地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト
報告書

別冊 1

ワークショップ資料集

2017 年 3 ⽉

⽬次※ 掲載されている事業計画書は、各参加チームが本プロジェクト参加当初に作成・提出したものです。そのため、各チームの直近の活動状況とは異なる場合があります。

1.

キックオフミーティング
1.1 住み慣れた地域でのその⼈らしい暮らしの継続を⽀える持続可能な地域ケアに向けたチャレンジ：地域包括ケアステーション実証

1

開発プロジェクト開始に寄せて
2.

ワークショップ 1
2.1

導⼊セッション：わが街の⽟ねぎモデルと地域包括ケアステー
ション

2.2

セッション 1：ビュートゾルフチームの「リアル」

2.3

セッション 2：事例を通じてビュートゾルフの⽟ねぎモデルを学ぶ：認知症

3.

4.

5.

11
14
22

2.4

セッション 3：ビュートゾルフにおけるコーチング

27

2.5

総括セッション：リフレクションとさらなる深堀-

ワークショップ 2
3.1

ビュートゾルフ調査派遣の概要報告／Q&A

32

3.2

ビュートゾルフとトランジッション

44

ワークショップ 3
4.1

GP の実践について

51

4.2

オマハシステムの概要

55

4.3

総合討論：ビュートゾルフと家庭医との連携の実際

4.4

オマハシステムを⽤いた事例の紹介

59

ワークショップ 4
5.1

真の患者本位／住⺠中⼼について

63

5.2

⽟ねぎを育む地域の基盤づくり：多主体多職種協働のローカル

75

ルール
6.

ワークショップ 5
6.1

多彩な資源が織りなす地域ネットワークづくり：⾼齢者⾒守り

ネットワーク「みま〜も」のキセキ

7.

108

6.2

事例発表：星の懸け橋プロジェクト

121

6.3

事例発表：こまつおもいやりのまちプロジェクト（ちーたま）

124

6.4

事例発表：ビュートゾルフ柏

134

6.5

事例発表：とやま地域包括ケアステーション富⼭市-

6.6

事例発表：とやま地域包括ケアステーション南砺-

6.7

事例発表：ものがたりくらぶ-

6.8

事例発表：チーム TOWA TOWA

140

成果報告会
7.1

実践報告：星の懸け橋プロジェクト

142

7.2

実践報告：医療法⼈トータルライフ医療会（ことよんチーム）

149

7.3

実践報告：ちいき・ケア株式会社

153

7.4

実践報告：チーム三茶

155

7.5

実践報告：とやま地域包括ステーション富⼭市・南砺

160

7.6

実践報告：オレンジホームケアクリニック

171

7.7

実践報告：チーム敬絆

174

7.8

実践報告：たんがく村を育てる会

177

1

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6

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37

11

持続可能な地域ケアへの移行：
わが町の玉ねぎを育もう！

（参考）キックオフミーティング配布資料抜粋

秋山正子（暮らしの保健室 室長/㈱ケアーズ白十字訪問看護ステーション 統括所長）
西村周三（医療経済研究機構 所長）
堀田聰子（医療介護福祉政策研究フォーラム 理事/Buurtzorg Innovator）（代表世話人）

世話人会

わが町の玉ねぎと地域包括ケアステーション

2015年4月 地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト
ワークショップ1 導入セッション

3

1

『養生』

利用者（家族）の選択と心構え地 域
2

Primary care

+それを支える仕組み

新聞・ラジオ・テレビ

研究者

患者

2010年秋 福祉、2011年1月/2012年1月/10月：介護・医療保険事業、2013年2月：保健・福祉、10月、2014年3月：まちづくり…

nursingschool, study
visit, exchange
knowledge
看護学校
研修受入
ナレッジ共有4various gatherings, field visit for discussion in the community

厚労省、自治体

policy people, academics, Patient,(health/social), professional org.

さまざまな専門職、職能団体、事業者団体

Professionals closed discussion,

継続的な多様な立場の人々との対話

対象：一般、公開/非公開

continuous dialogue

Public, Open, TV, Radio, Papers..

質と生産性のアカウンタビリティ、トランジッション（移行・転換）…2014年10月→Accountability → Transition

2014年3月 +チーム論、ケア内容の見える化、→self management team, Team Spirit

2013年10月 +家庭医療、多職種協働プライマリ・ケア、ディープリーダーシップ

Multidisciplinary

テーマ：2011年1月ビュートゾルフ→2012年4月・10月・2013年2月

Buurtzorg → Community nursing, GP,

移行に向けた冒険：多様な関係者との継続的な対話・創発

ご近所、自治会・町内会
民生委員・児童委員・福祉推進員
ボランティア、住民団体、社協
老人クラブ、患者の会、家族の会、
働き・学び・遊びの仲間
学校、商店…

多職種・多主体
病院（多事業所・多法人）の連携・協調
施設
在宅
1人ひとりの専門職の腕と腹

自治体

12

家庭医療研究会～地域のかかりつけ医と在宅医療機能の発展～

訪問リハビリ

訪問看護

密な連携

訪問介護

地域の各種サービス

医療機関

定期巡回

複合型
5
など

ー家庭医機能を目指す
在宅療養支援診療所ー

7

持続可能な地域ケアの中核をなすことが期待される
多主体多職種協働ケアチーム（以下、「地域包括ケアステーション」）
を実証的に開発 地域包括ケアにかかわる国内各地の参加主体におけるパイロットステーションと、世界的に成功事例のひとつとされるオランダのBuurtzorg(ビュートゾルフ)のナレッジを共有し、
 専門職、研究者、関係団体、行政等による継続的な対話・議論・評価を行いつつ①より質の高いケア（Better Care）②より働きがいのある仕事と働きやすい職場（Better Work）
によって ③コストを下げる（Lower Cost）
ことができる

地域包括ケアステーション
実証開発プロジェクトのビジョン

全国各地の多様な主体による実証的
ステーション～新たな多職種協働・地域包括ケアステーションの実証的研究～

地域包括ケアステーション 実証開発プロジェクト

国立社会保障・人口問題研究所、地域包括ケアイノベーションフォーラム

統合ケアマネジメントに向けた事例検討会（2団体との共催）~統合的なケアの提供に向けたアセスメント・マネジメントの検討～

ソーシャル・コミュニティ・ナーシング研究会～地域看護機能の発展～

一般財団法人 オレンジクロス

地域に根ざす生涯を通じた住民本位の統合ケアへ：
オープンイノベーションプラットフォーム

8＜事業の背景と目的＞
・事業の背景／チームの問題意識（地域の人口構成や資源の現状と将来像、
住民意識、それらを踏まえた地域の課題等）
・目的＜事業内容＞
各地域・チームにおける、問題意識や目的を踏まえた玉ねぎモデルに基づく生涯を通じた患者中心／
住民本位の統合ケアの実現に向けた事業内容（新たな取組み、実践の進化）について、
・パイロットステーションのイメージ（どのように「看護」「介護」「予防」「リハビリテーション」「ケアマネジメント」「医療」機能を組みわせ、統合をはかるか）・チーム内の情報共有、地域住民や関係機関・ステークホルダーとの意識共有や連携のあり方＜スケジュール＞＜期待される成果とその把握方法＞

ジメント」「医療」機能を組み合わせ、統合的なケアをめざすフラットなチーム

（少なくとも）「看護」「介護」「予防」「リハビリテーション」「ケアマネ年齢や疾患・障害の別を問わず、生涯を通じて

玉ねぎモデルに基づき「地域包括ケアステーション」
パイロットステーションのイメージ

6

住み慣れた地域でのその人らしい暮らしの継続を支える
持続可能な地域ケア（玉ねぎモデルに基づく生涯を通じた
患者中心／住民本位の統合ケア） の実現を目指す

地域包括ケアステーション
実証開発プロジェクトのミッション

13

マクロレベルメゾレベル

地域住民を基盤とするケア

機能統合

ミクロレベル

人間中心のケア

臨床統合

専門職統合

組織統合

システム統合マクロレベル

Valentijn et al.（2013）

メゾレベル

地域住民を基盤とするケア

規範的統合（参考）プライマリ・ケアの統合的機能に基づく統合ケアの概念枠組み

9

14

かつて在宅ケアで実践されていたことを、再評価して、改めて現代に位置づける

ビュートゾルフ

Gertje van Roessel, Coach and Chief International Officer

Madelon van Tilburg, Yvonne Kroon, community nurses

東京, 2015年4月

概要

ビュートゾルフモデル

より良く安い在宅ケア:
新しい組織モデル、ケア提供モデル
2007年に1チーム・4名のナースでスタート
コミュニティケアを提供
800の独立チーム、約9,000人のナース（2015年4月）
バックオフィスにスタッフ45人、コーチ15人、ディレクター2人
年間70,000人の患者
海外でも： スウェーデン、アメリカ、ベルギー、日本、
中国（2015年）、韓国（2015年）• 治療、ケア、予防の断片化• 誤ったインセンティブによる質の低下・コストの上昇:
より安いコストでできる限り多くのケアを提供することが利益につながる• 人口構造の変化による量の確保が大きな課題に（10年で400,000人のナースが不足）• 数多くのケアスタッフが利用者宅を訪問する• ナースがあまりにも不幸• 利用者一人あたりのコストやアウトカムに関する情報がない

オランダの在宅ケアの状況（2006年）

•
•
•
•
•
•
•

ビュートゾルフとは

15• 利用者自身の資源• インフォーマルケア• 専門職ネットワーク• 地域ごとの解決法

以下を用いて個々の利用者に対する在宅ケアを行う

ビュートゾルフとは

地域ケアのための組織・ケア提供モデルをスタート:– 最大で12人のナースからなる独立チーム– 15,000人から20,000人の住民が住む地域で働く– 各チームが全てのプロセスをオーガナイズ（計画・調達・実施）し、責任を負う:• 健康保険: 組織を効率化することによるコスト削減• 保健福祉スポーツ省: 労働市場における問題の解決• ケア判定センター: 複雑な状況をリモートで定期的に判定するのは適切ではない• オランダヘルスケアサービス局: 在宅ケア領域における不公平 需要よりもケアの供給のほうがより重要
 提供されるケアの不確実性• 利用者、ナース、計画、教育、財務;• そして、あらゆる連携・調整業務

2007年ビュートゾルフ創業

ステークホルダーのニーズ（2006年）

16

ネットワークづくり、サポート

エンパワメント、適応

内から外へ

Buurtzorgの玉ねぎモデル

1. セルフマネジメント（自助）

現代的な組織の原則における統合- 利用者のケアのニーズ- ナースのためのケア提供組織

組織全体が新しいコンセプトのビジョンに基づいて作られている:ビュートゾルフの何が新しいのか患者

2. インフォーマルネットワーク

3. Buurtzorgteam

4. 専門職ネットワーク

アプローチ: 自立を助け、インフォーマルネットワー
クを活用する• 最高の自律、階層なし: 信頼• 複雑さ・煩雑さを減らす（ICTの活用によっても)• 最大12人のナースがチームとなり、40～50人の利用者をケア• あらゆるタイプの利用者のアセスメントとケア: ジェネラリス
ト!
• 50%が学士レベルのナース• チーム独自の教育予算を持つ• インフォーマルなネットワークがフォーマルな組織構造
よりもはるかに重要

自律型組織- 家庭医（GP） / 医師
- 病院
- 理学療法士、作業療法士- ソーシャルワーカー- インフォーマルな介護者

ビュートゾルフは以下と協働

17• 質の高いケア• 「他の307の在宅ケア組織と比較して、利用者はビュートゾルフに最も高い評価を与えている（研究機関による2009年の調査結果）。」• 2010年と2013年: 最も高い利用者満足度（9.0、9.1）を獲得• 数多くの患者団体や高齢者団体から支持される

利用者の満足- ニーズの提示- インフォーマルな利用者のネットワーク- フォーマルケアのネットワーク- ケア- 適用できる支援- ケアからの解放

ケアの内容に即したケアチームの構造

ブロックを作る• 慢性疾患、機能障害を抱える利用者• 一人で複数の疾患をもつ高齢の利用者• 終末期の利用者• 認知症の症状がある利用者• 退院したものの完全に回復していない利用者

様々なタイプの利用者

18• 標準的な作業手順ではなく役割と責任• 高い教育レベル: 70%以上がナース (オランダの在宅ケア組織の平均は10%)• ビュートゾルフアカデミー• コーチ• そしてもちろん、利用者の満足!

※オマハシステム http://www.omahasystem.org• どのようなケアをどれだけ提供したか、ではなくアウト
カムをモニタリングする：オマハシステム

ケアの質の管理• 多数のナースが伝統的な組織を辞めてビュートゾルフ
で働きにやってくる• ナースが評価するのは:– 小規模チームで働く– 自律的に働く– 独立性– 強いチームスピリット– 使い易いICT• 2011年・2012年・2014年最優秀雇用者賞受賞

従業員満足• 1つのバックオフィスに45人のスタッフ、15人のコーチ、マネージャはいない、2人のディレクター
• バックオフィスが避けがたい事務を賄うことにより、ナースはそれに煩わせれることがない:– ケア料金の請求– 従業員の給与支払– 財務諸表の作成

独立チームのサポート

~9,000
iPads

地域
給与 / 人事管理

請求 / 償還

健康記録

2007年にスタート
2015年: 800チームに9,000人のナース

オランダで最も成長の速い組織

リアルタイムでペーパーレス – 各ナースがiPadを持つ~9.000
ナース

健康情報

ICTがそれを可能に! - BuurtzorgWeb

計画・
調整

19

オランダ全国のビュートゾルフ• 価値観の共有。オランダ全土で働くナースが「ひとつ」
であると感じる。
• ナースは全国の仲間によい取組み事例等を尋ねることができる。
• イノベーションのために効果的な意見交換ができる。
• バックオフィスは全てのナースと簡単にコミュニケーシ
ョンができる。
• 近隣の人と気軽にコミュニケーションが取れる。

BuurtzorgWebがコミュニティを動かす

20• オランダの在宅ケアにかかるコストは現状の70%になりうる。
（ビュートゾルフモデルは予防促進、ケア期間の短縮、間接費の削減につながる。）• より多くの従業員と利用者が満足できる• オーバーヘッド : 8% (平均は25%)• 生産性 : 59 %• 指示のためのアプリケーションの削減: 37 %• 折り返しのための時間が短い – 46 %• 売上高（2014年）: 2億8千万ユーロ• 利益率: 5% (イノベーションや教育に)• 病欠率: 4% (平均は7%)• 2014年の流入 : 1700、流出 : 843• オランダ政府と全ての政党がビュートゾルフモデルを他のケア組
織に推奨• 他のセクター（警官、教員等）もこの組織モデルに関心

ケアのコストベネフィット

財政的な全体像•個人的な関わり合い•アクセスしやすい•援助の申し出に対する反応が早い•合意内容を満たしてくれる•プロフェッショナルで能力の高い業務•柔軟性•少ない人数でケアを行ってくれる•連絡先が固定されている•レポート成績: 9

利用者からの見方

21• Organizational Innovation by Integrating
Simplification ; Sharda Nandram. Publisher : Springer
ISBN 978-3-319-11725-6• Reinventing Organizations : Frederic Laloux

ビュートゾルフに関する英語文献

ビュートゾルフ – 低コス
トでよりよい在宅ケア

ご清聴ありがとうございました

利用者が選べるよう、カラフルなパレットを作りましょう

よりよい、サステイナブルなヘルスケア概念を作りましょう

現代的な視点をもって取り組みましょう

お互いから学びましょう

やみくもにコピーしようとしないでください

アドバイス

22

Gertje van Roessel, coach / CIO

Madelon van Tilburg and Yvonne Kroon, community nurses

Buurtzorgの考え方よりよい（認知症）在宅ケア：

患者

ネットワークづくり、サポート

エンパワメント、適応

内から外へ

Buurtzorgの玉ねぎモデル

1. セルフマネジメント（自助）2. インフォーマルネットワーク

3. Buurtzorgteam

4. 専門職ネットワーク

アプローチ: 自立を助け、インフォーマルネットワー
クを活用する• 慢性疾患、機能障害を抱える利用者• 複数の疾患をもつ高齢の利用者• 人生の最終章にある利用者• 認知症の症状がある利用者• 退院したものの完全に回復していない利用者

多様な利用者

23

 治療：服薬 ガイダンスの提供： 予定、冷蔵庫（食材） モニタリング: 身体的徴候、安全、ADL
 ケースマネジメント: 必要があれば調整、GP／プラク
ティスナース／認知症ケースマネージャーのコンサル
テーション、家族会議• できるだけ長く1日1回のBZ利用で済ませる

自立支援パートナーと死別
93歳
2人の息子、孫家事援助者
身体活動に制限あり
心疾患あり
認知症（アルツハイマー病）

事例：Mrs.Dutch

フォーマル… 認知症ケースマネージャー

GP（家庭医）、認知症ケースマネージャー、プライマリケア
専門看護師、 週に1度の家事援助者、stocking specialist、
老年病専門医フォーマルネットワーク

息子2人（近くに住んではいない）、近所との関係は良好、
スポーツ仲間、いとこ

ソーシャルネットワーク

ADL一部自立、買い物、スポーツグループに参加、服薬に問題あり…

利用者のセルフマネジメント

最初の状況

24

インフォーマル…

インフォーマル…

• 利用者に対するデイケア• 家族などのためのアルツハイマーカフェ• コミュニティーセンターでの夕食（月1回以上）• コミュニティーセンターでコーヒーを飲む（週1回以上）• 高齢者グループでの理学療法• 家事援助者との買い物• 庭仕事や家事のボランティア

ケースマネジメント

 息子たちへの支援
 電話やメールで、あるいは道端であった時にソーシャルネットワークにつなげられる インフォーマルな介護者と一緒にコーヒーを飲み、心配や不安の共有、介入に関する説明
 社会的関係のためのスペースを空けておく =プランニングにおけるフレキシビリティ！

インフォーマルネットワーク

インフォーマルネットワークの活用

25

問題発生…

セルフマネジメント

介入の強化（1日3回以上）
 治療: ADL、服薬、創傷ケア
 ガイダンスの提供:予定、冷蔵庫（食材）、
食事、ADL モニタリング: 安全! 心の落ち着き、息子たちへの過重負担
 ケースマネジメント: 理学療法、ナーシン
グホーム入所への経路

問題発生…

• 自立を保とうとすること• 人は何を必要とするものなのか• 彼女は自分で何ができ、何がしたいのか• 解決策を探る
例）適切な時間に薬を飲む• 練習

セルフマネジメント

26

ご清聴ありがとうございました

Buurtzorgチーム

 入院しないですむ• プランニングにおける柔軟性• GP、病院、ケースマネジメントとの連絡• 健康と安全リスクの速やかな調整• フォーマルネットワーク、ソーシャルネットワークとの関係づくりに時間をかける

Buurtzorgの働き方

Mrs.Dutchは在宅生活を継続

27

チーム

コーチ

サポート

CEO
/
マネジメント

自己管理型チームの組織2015年4月、日本
Madelon van Tilburg, Yvonne Kroon: 地域ナース
Gertje van Roessel, コーチ

自己管理型チームのダイナミクス

ビュートゾルフにおけるコーチング

3• 業務を分担し、なされるべき仕事をオーガナイズする• お互いにケアする• 利用者をケアし、利用者とつながることで彼らのニーズを満たす能力と関係性を形成する• 以下についての共同責任:

チームに必要なものは• 自己決定が高いモチベーションにつながる• 専門職は患者の問題を解決するための正しいコンピタンスを備えているものだという信頼

なぜ自己管理型チームなのか？

4

2

28

•
•
•
•
•
•

信頼
任せる
システムサポート生産と記録に関する情報
リソースに関する決定を各チームに任せる
制度化してしまうのを遅らせる• 違いを受け入れる

サポート部門に必要なものは

7

5• 実践の場で物事がどのようになされるかについてのさまざまな考え方や意見を受け入れる• 専門職を信頼する• 任せる – 権限を渡す力• 行動とビジョンを一致させる

マネジメントに必要なものは (1)68• チームによる決定を奨励する• 求められたときに提案やアドバイスを行う• アイデアや提案とともに手助けするが、チームメンバーが実際の決定を行う余地を残す• チームメンバーやチーム内部のプロセスについて判断を下すのを避ける

コーチに必要なものは• 官僚主義的なルールと規制をできるかぎり最小限にする• 日常業務 / チームによる問題解決のための決定力• サポートのためにフレームワークを提供する（生産と記録)

マネジメントに必要なものは (2)29• どんな状況にもゴールがある• チームメンバーの中でいくつかのポジションが与えられる• 好ましいゴールにたどりつくためのアプローチ、手続きである• コミュニケーションのやり方: チームメンバーが関わり合う、明確で直截的に、そして互いを尊重する• 目標を達成するためのタイムラインについて合意する• 個人的な好みを大切にしてコミュニケーションする• 心をこめてフィードバックを行う• 言われたことに対して反応する• 要約しすぎることを避ける• 批判することを避ける• 求められたときにだけアドバイスをする• 問題解決ではなく仕事の解決を目指す

11

SIMの原則9• チームの目標を達成するために業務をフレキシブルに変える• 互いの人間性を称え、エンパワメントする• 柔軟性• 解決指向のコミュニケーション• 起業家精神にあふれた態度と思考• ルールと規制を最小限にする• クラフトマンシップ（職人気質）

チームに必要なものは (2)Solution-Interaction Method (SIM)• ITソリューションを受け入れる• 実際的な考え方で協働する• チームメンバー内の意見や考え方、人間性の違いを尊重する• チームをオーガナイズする際、利用者を思考過程の中心に据える

チームに必要なものは (1)30• 全員が参加する• ミーティングスケジュールに従った組立• 合意しているところからスタートする• 繰り返さない• 総意による決定• 簡潔でビジネスライクでいて友好的な雰囲気

SIMのミーティング15

13• 目標は何なのかを考え、どのようにすればそれを達成できるのかを一緒に探し求める• 行動にではなく、人が言ったことに対して反応する能力

SIMの能力•••••階級組織的な行動
常に正しくあろうとする
針小棒大に捉える
起業家精神がない
何でも規制しようとする

自己管理型チームの陥りやすい危険

16

14• チームメンバーは全ての関わっている人が合意できるよう、歩み寄ろうと考えている• チームメンバーは他人の意見に関心がある

SIMにおける前提

31• 解決指向のコミュニケーション

• 信頼

エッセンス

17

• 組織のビジョンとチームの目標を合致させる• コミュニケーションのためのSolution
Interaction Method• 利用者に注意を集中する• 業務はできるだけシンプルに組織化する• ルールと規制は最小限にする

結論

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49

50

51

3

・最初の/主要な医療：日常よく遭遇するすべての健康問題に対応（96%）、適切な専門医への紹介（4%）
・家庭医療：社会システムの中で乳児ケアから高齢者ケアにわたる治療と助言を行う－全国民が家庭医に登録－同じ地域に住んでいる家族員のほとんどすべてが同じ家庭医に登録
・継続的なケア：毎日24時間あらゆる健康問題に対応する最初の医療専門職 （生命を脅かす状態を除く）•Primary Medicine: treatment of all common health problems (96%), refer to rightspecialist (4%)• Family Medicine: treat and advise from baby to geriatric care within social systemo All citizens are registered to a family doctor
o Mostly all family members in one area have the same family doctor• Continuous Care: first medical professional to contact for any medical problem
24/7 (except immediate life threatening conditions)

家庭医の定義Definition General Practitioner

MD, GP（医師・家庭医）

Wilbert Sluiter

TEAM=みんな一緒ならもっとできる！

地域における統合ケア
TEAM = Together Everybody Achieves More

Integrated Care in the Community

4

オランダにおける家庭医の重要な役割
First stop in Healthcare
ヘルスケアの最初の接触点• Keeper of personal lifetime medical file
個人の生涯にわたる医療記録の保管者• Gatekeeper/Guide in Healthcare
ヘルスケアにおける門番/ガイド• Solid academic/scientific base
確固とした学術的/科学的基盤• Trusted family advisor
家族にとっての信頼できる助言者• Low cost institution
低コストの制度•2

The important role of the GP
in the Netherlands

Rotterdam大学医学部 1987‐1995
東北大学でインターンシップ 1992
Dordrecht病院救急医 1995
Rotterdamナーシングホーム医 1996
家庭医療専門医研修 1997‐1999
De Reef多機能プライマリ・ケアセンター設立 2001

• Medical School University of Rotterdam 1987‐1995• Internship Tohoku University Sendai 1992
• Emergency doctor Hospital of Dordrecht 1995
• Nursing Home doctor Rotterdam 1996
• Specialisation to General Practitioner 1997‐1999• Founder multifunctional primary care center De Reef 2001

Self Introduction 自己紹介

52

Confirmed in consultation. 診察で確認

今年は驚くほどひどい、歩行器を使い前かがみに歩く、パーキンソン病の歩行パターン• This year surprisingly stiff, bend over walking withwalker, Parkinsonistic pattern

年に1度のインフルエンザ予防接種• Annual Influenza vaccination

COPD（慢性閉塞性肺疾患） 2年前にスパイロメトリー、INH、投薬• Copd – Last spirometry 2 years ago, INH，Medication

Eczema（湿疹） 繰り返し処方• Eczema – repeat prescription

Case of the 80 y/o Lady
80歳女性の事例（看護師と家庭医がよい形で協働すると）どんなメリットがあると思いますか?

06‐12224696

Action?

What is Autonomy? 自律とは?
What is Professional? 専門職とは?

看護師の専門職としての自律

看護師と家庭医のよい協働の強み

Which advantages would you identify?

Professional Autonomyof the Nurse

Advantages of good
Collaboration Nurse – GP

53

挑戦→アセスメント（評価）→明快な質問→計画– Challengeassesmentclear questions  plan

いつ－どのように－誰に－どこで コンタクトするのか– Contact planning: when – how – who – where• Show your professionality 自身の専門性を示すこと• Open for feedback フィードバックを受け入れること• Communicating effectively 効果的なコミュニケーション

自身の強みと弱みを知ること• Know your strengths & Weaknesses

Being a Professional is:
専門職であるとは：

看護師（学士レベル）による患者のアセスメント

Assessment by Nurse (level 5)
with Patient

OT – Helper – ST – dietician ‐ Social Worker – PT – Psychologist – Med. Specialist
OT－ヘルパー－ST－栄養士－ソーシャルワーカー－PT－心理士－医師

Nurse <–>GP 看護師－家庭医

Patient – Human Being 患者－人間

Effective Hierarchy
効果的なヒエラルキー• Decision on your own
自分自身で決めること• Take Medical Responsibility 医療的責任をとること• Be an individualist
個人主義者であること• Determining “who is the boss” 誰がボスかを決めること• etcetera エトセトラ

Autonomy is not:
自律とは以下「ではない」

54• Health care is Team Work
ヘルスケアはチームワーク• Any Questions?
ご質問は?
• Thank You!
ご清聴ありがとうございます!
13

55
3

2

図出典：別所他訳. (1997). オマハシステムによる
4
地域看護ハンドブック（≒看護過程≒ケアマネジメントプロセス≒臨床推論〜治療〜評価）

PDCA

Oct. 2015

2015年10⽉
1

吉江 悟（オレンジクロス／東京⼤学／ビュートゾルフ柏）The overview of
Omaha System
Satoru Yoshie, RN, PHN, MS
Orange Cross Foundation／Univ. of Tokyo／Buurtzorg Kashiwa

オマハシステムの概要

⼀般財団法⼈オレンジクロス
地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト
ワークショップ3

Orange Cross Foundation
Community-based Integrated Care Station ProjectWorkshop #3

56

状態別で選択される問題領域の例

75– 問題領域を選択すると、その問題領域においてよく選択される介⼊⼿段が⾃動でリストアップされる– 利⽤者の状態・診断・治療別でよく選択される問題領域が⾃動表⽰
され、かつ問題領域別の介⼊⼿段もリストアップされる• 電⼦システム上だと…

– Knowledge(K)－Behavior(B)－Status(S)– 理解－態度－状態• Outcome 成果– Category－Target– カテゴリーー焦点• Intervention 介⼊– Domain＞Problem＞Signs/Symptoms– 領域＞問題＞徴候/症状• Problem 問題

Classification 分類* ⿊⽥裕⼦, 棚橋泰之, ⼩⽥正枝, 中⽊⾼夫, 菊地登喜⼦. (2005). 看護部⾨に稼働中および導⼊予定の電⼦カルテに関する全国実態調査: 看護実践⽤語に焦点を当てて. ⽇本看護診断学会誌, 10(1), 88-94

8電⼦システムによる⼊⼒効率化やツール間の分類の互換性担保が今後の普及の鍵？

– 課題分析標準項⽬（厚⽣労働省）– CGA(Comprehensive Geriatric Assessment)• アセスメントのみ– ICF– ICPC

社会福祉協議会⽅式が23.9%、MDS-HC（現InterRAI）が 19.3%とのこと／⼀⽅で事業所独⾃のツールを使⽤しているところも18.5%存在– interRAI ※⽇本総研(2012)によると、介護⽀援専⾨員が⽤いるアセスメントツールのシェアは、全国院の70%以上のシェアとのこと／在宅看護領域については既存の統計資料がなく不明– Omaha System– NANDA-NIC-NOC ※⿊⽥他(2005)によると、NANDA-NIC-NOC／Gordon⽅式で全国の病• アセスメントー介⼊ー評価が揃ったツール

Other tools さまざまなツール

6

問題領域別の介⼊⼿段の例

57

Evaluation
Intervention

課題分析標準項⽬
Standard 23 domains for problem
assessment designated by MHLW

Problem/Plans

Goal/Aim

119

訪問看護計画書／報告書様式
Planning/reporting sheet for visiting nursing

12

10(JRI, 2012;
http://www.jri.co.jp/page.jsp?id=21140）

課題分析標準項⽬
Standard 23 domains for problem
assessment designated by MHLWInterRAIJapan
National
Council ofSocial
Welfareʼs

全国社会福祉
協議会⽅式

事業所が作成した独⾃のア
セスメント
ツール
Each
agencyʼsoriginal one

58

Participation

Physical/mental function

Mission of National
Long‐Term Care
Insurance System

13• Omaha System Guidelines Web site:
http://omahasystemguidelines.org/• 村嶋幸代他. (1997). アウトカムをベースに開発された
ホームケア⽤の記録様式とその⽐較. 看護研究, 30(5),395-411. ※配布：オマハシステム、OCS、OASISを⽐較

15– Concept map:
http://omahasystemmn.org/documents/2009_Omaha_Syste
m_concept_map.pdf ※スライド3枚⽬の図– An Introduction to the Omaha System(Karen A. Monsen):https://vimeo.com/11512606 ※動画教材• the Omaha System Web site:
http://www.omahasystem.org/• The Minnesota Omaha System Users Group Web site:
http://omahasystemmn.org/ ※⼿書きの記⼊様式などの資料の掲載

References 資料

Activity

Other factors

Independent daily
life of elderly

参考：介護保険サービスにおける質の評価に関する調査研究
Research on evaluation for service quality of LTC
insurance system (MHLW, 2014〜)– ご関⼼のある⽅はelcn@chiba-u.jpまでお気軽にお問合せを

14

16• オマハシステム研究会（仮称）にて第⼆版の翻訳作業が進⾏中（千葉⼤学⻑江弘⼦教授他）• オマハシステム第⼀版⽇本語版 ※絶版

References 資料

Roadmap

参考：介護保険サービスにおける質の評価に関する調査研究
Research on evaluation for service quality of LTC
insurance system (MHLW, 2014〜)

59

⻑男

30歳
フルタイム就業中

63歳
フルタイム就業中

⼆男

89歳

22歳
⼤学⽣

63歳
無職
股関節痛あり同⼀敷地内に居住

家族状況

地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト
ワークショップ3
⼀般財団法⼈オレンジクロス

2015年10⽉

事例検討⽤ケースシナリオ•••

左脳（ラクナ）梗塞後
右不全⿇痺
運動性失語

–
–
–

バイアスピリン(100) 1⽇1錠朝
クレストール(5) 1⽇1錠朝ラキソベロン 2⽇に1回

要介護度: 5
服薬状況

–
–
–

疾患/障害

利⽤者プロフィール(1)

タイトル:ある⾼齢⼥性とクレームの多い息⼦

60

•

–

–
–

認知症等の診断を受けたことはない
脳梗塞前には何度も同じ話をすることはあったが年齢相応の変化か
要介護状態になってから感傷的になり泣いていることがある（もともとはあまり泣くような⼈ではないので，息⼦に迷惑をかけるのが申し訳ないと思っている？）

認知・⼼理

利⽤者プロフィール(2)
•

–

–

–

–

–

コミュニケーション: ジェスチャーでYes/Noを意思表⽰，筆談は不可
移動: ⾞椅⼦使⽤（⾃分でこぐことはできない），⽴
ち上がり不可，柵につかまって⽴位を維持することは可
排泄: ポータブルトイレと紙おむつ使⽤，尿意・便意はある，本⼈はできるだけ紙おむつには排泄したくない
⾷事: 左⼿を使うとゆっくり⾃分で可，家族に時間がないときは介助
⼊浴: デイサービスにてシャワーチェアに乗ったまま
⼊浴（機械浴）ADL

利⽤者プロフィール(3)(Reference: MHLW. The current situation and the future direction of the Long-term Care Insurance System in Japan, 2013)

61

•

•

–

⽞関
庭

机

TV

これまで近所付き合いはそれほどなく，何か頼めるよ
うな関係にはない

近隣

ベッド

廊下

居間

ポータブルトイレ

利⽤者プロフィール(5)

寝室

住環境

利⽤者プロフィール(4)

⽞関

廊下

居間

ポータブルトイレ

DC

火

HH2

HH1

HN

水

* HH: 訪問介護, DC: 通所介護, HN: 訪問看護

木

HH3

HH2

HH1

ショートステイ（レスパイと）: 月に1～2泊

HH3

HH2

HH1

月

HH3

HH2

HH1

金

庭

机

週間サービス計画

ベッド

訪問診療: 月1回

夜
深夜

昼
午後
夕方

寝室

住環境

早朝
朝

•

利⽤者プロフィール(4)

HH2

HH1

土

TV

HH2

HH1

日

62

•

•

•

•

⼣⾷、⼝腔ケア、ポータブルトイレ、夜半のパット交
換＜時々＞、ベットの横で寝る、朝のポータブルトイ
レ、モーニングケア＜洗⾯、⻭磨き、ブラッシング＞
を毎⽇は正直⾟い–

介護は、終期の⾒えないルーティンの繰り返しなので、リフレッシュ不可⽋
ただ、⽇常⽣活の情報共有がされているかが不安

ショートステイはレスパイトのためには必要

–

•

•

「ばばコン」と呼ばれる
これまでの家族関係からスタートし、新たな家族関係
が⽣じる

介護の負担

–
–

朝・夜のケアを担ってもらえない。かといって「24時間対応」の導⼊までは不要？

（安定期とはいえ）⽇々状況が変わるので、家族としては臨機応変に介護してほしい–

ケアマネ、医師、訪看、ヘルパー、デイサービス、
ショートステイ、⻭科医師、福祉機器レンタル業者

8つの専⾨職（事業者）が関与しておりケアプラ
ン・⽣活状況の共有がされているか不安–

ケアプランでプラニングされていないことは、
サービス提供しない–

ケアは定期に⼊っているが、24時間いるわけではなく、従事者も定時で帰ってしまうので、痒いところには⼿が届かない思いもある

家族と⼗分な打合わせ・合意が無い中、⾃分が先陣を切って引き取った⼿前、家族等に負担をかけにくい（協⼒を依頼しにくい）•

⻑男の気持ち(2)⻑男の気持ち(1)63

患者や家族、その友人が、孤独で戸惑い不安な時
・安心して訪ねられる、明るく癒やされる空間で、・自分の戸惑いや疑問をよ～く聴いてもらい・医療的知識のある友人のような支えで、・一緒に考えて、病気に向き合う力を取り戻し
再び自分で歩みだせるような新しい相談支援
こんな相談支援の機能を発揮できる、リラックスできる居場所急性期の治療が完了したあとで、がん治療を継続しながら、多少の不自由さや再発の懸念をもちながら暮らす期間が長くなっている
外来での治療が増え、看護師の関わりや、他の患者との交流が少ない、孤独な時間
「がん対策基本法」のもと、がん拠点病院には相談支援の窓口が開かれることが義務付けられた
都道府県は「在宅がん緩和ケア支援センター」の設置が義務付けられている⇒相談支援担当者は「相談をもっと深めたい」→何か必要…

なにが？

れば・・
れば・・・

こんな風に相談できる
相談できるところが他にももっとあできるところが他にももっとあ日本のがん相談支援の広がり

写真提供 藤井＠ナカサ＆パートナーズ

NPO maggie’s tokyo 共同代表 秋山正子

病院で、「介護保険を申請するように」と言われたが、寝たきりにはなりたくないと思って、申請に行かなかった⇒在宅医療に繋がらない
病気について、家族それぞれが違う捉え方をしているので、きちんと話し合えるようにしたかった
相談したことがなかった、「こんな事まで聞いてもらえるんですね」

患者さんとご家族の街角の世間話

64

マギーズセンター設立のアイデアを提唱

 患者として経験した多くのことから
佐藤由己子プランニングオフィス

 予後３～４ヶ月と伝えられたがその後18ヶ月生きて1995年7月8日に息を引き取った。

 1988年47歳の時に乳がんの診断を受け、5年後に再発。骨・肝臓・骨髄に転移。

庭園デザイナー・著述家
夫は建築デザイナー・著述家
子供が2人、ロンドンとロスを行き来

マギー･ケズウィク・ジェンクス

マギーズセンターってなに？

2010年2月
マギーズセンターＣＥＯローラさん招聘・講演（イギリスからの新しい光と風をヒントに）2008年11月 秋山 国際がん看護セミナーでマギーズセンターのことを知る2009年3月 英国へ。
エジンバラ・ファイフ・ロンドンのマギーズセンター見学
2009年10月 長崎にてセミナー開催

英国マギーズセンターと出会う

食事（栄養）法や運動、サプリメントなど、自らも挑戦したい、そして、それを続けることは、気分が良い
2.

⇒がん患者とがん患者と家族・友人が家族・友人が 自分の力を取り戻す
がん患者と自分の力を取り戻す
病院でも家でもない居場所
居場所づくりへ
居場所づくりへ佐藤由己子プランニングオフィス

喜び」を再発見できる小さな家庭的な安息所（空間）が欲しい

４． 病人ではなく、一人の人間に戻れる「死の恐怖の中で生きる切な情報と信頼できる案内人が欲しい

３．がんの治療法や補完療法についての 情報があまりに多く、適再発の告知時、「胃にパンチを受けたようになった」にもかかわらず、「次の患者さんが待っているから、廊下に行きましょう」と、不当な扱い
1.

再発を知らされたとき彼女は2009年3月ウエストロンドンセンター初回訪問65

 Maggie's Edinburgh

最初のマギーズ
エジンバラ（１９９６年）誕生：売店を改修

安全、快適、静寂、明るい、晴れやか
穏やか、病院らしくない雰囲気

non clinicalbright, gentle,

calm, light,

comforting,safe,

専任スタッフ。無料でチャリテイによって運営

がん専門病院のそばで、くつろげる環境があり、静かに過ごしたり、本当に寄り添ってよく話を聞く人がいる
医療介護サービスや患者会など仲間につながるまでの、困惑し、迷い、戸惑っている時期への対応
病院でも家でも言えない、自分で消化できない、そんなとまどうとき、安心して居られる場、素になれる居場所
病院でも家庭でもない第3の場所だからこそ、くつろげる
時間、思いを表現し整理し自分でまた歩み出せるように・とまどう人が自分で歩み出せる場とヒューマンサ
ポート（サポーティブケア）マギーズセンターの特徴

66

Maggie‘s Edinburgh センター長 アンドリュー・アンダーソン氏講演 2014年11月17日より

 Volunteers ボランティア

Dietician/Nutritionist, Art Therapist, Tai Chi,
Exercise Teachers, Relaxation Therapists
栄養士、アート療法士、太極拳、運動療法士、リラクセーション療法士

 Sessional staff セッションごとのスタッフ

 Welfare benefits advisors 福祉手当アドバイザー

 Cancer Support Specialists (nurses)
がんサポートの専門家（看護師）

 Clinical Psychologist 臨床心理士

 Centre Head (nurse or psychologist)
施設長（看護師または心理の専門家）

Maggie’s team マギーズチーム

Maggie‘s Edinburgh センター長 アンドリュー・アンダーソン氏講演 2014年11月17日より個々にあわせたサポートプログラム

 Personalised program of support

がんの種類も、がんのどの段階にいるかも問わない Any cancer type and at any point in the cancer journey

マギーズのサポートには家族、友人、ケアワーカーも含まれる

 Maggie’s support includes family, friends and carers – for as long as help in needed

予約不要 Free with no appointments

癒されるような空間と建築

 Space and architecture is therapeutic患者というより、ひとりの人間でいられる場所

 A place to be a person rather than patient

マギーズの際立った特徴

Maggie’s Key Distinctive Features

ロンドン・チャリングクロス病院：この駐車場の一角にマギーズセンターが建てられた専門家と熟練スタッフによる少人数チームexperienced staff

andof professionala small team67

利用したい患者は、治療の費用や健康的な生活費や、以前よりも仕事を減らし収入減などの状態 ⇒無料で利用できることが必須こころある個人や企業の寄付 助け合い
マラソン大会など楽しいイベントを開き、エン
トリー料の一部を寄付など、資金調達
他のチャリティー団体（マクミランがんサポートなど）と協働して、幅広いサービスを提供

英国マギーズセンターの運営はチャリティ

マギーズ・ウエストロンドン外観• よりよい社会を作るために大切と気づいたら自由に柔軟に実現するために、• 制約されないで、まずためしにやってみる• それを見て「これは良いね、必要だ」と思う人が広がると継続される。良かったら続く• 心ある個人や企業や団体のチャリティ(寄付)に、チャレンジ！
• 楽しいチャリティイベントで寄付あつまるチャリティ(寄付)文化の意味

 本人が自分の足で歩きだそうとしたとき、体によいことをした
いと、本人が考えたことから、様々なプログラムが生まれた

 病院の医療者も、何とかしたいと思っていたが実現できなかった事が、マギーズにはある（双方向性）

 隣のチャリングクロス病院の外来の看護主任に聞くと、患者の不満を受付る内容が半分に減った

 ウエストロンドンセンターがオープンしてから１１ヶ月で８０００
人のがん患者や家族が利用している病院のそばにマギーズセンターができると……

68

Maggie‘s Edinburgh センター長 アンドリュー・アンダーソン氏講演 2014年11月17日より

マギーズセンターはコミュニティの灯台であり、がんにかかった人に戻れる場所となる

 Maggie’s Center are community beacons and give anyone affected by cancer a place
to turn to

マギーズは人々に積極的な治療への参加を促し、QOLの向上につながる Maggie’s enables people to become active participants in their treatment, which
improves the quality of their lives

マギーズの心揺さぶるような建築は人々の幸福に直接のインパクトを与える

 Maggie’s inspirational architecture has a direct impact on people’s welling

マギーズの他にはない心理社会的サポートは、がんとともに生きる
人々の生き方を変える

 Maggie’s unique psychosocial support transforms the way people live cancer

Maggie’s Philosophy

Maggie's Hong Kong
（2013年）

Maggie's West London(2008年)

Maggie's Swansea

建設・計画中：Maggie‘s Forth Valley、Maggie‘s South East Wales、Maggie‘sat The Christie、Maggie’s Barts、Maggie‘s Southampton、Maggie’s Yorkshire、Maggie’s Oldham、Maggie’s Barcelona、maggie’s Tokyo

Maggie's Wallace(Cambridge)

Maggie's Nottingham

Maggie’s
Cheltenham

Maggie's Oxford

Maggie's Newcastle

Maggie's Fife
(2006年)

Maggie's Dundee(2003年)

Maggie's Aberdeen

Maggie's Merseyside
at Clatterbridge

Maggie’s Glasgow(2002年)

Maggie’s Lanarkshire

Maggie's Edinburgh(1996年)

Maggie's Highlands(2005年)

Maggie’s center （2014年9月現在）

Maggie‘s Edinburgh センター長 アンドリュー・アンダーソン氏講演 2014年11月17日

何よりもまして重要なのは
死の恐怖の中で生きるよろこびをなくさないこと“Above all,what matters is
not to lose
the joy of livingin the fear of dying”

 Maggie‘s Edinburgh センター長 アンドリュー・アンダーソン氏講演 2014年11月17日

69• 訪問看護の実践の中で、もっと気軽に相談が出来る場所が地域の中にあったらと言う思いが強くなった• 団地の空き店舗を安く貸してくれる人が現れた• 前々からマギーセンターのような相談支援の場所を地域の中に造りたいという夢の実現• 在宅医療推進をめざし、そのための連携を推進する目的で、厚生労働省が平成２３年度から始めた在宅医療連携拠点のモデルに選ばれた• 在宅医療連携拠点事業は、全国１０カ所選定されたが、ほかは病院や診療所などで、団地内の相談所という形態は「暮らしの保健室」だけ「暮らしの保健室」開設のきっかけ

これまでの地域活動の中から生まれた場所であり、人の繋がりである事
ちょっとした不安を抱えながら生きる事を支える「相談の場の空間と人と」暮らしの保健室トライ2011年7月新宿区戸山ハイツでマギーズ東京 準備室オープン

相談風景

暮らしの保健室の日常風景• 「生活する場」においてのがん患者の療養は、できるだけ安心して過ごし、症状を全人的に緩和できる保証が得られれば、実現可能• 在宅緩和ケアへのスムーズな移行は病院からの退院時のみでなく、外来から、診断をした時点から始まっても遅くは無い。
• 医療者への教育、のみならず、市民への在宅緩和ケ
アへの啓発・教育を、市民と共に行なっていく必要がある• 病院以外の場所での相談支援のあり方もこれからは必要とされるのではないか？

病院の中だけでは
見えてこないものがある

70

 Maggie's Edinburgh• みんなが当事者！
お互いに支え合い学び合える事ができる地域に• 「暮らしの保健室」を始めるにあたって、地域のボラン
ティアを募った• 多くは,これまで在宅医療・訪問看護を利用してご家族を看取った経験のある方々。
• ボランティアが、迎え入れる暖かい雰囲気の中で、病院とは違った空間、地域の中にある場所として、相談支援体制を整えていく方針• 地域の中の『地域力』の活用にもつながる• 専門職が働きやすい環境づくりにも繋がる

多くのボランティアが協力

2013年10月 マギーズ ウエストロンドン センター長バーニーさんを迎えて■医療と介護の■医療と介護の連携のための「暮らしの保健室 ケース勉強会」より
月１回開催～血縁を超えた新たな地縁の結び方困難を抱えた人を地縁の中で看取る

2014年3月、がんサバイバーでテレビ局報道記者の仕事に復帰して２年の鈴木美穂が患者としての体験から国際がん患者の集いに参加して、マギーズが必要！と感じ、検索したら「秋山正子」にたどりついた2014年4月 「暮らしの保健室」を訪問

鈴木美穂さんとの出会い

maggie’s tokyo project

5月力合わせ maggie’s tokyo project

鈴木の（比較的）若手チーム＋

秋山のベテランチーム=

71

maggie’s tokyo 候補地(内定済)

2014年5月 東京都湾岸地区の土地内定
9月 maggie’s tokyo projectキックオフ
10月 口座振り込み 850万円の寄付⾦調達
11月クラウドファンディング2200万円の寄付調達
12月 NPO法人申請手続き

英国マギーズがんケアリングセンター本部と連携を取りながら、私たちは動き出しました。
多くの方への、これからの未来のために。

大勢の方から励ましをいただいて、「マギーズがんケアリングセンターのような場と関わりが、日本のがん相談支援にも大いに参考になる」 と日本では・・・「自分を取り戻す空間がほしい」というマギーの想いに寄り添ったローラさん（現マギーズセンターCEO）の二人三脚からはじまった英国マギーズセンター。

そして、これから72

専門家・病院というユニフォームを脱いで、対峙する
その人についての専門家は、その人自身その自覚をもって歩み出すことを手伝うヒューマンサポート

患者や家族、その友人が、孤独で戸惑い不安な時
・安心して訪ねられる、明るく癒やされる空間で、・自分の戸惑いや疑問をよく聴いてもらい・医療的知識のある友人のような支えで、一緒に考えて、病気に向き合う力を取り戻し
再び自分で歩みだせるような新しい相談支援

マギーズチーム

暮らしの保健室室⻑
公益財団法人 ⽇本対がん協会会⻑
STAND UP!!発起人 Cue!代表 テレビ局記者
国⽴がん研究センターがん対策情報センター
がんサバイバーシップ支援研究部
田中 滋
慶應大学名誉教授
濱口 恵子 がん研究会有明病院副看護部⻑ がんCNS
山崎 亮
東北芸術⼯科⼤学教授 京都造形芸術大学教授●監事就任
多田 美佐子
税理⼠
高橋 裕次郎
弁護士

●理事就任
秋山 正子
垣添 忠生
鈴⽊ 美穂
高橋 都

ＮＰＯ法人maggie’s tokyo（４/1認証）

資金調達 寄付会員募集活動
http://maggiestokyo.org/donate/

快適な居場所メンテナンス 時間 知恵 労力
翻訳 言語化 イベント企画 ネットワーク ICT

事務・経理・マネジメントチーム
なんでもボランティア

・少人数のコアチーム ウエブチーム 応援チーム
・マギーズを必要とする患者さんやご家族に紹介

専門家と熟練スタッフによるマギーズチーム

maggie’s tokyo☆チャリティ運営にも挑戦☆継続的安定的な寄付を募集＝NPO寄付会員

がん患者のケアに精通した看護師（がん看護専門看護師
等）とボランティアスタッフが常駐します。
・がん治療にまつわることや⽣活・仕事・家族、自身の気持ちの折り合いなど、良くお話を聞き、共に考えます。
・ヨガ、書道、アロマテラピー等の文化、混乱した心を癒し、⾃分の⼒を取り戻すためのセラピープログラム。
・新しい相談支援やサポートプログラムの研究にも挑戦。

完成したmaggie’s tokyoでは︖

2015年 建築設計準備、体制準備 英国との連携
2015年 初冬 建設着工、体制準備
2015年 冬〜春 オープン予定〜2020年 2020年以降の移転先募集・選定

73

Maggie’s Hong Kong 正面 撮影 高田Ns

・利用する患者さんやご家族は治療費がかさみ、仕事を減らし収入減⇒無料で利用、が必須
・まずは東京豊洲地区でやってみよう
・心ある個人や団体の知恵と力チャリティ(寄付)にチャレンジ！2015～2020 パイロットプロジェクト⇒新しい相談支援のかたち

大事なのは、 「代わりにやってあげる」ではなく、「本人が自分の力を取りもどせるよう手伝う」こと

maggie’s cancer caring center

ペニンシュラホテル

Maggie’ｓ Hong Kong

Maggie’s Hong
Kong

Maggie’s Hong Kong デモ隊が占拠して
いたあたり

香港国際
空港

屯門病院の敷地内

74

センター長：
ヘレン（SW)
臨床心理士：ヴィンス
Maggie’s Hong Kong メモ by 高田Ns

＜建築＞・設計はフランクゲリー、庭はマギーの娘の造園家が担当し、コラボレーションで進めた。
・模型が、屯門病院の待合室に、ずっと展示されていた。
建物周りを水辺にして東洋的な雰囲気。

75

15,00010,000

5,000

0

5,000

10,00020,00025,000

30‐34

25‐29

30‐34

25‐29

15,000

35‐39

35‐39

20,000

40‐44

30‐34

25‐29

20‐24

15‐19

10‐14

30‐34

25‐29

20‐24

15‐19

10‐14

25,000

35‐39

35‐39

25,000

0‐4歳

5‐9

0‐4歳

25,0005‐920,000

40‐44

40‐44

15,000

45‐49

45‐49

10,000

50‐54

50‐54

5,000

55‐59

55‐59

0

60‐64

60‐64

5,000

65‐69

65‐69

15,00070‐74

20,000

75‐79

80‐84

85歳以上

70‐74

男

20,000男

男

15,00015,000

２０３５年

75‐79

80‐84

85歳以上

２０２５年

10,000

0‐4歳

0‐4歳

女

5‐9

25,00010‐14

5‐925,000

15‐19

15‐19

10‐14

20‐24

45‐49

20‐24

50‐54

55‐59

55‐59

50‐54

60‐64

60‐64

40‐44

65‐69

65‐69

45‐49

70‐74

80‐84

85歳以上

75‐79

女

２０１５年

10,000

5,000

5,000

0

5,000

5,000

横須賀市の人口ピラミッドの変化

75‐79

80‐84

平成2７年１１月２０日

10,00015,00015,00020,000女

25,000女

25,0003横須賀市健康部地域医療推進課
1

70‐74

男

２００５年

85歳以上

実証開発プロジェクト
第４回ワークショップ

多職種連携推進とエチケット集作成の経緯について

横須賀市で取り組んできた地域包括ケアステーション

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

3,605

3,731

3,827

3,814

4,039

3,910

4,257

4,343

4,565 4,617

平成２５年まで実績値

4,427

5,289

横須賀市の死亡数の推計
5,918

面積
約１００ｋ㎡
人口
約４１万人（中核市、保健所設置市）
高齢化率
約２９％（平成27年4月）
要支援・要介護認定者数 20,334人（平成27年3月）
年間死亡者数
4,565人（平成25年）
市内の医療・介護資源 （H27.4月現在）
 病院
１２（一般病床2,494・療養病床516・その他372）※うち在宅療養後方支援病院３、地域包括ケア入院料等算定病院２
 在宅医療支援診療所
４２
 地域包括支援センター
１３
 居宅介護支援事業所
１１９
 訪問介護事業所
９６
 訪問看護ステーション
２１
 デイサービス
１２４
 介護老人保健施設
９ （定員
992）
 特別養護老人ホーム
２０ （定員 2,140）
 グループホーム
４６ （定員 664）

資料：横須賀市都市政策研究所「横須賀市の将来推計人口（平成26年5月推計）」をもとに、出生と死亡だけの要因で人口が変化すると仮定した推計方法により算出した参考値

平成16年平成17年平成18年平成19年平成20年平成21年平成22年平成23年平成24年平成25年平成27年平成32年平成37年

•
•
•
•
•
•

横須賀市基本情報

76

老人ホームなどの施設に入
所したい
6.1%

あなたが病気などで人生の最期を迎えるときが来た場合、最期はどこで過ごしたいと思い
ますか。

わからない
11.5%

医療機関に入院したい
15.4%

その他
0.7%

無効・無回答6.4%

自宅で療養して、必要になれば医療機関に入院したい
45.3%

最期まで自宅で過ごしたい
14.7%

21.2%

9.1%

1.2% 2.2%
2.7%

63.7%

その他

老人保健施設

診療所

老人ホーム

自 宅

病 院

横須賀市の死亡場所の構成比（平成25年）

対象 介護認定を受けていない
65歳以上の市民から無作為抽出
送付数：1,600人
回答数：1,056人

問「横須賀市高齢者福祉に関するアンケート」

5

平成25年11～12月 横須賀市福祉部実施

2002年

69

495

2753

2003年

103

484

2853

2004年

85

468

2835

2005年

108

459

2996

2006年

133

558

2916

2007年

123

650

2833

2008年

196

693

2945

2009年

218

691

2757

2010年

236

777

2954

2011年

267

797

2921

2012年

333

893

2893

2013年

415

966

2907

高齢化率:約32％

年間死亡者数:約5900人(1500人増）

6

・病院の看取り数は増えていない。
・多くの市民が、実は、在宅での療養や看取りを希望していると推測される。（約60％)
・現実は、６５％の市民が病院で死亡している。
↓
在宅での療養や看取りを希望する市民は多い。
在宅での看取りが増加すると予想される。
在宅で看取れる体制を作らなければならない。8

2025年

その他

介護老人保健施設

診療所

老人ホーム

自宅

病院

75歳以上:約20％

・それに伴い、年間死亡者数も増加する。

2025年

・人口は減少するが、高齢者数は増加する。

横須賀のデータから見えた課題

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

横須賀市の死亡場所別 死亡数の推移

77

スタートの平成23年度

9

・市⺠対象

年１回開催

時間帯は平⽇午後

基調講演＋パネルディスカッション

２ 在宅療養シンポジウムの開催

・会議開催は年間4回（予定は3回）

・医師会副会⻑を座⻑に依頼⇒横須賀市医師会とのパイプ

・会議は医療関係者・福祉関係者・⾏政職員 合計11⼈でスタート

・在宅療養の体制づくりに取り組むという⾃治体の想いを伝える

１ 在宅療養連携会議の発⾜

もう⼀度、何が課題かと聞いた。
⇒ キーワードは連携だった。
⇒ この時、私たち⾏政職は多職種のみなさんの思いを知った。
⇒ 多職種が同じテーブルについて相互理解を深める重要性を感じた。
⇒ 全員が在宅療養連携会議への参加を承諾してくれた。

でも、その前に・・・医療・福祉関係者への再ヒアリング

まず、取り組んだのは・・・在宅療養推進のための多職種連携

これまでの取り組みとは言うものの・・・
当時は「地域包括ケアシステム」なんて言葉さえ知りませんでした。

在宅療養の体制づくりに着手

平成23年度から↓住み慣れた我が家で療養したいという方が、在宅での療養・さらには看取りという選択ができるように地域医療の体制づくりを進める

横須賀市が目指す方向

市民が地域において安心して在宅療養生活を送れる
よう、現場における医療関係者、福祉関係者等の連携を深め、関係機関のネットワークを構築する。
医療・福祉の地域連携を推進するための具体的方法について検討し、連携システムを構築する。

横須賀市

横須賀市医師会

在宅療養現場における課題の抽出
課題解決策の検討及び具体化
検討された具体策の実施及び検証

目的②

目的①

在宅療養連携会議の機能

医療体制の充実：在宅での療養⽣活の質を維持向上させる
ため、緩和ケアなどに係る医療と福祉の連携を促進する。

２ 基本計画の策定（H23年度スタート）

対象：医師会・薬剤師会・ケアマネ協議会など
わかったこと：どうやら他の職種との意思疎通がうまくいかないらしい１ 医療・福祉関係者へのヒアリング

当時、問題となっていたこと
がん患者さんが退院して⾃宅に帰ってから途⽅に暮れる・・・
そのようなケースが増えていた。
退院後にも安⼼できるような体制づくりが必要ではないか？

これまでの取り組み 準備段階の平成22年度

78

飛躍の平成24年度②

・多職種合同研修会は、予定１回から４回実施へ
・市民向け講演会はシンポジウムへ拡大

４ 事業面での連携強化

・横須賀市の微々たる予算がパワーアップ

３ 予算額での連携強化

・「チーム衣笠」も連携会議の構成員となる・連携会議の他のメンバーには入念な根回し

２ 拠点と在宅療養連携会議の連携

・月１回のミーティングで相互理解と協働を促進

１ 人的な連携強化
それは横須賀にとってとてもラッキーなことでした横須賀市＆ 横須賀市医師会「かもめ広場」＆
社会福祉法人日本医療伝道会「チーム衣笠」

厚生労働省 在宅医療連携拠点の誕生と３者連携

これまでの取り組み

解決策⇒退院調整のチェックリスト作成

13

課題：⾃宅の準備もできないうちに退院してしまう

解決策⇒介護職向け研修、病院職員向けセミナー

課題：医療、介護⼈材の育成やスキルアップが必要

解決策⇒在宅医を増やすための仕組みづくり

課題：在宅医が不⾜する

解決策⇒多職種合同研修会、エチケット集の作成

課題：在宅療養を⽀える職種が連携できていない

解決策⇒シンポジウム、出前トーク、啓発冊⼦の作成
11名⇒1５名へ（27年度は18名に）市職員が町内会等に出向き、終末期医療などについてトーク、市民が在宅療養について考える
きっかけづくりをする。
平成26年度
11回開催 531名参加②まちづくり出前トークの開始「在宅療養、何が課題？」「退院時の在宅療養連携」「横須賀市における在宅療養の将来」
平成25年度実施テーマ「独居者の在宅療養」
平成26年度実施テーマ「多職種連携に必要なエチケットやルール」⇒在宅療養連携推進「よこすかエチケット集」に結実

平成24年度実施テーマ

グループワークを中心とした参加型の研修
多職種のネットワーク・顔の見える関係構築を目指す①多職種合同研修会の開催 すみずみまでのネットワークづくり

２４年度開始の代表的な事業をご紹介します

・広報啓発検討WT、連携⼿法検討WT、研修・セミナー検討ＷＴ・ワーキングで解決策の具体化を検討、事業を企画
・みんなが⾃分たちの事業だという意識を持ってくれた・事業運営にも積極的に参加③ ワーキングチームの設置

・⽋席者が激減② 会議の時間帯を昼から夜へ

・医療関係８：医師会２、⻭科医師会、薬剤師会、病院医師、
病院MSW、病院事務、訪問看護師
・介護関係４：⽼健施設、ケアマネ、ヘルパー、地域包括⽀援センター
・⾏政職員３：福祉部⾼齢福祉課・介護保険課、健康部地域医療推進課① メンバーの拡⼤

在宅療養連携会議の⾶躍

課題：在宅療養についての市⺠の理解が必要

飛躍の平成24年度①

これまでの取り組み検討された課題と解決策の例

79

目指すのは、市民、在宅医、病院、多職種・・・
関係者みんながWin-Winになれるネットワークづくりです19※ 診療所の協力・連携体制を整え在宅医を増やす※ 相互学習会で情報交換・症例検討会などを行う※ 新規参入に在宅医にノウハウを伝授※ 病院と診療所の連携推進※ 地域内の多職種連携を推進

ブロック会議の機能①２４時間３６５日の対応は厳しい②在宅患者が急変した場合のバックベッドの確保

開業医が在宅医療に踏み出せない２つの理由

横須賀の在宅医が一人でも増えるように、地域内で診療所のネットワークづくりを進める。

ブロック会議の目的

・多くの介護職が、医師や訪問看護師など医療職に対して、敷居の高さを感じている。
・原因として、医療的な知識の不足が考えられ、在宅医療に関する基礎的な医療知識の習得を目的とした研修を開始。
・平成26年度◎ケアマネジャー対象
・基礎講座（土曜日午後開催、半日コース）
・トピック講座（平日夜間開催）
３回◎ヘルパー対象（平日夜間開催、市の外郭団体主催） ３回④ケアマネジャー・ヘルパー対象研修の開始

対象：主として開業医
訪問診療を行う診療所を増やすことを目的として、在宅医療ニーズの高まりや、在宅診療の実際について理解を深める研修を実施
講師
平成24年度 東京大学特任教授
辻哲夫 氏
テーマ：患者に寄り添う在宅医療の将来性—患者が外来に来られなくなる日—
平成25年度 日本医師会常任理事 高杉 敬久 氏
平成26年度 鈴木内科医院 院長 鈴木 央
氏

③開業医向け在宅医療セミナーを開始
市内４ブロックの地域内の病院

横須賀市医師会＊市内全域を対象とする在宅療養連携推進のための事業を委託⇒市内病院の病院⻑会議の開催で病診連携を推進⇒ブロック連携拠点の情報交換会の開催でブロックの連携⇒在宅患者の病院事前登録制度の構築⇒ICT活⽤の在宅患者情報共有システムの導⼊及び普及⇒市⺠対象「街⾓出前講座」で在宅医療の啓発
など

委託内容

委託先

２ 在宅療養センター連携拠点の設置③ 在宅医療・介護に関する相談窓⼝の設置＊地域内での研修会開催は、より近い事業所同⼠の連携を深める⇒現実的な顔の⾒える関係の構築② ブロック内の多職種合同研修会の開催＊市内を４ブロックに分け、在宅医を中⼼とした協⼒体制の構築⇒在宅医の増加＊ブロック内の病院にブロック会議の事務局となる連携拠点を設置⇒地域内での病診連携の推進＊地域内における医師同⼠の連携・開業医と病院の連携

委託内容① 在宅医療ブロック会議の開催

委託先

１ 在宅療養ブロック連携拠点の設置

これまでの取り組み ステップアップ平成2５年度

80

退院

在宅医
ブロック会議相互協力・連携患者（自宅）

在宅医

多職種

退院

退院

退院

退院

在宅医

（市民病院）

医師

多職種

患者（自宅）

市

多職種

医師

市民

ブロック会議相互協力・連携

在宅医

啓
発・地域包括支援センター
・ケアマネジャー・介護サービス事業所
・訪問看護ステーション
・薬局など

ブロック会議相互協力・連携

在宅医

患者（自宅）

在宅医

退院

在宅医

（衣笠病院）

中央ブロック連携拠点病院

西南ブロック連携拠点病院

仲間に入れる

動機づけ多職種連携研修を開始

医師（浦賀病院）

東ブロック連携拠点

在宅医

在宅医

医師

市域全体の体制づくりを行う• 平成25年度は、認知症とがん緩和ケアに、
平成26年度は、摂食・嚥下、口腔ケア、在宅栄養管理に、
平成27年度は、褥瘡、リハビリテーションにフォーカスした内容（領域別セッション）とした。
• 任意参加ではなく、在宅療養に係わる職能団体を共催団体とし、その推薦を受けた者を受講者に指定する点が、他の研修と大きく異なっている。

講師 主として横須賀市医師会の医師のみなさん

主催 横須賀市医師会、横須賀市
後援 国立長寿医療研究センター
協力 東京大学 高齢社会総合研究機構• 東京大学 高齢社会総合研究機構が開発したプログラムを活用した研修。（1日コース）

②

多職種

病院

多職種

患者（自宅）

ブロック会議相互協力・連携

在宅医（聖ヨゼフ病院）北ブロック連携拠点

ブロック内のネットワークづくりをサポート（医師会）

センター連携拠点※ブロック拠点となる病院は、地域ごとの在宅医ネットワークづくりをサポートする役割※患者の入退院を地域によって縛る訳ではない。

在宅療養連携体制（センター拠点・ブロック拠点）イメージ病院⑧ 行なっている医療処置❏必要な医療器具・福祉機器はあるか。また、使い方は習得できているか❏自宅に帰ってから使用する消耗品などはあるか⑦ 認知機能・精神面⑥ 睡眠・更衣・口腔ケア・その他⑤ 入院中の入浴・保清の方法と頻度④ 寝具と体位交換、皮膚トラブルの有無③ 排泄② 食事の内容と食事介助の方法① 移動と移乗、入院中のリハビリテーション（看護師が説明。記載する必要はない）5 分

２． 入院中の ADL とケア師が説明。記載する必要はない）3 分

１． 現在までの経過と治療（病棟主治医または看護☆自己紹介 2 分(時間は目安です)

年

月

日

７． まとめ 2 分

緊急連絡先や方法❏患者や家族は体調が変わった時の緊急連絡先を知っているか❏診療情報提供書と看護サマリーを用意したか

退院後の日程６． ケアの調整 5 分
退院日❏退院後に利用する医療・介護の事業所は退院日を知っているか

５． ケアプランの説明（ケアマネジャー）5 分

４． 質疑 5 分

３． 本人・家族の希望と心配 3 分⑩ 定時薬と頓用薬❏必要な定時薬・頓用薬は処方されたか⑨ 介護指導の内容と計画❏介護方法・介助方法は習得できているか

病棟

様 退院前カンファレンス
司会：ケアマネジャー/MSW/退院調整 Ns など適宜

—それはキュアからケアへのパラダイムシフト
講師：市内の在宅医

テーマ：病院から在宅へ• 対象：病院職員• 病院職員の在宅療養・在宅看取りへの理解度が、退院から在宅療養へのスムーズな移行に大きく影響するため、在宅医療の考え方や、在宅でどのような医療を提供でき
るか等、在宅医療の理解を深める研修を実施。
⇒病院の先生が、自宅へ帰った患者の生活をイメージできるようになって欲しい！
• 市内の病院を会場とする出前方式。
• 平成26年度は3病院で実施③ 病院職員向け
在宅医療出前セミナーを開始

横須賀市ＨＰからダウンロードできます。

在宅療養連携会議
連携⼿法検討専⾨部会が企画・検討・作成。
横須賀市が発⾏・配布・周知。

※カンファレンスの際、病院から在宅療養支援職種へ必要な情報が漏れなく伝わるよう、カン
ファレンス項目を市内で標準化※病院・在宅スタッフ
在宅支援多職種スタッフ
相互の情報共有①退院前カンファレンス
シートの作成２５年度の代表的な事業

81

深化の平成2６年度

３

etc.etc.…

※これまでの取り組みを深化させつつ継続する！

そして多職種連携のためのエチケット集作成に着手

拠点活動の活性化①ブロック内多職種合同研修会開催②在宅医協力体制づくり に着手③在宅患者入院支援登録システムの稼働

２

市民啓発の強化①在宅医療に対応する医療機関を市民に公開②在宅療養ガイドブックの配布開始③広報よこすか平成26年9月号
在宅療養・在宅看取りの特集記事を掲載

１

これまでの取り組み※27年度から対象を病院勤務医にも広げた• 対象：開業医– 在宅医療をやってみたい– 将来、在宅医療をやるかもしれない– 在宅医療現場を体験したい– 在宅医療を手掛けているが、他の医師の訪問診療をみてみたい• 在宅医療に踏み出す動機づけとなるよう、
市内のベテラン在宅医が指導医となり、在宅医療の現場を経験してもらう。

④ 在宅医同行研修を開始
在宅療養
ガイドブックの作成

28

http://www.scinex.co.jp/wagamachi/area/prf/kanagawa/yokosuka/_SWF_Window.html

URLはで、検索!!

横須賀 市民便利帳

この冊子の医療関係情報の中に横須賀市医師会の診療所一覧がある。(120～123ページ)
この一覧表に在宅医療実施マー
ク欄を追加した。

横須賀市民便利帳は市の行政情報等を掲載した冊子で全戸配布。

http://www.city.yokosuka.kanagawa.jp/3120/zaitaku/documents/zaitakuryouyouguidebook.pdf

URLは※市民が、在宅療養や在看取りについて考える
きっかけとなるよう、
1万部作成

⑤

82

広報よこすか平成２６年９月号特集号

在＝在宅医療の実施医療機関（医療機関によってお引き受けできる条件が異なりますので、必ず事前にご相談ください。

だって、市民に「在宅医はどこにいるの？」って聞かれるんだもん！お知らせしなくちゃ！

多職種が参加する医師会・民間事業者・職能団体など多くの協力を得て多職種連携のための取り組みを進めた結果、ずいぶんと医療・介護の多職種は仲良くなりました。
それでも、職種も職場も異なれば、立場も文化も異なります。隅々までスムーズな連携ができていない現実がありました。

平成23年度
平成24年度

在宅療養連携会議設置
多職種誰でも参加できる
多職種合同研修会の開催
医療職との連携に役立つ
介護職在宅療養セミナー
多職種連携研修
平成25年度 在宅医療推進のための退院時のスムーズな連携に 退院前ｶﾝﾌｧﾚﾝｽｼｰﾄの作成

現場での多職種連携を進めるためのさまざまな取り組み

在宅療養連携推進「よこすかエチケット集」作成の経緯

市のホームページでの情報提供83

それじゃ、マナーとかエチケットって表現も加えたらどうだろうなるほど、ルールブックね。でも、もう少し柔らかい感じでいいんじゃない？

連携ルールを決めたらどうでしょうか？

在宅療養連携会議 連携⼿法検討専⾨部会 は考えた！

多職種合同研修会アンケート結果ということで、医療と介護の連携がよりスムーズに行われるよう、多職種がお互いに気をつけるべきマナーやエチケットを明文化することになりました。

そこで…

その１

ワールド・カフェワールド・カフェワールド・カフェ
全体へのシェア

いや、実は未完成…なぜなら、エチケット集はこれからも進化するから「よこすかエチケット集」の完成です!!

③エチケット集作成ワーキングに参加するボランティア募集!!
連携会議専門部会メンバーは6人。
片寄ったまとめにならないよう、人数も職種も増やしたい。
そこで、まとめのワーキングに参加してくれるボランティアを募集した。多職種合同研修会参加者や口コミで17人参加。
④ワーキング2回開催でエチケットの種からまとめていく作業を行った。
⑤在宅療養連携会議専門部会が最終まとめを行い、全体会議で合意を得た。

多職種合同研修会の27枚の模造紙からエチケットを抽出する作業①多職種合同研修会を企画した専門部会メンバーと市と医師会の事務局員が模造紙を手分けして持ち帰り、書かれたことをエクセルで一覧にした。
②27枚の模造紙から742項目のエチケットの種を事務局がカード化した。

その２

ラウンド① 「エチケットの種を探そう」
ラウンド② 「エチケットの種を撒こう」
ラウンド③ 「エチケットの種を増やそう」「エチケットの種を発表します」「よこすかエチケット集」のつくり⽅

プログラム“エチケットの種”って？
多職種が気持ちよく連携できるようにお互いに気をつけるべきこと（マナーやエチケット）、守るべきこと（ルール）について考えましょう。この会場で、みんなで考え
たマナー・エチケット・ルールをここでは「エチケットの種」と呼ぶことにします。

テーマ：多職種連携に必要なエチケットやルール
参加者：175人 27ｸﾞﾙｰﾌﾟ（診療所・病院・歯科・薬局・ケアマネ・
ヘルパー・介護施設・栄養士・地域包括）
内 容：エチケットの種をさがすワールド・カフェ

多職種合同研修会を活用する（平日夜2時間の研修）

できるだけ多くの職種、多くの人から意見を集めるために「よこすかエチケット集」のつくり⽅

84• 専門部会6名でエチケット集原案検討• 26のエチケットへ集約• 専門部会とボランティア合計19名参加• 症例検討に基づき22のエチケットへ

11/18 在宅療養連携会議

12/1 第2回エチケット集作成

チケット集の⼀部をご紹介• 横須賀市が設置している会議(17名)• 正式に市のエチケット集として採用を決定（解説）在宅看取りが近づくと家族の気持ちは大きく揺れます。揺れる気持
ちを多職種で理解し、情報共有しながら、利用者や家族を支えましょう。
看取りの時期には特に気をつけて、密に情報共有を行いましょう。

20．看取りの時は家族の揺れる気持ちを多職種で支えましょう（解説）訪問時間がずれて他のサービスと重なると報酬算定が難しくなる場
合や、次の訪問先に影響が出ることがあります。お互いに出来る限り訪問時間を守りましょう。

19．訪問時間はお互いにできる限り守りましょう（解説）ひとりの利用者に複数の事業所が関わっている場合、他の事業所がどのようにサービス提供しているかノートなどで情報共有しましょう。ノートを利用する場合にはサービス提供時必ず目を通し、確認した証として、日時・所属・氏名を記載しましょう。

すべての職種のみなさんへ
18．情報共有の方法を決めましょう

Ⅲ. 在宅での多職種連携エチケット

全体会議

2/3 在宅療養連携会議

2015/1/15 在宅療養連携会議 • 専門部会6名でエチケット集案再検討• 23のエチケットとする連携手法検討専門部会

ワーキンググループ

連携手法検討専門部会

ワーキンググループ• 専門部会とボランティア合計16名参加• 59のエチケットを抽出• ワールド・カフェ形式175名参加• 742のエチケットの種を抽出

10/2 第1回エチケット集作成

2014/9/19 多職種合同研修会

実践内容：全体

地域包括

つないでいく役目を担う市町村
栄養士

各種施設

訪問
歯科医

福祉用具

訪問看護師

ケアマネ
ジャー

リハビリ
40

ヘルパー

薬剤師

訪問入浴

在宅医

患者と家族を⽀える多くの専⾨職

横須賀市HPからダウンロードできます。
「よこすかエチケット」で検索！
是非、見てください

この取り組みが評価され、第17回日本在宅医学会もりおか大会
で優秀賞を受賞しました。

エチケット集は、多くの職種の多くの人がかかわって完成しました。
このプロセスそのものが大きな財産となりました。

175人の研修会参加者
17人のボランティア
6人の専門部会員

在宅療養連携推進「よこすかエチケット集」

85

事業名

事業概要

在宅医療の診診連携、病診連携を目的として、ブロック内
ブロック会議の開催の開業医、市内の病院関係者等をメンバーとしたブロック診診連携の （ブロック拠点事業）
会議を開催する。
推進 在宅医相互協力体制の構築 ブロック内で在宅医の相互協力体制について検討、構築の上、運用する。
（ブロック拠点事業）
退院から在宅への移行を円滑に進めるため、退院前カン
退院時カンファレンスのﾙｰﾙ化 ファレンスシートを作成し、情報共有項目を標準化する。
在宅患者病院登録制度の構 在宅療養推進のための一時的な入院受入制度について築・運用（センター拠点事業） 検討する。

目的

14

師会事業）
在宅患者が入院治療を必要とした場合の受入病床の空
空床情報システムの構築（セき情報を在宅医等が共有できるシステムを検討・構築すンター拠点事業）る。

病院長会議（センター拠点事 在宅療養推進のための病診連携を目的に、後方支援病
12 病診連携の床に関する協議等を行う。
業）
推進 病院医師在宅医療同行指導
病院勤務医が退院させた患者の訪問診療に同行して共13（センター拠点事業、H27～医 同診療を行うことにより、在宅医療の認識を深めてもらう。

11

10

9

8

N0

43

23年度 24年度 25年度 26年度 27年度

横須賀市の在宅療養連携推進事業一覧②

地域が動く…横須賀では、今、それが実感できる

2※ 横須賀市医師会が「在宅医療委員会」を設置※ 訪看協議会とヘルパー協議会が合同研修会実施※ ケアマネ協議会が市内病院MSWと一緒に研修会※ 地域包括が地域内診療所を中心に多職種研修会※ 医師会主催の研修会への多職種参加数が増加※ 病院が地域包括と協働で多職種研修会を実施※ 歯科医師会に在宅歯科医療推進のための地域連携室設置※ 横須賀地区栄養士連絡協議会も多職種連携に積極的参加

目的

事業概要

医療・福祉・行政関係者を構成員とし、全体会議と具体策
在宅療養連携会議を協議する専門部会を設置する。
多職種合同研修会（H26～セ 医療・福祉関係者が一堂に会した研修会を開催し、相互交流を促進する。
ンター拠点事業）

事業名

19

18

17

16

15

N0

7

6

3

センター連携拠点の設置

ブロック連携拠点間の連絡調整や、全市にかかる各種事
業を行う。

事業名

事業概要
一般市民を対象としたシンポジウムを開催し、市民に在宅在宅療養シンポジウム
療養・在宅看取りという選択肢を理解してもらう。
地域医療推進課職員が地域に出向き、終末期医療やかかりつけ医等について出前トークを行い、市民が考える
まちづくり出前トーク
きっかけとしてもらう。
市民啓発 在宅医療推進街角出前講座 在宅医が地域に出向き、在宅医療の現状などについて、講義を行い、市民の理解を深めてもらう。
（センター拠点事業）
在宅医療に対応する医療機関を、市ホームページや市民
在宅療養資源情報の提供 便利帳などで紹介する。
在宅療養とはどのようなものか、医療保険制度・介護保啓発冊子の作成・配布
険制度を交えて平易に解説する。

目的

42

44

23年度 24年度 25年度 26年度 27年度

横須賀市の在宅療養連携推進事業一覧③

拠点づくり

ブロック連携拠点の設置

市内４地域内の病院に置いた連携拠点が、地域内の診療所の相互協力体制の構築、多職種の連携、病診連携を図り、在宅療養に関する情報提供等を行う相談窓口を設ける。

23年度 24年度 25年度 26年度 27年度

横須賀市の在宅療養連携推進事業一覧①

多職種連携 ブロック別多職種合同研修会 ブロック別に医療・福祉関係者が一堂に会した研修会を開催し、相互交流を促進する。
の推進 （ブロック拠点事業）
在宅患者情報共有システム導 在宅現場における多職種連携ツールとして、ICTの患者
4入・普及（センター拠点事業） 情報共有システムを導入し、関係者への普及を図る。
「よこすかエチケット集」の作 多職種連携に必要なエチケット・マナー集を作成し、多職5種に普及することで、よりよい連携を推進する。
成・普及

1

N0

さまざまな団体が独自に多職種連携の取り組みを展開し始めた!!

ふつふつと広がってゆく多職種連携
市内で見え始めた変化

86

事業概要

円滑な病診連携を目的に、主として病院勤務医を対象

東京大学が開発した研修プログラムを活用し、関係団体が推薦した受講者を対象とし、在宅療養の体系的研修を実施する。
主として開業医を対象に、在宅医療に取り組む契機となる研修を実施する。

在宅医同行研修24（厚⽣労働省資料より）

ケアマネ・ヘルパー対象の在宅療養セミナー

23

在宅医療新規参入を目指す開業医、あるいはスキルアップを目指す在宅医や病院勤務医をベテラン在宅医が現場へ案内しノウハウを伝授する。

ケアマネ・ヘルパーが、在宅医療の基礎知識を習得し、医師・看護師との連携の円滑化を図る。

病院職員対象の在宅療養出に、在宅医療の理解を深めるセミナーを病院内で実施す22 人材育成
前セミナー
る。

医師のための在宅医療セミ
ナー

21

事業名

動機づけ多職種連携研修

目的

20

N0

45

23年度 24年度 25年度 26年度 27年度

横須賀市の在宅療養連携推進事業一覧④

47

取組み状況

在宅療養ブロック会議・ブロック拠点(ウ) 切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進(オ) 在宅医療・介護連携に関する相談支援

在宅療養ブロック拠点

在宅患者の情報共有システムの導入

在宅療養推進「よこすかエチケット集」

退院前カンファレンスシート

在宅療養連携会議(エ) 医療・介護関係者の情報共有の支援

市のＨＰに在宅医療に対応する医療機関を掲載(イ) 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

市民便利帳に在宅医療に対応する医療機関を掲載(ア) 地域の医療・介護の資源の
把握

取組み項目

横須賀市の取り組み事業
在宅医療・介護連携推進事業８項目対応一覧①

連携

87

これまでの取り組みに満足せず、
医療・介護関係者そして市民のみなさまと連携し、自分らしく最期まで暮らせるまちづくりを進めたい。

ただし、まだ成果が出ていない項目も多い。

△＝まだちょっと足りないな▲＝こりゃ、まだまだ道半ば▲○

ご清聴ありがとうございました

し 市（横須賀市）はコーディネーター

な 何も正解はないと知るて 出来ることから始める

も 目標を共有する

お 想いを伝える

最後に・・・
横須賀市で在宅療養が進んだキーワード○＝かなり力を入れてきた(ク) 在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

横須賀・三浦二次医療圏4市1町情報交換会の開催(キ) 地域住民への普及啓発○(カ) 医療・介護関係者の研修

広報紙に在宅療養・在宅看取りの特集記事を掲載▲

在宅療養ガイドブック

まちづくり出前トーク

在宅療養シンポジウム▲▲(オ) 在宅医療・介護連携に関する相談支援(エ) 医療・介護関係者の情報共有の支援

在宅医同行研修(ウ) 切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進○(イ) 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討

病院職員向け在宅医療セミナー

△

自己評価

(ア) 地域の医療・介護の資源の把握

取組み項目

在宅医療・介護連携推進事業8項目の現時点での取り組み状況 自己評価

開業医向け在宅医療セミナー

動機づけ多職種連携研修

ケアマネジャー・ヘルパー対象研修

多職種合同研修会

取組み状況

取組みが早かったため、すべての項目が着手ずみではある。

(ク) 在宅医療・介護連携に関する
関係市区町村の連携(キ) 地域住民への普及啓発(カ) 医療・介護関係者の研修

取組み項目

横須賀市の取り組み事業
在宅医療・介護連携推進事業８項目対応一覧②

在宅療養連携推進

発 行

横

須

賀

市

企 画

横須賀市在宅療養連携会議88

＊＊＊「よこすかエチケット集」に使用したイラストについて＊＊＊
このエチケット集に描かれた数々のイラストは、エチケット集作成ボランティアとしてワーキングにご参加いただいた株式会社スマイルさんが、「よこすかエチケット集」のために、ご厚意でお描きくださいました。
したがいまして、このエチケット集に描かれたイラストの著作権は、株式会社スマイ
ルさんにありますので、無断転載は禁じます。

89

在宅療養連携推進「よこすかエチケット集」

もくじ

はじめに ················································································· １

在宅療養連携推進のためのエチケット
Ⅰ. 基本的な多職種連携のエチケット ······································· ２
Ⅱ. 入退院時の多職種連携エチケット ······································· ４
Ⅲ. 在宅での多職種連携エチケット ·········································· ７「エチケット集」作成の経緯 ························································ ９「エチケット集」ができるまで ···················································１０

参考資料
退院前カンファレンスシート ················································１１“よこすかエチケット集”作成ワーキング参加ボランティア名簿 ·····１３
在宅療養連携会議

連携手法検討専門部会名簿 ·························１４「よこすかエチケット集」の育て方～ エチケット集についてのご意見・ご提案を募集します～ ·········１５

あとがき ···············································································１６

90

はじめに
横須賀市は、平成 23 年度から在宅療養を支える多職種の連携推進に取り組んできました。市と医師会に加え、民間事業者や職能団体とも協力・連携し、その結果、顔の見えるネットワークが徐々に広がってきました。
そうです。以前に比べると、横須賀の医療・介護の関係者同士はずいぶんと仲良くなりました。
それでも、職種や職場が違えば仕事内容も立場も違います。時には、意思の疎通がうまくいかなかったり、誤解が生じたりします。異なる職種が連携するときに、明確なルールが決まっていないこともあります。そんなことでスムーズな連携を阻害されるのではなく、お互いの立場を理解し、思いやりをもって行動することが、相互の信頼関係を深め、気持ちよく仕事をすることにつながるのではないでしょうか。
このエチケット集は、市民の在宅療養を支える多職種のみなさまが連携する際に、相互に知っておきたいマナー、気をつけたいエチケットを文章化してまとめたものです。社会人としてあたりまえの基本的なエチケットから、意外と気づかない事柄まで、さまざまな角度からピックアップしました。
新規に仕事に携わる方はもちろん、ベテランのみなさまも是非、ここに集めたエチ
ケットをご確認いただきたいと思います。あたりまえのことばかりではなく、さまざ
まな職種が他の職種に求めている項目もありますので、改めて気づくこともあるかもしれません。横須賀で在宅療養を支える医療と介護の関係者、そして病院スタッフのみなさまにも、気持ちよく連携できるようこのエチケット集をご活用いただきたいと思います。
今回はじめて、多職種合同研修会で集めたみなさんの意見を元にこのエチケット集を作りました。多くの意見を医療・介護の関係者のボランティアによる作成ワーキン
グでまとめたものです。しかしこれは決して完全なものではありません。これから改訂を重ねていくことで、本当の意味で、医療と介護の関係者に使いやすい、在宅で療養している方々のためになるエチケット集に育っていきます。このエチケット集はその第一歩です。エチケット集を利用されるだけでなく、育てていくことにも、今後ともご協力ください。
エチケット集を育てながら、より一層の連携を深める―そんな横須賀でありたいと
思います。
-191

在宅療養連携推進のためのエチケット
Ⅰ.

基本的な多職種連携のエチケット

すべての職種のみなさんへ
１．お互いに思いやりをもち、ていねいな対応を心がけましょう（解説）職種により立場、制度、関連する法律、必要な情報が異なります。お互いの専門性や各職種の立場を、思いやりをもって理解し、ていねいな対応を心がけましょう。
お互いに非難をしないで気持よく仕事をしていきましょう。相手に失礼のない身だし
なみも大切なエチケットです。

２．お互いに日常的な情報交換を忘れずにしましょう（解説）顔の見える関係から、顔が見えなくても通じる関係につながります。電話では、一般的なマナーを守り、内容をあらかじめまとめ、連絡をとりましょう。

３．他職種に連携をとるときにはどの程度急ぐ用件か判断して連絡しま
しょう（解説）それぞれ時間が限られた中で仕事をしています。急ぐ用件でなければ、ゆっくり対応できるとゆとりができます。どの程度急ぐ用件か判断して連絡しましょう。

４．名前はフルネームで伝えましょう（解説）利用者のお名前は間違えないようにフルネームで呼びましょう。事業所の担当者についても同姓の方もいますのでフルネームで連絡をとりましょう。

５．担当者不在時の体制を整備しておきましょう（解説）緊急時も含め担当者不在時の連絡体制は事業所ごとに整理しておきましょう。代理の職員が決定したり、連絡がつく体制を整えたりしておきましょう。

-292

６．専門用語は使わず、わかりやすい言葉を使いましょう（解説）医療職も介護職も、自分の業種以外の専門用語には慣れていません。専門用語を使わず、わかりやすく、ゆっくり、はっきり説明しましょう。

医師のみなさんへ
７．かかりつけ医師は書類を早くきれいに、生活のことを含めて書きましょう（解説）かかりつけ医師の書く書類として、主治医意見書、訪問看護指示書、訪問薬剤指導指示書などがあります。主治医意見書はケアマネジャーも読んでいます。早めに読みやすい字で書きましょう。病歴と共に服薬の状況を書くと良いでしょう。また、生活のことも含めて書くと介護サービス事業所の参考になり、スムーズな支援につなが
ります。
『い』
『ろ』
『は』
『に』
『す』『めし』に着目して書くと良いでしょう。
『い』
：移動
『ろ』
：ふろ
『は』
：排泄
『に』
：認知症
『す』
：睡眠
『めし』
：食事

ケアマネジャーのみなさんへ
８．医療機関への訪問の前にアポイントメントをとりましょう（解説）病院などの医療機関ではアポイントメントのない訪問には、対応しにくい時があ
ります。

-393

Ⅱ.

入退院時の多職種連携エチケット

すべての職種のみなさんへ
９．退院前カンファレンスシートを活用しましょう（解説）在宅療養連携会議で作成した、退院前カンファレンスシートを活用しましょう。
このシート活用で、スムーズなカンファレンスの進行と退院準備を目指します。退院前カンファレンスを開催できないときは、シートのチェック項目だけでも確認しましょう。
※退院前カンファレンスシートは 11～12 ページに掲載しています。
以下の横須賀市ホームページからもダウンロードできます。
https://www.city.yokosuka.kanagawa.jp/3120/zaitaku/conference_sheet.html
あるいは検索サイトで「横須賀市退院前カンファレンスシート」を検索してください。

10．サマリーは介護サービス事業所間で共有しましょう（解説）病院から看護サマリー、リハビリ施設間連絡票、薬剤情報提供書を入手した場合には、ケアマネジャー、訪問看護ステーションやその他の介護サービス事業所間でも情報共有できると、利用者の状態が把握しやすくなります。

ケアマネジャーと訪問看護師のみなさんへ
11．入院時には自宅での生活状況を病院に伝えましょう（解説）ケアマネジャーは入院時情報提供書を、訪問看護師は看護サマリーを病院へ提供
しましょう。退院調整がスムーズになります。

-494ケアマネジャーのみなさんへ
12．病院へ情報提供を求める前に先ず利用者・家族と相談しましょう（解説）病院では利用者や家族の了解なしに、介護サービス事業所などへ情報提供することは困難です。家族と相談しながら退院調整に向けて動いていることを病院に伝えましょう。病院の付き添いやインフォームド・コンセント時の立ち会いは、利用者や家族を通して病院や医師に確認するようにしましょう。

13．退院前カンファレンスには、介護サービス事業所と在宅医へ声をかけましょう（解説）ケアマネジャーだけでなく、できるだけ全ての関係者に声をかけましょう。特に、医療介入が多い利用者の場合には訪問看護ステーションが出席できるように調整しま
しょう。

-595

病院のスタッフのみなさんへ
14．退院患者に訪問診療が必要と判断される場合、まずかかりつけ医師に訪問診療について確認しましょう（解説）普段訪問診療をしていなくても、かかりつけの患者の場合には訪問する医師もいます。

15．退院前に本人や家族へ介護指導をしましょう（解説）退院前にできるだけ介護指導をしましょう。退院までに時間がなく、介護指導が十分ではない場合には、病院でどの程度まで介護指導ができているか介護サービス事
業所へ情報提供しましょう。

16．退院日の目処を早めにケアマネジャーに知らせましょう（解説）退院前カンファレンスなどはある程度準備に時間がかかるため、早めに目処が分かれば調整しやすくなります。

17．退院時、胸部レントゲンと感染症の情報提供が必要かケアマネジャ
ーに確認しましょう（解説）ショートステイなどの介護サービスを利用される場合、かかりつけ医からの胸部
レントゲンと感染症の情報を求められることがよくあります。在宅患者の場合には簡単に受診できず、かなりの費用負担と手間がかかるので、情報提供があると助かりま
す。

-696

Ⅲ.

在宅での多職種連携エチケット

すべての職種のみなさんへ
18．情報共有の方法を決めましょう（解説）ひとりの利用者に複数の事業所が関わっている場合、他の事業所がどのようにサービス提供しているかノートなどで情報共有しましょう。ノートを利用する場合にはサービス提供時必ず目を通し、確認した証として、日時・所属・氏名を記載しましょう。

19．訪問時間はお互いにできる限り守りましょう（解説）訪問時間がずれて他のサービスと重なると報酬算定が難しくなる場合や、次の訪問先に影響が出ることがあります。お互いに出来る限り訪問時間を守りましょう。

20．看取りの時は家族の揺れる気持ちを多職種で支えましょう（解説）在宅看取りが近づくと家族の気持ちは大きく揺れます。揺れる気持ちを多職種で理解し、情報共有しながら、利用者や家族を支えましょう。看取りの時期には特に気をつけて、密に情報共有を行いましょう。

ケアマネジャーのみなさんへ

21．サービス担当者会議には介護サービス事業所やかかりつけ医師に声をかけましょう（解説）都合がつかず出られないこともありますが、なるべく連絡するようにしましょう。
緊急でない場合の担当者会議は予め十分な日程調整を行い、家族や介護サービス事業者を含めてなるべく出席できるようにしましょう。

-797

医師のみなさんへ
22．かかりつけ医師は急変時に関する指示を、あらかじめ示しましょう（解説）かかりつけ医師は緊急を要する症状や状態などをあらかじめ介護サービス事業所
へ知らせておきましょう。また、急変時の連絡先や、対応方法などをあらかじめ示しておきましょう。

23．医療用麻薬の処方は計画的にしましょう（解説）問屋に麻薬がない場合や、週末には納品までに数日かかることもあります。

-898

「エチケット集」作成の経緯
このエチケット集は多職種合同研修会から生まれました
横須賀市では、在宅療養連携会議が企画する「在宅療養を支えるみなさんのための多職種合同研修会」を開催し、医療と介護の関係者に多数参加いただいています。これは、テーマに沿ったグループワークを組み込んだ参加型研修会です。
平成 26 年度は、「多職種連携に必要なエチケットやルール」をテーマに 175 人の参加を得て開催しました。他の職種へ提案したいエチケット・マナー・ルールを模造紙に書き込み、それについて意見を交換するという内容です。27 のグループが 27 枚の模造紙にたくさんの項目を書
きだしました。そこに散りばめられた一つひとつは、まさに“エチケットの種”でした。

在宅療養連携会議とは横須賀市が、在宅療養現場における医療と福祉の関係者の連携推進を目的として設置した会議です。医療・福祉の関係者と行政職員をメンバーとし、現場における課題抽出、解決策の方向
性やその具体化について検討しています。全体会議の下に、具体的な事業企画を検討するため、3 つの専門部会を設けています。この多職種合同研修会は、連携手法検討専門部会が企画し、研修の運営にも参画しています。

“エチケットの種”を“エチケット集”に研修を企画した連携手法検討専門部会は、この研修から生まれた“エチケットの種”を多職種連携の役に立てていただけるよう「エチケット集」にまとめようと考えました。まとめるには、
さらに検討を加える必要がありますが、専門部会のメンバーは、わずか 6 人です。もっと多くの多職種の意見を得て集約していく必要があると考え、ボランティアを募りました。その結果、17人の方にボランティアとして参加いただき、2 回の作成ワーキングを経て意見を集約し、最後に専門部会がまとめあげたのが、このエチケット集です。

エチケット集作成のプロセスも宝物
175 人の研修参加者、17 人のボランティア参加、研修企画からエチケット集
をまとめあげた 6 人の専門部会メンバー。最後は、在宅療養連携会議全体会議の了承を得て、この「エチケット集」は出来上がりました。完成したエチケット集のみならず、この作成プロセスもまた、大切な一つの成果だと考えます。

-999

「エチケット集」ができるまで2014 年 5/27

在宅療養連携会議

連携手法検討専門部会

・今年度の検討テーマを「連携のためのマナーやルール」に決定

2014 年 6/16

在宅療養連携会議 連携手法検討専門部会
・多職種合同研修会を「エチケットやマナーを抽出する」企画とする
・エチケット集作成のスケジュールを検討

2014 年 9/9

在宅療養連携会議 連携手法検討専門部会
・多職種合同研修会の詳細内容を詰める2014 年 9/19

多職種合同研修会開催
・ワールドカフェ方式で“エチケットの種”を模造紙に書き出す
・専門部会メンバーが模造紙の記載内容を項目にまとめる
・事務局が項目をカード化する2014 年 10/2

第 1 回“エチケット集”作成ワーキング・カード化された“エチケットの種”のグルーピング作業

2014 年 10/7

在宅療養連携会議

連携手法検討専門部会

・第 2 回ワーキングに向けての準備作業の確認

2014 年 11/18

在宅療養連携会議

連携手法検討専門部会

・グルーピングした“エチケットの種”をエチケット項目と解説にまとめ、原案作成

2014 年 1２/２

第２回“エチケット集”作成ワーキング・“エチケット集”原案を検討・意見交換及び症例検討による追加エチケットの検討

2015 年 1/15

在宅療養連携会議 連携手法検討専門部会・ワーキングの意見をもとに原案を修正
・エチケット集本文に加える内容の確定及び執筆担当の決定2015 年 2/3

在宅療養連携会議 全体会議
・エチケット集本文の承認

2015 年 2/3 以降
・以後、専門部会メンバーはメーリングリストで意見交換
・順次、追加原稿等作成

2015 年 4 月「よこすかエチケット集」

完成- 10 100

参考資料

横須賀市退院前カンファレンスシート
カンファレンスができない時は❏の項目を確認して下さい

様 退院前カンファレンス
病院
司会：ケアマネジャー/MSW/退院調整 Ns など適宜
☆自己紹介 2 分(時間は目安です)

病棟

年

月

日

⑨ 介護指導の内容と計画❏介護方法・介助方法は習得できているか⑩ 定時薬と頓用薬❏必要な定時薬・頓用薬は処方されたか
１． 現在までの経過と治療 （病棟主治医または看護師が説明。記載する必要はない）3 分

３． 本人・家族の希望と心配 3 分

４． 質疑 5 分
２． 入院中の ADL とケア（看護師が説明。記載する必要はない）5 分① 移動と移乗、入院中のリハビリテーション

５． ケアプランの説明（ケアマネジャー）5 分② 食事の内容と食事介助の方法③ 排泄④ 寝具と体位交換、皮膚トラブルの有無⑤ 入院中の入浴・保清の方法と頻度

６． ケアの調整 5 分
退院日❏退院後に利用する医療・介護の事業所
は退院日を知っているか
退院後の日程

⑥ 睡眠・更衣・口腔ケア・その他⑦ 認知機能・精神面⑧ 行なっている医療処置❏必要な医療器具・福祉機器はあるか。
また、使い方は習得できているか❏自宅に帰ってから使用する消耗品など
はあるか

‐11‐

緊急連絡先や方法❏患者や家族は体調が変わった時の緊急連絡先を知っているか❏診療情報提供書と看護サマリーを用意したか
７． まとめ 2 分

横須賀市在宅療養連携会議作成 H26.7.18 Ver.3
各事業所で利用しやすいように改変して構いません
101

参考資料

横須賀市退院前カンファレンスシート

裏面説明文

横須賀市退院前カンファレンスシートの活用について

このシートは、患者様が病院から退院して、スムーズな在宅療養生活をスタートさせることができるように、次の二つの視点から作成した多職種連携ツールです。
①病院スタッフから在宅療養支援スタッフへ必要な情報が漏れなく提供される。
②在宅療養支援スタッフが情報を共有することができる。



このシートは、平成 25 年 11 月に病院で試行いただき、その後、病院スタッフや多職種の皆さんから寄せられた意見をもとに改訂しました。



退院前カンファレンスでこのシートをご利用いただくと次のような効果が期待できます。
①在宅療養支援スタッフは、在宅療養スタートにあたり、必要な情報を忘れずに病院から聴いてくることができる。
（聴き忘れ、確認漏れが減る。）②多職種が、この同じシートをもっていると、カンファレンスがスムーズに進む。
③病院スタッフは、在宅療養支援スタッフに伝える内容の準備ができる。
④未経験スタッフも、このシート活用でカンファレンスをイメージできる。

病院スタッフのみなさまへ

このカンファレンスシートは、在宅療養支援スタッフが知りたい情報をまとめたものです。決して、このシートに書き込んでいただくものではありません。このシートの記載項目に沿って、情報提供をしてください。



また、カンファレンスができない場合には、記載項目のうち、❏この記号を付した項目（２－⑧⑨⑩、６の一部）について、確認した上で退院させてください。そうしていただくと、在宅療養支援スタッフが助かります。

在宅療養支援スタッフのみなさまへ

退院前カンファレンスに参加される場合に、このカンファレンスシートをご活用ください。必ず使わなければならないシートではありません。活用は自由です。



これは、みなさんが病院から入手する情報に漏れがないようにするためのチェックシートです。決して、記入したものが病院から配布されるわけではありません。



横須賀市ホームページからダウンロードできますので、不足項目の付け足し、不要項
目の削除など、自由に改変の上お使いいただいてかまいません。
横須賀市ホームページのトップページからカンファレンスシートで検索してください。

このカンファレンスシートが関係職種のみなさまの連携のために少しでもお役に立つことを願っています。
企画・作成

横須賀市在宅療養連携会議

事務担当

横須賀市健康部地域医療推進課〒238-0046 横須賀市西逸見町 1-38-11 ウェルシティ市民プラザ３F
TEL 046-822-4332
E-mail

FAX

046-822-4363

iryouseisaku@city.yokosuka.kanagawa.jp

退院前カンファレンスシートダウンロード
https://www.city.yokosuka.kanagawa.jp/3120/zaitaku/conference_sheet.html- 12 102

参考資料“よこすかエチケット集”作成ワーキング参加ボランティア名簿
氏
小

名

牧

職

種

等

所

属

綾 ケアマネジャー ポラリス・ケアプラン・オフィス

諏訪部

弘之 ケアマネジャー 居宅介護支援事業所

宇佐美

幸子 ケアマネジャー 生き活きケアマネジメント

高

澤

裕

子 ケアマネジャー 医療生協在宅福祉センター

笹

木

範

子

薬

剤

師

聖ヨゼフ病院

神

﨑

由美子

看

護

師

横須賀市立うわまち病院

フィオーレ久里浜いえじ

九頭見

千代乃 ケアマネジャー けいすいケアセンター文庫西口

清

野

広

美 ケアマネジャー けいすいケアセンター文庫西口

芝

原

修

司

理学療法士

横須賀市福祉部高齢福祉課

市

川

由

佳

看

護

師

湘南国際村クリニック

小

野

昌

代

看

護

師

湘南国際村クリニック

澤

藤

加与子

訪問入浴
介護福祉士

スマイル野比海岸

下

地

正

澄

訪問入浴
介護福祉士

スマイル野比海岸

竹

鼻

隆

行

福祉用具
専門相談員

イノベイションオブメディカルサービス
横須賀営業所隆

二

デイサービス
セカンドアルバムこころね
生活相談員

英

樹

デイサービス
衣笠病院
社会福祉士

原
古

屋

長瀬ケアセンター※ 所属は平成 26 年度当時のものです。
ご了解を得られた方のみ名簿に掲載しています。

- 13 103

参考資料

在宅療養連携会議 連携手法検討専門部会名簿
氏
大

名

友

職
宣

種

医

剤

連携会議役職・所属団体・所属事業所

師

連携手法検討専門部会長
平成24年度厚生労働省在宅医療連携拠点代表
衣笠病院・湘南国際村クリニック

師

連携手法検討専門部会 副部会長
横須賀市薬剤師会
ヒロ薬局

塚

本

久

美

福

田

恵

子

中

村

勇

司 ケアマネジャー

地域包括支援センター連絡会
浦賀・久里浜第一地域包括支援センター

桐ケ谷

明

子

横三地域訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ連絡協議会 横須賀ﾌﾞﾛｯｸ横須賀市健康福祉財団よこすか訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ

片

小津絵

山

薬

等

医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ

看

護

師

ヘルパー

横須賀地区ソーシャルワーカー連絡協議会
横須賀市立うわまち病院

横須賀市訪問介護事業所連絡協議会
えくぼ介護センター※ 所属等は平成 26 年度当時のものです。

‐14‐
104

“よこすかエチケット集”の育て方～ エチケット集についてのご意見・ご提案を募集します～
このエチケット集を多職種のみなさんに育てていただくために、「こう表現した方がよい」「こんなエチケットも共有したい」など、ご意見・ご提案・アイデアを随時募集します。
いただいたご意見・ご提案などは、在宅療養連携会議で検討し、必要なものはエ
チケット集を修正したり、新規に加えたりしながら、少しずつ育てていきます。
エチケット集の更新は 1 年に 1 回程度を予定しています。
提出専用フォーマットはとくにありません。自由書式で次の項目を記載の上、下記事務局あて、メール・FAX・郵送にてお送りください。

１ 内 容：修正意見・新規提案など
２ 職 種：
３ 所 属：事業所名・団体名など
４ 氏 名：
５ 連絡先：メールアドレス・電話・FAX 番号等

ご意見・ご提案の提出先
事務局
横須賀市健康部地域医療推進課在宅療養連携推進係〒238-0046 横須賀市西逸見町 1-38-11
ウェルシティ市民プラザ３F
TEL：０４６-８２２-４３３２ FAX：０４６-８２２-４３６３
Ｅ-mail : iryouseisaku@city.yokosuka.kanagawa.jp

‐15‐
105

あとがき
地域が動く。今それを実感しています。
横須賀市では平成 23 年から医療や介護に関わる連携事業を行ってきました。
横須賀市と横須賀市医師会と各ステークホルダー、各事業所などが協力しながらこの事業を進めてきました。多職種合同研修会には多くの参加者が来て意見を出してくださいました。ボランティアを募集するとお菓子を持ち寄って文字通り手弁当で集まってくださいました。各ステークホルダーがそれぞれ連携をキーワー
ドに勉強会を開いたりしています。地域が動いて地域包括ケアシステムを作っていることを実感しています。
元来、エチケットは、
１．迷惑をかけない
２．好感を与える
３．他人を尊敬するを基本姿勢としています。この３つの原則だけで十分なのかもしれませんが、より具体的に、一つ一つの場面に応用することがエチケットになります。まだまだ、改善の余地があります。横須賀の医療と介護の連携がもっとスムーズに行われるため、市民が安心して在宅療養できるために、これらの原則を元にエチケット集をもっと使いやすく改訂を重ねていくことが大切です。
この「エチケット集」は、地域が動き、ヨコスカが動き、医療と介護に関わる人々が動き、生み出されました。このエチケット集づくりに関わってくださった
多くの方々に感謝いたします。

平成 27 年（2015 年）4 月 20 日

在宅療養連携会議
連携手法検討専門部会長

大 友

宣

‐16‐
106

在宅療養連携推進

よこすかエチケット集

Ver.１
平成 27 年（2015 年）４月 20 日

企画

横須賀市在宅療養連携会議

発行

横須賀市

発行

健康部地域医療推進課〒238-0046 横須賀市西逸見町 1-38-11
TEL 046-822-4332

ウェルシティ市民プラザ

FAX 046-822-4363

ホームページアドレス
http://www.city.yokosuka.kanagawa.jp/3120/zaitaku/etiquette.html

107

●皆さんが安心していきいきと暮らせるよう、みなさんの持つさまざまな権利を守ります。虐
待への対応や、成年後見制度の紹介や、消費被害などに対応します。

権利擁護

みなさんの権利を守ります

大田区には、出張所管内ごとに２０カ所の「地域包括支援センター」があります！

３

１０

７

医療法人

クリニック

クリニック

牧田総合病院

クリニック

108

機関とのネットワークをつくり調整します。

●暮らしやすい地域にするため、さまざまな

包括的・継続的ケアマネジメント

さまざまな方面からみなさんを支えます

医師会

社会福祉法人

大田区から委託

大田区福祉部

私たちを突き動かしたもの

みま～も発足へ！

総合病院

医療など何でもご相談ください。

●介護に関する相談や悩み以外にも、福祉や総合相談

何でもご相談ください

保健師（看護師）・社会福祉士・主任ケアマネジャーの専門職が高齢者が「地域でその人らしい生活を送るために」このような支援を行っています。

介護予防サービスを利用できます。
●支援や介護が必要となる恐れの高い人は、市区町村が行う介護予防事業を利用できます。

●要支援１・２と認定された人は介護保険の自立して生活できるよう支援します
介護予防ケアマネジメント

地域包括支援センターは65歳以上の方の相談窓口です～おおた高齢者見守りネットワーク（愛称:みま～も）の取り組み ～『 まちづくりのために専門職ができること 』

みま～もくん

療養型

総合病院

診療所

1000

2000

3000

4000

5000

7000

介護保険関係その他

区のサービスについて

住宅改修・福祉用具関係

施設入所関係

入院・転院

在宅福祉関係

家族問題

経済問題

虐待・権利擁護住宅問題

介護が必要になったら、いつでも相談に来てください！！

6000

素朴な疑問・・・

0

一人の相談が一つの内容で終わらないということ。
ここ数年、ケースの相談が多問題化してきています。

10000件の相談ですが、相談の内容は各種15000件にのぼります

大田区内20カ所の地域包括支援センターで1ヶ月10000件の相談に対応しています。

いざ、介護が必要になったら、誰が相談に来れるのでしょう・・・？

109

介護をきっかけに、
地域とのつながりを絶ち孤立する高齢者世帯

生活保護を受けるまでには至らないが、生活に困窮している
高齢者

本来の地域包括支援センターの役割を果たしたことにはならない。

それでは、今後の更なる高齢化や、多問題を抱える高齢者に対応できなくなるのは明らか！

相談に来ることができた高齢者に対して、サービスを提供するだけの対応に終始しがち。

少人数の職員体制の中、ともすれば・・・、

一人暮らしで９０歳、そしてなおかつ認知症・・・・・。

キーパーソンが精神疾患の要介護者（家族介護力の低下）

110

東京都保健福祉計画 モデル事例（平成24～26年度）

平成２０年４月発足！

『 新たな都市型ネットワークモデル！ 』

大田区で生まれた
都市型ネットワークモデル「みま～も」の取り組み

協賛医療・介護事業所 ３８
協賛薬局 ６

協賛企業 ３４

協賛施設 ８

協賛病院 ６後 援
大田区 ・大田区社会福祉協議会
公益社団法人 大田区シルバー人材センター
地域独立行政法人 東京都健康長寿医療センター

協賛企業・事業所数９２！

（商店街・スーパー・コンビニ・交通機関・金融機関等）

・介護・医療だけではなく、日常生活を支える多様な社会資源が身近に存在。

（NPO・ボランティア団体等）

・多数の人が住み、働く「人的資源」の宝庫。
・豊富な実践力を培った団体など地域生活を支える人材が豊富。

東京の「強み」・急速な高齢化に伴う、要介護・認知症高齢者の増加。
・都市化の進展、住民の流動化により、培われてきた地域の「共助」の低下が加速。
・高齢者の独居や夫婦のみ世帯増加による「自助」の低下。

東京の「弱み」私たちが暮らす大都市東京の特性を活かした
ネットワークづくり！

111

①

②

３つの安心！

私たち地域で働く専門職たちが、地域に暮らす皆さんのためにできる③↓
限られた分野の学問や職業にもっぱら従事すること 。

専門家

地域の中で、様々な専門職、専門機関とのネットワークを構築することができる！！

メリット！！

元気なうちから日常的に地域住民と医療・保健・福祉
専門職がつながる

安心！！

・ 毎月のセミナーは、各協賛事業所・企業が担当（ 講師との打ち合わせ・チラシ作成・当日の司会・アンケート集計）・ 会発足当初から、８年間続けている活動。

毎月１回、地域の高齢者の異変に気付く視点を学ぶため、約1３0名を超える地域のみなさんが参加されています。

地域づくりを通して、住民と専門職がつながる仕組み！

専門職から見れば・・・

地域住民から見れば・・・

専門の垣根を越えて、専門職が 「組織の理解を得て」、
生活の場 ＝ 地域に出て行く！

⾝近な
○○さん
に話す

○○さんも
幸せに♪

不安感の
軽減

⾃分でやっ
てみる

その名も！

商店街組合・大田区と連携して、サロンづくりに取り組んでいます！

充実感・
満⾜感

良い話・情報を知る

地域づくりセミナー

⾃分が満たされると周囲に⽬が向く

112「大田区立新井宿第一児童公園」は、一昨年まではこんな公園でした・・・。

ことができないか・・・？

セミナーは、
もっと日常的に専門職と住民がつながり参加者ではなく「主体」として主催する側（専門職） 参加者（住民）取り組むことができる「場」をつくる
一方通行の関係。

活動

会費

・イベントやお祭りへの協力
・ミニ講座で講師をしてくれた方＊１回１時間以上で５００円の商品券をさしあげます。
＊１ヶ月２０００円を上限とします。

１．みま～もガーデン

３．ミニ講座・サークル活動

２．商店街との合同企画

印刷代、郵送費、事務手数料＊内訳：ボランティア保険加入費

１．年１回、無料で体力測定が受けられます。
２．ミニ講座・イベント等の予定を毎月ご案内します。
３．年１回、サポーター親睦会を開催します。
４．以下の活動において、活動費をお支払いします。

サポーター特典

年間(４月～３月)２,０００円

募集要項

一緒に、
地域づくりに取り組みましょう！！

スタッフと一緒にみま～もの活動をしてくれる
みま～もサポーター が、地域に９３名誕生しました！

２６年度は２９０講座、延べ参加数１９００名！！

「アキナイ山王亭」は、大田区が、空き店舗等を活用した
お休み処やトイレ等の提供への補助を行う「商店街コミュニティ活性化事業」を利用して、
大森柳本通り商店街振興組合が閉店した履物屋を改修。

ステーション「アキナイ山王亭」

113＜みま～もレストラン＞＜ノルディック・ウォーク＞

手話ダンス

手芸部

みま～もで取り組まれている介護予防・社会参加活動！

＜パソコン教室＞

大人気！みま～も講座・・・。「介護予防のスパイスが満載です！」

大森柳本通り商店街に「アキナイ山王亭」新装オープン！

第８回東京商店街グランプリ「準グランプリ受賞！！」

みま～もの活動は楽しい！
でも、自分だけこんなにいい思いをしていいのかなぁって。
自分も何か、誰かのためにできることはないのかなぁって最近思うのよね～

今年の２月・・・

自治体（本来縦割り）

域

□□
屋

○○
屋

△△ 課

□□
課

○○
課

形だけのネットワークは機能しない。実際を取り組みながら生まれる関係。それが本来のネットワーク！！

保健医療
福祉専門職の集合体

地

商店街

・介護が一段落して、地域とのつながりをつくっていく必要がある人

・介護をしている家族

・気軽に行ける場所があれば、生活範囲が広がる。

・デイサービスに行っているが、それ以外は家に一人でいる。

— 対象者 —

1食：500円

場所：アキナイ山王亭（ラストオーダー12:30）

日時：毎週金曜日 11:00～13:00

ひとつの取り組みを通して・・・

元気かあさんのミマモリ食堂

△△ 屋

114

高齢者見守りキーホルダー登録システム

大森消防署

大森警察署

大田区医療ソーシャルワーカー会

セミナーを通して各機関・組織と構築してきたネット
ワークがあったからこそ、２ヶ月という期間で、キーホルダー事業を住民に届けることができたのです。

情報の更新は、「つながりの更新」も含めて毎年誕生月に実施

・〈裏〉

本人を確認するための番号（登録番号）が記載されています。

自宅での万が一には、このキーホルダー情報カード！！

〈表〉

担当さわやかサポートの連絡先が記載されています。

外出先にはキーホルダー

あなたが、もし外出先で突然倒れるなど、身元が確認できない状況で救急搬送された際、迅速に身元確認が行えるようにするためのものです。
また、認知症の方の徘徊などの際にも身元確認に役立つものです。
キーホルダーが目印になり、搬送先病院や警察などが、地域包括支援センターへ連絡し、あなたの登録状況を確認することができます。

115

平成２５年度大田区
高齢者等実態調査報告書より（65歳以上人口に対する割合は約１９％）

３０,４２２人！

対象者１５９,８５２人！
平成27年11月末現在 登録者

平成２４年度から大田区のサービスとしてスタートしました！！

東京都中央区「中央区見守りキーホルダー」

愛知県岡崎市『 あんしん
見守りキーホルダー 』

茨城県土浦市「高齢者見守りキーホルダー」

東京都町田市『 高齢者あんしん
キーホルダー 』

広島県竹原市「あんしんホルダー」

愛知県豊川市
熊本県人吉市「いなりんお守り」「ひとよしＳＯＳキーホルダー」

新潟県胎内市『 救命ホルダー
胎内たすく！ 』

全国の自治体に広がっているキーホルダー登録事業

116

しかし現状は・・・・・・、
制度内連携・制度間連携・専門職連携
見守りネットワークが「専門職のネットワーク」と矮小化されているのが現状。
地域の様々な社会資源、住民を巻き込んだ本来の地域包括ケアの方向性にはほど遠い。

医療・介護専門職の間では今、空前の「連携」「ネットワーク」ブーム？！

いくつになっても、持病があっても、１人で外出できなくても、その人なりの社会参加の『 場 』がある・・・。
ひとつの大きな施設より、地域にそんな場がたくさんあることが重要なんです！！

いくつになっても、行きたい場所がある！
それは、気軽に訪れることができる場所。
行きたいと思える場所！
そこには、友人・知人がいて、自分を待っていてくれる。
必要としてくれている。

キーワードは、「社会参加」

1.25
1.18
1.13
1.18

3.94 **
3.86 **
1.87 **
3.36

社会福祉協議会
消 費 者 セ ン ター

市民後見人
NPO・ボ ラ ン テ ィア 団 体

出典：東京都健康長寿医療センター研究所 社会参加と地域保健研究チーム 野中ら

1.09
1.08

3.56
3.80 *

地域組織

老 人 クラ ブ ・老 人 会
町 会 ・自 治 会
権利擁護関連団体

0.94
1.16

3.98
3.73 **

病院
薬局

0.89

**

1.19

3.09 **

消防署
4.18

1.02
1.35

医療関連
診 療 所 ・クリニ ック

1.16

3.95 **
3.59

自治体の保健医療担当部局
自 治 体 の セ ン ター 担 当 部 局

SD

4.50 **

M

自 治 体 関 連 ・専 門 的 対 応
自治体の生活支援担当部局

結果1-2：連携状況（因子別）2

出典：東京都健康長寿医療センター研究所 社会参加と地域保健研究チーム 野中ら「6＝非常に得やすい」「２＝得づらい」「３＝やや得づらい」「4＝まあ得やすい」「5＝得やすい」「０＝協力関係ない」⇒「１＝非常に得づらい」へ統合

 回答項目と繋がりがある機関や人を思い浮かべてお答えください。）

人はどの程度協力が得やすいですか。管轄地域内に複数ある場合には、貴センター（「認知症の方（疑いを含む）の把握・発見および対応において、次のような機関や協力の得やすさセンター業務マニュアル等で連携が推奨されている26の機関・人に対する 連携状況

方法：センターと地域資源の連携とは

117

警察・交番
宅配業者（宅配弁当配達業者を含む）

地域密着型サービス事業所
地域機関・見守り・把握・徘徊対応
コンビニエンスストア
新聞または牛乳販売所
商店街
郵便局・金融機関3.62
4.02**

1.15
1.13

1.20
1.31
1.05
1.07

1.04

4.29**
2.78**
3.13**
3.02**
3.55

0.79
0.74
0.89
1.17

SD

4.87**
5.01**
4.55**
4.13**

M（事例検討、研修会、理解が行動につながらない・・・・）

・具体的なネットワークを構築していくためには、具体的に「つながる」ためのツールが必要！！

出典：東京都健康長寿医療センター研究所 社会参加と地域保健研究チーム 野中ら

合計点が平均以下＝連携弱い（0），平均以上＝連携強い（1）として二項ロジスティック

連携なし＝0
連携あり=1の合計点比較的に，連携が進んでいない
機関との連携促
進要因に着目

連携進んでいる

介護サービス提供機関
訪問介護サービス事業所
居宅介護支援事業所
訪問看護ステーション
介護保険施設サービス事業所

２)連携進捗状況（因子別）1

情報協力企業、ＮＰＯ 等

医療機関等

連携

警察・消防等

連携

個別対応が必要となった時に迅速な個別支援に活かせるか

専門職・専門機関を招いたセミナー等つながるためのツールとしてキーホルダー事業によるネットワーク構築

適切な時期に、制度による支援につなげられるか？

地域包括支援センターが担うのは、実働部隊ではなくコーディネート機能！

協力を求めるということは、役割を持ってもらうということ。
この『役割』、『社会参加』というものが、これからの高齢者の孤立予防につながる。

地域も役割を担う。地域のためであり、自分のためにも・・・。

最初からそうだったわけではない。
今からこのような人たちをつくらない取り組みへ方向転換！

「孤立していく高齢者をつくらないことこそが大切！」この視点から、
地域包括支援センターが形づくるネットワーク構築を考える 。

実働職員を配置するのなら、一人ではすぐに足りなくなります。

地域とつながる必要がない。
住民は地域包括支援センターにお任せ。

地域包括支援センターで把握し、サービス
利用につなげていく。

本来サービスが必要だが、自分ではサービス利用までたどり着くことができない、
ＳＯＳの手を自ら挙げることのできない人たちをどうするか？

対応（継続的・迅速な個別支援のための）のネットワーク

介護事業者等

連携

情報

自治会・町会 等

・情報ターミナル・地域包括ケアの核・サービスのコーディネート

情報

民生委員

見守り・気づきのネットワーク

大田区がめざす地域包括支援センターを核とした見守り体制

地域包括支援センター

118

住民同士の日常のお付き合いから、必要な時期に専門職につながり、
適切な支援につながるシステムづくり！

・何のためにネットワークをつくるのか？
・ネットワークを使って何をするのか・・？

ネットワークは「目的」ではなく「手段」

４．時間や労力がかかり、行政として成果を明らかにしにくい。

（非採算部門・残業が多くても委託料は変わらない・
ネットワーク構築？イメージがつきづらい）３．母体法人の理解が得られない。

２．費用面

１．人員体制の問題、介護予防プラン業務等、日常業務に追われていて、思いはあっても実行に移せない

地域包括支援センターへの期待が大きい地域づくり（ネットワーク構築）

地域包括支援センターが地域包括ケアに向かえない要因

119

高齢者見守りキーホルダー『 産・官・学 』
異業種ネットワークにより生み出された地域の社会資源！

ポール・ウォーキング

甘藷生駒のみま～もスイート・ポテト

こんな気の重い、苦痛なことはありません！！

老舗和菓子屋 金海堂の
みま～もまんじゅう（こんなときは専門職もへったくれもない！）

生死に関わるぎりぎりの状態で通報により初めて介入！

自分たちの本来持っている
専門性を発揮できる仕事をするため！

それは・・・・、地域のため、高齢者のため、家族のため・・・？
やらなければいけないから・・・・？

広がる！
みま～もシステム
のれんわけ！

こうでなくちゃぁ
継続しないよ！

大都市部における
新たな連携のキーワード！

私たち専門職が築くネットワークは
誰のため？

120

社会参加 ＝ 共感が生まれる「共感」をつなぎ、「主体」を広げていくこと！

本人の気持ちが伴わない中では・・・、
何も生まれない！
私たち専門職が今、意識しなければならないこと、それは「支援」よりも

121

公助

4) フォーマルネットワーク＊ 内から外へのエンパワーメントをサポート

共助

3) 地域包括ケアステーション

互助2) インフォーマルネットワーク

患者

⾃助

1) セルフケア・セルフマネジメント

⽇常⽣活圏域

３段階のおせっかい

30,000円

⼊院費⽤＋訪問費⽤ 1,431,280円
⼊院費⽤15,000円＋ 訪問費⽤8,000円＋ 交通費
10,440円
合計
33,440円

19⽇⽬：独居再開
11⽇間の短縮(訪問看護･リハを1⽇複数回のおせっかい)・２⽇⽬：⼿ 術・７⽇⽬：退 院 → 訪問開始

⼊院１週間＋訪問２週間◆ 早期退院の阻害要因：患者･家族の不安､負担額が僅差､⽣命保険の給付⾦(後期⾼齢者)(低所得者)

合計

⼊院費⽤
1,731,410円
⼊院費⽤(2ヶ⽉) 30,000円
患者負担額③ 住⺠同⼠から地域社会へ

医療費100%

30⽇⽬：独居再開

・21⽇⽬：退 院

・２⽇⽬：⼿ 術

⼊院３週間

case 1：⼈⼯膝関節全置換術 80代 ⼥性 独居（１年前に反対膝⼿術）

患者⾃⾝から
② 近隣住⺠へ

医療者側から

① 患者⾃⾝へ

急性期病院
⼊院①-1 退院から⾃助へ（医療者側から患者⾃⾝に向けたおせっかい）

・その場所で⻑く暮らし続けられるように⽀援していくこと⇒ 誰もが住み良い街づくりが不可⽋⑵ ⽬指す ”⽟ねぎモデル”（ 福島県 郡⼭市 ）結 論 ・住み慣れた場所へ１⽇でも早い復帰を⽀援すること

⽬ 的： 急性期病院として､地域包括ケアに貢献するために当院の役割を模索し検討すること(医師･看護･介護･リハ･相談･ケアマネ･訪問･教育･事務)

平成27年4⽉ 当法⼈の多職種で構成“星の懸け橋 Project Team” 発⾜⑴ はじめに公益財団法⼈ 星総合病院
星の懸け橋 Project Team

急性期病院における地域まるごとおせっかいな
ケアシステム構築に向けた取り組み

オレンジクロスワークショップ５
平成28年2⽉20⽇（⼟）

経

空⽩期間

在宅サービス

在宅スタッフ医師･ケアマネ･訪問看護･訪問リハ

要介護認定

在 宅

16,000⼈

50,000⼈

郡⼭市での受講延べ⼈数

当院で考えている⽬標⼈数
保健師･看護師･作業療法⼠

講師：認知症キャラバンメイト“オレンジカフェ”のおせっかいボランティアとして２名の登録が実現！

誰かのためにできる事を⼀緒に考え､少しでも⾏動に移せるような学びの場

3,000⼈

当講座での受講延べ⼈数

⼀般市⺠･⼀般企業･スーパー･
銀⾏･消防署･警察署･役場･学校･
NEXCO東⽇本･介護事業所など

平成27年1⽉〜 計 30 回【 認知症サポーター養成講座 】②-2 ⾃助から互助へ（患者⾃⾝から近隣住⺠に向けたおせっかい）◆ ⾃助の⼒を引き出すためにも､住み慣れた場所への早い復帰を⽀援⇒ 退院直後のフレキシブルな訪問（多職種･頻回･迅速）過病院スタッフ
おせっかいチーム
医師･看護･リハ

ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ ADL低下
植込み術 要介護申請

⼊ 院

介護保険サービスが受けられない期間を⼊院中のスタッフで対応⇒ 退院後､⼼不全増悪の症状が認められたものの再⼊院を防⽌case 2：⼼不全 80代 男性 認知症の妻との２⼈暮らし①-2 退院から⾃助へ（医療者側から患者⾃⾝に向けたおせっかい）

退院

122

第2･4⽕

栄養⼠･調理師による軽⾷提供

オレンジカフェ

（郡⼭市委託事業）

体操：⾼知市 “いきいき百歳体操”
評価：体⼒測定､⽣活⾏為､⽣活体⼒､⽣活空間＊会場準備や参加者募集などはすべて住⺠･福島県地域リハ県中圏域広域⽀援センター事務局･福島県理学療法⼠会 県中⽀部
･福島県作業療法⼠会 県中⽀部
･福島県⾔語聴覚⼠会 県中⽀部

虚弱⾼齢者

認知機能低下⾼齢者

元気⾼齢者

住⺠同⼠のおせっかいな
ネットワーク

住⺠が主体的に⾏動に移し､インフォーマルなネットワークを構築
地域ぐるみで進める “通いの場” づくり
郡⼭市地域包括ケア推進課 介護予防マネジメント係

⽬的③-1 互助から共助・公助へ（住⺠同⼠から地域社会に向けたおせっかい）

薬剤師･リハ･栄養⼠･⼼理⼠など

講講師：医師･認定看護師･保健師･師

健康講座 ＆
相談コーナー

キラリ☆ふれあい広場（毎週⽕曜⽇）

退院後､獲得した機能をさらに⾼め､活⼒ある暮らしを継続
屋外活動の機会の増⼤､⾃らの健康度を⾼められる場の提供

あおぞら市

⽬的

②-1 ⾃助から互助へ（患者⾃⾝から近隣住⺠に向けたおせっかい）

123

１

４
５ ６
７
10

３

２

8

11

9

「⽬指せ 100 会場 !!」を合⾔葉

⾏政
包括
PT
OT
ST

◆ 住⺠同⼠の健康づくり活動が地域社会に貢献しているという意識の変化

郡⼭市

3/4 介護予防サポーター養成講座開催
次年度 ⼝腔機能向上プログラム追加

住⺠

内から外へのエンパワーメントを引き出すようなサポート
住⺠⾃らが ”誰かのために､社会のために” という⾏動変容① 退院から⾃助へ (医療者側から患者⾃⾝に向けたおせっかい)② ⾃助から互助へ (患者⾃⾝から近隣住⺠に向けたおせっかい)③ 互助から共助･公助へ (住⺠同⼠から地域社会に向けたおせっかい)

地域まるごとみんなで寄ってたかってのおせっかいな⽟ねぎモデル

急性期病院が地域包括ケアシステムに果たすべき役割
・住み慣れた場所へ⼀⽇でも早い復帰を⽀援すること・その場所で⻑く暮らし続けられるような⽀援を⾏うこと⇒ 誰もが住み良い街づくりが不可⽋

現時点で11会場の⾃主グループが体操実施中
会場に近い病院･施設が担当（理学･作業療法⼠は評価と運動指導のみ）⑶ まとめ③-2 互助から共助・公助へ（住⺠同⼠から地域社会に向けたおせっかい）124

子どもも若者も大人も高齢者も病いや障がいを抱えても自分らしく主体的に暮らしていくことができるよう当事者の望みをまん中にして当事者や家族を含む地域の方々と多主体多職種の医療保健福祉・教育関係者や行政や企業が協働して助け合えるしくみを創造する

コミュニティスペース「ややのいえ」

いのちにやさしいまちづくりの実践から

コミュニティスペースややのいえ

全体像

や～
やや

餅つき！

婚活！

小松市末広町88番地

コミュニティスペース ややのいえ

訪問看護ステーションややのいえ開設準備室●ＮＰＯ法人ホームホスピスこまつ（申請中）

平成２７年石川県革新的ベンチャー
ビジネスプランコンテスト優秀起業家賞！

●ちひろ助産院院長●合同会社プラスぽぽぽ代表
おまかせうんチッチ

第６７回保健文化賞！ 新しい医療のかたち賞！

●ＮＰＯ法人いのちにやさしいまちづくりぽぽぽねっと

保健師・助産師・看護師・介護支援専門員
排泄ケアが専門：コンチネンスアドバイザー
保健学博士（排便ケアの人材育成）

事務局：コミュニティスペースややのいえ＊石川県高度専門医療人材養成事業補助金●こまつおもいやりのまちづくりプロジェクト

125

とことん当事者性人として出会う
自分ごとから考える十位一体のネットワーク

ぽぽぽ

食べて出して楽しくってビビデバビデブ～～♪

便育は幸せになる第一歩です！

赤ちゃんから高齢者まで
病いや障がいがあっても誰もが気持ちよく排泄できるための地域の排泄ケアの拠点です

うんち+おしっこ

おまかせうんチッチとは

 1973年
祖父：胃がん（検診で早期発見）
 1983-84年 母親：頭蓋底腫瘍（半年後病院で看取り）
 役場保健師、巡回入浴車、在宅介護支援センター保健師、
ケアマネとして在宅での看取りを経験
 33歳：交通事故で瀕死、3ケ月半入院、１年リハビリ、その後も膵膿胞
急性肝炎、腎結石、子宮筋腫→同室のがん患者さんと患者同士→ALS患者さんのボランティア
旅行支援、レスパイト支援
胆管がん発症し２年後、自宅で看取り
グリーフケア 生と死の文化を豊かにする活動
講演会、コンサート：魂のいちばんおいしいところ

がん患者家族としてのスタート
患者としての体験

みなさま ご一緒してくださ～い！

世界に発信！

小松から「おかませうんチッチ」をつくります！

全国に星の数ほど

126

自宅療養

役割をみつける
・体験談を語る・受付する
・５２歳からのひとり暮らし

能登一周旅行！

今一番したいことは何ですか？

「たとえ難病を抱えて寝たきりになっても生きがいを見失わずに生きていけること、在宅療養のすばらしさを地域の人々に伝えたい」という声からはじまった。

平成８年にALSで人工呼吸器装着

はじまりはひとりのALS患者さんとの出会いから一人暮らし高齢者（要介護１）
本人も家族も世の中から
シャットアウ
トされた

ワークショップ

重度心身障がい児
のお母さん

親身になっ
てくれる人がいなくなった当事者の経験が活かされる地域づくり

難病や重度心身障がい児・者と家族が主体
医療保健福祉従事者や一般市民が協働して開催■コンサートと講演会「魂のいちばんおいしいところ」

生と死の文化を豊かにする活動

127

これから先
何を大切にして生きていきたいのか

今
何を大切に生きているのか

これまで何を大切に生きてきたのか

人材育成

人として出会う

伴走的支援

リカバリー

人は生物学的な意味で病や障がいは完治しないかもしれないが人が生きるという実存的意味で自分の生活や人生を回復することができる

リカバリーの支援ができる人材の育成「偉大なるお節介」
の時代

128

Ｂさんのケア支援ネットワーク

Ｃさんのケア支援ネットワーク
Ｄさんのケア支援ネットワーク□◇●

地域包括ケア▲△

さまざまな地域の課題に対応する＝引出しが増える

本人・家族・友人・隣人・住民組織等

制度的支援の事業所・関係機関

セルフケア・セルフマネジメント

多職種連携チーム

Ａさんのケア支援ネットワーク

一人ひとりの個別ケアからはじまる
地域ケアネットワーク

領域６：精神性/宗教/信念

領域５：生活環境

領域４：社会的関係

領域３：自立のレベル

領域２：心理的側面

領域１：身体的側面

ＷＨＯのＱＯＬの尺度

理想のケアはその人が望むケア■ 出会い ■ 語り合い
■ 共に居て ■ 共に活動

意識づくり・風土・場づくり・新規性専門人材の育成

コミュニティヘル
スを担う

コミュニティヘルス
の理念を理解し主体的に行動でできる人づくり

誰もが肯定される居場所づくり社会的処方「逝き方、看取り」の文化の熟成
生と死の文化の豊かなコミュニティ

聞き書き①とことん当事者②自分ごとからはじまる③十位一体

病気になっても障がいになっても誰もが安心して最期まで幸せと思って暮らせるコミュニティヘルスのあるまちに！

こまつ型モデル＝心を動かすしかけづくり

ソーシャルサポート
介護保険等のサービス

地域のサポート：⾒守りパーソナルサポート
友⼈、家族、隣近所

本⼈

地域で、病院で、施設で、各事業所で、企業で本人に、家族に、一般の方々に、専門職に子どもも若者も大人も高齢者も病気になっても障がいになっても129

こまつおもいやりのまちづくりプロジェクト

ちーたま

教えて！在宅ケアの基礎のきそ○さんの場合在宅ケア[施設紹介]

在宅医療・ケアのガイドブック「わが家で自分らしく」の作成

６．まずやってみる
７．やってみたことを発表し語り合う

十位一体で地域で仲間をつくる
５．アクションプランを作成する

いいね！

４．人として出会い信頼感を高め多主体多職種

３．自分ごと＝担い手としての主体者意識を高める

２．聞き書きのないケアはありえない！

１．とことん当事者 地域の暮らしを理解する

認知症ケアコミュニティリーダー養成研修会「おもいやりのまちづくりプロ ジェクト」始動！

市民公開講座とおもいやりのまちぽぽぽタウン「自分らしく暮らし続けられるまちづくり」

130

いのちのスープの会

玄米スープのデリバリー

次世代育成→婚活

ぐりこの会

バリアフリーマップ
おもいやりの人
石川県バリアフリー社会貢献賞！

131

聞き書き文庫人としての出会いの場

ぽぽぽ聞き書きの会

いのちの学校

子育て支援

地域ぐるみの産前産後ケア

どすこいぽぽぽ劇団

認知症
出前講座

132

成人式

子育て支援

親子支援のそらまめ教室

ホームホスピス

とも暮らし

子どもが
うんこの館と呼んでいますややのいえ チョーきれいカフェ

133

これからはこまつ！お待ちしています！

ぽぽぽのProduct（創造）の羽をひろげる！

イノベーションしてアクションします！

新しいひと・しくみ・ものといった社会活動をとことん当事者を真ん中にしたこまつをキャンパスに本来型の地域包括ケアステーションに！

そしてこれから・・・

そして何より大切なのは
楽しい！

134

悟

統合概念・旗（flag）※図や画像：Buurtzorgホームページ，地域包括ケア研究会報告書より引⽤

⽣涯を通じて「本⼈・家族の選択と⼼構え」を⽀える存在を⽬指す

ブランディング（＝かっこいいイメージ）の象徴でありながら、画⼀化は志向せず、地域の独⾃性を重視（ケア・従事者・地域のアウトカムを探求する）

ex3. BUURTZORGinstituut（医療介護職等が地域に根ざしてWLBにも配慮しながら活き活きと働ける多様なあり⽅を⽀援する）

ご近所ケア：かかりつけ看護師（かかりつけ医との連携を前提に）

ex2. BUURTZORGwerk（オランダにおけるホスピス的な運⽤のみならず対象を限定しない地域共⽣のプラットフォームとして）ご近所ハウス：空き家等の活⽤

ex1. BUURTZORGhuis→真の“地域包括”ケアステーションへと進化／深化

BUURTZORG（オランダにおけるGPに相当する存在）

地域のかかりつけ医

実証期間中の実⾏範囲（ざっくり） 看護介護の活動を基盤に少しずつ活動を多様化

当初の事業計画内容

2016年2⽉20⽇
ワークショップ

ビュートゾルフ柏 看護師／保健師
Satoru YOSHIE, RN, PHN, MS

地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト

吉江

住み慣れた地域での穏やかで彩りある⼈⽣に⽣涯を通じて伴⾛する
看護師集団

2
空家契約

1

2

2

3

3

移転

3

OCF事業
計画⽴案

2016年

N3

1

2015年

1

2014年

5

吉江
渡蘭

5

5

カフェ開始

4

4

4

7

堀⽥
さん

7

8

8

6

7

8

社団法⼈設⽴近隣住⺠発掘物件探し
資⾦調達：基⾦
N4

6

6

9

河嶌
渡蘭

9

吉江
渡蘭

9

11

11

10

11

事業指定
物件探し
N5
N6

10

10

ビュートゾルフ柏の経過概略

4

12

N7

12

N2

12

※ 上記のビュートゾルフについての説明は，医学書院「訪問看護と介護」誌の2014年
26⽉号特集記事の内容に基づき，⼀部表現に改変を加えて記載しています．

 1チームは原則12⼈までとされており，階層を廃したフラットな構
造，ICT（情報通信技術）を積極的に活⽤ オランダでは，利⽤者満⾜度が全国の在宅ケア組織のなかでトップ，
スタッフ満⾜度は全産業トップ，利⽤者1⼈あたりの費⽤も他組織に⽐べて安く抑えられている

 利⽤者ご本⼈の⼒を第⼀に，最良の解決策を⾒出すケアを実現

 地域包括ケアの成功事例として世界的に注⽬を集めている

 急速に成⻑し，2015年現在，九州ほどの広さのオランダ国内で約850チーム，約9,500⼈の看護師・介護⼠らが活躍

 BUURTZORGは“地域ケア”，”ご近所ケア”といった意味をもつオランダ語（BUURTは「近隣・地域」，ZORGは「ケア」の意） オランダの地域看護師ヨス・デ・ブロック⽒が2006年に創業した⾮営利の在宅ケア組織

とは…

135

元気な⾼齢者フレイル

⼦ども〜若者

元気な⾼齢者フレイル

ビュートゾルフ柏：地域住⺠に⽣涯を通じて伴⾛する看護師

⼦育て世代

7

要介護者等

元気な⾼齢者フレイル
ビュートゾルフ柏：地域住⺠に⽣涯を通じて伴⾛する看護師

⼦育て世代

8

要介護者等

－ ⾼齢者の⽅など住⺠が気軽に集まれる場－ ⼦育て真っ最中のお⺟さんがお⼦さんと⼀緒に気軽に集まれる場－ 中⾼⽣〜⼤学⽣〜若い社会⼈が地域社会や医療・介護に接する場－ 看護師／保健師によるちょっとした医療・健康の相談が受けられる場－ 保健医療福祉についての⼩規模な勉強会やサロン（予防的な訪問看護）

⼦ども〜若者

コミュニティカフェ

⽣活に不安を感じている⽅への個別相談など－ ⾃宅での⽇常⽣活に少しずつ⽀障が出てきている－ 健康上の⼼配があるがなかなかかかりつけ医に相談できずにいる－ 先々のことを考えて少しずつ準備していきたいが何から⼿をつけてよ
いか分からない（アドバンス・ケア・プランニング）－ ⽉に1〜2回など低頻度での訪問にも対応します

近隣住⺠の世代を超えた交流の場としての

6

要介護者等

何とか外来通院はしているものの徐々に⾜腰が弱くなり

ビュートゾルフ柏：地域住⺠に⽣涯を通じて伴⾛する看護師

⼦育て世代

ビュートゾルフ柏にできること／がしたいこと

⼦ども〜若者－ 点滴・注射－ 床ずれの処置・予防－ 痛みに対するケア－ 終末期の⽅へのケア－ がんや認知症の⽅へのケア

通院が難しい⽅への医療処置・ケア（いわゆる訪問看護）

ビュートゾルフ柏にできること／がしたいこと

ビュートゾルフ柏にできること／がしたいこと* ビュートゾルフは「専⾨性の⾼いケア」の要素について，①利⽤者を全⼈的に捉えコンテクスト（⽂脈）や環境を⼤切にすること，②実践的な知，クラフト
マンシップ（職⼈魂），そしてエビデンスに基づく⾃律的で確かなるもの，③
常に質の向上を⽬指す変⾰者としての態度，④質と⽣産性といったアウトカム
に対する（説明）責任，⑤⾃ら振り返り，知を共有し，学び合い⽀え合うチー
ムワーク，といった考え⽅を⽰しています．
5－看護師と利⽤者の関係性：“お仕事的”な関係ではなく⼈間的な関係の形成に努めます－利⽤者の⼒を引き出し，⽣活の質（QOL）の向上につながる“最良の解決策”を常に考え続けます－専⾨性の⾼いケア*を，責任をもってチームで提供します－専⾨職としての職業倫理に則り，必要以上のケアは提供しません

看護師としての約束

ビュートゾルフ柏のミッション

136※⼀貫して地域に根差し，地域を活かした展開とする
9

Better care
⾼い利⽤者満⾜
ケアの質担保図出典：Jos de Blok⽒（Buurtzorg Netherland CEO）講演資料よりLower cost
低い利⽤者1⼈あたりコストインフォーマル
資源の活⽤

Better work
⾼い職員満⾜低い離職／病⽋11

参考：Buurtzorg Netherlandの三⽅よし

時間軸

空き家等を活⽤した⾼齢者に限定しない地域共⽣型の活動（必要に応じて介護保
険以外の事業指定も検討）

かかりつけ医との密な連携のもと，徐々にかかりつけ看護師としての予防的機能を拡張（できる限り保険サービスとして提供
し継続性・汎⽤性を担保）

開設当初は訪問看護ステー
ションとして⼀般的な訪問看護を提供し基盤を形成

柏での事業としての進め⽅（イメージ）– Better Care（ケアの質）– Better Work（スタッフの働きがい）– Lower Cost（社会保障制
度の持続可能性への貢献）• 中⾝：三⽅よし

1210

両者が循環・統合（⾒た⽬も中⾝も両⽅重要）

⼀貫性・統⼀感（integrity）– ロゴ– ⾊調：⻘（信頼の⾊）＋モノトーン＋
ウッド

• ⾒た⽬

こだわりたいこと

137
15

13

16

14

138
19

17

地域の看護職が交わる場を創る

保健所

看護師

介護施設・
⾼齢者住宅

看護師

20

地域包括
保健師

⼦育て関連
施設等々

保助看

居宅介護
⽀援事業所
看護師

看護職は…
看護職は
• たくさんいる• 医療も介護も分かる
も介護も分かる
保健師

看護師

市町村

病院

診療所

ビュートゾルフ柏としてというより柏地域としてやりたいこと

18

139

a

99,774

22,405

108,123

d

b

84.8

17.6

78.2

1,077.1
37.1
25.0

219.6

80.4

237.8

人口10万人対
就業者数

147.7

9.8
病院・診療所
41.3
病院
710.4
2.4
16.3
病院
56.8
病院・診療所
12.9
行政機関
2.1

病院

病院

病院

4.1

1.5

7.1

190.0
1.3
5.2

120.0

68.3

78.8

老健・特養

診療所

診療所

薬局

診療所

診療所

0.9

4.0

その他

その他

7.3

4.1

その他

教育研究

保健所

行政等

不詳

不詳

0.6

2.3

0.9
5.8
0.2

5.1

0.0

0.0

不明

その他

市町村

その他

0.6

4.6

6.4
20.8
0.6

13.7

（再掲）就業場所別人口10万人対就業者数

1.4
医薬品関係企業
35.4
助産所
教育研究・養成所
0.1
11.5
0.0
0.9
1.4
1.1
老健
訪問看護St5.5
1.9
福祉
教育研究・養成校
1.4
0.6
診療所
その他
76.9
1.7

大学

教育研究

教育研究

不詳
0.0
訪問看護St 介護保険施設等
26.2
99.9
0.2
0.3
0.0
0.0
不明
0.0

まとめに代えて

6.4
3.2
0.0

21

その他

－
－
－
－

23

2015年4⽉，Gertje van Roessel（Buurtzorg Coach）講義資料より業務はできるだけシンプルに編成
ルールと規制は最⼩限に利⽤者に注意を集中
コミュニケーションのためのSolution Interaction
Method（チームミーティングなどの際に意識する原則）－ 組織のビジョンとチームの⽬標を合致させる（意外と）意識していること（各種統計資料をもとに演者作成）

事業所（計算上は）住⺠のうち50⼈強に1⼈は現任の医療関係職種ということになる（看護職は約100⼈に1⼈）※作業療法士等他の医療関係職種については、就業場所の分布を示した全国規模の統計資料を見つけることができず非掲載

d: 出典: 2015年3月時点の日本言語聴覚士協会会員（無職の者を除く）の就業場所分布／日本言語聴覚士協会の2014年時点の入会率（会員数／累計有資格者数）: 55.5%／日本言語聴覚士協会の非会員も会員と同様の従事場所の分布をとるという仮定に基づいて推計を実施

c: 出典: 2015年3月時点の日本理学療法士協会会員（無職の者を除く）の就業場所分布／日本理学療法士協会の2014年時点の入会率（会員数／累計有資格者数）: 80.0%／日本理学療法士協会の非会員も会員と同様の従事場所の分布をとるという仮定に基づいて推計を実施

b: 出典: 2012年衛生行政報告例

a: 出典: 2012年医師歯科医師薬剤師調査

歯科衛生士

言語聴覚士

理学療法士

c

看護師・准看護師
b
保健師
b
助産師

薬剤医師

1,373,521
47,27931,835

280,052b

102,551a

303,268

就業者総数

a

歯科医師

医師

職種

参考：職種別就業者数（⼈⼝10万⼈対）

25.5
2.1
0.1

24

22

140

•

更にこのような地域が持続していく仕組み（TOWAシステム）を考えていきます。

• 保健医療介護など関わる人が、もっと働きたくなる
地域つくり。

• 各サービスが効率よく分業しながら、適切なケアをステージに応じて提供している地域つくり。

・どんな状況になっても自分の意志決定に沿った人生をこの地域でおくることができる、と住民から信頼される地域つくり（地域の実現したい未来）

TOWA‐TOWA チームビジョン

TOWATOWA事務局・連絡先
本輪西ファミリークリニック
info@hcfm.jp

北海道室蘭市 本輪西港北柏木地区（蘭北地区）
篠原歩 佐藤一生 大杉直美 佐藤弘太郎

TOWA-TOWA

2016/2/20 オレンジクロス報告会資料

・自助、互助のための身近なバックアッププレイヤーとしての
蘭北地区医療・介護・福祉のネットワーク（達成すべき使命）

TOWA‐TOWA チームミッション北海道新聞
2016/9/9 朝刊

141

フォーマルサ
ポートへ提言や町づくりへ合流

今後のTOWA？

学び合 コンテン
いをどう ツの検
討
やる
か？

聞き
取り
会(4)
町内
会副
会長

3/1

町づくり
サロンで
住民向
け紹介

3/5

事業２）
各専門職が働きやすくなる地域作りTOWA?
そのための研修会のコンテンツTOWA?
学び合い成長できるスキームTOWA？

事業１と２のコラボ企画

事業１）・インフォーマルネットワークの身近なバックアッ
ププレイヤーTOWA?
・聞き取り会・町づくりサロンの結果を踏まえた
自助・互助との絡み方TOWA?
・成果物は資源MAPや資源リストなのか？

ケア
Cafe

事業 キックオ２
フミー
専門 ティング
職同
士の
学び
合い

聞き
取り
会(3)
婦人
部長

腰痛
体操

聞き
取り
会
（２）
町内
会長

時短
料理
教室

何かや
聞き取
るよりは、 り会⑴
まず地
元町
域を知る 内会
人に教長、民えてもら 生員
おう
会長

12月

１１月 １月

当チー
ムの役
割を言
語化し
ないと
誰？っ
てなる

10/15

９月

地域包
括との
違いは
何か？

8月末

2015/6/1
9

事業 キックオ１
フミー
地域 ティングとの絡み

2015/6/1
9

2015年度 事業計画と前進点
情報共有
チームへ
勧誘
チーム相
互理解
情報収集
どんなインフォー
マル資源？
どんな強み？
どんなニーズ？

自己紹介と懇親

当地区での病後ライフサイク
ル、独居ライフ
サイクルの提案

住民向けへ発信

何かを提供するのではなく、地域コア住民を講師として招聘し、ニーズの探索から始めることからできた。
未定

インフォーマル
資源MAP
役割別イン
フォーマル資源リストの作成

2016年度

各事業所が持ち回りでトピックを提供する研修会、ケース検討会を 懇親を深め、各専門性を生かした学びや、
実施
顔の見える関係から腹の見える関係への深化につながっている2015年度進捗 100%

専門職
→キックオ
同士の フミーティ
学び合 ングい事業２新）町づくりサロンでの紹介

2015年度進捗 60%+10%

地域と
の絡み

事業１

2015年度

2015年度 事業評価

142

3つの病院（急性期430床・精神科570床・亜急性期86床）
1つのクリニック（家庭医3名）
4つの訪問看護ステーション
介護・福祉施設（介護⽼⼈保健施設・養護⽼⼈ホーム・
在宅介護⽀援センター・地域包括⽀援センター）
看護師等養成所（保健師・看護師統合カリキュラム）

430床の⼆次救急医療機関 地域医療⽀援病院• 公益財団法⼈ 星総合病院★ 背 景 ★

公益財団法⼈ 星総合病院
星の懸け橋プロジェクトチーム

急性期病院としての地域包括ケアへの取り組み

平成28年5⽉21⽇（⼀財）オレンジクロス
地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト成果報告会★

（医師・看護師)＊平成26年7⽉
Buurtzorg訪問‼

MSW･ケアマネ･訪問Ns･事務）（医師･看護師･介護福祉⼠･PT･

平成27年4⽉
多職種チーム発⾜★ 星の懸け橋Project Team ★

（平成28年度）

福島県郡⼭市• 福島県の中⼼部に位置（東北2番⽬の⼈⼝）• ⼈⼝ 約32万7000⼈（平成28年1⽉現在）• 年ごとに年少⼈⼝が減少し、⽼年⼈⼝が増加している。
・東京から1時間20分•
・市内に4つの総合病院が存在
•
・安積疎⽔

祝 日本遺産認定！！

★

143

的 ★

事業計画での⾏動⽬標★

１．早期退院の協働実現「おせっかいチーム」
２．地域住⺠向け健康増進事業「ふれあい広場」
３．インフォーマルネットワーク構築「ボランティア養成」
４．地域住⺠主体事業サポート「介護予防体操」
５．地域医療・介護スタッフとの教育連携「出張研修事業」★

柔軟で連続性のあるサポート体制の構築② 住⺠のセルフケア向上、地域のインフォー
マルネットワークの向上にどこまで関われるかを検討① 急性期病院から在宅⽣活までの、迅速かつ「急性期病院として住⺠を中⼼とした地域包括ケアシステムにどのように貢献できるか」を模索すること

★ ⽬

公助

共助

３段階＋１の
おせっかい

地域社会へ

③ 住⺠同⼠から② 近隣住⺠へ

患者⾃⾝から

患者⾃⾝へ① 医療者側から

急性期病院
⼊院

1,731,410円

合計30,000円

⼊院費⽤(2ヶ⽉) 30,000円

⼊院費⽤

⼊院費⽤
＋ 訪問費⽤＋ 交通費
合計

15,000円
8,000円
10,440円
33,440円

⼊院費⽤＋訪問費⽤ 1,431,280円

11⽇間の短縮

19⽇⽬：独居再開(訪問看護･リハを1⽇複数回のおせっかい)・２⽇⽬：⼿ 術・７⽇⽬：退 院 → 訪問開始

（１年前に反対膝⼿術）
⼊院１週間＋訪問２週間◆ 早期退院の阻害要因：
患者･家族の不安､負担額が僅差､⽣命保険の給付⾦(後期⾼齢者)(低所得者)

患者負担額

医療費100%・21⽇⽬：退 院
30⽇⽬：独居再開

・２⽇⽬：⼿ 術

⼊院３週間

case 1：⼈⼯膝関節全置換術 80代 ⼥性 独居

１－①「おせっかいチーム」としての実現①

地域の医療・介護スタッフへ④ 急性期病院側から＊ 内から外へのエンパワーメントをサポート

4) フォーマルネットワーク

3) 地域包括ケアステーション

互助2) インフォーマルネットワーク
患者

⾃助

1) セルフケア・セルフマネジメント

⽇常⽣活圏域★ ⽟ねぎモデルを⽬指して ★

経

空⽩期間

在宅サービス

在宅スタッフ医師･ケアマネ･訪問看護･訪問リハ

要介護認定

在 宅

16,000⼈

50,000⼈

郡⼭市での受講延べ⼈数

当院で考えている⽬標⼈数

保健師･看護師･作業療法⼠

講師：認知症キャラバンメイト

当法⼈の取り組みについて説明。

ボランティアを⾏う際の⼼構え、【 ボランティア養成講座 】“オレンジカフェ”のおせっかいボランティアとして４名の登録が実現！

誰かのためにできる事を⼀緒に考え､少しでも⾏動に移せるような学びの場

3,000⼈

当講座での受講延べ⼈数

⼀般市⺠･⼀般企業･スーパー･
銀⾏･消防署･警察署･役場･学校･
NEXCO東⽇本･介護事業所など

平成27年1⽉〜 計 30 回【 認知症サポーター養成講座 】

３．「ボランティア養成」の実現◆ ⾃助の⼒を引き出すためにも､住み慣れた場所への早い復帰を⽀援⇒ 退院直後のフレキシブルな訪問（多職種･頻回･迅速）過おせっかいチーム
病院スタッフ
医師･看護･リハ

ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ ADL低下
植込み術 要介護申請

⼊ 院

薬剤師･リハ･栄養⼠･⼼理⼠など

講師：医師･認定看護師･保健師･講師

健康講座 ＆
相談コーナー

第2･4⽕

栄養⼠･調理師による軽⾷提供
認知症の⼈と家族の会の参加

オレンジカフェ

（郡⼭市委託事業）

⾼知市 いきいき百歳体操
平成27年11⽉11⽇から導⼊運動のツール

各地域で⾝近に通える場所づくりの推進
通いの場 住⺠運営の介護予防活動拡充＊会場準備や参加者募集などはすべて住⺠が⾏う

⽅法

⽬ 的 地域住⺠の健康寿命の延伸

理学療法⼠会・作業療法⼠会・⾔語聴覚⼠会

主 体 郡⼭市地域包括ケア推進課
介護予防マネジメント係(協⼒)

４．「介護予防体操」の実現

地元の農家が集い開催、
法⼈農業事業⽀援

あおぞら市

キラリ☆ふれあい広場（毎週⽕曜⽇）

退院後､獲得した機能をさらに⾼め､活⼒ある暮らしを継続
屋外活動の機会の増⼤､⾃らの健康度を⾼められる場の提供

⽬的

case 2：⼼不全 80代 男性 認知症の妻との２⼈暮らし

介護保険サービスが受けられない期間を⼊院中のスタッフで対応⇒ 退院後､⼼不全増悪の症状が認められたものの再⼊院を防⽌

２．「ふれあい広場」としての実現

１－②「おせっかいチーム」としての実現②

退院

144

145

虚弱高齢者

《 実施⽅法 》
・介護予防ボランティアの養成
・運営職員対象の研修会開催
・⼝腔機能プログラムの追加

・27年度会場の継続（11会場）
・新規会場の開始 （15会場）

【介⼊から
7カ⽉後】

Ａクリニックにてセミナーで提案を受けたケア方法について、クリニッ
クスタッフが皆で共有し、ケアを継続して行った。
→継続的ケアおよび看護ケアの質の向上

講義と出張相談の依頼があり認定看護師
【介⼊から
が介入。
5か⽉後】
患者・家族・スタッフと共に現場にて問
題点の抽出と看護ケアの提案を行う。

どこでもメディカルセミナー効果事例①

認知機能低下高齢者

リハ職としての関わり
・安全な運動⽅法の指導
・参加者の⾝体機能評価
住民同士のおせっかいな・⽣活機能向上に向けた指導
ネットワーク⇒ ⻑く継続できるサポート◆ 住⺠同⼠の健康づくり活動が地域社会に貢献しているという意識の変化

元気高齢者

平成28年度予定（郡⼭市）
通いの場拡充を⽬指す

住⺠同⼠のネットワーク構築に向けて在宅医療に向けて「創傷管理関連」
研修を開始（東北では2番⽬）＊特定⾏為研修も開始‼

家族も一緒にポジショ
ニングの重要性を理解し、継続して同様のケアを行えるようになりました。

実際の褥瘡処置やポジショニングのレクチャー⾵景。

どこでもメディカルセミナーの効果事例②

平成27年度 32施設にて開催（のべ69回 1,867名受講）
施設年間教育計画への活⽤
病診連携の強化
職員の在宅医療・介護への意識改⾰

成果

地域の医療・介護レベルの底上げ
地域連携 スタッフのスキルアップ

⽬的

地域の医療従事者へ向けた出張型オーダー研修プログラム「どこでもメディカルセミナー」

５．「出張研修事業」の実現

146

16.3 ± 2.8

20.0 ± 2.5

15名（79%）合計得点（5〜25点）

1年間での意識の変化

6名（27%）

38.7 ± 10.4

41.6 ± 11.5

非委員群
（n=22）

年 齢（歳）

委員群（n=19）

p < 0.05

p < 0.001

ns

３．病院勤務の職員は地域の資源をしっかり把握すること

２．介護保険の要介護申請から認定までの期間を、今まで以上に短縮すること

１．早期に退院すればするほど、患者の医療費等の負担額が減るシステムへ★この地域包括ケアを推進するために★

• 考 察：委員としての学びが意識の向上に結びついた可能性⇒ 内から外へのエンパワメントの重要性を認識• 結 果：（地域環境の良化、独居⽼⼈の世話、地域への愛着など）• 対 象：当法⼈の職員 41名（医師、看護師、ケアマネ、リハ職など）• ⽅ 法：委員群と⾮委員群の２群間コミュニティに対する意識の違いがあるかを検討• 指 標：「地域社会の態度尺度」協同志向 ５項⽬

コミュニティ意識の簡易調査

同職種・法人（事業所）内の連携・協調

0

2

4

6

各専門職の腕と腹（スキルとミッション）

地域・近隣住民同士の
支えあい

事後

事前

【郡⼭市内のバス⾞内広告として掲載】

５．地域包括⽀援センターの機能拡充を図るためにも多職種で構成された⼈員配置にすること

４．通いの場を推進するために、公⺠館などの施設を無料開放できる制度を

多職種・多主体の連
携・協調

自治体による地域マネ
ジメント

8

10

患者・利用者の選択と心構え★プロジェクト前後のチームと地域の評価★

147

在宅推進多職種MT
Dr、Ns、PT、訪看、居宅

小学生を対象に医療現場の体験をする「キッズツアー」

等々

長期休暇中は学童保育も！
院外体験もします。

田植えにも参加
施設の高齢者と共に地域住⺠全員で安全にサポートできる保育事業の取り組み

３．保育＊平成28年1⽉ 在宅事業推進部設置

急性期からの退院調整MT（院内多職種）医療介護連携による在宅復帰⽀援強化
地域での困難事例に対する多職種訪問の展開★ 今後の取り組み① ★
１．在宅

JOYEAT⁺KITCHEN
管理栄養士によるレストラン
法人の給食に野菜・米も利用予定

地域まるごとみんなで寄ってたかってのおせっかいな⽟ねぎモデル

住⺠・住み慣れた場所へ⼀⽇でも早い復帰を⽀援すること・その場所で⻑く暮らし続けられるような⽀援を⾏うこと⇒ 誰もが住み良い街づくりが不可⽋

急性期病院が地域包括ケアシステムに果たすべき役割★ ま と め ★

今年の田植えと玉ねぎ畑

ションの場の創出②精神障害者の地域移⾏⽀援①⾷を通じた多種多様な⼈々のコミュニケー

２．農業

148

平成27年9⽉ KFB福島放送「こおりやま市政なう！」にて放映

認知症カフェにて・・・

ご清聴ありがとうございました

149

成果報告会

台東区の老人福祉費歳出額：千代田区、中央区に次いで3位

浅草寺や近くには東京スカイツリーなど観光名所が多く華やか。国内外からの観光客であふれている
台東区の高齢化率：23区において北区に次いで2位
生活保護費歳出額：全国1位（平成24年度）

事業の背景(わが町の特徴)

2016年5月21日

ことよんチーム(医療法人トータルライフ医療会)

地域包括ケアステーション
実証開発プロジェクト

事業の目的

山田理恵子
管理者、介護支援専門員、
社会福祉士

そのパイロットスタディとして､予防､治療､在宅､看取りをトータルに支える地域包括ケアを寿四丁目エリアに実現
し､地域が元気になる実績をこの1年でつくる。

住み慣れた地域でのその人らしい暮らしを最期まで支え、「生まれてきて良かった」と安らかな気持ちで終末を迎えていただける地域包括ケアのネットワークの拠点をつくる。

地域住民の方々が､様々な専門職の協働に支えられて希望と絆を再生させてもっと元気になる。その輪が広がって浅草地域ももっと元気になる。そして､一人ひとりの健康と長寿と生きがいを回復した人生が実現する。

江川恵子
所長、看護師

看護（トータルライフ訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ）

藤純一郎
内科医長、医師

介護（ｳｴﾙﾋﾞｰｲﾝｸﾞ21居宅介護支援）医療（東京トータルライフクリニック）

代表者：馬渕茂樹
医療法人社団トータルライフ医療会
理事長、医師

事業主体

150

寿四丁目町内会との絆づくり、ネットワーク

看護・介護・ケアマネジ
メント・医師の情報共有のプラットホームとして
KOMIチャートシステムを導入し、IPWの実践

地域包括支援セン
ター、他事業所とのネッ
トワーク

フラットな人間関係

看護師の自律と協働
看護の心は世界共通

ビュートゾルフから学んだこと

地域住民の方々の身体的・精神的・社会的フレイルの予防

当初の事業計画

ことよんカフェ（認知症予防カフェ）のスタート

地域のニーズは認知症！

広報

地域行事（三社祭）の手伝い

Facebookの
立ち上げ

近隣住宅へ
ポスティング

区民新聞で町内会へ
広報 （平成27年5月）

広 報

インフォーマルネットワークづくり

事業計画 リチャレンジ｢専門職である前に一人の人間として地域に入ろう！｣「職種を超えて、一つのチームになろう！｣→「専門職としての目線の高さで地域に入ろうとしていた｣チームでのリフレクション→初めの一歩で痛恨の失敗！

「地域住民の方々の身体的・精神的・社会的フレイ ルの予防」に取り組むため、町内会へ話をもっていくと断られた。

事業計画の失敗､リフレクション

151

成 果

毎回、カフェのスタッフさんが季節にちなんだ「ことよん特製ケーキ」を作ってくださいます♪
地元のカフェにも経済効果あり、
Win-Winの関係です

行政機関や医師会へ開設の報告

医療・看護・介護のプロジェクト
メンバーによる準備会及び振り返りのミーティング

町内会との絆ができ､地域との繋がりができてきた。
高齢者の方が毎回参加され､お元気になられた。
住民の方々と地域包括支援センター、区役所高齢福祉課との交流が生まれた。
ふらっと立ち寄ったひきこもりの独居の方が、その場で地域包括の職員につながった。
A地域包括支援センターから、カフェのような居場所づくりを広めたいとの講演依頼があった。
認知症疾患医療センターから担当者の参加（見学）町内会女性部の方がお世話人として育まれている。
区民新聞、医療雑誌、介護雑誌等メディアへの掲載

場所探し→地域のお洒落なカフェ

同志の発掘→カフェの店長さん「地域に貢献したい」という願いをお持ちの方でした「ことよんカフェ」の具現に向けて「介護ビジョン」平成28年1月

引きこもり独居の方と地域包括職員の交流

台東区民新聞平成27年11月5日

認知症予防のための運動

地域住民の方と特製ケーキで語り合い

第1回 総論「認知症ってどんな病気？｣
第2回 認知症予防のための食事
第3回 認知症予防のための運動
第4回 認知症予防のための睡眠

ミニ講座

紙芝居風レクチャー

2か月毎に開催、参加費1000円｢ことよんカフェ～認知症予防カフェ～｣の実際

152

展 望

同職種・法人（事業所）内の連携・協調

0

2

4

6

各専門職の腕と腹（スキルとミッション）

地域・近隣住民同士
の支えあい

事後

事前

「浅草をもっと元気にしたい」「浅草のためにもっと貢献したい」という「志の連帯」によって、住民、商店街、専門職、行政が協働して、「希望と絆が溢れるまち浅草」をめざす。そのための「プラットフォー
ム作り」を具体化する。
「認知症予防カフェ」の活動を伸延させ、「生きがいカフェ（仮称）」や「終活カフェ（仮称）」などにも挑戦してゆく。また、「認知症予防カフェ」を地元の企業
や商店街に出かけて実施する「出前カフェ」を模索する。それを通して、もっと大きなネットワーク形成をめざす。
地域包括ケアシステムの拠点となる場（看護小規
模多機能居宅介護など）を創設する。

多職種・多主体の連
携・協調

自治体による地域マ
ネジメント

8

10

患者・利用者の選択と心構え

プロジェクト前後のチームと地域の評価
我々の活動がまだ専門職同士の連帯に留まっている。
「認知症予防カフェ」は方法であり、目的は「住民一人一人が希望と絆を回復して元気になり、健康と長寿が実現する。それによって浅草がもっと元気になる」だが、ともすると「認知症予防カフェ」が目的化してしまう傾向があった。
参加者の中から、我々の目的や活動に共感して、「同志」になってくださる方が、まだ現れていない。
これまで主にクリニックで耕してきた地元の重鎮（浅草民警懇話会、浅草おかみさん会、浅草料飲組合等）との「絆」が、まだ生かされていない。

課 題

153

ビュートゾルフ練馬富士見台
H28.5.21

地域貢献・地域介護力向上運動

訪問看護の魅力伝道

在宅訪問

チームでの大きな三つの思い

チームの物語

H27.9
H28.1・2

出張お悩み相談室開催

訪問看護の魅力伝道

商店街・町内会加入

H28.3月～地域薬局協力今後は、病院などにもコンタクトし、地域看護の魅力のプレゼンをしていく方向。(これからやりたい)

自分たちが魅力を感じて働いている訪問看護を、他の看護師にも知ってもらいたい！看護師以外にも聞いて欲しい‼との思いで、地域の方へ向けての魅力アピールしています。

• 訪問看護セミナー開催/イベント時の訪問看護アピール

開設

練馬富士見台地域コミュニティへの参加

H27.12

イルマさん訪問商店街イベント参加

近隣警察や消防へもH27.12/1

H28.2/19
BZアジア

H27.12

看護師応援セミナー開催

練馬区産業会館にて

H28.1/29～3/9

H27.10

ケアマネ向け勉強会講師

市民への予防講座講師

地域への挨拶回りメンバーで行う

物品選びや発注など

チームづくり154

BZやってきてみて、どう感じてる？
楽しんでやれてる？

多職種・多主体の連携・協調

最初はプレッシャーの方が大きかったけれど、オープンして半年たった最近は、肩の力が抜けてリラックスできてます。初めてづくしの毎日で、涙の出る日もありました。メンバーに愚痴ったり、LINEしたり、社長に愚痴をいったりし、ここまできました。メンバーと社長に感謝です！

• 地域の薬局でのお悩み相談室開催• 地域コミュニティへの参加、協働• 地域の介護力向上のための勉強会の開催呼びかけ(これからやりたい)

えて行動へつなげている→勉強会など• 町内会、商店街への加入• 地域包括支援センターの勉強会への参加、勉強会講師• 地域包括と連携しながら、地域で求められてる医療・介護とは何かを考

地域貢献・地域介護力向上運動

メンバーとの信頼関係が大切という、オランダのBZを練馬で、しっかり再現できてますよ‼

自治体による地域マネジメント

同職種・法人（事業所）内の連
携・協調

0

2

4

6

8

患者・利用者の選択と心構え
10

各専門職の腕と腹（スキルとミッション）

地域・近隣住民同士の支えあい

事前
事後

プロジェクト前後のチームと地域の評価

皆の話しで、私の言うことないや～想いは届くんだなあ。

自分には、まだまだメンバーが必要。共に考え・共に話し合い「迷い」がなくなり、それがより良いケアへつながることもわかってきたところ。
自律性をもったBZ訪問看護の魅力をもっと知ってもらいたい「働きたい」って思ってくれる看護師増やせていけたらいいなと思う。

「看護師の自律性」はとても大きな不安があったな。けど、利用者のことを考えると、一貫した考えが必要なこともわかりました。まだまだ、未熟だったな。

155

居宅支援

地域包括

ケアマネジャー

社会福祉士

訪問介護

看護師、療法士

介護福祉士、ヘルパー

ステーション

訪問看護

診療所 医師、療法士、看護師

・運営主体の違う地域で顔の見える事業所で構成

 チームメンバーの特徴

チーム三茶構成

報告者:中島鈴美(三軒茶屋リハビリテーションクリニック）

地域包括ケアステーション実証プロジェクト～チーム三茶～職種間で行っている事例検討会を継続しつつ多職種による横断的な事例検討会を開催する
 担当者会議の組み立て方検討
事前にミニ担当者会議を行い課題の焦点を共有する
 地域包括を念頭にした勉強会の開催
障害のある人、高齢者、家族（区民）へ医療・福祉関係の情報提供
ワンコイン塾など勉強会
 自主サークルへの支援

 事例検討（本人・家族・医療・福祉職）

当初の計画

コーチングの研修
在宅版パスの作成
 今後の継続活動

 計画の見直し オレンジクロスワークショップの参加から

 当初の計画、実践・結果

 チーム三茶の構成

報告内容

156

 担当者会議で検討する内容と焦点が絞りこめる 対処方法をいくつか挙げて検討できた その人のとらえ方が職種によって違い視野が広がる 担当者から事前の情報収集(さまざまな場面の情報）

結果：担当者会議前の打ち合わせ

職種について知らなかったこと、課題が明確になる

・訪問看護の指示書について
・訪問介護のサービス担当者と直接担当者の位置づけ
・薬剤師の内容
・在宅においての理学・作業療法士の違い
・言葉の意味の共通理解
等など

 事例を通して職種の内容を理解する

具体的に進めた事

働きやすさ

本人の主体性組織作り•職種の独立性•評価ツールの共有•ゴールについて合意•信頼関係•構成人数とコーチの存在•チームの独立性

プロジェクトワークショップより（ビュートゾルフの活動）

 相談できる機関、職種が曖昧

職種間で共通になっていないことが本人へ伝わる？

 言語の理解・・・言葉は共通でも内容の理解が曖昧

医師と訪問看護師と訪問介護
訪問療法士と訪問看護師・訪問介護

 職種の独立性が不明確

 仕事の内容や手順の理解が不十分

結果：職種勉強会での疑問

157

状態の変化に合わせて内容を展開
本人、サービス担当者は共通のゴールを見ていたか
経過中にゴール見直し
担当者の判断を適宜必要な職種に相談し共有する 時間の経過によって関わる内容の変更

共通言語
基本情報・・・医療従事者と在宅従事者の理解
モニタリング・・・どんなこと？

 言葉の意味の理解

在宅版パス作成

在宅版パス作成
パスの内容と現状の照らし合わせにより目標を見直す 本人も含めて目標と進行状況を共有し合意を得る

本人と目標を共有するコーチングの研修 コーチングについて本人が主体的に参加する在宅ケアを軸に

チーム三茶のアウトカム検討(計画の見直し）

本人は正確に服薬できる。

病院で行っていた食事、排せつ、シャワー浴などができる。

本人・家族は、各事業所のサービス内
容を確認し、契約する。

開始から3～４週目 本人は浴槽に入り入浴ができる。
本人は屋内を一本杖で移動する。
本人は自主練習を継続してできている
と伝える。

初回訪問

本人・家族の達成目標
在宅での不自由な動作を伝える

大腿骨頸部骨折在宅版パス例

感想：自分の意見を先に行っていなかったか「聴き取る」ことの大切さなど

・・誘導になっていないか 相手の言葉を引き出す、傾聴、間をとる

どこに向かうかを共有
対象者が考える 対象者が向かう方向を助ける 対象者に対して「ゼロポジション」

コーチングの研修会

158

各事業者の担当者と本人・家族を交えて担当者会議を開催し、居宅サービス計画書の確認、修正等を行う。

ＣＭは医師の初回訪問に立ち会い、状態の確認をする。
達成目標に対して、本人、家族の満足度、
実施状況、達成度について本人、家族に確認する。

アセスメントの結果と本人の希望、目標を確認し居宅サービス計画書原案を作成する。

退院後アセスメントシートを用いて本人にアセスメントを行う。

事業所の意識変革 サービス提供期間、時間の短縮⇒保険料の圧縮

 他担当者の動きに合わせて自分の動き方を検証

 「指示を受ける」から「主体的な関わり」

多職種・多
主体の…

8

依存から主体へ 時間によって内容（行うこと）が変わることを共有
 サービス内容の展開
 本人にもわかりやすい言語（言葉の意味が共通になる）

同職種・法
人（事業…

0

2

4

6

10

患者・利用
者の選…

各専門職
の腕と腹…

地域・近隣
住民同…
事前
事後

サ責は、ヘルパーから意見を集約した上で担当者会議に出席し、経過報告と満足度、ご本人ができること、できないこと、目標達成度の再確認をする。

サ責は、モニタリングと日々のヘルパーからの報告か
ら、移動見守り、入浴見守り、浴室トイレ掃除、洗濯
物干しと取り込み、買い物、調理補助、配下膳および食器洗いなど状況が変わった時はＣＭと相談し援助内容を変更する。

サ責は、ヘルパーとも相談の上、本人の状況に変化がある場合対応策・改善策を考え、他法人または他職種の援助が必要と思われる時は、CMを通じて援助を依頼
する。

自治体によ
る地域マ…

開始
～
４週
目

訪問介護
担当ヘルパーは、サービス毎に本人の日常生活及び身体的精神的な変化をサ責に報告する。

 目標の共有による本人の主体的な参加

在宅版パス作成に必要なこと

開始から3～
４週目

初回訪問

ケアマネジャー

159

変化を調査

 上記を実務者に広げ、実務者の意識と保険費の 在宅版パスの使用により内容の吟味と修正

 他疾患の在宅版パス作成（試案） コーチング実践とフォローアップ研修

今後の活動

160

とやま地域包括ケアステーション富山市（行政ー専門職ー大学チーム）とやま版たまねぎモデル
構築への試み次長 瀧波賢治 医師理事長

佐藤伸彦 医師

医師

富山市・南砺市月例合同会議
知識の共有、お互いの立場を見える化

大学・ものがたり診療所
本人のものがたりをサポートするツールの作成

訪問看護ステーション管理者の負担の見える化

富山県看護協会

保健師個々人の自律促進、フラットなチーム作り
住民へのマイスター養成講座

富山市中央保健福祉センター

富山市中央保健福祉センター

3. 事業設置場所とやま総合診療イノベーションセンター（バックオフィス機能）：富山大学

富山大学医学部富山プライマリ・ケア講座

富山県看護協会

富山市福祉保健部

富山市中央保健福祉センター

富山大学附属病院総合診療部

3)参加組織医療法人社団ナラティブホーム

富山大学医学部富山プライマリ・ケア講座 客員助教 三浦太郎

富山市介護専門員協会 理事 野村明子 介護専門員/薬剤師

富山県看護協会 専務理事 大上戸悦子 看護師/保健師

富山市中央保健福祉センター 所長 石倉善子 看護師/保健師

富山市保健所

2)チームメンバー

1)代表者 山城清二 医師

富山大学附属病院総合診療部 教授「とやま地域包括ケアステーション富山市」

2. 事業主体

1. 名称

2

161

地区担当を主／複の二人体制にした
お互いのやっていることを共有
二人で解決できることは二人で解決
上司はコーチとして、必要時に助言
チーム会議を開催しお互いの地区や事例の情報交換

H２７から(1.1%)(26.1%)(32.6%)(40.2%)

自ら動き始める住民が増えてきた
保健師が地域活動の旗振り役からサポート役への変化

企業
３人

行政
６９人

専門職
８６人

住民
１０６人

• 地域ケアについての講演• ４画面思考法を用いて「行動を起こせる住民」を養成

健康まちづくりマイスター養成講座

A地区担当

前任者の申し送りを元に、単独で地域活動を行っていた困った事案は上司と相談していた

いままで保健師個々人の自律促進・フラットなチーム作り→ 管理者が疲弊しすぎてしまっているのではないだろうか？？

• どんどん増える訪問看護ステーション（市内に３０弱）• 小規模な訪問看護ステーションが過半数• 短期間で閉所してしまうステーションも多く見られる

富山市の訪問看護ステーションの現状

具体的にどうであったか量的に測定（上位組織へ具体的な実績を示す）
ゆくゆくは全市的な広がりをしたい
地域活動のより見える化（活動ノートを作成）

課題

仕事の共有がしやすくなった

お互いの地域活動や事例への工夫を見ることが出来、保健師力のアップにつながった地域との非言語的な継続性が保たれるようになった結果見えてきたこと

162

講義

情報提供

グループ
ワーク

富山大学イノベーションセンター
富山市役所（障害福祉課・介護保険課・地域
包括ケア拠点施設設置準備室）
富山市保健所
富山中央保健福祉センター
富山市介護支援専門員協会
富山県看護協会

訪問看護ステーション管理者の負担の見える化

9

日常業務

業務の
煩雑さ

経営・運営

看護の質
の担保

制度
改定

請求
業務

訪問
実務

時間外
労働

外部会
議
Ｉ
Ｃ
Ｔ
化

Aさんのものがたりを専門職が共に紡ぎ、支える

１ ステーションのＩＣＴ化を推奨・支援する
２ ステーション管理者の定期的な勉強会を開催する
３ ステーション従事者と多機関多職種の交流会を開催する

人材育成

利用者確
保

携帯
電話

管理者の負担感アンケート調査結果 （全２４事業所中、１８事業所が参加）

163

課題
似たような会議が林立してしまっている（主催者が異なっても、集まる人達は一緒）

富山市・南砺市月例合同会議※開発中の画面です“関係する医療・介護の方”の一覧が表示されます。

“ご本人”と“ご家族”“関係する医療・介護の方”がコミュニケーション
を通じて情報を共有することができます。

⽣活者の⽅がご⾃分でログインしたときの画⾯〜 ⽣活者の⽅を中⼼とした情報共有 〜

大学・ものがたり診療所
本人のものがたりをサポートするツールの作成
富山市・南砺市月例合同会議
知識の共有、お互いの立場を見える化

訪問看護ステーション管理者の負担の見える化

富山県看護協会

保健師個々人の自律促進、フラットなチーム作り
住民へのマイスター養成講座

富山市中央保健福祉センター

課題
住民が普段使い出来るような仕組みづくり
電子記録システムとの連携・ケアの蓄積／測定

２０１５年〜 秋田県で実証プロジェクトを開始
２０１６年〜 富山県砺波市で実証プロジェクトを開始

6
7

5
5
3

7

各専門職の腕と腹（スキルとミッション）
同職種・法人（事業所）内の連携・協調
多職種・多主体の連携・協調

自治体による地域マネジメント

事前

8

7
7
6

7
8

事後

多職種・多主体の連携・協調

自治体による地域マネジ
メント

同職種・法人（事業所）内の連携・協調患者・利用者の選択と心
構え
10
8
6
4
2
0

プロジェクト前後の自己評価

患者・利用者の選択と心構え
地域・近隣住民同士の支えあい

164

各専門職の腕と腹（スキルとミッション）

地域・近隣住民同士の支
えあい
事前
事後

165

６０１８２

平成27年

５３４１０

Ｈ２８．５．２１

富山県南砺市訪問看護ステーション
重倉 俊子

活動報告

実証開発プロジェクト

地域包括ケアステーション南砺

自立支援

強化

☞ つまり共助や介護支援が中心で始動、そしてそれが当たり前のようでもあった。
☞自助・互助、地域力の強化が遅れて現在。

★家族力に期待できない世の中になり、• 全国レベルより15年早く進んだ高齢化↓• 在宅支援は医療から先駆的に開始↓• 在宅医療（訪問診療・看護）
プラス 介護サービスの充実

南砺市の在宅支援の経緯、特徴

オランダ・ビュートゾルフ（最も進んだ地域ケア）に学ぶ
玉ねぎモデルの実践、「自助・互助」を重視
統合ケアの推進を目指す※利用者本位の在宅での健やかな生活を支援してきました。

可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、
１．高齢になっても、病気や障害があっても自分の事は可能な限り自分で行う
２．家族やご近所付き合い、地域とのつながりを大切にすることを応援し、

南砺市では、今までも「地域包括ケアステーション南砺」

平成２７年度、南砺市の取り組み

166①自助：セルフケア・セルフマネジメント（自立支援）②互助：インフォーマルネットワーク（家族・隣人・友人・住民組織等）

一般財団法人 オレンジクロス運営（東京）世話人：
堀田聡子先生、秋山正子先生、西村周三先生※南砺の地域包括医療・ケアを守り育てる会：4月、7月に活動経過報告（重倉）H28.2月成果報告（重倉）※とやま地域包括ケアステーション富山・南砺（富山県から２チーム参加）
合同連絡会（富山大学）：毎月第2（月）にも参加（南・村井・重倉・若松・辻）※テレビ取材を頻回に受け、活動状況がテレビ放映された

H27.3月 キックオフミーティング（東京） 参加：南・村井・重倉（全国から４１チームが参加）
3月 活動事前アンケート調査（職場環境）実施
4月 地域包括ケアステーション南砺キックオフミーティング、事業計画開示
4月 ワークショップ１：「BZ来日研修」（東京） 参加：村井・重倉
5月 オレンジクロス財団員オランダ派遣調査
6月 ワークショップ２：派遣調査報告、事業計画発表（東京） 参加：村井・重倉
7月～ 毎月の活動、事例検討会（井波地域）を開始
9月 BZ現地研修（オランダ）へ2名参加：若松、辻
10月 BZ来日スタッフによるチーム訪問（ウィルバートDr.・マデロンNs.）
10月 ワークショップ３：現地研修報告、チーム訪問報告（東京） 参加：若松・辻
11月 ワークショップ４：事業進捗状況と課題共有（東京） 参加：重倉H28.1月 活動まとめ
2月 ワークショップ５：事業の振り返り、成果について（東京） 参加：南・重倉
5月 最終成果報告会 参加：南・重倉

活動経過

チームで「活動目標の共有」「玉ねぎモデル」の実践

利用者
（住民）

③共助：地域包括ケアステーション（多職種協働ケアチーム）④公助： フォーマルネットワーク（制度的支援に係る事業者・関係機関）

住み慣れた地域でのその人らしい暮らしの継続を支える持続可能な地域ケア、生涯を通じた患者中心／住民本位の統合ケア

そこで「地域包括ケアステーション南砺」• 協力参加者：医師、薬剤師、栄養士、民生委員、自治会
社会福祉協議会、ご家族・関わる多くの方々• 核メンバー：南砺市訪問看護ステーション（看護・介護）南砺市井波在宅介護支援センター（ケアマネ）
南砺市井波ホームヘルプステーション（ヘルパー）• 実施日時：毎月第2（水）16時～• 場所：南砺市井波在宅介護支援センター（ケアマネ・看護・リハビリ・介護が一同に会するフロア）• 内容：一体的なケアマネジメント・看護・介護・リハビリなどによる地域包括ケアの提供• 対象：南砺市井波地域の住民に限定（パイロットステーション）
👉 地域担当、看護師は井波・地域看護師として！！

【活動内容】多職種協働の事例検討

１）代表者： 南 眞司 医師
２）チームメンバー
南砺市訪問看護ステーション所長 重倉俊子
社会福祉法人福寿会本部教育担当責任者 村井真須美
富山大学付属病院総合診療部・教授 山城清二
３）参加組織・南砺市訪問看護ステーション（看護・リハビリ）・南砺市井波在宅介護支援センター（ケアマネ）集合・南砺市井波ホームヘルプステーション（介護）（ワンフロア）・南砺市民病院（医療）・とやま総合診療イノベーションセンター（バックオフィス）・その他、協力組織

事業主体＜地域包括ケアステーション南砺＞

167

介護保険利用料の減少

生活の自立・自律が進み公的サービス利用減少

要介護１ → 要支援２

1年後

・遠方の兄弟さんとの連絡・支援依頼
検 ・民生委員さん、町内会長さんへの見守
討 り、支援依頼（ゴミだし、除雪など）
内 ・訪問看護、リハビリ、介護サービス調整
容 ・社会福祉協議会との連携（生保）・障害ケアマネ、自律・就業への支援（課題）右麻痺、失語など障害を抱えての一人生活に不安が大きいが、社会復帰を目指す

59歳 脳梗塞 右麻痺独居男性 社会復帰意欲が高い【事例紹介２．】「自分の力で自分の家で生活したい」

１）59歳男性、独居；脳梗塞、右麻痺で4点杖歩行
２）高齢夫婦世帯；
夫を介護する妻が圧迫骨折受傷で介護困難
３）70歳女性、独居；（事例検討4回＋担当者会議）
パーキンソン病進行、ADL低下・認知機能低下
４）68歳女性、障害者の夫と同居；
進行性核上性麻痺の妻、夫による介護困難
５）90歳代高齢夫婦；
同居の娘婿だけでは介護・生活支援困難
６）80歳代女性、独居；下肢痛等あるも支援の受け入れ困難※事例の傾向：一人暮らし、老老世帯 ・・・・・・継続中

在宅ケアチームで事例検討を実施した事例

・⽣活状況の把握
・⾃宅での⽣活に即したリハビリ
・課題の抽出〜解決
⾃助⼒の向上！！
⾃⽴→終了

リハビリ

の必要性検討）・病状の観察・⽣活状況の把握
⽣活指導、⾷⽣活指導
・服薬指導
・電話や⼿紙で精神的⽀援

看護師・栄養⼠
薬剤師（参加）⺠⽣委員・町内会⻑・
社協・ケアマネ・訪問看護
ご近所・町内の⾒守り・協⼒
確認ＯＫ

ケース会議（ケアネット⽴ち上げ↓★ケアマネ（退院前）「介護サービスは万全だがご近所や町内会の皆さんとのつながりは？互助があれば安⼼専⾨職のケア・インフォーマルネットワーク活性化

サービス利⽤減少↓

⽣活援助：掃除
洗濯・調理援助買い物
ケアの統⼀→⾃助⼒↑

ヘルパー

これなら安心自分で出来ることは頑張ろう！！
（退院）

59歳男性：右麻痺
一人暮らし（ご近所、町内会、⺠⽣委員）
協⼒・⾒守り、声がけOK

地 域（互助）事例検討を繰り返し、何とか在宅支援を継続中！！

4月～：24時間定期巡回介護看護導入

・単身赴任の息子さんとの連携・協力
検 ・兄弟さんとの協力・連携
討 ・お隣さん、管理人さんの見守り・声掛け
内 ・ケアマネ、訪問看護、リハビリ、介護、
容 薬剤師のきめ細かな関わり検討と実践
・地域包括への関わり依頼（課題）パーキンソン病の病状進行による無動・幻視などの症状悪化、ひとりの時間帯への見守り・支援の強化【事例紹介１．】「ずっと家で過ごしたい」
70歳パーキンソン病で独居の女性

168

医療課 小森課長

平成２８年２月３日 定例幹事会
地域包括医療・ケア局会議室

活動結果と成果

南砺市訪問看護ステーション
重倉所長

なんと住民マイスターの会
大塚代表

南砺市政策参与・南砺市民病院
南前院長• 職種間のフラットな連携・コミュニケーションが確
実に進み、統合するケアが進んだ• 多くの知恵や工夫が結集し、より優れた利用者
本位の在宅支援を推進できた• 利用者を地域を見据えた生活者としてとらえ、
自助・互助を強化する視点で地域へ出向き、地域への理解と連携が進んだ

社会福祉法人福寿園
村井教育担当責任者

富山大学附属病院総合診療部
山城教授

平成22年6月より隔月、平成26年度毎月開催。第３水曜日午後7時30分～8時30分「とやま地域包括ケアステーション南砺」の幹事会。代表者、チームメンバー以外に住民代表（連合婦人会長、マイスターの会会長）も参加し会の運営を協議。
平成２７年４月より毎月第１水曜日午後０時３０分～１時３０分

明確な改善は得られなかった。自助の向上で公的サービスの利用減少（訪問看護・介護やショートステイ）の事例をみた。

③診療費用（Lower Cost）

職場の働きやすさ・仕事に対する働きがいは井波地域在宅ケアチーム非参加者より、参加者で改善した。

②職場環境（Better Work）

井波地域在宅ケアチームへの参加者１６名のアンケート調査
で、質の向上が確認された。

①ケアの質（Better Care）

井波地域在宅ケアチーム活動の評価

平成27年4月15日午後7時30分開始
参加者50名、事例をグループワーク

目標 ・困難事例検討を通し、各専門職の知恵を共有し解決能力向上。
・各種専門職や組織が知り合い、在宅医療と介護の連携構築。
・自助・互助育成への視点と適切な共助・公助の組み合わせ。
・在宅生活の限界点の改善に繋げる。
参加者；開業医・病院勤務医、歯科医、薬剤師、保健師、訪問看護師、リハビリ（PT・OT・ST）、歯科衛生士、介護支援専門員、社会福祉士、訪問介護士、医師会、地域包括支援センター、保健所、市社会福祉協議会など 南砺市全域

南砺市医師会地域医療連携部会

チーム内及び地域との理念・目標の共有や連携、日常の情報共有

169

変わらない
落ちた

40

40

16

24

全体事前

全体事後

全体事後（活動参加者のみ）

全体事後（活動非参加者のみ）

8.3

10.0

18.8

17.5

13.8

10%

ある

31.3

働きやすい

20%

30%

66.7

40%

どちらかといえば働きやすい

70.0

87.5

62.5

66.3

70%

68.8 どちらかといえばない

56.3

60%

どちらかといえば働きやすくない

50%

ない

25.0

20.0

17.5

18.8

90%

働きやすくない
80%

12.5

12.5
0.0

0.0

0.0

2.5

1.3

100%

409

165

246

全体事後（活動参加者のみ）
ヘルパー事前全体事後（活動非参加者のみ）
ヘルパー事後409

全体事前リハビリ事前全体事後
リハビリ事後809

合 計
ケアマネ事後16

N = 10

看護師後ケアマネ事前基本集計軸2

16

看護師前

0%

11.1

11.1

11.1

10.0

6.3

20.0

25.0

10%

37.5

33.3
33.3

31.3

43.8

20%

30%

44.4

50.0

55.6

40%

どちらかといえばある

66.7

50%

50.0

50.0

80.0

65.0

57.5

60%

66.7

50.0

70%
30.0
44.4

80%

33.3

10.0

0.0

0.0
0.0

0.0
0.0

100%

0.0
0.0

6.3 0.0
0.0

12.5 190.0
0.0

10.0

11.3

16.7

22.2

90%

6.3 0.0

問15 「仕事に対する働きがい」
全体に上昇傾向、活動参加者でやや顕著。看護師、リハビリで上昇。

80

N=

合 計

基本集計軸2

0%

問16「職場の働きやすさ」；全体に上昇傾向、特に活動参加者で顕著。

スケジュール①3事例に同行訪問②昼食・懇親会③事例検討会、担当者会議④総合診療医等との交流会
評価・アドバイス・ケアの質の高さ、利用者との信頼関係の構築を評価
・事例に具体策のアドバイス

多くの方々のご参加を頂きました。

ビュートゾルフチーム訪問

チーム員全体の意識・連携が強まり活動がどんどん活性化していった！！

【ケアマネ】・今まで以上に知人や近隣住民等による互助について意識するようになりました。このことを意識することで、利用者に対するアセスメントに変化が出てきていると感じます。・食事に関して、栄養士さんに訪問していただけたおかげで家族に分かりやすく実際の食事量がわかり喜ばれています。・認知、身体面の低下が同時に進行してきた中で訪問時の様子の連絡をもらい、カンファレンスで全体で話し合うことによりサービスの質が高まり、統一したサービスが早急に展開していけることを実感しました。・多職種との連携の重要性があらためて分かった。課題について共有でき、その解決に向けて一緒に考えることで利用者にとっても質の良いケアを受けることができると思う。・ケアマネも、医療的・リハビリ的な視点について利用者への理解を深めることができたと思う。・自分ひとりでなく、チーム
員全員で支援しているという実感があって良かった。・話し合いの中でみんなの意見を聞くことで気付かされることが多くあり、とても勉強になった。・ケア会議の大切さがわかった。・迷った時、悩んだ時、相談できることが心強かった。・ケアプラン作成のための目標設定の参考にもなる。・会議で良い意見だと思っても、実際に本人や家族の意見が実現できないこともあるが、今後の支援方法として学ぶことは沢山あった。

・迷った時、悩んだ時、相談できることが心強かった。
【ヘルパー】・多職種の意見を聞かせていただき機会が増えて、ケアの取り組みにもよく考えるようになった。・事例検討したケースに関してはすごく注意し利用者の変化を見るようになった。・特にお変わりのない利用者については、変化について見逃しているかもしれない。・事例検討していないケースに関しても、日頃から連携していけたらと思う。

どちらかといえば上がった

活動参加者16名中15名がケアの質↑と回答

8

上がった

厚生労働省職業安定局雇用開発部雇用開発企画課の職場環境アンケート調査とやま地域包括ケアステーション南砺関係者の意識を事業前後で調査

7

1

ことで意見交換ができたことは良かった。

【看護師】.・担当ケアの関わりが増えた。・地域の人や家族の関わりが深まった。・共通理解ができて、一つの目標に向かって多職種の連携ができた。・利用者中心の見方を共有できた。・工夫して解決する楽しさが皆で共有できた。・インフォーマルの活用を重視するようになった。・多職種の思いや見方を知ることができた。・多職種が集まる時間なので有効なものにしたい。・地域を限定せずに行えば良い。・16時からの事例検討会は臨時職員もあり大変、ランチョンではどうでしょうか。・事例をまとめるにあたり情報収集の時点で話し合・地域の人や家族への関わりが深まった。
いが十分できた。・本人が何がしたいのか、在宅で希望している所が明確となり、支えるスタッフの目標が定まった。・地域の方々の協・共通理解ができて、一つの目標に向かって多職種の連携ができた。
力、ケアネットの立ち上げも可能であることが確認でき、今後地域の方々を上手く巻き込んでいければいいと思う。・本人へお世話になる・工夫して解決する楽しさが皆で共有できた。
ことも大事ということを話している。・参加者から色々な角度から意見をいただき、とても視野が広がり勉強になった。・事例検討会で第3者の方々の意見を聞けたことは良かったと思う。ただ、この会で得られた助言は実際に実現できるかには困難さもあると感じた。
・本人が何がしたいのか、在宅で希望している所が明確となり支える・あえていうなら、事例検討会はケア会議や医師会連絡協議会などでも定期的に行われており、新しい取り組みという認識はやや薄い
スタッフの目標が定まった。
です。しかし今後、主治医も関わっていただける会になればもっと実りあるものになると思う。・利用者の背景を違う視点から見れるよう・自助だけでなく、互助への意識が高まった。
になりました。・それぞれが感じていることを同じテーブルを囲んでディスカッション出来ることが大事であると思いました。・広く利用者像が見えるようになったと思います。・定期的に事例検討を行う場を設けたことでチームの連携が強化され更なる意識付けとなった。・多職
・普段は個々人に相談・報告等行っていたが、検討会で全員が集まる種で支えようという意識が芽生えており、インフォーマルケアにひそむネットワークづくりを育み、ケア向上に繋がっていると思う。

H28.2.3 地域包括ケアステーション（いなみビュート）ケアの質アンケート（記載内容）【リハビリ】・インフォーマルの方々とも具体的な方策を話す機会が持てたことで自分たちの関わり方を考えることができた。・自助だけ
・自助・互助について地域の特性を考慮して考えるきっかけにもなった。
でなく、互助への意識が高まった。・具体的な問題を見つけ、多職種で問題解決に向けてアプローチできるようになった。・チームメン
・互助について利用者や家族に考えてもらえるような働きかけを意識
バーと密に連絡をとる機会ができたのは大変良かった。普段は個々人に相談・報告等行っていたが、検討会で全員が集まることで意見できるようになった。
交換ができたことは良かった。・インフォーマルの方々と顔を合わせて話ができたことでイメージしやすかった。他の利用者の地域にも同様の方がおられるなら顔合わせの場として活用したい。・他職種の視点を知ることができたのはもちろん大変良かったが、リハの視点を・利用者に対するアセスメントに変化が出てきていると感じます。
伝えることの大切さも実感した。自助・互助について地域の特性を考慮して考えるきっかけにもなった。リハ職種は自助に働きかけること・サービスの質が高まり統一したサービスが早急に展開していける事が多いと思われるが互助について、利用者や家族に考えてもらえるような働きかけを意識できるようになった。（近所の人とのつながり
等、活動と参加にも繋がる→リハで今やらなければいけない部分。
を実感しました。

ケアの質
対象者；１６名
看護師６名、リハビリ３名、ヘルパー２名、介護支援専門員５名

井波地域在宅ケアチーム活動でのケアの質
自己評価結果

170

事例検討会

ご清聴ありがとうございました！！

自助・互助・共助を横断する地域ケアの専門職、地域看護師としての役割発揮を進めている！！

３．4月から24時間訪問介護看護の連携訪問看護ステー
ションとして活動開始（12名）
４．障害児リハビリ・看護を開始（7名）

２．南砺市広域で400人以上の利用者を、3地域に分け
サテライト化に向けて、シミュレーションを開始

１．昨年度の取り組みを糧に、南砺市全域の利用者を対象に事例検討継続中！！

今年度の取り組み状況「地域包括ケア」「地域を基盤としたケア」

これらがつながって南砺市の「地域包括支援センター」（そこに実績を踏まえて訪問看護も参加！！）→地域包括ケアステーション
今年度の活動拠点はパワーアップ、 他部門と連携しもっと地域で活躍したい！！
しかし地域包括ケアの主役は「地域住民」★住民、地域の力を引き出す事が必須「市の役割」→自治会、生活支援モデル事業★「地域の把握、つなぐのは
地域保健師の役割」

南砺市在宅ケアチームは、今後の課題と展望

医師4名、看護師14名、社会福祉士4名
作業療法士、歯科衛生士、理学療法士、言語聴覚士、臨床心理士
ケアマネジャー、介護福祉士、相談支援専門員、保育士、栄養士
臨床宗教師、プロデューサー、ミュージシャン
医療事務、医療クラーク、コミュニケーションスタッフ
院内多職種スタッフがフラットに繋がっているチーム

福井県福井市(人口27万)
24時間365日の在宅医療を提供する｢在宅療養支援診療所｣

生まれてから旅立つまで、人は人と支えあいながら生きています。
家族、友達、同僚などなど。
あなたが元気で笑顔だと、あなたの周りの人も幸せになる。
たくさんの"あなたを"幸せにすることで、地域に活気があふれて行く。
私たちは、そう願っています。

在宅医療を通して「住み慣れた場所で幸せに自分らしく生きて行く」
ことをお手伝いします。

オレンジホームケアクリニック• 保健室スタッフの声かけ＋• 訪問看護統括機能
• （ステーション本体）
• ワーキングスペース• イベントスペース• 企業コラボ体験スペース• カフェカウンター
• リラックススペース• 保健室
• 地域資源に対するハブ機能＋• 訪問看護（サテライト型）
• インフォーマルサービス

・いつでも相談出来る
・生活そのものを支える
・地域との距離が近い
・安らぐ空間・地域内に根ざした存在★地域密着型ステーション

ちょっとおせっかいだけど安心して過ごせる場所

住民の一員として支え
いつでも相談出来る場所=

地域包括ケアステーション公開成果報告会

紅谷 浩之

2016.5.21.

〜Buurtzorgショックを経て〜地域包括ケアステーションへの挑戦

・コンセプトを伝える
・家族が集まる・誰でも自由に過ごせる
・遊べる空間・洗練されたデザイン★オープン型ステーション

【A地域】
【A地

地域に暮らす人々サービスの提供
暮らし方の提案

各地域の商店など

地域内のニーズを依頼
地域課題を相談【インフォーマルネットワーク構築機能】

暮らしに関わる相談
家族や地域の相談【保健室機能】【訪問看護機能】療養時の訪問看護
家庭での家族ケア
サービスをつなぐ

家族や友人とゆったりと時間を過ごす
暮らし方の提案やアイデアを知ることができるる
新しいコミュニティに参加できる『LIVING BASE』

地域包括ケアステーション
情報発信スペース・統括オフィス
情→【中心市街地もしくは市民の憩いとなる場所に設置する】→【中心市街

【D地域】

【B地域】

【C地域】

[衣・食・住]など
生活のバックボーンとなる
ネットワーク

提携して地域を継続的にに大枠で支えるる    
地域包括ケアステーション、イメージ図

=

171

172

本人･家族

知り合いなど地域(お店,グループ,NPO)など

どこの立ち位置で誰と連携し誰をエンパワメントするのか？

玉ねぎモデル

専門職など

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すべての項目で評価は“ささやかにup”
ささやかに、でも着実に継続することがなにより重要

自治体：縮小しながら発展する（老いる）ことを受け入れていく

専門職：出しゃばらずエンパワメントする専門家へ
安定でなく変化を受け入れ支える「決めてくれる専門家から一緒に悩む専門家へ」

企業：地域を支える企業をインフォーマルサポーターへ！

住民：自分のことを選択できる住民に
学生：未来を支える学生が“つながる”ことをサポート!@AB0'@ %



地域でできるエンパワメント

現在改装中で仮店舗営業中→10月にリニューアルオープン
訪問看護機能を持たせ地域における“専門家”の立ち位置を明確に後に地域の福祉ネットワーク｢福祉劇団たからぶね｣とのコラボ
カフェなど店舗型の保健室“たから保健室”をサポート＝保健室の保健室

宝永 2015年9月 住宅街に設立

173

3歳で人工呼吸器が必要な遥永くんは､両親が忙しかった
ため、軽井沢には一人旅となりました。1週間の一人旅を楽しみ、様々な成長をしました。
彼の旅行は地元長野の重心児をもつ両親、医療者、行政を動かし、翌年の夏休みに重心児が活動する事業の立ちあげに繋がりました。
ハッピーの連鎖“ハッピードミノ”の最初のドミノを倒すのに必要なのは“医学的な”ではなく“社会的な”健康。つながりを持ち、変化を受け入れることだと思います。

←軽井沢キッズケアラボに参加した遥永くん

老い、病い、障害、被災、
理想的でない、非日常の状態になっても、日々の暮らし“日常”を丁寧に積み重ねていくこと。
できないことは支えあい、できることを高め合う、
お互いエンパワメントし合う姿がそこにはありました。

 

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174

背景
対象エリヤは市街地や農村部が混在しており、地域特性に違いがあるが、共通している課題の一つに「認知症になった場合の地域での生活の継続」の難しさがある。その要因として、疾患に対する理解
不足、適切な医療や介護の不足、脆弱な人間関係等がある。
目的
認知症高齢者の在宅生活の限界点を上げ、本人の状態に応じて住み慣れた地域で暮らし続けられるために、地域包括ケアの構成要素となる医療・介護・住宅に関連する事業主体が結びつくことで、より有機的な機能を発揮する。また、フォーマルな制度の充実だけでなく、地域の潜在力を引き出す。

事業の背景と目的

チーム敬絆

成果発表

かかりつけ医として患者さんが望むこと、介護している人達が必要と思うことは、やっていきましょう！

最期まで家に居たいという願いを実現させてあげたい
そのためには、自分たちだけでは・・

最期まで在宅生活を支えるためのマネジ
メントをするた
めにも、多様な資源が必要だわ。

【面積と広ぼう】
・総面積：177.45km2（うち琵琶湖76.03km2）
・広ぼう：東西17.0km、南北20.8km

医療や介護の専門家と力を合わせて、住宅のプロとして高齢者の終の棲家をつくりたい。

近江八幡市は、滋賀県のほぼ中央に位置し、琵琶湖で最大の島である沖島を有しています。
ラムサール条約の登録湿地である西の湖は、琵琶湖で一番大きい内湖であり、ヨシの群生地である水郷地帯は琵琶湖八景の一つに数えられています。
古くから農業を中心に栄えてきましたが、中世以降は陸上と湖上の交通の要衝という地の利を得て、多くの城が築かれました。
また、織田信長の改革精神により開かれた楽市楽座は、豊臣秀次の自由商業都市の思想に引き継がれ、さらに近江商人の基礎を築きました。このような歴史的背景から、各時代を代表する歴史的遺産が点在するとともに、風情が薫る景観は、今日も各所で受け継がれています。

出会いとそれぞれの思い・・・

滋賀県近江八幡市の概要

175

新法人理念
「人の道を敬い、人と人・地域の絆を大切にします。」

統合前から統合後の調整作業
１．目的の確認
２．統合事務手続き
２．統合合意書の作成・調印 平成２７年10月1日
３．戦略会議と経営会議の開催（2回／月）

複数法人間での事業統合の実際

まさきﾌｧﾐﾘｰｸﾘﾆｯｸ

まつおﾌｧﾐﾘｰｸﾘﾆｯｸ

医療部門
部門長

総合事業
もうひとはな
かつらつ

組織図

優美

訪問看護

敬絆会

総合事業
ぱわーあっぷﾒﾃﾞｨｶﾙﾘﾊ
らん

通所ﾘﾊﾋﾞﾘ

医療法人

木もれびの家通所介護
短期入所

ｱｸﾃｨﾌﾞﾌﾟﾗｻﾞ虹

通所介護

老蘇庵

通所介護

副チーム長

チーム長

監 事

てんまやま

通所介護

通所ケアチーム

理 事

理事長

理 事 会

認知症通所介護いっぷく家

ｹｱﾎｰﾑ木 もれび本部

ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ
安土庵

医療担当事務

事 務 長

介護部門
部門長

介護担当事務

認知症通所介護・持続可能なガバナンス（人材・資金・資産・信用etc.）
・スピード感、柔軟性、創造性、効率性を発揮する実践体制により、少子高齢化という新しい社会構造下での医療及び介護を有効に提供することができる。
・法人として地域マネジメントのイニシアチブをとることができる。

なぜ、連携や協働でなく統合なのか？

居宅介護支援はちまん

医療法人 敬絆会
有床診療所 ・ 内科脳外科ｸﾘﾆｯｸ ・ 訪問看護 ・ ﾃﾞｨｹｱ
ＮＰＯ法人 木もれび 認知症ﾃﾞｨｻｰﾋﾞｽ ・ 一般ﾃﾞｨｻｰﾋﾞｽ(2) ・ 基準該当ｼｮｰﾄｽﾃｨ ・ 居宅介護支援
ＮＰＯ法人 いっぷく 認知症ﾃﾞｨｻｰﾋﾞｽ ・ 一般ﾃﾞｨｻｰﾋﾞｽ(2) ・ ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ ・ 居宅介護支援
ｸﾛﾀﾞﾐﾂﾋｺｺﾝｻﾙﾃﾞｨﾝｸﾞ 不動産業
※ 不動産会社の代表は法人役員で参画

居宅介護支援あづち

運営主体の異なる複数の医療・介護関係事業運営を一つの医療法人に事業を統合した。

既存の地域資源の強化を図る・・・事業統合へ

居宅介護支援りゅうおう176

多職種・多主体の連携・協調

自治体による
地域マネジメント

同職種・法人（事業所）内の
連携・協調

0

2

4

6

8

患者・利用者の選択と心構え10

各専門職の腕と腹（スキルとミッション）

地域・近隣住民同士の支えあい

１．組織の多様な機能を活用した人材養成及び育成
２．職員のケアスキルの向上によるサービスの質の向上
３．予防から看取りまでを継続的に支援できる体制強化
３．看護小規模多機能事業等の包括性の高い事業の着手
４．臨床場面での事例研究と事例のﾃﾞｰﾀｰベース化
５．多様な事業主体との協働による地域づくりマネジメントの実践

今後の展望②物忘れ外来の開設をした。
③有床診療所の有効活用ができた⑤ケアマネジメントの幅が広がった
２．組織運営①人材の有効活用（人事異動、兼務）②資金繰り、財源調達③ハード設備、車両、物品の効率的利用
３．法人の意思決定①多面性、独自性、バランス感覚②行政計画との整合①医療と介護の中間的支援体制としてリハビリ事業及び介護予防総合事業を体系的に事業企画し行政に事業提案し結果、事業委託を受けた。

１．社会資源の開発整備

成果

実践成果

事後

事前

１．介護事業を中心とした統合であり、統合前の各法人も廃止せず存在しているため、今後の展開や整理の検討を継続していく。
２．法人間の規範的統合を図ったつもりであったが、実際の職員レベルでの理解は不十分な部分や従来の法人の組織風土の違いが影響することもあり今後も調整が必要である。
３．地域全体の中核的存在として、地域包括ケアに向けた規範的統合を推進するため、関係機関やステークホルダーとの調整を図る。
４．法人運営に必要で合理的なﾊﾞｯｸｵﾌｨｽ機能の検討と整備

課題

177

平成２５年４月から看護小規模多機能型居宅介護事業
平成２７年２月から“たんがく村を育てる会”が立ち上がる

・訪問看護事業：訪問看護ステーションたんがく
・居宅支援事業：ケアプランセンターたんがく
・訪問介護事業：ヘルパーステーションたんがく
・在宅ホスピス事業：ホームホスピスたんがくの家

平成23年1月から地域介護事業をスタート

目的：知的障害児と共に畑での農作業を行い、達成感・生産活動の喜びを育成。

平成21年から畑作業事業をスタート

4
特定非営利活動法人たんがく

国道から入り込んだ閑静な住宅街に、古民家の良さを活かした『たんがくの家』はあります。敷地内には果樹が実り、季節によって旬の果物が迎えます。
昔から日本に伝わる天然素材の弁柄（べんがら）や柿渋を使った建具を用い、気配を感じる事が出来るように障子や源氏ふすまを用いています。壁は土壁に天然素材のシラスを塗りました。
部屋には、天井に大きな梁が剝き出しになり、まるで幼少の頃過ごした家や懐かしいおばちゃんの家を思いだす事でしょう。

日本財団『夢の貯金箱』から寄付を受け、古民家を改修しました。

“たんがく『田楽』”とは、福岡県南部八女地方の方言で『蛙』の意味。
私達は、お年寄りから子供まで地域の方々と楽しく、わいわい、がやがや語り合う場にしたいと考え『たんがく』と名付けた。

保健師・看護師・理学療法士・介護士による、その方が“自分らしく生ききる”ための 終末期ケア（end of life）

178～ホームホスピス事業を通して支え合う
コミュニティづくり～
全国791件の応募中37件に採択

わたしの命、みんなの命！”“応援するばい！あなたの命、

平成22年度トヨタ財団財団地域社会プログラム

179

180

たんがくの畑で収穫した大豆でご近所さんと味噌つくり

構成メンバー
地域の方々、たんがくの家卒業のご家族
たんがくの家ご利用のご家族
地域包括支援センター
地域医療連携室○地域の誰もが、背伸びせず、今の自分にできることを交換し合い、相互に生きることを頑張れるコミュニティづくりを目指す。

たんがく村を育てる会Ｈ27年2月～

181

182

183

ボランティアさんへの活動費に充当
みなさん たんがく村見学の際はご協力ください。

お一人１，５００円です。

たんがく村地域活動協力金

ボランティアさんの活動費（１回 2500円）応援資金に充当
たんがく村地域活動協賛金 1口 10万円
御社のホームページと当法人のホームぺージとリンクします。
当法人のホームページは日本財団ともリンクしています。
当法人への全国から、視察・見学は年間200件を超え、ホームページを見に来られるかたもこれを上まわります。
御社の利益の一部を地域社会に“かたち”として還元しませんか。

たんがく地域活動賛助金”とは

美婆会活動
たんがくカヘ
催しもの
たんがく村ギャラリー
たんがくお花畑
たんがく野菜畑
たんがく村健康相談室（暮らしの保健室になりたいな！）
夕ごはんを作る講座、陶芸講座など楽しい講座の開催
ボランティア育成・募集
たんがくかわら版の発行

たんがく村を育てる会でわいわい！話し合っていること

184

プロジェクト前後のチームと地域の評価

たんがくの畑でできた野菜等を2回/年送ります。

御社の福祉へのご造詣を表明できるいい機会となります
ご協力いただいた協賛金が、新たな購買活動を生み、御社の製品やサービスを購買・利用いただけるかもしれま
せん。福祉の志が、地域経済を循環させる起爆剤になるかもしれません。
地域のために何か役立ちたいという方々を応援できる。
御社の新人教育の場として受け入れます。

”地域のためにお役にたちたい！”と思っている方々、“お手伝いが欲しいと思っている方々”がお互いの存在を尊重し背伸びせず、今、できることを交換しあい、そこにいろんな団体や企業、関係機関、行政が重層的に応援する
福祉の志が循環する社会の実現を目指す＝地域包括ケア？

玉ねぎの核から発信

32

185

ぜひ、ごらんください。

http://www.tangaku.jp/

たんがくホームページ

地域包括ケアステーション実証開発プロジェクト
報告書

別冊 1

ワークショップ資料集
2017 年 3 ⽉

編集・発⾏

⼀般財団法⼈オレンジクロス〒104-0031

東京都中央区京橋 2-12-11

杉⼭ビル 6F

TEL：03-6228-7216
無断転載禁⽌※ 本書の発⾏がプロジェクト終了から⼤幅に遅れました原因は、すべて編集を担当しました私の仕事の遅さにあります。関係の皆様に、深く深くお詫び申し上げます m(_ _)m（プロジェクト担当研究員：吉江悟）