シンポジウム：各地域におけるスーパー救急病棟の今とこれから

第529

回日本精神神経学会総会

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北海道北部地域における精神科救急の現状と課題⎜⎜スーパー救急病棟を含めて⎜⎜
直 江

寿 一 郎（医療法人社団旭川圭泉会病院)

北海道北部の精神科救急の現状と課題についての所にある．病床総数は 360床（精神科一般開放，説明する．まずスーパー救急病棟という名称は俗

閉鎖それぞれ 60床，2つの認知症病棟 120床，称であり，正式には精神科救急入院料病棟であり，身体合併の高齢者が多い精神一般 60床，そしてこれは医療法で区分された病棟ではなく，健康保精神科救急入院料病棟 1が 60床である．）今回の険法の診療報酬上で区分された病棟の一型である．

調査期間は平成 19年 4月 1日から平成 20年 3月

スーパー救急の定義が決まっていないのに，スー31日までである．

パー救急病棟という言葉を使用することは好きでそれぞれの平均在院日数は表 1の通りであったはないが，シンポジウム名から，演題名にはこのが，2〜3年前の平均在院日数は 90日程度である名前を使用した．以下本文では救急入院料病棟とが，認知症病棟を運営していると，介護施設の数して記載する．はじめに断っておくが，北海道のが少なく，施設が見つからない，見つかっても施他の地域の現状については，詳細をすべて知って設の居住費が高く経済的な理由で退院を拒む，ないる訳ではないので，あくまで筆者から見た現状どの問題が次第に見られるようになり，これに伴と課題について述べる．って，平均在院日数が延びる傾向にある．さらに

当病院は，昭和 36年開設であり，場所は旭川病床に占める認知症患者の比率が次第に多くなっ市の東部に位置し，旭川駅からは車で 20分程度てきており，今後の病院運営を考える上でさまざまな問題が起きると思われる．1年間の外来患者
延数は 67,430人で 1日平均 229.4人，入退院数

表1
総床
360床

平均在院日数146.8日

精神科救急入院料病棟 1(2006．08〜)
(60床)

63.4

精神科一般病棟（閉鎖)
(60床)

299.0

精神科一般病棟（開放)
(60床)

113.6

認知症病棟 1
(60床×2病棟)

345.1

精神科一般病棟（開放，主に身体合併)
(60床)

128.4

は 750〜760人である．入退院数は現在の病床数になってからは増加傾向にある（表 2）．
他の病棟，特に認知症病棟の在院日数が延び，新規患者の受け入れが減少傾向にあるが，その分

表 2 診療実績
・外来患者延数 …
67,430人(1日平均外来患者数 229.4人)
・入院患者数…
772人
・退院患者数
…
751人
・新患数
…
1,128人精神経誌（2009 ）111 巻 5 号

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救急入院料病棟では増加傾向にあり全体としてほ診のコンビニ化をもたらし，勤務医の過重労働にぼ固定化している．新患数は毎年増加しており，つながる危険性がある．

平成 14年度は年間 528人であったが平成 19年度

北海道の精神科救急医療システムは広大な地域は 1,100人程度とほぼ倍増している（図 1）．来のため図 2のように 8ブロックに分けられている．

年は 1,300人程度になると予想している．この原

この制度の対象者は，精神障害のため自傷他害因は，救急入院料病棟ができ，地域社会を支えるのおそれがあり緊急に精神保健指定医の診察が必体制が充実し，いつでも受診可能と考えている行要とされる者と，自傷他害のおそれはないが緊急政関係や患者がおり，結果として外来数が増加しの精神科受診が必要と推定される者となっているている．しかし，このことは将来的には精神科でが，実際には各地域で本当に夜間の救急が必要なも他の診療科と同様に救急を含めて，いわゆる受人と，そうでない人が混在化していると考えられる．救急に対応する精神科の医療機関は次のように機能区分されている．
(1）精神科救急医療施設
精神科救急医療施設は，当番日を決め，休日と夜間の精神障害者等の相談及び診療を行い当番日は必ず，空床を確保しておく．
(2）後方病院
後方病院は，当番病院での救急医療を終了した者について，要入院者の入院及び治療を行う医療機関である．
(3）遠隔地域支援病院
北海道の独自の制度であり，患者が発生した地

図1

域から当番病院が遠隔地にある場合，近い地域の図 2 北海道精神科救急医療システム

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図3

病院を遠隔地域支援病院として，当番病院から要保や，医師及び精神保健指定医の不足で，当番病請があった場合に，要入院者の入院及び治療を行院を辞退した病院が出てきている．③救急の必要う医療機関である．

性の低い患者の受診が増加している．④緊急時に(4）合併症受入協力病院

診療所主治医の診察を受けられない患者が増加し精神疾患と身体疾患を併せもった患者で，身体ている．⑤身体疾患を併せ持つ患者に対応できる疾患の治療を優先させる必要があり，当番病院か精神科病院が少ない（幸いにして当ブロックではら要請があった場合に，要入院者の入院及び治療当番に参加している 1病院が救急救命センターをを行う医療機関である．

併設しているのでこの問題はクリアーできている

以上のように制度的にはそろっているが，実際と考える）．⑥特に最近多く見られるのは，精神の運用ではさまざまな問題が見られ，それぞれの科の患者で自殺目的の多量服薬と自傷である．こブロック内の精神科医療資源の状況等に応じて，の場合まず，最初に一般科で見るのか，それとも道立保健所が輪番体制を調整している．

精神科救急なのかで一般科との間に相違があるよ

図 3のように道北ブロック地域は道内で一番広うで連携がスムーズでないなどが挙げられている．

く，北は利尻，礼文，稚内，南は富良野を越え，⑦これ以外，当地域の特徴はその広域性であり，トマム辺りまでで，四国四県に相当する広さであ

例えば稚内圏域での患者はその地域の遠隔地域支る．その人口は約 67万人である．現在この地域援病院での対応が可能であるが，これ以外の留萌を 2つの公的病院と当院を含め 3箇所で救急当番や道北北部，南部地域は当番病院で対応しているを担当している．これ以外，後方病院 4箇所，遠ことが多く，受診までに車で数時間かかることな

隔地支援病院 4箇所，合併症受入協力病院 8箇所

どは珍しくない．

がある．

当院の夜間救急対応であるが，精神科にハード他のブロックと共通の課題としては，①当番病とソフト救急があるとすれば，当院はその両者に院の負担が大きくなっている．②当番日の空床確対応しており，輪番回数は 1月 15回が平均であ精神経誌（2009 ）111 巻 5 号

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図 4 当院の夜間休日救急対応

図5

図 6 救急入院料病棟入院患者男女比るが，救急対応日に関係なく受診する傾向にある．

た．夜間・休日の入院はすべてこの病棟に入院し夜間休日対応件数は約 900件近くに上っており，ている（図 5）．

このうち半数強は当番日以外である．また，外来受診件数は 517件であり，このうち入院は 69件

男女比は男性 170名，女性 154名であり，特に男女で有意差はなかった（図 6）．

で，それ以外は入院の必要のない患者である．さ

年齢分布では 30代が 67名と一番多く，次にらに電話対応件数は 375件であり，これが逆にス

50代が 61名であり，20代，40代，60代がほぼタッフの身体的，そして心理的な負担になってい同数であった（図 7）．

る（図 4）．

疾病分類では統合失調症が 147名ともっとも多精神科救急入院料病棟の現状であるが，1年間

く，次 に 感 情 障 害 89名，認 知 症 に 伴 う BPSDの入院患者数は 772名であり，そのうち 324名

（Behavioral and Psychological Symptoms of（42％）が救急入院病棟に入院している．診療時，薬物依存の順であったが（図 8），Dementia）

間内は 255名であり，夜間・休日は 69名であっ最近の傾向として F 3，F 6，F 0が増加している．

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図 7 年齢分布
30歳代が 67名と一番多く，次に 50歳代の 61名，20歳代・40歳代・60歳代はほぼ同数であった．

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図 8 救急入院料病棟 疾病分類
F 2統合失調症が 147名 46％と一番多かった．次に F 3
感情障害 89名 27％，F 0認知症（BPSD）36名 11％，
F 1依存症 35名 11％であった．

図 9 退院までの日数30日以内の退院が 66名，60日以内退院が 60名であった．退院者の 91％が 90日以内の退院であった．

退院までの日数は 30日以内が 66名，60日以

図 10 転帰
訓練施設，グループホーム・ケアホームへは各 6名と少なく，退院の 94％（181名）が自宅へ退院することができた．

内が 60名であり退院者の 91％が 90日以内であった．当病棟には複数名の臨床心理士（CP），精神 保 健 福 祉 士（PSW ）を 配 置 し て お り，特 に自然と社会復帰施設への入所が多くなってきてい

PSW は担当制をとっており，入院時から退院にる．社会資源の多くない地方では今後，退院先のむけての家族等の環境調整や CP による患者と家確保が重要になってくる．救急入院料病棟を支え族への心理教育の実施，さらにクリニカルパスのるために何が必要か考えた時，この病棟を退院し利用などを行っており，マンパワーの最大限の投た後にどのように地域で患者を支えるかが，もっ入などを含めて，早期の退院と，その後の保健師とも重要になってくる．地域社会での支援体制でなどによる訪問指導などを実施し，再入院を防ぐあるが，これにはハードとソフトがあるが，ハーようにしている．その結果か，それでもかははっドとしてはやはり社会復帰施設である．当院は旧きりしないが再 入 院 率 は 16.2％ で あ っ た（図制度において福祉ホーム A と B，生活訓練施設，9）．

精神障害者共同住居を運営していたが，障害者自図 10は退院者の転帰であるが，退院者の 94％立支援法になってからは新体系への移行を進め，が自宅へ退院しているが，長期間自宅で患者を抱更にグループ・ケアホーム一体型を 1箇所新設し，え家族が破綻しそうになってくる例や患者不在で現在は生活訓練施設とグループ・ケアホーム一体家族関係が成立している例などが，次第に目立ち，型（4箇所）を運営している．新制度になってか

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表 3 社会復帰施設

表 4 相談支援体制

・H 05．01 福祉ホーム開設（定員 12名)
(現在は GH・CH 一体型)
・H 15．04 共同住居開設（定員 7名)(現在は GH)・H 15．08 生活訓練施設開設(定員 35名，ショートステイ 2名 計 37名)
・H 18．06 福祉ホーム B 型開設（定員 20名)
(現在は GH・CH 一体型)
・H 19．04 GH・CH 一体型開設（定員 18名)

・H 17．07 上川圏域障がい者総合相談支援センター（設置主体：北海道)
・H 19．06 地域活動支援センターⅠ型(障害者自立支援法)
・H 20．04 旭川市障害者総合相談支援センター(設置主体：旭川市)

表 5 社会復帰施設及び相談支援関連事業に携わるスタ
ッフ数
・管理者数（看護師)・保健師数・精神保健福祉士数
・住み込み管理人数
・世話人・社会復帰指導員等数

： 9名
：10名
：19名
： 3名
：42名

表 6 精神科救急入院料病棟の課題
・退院が困難な患者に対する対応をどうするか．
・再入院を防ぐためには，退院後のフォローをきめ細かくする必要性，地域生活の支援が重要であるが，これにかかるコストをどうするか．
・スタッフの問題の過重勤務になり，次第に疲弊する事になる．患者から見れば，救急は別として，通常の診察での選択肢が限られていることになる．やはりこれはらは，入所までのプロセスや経済的側面を含め，デメリットではないかと考える．さらに資源が少使い勝手が非常に悪い．もう少し弾力的運用がでないため，他の病院と連携を取りにくくなり，どきたほうが退院や地域社会での生活へのスピード

うしてもひとつの病院で救急から慢性期まですべが早まると考える（表 3）．てを診て，外来から社会復帰までも自前でするとソフトはやはりマンパワーである．当院の相談いう自己完結型になりやすくなる．競争原理が働支援機能は北海道と旭川市の委託を受けた相談支

かないことになり，いわゆる自己満足に陥るなど援センターが 2箇所，地域活動支援センター 1箇の弊害も考えられる．

所で，いずれも 24時間対応である（表 4）．

当院の救急入院料病棟の課題は入院治療にかかこれらに従事しているスタッフの数は平成 20

わらず，重症化していく患者が出現しており，入年 3月 31日 現 在 看 護 師 9名，保 健 師 10名，院医療に時間がかかる，退院の見込みがつかない

PSW 19名，その他 45名で合計 83名になる（表治療困難例などが今後増加していくことが予想さ

5）．

れ，病棟の機能が失われる可能性がある．回転ド

この数は病院に勤務しているものを除いた数でアーの様な入退院を繰り返さないために，入院後ある．委託を受けた施設では行政の考える人数でのスタッフの係わり合い，すなわちチーム医療には稼動できない，さらに施設基準よりは加配して必要なスタッフを加配する必要があるが，これにいる．特にこの病棟が稼動してからは，スタッフついてのコストはどうするか，また地域生活での数が増加している．以前であればもう少し入院期

きめ細かい支援に必要な資源をどのように確保す間が長かった例も，現在では退院，社会復帰施設，るかなどが考えられる．さらに看護師を含めコ・そして自宅や単身生活という流れがあり，必然的メディカルの精神保健の問題もある．何とか早くに全体で加配となる．当地域では精神科資源は減退院させようとして，すべてのエネルギーを使い少しており，救急当番の病院が減少しており，こやがては，疲労して，職場を去るなども散見され

れは当番病院から見れば，医師を含めたスタッフる（表 6）．

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シンポジウム：各地域におけるスーパー救急病棟の今とこれから

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以上簡単に当地域の精神科救急と救急入院料病る時に，いつでも対応し，なるべく早期に社会生棟の現状について筆者の考え方を述べた．最後に活を送れるようにすることがこの病棟の目的と考精神科の患者が精神科の入院治療を必要としていえ，そのために何をできるかを考えたい．