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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

精神作用物質使用障害の心理社会的治療：
再乱用防止のための認知行動療法を中心に
松 本俊 彦 ，小 林 桜 児

1）独立行政法人国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所薬物依存研究部，
2）独立行政法人国立精神・神経医療研究センター病院精神科．
「取り締まり」ではなく「治療」をている病院がある」と主張する精神科医療機関が⎜⎜外来薬物依存プログラムの必要性あるかもしれない．しかし，そのような施設でさわが国は，覚せい剤（メタンフェタミン meth-えも，アルコール依存症の外来治療プログラムでamphetamine）の乱用問題が，第二次世界大戦代用し，たとえば，通院治療のなかで薬物依存症後から 50年あまりもの長きにわたって続いてい患者が「また覚せい剤を使ってしまいました」とるという，国際的に見ても稀有な国である．それ告白した場合には，警察に自首することを提案すにもかかわらず，わが国の多くの精神科医療関係るといった，いわば「本人の根性だけが頼みの者にとって，薬物関連精神障害の臨床とは，幻覚綱」といった治療を行っていたりする．これでは，や妄想といった中毒性精神病の治療でしかなく，再使用した依存者は，司法的対応を危惧して外来

薬物関連精神障害の根本的問題である依存症⎜⎜

治療を中断し，結果的に「再使用」という絶好の「薬物を使わないではいられない」という使用コ介入のチャンスを治療に生かすことができない．

ントロールの喪失⎜⎜は，単なる「犯罪」とされ外来治療プログラムの代用として，薬物依存症ている．
「依存症は医療ではなく司法で」，あるい患者を N.A.（Narcotics Anonymous）やダルクは「治療ではなく取り締まりを」と考える者も少（Drugなくない．

DARC）につなげる方法もある．だが，ダルクにAddiction Rehabilitation Center；そうした見解を反映してか，わが国には，薬物つなぐだけでは問題解決にならない．近年では，依存症の治療を引き受ける医療機関が極めて少な

統合失調症や気分障害，あるいは摂食障害や外傷いのが現状である．しかも，その数少ない医療機後ストレス障害を併存する，医療的支援を要する関でも，常に薬物依存症の治療プログラムがある

薬物依存症患者が安易にダルクに丸投げされ，そとはかぎらない．仮に入院治療プログラムがあっの結果，当事者スタッフの疲弊を招いている現実たとしても，外来治療プログラムを持つ施設は極もある．また，「ハイヤー・パワー」や「神」とめてまれであり，入院治療プログラムによる介入いった宗教的な表現が多い 12ステッププログラ

効果の維持が難しい．いかに優れた入院治療を提ムに抵抗感を抱いて，N.A.やダルクを利用した供したとしても，それだけでは地域生活におけるがらない薬物依存症患者もいる．こうした者に対クリーン（薬物を使っていない状態）は約束されして，精神科医療者が，「まだ底をついていない」ない．

「否認が強い」と判断し，援助から切り捨ててしなかには，「いや，外来治療プログラムをやっまう事態もある ．本来であれば，地域に 12ス

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テップ以外の治療プログラムがあってしかるべきできるだけ長く治療を継続していることが良好なだが，現状では，薬物依存症患者の多様なニーズ転帰に影響する．さらに良好な治療転帰は，治療に答える選択肢がない．

プログラムの質の高さよりも，それが実施された期間の長さに関係する．たとえば，博士水準の臨．海外では薬物依存症治療はどのように行われているのか
これまで，わが国の依存症臨床は，一つの迷信

床心理学者が良質な治療プログラムを数回提供するよりも，学士水準の援助者が十数回プログラムを提供した方が有効である ．にとらわれていた．それは，薬物依存症からの回復には「底つき体験」⎜⎜薬物使用の結果として2. 頻繁に実施すること「どん底」を味わい，「このままの自分ではもうダ続いて重要なのは，できるだけ頻繁に実施するメだ」と痛感すること⎜⎜が必要である，ということである．実証的研究によれば，週 1回だけ実迷信である ．しかし，現実には，「底つき体験」

施される治療プログラムでは全く治療しない場合とは決して人生で唯一の転回点などではなく，治と比べて有意な改善が見られず，有意な改善を得療や援助を受けるようになってからも「再発」とるには，週 2回以上，理想的には週 4回の実施がいう形で何度も訪れる．つまり，回復プロセスと必要であるという ．現在，米国政府は，薬物依は，あたかも「三歩進んで二歩下がる」ように，存症の外来治療プログラムを提供する民間施設にあるいは「らせん階段を上がる」ように，再発を対して助成金を提供しているが，その際の助成を繰り返しながら進むものと理解すべきである．

受けるにあたっては，「週 3回以上のプログラムその意味では，海外において，薬物依存症は糖実施」を条件の一つとしており，週 3回未満の実尿病や高血圧と同じ「慢性疾患」として認識され施頻度では外来治療プログラムと見なされない．ているのは妥当である．実証的研究によれば，入院治療を受けた薬物依存症患者の 75％は退院後3. 否認や抵抗と闘わないこと1年以内に再発し，8年間に少なくとも 3〜4回は最後に大切なのは，治療意欲が不十分であった再治療を受ける必要があるという．このエビデンとしても介入することである．従来わが国では，

スは，依存症とは寛解と増悪を繰り返す疾患，す「依存症者本人の主体的な意欲がなければ治療のなわち慢性疾患であることを意味している ．

効果は得られない」といわれてきた．しかし，米

それでは，「慢性疾患」として薬物依存症から国では，1990年代より裁判所が，規制薬物事犯の回復には，どのような治療が求められているか．

者に対して刑務所服役の代わりに治療命令を出し，海外には薬物依存症に関する多くの臨床研究が存

1年半程度の一定期間後にその治療状況が良好で在し，米国薬物乱用研究所（National Institute

あれば無罪判決を出す，という制度（ドラッグコon Drug Abuse；NIDA）は，そうした知見に基ート）が行われている ．この制度による外来治づく治療指針を『薬物依存症治療の原則』として療は，強制的なものであるが，その治療を受けた掲げている ．以下にその治療指針の一部を紹介

薬物依存症者の転帰は，刑務所服役者よりも良好する．

であるだけでなく，自主的に治療に参加している者と同水準であった．また，裁判所命令とは異な

1. 長く継続することるが，商品券などの報酬を利用して治療への参加

薬物依存症の治療においてまず重要なことは，意欲を高める方法も良好な転帰につながる．いず治療の継続性である．この場合の治療とは，入院れの場合にも，依存者本人の否認や抵抗と対決せではなくあくまでも地域内で行われる外来治療をずに，彼らが必ず持っている「治療を受けたい気意味する．そして，薬物使用の有無にかかわらず，持ち」と「受けたくない気持ち」という両価的感

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情を支持するスタンスで向き合う方が最終的に転物依存臨床において最も重要な課題となっており，帰はよいとされている ．

かつ，その数も多いのは，中枢刺激薬である覚せ

今日，米国には，こうした治療指針を満たす多い剤だからである．

数の外来治療プログラムが存在し，薬物依存症者我々が開発した SM ARPP の場合，プ ロ グ ラは自らのニーズに従った選択ができる．それに比ム実施期間こそ 8週間全 21回と短期間であった

べると，わが国の薬物依存臨床の実情ははなはだが，他のコンポーネントは原 則 と し て Matrix

しく遅れているといわざるを得ない．

model と同じ構造を採用した．具体的には，週 3回の外来通院（うち 2回は認知行動療法を実施し，．Serigaya Methamphetamine Relapse

残り 1回は A.A.スタイルの「いい放し・聴き放

Prevention Program（SMARPP）の開発し」のミーティングを行った）と週 1回の尿検査

こうした現状を打開すべく，まず我々は，神奈の実施を基本とし，動機付け面接の原則に沿った

川県立精神医療センターせりがや病院（以下，せ支持的な介入を大切にするように心がけた．これりがや病院）において，ある治療プログラムを試は，「厳しい愛（Tough Love）」の名のもとに直みた．それが，せりがや覚せい剤依存再発防止プ面化を多用する，従来のアディクション臨床の原ログラム（Serigaya Methamphetamine Relapse

則と全く正反対の試みであったといえる．また，

Prevention Program；SMARPP） である．

セッションを無断欠席した参加者には，あらかじ

このプログラムを行う際に我々が参考にしたのめ聞いておいた携帯電話に連絡し，「次回の参加は，米国西海岸を中心に広く実施されている依存を待っている」というメッセージを入れるように症治療プログラムである Matrix model であっした．これも，従来の「去る者は追わず」というた．M atrix model とは，ロサンゼルスにあるアディクション臨床の原則と異なる対応であった．

M atrix Institute が開発した，覚せい剤などの中さらに我々は，薬物を使わないことよりも治療を枢刺激薬依存を中心的な標的とする統合的外来治続けていることを支持し，治療の継続率を高める療プログラムであり，西海岸では多くのドラッグために，毎回，コーヒーと菓子を用意し，和やかコートが，これを外来治療プログラムとして継続で気楽な雰囲気を心がけた．

している．その骨子は，NIDA の治療指針に準我々が独自に作成したワークブックでは，覚せ拠しており，具体的には以下のような内容である．

い剤依存のメカニズムや心身への弊害といった教⑴最低 16週におよぶ週 3回外来通院育的内容に加え，「自分のトリガー（薬物渇望の⑵ワークブックとマニュアルに依拠した認知行引き金となるもの）を同定し，渇望に対する対処動療法行動を身につける」という具体的な対処スキルの⑶治療的活用に使用目的を限定した，週 1回ラ修得に重点が置かれている．その他にも，「アルンダムに実施される尿検査によるモニタリンコール，セックス，やせ願望や食行動異常が，覚グせい剤渇望とどのように関係しているか」，「薬物

我々がマトリックス・モデルを参考にしたのに依存者は，どのように言い訳をし，どのようにしは，2つの理由があった．一つは，それが，認知て再使用を正当化するか」，あるいは「信頼や正行動療法的志向性を持つワークブックを用い，マ直さと回復との関係」といったように，クリーンニュアルに準拠した治療モデルであるという点でを保つうえで有益と思われるトピックを数多く取ある．薬物依存症の臨床経験をもつ者が少ないわり上げた（図 1）．また，週 3回のうち 1回のセが国でも導入できる可能性が高いと考えた．もうッションの終わりに抜き打ちで実施する尿検査結一つは，M atrix model が中枢刺激薬依存を念頭果については，家族にも伝えないだけでなく，診に置いた外来治療法という点である．わが国の薬療録にも記載せず，あくまでも秘密を守り，検査シンポジウム：精神作用物質使用障害の今日的状況

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図 1 SMARPP のワークブック

結果は治療的に利用するのみという姿勢を明確にれていた一方，プログラム終了後 1ヶ月を経過しした．これは，治療の場が，何よりも「正直になた時点での治療継続率は，従来の治療法と差はなれる場」であることを確かなものとするための工かった．

夫であった．
こうした外来治療プログラムを試行した結果は，

もっとも，この結果は何ら SMARPP の有効性を否定するものではない．なぜなら，SMAR-実に興味深いものであった ．まず，SM ARPP

PP が治療脱落率と治療中の覚せい剤使用率が低の実施により，参加者の「薬物依存に対する自己いのであれば，さらに長期間その治療を提供すれ効力感尺度」得点の上昇が認められた．さらに，ばよいと思われるためである．海外の多くの研究

治療実施期間における治療継続率（100％）が，が，薬物依存に有効な治療とは，ある特定の治療従来のせりがや病院の治療を受けた対照群（39技法ではなく，いかなる治療技法でもよいからと％）に比べて非常に高く治療機関中の断薬率はにかく長く続けることであることを明らかにして100％であった．

いる．したがって，地域プログラムに求められるとはいえ，このプログラムの効果も決して「夢重要な要素とは，治療脱落率の低いことであり，の よ う な も の」で は な か っ た．こ の よ う に，薬物依存者が長く参加したいと思える内容を提供

SMARPP ではプログラムからの脱落率が低く，できることである．その意味では，SMARPP は，プログラム期間中の覚せい剤使用もかなり抑えら

その試行段階としては，満足すべき成果を上げた

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平成 22年度厚生労働科学研究費補助金障害者対策総合研究事業「薬物依存症に対する認知行動療．薬物依存治療プログラムの将来法プログラムの開発と効果に関する研究（研究代

近年になって，わが国でも，刑務所や保護観察表者 松本俊彦）」において，この試みは，せり所といった司法関連機関でも，覚せい剤依存に対がや病院に加え，埼玉県立精神医療センター，国する教育的介入が始められつつある．薬物依存の立精神・神経センター病院，さらには，医療機関治療に嫌悪感・抵抗感を持つ精神科医療関係者のではない東京都立多摩総合精神保健福祉センター

なかには，「これで我々医療者はこの問題にタッにおいても行われている．我々は，今後の研究にチしないでよくなった．やはり覚せい剤などの薬おいてこれらの治療プログラムの有効性が実証さ

物乱用・依存は，医療ではなく，司法の問題なのれ，たとえば，医療機関において週 3回のプログだ」と考える者もいるが，それは誤りである．

ラム実施を可能とするような診療報酬がつくこと

NIDA も指摘しているように，薬物依存の治で，地域に数多くの薬物依存治療プログラムが存療に求められるのは，何よりも継続性である ．

在する状況が誘導される時代が来ることを願ってわが国に必要なのは，高度な専門性を帯びた贅いる．

沢な病院ではない．専門病院がいかに優れた入院治療プログラムを提供しようとも，矯正施設や保文献護観察所が治療プログラムを実施しようとも，薬1）小林桜児，松本俊彦，大槻正樹ほか : 覚せい剤依物依存症者はやがては必ず退院・出所し，保護観存者に対する外来再発予防プログラムの開発― Serigaya

察を終了する．そして，最後に治療をバトンタッ
チされるのは「地域」である．国内に 2〜3箇所の専門病院⎜⎜おそらく誰もが気楽に通院できる
地理的条件に恵まれるわけではないであろう⎜⎜
よりも，地域に低コストで簡便かつ調査にわたって実施できる治療プログラムが，国内の至るところ⎜⎜市中の一般精神科クリニックや，地域の精神保健福祉センターや保健所など⎜⎜に点在する状況を作る方が，はるかに有効と考えられる．
その意味では，ワークブックとマニュアルに依拠することによって，「最低点」が担保 さ れ た
SMARPP は，薬物依存に対する地域治療のモデルとして重要な価値がある．また，将来，わが国でドラッグコートが実現した際には，裁判所から指定される治療プログラムの選択肢の有力な 1つとなる要素を持っている．
なお，SM ARPP の試みは，平成 19年度以降さらに拡大され，多施設で実践されている．現在，

M ethamphetamine Relapse Prevention

Program（SM ARPP）―．日 本 ア ル コ ー ル・薬 物 医 学 会 誌，42;
507‑521, 2007
2）松本俊彦，小林桜児 : 薬物依存者の社会復帰のために精神保健機関は何をすべきか

日本アルコール・薬物医学会雑誌，43; 172‑187, 20083）M atrix Institute: http: www.matrixinstitute.
org index.html
4）M iller, W.R.: M otivation for treatment : Areview with special emphasis on alcoholism.Psychological Bulletin, 98; 84‑107, 19855）Nolan, J.L.: Reinventing Justice: The American Drug Court Movement. Prinston University Press,
2001（小沼杏坪監訳 : ドラッグコート―アメリカ刑事司法の再編，丸善プラネット，2006）
6）National Institute of Drug Abuse（NIDA）:
http: www.drugabuse.gov PODAT PODAT1.html
7）Rawson, R.A., Urban, R.M .: Treatment For
Stimulant Use Disorders: A Treatment Improvement
Protocol. Diane Pub Co, 1999