様式第１の別紙１－２（書誌的事項・申請者）(2023.08.18)

共同申請者も大学、研究機関の場合は、「⓪大学、研究機関」を選択してください。「０－１．」欄の残りは記入不要です。
それ以外の場合、共同申請者の業種が、中小企業支援法に規定する※共同申請者の数に応じて、左側の以下いずれに該当するか、選択してください。
①製造業、建設業、運輸業、その他の業種（※②～⑦を除く）
０．申請者情報②卸売業（※⑤～⑦を除く）
０－１．共同申請者の情報③サービス業（※⑤～⑦を除く）
従業員数(常勤)
業種
資本金
法人番号
⑥ソフトウェア業又は情報処理サービス業
1,000万円
10人 1234567890123 ④小売業（※⑤～⑦を除く）⓪大学、研究機関⑤ゴム製品製造業（自動車または航空機用タイヤ及びチューブ製造①製造業、建設業、運輸業、その他の業種（※②～⑦を除く）
業並びに工業用ベルト製造業を除く）②卸売業（※⑤～⑦を除く）✓ 共同申請者は、外国特許庁への出願の共同出願人である。
⑥ソフトウェア業又は情報処理サービス業
共同申請者は、外国特許庁への出願の共同出願人でない。
⑦旅館業③サービス業（※⑤～⑦を除く）④小売業（※⑤～⑦を除く）
ここにチェックした場合、「０－１．」欄の残りは記入不要です。

記入例※行は追加・削除しないでください（行の高さは変更可能です）

共同申請（代表申請者：大学等）
ボタンを押して折り畳み行を展開してください。

⑤ゴム製品製造業（自動車または航空機用タイヤ及びチューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く）
下記サイトを参考に、ご判断ください。
https://www.chusho.meti.go.jp/faq/faq/faq01_teigi.htm#q4⑥ソフトウェア業又は情報処理サービス業
https://www.e-stat.go.jp/classifications/terms/10⑦旅館業

共同申請者の「中小企業者等」該当性✓ 実施要領第２条に規定された「中小企業者等」に該当する。

実施要領第２条に規定された「中小企業者等」に該当しない。
→みなし大企業である場合、以下で説明してください。

※分からない場合は事務局にご相談ください。

０－２．役割分担
共同申請者である株式会社☆☆ベンチャーは、間接補助事業（出願手続）に要する経費の100%を負担する。
代表申請者である国立大学法人〇〇大学は、間接補助事業（出願手続）の外国庁への手続き等その余の事項を実施する。
また、別紙３記載のとおり、株式会社☆☆ベンチャーが海外事業展開を担当する。

１．申請者（代表申請者）の過去における本補助金の支援実績①実績ありの場合、確認事項
実績の有無(いずれかに〇)○ ①実績あり→ ✓ 査定状況等報告書を提出している②実績なし<中間応答等（継続）>の場合は「２．」及び「３．」欄は記入不要です。

２．申請者（代表申請者）の保有特許権の他者への実施許諾率※研究機関は記入必須。

・文部科学省の公開情報を使用しない場合は、以下に記入してください。 ※令和4年3月31日調査時点の値。
国内特許権の保有件数
うち実施許諾中の件数
実施許諾率 ※確認のため、必要がある場合に

927

65

7.0%

※根拠となる公開情報があれば、併せて記入してください。
名称:
URL:

３．申請者（代表申請者）の外国出願比率
出願国
国内 日本
米国
欧州
外国
中国
韓国

件数

は、実施許諾契約書の写し等の提出を求める場合があります。

・J-PlatPatを用いた具体的な検索方法は別途資料を参照。
・代理調査を希望する場合、サポートデスクにご連絡ください。

検索に用いた出願人名

外国出願比率763 ‘国立大学法人〇〇大学’ ‘××国立大学機構’事務局確認のため、J-PlatPatに貼り付
251 ‘〇〇 university’ ‘×× ・・・・・’
けられる形式で記入してください。
219 ‘〇〇 university’ ‘×× ・・・・・’
141 ‘〇〇大学’ ‘×× ・・・・・’
47 ‘〇〇다이가쿠’ ‘×× ・・・・・’
46.3%

４．了承事項等

内容を確認のうえ、すべての項目にチェックしてください。

✓

代表申請者と共同申請者が合意のうえ、共同で本交付の申請を行った。また、実施要領第５条に規定する他の交付申請等も共同で行うことについて了承した。

✓

本申請書において交付を申請する外国出願（共同出願の場合は、自身の持ち分について）は、本支援以外の国費又は国費を財源とする資金による支援に対して申請中でなく、採択もされていない。

✓

当補助金の事業において、代理人契約、外国特許庁への手続及びその準備など、交付決定後に行った（発注した）作業に係る経費のみが助成対象となることを了承した。

✓

実施要領第２条第１項第５号に定める事項（審査請求が必要なものについては、必ず審査請求を行うこと、中間応答の必要が生じたものについては、やむを得ない場合を除き応答すること）について了承した。

✓

実施要領第１１条第１項に定める事項（様式第３による計画変更手続きを行わずに実施する、本補助金に申請・採択された内容と異なる出願（出願計画の変更）は認められない点）について了承した。

✓

実施要領第２０条第２項に定める事項（間接補助事業者の名称、所在地、交付の決定を受けた出願件数、法人番号、採択日、交付決定日、交付決定金額、確定金額の公表）について了承した。

✓

実施要領第２１条第１項に定める事項（補助事業者の承認を受けないで、自ら放棄又は取下げ等を行わないこと）を了承した。

✓

事業完了後、やむを得ない事情により、自ら放棄又は取下げを行わなければならなくなった場合には、必ず事前に補助事業者へ連絡し、承認を受けることを了承した。

✓

実施要領第２１条第１項に定める事項（採択案件の査定状況等報告書の提出）、実施要領第２１条第２項に定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査（フォローアップ調査、ヒアリング等））について了承した。

✓

公募要領で示す「本事業で頂戴する個人情報の取扱い」について了承した。

５．申請担当者
代表申請者
法人名

申請書への質問や交付決定通知書等の重要な連絡をしますので、実際に事務局と連絡がつく方の情報を記入してください。

国立大学法人〇〇大学

部署及び職名 知財課 課長

担当者氏名 △△ ●●電話番号 03-××××-×××

メールアドレス 〇〇̲●●@△△.com

共同申請者

事務局からのメールはすべて共同申請者にも同時に送信しますので、必ず記入
法人名株式会社☆☆ベンチャー してください。
部署及び職名 代表取締役社長
なお、手続きの主たる連絡者は、代表申請者でも共同申請者でも構いません。

担当者氏名 ◆◆ ▽▽電話番号 03-××××-×××

メールアドレス 〇〇̲●●@△△.com

みなし大企業である場合は、実施要領第２条第１項第６号（ア）～（カ）のいずれに該当するかを説明してください。
【記入例１】(出資者)「出資者及び出資比率は、株式会社△△(45%)、株式会社××(25%)、特許太郎(10%)、ほか5名(20%)である。大企業が２者で合計70%を所有しており、実施要領第２条第１項第６号の（イ）に該当する。」※出資比率は、単独で2分の1以上、又は、複数で3分の2以上の所有が分かるように記入してください。
※小口の株主が複数いる場合はまとめてください。
【記入例２】(株主)「別添の役員等名簿4名のうち、大企業の役員又は職員の兼務者は、新崎純（株式会社△△）、浜渡洋満（株式会社××）の2名である。よって、実施要領第２条第１項第６号の（ウ）に該当する。」【記入例３】(課税所得額)「課税所得額は、4.7億円(前年)、6.0億円(2年前)、5.2億円(3年前)である。年平均額は5.3億円であり、実施要領第２条第１項第６号の（オ）に該当する。」※損益計算書の「税引き前当期純利益」ではなく、法人税申告書の「所得金額又は欠損金額」を記入してください。
※〇千万円、〇百万円等、適宜単位を変えてください。
※必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めることがあります。