様式第１号
子どものための教育・保育給付認定申請書
令和年月S・H年日

摂津市長 様
保居住地

護者

連絡先

〒５６６－

生年

氏名

摂津市自宅

－

携帯(父)

－月日
－

携帯(母)

－－

月日

－

次のとおり、教育・保育給付認定及び支給認定証の交付を申請します。
また、担当職員が教育・保育給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む。）及び世帯情報を閲覧すること並びにその情報に基づき決定した保育料及び副食の提供費用の支払の免除に関する事項を特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
申と請なのる
子
対ど象も氏

名

生

年 月 日

保護者との続柄個 人 番 号

ﾌﾘｶﾞﾅ

H・R

年月日

□ １号（入園時の子どもの年齢が３歳以上で認定こども園又は幼稚園での教育を希望される場合）
希望する認定区分

利用する認定こども園・幼稚園の名称：（希望するものの(注意) １号認定を希望する場合は、別途、各認定こども園・幼稚園に入園の申込みを行ってください。

□に✔印を記入してください。）□ ２号又は３号（入園時の子どもの年齢が０歳以上で認定こども園又は保育所等での保育を希望される場合）(注意) ２号又は３号認定を希望する場合は、別途、市に保育の利用の申込みを行ってください。

認定を希望する期間

令和年月日から（就学前 ・ 令和年月日）まで※保育を希望する場合の認定区分は、３歳以上の子どもは「２号」、３歳未満の子どもは「３号」の認定となります。
① 世帯の状況 ※申請の対象となる子ども以外の両親、生計を一にする家族及び同居している人全員について記入してください。
氏

対象子どもとの続柄

名個 人 番 号
生 年 月 日職業（勤務先）又は学校名等

ﾌﾘｶﾞﾅ

T・S・H・R

年月日

T・S・H・R

年月日

T・S・H・R

年月日

T・S・H・R

年月日

T・S・H・R

年月日

T・S・H・R

年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾌﾘｶﾞﾅ

ﾌﾘｶﾞﾅ

生活保護等の 適 用□なし□あり (年月日保護等開始)

保護者が小規模住居型児童養育事業を行う者又は里親に該 当 し ます か

□該当しない □該当する②

世帯の状況及び保育を必要とする理由 ※「希望する認定区分」の欄で「２号又は３号」の□に✔印をつけた場合のみ記入してください。
世 帯 の 状 況
□離婚（年月日離婚）
ひとり親世帯に在宅障害児(者)□該当しない □該当する
□未婚
□なし
□あり
該 当 し ま す かの有無□その他（）
申請の対象となる子どもとの続柄
保 育 を 必 要 と す る 理 由
父 ・ 母 ・ その他()

父 ・ 母 ・ その他()保育を希望する時間

□就労

□出産前後

□傷病・障害等

□就学

□育児休業

□その他（□就労□出産前後□傷病・障害等□就学□育児休業□その他（時分～時分□介護・看護

□災害復旧□求職活動）□介護・看護

□災害復旧□求職活動）※保育を必要とする理由が就労の場合は、原則的に１か月の就労時間（通勤時間を含む。）に応じて次のとおりの認定となります。

希 望 す る 保 育 時 間

保育標準時間・保育短時間① ６４時間以上１２０時間未満の場合：保育短時間認定② １２０時間以上の場合：保育標準時間認定

就労の場合、１か月の就労

父：１か月 約（）時間

就労以外の理由については裏面を確認の上、希望する保育時間を時間（通勤時間を含む。）

母：１か月 約（）時間記入してください。

備考 保護者が法人である場合は、「居住地」の欄には主たる事務所の所在地及び当該申請に係る子どもの居住地、「氏名」の欄には法人の名称及び代表者の氏名を記入してください。

記

入上の注意

この申請書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ、摂津市（施設や事業者を経由して提出する場合は、入園を申し込んだ施設や事業者）に提出してください。なお、その家庭から２人以上の子どもが同時に申請を行う場合は、それぞれの子どもごとに１枚の申請書を用いてください。
１２
３

この欄に記入する保護者が保育料の支払い等の通知を行う納入義務者となります。
「申請の対象となる子ども」欄の個人番号については、記入を省略して提出することができます。
「希望する認定区分」欄については、該当するものにチェックし、「１号」にチェックを入れた場合は、利用する（予定を含みます。）の認定こども園又は幼稚園の名称を記入してください。
４ 「認定を希望する期間」の終期について、小学校に就学する日の前日まで利用を希望する場合は「就学前」を○で囲み、それより前の日まで利用を希望する場合は、その日を記入してください。
５ 「世帯の状況」欄の個人番号については、記入を省略して提出することができます。
６ 保育の必要性が認められるのは、次に掲げる事由に該当するときです。
(1) １月において、月を単位に６４時間以上労働することを常態とすること。
※就労者の内、最も就労時間の短い保護者の就労時間（通勤時間を含む。）が６４時間以上１２０時間未満の場合は保育短時間認定、１２０時間以上の場合は保育標準時間認定となります。なお、１２０時間未満であっても、保育標準時間とすることが適当と認められる場合は保育標準時間認定となります。
(2) 出産前後 ※保育標準時間認定となります。
(3) 疾病にかかり、若しくは負傷し、又は精神若しくは身体に障害を有していること。※保育標準時間認定となります。
(4) 同居の親族（長期間入院等をしている親族を含む。）を常時介護又は看護していること。※保育標準時間認定となります。
(5) 震災、風水害、火災その他の災害の復旧に当たっていること。 ※保育標準時間認定となります。
(6) 求職活動（起業の準備を含む。）を継続的に行っていること。 ※保育短時間認定となります。
(7) 次のいずれかに該当すること。 ※就労の要件に準じ、保育標準時間認定又は保育短時間認定となります。
イ 学校教育法第１条に規定する学校、同法第１２４条に規定する専修学校、同法第１３４条第１項に規定する各種学校その他これらに準ずる教育施設に在学していること。
ロ 職業能力開発促進法第１５条の６第３項に規定する公共職業能力開発施設において行う職業訓練若しくは同法第２７条第１項に規定する職業能力開発総合大学校において行う同項に規定する指導員訓練若しくは職業訓練又は職業訓練の実施等による特定求職者の就職の支援に関する法律第４条第２項に規定する認定職業訓練その他の職業訓練を受けていること。
(8) 次のいずれかに該当すること。 ※保育標準時間認定となります。
イ 子ども虐待の防止等に関する法律第２条に規定する子ども虐待を行っている又は再び行われるおそれがあると認められること。
ロ 配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律第１条に規定する配偶者からの暴力により小学校就学前の子どもの保育を行うことが困難であると認められること（イに該当する場合を除く。）。
(9) 育児休業をする場合であって、当該保護者の当該育児休業に係る子ども以外の小学校就学前の子どもが特定教育・保育施設又は地域型保育事業を利用しており、当該育児休業の間に当該特定教育・保育施設又は地域型保育事業を引き続き利用することが必要であると認められること。 ※保育短時間認定となります。
(10) (1)から(9)までに掲げるものの他、(1)から(9)までに類するものとして市長が認める事由に該当すること。 ※(1)から(9)までの事由に準じて、保育標準時間認定又は保育短時間認定となります。
７ ②「保育を必要とする理由」の「申請対象となる子どもとの続柄」の欄は、基本的には、申請対象子どもの保護者である「父」及び「母」に〇をし、保護者ごとに、「保育を必要とする理由」について、７の(1)から(10)までに掲げる事由から判断して、該当する全ての□にチェックしてください。
以下は市記入欄です。（記入不要）
令和４年度 市町村民税
令和５年度 市町村民税
対象者
当初決定分
修正分
当初決定分
修正分
令
父非・均・所非・均・所非・均・所非・均・所和
母非・均・所非・均・所非・均・所非・均・所
５
年
非・均・所非・均・所非・均・所非・均・所度
非・均・所非・均・所非・均・所非・均・所合計 非・均・所非・均・所非・均・所非・均・所
児童順位
被保護世帯等・里親
副食費免除
適用年月
認定日
備考／
生保 ・ 在留 ・ 里親
有 ・ 無・・・／
生保 ・ 在留 ・ 里親
有 ・ 無・・・／
生保 ・ 在留 ・ 里親
有 ・ 無・・・／
生保 ・ 在留 ・ 里親
有 ・ 無・・・／
生保 ・ 在留 ・ 里親
有 ・ 無・・・