精神医学のフロンティア：物質使用障害患者における自殺の危険因子とその性差
精 神 神 経 学雑 誌 第 115 巻 第 7 号（2013） 703 710703
頁

精神医学のフロンティア
物質使用障害患者における自殺の危険因子とその性差：
年齢，乱用物質の種類，およびうつ病との関連
松本俊彦1），松下幸生2），奥平謙一3,4），成瀬暢也5），長 徹二6），
武藤岳夫7），芦沢 健8,9），小沼杏坪10），森田展彰11），猪野亜朗12）

Toshihiko Matsumoto, Sachio Matsushita, Kenichi Okudaira, Nobuya Naruse, Tetsuji Cho,
Takeo Muto, Takeshi Ashizawa, Kyohei Konuma, Nobuaki Morita, Aro Ino【目的】本研究の目的は，年齢と性別を調整した形でわが国の物質使用障害（SUD）患者における自殺の危険因子，および，その性差を検討することである．【方法】1,420 名の SUD 患者を対象として，年齢，性別，乱用物質の種類と数，現在のうつ病性障害，自殺傾向に関する情報を自記式質問票によって収集し，男女別に，自殺傾向と各変数との関連について未調整/調整オッズ比を求めた．【結果】多変量解析の結果，自殺傾向に関連する要因として，若年，女性，現在におけるうつ病性障害の併存が同定された．また，男女別の解析では，うつ病性障害は男女に共通した自殺の危険因子であり，男性では若年であることも危険因子であったのに対し，女性ではうつ病性障害以外の危険因子は同定されなかった．
【結論】SUD 患者の自殺リスクに影響を与えるのは，乱用物質の種類や数ではなく，人口動態的変数とうつ病性障害の併存である．
＜Key words：depressive disorder，risk factor，substance use disorder，suicide＞

する者の自殺リスクを高めるという．間接的な機はじめに物質使用障害（substance use disorder：SUD）

序としては，失職や逮捕・服役，離婚や絶縁を引は，自殺の重要な危険因子の 1 つであり，海外のき起し，すでに罹患している精神障害の症状を悪

心理学的剖検研究の多くが，自殺既遂者が自殺の化させ，結果的にその人を心理社会的，経済的に直前に罹患していた精神障害として，SUD は，う追い詰めてしまう可能性がある．また，直接的なつ病に次いで多く見られるものであることを明ら機序としては，アルコールや薬物といった物質のかにしている

薬理作用が抑制を解除して衝動性を亢進させ，自．De Leo と Evans によれば，

6,16）

10）

己破壊的行動を促進させる可能性がある．

SUD が間接的および直接的な機序でそれに罹患

著者所属：1）独立行政法人国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所薬物依存研究部/自殺予防総合対策セン
ター2）独立行政法人国立病院機構久里浜医療センター

翠戸塚クリニック5）埼玉県立精神医療センター

立病院機構肥前精神医療センター

3）神奈川県立精神医療センターせりがや病院

6）三重県立こころの医療センター

8）医療法人北仁会旭山病院

せのがわ KONUMA 記念広島薬物依存研究所

4）7）独立行政法人国9）医療法人こぶし植苗病院

10）医療法人

11）国立大学法人筑波大学大学院人間総合科学研究科

12）医療法人山下会かすみがうらクリニック
本論文は，PCN 誌に掲載された最新の研究論文22）を編集委員会の依頼により，著者の 1 人が日本語で書き改め，その意
義と展望などにつき加筆したものである．

精 神 経 誌（2013）115 巻 7 号

704

それでは，SUD に罹患する者の中で，さらにど用障害患者はアルコール使用障害患者よりも顕著のような特徴をもつ者で特に自殺リスクが高いのに若く，また，抗不安薬・睡眠薬使用障害患者でであろうか？

海外の研究には，SUD 患者におけは，覚せい剤使用障害患者やアルコール使用障害

る自殺の危険因子を明らかにしたものがいくつか患者と比べると，圧倒的に女性の割合が多い．こ存在する3,9,12）．Harris と Barraclough12）が行った

れでは，SUD 患者における自殺リスクは，乱用物

精神障害者の転帰に関するメタ分析は，乱用物質

質の種類ではなく，年齢や性別といった要因によの種類によって SUD 患者の自殺による標準化死

り強く影響を受ける可能性を否定できない．

亡比が異なることが明らかにされており，乱用物

そこで，今回我々は，年齢と性別を調整した形

質が抗不安薬・睡眠薬，オピオイド，あるいは複でわが国の SUD 患者における自殺の危険因子を数物質である者は，アルコールや大麻である者よ

明らかにするとともに，男女別にも自殺の危険因りも自殺死亡比が高いことを示している．また，子を同定するために，自記式質問票による調査を

全米疫学調査のデータを用いて，アルコール，吸行った．よって，ここにその結果を報告したい．

入薬，およびオピオイド乱用者の自殺傾向を比較した研究3）では，自殺リスクはどの物質を乱用しⅠ．研究の方法および結果ているかではなく，同時に乱用する物質の数が多1．研究の方法

いほど高くなることが明らかにされている．さら1）対象に，Davis ら のコホート研究では，うつ病の併存

本研究の対象は，以下に掲げる全国 7 ヶ所のアが SUD 患者の自殺リスクを高めることが指摘さ

ルコール・薬物依存症専門医療機関において，れている．

2009 年 12 月の 1 ヵ月間に受診した全通院患者の9）しかし，これらの先行知見は，あくまでも海外の薬物乱用状況を反映したものである．欧米では

うち，DSM Ⅳ TR の SUD の基準を満たし，かつ，調査協力への同意が得られた者である．

一貫して問題となってきた乱用薬物はオピオイド調査実施施設は，アルコール・薬物依存症に対類（ヘロイン）であるに対し，わが国では，オピする専門病棟を有する，国内で主要な 7 ヶ所の医

オイド乱用者はきわめてまれで，オピオイドとは療機関である．その内訳は，北海道・東北地域 1 ヶ全く薬理作用が異なる覚せい剤が，60 年あまりも所（医療法人北仁会旭山病院），関東・甲信越地域の長きにわたって最も乱用が深刻な薬物であり続3 ヶ所（独立行政法人国立病院機構久里浜医療セ

けてきた ．また，薬物に関する法規制のあり方

ンター，神奈川県立精神医療センターせりがや病も，欧米とは異なっている．その意味では，この院，埼玉県立精神医療センター），東海・北陸地域

海外の知見をそのままわが国の SUD 患者に適用

1 ヶ所（三重県立こころの医療センター），中国・することには限界があろう．

四国地域 1 ヶ所（医療法人せのがわ瀬野川病院），

19）

そうした中で我々は，わが国の SUD 患者を対象とした調査から，覚せい剤使用障害および抗不九州・沖縄地域 1 ヶ所（独立行政法人国立病院機
構肥前精神医療センター）であった．

安薬・睡眠薬使用障害患者は，アルコール使用障

調査期間中に上記の依存症専門医療機関に受診

害患者に比べて，自殺企図や自殺念慮の経験者がした対象候補者は 1,650 名であった．このうち，多いことを報告している20）．しかし，この研究に調査協力に同意が得られ，かつ，回収された質問

は 2 つの重要な限界がある．第 1 に，我々の研究票に深刻なデータ欠損があったものを除外した結では，先行研究において自殺リスクが高いとされ

果，最終的な対象者数は 1,420 名（対象候補者のる多剤乱用者が分析の対象から除外されている．

86.1％：男性 1,113 名，女性 307 名：平均年齢［標そして第 2 に，年齢と性別を調整せずにそのまま準偏差］；全体 50.5［13.3］歳，男性 52.3［12.9］

比較している．事実，この研究では，覚せい剤使

歳，女性 43.0［11.7］歳）であった．

精神医学のフロンティア：物質使用障害患者における自殺の危険因子とその性差

7052）自記式質問票の変数

M. I. N. I. の質問文をそのまま自記式調査票に採（1）年齢，性別，乱用物質の種類

用した．なお，本研究の対象に関する自殺傾向セ

すべての対象者に対し，無記名の自記式質問票

クション 6 項目の内的一貫性は十分に高いことかの中で，年齢，性別，ならびに乱用物質について

ら（Cronbachʼs α＝0.772），本研究では本セクの回答を求めた．

ションの合計点を自殺リスクの指標として採用

乱用物質については，調査実施施設となっている専門医療機関において，各対象者が SUD に関し，10 点以上の高度自殺リスクを示した場合を「自殺傾向あり」と定義した．

する治療対象となっている物質について，以下の3）統計学的解析

4 つのカテゴリーから 1 つだけ選択させた．すな

得られたデータは，自殺傾向の有無を従属変数

わち，「アルコール」「覚せい剤」「他の違法薬物に，8 つの変数（年齢，性別，現在におけるうつ（大麻，オピオイド，有機溶剤，LSD や MDMA な病性障害の併存，アルコール乱用，覚せい剤乱用，どの催幻覚薬など）」「抗不安薬・睡眠薬」
である．

他の違法薬物乱用，抗不安薬・睡眠薬乱用，多剤

ただし，複数の物質の使用が治療の対象となって乱用）を独立変数として，未調整および調整済みいる場合には，「多剤乱用」を選択させた．

のオッズ比を算出した．

（2）併存するうつ病性障害
現在併存するうつ病性障害に関するスクリーニ
ングのために，K10（Kessler 10）を用いた．K10

2．結果

対象 1,420 名の物質障害患者のうち，アルコー

は，Kessler ら がうつ病の症状や不安障害の症

ル乱用に該当した者は 1,118 名（78.7％），覚せい状をスクリーニングするために開発した 10 項目

剤乱用に該当した者は 190 名（13.4％），他の違法からなる自記式評価尺度である．その日本語版の

薬物乱用に該当した者は 62 名（4.4％），抗不安

信頼性と妥当性はすでに確立されており，25 点以薬・睡眠薬乱用に該当した者は 25 名（1.8％）で上の場合には DSM Ⅳの大うつ病性障害の存在をあった．また，171 名（12.0％）は多剤乱用の基準示唆することが明らかにされている11）．本研究でを満たした．K10 において「現在におけるうつ病

は，25 点以上の得点を示した場合に「現在におけ性 障 害 の 併 存（K10≧25 点 ）」 該 当 者 は 534 名

るうつ病性障害の併存あり」と定義することとし（37.6％）であり，M. I. N. I. において「自殺傾向あた．

り（M. I. N. I. 自殺リスク≧10 点）該当者は 495 名（3）自殺傾向（34.9％）であった．

14）

自殺傾向の評価には，M. I. N. I.（Mini Interna-

表 1 は，対象全体の自殺傾向に影響を与える要

tional Neuropsychiatric Interview）日本語版

因を，ロジスティック回帰分析を用いて解析した

25）（2003）の自殺傾向セクションの項目を用いた．

結果である．2 変量解析では，自殺傾向に有意にM. I. N. I. の「自殺リスク」のセクションは，最近関連する要因は，若年であること，女性であるこおよび生涯における自殺や自傷の念慮・計画・企と，現在におけるうつ病性障害の併存，抗不安図経験を尋ねる 6 項目の質問から構成されてい薬・睡眠薬乱用の存在，ならびに多剤乱用の存在

る．Sheehan と Lecrubier24）は，このセクションであった．しかし，多変量解析を行ったところ，の各質問項目に得点の重み付けをしており，この自殺傾向に有意に関連する要因として同定されたセクションの総得点が 10 点以上で「高度自殺リス

ものは，若年，女性，現在におけるうつ病性障害ク」と評価するように指示しており，Otsubo ら23）の併存，および多剤乱用の存在であった．

も日本語版においてそれを踏襲している．

表 2 は，男性の自殺傾向に影響を与える要因を

この M. I. N. I. は，本来，構造化面接スケジュー

解析した結果である．2 変量解析では，自殺傾向

ルとして開発されたものであるが ，本研究ではに有意に関連する要因は，若年，覚せい剤乱用の25）

精 神 経 誌（2013）115 巻 7 号706
表1

対象全体における自殺傾向に影響を与える要因（N＝1,420）
自殺傾向あり（N＝495）

自殺傾向なし（N＝925）

平均

標準偏差

平均

標準偏差

45.1

11.9

53.0

13.0

人数

百分率

人数

百分率

160/49532.3％

147/920

16.0％

346/49270.3％

188/913350/495

覚せい剤乱用（なし＝0，あり＝1）
94/495
他の違法薬物乱用（なし＝0，あり＝1）
8/495
抗不安薬・睡眠薬乱用（なし＝0，あり＝1） 34/495

70.7％

99/495

従属変数

独立変数

年齢（歳）
性別（女性の割合：男性＝0，女性＝1）

自殺傾向（M. I. N. I.

現在におけるうつ病性障害の併存（K10 score≧25；なし＝0，あり＝1）
アルコール乱用（なし＝0，あり＝1）

自殺リスク
≧10）

多剤乱用（なし＝0，あり＝1）＊＊＊p＜0.05，

表2

p＜0.01，−0.049 0.952＊＊＊

0.943 0.961

0.938 2.555＊＊＊

20.6％

2.213 9.139＊＊＊1.974 3.308
7.108 11.750

768/92083.5％−0.739 0.478＊＊＊

19.0％
1.6％
6.9％

96/92017/92028/920

10.4％
1.8％
3.0％

0.368 0.620
1.478 2.379

20.0％

72/9207.8％

0.699 2.012＊＊−0.136 0.873
0.854 2.350＊＊

1.080 2.944＊＊＊0.374 2.036
1.407 3.923
2.125 4.080

男性における自殺傾向に影響を与える要因（N＝1,113）

自殺傾向（M. I. N. I.

独立変数

現在におけるうつ病性障害の併存（K10 score≧25；なし＝0，あり＝1）

アルコール乱用（なし＝0，あり＝1）

自殺リスク
≧10）

自殺傾向あり（N＝334）

自殺傾向なし（N＝779）

平均

平均

標準偏差

標準偏差

2 変量解析
B

未調整 OR＊＊＊−0.044 0.957

95％ CI
0.947 0.968

47.6

11.8

54.4

12.8

人数

百分率

人数

百分率

227/33168.6％

141/76918.3％

2.265 9.628＊＊＊

7.195 12.883

249/33474.6％

660/77485.3％−0.681 0.506＊＊＊

17.1％
1.8％
6.3％
18.3％

70/774
16/774
19/77455/774

9.0％
2.1％
2.5％
7.1％

0.735
−0.1340.989
1.072

0.369 0.694
1.433 3.036
0.336 2.255
1.426 5.072

覚せい剤乱用（なし＝0，あり＝1）
57/334
6/334
他の違法薬物乱用（なし＝0，あり＝1）
抗不安薬・睡眠薬乱用（なし＝0，あり＝1） 21/334
多剤乱用（なし＝0，あり＝1）
61/3342.086＊＊＊
0.875
2.690＊＊
2.921＊＊＊

1.977 4.315＊＊＊

p＜0.01，p＜0.001；OR：Odds ratio，CI：Confidence interval

女性における自殺傾向に影響を与える要因（N＝307）
自殺傾向あり（N＝161）

自殺傾向なし（N＝146）

平均

標準偏差

平均

標準偏差

40.4

10.7

45.8

12.1

人数

百分率

人数

百分率

現在におけるうつ病性障害の併存（K10 119/161
score≧25；なし＝0，あり＝1）

73.9％

47/14432.6％

101/16162.7％

108/146

74.0％

23.0％
1.2％
8.1％
23.6％

26/146
1/146
9/146
17/146

17.8％
0.7％
6.2％
11.6％

従属変数

独立変数

年齢（歳）

自殺傾向
（M. I. N. I.

自殺リスク
≧10）

＊

95％ CI

p＜0.001；OR：Odds ratio，CI：Confidence interval

年齢（歳）

表3

未調整 OR

B

＊＊＊

従属変数

＊＊

2 変量解析

アルコール乱用（なし＝0，あり＝1）

覚せい剤乱用（なし＝0，あり＝1）
37/161
他の違法薬物乱用（なし＝0，あり＝1）
2/161
抗不安薬・睡眠薬乱用（なし＝0，あり＝1） 13/161
多剤乱用（なし＝0，あり＝1）
38/161p＜0.05，＊＊p＜0.01，＊＊＊p＜0.001；OR：Odds ratio，CI：Confidence interval

2 変量解析
未調整 OR

95％ CI−0.044 0.957＊＊＊

0.937 0.977

1.758 5.800＊＊＊

3.568 9.428

B−0.524 0.592＊
0.363
0.601
0.290
0.852

1.423
1.824
1.337
2.344＊＊

0.363 0.965
0.814 2.487
0.164 20.327
0.554 3.227
1.257 4.371

精神医学のフロンティア：物質使用障害患者における自殺の危険因子とその性差

707

存在，現在におけるうつ病性障害の併存，抗不安薬・睡眠薬乱用の存在，および多剤乱用の存在で多変量解析あり，反対に，アルコール乱用の存在は自殺傾向

調整 OR

95％ CI−0.027 0.973＊＊＊

0.962 0.985

B＊＊と負の有意な関連が認められた．さらに多変量解析を行ったところ，男性の自殺傾向に有意に関連する要因として同定されたのは，若年とうつ病性障害併存であった．

0.452 1.571

1.150 2.146

1.984 7.271＊＊＊5.580 9.476

表 3 は，女性の自殺傾向に影響を与える要因を

0.100 1.106

0.726 1.684

解析した結果である．2 変量解析では，自殺傾向

0.140 1.151−0.521 0.594

0.720 1.839
0.211 1.674

0.095 1.100
0.490 1.632＊

0.579 2.091
1.107 2.405を有意に関連する要因は，若年，現在におけるうつ病性障害の併存，多剤乱用の存在であり，やはりアルコール乱用の存在は自殺傾向と負の有意な関連を示した．さらに多変量解析を行った結果，女性の自殺傾向に有意に関連する要因として同定されたのは，うつ病性障害併存だけであった．

多変量解析

Ⅱ．考

調整 OR

95％ CI−0.280 0.972＊＊＊

0.959 0.985

2.107 8.227＊＊＊

6.039 11.207

B

0.231
0.237
−0.542
0.488
0.404

1.260
1.268
0.582
1.629
1.498

0.748 2.121
0.710 2.263
0.184 1.841
0.736 3.603
0.939 2.390

察

本研究は，年齢と性別を調整した形でわが国のSUD 患者における自殺の危険因子を同定した最初の研究として，一定の意義がある．
本研究では，対象全体における多変量解析の結果，自殺傾向に関連する要因として，若年，女性，
現在におけるうつ病性障害の併存という 3 つの変数が抽出された．ただし，2 変量解析の段階では，
これら 3 つの変数に加えて，すでに国内外の先行研究3,12,20）で指摘されていた，覚せい剤乱用，抗不安薬・睡眠薬乱用，ならびに多剤乱用も同定されていた．多変量解析の結果は，SUD 患者の深刻な自殺リスクに影響を与えるのは，乱用物質の種類や数ではなく，年齢と性別という 2 つの人口動態

多変量解析
B

調整 OR

−0.022 0.979
1.682 5.376＊＊＊−0.171−0.0580.029−0.553
0.654

0.843
0.944
1.029
0.575
1.922

95％ CI
0.954 1.004
3.182 9.082
0.409 1.740
0.423 2.104
0.063 16.880
0.201 1.649
0.946 3.907

的変数と，うつ病という SUD 以外の精神障害の存在である可能性を示唆している．
海外と同様，わが国の SUD 患者においても，
うつ病性障害の併存が重要な自殺の危険因子であったことは意外な結果ではない．なぜなら，海外の研究2,6,16）はもとより，わが国の心理学的剖検研究13）においても，うつ病性障害は単独でも重要な自殺の危険因子だからである．しかしその一方で，若年と女性という人口動態的変数が，乱用物
質の種類や数といった SUD 自体の特徴よりも，

精 神 経 誌（2013）115 巻 7 号708

より密接に自殺リスクと関連するという結果は意

医療機関から集められたものであるが，対象の偏外であった．おそらくこのこれらの人口動態的特りを完全に除外できたとはいえない．第 2 に，情徴には，SUD 患者がすでに抱えている深刻な心理報は，構造化面接ではなく，自記式質問票を用い社会的問題が反映されている可能性がある．

て横断的に収集されたものである．第 3 に，本研

「若年であること」とは，SUD が早期に発症し究における自殺傾向は，将来における自殺行動でている可能性を示唆する．すでに Cloninger ら

8）はなく，M. I. N. I 得点によって定義されたものでおよび Brown ら は，SUD の若年発症に影響を与ある．第 4 に，本研究において自記式質問票とし4）

えるのは，幼少期の注意欠陥・多動性障害（atten-て用いられた M. I. N. I. は，本来は半構造化面接

tion deficit/hyperactivity disorder：ADHD）やに用いることを想定されているものである．第 5

素 行 障 害 で あ る と 指 摘 し て い る． ま た，に，M. I. N. I. 自殺リスク項目における得点の重Sourander ら は，誕生コホート研究の成果かみ付けの妥当性は，まだ確立されていない．最後ら，8 歳時点の多動や素行障害は，物質乱用の早に，本研究ではうつ病性障害以外の併存精神障害

期発症だけでなく，20 代における男性の自殺を予を考慮しておらず，また，心理社会的および経済測すると報告している．これらは，若年であるこ

的な変数も含まれていない．

26）とが含意する，SUD 患者の高い自殺リスクに関する傍証となるかもしれない．

おわりに

一方，
「女性であること」は，複雑な精神病理の依存症臨床に携わった者の多くが SUD 患者のは，女性の自殺を何度となく経験しており，その頻度の多さ

SUD 患者では，自傷行為や自殺企図を繰り返す者

は一般精神科臨床の比ではない．それだけに筆者が少なくなく，そのような患者の多くが摂食障害

らは，ともすれば「うつ病対策一辺倒」となりや（特に神経性大食症）を併存しているから，そうしすい，わが国の自殺対策に危惧を抱いてきた．よ

存在を示唆する．Lacey と Evans

15）た患者群を「多衝動性過食症」という臨床症候群

うやく，2008 年 10 月に閣議決定された自殺総合として一括している．また，Majewska17）と Clark

対策大綱の一部改正（「自殺対策加速化プラン」）

ら7）は，女性の SUD 患者は，幼少期に様々な虐待

では，「ハイリスク者対策」の項で「対策を強化すやネグレクトの被害を経験した者が多いと指摘しべきうつ病以外の精神障害」として「アルコール・ているが，これらも青年期・成人期の自傷・自殺

薬物依存症」が挙げられた．しかし，いまだ実効と密接に関連している ．

性のある施策は打ち出されず，依然として保健・5）

本研究では，SUD 患者の自殺リスクに関する性

医療・福祉領域の資源は乏しいままである．

差も明らかにされた．現在におけるうつ病の併存

ともあれ筆者らは，「行政関係者の認識を変えは男女共通の自殺の危険因子であったが，男性でるには，SUD 患者の自殺リスクに関する，わが国は，若年もまた危険因子として抽出されたのに対独自のデータが必要」と考え，2009 年より多施設

し，女性では，うつ病の併存以外の危険因子は同共同研究を行ってきた．すでにこの研究からは，定されなかったと考えることができるかもしれな「SUD の自殺リスクはうつ病に勝るとも劣らない

い．本研究では，女性は男性に比べて若年であっこと」21），「男性の自殺予防にはアルコール問題はたことから（男性 52.3［12.9］歳，女性 43.0［11.7］

無視できないこと」1），「うつ病性障害にアルコー

歳，p＜0.001），女性は，男性における若年層と共ル問題が伴うと自殺リスクはさらにまること」18）

通した心理社会的特徴を備えていたと考えることを明らかにした論文が刊行されている．そして，ができるかもしれない．

一連の研究における最後の仕事が，今回紹介させ

本研究にはいくつかの限界がある．第 1 に，本ていただいた論文ということになる．この論文

研究の対象は，全国各地域の代表的な 7 つの専門

は，これまで筆者らが主題としてきた，「SUD と精神医学のフロンティア：物質使用障害患者における自殺の危険因子とその性差

自殺との関連」から一歩進んで，「どのような臨床的特徴を持つ SUD 患者に特に注意すべきなのか」という問題意識から成立している．自殺対策基本法が制定されてから早 7 年，もはや自殺対策は啓発の段階を過ぎ，実践活動の質を高める段階に入っている．その思いが，筆者らにこの論文を書かせた一番の動機である．今後は，SUD 患者の自殺予防に資する具体的な介入のあり方について，
より詳細な検討が必要であると考えている．

709

Substance use disorder comorbidity in major depressive
disorder：an exploratory analysis of the Sequenced
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