退 院 ノ ー ト
病院〜生活の場へ食を繋げるアナログツール「

様が今日、退院しました」

大分県歯科医師会
大分県歯科衛生士会
大分県言語聴覚士協会
大分NST研究会

病院名

退院日

年

月

日

退院ノート使用方法はこちら➡
退院ノート使用説明
youtube動画

https://www.youtube.com/watch?v=cH̲NmnnQqAk

はじめ に大分県歯科医師会
会長 脇田晴彦

高齢者の健康を維持するためには、積極的なフレイル予防が重要です。
特に運動機能の維持、栄養管理、口腔健康管理への取り組みは、介護予防の観点から生涯通して介入が求められます。
令和3年度の介護報酬改定では、栄養管理と口腔衛生管理についての義務化が推進され、オーラルフレイルの予防という観点からも、多職種連携が求められるようになっています。
高齢者が、入院することになった場合、原疾患の治療と併せて、退院後の生活に繋げるためのNSTの介入が行われます。そして、退院時にはその情報が在宅や介護施設に伝えられます。しかしながら、病院から在宅・施設への情報提供やスキルの伝達が行われても、生活の場で適切に続けていくことは、容易ではありません。
そこで、歯科訪問診療が介護の現場で普及しつつある近年、食事に関わる私たちの歯科医療のノウハウが多職種連携の要となり得るのではないかと期待しております。
このたび、歯科が関連する介護サービスの利用やLIFEへの入力を通し、介護現場で栄養・口腔健康管理が継続できることに視点をおいた連携冊子を作成しました。多くの施設でご活用頂けましたら幸いです。
最後になりましたが、本冊子の作成にあたり、大分県歯科衛生士会、
大分県言語聴覚士協会、大分NST研究会にご協力頂きましたことを感謝いたします。

1

「フレイル」って何？
「フレイル（虚弱）」とは…
高齢になって心身の活力（筋力、認知機能、社会とのつながりなど）が低下した状態をいいます。
筋力などの身体機能の低下より先に、社会参加など他者との交流が減ったり、口の機能が衰えること（オーラルフレイル）から始まります。

「オーラルフレイル」って何？
「オーラルフレイル」とは…
口に関する“ささいな衰え”が軽視されないように、口の機能低下、食べる機能の障害、さらには、心身の機能低下までつながる“負の連鎖”に警鐘を鳴らした概念です。

自分の口の健康状態を知ってオーラルフレイル対策を4点以上で危険性が高い！
オーラルフレイルのセルフチェック表
質問事項

はい

□ 半年前と比べて、硬い物が食べにくくなった

2□ お茶や汁物でむせることがある

2□ 義歯を入れている

2□ 口の渇きが気になる

1□ 半年前と比べて、外出が少なくなった

1

※

いいえ

□ さきイカ・たくあんくらいの硬さの食べ物を噛むことができる

1□ １日に２回以上、歯を磨く

1□ １年に１回以上、歯医者に行く

1※歯を失ってしまった場合は義歯等を適切に使って硬い物をしっかり食べることができるよう治療することが大切です。

合計の点数が０〜２点

オーラルフレイルの危険性は低い

３点

オーラルフレイルの危険性あり

４点以上

オーラルフレイルの危険性が高い
出典：東京大学高齢社会総合研究機構 田中友規、飯島勝矢

引用：公益社団法人 日本歯科医師会 リーフレット「オーラルフレイル」一部改変

2

目

次

はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1「フレイル」「オーラルフレイル」って何？・・・・・・・・・・・・・ 2
お口の中の様子・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4
食事の形態、食事の介助方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 6
病院の栄養チームのみなさまへ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7●LIFEへ入力しよう （退院時の情報を記載しております。参考にご使用下さい。）【老健・特養等の介護施設の方】「口腔衛生管理加算」
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8【老健・特養等の介護施設の方】「栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング」
・・・ 10【在宅・グループホーム・有料老人ホーム等の方・通所で利用可】「口腔機能向上サービスに関する計画書」
・・・・・・・・・・ 12
食事前の準備体操・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14
歯磨き・粘膜清掃・入れ歯磨きのポイント ・・・・・・・・・・ 15
食事の介助方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16
とろみの付け方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 17
栄養補助食品について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18
おわりに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19

3お口の中の様子

記載見本
歯科受診の必要性○看護師、言語聴覚士、歯科衛生士等
による自由記載欄○専門用語は避け、平易な言葉で記載
してください（ ◯ ）あり（ ）なし

該当する変わった状態があれば○をつけてください() 入れ歯が合ってない
壊れている 入れ歯がない
被せが( ) 口内炎、歯肉腫れ
とれて( ) 口の乾燥、粘膜が白いいる( ) 歯が欠けている、
穴が開いている( ◯ ) 被せものがとれた
歯が抜けた
歯がぐらついている
舌が白い（ ）その他

お口と飲み込みの機能についてお口のケア方法（日頃のケア方法をご記入ください）嚥下障害（ ◯ ）あり（ ）なし

歯磨きだけでなく、スポンジブラシで食べ物の残りかすをきれいにします

飲み込みが弱くて、お口に食べ物が残りやすいようなので、固形の物を食べた後、数口に1回はゼリーをお口に運ぶようにして、喉に詰まらないように工夫すると良いです

舌が白い事など、
細かいケアを一度、歯科で相談してみて
ください

令和

4

□ 年 □ 月 □ 日 記入者 □ □ □ □お口の中の様子

歯科受診の必要性○看護師、言語聴覚士、歯科衛生士等
による自由記載欄○専門用語は避け、平易な言葉で記載
してください

（
（

）あり
）なし

該当する変わった状態があれば○をつけてください

(
(
(
(
(
（

) 入れ歯が合ってない
壊れている 入れ歯がない) 口内炎、歯肉腫れ) 口の乾燥、粘膜が白い) 歯が欠けている、
穴が開いている) 被せものがとれた
歯が抜けた
歯がぐらついている）その他

お口と飲み込みの機能についてお口のケア方法（日頃のケア方法をご記入ください）

嚥下障害

（
（

令和

年

月

日

）あり
）なし

記入者

5

管理栄養士、看護師、言語聴覚士等 記載欄

食事の形態

学会分類2021（

栄養管理の必要性）あり（j…ゼリー t…トロミ

食事の種類

0j

0j、1ｊ
物性に
配慮した
離水の
少ない
もの

★一般食（ 常食・軟菜食 ）★特別治療食（）
主食（ 米飯・軟飯・粥 ）（）g/食

嚥下訓練食品0j

たんぱく質を含まないゼリー

0t

嚥下訓練食品0t

1j

嚥下調整食1j

たんぱく質を含むプリン・ゼリー・ムース

2‐1嚥下調整食2‐1

2‐
1、2‐2
主食：
酵素などで
処理し
べたつきが
無いもの

2‐2

嚥下調整食2‐23嚥下調整食3

4

嚥下調整食4

薄いとろみ
中間のとろみ強めのとろみ★嚥下調整食

主食：
なめらか
ミキサー粥

粒が無く
べたつきの低い
なめらかなペースト状（さらさらしすぎない）

主食：
粒あり
ミキサー粥

ペースト・ミキサー食
やや不均で粒があってもやわらかく
離水が無い

主食：
とろみ付
全粥

形はあるが舌と口蓋間で圧し潰しが容易
食塊形成、送り込みが容易
離水が無い

主食：
全粥
軟飯

歯茎で圧し潰しが可能
箸やスプーンで 切 れる
柔らかさ ばらけたり張り付いたりしない

参考：日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2021

令和

食事の介助方法年

月○コード分類〔○主食に使用している
とろみ剤・ゲル化剤〔〕○飲み物・汁物に使用しているとろみ剤〔〕○水分のとろみの強さ〔 薄い・中間・濃い 〕
日記入者

管理栄養士、看護師、言語聴覚士、歯科衛生士等 記載欄〇頸部の姿勢調整（前屈位の保持）：（ 要 ・ 不要 ）〇介助： なし ・ あり （ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助 ）分／食）〇その他の注意点：
令和

6

〕

○主食
〔とろみ粥 ゼリー粥
その他（
）
（
）g／食

〇座位： イス 車イス リクライニング車イス：角度（度）】
ベッド【端座位・角度（〇入院中食事に要した時間： （

）なし

年

月

日

記入者

度）

病院の栄養チームのみなさまへ
ここからのページは、介護施設での口腔衛生管理加算、栄養マネジメント強化加算、口腔機能向上加算（通所）のアセスメントになります。
退院前に、このアセスメントの参考として初回分を病院の専門職の方々（ＲＤ、ＳＴ、Ns、ＤＨ等）が記入することで、介護施設でスムーズかつ継続的な栄養管理、口腔管理が期待できます。
従って、参考としてご記入頂いたアセスメント内
容は、施設へ強制するものではなく、退院後の施設での利用者の状態を踏まえ、施設の専門職がそれぞれの立場で判断し確認の上、責任をもって、アセスメントを完成し実用して頂くことを目的としています。
病院での入力作業が多いことと存じますが、できるだけ多くの情報を介護施設へお届け頂けましたら幸いです。

NSTの成果を活かす
secret ingredient

食を

「

病院
〜生
活の
繋げ
場へ
るア
ナロ
グツ
ール

様が
今日
、退院
しまし
た」

大分
県歯
科医
大分
師会
県歯
科衛
大分
生士
県言
会
語聴
覚士
大分
協会
NST
研究
会

HOSPITAL

老健

7޳ߤӶਫ਼؇ཀྵՅࢋɻ༹ࣞʤࣰࢬ‫ܯ‬ժʥ
（退院時の情報を記載しております。
参考にご使用下さい。）●「LIFEへ入力しよう」
޳ߤӶਫ਼؇ཀྵՅࢋɻ༹ࣞʤࣰࢬ‫ܯ‬ժʥ【老健・特養等の介護施設の方】
͖͖Εͯ͜ࣅՌҫ͖͖Εͯ͜ࣅՌҫ೘Ηࣅ͹࢘༽

೘Ηࣅ͹࢘༽
ৱ‫ܙ‬ସ౵
ৱ‫ܙ‬ସ౵
‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹൅঳ʀጸ‫׳‬‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹൅঳ʀጸ‫׳‬ಋҲ಼݆͹๜໲ࣅՌӶਫ਼ࢨ಍ಋҲ಼݆͹๜໲ࣅՌӶਫ਼ࢨ಍ʤҫྏฯ‫ݧ‬ʥ͹ࣰࢬ͹༙ໃʤ஭ʥ
ʤҫྏฯ‫ݧ‬ʥ͹ࣰࢬ͹༙ໃʤ஭ʥ˚͍Εɻ˚͵͢˚͍Εɻ˚͵͢✓˚͍Εɻ˚͵͢

口腔衛生管理加算

様式（実施計画）記載見本

˚͍Εɻ˚͵͢✓˚‫޳ܨ‬ઃखʤ˚৙ৱɼ˚ᅠԾ௒੖ৱʤ˚̒ɼ˚̑ɼ˚ɼ˚ɼ˚̻ɼ˚ͅɼ˚̻ʥʥ˚‫޳ܨ‬ઃखʤ˚৙ৱɼ˚ᅠԾ௒੖ৱʤ˚̒ɼ˚̑ɼ˚ɼ˚ɼ˚̻ɼ˚ͅɼ˚̻ʥʥ✓✓✓˚‫ܨ‬ௐӭ཈ɼ˚੫ຼӭ཈˚‫ܨ‬ௐӭ཈ɼ˚੫ຼӭ཈˚͍Εʤ൅঳ೖʁྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖʥɻ˚͵͢˚͍Εʤ൅঳ೖʁྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖʥɻ˚͵͢
✓
4 10 30˚͍Εʤɻɻɻɻʥյɼ˚͵͢˚͍Εʤɻɻɻɻʥյɼ˚͵͢✓ˠᅠԾ௒੖ৱ͹෾ྪɼ‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹൅঳౵Ͷͯ͏ͱղ‫ޤ‬ฯ‫ࢬݧ‬અͳ࿊‫ܠ‬ΝਦΕ೼ѴͤΖΓ͑౔ΌΖͳͳ΍Ͷɼ݆̔Ґ಼͹য়‫ڱ‬Ͷͯ͏ͱ‫ͤࡎى‬Ζ͞ͳɽˠҫྏฯ‫ݧ‬ͶΓΕ๜໲ࣅՌӶਫ਼ࢨ಍ྋʤࣅՌӶਫ਼࢞ͶΓΖ͕޳͹஦͹ੜૡ຤ͺ೘Ηࣅ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࣰஏࢨ಍ʥΝಋҲ಼݆Ͷ̑յҐ৏ࢋఈ͠Ηͪ৖߻ͶͺɼˠᅠԾ௒੖ৱ͹෾ྪɼ‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹൅঳౵Ͷͯ͏ͱղ‫ޤ‬ฯ‫ࢬݧ‬અͳ࿊‫ܠ‬ΝਦΕ೼ѴͤΖΓ͑౔ΌΖͳͳ΍Ͷɼ݆̔Ґ಼͹য়‫ڱ‬Ͷͯ͏ͱ‫ͤࡎى‬Ζ͞ͳɽɻಋҲ಼݆Ͷ͕͏ͱͺɼղ‫ޤ‬ฯ‫ݧ‬ͶΓΖ޳ߤӶਫ਼؇ཀྵՅࢋ͹ඇ༽Ν੧‫ͤٽ‬Ζ͞ͳͺͲ͘͵͏ɽˠҫྏฯ‫ݧ‬ͶΓΕ๜໲ࣅՌӶਫ਼ࢨ಍ྋʤࣅՌӶਫ਼࢞ͶΓΖ͕޳͹஦͹ੜૡ຤ͺ೘Ηࣅ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࣰஏࢨ಍ʥΝಋҲ಼݆Ͷ̑յҐ৏ࢋఈ͠Ηͪ৖߻ͶͺɼɻಋҲ಼݆Ͷ͕͏ͱͺɼղ‫ޤ‬ฯ‫ݧ‬ͶΓΖ޳ߤӶਫ਼؇ཀྵՅࢋ͹ඇ༽Ν੧‫ͤٽ‬Ζ͞ͳͺͲ͘͵͏ɽ̏ɻ޳ߤͶ‫ͤؖ‬Ζ໲ୌ఼ʤηέϨʖωϱήʥ̏ɻ޳ߤͶ‫ͤؖ‬Ζ໲ୌ఼ʤηέϨʖωϱήʥɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻ‫ى‬೘ೖʁྫ࿪ɻ೧ɻ݆ɻೖɻ‫ى‬೘ंʁɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻ‫ى‬೘ೖʁྫ࿪ɻ೧ɻ݆ɻೖɻ‫ى‬೘ंʁ
6 2 23□□□□˚޳ߤӶਫ਼য়ସʤ˚ࣅ͹ԜΗɼ˚ٝࣅ͹ԜΗɼ˚ઋିɼ˚޳हʥ˚޳ߤӶਫ਼য়ସʤ˚ࣅ͹ԜΗɼ˚ٝࣅ͹ԜΗɼ˚ઋିɼ˚޳हʥ✓✓✓˚޳ߤ‫ؽ‬೵͹য়ସʤ˚ৱ΄͞·͢ɼ˚ઋ͹ಊ͗͘ѳ͏ɼ˚΋ͦɼ˚ᙻ͗ΔΊɼ˚޳ߤ‫ף‬૫ʥ˚޳ߤ‫ؽ‬೵͹য়ସʤ˚ৱ΄͞·͢ɼ˚ઋ͹ಊ͗͘ѳ͏ɼ˚΋ͦɼ˚ᙻ͗ΔΊɼ˚޳ߤ‫ף‬૫ʥ✓✓✓✓˚ࣅ਼ʤɻɻɻʥࣅ
޳ߤͶ‫ͤؖ‬Ζ໲ୌ఼˚ࣅ਼ʤɻɻɻʥࣅ
✓12˚ࣅ͹໲ୌʤ˚͑ḟɼ˚ࣅ͹ഃ઄ɼ˚र෰෼୦཯ɼ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻʥʥ
޳ߤͶ‫ͤؖ‬Ζ໲ୌ఼ʤ֚౲ͤΖߴ໪ΝοΥρέʥ˚ࣅ͹໲ୌʤ˚͑ḟɼ˚ࣅ͹ഃ઄ɼ˚र෰෼୦཯ɼ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻʥʥ✓✓˚ٝࣅ͹໲ୌʤ˚෈న߻ɼ˚ഃଝɼ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻʥʥ
ʤ֚౲ͤΖߴ໪ΝοΥρέʥ˚ٝࣅ͹໲ୌʤ˚෈న߻ɼ˚ഃଝɼ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻʥʥ
✓
˚ࣅबබ
˚ࣅबබ
✓
˚޳ߤ೬ຜ࣮‫׳‬ʤ௷ ౵ʥ˚޳ߤ೬ຜ࣮‫׳‬ʤ௷ ౵ʥ

̐ɻ޳ߤӶਫ਼͹؇ཀྵ಼༲ʤΠιηϟϱφʥ̐ɻ޳ߤӶਫ਼͹؇ཀྵ಼༲ʤΠιηϟϱφʥ
‫ى‬೘ं
‫ى‬೘ं

ࣰࢬ໪ඬ
ࣰࢬ໪ඬ

‫ى‬೘ೖʁྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖ
‫ى‬೘ೖʁྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖ
6
2 23ɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʤࢨࣖΝߨͮͪࣅՌҫࢥ໌ʁɻɻɻɻɻɻɻʥ

ɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʤࢨࣖΝߨͮͪࣅՌҫࢥ໌ʁɻɻɻɻɻɻɻʥ
□□□□˚ࣅՌ࣮‫׳‬ʤ˚༩๹ɼ˚॑঳Կ༩๹ʥ
˚ࣅՌ࣮‫׳‬ʤ˚༩๹ɼ˚॑঳Կ༩๹ʥ✓✓˚޳ߤӶਫ਼ʤ˚ཱིࣙɼ˚ղ‫ंޤ‬͹޳ߤੜૡ͹ٗढ़޴৏ɼ˚઒໵৮͹ఈ‫غ‬ద͵޳ߤੜૡ౵ʥ˚޳ߤӶਫ਼ʤ˚ཱིࣙɼ˚ղ‫ंޤ‬͹޳ߤੜૡ͹ٗढ़޴৏ɼ˚઒໵৮͹ఈ‫غ‬ద͵޳ߤੜૡ౵ʥ
✓✓✓˚ઃৱʀᅠԾ‫ؽ‬೵ʤ˚ң࣍ɼ˚րવʥ˚ઃৱʀᅠԾ‫ؽ‬೵ʤ˚ң࣍ɼ˚րવʥ✓˚ৱ‫ܙ‬ସʤ˚ң࣍ɼ˚րવʥ✓˚ৱ‫ܙ‬ସʤ˚ң࣍ɼ˚րવʥ✓✓˚ӭ཈য়ସʤ˚ң࣍ɼ˚րવʥ˚ӭ཈য়ସʤ˚ң࣍ɼ˚րવʥ✓✓˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹✓˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻʥ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻʥ˚޳ߤ͹ੜૡɻɻɻ˚޳ߤ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚޳ߤ͹ੜૡɻɻɻ˚޳ߤ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍✓˚ٝࣅ͹ੜૡɻɻɻ˚ٝࣅ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍

ࣰࢬ಼༲
ࣰࢬ಼༲
ࣰࢬළౕ
ࣰࢬළౕ

˚ٝࣅ͹ੜૡɻɻɻ˚ٝࣅ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍✓˚ઃৱʀᅠԾ౵͹޳ߤ‫ؽ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚ઃৱʀᅠԾ౵͹޳ߤ‫ؽ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍✓˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍✓˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻʥ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻʥ
✓˚݆̒յఖౕɻ˚݆̐յఖౕɻ˚݆̏յఖౕɻ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥ
˚݆̒յఖౕɻ˚݆̐յఖౕɻ˚݆̏յఖౕɻ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥ
✓̑ɻࣅՌӶਫ਼ࣰ࢞͗ࢬͪ͢޳ߤӶਫ਼౵͹؇ཀྵ‫;ٶ‬ղ‫ޤ‬৮ҽ΃͹ٗढ़దঁ‫ݶ‬౵͹಼༲̑ɻࣅՌӶਫ਼ࣰ࢞͗ࢬͪ͢޳ߤӶਫ਼౵͹؇ཀྵ‫;ٶ‬ղ‫ޤ‬৮ҽ΃͹ٗढ़దঁ‫ݶ‬౵͹಼༲ࣰࢬೖʁɻྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖɻʤ‫ى‬೘ंʁɻɻɻɻɻɻʥ

޳ߤӶਫ਼౵͹؇ཀྵ޳ߤӶਫ਼౵͹؇ཀྵࣰࢬೖʁɻྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖɻʤ‫ى‬೘ंʁɻɻɻɻɻɻʥ
6
2 23
□□□□
˚޳ߤ͹ੜૡɻɻɻ˚޳ߤ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚޳ߤ͹ੜૡɻɻɻ˚޳ߤ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍✓˚ٝࣅ͹ੜૡɻɻɻ˚ٝࣅ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚ٝࣅ͹ੜૡɻɻɻ˚ٝࣅ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍✓˚ઃৱʀᅠԾ౵͹޳ߤ‫ؽ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚ઃৱʀᅠԾ౵͹޳ߤ‫ؽ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍✓˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍✓˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻʥ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻʥ
˚೘ॶं͹ϨηέͶԢͣͪ޳ߤੜૡ౵͹ࣰࢬ˚೘ॶं͹ϨηέͶԢͣͪ޳ߤੜૡ౵͹ࣰࢬ✓˚޳ߤੜૡͶ͖͖Ζஎࣟɼٗढ़͹सಚ͹චགྷ੓ղ‫ޤ‬৮ҽ΃͹ٗढ़దঁ‫ݶ‬౵˚޳ߤੜૡͶ͖͖Ζஎࣟɼٗढ़͹सಚ͹චགྷ੓✓˚ৱࣆ͹য়ସɼৱ‫ܙ‬ସ౵͹֮೟ղ‫ޤ‬৮ҽ΃͹ٗढ़దঁ‫ݶ‬౵͹಼༲˚ৱࣆ͹য়ସɼৱ‫ܙ‬ସ౵͹֮೟✓˚‫ࡑݳ‬͹खૌ͹‫ܩ‬କ͹಼༲˚‫ࡑݳ‬͹खૌ͹‫ܩ‬କ˚ͨ͹ଠɻʤɻɻɻɻɻɻɻɻʥ˚ͨ͹ଠɻʤɻɻɻɻɻɻɻɻʥ

̒ɻͨ͹ଠ͹ࣆߴ̒ɻͨ͹ଠ͹ࣆߴ

下顎前歯に数本若干動いている歯があり経過観察中。
義歯のバネがかかる歯なので歯科医師の指示で夜間も義歯装着となっている。

8

令和

6 年 2 月 23日 記入者 □ □ □ □޳ߤӶਫ਼؇ཀྵՅࢋɻ༹ࣞʤࣰࢬ‫ܯ‬ժʥ
⇩病院の方はこちらに記入をお願いします޳ߤӶਫ਼؇ཀྵՅࢋɻ༹ࣞʤࣰࢬ‫ܯ‬ժʥ【老健・特養等の介護施設の方】
͖͖Εͯ͜ࣅՌҫ͖͖Εͯ͜ࣅՌҫ೘Ηࣅ͹࢘༽

೘Ηࣅ͹࢘༽
ৱ‫ܙ‬ସ౵
ৱ‫ܙ‬ସ౵
‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹൅঳ʀጸ‫׳‬‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹൅঳ʀጸ‫׳‬ಋҲ಼݆͹๜໲ࣅՌӶਫ਼ࢨ಍ಋҲ಼݆͹๜໲ࣅՌӶਫ਼ࢨ಍ʤҫྏฯ‫ݧ‬ʥ͹ࣰࢬ͹༙ໃʤ஭ʥ
ʤҫྏฯ‫ݧ‬ʥ͹ࣰࢬ͹༙ໃʤ஭ʥ˚͍Εɻ˚͵͢˚͍Εɻ˚͵͢˚͍Εɻ˚͵͢

口腔衛生管理加算

様式（実施計画）˚͍Εɻ˚͵͢˚‫޳ܨ‬ઃखʤ˚৙ৱɼ˚ᅠԾ௒੖ৱʤ˚̒ɼ˚̑ɼ˚ɼ˚ɼ˚̻ɼ˚ͅɼ˚̻ʥʥ˚‫޳ܨ‬ઃखʤ˚৙ৱɼ˚ᅠԾ௒੖ৱʤ˚̒ɼ˚̑ɼ˚ɼ˚ɼ˚̻ɼ˚ͅɼ˚̻ʥʥ˚‫ܨ‬ௐӭ཈ɼ˚੫ຼӭ཈˚‫ܨ‬ௐӭ཈ɼ˚੫ຼӭ཈˚͍Εʤ൅঳ೖʁྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖʥɻ˚͵͢˚͍Εʤ൅঳ೖʁྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖʥɻ˚͵͢˚͍Εʤɻɻɻɻʥյɼ˚͵͢˚͍Εʤɻɻɻɻʥյɼ˚͵͢ˠᅠԾ௒੖ৱ͹෾ྪɼ‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹൅঳౵Ͷͯ͏ͱղ‫ޤ‬ฯ‫ࢬݧ‬અͳ࿊‫ܠ‬ΝਦΕ೼ѴͤΖΓ͑౔ΌΖͳͳ΍Ͷɼ݆̔Ґ಼͹য়‫ڱ‬Ͷͯ͏ͱ‫ͤࡎى‬Ζ͞ͳɽˠҫྏฯ‫ݧ‬ͶΓΕ๜໲ࣅՌӶਫ਼ࢨ಍ྋʤࣅՌӶਫ਼࢞ͶΓΖ͕޳͹஦͹ੜૡ຤ͺ೘Ηࣅ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࣰஏࢨ಍ʥΝಋҲ಼݆Ͷ̑յҐ৏ࢋఈ͠Ηͪ৖߻ͶͺɼˠᅠԾ௒੖ৱ͹෾ྪɼ‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹൅঳౵Ͷͯ͏ͱղ‫ޤ‬ฯ‫ࢬݧ‬અͳ࿊‫ܠ‬ΝਦΕ೼ѴͤΖΓ͑౔ΌΖͳͳ΍Ͷɼ݆̔Ґ಼͹য়‫ڱ‬Ͷͯ͏ͱ‫ͤࡎى‬Ζ͞ͳɽɻಋҲ಼݆Ͷ͕͏ͱͺɼղ‫ޤ‬ฯ‫ݧ‬ͶΓΖ޳ߤӶਫ਼؇ཀྵՅࢋ͹ඇ༽Ν੧‫ͤٽ‬Ζ͞ͳͺͲ͘͵͏ɽˠҫྏฯ‫ݧ‬ͶΓΕ๜໲ࣅՌӶਫ਼ࢨ಍ྋʤࣅՌӶਫ਼࢞ͶΓΖ͕޳͹஦͹ੜૡ຤ͺ೘Ηࣅ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࣰஏࢨ಍ʥΝಋҲ಼݆Ͷ̑յҐ৏ࢋఈ͠Ηͪ৖߻ͶͺɼɻಋҲ಼݆Ͷ͕͏ͱͺɼղ‫ޤ‬ฯ‫ݧ‬ͶΓΖ޳ߤӶਫ਼؇ཀྵՅࢋ͹ඇ༽Ν੧‫ͤٽ‬Ζ͞ͳͺͲ͘͵͏ɽ̏ɻ޳ߤͶ‫ͤؖ‬Ζ໲ୌ఼ʤηέϨʖωϱήʥ̏ɻ޳ߤͶ‫ͤؖ‬Ζ໲ୌ఼ʤηέϨʖωϱήʥɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻ‫ى‬೘ೖʁྫ࿪ɻ೧ɻ݆ɻೖɻ‫ى‬೘ंʁɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻ‫ى‬೘ೖʁྫ࿪ɻ೧ɻ݆ɻೖɻ‫ى‬೘ंʁ˚޳ߤӶਫ਼য়ସʤ˚ࣅ͹ԜΗɼ˚ٝࣅ͹ԜΗɼ˚ઋିɼ˚޳हʥ˚޳ߤӶਫ਼য়ସʤ˚ࣅ͹ԜΗɼ˚ٝࣅ͹ԜΗɼ˚ઋିɼ˚޳हʥ˚޳ߤ‫ؽ‬೵͹য়ସʤ˚ৱ΄͞·͢ɼ˚ઋ͹ಊ͗͘ѳ͏ɼ˚΋ͦɼ˚ᙻ͗ΔΊɼ˚޳ߤ‫ף‬૫ʥ˚޳ߤ‫ؽ‬೵͹য়ସʤ˚ৱ΄͞·͢ɼ˚ઋ͹ಊ͗͘ѳ͏ɼ˚΋ͦɼ˚ᙻ͗ΔΊɼ˚޳ߤ‫ף‬૫ʥ˚ࣅ਼ʤɻɻɻʥࣅ
޳ߤͶ‫ͤؖ‬Ζ໲ୌ఼˚ࣅ਼ʤɻɻɻʥࣅ˚ࣅ͹໲ୌʤ˚͑ḟɼ˚ࣅ͹ഃ઄ɼ˚र෰෼୦཯ɼ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻʥʥ
޳ߤͶ‫ͤؖ‬Ζ໲ୌ఼ʤ֚౲ͤΖߴ໪ΝοΥρέʥ˚ࣅ͹໲ୌʤ˚͑ḟɼ˚ࣅ͹ഃ઄ɼ˚र෰෼୦཯ɼ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻʥʥ˚ٝࣅ͹໲ୌʤ˚෈న߻ɼ˚ഃଝɼ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻʥʥ
ʤ֚౲ͤΖߴ໪ΝοΥρέʥ˚ٝࣅ͹໲ୌʤ˚෈న߻ɼ˚ഃଝɼ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻʥʥ
˚ࣅबබ
˚ࣅबබ
˚޳ߤ೬ຜ࣮‫׳‬ʤ௷ ౵ʥ˚޳ߤ೬ຜ࣮‫׳‬ʤ௷ ౵ʥ

̐ɻ޳ߤӶਫ਼͹؇ཀྵ಼༲ʤΠιηϟϱφʥ̐ɻ޳ߤӶਫ਼͹؇ཀྵ಼༲ʤΠιηϟϱφʥ
‫ى‬೘ं
‫ى‬೘ं

ࣰࢬ໪ඬ
ࣰࢬ໪ඬ

‫ى‬೘ೖʁྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖ
‫ى‬೘ೖʁྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖ
ɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʤࢨࣖΝߨͮͪࣅՌҫࢥ໌ʁɻɻɻɻɻɻɻʥ
ɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʤࢨࣖΝߨͮͪࣅՌҫࢥ໌ʁɻɻɻɻɻɻɻʥ
˚ࣅՌ࣮‫׳‬ʤ˚༩๹ɼ˚॑঳Կ༩๹ʥ
˚ࣅՌ࣮‫׳‬ʤ˚༩๹ɼ˚॑঳Կ༩๹ʥ˚޳ߤӶਫ਼ʤ˚ཱིࣙɼ˚ղ‫ंޤ‬͹޳ߤੜૡ͹ٗढ़޴৏ɼ˚઒໵৮͹ఈ‫غ‬ద͵޳ߤੜૡ౵ʥ˚޳ߤӶਫ਼ʤ˚ཱིࣙɼ˚ղ‫ंޤ‬͹޳ߤੜૡ͹ٗढ़޴৏ɼ˚઒໵৮͹ఈ‫غ‬ద͵޳ߤੜૡ౵ʥ
˚ઃৱʀᅠԾ‫ؽ‬೵ʤ˚ң࣍ɼ˚րવʥ˚ઃৱʀᅠԾ‫ؽ‬೵ʤ˚ң࣍ɼ˚րવʥ˚ৱ‫ܙ‬ସʤ˚ң࣍ɼ˚րવʥ˚ৱ‫ܙ‬ସʤ˚ң࣍ɼ˚րવʥ˚ӭ཈য়ସʤ˚ң࣍ɼ˚րવʥ˚ӭ཈য়ସʤ˚ң࣍ɼ˚րવʥ˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻʥ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻʥ˚޳ߤ͹ੜૡɻɻɻ˚޳ߤ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚޳ߤ͹ੜૡɻɻɻ˚޳ߤ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚ٝࣅ͹ੜૡɻɻɻ˚ٝࣅ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍
ࣰࢬ಼༲
ࣰࢬ಼༲
ࣰࢬළౕ
ࣰࢬළౕ

˚ٝࣅ͹ੜૡɻɻɻ˚ٝࣅ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚ઃৱʀᅠԾ౵͹޳ߤ‫ؽ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚ઃৱʀᅠԾ౵͹޳ߤ‫ؽ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻʥ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻʥ
˚݆̒յఖౕɻ˚݆̐յఖౕɻ˚݆̏յఖౕɻ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥ
˚݆̒յఖౕɻ˚݆̐յఖౕɻ˚݆̏յఖౕɻ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥ

̑ɻࣅՌӶਫ਼ࣰ࢞͗ࢬͪ͢޳ߤӶਫ਼౵͹؇ཀྵ‫;ٶ‬ղ‫ޤ‬৮ҽ΃͹ٗढ़దঁ‫ݶ‬౵͹಼༲̑ɻࣅՌӶਫ਼ࣰ࢞͗ࢬͪ͢޳ߤӶਫ਼౵͹؇ཀྵ‫;ٶ‬ղ‫ޤ‬৮ҽ΃͹ٗढ़దঁ‫ݶ‬౵͹಼༲ࣰࢬೖʁɻྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖɻʤ‫ى‬೘ंʁɻɻɻɻɻɻʥ
ࣰࢬೖʁɻྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖɻʤ‫ى‬೘ंʁɻɻɻɻɻɻʥ˚޳ߤ͹ੜૡɻɻɻ˚޳ߤ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚޳ߤ͹ੜૡɻɻɻ˚޳ߤ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚ٝࣅ͹ੜૡɻɻɻ˚ٝࣅ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍޳ߤӶਫ਼౵͹؇ཀྵ޳ߤӶਫ਼౵͹؇ཀྵ˚ٝࣅ͹ੜૡɻɻɻ˚ٝࣅ͹ੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚ઃৱʀᅠԾ౵͹޳ߤ‫ؽ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚ઃৱʀᅠԾ౵͹޳ߤ‫ؽ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻʥ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻʥ
˚೘ॶं͹ϨηέͶԢͣͪ޳ߤੜૡ౵͹ࣰࢬ˚೘ॶं͹ϨηέͶԢͣͪ޳ߤੜૡ౵͹ࣰࢬ˚޳ߤੜૡͶ͖͖Ζஎࣟɼٗढ़͹सಚ͹චགྷ੓ղ‫ޤ‬৮ҽ΃͹ٗढ़దঁ‫ݶ‬౵˚޳ߤੜૡͶ͖͖Ζஎࣟɼٗढ़͹सಚ͹චགྷ੓˚ৱࣆ͹য়ସɼৱ‫ܙ‬ସ౵͹֮೟ղ‫ޤ‬৮ҽ΃͹ٗढ़దঁ‫ݶ‬౵͹಼༲˚ৱࣆ͹য়ସɼৱ‫ܙ‬ସ౵͹֮೟˚‫ࡑݳ‬͹खૌ͹‫ܩ‬କ͹಼༲˚‫ࡑݳ‬͹खૌ͹‫ܩ‬କ˚ͨ͹ଠɻʤɻɻɻɻɻɻɻɻʥ˚ͨ͹ଠɻʤɻɻɻɻɻɻɻɻʥ

̒ɻͨ͹ଠ͹ࣆߴ̒ɻͨ͹ଠ͹ࣆߴ

令和

年

月

日

記入者

9

栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング （施設）（様式例）šኺӝƷǈųųšɟᢿኺӝ✓ཞඞ ௿᫱ᙀዅඥ

ᶝ੩̓௿᫱᣽ᲴǨȍȫǮȸȷƨǜƺƘឋᲢྵ˳᣻࢘ƨǓᲣઅӕ௿᫱᣽ᲴǨȍȫǮȸȷƨǜƺƘឋᲢྵ˳᣻࢘ƨǓᲣƦƷ˂Ტᙀя᫢ԼƳƲᲣɼᓔŴиᓔƷઅӕ᣽ᲢлӳᲣɼ᫢Ʒઅӕ᣽ᲢлӳᲣ᫢ʙઅӕ᣽ᲢлӳᲣᲫ‫ٻ‬ƍƴƋǔᲬǍǍƋǔᲭƾƭƏᲮǍǍƳƍᲯμƘƳƍ᫢ʙƴ‫ݣ‬Ƣǔॖᜤš᫢ʙɶƴͼ჈ǍॖᜤฆບƕƋǔ᫢ʙɶŴ᫢ࢸƴԶǛƢǔƜƱƕƋǔᶝ˯᫢ࢸŴ᪼ƷϋͨǍӝᏸϋƴസปƕƋǔ

š
✓
š
✓
š
✓
š
✓
š
✓

š

š

᫢ʙƴᨼɶƢǔƜƱƕưƖƳƍӝ ഫᲢ፯ഫᲣƷƳƍཞ७ư᫢ʙǛƠƯƍǔ
ᏸ᫢ǂཋǛӝᏸϋƴใǊᡂǉ᧙̞ ‫࢟׍‬Ʒ᫢ǂཋǛԢƠǌƘɶƴǉƤǔš‫ܭܤ‬ƠƨദƠƍ‫ۋ‬ѬƕᐯЎưӕǕƳƍššᏸᘓဃųųšઅ᫢ȷִɦ
✓✓Ძ‫ٻ‬ƍƴƋǔᲬǍǍƋǔᲭƾƭƏᲮǍǍƳƍᲯμƘƳƍӝᏸ᧙̞ᲫǑƍᲬǇƋǑƍᲭƾƭƏᲮƋǇǓǑƘƳƍᲯǑƘƳƍᲢųųųųųųųųųųųųųųųųųųᲣ

減塩 6g 未満š໯ųųšஊ✓šᕓƍųųšɶ᧓ųųšຜƍ✓ࠝ᫢ŴŴŴŴŴLŴVŴLš໯ųųšஊ✓᫢ഒȷ᫢ʙƷ฼ឱज़൦ЎưǉƤǔ

‫ٶ‬
Ꮀ
ᆔ
ƴ
Ǒ
ǔ
௿
᫱
Ǳ
Ǣ
Ʒ
ᛢ
᫆

š໯ųšஊ ųųMIųųȶஉš໯ųšஊ ųųMIųųȶஉš໯ųšஊ ųIFN

ˌɥƷ˳᣻ถ‫ྙݲ‬ųMIᲰȶஉᘉฌǢȫȖȟȳ͌

෇
ཞ
ඞ
ሁ

ƦƷ˂

ᶝ
˯

‫ٶ‬
Ꮀ
ᆔ
ƴ
Ǒ
ǔ
௿
᫱
Ǳ
Ǣ
Ʒ
ᛢ
᫆

ӝ
ᏸ
᧙
̞

Ძ‫ٻ‬ƍƴƋǔᲬǍǍƋǔᲭƾƭƏᲮǍǍƳƍᲯμƘƳƍ᫢ʙƴ‫ݣ‬Ƣǔॖᜤ

š
š
š
š

᫢ǂཋǛӝᏸϋƴใǊᡂǉ‫࢟׍‬Ʒ᫢ǂཋǛԢƠǌƘɶƴǉƤǔ᫢ࢸŴ᪼ƷϋͨǍӝᏸϋƴസปƕƋǔ൦ЎưǉƤǔ

ššഫᲢ፯ഫᲣƷƳƍཞ७ư᫢ʙǛƠƯƍǔ

᫢ʙɶŴ᫢ࢸƴԶǛƢǔƜƱƕƋǔ

šš᫢ʙɶƴͼ჈ǍॖᜤฆບƕƋǔš᫢ʙƴᨼɶƢǔƜƱƕưƖƳƍ

‫ܭܤ‬ƠƨദƠƍ‫ۋ‬ѬƕᐯЎưӕǕƳƍššᏸᘓဃųųšઅ᫢ȷִɦ

Ძ‫ٻ‬ƍƴƋǔᲬǍǍƋǔᲭƾƭƏᲮǍǍƳƍᲯμƘƳƍ᫢ഒȷ᫢ʙƷ฼ឱज़ӝᏸ᧙̞ᲫǑƍᲬǇƋǑƍᲭƾƭƏᲮƋǇǓǑƘƳƍᲯǑƘƳƍஜʴƷॖഒᲢųųųųųųųųųųųųųųųųųųᲣš໯ųųšஊ᫢ʙƷသॖʙ᪮Ʒஊ໯Ტၲ᫱᫢ƷਦᅆŴ᫢ʙ࢟७։‫ڤ‬Ŵᕤдࢨ᪪᫢ԼŴǢȬȫǮȸƳƲᲣšᕓƍųųšɶ᧓ųųšຜƍࠝ᫢ŴŴŴŴŴLŴVŴLš໯ųųšஊ

Ʊǖǈ

᫢ʙƷ࢟७

ִɦᛦૢ᫢Ʒ࣏ᙲࣱųMECNᲢųųMECNMIᲣųųųųIᲢųųųIMIᲣųMECNᲢųųMECNMIᲣųųųųIᲢųųųIMIᲣųMECNᲢųųMECNMIᲣųųųųIᲢųųųIMIᲣųɼᓔųųųųųųᲟųųųųиᓔųųųųųųᲟųɼ᫢ųųųųųųᲟųųųųųųųųųᲟšኺᐂ௿᫱ඥųš᩺Ꮶ௿᫱ඥ

šኺӝƷǈųųšɟᢿኺӝš໯ųšஊ

š໯ųšஊ ųųMIųųȶஉ

௿᫱ᙀዅඥ

ཞ
ඞ

EOų
ųųųųųųMIųᲩųųųųųųųųMIɜųš˯ųšɶųš᭗ˌɥƷ˳᣻ถ‫ྙݲ‬ųMIᲭȶஉ௿᫢ʙઅӕ᣽ᲢлӳᲣ70᫱ᙀ ɼ᫢Ʒઅӕ᣽ᲢлӳᲣᲟųɼ᫢ųųųųųų
100ዅųɼᓔųųųųųųƷ ɼᓔŴиᓔƷઅӕ᣽ᲢлӳᲣ50 Ჟųųųųиᓔųųųųųų
50 Ჟཞ७ ƦƷ˂Ტᙀя᫢ԼƳƲᲣ
高カロリーゼリー50kcal
અӕ௿᫱᣽ᲴǨȍȫǮȸȷƨǜƺƘឋᲢྵ˳᣻࢘ƨǓᲣųMECNᲢųų
1000
27MECNMIᲣųųųų
42 IᲢųųų
1.2 IMIᲣųMECNᲢųų
1400
39MECNMIᲣųųųų
60 IᲢųųų
1.7 IMIᲣ ᫢ ੩̓௿᫱᣽ᲴǨȍȫǮȸȷƨǜƺƘឋᲢྵ˳᣻࢘ƨǓᲣųMECNᲢųų
1200
33MECNMIᲣųųųų
45 IᲢųųų
1.5 IMIᲣ ဃ ࣏ᙲ௿᫱᣽ᲴǨȍȫǮȸȷƨǜƺƘឋᲢྵ˳᣻࢘ƨǓᲣųųųųųųųųųᲟஜʴƷॖഒ։‫ڤ‬Ŵᕤдࢨ᪪᫢ԼŴǢȬȫǮȸƳƲᲣ᫢ʙƷသॖʙ᪮Ʒஊ໯Ტၲ᫱᫢ƷਦᅆŴ᫢ʙ࢟७᫢ဃ ࣏ᙲ௿᫱᣽ᲴǨȍȫǮȸȷƨǜƺƘឋᲢྵ˳᣻࢘ƨǓᲣ෇ִɦᛦૢ᫢Ʒ࣏ᙲࣱཞඞ ᫢ʙƷ࢟७
ሁ
Ʊǖǈ

ᶞ

௿
᫱
ᙀ
ዅ
Ʒ
ཞ
७

šኺᐂ௿᫱ඥųš᩺Ꮶ௿᫱ඥ

š໯ųšஊ
✓Ỹ၏ᨈƷ૾ƸƜƪǒƴᚡλǛƓᫍƍƠǇƢųųų࠰ųųųஉųųųଐᲢųųųųᲣˌɥƷ˳᣻ถ‫ྙݲ‬ųMIᲫȶஉ˳᣻ųų$/+

ᙙၫ

˯
௿
᫱
ཞ
७
Ʒ
Ȫ
ǹ
ǯ

៲ᧈ

˯௿᫱ཞ७ƷȪǹǯȬșȫ

ܱ଀ଐᲢᚡλᎍӸᲣ

ᶞ

ƦƷ˂

ǯ ᙙၫ

š໯ųšஊ
ųųMIųųȶஉ✓š໯ųšஊ
ųųMIųųȶஉ✓š໯ųšஊ
✓ ųIFN
3.0

36

156
14.8

EOų

ųųųųųųMIųᲩųųųųųųųųMIɜųš໯ųšஊ
✓ ųųMIųųȶஉ
1.51š˯ųšɶųš᭗✓ųųų࠰ųųųஉųųųଐᲢųųųųᲣ
□
□
□
□□

記載見本
ᚡλᙸஜ

˯
˳᣻ųų$/+௿᫱ ˌɥƷ˳᣻ถ‫ྙݲ‬ųMIᲫȶஉཞ७ ˌɥƷ˳᣻ถ‫ྙݲ‬ųMIᲭȶஉƷ ˌɥƷ˳᣻ถ‫ྙݲ‬ųMIᲰȶஉȪǹ ᘉฌǢȫȖȟȳ͌៲ᧈ˯௿᫱ཞ७ƷȪǹǯȬșȫ

ܱ଀ଐᲢᚡλᎍӸᲣųᲢˌɦƸŴλ৑ᲢλᨈᲣᎍ̾ŷƷཞ७ƴࣖơƯ˺঺ŵᲣƂᎊͤȷཎ᫱ሁƷʼᜱ଀ᚨƷ૾ƃųųų௿᫱ȷઅ᫢ִɦǹǯȪȸȋȳǰȷǢǻǹȡȳȈȷȢȋǿȪȳǰųᲢ଀ᚨᲣųᲢಮࡸ̊Უ

【老健・特養等の介護施設の方】

10
ᶝ

ˊᜓ᧙̞
࣎ྸȷችᅕȷᛐჷၐ᧙̞
ҔᕤԼ

ኺ
ӝ
ዜ
ਤ
ь
ም

ᶝ

ᶞ

ᶝ

ᶞ

令和 □ 年šྵཞዜਤųš‫୼٭‬✓ཎᚡʙ᪮

□ 月 □ 日 記入者 □ □ □ □šྵཞዜਤųš‫୼٭‬✓İҔၲӍƸഫᅹҔၲӖၲƷ࣏ᙲࣱįӝᏸƷǱǢƷ૾ඥšྵཞዜਤųš‫୼٭‬✓šྵཞዜਤųš‫୼٭‬✓šྵཞዜਤųš‫୼٭‬✓Į᫢ʙƷʼяƷ૾ඥĭ᫢ʙƷԗ‫׊‬࿢‫ؾ‬‫ٶ‬Ꮀᆔ˟ Ĭ᫢ʙƷ࢟७ȷƱǖǈŴᙀя᫢Ʒ෇ဇ
ᜭ

Ӌьᎍ

Ӎ
Ƹ

í

Ǜ
ም
‫ܭ‬
Ơ
Ư
ƍ
ǔ
‫ئ‬
ӳ
Ƹ
࣏
᪰

î
ᶞ

Ǜ
ም
‫ܭ‬
Ơ
Ư
ƍ
ǔ
‫ئ‬
ӳ
Ƹ
࣏
᪰

šҔࠖųųųųšഫᅹҔࠖųųųšሥྸ௿᫱ٟ
✓š௿᫱ٟųųųšഫᅹᘓဃٟ
šᚕᛖᎮᙾٟųš˺ಅၲඥٟ
✓✓šྸ‫ܖ‬ၲඥٟųšჃᜱᎰՃ✓✓šʼᜱᎰՃųųšʼᜱૅੲ‫ᧉݦ‬Ճܱ଀ଐᲴųųų࠰ųųųஉųųųଐ□□□šҔࠖųųųųšഫᅹҔࠖųųųšሥྸ௿᫱ٟ
✓š௿᫱ٟųųųšഫᅹᘓဃٟ
šᚕᛖᎮᙾٟųš˺ಅၲඥٟ
✓šྸ‫ܖ‬ၲඥٟųšჃᜱᎰՃ✓šʼᜱᎰՃųųšʼᜱૅੲ‫ᧉݦ‬Ճܱ଀ଐᲴųųų࠰ųųųஉųųųଐ
□
□
□
ᶝ

î

□

ኺ
ӝ
ዜ
ਤ
ь
ም
ᶞ

Ӎ
Ƹ

᫢
ʙ
Ʒ Ӌьᎍ
ᚇ
‫ݑ‬

□

šᛐჷೞᏡųšԢָȷӝᏸೞᏡųšִɦೞᏡ
✓
✓
✓

□

šᛐჷೞᏡƴᛢ᫆ƋǓᲢ౨௹ɧӧƷƨǊ᫢ʙƷᚇ‫ݑ‬ƴƯᄩᛐᲣšƦƷ˂ᲢųųųųųųųųųųųųųųųųųųųᲣܱ଀ଐᲴųųųų࠰ųųųųஉųųųųଐš൦᫩ǈȆǹȈųųųš᪹ᢿᎮᚮඥ
✓✓šִɦϋᙻᦟ౨௹ųųšִɦᡯࢨ౨௹
šԢָᏡщȷೞᏡƷ౨௹
✓

令和

年

月

日

記入者

šྵཞዜਤųš‫୼٭‬šྵཞዜਤųš‫୼٭‬įӝᏸƷǱǢƷ૾ඥİҔၲӍƸഫᅹҔၲӖၲƷ࣏ᙲࣱšྵཞዜਤųš‫୼٭‬šྵཞዜਤųš‫୼٭‬šྵཞዜਤųš‫୼٭‬šҔࠖųųųųšഫᅹҔࠖųųųšሥྸ௿᫱ٟ
š௿᫱ٟųųųšഫᅹᘓဃٟ
šᚕᛖᎮᙾٟųš˺ಅၲඥٟ
šྸ‫ܖ‬ၲඥٟųšჃᜱᎰՃšʼᜱᎰՃųųšʼᜱૅੲ‫ᧉݦ‬Ճܱ଀ଐᲴųųų࠰ųųųஉųųųଐĮ᫢ʙƷʼяƷ૾ඥĭ᫢ʙƷԗ‫׊‬࿢‫ؾ‬Ĭ᫢ʙƷ࢟७ȷƱǖǈŴᙀя᫢Ʒ෇ဇ

Ӌьᎍ

Ӌьᎍ

౨௹ኽௐǍᚇ‫ݑ‬ሁǛᡫƠƯ৭੮Ơƨᛢ᫆Ʒ৑‫נ‬šҔࠖųųųųšഫᅹҔࠖųųųšሥྸ௿᫱ٟ
š௿᫱ٟųųųšഫᅹᘓဃٟ
šᚕᛖᎮᙾٟųš˺ಅၲඥٟ
šྸ‫ܖ‬ၲඥٟųšჃᜱᎰՃšʼᜱᎰՃųųšʼᜱૅੲ‫ᧉݦ‬Ճܱ଀ଐᲴųųų࠰ųųųஉųųųଐšᛐჷೞᏡųšԢָȷӝᏸೞᏡųšִɦೞᏡઅ᫢ȷִɦೞᏡ౨௹

š໯ųųšஊšોծƕᛐǊǒǕƳƍ

šોծųšોծͼӼųšዜਤšᙙၫᲢϐਫ਼Უųšဃ෇ೞᏡ˯ɦ
š֓ൢȷ֓ӻųųšɦၚųųųųš̝ᅼšූᏽųųųųųšᏮ൦šज़௨ųųųųųšႆ༏š᧍ơƜǋǓųųšƏƭųųųųšᛐჷၐšᕤƷࢨ᪪

š൦᫩ǈȆǹȈųųųš᪹ᢿᎮᚮඥ
šִɦϋᙻᦟ౨௹ųųšִɦᡯࢨ౨௹
šԢָᏡщȷೞᏡƷ౨௹šᛐჷೞᏡƴᛢ᫆ƋǓᲢ౨௹ɧӧƷƨǊ᫢ʙƷᚇ‫ݑ‬ƴƯᄩᛐᲣšƦƷ˂ᲢųųųųųųųųųųųųųųųųųųųᲣܱ଀ଐᲴųųųų࠰ųųųųஉųųųųଐཎᚡʙ᪮

‫ٶ‬
Ꮀ
ᆔ
˟
ᜭ

᫢
ʙ
Ʒ
ᚇ
‫ݑ‬

અ
᫢
ȷ
ִ
ɦ
Ʒ
ᛢ
᫆

ųųᚘဒ‫୼٭‬š໯ųųšஊšોծƕᛐǊǒǕƳƍ

ųųዮӳᚸ̖ųųཎᚡʙ᪮ᙙၫȷဃ෇ೞᏡ᧙̞
ෞ֥҄‫̞᧙ܫ‬
Ʀ
൦Ў᧙̞
Ʒ
ˊᜓ᧙̞
˂
࣎ྸȷችᅕȷᛐჷၐ᧙̞
ҔᕤԼƦƷ˂ȷൢƕ˄ƍƨໜšોծųšોծͼӼųšዜਤ✓šᙙၫᲢϐਫ਼Უųšဃ෇ೞᏡ˯ɦ
✓š֓ൢȷ֓ӻųųšɦၚųųųųš̝ᅼ✓šූᏽųųųųųšᏮ൦šज़௨ųųųųųšႆ༏š᧍ơƜǋǓųųšƏƭųųųųšᛐჷၐ✓šᕤƷࢨ᪪

௿
᫱
᧙
ᡲ
բ
᫆

ᶝ

í

અ
᫢
ȷ
અ᫢ȷִɦೞᏡ౨௹ִɦƷᛢ᫆ ౨௹ኽௐǍᚇ‫ݑ‬ሁǛᡫƠƯ৭੮Ơƨᛢ᫆Ʒ৑‫נ‬ųųᚘဒ‫୼٭‬ųųዮӳᚸ̖ųųཎᚡʙ᪮ᶞ˂௿ƦƷ˂ȷൢƕ˄ƍƨໜ᫱᧙ᙙၫȷဃ෇ೞᏡ᧙̞
ᡲෞ֥҄‫̞᧙ܫ‬
բ Ʀ
൦Ў᧙̞
᫆ Ʒ
ᶞ

11

【在宅・グループホーム・
有料老人ホーム等の方・通所で利用可】口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）޳ߤ‫ؽ‬೵޴৏γʖϑηͶ‫ͤؖ‬Ζ‫ܯ‬ժॽʤ༹ࣞྭʥ

記載見本

˚͍Εɻ˚͵͢✓˚͍Εɻ˚͵͢✓˚‫޳ܨ‬ઃख✓ɻʤ˚৙ৱɼ˚ᅠԾ௒੖ৱʤ˚̒ɼ˚̑ɼ˚ɼ˚ɼ˚̻ɼ˚ͅɼ˚̻ʥʥ
✓✓͖͖Εͯ͜ࣅՌҫ೘Ηࣅ͹࢘༽
ৱ‫ܙ‬ସ౵˚‫ܨ‬ௐӭ཈ɼ˚੫ຼӭ཈‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹൅঳ʀጸ‫׳‬˚͍Εɻʤ൅঳ೖʁྫ࿪ɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖʥɻ˚͵͢
✓
6
3 31

ˠᅠԾ௒੖ৱ͹෾ྪɼ‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹൅঳౵Ͷͯ͏ͱ೼ѴͤΖΓ͑౔ΌΖͳͳ΍Ͷɼ݆Ґ಼͹য়‫ڱ‬Ͷͯ͏ͱ‫ͤࡎى‬Ζ͞ͳɽ̏ɻηέϨʖωϱήɼΠιηϟϱφɼϠωνϨϱή޳ह޳ߤӶ ࣅ͹ԜΗਫ਼য়ସ ٝࣅ͹ԜΗઋିৱ΄͞·͢޳ߤ ઋ͹ಊ͗͘ѳ͏‫ؽ‬೵͹ ΋ͦয়ସ ᙻ͗ΔΊ
޳ߤ‫ף‬૫
ಝ‫ى‬ࣆߴྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖ
6
4 21ɻɻɻɻɻɻɻɻ‫ى‬೘ंʁ˚؅‫ޤ‬৮ҽɻ˚ࣅՌӶਫ਼࢞ɻ˚‫ޢݶ‬௎ְ࢞✓˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏✓˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏✓˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏✓˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏✓˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏✓˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏✓˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏✓˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏✓˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏✓˚ࣅʤ͑ḟɼर෰෼୦཯౵ʥɼٝࣅʤٝࣅ෈న߻౵ʥɼࣅबබɼ޳ߤ೬ຜʤ௷ ౵ʥ͹࣮‫׳‬͹Ն೵੓✓˚Խ੢ʀ‫ؽޢݶ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζ࣮‫׳‬͹Ն೵੓˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥ

ɻ̐ɻ޳ߤ‫ؽ‬೵րવ؇ཀྵ‫ܯ‬ժ‫ܯ‬ժཱིҌंγʖϑη఑‫ंڛ‬໪ඬ˚؅‫ޤ‬৮ҽɼ˚ࣅՌӶਫ਼࢞ɼ˚‫ޢݶ‬௎ְ࢞✓˚؅‫ޤ‬৮ҽɼ˚ࣅՌӶਫ਼࢞ɼ˚‫ޢݶ‬௎ְ࢞✓˚޳ߤӶਫ਼ʤ˚ң࣍ɼ˚րવʤɻɻɻɻɻɻɻʥʥ
✓✓˚ઃৱʀᅠԾ‫ؽ‬೵ʤ˚ң࣍ɼ˚րવʤɻɻɻɻɻɻʥʥ✓˚ৱ‫ܙ‬ସʤ˚ң࣍ɼ˚րવʤɻɻɻɻɻɻɻʥʥ
✓ࡠ੔ೖʁྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖ
6
4 21

˚Խ੢ʀ‫ؽޢݶ‬೵ʤ˚ң࣍ɼ˚րવʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥʥ✓˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥࣰࢬ಼༲˚ઃৱʀᅠԾ౵͹޳ߤ‫ؽ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍✓˚޳ߤੜૡɼ޳ߤੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍✓˚Խ੢ʀ‫ؽޢݶ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥ
̑ɻࣰࢬ‫ى‬࿧ࣰࢬ೧݆ೖγʖϑη఑‫ंڛ‬޳ߤੜૡɼ޳ߤੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍
ઃৱʀᅠԾ౵͹޳ߤ‫ؽ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍Խ੢ʀ‫ؽޢݶ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥ

ྫ࿪ɻɻ೧ɻ݆ɻɻೖ
6 4 28✓˚؅‫ޤ‬৮ҽɼ˚ࣅՌӶਫ਼࢞ɼ˚‫ޢݶ‬௎ְ࢞
˚ࣰࢬ
✓
˚ࣰࢬ
✓
˚ࣰࢬ
˚ࣰࢬ

̒ɻͨ͹ଠಝ‫ߴࣆى‬

令和

12

6年

4 月 28日 記入者 □ □ □ □⇩病院の方はこちらに記入をお願いします【在宅・グループホーム・
有料老人ホーム等の方・通所で利用可】口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）޳ߤ‫ؽ‬೵޴৏γʖϑηͶ‫ͤؖ‬Ζ‫ܯ‬ժॽʤ༹ࣞྭʥ

͖͖Εͯ͜ࣅՌҫ೘Ηࣅ͹࢘༽˚͍Εɻ˚͵͢˚͍Εɻ˚͵͢˚‫޳ܨ‬ઃखৱ‫ܙ‬ସ౵ɻʤ˚৙ৱɼ˚ᅠԾ௒੖ৱʤ˚̒ɼ˚̑ɼ˚ɼ˚ɼ˚̻ɼ˚ͅɼ˚̻ʥʥ˚‫ܨ‬ௐӭ཈ɼ˚੫ຼӭ཈‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹൅঳ʀጸ‫׳‬˚͍Εɻʤ൅঳ೖʁྫ࿪ɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖʥɻ˚͵͢ˠᅠԾ௒੖ৱ͹෾ྪɼ‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹൅঳౵Ͷͯ͏ͱ೼ѴͤΖΓ͑౔ΌΖͳͳ΍Ͷɼ݆Ґ಼͹য়‫ڱ‬Ͷͯ͏ͱ‫ͤࡎى‬Ζ͞ͳɽ̏ɻηέϨʖωϱήɼΠιηϟϱφɼϠωνϨϱή޳ह޳ߤӶ ࣅ͹ԜΗਫ਼য়ସ ٝࣅ͹ԜΗઋିৱ΄͞·͢޳ߤ ઋ͹ಊ͗͘ѳ͏‫ؽ‬೵͹ ΋ͦয়ସ ᙻ͗ΔΊ
޳ߤ‫ף‬૫
ಝ‫ى‬ࣆߴྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖ
ɻɻɻɻɻɻɻɻ‫ى‬೘ंʁ˚؅‫ޤ‬৮ҽɻ˚ࣅՌӶਫ਼࢞ɻ˚‫ޢݶ‬௎ְ࢞˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏˚͍Εɼ˚͵͢ɼ˚෾͖Δ͵͏˚ࣅʤ͑ḟɼर෰෼୦཯౵ʥɼٝࣅʤٝࣅ෈న߻౵ʥɼࣅबබɼ޳ߤ೬ຜʤ௷ ౵ʥ͹࣮‫׳‬͹Ն೵੓˚Խ੢ʀ‫ؽޢݶ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζ࣮‫׳‬͹Ն೵੓˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥ

ɻ̐ɻ޳ߤ‫ؽ‬೵րવ؇ཀྵ‫ܯ‬ժ‫ܯ‬ժཱིҌंγʖϑη఑‫ंڛ‬ࡠ੔ೖʁྫ࿪ɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖ˚؅‫ޤ‬৮ҽɼ˚ࣅՌӶਫ਼࢞ɼ˚‫ޢݶ‬௎ְ࢞˚؅‫ޤ‬৮ҽɼ˚ࣅՌӶਫ਼࢞ɼ˚‫ޢݶ‬௎ְ࢞˚޳ߤӶਫ਼ʤ˚ң࣍ɼ˚րવʤɻɻɻɻɻɻɻʥʥ
˚ઃৱʀᅠԾ‫ؽ‬೵ʤ˚ң࣍ɼ˚րવʤɻɻɻɻɻɻʥʥ໪ඬ˚ৱ‫ܙ‬ସʤ˚ң࣍ɼ˚րવʤɻɻɻɻɻɻɻʥʥ
˚Խ੢ʀ‫ؽޢݶ‬೵ʤ˚ң࣍ɼ˚րવʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥʥ˚‫ޣ‬ᅠ੓഑Ԏ͹༩๹˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥ
˚ઃৱʀᅠԾ౵͹޳ߤ‫ؽ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍ࣰࢬ಼༲˚޳ߤੜૡɼ޳ߤੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚Խ੢ʀ‫ؽޢݶ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥ

̑ɻࣰࢬ‫ى‬࿧ࣰࢬ೧݆ೖγʖϑη఑‫ंڛ‬޳ߤੜૡɼ޳ߤੜૡͶ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍
ઃৱʀᅠԾ౵͹޳ߤ‫ؽ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍Խ੢ʀ‫ؽޢݶ‬೵Ͷ‫ͤؖ‬Ζࢨ಍ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥ

ྫ࿪ɻɻ೧ɻ݆ɻɻೖ˚؅‫ޤ‬৮ҽɼ˚ࣅՌӶਫ਼࢞ɼ˚‫ޢݶ‬௎ְ࢞
˚ࣰࢬ
˚ࣰࢬ
˚ࣰࢬ
˚ࣰࢬ

̒ɻͨ͹ଠಝ‫ߴࣆى‬

令和

年

月

日

記入者

13

食事前の準備体操①深呼吸

鼻から吸って
④首を倒す
（下）

③首を倒す
（左右-①）

ゆっくり口から吐く⑤首を倒す（左右-②）⑦頬を膨らませる-すぼませる（2〜3回繰り返す）⑩舌を前後に動かす（2〜3回繰り返す）②首を回す⑪舌を左右に動かす（2〜3回繰り返す）⑥肩を上げ下げ⑥両手を挙げ、軽く背伸び⑧唇を前に出す（2〜3回繰り返す）⑨唇を横に引く
（2〜3回繰り返す）

⑫声を出す

「パパパ」
「タタタ」
「カカカ」
「ラララ」

⑬深呼吸

鼻から吸って14

ゆっくり口から吐く

歯磨きのポイント
歯と歯ぐきの間にブラシをあてます
小刻みに小さく横に動かします（前歯の裏側はブラシをたてて）咬み合わせの部分も忘れずに
歯磨き粉は少量
歯ブラシはしっかり水洗いをして清潔保管

粘膜清掃のポイント
最初は頬の内側から、奥から前へ
唇の内側の汚れをかき出します
右上・左上・右下・左下の順番で外側・内側の汚れをブラシを回しながらとります
口蓋・上顎 奥から手前へ 痰や唾液をブラシに巻きつけるようにして絡めとります
最後に舌の清掃。奥から手前にの右側、舌の左側、舌の中央部を清掃

舌コップの中のお水は汚れたらこまめに取り換えましょう※黒岩恭子先生の口腔ケアより一部抜粋改変

入れ歯磨きのポイント
義歯は外して、歯ブラシか義歯用ブラシで外側も内側も磨く
歯磨き粉はなるべく使わないように（入れ歯に傷が入る事があります）
定期的に義歯洗浄剤を使用する事をお勧めします（翌日の朝は装着前に良く水洗いして下さい）
義歯による痛みや破損した場合は、すぐに歯科医院へ！
定期的な歯科受診をお勧めします15

食事の介助方法
食べるときの正しい姿勢①足の裏が床につく②テーブルは、腕が楽に置ける高さ

椅子座位

車椅子座位

③椅子に深く腰掛ける（必要に応じてクッションなどを使う）①頸部が軽く前屈するような枕やタオルで調整②膝下を少し高くすることでずり落ち予防（ベッドアップやタオルにて）
ベッドアップ③足の裏を設置・安定させる（タオルなど使用）

食事の介助のポイント

一口量を少な目に一口ごとに飲み込んだか確認を
主食と副食や水分を交互に食べる（交互嚥下）
顎が上がらないように
スプーンは下から口元へ
介助は横や45度から同じ目線で

16

一口目は、食べやすい形態から（柔らかい・まとまりがある）

とろみの付け方
剤
み
ろ
と

1

かき混ぜながらサーッと一気に入れる

とろみがつきにくい場合

2

3

とろみ剤が溶けるまでよくかき混ぜる（15〜30秒程）

数分（２〜３分）放置
すると安 定したとろみになるとろみを付けるときの注意点

5〜10分
放置

牛乳などとろみの付き
にくい飲料は、とろみ材を加えてかき混ぜ
しばらく放置（５〜10分）
した後、再度よくかき混ぜる

とろみの強さ・とろみの強さを個々人ごとに確認する（薄い・中間・濃い）

とろみが弱いとき・一度とろみの付いたものに、とろみを強くしたいときは、とろみ剤の粉をそのまま入れないで、より濃い溶液を別に作って加える

混ぜ方のコツ・スプーンをぐるぐる回すより縦横に振るように動かすとよく混ざる

失敗しないとろみのつけ方
・乾いた容器にとろみ剤を入れるとだまができにくい（コップ内に水滴がないこと）
・飲み物を一気に入れる（温かい飲み物でもOK 熱すぎるときは、少し冷ましてから）・よくかき混ぜる

日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2021（とろみ）
薄いとろみ

中間のとろみ濃いとろみ

スプーンを傾けるとスーッと流れる

とろとろと流れる形状がある程度保たれ流れにくい

フォークですくうとフォークの歯の間から素早く流れる

ゆっくり流れ落ちる

流れ出ない

ストローで飲んだ時の感覚

容易に吸うことができる

吸うのは抵抗がある

吸うことは困難

カップを傾けると流れ出た後に
うっすらと跡が残る程度

流れ出ない
流れ出た後には全体にコーティングしたように付着 （ゆっくり塊となって落ちる）※とろみ調整食品には多くの種類があり商品によってとろみの付き方が違いますので、商品の説明をよく確認してください。

17

栄養補助食品について
食事摂取量が不十分な場合やご飯が食べられずお粥に変更した場合には、エネルギーをはじめ他の栄養素も大幅に低下します。そのような場合、栄養補助食品を適宜取り入れ、低栄養を招かない工夫が必要です。エネルギー・タンパク質を含み、できればビタミン・ミネラルなどの栄養素も総合的に摂取できるものが望ましいでしょう。
咀嚼・嚥下機能により適切な形態のものを選んでください。

献立例：630kcal

タンパク質30ｇ ※数字は概算です

ポテトサラダ100ｇ
170kcal・タンパク質2g

魚の塩焼き60ｇ
100kcal・タンパク質14g

ごはん150ｇ
240kcal・タンパク質4g

具だくさん汁40kcal・タンパク質4g
温泉卵
80kcal・タンパク質6g

お粥150ｇの場合
100kcalタンパク質1.5ｇ

上記の食事が半分食べられない場合、1食につき315kcal タンパク質15ｇ不足します。
ごはんをお粥にしただけでも１食につき140kcal・１日あたり420kcal低下します。
形

態

液体
飲み物

飲むゼリー
とろみ付き
ゼリー
プリン
料理に
加えるもの

市販品

栄養内容 ※数字は概算です
経腸栄養剤（飲むタイプ）

250〜375kcal／本タンパク質8.8〜13.2g※保険適応のある医薬品です

濃厚流動食（飲むタイプ）80〜200kcal／本タンパク質7〜12g

濃厚流動食
半固形
ゼリータイプ80〜400kcal／個タンパク質3〜15g

（

）

高栄養
食品

80〜150kcal／個タンパク質0〜12g
MCTオイル：45kcal／小さじ１杯
プロテインパウダー：16cal／小さじ1杯
タンパク質4ｇ

りんごジュース：50kcal／100ml
プリン：70kcal／60g※糖質中心でタンパク質・ビタミンなどの栄養素を含まないものもあります※詳しくはお近くの管理栄養士・栄養士にお尋ねください

18

購入先
調剤薬局

ドラッグ
ストア
スーパー
通販

お わりに大分NST研究会
会長 唐原和秀（西別府病院外科部長）

皆さんは、いわゆる「むし歯」や歯槽膿漏、口内炎などになって好きなものを美味しく食べられなくなったことがありませんか。そしてそのことを周囲の家族にうまく伝えられない様な不幸な状況を想像してみてください。認知症や言語障害を発症している高齢者は、もしかしたらこういう理由で食事ができなくなっているかもしれません。
高齢者が、住み慣れた地域や自宅において豊かで幸福な生活を送るには、自立できるための健康が不可欠です。健康を保ち病気を未然に防ぐためには、正しい食生活がかかせません。十分に美味しく栄養をとることの障害となる要素は、胃腸の各種疾患、嚥下障害、認知症など様々ですが、歯やこれに関連する口腔内の問題で咀嚼力が低下するオーラルフ
レイルも大変大きな要因となります。従ってこれを早期に発見し、改善することが重要となります。オーラルフレイルの改善、治療の主体は歯科関連の医療ですが、これに気づき、発見し、専門家に伝達することは最も密接に高齢者と直接かかわっている家族や介護者ということになります。
是非、この概念を知って、このハンドブックを気軽に利用していただき、
少しでも疑われる状況があれば、遠慮無く相談していただき、多くの高齢者が幸福に暮らしていけることを願っております。

19

MEMO

オーラルフレイル予防と多職種連携強化事業実行委員会（五十音順、敬称略）

所

属

氏

名

大分県歯科医師会

荒

金

伸

次

大分県歯科医師会 地域福祉委員会

内

野

辰

宏

衛

藤

恵

美

木

本

ちはる

黒

田

亮

介

田

崎

亮

子

唐

原

和

秀

中

村

太

一

成

松

森

崎

社会医療法人敬和会
大分リハビリテーション病院 口腔衛生課
臼杵市医師会立コスモス病院

療養支援室

医療法人ライフサポート
明和記念病院 リハビリテーション科
国家公務員共済組合連合会
新別府病院 栄養管理室
独立行政法人国立病院機構
西別府病院 外科
訪問看護ステーション 言の葉
独立行政法人地域医療機能推進機構
南海医療センター 栄養管理室
大分県歯科医師会 地域福祉委員会

2023年３月29日

初版 第１刷発行

2024年３月29日

第２刷発行

お問合せ先
大分県歯科医師会 地域福祉委員会
T E L 097‑545‑3151（代表）F A X 097‑545‑3155
メール okensi@oda8020.jp
U R L https://oita-dental-a.or.jp/

聖重規