様式２(助成申請書)記

平成 29 年 5 月○○日

入例

平成 29 年度共同募金 地域助成申請書【 助成対象事業年度 ： 平成 30 年度 】

平成 29 年度（平成 29 年 10 月 1 日～平成 29 年 12 月 31 日）に実施される赤い羽根共同募金運動の寄付金を財源とした平成 30 年度（平成 30 年 4 月 1 日～平成 31 年 3 月 31 日）事業費助成を申請するものです。

阿賀野市共同募金委員会長

様

共同募金地域助成金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。
（ふりがな）

団体○○○自治会

名

職

名

氏

名

（ふりがな）

代表者職氏名じ ち かいちょう

団体所在地

自治 会 長連

申請事

絡〒○○○-○○○○TEL先

あかいはねお赤井羽男○○○○○○○○○○○○○

０２５０－○○－○○○○

助成要望事務担当者

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ○○○○○○○○

赤 井 羽 根 太 郎□地域福祉推進事業

小地域福祉活動事業□福祉実践団体活動事業□児童・青少年健全育成事業

業㊞

事業費総額の合計

８３，５００

地域助成申請額の合計(千円単位)

５０，０００ 円

申請内容について確認させていただく場合がございますので必ず記入ください。
申請事業の区分に☑ください。

円
申請事業数

１件

【事業費総額の合計】
申請事業実施における事業費総額の合計となります。

地域助成を申請する理由※別紙、平成 29 年度共同募金地域助成要望事業計画書、申請事業概要内の『事業費総額』及び申請事業経費

近年、私達の自治会では空き巣被害や不審者が出没したり物騒であり自治会住民も心配な日々を過ごしている。の収支予算内の収入の部・支出の部『合計』と同じ金額を記入ください。

被害の防止・軽減を図るため、自主防犯活動を実施したいが自治会の予算だけでは難しいため申請するもの。

【地域助成申請額の合計】
申請事業実施における地域助成申請額の合計となります。

団体の概要○○年○○月○○日

設立年月日団体の人数(会員数/構成員)

自治会員※別紙、平成 29 年度共同募金地域助成要望事業計画書、申請事業概要内の『地域助成申請額』及び申請事業○○名

経費の収支予算内の収入の部『地域助成申請額』と同じ金額を記入ください。

主な活動場所○○○自治会内
1.総会等、各種会議

2.クリーン作戦

主な活動内容4.○○○○

5.○○○○

当助成による有

過去の助成金の有無□無他団体からの事業実施における助成金及び補助金

26 年度

助成額

円

27 年度

助成額

30,000 円

28 年度

助成額円

年度

助成団体名

申請状況
□申請中

□決定

□申請予定 無□申請中

□決定

□申請予定 無3.自治会主催夏祭り

事業名：

阿賀野市共同募金委員会が実施している地域助成の助成金の交付を受けた場合は記入ください。

事業名：高齢者見守り活動
事業名：金額

申請事業内容29 年度円

30 年度円阿賀野市共同募金委員会が実施している地域助成以外の事業実施における助成金や補助金の申請状況について記入ください。

※ □には該当する項目にチェックをし、空欄には必要事項を記入ください。
1/4

記入例

共同募金による助成事業であることの PR 方法□開催要綱、実施要領等に記載□会報・機関紙に記事掲載

プログラム、パンフレット、資料等に記載

申請事業が助成決定となった際には必ず、共同募金による助成事業であることを PR（明示）していただきますので、□マーク入り看板を設置その方法について☑ください。

共同募金指定のマークなどの標識（シール）添付□その他（）

添付書類
書

類 名

助成申請には①～⑤の添付書類が必須です。添付書類をご確認のうえ、☑ください。

確認欄

なお、「⑥見積書及びカタログ」については、事業実施に係る備品整備申請の場合は必須となります。

① 平成 29 年度共同募金 地域助成要望事業計画書（様式 2-2

事業計画書）✔

② 定款・会則・運営要綱・規約、等（団体の内容が把握できるもの）✔

③ 平成 28 年度事業報告書・決算書✔

④ 平成 29 年度事業計画書・予算書✔

⑤ 会報・チラシ・パンフレット、等（活動の様子が把握できるもの）✔

⑥ 見積書及びカタログ（備品申請の場合のみ添付）✔

※※備品の定義は、単価が 1 万円以上のもので、かつ、複数年使用可能なものとします。

□及び確認欄の該当する項目にチェックください。

2/4

記

平成 29 年度共同募金 地域助成要望事業計画書【 助成対象事業年度 ： 平成 30 年度 】－

募金運動の寄付金を財源とした平成 30 年度（平成 30 年 4 月 1 日～平成 31 年 3 月 31 日）

申請事業概要

事業費助成を申請するための要望計画書となります。

○○○

○ 事業
具体的な事業名を記入ください。

事業形態

事業実施に係る備品整備

□事業実施

事業費総額
事業内容

８３，５００ 円

地域助成申請額

事業費の申請の場合は『事業実施』に、事業を実施するために必要な備品を整備する場合は『事業実施に係る備５０，０００ 円（千円単位）

品整備へどちらかに☑ください。

自治会の安全を守るため、自治会住民一丸となった自主防犯活動を展開し、犯罪の防

なお、『事業実施に係る備品整備』の場合は以下の項目（事業内容・実施方法・実施場所・実施回数、予定日、対止・軽減を目的に自治会内の誰しもが安心して生活できる環境を整備する。

象者（数）・事業の効果・事業実施にかける思い・申請事業経費の収支予算）について備品整備の①自治会内の要所に防犯抑止用標識を設置し、不審者へ犯罪抑止を促す。

内容及び備品を整備することによって実施する事業内容がわかるように記入ください。

②5 名で 1 チームを編成し毎週月曜日～金曜日に防犯パトロールを実施する。
実施方法③自主防犯への理解や実施方法を学ぶために講師を招いての研修会の実施及び、自主防【事業費総額】

犯についての「防犯パトロールマニュアル」を作成し、意識の向上・共有に努める。

申請事業実施における事業費の総額となります。

④防犯啓発チラシを作成し、自治会住民に配布し、各人でもできる防犯方法を紹介する。
実施場所①標識の設置：自治会の要所②防犯パトロール：自治会全域、自治会内児童通学路

研修会、マニュアル作成：集会所
実施回数
平成

1 回目

2 回目

実施回数
対象者（数）

回

複
数回
実
施

3 回目

4 回目

5 回目

年

月日

平成年
（内容 ：
（場所 ：平成年（内容 ：（場所 ：平成年
（内容 ：
（場所 ：平成年（内容 ：（場所 ：平成年（内容 ：（場所 ：月日日））

月日）
）

月日）
）

月

事業の効果

新規事業申請事業実施における地域助成申請額となります。

対象者）
）
月

【地域助成申請額】日））※本紙、申請事業経費の収支予算内の収入の部『地域助成申請額』及び、別紙、平成 29 年度共同募金地域助
（名）

（名）

（名）

（名）

（名）

（名）

（名）

成申請書、『地域助成申請額の合計』と同じ金額をご記入ください。

対象者

対象者

事業内容・事業実施方法・実施場所・実施回数、予定日、対象者（数）について記入ください。
事業実施にあたり、内容が多岐にわたる場合はそれぞれの実施方法・実施場所・実施回数、予定日、対象者（数）対象者がわかるよう詳細に記入願います。

対象者

対象者

平成 30 年 4 月 1 日～平成 31 年 3 月 31 日
対象者
《具体的な実施日》
自治会住民
毎週月～金曜日（児童見守り夜警活動）/毎月 曜日
その他（研修会、チラシ配布は 30 年 8 月を予定）（ ○○名）

備品整備予定日

事業継続申請書、『事業費総額の合計』と同じ金額をご記入ください。

対象者（数）

複数回実施対象者数合計

通年
実
施※本紙、申請事業経費の収支予算内の収入の部・支出の部『合計』及び別紙、平成 29 年度共同募金地域助成③④チラシ配布：自治会各世帯

実施予定日
単発実施

実施予定日

例

平成 29 年度（平成 29 年 10 月 1 日～平成 29 年 12 月 31 日）に実施される赤い羽根共同No.

事業名

入平成30 年

7月 1日

□継続事業（当助成実績なし）□継続事業（当助成実績あり）

自主防犯活動を実施することにより被害の軽減・防止を図ることができ、自治会住民新規に実施する事業の場合は『新規事業』へ、継続して行う事業について当地域助成の交付を受けことのない場が安心した日々を過ごせる。

事業実施に平成○○年～平成○○年にかけて、空き巣や不審者の目撃、高齢者宅を狙った押し売かける思いり等が○○件発生している。この事態は到底見過ごすことができないものであり、何と（事業の必要してでも実施したい。

合は『継続事業（当助成実績なし）』へ、同じく継続事業で当地域助成の交付を受けたことある場合は『継続事業（当助成実績あり）』へ、いずれかに☑ください。
事業を実施することにより生まれる効果を記入ください。

性や熱意等）

3/4

記
No.

－

申請事業経費の収支予算

申請事業の収支予算を記入ください。

【 収入の部 】
項

目

地域助成申請額金額内・【収入の部合計】と【支出の部合計】は同額となります。

訳

・【支出の部】の項目の対象例が別紙『地域助成対象経費科目区分表【1】』にございますので参考ください。
・内訳は詳細に記入ください。

５０，０００円

助成金・補助金円（共同募金以外）
事業収入円

自己財源

３３，５００円

その他合円
計

８３，５００円【 支出の部 】
項目

諸謝金

金額

内

１０，０００円

旅費交通費

円

研修費円

消耗品費

１２，５００円（NPO 法人○○○○会）

児童見守り活動用腕章代

＠500 円×10 個

夜警活動用誘導棒代 ＠2,500 円×3 本
5,000 円

１１，０００円 自主防犯参考図書代 2,000 円×2 冊
防犯啓発用チラシ印刷代

燃料費

円

修繕費円

通信運搬費

円

会議費円

業務委託費

円

損害保険料円

賃借料円
防犯抑止標識代

備品費

訳

自主防犯研修会実施における講師謝礼

防犯パトロールマニュアル作製費

印刷製本費

10 円×200 枚

＠10,000×5 個

５０，０００円 ※単価が１万円以上のもので、かつ、複数年使用可能なものとする。
※備品を申請する場合はメーカーカタログ・業者見積書を添付下さい。

合計

入８３，５００円

4/4

例