302 介護保健施設サービス
点検項目
夜勤減算
ユニットケア減算

点検事項

点検結果

看護又は介護職員２人以上(40人以下は１以上)□ 満たさない

ユニット型・・・２ユニットごとに１以上□ 満たさない

日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置□ 未配置

ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置□ 未配置

身体拘束等を行う場合の記録・委員会・指針・研修を行って身体拘束廃止未実施減算 いない□ 未整備

事故の発生又はその再発を防止するための指針、周知、委員
安全管理体制未実施減算 会及び研修を行っていない。

□ 未整備

栄養士又は管理栄養士を1名以上配置
栄養管理について基準を管理栄養士が入所者の栄養状態に応じて、計画的に栄養管理満たさない場合の減算を行っていない

夜勤職員配置加算

入所者数等の数が41人以上の場合、夜勤を行う看護職員又は介護職員入所者等の数が２名を超えて配置、かつ利用者等の数が20又はその端数をますごとに１以上配置
入所者数等の数が40人以下の場合、夜勤を行う看護職員又は介護職員入所者等の数が１名を超えて配置、かつ利用者等の数が20又はその端数をますごとに１以上配置
入所(起算)日より３月以内に実施

短期集中リハビリテー
ション実施加算実施日
過去３月以内に介護老人保健施設に入所していない（自己点検シート）□ 未配置□ 満たさない□ 該当□ ３月以内
概ね週に３回以□
上□ していない302 介護保健施設サービス（1/25）

点検項目

点検事項

点検結果

入所(起算)日より３月以内に実施□ ３月以内１週の実施日□ ３回以内精神科医等により生活機能が改善されると判断された認知症者
リハビリテーションマネジメントによる計画に基づき医師又認知症短期集中リハビリ は医師の指示を受けた理学療法士等により記憶の訓練、日常
生活活動訓練等を組み合わせたプログラムを提供
テーション実施加算
１人の医師又はＰＴ等が１人に対して個別に20分以上実施

□ 該当
□ 実施
□ 実施

リハビリテーションに関する記録の保管の有無□ あり

認知症ケア加算

過去３月以内に当該施設に入所していない□ していない認知症の利用者と他の利用者とを区別している□ している

専ら認知症の利用者が利用する施設□ なっている

自立度判定基準Ⅲ、Ⅳ、Ｍに該当し、認知症専門棟での処遇が適当と医師が認めた者□ 該当

入所定員は40人を標準とする□ なっている

１割以上の個室を整備□ 整備

１人当たり２㎡のデイルームを整備□ 整備

家族に対する介護技術や知識提供のための30㎡以上の部屋の整備
単位毎の入所者が10人を標準□ 整備

単位毎の固定した職員配置□ 配置

日中の利用者10人に対し常時１人以上の看護・介護職員の配置
夜間、深夜に利用者20人に対し１人以上の看護・介護職員の配置
ユニット型でないこと（自己点検シート）

実施時間、訓練内容、訓練評価、担当者等リハビリに関する記録□ なっている□ 配置□ 配置□ ユニットでない

302 介護保健施設サービス（2/25）

点検項目

点検事項

点検結果

若年性認知症利用者ごとに個別に担当者を定める
若年性認知症入所者受入
加算
利用者に応じた適切なサービス提供□ 該当

外泊時費用（在宅サービ 試行的に居宅に退所させた場合スを利用する場合）
居宅サービスを提供□ ６日以下外泊時費用（自己点検シート）

□ 実施
□ あり

外泊をした場合□ ６日以下短期入所療養介護のベッドへの活用の有無□ なし

302 介護保健施設サービス（3/25）

点検項目

点検事項
医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断入所者又はその家族等の同意を得てターミナルケアに係る計画が作成されている
医師、看護師、介護職員、支援相談員、管理栄養士等が共同して入所者の状態又は家族の求め等に応じ随時、本人又は家族への説明を行い同意を得ている
ターミナルケアを直接行っている
入所していない月の自己負担がある場合、入所者側に文書にて同意を得ている
退所後も入所者の家族指導等を行っている
職員間の相談、家族の意思確認等の内容の記録
本人又は家族の意思確認等の内容の記録
本人又は家族が個室を希望する場合、意向に沿えるよう考慮し個室に移行した場合多床室の算定をする退所した日の翌日から死亡日までの間は算定していない

ターミナルケア加算

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

介護保健施設サービス費(Ⅰ)、介護保健施設サービス費(Ⅳ)、ユニット型介護保健施設サービス費(Ⅰ)若しくはユニット型介護保健施設サービス費(Ⅳ)□ 該当（１）死亡日以前31日以上45日以下□ １日80単位（２）死亡日以前４日以上30日以内□ １日160単位（３）死亡日の前日及び前々日□ １日820単位（４）死亡日□ １日1,650単位

介護保健施設サービス費(Ⅱ)、介護保健施設サービス費(Ⅲ)、ユニット型介護保健施設サービス費(Ⅱ)若しくはユニット型介護保健施設サービス費(Ⅲ)（１）死亡日以前31日以上45日以下（自己点検シート）

点検結果

□ 該当
□ １日80単位（２）死亡日以前４日以上30日以内□ １日160単位（３）死亡日の前日及び前々日□ １日850単位（４）死亡日□ １日1,700単位

302 介護保健施設サービス（4/25）

点検項目
特別療養費

療養体制維持特別加算
（Ⅰ）

点検事項
指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施転換を行う直前において、療養型介護療養施設サービス費(Ⅰ)、療養型経過型介護療養施設サービス費、ユニット型療
養型介護療養施設サービス費、ユニット型療養型経過型介護療養施設サービス費、認知症疾患型介護療養施設サービス費(Ⅱ)又はユニット型認知症疾患型介護療養施設サービス費(Ⅱ)を算定する指定介護療養型医療施設を有する病院であった介護老人保健施設又は療養病床を有する病院（診療報酬の算定方法の別表第一医科診療報酬点数表に規定する療養病棟
入院基本料１の施設基準に適合しているものとして当該病院が地方厚生局長等に届け出た病棟、基本診療料の施設基準等の一部を改正する件による改正前の基本診療料の施設基準等第五の三(2)イ②に規定する20対1配置病棟又は新基本診療料の施設基準等による廃止前の基本診療料の施設基準等第五の三(2)ロ①２に規定する20対1配置病棟を有するものに限る。）であった介護老人保健施設
介護職員の数が常勤換算方法で、指定短期入所療養介護の利用者の数及び介護老人保健施設の入所者の合計数が４又はその端数を増すごとに１以上定員、人員基準に適合算定日が属する月の前三月間における入所者等のうち、喀痰(かくたん)吸引又は経管栄養が実施された者の占める割合が100分の20以上であること。

療養体制維持特別加算(Ⅱ）（自己点検シート）

点検結果
□ あり

□ 該当

□ 配置
□ あり
□ 該当

算定日が属する月の前３月間における入所者等のうち、著しい精神症状、周辺症状又は重篤な身体疾患又は日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見ら □ 該当
れ、専門医療を必要とする認知症高齢者の占める割合が100分の50以上であること。

302 介護保健施設サービス（5/25）

点検項目

点検事項
在宅復帰指標率が40以上
地域貢献活動

点検結果
□ 該当
□ 該当

在宅復帰・在宅療養支援 介護老人保健施設短期入所療養介護費(Ⅰ)の介護老人保健施
設短期入所療養介護費(i)若しくは(iii)又はユニット型介護機能加算（Ⅰ）
老人保健施設短期入所療養介護費(Ⅰ)のユニット型介護老人保健施設短期入所療養介護費(i)若しくは経過的ユニット型介 □ 該当
護保健施設サービス費（ⅰ）を算定しているものであること。
在宅復帰指標率が70以上□ 該当

介護老人保健施設短期入所療養介護費(Ⅰ)の介護老人保健施
在宅復帰・在宅療養支援 設短期入所療養介護費(ii)若しくは(iv)又はユニット型介護
老人保健施設短期入所療養介護費(Ⅰ)のユニット型介護老人機能加算（Ⅱ）
保健施設短期入所療養介護費(ii)若しくは経過的ユニット型
介護保健施設サービス費（ⅱ）を算定しているものであるこ
と。

□ 該当

入所した日から起算して30日以内□ 該当

算定期間中の外泊
初期加算

□ なし

過去３月以内の当該施設への入所(自立度判定基準によるⅢ、□ なし
Ⅳ、Ｍの場合は１月以内)（自己点検シート）

302 介護保健施設サービス（6/25）

点検項目

再入所時栄養連携加算

入所前後訪問指導加算(Ⅰ)（介護保健施設サービス費（Ⅰ）及びユニット型介護保健施設サービ
ス費（Ⅰ））

点検事項
入所時に経口により食事を摂取した者が、医療機関に入院し、入院中に経管栄養又は嚥下調整食を新規導入の場合□ 満たす

介護老人保健施設の管理栄養士が入院する医療機関を訪問の上、当該医療機関での栄養に関する指導又はカンファレンスに同席（テレビ電話装置等の活用可）し、医療機関の管理栄養士と連携して２次入所後の栄養計画を作成する□ 満たす

栄養ケア計画について家族の同意が得られている□ 満たす

入所期間が１月を超えると見込まれる者の入所予定日前30日以内又は入所後７日以内に当該者が退所後生活する居宅への
訪問

□ あり

退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定
入所期間が１月を超えると見込まれる者の入所予定日前30日以内又は入所後７日以内に当該者が退所後生活する居宅への入所前後訪問指導加算(Ⅱ)（介護保健施設サー 訪問
ビス費（Ⅰ）及びユニッ退所後の生活に係る支援計画を作成
ト型介護保健施設サービ
ス費（Ⅰ））
退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定（自己点検シート）

点検結果

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

302 介護保健施設サービス（7/25）

点検項目

点検事項

点検結果

入所期間が1月以上の者が居宅に試行的に退所する場合、退所時に入所者及び家族に対し退所後の療養上の指導を実施（３ □ 満たす
月間限り）
医師、薬剤師(配置されている場合に限る。）、看護・介護職員、支援相談員、介護支援相談員等により居宅で療養継続可 □ 満たす
能であるか検討している

試行的退所指導加算

入所者又は家族に趣旨を説明し同意を得ている□ 満たす

退所中の入所者の状況を把握している場合、外泊時加算算定
可能
外泊時加算を算定していない場合、退所期間中入所者の同意があればベッド使用可能□ 満たす

試行的退所期間中、居宅サービス等の利用はしていない□ 満たす

試行的退所期間終了後居宅に退所できない場合、療養が続けられない理由等分析し、問題解決に向けたリハビリ等の施設
サービス計画を変更している□ 満たす

退所の理由が病院、診療所、他の介護保険施設への入院・入所、死亡ではない
試行的退所時指導は、入所者及びその家族等のいずれにも行う
指導日、指導内容の記録の整備

退所時情報提供加算

入所期間が１月以上本人の同意を得て主事の医師に対し、診療状況を示す文書を添えて紹介を行う
退所の理由が病院、診療所、他の介護保険施設への入院・入所、死亡ではない（自己点検シート）

□ 満たす

□ 満たす
□ 満たす
□ 満たす

診療録等

□ 満たす
□ 実施

診療状況を示す文書(様式あり)□ 満たす

302 介護保健施設サービス（8/25）

点検項目

点検事項
入所期間が１月以上入所予定日前30日以内又は入所後30日以内に居宅介護支援事
業者と連携し、利用者の同意を得て利用方針を定める

退所に先だって居宅介護支援事業者に対し、利用者の同意を
入退所前連携加算（Ⅰ） 得て介護状況を示す文書による情報提供をし、かつ、居宅サービス等の利用に関する調整を実施
退所の理由が病院、診療所、他の介護保険施設への入院・入所、死亡ではない
連携を行った日、内容に関する記録の整備
入所期間が１月以上退所に先だって居宅介護支援事業者に対し、利用者の同意を得て介護状況を示す文書による情報提供をし、かつ、居宅入退所前連携加算（Ⅱ） サービス等の利用に関する調整を実施
退所の理由が病院、診療所、他の介護保険施設への入院・入所、死亡ではない
連携を行った日、内容に関する記録の整備

訪問看護指示加算

施設の医師が診療に基づき指定訪問看護、指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場合に限る。）又は指定複合型サービス（看護サービスを行う場合に限る。）が必要であると認めた場合本人の同意を得て訪問看護指示書を交付
指示書の写しの診療録添付の有無（自己点検シート）

点検結果
□ 満たす
□ 満たす

□ 満たす
□ 満たす
□ 満たす
□ 満たす

指導記録等

□ 満たす
□ 満たす
□ 満たす

指導記録等

□ 満たす

□ 交付

訪問看護指示書(様式あり)

□ あり

診療録等

302 介護保健施設サービス（9/25）

点検項目

点検事項

点検結果

管理栄養士を常勤換算方式で、入所者の数を50で除した数以上配置。ただし、常勤の栄養士を1名以上配置し、当該栄養士
が給食管理行っている場合は、管理栄養士を常勤換算方式で □ 配置
入所者の数を70で除した数以上配置
低栄養状態のリスクが中リスク及び高リスクに該当する入所者に対して、以下の対応を行う
イ.栄養ケア計画に低栄養状態の改善を行うための栄養管理方□ 示している法や食事の観察の際に特に確認すべき点等を示す
ロ.食事の観察を週3回以上実施□ 実施

ハ.食事の観察の際に、問題が見られた場合、速やかに関連職
種と情報共有し、必要に応じて栄養ケア計画を見直し、見直 □ あり
し後の計画に基づき、対応
ニ.居宅での生活に移行する場合は、入所者又はその家族に対栄養マネジメント強化加 し、管理栄養士が退所後の食事に関する相談支援を行う□ あり
算
ホ.医療機関に入院する場合は、入所者の栄養管理に関する情□ あり
報を入院先へ提供
低栄養状態のリスクが低リスクに該当する入所者に対して、以下の対応を行う
イ.低栄養状態のリスクが高リスク又は中リスクに該当する入所者の食事の観察を実施する際に、合わせて食事の状況を把 □ あり
握ロ.問題が見られた場合、速やかに関連職種と情報共有し、必要に応じて栄養ケア計画を見直し、見直し後の計画に基づ
□ あり
き、対応

（自己点検シート）

入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出□ あり

定員、人員基準に適合□ あり

302 介護保健施設サービス（10/25）

点検項目

経口移行加算点検事項
栄養管理について基準を満たさない場合の減算□ 算定していない

定員、人員基準に適合
経口による食事摂取のための栄養管理が必要と医師の指示を受けている
誤嚥性肺炎防止のためのチェック□ あり

医師、管理栄養士等多職種協働で経口移行計画の作成□ あり

計画を入所者又は家族に説明し、同意を得る□ あり

計画に基づく栄養管理の実施□ 実施

計画作成日から起算して180日以内□ 180日以内

180日を超える場合の医師の指示の有無□ あり

180日を超えて算定する場合の定期的な医師の指示□ ２週間毎に実施

定員、人員基準に適合
摂食機能障害を有し誤嚥が認められ経口による食事摂取のための管理が必要と医師又は歯科医師の指示を受けている
誤嚥等が発生した場合の管理体制が整備されている

経口維持加算Ⅰ□ 受けている□ あり
経口移行計画（参考様式）□ あり□ 受けている□ されている

食形態の配慮等誤嚥防止のための適切な配慮の有無□ あり

医師、歯科医師等多職種協働で経口維持計画の作成をし、必要に応じて見直しを実施□ あり

計画を入所者又は家族に説明し、同意を得る□ あり

計画に基づく栄養管理の実施□ 実施

栄養管理について、別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合の減算
経口移行加算を算定していない（自己点検シート）

点検結果

経口維持計画（参考様式）

□ 非該当
□ 該当

302 介護保健施設サービス（11/25）

点検項目

点検事項
協力歯科医療機関を定めている
経口維持加算Ⅰを算定している

経口維持加算Ⅱ

食事の観察及び会議等に、医師（介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準第２条第１項に規定する医師を除く。）、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が参加している
定員、人員基準に適合
歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士の技術的助言及び指導に基づき、入所者の口腔衛生等の管理に係る計画を作成
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対して口腔衛生の管理を実施している

点検結果□ 定めている□ 算定している□ 参加している□ あり□ 該当□ 月２回以上

サービス実施月において医療保険による訪問歯科衛生指導の
口腔衛生管理加算（Ⅰ） 実施の有無を入所者又は家族等に確認している□ 該当

当該サービスについて説明し、サービス提供に関する同意を
得ている

□ 該当

口腔衛生管理に関する実施記録を作成し保管するとともに、必要に応じてその写しを入所者にも提供□ 該当

口腔衛生管理加算（Ⅱ）が算定されていない□ 該当（自己点検シート）実施記録

302 介護保健施設サービス（12/25）

点検項目

点検事項
定員、人員基準に適合

点検結果
□ あり

歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士の技術的助言及び指導に基づき、入所者の口腔衛生等の管理に係る計画
を作成

□ 該当

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対して口腔衛生の管理を実施している□ 月２回以上

サービス実施月において医療保険による訪問歯科衛生指導の実施の有無を入所者又は家族等に確認している□ 該当

当該サービスについて説明し、サービス提供に関する同意を
口腔衛生管理加算（Ⅱ） 得ている
口腔衛生管理に関する実施記録を作成し保管するとともに、必要に応じてその写しを入所者にも提供

□ 該当
□ 該当

実施記録

口腔衛生等の管理に係る情報を厚生労働省(LIFE)に提出し、ＬＩＦＥへの提出情報及びフィードバック情報を活用し、入所者の状態に応じた口腔衛生の管理の内容の決定（Plan）、
当該計画に基づく支援の提供（Do)、当該支援内容の評価□ 該当（Check）、その評価結果を踏まえた当該支援内容の見直し・改善（Action）の一連のサイクル（ＰＤＣＡサイクル）により、サービスの質の管理を行う
口腔衛生管理加算（Ⅰ）が算定されていない□ 該当
管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施
利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施
療養食加算（自己点検シート）

□ あり
□ あり

定員、人員基準に適合
疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓
病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、高脂血症
食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供□ あり

療養食の献立の作成の有無

□ あり

□ あり
療養食献立表302 介護保健施設サービス（13/25）

点検項目

点検事項

点検結果

算定日の属する月の前６月間の退所者(在宅・入所相互利用加算対象者を除く。)総数のうち在宅で介護を受けることとなっ □ 該当た者(入所期間１月超)の割合が３割超
退院日から30日以内に居宅を訪問すること又は指定居宅介護
在宅復帰支援機能加算（介護保健施設サービス 支援事業者から情報提供を受けることにより、在宅生活が１ □ あり
費（Ⅱ）若しくは（Ⅲ） 月以上継続することの確認、記録の実施
又はユニット型介護保健 入所者の家族との連絡調整の実施□ あり
施設サービス費（Ⅱ）若入所者が希望する居宅介護支援事業者に対し、必要な情報提しくは（Ⅲ））□ あり
供、退所後の利用サービス調整の実施
算定根拠等の関係書類の整備の有無
医師又は薬剤師が高齢者の薬物療法に関する研修を受講している
入所後１月以内に、状況に応じて処方の内容を変更する可能性があることについて主治の医師に説明し、当該主治の医師かかりつけ医連携薬剤調 が合意している
整加算（Ⅰ）
入所中に服用薬剤の総合的な評価を行い、評価の内容及び入所時と退所時の処方の内容に変更がある場合は、退所時又は退所後一月以内に当該入所者の主治の医師に情報提供を行い、その内容を診療録に記載
かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)を算定している

介護状況を示す文書

□ あり
□ あり
□ あり

□ あり

診療録に記載□ 算定している

かかりつけ医連携薬剤調 入所期間が３月以上であると見込まれる入所者である□ あり
整加算（Ⅱ）
当該入所者の服薬情報等の情報を厚生労働省に提出し、情報
□ あり
を活用

（自己点検シート）

302 介護保健施設サービス（14/25）

点検項目

点検事項
かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅱ)を算定している

当該入所者に６種類以上の内服薬が処方されており、介護老人保健施設の医師と当該入所者の主治の医師が共同し、入所中に処方の内容を総合的に評価及び調整し、介護老人保健施設の医師が、当該入所者に処方する内服薬について、入所時かかりつけ医連携薬剤調 に処方されていた内服薬の種類に比べて１種類以上減少させ整加算（Ⅲ）
る
退所時において処方されている内服薬の種類が、入所時に処方されていた内服薬の種類に比べて１種類以上減少している
合意した内容や調整の要点を診療録に記載
診療録に記載する
緊急時治療管理同一の利用者について月に１回まで算定

特定治療

診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）別表
第１医科診療報酬点数表第１章及び第２章において、高齢者の医療の確保に関する法律第64条第３項に規定する保険医療機関等が行った場合に点数が算定されるリハビリテーショ
ン、処置、手術、麻酔又は放射線治療を実施
肺炎の者、尿路感染症の者、帯状疱疹の者若しくは蜂窩繊炎の者がいる

所定疾患施設療養費(Ⅰ) 診断、診断を行った日、実施した投薬、検査、注射、処置等の内容等を診療録に記載。近隣の医療機関と連携した場合も同様治療の実施状況の公表（自己点検シート）

点検結果□ 算定している

□ あり

□ あり
□ あり

診療録に記載□ ３日以内□ １回以下□ ありあり（１回に連□ 続する７日を限度（月１回））
あり（１回に連□ 続する７日を限 診療録に記載
度（月１回））□ あり

302 介護保健施設サービス（15/25）

点検項目

肺炎の者、尿路感染症の者、帯状疱疹の者若しくは蜂窩繊炎の者がいる
診断、診断を行った日、実施した投薬、検査、注射、処置等の内容等を診療録に記載。近隣の医療機関と連携した場合も所定疾患施設療養費(Ⅱ) 同様治療の実施状況の公表
感染症の研修
十分な経験を有する医師入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常
生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上
認知症専門ケア加算Ⅰ

認知症専門ケア加算Ⅱあり（１回に連□ 続する10日を限度（月１回））
あり（１回に連□ 続する10日を限 診療録に記載
度（月１回））
□ あり
□ あり
□ あり
□
該当

専門的な研修修了者を、対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当該対象者が19名を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置
し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施□ 該当

留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施□ 該当入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常
生活自立度ランクⅢ以上の者である）の割合が５割以上
専門的な研修修了者を、対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当該対象者が19名を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置
し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施
専門的な研修修了者を１名以上配置し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施
介護職員、看護職員毎の研修計画の作成、実施（自己点検シート）

点検結果

点検事項

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

302 介護保健施設サービス（16/25）

点検項目

点検事項
利用者又は家族の同意

退所に向けた施設サービス計画の策定
認知症行動・心理症状緊 判断した医師名、日付及び利用開始に当たっての留意事項等
急対応加算
の記録
入所者が入所前１月の間に当該施設に入所したことがない又は過去１月の間に当該加算を算定したことがない
認知症情報提供加算

□ あり
□ あり
□ あり
□ 該当

入所者又は家族の同意□ あり

入所者の診療状況を添えて紹介□ あり

保険医療機関が地域連携診療計画に基づいて作成した診療計画に基づき、入所者の治療等を実施□ あり

入所者の同意を得た上で退院した日の属する月の翌月までに、地域連携診療計画管理料を算定する病院に当該入所者に
地域連携診療計画情報提係る診療情報を文書により提供
供加算
地域連携診療計画を施設および連携保険医療機関と共有
内容、開催日等必要な事項について診療録等への記載
入所者ごとのリハビリテーション実施計画書の内容等の情報を厚生労働省に提出
リハビリテーションマネ
ジメント計画書情報加算 必要に応じてリハビリテーション実施計画の内容を見直す
等、リハビリテーションの実施に当たって、必要な情報を活用（自己点検シート）

点検結果

□ あり
□ されている
□ あり

診療録等

□ あり
□ あり

302 介護保健施設サービス（17/25）

点検項目

点検事項
入所者全員を対象に３月に１回評価する
多職種で褥瘡ケア計画を作成
褥瘡ケアについて記録褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

3ヶ月に１回計画を見直す
入所者又は家族に説明し、同意を得る
評価結果を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって、必要な情報を活用
入所者全員を対象に３月に１回評価する
多職種で褥瘡ケア計画を作成
褥瘡ケアについて記録褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

3ヶ月に１回計画を見直す
入所者又は家族に説明し、同意を得る
評価結果を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって、必要な情報を活用
評価の結果、施設入所時又は利用開始時に褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者について、褥瘡の発生のない（自己点検シート）

点検結果
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ 該当

302 介護保健施設サービス（18/25）

点検項目

排せつ支援加算（Ⅰ）

点検事項
入所者全員を対象に利用開始時に評価し、少なくとも６月に１回評価
評価結果を厚生労働省に提出し、排せつ支援の実施に当たって、必要な情報を活用
排せつに介護を要する入所者であって、要介護状態の軽減が見込まれるものについて、多職種で支援計画の作成
少なくとも３月に１回支援計画を見直す
入所者及び家族への説明
１ 入所者全員を対象に利用開始時に評価し、少なくとも６月に１回評価２ 評価結果を厚生労働省に提出し、排せつ支援の実施に当たって、必要な情報を活用

排せつ支援加算（Ⅱ）

排せつ支援加算（Ⅲ）

３ 排せつに介護を要する入所者であって、要介護状態の軽減４が見込まれるものについて、多職種で支援計画の作成
少なくとも３月に１回支援計画を見直す
５ 入所者及び家族への説明
６ いずれかに該当すること（一）施設入所時又は利用開始時と比較して、排尿又は排便の状態の少なくとも一方が改善するとともにいずれにも悪化がない（二）施設入所時又は利用開始時におむつを使用していた者であって、おむつを使用しなくなった
入所者全員を対象に利用開始時に評価し、少なくとも６月に１回評価
評価結果を厚生労働省に提出し、排せつ支援の実施に当たって、必要な情報を活用
排せつに介護を要する入所者であって、要介護状態の軽減が見込まれるものについて、多職種で支援計画の作成
少なくとも３月に１回支援計画を見直す
入所者及び家族への説明
施設入所時又は利用開始時と比較して、排尿又は排便の状態の少なくとも一方が改善するとともにいずれにも悪化がない
施設入所時又は利用開始時におむつを使用していた者であって、おむつを使用しなくなった（自己点検シート）

点検結果
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ 該当
□ あり
□ あり
□ 該当
□ あり
□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ あり
□ 該当
□ あり
□ 該当
□ 該当
□ 該当

302 介護保健施設サービス（19/25）

点検項目

自立支援促進加算

点検事項
医師が医学的評価を行い、少なくとも６月に１回医学的評価の見直しを実施□ あり

評価結果を厚生労働省に提出し、自立支援の促進に当たって、必要な情報を活用□ あり

自立支援の促進が必要であるとされた入所者ごとに多職種が共同して支援計画を策定□ あり

少なくとも３月に１回支援計画を見直す□ 該当

医師が支援計画の策定等に参加□ あり

データ提出（ＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況
その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報）
科学的介護推進体制加算
必要に応じて施設サービス計画を見直し、サービスの提供に（Ⅰ）
当たって必要な情報を活用

科学的介護推進体制加算
（Ⅱ）

点検結果

データ提出（ＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況
その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報、疾病、服薬の状況等の情報）
必要に応じて施設サービス計画を見直し、サービスの提供に当たって必要な情報を活用

□ あり
□ あり

□ あり

□ あり

次の（１）又は（２）に該当（１）介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の
□ 該当
80以上
（２）介護職員総数のうち、勤続年数が10以上の介護福祉士□ 該当の割合が100分の35以上

サービス提供体制強化加サービスの質の向上に資する取組を実施
算（Ⅰ）（自己点検シート）□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）及び（Ⅲ）を算定していない□ 該当

302 介護保健施設サービス（20/25）

点検項目

点検事項

点検結果

介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の60以上 □ 該当
サービス提供体制強化加 定員、人員基準に適合算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定していな
い

□ 該当
□ 該当

次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当（１）看護・介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が100分
□ 該当
の50以上
（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が100分の□ 該当
サービス提供体制強化加 75以上算（Ⅲ）（３）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤□ 該当
続年数７年以上の職員の割合が100分の30以上（自己点検シート）

定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定していない□ 該当

302 介護保健施設サービス（21/25）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介
護職員に周知８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く。）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

点検結果

点検事項

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

302 介護保健施設サービス（22/25）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く。）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれかに適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知□ あり(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会確保し、全ての介護職員に周知□ あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知

□ あり

実績報告書

302 介護保健施設サービス（23/25）

点検項目

点検事項

介護職員等特定処遇改善 １
加算（Ⅰ）
２（自己点検シート）

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

点検結果
□ あり

介護職員処遇改善計画書

次のいずれにも該当（一）経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込額が月額８万円以上又は賃金改善後の賃金の見込額が年額440万円以上□ あり（二）経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っている
こと

□ あり

（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上であること□ あり（四）介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額440万円を上回らないこと

□ なし

３

改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

４

賃金改善を実施□ あり

５

処遇改善に関する実績の報告□ あり

６ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）のいずれかを算定してること□ あり

７ 介護職員処遇改善加算(Ⅰ)から(Ⅲ)までのいずれかを算定していること□ あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知

□ あり

９

□ あり

処遇改善の内容等について、公表していること

介護職員処遇改善計画書
実績報告書

302 介護保健施設サービス（24/25）

点検項目

点検事項

介護職員等特定処遇改善 １
加算（Ⅱ）
２

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり（一）経験・技能のある介護職員のうち１人は、賃金改善に要する費用の見込額が月額８万円以上又は賃金改善後の賃金の見込額が年額440万円以上□ あり（二）経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っている
こと

□ あり

（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が、介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上であること□ あり（四）介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額440万円を上回らないこと

□ なし

３

改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

４

賃金改善を実施□ あり

５

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

９

介護職員処遇改善計画書

次のいずれにも該当

７ 介護職員処遇改善加算(Ⅰ)から(Ⅲ)までのいずれかを算定していること
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要す
る費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

点検結果

処遇改善の内容等について、公表していること

介護職員処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり

302 介護保健施設サービス（25/25）