特集
日常精神科臨床で遭遇する対処困難な過眠の見立てと対応

閉塞性睡眠時無呼吸における主観的・客観的眠気とその予測因子内海智博1），小曽根基裕2）閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）は加齢に伴い高頻度に認められ，日本においても有病率は増加傾向にある．OSA は夜間睡眠中の無呼吸・低呼吸による睡眠の分断化および低酸素のため，日中の身体機能や精神機能に影響を及ぼす．OSA はうつ病の発症や PTSD の自殺スコアの上昇と関連し，持続的陽圧呼吸療法（CPAP）により抑うつ症状のスコアは低下する．認知機能に対してはさまざまなドメインの認知機能障害を引き起こし，交通事故の発生や認知症の発症と関連し，CPAP の治療により交通事故の発生リスクは低下する．
OSA はさまざまな精神疾患や認知機能に影響を与え，日常生活および社会生活機能を低下させる原因となる．OSA の主な症状としては過度の眠気・倦怠感・非休息感が挙げられる．眠気の評価方法には大きく分けると主観的な眠気の評価（ESS）と客観的な眠気の評価〔反復睡眠潜時検査（MSLT），覚醒維持検査（MWT）〕の 2 つがある．主観的な眠気を評価する ESS はあらゆる日常生活を想定して作成された自記式の質問紙であるが，ESS の点数と OSA の重症度を示す睡眠 1 時間あたりの無呼吸低呼吸回数（AHI）との関係は一貫していない．また，客観的な眠気を評価する MSLT は各セッションにおける睡眠
潜時の平均値を指標とするが，こちらも AHI との関係は一貫していない．さらに，CPAPの治療を施行すると ESS や MSLT を指標とする眠気は改善傾向を示すが，それでもなお眠気を訴える残遺眠気を生じる集団もいる．ここで，眠気について睡眠中の脳波活動から検討をすると，α波や紡錘波が主観的眠気や客観的眠気と関連することを示唆する研究がある．そのため，睡眠中の呼吸障害変数による主観的眠気や客観的眠気の影響のみを考えるのではなく，その生理学的背景である睡眠中の脳波活動をみることにより，OSA の主観的眠気や客観的眠気にアプローチできる可能性がある．

索引用語

閉塞性睡眠時無呼吸，ESS，反復睡眠潜時検査（MSLT），α波，紡錘波

著者所属：1）東京慈恵会医科大学精神医学講座
2）久留米医科大学神経精神医学講座
特集

内海・他：閉塞性睡眠時無呼吸における主観的・客観的眠気とその予測因子

417

一方で認知機能の影響に対して，Stranks, E. K. らはは じ め にOSA 患者は陳述記憶，非陳述記憶，構成概念，精神運動速度，遂行機能，注意機能，処理速度，ワーキングメモリー

睡眠関連呼吸障害群は，睡眠中の呼吸異常が特徴の病態などの有意な低下を示したことを報告した28）．また，で，中枢性睡眠時無呼吸障害群，閉塞性睡眠時無呼吸障害

Cross, N. らは認知機能が正常の高齢者を対象とした睡眠群を下位分類に含む．閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive時無呼吸症候群の認知機能への影響をメタアナライシスしsleep apnea：OSA）はどの年齢層にもみられるが，加齢にた結果，OSA 患者はコントロール群に比較して全体的な伴い高頻度に認められる．そして有病率が高く，アメリカ

認知機能ドメインが低下していることを報告した（図 1）9）．

では男性の 34％，女性の 17％と推測され，また 1990 年か

さらに Zhu, J. らはシステマティックレビューのなかで過ら 2010 年にかけて有病率は約 30％増加していると考えら度の眠気を認める睡眠時無呼吸症候群は，①注意機能，②12,22）．体格（body mass index：BMI）の差はある

学習・記憶，③遂行機能の 3 ドメインにおける機能障害とものの日本においても同様の有病率であり，少なくとも関連し，特に過度の眠気は注意機能障害と，低酸素血症が

れている

30）

10％以上である可能性が考えられている ．OSA は夜間遂行機能障害と関連していることを報告している40）．この

睡眠中の無呼吸あるいは低呼吸による繰り返す睡眠の分断

影響は日常生活を超えて社会生活にも表れており，Trege-

化および低酸素のため，日中の身体機能や精神機能に影響

ar, S. らは OSA はコントロールに比して交通事故の rateを及ぼしてしまう．また OSA は睡眠 1 時間あたりの無呼ratio を 2.427 倍に31），Garbarino, S. らは職業事故のオッズ

吸低呼吸指数（apnea hypopnea index：AHI）により重症比を 2.18 倍に上昇させることを報告している11）．そのた度が分かれている．本稿では OSA の精神疾患への影響をめ，OSA は生産性の低下や交通事故・産業事故の原因に踏まえ，主観的眠気・客観的眠気とその特徴，予測因子にもなり，社会的な側面としても重大である．一方で，認知ついて述べる．

機能低下と合わせて，OSA の認知症の発症への影響についても議論がされている．OSA を有していることは認知Ⅰ．閉塞性睡眠時無呼吸と精神疾患（精神機能）症および軽度認知障害（mild cognitive impairment：MCI）のリスク比を 1.69 倍に上昇させ40），睡眠時呼吸障害を有し

OSA はさまざまな精神機能，認知機能に影響を及ぼす．

ていると有していない群に比較して 10 年ほど早く MCI を各種精神疾患の OSA の有病率については，Stubbs, B. らに発症，5 年ほど早く Alzheimer’s disease を発症することがよると，統合失調症 15.4％（95％CI 5.3～37.1％），双極性示されている20）．このように，OSA はさまざまな精神疾患障害 24.5％（95％CI 10.6～47.1％），うつ病 36.3％（95％や認知機能に影響を与え，日常生活および社会生活機能をCI 19.4～57.4％）であり，特にうつ病で多いことが示され低下させる原因となる．

ている

29）

．また，OSA の重症度が 1 段階上昇することはうつ病発症の修正オッズを 1.8 倍に21），OSA 患者は OSA 非

Ⅱ．閉塞性睡眠時無呼吸と眠気

罹患者と比較して，1 年以内にうつ病性障害を発症するハ
ザード比が 2.18 倍になることが示されており6），OSA と

1．閉塞性睡眠時無呼吸の眠気の特徴

うつ病の発症との間の密接な関連が示唆される．自殺との

OSA の主な症状（表）として過度の眠気・倦怠感・非休関連も示唆されており，心的外傷後ストレス障害（post‒

息感が挙げられ，この 3 者を合わせると 73～90％であり，traumatic stress disorder：PTSD）の患者において，OSA

過度な眠気は 15～50％と多くの患者に認められている12）．

の重症度のスコアと自殺のスコアが関連していると報告さ

OSA の眠気は睡眠中の呼吸イベントに伴う，①呼吸努力

13）

れている

．一方で，持続的陽圧呼吸療法（continuous pos-により睡眠が浅くなること，②睡眠が分断化されること，

itive airway pressure：CPAP）をすることにより 36‒Item③間欠的低酸素血症3）が関係していると考えられている．

Short Form Health Survey の下位項目である mental com-

眠気を評価する方法としては主観的な眠気を評価する方法

15）

ponent score の有意な改善を認め ，さらにはベースライと客観的な眠気を評価する方法とに大別される．

ンがうつ病・抑うつ状態のいずれにおいてもうつ病スコアの有意な改善を認めていた23）．
418

精神経誌（2021）第 123 巻 第 7 号

StudyHedge's g（95％ CI） Weight（％）

Yeasavage, 1985

0.68（0.01 to 1.35）

3.44

Berry, 1990

0.61（-0.30 to 1.52）

2.01

Ferini-Strambi, 2003

0.97（0.36 to 1.58）

3.99

Quan, 2006

-0.04（-0.37 to 0.29）

9.19

Alchanatis, 2008

0.26（-0.36 to 0.87）

3.93

Mathieu, 2008

0.26（-0.43 to 0.95）

3.25

Sforza, 2010

0.02（-0.12 to 0.15） 16.53

Blackwell, 2011

0.02（-0.07 to 0.11） 18.24

Kim, 2011

0.09（-0.67 to 0.83）

Yaffe, 2011-0.15（-0.39 to 0.09） 12.38

Ju, 2012

0.21（-0.31 to 0.74）

Terpening, 2013

0.69（0.02 to 1.35）

3.43

Lutsey, 2016

0.28（0.12 to 0.43）

15.67

Overall

0.18（0.04 to 0.32） 100-1
Favours OSA

0

2.87

5.05

1
Favours Control

Test for heterogeneity：Q ＝ 29.4, df＝12, I2＝69.2（0.04 to 0.32）
Test for overall random effect：Z＝2.25, P ＝0.009

図1

高齢者における閉塞性睡眠時無呼吸の認知機能への影響（across all cognitive domains）（文献 9 より引用）

表閉塞性睡眠時無呼吸の臨床症状・兆候と頻度
臨床症状・兆候

過度の眠気・倦怠感・非休息感
夜間のいびき睡眠中の呼吸停止，窒息，喘ぎの目撃
夜尿（1 夜に 2 回以上）
夜行性胃食道逆流
朝の頭痛する．21 点満点で 5 点を超えると poor sleepers と判断す頻度（％）

る5）．そのなかで「日中機能障害」下位項目は 0 点から 3

73～90
50～60
10～15
30
50～75
12～18

点の 4 段階で評価される．この ESS の総得点と OSA の重（文献 12 より改変）症度である AHI の関係について，相関を有しているという
報告19）や，ESS＞10 の眠気がある群は ESS≦10 の眠気がない群に比して有意に AHI が高いという報告25）がある一
方で，AHI と ESS の得点が明瞭な関連を示さないという報告もある26）．そのため，ESS と AHI との関係は一貫していないということが実情である．さらに，メタアナライ

2．主観的眠気と閉塞性睡眠時無呼吸
主観的な眠気の評価に代表的に用いられる評価尺度として Epworth Sleepiness Scale（ESS）があり，その他には

シスによると ESS の中等度 OSA に対する感度は 48％，特異度は 32％，重症 OSA に対する感度は 58％，特異度は60％8）と低いため注意が必要である．

Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）の下位項目の 1 つ
である日中機能障害（C7）などがある．ESS は実生活のあらゆる場面を想定した 8 項目から構成される自記式の質問
14）

紙である

3．客観的眠気と閉塞性睡眠時無呼吸
客観的な眠気の評価には主に，反復睡眠潜時検査（Mul-．24 点満点で，11 点以上で主観的な眠気があtiple Sleep Latency Test：MSLT）や覚醒維持検査（Mainte-

ると判断し，多くの臨床現場・研究で用いられている．

nance of Wakefulness Test：MWT）が使用される．MSLTPSQI は過去 1 ヵ月を振り返り夜間の睡眠の状態を評価す

は安静臥床下で被検者に入眠するように指示し，脳波を用る自記式の質問紙である．18 個の質問から 7 個のコンポー

いて入眠までにかかる時間を測定する．2 時間ごとに 1 回

ネント（睡眠の質，睡眠潜時，睡眠時間，睡眠効率，夜間20 分ほどで計 4～5 回測定し，その平均値を客観的な眠気

睡眠妨害，睡眠薬の使用，日中機能障害）を評価し点数化の指標とし，短ければ短いほど客観的な眠気は強いという特集

内海・他：閉塞性睡眠時無呼吸における主観的・客観的眠気とその予測因子419

身体疾患による過眠症診断基準（基準A～Dを満たす）
A. 耐え難い睡眠欲求や日中に眠り込んでしまうことが毎日，少なくとも3ヵ月間続く
B. 日中の眠気は，基礎にある重篤な身体または神経疾患の結果として生じる
C. MSLTを行った場合，平均睡眠潜時は8分以下で睡眠開始時レム睡眠期が観察されるのは2回未満である
D. 本疾患の症状はその他の未治療の睡眠障害，精神疾患，薬物または物質使用の影響ではよく説明できない
注）閉塞性睡眠時無呼吸の治療後に残る過眠症の亜型では，MSLTの平均睡眠潜時が8分を超える場合がある

閉塞性睡眠時無呼吸を十分に治療された患者における残遺性過眠症に必要な条件
１．睡眠関連呼吸障害は少なくとも3ヵ月間十分に治療されていること
２．ダウンロードしたデータにより持続陽圧呼吸機器の適切な使用が実証されること（できれば1晩につき少なくとも7時間の使用）
３．睡眠ポリグラフ記録により，基本的にはすべての睡眠関連呼吸障害が取り除かれていること

図2

閉塞性睡眠時無呼吸を十分に治療された患者における残遺性過眠症の診断（文献 1 より改変）ことになる17）．一方で，MWT はやや暗い部屋で座位にし低下や MWT の平均入眠潜時の上昇を認めている18）．また被検者に覚醒を維持するように指示し，MSLT と同様にた，CPAP を 7 時間以上装着することにより，ESS のスコ

入眠までにかかる時間を測定する．2 時間ごとに 1 回 40 分

アは約 70％低下し，MSLT の平均入眠潜時は 30％延長し程計 4 回測定し，その平均睡眠潜時を覚醒維持能力の指標たと報告されている35）．さらには，CPAP 治療により，交とする17）．わが国では MSLT には保険の適用があるが，通事故の rate ratio を有意に下げるというメタアナライシ

MWT には保険の適用がない．この客観的な眠気についスもあり32），OSA に対する CPAP 治療は主観的眠気や客て，MSLT の入眠潜時の平均値が AHI や酸素飽和度が観的眠気さらには QOL や社会活動の改善にも大きく寄与

90％未満の時間と逆相関する（つまり客観的眠気が強いこ

していることが考えられる．

とと AHI の高さや酸素飽和度が 90％未満の時間の長さが16）関係する）という報告がある．一方で，AHI は客観的な
7）

しかし，OSA に対して適切な CPAP 治療をしても日中の眠気が残存する場合がある．睡眠障害国際分類第 3 版

眠気の 11.0％しか説明しないという報告がある ．OSA の（International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed：

重症度によっては MSLT による平均入眠潜時が過眠症の

ICSD‒3）では「身体疾患による過眠症」のなかの「閉塞10）診断基準である 8 分を満たさないとする結果もある．ま性睡眠時無呼吸を十分に治療された患者における残遺性過た，ESS と MSLT の平均入眠潜時の関係性として，調整を眠症」と位置づけられる（図 2）1）．おおよそ 6～14％に存しても負の相関を維持したという報告がある16）ものの，両在すると推測されており2），疲労，無関心，抑うつ，不安者の結果には乖離があるという報告もあり10），客観的眠気を訴える傾向にある34）．残遺眠気の機序としては，慢性的の評価についても研究間でばらつきがあることが考えられな低酸素による，不可逆的神経障害やモノアミン系神経機る．

能障害などが推測されている33）．

4．閉塞性睡眠時無呼吸の治療と眠気

OSA の治療により主観的眠気や客観的眠気の改善を期

Ⅲ．主観的眠気と客観的眠気にかかわる
睡眠中の脳波待することができる．メタアナライシスによると，軽症から中等症の OSA に対して CPAP による治療とコントロー

AHI の主観的眠気や客観的眠気との関係や残遺眠気のルもしくは保存的治療を比較し，CPAP 治療により MSLT問題を考えると，AHI で一様に説明がつかないと考えられの平均入眠潜時は変わらなかったものの，ESS のスコアのる．そのため，OSA の眠気について睡眠脳波の観点から生420

精神経誌（2021）第 123 巻 第 7 号

理学的な関係を検討する．

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

まず，脳波の活動はその周波成分によって，α波（8～13 Hz），β波（14～30 Hz），γ波（30 Hz～），δ波（0.5～
3 Hz），θ波（4～7 Hz）に分けられ，特にα波は安静，覚醒，閉眼状態でよくみられる．睡眠の段階として Stage 1，

2，3，4 と進むにつれて脳波は次第に徐波が中心に移行していくが，そのなかで Stage 2 では紡錘波（12～16 Hz，

spindle とも呼ばれる）が出現するようになる．
主観的眠気や客観的眠気に対する脳波活動の関与として
は，α波や spindle が示唆されている．主観的な眠気との関連として，OSA の患者はコントロール群に比して Stage

2 および Stage 3 の spindle 活動や頻度が低いが36），CPAPにより spindle の頻度が有意に上昇したという報告がある38）．また，小児において主観的眠気を伴う睡眠呼吸障害
群は眠気を伴わない睡眠呼吸障害群に比して spindle 活動が少ないと報告されている4）．Spindle は NREM 睡眠中に観測される脳波活動で，皮質および皮質下で形成され，そのリズムは視床，視床網様体核，新皮質のネットワークに由来する．睡眠中に外部刺激への応答性の低下や記憶の形
成にかかわっている27）ことを考えると，主観的な睡眠感や眠気との生理的な関係も示唆される．一方で，客観的な眠気については，脳波パワー解析で睡眠ポリグラフ検査（polysmnograhy：PSG）時のαパワーは MSLT の入眠潜時延長と相関していること24），また重症 OSA 患者へのCPAP 介入によりαパワーが減少すること37）が報告されている．そのため，睡眠時の呼吸障害変数がα波と関連し，客観的な眠気に影響を及ぼす可能性が示唆される．これらから，OSA の主観的・客観的眠気について，OSA の重症度だけでは説明しきれない背景については，睡眠中の脳波活動が関連している可能性が示唆される．

お わ り に
本稿では OSA の精神機能や認知機能，そして社会的機能への影響における重大さ，また日中の過度の眠気の評価
に対する限界と睡眠中の脳波活動を通した生理学的アプ
ローチにより，主観的眠気や客観的眠気をさらに評価できる可能性について概説した．今後ますます OSA の患者は増加することが考えられ，眠気や日中機能障害に対するア
セスメントはより大事になってくると考えられ，さらなる研究が進むことを期待する．

特集

内海・他：閉塞性睡眠時無呼吸における主観的・客観的眠気とその予測因子

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精神経誌（2021）第 123 巻 第 7 号

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The Characteristics and Predictors of Subjective andObjective Sleepiness in Obstructive Sleep Apnea
Tomohiro UTSUMI1）, Motohiro OZONE2）
1）Department of Psychiatry, The Jikei University School of Medicine2）Department of Neuropsychiatry, Kurume University School of Medicine

Obstructive sleep apnea（OSA）is an age‒associated disorder and its prevalence is increasing in Japan. OSA affects daytime physical and mental functions due to sleep fragmentationand hypoxia caused by apnea and hypopnea during sleep. OSA is associated with the development of depression and increases suicide scores in PTSD, but treatment by continuous positive
airway pressure（CPAP）reduces the depressive symptom scores. OSA causes cognitive impairment across a range of domains and is linked to car accidents and dementia；however, CPAP
reduces the risk of car accidents. Drowsiness, fatigue, and non‒restfulness are some of themost frequent symptoms of OSA. There are two main methods to assess sleepiness：theassessment of subjective sleepiness, e.g. the Epworth Sleepiness Scale（ESS）, and assessmentof objective sleepiness, e.g. the Multiple Sleep Latency Test（MSLT）and the Maintenance
Wakefulness Test（MWT）. The ESS is a self‒administered questionnaire designed to assess
sleepiness in all aspects of daily life；however, the relationship between ESS scores and theapnea hypopnea index（AHI）, which represents the severity of OSA, is controversial. The
MSLT score is based on the mean latency to fall asleep at 5 daytime sessions, but its relationship with the AHI is unclear. Furthermore, although CPAP can improve ESS and MSLT scores,
some patients still have excessive daytime sleepiness.
According to previous studies that examined the relationship between sleepiness and EEG
activity during sleep in OSA patients, the alpha waves and spindle waves are associated withsubjective and objective sleepiness, respectively. Thus, it may be possible to estimate thedegree of subjective or objective sleepiness in OSA by examining the physiological background of EEG activity during sleep rather than considering only the effects of subjective andobjective sleepiness due to respiratory impairment variables of OSA.
Authors’ abstract
Keywords

obstructive sleep apnea（OSA）, Epworth Sleepiness Scale（ESS）,
Multiple Sleep Latency Test（MSLT）, alpha waves, spindle waves

特集

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