2 0 2 ３ 年 ６ 月 ６ 日 作 成
関東財務局金融監督第６課
別紙様式第２号（第12条１項関係）

当局への届出年月日を記載してください。

年月日

関東財務局長 殿（郵便番号届出者「（第２面）『２.住所』、『３.商号又は名称』、『４.氏名』」との整合性が確保さ

住123－4567）

東京都千代田区○○町一丁目２番３号

所

電話番号（03）1234－5678

れているか確認してください。代表者が変更となった場合には、「変更後の」代表者名を記入してください。

商号又は名称○○株式会社氏

代表取締役 ○○ ○○名（法人等にあっては、代表者の役職氏名）

変

更届

出書

下記の事項について変更しましたので、資金決済に関する法律第５条第３項の規定により届け出ます。

記変変

更年

月

更に係る事項日変

更後変

更前

本様式に記載しきれないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を作成の上、別紙のとおり添付願います。

（記載上の注意）
１. 法第５条第１項又は第３項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、当該届出書に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るま
での間、「氏名」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
２．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
３．前払式支払手段の発行届出書の第２面以後に係る変更届出については、当該変更事項を修正した新たな頁を添付すること。

記載上の注意３．のとおり、発行届出書の内容に変更が生じた場合は、本様式（別紙様式第2号）を表紙として、変更事由に対応する発行届出書（別紙様式第1号:第２面～第９面）の差替面を添付の上、提出願います（従前の記載のものに変更が生じた箇所のみ提出）。

変変

更年

月

更に係る事項日変

更後変更

令和5年9月1日(第２面)
株式会社○○○日本(第２面)
株式会社○○○ジャパン

令和5年7月1日

代表取締役就任
代表取締役 財 務 太 郎(追加)

令和5年7月1日(削除)

代表取締役退任
代表取締役 大 蔵 次 郎

届出時錯誤(第３面) 本社設置年月日
令和2年4月1日(第３面) 本社設置年月日
令和2年3月1日

令和5年6月1日

(第３面)
(追加)
名称 ○○○支店
設置年月日 2014年6月1日
所在地 東京都千代田区○○3-6-4
電話番号（ 03 ）0000 － 0000

（記載なし）

令和5年8月1日

(第４面)
(追加)
○○ギフトカード(発行価格)
10,000円以上 1,000円単位
有効期限 令和10年7月31日

令和5年8月1日(第４面)(支払可能金額等の変更)
金額表示・加算減算型○○○ポイント(発行価格)
100枚＝100円
300枚＝300円
500枚＝500円(支払可能金額等)
購入上限金額100,000円(使用範囲)
最終ログインから1年間

令和5年8月1日

(第５面)
(追加)
業務委託先
○○○○株式会社
前払支払手段の販売

令和5年8月1日

(第６面)
(追加)
発行、資金決済の概要図 (別添)○○○○株式会社

令和5年8月1日

(第７面)
(追加)
○○○○商品券
額面 10,000円

前

過去提出した発行届出書または変更届出書の誤りを修正する場合、変更年月日は届出時錯誤として提出願います。

どの部分がどのように変更になったのか、変更前後を明示的に記載願います（特に追加、内容変更、削除について記載願います）。

(第４面)(支払可能金額等の変更)
金額表示・加算減算型○○○ポイント(発行価格)
100枚＝100円
300枚＝300円
500枚＝500円(支払可能金額等)
上限はありません。
(使用範囲)
最終ログインから1年間

第４面の変更に伴い、第７面(利用者への表示事項)も変更になる場合があります。第４面に変更が生じる場合には、第７面との整合性もあらかじめ確認の上、届出願います。

該当するいずれかに〇をしてください。

１．

法 人 ・ 個 人
そ の 他 の 別

２．

住所

商
又は号
称

名人個人

そ電話番号（ 03 ）1234－5678
123－4567 ）東京都千代田区○○町一丁目２番３号○○株式会社○○ ○○名代表取締役 ○○ ○○氏

５．

資 本 金 又 は
出 資 の 額６．

利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地及び連絡先

100,000千円

とうきょうと ちよだく ○○まち １ちょうめ ２ばん ３ごう（ふりがな）

123－4567

営 業 所 又 は 事 務 所 の （郵便番号）

東京都千代田区○○町一丁目２番３号 前払式支払手段事業部

地
電話番号（連代表電話を記載してください。

登記事項証明書との整合性が確保されているか確認してください。

４．

在他（郵便番号（ふりがな）

所の○○（ふりがな）

３．

法（第２面）絡先03 ）1234－9999

e-mailmaebaraishiki@.co.jp
前払式支払手段事業部 事業第１課

直近のものを登記事項証明書連絡先として利用者に公表しているものを全て記載願います。との整合性がとれるように記載。

苦情または相談の受付をメールのみとしている場合は、メールアドレスのみ記載いただければ結構です。
第７面に添付した「前払式支払手段の見本又はその券面及び裏面の写し等」に表示されている内容との整合性が確保されているか確認してください（法第13条に基づく情報提供事項）。

（記載上の注意）
１．「法人・個人・その他の別」は、該当する者に○印を付けること。
２．「住所」は、法人にあっては登記すべき本店の所在地を、個人にあっては現住所（現住所において前払式支払手段の発行の業務を行っていない場合には、前払式支払手段の発行の業務に係る主たる営業所又は事務所の所在地）を記載すること。
３．「商号又は名称」は、法人にあっては登記簿上の商号又は名称を、個人にあっては、商号登記をしている場合はその商号又は名称を、商号登記をしていない場合は屋号その他名称を記載すること。
４．「氏名」は、法人の場合には代表者又は管理人の氏名を記載すること。また、氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名」欄に括弧書で併せて記載することができる。
５．「資本金又は出資の額」は、届出者が法人の場合に記載すること。なお、「資本金又は出資の額」の単位は、資本金又は出資の額が10億円以上の場合は億円、１億円以上10億円未満の場合は千万円、１千万円以上１億円未満の場合は百万円、百万円以上１千万円未満の場合は十万円とすることができる。

発行者自身の「主たる営業所（本店又は業務の統括を行っている本社等）」および「発行（販売）を行っている営業所等」について記載してください。 （無人のチャージ機は、記載不要です。）
営業所等を設置した日（設置後に前払式支払手段の発行の業務の取り扱いを開始した日が明確である場合にはその日）を記載してください。

（第３面）

７．営業所又は事務所の名称及び所在地
名

称

設置年月日

所

在本社

令和5年4月1日

東京都千代田区○○町一丁目２番３号
電話番号（ 03 ）1234－5678○○営業所

令和10年4月1日

神奈川県横浜市中区○○町一丁目２番３号
電話番号（ 045 ）1234－5678
電話番号（）

地－（記載上の注意）
１．前払式支払手段の発行の業務上の主要な活動が行われる場所を記載すること。
２．「営業所又は事務所の名称及び所在地」について記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第３面の次に添付すること。

（第４面）

第５面－(2)において添付した「前払式支払手段発行に係る約款、説明書又はこれらに類する書面」や第７面において添付した「前払式支払手段の見本又はその券面及び裏面の写し」との整合性が確保されているか確認してください。
本表には、発行（販売）を終了した前払式支払手段についても記載する必要がありますが、払戻し手続き（払戻完了報告書の提出）により、一部を廃止した前払式支払手段は、変更届出書により本表から削除してください。
登録申請書（別紙様式第３号）の場合は、「使用範囲」の記載欄があります。
８．業務の内容及び方法例)〇〇ポイントの加盟店、〇〇サイトでの商品購入などと記載してください。

(1) 前払式支払手段の種類、名称、発行価格及び支払可能金額等

前の払式
仕支

払様

手(サーバ型例)

段等

行
価格 支
前払式支払手段 発の名
称 販売価格を記載してください。 金○○ポイント（ゲームタイトル）【サーバ型】
金額表示・加算減算型【サーバ型】
金額表示・加算減算型○○ギフトカード

525円＝500ﾎﾟｲﾝﾄ
315円＝300ﾎﾟｲﾝﾄ
105円＝100ﾎﾟｲﾝﾄ（最大単価：1ポイント＝1.05円）
100 円～
150,000円（1円単位）

払可額

能等使用できる期間又は期限

月額購入限度額
10,000ポイント
保有限度額
100,000ポイント

最終購入又は利用日から3年間

残高上限額 50万円
（1ヶ月あたりの記録上限額20万円）

無期限

電子移転可
能型前払式
支払手段の該当の有無

無有(紙型例)【紙型】
金額表示・引換型

○○商品券

500円
1,000円
10,000円（500円×22枚）

500円
1,000円
11,000円

令和10年12月3日まで

無【紙型】
数量表示・引換型〇〇カタログギフト

3,000円○○ギフトコース（3,000円相当）

発行日から2年間

無【紙型】
数量表示・引換型○○券

1,000円○○2個

発行日から1年間無「支払可能金額等」は、利用者が実際に利用できる金額です。
プレミアム分がある前払式支払手段の場合には、支払可能金額等はプレミアム分を含んだ額となります。

電子移転可能型前払式支払手段の種類等
種

類②番号通知型前払式支払手段名

一般前払式支払手段記録口座に記移転可能額録が可能な未使用残高の上限額の上限等

50万円（ⅰ）15万円

称○○ギフトカード（ⅱ）20万円（記載上の注意）
１．「前払式支払手段の仕様等」は、金額又は金額以外の物品等の数量表示の別、残高減算型又は引換え型の別及び加算型の場合はその旨を記載すること。
２．「発行価格」は、販売価格を記載すること。
３．「使用できる期間又は期限」は、物品等の購入若しくは借受けを行い、若しくは役務の提供を受ける場合にこれらの代価の弁済のために使用し、又は物品等の給付若
しくは役務の提供を請求することができる期間又は期限が設けられている場合に、前払式支払手段の種類ごとに当該期間又は期限を記載すること。
４．「電子移転可能型前払式支払手段」とは、残高譲渡型前払式支払手段又は番号通知型前払式支払手段をいう。

５．「種類」は、次のうち該当するものの番号を記載すること。
① 残高譲渡型前払式支払手段② 番号通知型前払式支払手段
６．「移転可能額の上限等」は、次の種類に応じ、それぞれ（ⅰ）及び（ⅱ）の事項を記載すること。
① 残高譲渡型前払式支払手段（ⅰ）移転が可能な１件当たりの未使用残高の額（ⅱ）移転が可能な１月間の未使用残高の総額② 番号通知型前払式支払手段（ⅰ）一般前払式支払手段記録口座に記録が可能な１件当たりの未使用残高（当該番号通知型前払式支払手段に係る番号等の通知を受けた発行者が当該通知をした者をその保有者として一般前払式支払手段記録口座に記録するものに限る。（ⅱ）において同じ。）の額（ⅱ）一般前払式支払手段記録口座に記録が可能な１月間の未使用残高の総額７.記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第４面の次に添付すること。

（第５面）

利用規約等がある場合は必ず添付し、利用規約等がない場合は「（別添）」を削除してください。
第６面に記載した「発行、資金決済の概要図」との整合性が確保されているか確認してください。
第６面には、すべての受託者の名称が記載されることになります。
システム管理を委託している場合には、その具体的な委託内容を記載してください。
(2) 前払式支払手段発行に係る約款、説明書又はこれらに類する書面（別添）(3) 業務委託状況
受氏名又は商号若しくは名称

託者の氏

名

住等

委託に係る業務の内容

所

Ａ印刷株式会社

東京都千代田区○○町一丁目２番３号

前払式支払手段の印刷

Ｂシステム株式会社

東京都千代田区○○町二丁目３番４号

システム管理（サーバ保守業務、ネットワーク管理業務）

Ｃコンビニ株式会社

東京都千代田区○○町三丁目４番５号

収納代行業務

Ｄ株式会社

東京都千代田区○○町四丁目５番６号

苦情・相談窓口（コールセンター）

業務委託先に再委託先を含める必要はありません。
記載された業務委託内容については、第６面の概要図において委託の流れが分かるよう図示願います。

（記載上の注意）
１．業務委託状況は、前払式支払手段の発行に係る業務（製造、保管、搬送、販売、残高集計、システム管理及び資金決済）を委託している場合に、前払式支払手段の種類ごとに記載すること。
２．業務委託状況について記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第５面の次に添付すること。
３. 氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名又は商号若しくは名称」欄に括弧書で併せて記載することができる。

（第６面）「（第５面）(3) 業務委託状況」の欄に記載した「受託者」について、概要図上に図示してください。
(4) 発行、資金決済の概要図

Ｂシステム㈱A印刷㈱印刷委託

システム管理委託

苦情・相談受付窓口委託
発行者

発行

利用用者

D㈱

収納代行委託Cコンビニ㈱商品・サービス提供

支払利発行者が前払式支払手段を発行してから資金決済に至るまでの概要を図示してください。
（支払 ⇒ 発行 ⇒ 利用 ⇒ 商品・サービスの提供 ⇒ 資金決済等、業務実態に即した概要を記載）（記載上の注意）
前払式支払手段発行者、令第３条第１項に規定する密接な関係を有する者、業務受託者及び前払式支払手段購入者の間における発行及び資金決済の形態を、前払式支払手段の種類ごとに簡略に図示すること。

（第７面）(5) 前払式支払手段の見本又はその券面及び裏面の写し

資金決済法に基づく情報提供の例
商号 ○○株式会社（表）

支払可能金額等：5万円
有効期限:最終購入又は利用日から3年間
利用者からの苦情又は相談に応ずる営業所又は事務所の所在地及び連絡先〒 123－4567東京都千代田区○○町1-2-3〇〇pay

前払式支払手段事業部 ℡（03）1234－9999
e-mail maebaraishiki@.co.jp
使用することができる施設又は場所の範囲:当社が提供する○○サイト
利用上の必要な注意:○○PAYの残高を払戻しすることはできません。
未使用残高を知ることができる方法:○○サイトの残高確認欄においてご確認いただけます。

（裏）

詳しくは利用約款をご覧ください。

このカードで1,100円分の商品をご購入いただけます。

護のための制度として、資金決済に関する法律第14条第1

有効期限はありません。

項に基づき、前払式支払手段の基準日未使用残高の半額

このカードは銀座店、上野店、池袋店、新宿店、渋谷店、横浜店の当社以上の額の発行保証金を、法務局に供託することにより、資各店舗でご利用いただけます。

産保全することが義務付けられています。万が一の場合、前このカードの残高は、各店舗レジカウンターにおいて確認できます。

払式支払手段の保有者は、資金決済に関する法律第31条

その他このカードに関する事項については利用約款をご覧ください。に基づき、あらかじめ保全された発行保証金について、他の債利用約款は当社各店舗に備えてあります。また、当社のホームページ上権者に先立ち弁済を受けることができます。

においてもご覧いただけます。

発行保証金の供託、発行保証金保全契約または発行保証利用上の注意:本カードは折り曲げたり、汚したり、磁気に近づけたりしないでください。

金信託契約の別および相手方：当社は、株式会社〇〇銀

発行者：○○株式会社

行と、発行保証金保全契約を締結することにより、利用者資お問合せ先の所在地 〒123-4567 東京都千代田区○○町1-2-3

金を保全しています。

前払式支払手段事業部 ℡ 03 (1234)-9999

無権限取引により発生した損失の補償等の対応方針：当利用者資金の保全方法：前払式支払手段の保有者の保社は、お申し出の日から30日前までに発生した無権限取引第４面との整合性が確保されているか確認してください。

によりお客様に生じた損失を、お客様に故意または重過失がない限り補償します。

前払式支払手段発行者は、資金決済に関する法律第13条第１項および前払式支払手段に関する内閣府令第22条、第23条の２に規定されている事項を適切な方法で情報提供する必要があります。

（記載上の注意）
１．発行した前払式支払手段で使用可能な全てのもの（法の施行の日前に新規発行を停止した前払式支払手段を除く。）について貼付すること。
２．第21条第２項各号に掲げる方法により情報を提供する前払式支払手段である場合は、当該前払式支払手段の内容を確認できる情報（法第13条第１項各号に掲げる事項に関する情報）を表示した電子機器の画面を印刷したもの等を貼付すること。

（第８面）

該当がない場合は、空欄のままとせず、「該当なし」と記載してください。

９．令第３条第１項に規定する発行者と密接な関係を有する者
該 当 す る 前 払
式 支 払 手 段 の 名 称

商
又○ ○ プリペイドカード○○株式会社

は名号
称

氏

名

住所

事
種業の類

密接な関係の内容

代表取締役

東京都千代田区○○町一丁目１

資金決済に関する法律施行令第○○ ○○番１号

３条第１項第○号（記載上の注意）
１．「氏名」は、法人等の場合には代表者又は管理人の氏名を記載すること。また、氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名」欄に括弧書で併せて記載することができる。
２．「密接な関係の内容」は、令第３条第１項各号のうち該当するものを記載すること。
３．前払式支払手段の種類ごとに作成すること。
４．記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を第８面の次に添付すること。

資金決済に関する法律施行令（発行者との密接な関係）
第三条 法第三条第四項に規定する政令で定める密接な関係は、次に掲げる関係とする。
一 前払式支払手段（法第三条第一項に規定する前払式支払手段をいう。以下この章において同じ。）を発行する者（以下この項において「発行者」という。）が個人である場合におけるその者の親族である関係
二 法人が他の法人の総株主等の議決権（総株主、総社員又は総出資者の議決権（株式会社にあっては、株主総会において決議をすることができる事項の全部につき議決権を行使することができない株式についての議決権を除き、会社法（平成十七年法律第八十六号）第八百七十九条第三項の規定により議決権を有するものとみなされる株式についての議決権を含む。以下この条において同じ。）をいう。以下この条において同じ。）の百分の五十を超える議決権を直接又は間接に保有する関係
三 個人及びその親族が法人の総株主等の議決権の百分の五十を超える議決権を直接又は間接に保有する場合における当該個人と当該法人との関係
四 同一の者（その者が個人である場合には、その親族を含む。）によってその総株主等の議決権の百分の五十を超える議決権を直接又は間接に保有される法人相互の関係（第二号に掲げる関係に該当するものを除く。）
五 発行者が行う物品等の給付又は役務の提供と密接不可分な物品等の給付又は役務の提供を同時に又は連続して行う者がある場合における当該者と当該発行者との関係（前各号に掲げる関係に該当するものを除く。）
２ 前項第二号の場合において、法人が他の法人の総株主等の議決権の百分の五十を超える議決権を直接又は間接に保有するかどうかの判定は、次に掲げる割合を合計した割合により行うものとする。
一 法人が自己の名義をもって所有する他の法人の株式又は出資（以下この項において「株式等」という。）に係る議決権（社債、株式等の振替に関する法律（平成十三年法律第七十五号）第百四十七条第一項又は第百四十八条第一項（これらの規定を同法第二百二十八条第一項、第二百三十五条第一項、第二百三十九条第一項及び第二百七十六条（第二号に係る部分に限る。）において準用する場合を含む。）の規定により発行者に対抗することができない株式等に係る議決権を含む。次号において「対象議決権」という。）が当該他の法人の総株主等の議決権のうちに占める割合
二 法人の子法人（当該法人がその総株主等の議決権の百分の五十を超える対象議決権に係る株式等を自己の名義をもって所有している法人をいう。以下この号において同じ。）が自己の名義をもって所有する前号に規定する他の法人の株式等に係る対象議決権が当該他の法人の総株主等の議決権のうちに占める割合（当該子法人が二以上ある場合には、それぞれにつき計算した割合の合計割合）
３ 前項の規定は、第一項第三号及び第四号の関係の判定について準用する。

（第９面）
10．発行者の他に行っている事業の種類現に行っている事業のみを日本標準産業分類表細分類に当てはめた上で記載してください。
（ただし、具体的な事業内容が分かりにくくなる場合には、日本標準産業分類表細分類の名称の後に括弧書で、登記事項証明書・定款等に記載の具体的な事業内容を併記してください。）
定款や法務局発行の登記事項証明書との整合性が確保されるよう留意願います。
他に行っている事業がない場合には「該当なし」と記載してください。
（記載上の注意）
日本標準産業分類基準表細分類により記載すること。

11．加入する認定資金決済事業者協会の名称

加入していない場合は、空欄のままとせず、「該当なし」と記載してください。