様式第１号（第２関係）
受付番号
指定特定相談支援事業所
指定（更新）申請書
指定障害児相談支援事業所
年

月日

大津市長 様
申請者
（設置者）

所在地
名 称
代表者

印

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に規定する指定特定相談支援事業所及び児童福祉法に規定する指定障害児相談支援事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
フリガナ

名

申
請者
（設置者）

称

（郵便番号－主たる事務所の所在地）

県

郡 ・市

法人である場合その種別

法人所轄庁

連絡先

ＦＡＸ番号

電話番号

代表者の職・氏名
生年月日

職

名

フ リ ガ ナ

年

生年月日

月

（郵便番号－）（郵便番号－）

日

氏

様式

名

代表者の住所フ リ ガ ナ
指定を事
受業
けのよ
種う類とす
る

名

称

事業所の所在地

事業の種類

大津市
実施

指定申請をする事業の事業事業開始予定年月日

特定相談支援事業

付表

障害児相談支援事業

付表

備考

既に特定相談支援事業の指定を受けている場合は記載してください。

事業所番号

指定年月日

既に地域相談支援事業（地域移行支援）の指定を受けている場合は記載してください。

事業所番号

指定年月日

既に地域相談支援事業（地域定着支援）の指定を受けている場合は記載してください。

事業所番号

指定年月日

介護保険法の居宅介護支援事業の指定を受けている場合は記載してください。

事業所番号

指定年月日

介護保険法の介護予防支援事業の指定を受けている場合は記載してください。

事業所番号
注１

指定年月日

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とします。

２「受付番号」欄には記載しないでください。

３「法人である場合その種別」欄には、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記載してください。

４「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。

５「実施事業」欄には、今回申請をする相談支援事業の種類に「○」を記載してください。

６「障害児相談支援事業」の指定を申請する場合は、「特定相談支援事業」の申請も併せて申請すること。

（様式第１号別紙）
他の法律において既に指定を受けている事業等について法律の名称

指定年月日

指定事業所番号《 別紙 連絡先 》
今回の指定申請に係る連絡先などについて申請書類と一緒にこの用紙も必要事項を記入の上、提出願います。

申請事務担当者
氏 名
電 話
ＦＡＸ
E-mail
事業所連絡用E-Mail※指定後、大津市からの通知・連絡等はメールで行います。変更になった場合は必ずご連絡ください。

指定特定相談支援事業所及び指定障害児相談支援事業所の指定（更新）に係る記載事項

付表

受付番号
名称
事
業所

（郵便番号

所在地－）

県

連絡先

郡・市

電話番号

FAX番号

当該事業について定めてある定款・寄付行為等の条文
フリガナ

（郵便番号

氏名
管理者

従員事
数者
（の人職）種・－）住所

生年月日
当該事業所における相談支援専門員との兼務の有無

有・

無

他の事業所又は施設の従業者との兼務（以下、有の場合記載）

有・

無

事業所の名称

兼務する職種事業の種類

勤務時間
相談支援専門員
専 従その他の者

兼 務

専 従兼 務常勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
他の事業所又は施設の従業者との兼務（有の場合、別紙に記載）

総具の合体実的的施 なな 体相
方制談
法の支
援

有

事業の主たる対象とする障害の種類の定めの有無

有・・

無

無

主たる対象としていない者への対応体制
医療機関や行政との連携体制
計画的な研修又は当該事業所における事例の検討等を行う体制

営業日
主な掲
示事
項

営業時間
主たる対象者

特定無し ・ 身体障害者

・

知的障害者

・精神障害者

・障 害 児

・難病患者等その他の費用
通常の事業実施地域
添付書類

別添のとおり（条例等、事業所の平面図、運営規程、経歴書、利用者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要、勤務体制・形態一覧表（備考）
１．特定相談支援事業と障害児相談支援事業の両方の指定を申請する場合についても、本様式１枚にまとめて提出してください。
２．「受付番号」欄は、記入しないでください。
３．「兼務」については、指定特定相談支援事業所、指定障害児相談支援事業所、指定一般相談支援事業所との兼務を除く。
４．「総合的な相談支援の実施体制の具体的な方法」については、具体的な内容について記載する他、それぞれ根拠となる書類も提出してください。
また、「主たる対象としていない者への対応体制」については、「事業の主たる対象とする障害の種類の定めの有無」が有の場合に記載すること。
５．「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別途資料として添付して差し支えありません。
６．記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。

（付表別紙）他の事業所又は施設の従事者と兼務する相談支援専門員について他の事業所又は施設の従業者と兼務する相談支援専門員を全て記載してください。
氏
1事業の種類

氏名

勤務時間

氏名

勤務時間

事業の種類

氏名

勤務時間
名

兼務する職種事業所の名称

フリガナ

事業の種類

氏名

勤務時間
名

兼務する職種事業所の名称フリガナ

氏
5名

兼務する職種事業所の名称
事業の種類

氏
4名

フリガナ

氏
3事業所の名称

フリガナ

氏
2名

兼務する職種事業所の名称

フリガナ

事業の種類

氏名

勤務時間

兼務する職種（参考様式１）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（事業所名

サービスの種別

計画相談支援・障害児相談支援

年

常勤者の勤務時間（週）月分）
時間

勤務体制
職種

従業者氏名

計

常
勤

専
従

第1週

第2週

第3週

第4週

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

日

月

火

水

木

金

土

日

月火

水

木

金

土日月火

水

木

金

土

日

月火

水

木

金

土

000000000000

注1) 当該事業所における他の職務を兼務する場合は、行を別にして、各職務に係る従事時間を記入してください。
注2) 一覧表中に記入いただく各日の勤務時間については、小数第2位未満切り捨てとしてください（例：15分＝0.2時間、25分＝0.4時間）。

0000000000000000

4週合計

週平均 常勤換算
勤務時間 後の人数

0.0

0.00

0.0

0.00

0.00.00

0.0

0.00

0.0

0.00

0.0

0.00

0.0

0.00

0.0

0.00

0.0

0.00

0.0

0.00

0.0

0.00.00

（参考様式２）○○○経歴書事 業 所 の 名 称
フリガナ
氏

名住所

生年月日（郵便番号－）

電話番号
年月

～年

月

主な職歴等
勤務先等

職務内容

職務に関連する資格
資格の種類

資格取得年月日

備考（研修等の受講の状況等）

備考１「管理者」及び「相談支援専門員」について作成すること。

２「○○○」には、「管理者」又は「相談支援専門員」と記載してください。

３

住所・電話番号は、自宅のものを記載してください。

４

当該管理者が管理する事業所が複数の場合は、「事業所の名称」欄を適宜拡張して、その全てを記載してください。

５

相談支援専門員については、相談支援従事者初任者（現任）研修の終了した旨の証明書を添付すること。

（参考様式３）実 務 経 験 証 明 書番
大津市長

様

年号
月日

施設又は事業所所在地及び名称代表者氏名印

電話番号
下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。
氏
現名
住（生年月日年月日）

所

施設又は事業所名
施設・事業所の種別（業務期）間

うち業務に従事した日数

職名（業務内）容（注） １． 施設又は事業所名欄には、居宅介護、生活介護等の種別も記入すること。
２． 業務期間欄は、証明を受ける者が障害者に対する直接的な援助を行っていた期間を記入すること。（産休・育休・療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません）
現在、既に必要とする実務経験期間を満たしている場合は、実務経験証明書作成日までの期間または、退職した日までの期間を記入してください。
３． 業務内容欄は、生活支援員、看護師等の職名を記入し、業務内容について具体的に記入すること。
また、療養病床の病棟等において介護業務を行った場合は明記し、当該病棟が療養病床として許可等を受けた年月日を記入すること。
４． 証明内容を訂正した場合は、証明権者の職印を押印してください。なお、修正液による訂正は認められません。

（参考様式４）実 務 経 験 見 込 証 明 書番
大津市長様

年号

月日

施設又は事業所所在地及び名称

代表者氏名印

電話番号
下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。
氏
現名
住（生年月日年月日）

所

施設又は事業所名
施設・事業所の種別（
業務期間年月日～）

年月日（年月間）

うち業務に従事した日数

職名（業務内）容（注） １． 施設又は事業所名欄には、居宅介護、生活介護等の種別も記入すること。
２． 業務期間欄は、証明を受ける者が障害者に対する直接的な援助を行うと見込まれる期間を記入すること。（産休・育休・療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません）
３． 業務内容欄は、生活支援員、看護師等の職名を記入し、業務内容について具体的に記入すること。
また、療養病床の病棟等において介護業務を行った場合は明記し、当該病棟が療養病床として許可等を受けた年月日を記入すること。
４． 証明内容を訂正した場合は、証明権者の職印を押印してください。なお、修正液による訂正は認められません。

（参考様式５）
平面図
事業所の名称備考１
２

各室の用途及び面積を記載してください。
当該事業所の専用部分と他の事業所等との共用部分がある場合はそれぞれ色分けする等して使用関係を分かり易く表示してください。

（参考様式６）
備品等一覧表事業所名（）
備品の品目及び数量

設けられている室名

・

備考 １ 必要に応じて写真等を添付し、その旨を合わせて記載してください。

（参考様式７）
主たる対象者を特定する理由等

事

１

業

主たる対象者

所※該当するものを○で囲むこと。

身体障害者（肢体不自由 ・知的障害者 ・ 精神障害者
難病患者等
※名

視覚 ・ 聴覚言語・ 障害児（・内部障害）

障害児について障害種別を特定している場合は、括弧内に記載。

２

主たる対象者を１のとおり特定する理由

３

今後における主たる対象者の拡充の予定（１）拡充予定の有無あり ・ なし（２）拡充予定の内容及び予定時期（３）拡充のための方策）・

（参考様式８）
利用者又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要
事業所名
措

置の概

要

１

利用者又はその家族からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者

２

円滑かつ迅速に苦情を解決するための処理体制・手順※具体的な対応方針

３

その他参考事項

備考

上の事項は例示であるので、これにかかわらず適宜項目を追加し、その内容について具体的に記載してください。

（参考様式９）

指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書
年
大津市長

月日

様
申請者
代表者

所在地
名 称
住 所
氏 名

印

当法人（別紙に記載する役員等を含む。）は、下記に掲げる障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の２０第２項において準用する同法第３６条第３項（第４号、第１０号及び第１３号を除く。）の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。

記【障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第３６条第３項（第４号、第１０号及び第１３号を除く。）の読替後の規定】
１申請者が法人でないとき。

２

当該申請に係る特定相談支援事業所（第五十一条の二十第一項に規定する特定相談支援事業所をいう。以下この項において同じ。）の従業者の知識及び技能並びに人員が、第五十一条の二十四第一項の厚生労働省令で定める基準を満たしていないとき。

３

申請者が、第五十一条の二十四第二項の厚生労働省令で定める指定計画相談支援の事業の運営に関する基準に従って適正な特定相談支援事業の運営をすることができないと認められるとき。

５

申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。

６

申請者が、第五十条第一項（同条第三項において準用する場合を含む。以下この項において同じ。）又は第五十一条の二十九第一項若しくは第二項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成五年法律第八十八号）第十五条の規定による通知があった日前六十日以内に当該法人の役員又はその特定相談支援事業所を管理する者その他の政令で定める使用人（以下「役員等」という。）であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない場合においては、当該通知があった日前六十日以内に当該者の管理者であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定特定相談支援事業者（第五十一条の十七第一項第一号に規定する指定特定相談支援事業者をいう。以下この項において同じ。）の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定特定相談支援事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況
その他の当該事実に関して当該指定特定相談支援事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。

７

申請者と密接な関係を有する者（申請者（法人に限る。以下この号において同じ。）の株式の所有その他の事由を通じて当該申請者の事業を実質的に支配し、若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの（以下この号において「申請者の親会社等」という。）、申請者の親会社等が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し、若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの又は当該申請者が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し、若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもののうち、当該申請者と厚生労働省令で定める密接な関係を有する法人をいう。）が、第五十条第一項又は第五十一条の二十九第一項若しくは第二項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし、当該指定の取消しが、指定特定相談支援事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定特定相談支援事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定特定相談支援事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。

８

申請者が、第五十条第一項又は第五十一条の二十九第一項若しくは第二項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法
第十五条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第四十六条第二項又は第五十一条の二十五第二項若しくは第四項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から起算して五年を経過しないものであるとき。

９

申請者が、第四十八条第一項（同条第三項において準用する場合を含む。）又は第五十一条の二十七第一項若しくは第二項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の結果に基づき第五十条第一項又は第五十一条の二十九第一項若しくは第二項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより都道府県知事又は市町村長が当該申請者に当該検査が行われた日から十日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。）までの間に第四十六条第二項又は第五十一条の二十五第二項若しくは第四項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から起算して五年を経過しないものであるとき。

11
12

申請者が、指定の申請前五年以内に相談支援に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。
申請者が、法人で、その役員等のうちに第五号、第六号、第八号、第九号又は前号のいずれかに該当する者のあるものであるとき。

（参考様式９－２）

暴力団等排除に係る誓約書兼承諾書
年
大津市長

月日

様
申請者
（事業者）

所在地
名 称
代表者住所
代表者名

印

申請者（別紙に記載する役員等を含む。）は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）に規定する指定特定相談支援事業所指定申請にあたり、下記の項目の要件に該当しないことを誓約するとともに、下記に該当するか否かに関し、大津市が滋賀県警察本部に必要な照会をすることについて承諾します。
なお、申請後において、該当していることが判明したとき及び該当する事態になったときは、速やかに貴職宛申し出るとともに、当該指定を取り消されることがあっても、何ら異議のないことを誓約します。

記１

申請者（別紙に記載する役員等を含む。）は、次のいずれにも該当する者ではありません。
(1) 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号。以下「法」という。)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)(2)

暴力団員(法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)(3) 自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者(4) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持・運営に協力し、又は関与している者

２(5)

暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者(6)

前各号のいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている者

１の(2)から(6)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体ではありません。

（参考様式１０）

指定障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書
年
大津市長

月日

様
申請者
代表者

所在地
名 称
住 所
氏 名印

当法人（別紙に記載する役員等を含む。）は、下記に掲げる児童福祉法第２４条の２８第２項において準用する同法第２１条の５の１５第２項（第４号、第１１号及び第１４号を除く。）の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。

記【児童福祉法第２１条の５の１５第２項（第４号、第１１号及び第１４号を除く。）の読替後の規定】
１

申請者が法人でないとき。

２

当該申請に係る障害児相談支援事業所（第二十四条の二十八第一項に規定する障害児相談支援事業所をいう。以下この項において同じ。）の従業者の知識及び技能並びに人員が、第二十四条の三十一第一項の厚生労働省令で定める基準を満たしていないとき。

３

申請者が、第二十四条の三十一第二項の厚生労働省令で定める指定障害児相談支援の事業の運営に関する基準に従つて適正な障害児相談支援事業の運営をすることができないと認められるとき。

５

申請者又は申請者の役員等が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。

６

申請者が、第二十四条の三十六の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成五年法律第八十八号）第十五条の規定による通知があつた日前六十日以内に当該法人の役員又はその障害児相談支援事業所を管理する者その他の政令で定める使用人（以下この条及び第二十一条の五の二十三第一項第十一号において「役員等」という。）であつた者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない場合においては、当該通知があつた日前六十日以内に当該者の管理者であつた者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものを含む。）であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定障害児相談支援事業者（第二十四条の二十六第一項第一号に規定する指定障害児相談支援事業者をいう。以下この項において同じ。）の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となつた事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定障害児相談支援事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定障害児相談支援事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。

７

申請者と密接な関係を有する者（申請者（法人に限る。以下この号において同じ。）の株式の所有その他の事由を通じて当該申請者の事業を実質的に支配し、若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの（以下この号において「申請者の親会社等」という。）、申請者の親会社等が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し、若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの又は当該申請者が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し、若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもののうち、当該申請者と厚生労働省令で定める密接な関係を有する法人をいう。）が、第二十四条の三十六の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし、当該指定の取消しが、指定障害児相談支援事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となつた事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定障害児相談支援事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定障害児相談支援事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。

８

申請者の役員等が、第二十一条の五の二十三第一項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法（平成五年法律第八十八号）第十五条の規定による通知があつた日前六十日以内に当該取消しの処分を受けた法人の役員等であつた者で、当該取消しの日から起算して五年を経過しないものであるとき。

９

申請者が、第二十四条の三十六の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があつた日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第二十四条の三十二第二項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から起算して五年を経過しないものであるとき。

10

申請者が、第二十四条の三十四第一項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の結果に基づき第二十四条の三十六の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより市町村長が当該申請者に当該検査が行われた日から十日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。）までの間に第二十四条の三十二第二項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から起算して五年を経過しないものであるとき。

1213

申請者が、指定の更新の申請前五年以内に障害児相談支援に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。
申請者が、法人で、その役員等のうちに第五号、第六号、第九号、第十号又は前号のいずれかに該当する者のあるものであるとき。

（参考様式１０－２）

暴力団等排除に係る誓約書兼承諾書
年
大津市長

月日

様
申請者
（事業者）

所在地
名 称
代表者住所
代表者名

印

申請者（別紙に記載する役員等を含む。）は、児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）に規定する指定障害児相談支援事業所指定申請にあたり、下記の項目の要件に該当しないことを誓約するとともに、下記に該当するか否かに関し、大津市が滋賀県警察本部に必要な照会をすることについて承諾します。
なお、申請後において、該当していることが判明したとき及び該当する事態になったときは、速やかに貴職宛申し出るとともに、当該指定を取り消されることがあっても、何ら異議のないことを誓約します。

記１

申請者（別紙に記載する役員等を含む。）は、次のいずれにも該当する者ではありません。
(1) 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号。以下「法」という。)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)(2)

暴力団員(法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)(3) 自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者(4) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持・運営に協力し、又は関与している者

２(5)

暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者(6)

前各号のいずれかに該当する者であることを知りながら、これを不当に利用するなどしている者

１の(2)から(6)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体ではありません。

様式第４号(第６関係)

特定相談支援事業
種開始・変更しようとする事業(営類

特定相談支援事業

提供する便宜等の内容

氏
経開始（変更）届

名(名称)

者

法人)

住所

〒－

(事務所の所在地)
基

本

約別

款

添

Ⅰ
職員の定 数

職務の内容

職 員 の 職 種人
人
人
人
合計人

主な職員の氏名別

主な職員の経歴

添

Ⅱ

事業を行おうとする区域
事業開始の予定年月日

年月日

１ 上記のとおり、特定相談支援事業を開始しますので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（以下「障害者総合支援法」という。）第79条第２項の規定により届け出ます。
２ 上記のとおり、障害者総合支援法第79条第２項の規定により届け出た事項を変更しましたので、同条第３項の規定により届け出ます。
年月日
事業者
住所(事務所の所在地)
氏名(名称)

（あて先）
大津市長
注

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とします。

㊞

特定相談支援事業開始（変更）届記入要領
１ 標題の届出名のうち、開始・変更のいずれかの該当する事項を○で囲むこと。
２ 変更の届出をする際には、変更した事項のみを記入し、変更から１ヶ月以内に届け出ること。
３ 「開始・変更しようとする事業」欄のうち「提供する便宜等の内容」欄には、事業者が当該事業により提供する便宜の種類等その事業の内容を記入すること。
４ 「経営者」欄には、当該事業を経営する者が法人である場合には、その名称及び当該事業に係る主たる事務所の所在地を記入すること。
５ 「職員の定数」欄には、実人員を記入すること。
６ 「主な職員の氏名」欄の主な職員とは、管理者、相談支援専門員を指すものであること。
７ 「事業を行おうとする区域」欄には、市町村(都道府県)の委託を受けて行う場合には、事業を行おうとする区域のほかに「委託先」として当該市町村(都道府県)の名称を併せて記入すること。
８ 届出の法令上の根拠を示す欄では、１又は２のうち該当する番号を○で囲むこと。
９ 開始の届出をする際には、この届に障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第66条第２項に掲げる書類を添付すること。（収支予算書、事業計画書）

様式第４号(第６関係)

特定相談支援事業開始（変更）届
障害児相談支援事業
種開始・変更しようとする事業(営

特定相談支援事業・障害児相談支援事業

提供する便宜等の内容

氏
経類

名(名称)

者

法人)

住所

〒－

別

添

(事務所の所在地)
基

本

約款

Ⅰ
職員の定 数

職務の内容

職 員 の 職 種人人人人
合計人

主な職員の氏名別

主な職員の経歴添

Ⅱ

事業を行おうとする区域
事業開始の予定年月日

年月日

１ 上記のとおり、特定相談支援事業及び障害児相談支援事業を開始しますので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（以下「障害者総合支援法」という。）第79条第２項及び児童福祉法第34条の３第２項の規定により届け出ます。
２ 上記のとおり、障害者総合支援法第79条第２項及び児童福祉法第34条の３第２項の規定により届け出た事項を変更しましたので、障害者総合支援法第79条第３項及び児童福祉法第34条の３第３項の規定により届け出ます。
年月日
事業者
住所(事務所の所在地)
氏名(名称)

（あて先）
大津市長
注

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とします。

㊞

特定相談支援事業・障害児相談支援事業開始（変更）届記入要領
１ 標題の届出名のうち、開始・変更のいずれかの該当する事項を○で囲むこと。
２ 変更の届出をする際には、変更した事項のみを記入し、変更から１ヶ月以内に届け出ること。
３ 「開始・変更しようとする事業」欄のうち「提供する便宜等の内容」欄には、事業者が当該事業により提供する便宜の種類等その事業の内容を記入すること。
４ 「経営者」欄には、当該事業を経営する者が法人である場合には、その名称及び当該事業に係る主たる事務所の所在地を記入すること。
５ 「職員の定数」欄には、実人員を記入すること。
６ 「主な職員の氏名」欄の主な職員とは、管理者、相談支援専門員を指すものであること。
７ 「事業を行おうとする区域」欄には、市町村(都道府県)の委託を受けて行う場合には、事業を行おうとする区域のほかに「委託先」として当該市町村(都道府県)の名称を併せて記入すること。
８ 届出の法令上の根拠を示す欄では、１又は２のうち該当する番号を○で囲むこと。
９ 開始の届出をする際には、この届に障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第66条第２項に掲げる書類を添付すること。（収支予算書、事業計画書）