任意接種

おたふくかぜワクチンの予防接種をご希望の方に
1. おたふくかぜとその症状患者のせきやくしゃみなどにより空中に飛び出した、ムンプス（おたふくかぜ）ウイルスを吸い込むことにより感染します。潜伏期間は2～3週間で、軽度の発熱と耳の痛みで始まり、耳の下（耳下腺）のはれが顕著になりますが、その症状は通常5～7日で回復に向かいます。

2. おたふくかぜと合併症

おたふくかぜの合併症としては無菌性髄膜炎、ムンプス難聴、脳炎、睾丸炎（精巣炎）、卵巣炎、膵炎などが報告されています。合併症が起こる頻度は、無菌性髄膜炎（症状としては発熱、頭痛、嘔吐）が10〜100人に1人、ムンプス難聴が約1,000人に1人、脳炎（症状としては発熱持続、けいれん、意識障害）が5,000～6,000人に1人と報告されています。思春期頃におたふくかぜにかかった人のうち、数％の人が睾丸炎（症状としては発熱、睾丸腫脹）を合併しますが、男性不妊の原因となることは極めてまれです。

3. 免疫

おたふくかぜの感染者は小学校低学年や幼稚園の子供たちに多くみられます。一度おたふくかぜにかかったひとが耳下腺炎を起こす例も再発性耳下腺炎として報告されていますが、ムンプスウイルスの感染によるという確実な証拠はありません。予防接種を受けた人のほとんどに免疫ができます。しかし、抗体の低下する症例が報告されており、ワクチンの有効率は90％前後ではないかと考えられます。小さい頃におたふくかぜにかかった場合、特徴的な症状を示さない、いわゆる不顕性感染で終わる例もあります。既に抗体のある人にワクチン接種を実施しても問題はなく、免疫は高められます。

4. ワクチンの効果と副反応① おたふくかぜワクチンの効果
おたふくかぜワクチンは弱毒生ワクチンで、身体の中でワクチンウイルスが増え、抗体ができます。抗体はワクチン接種を受けた90％前後の人にでき、おたふくかぜに対する免疫はワクチン接種2週後からできます。おたふくかぜの潜伏期間にワクチン接種を受けても、特におたふくかぜの症状が重くなるようなことはありません。
② おたふくかぜワクチン接種後の副反応
おたふくかぜワクチン接種後2～3週ごろに、発熱、耳下腺の腫れ、嘔吐、咳、鼻汁等の症状があらわれることがあります。これらの症状は通常、数日中に消失します。
接種後3週前後に、発熱、頭痛、嘔吐等の症状が見られる無菌性髄膜炎が数千人に1人程度の頻度、接種後数日から3週前後に紫斑、鼻出血、口腔粘膜出血等症状の見られる血小板減少性紫斑病が100万人に1人程度の頻度で、また、頻度は不明ですが、急性散在性脳脊髄炎や脳炎・脳症、急性膵炎があらわれることがあります。
まれに難聴、精巣炎があらわれたとの報告があります。
接種後（30分間程度）にショック、アナフィラキシー（蕁麻疹、呼吸困難、血管浮腫等）がまれにあらわれることがあります。

5. 次の方は接種を受けないでください① 明らかに発熱している方② 重い急性疾患にかかっている方③ 本剤の成分〔カナマイシン、エリスロマイシン（抗生物質）等〕
により、アナフィラキシーを起こしたことがある方④ 医師より免疫不全等の診断を受けた方または免疫抑制をきたす治療を受けている方⑤ 妊娠している方および妊娠している可能性のある方⑥ その他、医師に接種が不適当な状態であるという診断を受けた方

6. 接種を受けるときに4週間以内に他の予防接種を受けた場合には医師にご相談ください。
おたふくかぜワクチンの接種は任意接種ですので、ワクチンの効果や副反応をお考えになったうえ、ワクチンの接種を受けるかどうかをお決めください。
本剤の接種により健康被害が発生した場合には「医薬品副作用被害救済制度」により治療費等が受けられる場合があります。詳しくは独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページ等をご覧ください。
ワクチンの接種を受けられるとお決めになった場合には、「おたふくかぜワクチン接種申込書・予診票」に正確に記入し、医師の問診、診察をお受けください。
もし、元気がないなど、ふだんと変わったことがあった場合には、医師にご相談ください。

【女性の方への注意事項】接種前1ヵ月間、接種後2ヵ月間は、妊娠を避けることが必要です。
日（）です

時分頃までにおこしください。

監修：北里生命科学研究所 特任教授

中山 哲夫 先生

医療機関名

接種予定日

月

おた ふく かぜワ ク チン接 種申 込 書・予 診票｜ 任 意接ｉ 用 ｜

診察前 の 体温
住所−↑度

TEL（フリガナ男

受 ける人 の氏名）

−

年

月分

明 治
生年女;｛日生

月日(保 護 者 の 氏 名)

平 成
質

問

事

（項回

今日受けるお たふくかぜの予防接種について の説明文を読み、政 果や副反応など について理解し まし たか

答

歳

欄

医師記入欄

いいえ

ははははいいいいいえ
いいえ
いいえ

はい

いいえ

はははいいい

いいえ
いいえ
いいえ

１ヵ月以 内 に家族 や友達 に麻 疹､風疹､水痘､おたふく かぜな どの 病気の方 がい まし た かは）
病名
（いいいえ

4 週間以 内に 予防接種を受け まし たか予防 接種 名（いいいえ

いいいえ

いいいえ

ははいいいいえ
いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はいいいえ

近親 者の中 に予 防接種を受けて､具 合が悪 ＜な った方はい ますかはいいいえ６ヵ月以 内に輸血あ るいはガ ンマグ(ゴブリ ンの 投与を受 け まし たかはいいいえ(ご婦 人の 方に)現在妊 娠して いる可 能性(生理 が予定より 遅 れてい るなど)はあり ますか(注)接種後2 ヵ月 間は妊娠を さけること が必要で すはいいいえ

今日の 予防 接種 につ いて質問 があり ますか

はいいいえ（接種さ れる方がお 子さ んの場 合に）あなたのお 子さんの発 育歴につ いてお たず ねし ます
出生体重（）９
分娩時に 異常があ り まし た か
出生後 に異常があ り まし た か
乳児検診で 異常があ ると 言わ れたこと があり ます か
現在､何か病気 にかかつています か､また今日 具合の悪いところ があり ますか
病名､具合の悪い箇所（）

最 近1 ヵ月以内 に熱 が出 たり､病 気に かかつたり しまし たか
治 療(投 薬など)を受 けてい ます か
そ の病気の主 治医には､今日の 予防接種を受け てもよ いと 言わ れました かは）

特 別 な病 気（ 先天 性 異 常､心 臓･腎 臓･脳 神 経の 病 気､ 免疫 不 全症､ 血 液疾 患､そ の他 ）にかかったこと があり ま すかは）
病名（
その 病気を 診てもら ってい る医師 に今日 の予防接 種を受 けて もいいと 言わ れまし たかは
けい れん（ひきつ け）を 起こし たこと があり ます か（）
歳頃
その時熱 は出 まし たか
薬や 食品 で 皮膚に発疹やじ んま疹 が出 たり､ 体の具合 が悪く なっ たこ とがあり ます か
薬名･食品 名（）近親 者に先 天性 免疫不全の 方はい ますか
これ までに予防接種を受 けて具合 が悪くなったこ とがあります か
予防接種名（）力月 ）い

医師 記入欄以上の 問診 及び診察の 結果､今日の予防接 種 は（ 実施 できる ・ 見合 わせた 方がよい ）と判断 します
本人（も しく は 保護者）に 対し て予防 接種 の 効果 ・副反 応及び 医薬品 医 療機 器総合 機構 法に基 づく 救済 につい て説明し まし た

高塚 英雄

医 師 署名 又 は 記 名 捺 印

本 人 記 入［もしくは保護者］
医師の診 断 一
説明 を 受 け 予 防 接 種 の 効 果 や 目 的､ 副 反 応 の 可 能 性 な ど に つ い て 理 解 し た上 で 接 種 す るこ と に（ 同 意 し ま す ・ 同 意 し ま せ ん ）ど ち ら かを Ｏ で 囲 ん で く ださ い署名
使用 ワ ク チ ン名名

バ 芸溜 就?Ｓ;:雷7 鸞 乱）

(代 筆 者 の場 合 ： 続 柄

称 ： 乾燥弱 毒生ぉ た ふく かぜワ クチ ン

メーカ ー 名 ：北 里 第一 三 共ワ クチ ン 株式 会 社
製 造 番 号：用 法･ 用量､ 接 種部 位
皮下 接種

0.5mL

接 種 場 所・医 師 名・ 接 種日 時
医 療 機関 名：

接 種 部位医左･ 右

接 種 日 時：上 腕 伸 側部師

記 載 い た だ き ま し た 個 人 情 報 は ワ ク チ ン 接 種1こ関 す る 予 診 に の み使 用 し ま す 。

名：た か つ か こ ど も クリニ ッ ク
高塚年

英雄
月日時分