精神神経学雑誌

第 113 巻 第 2 号（2011) 135‑143 頁

精神医学のフロンティア

慢性期統合失調症患者の主観的 QOL に対する精神症状と認知機能の影響
富田顕旨 ，高橋長秀 ，齋藤真一 ，前野信久
吉田契造 ，木村宏之 ，飯高哲也 ，尾崎紀夫，岩本邦弘 ，

Kenji Tomita, Nagahide Takahashi, Shinichi Saito, Nobuhisa Maeno, Kunihiro Iwamoto,Kezo Yoshida, Hiroyuki Kimura, Tetsuya Iidaka, Norio Ozaki

目的：慢性統合失調症患者の Quality of life（QOL）に対する精神症状および認知機能の影響を検証する．
方法：52名の統合失調症患者から Japanese Schizophrenia Quality of Life Scale（JSQLS），
Positive and Negative Syndrome Scale（PANSS），Wisconsin Card Sorting Test（WCST）of
Keio‑version，および Continuous Performance Test（CPT）を用いてデータを取得し，JSQLS の各領域を従属変数，10％水準で JSQLS との相関が得られた因子を独立変数としてステップワイズ法
による重回帰分析を行った．
結果：重回帰分析の結果 PANSS「抑うつ 不安」因子が JSQLS「心理社会」および「動機 活力」
領域に影響を及ぼし，WCST「Categories Achieved」が JSQLS「症状 副作用」に影響した．
結語：統合失調症患者の主観的 QOL に精神症状と認知機能が影響した．患者自身が効果を実感し
QOL が改善することを治療目標とするならば，治療者は抑うつ 不安を軽減させる治療戦略を検討する必要があるであろう．
索引用語：統合失調症，PANSS，認知機能，QOL，重回帰分析

は じ め に置かれてきた ．近年，身体疾患（特に心不全の統合失調症は陽性症状および陰性症状などに加ような慢性疾患）の治療において，患者のニーズ

え，認知機能障害を来たし，その結果として日々が重視された結果，Quality of life（QOL）の概の生活における社会的機能の障害を呈する疾患で念が取り入れられるようになり ，治療の目標があるが，従来，治療の第一目標は社会機能の回復

症状の緩和のみでなく社会生活における患者自身

ではなく，陽性症状を主とした精神症状の軽減にの満足度を改善することへ移行しつつある．この

著者所属：1）名古屋大学大学院医学系研究科精神医学分野，2）大垣市民病院精神神経科，3）Laboratory of Molecular Neuropsychiatry,Department of Psychiatry,M ount Sinai School of M edicine，4）松阪厚生病院精神科，5）愛知淑徳大学健康医療科学部スポーツ・健康医科学科，6）株式会社デンソー健康推進部
本論文は，PCN 誌に掲載された最新の研究論文を，編集委員会の依頼により日本語で書き改めていただいた論文である．
Relationship of psychopathological symptoms and cognitive function to subjective quality of life in patients withchronic schizophrenia
Kenji Tomita,Nagahide Takahashi,Shinichi Saito,Nobuhisa M aeno,Kunihiro Iwamoto,Keizo Yoshida,Hiroyuki
Kimura, Tetsuya Iidaka, and Norio Ozaki
Psychiatry and Clinical Neuroscience, Volume 64, Number 1, p.62‑69 , 2010

精神経誌（2011）113 巻 2 号

136

ような流れを受けて，統合失調症を含む精神科領関連については一貫した 見 解 が 得 ら れ て い な

域でも QOL を指標として治療効果を評価する試

い

みがなされるようになってきている．

価尺度は主観的なものと客観的なものが混在して

元来，QOL の基本概念は患者自身の満足度と．これらの研究で使用された QOL 評いる．

いう彼らの主観を重視したものである．以前，統統合失調症患者において持続的注意，実行機能合失調症患者の自己評価は有する陽性症状や病識といった特定の認知機能が健常者と比 して有意の乏しさのため，適切性に欠けると考えられてきに障害されていることが示されている

た ．そのため多くの統合失調症研究において，Green は統合失調症患者の日常生活における認知Quality of Life Scale（QLS） など第三者の面

機能障害の影響を検証し，ビジランス（持続的注接による客観的 QOL 評価が行われてきた．しか意）は社会生活機能に，実行機能は職業機能に影し，統合失調症において患者自身による満足度の響するなど，認知機能障害と特定の機能障害の間評価が重要視されつつある．Skantze らは統合に特異的な関係があると報告した ．Heinrichs

失調症患者が自らの社会機能障害を自覚し表出すは持続的注意を測定する Continuous Perform-

ることが可能であると報告し，QOL は主観的評

ance Test（CPT）と実行機能を測定する Wis-

価においてのみ確認できるという概念を支持し

consin Card‑Sorting Test（WCST）が，統合失た ．また Lehman は統合失調症を含む慢性精調症領域の研究において信頼性の高い検査である

神病患者から得られた QOL データの信頼性を検ことを報告した ．認知機能と QOL との関連に証し，主観的 QOL は慢性精神病患者において適ついて，実行機能と QOL との間に関連を認めな用できると報告した

いと報告されている．このように統合失調症．

．ま た 持 続 的 注 意 と研究のアウトカムにおいて QOL が重要視される

QOL の関連においては Wegener らのみが有意ようになり，研究者は主観的評価による統合失調な関連を報告しているのみである ．

症疾病特異的な QOL 評価尺度の開発について論じていた ．

QOL と精神症状および認知機能との関連を両面から検討した研究は散見されるのみである．幾このよ う な 背 景 の も と，the Schizophrenia

つかの研究では精神症状，特に陰性症状が認

Quality Life of Scale（SQLS）は統合失調症患

知機能より QOL に強く影響していると報告して者の QOL を疾病特異的に測定することを目標にいる ．一方で認知機能が精神症状同様影響して開発され，実用的で簡略な自己記入式評価尺度でいるという報告もある ．しかし，主観的 QOLある．これは臨床研究での使用を目的にされておに対する精神症状および認知機能の影響についてり，高い信頼性と妥当性が得られることが報告さ検討した報告は乏しく，それぞれの研究で影響しれた ．SQLS は Kaneda らによって日本語訳さている認知機能は異なっているため，未だ一致しれ，日本語版においても高い信頼性が得られるこた見解は得られていない．

と が 示 さ れ て い る（Japanese Schizophrenia
Quality of Life Scale［JSQLS］） ．

これまでの報告を踏まえ，我々は，JSQLS で測定した主観的 QOL と，客観的症状評価尺度で統合失調症患者の QOL 評価が広まるにつれて，ある Positive and Negative Syndrome Scale

患者の満足度である QOL に関連する要因に関す（PANSS）を構成する⑴陰性因子，⑵興奮因子，る研究が盛んに行われるにようになってきた．ま⑶認知因子，⑷陽性因子，⑸抑うつ 不安の各因

ず，精神症状と QOL の関連を検討した研究では，子，ならびに CPT（持続的注意）および WCST

「抑うつ」や「不安」が主観的 QOL に強く影響（実行機能）を使用して評価した認知機能との関することが繰り返し報告されている，しか係を検証した．本研究の最終目標は患者のニーズ

し「陽性症状」および「陰性症状」と QOL とのに合致し，満足度を反映する治療の客観的指標を

精神医学のフロンティア：慢性期統合失調症患者の主観的 QOL に対する精神症状と認知機能の影響
表 1 患者属性（n＝52；平均±SD)
平均年齢（歳)

137

委員会の承認を得た方式に則っている．

37.7±11.6

性別

男性
女性
妄想型
解体型
残遺型
鑑別不能型
外来
入院

病型

治療状態
発症年齢（歳)
罹病期間（年)
入院回数（回)
抗精神病薬投与量 （mg)

29
23
32
6
13
1
30
22
24.9±8.5
12.8±10.5
2.1±3.511.2±9.4

2）評

価

・精神症状
精 神 症 状 は PANSS を 用 い て 評 価 し た ．
PANSS はトレーニングを受けた精神科医または臨床心理士により施行された．Lindenmayer らのモデルに倣い，5因子：⑴陰性因子，⑵興奮因子，⑶陽性因子，⑷認知因子，⑸抑うつ 不安因子に分類し，各因子の平均点を算出した．

・主観的 QOL
Wilkinson らが開発し ，Kaneda らによってハロペリドール換算

翻訳された

JSQLS を用いて主観的 QOL を評価した．Wilkinson らの提唱に従い，全 30項目
探索することである．

を「心理社会」「動機 活力」「症状 副作用」の 3
領域に分類し，各領域の得点を算出した．それぞ対象と方法

れの下位分類の評価幅は 0点から 100点でスコア

1）対 象が高いほど主観的 QOL が低いことを示す．
「心対象者は DSM ‑Ⅳ により診断された統合失調

理社会」領域は寂しさ，希望のなさ，将来への不症の入院および外来患者 52名であった．本研究

安など様々な情動的な状態に焦点を当てている．

に参加するにあたり対象者全員から書面による同「動機 活力」領域は意欲の減退など動機や活動性意を得た．診断は Structured Clinical Interviewなどを焦点にしている．「症状 副作用」領域は筋for DSM ‑Ⅳ axis I disorders（SCID）を用いて肉のぴくつきや口渇のような薬物による副作用を行われた．本研究において⑴急性増悪期でない，焦点にしている．

⑵ PANSS 総得点が 51点以上，⑶大うつ病や不JSQLS は精神症状評価後 2週間以内に施行し安障害など他のⅠ軸疾患を合併していない，これた．

ら 3つの基準を全て満たす症例を登録した．年齢，・認知機能検査

性別，病型，治療状態（外来 入院），発症年齢，

実行機能は小林によりコンピュータ化された罹病期間，統合失調症のための入院回数，抗精神WCST（慶応‑version）を用いて評価した

病薬投与量，これらの患者に関する情報は診療録

被験者はコンピュータのスクリーンの下部に表示を参照した．52症例が登録された．最も多い病されている 1枚のカードを「色，形，数」から分

型は妄想型であった（62％）．抗精神病薬に関し類して，上部に表示されている 4種類の基本カーて，41症例（79％）が非定型抗精神病薬を単剤

ドから 1種類のカードを選択する．被験者は正し投与されており，11症例（21％）は 2種類以上

い分類を知らされておらず，選択後「正しい」まの多剤併用療法であった．平均抗精神病薬量はハ

たは「誤った」選択をしたかコンピュータからフロペリドール換算

ィードバックされる．もし被験者が 6問続けて正で 11.2mg であり他の報告と比 し低用量であった．

．他の向精神薬に関しい選択をしたならば，コンピュータ内の分類はして，9症例（17％）が気分安定剤を投与されて変更され被験者は正しい選択をするために他の分おり，また全ての症例で抗うつ剤は投与されてい類を選択しなければならない．このテストは 48なかった．なお，本研究は名古屋大学医学部倫理回選択するまで行われる．今回の研究では Cate-

精神経誌（2011）113 巻 2 号

138
表 2 QOL，精神症状および認知機能

JSQLS

PANSS

WCST
CPT

心理社会
動機 活力
症状 副作用
総点
陰性
興奮
陽性
認知
抑うつ 不安CAPENdʼ

証するため，JSQLS の各領域を従属変数，10％

平均

SD

水準で JSQLS との相関が得られた因子を独立変

48.7
48.8
34.0
83.2
2.9
2.1
2.7
3.1
2.8
4.4
3.5
1.4

19.8
17.1
18.6
17.6
1.1
0.8
0.8
0.8
1.0
1.4
3.8
0.8

数としてステップワイズ法による重回帰分析を行

JSQLS,the Japanese Schizophrenia Quality
Life of Scale; PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale; WCST, Wisconsin
Card Sorting Test ; CPT, Continuous Performance Test ; CA, Categories Achieved ;PEN, Perseverative Errors of Nelson

った．
対象者の精 神 症 状 の 特 徴 を 分 析 す る た め にKruskal ‑Wallis の H 検 定 を 行 っ た．そ し て
Bonferroniの不等式による修正を利用し，Mann‑
Whitneyの U 検定を用いて多重比 を行った．
統計解析は Statistical Package for Social
Sciences（SPSS）version 10.0 を使用し，5％未満を有意水準とした．
結果

主観的 QOL，精神症状および認知機能検査の結果を表 2に示す．対象者の精神症状の特徴として，Lindenmayer の 5領域モデルによると他の領域と比べ「興奮因子」のスコアは有意に低いことが示されたgories Achieved（CA）と Perseverative Errorsof Nelson（PEN）を算出した ．

．

JSQLS 3領域の各スコアと患者属性との相関係数を表 3に示す．JSQLS「心理社会」領域に

持続的注意は CPT‑Identical Pairs を用いて

お い て PANSS「抑 う つ 不 安」因 子・「年 齢」評価した．4桁の数字が 1つの刺激としてコンピ「治 療 状 態」「罹 病 期 間」が，JSQLS「動 機 活ュータスクリーンに提示され，被験者は全く同じ力」領 域 に お い て PANSS「陰 性」「抑 う つ 不刺激が続いた場合，できるだけ素早くマウスをク安」因子・入院回数が，JSQLS「症状 副作用」

リックする．1つの刺激の提示時間は 50msec で領 域 に お い て WCST「CA」「PEN」が 10％ 水

刺激間は 950msec である．刺激の総計は 150で準で相関を示した．

あり，そのうちの 30が標的とされている．この

患者属性がどの程度 JSQLS の 3領域に影響す研究では正解と不正解から計算される識別性であるか検証するためにステップワイズ法による重回る d′を算出した ．

帰分析を用いた．重回帰分析において各モデルは全ての認知機能検査は精神症状評価後 2週間以良く適合した（「心理社会」領域：F＝10.548，

内に施行した．

「動機 活力」領域：F＝9.285，p＜.01，
p＜.001，・統計解析「症 状 副 作 用」領 域：F＝4.239，p＜.05）．除 外

主観的 QOL と患者属性（年齢，治療状態，罹された変数は報告しない．JSQLS の「心理社会」

病期間，入院回数，抗精神病薬の種類，抗精神病領域には PANSS「抑うつ 不安」因子，交絡因

薬 投 与 量，PANSS の 5領 域，WCST の CA･子である「罹病期間」が影響を及ぼしていること）の相関 関 係 を Spearman の
PEN と CPT の dʼが 示 さ れ た．JSQLS「動 機 活 力」領 域 に は

順位相関係数により検証した．PANSS の各スコ

PANSS「抑うつ 不安」因子が，JSQLS「症状アの SD が小さいため，ノンパラメトリック解析

副作用」領域には WCST「CA」がそれぞれ影響を使用した．

を及ぼしていることが示された（表 4）．

次に主観的 QOL に対する患者属性の影響を検

精神医学のフロンティア：慢性期統合失調症患者の主観的 QOL に対する精神症状と認知機能の影響

139

表 3 JSQLS 各領域と患者属性
JSQLS

PANSS
陰性
陽性
認知
興奮
抑うつ 不安
WCST
CA
PEN
CPT
dʼ
年齢
治療状態
罹病期間
入院回数
抗精神病薬の種類
抗精神病薬投与量

心理社会

動機 活力

症状 副作用0.101−0.153
0.031
0.111
0.407

0.315
−0.034
0.032
0.162
0.391

0.145
0.035
0.090
0.068
0.088

0.120
−0.122−0.1230.120

0.268−0.2790.060−0.348−0.286−0.334−0.164−0.049−0.1000.138−0.069−0.195−0.024−0.3600.183−0.0780.079−0.071−0.056−0.201−0.016
0.071
0.163

p＜.10; p＜.05; p＜.01, Spearman correlations
外来＝0，入院＝1
非定型抗精神病薬を単剤投与＝0，2種類以上の多剤併用＝1
ダミー変数として処理した
JSQLS, the Japanese Schizophrenia Quality Life of Scale;PANSS, Positive and Negative Syndrome Scale; WCST, Wisconsin Card Sorting Test ; CA, Categories Achieved ; CPT,
Continuous Performance Test

表 4 重回帰分析
結果因子：JSQLS
心理社会
動機 活力
症状 副作用

予測因子

調整済み RβPANSS：抑うつ 不安
罹病期間
PANSS：抑うつ 不安
WCST：CA

0.272

0.390
−0.391
0.396
0.280

0.14
0.06

JSQLS, the Japanese Schizophrenia Quality Life of Scale; PANSS,Positive
and Negative Syndrome Scale; WCST, Wisconsin Card Sorting Test ; CA,
Categories Achieved

考察

本論文の意義と今後の課題および方向性を述べ因子の悪化により増悪し，罹病期間が長いほど緩和することが示唆された．次に「陰性」因子，

る．本研究において，「抑うつ 不安」因子，年齢， 「抑うつ 不安」因子，および入院回数と「動機治療状態，および罹病期間と「心理社会」領域の活力」領域のスコアに相関があることが示された．

スコアに相関があることが示された．そして重回重回帰分析から，「動機 活力」領域も「抑うつ帰分析から，「心理社会」領域は「抑うつ 不安」

不安」因子の悪化にあわせて増悪することが示唆

精神経誌（2011）113 巻 2 号

140

された．

観的評価による精神症状，主観的 QOL および治精神症状に関して，主観的 QOL のいくつかの

療アドヒアランスを踏まえ，薬物療法や認知行動

領域に「陽性」因子や「陰性」因子ではなく「抑療法のような精神療法での治療前後においての検

うつ 不安」因子が影響した．我々の知見は抑う証が望まれる．それは患者のニーズに合致したア

つ 不安と主観的 QOL との関係を報告している

ドヒアランス向上に繫がる治療法への一助になる

既報を支持するものである

であろう．

．JSQLS の「心理社会」領域は情動の問題を焦点としている

本研究の結果から罹病期間が長い患者ほど心理ことから，統合失調症患者は自らの情動を妥当に

社会状況をより良く実感していることが示唆され表出することが可能であると捉えて良いであろう．

た．統合失調症患者は病状が進行するにつれて環

また JSQLS の「動機 活力」領域は 活 力 の 様々境に順応し情動的な問題を気にしなくなるのかもな問題を焦点にしている．これらの問題は「陰しれない．しかし Yamauchi らは JSQLS の心理性」因子の影響を受けるように考えられたが，実社会領域と罹病期間の間に有意な相関はなかった

際は「陰性」因子ではなく「抑うつ 不安」因子と報告しており ，さらなる検証が必要である．

が影響した．この知見は情動的な症状がコントロ

認 知 機 能 と 主 観 的 QOL と の 関 係 に お い てールされることにより統合失調症患者は，現実はWCST の「CA」およ び「PEN」が「症 状 副 作

活力が乏しくても，活力を良く実感することを示

用」領域と相関することが示された．重回帰分析

唆している．QLS にて評価された客観的 QOLの結果から実行機能が乏しいほど「症状 副作用」

は陰性症状と密接に関連するといったいくつかの領域のスコアが低い（QOL が良いと実感する）

報告がある．QLS は統合失調症の欠損症状をことが示唆された．JSQLS「症状 副作用」領域

評価するために開発されており，これらの知見はのほとんどの項目は薬物療法の副作用に対する項

もっともなことである．ただ客観的評価に比べ主目である．実行機能が低いほど患者は副作用に無観的評価が患者自身の満足度により合致している着になり，結果的に QOL を高く感じていたとであろう．

解釈が可能かもしれない．我々は客観的な副作用

従来，統合失調症治療において抑うつや不安は評価を行わなかったが，Yamauchi らは客観的副重要視されていなかった．Ginsberg らは統合失作用評価から JSQLS「症状 副作用」領域を予測

調症患者の 50％は抑うつに苦しみ，これは自殺できると報告している ．客観的副作用評価と実の主要な危険因子であることを報告した ．客観

行機能との関連およびそれがどのように主観的的精神症状評価である PANSS の他の因子ではQOL に影響するかさらなる検証が必要であろう．

なく「不安 抑うつ」因子が主観的 QOL に影響

Matsui らは SLQS 短縮版を用い実行機能と主観を及ぼしていることから，主観的 QOL を改善す

的 QOL に有意な相関はなかったと報告した ．

るために，治療者は「抑うつ 不安」因子の改善

また Hofer らは同じ認知機能検査を用い，実行に焦点を当てた治療方針をとることが推奨される．

機能と主観的 QOL 評価に相関はなかったと報告

その治療方針は患者自身が効果を実感しアドヒア

し た ．Matsui ら の 研 究 に お い て 実 行 機 能 はランスの向上につながる可能性がある．Tanigu-

WCST で測定されておらず，また Hofer らの研

chi らは抗精神病薬をクエチアピンへ変更するこ究において主観的 QOL は統合失調症特異的なとにより抑うつ 不安を含めた症状と共に JSQLSQOL 尺度ではない，the World Health Organi-の心理社会領域のスコアも改善したと報告していzation Quality of Life Assessment‑Short Form

る ．このように抑うつ 不安の改善を焦点にし（WHOQoL‑Bref） で測定されているためにこた治療方針は，患者自身が効果を実感し，治療ア

れらの結果と本研究の結果は一貫しないのかもし

ドヒアランスの向上に繫がるであろう．将来，客れない．次に統合失調症患者の持続的注意は有意精神医学のフロンティア：慢性期統合失調症患者の主観的 QOL に対する精神症状と認知機能の影響に障害されていることが示されている

141

．Cor-

や看護師に研究目的について予めコミュニケーシ

nblatt らは CPT ‑IP を使用し統合失調症スペクョンをとりキーボード・マウスの使用を含めたコ

トラムにおいて注意障害は感度 67％および特異ンピュータ操作に慣れてもらえるように工夫した．

度 79％であり ，健常成人の d′は 1.720（SD＝

全ての評価を同一日に行うことは数時間を必要

0.778）であると報告している ．本研究対象群とすることがあり，被験者の負担が大きくなるたの持続的注意は健常群と比 し低下していると考

め PANSS，JSQLS 後，日を改めて認知機能検

えられ，それは主観的 QOL に影響を及ぼさなか査を行った．対象者のうち PANSS，JSQLS 施

った．Prouteau らは持続的注意が低い患者ほど行後に精神症状が増悪する対象者はいなかったが，主観的 QOL が高いと報告し ，Wegener らは持WCST や CPT 施行後に妄想が活発になった対続的注意が主観的 QOL に負の影響を及ぼすと報象者がいた．元々入退院を繰り返していた患者で告している ．これらと本研究の知見との相違はあったため認知機能検査の影響と捉えてよいか難

主観的 QOL や持続的注意をそれぞれ異なった検しいが，研究終了後のフォローアップなど十二分査で計測していることによるかもしれない．将来，な配慮は必要であろう．

標準化された方法で認知機能と主観的 QOL の関係が検証される必要があるであろう．
本研究において対象者の平均 PANSS 総得点
は 85.2±19.3であり精神症状は比精神症状の軽減と同様に主観的 QOL の改善が統合失調症の治療目標に含まれるならば，本知見
は抑うつ 不安症状に焦点を当てた治療戦略の必的穏やかで要性を示唆する．このような治療戦略は患者自身あった．特に興奮症状が目立たなかった．対象者

が治療効果を実感することに繫がり治療アドヒア

は慢性期で安定した患者であり，急性増悪期ではランスが改善するであろう．今後，縦断的に精神なかった．重症患者や急性期患者における検証は症状と認知機能がどのように主観的 QOL に影響不充分であり，今回の結果が統合失調症患者全体していくかアドヒアランスを含めて検討していくに適応するとは考えにくい．急性期患者のアドヒ必要がある．

アランスの向上はその後の治療継続に繫がると予想されるため急性期患者を含めた対象群でのさら文

1）Addington, J., Addington, D.: Neurocognitive

なる検証が望まれる．
次に方法論上の問題点として，苦労・工夫したことを述べる．本研究では認知機能検査においてWCST と CPT をテストバッテリーとして施行した．研究を開始したところ，コンピュータのキーボード・マウス操作に不慣れな被験者が多く，

献and social functioning in schizophrenia.Schizophr Bull,
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マウスの取り扱いから説明しなければならない患

3）American Psychiatric Association : Diagnostic

者が少なからず存在し，予想外に時間を要した．

and Statistical Manual of M ental Disorders, 4th ed.

次に WCST 施行時も同様の苦労をした．WCST

American Psychiatric Association, Washington, D.C.,

は被験者の回答後に次のステップに進行していく

1994

ため対象者によっては 1時間以上を要することも

4）Awad,A.G.,Voruganti,L.N.,Heslegrave,R.J.:あった．統計処理は行わなかったが，多くの時間

A conceptual model of quality of life in schizophrenia :を必要とする対象者は総じて CA が低値であった
印象であり，認知機能障害の影響と考えている．
これらの点に対処するため，作業療法などでコンピュータを使用できる施設においては作業療法士

description and preliminary clinical validation. Qual
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