届書コード6

3

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

処理区分

Ｂ

（申請者の方へ）記入上の注意事項は、裏面をご覧ください。

□□

申請区分

（保険者記入欄）①高額介護合算療養費の支給を申請します。

申請対象年度

平成年度

年対象となる計算期間

保険者名

申請者氏名

保険者
加入歴㊞
〒

生年月日

−

昭・平

被保険者証の記号・番号

電話

年月日生

性別
加入期間

―

（）

男・女
年
年

月月

※１日から日まで

年

月

加入期間日まで枚中枚目

昭・平

加入期間

年
年

月日生

月日から

性別

男・女
年月日まで

1日から日まで

2

年
年

月
月日から日まで

3

年
年

月
月日から日まで計算期間の末日において加入する医療保険者の名称 ※２

保険者
加入歴
※３

加入期間

1

月
月日から日まで

2年
年月月日から日まで

3

年
年

月
月日から日まで

保険者名

昭・平

加入期間

年
年

月日生

月日から

性別

男・女
年

月日まで

保
険
者
加
入歴
※３

添付の自己負担額証明書整理番号

年
年

フリガナ
被扶養者氏名

添付の自己負担額証明書整理番号

月
月

保険者名

被扶養者氏名

生年月日

日から

年
年

フリガナ

生年月日

月

②自己負担額証明書の交付を申請します。

フリガナ

申請者住所

支給申請書整理番号

加入期間

添付の自己負担額証明書整理番号1

年
年

月月日から日まで

2

年
年

月
月日から日まで

3

年
年

月
月日から日まで

本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。
受取
代
理人の欄

備考

１
支金払
振込希望口座融区機分
関
社会保険労務士の提出代行者印

銀行・金庫

店・本店

信組・信連支店・出張所

信漁連・農協・漁協

平成年

申請者

住所

月日
代理人の氏名と印㊞

委任者と代理人との関係
氏名㊞
代理人の住所

〒

１：普通
預金
２：当座
種別
３：別段

電話

（フリガナ

口座番号

金融機関コード（保険者記入欄）

−

４：通知
５：貯蓄

口座名義人

本所・支所

㊞

申請年月日

平成年月日

受付年月日）

記入上の注意事項

押印してください。

１．申請区分について（受取代理人の㊞は、申請者の㊞と別の印鑑で押印してください。）（１）自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①、②のいずれも□にチェック☑をしてください。
（２）高額介護合算療養費の支給申請のみを行う場合、①の□のみチェック☑をしてください。

６．振込希望口座欄についてご希望の振込金融機関口座の銀行・支店名等、預金種別及び口座番号（左づめ）を記入してください。ゆ２．申請者に係る記入欄について

うちょ銀行の口座へ振込を希望される場合は、ゆうちょ銀行と店名（支店名）及び振込専用の新しい口座番（１）自己負担額証明書の交付申請を行う場合は、※１は記入不要です。※２について記入してください。

号（７桁）を記入してください。

（２） 高額介護合算療養費の支給申請のみを行う場合（計算期間の末日に協会けんぽに加入しており、支給申請する場合）は、※２は記入不要です。※１について次のとおり記入してください。
・医療保険については、計算期間内に別の医療保険に加入した履歴があれば記入してください。
・介護保険については、計算期間内のすべての加入履歴について記入してください。ただし、介護保険被保険者証が交付されていない期間については記入不要です。
・自己負担額証明書については、その対象期間における自己負担額がない場合は添付不要ですが、その場合、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄に「添付なし」と記入してください。
３．被扶養者に係る記入欄について（１）自己負担額証明書の交付申請を行う場合は、当該証明書の証明対象期間において被扶養者であった者について記入してください。なお、この場合は※３については記入不要です。
（２） 高額介護合算療養費の支給申請のみを行う場合（計算期間の末日に協会けんぽに加入しており、支給申請する場合）は、計算期間の末日において被扶養者であった者について記入してください。
この場合については※３の記入が必要ですので、次のとおり記入してください。
・医療保険については、計算期間内に別の医療保険に加入した履歴があれば記入してください。
・介護保険については、計算期間内のすべての加入履歴について記入してください。ただし、介護保険被保険者証が交付されていない期間については記入不要です。
・自己負担額証明書については、その対象期間における自己負担額がない場合は添付不要ですが、その場合、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄に「添付なし」と記入してください。
４．備考欄について口座名義人の氏名、フリガナを大きくはっきりと記入してください。なお、口座名義人が申請者と異なる場合は、「受取代理人の欄」の記入が必要です。
７．その他
申請者の加入履歴欄や被扶養者に係る記入欄などが足りない場合は、２枚目以降に記入してください。その場合、右上の頁欄に全体の枚数と何枚目かを記載してください。
【自己負担額証明書の添付について（計算期間の末日に協会けんぽに加入しており、支給申請する場合）】
申請者及び計算期間の末日において被扶養者であった者について、それぞれ加入履歴に記入された期間に自己負担額がある場合には、これに係る自己負担額証明書の添付が必要です。
ただし、次のことに注意してください。
・健康保険・船員保険・共済においては、被扶養者として受診した医療の自己負担は、その者を扶養する被保険者（組合員）が負担したものとして取り扱われます。そのため、被扶養者として加入した期間については、当該被扶養者としての自己負担額はありません。この場合には、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄には「添付なし」と記入してください。
・国民健康保険においては、その世帯に属する者が受けた医療の自己負担は、その世帯主が負担したものとして取り扱われます。そのため、世帯主以外の世帯員として国民健康保険に加入した期間については、当該世帯員としての自己負担額はありません。この場合には、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄には「添付なし」と記入してください。
・対象となる計算期間中に協会けんぽの被保険者期間がある場合における当該期間に係る自己負担額証明書の添付は不要です。この場合には、「添付の自己負担額証明書整理番号」欄には「添付省略」と記入してく

備考欄については、申請者及びその被扶養者であった者の加入期間（それぞれの者について、「氏名」欄のださい。（なお、当該期間の自己負担に係る申請は別途必要となりますのでご注意ください。
）

下の「加入期間」欄に記入した期間）における受診歴（受診した年月）を記入してください。
（他の医療保険【非課税証明書等の添付について（計算期間の末日に協会けんぽに加入しており、支給申請する場合】に加入していた期間の受診歴については記入不要です。）

基準日（計算期間の末日）の属する年度の前年度分の市区町村民税が非課税の場合は、非課税証明書等の証明書類を添付してください。ただし、被保険者が計算期間の中途で死亡した等により基準日が前年８月１

５．受取代理人の欄について給付金の受け取りを代理人に委任する場合に記入し、受取代理人の欄の申請者及び受取代理人の㊞は必ず日から３月３１日のいずれかの日を基準とみなした場合にあっては、当該基準日とみなした日の属する年度分の証明書類を添付してください。

支給額計算結果連絡票・自己負担額証明書
下記の様式は、各保険者共通の様式であり、記入枠の追加、削除、変更はできません。

・ 様式１「支給額計算結果連絡票」

A4横（裏面注意事項有り）

・ 様式２「自己負担額証明書」

A4縦（裏面注意事項有り）

・ 様式２「自己負担額証明書」（初年度用）

A4縦（裏面注意事項有り）

別途、保険者向け
記入上の注意事項有り（A３大）