称号及び氏名

博士(看護学)

学位授与の日付

平成３０年９月２５日

論保健所保健師が行う結核患者支援の行動とその関連要因

文名

論文審査委員

安本 理抄

主 査

上野 昌江

副 査

田嶋 長子

副 査

簱持 知恵子副大川 聡子査

論 文 内 容 の 要 旨【目的】
結核は、世界 3 大感染症の 1 つであり、我が国において罹患率は減少してきているものの治療中断・失敗割合や再発者が増えており、多剤耐性結核の発生予防及びまん延防止等、今なお適切な対策が必要な感染症として位置づけられている。結核管理は全国で統一されたサーベイランスシステムの基に一貫した体系で行われ、発生動向や診断・治療の統計的分析、結核対策の基礎資料として成果を上げている。しかし、高齢化、貧困、都市化などによる生活困窮者など社会的に不利な状況に置かれている人々の治療中断を予防するためには、保健師が服薬に影響する生活全般にわたる個別的な患者支援を行うことが重要である。本
研究の目的は、保健師の結核患者支援行動尺度項目を考案し、結核患者支援行動に関連する要因を明らかにすることである。
【方法】本研究は以下の 3 段階で進めた。
1．尺度原案の作成（予備研究）
保健師の結核患者支援の内容について、保健所で結核業務に従事する保健師 10 名に行った半構成面接から（調査期間 2015 年 1 月～8 月）、15 ｶﾃｺﾞﾘ、68 ｻﾌﾞｶﾃｺﾞﾘを抽出した。また、結核患者が必要とする支援について、治療終了した結核回復者 5 名に行った半構成面接から（調査期間 2016 年 1 月~11 月）、12 ｶﾃｺﾞﾘ、47 ｻﾌﾞｶﾃｺﾞﾘを抽出した。これらの結果と文献検討に基づき 68 項目の尺度原案を作成し、保健師の結核患者支援に精通している専門家10 名に自記式質問紙調査を行い（調査期間 2017 年 3 月～6 月）、内容妥当性、表面妥当性を確認し、尺度原案修正案 42 項目を作成した。
2．尺度の妥当性・信頼性の検討（本研究 1）

全国 529 か所の保健所に研究協力の依頼を行い、結核患者支援を行う保健師を対象に尺度原案修正案 42 項目について自己記入式質問紙調査を行った。再テストは、1 回目の回答から 2～4 週間後に 2 回目の質問紙に回答し、郵送により回収した（調査期間 2018 年 3 月～6 月）。調査内容は、個人属性、尺度原案修正案、外部基準尺度として「公衆衛生基本活動遂行尺度」および「行政機関に働く保健師の専門職務遂行能力尺度」である。分析は、尺度原案修正案項目の統計的検討、探索的因子分析は最尤法プロマックス回転を行った。尺度の信頼性は、G-P 分析、I-T 相関、Cronbach’s α係数から内的一貫性、再テスト法による安定性を検討した。尺度の妥当性については、基準関連妥当性、構成概念妥当性を検討した。
3．保健師の結核患者支援行動の関連要因の検討（本研究 2）
本研究 1 の結果をもとに、Ajzen の計画的行動理論で構築した因果モデルを用いて、保健師の結核患者支援行動の関連を検討した。結核患者支援をしようという思いの「行動意図」
4 項目、結核患者支援を行うことに対する前向きな気持ちの「行動に対する態度」4 項目、重要他者の期待に対する思いの「主観的規範」5 項目、支援が容易に行える見込みの「認知された統制可能性」5 項目について、最尤法による共分散構造分析を行った。要因間の関連と因果モデルの整合性を明らかにし、分析で得られた関連する要因と結核対策に関する取り組みについて重回帰分析を行った。
予備研究、本研究は、大阪府立大学大学院看護学研究科倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号 26-55,27-59,28-68,29-21,29-52）。
【結果】
調査協力の意向があった全国 206 か所の保健所 599 名のうち、調査票の回収は 363 名（回収率 60.6％）、有効回答 320 名（有効回答率 53.4%）を分析した。対象者の平均年齢 38.3±11.0 歳、保健師経験年数 12.9±11.0 年。結核患者支援に関する研修会等への参加経験あり
305 名（95.3％）、保健所におけるコホート検討会の実施あり 301 名（94.1％）、事例検討会の実施あり 206 名（64.4％）であった。全事例について指標を用いた DOTS ランクの決定あり 285 名（89.1%）、個別患者支援計画の作成あり 242 名（75.6%）であった。結核患者支援
行動に影響する要因の項目平均は、「行動意図」23.27±3.10、「行動に対する態度」20.67±4.23、「主観的規範」27.52±4.9、「認知された統制可能性」23.71±5.11 であった。
尺度原案修正案 42 項目の統計的分析より、天井効果 25 項目、フロア効果 1 項目を除外、探索的因子分析により 8 項目を除外し、8 項目 2 下位尺度【生活リズムと食事バランスの把握】、【生活を意識した療養環境づくり】とし、本尺度を【結核患者の社会的状況に対応した支援行動尺度】とした（累積寄与率 50.2%）。信頼性の検討の結果、Cronbach’s α係数は0.780 であった。また、再テストの回答は 260 名（回答率 43.4％）、有効回答は 210 名（有効回答率 35.1％）で、再テストと尺度全体、各因子で有意な正の相関がみられた。妥当性の検討における外部基準尺度との関連では正の有意な相関を認めた。尺度の構成概念妥当性において、確証的因子分析の結果、CFI=0.957、GFI=0.959、AGFI=0.922、RMSEA=0.078 であった。

Ajzen の因果モデルについて、共分散構造分析の結果、「行動に対する態度」と「主観的規範」から「行動意図」のパスを削除し、さらに修正指数を確認したのちモデルを修正した。
「認知された統制可能性」から「行動意図」へのパス係数は 0.67、「行動意図」から「結核患者の社会的状況に対応した支援行動」へのパス係数は 0.80、モデルの適合度は、CFI=0.912、GFI=0.897、AGFI＝0.857、 RMSEA＝0.078 であった。また、「認知された統制可能性」を従属変数とした重回帰分析では、年齢、結核に関する学会の参加、指標を用いた DOTS ランク決め、結核に関する学会誌・雑誌の定期購読が影響している可能性が示された。
【考察】
本研究により作成した【結核患者の社会的状況に対応した支援行動尺度】8 項目 2 下位尺度は、一定の信頼性（内的一貫性、安定性）、基準関連妥当性、構成概念妥当性を備えた尺度であることを確認した。また、関連要因の検討において保健師は、結核患者支援経験の蓄積や地域の社会資源を把握していることで、服薬確認だけでなく結核患者の生活状況を把握し療養環境を整えようと思い、結核患者支援行動につながっていることが明らかとなった。患者管理は結核予防法時代に確立しているが、社会背景の変化に伴い個別の状況に応じた患者支援がより重要となっている。結核に関する学会の参加や関連資料の定期購読により最新の知識を得ること、事例検討を行い、支援を振り返り他者と共有するなど、継続した自己研鑽が対応困難な結核患者への支援の充実のために重要であることが示唆された。今後、作成した尺度を用いて保健師が個別の結核患者支援を充実させることで、結核患者の治療中断・失敗を防ぎ、結核のまん延防止策に貢献できると考える。
キーワード：保健師、結核患者支援、計画的行動理論、共分散構造分析、結核患者支援の自信学位論文審査結果の要旨

わが国における結核罹患率は減少しているものの治療中断、再発の減少は鈍化傾向にあり、多剤耐性結核の発生予防及び結核まん延対策防止等結核対策は今後も適切な対応が必要な感染症である。特に高齢化、貧困、都市化などによる生活困窮のなかで発症する
結核は、健康格差の観点から公衆衛生看護学における対策が必要であり、学術的に重要である。本研究は、保健師の結核患者支援行動尺度を考案し、結核患者支援行動に関連する要因を明らかにすることを目的とした独創性の高い実践的研究である。
研究は、インタビュー調査及び文献検討に基づく保健師の結核患者支援行動尺度原案の作成、尺度の妥当性・信頼性の検討、尺度を用いて保健師の結核患者支援行動の関連要因の検討を行っている。全国529か所の保健所のうち調査協力が得られた206保健所599名の保健師に無記名自記式質問紙調査を実施し、調査内容は、個人属性、尺度原案修正案、基準関連妥当性の外部基準尺度であり、尺度開発の手順に基づいた手法がとられている。
関連要因の検討では、Ajzenの計画的行動理論から構築した因果モデルの要因を調査内容として実施している。
結果は、すべての項目に回答があった320名（有効回答率53.4%）、再テスト回答者210名（有効回答率35.1%）を分析し、尺度原案修正案42項目のうち統計的分析により8項目2下位尺度からなる【結核患者の社会的状況に対応した支援行動尺度】を作成している。Cronbach’s α係数0.780、確証的因子分析による構成概念妥当性を確認している。関連要因の検討では、仮説モデルの検証結果及び重回帰分析により、本尺度と「行動意図」、「認知された統制可能性」の関連について共分散構造分析を行い、要因間の関連と因果モデルの整合性を検証している。本研究から導き出された尺度を活用し、地域において健康格差を踏まえた結核患者支援において睡眠・食事などの基本的な健康状態への支援および個々人の生活に基づいた療養環境づくりをおこなっていくことにより結核患者の治療中断予防、健康状態の改善につながることが期待できる。これらの支援の積み重ねにより看護学の発展に寄与すると考える。
以上のことから、本研究は博士論文としての価値を有し、博士（看護学）の学位の授与に値するものと判断した。