児童手当 認定請求書※受付年月日

認定請求時の審査を受けるため、児童の父および母等の所得状況等受給資格に関わる情報を（あて先） 大津市長

大津市が保有する公簿により確認することに下記署名をもって同意します。
提出年月日（必ずご記入ください）
転入年月日※受付確認欄
所得証明
情報連携□出生 □15日特例請求者 令和．
．
□要 □不要 □済( / ) □転入
所得証明
情報連携
令和．
．
□その他（）
配偶者 令和．
．
□要 □不要 □済( / )（ふりがな）
性 別氏 名

男・女

生年月日

昭和平成

・職業

・大津市

住 所

□会社員等 □自営業
□公務員

□その他

勤 公務員の方のみ
務
先請求者の ア．厚生年金保険
加入年金 イ．私立学校教職員共済

請
求 個人番号者

ウ．国家公務員共済
エ．地方公務員等共済（日中つながる連絡先）()

1月1日時点の住所 （現住所と異なる場合に記入して下さい。）
1～5月分は前年、6～12月分は本年

金融機関名
振込口座
（請求者名義の口座）

オ．国民年金加入または未加入 電話
カ．その他（）

支店名

店番

銀行 金庫

支 店 出張所

信組 農協

代理店

種類

市区町村名

口座番号 （右詰めでご記入ください）

普通

口座名義人（カナ）※請求者の口座名義は、カタカナで通帳に印字されているとおり記入してください。
※ゆうちょ銀行への振込みを希望される場合は、振込用の【店名（漢数字３ケタ）】【口座番号（７ケタ）】をお書きください。
（ふりがな）□有□無

配偶者の有無配偶者の 昭和
生年月日 平成

配偶者の氏名配
偶 同居・別居 □同居 別居の場の別者□別居 合の住所

・職業・別居の場合配偶者の日中の連絡先（個人番号）

勤務先□会社員等 □自営業
□公務員

□その他

公務員の方のみ

1月1日時点の住所（現住所と異なる場合に記入して下さい。）

1～5月分は前年、6～12月分は本年

市区町村名※大学生年代（18歳に達する日以後の最初の3月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間）のお子さんについてご記入ください。

（ふりがな）

児
童の兄
姉

氏

名

続柄

生年月日
平成 ・ 令和・・
平成 ・ 令和・・

同居・別居の別監護相当
海外留学の ※算定
生計費
場合の出国 対象のの負担の有無
年月
場合○有無

□同居
□別居

□ 有
□ 無

□ 有
□ 無年
月

□同居
□別居

□ 有
□ 無

□ 有
□ 無年
月

[注意]
「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、本請求書と併せて「監護相当・生計費の負担についての確認書」をご提出ください。
（児童の兄姉等と児童の合計人数が3人以上の場合に限る。）※高校生年代以下（18歳に達する日以後の最初の3月31日まで）のお子さんについてご記入ください。

（ふりがな）

氏名続柄

生年月日
平成 ・ 令和・・
平成 ・ 令和児・・
平成 ・ 令和童・・
平成 ・ 令和・・

養育の有無(監護有無)

生計
関係

□同居
□別居

□ 有
□ 無□同一
□維持

□同居
□別居

□ 有
□ 無

□同一
□維持

□同居
□別居

□ 有
□ 無

□同一
□維持

□同居
□別居

□ 有
□ 無

□同一
□維持

同居・別居の別住○太枠内のみご記入ください。 ※印の欄は記入しないでください。
○字は、楷書（かいしょ）でハッキリ書いてください。
※○裏面もご確認ください。
審

認定・却下年月日

令和

認定
・査
却下
<最終受給歴（最終受給月）>（）市・区・町 にて受給※年月分まで 受給者（） 続柄（通□不足書類 （ 保険証ｺﾋﾟｰ ･ 口座 ･ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ ･ 申立書 ･ 住民票 ・信欄

所）⇒．

．

支給開始年月確認日） 消滅日
／／
／

所 請求者
状得況の３歳未満分

海外留学の※児童と場合の出国の関係
年月・未成年後見人

年 ・父母指定者
月 ・同居父母・未成年後見人

年 ・父母指定者
月 ・同居父母・未成年後見人

年 ・父母指定者
月 ・同居父母・未成年後見人

年 ・父母指定者
月 ・同居父母
配偶者

千円

千円

人
手
当 ３歳以上高校生年代分
月人
額 合計
人，０００円番認
号定，０００円，０００円

＜＜健康保険証の添付等について＞＞
請求者が厚生年金・共済組合等加入の場合は、請求者本人の健康保険被保険者証のコピーまたは年金加入証明書のいずれかを添付してください。

健康保険被保険者証のコピーまたは年金加入証明 貼付欄（請求者名義のもの）※お子様のものではありません※国民年金加入の方は不要です※写しはこの欄をはみ出してもかまいません＜＜認定請求書記入上の注意＞＞
１ 「住所」の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所の市区町村名を「１月１日時点の住所」の欄に記入して下さい。（配偶者についても同様です。）
２ 「請求者の加入年金」の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
① 加入している公的年金制度について、「ア」から「カ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「カ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
② 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
３ 「個人番号」の欄は、請求者が個人である場合のみ１２桁の個人番号を記入して下さい。（配偶者についても同様です。）
４ 「児童の兄姉」の欄は、児童の兄姉等のうち、18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
５ 「監護相当の有無」の欄は、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をしている場合には、有を〇で囲んでください。
６ 「生計費の負担の有無」の欄は、「児童の兄姉」の欄に記載した子が受給者の収入により子の日常生活の全部又は一部を営んでおり、かつ、これを欠くと通常の生活水準を維持することができない場合には、有を〇で囲んでください。例えば同居であって子の学費や家賃・食費等の生計費の一部を親が負っている場合、別居であって親が学費や生計費の一部を仕送りしている場合等が該当します。
７ 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、 いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
８ 「児童」の欄は、請求者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）をする18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
９ 児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
10 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
① 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
② 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
11 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）
によって市町村長（特別区の区長を含みます。以下同様です。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
① 児童又は児童の兄姉等が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し（続柄及びマイナンバーの省略のないもの）又は住民票記載事項証明書（続柄及びマイナンバーの省略のないもの）② 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類③ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類④ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑤ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑥ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）⑦ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑧ 請求者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年の所得の額と、その所得に係る市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書⑨ 請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類⑩「児童の兄姉」の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、「監護相当・生計費の負担についての確認書」⑪「児童の兄姉」の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合に、「児童の兄姉」の欄に記載した子が海外に留学している場合は、当該子が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き４年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類★ 支給は申請した月の翌月からです。出産・転入等で発生月と届出月が変わる場合は、発生から１５日以内であれば発生した月の翌月からです。
子ども家庭課 ０７７－５２８－２８０４