傷病手当金（付加金）支給申請の手引き
傷病手当金は、被保険者が業務外の病気やけがで療養のため仕事を休み、その間の給与が支払われないときに、被保険者の生活費を保障するための保険給付になりますので、一ヶ月毎に申請してください。また、訂正個所には訂正印を押印していただくと共に、記入漏れや添付書類に不備があると支給決定されませんのでご注意ください。なお、審査には時間を要する場合があります。

【 被保険者の方へ 】
１．記入上の注意(1)①は被保険者証に記載されています。資格喪失後の場合は、在職時の記号番号を記入してください。
(2)④は勤務している（いた）事業所（会社名）をご記入ください。

(3)⑥は職種をチェックしてください。退職後に申請をされる場合は、在職時の職種をチェックしてください。

(4)⑨は「どのような状況の時に」「どのような自他覚症状があった」や、「どこで」「何がおきて」「どうなったか」など、発症または負傷から受診までの経過が分かるように、詳しく記入してください。

(5)⑩で「はい」と回答した場合は、別途『第三者行為による傷病届』にも記入の上、申請書に添付してください。

(6)⑪の申請期間において、出勤等により傷病手当金の支給要件に該当しない日が含まれている場合でも、申請日数は申請期間の暦日数を記入してください。

(7)⑫は⑪の期間中の自覚症状や、日常生活状況等を記入してください。

(8)⑭の「受けた・受けない」はこの申請書を提出するとき（現在）までのこと、「受けられる・受けられない」はこの申請書を提出した後（将来）のことです。

(9)⑱は離職票の発行が「有」の場合、雇用保険の手続きの進行状況に合う内容を○で囲ってください。なお、必要に応じて関係書類の原本の提示をお願いすることがあります。
※ 「全て未手続」は手続きを一切行っていない場合に選択してください。

(10)⑲で会社経由を希望した場合、⑳委任欄に記入してください。なお、任意継続被保険者および資格喪失者は、事業所経由で受け取ることはできませんので、必ず㉑振込指定口座を記入してください。

(11)㉑で振込先にゆうちょ銀行を指定される場合は、必ず振込用の口座を記入してください。

(12)

保険証の記号・番号ではなく、個人番号により申請をされたい場合は、㉒備考欄に個人番号を記入してください。
なおその場合、個人番号確認や本人確認及び委任状等が必要になりますので、事前に当健康保険組合までご連絡ください。

２．添付書類
負傷の原因が第三者の行為によるものの方●

第三者行為による傷病届※別途書類が必要な場合もありますので、事前にご連絡ください

労災保険から休業補償を受給中の方障害厚生年金、障害手当金または老齢退職年金を受給中の方● 休業補償給付金支給決定通知書の写し●

年金証書またはこれに準ずる書類の写し●

年金の給付額と、支給開始年月日を証明する書類の写し●

年金の直近の額を証明する書類（年金改定通知書等）の写し※ 添付書類の提出は原則1回です。但し提出書類に変更が生じた場合は再提出をお願いします。また、必要に応じて、別途証明書類を提出していただく場合があります。

【 事業主の方へ 】
１．記入上の注意(1)⑪の申請期間が被保険者の資格を喪失した後の期間であるときは、事業主の証明は必要ありません。
㉘には、『単価』の欄に通常の賃金額を記入した上で、傷病手当金の申請期間を含む賃金計算期間ごとに内訳を記入してくださ(2)い。なお、通勤手当や現物給与等も支給調整の対象になる為、記入漏れのないようご注意ください。
２．添付書類
一回目の申請時ⓐ 出勤簿 （待機期間等の確認のため、請求期間前１ヶ月～請求期間の出勤簿）ⓑ 賃金台帳通勤手当の確認ため、当該年度の賃金台帳を添付してください。
また、欠勤控除が翌月以降になる場合は、欠勤控除が行われた月の賃金台帳も添付してください。

二回目以降の申請時

一部でも報酬の支払いがあるとき、または申請期間が継続していないときのみ、以下を添付してください。
ⓐ 出勤簿 （申請期間）ⓑ 賃金台帳原則申請期間。但し、欠勤控除が翌月以降になる場合は、控除が行われた月の賃金台帳も添付してください。

【 医師の方へ 】㉞の欄は、治療期間ではなく、療養ため就労できなかったと認められる期間とその日数を記入してください。
また、証明日以前の期間をご記入ください。
ＡＤＥＫＡ健康保険組合
202201

健康保険① 健康保険証
記号
番号

傷病
手当金
傷 病 手 当 金 付 加 金
延長傷病手当金付加金② 被保険者(申請者)の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)

昭和

支給申請書④ 被保険者の事業所名称③ 生年月日年月日

平成

被⑤ 被保険者の（ 申 請 者 ）住所〒－⑥□ 事務 □ 営業業 務 の □ 研究 □ 製造
種 別 □ 他
日中連絡が取れる電話⑦ 発病または昭・平・令
負傷年月日

保年月（⑩年月日 ～ 令和

□ はい□ いいえ
第三者行為によ る も の で す か ｢はい｣の場合第三者行為に係る届出が必要です

年月日

申請日数⑫ 上記⑪の申請日間⑬

期間中の傷病の状態を詳 しく険）

日 (頃) ⑧ 傷 病 名⑨ 発病の状態
又は負傷の原因を詳しく⑪ 療養の為に休 ん だ 期 間 令和
（申請期間）

（）

薬の服用

現在
⑭ 上記⑪の申請期間中の報酬を受けましたか、また今後受けられますか。
□ 受けた｢現在｣｢将来｣共にいずれかにチェッ
クして下さい□ 受けない

将来

□ 有
□ 無

｢受けた｣｢受けられる｣と回答した場合、その報酬の基礎となる期間と額□ 受けられる

令年月□ 受けられない日 ～ 令年月の分として日円｢はい｣または｢労災請求中｣と回答した場合、支給(請求）元の労働基準監督署名⑮□ はい
労災保険から休業補償を受けている期間の傷病手当金の申請ですか

□ いいえ

者

労働基準監督署□ 請求中「請求中」または「いいえ」と回答した場合で、後日労災給付の受給が決定した場合は、速やかに支給決定通知書（写し）を提出してください。なお、健康保険法第５５条第２項の規定に基づき、当健保から労働基準監督署等に対して労災受給状況の確認を行う場合があります。
｢はい｣または｢請求中｣と回答した場合 （請求中の場合は基礎年金番号のみ）⑯｢障害厚生年金｣または｢障害手当金｣を受給していますか。
受給している場合｢障害厚生年金｣ですか｢障害手当金｣ですか□ はい

基礎年金番号

年金コード□ 障害厚生年金受給の要因となった傷病名□ 請求中□ 障害手当金□ いいえ

記

年金支給開始日円

年金合計額(厚生･基礎･手当)｢はい｣または｢請求中｣と回答した場合 （請求中の場合は基礎年金番号のみ）⑰
老齢または退職を事由とする公的年金を受給していますか

□ はい

□ 請求中

基礎年金番号

年金コード

年金支給開始日□ いいえ円

年金合計額(厚生･基礎)

入 ⑱ 雇用保険について（退職後の方のみ） 離職票発行 □ 無⑲ 給付金の受取方法※任意継続および退職後の方は個人口座への振込になります⑳□ 有 ⇒ 全て未手続 ・ 受給延長手続き済み(手続き中) ・ 受給(申請)中□会社経由での受取を希望する⇒ ⑳ 委任状欄に記入してください□

個人の口座へ振り込みを希望する⇒ ㉑ 振込指定口座を記入してください

本申請に基づく給付金の受領は事業主に委任します
委 任 欄

被保険者氏名※ ㉑に該当される方は記入しないでください

振 込 指 定 口 座 （ 被 保 険 者 本 人 名 義 の 口 座 に 限 り ま す ）

欄㉑

金融機関名
種別

□ 普通

□ 当座

口 座 番 号
使健用欄保法定支給期間

健保受付

印

支 店 名
口 座 名 義㉒ 備 考 欄
付加～延長() 支払方法

調整支給

事業所 ・ 個人支払日

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ＡＤＥＫＡ健康保険組合
202201

㉓ 給 与 の 種 類□ 月給 □ 日給□ その他（㉕ 労務に服さなかった期間事

平成
令和㉖ ㉕の期間中の賃金の支払い状況について
㉗㉘

証

明

年

㉔ 賃 金 計 算
日

月締日
平成
令和から

□ 当月
□ 翌月日 支払日
年支給
した（する）
賃金
内
訳

期間日間

□ 現在までも、将来も支給しない□ 全部支給または一部支給した（する）

単 価（1ヶ月分）

区分日日 まで

月㉕の期間中の勤務業況について 出勤は「○」 有給は「△」 公休は「公」 欠勤は「□」 休職は｢／｣ で表示してください
年月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計年
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計
年月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 計㉕の期間を含む賃金計算期間の賃金支給状況を下欄に記入してください

業主□ 時給）

月日～
月

月日分

日～
月

月日分

有給日
日
日

賃金計算方法（欠勤控除計算方法等）についてご記入ください。

日～
月

出勤
日
日
日日分

基本給
住宅手当
扶養手当
通勤手当
時間外手当
現物給与手当手当
計

＊休職給

有 ・ 無

休職給支給期間～日間＊交通費の支給について上記のとおり相違ないことを証明します。

令和

欄

年月日

支給方法

無 ・ 1ヶ月 ・ 6ヶ月〔６ヶ月通勤費所
在地
事 業 所 名事 業 主 氏 名㉙

療

□ 休職のため□ 欠勤のため㉚

受 診 者 氏 名

㉛ 発 症 ま た は昭・平・令負傷の年月日㉝ 療養の給 付を養開 始 し た 年 月 日 昭・平・令（貴院での初診日）㉞ 労務不能と認めた期間

平成
令和

年月日

年月日

年

月日から傷円〕
月月日から支給停止日から支給停止病 名㉜ 発症または負傷の原因
平成
令和

年月日 まで

日間

㊱診 療
日
実日数
平成
平成
年
月日 から
年月日 まで日間㉟ ㉞ の 期 間 の う ち 入 院 期 間 令和
令和
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
担 ㊲ 診 療 日 お よ び
入院していた日を
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31○ で 囲 んで く ださ い。
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
当(1) ㉞の期間中における「主たる症状」「治療内容、検査内容、療養指導」等詳しくをし㊳
労務不能であるた 状 況 が ど の よ う (2)なものであるか、具体的に詳しく医 記入してください(3)

師

症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見

前回の症状との比較と就労見込みについての意
見欄

人工透析を実施または人工臓器を装着した日
ア．人工肛門人工臓器等の種類
オ．人工透析
上記のとおり相違ありません。

㊴ 人工透析を実施
または人工臓器を装着したとき

昭和 ・ 平成 ・ 令和
イ．人工関節ウ．人工骨頭
カ．その他（
令和年月エ．心臓ペースメーカー

日）

年

月

日

医療機関の所在地
医療機関の名称
医 師 の 氏 名

電話－－

ＡＤＥＫＡ健康保険組合
202201