アメリカ大使館/アメリカンセンター 後援名義申請 項目*最新項目はオンラインフォームでご確認ください。

＝＝＝※Please answer all the questions in English.＝＝＝Name of the person in charge (Last Name, First Name)
担当者氏名（半角英数字）

Affiliation/Company
所属・企業・団体名（半角英数字）

Title/Department
役職/部署名（半角英数字）

Email address (Please type it twice for comfirmation)

Phone number

Name of the Embassy contact if you already have one
アメリカ大使館担当者と今回の申請についてコンタクトしたことのある場合、担当者の名前（半角英数字）無い場合は「N/A」とご記入ください

1. Name of requesting organization
申請団体名（半角英数字）

2-1. Type and area of event

イベントタイプと開催場所
選択肢：<01>Education/Study in the US/English learning event-program inJapan/overseas<02>Cultural event-program x in nationwide or in Area (1)*2-2. Name of event, exhibition or project
イベントタイトル（半角英数字）約 20 文字程度

2-3. Brief description of event, exhibition or project
短い内容説明（半角英数字）

2-4. Website address, URL
イベントに関するウェブサイトの URL（半角英数字） 該当しない場合は、「N/A」とご記入ください。

3-1. Date of proposed event, exhibition or project
イベント開催日 （半角英数字）

3-2. Time of proposed event, exhibition or project
イベント開催時間 （半角英数字）
イベントが飛び石で起こる場合には、カンマで分けてご記入ください。

3-3. Place of proposed event, exhibition or project
イベント開催場所、会場名 （半角英数字）

4-1. Estimated number of attendees
想定参加者数 （半角英数字）※スピーチコンテスト等の場合、想定来場者数を指す。

4-2. Who is your core target audience(s)?
主要参加者・対象者
選択肢： Middle school students
High school students
College-Graduate school students
Other students
Young professionals
Parents
Artists/musiciansSpecialists
Other

4-3. Number of American speaker/performer/artist
アメリカ人スピーカー・パフォーマー・アーティストの数（半角英数字）4-3-2. Names and info of the Americans
アメリカ人スピーカー・パフォーマー・アーティストの名称、肩書き、所属など（半角英数字）いない場合は、「N/A」とご記入ください。

4-4. Number of Japanese speakers/performers/artist
日本人スピーカー・パフォーマー・アーティストの数 （半角英数字）※スピーチコンテスト等の場合、コンテスト出場者数を指す。

4-4-2. Names and info of the Japanese
日本人スピーカー・パフォーマー・アーティストの名称、肩書き、所属など（半角英数字）いない場合は、「N/A」とご記入ください。
※スピーチコンテスト等の場合、出場者の学校名、学年など分かる範囲で構いません。

4-5. Third country participation, if any
日米以外からの参加者/出演者があれば（人数と名称、肩書き、所属など）いない場合は、「N/A」とご記入ください。

5-1. Will admission be charged?
入場料・参加費の有無
選択肢： Yes
No (Free admission)

5-1-2. How much is admission/participation fee?
入場料・参加費 （半角英数字）
無料の場合は、「N/A」とご記入ください。

6. Proposed benefit to America; to Japanこのイベントによる米国、日本への貢献（半角英数字）

7-1. Has your organization ever received U.S. Embassy "koen" before?
これまでにアメリカ大使館/アメリカンセンターの後援名義使用を許可されたことがありますか？
選択肢： YesNo

7-1-2. When was it and for what?
これまでにアメリカ大使館/アメリカンセンターの後援名義使用を許可されたことがある場合、それはいつどのような事業に関してでしたか。 （半角英数字）。
無い場合は、「N/A」とご記入ください。

8-1. Has all funding to support this proposed activity already been arranged?

すでに資金は準備されていますか。
選択肢： Yes
No（半角英数字）

8-2. Which organization(s) is/are supporting this activity financially?
主な資金主、共催者 （半角英数字）

8-3. Please list the names of the organizations that have given koen/support to your event.
このイベントを後援・サポートしている他の団体があれば団体名のリスト （半角英数字）

9. Other information you wish to be considered in support of your application for "koen"-- please describe.
他に特記事項があれば書いてください。 （半角英数字）
無ければ、「N/A」とご記入ください。

ここまでが、後援申請の情報となります。

------- ↓↓↓以下、日本語で記入してください。

↓↓↓------

ここから先は、後援名義使用が許可された場合、アメリカ大使館・アメリカンセンターの判断で ConnectUSA のイベント情報に掲載する際使用するインフォメーションとなります。
参加者があらかじめ決まっている場合や、特定の機関からの参加者に限定されているプログラムやイベントの場合は、一般の閲覧者が応募または参加できると誤解する可能性がありますので、情報の入力はお控えください。
※掲載を希望しない場合は、その理由を下記にご記入ください。
アメリカンセンターJapan イベント情報掲載

選択肢： 希望する
希望しない

アメリカンセンターJapan のイベント情報への掲載を希望しない場合は、理由をお書きください。その場合それ以降の項目のご記入は不要です。
※例）参加者がすでに決まっているため、イベント情報への掲載は希望しません。

掲載を希望する場合は、このまま次の質問にお進みください。

イベントタイトル
日本語 （16 文字程度）

主催団体名
日本語 （16 文字程度）

イベント開催地域
選択肢： 北海道・東北
関東・甲信越
東海
北陸
関西
中国
四国
九州沖縄
海外

基本情報_開催期間
yyyy 年 mm 月 dd 日（曜日）の形式で、必ず曜日までご記入ください基本情報_対象限定の場合はその旨を必ず明記のこと。その他の場合は、「特にこんな志向の方にオススメしたい」グループをお書きください。
基本情報_時間

基本情報_会場

基本情報_参加費

基本情報_使用言語
選択肢： 英語
日本語
英語・日本語その他

基本情報_通訳
選択肢： 日英同時通訳あり
日英逐次通訳あり
通訳なし基本情報_定員

本文
イベントの概要や、主要な参加者/出演者の紹介、イベント登録方法、申込み方法、〆切、お問い合わせ先など、ご記入ください。

記事用詳細リンク先 URL「詳細はこちら」ボタンに挿入されるリンクです。イベント詳細が掲載されている URL をご記入ください。

記事用メイン画像
後援イベント/事業として承認され、ConnectUSA に掲載することになった場合にのみ使用することがあります。

基本情報の右に載せる画像です。210ｘ158px 以上のものをお送りください。ロ
ゴでも構いませんが、イベントのイメージが伝わるものを推奨します。

以上。