様式１फाराम 1

特別定額給付金申請書
िवशे ष तथा िनि�त रकम अनु दान आवे दन फाराम
申請日
आवे दनिमित令和年
YYYY月日
MM DD

市区町村
受付印
नगरपािलका/गाउँ पािलकाप्रा� छाप

令和２年４月２７日時点の住民票所在市区町村
रे इवा 2 साल अिप्रल 27 ता�रखको िमितमा िनवासी दता� ग�रएकोनगरपािलका/गाउँ पािलका

市区町村長殿नगरपािलका/गाउँ पािलका प्रमु ख �ू ,○ 世帯主（申請・受給者）

घरमूली (आवे दक・प्रा� गन� ���)（ フ リ ガ ナ ） (फु�रगाना)

現名 नाम氏

プレプリント प्री-िप्र�

住

生年月日
ज� िमित

हालको ठे गाना所

明治・大正・昭和・平成

プレプリント住所△プレプリント方書
प्री-िप्र� ठे गाना△ठे गाना△ भवनको नाम, कोठा न�र

YYYY MM

署名（又は記名押印）
ह�ा�र (अथवा नामको छाप लगाएपिछ, इ�ानलगाउने )㊞ 日中に連絡可能な電話番号
िदउँ सोको समयमा स�क� �ने फोन न�र（年）見本月DD日

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を申請します。
िन� िववरणसँग सहमत भई िवशे ष तथा िनि�त रकम अनुदानको लािग मै ले आवेदनिदएको छु ।
受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。
① प्रा� गन� यो�ता िन�य गन� को लािग प्रशासिनक रे कड� ह� आिद िन�य ग�रन सक्छ।

公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。 また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
② प्रशासिनक रे कड� ह� आिदबाट िन�य गन� नसिकएको ख�मा, स���त कागजात पे स गन� अनु रोध ग�रने छ। साथै अ� नगरपािलका/गाउँ पािलकामा तपाईंकोिनवासी �स्थितबारे िन�य ग�रन सक्छ।
市区町村が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、申請受付開始日から３ヶ月③ 後の申請期限までに、市区町村が、世帯主（申請・受給者）又はその代理人に連絡・確認できない場合には、市区町村は当該申請が取り下げられたものと見なします。
नगरपािलका/गाउँ पािलकाले तल ले �खएको अनु दान रकम प्रा� गन� खातामा रकम ट� ा�फर गन� प्रिक्रया पू रा गरे पिछ, तल ले �खएको िववरण गलत भएको ज�ाकारणले गदा� रकम ट� ा�फर प्रिक्रया पू रा नभएको अवस्थामा, नगरपािलका/गाउँ पािलकाले आवे दन िलन सु � गरे को िमितबाट 3 मिहना पिछको आवे दन�ादस�मा पिन घरमूली (आवे दक・प्रा� गन� ���) अथवा उ� ���को प्रितिनिधलाई स�क� गन� वा िन�य गन� नसकेको ख�मा,नगरपािलका/गाउँ पािलकाले आवे दन िफता� िलइएको मा�े छ।④

他の市区町村で特別定額給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。

अ� नगरपािलका/गाउँ पािलकामा िवशेष तथा िनि�त रकम अनु दान िलएको ख�मा िफता� गनु� पन� छ।⑤

住民基本台帳に記録されている者の属する世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還をしていただきます。
आधारभू त िनवासी दता� मा रे कड� ग�रएको ���सँ ग स���त प�रवारको घरमूली बाहे कका सद�ले कुनै कारणवश िवशेष तथा िनि�त रकम अनु दान प्रा�गरे को कुरा प�ा लागे को ख�मा, अनु दान रकम िफता� गनु� पन� छ।○

給付対象者（下記の記載内容を御確認ください。 もし記載の誤りや右欄で受給を希望しない方があれば、朱書きで訂正してください）अनु दान पाउने ���ह� (तल ले �खएको िववरण िन�य गनु� होस् । यिद ले �खएको कुरा गलत भएमा वा अनु दान रकम नचाहने ��� भएमा रातोर�को डटपे नले सं शोधन गनु� होस् )氏名 नाम続柄स��

生年月日
ज� िमित

給付金の受給を希望されない方はチェック欄（□）に×印を御記入ください。
अनु दान रकम िलन नचाहने ���चे क ब� (□) मा × िच� ले ख्नु होस् ।

1千代田 太郎िचयोदा तारो世帯主घरमू ली

昭和60年10月1日
1985/10/01□

2

千代田 花子िचयोदा हानाको妻प�ी

平成2年4月０1日
1990/04/01□

3千代田 直子िचयोदा नाओको

令和元年12月31日
子छोराछोरी
2019/12/31

□□□
□

456
合計金額
कुल रकम

300 , 000円
ये न

○ 受取方法 （希望する受取方法（下記のA又はB）のチェック欄（□）に『レ』を入れて、必要事項を御記入ください。）
रकम प्रा� गन� िविध(रकम प्रा� गन� चाहने िविध (तलको A अथवा B को ब�मा "レ" लेखी, आव�क िववरण लेख्नुहोस्।)□ Ａ 指定の金融機関口座（世帯主（申請・受給者）又はその代理人の口座に限ります。）への振込を希望तोकेको िव�ीय संस्थाको खाता (घरमूली (आवेदक・प्रा� गन� ���) अथवा सो ���को प्रितिनिधको खाता मात्र) माट� ा�फर गन�□ この口座が当市区町村の水道料、住民税等の引落し、児童手当等の受給に現に使用している口座であって、世帯主（申請・受給者）の名義である場合（この場合は通帳やキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。）
また、当該口座の確認について、水道部局、税部局等に照会を行うことを承諾します。
यो घरमू ली (आवे दक・प्रा� गन� ���) को नाममा भएको खाता हो र यो खाता स���त नगरपािलका/गाउँ पािलकाको पानीको शु�,�चािलत �पमा खाताबाट िनवासी कर आिद भु�ानी गन� वा बालबािलका भ�ा आिद प्रा� गन� प्रयोग ग�ररहे को ख�मा (य�ो �स्थितमाब� क पासबु क वा �ास काड� को प्रितिलिप सं ल� गनु� पद� न।)साथै स���त खाता िन�य गन� को लािग पानी आपित� िवभाग कर िवभाग आिदलाई सोधपछ गन� करासँ ग म सहमत छ।（希望する口座）□ 水道料引落口座( ट� ा�फरको लािगप्रयोग गन� चाहने)पानीको शु�िनकािलने खाता□ 住民税等の引落口座 □ 児童手当等の受給口座िनवासी कर आिद िनकािलनेखाता

बालबािलका भ�ा आिद प्रा� �नेखाता

【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）【रकम प्रा� गन� खाताको जानकारी ले�े ठाउँ 】 (लामो अविध नचलाएको खाता नलेख्नुहोस्।)※通帳番号の記載誤りがないか再度御確認ください。 通帳番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。
※तपाईंले लेख्नुभएको ब� क पासबु कको न�र िमलेको छ वा छै न, फे�र एक पटक िन�य गनु�होस्। ब� क पासबु कको न�र िमलेन भने रकम भु�ानीगन� िढलाइ �न्छ।

金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）
िव�ीय सं स्थाको नाम(जापान पो� ब� क बाहे क)

1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連
ब�क

見本
口座番号

支店名
शाखाको नाम

本・支店
本・支所
出張所
शाखा5.農協
6.漁協
7.信漁連

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。

पासबु क खोलेपिछ बायाँ मािथ दे �खनेसंकेत अ� र न�र अथवा�ास काड� माले�खएको संकेत न�र र न�र ले ख्नु होस् ।（６桁目がある場合は、※欄に御記入ください。）
ब�क पासबुक संकेत अ�※(6 अ� भएमा, ※ भएकोकोठामा लेख्नुहोस्।)1（右詰めでお書きください。）

खाता न�र(दायाँ तफ� �ापेरलेख्नुहोस्।)

口座名義
खातावालाको नाम1普通बचत2当座
च�ी

支店コード
शाखाको कोड

通帳記号

ゆうちょ銀行जापान पो� ब� क分類प्रकार

（フリガナ）(फु�रगाना)通帳番号
ब� क पासबु क न�र（フリガナ）(फु�रगाना)（右詰めでお書きください）(दायाँ तफ� �ापेरलेख्नुहोस् ।)

口座名義
खातावालाको नाम0□ B 本申請書を窓口で提出し、後日、給付（この場合は、申請書の郵送の必要はありません。）
यो आवेदन फाराम काउ�रमा पेस गरे मा, केही िदन पिछ रकम िलने (यो अवस्थामा �लाक माफ�त आवेदन फारामपठाउनुपद� न।)（金融機関の口座がない方や金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方が対象となります。）(िव�ीय सं स्थामा खाता नभएको ��� वा बसोबास गन� ठाउँ बाट िव�ीय सं स्था �ादै टाढा भएको ���को लािग मात्र।)代理人が申請する場合は、裏面の代理申請（受給）に御記載ください。
प्रितिनिधले आवे दन िदने ख�मा, पछािडको पृ �को प्रितिनिधले आवे दन िदने (रकम िलइिदने) मा लेख्नु होस् ।

（申請書裏面）(आवे दन फारामको पछािडको पृ �)【代理申請（受給）を行う場合】 【प्रितिनिधले आवे दन िदने (रकम िलइिदने ) ख�मा】代理人
प्रितिनिध（ フ リ ガ ナ ）(फु�रगाना)申請者との関係आवेदकसँ गको स��代理人氏名प्रितिनिधको नामप्रितिनिधको ठे गानाप्रितिनिधको ठे गाना代理人生年月日प्रितिनिधको ज� िमित

明治・大正・昭和・平成年
YYYY
申請・請求
受給申請・請求及び受給आवे दन・मागप्रा�ीआवे दन・माग तथा प्रा�ी

月

日中に連絡可能な電話番号

日MM DD← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

आिधका�रक प्रितिनिधकोख�मा, िज�ा िदने िविधचयन गनु�पद� न।

世帯主氏名घरमू लीको नाम

見本
写し貼り付けआवेदकको प�रचय खुल्ने कागजात
प्रितिलिप टाँ�े・マイナンバーカードのコピー・सवारी चालक अनु मितपत्रको प्रितिलिप・年金手帳のコピー 等・पे �न बु कको प्रितिलिप・माइ-न�र काड� को प्रितिलिप）署名（又は記名押印）
ह�ा�र (अथवा नामको छाप लगाएपिछ, इ�ानलगाउने)申請者本人確認書類

・運転免許証のコピー（िदउँ सोको समयमा स�क� �ने फोन न�र・健康保険証のコピー

・�ा� िबमा काड� को प्रितिलिप

※ 代理申請（受給）を行う場合は、代理人の本人確認の写しも添付してください。
※प्रितिनिधले आवेदन िदने (रकम िलइिदने) ख�मा, प्रितिनिधको प�रचय खुल्ने कागजातको प्रितिलिप संल�गनु�होस्।

振込先金融機関口座確認書類
写し貼付けरकम ट� ा�फर गन� िव�ीय संस्थाको खाता िन�य कागजातप्रितिलिप टाँ�ुहोस्
通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
またはキャッシュカードのコピー 等ब� क पासबु क (खाता न�र ले �खएको भाग) को प्रितिलिपसाथै�ास काड� को प्रितिलिप आिद㊞

チェックリストचेक िल�（以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。）(अिनवाय� �पमा िन� कुराह� िन�य गनु� होस् र िन�य गरे पिछ चे क ब�मा (□) "レ" लेख्नु होस् ।)① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
तपाईंले कुनै कुरा ले� छु टाउनुभएको छ वा छै न र लेखेको कुरा सही छ वा छै न, फे�र एक पटक िन�य गनु�होस् ।➁ 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。

見本िवशे ष गरी, तपाईंले लेख्नुभएको ब� क पासबु क न�र र सं ल� गनु�भएको ब� क पासबु कको प्रितिलिपको न�र एकै छ वाछै न, िन�य गनु�होस् ।③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
सं ल� गनु�पन� कागजातह� छु टे को छ वा छै न, िन�य गनु�होस् ।