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精 神経誌 (2007)10
9巻 10号

第10
3回日本精神神経学会総会回匡】
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総合病院精神科の有用性 と新たな活動領域の可能性‑ 民間の大規模総合病院に新たに病棟 を立 ち上げた経験 を通 して‑
小 石 川 比 良 来 (亀田総合病院心療内科 ･精神科)

は じめ に域 に比較 して多 く, また老齢人口比が高いため老亀田総合病院は,千葉県の南東部 に位置 し,紘

年期精神疾患の治療 に対するニーズ も極めて高か

病床数 86
2床 を有する民間総合病院であり,南房った.

総地域一帯の第三次救急医療 を担 っている.同 じ精神科病棟が開棟する以前 は外来での入院対象

法人が併設するクリニ ックには,全診療科で 1日患者 は殆 ど全て周辺の精神科病院へ紹介 し,合併

平均約 2
500人の外来通院者が ある.診療圏 とし症患者 は各科 ごとに対応 し精神科医がコンサルテては,安房保健所が管轄 す る人 口約 1
5万人 の二ーションに応 じていたが,入院中に急激 に精神症

次医療圏域 を中心に,君津 ･木更津 ･夷隅の各隣状が増悪 し精神科病院 に転院 を余儀 な くされる場

接圏域 も含 まれている. また亜急性期医療に従事合には速やかな対応が困難であった. また当院のする亀田 リハ ビリテーション病院や幕張クリニ ッ

救命救急センターは三次救急施設 として極 めてア

クな どを含めて亀田メディカルセンターを構成 しクティブに活動 していたが,その中に紛れ込む重ている.

度の精神疾患の患者 (例 えば緊張病性昏迷)に速従来当院 には精神科病棟 はな く,併設するクリニ ックの心療内科で外来部門のみを稼働 させ るとやかな対応ができず,三次救急施設 としては不十分であるとい う印象 を免れなかった.

共 に病院でのコンサルテーション活動 も行ってきたが,新医師臨床研修制度の施行 に伴 い,研修制

2.精神神経科病棟開設に当たっての度 を充実 させ ると共 に大規模総合病院 としての機障害 と追い風

能 の一層の充実 ･発展 を目指 して平成 1
7年 7月

開設に当たっての障害の面からいえば, まず医

19日よ り精神神経科病棟 を新 た に立 ち上げ運営

療スタッフ及び他の従業員の精神科 に対する偏見

して きたのでその経験か ら得 られた ものを報告すの問題が第‑ に挙 げられるであろう.それはスタる.

ッフを集めるに当たっての困難,特 に看護スタッ
フをいかに確保するか という問題 とも深 く絡み合
1.赴任時 (
平成 15年 10月 1日)のった.次に病棟 を設置する場所 を確定するのが困

千葉県安房地区の状況難であった という問題がある.新たに病棟 を建設

有床総合病院精神科が皆無であ り精神疾患患者するスペースは確保で きず既存の病棟の一部 を閉の合併症治療施設が欠如 していた. また精神科救鎖病棟 として転用することになったが,最終的に急医療体制が十分機能 してお らず,長期療養型の確定 した場所が内科病棟であったため,精神科の病院のみが存在 し機能分化が殆 ど実現できていな治療空間をデザインする上で多 くの困難 を伴った.

かった.単位人口対病床数 は人 口千対 5.
1と他地

最後 に極 めて大 きな問題 として,現在の保険診療96
3

シ ンポジウム :大学病院 ･総合病院における精神科医療 の現状

報酬制度では精神科の入院基本料が一般科 に比較④電子カルテの導入による病棟運営,である.

して極めて低 く設定 されている1) ことか ら,病棟実現 された内部構造の特徴 としては,閉鎖病棟を開設 した場合かな りの赤字 となると危供 された(稼働病床数 41床,但 し許可病床 は 60床)で保ことが挙 げられる.

護室 は 4室あ りその うち 2床 はエラス トピア と呼逆 に開設に当たっての追い風 として働いた事 とばれ る,精神病急性期の状態像の変化 に応 じて自しては新医師臨床研修制度下での精神科研修の必在に内部空間 を変換できる新 しいタイプの保護室修化が開始 された ことが大 きい.当院のように臨を導入 した.個室 4室は主 として合併症患者用 に

床研修 に極めて大 きなウェイ トを置いている病院あて ることとした. その他 に 3床室が 12室 あ り

では精神科病棟 を持 って初めて十全に機能で きる

全ての病床 に TV と小型冷蔵庫が収 め られたユのだ という社会的認知が生 まれたのである.次にニ ッ ト家具が併置 された.精神科病棟運営 は当院周辺地域で精神科救急医療&合併症診療 を担 えるで採用されている電子カルテシステムを使用 して場所 に乏 しく,公的な意味での要請が強かったこ行われた.とが挙げられる.最後に開設 に当たって経営陣 と協議 し続 けたが,一貫 して亀田 という総合病院に5.開棟後 と活動の実際

精神科病棟 を開設する意義を理解 し,援助 を惜 し入院病棟が開設 されて現在 は 2年 目を迎 えてい

まなかった点が大 きな支 えとなった.

るが,開棟当初 は精神科での経験が初 めての看護スタッフが多かった こともあ り混乱す る面 も多か

3.病棟開設 までの経過

ったが問題 に直面す る度 に諸職種間の ミーティン

平成 1
5年 1
0月 1日に筆者 を含めて指定医 2名

グを活発 に行い具体的な病棟運営方針 を定 めていが着任 し,外来診療 とコンサルテーション ･リエ

った.時間的経過 とともに多様な患者様の入院要

ゾン活動 を行いなが ら病棟開設の準備 を進 め,ス

請が更 に増加 し,精神科応急入院指定病院 となっ

タッフの募集や病院内の職員への啓蒙活動 を経て,たこともあ り臨床活動は繁忙 を極 めるようになっ

最終的に平成 17年 7月 19日に精神神経科の閉鎖ていった.具体的数値 として 2006年 1月 1日か病棟 をスター トさせた.千葉県か ら許可 された病ら1
2月 1日までの診療実績 を以下 に掲 げる.

床数 は 60床であったが種々の制約か ら稼働病床数 は 41床 となった.開始時点でのスタ ッフは常1)外来部門

勤医師 4名 (内指定医 2名,シニア ･レジデント

外来患者数 (亀田クリニ ック) は 1日平均 1002名),看護師 14名,臨床心理士常勤 2名 (クリ人 を越 え,多い日は 180人近 くに達 した. この他,ニ ックでの勤務 を兼任)
,PSW (総合相談室所

病棟か らのコンサルテーションを受 ける患者様 の局)1名であった. このスタ ッフで当初か ら精神診療が 1日平均 2名以上あ り,多い日では 4名 を科救急に 3
65日 24時間対応 していった.

越 えることもある.順調 に患者数 を伸 ばし,2006
年度終了時点で 1日平均外来患者数 は病棟依頼 を

4.病棟の構造
病棟の構造設計に当たっては以下の様な基本理念 を掲げた.すなわち(∋急性期の患者様 にとってアメニティの高い治除いて も約 105人 に達 した.
対象 となる患者様 の内訳は,年齢的には地域特性 を反映 して比較的高齢者の数が多かったが,逮携す る臨床心理室の体制 の充実 を反映 して思春療空間の確保,期 ･青年期の患者棟の数が増加 していった.疾患②合併症対応が可能,

内容 としては従来か らうつ病 などの気分障害やパ③個々の患者様のプライベー ト空間を快適 にすニック障害な どの神経症性障害が多かったが,宿ること,棟が稼働 してい くとともに精神病圏の患者様の劃相 神 経託 (2007)10
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9640 1 2 3 4 5 6 ー8
ド Fド FFrr F Fド■ ■ ■ D ' ̲ ロ ̲̲

総入院患者数
総退院患者数
平均在院 日数283名
287名
47日

F
O:
器賞症状性精神障害
F2統合失明症珊
F3気分件書F4:
神経症性障害図 1 診 断別分類

*他 にKタワーでの入院 (9人)も存在(ICD‑10)

図 3 入院患者総数 &男女比■19才 以下■20‑‑
29才■30‑39才E)
40‑49才!
■50‑59才■60‑69才:ここ; :‑
II①疾 患別統計 (図 1参 照):F2 (統合失調症圏)が最 も多 く 93名 (33%) を 占 め,以 下F3 (気分 障 害)が 89名 (31%),F4(神 経9名 (14%) と続 いてい る.
症圏の障害)が 3
総合病院の精神科病棟 とい う性格 を反映 して,

図 2 年齢階層別分類

FO(器質症状 性 精神 障害) も 2
4名 (8%)を占める.前年度 に比 して統合失調症 な どの
精神病圏の患者様 の割合が増加 し気分障害の合が増 していった.即時入院治療が必要 な患者様患者様 の割合 を上回ったが,多種多様 な疾患が来院 された場合,迅速 に診察評価 を行 い病棟 でを引 き受 けているのは同様 であ り,当院の精の治療へ と導入 している.境界例 な どの人格障害

神科救急部門への積極的な対応が反映 されて圏の患者様や小児の解離性障害 な ど複雑 な病態 と背景 を持 った患者様 も増加 し,体制が充実 して き

きた と考 える.
(塾年齢 階 層別 統 計 (図 2参 照):20歳 台 が 52(18%) と最 も多 く,以 下 30歳 台 が 51

た臨床心理室 と密接 な連携 を取 って診療 にあた り,

名必要な場合 には入院治療 も行 っている.それ を反名 (18%),50歳 台 4
2人 (15%) と続 く.

映 して臨床心理士が実施 す るカウンセ リングや心

また 1
9歳以下 の入院 も 15人 (5%) と多 く,

理検査 な どの諸検査の実施数の増加 は著 しく,一

8
0歳以上 の 16名 (6%) も含 めて 卒 らゆ る

層質の高 い精神医療の提供が可能 となってきてい年齢層の患者様が さほ どの偏 りな く入院 してる.

きているのは注 目すべ きことであると考 える③男女別統計 (図 3参照):他 の総合病院同様2)病棟部門

女性 が 多 く 171名 (60%) を占 め,男性 は開棟後 5ヶ月が経過 した 200
6年 1月 1日か ら

1
12名 (40%)で男女比 はほぼ前年 と同様で

1
2月 1日までの入院患者総 数 は 283名 (Kタワあった.

ー という名で呼ばれ る極 めてアメニテ ィの高い一(む入院形態別統計 (図 4参照):非 自発入院 で般病棟 での入院者 9名 を加 えると 292名) に達 し,

あ る医療保護入院 は 1
12名 (40%),任意入7日で あった (ちなみにわが平均在院 日数 は約 4

院は171名 (60%) を 占め て お り,前 年 度

国の平均 は 338日).に比較 し医療保護入院の割合が増加 した.

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シ ンポ ジ ウム :大学病院 ･総合病院 における相神科医療 の現状

セ ンターか らの依頼 に迅速 に対応 し必要 と判断す
■医療保譲入院■任意入院

れば直ちに病棟 に入院で きるようになった ことで,当院の三次救急施設 としての機能が活性化 された.
また他の病棟 か ら依頼 された コンサルテー ショ
ン ･リエ ゾンの患者様 に対 し最 も適切で迅速 な形

図 4 入院形態別分類での対応が可能 とな り,他科 との連携が緊密化 し時代 の要請 にかな うもの となった.具体的な一例

日勤帯 34(12%)
準夜 ･
深夜帯 22人 (8%)

を挙 げれば産婦人科 ･小児科 との連携 を深 めることで,妊娠 ･出産 を希望す る精神疾患の患者様の要望 に対 して的確 な対応が可能 とな り,更 に児童思春期の困難 な症例 に対 して も入院治療 を含 めより効果的な診療が可能 となっている.実際 に思春期発症の統合失調症の患者様 やアスベルガー障害
な どの発達障害の方の入院例 も多い.
2) スタッフや研修医の意識変化 とその影響

図 5 入院経路別分塀病院スタッフの意識変化が確実 に進み ｢精神疾患の患者様 を実際 に治療す る場がで きその様子 を目で見 ることがで きる｣ ことの意義 は大 きい と改めて感 じさせ られた.若 い研修医の意識変化の問⑤ 入院経路別統計 (
図 5参照):亀 田ク リニ ッ

題 も大 きく精神科 とい う領域 の面 白さを肌で理解

00名 (72%) とク外来 か らの紹 介入 院 が 2し,患者様が現実 に回復 してい く過程 をその場で大半 を占めたが,総合病院救急外来か らの入見 ることがで きるとい う教育的効果が大 き く,徳院 も56人 (20%) を占め,特 に緊急性 を帯等が実際に個別 の科 に回った ときに連携が容易 に

び る準 夜 ･深夜 帯 で の入 院 は 22人 (8%)なると思われ る. こうした変化の中で全体 としてを占めた. また院 内の他病棟 か らの転 棟 は総合病院 としての機能が活性化 され,あ らゆる疾

27人 (10%) であった.

患や病態への対応が可能 となっている.

開棟以来千葉県の精神科救急輪番体制の一員 とな り横極的 に救急体制 を担 い,指定病院 として措置 入院 の受 け入 れ の体制 も整 えて きたが ,20063)精神科&臨床心理室 の拡充 に よる他科 との連携 の強化〜新 しい活動領域 の展開

年 8月か ら県下で も数少ない応急入院対象病院 に総合病院の精神科閉鎖病棟 の機能 として従来か指定 され更 なる精神科救急医療の受 け皿 としてのら精神科救急Bよび合併症患者への対応があげら役割 を期待 されている.

れて きたが,当院の基本的方針 として医療構造の複雑化 ･高度化 に伴 って不可避的 に生 じて くる一

6.病棟開設後の変化

般臨床科 における精神科的問題 に対応すべ く医師

1)診療活動への影響

及び臨床心理士が協力 して他科 と治療連携 を深め外来で入院 を必要 とす る患者様 に速やかな対応ることを重視 してきた.実際の連携 は下記 のごとが可能 になると共 に他の病院か らの入院依頼が顕著 とな り,精神的 にも身体的 にも重度の患者様の依頼が時間 と共 に増加 していった. また救命救急くになる (図 6).
① 緩和 ケアチーム への参加 (医師&臨床 心理士)

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精 神 経誌 (2007)10
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図 6 連携 の模式図

(参乳腺科 との連携 (臨床心理士)

が少 な く,燃 え尽 き現象が起 こりつつあることが③不妊生殖セ ンター との連携 (臨床心理士)

挙 げ られ る.入院基本料 の絡 みで実配置が 1
5対④ HI
V治療チーム との連携 (臨床心理士)

1(旧 3対 1)で あ るが,総合病 院精神 科病棟 の⑤脳外科 との連携 (医師):未破裂脳 動脈痛 問
題 へ関わ ることで ｢新医療難民｣へ対応で きるシステムの構築 を目指 している
⑥ リハ ビリテーシ ョン病院 との連携 (医師)

活動性 を実質的 に担保す るためには 10対 1 (旧2対1)が必要であると考 えられ る.
また現在の活動度 を安定 した形で維持す るためには常勤医 6名 を必要 とす るが現在の診療報酬体

今後 も他科 との連携 の強化が進 むほ ど精神科領系 を前提 とす る限 り困難であ り,一つ間違 うと雪

域 のスタ ッフの員数 を増大 させ ることが必要 とな崩現象が起 こりかねない とい う現実 も挙 げておかるが, その方向性 は医療 の高度化 に伴 って必然的ねばな らない.に生 じて くるものであるのに対 し,大 きな障害 とところで 2007年 5月現在 で のスタ ッフ数 は医なるのが 日本 において心理的 ･社会的サポー トに師 はスタ ッフ医師が 3名 (内指定 医 3名), シニ

対 する診療報酬が極 めて低 い とい う問題である.

ア ･レジデ ン トが 3名 (7‑9月 は 2名)で ある.

広井が明確 に指摘 しているように ｢
医療 における看護師 は 20
07年 4月か ら 1
7名 に増員 され苦境 を心理的 ･社会的サポー トに対す るニーズが現在 の脱 す ることがで きた.臨床心理士 は常勤が 3名 と日本で非常 に大 き くなっているに もかかわ らず,な り非常勤の 2名 と合わせてメディカルセ ンター

それに対する対応が遅れ,ニーズ と実際の医療 の内部 の広範 な需要 に対応 してい る.PSW は総合

問 の ギ ャ ップが極 めて大 きな もの に な っ て い

相談室 に所属す る形で 2名が機能 している.今後る｣
2)ので あ り早急 な制度 の改変整備 が待 たれ る

このスタ ッフを維持 して行 くことがで きるかが大所以である.

きな課題 となる.

4) 病棟開設後 の変化〜負の側面

7.ま と め

第一 に,時間の経過 と共 に患者の重症度が増 し亀 田総合病院 とい う民間の大規模総合病院 に精スタッフへの負荷が増 しているが,看護 スタ ッフ

神科閉鎖病棟 を立 ち上 げた経過 について報告 した.

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シ ンポ ジウム :大学病院 ･総合病院における精神科医療の現状

種々の困難 はあった ものの,全体 として総合病院を獲得で きるようにな り,医療全体 の質的向上 にとしての機能が活性化 され,あらゆる疾患や病態繋がってい くと思われた.活気 にみち人 をひきつへの対応が可能 となった.採算の面で もまず まずける力のある総合病院精神科の活動 を実現 していの成果があげられてお り,今後精神科臨床 においくことが急務であるというのが現時点での切実 なて総合病院精神科の病床 を確保 してい くことの重感想である.

要性が確認で きた と思われる.重要になるのがス
タッフの確保であ り,特 に医師の確保 に関 しては
後期研修 を含 めた医師の臨床研修プログラムの充

文献1) 藤原修一郎 :総合病院精神科の危機 をいかに打開

す るか‑基礎調 査 をふ まえて‑.精神 経 誌,109:262‑

実が重要であると思われた.
結論的に言えば,Alliance(連携) とFlexibi
1‑,ity(活動 の柔軟性) を重視 しなが ら ｢最後 の砦｣ としての精神科 を充実させ ることで総合病院の機能の活性化が実現 され時代の要請への即応性

268,20072) 広井 良典 :生命 の政治学.岩 波 書店,東 京,p.

115‑132,2003