インフル エンザHAワ クチン予防接種予診票※接種希望の方は、太ワク内のみご記入ください。回答欄にはどちらかに○印をつけてください。
※子どもさんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入ください。

リガ

男 ︒女

フ

診察前の体温丁EL(所住ナ

受 ける人 の氏 名

任意接種用分月日生)

生年月日年(保 護 者 の 氏 名 )

ヵ月 )

歳

医師記入欄

回答欄

間

1.今 日受 ける予防接種 について説 明文 (裏 面 )を 読 んで理解 しま したか。
2.今 日、普段 と違 つて具合 の悪 い ところがあ りますか。
3.現 在、何かの病気で医師にかか つていますか。

しヽい え

はいはい

しヽい え

具体的に(はい 病名()
その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。 はい いいえ 特に尋ねていない

4.最 近 1カ 月以 内 に病気 にかか りま したか。
はし｀ 病名。
5.特 別 な病 気 (先 天 性 異 常 、心 臓・ 腎臓 肝 臓・ 脳 神経 の病 気 、免 疫不 全症 、 は い
血液疾患 、その他 )に かか つた ことがあ りますか。

6.薬 や食品 (特 に鶏卵、鶏肉、その他の鶏由来のもの)で 皮膚に発疹やしヽいえ

病名 (いいえいいえ

薬名・食品名 (ア.け いれんを起こしたことがありますか。

はい ((最 後は

8.今 まで に間質性肺 炎 、気管支 喘患 な どの呼吸器系 疾患 と診 断 され た こと
はあ りますか。

回 ぐ らい)年月 ごろ)

いいえ 前回の聞藪10.イ ンフルエンザ予防接種の際に具合が悪くなつたことはありますか。

は しヽ

11.イ ンフルエンザ以外の予防接種の際 に具合が悪 くな つたことがあ りますか。 は い月日)

いいえ

予防接種名(い い フL

予防接種名 (

13.近 親者 に先天性免疫不全症の方 がいますか。

しヽい え

はい

14.lヵ 月以内に近親者や周囲で麻 しん (は しか)、 風 しん、水痘 (み ずぼうそうは しヽ)、おたふくかぜなどにかかった方はいますか。

いいえ

病名 (

15.【 女性の方に】現在妊娠していますか。

いいえ

はい

16.【 接種を受けられる方が子どもさんの場合】は しヽ

分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。

いいえ

具体的に ()g

はい

いいえ

はい

又は 1週 間以内に不活化ワクチンの予防接種を受けま したか。

い しヽ
え

いいえ

はい

9.今 日受 けるイ ンフル エ ンザ予 防接種 は、今 シーズ ン 1回 目ですか。

12.4週 間以内に生ワクチンの予防接種を受けましたか。

しヽい え(はい尋麻疹が出た り、体 の具合が悪 くなったことがあ りますか。

出生体重 (度17.そ の他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや質問があれば、具体的にご記入 ください。
医師記入欄
実施できる 。 見合わせた方が良 い )と 判断 します。

以上の間診及び診察の結果、今日の予防接種は (本人又は、保護者に対 して、予防接種の効果、副反応及び独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づ く救済について説明 しました。
医師の署名又は記名押印

院

長、小俣

貴嗣

本人 (保 護者)記 入欄
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解 した上 で接種 することに( 同意 します 。 同意 しません )。
/な お被接種者が自署できない場合は代筆者が ヽ(代 筆者の場合 :続 柄

署名

使用 ワクチン名

皮下接種

Lot No :□ 0.5mL(3歳以上カルテNo.:(販 売 :Meili Seikaフ ァルマ株式会社)

実施場所 。医師名・ 接種日時

用法・ 用量ロ インフルエンザHAワ クチン「KMB」

実施場所:こ またアレニツクルギー科小児科クリ)□ 0.25mL(6ヵ 月以上3歳 未満

記載頂きま した個人情報はワクチン接種の予診に関 してのみ使用いた します。

ヽ署名し、被接種者との続柄を記載してください。
ノ)

医 師 名院 長

小俣

接種日時

年月日

貴日
寺

嗣分

インフルエンザHAワ クチンの接種について任意接種用

インフル エンザHAワ クチンの接種 に当た つて、受けられる方 の健康状態 をよく把握する必要があ ります。そのため、表面の予診票 にできるだけ詳 しくご記入 ください。ワクチン接種を受けられる方が子 どもさんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入 ください。

ワクチンの効果 と副反応
インフルエンザHAワ クチンの接種により、インフル エンザを予防 した り、症状を軽 くすることが期待されます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、小水疱などがみられる こと熱をもつ、痛 くなる、しびれる、腫れる、硬 くなる、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤 くなる、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、咳、嘔吐・嘔気、があ りますが、発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、数日以内に自然に消失 します。また、腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛、筋力低下な どが起 こることがあります。過敏反応として、発疹、尋麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみ、血管浮腫などが起 こることもあ ります。その他に蜂巣炎、顔面神経麻痺などの麻痺、末梢性 ニューロバチー、失神、血管迷走神経反応、ブ ドウ膜炎、振戦が現れることがあります。強 い卵アレルギーなどのある方は強い過敏反応を生 じる可能性があ りますので、接種前 に必ず医師に申 し出てください。重大な副反応 としては、次 のような副反応が起 こることがあ ります。(1)シ ョック、アナフィラキシー (尋 麻疹、呼吸困難、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数日か ら2週 間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動歩行障害など)、 (5)け いれん (熱 性意識障害など)、 (3)脳 炎 。
脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・バ レー症候群 (両 手足の しびれ、障害、けいれん含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、自血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens¨ Johnson症 候群)、 急性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群など。その他にも不明・ 不安な症状が現れた り、これらの疾患が疑われるような場合には、接種医又はお近 くの医療機関にご相談 ください。

予防接種 を受 けることができない人
1.明 らかに発熱のある人 (3ア .5℃ 以上の人)
2.重 篤な急性疾患にかか つていることが明らかな人
3.過 去にイ ンフルエンザHAワ クチンの接種を受けて、アナフィラキシ… (通 常接種後30分 以内に出現する呼吸困難、全身性の尋麻疹などを伴 う重症のアレルギー反応)を 起 こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起 こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください。
4.そ の他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断 した人

医師とよく相談 しなければならない人
予防接種を受けるに際し、
1.心 臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
2.発 育が遅 く、医師、保健師の指導を受けている人
3.過 去に予防接種を受けた時に、2日 以内に発熱、発疹、尋麻疹などのアレルギーを疑 う異常がみられた人
4.薬 の投与又 は食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発疹が出た り、体に異常をきた したことのある人
5.過 去にけいれんを起 こしたことがある人
6.過 去に免疫不全の診断がなされている人及び近親者に先天性免疫不全症の人がいる人
ア.妊 娠の可能性がある人
8.間 質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器疾患のある人

予防接種を受けた後 の注意
1.イ ンフルエンザHAワ クチンの接種を受けたあと30分 間は、急な副反応 (息 苦 しさ、尋麻疹、咳など)が 起きることがあります。
医療機関にいるなどして、様子を観察 し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきま しょう。

2.接 種当日は、接種部位を清潔に保ち、いつも通 りの生活を しま しょう。激 しい運動や大量の飲酒は避けま しょう。
3.接 種当日の入浴 は差 し支えありませんが、注射 した部位をこすることはやめましょう。
4.万 一、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けてください。
医療機関名

月接 種予定 日日()時

当日は受付に分頃 おこしください

インフルエンザHAワ クチンの任意の接種については、ワクチンを適正に使用 したにもかかわ らず、その副反応 によ り入院治療が必要 になるほど重篤な健康被害が生 じた
場合は、健康被害を受けた人又は琢族が独立行政法人医薬品医療機器 怠合機構法に基づいて、救済手続きを行 う制度があ ります。詳 しくは独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページをご覧 ください。問合せ先は右記のとお りです。
1・

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 救済制度相談窓□〒100‑0013東 京都千代田区霞が関3‑3‑2新 霞が関ビル
電話 :0120‑149‑931(フ リーダイヤル)∪RL:htps://www.pmda.go.jp/retief‐ services/adr‐ surerers/0020.html