R eport
写真は「親子」の会話ではなく、GPと専門医の役割分担の場面。理事長は最近、後進への引き継ぎを目的に、患者数を半分に抑えて医院マネジメントに尽力している。GP（総合診療医）、歯科衛生士、専門医の役割分担をより明確にして、科学的ガイドラインにのっとった縦横無尽の連携が可能になった。

つきやま歯科医院は︑長い間︑福岡市内の住宅地でヘ院内医療連携の実際

その結果︑長期間にわたってフォローしている患者さんのルス プロモー ション 型の 歯 科医 療 を 実 践 し て き ま し た︒

数も多く︑地域住民の口腔の健康維持に一定の役割を果たしてきたと自負しています︒
しかし︑ヘルスプロモーショ

ン型歯科医療には限界があります︒そのため︑すでに日吉歯科医院︵山形県酒田市︶において確立されたメディカ

ル・トリートメント・モデル︵ＭＴＭ︶を取り入れるとともに︑歯周︑エンド︑補綴の専門医を配置することにし

1Ｆ

専門医フロア理事長
総合診療医

勤務・米国歯周病学会ボード
認定 歯周専門医

Tsukiyama Yuji

Tsukiyama Teppei

築山鉄平氏

築山雄次氏

手術室／ CT（医）
つきやま歯科医院ました︒その理由と将来展望についてお伝えします︒

2Ｆ メインテナンス・総合医療フロア

型
モーション
ヘルスプロ
歯科医療に ゼ？のナ
﹁専門医﹂

メディカルトリートメントモデル（MTM）をベースにした医療連携068

2012.09

特集

街とともに育つ医院になる

1Ｆ 手術室／ CT
手術室とCTは、１階部分と２階部分で共用できる。
GPあるいは歯科衛生士の科学的な判断の下、症例の難易度により専門医治療が必要だと思われる患者さんは、１階に紹介され受診する。当院ではあらゆる症例で唾液検査を含むリスク検査がなされており、１階と２階の方向性に一貫性があるため、１階に紹介された時点で治療合意を得られていることが多い。

1Ｆ 専門医フロア
もともとガレージだった1階部分をインプラント・再生医療専門エリアとして改装。一見、「高付加価値サービス」のための独立したエリアのようだが、主軸は2階部分のメインテナンス・総合医療に置くことを原則にしている。

069

2012.09

R eport

院内医療連携の実際

ヘルスプロモーションの利点と限界

主観に左右されやすい
これまで当院が実践してきたヘルスプの自己決定を重んじる診療体制であるたると評価されています︒特に︑患者さんても貴重な情報源であり︑生活記録であ側だけでなく患者さん自身や家族にとっ情報を重視してきました︒これは︑医院を 記 録 し た﹁ 患 者 ノ ー ト ﹂な ど の 主 観 的いだろう﹂と判断していたものが︑最終なコミュニケーションの中で﹁これでよす︒そのため︑患者さんとのナラティブによって成果を評価しにくい面もありまゴール﹂としますから︑疫学的なデータ

ン は︑ 個 別 具 体 的 な 行 動 変 容 を﹁ 仮 のと い う こ と で す︒ ヘ ル ス プ ロ モ ー シ ョ

院長が患者さんと雑談。これを手象徴する診療風景。診療の合間に、空きの歯科衛生士が聞いてチェアサイドの「患者ノート」に細かく記録する。

ここから貴重な知恵が得られるを振り返ると、患者さんの主観に場合が少なくないが、過去の実績振り回されたり、積極的治療介入のタイミングを逸したりすることも多かったようだ。

して介入し︑経過観察すべきか﹂な方策により﹂﹁何を目標・評価基準と対して﹂﹁どのタイミングで︑どのよう・﹁ ど の よ う な リ ス ク を 持 って い る 群 にト︑日本・酒田︶によって︑疫学研究︵スウェーデン・カールスタッ

つ多数の患者さんを対象とした地域的なスク管理型の予防歯科医療は︑長期間かこれに対して︑ＭＴＭに代表されるリ疑問を感じたのです︒に食い違いが生じているのではないかと的目的である発症予防・進行抑止との間るなどのケースもあり︑歯科医療の本質気﹂と判断して治療介入を余儀なくされつきやま歯科医院のこれまでをというガイドラインが明確になっていま

070

2012.09

ロモーション型の歯科医療には︑次のような利点があります︒
・患者さんの生活の実情に合わせた細やかな改善提案ができる・治療計画︑ケアプランの策定︑合意形成が患者さん主体で行えるります︒つまり︑・自分の現状と今後について︑患者さん自身の責任で決定できる・患者さんの主観的判断に︑医療判断がめ︑スムーズな合意形成がしやすいのが︑的なゴールである患者さんの長期的な口引っ張られてしまいやすい

生活習慣への介入という側面が大きい歯腔健康の維持・向上につながっていない
するとアンダートリートメントになりが科医療においては有効性が高いと考えら
しかし︑これらの利点は別の側面からちで︑不可逆的な段階になってから﹁病場合も多いことに気付きました︒ややも見ればデメリットにつながることにもなれます︒

さんと担当医・担当歯科衛生士との雑談

そのため︑診療の合間に行われる患者雑談＋ノート記録＝貴重な知恵なのだが…

特集

街とともに育つ医院になる

図１

受診者疾病構造の推移
予防、セルフケア、簡単な治療中間的技術（修復、補綴、矯正など）高度な技術（インプラントなどの外科的侵襲の大きい治療）

1989 年：治療中心だったころの当院「予防」という言葉がまだ市民権を得ておらず、う蝕の洪水の時代。中程度の治療ニーズが圧倒的だった
85%

10%

5%

2001〜2011年：予防歯科実践期の当院予防と高度治療ニーズの割合が大きくなっており、過渡期的な様相になっている
40%

40%

20%

す︒

そのため当院では︑これまでの方針を大幅に変更し︑ヘルスプロモーションの利点を残しながらも︑ＭＴＭを主軸にし2012.09

た徹底したリスク管理を重視する予防診071

療へとかじを切りました︒
その切り札が︑10%

本格的な専門医制の導入です︒

20%

専門医による診療の意義

70%

適応は非常に限られている

ＷＨＯバームス報告が予見した最終的なモデルに近くなり、安定している

周知のように︑日本の歯科医療におい2011年：ＭＴＭを実践している日吉歯科診療所

これまでと異なり、規格性の高いデータ収集・分析とリスク診断が必須となっているため、昼休みでもスタッフはトレーニング（口腔内写真撮影、資料整理など）に余念がない。

R eport

院内医療連携の実際ては︑国際的な基準に照らして信頼性のある専門医養成・評価システムは整備さ

米 国 歯 科 医 師 会︵ Ａ Ｄ Ａ ︶が 認 定 教 育 に関する責任を負い︑その下で認定委員会︵ Ｃ Ｏ Ｄ Ａ ︶が 認 定 基 準 を 公 開・ 実 施 している透明性の高い制度が︑長い時間をかけて整備されてきたのです︒
現在の日本では︑専門医システムが医療提供体制や診療報酬︑診診連携体制な
ど の 社 会 資 源 と リ ン ク し て い な い た め︑アメリカの大学などで正規の追加教育を受けて専門医となっても︑帰国すれば他100（％）

020406080※日吉歯科医院 2008 〜 2009 年公開データ参照

れていません︒中には︑一日でできるインプラントや骨造成コースなど︑危険性を伴うミスリードではないかと感じさせる育成システムも存在しています︒これら は︑ 日 本 に お け る﹁ 専 門 医 ﹂﹁認定医﹂の在り方が十分な公共性を持っていないために発生していると考えられます︒
歯科における専門医システムが最も整の 歯 科 医 師 と 同 じ く Ｇ Ｐ︵ 総 合 診 療 医 ︶

740

35.4

52.8

13.3 1,140

本来の衛生士の役割に完全特化した口腔衛生部と、ドクター中心の治療部の個室化として仕事をしている歯科医師が少なく

10.1

35 〜 44 8.0

49.6

36.1

979

67.1

19.6 5.3

45 〜 54

68.5

24.2

509

8.4

90.8

（歳）
〜 19

2012 年７月
治療、予防が混在したオープンスペースありません︒これは︑歯科医療に関わる

初期
健康0.8
6.5 1,386

20 〜 34

中等度

重度

対象人数 4,754人

上／個室化の目的は、患者さんに付加価値を印象付けるものではなく、歯科衛生士やGPが責任を持って本来のプライマリケアの役割を果たすための環境準備である。
下／個室化に伴って医局のスペースを大幅に削ることになり、荷物整理が全ドクターに命じられた。7月27日の段階ではまだ誰も荷物が片付いていなかったが、工事直前にはドクター全員参加で即座にきれいになった。

55 〜

備されているのはアメリカだとされています︒これは︑アメリカの専門医認定基準 が 厳 格 で あ る か ら に ほ か な り ま せ ん︒

初診時年齢別歯周病進行度※

重度の患者さんは全体のわずか６% ！

2Ｆ メインテナンス・総合医療フロア

図2072

2012.09

特集

街とともに育つ医院になるる。補綴科は少なくなり、小児が増える傾向にある。これらは州の専門的な歯科医療事情を反映している● 専 門 医 養 成 過 程 の 教 育カリキュラにおいて決定され、7、8年に一回、各教育機関の質が確保されているか300以上の項目にわたって詳細な診査が行われる。このようなプロセスを経て、教育の質が維持される
500本以上抄読する。これらの論文は日常臨床教育に直結するため、実用性の高いエビデンスに基づく医療判断のトレーニングを自然と行うことになる

2医の定義が明確になっていないため︑単純に比較はできませんが︑ 割の専門医

例 え ば︑ 歯 周 病 専 門 医 の 場 合︑ 一 般

的に専門医による治療の適応と考えられる根分岐部病変の存在︑垂直性骨吸収などの症例に対して︑国際的な基準にのっとった高度医療が行える専門医は︑十分な数と質が確保されているとは考えにくいのです︒

そ の た め︑ そ れ ら の 病 態 に 陥 る 前 に︑重症度に移行しないようGP︑歯科衛生︶︒ G P が 専士によって発症予防︑進行抑止がなされな け れ ば な り ま せ ん︵ 図門医に紹介せざるを得なくなるまで治療を抱え込むと︑さらに病態が進行し︑複雑化するリスクもあります︒

予防を基礎として地域社会における歯2012.09

科医療の長期的な役割を模索してきた当院で︑専門医が必要不可欠な存在になった理由としては︑・予防を行うことで多くの歯が健全に保たれ︑患者さんの口腔内への健康観が高まることにより︑より高度な医療に対する需要が増えてきた
073

28割︑ 専 門 医

質の高い専門治療を紹介するのは、診療コンセプ
ト、臨床評価基準を共有できる歯科医療機関でなければならない！

● 過去に取捨選択された質の高い論文を

2

ア メ リ カ で は︑ G P が（Commission on Dental Accreditation）が 割程度となっています︒この割合を紹介元の歯科医院に、リスク管理に基づく治療やメインテナンスの体制が整っていないなどコンセプトのズレがあると、治療結果を継続して共有できない！

ム は、ADA内 の 組 織 で あ るCODA

人 的 資 源 の 大 き な 無 駄 に つ な が り ま す︒

● 科ごとに大学によって募集人員が異な専門医は専門医の︑ＧＰはＧＰの領域で（例）重症度の高い歯周疾患について骨造成、インプラント埋入などの治療を紹介依頼された場合で所要の歯科医療ニーズに対応できるか年でダブルライセンスが取得可能

そのまま日本に当てはめることは可能での資格の取得を希望すれば、さらに２社会的役割を十分に果たす道を見つける

口腔外科は、顎顔面外科医として医師といえば疑問が残ります︒● 科によって２〜５年と年限が異なる。

しょうか︒日本においては認定医︑専門診診連携の紹介を受ける条件

リスク管理、診療、予防におけるコンセプトの共有が必須べきではないでしょうか︒

アメリカの専門医コースの特徴

R eport

院内医療連携の実際に︑その範囲を越える医療を担当するリケアを高いクオリティーで行うため・ＧＰ︑歯科衛生士が担当するプライマというものだけでなく︑入るという流れで連携する方が合理的なの基準をクリアしたらメインテナンスにから専門医へバトンタッチし︑また共通

い︑ プ ラ イ マ リ ケ ア︵ 予 防︑ 総 合 診 療 ︶準となる科学的ガイドラインの策定を行

日本では︑同じ専門分野でも複数の学まで目安にすぎませんが︑スタッフ全員科学的なガイドラインというのはあくとともに悪化する傾向がありますが︑本総合医︑歯科衛生士の役割

総合診療の質を高めるのは﹁プライマリケア﹂

当院がＭＴＭを導入することに決定し

074

2012.09

専門医療が不可欠になった会が存在し︑診療ガイドラインを歯科界が同じ視野で患者さんをスクリーニングのです︒

全体で統一しにくい環境にあります︒そすることには大きな意義があります︒図という側面があります︒

もそも︑その学会を包括的に統一する組で示した通り︑歯周病の重症度は加齢イベートな性質の強いスタディーグルー

当に重度の歯周炎というのは全体の１割織︵ 米 国 で は A D A ︶が 存 在 せ ず︑ プ ラプや︑経験を偏重する臨床家のミスリー

歯 科 医 院 の 多 く は︑年代を境に口腔未満にすぎず︑初期︑中等度の早い段階

GPと専門医との意思疎通が肝要になりドが︑一般開業医の見解を混乱に陥れて同じコンセプトを持っていない歯科医ます︒そのためにも︑ガイドラインを基内の健康観が高い患者さんが増えていま院との間には︑診診連携は成り立ちにくにどこまでがプライマリケアの守備範囲での対応がいかに重要であるかが示唆さいため︑現在では院外のGPが当院の専なのか︑どこからが専門医に紹介すべきンの所定のコースを受講し︑ＧＰとして門医を紹介し︑治療終了後に元の医院に専門医部門を設置するには︑もちろんの知識︑技量︑それに基づく診断力を高てから︑理事長以下︑オーラルフィジシャ全体として一定の規模が必要ですが︑当めることに専念しました︒専門医を法人かを明確にする必要があります︒て現時点では︑完全にコンセプトを共有院を含め︑質の高い予防に軸足を置いたがない限り現実的ではありません︒従っ90

している院内の診療スタッフ間で紹介基戻すという関係性は︑よほどの相互理解いるのです︒そういう中での診診連携はングを見極め、「手遅れ」を防止するす︒つまり︑ますます専門医の存在意義● 処置介入、専門医への紹介などのタイミれます︒歯肉炎︑初期歯周炎はGP︑歯とによって、発症と重症化を防止する

非常にバランスが悪く︑お互いが共通言● 長期的かつ継続的に患者さんに関わるこが高まっているのです︒

役割を果たす科 衛 生 士 が 十 分 に 対 応 可 能 で す が︑ 中

● MTMベースで、口腔の健康増進のための語を用いてコミュニケーションできない

「MTM」
「長期」
「見極め」
等 度 歯 周 炎 は 非 常 に 多 岐 に わ た る た め︑GP に求められる能力と関心という危うい側面も含んでいます︒

2

街とともに育つ医院になる
特集に受け入れるためには︑十分な総合力をちしないことが疫学的に明らかになってば か り で な く 危 険 で す︒﹁ 見 極 め ﹂の 技

Miyamoto T et al.

J Prosthet Dent
2007;97:150-6.

15 年間生存率：96% 日本
青山貴則ら口腔衛生会誌
7 年間生存率：J Dent Hlth 58:16-24, 31.9%
2008

付ける上で︑図 のような定義をしていでは︑歯科医療をプライマリケアに位置の重要性を持つものでしょう︒特に当院量をどこまで磨くかは︑治療技術と同等年程度など︶が︑います︒特に︑日本の研究者が示す平均値︵メタルブリッジで持つＧＰがどうしても必要だからです︒
ほ ぼ 全 て の 歯 科 医 療 従 事 者 に と っ て︑欧米から見て著しく短いのが気になりま

10 年間生存率：85% アメリカ
15 年間生存率：66%

4

予防に目を向けた地域医療サービスで﹁ 補 綴 物 の 持 ち ﹂は 質 評 価 の 重 要 な 要 素J Prosthet Dent
1998;79:459-64.

ます︒

個人および家族の口腔健康管理やす︵図 ︶︒
し か し︑ 日 吉 歯 科 診 療 所 の コ ホ ー ト

適応を的確に見極め︑所要の質とリスクに応じて予防的介入が適宜行われる環境
では︑長期的な臨床成績を国際レベルまで持っていくことが可能だといえるのです︒
で は︑ 質 の 高 い 総 合 診 療︑ プ ラ イ マ
リケアとはどのようなものか⁝⁝︒幅広
い範囲で一通りの診断と治療の技術があり︑﹁ こ れ は 専 門 医 に 紹 介 す べ き だ ﹂という見極めが的確にできるレベルの判断力を有する歯科医師が︑﹁良い歯科医師﹂であると規定しているのです︒
しかし︑医育機関の組織をいったん離歯科におけるプライマリケアとはとして関心が高いでしょう︒しかし︑持ちが良い補綴物というものに臨床的意義

Scurria MS et al.

り︑ 十 分 な 総 合 力 を 持 つ G P が 治 療 の研究は︑日本の平均値とはかけ離れ︑ア日本はあるのでしょうか︒仮にどれほど精密生存率
雑誌、年度著者

2012.09075

れると︑なぜか多くの歯科医師が過剰な専門分野を超える判断能力

7数の患者数︑水準を超えた難症例を抱え
図43込む傾向にあります︒これは無駄である医局入り口扉に貼ってあるプライマリケの治療や予防だけでなく、長期的な視 アの定義。ここを通る全てのスタッフの目に必ず留まる。もともと、ヘルスプロ
点に立った生活上の指導や援助など、 モーションに取り組んできたため、それ専門分野を超えた幅広い能力が必要。 ほど大きな方針転換なしに受け入れられるコンセプトだったといえる。
※日野原重明氏の考え方を歯科口腔領域に敷衍したものあり、これを志す歯科医師には、家族

国

メリカはもとよりスイスのレベルよりもPietursson BE et al. Clin Oral Impl Res 18 ５年 生 存 率（ 固 定 式 スイス(sup.3),
ブリッジ）：93.8%
2007;97-113
10 年生存率（固定式ブリッジ）：89.2%

な技術が適用されようと︑プライマリケ

アメリカ、スイスより高い補綴物の生存率！

高 い 長 期 生 存 率 を 示 し て い ま す︒ つ ま

日吉歯科診療所のメインテナンスの成果

アの土台がない環境では︑補綴物は長持図3