精神経誌（2009 ）111 巻 9 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

今，医療観察法を廃止し，精神科医療の抜本改革を行うときである
富 田

三 樹 生（多摩あおば病院)

医療観察法の成立の経過を，戦後精神医療の歴史のなかに位置づける．そして，医療観察法の矛盾とその破綻の経過を述べ，法を廃止した後の精神医療の改革の骨格を述べる．これは，法・倫理関連問題委員会の「医療観察法に関する委員会報告―見直しにあたっての提言」（09年 7月 15日）をもとにしている．

は じ め に
私は，01年より日本精神神経学会の担当委員会の委員長として，医療観察法批判を行ってきた．
他方で，日本の精神科病床のほぼ 90％を占める
一民間病院の院長として病院改革を行うという二

1）戦後精神医療第一期（1950〜60）精神衛生法制度の登場と医療法特例・収容主義の開始
55年当時 精神病床数ほぼ 4万 4千床（内措置入院 6千 5百人）→ 60年 89千床

足の草鞋を履いてきた．この経験は私にとって困56年刑法改正準備会法務省内に設置難であるが貴重な経験であった．法・倫理関連問

58年 10月 2日 厚生事務次官通知 132号（医題委員会は，09年 7月 15日付で，この約 9年間療法特例 結核，ハンセン病，精神）の活動の委員会報告（医療観察法に関する委員会

58年 10月 6日 医務局長通知（精神は特例も報告―見直しにあたっての提言）を理事会に提出「当面」はずすことを容認）した．本日は，その報告の内容を織り込みながら→高度経済成長時代へ，民間精神病院の急私の意見を述べる．私の態度は，「触法精神障害増の開始者対策」という狭い視点からではなく，日本の精第二期（1961〜64）国民皆保険体制・収用主義

神科医療の改革，という観点から，この医療観察精神病院急増から精神衛生法改正へ法を考えるというものである．そうでなければ，61年 国民皆保険制度開始

司法の庇のもとで医療を論じるという倒錯した態

61年 4月 16日 衛発 311号事務次官通知

度に陥るからである．医療観察法を考える時，戦措置入院費国庫負担 2分の 1から 10分の後精神医療の歴史を振り返る必要がある．

8に引き上げる．
同年 9月 16日 衛発 729号公衆衛生局長

戦後精神医療の歴史
ここで私は第一期から第期までに分けてみる．

70年代までは，中山宏太郎（措置入院制度運用の変遷．精神医療，6巻 2号，1977）の資料を借りた．

通 知 所 謂「経 済 措 置」通 知 106,265床（措置 34,808/生保 49,572/両者で 82.2％）
63年 法制審議会刑事特別部会第三小委員会
刑法改正に関する要綱
63年 5月 17日 衛生発 393号公衆衛生局長通知「措置入院制度の強化について」29条

シンポジウム：医療観察法の現状と今後

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以外の入院で措置症状のあるもの 23条通厚 生 労 働 省 調 査 社 会 的 入 院 21.7％

知をするよう云々（7.16万人）

第三期（1965〜75）精神衛生法改正・地域精神精神神経学会調査 1年以上入院対象内社会衛生の登場から保安処分反対運動の高揚的入院（32.5％/7.4万人）

ライシャワー事件→ 1965年 精神衛生法改正．
通院費公費負担の開始
69年 日本精神神経学会金沢学会，旧理事会

入院者数 332,930（措置 3472/1.0％）
00年 12月 26日 第四次医療観察法改正決定
第七期（2001〜03）医療観察法への助走

体制崩壊→所謂医局講座制批判，精神衛生

01年 1月 20日 ブッシュ米大統領に就任

法体制批判，保安処分新設反対を明確にす

01年 1月 法務省厚生労働省の触法精神障害る者対策の合同検討会発足〜10月計 7回

第四期（1976〜87）措置入院の修正から宇都宮

01年 4月 26日 小泉内閣誕生→ 06年 9月 26

病院事件・精神衛生法改正へ
76年 8月 19日衛生発 671号「衛生 発 393号

日まで
01年 5月 精神神経学会シンポジウム「刑事は廃止する」
80年 新宿バス放火事件→政府の保安処分新設の動き再開81年 12月 26日 刑法改正作業の当面の方針

司法下における精神障害者の現況」
01年 6月 8日 大阪池田小学校事件
第期（2003〜09年 現 在）医 療 観 察 法 の 成
立・改革ビジョン⎜⎜矛盾の露呈（刑事局案 治療処分に一元化し重大罪種

03年（平成 15年) 精神科救急入院料新設に限定し，再犯の危険性を焦点とし，国立

03年 6月 医療観察法案修正可決

等の精神病院に収容する）を公表→反対運

04年 9月 「精神保健医療福祉の改革ビジョ動で挫折
84年 宇都宮病院事件発覚→精神病院の悲惨な実情への批判高まる
87年 精神保健法成立 指定医制度の導入と適正手続きによる非自発入院の近代化が図られた
第五期（1988〜94）精神保健法から精神保健福祉法⎜⎜「処遇困難者対策」の挫折⎜⎜
処遇困難者と触法精神障害者を混ぜて論じる誤謬と精神科医療の貧困の放置が問題であった．

ン」（案）精神保健福祉対策本部
10月 精神保健医療福祉改革の基本的考え方（グランドデザイン）→自立支援法 06年 4月一部，10月全面施行
05年 7月 15日 医療観察法施行08年 9月 米投資銀行リーマンブラザーズの破綻と金融危機
09年 1月 20日 バラク・オバマ米大統領に就任
09年 8月 30日 衆議院議員総選挙

第六期（1995〜2000）精神保健福祉法制定から
第 4次医療法改正⎜⎜機能分化・包括化への道⎜⎜

戦後精神科医療史小括と現状
1）79年措置入院費の国庫負担 834億（都道府94年 精神科療養病棟入院料新設（Ａ及びＢ）

県負担を入れれば実に 1000億）．1980年前後は96年 急性期治療病棟入院料新設

精神衛生予算は 900億という規模となりその殆ど99年（平成 11年）精神保健福祉法改正が措置入院の国庫負担で占めていた．措置入院の付帯決議 重大な犯罪を犯した精神障害者

数そのものは 1970年の 76,532人をピークに減らの処遇の在り方について検討を求める付帯して，精神保健法施行の 1988年で 16,756人，現

決議

在は 33万人のうち 3千人弱となった．現在では

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国の措置入院予算は 50億前後にまで激減していらは，改革ビジョン（04年 9月）とグランドデるのである．

ザイン（04年 10月）として打ち出された．医療精神衛生法時代は民間精神病院の側は，措置入院を大幅に受け入れ，公費による収益をあげるこ

観察法と精神科医療福祉の改革は車の両輪と言われた．とができたのである．①医療法特例・低額医療費，しかし，グランドデザインから具体化した自立②収容主義，③救貧的治安対策の三つの複合体制支援法は完全な失敗・失政であることが明らかにができ上がった．

なっており，09年現在政治の動向は支援法の修

2）措置入院予算と通院費公費負担予算の転換が 93年と 94年を境に逆転した．措置は 190億円

正または廃止の方向に動いている．前者の医療改革―地域移行も暗礁に乗り上げている．

台から 160億円台へ，通院費公費負担が 180億円

8）医療観察法は，司法の側の問題とは①検察台から 190億円台に変化した．03年でほぼ 450官の先議権・専議権と結びついた起訴便宜主義の億円となった．→自立支援医療へ転換

矛盾を温存強化している．それは，有罪率 99.9

措置指定民間病院を中核とした救貧的治安政策％という異常な数字に表現されているものである．

が，精神科医療の三つの複合体制のもとで行われ，検察官の仕事に対して，言わば法的に検証する仕措置入院の減少が劇的に達成された形で，収容主組みである弁護士と裁判官が機能していないので義が残存した．都道府県が適切な医療水準で実施ある．②それは，措置鑑定や起訴前鑑定などの責すべき措置入院は，収容主義的な民間病院への患任能力鑑定に基づく起訴・不起訴の双方向の流れ者配分機能として残された．

を前提とせず，検察判断のみに一方向的に決定さ3）88年の精神保健福祉法の実施は適正手続きれていることにも示されている．③また，矯正施の導入という意味が大きい．しかし，それは収容設には精神科医療の必要な人々も多く収容されて主義は変えなかった．95年の精神障害者福祉法いるが，そこでの精神科医療の不在または狭隘性の成立実施は精神疾患患者の地域障害者福祉策とも指摘されている．これらの事情は，官僚主義絶して法的にも踏み出した．これも収容主義を変え対制と言うべきものであり，09年に施行されたなかった．

裁判員制度にも受け継がれている．

4）90年代の処遇困難者専門病棟問題は低医療収容主義体制の問題を浮き彫りにした．

以上に述べた医療の貧困のままに，高規格な司法精神科医療が接ぎ木されたのである．司法精神5）90年代から，機能分化型の包括診療報酬が医療を，国家に収めて特権化し，一般精神科医療導入された．① 94年「精神療養（包括）」，② 96

を貧困な体制のまま市場化しようとしているよう

年「急 性 期（包 括）」，③ 03年「精 神 科 救 急 包に見える．進行しつつある一般精神科病院の具体（括）」，④ 05年 7月「医療観察法」施行．これら像は，老人・認知症収容病院としての低医療費・は，前代までの医療政策とは異なったものである．

特例精神科病院の延命となる可能性を含んでいる．

診療報酬と結合した政策理念の実施という意味で画期的である．
6）他方で精神科病院の中では，高齢者の死亡

医療観察法の矛盾と現状
1）法案とその修正の意味が徐々に増え，認知症患者（平成 17年 16％）が平成 17年（05年）年 11月 27日修正案の趣旨

統合失調症（平成 17年 61％）に次いで病床を多説明を塩崎恭久議員が行った．第一に，その精神く占めるようになった．精神病床が認知症病床に障害を改善するめに医療が必要と認められる者に転換しつつある．

限られることを明確化し，医療の必要性が中心的

7）第七期（01〜03年）には，社会的入院 7万な要件であるなどとした．第二に，本制度が対象

人の退院促進・病床削減，地域移行が謳われそれ者の社会復帰のための制度であることを明確化す

シンポジウム：医療観察法の現状と今後1123

る．第三に，本制度による高度な医療水準を一般の抑制とは，収容と同義ではないのであろうか．

医療に及ぼす．第四に，法律施行後 5年後に施行

精神障害が治療可能性のないものである場合には，状況を国会に報告し，検討し，見直しが必要であ要件に該当しない，と塩崎議員が明言している．

れば所要の措置を講ずる，とした．

国会審議の過程で，再犯予測の論争から，当委2）対象者と目的員会（「精神医療と法に関する委員会」−当時）は法は次のようになった．

委員会報告として，「再犯予測について」（2002

第 1条 1項（目的）年 9月 20日，執筆委員吉岡隆一，大下 顕：精心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った

神経誌，100巻 4号；978‑1001，2002）を報告し者に対し，その適切な処遇を決定するための手た．司法精神医学では，個人の危険性属性の考え続等を定めることにより，継続的かつ適切な医方からリスク評価にパラダイムシフトしている事

療並びにその確保のために必要な観察及び指導態を示した．それは，①枠組みの明示（対象集団，を行うことによって，その病状の改善及びこれ予測の期間，予測すべき結果），②予測法の決定，に伴う同様の行為の再発の防止を図り，もって③対象集団と比 集団の類似性，④両集団の対象その社会復帰を促進することを目的とする」．

行為のベースレートが高いことが前提となる．リ

第 37条 1項

裁判所は，対象者に関し，精神障スク評価が高いものは，欧米の研究では，人格障害者であるか否か及び対象行為を行った際の精害や犯罪歴や薬物濫用歴，家族社会状況の属性で神障害を改善し，これに伴って同様の行為を行あって精神病はむしろリスクを低めるという知見うことなく，社会復帰することを促進するためが確認されている．しかも，国会審議で出されたにこの法律による医療を受けさせる必要がある

ベースレートの例は 7％程度であり，リスク評価か否かについて，精神保健判定医又はこれと同の対象とはなりえないものであった．医療観察法

等以上の学識経験を有すると認める医師に鑑定も，予測法によって鑑定・審判，治療をするとはを命じなければならない．ただし，当該必要がしていない．評価項目も予測法として規定されて明らかにないと認める場合は，この限りでないない．しかし，「同様の行為を行うことなく」い」．という縛りが，法の目的・構造を規定して原案を修正案に関する漆原良夫議員の発言によれば，現実化している．

修正の眼目は，「心神喪失等の原因となった精神吉川，山上（吉川和男，山上 晧：医療観察法

障害のために再び対象行為を行うおそれ」という制度の意義と課題．精神経誌，108巻 5号；490‑

原案の要件が，上記のように変更されたことであ496，2006）は「おそらく充実した設備，人員配る．白木功（法務省刑事局付き検事・現東京検察置を誇る指定入院医療機関は，治療困難，精神遅局検事）の解説（審判手続きを中心に．ジュリス

滞，物質関連，人格障害という誰もが忌避しがち

ト増刊，2004.3）によれば「対象行為を行った際な問題に正面から取り組むことが期待されている．の精神障害」とは，心神喪失等の原因となった精もし，ここに挙げた問題が医療観察法後も未解決

神障害のことである．原案では，精神障害は対象であるとすれば，この新しい医療制度の存在意義行為の原因と心神喪失等の原因の両方にかかる．

は失われてしまいかねない」としている．これは，しかし，改善とは，症状の増悪の抑制の意味も含法案の修正趣旨からは明らかに外れている．これまれるとする．この解説によれば，人格障害傾向に関連して，07年 7月 25日の最高裁判決は重要によって対象行為を行い，合併している統合失調な問題を孕むものである．

症によって心身喪失等とされた者が，この法によ判決は，医療観察法上の医療を言い渡す要件がる医療に入ることとなり，統合失調症の増悪が抑存在する以上，精神保健福祉法上の医療によって制された場合，法が解除されるであろうか．増悪医療を行うことはできない，とした．そして「医精神経誌（2009 ）111 巻 9 号

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療を受けさせる理由が明らかに無いと認められる指定病院，指定通院医療機関を，「特定医療施設」場合を除き，（検察は）申し立てなければならなとし，一定期間（3か月）指定入院医療機関としい」，とした．渡辺脩（自由と正義，59巻 3号；て認める，80‑88，2008）によると問題の構造は以下のよう

5）2009年（平 成 21年）3月 省 令 改 正 法 16なものである．42条 1項 1号，2号の決定の主流

条 1項の指定入院医療機関の規定を緩和して一般

は「入院医療の必要があっても，一般精神医療で地方独立法人に指定入院医療機関として指定でき対応できる場合には，医療観察法による医療の必るとする．

要性は認めない」という解釈で，全国の決定例の6）2009年 3月①「特定病床」に限り，3か月圧倒的多数がこの解釈によるとしている．国会審の入院を 6か月に延長する．②「特定医療施設」

議の過程から見れば，当然このような解釈でなけであっても，国，都道府県，地方独立法人が設置ればならない，としている．現実には，措置入院するものは，精神科救急または精神科急性期病棟などが終わって社会生活を営む者を，検察は召喚であることを基準としていたが，それを緩和する，して医療観察法に申し立てるなどのことが行われとした．ている．

08年 8月の大杉光子弁護士のパブリックコメントによれば，この省令改正は，法 16条 1項違医療観察法の矛盾：医療観察法指定入院医療反であり，かつ裁判所審判を経ずに委託指定入院機関問題⎜⎜「この法律による医療」の医療機関の指定医によってそれ以外の施設に収容規格の破綻⎜⎜
指定入院医療機関の整備の難航と法の破綻の経緯は以下のようである．
1）2004年（平成 16年）3月 4日 全国精神保健福祉担当者会議資料
元来の規格・基準の概要と整備方針（全国で指定入院医療機関 24か所 700床等）を公表．
2）2004年 10月 15日 厚 労 省 15床 規 模（予するのは医療観察法違反である．
以上のような規格の変遷・改竄は，国家の保安目的の枠組みを都道府県に押し付けたことからもたらされている．しかし，この崩壊過程によって，精神衛生法以来の都道府県への措置病床を中核とした精神病院設置義務と同じ構造にもどされたと言うことができる．それによって，以下のような改革案の現実性が準備されたのである．

備 1床）の病棟規格の設置可能とする．内訳；常勤医師 2名うち 1名指定医，看護師 24名（夜勤

医療観察法を廃止し，精神科医療改革基本法

3：3），臨床心理技術者・作業療法士・精神保健による精神科医療政策の転換の提言・素案

福祉士 4名等．

1）精神科医療改革基本法を作り，精神保健福3）2005年（平成 17年）10月 28日付厚労省が祉法の改革と病床削減を組み込んだ地域精神医療

指 定 入 院 医 療 機 関 の 整 備 方 針 を 変 更（障 発政策の原則のもとに医療機能強化のための診療報1028002号）．都道府県が整備する病床数を減ら酬改革を行う．

し国と都道府県を 1：1にする．15床規模を認め①措置入院（指定）病床（都道府県公的病院）るとした変更をさらに 14床以下をも可能とし，を高規格化し，措置入院医療費公費負担原則を復原則として全ての都道府県に病床整備を依頼する．

活させ，国家負担を増額する．医療費は以下のよ

4）2008年 8月 1日省令改正．指定入院医療機

うな規格に見合った額をつけることが不可欠であ関の指定病床以外の病床を「特定病床」とし，国る．例えば，医師 8：1，看護師 10：1，コーメデ

または都道府県立（精神科救急，急性期病棟），イカルスタッフの基準を設ける．

その他の地方公共団体立（入院基本料 1，または②医療保護承認病床の規格を導入し医療保護入2，等の施設基準）病院や，精神保健福祉法措置院医療費を増額する．その際，保護者制度を廃止

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シンポジウム：医療観察法の現状と今後し，市町村同意制度を改変し，「家族」の了解・1125

ける双方向性の導入．

依頼によるものとする．たとえば医師 16：1，看①都道府県に集中治療鑑定センターを設ける

護師，コーメデイカルスタッフの基準を設ける．

（都道府県公的病院措置病床を持つ病院に併設又①，②の交流を円滑にする．措置入院は病態の悪は分掌とする．国の財政負担を明確化する）．当化と危険性が臨床的に緊迫している状態の入院で面の措置入院ないし医療保護入院の必要性と暫定あり，医療保護入院は他害危険性よりも医療必要的な責任能力と訴訟能力，起訴前鑑定等の要否の性基準による．

判断，状態改善後の警察ないし検察への身柄引き③都道府県措置入院判定委員会（行政処分の実質化）を設ける．速やかに措置入院の事後検証を行う．

渡しの必要性判断（起訴前簡易鑑定）および初期治療を行い，双方向性を確保する．
②最高裁判所に司法鑑定検証機構を設け，司法④都道府県に措置入院者支援機構を設置すると関連学会・精神医学関連学会への委託による刑ともに市町村ソーシャルワークステーションの設事・民事鑑定研究検証を可能とする施設とする．

置．精神科入院患者・医療保護入院者・措置入院責任能力問題の検証を行う．

者の支援を行う．措置入院者に対しては都道府県による支援と協働する．

3）基本法の中に，地域医療・地域生活支援の計画を位置づける．

⑤改革の原資は，基本法により，病床削減の原ソーシャルワークステーションがその役割の一資を振り向ける枠組みを明確にするとともに社会角を担う．診療所・生活支援事業の位置づけと強保障政策の改革とも連動させる．民間病院の改革

化．

をバックアップし，地域医療，精神障害者の地域生活支援の施策を充実させる．

4）基本法プランにより財政措置に裏付けられた公的病院機能と民間病院機能の再編・改革・連携を図る．

2）司法と医療の関係の明確化と身柄転換にお