中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金交付要領
公益財団法人ひろしま産業振興機構（通則）
第１条 広島県からの交付を受け公益財団法人ひろしま産業振興機構（以下「産振構」という。
）が実施する，中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業において，助成金を交付する事業（以下「助成金交付事業」という。
）の交付については，広島県補助金等交付規則（昭和４８年広島県規則第９１号）に規定するもののほか，この要領の定めるところによる。
（交付の目的）第２条

助成金交付事業は，中小・ベンチャー企業の新事業展開や新たなビジネスモデルの構築など，成長に向けたチャレンジを資金面（助成金）から支援するものであり，専門的アドバイス等による支援や国・県・産振構等の事業活用や連携と一体的に運用することにより，中小・ベンチャー企業の成長を加速させ，企業の活性化を図り，もって地域産業の振興に寄与することを目的とする。
（助成金交付事業に要する経費）
第３条 助成金交付事業に要する経費は，広島県補助金を充てるものとする。
（助成金交付事業の対象者）
第４条 助成金交付事業の対象者（以下「助成対象者」という。）は，中小企業基本法（昭和３８年法律第１５４号）第２条第１項に規定する中小企業者の要件を満たす者のうち，広島県内に本社，又は主たる事務所を有する事業者とする。
（助成金交付事業の対象事業）第５条 助成金交付事業の対象事業（以下「助成対象事業」という。）は，中小事業者が単独又は他企業等と連携して新たに取り組む次の各号とする。
（１） 新製品・新技術の研究開発（２） 新たなソフトウェアの研究開発（３） 新たなサービス創出のための研究開発
２

助成対象事業のうち、第１０条に規定する交付決定の通知を受けた者（以下「助成事業者」という。
）
が行う事業については、助成事業という。

（交付の対象及び助成率）
第６条 産振構の理事長（以下「理事長」という。
）は，助成事業者が行う助成事業を実施するために必要な経費のうち，助成金交付の対象として理事長が認める経費（以下「助成対象経費」という。）について，予算の範囲内で助成金を交付する。
２

助成対象経費の区分，助成率及び助成金額は，別表のとおりとする。

３

助成対象経費には，消費税額及び地方消費税額を含まないものとする。

４

助成事業の実施期間は，交付決定日から当該交付決定の日の属する産振構の会計年度の翌年度２月

末日までとする。
（助成事業の採択基準）
第７条 助成事業は，次の各号に掲げる基準を総合的に勘案し，充足性の高いものから予算の範囲内で採択するものとする。
（１）実現性が高いこと（２）発展性・市場性が高いこと（３）新規性・独創性があること（４）地域貢献度が高いこと（審査委員会の設置）
第８条 助成事業は，理事長の諮問に応ずるための審査委員会を設置し決定する。
２

前項に規定する審査委員会の組織及び運営については，理事長が別に定める。

３

理事長は，第１項の審査委員会により助成事業の採択候補となった者（以下「採択候補者」という。
）に書面により通知する。

（交付の申請）第９条 採択候補者は，助成金を受けて事業を実施しようとする場合，様式第１号による助成金交付申請書を理事長に，その定める期日までに提出しなければならない。
（交付の決定）第１０条 理事長は，前条の規定による申請書の提出があった場合，第７条に定める基準により当該申請書の内容を審査し，当該申請書を提出した者（以下「交付申請者」という。）が助成金を交付すべき者と認めたときは，書面により助成金の交付決定を交付申請者に通知する。
２

理事長は，前条の規定により，助成金を交付すべき者と認めたときでも，次の各号に掲げる者に対しては交付を決定しないものとする。

（１）広島県暴力団排除条例（平成２２年広島県条例第３７号）第２条第３号に規定する暴力団員等又は同条例第２０条第１項の規定による通報の対象となった者（２）県税を滞納している者（３）同一年度においてこの要領に基づく助成金の交付を受けている者
３

理事長は，第１項の通知に際して必要な条件を付すことができる。

（申請の取下げ）第１１条 交付申請者は，助成金の交付決定の通知を受けた場合において，交付の決定の内容，又はこれに付された条件に対して不服があり，助成金の交付の申請を取下げようとするときは，当該通知を受領した日から起算して１０日以内にその旨を記載した書面を理事長に提出しなければならない。
（助成事業の経理等）
第１２条 助成事業者は，助成事業の経理については，帳簿及びすべての証拠書類を備え，他の経理と明確に区分して経理し，常にその収支の状況を明らかにしておかなければならない。

２

助成事業者は，前項の帳簿及び証拠書類を助成事業の完了の日の属する産振構の会計年度の終了後５年間，理事長の要求があったときは，いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。

（計画変更の承認等）
第１３条 助成事業者は，次の各号のいずれかに該当するときは，あらかじめ様式第２号による申請書を理事長に提出し，その承認を受けなければならない。
（１）助成対象経費の区分ごとに配分された額を変更しようとするとき。ただし，助成事業に要する経費の総額の２０パーセント以内の流用増減を除く。
（２）助成事業の内容を変更しようとするとき。ただし，次に掲げる軽微な変更を除く。
（ア）助成目的に変更をもたらすものではなく，かつ，助成事業者の自由な創意により，より能率的な助成目的達成に資するものと考えられる場合（イ）助成目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場合
２

理事長は，前項の承認をする場合において，必要に応じ交付の決定の内容を変更し，又は条件を付することができる。

３

理事長は，第１項の承認を必要とする変更でない場合においても，必要に応じて当該変更の内容について，書面による届出を要求することができる。

（助成事業の中止又は廃止等）
第１４条 助成事業者は，助成事業の全部若しくは一部を中止，又は廃止させようとするときは，あらかじめ，様式第３号による申請書を理事長に提出し，その承認を受けなければならない。
（事故の報告）第１５条 助成事業者は，助成事業を予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合，又は助成事業の遂行が困難になった場合においては，速やかに様式第４号による事故報告書を理事長に提出し，その指示を受けなければならない。
（状況報告等）第１６条 助成事業者は，助成事業の遂行及び収支の状況について，理事長の要求があったときは速やかに様式第５号による状況報告書を理事長に提出しなければならない。
２

助成事業者は，助成事業が完了したときは速やかに様式第６号による事業完了届を理事長に提出しなければならない。

（実績報告）
第１７条 助成事業者は，助成事業が完了したときは，その日から起算して３０日を経過した日，又は交付決定日の属する産振構の会計年度の３月１５日のいずれか早い日までに，様式第７号による実績
報告書を理事長に提出しなければならない。
２

助成事業の実施期間内において，産振構の会計年度が終了したときは，助成事業が完了した日から起算して３０日を経過した日，又は翌年度の３月１５日のいずれか早い日までに前項に準ずる実績報
告書を理事長に提出しなければならない。

（助成金の額の確定）第１８条 理事長は，前条の規定による報告を受けた場合には，報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査を行い，その報告に係る助成事業の実施結果が助成金の交付の決定の内容（第１３条第１項に基づく承認をした場合は，その承認した内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは，交付すべき助成金の額を確定し，助成事業者に通知する。
（助成金の支払）第１９条 助成金は，前条の規定により交付すべき助成金の額を確定した後に支払うものとする。ただし，理事長は，助成金の交付の目的を達成するため必要があると認めるときは，概算払により交付することができる。
２

助成事業者は，前項の規定により助成金の支払を受けようとするときは，様式第８号による精算払（概算払）請求書を理事長に提出しなければならない。

（交付決定の取消し等）
第２０条 理事長は，第１４条の助成事業の全部若しくは一部の中止又は廃止の申請があった場合，又は次の各号のいずれかに該当する場合には，第１０条第１項の交付の決定の全部若しくは一部を取消し，又は変更することができる。
（１）助成事業者が，本要領又は本要領に基づく理事長の処分若しくは指示に違反した場合。
（２）助成事業者が，助成金を助成事業以外の用途に使用した場合。
（３）助成事業者が，助成事業に関して不正，怠慢，その他不適当な行為をした場合。
（４）交付の決定後生じた事情の変更等により，助成事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合。
（５）助成事業者が、別紙 暴力団排除に関する誓約事項に違反した場合
２

理事長は，前項の取消しをした場合において，既に当該取消しに係る部分に対する助成金が交付されているときは，期限を付して当該助成金の全部又は一部の返還を命ずる。

３

理事長は，前項の返還を命ずる場合には，第１項第４号に規定する場合を除き，その命令に係る助成金の受領の日から納付の日までの期間に応じて，年利１０．９５パーセントの割合で計算した加算金の納付を併せて命ずるものとする。

（財産の管理及び処分）第２１条 助成事業者は，助成事業により５０万円以上の価額で取得，又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。
）について，助成事業の終了後においても，善良な管理者の注意をもって管理し，助成金金の交付の目的に従って，その効率的運用を図らなければならない。
２

助成事業者は，取得財産等があるときは，様式第１２による取得財産等管理明細表を備えて管理しなければならない。

３

助成事業者は，取得財産等があるときは，第１７条第１項による実績報告書に様式第１２による取得財産等管理明細表を添付しなければならない。

４

取得財産等には，処分を制限する期間（以下「処分制限期間」という。
）を設け，この期間について
は，減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）を勘案し，実績報告書に添付される様式第１２号による取得財産等管理台帳の提出をもって，理事長が決定するものとする。

５

前項の処分については，次の各号により定義する。

（１）転用：取得財産等の所有者の変更を伴わない目的外使用。
（２）譲渡：取得財産等の所有者の変更。
（３）交換：取得財産等と他人が所有する他の財産との交換。
（４）貸付け：取得財産等の所有者の変更を伴わない使用者の変更。
（５）担保に供する処分：所得財産等に対する抵当権，又はその他の担保権の設定。
（６）取壊し：取得財産等の使用を止め，取り壊すこと。
（７）廃棄：取得財産等の使用を止め，廃棄処分すること。
６

ただし，次の各号に掲げる場合，又はこれらに準ずる場合には、助成金の交付の目的に反しない使用としての処分には該当せず，次条に規定する手続を要しないこととする。

（１）業務時間外や休日等を利用して補助目的たる事業の遂行に支障を来さない範囲で一時的に転用する場合等，その当該転用が極めて軽微であると認められる場合。
（２）助成の目的たる事業を遂行するために必要な取得財産等の機能の維持，回復，又は強化を図るための改造を行う場合。
（３）助成事業の成果の全部若しくは一部を商品化するために必要な技術開発に使用する場合。
（４）助成事業の目的を達成するために必要と認められる関連技術の開発に使用する場合。
７

助成事業者は，処分制限期間において，取得財産等を処分しようとするときは，あらかじめ様式第９号による申請書を理事長に提出し，その承認を受けなければならない。

８

理事長は，助成事業者が取得財産等を処分することにより収入があり，又はあると見込まれるときは，その収入の全部若しくは一部の納付を命ずることができる。

（暴力団排除に関する誓約）
第２２条

助成事業者は，別紙 暴力団排除に関する誓約事項について助成金の交付申請前に確認しなければならず，交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。
（事業化状況報告）第２３条 助成事業者は，助成事業の完了した日の属する産振構の会計年度終了後５年間，４月３０日
までに様式第１０号による事業化状況報告書を理事長に提出しなければならない。
２

理事長は，前項のほか，助成事業者に対し，必要に応じて事業化状況について報告を求めることができる。

３

助成事業者は，第１項の報告をした場合，その証拠となる書類を当該報告に係る会計年度の終了後５年間保存しなければならない。

（知的財産権に関する届出）第２４条 助成事業者は，助成事業に基づく発明，考案等に関して，特許権，実用新案権，意匠権，商標権等（以下「知的財産権」という。
）を，助成事業を実施する年度，又は助成事業が完了（第１４条の規定による廃止の承認を受けた場合を含む。）した日の属する産振構の会計年度の終了後５年以内に出願若しくは取得した場合，又はそれを譲渡し，若しくは実施権を設定等（実施権の許諾を含む。
）
した場合には，遅滞なく，様式第１１号による知的財産権届出書を理事長に提出しなければならない。

（成果の発表）
第２５条 理事長は，必要があると認めるときは，助成事業により行った事業の成果について，助成事
業者に発表させることができるものとする。
２

助成事業者は，理事長が助成事業の成果の普及を図るときは，これに協力しなければならない。

（その他必要な事項）
第２６条 この要領に定めるもののほか，助成金の交付に関するその他必要な事項は，理事長が別に定める。

附則（平成３０年４月１３日制定）

この要領は，平成３０年４月１３日から施行し，平成３０年度分の助成金から適用する。
附則（令和元年１２月３日改定）

１

この要領は，令和元年１２月３日から施行し，この要領の施行の日より後に交付決定を受ける助成金に適用する。

２

この要綱の施行の日前に，この要綱の規定により交付決定を受けた助成金については、なお従前の例による。

附則（令和２年３月１０日改定）

１

この要領は，令和２年３月１０日から施行し，この要領の施行の日より後に交付決定を受ける助成金に適用する。

２

この要綱の施行の日前に，この要綱の規定により交付決定を受けた助成金については、なお従前の例による。

附則（令和２年８月２７日改定）

１

この要領は，令和２年８月２７日から施行し，この要領の施行の日より後に交付決定を受ける助成金に適用する。

２

この要綱の施行の日前に，この要綱の規定により交付決定を受けた助成金については、なお従前の例による。

附則（令和５年３月１３日改定）

１

この要領は，令和５年３月１３日から施行し，この要領の施行の日より後に交付決定を受ける助成金に適用する。

２

この要綱の施行の日前に，この要綱の規定により交付決定を受けた助成金については、なお従前の例による。

別紙
暴力団排除に関する誓約事項
当社（個人である場合は私，団体である場合は当団体）は，助成金の交付の申請をするに当たって，また，助成事業の実施期間内及び完了後においては，下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。
この誓約が虚偽であり，又はこの誓約に反したことにより，当方が不利益を被ることとなっても，異議は一切申し立てません。
記(１) 法人等（個人，法人又は団体をいう。）が，暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者，法人である場合は役員，団体である場合は代表者，理事等，その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が，暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき(２) 役員等が，自己，自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(３) 役員等が，暴力団又は暴力団員に対して，資金等を供給し，又は便宜を供与するなど直接的ある
いは積極的に暴力団の維持，運営に協力し，若しくは関与しているとき(４) 役員等が，暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき別表（第６条関係）
経費区分

費目

経費の内容

➀機械装置備品費助成事業に必要な機械装置や備品、その他機械装置に付随する備品（ソフトウェアを含む。）や部品の購入に要す経費。

➁保守改造修理費助成事業に専ら使用する機械装置備品等についての点検保守、改造及び、修繕に要す経費。

➂外注加工費助成事業に必要な機械装置備品の外注加工や、機械装置試作品
等に搭載するソフトウェアを外注制作するときに要す経費。

➃消耗品費

消耗品や、原材料、部品、10 万円（税抜き）未満の備品の購入に
要す経費。

➀謝金

助成事業の遂行に必要となる専門家指導を受けたときの対価を、自己が設定した金額で支払うときに発生する経費。

➁報酬費

専門家指導を受けたときの対価を、専門家による設定又は両当事者が合意した金額で支払うときに発生する経費。

➀従業員旅費

助成事業の遂行に必要となる従業員の旅費、滞在費及び交通費。

➁専門家旅費

助成事業の遂行に必要となる専門家指導に係り、専門家に支払われる旅費、滞在費及び交通費。

➀委託費

助成事業の遂行に必要となる開発における課題解決の業務の一部を、第三者に委託する場合に支払われる経費。

➁外注費

試作品や試作品の原材料、試作品による加工品等の評価に係る分析・検査等を外注する場合の支払に要す経費。

➀賃貸借費

機械装置備品のレンタル代、リース代及び、第三者の機械装置等を自らが使用して分析・検査を行うことに要す経費。

➁知財関連費助成事業での研究開発成果の事業化にあたり必要となる特許権等の知的財産権の取得に要する弁理士の手続代行費用等。

➂調査費

助成事業の成果の普及に係るマーケティング調査をするために要す経費。

➃クラウド利用費

サービス提供会社が保持し管理する、助成事業の遂行に必要となるサービスをネットワーク経由で利用するために要す経費。

➄その他経費明確な定義付けができないものの、理事長が特に必要と認める経費。

➀直接人件費

助成事業者との雇用関係にある従業員が、開発に直接従事した
場合に要す人件費。

助成率 助成額(1)物品費(2)専門家指導費(3)旅費(4)委託外注費(5)諸経費(6)直接人件費

２
／
３
以
内

予
算
の
範
囲
内
に
お
い
て
理
事
長
が
別
に
定
め
る

様式第１号（第９条関係）＊不要な場合，削除すること。→（文書番号）
令和 年

月

日

公益財団法人ひろしま産業振興機構
理事長○○ ○○ 様（申請者）
所在地

広島県○○市○○○○○○○○○○○○

氏 名

株式会社○○○○○
代表取締役社長○○ ○○令和○○年度中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金交付申請書

中 小 ・ ベ ン チ ャ ー 企 業 チ ャ レ ン ジ 応 援 事 業 助 成 金 交 付 要 領 第９条の規定に基づき，下記のとおり助成金の交付を申請します。
記
１．事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．事業内容中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金事業計画書（別紙１）のとおり
３．事業着手及び完了予定日
交付決定日 ～ 令和○年○○月○○日
４．助成金交付申請額○，○○○，○○○円（注）本様式は日本産業規格Ａ列４番とすること。

（別紙１）
中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金事業計画書
１．申請者の概要等（１）申請者の概要
法人名（フリガナ）
法人番号
代表者職名
代表者氏名
所在地
本社

TEL（代表）FAX（代表）
所在地

他の事業所

TEL
FAX
氏名
所属

連絡担当者

役職
TEL
E-mail設立年月日
資本金／出資金
従業員数
主たる業種
1
2
主な売上げ
3
4

製品／サービス
納入／販売先製品／サービス
納入／販売先製品／サービス
納入／販売先製品／サービス
納入／販売先ホームページの URL
注）「主たる業種」は、日本標準産業分類の中分類を記入してください。

（２）経営状況－直近三期分（金額単位は千円）
年

月

年

月

年

月

売上高
営業利益
経常利益
当期利益
注）財務状況及び事業計画の遂行に必要な財源等に関し特に説明が必要な場合は、補足内容を追記してください。
（３）株主等一覧
株主／出資者の氏名

持株数（株）

出資額（千円）

出資比率

1 ○○ ○○%

2 ○○ ○○%

3 ○○ ○○%

4 ○○ ○○%

5 ○○ ○○%

6 ほか X 人%（４）役員一覧
氏名（漢字）（フリガナ）

法人名

役職

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注）外国人については、氏名（漢字）にアルファベットを、（フリガナ）は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。

２．事業計画の内容※ 詳細は、別紙１－１のとおり。
（１）事業計画名

注）事業計画名は、どのような課題に、どのような方法で、チャレンジするかが明確に分かるものにして、キーワードを盛り込み全角４０字程度で記載すること。
（必要に応じて、副題を付けることも可。）（２）事業計画の要約 ※2注）事業計画の要約は、事業全体の目的と、うち助成事業で何を実施するかを明確なものにし、全角 200 字以内で記載すること。
（３）対象事業分野① 期待される効果☐ 1. 付加価値☐ 2. 利益率の向上☐ 3. 新たな需要☐ 4. 雇用創出☐ 5. その他 （）② 内容の分類☐ 1. 新製品・新技術の研究開発☐ 2. 新たなソフトウェアの研究開発☐ 3. 新たなサービス創出のための研究開発
注）該当する項目を選択（チェック）してください。（複数選択可）（４）事業の開始月及び完了予定月
年 月 ～

年 月

（５）助成事業の開始及び完了予定日
交付決定日 ～

年

（６）助成事業の主な実施場所〒

月日

３． 助成事業の資金計画（１）助成対象分経費（単位：円）

経費区分・費目

事業に要する経費

助成対象経費

助成金交付申請額（Ａ:税込み）（Ｂ:税抜き）（Ｂ×2/3以内）

積算基礎

物品費計
機械装置備品費
保守改造修理費
外注加工費
消耗品費
専門家指導費計
謝金
報酬費
旅費計
従業員旅費
専門家旅費

別紙１－２

委託外注費計

のとおり

委託費
外注費
諸経費計
賃貸借費
知財関連費
調査費
クラウド利用費
その他経費
直接人件費計合

計助成金交付申請額
注 1）「経費区分」とは、物品費、専門家指導費、旅費、委託外注費、諸経費及び、直接人件費をいう。
注 2）「費目」とは、「経費区分」の内訳となる、機械装置備品費、保守点検改造費、外注加工費、消耗品費、謝金、報酬費、従業員旅費、専門家旅費、委託費、外注費、賃貸借費、知財関連費、調査費、クラウド利
用費、その他経費及び、直接人件費をいう。
注 3）「事業に要する経費」とは、本助成事業の遂行に必要な経費を意味し、ここでは消費税を加算した金額を記入すること。
注 4）「助成対象経費」とは、「事業に要する経費」のうちで助成対象を意味し、ここでは消費税を差し引いた金額を記入すること。
注 5）「助成交付申請額」とは、「助成対象経費」のうちで助成金の交付を希望する額のことであり、その各経費区分での限度額は、「助成対象経費」に２／３を乗じた額（1,000 円未満は切捨て）とする。
注 6）「直接人件費」は、助成事業者との雇用関係にある従業員が、開発に直接従事した場合に、計上できます。

（２）助成対象外経費円

（３）資金調達の内訳
区
自

分
己

助
借

資
成

入

助成事業に要する経費(円)

資金の調達先助成事業に要する経費(円)

資金の調達先

金
金

金

等

そ

の

他

合

計

額

（４）助成金相当額の手当方法
区

分

自

己

資

金

借

入

金

等

合

計

額

４． 過去に受けた補助金等
事業名称
事業主体
1

補助金等の実施年度

年度 ～

年度

＊単年の場合、「～」以降を省略。

テーマ名
補助金等の交付額

千円

事業名称
事業主体
2

補助金等の実施年度

年度 ～

年度

＊単年の場合、「～」以降を省略。

テーマ名
補助金等の交付額

千円

５． 他の補助金等への類似申請
事業名称
事業主体
1

補助金等の応募年度
テーマ名
補助金等の交付額

千円

事業名称
事業主体
2

補助金等の応募年度
テーマ名
補助金等の交付額

千円

６．本事業に係り既に出願等をした知的財産権
知的財産権の種類
1

アイテムを選択してください。

出願番号
発明の名称
＊特許権の場合
知的財産権の種類

2

出願番号
発明の名称
＊特許権の場合アイテムを選択してください。

（別紙１－１）
中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金事業内容等説明書
１． 事業計画名☆ 事業計画名は、どのような課題に、どのような方法で、チャレンジするかが明確に分かるものにして、キーワードを盛り込み全角４０字程度で記述してください。
（必要に応じて、副題を付けることも可。採択された場合、公表されます。）
２． 事業計画の概要（１）開発の経緯、目的☆ 事業化を始めることにした動機、開発の目的について、社会的・経済的・技術的な背景や、自社の状況を踏まえて全角６００字程度で記述してください。
（２）創造する製品・サービス☆ 本事業で創造しようとする製品、技術、ソフトウェア、サービスの全体像が分かるよう、イメージ図や、目標仕様表等を用いて明瞭に記述してください。
☆ 本事業で創造したいものに係る知的財産を特許等に出願している場合は、出願番号及びその内容を記入してください。また、特許等に出願していない場合は、関連する特許について抵
触の有無を確認していることを記述してください。（確認していない場合は、改めて確認してください。
）（３）対象市場・ニーズ、他社との相違点☆ 対象顧客・市場とそのニーズを対応させる形で記述してください。また、そのように判断した根拠（アンケート調査、自社調査等）を記述してください。
☆ 本事業で創造しようとする製品、技術、サービスに類似のものがある場合は、その商品に対する優位点、相違点を記述してください。
☆

３． 事業化における課題及び解決方法（１）事業化における課題
本事業を実現するために設定する課題と、各課題に設定する目標は、次のとおりである。
【1】 ●●●●●【1】の目標 ： ○○○○○○○○○○○○○○○【2】 ▲▲▲▲▲【2】の目標 ： △△△△△△△△△△△△△△△【3】 ■■■■■【3】の目標 ： □□□□□□□□□□□□□□□☆ 本事業に向けて解決しなければならない問題点（課題・・・サブテーマ）を列記した上で、各サブテーマに設定する目標（値）を明瞭に記述してください。
（２）課題の解決方法
前項で設定した三つの課題の各々について、次のとおり対応する計画である。
① 【1】●●●●●●●●●●については、・・・・・・・・・・・・・・・・・・・。

② 【2】▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲については、・・・・・・・・・・・・・・・・・・・。

③ 【3】■■■■■■■■■■については、・・・・・・・・・・・・・・・・・。

☆ 各サブテーマについて、目標と現状とのギャップが、どのくらい生じており、なぜ生じているかを明瞭にした上で、このギャップを解消するために講じる具体的実施事項と、その内容について記述してください。
☆ 具体的実施事項を他者に委ねる計画である場合、委託（予定）者、委託する理由、委託する内容が分かるよう、明瞭に記述してください。

４． 事業化に向けた実施体制

社内体制（例）
社長

技術部

社外体制（例）
担当Ａ
括責任者
担当Ｂ
ステム設計
担当
分析、評価

製造部

担当

営業部

担当

市場調査

総務部

担当

助成事業の経理

括責任者

図○

社

委託開発

大

同研究

研究所 評価試 委託

本事業の履行体制図☆ 本事業に係る社内での責任・役割と、本事業に係り連携する他者との関係とが分かるよう、
概略図で示してください。
５． 助成事業の実施スケジュール
課題／具体的実施事項

令和 5 年
4月

5月

6月

●

●

令和 6 年

7月

8月

9月

10 月 11 月 12 月

▲

▲

▲

▲

●

●

●

1月

2月

3月

【1】●●●●●【1-1】XXXXXXXXXXXXX【1-2】XXXXXXXXXXXXX【1-3】XXXXXXXXXXXXX【2】▲▲▲▲▲【2-1】XXXXXXXXXXXXX●【2-2】XXXXXXXXXXXXX

●

●

▲

▲

▲

▲

▲

▲

□

□

□

□

□

【2-3】XXXXXXXXXXXXX□●【2-4】XXXXX に係る特許出願【3】■■■■■●【3-1】XXXXXXXXXXXXX【3-2】XXXXXXXXXXXXX

●

●

●

●

●

▲

▲

▲

▲

▲

●

【3-3】XXXXXXXXXXXXX●●【4】助成事業の総括←←←

助 成 事 業 期 間→→→※ 自社のみで実施：●， 他者と協力し実施：▲， 全て他者に委ね実施：□☆ 具体的実施事項を実施する各月の枠に、自社のみで実施する場合は「●」を、他者と協力し実施する場合は「▲」を、全て他者に委ね実施する場合は「□」と記入してください。

６． 事業化計画（１） 販売計画
製品・技術の内容想定する製品・サービスの名称想定する販売／出荷先
令和 5 年度

実施事項

助成対象期間

～3 月

令和 6 年度 令和 7 年度 令和 8 年度

ス
ケ
ジ
ュ
ー
ル

売
上
見
込
み

売上高

単年度

（百万円）

累 計

売上高の根拠☆ 売上高の根拠については、単価設定の理由を明瞭にするとともに、市場規模や期待される
ェア率等から勘案される販売数量の根拠を明瞭に記述してください。
☆ マネタリングの形態が複数になる場合は、売上高の根拠の欄に、その売上の内訳を記入してください。

（２） 新たな事業展開への可能性☆ 本事業の実現が、どのような経営的な位置付けとなり、今後どのように展開して行く考えであるかについて記述してください。
☆ また、本事業の研究開発で得られた成果を応用し、今後どのような分野の製品やサービスに事業展開して行く考えであるかについても記述してください。
（３） 地域への波及効果☆ 本事業の実現による効果が、どのように自社、自社を取り巻く県内企業に波及し、広島県の活性化に貢献できるかについて、取引効果や雇用効果等を含め記述してください。

７．専門用語等の解説☆ 専門用語や商品内容など、補足説明が必要な場合は記述してください。

注） 作成しやすく、読みやすくなるよう、適宜改頁し作成してください。

様式第２号（第１３条関係）＊不要な場合，削除すること。→（文書番号）
令和 年

月

日

公益財団法人ひろしま産業振興機構
理事長○○ ○○ 様（助成事業者）所在地

広島県○○市○○○○○○○○○○○○

氏 名

株式会社○○○○○
代表取締役社長○○ ○○令和○○年度中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金に係る計画変更承認申請書

中 小・ベ ン チ ャ ー 企 業 チ ャ レ ン ジ 応 援 事 業 助 成 金 交 付 要 領 第１３条第１項の規定に基づき，計画変更について，下記のとおり申請します。
記
１．事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．変更の内容

３．変更を必要とする理由

４．変更が助成事業に及ぼす影響

５．変更後の助成事業に要する経費、助成対象経費及び助成金の配分額

６．同上の算出基礎（注１）５．については，当初の計画額と変更後の計画とが対比できる新旧対照表を添付すること。
（注２）本様式は日本産業規格Ａ列４番とすること。

様式第３号（第１４条関係）＊不要な場合，削除すること。→（文書番号）
令和 年

月

日

公益財団法人ひろしま産業振興機構
理事長○○ ○○ 様（助成事業者）所在地

広島県○○市○○○○○○○○○○○○

氏 名

株式会社○○○○○
代表取締役社長○○ ○○令和○○年度中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金に係る計画中止（廃止）承認申請書

中 小 ・ ベ ン チ ャ ー 企 業 チ ャ レ ン ジ 応 援 事 業 助 成 金 交 付 要 領 第１４条の規定に基づき，中止（廃止）について，下記のとおり申請します。
記
１．中止（廃止）する事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．中止（廃止）する理由

３．中止の期間（廃止の時期）（注１）３．については，中止の場合は「令和○年○○月○○日～令和○年○○月○○日」，廃止の場
合は「令和○年○○月○○日」と記入すること。
（注２）本様式は日本産業規格Ａ列４番とすること。

様式第４号（第１５条関係）＊不要な場合，削除すること。→（文書番号）
令和 年

月

日

公益財団法人ひろしま産業振興機構
理事長○○ ○○ 様（助成事業者）所在地

広島県○○市○○○○○○○○○○○○

氏 名

株式会社○○○○○
代表取締役社長○○ ○○令和○○年度中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金に係る事故報告書

中 小 ・ ベ ン チ ャ ー 企 業 チ ャ レ ン ジ 応 援 事 業 助 成 金 交 付 要 領 第１５条の規定に基づき，下記のとおり報告します。
記
１．事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．助成事業の進ちょく状況

３．同上に要した経費

４．事故の内容及び原因

５．事故に対する措置

６．助成事業の遂行及び完了の予定（注１）事故の理由を立証する書類を添付すること。
（注２）本様式は日本産業規格Ａ列４番とすること。

様式第５号（第１６条関係）＊不要な場合，削除すること。→（文書番号）
令和 年

月

日

公益財団法人ひろしま産業振興機構
理事長○○ ○○ 様（助成事業者）所在地

広島県○○市○○○○○○○○○○○○

氏 名

株式会社○○○○○
代表取締役社長○○ ○○令和○○年度中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金に係る遂行状況報告書

中 小・ベ ン チ ャ ー 企 業 チ ャ レ ン ジ 応 援 事 業 助 成 金 交 付 要 領 第１６条第１項の規定に基づき，下記のとおり報告します。
記
１．事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．助成事業の遂行状況

３．助成対象経費の使用状況（注１）２．については，事業計画書に照らした助成事業の進ちょく状況等を具体的に記載すること。
（注２）３．については，執行経費の計画額と実績額とが対比できる表を添付すること。
（注３）本様式は日本産業規格Ａ列４番とすること。

様式第６号（第１６条関係）＊不要な場合，削除すること。→（文書番号）
令和 年

月

日

公益財団法人ひろしま産業振興機構
理事長○○ ○○ 様（助成事業者）所在地

広島県○○市○○○○○○○○○○○○

氏 名

株式会社○○○○○
代表取締役社長○○ ○○令和○○年度中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金に係る事業完了届

中 小・ベ ン チ ャ ー 企 業 チ ャ レ ン ジ 応 援 事 業 助 成 金 交 付 要 領 第１６条第２項の規定に基づき，下記のとおり報告します。
記
１．事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．助成事業の実施状況（注１）２．については，事業計画書に照らして助成事業が完了しているかを具体的に記載すること。
（注２）本様式は日本産業規格Ａ列４番とすること。

様式第７号（第１７条関係）＊不要な場合，削除すること。→（文書番号）
令和 年

月

日

公益財団法人ひろしま産業振興機構
理事長○○ ○○ 様（助成事業者）所在地

広島県○○市○○○○○○○○○○○○

氏 名

株式会社○○○○○
代表取締役社長○○ ○○令和○○年度中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金に係る助成事業実績報告書

中 小 ・ ベ ン チ ャ ー 企 業 チ ャ レ ン ジ 応 援 事 業 助 成 金 交 付 要 領 第１７条の規定に基づき，下記のとおり報告します。
記
１．事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．助成事業の実施期間
令和○年○○月○○日 ～ 令和○年○○月○○日
３．助成事業の成果
助成事業成果報告書（別紙）のとおり。

４．助成事業の収支決算
（１）収入
項

目

己

資

金

額

金

○，○○○，○○○ 円

助 成 金 充 当 額○，○○○，○○○ 円

合○，○○○，○○○ 円

自

計

額

（２）支出
（単位：円）
計
経費区分・費目

事業に
要する経費

画

助成対象経費①実①×2/3（千円以下切捨）

事業に
要した経費

績

助成対象経費②

②×2/3

物品費計
機械装置備品費
保守改造修理費
外注加工費
消耗品費
専門家指導費計
謝金
報酬費
旅費計
従業員旅費
専門家旅費
委託外注費計
委託費
外注費
諸経費計
賃貸借費
知財関連費
調査費
クラウド利用費
その他経費
直接人件費計合

計（注１）２．については，交付決定の通知を受けた日から完了届を提出した日を記載すること。
（注２）３．（２）については，経費明細確認表及び費目別支出明細書を添付すること。
（注３）本様式は日本産業規格Ａ列４番とすること。

（別紙）中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金 助成事業成果報告書
１．事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．事業計画の概要及び背景☆ 交付申請書（様式第２号）に添付した事業内容等説明書（別紙１－１）の２．事業計画の概要に記載した内容を転記してください。
３．助成事業の実施内容及び目標☆ 交付申請書（様式第２号）に添付した事業内容等説明書（別紙１－１）の３．事業化における課
題及び解決方法に記載した内容を基調に、実際の実施内容を肉付けして記載してください。
☆ 助成事業に係る業務の一部を他者と協力して実施した場合、又は他者に委ねた場合については、
他者との連携体制が分かるよう、図表を用いて説明してください。
４．助成事業の実施スケジュール
令和 年

課題／具体的実施事項
月【1】●●●●●【1-1】XXXXXXXXXXXXX【1-2】XXXXXXXXXXXXX【1-3】XXXXXXXXXXXXX

計画
実績
計画
実績
計画
実績

【2】▲▲▲▲▲【2-1】XXXXXXXXXXXXX【2-2】XXXXXXXXXXXXX【2-2】XXXXXXXXXXXXX

計画
実績
計画
実績
計画
実績

【3】■■■■■【3-1】XXXXXXXXXXXXX【3-2】XXXXXXXXXXXXX【3-3】XXXXXXXXXXXXX

計画
実績
計画
実績
計画
実績

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

５．助成事業の成果達成状況（１）得られた成果☆ ３．に掲げた各々の課題や、助成事業全体を通して、どのような成果が得られたかについて記述
してください。
（２）残存課題☆ 助成事業の遂行により判明した課題や、助成事業の成果を事業化につなげるために解決が必要となる課題について記述してください。
６．知的財産権の出願等☆ 助成事業に基づく発明や考案に関する知的財産権（特許権、実用新案権、意匠権、商標権等）についての助成事業期間内での出願の事実、又は助成事業終了後での出願の予定がある場合、その時期や内容（出願の事実がある場合については出願番号）を記載してください。
７．事業化計画（１）残存課題の解決施策☆ ６．に掲げた今後の課題を解決するために予定する具体的な実施事項を記載してください。
（２）販売計画
製品・技術の内容想定する製品・技術の名称想定する販売／出荷先
助成事業終了後 助成事業終了後 助成事業終了後 助成事業終了後 助成事業終了後

実施事項

一年目

二年目

三年目

四年目

五年目

令和○年度

令和○年度

令和○年度

令和○年度

令和○年度

ス
ケ
ジ
ュ
ー
ル

販売開始（令和○年○月）

売上高

単年度

（百万円）

累 計

備 考

☆ 表中の実施事項の欄については、８．
（１）に掲げた実施事項を記入し、その横列の欄には実施する期間を矢印で示してください。
☆ 表中には、必ず、販売／提供の開始を予定する時期が分かるよう記入してください。
☆ マネタリングの形態が複数になる場合については、備考の欄に、その売上の内訳を記入してください。

様式第８号の１（第１９条関係）＊不要な場合，削除すること。→（文書番号）
令和 年

月

日

公益財団法人ひろしま産業振興機構
理事長○○ ○○ 様（助成事業者）所在地

広島県○○市○○○○○○○○○○○○

氏 名

株式会社○○○○○
代表取締役社長○○ ○○令和○○年度中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金 概算払請求書

中 小 ・ ベ ン チ ャ ー 企 業 チ ャ レ ン ジ 応 援 事 業 助 成 金 交 付 要 領 第１９条の規定に基づき，下記のとおり請求します。
記
１．事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．概算払請求金額○，○○○，○○○円
３．概算払請求金額の算出内訳
交 付 決 定 額

既 受 領 額

今 回 請 求 額

差 引 残 額○,○○○,○○○円○,○○○,○○○円○,○○○,○○○円○,○○○,○○○円

４．概算払を必要とする理由○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○のため。
５．振込先
振込先金融機関名
支店

名

預 金 の 種 別
口

座

番

号

フリガナ
預金の名義

（注１）本様式は日本産業規格Ａ列４番とすること。

様式第８号の２（第１９条関係）＊不要な場合，削除すること。→（文書番号）
令和 年

月

日

公益財団法人ひろしま産業振興機構
理事長○○ ○○ 様（助成事業者）所在地

広島県○○市○○○○○○○○○○○○

氏 名

株式会社○○○○○
代表取締役社長○○ ○○令和○○年度中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金 精算払請求書

中 小 ・ ベ ン チ ャ ー 企 業 チ ャ レ ン ジ 応 援 事 業 助 成 金 交 付 要 領 第１９条の規定に基づき，下記のとおり請求します。
記
１．事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．精算払請求金額○，○○○，○○○円
３．精算払請求金額の算出内訳
交 付 決 定 額A○，○○○，○○○円

助成金の確定額

B○，○○○，○○○円

既 受 領 額C○，○○○，○○○円

今 回 請 求 額D○，○○○，○○○円

差 引 残 額E＝B－C－D

４．振込先
振込先金融機関名
支店

名

預 金 の 種 別
口

座

番

号

フリガナ
預金の名義

（注１）本様式は日本産業規格Ａ列４番とすること。

０円

様式第９号（第２１条関係）＊不要な場合，削除すること。→（文書番号）
令和 年

月

日

公益財団法人ひろしま産業振興機構
理事長○○ ○○ 様（助成事業者）所在地

広島県○○市○○○○○○○○○○○○

氏 名

株式会社○○○○○
代表取締役社長○○ ○○令和○○年度中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金に係る取得財産等の処分承認申請書

中 小 ・ ベ ン チ ャ ー 企 業 チ ャ レ ン ジ 応 援 事 業 助 成 金 交 付 要 領 第２１条の規定に基づき，下記のとおり申請します。
記
１．事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．処分する取得財産等

３．処分の内容

４．処分の理由（注１）２．については，取得財産等管理表から該当する財産を抜粋し記載すること。
（注２）３．については，処分の種類（転用，譲渡，交換，貸付け，担保に供する処分，廃棄等），処
分の相手方（買主又は借主）の住所，氏名又は名称及び使用の目的等，処分の対価（売却価格，
賃貸借料等）を記載すること。
（注３）本様式は日本産業規格Ａ列４番とすること。

様式第１０号（第２３条関係）＊不要な場合，削除すること。→（文書番号）
令和 年

月

日

公益財団法人ひろしま産業振興機構
理事長○○ ○○ 様（助成事業者）所在地

広島県○○市○○○○○○○○○○○○

氏 名

株式会社○○○○○
代表取締役社長○○ ○○令和○○年度中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金に係る令和○○年度における事業化状況報告書

中 小・ベ ン チ ャ ー 企 業 チ ャ レ ン ジ 応 援 事 業 助 成 金 交 付 要 領 第２３条第１項の規定に基づき，下記のとおり報告します。
記
１．事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．事業化の状況（１）助成事業の実施結果の事業化
有 ／ 無（２）助成事業の成果に係る知的財産権の譲渡や実施権の設定等
有 ／ 無
３．当該年度における助成事業に係る売上げ事業化の内容

数量

単価

合 計

４．今後の事業展開

５．今後の事業化の見通し
事業化に向けた活動を継続中 ／ 事業計画を中止 ／ 事業計画を廃止

小 計（注１）３．の事業化の内容については，製品又はサービスの場合はその名称を、知的財産権の譲渡や実施権の設定等の場合は「特許第XXXXXXX号のYYYに対する非独占的通常実施権の許諾」等と記載すること。
（注２）３．の事業化の内容に記載する製品又はサービスが，複数製品でコンポーネントされた製品である場合や，個別の件数を集計することが困難なサービスである場合，数量を「一式」ととりまとめて記載すること。
（注３）４．については，２．（１）及び／又は２．（２）が「有」の場合のみ記載する欄であり，販売拡大に向けた方策（既に上市した製品又はサービスへの追加を予定する，新たな機能やオプ
ョン製品の開発等を含む。）や，助成事業の成果に関わり派生する新たな事業計画について記載すること。
（注４）４．を記載する場合については，５．を削除すること。
（注５）５．については，２．（１）及び２．（２）がともに「無」の場合のみ記載する欄であり，選択した状況に応じて，次のとおり記載すること。
【事業化に向けた活動を継続中】
事業化（製品又はサービスの販売を開始）する予定時期，事業化の課題及び当該課題を解決するための計画について記載すること。
【事業計画を中止】
事業化に向けた活動を中止する期間及び中止する理由を記載すること。
【事業計画を廃止】
事業計画を廃止した時期（廃止を予定する時期）及び廃止する理由を記載すること。
※ 事業計画を他者に承継する場合についても，同様に記載すること。
（注６）５．を記載する場合については，４．を削除すること。
（注７）本様式は日本産業規格Ａ列４番とすること。

様式第１１号（第２４条関係）＊不要な場合，削除すること。→（文書番号）
令和 年

月

日

公益財団法人ひろしま産業振興機構
理事長○○ ○○ 様（助成事業者）所在地

広島県○○市○○○○○○○○○○○○

氏 名

株式会社○○○○○
代表取締役社長○○ ○○令和○○年度中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金に係る知的財産権届出書

中 小 ・ ベ ン チ ャ ー 企 業 チ ャ レ ン ジ 応 援 事 業 助 成 金 交 付 要 領 第２４条の規定に基づき，下記のとおり届け出ます。
記
１．事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２．種類

３．内容

４．相手先及び条件（注１）２．については，知的財産権の種類（特許権，実用新案権，意匠権，商標権等）と，これの出願時において特許庁長官から通知を受けた出願番号を記載すること。
（注２）３．については，「知的財産権の出願」，「知的財産権の取得」，「知的財産権の譲渡」，「専用実施権の設定」，「通常実施権の許諾」から選択し記載すること。
（注３）４．については，３．の内容が「知的財産権の譲渡」，「専用実施権の設定」，「通常実施権の許諾」のいずれかに該当する場合のみ記載すること。
（注４）３．の内容が「知的財産権の出願」の場合については，出願事実を証明する書類（特許庁が発行する受領書の複写等）を添付すること。
（注５）３．の内容が「知的財産権の取得」の場合については，取得事実を証明する書類（特許庁が発行する特許証等の複写等）を添付すること。
（注６）３．の内容が「知的財産権の譲渡」，「専用実施権の設定」，「通常実施権の許諾」のいずれかに該当し，その条件の説明が困難な場合については，相手方と取り交した契約書を添付すること。
（注７）本様式は日本産業規格Ａ列４番とすること。

様式第１２号（第２１条関係）
令和○○年度中小・ベンチャー企業チャレンジ応援事業助成金に係る取得財産等管理明細表

１．助成事業者名
株式会社○○○○○
２．事業計画名○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
３．明細表
財産名

２０L温調装置組上げ品一式

取得価額
（税抜）

取得年月日

耐用年数

保管場所

600,000円

R2.6.30

4年

実 棟B

備考

（注）１．対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付要領第２１条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
３．取得年月日は、検収年月日を記載すること。
（注１）明細表には，本交付要領第２１条第１項に定める財産についてのみ記載すること。
（注２）取得価額については，固定資産登録したとき取得価額を記載すること。
（注３）取得年月日については，既製品の場合は検収年月日を，組上げ品の場合は組上げが完了した日を記載すること。
（注４）備考の欄については，財産の型式や規格，仕様等について記載すること。
※ 財産名のみで識別ができる場合については，記載は不要。