専門医を目指す人の特別講座：アルコール使用障害の治療

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第 104 回日本精神神経学会総会

専門医を目指す人の特別講座

アルコール使用障害の治療
岳 文（独立行政法人肥前精神医療センター)

アルコール使用障害治療の最近の動向
昭和 38年に国立療養所久里浜病院で始まった癖，さらには生活習慣の行動変容といった分野にも応用されている．

わが国のアルコール依存症に対する専門治療は，一つ目は，これまで長年アルコール依存症治療

昭和 53年以後久里浜病院での研修会を受講したに携わってきた者が，薬物，さらにはギャンブル，者達が，そこでの治療法を学び「久里浜方式」と暴力，虐待などの非物質，あるいは人間関係の依して，その治療方式を全国に広げた．
「久里浜方存に関心を広げ，再び「アディクション」あるい式」の特徴は，治療プログラムを有する開放病棟は「嗜癖」といった用語を用いて，こうした非物で，任意の治療契約を結び，およそ 3ヶ月間と治質への依存に発展的に関わっている動きがある．

療期間を決めて主として集団精神療法を行うこと

二つ目は，認知行動療法の有効性が依存症治療であった．この治療方式の全国への広がりの一因においても実証されてから，わが国でも治療プロには，治療をいち早く構造化，パッケージ（クリグラムに認知行動療法を取り入れた「新久里浜方ニカルパスの魁とも言える）化して，それまでは，式」が提唱されている．

ともすると人格障害と見做され敬遠されることの三つ目は，飲酒運転死亡事故などを機に注目を多かったアルコール依存症患者の治療が普通の精浴びているのが，隠れたアルコール依存症を如何神科医師にもアプローチできるようにできたことにして早期に専門治療に導入するか，あるいは，が挙げられる．この展開は，新しい治療技法が，ブリーフインターベンションを用いて多量飲酒者名人あるいは達人によって開発された時，それがの酒量低減を試みるといった早期介入である．

広く一般の精神科医療に普及，定着するには何が必要であるかのヒントを示している．ただ，近年アルコール医療を研修することの意義に比べ当時はエビデンスに対する認識が乏しかっ

先にも述べたとおり，アルコール依存症患者はたためか，個々の治療技法と治療成績の科学的検人格障害で治らない，また，治療者をてこずらせ，証が充分には行われてこなかった感があり，これ他の患者を先導したり，素面でも迷惑な行為が多が課題となっている．

いといったアルコール依存症患者に対する負のイアルコール使用障害の治療に関連した最近の動メージは，アルコール依存症治療に携わろうとす

向としては，以下の 3つが主なものとして挙げらる者を遠ざけてしまう．構造化された，すなわち，れる．時代や世相を反映し，アルコール依存ある治療目標が明確にされ，そのためのプログラムがいは薬物依存の治療で培われた理論や技法が，嗜あり，期間が限定され，任意入院で行う治療の中専門医を目指す人の特別講座

アルコール使用障害の治療ール症センター）

座長：樋口進（独立行政法人国立病院機構久里浜アルコ精神経誌（2009 ）111 巻 7 号876
表 1 アルコール依存症患者に見られる意識障害で鑑別すべき病態るものは他にはない．このため，著者は自身の施

急性アルコール中毒
頭蓋内病変（脳血管障害，外傷性病変，Peraglla脳症，Wernicke 脳症など）
身体疾患に伴うもの（肝性脳症，膵炎，肺炎，AKA 大酒家突然死症候群 ，低血糖，脱水など)
アルコール離脱せん妄

防・啓発活動を含めたアルコール依存症治療を経設においても，後期臨床研修医にはある期間，予験するように勧めている．確かに，他の精神疾患に比べても，時間の流れは相対的に速く，患者には器質性の脳障害が見られたり，様々な身体合併症を併発したり，労力（体力と気力）を要することも多いが，それだけに精神科医として初期の臨床経験を積むには適した領域と言える．

では，こうしたアルコール依存症患者に対する評

本稿では，この中で，意識障害の鑑別，アルコ価は，当てはまらない．おそらくアルコール依存ール離脱期の薬物治療，多量飲酒者に対するブリ症患者に対する負のイメージの多くは，現在の様ーフインターベンションを用いた二次予防，早期な治療が始まる前，長期に閉鎖された環境の中に，介入について簡単に触れたい．

厄介者として社会的に収容されていた時代に作られたものであろう．一般に，アルコール依存症患

意識障害の鑑別⎜⎜大酒家突然死症候群者に特有の性格傾向はないとされるが，飲酒の問の鑑別を中心に⎜⎜題がなけれは，勤勉で職場での評価も高い者が多い．

意識障害については，アルコール離脱せん妄ではなくても，アルコール依存症患者が意識障害を筆者は，以前よりアルコール医療を研修するこ呈する時，しばしば精神運動興奮を伴うためアルとの意義として以下の 10項目を挙げ，若手精神コール離脱せん妄と誤診されていることがある．

科医師に対してある一定の期間アルコール医療を正確な診断のためには，表 1に示したアルコール研修することを推奨している．

依存症患者に意識障害をもたらす可能性のある病

1）ダイナミックな患者の回復，社会復帰支援を経験できる．
2）集団療法，心理教育，認知行動療法，SSTを体験できる．
3）意識障害の鑑別，認知機能の評価が修得できる．
4）様々な合併精神疾患，身体疾患，脳器質疾患を経験できる．

態を念頭に，丁寧な身体診察，検査，情報収集を行う必要があることを強調したい．この評価を誤ると，患者は急死に至ることがある．
Gross ら は，アルコール依存症患者の死亡は，入院後 3日以内に起こることが多く，入院中に急死した 11名のうち 8名は 1日目に，2名は 2〜3日目に死亡したと報告し，入院後 24時間はとくに慎重な観察が必要であると述べている．アルコ

5）薬物療法が修得できる．

ール依存症患者が入院時に意識障害を呈していた

6）家族療法，家族教育を経験できる．

としても，アルコール離脱せん妄と予見を持たず

7）多職種チームアプローチが体験できる．に，表 1に挙げた疾患を鑑別することが重要とな

8）Self‑help group を体験できる．

る．図 1は，著者が考える入院後の時期ごとの急9）地域ネットワーク作りが体験できる．

死の主な死因である．入院後 24時間以 内 で は10）予防，啓発活動を経験できる．

「大酒家突然死症候群 」のリスクを考えておく

アルコール医療の中で見られる治療技法は様々必要がある．これは，著者らが東京都監察医務院であり，他の精神疾患治療ではあまり体験できなにおいて 48例の大酒家急死例の臨床経過，臨床いものもある．一つの精神疾患治療の中で，おそ検査データと病理所見の検討から提唱した症候群

らくこれだけの治療技法や幅広い臨床経験が積めである．その診断基準を，表 2に掲げる．最近で専門医を目指す人の特別講座：アルコール使用障害の治療

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表 2 大酒家突然死症候群（Sudden Alcoholic DeathSyndrome）の診断基準

図 1 意識障害を伴ったアルコール依存症患者の入院後の時間経過と死因

は，救急の現場でもこうした症例が注目を浴びるようになり，横山ら はアルコール性ケトアシド

1）最近まで大量飲酒を続けていた大酒家の，大量飲酒直後から離脱期に見られる．
2）死亡前には，低血糖，代謝性アシドーシス，脱水，肝及び腎機能障害，低体温などの所見を呈することが多く，多くはショック状態から短時間で死に至る．
3）特徴的病理所見は，著明な脂肪肝ないし脂肪性肝硬変を認めることである．組織学的には，肝細胞に広汎な小滴性脂肪滴を種々の程度の大滴性脂肪滴を伴って認める．また，肝細胞内に巨大ミトコンドリアがしばしば認められる．
4）臨床的に糖尿病の合併，発症前に嘔吐や腹痛を認め，数日間食事を摂っていないことが多い．
5）肺炎，アルコール性心筋症，急性出血性膵炎，低カリウム血症に伴う不整脈，いわゆる肝不全状態と考えられる高度の黄疸を伴うアルコール性肝炎及び肝硬変，消化管出血，糖尿病治療薬による低血糖，凍死，急性アルコール中毒など
他に死因となる所見がある場合は除外する．

ーシス（AKA）の臨床像と大酒家突然死症候群に多くの共通点を見出し，AKA の重症化した終末像が大酒家突然死症候群である可能性を指摘している．AKA と大酒家突然死症候群の関連につけ高度の医療が行える総合病院などへの転院が望いては，図 2に示した大酒家突然死症候群の病態ましい．AKA から大酒家突然死に至る過程には，仮説を見れば，その関連性は十分に推測できる．

未解明で予測困難なところもあり，しばしば濃厚では，その発症の予測をいかにするのかというな身体管理と治療を要するからである．

ことが重要になるが，まずは，詳細な病歴の聴取が大切である．大酒家突然死症候群もしばしば離アルコール離脱期の薬物治療脱期に重なって見られるため，飲酒状況だけではアルコール離脱期には，抑制系の GABA（γ‑アルコール離脱せん妄との鑑別が難しい．重要なaminobutyric acid）の機能が低下した状態で，のは，受診前の食事の摂取状況や嘔吐，腹痛など脱抑制による痙攣や不安などの症状が生じる．この症状の有無である．このためには，できるだけの状態でのベンゾジアゼピン系薬物（以下 Bzs

関係者からの飲酒や生活状況についての情報収集と略す）の投与は，アルコールの GABA 増強効が望まれる．大酒家突然死症候群で死亡前に見ら果を代行することになり，離脱症状の改善に繫がれる臨床症状は，表 2の診断基準にも掲げらていると考えられている ．

る症状である．ニトロプルシド法を用いる尿ケト

われわれは，わが国でアルコール依存症に対すン体検査では，AKA で主として増加する βハイる薬物治療がどのように行われているかその実態

ドロキシ酪酸の検出感度が低いため，尿検査だけを把握するため，アルコール専門病棟に勤務する

ではアルコール性ケトーシスの診断は難しい．最医師に対してアンケート調査を行った ．具体的

終的には，血糖値や血液ガス分析データが診断上には，アルコール離脱症状を呈した架空の 4事例重要になり，これが決め手になることも多い．もを作成し，その事例に対してどのような薬物治療し，精神科単科の医療機関の中で大酒家突然死症を具体的に行うか，薬剤名とその投与量を調査し候群の前段階や AKA を疑った時には，できるだ

た．その結果，56施設 147名の医師からの回答

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図 2 大酒家突然死症候群の病態仮説を得た．軽度のアルコール離脱症状に対して臨床その概要を述べる．

で用いられている薬剤はほとんどが Bzs で，使「アルコール離脱せん妄の患者の最初の治療目

用頻度の順では，さらにその 8割強がジアゼパム

標は，興奮のコントロールである．このための薬で，ロラゼパム，ブロマゼパムが次いだ．また，剤 の 第 一 選 択 は，鎮 静 催 眠 系 薬 剤（sedative‑

アルコール離脱せん妄の基本的な治療方針についhypnotic agents）で，専門家の間で最も用いらて尋ねた質問に対しては，「向精神薬はベンゾジれているのが Bzs である．これらの薬剤の方が，アゼピン系薬剤を中心に投与する」としたものが抗精神病薬に比べて致死率が低く，せん妄の期間28％で，「向精神薬は定型，非定型の抗精神病薬を短縮し，併発症も少ない．薬物の投与量の目標を中心に投与する」としたものが 56％で，わがは，軽い傾眠状態になるまで充分量を使う．投与

国のアルコール専門医の間では，アルコール離脱法としては，効果発現が早い静脈注射が望ましい．

せん妄出現時には抗精神病薬投与が主流であると抗精神病薬は，前述のようにアルコール離脱せんいう結果であった．さらに，実際に投与する薬剤

妄の治療では，より高い致死率，せん妄期間の延名を調査したところ，抗精神病薬の中では，非定長，併発症がより多いことから単独の治療薬剤と型抗精神病薬を選択していたものが 78名（このしては推奨されない．
」うちリスぺリドン 76例）
，定型抗精神病薬 79名

上記のガイドラインでは，まず Bzs の経静脈（このうちハロペリドール 74例）で，定型，非定大量投与が第一選択とされている．一方で，抗精型の使用が拮抗していた．

神病薬の投与については，致死率が高く，併発症

一方，2004年にアルコール離脱せん妄に対すがより多いことから慎重でなければならず，Bzs

る薬物療法について米国嗜癖医学会のワーキングの投与で精神運動興奮がコントロールされない時グループが治療ガイドラインを発表した．以下にに併用されることがあるという記載に留まってい専門医を目指す人の特別講座：アルコール使用障害の治療

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る．

ブリーフインターベンションを用いた米国嗜癖医学会のワーキンググループが作成し多量飲酒者に対する二次予防たガイドラインによる Bzs 治療は，基本的には従来わが国のアルコール医療の中心はアルコー経静脈による比 的大量投与を基本としており，ル依存症治療であったが，わが国でも，最近では軽い傾眠状態まで導入し離脱症状を制御するとい飲酒運転事故対策や生活習慣病の予防といった点うものである．また，Bzs の筋肉内注射についてから，多量飲酒者の飲酒量低減に対する有効な介は，吸収が一定しないことから推奨されないとし入手法の開発と導入への要請も高まってきている．ている．アルコール離脱せん妄の治療期間を短縮

多量飲酒者の飲酒量低減の方法として，1980年し，抗精神病薬に比べ致死率が低く，併発症が少代以後 WHO が主導して開発，導入を進めてきないことが根拠となっているが，わが国でこのガたブリーフインターベンション（Brief Interven-イドラインを，一律に全ての医療機関におけるアtion）には，未だ定着した日本訳語はない．また，ルコール離脱せん妄治療に適応することには無理

ブリーフインターベンションには明確な定義もながある．おそらく，単科の精神科病院で Bzs のいが，通常は，1つのセッションが 15〜30分程

経静脈投与はそれ程頻繁に行われている手技では度の時間で，2〜3回のセッションで動機付け面ない．むしろ筋肉内注射の方が圧倒的に多いであ接法などを用いながら行う行動カウンセリングをろう．また，比的大量の Bzs を経静脈投与す指す．一方，1980年以後アルコール問題の早期れば身体管理，とくに呼吸管理は厳重に行われな介入，とくにブリーフインターベンションの有効くてはならず，精神科医だけでは心もとない．ア

性に関する論文は数多く出されており，最近では，ルコール離脱せん妄の治療で Bzs を第一選択とアルコールとブリーフインターベンションのキーしたのは，抗精神病薬に比べて致死率が低く，併ワードで検索すると，年間 90件程の文献が見出発症が少ないというエビデンスに基づくものであされる．ブリーフインターベンションの有効性をったが，離脱管理を行う医療機関の身体面への対示す報告は多いが，その中でも Fleming らの報応能力，管理能力によっては，むしろ Bzs 治療

告の方で致死率が高くなってしまうということも十模であり，エビデンスとしての評価も高い．彼ら分に予測できる．わが国においては，アルコールの行った研究では，64人の一般科医師が無作為離脱せん妄を診療している施設には，総合病院の割付で選ばれた 392名の対象者にブリーフインタ

救急部から精神科単科の病院まで，その身体管理ーベンションを行い，その 1年後と 4年後に転帰能力にはかなりの幅がある．Bzs を経静脈投与すを対照群と比 調査し，アルコール問題へのブリるのか，または筋肉注射するのか，あるいは定型，ーフインターベンションの効果を検証している．

非定型の抗精神病薬を中心に投与するのか，さら彼らの報告では，ブリーフインターベンションのにはできるだけ薬物投与を避け，身体拘束をして効果を，過去 1ヶ月間の多量飲酒回数の減少など症状把握と積極的な補液に努めるのか，いずれのにおいてブリーフインターベンション実施から 4治療法の選択も現時点ではあり得る．患者の症状年後まで認めている．また，救急受診回数や入院とともに自らの身体管理能力と治療経験を評価し日数，自動車事故などの調査から，利益 コストた上で，それぞれの治療法の利点とリスクを評価

分析では，医療面では 4.3 1，社会的には 39 1と，し，治療法を選択するというのが，現時点でのわコストの面でも有効であることを示している．こが国でのアルコール離脱せん妄に対する薬物治療うした，アルコール問題の早期介入でのスクリー法選択の基準とも言える．

ニングとブリーフインターベンションの有効性をした TrEAT プロジェクトでの介入が大規示すエビデンスを基に，U. S. Preventive Services Task Forces（米国予防医療専門委員会）

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は，2004年のレポートで，「プライマリーケアで格化であろう．のアルコール問題のスクリーニングは，飲酒量や飲酒パターンはアルコール依存症の診断基準は満文献たさないが，疾病への罹患や死亡率を高めている

1）Fleming, M . F., M undt, M . P., Barry, K. L., et

患者を同定できること，フォローアップを伴う行

al: Brief physician advice for problem drinkers.JAM A,動療法的なブリーフインターベンションが，6ヶ277（13）; 1039 ‑1045, 1997

月から 12ヶ月間あるいはそれ以上の期間続く，少量から中等量の飲酒量の減少をもたらすこと」が確認できたとして，アルコール問題のスクリー

2）Fleming,M .F.,Mundt,M .P.,French,M .T.,etal: Brief physician advice for problem drinkers: longterm eﬃcacy and beneﬁt‑cost analysis. Alcohol Clin
Exp Res, 26（1）; 36‑43, 2002

ニングとブリーフインターベンションを用いた早3）Gross, M . M ., Lewis, E., Hastey, J.: Acute

期介入に対して，臨床での実施を推奨する B ラ

alcohol withdrawal syndrome.The Biology of Alcohol-ンクの評価を与えている ．一方，わが国では，

ism, Vol. 3, Chap. 6（ed. by Kissin, B., Begleiter, H.）.

これまで多量飲酒者対策としてのブリーフインタPlenum Press, New York, p.191‑263, 1974

ーベンションに関する研究報告はなく，ようやく

4）Lejoyeux, M ., Solomon, J., Ades, J.: Benzodi-

昨年度から著者らを中心にその有効性を検証する

azepine treatment for alcohol‑dependent patients.Alco-多施設共同研究が始まったところである．ただ，先進の欧米諸国でも忙しい臨床の現場で，アルコール問題の早期介入法としてブリーフインターベンションが定着している訳ではない．わが国でも有効性を示す充分なエビデンスが得られたとして

hol Alcohol, 33; 563‑575, 1998
5）U.S.Preventive Services Task Force: Screening and behavioral counseling interventions in primarycare to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern M ed, 140; 554‑556, 2004
6）横山雅子，堀進悟，青木克憲ほか：救急患者にも，臨床現場でブリーフインターベンションが定おけるアルコール性ケトアシドーシスとアルコール性ケト着するまでには，この先二つのハードルを越えなーシスの検討．日本救急医会誌，13; 711‑717, 2002

くてはいけない．一つは，こうした予防的介入に7）対する対価としての診療報酬の設定であり，他の2345‑2349, 2005

一つは，こうした行動カウンセリング技術を有する様々な職種のコメディカルスタッフの育成と資

8）

岳 文：大 酒 家 突 然 死 症 候 群．治 療，87;
岳文，樋口進，洲脇 寛ら：アルコール依存症の薬物療法．精神経誌，109 ; 547‑550, 2007