石綿含有建材調査者講習・修了証明書（再交付・書替）申込方法● 石綿含有建材調査者講習・修了証明書（再交付・書替）申込書● 再交付手数料（紛失・盗難・破損等） ・2,000 円(消費税込)※１度の申請で上記手数料となります。
● 証明用写真（30mm×24mm）

・１枚● 再交付の場合

・本人を証明する書面(運転免許証又は健康保険証のコピー)● 紛失、盗難・焼失・損傷の場合・紛失、盗難・焼失の場合、【修了証明書紛失事由書】に記入
・損傷の場合現在使用の修了証添付のこと。

● 氏名変更の場合

・市町村役場で交付された戸籍抄本など変更の経緯のわかる書類
・現在使用の修了証●旧姓を使用した氏名又は通称の併記の追記を希望する場合は□に✓してください。併記を希望する場合には、併記を希望する氏名又は通称を記入すること。(旧姓を使用した氏名の場合：戸籍謄本のほか、旧姓を併記した住民票、自動車運転免許証等の証明書を添付すること。通称の場合：住民票又はそれに類する証明書を添付すること。)
以上同封のうえ、現金書留で下記宛郵送してください。

石綿含有建材調査者講習・受講証明書（再交付・書替）申込方法● 一般・一戸建て等受講証明書（再交付・書替）申込書● 再交付手数料（紛失・盗難・破損等） ・ 2,000 円(消費税込)※１度の申請で上記手数料となります。
● 再交付の場合

・本人を証明する書面(運転免許証又は健康保険証のコピー)● 紛失、盗難・焼失・損傷の場合・紛失、盗難・焼失の場合、【修了証明書紛失事由書】に記入
・損傷の場合現在使用の修了証添付のこと。

● 氏名変更の場合

・市町村役場で交付された戸籍抄本など変更の経緯のわかる書類
・現在使用の修了証●旧姓を使用した氏名又は通称の併記の追記を希望する場合は□に✓してください。併記を希望する場合には、併記を希望する氏名又は通称を記入すること。(旧姓を使用した氏名の場合：戸籍謄本のほか、旧姓を併記した住民票、自動車運転免許証等の証明書を添付すること。通称の場合：住民票又はそれに類する証明書を添付すること。)
以上同封のうえ、現金書留で下記宛郵送してください。
《（公財）岩手労働基準協会で交付した講習受講証明書のみの取扱いとなります。
》

送付・問合せ先 ： 公益財団法人 岩手労働基準協会〒020－0857

盛岡市北飯岡１－１０－２５

Tel 019－681－9911 Fax 019-681-1018

(別 紙 13)

（一般・一戸建て等）修了証明書（再交付・書替）申込書
生年月日

フリガナ

昭和
平成年月日

併記を希望する場合の旧姓又は通称

氏

名

住所 〒

連絡先

TEL

携帯電話

事業所名
所
属
事
業
所

代表者名
所在地

〒

発行年月日

（元号）

修了証明書番号

第年月日号

再交付
再交付
又は書
替
えの理由□ 紛失

□ 盗難

□ 焼失

□ 損傷

「紛失、盗難、焼失」の場合は、裏面の【修了証明書紛失事由書】に記入すること。
「損傷」の場合は、【旧修了証】を添付のこと。

書替え□ 氏名変更（旧氏名：）□ その他（）□旧姓又は通称の追記

旧修了証明書及び戸籍抄本等の旧姓又は通称を証する書面を添付して下さい。
【旧修了証明書を添付のこと】

(元号)

年月日

記載事項に虚偽等があった場合、法律に基づく処罰があっても異議申し立ては致しません。
公益財団法人岩手労働基準協会

代表理事

殿申 込 者 氏 名（ 受 講 者 本 人 ）➢ 再交付・書替えは、当協会が交付した修了証明書に限ります。
➢ 申請書に記載される氏名、生年月日等は、法令で定められているものです。修了証明書再交付（書替）業務以外には、一切使用しませんので正確にご記入下さい。
➢ 旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合は、併記する旧姓又は通称を記入してください。
➢ 申請者の本人確認書類（自動車運転免許証又は健康保険証等の写し）を添付してください。
➢ 正面脱帽、背景無色、上三分身で撮られた写りの鮮明な写真（縦 3.0cm×横 2.4cm）を 1 枚添付してください。
➢ 再交付・書替えの手数料は、1 件につき２，０００円(消費税込み)です。
➢ 代理人が窓口で修了証明書を受領する場合は、裏面の委任状に記入してください。
➢ 窓口交付を希望する場合は、修了証明書を受領する方の印鑑を持参して下さい。
➢ 紛失していた修了証明書が見つかった場合は、直ちに返却して下さい。

統括実施管理者

担当者

(別 紙 13)

委任状

公益財団法人 岩手労働基準協会 代表理事 殿
申請者
講習修了証明書再交付（書替）の申請及び受取りを下記の者に委任します。
代 理 人 氏 名
住
電所
話番号

（）

代理人の方は、自動車運転免許証等の代理人本人であることを確認できる書類をご持参ください。

受領証

公益財団法人 岩手労働基準協会 代表理事 殿
上記申請者の講習修了証明書を受領いたしました。
受取人氏名
受領年月日

(元号)

年月

関 係 書 類 添 付
申請者の本人確認書類を添付して下さい。
（自動車運転免許証又は健康保険証等の写し）

日(別 紙 16)（一般・一戸建て等）受講証明書（再交付・書替）申込書
生年月日

フリガナ

昭和平成年月日

併記を希望する場合の旧姓又は通称氏 名
住所 〒

連絡先

TEL

携帯電話

事業所名所
属事
業所

代表者名
所在地

〒

再交付
再交付
又は書
替
えの理由

□ 紛失

□ 盗難

□ 焼失

□ 損傷

「紛失、盗難、焼失」の場合は、裏面の【修了証紛失事由書】に記入すること。
「損傷」の場合は、【旧修了証】を添付のこと。

書替え□ 氏名変更（旧氏名：）□ その他（）□旧姓又は通称の併記

旧受講証明書及び戸籍抄本等の旧姓又は通称を証する書面を添付して下さい。
【旧受講証明書を添付のこと】

(元号)

年月日

記載事項に虚偽等があった場合、法律に基づく処罰があっても異議申し立ては致しません。
公益財団法人岩手労働基準協会

代表理事

殿申 込 者 氏 名（受講者本人）➢ 再交付・書替えは、当協会が交付した受講証明書に限ります。
➢ 申請書に記載される氏名、生年月日等は、法令で定められているものです。受講証明書再交付（書替）業務以外には、一切使用しませんので正確にご記入下さい。
➢ 旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合は、併記する旧姓又は通称を記入してください。
➢ 申請者の本人確認書類（自動車運転免許証又は健康保険証等の写し）を添付してください。
➢ 正面脱帽、背景無色、上三分身で撮られた写りの鮮明な写真（縦 3.0cm×横 2.4cm）を 1 枚添付してください。
➢ 再交付・書替えの手数料は、1 件につき２，０００円(消費税込み)です。
➢ 代理人が窓口で受講証明書を受領する場合は、裏面の委任状に記入してください。
➢ 窓口交付を希望する場合は、受講証明書を受領する方の印鑑を持参して下さい。
➢ 紛失していた受講証明書が見つかった場合は、直ちに返却して下さい。

統括実施管理者担当者

(別 紙 16)

委任状

公益財団法人岩手労働基準協会 代表理事 殿申請者
講習受講証明書再交付（書替）の申請及び受取りを下記の者に委任します。
代 理 人 氏 名
住電所
話番号

（）

代理人の方は、自動車運転免許証等の代理人本人であることを確認できる書類をご持参ください。

受領証

公益財団法人岩手労働基準協会 代表理事 殿
上記申請者の講習受講証明書を受領いたしました。
受取人氏名
受領年月日

令和年月

関 係 書 類 添 付
申請者の本人確認書類を添付して下さい。
（自動車運転免許証又は健康保険証等の写し）

日