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齊藤：注意欠如・多動症（ADHD）の子どもから成人への連続性

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児童期の ADHD と成人期の ADHD の連続性について

注意欠如・多動症（ADHD）の子どもから成人への連続性―最近の大規模コホート研究の結果から考える―齊藤卓弥

注意欠如・多動症（ADHD）は，子どものみならず成人の疾患としても注目をあびている．成人期 ADHD の診断は，神経発達の障害を成因とする小児期 ADHD と同一の疾患であるとの前提に基づいてなされている．一方で，現在，成人期に発症する ADHD が，小児期に発症する ADHDと同一の病態をもつものかどうかに関しての検証も行われていないまま小児期発症と成人期発症の ADHD が同一の疾患として捉えられ診断および治療が行われてきている懸念もある．最近，ニュージーランド，イギリス，ブラジルの 3 つの地域からの長期コホート研究結果が相次いで報告され，小児期の ADHD が必ずしも成人期の ADHD に連続していない可能性が示唆された．これらのコホート研究は，ADHD の概念・診断について大きなインパクトをもつ問題を提起している．本稿では最近報告された海外での 3 つのコホート研究を概説しながら，これらコホート研究の意味するものとその限界を吟味し成人期発症の ADHD についての課題について討論する．
＜索引用語：注意欠如・多動症，小児期発症，成人期発症，コホート研究＞は じ め に1960 年代には「微細脳機能障害（minimal brain

注意欠如・多動症（attention deficit hyperactiv-dysfunction：MBD）」という概念が提唱された6）．

ity disorder：ADHD）につながる医学的疾患概念

しかし，脳機能障害は同定されず生物学的な研究

は，1902 年に Lancet 第 1 巻に発表された Still にについては一時下火になり，行動特性を主とするよる「道徳的抑制の病的欠如」についてのイギリ研究が盛んになり子どもの多動症状に注目が集まスでの講義の論文化に端を発する ．Still は，「多るようになっていった．1968 年，Diagnostic and動で，暴力的な発作を起こし，破壊的で，処罰にStatistical Manual of Mental Disorders（DSM）

12）も反応しない子どもたち」の存在を報告し，このⅡにおいて初めて公式な精神疾患の診断として報告は現在の ADHD の概念の医学的な起源とさ「小児期多動性反応」が記載された．そして 1970れている．そのため ADHD のもつ破壊的な面が年代には，このような子どもの基本的特徴と考え概念形成上，重要な位置を占めていた．Still が記られていた多動のなかに注意・集中力の欠如が認述した多動で，秩序に欠ける行動を示す子どもにめられることが指摘されるようになった．1980

は明らかな脳の障害が認められないものの出産時

年，DSM Ⅲでは，通常，幼児期，小児期，またなどに起きた軽微な脳のダメージが存在する可能は青年期に初めて診断される障害のカテゴリーの性について言及され「器質的な影響（organicもと，行動化（behavioral）として行為障害（con-drivenness）」が病態の仮説として考えられるよう

duct disorder）とともに「注意欠陥障害（attentionになった ．

deficit disorder：ADD）」という概念が作られ，

9）

著者所属：北海道大学大学院医学研究院児童思春期医学教室

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「多動を伴う」「多動を伴わない」という 2 つの下うな神経発達障害が認められず，ADHD が小児か位分類に分けられた．DSM Ⅲ R では疾患概念をら成人期に連続する慢性的な神経発達症であると多動を伴うものだけに限定し「注意欠陥・多動性いう前提に疑問を投げかけることになった．3 つ障害（ADHD）」とする修正が行われ，破壊的行のコホート研究を理解することは成人期の動障害（disruptive disorders）の下に位置づけら

ADHD の診断の問題点や今後の ADHD 研究の理れた．ADHD あるいは ADHD のもととなる疾患解に重要である．このコホート研究の結果は，従は，当初児童期の男子に限定されると考えられて来の ADHD の遺伝子研究，精神神経学的研究，いた時期が長く続いた．しかし，1990 年代になり画像研究との比較のうえで理解することが重要でADHD は児童期に限定し成人期になると改善すあるが，本論文ではコホート研究の結果そのものるものばかりではないことが長期予後研究によりを概説し従来の臨床サンプルを中心とした予後研明らかになった ．さらに DSM Ⅳで不注意症状究との違いについて論ずる．

10）への注目が高くなったことから成人の ADHD への関心が高まった．ADHD の縦断的な臨床サンプ

Ⅰ．コホート研究の意味するもの

ルのメタ解析から ADHD の診断は年齢ごとに今回取り上げる 2015〜2016 年に報告されたコ減っていくものの 3 分の 2 の青年期，50％の成人

ホート研究は 18〜38 年間にわたって出生直後か期でも診断を満たすことから成人でも連続してら詳細に対象者ならびに家族を系統的に評価し，DSM による ADHD の診断が可能であると考えら脱落率も低く非常に質の高いものである．必ずしれていた ．DSM 5 では，成人期 ADHD の診断も一般人口における ADHD の診断を目的としてにおいて大きな変化がもたらされた．DSM 5 で開始されたものではないが ADHD の概念・診断は新たに「神経発達症」という概念が新設され，を理解するうえで重要な示唆を与えてくれる研究

ADHD は，従来分類されていた「注意欠如およびである．

7）

破壊的行動障害」よりもその臨床経過，疫学的研究，合併症研究から「神経発達症」に分類されることが適切と考えられるようになった．そして，

1．ニュージーランドにおける出生コホート調
査11）

神経発達の障害を成因とする慢性疾患で小児期と1972 年 4 月〜1973 年 3 月にニュージーランド・成人期の ADHD は，同一の疾患であると考えら

ダニーデン市に出生した 1,037 名に対するコホーれるようになった．しかし，この再分類には十分ト調査を紹介する．この調査では年齢が 3，5，7，な検証のないままに行われたことに対する批判も

9，11，13，15，18，21，26，32，38 歳のときにある．DSM 5 における成人期の ADHD は一般種々の評価を行った．小児期 ADHD は 11，13，に，①幼少期の ADHD 患者が寛解することなく15 歳時に DSM Ⅲの診断基準で評価を行い，61 名成人まで持続する場合，②幼少期には保護的な環（6％）
が ADHD と診断された．成人期 ADHD は，境で事例化が抑制されていたり，症状があるにも38 歳時に DSM 5 の診断基準で過去 12 ヵ月の症状かかわらず事例化 することはなかったが成人期を確認し，31 名（3％）が ADHD と診断された．になり，家族からの自立，結婚，出産，昇進など

この報告が示す有病率は従来のメタ解析と一致すにより事例化する場合があると考えられているものの2），小児期から成人期になり，ADHD のた4,8）．しかし，2015 年以降に報告されたニュー診断を満たすものが 61 名から 31 名に単純に減少

ジーランド，イギリス，ブラジルの 3 つの地域かし た わ け で は な く， 小 児 期 と 成 人 期 の 両 方 でらの長期コホート研究は，小児期の ADHD と成ADHD の基準を満たしたのはたった 3 名しかおら

人期の ADHD の連続性について疑問をなげかけ，ず，小児期と成人期での ADHD の重複はほとん

また，成人期の ADHD には小児期の ADHD のよど認められなかった（図 1）．さらに，成人期に2）

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a. 小児期ADHD患者（61名）の成人期の転帰

b. 成人期ADHD患者（31名）の小児期のADHD診 断の有無
6050504040

人数

人数603030202010100

成人期にADHDでなくなった群

成人期
ADHD

成人期の情報なし

著しい機能障害群

0死亡群

非小児期ADHD群

小児期
ADHD群

小児期の情報なし

図 1 小児期発症の ADHD と成人期発症の ADHD の違い（文献 11 より引用）

なって ADHD と診断される場合，先行する物質小児期 ADHD と診断された．18 歳時の DSM 5 の依存などの併発率も高かった．また，小児期発症診断基準での評価を成人期（young adult）ADHDの ADHD 群では，診断基準は満たさなくなったとし，2,040 名中 166 名（8.1％）が ADHD と診断

ものの成人期の IQ は大人になって診断された群された．このコホートでも，両時期に ADHD のに比べて 10 ポイント低く，神経心理検査の結果も基準を満たしたのはたった 54 名（21.9％）しかお低いままであった．一方，成人期の ADHD ではらず，重複は少なかった．また，成人期のみ基準小児期に認められるような神経発達障害が認めらを満たした成人期発症（late onset）ADHD 患者れなかった．このことは ADHD 症状を呈していは，不安症，うつ病，マリファナやアルコールなる成人は小児期発症の ADHD のような神経発達どの物質依存症の併発率が高いこと，さらに，双上の問題をもっていない可能性を示唆している．

生児のデータ分析から成人期発症の ADHD は小また，小児期 ADHD の親の 77％が 20 年後には小児期 ADHD に比べて遺伝的要因の可能性が低く，児期に ADHD の症状があったことを記憶してお発症率が男女でほぼ等しいと報告された．

らず，成人期の ADHD の診断において親の記憶に頼ることの問題も提起している．

3．ブラジルにおける ADHD の出生コホート調
査5）

2．イングランドおよびウェールズにおける出生コホート調査

1）1993 年の 1 年間にブラジル・ペロタス市に出生した 5,249 名に対する大規模なコホート調査であ1994 年 1 月〜1995 年 12 月の間にイングランド

る．小児期 ADHD は，11 歳時に Strengths andおよびウェールズに出生した 1,000 組以上を対象

Difficulties Questionnaire（SDQ）の多動のカットにした大規模な双生児コホート調査（2,232 名）

オフ値や親へのインタビューから ADHD 症状をで，年齢が 5，7，10，12，18 歳のときに ADHD評価し，フォロー可能だった対象者のうち 393 名の 評 価 を 行 っ た．5，7，10，12 歳 時 の 評 価 を（8.9％）が DSM Ⅳに基づいて ADHD と診断されDSM Ⅳの診断基準で小児期 ADHD とし，18 歳た．一方，成人期 ADHD は，18〜19 歳時に DSM時にフォローできた 2,040 名中 247 名（12.1％）が5 の診断基準（発症時期を考慮せず）で確認し，

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1008（％）
100（％）
10084.68080606040402002012.23.3
小児期ADHDの情報なし

小児期ADHD群小児期
非ADHD群

73.3

15.3

11.50

成人期（young adult：YA）の情報なし

成人期（YA）
ADHD群

成人期（YA）
非ADHD群図 2 成人期 ADHD の後方視的な研究（文献 5 より引用）

図 3 小児期 ADHD の前方視的観察（文献 5 より引用）

492 名（12.2％）が ADHD と診断された．両時期ことが成人期の ADHD 診断の本質に近づくことに ADHD の基準を満たしたのは 60 名（12.2％）でになると考えられる．コホート研究の結果と従来あった（図 2）．小児期と成人期で重複した症例はの患者群を対象とした疫学研究の結果の違いに関少なかった．小児期 ADHD 393 名のうち 288 名

しては，小児期の閾値下の ADHD 症状をコホー（73.3％）が成人期では診断基準を満たさなかった

ト研究では正確に把握できていないことが一因と（45 名は成人期の情報なし）（図 3）．成人期 ADHD考えられている3）．今後，ADHD の疾患モデルがのうち成人期になり新たに 416 名が ADHD とし変化していくなかで閾値下の症状を適切に評価すて診断がついた（84.6％）（図 2）．さらに，成人期るようなコホート研究が求められる．また，これになって ADHD と診断される場合，交通事故，らコホート研究が計画された時点では ADHD に収監，うつ病，全般性不安症，社交不安症，自殺関する画像研究を含む生物学的な研究についての企図，性感染症などの経験が小児期 ADHD より十分な理解がなかった．今後のコホート研究ではも多かったことが報告されている．

画像研究を含む，より客観的な生物学的な指標を含むことが求められる．

Ⅱ．考察

また，ニュージーランドのコホート研究が示し

今回の 3 つのコホート研究はいずれも，小児期て い る よ う に， 親 の 記 憶 が 必 ず し も 幼 少 期 の発症の ADHD と成人期発症の ADHD は重複が少ADHD 症状を正確に反映していないことは日常なく，幼少期より始まり成人期まで持続する慢性臨床の ADHD の診断の際に患者の記憶と親の記的な神経発達症という DSM 5 でも述べられてい憶の一致しないときにどちらの情報を重要視する

る ADHD の基本的な理解に疑問を投げかけていかについて臨床的な判断が求められることを示唆

る．今回のコホート研究は成人期の ADHD の病している．

態や診断に関しての答えを提供するというよりも多くの疑問を投げかけることとなった．今回の結お わ り に果はコホート研究であり，従来の ADHD 群を対今回提示したコホート研究は，ADHD の概念・象とした経過観察群が示した症状の一貫性を示す診断に関して重大な疑問を提起するものであっ研究結果の双方のバランスをとりながら検討するた．今後これらのコホート研究を従来の臨床群を

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齊藤：注意欠如・多動症（ADHD）の子どもから成人への連続性対象とした遺伝・画像診断との知見と組み合わせて，より ADHD の概念・病態・診断への理解を深めていく必要がある．

try, 73（7）；705 712, 20166）Clements, S. D., Peters, J. E.：Minimal brain dysfunctions in the school age child. Diagnosis and treatment. Arch Gen Psychiatry, 6；185 197, 1962

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文1009

献1）Agnew Blais, J. C., Polanczyk, G. V., Danese, A.,et al.：Evaluation of the persistence, remission, and emergence of attention deficit/hyperactivity disorder inyoung adulthood. JAMA Psychiatry, 73（7）；713 720,
20162）Biederman, J., Mick, E., Faraone, S. V.：Agedependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder：impact of remission definition andsymptom type. Am J Psychiatry, 157（5）；816 818, 2000
3）Castellanos, F. X.：Is adult onset ADHD a distinct entity? Am J Psychiatry, 172（10）；929 931, 20154）Castellanos, F. X., Elmaghrabi, S. E.：On the roadto physiological models of brain function in ADHD. Am J
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8）Faraone, S. V., Biederman, J.：Can attention
deficit/hyperactivity disorder onset occur in adulthood?
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Continuity of ADHD from Childhood to Adulthood：
Implications of Recent Large‒scale Cohort Studies

Takuya SAITO

Attention deficit hyperactivity disorder（ADHD）has considered as a condition that isobserved not only among children, but also among adults. ADHD observed among adults isdiagnosed based on the assumption that it is the same condition as childhood onset ADHD,
whose etiology is found in neurodevelopmental disorder.
On the other hand, there are concerns regarding the current concept of ADHD with onset
in childhood and ADHD with onset in adulthood being regarded as the same entity, and hence
being diagnosed and treated accordingly without sufficient investigation into whether adultonset and childhood onset ADHD are indeed the same etiology. Recent long term cohort studies from New Zealand, the United Kingdom and Brazil suggested that childhood onset ADHD
and adulthood onset ADHD may not necessarily lie on a continuum. These cohort studies havestrong implications for the concept and diagnosis of ADHD. This report gives an overview ofthese three recently reported cohort studies while examining their significance and limitations,and discussing problems that adulthood onset ADHD presentation.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：ADHD, childhood onset ADHD, adulthood onset ADHD, cohot study＞