重 要 事 項 説 明書

個人情報使用同意書

医療法人社団慶泉会 訪問看護ステーションあゆみ訪問看護サービスのご案内(重要事項説明書)

１．サービスの目的及び内容
介護保険法等の関係法令に則り、利用者に対し可能な限り居宅に於いて、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことが出来るよう、看護サービスを提供致します。利用者のご希望、主治医の指示に沿った訪問看護サービスを行います。
２．営業日・営業時間＜営 業 日＞ 月曜日～金曜日＜営業時間＞ ９：００～１７：１０※ 年末年始（１２月３０日から１月３日）・土曜日・日曜日・祝祭日は休業日となります。
３．訪問地域
町田市全域、大和市全域、相模原市全域、横浜市(緑区、旭区、瀬谷区、青葉区)
４．ご利用料金等
基本利用料として、健康保険法及び介護保険法に規定する、厚生労働大臣が定める額をご負担頂きます。
別紙料金表をご参照下さい。
５．ご利用料金支払い方法
自己負担金支払いについて、各金融機関からの口座振替とさせて頂きます。
詳細は別紙をご参照下さい。
口座振替が難しい場合はご相談下さい。
（その他）① 交通費：介護保険

片道５ｋｍを超えた距離に対して１ｋｍあたり８０円を請求致します。
医療保険 往復の距離１ｋｍあたり８０円を請求致します。

交通費につきまして詳細は、別紙をご参照下さい。
②

看護・介護に必要とされる物品・衛生材料等は、主治医に処方して頂くか、薬局で購入して頂くこととなります。

６．ご利用料にあたってのお願い① 保険証や医療受給者証等を確認させて頂きます。これらの書類に変更が生じた場合は、お知らせ下さい。
② やむを得ず訪問予定の変更を希望される場合には、前もってご連絡下さい。
当日キャンセルに関しては、キャンセル料を頂く場合もございます。
時
間サービス利用の当日

キャンセル料
利用者負担の５０％※ 利用者の容態急変等、やむを得ない事情がある場合、キャンセル料は不要です。

７．虐待について当該事業所は、利用者人権の擁護・虐待防止等の為に、以下の対策を講じます。
① 虐待防止責任者を選任しています。
（虐待防止に関する責任者） 山本 光彦② 苦情解決のための体制を設備しています。
③ 研修等を通じて、従業員の人権意識の向上や、知識の向上に努めます。
④ サービスの提供中に、家族・同居人等によって、虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合には、速やかにこれを市区町村に通報します。

８．苦情のご相談サービスに関する相談や苦情については、以下の者が対応致します。
（責 任 者） 山本 光彦
・ 担当の介護支援専門員を通して、又は下記公的機関に於いても、苦情申出が可能です。

町田市高齢者介護課
東京都国保連合会
神奈川県国保連合会

０４２－７２２－３１１１
０３－６２３８－０１７７
０４５－３２９－３４４７

９．事業所・法人概要① 事業所概要
事業所名

医療法人社団慶泉会

訪問看護ステーション

あゆみ

所在地
東京都町田市南町田二丁目 1 番 45 号 SAKAE ビル４F
提供可能サービス
１３６７１９４１２９ 号
及び介護保険事業 訪問看護者番号
管理者及び連絡先
サービス提供地域

山本 光彦
０４２－７９９－６５５６
町田市全域、大和市全域、相模原市全域
横浜市（緑区、旭区、瀬谷区、青葉区）② 職員体制職
種管理者

従事するサービス種類
人
員
職員の監督指導・サー 1 名
ビス提供の管理指導
介護支援専門員 介護保険利用に関する 1 名（常勤 1 名）
(有資格者)
相談サービス担当職員
10 名（常勤 9 名，非常勤 1 名）
保 健 師
訪問看護
1 名（常勤 1 名，非常勤 0 名）
看 護 師
訪問看護
5 名（常勤 4 名，非常勤 1 名）
准看護師
訪問看護
0 名（常勤 0 名，非常勤 0 名）
理学・作業・言語
訪問リハビリ
3 名（常勤 3 名，非常勤 0 名）
事務員
事務
1 名（常勤 1 名，非常勤 0 名）
2024 年 4 月現在③ 法人概要名称・法人種別 医療法人社団慶泉会
代表者名
中西 聡一郎法人所在地・電話 東京都町田市南町田二丁目 1 番 47 号
０４２（７９５）１６６８
業務の概要
町田慶泉病院
外来・入院(一般、療養型、回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ)・透析・リハビリテーション

１０．その他サービスの利用に関する留意事項① 看護師等は、介護保険制度上、利用者の心身の機能維持回復を主体として、療養上の世話や診療の補助を行うものと定められております。それ以外の業務(調理、掃除、買い物)等はご遠慮させて頂きます。
② 医学的に安全性・妥当性を欠いた看護業務、機能訓練の強要には応じられません。
③ 職員に対する贈り物や、飲食等のもてなしはご遠慮させて頂きます。
④ 職員との個人的な連絡先の交換等は控えさせて頂きます。
⑤ 自然災害・社会情勢変化により、訪問をキャンセルさせて頂く場合がございます。
サービスの利用に関する禁止事項① 職員との金銭に関する取り扱い(年金管理、金銭の貸借等)。
② 職員に対する暴言・暴力、嫌がらせ、誹謗中傷等の迷惑行為。
③ パワーハラスメント、セクシャルハラスメント等の迷惑行為。
④ サービス利用中における、無断での写真や動画の撮影・録音等。
※禁止事項等により、健全な信頼関係を築くこと、安全なサービス提供の継続が困難と判断される場合は、サービス中止や契約を解除することもあります。

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説明年月日

年月日

訪問看護サービスの提供に当たり、上記により重要事項を説明致しました。
（事 業 者）
医療法人社団慶泉会 訪問看護ステーションあゆみ
東京都町田市南町田二丁目 1 番 45 号

SAKAE ビル４F

理事長

中 西聡一郎

印

所山 本光

印

長彦

サービス契約の締結にあたり、上記の通り説明を受け、承諾致しました。
（利用者：又は代理人）
住 所
氏 名印

代理人
利用者との関係 （）ご利用者及びご家族の個人情報の保護に関する同意書
本ステーションは、在宅での医療や、介護を受けながら生活されている利用者様への訪問看護の提供を通じて、個人情報を取得し保有させて頂いております。この書面は、利用者様の個人情報の保護とお取り扱いにつきまして、個人情報保護法の趣旨に従い説明するものです。
1. 個人情報に対する本ステーションの基本的姿勢
本ステーションは、個人情報保護法の趣旨を尊重し、「個人情報保護方針」を定め、利用者の皆様の個人情報を厳重に管理して参ります。
2. 本ステーションが保有する個人情報の利用目的
本ステーションは、訪問看護の申し込み、訪問看護の提供を通じて収集した個人情報は、利用者・ご家族の方への心身の状況説明、看護記録・台帳の作成等といった訪問看護の提供の為に利用致します。
利用者の皆様の個人情報は、訪問看護の提供以外にも以下の様な場合に、第三者に提供される場合があります。
・ 病院、クリニック、薬局、介護サービス事業者、他訪問看護ステーションとの連携
・ 審査、支払い機関へのレセプト提出
・ 保険者への相談、届け出、及び照会への回答
・ 学生等の実習、研修への協力
3. 本ステーションが保有する個人情報の保存収集した個人情報は、法律に定められた期間、保存することが義務付けられています。
4. 個人情報の開示
利用者本人又はそのご家族は、必要がある場合は、本ステーションに対し記録の閲覧、及び自費による複写を求めることが出来ます。
以上のことについて、承諾致します。
20年月日

利用者様氏名
代理人様氏名続柄