2023年度 春期海外短期研修 募集要項
1.

募集プログラム
研修名

定員

カナダ春期英語研修

6~22

台湾春期中国語研修

6～12

研修先

研修期間

ウォータールー大学レニソンカレッジ
付属語学学校2 月 20 日(火)～ 3 月 15 日(金)2 月 19 日(月)～ 3 月 8日(金)国立台湾師範大学※新型コロナウイルス感染症の影響により、現地での研修実施が難しい場合、オンラインプログラムに切り替えを行うことがある。
※最少催行人数に満たない場合、研修は中止となる（国立台湾師範大学は、一人当たりの費用を変更して実施可能な場合がある）。
※上記の記載は研修予定期間であり、日程は変更されることがある。渡航日／帰国日はこの前後の日程となり、航空券予約状況によって追って確定される。

2. 応募説明会
研修の概要及び応募手続き等について説明をする。
日程時間

Teams会議リンク
https://teams.microsoft.com/l/meetup-join/19%3ameeting_NmUzYmY5ZDMt

10月1312:10～ZjVlNS00NGJmLWFiNGEtZWMwMTAwYmM5ZjA3%40thread.v2/0?context=%7日（金）12:50

b%22Tid%22%3a%22f2f4969a-9b8f-4d92-939c-455bf916096d%22%2c%22
Oid%22%3a%22223a9d9e-9439-4886-9d26-4c03172a437f%22%7d※後日「海外留学協定校情報」のkibacoに説明会の録画をアップ予定。

3.

応募にかかる手続き(１) 応募資格① 本学学部又は大学院の正規課程に在学する学生（休学者を除く）であること。
② 語学力を高めるという目的意識を持ち、積極的にプログラムに参加する意志があること。
③ 新型コロナウイルス感染症の影響下における渡航であることを理解し、感染症対策を怠らず参加する意志があること。なお、渡航の1か月前の時点において渡航先の感染症危険レベルが2以上となった場合には、速やかに「誓約書」（【様式４】）記載の全項目について熟読、確認し、本人及び保証人が同意、署名の上、提出ができること。
(２) 応募受付期間（事前エントリーと応募書類受付）
１0月13日（金）～１0月31日（火）１２：００（厳守）(３) 応募手順
応募は、①事前エントリーと②応募書類の提出の2段階からなる。①と②の両方を行って、応募が完了したとみなす。
① 事前エントリー
応募志願者は、以下のURL又は以下のQRコードから、Formsに必要事項を入力して送信すること。
URL: https://forms.office.com/r/cgULtfSYtY② 応募書類の提出
事前エントリー終了後に、下記の応募書類を提出すること。応募書類の各様式を含む募集要項は、kibacoの「海外留学 協定校情報」ページの資料と国際センター・国際課ホームページの、”研修先一覧”のページからダウンロードすることができる。
URL： https://www.ic.tmu.ac.jp/study_overseas/list_for_training.html
応募書類
１．参加申込書
２．同意書

【様式1】

注意事項カラー写真（4x3cm）を貼付すること。

【様式2】

1

３．受験票【様式3】４．学生証（コピー）

受験番号以外の箇所を記入し、提出すること。
表面のみ

５．パスポート（コピー）パスポート未取得、または有効期限が2024年10月以前の場合は、申込書下部の枠内に、「未取得」と記入すること。また、派遣学生に決定次第、パスポートの発給または更新をすること。
※パスポート発給には時間がかかります！
（新規発給申請時の必要書類の一つである戸籍謄本又は抄本（原本）は、本籍地のある市区町村の役所で発行されます）。
６．健康状況申告書【様式５】
各項目を確認し、応募者本人と保証人が署名のうえ提出すること。渡航にあたり、健康上不安がある場合には事前に医師に相談、確認のうえ応募すること。
（万一、提出された健康診断書に重大な不安要素等がある際には決定取消となる場合もあり、その時点で払込済の旅費その他発生する旅行代金のキャンセル料等は学生の自己負担となる）。
※誓約書【様式４】については、応募時の提出は不要。 提出が必要となった場合に備え予め内容を確認しておくこと。
(４) 応募書類提出方法①国際課窓口（南大沢キャンパス国際交流会館１F）への提出
受付時間： 月～金 9:00 - 17:00（ 12:30 - 13:30 を除く ）※日野・荒川キャンパス所属の学生は、10月30日(月)12:00まで、各々のキャンパスの学務課教務係窓口で提出可能。
②郵送での提出
10月31日(火)12:00までに郵送必着。
宛先：〒192-0397 東京都八王子市南大沢1-1 東京都立大学国際課留学生交流係(５) 応募書類作成及び提出にかかる注意①

春期海外短期研修において第１希望の研修先の他に第２希望の研修がある場合は、2023年度春期海外短期研修申込書の「応募研修」の欄に１～２の希望順位を記入すること。

②

全ての提出書類は、黒色のボールペン又は耐水性ペンで、手書きで記入すること。消せるボールペンは不可。原
本で提出が必要な書類について訂正がある場合、訂正箇所に二重線の上、訂正印を押印すること。
募集要項は、国際センター・国際課ホームページの、”研修先一覧”のページもしくはkibacoの「海外留学 協定校情報」ページの資料からダウンロードすることができる。
ホームページURL： https://www.ic.tmu.ac.jp/study_overseas/list_for_training.html③④

全ての提出書類は、コピーを１部控えとして保管しておくこと。

(６) 受験番号の通知
南大沢キャンパス国際課窓口にて応募書類を提出した学生は、受付時、受験票【様式 3】に受験番号を記載する。
日野･荒川キャンパス学務課教務係窓口にて応募書類を提出した学生には、後日e メールにて受験番号を通知する。
万一、募集〆切までに受験番号通知が届かない場合は、<shortdoc@jmj.tmu.ac.jp>まで問い合わせること。
(７) 参加学生の決定
応募者数が各研修の募集定員を超えた場合は、抽選の上、参加学生を決定する。

(８) 参加学生の発表

１１月６日（月）１２：００
CAMPUS SQUARE掲示板及び国際課前（南大沢キャンパス国際交流会館 1 階） 掲示版での掲示にて発表する。
派遣学生として決定後、「海外短期研修派遣学生用ページ」のkibacoに登録を行う。

(９) 海外短期研修経済支援金 ※給付型（返済の義務無し）［支援内容］ 本研修については、以下の支給額にて経済支援を行う。
① 現地派遣プログラムの場合、渡航先により以下の額を支給する。
カナダ：70,000円 台湾：50,000円② 新型コロナウィルス感染症拡大による渡航先国の方針によりオンラインプログラムへ変更となった場合には、各プログラムの授業料（滞在費その他を除いたもの）の50％（但し①の現地派遣プログラムの支給額を上限とする）相当の額を支給する。 ※この場合の換算レートは大学の規定に基づいて行う。

2

［支援受給のための条件］
参加学生は、以下の全てを履行した後に、海外短期研修経済支援金を受給することができる。
① 経済支援金受給に必要な振込口座の登録（本人名義口座）② 全ての説明会やオリエンテーション等への出席③ 研修開始前・後の英語能力測定試験の受験（英語研修参加者のみ）④ やむを得ない事情がある場合を除く、研修先の授業及び課外活動（オプションは除く）への毎回の出席⑤ 帰国後に実施するフィードバックミーティングへの出席⑥ 海外短期研修報告書及びアンケートの提出［注意事項］
オリエンテーションの欠席は、原則として認めない。ただし、正規授業への出席の場合は除く。無届の遅刻や欠席、また期限までの課題の提出を怠った場合、経済支援金を支給しない場合がある。なお、上記（９）の通り、経済支援金の金額は研修先により異なる。

(10) 単位認定
本研修については単位認定はなし。
（11） 参加学生決定後の予定
日程

時間

11月8日(水)12:05～12:55

11月～１月未定

12月上旬～下旬

各自実施

1月24日（水）18:00～19:00

1月中旬～下旬

未定

内容
第1回オリエンテーション（研修概要と申込手続きについて）
第２回オリエンテーション
研修前英語能力測定試験(英語研修参加者のみ)
出発前オリエンテーション（渡航関連諸注意等）
外務省講演会会場
オンライン（リンクは派遣者用kibacoにて案内予定）
研修先により異なる
各自web受験
国際交流会館1階大会議室
国際交流会館1階大会議室（予定）2月～3月 海外短期研修
3月29日（金）3月下旬

各自実施
14：00～15：00

4月上旬～下旬

各自実施

4月下旬～5月下旬-

報告書とアンケートの提出
フィードバックミーティング
研修後英語能力測定試験（英語研修参加者のみ）
経済支援金の支給

Kibacoにアップロード
国際交流会館
各自web受験-※スケジュールの更新やオンラインでのオリエンテーションのリンク等は、「海外短期研修派遣学生用ページ」のお知らせや課題等で案内する。
(1２) 応募にあたっての注意① 研修費用は、参加学生数の増減、為替レートの変動等により変更となる場合がある。
② 応募者は、保証人の同意を得たうえで同意書を提出すること。申込時に未成年の場合、保証人は保護者とする。
③ 応募資格について確認が必要な場合は、事前に海外留学相談室または国際課に相談すること。
④ 海外短期研修に応募を希望する者で、障がいを有する等、研修参加にあたり特別な配慮の必要な方は、応募前にできるだけ早く国際課（南大沢キャンパス）に相談すること。
⑤ 参加学生に決定した後は、原則として辞退することはできない。現地派遣研修が新型コロナウイルス感染症等の理由により実施できず、オンラインプログラムに切り替わった場合も同様とする。
⑥ 現地派遣プログラムについては新型コロナウイルス感染症の影響等により、事前または研修中であっても中止（途中帰国）を決定する場合があり、時期により既に支払が発生している費用については払い戻しができない場合がある。これらの事態が生じる可能性があることを理解した上で応募し、万一の際は大学の決定及び指示に従うこと。
⑦ 現地派遣プログラム参加者については、病気・事故・事件等の万一の場合に備え、派遣全期間（自宅出発日から帰宅日まで）について、本学の指定する保険会社及び補償内容の「海外旅行保険」と、本学の指定する「海外危機管理システム」に加入すること。この加入費用（15,000円程度）は自己負担さらに、上記の海外旅行保険が研修先の指定する補償要件を満たさない場合は、併せて研修先が指定する保険にも加入しなければならない。
⑧ 本研修は春期休業中の日程となるため、次学期の授業開始日及びガイダンス等の日程を確認しておくこと。新型
コロナウイルスの水際対策による隔離等が発生する可能性を考慮し、授業等を欠席せざるを得ない場合があることを理解すること。

3

⑨ 参加学生は、全てのオリエンテーション（研修前）、フィードバックミーティング（研修後） に出席のうえ、英語研修参加者については研修前・後に実施する英語能力測定試験を受験すること。
⑩ 応募者多数の場合、以下に該当しない学生が抽選に於いて優先される。
・国費外国人留学生
・東京都市外交人材育成基金及び東京グローバルパートナー奨学金プログラムにて受入中の外国人留学生
・過去に実施した海外短期研修（春期・夏期）に参加した学生【お問合せ先】
国際課（南大沢キャンパス） 短期研修担当
月 ～ 金 9:00 - 17:00（ 12:30 - 13:30 を除く ）Email: shortdoc@jmj.tmu.ac.jp

4

カナダ春期英語研修（現地派遣）
研修実施機関ウォータールー大学レニソンカレッジ付属語学学校:オンタリオ州ウォータールー
Renison University College | University of Waterloo English Language Institute(ELI)(https://uwaterloo.ca/english-language-institute/programs/general-english)

研修の目的

本研修は、英語によるコミュニケーション能力を磨き、グローバルな視野とグローバル社会への適応力を養うことを目的としたプログラムである。カナダの歴史や文化を学ぶことにも重点を置いている。

研修の概要

General English at Renison (GEAR)は、レニソンカレッジが提供する4週間（計約100時間）の英語プログラムである。プログラムの目標は、学生の語学力の向上、英語での文章力・会話力の向上、ウォータールーおよびカナダの文化に関する知識の向上を図ることである。コンテンツは、リーディング、ライティング、リスニング、スピーキング、文法、イノベーション強化、文化研究などで、どのような状況でも自信を持ってコミュニケーションできるスキルを身につける。
さらに、プログラム中に参加する各種イベントやアクティビティの文化的意義について考えることを促す、カルチュラルスタディーズの要素も含まれている。
授業に加え、日帰り旅行（有料、選択制）や交流イベント等を通じてカナダの文化を学ぶ機会が提供される。また、「イノベーション強化(Innovation Enrichment)」がプログラムに含まれる。「カナダのシリコンバレー」と呼ばれるウォータールーにおいて、スタートアップ企業の訪問などを通じ、イノベーションと起業家精神に触れることができる。スケジュール等の詳細はホームページを参照。
※新型コロナウイルス感染症の状況により、研修中止またはオンライン開催の可能性がある。

期待する研修レベルにより学習目標（レベル1-5:英語学習の基礎となる4 技能の向上。レベル6-9:大学入学準備講座） がの効果設定されており、集中的な英語クラスを通し英語運用能力の更なる向上や、将来的に中・⾧期の留学に必要な語学能力を習得することを期待する。また、カナダの文化・歴史・起業家精神等についても学ぶ。

研修期間2024年2月20日(火)～ 3月15日(金)
このうち土日・協定校の祝日を除く(時間割は曜日によって異なる、詳細はレニソンのHPで公開)※2月19日日本出発、3月16日現地出発予定（航空券の手配状況による）宿泊施設

原則としてホームステイ（状況に応じ、学生寮となる可能性もある）。

参加費用

約700,000円（ホームステイの場合。９月７日時点のレート1CAD=109円で計算。）
為替、参加人数及び燃油サーチャージ等の変動によって、参加費用が増減する可能性あり＜内訳＞【研修費用】1,823CAD（授業料、学生サービス料及びウォータールー大学健康保険料*を含む）【研修費用以外】
宿泊費: 1,480CAD 現地到着日によって宿泊日数が変更となるため、変動の可能性あり（ホームステイ**、3食付き、１か月の通学用バス定期券込、原則個室）
渡航費用:航空券代約240,000円***、現地空港からカレッジへの送迎費 150~400CAD（人数で変動）
海外旅行保険および『危機管理システムJ-TAS』会費 約15,000円（渡航期間）*ウォータールー大学健康保険料は、海外旅行保険料とは異なる。どちらも加入が必要。
**ホームステイが準備できない場合、学生寮滞在となる。（1,725CAD、食事なし、ダブルルーム、交通費不要）
その他諸費用（ホストファミリーの要望によるPCR検査費用など）が発生する可能性がある。
新型コロナウイルス感染症の状況によっては、別途自主隔離費用等が発生する可能性がある。
***参加者が６人以上の場合。６人未満の場合、2月19日 AC002便、3月16日 AC009便を個人で手配することとなる。（手配は第１回オリエンテーションにて案内があるまでしないこと!）5台湾春期中国語研修（現地派遣）
研修実施機関国立台湾師範大学国語教学センター:台北
National Taiwan Normal University Mandarin Training Center(https://mtc.ntnu.edu.tw/jap/)

研修の目的

本研修は、言語と文化を結びつけたプログラムを通し、中国語および中華文化を学びその理解を深め、グローバルな視野とグローバル社会への適応力を養うことを目的としたプログラムである。

研修の概要

・本学協定校の国立台湾師範大学付属の国語教学センターでは、クラス分けテストの結果に応じてクラス編成（初級・中級・上級）を行い、少人数クラスで3週間（週15時間）の中国語授業を受講する。
・中国語授業に加え、文化研修およびフィールドトリップも実施し、中華文化を学ぶとともに、台湾の社会・文化・歴史・自然への知識を深める。
・文化研修は書道・絵画・茶などの7つのトピックから3つを選ぶことができ、フィールドトリップは故宮博物院、十分（Shifen）の滝、陶博物館のある鶯歌（Yingge）など4つの行先から3つを選ぶことができる。
・語学パートナー（バディ）との実践的な会話の時間も設けられている。
※コロナウィルスの感染状況により入国が制限される場合は、オンラインでの実施となる。

期待する研修授業では、「聞く/話す/読む/書く」の4技能をバランスよく身につけるとともに、特に日本では得難い「聞く・話す」に重の効果点を置いた実践的な中国語学習を通し、中国語の運用能力を高める。

研修期間2024年2 月 19日(月)～ 3 月 8 日(金)［出国］2月18日（日）東京・羽田空港発／台湾桃園国際空港着［帰国］3月9日（土）台湾桃園国際空港発／東京・羽田空港着（航空券の手配状況による）宿泊施設

大学寮（2～3人部屋）、個室は応相談（料金割り増し）

参加費用

約600,000円（９月７日時点のレート1USD=148円で計算。）
為替、参加人数及び燃油サーチャージ等の変動によって、参加費用が増減する可能性あり＜内訳＞【研修費用】1,250USD【研修費用以外】
宿泊費: 約210,000円 現地到着日によって宿泊日数が変更となるため、変動の可能性あり（ホテル（北城大飯店）、食事なし*、個室）
渡航費用:航空券代約150,000円**（現地での空港⇔宿泊先間の送迎費用を含む）
海外旅行保険および『危機管理システムJ-TAS』会費 約15,000円（渡航期間）*プログラム中の食事は全て自己負担。
**参加者が６人以上の場合。６人未満の場合、2月18日 JL97便、3月9日 JL98便を個人で手配することとなる。（手配は第１回オリエンテーションにて案内があるまでしないこと!）6【様式 1】2023 年度 春期

海外短期研修 参加申込書

写真（4cm×3cm）【応募受付期間】 2023 年 10月13日（金） ～ 31日（火） 12:00【受 付 時 間】 9:00 - 17:00（12:30 - 13:30 を除く）
【提出先】 国際課（南大沢キャンパス国際交流会館 1 階）
※ 日野・荒川キャンパス所属の学生は、各キャンパス学務課教務係窓口で提出することもできる

応募を希望する研修に〇を記入すること。
応募研修()カナダ 英語研修

()台湾

中国語研修

※希望する応募先が複数ある場合、〇ではなく第１希望の研修に（１）第２希望の研修に（２）と記入すること。
抽選の結果、第２希望の研修先に合格した場合も辞退は認められないため、どちらの研修先であっても参加した
いという強い意志を持っている場合に記入すること。
ﾌ ﾘ ガナ

氏名

ローマ字（必ずパスポートと同じつづりを記入）

氏名
所属

学部

（○で選択）

研究科学科系

専攻 ・ 学域
生 年

学修番号コース

西暦年（続柄：）月 日

月日 （年次才 ）〒現住所
TEL(自宅)：Email( PC )：TEL(携帯)：Email(携帯)：ﾌ ﾘ ガナ

保証人
住所

㊞

氏名
〒

TEL(自宅)：Email( PC )：TEL(携帯)：Email(携帯)：

海外短期派遣プログラム参加歴※過去に本学実施の海外短期派遣プログラムに参加歴がある場合は記載すること。応募者多数の場合、当該プログラムの参加歴の無い者が抽選に於いて優先される。
英語研修応募IELTS

点TOEFL-iBT

点者の英語スコア

TOEIC

点

実用英語技能検定（英検）級

中国語検定等
スコア

私及び上記の保証人は、募集要項に記載された事項及び研修内容を十分理解した上で本研修に応募します。また上記の個人情報を、研修先大学等に研修実施及び緊急時の対応に必要な範囲内において提供することに同意します。
申込書提出日：2023 年

月日

申込者の署名：※ ①既に事前エントリー済みであること、及び②下記の書類を添付していることを、申込者本人が確認の上、欄内に丸印（○）を記載すること。
事前エントリー

志望理由書

同意書

受験票

【様式2】

【様式3】

学生証（写）

健康状況申告書

パスポートコピー【様式 ２】
同意書

東京都立大学 学長 殿
私は、以下の事項 A～C について内容を十分に理解し、同意した上で 2023年度春期海外短期研修に応募いたします。
年
学修番号月日

学生署名

保証人は本同意書内の記載事項に同意し、また学生本人が同意事項を遵守することを保証いたします。
保証人署名（学生との関係：）＜事項 A： 参加申込書提出前に特に留意すべきこと＞
１．参加申込者及び保証人は、共に募集要項を熟読し理解した上で参加申込を行うこと。
２．参加学生の決定は、本学が定める方法により本学が行う。
３．応募者は、海外短期研修に係る費用について十分理解し、保証人等の経済的負担者の了解を事前に得た上で参加申込を行うこと。また、費用は定められた期日までに支払うこと。
4．応募者は、参加学生として決定後は原則として辞退出来ない。現地派遣研修がオンライン研修に切替えとなった場合も同様とする。
５．参加学生としての責務を怠った、または参加学生として適当でないと学長が認めた場合、経済支援金の支給を取り消す場合がある。この場合既に支払った旅費等については払い戻し不可となることがある。
６．参加学生は、本学の研修運営、広報等の情報共有のため、研修中の学修や生活情報を本学へ提供し、報告書、報告会及びホームページ等に於いて自身の体験を伝える等の協力をすること。
７．本学は、研修先での成績や語学試験の成績情報等を、研修先や試験実施機関から取得する。
８．現地派遣研修の場合、研修に係る研修参加費用の徴収、その他事務手続きを本学が指定する旅行代理店（以下、代理店という）が行う場合がある。
９．現地派遣研修の場合、本学は、研修実施及び緊急時の対応に必要な範囲内で研修先や代理店等へ個人情報を提供する場合がある。
10. 現地派遣研修の場合、新型コロナウイルス感染症の影響下における渡航であることを理解し、感染症対策を怠らず参加する意志をもって、また以下についても了承の上申し込みをすること。
ア．渡航の1か月前の時点において渡航先の感染症危険レベルが2以上となった場合には、速やかに「誓約書」（【様式４】）記載の全項目について熟読、確認し、本人及び保証人が同意、署名の上、提出すること。
イ．派遣決定から研修修了までの各時点において、渡航先国または日本の方針により必要となる手続き等については各自で行うこと（費用本人負担）。またその手続きや必要書類提出の遅れ、未提出等により発生するキャンセル料等についても自己負担となる。
＜事項 B： 参加決定後からプログラム開始までに特に留意すべきこと＞
１．海外短期研修参加にあたり、出席が義務付けられているオリエンテーションや説明会等には、全て出席すること。また、英語研修に参加する学生は、研修前後に、本学が指定する語学試験を受験すること。欠席は、原則として正規授業への出席の場合以外認めない。無届の遅刻や欠席があった場合は、経済支援を支給しない場合がある。
２．研修参加に必要な諸手続き（研修先に提出する各種書類の作成、参加費用の支払等）は、自らの責任に於いて行うこと。
３．提出が必要な書類の提出期限を厳守すること。提出方法についてはオリエンテーションまたはメール等にて国際センター、国際課より通知する。
４．参加費用の支払期限を厳守すること。支払方法（振込、海外送金、クレジットカード決済など）については研修先ごとに異なるため、案内に沿って支払を行うこと。
５．やむを得ない事由により、プログラムへ途中参加する、参加をキャンセルする等が発生した場合であっても、原則払い戻しは不可となる。
＜事項 C： プログラム開始後に特に留意すべきこと＞
１．現地派遣プログラムについては新型コロナウイルス感染症の影響等により、事前または研修中であっても中止（途中帰国）を決定する場合があり、時期により既に支払が発生している費用については払い戻しができない場合がある。これらの事態が生じる可能性があることを理解した上で応募し、万一の際は大学の決定及び指示に従うこと。
２．本研修は春期休業中の日程となるため、次学期の授業開始日及びガイダンス等の日程を確認しておくこと。新型コロナウイルスの水際対策による隔離等が発生する可能性を考慮し、欠席せざるを得ない場合があることを理解すること。
３．研修中は、本学の学生として責任ある行動をし、研修先での学業に精力的に取り組むこと。
４．研修終了後は速やかに海外短期研修報告書とアンケート課題を提出すること。またフィードバッ
クミーティングに出席すること。課題の提出を期限までに行わない、また無届の遅刻や欠席があった場合は、経済支援金を支給しない場合がある。

【様式３】
上下両方の表の太枠内を、ボールペン又は耐水性ペンを使用して記載し提出すること。

2023 年度 春期 海外短期研修 参加候補者選考受験票
受験番号

学部

学科 ・ 系

ｺｰｽ

研究科

専 攻 ・ 学域

年次

（国際課記入欄）

学 修 番 号

氏 名

【注意】
この受験票は、2023 年度 春期 海外短期研修 参加候補者選考結果が発表されるまで大切に保管すること。

2023年度春期海外短期研修 参加候補者選考受験票
受験番号

国際課控

学部

学科 ・ 系

ｺｰｽ

研究科

専 攻 ・ 学域

年次

（国際課記入欄）

学 修 番 号

氏 名

【様式４】

東京都立大学学⾧ 殿

新型コロナウイルス感染症の影響下における渡航に関する誓約書
私は、海外渡航するにあたり、渡航先国・地域では自分自身で安全を確保しなければならないことを理解し、自覚と責任を持って、安全と健康に十分な注意を払うとともに、下記の事項を承諾・厳守することを誓約します。
記✓欄

1. 渡航先国・地域が新型コロナウイルス感染症の影響により外務省による感染症危険情報レベル２（不要不急の渡航取り止め）又はレベル３（渡航中止勧告）であることを確認し、自らの判断と責任で渡航します。
２. 渡航中における新型コロナウイルスへの感染については、自らの責任として対処します。
３. 渡航中の疾病に対し、十分な補償が受けられる海外旅行保険に加入しています。
（保険会社名：証書番号：）

４. 危機管理サービスに加入しています。
（危機管理会社名：サービス名：）

５. 渡航先国・地域の政府からの指示や在外公館からの通知に注意を払い、現地の法令を遵守するとともに、責任のある行動をとります。
６. 渡航先国・地域の治安や感染症の状況により、東京都立大学が帰国勧告等を決定する場合があることを理解し、その場合は速やかに指示に従います。
７. 渡航先国・地域が、感染症危険情報レベル 4 となった場合、東京都立大学の指示に従い速やかに帰国します。
８. 裏面「新型コロナウイルス感染症の影響により感染症危険情報レベル２以上に指定された国・地域への渡航前に確認すべき項目」を確認し、内容について理解しました。
年

月日

所属：
学修番号：
学生の署名・印
上記誓約書に記載されている事項及び学生の海外渡航に同意し、学生本人が誓約事項を遵守することを保証します。
年
保証人続柄：保証人の署名・印

上記のとおり、確認し渡航を認める。
学部⾧、研究科⾧記名・印

月日

裏面

新型コロナウイルス感染症の影響により感染症危険情報レベル２以上に指定された国・地域への渡航前に確認すべき項目（１）渡航先国・地域における最新の感染状況を把握している。
（２）原則として、新型コロナウイルスのワクチン接種を完了し、出発前までに十分な免疫ができる期間を設けている。
（３）渡航先国・地域への渡航手段がある。
（４）渡航先国・地域に入国の可否及び入国に必要な手続について申請中であるか又は申請が完了している。
（５）渡航中の疾病に対し、十分な補償が受けられる海外旅行保険又は現地の保険に加入している。
（６）渡航先国・地域への入国時における水際措置及び入国後に取るべき行動について把握している。
（７）渡航先国・地域で感染の疑いが生じた場合、濃厚接触者として指定された場合及び感染した場合に渡航先国・地域において取るべき行動及び相談先を具体的に把握している。
例：・相談できる機関・検査できる機関
・受け入れ可能な医療機関
・滞在先（８）渡航先国・地域で必要な生活物資が確保できる。
（９）（留学の場合）受入先大学等において留学生の受け入れ体制が取られている。
（10）（留学の場合）受入先大学等において十分な防疫措置がとられている。
（11）渡航先国・地域における新型コロナウイルス感染拡大抑止のための法令（マスクの着用等）を把握している。
（12）今後、渡航先国・地域において感染拡大した際に取るべき対応をシミュレーションしている。
（13）海外渡航を学生本人が望んでおり、保証人もそれに同意している。
（14）渡航先において重大事案に遭遇した際に、渡航先国・地域への入国時の水際措置等により、日本からの迅速な救援活動が行えない可能性があることを理解している。
（15）中止や延期に際した緊急帰国時や入国時の水際措置による費用等、新型コロナウイルス感染症の影響に際して発生する費用については学生自身の負担となることを理解している。
（16）感染症危険情報レベル２又はレベル３での渡航における特別措置は、新型コロナウイルス感染症の影響に限定した取扱いであることを理解している。

【様式5】【健康状況申告書】
現在の健康状態について、以下のQ1～Q4の項目のa.またはb.に〇印をつけ、該当するところにはできるだけ詳しくご記入いただき、下部「申告内容」欄にご署名の上応募書類とともに提出をお願いします。
※下記の情報は、今回の海外渡航における参加希望者の健康状態の確認のためにのみ使用し、それ以外の目的では使用しません。

Q1：

現在医療機関に通っているケガや病気がありますか。
a. ない

b. ある

ある の場合、 いつ（疾患名（Q2月頃）から）

過去3年の間に大きなケガや病気、手術をしたことがありますか。
a. ない

b. ある

ある の場合、 いつ（疾患名（Q3年年月頃））

現在医師による運動や行動の制限がありますか。
a. ない

b. ある

ある の場合、 内容（
Q4）

その他、健康状態において留意すべき点、もしくは気になる点はありますか。（アレルギーを含む）
a. ない

b. ある（b.ある の場合は内容）

申告内容：
私は、海外渡航を伴う年度期海外短期研修への参加にふさわしい身体状況にあることを申告します。

令和
参加申込者 氏名（署名）

保証人 氏名（署名）年月日