6Vol.41 No.6 Prog.Med.
2021
PROGRESS IN MEDICINECONTENTS
特

集

統合失調症

あなたはどう答えますか？
【編集：笠井

序

清登，村井

俊哉，福田

文････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ 笠井

正人】

清登･････ 7

1 ．初期研修医が患者さんや家族に聞かれたら編1 ）話をしただけで診断できるのですか？－統合失調症の疾患概念，診断，症状－･･････････････････････ 島本禎子･････ 92 ）お腹が痛いんですが，どうしたらいいですか？－インクルーシブな医療を目指して－････････････････ 澤井

大和･････ 133 ）治りますか？－経過，予後，予防，パーソナル・リカバリーと臨床的リカバリー－･･････････････････ 清野

知樹･････ 174 ）発達障害とどう違うのですか？－特に自閉スペクトラム症との関係－･･････････････････････････････ 濱本

優･････ 215 ）結婚を考えている人がいるのですが．－人生の支援－････････････････････････････････････････････ 宇野晃人･････ 25

6 ）薬を飲みたくないのですが．－治療－･･････････････････････････････････････････････････････････ 森田健太郎･････ 31
7 ）本当に狙われているんです．－病識と妄想－････････････････････････････････････････････････････ 臼井香･････ 37

8 ）社会人としてみられたいのですが．－社会とのかかわり－････････････････････････････････････････ 山口

創生･････ 41

2 ．臨床研究者が基礎研究者に聞かれたら編
1 ）幻聴や妄想は言語を基礎としているので，マウス研究では解明できないですよね？
－マウス研究の限界－････････････････････････････････････････････････････････････････････････ 木内

拓･････ 47

2 ）統合失調症の基礎研究に役立つ原因遺伝子やバイオマーカーを見つけてもらえませんか？
－生物学的要因－････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ 田宗秀隆･････ 51

3 ．精神科医が市民に聞かれたら編
１ ）統合失調症をもった人にどう接したらよいでしょうか？
－精神疾患についての理解，アンチスティグマ－････････････････････････････････････････････････ 宮本有紀･････ 55２ ）学会では何を目指しているのですか？－学会の役割－････････････････････････････････････････････ 金原明子･････ 61

研究報告


■臨

床

高齢者の転倒に対するオレキシン受容体拮抗薬の関連性の検討－ケース・クロスオーバー法を用いた後ろ向き解析調査－･･････････････････････････････････････････････ 加藤豊範･････ 67

高トリグリセリド血症に対する高脂血症治療薬ペマフィブラートの12カ月投与の成績････････････････････････ 高島浩明･････ 75

ライゾデグ 配合注（インスリンデグルデク/インスリンアスパルト配合注）の臨床的有用性･ ･･･････････････････ 内本定彦･････ 83

2 型糖尿病治療におけるイニシンク®配合錠の有用性･ ････････････････････････････････････････････････････ 内本定彦･････ 89

糖尿病血液透析患者の血糖変動に対するオマリグリプチンの有用性････････････････････････････････････････ 那須由美･････ 95®

次号予告････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ 66
ご執筆のしおり･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ 102［編集委員］
中村

治雄，島田

馨，原澤

茂，米本

恭三，川越

光博，渡邊

寛

Prog.Med.
41：505〜506, 2021

特 統合失調症 あなたはどう答えますか？
集
序Kasai Kiyoto

笠井

清登1，4）

文

Murai Toshiya

村井俊哉2，4）

Fukuda Masato

福田

正人3，4）

1 ）東京大学大学院医学系研究科精神医学 教授
2 ）京都大学大学院医学研究科脳病態生理学講座（精神医学）教授
3 ）群馬大学大学院医学系研究科神経精神医学 教授
4 ）日本統合失調症学会

2004年の医師臨床研修制度の必修化において，精神科はすべての研修医が 1 カ月以上研修することとなった．2010年からいったん選択制になり，2020年から再必修化された．すべての医師が全人的医療を実践できるようになるために，
人間の精神機能や行動について研修することの必須性の認識が，ようやく日本の医学界の中で定着してきたといえる．卒前教育においても，国際認証といった外圧によって初めて行動科学の必須性が日本の医学教育で認識されるようになってきた．しかしそもそも行動とは，病の名称にもなっている「生活習慣」や，より長期的な人生行動も含み，健康や医療とは切っても切り離せないものである．
従来の医学雑誌の特集では，各科の代表的な疾患について，その最先端の研究から実臨床のポイン
トまでを解説するのが常識であった．今回も編集者の私としては，それに「忠実に」従ったまでであるが，特集のタイトルやラインナップをみて，おやっと思われた方が大半であろう．そして，そのまま本誌を閉じずに中身をパラパラっと見ていただいたからこそ，この序文をご覧いただいているわけであり，私としては大変ありがたいことだと思っている．
本特集では，初期研修医が病棟，外来，当直などで，精神疾患をもつ患者さんやそのご家族に対応する場面を想定して章立てを組んでいる．身体，脳，精神，行動，社会の関係について医師として熟知するために最も貴重な体験となる「統合失調症」をテーマとして選んだ．統合失調症の臨床や研究について，これまでの医学雑誌の特集のような，既に明らかになっていることを，専門家が医師や研究者に向けて解説するのではなく，「重要だが解明されていないこと」を明示し，しかも「それが解明されていない理由」
を含めて解説する，
しかし「わかっていないことをわかっていないと潔く認めた上で，いますぐできることは何かを明示する」という，上述の「忠実に」と矛盾するようであるが，これまでの常識を覆す特集を目指して編集した．
そのために，もう 1 つ，こうした医学雑誌の特集としては常識破りな手段を必要があって採った．当事者・家族・市民の立場の方と専門家が共著となって執筆する形式を採らせていただいたことである．
こうした，patient─public involvement（PPI）やco─productionと言われるプロセスを経ることで，専門家が自分たちの「暗黙の前提」としていたものを見直すきっかけとなる．本特集では，その企画の段階から，当事者家族や市民の立場の方々，専門家が一堂に会し（COVID─19流行の直前），暗黙の前提を覆す問いを投げかけていただいた．特集の各総説のタイトルにそれらがそのまま反映されている．
「初期研修医が患者さんや家族に聞かれたら編」では，精神疾患における身体疾患治療の重要性，そ──7（505）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6の人らしい生活や人生の回復の支援，統合失調症と発達障害の共通点と相違点，医療者側の独りよがりの概念である「服薬遵守」や「病識」にまつわる患者と医師の主観や価値の違いなど，長年臨床に携わってもなお明確な答えを出せず，悩み続けるようなテーマについて扱った．
「臨床研究者が基礎研究者に聞かれたら編」では，身体疾患の研究で成功したパラダイムを当てはめようとすると壁にぶつかる，精神疾患の研究者が共通に悩んでいる課題について，精神科臨床研修を経験してから基礎医学研究に従事する研究者の方々（psychiatry─oriented neuroscientists：PSYONs）に執筆いただいた．
「精神科医が市民に聞かれたら編」
では，精神疾患と社会の関係を扱った．日本の高等学校教育において，保健体育の教科書から精神疾患の記載が削除されてからおよそ50年ぶりに，2022年度から記載が復活することも念頭に置いた．さらに身体疾患名の冠のつく学会では考えもしないことかもしれな
いが，学会とはそもそも何だろうか，ということを問うてみた．
このような常識を覆す特集となってしまったが，こうした当事者や家族の声こそが精神医学研究や
臨床の
「最先端」
であると考えており，10年，20年後には「常識」になっていることを期待している．一日の仕事を終えてへとへとになって控室に戻ってきた研修医が，雑誌架からふと本誌をめくったことをきっかけに，医療とはなんだろうか，人はどう生きているのだろうか，といった問いに想いを致す．
人生を歩む中で病をもつという不条理と懸命に向き合っている人のために何ができるのか，生涯をかけて考え，行動するプロフェッショナルとして成長する．このことを何より当事者や家族が願って本特集に協力してくれたのだ，ということをかみしめたい．
（編者を代表して──8（506）──

笠井清登）

Prog.Med.
41：507〜510, 2021

特 統合失調症 あなたはどう答えますか？
集
1 ．初期研修医が患者さんや家族に聞かれたら編1 ）話をしただけで診断できるのですか？
−統合失調症の疾患概念，診断，症状−			Shimamoto Sadako

島本

杉並家族会

1）

概

禎子

1）

Mishima Ryo

三嶋

亮

2）

Murai Toshiya

村井

俊哉2）

京都大学大学院医学研究科脳病態生理学講座（精神医学）

2）

合失調症も同様です．つまり，薬物治療により症状を念治めること，また症状が再発しないように維持的な治Q 1 ．統合失調症はどのような病気でしょうか？

療を考慮していくことで，統合失調症という病気をも統合失調症は幻覚や妄想を主な症状とする精神疾患

ちながらも症状が軽減，消失した「寛解」の状態を保ちの 1 つです．
青年期から成人期前期での発症が多く，国つつ，より良い日常生活，社会生活を送れるようにすや地域によらず100人に 1 人近くが患う病気です ．
そのることが治療の目標と言えるでしょう．

割合から考えても決して珍しい病気ではないのですが，

Q 4 ． これまで通りの生活を送ることができるので

1）

しょうか？

世間一般の人々からの認知や理解が十分得られていな
いことも統合失調症の特徴の 1 つと言えるでしょう．

薬物療法が進んだ今日，通院治療を続けながら就学

Q 2 ．どうして統合失調症になったのでしょうか？

や就労を継続でき，家庭をもつ方も多くなりました．
地

統合失調症の原因はいまだ解明されていませんが，域生活で新たな自分なりの生き方をみつけていくリカ

脳の機能に変化が生じていることは多くの研究で示さバリーや，社会でその地域生活を支える取り組みに関れています．ご本人は何か強いストレスが病気の原因

心が向けられてきているのは好ましい変化です．しかではないかと考え，ご家族は育て方に原因があったのし残念ながら一部の患者さんでは，繰り返しや長期間ではないかと悩まれ，医師は診察場面で質問されるこの入院を要したり，日常生活や社会生活でも困難を抱とがあります．現時点ではこうしたことが統合失調症

えたりするケースがあることも見過ごせない切実な問の原因とは考えられていないので，「本人のせいでも題です．今後も医学的な面だけでなく，私たちの社会親のせいでもありません，そのような考えで自らを責で創意工夫すべき課題はたくさんあると考えます．

める必要はありません」とお伝えしています．

Q 5 ．統合失調症かなと思ったとき，本人や周囲はどのように対応すればいいでしょうか？

Q 3 ．治る病気でしょうか？
日進月歩の医学でありますが，
現段階では
「完治しま

ご本人が受診を希望する場合には，住んでいる地域

す」「これで完治しました」と言いきることはできず，の精神科の病院や診療所を探してみることがスタート

向き合い，付き合っていくことが大切な病気と言えまになるでしょう．最近ではインターネットで調べる方

す．このことは，糖尿病（ 2 型）や高血圧症といった比も多いですし，地域の保健所や精神保健福祉センター

較的身近な慢性疾患を考えてみることが参考になりまで相談することもできます．受診には周囲の方が同伴す．こうした疾患では薬物治療のみならず，食事療法

して話を聞き，共有することも有意義かと思います．
ごや運動療法を行いながら，その病気と付き合っていき本人が受診を希望しない場合であっても，家族からのます．ある時点で完治したので以後は食事などの生活相談に応じてくれる医療機関もあります．統合失調症

習慣を好きなようにしていいです，とはなりません．統では，幻覚や妄想の症状が出てから治療開始までの期

──9（507）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

間が短いことがその後の回復によい影響を与えること

表1

DSM─5における統合失調症の診断基準（一部省略して記載）が知られているため ，発症早期の本人や周囲の対応
2）は重要です．その一方で，精神科受診を躊躇され年月

A．以下のうち 2 つ（またはそれ以上），おのおのがが経過している場合であっても，治療のみならず，福

1 カ月間（または治療が成功した際はより短い

祉支援や家族会などとつながる機会を得ることもでき期間）ほとんどいつも存在する．これらのうちするので，ぜひ勇気を出して医療機関へ相談に行かれる

くなくとも 1 つは（ 1 ）か（ 2 ）か（ 3 ）である．

ことをお勧めします．

（ 1 ）妄想 （ 2 ）幻覚 （ 3 ）まとまりのない発語（4）
ひどくまとまりのない，または緊張病性の行動

診（ 5 ）陰性症状

断B．障害の始まり以降の期間の大部分で，仕事，対Q 6 ．統合失調症はどのように診断されるのでしょうか？

人関係，自己管理などの面で 1 つ以上の機能の現代の医学においても，統合失調症を含めた精神科レベルが病前に獲得していた水準より著しく低下している．

で診る病気のほとんどは，内科などの診療科で診る他の多くの病気のように，血液検査や画像検査での異常といった結果を参照して診断がつくわけではありません．精神科受診の際に採血検査や頭部画像検査を行う

注：A，B基準の他に，持続期間やその他の病気や乱用薬物・医薬品などの影響がないことの除外規定があり，それらを満たした場合に統合失調症の診断となる．（文献 3 より引用改変）ことがありますが，その目的は，例えば甲状腺ホルモ

対しても疑り深くなり，質問に答えることすら拒否的

ンの異常や，感染による炎症や腫瘍性の変化が脳になな思いが生じるかもしれません．ですから私の場合は，

いかなど，精神症状の原因となり得る内科的な問題が診察室で対面したときの自己紹介に始まり，「これまないか，脱水や栄養状態などの問題を伴っていないか

でにない体験で，怖い思いもしているかもしれません

を確認するためです．それでは精神科の病気はどのよが，今の状態を教えてください」とあらかじめ声をかけうに診断するのかというと，症状とその経過の丁寧なて，少しでも話しやすくなるように心がけをします．

把握に基づいて診断をしています．そうした把握のた「幻聴」という言葉は使わずに，「人がいないのに声がめには，診察室で本人の様子に注意を向けることから聞こえたりしますか」と尋ねたり，診察場面でまさに幻始まり，患者さん自身やご家族から，これまでどのよ

聴が聴こえている様子であれば，「いま誰かの声が聴うなことがあったかを尋ねていくことになります．統

こえているのですか」「その声はどんなことを言って合失調症の診断でも同様です．病状とその経過を丁寧いますか」と尋ねることもあります．このように，患者に把握していきながら，統合失調症でみられる諸症状さんが苦しみや辛さの中にあることを心に留めながら，の有無やその持続期間，その他の病気の有無などを確体験されている内容や気持ちをできる限り教えてもら

認して診断をします．こうした診断の基準として，アいます．また受診に同伴する方がいれば，周囲からみメリカ精神医学会による診断基準（DSM─5）（表 1 ）やた様子の変化などの情報も詳しく聞くことで，症状を国際疾病分類（ICD）が広く用いられています．

確認し診断していくことになります．

Q 7 ．精神科医と普通に話をしただけで診断できるのQ 8 ．本人が症状を話したがらない場合は診断できな

3）

でしょうか？

いのでしょうか？

診断における症状とその経過の丁寧な把握の重要性

ご本人が症状を全く話さない中で診断をつけることを述べましたが，そのために精神科医は患者さんへのは困難ですし，慎重になる必要があります．しかしな

尋ね方やそのタイミングを工夫します．統合失調症でがら，診察場面の様子や家族の話から，どうやら幻聴

は幻覚，その中でも幻聴の訴えが多いのですが，例えが続いていて行動にまとまりが欠け，自宅で安全に過ば，統合失調症が疑われて初めて病院を受診する方にごすことが難しいと考えられるような場合には，統合対して「幻聴がありますか」と直接的に尋ねたとしても，失調症と診断をして入院治療を開始することもありま

本人は
「幻聴」
という言葉自体を知らないので，質問のす．ただし，こうしたケースにおいても，ずっと話を意味がわからないかもしれません．そもそも幻聴といしないということは滅多になく，治療が進み，患者とうこれまでにない体験に困惑し，幻聴の内容によって医師の関係ができてくる中で「実は…」と話をしてくれ

被害的な思いを抱いている場合，初めて会う診察医にることがほとんどです．患者と医師の関係性はどの病──10（508）──統合失調症あなたはどう答えますか？

気の治療においても大切ですが，診断や症状の確認にた誇大的内容の妄想を語られることもあります．こうおいて本人から話してもらうことが重要である統合失した幻覚や妄想の症状は同時期にみられたり，それぞ

調症においては，とりわけ両者の関係性は大事なことれが関連していたりすることもあります．

です．そのため治療者側も，患者自身が「この治療者なQ11．自分自身では病気の症状と気づかないのでしょら話してもよい」と思えるような関係を構築できるよ

うか？

うに努め，また時には話してくれるのを焦らずに待つ，

これはとても大事な質問で，専門用語で病識と呼ばといったことも必要になります．初めて診断され病名れる問題です．病識とは，自分自身が病気の状態にあを告げられるタイミングではなおのことですが，どのること，あるいは病気の症状への気づきのことです．
幻

ような場合であっても，ご本人やご家族が受診して良覚や妄想が活発な時期にはこうした病識がないことがかった，また相談に来よう，病でも明日を生きてみよ多いため，例えば「監視されている」という妄想によっうと思えるような対応や次のステップの提案をしていて，盗聴器やカメラが仕掛けられていないかと部屋中

くことが望まれます．

を探したり，時には「死ね」といった内容の幻聴に対して実際に自殺を試みようとしたりすることまでありま症

す．しかし，多くの患者さんでは治療の中で，幻覚や状妄想に対して「これは病気の症状かもしれない」といっ

Q 9 ． 統合失調症の症状はどのようなものがあるでた疑問，ある種の病識が生じてきます．そうなること

しょうか？

で，幻覚や妄想の症状と距離をとったり，治療の場で統合失調症では様々な症状がみられます．診断基準

症状として相談したりすることにつながります．病識にも記載されている幻覚や妄想，意欲欠如といった症が生じてくることは治療を続ける上でも重要なことな状や，まとまりのない発話や行動や緊張病症状と呼ばのです．

れる症状，また，診断基準に明記されてはいませんが，

Q12．治療を受け，服薬をしていても「幻聴が出て辛い」

気分症状や認知機能障害，
睡眠障害などがあります．こと訴えられるとき，周りの人はどうしたらよいのでうした症状は一度にすべてが揃って現れるものではあしょうか？
ご本人が幻聴など症状の苦しみを周りの人に訴える

りませんし，発症してからの時期や患者さんによっても現れる症状や度合いに違いがあります．

場合，辛い状況にあることを聞いて理解してあげるこ

Q10．幻覚や妄想とはどのようなものでしょうか？

とが，何より本人の支えになるでしょう．「そんなこと

統合失調症の多くの方が経験する症状である幻覚やは現実ではない」「気にしない方がよい」などとその内妄想は， それまではなかった症状がみられるように容を否定したり，訴えること自体を拒否したりしないなったという意味で「陽性症状」と呼ばれています．幻ことが大切です．そうでさえあれば，これは言っては覚とは，実際には目の前にいない人や物の姿が見えた

いけない，これは言わないといけないといったことにり（幻視），そこにはいない人の声が聴こえたり（幻聴）

気を揉む必要はありません．また，症状の頻度や度合することです．統合失調症では幻覚の中でも幻聴が多いによっては，治療者が服薬の調整を提案することもいことが知られています．幻聴の内容は，自分自身をあるでしょう．ですから，「診察のときにこうした症状

非難したり，行動を逐一実況中継したりすることが多を伝えてみようか」などと声かけしてあげてもいいか

いため，患者さんは強い恐怖や苦痛を感じます．幻覚もしれません．

と同じく主要な症状である妄想は，発症してからの時

Q13．「意欲が出ない」ことは症状なのでしょうか？

期や個人によっても様々です．統合失調症を発症して本人の気持ち次第なのでしょうか？

間もない時期や経過中に症状が悪化する時期は，被害

幻覚や妄想が目立たなくなった時期にみられる症状的でかつ些細なことが自分に関係しているといった内として，喜怒哀楽といった情動表出の減少や，物事に容の妄想が多く，例えば患者さんは，「誰かが自分のこ対する意欲や自発性の低下があります．こうした症状とを監視している．新聞やインターネットでも自分のは，これまでできていたことができなくなるという意

ことが言われている．さっき家の前に止まっていた車味で「陰性症状」と呼ばれています．陰性症状は，幻覚もそれに関係しているに違いない」といったように訴や妄想といった陽性症状と比べて病気の症状だと受けえます．時には，「自分は画期的な発明をした」といっ

止められにくく，ご家族からこの質問のように尋ねら──11（509）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

れることがあります．その際まず説明することは，統ため，就学や就業の妨げとなることがあります．睡眠合失調症治療で服用する薬は主に陽性症状に対して効障害に関しても，不眠や睡眠リズムの変化が，幻覚や果があると同時に気持ちを落ち着かせてくれる鎮静作

妄想症状の悪化と関連することもあるので注意して経用をもつことが多いため，その影響で活気がなくなっ

過をみていく必要があるでしょう．

てしまう場合があるということです．また，治療のたQ16．患者さんにより症状も様々というのであれば，そめに入院をし，病気のためにこれまでの生活からの変の対応も変わってくるのでしょうか？

化を余儀なくされる状況にあっては，気がふさいでし現れる症状には個人差や発症時期での違いがありままうのは当然の心情かもしれません．こうした服薬のす．また，その他の疾患が併存している場合，例えば影響，心理的な影響も十分に考慮した上で，それらで発達障害の 1 つである自閉スペクトラム症をもつ場合

は説明のつかない「病気の症状」
として，陰性症状といなど，それら疾患の症状と統合失調症による症状とのうものがあることを知っていただければと思います．

区別も必要です．このような患者さんごとの症状を理Q14．「まとまりのない発語や行動，緊張病症状」とは解し，対応していくことはもちろん重要です．一方で，どのようなものでしょうか？

そうした違いに注目し過ぎることで基本的なことを見

これらも診断基準に含まれている症状ですが，陽性失わないことも大切です．すなわち，急性期や再燃時症状や陰性症状と比べて現れない方も多い症状です．

には幻覚妄想を伴うことが多く，薬物療法を行いなが思考や発話のまとまりを欠くことで，発話の話題が次ら病気と付き合っていくという統合失調症の基本的なから次に変わる「脱線」
や，単語が脈絡なく発話される

理解や，食事や睡眠などの生活リズムを大きく乱さなような極端な場合には，「支離滅裂」や「言葉のサラダ」

いといった基本的な対処が疎かにならないことが大切と呼ばれることもあります．周囲からは目的や意図がだと考えます．

わからない行動として現れることもあります．緊張病
症状とは，比較的稀な症状ですが，顕著な興奮から顕
著な無反応までの幅がある複雑な状態を示します．不おわりに自然な姿勢保持あるいは指示に対する拒絶や，極端な本稿は，家族会の島本，精神科医の三嶋，村井が共場合には外部の刺激とは無関係に生じる激しい興奮

同で執筆しました．患者家族からの質問に医師がただ（緊張病性興奮）
あるいは外部の刺激に全く反応しない

回答するというだけでなく，家族の立場から強調して「昏迷」と呼ばれる病像を呈することがあります．

お伝えしたいことも回答として書いています．患者さQ15．診断基準に含まれない症状は大事ではないのでんおひとりおひとりは人生の途中でこの病に出会い，

しょうか？

戸惑い，苦悩し，闘病しています．そのことを治療者

気分症状や認知機能障害，睡眠障害などは，統合失も忘れずに患者さんと向き合って欲しい，向き合って調症以外の病気でもみられる症状のため，統合失調症

いきたい，これが本稿全体を通してのメッセージです．

と診断する決め手とはならない症状です．しかし，統患者家族と医師の共同執筆という本特集の珍しい取り合失調症において出現頻度も高く，日常生活への影響

組みによって，読者の統合失調症理解の助けになればもあるため大事な症状だと考えます．
気分症状とは，気嬉しく思います．

分の落ち込み，興味または喜びをもてないといったうつ状態や，気分の異常な高揚を示す躁状態のことをいいます．特にうつ状態は，統合失調症の診断に至る前の段階でみられることも多いため，はじめにうつ病と診断され，後になって統合失調症と病名が変更されることもあります．認知機能とは，記憶力や判断力など
様々な知的機能のことを指します．
統合失調症では，記憶や注意機能，目的ある一連の行動を行う能力である遂行機能などの認知機能がわずかに低下することがあります．こうした認知機能の症状は，幻覚妄想などの症状が目立たなくなった時期にも持続することがある

文献1 ）村井俊哉：統合失調症，岩波書店，東京，2019.
2 ）日本統合失調症学会監修：統合失調症，医学書院，東京，2013，pp640─644.
3 ）American Psychiatric Association：Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition.
American Psychiatric Association, 2013/日本精神神経学会＜日本語版用語監修＞， 髙橋三郎ほか（監訳）：
DSM─5精神疾患の診断・統計マニュアル，医学書院，東京，2014.

──12（510）──Prog.Med.
41：511〜514, 2021

特 統合失調症 あなたはどう答えますか？
集
1 ．初期研修医が患者さんや家族に聞かれたら編

2 ）お腹が痛いんですが，どうしたらいいですか？
−インクルーシブな医療を目指して−			
Sawai Yutaka

澤井

1）
3）

Kumakura Yousuke

大和1，2） 熊倉陽介3）

Ueda Taro

植田

太郎4）

医療法人社団欣助会吉祥寺病院 2）東京大学医学部附属病院精神神経科
東京大学大学院医学系研究科精神保健学分野 4）社会福祉法人巣立ち会

は口から便が出ちゃいました」

はじめにDr「…．
（問診表を見て）精神科にかかっているので精神疾患をもつ患者では，精神的健康に加えて，身すね．そちらのお薬の影響かもしれないですね．

体的健康も損なわれやすいことが知られています．例

明日，精神科の先生に診てもらってください」

えば，心血管疾患や代謝疾患の頻度は，一般人口と比1 ．身体科医師によるスティグマ

較して1.4～2.0倍です1）．
しかし精神疾患をもつ患者では，身体的治療にアク精神疾患をもつ患者は，受けることができるヘルス

セスする機会すら損なわれる場合があります．本稿でケアの質が低いことが指摘されています1）．重度の精は初期研修を想定して，救急外来や精神科病棟での患

神疾患患者は，プライマリケアにおいて体重や血圧な者・家族とのやりとりを挙げています．初めに「悪いどの身体診察を受けることが少ないのです2）．

例」をみながら問題点を整理し，精神疾患の有無を問

また，精神疾患をもつ患者が，がんに罹患した場合わず平等に医療を提供するためのヒントを示していきの死亡率は，一般集団と比較して著しく高くなります．

ます．

この要因として，がん検診を受けることが少ない3），手術を受ける機会が少ない，手術まで長時間待つ4），ということが挙げられます．

お腹が痛いんですが，どうしたらいいですか？

精神疾患をもつ患者が救急外来を訪れたなら，まず本人の訴えを丁寧に聴き，他の患者と同じように標準的な診療をしてください．

【ケース 1 ：悪い例】

2 ．地域の視点から研修が始まって数カ月経ち，救急外来の当直にも慣れてきた頃．60代男性のAさんが深夜 2 時に来院した．
Dr「今日はどうされました」
A 「お腹が，痛いんです」
Dr「いつからですか」
A 「わかりません，ずっとです」
Dr「どんな痛みですか？」A 「ええ…．なんか全体的にムカムカして．さっき

社会福祉法人巣立ち会は，精神科長期入院の解消を目指して1992年に事業を開始し，これまで300名以上の方の退院促進・地域定着支援を行ってきました．その中で，幾度となく利用者の早逝に直面してきました．
巣立ち会の退院促進を利用して退院した254名の方を対象に，2016年に東京大学と協同で実施した調査では，
2015年末までに亡くなった45名の方の死亡時の平均年
齢は63歳と，一般人口に比べて20年以上平均余命が短──13（511）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

いことが明らかになりました5）．その後，身体的健康

Dr「お薬の影響はあり得ますね．でも，お薬は大事

支援を大きな課題として様々な取り組みを行ってきまですから，しっかり飲み続けてください」

した．
作業所やグループホームの利用者さんから身体的な1 ．抗精神病薬による身体的健康への影響訴えがあった場合，最初に精神症状と決めつけず，身体科の受診の必要性を考えるようにしています．

統合失調症の薬物療法には，抗精神病薬が用いられます．身体的健康に対して，抗精神病薬などの向精神

例えば，普段は作業所に休まず通い，嫌なことを「嫌薬が悪影響を与えることが指摘されています6）．

です」とはっきり言えていた人が，「だるいから作業所

本症例は，抗精神病薬のドーパミン拮抗作用によっに行きません」と話したことがありました．一見，作業て生じた高プロラクチン血症に伴う，薬剤性の無月経所に行きたくない理由付けにもみえますが，「何か，普が予想されるため，採血でプロラクチンの測定を行い段と違うな」と気付いて受診を促し，
低ナトリウム血症

ます．各剤間で高プロラクチン血症の頻度に差異があが判明し治療につながりました．

るため6），薬剤変更を検討します．

以前は受診に家族や地域の支援者の方などが同伴す

しかし薬剤調整の結果，精神症状の安定のために，
そると，かえって医療現場で「精神症状」と判断されてしの薬剤を続ける必要がある場合もあります7）．

まい，適切な治療になかなかつながらない場合があり

2 ．地域の視点からました．精神科通院中の方が身体科を受診されるとき副作用を我慢して生活している方は大勢いらっしゃは，本人の診察はもちろん，同伴者の方たちにも「普段います．副作用があっても内服を続ける必要がある場とどう違うか」と聞いていただき，
診療してもらえれば合や，薬剤を変更しても副作用が良くならない場合もと思います．

あるでしょう．その際は，副作用と付き合いながら，内服を続ける合意が形成できるように， 外来で本人としっかりお話ししていただきたいものです．

【ケース 1 ：良い例】
Dr「今日はどうされました」

一方，家で 1 人で過ごす時間が長いと，つい身体にA 「お腹が，痛いんです」

注意が向いてしまいます．副作用などの困りごとは，

Dr「いつ頃からですか」

1 人で抱えるのではなく，社会資源を活用して利用者

A 「わかりません，ずっとです．大丈夫ですか？」

同士で悩みを共有することも必要です．ぜひ，外出すDr「…ではまず，ベッドの上に横になってください」

る先として，地域の社会資源の利用を提案してくださ

腹部診察により， 腸蠕動音が減弱しているほか，

い．本人の動機付けに応じて，福祉サービス事務所，就McBurney点の圧痛が明らかとなり，検査で虫垂炎の労の支援などを受けながら通える場所を活用してくだ診断となった．

さい．
【ケース 2 ：良い例】
Dr「だいぶ，楽に過ごせるようになってきましたね」

生理が止まったんですが，お薬のせいですか？

B 「安心して眠れるようになりました」
Dr「もうすぐ退院ですが，気になっていることは」
B 「…生理が止まっているんですけど，お薬って関【ケース 2 ：悪い例】
精神科研修の病棟にて．担当患者のBさんは20代女
性の初発の統合失調症．急性期で入院し，薬物療法が係ありますか？」Dr「お薬の影響はあり得ますね．一度，ホルモンの値を調べる検査をしましょう」

奏効した．退院を控えた，ある日の面談でのこと．

採血で高プロラクチン血症を確認した．指導医と相Dr「症状もだいぶ落ち着きましたね」

談の上，抗精神病薬の変更を提案することにした．

B 「安心して眠れるようになりました」
Dr「もうすぐ退院ですが，気になっていることは」
B 「…生理が止まっているんですけど，お薬って関係ありますか？」──14（512）──統合失調症

血糖値が高いのに食生活が乱れているのですが，大丈夫ですか？

あなたはどう答えますか？

直すとき，「何か正解があって，それを理解してもらい，支援者がそこに導く」というモデルでは，うまくいきません．その人にとって，よりよい生は何か，について考えながら，生活習慣について意思決定を支援で【ケース 3 ：悪い例】

きるよう心掛けています．

精神科研修の病棟にて．Cさんはグループホームで自立に向けた生活訓練を行っている30代男性．脱水と【ケース 3 ：良い例】

なりぐったりしていたところ救急搬送され，身体加療

C母「糖尿病もあってお薬も飲んでるのに，一人だ

後に休息のために精神科へ入院した．面会に来た家族と毎日菓子パンばかり食べているみたいです．

から相談を受けた．

このままで大丈夫なんでしょうか？」

C母「糖尿病もあってお薬も飲んでるのに，一人だDr 「食生活については，入院中に栄養士さんからと毎日菓子パンばかり食べているみたいです．

栄養指導を受けられるようにしましょう」

このままで大丈夫なんでしょうか？」

C母「前の病院でも受けていたみたいですが．炊いDr 「糖尿病のことは，内科の先生に聞いてください」

たご飯を小分けにするように，と言われても面倒がって．結局，買ってきたものを食べて

1 ．身体科治療のアドヒアランス

るんです」

精神疾患をもつ患者は，健康的でない生活習慣を送Dr 「最近では，バランスの取れたお弁当の宅配なりがちになることがあります（精神疾患のために送らど，活用しやすいサービスもあります．そういっざるを得ない状況となることが多いです）．
統合失調症

たものも，栄養士さんからご紹介しますよ」

をもつ患者では，喫煙，不活発な生活，不健康な食生

C母「一人で話を聞いてきても，結局長続きしない

活 の頻度が高くなります．

んですよね」

1）

医療従事者に「精神疾患をもつ患者は身体疾患治療

Dr 「では，お母さんもご本人と一緒に話を聞いてについてのアドヒアランスが悪いにちがいない」といいただけると， 実家に外泊したときに振りう誤解がある場合もあります8，9）．しかし，糖尿病治療

返ったりできますね．お母さんの都合の良いのアドヒアランスは健常者と同程度です10）．

時間に，栄養指導を頼みましょう」

生活習慣への多職種のケアや支援により，精神疾患の有無によらず，心血管・代謝系の死亡リスクが軽減されます11）．WHOガイドラインでは身体的健康のサ

まポートのため，精神疾患をもつ患者に対しても，体重とめ

救急外来や精神科病棟で起こり得る場面をみながら，管理や，糖尿病の予防・治療などのケアを行うことを精神疾患をもつ人の身体的健康について，問題点を概提唱しています ．

観しました．精神疾患の有無を問わず問診・診察を行

12）

身体的健康の格差を軽減する上で，一般的に推奨されているエビデンスに基づき，個人の生活習慣に対しい，家族や地域支援者の心配事・ニーズに耳を傾けながら，平等な医療を提供していってください．

てケア・支援を実践することが必要です．健康診断や生活習慣改善の取り組み，
身体疾患治療は，精神疾患の有無にかかわらず，平等に行われなければなりません．
2 ．地域の視点からグループホームや作業所の利用者さんを対象に行った調査で，「何歳まで生きたいか」という質問への回答
は83.7（±19.5）
歳と，日本人の平均寿命に非常に近い値でした．メタボリック症候群の有無を問わず，身体的健康の改善プログラムへの参加希望者は 7 割以上で，健康改善の意欲をもつ人が多いことがわかりました13）．
しかし，地域生活で食事や運動などの生活習慣を見文

献1 ）Firth J, Siddiqi N, Koyanagi A, et al：The Lancet
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は平均寿命を望んでいるが生活習慣病の治療は不十分
である─社会福祉法人での調査結果．
第114回日本精神神経学会学術総会，兵庫，2018年 6 月．

──16（514）──Prog.Med.
41：515〜518, 2021

特 統合失調症 あなたはどう答えますか？
集
1 ．初期研修医が患者さんや家族に聞かれたら編

3 ）治りますか？

−経過，予後，予防，パーソナル・リカバリーと臨床的リカバリー−

Kiyono Tomoki

清野

知樹

1，2）

Tao Yukiko

Ueda Taro

田尾有樹子

東京大学医学部附属病院精神神経科

1）

植田

2）

太郎2）

社会福祉法人巣立ち会

2）ます．後述のパーソナル・リカバリー3，4）という概念もQ．治りますか?

考慮すると，それ以上が予後良好群とみなすことがでこの質問は統合失調症の治療を行っていく上で非常に重要な質問になります．まず前提として，この質問きるとされます．このため，そもそもこの回答は医学的に正しいとは言えないと思います．

に対して「常に正しい回答」というものはありません．

また心理的な視点として，主治医に「治らない」と断

多くの精神科医はこの質問を受けたときに，「さて，ど言されたときの患者さんの気持ちはどうでしょうか？

のように答えようか」と返答に迷うこと（あるいは迷っ統合失調症は発症が思春期～青年期が多いこともあわた経験があること）が多いです．逆に，精神科で研修中せて考えてみてください．皆さんが10代・20代のときの読者の皆さんはもし患者さんからこの質問をされたに突然「治らない病気にかかっている」と言われたと想とすると，どのように感じるでしょうか？

像してみるといいでしょう．とてもガッカリきてしま

本稿では良くない回答例と良いかもしれない回答例

うと思います．人によってはそこからうつ状態を併発をいくつか挙げてみて，それぞれの回答がどうしてよしてしまうことや，病気であることを認めたくないあ

くないのか，何を精神科医が迷っているのか，をみてまりに服薬をしなくなることもあるでしょう．これでいただければと思います．

は本人の病気がかえって悪くなってしまうのではない【良くない回答例】

でしょうか．

A 1 ．残念ですが，治らない病気なのでずっと治療【良くない回答例】

を続ける必要があります．

A 2 ．統合失調症は良くなりますが，再発の多い病

このような回答をする精神科医はまずいないと思いますが，精神科医以外の方ではこのような考えをおもちの方もおられるので，あえてこの回答を書きました．
では，この回答はどうしてよくないのでしょうか？まず，そもそも本当に治らない病気なのか考えてみたい

気です．再発予防を行う上では服薬治療を継続することが重要です．服薬を全くしない場合は半数以上の方が 1 年以内に再発しますが，服薬を継続することで再発を1/3～1/4程度まで減らすことができる，といった報告があります．

と思います．確かに統合失調症は服薬を適切にしていない場合に再発の多い病気です

医学的・統計的には確かにその通りかもしれません．

．また確かに歴史的患者さんやご家族に，経過のどこかでは伝えることのには予後の良くない疾患とみなされてきました ．し多い情報ではあります．しかしながら，まずは患者さかしながら，最近の統計では約半数の患者さんは予後んの不安や想い，質問意図にもっと即した返答ができ良好群とみなされるとの結果となっています ．このるかもしれません．

1，
2）

2）

2）

ため一律に治らない疾患ではそもそもないと考えられ──17（515）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

た，明確な判定基準をもつ臨床的リカバリー（陽性症状【良いかもしれない回答例】
A 3 ．治ります．

を判定する複数の質問項目に対する回答の点数の合計

シンプルにこのように回答するのは悪くないことがナル・リカバリーは人生の過程（プロセス）が進んでい多いです．患者さんが希望をもつことが非常に重要なくことを含む物語性をもった概念でもあります 3）．

疾患であるため，治ると本人が信じることはとても重パーソナル・リカバリーは患者さん自身の手で進めて要なことです．ではなぜ精神科医はこの回答をするこいくもので，治療者が与えるものではありませんので，とを躊躇しがちなのでしょうか．それはこの回答をす「パーソナル・リカバリーを進めて行きましょう」と治ることで，患者さんの症状が良くなった後に，服薬を療者が伝えることはおかしな話ではないかと時々思うしなくなる可能性を増やすのではないか，との心配をこともあります．「医師から言われたくない．それは研してしまう場合があるからかもしれません．しかしな究者に言い訳を与える．完全に病気を治すための研究

がら，この回答が服薬アドヒアランスに影響する，とをしてほしい」というご意見の当事者がいらっしゃる

いった報告はありません．服薬アドヒアランスには患ことも事実です．その一方で，「なんだかこっちの治る者さんとの良好な関係性を構築することや，病気につの方が（臨床的リカバリーより）しっくりきます」といての適切な情報を提供すること，後述のパーソナル・

おっしゃる患者さんも多くいらっしゃいます．よく誤リカバリーの視点を説明すること，副作用の少ない薬解されますが，統合失調症の症状が強いとパーソナル・剤を使用すること，適切な心理・社会的な支援を併用

リカバリーが目指せない，ということはありません．
こすること，といったことの方が影響します ．あるいれまでの研究で，症状の強さとパーソナル・リカバリー

は精神科医はこの回答をすることで，後々何らかの理には強い関連性はない，と報告されています6）．もっ由でなかなか症状が良くならないときに，「先生は嘘とも，臨床的リカバリーとパーソナル・リカバリーはつきだ」と責められることを心のどこかで恐れている

相反するものではなく，相互に良い影響を及ぼし合う場合もあるかもしれません．経験豊富な精神科医であと報告されていますので，パーソナル・リカバリーをるほど，症状がなかなか良くならないケースを多く診進める上でも，臨床的リカバリーを達成できるようにているため，良くなる病気であるとのイメージがつき

医療者が適切な治療を行うことは重要です6，7）．

づらいという側面もあると言われています（この現象【良いかもしれない回答例】

点が特定の点数以下になる，など）とは異なり，パーソ

5）

は「臨床医の錯覚（clinicians illusion）」と呼ばれています）4）．しかし実際のところは，臨床的リカバリーの視点で，あるいはパーソナル・リカバリーの視点で，良A 5 ．○○さんにとって治った状態とはどういうイ
メージでしょうか？

くなることが多い疾患であります．

質問に質問で返してしまっていますが， これもメ
リットの多い回答だと思います．患者さんによって「治【良いかもしれない回答例】
A 4 ．たとえ服薬を続けていたり，症状が残存していたりする状態であったとしても，○○さんの目標
や希望，価値観に即した○○さんらしい人生の過程を進めていくことは今からでも可能です．私はそのること」のイメージは違います．患者さんにとって「治る」ことは，つらい症状がなくなることかもしれないですし，自分のやりたい勉強や仕事ができている状態かもしれないですし，症状がなく治療薬を飲まずにいら手伝いをしたいと考えています．

れる状態かもしれません． 患者さん個人個人の良くこれも 1 つの良い回答だと思います．こういった考ためには具体的にどのような治療や心理・社会的支援

え方を「パーソナル・リカバリー」
（あるいは
「人として

が適切なのか，患者さんと一緒に考えていくきっかけのリカバリー」）と呼び，医学的な症状の軽快や消失をとなる回答だと思います．

なったイメージを明確にしながら，その目標に近づく

意味する回復や治癒（臨床的リカバリー）と区別されます3，6）．もともとパーソナル・リカバリーは患者さんたちの間から生まれた概念です3）．個人的な価値観や人

Q．どのような経過の病気でしょうか？

生観を反映しているため，パーソナル・リカバリーの内容や最善の方法は患者さんごとに異なります ．ま3）

ここからは関連する質問について回答します．基本的に教科書的な内容になります．

──18（516）──統合失調症症状が出現してから症状が収まって安定するまでのあなたはどう答えますか？

らすことが大切と強調されています1）．

病気の経過を説明します．一般的に，この経過は前兆

統合失調症の経過では再発予防をすることのほかに，期，急性期，回復期，安定期（回復期の前に消耗期を入身体疾患による死亡を防ぐこと，自殺を防ぐこともとれる場合や安定期を維持期と呼ぶ場合もあります）にても重要です．統合失調症のある人が死亡する場合は分けられることが多いです ．

身体疾患による死亡や自殺が原因であることが多いと

8）

前兆期は急性期ほどではないものの，不眠や不安感，報告されています9）．自殺を防ぐためには，統合失調

聴覚過敏，集中力の低下といった状態が出現してきて症に対する適切な治療・支援をすることに加え，併存いる時期を指します．初めての発症であればこの時点しているうつ状態を適切に治療・支援することが重要で病気の前兆であることがわかりづらく，見過ごされです10）．また，発症直後や退院直後といった今後の生ていることも多いです．

活や人生に不安や絶望が出やすい時期も慎重に治療・急性期は幻聴や妄想といった陽性症状が最も強く出支援をすることが重要とされます10）．本稿を読んでいている時期になります．安心できる環境での治療・支る当事者の方で悩んでいる方がいらしたら，ぜひ主治援が重要な時期です．

医の先生，看護師さん，地域の支援者など，誰でもい回復期（や消耗期）
は治療を開始したことで急性期のいので，話してみてください．

陽性症状が減少傾向となってきた時期のことを指します．消耗期の名のつくとおり，疲労感が出やすい時期になります．無理のない範囲でリハビリテーションを

Q．どうしたら再発予防ができますか？

開始しつつ，焦らず少しずつエネルギーを取り戻すことが重要な時期です．

統合失調症の再発予防を行う上では，服薬治療を継続することが重要です．服薬を全くしない場合は半数

安定期
（維持期）
は回復期よりも病状の安定感が増し以上の方が 1 年以内に再発するのに対し，服薬を継続てきた状態です．症状が全くない場合もあれば，多少することで再発を1/3未満まで減らすことができる，と残存する場合もあります．この時期は再発予防をする

いった報告もあります11）．もちろん，副作用がつらいことや，本人のパーソナル・リカバリーを目指していと服薬をしたくなくなるのは当然です．このため，副くことが大切な時期といえます．

作用の心配について遠慮なく主治医の先生と相談する

実際には後半の回復期と安定期
（維持期）
は明確に区

ことが大切です．薬の量や内容を調整することで副作別しづらいことも多いです．
急性期が収まった後は，日用が減ったり，なくなったりすることがあります．

によって良くなったり戻ったりしながら，全体としてまた，服薬を継続することと同等に重要なことがあは色々な面でよくなっていきます．再発の場合も前兆

ります12）．これは，再発しやすいパターンを自分で理期の特徴が急性期の前にみられることが多いです．こ

解しておくことや，再発しそうなときに適切な支援やのため前兆期であることに気づくことができるように治療を受けることができるようにしておくことです．

なると（私は「黄色信号」と読んでいます），大きな再発まずは病気について適切な知識を本人と周囲の人（家が起こる前に対処をすることができるようになるとい族など）が知っておくことが基本になります．前述の前

うことになります．

兆期の個別特徴を明らかにして，自分で前兆期に気づけるようになることも大切です．あるいは，普段からストレスにいかに対処するかについての方法を習得す

Q．どのような予後の病気でしょうか？

ることも良い影響があります．好きなことや気晴らし

前述のように，最近の統計では臨床的リカバリーのをすること，家族・友人・仲間・支援者との良好な関観点では約半数の患者さんは予後良好群とみなされる係をもつことも大切です．精神科医療では一般的な心との結果となっていますし，パーソナル・リカバリー

理療法を受けることに加え，ストレス対処の方法や考を考慮すると，より多くの人がリカバリーの道を進ん

え方を学ぶ認知行動療法（CBT）や，生活面で困りやす

でいくこととなります．臨床的リカバリーの観点では，

い出来事に対するスキルを学ぶソーシャル・スキル・

再発を繰り返すことで治療薬の量が多くなることや入トレーニング（SST）といったものも提供されていま院期間が長くなること，さらなる再発の可能性が増加

す12）．こういったものも適宜活用してみてください．統すること，などが報告されているため，再発を極力減合失調症の治療に関しては「薬を飲みたくないのです──19（517）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

が．
」の稿もご参照ください．

Q．統合失調症の発症を防ぐことはできますか？
統合失調症は思春期～青年期に発症することが多い
ことから，思春期への支援をすることが重要なのではないかと考えられています2）．残念ながら現時点では
まだ100％発症を防げる方法は見つかっていませんが，思春期には統合失調症の症状以外にも抑うつや不安といった様々な精神的な不調が発生しやすい時期でもあることが知られています13─15）．このため，生活面・学
業面・対人関係面といった多方面でのニーズや困りごとに支援をすることや，ストレス対処技術を獲得する
手伝いをしていくことが良いのではないかと考えられています．この場合，原則的には服薬による治療から始めるのではなく，心理的な支援や社会的な支援を第一優先とするのがよいでしょう16）．幼少期から思春期の虐待やいじめ，大麻などのドラッグの使用も統合失調症を含む多数の精神疾患の発症リスクを上昇させ，病状に影響することが報告されています2，17，18）．このよ
うな状況から子供たちを守り，ケアをすること，社会全体としてこのような状況を減らす取り組みを進めていくことも非常に大切であると言えるでしょう．

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──20（518）──Prog.Med.
41：519〜522, 2021

特 統合失調症 あなたはどう答えますか？
集
1 ．初期研修医が患者さんや家族に聞かれたら編

4 ）発達障害とどう違うのですか？
−特に自閉スペクトラム症との関係−

			Hamamoto Yu

濱本

優

1）

Kano Yukiko

金生由紀子

1）

Ueda Yukiko

上田祐紀子2）東京大学大学院医学系研究科こころの発達医学分野

1）

Ｑ．発達障害と統合失調症は何が違いますか？ 併存するのでしょうか？

患者家族

2）

が難しい場合もあり，さらに疾患の区別を難しくしています3）．
そして，「発達障害 or 統合失調症」という二者択一

歴史的にみると，最初に統合失調症の概念が生まれではなく，「発達障害 and 統合失調症」という併存のたときに発達障害の概念はまだありませんでした．1940

考え方も一般的になってきました．実際のDSM─5での年代に，代表的な発達障害である自閉症の概念が生ま統合失調症の診断基準でも，発達障害との併存についれ，それが徐々に認知されるに従い，統合失調症と診て，「自閉スペクトラム症や小児期発症のコミュニ断されていた人たちの中に，発達障害の人たちがいたケーション症の病歴があれば，統合失調症の追加診断のではないか，と考えられるようになってきました．

は，顕著な幻覚や妄想が，その他の統合失調症の診断

もともと，統合失調症の多くの発症は思春期以降で，の必須症状に加えて少なくとも 1 カ月（または，治療が主な症状は幻覚・妄想や自我障害である一方，自閉ス

成功した場合はより短い）存在する場合にのみ与えら

ペクトラム症では幼少期から症状がみられ，主徴はコれる」と書かれており，併存が認められています．近年

ミュニケーションにおける障害と強いこだわりなどで，の研究では，自閉スペクトラム症と統合失調症に共通

その 2 つの疾患の区別はあまり問題視されていません

する，遺伝的異常や脳画像異常などが認められるようでした．

にもなってきており4），発達障害と統合失調症が完全しかし，自閉症から自閉スペクトラム症へと概念が広がるにつれて，統合失調症と自閉スペクトラム症とに異なるものではなく，一部共通する部分ももっている疾患，と考えられてきています．

の区別が問題になり始めました．特に，自閉スペクト

ただ，この併存が認められるようになってきたのはラム症の中にも思春期以降に不適応が目立ってきたり，

最近のことであり，まだまだわかっていないことも多また負荷がかかると幻覚・妄想のような症状がみられく，現在も盛んに研究が続けられています．

たりすることがあります（なお，
自閉スペクトラム症の妄想の多くは，「状況依存的で体系化せず，一過性であり，状況の変化で急激に症状が軽減する」
ことが特徴と言われます1））．また，統合失調症も自閉スペクトラム症も，コミュニケーションが苦手で対人的な部分が問題になりやすく， 2 つの疾患で行動や言動が類似していることも問題になります2）．加えて，成人例などでは，両親が不在だったり幼少期のことをよく覚えていなかったりなど，幼少期のことを詳細に把握すること

Ｑ．発達障害と統合失調症が併存している
場合，どちらかの影響でどちらかの性質が弱まったり強まったりすることはあるのでしょうか？ 発達障害が併存している
人と統合失調症のみの人とでは，症状，治療，経過は違うのでしょうか？ 併存していることで統合失調症が治りにくい，また──21（519）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

は治っているかわかりにくい，ということはないのですか？
発達障害（特に自閉スペクトラム症）と統合失調症の併存は複雑な問題で，実際の現場においても，判断にます．

Ｑ． 途中で診断が変わるのはなぜなのでしょう？

苦慮することが多く起こっています．例えばコミュニ
ケーションにおいて，自閉スペクトラム症の患者さん

統合失調症は，前駆期や発症早期，慢性期など，臨床病期によって現れてくる症状が異なります．

では「比喩や慣用表現の理解が苦手」
ですが，統合失調

また，発達障害も，生まれたときから特性を有して症の患者さんでも「冗談が通じにくい，生真面目」なといますが，例えば小学生，中学生，社会人のような発ころがあり，双方の特性が重なると，より一層コミュ達の段階によって，あるいは夫婦関係，親子関係など

ニケーションが苦手になることがあり得ます．併存すの取り巻く環境の変化によって，出現する症状が変わることで，それぞれの症状は変わらないものの，どちります．

らの疾患の症状がより強く表面に現れてくるかによっ

そのため，当初の診断では，例えば統合失調症の発て，人により症状はかなり異なってきます．治療につ症早期だと考えられていたものが，時間経過とともにいても，双方の治療法を組み合わせながらですが，少別の症状が出現し，全経過を踏まえて判断すると発達なくとも現時点では併存したケースに特化した治療法

障害と考えられ，診断の変更に至ることがあります（図はなく，個々の治療法を状況に応じて組み合わせます．

1）．「いま・ここ」だけでみるとわからないものが，時

自閉スペクトラム症などの発達障害を有していると，間経過をみることでわかることがあるのです．

そのコミュニケーションの苦手さなどから，自分自身の症状を他者に伝えることがうまくできなかったり，
自閉スペクトラム症そのものによっても被害的な思考が出たりすることがあります．そのため，発達障害と統合失調症のどちらの症状なのかがわかりにくい，結果として全体で病状の改善がみえにくいということもあり得ると考えられます．

Ｑ．統合失調症と診断されていますが，実はもともと自閉スペクトラム症で，併存しているのではないでしょうか？ あるいは診断が間違っているのではないでしょうか？
どのような先生に診てもらっているか，どのようなＱ．診断が変わりましたが，今までの治療が無駄ではなかったのでしょうか？ 早
く診断が変わればもっと良くなったのではないですか？ 本当はまた別の病気で，これからまた診断が変わるのではないでしょうか？
診断が変わったとしても，環境調整や薬物療法でも共通するものもあり，決していままでの治療が無駄であった，ということにはなりません．例えば同じ統合失調症だとしても，前駆期と発症早期と慢性期では治療法が異なる部分もあります．そうであったとしても，統合失調症という診断が変わっていないため，不安感が少ないのだと思います．

検査を行ったかなどによって状況は異なるかと思いま

発達障害と統合失調症の併存は研究が続けられていすが，
統合失調症と診断されたのは，一定の根拠があっる分野でもあり， 今後診断が変わる可能性もあるでてのことかと思われます．

しょう．ただ，もし診断が変わったとしても，それぞその上で，例えば統合失調症の症状が重篤なときにれの疾患に共通する部分もあり，そのときそのときのは，幻覚や妄想などが重たいために，自閉スペクトラ

最善の治療を目指すということが，全体でも最良につム症が存在していたかを判断することが難しいことがながっていくのではないかと思います．

あります．
統合失調症の病勢が落ち着いてきた際に，改発達障害などの他の疾患との併存も念頭に置きながめて診察や検査をすることによって，実は幼少期からら，より広い視野で，中長期的な視点をもちながら当の自閉スペクトラム症の傾向が明らかになることがあ事者，医療者が治療を進めていくことが求められていります．その場一度きりで判断するのではなく，経過ます．

の中で縦断的に診断を検討していくことが重要になり──22（520）──統合失調症

脳機能統合閾値下
精神病様体験

閾値下または間欠的精神病症状

様々な程度のリカバリー

発症

素因形成期

脆弱性形成期

前駆期

初回
エピソード

初期
神経発達障害

後期
神経発達障害

前駆期
脳病態

発症後早期
脳病態

冬生まれ
ウイルス感染 低栄養
出生時低酸素 貧困
低出生体重

周産期

慢性期

都市生活
不適切養育
マイノリティ状況
トラウマ
大麻使用

小児期

図１

あなたはどう答えますか？

臨床病期

脳病態

リスク
ファクター

思春期

成人期

統合失調症の臨床病期に即した脳病態とリスクファクターの解明

Ｑ． 統合失調症と自閉スペクトラム症では，治療法，サポートは違いますか？ また，他の疾患ではどうでしょうか？

Ｑ．うつ病など他の病気とはどのように区別するのでしょうか？

統合失調症は抗精神病薬が主に用いられます．また

取物質の影響との区別，うつ病・双極性障害との区別，

自閉スペクトラム症でも刺激への脆弱性に対して同じ

大きく，脳の傷に原因をもつ病気や脳に作用する摂いわゆる「神経症」との区別などが必要になります．

抗精神病薬が用いられますが，統合失調症よりも少量

まず，脳の傷や物質の影響によって統合失調症のよのことが多いように思います．心理的なサポート，環うな症状が出現する場合があります．例えば，脳腫瘍

境調整などサポートは重なる部分もありますが，それや脳炎，一部のてんかんなど，あるいは麻薬や覚せい

ぞれにより適した治療法もあります．そのため，やは剤の使用によって幻覚や妄想が出現することもあるのりその疾患を意識したサポートが重要となります．

です．そのため，脳画像検査や血液検査，また過去にそのような薬剤を使用していなかったなどを確認する

Ｑ．自閉スペクトラム症の人や自閉スペク
トラム症の傾向のある人は統合失調症になりやすいのでしょうか？

ことが大切になります．
うつ病や双極性障害との区別は，症状が気分に関連するかどうかが重要です．躁状態の極期には幻覚や妄想が出現する場合があり，またうつ病でも妄想が出現

かつては，自閉スペクトラム症の人でも特に統合失することがあります．ただ妄想の種類は，躁状態では調症は合併しやすいとは考えられていませんでしたが，誇大妄想，うつ病では貧困妄想や罪業妄想という種類

近年では合併しやすいという報告が増えてきています．

の妄想で，統合失調症の妄想とは異なる傾向がありま

報告にもよりますが，7.8～30％の割合で統合失調症とす．気分障害と統合失調症の中間のような，「統合失調自閉スペクトラム症が合併した，という報告もありま

感情障害」という疾患の概念もあり，厳密な区別は難し

す．前述したように，自閉スペクトラム症と統合失いです．また，近年の脳に関わる研究では，統合失調調症とで共通の遺伝的背景を有していることもあり，症と双極性障害は遺伝的にも似ているということが指その点からも合併しやすいと言えると考えられます．

摘されてきています7）．

5，6）

また神経症は，誰もが抱く不安や悩みであってもその程度が著しいものですが，その中には統合失調型パーソ
ナリティ障害の概念も含まれます．この場合には関係念慮と呼ばれる認知のゆがみがあり，社会的・感情的に──23（521）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

他人を拒絶しますが，社会生活自体はおおよそ送るこスペシャリティと言います）．そのため，特に診断などとができており，統合失調症の診断基準を満たしません．

で判断に迷う際には，専門とする医師や病院に紹介することはしばしばあります．特に，診療所や総合病院，

Ｑ．統合失調症と診断されましたが，発達障害の検査は必要ないと言われました．な
ぜでしょうか？

大学病院では行えることに差があるため，その人の状況によって相互に紹介したりします（大病院がすべて良いというわけではなく，それぞれの得意分野があります）．必要に応じて，検査入院を行うこともあります．

経過にもよりますが，統合失調症の方が発達障害の精神科医のネットワークも皆無ではありませんが，個心理検査を受けると，発達障害でなくとも心理検査上人的な知り合いの医師に紹介することはあっても体系

は点数が高く出てしまう可能性があります．
これは，前だったネットワークは整備不足な部分も多く，その整述した部分もありますが，統合失調症の症状に「自閉」

備が求められています．

や「認知機能障害」などがあり，それだけみると発達障害の症状との区別が難しいことがあるためです．そのため，経過から総合的にみて統合失調症で説明が可能であれば，あえて心理検査を行わないこともあると思います．一方で，診断がはっきりしない場合や合併が疑われるような場合は，様々な心理検査などを行って客観的な判断を行えるようにすることが多いです．

Ｑ．なかなか統合失調症の診断にならない
場合，診断基準に当てはまらない状態での早期の支援や治療法はないのですか？
精神病発症危険状態（at risk mental state：ARMS）と呼ばれる概念があります．統合失調症の診断には当てはまらないものの，微弱な精神症状などを有している際に，「精神病の発症リスクが高い状態」
として注意していくための概念です．このような状況で，目立つ症状によっては，発達障害やうつ病，不安症と診断される可能性があります8，9）．統合失調症では，未治療期間が長いと，将来的な予後が悪くなると言われています．そのため，リスクの高い人は，注意深く経過をみていくことで早期の介入が可能になります．また，そのリスクの高い状態の時点で，環境調整や，賛否はあるものの薬物療法などを早めに行うことによって，統合失調症の発症を予防したり遅らせたりすることが可能になると考えられています．

Ｑ．医師が判断に迷うとき，得意とする病院 に 紹 介 し た り し な い の で しょう か？
地域で精神科医のネットワークはありま
せんか？

文

献

1 ）広沢郁子，広沢正孝，市川宏伸：小児統合失調症とアスペルガー症候群．精神科治療 2008；23：155─163．
2 ）Wakabayashi A, Baron─Cohen S, Ashwin C：Do thetraits of autism spectrum overlap with those of
schizophrenia or obsessive─compulsive disorder in thegeneral population? Res Autism Spectr Disord
2012；6：717─725.
3 ）武士清昭：成人期発達障害の鑑別と合併診断─統合失調症，ARMSを中心に．精神医学 2020；62：959─965.
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5 ）Stahlberg O, Soderstrom H, Rastam M, et al：Bipolar
disorder, schizophrenia, and other psychotic disorders
in adults with childhood onset AD/HD and / or autism spectrum disorders. J Neural Transm 2004；
111：891─902.
6 ）太田豊作：大人の神経発達症と統合失調症の関係．精神科治療学 2017；32：1605─1610.
7 ）Koshiyama D, Fukunaga M, Okada N, et al：White
matter microstructural alterations across four major
psychiatric disorders：mega─analysis study in 2937
individuals. Molecular Psychiatry 2020；25：883–895.
8 ）Fusar─Poli P, Nelson B, Valmaggia L, et al：Comorbid
depressive and anxiety disorders in 509 individuals
with an at─risk mental state：impact on psychopathology and transition to psychosis. Schizophr Bull
2014；40：120─131.
9 ）桂 雅宏：統合失調症前駆症と自閉スペクトラム症─
ARMS 研究からの知見を踏まえて． 精神科 2018；32：251─257.

例えば精神科医の中でも，その専門は様々です（サブ──24（522）──Prog.Med.
41：523〜527, 2021

特 統合失調症 あなたはどう答えますか？
集
1 ．初期研修医が患者さんや家族に聞かれたら編

宇野晃人5 ）結婚を考えている人がいるのですが．
−人生の支援−			
Uno Akito

宇野

東京大学医学部附属病院精神神経科

1）

晃人

1）

公益社団法人全国精神保健福祉会連合会

2）Okada Kumiko

岡田久実子

2）

Fukuda Masato

福田

正人3）

群馬大学大学院医学系研究科神経精神医学

3）

るアンケート調査1）では，配偶者のいる割合は 8 ％とはじめにいう結果であり，一般人口と比べて相当低い水準にあ

初期研修医の頃を思い出すと，患者さんやご家族のります．

方から質問を受けるたび，とても緊張し身構えていた

平成25（2013）年にわが国が批准した障害者権利条約

気がします．とりわけ，経験から述べざるを得ない部

では，第23条において，「自由かつ完全な合意に基づい分が多くなると，自分の浅いキャリアゆえに間違ったて婚姻をし，かつ，家族を形成する権利を認めること」

ことを伝えてしまわないかと不安でした．結婚というを締結国に求めています．統合失調症をはじめとする話題はその代表的なものだと思います．本稿は若手精

精神障害者の方で配偶者のいる割合が低い背景には，

神科医である宇野が初期研修医のときに知りたかった

社会性の障害・意欲低下など病状による影響のみなら事柄を，経験のある福田の指導を受けながらまとめ，当ず，病状悪化を懸念する本人や家族のあきらめ，支援事者の結婚を支援した家族の立場からのコメントを加者の悲観論や，治療環境を優先した病棟や居住施設でえたものです．様々な視点から皆さんの臨床の一助にの性愛行動の制限など， 多様な要因が存在します 2）．

なればと願っています．

チャレンジはリスクを伴うものですが，リスクの中には経験によって避けることのできるものもあります．

Q 1 ．みなさん結婚されているのですか？
A 1 ．結婚して家庭生活を送っておられる方はいますが，一般人口と比べて少数に留まっているのが現状です．結婚というあたりまえの権利にチャレンジ

結婚が人生においてどのような意味をもつかは，当事者やその家族によって様々です．それは人生の望みであったり，配偶者と暮らす幸せであったり，子どもをもつ喜びであるかもしれませんし，結果的に結婚しない選択に至るものかもしれません．各々の意味におするための，多面的な支援が望まれます．

いて結婚を体験することができるような，多面的な支平成27（2015）
年度の国勢調査によれば，15歳以上の＜当事者の結婚を支援した家族からのコメント＞

援が望まれます．

一般人口で配偶者のいる割合は男性61.3％，女性 56.6％

精神疾患・障害がある人とその家族にとっては医療者（特です．
一方で精神障害者の方の場合，『平成25年版障害に主治医）からの言葉の影響はとても大きいということを

者白書』
では，
外来に通う精神障害者の方で配偶者のい強調したいと思います．主治医に「無理はしない方がよい」

る割合が34.6％，統合失調症の方に限れば18.7％と報告と言われ，家族もそれに従って本人を説得し，仕方なく本されています．また，平成22年の全国精神保健福祉会

人もあきらめるということが現実に起きています．上記に連合会（みんなねっと）による1,492人の家族会員（当事あるような「病状悪化を懸念する本人や家族のあきらめ」が者の平均年齢は42.9歳，その82％が統合失調症）に対す生じる大きな要因として「主治医の考え方」の影響があると──25（523）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

いうのが精神科医療を利用している患者・家族の現状と感セスが大切だったと感じています．

じます．これは，私自身の体験と10年以上家族相談員とし少しハードルが高いのが，相手のご家族に伝えることだて相談を受けてきた実感です．わが家の長女は結婚・出産と思います．
それは，二人の間で結婚という気持ちが固まっを強く希望していましたので，結婚前より結婚後の方が病たタイミングが良いと体験からも思います．相手の方から状が格段に安定し，体調を整えるという自覚もしっかりと伝えてもらうのが良いか，二人で一緒に伝えるのが良いか，

身につくようになりました．医学的見地からの助言は重要

あるいは両親には言わない方が良いという判断をする場合

ですが，それがご本人の生き方・人生に大きな影響を与えもあるかもしれません．正しい答えはないので，二人で良ることを常に念頭においていただくことを切望いたします．

く話し合って，また二人のことを応援してくれる人がいれば，その方にも相談したりして，二人で納得できる方法をQ 2 ．相手には病気のことを伝えた方がいいですか？
A 2 ．伝えた方が結婚生活を維持しやすい場合が多いです．伝える際には，タイミングや方法に注意が必要です．
自分の病気に関する情報はプライバシーの代表的なものであり，それを開示するか否かを決めることは個
人の本質的な権利です．一方で，病気のことを明かさず結婚することには，相手から隠れての通院・服薬を続けられずに再発してしまうことや，後になって病気のことが明るみに出ることでトラブルになるなどの恐見つけるのが良いと思います．
わが家の場合は，相手の方が自分から話すから…ということでお任せしたようです．
子どもが生まれたときには，相手のご両親からは「病気があると聞いていたので孫の顔を見ることはあきらめていたけれど，産んでくれてありがとうね．
」と，とても喜んでいただきました．

Q 3 ．病気は子どもに遺伝しますか？
A 3 ．発症する可能性は高まりますが，遺伝だけで決まるわけではなく，様々な要因が少しずつ関与していると考えられています．

れがあります．統合失調症の方の結婚がタブー視され家族歴のある（家族に罹患者がいる）場合で統合失調る時代からその問題に取り組んできた生活臨床の立場

症の発症リスクが上がるのは事実ですが，一方で症例では，双方が結婚を真剣に考えるようになった時点での2/3程度は家族歴なしで散発的に生じると知られて病気を告知することが勧められていますが3），当事者

います．1960年代までは家庭環境の影響が大きいと考の実際の経験は参考になります（以下の家族からのコえられていましたが，養子を対象とした研究により，
統

メント参照）．相手に病気を理解してもらうことで，通合失調症のリスクは生物学的親に統合失調症が存在す

院・服薬の継続や，本人の状態に応じた配慮（例えば，ることと関係し，養親に統合失調症が存在することと不調時にどのような対応をすべきか，
など）
が得やすく

は関係ない，と明らかにされています．
家族歴に関して，統合失調症を発症する生涯リスク

なり，病状が安定することで結婚生活も維持しやすく

は一般人口で約 1 ％とされていますが，片方の親が統なると考えられます．
病気の告知に際しては，統合失調症に関する適切な合失調症であると子の発症リスクは約13％，両親とも

書籍（例えば文献 4 ，5 ）の力を借りるのも一案です．まに統合失調症であると約46％になると報告されていまた，
外来での診察にパートナーも同席するなどして，主す6）．また，遺伝子が半分同じである二卵性双生児で治医や支援者に説明をお願いする方もいらっしゃいます．

片方が統合失調症であった場合，残る一方の発症リス＜当事者の結婚を支援した家族からのコメント＞

クは10～15％，遺伝子が全く同じである一卵性双生児

長女の場合はお付き合いを始めて間もなく，あまり構えの場合では40～50％，と言われています7）．逆に言えずに率直に病名を伝えていて，家族会内でも，そのようなば，遺伝子が全く同じであっても100％発症するわけで場合が多いと聞いています．その後，研修会に誘ったり，調はありません．

子が悪いときの様子を伝えたりしながら，どのような病気

生まれ（遺伝）にしても，育ち（環境）にしても，それなのかを知ってもらうこともできると良いと思います．診

1 つだけで統合失調症を発症させるような原因はこれ断名を伝えることにこだわらず，「病気＝生活上の困りごまでの研究で見つかっておらず，様々な原因が少しずとを含めたその人自身」を知ってもらうような時間とプロつ関与している，と考えられています．

──26（524）──統合失調症＜当事者の結婚を支援した家族からのコメント＞

あなたはどう答えますか？

療科，多職種が連携して説明すると理解が進むことが多い．

病気自体は遺伝病ではないのですが，病気になりやすさという体質はある程度遺伝すると聞きました．主治医から妊娠中の薬剤使用に関して，向精神薬で使用禁忌にきちんと説明を受けて，最終的に産むかどうかを決めるのあたるのはバルプロ酸注1，炭酸リチウムなどの気分安は親になる二人です．とはいえ，両家のご家族も心配され定薬が主であり， 統合失調症の主剤である抗精神病

ると思いますから，できれば，関係する人たちに主治医か

薬注2 を含む多くの薬剤では「リスクを考慮しても薬剤ら説明をしてもらう機会をつくれたら良いと思います．

を投与することにより得られる効果が病態の改善に

ちなみに，長女の子どもは元気に育って 9 歳になりまし

とって必要である」場合にのみ処方するという有益性

た．将来のことは誰にもわかりませんので，長女も時々，自投与の原則が適応されています．しかしながら，統合分と同じ病気にならないかと心配を口にしますが，もしも失調症は再発しやすい疾患で，抗精神病薬の中断後，1

病気になったとしたら，そのときに本気で心配しよう…と年間で78％， 2 年間で96％が再発したとされ9），初発

話し合っています．

の患者が回復してからの 5 年間で薬を中断した場合の再発率は，薬を継続した場合の4.89倍であったという
報告10）もあります．少なくとも，主治医に相談のない

Q 4 ．妊娠を考えると，薬を飲み続けるのが心配なのですが？

まま服薬を中断し再発する経過は避けるべきで，主治A 4 ．一般的に，精神症状を安定させる薬は妊娠中ります．

にも飲み続けることが勧められます．

医も当事者が妊娠を望む気持ちに敏感である必要があ
一般の妊娠における流産や児の奇形の頻度はそれぞれ約15％， 2 ～ 3 ％といわれます．奇形全体のうち薬妊娠・出産を無事に行うために，母親の精神的な安剤が原因のものは 1 ％以下とされますが，これは抗て定が重要であることは言うまでもありません．妊娠にんかん薬のようにリスクが明らかでも服用を続けざる向けた薬の調整に関しては，日本精神神経学会・日本

を得ない場合を含んだ数字になります11）．このような産科婦人科学会から 6 つの原則が提唱されています8）．

情報を共有した上で，納得して治療を続けられるよう1 ）必要に応じた薬の変更を行う．

な共同意思決定が望まれます．より専門的には，国立2 ）少なくとも妊娠する 3 カ月前までには，精神疾患

成育医療研究センターによる「妊娠と薬情報センター」などの機関に相談することも可能です．

が安定していることが望ましい．
3 ）より多くのエビデンスがある薬を選択する．使用

出産後の授乳に関して向精神薬で使用禁忌となる薬実績の少ない薬を使用する場合には，催奇形性な剤はありませんが，母乳と人工乳の選択においては，薬

ど胎児への影響に関するエビデンスが不十分であ剤の乳汁移行性や胎児への影響に加え，授乳行為自体ることを考慮する．

の負担も考慮する必要があります．
なお男性に関しては，向精神薬投与による胎児への4 ）胎児が曝露される薬の種類・用量は最小限に抑え影響がはっきり指摘されたことはなく，考慮に入れなる．
5 ）チーム医療とshared decision making（SDM）：妊娠成立後は，精神科，産科，小児科，保険行政なくてもよいとされています．
＜当事者の結婚を支援した家族からのコメント＞

どが合同して多職種でのカンファレンスを行うな

わが家の長女の結婚が決まってからは，主治医から減薬ど連携して，集学的に周産期管理を行うことが望の方向での治療を進めていただきました．
主治医から，「こましい．また，家族も含めて，治療した場合と治の薬を飲み続けることで胎児に悪い影響が出たという報告

療しない場合のそれぞれのメリット，デメリット，

は，いまのところないから安心してください．薬を止めて注意すべき再発徴候や症状について情報を提供しお母さんの具合が悪くなる方が胎児に悪い影響を与えるこておく．基本的な姿勢として，SDMを大事にする．
6 ）薬の使用など医療者が提案した方針について患者や家族の同意が得られない場合にも，支持的に対応する．同意しない理由を慎重に探りながら，他の方法を選択した場合のリスクを説明する．多診

注 1 ：原則使用禁忌であるが，どうしても用いなければいけな
い場合は，低用量・単剤使用で葉酸を併用する12）．
注 2 ：ハロペリドールは国内の添付文書で妊婦に使用禁忌であるが，米国食品医薬品局（FDA）基準では 5 段階中のC（危険性を否定することができない）であり，評価が一致しない．

──27（525）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6とになります」と説明を受けたことで，長女は安心して服薬問いかけられているのだと思います．

を継続することができました．事情により帝王切開でした＜当事者の結婚を支援した家族からのコメント＞

が，出産の前日から 3 日間は産科主治医の指示で（精神科主

妄想だとしても，本人からの話は否定せずに「そうなの

治医と連絡を取りながら）断薬をしました．特に調子を崩すね」と受けることしかできないと思います．ただ，何か行動こともなく，薬を飲まない不安よりわが子との対面の喜びを起こし始めると困ったことにもなります．いろいろな家の方が大きかったようでした．しばらくしてからの 1 ～ 2族の体験から，否定したり，現実に気づかせようと必死に週間は産後うつのような気分の落ち込みがあったようです

なることで突飛な行動に移る傾向があるように感じます．

が，服薬調整で調子を大きく崩すことなくやり過ごすこと

長女も状態が悪いときに，「中学校時代に憧れた同級生がができました．

自分のことを好きだと言ってくる」ということを言い続けていた時期がありました．
私は「そんな考えをやめさせたい‼」，
何かあって苦情が来たら…と生きた心地はしませんでQ 5 ．その「人」は実在するのですか？

したが，ことを荒立てない方が長女の気持ちが治まるので

Q 1 ～ 4 は当事者から支援者に向けられたものでしはと思い，必死に自分の気持ちを抑えていたというのが正たが，このQ 5 は支援者から当事者に向けられるもの

直なところです．いつのまにか，そんな話もしなくなりまで，実際に問いかけるというよりも，心構えに近いもした．人を好きになること，結婚を夢見ることは，精神障のです．
目の前の当事者が「結婚を考えている人がいる

害がある人にとっても大切な心の動きと，肯定的な受け止のですが」と嬉しそうに口にしたとき，応援したくなるめを心がけつつ対応することは大切なことではないかと感気持ちを支援者が抱くのは自然なことです．しかしなじています．

がら対人支援を仕事にする専門職である以上，冷静に状況を評価する視点を欠かすことはできないと思います．もしも「結婚を考えている人」
が実在しないとすれ

おわりにば，病状悪化による被愛妄想として，薬剤調整が最も＜全体を通して，当事者の結婚を支援した家族からの本人のためになるのかもしれません．
あるいは
「結婚を

コメント＞

考えている人」
が実在したとして，その相手は当事者の長女が結婚・出産を経験したことは，統合失調症からの少ない社会経験を利用しようとする悪意をもっている回復に大きな影響をもたらしたと実感します．それができかもしれません．支援者がこうした可能性に気づきなたのは，主治医が結婚・出産を心から喜んでくれたからだ

がら，「本人がそう言うのだから」と黙認することは正と感じています．親も不安でしたが，誰よりも大きな不安当化されるでしょうか．これは，意思決定能力そのもを感じていたのは結婚・出産を望んだ本人だと思います．そのが障害され得る精神疾患において，どこまでを病状の本人に主治医が「統合失調症で結婚して，子育てしているとみつもり，本人の主体性とどのように折り合いをつ人はたくさんいるよ．子育ては大変だから調子が悪くなる

けるか，精神科臨床で絶えず突きつけられる問題なのこともあるけど，皆それなりに頑張って何とかやってるかだと思います．この場合の病状とは診断名で割り切れら大丈夫だよ」と，ご自身も双子の男の子がいて大変なんだ

る類のものではあり得ず，場面に応じた丁寧な評価がよ … などと話してくださる診察室での一場面を， 今でも必要です．

はっきりと覚えています．
「病気・障害をもちながら生きる

他方，支援者には，専門職としての役割を離れ，インフォーマルな役割を担わざるを得ない状況があるここと」
を応援してくれる医療者との出会いは，本人・家族にとって大きな希望につながります．

とも確かです．結婚のような話題においては，支援者
よりも家族・友人などの関わりが中心であるべき，という考え方もあります．しかしながら，家族と絶縁状
態で，地域社会での結びつきも乏しいような場合，当事者が頼れるのは支援者しかいません．
結婚という，あたりまえであるがゆえにメンタルヘ
ルスの枠組では掬いきれない出来事を前にしたとき，支援者は当事者に対していかなる立場をとるべきか，

文

献1 ）全国精神保健福祉会連合会（みんなねっと）/池淵恵美
監修：精神障がい者の生活と治療に関するアンケート．
全国精神保健福祉会連合会．2011．
2 ）池淵恵美：精神障碍者の恋愛・結婚・子育てをめぐる障壁．精神科臨床サービス 2013；13：286─291．
3 ）伊勢田堯，小川一夫，長谷川憲一編著：生活臨床の基──28（526）──統合失調症本，日本評論社，東京，2012．
4 ）村井俊哉：統合失調症，岩波書店，東京，2019．
5 ）中村ユキ：わが家の母はビョーキです，サンマーク出
版，東京，2008．
6 ）ゴッテスマンII/内沼幸雄・南光進一郎訳：分裂病の起源，日本評論社，東京，1992．
7 ）Tandon R, Keshavan MS, Nasrallah HA：Schizophrenia, "just the facts" what we know in 2008. 2. Epidemiology and etiology. Schizophr Res 2008；102：1─
18.
8 ）日本精神神経学会/日本産科婦人科学会：精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊婦の診療ガイド，
2020．

あなたはどう答えますか？

9 ）Gitlin M, Nuechterlein K, Subotnik KL, et al：Clinicaloutcome following neuroleptic discontinuation in patients with remitted recent─onset schizophrenia. Am J
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10）Robinson D, Woerner MG, Alvir JM, et al：Predictorsof relapse following response from a first episode ofschizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen
Psychiatry 1999；56：241─247.
11）伊藤真也，村島温子，鈴木利人編集：向精神薬と妊娠・授乳 改訂 2 版，南山堂，東京，2017．
12）日本周産期メンタルヘルス学会：周産期メンタルヘル
スコンセンサスガイド2017，2017．

──29（527）──Prog.Med.
41：529〜534, 2021

特 統合失調症 あなたはどう答えますか？
集
1 ．初期研修医が患者さんや家族に聞かれたら編

森田健太郎6 ）薬を飲みたくないのですが．
−治療−

			
		

Morita Kentaro

森田健太郎

東京大学医学部附属病院リハビリテーション部 医師

1）

1）

Sasaki Rie

佐々木理恵2）

同精神神経科 ピアサポートワーカー

2）

ることができます．また，抗精神病薬の内服によってはじめに陽性症状が弱い状態を維持できたり，陽性症状が再び「薬を飲みたくない」
─これは，こころの病気に限ら強くなる状態（再発）を防ぐことができます．
抗精神病薬にどうして効果があるかは（仮説はありず，どのような病気をもつ方でも思うことではないでますが，）まだ十分には解明されておりません．このよ

しょうか．
自分を助け，悪い点が 1 つもない”完璧な薬”は存在うな中で，お薬を勧める根拠となっているのは臨床研しません．薬を飲む・塗る・打つという作業や時間は究です．お薬Aを内服したグループと内服しなかった

必要であり，望まない作用（副作用）もあります．しかグループを比較する研究などです1）．抗精神病薬の研し，このように良い点もあれば悪い点もあることはお究では多くの場合はプラセボ（偽薬）との比較が行われ薬に限ったことではありません．

ております．これまでに行われてきた167のプラセボ比「良薬は口に苦し」や「いい薬になる」などの故事・こ較試験，約 3 万人分の結果をまとめると，抗精神病薬とわざで“薬”は，お薬以外にも体験や助言など，自分にはプラセボの倍程度で症状の軽減効果があったとさを助けてくれるもの全般を表しています．そして，“薬”れた一方で，その効果が“良い”と考えられる水準に達は，決して自分にとって心地の良いものばかりではな

していたのは抗精神病薬を内服したグループの23％のいことを伝えてくれています．治療を考える上でもおみでした2）．抗精神病薬は有効ではあるものの，まだ薬に限らず，リハビリテーションや心理療法であってまだ改善の余地があると言えます．

も，良い点もあれば悪い点があることを知っておきま

2 ．お薬の望まれない効果もあるでしょう？

しょう．

お薬には望まれない効果，つまり副作用もあります．

先にまとめてしまうと，『お薬には利点も欠点もあることを理解し，専門職（主治医）と話し合い，「薬を飲

そのため，副作用も含めて，「今のお薬が合うか，合わないか」についても専門職と話すことが大切です．

むか飲まないか」を一緒に考えることが大切』ということについてここでは述べます．

抗精神病薬で考えると，体の動きに関連する錐体外路症状や太りやすさ，糖尿病リスクなどの代謝異常がよく知られ， 出やすい副作用も抗精神病薬の種類に

Q． どうしてお薬が必要と専門職は言うの？
1 ．お薬の期待される効果は何ですか？

よって異なります．副作用を減らすことを念頭に，抗精神病薬も少しずつ改良が行われてきました．古いタ
イプの第一世代抗精神病薬ではよくみられた錐体外路症状は，新しいタイプである第二世代抗精神病薬では

お薬には症状を和らげる効果があります．特に，抗少なくなったとされ，第二世代抗精神病薬を処方する

精神病薬には強い陽性症状（幻覚や妄想など）を和らげことが世界的に増えました．しかし，その後の検討で

──31（529）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

表1
⼼理社会的⽀援法

⼼理社会的⽀援法の例

主な⽀援対象

主な要素

主な効果（アウトカム）

包括型地域⽣活⽀援（ACT）

⼊院を繰り返す⽅や住まいを失った⽅

多職種によるチーム医療，⽣活する地
⼊院やホームレス状態の減少
域での積極的なアウトリーチ活動

⽀援付き就労仕事をしたい⽅

カスタマイズされた仕事の開発，迅速就労
な求職活動，継続的な仕事のサポート

技能訓練

⽇常⽣活に必要な技
能を伸ばしたい⽅

対⼈関係の技能に焦点をあて，ロール
プレイやフィードバックなどを⾏いな ⽣活技能の向上
がら繰り返し練習する

認知⾏動療法持続する症状や困難を改善したい⽅

グループまたは個別．対象となる問題の特定，対処するための具体的な認知・ 症状の軽減
⾏動戦略を共同で開発する

家族⽀援

親族などの重要な他者と継続的に会う機会がある⽅症状の軽減，機能的職業的改善，家族に対する疾病教育，機器介⼊，問治療継続性や治療満⾜度の向上，
題解決技法の訓練
家族関係の満⾜度の向上

アルコールや物質使⽤に対する⼼理社会的⽀援

飲酒や物質使⽤に関連した困難がある⽅動機づけと対処法のトレーニング，再 飲酒や物質使⽤の減少，機能的発予防トレーニング
職業的改善，症状の軽減

体重管理に対する
⼼理社会的⽀援

太り過ぎや肥満の問
題のある⽅動機づけ，栄養相談，カロリー計算や体重減少
カロリーコントロールの⼼理教育（⽂献 4 をもとに作成）

第二世代抗精神病薬でも錐体外路症状の発生がゼロで学会ごとにガイドラインが作られ，内容も少しずつ異ないことが知られています．また，代謝異常など第一なります．統合失調症に着目すると，多くのガイドラ

世代ではみられなかった，生活に支障をきたす副作用

インでは陽性症状に対して，まず，お薬（多くは第二世が出現する第二世代抗精神病薬もあることが知られて

代抗精神病薬）を推奨しているものの，内服を続ける期

います．このようなことから，近年では一人ひとりの間などはガイドラインによって異なります3）．

ニーズや困りごとに合わせたお薬の選択の重要性が強日本における統合失調症に関連したガイドラインと調されています．

して，統合失調症薬物療法ガイドラインや統合失調症

3 ．専門職は何を基準にしているの？

リカバリー支援ガイドなどが存在し，どちらも一般にお薬の話からもわかるように，医療は常に進歩を続公開されています．ガイドラインは専門職だけのもの

けています．研究から導き出される科学的な根拠のこでもなければ，絶対的なものでもありません．ガイドとを「エビデンス」と呼びます．エビデンスは少しずつ

ラインはあくまで専門職と当事者が治療を一緒に考え蓄積されていきますが，「治療法として，何を，どのよるための道標の 1 つとして存在し，今後も協働して改うに行うか」
判断することは難しいことです．

訂が進められることが期待されます．

新しいエビデンスが必ずしもいいものとは限りませ

4 ．お薬以外の治療の選択肢はあるの？

ん．今行われた数十人が参加した研究の結果がよくても， 5 年後に行った千人規模の研究結果では結果がよお薬以外の治療法も存在しますが，お薬に替わるものとは言い切れません．

くない，ということがあり得ます．このように，エビ

心理社会的支援法は，特に陽性症状以外の困難（陰性

デンスの中でも強弱があります．また，たくさんのエ

症状や認知機能の困難など）に対する効果が認められビデンスの中から 1 つを探そうとすると，どうしてもています．2009年時点でアメリカで推奨されていた心自分の考えと似たものを探していまいます（選択バイ

理社会的支援法4）について表 1 にまとめます．これらのアス）．そのため，意思決定の判断材料の 1 つとして存うち，包括的地域生活支援プログラム（ACT），家族支

在するのが，ガイドラインです．

援（家族心理教育：FPE），支援付き就労（援助付き雇用

ガイドラインとは，確立された方法によって，支援プログラム：IPS）はプログラムとしてパッケージ化さ法に関する推奨をまとめた声明集のことです．各国やれ，日本にも実施・普及ツールキットとして紹介され──32（530）──統合失調症あなたはどう答えますか？

法のエビデンスはまだ発展途上にあり，今後，個人のています．
心理社会的支援法の中でも個別認知行動療法は，陽性症状に対しても比較的エビデンスは多く ，イギリ
5）

ニーズに合わせて治療選択の幅が広がることにつながることを望みます．

スのガイドラインでも積極的な導入が勧められています．一部では，お薬を減らしたり飲んでいない場合でも効果が示されたり，直接お薬と効果を比較する臨床Q．結局，お薬をやめることはできるの？

研究なども行われています6）．まだエビデンスが蓄積されている段階で，今後が期待されます．

これはやはり難しい問題で，一般的な答えとして「はい」とも「いいえ」とも答えられません．

心理社会的支援法について考える際，研究への忠実

日本のガイドラインでは，初めて強い陽性症状が出性に留意する必要があります．エビデンスがつくられ現した場合（初発精神病性障害）には最低 1 年間抗精神る研究の場面と日常の臨床場面は異なります．ある支病薬の服用を続けることを推奨しており，複数回強い援法に対して研究と同じような資源（予算や時間，人員

陽性症状を経験している場合（維持期統合失調症）にはなど）を臨床ではかけられない可能性があります．逆服用を中断しないことが推奨されています9）．しかし，に，研究と同じ資源があっても，支援法の核となる中

これを踏まえた上でも，どちらとも答えられない理由

心的なモデルや理念が形骸化されて臨床に導入されてがあります．

しまうことで，十分に効果が発揮されないこともあります ．

1 つめの理由は，エビデンスの不足です．例えば，「最低 1 年間」という期間については，多くの臨床研究

7）

国や文化の違いも，心理社会的支援法について考えが 1 ～ 2 年で完了するため，それ以降のエビデンスがるときには留意する必要があります．例えば，陽性症

まだ乏しいことが理由に挙げられます3）．また，抗精状に対する認知行動療法は2021年現在，日本で保険適

神病薬の減薬に関する臨床研究はほとんど行われてき用は認められておりません．文化に関しては，近年中ませんでした．服薬を中断すると再び強い陽性症状が国を中心に発展しているマインドフルネスに基づく心出る可能性が高いと言われています．しかし，これま

理教育の例が挙げられます．この心理療法は陽性症状での研究における服薬中断には，ある日突然お薬をや以外の困難に対し，個別認知行動療法に匹敵する高い

めた人や病院に通うことをやめた人もいれば，専門職

効果を発揮する可能性が示されています8）．マインドと話し合いながらゆっくりとお薬をやめた人も含まれフルネスで扱われる内容は仏教の教えに通ずるところます．オランダで行われた臨床研究では，計画的に減が多く，研究の多くが行われている中国だからこそ効薬・中止したグループと維持的服用を続けたグループ

果が認められるのではないかという意見もあります．

を比較し，減薬したグループでは症状再燃が早期で一しかし，心理社会的支援法のエビデンスはこれまで西時的に多くなるものの， 3 年後には差がなくなってい洋諸国を中心に蓄積されてきたため，そこにはなかっました．さらに， 7 年後のリカバリー達成率は減薬した新たな支援法の可能性とも考えられます．

たグループで高かったという結果を示しています 10）．

心理社会的支援法のエビデンスを考える際，国によこのような研究が火種となり，近年は計画的なお薬のる医療システムの違いや忠実性に留意する必要があり中断を念頭においた臨床研究が海外でいくつか行われます．
陽性症状に対する認知行動療法は2021年現在，日ています11）．

本で保険適用は認められておりません．また，エビデ

2 つめの理由は，研究における効果の決め方の偏り

ンスがつくられる研究の場面と日常の診察場面は異なです．これまで紹介してきた研究のほとんどにおいて，ります．ある心理支援法に対して研究で行われている

効果は「症状が再発するか否か」で決められています．

ような予算や時間，人員がかけられないことや，逆に症状は回復の重要な要素であってもすべてではありま中心的なモデルや理念が形骸化されて導入されてしま

せん．社会生活を送れているか，人生を楽しめている

うことで，十分に効果が発揮されないこともあります．

か，「良くなっている」と自分が感じるかなど，様々な

心理社会的支援法に関して，海外で行われているも回復の定義が考えられます．「リカバリー達成率」
を効のが日本では十分に普及していないのは事実です．一果判定としていた点も，Wunderinkらの研究10）の特徴

方，日本で行われている良質な支援にエビデンスがまの 1 つです．新しい減薬の臨床研究の中には，計画のだ十分示されていない例もあります．心理社会的支援

立案段階から当事者や市民がプロジェクトに参加して──33（531）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

表２

お薬の体験

お薬に関する良い体験

お薬に関する悪い体験

8 ％ 睡眠の改善「飲み忘れると絶対に眠れない」など

16％

体の副作用

「太りすぎて妊娠線ができた」など

8 ％ 症状改善「幻聴を抑えて現実に戻してくれた」など

11％

心理社会的な副作用「喜びも悲しみも感じられなくなった」など

84％「助かった」など

4％

長期的な影響「やめて 2 年になるのにまだ睡眠障害がある」
など

5％

人間関係

「自分の家族と親しくなろうと思えなくなった」
など

2％

希死念慮

「アカシジアがひどくて死のうと思った」
など

7％

副作用
（鑑別不能）「どのお薬も副作用が出てしまった」など

23％

主治医との関係「主治医がお薬を減らしてくれなかった．だから，
自分でいっきにやめるしかなかった．
」
など

26％

鑑別不能

「お薬を飲むのはとても怖い体験だった．もう二度とあんな思いはしたくない．
」
など

鑑別不能

お薬に関する両価的な体験
53％
47％

短期的に良い，「悪さをしだすまでは
長期的に悪い 役に立っていた」など
鑑別不能「必要だが，
代価も大きい」（文献11より改変）いるものもあり11），今後はこのような患者市民参画のりました．
最近では，海外で行われた調査の一環で，お薬に関研究が増えていくと考えられます．
お薬をやめるかやめないかについて，一般的な答えする意見と自由記載を集めて検討した研究もありまを出すことはできません．研究の不足以外にも治療のす13）．650人が参加した調査で，約70％の参加者がお薬

個別性が重要な理由として挙げられます．例えば，世に対して良くない印象をもっていました．さらに自由

界中の統合失調症当事者が参加する臨床研究が行うこ

記載の内容をテーマごとに分類していくと，20％はおとが叶い，Xという支援法を行う方がXを行わないよ薬に対する良い意見が書かれていたのに対して，75％

り効果があるとわかったとします．そうだったとしてはお薬に対する良くない意見の記載でした．自由記載

も，ある日相談に来た統合失調症の当事者の方の支援

では，症状（睡眠や症状の改善，副作用や離脱症状）に

法にXを用いるとは必ずしも限りません．臨床研究は関する体験が多い一方で，専門職との関係に関する悪集団としての結果であり，目の前の方の統合失調症にい体験もみられました（表 ２ ）．お薬に関して先生との合うか合わないかはわかりません．ほとんどすべての話しにくさを感じている方も多そうです．

ガイドラインで，どのように治療を進めていくかについては当事者と専門職が一緒に考えながら協働して進めることが重要であることが強調されています．

Q．先生と何を話したらいいの？
1 ．知りたいことがあるのですが，どうしたらいい？
2011年の日本のアンケート調査では，お薬に関するQ．ほかの当事者はどう思っているの？

情報のほとんどは，主治医や薬剤師などの専門職からお薬に対する思いは，
人それぞれです．
日本では2011

得ていました．しかし，お薬に関する主治医の説明に

年に全国家族会会員を中心にアンケート調査が行われ満足していたのは半数程度で，説明不足や質問のしづています ．このときは70％の方が「お薬が役に立ってらさを感じている人も少なくありませんでした12）．しいる」と回答していたものの，精神科医療への満足度はかし，近年ではインターネットを用いて情報を集める

51％に留まりました．また，専門職にお薬に対する不方も多いのではないでしょうか．

12）

満を伝えられている人は33％に留まり，お薬の変更な

海外で行われたインターネット使用法についての調どについて相談できたと答えている方は半数弱に留ま

査では，自身の病気や治療をより深く理解するために，──34（532）──統合失調症あなたはどう答えますか？

知識や体験談を探すことが挙がりました．また，情報「今の時点では，お薬を邪魔に感じる」ということのよの質に対する懸念も挙げられる一方で，インターネッ

うに思います．副作用が強いことやセルフスティグマトで得られた情報について，主治医の“権威を脅かさなにつながることを理由に挙げる方もいれば，海外赴任

いように”得た情報については共有しないという意見に向けてお薬は極力なくしておきたいという方もいもありました ．

らっしゃいました．

14）

インターネットでは，安全で質の高い情報を探すよ

医師は処方を行う立場である以上，どうしてもお薬

うに心がけましょう（文献 1 の
「か・ち・も・な・い」なを続けるメリットとやめるリスクをお伝えする方に軸どを参考に）．
良質な情報がまとまったウェブサイトとを置きやすいのですが，やはり「先生に怒られる」ってして，こころの健康図鑑 や厚生労働省「みんなのメン

思われているのですね．

タルヘルス」のウェブサイト

佐々木

15）

なども役に立つと思わ

16）

先生に怒られるかもしれない感覚ってどこかれます．

らくるんでしょうね．先生っていうと子どもの頃の教

2 ．先生と相談したいのですが，どうしたらいい？

師―生徒の関係性が頭に浮かぶのですが，宿題を出さ

診察の少ない時間の中で，相談をうまくできず，一れたらやらないと怒られる，宿題はやるものだ，とか方的な診察で終わってしまうと感じる方もいるかも知そういったことの延長線上の感覚なのかもしれないと，れません．このような問題に対して，日本で行われていま思いました．あとは薬が飲めていない，飲みたくいる試みとしてSHAREがあります．これは，ピアサ

ない，に関わらず自分ができていないと感じてしまう

ポートワーカーと一緒に自分の希望する生活像や大切事柄って人に伝えづらいなとも思いますね．

にしていることを共有・確認し，診察前に相談ごとな森田

どを準備するシステムです ．専門職と共同で意思決のですね．ただ，お薬の宿題の難しさは「続ける」
とい定が行いやすくなり，診察自体の満足度も向上するこ

うところですかね．身体の病気のお薬のように，終わとが示されています．ほかにも，質問促進パンフレッ

りがみえていれば，もう少し取り組みやすいのかもしトなどの共同意思決定ツールが存在します．

れませんね．あとは，お薬を続けること自体が宿題で17）治療に積極的に関わることが大切です．特に，専門なるほど，診察と診察の間の宿題になっているはなく，先生と話し合った“真の宿題”に向けての手段

職と当事者の関係を早期に作ってしっかりと話し，当の 1 つとしてあれればよいのですが．

事者が決定権をもつことはエンパワーメントにつなが佐々木ります．しかし，関係性が長くなる中で，当事者だけためにいまは薬なのか，または薬ではないのかなど，
そで決める意思決定よりも専門職と当事者がともに行うのあたりを話せると良いですよね．その上で薬を飲む

意思決定がリカバリーにつながることが示唆されていことについて，そもそもどんな見え方をしているかにます ．

ついて率直に話ができたらなと思います．飲む気がし18）“真の宿題”ですか，確かにそうですね．何のこれからの診察では「薬を飲みたくないのですが，なかったとか，やろうと思ったけど上手くできなかっ……」で始まる主治医と当事者の対話をぜひ楽しんでたとか．どうしてそう思ったのかなど．診察場面で
「お

下さい．

薬飲めていますか」と主治医に聞かれると，つい「はい」と言ってしまう人は沢山いらっしゃると思うんですよね．先生が忙しそうだと，手短に話を終わらせないと執筆を終えて：著者体験談
佐々木

いけないと思ってしまった結果，「はい」と答えてしま

私自身，精神科の受診をはじめてから約15年

うことがありました．いまは正直に「余っている」
とかが経ちました．初診から 7 ～ 8 年の間は，薬に執着し「飲めていない」とか言えますけども．森田先生は，診ていた時期，丸ごと捨てていた時期があり，どちらも察場面では薬の話をすることも多いと思いますが，患主治医に怒られないように「きちんと飲まないと」，者さんとはどんな話ができると良いとお考えですか．

「でもやっぱり飲みたくない」という気持ちの揺れの中

森田 やはり話したいのは，生活の話ですね．前の診での行為だったように思うのですが，そういった方は察からの間，どんなことを楽しみ，どんなことを苦しん

他にもいらっしゃいますか？

だか．また，その中でお薬がどのように役立ちそうか，

森田

もちろんいらっしゃいます．時期やお話の切り

逆に邪魔をしていないか，教えてもらいながら一緒に出し方は様々でしたが，皆さんに共通していたのは，探れるといいなと思います．佐々木さんが，先生と正──35（533）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

直に話せるようになったきっかけなどはありますか？
佐々木

多くの患者さんは薬の話だけになっていることを嘆いているので，森田先生のように生活の話もしたいと考えてくださることはとても心強く思います．
私自身はいまの主治医と正直に話せるようになったのは，先生は飲めていると思って次の処方を出されます
から薬のストックが膨大になってしまったことがありまして．これ以上出されても本当に困ると思ったときが来たんですね．そこで始めて「飲めていない，大量に余っている」ということを伝えたときからだったように思います．それまで怒られると思っていたから言えずにいましたが，でも怒られなかったですね．
「あらあら～」というくらいでした．
そこから少しずつ言いづらいことを言えるようになっていきましたね．いまではだいぶ何でも話せる関係性になってきました．
森田

とてもいい関係性ですね．最初からそのような関係になることは難しくても，少しずつ対話を重ねる
うちに話しにくいことも話せるようになっていくのでしょうね．
患者さんはまず先生に質問していくことから，先生はまず患者さんから「教えてもらう」
ことから始めるよ
うに意識していきましょう．

文献1 ）健康を決める力“ヘルスリテラシーを身につける”．
（https://www.healthliteracy.jp/）（cited 2021 Apr
18）2 ）Leucht S, Leucht C, Huhn M, et al：Sixty years of placebo─controlled antipsychotic drug trials in acuteschizophrenia：systematic review, bayesian meta─
analysis, and meta─regression of efficacy predictors.
Am J Psychiatry 2017；174：927─942.
3 ）Hui CLM, Lam BST, Lee EHM, et al ： A systematic
review of clinical guidelines on choice, dose, and duration of antipsychotics treatment in first─ and multi─
episode schizophrenia. Int Rev Psychiatry 2019 ； 31
： 441─459.
4 ）Dixon LB, Dickerson F, Bellack AS, et al ： The 2009
schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull
2010 ； 36 ： 48─70.
5 ）Bighelli I, Salanti G, Huhn M, et al ： Psychological interventions to reduce positive symptoms in schizophrenia： systematic review and network meta─analysis. World Psychiatry 2018 ； 17 ： 316─329.

6 ）Morrison AP, Law H, Carter L, et al ： Antipsychotic
drugs versus cognitive behavioural therapy versus a
combination of both in people with psychosis： a randomised controlled pilot and feasibility study. Lancet
Psychiatry 2018 ； 5 ： 411─423.
7 ）Burns T, Catty J, Dash M, et al：Use of intensive casemanagement to reduce time in hospital in people withsevere mental illness：systematic review and meta─
regression. BMJ 2007；335：336.
8 ）Mc Glanaghy E, Turner D, Davis GA, et al：A networkmeta─analysis of psychological interventions forschizophrenia and psychosis：Impact on symptoms.
Schizophr Re 2021；228：447–459.
９ ）日本神経精神薬理学会：統合失調症薬物療法ガイド─
患者さん・ご家族・支援者のために─（2018年 2 月27日）．（https://www.jsnp─org.jp/img/csrinfo/szgl_
guide.pdf）（cited 2021 Apr 18）10）Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, et al ： Recovery in remitted first─episode psychosis at 7 years offollow─up of an early dose reduction/discontinuationor maintenance treatment strategy： long─term follow─up of a 2─year randomized clinical trial. JAMA
Psychiatry 2013；70：913─920.
11）Moncrieff J, Lewis G, Freemantle N, et al ： Randomised controlled trial of gradual antipsychotic reduction and discontinuation in people with schizophrenia and related disorders： the RADAR trial（Research into Antipsychotic Discontinuation and Reduction）. BMJ Open 2019；9：e030912.
12）池淵恵美（監修）：精神障がい者の生活と治療に関するアンケート：より良い生活と治療への提言．全国精神保健福祉連合会 2011.7．（https://seishinhoken.jp/
files/view/articles_files/src/3.pdf）（cited 2021 Apr
18）13）Read J, Sacia A：Using open questions to understand
650 people’s experiences with antipsychotic drugs.
Schizophr Bull 2020；46：896─904.
14）Aref─Adib G, O’Hanlon P, Fullarton K, et al：A qualitative study of online mental health information seeking behaviour by those with psychosis. BMC Psychiatry 2016；16：232.
15）本物だから役に立つ こころの健康図鑑，2017．
（https://（cited 2021 Apr 19）
kokoro─zukan.com/）16）厚 生 労 働 省： み ん な の メ ン タ ル ヘ ル ス．
（https://www.mhlw.go.jp/kokoro/）（cited 2021 May 7）17）Yamaguchi S, Taneda A, Matsunaga A, et al：Efficacy
of a peer─led, recovery─oriented shared decision─
making system：a pilot randomized controlled trial.
Psychiatr Serv 2017；68：1307─1311.
18）Loos S, Clarke E, Jordan H, et al：Recovery and decision─making involvement in people with severe mental illness from six countries：a prospective observational study. BMC Psychiatry 2017；17：38.

──36（534）──Prog.Med.
41：535〜538, 2021

特 統合失調症 あなたはどう答えますか？
集
1 ．初期研修医が患者さんや家族に聞かれたら編

臼井7 ）本当に狙われているんです．

香−病識と妄想−			Usui Kaori臼井

東京大学大学院医学系研究科精神医学分野

1）

香

1，２）

Sakakibara Eisuke

榊原

英輔

1）

Ishii Ayaka

石井

綾華3）

国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所地域・司法精神医療研究部
3）
特定非営利活動法人Light Ring.

2）の食い違いが生じ，効果的な治療が行いにくくなってはじめにしまいます．

統合失調症の症状の 1 つに妄想があります．DSM─5

2 ．病識の 3 つの要素という精神疾患の診断基準をまとめた本 の中で，妄とはいえ，妄想があり，病識が不十分であると，効

想とは「相反する証拠があっても変わることのない固果的な治療を受けられないのかというと，必ずしもそ定した信念」と説明されています．
妄想の内容は多様でうではありません．病識は，症状を症状として認識す

す．例えば，怪しい人影を頻繁に目撃するようになり，ることに加えて，具合が悪いという感覚や，治療への嫌がらせを受けていると感じるために「やくざに狙わ

協力性という 3 つの要素からなるといわれています2）．

れている」と訴える方がいます．また，周囲の人の言動

妄想については症状だと認識していなくても，不眠ややテレビのニュースの内容が自分に関係しているよう

集中力の低下といった悩みを自覚しており，そういっに感じ，「テレビで自分のことが放送されている」と考た悩みについて話し合い，治療者と良好な関係を築いえる人もいます．

ている人も少なくありません．また，妄想があっても，

1 ．妄想と病識との関係

本人の努力と周囲の人の理解によって，その人らしい1）

周りの人は，「やくざに狙われている」という訴えが，生活を送ることができる人もたくさんいます．

事実と異なることに気づき，「妄想」
だと認識できます．
しかし本人は，次々に生じる奇妙な現象によってそのように考えるようになったので，それを「妄想」
だとは考えません．
周囲の人が，「あなたは病気だから治療しQ 1 ．精神科医は妄想があるとどうやって判断するのでしょうか？

た方がよい」と勧めても，「本当に狙われているんです．

1 ．妄想の定義

何で信じてくれないんですか！」と怒りだしてしまう「妄想」という言葉は，「好きなアイドルとデートをかもしれません．自分の病気や症状を，病気や症状とすることを妄想する」というふうに，日常用語としてもして認識していることを「病識」と呼びます．妄想の内使われます．ですが，ここでいう「妄想」は，空想とい容を本当だと信じている人は，それを症状だと思ってう意味であり，精神医学における妄想は「誤った信念」

いないので，妄想があるということは，病識が不十分を意味するdelusionという英語に対応するものであるであるということと表裏一体の関係にあることになりため，異なるものです．

ます．このため，妄想をもつ統合失調症の患者さんのしかし，日常の中にも，誤った信念はありふれてい場合，妄想は症状の 1 つであり治療が必要だと考える

るのではないでしょうか．例えば，「お葬式の後に，け医師と，妄想の内容を信じている患者さんの間に意見がれを祓うためにお清めの塩を撒く」という慣習は，日──37（535）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

本人にとってはなじみ深いものです．しかし，異なる説」という 2 つの仮説があります．

文化圏の人からは，このような慣習には科学的な証拠

2 ．異常推論説がなく，誤った信念に基づいた奇行だと思われてしまうかもしれません．

異常推論説の一種として，統合失調症の患者さんにみられる妄想は誤った三段論法によって生じるという

ここで，DSM─5の妄想の定義をもう少し詳しくみて説が唱えられたことがあります 3）．「AはBである」といくと，「特定の文化の中で共有されている信念は，そ「CはBである」という前提から，「AはCである」と誤っの文化に属さない人にとって奇妙なものであったとして結論づけてしまうことで，妄想が生じてくると考えても，妄想とはみなさない」という但し書きが付け加えられたのです． 例えば，
「私は夕食を食べた」，「イエられていることがわかります．自分が属するグループ

ス・キリストも夕食を食べた」，ゆえに「私はイエス・の中で大勢の人が信じていることを，自分も同じようキリストである」といったものです．

に信じるようになるのは，正常な心の働きであり，そ3 ．異常知覚説のグループに属する人々の連帯感を高める効果がありこれに対して，異常知覚説では，統合失調症の患者ます．そのため，病気の症状である妄想とは異なるもさんには，病気の影響で知覚に異常が生じており，そのとして区別されているのです．

れによって生じた奇妙な経験をうまく説明してくれる

2 ．病気としての妄想の見分け方

仮説として，妄想が生じると考えます4）．異常な知覚

では，精神科医は，ある人の信念が妄想，すなわちには，自分のことをうわさしたり，自分に命令してき病気の症状であるとどのように判断しているのでしょたりする，本人にだけ聞こえる声（幻聴）や，周囲の些

うか．身体の病気を診断する場合には，血液検査や画細な出来事が何か特別な意味や重要性をもっているよ

像検査などの検査で異常がみつかることが大切ですが，

うに感じられる体験などがあると考えられています．

精神疾患を診断する場合には，患者さんの生活歴を聞

異常推論説と異常知覚説のどちらが正しいか決着はくことが大切になります．精神科の診察では，患者さついていませんが，後者のほうが有力視されています．

んの生活や心情や行動に，時間の経過とともにどのよ

その理由としては，妄想をもつ統合失調症の患者さん

うな変化が生じたかを詳しく聞いていきます．すると，に， 推論の誤りが多いわけではないということが分ある時期から不眠，食欲低下，幻聴，集中力の低下なかってきたことや，推論を間違えやすいというだけでどの心身の不調が出現してきたこと，仕事や学校に行は 1 つの考えに固執するという妄想の特徴がうまく説けなくなる，家事ができなくなるなどの生活機能の低明できないことが挙げられます．また，異常知覚説の下がみられるようになったことがわかってきます．統ほうが，妄想を抱く本人にとって受け入れやすく，ま合失調症では，ある時期から人が変わったようになった周囲の人にとっても，妄想を抱いている人の気持ちてしまう，という生活上の不連続な変化がみられます．

に共感しやすくなるという利点があります．

この変化に伴って，その人が「やくざに狙われている」と信じるようになったということが確認できると，そのような考えを抱くようになったことも，統合失調症の症状の 1 つだということがわかるのです．

Q 3 ．治療の中で妄想をどのように扱っていくのでしょうか？
1 ．従来の妄想への関わり方
伝統的には，妄想については診察の中であまり主題

Q 2 ． 妄想はどうやって生じてくるのでしょうか？

にせず，患者さんと妄想の内容について議論をしない

1 ．妄想発生のメカニズムはいまだ不明というのも，妄想について話し合うと，妄想がより強ようにすることが精神医学では推奨されてきました．

統合失調症での妄想が生じてくる原因には，脳機能固になってしまうと考えられてきたからです．妄想にの異常があると想定されています．妄想が生じるメカ

ついて話し合う代わりに，眠れない，外に出るのが恐ニズムの詳細はまだ明らかになっていませんが，脳機いなど，本人と共有しやすい治療のターゲットを定め，能の異常によって推論をする能力に異常が生じるとい治療関係を築いていくことが重要であるとされてきまう「異常推論説」と，脳機能の異常によって日常では体した．統合失調症の妄想に対する治療は，脳や身体に験しないような異常な経験が生じるという「異常知覚働きかけるものが基本です．薬物療法や，休養や刺激──38（536）──統合失調症あなたはどう答えますか？

からの隔離，
さらに電気けいれん療法などによって，統のために，そうだとしか思えないものだということを合失調症によって生じる異常な体験が軽減されてくる理解することが重要です．妄想の内容は，周囲の人にと，多くの場合妄想も軽くなっていきます．

とって受け入れがたいことが多いため，妄想をもつ人

2 ．有益な妄想への関わり方

は社会的に孤立しがちです．孤立によって他の人とのしかし近年では，本人と妄想について話し合うこと

コミュニケーションが少なくなると，妄想がさらに悪は，やり方さえ気をつければ，有益な場合もあること

化することも示唆されています6）．そこで，妄想があっがわかってきました．妄想をもつ患者さんは，妄想のても，本人を孤立させない関わり方が重要になってき内容を否定されたり，妄想について「なぜそう思ったん

ます．

ですか？」
と質問されたりすると，
自分のことが否定さそのためには，本人が妄想の内容を語ってきたときれているように感じ，自分を守るために，妄想の内容に，無視したり否定したりせずに，いったんはじっく

が正しいことを示す証拠を自分で探すようになってしり聞いてあげることが必要でしょう．もちろん，妄想

まいます．
これが，
「妄想について話し合うと妄想がよの内容に賛同する必要はありません．しかし，「やくざり強固になってしまう」と従来考えられてきた理由に狙われていたら怖いよね」といったように，本人の気だったのです． これに対して，「何があったんです

持ちに共感を示すことは大切です．さらに，妄想の内か？」「どういったことからそうだとわかったんです

容について，自分は違う意見をもっているけれども，
そか？」というように質問すれば，本人が否定されたといれでも私はあなたの味方だというメッセージを送り続う気持ちを抱かずに，妄想についての本人の考えに耳けることも重要です．例えば，「私はあなたを狙っていを傾けていくことができます．
そして，「実はあのときるやくざを見たことはないけれど，怪しい人を見かけから…」と本人が語ってくれたことに対して，
奇妙で恐たらすぐ教えるよ」と言えば，手助けをしたいという気ろしい体験をしてきたことを労う言葉がけができれば，持ちを本人に伝えることができ，本人の孤立感を和ら

本人もつらい体験を聞いてもらえてよかったと思うか

げることができるかもしれません．

もしれません．

2 ．精神科への受診のすすめ

3 ．認知行動療法による新たな妄想へのアプローチ

このような言葉がけと同時に，本人を精神科での適さらに，心理社会的な治療の中で妄想を主題として切な治療につなげていくことも重要です．周りの人が取り扱う動きもあります．妄想に対する認知行動療法

病院への受診を勧めるときに，「やくざに狙われていでは，治療者が患者さんと一緒に，妄想の内容の妥当るなんて言うのはおかしいから，精神科に行こう」と性を吟味していくことが試みられていて，一定の成果

言ってしまうと，本人を否定することになってしまいを上げています ．ただし，妄想の内容の妥当性を吟ます．不眠や集中力の低下など，妄想以外の点で本人味することが有効になるのは，患者さんと治療者の間が困っていることを有し，病院でそれらの困りごとがに強い信頼関係があり，十分なトレーニングを受けた相談できるという点を伝えるとよいでしょう．

5）とはいえ，周りの人がどれほど勧めても，治療の必治療者が，患者さんの合意の上で行う場合に限られる要性を理解してもらうことが難しいこともあります．

でしょう．

生活が立ち行かないほど具合が悪くなったり，自分自Q 4 ．「本当に狙われているんです」という本人に周りの人はなんと返したらよいのでしょうか？
1 ．本人を孤立させない関わりの重要性
それでは，本人が妄想の内容について話してきたら，周囲の人はどのように接するのがよいでしょうか？
妄想をもっている人は，周囲の人からは奇妙で誤った

身や周囲の人を傷つけそうになったりした場合は，本人の同意が得られなくても，強制的に入院させることが必要になる場合があります．

Q 5 ．妄想があると回復したとはいえないのでしょうか？
1 ．パーソナル・リカバリーという支援目標

考えに固執しているようにみえるため，本人を否定し妄想は周囲の人との人間関係や治療の妨げとなるたたり非難したくなるのは自然なことです．しかし，本め，なくすことができればベストですが，妄想が慢性人にとっては，妄想は病気によって生じた異常な体験的に続いてしまうこともあります．このような場合，医──39（537）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

学的な意味では，症状が回復していないため，統合失「他者とのつながり」の要素には悪影響を与え，孤立が調症が治ったとはいえないことになるでしょう．しか進むおそれがあると考えられます．そのため，妄想をし近年では，患者さん本人の，個人としての回復（パー

もちつつも本人の良い部分が発揮できたり，能力を高ソナル・リカバリー）を重視した支援が注目されていまめていけたりする方法を模索し，妄想によってその人す．パーソナル・リカバリーは，新たな人生の意味やが孤立しないように一緒に考えていくことが大切です．

目的を見出し，充実した人生を生きていく，一人ひと症状が部分的に回復しなくても，本人が自分らしい生りのプロセスのことです ．症状の回復はパーソナル・

活を見出し，それに向けて進んでいけるように社会全

リカバリーに必須のものではなく，症状が残っていて体で支えていくことが大切です．

7）

も，自分らしい生き方や，自分にとって大切な社会的役割や人間関係を築いていくことは可能です．実際に，妄想が存在しても，生き生きと生活している人はたくさんいます．
2 ．妄想がパーソナル・リカバリーに与える影響
妄想の存在がパーソナル・リカバリーにどのような影響を与えるのかについて，さらに詳しく考えていきたいと思います．様々な精神疾患の患者さんにインタ
ビューを行い，パーソナル・リカバリーの要素を探索した研究では，「エンパワメント（権限を与えること，能力を高めること）」，「他者とのつながり」，「将来への希望と楽観」，「生活の意義・人生の意味」，「アイデ
ンティティ」の 5 つが，パーソナル・リカバリーの重要な要素として見出されました8）．
慢性的な妄想をもっている人の中には，妄想の内容
が，発病後のその人のアイデンティティの一部になり，人生の意味と結びついていることがあります．また，「やくざに狙われている」という妄想は，もっていて心地がよいことは 1 つもないかもしれませんが，「自分は神に選ばれた超能力者だ」といった内容の妄想の場
合は，妄想のおかげで将来に楽観的でいられる，ということがあるかもしれません．
これに対し，妄想は事実と合致せず，周囲の人から文

献1 ）American Psychiatric Association：Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders, 5th edition.
APA, Washington, 2013. /日本精神神経学会（監），高
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理解を得ることが難しいため，「エンパワメント」と──40（538）──Prog.Med.
41：539〜543, 2021

特 統合失調症 あなたはどう答えますか？
集
1 ．初期研修医が患者さんや家族に聞かれたら編山口8 ）社会人としてみられたいのですが．

創生−社会とのかかわり−			Yamaguchi Sosei

山口

創生

1）

Ogawa Tomoko

小川

知子

2）

Mitsui Yukiko

三ツ井幸子3）

国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究所 地域・司法精神医療研究部 2）東京大学医学部附属病院こころの発達診療部
3）
22 HEART CLUB（22q11.2欠失症候群の子どもと親の会）

1）

はじめに

なぜ，社会人としてみられたいのか？

統合失調症の当事者
（以下，
当事者）
から
「社会人とし１ ．「社会人」と個別の価値観てみられたい」「社会人になりたい」という旨の問いか

統合失調症やそのほかの障害の有無にかかわらず，けをされた経験をもつ精神科医は珍しくないと思いま

自立という意味で社会人としてみられたい人は多いか

す．他方，
「社会人」
が意味するものを明確に説明できもしれません．同年代の友人がするように，生活し，仕る人は少ないかもしれません．実は
「社会人」
の定義を

事をしたいと思う気持ちをもつことは自然なことです．

明示した研究はなく，その明確な範囲を規定すること

実際，当事者の家族の中にも，世間体や将来への心配は困難です．
辞書的な定義によると，
「社会人」
は
「①学

から，当事者が病気を克服し親元から自立できる経済

校や家庭などの保護を離れて自立している人，②実社

力や生活力をもつことや，結婚をして所帯をもつこと

会で働く人，③社会の構成員としての個人」などの形でが，社会人としての条件のように考える方もいるかも表現されています ．すなわち，「社会人」は社会とかしれません．一方で，自分のペースやいきがいを大切

かわりをもつ人間を全般的に指す広い意味の言葉であにして生活したい人も多くいます．当事者や家族にも，り，
例えば「一人で生活できること」
や「自分で稼ぐことその時々に必要な支援を得ながら生活や健康管理がでができる人」などのように，人の手を借りないという意

き，大きな苦痛のない範囲で社会とのつながりが保て味で人々を区別するために使われる言葉ではありませることを大切にする人もいます．よって，ある人が就ん．そこで，本稿は精神科医が当事者から質問を受け職を社会人の証として，他者に対してその価値を押した場合を想定して，当事者の多様な社会人としてのあ付けることは，当事者の主体性を阻害するものとなるり方や社会とのかかわり方を整理し，そのうえで社会でしょう2）．特に，治療や支援の場面においては，個々とのかかわりの一例として一人暮らしや就労などの可の当事者が有する価値観によって，社会人としての在能性について紹介することを目的とします．なお，本り方や社会とのかかわり方が大きく異なることを前提

稿は当事者の社会参加への可能性を言及しますが，実として認識する必要があります．

際の支援の際には多職種による協働が欠かせません．

２ ．当事者と一緒に悩むことのできる関係の構築

1）

社会とのかかわりを考える際には，精神科医と同時に，当事者が社会人としてみられたいと思う背景には，地域の社会資源をよく知るソーシャルワーカーやその「周りを安心させたい」，「家族からの期待に応えたい」，

ほかの職種あるいは地域の担当者に相談することが，「早く以前の自分に戻りたい」などのはやる気持ちを

社会参加の近道となるかもしれません．

もっている場合もあります．あるいは治療に専念する
ことを勧める家族や周囲に対する反発などが見受けら──41（539）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

れる場合もあります．当事者の社会とのかかわりを考

社会人①学校や家庭などの保護を離れて自立している人②実社会で働く人③社会の構成員としての個人える際に，精神科医や支援者に求められる最も重要なことは，当事者にそのような葛藤を相談してもらえる
関係性の構築といえるかもしれません．そして，最初構成員であるための要素に取り組むことは「そのように思ったのはなぜ？」という臨床的疑問をもつことであり，その上で当事者と一社会とのかかわり□（他者と）つながりがあること□ 居場所があること□ 役割があることなど

緒にその背景を考え，悩みながら，個々の当事者が望む「社会人」の形に近い社会とのかかわりや社会参加の方法を模索することにあると思われます3）．

具体的な表現方法

Q．仕事以外でも，社会人になれますか？

社会参加の方法□ 一般的企業での就労□ 福祉事務所への通所□ 家族の介護□ ボランティアへの参加□ 趣味的活動への参加□ 地域イベント（お祭りなど）への参加□ PTAなどの社会的役割の取得など

精神科医は，このような当事者からの問いにどのように答えることができるでしょうか？ 筆者らは「人とのつながりや居場所をもつこと，その場所で自身の役割がみつけられることができれば，社会とかかわっていることであり，社会の一員，つまり社会人といえます」という回答が一案になると考えています．
１ ．多様な社会参加の形

図1

現実世界において，社会とのかかわりをもつための社会人，社会とのかかわり，社会参加との関係

社会参加の方法や手段は多様です（図 1 ）．換言すると，私たちの社会は様々な参加形態の集合体として構成さ自宅に引きこもっていたとしても，アマゾンですべてれています．具体的な社会参加の形には，フルタイムのものを揃え，家事をある程度こなして，年に一度地勤務での仕事，アルバイトの仕事，在宅ワーク，福祉

域のお祭りでお手伝いをするという役割があれば，地事業所への通所，家事，家族の介護，ボランティアへ

域社会の一員となっているともいえます．当事者が自の参加，趣味的活動への参加などが含まれます．仮に身の価値に合致する社会参加の方法やタイミングを模

フルタイムのサラリーマンだけの社会が存在したとす

索する作業は，実際に上手くいくことだけではありまると，目に見える経済的利益のない役割を担う者はごせんが，それをサポートすることが精神科医を含む支く稀となり，私たちの住む社会は地域ネットワークと援者の役目ともいえます．

いう側面で非常に貧しいものになると容易に想像ができます．

精神科医療の外側における社会参加

２ ．社会参加とタイミング
社会参加は，お休みできることも重要です．統合失多様な社会参加の形が存在する一方で，当事者をサ調症やそのほかの障害の有無にかかわらず，私たち人ポートする精神科医には留意すべき点もあります．そ間は調子が悪いときには一度社会と距離を取り，心身れは，「価値ある社会的役割の多くは，精神科医療・精の充電をすることが珍しくありません．あるいは，妊神保健福祉サービスの外側にある」4）ことを認識する

娠や出産などのライフイベントや，新型コロナウイル

ことです．多くの人が活躍する社会に当事者が参加しスといった社会情勢などの影響によって，自分の思いたいと思うことは当然のことです．当事者が精神科医描いていたような形で社会参加できない時期もありま

療（例：デイケア）や精神保健福祉サービス（例：就労継す．社会参加を一時的に休むことは，社会参加をして続B型）の外側に行きたいという希望やニーズを口にいないということを意味しません．すなわち，多様なした場合，精神科医の役割はその是非を決めることで社会とのかかわり方には，参加形態だけでなく，様々はなく，可能な限りそのニーズの充足を支援することなタイミングで社会参加できる適時性も含まれていまにあります5）．本稿では，社会参加の例として，一人す．より具体的な例を挙げると，1 年のうちの364日は暮らしと就労について紹介します．

──42（540）──統合失調症あなたはどう答えますか？

き，一人暮らしの継続に役立ちます8）．また，自由でQ．私は一人暮らしができますか？

楽しい一人暮らしを謳歌するためには，「手段として」精神科医は，この問いにどのように答えることがで治療や支援を利用することも重要です．実際には，日筆者らは，「できる/できない」で常生活の中で薬を飲み忘れる，飲みたくなくなる，支はなく，「やってみたいということであれば，必要なこ援者に会いたくなくなることも珍しくなく，その理由とを一緒に考えてみましょうか」という形の問い返し

も個人によって様々です．そのような場合，当事者だができると考えています．

けが薬や治療の管理についての責任を抱え込むのでは

１ ．人の助けが一人暮らしを楽しくする

なく，精神科医や訪問サービスの支援者と二人三脚できるでしょうか？

一人暮らしに関しては，精神科医も当事者も忘れが症状・服薬管理を行うことで，当事者が楽しい一人暮ら

ちなことがあります．１ つは「なんでもかんでも自分だ

し生活を送ることにより注意を向けられると思います．

けでできなくても，一人暮らしはできる」という点であ４ ．家事についてり，
もう １ つは「周囲の人の助けを借りることで一人暮一人暮らしをためらう理由として，「家事」を挙げる

らしは楽しくなる」という点です．
この 2 点は統合失調

当事者がしばしばいます．他方，炊事，掃除，洗濯な症の当事者に限ったことではありません．
（社会人とどの家事は，手を抜いたり人に頼んだりしやすいこと呼ばれる）
多くの人は，
一人暮らしの中で程よく手を抜でもあります9）．具体的には，コンビニ，宅配サービ

きつつ，自分でもできることを他人に手伝ってもらいス，訪問型サービス，デイケアやナイトケアといったながら，生活を楽しんでいます．逆に，もし一人暮ら

様々な資源を利用することで家事負担を減らすことがしを自立した人間としてのステータスとして考えた場できます．自分ですること，しないこと，あるいは生合には，他人に頼ることが難しくなるかもしれません．

活と健康のバランスを考慮した一人暮らしの在り方に「絶対失敗しない」ことを目標にするよりは，「できるついて模索すること自体を楽しむことが一人暮らしのことをやってみて，うまくいかなかったときに対処し醍醐味といえるかもしれません．

ていく」とする楽観的な視点も時に必要であり，無理な

５ ．お金について

く一人暮らしを継続する秘訣であると思います．

「経済的な問題」は自身の収入や支出の問題と公的制

２ ．生活リズムについて

度や社会保障を利用する 2 つの側面があります．前者

一人暮らしには留意点もあります．支援の視点からについては仕事をすることや家計を見直すことなどがみる具体的なポイントとしては，「生活リズム」「病状できます．後者については障害年金の利用などがありと薬の管理」「家事」「経済的問題」などが挙げられまます．経済的な問題は当事者一人だけで悩むと行き詰

す ．「生活リズム」について，一人暮らしの最大の楽

まってしまうこともあります．特に，公的制度は複雑

しみは好きなときに好きなことができることです．他

で自身で調べると疲弊する可能性もあります．そこで，方，それは睡眠時間や適切な食事の確保などが時に疎支援者と相談しながら解決の糸口を探すことも一案でかになることと表裏一体でもあり，生活リズムの大きす．日常生活自立支援事業（社会福祉協議会で実施するな乱れは症状にも悪影響を来す恐れがあります ．生

福祉サービスの利用や金銭管理の支援など）を，生活が活リズムの確立には，時計やアプリを用いて自分自身軌道に乗るまで利用するという方法もあります．

の時間を管理すること，訪問型の支援の利用を含め毎

６ ．不安を受けとめること，他職種と協働すること

6）

7）

週の予定を組み込むことなどが役立ちます．もし，生

上記，一人暮らしのポイントを列挙しましたが，不活リズムが崩れてこれまでできていたことができなく安から最初の一歩を踏み出せない人も少なくありませなってきたら，早めに担当の精神科医や支援者に伝え，ん．一人暮らしを望む当事者が精神科医に質問するとその対処を考えることも重要です．

いうことは，当事者自身が不安や心配を抱えているこ

３ ．お薬について

とも多く，精神科医の最初の役割は彼らの不安を受け一人暮らしをすることは，逆説的ですが，少なくととめることといえるかもしれません．場合によっては，も入院していなくてよい状態にあるということであり，まずは単身生活よりも担当の支援者がより身近にいる「病状と薬の管理」も必要です．そのためには，自分のタイプの支援付き施設（例：グループホーム）の利用か「不調サイン」
をあらかじめみつけておき，そのサインら始めてみる選択を勧めることもできるでしょう．こを自分や周囲の人と共有していると，早めの対処がでの施設を単身生活の練習の場とすることもできますし，──43（541）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

こういった支援付きの施設を自分の自立の場とするこ

過去30年間における国内外の研究において，統合失調ともできます．当事者の一人暮らしの開始や継続を考症の当事者に対する就労支援として効果的な支援は一える際，精神科医には当事者が「一人暮らしをしたい」

貫して，就労支援と生活支援をセットにして，個別ニーという希望を言える存在になること，当事者が多少手ズに丁寧に対応する個別型就労支援とされていまを抜きながらも一人暮らしができるように応援する他

す16─19）．具体的には，個々のペースに合わせて，希望の支援者と協働することが重要になると考えられます．

する就労先を整理し，当事者と支援者が二人三脚で就職活動をする支援が効果的とされています．そのような支援では，支援者は当事者と一緒にハローワークにQ．私は仕事をすることができますか？

いくこともありますし，一緒に職場の下見や面接に行精神科医は，仕事に関する問いにどのように答える

くこともあります．なかなか希望する就職先がみつかことができるでしょうか？ 筆者らは，「適切な支援らないときには，当事者と支援者が一緒に喫茶店で愚があれば，多くの場合，就労することは可能である」と痴を言い合いながら，モチベーションを保つこともあ

考えています．ここでは，当事者の就労に関すること，ります．他方，当事者が一度就職すると，それまでのそして効果的な就労支援について紹介します．

生活リズムが保てなくなり，家事などに手が回らなく

１ ．就労に関連する要因なる場合もめずらしくありません．生活支援をセット「誰が就労できて，誰ができないのか？」，この質問にする個別型就労支援では，就労前から就労中まで継はしばしば耳にする言葉です．過去の研究は，認知機

続的に生活支援を提供する中で，当事者の就労生活を

能や就労経験などの個人要因が当事者の就職状況にサポートします．

「関連する」と報告しています ．他方，どのような人

４ ．当事者中心の就労支援

10）が就職できるか否かを正確に予測できるツールは開発

個別型就労支援で重要なことは，当事者を既存のシできていません．なぜなら，当事者の就職には，当事

ステムや求人に合わせるのではなく，彼らのニーズか

者本人の個人要因（認知機能など）のほかに，雇用するら支援がスタートする点です．当事者によっては集団側のニーズや状況および利用しているサービスの質なプログラムを希望する人としない人がいます．当事者

ど環境要因の問題も非常に大きいからです ．例えば，

によっては障害の開示や障害者専用の求人を望む人と統合失調症によって重度の認知機能障害や妄想をもつ

望まない人がいます．個別型就労支援では，支援者と当事者であっても，人事権をもつ職員や社長に何らか

当事者は一緒に就職活動をしながら，職種や収入，通のきっかけで気にいられた場合は，雇用される可能性

勤場所，障害開示の有無などの希望に合致する，あるが格段に高まります．よって，就労の可能性を個人要

いは希望に近い仕事をみつけます．その過程で，当事因のみで推測することは困難といってよいでしょう．

者の希望も変化するかもしれませんし，当事者が就労

２ ．当事者にとっての就労の意義

以外の社会参加の方法を希望することもあり得ます．

11）

支援者の中には，就労による当事者の症状の悪化をすなわち，就労支援と生活支援をセットにした個別型

心配する者もいます．一方で，これまでの研究は，適就労支援は，就労やその他の社会参加に関する当事者

切なサポートのもとでは，就労と症状の悪化との直接の希望に柔軟に対応する支援といえます．もし，当事的な関連は弱いと一貫して指摘しています ．当事者者がそのような支援を受けることができれば，就労のの就労が，彼らの社会機能や生活の質を直接的に向上

確立はとても高くなると考えられます．

12）

させるかについては未知の部分が多いのですが，就労を通した余暇活動の増加や自己肯定感および帰属意識の向上などの可能性が報告されています13，14）．すなわ

おわりにち，当事者の就労は当事者の人生や治療にとって万能

当事者の社会参加の形は様々です．精神科医の役割薬とはいえないものの，彼らの生活を充実したものには，当事者が希望する社会参加の形を批評することや，

15）する可能性があるといえます ．

「ダメ」「無理」「今は早い」などの言葉で否定すること

３ ．個別型就労支援と支援内容

ではありません．その役割は，統合失調症の症状の回それでは，どのような支援やサポートがあると，当復と両立できる社会との接点の形について当事者と一事者の就労ニーズに応えることができるでしょうか？

緒に探すことです．少なくとも，当事者の一人暮らし──44（542）──統合失調症や仕事の可能性を否定する時代は過ぎ去っており，私たちの支援次第でそれらが実現できる時代になってい
ます．

文

献

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──45（543）──Prog.Med.
41：545〜548, 2021

特 統合失調症 あなたはどう答えますか？
集
2 ．臨床研究者が基礎研究者に聞かれたら編

1 ）幻 聴や妄想は言語を基盤としているので，マウス研究では解明できないですよね？
−マウス研究の限界−			Kiuchi Taku

木内

拓

1）

Jinde Seiichiro

神出誠一郎

1）

東京大学大学院医学系研究科精神医学分野

1）

Q．幻聴や妄想は言語を基盤としているので， マウス研究では解明できないですよね？（はじめに）Yagishita Sho

柳下

祥2）

同構造生理学部門2）

理的に認められた方法でモデル動物を用いた研究が行
われています．なかでもマウス（Mus musculas）を用いた研究は，小型で繁殖が早く，遺伝子的にヒトと共通点が多い特徴から最も広く行われています．マウス

現在の医療では，血液や画像検査などの生物学的なは大型動物に比べると小さいスペースで飼育可能で，指標によって統合失調症を診断する試みはまだ確立さ妊娠期間およそ22日で出産に至り，生後 8 週間程度でれていません．そのため統合失調症の診断に当たって，繁殖可能齢に至ります．この繁殖の早さを利用し，こ

現在広く利用されている操作的診断基準と呼ばれる

れまでにその系統内で遺伝的におおむね均一となった

ICD─10（世界保健機関（WHO）が作成した国際的疾病

近交系と呼ばれるマウスの系統が確立されています．

分類）やDSM─5（アメリカ精神医学会が作成した診断

近交系のマウスを用いることで，上述のマウスの利点と統計のためのマニュアル）でも重きが置かれているに加え，遺伝的な個体差をほぼ考慮せずに実験可能で，のは，幻覚や妄想を含めて当事者による主観的な体験

かつ遺伝子発現の操作が比較的容易という，他の動物として言葉で語られた内容です．そのため質問のよう

種より大きな利点が得られます．現在においては，近に言語を解さない動物を用いて統合失調症を研究する

交系マウスに様々な処置や遺伝子操作などを加えた，ということは，とても現実離れした話のようにみえる疾患モデルと呼ばれるマウスが作成され，様々な疾患

かもしれません．しかしながら，現在においても統合の病因・病態の究明や診断・治療法の開発がなされて失調症モデル動物とされるマウスを用いて，病気が起います．なお，近年では脳の構造や社会性がよりヒトこる仕組みの解明や将来の診断・治療法の開発につなに近いマーモセットというサルの一種を用いた精神疾がるための研究などが多く行われています．その内容

患研究も進められており，それぞれの研究目的に適しや取り組みについて，本稿で説明していきます．

たモデル動物が選択されています1）．

Q．研究にマウスが広く利用されるのはな
ぜですか？

Q．疾患モデルマウスとは何ですか？
疾患モデルマウスとは，ヒトの疾患についてマウス

医学研究では長年にわたり，ヒトでは行い難い研究で再現したモデルのことを指します．この際，そのマについて，動物の犠牲を通じて行われる動物実験が大ウスが疾患をどのようにモデルしているかということきな役割を果たしてきました．近年では世界的な動物の妥当性についてはよく検証されなければなりません．

実験の基本理念である「 3 Rの原則」（Replacement：代

精神疾患を含む疾患モデル動物においては，以下の 3

替，Reduction：削減，Refinement：改善）のもと，倫点を満たすことが理想的とされています2）．

──47（545）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6①表面的妥当性：ある疾患において，観察される観測

値・行動の異常がヒトの疾患で観察されるものと疾り，統合失調症のモデルマウス作成には以下のような困難が存在します．
遺伝的要因については，上に述べた神経疾患での成患モデル動物で観測されるものとの間で一致してい功を受け，統合失調症など精神疾患に関しても，病気ること．
②構成的妥当性：ヒトにおいて，ある疾患を発症する生の発症に関わる遺伝子変異が精力的に探索されてきま

物学的基盤が疾患モデル動物の内部で同様に再現さした．現在までに多くの候補遺伝子が報告されました

れていることが，いずれも決定的といえるほどの影響は見出されず，③予測妥当性：例えば，ある疾患に対する治療を疾患モ

少なくとも単一の遺伝子変異で発症に大きく影響するデル動物に施した場合にヒトと同様の治療効果が得ものは明らかにされていません．また環境要因についられるなど，その疾患の治療反応が一致しているこては，疫学的研究から例えば周産期のストレスや感染，と．

不適切な養育環境といった要因が統合失調症の発症に神経疾患を例にとると，このようなモデル動物が少関連することが示唆されています4）．しかしながらこなからず確立されています．例えば，デュシェンヌ型のような環境要因についても発症に決定的といえるよ筋ジストロフィ ーのモデルマウスとして利用される

うなものは見つかっていません．このように環境要因

mdxマウスは1984年に出生後早期から筋萎縮・高CK血と遺伝要因が複雑に関連し合っている統合失調症にお症を発症する突然変異として見出され， 実際のデュ

いてはその構成的妥当性を担保することはとても困難

シェンヌ型筋ジストロフィーと同じくジストロフィンという事情があります．

の遺伝子異常が存在することが明らかになりました．

表面的妥当性を担保することもまた困難です．客観

現在ではエクソンスキッピング治療などの先端的な治的・生物学的な指標が確立しておらず，現時点におい療研究に役立てられ，その成果は実際に治療法としてて統合失調症はその多くが当事者の主観に依拠した臨臨床応用が試みられています ．

床症状と経過に基づいて診断が行われています．中心

3）

また1980年代から，病気につながる遺伝子の変異をとなる幻覚妄想の症状は，言語的な疎通の取れない動より早く検索できるポジショナルクローニングという物を統合失調症モデルとする場合，厳密に定義・観測手法が開発され，神経疾患でも原因となる遺伝子変異

することは不可能です．また，統合失調症の症状や経過の探索が行われてきました．その結果，ハンチントン

が多様であることも表面的妥当性の担保を困難にします．

病の原因であるCAGリピートの延長が1993年に明らかになりました．この結果を受けて，1996年には同様の遺伝子変異をもつハンチントン病モデルマウス
R6/2系統が確立されました．このように上記の 3 つのQ．モデルマウスを用いた統合失調症研究
でできることは？

疾患モデル動物としての妥当性を満たしたモデルマウ

上記のとおり，統合失調症のモデル動物を作るに際スは多くの神経疾患において既に確立されています．

して，先に挙げた 3 つのモデル動物としての妥当性を担保することはとても困難です．しかし遺伝的要因やQ．統合失調症モデルマウスを作るために必要なこととその困難とは？

環境要因などに関する様々な統合失調症の臨床研究から得られた病態生理に関する仮説を検証し，統合失調症が発症する仕組みや生物学的指標の解明に近づくこ

翻って統合失調症のモデルマウスについてはどうでとは喫緊の課題であり，ヒトの研究では解明できない

しょうか．最初の質問にあるとおり，現時点で統合失研究分野があるため，様々な工夫を重ねた上でモデル調症を含む精神疾患について，上記 3 つの妥当性をす

動物は作成・利用されています．発症に関わる候補遺

べて満たすことは困難です．理想的な統合失調症のモ

伝子や環境要因などの仮説に沿ったモデル動物が作成

デルマウスは，ヒトにおける統合失調症の発症原因をされることで構成的妥当性は部分的に満たされ，また再現し，その結果として統合失調症と同じ症状を発現

言葉でなければわからない症状のモデル化は難しいもすればよいでしょう．しかしながら現在のところ，統のの，疾患に関連する行動面での解析から疾患に類似

合失調症の発症原因は，遺伝的な脆弱性と環境因子なした行動異常を呈し，治療薬などで改善に至れば，表どが相互に関連し合っているという仮説に留まってお面的・予測妥当性も部分的に確保されると考えられま──48（546）──統合失調症あなたはどう答えますか？

す．言語以外の行動面の評価について，情動や社会性行動の増加を引き起こし，アンフェタミン投与によるなど，これまでのテスト法では評価が不十分だった部

ドーパミン神経系の過活動をマウスで再現したと考え分に対しても，最近は技術の飛躍的進歩で大量の行動られます． フェンサイクリジンなどのN─methyl─D─

データ処理が可能になったことから，近い将来にこれ

aspartate（NMDA）受容体拮抗薬も慢性使用により統までとは異なる視点による有効な指標の開発が期待さ合失調症の陽性症状に類似した幻覚妄想や陰性症状・れています．

認知機能障害などを呈することから，そのモデルとしその上で重要なことは，統合失調症を含む精神疾患てNMDA受容体拮抗薬を投与した統合失調症モデル

モデル動物の研究はその結果を単純にヒトに外挿するマウスが作出されています7）．いずれも統合失調症の病ことができない，という点に留意することです．先ほ態の少なくとも一部を再現していると考えられており，ど例に挙げた神経疾患のモデル動物は，その表面的妥

抗精神病薬の開発・スクリーニングに利用されていま

当性，構成的妥当性をともに満たしており，その結果す．

はヒトに外挿することが可能です．しかしながら統合

2 ．神経発達モデル

失調症モデル動物は，仮説的な機構のもとに作出されこれまで多くの疫学的研究から統合失調症と周産期ます．ゆえにその研究結果は仮説の域を出ません．まの産科合併症や母体の感染症などのストレスとの関連

た，統合失調症のヒトで観察される症状がマウスで同が疑われており，胎児脳に影響が加わることで神経発

じように観察されたからといって，そのマウスが統合

達が障害されるという神経発達障害仮説のもとでモデ失調症であると診断することは本質的に論理的誤謬をルマウスが作成されています．統合失調症の研究に用含みます ．

いられた最初の発生神経発達モデルの 1 つは，妊娠中5）したがって統合失調症の病態生理についてモデルマのラットにDNAをメチル化する作用をもつメチルア

ウスで解明するには，様々な仮説から各々に対応した

ゾメタノールの投与で，胎児の神経芽細胞の増殖に特モデル動物を作り，統合失調症“仮説”モデル動物 とし異的に作用し，妊娠中のストレスを再現した動物モデて研究を進め，“仮説”モデル動物から得られた結果をルでした．他の神経発達モデルとして妊娠中の感染をヒトの研究から得られた結果と照らし合わせ，仮説の模倣した母体免疫活性化モデルがあります．ウイルス

検証をもとに病態をより反映したモデルをさらに作成を模倣したポリイノシンポリシジル酸（ポリI：C）のよ

する，といった作業を地道に繰り返していく必要があ

うな薬剤を妊娠中のマウスに投与し，母体免疫活性化

ります．

が誘導され，出生した仔マウスが統合失調症の神経発6）達モデルとして用いられます8）．母体免疫活性化を受Q．実際にどのような統合失調症モデルが利用されていますか？
統合失調症の病態に関する様々な仮説を再現するこけたマウスの仔が出生後に示す行動変化は，統合失調症だけでなく，自閉症を含む他の神経発達障害とも類似することを示す所見も集積されつつあります．
3 ．遺伝モデルとで，現在までに多くの統合失調症モデルマウスが作

これまでにいくつかの統合失調症の集積する家系が成されています．上述のとおり，いずれのモデルマウ

見出されていること，一卵生双生児において発症率のスも部分的に統合失調症の構成的・表面的・予測妥当

顕著な上昇がみられることから，統合失調症の発症に性を満たしていると考えられています．以下に代表的何らかの遺伝的要因が関わっていると考えられていまなモデルマウスを紹介します．

す．これまでにいくつかの統合失調症リスク候補遺伝

1 ．薬物誘発モデル

子が見出されており，その多くは神経細胞の可塑性，
グ

統合失調症動物モデルとして最も初期から用いられ

ルタミン酸やドーパミンの機能，シナプス形成に関連てきたのは，薬物投与により統合失調症様の行動を誘しています．ヒトとマウスでは多くの遺伝子が共通し発する薬物誘発モデルです．アンフェタミンなどの精ており，発症に関与する候補の遺伝子を改変した統合神刺激薬は，ドーパミン作動性神経の過剰な興奮を引失調症モデルマウスが作成されています．例えば遺伝

き起こすことで，幻覚妄想などの精神病症状を生じ，さ性の難病である22q11.2欠失症候群は統合失調症の発らに統合失調症では症状を悪化させます．この作用を症リスクが高いことで知られており，ヒトの22番染色

もとに，マウスに投与した場合には多動性および常同体に相同なマウスの16番染色体で遺伝子欠失を再現し──49（547）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

たモデルが作成され，統合失調症の病態解明に利用さまっています．根本的な病態がわからず，かつ幻覚妄れています ．

想といった言語に依拠する臨床症状の再現が難しい以4 ．ヒトの臨床症状の一部をターゲットにしたモデル

上，妥当性をすべて満たすモデルを作ることは困難で

上記 3 つとは異なり，近年の技術的な進歩に伴い，統す．しかし，これまで多くの研究者の知恵と努力で様々

合失調症の幻覚妄想そのものでなくても，その基盤にな仮説に基づくモデルマウスが創出され，言語以外のある神経メカニズムに迫る研究も注目されています．

症状・病態の再現や幻覚妄想の基盤となる神経メカニ

統合失調症を含む精神疾患の病態に脳予測性の障害がズムの解明が進められています．実際に患者さんから関係すると言われています．最近の研究では，先駆的得られた所見とこれらの結果を慎重に検討し，新たなな技術を組み合わせ，マウスが報酬学習を行う際にま仮説とともに，今後より病態を反映したモデルマウス

ずドーパミンのD1 受容体をもつ神経細胞が汎化的にから統合失調症の病態に迫ることが期待されます．

9）

学習し，その後でドーパミンのD2受容体をもつ神経細胞が現実に合わせて訂正する弁別学習を行うというメカニズムが明らかにされました10）．D2受容体をもつ細胞が過剰な予測を訂正する機序は，ドーパミン過多によって障害され，抗精神病薬により回復することから，
この機序の破綻が統合失調症初期の妄想を説明する可能性について大きな関心を集めています．
統合失調症では幻聴を含めた聴覚の情報処理異常が知られ，なかでも特殊な周波数の音刺激を聞いた際に聴覚情報処理によって生じるガンマオシレーションという脳波反応に異常があることが報告されていますが，その詳細は不明でした．この反応について，マウスではありませんが，最近ラットで再現したモデル動物が確立され，情報処理の機序が明らかにされることが期待されます11）．
さらに近年，障害の社会モデルの考え方が重視され，様々な障害が社会側の要因によって作られる側面も注目されています．都市部と郊外で統合失調症の発症率の違いが明らかになり，その背景として都市化など社会の発展やそこでヒトが密集することによる負荷などが仮説として挙げられます．上述した遺伝的要因を含めた脆弱性と環境要因の相互の関連を明らかにするため，今後は社会環境が精神状態に及ぼす影響の研究が重要であり，このような研究の一部は慎重な行動学的研究のセッティングと緻密な解析によってマウスでも施行可能と考えられます．

おわりに統合失調症は19世紀末にクレペリンによってその疾患概念が確立され，以降100年以上にわたってその根本的な病態についての研究が続けられてきました．しか文

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11）Kozono N, Honda S, Tada M, et al ： Auditory SteadyState Response ； nature and utility as a translational
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し， 残念ながらいまだに断片的な知識の集積にとど──50（548）──Prog.Med.
41：549〜552, 2021

特 統合失調症 あなたはどう答えますか？
集
2 ．臨床研究者が基礎研究者に聞かれたら編

田宗2 ）統合失調症の基礎研究に役立つ原因遺伝子やバイオマーカーを見つけてもらえませんか？

秀隆−生物学的要因−

Tamune Hidetaka

田宗

秀隆1）

東京大学大学院医学系研究科神経細胞生物学分野

1）

Ikegame Tempei

池亀

同精神医学分野

2）

Ｑ． モデル動物はどのように評価すればよいですか？（はじめに）

天平2）

Yagishita Sho

柳下

同構造生理学部門3）

祥3）

Kanehara Akiko

金原

明子4）

東京大学医学部附属病院精神神経科

4）になってきました．それに伴い数多ある病気のうち，一部は単一遺伝子の変異で説明できることがわかりました．そのような病気では，稀な遺伝子変異に着目して臨床研究者が基礎研究者に聞かれたら編に採録されモデル動物を用いて研究することで治療が大きく進展る本論文では，統合失調症研究における生物学的要因した例があります．例えば，脊髄性筋萎縮症（SMA）
でについてあらためて考えていきます．

用いられるヌシネルセン（スピンラザ®）の創薬があり「モデル動物はどのように評価すればよいですか？」ます．

という問い自体がモデル動物を扱う研究領域にとってSMAは，survival motor neuron（SMN）タンパクが本質的であり，簡単には解答を提示できない問いです．

欠乏することにより下位運動神経が変性し，四肢や体事前にいただいた他の問いはむしろ，精神疾患を対幹の筋萎縮をもたらす，乳児の死亡原因の中で最多の象とする基礎研究者が市民から聞かれたら，という方遺伝子疾患です．SMAの主要な責任遺伝子はSMN1でがしっくりくるものばかりでしたので，この先はいくあり，遺伝形式もわかっています．欠失型または変異つかの質問に答える形で，研究者がどのように迷いつ型のSMN1遺伝子が 2 コピー受け継がれるとSMAをつ研究を進めているかをお伝えできればと思います．

発症します． 一方，SMAをもつ患者さんは一般的にSMN遺伝子の重複遺伝子であるSMN2遺伝子コピー

Ｑ． 一部の患者さんで見つかった稀な遺伝
子変異をヒントに，
モデル動物を作成して研究すればわかるのではないですか？
1 ．他疾患での成功例，脊髄性筋萎縮症治療薬を 2 個または 3 個有しています．SMN2遺伝子から転写されたmRNAはスプライシングという翻訳を受けるため，産生されたタンパクのほとんどは非機能的なものになります．
上記のメカニズムが解明されたため，スプライシン

ご質問のとおり，多くの研究者が稀な遺伝子変異をグを修飾して正常なタンパクを作れば治療になるに違もつモデル動物に期待していますが，統合失調症を完いないという発想で，アンチセンスオリゴヌクレオチ

全に再現したモデル動物は現段階で存在しません．こドがデザインされたというのが本薬剤の開発経緯です．

こでは他疾患での成功例をみてみましょう．

実際，ヒトの乳児型SMAの患者さんで実際に治療効果

20世紀後半から分子生物学と呼ばれる研究分野が発が確かめられた後，乳児型以外のSMAにも適応拡大さ展し，遺伝子やタンパクの構造や機能が次々と明らかれ，現在は効能・効果が「脊髄性筋萎縮症」になってい──51（549）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

2 ．22q11.2欠失症候群

ます1）．
2 ．単一遺伝子の変化では説明できない統合失調症

別の例として，22q11.2欠失症候群注があります．本統合失調症においても，後に抗NMDA受容体脳炎と症候群（2015年より国の指定難病203）は，ヒトに23対46

して整理される病態が2007年に提唱され，自己免疫性

本ある染色体の22対目の片方の一部（長腕11.2領域）がの病態があたかも急性期統合失調症のようにみえるこ

欠失することによって定義づけられる，染色体起因疾とがあるということがわかりました 2）． また， 従来

患です9）．本症候群をもつ患者さんは統合失調症を発

NMDA受容体阻害作用があるケタミンの反復投与が症するオッズが67.7倍と報告されており10），22q11.2領

統合失調症のモデルとして研究の世界で用いられてき域に存在する多数の遺伝子群が統合失調症の中核的なました．これらを総合すると，NMDA受容体は統合失神経病理学的特徴におそらく関与していると考えられ調症の症状と何らかの関連があると推定されますが，ています11）．しかしながら，その遺伝子群のどれが精すべての統合失調症の患者さんの脳内で起きているメ

神症状の責任遺伝子なのかは研究グループによって一カニズムがNMDA受容体と関連しているかはわかり定しておらず，少なくとも単一遺伝子で説明されていませんし，そもそもNMDA受容体阻害と症状発現の正ません．

確な因果関係はわかりません．

冒頭で述べたとおり，統合失調症という疾患概念自一部の患者さんで見つかった稀な遺伝子変異をヒン体が臨床的症状を集めた症候群に過ぎず，異質性があトに，モデル動物を作成して研究するというのは非常る（ヘテロである）という指摘もあります．これと関係によい方法論なのですが，SMAのように遺伝子レベル

するテーマとして，精神疾患のカテゴリカルな分類とから治療薬の開発までひとつながりで成功した例は統ディメンショナルな分類について後述します．

合失調症においてはまだありません．この理由の 1 つは，統合失調症のすべての症状を単一遺伝子の変化で説明するというのはおそらく困難だからです．

Ｑ． どうして統合失調症に関係する遺伝子は見つかりにくいのですか？
1 ．多因子疾患としての統合失調症

Ｑ． バイオマーカーを見つけて研究することはできないのでしょうか？
1 ．SLC6 A4 遺伝子のDNAメチル化
世界中の研究者が統合失調症のバイオマーカーを探していますが， 臨床現場で実用可能な単一のバイオ
マーカーは現在見つかっていません．著者らのグルー

大きな要因として，統合失調症は単一遺伝子病では

プは，神経細胞のシナプス前終末のセロトニントラン

なく多因子疾患であると想定されること，また統合失スポーターをコードするSLC6A4という遺伝子のDNA

調症とまとめられている“疾患”自体にそもそも異質性

メチル化が統合失調症をもつ男性において高くなってがある（ヘテロである）可能性などが考えられます．

おり，扁桃体の体積と逆相関していることを見出しま双子研究や家族研究を通じて，統合失調症の遺伝率

した12）．しかしながら，この変化は多数の患者さんかは80～85％とされています3）．一方，遺伝子としてはらいただいた検体を統計学的に処理して初めて明らか全く同一である一卵性双生児での統合失調症発症の一になったものであり，個々の患者さんのDNAメチル化

致率は約50％です

を調べることで精神疾患の有無を判定できるというも．よって，統合失調症発症には遺4，5）伝以外の要因，例えば環境要因も大きく関与することのではありません．

が想定されます．遺伝研究が進歩し，ゲノムワイド関

2 ．多遺伝子性リスクスコア

連解析（GWAS）というゲノム全体をほぼカバーする

近年，多遺伝子性リスクスコア（polygenic risk score）

ような50万個以上の一塩基多型の遺伝子型を決定し，という層別化が着目されています．ゲノム上の数十～

その多型頻度と疾患などの関連を統計的に調べる方法

数百万箇所の小さい変異を総合して評価する方法を用論も出てきました ．

いて，病気へのなりやすさなどを重み付けすることが6）

しかし，統合失調症研究においてGWASが導き出したcommon variants（よくみられる変異） の効果量は低く（相対リスクの中央値：1.08）7，8），いくつかの例では再現性も疑問視されています．

できます．例えば，22q11.2欠失症候群をもつ患者さん
注：22q11.2欠失症候群について研究や臨床的支援をすることについては，著者らの研究グループのWebsite9）や既報15，16）もご参照ください．

──52（550）──統合失調症に対して，統合失調症に関連するスコアを用いること

あなたはどう答えますか？

2 ．行動や神経生物学的指標の次元に基づいた研究ので，10段階で最も統合失調症を合併しやすい群は33％，

枠組み：RDoC

最も合併しにくい群では 9 ％と層別化できることがわ

そのような背景からアメリカの国立精神衛生研究所

かりました ．しかし，本手法で得られた層別化の先（NIMH）主導で生まれた考え方が，Research Domainに何らかの介入で改善を図ることが可能なのか，あるCriteria（RDoC）です．RDoCは，行動や神経生物学的いは本手法が基礎研究に直接適応できるかなどは未知指標の次元（Domain/Constructs）に基づいて精神疾患

数です．

を分類する研究的枠組みです．RDoCでは，それぞれ

13）

別の側面として，多遺伝子性リスクスコアには，異の次元で症状の重症度を“症状なし”から“重度”まで点なる人種に適応できるかわからないといった課題や本数化して評価することで，カテゴリー方式では閾値以

来知らなくてもよい/知りたくない情報まで知ること下だった臨床的特徴も記述できる可能性があります14）．

ができてしまうという倫理的課題もあります．遺伝子

また，疾患名にこだわらず，疾患横断的な研究を推進

工学やビッグデータ解析手法がますます発展することできるのではないかという期待もあります．どちらかは間違いありませんので，新たに出現してくる課題にといえば臨床的なこの考え方を基礎研究でも適用する

対して丁寧な議論を忘れない必要があります．

ことが考慮されてきましたが，必ずしも思惑通りには進んでいません．

Ｑ． 別のタイプの基礎研究の進め方はな
いのでしょうか？
1 ．疾患カテゴリーの存在を前提とした基礎研究の困

3 ．社会との接点に着目した研究の枠組み
上述のとおり，統合失調症を単一遺伝子や単一バイオマーカーに還元して理解しきるのは難しそうです．
ここで大きく視座を変え，精神疾患は個人の中に存在難性するのではなく，社会との接点において顕在化するとこれまで説明してきた研究は，精神疾患に明確なカ

捉えてみます．実際，統合失調症のヒト臨床研究におテゴリーが存在し，その疾患カテゴリーに対応する遺

いて，児童期までの逆境体験や，思春期以降の心理社

伝子変異などの病因があることを前提とした研究でし会的ストレスが発症に大きく寄与することが示されてた．ご質問のとおり，異なるタイプの基礎研究の進めいます．
従来のマウスモデルでの行動実験は，比較的単純な方も模索されています．
精神疾患の分類基準として，従来はカテゴリカルな刺激とそのアウトカムをある疾患の行動指標と捉えて分類，すなわち，あるカテゴリーに当てはまるかどう

きました（例えば，強制水泳試験とうつ病）．これによっかを判断するような基準が用いられてきました（アメて明らかになったことも多々ありますが，複雑な社会

リカ精神医学会のDiagnostic and Statistical Manual of

環境の適切なモデル化というには不十分と言わざるを

Mental Disorders（DSM）や，世界保健機関
（WHO）
の国

得ません．

際疾病分類
（ICD）など）．つまり統合失調症かどうか，さらに，同じ社会環境であっても，ある特性をもつ

自閉症かどうか，というような判定をしていくという個体にとっては大きなストレスになる一方で別の特性手法です．この分類では，統合失調症は，陽性症状（幻を持つ個体にとっては全くストレスにならないことも聴・妄想・まとまらない行動など）
・陰性症状
（意欲低

あり得ます．また，同じ行動指標であっても文脈や社

下・感情の平板化など）
・認知機能障害が特徴的な疾患

会的要請によって解釈が異なることもあります．このということになります．

ような，基準が絶対的とは限らないことへの着目は新

しかし，これらの症状は他の疾患でもみられること

たな研究をもたらす可能性があります．

がありますし，遺伝的な背景を同一としている一家系

近年，大量の情報を収集した上で次元削減して分析（例えばDISC1変異）の中でも，症状は多彩であり疾患する手法や技術が急速に進歩しています．これらの技

名も 1 つには定まらないことがわかってきました．そ

術革新を活用し，統合失調症と総称される病態の多様もそも，症状をこの 3 つに区分するという理論的な裏性，数多の遺伝子および回路の関与・複雑な社会環境

付けもありません．

の影響などを同時に，しかも経時的に捉えることができるかもしれません．言い換えれば，統合失調症の症状の基盤を，疾患特異的な遺伝子変異や環境因子の影──53（551）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

響の結果としての脳回路変化と捉えるのではなく，脳・精神機能の特徴と社会構造・環境のアンマッチや相互作用の状況・過程として捉えるというモデルを，マウスを用いた研究にも適用していく方向性です．
この視点での研究が進展すれば，精神疾患に対して脆弱性を持つモデルマウスがどのような状況下では脆弱性を発露せずに済むのか，ひいてはどのように社会を変革するとよいのかという示唆が得られるような研究への発展も期待されます．

ま

と

め

本稿では，統合失調症研究における生物学的要因の評価法について再考してきました．統合失調症の基礎研究に役立つ原因遺伝子やバイオマーカーが臨床的に発見できればよいのですが，難航しているというのが現状です．
冒頭に掲げた問い「モデル動物はどのように評価すればよいですか？」に戻りますと，研究の方法論自体に時に懐疑的なまなざしを向けつつ，メカニズム追求や治療介入につながるような知見の蓄積を目指すことが今後の研究に求められるのではないでしょうか．

文

献1 ）バイオジェン・ジャパン：スピンラザ®髄注12 mgの適
正使用のために．2020 年 3 月改訂．（https://www.
spinraza.jp/content/dam/commercial─jp/specialty/
spinraza/hcp/ja─jp/pdf/rmp_booklet─SPI500MA02.
pdf）（Last accessed on May 13, 2021）
2 ）Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, et al：Paraneoplastic anti─N─methyl─D─aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann Neurol 2007；61：
25─36.
3 ）Sullivan PF, Kendler KS, Neale MC：Schizophrenia as
a complex trait. Arch Gen Psychiatry 2003；60：
1187─1192.
4 ）Hilker R, Helenius D, Fagerlund B, et al：Heritabilityof schizophrenia and schizophrenia spectrum basedon the nationwide Danish twin register. Biol Psychia-

try 2018；83：492─498.
5 ）McCutcheon RA, Reis Marques T, Howes OD：Schizophrenia ─ An overview. JAMA Psychiatry 2020；77：201─210.
6 ）池田匡志：ゲノムワイド関連解析．脳科学辞典，2012．
（https://bsd.neuroinf.jp/wiki/ゲノムワイド関連解析）（Last accessed on March 30, 2021）
7 ）Falk A, Heine VM, Harwood AJ, et al：Modeling psychiatric disorders：from genomic findings to cellular
phenotypes. Mol Psychiatry 2016；21：1167─1179.
8 ）Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium：Biological insights from 108
schizophrenia─associated genetic loci. Nature 2014；
511：421─427.
（に じゅう に き ぺ でぃあ）ホーム ページ．
9 ）22q─pedia（Last accessed on March（https://22q─pedia.net/）
30, 2021）
10）Marshall CR, Howrigan DP, Merico D, et al：Contribution of copy number variants to schizophrenia from agenome─wide study of 41,321 subjects. Nat Genet
2017；49：27─35.
11）廣井 昇，吉川武男：22q11.2欠失症候群および22q11.2
重複症候群．脳科学辞典，2016．
（https://bsd.neuroinf.
jp/wiki/ 22q11.2 欠失症候群および22q11.2 重複症候群）
（Last accessed on March 30, 2021）
12）Ikegame T, Bundo M, Okada N, et al：Promoter activity─based case─control association study on SLC6A4
highlighting hypermethylation and altered amygdalavolume in male patients with schizophrenia. Schizophr Bull 2020；46：1577─1586.
13）Davies RW, Fiksinski AM, Breetvelt EJ, et al：International 22q11.2 brain and behavior consortium,
Bearden CE, Vorstman JAS. Using common genetic
variation to examine phenotypic expression and risk
prediction in 22q11.2 deletion syndrome. Nat Med
2020；26：1912─1918.
14）塩入俊樹：操作的診断基準（精神疾患の）．脳科学辞典，2012．（https://bsd.neuroinf.jp/wiki/操作的診断基準（精神疾患の））（Last accessed on March 30, 2021）
15）田宗秀隆，越膳航平，熊倉陽介：22q11.2 欠失症候群─
精神・身体・知的の 3 障害の統合的支援．医学のあゆ
み 2017；261：981─987.
16）Tamune H, Kumakura Y, Morishima R, et al：Towardco─production of research in 22q11.2 deletion syndrome：Research needs from the caregiver’s perspective. Psychiatry Clin Neurosci 2020；74：626─627.

──54（552）──Prog.Med.
41：553〜557, 2021

特 統合失調症 あなたはどう答えますか？
集
3 ．精神科医が市民に聞かれたら編

1 ）統合失調症をもった人にどう接したらよいでしょうか？

−精神疾患についての理解，アンチスティグマ−
			Miyamoto Yuki

宮本

東京大学大学院医学系研究科精神看護学分野

1）

有紀1）

Ogawa Makoto

小川

亮2）

Fukuda Masato

福田

正人3）

国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所 地域・司法精神医療研究部
3）
群馬大学大学院医学系研究科神経精神医学

2）

分もあります．私たちが上記のように「普通の病気」と統合失調症をもつ人への接し方：
その現状と課題

述べたのは，こうした「普通ではない見られ方・扱われ方」（＝差別や偏見）を変えたいという願いをもっての

1 ．統合失調症はどんな病気かことでもあります．村井1）は，保安の対象か保護（福祉

統合失調症は，140人に 1 人（0.7％）くらいがかかるや医療）の対象かの間で揺れ動いた統合失調症の歴史病気であり，また，様々な要因の組み合わせによってを振り返る一節において，統合失調症が「普通の病気」

は誰もがかかり得る病気です．そして，この病気をもであると言い切るのは「かなり思い切ったこと」である

ちながら働いたり学校に行ったり，パートナーを得たとした上で，そう述べる理由を「そう述べる方が人道的り，自分の送りたい人生を送る，それぞれの「普通」のな意味で正しいという信念があるから」（pp.138─139）

生活をしている方たちはたくさんいます．ここまで述と記していますが，私たちもそれに通底する思いで「普べたような側面については，
他の慢性疾患（生活習慣病

通の病気」という表現をしました．

など）と相通ずるところのある「普通の病気」という表

3 ．差別や偏見を減らすために現ができるかもしれません．ただし，ここで「普通の病

前述のような「普通ではない見られ方・扱われ方」，
す気」と述べたのは，統合失調症をもったご本人につらいなわち，精神疾患をもつ人に対する差別や偏見は，本ことは何もないというようなことを言いたいわけでは人の生活に大きな影響を与えるため，こういった差別決してありません．統合失調症をもったご本人や，そや偏見をどうしたらなくせるのかについての活動や，の人を大切に思う周囲の方にとってつらい症状がある

啓発方法に関する研究が続けられています．しかし，
例場合もあります．それでもそのような症状や症状によえば，精神疾患を生物医学的モデルで説明する教育方

るつらさから，治療やその他の調整などにより回復す

法では，精神疾患に対する偏見の解消にはつながらずることができるということもお伝えしたいと思います．

（むしろ増やしてしまうという結果もあり）2，3），差別や

2 ．統合失調症についての見方・接し方

偏見の根本的な解決には至っていないのが現状です．

先述のように他の慢性疾患に類する「普通の病気」と現在は，精神疾患をもつ人たちとの接触機会が増える

いう面をもつにもかかわらず，残念ながら今日の社会ことや，精神疾患をもつ人には力があるということににおいては，統合失調症に対する誤解や，統合失調症

気付くこと，本人の権利や尊厳を確保・促進することをもつことに由来する周囲からの不当な扱いも存在し，が，差別や偏見を減らすことに重要なのではないかと

そういった意味では，これまで，統合失調症に対する考えられています3）．

見られ方・扱われ方は，普通ではなかったと言える部
──55（553）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

病気
治療

医療者

対話
医療者

患者

患者
治療

図１

本人が病気，本人を治療

図２

4 ．孤独を防ぐこと

病気

 人が病気の状態をもっている，
本
本人と話しながら病気を治療にふれたとき，世間に流布している出版物にこう書か

また，孤独感と精神病症状とには関連があることがれているのだから自分が間違っているのではないかと示されており ，症状があることによって偏見をもた思った結果，自分を否定したり，自分の感じ方を信じれたり，孤立してしまうというだけでなく，孤独感にられなくなったりして，つらい気持ちで動けなくなっ

よって精神病症状が増強するということも報告されててしまったことがありました．そうした事態や，統合きていますので，統合失調症をもつ人と，友好的な，安失調症に関してこんな風に思われているだなんて！と心できる関係を築くなど，孤独を防ぐことは重要なこつらくなるようなことが生じないことを願い，冒頭でとと思われます．

このようなことをお伝えする次第です．

「唯一の正解」ではなく，一人ひとりが考える「きっかけ」としてどう接するとよいのかを考えるときの大前提として：「統合失調症」
と一人の
「人」
との関係

4）

1 ．統合失調症についての多様な見方・感じ方
上記を踏まえ，私たちは，医療者，周囲にいる人々，

1 ．病気だけではなく「統合失調症をもつ人」
として見る

市民が差別や偏見にとらわれず統合失調症をもった人

統合失調症の診断がついた人のことを，統合失調症のおかれている状況を理解した上で接するようになり，の人，と総称してしまうことがあります．たとえば，骨統合失調症をもった人たちが孤立せずに豊かで幸せな折の場合，骨折の人，とくくってその人たちの人格な生活をしやすくなる環境となるために少しでも資するどを総称するような表現はなされないのに，統合失調

ところがあればという気持ちでこの稿を執筆していま症では「統合失調症の人」とくくられてしまうことがあす．ただ，統合失調症に対しては多様な見方・考え方

ります．統合失調症に限らず，障害をもつ人に対してがあり，私たちの考えが唯一の正解だと主張するもの

このように総称され扱われてしまうことがよく起きてではありませんし，あくまで「自身にとっての正解」を

いました．

考える
「きっかけ」
として活用していただければと考え

病気や障害イコールその人なのではない，ある一人ています．

の人がいて，その人が疾患や障害をもっている，とい2 ．自分に役立つ考えを大切にする

うことを表すためにも，近年では，○○障害者とか○それなので，こうしたことを述べるのは異例かもし○病者ではなく，○○障害・病をもつ人，○○の困難れませんが，もし読者の方が，この原稿で示された内をもつ人（person with ○○）という表現がなされるよ

容と，ご自分の考えが違うと感じたときも，決してごうになっており，統合失調症についても，統合失調症

自分を否定することなく，ご自分にとっての真実や，ご者という言い方ではなく，統合失調症をもつ人（person

自分の健康や豊かな生活にとって役に立つ考えを信じwith schizophrenia）という表現をするようになっていていただけたらと考えています．実は，筆者の内の一ます．

人は精神疾患をもつ当事者でもあり，過去に精神疾患

これは，統合失調症という病気のみがその人のすべをめぐる文章を読んで自分とはまったく異なる考え方てということでは決してなく，そこに一人の人がいて，

──56（554）──統合失調症あなたはどう答えますか？

その人が統合失調症と診断される状態をもっているとることはあります．統合失調症の症状として，考えがいうことを表現するためです．そして，そのように表まとまらなくなったり，全体的にとても疲れてしまい

現することで，医療者はその人を病気そのものと見て考えるどころではなくなったり，妄想と呼ばれるようその人を治療するのではなく，一人の人に，その人のな，他の人に理解してもらいにくい思考が起きてとて体験していることについて聞きながら，医療者と患者も怖い思いをしたり，考えに圧倒されたりということで協力してともに治療していく（イメージ：図 1 ではなが起こり得ます．また，例えば幻聴と呼ばれる，他のく，図 2 ）ということがより明確になるように思います．

人には聞こえない声が聞こえることで，思考が邪魔さ

2 ．言葉の力，アイデンティティへの影響

れたり，思考しすぎてほかのことにエネルギーを使え

これは小さなことのようですが，言葉には大きな力なくなったり， その声に抵抗することでへとへとにがあり，その人のアイデンティティに大きな影響を与なったりということが起こる可能性もあります．そしえます．医療者も，このことを意識した言葉を使い，統てそのような状態であるがゆえに，意思表明がなされ合失調症の人，ではなく，統合失調症をもつ，とか，統なくなったり，その場にそぐわないように見える言動

合失調症の症状が出ている，統合失調症の治療を受けが生じる場合もあり得ます．そのときに本人の中で何ている，という言い方をすることで，その人が病気そが起きているかは，人によって違いますし，その人にのものではないという認識を伝え続けることにつなが聞かないとわかりません．
このような状態にあるその人を，外側（他者）から見ると思います．
また，診断がつくということは，経験してきたこと

ると，考えることができなくなっているように見えたに名前がつき，本人の腑に落ちることにつながること

り，意思表明ができなくなっていると思われてしまっもありますし，治療や支援を提供するためにも診断名たりすることがあります．そして，そのような状態にが必要となることも多いのですが，医療者や周囲は，本なっていないときにもそのように扱われてしまうこと

人に診断名を受け入れさせようとするのではなく，本があります．
これが繰り返されると，統合失調症の人自身が「自分人にとっての意味や人生の中で大切なことに焦点を当は考えたり，意思表明したりできない存在だ」とか「そて，支援するという姿勢が重要です ．
5）

どう接するとよいかを考える前提として，「統合失
調症」
という
「病気」
だけに目を向けるのではなく，統合うする能力がない」，「そうする権利がない」と思い込んでしまう事態も生まれかねません．

失調症をもつ一人の「人」
に対して接する姿勢が重要と本人にそのような不利益が及ぶことを避けるために

思い，
「病気」
と
「人」
との関係についてまずは述べました．

も，その人の意思を常に確認し尊重すること，意思がわからないように感じられる場面でも，その人が今体験していることや，思考やコミュニケーションのありどう接したらよいのでしょう？
考えたり意思表明したりについてはどうでしょう？

方がいかなる状態であるかに，耳を傾けたり，想像力を働かせたりすることで，その人その人の実情に即した関わり方を常に工夫していくことができます．また，

1 ．決めつけずに耳を傾ける

仮にその場で話し合うのが難しい状況であったとして

統合失調症にかかったら，もう一生何かができなくも，後でその人が安心できる状況になったときに，ごなるのではないかとか，その人がその人ではなくなっ

本人の感じ方を伺ってみる，という手段もあるかもしてしまうのではないかと誤解されることもありますが，れません．

そんなことはありません．身体の痛みがとても強いと

2 ．孤立を防ぐ

きにいつも通りの行動をできないけれど，痛みがおさ

また，残念なことですが，考えることができないよ

まればまた身体を動かせるようになるのと同じように，うに見えたり，意思表明ができない，コミュニケーショ

統合失調症も，症状が強いときには，いつものその人ンがうまく取れないような気がすると，私たちは，そとは異なるように見えるかもしれませんが，その人はの人の意見を聞くことをしなくなったり，その人を意

その人のままです．

思をもつ一人の人として見ることがおろそかになると統合失調症の症状や，その症状があることの影響にいう事態が起こりやすくなるようです．あるいは，相より，思考やコミュニケーションに様々な困難が生じ

手を理解できなかったり，わからないと，その人のこ──57（555）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6とを避けたいと思ったり，怖いと思ってしまうこともあるようです．
そのように周囲から対応される，あるいはそのよう

統合失調症という「病気」
への思い込みを手放し，それをもつ
「人」
に向き合う

に対応されるのではないかと思うことで，医療を受診

筆者らは，統合失調症は，他の慢性疾患とも相通ずしたり，職や教育の機会を得たり，他者との親密な関る「普通の病気」という側面がある一方で，本人の意思係を築いたりすることから遠ざかってしまうというこなどについての誤解や偏見に対し医療者や周囲ができとも起きてしまいます

る努力がたくさんあるという面では，普通でないとこ

．

6─8）

統合失調症をもっていることに関連して，このようろもあると考えています．その「普通でない」見られ方・に，本人が自分に力がないと思ってしまったり，他者扱われ方（＝差別や偏見）が解消され，統合失調症といや社会と関わることを避けてしまったりする状況は，

う「病気」だけに目を向けるのではなく，その病気をもセルフスティグマと呼ばれる，自身に対するスティグ

つ人を一人の「人」として尊重し，理解した上での接しマ（偏見）が生じていると考えられます．このようなセ方が実現されるにはどうすればよいか，考えるきっか

ルフスティグマを減少させ，自身には力があると感じけになればと願いつつこの稿を執筆してきました．
統合失調症の病因・病態にはまだまだわかっていな

ることに，心理教育や，ピアサポートなどが有効であいことがたくさんある上に，「統合失調症の人」というるとされています7，9，10）．
本人が，自分の経験や思ったことを安心して話せる

実体があるわけではなく，その人その人で異なります．

場があることは大きな力となりますので，医療者も含先程述べたように，あくまで「○○さんは統合失調症をめ，周囲の人は，本人の話や思いを聞くということともっている」ということです． また，「統合失調症をともに，例えば自助グループなど，似たような経験をもった○○さん」も固定的な実体ではなく，その人の今している人の支え合いの場を紹介したり，ピアサポーの状態は，その時点までの経験，接する人との関係性，

ターへのアクセスの仕方を紹介したりということも有疲れているかとか，眠れていないとか，嫌なことがあっ用です．

たとか，数え切れない要因によって，瞬間瞬間に変容

3．
「症状」とされることにどう耳を傾けるかしていきます．

医療者や周囲がご本人の言葉に耳を傾けるに当たっ

このため，統合失調症をもった人との接し方については，統合失調症において，医療や周囲が「症状」として，予断や先入観をもち過ぎず，五感と想像力を十分て扱っている状態を違う視点から考えてみることも重に働かせて，その瞬間の「○○さん」全体そのものと向要だと思います．笠井 は，統合失調症の症状とは何き合っていきたいと考えています．それと同時に，接か，ということに立ち返ることがなされていないことする側だけで考えたり決めつけたりするのではなく，について問題提起をしており，「症状とは，
現実の生活

その人が安心してありのままを話せるような関係性やや人生での行き詰まりを無意識下で処理しきれない場環境の下で，時間をかけて対話を重ね，「今，ここ」
で合，それが表象として外在化されたものであり，個体のその人の実像にたえず近づく努力を続けていきたいの適応努力の結果とみなせる」といった問いを設定すと思います．これは統合失調症だけでなく，あらゆるることで統合失調症の理解が進む可能性について述べ精神疾患，あらゆる疾患や障害をもつ人について言えています．症状を，病気のしるしとして捉えるのではることですし，そもそも疾患や障害をもつ人だけでななく，その方の（無意識であったとしても）適応努力のくあらゆる人間関係において言えることだと思います．

結果であると捉えるとしたら， その方とのコミュニ

こうしたことを実践していくことが， 統合失調症をケーションのあり方が大きく変わると思います．また，もった人が少しでも安心できる社会につながると同時症状を病気のしるし，あるいは病気そのものとして捉に，誰もが安心できる社会や関係性，コミュニケーショ

えると，症状をなくすことに着目しがちになりますが，ンにつながるのではないかと思っています．

11）

症状を，生活や人生での行き詰まりに対する本人の適応努力の結果生じているものであると捉えたなら，治療やケアをするに当たっては，本人がどのような経験をしているかに耳を傾け，本人との協働作業が不可欠であることがより意識されるように思います．

文献1 ）村井俊哉：統合失調症，岩波書店，東京，2019.
2 ）Larkings JS, Brown PM：Do biogenetic causal beliefs──58（556）──統合失調症

reduce mental illness stigma in people with mental
illness and in mental health professionals? A systematic review. Int J Ment Health Nurs 2018；27：928─
941.
3 ）Walsh DAB, Foster JLH：A call to action. A criticalreview of mental health related anti─stigma campaigns. Front Public Health 2021；8：569539.
4 ）Michalska da Rocha B, Rhodes S, Vasilopoulou E, et al： Loneliness in psychosis：A meta─analytical review.
Schizophr Bull 2018；44：114─125.
5 ）Eads R, Lee MY, Liu C, et al：The power of perception： lived experiences with diagnostic labeling inmental health recovery without ongoing medicationuse. Psychiatric Quarterly 2020.（Epub ahead ofprint）
6 ）Clement S, Schauman O, Graham T, et al：What is theimpact of mental health─related stigma on help─seeking? A systematic review of quantitative and qualitative studies. Psychol Med 2015；45：11─27.

あなたはどう答えますか？

7 ）Corrigan PW, Druss BG, Perlick DA：The impact ofmental illness stigma on seeking and participating inmental health care. Psychol Sci Public Interest
2014；15：37─70.
8 ）Thornicroft G, Brohan E, Rose D, et al：Global patternof experienced and anticipated discrimination against
people with schizophrenia：a cross─sectional survey.
Lancet 2009；373：408─415.
9 ）Li X─H, Zhang T─M, Yau YY, et al：Peer─to─peer
contact, social support and self─stigma among people
with severe mental illness in Hong Kong. Int J Soc
Psychiatry 2020 Oct 16：20764020966009.
10）Tsang HWH, Ching SC, Tang KH, et al：Therapeuticintervention for internalized stigma of severe mental
illness：A systematic review and meta─analysis.
Schizophrenia Research 2016；173：45─53.
11）笠井清登：統合失調症の理解・支援に関する現状と課
題. 統合失調症（講座 精神疾患の臨床，笠井清登編集），
中山書店，東京，2020；pp.2─7.

──59（557）──Prog.Med.
41：559〜563, 2021

特 統合失調症 あなたはどう答えますか？
集
3 ．精神科医が市民に聞かれたら編

2 ）学会では何を目指しているのですか?
−学会の役割−			Kanehara Akiko

金原

明子

1）

Kanata Sho

金田

東京大学医学部附属病院精神神経科

1）

Q．この文章にはどんなことが書かれてい
ますか？

渉

2）

Nakano Akio

中野

彰夫

3）

帝京大学医学部精神神経科学講座

2）

Kasai Kiyoto

笠井

清登1）

有限会社カンファー

3）

せたりする場としても機能します．昨今では，市民の方々・当事者の方々にとって最も信頼でき，わかりやすい情報を発信することも求められるようになってい学会のことを身近に感じている当事者・家族の方は，ます．社会への説明責任を果たすべく，市民向けの講そう多くはないと筆者たちは感じています．たしかに，演会を開催したり，専門家集団として公的な意見を表

やまいをもつ方たちを傍目に，医学研究者たちがいわ明したりして，社会にはたらきかける機関としての役

ば「内向きの」
活動をしてきた今までの学会のあり方を割も担うということです．

思えば，それは当然の感覚かもしれません．しかし，医学研究にとって何が大切なのかを誰より知るのは，やまいをもちながら生活をおくる当事者の方，あるいは周囲でケアをする家族の方に違いありません．研究活Q．学会は当事者・家族や市民にはあまり関係がないように思います

動を専門家が「独占」
する学会から，当事者・家族と共学会が研究に関わる集団なら，当事者・家族とはそ有しつつ発展させていく「民主化」の時代へ．そのようれほど関係ない．そう思われる方も少なくないと思いな変革が起こりつつあります．ここでは，研究者たちます．しかし今，少なくとも医学に関わる様々な学会にもまた，みずからのアイデンティティを見つめ直すや研究者は，当事者・家族の方と協力しながら，医学ような主体的な変化が求められています．

研究に取り組んでいくことが必要だと考えています1）．
1 ．当事者中心のケアの原則
医学研究の領域では，研究者（主に医師）たちが「何がQ．学会ってそもそも何をしているのですか？

大切な研究か」を，なかば一方的に定めてきた歴史があ

学会は，研究者たちが情報交換をしたり，共同研究

らの回復や日ごろの生活と直接には結びつかない，自を行ったりと，互いに研究を助け合うためのつながり

分たちとは遠い世界の話だという感覚をいだくとしてから始まりました．現在の学会は大小様々に組織化さも，それはもっともなことかもしれません．しかし，当れていますが，「研究者たち自身が運営していること」

たり前のことですが，そもそも医学研究とは「病気」にが共通する特徴です．学会の活動は多岐にわたります．

ついての研究です．「何が大切な研究か」を誰より知っ学術誌を発行して，研究者（医学の領域では医療従事者ているのは，ほかならぬ当事者・家族の方ではないでたちも含みます）が研究成果を公表・検討したり，お互

しょうか1）．近年，医療現場では，当事者中心のケアいの研究を建設的に批評したりします．学術集会を開（person centered care）という原則が注目を集めていいて最新の知見を共有したり，知識やスキルを向上さます2）．様々な医療サービスから最大限の利益を受けりました．当事者・家族の方が医学研究を，やまいか──61（559）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

るべきは，医療を提供する側ではなく，当事者自身で設けられています 4）． 統合失調症にも関わりの深い，あるべきという考え方です．これを学会・研究という22q11.2欠失症候群という症候群がありますが， 国際文脈に置き換えると，「医学研究においても，当事者・

22q11.2会議（International 22q11.2 Meeting）という学家族の方たちがその成果を実感できることが大切だ」

術集会ではFamily Meetingの日程が設けられていまということになるでしょう．研究者たちにはなかなかす5）．

知り得ない，生きた経験知が求められるようになってきています．
しかしそうは言っても，自身の体験を表明するのは
簡単なことではないと思います．専門用語・技術が飛Q．わたしたちは，具体的にはどのように研究活動に参加できますか？

び交う世界で声をあげようとするとき，研究者から「的医学研究への参加というと，読者の皆さんがまず思外れだ」「わかっていない」と言われるのではないか…

い浮かべるのは臨床研究（人を対象として行われる医と足踏みをする気持ちもあるでしょう．しかしながら，学系研究）への参加ではないでしょうか．新たな治療薬

当事者中心の研究がより促進されるためには，研究者

や治療方法の効果を検討するための研究（治験）など，と当事者がより活発に意見を交わしながら，公平な見

様々な医学データを得る研究に，その研究対象として地に立ちながら， 学術的な専門知と当事者の経験や参加することです．実はこのような参加は，医学研究ニーズの両者に基づいた体制をつくりあげていくことにおいて皆さんが果たしうる役割のごく一部です．研が重要です ．

究の様々な段階に，より幅広いかたちで研究に参加し2 ．研究者と当事者による共同創造に向けてていただくことが可能です．

3）

実際に，学会が運営や情報発信のやり方を見直す中

1 ．ジェームズ・リンド同盟の活動で，当事者・家族の方たちが学会活動に参加する事例

まずは 1 つ，やまいの当事者の方や，そのご家族たも増えてきています．例えば日本統合失調症学会は，

ちが医学研究に参加することで大きな変革がもたらさ「研究者が学問を発展させる学会」と「当事者や支援者

れた，英国のエピソードを紹介させてください．2007に貢献できる学会」の両立を目指していくべく，
当事者

年から2011年にかけて，英国の公的機関であるジェーの方に学会に参加していただけることが必須であると

ムズ・リンド同盟（James Lindo Alliance）は，統合失調

考え，様々な取り組みを行ってきました．2013年には，症の治療に関する未解明課題のうち，どれが重要なの

当事者研究発祥の地である北海島浦河町で大会を開催

か話し合い「統合失調症研究10の優先課題」を発表しましました（第 8 回日本統合失調症学会学術集会）．2016

した．ここで画期的だったのは，この 4 年間にわたる

年開催の第11回大会（群馬）
で，会長講演のタイトルを合議のプロセスには，医師だけでなく当事者や家族・「統合失調症学会のリカバリー」と題し，シンポジウム

ケアラーも加わり，様々な立場から意見が提出されたのテーマに当事者や支援者のニーズと関連する内容をことです．結果として，10の優先課題には当事者の生取りあげ，演者として当事者や支援者にもご登壇いた

活実感から提示されたテーマが多く含まれていました．

だき，研究者と当事者や支援者が同じ会場で共同創造

例えば「再発の初期サインにいち早く気付くには，
どの（co─production）
できることを目指しました．2022年開

ようなトレーニングが有効なのか？」「向精神薬の副催予定の第16回大会（東京）では，その準備として，大作用として生じる性機能の障害には，どう対応するの会のコンセプトや内容を検討する大会アドバイザリーが良いのか？」という課題です．10の優先課題が発表さボードに当事者・家族が加わっていただいています．当

れた翌年，これらの研究テーマをかかげた研究計画の事者・家族・ケアラーの方も正会員として入会してい多くが米国国立衛生研究所（National Institutes of

ただけるようにしました．今後も，当事者の方が学会

Health： NIH）に採択され，資金供出を受けることになや学術集会に参画しやすいように学会運営のあり方をりました．この一連の出来事は，世界でもっとも影響検討し続けたいと思います．国外でもこのような流れ力の大きい学術誌の 1 つであるネイチャ ー誌（Na-はもちろん盛んです．国際早期精神病学会（Early In-ture）において「研究の民主化」と高く評価されまし

tervention in Mental Health：IEPA）
Conferenceでは，

た6，7）．「民主化」という表現の中には，学術的な重要さ

学会自体への当事者・家族の参加が歓迎され，当事者・の決定権を，研究者がなかば「独占」してきたことへの家族とのパートナーシップによる共同シンポジウムが反省が込められている点も，見逃されるべきではない──62（560）──統合失調症あなたはどう答えますか？

でしょう．

に尊重されながら治療方法が選択できるために， コ

2 ．当事者・市民参画の流れ

ミュニケーション促進ツールの作成など様々な活動がジェームズ・リンド同盟の活動にみるように，当事実践されてきました12）．統合失調症の領域でも，患者者や市民が，研究対象という立場を超えて，より主体

さんと医療者とのより良い関係のための診療支援ツー的に研究に加わることを，当事者・市民参画（Patient

ルである，「質問促進パンフレット」が作成・公開されPublic Involvement：PPI）といいます8）．PPIにおいてています 13）． これをスマートフォン用のアプリケー

当事者や市民の皆さんは，生活者としての思いや経験

ションとして再構成した「診察サプリ」では，匿名で投知を提供し，研究者と対等なパートナーシップを築き稿し合った質問を，他のアプリ使用者と共有したり保ながら，研究計画や実践のあらゆる段階に関わります．

存したりすることも可能です（Android版・iOS版とも先に見た研究の民主化の例のように，研究者の視点でに無料ダウンロード可能）．医学研究はこれまでも常は見過ごされがちな，生活実感を反映した重要テーマに，医療現場で生じた医療従事者・研究者の疑問や気が選定されるようになります．研究協力者が実際に負づきが原点になっていましたが，そこに当事者の視点担が少なく回答しやすい質問や，測定・面接スケジューが加わることで，より発展することが期待されていまルを提案することができます．研究の成果を，当事者す．

や市民が理解しやすいかたちで発信して，社会に普及させられるようになります9）．

ここまで繰り返し述べてきたように，当事者と専門家がともに意思決定をしていくことを共同意思決定

研究成果の発表の主要な場である学術誌や学術集会（shared decision making：SDM）と呼びます．まさにでも，当事者・市民参画を求める声が大きくなってき

いま起こりつつあるこの大きな試みが，社会に根付きています．一例を挙げると，代表的な医学学術誌であ様々な医療サービスの現実に実装されるようにするこる英国医学誌（British Medical Journal：BMJ）
は，投稿

とも，これからの学会/研究に課せられた役割の 1 つとされる論文の中に，「当事者・市民はいつ，どのように言えるでしょう．例えば近年では，共同意思決定を目して研究に参加したのか？」など，当事者・市民参画に指すための先駆的なこころみとして，統合失調症の治ついて記載することを必須化する声明を出していま療・研究を共同創造していくためのガイドラインが公す ．当事者の方が研究者としてみずからの体験を研表されています14）．医学研究に携わる研究者は，可能究発表するこころみもあります．Refocus on Recovery

なかぎり当事者や家族と対話をしながら研究を実施す（リカバリー（回復）を見直そう）という英国の学術集会ることが求められます．疾患の本態解明は常に中心的では，当事者が実施主体である研究についての成果発なニーズであること，これからの質の高い医学研究の表が行われています ．

ためには，やまいの経験をもつ当事者の方の協力が欠

10）

11）

かせないこと，両者は決して矛盾するものではないでQ．学会のこれまでと現在はわかりましたが，これからの学会はどうなっていきますか？

しょう．
2 ．研究者側の変化
最後に 1 つ付け加えるならば，筆者たちはここまでの回答に 2 点，不足している視点があると考えていま

ここまでお答えしてきたように，学会・研究活動のす． 1 点目は「研究者側の変化」という視点です14）．こ

あり方には
「民主化」
というキーワードに象徴されるよこまでの回答は「当事者の人たちが主体的に参加する」

うな，大きな変化が生じつつあります．この変化は，統ことばかりを求めてきましたが，医学研究における当合失調症あるいは精神医学に限ったものではなく，医事者・市民参画を進めていくには，研究者側の視点・学の様々な分野で生じています．

認識のアップデートが必要です．その視点とは，当事

1 ．様々な診療支援ツールの作成と共同意思決定を目者の抱える生活や人生の困難もまた当事者からみた研

指すこころみ究成果であるということです15─17）．日本の社会・文化・

例えば，先程も紹介した当事者中心のケアや当事者・制度の影響を受けている当事者の個別の体験・個別の市民参画などの鍵概念は，本邦においてはがんについ事実こそが研究成果であり，それらの方々から学ばせての医療現場/研究領域から広まってきました．
がんをていただくという姿勢が重要であると考えます．また，わずらう当事者やその家族たちが，自身の意向を十分

共同意思決定（SDM）の理念に則るならば，「研究者や──63（561）──Progress in Medicine Vol.41 No.6 2021.6

医療従事者たちがどのように変化できるか？」という視点も同様に必要なはずです．協力し合う二者のうち，一方だけが変化する関係は，無意識のうちに従来の権Q．この文章が言いたかったことをまとめるとどういうことですか？

力勾配を踏襲したものになりかねません．
「リカバ

この原稿では，おそらく当事者・家族の皆さんにはリーカレッジの10年史」に寄せられたピア講師（当事者

馴染みのうすい「学会」をキーワードに，医学研究の世としての支援者）の体験談によれば，当事者と専門家が界に生じている変化を紹介してきました．つまり，研役割やラベルを気にせずに意見を出し合う中で，専門究者などの専門家が何が大切な研究かを一方的・独占家のものの見方もまた「リカバリー」に向けて変化して的に決めるあり方から，当事者・家族の方たちと双方いくと語られています ．研究者らもまた，自らのい向的・民主的に決める，共同意思決定（SDM）への変化

となみを見直して価値観や実践をアップデートするこです．これは，何が大切な医療サービスであり医学研とが求められているのです

究なのかを誰より知っているのは，当事者・家族の方

18）

．

19，
20）

3 ．研究分野ごとに患者市民参画できる部分を模索たちにほかならないという原則に立ち返ることで生じ2 点目は，研究分野により患者市民参画の程度を検てきた変化です．とはいえ，当事者・家族の方たちが討していく必要があるという視点です．人を対象とし主体的に当事者・市民参画しやすい環境づくりはそのて行われる医学系研究である臨床研究では，支援方法端緒に就いたばかりです．また，当事者・家族の方への開発など，その目的・方法・結果・いまを生きる当の要求ばかりではなく，研究者が変容していくことも事者への臨床的な意義がイメージしやすく，共同創造必要です．

や患者市民参画がしやすい研究分野であると考えられます．一方で，すぐには当事者の利益に直結しないものの，病態解明や抜本的な治療に結びつく可能性を秘める基礎的研究は，その研究の全工程における共同創
造には困難が伴いますが，研究の目指す方向性自体は当事者・家族からも切望されている研究分野です．基
礎的研究も出発点は当事者の切実なニーズであり，研究成果における臨床応用の可能性についても当事者と共有していく必要があると考えます．患者市民参画は相談型・協力型・当事者主導型の 3 つのアプローチを許容しており，研究のすべての段階で共同を課すものではないので，専門家が当事者に切実なニーズを伝えることや研究者が当事者に研究成果の説明の仕方に関する意見を求める「相談型」の患者市民参画は可能ではないかと考えています．
このような観点を取り入れ，日本統合失調症学会では，当事者・ご家族・ケアラーのニーズに基づく研究の推進を目指す観点から，学術賞の応募フォームに「当事者・ご家族・ケアラー・一般向けの研究説明」
記入欄を設け，
その研究が統合失調症の治療にいつ頃どのように還元できる見通しであるのかを，一般の方にわかりやすく伝える工夫も，評価の対象としています．このように，一見，共同が困難であると考えられるが，当事者の切実なニーズや希望に基づく基礎的研究などについても，患者市民参画できる部分を模索していく必要があると考えます．

文献1 ）Slade M ： Implementing shared decision making inroutine mental health care. World Psychiatry 2017 ；
16 ： 146–153.
2 ）Légaré F, Thompson─Leduc P ： Twelve myths aboutshared decision making. Patient Educ Couns 2014 ；
96 ： 281─286.
3 ）Jørgensen R, Zoffmann V, Munk─Jørgensen P, et al ：Relationships over time of subjective and objective
elements of recovery in persons with schizophreni.
Psychiatry Res 2015 ； 228 ： 14─19.
4 ）Early intervention clinical/research partnerships withpeople with lived experience, the 11th international
conference on early intervention in mental health．
（https://www.eventbrite.com/e/early─intervention─
partnerships─with─people─with─lived─experience─registration─49231357315?ref＝ebtn#）（2021年 6 月 1
日参照）5 ）The 22q11.2 Society.（https://www.22qsociety.org/
meetings/）（2021年 6 月 1 日参照）
6 ）Lloyd K, White J, Chalmers I ： Schizophrenia： Patients’research priorities get funded. Nature 2012 ；487 ： 432.
7 ）Lloyd K, White J ： Democratizing clinical research.
Nature 2011 ； 474 ：277–278.
8 ）国立研究開発法人日本医療研究開発機構：患者・市民
参画（PPI）ガイドブック．2019年 4 月．
（https://www.
amed.go.jp/ppi/guidebook.html）（2021年 6 月 1 日参照）
9 ）Brett J, Staniszewska S, Mockford C, et al ： Mapping
the impact of patient and public involvement on──64（562）──統合失調症

health and social care research： A systematic review.
Health Expect 2014 ； 17 ： 637─650.
10）BMJ ： Reporting patient and public involvement inresearch.（https://www.bmj.com/sites/default/files/
attachments/resources/2018/03/PPI_in_Research.
pdf）（2021年 6 月 1 日参照）
11）Refocus on Recovery 2019.（https://www.researchintorecovery.com/ronr2019/）（2021年 6 月 1 日参照）
12）国立がん研究センター東病院精神腫瘍学開発部編集：
冊子「重要な面談にのぞまれる患者さんとご家族へ」，
国立がん研究センター・がん情報サービス．（https://
ganjoho.jp/public/dia_tre/diagnosis/question_
prompt_sheet.html）（2021年 6 月 1 日参照）
13）精神科外来における意思決定支援ツール開発・普及委
員会：精神科外来での共同意思決定支援ツール「質問促
進パンフレット」，2016．（https://decisionaid.tokyo）（2021年 6 月 1 日参照）
14）福田正人（研究開発代表者）：統合失調症リカバリー支援ガイド─当事者・家族・専門職それぞれの主体的人生のための共同創造（第1.1版），2020．（https://psychiatry.dept.med.gunma─u.ac.jp/wordpress/wp─content/
uploads/2020/04/shienguide1─1.pdf）（2021 年 6 月 1
日参照）15）長谷川寿一 監修/笠井清登，藤井直敬，福田正人ほか
編集：思春期学（V 体験・現実を乗り越えて：第19章
私が思回復とは何か─40年かけて「収まりがついた」
うこと（夏苅郁子），第20章 病の受け入れに対する一般

あなたはどう答えますか？

市民の潜在能力と可能性（石井綾華），
第21章「困ったときに人は助け合う」行動の科学─私はケアラーだったのだ！（堀江紀一）），東京大学出版会，東京，2015．
16）福田正人：精神医学における研究成果の「体現者」．日生物精医会誌 2016：27：59.
17）笠井清登，岡ノ谷一夫，能智正博ほか編集：人生行動科学としての思春期学（V 生活の中で人生行動科学を体験する：第20章 精神障害の子どもの親の立場から（島本禎子），第21章 医療を必要とする子供の家族の立場から（三ツ井幸子），第22章 ユースメンタルサポート
Colorの活動を通して（田尾有樹子）），東京大学出版会，
東京，2020.
18）Perkins R, Meddings S, Williams S, et al ： Recovery
colleges 10 years on, ImROC, 2018.（https://yavee1czwq2ianky1a2ws010─wpengine.netdna─ssl.com/wp─
content/uploads/2018/03/ImROC ─Recovery ─Col（2021年 6 月 1 日参照）
/小林
leges─10─Years─On.pdf）
伸匡，大平道子翻訳，近藤伸介，熊倉陽介監訳：リカ
バリーカレッジの10年，2018．
（https://sudachikai.eco.
to/PDF/Recoverycolleges10yearsOn.pdf）（2021 年 6
月 1 日参照）
19）Epstein RM, Street RL Jr： The values and value ofpatient─centered car. Ann Fam Med 2011 ； 9 ：100─103.
20）Kasai K, Ando S, Kanehara A, et al ： Strengthening
community mental health services in Japan. Lancet
Psychiatry 2017 ； 4 ： 268–270.

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