精神神経学雑誌

総第 110 巻 第 3 号（2008) 161‑174 頁

説

強迫性障害（Obsessive‑compulsive Disorder; OCD）の多様性と分類システムの検討⎜⎜その変遷と現況，そして問題点⎜⎜
松 永

寿 人，前 林 憲 誠，切 池

信 夫

Hisato M atsunaga, Kensei M aebayashi, Nobuo Kiriike: A Review of the Researches
Focusing on the Heterogeneity of Obsessive‑compulsive Disorder and its Potential Subtypes

強迫性障害（OCD）における多様性と，その分類システムの変遷や現況，問題点について概観した．近年，症候学的，精神病理学的特徴，成因，病態生理に関する生物学的知見，有効な治療法やその反応性などの点から，OCD 内の多様性の存在が明らかとされている．これを説明する為の分類シ
ステムでは，従来から「確認」，「洗浄」など主要な強迫行為，性差，強迫症状に関する洞察水準，衝動性の有無など，類型的（categorical）分類基準が試行されてきた．最近では，他の精神障害のcomorbidityパターンや早発など発症年齢，チック障害関連性，A 群 β‑溶血連鎖球菌感染などの神経免疫学的関与，「保存」症状の有無などについて，主に神経生物学的見地から，その妥当性が検討されている．
一方特定の基準を数量化して計測軸を設定し，その量的評価を伴う次元的（dimensional）分類では，Yale‑Brown Obsessive Compulsive Scale で同定した強迫症状の因子分析による強迫観念‑行為
症状軸，すなわち symptom dimension が提唱され，生物学的知見や治療などの特異性から，その妥当性が多面的に支持されている．
しかし信頼性や妥当性が十分保証され，研究や臨床的有用性が確立された OCD の分類システムは，
未だ存在しない．類型的分類には，診断閾値や境界の曖昧さ，状態依存性に変動するなどの傾向を認め，信頼性が概ね不十分であり，その限界は明らかである．しかし次元的分類にも実用上の問題があり，両者の統合的適用が望ましい．
現在 DSM ‑V の診断基準改訂について，OCD を含む大診断カテゴリーに加え，その分類システムの再考がなされている．この決定に至るには，臨床，ないし精神病理学的特徴，病因や病態などの生物学的背景，治療反応性など多角的側面から，妥当性や特異性の更なる検証を要する．またこの様な分類は，研究目的に偏るものではなく，臨床と一貫し，信頼性や実用性，利便性がより高度なものを目指すべきであり，それらが cross‑cultural，ないし cross‑ethnic な観点からも保証されることが望ましい．
索引用語：強迫性障害，亜型，多様性，類型的分類，次元的分類，強迫症状軸A. は じ め に（obsessive‑compulsive disorder; OCD）につい

近年，各精神障害の診断カテゴリー内におけるては，症候学的，精神病理学的特徴，及び成因や多様性が注目されている．この中で強迫性障害

病態生理，更には有効な治療法やその反応性など

著者所属：大阪市立大学大学院医学研究科神経精神医学，Department of Neuropsychiatry, Osaka City University
Graduate School of M edicine
受 理 日：2008年 3月 1日

精神経誌（2008）110 巻 3 号

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多角的観点から，その多様性が支持され，OCDなどに影響されやすい．また早発例の中にも，家を現行の単一的，均質的診断カテゴリーとして捉

族性と非家族性（孤発性）といった病因的に異なえること の 限 界 が 明 白 と な り つ つ あるタイプが存在するなど ，均質な亜型を抽出す

る

る試みは，より限定的な一群を絞り込むものとな．これは OCD に関する従来の臨床的，及び生物学的研究知見に，一貫性を欠く一り，実用性が乏しいことも考えられる ．

因とも考えられ，更に治療面では，有効となる治これらは，ある分類指標の有無を基準とする二療戦略や予後などの個人差に関わる可能性があ

分割法，すなわち類型（categorical）分類による ．

るが，近年，特定の基準を数量化することによっ

この OCD 内の多様性について，今までに様々て 計 測 軸 を 設 定 し，そ の 量 的 評 価 に よ る 次 元

な分類システムによる説明が試行され，その妥当（dimensional）分類の適用も検討されている．

性や臨床的有用性が検証されてきた．中でも「洗この方法には例えば，「強迫性」，「衝動性」を対浄」や「確認」など，現存する強迫症状，特に強極とする「強迫性‑衝動性スペクトラム」があ迫行為の内容を基準とするものが，従来最も検討るされ，更に性差なども注目されてい性などを共有する一群，すなわち強迫スペクトラ．また大うつ病（major depression ; MD）

ム障害（obsessive‑compulsive spectrum disor-の併存や，高度の衝動性，強迫症状の不合理性に

ders; OCSDs）を，双方の優位性からこの連続関する洞察の有無，強迫観念の背景にある精神病的軸上に序列化した場合，「強迫性」がより高度理性の相違（罪悪感，ないし不安など）などを，な障害（例：OCD，醜形恐怖）での反復的行為

分類指標とした研究も見られる．

は，危 機，な い し 不 安 回 避 を 主 な 動 機 と す るしかしこれらに共通する問題として，診断的閾値

（例；強迫行為，繰り返し鏡を見るなど）．一方，や境界に曖昧さを認めたり，状態依存的に変動し「衝動性」が優位な障害（例：反復的自傷行為，たりするなどの不安定性から，概ね信頼性に乏し

病的賭博など）では，危機が過小評価され，満足い．

感や快楽などを最大化することが，行為の主たるる

最近では，他の精神障害の comorbidityとの特異的関連性をふまえたもの，また発症．OCD に類似した臨床像や生物学的異常目的となる．更に OCD の次元分類の 中 で は，
Yale‑Brown Obsessive Compulsive Scale (Y‑年齢やチック障害（tic disorder; TD）との関連，BOCS)で同定した強迫症状を因子分析し，

遺 伝 学 的，な い し 神 経 免 疫 学 的 関 与，「保 存

抽 出 さ れ た 強 迫 観 念 ‑行 為 症 状 軸，す な わ ち（hoarding)」症 状 の 有 無 な ど も 注 目 さ れ て いsymptom

る

る．これらに共通dimension が 注 目 さ れ て い．

する特徴は，病態生理や神経化学などの神経生物

現在 DSM ‑V 改訂に向け，OCD を含む大診断

学的所見を中心に，妥当性の裏付けが多角的に試分類の構成や，その分類法を含めた診断基準の再みられている点である．例えば発症年齢について，考がなされている．すなわち，OCD を従来の不「早発例」では，症候学的など様々な臨床的特徴

安障害カテゴリーに分類することの適否が論じらに加え，高度の家系内集積性や線条体を中心としれ，OCSDs の診断カテゴリーとしての妥当性やた脳機能的，器質的異常などの生物学的背景，

特異性，臨床的有用性が検討されている ．更にTD との密接な関連性など，成人発症例との相違

OCD の分類システムに関し，研究，及び臨床のが多元的に示唆されている．しか双方の観点から，現段階で最も妥当で有用な分類

し実際は，「何歳以前の発症を早発と定義するか」法の特定が図られている．本稿では，この様ななど，境界設定がしばしば問題となり，その根拠

OCD の分類システムについて，従来の多くの試や，調査方法（評価尺度など）の信頼性，妥当性

みの中で，最も注目され検討されてきた主要な臨

松永･他：強迫性障害（OCD）の多様性と分類システムの検討

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床的分類基準を取り上げつつ，その変遷や現況を，明らかで，この二群間比 では，「正確性」群が，問題点を含め概観し，今後の展望に関しても若干「攻撃的」群に比し，複数の強迫行為を有するもの考察を加えた．

のが高率，完全主義が高度，初診時 Y‑BOCS が高得点などに加え，M D の併存率や一年後の治療

B. 主要な分類システムとその問題点

反応性がより低率などの点で有意であった．この1）類型分類様に「確認」に関しては多様性がより顕著であり，⑴ 症候学的分類

これを均質的症状群として捉えることの問題が示

OCD の分類システムの中で，従来から最も検唆された．

討されてきた方法は，現存する主要な強迫症状，

更に多くの OCD 患者では，同時に多彩な強迫

特に強迫行為の内容を基準としたものである．中症状を認め，同程度に「確認」と「洗浄」を併有

でも「洗浄」，及び「確認」については，患者背するなど，この分類法の適用自体が困難な患者も景や臨床症状，精神病理，治療反応性などの相違

少なくなく，また「確認」で発症した患者が，そが，多角的に検討されてきたの後「洗浄」を主に移行するなど，強迫症状の時．例えば， 確認」を主症状とする患者（checker）で間的変遷もしばしば観察されるは，「洗浄」を主とする場合（washer）に比

これを考慮し，lifetime 症状評価が提唱され，そ

し，

．最近では

より若年発症であり，未婚者の割合が高率とされの有用性が検討されている ．我々はこの方法にる ．また checker では，より高度な強迫的人

従い，3年以上 OCD の既往歴を有する患者を対格傾向を認め，Frostʼs M ultidimensional perfec-

象に，今まで経験した強迫行為が「確認」に限定

tionism scale (FMPS) などによる完全主義やされる pure lifetime checker と，同様に pure

病的猜疑心，優柔不断といった認知的・精神病理

lifetime washer を同定し，両者の併存を認める

学 的 特 徴 が，washer に 比 し よ り 顕 著 と さ れ一群と比 検討した ．その結果，pure lifetime

る．一方，薬物や認知行動療法（cognitive‑

checker と washer の間では，患者背景や精神病

behavioral therapy; CBT）に対する治療反応性

理学的特徴などに，明らかな有意差を認めず，一に関し，その異同についての見解は一貫していな

方両者の併有群では，有意な洞察不良や完全主義，

い

全般的機能水準の低下，及び高度の衝動性などを．

この様な分類法の妥当性については，各群内の認めた．この様に，washer‑checker など現存す

均質性検証も重要となる．例えば我々が，wash-

る強迫症状を基準とした分類法では，信頼性や特「洗浄」と関連する強迫観念の対象（例；er を，異性が十分とは言えず，その評価や判別方法，評「汚れやばい菌」，「排泄物」，及び「病気」など）

価時期などに影響されやすい可能性が考えられる．

により分類，比検討したところ，80例中 66例

一方近年，不要な物への執着や溜め込み，すな（83％）がこれらのいずれかに該当した ．このわち「保存（hoarding)」を有する OCD 患 者 の三群間では，不安惹起の認知的プロセスに若干の特異性が，精神病理や脳画像所見などの生物学的相違を認めるものの，性差や発症年齢，M D 併存，異常性，SSRI への抵抗性などの治療的側面を含

他の強迫症状との関連，強迫や不安，うつ状態のめ，多角的に支持されている

重症度，及び一年後の治療反応性などに有意差はタイプに関しては，強迫症状なのか，強迫的人格なく，「洗浄」内の均質性が概ね支持された．同傾向なのかなど，その診断的位置付け自体が未だ様に checker について検討したが ，「確認」と曖昧であり，まずはその十分な検討を要する．

．しかしこの関連する強迫観念の内容は，「汚染」に比し，よ⑵ 洞察

り多彩であった．しかし約 2/3では，「正確性の元来 OCD では，患者が強迫症状の自我異和性追求」，ないし「攻撃的な」強迫観念との関連がや不合理性を認識していること，すなわち十分な精神経誌（2008）110 巻 3 号

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洞察が診断上の中核的特性とされ，妄想など精神は幼少期から老年期までと幅広い ．一方，成人

病症状と鑑別する根拠として重視されてきた ．

OCD 患者の約１/3〜1/2は思春期までに発症すしかし近年，OCD 患者の中に，症状に対する洞るとされ察が不良，ないし欠如し，その合理性に妄想的確

は，その連続性や一貫性が強調されてきた ．し信を有するものの存在が指摘されている．例えば，

かし最近，早発例の症候学的，臨床的特徴や発症

Foa ら，発症年齢による臨床像の差異より

が OCD 患者 430例の洞察レベルを評価

要因，背景にある生物学的病態について，成人発したところ，恐怖が実際には起り得ないことを，症例との相違が多面的に検証され，その特異性が

約 40％ が十分，ないしほぼ十分に認識していた

注目されるとともに，サブカテゴリーを構成するが，約 30％ では，洞察に動揺や不安定性を認め，可能性が推定されている

残りの 30％ は，恐怖の現実性をほぼ，あるいはを概観すれば，早発例では 1）両親など親族内の完全に確信している状態であった．また Eisen

OCD の発病危険率が有意に高く，高度の家系内らは，475例の OCD 患者のうち，6％ では洞集積性を示すこと，2）TD の併存，あるいは既察が欠如しており，症状の合理性に関し高度の確往が高率であること，3）注意欠陥・多動性障害信を認めたという．同様に Brown Assessment

や Asperger 障害，学習障害などの発達障害が高of Beliefs Scale を用いた研究では，30％ の率であること，4）男性患者の割合が高く，「対称

OCD 患者が洞察不良の状態で，5〜10％ が症状性や整理整に対し妄想的確信を呈していた ．この点DSM ‑される儀式的行為（repeating rituals)」などのIV では，ほとんどの期間，継続的に症状の不合

強迫症状が高率であること，5）高度の衝動性や理性に関する洞察が不十分であるという「poor

攻撃性，引きこもりなどが高率であること，6）

insight」という亜型が付加され，患者が有する洞察不良，などが認められ，成人発症例との差異

洞察レベルの不均質性が診断基準の中で許容され的特徴とされている．例えば欧米の報告（symmetry/ordering)」
，
「繰り返

．

るに至っている．洞察に乏しい患者については，

この様に早発例では，成人発症例に比し，家系

早発やクラスター A 人格障害（personality dis-

内集積性を高率に認め，これが脆弱性要因としてorder; PD）などの精神病理などに加え，機能の特異的に関与することが推定される．しかし早発

全体的水準や治療反応性がより不良などの差異的例の中にも，家族性，ないし遺伝学的背景を認め特徴が示されている．しかし実際は，ない孤発性の一群が存在し ，OCD の疾患特異それを特定する際に要求される期間や程度，すな的な遺伝学的素因のみでは説明できない．この点

わち診断閾値は曖昧であり，更に洞察の程度は，

例えば，TD との関連性が注目されている．実際

薬物などの治療反応性に関与せず，強迫症状や併OCD 患者中の TD の生涯罹病に関するオッズ比

存する抑うつ，不安の重症度，ないしその期間なは，若年発症ほど高く，有意な相関を認めるといどに影響され，経過中に状態依存性に変動する傾う ．更に，児童・青年期 OCD 患者を対象とし向が認められる

た comorbidity研究においても，これらの密接．この様に現段階では，洞察を基準とした分類法の妥当性や信頼性は十分とはな関連性が支持されている．例えば，言えず，今後，その臨床的有用性を高める上で，

Leonard ら

その診断閾値の明確化や評価法の標準化が必要と2〜7年経過観察し，その内 32例（59％）で TD

なる．

の lifetime comorbidityを認め，更にその 25％は，54例 の 児 童 期 OCD 患 者 を⑶ 発症年齢，特に早発例，及び TD 関連性

が Tourette syndrome (TS）の診断基準を満た

OCD の発症時期に関しては，20歳前後，すな

し て い た と 報 告 し て い る．同 様 に 児 童 青 年 期

わち青年期後期または成人期早期が一般的で，概OCD 患者では，一過性ないし慢性 TD，ないしね女性に比し男性がより早発とされるが ，実際TS の 罹 病 率 は 20〜38％， T D の lifetime松永･他：強迫性障害（OCD）の多様性と分類システムの検討

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comorbidityは 26〜59％ と，一貫して高率であ状の出現を認め，異常な自己免疫反応による線条り，成 人 OCD 患 者 で の comorbidity調

体の形態的，機能的異常を介し，小児期 OCD や

査では，これらの頻度が 2〜5％ 前後とされていTD などの急性発症に病因的役割を担うことが推ることを考慮すれば定され，連鎖球菌感染症関連自己免疫精神障害，明らかに差異が認められる．

（pediatric autoimmune neuropsychiatric disor-

この様な TD の既往，ないし併存を認める TD

ders associated with streptococcus; PANDAS）

関連性 OCD の一群では，1）早発，2）男性優位，という概念が提唱されている ．しかし実際は，

3）いわゆる「きちんと正確に（just right)」の

この感染後に PANDAS などの神経精神症状を追求からの「繰り返し行為（repeating rituals）

呈するものは極めて少数で ，この疾患概念の妥や整理整（ordering)」，「保 存（hoarding)」

当性や独立性，TD や OCD との特異的関連性にや「数を数える（counting)」といった強迫症状，

関しては，前方視的疫学調査などにより，今後更4）SSRI 単 剤 投 与 に 抵 抗 的 で，ド ー パ ミ ンに検討し明確にする必要がある．

（DA）作動性（非定型）抗精神病薬の付加的投与が有効，などが臨床的特徴とされる

以上，OCD の早発例は，臨床像や症候学的特．

徴，TD 関連性や家族性要因，及び線条体を中心

更に OCD と TD，ないし TS とは，家族性，遺とした大脳基底核の形態的，機能的異常などにつ伝学的相互関連が推定されており，TD や TS 患

いて，成人例と明らかに差異が認められ，OCD

者 の 親 族 に は，OCD の 頻 度 が 高 率 で，同 様 に内で独立したサブカテゴリーを構成する可能性が

OCD の親族には，TD，ないし TS が高率とされ推定されているる

は，OCD 患 者 100

何歳未満の場合に「早発例」と定義するかは，未例と健常対照者 33例の，それぞれ第一親等親族だ意見の一致を見ていない．従来の研究では，7に面接調査を行い，OCD の親族では，診断閾値

歳 ，10歳を満たす（閾値上），ないし閾値下 OCD，及び発の基準年齢とされている．これらを採用した理TD の既往歴を，有意に高率に認めたという．そ論的根拠は，各報告において曖昧であり，サンプ

してこの傾向が，若年発症であるほど顕著であり，ルの特性に従い設定されている感が強い．しかし

特に 18歳未満に発症した患者では，それ以降に今後，症候学的，精神病理学的，神経生物学的所発症した患者に比し，親族における閾値上ないし見などにより，その特異性が多角的に保証される

閾値下の OCD の発病危険率は，約二倍であった

基準年齢の設定が必要となる．更に成人例においと報告している．

て，発症年齢を確定したり，TD の既往を調査し．実 際 Pauls ら．しかし例えば，発症年齢が，14歳 ，17歳

な ど が，早この様な家族性要因以外にも，例えば A 群 β‑たりする場合，その内容（強迫症状の出現か，

溶血連鎖球菌感染が，OCD や TD の発症，及びOCD の診断基準を満たす時期か，など）を統一

両者の関連に介在する可能性が指摘されている．

し，後方視的調査においても，高度の信頼性を示

例えば，OCD 患者の中でリウマチ熱の既往を有しうる評価法の開発や標準化が重要となる．またするものは，OCD がより早発で，ordering に関

幼少時の一過性 TD や溶連菌感染症などは，そ連した強迫症 状，及 び TD の comorbidityな どの既往を本人のみならず，周囲も十分把握していが高率であったとされる ．更に Murphyらない，ないし記憶していないことがしばしばあり，によると，TD が併存する児童 OCD 患者では，それをも十分考慮した調査法が，その信頼性や臨

溶連菌抗体価の変動が OCD 重症度と有意に相関

床的有用性を高める上で不可欠である．

し，秋〜冬に増悪するなど TD の季節性変化も⑷ comorbidity

見られたという．すなわち，児童期溶連菌感染の

OCD 患者において，MD や不安障害，OCSDs

後期症状において，舞踏様運動とともに，強迫症といった他の一軸障害などとの comorbidityは

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高率とされ

，これらのパターンを，するものとも考える．すなわち OCD の comor-

クラスター分析や潜在クラス分析などにより類型

bidity研究では，用いる評価基準や面接法など調化を試みた研究が散見される．この中で，

査法の分散に加え，評価時の対象者の状態や患者

そのパターンの背景にある中核的精神病理や，生背景，例えば年齢や発症年齢，性差などにより生物学的異常との特異的関連性を想定した類別法が，じうるバイアスに注意を要する．同様に，OCDらにより提唱されている．例えば，不患者における PD の comorbidityに 関 し て は，安や MD などの気分障害を高率に認める一群で構造化面接法を用いた欧米での研究によると，

は，
「疑惑」
，
「不安」
，「打消し行動」などを呈し，

OCD 患者の 36〜88％ に認めるとされ，中でも「恐怖する結果がもたらす危険性の過剰評価」，す

回避性（5〜53％)，依存性（5〜50％)，強迫性

なわち危険性評価変異障害として特徴づけられ，（5〜28％）などクラスター C に分類される PD

不安が強迫行為の主たる誘因となるという（亜型が高率でありA)．一方，異常運動障害（TD，TS)，抜毛症な我々の結果と同様である ．しかしこれらが，強どと関連し，神経学的ソフトサインを高率に認め，迫症状に伴う不安や疑惑への対処パターンとして，著しい「不全感」や「完全主義」的傾向を特徴と二次的に定着した特性，すなわち障害の結果を反する一群では，強迫的，儀式的行為の完遂を妨げ映する可能性を否定できない ．また PD を評価られた場合のみ不安，緊張が高まる（亜型 B）．

する場合，OCD 自体や併存する抑うつ，不安状

また症状の合理性や妥当性に確信的で，症状の自態などによる日常生活上の機能的問題が，PD の我異質性や不安に乏しい精神病スペクトラム群で人格的病理と混同される場合がしばしばあり，発は，統合失調性型などのクラスター A 群 PD や，症や治療前後の人格的変化を注意深く評価する必身体醜形恐怖などの併存を認めやすい（亜型 C)．

要がある

Pigott，こ れ は 本 邦 に お け る．

この様な臨床像から推定される生物学的背景の差

この様に，comorbidityパターンによる類型化

異として，亜型 A では，セロトニン（5‑HT）系

は，精神病理に留まらず，背景にある脆弱性や生が主に介在して，基底核の記憶性要素，前頭葉，

物学的特異性，更には有効性が期待される治療法

視床，扁桃核への連絡を調整する神経路障害が存の相違などを反映する可能性がある ．しかし一在するものと考えられる．また亜型 B では，DA

方で，OCD に伴う二次的現象の扱いや，評価法系がより介在し，基底核の運動性要素と同部の皮の煩雑さ，TD の既往といった後方視的調査にお質への連絡を調整する神経路障害が，亜型 C でける信頼性など，検討すべき様々な方法的問題がは，基底核，視床，前頭葉を連絡する 5‑HT，絡み，現段階での一般化は容易ではないものと考DA 系双方の崩壊から広範な神経学的機能障害をえる．

有するものと，それぞれ推定されている．
しかし例えば，M D や社会恐怖などの lifetime2）次元分類comorbidityの出現頻度は，OCD の罹病期間とある数量化された基準，すなわち計測軸を設定の 正 の 相 関 が 指 摘 さ れ る な ど ，多 く の 場 合し，その量的評価による次元分類を OCD に適用

OCD が先行し，その経過や増悪過程で出現するした試みでは，近年 symptom dimension (症状という，OCD に伴う二次的現象とする見解が一軸）が注目されて い る

般的である

は，Y‑BOCS．また前述した様に，．こ れの標的症状評価リストで同定

TS や TD などの頻度は，若年例と成人例で大きされた強迫症状を因子分析し，関連性の強い強迫

く異なっており，この様な相違は，OCD の若年

観念‑行為症状軸を抽出して，各 dimension を決発症と TD との関連性を支持する一方で，これ定し症状構造を特定するものである．従来 3〜6

らの既往を成人期に調査することの困難さを示唆

因 子 構 造 が 報 告 さ れ て お り，contamination/

松永･他：強迫性障害（OCD）の多様性と分類システムの検討

167

表 1 Y‑BOCS の因子分析による主要な symptom dimension
報告者

OCD 患者数

因子数

累積寄与率

因子（クラスター）構造

Bear, L.

107

3

48％

1）symmetry/hoarding
2）contamination/washing3）pure obsessions

Leckman, J.F., et al.

292

4

63％

1）obsessions/checking2）symmetry/ordring3）cleanliness/washing4）hoarding

Summerfeldt, L.J., et al.

203

4

―

1）obsessions/checking2）symmetry/ordering
3）contamination/cleaning4）hoarding

Mataix‑Cols, D., et al.

354

565.50％Calamari, J.E., et al.

106

5

―

1）harming
2）hoarding
3）contamination4）certanity
5）obsessions

Matsunaga, H., et al.

343

4

58％

1）cleanliness/washing,2）hoarding3）symmetry/ordering and repeating rituals4）aggressive/checking

1）contamination/cleaning
2）symmetry/ordering3）hoarding
4）aggressive/checking5）sexual/religious obsessions

Calamari らの報告 は，強迫症状のクラスター分析による群別化を示している．

washing & cleaning，symmetry & ordering，の差異が報告されている

hoarding など，各研究で概ね一貫し，安定的にこれにより，各類型分類を横断的に捉えることも抽出されている因子がある（表 1）．この方法で可能であり，従来の知見を集約できる可能性が期は，各 dimension を score 化 し，量 的 評 価 を 含待されるむ基準として，その傾向と臨床症状や治療，予後などとの関連性を検討しう る．更 に は，．また．

しかしながら symptom dimension は，その内容を含め，未だ絶対的なものではなく，現段階で「正常範囲内」，OCD という診断カテゴリーや，は検討すべき課題も多い．例えば従来の報告では，ないし「病的」という区別に制約されず，摂食障

宗教的/性的（religious/sexual)，ないし，その害や統合失調症，M D，更には頭部外傷後などに他（miscellaneous）に分類される強迫症状に関伴い出現する強迫症状，また健常人の強迫的傾向

し，見解が一貫していないなどにも適応可能である迫症状が何れかの dimension の中で，安定的に．この妥当性については，，全ての強精神病理学的，脳機能や家族性，及び遺伝学的な説明されている状況ではない．この点，強迫症状

どの生物学的研究，そして薬物や CBT など治療の出現や内容は，宗教や治安など，社会・文化的的側面などから，各 dimension の特異性が多面

背景の影響を受けるとされる的に支持され，それを裏付ける神経生物学的背景

OCD 患者で高率に認める強迫症状の内容は，汚．本 邦 の

精神経誌（2008）110 巻 3 号

168

染や洗浄，確認など，概ね欧米と同様であるが ，れぞれの独立性が概ね確認され，若年の OCD 患

強迫観念‑行為関連様式，すなわち症状軸に相違者にも適用可能とされる．今後この有用性に関し，を認める可能性は否定できない．これに関する

臨床や一般人口など，更に対象者数を増すととも我々の予備的研究では，1）汚染/洗浄（cleanli-に，遺伝学的，脳機能的，及び治療反応性に関わness/washing)，2）保 存（hoarding)，3）対 称る研究との相関や関連性について，多角的に検証

性/繰り返される儀式行為・整理整される必要がある．

（symme-try/ordering & repeating rituals)，4）攻撃的/確認（aggressive/checking）の四因子が抽出さ

C. 今後の展望とまとめれ，この症状構造は，欧米の報告と概ね一致して

以上，OCD に関する多様性検討と，現在までいた ．しかし各 dimension の特性について，に試行されてきた主要な分類法について，その変患者背景や臨床症状，生物学的，ないし治療的側遷や内容，問題点を概観した．従来からの症候学面などとの相関性を検証し，cross‑cultural に妥的，精神病理学的特徴，及び成因や病態生理など

当性を明確にする必要がある．その他，症状変遷に関する様々な研究や，有効な治療法，及びそのに関わる問題，すなわち経過中に患者が示す強迫

反応性などから，OCD 内の多様性は明白である．

症状の変動が顕著であれば，その妥当性や有用性

これを説明する為の分類システムは，研究面では，は保証されない．しかし従来の長期的前方視的研

それが妥当かつ明確で，十分な特異性や信頼性が究によれば，これが比 的安定的であり，多くの保証されていることが望ましく，一方臨床面では，

場合は dimension 内の変化に留まるという ．

治療法選択や予後との関連が，高度で差異的なも更にこの方法では，診断カテゴリーに制約されなのほど有用となる．OCD におけるこの様な試み

い面を利点とするが，一方臨床的有用性や利便性

は，当初は現存する強迫症状を基準とし，更には，に配慮すれば，例えば，カットオフ・ポイントとDSM ‑IV の「洞察に乏しいもの」など，臨床的，いった診断的閾値設定，すなわち OCD 診断カテ

ないし精神病理学的特徴のパターンによる類型化ゴリーとの関連性を明確化できるかが今後注目さが展開された．その後，成因や脆弱性要因，病態れる．

生理など生物学的知見の増大に伴い，これらが各最後に，symptom dimension に関する従来の分類基準やサブカテゴリーの妥当性検証に応用さ研究は，Y‑BOCS の標的症状評価リストを基準れた．しかし実用上重要となる信頼性に関しては，とするが，抽出された因子数などに，各報告間の情報や観察，基準分散が概ね問題となるなど，従

ばらつきを認める．これに関しては，解析の対象

来その配慮が十分なされたとは言い難い．特に類となる強迫症状（current か lifetime か，大項目

型分類的手法は，臨床上馴染みやすく，医療者間か下位項目かなど)，score 化の過程やその信頼での情報共有が容易であるが，その閾値や境界設

性，因子抽出法の標準化が重要となる ．また信定，その根拠がしばしば曖昧で，状態変動を捉え頼性を保証する「絶対的基準（gold standard)」

難いなど，その限界も明らかとなりつつある．そが必要であるが，最近になり Dimensional Y‑の点，ある基準の量的評価を伴う次元分類では，BOCS が開発され，その信頼性や妥当性が検証

重複診断や移行など，カテゴリー方式に関わる諸さ れ て い る ．こ れ は，6つ の dimension（ag-

問題に煩わされず，診断閾値以下の臨床特性まで

gressive, sexual/religious, symmetry, contami-

も，情報として利用可能である

nation, hoarding, miscellaneous）からなり，各の信頼性を保証する計測軸などの gold standard

dimension の程度や詳細の把握，ないし重症度評は未だ検討段階にあり，その概念の複雑さや評価価を目的とした自記式質問票，及び半構造化面接法の煩雑さも伴って，この臨床適用には更に工夫から構成されている．各 dimension 間では，そを要する ．両者にはそれぞれ利点や問題点があ．しかし，こ松永･他：強迫性障害（OCD）の多様性と分類システムの検討

169

り，今後いずれかの選択というより，統合的に適可能性がある．すなわち今後，候補となる分類基用することが望ましい．実際，DSM ‑V における準を多元的に検証する上で，研究知見に偏らず，診断基準改訂では，OCSD という大診断カテゴ

病像や精神病理などの臨床的所見や臨床応用を常リーの適否に加え ，OCD の下位分類が検討さに念頭に置き，双方のバランスや一貫性にも十分れており ，symptom dimension などの次元分な配慮がなされるべきである．一方，例えば本邦類と，発症年齢（例えば 15歳未満など）や TD

では，保証の要求など強迫症状への他者の「巻き関連性などの類型分類の組み合わせがなされる可込み」は，より女性優位な現象とされ，症状と関能性がある ．これらの基準は，評価時の状態や連した対人関係様式における性差が注目されてきその変動に影響されず，また現時点では，家族性，た ．しかしこの様な傾向は欧米では認められず，及び脆弱性要因や，脳機能的，器質的などの生物

OCD 患者の臨床像に，社会文化的背景の相違が学的特異性の解明が最も進められ，妥当性が多元反映される可能性がある．この点，従来の分類シ的に支持されていることが利点である．実用上も，ステムの検討は，現在欧米主導で展開されており，

脳画像などの検査所見によらず，簡便に評価可能

妥当性，信頼性のみならず，有用性，実用性が普な臨床的指標であり，より便宜的で有用と思われ遍的に保証される上で，cross‑cultural もしくはる．しかし，高度の信頼性を保証する為の評価法

cross‑ethnic な知見も，更に重要性を増すものとの標準化や閾値設定，及びその根拠の明確化など考える．

について，更なる検討が必要である．
この様な分類基準の検討が，OCD の研究，臨床の両面において，今後益々重要となることは間違いない．特に臨床面では，各患者に最も適切な付記

本 稿 に は，平 成 19〜20年 度 科 学 研 究 費 補 助 金（No.
18591305）を，一部用いた．

治療法の合理的選択，更には標準化する上での客文

観的指標，また治療予後の判断や，難治例に対す
る新たな治療法開発などの，共通基盤となりうるものと期待される．しかし残念ながら，現段階で献1）American Psychiatric Association : Diagnostic
and Statistical Manual of M ental Disorders. 4th ed.
APA, Washington D.C., 1994

は十分な結論には至っておらず，未だ試行錯誤の2）Baer,L.: Factor analysis of symptom subtypes

状態と言えるであろう．今後は，より本質的なもof obsessive‑compulsive disorder and their relation toの，例えば疾患関連遺伝子やその発現機序の解明

personality and tic disorders.J Clin Psychiatry,55; 18‑が，診断を含めより妥当，かつ絶対的な分類基準

23, 1994を決定する上での中核をなす可能性がある．しか

3）Baer, L., Janike, M .A., Black, D.W., et al.:

し精神疾患の様に，複数の遺伝子間相互作用に環Eﬀects of Axis II diagnoses on treatment outcome with

境要因が複雑に絡み発症に至ることが多いと想定される場合，その同定は容易ではない．この為近年，特定遺伝子と，その表現型としての臨床病像との間をとりもつ中間表現型（endophenotype）

clomipramine in 55 patients with obsessive‑compulsive
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5）Black, D.W.: Obsessive‑compulsive disorderとの統合的理解が進めば，診断カテゴリーや診断

and its potential subtypes.CNS Spectrums,5 (suppl 4);基準を含む精神障害全体の再編に加え，遺伝子な40‑46, 2000

ど成因‑症候学的など臨床的特徴‑精神病理‑生物

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174

精神経誌（2008）110 巻 3 号

A Review of the Researches Focusing on the Heterogeneity ofObsessive‑compulsive Disorder and its Potential Subtypes

Hisato MATSUNAGA, Kensei MAEBAYASHI, Nobuo KIRIIKE
Department of Neuropsychiatry, Osaka City University Graduate School of Medicine

Recently,obsessive‑compulsive disorder (OCD)is often conceptualized as a heterogeneous disorder. To verify and more fully understand this OCD heterogeneity,more homogeneous and potentially valid phenotypic methods are needed.If OCD subtypes can be characterized using distinct features of psychobiology, then this would account for the variance inclinical and neurobiological studies on biological markers, and would potentially impact on
treatment strategies for each patient. Most of the work on OCD subtypes has taken acategorical approach. For instance, it has been suggested that some forms of OCD are
etiologically related to tic disorders,and OCD with comorbid tics has been characterized by
speciﬁc phenomenological, genetic, and neuro‑imaging features and a diﬀerential treatment
response.There have been other attempts to subdivide OCD categorically based on predominant compulsions (e.g.,cleaning or checking),age at onset (e.g.,early‑or late‑onset),gender,
impulsive features, comorbidity, or insight.
The dimensional approach regards OCD as being composed of sets of obsessive‑compulsive symptom dimensions. In recent studies, factor analyses have provided consistent evidence that distinct obsessive‑compulsive symptom dimensions exist, including obsessions/checking, contamination/washing, symmetry/ordering, and hoarding. It has been hypothesized that each symptom dimension may be underpinned by a distinctive set of bio‑behavioral
mechanisms. Indeed, neuroimaging studies have suggested particular neural correlates fordiﬀerent symptom dimensions, and some genetic and family studies are also consistent withsuch a hypothesis. Further, symptom dimensions may predict treatment responses; forexample, a higher hoarding dimension level has consistently been associated with a poorer
treatment response to selective serotonin re‑uptake inhibitors and cognitive‑behavioral
therapy.However,the dimensional structure of OCD symptoms is still not deﬁnitive,and thefurther standardization of methodological and analytic processes is also required.
Thus, the relevance and limitations of each approach still remain to be discussed, andthere is probably not one but several heuristic strategies that can be employed to identify
more homogeneous OCD subtypes, which, when combined,may be,the most reasonable anduseful method.
Authorsʼabstract

Key words: obsessive‑compulsive disorder,subtype,heterogeneity,categorical approach,dimensional approach, obsessive‑compulsive symptom dimension