精神経誌（2010）112 巻 8 号

806

第回日本精神神経学会総会

てんかん特異的な精神症状の新たな理解：国際分類（ILAE）案をめぐって
松岡洋夫(東北大学大学院医学系研究科精神神経学分野)

2007年に国際抗てんかん連盟（ILAE）より，「てんかんの神経精神障害に関する分類案」が提唱された．この案では臨床記述的な分類として，1）てんかんの共存症，2）現在進行するてんかん発作活動を反映する精神病理（発作時精神病理），3）てんかん特異的な発作間欠期精神障害を区別し，3）はさらに①認知障害，②てんかんの精神病，③感情・身体表現性障害（不快気分障害），④パーソナリティ障害，⑤てんかん特異的な不安・恐怖症に下位分類されている．なお，
1）と 2）は既存の診断体系で，3）はこの国際分類案で分類する．
古くからてんかんの精神病が注目されてきたが，近年，精神病症状のみならず，多彩な症状で構成される感情・身体表現性障害がてんかんに特異的なものとして指摘され，この障害は精神病の前駆症状となりうるため精神病の予防にとって重要である．また，従来，てんかんの急性精神病のアナロジーとして統合失調症が取り上げられてきたが，むしろ，ICD の急性一過性精神病性障害や，精神病の早期介入研究でいわれる短期間欠性精神病，閾値下精神病との比要となるであろう．本邦においては， 精神科のてんかん離れが今後重が懸念されている中で，てんかんをもつ人々の精神医学的理解を深める上でも ILAE の分類案は臨床的に意義深く，特に てんかん特異的な精神障害の認識はあらたな病態論，治療方法の開発にも繫がる可能性が高い．

索引用語：てんかん，国際分類，感情・身体表現性障害，精神病性障害
In 2007, ILAE proposed the classiﬁcation of neuropsychiatric disorders in epilepsy. The
clinical and descriptive, rather than etiological, system of classiﬁcation separates thedisorders comorbid with epilepsy and those that reﬂect ongoing epileptiform activity fromepilepsy‑speciﬁc interictal disorders. The epilepsy‑speciﬁc interictal disorders consist of ﬁve
subcategories; 1）cognitive dysfunction, 2）psychoses of epilepsy, 3）aﬀective‑somatoform（dysphoric）disorders of epilepsy,4）personality disorder,5）anxiety and phobias speciﬁc toepilepsy. Recent study emphasizes the aﬀective‑somatoform（dysphoric）disorders in theaim of prevention of psychoses in epilepsy. According to the clinical features, analogy ofepilepsy‑speciﬁc episodic psychoses may not be schizophrenia, but acute and transientpsychotic disorder and or at‑risk mental state. The ILAE proposal in 2007 deepens ourunderstanding of pathophysiology and treatment of epilepsy‑speciﬁc psychiatric disorders.

第 106回日本精神神経学会総会＝会期：2010年 5月 20〜22日，会場：広島国際会議場・アステールプラザ
総会基本テーマ：求められる精神医学の将来ビジョン：多様な領域の連携と統合
教育講演：てんかん特異的な精神症状の新たな理解：国際分類（ILAE）案をめぐって 座長：守田大学精神神経科学講座）

嘉男（兵庫医科教育講演：てんかん特異的な精神症状の新たな理解

国 際 抗 て ん か ん 連 盟（ILAE, International807

干の考察を加えたい．

League Against Epilepsy）ならびに国際てんかん協会によると，てんかん発作は「脳の異常に過A. てんかんの神経精神障害の剰ないし同期的なニューロン活動による一過性のILAE 分類案（表 1）徴候・症状」と定義され，一方，てんかんは「てこの案の基本的な考え方は，てんかんに見られんかん発作を引き起こす持続性素因と，それによる精神・行動の変化のうち，1）てんかんの共存る神経生物学的，認知的，心理学的，社会的な結症 comorbidityおよび 2）てんかん発作自体によ果とによって特徴付けられる脳障害で，少なくとる発作時精神病理から，3）てんかん特異的な発も 1回以上の発作を示す」と定義されている ．

作間欠期（広義）障害を区別しようとする試みで換言すると，てんかんの基底にある病態（ここである．ただし，現時点ではてんかん特異性に関すはてんかん性障害と呼ぶ）は，単に発作を惹起する病因論は確立されていないので，専門家のコンるのみならず，生物・心理社会的な影響を脳に与センサスによる臨床記述的分類という限定的なもえる可能性がある．その背景の一つには，発作とのである．具体的には，表 1のように上記 3つのいう興奮過程に対して発作時のみならず発作間欠障害のカテゴリーを設け，さらに，次元の異なる期にも常に発作を抑制しようとする過程が持続し，第 4のカテゴリーとして脳波変化および抗てんか

この興奮と抑制の一種の不均衡状態が何らかの脳ん薬と，精神・行動の変化との関連性について特機能変化をもたらすという仮説がある ．実際に，定する項目が設けられている．また，1），2）は精神・行動の変化がてんかんの患者の 30％程度

現行の ICD などで分類し，3）に関して本分類案に見られるといわれ，この関連性は古代ギリシャを新たに導入し現行の分類に将来的に加えようと時代から注目されてきたが，特に 19世紀より精いう考えである．以下にそれぞれのカテゴリーを神障害の分類に関して議論が続いてきた説明する．

．最近行われたデンマークでの疫学研究では，一般集団と比べててんかんでは精神病症状の出現が 3倍1）カテゴリー 1：共存症程度高いことが示された ．

共存症（併存症）とは，因果関係は不明である

これまでてんかんの病態と密接に関連する てがてんかんがあると発症しやすい精神症状で，慢んかん特異的 といえる数多くの精神症状・行動性の一般身体疾患が原因で起こるものと比べて弁の変化が論じられてきた．ILAE ではてんか別的特徴のないものである．具体的には，①不安ん発作やてんかん（症候群）に関する国際分類を障害・恐怖症，②大うつ病・小うつ病，③強迫性公表してきたが，残念ながらてんかん患者に障害，④その他の身体表現性障害，解離性障害，見られる精神疾患を分類する試みはなかった．従神経症性障害が挙げられている．また，発症しやって，てんかんの精神症状を分類する場合，てんすいかどうかは明示されていないが，双極性感情

かん特異的な病態とは無関係に ICD などの分類障害，鑑別不能型（後述するカテゴリー 3の説明に強引に当てはめるしかなかった．こうした診断からするとおそらく破瓜型も）の統合失調症もこ分類の使用は，てんかん特異的な病態の無理解とこに分類するとしている．これらは既存の診断分治療研究の停滞をまねく結果となってきた．そし類を適用するが，その際，ICD ではこれらを器て，ようやく 2007年に ILAE のてんかんの精神質性（F0）にコードするのではなく F2 以降でコ生物学に関する委員会より「てんかんの神経精神ードするべきとしている．

障害に関する分類案」が提唱された ．本稿ではてんかん診療ではともすると発作のコントロー

この分類案を著者の考えを交えながら紹介し，若ルだけにとらわれ，精神的問題が見逃されやすい

精神経誌（2010）112 巻 8 号808

表 1 てんかんの神経精神障害に関する ILAE 分類案（文献 8）の表を，同文献の本文を参考に筆者が改変して作成)
カテゴリー

臨床特徴

備考

1. 共存症（併存症）

不安障害，恐怖症
大うつ病，小うつ病
強迫性障害
その他の障害（身体表現性，解離性，神経症性）

一般社会や臨床，病院の集団でよく見られる一般的精神障害と差異がない
ICD‑10や DSM ‑Ⅳで分類（ICD‑10では F0 に入れないのが原則）

2. 発作時精神病理

意識障害，錯乱，失見当識，記憶障害，不安，不快気分，幻覚，妄想症候群緊張病，無気力，攻撃てんかん重積症（複雑部分発作，単純部分発作，欠神発作）やその他のてんかん症候群で見られ，脳波で立証される
ICD‑10ではてんかん（G 40）またはてんかん重積状態（G 41）に分類

3. てんかん特異的な発作間欠期精神障害

・認知障害

全般性ないし特定の障害で，標準的な神経心理検査で診断される発作との関連で分類（発作間欠期 発作後 交代性）
発作との関連で分類（前駆期 発作間欠期 発作後 交代性）

・てんかんの精神病・感 情・身 体 表 現 性（不 快 気分）障害
・パーソナリティ障害
・てんかん特異的な不安・恐怖症
4. 関連情報・抗てんかん薬・脳波変化ので，これを防ぐ意味でも共存症の認識は重要で過剰に倫理的・宗教的 粘着性 不安定 混合性 その他
発作への病的不安
不明 不変 精神症状に先行して投与開始（30日以内）精神症状に先行して中断（7日以内）30日以内に投与開始と中断の両方利用できない 不変 非特異的変化 特定の脳波変化（具体的に示す）

ん重積症（G41）に分類する．

ある．ただし，精神病症状，不安，抑うつなどは診断は脳波所見が重要となるが，検査が困難な疾患特異性が低いため，症候学的な弁別性だけに状況では診断が容易にできないだけでなく，辺縁こだわると疾患特異性を見逃す危険性がある．ま系に発作が限局し頭皮上脳波では異常を認めない

た，後述するカテゴリー 3に含まれるてんかん特ことがあり ，深部脳波などを施行しない限りは異的な不安，抑うつとの鑑別は，防衛機制によっ発作時と診断できない場合もある ．ては必ずしも容易でない可能性がある．
3）カテゴリー 3：てんかん特異的な発作間欠2）カテゴリー 2：発作時精神病理

期精神障害

単純部分発作（重積症），複雑部分発作（重積てんかん特異的な精神障害のうち，前項の発作症），欠神発作（重積症），特殊なてんかん症候群

時の精神病理を除いたもので，発作後精神病 やなどで見られる発作としての精神・行動の変化で，交代性精神病症状は広範であり意識水準や意識内容の変化はも害と総称している．これには，①認知障害，②てとより，緊張病，錯乱，記憶障害，失見当識，不んかんの精神病，③感情・身体表現性障害，④パ安・パニック，昏迷，無気力，不快気分，攻撃，ーソナリティ障害，⑤てんかん特異的な不安・恐幻覚，妄想などと多彩な症状を認めるため 精神怖症が含まれる．②と③は後述の下位分類からし病理 と総称している．当然，てんかん特異的でても発作の出現や消褪との関連が重視され，てんある．ICD では，てんかん（G40）またはてんかかん発作自体の病態が密接に関与している．

も含めて発作間欠期（広義）障教育講演：てんかん特異的な精神症状の新たな理解809①の認知障害は，特に治療抵抗性てんかん患者性のてんかん患者で頻繁に見られ，数時間から数でみられるもので，記憶，言語，実行機能，視空日程度（ときに持続性）の多形性病像（易刺激性，間能力，感覚運動機能，知覚機能などにおける全抑うつ気分，精神活動低下，睡眠障害，疼痛，不般的あるいは特定の機能障害をさす．てんかん自安，恐怖症，多幸気分）をさすが，3つ以上の症体，てんかんの合併症，抗てんかん薬のいずれか状がある場合しばしば能力障害を伴う．ただし，で起こりうるものと記載されているが，何をもっ大うつ病性障害，気分変調性障害，気分循環性障ててんかん特異的な認知障害というか，それらの害の診断基準を満たす場合はこれに含めない．不区別は可能かに関しては曖昧である．睡眠時の棘

快気分障害 dysphoric disorder という名称であ徐波の連続が日中の学習や記憶の障害を引き起こるが，dysphoric は不機嫌症と邦訳することもあ

すことはよく知られているが，非連続的な発作間るが，症状内容からしては適訳ではないがここで欠期発射も認知機能に何らかの影響を与えているは DSM や精神神経学用語集にならって不快気分可能性も考慮する必要があるだろう ．と 訳 し た．本 分 類 案 を ま と め た 1人 で あ る②のてんかんの精神病は，発作との関連で，発Blumer が中心に提唱した概念で，詳細は筆者

作間欠期（狭義），交代性，発作後の 3つに下位が別稿で紹介している．女性患者では，月分類される．発作間欠期（狭義）精神病は，発作経前不快気分障害（DSM ‑Ⅳの暫定診断）の重複とは無関係におこるが，しばしば発作の増減の影がありうる．発作間欠期，発作後，交代性のもの響を受ける場合もあり，最近では発作後精神病やは，前項のてんかんの精神病との連続性が指摘さ交代性精神病との類似性も指摘されている ．幻れ，てんかんの精神病の予防にとってこれら不快覚妄想が中心であるが，情動成分を伴う多形性病気分障害は治療上重要である ．なお，交代性に像が特徴的で，人格と感情は保持され陰性症状は関しては，感情・身体表現性 症状群一般的でないため，本分類案では統合失調症の破異なるが，おそらく離人感，非現実感，擬似発作瓜型や鑑別不能型の基準を満たす場合はカテゴリなどより多彩な症状と名称がが出現するためであろう．

ー 1の共存症に入れる．ただし，統合失調症の亜④のパーソナリティ障害は慢性のてんかん患者

型分類は経時的安定性がなく重複が多いため，で見られ，社会適応に影響する場合にのみ診断さ2013年完成予定の DSM ‑Ⅴでは削除される可能れるが，機能障害を伴わないものはパーソナリテ性があり，本分類案でも検討を要するだろう．交ィ・トレートとしても記述できる．これには，一代性精神病は，発作の消失に伴って見られる部の側頭葉てんかんで見られる過度の倫理的・宗多形性病像を中心とした短期間の精神病状態をさ教的な情動の深化および粘着性 ，一部の特発全し，しばしば脳波の完全あるいは相対的な正常化

般てんかんで見られる情動不安定性の 3種類が区（ 強制正常化 ） を伴うが，脳波所見は診断の別され，これに，上記の混合とその他のパーソナ絶対条件ではなくカテゴリー 4で付記する．発作

リティ障害の 2つを加えて計 5つの下位分類があ後精神病 は，発作の群発や久々の発作出現に引る．

き続き，1〜2日（最大 7日以内）の清明期の後⑤のてんかん特異的な不安・恐怖症は，てんかに見られる多形性病像を中心とした短期間の精神ん発作を繰り返すために生じる恐怖症で，社会恐病状態をさし，発作に連続して起こる錯乱やもう怖，広場恐怖，発作恐怖などがある ．③の感ろう状態とは区別される．

情・身体表現性障害の一部として出現した場合は③の感情・身体表現性障害（不快気分障害）もここに含めない．前述のように，カテゴリー 1の発作との関連で，前駆期不快気分障害，発作間欠共存症における不安との区別は防衛機制によって期（狭義）不快気分障害，発作後不快気分障害，は困難な場合もあるだろう．

交代性身体・表現性症状群に下位分類される．慢精神経誌（2010）112 巻 8 号

8104）カテゴリー 4：抗てんかん薬および脳波変らず，多様な感情・身体表現性障害（不快気分障化と，精神・行動の変化との関連性害）も発作と関連して見られることが明らかにな

表 1のように評価するが，病因の推定に役立つ

っ て き た た め で あ る．Blumer に よ る と，感ことが期待される．

情・身体表現性障害はてんかん初発後平均約 2年で出現し，一過性の精神病症状を伴うこともある

B. てんかん特異的な発作間欠期としており，精神病（てんかん初発後平均 10年

精神障害の病態論以上で出現）との連続性を想定している ．また

ここでは，幻覚・妄想や思考・行動の解体で特上述のように発作後精神病と交代性精神病は短期徴付けられる精神病状態を中心に考察する．なぜ間の情動成分を伴う多形性病像が特徴的で，ICDなら精神病状態はしばしば深刻な社会機能障害をの急性一過性精神病性障害や，精神病の早期介入もたらし，また歴史的にも研究でいわれる短期間欠性精神病や閾値下精神てんかん精神病 としてその病態が注目されてきたからである ．

病

Slater ら神病と交代性精神病の臨床的近縁性に注目し，ては，てんかんで見られる精神病の特と類似している．Sachdev

は，発作後精徴として，統合失調症の遺伝負因が稀であること，んかん発作に対する脳の反応性の変化として辺縁てんかん発症から精神病発症まで約 14年（4カ系が遷延性に抑制されるために精神症状が出現す月〜48年）の間隔があること，病前性格としてると考察している．すなわち，発作後や交代性に統合失調質（schizoid）は稀で発症後も対人的感出現する精神症状は，それぞれ発作活動の悪化に情や社会的関係がよく保持されていること，妄想よる抑制増強，薬物などによる抑制増強によって症状が多く陰性症状や緊張病症状は稀であること，引き起こされる可能性がある ．

長期経過の中で寛解する傾向があることなどをあ一方，発作間欠期（狭義）の精神病や感情・身げ，統合失調症との差異を強調し基底にあるてん体表現性障害は，発作との関連が明白ではないが，かん性障害がてんかんと精神症状を惹起するといしばしば発作の増悪や減少と関連する場合があり，う脳器質精神障害の立場をとり，それを統合失調

発作後精神病や交代性精神病と類似の病態が推定症様精神病 schizophrenia‑like psychosis（SLP）

される．また，発作間欠期の慢性精神病は，短期と呼んだ．この研究の方法論的不備の指摘も含の急性精神病の癒合あるいは連続によるという仮め ，その後多くの議論が現在も続いている説が提唱されている ．国際分類案では，発作間．

てんかんの神経精神障害の国際分類案は，冒頭欠期精神病は，典型的には強い情動成分を伴う幻でも述べたように病因分類ではなく，臨床記述的覚妄想状態で人格や感情的疎通性は保持され，統分類であるとしているが，てんかん特異的な精神合失調症の破瓜型や鑑別不能型と合致するような障害を先験的に規定したことで明らかに病因論に精神病は除外するとしている．先の感情・身体表踏み込んでいる．この中で，発作時精神病理はそ現性障害から，発作後や交代性の精神病，さらにの最中に脳波で発作が立証できればてんかん特異発作間欠期の急性精神病から慢性精神病までと臨的と診断でき，一方，てんかん特異的な発作間欠床的に類似性があり，これらが病態論的にある種期精神障害はてんかん発作や基底にあるてんかんのスペクトラムを形成している可能性があるだろ性障害がその原因となることを仮定している（文う ．

献 13)〜15）の図を参照）．

てんかんはもとより器質性疾患や気分障害など国際分類案で注目されるのが，てんかんの精神の種々の疾患で精神病症状が出現しうること，若病と感情・身体表現性障害の下位項目の両方に発年者の 10〜20％が精神病様症状体験をもってい作間欠期（狭義），発作後，交代性が示されていることが最近になって明らかになってきたことなることで，これは最近の研究で精神病症状のみなどを考慮すると，精神病症状は最終共通経路とし

教育講演：てんかん特異的な精神症状の新たな理解

811てのおそらく前頭前野・辺縁系回路の機能変化にReport of the ILAE Task Force on Classiﬁcation andよって引き起こされるものと考えられる．その機Terminology. Epilepsia, 42; 796‑803, 2001

能変化は基底にある疾患やストレス状況などによってもたらされるため，背景病態に依存して精神病症状は質的，量的に修飾されると思われ，この点でてんかんに見られる精神病症状ならびに感

6）Fisher,R.S.,van Emde Boas,W.,Blume,W.,etal.: Epileptic seizures and epilepsy : Deﬁnitions
proposed by the International League Against Epilepsy（ILAE） and the International Bureau for Epilepsy（IBE）. Epilepsia, 46; 470‑472, 2005

情・身体表現性症状の特性を他の疾患との対比の7）Holmes, G.L., Lenck‑Santini, P.P.: Role of中で明らかにしていくことが今後重要であろう．

interictal epileptiform abnormalities in cognitive

その際，比 の 1つとなる統合失調症自体が，異impairment. Epilepsy Behav, 8; 504‑515, 2006

種的な症候群である可能性を常に留意する必要が

8）Krishnamoorthy, E,S., Trimble, M .R., Blumer,D.: The classiﬁcation of neuropsychiatric disorders inある．

epilepsy: A proposal by the ILAE Commission on

C. ま と め
本邦においては， 精神科（医）のてんかん離れ が懸念されている中で，てんかんをもつ人々の精神医学的理解を深める上で，ILAE の分類案は未解決の問題も多いが，臨床的に意義深く，特に てんかん特異的な精神障害 の認識はあらたな病態論，治療方法の開発にも繫がる可能性

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10）M ace, C.J.: Epilepsy and schizophrenia. Brit JPsychiatry, 163; 439 ‑445, 199311）松岡洋夫 : てんかん臨床から発作発現のメカニズムに迫る ; 神経心理学的アプローチ．てんかん ; けいれん準備性と発作発現の神経機構（佐藤光源，加藤進昌編）．

が高く有益と思われる．

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14）松岡洋夫 : てんかんの行動変化と精神症状 : 病態，
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