精 神 経 誌（2020）122 巻 4 号

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精神疾患の背後に発達障害特性を見いだしたとき，いかに治療すべきか神経発達症に伴う不安と神経発達症の二次障害としての不安症
岡田俊

神経発達症のある当事者では，その特性のために不安を不可避的に伴い，発達過程における困難をもたらすことが想定される．不安症は神経発達症に高率に併存することが指摘されてきた．
しかし，社交不安症や選択性緘黙の診断基準においては，自閉スペクトラム症は鑑別の対象とされ，両者の関連は明確にされてこなかった．先行研究を精査すると，自閉スペクトラム症はこれらの不安症のリスクファクターであるが，その症状の重症度は自閉スペクトラム症特性と負の相関を示す．すなわち，社交不安症や選択性緘黙の発症には，わずかな自閉スペクトラム症特性のある人が経験する社交場面や発話場面における緊張が関連しうると考えられた．
＜索引用語：神経発達症，二次障害，社交不安症，選択性緘黙＞は じ め に言動の背後にある意味を感じ取りにくい．このこ神経発達症は，幼少期から見いだされ，日常生とは，重要な他者との関係の構築にも影響を及ぼ

活に支障をもたらす水準の認知と行動の偏りであす．自閉スペクトラム症の乳児では，空腹になっり，その診断に不安の存在は求められない．しかたり，暑い，寒い，おむつが濡れていたりといったし，神経発達症の存在は，その認知・行動特性を不快が生じたとしても，その要求を養育者に対し背景に多様な不安，ならびに，発達課題におけるて表現することが難しく，養育者のケアを引き出躓きに関与しうる．神経発達症には，精神疾患のしにくい．養育者がケアを提供しても，その養育併存が高率に見いだされることが知られている行動を養育者の思いや自分とのかかわりのなかでが，その一部は，いわゆる「二次障害」とみなし理解することが難しい．また，欲求の充足，不充うる．しかし，神経発達症と併存する不安症の関足は，養育者との関係性よりも時間，場所と結び係は，十分な検討が行われないままにとどまってつけて認知され，対象関係の成立やその統合に困いる．そこで本稿では，神経発達症に伴う不安と難がある．そのために，自らの欲求を適切に満た神経発達症を基盤とする表現型としての不安症にしてもらえるという基本的な信頼感も構築されについて検討する．

くい．自閉スペクトラム症の乳児の場合，養育者のまなざしのもとにある安心感や養育者との関係

Ⅰ．神経発達症と発達期における不安性よりもその存在が触覚，匂いなどの感覚的側面

1．自閉スペクトラム症に伴う不安によって確認されることのほうが安心感につなが自閉スペクトラム症の認知特性は，さまざまなりやすい．幼児期における分離も，親を安心基地不安の存在と関連している．自閉スペクトラム症としながら親のまなざしのもとにある安心感，あがあると，他者のまなざしや表情の意味，他者のるいは，離れた場所にいても親が自分のことを考

著者所属：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所知的・発達障害研究部

特集

岡田：神経発達症に伴う不安と神経発達症の二次障害としての不安症

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えてくれているという安心感のもとに達成されるも求められる．学年が上がり，より複合的なスキものであるが，自閉スペクトラム症があると，親ルが求められるにつれて学習面での困難や計画性と物理的に離れた時点で不安が強まるために，極の な さ が 成 績 に 直 結 す る． ま た， 友 人 か ら の度の分離不安がみられるか，親との分離に何ら不ちょっかいなどに衝動的に反応しやすく，トラブ安を感じないかの両極端になりがちである．幼児

ルも起こりやすい．そのために劣等感をいだき，期，学童期になると，周囲で起こる社会的な出来自尊心の傷つきなどが問題になりやすい．

事を適切に理解することができず不安が増強した

日常生活の困難は学校のみならず家庭生活でもり，周囲を脅威と感じたり，被害的な認知に偏り認められる．宿題など学習面の相当な部分を家庭がちである．また，成長とともに対人希求性が高での取り組みに委ねている本邦では，学校生活でまっても，周囲からは友人とみなされている人かの困難が家庭内での衝突にも発展しやすい．しからの友情を当人は理解できないことも少なくない．

も行動の切り替えが困難であるために，ゲームや自閉スペクトラム症の児童では，身体的発達にスマートフォンなどを切り上げられないことが養関連しても，しばしば不安が認められる．自閉ス

育者を悩ませる．注意欠如・多動症の児童は，感ペクトラム症の児童では，自己の参照行動に乏し情的な反応をしたり，加減がわからずに衝動的なく，自己の身体図式の発達も十分でなく，動きが言動に至ってしまい，その結果，児童は養育者にぎこちなく，けがが多い．常同行動，自慰を含む罰せられるのではないかという不安に怯えたり，自己刺激行動は，強迫的な感覚刺激への希求に基養育者のほうが児童の顔色をうかがうようになるづく行動とも考えられる．鏡像への反応も，鏡のと，従来の養育者像が喪失したことに児童が罪悪なかに母親に抱かれた自己を見いだし，母親を振感を覚えることも多い．えてして，養育者によるり返り微笑をしてから，鏡のなかの自己像に同一援助は青年期まで持続し，養育者からの介入を嫌化するのではなく，飛び跳ねては，自分の姿が鏡がりながらも，それなしにはやっていけないといから消えたり，再び現れたりする様子に嬉々としう現実との狭間で，自己評価も低くとどまる場合てその行動を繰り返すことも多い．人物画を描かが多い．

せると，知的水準に比して稚拙で，細部に拘泥する一方，表情や胴体などの記入に際して困惑を示

Ⅱ．神経発達症と不安症の関係性すことも少なくない．総じて，自閉スペクトラム―操作的基準に基づく位置づけ―症の児童の身体像は要素的で，統合性が弱い．まこれまで展望してきたように，神経発達症特性た二次性徴を迎えると，身体的な変化と同一性確は基本的信頼感の獲得や対象関係の成立，養育者立の課題が押し寄せ，そこに異性関係をめぐる傷との分離，自己肯定感の獲得，同一性の獲得などつき体験も加わると，クライシスを引き起こすこのライフステージにおける発達課題と関連する．ともある．

また，社会に対して脅威を感じ，他者の行動を被害的に受け止めがちである．また，不安から逃れ2．注意欠如・多動症に伴う不安ようとして強く保証を要求したり，防衛的，時に注意欠如・多動症の児童は，落ち着きのなさや攻撃的な構えで接してしまうこともある．逆に，衝動性，計画的行動の困難，不注意のために学業傷つきを避けようと回避的な行動様式をとることや仲間関係などの学校生活で困難を抱えがちであも考えられる．神経発達症の存在は，不安症の併る．小学校では，集団規律が授業中のみならず，存や，不安に基づく行動化と関連しうる．実際，給食や掃除などの時間やそれに関連する当番活動

神経発達症には気分障害や不安症をはじめとするでも求められる．また，ノートをきれいに書くこ

精神疾患が高率に併存し，一部は二次障害と考えと，家で宿題を行うこと，提出物を出すことなどうるが，その関係性は十分に検討されていない．

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自閉スペクトラム症では，対人場面やコミュニい古典的自閉症の患者の一部にのみあてはまるもケーションにおける相互作用に障害があるが，不のである．現在では，自閉スペクトラム症の診断

安症との関係で最も検討すべきは社交不安症と選と支援の対象が，知的障害が軽度，特性の軽度な択性緘黙であろう．そのため，本稿では，社交不一群への拡がりをみせている．視線取得ができな安症と選択性緘黙に焦点をあてて論じることとしい，対人希求性がない，他者の思考内容がイメーたい．

ジできず他者評価に無関心，話し言葉がないと操作的診断基準においては，両者の関係性よりいった臨床像を呈するとは限らない自閉スペクト

も 鑑 別 の 必 要 性 が 強 調 さ れ て い る． 例 え ば，ラム症の当事者が課題となっていたり，診断閾値

DSM‒5 において社交不安症は，他者の注視を浴レベルのいわゆるグレーゾーンにある者の社会適びる可能性のある社交場面への著しい恐怖または応や精神医学的症状が問題となっている状況を考1）

不安，振る舞いあるいは不安症状に否定的，評価えると，DSM‒5 の記述では両者の関係を適切にを受けることを恐れる，その社交状況はほとんど言い表しているとはいえないと思われる．

常に恐怖または不安を誘発，社交状況の回避または強い恐怖，不安を耐え忍ぶといったように，社

Ⅲ．神経発達症特性と不安症を特徴づける

交場面への恐怖または不安と回避を特徴とする

不安症状との関係性が，その恐怖，不安または回避は「パニック症，上述したように，神経発達症と不安症は，そも醜形恐怖，自閉スペクトラム症などでうまく説明そもが除外診断として位置づけられていることかされない」ことを除外要件としており，鑑別診断

ら，操作的診断基準に基づくカテゴリカルな診断として，自閉スペクトラム症では，社交不安と社に基づき，両者の関係を検討することは困難であ会的コミュニケーションの欠如を特徴とするとさる．そのため，神経発達症特性と不安症を特徴づれる．

ける不安症状との関係について検討した先行研究

また，選択性緘黙は，他の状況で話しているにに基づき，その関係を明らかにしたい．

もかかわらず，特定の社会的状況において，話すことが一貫してできていない，話すことができな

1．自閉スペクトラム症特性と社交不安いことは，話し言葉の知識，話すことに関する楽

社交不安症や選択性緘黙のある児童において，しさの欠如によらないといったように，話し言葉定型発達の児童に比べ，対人反応性尺度の得点がの知識や話すことに関する楽しさがないわけでな高得点とする報告がある一方3），自閉スペクトラ

いのに特定の場面で話すことができないことを特ム症のある児童における社交不安を調べた報告も徴とするが，これがコミュニケーション症でうま見いだされる．発話が流暢な 8～16 歳の自閉スペく説明されず，また自閉スペクトラム症，統合失クトラム症の児童 144 名と定型発達の児童 135 名調症などの経過中にのみ起こるものではないことについて，Social Anxiety Scale for Children‒を除外要件としており，鑑別診断として，自閉スRevised（SASC‒R）を用いて社交不安を評価した

ペクトラム症とは異なり，ある社会的状況では確ところ，自閉スペクトラム症の児童は定型発達の立された会話が可能であると言及している．

児童に比べ，本人評価，親評価のいずれにおいて社交不安症，選択性緘黙ともに，自閉スペクトも社交不安が強かった2）．しかし，自閉スペクトラム症を鑑別診断として扱い，自閉スペクトラムラム症の児童では，社交不安の強さが，Social症では社会的コミュニケーションの欠如を特徴とCommunication Questionnaire（SCQ）で評価しする，あらゆる社会的状況で確立された会話が不た コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 障 害 の 強 さ，Behavior

可能である，ということが鑑別の根拠とされていAssessment System for Children‒Parent Rating

る．しかし，このような臨床像は，話し言葉のなScale（BASC‒PRS）で評価される適応スキルの高特集

岡田：神経発達症に伴う不安と神経発達症の二次障害としての不安症

293さと逆相関していたと報告している．このことることを前提とする．この点は，自閉スペクトラ

は，自閉スペクトラム症特性が社交不安と関連すム症児の外傷的な記憶が，状況よりも場所や人とるものの，自閉スペクトラム症特性そのものが社結びつきやすいことと決定的な相違がある．その交不安をもたらすのではなく，自閉スペクトラムため，社会的状況の読み取りの困難が顕著な古典症が軽度である場合に，二次障害として社交不安的な自閉症の児童では，二次障害としての選択性症がもたらされる可能性を示唆している．

緘黙は生じにくいと考えられる．

自閉スペクトラム症特性が社交不安症の危険因

近年では，選択性緘黙の背後には不安があり，子となるかを，パス解析を用いて検討した研究もさらにその背景には遺伝や気質の要因，環境要因ある8）．9,491 名の児童を対象に，7 歳，10 歳，13に加え，神経発達症の関与を想定した病態モデル

歳におけるコミュニケーション障害と社交不安をも提出されている7）．選択性緘黙の児童の 68.5％評価した．その結果，7 歳時のコミュニケーショに神経発達症の診断があり，そのうち軽度知的障

ン障害は 10 歳時のコミュニケーション障害を，10害が 8％，自閉スペクトラム症が 7％という報告も歳時のコミュニケーション障害は 13 歳時のコある5）．また，言語遅滞4），語彙理解，聴覚認識，ミュニケーション障害を予測，また，7 歳時の社

文法の低成績6）など，微細な言語スキルの障害が交不安は 10 歳時の社交不安を，10 歳時の社交不背景にあることも指摘されている．

安は 13 歳児の社交不安を予測していただけでな

微細な言語遅滞に伴うコミュニケーションの困く，7 歳時におけるコミュニケーション障害は 10

難があり，加えて自閉スペクトラム症に伴う対人歳時の社交不安を，10 歳時におけるコミュニケーコンテクスト理解の困難が重なると，発語に伴うション障害は 13 歳時の社交不安を予測しており，緊張が昂進する．特に相手の反応が予測できないいずれの年齢においても社交不安とコミュニケー状況であったり，過去のコミュニケーション不全ション障害は相関していた．このことは自閉スペ体験があると過緊張を呈しやすい．自閉スペクトクトラム症の二次障害として社交不安症が生じる

ラム症の児童では，このような過緊張状態に対しという仮説を支持している．て対処するスキルの幅が限定されており，周囲と自閉スペクトラム症特性が軽度にあると，表の反応のずれを再体験する傷つきが加わり，状況

情，視線，ジェスチャーなどの社会的情報を手に依存的な発話の欠如が固定してしまう可能性が考取るように読み取れなかったり，社会的なコンテえられる．

クストを理解できず，不安や困惑，緊張を生じる．
自閉スペクトラム症の当事者にとって，このようお わ り にな場面は，過去にネガティブな経験と関連してい神経発達症の診断において不安の存在は前提とることが多く，ほとんど恐怖に近い感情が惹起さされないが，その特性を考えると不安は不可避的れるが，自閉スペクトラム症の当事者では，そのに伴い，発達過程における困難と密接に関連して状況を切り抜ける社会的なスキルに乏しい．そのいる．神経発達症に不安症は高率に併存することために，不安や恐怖をもたらす蓋然性のある社交が指摘されてきた．しかし，社交不安症や選択性場面を忌避する様式が定着し，社交不安症となる

緘黙の診断基準においては，自閉スペクトラム症可能性が考えられる．

は鑑別の対象とされてきた．先行研究を精査すると，自閉スペクトラム症はこれらの不安症のリス

2．自閉スペクトラム症特性と選択性緘黙

クファクターであるが，その症状の重症度は自閉

選択性緘黙は，特定の場所や人ではなく，特定スペクトラム症特性と負の相関を示す．すなわの社会的状況に対する選択的な行動様式の相違でち，わずかな自閉スペクトラム症特性のある人があり，特定の社会的状況に対する読み取りができ経験する社交場面や発話場面における緊張が関連精 神 経 誌（2020）122 巻 4 号

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すると考えられる．このことは，自閉スペクトラム症の二次障害として社交不安症や選択性緘黙が出現した場合の介入にも示唆を与えると思われる．

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訳：DSM‒5 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，2014）
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特集

岡田：神経発達症に伴う不安と神経発達症の二次障害としての不安症

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Anxiety and Anxiety Disorders Associated with Neurodevelopmental Disorders

Takashi OKADA
Department of Intellectual and Developmental Disabilities, National Institute of Mental Health,National Center of Neurology and Psychiatry

Individuals with neurodevelopmental disorders inevitably have anxiety in social settings,
often resulting in disturbed psychological development at each life stage. Neurodevelopmental
disorders are frequently associated with anxiety disorders. Based on diagnostic criteria, however, social anxiety disorders and selective mutism should be differentially diagnosed from neurodevelopmental disorders. Previous studies suggested that autism spectrum traits are risk
factors for social anxiety and selective mutism, but that fewer autism spectrum symptoms areassociated with these anxiety disorders. Therefore, social anxiety disorders and selective mutism are suggested to be associated with anxiety and tension in social or speaking settings inindividuals with autism spectrum disorders.
＜Author’s abstract＞＜Keywords：neurodevelopmental disorders, secondary comorbid disorders,social anxiety disorders, selective mutism＞