FEEDBACK【

航空安全情報自発報告制度（VOICES ）共有情報】

No. 2024 – 01
2024 年 8 月 22 日

航空安全情報自発報告制度（VOICES ）は航空安全プログラムに伴い 2014 年度より開始された安全情報の報告制度です。事故やインシデント等に関する義務報告制度だけでは捉えきれない多くの安全上の支障を及ぼす可能性があったと思われる事象（いわゆるヒヤリハット）に関する情報を収集し、航空の安全向上のために活用していくことを目的としています。専門家チームによる分析を行った報告事象の一部について、定期的に『FEEDBACK 』として情報共有を行っています。

分類

FEEDBACK 番号ページ【管制・運航（大型機）】
001～054

02～26

離陸

055～069

26～33

上昇

070～078

33～36

巡航

079～08337～38

降下から着陸まで

084～115

38～53

その他

116～12353～56・小型飛行機・ヘリコプター

124～133

57～60

・グライダー134～188

61～77

・客室

189～194

78～78

・空港管理・地上取扱い業務

195～231

79～85

・整備

232～25785～90

・Ground Phase
・Flight Phase】【管制・運航（小型機）【空港・客室・航空機】*** Information ***（VOICES ご案内）

91

各項目へのリンクは、PDF の“しおり”をご利用ください。

1

【管制・運航（大型機）】［ Ground Phase （出発準備、Taxiing、Ramp in/out を含む） ］

1. Ferry Flight 時、L1 のみ Door Mode 変更
機材繰りのため、朝一で地方空港に Ship を Ferry しました。接続便は地方の立ち上がり便でかなりの Delayは確定している状況でした。そのため、できるだけ早く次の Crew に引き継ぎたいという気持ちが先行し、Shutdown Checklist の実施、その後すぐさま Deadhead になるための旅客スタッフとのやり取り、アルコールチェックの実施など、様々なことが頭にあり、本来であれば、全ての Door の Mode を「DISARMED」の位置に変更しなければならないのに、L1 Door のみ「DISARMED」の位置に変更し、次の Crew に引き継いでしまいました。焦ってしまう状況こそ基本に忠実に行うことが大切だと痛感しました。

2. 夜の外部点検時のヒヤリ
夜間の外部点検中、機体後部のテイルスキッドを確認後、機体の左側面へ歩いて行った。左後方ドアにハ
イリフトローダーが止まっており、そのすぐ前方には汚水処理車が並んで止まっていました。ドレインから落ちてくるかもしれない水を避けて、2 台の車の間を抜け、汚水処理車の右後方に差し掛かったところで、バックを始める車両の白いライトが点きました。車までの距離は 1 メートルほど。私は持っていたライトを運転席に向けて注意を促しました。外部点検の順路どおりに前方に（運転席の横に）回り込んで行くと、運転手はペコッと「すみません」というように頭を下げました。やはり気づいていなかったようです。

3. RWY 05 からの離陸に関する W/B の記載について
羽田空港 RWY 05 からの離陸で、当該便は B787-9 による運航であった。Briefing 開始前 Log 2 の Plan Takeoff
Weight は 485.2 であったところ、Briefing 開始時に Log 3 となり、Zero Fuel Weight 5,500lbs Up の New Plan
Takeoff Weight 492.7 となった。社内マニュアルによると、離陸重量 487.5 以下の Weight では、重心位置によらず RWY 05 から離陸可能であるが、それ以上の Weight では重心位置の制限を受けるとの記載がある。
また、
RWY 05 からの離陸が予想され、かつロードコントロール担当者が離陸重量および重心位置が表の値以内であることを確認した便については、Weight and Balance Manifest の備考欄に「RWY 05 WT CG CHK OK」と付記される、とある。しかしながら、受領した W/B Log 1 においては、備考欄の記載がなく、Taxi Weight 493.2、
Takeoff CG 21.4%であり、計算上は重量、重心位置は離陸可能な範囲に入っていると判断できるものの、備考欄に記載がないということは、ロードコントロール担当者による確認がなされていないと判断し、WB Log 1
は Reject した。Company に事情を説明したところ、備考欄に「RWY 05 WT CG CHK OK」の記載がされた WB
Log 2 が発行された。当該便における、備考欄の記載が Weight Up に伴い失念したものだとしたら、同様の事
例で重量、重心位置の超過が起こりうると考え報告します。なお、離陸にあたり、WX、Delay 等、様々な Threatが存在する中、副操縦士は基本に忠実に確認作業を行ってくれました。
☞ VOICES コメント


羽田 RWY05 の橋脚部分の制限を受けているようです。

2

4. Takeoff CG を前方へ設定しようとしたのか分からない事例
当該便は羽田の TAF が 23022KT TEMPO 23030G40KT である中、16R からの離陸を準備していた。Weightand Balance Manual には「離陸時に平均風が 25kt を超える強い横風が予想される場合は、TOW CG を可能な限り前方寄りとすることを推奨する」と書かれているが、受領した LOG1 では TOCG 27.1 CGO:F1/0.0, F2/1.2,
R3/2.3, R4/0.0 となっていた。
『可能な限り前方寄りに』した結果とは思えなかった。
『平均風 25kt…』は TEMPOを考慮しないのか？結果的には ATIS の風が 25kt を超えておらず、離陸までにも超えないと思われたため、LOG1 で出発した。規程の文言も『推奨』であり、どの程度重みのあるものなのか分かりづらい。
☞ VOICES コメント


Crosswind Takeoff では、CG が後方にあると Nose Tire への荷重が減り Lateral Control が不利になると考えられます。TEMPO であっても、リスクを考えた CG コントロールが重要ですね。

5. Taxi Weight の罠
成田発で MTOW（Maximum Takeoff Weight）ギリギリの重量計画でした。燃料搭載がプラスにならないよ
うお願いし、送られてきた Final Weight も計画通りなので一安心し入力してみると、MTOW を 1,000lbs オー
バーしていてびっくり。そう、Taxi Fuel の 1,000lbs が TOW（Takeoff Weight）に加算されるのです。Spot から
RWY 34L までに 1,000lb を如何に消費するか。PM のアドバイスでブレーキとパワーを併用しますが、Brake
Temp の上昇も気になります。幸か不幸か混雑で前に 8 機ほど並んでいますが、順番と残燃料をスキャンしながら不安に比例するように N1 も上がり、ついに冬期運航の Run Up 並みに。残燃料も Fuel Quantity Indicatorと FMS の値があり、FMS で良いんだよな、と言い聞かせながらもモヤモヤ。結果的に制限に収まり迷惑を掛けずに済みましたが、脱炭素に逆行する運航になってしまい、反省しきりです。貨物便で MLDW（Maximum
Landing Weight）ギリギリの運航もよくあり無駄にスピードブレーキを引いて対処するのですが、収益重視とはいえもう少し余裕のある計画はできないものでしょうか。二人の意識も燃料計算に削がれ、大きな Threatと感じました。

6. MEA を下回る高度で Flight Plan を Acknowledge
新潟空港からの出発で、MOKBA2 DEP の NAEBA FL200A を失念して FL180 で Flight Plan を Acknowledge
しました。その後運航管理者から ACARS で MEA は FL200 であるとの指摘を受け、FL200 で File し直しました。当日は、タイムプレッシャーなど Threat もなく自身の知識不足が理由です。今まで NAEBA FL200A を意識するほど低い高度で飛ぶことがなく、気にすることができませんでした。

7. 夜間での OAT の異常な変化
夜 7 時半頃の三沢出発で、気温は 10 度だった。Weight and Balance が Uplink された際に計器を見ると 19 度だった。APU Bleed は前便 Block-In から On の状態だった。かなりの温度差になる理由が分からず、19 度でT/O Data を Request した。ENG Start をすると突然 Autothrottle が外れて、T/O SPD が消えた。そのとき計器を見ると 12 度だった。再び T/O Data を取り直し、温度を入力して出発した。振り返りで「エプロンの照明が原因かも」という結論になった。

3

8. 台風直上を通る Flight Plan Route 設定
バンコックからの帰路便において、台風の直上を飛行する Route を設定されましたが、安全運航を維持す
る上で、このような Route 選択に大変疑問を感じました。当日は台湾の南に位置する台風直上を通るルートでした。運航管理担当者のコメントには、「カンボジアの Permission が取れていないため、Route 変更は難し
いです。何かあればご連絡ください」と書いてありました。書かれているとおり、台風を避けるためマニラの方を通るためには、マニラの空域に入る前にカンボジアの空域に入る必要があるため、カンボジアのPermission が必要です。運航管理部門に電話をかけて状況を確認したところ、「当社はカンボジアの Permission
を持ってないので、マニラを通るルートは作れない」とのことでした。
「それでは他の選択はないのか」と確認したところ、「他は台風が過ぎるのを待つ Delay Set の選択肢しかない」とのことでした。ここで私が大変疑問に感じたのは、Flight Plan ができるまで、運航管理部門から連絡は無く、ショーアップの直前の Flight Planのリリースで、このルートの設定を知ったことでした。前日もこの台風のことは気にしていて、たまたまス
テイホテルでグループ他社のキャプテンに当日のルートを聞いたら、マニラ経由で羽田に戻ると聞いていました。そのグループ他社便の Flight Plan は全て台風を避けるため、マニラ経由で設定されていましたので、当然私達もそのようなルートを設定してくると予想していました。運航管理部門のもう一つの提案の Delay
Set については、もうショーアップ直前であり、今からその決定をするにはあまりにも時間的な余裕がない状況でしたし、その判断をこの時点で PIC だけに決めさせるのは、余りにも責任を押し付け過ぎではないかと感じました。幸い成田からの別便のレポートでは、当該エリアが Light Turbulence とのことでしたので、それを加味した総合的な判断で、運航できる可能性が高いと決断しました。ただ実際は、台風の直上を過ぎるまでは大変ストレスが掛かるフライトでした。また、このような場所では、ICI（Ice Cristal Icing）の危険性もあります。広域な台風の、そして南には直ぐにマニラの FIR がある場所でそのような事態に巻き込まれた場合、簡単に FIR を跨ぐ許可も貰えず、更なるトラブルも予想されます。今回の件で感じた問題点は、以下のものです。
①

台風を避けるルートを設定していない現在の状況は、安全運航をポリシーに掲げている会社としては不十分であり、早急にカンボジアの Permission を取得をしてルートの選択肢を広げられるようにすべきではないか②

もしこのようなルートしか設定できない状況なら、事前に PIC に連絡をして、Delay Set などのオプシ
ョンも含めて早い段階で協議すべきではないか☞ VOICES コメント


運航に影響を受けるコンディション下のフライトプランニングに関しては、組織として可能な限り事前に PIC とコミュニケーションを図ることおよび今後も同様の天候が考えられるような場合には、事前に空域調整が可能な体制をとっておくことが重要ですね。

9. 危険物通知書（NOTOC）の Accept を忘れそうになった
当日はシップチェンジや前便の到着遅れによりタイムプレッシャーを感じながらの出発準備となっていた。
外部点検から戻ると副操縦士から、ACARS により危険物通知書の受信を報告された。搭載品が放射性物質だったため、その場で私が PA で客室乗務員に搭載位置など連絡を行った。そのとき PA したことに満足して用紙を通常 ATC クリランスなどを置くペデスタル端に置いてしまい、返信を怠ったまま通常の出発準備を進めてしまった。ブロックアウト直前、整備経由でカンパニーに呼び出され未返信に気づいた。その後 ACARS で返信を行い、カンパニーラジオで返信した旨確認会話を行いブロックアウトした。フライト後、副操縦士と未返信の用紙は必ず目に見えるところに置くなど忘れ防止策の重要性について振り返りを行った。最後に状況をモニターして連絡をくれた関係部署に感謝します。
410. 「OXY ON」Flag で Boom Mic が使用できない
早朝に Captain 側酸素 Mask Check と酸素 Mask 格納部の Security Check を同時に行った。その際「OXY ON」
Flag が完全に格納されていなかったことに気づかず、Captain 側のみ Boom MIC での送信ができなくなっていた。整備支援を要請し ACP Swap、MIC Swap、CCB の Reset 等を行った。その最中、偶然原因を特定し復旧したが、最初の不具合の発見が出発間際（5 分前 Call）であり、また原因に気づくまで時間を要したこともあって 35 分の Delay となった。

11. 客室内テーブルの整備処置
CDL を 2 件抱え、さらに客室内のテーブルに不具合が見つかり、MEL の可能性があるとのことであった。
整備士が 4 人やってきて四苦八苦しているので、「運航に支障無いし MEL でいこうよ！」と言うと、「もう少しで直りますから…」と完璧な処置の末 Back to Normal。整備士の気概を感じた。
“Request Pushback！”と言ったときに地上担当者から「Pushback スタンバイ！整備処置に疑義があり、PBB 再装着しますので、Door
Open お願いします」。何度も Journey Log 確認したけど機体受領の責任が頭をよぎる。やってしまったか・・・
不安に思いながら恐る恐る確認すると「規格外の部品でテーブルを直したので再処置します」。確認不足ではないことに安堵して「元々MEL の予定だったしこのまま行けないの？」と言うと「規格外品は外さなければなりません！」と整備士。確かに、正論のような…後は整備サイドに委ねる。作業に 20 分、その間にゲリラ
豪雨が空港に襲来し、離陸混雑に巻き込まれたが、目的地の荒天用に積んでいた Extra Fuel に救われ、Hold
Short of RWY で雷雲が過ぎ去るのを待ち、40 分 Delay で出発。羽田に帰着後、「Pushback 後だったら GTB なの？また、離陸後だったら ATB なの？」と会社に尋ねると、「あくまで PIC Judgement ですが、そう要請します」。
「もし運航継続したら？」と聞くと「耐空性を満たさない改造にあたるので、その部分を Block、CAB に報告します」とのことであった。

12. Route Change はしたけれど・・・
往路の新千歳-女満別は 10 分遅れで出発した。往路で旭川を中心に道央付近から女満別の西側まで広く Cbが散在していることが分かったため、往路上空で ACARS Next Flight Plan 機能により復路女満別－新千歳につき ATM21 Route を Request し、これにより復路の SID を NODUK ONE から RUGMO ONE に変更し、復路の Radar Contact 前の経路を少しでも東寄りにすることをもくろんだ。女満別へは 3 分遅れで到着し、機長はBriefing と外部点検後、Cockpit に戻り大急ぎで食事をしながら復路の Clearance 取得を副操縦士に指示した。
すると TWR は“NODUK ONE Departure Flight Planned Route”との Clearance を発出した。Company Flight Plan
上は RUGMO ONE 経由の Plan に変更されていたため、再度 TWR に ACC への Route Change の Confirm を依頼した。そうこうしているうちに Weight and Balance を受信し、Takeoff Data を Set した。Takeoff Data を Set
していた頃に TWR から呼びだされ、“Route Change は承知しているが、承認経路は NODUK ONE-NODUKV2-KURIS-CHE である”との回答を得た。一方で Company Route の ATM21 は RUGMO ONE-RUGMO-V2KURIS-CHE である。せっかく SID を変えて Cb からより遠い経路で出発しようとしたのに！と思ったが、ここで言い争っても時間の無駄であり、旅客も All On となったためそのまま NODUK ONE で出発し離陸後早めに Vector を要求することにした。このやり取りで Takeoff Data の入力が途中だったような気がしたので確認したが Takeoff Data はちゃんと入力されていた。そこで機長は急いで NODUK ONE の Briefing を行い、Request Pushback を指示した。TWR より Pushback の指示があり、Before Start Checklist をしようとした際に副5

操縦士が Preflight Checklist が未了である旨を Assertion してくれた。Preflight Checklist と Before Start Checklistを行ってから Pushback を開始し、Pushback 中、Check RNAV を指示したところ、なんと Transponder Squawk
も ALT Bug も Set していなかったことに副操縦士が気づいた。Takeoff Data の Set のところで何か抜けているような気がしたが、抜けていたのは ATC Clearance 受領後の Set 確認だった。

13. Pushback 指示のモニター
数年前の話です。シニア機長とのダブルキャプテンで私は右席 PM でした。繁忙期だったからか乗客の搭乗は完了したにもかかわらず、なかなかカーゴドアが閉まらない。定時性を何よりも大事にする機長で、地上担当者に「いったいいつまでかかってるの」と嫌味を言い、カンパニーにも「なぜ把握していないんだ！」と無線で叱りつける始末。こんな人とフライトしたくないなぁと思いながら、ようやくカーゴドアが閉まり、“Request Pushback”。ATC からは、“After 〇〇 Passed Behind, Pushback Approved Heading North”。ようやくイライラが止まってよかったと思い、Clock Start、時刻入力、121.5・・と手順を開始したところ、ATC から“先ほど〇〇の後にと言いましたが？”と指摘があり、どうやら PF のシニア機長が地上担当者に「After 〇〇Passed Behind」の部分を伝えておらず Pushback を始めていたことが分かりました。幸い、当該機には手前で待ってもらい、先に Pushback させてもらえましたが、PF のシニア機長と地上担当者の会話に耳に蓋をし、PM として地上担当者への指示をクロスモニターできていなかったことを反省しました。
☞ VOICES コメント


Pushback など地上における Operation は、他の航空機、地上担当者および様々な機材などが近くにあり、リスクの高い Operation であるという認識が大切ですね。

14. ATC の指示と異なる方向への Pushback
当機は羽田空港 Spot 14 から、“Pushback RWY 16R”の指示を受け、Pushback を開始した。RWY 16R から出発するのであれば本来「Heading North」となるべきところ、「Heading South」の状態で Pushback が開始された
ため、地上担当者に「RWY 16R ですよ」と伝えたところ、誤りに気づきその場で停止した。すぐに ATC に報告し、ATC からは“Now Heading South Approved”の指示があり、Pushback を再開した。Pushback 中、機種を南に向けるような小さな変針が何度かあり、気になってはいたが、ターミナルに対して斜めのゲートである Spot
14 からはかなりの Sharp Turn となるため、「いったん頭を振ってから北に向けるのだろうか」と思ってしまったこともあり、確認
会話が遅れてしまった。Pushback ということで、Towing 作業者
に対するある種の依存心があったのかもしれない。また、直前まで北風運用だったこともあり、インターフォンを取っていた地
上担当者や Towing Tractor のドライバーにも、思い込みがあった可能性がある。当機が Pushback 方向を間違えたために、TWY W
を北上できなくなり、A を通行することになったことから、同じ
く A を南下してきた当社機を W に行かせる必要が生じたほか、
まだ RWY 34L を使っていた到着機の離脱に際しても、管制官に気を遣わせてしまう結果となった。

原図6

国土交通省航空局

15. ENG Start 後の APU Shutdown 忘れ
ENG Start 後の APU Shutdown を失念した。主な要因は、GND Staff との Communication に混乱があったた
め注意がそがれたこと、また Push Back 前の PAX Offload に加え、RWY CHG が直前にあり Push Back が 25 分
遅れ、Time Pressure と Fatigue があった。

16. ブラストの影響は？
羽田空港からの国際線出発、Taxi Out の際のブラストについて気になったので投稿します。その日は初の第 2 ターミナル 70 番台からの出発で Weight は 760,000lbs でした。その Spot はプッシュバックが West か South で、West の際にはけっこうな上り坂を斜めに Taxi することになります。HDG
West だったら嫌だなと思っていたところ、ATC からは“HDG
South”の指示。ATC も気を使ってくれているのだろうかとクルーで話して出発したのですが、後日他の人にも聞いたところ
HDG West はあるとのことでした。HDG West の際はかなりパワーを出して Taxi Out することになるので、地上スタッフへの注意喚起と、状況が許すなら HDG South を ATC へリクエストするのが良いのかと感じました。
☞ VOICES コメント
Heavy Weight 時の Taxi Out における Jet Blast の影響については、地上係員とも共通の認識を持つことが重要ですね。
原図

国土交通省航空局

17. どの A350？
福岡で GND に“Request Pushback”した際、“After Behind A350, Pushback Approved”と指示を受けました。ちょうど後方を A350 が通過したタイミングだったため、それが当該機かと思いながら地上担当者に上記を伝えました。Parking Brake を Release したタイミングで副操縦士が「別の A350 が来ているかもしれません」と言って右後方を確認し、到着して Y を通過する別の A350 の存在を伝えてくれました（）。地上担当者も私と同様に先行の A350 と認識していたため、いったん Pushback をスタンバイし、当該機が通過後に Pushbackを開始しました。危うく Arrival 機をブロックする形で Pushback してしまうところでした。副操縦士の気付
き、行動に感謝します。多分あれだろう、ではなく、ATC が言っているのはどの機体なのか確実に把握することの重要性に改めて気付かされました。
☞ VOICES コメント

しっかりと外部監視を行い、アドバイスした副操縦士の対応は素晴らしいですね。また管制は、同じ機種が近くを走行している場合には、どれが対象機なのかを明確に伝える必要がありますね。
（FEEDBACK No.2023-02-015、2023-01-014、2022-03-016、2022-03-017、2022-01-030、2021-02-028）

18. ATC 指示と異なる方向への Pushback
ロサンゼルス空港 Spot 159 からの出発。ATC から、“Pushback Tail North, I Have Received Clearance from Ramp

7

for You”という指示を受けた。通常と違う指示であることを
PF/PM とともに口頭確認し、委託先地上担当者に伝えた。地
上担当者から「Confirm Tail West or East ?」と確認されたため、「Negative, Tail North」であることを再度伝え、「Okay, Tail
North」の Readback を確認した。Pushback 開始後、Tail が北側に振られないことを不審に感じた PF が疑問を呈したが、Pushback 前に確認会話を行ったこともあり、もう少ししたら
大きく Tail を振るだろうという期待もあり、確認会話は行われなかった。その直後、ATC から“Continue Pushback Tail East”の Clearance を受領し、TWY C 上に西向き（Tail East）でPushback した。今回は、地上担当者が委託先の OJT で、eLogの説明も終始 Supervisor が Override していた。
特に海外 Station
における人員不足の影響は深刻で、同様の事例が再発する可

原図 FAA ATO KLAX Chart

能性もあるため報告する。また、ちょっとした違和感を大切に、確認会話を泥臭く実施したい。

19. Taxi 開始時に地上係員が走って機体に接近
那覇空港出発時、地上の OK サインをしっかりと確認してから ATC にコンタクト。さぁ Taxi をしようとPM の Taxi Light On 操作を見て、外部のクリアを視認しようとすると両手を大きく振りながら地上作業者が機体に接近。PM と「あれは何だ？」と話していると機体下にて少し作業したあと再び離れて再度の OK サイ
ン。何が起きたのか確認が必要と考えカンパニーにコンタクトすると、機体が動き始める直前に機体の地上電源パネルが開いたままであることに気が付き、走って近寄りパネルを閉めてしまったとのこと。OK サインを確認し、Taxi Clearance を受領した後の大変危険な行為でしたが、コックピットにおける新しい手順、Taxi
Light On と外部のクリアを再度確認してから Parking Brake を外すという方法が大変活かされた事象でした（）。今後も地上作業者が決して危険な状態にならないよう乗員及び地上作業者双方の工夫と努力が必要と感じました。
☞ VOICES コメント

動き出す前に確実に外部の安全を確認したことが良かったですね。

20. Taxiway 誤認
羽田空港からの出発時、Spot 113 から Face to West で P10 へ Pushback 後、RWY 34R に向け V→P9→P→L4の指示を受けていました。P9 を走行中、P を Nose Gear が過ぎたあたりで、PM からのアドバイスで P を過ぎていることに気が付きました。すぐに止まりました
が、P では曲がりきれないと判断し ATC に L 経由を
リクエストして、L→L4 のクリアランスをもらい Taxi
を継続しました。そのとき私の中では、L を完全に Pと誤認していました。PM の適切なアドバイスによりP9 上で L に入る前に一度止まることができ、L 上に
他の Traffic がいなかったことが救いでした。後から振り返っても、L を P だと思い込んでいた以外に原因は思い浮かびません。
原図8

国土交通省航空局

21. Taxi 中旋回時、目の前を Traffic が通過
羽田空港 Spot 6 からの出発でした。“RWY 16R, Face to North”で W-TWY 上に Pushback を行いました。
“Request Taxi”に対して“Hold Short of W6”の指示が来ました。ゆっくりと Taxi を開始すると Spot 11 から出発
機が Pushback を開始しました。その後“After Pushback Traffic from Spot 11, Taxi via W6 A TWY”の指示が来ました。タイミング的には私達の方が早く W6 を通過できそうだなと感じながら Taxi を開始しました。Spot 11から Pushback している Traffic との Separation が取れそうになったので、W6 に旋回を始めました。すると“Give Way to 〇〇〇（エアライン名）”の指示が有り、どの Traffic か視認できないためすぐに停止しました。
直後、RWY 16R に着陸して A TWY を Northbound で通過する〇〇〇機が目の前をかなりの速度で通り過ぎました。その後、我々が A TWY に入ったところで、ATC から“△△XXX（自便）, Excuse Me”と言われました。
該当する Traffic の位置に関する Information は無かったと思います。もし我々が W6 に入っていたら危なかったと思います。たまたま私達が 5kt 前後の低い Taxi Speed で旋回を開始していたため、事なきを得ました。
ATC に対して以下のことを要望します。
•

時間差があるような場合でも、交差するTraffic がある場合にはどちらかに確実に Hold
をかけて欲しい。

•

他機との Separation がない場合には“Give Way
to 〜“といった表現でなく、“Hold Present
Position”など明確に指示してほしい。

•

真後ろからくる Traffic に対しては視認できな
いので、どの位置にいる Traffic がどちらに進んできているかの Information を出して欲し
原図い。

国土交通省航空局

22. 想定外のプッシュバック機のため急制動となりかけた
夜間、羽田空港沖止めスポットから W TWY を RWY 34R に向けて Taxi していました。“W-W6-A-H”というクリアランスを得ていましたが、Spot 13 の手前に差し掛かるころ、Spot 13 より A350 が Pushback を開始
してきました。PF である私は W6 の場所を確認しようという意識で外を見ていたので気付くのが遅れました
が、PM の副操縦士から「あれ？Pushback してませんか？」という素早いアサーションがあり（）、急制動となることなく停止できました（Taxi SPD は 15kt 弱）。我々が停止するのとほぼ同時に A350 も P/B を停止しました。管制に状況を伝えると、A350 に対して
“Make Long Pushback, Face to North, Clear W6”が指示され、その後、我々は予定どおり W6-A と Taxi できました。管制からは状況説明などはありませんでした。副操縦士の素早いアサーションと A350 のトーイ
ング担当者の適切な対応がなければ、急制動や異常接近に至る可能性があったと思われます。夜間のランプエリアのタクシーの怖さを再認識しました。
原図9

国土交通省航空局

23. 羽田 RWY 34R C5 はどこ？？
RWY 34R C5 Intersection Departure を計画していましたが、C5 の場所を危うく通りすぎそうになりました。C TWY を南下中に先行機が C2 で Line Up していたため、そこを C5 と誤認していたことが原因です。
Briefing で C5 は TWY G のひとつ先など位置関係を共有しておけばよかったと反省です。
原図

国土交通省航空局

24. 離陸時、Intersection の誤認（その 1）
羽田空港 RWY 34R からの離陸で、C5 から離陸許可を受けたものの、TWY を誤認し C5 を通過してしまいました。夜の羽田から北方面行きの便で、Spot 〇〇から出発し、W10-A-H を Taxi して行きました。H でGND118.22 にコンタクト、“Hold Short of E”の指示を受けました。E 上を他社機が通過し、他の Traffic がいないことを確認し、“Approaching E”と GND に言うと、“Sorry. Continue Taxi via H, C, to Holding Point”と指示されました。H 上の R1 付近で先行離陸機はいないことと Arrival 機がいることを共有していました。ただ夜間でArrival 機の位置が分からず、C5 から離陸できるかどうかは分かりませんでした。H から C に Turn したとこ
ろ、GND から“Do You Accept C5”と聞かれ Accept しました。“Taxi to Holding Point C5. Contact TWR 124.35”を指示され、TWR に Contact しました。TWR からは“Arrival 6nm. RWY 34R at C5, Cleared for T/O”を受領しました。PM が ATC を行っている間に C5 を通過していることに気づきました。ただちに TWR に“Passing C5.
Request Cancel T/O Clearance”を通報し、TWR から“Cancel Clearance. Taxi to Holding Point C2”の指示を受けました。TWY C と C5 の Intersection 付近は TWCL が U/S で暗いこと、LDG Light を点灯させること、分からな
ければ Stop & Confirm することを Briefing で共有していました。PM として C5 への Turn について Taxi
Navigation する前に、TWR への Contact を優先してしまい、今回の事例発生となってしまいました。後から振り返ると、TWR Contact よりも C5 に確実に Turn していることを確認し、それから ATC を実施すべきであったと反省しております。H から C に入り、C5 までは時間が短いことも考慮すべきであったと思います。また、High Speed TWY の C6 があり、C5 はその先という誤った思い込みもあったかもしれません。いずれにしても、Chart による確認と、PM による確実な Taxi
Navigation、二人の共通認識のもとでの Taxi があらため原図て大切だと思いました。

国土交通省航空局（その 2）
羽田空港 RWY 34R からの離陸に向けて C TWY に入った後、GND より C5 からの離陸について打診を受けAccept した。その後すぐに Tower に Handoff されて PM が ATC との交信中に C5 を通り過ぎてしまった。C5からの離陸許可が発出されていたが、C5 から離陸できない旨を伝えて、離陸許可の取り消しと C2 への Taxi
指示を受けた。
（誤認した要因）
NOTAM で C5 と C3 の TWCL が U/S を共有して、必要があれば Landing Light を点灯させること、疑義が10

あれば止まって確認を共有しましたが、以下の 2 点が不足していたと振り返りました。
①

具体的な位置把握の方法がイメージできていなかった：Sign Board と TWY の位置関係や E5 の Abeam
が C5 といったような具体的な位置の確認方法が確立されていなかった。おそらくですが、C5 の両端にある Sign Board の南側の一つを見て、その先が C5 であると誤認していたと思います。

②

ATC との交信が重なり、Taxi Navigation が実施できなかった：C TWY に入った後に GND から C5を打診されて Accept した後、すぐに Tower にHandoff されたため、Taxi が PF のワンマンオペ
レーションになってしまいました。ATC を STBY
してもらい自機の位置とその根拠について PMと共有できていれば自分の認識が間違っていることに気づけたかもしれません。

また、ATC 等で Taxi Navigation が実施できない状況が予想さ れるとき は ATC に Unable を伝 えて先 の

原図

国土交通省航空局

Intersection をリクエストすることも考慮すべきでした。
（その 3）
羽田空港で、NOTAM により C5 の TWCL が U/S であることは把握していた。しかしながら夜間にも幾度と無く経験したこともあり、それほどの警戒感が無かった。また過去にも複数回、同種のレポートがあることも把握していたにも関わらず、C5 を見過ごして通過してしまった。理由としては以下が考えられる。
ATC Communication を重ねてしまい PM のモニターがしにくいタイミングで C5 を通過してしまった。
TWCL U/S に関する NOTAM の記載に変化がない場合
でも、実際の Light 不作動箇所は全く同じとは限らないという警戒心が無かった（感覚的な話ではあるが、以前よりも沢山の Light が消えているように感じた）。ATCへは新たに C3 Intersection Departure を要求し許可され
ました。

原図

国土交通省航空局（その 4）
羽田空港でC5 Intersection Departureの打診を受け、“Line Up and Wait”の指示。Taxiway Sign Boardを認識し減速、C5をLeft Turnをしようとしたところ、夜間と水溜りの影響か？TWYと緩衝地帯の芝地が真っ黒で同化しており、TWY Centerline LightのINOPも重なった結果、C5を判別できずC5を見過ごした。副操縦士が機転を効かせ、“Request C3”とATCに通報。優秀な副操縦士に救われました。
☞ VOICES コメント

出発時、予定と違う Intersection を使用する場合には、離陸性能の再計算が必要になる場合があるので注意が必要ですね。

原図11

国土交通省航空局

25. 訓練フライト時のコミュニケーション
羽田空港 Spot 〇〇番から J に向かう Taxi の際に PM（私）の Mislead により管制指示とは異なる経路を走行してしまいました。Pushback Lane を真っすぐ北向きに進み J に会合すべきところ、斜め破線上を進み W から J に会合してしまいました。ATC 指示は“Via J”の認識で PF、PM 共に一致していましたが、私の思い込み
により破線の分岐 Point で「波線を斜め左！」と大きい声で言ってしまったため、PF を間違った方向に引っ張り込んでしまいました。私の発言に PF は戸惑いの表情を浮かべていましたので、私から「一旦止まりましょう。」と言えなかったことについて、後悔をしています。J に入ったところでお互いに違和感を覚え再度社
内チャートを確認、私の Navigation Error を認識しました。その場で PF と ATC に謝罪しました。背景には、この便が Spot 〇〇から RWY05 の離陸で前便の遅れが拡大しそうな状況下で幸運にも離陸滑走路が 16R に変
わり「しめた！」のような感情と Hurry Up があったと思います。しかしながら今回、最も反省したのはインスト
ラクターの一言が与える訓練乗員への影響です。認識の齟齬があった場合には一旦停止、と常々考えていますが、私の「一言」は PF にとって「絶対命令」のように原図感じられたのだと思います。

国土交通省航空局

26. 羽田空港における誘導路の誤認Open Spot から Pushback Lane 経由の Taxi 指示（Taxi via K）を受けていたが、K と B Taxiway を誤認する結果となった。当初、離陸は RWY 16R を予定していたが、Boarding に時間を要したため、RWY 16L からの離陸に変更となった。Pushback 前には Taxi 経路の確認、また SID の変更に伴う Set Up の確認を実施し、J、K、B 周辺の誘導路が誤認しやすいことも事前に共有していた。Pushback Lane から J1 に進み、K に向けて旋回す
る際に、PM より「2 本目を右です」との Assertion があった。とっさに自分が勘違いをしてしまったと思い、そのまま減速しながら直進をし、位置を確認するために停止した。右正面に Sign Board があったが、草が Sign
Board の高さまで生い茂っていて、表示を確認することができなかった。誘導路の位置関係から、K と B の間のJ1 に い る こ と が 確 認 で き た 。 K に 向 か う に はOversteering になると思い、管制に B Taxiway からの経路を要求することを 2 人で話し合ったところで、管制か
原図

ら B 経由の Taxi 指示を受けた。

国土交通省航空局☞ VOICES コメント

羽田空港において、過去にも誘導路標識が雑草に覆われて見えにくいという投稿があります。特に背の低い小型機には、Threat となります。当該社は会社を通じて空港管理者に申し入れを行ったそうです。

27. Taxi Out 時の誘導路誤認（その 1）【PF からの報告】
成田国際空港 Gate 83 から、Face to North で RWY 34L に向けて ATC Instruction は“E4, C, Hold Short of S7”であったところを、Taxi Out 後 E4 Gateway と E3 Taxiway を誤認しそのまま K に入りかけた。誤認に気付いた
12

ところで GND から指摘され、続けて GND から、“Continue K, Hold Short of S4”の Taxi Instruction を得た。その後は何事もなく次の GND 周波数に移管された。誤認した要因は以下のことが考えられる。
①

Pushback リクエスト時に急遽 Runway Change があり、Pushback 中にあらためて RWY 34L への Taxi Routeの確認を行い「ATC Instruction を確認しながらゆっくり Taxi する」と口頭で確認したものの、Taxiway と自機との位置関係については具体的に言及していなかった。

②

夜間のため E4 や C TWY のサインボードおよび TWY CL 等が視認しづらく、その一方で C TWY から E3への TWY CL ははっきりと目に入っていた。そのため「CL に沿って右に『U ターン』する」旨を
PM に伝え、E3 に向け進んでしまった。
上記の要因はあったものの、確認不足と思い込みがあったことは否めません。視認しづらいが故に、自機の Pushback 停止位置と TWY との位置関係を具体的に把握し、その認識を共有することができれば、防ぐことができたと考えられます。
原図

国土交通省航空局（その 2）【PM からの報告】
成田空港 83 番 Spot より Taxi Out 時に Taxiway を誤認してしまいました。準備段階で、使用滑走路に関しては、RWY 16R の予定でしたが Pushback リクエスト時に RWY 34L に変更となりました。ここで、状況を二人で把握しつつ Pushback しながら余裕を持って RWY CHG の準備を行えると相互に確認し Pushback を開始しました。PM としては Quick Reference の Performance Change List を準備し、流れに沿って確認してゆくこととしました。Pushback が始まってから客室乗務員から急遽 Call がありましたが、出てみると間違って Call してしまったとのことでした。Threat が多いなと思っていましたが RWY CHG の手順を踏みながら Taxi Out の準備までは漏れがないように進んでいました。個人的にはいつも、Pushback 中にはエンジンスタート等を実施しながら、自機位置や Taxiway との関係などを把握し Taxi Out 前には目の前の Taxiway の位置などを口頭で相互確認をしています。今回はプロシージャー実施していたため、Head Down している時間が多かったと思います。Taxi Out 時に来た Instruction は”Taxi Via E4, C, Hold Short S7”でしたが、”Confirm E5 or E4 ”と確認した上、上記の Instruction を改めて受けて Taxi Out を実施し PF 機長の書かれているような事例となりました。今にして思うとお互いに E5 の近くにいると勘違いをしており、2 本目の鋭角に右に曲がってゆく Taxiway
が C であると誤認していたのだと思います。Airport Chart における自機位置の把握に関しても、成田空港では Instruction が遠くの Taxiway での Hold Short が来ることもあり、iPad の AMM を拡大せず S7 が見えるくら
いまで縮小してしまっていたもの原因の一つと思います。もちろん Pushback 時にどのような位置に来るかを把握するのが大前提ですが、強いてあげると Taxi Out 時に自機位置をしっかりと把握するために AMM を拡大していれば防げた可能性があった事例と考えます。

1328. 朝日の影響で Ramp 境界線と Taxiway Center Line を誤認した
伊丹空港 Spot 19 から、“Pushback Approved RWY 32”の指示を受けて Pushback。その後“Taxi via Ramp”と指示を受けた。
朝日により、Ramp と誘導路の間にある赤い Ramp 境界線を
Taxiway Center Line と誤認し、そちらに向けて Taxi を開始したが、PM のアドバイスによりすぐに修正し正しい Line にアラインすることができた。19E の Pushback Position からは
Ramp 境界線が目の前に見えるため、特に色がはっきりと分からない状況の中では注意が必要と感じた。
原図

Google MAP

29. Depends on Your Alertness
福岡空港、夜の帳が下りる頃“Taxi to Holding Point E2,
RWY 16”。E3 を過ぎるころ、Contact TWR。コンタクト
すると“Revise Taxi to E1 RWY 16 Line Up and Wait, Traffic
7nm on Final”の指示。出発準備がまだ整っていない機がいる E2 を迂回（“You are No.1”）。遥か彼方の Final に延々と続く Landing Light。この機会を逃したら離陸は暫くない。ちょっと厳しいけど、とりあえず E1 までと思った
ところ、E2 の機体が“Ready！”。お先にどうぞ！と思ったが Sequence は変わらず。E1 に向けて Left Turn を開始したところでやっぱり無理だと思い“REQ Hold Short！”。
RWY Entrance Light が点灯した。急いては事を仕損じる。

原図

国土交通省航空局

30. 誘導案内灯がない？？
福島空港から久しぶりの出発。性能に余裕があったので RWY 19 T2 からのインターセクションデパーチャーを計画。離陸準備完了し、レディオに一報、副操縦士と「ここが T2 だよね」と確認しながら AOM に従いエントリーポイントを確認しようと誘導案内灯を探すも見つかりませんでした。「ここにはないんだね」と話しながら幸いにも視程が良く滑走路端と T1が見えたので、位置関係から T2 と確認し無事に離陸しました。低視程下や夜間の場合は誤進入とならないよう注意が必要だと思いました。後日確認したと
ころ滑走路側には案内標識がありますが、誘導路側

原図にも設置を希望します。

14

Google MAP

31. 思い込まず Confirm
ロサンゼルス空港 900 番台から Cargo 便での出発。
GND に RWY 25R、Intersection F からの Departure をリクエスト。“After Embraer Taxi to F”の指示。こちらが動き出すぐらいで、“Two More Traffic, Monitor Tower（聞き取れた範囲）”の指示。F まで指示が来ているのですぐ離陸はできないという意味と思ったが、Jump
Seat の機長から「Confirm してみて」とのアドバイス。
結果、タワーから“Hold Position”と言われた。Traffic が2 機、B を RWY 25R に Taxi して来ていた。
☞ VOICES コメント

そうだろうという思い込みを排し、疑わしいときには行動をする前に確認することが重要ですね。

原図 FAA ATO KLAX Chart

Jump Seat の機長のナイスアサーションでした。

32. Before Takeoff Checklist の失念
サンフランシスコ空港 RWY 28L からの離陸時に ECL [CHECKLIST INCOMPLETE NORMAL] が表示されるまで Checklist を未実施であることに気付けませんでした。当該便の Flight Plan では Cost Index は 0 で BlockTime に対し+55 分、旅客数が 160 名ほどと少なく、場合によっては 1 時間早く着陸になるかもしれないこと、
Company NOTAM にて RWY 28R の Performance 計算には OPT（Onboard Performance Tool）が使用不可であり
ACARS での Performance 取得が必要という状況でした。Performance 取得に関しては、1 度目は NOTAM に添付されていた方法に従って入力したものの最近のマニュアルの改訂が反映されておらず、そのことに気づき
RWY/INTC（Intersection）を修正し、2 度目に ACARS で SEND した際には TO2 が Preselect されていたため「PERFORMANCE RESTRICTIONS DON’T」のメッセージが返ってきたことから、メッセージの内容を含め現状把握に時間を要しました。前便が早着しており W&B も通常より早く送られてきたものの Door Close に時間を要し ETD-1 分に Block Out し、その後 GND から RWY 1L 手前にて“Monitor TWR”と TFC が少ない状況でした。Ramp 内で Cabin から離陸準備完了の合図がきて「今日はずいぶん早いね」と話しながら、気持ち早めの Taxi SPD でも良いか？LAX とは違い、次の Turn は鋭角じゃないから 15kt くらいでも平気か？などと思っているうちに表題の状況になってしまいました。自分では気になりませんでしたが日本時間の午前 9 時（現地時間午後 4 時）ということ、出発前の懸念事項が全てクリアになったことも警戒心の低下に影響したかもしれません。以前の乗務機種では離陸前に、前（Takeoff Clearance）、中（Checklist）、後ろ（Notify Cabin）
を確認していましたが、機種移行に伴い ECL と相まって忘れないだろうとの根拠のない思い込みがあったよ
うにも思います。サンフランシスコ空港では混雑時、同じエラーをすると場合によっては到着機の Go Around
や RWY 1L/R からの離陸機または自機に対する RTO につながりかねないことから、自戒の念を込めて報告します。

1533. Taxi 中の ATC Instruction
シンガポール空港出発時、Departure RWY 02R に向けて B を Taxi 中に、ATC から“Taxi via B13 to Holding
Point A12”の指示を受けた。B13 を Left Turn した
ところで、
ATC より“Hold Position”の指示を受け、その後、“Right Turn A, Taxi to A12, Hold Short of
RWY 02R”の指示を受けた。ATC 側から事前の指示に関する問い合わせはなかったが、当初のATC 指示から B13 に至るまで 5 分程経過しており、ATC 側と認識の齟齬があった可能性がある。
PF/PM 間で、B13 で Turn する旨の共通認識は持っていたが、Turn 開始前に ATC に再度確認してもよかった。
原図

CAAS WSSS AIP Chart

34. Taxiway の誤認
バンコック空港 Spot D6 から RWY 01R の離陸へ向けて夜の出発で、Taxi Out から右席操縦、後席には教官（私の右席操縦実施確認のため）が同乗していました。当日、T12 の東半分（Spot D5 以東）と T9、T8 は Close
でしたので、T10 を南下するよう Face to East
で Push Back するか、若しくは T11 に向かうよ
う Face to North になるかだと Briefing で確認していました。Pushback Clearance は“Face to North
T10 Start Point 1”で、「左周りに 180 度旋回するね」と話し合っていました。Taxi 開始から右席操縦に交代し、PM として Taxi を Request した
ところ、“Taxi T10-B-T11, Hold Short of G”と言われました。確かにそこで T10 のあと「B（Bravo）」という指示は聞こえたのですが、目の前の T10 の先に B という Taxiway が見つからないので、“T10, Left Turn to T11, Hold Shortof G”と Read Back しました。動き始めて暫く直進したところで、Ground から“T12 で Left
Turn したいのか？”と聞かれ、その通りだと答

原図

CAAT VTBS AIP Chart

えたところ、“T12 then T11, Hold Short of G”と言われました。その時初めて、すぐ左横に「T10B」という Light の点灯していない Taxiway があったことに気付きました。すぐに大きく Turn すれば行けない所ではないものの、PF の副操縦士も、私も共にこの存在に気付いておらず、ATC の新たな指示に助けられました。後席の Captain は気付いていたようですが、ギリギリでアドバイスしようと考えていたところ、ATC から確認の指示が来たと仰っていました。MFF（Mixed Fleet
Flying）で慣れない機種、久しぶりの右席操縦の PM、夜の不点灯 Taxiway など色々Threat はあったと思いま
すが、最大のエラーは T10 から T11 に向かうのは T12 を経由するという思い込みがあったことと、「B（Bravo）」という指示を聞いていながらも、それをはっきり確認しなかったことにあると思います。そこで動き出す前に話し合っていれば、「T10B」の存在に気付いていたのではないかと考えます。またこうした「数字で終わらない名前の Taxiway」がある場合には、その存在を認識していないと T10 と B という 2 つの Taxiway かと思16

ってしまう危険性があると認識しました。世界中、何処にでもあることなので、以後、気を付けようと肝に銘じました。

35. VHF 周波数入力エラー
GND から TWR へ Contact した際に“Line Up and Wait”の指示を受け RWY に進入。関連 Traffic が居ないにも関わらず Takeoff Clearance がすぐに来なかったことに違和感を覚え MCDU の Radio Page を見ると、滑走路進入時に Standby Frequency 欄に入力したつもりの Departure Frequency が Active Frequency 欄に誤入力されていた。直ちに TWR Frequency に変更して Takeoff Clearance を受領した。

36. 急な降雪による GTB
先日予想外の降雪により GTB しました。大連空港は予報上降雪はなし。南東方向の海上に弱い Echo が存
在し、Radar 上は Stationary であった。大連到着時は Block In 直後に弱い降雪がコクピットから見えたがすぐに止んだ。今後の降雪の可能性について Company から情報を得たが、降雪の可能性はないとのアドバイスがあり、携帯端末で確認できる気象情報からも降雪はないと判断し、防除氷作業は不要であると判断をした。
しかしながら Block Out 直前に弱い降雪あり。先程と同様の降雪であれば離陸までに融けるであろうと Crew
間での意見を共有し、そのまま Block Out。降雪は止まず、滑走路手前までの Taxi 中に客室へ連絡を取り翼上の積雪状態を確認するも明確に状態は分からず、副操縦士が翼上面点検を行う。その時点では翼の先端に薄っすらと雪のようなものが見えたが、翼上、前面に積雪はなかった。操縦室では他機の状況も踏まえ、離陸可能であろうと判断したが、滑走路へ Line Up 直前で更に雪の勢いが強まった。着陸機等で空港が混雑しており、翼上面点検からの経過時間を踏まえ、再度 PIC が翼上面点検を行ったところ、積雪が確認されたため
GTB を決定。Spot に戻ったところ降雪は止まり、付近の空の状況やその他の最新の情報からもう一度降雪が始まる可能性は低いと判断し、除氷作業のみ行って再出発した。他の機体が次々と離陸しており、自分たちも行けるのではといった考えや、中国での防除氷作業となり先の流れがイメージしづらく、できればやりた
くないといった思いの中、PIC の一言で Crew が「何が一番安全であるのか」という点に立ち返ることができた事象でした（）。あのまま離陸していたら性能上安全であるとは言い切れず、多少の遅れがあっても不安な部分は残さず飛行する大切さを改めて認識できました。
☞ VOICES コメント
NASA の研究で、悪天候の中、他の航空機が離陸や着陸を次々と行っている場合、多少無理してでも自分達も Operation できるという状況に陥りやすいことが報告されています。GTB により適切な対応を行い再出発したことは良かったですね。

37. 誘導路標識が分かりにくい
羽田 RNP RWY 16L で Landing しました。着陸後、Taxi Route は、RWY 16L-G-A-A9 Holding Point でした。さらに ATC から、A-A11 Holding Point の指示が来ました。A には多くの出発機がいました。A11 の標
識がとても見にくい状況でした。A10 を通過したら、
原図

次は A11 だと思っていましたが、A11 も A10 もGoogle MAP

Holding Point への入り口は同じでした。そこで、A11 のすぐ横で停止し、なんとか A11 Holding Point で停止
17

することができました。
☞ VOICESコメント


A10 と A11 は A に向かって 1 点で接続されていること、またこのエリアは広範囲に舗装されていることから、分かりにくいかもしれません。Surface Painted Direction Sign などの表示が必要かもしれませんね。

38. Hot Spot はやっぱり注意
当日の羽田空港は南風運用により、着陸は RWY 22 であった。巡航中、Company から L15 付近（L15 だっ
たか記憶は曖昧ですが、とにかく RWY 22 着陸後に影響のある TWY）が Closed との情報が入った。Approach
Briefing では、TWR との Initial Contact で Vacate 後の Expected Taxi を聞いてみることや、着陸後の Taxi 経路
で、通常とは異なりそうな点を確認した。TWR との Initial Contact では、親切に“After Landing, Right Turn Vacatefrom T Taxiway”の指示があった（）。着陸後の経路

は T6-T-L16-Cross RWY 16R-A16-T11-Cross RWY
22-B11-K-R であった。Holding Point L16 で“Hold
Short of RWY 16R”の指示があったが、ここ（Hot Spot）
はいつもの Runway Holding Point とは異なり TWY が滑走路に接続しておらず、そのまま真っすぐ続いているので、RWY を認識できず危うく真っ直ぐ行きそうになったが、PM からのアドバイスで無事に停止することができた。不慣れでかつ、真っ直ぐ長い Taxi Routeで Taxi Speed も早くなってしまったが、ゆっくり確認しながら Taxi することが重要だと再認識した。初めての Taxi 経路だったが、PM から適切なサポートで無

原図

国土交通省航空局

事に停止できた。
☞ VOICES コメント

普段使用しない誘導路であり、かつ RWY 16R は Displaced Threshold となっており、Hold Short Line の先が滑走路に接続しているように見えず誘導路が続いているように見えてしまうので注意が必要ですね。

39. 着陸後の Taxi 指示
先日の夜、羽田到着便の話です。LDA W RWY 22 で着陸の直前に TWR から“After Landing Expedite Off the RWY,
TFC 2.5nm behind You”と言われました。PF の副操縦士はApproach Briefing では「ナイトだし、TWCL Out なので慎重に出ます」と言っていましたが、実際は軽かったのと Head Wind が強く B8 で出られました。そのときのTWR の指示は“B8-L”だけでした。北回りを予想していたので、頭の中は B8-L15 になってしまい TWR 118.1 にコンタクトする準備をしていると、GND 121.62 とコンタ
クトの指示が来ました。あれ？そう言えば指示は L だけ

原図

国土交通省航空局だったような。
。。と思いどちらにも行ける状態で停止して確認すると L-L4 と言われたのでそのまま L を南下しました。通常と違う指示を出すときは強調したり、Southbound などつけたりしてほしいです。なお、B618

から離脱した後に“B6-B”の指示は“B6-B5-B”の意味で単に B5 を省略しているだけかと思いますが、あえて直進させたいのか、省略しているのか分かりにくいので、省略しないでほしいです。
また、着陸後も減速の確認や離脱 TWY の確認など Workload は高いので通常と違う経路を指示するときは着陸前に指示をもらえると余裕を持って事前に経路を確認できます。
☞ VOICES コメント
Taxi Route に関して疑問があり、停止して確認した対応は Good Management でしたね。

40. RWY Vacate 後の TWY 誤認
2 日目 3 Leg 目、羽田への到着は遅れ気味でした。到着 Spot 7。RWY 34L に着陸し、少々強目の Brake で
A10 から Vacate。GND からの TWY 指示に対し「A、W6 ね」（これが本当は「W9」だったようです。
）と PMに復唱確認をしました。事後聞いたところ、PM も W6 と思い込んでいたようです。A TWY を W6 に向かっている途中で GND から、“Hold Short of W6．先ほどはW9 の指示でした。”と言われ、勘違いしたことに気がつきました。自分の思考回路を思い返しても、ちょうど Arrival Briefing でも触れた W6 だなと記憶していた
りと、あまり疑問にも思わず W6 に向かってしまいま
した。Briefing で触れた「Spot 7 は W6 と H の間」、
「W
上 W9 と W6 の間に Pushback の Traffic がいた」、など
から Wishful Hearing だったのかもしれません。そして、PM に「A、W6 ね」という問いかけ方が PM にも

原図

国土交通省航空局

さらにバイアスをかけてしまったのかもしれません。

41. Taxi 中に横から他機が出てきてヒヤリ
羽田空港 RWY 34L に着陸後、A12 から離脱した後、GND に Contact したところ“W13-W-Hold Abeam Spot35” の指示を受けた。定刻よりも 10 分ほど早着したことで、使用予定の Spot がまだ使用中のため、10kt に満たない速度でゆっくり Taxi を行っていた。W13 に向いたところで、Spot 37 から他機が Pushback していることを確認していた。翼端を慎重に確認しながら W13 から
W に向け南に Taxi をしていたところ、横から W に会合してくる他機を視認し、危険を感じ W 上 Spot 36 のすぐ手前で停止した。ATC に通報したところ“相手機にTaxi Out 時に Pushback Lane 経由で Taxi Out することを

原図

国土交通省航空局

伝え忘れたかもしれもせん”とのことでした。

42. Wishful Hearing と誤認しやすい ATC
羽田 RWY 34L 着陸後、使用予定 Spot 7 を A350 がまだ使用中だったため、W を南下してきて“Hold Short of
W6”の指示。しばらく待っていると Spot 7 の A350 に対し、“Pushback Approved, Heading North, Clear Your Spot”の指示。
「これでやっと Spot に入れるな」と思っていたところ、ATC より“After Company A350, Taxi to Spot 7”
19

の指示が来ました。Parking Brake を外して、Taxi を開始しようとしたところ、右後ろから A を南下してきた
別の A350 が W6 から Spot 9 に向けて曲がってくるのが見えました。幸いほぼ動き出してはいなかったのですぐに停止して、
当該 A350 が通過してから Spot
へと Taxi しました。非常に危ないと思いました
が、こうなった原因は以下のようなものが挙げられるかと思います。
① ATC の言う A350 が我々の Spot を使用中のTraffic のことを指しているのだと思い込んでしまった。
② ATC からは“After A350”としか指示がなかったので思い込みから抜け出せなかった③ W6 から入ってくる A350 は、指示を受けた時点では後方におり視認できなかった。
④ W6 から入ってくる A350 への ATC の指示

原図

国土交通省航空局は認識していなかった。
☞ VOICES コメント


同型機が複数存在するような場合、管制は該当する機体がどこにいてどのような Route を走行しているかなど具体的な情報を含めて指示をして欲しいですね。

43. Spot を間違えた?
到着 Spot 406 で羽田 RWY 34L に着陸。A を R Turn して J 上で、“Taxi via R to Spot”の指示。PM から「Spot402 の次が 406 です」とナイスアドバイス。Spot 406 周辺には航空機が駐機しており、「Airbus の奥ですかね」と話しながら Taxi。Spot 402 の次が 406…と地上のMarking を見ながら Taxi して行くと、その Airbus が正に Spot 406 に駐機している！ Spot の確認を管制に一報して、Company に確認すると Airbus は間もなく Towing とのこと。Company に問い合わせている際に Towing を開始したので管制指示は受領済み
で、管制も Spot まで Taxi の指示を出したのかと思われます。経験上このような場合は Company から事前に情報提供があり、管制からも手前での停止が原図

国土交通省航空局指示されるはずで、Spot 間違えが頭をよぎりました。不連続な Spot 番号、増便によるタイトな Spot 運用、ターミナル越しの管制から見づらい Area と色々なThreat が存在していました。

44. Expedite Cross RWY 34L
羽田空港 RWY 34R に着陸後、国際線ターミナルに向かうべく K を進んでいた。程なくしてコンタクト
Tower。Tower から、“Expedite Taxi Cross RWY 34L, K, B, L15”と指示された。夜間であったこともあり、K から A15 は微妙に Left Turn しており、副操縦士と慎重に、かつ急ぎつつ 20kt くらいで A15 へ向かった。程な20

くして、VMS の Stop Sign が点灯したことに気がついたので Tower に確認した。ちょうど Landing Traffic がおり、A12 あたりに進んでいたためだと思われるが、Tower からは、“This Time Expedite Taxi Cross RWY 34L”と言われた。とりあえず急ぐしかないのかと思いつつ、A12 にいる Traffic 以外の Final の Traffic の状況がどうなっているのかよく見えずに RWY 34L の近くまで来たが、実は Short Final にもう 1 機
進入しており、高度も 200ft は切っていたと思われる。夜間、遠すぎてよく見えなかったが、急ごうとの意識が強かったため、RWY に入った時に VMS が消灯したのかどうかは不明。
我々は、すでに RWY 34L を Cross していたが何とか間にあうかなと思ってすでに進んでおり、
当該 APCH 機に対して、Tower から Landing
クリアランスが出された。しかしながら、当該機は Go Around を自ら開始したのが見えた。
VMS に従ってすぐに止まるべきだったのか、
Tower の指示に従うべきだったのか非常に悩

原図

国土交通省航空局

ましい状況であった。
☞ VOICES コメント

滑走路状態表示灯システム（RWSL：VMS、REL 及び THL）は滑走路が航空機または車両により占有状態にあることを自動的に示します。Pilot と管制官との間で具体的にどのようなコミュニケーションが行われたのかはわかりませんが、AIP では、VMS が点灯している場合、滑走路への進入は行わず、「Verify,
VMS is Illuminated.（VMS が点灯していますが、確認願います。）」と通報し次の指示を待つことになっています。また管制方式基準では、「離陸許可、滑走路上における待機、滑走路上の地上走行又は滑走路の横断に係る管制許可等を発出した際に、航空機又は車両から RWSL が点灯しているとの通報を受けた場合は、当該管制許可等を取消し、航空機又は車両の位置及び航空交通の状況を再確認するものとする。」とあります。滑走路近辺は非常にリスクの高いオペレーションとなるので、慎重かつ適切な対応が望まれますね。

45. 背後から音もなく、、、徹夜明けのフライトで成田 RWY 16L に着陸し B7 から離脱、ATC からは“Taxi via K, Hold Short of S6”の指示を受けていました。Terminal 3 のエプロンが、朝の出発
便で活気付いているのを横目に見つつ、我々は C と平行する K を南下して行きました。S6 に近づいたところでATC から、“〇〇×××（自便コールサイン）, Follow △△（Airline 名）Airbus, Taxi via S6, C, Hold Short of S4”の指示。我々の右前方で C 上を Taxi していた△△の A320 がちょうど S6 を通過するところであり、複数の△△がいるとの情報もないことからこれを Follow する指示と認識しました。PM が“〇〇×××, Roger, behind follow △△ andTaxi via S6, C, Holding Short of S4”と Readback すると、
ATC からは“Affirm, Right behind Second One”との追加情報。Affirm が頭に残り“Right behind Second One”の部分が21

原図

国土交通省航空局

私にはハッキリと聞こえていない中、先行する A320 を Follow する気満々でいると右席から「2 機目の後ですね」とのアドバイス（）、Readback の際に Behind の語を加えたのはその確認の意図があったのでしょう。左席からは死角となっており全く気付いていませんでしたが、いつの間にかもう 1 機、△△の A320 が後方から迫っていたのでした。右席からも見えにくい位置だったと思いますが、的確に状況を認識しアドバイ
スしてくれた PM に感謝するとともに、疲れた頭で一度思考が定まってしまうと中々そこから抜け出せなくなるのだと反省しました。また、Taxi 指示に△△機が複数いるとの情報が含まれなかったことからは、管制官
は我々が最初の A320 と 2 機目の A320 を取り違えることはないくらい 2 機目も良く見えているはずと考えていたことがうかがえますが、今回のような位置関係では容易にミスコミュニケーションが発生しうるくらい飛行機の後方視界は悪いことを管制官にも理解してほしいと思いました。
☞ VOICES コメント
PM は徹夜明けのフライトにも関わらず、ATC の的確なモニターと外部監視を行いアドバイスできているのは素晴らしいですね。

46. Taxiway 指示の誤認
バンコックから天候、視程とも良好のなか、遅れも機
材トラブルもなく成田空港へ着陸した。RWY 16L にL/D 後、ATC より“Taxi to S6” の指示を受けたが、PF/
PM 共に E6 と誤認し、E6 へ Turn を開始したところでATC からの指摘により間違いに気づいた。その後一時Hold し、E6 経由の Clearance をもらい直して Spot 63 へ
Block In した。
原図

国土交通省航空局

47. Block In 時、導入線上に Wing Man が・・
成田空港 S2 GWY から T を経由して Spot 54 に Block In する
際、Spot 54 の Lead-in Line 上に地上係員を視認（場所は 2 つのLead-in Line の交点のうちターミナル側）。当該係員が手を動かし始めたので停止の合図かもしれないと思い、機体を十分に減速させる（この時点では T3 と T との交点の手前）。もう少し近づくと片手を上げ、反対の手を上下させる Clear の合図をし始めたので、この時点で翼端監視員であることが分かるとともに
Spot 55 側の翼端監視員も視認した。しかし、当該係員は引き続
き Lead-In Line 上に立っていたため Block Iin できず、T3 を通り過ぎた時点で機体を停止させた。しばらくすると当該係員はSpot 53 側に動き始めたが、5m ほど動いた時点で再び止まり

原図

国土交通省航空局

Clear の合図を送り始めた。こちらが引き続き止まり続けると 20 秒ほどしてようやく Spot 53 側に大きく動き、Clear となったので Block In した。当該係員に直接近寄り指示をする者はおらず、無線によって指示を受けて動いたのか、自分自身で違和感があり動いたのかは不明。Block In 後インターフォンを通して話をした整備士に確認したところ、整備士も機体の受け入れ準備をしていて、あの位置に翼端監視員が立っていたことには気が付かなかったとのこと。このような状況は経験したこともなく、昨今増加傾向にあると聞く地上ハンドリング不具合の一つなのでないかと強い危惧を抱くと共に、夜間、特に雨が降っていたり、霧が出てい22たりするような状況では非常に危険であるので、対応策を望む。
☞ VOICES コメント


当該翼端監視員は、この場所での経験が少なかったようですが、この Spot は L または R への導入線が存在しており、特殊な Spot であることも注意が必要かもしれませんね。なお、報告者の会社では、事例共有と注意喚起が行われたとのことです。

48. 着陸後、Spot までの経路誤認
4 日パターンの最終レグ、副操縦士の PF で伊丹空港 RWY 32R に着陸。C7 から RWY を出て Spot 19 に入るところ、「R1 で Left Turn だよね」と C6 あたりで副操縦士に伝えて R1 で左に Turn してしまい、ATC から“Confirm Your Spot 19”と言われ、“Sorry, Return Back to TWY”と伝えたところ、“Taxi via Ramp to Spot 19”の指示を得て、Spot 20 方向へ右旋回（Spot 20 に Ship はいませんでした）して Ramp から Spot 19 へ入りました。LDG Briefing では正しい Taxi 経路を確認した
し、Spot 19 は Spot 20 の隣ということは認識していましたが、着陸後に私がなぜ手前と勘違いしたのか、副操縦士も私が「R1 で Left Turn だよね」と言ったときに「違う」と言えなかったことについて、着陸後に無駄な会話もしていないし、お互い振り返ってみてもどうしても分からないというのが正直

原図

国土交通省航空局なところで、思い込みによるエラーの恐ろしさを痛感しました。

49. 伊丹空港、夜間の W9 TWY からの離脱
PF が副操縦士によるフライトだった。夜間の ILS RWY 32L Circle to RWY 32R 予定から、管制よりアドバイスを受け、RWY 32L 着陸へと変更した。W9 を含め Taxiway Center Line Light が消えている旨の注
意喚起は Landing Briefing で行われていた。着陸後“At W9 Expedite Cross RWY 32R”の指示があったのでこれは絶対に W9 を逃してはならないと思い、
機長は Readback 後「I have」して W9 の入口を探した。程なくして滑走路中央標識を超えた後、誘導路への導入線がうっすら見え、W9 のサインボードも見えたので約 50kt で曲がり始めたところ、管制から“At W8 Cross RWY 32R”の指示があり、W8 に進入したことが分かった。W9 のサインボー

原図

ドの手前で曲がれば当然 W8 に入ってしまうので国土交通省航空局ある。その後、“Taxi to Spot via A, R Intersection”の指示が来たため、これはいつも使わない経路だしさすがに
2 度間違えるわけにはいかない、慎重に行かねばと思い、A Taxiway に向けて Left Turn した後、走行しながらAirport Moving Map をじっと見つめてしまい、副操縦士から「右！右！」という Assertion があり、自分が A
Taxiway の Centerline より左に 10 度ほど偏向していることに気づいた。
今までこんなことはなかったが、AMM
23

をじっと見ながら走行したことによって直線で走っているつもりが Steering を持つ手に力が入ってしまい、
夜間だったのでそのことに気づくのが遅れたようだった。
☞ VOICES コメント
Taxi Navigation において、Airport Moving Map はあくまでも補助的なツールであることに注意が必要ですね。また、夜間 Taxiway Centerline Light が消えている状況では、速やかな RWY 離脱は難しいかもしれないですね。

50. R Taxiway はどこ？
（その 1）
関西空港での到着 Spot は 39 で、2 人とも初めての Spot であった。RWY 24R 着陸後の予想される Taxi 経路を確認し、よく注意していこうと話し合った。着陸後の経路は予想していたとおり“J3→S1→R”の指示。J3 から S1 に入り、目の前に見えるのが U、その右が R Taxiway であることを確認し、R に向けて Turn を開始しようとしたその時、「あれ？」と 2 人同時に声を上げた。入ろうとしている R と思しき Taxiway の横に U と書かれた Surface Painted Direction Sign があった。さらにその奥には R の Sign があったので、R はもう一つ奥なのではないかと Turn をやめた。
しかし R の Signが指し示す方を目で追うと、そこからでは絶対にSpot In できないと思い停止した。管制官に“今左に見えるのが R で間違いないか”確認する（）と、“そうだ”とのことだったので、すぐに Turn して無事に Spot In することができた。カンパニーで使用している当該箇所のチャートの U Sign の位置は、実際とは異なり R Taxiway の横にある。また、この Sign はA 滑走路方面から進入する機体または車両に対しては分かりやすくても、B 滑走路方面から進入する機
体または車両へは誤認を招く可能性がある。Paint の

原図

位置を変えた方がいいのではないかと思いました。

国土交通省航空局／Google MAP☞ VOICES コメント

確かにここの Surface Painted Direction Sign は A 滑走路からの Sign となっており、B 滑走路から来る場合にも間違わないような標識へと対応する必要がありますね。
（その 2）
関西空港 Assigned Spot 39 で、「R Taxiway が分かりにくい」との過去の社内レポートを副操縦士と事前に確認し、実際に S1 からどのように見えるか確かめてみました。伊丹の E-INT のように広大な Taxiway S1 から R に向けて Right Turn を始めて 45 度偏向したところで 反対から見る U を左に捉えて直進します。ところが実際の Paint は Chart とは異なりさらに先は S1 と同列 U を右手に捉えて直進か…これは難解。社内で使用している Airport Chart の U Sign の位置は実際と異なり R Taxiway の横にある！そういうことか！夜間で、何も事前情報がなかったら間違わずに入れたかどうか…。新たな Paint なんて高望みはしませんが、Chart の正
確な記載をお願いしたい。社内レポートに感謝します。

24

51. 指示された Taxiway を間違えた？
新千歳空港に降下中、ACARS MSG より Spot 12 から Spot 11 に変更の可能性がある旨の連絡を受ける。降下中、上記内容を客室乗務員と共有。
RWY 19L 着陸後 B7 から“Cross RWY 19R”の指示を受け Ground に Contact
した際、“Spot 12”を表明したが Spot 使用中のため H6 手前で待機の指示を受けた後、Ground より“Spot 12 で合っているか？”と確認があった。カンパニーで確認しようとしたところ ACARS MSG が来て、
「Spot 11 に変更」と「Spot 11 がまだ使用中」の内容であった。Ground に Spot 11 に変更の旨を伝えた後、しばらくして再度、“Hold Short of H6”の指示を受けた。なぜ 2 度言われたのか？疑問に思っていたところ、D Taxiway を走行中であったことが気になった。最初の Ground からの指示が J 経由であったか？D 経由であったか？記憶が曖昧であったため、日本語で“J 経由の指示であったか D 経由の指示であったか確証はありませんが、
D Taxiway 上の H6 手前で待機します”と伝え、Ground より“問題ありません”の返答がありました。その後、後続の到着機が数機あったため、
H6→J→H4→D→H2→Spot 11 の経路で Spot In しました。急ぎで確認する内容でなかったため、Route をしっかり確認し Taxiway の比較的長い直線部分等の Threat の少なくなる場所で確認すれば原図よかったと反省しています。

国土交通省航空局

52. Taxi Route は D1 or D2？
当便は那覇空港 RWY 18R に定刻より 15 分ほど
早く着陸し、Spot 36 を予定していた。着陸後 RWY
18L を横断中に、“Taxi via A, D1 to Spot”の指示が有った。丁度 Spot 35 に出発準備中の B777 が駐機していたので、不思議には思ったが、その機体がPushback することを予想して遠回りの経路を指定されたのだろうと、また、当社の先に到着した飛行機も E3 で Hold していたので、混雑しているのだ
ろうと状況を判断した。ところが滑走路を横断した
後も、Spot 35 から B777 は Pushback する気配は無く、不思議に思いながら、ATC の指示に従い左旋回
で A-TWY に入った直後、ATC より“Taxi 経路は AD2 を指示しましたが、安全上支障は無いので D1

原図

国土交通省航空局経由で走行しますか?”と問い合わせがあった。何か行き違いがあったかもしれず、改めて A-D1 の経路を Request し、Spot 36 に Block In した。ATC のノイズがひどく二人とも D2 を D1 と認識していたので、Confirm することは難しかった。D1 からの迂回路もたびたび経験しているので、そういう気持ちが思い込みにつながったかもしれないが、不思議に思ったことを口に出すことで ATC に確認することができたはずだと思った。

25

53. 那覇ブロックイン時のセパレーション
那覇 Spot 32 使用予定でしたが、前便（B777）が Spot 使用中だった
ため E3 上 A 手前で待機していました。しばらくして、Spot 32 から
B777 が K2 でプッシュバックを開始し、ATC からは B777 が K2 でプッシュバックしていることと十分な間隔ができたら Spot 32 に入るよう指示が来ました。しかし、私たちが E3 上から見ると Spot 32 に入るには間隔が取れるか怪しく、ATC にそのまま待機をリクエスト（）しました。その後 B777 が Taxi Out してから Spot In しました。

その際相手機体から「十分間隔ありました」と情報をもらいました。
那覇の Spot 32 周辺は内側に入り込んでいて、もし間隔が取れなかった場合トーイングが必要になる上、遠くからの目視では分かりづらい
ため、プッシュバックの種類による機体ごとに間隔が取れるか指標となる資料などがあるとスムーズに移動できたかと思いました。
☞ VOICES コメント

十分な間隔があったとはいえ、疑義を感じて確実に Separation が取れるまで待機をリクエストした判断はよかったですね。
原図

国土交通省航空局

54. 誘導路誤認
ホーチミン空港 RWY 25R 着陸後、TWR より“P5,
Cross RWY 25L”の指示により RWY 25L を横断。横断
後 TWR に“TWY S or V?”と Confirm したところ、“S,Contact GND”との指示。GND に Contact したところ、“S, S8, V, Gate 〇〇”との指示を受けたと理解し、とり
あえず TWY S を左折したところ、S8 を通り過ぎてしまっていたことに気づいた。GND から“あなたは誘導路を誤認しました。次回は気をつけるように。”との注意を受けた後“S3, V, Gate 〇〇”の指示を受け Spot Inした。ブリーフィングにおいて、予想される TWY の

原図 CAAV VVTS AIP Chart

確認が不足していたと反省する。
☞ VOICES コメント
Taxi Navigation においては、常に自機の位置を把握した上で、思い込みや期待を排除して ATC 指示に少しでも疑義がある場合には停止して確認することが重要ですね。

［ Flight Phase ］＜ 離陸 ＞
55. Cabin Notification を失念しそうに満席の前便は Minor DLY で宮崎空港に到着し、便間にみんなでクリーニングをして何とか定刻を目指して準備をしました。離陸までのタスクをもれなく処理して、RWY 09 S1 Holding Point に近づいたところで客室26

の準備完了合図、Tower から HDG の指示と Takeoff Clearance を受領しました。S1 の停止線を超えながら Modeの変更をオーダーし、PF の私は完全に Cabin Notification を失念しておりました。Autothrottle を Engage した
際に、PM の副操縦士が Cabin Notification を未実施であると言ってくれたおかげでなんとか失念を防ぐことができました。過去事例を通して今回のように複数の指示があった場合には、復唱やオーダーをする前にCabin Notification をするとしていましたが、ハリーアップにより自分をコントロールできておりませんでした。今回の私の所作や言動は少なからず副操縦士へ焦りを与えてしまっていたと思います。

56. Cabin Notification 忘れ（その 1）
地方空港出発の際に Cabin Notification を忘れて離陸を行ってしまいました。当該便は、空港混雑などが重なり前便は 40 分前後遅れて到着。出発の際、Taxi Time を短くするために Tailwind が 10kt 前後ありましたがRWY 〇〇を選択しました。Takeoff Briefing の際に Tailwind での離陸に関する注意点、空港周辺に多数の鳥が見られたので鳥に関しての注意点など、共通の認識を取りながら出発しました。出発の際に他社機の影響で“Hold on the Ground”の指示がありましたが、Taxi を開始した際に“Released for Departure”、客室の準備完了の合図などが順調に来て、Radio へ Ready を伝えるとすぐに“RWY is Clear”が来ました。いつもであれば、Line
Up または Clearance が出た際に Cabin Notification を行っていますが、そのときは時間がやはり気になってしまい、このまま離陸すれば 15 分～20 分前後の遅れで到着できそうだなと考えながら、Crew 間で Tailwind や鳥の状況などお互いに確認をしました。副操縦士が Landing Light、Taxi Light など全てを On にしてくれたので、その行為で Cabin Notification が抜けたことも気づかず、そのまま離陸を行いました。Sterile 解除後に客室乗務員からの報告を受けて、Cabin Notification が抜けてしまったことに気づきました。離陸の際には客室乗務員がすぐに PA を行ってくれたので、お客様からの問い合わせもなく事なきを得ました。Enroute で PF/PM
で抜けてしまったことに関して振り返りをしました。Time Pressure があったのはもちろんですが、自分の考えていることや些細な会話で Procedure を Disturb してしまったのは自分のエラーです。今回の件で改めて会
話のタイミングなど相手に配慮した行動を取る必要性や Procedure を Disturb しないように物事を重ねないな
ど気をけて今後の FLT も行っていこうと思います。
（その 2）
伊丹空港 RWY 32L W2 にて 8nm Final にいる Traffic を待っての離陸となりました。後方にも 2 機待機している状態で、“Line Up and Wait”の指示があり滑走路に進入しましたが機体が思うように進まず、N1 が 36%まで入った頃にようやく前に進みだしました。そのとき後方へのブラストが気になり Cabin Notification を失念しました。その後離陸の許可が発出され滑走開始したところ、アナウンスが聞こえ Cabin Notification 忘れに気づきました。客室乗務員の判断に感謝しています。
（その 3）
2 泊 3 日早いパターンの最終レグ。仙台空港 RWY 27 で離陸時、Not Ready のため Hold Short of RWY。その後 Ready となり、離陸許可と同時に HDG の指示を受けました。左席 PIC として ATC の復唱と GuidancePanel 操作の Order をしながら Line up していき完全に Cabin Notification を実施したと思い込んでしまい、副操縦士に「Cabin Notification やったよね？」という聞き方をしてしまいました。自分自身の忘れ防止である、Guidance Panel 操作前にまず Cabin Notification という手順もできずに終わりました。この日は、RWY 27 からの離陸が 2 回目であり、1 回目には副操縦士から、Briefing で Cabin Notification を忘れた事例の共有がありました。この便では、全体的には先ほどと同じということでシンプルに Briefing を完結してしまいました。AOMの Ready for Departure における RSP（Right Seat Pilot）操作を PIC としてしっかり確認するとともに、実施済
みかどうか少しでも疑いがあればもう一度行うように徹底したい。
27

57. SID で誤った方向へ旋回しかけた【概要】
新千歳空港 RWY 01L から TOBBY 8 DEP での離陸の際に左旋回を開始してしまい、Manual Control で右旋回したが、管制官から離陸の際になぜ左旋回しようとしたのか？との問い合
わせを受けた。
【BRFG およびセットアップ、操作】
BRFG において、A350 の特徴として上空が Tailwind ではな
くても 10 DME にかなり近づくことがあるので以下①～③をPM と共有した。
①

Preset HDG 210（大体 CHE VOR に直行するであろう HDG）②

6.3DME を確認した上で Pull HDG とすること。

③

旋回半径を小さくすること、また Vfe Over を防ぐ目的で FMS には Preselect SPD 200kt をセット。

原図

国土交通省航空局

離陸後、速やかに A/P を On とし Flap 0 をオーダーした後に Pull HDG としたが、飛行機は左旋回を開始したため AFS CP（Auto Flight System Control Panel）による HDG 操作で右旋回させようとしたが、左旋回は止
まらなかった。そこで A/P Off とし Manual Control で右旋回を行った。結果として一旦 Left Turn して 25° Bank
まで入ってからの右旋回となった。
【背景】
前日の便においても TOBBY DEP。BRFG において、上述の理由で 6.3DME を確認した上で Pull HDG 210とすることを PM と共有。FMS には Preselect SPD 200kt をセット。WT が重く（TOWT 441.5）、かつ上空は
Tailwind 成分もあって、なかなか加速が始まらず 6.3DME では S SPD を超えなかった（CONF 1 での離陸）。
普段の WT であれば 6.3DME を迎える頃には Flap Retract を Order して、Pull HDG するようなタイミング。そこで、Pull HDG 210 を先に行い FMA 及び 210 HDG の Call を行った。これらが終わった時（AFS CP により
HDG 210 をセットし終わり、FMA 及び HDG の確認を終えた時）には速度は 200kt に達し、CONF は 1 のま
ま。LVR CLB が Flashing している状態であった。その後 AOP（AIRBUS Operational Philosophy）に従い Flap
0、THR CLB、DIR TOBBY の指示後に MAN SPD とした。
このフライト後の振り返りにて、Workload Management や何か SYS の不具合などが生じた場合に、両者のモニターの厚さが薄くなってしまわないかという視点でディスカッションを行った。そこで、AOP に従った
オペレーションとして以下を話し合った。
①

そもそも 10DME を超えないのが目的でもあるので Flap を先に Retract してから Pull HDG 210 でも良いのではないか。

②

Pull HDG 210 ではなくて、HND の RWY 05 DEP のように HDG Preset して所望のタイミングで Pull HDG
のみの操作することにより、AFS CP の HDG を回している時間におけるモニター量を減らせるのではないか

これらの振り返りを踏まえて、当該便においては BRFG にて、①

Flap Retract 操作と HDG 操作の優先度②

HDG を Preset した上で 6.3DME で Pull HDG とするを確認した。しかし、振り返ってみれば HDG を 210 に Preset すれば RWY HDG 002°であることから、Pull
HDG 操作の結果として左旋回することは自明であったにも関わらず、操作するまでは右旋回して HDG 210°に向くとの思い込みから抜け出せなかった。更には、左旋回を開始するという UAS から抜け出すためには、
AOP に従い速やかに Manual Control で対応すべきであったにも関わらず、Surprise もあり遅れてしまった。
当事例を通して、
28

①

FMS や Manage で飛べる状態から Pilot が介入することのリスク評価が甘かったこと（そもそも新千歳
は RWY 01 においては左側から自衛隊機が離陸してくることから、我々は右旋回が求められていること）。

②

飛行機が所望の状態にないときに目的を考えて AOP に従って操作することの重要性を再認識した。
冷静に考えれば、至極当然のことであったにも関わらず私のリスク評価や AOP に従った速やかな行動が至らなかったために、このような事態となりました。今後は Manage で飛べるところに自身が介入することで生まれうるリスクに対する評価、また、いつでも AOP に則った操縦操作を深めていきたい。

58. 離陸時、右旋回のはずが左旋回？
当時羽田は北風運用であり RWY 05 の風が 280/15G25 であった。RWY 05 からの離陸だと Tail Wind のリミットを超える可能性があったため、RWY 34R からの離陸をリクエストした。RWY34R からの離陸許可が出されたタイミングで、“After Airborne Right Turn HDG150”の指示を受けた。そのため、FCU の HDG SEL を 150にセットし離陸した。離陸後、400ft で HDG SEL を Pull したところ、飛行機は左旋回を開始。。。
。はいそうです。上空は西風が強く離陸後 WCA も相まって、HDG150 への角度が右旋回より左旋回の方が近くなってしまい、左旋回したのです。すぐさま PF に対し、FCU の HDG SEL を Push してもらい、NAV MODE へ変更
し、再度 HDG をセットするよう指示し事なきを得ました。横風が強い日など、離陸滑走路に対し反方位に近い HDG を指示された場合は旋回方向に十分にお気をつけください。ここからは反省ですが、PM（機長）だ
った私としては離陸前に ATC から HDG150 を指示された際、「WCA の影響でもしかしたら左旋回しちゃうかもなぁ」と予想はしていたものの、PF（副操縦士）とはその懸念事項を共有せず離陸してしまい、Threat
Management に繋げられませんでした。

59. 深夜時の離陸性能制限を失念羽田空港。深夜時間帯に RWY 34R を使用時、Noise Abatement のため、適用できる滑走路長 2,500m を超えて Full Length で性能計算し、離陸しました。ディスパッチにおいて、RWY 05 で離陸性能を算出（PLN TOWT
364.6、Tailwind 5kt）し、その後 Preflight 中、複数の他機が RWY 34R をリクエストしていました。キャプテ
ンから、「私たちも RWY 34R をリクエストしよう」との話があり、私も同意しました。ATIS では 010/7kt で、RWY 34R の方がより離陸性能に有利だと考えました。機上にて離陸性能の算出時、キャプテンから深夜帯では、RWY 34R は C1 からしか離陸できないとの共有があった。その際、Noise 制限があったことを分かっていたが、それ以上のことは思い至りませんでした。結果、深夜帯 RWY 34R からの離陸に制限があることを失念し、本来の離陸の性能計算は、適用できる滑走路長 2,500m とすべきところを Full Length で離陸性能計算をし、離陸しました。

29

60. 夜間離陸時、Ramp の照明が眩しい成田空港 RWY16L から夜間の離陸を行う際に、着陸機の後から Line Up して当該着陸機の滑走路離脱を待って離陸するという状況であったが、RWY16L 正面には 441 番スポットから 450 番スポット近辺の Ramp を照らす照明が、野球のナイター照明のように強い輝度で、かつ指向性もこちらを向いているように感じられるような明るさで点灯していた。強い逆光のため着陸機が滑走路を離脱したことを確認することに困難を覚えた。全く見えないということはなかったが、天候や ATC などの他の要素と複合した場合には好ましく無い
結果をもたらす可能性のある Threat と感じた。調査と改善を期待します。

原図

国土交通省航空局☞ VOICES コメント


34R 進入時に Approach Light と間違えそうになった投稿もあります（FEEDBACK No.2021-01-59）。滑走路延長線上の Light の輝度などの調査が必要かもしれません。空港施設の設計段階において、運航者目
線での検討を行うことが重要ですね。

61. 出発時 PM 及び Tower からのアドバイスで悪天回避
伊丹空港 RWY 32R への離陸に向けて Taxi 中、前便では意識していなかった Lightning を伴った Cb が出発
経路上にあるように見えた。TWR から“Line Up and Wait”の指示を受けたが、PM のアドバイスもあり、ひと
まず RWY 手前で待機することをリクエストした。Company からの情報も得て、しばらく RWY 手前で待機することにした。しばらくすると TS 警報も 1 段階弱くなり、到着機も上空で待機しているせいか、TWR より RWY14L の離陸を提案され Accept した。PM の地上待機のアドバイスと TWR の柔軟な運用（）により、

Cb Area を回避でき、大きく Delay することなく離陸できた。
☞ VOICES コメント


副操縦士のアドバイス及び管制の RWY 14L からの離陸のアドバイスがとても良かったですね。

62. 離陸中反対側 RWY の Takeoff Hold Lights の点灯
新千歳空港 RWY 19R での離陸中の出来事です。離陸前に着陸機が RWY 19R を Cross している間 Takeoff
Hold Lights が点灯し、当該機が RWY Cross 終了後、Takeoff Hold Lights が消灯したことを確認した後、ATC から RWY 19R Takeoff Clearance を受領し Takeoff Roll を開始しました。Takeoff Roll 中、100kt 以降に RWY 01L
側の Takeoff Hold Lights が一瞬点灯した後消灯しました。一瞬 RTO が頭によぎったものの、すぐに消灯した
ことと High Speed 領域であったので、そのまま離陸を継続しました。Takeoff Hold Lights は自動で作動するためシステムの誤作動であった可能性が高いですが、Unnecessary RTO となる可能性があるので共有します。
☞ VOICES コメント
THL（Takeoff Hold Light）は、System により自動点灯・消灯されます。なお離陸滑走中の THL の点灯時の離陸継続可否は機長判断になりますが、THL の作動を可能な限り速やかに管制官に通報する必要があ
りますね。
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63. 離陸滑走中の THL 点灯
新千歳空港 RWY 19R から離陸滑走中に THL（Takeoff Hold Lights）が一時的に点灯した（1 秒に満たない程度の点灯であった）。すでに 80kt を超過していたため滑走路上に障害物がないこと、離陸の継続に支障がないことを確認し離陸滑走を続けた。離陸後 TWR に THL が一時的に点灯したことを伝えた。

64. Takeoff Hold Light 点灯中に Takeoff Clearance 発出
那覇空港 RWY 18L 離陸時、Tower より Takeoff Clearance が発出されたが、Takeoff Hold Light が点灯したままであった。PM が Tower に確認したところ、“Cancel Takeoff Clearance”が指示された。その直後、Takeoff HoldLight が消灯し、改めて Takeoff Clearance が発出された。

65. Thunderstorm を避けられない
福岡空港、YOKAT 5 DEP MATSUYAMA TRANS での離陸のときです。九州全域で昼ごろから急激に Cb が発達し始めました。福岡空港周辺も Cb が点在している状況で離陸準備をしていたところ、DEP Course に Cbが接近してきました。副操縦士と離陸後はすぐレーダーベクターをもらって避けようと共通認識を取りながら出発しました。離陸後 WX Radar には真っ赤なエコーが 10nm 先にあり、DEP コンタクト時に HDG を REQしたところ、強い口調で“Unable !”。
「え！？」、副操縦士と顔を見合わせていると先行する他社便も HDG を
REQ した途端に ATC から“Unable！Due to ACC Order”。私たちは他機と同様に要求した HDG をほとんど承認されることなく飛行を余儀なくされましたが、幸にして強烈な Cb に入らず被雷も無く通過できました。
Departure Area でレーダーベクター可能という期待だけで離陸を決断したことを反省しました。
☞ VOICES コメント


悪天候が広い範囲で観察されている場合、その他の Traffic 状況によりレーダーベクターが受けられない可能性もあることを考慮し、事前に離陸後のレーダーベクターを打診する、または離陸を見合わせるな
どの対応も必要かもしれませんね。

66. 離陸前の速やかな Bird Sweep
いわて花巻空港着陸時に鳥が目立っていたので、Takeoff Briefing で鳥に気をつけることを共有した。EDCTの関係もあり、同時刻出発の他社便が先に離陸するので、ある程度鳥が移動してくれることを期待した。ところが RWY に入ったところ、RWY 前方に十数羽の鳥の群れを確認した。Cockpit 内で話し合った結果 Bird
Sweep を Request することを決め、Radio に要請した。速やかに実施していただき、約 5 分で作業が終了した（）。大きな遅れもなく、安心して離陸することができた。

☞ VOICES コメント


運航上のプレッシャーのかかる中、Bird Sweep を要請してからの離陸を行ったことは適切な対応ですね。

67. SQ Code のセットを忘れたまま離陸
出雲 Radio に ATC Clearance をリードバックした直後に、“RWY 25 への ARR 機がいますがもし RWY 25 からの離陸が可能ならば Delay 無く離陸できそうですが可能ですか？”との質問を受けました。2,000m 滑走路
かつ風が 080/8kt だったので RWY 07 で準備をしていましたが、PM と「性能を確認してみよう」という話に
31

なり出雲 Radio に“Stand by”と伝え、離陸の Performance を確認しました。この時点で ATC Clearance の Review
を行っていませんでした。確認した結果、RWY 25 からの離陸が可能だったので ATC に RWY 25 からの離陸
を Request しました。その後、出雲 Radio より“あとどのくらいで Pushback できそうですか？”、“Arrival Traffic
はあと〇分で着陸になりそうです”など、数回のやり取りをしながら CDU の Set Up を行いました。CDU の内容の確認作業を行っているうちに、ATC Clearance の Review をすでに行った錯覚に陥っていたように思います。また、結果的に PAX Boarding 中にマイナーなトラブルがあり、Arrival 機の後の離陸となり若干のタイ
ムプレッシャーを感じていました。普段であれば Before T/O Checklist 前に SQ Code の確認を行うようにしていますが、RWY を Back Track する中、客室からの離陸準備完了の合図を待つうちに「Checklist は忘れないよ
うに」という意識が働きその確認も怠ってしまいました。そのまま離陸に至り、MIHO APP より“Set SQ XXXX”との指示を受けそこで Set し忘れていることに気がつきました。普段あまり起きないことが起こったときこそ愚直に確認作業を行うべきだということを改めて感じました。

68. Captain Seat が後方へスライドした
Captain Side の Seat を前後位置の目盛り「6.0」に Set して、Lock を確認した。Parking Brake を Set しようとしたところ、Lock が外れて、目盛り 0.5 分（約 2cm）下がったので、再度 Lock を確認し運航を継続した。次便にて、「6.0」位置に Set し、Lock を確認し出発したが、Taxi 中に、Brake をかけた際、Lock が外れて目盛り
0.5 分（約 2cm）下がった。副操縦士に「You Have」して Seat を Reset、再度 Lock を確認した。離陸時に機体が加速して G を感じた時、Seat の Lock が外れて約 10cm 後方へ下がった。副操縦士に「You Have」した。Lift
Off 後、落ち着いた段階で Seat を Reset し、再度 Lock を確認した後、「I Have」して離陸を継続した。目的地に到着後、整備士に報告。いろいろ試したが不具合は再現できなかった。副操縦士が冷静かつ適切に行動してくれた。
☞ VOICES コメント

離陸中に機長のシートが後ろに下がった結果、滑走路逸脱事故につながったケースがありますので、離陸継続には慎重な判断が求められますね。

69. えぇっ？ Line Up じゃなかったの？？
クアラルンプール空港 RWY32R からの離陸時の出来事でした。他機がいたため、B -TWY 手前の H 上にて
Hold 後、“Taxi Straight to A10、Line Up RWY32R”の指示があり、Taxi を開始しました。この時よく聞き取れなかったので、Line Up に関して PM が確か一度聞き返していた記憶があります。同時にはるか前方 A8 TWY から他
機も Line Up のクリアランスを貰い滑走路に進入していたため、TWR に Line Up で問題ないか Confirm したところ“Affirm”とのみ返答がありました。私（PF）は以前 RWY
32R で、同時に 2 機 Line Up のような経験があったため、今回もそうかと思い通常通り滑走路に進入しました。滑走路に進入中、TWR から“Hold Position, 滑走路進入の許可を出していない”と言われたため、“管制から指示があり Confirm したが、Affirm と言われたため進入した”と返答しました。その際、あなた達に出した指示ではないと言われましたが、PF、PM ともに Line Up の指示を受け
原図 CAAM WMKK AIP Chart32

ていたとの共通の認識で、しかも再度確認して許可を得ていたため、再度その旨を管制に伝えました。その後は通常の離陸許可を受けて通常通り離陸をしましたが、何か納得のいかないモヤモヤが残りました。日本
帰着後、念のために Company に報告したところ確認がなされ、きちんと再確認ののちに Line Up していたため私たちへの疑いは晴れましたが、同時に自分なりの反省点も考えました。外地ではなかなか解釈しづらい
ATC にたまに遭遇しますが、今回のようなケースでは、“Confirm Line Up RWY 32R ?”だけではなく、これにプラスして、“ or Hold Short of RWY？”と付け加えた方が、Affirm のみなどのボヤけた返答の中でもお互いに齟齬がなく意思の疎通ができるのではないかというのが反省点でした。以後このような場合にはそうしようと思っています。なお、クアラルンプール空港は同時 Line Up の運用はしていないそうです。
☞ VOICES コメント

投稿者のコメントにあるように、確認方法を工夫したり、「別の航空機が滑走路に進入しているのでは？」という疑念を伝える方法もあるかもしれませんね。

＜ 上昇 ＞
70. Direct LATUX？LAROP?
青島空港出発時のクリアランスは、“RWY 34 LAT (LATUX) 91D DEP Transition ALT 9850ft, SID Follow”。離陸上昇中、Cu 系の雲を回避する HDG をリクエストするも Accept されず、Flap を 5 から 1 で止めてしばらく雲の中を上昇（B767 の Heavy Weight 運航は Flap Up にする際、Vfe マージンが少ない特徴があり、旋回中や揺れの中では慎重にそのタイミングを見計らいます）。その後雲を Clear したタイミングで JD612 手前で ATCから“Direct LATUX, Climb 3,900m（FL128）”の指示。Readback に関して特に ATC からの返答はなく、Flap の前に先に旋回を優先するために、FMC を Direct LATUX に Set し LNAV で旋回を開始。雲を抜けて、Flap を上げようと思った時に ATC から“Confirm Direct LAROP?”と確認があった。すでに LATUX に Direct をかけているので、「どこだ？」となって私は RTE 2 にコピーしていた WPT を HSI 上に表示させ、（同時に PM
は SID Chart で確認して）「あ～LAROP だったんだ！」と一瞬ヒヤッとしました。まだ旋回中だったので、HDG で HSI の LAROP の方向に HDG SEL
をセットし、FMC に LAROP、LATUX と入れなおし LNAV とした。その間上昇を続けていたので、Flap Up とし、すぐに 1,000ft to Level Off、その付近
で ALT Capture Mode となった。あ！まだ QNH（1012）を QNE にしていなかった！FL128 の手前
ですぐ 29.92 を Set、再度 V/S Mode を Select しFL128 で Level Off した。当日はほぼ 1013HPA であったのもラッキーでしたが、色々Workload が重原図なってこれもヒヤッとしました。Threat が色々あ

国土交通省航空局

りました。SID LAT91D で Direct が来るなら聞き覚えのある LATUX であろうという思い込み。LAROP とLATUX はどこか響きが似ていて不明瞭な中国の ATC。Cu 系の揺れの中で Flap Up のタイミングが遅れた、
LAROP を確認しているうちにどんどん上昇し、Transition ALT を通過する頃と Flap Up のタイミングが重ったなど。Takeoff Briefing で Flap Up の際の注意点とか、Transition ALT とかは共有しましたが、「LAROP とLATUX は似ているので注意ですね～」との共有には至りませんでした。
33

71. 低高度でヒヤリ
我々の便名は〇〇□31 で、羽田空港 RWY 16R から離陸した。ひとつ前に離陸した外航機（プライベート
ジェットに近い）の上昇率が悪いことは認識し、視認もしていた。HND DEP への Initial Contact では Radar
Contact とだけ言われたため、クリアランスの FL200 まで上昇を続けた。Flap を Clean Up して、After Takeoff
Checklist を始めようとしたところ、ATC は“〇〇△31, Revised Maintain 4,000ft”と指示した。機長、副操縦士ともに〇〇△31 とはっきり聞こえていたため、すぐに Confirm はしなかった。しかし誰も返答していなかった
ため、PM として“Confirm 〇〇□31”（）と言ったところ、 ATC が“Affirm 〇〇□31, Maintain 4,000ft”と指示した。その時点で PF が ALT HOLD を押したが、上昇率は結構出ていた（3,600ft を通過したぐらいと記憶している）。その後 MCP を 4,000ft にセットし LVL CHG でレベルオフしようとしたが、それでも 4,000ft を突き抜けそうになっていた。その際 A/P が外れたため、PF が自ら Manual に変更したと PM は認識していたが、後で実際には舵に圧力をかけたため外れたという共有が PF からあった。

72. 羽田 OPPAR DEP における不適切な LNAV 表示および FD 指示
深夜の羽田発の国際線、OPPAR DEP での出発に際して LNAV を Arm し RWY 05 より離陸した。HME 5DMEに近づき ND 上の Magenta Line は Right Turn の表示となっているものの、FPV（Flight Path Vector）は Wing
Level のまま Right Turn を指示しなかったので不審に思いながら Raw Data で Right Turn するよう PF の右席副操縦士に指示した。5 DME を過ぎてしばらく待った
ものの FD の指示は戻らず CDU の 1L には INTC が残り ND の表示も不適切なものだったので HDG SEL に
Mode を変更し SID 上の HME 8DME ARC を飛行した。
この間、Turn 開始が遅れたことと Raw Data による
Manual Control のため Bank が安定しなかったことで、Magenta Line より 1nm 近く東に Deviate する結果となった。ARC を HDG SEL で飛行中、ND 上には Magenta

原図

国土交通省航空局の Line は残っているものの Active Waypoint が INTCのままで LNAV は使用できない状況だった。HME R194 に Intercept 後に CDU を Direct OPPAR に Modify しその後は LNAV を使用して SID に従い飛行を継続した。

73. 羽田 OPPAR3 DEP における FD の挙動
RWY 05 から OPPAR3 DEP での離陸時、HME 5DME を過ぎてしばらく RWY Track で飛んでも FD が Right
Turn を示さず Track Keep の指示。明らかに 8 DME ARC を Overshoot しそうになったので、HDG SEL で Turnを開始した。その後、ATC から“Direct OPPAR”を指示された。以下、当時の条件。
• 787-8 TOWT 約 376,000lb• Wind 340/16kt

34• NADP2 （ Acceleration 800ft, Thrust Reduction
F1）• CDU Modification（SPD の入力など）無し
HDG SEL の時点で ND 上の Active Waypoint は（INTC）で正面前方にあり、同時に LNAV の Right
Turn して D120H（DME Arc 上、5,000A の Point）に繋がる Magenta の線が HME05 の手前から描画されているものの、D120H は Active Waypoint でなく、その Magenta Line を Follow して Turn する FD 指示にはならなかった。
原図

国土交通省航空局

74. 巡航中の一時的なロスコム
仙台離陸上昇中、GTC（新潟）付近にて ATC より“Contact TOKYO Control 132.3”との指示を受けて、Initial
Contact しました。その直後に ATC から“Climb and Maintain FL340 within 5 mins”、その後 FL340 到達直前にATC から“Climb FL360, No Restriction”との指示を受けました。そして、この指示に対する Readback 以降一度も ATC に Contact せず MIHOU 手前まで行ってしまい、ACARS MSG で 124.15 に Contact するよう言われるまで気づきませんでした。この日は太平洋側や内陸上空に Cb が散在していたため、おそらくそれを回避したと思われる飛行機が多く、日本海側ルートを飛行する Traffic がいつもより多かったように思います。ATC は忙しそうでした。また、自機の Call Sign が〇〇（会社名）XX30 に対し、Similar Call Sign の〇〇XX10 がいました。〇〇XX10 は私たちの前にいると思っていたのですが、結果的には後ろにいました。ATC は常に誰かが喋っていたのでロスコムの感覚がありませんでしたし、途中〇〇XX10 に対する移管の ATC や、121.5 で自機の Call Sign に似た呼出しも聞いたような気がしたのですが、〇〇XX10 に対するものだと思い込んで注
意深くは聞いていませんでした。結果的に ATC が、〇〇XX10 に Company を通じて〇〇XX30 に 124.15 にContact するよう依頼した模様で、当該乗員の方や到着地オペレーションの方々には感謝しかありません。
MIHOU の辺りまで 132.3 で行くことは通常あり得ませんし、そこに対して注意を怠っていたこと、121.5 で恐らく呼ばれていたがしっかりと聴取していなかったことが主たる原因かと思います。

75. どっちの制限がキャンセル？
稚内空港出発時のクリアランスは、“Cleared to RJTT
via PANKE 2 DEP URYU Transition Flight Planned Route.
Maintain 11,000 Cancel 6,000 Restriction”。Briefing で確認していた Initial ALT 6,000 を 11,000 にするのを躊躇っていた副操縦士。
私（機長）「突き抜けないよう注意します！」
副操縦士「これって、PANKE At or Above 6,000 キャ
ンセルではないですよね？At or Above 6,000 なら、あってもなくても問題無いし………』
私「そんなことわざわざキャンセルしてこないよ
ね？』
原図
35

国土交通省航空でも、待て、もし PANKE が Cancel で D16 at or below 6,000 が有効だった場合は………合理的にあり得なくも無い！「念のため聞いてみようか」（）。

“稚内 Radio、6,000 のキャンセルは D16 でしょうか、PANKE でしょうか？”。“少々お待ちください”
恐らく札幌 ACC に問い合わせたのでしょう、やや時間があって、“D16 の 6,000 Below がキャンセルです！”“ありがとうございます”合理的にあり得ない！は判断の根拠にはなり得ない！Confirm の雰囲気を作ってくれた副操縦士に感謝。
☞ VOICES コメント


管制は"Cancel 6,000"の指示だけではなく、どこの制限を Cancel するのかはっきり伝えなければいけませんね。また、PF/PM 間で疑問を口に出し検討を行い、ATC に確認したことは、Briefing がとても有効に機能したケースですね。

76. Center Fuel Tank の Indication 増加による、Limitation への接近
B737-800 での出発時、Center Fuel Tank には 800lb の搭載があった。そのため、地上では Center Fuel Pump
は使用せず離陸した。上昇中 25,000ft 前後で Center Fuel Tank の表示が 900lb に増えているのを確認した。モニターしていたところ、さらに増加を続けていたので、Limitation 超過を懸念して Center Fuel Tank の Fuel
Pump を On とした。その間も表示は増え、最大で 960lb まで増加した。1,000lb を超えると Limitation を超過する懸念から、PF/PM 共に燃料の表示にモニターが集中してしまう時間が発生した。Center Fuel Tank に燃料を搭載する場合、このようなケースを想定して、Order Fuel を考慮することが必要かもしれないと感じた。

77. AFS CP Altitude Target の意図しない変化
巡航高度 FL400 に向け FL369 付近を上昇中、AFS CP ALT Window にセットしてあった Altitude Target 40,000
が 39,900 に変化していることを PM が発見した。上昇指示を受けた際、FMA「ALT CRZ Blue」と「FL400 Blue」の Callout を確実に実施していたことを両者で確認した。

78. 急な管制指示に間に合わず
PIC である私の PF で、シアトル空港 RWY 16L からの離陸でした。やや重めの Weight で NADP1 を実施、
SID には 7,000ft の制限が付いています。離陸して SEA DEP にコンタクトするとすぐに“CLB 10,000ft”となりました。3,400ft（3,000ft AGL）から Manual Control で加速を開始しましたが、5,000ft ほどで“Revise Maintain
7,000ft”を指示されました。急激にワークロードが高まったので、A/P を活用すべきとも思いましたが Flap、速度ともに変化している状況で、A/P を Engage するのはためらわれました。Flap Up を確認して、A/P CMD
をオーダーできたのは、6,500ft を超えるあたりでした。7,000ft のレベルオフには間にあわず、指示高度を超えてしまいました。7,100ft を超えてもまだ V/S がプラスだったので、A/P を外して Manual Control で 7,000ftに戻し、再び A/P を Engage しました。高度の超過は 200ft〜300ft と思われます。今落ち着いて考えると Better
な方法はいくつもあったと思いますので、次回に生かしたいと思います。

36

＜ 巡航 ＞

79. Arrival Sequence に関する問題点
青森空港に B737 で巡航中、CAT III になるかもしれない天候で、さらに Threat として Traffic が 2 機、新千
歳からのグループ会社機と伊丹空港からの他社機があった。青森空港担当者からの情報で、No.1 はグループ
会社機、No.2 は我々という状況で、他社機は、ほぼ Max SPD の 250kt IAS、FL250 であり、順番は変わらないと考えた。札幌 Control 127.57 に少しでも他社機の Hold 時間を短くしてもらえれば、と善意で“MREETO1052Z”と伝えた。意外なことに他社機は“AOJ ETO1051Z”と伝え、我々が No.3 となった。GS と距離から1051Z は不可能であり（地上でも事後検証済み）、正確には「1054Z」のはず。唖然としたが、ATC としても通報を基に順位づけを行っていた。札幌 Control も戸惑っていたようで、ほぼ MRE から同位置でこちらの GS
453kt（他社機 357kt）を伝えたが順位は変わらず。MRE 直上で時刻を計測したが、他社機の VOR ETO は「1055Z」であった。Hold 中に霧がやや晴れ VMC になり、Landing Assured を適用してくれ、早目の“Cleared
For ILS Y RWY 24”のクリアランスが来た。DEP の遅れもあり、22 分の遅れで到着した。余談だが、途中で他社機の PM が ETO を“1051 or 52Z”と訂正していた。もう順位付け後であり意味はなかったが、察するにエアマンシップのなさに嫌気が差し、良心の呵責に耐えかねたのでは、とも取れた。今後同様のことが起きるよ
うだと、広域管制時の順位付けに非常に大きな問題となるのではないかと思う。

80. 機長の危機管理
Next Sector に Hand-Off され Workload が低減したタイミングで機長が「トイレに離席します！You have！」と言われ離席しようとしたところ、「ピリリィっ、ピリリィっ、ピリリィっ」と Autopilot の解除警告音が。私は、機長が操縦桿に触れたんだな…と考え、AP1 を押そうとした瞬間、トイレに立とうとしていた機長は座り直し、Trouble Shooting を開始。計器や Message を確認し二人で異常の無いことの共通認識を得た後に、機長は「私が触れたのかも…では、AP1-On！」。立ちあがろうとした機長が操縦桿に触れたと勝手に思い込み、何の迷いもなく AP を入れようとした自分とは大違い。状況の把握・分析から対応の実施そして現状のレビ
ューまで完璧な実践。言うは易し、行うは難し。

81. Don't Touch Door Handle?
着陸に向けて Descent Preparation を行なっていたところ、一瞬 MASTER CAUTION が点灯した。Preparation
を中断し、原因と思われるものがないか確認したが、不具合を示すものは見つからなかった。目的地到着後、当該事象を整備士に伝え確認を依頼したところ、一時的な『DOOR NOT CLOSED』を Sense した記録があるとの報告を受けた。事象のあった時刻頃、当該 Door 近くの Lavatory は混雑しており数名のお客さまが待たれている状況であったと、Door 担当客室乗務員から報告を受けた。便間での BITE Test における Sensor の不具合はなかった。帰り便では、より一層 Door 付近のお客さまには注意を払うように、先任客室乗務員を通じ全客室乗務員への注意喚起が行われた。整備士によると、Door Handle の Sensor は繊細で、ほんのわずかな動き（数 mm）であってもセンスするとのことであった。

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82. 化粧室での喫煙
先任客室乗務員より化粧室のゴミ箱内にタバコ 3 本を発見したとの報告を受けた。その後の報告で、疑わしき旅客は存在したが特定には至らなかったとのことだった。再発防止のため、客室乗務員により当該旅客並びに PA にて注意喚起を行ったことに加え、PIC より PA で注意喚起を実施。PIC より客室乗務員に監視の強化を指示し、その後の喫煙行為は発生しなかった。Lavatory Smoke System は作動しなかったため、System
不作動の可能性を考慮し Aircraft Logbook 及び Cabin Logbook にその旨記載した。

83. Up・あっぷ
ホノルル空港行き、月明かりもない中、ライン状のエコーエリアがルート上に。客室内はまだサービス中。
WX Deviation しながら FL400 でなんとかシートベルトサインはオフで通過できると思っていましたが、厳しくなってきました。FMS の MAX ALT は FL409。SPD Margin は結構あるため、MCLT または MCRT で制限されていると考えており、まあゆっくりでも上がってしまえば SPD を超えたり切ることはないだろうと FL410
を Request。PM は MAX FL409 について言及してくれましたが、「まあ行ってみます」と強行して PM には心配をかけてしまいました。
FL410 では揺れはマシでしたが上下に V/S がフラフラする状況で、結果速度が守れずどんどん VLS 注）に近づいてしまい、高度を犠牲にしなければ速度が守れない結果となりました。
事後の振り返りで、以下のようなことを考えておくべきだと思いました。
• FMS の MAX ALT をどのように考えるべきか（制限なのか参考なのか）• 各機種の MAX ALT が何で制限されており、どんなリスクがあるのか再度意識する• ぎりぎりで上昇するなら Block ALT で REQ するなど工夫しておく
注）VLS…Lowest Selectable Speed の略☞ VOICES コメント

揺れがある中で、性能上ギリギリの高度維持は、状況によっては急速に速度を失うことに繋がりかねま
せん。慎重な Operation が求められますね。

＜

降下から着陸まで＞

84. 羽田空港 ARR 時に高度逸脱しそうに
東京 ACC からの“Descend to Reach”の指示に対して、Workload Management に失敗し通過高度がギリギリになってしまった。
空港周辺では強い雷雨が発生し、TS による地上作業中断、また、離発着も一時的に停止されている状況で、我々の便も出発待機になり 1 時間 20 分ほど遅れてのフライトだった。我々が空港に近づいた時点で、Radar
Echo の塊が東進し伊豆半島、SPENS 付近から館山にかけて発達した Echo がかかっている状況だった。管制から Spacing での Vector 後、“Direct ARTIC”の指示とともに“SPENS/FL220”の指示があった。Direct Path 2.2°
VNAV で降下した。その後、“DirectOSHIMA”の指示。当初は高度の指定等はなく、念のため SPENS Abeam 付
近 FL220 を 3° Path で目指して降下した。その後、“Descend to Reach FL220 by 25NM Before XAC”の指示。FMS
を Modification し、約 2.5°の Path で VNAV 降下。その後、揺れで SPD が増速傾向になったため、FPA で Pathを浅くした。
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ほぼ同じタイミングで ILS RWY 22 から RNP RWY 16L に RWY CHG となった。
本格的 に WX Deviation が必要に なるXAC 以降を懸念し、このタイミングでFMS の再セットアップを始めてしまい、
ALT Restriction を完全に失念。PF/PM を交代し Short Briefing を行い、PF に戻った段階で VTK/RAW Data を確認した瞬間に Restriction のことを思い出した。指示された Point まで約 1.5NM の時点 で原図

FL227 を通過。ATC からの問い合わせ、

国土交通省航空局

確認等は特になかった。振り返ると以下のとおり過去の高度逸脱と同じような経緯だった。
① VNAV を自分で外し Automation のレベルを下げてしまった。この時点で RWY CHG は言われていなかったものの先の予測から Speedbrake の使用がより Better であった。
② Workload Management として、目の前の Task に飛びついてしまった。Automation のレベルが高い段階であれば問題はなかったが、自機の状況の認識がおろそかになっていた。
③ 事前に RWY CHG の可能性について共有していたものの、遅れと Enroute WX への対応で、RWY CHG への備えを後回しにしてしまった。
夏場によくある、雷雨と揺れを避けつつ高度の処理というような状況でした。自戒の念を込め共有します。

85. Similar Call Sign の落とし穴
機体の整備により大幅遅延した西日本から羽田への運航便でした。TOKYO APP への移管の際に管制から“RWY 34R・・・RWY 34L”と言い直しがあり、当初はただの言い間違えとのみ考えていました。会社からのApproach 情報では PMS を Follow するのではなく、Shortcut での Traffic Flow であると認識している状況でした。OSHIMA 1A ARR で ANZAC 3nm 手前で 13,000ft、230kt で飛行していると、TOKYO APP から“Expect R/VDescend and Maintain 5,000ft”の指示がありました。Tailwind の状況であり、この地点から ILS Z RWY 34L へのShortcut での降下計画を考えると妥当な指示でした。しかし、途中で“Maintain 11,000ft”の指示があり、その後は通常のやや PMS を Follow するような経路での R/V で着陸しました。羽田では時折、降下指示後その指示を Revise することもあるので違和感はなかったのですが、気づくと周囲には Similar Call Sign の Traffic がい
ました。まさか、ATC の指示を取り間違えたかとヒヤっとしました。ヒヤっとしないためにも、管制移管時の管制官の言い間違いの裏にある Similar Call Sign 機がいるということへ思いを馳せる重要さを再認識した
次第です。

39

86. ATC 指示の誤認
我々の便名は○〇△△26 で、関空から羽田行きであった。ANZAC の南西約 15nm、高度 FL200 から 13,000ftに降下中で、進路は 130 度、管制指示により 250kt で飛行していた。その後 ATC よりダイレクト ANZACの指示を受けた。しかしながら、それまでの速度指示
250kt から変更する指示が無かったので、ダイレクト操作をして LNAV モードで ANZAC に向けつつ、指示に付随するであろう ANZAC における 230kt に対する
速度指示の確認を行ったところ、250kt の速度を維持するよう指示を受けた。その約 1、2 分後に、HDG 110
度の指示が来た。その際に、○〇△26 への指示と取り違えたのではないかという旨を管制官から言われた。
そこで管制指示と私達の認識に齟齬があったと判明
原図した。

国土交通省航空局

87. Radar Vector HDG からの一時的な逸脱
羽田空港 OSHIMA 1B ARR から Radar Vector が開始された際に不用意に MCP HDG BUG が操作され、指示された HDG からの逸脱が発生。ATC からの確認を受けて速やかに指示 HDG に復旧して飛行を継続した。時系列による詳細は以下のとおり。
SPENS 通過時までの最新の ATIS でも Tailwind の ILS RWY 34L が予想された。Approach 119.1 に Handoff
された際（0300Z 頃）に OSHIMA 1B Arrival と LDA W RWY 22 Approach を指示された。その対応をするため、降下中に Workload が高い状況が続いた。OSHIMA 1B Arrival に沿って降下を指示され 13,000ft へ到達し高度維持。経路としては「SCOUT」と「TT250」を飛行中に Radar Vector が開始され、ATC より HDG「090」と8,000ft への降下が指示された。PM/PF で MCP/MODE が確実に Set されたことを相互確認した。その後、両者で「Vector to BACON」を共有し、CDU 操作「Direct BACON」を行った。PM である機長は「Direct BACON」の Magenta Line が TCAS 表示で連なる先行機の飛行経路から内側であると話した後、続けて「Intercept BACON
350°にして良いですか？」と私（PF）に問い掛け、両者合意の下、「Intercept BACON 350°」を行った。その直後に ATC より“Confirm HDG 090”との問い合わせを受けた。PF/PM が同時に MCP を確認したところ「027」付近に Set されていることを認識、速やかに「090」に修正し“HDG090”を Read Back した。その後は減速指示、降下の指示に続き、Radar Vector が継続され“Direct BACON”の後に進入許可が発出された。なぜ MCP の HDG が違っていたのかは不明、ATC の確認を受けた際の実際の HDG は覚えていない（PF/PM 共に「どこまで変針したか」は記憶に無い）。HDG 090 に戻した際、右 Bank が入ったことは記憶にあるので、HDG 090 を超過して北側に旋回を続けたことは確かである。PF が無意識に BACON 方向へ HDG を回してしまった可

原図

能性は否めない。後で飛行航跡を見ても、Radar

国土交通省航空局

Vector 開始、機体の変針、HDG 修正までの時間は 1 分に満たない。いずれにしても ATC の Monitor により自40

便の「UAS」からの速やかな Recovery ができたことに大変感謝致します。
☞ VOICES コメント


AFDS の Cross Verification は入力後、実際にパイロットが意図した Path に航空機が向かっていることを確認することが重要ですね。

88. 降下時、Windshear 対応中 AP が外れた
副操縦士の右席操縦での FLT だった。大阪伊丹空港への降下に際して、低高度になるに従って徐々に風が変化していくことは事前に確認はしていたが、Enroute の風も弱かったため 290kt、3 度 Path での降下を計画した。Enroute の TOD 手前で副操縦士が Lavatory を使用することとなり、操縦室を退出している間に、私がTOD から降下を開始することとなった。BECKY FL190 へ向けて降下中、FL230 付近にて風向風速の急変でAirspeed が急激に増加した。Airspeed の Trend Vector も VMO に迫る勢いであったため、Speedbrake を使用した。降下中の揺れは全くなかった。しかし、Airspeed の増加を止められなかったため VNAV Path での降下か
ら V/S Mode に変更。不測の挙動に備えるために Control Wheel にも手を添えながら、ALT HOLD Mode も使用して Airspeed の急増を抑えたところで Autopilot が外れてしまい、
少し機体の姿勢に変化があった。
Autopilotが外れた時には Airspeed も落ち着いていたため、慎重に姿勢を維持しながら再度 Autopilot を Engage させて、BECKY FL190 を無事通過することができた。Lavatory から戻ってきた副操縦士に操縦を代わった後、Autopilotが外れた時の挙動が気になったため Interphone にて客室の状況を確認。PAX は全員着席しており問題はなかったが、先任客室乗務員がドリンクカップを回収中に屈んだ際、その状況に遭遇したようであった。業務は継続できるとのことであったため、通常どおり大阪伊丹空港へ向けて進入着陸を継続した。PM 不在の One
Man Operation になってしまったこと、Control Wheel に手を添えていたものの、意図せず力が加わってしまった可能性もあることが、今思うと考えられます。

89. Approach Type の変更
関西空港到着時、ATIS で ILS Y RWY 06L を確認しセットアップしました。その後の新しい ATIS で RNP
RWY 06L に変わっていましたが見逃してしまい、先行機の ATC で変更に気付きました。Flight Check の予定
はなく、
RNP をやるのは RWY 24R 実施時だろうとの自身の思い込み、また Approach 時刻の 1 時間後に
「APCH
RAIM」の NOTAM があったことも ILS 一択とバイアスがかかった要因だと思われます。羽田であればApproach Type は必ず確認しますが、関西については受けた情報の基本的な確認が抜けました。口では基本の徹底と言いながら実際は見るべきところが見られなかった反省の事例でした。なぜ RNP に変わったのかは分
かりませんでした。

90. RNAV5 飛行中に Single FMC
台北―関空のフライト中、M750 の巡航に入った所で、EICAS MSG [SINGLE FMC]が表示されました。それによる FMA や ND の表示などに変化はありませんでしたが、更なる不具合の可能性を考慮し、ALL FMC FAILに備えた対応をしながら、アプローチの準備を並行して行いました（）。結果的に FMC 不具合の影響がそれ以上出ることは無く、関西空港に着陸しました。エンルートからアプローチにかけて RNAV の機器要件を満たさないと判断し、管制よりその都度調整をしていただいたので事例共有します。
RNAV5 のエンルートではトラブルの状況を伝えた上で、Direct RTE または Radar Vector を貰い飛行を継続しました。アプローチにも前もって同じ内容が伝わるよう依頼し、会社航務にも同様に状況を伝えました。
41

進入方式について、当時関空は RNP RWY 24R を行っていましたが、RNP Approach だけでなく ILS Z RWY
24R も RNAV 部分の飛行ができないこと、および Temporary Chart で LOC が Offset していることから、可能であれば RWY 24L Final への Radar Vector か、プロファイルのシンプルな ILS RWY 06L への Radar Vector を希望する旨、こちらも事前に会社航務と神戸 Control に伝えました。関西 Approach に入ると“ILS Y RWY 24R
か ILS Y RWY 06L のどちらが良いか”、との問い合わせがありました。RWY 06L は Tail Wind でも性能上問題ありませんでしたが、飛行に支障となる現象は一切見られなかったため、Traffic Flow を考慮して ILS Y RWY
24R をリクエストしました。結果 RNAV1 STAR も Direct RTE の指示から最後は”Direct AWAJI , then MAYAH,
DES 4,000, CLR for ILS Y RWY 24R APCH”の指示が来ました。極力 CDU 操作をしないよう配慮しつつ、最後
は ILS Approach Mode を使いました。どういう Logic か分かりませんが 1,500ft 以降で LAND 3 が表示されました。その他表示に異常はなく RWY 24R に A/P Off、A/T On で通常着陸しました。ALL FMC FAIL への備えと並行して Workload が高まる中、管制上の調整、配慮を受け大変助かりました。

91. STAR 飛行中、VFR 機と接近
富山空港に向かって飛行中、ACC から TOYAMA ARRの経路承認を受けた。TOE 上空で“Cross URUSI at or
ABV 6,000ft, Cleared for RNP Z RWY 20 APCH”のクリア
ランスを受領した。URUSI 通過後、SPD Brake を使用しながら降下中、FL170 切った辺りで ND 上に TCAS Targetを認めた。相手機は 2 時の方向、10nm の距離にあり、Collision CRS 上を FL140 にて水平飛行中と思われた。
ACC からの事前の Traffic INFO はなく、指示通り降下を継続した場合、TCAS RA 作動の可能性が大きいと判断したため、Sink Rate を抑えると同時に ACC に Traffic
INFO を求めた。ACC は当該機の情報は把握していなかった。そのため自発的に FL160 付近で水平飛行に移り、その旨 ACC に通報した。当該機は ACC 周波数には応

原図

国土交通省航空局

答せず、121.5 での 2 回目の呼出しに応答した。その後
当該機をレーダー識別し、管制間隔を確保したうえで我々には再度 3,000ft への降下が許可され、富山 TWRへの管制移管が指示された。富山 TWR への管制移管前に、ACC からは、“能登地震以降、周辺空域を飛行す
る VFR 機が非常に多く全ての VFR 機を ACC が把握していない、情報提供ありがとうございました”、との返答を得た。その後は降下を継続し、通常どおり着陸した。事前に富山のカンパニーからの情報でヘリコプ
ターが多い旨の情報提供があり、VFR 機への警戒感が高かったため、比較的落ち着いて対処できた（）と感じる。非常に有効な情報提供であった。
☞ VOICES コメント


震災など大規模な災害があった場合には、ヘリコプターなど VFR 機が飛行している可能性があります。
降下率の調整、ATC への通報など適切な対応が良かったですね。

92. YANAI 11,000ft
羽田発大分行の初便。Approach Type は Enroute で WX を確認して CDU に Set するものの、高度制限は
Preparation の段階で PF が PM に入力する内容（SQRUM 11,000ft）を伝えた上で PF が入力し、PM に確認を42

依頼。順調に Flight は進み、ATC からは Traffic の影響で小刻みな降下が指示され、VNAV の Vertical Deviation
は上方にずれ始めたので Airspeed で Energy Control する旨を PM に伝えて減速した。その後、ATC から“Cross
SQRUM 11,000ft”の指示を受け、MCP に 11,000ft を Set したところ、更に ATC から通信が入ったので
Acknowledge して PM は Readback。
VNAV の Path に乗るために Speed Brake を引きつつ徐々に Command Speedへ戻すことで高度制限を守るように調整していたものの、何かがおかしいと感じる。ND の Green Arc がSQRUM 手前に来たり、SQRUM より奥にいったり。VNAV では 1,500fpm 程度の降下率で SQRUM 11,000ft を
Hit できる計算になっているものの、SQRUM までの距離から必要な降下 Path を暗算すると 5 度 Path 程度必要になる。VSD（Vertical Situation Display）を見ても SQRUM を 11,000ft よりちょっと高めで Hit しそうな絵を描いている。何か違う何か違うと思っていたら、CDU には YANAI に 11,000ft を入力していた。幸い西風も吹いていて速度にも余裕があったので V/S Mode で Path を固定することで SQRUM を 11,000ft で通過することができた。
普段であれば MCP に高度を Set した後に CDU に入力されているか確認しているのが、他の Task が 1 つ入っただけでそれを失念し、違和感を持たずに
VNAV Path を Follow していれば危うく高度を逸脱 す る とこ ろ だ った 。 以前 は 、SQRUM
11,000ft と YANAI 8,000ft が管制から指示されていたが、昨今は SQRUM 11,000ft のみのようです。朝イチの寝ぼけた頭で、見覚えのある YANAI に間違えて 11,000ft と入力してApproach Briefing でも見逃してしまったのだと思いますが、何気ない行動の危険性を学びました。基本に忠実な Operation と言葉では簡
原図

単に言えますが、それを実行することの難し

国土交通省航空局さを感じると共に、警戒心を緩めないこと、Monitor の重要性を共有したいと思います。

93. 従うことが難しい管制指示
熊本行きで OOITA から FL240 で IGLAT へ向かうところ、降下の指示がなかなか得られず、IGLAT の手前
10nm 付近にてようやく“DES 13,000、Cross IGLAT FL160 or Below”の指示を受けた。VTK はすでに+4,000ft となっており、指示に従えない可能性が高いことから、Readback と共に“Unable IGLAT FL160”を通報した。ATCからは“Rodger”のみの返答で、すぐに“Contact Kumamoto Approach”の指示を受けた。結果 IGLAT は 16,700ft
前後での通過となったが、ATC よりの問い
合わせはなかった。当日は BALIE 通過後
ATC が 非 常 に 混 雑 し て お り 、 管 制 官 もAcknowledge が不明瞭な特定の Traffic にか
かりきりのようであった。FL280 からの降下も再三こちらから Request した結果、VTK+3,000ft 付近にて降下の指示を受け、こ の 時 点 で こ ち ら か ら “Cancel IGLAT

原図

13,000”を要求していた。

43

国土交通省航空局

94. No Restriction のはずが、、、
先日、九州方面の便に乗務した際のことです。当日の巡航高度は FL400 でしたが、この路線は ATC から早めに降下させられること、特に BAMBO FL340 の指示がよく発せられることについて、事前に PF/PM 間で共有していました。
予想どおり割と早い段階で ATC から“Descend at Pilot Discretion FL360”の指示がありました。
当日は 3 万フィート台前半で揺れが予想されており、できるだけ巡航高度を維持したく、BAMBO での高度制限があるのか確認するために、“Confirm Any Altitude Restriction Expected？”と聞いたところ、“No Restriction,
Descend at Pilot’s Discretion FL320”と更に低い高度の指示。いずれにしても Pilot’s Discretion で特段の制限も無いとのことなので、熊本 APP への移管高度である IGLAT FL150 を Target に降下を開始することにしました。
ところが BAMBO を過ぎ、次の周波数に移管されるやいなや“Descend to Reach FL280 by BALIE”の指示、既にBALIE までは 30nm しかなく一瞬考えましたが、“Unable due to Performance”と返答する（）と、ATC からは“Descend to Reach FL320 by BALIE”と指示が変更されました。すかさず Seatbelts Sign を On として速やかに降下し事なきを得ました。設定高度の変更や飛行モードの変更を急いで実施し Speed Brake も大きく使用すれ
ば BALIE FL280 の指示にも間に合ったかもし れ ま せ ん が 、 そ の 場 合 PF/PM 間 の
Coordination が乱れたり、相互 Monitor が不十分になったりして Human Error に繋がる可能性があります。また、指示高度を遵守することに傾注して Seatbelts Sign の点灯を忘れ、旅客や客室乗務員の負傷に至るリスクも考えられる状況でした。たとえ No Restrictionと言われても国内航空路の構成により、空域の Traffic Flow の状況によっては急な指示が原図

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来ることを実感した事象でした。
☞ VOICES コメント
ATC からの指示高度に関して性能上従うことが難しいと判断し、Unable と伝えて対処できたのは良かったですね。

95. 先島アプローチ 120.3 での混信について
石垣線を運航時、120.3 にて交信をしていると中国語と思われる交信と混信していた。25,000ft〜7,000ft 付
近まで混信しており、ATC の指示が聞き取りづらく、何度か Confirm することもあった。前日も同様の状況を経験したため報告します。同様の周波数を使用している空域もしくは無線局が近くにある可能性があると思います。今回の対応としては、PF/PM で共通の認識を持ち、聞き取れない内容については逐一確認を行いました。
☞ VOICES コメント

混信の中、PF/PM で共通認識を図り、疑問があれば確認したことは素晴らしいですね。また、混信事象を管制に共有し、周波数の変更をリクエストすることも有効ですね。

96. Seatbelt Sign の運用と着陸前の Notification
最近の風潮として、着陸の 20 分以上前でも Seatbelt Sign の点灯と同時に 4 点鍾を行う運航が行われている。今回、急な RWY Change や ATC への Workload が増え、揺れが予想されていたので、客室への PA も含め44

た連絡ができない中、やむを得ず、着陸の 20 分前に Seatbelt Sign を点灯させた。結果的にうまく Radar Vector
を受け、大きく揺れる場所、高度を避けることができた。その後、AOM に従い、かつ大きく揺れそうな空域を抜けたため着陸 10 分前のための 4 点鍾を行った。
Block In 後、先任客室乗務員より、「4 点鍾を 2 回されましたか？」と問いかけを受け、かつ、最初の Seatbelt
Sign 点灯時に全ての確認を終えていたとの報告を受け、驚いてしまった。Pilot としては 3〜5 分後に大きく揺れそうなため、Seatbelt Sign を点灯させたにもかかわらず、その意図が全く伝わっていなかった。
Seatbelt Sign の点灯と 4 点鐘の意味は、
1．Seatbelt Sign On は旅客、客室乗務員に対して着席を指示している。
2．4 点鍾は客室乗務員に対して離席を許可し、最終的な安全確認を指示している。
との理解であったが、最近の弊害として次のことを感じている：
1．Prerecord の Announce で何回 Chime が鳴ったのかが認識できない。
2．PMS 等で、正確な着陸時刻を伝えられない（客室乗務員も認識していない）
3．WX や ATC で急に Seatbelt Sign が点灯することに対して客室乗務員の認識が薄い（Pilot ができるだけ
悪天域を避けて飛行している結果、揺れないことが多いので、安心している）
Seatbelt Sign の運用と着陸前の 4 点鍾の運用を分けて、15 分前や 20 分前の同時でのお知らせではなく、少し時間をずらせて、それぞれの目的、意味を明確にした方がよいのではないでしょうか？大昔の運航方法とは違っています。少しでも誤解のない安全運航をしていく時代ではないでしょうか？

97. どこへ行けばいいの？
深圳空港への進入時のことです。当日の天気は快晴で METAR、TAF 共に弱い北西風。着陸滑走路は RWY
34 で決まり、と全く疑っていませんでした。Flight Planned Route は SAREX W6 NLG W509 KEVAR となっており、STAR は入っていません。私は 2 回目、右席の機長は初めての深圳で、少ない経験の中でも社内の情報などを参照して混雑時は SAR 8ZA RNAV ARR、空いていれば SAR 9ZA RNAV ARR からの RWY 34 着陸であろうと目星をつけて念入りに Briefing は行っていました。広州上空を通過して深圳へと向かっていくのですが、当日はひどい混雑で広州のかなり手前から高度を下げられ Speed Adjustment や Radar Vector で交通流調整が行われていました。おそらく広州や香港に向かう航空機がかなり集中していたのだと思います。
CDU の Set Up は RWY 34 の SAR 8ZA と SAR 9ZA を用意していましたが、SAREX に近付いても Approach
からは何の指示もありません。その頃、ATIS の変わる時間だったので D-ATIS で取ってみると何と RWY 16に変更になりました。慌てて CDU の Set Up を RWY 16 の SAREX 8XA ARR に入れ替えを指示し、慌ただし
く準備しました。そうしているうちに SAREX が近づきましたが Traffic が多く、中国語の管制が頻繁でなかなか割り込む隙もありません。
「STAR の指示が来ませんね」と、2 人で相談し Confirm しようと喋ろうとするのですが、なかなか割り込めず一度聞いても返事が返ってきません。SAREX まで残り 3nm くらいになった地点に達して、そのとき初めて Flight Planned Route が STAR 経路とは異なり SAREX-W6-NLG となっていることを思い出しました。PM の機長が、再度“Confirm SAREX 8XA ARR？”と聞いてくれたのですが ATC からは“Stand By”のみ。
これはまずい、と慌てて「Leg Page の SAREX の後にとりあえず NLG 入れてください！」と Order して HDG Mode で NLG に向け、入力ができたところで LNAV に戻して何とか経路逸脱には至りませんでした（少し Overshoot してしまいましたが）。ほっと一息ついてこの後の Leg をどうしようか考えていたところで、ようやく Radar Vector を始めてくれました。管制側もおそらくは RWY Change で大忙しだったのだと思います。
反省点は幾つかあります。１つは RWY 34 に間違いないと決めてかかっていたこと。ただこれは METARや TAF の状況からは予測するのは難しかったかな、とも思います。STAR も複数の STAR が来る可能性があったため RTE 2 を準備するのもこちらを優先したので RWY 16 をあらかじめ準備できる状況ではなかったと
45

思います。もう一つは必ず STAR の指示が来ると思っていて、STAR が指示されず、Flight Planned Route から
Radar Vector になる可能性を考慮していなかったこと。RWY Change の忙しい状況で、通常とは異なる進入になってしまったのかもしれませんが、Clearance を得ている Route とそうではない STAR の経路が異なる場合
は、その点についてもっと慎重に配慮すべきでした。SAREX 直前で PM から「Radar Vector もらいましょう
か？」というアサーションもあったのですが、管制の混雑状況からやりとりしている間に経路逸脱してしまうと思い、却下して CDU Set Up を優先しましたが、どちらが正しかったのかは今でも分からないくらい微妙なタイミングでした。慣れていない、海外の、混雑した空港で、中国語の管制の中、想定外の RWY Change などという訓練のような Threat が重なると、天気が良くてもなかなか厳しい状況になるなぁと改めて思った次第でした。

98. PM による気の利いた準備
香港にて、ILS RWY 07L への ABBEY 3A Arrival が許可されました。Arrival Route に沿って Severe Echo があり、南側への Deviation をリクエストしました。他機も同様にリクエストしていました。香港レーダーが元のルートにどのように戻すか考えていたところ、＜BETTY＞の
Waypoint 名が聞こ え て き ました。それがすぐ近くの Waypointとは認識できなかったのです
が、PM が自ら FIX INFO に＜
BETTY＞をセットしてくれました（）。レーダーベクターで
原図

Echo を回避したあと、"Direct

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BETTY then BETTY 2A ARR"を指示されました。すでに ND には＜BETTY＞が表示されていたので、CDU でルートを設定するのはとても簡単でした。PM のおかげで慌てずにアプローチすることができました。
☞ VOICES コメントATC をよくモニターし、予想される Arrival を考慮して準備していた PM は素晴らしいですね。

99. Flap Placard Speed にヒヤリ
関西空港は天候良好で、Threat となる Weather Condition は存在していなかった。北風の運用で ILS Y RWY
06L を実施し、その際 Flap 1 Set 時に VFE にかなり近づいた。10,000ft 前に 240kt に減速していたが、ATC より 250kt を維持するよう指示を受けた。その後、Approach Phase にて PF により 200kt の Command、Flap 1 Setという流れであった。PM として 240kt から 250kt への加速の認識が薄れていたこと、またその後 200kt のコ
マンドをしていたことから Flap 1 の VFE までマージンがあると誤認し、Flap を操作してしまった。セットした後すぐに SPD が 250kt（VFE）丁度を指しており、High SPD にて Flap 1 をセットしてしまったことを認識した。PM としてモニターすべきところを見落としたことを反省しております。

100. ATC 指示どおりに降下しなかった
大分空港 ILS RWY 01 において、いつもどおり、“DES & Reach 11,000ft by SQRUM”の ATC 指示。SQRUM
手前で大分 APP へ移管され、“Cleared via HOVER ARR, After SQRUM DES 7,000ft”の指示を受けた。SQRUM
46

11,000ft で通過後、すぐ 7,000ft へ降下を開始すべきところ、しばらく 11,000ft で飛行してしまった。考えられる要因としては以下の 3 点。
大幅 Delay していて、少しでも 10,000ft の減速を遅くしたかった心理。
（当日 SQRUM の Idle Path は•

14,000ft くらい）•

先行機が気を利かしてか RNP RWY 01 を実施してくれ、思ったより Separation ができたこと。

•

ATC の指示 ALT 7,000ft の Confirm を行ったので、タイムラグにより SQRUM 過ぎてすぐに DES する
理解が薄まったこと。

SQRUM を 11,000ft VNAV ALT で通過後、MCP ALT を7,000ft に Set、VTK のキャッチアップを待ち LVL FLTしていたところ、PM の副操縦士が SQRUM 後すぐに降下する必要があるのではないかとアサーションしてくれ（）、すぐに降りるかと思ったが、支障が無さそうなので ATC に「Pilot's Discretion 7,000ft」をリクエスト
しようかと考えている間に、ATC より改めて“DES at
Pilot's Discretion 7,000ft”が指示された。副操縦士のモニ

原図

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ター、アサーションに感謝します。

101. 類似便名による ATC の誤認
羽田 Highway Visual RWY 34R の APCH 中、ATC の Call Sign 間違いで先行機よりも先に Approach Clearanceが来た事例です。Sequence としては、〇56（自社の別便）→△5X（他社便）→□56（自便）の順番で COLOR
を通過し、11,000ft/230kt の指示を受け飛行中だった。CREAM 4,000ft への TOD まで約 10nm の地点で、ATCより“□56, Report Highway In sight”の指示があり、In sight の旨を通報した。ATC からは“Cleared for Highway
Visual RWY 34R Approach, Reduce SPD170kt”の指示。指示には Readback したが、PF/PM ともに随分早い
Clearance と 60kt もの減速で違和感があり、また、先行に〇56 がいることも分かっていたため、ATC に Confirm
しようとしたところ、先行の〇56 から ATC に確認が入り（）、そこで管制も間違いに気付いたようだった。NOTAM で Similar Call Sign の情報が事前にあり、また、東京 ACC の段階で先行機を認識できていたことが功を奏し、行動には移さなかった。事前の Information を引き続き提供してもらえると大変ありがたいです。

102. Approach Type 変更時には高度制限の確認を
B737-800 で秋田出発時、到着地羽田の RNP
RWY 16R を CDU へ入力して出発した。当日
は前線とジェット気流の影響で、エンルート
及び降下中は所々揺れが生じる天候であった。上空で最新の ATIS により ILS RWY 16Rへの変更を確認。CDU へ再入力して DES
Preparation を実施した。 TOD までの時間が短く Workload が高まる状況で、PM は NATTY

原図
47

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5,000 を 3,000A に書き換えることを失念した。また PF も思い込みにより数値の変化に気付かず降下進入を続けていった。NATTY を通過後、PF は Flight Path が上方へ Deviation していくのを認識した。同時に RANGY
Mandatory 3,000 が困難と判断。ATC へ ALT Restriction Cancel を要求し Approve されたため進入を継続した。
☞ VOICES コメント

例えエラーがあっても、ATC に対して指示高度が守れないことを伝えて対応できたことが良かったですね。

103. LOC Course の Undershoot
副操縦士が PF で、羽田 LDA W RWY 22 の進入を開始した。Autopilot/Autothrottle On、LNAV/VNAV、ALT Set は5,000 であった。BIBLO を 6,000ft 以上で通過し程なくして「LOC ALIVE」の Call の後、PF/副操縦士は LOC を Armした。BEAST 通過手前で Autopilot が LOC を Capture し所定のコースに対して Undershoot し始めた。異変を感知したタイミングで一時的に Take Over し、Autopilot をDisconnect し、Manual で Course に戻した。Manual で On
Course に戻りつつ位置/高度/LOC 表示を確認の上で再度Autopilot を Engage した。その際、LOC Mode Capture のまま FD Bar が消失していた。PM となった副操縦士の機転で Mode を Reselect して Autopilot も再度 Engage した。

原図

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一連の操作の最中に ATC からも“LOC を Capture したのか”との確認を受けた。“そのとおりで、現在修正中である”と返答した。BONDO 手前で通常状態に戻ったので、PF/副操縦士、PM/機長に戻し、右席操縦を継続し着陸した。経路の Deviation 量は一瞬のことであったので、確認はできていない。ただし、1.0nm は超過していないと考える。天候は VMC であり外部はよく見えていたために Early Turn の挙動発見は容易であったが、右席操縦実施中だったため Take Over に時間を要したことは否めない。また、当該事例は不自然な挙動を起こした LOC の Early Capture によるものであると判断した。FD Bar の消失も機材故障ではなく LOC の一時的な Flux によるものと思われる。

104. RWY 22 LDA 実 施 時 に
LOC を Capture しなかった

事例
羽田空港 RWY 22 の一時的な閉鎖に伴い、減速の指示と Radar Vector を受けての降下となりました。我々の一便前から RWY 22 をア
サインされ、LDA W が実施されていました。
滑走路の確認に時間を要したか否かは不明ですが、クリアランスは発出されず、5,500ft までの降下の指示と HDG がアサインされ、LDA
W の経路よりもやや東側を飛行していまし

原図た。BEAST への直行経路が指示され、クリア
48

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ランスが発出されました。BEAST への直行経路を入力すると、ND 上、やや蛇行するような Magenta Line となりましたが、LNAV は Engage し適切に経路を飛行していました。BEAST を確認し、5,000ft への降下をすると共に、LOC を ARM にしましたが、LNAV のまま LOC のやや右側を平行に飛行していました。ファイナ
ルコースの 0.8 dot ほど右側にいたと記憶しています。やや強めの風が左方向から吹いて（250/60kt ほど）いたことも原因の一つかもしれません。LNAV を Capture しているのでそのまま LNAV のままでフライト継続も可能だと思いましたが、なかなか Capture しないので、HDG SEL として LOC を Capture するようにコマンドしました。ほぼ同時に、ATC から LOC のやや右側にいる旨連絡を受け、“Report Establish LOC”と指示を受けました。その後、LOC を Capture し ATC に Establish を Report し、進入を継続しました。一度 Capture した
後は、A/P は正常に LOC を飛行しました。

105. Final Approach 中の不必要な ACARS MSG
前便からの遅れを引きずって、定刻より 30 分遅れての到着予定でした。羽田 LDA W RWY 22 APCH。FAF
を過ぎてまだ TWR に移管されておらず、先行機との Separation も詰まりつつあり、AFDS Mode 変更など
Workload の高まる中、EICAS に「ACARS」の MSG と共に Printer から印字される音が聞こえました。落ち着
いた後に MSG を確認すると、次便の EDCT 内容でした。Sterile Rule を理解していないのか、それとも Sterile
中でも ACARS MSG を送らなければならない理由があったのか分かりませんが、大きな Threat になりました。

106. 最終進入時に送られてきた ACARS MSG
当該便は羽田へ進入中、対地 1,000ft にて ACARS MSG を受信した。内容を確認すると、次便の EDCT お
よび Delay Set についてのメッセージだった。到着後会社に Company Radio を用いて MSG の送信タイミングについて問い合わせたところ、ACARS の運用に関する規程を理解していない発言であったため、あのタイミ
ングでの ACARS MSG は Threat になると伝えた。
☞ VOICES コメント

クリティカルフェーズ（10,000ft 以下もしくは着陸 10 分前）においては、コクピット内ではワークロー
ドが高いため、安全上必要な場合を除き、客室乗務員やカンパニーからの連絡は行わないことになっています。

107. Approach 中、FMC MSG「RW/ILS CRS ERROR」
羽田空港 ILS Y 34R Approach 中、1,500ft 付近にて FMC MSG 「RW/ILS CRS ERROR」が表示された。セットされた ILS の Frequency と Course に間違いがないこと、CDU の入力は正しいこと、すでに RWY を視認しており Raw Data と FD の表示と機体の位置に齟齬のないことを共有し Approach を継続した。

108. Conf 3 Landing の System Set Up 忘れ
羽田から小松行きの便でした。予定高度は FL280 で巡航の時間が短いことを考慮し、出発前に Approach
Performance Page を入力しました。小松では比較的強い風が吹いており、Rough Air Condition が予想されていたので、Landing Flap は Conf 3 での Landing を計画していました。離陸後 FL280 まで上昇しましたが、あまり安定していなかったため FL260 に降下をリクエストしました。TOD も近かったため、FL260 への降下中に
49

Approach の準備を実施しました。時間も限られていたこともあり、Approach Performance Page を地上で入力したので問題なしと流し見をしてしまい、Landing Conf 3 を選択することを忘れてしまいました。いつもはそのタイミングで GPWS LDG Flap 3 Switch を押していたため、それを押すこともせず、準備を完了したつもりになっていました。その後の Approach Briefing でも Set したと思いこみ、再確認することなく Final Approachに至りました。Landing Checklist で ECAM Memo を見た際に、Landing Flap が Blue の表示で Full になっていたことから、Conf 3 の Set Up をしていなかったことに気づきました。1,000AFE にはまだ余裕があったため、そこで Set Up をし直すことができました。Checklist で気づけたので事なきを得ましたが、Checklist で気づいていなければ、GPWS が鳴っていたところでした。PM の機長はフライト自体が数週間ぶり、PF の副操縦士（私）はタイムプレッシャーから Set Up 作業、確認作業がおろそかになっていましたが、改めて基本手順、基本動作の重要性を痛感しました。

109. 誤った VREF セットで AIRSPEED LOW MSG
当日は混雑のため、空港近傍の VOR 上空で Holding となり、やがて当該 VOR を“HDG 125”で出るように指示があり、リマインダーとして自分（PF）の CDU に 125 を入力。その後レーダー誘導が始まり、ILS Finalへ会合した際に Rough Air 対策で目安の N1 再確認のため APCH REF ページを確認すると VREF が 1kt 減となり、151kt→150kt に打ちかえる旨を PM に伝え、自らの CDU で入れ替え操作をしました。その際に、VREF25／150 が VREF25／「125」に打ち変わってしまいました。これがイベント発生の直接の原因です。このとき、PM に VREF 変更の操作をさせれば、自身が消し忘れた 125 が入ることはなかった点がまず反省点です。
【事後検証で判明した内容】
変更しようとした VREF 150 は、選択キーを押しスクラッチパッドに一旦落とし込んだものの、その内容をしっかり確認せず、流れの中でさらに VREF 変更の上書き操作を続けてしまいました。VOR で Holding 時に事前に入力した 125 が残り、それが邪魔をして、正しい VREF 25／150 は入力されず、残った 125 が上書き操
作時に VREF 25／151 を VREF 25／125 に書き換えていたのです。操作自体を声にこそ出したものの、このとき Final では、台風並みに発達した低気圧による土砂降りのエコーと強風の中でワークロードも上がり、自分も PM（副操縦士）も確認作業がおろそかになっていた可能性があります。VREF を書き換える操作では、例えば 125 等の数字のみの入力は CDU が受け付けないという理解でしたが、Flap 値と VREF が事前に入力されると、ランダムな 3 桁の数字のみでも（25/、や/を数字前に付加しなくても）VREF が簡単に上書きされることを初めて知りました。さらに、CDU は VREF 変更の場合、数字が 100〜250 の範囲であれば上書き可能で、このレンジ以外なら数字自体を受け付けないことも判明。誤入力発生時の数字のずれが小さいときは、着陸まで全く気づかない可能性が十分にあり、要注意です。もし CDU をリマインダーとして使用したら、都度消す
か、それを控えることも検討に値し、ATC と CDU 操作が多い PM 側でリマインダー操作をする場合は、特に注意が必要だと思いました。当日はたまたま 4nm まで 160kt 維持の指示を受けていたため、逆に VREF の異常を見つけるチャンスも後ろ倒しになってしまいました。VREF マークから機械的に＋8 へ操作したことで VREFの位置を客観視できていませんでした。今後は Target Speed セットでは、可能な限り APCH REF ページを再確認するつもりです。4nm 付近で Target Speed セット時に、VREF の数値が Weight に対し低いことに違和感を覚えるか、VREF の文字が Yellow Band 内にあることへの違和感があれば、気づきのチャンスとなったのです
が、悪天の中で Target Speed への減速に時間的余裕も無く、Autothrottle をオーバーライドしての減速操作に意識が集中してしまいました。前回が国内線泊まりのフライトであったためか、低い VREF や Target Speed に対する違和感もその時点でありませんでした。1,000ft では誤ったスピードに対して Stabilize のコールをしたのですが、その付近で Airspeed Low と Autothrottle の Minimum Maneuvering Speed 維持のため Thrust の自動ア
ドバンスが始まり、N1 が自らの Reduce 操作に反してみるみる増加。速度がまだ多いことを警戒していた中での Autothrottle の真逆方向の挙動に一瞬頭の中が混乱しています。
「Speed Brake が Up なのか」とか、
「Wind
50

Shear が起きているのか」とか、「この状況で Autothrottle を切るのはどうか」等、様々なことが頭の中をかけめぐり、自分の答えは 3 つとも No となる中、Jump Seat の機長からの「Minimum Maneuvering Speed との Speed
Bug 位置関係がおかしい」旨のアサーションが有り（）、そもそもの Speed 設定自体がおかしいという確

信に至り、CDU を再確認して誤りを発見、PM に正しい VREF をセットしてもらいました。その際 Speed が既に増大して正しい VREF での Target 付近になっている状況であり、Landing を選択するに至りました。
☞ VOICES コメント

今回のように低高度で航空機の挙動が自分の認識と異なるような場合、原因究明を行うのではなく、FlyFirst で一旦 Go Around を行い、やり直すことも重要かもしれませんね。

110. Glide Slope が表示されない？
先日の国内線乗務でのことです。目的地は ILS APCH のため、副操縦士の簡潔明瞭な CDU Set のオーダー
と共に、私は Set を開始しました。特に大きな Threat もなく、準備万端。的確な副操縦士の Briefing も終え
APCH を開始。“Cleared for ILS”と共に、APCH Mode を Arm。LOC、G/P Arm。あれっ？？G/P？？？ILS だよね。G/S じゃなかったっけ？？？ILS の周波数はあっているし、おかしいな。APCH Mode を Reset しても変わらず、ILS を Manual Tuning しても変わらないまま LOC Capture。すかさず、副操縦士が機転を効かして「もしかして APPROACH REF Page を見ていただけますか？」（）。見ると何と、左下の G/S が OFF になっているではないですか。すかさず ON にして事なきを得ました。二人でフライト後振り返っていると、私思い出しました。Set Vref 25 の際に、25/148 をスクラッチパッドに落としてクルクルっと Cursor Control を回し、ボックスプロンプトに入力するはずが、回しすぎて一つ先の G/S のところでプチッと押してしまっていました。一見すると何も変わっていないようだったので、一つ戻して入力完了。ところが G/S は ON から OFF になっていたのだと思います。次便で試したところ、そのとおりになりました。スクラッチパッドに何か入っていても、G/S の On、Off はできるので、Cursor Control でやるときにはゆっくりと操作するように今後気を付けようと思います。B787 ならではのエラーかもしれませんが、共有したいと思います。

111. 着陸直前に旅客が化粧室に駆け込み、そのまま着陸〇〇空港に Block In 後、先任客室乗務員より以下の報告を受けた。
Gear Down 直前に旅客（女性）が、客室乗務員の再三の制止にもかかわらず R3 の化粧室に駆け込んだ。L3
担当客室乗務員より先任客室乗務員報告、それを受け先任客室乗務員により、PA にてその旅客に対して、以下のことを通知した。
•

化粧室に留まること•

姿勢を低くし、手すりなどの構造物に捕まること

L3、R3 など周囲の客室乗務員も肉声により同様の内容を呼びかけた。着陸後、しばらく化粧室から出てこなかったが、当該旅客は怪我もなく、反応も良好であることを確認した。
妊娠初期のつわりで、我慢できなかったという事情であった。
☞ VOICES コメント


当該社の運用においては、人道上の配慮から、客室乗務員の制止にもかかわらず、旅客が着陸前にトイレに駆け込んだ場合は、ステライルコックピットルールを適用し、コクピットへ通報せず、PA により当該旅客に化粧室内で安全態勢をとることを指示する対応を行っています。

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112. Stabilized Approach
朝一番で地方から羽田への Highway VIS RWY 34R での出来事です。Approach には Threat が何も見当たらない状況。何もかも順調で、薄れた警戒心が Threat だったのでしょう。160kt Flap 15 のまま 1,200ft で、Final
Flap になっていないことに気がつきました。普段から 1,000ft 少し手前の 1,200ft、Final Flap だけなら何とかなりそうなゲートで、Gear、Flap、Speed Brake の 3 点セットを（Checklist も）確認することにしていました。
当日は、自分で設定していたゲートで自ら発見しました。いつもは完了していることが分かった上で 1,200ft
で確認していますが、忘れたときにいつものゲートで気がついた場合には、思っていた状態と違うことにそ
こで気がつくので、しまった！G/A か？と最初に考えました。が、元々間に合うように自分で設けていたゲートなので、次の瞬間には Level して Checklist が終わってから 1,000ft を通過しようと行動していました（随分前から Manual Control でした）。Checklist が完了するまで、数秒でしょうが長く感じます。その間も G/A し
ようか、1,000ft/min で間に合うなら VIS APCH だからいいんじゃないか、など隣の顔色を見てやっぱり良くないなとか考えながら待っていました。Checklist が完了して高度計を見たら 960ft でした。Level しているつもりが、Flap Indication を見ていたのでしょう。Trim も足らずにダラダラ降下していたことに気づきませんでした（後で Data で確認したら対地 950ft）。そこでも再度 G/A を考えましたが、参考で使っていた G/S が Half
Dot で、PAPI も On Path 表示だったので進入を続けました。ただ、1,000ft/min で降下しようと思っていても、
Data で確認すると最高で 1,300ft/min に瞬間的には達していました。そこまで出していたことに気が付いてなかったので Control も場当たり的なものになっていたと思います。Air Speed や Thrust など Stabilized Approachに合致しているか冷静に考えていたかと言えばそうではなかったと思います。Data で確認する限り、たまた
ま高度以外、Unstable までは行かなかったのかもしれませんが、やはり「たまたま」なのです。通常の Path で進入を続けて、Stabilized と言いきれない限り G/A なのです。自分のとっさの言動の影響で、その後の PM のモニタリング能力を奪い取っていたことに降りてから猛省しました。普段から PM にモニターさせるためのCRM のあり方について、同乗する副操縦士には力説していました。もちろん通常の Approach を継続して間に合わなければ G/A です。PM も適切なタイミングでアサーションできなかったことを深く反省していました。以前からの考えですが、より Stabilized Approach を確実なものとするために、Auto Callout を増やすのは効果がかなりあるはずです。1,500ft、1,000ft で設定すれば、ほとんどの方は、それぞれ忘れ防止や G/A のゲートとして定着するのではないでしょうか。もちろん、それに頼りきることなく、プラスアルファとして。
☞ VOICES コメント


1,000ft のゲートだけ Stabiilized Condition が確立していればよいのではなく、着陸まで Stabilized Approachであることを確認することが重要ですね。

113. Approach 中、誤って TOGA Button を Push
B737-800 副操縦士昇格訓練フライトの右席操縦にて Auto Pilot、Auto Throttle を Engage して高松空港 ILSRWY Z 26 に進入していた。1,000ft 以降 Stabilized を確認して、その後対地約 700ft 付近で Autopilot を Disengage
し Autothrottle を Disengage する際に、誤って TOGA Button を Push した。FMA の Mode 変更と Thrust のAdvance を確認して、すぐさま PIC が操縦を交代し Autothrottle を Disengage した。RWY はすでに視認できており、Airspeed、Flight Path ともに Stabilized が確認できたため、Visual Maneuver に移行して進入を継続した。
PAPI を Aiming にして Path を変更する際、一時的に Below Path となった。しかし、修正操作により安定した進入を継続できると判断したため、進入操作を継続した。その後 RWY 26 に着陸した。
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低高度での予期せぬ Takeover 時は、今まで PF だったパイロットが PM Duty へ切り替わることが難しい
ことがあります。場合によっては、Approach をやり直すことを選択肢として考慮してもよいかもしれませんね。
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114. Go Around と同時の ATC からの指示
羽田 ILS Z RWY 34L であった。先行機が外航機で Procedural Speed よりも早めに減速を開始したため、当機にも Minimum Speed の指示が早くから出されていた。先行機との間隔は 4nm 程であり、通常であればセパ
レーションはちょっと近いかな、程度の認識であった。先行機が RWY 上で Vacate 後の ATC 指示を Confirm
するなどで、結果的に我々は Go Around となった。“〇〇××, Go Around, Climb 3,000ft, HDG △△△“との指示であったが、Go Around 操作中だったので、後方 OBS 席の私も ATC 指示に対して曖昧な認識であった。PF/PM

ともに落ち着いて ATC に再度確認して不具合は発生しなかったが、この ATC 指示は Threat であると強く感じた。管制サイドへの要望ですが、Go Around が予想されそうな場合には、早めに“In case of Go Around, Climb
3,000ft, Left HDG 200”のように言っていただければ、安全運航のマージンが更に上がると思いました。

115. Thrust Reverser LVR の Idle Position 確認羽田空港 RWY 34L 着陸後、Thrust Reverser を戻して A12 より離脱時、Thrust Reverser Lever のアイドルポ
シションを確認しようと右手を伸ばした際、Left Engine の Forward Thrust を出してしまった。ブラインドタ
ッチで Thrust Reverser Lever を確認しようとしていたため、図らずも Left Engine のみ推力が出て大きく右に逸れそうになりました。PM からの指摘もあり、Steering Tiller 及び Brake で修正後 Thrust Lever を絞りましたが、無意識のブラインド操作の危なさを実感しました。
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Thrust Reverser だけではなく、TOGA SW などさまざまな System Interface が Thrust Lever には備えられていますので、無意識な操作や急激な操作には注意が必要ですね。

＜ その他 ＞

116. アルコール検査結果の記入忘れ
早番出社後、運航管理者のアルコール第三者確認検査の立ち会いを実施。運航管理者の検査結果の数値「0.00ml」を確認した。立ち会いを終えた私は自席に戻ろうとしたが、検査結果を記録表に記入していない気がしたため、戻って確認したところ、やはり失念していた。

117. フライトプランの一部渡し忘れ
出発前ブリーフィング時に運航乗務員から燃料追加の要望を受けた地上運航従事者は、新たに作成したフライトプランを印刷して運航乗務員へ提供した。プリンターから印刷されたフライトプランを急いで運航乗務員へ手交したが、最後の 1 ページがプリンターに残されていることが判明。出発前に運航乗務員へ残りのページを含むフライトプランのデータをメールで再度提供した。

118. Holdover Time の適用について
新千歳空港出発時、気象状態が Light Snow Rain であり、Holdover Time としては視程換算で Light であった。
Holdover Time Light Snow 1:45、Light Freezing Rain でも 1:00 を確認した。その後 ATIS を取ると視程が低下し、53視程換算で Moderate になり、Holdover Time Moderate Snow 1:05 を確認した。前後して離陸滑走路が 01L から
19R に変更になり、Cold Weather Operation を実施し、防除氷開始後 30 分程で離陸した。Flight 後に自分で振り返ると今回は Light Rain と Moderate の Snowfall Intensity のため、社内資料「Snow と Rain/Drizzle が同時に通報された場合の対応」に従い、Holdover Time の設定がない場合として、離陸前に翼上面の確認が必要であったことに気が付きました。自己としては個人の勉強不足、PM のリソースを活用できなかったことを猛省しております。当時の背景としては 1 時間 Delay で到着し、Time Stress が有ったこと、Door Close になり、Runway
が変わり Workload が高かったこともあります。私個人の Performance を向上させることが必要ですが、会社としても分かりやすい規定・ドキュメント・アプリの整備、地上からの Holdover Time の支援等ができるようになると、会社としての安全の層が厚くなると思いました。

119. 空地連携により悪天回避ができた
運航検査での出来事です。和やかな雰囲気で BRFG 開始でした。WX Radar Echo 確認の際、検査官は私達の肩越しに覗き込むように画像を見ていたようでした。Gate で機材到着を待つ間、検査官が午前の他社便運
航検査時の話として、「当該 Crew は ATC が頻繁に混信する状況で WX Deviation が大変そうでした。
」とのことでした。私からは「ITM と KIX が TS で囲われると NGO に Divert かもしれない。
」と話しました。離陸後
WX Deviation を続け、ATC からは周辺 Traffic による高度指示が続きました。降下中に Voice と ACARS の両方で JANGO 付近から ITM の TS の状況を問い合わせしました。Voice で応答があり KAINA 南東の TS を踏
まえて、現在位置から真っ直ぐ IKOMA へ行くことを提案されました。機上 Radar も確認の上で地上からの提案に納得しました。ETA20 分前くらいに TS 警報（10 分間の予想）の ACARS MSG があり、減速して対応しました。IKOMA の 10nm 手前くらいで問い合わせしようとしたら、ACARS と Voice の両方で TS 警報が 1
段階弱くなったとの情報を得ました。到着後、検査官が、「WX の推移と運航がタイミングよかった、今回と異なり、ことごとく悪天候に重なる運航がある」とのことでした。Flight Crew と地上との連携を良く思われたようです。
☞ VOICES コメント

会社の地上支援が発揮された良い事例ですね。

120. 飛行経路地点名の綴り誤り
台風による悪天域を避けての飛行を計画するために、運航管理者は通常経路 A とは異なる経路 B を選定して ATS File を実施した。その後 ATMC より電話にて、選定した経路の表示地点（Waypoint）の誤表記について指摘を受けた。通報した ATS FPL を確認すると、表示地点の綴りに誤りがあったことが判明した（〇△■●△と表記すべきところ、〇△●■△と入力していた）。正しい綴りに修正し再度 ATS FPL を通報した。AIRAC
により変更された経路をシステム登録した際に、表示地点の綴りを誤って登録してしまった。経路 B は悪天回避経路であり使用頻度が低いことから、表示地点の誤りにすぐ気が付くことができなかった。

121. 出発機がいるスポットへの走行指示
出発機のプッシュバックを待たせている状態のスポットへ、到着機に対し走行指示を出してしまった。当該通信を聞いていた当該スポットの出発機から、まだスポットでプッシュバックを待っている旨の通報があったことにより気づき、到着機を誘導路上で待機させ、出発機をプッシュバックさせることができた。

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122. 誘導していたつもりが・・・
中部空港 RWY 36 の OUMI 2 DEP の出発機が 3 機続けて離陸。A320、DH8D、A320 という順番であり、ACC に移管するためにスペーシングが予想された。到着機が CHESS より STAR で進入降下していたので全ての出発機を、磁針路を北に向けて誘導するように捜索席（到着機担当）と調整した。
しかしながら DH8D に磁針路を北に向けて誘導することを忘れてしまい、DH8D は OUMI 2 DEP を飛行した。そのため到着機と交差する状況に陥った。幸いすぐに気づくことがで
き回避の指示を出した。自分では磁針路を北に向けた誘導を行っているものだと思っていた。なぜと考えるとその要因は思い当たらないこともないが、色々な状況が指示を失念させてしまった。それは到着機と出発機の管制間隔の確保、出発
機同士のスペーシング、乗員からのショートカットの要求等
考えたらきりがない。状況が悪ければ TCAS RA の発生にもつながっていたと思った。捜索席は状況をよく見ていて危険は感じていなかった。出域経路と到着経路の交差はハザード
マップでも広く認識されている。日頃はうまくいっているが今回はヒヤリとした。

原図

国土交通省航空局☞ VOICES コメント

連続する複数機に同じ指示を順次出すことには、到着経路と出発経路が分離しきれない中部空港の特徴と相まって、思いがけないリスクがあるものですね。

123. 不明確な指示による交通流の乱れ
レーダー室で出発機を担当しており、混雑時間帯がほぼ終了したため業務量に合わせ管制席の統合（複数席を集約）を実施していた。この時間帯の出域管制席は久々だったので少々緊張しており、受け持っていた出発機は 5～6 機だった。同一 SID・同一 Transition の先行機である国内線 B787 と後続機国際線 B777 が続いて離陸し、到着機との関係で 9,000ft を維持する必要があった。後続機の Catch Up を予想し早めの速度調整を開始し、先行機の速度を確認しながら速度調整を解除していくプランを立てていた。そのとき、到着機がゴーアラウンドし、出域席が通信設定及び Intention を確認し、その後入域席に移管する調整が行われ、呼び込みがあることを予測していた。そうしているうちに先行 B787 が到着機と交差し、また後続機が予想していた速度より速い速度で飛んでいることに気づいた。このままだと ACC への移管間隔を満足しない可能性があると考え、先行機に FIX への直行と上昇指示を出した。そのとき、到着機が ACC から間もなく移管されるのを確認し、直行させると高度差を設定できない可能性があることから、直行指示をキャンセルし、飛行計画経路で上昇するよう指示を出した。しかし、私自身のこの指示が不明確でパイロットを混乱させてしまい、上昇開始が遅れてしまった。すぐに“Increase Rate of Climb until Leaving FL150 due to Traffic”を指示し、また後続機が先行機に近づいていたので、誘導によりスペーシングを実施した。さらに復行した機の呼び込みもあり、コントロールが後手後手に回ってしまった。管制席統合に際して残っていた管制官に Help を依頼し、ワークロードを下げ、安定した管制業務の実施が可能になった。
今回は久々の着席ということもあり、自分自身がそのとき通常より処理できる業務量が下がっていることを冷静に判断できていませんでした。また、担当範囲の今後の交通流の状況認識が適切にできていませんで55した。予め状況認識を着席前に確実にできていれば、業務が後手後手になることは防ぐことができ、先手先手の処理及び必要に応じて早い段階の Help を依頼し、落ち着いて突発のイレギュラー機にも対応できる余力を残せていたと考えます。改めて準備の大切さを実感した次第です。

＜ 参考情報 ＞
他分野の報告内容で、大型機関係者の方にも参考となる項目

195. プッシュバック中、他機が通過
196. 他機のプッシュバック
240. タービュランス遭遇後の検査

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【管制・運航（小型機）】［ 小型飛行機・ヘリコプター ］
124. かかっていなかったパーキング・ブレーキ
副操縦士任用訓練（LP：訓練担当操縦士 RP：訓練生）で No.1 Engine を始動した際にパーキング・ブレー
キが掛けられているにも関わらず機体が少し前進した。事案発生時に後席に同乗していた航空機乗組員が前進していることに気づき、アサーションを実施。訓練担当操縦士がブレーキ・ペダルを踏み込みスポット内
で機体を停止させた。パーキング・ブレーキが掛けられた状態で機体が前進したため、パーキング・ブレー
キへの油圧が十分に上昇していなかったことが推測される。 参考として、使用機材のブレーキ・システムには油圧が採用されており、バッテリー・オフ時はブレーキ・ペダルをポンピングをしても油圧が上昇しにくい構造となっているため、バッテリー・オン後に再度ブレーキ・ペダルをポンピングするべきであった。
☞ VOICES コメント


機体によってはポンピングしなくても圧が上がるパーキング・ブレーキがあります。また時間が経てば圧が抜けてしまう場合もありますので、ブレーキのシステムを正確に理解した上でチェック項目に入れても良いかと思います。後席からのアサーションで機体が動いているのに気づけたのは良かったですね。

125. 左後席ヘッドセットアダプターの向きを間違えた
訓練のために機体に乗り込み、後席で準備を進めていると、左後席ヘッドセット用アダプター（6PIN-2PIN）
プラグが外れていた。 すぐにプラグが床に落ちているのを見つけたが、訓練開始が遅くなることに対して焦る気持ちがあり、特に確認せずにプラグを差し込んだ。 その際に、差し込むのに多少力が必要な感覚があったのだが、普段は行わない作業であったため、特段疑問を感じることはなかった。 INTERCOM 確認時に左後席の不通が分かった。教官が間違いに気づき正しい向きで装着したが、ショートしていて利用できない状態となったため訓練を中止した。 その後予備機に乗り替えての訓練再開となったが、時間切れで 1 人の訓練
がキャンセルとなった。 焦る気持ちに流されることなく、少しでも疑問があったり、慣れない手順を行った
りする場合には教官に確認するべきだと再認識した。
☞ VOICES コメント

普段行わない作業で不確実な事象があった場合は、都度分かっている人に確認することが大切ですね。

126. Prime 中の Engine Start
Engine Start Procedure の際、Fuel Pump の Prime 中に Engine Start をしてしまい訓練中止となった。 経緯としては教官から訓練生が Magneto Key の挿し込みのみを指示されたが誤認し、その後教官が Prime 中にも関わらず、訓練生が挿し込みに続いて Key を回してしまった。 予定の Ramp Out 時間を過ぎていたこともあり気持ちの焦りから普段通りの手順を踏むことができず、危険操作に繋がった。 どのような状況でも平静を保ち、安全意識を低下させることなく確実に手順を踏んでいきたい。
☞ VOICES コメント


急がされた状況では手順を飛ばしがちになりますので、そんなときこそ落ち着いて定められたチェック
リスト記載の項目がすべて完了しているかを確認する必要がありますね。

57

127. キャンセルされた Line up and Wait
那覇空港 18R にて離陸待機中、F15 が着陸後に Line up and Wait の指示が出たが、ショートファイナルにもう 1 機 F15 が見えたので、Confirm したところ滑走路手前で待機を指示された。離陸待機中は滑走路及びファイナルを目視にて確認しているので、変だと思い Confirm して良かった（）
。

☞ VOICES コメント


滑走路に進入する前に、ファイナルに他機がいるのを見て、ATC に確認したことは Good Job でしたね。

128. 離陸中にシートが下がった（その 1）
基地空港で午前中に TGL 訓練を行っていた。5 回目の TGL 訓練の Take Off ロール中に対地 100ft 程で座席の固定が外れ後ろに下がっていった。コントロールヨークを握りしめ操縦が困難だったため、"You Have"と言い、教官に操縦を代わってもらった。教官がいたので事なきを得たが Solo の場合は Level ボタンを押し、座席を戻してから操縦するようにする必要がある。 また、再発防止のため座席セットした後は座席を揺らしてロックとレバーが下まで下がっていることも確認する。
（その 2）
基地空港において空中交代後 TGL を 1 回挟んで NAV 訓練に向かおうとしたとき、離陸中にシートが後ろに下がった。空中交代時に前後にしっかり揺らしてロックがかかったと思ったため、レバーが下がっており且つ平行になっていることの確認を怠ってしまった。Dual 訓練で教官が同乗していたので事なきを得たが、Solo の場合は非常にクリティカルな状況となるので座席を前後に揺すりロックを確認するだけでなく、レバーがしっかり平行に下がっているかの確認も徹底する。
☞ VOICES コメント

過去にシートのロックピンの不具合で座席が下がったときに操縦桿を引いて、機体が失速して墜落した
事故がありました。型式毎にロック方法の特徴がありますので、着席時には確実にシートロックがかかっていることを確認する必要がありますね。（同様事例 FEEDBACK No.2021-01-070、2021-01-071）

129. ランディングギアのコーションライトがおかしい？
ヘリ取材中（低速でランディングギアを下げた状態）でコーションライトを確認したところ通常表示と比べて暗かったためドキッとした。目で確認して、一瞬何が起きているのかと、頭に「？」マークが浮かんで、対応に時間を要した。原因はコーションライトの NORMAL/DIM 切替 SW が DIM 位置になっていたためであった。もし、この一点集中の時間に他のハザードが発生した場合、対応が遅れるリスクがあった。対策として、飛行前の確実な内部点検の実施を行うこととした。
☞ VOICES コメント

過去にランディングギアのインディケーションライトの故障に気を取られて発生した大事故もあります
ので、飛行前に DIM 点検を行った場合は、確実に NORMAL に戻す等、確実なスイッチ類の位置などの点検の実施は重要ですね。

130. 意図しない失速警報に遭遇
試験飛行のため十勝港（広尾）上空 2,500ft を 120kt で飛行していた。 当日は寒気が強く北西からの強風が58

日高山脈から吹き下ろしているような環境だった。気流があまり良くなかったため Auto Pilot を使用して試
験項目の準備をしていたところ、IFR 進入機の情報を得たため、退避ポイント（十勝港付近）を維持しながら試験を継続し、旋回半径を小さくするため 110kt のパワーに減じた。 ところが、突如機体動揺とともに約 30kt
近い（どれくらいかは不明）シアーに遭遇し、ADD PWR しても速度低下と姿勢の上昇が止まらず、失速警報が鳴った。 そのときの速度と姿勢を確認したところ 80kt 付近を指示し、Aircraft Pitch は約 10 度になっていた。さらに ADD PWR したが、Power75%まで足したところでようやく警報が鳴り止み、速度と姿勢も通常に戻った。 自機の位置を確認したところ、回復操作と共に北西強風の影響で進入経路寄りに飛行していたことに気づいた。高度差約 4,000ft 以上はあったが、直上付近を進入してくる機体を視認した。 このような状況ではどのような対策が有効だろうか。
☞ VOICES コメント


強風時、山岳の風下は吹き下ろしや乱気流の発生が予測されます。速度が十分出ていても上向き突風に遭遇すれば、失速または構造破壊につながります。Auto Pilot の解除も必要な場合があります。気象解析
により強い乱気流が予測される場合は、飛行経路を変える、または飛行そのものを中止または延期する判断が必要になる場合もあるかと思われます。

131. Upwind での Make Right Turn 指示による Hold 機との接近
Navigation 訓練を終えて宮崎空港へ有田経由で帰投し、RWY 27 への着陸を行ったが接地操作がうまくいかず Go Around した。このとき北側場周経路には訓練機が 3 機おり、私たちの Go Around の後に離陸予定の出発機を待つためにそれぞれ Before Base、Middle Downwind 及び Before Downwind で Hold していた。 また南側場周経路では他の使用事業訓練機が Hold していたため、私たちには Go Around 後の直線上昇中に"Break to
Aioi"の指示が出された。 RWY 27 で相生への Break する際は Right Turn となるため、通常は 1.5nm の直線上
昇ののちに 1,000ft 以上で Right Turn を開始する。このときは"Break to Aioi"の指示のあと、1,000ft 以下の高度（正確には記憶していないが）で"Make Right Turn As Soon As Possible Due To IFR Departure"と後続の IFR 出発
機のために経路を空けるよう指示が出され、一呼吸おいて"Traffic Holding Before Downwind"と伝えられた。
教官の判断で Right Turn の開始を遅らせ、また Before Downwind の Hold 機（以下 Hold 機）を避けるように迂回して 2,000ft まで上昇しながら相生へ向かった（）が、TRAFFIC のCaution が点灯した。 もし"Make Right Turn"

MIYAZAKIと指示があったタイミングで即座に Right

CONTROL ZONE

Turn を開始し、Hold 機の存在を把握できていAt or below 3,000FT

なかったら、Hold 機との間隔を十分にとることができず危険な状況に陥っていた可能性がある。 管制官の指示に盲目的に従うのではな
く、自分自身で周囲の状況を把握したうえで操縦することの大切さを再認識した。
報告者提供。原図 国土交通省航空局☞ VOICES コメント


教官の判断で回避行動を行うことによって危険な状況を回避できてよかったです。管制の指示に従えない場合は、Unable と同時に Intention を伝えた方が良いかと思います。

59

132. IFR 飛行、通信移管で Maintain VMC といわれる
ヘリコプターIFR での出来事。岡山空港から IFR Clearance（KIBI REVERSAL 6 DEP, OYE OLIVE V28 MIDER
Y28 KCC A090）受領、RWY 07 離陸後、“Contact Kansai Approach 121.2” at 1,800ft.
関西 APP: “JAXX, Expect Direct OLIVE after Reaching MVA.” その後、“Direct OLIVE” at 3,000ft。
通常、東向きＶ28 は ITE（伊丹 VOR/DME）を避ける目的？で北側に Radar Vector （to MIDER）されます。
当日も OLIVE で Heading 080 Radar Vector to KCC となった。
関西 APP: “Contact Kansai Approach 120.45”（移管）。
PIC: “Kansai Approach, JAXX, Maintain A090”（指定されていた HDG080 を言わなかった）。
関西 APP: “JAXX, Kansai Approach, Maintain VMC”と言われた。
PIC: “Heading 080, Maintain A090, IFR”と再送したところ、
関西 APP: “Sorry, Recleared Direct MIDER, Maintain A090”と訂正があった。
関西 Approach は IFR 機を VFR 機と取り違えていたようだ。IFR で飛行するヘリコプ
ターは多くない背景があるかもしれない。
Radar Vector

周波数が移管されたときはそれまで巡航高

通信移管

度に加え、指定されていた HDG は必ず言うこと。関西地区では VFR 機の多くがRadar、Approach にコンタクトしており管制官も間違えやすい。
☞ VOICES コメント


管制移管時には、VFR と IFR の取違い
VOICES 運営事務局作成。原図©国土交通省航空局が起こることがあり得るので注意しましょう。

133. 落ちていたウィングマーク
訓練終了後、降機のためヘッドセットを抜こうと Center Console 内に目をやると、ウィングマークが中に入っていることに気がついた。 どのような経緯かは不明だが、ポケット内に入っていたウィングマークが気づ
かぬうちに落下し、偶然 Center Console 内に入ったと考えられる。 仮に床や座席の隙間に挟まってしまっていたら、見つけることが困難なだけでなく、何かの拍子に機外に落下し二次災害にもなりかねなかった。
☞ VOICES コメント
ウィングマークを着用しているのではなく、ポケットに入れたままであれば、下を向いたときなどに落下する恐れがあるので、機内では常に着用するなどのルールを決めておくとよいかもしれません。

＜参考情報＞
他分野の報告内容で、小型機関係者の方にも参考となる項目

26. 羽田空港における誘導路の誤認

60

［ グライダー ］

134. 地上接触
ASK 21 の組み立て・点検が終了し、機体を RWY 27 のショルダー位置に 3
人で移動した際、止まっていた ASK 23 の手前で停止することができず、ASK
21 の右翼端後部が ASK 23 のラダー左面に接触し、直径 3cm、深さ 2mm ほどのへこみが生じた。周囲にいた人に怪我はなかった。
事故当時の距離（再現）

135. セット機の翼端が別クルーに接触

原図 報告者提供

機体を No.2 セット位置から No.1 セット位置へ移動させようとしていた際に、機体の翼前縁が、機体のセット位置にいた先発機クルーの後頭部に接触してたんこぶができた。負傷者は先発機を撮影しようと後方に留まり、後発機を見ていなかった。後発機は機体のセット位置が発航点から大幅にずれており、翼端者は発航点に機体を合わせることに注力しながら走っていた。また、機体引きをしていたクルーらも機体を引くことに集中していたため、周囲を見ていなかった。
☞ VOICES コメント


機体の地上移動では、声掛けをして周囲の注意を引くことが重要です。

136. ブレーキのトルクプレート取付部の破断によるパンク
ASK21 を係留地点から発航待ちショルダーに移動中、メインタイヤのパンクが発生した。パンク修理のため足回りを分解したところ、ブレーキのトルクプ
レート取付部の破断を発見した。現場修理はできないため、運航を中止して修理を整備事業場に依頼した。

原図 報告者提供

137. 固定バラスト付け忘れ

飛行訓練時に固定バラストを付け忘れてフライトした。搭乗の際に固定バラストが搭載されているか確認しなかった結果、機体重心は許容範囲内だったが、重心位置中心とする前席重量には 10kg 不足していた。
☞ VOICES コメント

バラスト不足で重心が後ろ気味になると、失速特性やスピン特性に悪影響が出るおそれがあります。軽量の搭乗者は特に注意を払うことが必要ですね。

61

138. HF 無線のマイクはどこ？

マイクケーブル

地区競技大会における競技フライトの際、ASK13 の HF 用のマイクを
前席と後席の間の支柱にかけたまま発航しようとした。前席搭乗者はASK13 の操縦桿の VHF 用プレストークボタンを HF 用と勘違いしていた。張り合わせ中に後席に乗っていた教官が気づき、索を離脱した。

HF 用のマイクが前席と後席の間の支柱にかかった状態の写真

原図 報告者提供

139. テールバンドがエアブレーキ系統に挟まった
Discus 機の搭乗者が操縦系統点検をしたところ、エアブレーキがロックできなかった。
教官が点検した結果、操縦系統にテールバン
ドが挟まっていることが分かった。
布製テールバンドは、ヘッドレストと主翼桁の間に置いてあったが、前の搭乗者の飛行
中、L/D 時あるいは着陸後の機体運搬中にテールバンドが振動か何かの要因で後方に移
テールバンドを置いていた状態の写真

動し、主桁後方の操縦系統の部分に落下したが搭乗者は気付かなかったものと推定する。
従来はテールバンドを背もたれとシートパンの間に保管していたが、2 日前、機体の同時進入の際、テールドーリー装着に時間を要

非ロック時

ロック時

（青線）

（赤線）

したことがあったことから、着陸後に機外の人がすぐ取り出せるよう、ヘッドレストと主翼桁の間に変更したばかりだった。
当該機には操縦席と操縦系統区画を仕切る壁がないが、主翼桁により操縦系統が見えエアブレーキエアブレーキず、操縦系統がむき出しであることに気付き

開にくかった。機内に持ち込むものは最小限であるべきという意識が希薄だったこともあ

テールバンドが挟まったと思われる場所

り、保管場所決定時にリスクに気付けなかっ

原図 報告者提供

た。
☞ VOICES コメント

効率と安全のバランス判断が、効率側に寄っていたかもしれません。報告者の団体では当該機のテール
バンドを地上で保管するようにしたとのことです。

140. 未ロックのキャノピー
複座機にソロで乗り込んでキャノピーを閉め、キャノピーロックのレバーを閉の方向に向けた後、すぐに索が着けられた。外にいた教官からキャノピーが浮いていることを伝えられ、再度確認したところキャノピ
62

閉

ーロックが完了していない状態だった。なお、内部からはキャノピーが浮いていることが分からなかった。
普段であれば計器や操縦装置点検、キャノピーロック確認の一連の流れを行うが、ピストから急がされており、パイロットが通常のチェック事項を省略してしまった。

141. 曳航経路に滞空機（その１）
RWY が 2 本ある滑空場で 2 つの団体が訓練飛行をしていた。土手側 RWY から発航する機体の出発無線がかかった後、川側団体の機体が曳航経路上に侵入してきたことに機長が気付き､赤をかけた。発航前に上空を確認した後はピストにいる全員が索の張り合わせを注視していて曳航経路に入ってくる機体に気付かず、またウィンチマンも気付いておらず、曳航を継続しようとしていた。
☞ VOICES コメント

全員が一点集中してしまうと対空警戒に穴が空いてしまいます。機長が気付いて無事に終わりましたが、地上のメンバーも役割分担が必要ですね。

（その2）発航準備が完了した際に、ウィンチ上空付近に飛行中の機体があった。発航の妨げになるため避けるようにピストから無線で呼びかけたが、機体からは返答がなかった。その無線後に機体が旋回してランウェイから離れる向きに移動したため、再度上空の機体に無線を入れることはせずに、発航コールをかけた。結果として、曳航開始後に上空の機体がランウェイ側に近づいてきた。この結果、曳航と上空の機体のランウェイ
クロスが重なった。まもなく発航することを上空の機体が把握しているかどうかを無線で確認してから発航するべきだった。

142. 間に合わなかったランウェイクリア
ウィンチ張り合わせに通常以上の時間がかかり、進入機が予定していたランウェイに着陸できなかった。
上空の機体から、まもなく場周に入る旨の無線がピストに入った。地上ではランウェイ B にて機体の発航準備がまもなく完了する状態であり、発航コールをかけた後に上空の機体と交信できなくなることを見越して、「ランウェイ B にセット中の機体の発航後に、ランウェイ B 着陸を予定している」と上空の機体に伝えた。予定どおり発航準備はすぐに完了し、発航コールをかけた。
発航コール後、エンジン始動に手間取って張り合わせに通常より時間がかかっていた状況に加え、着陸予定の機体とは別の上空の機体から、長めのポジションレポートが入った。
この間、ウィンチはポジションレポートと出発コールが重なることを避けるため、張り合わせを一時停止していた。その旨の無線はポジションレポートの最中で入れられず、ピストは状況を把握できなかった。ランウェイ B に着陸予定と伝えていた進入機はパイロットの判断で、クリアであったランウェイ D に着陸した。ランウェイ D に着陸後まもなく張り合わせが完了してピストは出発コールをかけ、その後の曳航は問題なく完了した。
☞ VOICES コメント


報告者の所属組織では、発航を妨げない無線の使用法、状況に応じて着陸機優先に切り替える必要性などの課題を挙げて対策を取るとのことです。

63143. 準備まだ
（その 1）
ウィンチ曳航による複座機の発航準備中、ピストから“準備良し”がかかる前に曳航索が曳かれて、機体が3m 動いた。ウィンチ側ではウィンチマン養成中であり、川 4 ドラムにセレクト完了した直後だった。原因として、ギアシフトレバーが完全に“Ｎ”に入っておらず、“D”との中間位置に位置し、駆動力がドラムに伝わる状態だったこと、かつサイドブレーキが完全に引き切れていなかったことがあった。
（その2）
当日は風待ち待機・ピストチェンジを経て1発目の発航を待っているとき、機長が「準備よし」をコールし、機体が水平になった直後、機体が急発進しヒューズが破断した。ピストからのウィンチ赤のコールでウ
ィンチはブレーキングしたが、機体は20mほど地上滑走したのち停止。パラシュートは50mほど引きずられた。機体が水平になった直後だったので翼端保持者に被害はなく、機体はグランドループせず、また後席教官の素早いダイブ操作と搭乗者の離脱操作によりジャンプすることなく大事に至らなかったが、搭乗者には大きな心理的動揺を与えてしまった。
ウィンチ側では「まもなく発航します」のコールを受けたあと、エンジンの吹き上がりをチェックしていないことに気付き確認しようとした。ドラムセレクタをセットするには、シフトを D レンジにしサイドブレ
ーキを細かく振動させながらドライブシャフトを少しずつ回転させセットする。その後シフトをニュートラ
ルに戻さねばならないが、その操作が抜けていたか不十分であった。サイドブレーキは引かれていてアイド
ル回転数では索は動いていなかったので、D レンジに入ったままだという認識がなかった。ウィンチ赤をコールされた際、ウィンチマンは何が起こっているのかとっさに判断できなかった。

144. 張り合わない（その 1）
風が変わってピストチェンジした直後の発航時、川索が引かれるべきところ土手索が引かれた。ウィンチ
側で移動後のチェックリスト実施を失念したため､セレクターのマグネットを貼り替え忘れていた。
（その 2）
ウィンチ曳航の張り合わせ中、張り合わせ開始直後に右ドラムのクラッチが抜けた。ウィンチマンは教習中だった。右ドラムドッグクラッ
チの入り（かみ合い）が悪かったために発生し←入りきっていない状態た。ドラム選択警告灯はドッグクラッチが入りきっていなくても点灯するため、かみ合い状態↑入りきった状態

原図 報告者提供をレバーで確認するよう徹底した。
（その 3）

ピストチェンジ直後の発航で張り合わせを開始すると、機体側では残り索である土手索が曳かれた。マイクマンが赤無線を入れ、張り合わせを中断した。ウィンチ側では土手索・川索を示すマグネットを貼り替え
忘れていたため、ウィンチマンが川索ではなく土手索のセレクターを入れ、張り合わせを開始していた。ウィンチマンは他の団体に所属しており、当該ウィンチでの曳航に不慣れであったため、焦りから普段の確認ができていなかった。

64145. 無線が重なり出発延期
河川敷に隣接する 2 つの滑空場で、下流側 RWY のマイクマンが出発無線を入れた際、上流側の機体からの場周無線と被り、ウィンチマンは出発無線を聞き取れなかった。このため張り合わせの地上滑走が続き、マイクマンが赤をかけて出発を止めた。背景として、その前から上流側/下流側間の無線連絡の調子が悪く、聞こえにくいことがあった。
☞ VOICES コメント


場周無線もルールに則って発航を妨げないタイミングで行えるとよかったですね。

146. 無線不調で発航中止
ウィンチ曳航を開始するためマイクマンが出発無線を三回入れたが、ウィンチマンからの復唱がマイクマ
ンは聞き取れず、赤をかけた。パイロットは離脱操作をして、機体はすぐに停止し、索も 10m 引かれたとこ
ろで停止したため、けが人は誰もいなかった。無線通話不調の原因は、ピストの無線機のスケルチを絞りす
ぎていたことだった。ピストはショルダーしている機体から聞こえる無線をピストの無線機から出ている音だと勘違いして、ピスト無線機の無音状態に気づいてなかった。
☞ VOICES コメント


滑空場でのスムーズな運航に無線連絡は欠かせません。確実な日常点検が必要ですね。

147. クリアにならなかった RWY
川側 RWY で出発機をセットし、発航無線をかけた。このとき、上空の機体の高度が下がっていて、間もな
く場周に入るか入らないかのタイミングだった。ウィンチマンが復唱して上空を確認すると、直前に土手側が揚げた機体がウィンチ上空を飛んでいたためスタンバイをかけた。ピスト側はウィンチ側からのスタンバ
イの無線が聞こえず、またウィンチのパトライトが点灯していたため、張り合わせをしていると認識していた。その間に、場周した機体がファイナルに入ってしまい、ショートランディングすることになった。
☞ VOICES コメント

コミュニケーションの重要性を感じさせる事象です。無線機の整備と調整も大事にしたいですね。

148. 発航したの？
撤収のためロング着陸した機体が確保され、ウィンチの斜め前 150m のショルダー位置に置かれていた。
この状態で次の発航が行われた。結果として機体への問題は生じなかったが、この発航には次のことが関係していた。
・機体取り責任者はウィンチの前方に機体があるまま発航することの危険を認識していなかった。
・ウィンチマン（他組織から委託で来ていた）は、自組織では禁じられているが「まぁ良いか」と遠慮して判断した。
・ピストもウィンチとショルダー位置の確認をしなかった。
・全体として撤収作業への時間的焦り☞ VOICES コメント


撤収時は多くのタスクが自律的に進みがちです。抜けや疑問があれば声を挙げて質すこと（アサーション）が当たり前になると、抜けや漏れの防止に役立ちます。
65

149. 離陸滑走で外れた TE 管
離陸のため地上滑走しているとき、トータルエナジー（TE）管が外れるのを、翼端保持者が目撃した。着陸後に出発点付近に落ちているのを発見した。離着陸帯の凹凸のため TE 管に通常より大きな振動が加わった結果と考えられる。TE 管の根元部分は普段マスキングテープ 2 枚を使ってバツ印に貼り、固定しているが、飛行前点検でゆるみがないか毎回確認するとともに、整備士に依頼して TE 管の差し込みガタをなくしてもらった。

150. 索絡み
3 索引きのウィンチセットで 1 索目の曳航中、機体の高度が 250m のとき 2 索目が勢いよく動いた。ピストは動いた 2 索目に反応し、「赤」と無線で発信した。同時にウィンチマンは絡んだ索がドラムに入ってきたことを目視し、パワーカットした。曳航していた索はランウェイ内に落下した。機体は通常場周コースを通り着陸した。
索絡みに到った原因として、索引きの際にウィンチ寄りの場所で 1 索目と 2 索目が被ったことが考えられる。索引き序盤でリトカーの加速がスムーズではなかった、あるいはランウェイの凹凸によりリトカーが揺れて策が左右に揺れ、索同士が近寄った可能性がある。対策として、リトカーは策引き序盤で索が大きく揺れる状況をつくらないために徐行すること、またウィンチマンも索引き中に見える範囲の索が寄らないか注
視することとした。

151. クロスした曳航索が次の索を切断
河川敷滑空場で 2 連ウィンチによる運航時、川索での順調な発航に続いて土手索曳航による出発時に、張り合わせる機体側の索が動かなかった。違和感を覚えたウィンチマンの無線連絡により運航を中断し土手索を点検したところ、摩擦熱で溶けたように切断されているのが発見された。
川索発航の前には、1 年目メンバーが運転するリトリブ車がウィンチから発航点まで索を引いていた際、グライダーの進入と重なったため、ピストからの指示により索を付けたまま川側に避けた。そのとき、川索、土手索ともリトリブのヒューズが切れた。進入機が着陸した後、リトリブ車はヒューズ切れした位置で両索を付け直し、発航点まで引き、索の交差を確認しないまま運航は通常どおり川索から続けられた。川索で発航した機体の運航には何ら異常はなかったが、離陸した際に土手索が少し移動したようにピストで気づいていた。しかしそれ以外の変化は見られなかったことから、引き続いて土手索により単座機を曳航したが、上記の結果に到った。
その後、川索、土手索とも索点検を行ったが、切断箇所の他には交差によると思われる異常はなく、その後 7 日後までの運航で索切れはなかった。
【背景と対策】
・索交差の影響についてリトリブ担当者の認識が不足。リトリブコースによる索が交差する可能性の認識も甘かった。⇒リトリブマンは真っ直ぐ引くことを再認識。索交差のリスク再認識、・リトリブマンが機体の位置を確認できないままリトリブを継続。突然のピストから指示を受け、あわてて川側にコースを変えた ⇒ コースを変更せざるを得なった場合には、少しであっても必ず索のコースを目で確認し、必ず真っすぐに延ばす。その際、手助けが必要ならば応援をピストに依頼する・ヒューズ切れ後、索をリトリブ車につける際に索の方向を変えずにそのまま付けリトリブを再開した⇒大きくコースが湾曲した場合は、ウィンチおよびリトリブは必ずピストに報告し、発航索の順番を変更するなどの対応を行う。
66

・ウィンチマンはリトリブ車が川側にコースを変えたと認識していたが、索が交差するほどでもないだろうと思い、適切なリトリブ車への指示をしなかった ⇒ ウィンチマンは常にリトリブのコースを把握し、索交差による影響を再認識し、リトリブマンへの指示を徹底する。
☞ VOICES コメント

多連ウィンチの曳航索が交差すると、索絡みだけでなく索溶断にもつながる事例を報告いただきました。
リトリブと索点検の参考にして下さい。

152. 索絡みしそうに
4 連ウィンチで曳航中、曳航索が被っていることをウィンチマンが気づいたが、機体が離陸後にすぐ曳航索同士が離れたのでそのまま曳航した。前回のリトリブでリトヒューズ（索を取り付ける部分）が切れて取り換えるときに設置位置を間違えて取り付けたため、曳航索と曳航索の間隔が狭まり、索が被りやすい状況になっていた。リトヒューズの取り付け位置にガムテープで印をつけ、新しく取り付けるときに位置を間違えないようにした。

153. 曳航開始直後にダイブが開いた
単座機のウィンチ曳航初期にダイブが開いた。訓練生がダイブブレーキレバーに手をかけていたため、離陸の衝撃でレバーを引いてしまったとのことだった。
☞ VOICES コメント

レバーの近くに置く手は、握るのではなくレバーを後ろから支える位置が安全ですね。

154. ダイブロックは確実に複座機のウィンチ曳航中、ダイブが開いた。操縦装置点検をした際、確認不足だったものと考えられる。

155. 曳航中に外れたプラグコネクション
ウィンチ曳航中の複座機が高度 300m 付近で、曳航の力が弱まったため機首を下げ、離脱した。
曳航索が外れたショックはなく、速度抜けの徴候を感じたのみであった。ウィンチ側がパラシュー
ﾄを巻き取れず、自由落下したパラシュートとエ
ンドセット一式が滑走路上段に落下した。ウィンチマンも曳航中の異常は感じておらず、離脱後に原図 報告者提供

パラシュートを巻き取れないことで、曳航索が途中で外れたことに気が付いた。
☞ VOICES コメント


曳航中にプラグコネクションが外れた事例の報告が増えています（FEEDBACK 誌 2020-01-83, 2021-02108, 2022-02-103 (1)～(3), -108, -110）。点検の参考にして下さい。

67

156. 他の滑空場の無線でパワーカット
夏季に久住滑空場で訓練中、曳航終期に妻沼ウィンチの「ウィンチパワーカット」という無線が久住ピストに入った。ピスト教習生は反射的にその無線を復唱してしまった。それを聞いたウィンチマンはウィンチのパワーを緩めてしまった。その後、パイロットは機体を滑空姿勢に入れ離脱した。低空だったら事故につながるところだった。
夏季においては、他の滑空場からの無線が入ってくるのは自然現象であるため、少しでも理解できない無線であれば復唱すべきでなかった。しっかり“機体番号”や“久住”といった固有名詞を入れて通話することが必要である。対策として、ピストマンはウィンチパワーカットの無線を復唱しないこと、またウィンチマン
はピストからの指示によりパワーカットをしないことを再周知した。

157. ウィンチ・エンスト
ウィンチ曳航で ASK23 の初期上昇中、高度 80m ほどで曳航索が自然離脱した。機体は直進し、滑走路中
盤よりウィンチ側に着陸した。ウィンチマンはパラシュートが機体に近く、滑走路内に落下すると予想し巻取りを行わなかったが、横風により索が流されてアルファに落下した。地上風の川風成分 3m/s 弱だった。
自然離脱についてパイロットの上昇操作に問題はなく、ウィンチ不調だったと考えられる。
単座機が自然離脱した後、曳航せずにエンジンを吹かすと回転数の上昇にずれはなかったが、アイドリン
グに戻るとエンストしたため、アイドリング調整を行いエンストは解消した。複座機のテスト曳航を行った
ところ、離脱間際のウィンチパワーカットでエンストが発生し、エンジンの始動を試みたが索が巻き取れず
土手側上段に落下した。その後はウィンチの使用を取りやめ、エンジンを点検してもらったところ、燃料フ
ィルタに異物があったことが分かった。

158. 索離脱したらキャノピーがウィンチ曳航中の ASK 13 にヒューズ切れが発生し、訓練生が対キャノピーロックのノブ

処を行っているとき、キャノピーが 10cm ほど開いた。後席の教官が速やかにキャノピーを閉じ、ロックした。キャノピーロックのノブがつなぎの袖の開いた部分に引っ掛かった状態でレリーズ操作をした際に手が滑り、その勢いでロックが解除されたと考えられる。対策として、袖のマジックテープをいっぱいまで閉めるか、逆に袖をノブが手が滑った勢いで腕が矢印の方向

引っかからないところまでまくり上げることとした。
レリーズ操☞ VOICES コメント


作時に手が

教官同乗フライトで幸いでした。キャノピーが開いたとき、慌て滑ったて操縦を忘れてしまうと大事故になりかねません。上着の袖とロックやレバーの位置関係には十分な注意が必要です。
（同様事例: FEEDBACK No. 2016-03-126)
原図 報告者提供

159. 頭上からパラシュートがリトリブ準備のためリトカーをウィンチの前にセットしようと前進したところ、ウィンチマンの声に気付いてその場に停止した。するとリトカーから 5ｍ～10ｍぐらい前方にパラシュートが落下した。怪我人なし。
68

曳航は 2 索目だったが、落下していた 1 索目を 2 索目と勘違いして、ウィンチの前に出てしまった。パラシ
ュートが落下するまで曳航索を目視で確認すべきだった。

160. エンドセットを巻き込んだ
滑空場の共用ウィンチによる訓練中だった。曳航終了後、D ドラムの送りを合わせようとした際にギアがN になっておらず索が動いてしまいローラー部分にシンブルが食い込み、ローラーを破損した。ウィンチマ
ンは通常は共用ウィンチと違う型式のウィンチを曳航しているため、不慣れな部分があったものと思われる。

161. 巻きすぎ
4 連ウィンチで曳航し巻き取り後、ウィンチマンがブレーキを踏むのが遅く、エンドセットのプラグコネクションが D ドラムのローラー部に引き込まれてしまった。無理してギリギリまで巻き取らず、余裕を持ってブレーキをしっかり踏むべきだった。

162. 進入機が空中接近

原図 報告者提供

川沿いに隣接する滑空場の上流側 RWY から出発したグライダーA は高度 230m で第 3 旋回中。
下流側 RWYのグライダーB は高度 270m で第 2 旋回点に向けて南西に飛行中であり、第 2 旋回点から左旋回してダウンウィンドにエントリーしようと考えていた。
グライダーA は第 3 旋回初動中にグライダーB を視認。グライダーA は降下旋回して回避した。グライダーB は左旋回開始直前に、降下旋回して回避するグラ
イダーA を視認し、回避のため後席教官が左旋回を行った。搭乗者の報告から、水平距離は 100m 程度と推定される。
考えられる要因として、グライダーB は、上流側
RWY の場周経路に対する意識が希薄だった。グライ
ダーA は、場周のため接地帯に意識を集中し、また第3 旋回のために旋回方向となる右前方は警戒していた
ものの、左前方の警戒がおろそかになっていた可能性がある。またダウンウィンドにエントリーする場合は、ランウェイ中盤から 45 度旋回を行う標準の方式に従って飛行することが望ましいが、グライダーB は、強風のため風上に行く意識が強かった。2 機は、高度差はあり、衝突の可能性は低かったものの、お互いが停VOICES 運営事務局作成

止して見える、コリジョンコースに近い見え方をしていたものと思われる。

69

163. 滞空のあとショートランディング
地上風ほぼ正対、10m/s の中、第 1 RWY 川側から発航し、 給水塔・邑楽・千代田をクリアした。千代田のクリア高度は 1,000m であった。 その後、滞空を目的に第 2 RWY の横でサーマリングを行った. そ
邑楽の際、 千代田東 2.5km 地点の高度 1,050m でサーマルアウトした。 その後、 田の字方面に伸ばしたが、田の字強風と沈下により 500m ほど失高し、高度 600m 地点
で第 1 RWY に向かった。しかしその後も失高し、途
滑空場中心

中の高度 320m でサーマルにて高度を上げようとしたが獲得できず、第 2 RWY に無線を入れアウトラン
ディングした。
強風時に風下側でサーマリングすることの危険性を十分に理解できていなかった結果、自機のポジシ
ョンと高度の確認がおろそかになっていた。

JSAL 全国大会 2022 のパンフレットより

164. RWY を間違えそうに
川沿いに 2 つ隣接する滑空場の上流側 RWY で訓練中のソロ機が、強風により風下に大きく流された。上流側 RWY に戻って着陸予定であったが、下流側 RWY を上流側であると誤認してしまい着陸しようとした。
マイクマンが確認の無線を入れ誤認と分かり、方向転換して上流側 RWY に着陸した。旋回中の RWY の確認を行うこと、対地的な目標を確認して自分の位置情報を把握しておくことが必要だった。

165. 指定外の RWY に着陸着陸する機体が指定された RWY を間違え、セットされた機体と接触しそうになった。通常は RWY レフトを使用していたが、場周機は RWY ライトがクリアーと連絡を受けた。第 4 旋回後、練習生は着陸 RWY がレ
フトかライトか分からなくなり、さらに背風が吹いていたため操縦に余裕がなく、レフトとライトの中間にアプローチしてしまった。後席教官のテイクオーバーも遅れ、RWY レフトにセットされた機体と接触しそうになったが、無事着陸した。
マイクマンは機体の進入のパス角が低いことに注視していたため、軸線がズレていることに気づけなかった。地上のクルーも地上のワークに気を取られ進入機を見ている者は少なかった。
☞ VOICES コメント

通常と異なる着陸 RWY の指示に背景等の付加情報があると確実に伝わったかもしれません。

166. ウィンチに向かってロング着陸指示？
ピストチェンジのため RWY 32 ロング着陸する機体から場周無線が入った際、養成者マイクマンは北エン
ド川側の接地面が悪かったため土手側に降ろすべきだと判断し、土手側にウィンチがセットしてあるにも関わらずパイロットに「土手側クリア」と伝えた。その直後指導者から川側に着陸に変更するように指導を受けたため、マイクマンはパイロットに川側クリアを伝え、機体は川側に着陸した。
70

マイクマンは接地面状態よりも降りる先に障害物がないことを一番優先して判断すべきと認識していなかった。

167. 進入機あり（その 1）
先に発航した機体の場周中に次の機体を発航させようとしたとき、場周機が第 3 旋回に入ったにもかかわらず急いで機体を発航させた。養成中のマイクマンは、できるだけ多く発航させたいという気持ちがあったことと、当日は地上風が 8m/s の強風で、場周機のチェックポイントから第 3 旋回までの時間が短かったことから判断を誤った。
☞ VOICES コメント

安全と効率のバランスを取って両立させる上でピストの役割は重要です。迷うときは安全側を採りましょう。

（その 2）
複数 RWY のある河川敷滑空場で、土手側のグライダーが進入している間に、関係者が川側から土手側へ
RWY クロスした。見張り担当の川側使用団体メンバーが十分に土手側の機体を確認せずに RWY クロスの許可を出し、RWY をクロスした関係者も機体を確認しなかった。クロスした当人は経験上間に合うという判断があったとのことだったが、進入機にはすでに RWY クリアと送信されており、RWY クロスしてはいけなかった。
☞ VOICES コメント


2 本の RWY を運用する滑空場では警戒する視角を広げて進入機をチェックする必要がありますね。

168. ロングの筈が逆進入に川沿いに隣接する滑空場の下流側でピストチェンジを行おうとしていた。RWY 南エンドから発航して、ピストの予定ではロングすることになっていた機体が、逆進入で北側エンドに着陸した。今回はたまたま上流側滑空場のトラフィックパターンと被ることはなかったが、もし被っていたら、接触事故などの可能性があった。
この事象が発生する前、下流側ピストから上流土手側ピストおよび上流川側ピストに対して、無線でピストチェンジのためにロング着陸をする旨を伝えていた。前席の訓練生は、事前にピストチェンジのためロングすることを承知していたが、後席から逆進入するように言われ従った。2 人の認識が違うことについて訓練生からのアサーションは行われなかった。
ピストを担当していたメンバーは、教官にピストチェンジのためロングする旨を伝えていたが、ロングで着陸を行うとの返事を確認していなかった。
逆進入へのダウンウィンドで当該機からピストに逆進入することの確認を送信したが、HF 無線機の交信が輻輳していて、またピストからの返信も内容がはっきりしていなかった結果、当該機は上流側および下流側
両滑走路の他のトラフィックの状況も確認の上で、逆進入を継続して着陸した。
対策として以下を行うこととした：
・ピストチェンジのような通常と異なるパターンのフライトをする際には、確実にピストから伝える。重
要な伝達事項は搭乗者に復唱させて確認する。
・通常と異なるフライトでは訓練生と教官の間でも、通常のブリーフィングに加え、どのように着陸する
か、フライト前の確認会話を十分に行う。
71

・もし前席訓練生と後席教官の間で認識の違いがある場合は、お互いに積極的なアサーションを行うこと
により「チェーンオブイベント」を断ち切る。
・着陸滑走路を明確にするために、「逆進入」と言うことを止めて、「RWY 14 ロング」や「RWY 32 ロング」
等の着陸方向を明確に指示する。

169. 同一滑走路への連続進入
2 本の RWY がある滑空場付近では多数のグライダーが滞空していた。使用 RWY は 14 だった。北側
RWY の東約 2km、高度 300m にいた複座機 A（教官同乗）は RWY の対岸付近の近い高度にグライダー
B（練習生搭乗の単座機）がいることを見つけ、どB機

A機

ちらが先に場周に入るか調整のため B 機に飛行状況を尋ねた。B 機の練習生は「今プラスに入った、+1」と答えた。この間 A 機は沈下帯に入り、高度280m 程度だったため、機長は「先に降りる」旨を無線で連絡し、RWY 対岸でサーマリング旋回していC機

たグライダーB を左上方に見ながら避けつつ RWY
14 レフトの場周経路にエントリーした。このとき A
機の機長は B 機がサーマル旋回を続けていると思っ
VOICES 運営事務局作成ていた。
A 機はダウンウィンドで上昇風帯に入ったため、機長と練習生でダウンウィンドを長めにとることを決めた。この間、B 機は＋に留まることができず、沈下帯に入ったが、A 機と間隔を空けて場周するため、旋回を継続した。この結果 B 機の高度は低下し、高度 170m
で場周パターンに入り、ピストに場周無線を入れた。RWY 14 レフトの川側ピストは「B 機の場周了解。You
are No.3. No.1 on base. No.2（土手側利用団体の C 機） は RWY 14 ライトのベースターン」と答えた。しかし
A 機の機長は無線が聞こえづらく、ほぼ同じタイミング RWY 14 ライトで第三旋回を行っていた場周機 C に意識が集中していたこともあり、B 機が場周に入ったことを認識していなかった。
川側ピストは、ダウンウィンド上にいる B 機の高度が低下していたことから、B 機に場周経路をショートカットさせて直ちにで第 3 旋回させるべきか、B 機の地上教官に尋ねた。地上教官は、ファイナルアプロー
チ中のグライダーA の前にグライダーB が割り込むことを懸念し、グライダーB に対し指示はしなかった。
しかし B 機の練習生は、高度が低下したことから場周経路をショートカットしたところ、川の上の沈下帯に入り、更に高度が低下し続けた。ファイナルアプローチ中だった A 機の機長はプローチ中盤で、B 機が左下方にいてベースを飛行中だと認識した。
川側ピストは、A 機と B 機の着陸間隔を取るため、A 機に対してダイブを閉じてロングするよう指示した。
しかし A 機の機長は無線を認識しておらず、B 機との着陸間隔を取るため、ダイブを開き、ロングではなくノーマルでの着陸態勢に入った。ファイナルアプローチ中の A 機がダイブを全開にし、沈下率が増大したことを見た川側ピストは、A 機の意図は A 機がショートランディングし、B 機には自機の上を飛び越してロング着陸させることだと認識した。そこでピストは B 機に「ダイブを閉じてロングしなさいと」指示した。
先に降りた A 機は、着陸後ピストを通過してショルダーエリアにタキシングした。B 機はダイブを閉じてアプローチを続け、RWY 中盤に着陸した。

72

170. 同時進入
当初は単座機に No.1、複座機に No.2 を指示していたが、余裕のないコース取りをして滑走路から離れていた複座機が沈下に叩かれ、至急場周をせざるを得ない状況になった。2 機が同時進入の形になり、No.2 の複座機を No.1 に変更しロング着陸させた。
余裕のないコース取りの背景として、複座機パイロットは単座機の状況を理解せず No.1 で場周できると考え、ピストも経験豊富なパイロットが操縦する複座機ということもあり、油断していた。
☞ VOICES コメント


相互のコミュニケーションが不足していたようです。権威勾配を越えるアサーションが必要な場面でしたね。

171. ギアウォーニングが鳴ったのに・・
ASW 19 単座機でギアダウンしないまま胴体着陸をした。 機体の損傷はなかった。場周エントリーの際にギアダウンの確認をしていなかったことから進入中に警告音が鳴ったが、無線の不調かと思い、ギアウォー
ニングと思わなかった。

172. 着陸機がブッシュに接触
河川敷の第 1 滑空場から隣接する第 2 滑空場へのフェリーフライトが行われた。南東向き川側ロングで着陸した機体が地上滑走中、RWY のくぼみで跳ね川側に向き、機体と川側のブッシュが接触した。負傷や機体の損傷はなかった。フェリーフライトやロングで不慣れな場所に着陸する際は、上空から路面状態をよく確認して着陸するべきだった。

173. あぶないお客さま
原図 報告者提供（その 1）
ASK 13 が着陸進入の中期から後期にかけて、70 代男性が着陸帯を横切り接近した。
進入中の ASK 13 から、男性が着陸帯を横切っているので RWY を開けるよう無線が入った（）
。70 代の

男性は走って回避し、ASK 13 は無事着陸した。
RWY のクリア確認がおろそかになった背景として、このとき発航と着陸が立て込んでいた。またサブピス
トとの連携が取れていなかった。さらに「グライダー進入」の声が小さかった。
（その 2）
河川敷の滑空場で発航準備が整い、ピストが「間もなく」をかけて発航する直前、一般の車が土手の法面を下り RWY に入ってきた。RWY の索があるところまで降りてきた車は、すぐに土手上に引き返した。リト
マンが降りてきた人に注意しに行った際、索を確認したところ索の毛羽立ちは見られず、そのまま運航しても問題は無かった。RWY 沿いの土手中腹に立入禁止看板があったが、車が降りてきた位置はその立入禁止看板が見えないところであった。
☞ VOICES コメント

さまざまなお客さまが滑空場に登場します。グライダーの運航に伴う危険をご存じの方ばかりではないので、適切な見張りと丁寧な説明・説得が重要ですね。

73174. RWY 上に単索が・・・
リトリブ中、RWY 上に単索が落ちているのを発見した。前回のリトリブで落下し、それに気付かず 2 索発航したものと考えられる。同様の事例が今年度中､既に発生しており、リトマンは荷物の配置について注意していたが落下した。対策として、リトリブ車に荷物スペースやあおりを設置するとともに、索取りの際に端索やパラシューﾄが規定数あるか確認することとした。

175. 座席下に落とし物
飛行中に使用したスマホ

座席下の鋼管と操縦系統の間に挟まったスマホホルダー

ホルダーを飛行後取り忘れた。思い出して次のフライト
後に探すと、ホルダーは座席の下に落ちて、胴体の操縦系
統の間に挟まっていた。飛行

落下防止策の事例に支障はなかったが、危ない

原図 報告者提供状況だった。キャノピーに吸盤で物を固定する場合、必ず落下防止策を取ることとした。
☞ VOICES コメント

機内に持ち込むものは最小限にすべきですが、標準以外の機材を持ち込んだ場合の落下防止策は重要ですね。

176. 機体押しでベンチュリー管破損
機体をショルダーするため、機体押しをしている際、機体の重心を変えるためにメンバーの一人がテール部分にまたがって水平尾翼を押していた。翼端保持者から停止の指示を受け止まったが、機体が惰性で動いており、体の一部がベンチュリー管に接触し折損した。

177. 逆翼端に注意
機体を格納庫から出そうとしたとき、逆翼端を確認せず左翼端を持ち上げたところ、右翼の下にはトラクターがあり、右エルロンがトラクターのサイドミラーに当たって凹んだ。整備士により凹みは軽減された。
翼端を上げるときは必ず逆翼を確認することの重要性を思い知らされた。

178. リトアームの収納に気をつけて（その 1）
リトリブしパラシュートを下ろした後、ウィンチの方へリトリブ車を発進したところ、アームが開いていた。何かにぶつかることはなかったが、アームをしまわないまま数 m 動いてしまった。パラシュートを降ろ
す係はヒューズをフックから外した後、パラシュートを下ろす前にアームを格納するという手順になっているが、守られてなかった。またリトマンも発車前にアームが仕舞われているか確認し忘れていた。
74

（その 2）
リトリブの後、リトリブ車のアームが走行中に勢いよく開いた。アームがロックされていないことに他の者が気付き、リトリブ車を停止させた。索取り要員は養成中であり、被養成者が行ったアームのロックを養成者が確認すべきだったが抜けていた。
事象に到った背景として次のことが考えられる。
①養成者は索とパラシュートをつなげる作業を行いながら被養成者の行動を見ていた。
②久しぶりに使うリトリブ車であり、使用方法に変更があったことを養成者がオーラルの際に初めて把握したが、正確なルールを確認しないままチェックを続行していた。

179. 強風係留で（その 1）
昼過ぎ、滑空場南端の係留場所で地上風 13～14 m/s の中で機体監視をしていると、カイトボードのカイトが強風で飛ばされてきて、係留していた ASK13 のノーズ部分とカイトが接触した。カイトは布製で、グラスファイバー製のバテンが付属し軽量である。整備士に確認してもらったところ、機体に異常は見られなかった。当日は強風により午前中のうちに RWY から撤収しており、ウインドサーフィンやカイトボードの車が15 台ほど RWY 内の川沿いに駐車している状況だった。
（その 2）
地上風 13m/s の強風下で翼端係留のため翼端を保護するビート板が少しずつずれ、風に飛ばされて係留が解けそうになった。近くにいた機体監視者が状況に気づき修復した。係留が完全に解けることはなく、テールも固定されていたため機体は動かず、損傷は無かった。
☞ VOICES コメント


強風監視の甲斐がありましたね。

180. 地上牽引のトーイングロープが主輪に絡まった
南向き発航点から格納庫へ ASK13 を牽引している際、トーイングロープが主輪に絡まった。気付かないま
ましばらく牽引を続けたが、異変に気付いて停止した。牽引中、トーイングロープがたわんだときにダブルリングがレリーズから離脱してしまい、主輪に絡まったと考えられる。下り坂がある地形であるにも関わらず、機体へのブレーキングが不足していた。2 名以上のブレーキ要員を配置すべきだった。

181. 機体分解は指示どおりに滑空場で ASK13 の分解中、メインピンを抜くとき、左翼についていた 2 名が力不足を感じた。このため翼受けを入れることを当人だけで決定し、左翼を上反して動かした。この動きはメインピンを変形させるおそれがあった。機体分解、組立時は責任者の指示どおり行動すること、また負荷が厳しいと感じたら声を挙げて指示を仰ぐか助けを呼ぶよう徹底した。

182. 機体分解・格納作業でヒヤリ
グライダーを分解したあと、左翼の格納を開始した。翼根固定金具が所定の位置に準備できてなかったた
め、格納動作を止めずに固定金具を適正位置へと調整しようと動作を起こしたところ、翼根固定金具と翼の75

間に手を挟まれそうになった。
そのまま作業を続けると問題が発生する恐れがある場合は、気づいた時点で大声で作業ストップを伝えて作業を一旦やめ、体勢を整えてからやり直すべきだった。

183. トレーラー内でラダー破損
訓練のためトレーラーの単座機を組み立てようとしたところ、ラダー後縁に損傷があった。胴体を固定するテールバンドが外れていた。前回使用した競技会の最終日に最終ランディング後分解した際、テールバン
ドの固定確認が甘く、しっかりと固定されてなかったと思われ、分解と格納に参加していた他のメンバーも緩みに気づくことができなかった。
☞ VOICES コメント


報告者の所属団体ではトレーラー内に確認事項を注意喚起する表示を行うとともに、分解後にトレーラ
ー内の状況をダブルチェックするとのことです。損傷の修復を早めるには、搬送後のチェックが有効かもしれません。

184. 降りた車が動いた（その 1）
滑空場の格納庫内でトレーラと牽引車を繋ぐ作業中、牽引者のドライバーがエンジンを停止せず車を降りた。ギアをいれたままだったためクラッチがつながり、牽引車が約 10 ㎝後退し、エンストして止まった。怪我人はなかった。
（その 2）
競技会で採点係用の PC 電源を取るために機材車のエンジンをかけ、車を離れる際にギアが N であることをよく確認しないままクラッチを離してしまった。車が少し動いたが、エンストして止まった。 怪我人はなし。

185. ウィンチ側の杭を抜き忘れ
滑空場の南側ピストでウィンチの撤収を行ったとき、残り索固定用のアンカー杭を抜き忘れた。翌日、RWY
エンドにアンカー杭が刺さったままオペレーションを行った（ことに気づいた）。前日、アンカー杭を久しぶりに使用し、かつ撤収時に急いでいたためチェックリストを用いずに撤収作業を行ったことから抜き忘れに到った。
☞ VOICES コメント

産業界では、置き忘れては困るものに目立つ色と大きさのストリーマーを付けることが行われています。

76

186. ウィンチのドラム送りローラーシャフト脱落
4 連ウィンチの C ドラムで曳航後、索を巻き取りしている際、隣の D ドラムの送りローラーの右側下部のボルトが取れ、シャフトが抜け落ちた。C 索の巻取りに支障はなかった。元からボルトの緩みがあったのか、曳航していく中での振動でボルトが抜けてしまった可能性が考えられる。
ウィンチ朝点時には、ローラーの回り具合のみの確認であったため、ウィンチ朝点検者はローラーの上下のボルトの締まり具合も確認することを徹底する。

新型の送りローラーシャフト（下と旧型の送りローラーシャフト（上）比較（抜け落ちたのは新型）

原図 報告者提供

187. ウィンチの送り減速機付近から異音
滑空場共用 4 連ウィンチの発航前準備で送りを中央に合わせているとき、シャフトの回転に伴って送り減
速機付近から「ゴトン、ゴトン」という異音が発生した。訓練を止めて点検修理した結果は次のとおり：
・「ウォームギア」（送り減速機とローラーボックスを繋ぐ棒）（減速機は 40：10 の減速比）を固定しているピンを外し、手で回したところ、手ごたえは重くなかったため、
ウォームギアは異音の主原因ではないと推測された。ピンを交換して、シャフト、減速機、ローラーボックスの位置関係を再構築した。
・次に、シャフトの軸受けにグリスを注油したとこ
ろ、多量のグリスが注油された。
・その後、低速回転、高速回転での試運転の結果、異音はなくなった。

原図 報告者提供

修理内容より、シャフト、減速機、ローラーボックスの微細な位置のずれ、および、シャフト部への給油不足が原因と推測される。共用ウィンチ使用者は給油等の日常保守を徹底するとともに、何かしらの異常が見受けられた際は発航を停止し、すぐに点検・メンテナンスを行うこととした。

188. 夜間作業でウィンチ台車から落下
RWY に置いたウィンチの残燃料を確認しに行き、台車の運転席から降りようとしたとき、背中から落下して後頭部を打った。合宿所に来ているメンバーの頭数が少なく、昼間に作業する時間が取れなかったため、日没後の作業となって足元が見えなかった。また当該台車に詳しくない者が作業を行った。

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【空港・客室・航空機】［ 客室 ］
189. OHS が熱くなっていた
Security Check 時に一部の OHS 内全体が熱く、カイロが温まったくらいの温度（55 度くらい）であることに担当客室乗務員が気付き、先任客室乗務員に報告。報告を受けた先任客室乗務員も当該 OHS を確認したところ、通常よりも明らかに熱かったため運航乗務員と整備士に報告。整備士が点検している間、徐々に熱さが収まり搭乗開始前に触った際に通常の温度になっていた。
☞ VOICES コメント


報告者の所属組織からの報告ではエアコン関係のセンサーのクリーニングを実施し、不具合は解消したそうです。

190. OHS の不具合
離陸前の安全性チェック時に OHS に少し隙間があることに気が付いた。OHS の Lock 箇所を確認したとこ
ろ、ネジが外れていることを発見した。 当該 OHS 中に入っていた手荷物を移動させ運航乗務員に報告した
うえで運航し、手荷物落下を防止した。

191. カートが旅客に接触
カートを押してクラス境界のクランクした通路を通過した直後、カートを旅客に接触させてしまった。旅客に怪我はなかった。

192. 非常口座席の旅客がトートバッグを持ったまま離陸
離陸前の非常口座席の案内時、旅客が膝の上に小さなトートバッグを持っていたが、荷物は上着で隠れる
大きさであり、肩から斜めにかけているように見えたので声掛けしなかった。離陸後に別の客室乗務員が膝の上のバッグに気付き、当該旅客に声掛けしたところ、肩から斜めにかけていなかったため、Overhead Stowage
への収納を依頼した。推測に頼らず、荷物を確認するべきだった。

193. 旅客に自分の手がかすった
搭乗中、Foot Step を使用して Overhead Stowage を閉めようとしたところ、Foot Step を踏み外し体勢が崩れた。その際、右手が座席番号 9D にいる旅客右手と 9E にいる旅客の頭をかすった。

194. 手荷物が落下
着陸前安全確認実施中、旅客が座席移動したため手荷物移動を援助した。Stowage を開けた際に他旅客のお土産（紙箱に入ったお菓子）が移動しようとした旅客の左肩付近に落下した。怪我はなかった。

78

［ 空港管理・地上取扱い業務 ］

195. プッシュバック中、他機が通過
翼端監視していた機体で、運航乗務員からの指示を受けプッシュバックが開始された。尾翼がエプロン境
界線にさしかかったくらいで左から出発機が通過。尾翼が境界線から少し出たところで緊急停止の合図を出し、通過を待った。その後、運航乗務員より管制官のエラーと報告を受けた。

196. 他機のプッシュバック
Spot 20 からの出発時、「ヘディングノース、クリア
Spot 20」の指示を受けプッシュバックを開始した。 その数秒後、R-1 上にいた別の自社 A 便が管制へリクエ
スト Taxi をし「W10、A、ホールドショートオブ H」の指示を受けたことを無線にてモニターした。A 便のTaxi ライトが点灯し、動き出す気配が視認できたた
め、このまま進行すると接触の危険があるかと思い徐行でプッシュバックした。 R-1 上の A 便もこちらの動向を気にしてなのか徐行で前進してきた。その後クリアランスが確保できたことを視認後、プッシュバッ
クを継続した。なお Spot 20 からプッシュバックする
際に近くに他機がいてどちらかが走行している場合
は、もう一方の機体に STBY がかかるが、今回は数秒差で両機に対し指示が出た。
☞ VOICES コメント


当時の管制指示の背景は不明ですが、ほぼ同時指示する場合は周囲の Traffic 情報も共有してほしかったですね。

197. プッシュバック時、プルフォワード前にエンジンスタート
タグドライバーとしてプッシュバックする際に、Face to East（プルフォワード）の指示を受けた。出発責任者のヘッドセットオペレーター（HO）と機首方向を相互確認した後、“Face to East”のプッシュバック後にはプルフォワードすることと、エンジンスタートはプルフォワード後と注意喚起した。プッシュバックを終えたタイミングで運転席を切り替えていた際にエンジンスタートが始まっていることに気付き、エンジンカッ
トをハンドシグナルとともにクラクションを鳴らして HO に知らせたところ、すぐに HO が運航乗務員とコ
ミュニケーションを取りエンジンがカットされた。エンジンスプールダウンを確認したのちにプルフォワードを行った。

79

198. プッシュバック中にプッシュバックの OJT 中に航空機を定位置まで押した後、整備に OK 合図を出してトーバーを外すため
STBY したが、車両側のピンが抜けず、教官である機側責任者が航空機側のカプラーを外そうと航空機側へ移動したタイミングで機側責任者から｢ギアは入っていないのか？｣と指摘があり、ギアが入っていたままであることに気付いた。すぐにギアをニュートラルに入れたが、ほぼ同時に教官が機体側のカプラーを外した。
今回はサイドブレーキにより前進しなかったが、急に前進して係員の負傷や機体の損傷につながるところだった。

199. プッシュバック中に機体後方を車両が通過
プッシュバック中、尾翼がスポット後方サービスレーンに差し掛かったタイミングで他社車両が通過した。
タグマンに停止合図を送ろうした時点で車両が通り過ぎたため、通常のプッシュバックを行った。
☞ VOICES コメント


同様な報告が FEEDBACK No. 2023-3-215 で紹介されているので参考にして下さい。

200. パーキングブレーキセットを確認しないでチョークを外しそうにステップ車が外れすべてのドアクローズを確認後メインチョークを外しに行った。その際に焦りから乗員にパーキングブレーキセット確認を行うのを失念しており、もしそのままチョークを外していたら機体が動いていた危険性があった。

201. 指示の前にパーキングブレーキリリースしそうにブレーキマンの訓練生として作業者の動きを見ていた。作業者がパーキングブレーキをリリースしようとしていたので「ノーマルトーイングですよね。」とアサーションを行った。当該作業者はトーバレストラクタ
ーによるトーイングと思い込んでいたようだ。

202. パーキングブレーキライトの確認
到着便のスポットイン後、パーキングブレーキライトを確認するために外部電源パネルを開けたところ、パネルが開いた時点では点灯していたライトがすぐに消灯した。そのため、「継続的に点灯するまで待とう」と待機した。もし点灯を一瞬確認しただけでチョークセットを指示していたら、その後パーキングブレーキが解除され、機体が動く可能性があり、動いた場合にチョーク担当者に怪我を負わせるところだった。

203. スプールダウンをしていないのに OK サイン
機体がブロックイン後、ノーズタイヤにチョークをセットして No.1 エンジンのスプールダウンを待っていた。スプールダウンしたと思い L1 とＬ2 の PBB オペレーターにＯＫサインを出した（この時点で実際はスプールダウンしていなかった）。L1 担当者はブリッジの高さを下げることに集中していたため OK サインを見ておらず PBB が動くことはなかった。L2 担当者はスプールダウンしていないことに気付いていたため、チョークマンにスプールダウンしていない合図を出していた（ため、他の作業で危険は生じなかった。
80）。L1 と L2 の PBB が動くことが無かった

204. MEC ドアから落下しそうにB767 のトーイング準備中、ブレーキマン作業のため、MEC ドアから登ろうとした際、高さが合う脚立がなく、無理やり登ろうとしたところ、落下しそうになった。

205. PBB 操作中、人が近付いてきた
前便がブロックアウトし、次の便のために PBB の高さ等を調整するため操作していたところ、モニター上に人影を確認し即座に操作を中断した。空港関係者が作業のため PBB の階段を上ろうとしていた。

206. 対向車線のバスが中央線をはみ出して荷捌き場から担当便のスポットへ車両通行帯を走行中、カーブ部にさしかかったところ、対向車線を走行していた旅客送迎バスが車両走行帯の中央線をはみ出して走行してきた。急ブレーキとホーンを鳴らし注意を促したが、車線を変えずスピードも減速せずに走行していった。

207. 走行帯の轍
羽田空港の車両通行帯に、轍ができているのを発見した。気付くのが直前になってしまったので避けられずに轍上を走行し車両が大きく揺れた。メジャーで計測したところ、深さ約 2cm だった。以前も同じような場所に轍が発生しており、振動でドーリーのロックが外れ、空コンテナがロックの上に乗り上げてしまうという事象が度々発生していた。
☞ VOICES コメント


報告者の所属組織では空港管理者へ轍の補修を要請したそうです。

208. 車間距離が近い後続車作業に向かうためにトンネルを走行していたところ、後方からバスが接近してきた。後続車との距離が詰まってきていると感じ、このまま前を走行していくのは危険と感じたのでハザードランプを点灯させて脇に寄り、後続車を先行させた。

209. 見えなくなった車線外線
羽田空港 Spot 408 から 53 方面の構内道路を夜間、雨の降る中を運転中に車線の水たまりに周囲のライトが反射し、車線外線（赤色）が見えなくなってしまった。 特に Spot 53 側のカーブの手前は全く見えず、中央線を頼りに走行したものの、はみ出していないかヒヤヒヤしながら運転した。

81

210. サイドブレーキを忘れ、轢かれそうに
Spot の前方傾斜部分において、牽引訓練生がドーリーに連結しようとトーバーを下げるために降車した際に、サイドブレーキを掛け忘れたために TT 車が傾斜で動き始めてしまった。訓練生は TT 車を止めようと押そうとしてしまい、轢かれる恐れがあった。

211. サイドブレーキ未実施
GSE 点検時、傾斜のある車両置き場に駐車中の連絡車がシフトレバーはパーキングであったが、サイドブ
レーキが掛かってなかった。

212. TT 車のチョーク外し忘れ
手荷物を搬送しようと TT 車を使用した際に、チョークを外し忘れたまま発進させた。今回はチョークに乗り上げただけだったが、チョークが跳ねて航空機の損傷や作業者の負傷につながったかもしれなかった。
☞ VOICES コメント


同様な報告が FEEDBACK No. 2023-2-190 で紹介されているので参考にして下さい。

213. 清掃車のチョーク施し忘れ
ごみ捨てに行くために清掃車に乗る際にチョークを外そうとしたが車輪に施されてなく、車内に置かれたままだった。

214. 眠気で危うく
夜勤の最後の早朝担当便で、コンテナドーリーを到着スポットに用意するためにドーリー置場からドーリ
ーを TT 車に連結しようとしたところ、眠気により一瞬だけ意識が飛んでしまい、ドーリーのトーバー部分に追突しそうになった。

215. ドーリーと HL 車が接触しそうに出発作業でコンテナドーリー6 台をけん引して HL 車に装着させようとした際、ドーリーと HL 車の延長ト
レーラー先端部の間隔が狭く接触しそうになった。一度 TT 車とドーリーの連結を切り離してから HL 車に接触しない位置に動かした。

216. ながら作業は危険
貨物搭載作業中、TT 車でコンテナドーリーを HL 車から離脱しようとした際に他の作業者が手持ちのタブレットを操作しながらコンテナドーリーに近づいてきた。自分は TT 車を発進しようとしていたため、轢く
おそれがあった。

82217. HL 車の操作レバーを間違えそうにHL 車を装着する際、他社から借用した車輌だったた
め、操作レバーの配置が自社の HL 車と異なっており間違えそうになった。

218. 車両の間から人が貨物搭載作業中に HL 車にパレットを搭載しようと TT 車を発進しかけたところ、ケータリング車両と HL車の間から誘導員が飛び出してきてヒヤリとした。

219. コンテナの扉を閉めた際に手が滑った
強めの雨が降る中、出発便作業中に貨物を搭載し終わり TT 車離脱準備をしていた際、コンテナの扉を閉めようと両手でしっかりと支えながら下ろしていた。すべり止め付きの軍手を使用していたが、扉の側面を支えたときに雨の影響もあり滑ってしまった。扉の折り目の部分に軍手の先が挟まったが、幸いにも指は挟まなかった。

220. ULD タグの日付間違い
出発便の ULD を搬出時に ULD タグの日付が間違っていることを発見した（）。貨物担当者に電話を掛けてタグを書き直してもらった。

221. ULD タグへの記載内容漏れ
ULD に危険物が積み付けられており、ULD タグへ危険物コードなどの記載が必要であった。当該便は通常とは異なる米国上空通過ルートへ変更となったた め USG-13 該当の危険物についてはタグへ重量の記載が必要であったが、これがなされていなかった。スーパーバイザーが ULD へタグを付ける際に重量記載が無いことに気付き、担当者へ確認を行い重量を追記した。
（参考 USG-13：USA における ICAO 規則との State Variationの一つ）

222. 搭載指示書の番号記載間違い
出発作業で搭載作業を開始しようとした際、24L と 24R のコンテナ番号が搭載指示書上で同じ番号である
ことを発見した。直ちに LM に報告した結果、24R が間違っていることが判明し、指示に基づき指示書を修
正のうえ搭載した。

83

223. 誤った計量値
ULD の搭載リクエストがあったため、2 個の貨物を 1 個ずつ 2 台の ULD に分けて積付けしたが、手荷物が増えて ULD が不足したため、2 台を 1 台にまとめて積付けし直すことになった。本来であれば 2 個入れた後の計量値を確認後、搭乗載管理担当者へチェックシートを送付しなければならないが、2 台に 1 個ずつのみ入っていたときの計量値のまま送付されていた。スーパーバイザーから指摘があり訂正し再送付した。

224. 危険物ラベルの貼り忘れを発見
出発便作業でソーティング場からの荷物が機側に到着した。Bulk 搭載荷物として 6 つ搬出されたうち、1つが酸素ボトル入りの荷物であり、当該ボトルは旅客の荷物内に収納されていた状態であったが、荷物に危
険物ラベルの貼付がなく、取り扱いラベルのみに「酸素ボトル×１」の記載となっていたことを発見した（）。

危険物ラベルが貼付されていない旨を旅客部門へ報告したところ、カウンターでの貼付忘れとのことで、「危険物ラベルをデリバリーします」と返答を得た。しかしながら、届けられた危険物ラベルが高圧ガスのみであり、酸化性物質類のラベルがなかったので再度報告した。後に 2 つのラベルが貼付され規定通り搭載を完了させた。

225. 無申告のリチウムイオンバッテリー
貨物を積み付け中にリチウムイオンラベルが印字されていた貨物を発見した。ULD タグを確認するとリチ
ウムイオンバッテリーが入っていることを示すタグがなかったため貨物責任者に報告した（）ところ、当該バッテリーは危険物として申告がされていなかった。

226. 隔離が必要な貨物が一緒に蔵置
保冷庫に DG 貨物を蔵置しようとした際、保冷庫内に隔離をしないといけない引火性液体と酸化性物質が一緒に蔵置されていたのを見つけた（）。蔵置しようとしていた貨物を含め保冷庫のロケーション変更をすることになった。

227. Bag を誤搭載
A 便と B 便の受託手荷物の仕分けとカートへの積みつけを同時に行っていた。A 便の手荷物スタブを A 便の個数確認シートに貼り付け、その後誤って B 便のカートに積みつけてしまった。個数確認シートの個数とシステムの個数は一致していたため、A 便のファイナルを実施。それと同時に別係員が B 便の 1 台目カートを閉める際、カート内の Bag 個数と個数確認シートのカウントを実施したところ個数が１点プラスとなったため、カート内を捜索した結果、A 便の Bag が出てきた。すぐに状況を機側責任者と関係者に共有し、A 便のカーゴドアクローズのスタンバイと A 便の個数リカウントを実施した。A 便の貨物室内のリカウントの結
果、A 便用シートの個数からマイナス 1 であった。B 便のカートにあった Bag を A 便へ搭載した。

228. 振動する手荷物出発作業で荷物を Bulk Cargo に搭載している際、荷物の中身が振動しているのを発見した（
84

）。直ちに

便担当 LM へ連絡、LM 経由にて担当者へ連絡してもらった。その結果、当該荷物は 1 度搭乗口に持っていき、搭乗口のスタッフが振動している物を抜き取ってから再搭載し、無事作業を完了させた。

229. 安全帯の着用を失念
貨物積み付け中、高所作業時安全帯を使用せずに作業してしまった。バラ貨物を数個上げる作業だったため、安全帯を使用することを失念していた。

230. 貨物室内の Screw 緩みを発見
出発作業で貨物室の作業前点検を実施した際、貨物室内の Screw が 2 か所緩んでいることを発見した。直ちに機側整備士に報告し、その場にて処置をしてもらった。

231. 貨物室内の Dent
貨物室取り下ろし作業終了後、FWD Cargo Room 内の点検を行っていたところ、アクセスパネルに Dent が
1 ヶ所があるのを発見した。その後、担当整備士によって問題が無いことが確認された。

［ 整備 ］
232. タグが前方に機体（回転翼）が着陸しローターが停止後、機体けん引のため、トーバーを付けた１トンタグを機体前方まで移させ、他の作業者にトーバーを外してもらうため停止した。シフトレバーをニュートラルにし、クラッチペダルを離したところ、タグが前方に進みそうになりフットブレーキで止めた。シフトレバーが完全にニュートラルに入っていなかった。
☞ VOICES コメント


1 トンタグ車には古いものが多く、シフトレバーの遊びが多いのでニュートラルが分かりにくいです。
停車時はフットブレーキを踏んだままにすることが重要です。

233. エンジン始動後、整備士が機体に接近
取材ヘリのエンジン始動が終わり、同乗整備士の私が、機外防振カメラの調整作業後、再び搭乗した。機長がタワーからクリアランスをもらいホバリング移行の合図を出そうとしたとき、前方右側にファイアーマ
ンとして位置していた新人整備士が、突然機体に接近しようとしたため、慌てて機内から合図し制止した。
機体に接近する際は合図を送ってから行動すべきだったが、私が一度外に出たためドアクローズ確認しようとしたとのことだった。
☞ VOICES コメント

安全手順は教わっていた筈ですが、任務を果たそうとする思いから、一点集中になっていたかもしれません。過去にはローター回転中の機体に近付いた地上作業員や整備士がテールローターやメインローターに接触し死傷する事故が続いた時期がありました。全体を見て行動できるよう、周囲のサポートが必
要ですね。
85

234. 周囲に注意！
（その 1）
ヘリ双発機 C-90A の翼の下に潜り込んで、メインギアのチョークを外そうと手をかけ振り向いたときに顔をギアドアの角にぶつけそうになった。目の前数センチのところにギアドアの角があった。
（その 2）
格納庫内で取り卸した機体装備品（放送機材）の点検作業時、不意に体を動かした際に放送機材にぶつかりそうになった。
☞ VOICES コメント

急激な動きをするといろいろなものにぶつかる恐れがあります。特に狭い場所では注意が必要ですね。

235. Engine 試運転中ドアが半開きにEngine 試運転の始動後の外部点検で整備士が機体を一周しているときに、操縦士席のドアが半開きになっていることに気付いた。試運転担当者が操縦席に乗り込んだ際にしっかりとロックされていなかった。

236. スポット凍結による転倒（その 1）
セスナ機をスポットから格納庫へ手押しによりトーイングを行っていた。外気温度-10℃だったため地面を踏み込む際に、路面が凍結しているか都度判断して移動していたが、凍結していないと誤認し、地面を踏み込み、滑って転倒した。タイヤをかわせる位置にいたため、轢かれることはなかった。
（その 2）
冬期、小型双発タービンヘリのエンジン始動を地上で支援していた。Hovering 移動の際、ダウンウオッシ
ュにより雪が舞うことを考慮して、機長より機体から離れるように手信号を受けて、機体から離れた際に路面凍結により足を滑らせ、転倒した。
☞ VOICES コメント


同様な報告が FEEDBACK No. 2021-1-160、2021-2-199、 2021-3-162 で紹介されているので参考にして下さい。

237. Inlet Cowl 落下の可能性（その 1）
エンジン交換作業で Inlet Cowl Remove のために Sling Tool にて吊り上げる際、Shackle の取り付け状況が完
全ではない状態で Load をかけそうになった。Sling Tool と Inlet Cowl を Shackle で接続する際、特段の注意をせず作業を実施してしまい取り付け後の最終確認を失念した。Sling Belt と Sling Tool の Cable を繋ぐ Shackle
が完全に取り付いていない（最後までねじ込まれていない）状態であった。
（その 2）
Inlet Cowl Remove のために Sling Tool で吊り上げようとした際に、Shackle と Ring が干渉したまま Load をかけそうになった。 吊り上げ前の最終確認時に Inlet Cowl と Sling を繋ぐ箇所に注意がいき、Sling 全体の状
況確認がおろそかになってしまった。

86238. Towbar Disconnect 前に Light が点灯
ヘッドセット担当者として Pushback を行っていたとき、Towbar Disconnect に通常よりも時間がかかっていた。するとまだ Towbar が接続された状態であったにも関わらず Taxi Light や Landing Light などが点灯したた
め、自走開始するかもしれないと思い、Towbar 担当者に退避指示を行った。自走開始しないことを確認の後Towbar Disconnect を行った。

239. Pushback 中に車両帯を通行
整備事務所から給油に向かうため、Spot 後方の車両通行帯を通行しようとした際に、翼端監視者及び車両
道路にグランドハンドリング担当者がいなかったため、通行できると判断し、機体の後方を走行したところ
アンチコリジョンライトが目に入り、Pushback が始まっていた。もう少し Pushback が進んでいたら妨げになる可能性があった。当該 Spot の手前には工事のための壁が設置されており、Spot の状況が確認できず、また、
翼端監視者は右翼側のみ配置となっていた。

240. タービュランス遭遇後の検査
当該機は前便にて Severe Turbulence に遭遇しており、運航乗務員は管制に通報はしていたが、整備や空港管理部門には報告はなかった。次便出発間際に運航管理部門から空港管理部門に連絡があり、Severe
Turbulence に遭遇したことが判明したため、基準に従い検査を実施した。

241. 縦列駐機での Engine Run
羽田空港 Spot 906 で 2 機縦に並んで駐機した後ろ側で BSI 作業のアクセス作業を実施していたとき、前に駐機していた機体の作業者が Engine Idle Run を開始した。Engine ブラストを共同作業者とともに直接受け、使用していた BSI Tool の点検表が Taxiway まで飛ばされた。またこちらの機体は BSI 作業であったため Turning
Tool が装着済みだった場合は意図せずブラストによりエンジン側から Tool が回されることによる機体・機材損傷の恐れもあった。

242. PMAT で感電
A320 の FMS Software Loading をする際、Data Loader の電源プラグを 400HZ AC Outlet に接続していた。アースピン付きの A 型電源プラグに通常の A 型電源プラグ（2 本）のアダプタが取り付いた状態で AC Outletに挿していた。しばらくして Data Loader 部分から漏電しているのを感じた。 機体以外の場所で Data Loaderを使うためにアダプタが取り付けられているが、機体で使う際はこのアダプタを取り外してアースピン付きの電源プラグを使うべきだった。
☞ VOICES コメント
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報告者の所属組織では技術文書を発行し、周知したそうです。

243. Wheel 交換時に機体が動きそうに
Main Wheel 交換作業時、アスファルトが凹んでいたことにより、Parking Brake Release と同時に機体が移動
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しそうになった 。チョークによって機体の移動を防ぐことができた。
☞ VOICES コメント
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報告者の所属組織では空港会社に連絡し、補修工事を実施してもらったそうです。

244. 貨物室に iPad を忘れそうに
Right Engine Fuel Pump Inter Stage Strainer からの Fuel Leak に対して O-Ring を交換することが決定され、1時間の Delay が Set された。作業者 2 名で Strainer の Remove を行っている最中に、他作業者 1 名が Bulk Cargo
内で iPad で FLT Kit List を開いて List 内に O-Ring があるか検索した。検索には時間がかかってしまい、ORing を発見した時点では、既に Fuel Pump Inter Stage Strainer は Remove されていた。Parts 交換後、忘れ物チ
ェックを行ったが、Bulk Cargo にいた作業者は心理的に Parts を早く作業場へ運ぶことに注意が向いてしまっていて、iPad を Bulk Cargo 後方に置いたことを忘れてしまっていた。バタバタとした中で Door Close となり、改めて振り返ると手元に iPad が無いことに気付いた。既に Door Close していたため、Door を Reopen することになったが、無事回収できた。

245. その Panel 番号ってある？
A321 で点検指示に基づく Belly Fairing Panel の GVI を実施しようとしたところ、当該機には作業指示に記載されている Panel 番号のうち、197BB/198BB の Panel が存在せず、作業に疑義が生じたため、作業を延期した。 技術部門が確認したところ、A320 と A321 では Panel 番号に差異があり、197BB/198BB は当該機では197KB/198KB だった。作業指示に 197BB と 198BB は当該機では対象外であることを明記した。

246. よく似た P/N
IDG の Oil、Filter 交換にて、 部品を準備した際に P/N：M83248-1-905 を準備すべきであっ たが、P/N：
M83485-1-905 を準備してしまった。 共同作業者が相互確認をしたところ、間違った部品を準備していることに気付いた。 P/N が似ていたため、間違ったものを指定の部品だと思い込んで しまった。 夜間であったため疲労があり、注意力が低下していた。

247. ウエスも Inventory check！
AEVS（Avionics Equipment Ventilation System）関連作業のため、AFT Avionics Compartment 内へウエス 2 枚を持ち込んだ。 作業完了後、ウエスが 1 枚足りないことに気付き、作業エリアを再確認したところ、装備品の裏に置き忘れているのを発見した。 一時的な機内置き忘れとなったが、作業後の最終確認と Inventory
Check にて不足に気付き置き忘れを防ぐことができた。
☞ VOICES コメント

Tool だけでなく、機内に持ち込んだもの全ての Inventory Check が大事ですね。

248. 部品が置いた場所にない！
ライン整備で Lavatory 内を Security Check した際、Lavatory F の Basin の詰まりを発見した。 器材庫の手洗い場で Filter を洗浄するため、Filter 上部に取り付 く Sieve（金網）を Basin 上に置いて機側を後にした。
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洗浄後、機側へ戻ると Sieve が見当たらないことに気付き、 Lavatory 付近のごみ箱の中から発見した。 Sieveに何も表示せずに無造作に置いておいたため、機内清掃担当者が、Sieve をゴミと判断し捨ててしまったようだった。

249. 脚立の手摺りの変形
B767 MLG Truck Positioner Hose 交換前の HYD Depress 作業で W/W に脚立をセットし上ったとき、手摺りが変形し取付け部が破断していたことに気付いた。 もし気付かずに手摺りに寄り掛かっていたら、手摺りが折れて作業台から転落の恐れがあった。
☞ VOICES コメント
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報告者の所属組織が他空港の配置機材を点検したところ、1 つの空港で同様の不具合が確認されたとのことです。

250. レバー操作時の受傷
BSI を実施するため Engine 内部を冷却しようと地上エ
アコンピット内を操作していた。Air の供給を止めるために、Air 供給開閉レバーを右手で掴んで押し下げようとしたところ、急にレバーが下がり、右手小指をレバーと金属フレームの間に挟み込んで受傷した。初めてのレバー操
作で指を挟み込む位置でレバーを握っており、 レバーが固く、押し下げることに集中してしまい指を挟まれることに対する注意力が低下していた。
原図

報告者提供

251. N2 Bottle の固定チェーンのかけ忘れ
設備担当者は、ハンガー装備品器材庫にある N2 Bottle 固定用のチェーン 3 つのうち、2 つが掛けられていない ことを発見した。 チェーンは N2 Bottle の転倒防止のためのものであり、設備担当者は N2 Bottle の納品時以外に当該チェーンを触ることがないため、整備士が整備車両の N2 Bottle を載せ替える際にチェーンを掛け忘れた可能性が高い。

252. タブレット端末の情報が古かった
Seat Bottom Cover の P/N を確認するためタブレット端末で IPC Bulletin を閲覧した。 たまたま PC で出力していた IPC Bulletin と Revision の相違があることに気が付いた。 今回、必要とした P/N に相違はなかった
がタブレット端末の Revision が古かった。
☞ VOICES コメント
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報告者の所属組織では PC とタブレットの改定を別々に行っており、
Maunal について総点検を実施して、同様事象がないことを確認したそうです。
89253. AMM の情報不足
パイロットから Hard Landing の Report があった。Inspection 要否確認のため、AMM と Bulletin の Flow Chart
に従い、QAR DATA から Parameter“VRTA”の値を確認し、Within Limit（2.6G 未満）であると判定したが、技術情報には、一部 DFDR/QAR においては“VRTA”ではなく“VRTG”の値を確認する旨の記載があった。
技術情報に従い、改めて QAR で Parameter“VRTG”の値を確認したところ（）、Within Limit（2.6G 未満）であった。技術情報を確認せず、AMM で確認を求められる QAR Parameter“VRTA”の値から Inspection 要否
判定をした場合、必要である Inspection が未実施となってしまう可能性があった。
☞ VOICES コメント
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報告者の所属組織では Bulletin を改定したそうです。

254. NDT 資格申請書類の提出遅延ある日の午後、本部品質保証部門担当者から羽田の品質管理担当者に対して、6 日後に NDT 資格が切れる
羽田所属の整備従事者の更新書類が届いていない旨の連絡が入った。 確認したところ、対象者 7 名の書類が提出できていないことが判明、急遽作成して本部品質保証部門にて更新手続きを実施してもらうこととなった。

255. 危険なオートバイの運転
那覇空港場周道路を 40 キロで走行時、煽り運転してくるオートバイがいた。自車を含め 4 台の車を抜き去っていった。

256. 駐車スペースをショートカット
羽田空港の第 2 ターミナル整備事務所から第 1 ターミナル事務所へ戻った際、駐車場へ駐車後、他社の TT
社が駐車場へのショートカットを図るため、右側の死角から我々が居る駐車場に向けて左折してきた。幸い
同乗者は外に出ておらず、轢かれることはなかったが、今回停めた場所より前方に駐車していたり、下車した人が居たりした場合、事故に繋がる恐れがあった。今回は他社の TT 車がこちらに気付き進路を変更した
ため事故は免れたが、通過するのが日常になっているとしたら、速度も出ていたためとても危ないと感じた。
☞ VOICES コメント
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報告者の所属組織では、部門内周知をするとともにショートカットした他社に事例の共有を申し入れた
そうです。

257. 自転車が飛び出してきた！
スポット横から整備事務所に向けて車を運転していた。 前方にバゲージカートをけん引しながらソーティ
ングエリアに入ろうとするタグ車がいたため、その後ろを徐行運転していたところ、タグ車の脇から他社の自転車が車道側に飛び出してきた。徐行運転していたため、すぐに止まることができたが、正面衝突する可能性があった。

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*** Information ***VOICES コメント：「☞ VOICES コメント」が付いていない報告もあります。
Good マーク：複雑な環境の中で、リスクを最小化するために、不安全要素を予測、認識、そして対応しながら安全マージンを確保した行動をとった場合にその行為に関して Good マーク（）を付けています。

あなたの貴重な体験を報告し、共有しましょう2014 年 7 月より始まった航空安全情報自発報告制度（VOICES）は、皆様のヒヤリハット情報を広く集め活用することにより、航空の一層の安全性向上を目指すものです。皆様からの情報提供をお待ちしています。
☞報告をいただく対象者
航空活動に自ら直接携わる個人またはその個人が所属する組織からの報告を収集します。言いかえると、
航空機の運航に関する、または航空機の運航を直接的に支援する活動に従事する関係者を指します。
☞VOICES で取扱う情報
例えば、人的エラーや安全阻害要因はあったが、不安全事象として顕在化しなかったヒヤリハット等の航空安全情報を取り扱います。しかしながら、航空法や関連通達等で求められる義務報告対象事象に該当する事象や、航空活動に係る安全情報に該当しない情報は、VOICES では取り扱いできません。
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