統合ケアマネジメント 事例検討会② 現在の生活状況

・歩行：室内は独歩。外出時はシルバーカー使用
・食事：自立排泄：自立
・入浴：デイサービスで入浴。洗身は一部介助
食事や簡単な家事は自分でしている・デイサービス：週２回
訪問介護：週１回（ 主に掃除 ）・乳がんが進行し、 複数の臓器に転移しているのが分かり、 末期がんと診断。終末ケアを開始している

統合ケアマネジメント事例検討会は、国立社会保障・人口問題研究所と一般財団法人オレンジクロスにより研究事業として行われている多職種の検討会。①利用者像の捉え方（ 周囲との関係性を含む）、②見立て、③課題設定、④課題の原因分析、⑤対策 ―に関する捉え方や考え方を出し合うことで、最適な支援方法を多職種で検討する会として行われている。

今月の A さん〜医療〜 訪問診療：月２回〜４回
訪問看護：週５回（ 患部からの出血、 浸出液が出ているので処置が必要 ）③ 性格・しっかり者で穏やか。末期がんと告知されると、自分で葬儀などの準備をしている
・自立心が強く、 何でも自分でしたい。なるべく子供の世話にはなりたくない④ 趣味／嗜好・飼い犬の世話が生きがいになっている
・デイサービスに行くのが、 気分転換になっている⑤ 参加

・デイサービスでは、 周りの利用者と仲良く、レクリエーションにもよく参加している・体調悪く犬の散歩ができなかったときは、ご近所の方がしてくれた

3. 病歴／健康状態

９０代でがん末期の女性
最後は緩和ケア入院を希望
ケアマネジャーは在宅看取り可能性を模索① 入院歴

乳がんになるまでほとんどなし② 合併症・疾患

・乳がん（ 肺、 肝臓、 骨などに多発転移 ）・難聴・腰痛・加齢黄斑症（ 点眼薬のみ ）③ 受診状況

・訪問診療 月2〜４回（ 在宅緩和ケア専門クリニック）（ 処方はすべてクリニックより）・ラシックス20 ㎎（ 朝食後 1 錠 ）・マクロゴール 400 10m L ソルベース軟膏 85ｇ アルト原末（ 必要時塗布 ）・オキノーム散 2. 5 ㎎（ 疼痛時 1 回 1 包、1日2 包まで ）・フェントステープ 1 ㎎（ 週１回貼付 ）・デュロテップ M T パッチ2. 1 ㎎（３日に１回貼付 ）4. 心身機能／基本動作／ I A D L ／ A D L

事例検討会の参加者

事例提出者
司参会
加者

G 男さん
川越雅弘

居宅介護支援事業所

管理者

国立社会保障・人口問題研究所

社会保障基礎理論研究部長（ ケアマネジャー）
ケアマネ
医師
看護師

薬剤師
ソ ー シャ ル ワ ー カ ー
精神保健福祉士

他、 多職種の参加者 40 名
果たして、G 男さんの見立てはどう変わるでしょうか？
皆さんも、次の表から、Aさん像を想像してみてください。

Aさんの概要1. 基本情報・女性 90 代 ・要介護１② 自立度

・寝たきり度：Ａ1
・認知症自立度：自立（ M M S E ２５点 ）③ 同居者／主介護者

・一人暮らし・近所に長男がおり、 時々、 様子を見に訪問④ 経済状況

・厚生年金⑤ 住環境

・マンション（ 所有 ）４階
・ペットいる（ 子犬 ）⑥ 連絡元・要支援から要介護に変わり、 地域包括支援センターより依頼受けるエレベーターあり 室内に段差あり。自室からトイレまでに段差あり

2. 生活歴／現在の生活／趣味／参加の状況① 生活歴・職歴

48

女学校卒業後、 就職し結婚後も働く（ 事務系 ）X 年前にご主人亡くなり一人暮らしとなる
６年前に乳がん見つかり、 外科的なことはせず、 服薬で治療続ける
子供は息子のみ

月刊ケアマネジメント 2016.11

・身長 140 ㎝

体重 35 ㎏

BMI

17. 9

・M M S E 25 点・認知症状は見られず、 年相応の物忘れ程度。ホルモン療法した時にうつになる（ 現在は改善 ）② コミュニケーション

・難聴があるが問題ない
・話し好き③ 基本動作・腰痛があるので、 立ち座り時はつかまらないとできない。床に座ると一人で立ち上がれない④ IADL・薬や金銭管理は自分でできている。食事の用意も自分でできる⑤ ADL

・室内は、 つたい歩き、 外出時はシルバーカー
・排泄、 食事はほぼ自立 ・更衣も自分でできる

5. 本人・家族の意向／専門職の援助方針① 本人

・できるだけ自宅で過ごしたいが、 動けなくなり介護が必要になったら病院にお願いしたい（ 緩和ケアに入院をお願いしてある）② 家族（ 息子 ）・母の意向に沿って、お手伝いをしていきたい③ C M の援助方針

・本人の病気に対する考え方を尊重し、 少しでも不安な気持ちが軽減できるように支援する・医療との連携を図り、 体調が少しでも安定するように支援する

6. C M が設定した解決すべき課題① 性・年齢・介護度

・○○県出身

① 心身機能【 課題内容 】【 長期目標 】【 短期目標 】① 末期がんと宣告され、不安な中、 ・病状管理することで、 苦痛や不快感を軽減できる ・体調の変化に気づき、 対応する
それでも一人暮らしを続けたい。
・病状管理することで、苦痛や不快感を軽減できる

・気分転換ができて、 不安な気持ちが和らぐ

・外出して他者と交流できる機会をつくる・自分のやりたいことができるようになる・本人の意思決定を支援する

7. サービスの利用状況① 通所介護・週２回 レクリエーションや体調に合わせて、 体操などに参加・入浴を実施し、 患部の処置を行う② 訪問介護・週１回（ 体調に合わせて臨時利用もあり）
本人とコミュニケーションを取りながら、 体に負担のかかる部分の掃除を行う③ 訪問診療（ 医療 ）・全身状態の観察④ 訪問看護（ 医療 ）・様子観察 ・服薬管理 ・患部の処置⑤ その他

・ターミナル

・薬の処方

・疼痛のコントロール

・患部の処置月刊ケアマネジメント 2016.1149

統合てしまったり、あるいは骨融解が進むと、高ケアマネジメント● 本人の希望、課題の確認

本人は最期に緩和ケアに入院希望
ケアマネは在宅を模索
司会

まず本人と家族のご意向についてお教えください。

ました。正式に残された期間という話は本人から聞いていませんが、「 治療はできないので、ある程度緩和ケアで」という話は主治医から本人に行っています。
精神保健福祉士 長期目標に「自分でやりたいことをできるよになりたいとおっしゃっているので、予後について関係者の基本的な身の回りのことですね。トイレに自分でなったり痛みが強くなったら緩和ケアの病院に行きたいと希望しています。家族も、本人の希望に沿った援助をしてほ合いの目標になっています。

しいというご希望です。

ケアマネ1 本人の意向で、「 動けなくなり介護が必要にな司会ったら」というのは、具体的にどういう段階とおっしゃっていの実現を支援したいというのが、今ケアマネさんが考えていますか？

る課題と考えてよろしいでしょうか。

G男さん 曖昧なところもあるのですが、一人でトイレに行けG男さん はい。

なくなった、ご飯を食べられなくなった、お風呂に入るのに司会着替えができなるなどですが、主にはトイレかと思います。

きたいことがあったら、簡単におっしゃってください。

ケアマネ3 訪問看護が週に5回、訪問診療が月に2～4回

G男さん

困っていることという表現が適切かどうかは分か入っています。今後キーパーソンになるであろう息子さんもりませんが、ケアマネとしては、なんとか自宅で最期まで看同席しているのでしょうか。病状の進行や医療方針の情報取れないか模索しているところです。最後は緩和ケアに入共有などについて、息子さんはどういう状況にありますか？

院という本人の希望と現実的な問題とを鑑みながら、なんG男さん 往診時は、息子は同席していません。息子が週とか本人にとってより良い方向を実現していきたいと思ってに1 回くらい訪問した時に、本人から息子に伝えています。

います。専門職にお聞きしたいのは、本人の希望とこちら

息子はありのままを聞いて、「 分かった、お母さんのやりたの考えが違うということで、どんなアプローチをしていけばいいように」と言っている状況です。

いのか。医療的なこと、精神的な面でのアプローチの仕方

ケアマネ4など、助言いただければと思います。

本人の不安というのは？

本人の一番の不安は「 痛み 」
息子に迷惑をかけたくない課題で「 不安な中」という表現がありますが、G 男さん 一番の不安は「 痛み」です。今はコントロールできていますが、どんな痛みになって、最期は亡くなっていくのかというところが不安なのだと思います。
ケアマネ4

不安は痛みだけですか。一人暮らしというので、ほかにもあるのかなと思いました。
G男さん 一人暮らしもあるかもしれませんが、本人が言っ司会それでは始めます。最初は事実関係の確認、そているのは、「 最期に苦しむことは嫌だ」と。そのことが一れから対応策への助言と大きく二つに分けて話を進めてい番の不安だとおっしゃっています。

きます。まず、課題や本人の状態像も含めて、事実関係

ケアマネ1 自宅で看取るというのは、G 男さんのお考えとで確認したいことがあれば、お願いします。

聞きました。チームの皆さんはどのように言っていますか？

ケアマネ1 ケアマネジャーG 男さんの課題で、なんとか自宅G男さん ここにかかわっている医療系の方には、まだお伝で最期まで看取れないかという話がありました。それは本えしていません。しかし同じ法人のデイサービスの看護師人からそういう意向があったのか、それともG 男さんが自宅には話をしています。
「自宅で看取るという方法もあるので、で看取ってあげたいと思ってのことのかを教えてください。

何とかしたいね」という話をしています。

G男さん 事実としては、本人ではないです。これまでの経ケアマネ5 息子のサポートはどのくらい期待できますか？

験上、自宅で過ごさせてあげたいという私の思いです。

G男さん

ケアマネ2 この方は予後について、主治医の先生からどが、スープの冷めない距離に住んでいるので、ある程度はんな説明を受けていますか。残された時間とか、最期に向期待できるのではと思います。今は介護度がそれほど重くけてこういう状態の変化がある…とか？

ないので、サポートはそれほどしていないですが、将来的G男さん 1 年くらい前に、主治医が緩和クリニックに変わりにはある程度、週 1 回くらいサポートしてもらえるのではと思

50

月刊ケアマネジメント 2016.11が、呼吸不全を起こすことがあり、また、脳転移があること

G男さんている身の回りのことがそのままできるようになるという意味● 状態像への質疑す。肺の転移はどの部位がどの程度なのか分かりませんもあります。この方は排泄ができなくなったら誰かのお世話

G男さん 本人の希望は、ターミナル状態なので、動けなく支援する上で困っていることと、専門職の方に聞カリウム血症で意識混濁が出やすいこともありまうになる」とあるのですが、本人のしたいことというのは？
行ったりとか、自分でご飯をつくれるようになるとか、今やっ苦痛の軽減や不安の軽減、そして「したいこと」質疑応答から見えてきた Aさん像

事 例検討会① 乳がんの多発転移は、急激にダウンする時期がある② オピオイド系の薬で、かなりの痛みを止めている③ 今後薬が増えると、意思確認できなくなる可能性がある④ 呼吸苦など呼吸状態が悪くなると、 在宅は難しくなる

認識が一致される場があった方がいいと思います。
ケアマネ6 ケアマネジャーが医療職チームと、意思確認や方針などを確認する手段をどのように考えていますか？
G男さん

先ほども言いましたように、そういう場がないので、医療職が訪問されたときに、こちらが時間を合わせて訪問しています。本人の了解をとって同席して、意思確認という話もしています。ただ本人がしっかりされているので、延命の話等々ケアマネに言いたくないこともあるようです。
看護師 ざっくばらんなお話ですが、訪問看護ステーションはどういったところが入っているのでしょうか。
司 会 「どういったところ」というのは、具体的にどういうことでしょうか？
看護師 訪問看護師がきちんと主治医と連携を取り方針がっています。

見えて見立てができていれば、ケアマネジャーにちゃんと報

ケアマネ2

90 代なのでお友達はだいぶ亡くなっているとは告すると思うんです。こういう状況だから先生に手配した思いますが、この方の精神的な支えになったり、お話をでき方がいいとか、こういう状況だからご家族に話した方がいる方はいらっしゃるのでしょうか？

いとか、本人に不安がないように話をしたりとか。本人の人

G男さん この方は犬を飼っていて、犬の散歩を近所の人生に沿った意向を聞きながら、どうしたいかをきちんとやってに頼んでいます。このご近所の方やデイサービスの利用者くれると思うのですが、週 5日も入っていて、ケアマネジャーさんとか…息子にはあまり世話をかけたくないということがあがどうしていいのか分からないというのは、訪問看護師とケりますので、支えということでは、近所の人かなと。

アマネの連携がうまくいっていないのか。それとも訪問看護看護師 一番気になったのは、先生と家族とケアマネジャー師がしていないのか。そこがキーポイントのような気がしまさんと看護師さんがいて、本人の参加不参加はどちらでもす。

よいかと思いますが、予後予測や今後どうなっていくかを共G 男さん有している場はありますか？ それがあれば、今後どのよう教えてくれますが、向こうからのお話は、基本的に何かあな状態の変化があっても大丈夫だと思うのですが。

ったときにしかありません。それでケアマネの役割を果たしG男さんているのか？と問い詰められば、反論のしようがない。

全員参加して担当者会議を開催したことはない

訪問看護さんは、こちらから聞けばいろいろとです。もともと要支援でしたし…。今後、そういう機会を設看護師 訪問看護師も起こっている現象レベルでしか対応けていかなければいけないと思っています。

できない方と、きちんと予後予測をしながら前もってその都● 多職種からのアドバイス

乳がんのターミナル期で今後予想されること息子さんは働いているので、今は未知数です

度準備できる方がいます。90代でターミナルということも分かっているので、主治医と連携を取りながら、予後予測をケアマネジャーさんに伝えてほしいと思いました。
G男さん

予測指示をされるような訪問看護ステーションではないと思います。現状対応というレベルだと思います。
看護師 そうすると、今後いろいろなことがてんやわんやに看護師 看護師からみますと、乳がんというのはいろいろななるのではないかと思います。

臓器に転移をするのですが、どこに転移したのかで予後G男さん そうですね…。

が違ってきます。骨転移の場合、骨折や膀胱・直腸障害

ケアマネ7 対応策としてケアマネに問われているのは、い等でおしっこやお通じがうまくいかなかったり、歩けなくなっろいろな職種をつないでいくことかなと思います。デイサー

月刊ケアマネジメント 2016.1151

統合ケアマネジメントビスとか、訪問看護とか、主治医の先生を一本につないでケアマネ3

最後のいよいよという終末期にどうしても視点方がいよいよ食べられなくなるとか、私が経験したことではいくことに取り組んでいかれるといいと思います。この方をが集中してしまう傾向もあるかと思います。その前にどう生骨折や昏睡、排泄ができなくなる、歩けなくなるなど。肺に担当されたのはいつぐらいなのでしょうか？

活するかという、前の段階のマネジメントが重要になる気がくると呼吸苦になり、呼吸苦になると家族が苦しむ方を見てG男さん 4 年くらい前からかかわっています。1 年前に別します。子犬がドッグラン公園で元気に遊ぶのを見てみた

いられず入院を希望されることも多いです。その辺の予測の人に引き継ぎましたが、管理者として一緒にみています。

いとか、息子と懐かしいどこどこの風景が見てみたいとか、を、先生と詰めて話してみるといいと思います。

何々をしたいとか、そういうコーディネーションから関係性を司会

もうお一人の先生はいかがですか。

つくっていくと、いよいよ最後がどの場所なのかという結論医師 2

全体をみた印象では、オピオイド系の薬をかなり使がおのずと見えてくる。そういうアプローチも一つかなと思っているので、結構痛みがあり、薬も今後増えていく可能います。そういったお話はあるのでしょうか。

性があると思います。オピオイド系の薬が増えてくると、ださい」「集まってほしい」と提案

G男さん 「 穏やかに」という中身については具体的にはんだんボーッとしてきます。本人は何かを判断しようにも、判聞いていないというのが正直なところですが、やはり子犬と断できなくなる可能性が高い。今ぐらいから、アドバンスド・し、チームのまとめ役になる

薬剤師 薬剤師は在宅でかかわっていないのですか？

一緒に暮らしたい、自宅で普段通り暮らしたいというのが、ケア・プランニングという合意形成をしておくことが必要にな

G男さん 薬剤師はかかわっていません。

本人の一番の希望なのだと思います。具体的にどうしたいってきますね。少し急いだ方がいいかもしれません。

司会のか、終末期にも向かっていますので、もうちょっと掘り下● 多職種からのアドバイス

本人は「 穏やかに暮らしたい 」
最後に考えられるリスクとは？

今の質問は、薬の調整にもっと薬剤師が積極的にかかわった方がいいという意味ですか。
薬剤師 そうですね。かかわっていないと疼痛コントロールが難しくなってくるのではないかということです。

げていく必要があるのかなと思いますね。

● 多職種からのアドバイス

G男さん おそらく今は、本人が薬の管理をある程度できて薬で意識がボーッとする前に本人の意思決定と合意形成をいるので、薬剤師がかかわる必要性が感じられないのかもしれません。ただ、かかわれば本人の不安は解消されるかなというのはありますね。
薬剤師

お一人で生活できるというのは、理論的には可能なので多職種のアドバイスでG 男さんが気づいた手だて事 例検討会① ケアマネジャーから「教えてくだ② 毎日あたり前の暮らしを続けることが最期の QOL につながるすが、ただ本人はあまり希望しない可能性があります。ある③ 最後に緩和ケア病棟に在宅医の有名な言葉で、「おじいさんは家に帰りたがる、お入院できるかの確認をばあさんは入院していたがる」という原則があります。この原則は結構当たるので、ちょっと頭に置きながら支援をしていくといいと思います。
もう一つは、こういう人をたくさんみてきて思うのですが、もいいと思います。ケアマネがそう言って、集まるのを嫌が淡々と毎日同じことを繰り返すこと自体が Q O Lの根幹だっるような医療機関だったら、ちょっと危ないですね。

本人の一番の不安が痛みのことでしたので、薬医師 1 いざとなったら緩和ケアの病院に行くと言っていまたりします。最後に特別な何が食べたいというのはテレビド司会

剤師の居宅療養管理指導を入れていただくというのも一つすが、そこはすぐに入院できる緩和ケア病棟なのですか？

ラマではあるかもしれませんが、私にとってはリアリティがなが起きる可能性も高い。どういう変化が起こるかについてケ選択肢としてあるべきかなと思いました。

そうでなく普通の病棟で受けてくれるということなのか。そい。
「 最期に何かしたいことがあるんじゃないですか 」みた

ア職は分からないので、逆に「 教えてください」というスタンソーシャルワーカー 病状が進んでくると疼痛コントロールでれによってどんな最期になるかの景色が違うので、ぜひ確いなことは言わなくていいような気もします。それはおそらくスをとることは、その医療職が分かっているのか分かっていあったり、終末期の介護では、一般的なヘルパーさん以上認したほうがいいと思います。本人や家族はホスピスや緩出てこない場合がほとんどではないかと思います。

ないのかが見極められるし、介護職が「 分からない」と発の状況が出てくると思うんです。お出かけも難しいような状

和ケアに希望を持たれていたのに、いざお願いしても受け況が出てきたときに、フレキシブルに対応してもらえる、人脈られないとか空いてないということもあるからです。

時間的にも余裕があるわけではない。また、変化信すれば、医療職は「 情報を流した方がいいんだ」と気づ● 多職種からのアドバイスく可能性もある。つまり「 情報共有したいので集まっていただけませんか 」というのは、実はケアマネの方が言いやすやチームを、ある程度予測を立てて準備していますか？

ご高齢なので、老衰と一緒に急激に機能が下がる場合

G男さん 私の予測としては、やはり息子さんが一番キーポには、幸せな最期といいますか、家でもあまり手がかからイントになる。そして看護師や往診医も含めて、自宅で穏やず最後一週間寝ているだけで亡くなっていかれる可能性もかにということを共有し、疼痛ケアも将来的には家で点滴を高いと思います。がんは最後にググッと落ちる。その曲がりしなければならない等も出てくると思いますので、このチー角で混乱するので「 皆で打ち合わせましょう」とドクターが司会

ムで何とかやっていきたいと思っているのですが …。

言ってくださると、一番合意を得やすいのではと思います。

ときの動き方については何かありますか？

G男さん そうですね。やはり医療的なところが弱いなと感ソーシャルワーカー

ケアマネの方が「 分からないので集まって下さい 」と言いやすいい。ターミナル期のコーディネートでケアマネの役割は非常に重要であると思います。チームの中で、「これはこういうことですね」と整理をしながら進めていくことが重要です。

情報共有とかチームの構成の仕方とか、いざというG 男さん、いかがでしたか。

痛みの見通しも分単位とか時間単位

本人さんは大体「 最後にお子さんに迷惑をかけたくない

医師 2 「これからのことについて本当のお話し合いをしたじています。病気や身体的なところの予後予測や、薬の情で間隔がどんどん短くなることも予測されます。息子さんもから入院 」とおっしゃるのですが、「 お子さんの今後のためいんです 」とケアマネジャーさんが医療職に言うのは全然報も医療職はよく知っていらっしゃる。これまでの経験から、働いていらっしゃることを考えると、ケアマネジャーだけでなにも、どういう亡くなり方をするのかを見せて勉強してもらっ問題ないです。むしろ医療者というのは、ハッと気がつくと、がんの方のターミナルが突然やってくるというのは頭では分

くヘルパー事業所のサ責さんと相談しながら、どのくらい対た方がいいですよ」と言うと、本人も息子さんも「 家でいた2～3カ月たっていたとか、タイミングを逸してしまうことが結かっていましたが、予後予測で早め早めに動いていくことが応できるのかを具体的にしていく必要があります。そうしない」という意向に変わることがあります。

構ある。むしろ福祉職や介護職の方から、「 知りたい」と大事なのだと改めて分かりました。あとはチームという面で、いと、ヘルパーさんは「 分からなくて怖い」、訪問看護師さ司会先生のおっしゃる「ググッと落ちる曲がり角 」といういうメッセージを出してもらったほうが、チームがやや早めにこちらから相談をしながら進めてよいということを教えていた

んも「そんなにたくさん行けない」、息子さんは「 仕事も生のは、どういうことが起こると考えたらいいでしょうか。いろ動いていく印象があります。ですので、ケアマネが積極的だきました。ありがとうございました。

活もある」となってしまい、思い描く、穏やかな看取りを実いろな職種の方に共有できるイメージでご説明ください。に「ちょっと一回お話をしたいんですけど」と言うのは、とて現するためには、もうちょっとマンパワーが必要そうです。そ医師 1

このところを先んじて用意しておくことが、状況が結構変わ

関の病気なので、相当進まない限り何も起こらず、最後、ることが予想される中、一番難しいのではないでしょうか。

急激にいろいろなことが起こります。最後まで食べられた52

月刊ケアマネジメント 2016.11（ ※事例は個人が特定されないよう改変を加えてあります ）乳がんというのは、内臓にかかわらない外側の機※本事例検討は、厚生労働科学研究（研究代表者川越雅弘）の一環として行われています。

月刊ケアマネジメント 2016.1153