記載例
様式第１号（第３条関係）

補 助 金 交 付 申 請 書
令和 3 年 7 月 15 日から令和 3 年 11 月 30 日までの日付としてください。
令和３年７月16日

兵庫県知事

様押印不要です。

個人事業主の方は、団体名には屋号を、代表者職氏名には代表者の方の氏名のまえに、代表と記載してください。
代表者職氏名には氏名の前に、役職を記載してください。
債権者登録書も同様に記載して下さい。

住所

団 体 名

兵庫県○○市□－△株式会社○○

代表者職氏名電

電話番号は必ず記載してください。携帯電話
でも問題ありません。
電子メールはある方のみ記載してください。

話

電子メール

代表取締役

□□

△△

（○○○）□□□－△△△△番○○○@□□□

令和３年度において、宿泊事業者事業継続支援事業を下記のとおり実施したいので、補助金７５０，０００円を交付願いたく補助金交付要綱第３条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

補助金額は、補助事業計画書（別紙１）の「６ 補助対象経費及び補助金交付申請額」の「ウ 交付申請合計額（①＋②）を参照に記載してください。
1,000 円未満切り捨てです。

記

一番古い購入日等の日付（令和 2年 5 月 14 日以降）

１

事業の内容及び経費区分（別記）２

事業の着工予定年月日

令和３年○月○日

事業の完了予定年月日

令和４年１月31日

３

添付書類

事業の完了予定年月日は、
令和 4年 1 月 31 日とし、それまでに実施（発注、納品、工事・改装等の完了）から、当経費の支払いを完了してください。

・補助事業計画書（別紙１）、・（別添１－ ）「宿泊事業者事業継続支援事業」
・県税について未納の徴収金がない証明がされている納税証明書（３）・旅館業法の営業許可書の写し又は営業証明書
・宿泊施設の客室数（令和３年６月９日現在）が分かるもの（パンフレット等）
・補助事業内容、補助対象経費の積算が確認できる書類

別記収１

支

予算

書
補助金交付申請書の補助金額と同額を記載してください。

収入の部
科

目

予算

額

兵庫県補助金

７５０，０００円

自主財源

２５０，０００円

摘要

宿泊事業者継続支援事業

計の額から兵庫県補助金額を引いた額を記載してください。
計２

１，０００，０００円

支出の部
科

目

予算

額

１ 宿泊事業者が、感染拡大予防ガイド
ラインその他兵庫県が設定する基準等に対応するために実施する感染拡大防止対策に必要となる設備、機器、必需品等の導入に要する経費

８５０，０００円

２ 宿泊事業者が実施するワーケーシ
ョン等の受入環境整備、施設改修や非接触チェックインシステムの導入等
新たな需要に対応するための取組に要する経費

１５０，０００円

要

補助事業計画書（別紙１）６に記載した別添 1-1、1-2 の合計額を記載してください。

３ 専門家による感染症防止策に係る検証等に要する経費

計

摘

１，０００，０００円

様式第１号の２（第３条関係）

誓約書

暴力団排除条例（平成22年兵庫県条例第35号。以下「条例」という。
）を遵守し、暴力団排除に協力するため、下記のとおり誓約します。
なお、誓約事項に関し、県が行う一切の措置に異議なく同意します。
記
１ 条例第２条第１号に規定する暴力団又は同条第３号に規定する暴力団員に該当しないこと。
２ 暴力団排除条例施行規則（平成23年兵庫県公安委員会規則第２号）第２条各号に掲げる者に該当しないこと。
３ 間接補助事業を行う場合にあっては、上記１又は２に該当する者に対して間接補助金を交付しないこと。また、業務の一部を第三者に行わせようとする場合にあっては、上記１又は２に該当する者をその受託者としないこと。
４ 知事が、上記１及び２を確認するため、必要な事項を兵庫県警察本部長に照会すること、及び当該照会に係る回答の内容を他の補助事業における暴力団等を排除するための措置を講ずるために利用し、又は兵庫県公営企業管理者及び兵庫県病院事業管理者に提供することについて、異議を述べないこと。
補助金交付申請書の申請年月日と同日の日付を記載してください。

令和３年７月16日

兵 庫 県 知 事様

Word で入力いただいても、自署していただいても、どちらでも問題ありません。

住所

団 体 名

兵庫県○○市□－△株式会社○○

代表者職氏名電代表取締役□□△△

話 （○○○）□□□－△△△△番

電子メール ○○○@□□□

この登録書は、兵庫県の機関の１箇所に提出してください。

債 権 者 登 録 書
改正日：令和３年１月１日

レ 新規
□
□ 変更
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
住所（所在地）（ﾌﾘｶﾞﾅ）
屋号・氏名又は法人名

※１
□
□
※２

変更の場合は該当箇所にチェックをしてください。
住所の変更□ 氏名・法人名の変更□ 電話番号（代表）の変更
振込先の変更 □ その他（代表者名等を記載する場合は役職名変更の場合でも、変更しない項目も含めて以降の欄は全て記載してください。
も記載して下さい
ヒョウゴケンマルマルシ シカクーサンカク

兵庫県○○市□－△株式会社○○○○○－□□□□

経理担当者氏名

経理課 ○○ △△

支払方法[該当を○で囲む]（ﾌﾘｶﾞﾅ）
金融機関名
（払渡店）
預金種別
[該当を○で囲む]

電 話 番 号（代表）○○○－□□□－△△△△（連絡先電話番号：○○○－□□□－△△△△ ）営業課 □□ ▲▲（連絡先電話番号：○○○－□□□－△△△△）（電子メール：○○○@□□□ ）２ 口座振替払(口座振込) ・ ３ 隔地払(送金通知書) ・ ４ 隔地払(振替払出証書)
ミツイスミトモギンコウ

銀行
（金庫）

１ 普通・総合
0009・999

支払方法が「２又はエキマエ

三井住友

金融機関・支店番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義人

経理担当者と記入者が同一の場合は、経理担当者氏名欄の記載は不要です。

カブシキガイシャマルマル

郵便番号記入者氏名）

２ 当座

４ 貯蓄
口座番号

駅前支店３」の場合記入[注意事項５]９ その他（）支払方法が「２」の1234567

カブシキガイシャマルマル ダイヒョウトリシマリヤク シカクシカク サンカクサンカク

場合記入

株式会社○○ 代表取締役 □□ △△公共工事等の前金払を受ける場合は下記に専用口座を記入（ﾌﾘｶﾞﾅ）
別口普通預金口座

銀行（金庫）
・金融機関・支店番号

口座番号

支店
（普通）

（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義人

前払金専用口座登録時の注意（兵庫県機関向け）･･･債権者コードの末尾（11 桁目）に「A（大文字、半角）」、（複数口座があるときは B,C～とする）。氏名（漢字）の前に「（前金）」を入力

上記のとおり兵庫県財務会計システムに登録してください。
令和３年７月 16 日
兵庫県あて補助金交付申請書の申請日と同日の日付としてください。

住 所（所在地） 兵庫県○○市□－△
氏名又は法人名等 株式会社○○
代表者の職氏名
代表取締役 □□ △△印
代表者の職氏名の後ろに押印してください。

様式第３号（第７条関係）

補助金変更交付申請書
第令和

兵庫県知事号
年月日

様式第１号「補助金交付申請書」の申請者と同一であること

様

住団

所
体

名

代表者職氏名交付決定通知書の右上に記載の番号及び日付を記入してください

電

令和３年

号により補助金交付決定通知のあった令和３年

月

話 （）

－番

電子メール

日付け観推第（円）度宿泊事業者事業継続支援事業の内容を下記のとおり変更し、補助金円の交付を受けたいので、承認願いたく補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、申請します。

交付決定通知書に記載の「補助金の額」を記入してください

記
１

変更の理由

２

事業の内容及び経費区分（別記）３

事業の着工予定年月日

事業の完了予定年月日

４（令和年月日） ← 交付申請書の事業の「着工予定年月日」

令和年月日（令和年月日） ← 交付申請書の「事業の完了予定年月日」

令和年月日← 変更後の着工予定年月日← 変更後の完了予定年月日

添付書類
・補助事業変更計画書（別紙２）
・（別添２）「宿泊事業者事業継続支援事業」対象経費・補助事業内容、補助対象経費の積算が確認できる書類※

変更前の内容を上段に（）書で記入し、変更後の内容をその下段に記入すること。

別１記

収

支

予

予

算

額

書

収入の部
科

目
県補助金(円)()()()()

計

２

算

摘

要

摘

要

支出の部
科

目

計

予

算

額

(円)()()()()()()()（注）収支の計は、それぞれ一致する。
変 更前 の 額を 上段 に（） 書で 記入 し、 変更後 の 額を その 下段 に 記入 す るこ と。

様式第５号（第８条関係）

補助事業中止（廃止）承認申請書
第令和

兵庫県知事

様号
年月日

様式第１号「補助金交付申請書」の申請者と同一であること

住所

団

体

名

代表者職氏名電
交付決定通知書の右上に記載の番号及び日付を記入してください

令和年

月

話 （）

－番

電子メール

日付け観推第号により交付決定のあった令和３年度宿泊事業者事業継続支援事業については、下記のとおり中止（廃止）したいので、承認願いたく
補助金交付要綱第８条第１項の規定に基づき、申請します。

記１

中止（廃止）の理由

２

廃止予定年月日
中止予定期間

令和
令和年
年月月日
日

から令和年月日まで

様式第７号（第９条関係）補助事業遂行困難状況報告書
第令和号
年月日

様式第１号「補助金交付申請書」の申請者と同一であること

兵庫県知事

様
住団

所
体

名

代表者職氏名電
交付決定通知書の右上に記載の番号及び日付を記入してください

令和年月話 （）

－番

電子メール

日付け観推第号により交付決定のあった令和３年度宿泊事

業者事業継続支援事業については、下記のとおり事業の遂行が困難となったので、補助金交付要綱第９条第２項の規定に基づき、報告します。

記

１

事業の遂行が困難な理由

２

今後の見通しと所見

様式第８号（第１１条関係）

補 助 事 業 実 績 報 告 書
第令和

兵庫県知事号
年

月日

様式第１号「補助金交付申請書」の申請者と同一であること

様
住所団体

名

代表者職氏名交付決定通知書の右上に記載の番号及び日付を記入してください

令和年

月

電

話（）

－番

電子メール

日付け観推第号により交付決定のあった令和３年度宿泊事

業者事業継続支援事業を下記のとおり実施したので、補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、その実績を報告します。
記載を誤ると再提出になりますのでご注意下さい。

記

１

事業の内容及び経費区分（別記）２

事業の着工年月日

事業の完了年月日（令和年月

交付申請書に記載した「着工予定日） ← 年月日」を書いて下さい

令和年月日（令和年月日） ← 交付申請書の事業の「着工予定年月日」

令和年月日← 着工予定日以降の実際の着工日← 実際の完了年月日

３ 添付書類・補助事業実績報告書（別紙３）
・（別添３－）「宿泊事業者事業継続支援事業」対象経費・対象事業経費の金額、支払日等が確認できる書類（注）申請内容を上段に（）書で記入し、実績をその下段に記入する

別記

収
１

支

決算書
上段には補助金交付申請書の補助金額と同額を記載してくださ
い。
摘
要収入の部
科

目

決算額

県補助金

（750,000675,000円)
円

自主財源（250,000 円)

円

宿泊事業者事業継続支援事業

225,000 円((1,000,000円)900,000円

計２)

別紙３「補助事業実績報告書」の「ウ 補助金実績合計額」を記載＊補助金は千円未満切り捨てですので、ご注意ください

支出の部
科

目

感染拡大防止対策に必要となる設備、機器、必需品等の導入に要する経費
ワー ケ ー シ ョ ン 等 の 受入 環 境 整
備、施設改修や非接触チェックイ
ンシステムの導入等新たな需要に対応するための取組に要する経費
専門家による感染症防止策に係る検証等に要する経費

計

（注）

１２

決算

額

摘円

(850,000 円)
750,000 円(150,000 円)
150,000 円()()(1,000,000円)
900,000円

収支の計は、それぞれ一致する。
県補助金は、見込額を記入する。

要様式第１０号（第１４条関係）

補 助 金 請 求 書金円也

ただし、令和３年度宿泊事業者事業継続支援事業費補助金＜根拠＞

補助金交付決定額円

補 助 金確 定 額円

既額円

今 回 請 求 額円受領

補助金交付決定通知

各通知書の右上に記載の番号及び日付を記入してください

観推第
令和

補助金交付決定変更通知号
年月日

観推第
令和

補 助 金 確 定 通 知号
年月日

観推第
令和号
年月日

上記のとおり、補助金を精算払によって交付されたく、令和３年度補助金交付要綱第１４条第１項の規定に基づき、請求します。
令和
兵庫県知事

年

月日

様
請 求

様式第１号「補助金交付申請書」の申請者と同一である
こと

者

住団所
体

名

代表者職氏名
発行責任者

氏

名

電話

（）

－番

（）

－番

電子メール
担 当者

氏

名

電話

電子メール
（添付書類）