シンポジウム：危機に瀕する総合病院精神科

第1077

回日本精神神経学会総会

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新設総合病院精神科の理想と現実
吉 邨

善 孝（済生会横浜市東部病院精神科)

済生会横浜市東部病院こころのケアセンターは，横浜市東部地域の精神科地域医療の基幹であり，精神科医療としては高い水準での機能が求められている．一方で，経済的には，恵まれている状況にはない．診療報酬上，算定要件，施設基準から特定入院料として，精神科救急入院料，精神科急性期治療病棟入院料は算定できない．入院基本料として精神病棟入院基本料（看護配置，平均在院日数の基準から 15対 1入院基本料を算定）での算定を余儀なくされている．神奈川県，横浜市，川崎市からは，医療施設運営費補助金が支出されているが十分ではない．横浜市からの要請で精神科病床が整備されたため，横浜市東部地域の精神科地域医療への貢献とともに，政策医療の実施が優先される．
しかし，民間病院である以上，支出が収入を大きく上回る状態を継続することは許されず，精神科病床の運営に苦慮しているのが現状である．
旧総合病院における精神科医療に対する社会的要望は大きいが，経済的理由から精神科病床の削減，廃止が進んでいる．精神科病床の存続のためには，診療報酬，補助金等による経済的な裏付けが求められる．精神科救急・合併症入院料の算定基準，施設基準に合致した精神科病床の運営が大学病院や旧総合病院の精神科病床が目指すモデルケースのひとつとなりうると考えられる．

は じ め に

横浜労災病院，北部地域は昭和大学横浜市北部病大学病院や旧総合病院の精神科病床が勤務医の院が開院した．東部病院はこの構想の一環として不足や診療科の不採算性の問題から，病床数減少

主に横浜市鶴見区，神奈川区等の東部地域（人口の一途をたどるなか，済生会横浜市東部病院（以約 49万人）への対応を求められた．精神科医療下東部病院と略）は，平成 19年 3月に開院した．

に関して，鶴見区には鶴見西井病院（許可病床数

精神科外来は 5月より，精神科病床は 6月より稼140床），神奈川区には紫雲会横浜病院（許可病働し，平成 20年 5月で 1年が経過した．本稿で床数 252床）が稼働しており，人口 10万人あたは，東部病院精神科の役割と実績および問題点をりの精神科病床数は 80床にすぎない．横浜市東報告する．また，東部病院精神科が今後歩むべき部地域は，精神科病床数として十分ではなく，精旧総合病院精神科のモデルケースのひとつとなり神科地域医療への貢献が求められていた．設立にうるのかについて述べる．

際しては，横浜市からの要請に応え，精神科医療における基幹病院としての役割を担当することと）東部病院の役割なった．

横浜市は神奈川県の県庁所在地として，18の神奈川県，横浜市，川崎市は協調して精神科救区からなる人口 360万人の都市である．横浜市の急医療体制の 24時間化を目的として神奈川県精長期計画に基づく地域中核病院構想に基づき，南神疾患救急医療システムを運営している．このシ部地域は済生会横浜市南部病院，西部地域は聖マ

ス テ ム の 中 で，基 幹 病 院 は 主 に 夜 間 帯（17：リアンナ医科大学横浜市西部病院，北東部地域は00〜22：00）および深夜 帯（22：00〜8：30）の

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二次救急と警察官通報による措置入院のための診表 1 済生会横浜市東部病院の役割

察と入院対応を行っている．基幹病院としては，

1）横浜市東部地域の精神科地域医療への貢献
2）政策医療を担当
a）神奈川県精神疾患救急医療システムの基幹病院
精神科救急業務（3床）
b）神奈川県精神科身体合併症システムの担当病院
精神科身体合併症業務（2床）

平成 18年度までは，芹香病院（12床），北里大学東病院（3床），横浜市大センター病院（3床），川崎市立川崎病院（2床），昭和大学横浜市北部病院（3床）が担当していたが，平成 19年度の基幹病院の整備事業として横浜市立みなと赤十字病院（3床）とともに東部病院（3床）も担当することとなった．

設が併設され 44床である．こころのケアセンタ

平成 19年度からの新規事業として神奈川県，

ー 病 棟（閉 鎖 病 棟）は，保 護 室（5室），1床 室

横浜市，川崎市は協調して神奈川県精神科身体合（13室），4床室（8室）からな り 50床 で あ る．

併症システムの運用を開始した．この事業では，これを精神科医 7名（精神保健指定医 4名）で対精神疾患救急医療システム経由で身体合併症を有応している．特定入院料として精神科救急入院料，している場合と精神科病院入院中に身体疾患への精神科急性期治療病棟入院料は施設基準から算定対応が必要となった場合の精神疾患患者への対応することができなかった．そのため，算定しうるを行う．横浜市立みなと赤十字病院（10床），横入院基本料の中で最も高い水準である精神病棟基浜市大センター病院（2床）とともに東部病院本料（10対 1入院基本料）を目指し，看護師の（2床）も担当することとなった．

配置が行われた．平成 19年 6月の開棟時は 20床

東部病院の役割を表 1に示した．東部病院が果から始め，徐々に病床数を増やし，11月より 50たすべき役割は，第一に横浜市東部地域の精神科床で稼働した．平成 19年 6月〜平成 20年 4月の地域医療への貢献であり，第二に政策医療を担当

入院患者数は 290名（女性 193名，男性 97名）

し，神奈川県精神疾患救急医療システムの基幹病で平均年齢は 47.8歳であった．

院として精神科救急業務（3床）を実践すること，入退院患者数の推移を図 2に示した．11月以神奈川県精神科身体合併症システムの担当病院と降の 1か月あたりの 入 院 患 者 数 は 平 均 31.0名

して精神科身体合併症業務（2床）を実践するこ（27〜38名），退院患者数は平均 30.0名（25〜37とである．

名）であった．平成 19年 6月から平成 20年 4月にかけての平均在院日数は 31.9日であった．

）東部病院こころのケアセンターの実績

平均入院患者数，平均在院日数の推移を図 3にa）外来患者示した．平成 19年 11月以降の 1か月あたりの在初診患者の診療は原則として完全紹介制である．

院日数は 平 均 32.7日（24.4〜37.8日），入 院 患

外来診療は毎日 2つの診療室で対応している．平

者数は平均 32.4名（28.0〜34.8名）であった．

成 19年 5月〜平成 20年 2月における 1日あたり精神病棟基本料（10対 1入院基本料）を算定すの平均初診患者数，平均外来患者数を図 1に示しるためには施設基準として平均在院日数は 25日た．平均初診患者数は 2.6名（1.9〜3.5名），平を超えないことが求められるが，施設基準を満た均外来患者数は 25.7名（10.4〜34.8名）であっしたのは 11月だけであった．

た．

入院形態の分類を図 4に示した．任意入院は123名（42.4％），医療保護入院は 140名（48.3b）入院患者％），措置入院は 27名（9.3％）であった．

東部病院の総病床数は 554床であり，急性期に入院経路を図 5に示した．当院外来を経由して特化した一般科病床が 460床，重症心身障害児施の入院がもっとも多く，218名（75.1％）であっシンポジウム：危機に瀕する総合病院精神科1079

図 1 外来患者数の推移

図 2 入退院患者数の推移

た．転棟転科 35名（12.1％）であり，救命救急一月の収入額を概算することができる．一方，人病棟からが多かった．政策医療として行っている

件費，材料費，経費，委託費，減価償却費などか

精神科救急経由は 32名（11.0％），合併症事業ら一月あたりの支出額が算出される．神奈川県，経由は 5例（1.7％）であった．

横浜市，川崎市からは精神科救急医療施設運営補
助金，空床確保料などの補助があるが，支出額と）東部病院こころのケアセンターの経済的側面収入額との大きな開きを補うのもではない．現在，東部病院こころのケアセンターにおける入院患毎月大きな赤字を生み出し続けている．

者の診療単価は平均 16340.3円，外来患者の診療単価は平均 6098.8円であった．これに一月あた）東部病院こころのケアセンターが抱える課題

りの入院患者数，延べ外来患者数，室料差額から

東部病院こころのケアセンター病棟では看護配

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図 3 一月あたりの平均入院患者数と平均在院日数の推移

図 5 入院経路の分類
図 4 入院形態の分類

置，平均在院日数より精神科病棟入院基本料 15

では旧総合病院精神科病床で算定可能な入院料は対 1での算定を余儀なくされている．一方，精神安く設定されており，いくら努力しても支出をま科病棟入院基本料 10対 1を目指しているため，かなえるだけの収入を得ることは困難である．こ

平均在院日数の短縮に努める必要があり，病床稼のように考えると精神科医療収入以外の部分で活働率は 70％程度である．病棟のパフォーマンス動の評価を求めることが必要と思われる．例えば，は十分に発揮されていない．また，地域医療支援救命救急センターの稼働率を上げるために，早期病院を目指し，入院時医学管理加算を算定するたから関わり，自殺企図後の患者や身体合併症を有めに，逆紹介患者数を増やし，病院として外来患する精神疾患患者を精神科病棟で受け入れている者を抱え込まない方針である．このような状況下ことの評価を求めたい．また，平成 20年 4月ので収入額を支出額が大きく上回っている．

診療報酬改訂で入院医学管理加算をするための条

東部病院こころのケアセンター病棟を効率よく件として精神科が 24時間体制で対応できること運用するためには病床数の見直しを検討する必要が求められた．精神科の存在を主張する好機であもあるが，平成 18年 4月に改訂された診療報酬

ろう．今回の改訂で，救命救急センターを有するPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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表 2 精神科救急・合併症入院料の施設基準等
1）都道府県が定める救急医療に関する計画に基づいて運営される救命救急センターを有している．
2）精神保健指定医 3名以上，精神科医 5名以上．
3）精神科救急医療体制の確保のために整備された精神科救急施設（時間外，夜間，休日の診療が年間 200件以上）．
4）精神科救急・合併症医療につき十分な体制，構造整備，実績を有している．
5）合併症ユニット（病床の 2割以上）を有し，隔離室，個室，合併症ユニットが病床の半数以上．合併症ユニットの常時 8割以上は規定された身体疾患を有する精神障害者である．
6）1か月の患者の延べ入院日数の 4割以上が新規患者の延べ入院日数である．
7）措置入院，鑑定入院，医療観察法入院を除く新規患者の内 4割以上が 3か月以内に退院し，在宅へ移行する．
8）年間の新規患者のうち 6割以上が措置入院，緊急措置入院，医療保護入院，応急入院，鑑定入院，医療観察法入院及び合併症ユニットへ入院する身体疾患を有する精神障害者のいずれかに係わる．
9）1年間に措置入院，緊急措置入院，応急入院が当該地域の 1/4以上もしくは 30件以上．

病院における精神科入院料を正当に評価するため者の診療単価を平均 30000円，1か月あたりの入に，精神科救急・合併症入院料が新設された．東院患者数を 40名と想定すれば，1か月あたりの部病院こころのケアセンター病棟でも算定を検討

入院診療収入は 3600万円になる．

する価値があると考えている．
）大学病院や旧総合病院の）精神科救急・合併症入院料

精神科病床のモデルケース

精神科救急・合併症入院料に関する施設基準等

大学病院や旧総合病院の精神科病床が目指すモの一部を抜粋し表 2に示した．都道府県が定めるデルケースのひとつとして，以下のような精神科救急医療に関する計画に基づいて運営される救命医療を呈示する．①政策医療として，精神科救急救急センターを有すること，常勤の精神科医が 5医療，精神科合併症医療を担当する．②特定入院名以上，精神保健指定医が 3名以上配置されてい料として，精神科救急・合併症入院料を算定する．

ること，合併症ユニットを有しており，隔離室を③精神科地域医療の中核として，病診連携を密に含む個室が半数以上をしめること，精神科救急医行い，外来医療よりも入院医療を重視する．この療システム整備事業において基幹的役割を果たしような精神科医療を目指すことが大学病院や旧総ていることなどの施設基準等を満たすことが求め合病院の精神科病床が生き残るためのモデルケーられる．

スとして考えられる．

施設基準に適合し，社会保険事務局に届け出を行い，算定要件を満たす患者であれば，入院後30日以内の期間は 1日につき 3431点，31日以上

文献1）社会保険研究所編 : 社会保険・老人保険診療報酬．の期間は 3月を限度として 3031点算定すること

医科点数表の解釈，平成 20年 4月版．社会保険研究所，ができる．この特定入院料を算定し，仮に入院患

東京，2008