大学院出願者用〈大学記入欄 For office use only〉

記入上の注意：鉛筆や消せるペンの使用は受け付けません。

受験番号Applications written in a pencil or an erasable pen cannot be accepted.

For Applicants to Graduate Schools

Examinee's Number

同 志 社 大 学 入 学 願 書（2025年度）
Application for Admission to Doshisha University
1. 氏名
Name

パスポート記載の
英字氏名
In Roman capitalletters as it appears
on your passport
氏名の発音をカタカナで記入
In Katakana

姓，
Last/Family，

姓

Last/Family

姓

Last/Family，

2. 国籍
Nationality

名First/Given

名First/Given

名First/Given

3. 生年月日年月（もしあれば3cm × 2.4cm
Color Phototaken within 3 months,
full front face,
without hat.

If any）

Middle（もしあればIf any）

Middle（もしあれば日If any）

4. 性別（いずれかに○印）（year） （month） （day）

Date of birth

写真貼付欄
出願前３か月以内に写したカラー写真
で上半身正面脱帽のもの

MiddleSex（Circle）※日本国籍保持者（重国籍）は括弧に○印を記入してください。〔〕※Mark in the right brackets if you hold a Japanese nationality (multiple citizenship).

5. 現住所

写真裏面に氏名・生年月日を記入して、貼り付けてください。
Paste your photograph.
Write your name and date ofbirth on the back of the photo.

男・女

Male / Female

Tel（Home）:
Mobile :E-mail :Present address〒※学校等の住所は不可（書類の送付先を他に希望する者は、所定の宛名シートに記入する事）※Your home address only (If you prefer to receive our mails at an address other than your present address, please fill that in the presecribed mailing label.)

6. 本国の住所 ※英字で記入してください。
Home country address※Write in English

Tel（Home）:（Postal code：） Mobile :7. 志望する研究科・専攻・コース/クラスター・学生身分

Graduate school, major, course/cluster and student status desired
志望する課程にチェックを入れ、入学試験要項に記載されている大学院研究科名等を記入してください。
また、志望する学生身分にチェックを入れ、該当する場合には1）、２）、3）についても回答してください。
After you check the program applying for, fill in the Graduate School, Major and Course/Cluster listed in theAdmissions Guide and check the Student Status desired. In case you are required, answer to 1), 2) and 3).

大学記入欄
For office use only

学内進学・身分変更

志望課程 Program

一貫制博士課程（転入学）
大学院博士課程（前期課程）
大学院博士課程（後期課程）
一貫制博士課程
大学院専門職学位課程□ Master's Program□ Doctoral Program□ Integrated Doctoral Degree Program □ Integrated Doctoral Degree Program □ Professional Degree Program(for transfer to the third year)

研究科
Graduate School
コース／クラスター
Course/Cluster

研究科・専攻・コース/クラスター Graduate school, Major, Course/Cluster
専攻Major
学生身分□ 正規学生
Regular Student
Student Status□ 特別学生Special Student1）正規学生不合格の場合、特別学生での入学を希望することができる場合があります（ただし、経済学研究科（日本国内居住者）、商学研究科、総合政策科学研究科博士課程（前期課程）、司法研究科、ビジネス研究科ビジネス専攻出願者を除く）。
第2志望として特別学生を希望しますか。
In case that your application to a Regular Student position is not successful, you may have a chance to enroll asa Special Student. Do you wish to enroll as a Special Student?
[Not applicable to the Graduate School of Economics (Japan Applicants), the Graduate School of Commerce,
the Graduate School of Policy and Management (Master's Program), the Law School and the Graduate School ofBusiness, Business Studies]□ はい Yes□ いいえ No2）経済学研究科博士課程（前期課程）出願者のみ Applicants to the Graduate School of Economics (Master's Program)
大学卒業後3年以上経過する者で、社会人特別選抜入学試験の受験を希望する場合はチェックをしてください。
□ 希望する
If you graduated from university more than 3 years ago and wish to take the special entrance
Takespecialentrance examination
examination for working people for master's program at the Graduate School of Economics, pleasecheck "希望する" in the right box.
3）社会学研究科博士課程（前期課程）出願者のみ Applicants to the Graduate School of Social Studies (Master's Program)
特別入学制度を希望する場合はチェックをしてください。
If you wish to take the special entrance examination, please check "希望する" in the right box.

8. 日本での在留資格（日本国内に居住している出願者のみ記入）
在留資格

Seal for confirmation of receptionof the Application Fee

Status of residence
Date of expiration□ 希望するTake special entrance examination

9. 入学検定料納入確認印

Status of residence (For applicants residing in Japan)

在留期間の満了日

様式①
Form①

〈大学記入欄年(year)

月(month)日(day)※在留期間の満了日が入学日以前の場合、法務省に延長申請しましたか？
※If the date of expiration is reached before the enrollment, have you applied
for an extension of period of stay to Ministry of Justice?
はい Yes（申請日 Date of application：年year月month

いいえ No（申請予定日 Expected date of application：確認印日）

day

年year月month日）

day

－1－

For office use only〉

10. 本学への入学希望時期□ 2025年4月～

Desired enrollment date

□ 2025年9月～

from April, 2025

from September, 2025

11. 学歴Educational background
小学校から始めて、転校等行った場合も含め、通学したすべての学校を年代順に記入してください（在学中、休学中、中退の場合はその旨も記入してください）。
List, in chronological order, all the schools you attended and are attending, starting from elementary school.（Indicate any exceptions suchas a leave of absense, withdrawal etc., if any.）

学校

名Name of School

学校所在地（国・都市）

在Location (Country, City)

Period of Attendance

小 学 校

年

Elementary
Schoolyear

JuniorHigh Schoolyear

中 学 校
高等学校

※2
大学

・大学院等

①

月～

年
year

②月～

年

Undergraduate
and Graduate ③
Schools

年year

年

月

年

月～

（Years）（Years）

monthyear

month

年

月

年

月～（Years）

month

year

month

年

月

年

年

月

（Years）

month

年year

位（Years）

monthyear

monthyear

年

学

Degree obtained
or expected

年月
monthyear

month

Regulated
Period ※1

年

月～

年

標準修業年限間year

monthyear

期

月～
month

年

High School

学

年

月

（Years）

month※1標準修業年限は、教育課程において定められた期間（飛び級、休学等をしていない場合の標準的な在学年数）を記入してください。
As for the Regulated Period, please write the course length stipulated in curriculum (the standard study period without skipping grades,
leave of absence and so on).
※２ 大学・大学院等については、所属学部、所属大学院、学科、専攻等を記入してください。
As for undergraduate/graduate schools, please state details such as faculty, department and major.

①③

学部・大学院

学科

専攻

Faculty /Graduate
SchoolDepartment

Major

学部・大学院

学科

専攻

Faculty /Graduate
SchoolDepartment

Major

②

学部・大学院

学科

専攻

Faculty/Graduate
SchoolDepartment

Major

12. 入学までの予定

Plans until enrollment

入学日まで継続する学歴・職歴等がない場合は、下記に活動内容の予定を記入してください。また、学歴・職歴等で1年以上のブランクがある場合も、下記に活動内容を記入してください。独学の場合は活動内容に「独学」と記入してください。
If you are not in a full-time job or a formal education program that will continue until your expected enrollment date, describe what you plan to
do until then. Also, if you have had any period of one year or longer without a full-time job or formal education, write what you did during theperiod. If you studied/will study on your own, write “self-study" under Activity.

記入例 1

example 1

記入例 2example 2

活動内容

所属（学校名・勤務先等）

独学

なし

日本語学校

●●日本語学校

Activity

期

所在地（国・都市）

Name of school or employer Location（Country, City）

self-study

none

中国

北京

2024 年

日本

京都市

2024 年

China, Beijing

Japanese Language School ●● Japanese Language School

Japan, Kyoto

間Period
year

year

year

year

year

年
年
年

12
month

4
month

month

month

month

月～

2025 年月～

2025 年

月～月～
月～

year

year

year

year

year

年
年
年

3
month

3
month

month

month

month

月
月
月
月
月

13. 日本語学習歴
Experience of learning Japanese
小学校～大学・大学院、留学生別科、日本語学校、専門学校などで学習した日本語の学習歴を記入してください。現在日本語学校に通っている場合は、終了予定年月も記入してください。
Write all of your experience of learning Japanese from elementary school to university and any other schools such as language schools andBekka programs. If you are currently attending a Japanese language school, fill in a scheduled date of completion.

学

校

名

Name of School

学校所在地（国・都市）

在Location (Country, City)

Period of Attendance

年
year

年

間
年

year

月～
month

年
－2－期

月～
month

year

year

学

年
year

月～
month

月
month

月
month

年
year

月
month

14. 外国語学習歴（日本語以外※英語も含みます）

Experience of learning Foreign Language (including English) ※Write Japanese learning experience in the space provided above.
小学校～大学・大学院、語学学校などで学習した英語などの外国語の学習歴を記入してください。
Write all of your experience of learning foreign language (including English) from elementary school to university and any other schools such as language schools.
※理工学研究科出願者は括弧内に母国語を記入してください。（）
For applicants of the Graduate School of Science and Engineering, please state your mother tongue:

外国語名

学校名

Name of Language

Name of School学

学校所在地（国・都市）

習

期

間

Period of Study

Location (Country, City)

年

year

年

year

年

year

月～

month

月～

month

月

month

年year

月

month

年

year

月～month年year

月

month

15.職歴 Occupational experience： これまでの実務経験を古い順に全て記入してください。ただし、アルバイト等は除きます。
List all full-time positions in chronological order.
1. 無 None

2. 有→ 勤務先名 Employer

Yes, I have

職種 Occupation

勤務場所（国・都市）
Location (Country, City)

勤務期間 Period of Employment

年
year

月～

年
year

1. 無 not applicable

2. 免除の場合

2. 免除 exempted →理由

17. 家族

4. 終了 completed →

月
month

月～

年

monthyear

月month

If exempted :If completed :年

duration

year

月～
month

年year

月
monthFamily： 結婚した兄弟姉妹も含むすべての家族を記入してください。
List all the members of your family, including married brothers and sisters.

氏名 Full Name

18. 日本在住連絡人
1. 無 None

2. 有期間年yearreason

4. 終了の場合

3. 未終了 will serve月
month月～年

Military serviceyear

monthyear

16.兵役

年

monthYes, I have

続柄 Relationship 年齢 Age

現住所 Present Address

Contact person residing in Japan→

氏名Name
現住所・電話番号
Present Address, TEL.

〒Tel. ()

-Tel. ()-

本人との関係
Relationship to the applicant
職業Occupation
勤務先/学校名・電話番号
Name of Employer/School, TEL.

●以上のとおり記載事項に相違ありません。
I certify that the information given in this application is true and correct to the best of my knowledge.
日 付Date

出願者署名
Signature of Applicant※日付と署名は必ず黒のボールペンを使用し、自筆で記入してください。
Please write the “Date" and “Signature" in your own handwriting in black ink.
－3－年

月日

(year)(month)(day)

19. 同志社大学へ留学を希望する理由
The reasons for applying to Doshisha University
必ず出願者本人が日本語で記入してください。
（生命医科学研究科博士課程（後期課程）出願者、グローバル・スタディーズ研究科出願者および脳科学研究科出願者は日本語または英語で記入してください。）
Write in Japanese.（※Applicants to the Graduate School of Life and Medical Sciences (Doctoral Program), the Graduate School of
Global Studies and the Graduate School of Brain Science may write either in English or in Japanese.）
This form should be filled in by the applicant.

黒のボールペンを使用してください。修正テープなどは使用しないでください。訂正する場合は、黒のボールペンで訂正箇所の上から二重線を引き、正しい内容を近くのスペースに書き直してください。
Write in black ink. Do not use correcting fluid or tape. If you need to make a correction, draw adouble line over the incorrect part with black ink and write the correct words in a space nearby.
－4－