特集「内因性うつ病」を多面的に把握する

了解概念からみた内因性うつ病
熊﨑努

本論では，さまざまな抑うつ状態の診断において，心理的な了解（および了解不能）が果たす役割について論ずる．まず，現在の臨床においても実質的には了解に基づく病態評価は行われているし，それが必要でもあることを指摘する．続いて，伝統的に内因性うつ病と呼ばれてきた状態は，誘因と症状との間に時間的および意味的な対応関係が欠如していることと，心理的に落ち込むだけではなく身体を巻き込んだ症状として体験されることで特徴づけられることを確認する．とはいえ，誘因と症状との関係は難しい問題であり，その都度患者の状態をよく確認して慎重に判断する姿勢が必要となる．了解可能性（および了解不能性）による抑うつ症状の把握は，一度典型的なパターンが見つかれば終わるものではなく，現代でも臨床的に開かれた問いを発し続けることを，本論の後半で論ずる．

索引用語

生気的抑うつ，悲嘆反応，発生的了解，意味連関，精神病理学

は じ め にⅠ．内因性うつ病にみられる了解不能性本論のタイトルにある「了解」も「内因性うつ病」も，まず，うつ病はわかるようでわからないということを確

読者には過去の精神医学の話のように映るかもしれない

認したい．以下の架空の症例は，以前別のテーマのためにし，了解と内因性うつ病との関連について疑念をもつ読者呈示した6）が，本論のテーマともかかわるので改めて呈示もいるかもしれない．そこで本論ではまず，気分障害の評する．

価，診断において，了解（および了解不能）が現在でも重要な役割を果たし続けていることを確認する．続いて，伝症例は 40 歳代，男性．約半年前に昇進して「今までの統的に内因性うつ病は了解不能な気分状態として把握され努力が報われた」と喜び，その後しばらくは熱心に仕事をてきたことを指摘し，どのような意味で了解不能なのかをしていた．しかし 3 ヵ月ほど前から，中途覚醒が目立つよ含めて論ずる．本論の後半では，了解可能性（および了解うになり，朝は体がだるくて起き上がれず，遅刻が目だつ不能性）により抑うつ症状を把握しようとするとき，現代ようになった．出勤しても，何となく書類を眺めるだけでの臨床においてどのような点に注意を払う必要があるのか仕事が進まない．休日は，以前のように遊びに出かけるこについて，さらに論ずる．

ともなく，一日中臥床している．見かねた妻が，旅好きの本人のために温泉旅館を予約したが，本人は喜ばないのみ
ならず，「ちゃんと働けない俺に，遊びに行く資格はない」

著者所属：東京農工大学保健管理センター
特集

熊﨑：了解概念からみた内因性うつ病

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と泣き顔になった．それで驚いた妻が精神科に連れてきた．

り想定されるのは，生物学的な異常という原因である．ここで 1 つ注意を払う必要があるのは，原因‒結果の関係と，ありふれた症例の，ありふれた経過だが，改めて考える

意味的なつながりで了解される理由とは，重なり合う部分といくつも疑問が浮かんでくる．自ら望んで偉くなったのがあっても概念的には違うということだ．ヒトの活動量がに元気がなくなるのはどういうことか．抑うつ症状で体の増加した原因を，神経伝達物質の量の変化に求めること具合が悪くなるのはどういうことか．当然のこととしてつと，少し前まで元気のなかった人が活発になったのをみい聞き流しそうになるが，改めて考えると不思議ではなかて，最近よいことでもあったのかなと思いをめぐらすことろうか．また，旅好きな人なのに旅が楽しみにならないのとは，まったく違うことである．

はどういうことなのか？

この症例の抑うつ症状には，不明な点がいくつもあることが明らかとなる．

さて，今まで述べたような抑うつ症状の特徴は，臨床的な対応法の選択とも密接に関係がある．患者も治療者も了

さて，この症例の抑うつ症状のわからなさは，どこから解し難いこと，そして脳の生物学的異常が想定される事柄きているのだろうか．まず，誘因と症状との時間的/意味的について，精神療法的に解決するのは難しいと考えられ関連が乏しく，通常の心理的反応とは考え難い．嫌なことる．したがって，そのような特徴をもつ抑うつ状態の治療が起きたから落ち込み，よいことがあったから元気になるとしては，生物学的治療，つまり薬物療法や電気けいれんのはわかりやすいが，このケースでは，喜ばしいことの後療法などが必要になる．に抑うつ症状を生じている．それに環境の変化と精神症状

ただし，精神療法だけでは治療できない場合でも，患者の出現との間に少し間があいている．考えようによってと医師とが治療について話す必要はある．そのときに，患は，原因なく症状を生じたともとらえられる．それから，者の体験を「わかるよ」と医者が簡単に言ってしまうと，先ほどのモデル症例でも，体がだるくて起き上がれないと患者はむしろ理解してもらえていない気持ちになるおそれ記載したように，うつ病では，主観的に気持ちが落ち込むがある．このことはドイツにいた Schulte, W.11）という精神と感じるのみならず，身体的に体験される症状を呈する．

科医が指摘していた．

さらに，胸のあたりが重苦しいと訴えるうつ病の患者は多Ⅱ．了解可能な抑うつの特徴と対処法

く，「生気的悲哀」10）という用語で呼ばれる．
まとめると，うつ病の抑うつ状態においては，さまざまな精神現象の間に意味的なつながり（意味連関）が失われどうして落ち込むのか了解できる抑うつ状態への対処にており，なぜそのような状態になっているのか，患者本人ついても一言述べたい．了解できる抑うつ症状は，質的ににも診察した医師にも理由が不明である．なぜそうなるのは正常な心理的反応と区別できず，正常な心理的な反応の2）か理由をたどって理解することを「発生的了解」 と呼ぶ延長線上でとらえることができる．この場合，理由のあるので，このような事態は発生的に了解不能ということにな

悲しみや落ち込みを，治療により取り除くのは難しいと考る．さらに，このような抑うつ症状については，患者と同えられる．生物学的治療は，対症療法としては考えてもよじような感じを追体験することも難しくなることがしばしいのかもしれないが，生物学的治療により，悲しみの理由ばある．

を消去できるわけではない．先ほど述べたように，生物学繰り返しになるが，了解不能な抑うつ症状には，患者と的な状態と，悲しみという意味の領域とは異なる領域であ同じ体験を追体験するのがしばしば難しいこと，および精る．また，生物学的治療でなく心理的な介入であればよい

神現象同士の意味的なつながりとして了解しきれない現象のかというと，それにも難しい問題が伴う．正常な反応にが起きているという特徴がある．特に意味的なつながり近いような悲しみや落ち込みを取り除こうとすることがそは，ほとんどの人々の間で共有されている客観的な事柄でもそも可能なのかという問題がある．不可能なことを可能

10）から，そこからの逸脱についても，ある程度客観的であるかのように言えば，あとで患者のさらなる失望を招な把握が可能といえる．意味的なつながりのわからない精くことになりかねない．また，正常な反応に近いような苦神現象について把握するためには，意味的なつながりとい痛を取り除こうとすることが倫理的に適切なのかという問う枠組みの外側に出て把握しようと試みる必要がある．そ題もある．正常な悲しみや落ち込みは，人生の一部とも考して意味的なつながりの外側にある事柄として，さしあたえられ，苦しいのは嫌だからといって取り除こうとすれある

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表1

記述的特徴による抑うつ状態の区別
身体的訴え

心理的訴え

非反応性の経過内因性うつ病（生気的悲哀）？

反応性の経過？

抑うつ反応

表2

内因—反応境界領域の諸概念

内因反応性気分失調（Weitbrecht, H. J.）
基底抑うつ（Schneider, K.）
根こぎ抑うつ（Bürger—Prinz, H.）
消耗抑うつ（Kielholz, P.）
生気うつ病（Petrilowitsch, N.）
自律神経抑うつ（Lemke, R.）
内因性若年—無力性不全症候群（Huber, G.，Glatzel, J.）
制縛抑うつ（Lauter, H.）
疎隔抑うつ（Petrilowitsch, N.）（文献 5 より一部改変して引用）（文献 4 より一部改変して引用）ば，その人の人生を歪めてしまうおそれすらあるだろう3,13）．このような場合，症状を取り除くことをめざすよりもむしろ対処法などを探っていくことが重要と思われる．
ここで，内因性うつ病と反応性抑うつとの区別が課題と通りである．ただし，現実の症例に対応していると，もう少し複雑に考える必要が出てくる．

なる局面の 1 つとして，喪失反応ないし悲嘆反応をめぐる先ほど，了解不能な抑うつ症状の特徴として，誘因と症問題を挙げたい．喪失反応は新型コロナウイルス感染拡大状との時間的・意味的関連が乏しく，通常の心理的反応とに伴う精神保健的対応のうえでも重要と考えられる．新型は考え難いことと，身体的に体験される症状があることをコロナウイルス感染症が重症化して亡くなってしまう場挙げた．ところで，この 2 つは別々の事柄なので，時に両合，普通の看取りや葬式ができず，遺された人達にとって者が乖離することもありうる．これを図示すると表 1 のよは心理的な面でも喪の作業が難しくなると指摘されていうに 4 通りのパターンが想定される5）．非反応性の経過をる．また，本人も身近な人も皆無事に過ごしている場合でとり，上述の生気的悲哀に代表される身体的訴えを伴うのすら，今まで慣れ親しんだ生活パターンの一部を失うといが内因性うつ病の抑うつ状態で，何らかの心因に反応してうレベルの喪失は，皆が体験していると思われる．

心理的に落ち込んだ感じになるのが抑うつ反応，という 2

悲嘆反応の専門家であるコロンビア大学の Shear, M.

K.12）はうつ病と悲嘆反応との違いを明瞭にまとめている．

通りのパターンはわかりやすい．問題はあとの 2 通りである．

「うつ病はポジティブな情動の体験を妨げるが，悲嘆はそ理由なく非反応性に心理的な変化を生じる場合，それかのようなことはない」「悲嘆は人を内向きにするが，他人ら反応性に身体を巻き込んだ強い訴えがみられる場合は，と一緒にいたい欲求や，他人の努力への感謝は保たれる」．

内因性と反応性とを二分する枠組みにはうまくあてはまりうつ病ではそのような他者への志向性が失われる．「悲嘆難い．この内因‒反応境界領域については，多くの精神科医する人は自尊，自己価値の感覚を保つが，うつ病の人は自が論じてきた．第二次世界大戦後の西ドイツで論じられたらへの信頼を失う」．遷延して複雑な症状を伴う悲嘆の場

内因‒反応境界領域の諸概念を Petrilowitsch, N. ら7,8）が文合でも，これらの区別は基本的に保たれると Shear は指摘

献展望しており，そのうち代表的な項目を表 24）に列挙ししている．

た． 内 因 反 応 性 気 分 失 調（endo‒reaktive Dysthymie）

悲嘆反応に関しては治療法の研究が盛んだが，症候鑑別（Weitbrecht, H. J.）14），基底抑うつ（地下抑うつ）（Schnei-にもこのように重要な課題がある．うつ病と反応性の病態der, K.）9,10）が特に重要だが，それ以外にもさまざまな病態とを分けて考えるという，精神病理学と親和性をもつ発想が論じられていた．なお，表 2 がすべてを網羅しているわが，現在の欧米の臨床にも残っていることは，注目に値すけではなく，また日本国内でも同様の課題についてさまざる．

まに論じられてきた．
内因反応性気分失調は Weitbrecht14）が 1952 年頃に示しⅢ．抑うつ状態の鑑別の難しさたもので，しばしば心因の蓄積を背景に発症し，抑うつに自律神経症状，心気症状を伴うことが多い一方，Weit-了解不能な抑うつと了解可能な抑うつの区別，そしてそbrecht が原発性罪業感と呼んだような深い自責はない．それぞれへの対処について，原則的な点は前節までに述べたのため Weitbrecht は，内因反応性気分失調は「循環病（躁特集

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うつ病ないし双極性障害）の中核群とはおそらく関係なキして何も話せなくて，そのあとまた眠れなくなりましい」が，「疑いなく病気であり異常心理反応ではない」とた．休んで迷惑をかけてるし，（職場で）嫌がられてると思論じた．これが，表 2 で紹介したような，内因‒反応境界います」と述べた．療養期間をさらに 1 ヵ月半延長し，薬領域に関するさまざまな精神科医の研究につながっていっ剤を微調整した．少し落ち着いたところで，職場近くの図た．ただし，提唱した Weitbrecht 自身は慎重な態度をとっ書館に通う練習をしてもらった．最初は疲労を訴えたが，ていたことには，注意を払う必要がある．1952 年に口頭発しばらくしておさまり，その後，職場復帰した．

表され 1953 年に出版された『感情精神病の開かれた諸問
題』15）では，Weitbrecht は，内因反応性気分失調を専ら記

このモデル症例では，復帰を控えた不安緊張や，自責と述的な概念として主張し，内因反応性気分失調が疾病類型被害感の混じった訴えに対して，薬物療法的に対応したでありうる可能性に期待をもちつつも，病因論的あるいはが，似たような場面で職場の環境を具体的に確認して環境遺伝体質論的な主張は保留していた．Weitbrecht はその調整を行うことが必要な症例も十分にありうる．このあた16,18）

さらに慎重となり，内因反応性気分失調は記述的なりは，患者と接しながら，何か違和感を感じたら見立てをレベルの症候群であって，疾患分類上の概念ではない，疾切り替えたり，あるいは実際には見立てを変えないとして患単位ではない，と繰り返し述べている．

も別の見立ての柔軟な把握の仕方が要請される．

後

結局，Weitbrecht が重視したのは，「生気化した」抑うつ反応なのか，誘発された内因性うつ病なのかという問いであった

お わ り に17）

．前者は抑うつ反応だけれども身体を巻き込み身体的に訴えられる症状を伴う場合を述べている．後者の誘発という用語は，環境的な出来事が内因性うつ病を発症最後に，現在の抑うつ状態をめぐる未解決の開かれた問
題を少し指摘したい．

するうえでのきっかけ，引き金にはなっているけれども，それは，技術が進歩し人間を取りまく環境が変化するの環境が原因で内因性うつ病になったわけではないことを意に伴い，人間の行動パターンや，背景にある思考，感情，味している．これらの区別について，Weitbrecht は「生気意志の関係が変化しているのではないかということであ化した」抑うつ反応の場合は，誘因となった体験内容が主る．当然のことと思われるかもしれないが，具体的に考え題としてとどまり続けるのに対し，誘発された内因性うつると抑うつ状態の見立てのかなり根本的な部分にかかわる病の場合は，当初の体験内容が次第に背景に退き，疾患の可能性もありうる．例えば一昔前であれば，趣味的活動が自律的な経過をたどるようになるという違いを指摘していできていればその時点で内因性うつ病の可能性は相当低い

る．Weitbrecht の言うとおりだとすると，「生気化した」抑と判断できたが，現在はどうだろうか．画面の前に座ってうつ反応と，誘発された内因性うつ病は，経過を見続けていれば動画が際限なく自動的に流れるような時代になるいかなければわからないことになる．ただし，実際の臨床と，動画サイトを見ることができている患者でも，受動的では，経過の途中でも治療，介入をしなければいけないのに漫然と試聴している場合には，うつ病の可能性を想定にで，その判断が難しい．

残して問診を続ける必要が出てくるだろう．

それから一旦明らかにうつ病相となり，その後回復しつ

それから，若年者の抑うつのあり方についても一言述べつある場合も，うつ病相がまだ続いているのか，周囲の出たい．著者は大学の保健管理部門に異動して，20 歳前後の来事に反応して心理が動いているのか，判断が難しくなる

学生に接する機会が増えて実感するのだが，この年代の来6）ことがしばしばある．再びモデル症例 の経過の続きをみ談者の場合，心理的な反応性が保たれているようにみえててみよう．

も，感情面の変調による生活上の不適応が目立つ場合がしばしばある．若年者は成人と感情のはたらきが生物学的に主治医は不眠，精神運動制止，食欲低下などを確認し，違うということはすでに指摘されており1），情動と気分薬物療法と自宅療養を指示した．睡眠，食欲は間もなく回（および気分障害）との関係も，成人とは別様に考えるべ復し，自宅ではくつろいで過ごせるようになった．1 ヵ月

きなのかもしれない．さらに，感情が変化し発達する時期

半ほど経過後，職場復帰に向けた相談のため，上司と面談に，上述のような人類が初めて体験する環境にさらされてしてもらった．しかし上司と面談後，「会社に行くとドキドいる．このことがどのような影響をもたらすのかは未知数

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で，現代の重要な課題といえるだろう．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

文献

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熊﨑：了解概念からみた内因性うつ病

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Endogenous Depression from the Standpoint ofUnderstanding（Verstehen）Psychopathology
Tsutomu KUMAZAKI
Health Service Center, Tokyo University of Agriculture and Technology

This article reappraises how depressive states are assessed from the standpoint of understanding（Verstehen）psychopathology. Even in current clinical practice, psychiatrists de facto attempt to understand patients’ mood, and whether a depressive mood is understandable or
not is still significant. There is a type of depressive state impervious to psychological understanding, which has been called endogenous depression. Endogenous depression cannot be
understood to be a reaction to stressors；it does not necessarily manifest after life events, andit lacks a reasonable and meaningful connection with stressors. In addition, endogenous
depression accompanies incomprehensible bodily feelings. In clinical practice, however, therelationship（or lack of one）between patients’ situations and depressive symptoms is complex, and therefore careful attention should be paid to this issue in treating each patient. Laterin the article, some ongoing problems with the comprehensibility/incomprehensibility ofdepressive symptoms are addressed.
Author’s abstract
Keywords

vital depression, grief reaction, genetic understanding, meaningful connection,
psychopathology806

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