toOrange Cross Foundation, Tokyo, Japan
July 13, 2017

Anita McClendon, MSW, On Lok PACEpartners Manager
Nicole Torres, RN, On Lok Lifeways Director of Program Management,

1

INTRODUCTION TO ON LOK

155

What is On Lok?
 On Lok (安樂居): “Peaceful, Happy Abode”
 Original Vision:• Help low-income seniors in Chinatown/North Beach area of San

Francisco stay in their own homes• National prototype for the Program of All-inclusive Care for the
Elderly (PACE) model of care

 On Lok Today:• On Lok Lifeways provides PACE services to 1,400+ seniors in

the San Francisco Bay Area
• On Lok’s 30th Senior Center services 5,000+ a year
• On Lok Housing owns and operates three senior housing
facilities© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

ON LOK CORPORATE STRUCTURE

Key
Websites: Onlok.org

Non‐profit =For‐profit =PACEpartners.net© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

156

On Lok History
 Opened first Adult Day Health Center in 1973
 Served Chinatown/North Beach neighborhoods from 1973 to
1995 with four PACE centers
 Expanded PACE throughout San Francisco in 1996 with subcontract with Institute on Aging (IOA) and acquisition of 30thStreet Senior Services
 Obtained a Knox-Keene license in 1999In 2002, expanded toFremont using community physician model Became a permanent PACE provider under Medicare andMedi-Cal in 2003
 Expanded to San Jose to serve Santa Clara County in 2009
 Opened a second PACE center in the City of Fremont developedin partnership with Eden Housing in 2012
 Opened the East San Jose ADHC center in 2014 to serve as
alternative care setting to San Jose PACE center.

History of On Lok and PACE
2017:
Over 122
PACE
orgs in 31
states

1999:

Federal
2007:
PACE
CalPACE
Federal Regulation Formed 2015:
PACE
PACE
Legislation
Innovation
2003:
Legislation
On Lokbecomes
1994:
permanent
NPA
PACE
Formedprovider

1997:

1973:

1983:
On Lokopens 1st
PACE Medicare/
ADHC Center Medicaid
Waiver Demo1971:
On LokSenior
HealthServices
formed1970

1979:
Medicaredemo –
medical &hospitalcare added

1975

1980

1986:

PACE
Replication
begins

1985

1990

157

1995

2000

2005

2010

2015

PACE Growth Nationwide 122 PACE Organizations, Option in 31 States, Serving over 40,000 frail seniors, 233 PACE centers

PROGRM OF ALL-INCLUSIVECARE FOR THE ELDERLY(PACE)

8158

What is PACE?
 Capitation funding (per member per month):• Combines Medicare, Medicaid, private (medical and long term care dollars)• Program has full financial risk (with no exclusions)• Alignment of care needs and financial interests

 PACE Eligibility Criteria• 55 years or older• Resident of PACE service area
• State-certified to need nursing home level care
• Can live safely in community at time of enrollment© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

What is PACE?
Program of All-inclusive Care for the Elderly
PACE provides all normally covered Medicaid and Medicare
services and additional services when authorized by theInterdisciplinary Team (IDT).
Comprehensive services for the frail elderly:
Medical Services

Non-Medical Services

 Physician, specialist and nursing

 Day center Prescription medications anddurable medical equipment

 Recreational therapy
 Meals and nutritional counseling Dental, eye and foot care

 Social Services

 Physical therapy, Occupational
therapy and speech therapy

 Home care

 Labs and x-rays

 Transportation

 Hospital, emergency and skilled
nursing facility care Convalescent nursing facility care

© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

159

PACE MODEL
Comprehensive and Coordinated Complete coverage Excellent care coordination byinterdisciplinary team Individualized, person centered careplanning
 Focus on prevention, health & wellness
 Expertise in geriatriccare & supporting frail individuals incommunity© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

11

HOW PACE WORKSInterdisciplinary teams assess need, deliver & manage care across settings:
Settings• PACE Center

Primary
Care MD

ProgramManager

OT/PT

Recreation• Home• Acute Hospital• Nursing Home

NursingHome
Care

SocialWork

Personal
Care

Transportation

Nutrition© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

12160

PACE Centers:
The Hub of Care
Each PACE Center houses:• Primary care and urgent care
• Interdisciplinary team• Medical rooms for on-site specialty services• Rehabilitation facilities and staff• Recreational activities• Adult day center• Shower and personal care facilities• Transportation vans and services for member
seniors• Nutritional services and meals• Lab/diagnostic services

Operational Days and Hours• Monday – Friday, 8:00am – 4:30pm
Transportation• Van transportation to/from Centersand medical appointments
Meals• Dietitian-managed lunch, takehome dinner, snacks
Prescription Medications• Administered at centers andavailable for home delivery
On-site specialists• Dental, Podiatry, Audiology,
Optometry, Speech Therapy

Access to services all in one place13© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

On Lok Lifeways PACE Centers
San Francisco

Alameda County

Santa Clara County

Dr. William Gee Center

Peralta Center• Jade & Rose Teams• Serving the cities ofFremont, Newark andUnion City.
• Co-located with Eden
Housing a non-profit
affordable senior housingorganization.

Powell Center
30th Street Center
IOA Center

San Jose PACE Center
East San Jose Center/
Adult Day Health Care
Center• Operated by Institute on
Aging

14

© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

14

161

Inside On Lok Lifeways PACE Facilities

On Lok Lifeways PACE Profile Profile of typical On Lok participant• Female; average age of 82• 21 medical diagnosis• 54% dependent in 3 or more Activities of Daily Living (ADLs) (bathing, dressing, etc.) and

38% dependent in 5 or more ADLs
• Dependent in almost all Instrumental Activities of Daily Living (IADLs) (medication
management, money management, etc.)• Has Alzheimer's disease or related dementia (61%)• Dually-eligible for Medicare & Medi-Cal (89%); 10% Medi-Cal only and 1% Medicare only
• Enrolled in program last 5.6 years of life

 On Lok serves culturally diverse population• 63% Asian/Pacific Islander, 20% Caucasian,

9% Hispanic, 4% African American, 4% Other• Multi-lingual participants and staff© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

16

162

PACE FINANCING

17

PACE Integrated Financing
MEDICARE• Medicare Part A/B

MEDICAID
and/or PRIVATEPAY• Medicare Part D

MONTHLY
PACE CAPITATION© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

163

18

PACE Rates PMPM Nationwide

2013 Mean Medicare$2,2142013 Mean Medicaid$3,399Combined(Medicare and Medicaid
PM/PM Dual‐Eligibles)$5,613© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

Medicare/Medi-Cal Eligibility
Medi‐Cal Only
7%

Medicare Only
2%

Medi‐Medi
91%

Note: For FY13-14, member months totaled 15,230; number of enrollees served totaled 1,535© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

164

On Lok PACE Sources of Revenues

Medicare36%

Medi‐Cal
62%
Private2%

Note: PACE revenues totaled $104.7M for FY13-14© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

How On Lok PACE Dollars are Spent

Long‐Term Care(home andcommunity‐
based andinstitutional)
65%

Medical Care
26%

Plan
Administration
9%

Note: Percentages represent proportion of total PACE expenses for FY13-14 ($104.8M)© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

165

Distribution of Service Expenses
Home Care
28%

Custodial SNF
7%Primary Care
10%

Medical28%
Transportation
7%

Hospitalization
6%
Drugs
6%
Other
(SNF, lab, x‐ray,ER, etc.)
6%

PACE Center(Clinic/ADHC)30%

Note: Percentages represent proportion of total PACE service expenses for FY13-14 ($95.1M)© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

PACE APPROACH & OUTCOMES

24

166

PACE Team Approach to Care Coordination
 The center of care delivery is the interdisciplinary team
who conduct assessments at regular intervals and whenchanges in condition occur
 Care plans are created with (not just for) the individualand family and include social, cultural, functional aspectsof care – in addition to the medical needs
 The team coordinates information and transitions between
hospital and nursing home
 Address person-centered values for end-of-life care
 Comprehensive Electronic Medical Record supports
person-centered care planning© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

Value of the IDT Approach Different approach of each discipline• Medical “rules-out” (disease)• Social Work “rules-in” (possibilities)

 Assessments done by each discipline give richer view of participant’s
situation
 Team thoroughly explores the participant’s goals, conditions, quality of lifeand risk factors
 Outcome: IDT allocates services based on participant’s needs and theorganization’s resources Result: best possible individualized care plan Improved: Risk Management© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

26
167

Integration of Medical Care The goal is to maximize medical management in outpatient setting andintegrate social and functional support needs
 Primary care team on-site: Physician, Nurse Practitioners, Registered Nurse Full-service clinic for urgent care and management of chronic conditions• IV and Respiratory therapy and wound care management• Frequent visits for management of chronic disease such as congestive
heart failure, diabetes, chronic lung disease 24-hour call system with on-call physicians
and nurses linked to Interdisciplinary Team© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

27

Service Utilization Comparison
Utilization Measure

On Lok*Medicare FFS**

Medicare HMO***

296

303

253

1699

1614

1638

5.51

5.3

6.6

Readmission Rate (30 day)

9.9%

17.5%

14.5%

(CY 2013)(per AHIP for 2006-2008)

ER Visits/
1000/annum

201

325

Not Available

Discharges/1000
Acute Days /1000
Avg. Stay(ALOS) -days*CY 2016 On Lok(2009-2010 US > 65 yrs )**2012 Medicare Data except Readmission data***2014 http://www.managedcaredigest.com© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

168

28

On Lok PACE Outcomes Summary Health Home: 100% of participants have a health home with a primary care
physician and interdisciplinary team responsible for care coordination and directcare across continuum.
 Lower inpatient utilization: Acute care utilization is comparable to the Medicare
population even though PACE enrolls frail, older adults.
 Better follow-up after acute care stay: Readmission rate to acute hospital within
30 days of discharge is about half the Medicare average.
 High Rates of Community Residence: 93% reside in the community rather than anursing home.
 High Consumer Satisfaction: In 2016, 97% of participants interviewed at On Lok
Lifeways reported that they were very satisfied with the program and 97% reported
that would refer a close friend to the program.

© 2015 On Lok, Inc. All rights reserved.

Q & A and Wrap Up

30

169

Anita McClendon, MSW, On Lok PACEpartners
amcclendon@onlok.org
Nicole Torres, RN, Director of Program Management, On Lok Lifeways
nicole@onlok.org

31

170

第 3 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 メモ○日時：2017 年 9 月 25 日（月）19:00〜21:00○会場：TKP 東京駅八重洲カンファレンスセンター4 階 会議室 4T○テーマ：住民本位の地域包括ケアのマネジメントに向けた論点整理～2 法人の取組みと問題提起を通じて〜○議事：（１）はじめに：初参加メンバーの紹介、本勉強会の方向性の確認
・ 裵：もともとは胸部外科医。10 年ほど前に思うところあってビジネススクールに行った。現在は病院の再生などの経営コンサルティングを行っている。
（２）事例報告：2 法人の事業展開と問題提起
・ 本日の 2 法人の事例紹介の主旨については、資料 1 を参照のこと。
１）社会福祉法人生活クラブ風の村（千葉県）
・ 詳細については資料 3 を参照のこと。
・ 2000 年の個室ユニット型特養を全国に先駆けて設置し、その後の政策のモデルとなった。
・ 2017 年事業高は約 62 億円を見込んでいる。
・ 生活クラブ安心システム拠点を千葉県内に 7 ヶ所展開している。
・ 今後、新生会の介護ラ・針盤のケアミニマムを踏襲した形にしていく予定。
・ VAIC コミュニティケア研究所
・ 介護予防や体操のグループを組織して高齢化著しい自治会の次世代を養成。
・ 法人後見も実施している。
・ コープ園王のある稲毛地域において日常生活圏域ニーズ調査や地域ケア会議などのいわゆる「和光モデル」をモデル的に実施し、第 8 期介護保険事業計画において全市展開を目指している。
・ 財務状況は、事業全体で 6 年かかってようやく黒字転換するかという状況。
・ 問題提起：・ 民間団体が自治会等と連携して地域包括ケアを実現していくためには行政の積極的な介入が必要だが、現状はその状況にない。
・ 生協のポテンシャルは高いので、地域包括ケアの取り組みにもっと生協の力を活かして組合員を巻き込んでいくことが重要。
２）社会福祉法人新生会（岐阜県）
・ 詳細については資料 2 を参照のこと。

171

・ 法人概要
・ 社会福祉法人新生会：http://www.sun-village.jp/
・ 株式会社新生メディカル：http://www.shinsei-md.jp/
・ NPO
法
人
校
舎
の
な
い
学
校
：
https://www.pref.gifu.lg.jp/kurashi/npo-tiiki/machizukuri/c11122/oen-pur
an.data/17koushanonaigattuko.pdf
・ 新生会はもともと新生病院という病院運営をしていた。地域医療に携わる中で、医療だけでは対応できないと感じ、
昭和40年代に特別養護老人ホームを設置した。
・ 人生の終末を支えることを意識している。新生メディカルは利用者のうち 70%を在宅で看取っている。
・ 「介護ラ・針盤」というアセスメントツールを開発し、多職種で活用している。
目標としているのは日常生活の行為ができていること。これを岐阜県の協議会でとりあげ、多法人で共通言語として活用されるよう議論を進めている。
（３）質疑応答・ディスカッション
・ 新生会：
・ 石原さんと出会った頃は自由度があった。最近の介護の分野があまりにつまらなくなっている。サービス部分を類型化し過ぎて、縦割りになってしまっ
ている。
（感想）
・ 風の村：
・ 診療所など多角的に、ある意味で統一事業体として展開されているが、地域として特養の代替機能を果たせているのではないかとも思うが、実態はどうなっているか。
→地域密着型サービスができたときに地域独占だと捉えたが、現状では独占状態にはなっていない。医療（医師）に対する期待は大きく、風の村の医療機能はそれほど強くない中で、どれくらいの存在感を持っていけるか分からないところもある。
・ 稲毛などの都市部でどこまで住民が事業者と一体となっていけるか。
→現実には厳しい面がある。団塊の世代に対するインセンティブを考えてい
く必要がある。
・ さくさべでは 60 歳代の方が調理員になる予定。住民が仕事をもつ形になる。
・ その他：
・ 生活クラブなど一部生協は活発だが、消費生協は購買生協に特化しており、経営層の意識改革が必要。加えて、競争が厳しいので、事業の選択と集中をせざるを得ないところがある。
・ 生協の組合員活動については、戦後高度経済成長時代に無職の主婦層が担ってきたところがある。現在、組合員活動は停滞しており、そこをどのように再度活性化するかという論点がある。一定の収入の担保も必要になってくる。
・ Worker cooperative のような取り組みはないか。
→みなみ医療生協は、当該生協の医療サービスを利用しているかどうかによ

172

・
・
・
・
・

・

・
・
・

らず住民が地域づくりに参画しており、ある意味でのワーカーズコープ的な色彩や可能性を感じた。
みんなが一緒に一ヶ所に通えるような場づくりができるとよい。
「住民本位」と言うときの「住民」像の定義自体が変化していっている。今の住民と 30 年後の住民が期待するものは異なってくるだろう。
病院から自宅を介さず棺が斎場に運ばれてしまうケースが多い。
死亡後の対応も煩雑。
活動と事業の両方がないといけない。措置でも契約でもないものと作りたいが、それは行政的に創り出せるものではないかもしれない。住民が活動をしていくとき、スペース、仕組み、担い手の 3 つが必要だと思っているが、金や土地をどう調達し事業化をはかっていくかという視点が必要になる。
マネジメントは適正な資源配分をすること。金・モノは有限。ヒト・情報は
準無限とも言える。人のマネジメントをする場合、チーム・マネジメントか、
コミュニティ・マネジメントか、あるいは組織のマネジメントかによって、用いるべき手法は異なる。
地域包括ケアは、住民のニーズが多様であり、ある意味で多品種少量生産。
いかに事業化していくかという視点が不可欠。
統合型と個別・分離型の事業体といずれがよいか一律の評価はできない。
それぞれの良い取り組みは何らかの熱意に基づく印象がある。それを一般化するためには何が必要なのか、この勉強会を通じて考えたい。

（４）PRISMA 招聘に向けての問題意識の整理
・ 資料 5 の翻訳資料にお目通しいただき、メールにて意見収集。
○配布資料
・ 次第
・ 資料 1：事例ご報告のお願い
・ 資料 2：社会福祉法人新生会（岐阜県）資料
・ 資料 3：社会福祉法人風の村（千葉県）資料
・ 資料 4：ONLOK 翻訳資料
・ 資料 5：PRISMA 翻訳資料
・ 第 2 回住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 要旨

173

第 3 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 次第○ 日時：2017 年 9 月 25 日（月）19:00〜21:00○ 会場：TKP 東京駅八重洲カンファレンスセンター4 階会議室 4T○ テーマ：住民本位の地域包括ケアのマネジメントに向けた論点整理～2 法人の取組みと問題提起を通じて〜○ 議事（１） はじめに：初参加メンバーの紹介、本勉強会の方向性の確認（２） 事例報告：2 法人の事業展開と問題提起
１）社会福祉法人新生会（岐阜県）
２）社会福祉法人生活クラブ風の村（千葉県）（３） 質疑応答・ディスカッション（４） PRISMA 招聘（10/23）に向けての問題意識の整理（５） 事務連絡・今後の開催日程調整○ 配布資料・ 次第（本紙）
・ 資料 1：事例ご報告のお願い
・ 資料 2：社会福祉法人新生会（岐阜県）資料
・ 資料 3：社会福祉法人風の村（千葉県）資料
・ 資料 4：ONLOK 翻訳資料
・ 資料 5：PRISMA 翻訳資料
事務局・問い合わせ先
一般財団法人オレンジクロス（事務局長 西山千秋）〒104-0031 東京都中央区京橋 2-12-11 杉山ビル 6 階TEL：03-6228-7216 FAX：03-6228-7217
携帯：090-2758-9997
E-mail：nishiyama@orangecross.jp

174

資料 1
住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会
事例ご報告のお願い
このたびは大変ご多忙のなか、本勉強会にご参加いただき、誠にありがとうございます。
過去２回の勉強会開催を経て寄せられました委員の皆様のご意見等を踏まえ、本勉強会の世話人会で協議を行い、本勉強会は、「年齢や障害・疾病の有無にかかわらず、地域で暮らすすべての住民のための地域包括ケアシステムの構築、これをつうじた地域共生社会の実現に向けた事業体（法人・組織）マネジメント～（保険者・自治体等による）地域マネジメント」に焦点を当てて、今後の検討を進めていくことといたしました。
そこで次回勉強会におきましては、地域に根差し、多角的・統合的に事業を展開されている 2 法人のお取組みについてご紹介いただき、議論を展開していければと考えております。つきましては、貴法人に、千葉(岐阜県)内の市町村における事例提供とそれに基づく問題提起をいただきたく、お願い申し上げる次第でございます。
詳細につきましては下記をご参照願います。時間の限られる中での甚だ勝手なお願いとなり、誠に恐縮ではございますが、ご検討のほど何卒よろしくお願い申し上げます。
記○ 第３回勉強会テーマ（仮）：住民本位の地域包括ケアのマネジメントに向けた論点整理～2 法人の取組みと問題提起を通じて〜○ 依頼概要：
２０１７年９月２５日（月）１９：００〜２１：００に開催される第３回勉強会において、以下のポイントを含む形で、貴法人のお取組みについて、特定の市町村圏域に焦点をあてて２０〜３０分程度でご紹介、これに基づく問題提起をいただきたいと存じます。もし可能であれば、特徴の異なる他の圏域（市部と町村部、多角的・統合的に事業を展開している地域と限定的な地域等）における状況と、適宜比較しながらお話くださると嬉しいです。
○ ご紹介時に含めていただきたいポイント：
・当該地域における貴法人による事業の概要※ 高齢、障害、難病、生活困窮、子ども（母子）などの事業の対象（者）×医療、介護、保健、福祉、予防、保育・学童支援、生活支援、住まい、就労支
援などの事業の内容のマトリクスによりご説明いただけると幸いです（下表ご参考）。
※ 当該地域における自法人のシェア（位置づけ・ポジショニング）についても分類を目途にご紹介ください（厳密な数値でなくてけっこうです）。

175

（問題意識）・ 「住民本位」とはなにか
・ 当該地域では住民目線でケアが包括的に確保される体制ができているか、それをどのように評価しているか・ 貴法人内で事業・職種等の違いを超えて連携を促す仕組み・工夫とその障壁
・ 他法人と事業・職種等の違いを超えて連携を促す仕組み・工夫とその障壁
・ 法人において、個別支援の蓄積を事業経営に反映させる工夫
・ 貴法人がみる地域・住民の日常生活上の課題を自治体・保険者等による地域マネジメントに反映させる工夫
・ 地域住民と地域の現在・未来の姿を共有して行動につなげる工夫
・ 住民本位の地域包括ケアのマネジメント推進に向けた課題

内容（参考）事業内容の整理のためのマトリクス（例）対象（者）
高齢 障害 難病 生活困窮 子ども（母子）
医療
介護
保健
福祉
予防
生活支援
住まい
就労
その他

176

その他

資料 2

第 3 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会
社会福祉法人新生会 石原美智子【「住民本位」とはなにか】
住民本位とは住民に迎合することではなく専門性の中から住民が気付かない先を見越して常に住民目線で住民の生活の質の向上を目指す
新生グループの原点は、地域医療に携わっていた医師が時代の変化を肌で感じて老後は医療だけでは救えない生活の視点が必要と特養を建設した
昭和４０年代後半のこと、制度は後からついてきた【住民目線でケアが包括的に確保される体制ができているか、それをどのように評価しているか】
人生の終末を意識し、質の良い終末を全うできる体制づくりを目指し、そこから遡って体制やサービスを構築してきた病院でも福祉施設でも在宅でも終末ケアが可能
その後、軽度のサービスである住民相互の助け合いである「ライフサポーター」の育成と活動を広めている【事業・職種等の違いを超えて連携を促す仕組み・工夫とその障壁】
社福と株式、ＮＰＯの人事交流、共同事業を展開 Ｇ会議（グループ代表） ごち
ゃまぜ研修（研修医、看護師、介護士、療法士など多職種と） Ｍ研修（ヘルパー
１０年勤務などと社長と） がやがや会議（責任者と社長と）（教員と名誉理事長と）その他多々の話し合い グループ職員の手になる語録作成と勉強会 などなど
日本社会、特に医療は縦社会でその意識を気付かせる仕組み【他法人と…】
岐阜県居宅介護事業協議会の存在
初代会長を担う 理念を徹底する 場所と職員を提供
介護・ラ針盤の勉強会を県とともに 事例研究会の共有【個別支援の蓄積を事業経営に反映させる工夫】
アセスメント研修 チームで利用者をケア 理念の共有（失敗を共有するなど）会議での意見交換177

【地域・住民の日常生活上の課題を自治体・保険者等による地域マネジメントに反映させる工夫】
オピニオンリーダーとしての意識 ライフサポーター活動の普及 居宅介護支援協議会の活動【地域住民と地域の現在・未来の姿を共有して行動につなげる工夫】
ボランティア受け入れ年間延べ数千人 ライフサポーター活動 福祉一貫教育に職員を講師及び現場を解放 町内の中学生と高校生にニュージーランドへの英語と福祉研修の道をつける 飛騨地区との教育提携 夏休みお仕事経験企画
その他各所で様々な催し【住民本位の地域包括ケアのマネジメント推進に向けた課題】
介護ラ針盤の開発と啓蒙と活用【問題提起】（１）在宅介護の定額制と出来高支払いのメリット・デメリット（定額制）
メリット 事業所側は利用初期段階ではアセスメントをするためには利用しやすい
利用者側は定額ですべてを賄って貰えるとしたら安心
デメリット 事業者側はマネージメント能力が低いとトラブルのもととなる
利用者側は定額の中身が事業者の力量次第でその後の生活が変化する
社会的には定額の受け入れレベルが低ければその後の負担が医療や他事業者に回されたり、行政の窓口に不満として現れる（出来高制）
メリット 事業者側も利用者側も納得で利用しているため問題は起こりにくい
社会的には介護保険では上限があるので、必要以上には使わないので財源の無駄遣いが防げる
デメリット 上限があるので、安易に施設へ誘導する傾向がある（２）介護への理解の欠如
生活に最も量的にも必要とされている介護に、単に賃金だけではなく介護に専念できるように事務量などを削減するなどの処置が必要
医療には裁量が認められているが、介護には必要以上に細かい指示がなされている
訪問介護の煩雑さがケアプラン作成に影響しているのでは同じ訪問事業でも看護と介護では仕事の内容にかかわらず単価に大きな開きがある
吸痰など医療的処置も要求のみでそのための対処がなされていない

178

集中減算の煩雑さ（３）制度の変化
この４０年余りの流れを振り返るとき、良し悪しは別として伸び伸びと福祉に取り組めた時代から介護保険となり、財源も事業者も大きくなり、日本の老後は恵まれているが、反面、財源の無駄遣いを防ぐためか制度が複雑化され、事務量が膨張し、本来住民に目を向けなければならないのに制度の変化にばかり関心が移行し、住民に目を向けることが不可能になりつつあることを危惧する
資格も次々と創られ研修も多岐にわたっている割には現場の全国平均の質が向上していることとリンクしているかは疑わしい

179

資料３

住民本位の地域包括ケア

生活クラブいなげビレッジの事例報告

社会福祉法人生活クラブ風の村
理事長 池田徹

社会福祉法人生活クラブ風の村の略歴
１９７６年
１９９４年
１９９８年
２０００年
２００８年
２０１１年
２０１３年
２０１５年

生活クラブ生協千葉設立
全国の生協で初めて介護事業を開始
社会福祉法人生活クラブ風の村設立
全国初の個室ユニット型特養を八街市に建設
ユニバーサル就労に取り組み始める。
千葉市稲毛区のＵＲ団地内に生活クラブいなげビレッジを建設
重症心身障がい児者の通所施設「重心さくら」建設
児童養護施設「はぐくみの杜君津」建設
生活困窮者自立支援事業開始
生活クラブ安心システムの展開を始める
ＮＰＯちばこどもおうえんだん設立

180

生活クラブ風の村概況
法人名
社会福祉法人生活クラブ風の村
利用者数
４３００人
職員数
１６５０名
（常勤５５０名/非常勤１１００名）
事業高
５２．５億円（１６年度実績）
3

生活クラブ風の村事業一覧◎訪問介護(ホームヘルプ)【１２】◎高齢者デイサービス【８】◎ショートステイ(短期入所生活介護)【４】 ◎ケアプランセンター【１１】◎小規模多機能型居宅介護【３】◎ｻｰﾋﾞｽ付き高齢者向け住宅【３】◎有料老人ホーム【２】 ◎特別養護老人ホーム【１】 ◎診療所【１】◎訪問看護ステーション【５】 ◎地域包括支援センター【３】 ◎総合相談窓口【３】◎生活困窮者自立支援事業【８】 ◎放課後児童デイサービス【７】 児童発達支援【１】◎保育園【３】 ◎学童保育【４】 ◎障害者就労継続支援【２】 ◎障害者生活介護【２】◎児童養護施設 乳児院 【１】◎自立援助ホーム【１】 ◎障害者グループホーム【１】◎退所者等アフターケア事業【１】

4

181

高
相
障

福祉農園

住宅改修

福祉用具 貸与・販売

特別養護老人ホーム

有料老人ホーム

サービス付き高齢者向け住宅

定期巡回随時対応型訪問介護看護

小規模多機能型居宅介護

ショートステイデイサービス

訪問介護

居宅介護支援訪問看護

地域包括支援センター

総合相談

生活困窮者自立支援

生活介護・就労継続支援

障がい児者通所

障がい者グループホーム

保育園

学童保育

乳児院・児童養護施設

自立援助ホーム

アフターケア

診療所（在宅・外来）

相談

在宅

地域密着

住まい

182

農業
福祉
用具

その他

高

医療

他
診療所、福祉用具

障
高

子ども
障がい者
高齢者

相談

障

事業本数は80以上～～千葉県最大規模

相
子
高

子

子ども

他

子
相

障がい

子

障
障

高齢

相

高
高

相
障

子
高

福祉農園

他
子
高

障
高
相
障

事業展開概要ＭＡＰ
コミュニティスペース

他
相
高
子
高

事業展開

生活クラブ風の村流山（流山市）

地域包括ケア（生活クラブ安心システム拠点）

サポートハウス・訪問介
護・訪問看護・居宅・子育て・デイ・地域交流ＳＰ

生活クラブ風の村さくら（佐倉市） 訪問介護・居宅・ショー
デイ・定期巡回・訪問看
護・診療所・障がい児日活動支援・地域交流ＳＰ

生活クラブ風の村光が丘（柏市）

生活クラブ風の村八街（八街市）

訪問介護・居宅・サポー
トハウス・小規模多機
能・訪問看護・定期巡回
ステーション・ショート

特養・ショート・デイ・訪問介護・地域交流ＳＰ

生活クラブ風の村作草部（千葉市）
高根台つどいの家
サービス付高齢者住 （船橋市）
宅・小規模多機能・訪
問介護・定期巡回・居宅・地域交流ＳＰ

小規模多機能・ショート・デイ・重心・
地域交流ＳＰ

生活クラブ風の村いなげビ 暮らしと福祉の複合拠点
レッジ（千葉市稲毛区） 介護棟:ｻﾎﾟｰﾄﾊｳｽ･ｼｮｰﾄ･ﾃﾞｲ・訪問介護･
訪問看護･児童ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ･診療所･生活利便棟:ﾃﾞﾎﾟｰ･ﾚｽﾄﾗﾝ･ｻﾎﾟｰﾄｸﾗﾌﾞ･
地域活動ＳＰ

生活クラブ安心システム
183

高齢者支援版

生活クラブ１０の基本ケア

2017年8月 改訂検討案

1. 換気を行う*外の自然の空気を取り入れて、部屋の空気を清浄に保つことで、感染症等の病気を予防する。
2. 床に足をつけて正しい座位をとる*正しい座位（骨盤が立っている姿勢で足の裏に圧をかける）を保つことで覚醒した生活を送る。
3. トイレに座る*できるだけトイレで用を足す。
4. あたたかい食事をする*寝食分離を基本とし、1日3食の確保と自分で食べることを目指す。
5. できるだけ普通のお風呂に入る*湯船に入り、のびのびすることでストレスの解消と衛生保持になる。
6. 質の高い認知症ケアを行う*ユマニチュードを実践する。ユマニチュードの状態とは、その人の『人間らしさ』を尊重し続けること。
7. お出かけを楽しむ*外出することで気分をリフレッシュする。
8. やりたいことを見つけ、実現する手助けをする*やりたいことが見つかれば、心が動き自然と体も動きだす。
9. 本人・家族が参加してｹｱﾌﾟﾗﾝ作りをする。
*自己決定が尊重されたケアプランで、充実した生活づくりをする。
10. ターミナルケアをする*本人・家族が望むかたちで、最期の時までを支えきる。

安心システムの２つの原則① 事業所が属する日常生活圏域全体に責任を持ち、孤立しがちな高齢者、障がい者、生活困窮者などの地域生活の継続、地域生活者としての参加を支援します。（安心支援システム）② 利用契約を結ぶ利用者の在宅生活をできる限り支えるために、イン
フォーマルなケアを含めて最期まで地域生活を継続できるよう「支えきる」ことをめざします。（安心ケアシステム）

10

184

生活クラブいなげビレッジ虹と風

11

千葉市及び稲毛区の概要
千葉市稲毛区

千葉市

人口161,290人

975,184人

高齢化率

23.2％

23.1％

◆千葉市の特徴と人口推移
・政令指定都市。主要産業はサービス業、不動産業、卸・小売業。
・6つの行政区からなり、中央区、花見川区、稲毛区、若葉区、美浜区、緑区の順に人口は多い。
・当面の間、総人口は増加し、平成32年に97万4千人に達した後、減少する見通し。
・平成12年と比較すると65歳以上の人口は倍以上になっているが、小学生の人口は平成23年から、未就学児は平成17年から減少傾向にある。
・平成52年（2040年）には87万人と、平成11年（1999年）頃の水準まで減少する見通し。
・年齢3区分別人口では、年少人口及び生産年齢人口が減少するとともに、高齢者人口は増加する。
・平成32年には高齢者人口に占める75歳以上の人口の割合が過半数となる。
◆稲毛区の特徴・長沼原勤労市民プラザ、市内最大のスポーツ施設である千葉県総合スポーツセンター、宮野木ス
ポーツセンター、身近な場所での自然とのふれあいをテーマとする園生の森公園などがある。
・千葉大学、千葉経済大学、敬愛大学、市教育センターなどの多くの教育機関が立地しているほか、研究拠点として量子科学技術研究開発機構（旧・放射線医学総合研究所）、そして新たに千葉大学のキャンパスに千葉ヨウ素資源イノベーションセンター（ＣＩＲＩＣ）が設立されるなど、文教が大きな特徴となっている。

185

厚生労働省
地域包括ケア見える化システムから

厚生労働省
地域包括ケア見える化システムから186千葉市稲毛区の医療介護需要予測（2015年を100とした場合）
日本医師会
地域医療情報システムから

介護：千葉市稲毛区

介護：全国平均

医療：千葉市稲毛区

医療：全国平均

千葉市稲毛区の医療・介護資源
医療資源（ 人口1 0 万人あたり）
千葉市稲毛区
一般診療所
病院
歯科
薬局
在宅療養支援診療所
訪問歯科
訪問薬局

53.43
3.73
59.64
39.76
4.97
0
29.82

千葉市
59.99
4.99
57.08
41.59
6.86
2.70
28.59

全国平均
67.88
6.58
54.3
44.65
11.43
6.6
37.64

介護資源（ 7 5 歳以上1 千人あたり）
千葉市稲毛区
訪問型
通所型
入所型
定員数
特定施設
定員数
居宅介護支援事業所※介護職員数（常勤換算）

2.81
2.57
1.23
50.84
0.59
34.52
2.75
70.78

187

千葉市
3.35
3.05
1.71
66.24
0.52
33.69
2.82
93.89

全国平均
3.04
3.36
2.03
70.42
0.28
16.52
2.44
93.03

日本医師会
地域医療情報システムから17■グリーンプラザ園生周辺図

グリーンプラザ園生

188

■ＵＲ都市機構の団地再生公募事業■生活クラブ千葉グループ内の社会福祉法人、生活協同組合、ＮＰＯ、企業、ワーカーズコレ
クティブによる地域包括ケア拠点■国交省「高齢者等居住安定化推進事業」
千葉大学・小林研究室と連携し、地元自治会と地域懇談会を設置■くらしと福祉・医療の複合拠点
20

189出典：厚生労働省 平成21年度老人保健健康増進等事業「地域包括ケア研究会報告書」

ニーズに応じた住宅が提供されることを基本とした上で、生活上の安全・安心・健康を確保するために、医療や介護のみならず、福祉サービスを含めた様々な生活支援サービスが日常生活の場（日常生活圏域）で適切に提供できるような地域での体制。

グリーンプラザ
園生自治会

グリーンプラザ園生
および周辺地域
住まい
自治会

医 療
社会福
祉法人

生活支援

NPO法人

予 防

風の村
VAIC‐CCI

21

広報紙 UR schaffen vol14 ２０１２年１月号から
22190

生活クラブ風の村いなげ
サポートハウス稲毛 2１室・全室個室（サービス付き高齢者向け住宅）

ショートステイ稲毛 20室・全室個室

デイサービスセンター稲毛 定員30名 訪問介護ステーション稲毛
訪問看護ステーション稲毛

あかとんぼ稲毛 定員10名（児童デイサービス）

園生診療所 ≪外来診療・訪問診療≫23

生活クラブ虹の街いなげ
生活クラブ虹の街

生活クラブ風の村・生活クラブ虹の街デポー園生（生活クラブのお店）・地域活動スペース 虹

・福祉用具の販売とレンタル・住宅改修
・会議室 宙（そら）

NPO VAICコミュニティケア研究所

ワーカーズコレクティブ“樹（みき）”

・相談事業
・子ども・子育て支援事業
・地域交流事業・生活支援事業（介護保険の生活支援
コーディネーター受託）・福祉サービス評価調査事業

・惣菜・お弁当のお店 ボナペティ

NPO フォレストエコー・カフェ 歩歩っ人（ぽぽっと）・生活困窮者への家計相談支援事業

24

191

サポートハウスいなげ（サ高住）

192

193

過去１年、３年での施設内看取り数（２０１４年４月～２０１７年３月）
過去１年
過去３年
３／４
７／１３

いなげビレッジにおける生活支援サービス（インフォーマルサービス）の展開

30

194

これまでに利用の相談２件あり

2012年 ２月
事業スタート＜利用できる時間帯＞＜サービス内容＞

AM8:00～PM6:00
1回のサービスは1時間から(双方で調整)●家事援助
住居の掃除・衣類の洗濯・食事の支度・買い物など●外出付き添い＜利用料金＞

ひとりで外出が不安な方の通院や散歩・買い物など

平 日
土・日・祝日●病院内付き添い

1時間 1,200円
1時間 1,500円

外来受診時の病院内付き添い●見守り・話相手＜サービス提供エリア＞

家族の外出時に一緒に過ごす

千葉市稲毛区園生町●入院・退院時のサポート

小仲台（1～6丁目、9丁目）

入退院時の荷物の整理や病院への付き添い

穴川（1～4丁目）●産前・産後サポート

黒砂台3丁目

産前産後の家事の手伝い（育児は含みません）

31

2012年 ３月
事業スタート＜利用できる時間帯＞＜サービス内容＞

月１～4回の定期訪問（1回30分）●安否確認の定期訪問
１回30分（ポスト・物干しなどのポイントチェック）【訪問時に30分以内でできる生活支援が受けられます(窓拭き・診察券出し・水撒
き・回覧板・傾聴など)】

回数や日時は双方で調整●安否確認の報告
定期訪問後に、家族や知人に訪問時の様子をメールなどで連絡＜利用料金＞

1ヶ月

3,000円＜サービス提供エリア＞
千葉市稲毛区園生町
小仲台（1～6丁目、9丁目）
穴川（1～4丁目）
黒砂台3丁目32

195

チラシ表 （生活クラブ虹の街資料より）

33

34

196

安心支援システムいなげの紹介

安心システム実施の目的
法人の複合拠点が属する日常生活圏域全体に責任を持ち、 孤立しがちな高齢者の方、障がいのある方、生活に困窮されている方などが、地域生活を継続し、地域生活者として暮らし続けることができるように支援すること。

197

買い物バス利用者の事例
・A様は、風の村いなげのケアマネが担当するも、サービス利用には繋がらず、物忘れは進行していきました。
ご家族、ご本人、ケアマネとの話し合いを重ねながら、2017年4月からやっと定期巡回サービスと風の村のデイサービスの利用が始まりました。5月のサロン到着後直ぐに、意識が無くなり救急搬送となりました。独居93歳ということもあり、自宅で熱中症になっていたようです。今は元気です。
・B様は、障がい福祉サービスを利用されている方です。
風の村の訪問介護が継続され、つながっています。

買い物バス利用者の事例２
B様は、風の村のケアマネが担当し、2015年3月から
風の村の訪問介護が始まりました。買い物バス利用と同時です。ヘルパー訪問時外出中であったり、キャン
セルも多く認知症の症状は進んでいました。
2017年1月から風の村のデイサービスの利用が始まりました。その後自宅に於ける服薬管理ができず、救急搬送され入院となりました。
今年の2月から定期巡回サービスが始まっています。
198

こんな事も・・・
2015年12月30日の出来事
一人暮らしのD様は、突然動けなくなり
SOSの電話を風の村にかけてきました。
急いで様子を見にご自宅へ
圧迫骨折を疑う状況のため、救急搬送しました。
内部ケアマネが担当し、訪問介護が始まりました。
1年半経過した現在介護４から介護１になっています。

コミュニティ・オーガナイジングの取り組み
2015年度、近隣団地自治会・住民を巻き込んで実施
月1回の遊びリテーションや茶話会を通し地域のリーダーを増やしていく199

2016度 GP園生集会所にて
風の村サロン開催決定
5月より 毎月第２・第４火曜日開催（２０１６年度は３１回開催予定）

目標１
目標２

新リーダーの発掘
住民主体のサロンへ移行

200

こんな事もありました・・・
2016年10月の出来事
一人暮らしのE様は SOSの電話を風の村にかけてきました。
急いで様子を見にご自宅へ
精神的に不安定で混乱していたのでお話を伺いました。
地域包括へ連絡し、情報を持っていたのでご家族へ連絡。
その後、入院され退院を待っています。

『いざ』という時が心配
住民さんから『いざという時』が心配という声があがりました。
『いざ』って？

201

『いざという時』を知るために2017年度はひとり一人が『いざという時』になる前に相談にのっていきたいと思います。

いなげビレッジ併設園生診療所の現況
外来診療（日・木休診） 一般内科 午前９～１２時（週４日）、午後４～６時（週３日）
近隣住民中心訪問診療＊３階「サ高住」入居者も 大半が外来通院中

午後１～４時 平均６名 週５日 合計８０余名（含む 施設「サ高住」２８名）
診療所近隣 稲毛区３ｋｍ圏中心、美浜区一部（例外応需）
自宅での在宅療養支援が中心（火曜に小規模「サ高住」施設訪問あり）＊３階「サ高住」入居者２０名の内 ２名のみは訪問診療中「機能強化型在宅療養支援診療所（連携型）」として、２４時間３６５日の連絡出動
体制（一人常勤医）

施設の協力医療機関として

ショートステイ、デイサービス、サポートハウスなど

地域活動；千葉市医師会・西千葉地区（BCG集団接種当番、夜間・休日診療当番など）
千葉市・介護認定審査会委員（稲毛区） 毎週月曜日 約３５件審査 １時間「医療・介護の多職種連携を考える稲毛研究会」主催（２０１２年１月～）
ＶＡＩＣ あみぃこ企画「健康教室」講師（隔月、５年め）など 講演活動

202

「社会的入院」から「在宅看取り」に向け出そろった舞台
居住施設ケア 早めの住替え 終の棲家
＊あらゆる居住系施設で 看取りの体制整備を（２０１１年高齢者住まい法改定）
在宅医療 ときどき入院 ほぼ在宅＊在宅復帰促進が あらゆる医療評価の基準に（２０１４年医療保険改定）
地域包括ケア 自助と 互助のご近所力で＊在宅限界を高めて 入院・入所の抑制を（２０１５年介護保険改定）
2016/10/11

施設併設診療所医師に求められるもの＊ 一般医 general practitionerとしての 臨床能力
最近の制度では 「総合診療医」として構想＊ 広範な介護・看護・医療職との 多職種協働能力
在宅療養支援では ケアマネージャーとの協調＊ 病院医療、救急医療への理解に基づく 病診連携力
病院サイドも 患者の「在宅復帰」に強い指向＊ 訪問診療医同士の協働を可能にする 連携力
国の制度も「機能強化型」 チーム医療を推進＊ 地域住民のひとりとして 互助形成に参加する 社会性
医者をやめても 使える人材資源になること
2016/10/11

203

医療・介護の多職種連携を考える稲毛研究会
２０１２年１月 呼びかけ
生活クラブ風の村 理事長 池田 徹
黒砂台診療所

院長

沖田 伸也

園生診療所

所長

佐賀 宗彦

私たちはそれぞれが、千葉市の稲毛区で、在宅医療を提供し、また、地域で住み続けられるための介護サービスと福祉施設を運営する中で、在宅ケアに関わる多職種の地域連携を促進する人と人の繋がりが増々必要だと実感していました。しかもそれは、利用者・患者さんのケース毎の、日頃の情報共有・方針検討にも反映するような、顔の見える対話を生むものでありたいと思いました。・・・研究会での、相互研鑽の機会とともに、顔の見える会員としても輪を拡大してゆき、この地域での、すべての介護・看護・医療の事業者の皆さんの仕事に役に立つ、多職種に及ぶ協働・連携の媒介でありたいと願っています。・・・
2016/10/11

50

204

～事例４～

無料低額宿泊所での療養を支援した末期前立腺癌の一例

生活クラブ風の村 園生診療所

症例概要
７０歳男性Aさん 独身 生活保護 無低宿泊所居住９年
軽度の精神発達遅延あり（？）
病歴 ２００８年に尿閉発症。 近医を経てM病院紹介受診。生検にて 前立腺癌診断
腰椎肋骨に骨転移あり。ホルモン療法開始
２０１１年 ドセタキセル開始。３８コース施行
２０１５年 IKT‐1治験のため 千葉大学紹介
２０１７年 ザイティガ開始するも治療抵抗性。
BSCとなり、大学病院より訪問診療を依頼＊BSC;Best Supportive Care 最善の支持的治療方針（積極的治療見合わせ）

205

Aさんの居住環境
エアコン
棚
ベッド

T
V
V

ポ‐タブ
ルトイレ
冷蔵庫

廊下

鉄筋コンクリート作りの集団居住棟の一室
週日昼のみの事務所管理人体制
ベッドが置けるだけの空間
冷暖房完備 共同浴場・便所・食堂
テレビ・冷蔵庫備え付け（療養環境整備）
・足元の入口にポータブルトイレ
・介護ベッドに交換

ドア（参考）無料低額宿泊所とは＊社会福祉法第２条第３項規定の第２種社会福祉事業第８号「生計困難者のために、無料又は低額な料金で、簡易住宅を貸し付け、又は宿泊所その他の施設を利用させる事業」；設置者は NPO団体が多い；バックには 企業がついていることが多い；都道府県知事への届出必要；入居者は 生活保護受給者が主；利用料は 生活保護における住宅扶助の最上限額が通常

206

様々な困難 Aさんの状況＊ 介護認定申請中 → 要介護４ （B１/ Ⅱa）＊ 病歴確認困難 １１月から下腹部痛出現
１月中旬から 固形物食べられない＊ Aさんの意志、意向、希望 十分には確認できず＊ Aさんの病識・納得同意 不十分＊ 主に身体的苦痛の訴えのみ
言語的伝達は可能＊ 食欲低下 固形物の摂取減少
しかし 嚥下障害はない＊ 内服自己管理が困難
レスキュー使用の自己管理も困難など

社会的孤立 私たちが出来ることは？
＊ 家族・係累なし（少なくとも関与期待できず）＊ 地域あんしんの関与なし＊ 週日・日勤の管理人１名の事務所体制＊ 夜間は 管理人も不在＊ 介護施設ではない ただの宿泊所「元気だったころのことは 把握していない」＊ 同宿仲間はいるが、介護要員はいない＊ 介護のスペースも制限される居住環境など

207私たちが 出来たこと？
＊ 週日・日勤の管理人の「善良なる管理者」義務を信頼する
例）給食以外の食事の工夫提供
内服薬管理 頓服薬の配薬 通院同行
＊ 入居者同士の 見守り・助け合いを信頼する＊ 「本人にとっての最良の選択」を推察し 共通の目標とする
身体的苦痛の除去・緩和に努める
食事の楽しみを 持続させる
頻回なケアスタッフ訪問で 孤独にしない など

ケアプラン＊居宅サービス計画書（１）より生活に対する意向 今のところで過ごしたい
痛みを 少しでもなんとかしてほしい
総合的な援助の方針
・緩和ケアを中心に できるかぎり在宅生活を継続できるように 支援していきます。
・訪問診療、訪問看護などの医療と連携を取り痛みの軽減を図っていきます。
・尊厳を保持し、環境整備や整容行為など
日常生活の継続を支援していきます。

208

情報と判断を 共有する（医師から訪看・CM・薬局へ）＊診療情報要約（居宅療養管理指導用連絡表）を頻回に更新する「毎週一回の訪問にて、療養環境整備と疼痛コントロール中心に関与。訪看の拡充と、定期巡回などの導入で、独居（夜間管理人なし）居室のままでの看取りまでのケア継続を目標とする」（第１回）「オキシコドン増量にて腰痛忘れていた！と著効。オキノームも３回が２回定時で十分に。しかし食欲はなく、エンシュアもかろうじて一日１缶レベルと」（第２回）「エンシュアも飽きてラコールを試しバナナ味なら許容のよう」（第４回）「最近ハンバーグなど食思改善あり。便秘出現しラキソ頓服待機」（第５回）「眼圧点眼３本処方されていますが、ヘルパー対応もお願いします」（第７回）「最近食思低下あり。エンシュア１缶程度に低下。プレドニンをデカドロンに変更、
六君子湯を追加しました」（第８回）「今朝、嘔吐と３８℃発熱あり、臨時訪問しました。下熱していましたが、抗生剤開始。
連休にて、ヘルパー朝夕２回訪問をお願いします！」（第９回）「５月３日朝で内服終了。レスキュー頓服のみに」（第１０回）

食事の楽しみを 継続する
（介入前）
＊１月１５日頃より 固形物摂取が減少
エンシュアリキッド１缶、水分１L以下（療養支援開始後）＊カステラや、マグロの刺身など 好物の摂取を推奨する
入居者に手伝ってもらい 日常生活を継続＊エンシュアリキッドが飽きたので ラコールNFを提案試用中＊２月第４週より 朝はレトルト粥１袋とおかず１品が摂取可能に＊３月は 再びエンシュアリキッド 毎日１缶とレトルト粥とおかず１品が一食に209

頻回なケア訪問を継続する（最終週のサービス計画表）

訪問看護の
全経過

１月 ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８
２９ ３０ ３１
２月

１

２

赤字が 訪問日８

９ １０ １１ １２ １３ １４

３

４

５

６

７

＊青字は訪問診療

１５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１
２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８

下線は 診療所報告７日 千葉大受診報告（FAXにて）２５日 浣腸指示確認電話
２８日 嘔吐発熱報告電話→緊急往診
その他 随時 遭遇時には状況判断を共有
２８日から連日訪問に移行

３月

１

２

８

９ １０ １１ １２ １３ １４

３

４

５

６

7

１５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１
２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８
２９ ３０ ３１
４月

１

２

８

９ １０ １１ １２ １３ １４

３

４

５

６

７

１５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１
２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８
２９ ３０
５月 １

２

210

３

４

５

６

７

財務状況について 風の村いなげ（平成28年度）
風の村いなげ（社会福祉法人）
科目
サービス活動収益計【介護保険事業収益】【老人福祉事業収益】【障害福祉ｻｰﾋﾞｽ等事業収益】【医療事業収益】【建物貸付事業収益】【経常経費寄附金収益】
サービス活動費用計
【人件費】
【事業費】
【事務費】
【減価償却費】【国庫補助金等積立金取崩額】
サービス活動増減差額

単位：円

金額
518,646,266
320,796,368
51,341,392
53,226,196
80,597,558
12,636,612
48,140496,401,000
357,228,800
47,347,807
53,507,067
42,240,236-3,922,910
22,245,266

構成比
61.9%
9.9%
10.3%
15.5%
2.4%

66.8%
8.9%
10.0%
7.9%
-0.7%
4.2%

※この表は事業所の本業の収支差のみ示したものです。事業ごとに事業高の1.7％～7.8％で本部共通費が設定されており、最終的なサービス収支差額は約▲1,800万円です。

2017年4月～7月収支実績
風の村いなげ単位：千円
収 入

サポートハウス稲毛
ショートスティ稲毛
デイサービス稲毛
介護稲毛ホームヘルプ
ケアプランセンター稲毛

支 出17,10930,12423,76328,941
15,961

21,89436,19524,92025,16913,606

経常増減差額△ 5,363△ 6,462△ 1,199
3,719
2,311

前年経常増減差額△ 6,268△ 3,376△ 2,048
3,995
696

訪問看護ステーション稲毛

14,412

12,517

1,877

△ 636

園生診療所
あかとんぼ稲毛
鍼灸・マッサージ院稲毛
賃貸事業稲毛定期巡回稲毛福祉用具事業部

20,967
8,979
3
4,212
11,388
122,642
298,501

19,311
12,4871
3,902
11,058118,454299,5141,458△ 3,583
1
196
318
5,018
△ 1,709

615
997
△1
291
△ 5,438739△ 10,434

稲毛計
風の村光ヶ丘

単位：千円
収 入

支 出

経常増減差額

前年経常増減差額

サポートハウス光ヶ丘

30,73831,966△ 1,147

介護光ヶ丘ホームヘルプ

24,85921,921

2,944△ 2,575
2,517

介護光ヶ丘居宅

4,323

4,558

△ 235

△ 198
1,730

訪問看護ステーション光ヶ丘

11,041

9,016

2,024

小規模多機能ハウス光ヶ丘

25,13021,883

3,496

2,154

定期巡回光ヶ丘
ショートスティ光ヶ丘

51,87943,110

8,808

7,104

26,57429,987△ 3,349△ 4,474

117

699

△ 583

26

174,661

163,140

11,958

6,284

賃貸光ヶ丘
光ヶ丘計

211

財務状況について 園生デポ、VAIC‐CCI（平成28年度）
園生デポ（小売）

単位：円

総事業高

156,982,000

事業総剰余金（粗利相当） Ａ

42,887,000

事業経費合計 Ｂ

43,966,000

事業活動剰余金 Ａ－Ｂ‐1,078,000

VAIC‐CCI（特定非営利活動法人）
収入計 Ａ

単位：円

50,758,822

本部収入

26,894,574

千葉センター収入

23,864,248

支出計 Ｂ

47,082,052

本部支出

31,213,694

千葉センター支出

15,868,358

収支 Ａ－Ｂ

3,676,770

VAIC‐CCIについて・「つなぐ」をキーワードに、「相談‐生活支援‐権利擁護‐
サービス評価」の機能とシンクタンク機能を併せ持つ組織。
・千葉市の他に、柏市と八街市で展開。
・千葉市では、総合相談、生活困窮支援事業、救急車の適正利用促進事業、生活支援サービス事業、社会参加支援事業、地域交流事業、こども一時あずかり事業、親子ひろば事業、こどもの居場所事業、生活支援コーディ
ネーター事業、被災地支援を実施。
・本部では、後見支援事業、託児ケアシステム風船、福祉サービスの評価調査事業、苦情解決第三者、委託されたテーマについての調査研究、カフェ運営事業、講師派遣事業等を実施。

※VAIC‐CCI千葉センター以外の拠点の収支差額はマイナスで、法人全体の収支も赤字です。

ご清聴ありがとうございました。
212

In Amelung V, Stein V, Goodwin N, Balicer R, Nolte E & Suter E (eds).
Handbook Integrated Care, Springer: Cham (Switzerland), 2017

Canada: Application of a Coordinated-Type
Integration Model for Vulnerable Older
People in Québec: The PRISMA Project30

Réjean Hébert

30.1

Integrated Care in Québec and Canada

Canada is a confederation of ten provinces and three territories. In the province ofQuébec, the population is mostly French speaking. The health care system in Canada
was developed in the sixties, based on a Beveridgian model of universal, public,
tax-funded coverage of hospital and physician services. Under the Canadian constitution, health care is the responsibility of the provinces and territories. However, in
1966, the federal government set out four principles for implementing a national
health care system: public administration, comprehensiveness (all “medically necessary” services), universality, and portability (between provinces). The Canada Health
Act (1984) consolidated the four original principles and added a fifth: accessibility(without any financial barriers). Although not responsible for delivery of health care,the federal government used its spending power to introduce the public health caresystem and committed to partially fund provinces that complied with thoseprinciples. Originally, the federal share was 50%; now it is around 25%. The healthcare system in Canada covers hospital and physician services (“medically necessary”). Dental care, professional services (other than from physicians) provided
outside hospitals, and drugs are not included, except in the province of Québec
which introduced a universal mixed pharma care program in 1997. Hospital services
are delivered through public or not-for-profit organizations. Physicians work mostly
in private clinics and are paid directly by the government without overbilling.
The province of Québec set up its system in 1971 (Act Respecting Health andSocial Services) with full integration of health and social services at the local,
regional and provincial level. There was a Ministry of Health and Social Services,
Regional Authorities for health and social services, and local institutions that
R. Hébert (*)
Department of Management, Evaluation and Health Policy, School of Public Health, Université deMontréal, Montréal, QC, Canadae-mail: Rejean.Hebert@UMontreal.ca# Springer International Publishing AG 2017
V. Amelung et al. (eds.), Handbook Integrated Care,
DOI 10.1007/978-3-319-56103-5_30

213

rejean.hebert@umontreal.ca

499

500

R. Hébert

integrate those services. Québec is still the only province in Canada to integrate
health and social services. The Ministry sets policy, pays for physician services andallocates budgets to the 18 Regional Authorities. Regional authorities were responsible for adapting services to their particular population and allocating budgets tothe local institutions. Locally, services are provided via hospitals, rehabilitation
centres, youth centres, and nursing homes. In addition, Local Community Services
Centres (Centres locaux de services communautaires, CLSC) were designed to be
the primary care portal for health and social services in the community.
Private for-profit operations are virtually non-existent in the Québec health caresystem, except for residential facilities for older people. Voluntary agencies are welldeveloped, particularly for home services. Social economy agencies (not-for-profit)
are also very active in providing support for domestic tasks and personal care.

30.2

Integrated Care in Practice

30.2.1 Problem Definition
The population of Canada and Québec is aging quickly. In 2014, 17% of the
population in Québec (1.4 million people) was over 65 years old. Since the baby
boom in the fifties, particularly in the French-speaking Québec population, it isexpected that older people will make up over 25% of the population by 2031
(Azeredo and Payeur 2015). Despite the integration of health and social services,delivering services to a growing vulnerable older population was a challenge.
Prior to 2003, many public organizations (hospitals, nursing homes, rehabilitation
centres, CLSCs), together with social economy and voluntary agencies, deliveredcare, without coordination. Multiple assessments, delays, redundant services,
gaps in services and multiple providers created inefficiencies, compromised service
quality and increased costs probably unduly. There was a pressing need to integrate
those services (Hébert 2010).
To address these challenges, two large experiments were carried out simultaneously from 1997 to 2001. First, the SIPA (Integrated Services for Older People:
Services intégrés pour les personnes âgées) project in Montreal was an attempt totest a fully integrated model in the Québec context. Experimental implementation
took place from 1999 to 2001 across two sites in Montréal, The SIPA team ofprofessionals (case managers, nurses, physicians, physiotherapists, social workers)
was responsible for the care of frail older people at home, with some services
outsourced to the usual health care organizations. An evaluation of SIPA using aprospective randomized controlled trial demonstrated its efficacy in improving theuse of home services instead of institutions (Béland et al. 2006). However, thecapitation funding that was part of the model was never implemented in the experiment. Since the SIPA organization operated in parallel with the usual health caresystem, generalization of such a model was deemed difficult within the universal health care system in Québec. The SIPA model was abandoned after theexperiment.

214
rejean.hebert@umontreal.ca

30

Canada: Application of a Coordinated-Type Integration Model for Vulnerable. . .

501

PRISMA (Program of Research to Integrate Services for the Maintenance ofAutonomy) was the second large project designed to better fit the health care system
in developing a coordinated-type integration model. PRISMA was developed by asteering committee including policy-makers at the provincial and regional levels,
health care managers, clinicians and researchers. The coordination level of integration was originally suggested by Leutz (1999) as one of three types of integration(in addition to liaison and full integration), but at that time there was no model
developed to operationalize it. Unlike fully integrated systems such as SIPA, thismodel includes all public, private and voluntary health and social service
organizations involved in caring for older people in a given area. Each organization
keeps its own structure but agrees to participate under an umbrella system and toadapt its operations and resources to the agreed requirements and processes. At thislevel, the integrated service delivery system is not just nested in the health care andsocial services system (like fully integrated models); it is embedded within it.

30.2.2 Description of the PRISMA Model
The PRISMA model comprises six components: (1) coordination between decisionmakers and managers at the regional and local levels, (2) single entry point, (3) casemanagement, (4) individualized service plans, (5) single assessment instrument
coupled with a case-mix management system, and (6) computerized clinical chart.
Coordination between institutions is at the core of the PRISMA model. Coordination must be established at every level of the organizations. First, at the strategiclevel (governance), a Joint Governing Board (JGB) is created involving all healthcare and social services organizations and community agencies (public, private andvoluntary) and the decision-makers agree on policies and orientations and what
resources to allocate to the integrated system. Second, at the tactical level (management), a service coordination committee, mandated by the JGB and comprisingpublic and community service representatives together with older people, monitors
the service coordination mechanism and facilitates adaptation of the service continuum. Finally, at the operational level (clinical), a multidisciplinary team ofpractitioners surrounding the case manager evaluates patients’ needs and delivers
the required care and services.
The single entry point is the mechanism for accessing the services of all healthcare institutions and community organizations in the area for a frail senior withcomplex needs. It serves as a unique portal that older people, family caregivers andprofessionals can access by phone or written referral. A link is established with the
Health Information Line available 24/7 to the general public in Québec. Callers arescreened using a brief 7-item questionnaire (PRISMA-7) (Raı̂che et al. 2008) thathas shown good levels of sensitivity and specificity in identifying older people withsignificant disabilities. PRISMA-7 is also used by health professionals in physicians’ offices, emergency rooms, and flu shut clinics to screen older people. A
detailed assessment of disabilities is then undertaken for those screened positive;
individuals deemed eligible for the integrated service delivery are referred to a

215
rejean.hebert@umontreal.ca

502

R. Hébertcase manager. The eligibility criteria are to be over 65 years old and present
significant disabilities as defined by a SMAF score over 15 or an Iso-SMAF Profile
over 4 (see Box 30.1).
Box 30.1 Functional Autonomy Measurement System: SMAF (Système demesure de l’autonomie fonctionnelle)

The SMAF (Hébert et al. 1988, 2001; McDowell 2006) measures functional
ability in five areas:
•
•
•
•
•

Activities of daily living (ADL) (seven items)
Mobility (six items)
Communication (three items)
Mental functions (five items)
Instrumental activities of daily living (IADL) (eight items).
For each item, the disability is scored on a 5-point scale:

•
•
•
•
•

0: independent0.5: with difficulty1: needs supervision
2: needs help
3: dependent

The resources available to compensate for the disability are evaluated anda handicap score is calculated. The stability of the resources is also assessed.
A disability score (out of 87) can be calculated, together with sub-scores foreach dimension.
A case-mix classification system based on the SMAF has been developed(Dubuc et al. 2006). Fourteen Iso-SMAF profiles were generated using
cluster analysis techniques in order to define groups that are homogeneouswith regard to their profile.
• Profiles 1–3: slight disabilities in instrumental activities of dailyliving only.
• Profiles 4, 6 and 9: moderate disabilities predominantly in motor functions.
• Profiles 5, 7, 8 and 10: moderate disabilities predominantly inmental functions.
• Profiles 11–14: severe disabilities (those people are usually cared for innursing homes).
The Iso-SMAF profiles are used to establish eligibility criteria for different
services and to calculate the organizations’ required budget, based on the
disabilities of their patient groups (Tousignant et al. 2003, 2007).

216
rejean.hebert@umontreal.ca

30

Canada: Application of a Coordinated-Type Integration Model for Vulnerable. . .

503

The Case Manager (CM) model included in PRISMA draws directly from thosedescribed as a Clinical CM (Scharlach et al. 2001), Neighborhood Team (Eggert
et al. 1990), or Basic CM (Phillips et al. 1988). The case manager is responsible for
conducting a thorough assessment of the patient’s needs, planning the required
services, arranging patient access to these services, organizing and coordinating
support, directing the multidisciplinary team of practitioners involved in the case,advocating for, monitoring and reassessing the patient. The CM is legitimate by the
JGB for working in all institutions and services. The CM can be a nurse,
social worker or other health professional and should be specifically trained. An
ideal caseload is around 40 patients per CM. Figure 30.1 summarizes the flow ofpatients through the coordinated PRISMA model.
The Individualized Service Plan (ISP) results from the patient’s overall assessment and summarizes the prescribed services and target objectives (Somme et al.
2009). The ISP is led by the CM and established at a meeting of the multidisciplinary team including all the main practitioners involved in caring for the older person.
The ISP should be confirmed with the patient and informal caregivers so that they
are empowered in the decision-making process.
The single assessment instrument is used to evaluate the needs of clients in allorganizations and by all professionals working in home care organizations or in
hospitals and institutions. The instrument implemented in the PRISMA model isthe SMAF (French acronym for Functional Autonomy Measurement System),

Fig. 30.1 Flow of patients through the coordinated PRISMA model (reproduced with permission
from the Journal of Integrated Care—Emerald Group)

217
rejean.hebert@umontreal.ca

504

R. Hébert

a 29-item scale developed according to the WHO classification of disabilities(see Box 30.1) (Hébert et al. 1988, 2001).
Finally, the PRISMA model includes a Computerized Clinical Chart (CCC) tofacilitate communication between organizations and professionals. This shareableclinical chart specific to the care of elderly people uses the Québec Ministry of
Health and Social Services Internet network and is interconnected to other clinicalelectronic records (hospitals, physicians’ offices).

30.3

Experimental Implementation and Impact

After being pretested in the Bois-Francs area with promising results (Tourigny et al.
2004), the PRISMA model was implemented in July 2001 in three regions of theEastern Townships in the province of Québec: (1) the city of Sherbrooke, anurban area (population: 144,000 of which 18,500 were over 65 years of age) withmany institutions (university regional hospital, university geriatric institute,regional rehabilitation institution, and many nursing homes); (2) the rural Coaticook region (population: 16,500 of which 2300 were over 65) with no local
hospital; and (3) the Granit region a rural area (population: 22,000of which 3300
were over 65) with a local hospital.
The PRISMA model was subject to rigorous evaluation, including an implementation study that sought to monitor the degree and the process of implementation,
and an outcome study, using a population-based quasi-experimental design.
The implementation evaluation study was carried out using an embedded multiple case method (Yin 1994), with each region being a case. Mixed methods,
quantitative and qualitative, were applied using multiple sources of evidence(policymakers, managers, clinicians, patients, caregivers, and administrativedata). Multiple data collection methods were used: documentation analysis(minutes, charts, CCC data), individual interviews (policymakers, managers,
clients, caregivers), focus groups (CM, clinicians), postal questionnaires(physicians), and standardized questionnaires. Detailed results from these studies
can be found elsewhere (Hébert et al. 2005, 2008a, b). Postal questionnaires wereused to measure the opinion of family physicians regarding the integrated service
delivery network and CMs. The response was very positive, with CMs being
perceived as very useful by family physicians (Milette et al. 2005).
A method was developed for monitoring the degree of implementation, based on
specific indicators for each of the six elements of the PRISMA model (Hébert and
Veil 2004). The indicators were weighted according to their importance and thedifferent elements of the model were also weighted to obtain a score out of 100.
Overall, the degree of implementation reached 70% after 2 years. This was thea priori threshold set for defining a significant degree of implementation. After
4 years of implementation, the rate reached 85% in Sherbrooke, 78% in Granit and
69% in Coaticook (Hébert et al. 2008a).
To evaluate the impact of the PRISMA model on health, satisfaction, empowerment and services utilization of frail older people, a population-based, quasi-

218
rejean.hebert@umontreal.ca

30

Canada: Application of a Coordinated-Type Integration Model for Vulnerable. . .

505

experimental study was conducted with the three experimental and three comparison areas. From a random selection of people 75 years and over, 1501 persons
identified as at risk for functional decline were recruited (728 experimental,
773 comparison). Over 4 years, participants were measured for disabilities(SMAF), unmet needs, satisfaction with services and empowerment. Information
on utilization of health and social services was collected via bi-monthly telephone
questionnaires (Hébert et al. 2010).
Over the last 2 years (when the implementation rate was over 70%), there was a
6% reduction of functional decline (62 fewer cases per 1000 individuals) in theexperimental group (p < 0.05). In the fourth year of the study, the annual incidenceof functional decline dropped by 14% in the experimental group (137 cases per1000; p < 0.001), while the prevalence of unmet needs in the comparison region
was nearly double the prevalence observed in the experimental region (p < 0.001).
Satisfaction and empowerment were significantly higher in the experimental group(p < 0.001). For health services utilization, fewer visits to emergency rooms(p < 0.001) and hospitalizations (p ¼ 0.11) than expected were observed in theexperimental cohort (Hébert et al. 2010). Using growth-curve analysis, Dubuc et al.
(2011) showed that the needs of elders living in the area where PRISMA was
implemented were better met over time. An economic analysis comparing the costof care in the experimental group, including the cost of the PRISMA component, tothe comparison group showed that the costs were similar. This means that the
PRISMA model was more efficient than the usual care.1

30.3.1 Dissemination and Replication
During the study in 2003, the Québec Minister of Health was convinced that themodel would be successful (even before the results were formally published) anddecided to undertake the major health care reform merging the different publicorganizations involved in caring for older people within a local area (hospitals,
nursing homes and CLSCs) in the CSSSs (Health and Social Services Centres)(Levine 2007). This structural integration was seen by the Minister as providing
strong support for improving the coordination of services. However, as demonstrated in other contexts, structural integration does not necessarily foster functional
integration (Demers 2013). The reverse was actually observed in Québec over the
first 4 years of the reform. According to the Québec Ministry of Health, theimplementation rate of the PRISMA model, based on the same indicators developedin the experiment, was only on average 38% in 2008, although wider roll-out of the
PRISMA model was included in the Ministry’s 2005–2010 action plan
(Gouvernement du Québec 2005). It was noted that the newly created CSSSs(health and social service centres) struggled to implement the strategic planning1
All the publications on the PRISMA model and experiments, in both French and English areavailable on the following website: http://www.prisma-qc.ca/cgi-cs/cs.waframe.index?lang¼2

219
rejean.hebert@umontreal.ca

506

R. Hébert

process and the reorganization of services. The roll-out of the PRISMA model was
slowed considerably and even stopped momentarily in many regions because, first,
the CSSSs’ different programs continued to work in silos and, second, this new big
organization in the system (the CSSS) no longer prioritized coordination committees and collaboration with the voluntary agencies, social economy enterprises andprivate providers also involved in delivering services for frail older people(INSPQ 2014).
This natural experiment showed that it is not always desirable or necessary to
structurally integrate different providers into a common organization in order toimplement a functional integration model like PRISMA. Nevertheless, after
10 years, implementation of the PRISMA model reached 70% across the province
in 2014 (Fig. 30.2). Implementation of the computerized clinical chart, the sixth
element of the PRISMA model, was delayed because the Ministry wanted todevelop new, more powerful Web-based software. This allowed for the utilizationof the management tool (Iso-SMAF Profiles) and completed the implementation of
the fifth element of the PRISMA model. In 2014, a module to support the elaboration of the Individualized Service Plan and the allocation of services was added tothe software, boosting the implementation of this element.
In 2015, a new structural reform was implemented in Québec, merging all the
public institutions in a region, including rehabilitation and youth centres this time.
These new Integrated Health and Social Services Centres (CISSSs) replaced also
the regional authorities. From a three-tiered system (provincial, regional, local),Quebec moved toward a two-tiered system by abolishing the regional level. In eachregion, only one public institution provides all the health care and social services tothe population. Although improving integrated services was one of the reasons forthe reform, this new structural integration will likely have negative impacts on
functional integration as it was the case in the 2003 reform.

Fig. 30.2 Implementation rates of the PRISMA model in Québec, Canada from 2008 to 2015

220
rejean.hebert@umontreal.ca

30

Canada: Application of a Coordinated-Type Integration Model for Vulnerable. . .

507

The experience of the PRISMA model influenced integrated care models beyond
Quebec. For example, in France, where the comparatively high number of actors
involved in funding and delivering care to older people was seen to be a challenge
for coordination, the PRISMA model was adapted in three experimental implementations (Somme et al. 2008). Following this experiment, the model was applied
to people with dementia in the so-called MAIA model of care (Maison pourl’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer) as part of the 2008–2012
Alzheimer Plan (République française 2008). In 2013, the MAIA model was
extended to cover all frail older people, and over 350 MAIA homes were set up
across France. The acronym MAIA was then used for Méthode d’Action pourl’Intégration des services d’aide et de soin dans le champ de l’Autonomie.
The PRISMA model is also being implemented in several areas in Spain.

30.3.2 Lessons Learned and What’s Ahead
The PRISMA model can be seen to be a good illustration of an effective transfer ofscientific knowledge to public policy. The continuous presence, right from the
beginning, of representatives from the Ministry of Health and Social Services andregional authorities on the PRISMA steering committee was one of the factors that
led to this success.
However, wider dissemination of the model following the experimental phase
was not optimal. Implementation has been very slow, due mainly to the structuralreforms, delays in designing the new computerized clinical chart, and budget
restrictions that slowed the recruitment of case managers. Additional financial
resources to hire case managers were spread over a long period of time. One of
Leutz’s laws (1999) was confirmed: “Integration costs before it benefits”. Despite
the experiment showing that PRISMA was cost-efficient, implementation requires
investments upfront to generate the expected benefits.
The role description and training requirements for case managers were notprecise enough; in many areas, case managers received only minimal training.
This was not sufficient to induce a real role change away from that taught by
previous professional education. In some areas, there are still waiting lists to get
access to case managers and the waiting time can be very long, with inevitableconsequences for frail older people. The Joint Governing Boards are no longer
active in many areas, not only because of the recent structural reform but also
because this mechanism is not considered critical by new managers coming on
board. Contrary to the experimental setup, administrative collection of data to
generate indicators is not verified independently. There is also evidence that,when completing the instrument measuring implementation, some areas reported
false results. In one area, we observed that the official rate was more than 10% over
the actual one.
Institutionalization of an innovation is a challenge and there is a real risk of thesystem returning to its previous state without sustainable change. Although the
PRISMA model is not very prescriptive and elements of the model can be adapted221
rejean.hebert@umontreal.ca

508

R. Hébert

to the local context, it should be acknowledged that it is being implemented withincomplex organizations and networks in which self-regulation mechanisms canprevent any significant change (Begun 2003).
In PRISMA, a necessary seventh component was not included in the model,
namely financing which is usually one component of integrated models (Kodner2006). This was not possible since the Québec health care system is a universal,
publicly funded, Beveridge-type system. Long-term care is included in the overallfunding of health and social services. This arrangement makes it impossible toprioritize long-term care and home care, especially during a period of budget
restrictions since with global funding, hospital care drives most of the budget. In
the new CSSSs (and more so in the CISSSs) most of the funding is directed tohospitals and nursing homes, which leaves home care programs with insufficient
funds to really make a difference in the way care is provided to frail older people
with multiple care needs. Improving the efficacy of the PRISMA model and casemanagers’ actions would require a specific funding scheme for long-term caremodelled on the public long-time care insurance programs which are in place inmany European and Asian countries (DaRoit and LeBihan 2010; Ikegami 2007).
Following the needs assessment by the case manager, an allowance corresponding
to the disability level of the frail older person could then be managed in order tooutsource the appropriate services to the client. Such a financial incentive could
give the case manager real power to obtain the necessary services from providers.
Québec and Canada will have to move towards this type of funding scheme,
coupled with the integration of services, in order to cope with the rapid aging of
the population (Hébert 2011). An attempt to implement an autonomy insurance planin Québec was unfortunately stopped for political reasons in 2014 (Hébert 2016).
PRISMA-type integration needs the funding model to be adapted in a Beveridgian context for long-term care by borrowing characteristics of social insurance
systems. This type of integration can be facilitated in Bismarkian systems, wheresuch funding is already in place. This was the case in France.
The PRISMA model has been adapted to other populations. In Québec, it is used
for young patients with mental and physical disabilities. It could be used to meet theneeds of patients with mental health problems.
Integrating services for a given population (e.g. frail older people) may conflictwith disease-oriented integration (e.g. diabetes, cancer). According to anotherLeutz law (1999): “Your integration is my fragmentation”. An older patient withdiabetes, cardiovascular disease and cancer may have three different diseaseoriented case managers and another from the frail older network. In such cases
meta-integration mechanisms are necessary. With an elderly population withcomorbidities, only the case manager from the frail older people network should
get in touch with the patient and communicate with the other case managers, who
would not deal directly with the patient.
The PRISMA model shows that it is feasible and efficacious to improve integration functionally without—or in spite of—structural integration and merging oforganizations. Implementation of the innovation should be closely monitored andadequate resources should be allocated to support the implementation and training222
rejean.hebert@umontreal.ca

30

Canada: Application of a Coordinated-Type Integration Model for Vulnerable. . .

509

for professionals and managers. Funding is a key issue in integration, and budget
incentives and mechanisms should be adapted to the integration model. The mostdifficult challenge is to institutionalize the innovation, given the complexity ofhealth care systems.

References
Azeredo, A. C., & Payeur, F. F. (2015). Vieillissement démographique au Québec: comparaison
avec les pays de l’OCDE. Données statistiques en bref, 19(3), 1–10.
Begun, J. W. (2003). Health care organizations as complex adaptative systems. In S. M. Mick &M. Wyttenbach (Eds.), Advances in health care organization theory (pp. 253–288). San
Francisco: Jossey-Bass.
Béland, F., Bergman, H., Lebel, P., Clarfield, A. M., Tousignant, P., Contandriopoulos, A. P., et al.
(2006). A system of integrated care for older persons with disabilities in Canada: Results froma randomized controlled trial. Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences andMedical Sciences, 61, 367–373.
DaRoit, B., & LeBihan, B. (2010). Similar and yet so different: Cash-for-care in six European
countries’ long-term care policies. Milbank Quarterly, 88(3), 286–309.
Demers, L. (2013). Mergers and integrated care: The Quebec experience. International Journal of
Integrated Care, Jan–Mar, URN:NBN:NL:UI:10-1-114229.
Dubuc, N., Hébert, R., Desrosiers, J., Buteau, M., & Trottier, L. (2006). Disability-based classification system for older people in integrated long-term care services: The Iso-SMAF profiles.
Archives of Gerontology and Geriatrics, 42, 191–206.
Dubuc, N., Dubois, M. F., Gueye, R. N., Raı̂che, M., & Hébert, R.. (2011). Meeting the home careneeds of disabled older persons living in the community: Do integrated services delivery makea difference? BMC Geriatrics, 11, 67. http://www.biomedcentral.com/1471-2/11/67
Eggert, G. M., Friedman, B., & Zimmer, J. G. (1990). Models of intensive case management.
Journal of Gerontological Social Work, 15(3), 75–101.
Gouvernement du Québec. (2005). Un défi de solidarité: Les services aux aı̂nés en perted’autonomie. Plan d’action 2005–2010. Québec.
Hébert, R. (2010). Home care: From adequate funding to integration of services. Healthcare Papers,10(1), 58–69.
Hébert, R. (2011). Public long-term care insurance: A way to ensure sustainable continuity ofcare for frail older people. Healthcare Papers, 11(1), 69–75.
Hébert, R. (2016). Still-born autonomy insurance plan in Quebec: Example of a public long-term careinsurance system in Canada. Healthcare Papers, 15(4), 45–50.
Hébert, R., & Veil, A. (2004). Monitoring the degree of implementation of an integrated delivery
system. International Journal of Integrated Care, 4, e1–e11.
Hébert, R., Carrier, R., & Bilodeau, A. (1988). The functional autonomy measurement system(SMAF): Description and validation of an instrument for the measurement of handicaps.
Age and Ageing, 17, 293–302.
Hébert, R., Guilbault, J., Desrosiers, J., & Dubuc, N. (2001). The functional autonomy measurement system (SMAF): A clinical-based instrument for measuring disabilities and handicaps inolder people. Geriatrics Today: Journal of Canadian Geriatrics Society, 4(3), 141–147.
Hébert, R., Tourigny, A., & Gagnon, M. (2005). Integrated service delivery to ensure persons’functional autonomy (323 p). St-Hyacinthe: Edisem.
Hébert, R., Dubois, M. F., Dubuc, N., Tousignant, M., Raı̂che, M., & Veil, A. (2008a). Evaluationof the implementation of PRISMA, a coordination-type integrated service delivery system forfrail older people in Quebec. Journal of Integrated Care, 16(6), 4–14.
Hébert, R., Tourigny, A., & Raı̂che, M. (2008b). Integration of services for disabled people:
Research leading to action (542 p). St-Hyacinthe: Edisem.

223
rejean.hebert@umontreal.ca

510

R. Hébert

Hébert, R., Raı̂che, M., Dubois, M. F., Gueye, N. R., Dubuc, N., Tousignant, M., & The PRISMAGroup. (2010). Impact of PRISMA, a coordination-type integrated service delivery system forfrail older people in Quebec (Canada): A quasi-experimental study. Journal of Gerontology
Series B: Social Sciences, 65(B), 107–118.
Ikegami, N. (2007). Rationale, design and sustainability of long-term care insurance in Japan—in
retrospect. Social Policy and Society, 6(3), 423–434.
INSPQ. (2014). Synthèse des connaissances sur les conditions de mise en œuvre des réseaux deservices intégrés aux personnes âgées. Québec: Institut national de santé publique du Québec.
Kodner, D. L. (2006). Whole-system approaches to health and social care partnerships for the frail
elderly: An exploration of North American models and lessons. Health & Social Care in theCommunity, 14, 384–390.
Leutz, W. N. (1999). Five laws for integrating medical and social services: Lessons from theUnited States and the United Kingdom. Milbank Quarterly, 77, 77–110.
Levine, D. (2007). The reform of health and social services in Quebec. Healthcare Papers,8(special issue), 46–54.
McDowell, I. (2006). Measuring health: A guide to rating scales and Questionnaires. New York:
Oxford University Press.
Milette, L., Hébert, R., & Veil, A. (2005). Early perceptions of family physicians regarding the
introduction of integrated service delivery networks for older people. Canadian Family Physician Journal, 51, 1104–1105.
Phillips, B. R., Kemper, P., & Applebaum, R. A. (1988). The evaluation of the national long termcare demonstration. Chap. 4. Case management under channeling. Health Services Research,
23(1), 67–81.
Raı̂che, M., Hébert, R., & Dubois, M. F. (2008). PRISMA-7: A case-finding tool to identify older
adults with moderate to severe disabilities. Archives of Gerontology and Geriatrics, 47(1),9–18.
République française. (2008). Quality labelling throughout the country for “single points ofcontact”, the “Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer” (MAIA).
http://www.plan-alzheimer.gouv.fr/measure-no4.html
Scharlach, A. E., Giunta, N., & Mills-Dick, K. (2001). Case management in long-term care integration: An overview of current programs and evaluations. Paper written for California Center
for Long-Term Care Integration, 84 p.
Somme, D., Trouvé, H., Couturier, Y., Carrier, S., Gagnon, D., Lavallart, B., Hébert, R., Cretin, C.,& Saint-Jean, O. (2008). Prisma France: Implementation program of an innovation in
health and services system for disabled people. Adaptation of a case-management based integration model. Revue d’épidémiologie et de santé publique, 56, 54–62.
Somme, D., Bonin, L., Lebel, P., Hébert, R., & Blanchard, F. (2009). Development of an individualized service plan tool and rules for case management in Québec. Care Management
Journals, 10(3), 89–99.
Tourigny, A., Durand, P., Bonin, L., Hébert, R., & Rochette, L. (2004). Quasi-experimental studyof the effectiveness of an integrated service delivery network for the frail elderly.
Canadian Journal on Aging, 23, 231–246.
Tousignant, M., Hébert, R., Dubuc, N., Simoneau, F., & Dieleman, L. (2003). Application of acase-mix classification based on the functional autonomy of the residents for funding long-termcare facilities. Age and Ageing, 32, 60–66.
Tousignant, M., Dubuc, N., Hébert, R., & Coulombe, C. (2007). Home-care programmes forolder adults with disabilities in Canada: How can we assess the adequacy of services provided
compared with the needs of users? Health & Social Care in the Community, 15, 1–7.
Yin, R. K. (1994). Case study research: Design and methods. In Applied Social Research Methods
Series (Vol. 5). Thousand Oaks, CA: Sage.

224
rejean.hebert@umontreal.ca

資料 5
In Amelung V, Stein V, Goodwin N, Balicer R, Nolte E & Suter E (eds). Handbook Integrated
Care, Springer: Cham (Switzerland), 2017
ハンドブック：統合ケア 【シュプリンガー誌 Cham (スイス 2017)】
カナダ：ケベック州における脆弱高齢者向けコーディネイト型インテグレーションモデルの応用：PRISMA プロジェクト

Ｒéｊｅａｎ Ｈéｂｅｒｔ著

30.1 Integrated Care in Québec and Canada（ケベック州とカナダの統合型ケア）
カナダは 10 州と 3 準州からなる連邦国家である。ケベック州は人口の大半がフランス語を公用語としている。カナダの医療制度は、60 年代にベバレッジモデル（普遍主義的・公的な病院、医師サービスを税財源で補償）により急成長を遂げた。カナダ国憲法においては、医療は州・準州の分掌である。しかしながら連邦政府は、1966 年に国家医療制度を施行するための４原則を打ち出した。公的な運営、包括性（“医学上必要な全ての”サービス）・普遍性・州間適用性である。カナダ保険法（１９８４年）では上記４原則に加えアクセス（経済的制限を問わない）が付加された。連邦政府は医療ケア供給の所管ではないが、公的国民健康保険制度を導入し、原則に従ずる州政府に対して一部助成を行った。当時の、連邦政府の助成割合は５０％であったが、現在は２５％程度である。カナダの医療制度は「医学上必要」な病院・医師の診療をカバーするが、病院外の歯科診療、その他専門的サービス（医師以外による）及び薬剤は含まれない。但し、1997 年に普遍主義的処方プログラムを導入したケベック州は例外である。病院のサービスは公的機関か非営利団体が提供している。医師は大抵民間クリニックに従事し、政府から直接超過請求なく報酬を受ける。
1971 年、ケベック州は地方・地域・州レベルで医療・福祉サービスの完全統合型制度（医療・社会福祉事業に関する条例＝Act Respecting Health and Social Services）を導入した。医療・社会福祉サービス省、医療・社会福祉サービスの地方官庁、地域団体がサービスの統合に当たった。
R. Hébert Department of Management, Evaluation and Health Policy, School of Public
Health, Université de Montréal, Montréal, QC, Canada(モントリオール大学公共医療、医療政策査定、経営学科Ｒ．Ｈｅｂｅｒｔ)
Ｅメール i: Rejean.Hebert@UMontreal.ca(C) Springer International Publishing AG 2017
V. Amelung et al. (eds.), Handbook Integrated Care,

225

DOI 10.1007/978-3-319-56103-5_30

カナダにおいてケベック州は、医療・社会福祉サービスが統合された唯一の州である。省庁は施策、医師サービス、報酬支払について１８の地方官庁への予算分配を行っている。地方官
庁は地域団体へ予算分配を行い、それぞれの人口に対しサービスを講じる。地域においては、病院、リハビリセンター、ユースセンター、老人ホームがサービスを提供している。加えて、地域社会の医療・福祉サービスにおけるプライマリーケアの入口として地域コミュニティ・サー
ビス・センター（以下ＣＬＳＣ）が設置された。ケベック州医療制度には、高齢者住居施設以外に営利目的の私営団体は、現在のところ存在していない。ボランティア機関、特に在宅サービ
スへのボランティア制度は整備され、非営利の社会経済機関は活発に家事や介護の支援を行っている。

30.2 Integrated Care in Practice （統合型ケアの実践）
30.2.1 Problem Definition(問題定義)
カナダ及びケベック州の高齢化が加速している。2014 年にはケベック州の 65 歳以上の人
口が 17％（１40 万人）となった。50 年代のベビーブーマーに起因し、特にフランス語を話すケ
ベックの高齢者の人口比率は 2031 年までに 25％にのぼると予測されている(Azeredo andPayeur 2015)。
医療・社会福祉サービスの統合の動きがあるにもかかわらず、増大する脆弱高齢人口への訪問サービスは依然課題であった。2003 年以前、多数の社会経済やボランティアの機関や公的機関（病院、老人ホーム、リハビリセンター、ＣＬＳＣ等）はｃoordination（調整・協同）することなしに介護を行っていた。そのため、アセスメントの重複、遅延、過剰サービス、サービス内容のギャップ、複数のケア提供者が非効率・サービスの品質低下・過度のコスト増を生み出し、サービスの統合が望まれていた (Hébert 2010)。
これらの課題への対処策として、1997 年から 2001 年にかけて同時期に２大実験が施行された。 １つ目のモントリオール市のＳＩＰＡプロジェクト（高齢者の統合型サービス：Services
intégrés pour les personnes âgées)はケベック州に即したモデルとして full-integration(フルイン
テグレーション、包括型)を試行した。モントリオールの２箇所にて 1999 年から 2001 年まで試行された。 ＳＩＰＡの専門家チーム（ケースマネージャー、看護婦、医師、理学療法士、ソーシャルワーカー）が通常の医療機関にいくつかのサービスをアウトソーシングしながら、在宅の脆
弱高齢者のケアを提供した。前向きランダム化比較試験によるＳＩＰＡの評価は、施設に取って代わる在宅サービスの利用を促し有効性を証明するものとなった(Béland et al. 2006)。しかしながら、SIPA モデルのひとつである人頭割の実施は行われなかった。ＳＩＰＡのモデルは従来

226

の医療保険制度と平行し運営されたため、モデルを一般化することは、ケベック州の普遍主義
的医療制度上においては困難であった。結果、SIPA モデルは試行後に中止となった。
２つ目は、医療保険制度により適合するコーディネーション型統合モデルを発展させた
PRISMA(自立維持の統合サービスの研究プログラム=Ｒｅsearch to Integrate Services for the
Maintenance of Autonomy)である。PRISMA は州政府及び地域レベルでの政策の立案者を含む医療ケアマネージャー、臨床医、研究者を交え企画運営委員会により発展してきた。
PRISMA は１９９９年 Leutz により提唱されたコーディネーションレベル（調整型、完全統合型に加えた統合３大モデルのひとつ）の統合モデルであり、1999 年当初は運用可能なモデルは存在しなかった。ＳＩＰＡにみられるフルインテグレーション型とは異なり、ＰＲＩＳＭＡは管轄地域の高齢者介護分野における全ての公的機関、私営、ボランティア、医療・社会サービス機関を包括するモデルである。各機関は独自の組織体を保ちつつ、相互の要求や方法に関しては合意形成を行い、運営や資源提供においては同じ傘下にある。この基準からすると、統合サービス供給システムは、医療・社会サービス制度（完全統合モデルと同様）単体というより、す
でに制度に埋め込まれた一部といえる。

30.2.2 Description of the PRISMA Model （ＰＲＩＳＭＡモデルの定義）
PRISMA モデルは 6 つの構成要素からなる。
(1)意思決定者と地方・地域レベルのマネージャーのコーディネーション（調整・協同）(2) 単一窓口(3)ケース・マネジメント(4)個別サービス計画(5)症例別システムを統合した単一アセスメント手段(6)カルテの電子化
ＰＲＩＳＭＡモデルの核を成すのは、施設とのコーディネーション（調整・協同）である。コーディ
ネーションは組織体の全レベルにおいて確立されなければならない。
第１段階 戦略的レベル（ガバナンス）：すべての医療・社会サービスの組織体と地域団体（公営・私営およびボランティア）が介入しＪＧＢ（Joint Governing Board：合同政策部会）を設置し、どのリソースを統合システムに分配するかなど方針・方向性に合意し、意思決定をする。
第２段階 戦術的レベル（マネジメント）：ＪＧＢの命を受けた公的・地域サービスの代表者と高齢者で構成されるサービスコーディネーション委員会により、サービスの調整・協同メカニズム
や継続してサービスを提供する施設側の対応を監視する。

227

最終段階 運営レベル（臨床）：ケースマネージャーを取巻く専門家の多職種チームを構成
し、利用者のニーズを評価し、必要な介護やサービスを提供する。
単一受付窓口は複合的なニーズを要する脆弱高齢者が、地域の医療機関やコミュニティ団
体のサービスを享受するためのメカニズムである。高齢者や家族介護者や専門家が電話または紹介状を通じてアクセスすることができる単独の窓口である。ケベック州一般に向け、365 日
24 時間体制で繋がる医療情報ライン（Health Information Line）がある。発信者は(PRISMA-7)という７つの質問項目からなる簡易な質疑応答により審査を受ける（(Raiche et al. 2008)。
PRISMA-7 は重篤な障害を持つ高齢者の症状を高い感受性と特異性で正確に判断できることが確認されている。
更に PRISMA-7 は診療所、緊急治療室、インフルエンザ予防接種クリニックなどにおいて高齢者の振り分けに使用されている。PRISMA-7 で障害ありと認定された、すなわち統合サービ
ス受給認定の資格があるとされた高齢者はケースマネージャーにされ、そこで詳細なアセスメ
ントを受ける。認定に関する基準は６５歳以上で、かなりの障害が表出する、ＳＭＡＦで１５項目以上、あるいは 2Iso-SMAF プロファイルで４項目以上(次 30.1 枠参照)の該当者が対象となる。

Box30.1 Functional Autonomy Measurement 30.1 機能的自律測定システム（=Ｓｙｓｔéｍｅ de mesure de l'autonomie fonctionneｌｌe)
SMAF (Hébert et al. 1988, 2001; McDowell2006) は以下５分野にわたり機能性能を測定するものである。
●日常生活動作（ＡＤＬ）（７項目）●可動性（６項目）●会話力（コミュニケーション）（３項目）●精神機能（５項目）●手段的日常生活動作（IADＬ）（8 項目）
各項目ごとに５ポイントの尺度で障害が点数化される。
●-0自律●-0.5 困難を伴う
●-1

監督が必要

●-2

介助が必要

228

●-3

依存状態

障害がある場合、それを補完しうる（個々の）資源（人員・金銭など）の入手の可否や供給安定性も評価され、全体のハンディキャップ・スコアが算出される。。
サブスコア加算も含み、８７項目からなる障害度スコアが算出される。
ＳＭＡＦを基盤とした症例分類システム（Dubuc. et al., 2006) が開発された。各個人のプロフ
ィールを関連付け、同次群グループを定義する群分析技術を取り入れ、１４個の Iso-SMAF
プロファイルが生成された。
●プロファイル 1-3: 手段的日常生活動作の軽度障害●プロファイル 4、６、9：主に運動機能の中度障害●プロファイル 5、７、8、10：主に精神機能の中度障害●プロファイル 11-14: 重度障害（通常、介護施設へ入所する）
Iso-SMAF プロファイルは、利用者グループの障害に基づき、様々なサービスの認定基準を確立するため、そして、機関の予算算出を行うために活用されている(Tousignant et al. 2003,
2007)。

PRISMA でのケースマネージャーモデル（以下 CM）は臨床ＣＭ(Scharlach et al.2001 )、 近辺チーム(Eggert et al. 1990)またはベーシック CM(Phillips et al., 1988)からきている。

ＣＭ

は利用者のニーズの総体的評価、必要なサービスの供給計画、利用者へのサービス機関への取次ぎ、支援計画・調整、症例に係わる多職種専門家チームの指揮、利用者のモニタリン
グ及び再評価の代弁を担っている。CM は、ＪＧＢにより認定された正規就労者で、全機関、全サービスで業務を遂行する。CM は専門的に訓練された看護師、ソーシャルワーカーまたは
医療専門家である。。理想的な取扱件数はＣＭ一人につき利用者４０名である。図表 30.1 は
PRISMA 調整モデルにおける利用者の流れを要約している。
個別対応サービスプラン（以下ＩＳＰ）は、利用者の総合評価結果により決定され、処方サー
ビスと、目標設定が要約される (Somme et al. 2009)。ＩSP はＣＭにより、高齢者介護に携わる
全専門家多職種チームの協議を経て作成される。ＩＳＰの最終化には利用者と非公式の介護者が加わり意思決定の権限が与えられ、確認する。単一アセスメントの機能は、利用者のニーズを評価するために全組織体、介護団体、医療機関、団体に従事する全ての専門家に利用されている。PRISMA モデル実践の手法は、ＷＨＯ〈世界保健機構〉基準の障害分類に準じたＳ
ＭＡＦ（機能自律測定システムのフランス語の省略）２９項目である。(図表 30.1 参照)(Hébert
et al. 1988, 2001)。

229

最終的に、PRISMA モデルには、組織団体と専門家のコミュニケーションを容易にする電子カルテ化（ＣＣＣ）が含まれる。この共有可能な高齢者ケアに特化した電子カルテは、ケベック
州厚生社会省のインターネット・.ネットワークを使用し、その他医療電子記録（病院・開業医
院）と相互に接続している。
別紙（図表３０．１）：PRISMA 調整モデルにおける利用者の流れ（エメラルド・グループ社のJournal of Integrated Care から許可を得て複製）

30.3 Experimental implementation and impact（実験的試行と効果）
PRISMA モデルは、ボワ＝フラン地区（Bois-Francs）にて試験的に実施された後(Tourigny et
al. 2004)、２００１年７月ケベック州のイースタン・タウンシップスの３つの地区で実施された。
(1)シャーブルック市－都市型地域（人口 144,000 人うち 65 歳以上 18,500 人）多数の組織・団体を有する都市（大学病院、大学高齢医学研究所、地域リハビリ施設、複数の老人ホーム
有り）(2)コアティクック地方－農村地域（人口 16,500 人うち 65 歳以上 2,300 人）地域病院無し。
(3)グラニット地方－農村知己（人口 22,000 人うち 65 歳以上 3,300 人）地域病院有り。
PRISMA モデルには厳格な評価（実施過程・段階を観察する実施研究及び人口統計に基づく疑似実験を用いるアウトカム評価）が課せられた。実践評価研究は、各地域を事例とする複数例メソッド（Yin 1994)を組み入れて行われた。量的、質的ともに混在する評価には、複数のエビデンス（政策決定者、経営者、クリニック、利用者、介護者、管理上のデータ）を分析した。
多様なデータの収集方法：文書分析（議事録、カルテ、電子カルテデータ）、個別インタビュー（政策決定者、経営者、利用者、介護者）、フォーカス・グループ（ＣＭ、クリニック）、郵送質問
票アンケート（医師）、住民アンケートを試みた。これらの研究成果は、閲覧可能である（Hébert
et al. 2005, 2008a, b)。郵送アンケートはＣＭとの統合サービス・デリバリー・ネットワークに関する家庭医の意見を査定するのに用いられた。家庭医からの回答は「ＣＭの存在は大変有用である」と大変好意的なものであった(Milette et al. 2005)。
PRISMA モデルの６要素への具体的な指標を基に、モデルの実施の度合いを測る手法が策定された(Hébert and Veil 2004)。指標は重要性によりはかられ、100 以上のスコアを得るために異相要素も加味し算出した。２年後にはモデル実施度合いは 70%に到達した。これは実施度合いの有意さを定義するための先験的なしきい値となった。４年間実施後のシャーブルック
においては 85%、グラニット 78%、コアティクック 69%であった(Hébert et al. 2008)。

230

PRISMA モデルの脆弱高齢者向け医療、満足度、権限付与、サービス利用の効果を評価するために、３つの実施実験、３地域の比較対象実験により、人口ベースの疑似実験法が用いられた。無作為に抽出した７５歳以上からは、１,501 件に機能低下のリスクが見られた（実施実験728 件、比較 773 件）。４年以上にわたり、対象者の障害（SMAF）、サービス不充足度、サービ
ス満足度、権限付与が計測された。医療社会サービスの利用状況は、隔月電話アンケートにより収集された(Hébert et al. 2010)。
実験実施グループにおいては、過去２年間（実施の度合いが 70%以上）で、6%の機能低下の減少（1000 件中 62 件）(p < 0.05)、４年目には機能低下の年間発症率は 14%減少した(1000
件中 137 件); p < 0.001)。 一方で比較対照地域のサービス不充足度は実験実施地域の倍であった(p < 0.001)。満足度と権限付与については、実験実施地域において有意的に高かった(p < 0.001)。実験群での医療サービス利用については、救急医療室の利用 (p < 0.001)と入院(p = 0.11)に減少が見られた(Hébert et al. 2010)。成長曲線分析（Dubuc. et al. 2011) に見られるように PRISMA を実施した地域に住む高齢者ニーズは、時間が経つごとに満たされた。PRISMA 構成要素を含む実験グループのケアの費用と対照の地域グループとを比較した
経済的な分析によると費用は同程度であった。これらは PRISMA モデルが通常のケアより効率的であることを示している 1。

30.3.1 Dissemination and Replication （普及と実施）
2003 年の研究から、ケベック州保健省は、成果の正式な公表以前にモデルの成功を確信し、地域内の高齢者介護（病院、老人ホーム、ＣＬＳＣｓを含む異なった公的機関をＣＳＳＳ（医療・社会サービスセンター）に合併させる大規模な医療介護改革実施を決議した(Levine 2007)。
この構造的な統合にはサービス調整の問題を改善したいという省の強固な後押しがあった。しかしながら他の文脈で実証されたように、構造的な統合は必ずしも機能的な統合を助長するものではない(Demers 2013)。ケベック州の改革から最初の４年間は実際芳しくなかった。ケベッ
ク州の保健省によると、PRISMA モデルの実施は、政府主導の 2005-2010 実行計画
（Gouvernement du Québec 2005)において広くうたわれたにもかかわらず、2008 年、先述の研究と同様の指標に基づき算出した実施率は平均で 38%であった。新設のＣＳＳＳ（医療・社会
サービスセンター）が、戦略的計画の実施とサービスの再編成に苦慮したといわれる。

PRISMA モデルの展開はかなり遅れており、多くの地域でストップしている。理由としては、第１に、ＣＳＳＳの組織内で進行中の別のプログラムの存在、第２に、この巨大組織（ＣＳＳＳ）は委1

PRISMA model と実験に関する全刊行物はフランス語・英語にて以下のサイトで入手可能。 http://www.prisma-qc.ca/cgi-cs/cs.waframe.index?lang=2

231

員会の調整や、脆弱高齢者へのサービス提供も行うボランティア団体、非営利企業、民間介護提供者との協同を優先基準としていなかったからである。(ENSPQ 2014)。このある意味必然的な実験結果は、PRISMA のような機能的統合モデルを実施するために、異種の医療提供者
を構造的に統合させ、ひとつの共通組織体へとすることが必要、または望ましいとは限らない
ことを示す。とはいえ、PRISMA モデル導入 10 年を経て、2014 年には州の 70%で実施されている（図表 30.2 を参照）。PRISMA モデルの 6 番目の構成要素である電子カルテの実施化
は、政府が新規のよりパワフルなネット版ソフトウエアの開発を要望した為に遅れが生じた。これにより管理ツール（Iso-SMAF プロファイル）の利用が可能となり、PRISMA モデルの５番目の構成要素の完遂に至った。2014 年、更にソフトウエアには、個人向けサービスプランの詳
細、サービスの分配をサポートするプログラムが付加され、この要素の実施割合を後押しした。
2015 年にはケベック州で新構造改革が行われ、地域のリハビリテーション、ユースセンターを含む全公的組織が統合された。
新しい、包括医療社会サービスセンター（CISSs）は地方官庁に取って代わるものだった。
従来の三層システム（州・地方・地域）から地域レベル層を除く二層システムへとケベック州は移行させた。各地域で公的機関１か所のみが、住民に対して、全ての医療ケアと社会サービスを提供するのである。統合サービスの改善が改革の理由のひとつであったものの、、この構造的な統合は、2003 年の例と同様に機能的な統合にマイナスな影響を及ぼすかもしれない。

別紙（図表３０．２）ケベック州における２００８年から２０１５年の PRISMA 実施率

PRISMA モデルはケベック州を越え、統合型ケアモデルに影響を与えた。例えば、比較的多数の関係者が高齢者ケア提供・投資に携わり、調整が困難と見られているフランスでは、
PRISMA モデルが３地域のの実験において適用された(Somme et al. 2008)。これらの実験を経て、PRISMA モデルは MAIA(マイヤ)（Maisons pour l'autonomie et l'intégration desmalades d'Alzheime）と呼ばれる「アルツハイマー・プラン」として応用され、「アルツハイマーおよび関連疾患に関する国家計画 2008−2012）」の一部に位置づけられた。 (Républiquefrangaise 2008)。2013 年、MALA モデルはすべての虚弱老齢者対象に広がり、フランス全土に 350 箇所の MAIA が設置された。MAIA は後に Méthode d'Action pour l'Intégration desservices d'aide et de soin dans le champ de l'Autonomie の頭字語となる。PRISMA モデルはスペインの各所でも採用されている。

30.3.2. Lessons Learned and What's Ahead 〈教訓と今後〉

232

PRISMA モデルは科学的知見を公共政策に効果的に転嫁した優れた実証例と見られる。開始当初から継続的に医療・社会サービス省と地方官庁の代表者が PRISMA 企画運営委員会に関わってきたことが成功への要因であろう。
とはいえ、実験実施後にモデルを広域に普及させるのは困難であった。構造的な改革の遅れ、新電子カルテの開発遅延、財政的制限によるケースマネージャーの採用の減速、モデル
実施はかなり緩慢になった。このため、ケースマネージャー雇用のための追加財源が長期間確保された。Leutz 法（1999）の一つに「利益（を得る）前に（必要な）統合の費用負担」が謳われている。PRISMA モデルは事件段階で採算性を示していたにも係わらず、実施には予測利益を生み出すための投資が必要であった。
ケースマネージャーの役割の明確な説明と必要な訓練は十分とはいえず、、多くの地域で最低限の研修のみ受けていた。これでは元々学習した専門教育を越えた真の役割の変革を促すには不十分であった。ある地域では未だにケースマネージャー予約のための順番待ちと、長い待ち時間が強いられ、脆弱高齢者にとって避けられない負の影響が生じている。多くの地域で、合同政策部会（ＪＧＢ）は、形骸化しており、これは最近の構造改革の影響だけでな
く、新しい管理者が部会機構を重要とみなしていないことも影響している。実験の環境とは異なり、指標を生み出すためのデータの収集・管理は、単独に検証されてない。実験の完了時、ある地域では間違った計測結果を報告していた。ある地域で、実数値から 10%以上超過している公式レートも存在していた。
革新を制度化するのは困難であり、変化が持続することなく以前の制度に立ち返ってしまうというリスクがある。PRISMA モデルはモデルの要素は地域の状況によって応用できるとはいえ、規範的とはいえず、独自規制が顕著な変化を妨げつつ機能する複雑な組織体とネットワーク
中でモデルを実施するという事は常に念頭に入れなければならない(Begun 2003)。
PRISMA の 7 番目の必須構成要素であり、統合モデルの要素となるべき財源は、モデルに含まれていなかった(Kodner 2006)。これは、ケベック州の医療福祉システムが普遍主義的、公的
財政資本とするビバレッジ型制度であったからだ。長期介護ケアは医療社会サービスの総財源とかかわっている。さらにグローバルな資金調達に伴い、医療機関運営予算が費やされた
医療財源縮小期には長期介護ケアと在宅ケアを優先することは困難となった。新ＣＳＳＳ（ＣＩＳ
ＳＳにおいては更に)財源のほとんどが医療機関と老人ホームへ向けられ、複雑な介護ニーズを要する脆弱高齢者への介護提供の在宅プログラムのためには、財源は不十分である。
PRISMA モデルの効率性とケースマネージャーの活動の改善のためには、ヨーロッパ・アジア諸国で講じられている公的長期介護保険プログラム上にモデル化された特定の財源体系を必要とするであろう(DaRoit and LeBihan 2010; Ikegami 2007)。ケースマネージャーのニーズ・
アセスメントを経て脆弱高齢者の障害レベルに合わせた手当（配当金）は、ＣＭによる利用者への適切なサービス委託を可能にする。このような財政上の動機付けは、ケースマネージャー
が力（権限）を得て、利用者へ適切なサービスを届けることにつながる。カナダとケベック州は、

233

急速な高齢化に対応するべく、サービスの統合と併せて、この種の財源体系へ移行するべき時期を迎えている(Hébert 2011)。 2014 年、ケベック州の自治体による保険プランの試行は、
政治的理由により残念ながら中止となった(Hébert 2016)
PRISMA タイプの統合計画には社会保険制度の特徴を取り入れたビバレッジ背景を備えた長期介護ケアの財政模範が必要である。フランスではすでにこのタイプの財政がビスマルク制度の中で行われている。
PRISMA モデルは、別の個体群にも応用されている。ケベック州では精神または肉体的障害を持った若年患者に使用され、精神保健問題をもつ患者のニーズにも対応できる。（しかし）特定の個体群（例：脆弱高齢者）への統合サービスは、疾病中心のシステム（糖尿病・癌等）とは衝突しうる。Ｌｅｕｔｚ法（1999）によれば、「あなたにとっての統合は私にとっての分裂である」と謳う。糖尿病・循環器疾患・癌を併発した患者には、３人の疾病別のケースマネージャーと脆
弱高齢者専門ネットワークからのケアマネージャーが付く事になる。このような場合には、メタ・インテグレーション・システムが必須である。合併症を持つ老齢個体群には、脆弱高齢者ネット
ワークのケアマネージャーのみが患者と接触し、その他のケースマネージャーに連絡伝達を行う。
PRISMA モデルは機能的な統合を、構造的な統合や組織体の合併「なくして」、あるいは「にもかかわらず」有効に促進させることが可能であることを示した。併―革新的な実施は綿密にモニタリングされ、十分な資源が専門家やマネージャーの育成支援へと配分されるべきである。資金繰りは統合の鍵となる。予算配当の動機付けやメカニズムは統合モデルへ適応されなくてはならない。最も困難な課題は、複雑な医療制度の中で、革新を制度化することである。

234

第 4 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 メモ○日時：2017 年 10 月 23 日（月）9:00〜16:30○会場：TKP 東京駅八重洲カンファレンスセンター9 階 会議室 9C○議事：（１）PRISMA による講義と質疑応答○ケベックの保健医療
・ 保健医療全体のうち、7 割は公的資金でカバーされており患者負担はない。残り 3割は自費や民間保険により支出されており、歯科、心理療法、理学療法など病院外で提供されるものが該当する。
・ 病院はすべて公立。
○PRISMA について
・ SIPA：モントリオールで行われた統合ケアプログラム
・ CHOICE：アルバータ州で行われた統合ケアプログラム
・ PRISMA の概念図の中で、介護施設、在宅ケア、病院、リハビリテーションが大きな囲みの中にあり、またそれぞれの囲みが点線になっている理由は、PRISMAの統合モデルのもとそれらの独立性がある程度失われても良いということを示している。
・ PRISMA の構成要素：6 つ＋資金調達
・ PRISMA：研究者・政策立案者・臨床家により主導された実験的プロジェクト。
・ 地域のガバナンステーブル：・ 地域ごと存在。数万人規模のところから数十万人規模のところまで。
・ 例：Sherbrooke 地域（人口 16 万人くらい）では、病院 3 つ、ナーシング
ホーム 10 つ、CLSC2 つ、社会経済組織 1 つ、ボランティア組織 3 つくらい、高齢者の代表。議長は Region の保健医療担当官。
・ 頻度は概ね 1 ヶ月に 1 回。PRISMA のシステムがどう動かすべきかということを議論する。ケースマネジャーの機能をどうしていくか、サービス提供の判断基準をどうするか、将来に向けてどのようなサービスの整備していくか（あるいは減らしていくか）、専門職の配置換え（例：病院のソーシャル
ワーカーから在宅のケースマネジャーへ）、などなど。
・ PRISMA の範囲にとどまらない議題になることも多い。例えばインフルエ
ンザの予防接種キャンペーンをどうするかなど。
・ 予算はもともとその地域に当てられている予算の範囲で調整する。
・ PRISMA7：7 項目×Yes/No でケアニーズを簡易に判定するツール。Lancet に掲載され各国で翻訳されている。基本チェックリストのようなもの。
・ ケースマネジャー：

235

・
・
・

特別なトレーニング：SMAF アセスメントなど
今はケースマネジャーが直接ケアも行う形に落ち着いた。
高齢者 1000 人につき 1 名のケースマネジャーくらいの配置。高齢者 1000
人のうち介護サービスを受けている人が 300 人くらいだとして、そのうちケースマネジャーが担当するのはその一部の高いケアニーズを持つ方（ISO-SMAF4 以上）。住民はケースマネジャーを選択することはできない（グループから 1 人選ぶことはできる場合も）。
・ ケースマネジャーはローカルガバナンステーブルとともにあるという意識を全体で共有しているが、実際は CLSC に所属している。病院のソーシャ
ルワーカーがケースマネジャーになるときは、同じ公共組織の中での異動といった形になる。
・ PRISMA をモデルにしたフランスの MAIA（マイヤー）ではケースマネジ
ャーになるために 140 時間の研修を受ける。
・ SMAF：
・ ICIDH に沿って 1980 年代に開発されたアセスメントツール
・ PRISMA に従事する専門職は SMAF について教育を受けている・ ISO-SMAF：SMAF をベースに開発されたケース分類ツール
・ Nicole Dubuc：ISO-SMAF から標準介入プランを生成する研究を進めてい
る研究者
・ 資金：
・ 病院やナーシングホームに予算が割かれると在宅ケアには予算が回らない。
○質疑応答
・ ケベックでは、800 万人の人口のうち GP は 1 万人で、人数は不足していると言われている。
・ 本来 GP は CLSC に統合されることを目指したが、そうならなかった。GP は出
来高払いの報酬で自院を運営しており、CLSC に雇用される形にはならなかった。
○配布資料
・ 次第
・ 資料 1：PRISMA：A Coordination-type Integration Model・ 第 3 回住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 要旨236

第４回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 次第〇 日時：2017 年 10 月 23 日（月）9:00〜16:30○ 会場：TKP 東京駅八重洲カンファレンスセンター 会議室 9C(9 階)〇 議事＊9:00〜12:00 PRISMA による講義
講師：Réjean Hébert (ﾚｼﾞｰﾝ・ｴﾍﾞｰﾙ) 氏

・セッションごとにＱ＆Ａ
・適時休憩＊12:00～13:00 昼食＊13:00～16:30 討議＊事務連絡○ 配布資料・次第（本紙）・資料 1：PRISMA: A Coordination-type Integration Model・3 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 要旨【Réjean Hébert (ﾚｼﾞｰﾝ・ｴﾍﾞｰﾙ) 氏略歴】
Réjean Hébert (ﾚｼﾞｰﾝ・ｴﾍﾞｰﾙ) 氏 は現在、モントリオール大学の公衆衛生学部の学部長であり、健康管理・評価・政策学科の教授でもあります。 彼は Sherbrooke (ｼｪｰﾌﾞﾙｯｸ) 大学医学部と健康科学部の教授として 30 年を過ごし、2004 年から 2010 年にはその学部長を務めました。
Sherbrooke (ｼｪｰﾌﾞﾙｯｸ) の高齢化研究センター及びカナダ衛生研究所の高齢者研究機関の創設者兼サイエンティフィック・ディレクターでもありました。 2012 年 9 月から 2014 年 4 月まで、カナダケベック州の健康社会科学大臣を務めました。

事務局・問い合わせ先
一般財団法人オレンジクロス（事務局長 西山千秋）〒104-0031 東京都中央区京橋 2-12-11 杉山ビル 6 階TEL：03-6228-7216 FAX：03-6228-7217
携帯：090-2758-9997
E-mail：nishiyama@orangecross.jp

237

資料１

Programme of Research toIntegrate the Services for the
Maintenance of Autonomy

PRISMA: A Coordination-type Integration
Model
Réjean Hébert, MD MPhil
Department of Health Management, Evaluation and Policy,
School of Public Health,

The Province of Québec– Home care
• Individual homes (16%)• Private collective housing (8%)

30
25

% >65yo• Pop tot: 7.9 millions• >65 ans: 1.3 million (16%)• 30% (65+) long-term care

20
15
10

– Intermediate facilities (3%)– Nursing Homes (3%)

5
0
1992

238

2015

2040

Quebec Health Care System• Tax-funded Beveridge-type• Publicly funded & universal:– Integration of funding• Integration of health and social services– National, Regional and Local• No direct payment nor reimbursement by clients(Health Insurance Card)• State: funder, manager, principal provider

Comparison of two models
of Integrated Care
Coordination model(PRISMA)

Full Integration model(SIPA, PACE, CHOICE)

Single
entry

Entry

Home
Care

TriageHome
Care

CaseManager

Long-term
Care Inst.

Hospital& Rehab.

Case-Manager
MultidisciplinaryTeam+/- Day Centre+/- Home care

Hospital& Rehab.
239

Long-term
Care Inst.

Integrated Network of Services
1.
2.
3.
4.
5.

Coordination between services
Single point of entry
Case-management
Individualized Service Plan
Unique assessment tool and Case-mix
classification system
6. Information tool (Computerised Clinical Chart)
7. Financing

1. Coordination between
services• Strategic (decision makers)– Local Governance Table: structures, financing and protocols• Hospitals and CLSCs CEOs
• Chairs and directors of voluntary or private agencies– Shift of paradigm: client-centered  population-centered• Tactical (services’ managers)– Local Management Committee: mechanisms• Operational (clinicians)– Multidisciplinary team240

2. Single point of entry• Common door to get access to all services• Triage (for people not refered by prof.)– screening instrument: PRISMA-7– reference to the right service or to theIntegrated Service Delivery Network– link to the 24/7 nursing phone line.

• Basic data collection (socio-demography)

3. Case-Manager• Functions– basic assessment (functional autonomy, needs)– reference to other professionnals (for completing theassessment)– planning of services (with patient & family)– service “broker”– patient advocacy– follow-up (periodic re-assessment)• Clinical (Scharlach) / Neighborhood (Eggert) / Basic (Phillips) /Intensive Case-Management (Challis)
241

Case-Manager• Distributed by territory (neighbourhood)• Nurse or Social worker or others• Special training• Not associated with a single institution or agency butwith the Local Governance Table– intervenes wherever is the patient (“blue helmet”)• May also provide direct care (in his/her field ofcompetency)• Case load: 40-45

4. Individualized Service Plan
• Prepared once the assessment is completed• Lead by the Case-Manager• Consensus amongst the providers• Approval by patient (and/or family)– empowerment• Includes the Management Plan of each provider• Periodical revision242

5. Unique assessment tool
• SMAF: disability and handicap scale• Case-mix classification: Iso-SMAF Profiles– 14 different homogeneous patterns of disabilities– Functions:• Service allocation: admission criteria• Monitoring• Management• Financing

SMAF• Système de Mesure de l’Autonomie Fonctionnelle(Functional Autonomy Measurement System)• Developed according to the WHO Classificationof disabilities• 35 items on a 5-point scale– 0: autonomous– -0.5: with difficulty– -1: need supervision– -2: need help
– -3: dependent

243

Items of the SMAF
• Activities of Daily Living– Eating, washing, dressing,grooming, urinary & fecal
continence, using the bathroom• Mobility– Transfers, walking inside &outside, donning a prosthesis &orthesis, propelling awheelchair, negociating stairs• Mental functions• Communication– Vision, hearing, speaking• Instrumental Activities of
Daily Living– Housekeeping, meals, shopping,laundry, telephone,transportation, medications,budget• Social functioning– Free time, relationships,
environment, relationships,
roles, expresses desires, ideas,
opinions and limitations– Memory, orientation,
judgement, understanding,behaviour244

ISO-SMAF Profiles(Dubuc et al, 2001)• Case-mix classification system– Needs Related Groups (not resources utilization)• Developed by Cluster analysis (n=1997) andexpert consultation• Validation– internal: split samples– external: discrimination of nursing care time andcosts• 14 groups• Internal validation process (Euclidian distance)

PROBLEMS IN INSTRUMENTAL
ACTIVITES OF DAILY LIVING ONLY

LegendAutono mous (0)Diffic ult ies (0,5)

1
9,0Difficulties

ADL MOB C OM MF IADL

3

ADL MOB COM MF IADL

20,0

Help (2)Dependence (3)Supervision

2

13,5

Superv ision (1)ADL MOB COM MF IADLHelp

PREDOMINAN T ALTERATIONSIN COGNITIVE FUNCTIONSPREDOMINANT ALTERATIONSIN MOBILITY FUNCTIONS

4

23,0

6
32,0

Aut onomous ADL
Moderate + difficulties ADL

ADL MO B COM MF IADL

Difficulties ADL

ADL MO B COM MF IA DL

ADL MOB COM MF IADL

Severe + diffic ulties ADL

5
29,0

7

ADL MOB COM MF IA DL

39,0

Severe + supervision mobility

9

49,0

ADL MOB COM MF IA DL

Help ADL

Severe + help ADL

ADL MO B COM MF IADL

8

43,0

(walke independently, behavioral problems)

MIXED ALTERATIONSMOBILITY + COGNITIVEA DL MOB C OM MF IA DL

10
52,0

HELP IN MOBILITY

11
59,0

Without incontinence
ADL MOB COM MF IADLBEDRIDDEN AND DEPENDENCY IN ADL

With incontinence

12
59,0

(Majors behavioral problems)

Severe cognitive impaim ent

ADL MO B C OM MF IADLADL MO B C OM MF IADL

13
65,5

Very severe cognitive impaiment(moderate behavioral problems)

245

ADL MOB COM MF IA DL

14
74,0

Iso-SMAF Profiles

Hours of care and support
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

SupportPersonal
Nursing

0

1

2

3
4
Hours per day

5

6

ISO-SMAF Profiles• Functions:– Service prescription: admission criteria– Clientele Monitoring– Management of resources• Staff distribution• Patients distribution in units or services• New resource design (e.g. Profile 9)– Financing
2467

6. Information Tool
• Facilitates information flow
• Computerized Clinical Chart– accessible by all professionals and institutions– via internet (Quebec Health and Social services
Network)– security and privacy– data generator: for monitoring and researchSingle point ofentry
SCREENING

Domestic
tasks

Meals-on-wheels

SocialEconomyAgencies

CaseManager

Home Care
CLSC

Nursing CareOcc. Therapy, etc.

FamilyphysicianVoluntary
Agencies

Specialized
PhysiciansLong-term careinstitutions

Hospitals andRehab. services

Day Centre
Institutionnalization

Geriatric services(temp or permanent)

Specialized and General
Care Services
Rehabilitation
247

Estrie project• Implementation of the Integrated Service
Delivery Network within 3 areas– 1 urban : Sherbrooke– 2 rurals: Granit (Lac Mégantic) & Coaticook• Evaluation– implementation (process): case-studies (3)– impact (outcome): quasi-exp population design(n=1500 >75 at risk; 4 years)

Conclusion for implementation• PRISMA Model can be implemented• Implementation Rates reached 70 to 85%• Impact when implementation over 70%• Degree of integration was good to very
good (communication/cooperation level)

248

Conclusion for the impact• Significant effect on– Functional Decline: prevalence (7%) and Incidence (14%)– Handicap (Unmet needs): ↓ by half
– Satisfaction and empowerment– ER– Hospitalisation (nearly significant)• No effect on:– Institutionalization– Consultations with health prof
– Home care services• Equal Cost: improves the efficiency

From innovation to services“When the rubber hits the road”• Decision to generalize the model– Government Action Plan 2005-2010• Concurrent reform in 2003: creation of CSSS: mergeof Hospitals, Nursing Homes, Home Care Agencies)– Less energy for other issues– Silo effect within the organizations– Less open to external partnerships– Structural ≠ Functional• New structural reform in 201524

– Merge of all CSSS with other Health and Social Institutions (Mental
Health, Rehab, Youth Protection, Public Health) in 20 Regional CISSS
249

100%

Implementation of Integrated
Networks

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2008

2011

2012

2013

2014

25

Implementation of Integrated
Networks by Components
Ind Service Plan
Information System
Coordination Tables
2011

Case Managers

2012
2013

Management & Assessment System

2014
Single Entry Point
Geriatric Medicine Team
Leader

26

0%

10%

20%

30%

40%

250

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Implementation Evaluation(Quebec National Public Health Institute, 2014)• Need of a well-identified local leader (champion)• Case-Managers– Funding– Clarity of the role
– Insufficient training for shifting to the new role
– Needs for adequate professional coaching and support• Delay in the availability of the electronic record– General Computerization of the Health Care Institutions– Specific Software for the Integrated Network (2011)– Individualized Service Plan and Resource Allocation Module (2014)• Lack of interest and involvement of GPs
27– Funding issues– Match of one CM with a GP group

Population vs Disease –oriented integration• Population-based (PRISMA) vs Disease-based (Chronic
Care Model)– “Your integration is my fragmentation” (Leutz)• < 70 yo: disease-oriented integration could work
• > 70 yo (or when more than 1 CD)– Population-based: primary line
• Case-manager in direct contact w patient– Disease-based: second line
• Contact with Case-Manager, not patient251

Financing: key issue• “We better coordinate the use of the basket ofservices, but the basket is leaky” (one of the CM)• Lack of funding, especially for Home Care

29

252

Distribution of Public Long‐term Careexpenses
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

73
Institution
Home Care

43
32
14
CanadaNetherlands

FranceDenmark

Source: Huber et al. Facts and figures on Long‐Term Care, 2009

Financing: key issue• Lack of funding, especially for Home Care
• Limitation of the Canadian Beveridge model– No specific funding associated with a given level of disability (IsoSMAF Profile)– Difficulties for transferring funds to private or not-for-profit agencies– Problems in prioritizing Home Care and protecting funding (Canada
Health Act: Hospital and Physicians)• Financing: 7th element of the PRISMA model– Create an hybrid model (tax funded and social insurance)– Long-Term Care Public Insurance

32
253

Quebec Autonomy Insurance

Quebec Autonomy Insurance• Objectives:
 Ensure equitable public funding Establish a public management of LTC
 Ensure quality of services• Adults with permanent and significant disabilities(aged AND handicapped)• All living environments• Universal: means-adjusted

34

254

Process• Assessment by Case Manager (with the SMAF)• Benefits According to the Iso-SMAF Profile Means-adjusted
 In-kind (public), by contract (private) or cash (with caution)• Individualized Service Plan and Service Allocation
 Formal approval by the user and relatives• Contract with service providers (private & NFP)
 Accreditation process (quality)• Follow-up and quality control by CM
35

Services covered• Professional Care
 Nursing Nutrition
 Psychosocial
 Rehabilitation (PT and OT)• ADL support• IADL support• Services to informal caregivers
 respite, support services• Technical Devices

36

255

Funding• Tax-funded (income)• Transfer of the actual budget in a specificprogramme (no transfer)• Additional significant budget for Home Care(doubling)• Prevision for annual increase in budget to deal
with aging of the population• Allocation managed by the medicare agency

37

Introduced at the National assembly on
December 6th 2013
Waiting for Parlementary Commission
and detailed article revision
Planned Implementation: April 1st 2015
Election triggered and parlement
dissolution on March 6th
Parti Québécois defeated on April 7th
Project abandonned by the Liberals

38

256

Conclusion• PRISMA: an example of transfer from research to
public policy• Implementation needs:– More time than expected– Adequate monitoring– Adequate funding: « Integration costs before it benefits » (Leutz)– No major concurrent competing reform• Integration needs appropriate financing system– Coupling with Long-Term Care Insurance257

第 5 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 メモ○日時：2017 年 12 月 4 日（月）19:00〜21:00○会場：TKP 東京駅八重洲カンファレンスセンター4 階 会議室 4T○テーマ：住民本位の地域包括ケアのマネジメントに向けた論点整理～2 法人の取組みと問題提起を通じて（２）〜○議事：（１）はじめに・ 本日は第 3 回に続き国内事例の報告。今回は医療法人の取り組み。
（２）事例報告：2 法人の事業展開と問題提起
・ 本日の 2 法人の事例紹介の主旨については、資料 1 を参照のこと。
１）社会医療法人財団慈泉会（長野県）
・ 詳細については資料 2 を参照のこと。
・ 塩尻市には慢性期病床しかなく相澤病院に急性期の患者がたまってしまう。
・ 診療所の医師に 7〜8 割程度戻しているが、基本的に相澤病院に協力的である医師とやりとりしている。登録医は 320 名おり、年 4 回程度交流会をしている。
・ 超急性期を脱し他院に転院した患者を当該病院が抱え込み、診療所への逆紹介が進まないことがある。
・ 協力関係にある医師を増やしていく（反りの合わない医師を減らしていく）ための方策は？（→当日は明確な質疑応答なし。
）
・ 地域在宅医療支援センターと松本市内の地域包括支援センターとの関係は？（→
当日は明確な質疑応答なし。
）
２）生協浮間診療所／医療福祉生協連家庭医療学開発センター（東京都）
・ 詳細については資料 3 を参照のこと。
・ NP（ナースプラクティショナー）：中山法子さんの活動に感化された。
・ 地域の従事者とのつながり：・ 時間を決めて会議をセットする。地域の従事者の望むことにいかに応えていくかという視点。職種というよりはそれぞれの人の名前でつながっている。
・ 10 年以上ケアマネジャー向けの学習会を開催している。当初講師を呼んで質疑応答という形だったところを、SGD（スモールグループディスカッション）を中心にした。自主的に学べる環境をいかにファシリテートするかという視点が重要。

258

（３）質疑応答・ディスカッション
・ 病院の外来に（独立運営したようなプライマリケアを担う）診療所機能を持たせるというアイデアをぜひ参考にしたい。
・ 医師・看護師が発する一言が患者の生活に与える影響は非常に大きい。生協における班会のようなものが住民の健康増進や介護予防の機能を発揮していけるとよい。
（４）事務連絡・今後の開催日程調整
・ 特記なし。
○配布資料
・ 次第
・ 資料 1：事例ご報告のお願い
・ 資料 2：社会医療法人財団慈泉会（長野県）資料
・ 資料 3：生協浮間診療所／医療福祉生協連家庭医療学開発センター（東京都）資料・ 第 4 回住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 要旨259

第 5 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 次第○ 日時：2017 年 12 月 4 日（月）19:00〜21:00○ 会場：TKP 東京駅八重洲カンファレンスセンター4 階会議室 4T○ テーマ：住民本位の地域包括ケアのマネジメントに向けた論点整理～2 法人の取組みと問題提起を通じて(2)〜
○ 議事
（１）
（２）

（３）
（４）

はじめに
事例報告：2 法人の事業展開と問題提起
１）社会医療法人財団慈泉会（長野県）
２）生協浮間診療所／医療福祉生協連家庭医療学開発センター（東京都）
質疑応答・ディスカッション
事務連絡・今後の開催日程調整○ 配布資料・ 次第（本紙）
・ 資料 1：事例ご報告のお願い
・ 資料 2：社会医療法人財団慈泉会（長野県）資料
・ 資料 3：生協浮間診療所／医療福祉生協連家庭医療学開発センター（東京都）資料

事務局・問い合わせ先
一般財団法人オレンジクロス（事務局長 西山千秋）〒104-0031 東京都中央区京橋 2-12-11 杉山ビル 6 階TEL：03-6228-7216 FAX：03-6228-7217
携帯：090-2758-9997
E-mail：nishiyama@orangecross.jp

260

資料 1
平成 29 年 10 月吉日
一般財団法人 オレンジクロス
事務局長 西山 千秋
住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会
事例ご報告のお願い
このたびは大変ご多忙のなか、本勉強会にご参加いただき、誠にありがとうございます。
第 3 回勉強会にて「年齢や障害・疾病の有無にかかわらず、地域で暮らすすべての住民のための地域包括ケアシステムの構築、これをつうじた地域共生社会の実現に向けた事業体（法人・組織）マネジメント～（保険者・自治体等による）地域マ
ネジメント」に焦点を当て、2 社会福祉法人のお取組みについてご紹介いただき、議論を展開いたしました。この議論の中で、地域における、医療・医師の位置づけにつき種々ご意見を頂きました。つきましては、次々回（第 5 回勉強会）は、医療を主たる事業のひとつに位置づける法人による事例提供とそれに基づく問題提起をいただきたく、お願い申し上げる次第でございます。詳細につきましては下記をご参照願います。時間の限られる中での甚だ勝手なお願いとなり、誠に恐縮ではございますが、ご検討のほど何卒よろしくお願い申し上げます。
記○ 第５回勉強会テーマ：住民本位の地域包括ケアのマネジメントに向けた論点
整理～2 法人の取組みと問題提起を通じて〜○ 依頼概要：
２０１７年１２月４日（月）１９：００〜２１：００に開催される第５回勉強会において、以下のポイントを含む形で、貴法人のお取組みについて、特定の市町村圏域に焦点をあてて２０〜３０分程度でご紹介、これに基づく問題提起をいただきたいと存じます。

〇 ご紹介時に含めていただきたいポイント：
・当該地域における貴法人による事業の概要※ 高齢、障害、難病、生活困窮、子ども（母子）などの事業の対象（者）×医療、介護、保健、福祉、予防、保育・学童支援、生活支援、住まい、就労支
援などの事業の内容のマトリクスによりご説明いただけると幸いです（下表ご参考）。
※ 当該地域における自法人のシェア（位置づけ・ポジショニング）についても

261

分類を目途にご紹介ください（厳密な数値でなくてけっこうです）。
（問題意識）
・ 「住民本位」とはなにか
・ 当該地域では住民目線でケアが包括的に確保される体制ができているか、それをどのように評価しているか・ 貴法人内で事業・職種等の違いを超えて連携を促す仕組み・工夫とその障壁
・ 他法人と〃・ 貴法人において、個別支援の蓄積を事業経営に反映させる工夫
・ 貴法人がみる地域・住民の日常生活上の課題を自治体・保険者等による地域マネジメントに反映させる工夫
・ 地域住民と地域の現在・未来の姿を共有して行動につなげる工夫
・ 住民本位の地域包括ケアのマネジメント推進に向けた課題

その他

内容

（参考）事業内容の整理のためのマトリクス（例）対象（者）
高齢 障害 難病 生活困窮 子ども（母子）
医療
介護
保健
福祉
予防
生活支援
住まい
就労
その他

以上

262

資料２

オレンジクロス
地域密着型病院が日本を救う

日本病院会会長
相澤孝夫

263

人口構造の変化は地域により大きく異なる
都道府県の人口推移

松本医療圏の人口推移

長野県各医療圏の人口推移

７５歳以上の高齢者における医療の変化
７５歳以上の高齢者が増えることにより、医療界が直面する高齢者医療の問題とは、多くの疾患と愁訴（老年症候群）を抱えた要支援・要介護の高齢者を対象とする医療需要が増加することにある。そのような高齢者医療は治療よ
りは生活支援が中心となることが多く、退院までに時間を要する退院困難患者となる。傷病のみに着目して医療目標を定める従来の医療ではなく、全体の病態や患者の生活などを総合的に考慮した医療目標を設定して対処する
ことが高齢者医療においては必要である。生産年齢層を対象とした従来型の急性期医療では高齢者医療の問題は解決できない。新たな医療提供体制の構築は必至。
264

厚生省の考え；

病期に基づく階層型病院機能分化と連携の推進は現実との乖離があり難しいのでは？

医療介護総合確保推進法に関する全国会議平成２６年７月２８日；医療介護総合確保推進法等について、全国会議資料より
http://www.mhlw.go.jp.//file//05‐Shingikai‐10801000‐Isekyoku‐Soumuka/0000052610_1.ｐｄｆ

近隣型病院（地域密着型病院）と広域型病院（基幹型病院）
人口減少超高齢社会における役割分担と連携の構築

広域医療圏

近隣型病院

近隣型病院

近隣型病院

近隣型病院

病期特定
専門病院

近隣型病院

広域型病院
広域型病院

265

疾病特定
専門病院

地域医療システムのあり方；医療科学 江川寛編修より改変（病院の機能分化の考え方）

地域住民は高度に専門的な医療から日常的な医療、在宅サービス
や健康相談に至る多種多様なニーズを有している。これに対して、日常的で頻度の高いニーズには多くの近隣型病院を、希少なニーズには拠点ごとに充実した広域型病院を配置し、住民にはアクセスの利便、施設には患者確保の可能性を保証するのが、地域医療システ
ムの基本的な考え方といえる。
（１）近隣型病院（地域密着型病院、分散型、支える医療中心）
罹患率が高く治療法も確立した、いわゆるcommon diseaseを扱う医療施設は、限られた範囲から高密度に患者を集めており、その診療圏は狭い。こうした疾病の患者はアクセスを重視して住居近くの施設を利用することが多い。車で１５分～３０分圏か？
（２）広域型病院（基幹型病院、集約型、治す医療中心）
高度で専門的な医療を扱う医療機関は、広い診療圏を有している。こうした医療を必要とする患者は広く薄く分布するが、アクセスの利便性よりも機能を重視して選択する。
（３）混合型病院（地域によっては混合型も必要）（４）その他；専門病院、療養型病院など

患者の病期とリハビリの関係
何日までが急性期リハ？

何日までが回復期リハ？

慢性期の医療・介護・生活支援の協働と適正な評価

急性期

回復期

急性期病棟
廃用予防・介護重度化予防

回復期リハ病棟

厚生労働省ホームページより
地域包括ケア病棟

266

病院機能と患者の流れ

医療施設

急性期

急性期病院
急性期病棟

中間施設

介護・生活

等

回復期

慢性期

急性期後の集中的リハビリによる生活機能の回復が期待できない患者には急性期病棟や回復期リハ病棟ではなく、生活機能維
持と退院支援を中心に行う病院（病棟）が必要
ー優しく温かく地域に密着した医療を続けるためにー＜在宅医療を行う診療所の医師との協働＞の推進＜病院と診療所の役割分担と連携＞の充実• 急性期病態は脱したものの、生活障害のために早期の退院が困難な患者（高齢者が多い）であり、集中的リハビリによる生活障害の回復はあまり期待できない。しかし、介護の重度化予防や廃用症候群への進展防止のためのリハビリが必要な患者• 生活障害に応じた住まいや生活環境の整備、在宅医療・在宅介護支援などの療養支援、その他の社会資源の活用など退院後に安心して生活が送れるように、療養の支援を準備・調整するための時間が必要な患者• 在宅医療・在宅介護を受けていたが新たな疾病の発症や従来から罹患していた慢性疾患の増悪により入院管理が必要となった
在宅療養中の患者（重症ではなく専門的医療の介入よりも総合的医療が必要な場合。治すより支えることが中心となる患者）
267

広域型病院（基幹型病院）

地域づくり
まちづくり
健康増進等
地域
２.５～３万人規模で検討？

治療に専念しできるだけ早く良く治す

近隣型病院 支援
（地域密着型病院）
地域に根を張り、地域と共に息ずく

病院のミッション
医療の目標
生活支援の目標

病院のミッション
医療の目標
生活支援の目標

転院

入院医療チーム（情報）

入院医療チーム

ＭＳＷ
リハビ
リ

ＭＳＷ
医師

患者
管理
栄養士

患者
看護師

管理
栄養士

看護師

薬剤師

円滑な転院の
仕組み作り

リハビ
リ

医師

薬剤師

プロとしての職員間の信頼・協働と病院間の信頼関係が基盤に必要
268

入院医療チーム

ＭＳＷ

退院
療養の場が変わる
事により係わる人と組織が変わる

医療の目標
生活支援の目標

重要となるカンファレンス

リハビ
リ

病院
医師
信頼
協働

管理
栄養士

入院医療チーム

訪問
リハ

患者
調剤薬
局
薬剤師

訪問
看護師

看護師
介護
福祉士

ケア
マネ

診療所
医師

患者

職種の壁の
取り除きが鍵薬剤師

在宅医療チーム

入院

ホーム
ヘル
パー

場所と時間
の共有が鍵

役割分担は明確であるが意思統一が難しい！

チームとしての意思統一はやりやすいはずだが？

医療の目標
生活支援の目標

情報の共有

在宅医療チーム

情報の共有
両チーム共通の価値基準・判断基準を決める理念の一致は？

在宅療養における
医療・生活支援関係
診療所
デイサービス

患者・家族
訪問看護
患者・家族
訪問介護

ケアマネ
（居宅介護支援事業所）

地域医療介護支援センター
（仮称）
訪問看護
訪問リハビリ
訪問介護
ケアマネ（居宅介護支援事業所）
在宅医療チームの場所と時間の共有

訪問リハビリ診療所

サービス提供の事業所を１か所にまとめる
269

地域在宅医療支援センター；慈泉会第３ビル

居宅介護支援
訪問看護
訪問リハビリセンター
訪問介護
通所リハビリ

地域在宅医療支援センター 分布図
支援センター筑北支援センター安曇野

26年度成績；1年間
訪問看護実利用者延べ数；５４１５人
訪問看護訪問回数；３３３１７回
訪問リハ実利用者延べ数；４８０９人
訪問リハ訪問回数；２９３２０回☤

支援センター会田

安曇野市

相澤病院
松本市

東病院

支援センター新村

北部地域包括

塩尻市

地域在宅医療支援センター松本
地域在宅医療支援センター塩尻

地域在宅医療センター本部 約80km
約60km

270

地域在宅医療支援センター 職員構成

職種

支援センター松本

支援センター安曇野

支援センター新村

支援センター
塩尻

医師

8

36

13

准看護師

1

理学療法士

17

5

5

7

34

作業療法士

9

4

2

4

19

言語聴覚士

2

1

1

1

5

介護支援専門員

21

1

6

6

34

介護福祉士

32

4

36

社会福祉士

1

事務員

7
103

6

1

看護師

合計

9

1

1

1
20

1

2

10

21

33

177
（平成28年11月1日現在）

地域密着型病院（仮称）相澤東病院の創設（４６０床）

急性期病棟

病院機能
分化

ＥＲ

医療連携センター（４２床→54床）

相澤東病院（近隣型）
271

かかりつけ医（高度急性期・急性期）
ダウンサイズする

平成２８年２月１日開院

地域在宅医療・介護支援センター（仮称）相澤病院（広域型）

訪問看護師等

自宅相澤東病院

相澤東病院：ミッション
私たちは在宅療養への安心をつなぐべく、医療と介護の橋
渡しを行うことを使命と考えております。
1.相澤東病院は、急性期治療のための入院により低下してしまった生活機能や嚥下機能を、全身管理下で安全で集中的なリハビリテーションを行うことにより、早期自宅退院を目指すとともに在宅療養生活の質の向上を図って参ります。
2.在宅療養患者さんが、できる限り長くその人らしい生活を安
心して過ごせるよう、かかりつけ医の先生方、訪問看護ステーションなどとも緊密な連携を図り、２４時間体制で患者さん・ご家族を支援して参ります。
3.これらを実現するため、スタッフ一同一丸となりチーム医療に邁進して参ります。
272

相澤東病院：ビジョン
1. 在宅療養支援病院として、在宅療養支援診療所との連携により、緊急時に24時間対応できる往診体制の確保と、訪問看護ステーションとの連携により、患家の求めに応じて24時間対応できる訪問看護の提供体制を確保し、在宅療養患者ができる限り長く、その人らしい生活を 安心して過ごせるよう支援する。
2. 生活機能障害の増悪や嚥下機能低下および高次脳機能障害が見られる在宅療養患者に対し、入院による集中リハビリテーションを行うことで機能改善を図り、在宅療養生活の質の維持を図る。
3. 相澤地域在宅医療支援センターおよび急性期医療を担う相澤病院との緊密な連携・協働により、高齢者特有の疾患に対し在宅復帰のための入院医療を提供する。
4. 相澤病院・相澤地域在宅医療支援センターおよびかかりつけ医、福祉・介護施設との緊密な連携による地域包括ケアシステムの構築を推進し、その中心的役割を担い高齢者の在宅医療を支える。
5. 長野県地域医療再生事業のリハビリテーションスタッフ育成事業を通じて、適正な生活期
リハビリテーションを推進していくことで、長野県のリハビリテーションの質向上に貢献する
6. 職員一人一人が在宅療養支援に関わる専門職としての自覚と責任を持ち、多職種が積極的に協働するチーム医療を基盤に、在宅療養患者に良質な医療を提供すると共に介護の支援を行う。

273

（H28/6/1～ 地域包括ケア病棟届出）
6/1～2/28の入退院患者数

退院患者（前月からの入院患者含）の入院経路と平均入院期間

人数
入院患者数

305名

退院患者数

289名

※退院患者数は前月からの入院患者を含む

6/1からの入院患者
入院経路（ n=305）

人数

相澤病院からの入院

267名

ER・外来経由の入院

11名

院外からの入院26名

東病院外来からの入院

1名

※1

入院経路

2/28現在での退院患者数（n=289）

東病院を含めた
平均入院期間相澤病院からの入院

244名

58.06日

ER・外来経由の入院

15名

39.87日院外からの入院28名

21.57日

東病院外来からの入院

2名

56.00日平均入院期間

2/28現在相澤病院入院期間

23.97日※１

東病院退院までの期間

53.57日※2※1 2/28迄に相澤病院から東病院に転院した患者の相澤病院入院期間※2 2/28迄に東病院を退院した患者の入院期間（相澤病院・ER・外来・直入～東病院退院迄）

４２床、平均稼働率役９７％、入院単価約２９２００円

長野県

松本市
松本市と松本医療圏（３市・５村）

相澤病院
相澤東病院

松本市
安曇野市
塩尻市
山形村
朝日村
筑北村
麻績村
生坂村

松本市の人口；243037人（109位）
松本市の面積；978.77平方キロ（23位）
松本市の人口密度；248.74（499位）

274

相澤病院

松本医療圏

⋆

松本市
相澤東病院

相澤東病院以外に地域包括支援を行う病院がない地域

第６期介護保険事業計画・高齢者福祉計画「安心・いきいきプラン松本（平成２７年度～29年度）（案）
http://www.city.matsumoto.nagano.jp/kenko/koreisya/PublicComment Result.html

相澤病院

地域医療支援病院、基幹型臨床研修病院、救命救急センター、地域がん診療連携拠点病院☤

370床の急性期病棟（７：１）
50床の回復期リハ病棟（１３：１）
34床の特定入院病床（２：１ ３：１ ４：１）
標榜科 ； 37科
職員数 ； 1,898人
医師 ； 常勤換算124.39人（常勤132人）
看護師 ； 429.03人,助産師 ； 28.27人 等（以上H29.4.1時点）

一般病棟平均在院日数 ； 10.2日
一般病棟稼働率 ； 83.4％
一般病棟新入院患者数 ； 33.3人/日
回復期病棟平均在院日数 ； 33.0日
回復期病棟稼働率 ； 89.9％
回復期病棟新入院患者数 ； 1.4人/日
１日外来患者 ； 751人（透析患者含む）
紹介患者数 ； 2,115人/月
地域医療支援病院紹介率 ； 74.8％
逆紹介率 ； 104.2％
救急車来院台数 ； 17.7台/日
全麻手術件数 ； 2,422/年
275（以上2016年度データ）

松本医療圏施設別⼊院患者疾病構成2015年4⽉〜2016年3⽉退院患者

厚労省DPC公開データ

2015年度相澤病院退院患者

住所分類

2015年4⽉〜2016年3⽉退院患者
安曇野市

松本市

塩尻市

276

慈泉会の退院支援システム
院
内
全
職
種

早期より院外 かかりつけ医
職種と連絡を 行政密にし、情報共有、相談、 他医療機関
来院頂いて確ケアマネジャー
認を行う。
院内全職種で、 施設より良い療養先を検討する。 訪問看護・リハ

MSW

MSW 全病棟配置

入院

1‐2日

入院中

療養先
検討

退院

退院前

入院1－2日目に医師、病棟看護責任者
よりMSW介入依頼

入院3日目に 75歳以上の入院患者を、病棟責任者とカンファレンス実施する。各職種の方向性検討、確認実施。 必要に応じてMSW介入依頼
を頂く

医師の治療方針に沿って、早期より面接実施し退院支援開始

多職種参加の退院前カンファレンス実施

全職種が心掛けていく
退院先の第1選択は、今まで生活していた場所

医療・介護を核とする住まいと街創り
訪問看護
訪問リハビリ
訪問介護
居宅介護支援事業所
通所リハビリサービス付き高齢者住宅
結本庄
在宅医療
支援センタ

150㍍

相澤病院

東病院
150㍍

小学校

〔一般マンション〕

277

ご静聴 ありがとうございました。

「春の上高地」

オレンジクロス追加

278

社会医療法人財団慈泉会の沿革
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

明治４１年 相澤医院開設
昭和２６年 医療法人財団慈泉会認可
昭和２７年 相澤病院開設 ２５床
昭和４２年 特定医療法人慈泉会認可
昭和４３年 相澤中央病院開設 １２３床
昭和５０年 相澤病院 ３０３床（病院統合）現在地
平成 ２年 増床 ４２２床
平成 ６年 相澤孝夫理事長・院長に就任（病院改革元年）
平成 ８年 訪問看護ステーションひまわり開設
平成１０年 増床 ４６３床
平成１２年 診療所相澤健康センター開設
平成１３年 地域医療支援病院認可
平成１５年 臨床研修病院指定→基幹型臨牀研修病院
平成１７年 新型救命救急センター指定、増床４７１床
平成１８年 特定・特別医療法人慈泉会認可
平成20年 地域がん診療連携拠点病院の指定、創業100年
平成20年 社会医療法人財団慈泉会認可
平成22年 増床 ５０２床
平成23年 サービス付き高齢者向け住宅「結」本庄完成
相澤デイサービス「結」本庄開所
平成25年 JCI認証取得
平成26年 陽子線治療センター開設
平成28年 相澤東病院開設４２床、相澤病院４６０床へ。
平成29年 相澤病院 ４５４床へ変更
平成30年 創立110年

279♕

北アルプスと松本市と慈泉会の施設

保育所「あいあい」
慈泉会本部

相澤病院

サービス付き高齢者住宅「結」

相澤病院E棟

地域在宅医療支援センター

相澤東病院

相澤東病院
相澤病院S棟
相澤病院
棟

相澤病院B棟
相澤病院A棟

手術センター

救命救急センターER

280

慈泉会が運営する事業体
2017年4月1日時点（１０６名）（１３８８名）（１７８名）

（２４名）

（５１名）

（２名）

（４名）

慈泉会総数
（１，８９８名）
内６０名は産休・育休中 ４名は出向

（７６名）

（５名）

慈泉会は現在6事業体１研究所から成り立っている。

サービス付き高齢者向け住宅「結」本庄
入居にかかる費用
家 賃 ： ￥40,000（非課税） １Ｒタイプ
Ｂタイプ（１ＬＤＫ）家賃 ￥80，000 Ｃタイプ（２ＬＤＫ）家賃 ￥100，000
共益費 ： ￥14,762（税別）
管理費 ： ￥17,000（税別）
食費： 朝524円 昼 夕572円／一食（税別）【提供されるサービス】●状況把握サービス：
毎日ご本人の安否確認を行います 居室内のセンサー式安否確認設備や通報システムにより安否確認を行います。
●生活相談サービス：

医療・介護がすぐそばに。
松本市中央部の閑静な住宅街に位置し、病院まで徒歩２分。
同一敷地内には地域在宅医療支援センター※１があります。
高齢の方が生活を送るのにふさわしい環境です。

日常生活における心配事や悩み等の相談に対し、常駐の介護支援専門員や介護福祉士等が助言を行います。
医療や介護、財産管理等の専門機関や専門家が必要な場合に連絡・調整を行います。
●フロントサービス：
新聞、郵便物 宅配物などの受け取り・配布 外線電話の取り次ぎ などを行います。

自費プラン

金額（税別）（ご要望に応じて対応いたしま
す。）

詳細・内容

１０分未満 ２０分未満 ３０分未満

安心サポート

１F 食堂

２F・３F談話スペース◇サービス付き高齢者住宅（通称：サ高住・サ付住宅）とは、介護保険と連携し、日常生活や介護に不安を抱く「高齢単身・夫婦のみ世帯など」が、安心して暮らすことができるように制度化された住宅です。状況把握、生活相談サービスを実施することが必須となっています。
（基本的に介護はついておりません）※入居することで、生活全般の介助など全て対応するわけではなく介護保険サービスなどの支援を組み立て、生活する住宅です。必要に応じて介護保険サービスなどをご利用下さい。
常駐のスタッフが相談や調整、担当ケアマネジャー様への連絡などご相談に応じます。

日中
（１回）

¥100

¥500

¥1,000

夜間
（１回）

¥200

¥750

¥1,500

突発的な短時間のお手伝いを行います。
（更衣介助、トイレ誘導など）

夜間巡視観察１回￥100

ご要望があった場合に
２１:００・０:００・３:００に居室へ訪問し呼吸状態の確認を行います。

食事の誘導・配膳１食￥50

ご要望があった場合に食事の時間に居室～食堂間の誘導、もしくは居室までの配膳を行います。

食事時の内服確認

１回￥50

ご要望があった場合に食事時の薬を飲み忘れのないように声かけ、飲み込
みの見守りを行います。

281

282

資料３

医療福祉生協連
家庭医療学開発センター
Centre for Family Medicine Development：CFMD

History & Vision
CFMDセンター長藤沼康樹
2017/12/4

1983年4月
医師としてのスタート・・・
都内小病院の内科系研修医
恩師との出会い283

地域医療との出会い、と悩み医師像がみえない・・
病院のスタッフは好きだし
この病院も好きなんだよな
どうしたらいいのかしらん？？

1987年
内科専門研修血液学
何か専門をもたないとダメ？

284

1988年
専門としての「総合性」との出会い
General Internal MedicineとFamily Medicineを知る

家庭医療のケアモデル
ライフイベント
人生の始まりちょっと病気
健診

人生の最期
緩和ケア

ライフイベ
ント

中ぐらい病気紹介入院

大きな慢性の病気患者/
家族
子供から、お年寄りまで、男女問わず、元気な人も（健診）、慢性疾患がある
ひとも、介護が必要な人、緩和ケアが必要な人も診る・・・

家庭医療のケア・モデル
連続体＝特定の個人、家族、地域
あらゆる健康問題＝エピソード285

総合性の探求と医師研修のこころみを最初の小病院で再度チャレンジ
血液学臨床ではないなにかを求めて・・
もがき続ける日々

1990年代に入って• さまざまな行き詰まり• 医療内容で若い医療人、学生にどうしたら地域にきてもらえるのか？
• 在宅医療と診療所医療を展開し、そこで学生を惹き付け、教育ができないか？

286

1993年
生協浮間診療所初代所長に就任
研修のできる家庭医療の現場づくりをコンセプトに、
日々診療と原書に取り組む毎日

１９９６年
初めて診療所に研修医が「先生学会行きましょうよ！」
初めての学会参加で意外な反応が・・

287

1997年
英国General Practice研修
最大の転回点オレみたいなのがいっぱいいるじゃないかぁ！

2002年
医学教育の学び
Dundee大学医学教育フェロー
時代の追い風もあり、 なぜか日本の医学教育のトレンドセッターになった？ (^_^;)

288

北部東京家庭医療学セ
ンター設立
大野毎子Dr、西村真紀Drとトロイカ体制

2004年に大きな挫折あり• 研修必修化直前に研修医バブルとなる• 3年間13人の研修医が入るも・・・

289

北部東京家庭医療学センター実質消滅

そうとう悩む(‘､3_ヽ)_⇓(¦3[___]⇓ ← 20世紀少年( ﾟдﾟ )ｸﾜｯ!!

290

客観的な教訓• ジェネラリストや家庭医は、各科や病院ローテー
ションの積み重ねで自然にできあがるものではな
い• 診療所や家庭医療に常に足場がないとアイデン
ティティは確保できない• 働き方、キャリア、人生の組み立てがシフトしていることに気づかなかった～世の中の大きな流れを知らないとだめ

2005年
日本家庭医療学会が家庭医療専門研修
プログラム認証開始
家庭医療学レジデンシー・東京設立を思いたつ
一人のあらたな同僚医師と二人の若者に励まさ
れ・・・

291

家庭医療学後期研修プログラム

医療生協家庭医療学レジデンシー・東京

ほくと
北足立生協診療所

ほくと
生協浮間診療所

ふれあい
梶原診療所

OHSU 西表島など
埼玉協同病院
王子生協病院
川崎協同病院

医療部会
家庭医療学開発センター
川崎医療生協
久地診療所

埼玉
大井協同診療所

西部医療生協
せいきょう診療所

3年間通じて１つの教育診療所に所属

指導医はどこにいるのか？
• 西部保健でのエピソード• 大井協同でのエピソード• 大師診療所でのエピソード292

川崎市立井田病院
総合ケアセンター

２０２５年問題に間に合うか？

これから家庭医・総合診療医をあらたに養成しても間に合わない(;´д｀)ﾄﾎﾎ…

293

必要なプライマリ・ケア実行部隊• 家庭医・総合診療医によるグループ・プラクティス
診療所• 従来型のソロ・プラクティスはおそらくマイクロ・プラク
ティスとして存続する• 病院内「診療所」部門• 一般外来、慢性ケア、在宅ケアをおこなうPC医複数名＋専任保健師（NP）＋専任事務• 内科の外来部門とは異なるブース• 従来のPC医のコンバート• 「変身！」プログラム開発中＠慈恵医大Featuring CFMD

Continuing Professional
Development（CPD）• Competency• System• Personal Trait

294

CFMD東京について

CFMDレジデンシー東京• 卒業生• ２００９ ３名• ２０１０ ０名• ２０１１ ５名• ２０１２ ５名• ２０１３ ４名• ２０１４ ２名• ２０１５ ２名• ２０１６ ５名• ２０１７ ３名• ２０１８ ２名

295

CFMD東京の弱点• 研修病院（内科、小児科）• 受け入れ枠減少、体制困難、教育学習環境が未成熟
で、経営的にも弱体• 対策• WIN‐WIN。「とにかく喜んでもらえるような働き方をしなさい、さもないとあなたの後につづくレジデントが困ることになります」• 教育診療所が広範囲に散在• 当初は診療所も指導医不足• 医者自体が少なく、若手が自分しかいない• 対策• 月１回６時間のレジデントデイの完全保証• 指導医のリクルートと養成

CFMD東京の教育ポリシー• 教育診療所どうし、法人を超えて助け合う、同じ診
療と教育の質を保つ、居場所と出番をつくる• 個々の施設の人材確保目的の教育という「裏コード」を捨てる• 終身雇用が前提なら、カリキュラムも評価も不要• 教育は奉仕である、そしてそれはかならず自分に帰ってくることを信じよ• いくつになっても学び続けられる、成長できる、つながりがひろがる場作り• フェローシップの整備• 診療所研究ネットワークの構築
296

CFMD東京の政策ポリシー• 家庭医療型グループプラクティスの維持、拡大、浸潤～取り込み• 病院の部門として組み込める診療所運営スタイルの開発• モデルとなり、灯台となる、希望の光を照らし続ける

医師が困難事例を生じさせる• 健康問題が複数で，それぞれに担当医がいるポリドクターの状態• 現在の担当医が訪問診療を行っていないためか，在宅ケアをいやがる• 担当医が在宅医療に熱心で「自分がこの患者のことは一番わかっている」と信じており，看護や介護職が自分の思うとおりに動かないと怒る• ケアマネージャーによる情報提供（最近良く転ぶ，元気がない等の漠然とした高齢者独特の症状・経過等）に対応できない• 大病院医師が主治医意見書を記載している病院医師への，アクセスが非常にしにくい• 在宅診療における症状に対応できず、熱がでたり，食欲がおちるとすぐ入院させてしまう• 薬剤の副作用（抗認知症薬による興奮など）に気づかず，逆に処方薬がどんどん増えていく

297

30

都市部診療所
イノベーション１
社会的処方Social Priscribing

31☓それはむかしからやっていることだ⇒イノベーションへイノベーションとは，後戻りできない新しい常識を作ることで新しい仕事が生まれること
298

32

診察室から地域へ• 76才 女性 RA 息子がSucideで単身生活• 82才 女性 軽度認知症 単身生活
• 79才 男性 HT 単身生活
• 83才 男性 多発性骨髄腫 単身生活
• 診察時間は5分程度

33

医療生協の班会は社会的処方の対象になりうるか？

299

34

浮間・北赤羽地区での社会的処
方プロジェクト• プロジェクトチーム発足• 2ヶ所の地域包括支援センター• 社協• 生協浮間診療所• 東京北医療センター総合診療科• 自治体担当者• 地域リソースの探索• 既存テーマ・コミュニティのマップづくり• 当面は園芸療法にターゲットを

35

都市部診療所
イノベーション２
診療看護師外来と外来看護ステーショ
ン
300

36

特定（診療）看護師
Nurse practitioner• 看護師実務経験＋NPコース（修士大学院２年）• 北海道，千葉，大分が中心• 仕事の内容は，個別性が強くバラバラで，模索状
態37

構想中：診療所内に外来看護ス
テーションを設置する• 高度実践看護師とも呼ぶ• 診療部所属• 外来診療単位をもつ• 外来看護ステーションから開始• 診療看護師に関する啓発活動を地域実施• 家庭医２＋NP１＋家庭医療看護師３の大型診療所を展望〜地域包括ケアの
拠点
301

38

Core + Own Style• 診療報酬と政策誘導から考えるのではなく，何が必要で，何が面白いかを考える• 常識や既存カルチャーにとらわれない• 医療以外の領域に幅広くアンテナをはっておく• 未来に向かって仕事をうみだす，あたらしい
プロジェクト＝イノベーションを地域から

39

まとめ？
• High Performance Primary Care
• Lone Physician⇒Collaborative alternative• Transprofessionalism• Medical Home～地域包括ケア• Multimorbidity• Complex Intervention302

ありがとうございました。

303

304

第 6 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 メモ○日時：2018 年 3 月 22 日（木）19:00〜21:00○会場：TKP 東京駅八重洲カンファレンスセンター4 階 会議室 4T○テーマ：住民本位の地域包括ケアのマネジメントに向けた論点整理○議事：（１）はじめに（２）勉強会の 1 年間の取組みについて（概要など）
・ 事務局より本勉強会の開催趣意（第 1 回に配布・説明したもの）を説明。
（３）委員からこの 1 年の振り返り・今後の展望等
・ 住民本位ということを考えてみると、地域住民と一緒にやることが住民本位なのかなど分からなくなってしまったところがあった。介護だけでなく子育て等々も含めたテーマパークのような場所を作ったら良いのかな？と思うようになった。
・ 海外事例に触れた際、制度の違いは前提に置かなければならず、やはり制度・シ
ステムレベルの議論が必要。医療については自法人でも課題意識を持っている。
「住民本位」ということは、「行政がリードする」ということにつながっていくと考えている。ただし、そのような実践をできている行政は極めて少ない。
・ これからの事業体のあり方は、目の前の利用者だけでなく住民全体にどう資するかということだと感じている。
・ 住民本位になっていないから住民本位と言わなければならない。なぜ住民本位になっていないか、何が住民本位を阻害しているか、しっかり現状分析しないといけない。自身としては、職員が戦意喪失しないように面談をマメに行っている。
介護保険以降、数字に目がいきがちになってしまったが、それが住民本位を阻害している面がある。職員には数字を見るなと言っている。介護保険以前は住民と職員だけを見ることに集中できたが、今は数字を見ないといけなくなってしまっている。一貫して「住民本位」は「住民とともに学ぶ」。しかし厳しい状況はある。
・ 医療や介護等に従事している人や関わっている住民の意識は高まっていると感じるが、そこに関わりがない住民の意識には課題がある。そういった住民と関わりをもつきっかけとしては、地域食堂などが考えられると思う。ただし、そこで保健所など行政がどのような態度を示すかによって成否が変わってしまうため、行政側が意識を合わせてくれることを願う。
・ 事業の種類によって指定する自治体が違うにもかかわらず、行政どうしの連携がなされていないことがある。例えば介護給付事業と総合事業など。
・ 誰を看ればよいかはっきりすれば看られる気はする。しかし事業体も専門職も地305

域割になっていないので責任感を持ち切れない。
「三方良し」の枠組みを重視しているが、住民本位はその中の一要素。住民本位であるかどうかは「最大多数の最大幸福」となっているかどうかによって評価されると思っている。
・ 自治体主導の動きと民間の事業体主導の動きのどちらをより推進していくべきかという論点は、市町村によって違うと思う。
・ 当初介護保険が設計されたときは高齢化のピークが 2020 年、高齢化率 25%くらいで、介護事業者が介護の必要な住民を支えるイメージだった。しかし今や 2040
年、40%という想定では、住民がマルチプレーヤーとして機能していかないと回らないと感じている。これが全国一律に起きるのではなく数十年の時間差があるのが課題。
・ オランダで事業者の撤退などを契機に地域の人材を機能的に配置する住民による協同組合的な機能が生まれてきた。他の国でも同様の動きが生じているが、いずれも事業者の撤退など何らかの突発的なイベントが契機になっている。このような動きがもっと自然な流れで生じていくためには何が必要か、まだ見出されていない。
・ 住民本位にするための仕組みとは別系統で専門職サービスの合理化の方策は必要。
・ （参考資料として、社会的処方に関する雑誌記事抜粋を配布。
）
○配布資料
・ 次第
・ 資料 1：第 5 回住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 要旨306

第 6 回 住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する勉強会 次第○ 日時：2018 年 3 月 22 日（木）19:00〜21:30○ 会場：TKP 東京駅八重洲カンファレンスセンター4 階会議室 4T○ テーマ：住民本位の地域包括ケアのマネジメントに向けた論点整理○ 議事（１） はじめに（２） 勉強会の 1 年間の取組みについて（概要など）（３） 委員のみなさまからこの 1 年の振り返り・今後の展望等
議事終了後、“情報交換会兼交流会”○ 配布資料・ 次第（本紙）

事務局・問い合わせ先
一般財団法人オレンジクロス（事務局長 西山千秋）〒104-0031 東京都中央区京橋 2-12-11 杉山ビル 6 階TEL：03-6228-7216 FAX：03-6228-7217
携帯：090-2758-9997
E-mail：nishiyama@orangecross.jp

307

住民本位の地域包括ケアのマネジメントに関する連続勉強会
報告書2018 年 3 月
編集・発行

一般財団法人オレンジクロス〒104-0031 東京都中央区京橋 2-12-11 杉山ビル 6F
TEL：03-6228-7216
無断転載禁止